sou · GUB386 · 2007-01-01 00:00:00 — Det är alltså den samlade bilden av allmän för- säkring och avtalsförsäkring som behöver förmedlas. Närheten till medlemmarna gör att parterna är lämpliga informationsgivare. Informationsfrågan talar också för att så mycket som möjligt av allmänt förekommande förmåner hamnar i samma försäkring. Olikheter på marginalen och i detaljer gör försäkringstjänsterna oproportionerligt ogenomskinliga och svårförståeliga för de försäk- rade. Ett exempel på hur svårt det är att överblicka rättigheter är pensionsreformen. När informationen om den allmänna försäk- Olika möjliga modeller för framtidens sjukförsäkring ringen kraftigt förbättrades genom de orangea kuverten kände sig många i stället mera förvirrade och osäkra eftersom de inte hade samtidig överblick över sina avtalade rättigheter. Statistik och utvärdering. För den allmänna försäkringen gäller offentlighetsprincipen. All statistik som kan hämtas ur de admi- nistrativa registren är offentlig, liksom de analyser och utvärde- ringar som upprättas inom . Begränsningar i kunskap och underlag handlar snarare om gamla och otympliga register och begränsad utredningskapacitet än om medvetet undan- hållande av information. Ju mera privat en organisation är, desto mera av en lämplighets- fråga för huvudmännen blir besluten att publicera eller inte publi- cera. Det kan dessutom finnas kommersiella skäl att inte publicera. Det har visat sig svårt att få en kvantitativ bild av avtalsförsäk- ringarnas omfattning och utfall. En stor del av förklaringen är säkert att statistik saknas för utfall för individer. Sjukförsäkringens sätt att fungera eller inte fungera är och förblir emellertid ett starkt samhällsintresse. Oberoende av hur fördelningen av ansvaret kommer att se ut finns det skäl att säkerställa statistik, utvärdering och forskning av tillräcklig kvalitet och omfattning. 8.4Tre ytterligheter – möjliga, men inte sannolika Vi återgår nu till figur 8.1 för att till en början diskutera extrem- punkterna i den triangel som vi tror innehåller de praktiskt möjliga lösningarna i svensk miljö. Startpunkten blir det övre vänstra hörnet. Två skäl kan sägas tala för en helstatlig ordning, där fullt ut fattar beslut om ersättning, obligatorisk anslutning, enhetliga och dessutom fullt ut förvaltar försäkringen. Det första har att göra med effektivitet. Det andra med utjämning. För det första är det en sammanhållen försäkring hos en försäk- ringsgivare som ger de bästa förutsättningarna för ett sammanhållet tänkande kring effekter och drivkrafter. Att, som , nästan alla har nästan samma villkor kräver därtill betydande administrativa extrakostnader jämfört med att alla faktiskt har samma försäkring. Olika möjliga modeller för framtidens sjukförsäkring Det blir också betydligt svårare att med en uppsplittrad försäkring uppnå den tydlighet i villkoren som är ett mycket viktigt värde för de försäkrade. För det andra innebär en sammanhållen försäkring med lika vill- kor för alla inte bara ett jämlikt försäkringsskydd, utan också en kraftig utjämning av inkomsterna i samhället. Så länge som premi- erna i procent av inkomsten är lika stora i alla inkomstlägen, medan risken att bli sjuk är mycket större i låginkomstgrupperna kommer en allmän och lika försäkring att vara kraftfullt omfördelande utan många av den progressiva beskattningens nackdelar.TPF160FPT Den stora nackdelen med en helt förstatligad försäkring är förlusten av parterna som en del av den sociala infrastrukturen. För det första kan det givetvis vara en nackdel för parterna själva att inte längre erbjuda de egna medlemmarna förmåner i form av avta- lade rättigheter. Men det har också varit en styrka att parterna varit aktiva medspelare i konstruktionen av den sociala tryggheten. Det typiska får sägas vara att det är i arbetslivet man upplevt att det funnits problem som man valt att lösa med avtalslösningar. När tillräckligt många till slut har haft en lösning har ofta staten gått in och tagit över villkoren i den allmänna försäkringen, så att alla omfattas. Men det typiska kan sägas vara att det är parterna som hittat problemen och stakat ut riktningen för utbyggnaden. De har också kunnat lösa specifika bransch- och yrkesproblem med den särskilda kunskap som bara finns hos parterna själva. För att hantera de enskilda sjukfallen rätt från början krävs insat- ser i nära anslutning till den enskilda arbetsplatsen. ligger ansvaret för rehabilitering och anpassning utanför försäkringen hos den enskilda arbetsgivaren. Mycket talar emellertid för att den verksamheten skulle behöva stöd från en försäkring som utvecklar kompetens och professionella metoder. I en helstatlig försäkring hamnar också ett utvidgat rehabiliteringsansvar hos staten trots att parterna sannolikt har helt andra förutsättningar än staten att ta ansvar för den praktiska hanteringen. För de försäkrade kan det också ses som en trygghetsökande riskspridning att staten inte har monopol på trygghetssystemen. Snabba och många förändringar i de statliga regelverken har snarare varit regel än undantag. Avtalsförsäkringarna har visat sig vara betydligt trögare att förändra och har därmed fungerat stabilise- rande. 160TP PT Se Samtal om Socialförsäkring nr 5 (2005) Riskgruppsutjämning – viktigare än progressivitet. Olika möjliga modeller för framtidens sjukförsäkring En helt partsadministrerad försäkring med enhetliga villkor fastlagda av I övre högra hörnet lägger fortfarande fast allmänna vill- kor och en obligatorisk och enhetlig finansiering medan parterna tar över hela förvaltningen av försäkringen. Samma fördelar för effektivitet, fördelning och överblickbarhet kvarstår som i en hel- statlig försäkring. Däremot är det högst tveksamt om parterna skulle ha något intresse av att ta över administration av och ansvar för något som de inte själva får bestämma över. Ett minimikrav torde vara (även om det innebär ett viss glidning från hörnets yttersta punkt) att inskränker sig till mycket allmänna formuleringar av ramvillkor för försäkringen och överlåter åt parterna att fylla ut med närmare villkor. De obligato- riska villkoren skulle t.ex. kunna formuleras som minst 80 procents ersättning från dag fyra och minst 50 procents ersättning från dag två, obligatorisk anslutning för alla anställda och företagare och skyldighet att finansiera försäkringens kostnader med enhetliga arbetsgivaravgifter på de försäkrades arbetsinkomster åtminstone från dag 15. För parterna skulle då återstå åtskilligt att komma överens om. De skulle kunna besluta att behålla, avkorta eller avskaffa arbetsgi- varperioden. De skulle kunna välja att betala t.ex. redan fr.o.m. dag ett eller behålla dagens ordning med karensdag och där- efter . De skulle rent av kunna dela självrisken för kort- tidsfrånvaro mellan anställd och arbetsgivare genom ett sparkonto med lika betalning (t.ex. av lönen från både individ och arbetsgivare) intill dess att kontot innehåller av en eller två veckors lön. De skulle kunna inkludera rehabilitering och omställning i försäkringen. Och framför allt skulle hela detalj- regleringen av sjukskrivningsprocessen upphävas och ersättas av parternas eget ansvar för att i egen förvaltning utveckla den profes- sionella försäkringshanteringen. Det kan dock fortfarande ifrågasättas om beslutsutrymmet blir tillräckligt för att passa in i den förhandlingsstruktur som finns på den svenska arbetsmarknaden. Det existerar de facto inget besluts- organ, eller ens samarbetsorgan, på arbetsmarknaden som omfattar samtliga avtalsslutande parter. Alltså finns inte heller någon natur- lig mottagare med hos alla auktoritativa mandat att fatta beslut. Sannolikt måste därför en partslösning bygga på befintliga för- handlingsorganisationer. Olika möjliga modeller för framtidens sjukförsäkring Då uppstår emellertid nästa dilemma. Om förutsättningen är en enhetlig försäkring med lika villkor och lika betalning för alla för- säkrade finns inte mycket utrymme för de olika förhandlings- kollektiven att ta egna beslut och själva få stå för utfallet, vare sig det gäller högre kostnader eller uppnådda kostnadsminskningar. Skulle varje kollektiv förhandla helt på egen hand med eget eko- nomiskt ansvar skulle stora delar av den samlade riskdelningen upphöra. Man riskerar att få starka drivkrafter för lågriskgrupper att avskilja sig från de större mera riskdelande kollektiven. De största svenska förhandlingskollektiven omfattar emellertid mycket stora andelar av arbetskraften. Staten å sin sida och kommuner och landsting å sin omfattar samtliga anställda i sekto- rerna med arbetare och tjänstemän i samma kollektiv. På den privata sidan dominerar två stora förhandlingsområden med arbe- tare för sig och tjänstemän för sig. Om arbetare och tjänstemän inom privat sektor kunde samarbeta inom ramen för samma försäk- ring och om staten kunde delegera den obligatoriska försäkringen till de tre sektorerna med rätt och skyldighet för respektive sektor att försäkra samtliga inom sektorn, skulle måhända riskdelningen framstå som tillräcklig och varje sektor kunna få utvecklas efter förmåga. Om man vill bevara riskdelningen i utgångsläget är det fullt möj- ligt att bara låta framtida utveckling slå igenom på respektive kollektivs kostnader. De stora fördelarna med en partsförvaltning av en (i princip) enhetlig försäkring är att det sannolikt vore det mest realistiska sättet att få en sammanhållen försäkring för individen, att närheten till arbetsplatsen och förhandlingsfrågorna bäddar för rätt intressen för försäkringen och att försäkringsvillkoren sannolikt skulle bli stabilare om de flyttade ut ur politikens omedelbara intressesfär. skulle obligatorium ge riskspridning och till- gänglighet. Det som kan uppfattas som nackdelar med en total partsförvalt- ning har att göra med insyn, ansvarsutkrävande och demokratisk kontroll från alla medborgare samt parternas egen sannolika tvek- samhet. I det svenska samhället har det utvecklats till en självklarhet att medborgarnas sociala villkor är något som politiker kan ställas till svars för. Om hela det praktiska hanteringsansvaret hamnar hos organisationer, som visserligen är ansvariga inför sina medlemmar, men inte inför alla, kan det tänkas upplevas som en ökad osäkerhet Olika möjliga modeller för framtidens sjukförsäkring och minskad rättstrygghet. Det är också sannolikt att parterna tvekar inför att hamna i en dubbelroll inför sina medlemmar, sär- skilt om de får ett så måttligt utrymme för eget beslutsfattande, att medlemmarna inte uppfattar försäkringen som en förhandlings- framgång för den egna organisationen. En effekt om partsorganisationerna får tillräckligt eget besluts- område är att socialförsäkringen, i likhet med vad som gäller i t.ex. , skulle definieras som liggande utanför den offentliga sektorn och skattekvoten. En statlig miniminivå och i övrigt avtalsförsäkringar Det nedersta hörnet i triangeln innebär att staten drar sig tillbaka och enbart garanterar att alla omfattas av en grundnivå i sjukförsäk- ringen. Många skulle med stor sannolikhet ändå ha ungefär samma förmåner som . Man kan utgå ifrån att det skulle ske en avgiftsväxling och att det inom många områden skulle vara natur- ligt att använda det uppkomna förhandlingsutrymmet för att fylla ut där staten har dragit sig tillbaka. Fördelarna med en statlig minimilösning skulle kunna handla om minskad belastning i den offentliga budgeten, ett enkelt och lätt- administrerat system och en större frihet för olika individer och grupper att söka sig till lösningar som anpassats till just dem. En del framhåller också att de finner det mera rättvist att staten behandlar sina medborgare lika genom att betala samma belopp till alla; det kan rent av se ut som om omfördelningen genom det offentliga systemet blir större än om både avgifter och ersättningar följer inkomsten. På den senare punkten får det dock anses bevisat att inkomstrelaterade system som täcker större delar av fleras inkomster genom riskdelningen omfördelar mera än miniminivåer plus privata eller avtalade tillägg. Till nackdelarna hör också att skillnaderna i villkor skulle öka och att skillnaderna i kostnader mellan olika grupper skulle öka ännu mer. En allmän skatteväxling skulle räcka och bli över på vissa områden, men inte på långa håll räcka till på andra. Sannolika effekter är alltså ökade löneskillnader om högriskområdena skulle förhandla fram oförändrade villkor, eller olika sociala villkor om de inte skulle lyckas med förhandlingar eller inte tycka sig ha råd. Vi har också visat att oväntat stora grupper står utan tilläggsförsäkringar vid långvarig sjukdom. De tycks alltså stå Olika möjliga modeller för framtidens sjukförsäkring utanför den nuvarande förhandlingsordningen. 160 000 personer eller ca en tredjedel av alla med sjukersättning saknar avtalstillägg, trots att de varken tillhör gruppen med enbart garantiersättning eller dem som har 100 procents ersättning via arbetsskadeförsäk- ringen (två grupper där det är naturligt att man saknar avtalade tillägg).TPF161FPT I en situation där den obligatoriska försäkringen ger mindre utdelning än är det troligt att sjukdom för ganska många fler skulle leda till ekonomiska problem och fattigdom. Det är inte heller sannolikt att det inom förhandlingssystemets ram skulle gå att få igenom de villkor som gäller för alla grupper. Om å andra sidan staten skulle öka miniminivån finns en mot- verkande effekt av bättre villkor för dem som lever på enbart den offentliga miniminivån. Utrymmet för att höja miniminivån utan att skillnaden mellan miniminivå och ersättningen för arbete i lågavlönat arbete utplånas är emellertid ganska litet. Man kan dock sannolikt utgå ifrån att trycket att höja miniminivån skulle öka om den vore vad staten har att tillgå som trygghetsinstrument. Flera grupper skulle kunna omfattas av en miniminivå, som t.ex. studenter och socialbidragstagare. Å andra sidan skulle det kanske inte vara naturligt att staten betalar högre sjukpenning till arbets- lösa än minimiersättningen. Högre ersättning än så skulle bli bero- ende av efterskyddet i avtalen inom det yrkesområde den arbetslöse kom ifrån. Man kan också fundera över vilka mera långsiktiga effekter som kan förväntas följa av ett så radikalt brott mot hittillsvarande ord- ning. Skulle organisationsgraden och den fackliga aktivismen öka i grupper med osäkra anställningsvillkor? Eller skulle skillnaderna snarare öka mellan insiders och outsiders? Skulle en uppsplitt- ring på mindre förhandlingsområden med möjligheter till gynn- samma försäkringslösningar drivas fram? Eller skulle den privatise- ring av försäkringsskyddet som en statlig minimilösning innebär få till följd att stora grupper kommer att välja helt privata försäk- ringslösningar? 8.5En gångbar kompromiss? En stor reform måste föregås av ingående diskussioner mellan par- terna och staten. Det följer redan av att det är allmän plus avtalad 161TP PT Se PM nr 3 Tilläggsförsäkringar vid sidan av socialförsäk- ringarna. Olika möjliga modeller för framtidens sjukförsäkring försäkring som utgör försäkringsutfallet. Effekterna för de försäk- rade och också t.ex. vilka drivkrafter som försäkringarna signalerar kan inte ensidigt avgöras av endera sidan. Vi vill ändå avslutningsvis försöka skissera på ett förslag som förenar fördelarna av en effek- tiv, riskdelande och för individen överblickbar lösning med ett delat och tydligt ansvar mellan stat och parter. Vår lösning innebär en förflyttning från punkten i figur 8.1 snett upp åt höger (utan att hamna i hörnet). Vad vi vill disku- tera är alltså en försäkring där beslutar om mer av fleras ersättningsvillkor, men mindre om förvaltningsfrågorna. Om strävan är att skapa ett system som för de allra flesta utgör huvuddelen av skyddet är den första frågan vilken nivå som kan anses vara den etablerade och om det finns ett mönster och en kostnadsnivå som svarar mot de flestas erfarenheter. En mycket förenklad beskrivning av avtalsvillkoren är att de flesta har ett tillägg på i sjukpenning och i sjukersättning. Men skillnaderna är tillräckligt stora framför allt för sjukfall längre än och för ersättningar över taken för att reglerna ska bli ogenomskinliga för den enskilde. (Se diagram 4.1). Den enda riktigt stora och mest betydelsefulla skillnaden i vill- koren gäller den mellan alla andra grupper och de privatanställda arbetarna med inkomster över taket. Att skillnaden har uppkommit kan till stor del förklaras av att inkomster över taket har varit ovan- liga hos dessa grupper. Knappt 1 500 kvinnor och knappt 40 000 män som ingår i gruppen privatanställda arbetare kan 2007 beräknas ha inkomster över 10 prisbasbelopp.TPF162FPT I takt med att allt fler hamnar ovanför taket blir det naturligtvis allt mera orimligt att de förblir den enda grupp som inte får ersättning. Å andra sidan är det så länge de är få inte heller oöverkomligt dyrt att inkludera dem. Försäkringen skulle bli mycket mera genomskinlig om villkoren inte bara var nästan lika utan faktiskt desamma. Naturligtvis skulle detta också leda till administrativa förenklingar. Innebörden är ersättningsnivåer som speglar dagens värderingar och kostnads- nivåer. För att sjukpenningen ska knyta nära an till den förlorade arbetsinkomsten kan systemet med sjuklön utnyttjas för dem som kan komma överens med arbetsgivaren. Arbetsgivaren får sedan återbetalning från försäkringen. För andra baseras ersättningen på senaste taxerad inkomst. 162TP PT Ett tak på 7,5 prisbasbelopp kan beräknas innebära 16 000 kvinnor och 200 000 män. Olika möjliga modeller för framtidens sjukförsäkring Ersättning för dem som har en arbetsgivare Den bör för att underlätta kontrollen innehålla själv- risk för både försäkrad och arbetsgivare. Ersättningen kommer därmed att räknas på aktuell inkomst och bör inte överskrida . Karensdagen utan någon ersättning alls innebär en del problem främst för dem som har små marginaler i sin ekonomi. Risken är stor att de är sjuknärvarande, också när de för sin egen skull och risken att smitta andra borde stanna hemma. Alternativa sätt att ta ut självrisken vore att ersätta halva inkomsten i , eller att organisera ett obligatoriskt sparkonto för den anställde, där t.ex. arbetsgivare och arbetstagare sätter in var så länge som kontot innehåller av en månadslön (= en veckas sjuklön utan karensdag). Hur självrisken ska se ut kan avgöras i lokala förhandlingar, där löntagarna kan få kompensation för om de tar över en del av arbetsgivarens självrisk. Kommer man inte överens gäller dagens ordning med en karensdag. Arbetsgivaren får en mera heltäckande försäkring om arbetsgivarperioden minskas till . Att alla (utom privatanställda arbetare på inkomster över taket) efter arbetsgivarperioden får ett avtalstillägg som innebär att ersättningen blir fram till kan tolkas som ett uttryck för att det är svårt att på kort sikt påverka sina utgifter. En bra försäkring har därför ansetts vara en som ersätter nästan hela inkomsten i början och sedan sjunker något när sjukfallet verkligen är långt och anpassningar hunnit göras. Den allmänna ersättningen skulle därför, om den ska spegla dagens värderingar och kostnader, kunna vara av inkomsten från dag 8 till 90. (85 för att höjningen inträffar tidigare och då naturligtvis är en betydligt dyrare vecka än de som inträffar senare). Den som har inkomster över taket på 10 basbelopp får mellan 10 och 20 basbelopp och mellan 20 och 30 basbelopp. Frågan är på vilken inkomst ersättningen ska beräknas. Det bästa måttet på förlorad inkomst är den lön som arbetsgivaren skulle ha betalat. För dem som är etablerade på arbetsmarknaden torde det vara på arbetsplatsen man har bäst förutsättningar att veta. Därav det praktiska i att arbetsgivaren gör utbetalningarna i de många korta sjukfallen. Det administrativt mest praktiska vore att arbets- givarna fortsätter att betala ut sjukpenningen också efter arbets- givarperioden och får återbetalning från försäkringen. Eftersom ersättningen från försäkringen måste prövas av försäkringsgiva- Olika möjliga modeller för framtidens sjukförsäkring ren/torde dock denna lösning kräva en av För- säkringskassan certifierad företagshälsovård.TPF163FPT Företagshälsovården får ett samlat ansvar för de försäkrades sjukbild och sjukfrånvaro. Andra läkare som vill påverka sina pati- enters sjukskrivning får samverka med företagshälsovården som får ansvaret för att sammanväga medicinska problem med arbetsplat- sens förutsättningar och krav. Ett väsentligt inslag i den nya företagshälsovården blir att tidigt i sjukfallet hos individen skapa rätt förväntningar om framtiden. För att det ska vara möjligt krävs genomarbetade och gemensamma förhållningssätt till lämpliga och rimliga sjukskrivningstider vid olika diagnoser. Individuella variationer ska naturligtvis kunna förekomma dels beroende på individens förutsättningar, dels bero- ende på arbetets art. Där kan en företagsläkare med kännedom om både individ och arbetsplats ha särskilda förutsättningar. Men också företagsläkaren behöver stöd för sina förväntningar. Statistik som tydliggör när den individuella sjukskrivningen ligger utanför normalvärdena kan bli ett verkningsfullt professionellt stöd och leda till större likabehandling av personer i samma situation. Också när det gäller en successivt framväxande ny företagshälso- vård kan man tänka sig alternativa lösningar som blir beroende av lokala avtal. Om lokalt avtal slutits att anlita en av god- känd företagshälsa, som då också åtagit sig att lämna uppgifter och föra statistik genom system som tillhandahåller, betalar arbetsgivaren mot återkrav ut ersättningen beräknad på aktuell inkomst. Om lokalt avtal inte har slutits beslutar och beta- lar , dock på grundval av senast taxerad arbets- inkomst under förutsättning att arbetstiden inte ändrats mer än t.ex. upp eller ned. I det senare fallet får särskild utred- ning göras. För dem som får sjukpenning efter taxerad inkomst bör övervägas om de innan de fått en taxe- rad inkomst bör ha rätt till en minimiersättning på exempelvis samma nivå som a-kassans miniminivå. Efter blir ersättningen 360 räknat på t.ex. (65 resp. för inkomstdelar över 10 basbelopp). blir den tid man har på sig att hitta ett annat arbete som man trots sjukdomen kan utföra hos arbetsgivaren eller hos 163TP PT Se Samtal om Socialförsäkring nr 11 (2006) Företagshälsovård på tre ben. Olika möjliga modeller för framtidens sjukförsäkring Om särskilt rehabiliterings- och/eller omställnings- avtal har slutits på arbetsplatsen kan man tänka sig att försäkringen står för en del av betalningen av rehabiliterings- och omställnings- åtgärderna, liksom den bör göra för företagshälsoavtalet. Den arbetsgivare som har slutit avtal om företagshälsovård och omställ- ning skulle t.ex. kunna slippa den självrisk som ligger i medfinansi- eringen. När har gått måste prövning ha skett av Försäkrings- kassan om arbetsförmåga finns för något annat arbete på arbets- marknaden. Finns inte eller brister arbetsförmågan fattas beslut om sjukersättning med samma ersättningsnivåer som för sjukpen- ningen efter dag 90, dvs. , men beräknat på den taxerade arbetsinkomsten de tre närmaste åren innan sjukfallet inträffade. (För den med alltför låg inkomstrelaterad ersättning fyller staten ut upp till grundnivån). Den som har partiell arbetsförmåga får i normalfallet arbeta full tid med nedsatt prestationskrav och delersättning genom partiell sjukersättning.TPF164FPT Arbetsförmågeprövningen bör vara väl strukturerad och kravet på omställning väldefinierat. Kraven gentemot den enskilde på omställning kan varieras, t.ex. på så sätt att yrkesbyte med nya utbildningskrav ses som naturligare för den som är yngre. Den som har varit tandläkare kan ha mera berättigade krav på att kunna utnyttja sin förvärvade kompetens än den tandläkare som arbetat . Vilka krav som ställs måste vara tydligt och förutse- bart. Med en självständig försäkring kan det också bli en försäk- ringsekonomisk fråga vilket stöd som ska ges.