sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — Intagningsindikationerna var ett allvarligt barnpsykiatriskt stör- ningstillstånd hos barnet i kombination med otillräcklig omsorgs- förmåga i nätverket och att andra vårdformer hade prövats men befunnits otillräckliga. Barnen kom från andra barnpsykiatriska och barnmedicinska vårdenheter, vilka bedömt att vård på sjukhusavdelning var nöd- vändig. Tjugo av barnen hade allvarliga funktionsbortfall/uppgiven- hetssymtom motsvarande den tidigare använda beteckningen depressiv devitalisering (, 2004 a och b samt 2005 b). Fem hade lindrigare symtombild. Klassificeringsgrunden och den kliniska bilden framgår av tabell 2. Tre av barnen överfördes till andra enheter efter initialt omhän- dertagande; de är redovisade enbart rörande den bild de visade vid intagningen. Av de tjugotvå som behandlats här har nitton behövt närings- tillförsel med sondmatning. Tjugofyra av familjerna hade ej permanent uppehållstillstånd (PUT) när de togs in för vård. Nitton familjer erhöll PUT baserade på humanitära skäl relaterade till det sjuka barnets tillstånd. Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med En familj hade erhållit PUT äldste sonen måste läggas in för vård av svåra uppgivenhetssymtom. En pojke hade från början en lättare symtombild och förbättrades utan att familjen erhållit PUT, men utvecklade en svår symtombild när familjen senare fick avslag. Han överfördes under behandlingen till annan enhet och erhöll under vården där småningom PUT. Dessa två patienter är endast delvis inkluderade i behandlingsresultaten. Omhändertagandet och behandlingens innehåll Kunskapen om PRS har varit utgångspunkten behandlingen. Hela familjen omfattades av vården. Fokus var riktat på barnens somatiska tillstånd och familjernas bestående obearbetade traumatiska kris, föräldrarnas sviktande omsorgsförmåga och deras oro för barnets tillstånd (, 2004 a och b; Thompsson m.fl., 1996, 1997, 1998). Föräldrarnas egen situation och vårdbehov klarlades och differentierades från barnets. Man syftade efter att skapa samsyn och allians med föräld- rarna kring arten och behandlingen av barnets tillstånd: Att barnets tillstånd var en reaktion på familjens livssituationen och att barnet inte primärt hade någon svår kroppslig sjukdoms som skulle leda till döden, vilket alltså var föräldrarnas uppfattning. Den livsho- tande svältprocessen avbröts. Den nära kontakten med den barn- medicinska kliniken för undersökningar och behandlingsinsatser var mycket väsentlig för att visa respekt för föräldrarnas oro och inte minst för att öka tryggheten hos personalen vid den barnpsy- kiatriska avdelningen. Miljöterapin gav stöd och bekräftelse av de traumatiska upplevelserna som familjerna med ökande tillit små- ningom berättade om. De flesta föräldrar befann sig i en mycket svår egen psykisk kris och insufficiens och hade avsevärda egna vårdbehov. Deras behov av avlastning och omhändertagande för egen del möttes. Aktiveringen fick inte överskrida gränsen för stress och det var viktigt att undvika situationer som riskerade leda till misslyckanden. Vi tydliggjorde att några ställningstaganden i familjens asyl- ärende ej skulle göras och att avdelningen inte var någon beslutande myndighet i asylprocessen. Avdelningens skyldighet att informera de asylprövande myndigheterna uppfylldes i lägesrapporter om familjens tillstånd, barnets sjukdomsbild och dess bakgrund och Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med Uppgifter som familjen inte önskade förda vidare ute- slöts. Vi avsåg att bereda barnet och familjen den vård som var nöd- vändig med hänsyn till barnets tillstånd och föräldrarnas omsorgs- förmåga. Det innebar sjukhusvård inledningsvis för de flesta, vilket är i enlighet med erfarenheterna av vård av barn med PRS. (Lask, 2004; , 1996 och 1998). Förändringar i möjligheter att genomföra vården Det blev inte möjligt att ge den avsedda vården kontinuerligt eller till alla, då avdelningens vårdresurser successivt minskades på grund av BUP-klinikens vårdideologiska hållning samt av sjukvårdsadmi- nistrativa skäl: Från till och med början av 2004 kunde heldygnsvård erbjudas; skedde avbrott i vården vid sommarstängningen då verksamhetschefen bestämde att inga asylsökande barn (skulle) beredas vård vid kli- nikens avdelningar.5 2004 upphörde möjligheten till nattvård vid . Skyddsombudet ansåg lokalerna ej vara lämpliga för en så avancerad sjukvård som behövdes för dessa barn. Klinikledningen fann ej anledning att flytta verksamheten till andra lämpligare lokaler och de patienter som inte kunde skickas hem fick omhän- dertas vid institutioner med fortsatt kontakt med avdelningen i mellanvård. Detta innebar en väsentlig sänkning av vårdnivån och den ansvarige läkaren anhöll om att avdelningens nattpersonal skulle fortsätta tjänstgöring med möjlighet till akuta mobila insatser, för att gagna patientsäkerheten. Detta hörsamma- des ej. Särskilt i ett fall blev situationen sådan att en aktiverades från avdelningen (allvarlig försämring direkt relaterad till åtgärd vidtagen i sjukvården) men chefsläkaren ansåg ej det befogat att föra detta till . Avdelningen kunde efter enbart bedriva dagvård med mobila insatsmöjligheter. Avdelningen stängdes och verksamheten upphörde helt den 1 september 2005.6 5Detta avsteg från gängse praxis diskuterades med och vilka bekräftade att vården inte bör styras av en patients sociala situation men rådde till hörsam- het inför klinikledningens order. (2004). 6Situationen i accentuerade behovet av fortsatt sjukhusvård även efter Eugeniaavdelningen stängning. Beslut togs i SLL att skulle ta över detta vårdansvar. BUP-ledningen tillsammans med ledningen för psykiatri krävde dock att den planering som påbörjats skulle genomföras med vård Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med En sammanfattning av resultat Resultaten speglar situationen fram till . Resulta- ten återges i Appendix nr 2 och här redovisas en sammanfattning med tolkningar. Sjutton av de tjugotvå barnen, därav tre med lindrigare symtom, har väsentligen återvunnit sina funktioner; alla dessa har erhållit permanent uppehållstillstånd och innan tillfrisk- nandet startade. Fem, varav fyra med PUT, är under fortsatt behandling – tre i förbättring, således mycket gynnsamma behand- lingsresultat. Tjugo av mödrarna bedömdes vid inskrivningen ha svårt svik- tande omsorgsförmåga och sjutton av deras barn hade svåra sym- tom – tre av dessa barn hade lättare symtom. Svåra symtom hos barnet och god omsorgsförmåga hos modern förelåg i fyra fall. Insjukningstiden (tiden mellan ankomst till och intagning på ) varierade från 2 och elva () av barnen insjuknade innan familjen fått något avslag på asylansö- kan. (Se figur 1 i Appendix 1) Insjuknandet var alltså inte bara beroende av frustrationen av ett avslag. Tiden mellan inskrivningen och permanent uppehållstillstånd (PUT) ökade (medianvärde) 2002 2004, . (Se figur 2i Appendix 1) i hemmet med stöd av hemsjukvården, barnmedicinsk och barnpsykiatrisk mobil och öppen- vård. Man bortsåg därför från beslutet om vård på . BUP-divisionens ledning och sjukvårdslandstingsrådet uttalade upp- fattningen att sjukhusvård inte bara var onödig utan också direkt olämplig för dessa barn. Vården av dessa barn har varit helt misslyckad konstaterades det trots behandlings- resultaten från . skulle tillskapas helt nya vårdformer som innefattade hela familjen, vilket inte funnits tidigare; också detta inkorrekt information. (TV4 Nyhetsred. och , återrapporterat i TV4 Kalla fakta ). I görs en utläggning av politiska sjukvårdsledningen i och psykiatrisamordnare om varför beslutet om dygnetruntvård på hade upphävts (Särskilda vårdplatser för apatiska barn stoppade, s. 7). fick SLL likväl lov att upprätta en ny vårdenhet vid BUP-kliniken (avdelningen Färjan) för dygnet-runtvård av asylbarn. I har upprättats ett mobilt barnpsykiatriskt team (MAST) som samarbetar med en specialiserad pediatrisk öppenvårdsmottagning och den mobila hemsjukvården (ASIH) – utöver kontakt med och . Man har väsentligen inte kunnat repliera på den barnpsykiatriska slutenvården. Erfarenheterna har ännu ej rapporterats. Det kan tyckas att man här ger onödigt stort utrymme åt den lokala situationen i som måhända inte speglar landet i övrigt vare sig i inställning eller handläggning av proble- matiken. BUP är emellertid världens största och hade den största koncentrationen av apatiska barn i hela landet. Vidare har BUP ledning ett starkt fäste i Barn- och . Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med Denna ökning av handläggningstiderna kan ej förstås utgående från barnens tillstånd och intygens formulering. Figur 3 visar att ju i oviss väntan desto längre var sondmatningstiden. (Se figur 3i Appendix 1) Tiden från inskrivning till när sondmatningen kunde avslutas blir längre när vårdnivån sänktes: från medianvärde (2002– 2003) , från höst- terminen 2004. Försämring av vårdintensiteten förlänger alltså behovet av avancerade vårdinsatser. Sondmatningstiden förlängs signifikant när vårdnivån sänks. (Se figur 4i Appendix 1) Tiden från PUT till dess sondmatningen kunde avslutas respektive återvändande av gångförmågan blir signifikant längre när vårdnivån sänks och barnen tillfrisknar inte abrupt efter det familjens livssitu- ation tryggats med PUT – barnens tillstånd har utvecklats till en somatiserad sjukdom som tar avsevärd tid att häva. Sänkning av vårdnivån fördröjer tillfrisknandet. (Se figur 5 och 7 i Appendix 1) Det svenska samhället och de asylsökande barnen med uppgivenhetssymtom Patientgruppen i Eugeniastudien är liten och den är selekterad på basen av barnens uttalade vårdbehov. Studien är således represen- tativ för de yngsta och allvarligast sjuka barnen med uppgivenhets- symtom. En studie av de sjukaste barnen i ett nytt ohälsotillstånd är likväl av stort medicinskt intresse även om de undersökta barnen inte representerar ett tvärsnitt av alla barnen med olika former av sjukdomstillståndet. Eugeniabarnen har samma bakgrundsförhållanden som de drygt fyrahundra barnen redovisade i den nationella översynen, där för övrigtockså barnen som vårdats på ingår. Detta ökar rele- vansen av resultaten från den aktuella studien för hela gruppen apatiska barn. Vår studie visar att de undersökta barnen har en multifaktoriell bakgrund där traumatiska upplevelser intar en viktig plats och att barnen i sina familjer är i behov av genomgripande trygghetsökande insatser (i praktiken oftast permanent uppehållstillstånd) i kombi- nation med avancerad somatisk sjukvård och psykiatrisk omvård- nad och behandling. Behandlingsresultaten är mycket goda och Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med prognosen i ett korttidsperspektiv är gynnsam (, 2004 a och b, 2005 b–g, 2006). Barnpsykiatrins moderna vårdideologi präglas av aktivering av familjernas inre styrka och att föräldrarna skall ta ansvaret för hel- heten väsentligen oavsett arten av det barnpsykiatriska tillståndet. Barn- och ungdomspsykiatrin kom att få det medicinska ansvaret för omhändertagandet av asylbarnen med uppgivenhetssymtom. Den förhärskande inställningen inom ledningen för den barn- psykiatriska specialiteten i –05 var att tillståndet är ett reaktivt beteende i asylprocessen och inte något specifikt sjukdomstillstånd: Familjernas livssituation i asylprocessen och den svenska lagstiftningen som möjliggör uppehållstillstånd på basen av humanitära skäl ses som utgångspunkten för utvecklingen av reg- ressiva processer där traditionell sjukvård ogynnsamt potentierar detta. Vården skall inriktas mot utvecklingen av sjukligheten och dess sekundärvinster. Sjukhusvård anses befrämja regression hos barnet och ansvarsbefria och passivisera föräldrarna. Barnen skall vårdas i hemmet med huvudansvaret förlagt på föräldrarna. Risker för psykologisk smitta av samma sort som iakttagits hos t.ex. flickor som skär sig, anorexi och suicidalt beteende anses före- ligga. Tjugofem verksamhetschefer inom barn- och ungdomspsykiatrin hävdade att konsensus råder kring denna inställning inom specialiteten. Detta trots att inga sammanställningar eller dokumenterade rapporter fanns som kunde visa att vård i hemmet och undvikande sjukhusvård var en effektiv eller ofarlig vårdform (m.fl., 2005).7 (Det är inte därmed sagt att all den barnpsykiatriska vården i landet verkligen omfattade och i prakti- ken omsatte den vårdideologi som på så sätt hävdades). 7 Först efter ett möte mellan 25 verksamhetschefer i Barn- och Ungdomspsykiatri sker ett samlat uttalande från en stor grupp företrädare för Barn- och ungdomspsykiatrin: Tillståndet skall uppfattas främst som en konsekvens av asylprocessen och är inte primärt sjukvårdens problem. Skrivelsen kritiserades av Professor då den tyder på att de inte vill befatta sig med de apatiska barnen och intar en gentemot officiella beslutsfattare tillagsinställd hållning (, 2005); Skrivelsen betecknades av och som ett olycksfall i arbete och man pekar på brist på redovisat empiriskt underlag och faran av gruppbias. (m.fl. 2005 b) Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med Rekommendationen att inte vårda asylbarn vid sjukhusavdelning innebar således att patientens medicinska behov inte skulle vara det som styrde valet av vård utan istället skulle patientens socialpoli- tiska livssituation göra det. Man hade alltså infört en beteckning asylbarn som ekvivalent med en medicinsk diagnos! (, 2005) Med vården i hemmet minskade påtagligt möjligheterna till observation, överblick och sammanfattande rapporteringar över kort och av barnens tillstånd och vårdens innehåll och resultat. Detta kan delvis förklara bristen på publicerade sammanställningar av de många barn som vårdas på det sättet. Möjligheter till avancerade medicinskt biologiska studier i forsk- ningssyfte föreligger inte i denna vårdform (och de ansatser som funnits till sådana studier vid hade avbrutits). Erfarenheterna gjorda vid (, 2004–2006) har sammanfattningsvis inte beaktats av ledande barnpsykiatriska och politiska företrädare och inte heller av . Patientgrup- pen har ansetts vara för liten och inte representativ och studierna att betrakta som case-reports (SVT1 Aktuellt ). Vården vid ansågs bara ha visat att det permanenta uppehållstillståndet var den behandlingsåtgärd som behövdes och att ansvaret för problemet därmed mera låg hos asyl- politiken än hos sjukvården. Då sjukhusvård inte längre var aktuell för de asylsökande barnen så var resultaten från inte intressanta. De goda erfarenheterna har dock bidragit till att man på många ställen i landet fjärmat sig från tidigare uppfattningar att tillståndet är oförklarligt och inte psykiatriskt behandlingsbart och skulle mötas med framförallt jagstärkande aktiverande krav för att förhindra vidare regressioner och motverka allvarliga negativa reaktioner av uppgivenhet hos personalen (compassion fatigue) (, 2004; , 2004 b). Politiseringen av problematiken med asylbarn som utvecklat uppgivenhetssymtom Regeringen hänsköt 2004 ansvaret för de apatiska barnen till UD/migrationsministern. Fokus lades därvid på de asylpolitiska istället för på de medicinska aspekterna. Eftersom problemet tycktes kopplat till asylprocessen framstod det som lämpligt att frågan bereddes av det departement som ansvarar för Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med Regeringen fattar beslut som kollektiv. Eftersom ärendet berör ansvarsområde (hälso- och sjukvård) har beslutet beretts gemensamt med (och UD). Under ärendets beredning inhämtades även synpunkter från bl.a. Soci- alstyrelsen och . (KU-ärende 2005/06:KU20)8 gav migrationsminister leg psykolog uppdraget att vara nationell samordnare för barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom. Hennes upp- gift skulle vara att kartlägga och analysera situationen, utveckla metoder för att upptäcka och möta barn i riskzonen, stimulera samarbetsformer och kunskapsutbyte m.m. (Utrikesdepartements rapport 2005:1) Den första rapporten från den nationella översynen (Utrikesde- partements rapport 2005:1 och 2005:2, ) redovi- sade antalet barn, utbredningen i , oklarheten bakom epi- demin, den stora variationen i svårighetsgrad och en del kliniska data och sådana bakgrundsfaktorer som var möjliga att studera indirekt – via en enkät. Däremot finns inte någon utredning av möjliga bakomliggande traumatiska faktorer. Det kliniska bedöm- ningsschema som användes möjliggjorde inte heller bedömning av de svåraste kliniska symtomen – se vidare nedan: Klinisk bedöm- ning. Två av regeringen initierade utredningar av samma ämne anses inte kunna bedrivas parallellt och . Utredningen av epi- demins medicinska aspekter fick alltså vänta och fick först det formella uppdraget av regeringen att på sedvanligt sätt utarbeta medicinska riktlinjer för detta nya ohälso- tillstånd. Detta skedde alltså efter det att regeringens nationella översyn identifierat drygt 400 fall och därmed uppenbarat de omfattande hälsoaspekterna som förelåg. (SOU 2005:2). Förvänt- ningarna att skulle skapa en tydlig medicinsk för- ankring var stora (, 2005). utnyttjade inte någon extern expertutredare utan samarbetade med regeringens nationella samordnare samt gjorde en intern inventering och sammanställning av kunskapen och erfaren- heten i landet bl.a. vid en experthearing . 8 Denna formulering ter sig anmärkningsvärd mot den information som () lämnade vid i om apatiska barn , att man på överhuvudtaget inte kände till något om några apatiska barn. Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med skrev i sin redovisning till reger- ingen och i ett Meddelandeblad bl.a. att Det saknas vetenskapligt grundad kunskap om, och därmed samman- hängande avgränsningar av, problemområdet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. (s. 1) Dokumenterad vetenskaplig kunskap saknas om hur allvarliga uppgi- venhetssymtom hos asylsökande barn bäst skall behandlas. Det finns dock beprövad erfarenhet inom hälso- och sjukvården i , som visar att det är möjligt att förebygga eller dämpa hopplöshet och utveckling mot uppgivenhet hos asylsökande barn. (s. 3) Flera som har erfarenhet av vård av asylsökande barn med uppgiven- hetssymtom har mött exempel på att tillståndet varit av manipulerande karaktär viktigt att alltid beakta denna möjlighet. I Meddelandeblad (s. 4) föreslog också att I asylärenden som berör barn bör en asylsamordnare på Migrations- verket utses som aktivt följer och träffar barn och familj under asyl- processen och ansvara för att professionellt nätverk skapas för barn i riskzonen. Svenska Barnläkarföreningens arbetsgrupp för flyktingbarn kritise- rade starkt meddelande bl.a. för att inte respektera internationell och inhemsk forskning som redovisats i referent- granskade vetenskapliga artiklar, för att beskylla barn och föräldrar för manipulation och för att rekommendera att handläggare från skulle ges den omöjliga rollen att både utreda och besluta i asylärendet och samordna stödet till familjerna (2005 b). Den nationella samordnaren, , har i debatter och massmedia framhållit riskerna att asylsökande kan agera med mani- pulativa intentioner i asylprocessen. Flera uttalanden återfinns i pressen (i tidningen ) fram till och med SvD . I citeras hon att barnen blir apatiska därför att föräldrarna tvingat dem att ljuga. Migrationsminister uttryckte i ett TV-pro- gram att det skulle bli en humanitär katastrof om barnen med apa- tiska tillstånd skulle beviljas uppehållstillstånd i landet (). Detta omdiskuterade uttalande skall Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med antagligen tolkas som ett uttryck för samma inställning att asylpolitik med humanitära skäl för uppehållstillstånd möjliggör sekundära sjukdomsvinster. hävdade att samsyn råder med och inom barnpsykiatrin att sjukhusvård är olämplig för dessa barn och hon deltog i personalutbildningen med det innehållet i Barnpsykiatri (radion P ; SR P4 extra ; SVT1 Aktuellt ; TV4 Kalla fakta ; SVT1 ). Migrationsminister anmäldes till KU för granskning med anledning av valet av till uppgiften som samordnare för den aktuella utredningen och för förmodat s.k. ministerstyre då hennes direktutnämnda expert sålunda kunnat influera vårdplaneringen för barn med uppgiven- hetssymtom genom uttalanden och deltagande i vårdutvecklingen (KU 2005/06 KU 20). KU fann ej anledning till anmärkning. Den andra rapporten från den nationella översynen publicerades och hade föreskickats vara en fördjupning av den första studien (SOU 2005:2). Det finns ingen uppföljning på individnivå av de drygt fyra hundra fallen från den första rapporten. Istället gjordes en ny rikstäckande undersökning (SOU 2006:49 s. 17) baserad på en förkortad version av den första enkäten. Det förblir därför oklart hur många av barnen som faktiskt har/haft uppgiven- hetssymtom och hur de utvecklats och i vilken utsträckning dessa barn hade mera ospecifika psykiatriska störningssymtom eller helt andra sjukdomstillstånd (vilket var en välgrundad undran i debatten efter första rapporten). Hela gruppen barn med uppgivenhetssymtom är alltfort ej till- räckligt välbeskriven. Rapporten ger ingen ny information om tillståndets medicinska art eller själva sjukdomsprocessen. Detta uttrycker utredaren (2006:49 s. 101) och har tidigare påpekat att denna aspekt heller inte ingår i uppdraget att klarlägga. Rapporten anger att antalet nyinsjuknade barn skall ha minskat påtagligt och att barnen tillfrisknar. Tillfrisknandet inträffar efter ett beviljat uppehållstillstånd oberoende av föräldrarnas omsorgsförmåga och oavsett hur stora vårdinsatserna har varit.9 9 Tabellen s. 18–20 i SOU 2006:49 redovisar antalet asylsökande barn med uppgivenhetssym- tom under behandling vid BUP i landet (65 st), däremot inte de som är under fortsatt behandling och som fått PUT (82 stycken). Således var 147 apatiska barn i behandling . I den första rapporten var det antalet barn 179 (av totalt identifierade 424 barn med uppgivenhetssymtom). Redovisningen blir ej tydlig och speglar ej Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med Det finns inte i rapporten någon detaljerad information om tidsförloppen mellan uppehållstillstånd och tillfrisknande och ingen spegling av det aktuella sjukvårdsproblemets storlek med hänsyn till kvardröjande långvariga uppgivenhetssymtom. Det beskrivs heller inte på vilket sätt föräldrarnas omsorgsförmåga bedömts. Rapporten presenterar en fältundersökning som visat att det inte föreligger något samband mellan händelseutveckling och kultur i de regioner vars medborgare är överrepresenterade i familjerna med apatiska barn i och fenomenet uppgivenhetssymtom och att detta inte heller är känt av de intervjuade tjänstemännen i dessa länder. Jämförelser av den formella asylprocessen i det svenska samhället med förhållandena i och , där asylsö- kande barn med uppgivenhetssymtom inte uppträtt i någon nämn- värd omfattning, visar inga större skillnader. Situationen i ter sig i en annan dager i en rapport av och (2004). hade sex fall identifierade. Den psykologiska betydelsen av bemötandet i asylprocessen är av mycket stor vikt. I en intervju med ett offentlig juridiskt biträde i framhåller denne hur en attityd av misstänksamhet – skenbar vänlighet – hos handläggare som har både hjälpar- och kontrollantfunktion skapar frustration och misstro hos de asylsö- kande (SOU 2006:49 s. 88). Bemötandet i asylprocessen från myndigheter har drag av sådana faktorer som är kända att inverka försämrande på PRS (Lask, 2004). Detta gäller även barnpsykiatrins vårdideologi med dess regressionsavvärjande aktiverande kravfullhet. Se nedan, De apa- tiska barnen och PRS, punkt 8. En slutsats i rapporten är att studien inte kunnat finna något belägg för att trauma (förutom i möjligen i enstaka fall) skulle vara förklaring till de asylsökande bar- nens uppgivenhetstillstånd i .