sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — För att möjliggöra att snabba och adekvata insatser sätts in från den lokala rättspsykiatriska vården eller barn- och ungdomspsykiatrin krävs att hemlandstinget fullt ut accepterar den bedömning av insatsbe- hovet som görs. Förslaget innebär ett undantag från gängse princi- per om att hemlandstingets bedömning av vårdbehovet skall gälla. Det faktum att personer som är intagna inom kriminalvården eller vid SiS-institutioner befinner sig där under tvång och med placering utanför det egna landstingsområdet utan egen förskyllan motiverar ett sådant undantag. Den föreslagna arbetsfördelningen kan i vissa fall innebära att re- surserna inom den rättspsykiatriska eller barn- och ungdomspsyki- atriska verksamheten kan behöva dimensioneras på ett sätt som överstiger den egna befolkningens behov. Kostnaderna för detta och för genomförda insatser bör emellertid ersättas av hemlands- tinget. I flertalet fall kommer rättspsykiatrins och barn- och ung- domspsykiatrins insatser att avse konsultinsatser av öppenvårdska- raktär. De stora kostnader som kan tänkas uppkomma och där det även i denna modell kan vara aktuellt med samråd och eventuell specialistremiss från hemlandstinget gäller när den intagne är i behov av inläggning vid en psykiatrisk klinik hos det tillfäl- liga vistelselandstinget. SiS framhåller emellertid att en viktig erfa- renhet från de landsting där en god samverkan har utvecklats mel- lan ett särskilt ungdomshem och en närbelägen barn- och ung- domspsykiatrisk klinik, i form av besök vid ungdomshemmet och stöd och handledning från barn- och ungdomspsykiatrin, så mins- kar behovet av inläggning vid psykiatrisk klinik. Enligt Psykiatrisamordningens bedömning kan det finnas skäl för berörda huvudmän att se över och justera gällande Riksavtal för utomlänsvård när det gäller kostnadsansvaret i samband med vård för anhållna, häktade, dömda och intagna vid de särskilda ung- domshemmen och LVM-hemmen med anledning av vad som föreslagits ovan. Även när psykiatrin tar ett större ansvar för och samverkar närmare med kriminalvårdens enheter och andra institutioner för tvångsvård är det dessa enheters personal som ansvarar för den intagne och genom sin närvaro dygnet runt lär känna denne. De insatser som krävs för bearbetning av brottet och för att få den psykiskt störde att ändra ett invant och destruktivt beteende till förmån för ett mer konstruktivt liv i frihet och för att minska risken för återfall i brott tar ofta . För att en sådan bearbet- ning skall kunna bedrivas med framgång inom berörda verksamhe- ter, kriminalvården och de särskilda ungdomshemmen, krävs att det där finns tillgång till tillräckligt med kvalificerad personal, t.ex. i form av psykolog eller annan personal med lämplig kompetens. En generell kompetenshöjning behöver också på många håll komma till stånd för att personalen ska kunna känna igen och slå larm till den medicinska professionen när medicinskt/psykiatriska insatser kan behövas. Många gärningsmän med någon form av psykisk sjukdom eller störning, liksom ofta personer med utvecklingsstörning, döms till skyddstillsyn med föreskrift om psykiatrisk vård. Vid sådan skyddstillsyn får domstolen eller övervakningsnämnden besluta om längre övervakningstid än för att påbörjad behandling skall kunna avslutas. I Psykiatrisamordningens liksom den tidigare intentioner ligger ett bättre omhänderta- gande av de psykiskt störda som döms till kriminalvård. Detta omfattar då även alla dem som dömts till skyddstillsyn. Det är givetvis en fråga för sjukvårdshuvudmannen att dimen- sionera och organisera verksamheten så att den svarar mot de behov av utredning, vård och behandling som föreligger. Enligt Psykiatrisamordningens uppfattning bör emellertid ansvaret för att tillhandahålla de tjänster som förutsatts när domstolen utdömt påföljden så långt möjligt åvila den rättspsykiatriska vården som har en större vana vid den personkategori det här är fråga om än vad fallet är med t.ex. allmän psykiatrin. Av geografiska eller resursmässiga skäl kan det vara svårt för rättspsykiatrin att i prakti- ken ta hand om varje individ som kan ha ådömts sådan påföljd, men ansvaret för att se till att verksamheten sköts på avsett sätt och att den lokala psykiatriska vården ges kompetens att sköta den bör ändå ligga på den rättspsykiatriska vårdorganisationen. I samman- hanget bör också noteras att frivården har ett ansvar för att följa upp och kontrollera att de föreskrivna behandlingskontakterna verkligen kommit till stånd. En samverkan mellan rättspsykiatrin och frivården om hur denna verksamhet bör skötas är angelägen, för att inte säga nödvändig, för ett gott genomförande. För att frivården skall kunna motsvara kraven och på ett positivt sätt kunna medverka tillsammans med landsting och kommuner i arbetet med att återanpassa de psykiskt störda lagöverträdarna till ett liv i frihet krävs, utöver en nära samverkan mellan frivården, och psykiatrin/rättspsykiatrin, sannolikt såväl rekryteringsinsatser som på många håll kompletterande fortbild- ning av befintlig personal inom frivården. En förutsättning för att angelägna behandlingsinsatser skall kunna inledas omgående efter att en dom till skyddstillsyn vunnit laga kraft krävs att vederbörande behandlingsenhet har aviserats om en sådan dom. I förordningen (1990:893) finns bestämmelser om underrättelse om dom i vissa brottmål m.m. Här anges bland annat att om en domstol beslutar att den tilltalade skall överlämnas till rättspsykiatrisk vård skall domstolen sända en kopia av domen till den eller de nämnder som utövar ledningen av hälso- och sjukvården i det landsting eller den kommun, som inte ingår i landsting, där den dömde är bosatt eller, om den dömde inte har stadigvarande bostad i , där den dömde vistas. Någon mot- svarande skyldighet till underrättelse om dom till skyddstillsyn med särskilda föreskrifter om psykiatrisk behandling eller miss- bruksvård synes inte finnas. Ett förhållande som kan innebära att behandlingsinsatserna onödigtvis fördröjs eller uteblir. Det kan således enligt Psykiatrisamordningens uppfattning finnas skäl att komplettera nämnda förordning med anledning av vad ovan sagts. 10.2Psykiatrisamordningen anser att sjukvårdshuvudmannen ska ansvara för missbruksvård av rättspsykiatrins patienter Förslag: Psykiatrisamordningen föreslår ett förtydligande i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) av ansvar för utredning, vård och behandling av missbruk av alkohol och dro- ger när det gäller den som är föremål för rättspsykiatrisk vård. Skäl för förslaget: Bristerna i samverkan mellan psykiatri och soci- altjänst har länge uppmärksammats av såväl statliga utredningar som myndigheter, professionella och frivilligorganisationer. Läns- styrelserna visade i sin tillsynsrapport (och länsstyrelserna, 2005) att gruppen som missbrukar och samti- digt har en psykisk störning har svårast att få sina behov tillgodo- sedda bland klienter. Tillsynsmyndigheterna pekade på brister i samverkan mellan socialtjänst, psykiatri, polismyndig- heter och kriminalvård m.fl. De uppmärksammade bristerna gäller inte minst rättspsykiatriska patienter. Såväl den psykiatriska öp- penvården som kommunerna anser sig ha svårt att erbjuda patient- gruppen ett fungerande stöd under permission eller efter att tvångsvården avslutats. Behandling mot missbruk är en helt avgörande angelägenhet för alla som arbetar med psykiskt störda lagöverträdare. Missbruk vid utskrivningen har i tidigare studier visat sig vara den enda påverk- bara faktorn som med säkerhet kan sägas vara kopplad till risken för återfall i våldsbrott. Enligt Psykiatrisamordningens uppfattning är det angeläget att patientens psykiatriska problem och miss- bruksproblemen så långt möjligt behandlas samordnat och samti- digt. Att en sådan modell är framgångsrik har tydligt manifesterats i internationell behandlingsforskning och understrukits av såväl SBU som . Internationell behandlingsforskning har också påvisat goda resultat av s.k. case-management metodik där en person samordnar och planerar insatserna kring den enskilde. tycks det ha skett en positiv utveckling såtillvida att fler kliniker har påbörjat vårdprogram och aktiviteter som syftar till att missbruksbehandling ska tillämpas som behand- ling ges för den psykiska störningen. Som framgått av redovis- ningen från de rättspsykiatriska klinikerna (bilaga 2) finns det dock stora skillnader mellan olika kliniker när det gäller förutsättningar och ambition när det gäller att bedriva kvalificerad missbruksvård. Kunskaperna om diagnostisering och adekvat stödmedicinering har ökat . Som bl.a. SBU visat finns flera evidensba- serade behandlingsformer för beroendetillstånd, t.ex. kognitiv terapi i kombination med specifik läkemedelsbehandling. Att tera- peutiska insatser fokuserar på missbruket har visat sig vara av stor betydelse för personer som har en psykisk sjukdom. I utgivna föreskrifter (2006:9) om säkerhet vid sjukvårdsinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning anges att det ankommer på sjukvårdshuvudmannen att säkerställa att det finns ändamålsenliga rutiner för samverkan med beroendevård och kommunernas missbruksvård och övrig socialtjänst. I fokusrapporten av personer med komplexa vårdbe- hov p.g.a. psykisk störning och missbruk (lands- ting, 2004) framhålls att en mindre grupp psykiskt störda personer inom rättspsykiatrin och kriminalvården som har ett låggradigt be- roende kan fungera väl utan alkohol och andra droger, men kan utveckla mycket allvarliga reaktioner när deras psykiska störning påverkas av droger. Rehabiliteringsfokus för denna grupp är kon- troll av intag snarare än behandling av beroende. Dessa patien- ter/klienter skulle sannolikt bäst gagnas av att behandlingsinsat- serna kompletteras med rättspsykiatrisk kompetens. som patienten befinner sig intagen i sluten vård är det givetvis naturligt att missbruksvården bedrivs inom den rätts- psykiatriska vårdens ram, antingen med egen eller med stöd av inlånad personal med kunskap inom området. Den av utarbetade policyn kan härvid utgöra en grund att utgå ifrån (se avsnitt 5.4). För att tillgodose kravet på kontinuitet i behandlingen bör, enligt Psykiatrisamordningens uppfattning, de som har ansvarat för missbruksbehandlingen för frihetsberövandet även ha ett fortsatt ansvar för denna behandling sedan patienten skrivits ut från den slutna vården. Det är dock av praktiska skäl inte alla gånger möjligt att det är samma personer som står för de aktuella behandlingsinsatserna, särskilt i de fall då patienten efter utskriv- ningen bosätter sig långt ifrån den rättspsykiatriska vårdenheten. Rättspsykiatrin måste emellertid förvissa sig om att det verkligen finns någon som fortsätter den inledda behandlingen innan man släpper behandlingskontakten så att inte patienten hamnar i ett ingenmansland utan fortsatt hjälp. Även sedan en fortsatt behand- lingskontakt etablerats bör en nära samverkan mellan de olika behandlingsteamen bibehållas och den rättspsykiatriska enheten följa upp resultatet av den insatta behandlingen. Hur en samordnad och samtidig behandlingsinsats skall komma till stånd är en fråga för såväl berörda huvudmän som professionella aktörer att enas kring. Riktlinjerna för verksamheten kan behöva dras upp i en mellan berörda parter gemensam nämnd eller annat lokalt organ medan insatserna runt en enskild patient skall definie- ras inom ramen för en gemensamt upprättad vårdplan. De psykiskt störda lagöverträdarna är ofta aktuella både inom beroendevården, rättspsykiatrin och inom kriminalvården. Det finns stora behov av koordinering, integrering och samsyn mellan dessa vårdformer. Det är därför angeläget att företrädare för kriminalvården/frivården finns representerade i de lokala organ som hanterar missbruksfrå- gor. Den ovan nämnda fokusrapporten kan ge uppslag till hur verk- samheten kan organiseras. Att betrakta alkohol- eller drogberoende som en sjukdom som skall behandlas inom hälso- och sjukvården kan verka utmanande för många i synnerhet som man lärt sig att det i första hand är fråga om ett socialt problem som skall lösas inom . har emellertid drogberoende och missbruk allt mer kom- mit att ses som ett medicinskt problem och läkemedel mot alko- holberoende som minskar risken för återfall finns numera att tillgåTPF1FPT. Företeelser som missbruk, beroende, intoxikation och absti- nens är alla definierade i de diagnostiska kriterier som gäller inom hälso- och sjukvården vid klassifikation av sjukdomar. Mot bak- grund av de stora variationer som finns mellan olika delar av landet i synen på vilken organisation som skall ta ansvar för behandlingen vid alkohol- och drogberoende föreslår Psykiatrisamordningen ett förtydligande i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) av landsting- ets ansvar för utredning, vård och behandling av missbruk och andra droger när det gäller den som är föremål för rättspsykiatrisk vård. framhöll i sitt betänkande Tvång och föränd- ring (SOU 2004:3) att oavsett hur man beräknar kommunernas kostnad för insatser för missbruksvården blir slutsatsen att kom- munernas insatser har varit otillräckliga med hänsyn till missbru- kets omfattning och utveckling. 1TP PT Ett överförande av huvudmannaskapet för tillnyktringsverksamheten vid LOB till lands- tingen har föreslagits i promemorian Tillnyktring vid LOB – en fråga för hälso- och sjuk- vården som överlämnades till . mening måste vården och behandlingen av psykiskt störda miss- brukare förstärkas både när det gäller alkohol- och narkotikabero- ende. Psykiatrisamordningen kommer därför att i sitt slutbetän- kande att diskutera nödvändiga åtgärder för att åstadkomma en generell upprustning av kvalificerad missbruksvård i landet. 11Den rättspsykiatriska vården i förändring Bedömning: Den rättspsykiatriska vården är en specialiserad verksamhet vars uppdrag bör vidgas. Skäl för bedömningen: Rättspsykiatrin levde en undan- skymd tillvaro vid ofta perifert belägna större mentalsjukhus med begränsad kontakt med annan psykiatrisk vård. Detta gällde såväl här i landet som i världen i övrigt. Även om de straffrättsliga förut- sättningarna för rättspsykiatrisk vård skiljer sig mellan olika länder är ett gemensamt drag att rättspsykiatrin alltmer närmar sig annan vård och behandling och att verksamhetens uppdrag breddas. Ut- över vård av dem som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård omfattas således ofta vård i fängelser, psykiatriska säkerhets- avdelningar, avdelningar för medium- och låg säkerhet samt lokal öppenvårdsverksamhet. Rättspsykiatrin besitter en särskild kompetens inom det psykiat- riska området genom sin dubbla funktion att både vara en länk inom rättskedjan, med uppgift att ge service åt domstolen och att svara för samhällsskyddsuppgiften, och en del av vårdkedjan, med uppgift att behandla och rehabilitera enskilda patienter i behov av psykiatrisk vård. Psykiatrisamordningen anser att en modern rätts- psykiatrisk vårdenhet har en kunskap och kompetens som många andra aktörer i rättskedjan starkt efterfrågar. Polis, domstolar, kri- minalvård, socialtjänst, primärvård m.fl. är alla i behov av kunskap om psykiska sjukdomars och andra störningars betydelse vid olika typer av brott. I hela västvärlden överlämnas allt fler patienter till rättspsykiatrin när deras kriminella beteende eller deras agerande är sådant att det överstiger toleransnivån inom den allmänna psykiatrin. Förutom rädsla för patientens beteende i sig finns det också en oro hos Den rättspsykiatriska vården i förändring många inom den allmänna psykiatrin för att bli ansvariga för att misslyckas med att skydda allmänheten från fortsatt brottslighet från dem som har vårdats. Förändringen av den allmänna psykiatrin till att bli en primärvårdsinriktad, eller , verksamhet med några få slutenvårdsplatser vid allmänna sjukhus har sannolikt reducerat den allmänna psykiatrins möjlighet och t.o.m. kunskap att ta hand om allt mer utmanande och potentiellt farliga patienter. Till detta kommer de förändringar i samhället som innebär en minskande tolerans för avvikande och svårförståeliga beteenden och ökade krav på att professionella, snarare än grannar och familj, ska ta hand om sådana avvikelser. Detta är särskilt fallet när hotet och beteendet upplevs vara en frukt av psykisk störning. Mot denna bakgrund kan det förutses att rättspsykiatrins uppgifter och arbetsområde alltmer kommer att utvidgas den närmaste framtiden. Psykiatrisamordningen återkommer till detta i avsnitten 11.3–11.6. 11.2Om behov och fördelning av vårdplatser Bedömning: Behovet av vårdplatser kommer sannolikt inte att öka utan minska inom rättspsykiatrin. Sluten rättspsykiatrisk vård bör i allt väsentligt ske vid särskilda rättspsykiatriska enheter. Skäl för bedömningen: I likhet med vad som gällt för många andra länder ökade under en lång följd av år behovet av vårdplatser för patienter som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård. Denna trend synes nu för svenskt vidkommande ha brutits . Det finns enligt Psykiatrisamordningen fler skäl som talar för ett minskat behov av vårdplatser inom rättspsykiatrin än som talar för ett ökat behov. Till dessa skäl hör följande. 1.Ett genomförande av Psykiatrisamordningens förslag till Öppen vård med särskilda villkor kommer med största sannolikhet att medföra att fler patienter än vad som beviljas permission kan komma att skrivas ut från den slutna vården. I den promemoria som Psykiatrisamordningens överlämnat till regeringen bedömdes, utifrån berörda klinikchefers uppgifter, att närmare 300 av de omkring 1 800 platser som enligt Socialstyrel- sens inventering 2005 används för psykiatrisk tvångsvård, kan Den rättspsykiatriska vården i förändring komma att frigöras för andra patienter. Huvuddelen av dessa plat- ser upptogs av rättspsykiatriska patienter. 2.Ett genomförande av de förslag som läm- nat skulle innebära att fler psykiskt störda lagöverträdare skulle komma att dömas till i huvudsak samma påföljder som andra gär- ningsmän. När behovet av omhändertagande på psykiatrisk vård- enhet inte längre anses behandlingsmässigt motiverat skall den dömde, enligt kommitténs förslag, överföras till kriminalvårds- där avtjäna den återstående delen av verkställigheten i avvaktan på villkorlig frigivning. I det fall som den utdömda tiden för fängelsepåföljden har verkställts skulle den dömde inte kunna kvarhållas med stöd av LRV även om ett vårdbehov kvarstår utan antingen finge vården konverteras till vård enligt LPT eller till Öppen vård med särskilda villkor, om och när en sådan reglering införs. 3.Inom psykiatrin, och inte minst inom rättspsykiatrin, sker ett kontinuerligt utvecklingsarbete och en snabb kunskapsuppbygg- nad. Nya diagnostiska metoder och nya behandlingsmetoder och läkemedel har tillkommit. Detta har medfört bättre förståelse för de psykiska sjukdomarnas orsaker och verkan samt lett till bättre möjligheter att behandla störningarna. Denna utveckling, som är en av flera orsaker till den i tidigare avsnitt redovisade minsk- ningen av vårdplatsantalet inom det psykiatriska vårdområdet, kommer sannolikt att fortsätta och även komma rättspsykiatrins patienter till godo. Enligt Psykiatrisamordningens bedömning bör detta i förening med ett genomförande av de framlagda förslagen till lagstiftningsmässiga förändringar efter hand komma att med- föra genomsnittligt väsentligt kortare tider inom den slutna rätts- psykiatriska vården. Detta medför i sin tur att behovet av vårdplat- ser inom denna vårdform kan komma att minska. Psykiatrisamordningen ser mot den bakgrund som redovisats med viss förvåning och oro på de planer på en inte obetydlig ökning av antalet platser inom rättspsykiatrin som flera sjukvårdshuvudmän nu diskuterar. Enligt uppgift från Kommuner och Lands- ting, SKL, planerar sjukvårdshuvudmännen således för en bety- dande ökning av antalet vårdplatser framför allt av sådana platser som har en mycket hög säkerhetsstandard. Även om det alltid är svårt att bedöma framtida behov förefaller dessa utbyggnadsplaner enligt Psykiatrisamordningens uppfattning inte ligga i linje med Den rättspsykiatriska vården i förändring den utveckling av det reella behovet av säkerhetsplatser som kan förutses. Av redovisningen från SKL framgår dock inte i vad mån de planerade platserna utgör ersättning för andra, mindre ända- målsenliga, platser eller ett reellt nytillskott. I sammanhanget bör också påpekas att det finns faktorer som skulle kunna tala för ett ökande behov av vårdplatser, särskilt om nu inte Psykansvars- kommitténs förslag genomförs. Till dessa faktorer hör Psykiatri- samordningens förslag om att fler gärningsmän bör genomgå § 7- utredning (se avsnitt 9.4). Detta kommer med all sannolikhet att leda till fler rättspsykiatriska undersökningar, men också till att fler gärningsmän som lider av en allvarlig psykisk störning upptäcks och överlämnas till rättspsykiatrisk vård. I samma riktning kan ett ökande alkohol- och drogmissbruk med åtföljande våldsbrott verka. Psykiatrisamordningen håller trots detta för troligt att mer talar för en minskning än en ökning av behovet av rättspsykiatriska vårdplatser . Vid ett sannolikt minskat behov av vårdplatser för rättspsykiat- risk vård uppkommer frågan hur denna minskning bör åstadkom- mas i praktiken. Några alternativ är att fördela minskningen lika på alla enheter eller koncentrera verksamheten till färre enheter. Hur en anpassning till de kommande behoven skall genomföras är en fråga för varje sjukvårdshuvudman att lösa. Övervägande skäl talar emellertid enligt Psykiatrisamordningens mening för att vården av de psykiskt störda lagöverträdarna i sin helhet bör koncentreras till regionenheterna och till övriga enheter som har god säkerhet. Detta gäller vare sig det är fråga om tvångsvård eller frivillig vård. Motiven för att koncentrera den rättspsykiatriska vården till nämnda enheter är att det där finns det skalskydd som erfordras liksom den kompetens och förståelse hos personalen som krävs för den spe- ciella situation som gäller för de patienter som av domstol har överlämnats till rättspsykiatrisk vård eller som är dömda till frihets- berövande kriminalvårdspåföljd. Personalen, dess sammansättning, kompetens och inställning har en avgörande betydelse för rätts- psykiatrins möjligheter att fullgöra sitt uppdrag. För kriminalvårdens patienter gäller ofta begränsningar i den personliga friheten som är främmande för andra patienter inom den psykiatriska vården, t.ex. brevkontroll, telefonrestriktioner, besöks- restriktioner m.m. Det kan förutsättas att rättspsykiatrins patienter i betydligt högre utsträckning än andra patienter kommer att drabbas av restriktioner när det gäller tillgång till elektroniska kommunikationsmedel (mobiltelefon, internetkopplade datorer Den rättspsykiatriska vården i förändring m.m.) och att ökade krav kommer att ställas på rättspsykiatrins patienter när det gäller kontroll av att vapen och tillhyggen samt alkhol och narkotika inte medförs efter utevistelser av skilda slag eller av besökare. Den psykiatriska problematiken är inte sällan mer komplex hos rättspsykiatrins patienter än hos andra patienter. Kombinationer av psykisk störning, personlighetsstörning och alkohol- och drog- missbruk är snarare regel än undantag bland de allvarligt psykiskt störda lagöverträdarna. Såväl personal som patienter inom den allmänna psykiatriska vården är inte sällan oroade över att kon- fronteras med de psykiskt störda lagöverträdarna. Patient- brukar- och anhörigorganisationerna (2006) framhåller att en regel bör vara att tvångs- och rättspsykiatrisk vård ska bedrivas i separata enheter. För de patienter som dömts till kriminalvårdspåföljd kommer, liksom , omhändertagande vid avdelningar med särskilt skal- skydd att vara nödvändigt.