sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Detta problem kan inte sägas vara vanligt, men det blir påfrestande för de närstående, samhället och vården när en person med sådana problem gång på gång försämras i sin sjukdom på grund av missbruket, utan att vården kan vidta kraftfulla åtgärder. Eftersom just psykisk sjukdom eller störning i kombination med missbruk utgör en ökad risk för avvikande beteende, brottslighet och våld är det angeläget att dessa situationer kan hanteras i ett tidigt skede innan något allvarligt hänt personen själv eller andra. Ett annat problem som lyfts fram är svårigheten när en person med allvarlig psykisk sjukdom också har ett allvarligt missbruk och blir intagen enligt LVM. Om personen då inte vill ta sin medi- cinering kan han eller hon enligt LVM inte tvinga fram detta. Följden blir att man då måste vänta på att till exempel psykos- sjukdomen försämras så mycket att det blir möjligt med ett ingripande enligt LPT. Hos vissa personer med en svår dubbel- diagnosproblematik kan man se ett mönster av upprepade tvångs- vårdsperioder enligt omväxlande LPT och LVM, och ibland LRV. Genom det förslag som Nationell psykiatrisamordning har lagt om öppenvård med särskilda villkor kan en del av dessa problem hanteras. Nationell psykiatrisamordning anser att den nuvarande LPT- lagstiftningen i vissa delar behöver förtydligas och anpassas efter de förändrade metoderna i vården och förändringarna i patienternas behovsbilder. Större förändringar av tvångslagstiftningen behöver gå igenom en längre process där såväl brukarföreningar som olika myndigheter och personal i vården bör vara delaktiga, och därför föreslår Psykiatrisamordningen att den föreslagna förändringen av permissionsbestämmelsen och införandet av vårdformen öppenvård med särskilda villkor införs omgående. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM 9.3Rättspsykiatrisk vård (LRV) 9.3.1Förutsättningar för rättspsykiatrisk vård Den som har begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning får inte dömas till fängelse – det s.k. fängelseförbudet (BrB 30:6). Om den som har begått ett brott, för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter, lider av en allvarlig psykisk störning får domstolen överlämna personen till vård (BrB 31:3) enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). När dom- stolen beslutar om överlämnande till rättspsykiatrisk vård beslutar den också om denna vård ska ges med eller utan särskild utskriv- ningsprövning. För att kunna överlämna en gärningsman till rätts- psykiatrisk vård krävs att det finns ett medicinskt underlag, i regel ett rättspsykiatriskt utlåtande (RPU), som stöder att den miss- tänkte lider av en allvarlig psykisk störning. Häktade och fängelsedömda som är i behov av psykiatrisk vård kan, liksom alla andra medborgare, få denna vård på frivillig väg enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. När den som är häktad eller dömd till fängelsestraff behöver psykiatrisk tvångsvård regleras emellertid denna vård av LRV. Även om mycket av innehåll och arbetsmetoder är gemensamma inom den rättspsykiatriska vården och annan psykiatrisk vård finns det stora skillnader mellan dessa områden. Det gäller inte minst de formella och organisatoriska förutsättningarna för vården. Inom rättspsykiatrin har dessutom många patienter flera komplicerande tillstånd, vilket bidrar till betydligt längre vårdtider än inom annan psykiatrisk vård. Rättspsykiatrin måste också hantera en dubbel roll – förutom vård och behandling som ska förbättra patientens psykiska hälsa, måste rättspsykiatrin även medverka till att minska risken för förnyad brottslighet till följd av den psykiska sjukdomen eller störningen, samt svara för samhällsskyddsaspekter. Mot bakgrund av de särskilda frågeställningar och behov av särlösningar som finns när det gäller det rättspsykiatriska området har Psykiatrisamordningen valt att behandla frågorna kring vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare i ett särskilt del- betänkande Vård och stöd för psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91). Flera av de överväganden och förslag som lämnas i detta slutbetänkande är dock relevanta även för gruppen psykiskt störda lagöverträdare. Detta gäller framför allt frågor om samverkan mellan landsting och kommuner i samband med permission och Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM utskrivning från den psykiatriska tvångsvården, och behovet av kommunala insatser. I bilaga 2 redovisas huvuddragen i de förslag som lämnats i delbetänkandet. Förslagen rör straffrättsliga frågor, sjukvårdshuvudmannens ansvar, rättspsykiatriska vårdens upp- gifter, samverkan och kommunernas roll, den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten samt behovet av nationell samord- ning. Målsättningen med de redovisade åtgärderna är att åstadkom- ma positiva systemeffekter för vård och omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare som helhet, och syftet är att för- bättra de berörda lagöverträdarnas psykiska hälsa och så långt möjligt minska risken för att de ska återfalla i brott. 9.3.2Den rättspsykiatriska vårdens omfattning Sedan den gällande lagstiftningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård trädde i kraft har antalet inneliggande patienter inom rättspsykiatrin ökat från drygt 600 till omkring 930 personer. Om man även inkluderar patienter som har varit på längre permission har antalet rättspsykiatriska patienter ökat från 830 till 1 430 2005. Ökningen av antalet rättspsykiatriska patienter beror inte på att domstolarna har dömt fler till rättspsykiatrisk vård. Detta antal har varit relativt omkring 375 380 personer i landet som helhet. För enskilda landsting har dock skillnaderna i vissa fall varit betydande mellan olika år. En anledning till att fler patienter än tidigare är inskrivna enligt LRV är att vårdtiderna successivt har förlängts, vilket i sin tur hänger samman med att allt fler patienter uppvisar både en psykiatrisk störning och en personlighetsstörning, inte sällan i kombination med olika missbruksproblem. En annan förklaring är att förvaltningsdomstolarna, som i flertalet fall ansvarar för beslut om utskrivning, funnit att risken för återfall i allvarlig brottslighet varit överhängande och därför beslutat om fortsatt vård. En ytterligare anledning, som har framförts från vårdens sida, är att kommunerna ofta haft svårt att få fram bostäder och lämplig sysselsättning för patienter som har bedömts vara klara för utskriv- ning från vården, vilket i sin tur medverkat till att länsrätten inte har beviljat utskrivning. Det faktum att fler av rättspsykiatrins patienter kunnat beviljas permission talar för att kommunerna har något bättre beredskap för boendeinsatserna. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM av dem som vårdas med stöd av LRV är gärningsmän som domstol har dömt till vård. Härtill kommer i genomsnitt omkring 40 patienter från kriminalvården, varav hälften utgörs av häktade personer och hälften av fängelsedömda i behov av psykiatrisk tvångsvård. Figur 9.1 Utveckling av antalet rättspsykiatriska patienter 1993 2005 Anm: Definitionen av permission skiljer sig mellan de olika inventeringarna. – 2001 avsågs permissioner som varade . avsågs alla permissioner. Detta kan eventuellt förklara ökningen av andelen patienter som enligt figuren är på permission, från till . Källor: inventeringar av den rättspsykiatriska vården, samt Brås Kriminalstatistik när det gäller antal överlämnade . Kostnaderna för den rättspsykiatriska vården uppgår till av sjukvårdshuvudmännens nettokostnader för all psykiatrisk vård eller en procent av deras nettokostnader för all hälso- och sjukvård. De krav som lagstiftningen och samhället ställer på rättspsykiatrins innehåll och kvalitet är i stort desamma som gäller för andra delar av hälso- och sjukvården och psykiatrin. Det som skiljer är att rättspsykiatrin bedrivs under tvång och bl.a. vårdar patienter som på grund av tidigare brott måste vistas på enheter som är special- Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM utrustade för att tillgodose samhällsskyddet, samt att behandlingen även är inriktad på att förebygga återfall i brott. Inom rättspsykiatrin gäller också samma grundläggande värde- ringar som för hälso- och sjukvården i stort. Detta innebär ett humanitärt omhändertagande med respekt för de intagnas själv- bestämmande och integritet, så långt detta är möjligt med tanke på de begränsningar som det påtvingade frihetsberövandet och den psykiska störningen innebär. Liksom inom all annan vård har patienten rätt till information och möjlighet till inflytande över sin behandling. Verksamhetens karaktär ställer också stora krav på både inre och yttre säkerhet (skalskydd och vid vård av häktade och dömda även perimeterskydd) för att undvika skadegörelse, våld, rymning, fritagningsförsök m.m. Diagnospanoramat inom den rättspsykiatriska vården är mycket brett. Många patienter har någon av de klassiska psykossjuk- domarna schizofreni, affektiv sjukdom och vanföreställnings- syndrom, men även hjärnskador kan resultera i att påföljden vid brott blir rättspsykiatrisk vård. har gruppen med neuropsykiatriska störningar vuxit till följd av att diagnostiseringen har utvecklats. En majoritet av patienterna med någon av de nämnda diagnoserna har dessutom en eller flera missbruks- diagnoser samt uttalade brister i det sociala nätverket. Därutöver förekommer patienter med svåra personlighetsstörningar. Multi- diagnospatienter, dvs. patienter som lider av både en affektiv sjuk- dom och en personlighetsstörning och som dessutom missbrukar alkohol eller droger är relativt vanligt förekommande. Majoriteten av de rättspsykiatriska patienterna är dömda för våldsbrott, som också inkluderar sexualbrott och mordbrand. Det är nästan aldrig möjligt att finna en enkel förklaring eller en orsak till att en person uppvisar ett våldsamt beteende. Ett våldsbrott är resultatet av samspel mellan en rad olika mekanismer knutna till dels personen som utövar våldet, dels faktorer i omgivningen. Rättspsykiatrin är mångdimensionell genom att verksamheten både ska uppfylla kravet på optimal vård utifrån de specifika diag- noser och tillstånd som patienterna har och vidta insatser för att förebygga återfall i brott, som den ska se till att säkerhet och juridiska åtaganden uppfylls. Dessa olika mål kan ibland kom- ma i konflikt och det är en svår uppgift att organisera och utföra vården på ett bra sätt. Det finns sannolikt ingen del av hälso- och sjukvården som rymmer så många etiska ställningstaganden och etiska konflikter som rättspsykiatrin. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM Den rättspsykiatriska vården omfattar inte bara insatser som är kopplade till individens psykiatriska sjukdom som t.ex. olika symtom, självmords- eller våldsbenägenhet mot andra, utan den gäller även brottsbearbetning. Vårdgivaren har också rätt, eller tar sig rätten, att avgöra vad som är bra eller dåligt för den enskilde patienten när det t.ex. gäller umgängesform, personlig hygien, kost, motion m.m. Var gränsen går mellan en rättspsykiatrisk vårdinsats och en kränkning av någons personliga integritet blir därmed svårt att fastställa och är något som präglar den dagliga omvårdnaden på den rättspsykiatriska vårdavdelningen. När man ska utföra insatser som syftar till både samhällets och patientens bästa är det av yttersta vikt att vara lyhörd för patientens egna önskemål. Alla inom vården måste också vara medvetna om att gränsen mellan en etiskt försvarbar behandlingsåtgärd och en kränkande handling kan vara hårfin. En etiskt känslig fråga är också var gränsen går mellan sanktionerat tvång, icke-sanktionerat tvång och det som kan kallas lirktvång, manipulation eller övertalning. Vårdgivaren har också befogenhet att inom ramen för det yttre tvånget använda sig av direkta tvångsåtgärder, såsom isolering och tvångsmedicinering om patienten inte frivilligt går med på de vård- insatser som anses påkallade. Den tydligaste åtgärden vårdgivaren har att tillgå för att uppnå vårdens intentioner är att hindra fri- förmåner eller utskrivning av patienten. Vanligen görs detta med hänvisning till patientens potentiella risk för sin egen eller andra människors säkerhet. För att inte detta skall bryta mot de inter- nationella etiska principer som formulerats i den s.k. Hawaii-dekla- rationen och senare i Madrid-deklarationenTPF1FPT krävs att patienten uppfyller kriterierna för allvarlig psykisk störning. Kraven på innehållet i vården, det vill säga att metoderna och arbetssätten som används bygger på aktuell kunskap och att patien- terna tillförsäkras insatser efter behov och med hög kvalitet, är extra höga inom rättspsykiatrin eftersom patienterna inte har möjlighet att välja sin vård. Aktivt utvecklingsarbete kring metod- erna och de etiska frågorna måste pågå kontinuerligt för att vården ska kunna bedrivas på en tillfredsställande nivå. Den rättspsykiatriska vården bedrivs , ibland mycket , och vårdenheten kan därmed bli som ett hem för patienten . Många av de rättspsykiatriska patienter- 1TP PT Etiska riktlinjer för psykiatrer som ursprungligen antagits av World Psychiatric Asso- ciations i och uppdaterats i 1983, samt därefter reviderats i för att bättre svara mot ändrade attityder och den medicinska utvecklingen inom psykiatrin. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM na saknar ett ordnat familjeliv och ett personligt nätverk, vilket i förening med den långa behandlingstiden medverkar till att en närhet etableras mellan de intagna och personalen på ett sätt som inte är lika uttalat inom annan psykiatrisk vård. Patienterna har ofta svårbehandlade tillstånd och dålig eller ingen behandlingsmotivation. En hög andel av patienterna har utöver rent psykiska sjukdomar även missbruksproblem och personlighetsstör- ningar av olika slag. Medan en del av de rättspsykiatriska patien- terna har levt ett hyggligt liv trots sin psykiska störning fram till dess att de begått och fällts för en brottslig handling, så har det stora flertalet levt ett liv i välfärdssamhällets utkanter. Många har haft en svår och orolig uppväxtmiljö och saknar arbete eller annan fast försörjning, permanent bostad samt, som nämnts ovan, familj och ett ordnat socialt nätverk. Rättspsykiatrins patienter är också mer riskutsatta än andra grupper av patienter, med en överrepre- sentation av skador och för tidiga dödsfall som en följd av bland annat missbruk, olyckor och självmord. Syftet med den rättspsykiatriska vården är att hjälpa patienten att förstå och hantera sin psykiska störning så att man minimerar risken för återfall i allvarlig brottslighet på grund av denna stör- ning. Detta är samhällsskyddsaspekten på vården. En väsentlig del i arbetet med patienten är brottsbearbetning, dvs. att förstå den utförda handlingen och dess konsekvenser, liksom att komma underfund med och hantera de förhållanden (triggers) som kan vara utlösande för t.ex. ett våldsbrott. Men syftet är också att som vid all annan sjukvård förbättra hälsan och öka livskvaliteten genom att främja ett självständigt liv i samhället på samma villkor som för andra. För att detta ska lyckas krävs insatser från många olika håll och kunskap om de problem och förutsättningar som kännetecknar en stor del av rättspsykiatrins patienter. utvecklas strategier som kan användas efter utskrivning, och man prövar ut insatser som syftar till att behålla förbättrad psykisk hälsa och förhindra återfall i brott. När patienten inte längre behöver den omhändertagandenivå som den slutna institutionen ger, planerar man i stället för utskrivning. Denna process är lång och börjar egentligen redan när patienten skrivs in i vården, och innefattar färdighetsträning som gör att patienten ska kunna bo och leva i samhället som andra. Redan vid inskrivningen bör kontakt tas med patientens hemkommun, som informeras om klinikens uppdrag och den samverkan med kommunen som uppdraget innebär. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM Förutsättningen för utskrivning är att patienten har en ordnad social situation, dvs. ett boende i missbruksfri miljö med tillräckligt personalstöd utifrån patientens handikapp, sysselsättning i den omfattning som patienten kan klara av och ha glädje av samt ordnad ekonomi. Patienten behöver också, i de flesta fall, få hjälp med att påminnas om att ta sin medicin. Om patienten delvis har medicinering i tablettform bör man åtminstone till en början göra täta koncentrationsbestämningar för att verifiera intaget, och vid eventuella försämringar kunna bedöma om försämringen är kopp- lad till för låga koncentrationer av läkemedlet. Allt för att förebygga ett återinsjuknande. Återfallsprevention är givetvis en väsentlig del i vården och vid och efter utskrivningen måste det finnas kontinuitet i vårdinsatserna. En annan viktig del av återfalls- preventionen är att kontrollera att personen är drogfri. Om sjukhusvistelsen inte följs av en god öppenvårdskontakt riskeras hela den investering som den långa vårdtiden är, både för samhället och för patienten. God psykiatrisk öppenvård, ordnade sociala förhållanden med bostad, stöd i vardagen och sysselsättning borde vara en självklarhet för alla dem som skrivs ut från rätts- psykiatrisk vård, men tyvärr är detta av olika skäl inte alltid fallet. 9.3.4Psykiatrisamordningens förslag och bedömningar Psykiatrisamordningen har i sitt delbetänkande Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) lämnat en betydligt fylligare beskrivning av förhållandena inom den rättspsykiatriska vården. Delbetänkandet tar även upp frågor som rör psykiskt störda lagöverträdare som dömts till kriminalvårdspåföljd eller som överlämnats till sluten ungdomsvård. I bilaga 2 redovisas i korthet de förslag som lämnats i delbetänkandet. Förslagen i delbetänkandet berör straffrättsliga förutsättningar, sjukvårdshuvudmannens ansvar för psykiatrisk vård åt intagna inom kriminalvården och vid SiS:s institutioner m.m. samt behovet av att vidga rättspsykiatrins ansvarsområde. I delbetänkandet före- slås att rättspsykiatrin bör utgöra ett inom sjukvårdsområdet när det gäller identifiering, riskbedömning och omhändertagande av personer med utåtriktat aggressivt beteende, och att varje vårdenhet och öppenvårdsmottagning bör ha en plan för hur man ska agera vid en risksituation. Vidare lämnas i del- betänkandet förslag om ett ökat omhändertagande från rätts- Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM psykiatrins sida i samband med utskrivning av patienterna så att dessa inte hamnar i ett ingenmansland efter utskrivningen. Psykiatrisamordningen uppmärksammar även kommunernas roll och understryker det kommunala ansvaret i samband med permis- sion och öppen vård med särskilda villkor. Slutligen diskuteras behovet av nationell samordning med en samordningsmyndighet för såväl rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet som rätts- psykiatrisk vård samt statlig medfinansiering av den rättspsykia- triska vården. Missbruksvården bedrivs av staten (missbruksbehandling inom kriminalvården samt tvångsvård enligt LVM), landstingen och kommunerna. Landstingen svarar främst för avgiftning (abstinens- behandling) och läkemedelsassisterad behandling för både alkohol- och narkotikaproblem vid beroendekliniker eller psykiatriska kli- niker. Kommunernas socialtjänst bedriver vård både i öppna former och på institutioner inriktat på behandling och psykosocialt stöd. ger också stöd i boende, sysselsättning, försörjning och genom budgetrådgivning. upphandlar ofta privat vård och behandling. Frivilliga organisationer är fram- förallt engagerade i boende för hemlösa, sysselsättning och efter- vård, men bedriver även vård och behandling. För personer som vårdas med stöd av lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) ska det finnas särskilda LVM-hem. (SiS) är huvudman för de särskilda ung- domshemmen och LVM-hemmen. Vistelsen på ett LVM-hem ska pågå och ska övergå till öppnare former. Vistelsen inleds ofta med avgiftning och en utredning av missbrukarens problem och behov. Utredningsfasen kan omfatta samtal med psykolog, färdighetstester samt social och psykiatrisk utredning och mynnar ut i en individuell behandlings- plan. SiS har 14 LVM-hem med inriktning mot olika målgrupper, och kvinnor och män vårdas så gott som alltid vid olika institu- tioner. De personer som bedöms ha allvarliga psykiska problem eller sjukdomar samt ett utagerande beteende placeras vid särskilda institutioner eller avdelningar. Samtliga institutioner vårdar dock personer med missbruk i kombination med psykisk ohälsa. Behovet av psykiatriska insatser tillgodoses genom att institutionerna anlitat Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM psykiater, antingen i form av konsult eller som anställd. Sjuk- sköterskor finns på samtliga LVM-hem och psykologer vid de flesta. togs 1 176 personer in för vård vid LVM-hemmen, varav 364 kvinnor. Uppgifter från SiS:s dokumentationssystem, DOK, visar att den grupp som vårdas vid LVM-hemmen har en utsatt situation och stora problem inom i stort sett livets alla områden. Endast varannan person har egen bostad. Närmare en fjärdedel av de vårdade uppgav att de haft kontakt med psykiatrisk öppenvård, nästan lika många uppgav kontakt med psykiatrisk slutenvård samt uppgav att de tvångsvårdats inom psykiatrin i livet. Det är inte ovanligt att SiS får ta emot klienter med behov av sluten psykiatrisk vård, inte enbart i inledningsskedet av omhän- dertagandet då de flesta har behov av abstinensbehandling, utan även under LVM-vistelsen då det visar sig att klienterna har svåra psykiska problem. SiS:s institutionschefer uppger att det är svårt att få psykiatrin att ta emot LVM-hemmens klienter och att i de fall de tas in på avdelningen, skrivs de ofta ut och återförs till SiS-institutionen. Särskilt svårt är det att få ta del av psykiatriska insatser när klienten agerar ut och är våldsbenägen (SiS, 2004). Någon tvångsvård enligt LPT får inte bedrivas inom . Samarbetet och ansvarsfördelningen mellan SiS och den psykia- triska vården har diskuterats alltsedan SiS 1994 tog över ansvaret för institutionerna från kommuner och landsting. I SiS:s reglerings- brev för fick myndigheten uppdraget att i sam- arbete med undersöka möjligheten att tydlig- göra ansvarsfördelningen mellan SiS och landstingen när det gäller sjukvårdsresurser. Då klargjorde SiS att de bekostar i stort sett allt samarbete inom ung- domsvården och missbrukarvården, där något samarbete finns. På grund av bristerna inom hälso- och sjukvården hade SiS också tagit ansvar för att klienterna ska få den vård de behöver genom att knyta till sig eller bygga upp egna sjukvårdsresurser. SiS har utformat riktlinjer för den hälso- och sjukvård som bedrivs vid de egna institutionerna. Beträffande ansvaret för hälso- och sjukvård sägs följande i riktlinjerna: Landstingen har skyldig- het att erbjuda nödvändig hälso- och sjukvård även till SiS:s patienter. Skulle landstingen vägra att ställa upp med nödvändig hjälp kan institutionen kontakta regionala tillsyns- Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM enhet som skall se till att uppfyller sina skyldigheter. Någon lagstadgad skyldighet för SiS att bedriva hälso- och sjuk- vårdsverksamhet vid institutionerna finns däremot inte. (SOU 2004:3) belyser ansvarsfrågan mellan SiS och hälso- och sjukvården, bland annat beträffande kravet att LVM-vården ska inledas på sjukhus om förutsättningarna för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till den planerade vården i örigt (§ 24 första stycket LVM). I den in- ledande fasen är sjukhusvård oftast liktydigt med abstinensbehand- ling, avgiftning, som kräver specialiserad vård. En större andel av klienterna, uppskattningsvis , kommer till insti- tutionerna utan föregående läkarundersökning. Eftersom en stor andel av klienterna blir omhändertagna enligt LVM har de ett stort behov av abstinensbehandling eller annan medicinsk bedömning. Den behandlingen ombesörjs av SiS i samband med intagning på LVM-hem eftersom klienterna inte får nödvändig sjukhusbaserad abstinensbehandling inom hälso- och sjukvården.