sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — SBU ska också identifiera metoder som används men som inte gör nytta, inte har studerats eller som inte är kostnadseffektiva. Inom psykiatriområdet har SBU givit ut rapporter som bland annat rör insatser mot missbruk (2001), behandling av depressionssjukdomar (2004), behandling av ångestsyndrom (2005) samt riskbedömningar i psykiatrin (2005). Vård, stöd och service godkänner vilka läkemedel som får användas i landet och lämnar rekommendationer för vilka sjukdomstillstånd som varje läkemedel kan användas. Myndigheten utarbetar dessa rekommendationer för läkemedelsbehandling i samarbete med specialister från sjukvården. Behandlingsrekommendationerna är baserade på aktuell vetenskap och erfarenhet. I behandlings- rekommendationen sätts läkemedelsbehandlingen in i sitt samman- hang bland andra åtgärder, som till exempel livsstilsförändringar eller psykologiska metoder. 4.3.3Förändrad attityd och aktivare arbetsmetoder För att möta psykisk ohälsa med optimala insatser krävs ett helhetsperspektiv som i sin tur ställer krav på en bred kunskap och kvalificerade personliga färdigheter. Av tradition, okunskap och fördomar har det psykiatriska området ansetts som något alla kan ha åsikter om och där man kan arbeta utan att vara speciellt kunnig. I verkligheten är det tvärtom. Här krävs kvalificerad kunskap om mänskliga reaktioner, allt från hur man skapar goda relationer till neuroreceptorernas funktion. Det krävs också kunskap om hur olika miljöfaktorer påverkar, om hur psykisk sjukdom tar sig uttryck och hur en mängd olika faktorer interagerar och styr funk- tionsnivån. Inom psykiatrin finns kunskap om verksamma behand- lingar för ett stort antal sjukdomar och utvecklade metoder för rehabilitering. Dessutom finns erfarenheter av återhämtning och kunskap om att delaktighet i samhället är möjligt även för personer med psykiskt funktionshinder. Attityderna inom och runt psykiatrin måste förändras. Det är självklart att de mest effektiva behandlings- och stödinsatserna ska erbjudas personer med psykisk problematik. Arbetssätten och bemötandet ska vara baserade på den kunskap som finns och per- sonernas behov ska vara styrande. Såväl kommun- som landstings- enheterna ska arbeta aktivt och förebyggande. Ambitionsnivån kring vård och stöd vid psykisk ohälsa ska vara minst lika hög som vid kroppslig ohälsa. Vård, stöd och service 4.4Innehållet i vård och stöd 4.4.1God psykiatrisk hälso- och sjukvård Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att uppfölj- ningen av kvalitén i den psykiatriska vården behöver förbättras och att sjukvårdshuvudmännen tydligt bör efterfråga vilka metoder som används inom verksamheten för att säkerställa vårdens kvalitet. Kunskapen om psykisk ohälsa samt effektiva behandlings- och rehabiliteringsinsatser har ökat kraftigt . Trots detta råder inom många områden brist på evidens- baserad kunskap om olika insatsers effektivitet, och det finns stora behov av metodutveckling. är det stor skillnad mellan den kunskap som finns och den som vården använder. Det är svårt att snabbt få genomslag för ny kunskap i organisationerna, och inom psykiatriområdet anses det fortfarande acceptabelt att neka en patient behandling som rekommenderas i kunskapsöversikter, med motiveringen att det inte finns någon vid den aktuella enheten som använder metoden. Självklart måste primärvården, specialist- psykiatrin och kommunerna erbjuda personer med psykiska sjuk- domar insatser som stämmer med de aktuella rekommendationerna och riktlinjerna, och som är effektiva och kvalitetssäkrade. I skriften God vård – om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården lyfts sex kvalitetsområden fram (2006i). Dessa områden har definierats inter- nationellt och används i olika projekt inom landsting, Kommuner och Landsting och . Nationell psykiatri- samordning utgår från dessa områden för att beskriva vad som, enligt vår bedömning, krävs för att samhället ska kunna erbjuda en god psykiatrisk vård till dem som är i behov av det. Bedömningen grundar sig på aktuella SBU-översikter, socialstyrelsedokument och de många diskussioner som förts med vården under Psykiatri- samordningens tid. Vård, stöd och service Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård Vården ska så långt det är möjligt använda kunskapsbaserade metoder. Inom många områden finns kunskap som visar att en kombination av läkemedel, psykoterapi och eller psykosociala och pedagogiska insatser, samt stöd till nätverket ger bättre resultat än t.ex. enbart medicinering. Studier visar också att många av dem som har psykisk sjukdom har både behov av och önskemål om flexibla, lättillgängliga vårdinsatser i ett sammanhang. Detta borde innebära att den psykiatriska behandlingen och övrigt stöd ges integrerat i personens närmiljö. Varje del i vårdprocessen ska ske med bästa aktuella kunskap och i möjligaste mån göras strukturerat och med validerade instrument för att dokumentation och uppföljning ska underlättas. Det allra första steget är att det finns lättillgänglig god information så att den person som behöver psykiatrisk hjälp hittar lämplig vårdenhet att söka sig till. Det finns en mängd strukturerade intervjuformulär, manualer och enkäter för att underlätta och förbättra kvalitén på utredningen. Om strukturerade intervjuer används tillsammans med de diagnos- system som finns är överensstämmelsen mellan olika läkare hög vid diagnossättning. Instrument för symtom och funktions- skattningar ger, utöver hjälp att göra heltäckande utredningar, också redskap för att systematiskt följa upp insatt behandling. Utredningen ska givetvis stå i proportion till vad personen söker för men allmänt ska den omfatta medicinska, psykologiska och sociala faktorer och eftersträva en helhetsbild där personens egna och närståendes önskemål också finns med. Primärvården ska kunna utreda och diagnostisera ångest, depression, demensutveck- ling, missbruk och känna igen olika psykossjukdomar, neuro- psykiatriska tillstånd och andra psykiatriska tillstånd som kan behöva specialistutredning. Specialistpsykiatrin ska kunna genom- föra kvalificerade utredningar med olika neuropsykologiska fråge- ställningar och funktionsnivåbedömningar, så att tillståndets art Vård, stöd och service och svårighetsgrad kan bestämmas. Uppmärksamhet på samtidiga somatiska sjukdomar ska finnas och kroppsliga symtom ska alltid utredas både som alternativ diagnos och som komplicerande faktor. Nära samarbete med kroppssjukvården, tillgång till lämpliga under- sökningar och konsultationer ska finnas. Patienten ska alltid kunna få en preliminär bedömning av hur vården bedömer tillståndet och efter utredning en diagnos. Specialistpsykiatrin ska också kunna göra utredningar som ligger till grund för bedömning av arbets- förmåga och behov av insatser vid arbetsrehabilitering. Inom både primärvård och specialistpsykiatri ska olika behand- lingsalternativ finnas tillgängliga, och lämpliga insatser kunna väljas utifrån behov och patientens egna önskemål. Följande insatser ska finnas: Läkemedelsbehandling ordinerad av en läkare med goda farma- kologiska kunskaper. Psykoterapi med den metodik som är lämpligast för aktuella tillstånd. Psykosocialt stöd och nätverksarbete. Psykopedagogiska insatser med möjlighet för både personen själv och närstående att få information och kunskap om sjuk- domen och behandlingen. Färdighetsträning och funktionshöjande träningsprogram. Anhörigstöd (vilket ska inkludera även barn och syskon). En specialiserad psykiatrisk omvårdnad ska kunna erbjudas både i sluten och öppen vård vid behov. Hälso- och sjukvården har ansvar för rehabilitering enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:762). Behandlingen som är inriktad på symtom och funktion bör kompletteras med insatser som handlar om att bevara eller öka funktionen. Psykiatrin har ansvar att ge insatser som ökar en persons förmåga att hantera sin sjukdom och Vård, stöd och service att hantera olika livssituationer. För personer med psykiskt funk- tionshinder behövs ofta också sociala insatser med rehabiliterande innehåll från kommunen, för att öka personens funktionsförmåga i boende och arbete. Det innebär dock inte att specialistpsykiatrin är fria från ansvar att erbjuda rehabiliteringsinsatser. Precis som inom kroppssjukvården måste vissa delar av rehabiliteringen vara ett ansvar för hälso- och sjukvården. Specialistpsykiatrin ska kunna erbjuda högspecialiserade insatser när det är motiverat. Finns det inte tillgång till behövlig kompetens lokalt för specialiserade eller högspecialiserade insatser är lands- tinget skyldiga att erbjuda den i annat landsting. Vårdgarantin gäller på samma sätt inom psykiatrin som övrig sjukvård, vilket innebär att patienten ska få komma till specialist och beslutad vård ska sedan påbörjas . Beslut om behandling ska grunda sig på patientens behov och inte det lokalt tillgängliga vårdutbudet. Säker hälso- och sjukvård Biverkningar och negativa konsekvenser av vården ska undvikas genom riskförebyggande aktiviteter. I psykiatrisk vård kan sådana aktiviteter innebära: Strategier för att förhindra utveckling av läkemedelsberoende. Aktiva insatser för att stödja goda kost- och motionsvanor för att förhindra viktuppgång vid läkemedelsbehandling. Uppföljning av den kroppsliga hälsan liksom tandstatusen, samt vid behov insatser för att stärka dem. Noggranna rutiner för att förebygga att patienter med ett psykiatriskt tillstånd begår självmord eller skadar sig själva eller andra. I ett vidare perspektiv bör vården vara utformad så att den inte ökar patientens hjälplöshet utan stärker hans eller hennes självkänsla, samt ger hopp och framtidstro. Vård, stöd och service Patientfokuserad hälso- och sjukvård Vården ska ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov. Kognitiva funktionshinder eller tillstånd i samband med akuta psykiatriska sjukdomsepisoder kan medföra svårigheter att uppfatta vad som sägs eller händer, fatta beslut, se långsiktiga kon- sekvenser av sitt handlande eller ta initiativ. Det är en utmaning att anpassa vård och bemötande så att personalen kan kompensera för patientens svårigheter. Det ställer krav på kunskaper om psykiska tillstånd och funktionshinder, men också på färdigheter hos per- sonalen och tillgång till hjälpmedel. En särskilt stor utmaning är att tvångsvård som inskränker själv- bestämmande och integritet ska genomföras med respekt och utgå från alla människors lika värde. Det är också viktigt att så stor hän- syn som möjligt tas till personens önskemål och egna värderingar. Inom den psykiatriska vården bör det finnas metoder och rutiner för att efterhöra personens egen vilja även när tanke- och vilje- process är påverkade av sjukdomstillståndet. När tvångsåtgärder är nödvändiga måste de genomföras så att de kränker patientens värdighet och integritet i så liten utsträckning som möjligt. Brukar- och anhöriginflytandet i vården ska vara tillgodosett dels i de individuella kontakterna mellan patient, anhörig och personal, dels via organiserade samråd och organ för inflytande såsom brukarråd och brukarrevisioner. Effektiv hälso- och sjukvård De tillgängliga resurserna ska användas på bästa sätt för att uppnå god och säker vård på ett kostnadseffektivt sätt. Det förutsätter att det finns rutiner för att kontinuerligt utveckla vården och införa effektivare metoder. Det innebär också att insatserna som ges till patienten ska utformas så att de ger bästa långsiktiga resultat och är kostnadseffektiva ur ett helhetsperspektiv. En välfungerande logistik, så att flaskhalsar i vården undviks, och noggrann timing för att insatta åtgärder ska få optimalt resultat ställer stora krav på överblick och tydlig ledning. Vårdinsatser, arbetssätt och resultat måste kontinuerligt utvärderas. Resultaten från utvärderingarna ska påverka besluten om vårdinnehåll och inriktning av verksamheten. Vård, stöd och service Jämlik hälso- och sjukvård Målet för hälso- och sjukvården, enligt § 2 HSL, är en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen. Jämlik vård innebär bland annat att kön, etnisk bakgrund, social tillhörighet eller ålder inte ska påverka huruvida man får lämpliga och fungerande insatser. Kvinnor är överrepresenterade, t.ex. när det gäller vilka som har sin försörjning från sjukförsäkringssystemet på grund av psykisk ohälsa. Bland unga som upplever psykisk ohälsa är flickor i stor majoritet (2005a). finns stora kunskaps- luckor, både om orsakerna till detta och om vilka konsekvenser det bör få för vårdens utformning. Forskning och metodutveckling behövs för att öka kunskapen om hur olika sjukdomar yttrar sig hos kvinnor och män, hur olika behandlingar fungerar för kvinnor respektive män liksom hur könsrollsmönster påverkar vilka vård- insatser som kvinnor respektive män erbjuds. Till jämlik hälso- och sjukvård hör även att vården ska vara till- gänglig och avpassad efter personer med särskilda behov. Etnicitet kan utgöra ett sådant behov. Att ha ett annat språk än svenska som sitt modersmål, eller en kulturell förankring annan än nordeuro- peisk kan vara exempel på behov av att vården förmedlas med hänsyn till detta. Jämlik vård innebär också att en moraliserande attityder eller ovilja gentemot vissa patientgrupper inte ska få avgöra om den enskilde får vård. Vården måste vara utformad så att personer inte avvisas för att de är berusade eller stökiga innan man gjort en bedömning av det psykiatriska vårdbehovet. Personer som befinner sig i kriminalvården eller på en institution inom Statens institu- tionsstyrelse (SiS) har samma rätt till vård som andra. Jämlik hälso- och sjukvård innebär också att utjämna de lokala variationerna i tillgången till psykiatrisk slutenvård eller specifika medicinska, psykologiska m.fl. behandlingsinsatser. Förmågan att efterfråga vård ska inte vara avgörande för om man får tillräckliga insatser. De psykiatriska verksamheterna ska ha kunskap och för- måga att i samarbete med identifiera de mest vård- behövande och prioritera dem även om de inte tydligt efterfrågar vård. Vård, stöd och service Hälso- och sjukvård i rimlig tid Varje patient som vänder sig till vården ska, om det inte är uppen- bart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälso- tillstånd. Inom många verksamheter i specialistpsykiatrin behövs en översyn av om patienterna dels tas om hand inom rimlig väntetid men också att det mottagande de får är tillräckligt kvalificerat för att göra en riktig bedömning och ställa diagnos. Som inom övrig vård ska psykiatrins patienter få beslutad behandling påbörjad såvida tillståndet inte kräver en snabbare behandlings- insats. Ett utvecklingsarbete behövs för att formulera gemensamma målsättningar för vilken behandling som ska anses rimlig att erbjuda vid olika tillstånd. Ambitionsnivån att erbjuda behandling som överensstämmer med aktuell kunskap ska vara lika hög inom psykiatrin som inom övrig sjukvård. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att tillgäng- ligheten till slutenvård och utbudet av differentierade vård- platser är för låg och att sjukvårdshuvudmännen kontinuerligt bör kontrollera om antalet slutenvårdsplatser motsvarar aktuellt behov. I samband med minskningen av slutenvårdsplatser har också differentieringen minskat. finns i stort sett bara platser på avdelningar med låst dörr, och en stor del av slutenvårdsplatserna används till tvångsvård. Brukar- och närståendeorganisationerna och vårdrepresentanter har fört fram att det borde finns olika alter- vårdplatser och att miljön i slutenvården är oacceptabel med många olika patientkategorier tillsammans. Antalet slutenvårdsplatser som behövs för att tillgodose behovet är svårt att uppskatta. Antalet beror i hög grad på hur den öppna vården är utformad, i vilken utsträckning det finns hemsjukvård, hur tillgången på bostäder ser ut och vilket stöd som kan ges i ordinärt boende och i olika typer av särskilt boende. Tillgänglig- heten till slutenvårdsplatser bestäms av genomströmningen på de Vård, stöd och service Antalet inneliggande styrs av både inflöde och avflöde, det vill säga är beroende av intagningskriterierna liksom när en person anses klar för utskrivning och om det finns något att skriva ut personen till. Eftersom en stor andel av sluten- vårdplatserna nu används för tvångsvård är många vårdplatser upp- tagna och möjligheten att styra utflödet är begränsat. Antalet slutenvårdsplatser som är nödvändiga för att tillgodose behoven beror också på vilken typ av slutenvårdsplatser som finns, hur attraktiv vårdmiljön är och vilket synsätt som råder, samt vilken ambitionsnivå för gott omhändertagande av människor med psykisk ohälsa som råder. Mest adekvat är att tala om tillgänglighet till slutenvård. Målsätt- ningen måste vara att det alltid ska finnas så många vårdplatser att ingen som behöver plats ska nekas detta. Utskrivningar ska inte ske av platsbrist utan endast motiveras av personens tillstånd. Det bör också finnas så många platser att varken patienter eller närstående utsätts för extra påfrestningar för att det inte finns nödvändiga vårdplatser. Det har ibland framförts att om öppenvården förbättrades så skulle inga vårdplatser behövas. Psykiatrisamordningens uppfatt- ning är att det alltid kommer att behövas dygnet-runt-vård för ett antal personer. Det finns inget egenvärde i att helt ta bort sluten- vården. Bra insatser i slutenvård ska självklart kunna erbjudas när det är det bästa alternativet från behandlingssynpunkt eller utifrån patientens behov och önskemål. Nationell psykiatrisamordning anser att tillgängligheten till psykiatrisk sluten vård är för låg. Differentieringen av sluten- vårdsplatser är också otillräcklig och patienter kan inte i tillräcklig omfattning erbjudas slutenvård som är anpassad till deras behov. Ett brett utbud av slutenvårdsformer Psykiatrisamordningen anser att det bör finnas olika typer av slutenvårdsplatser: Högspecialiserade vård på godkänd enhet med hög säkerhet (olika grader) för patienter dömda till vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Högspecialiserad vård med hög kompetens för att vårda patien- ter med behov av kvalificerad utredning och behandlings- insatser. Dels personer med tillstånd som är svårdiagnostice- Vård, stöd och service rade, terapirefraktära personer(inte svarat som förväntat på behandling), och personer med stora och omfattande behov. Hit räknas även personer med akuta tillfälliga tillstånd med behov av övervakning t.ex. vid suicidrisk. Specialiserad vård för patienter med behov av speciella insatser eller anpassad miljö t.ex. små enheter i hemlik miljö för ny- insjuknade i psykos, ätstörningsenhet, avgiftningsenheter o.s.v. Allmän vård med krisplatser i samband med försämring, avlast- ningsplatser för tillfällen då det från behandlingssynpunkt är olämpligt att vara hemma, rehabiliteringsplats för intensiva träningsbehov, eller för att ge nystart och struktur till t.ex. per- soner med psykisk sjukdom och missbruk. Vård i hemlik miljö inom med möjlighet till tvångsvård för patienter med stora och omfattande behov som behöver specialistpsykiatrins insatser . Sam- tidigt har de också behov av att få en så bostadslik miljö som möjligt för livskvalitet och möjlighet till aktiv rehabilitering och träning. För att möjliggöra en viss kontakt med samhället utanför och förbereda en kommande utskrivning bör personal från kommunen finnas med för att bidra med sin kompetens. Psykiatrisamordningen anser att miljön inom slutenvården inte är tillfredställande. Stora avdelningar med patienter med många olika typer av besvär i en olycklig blandning skapar en dålig vårdmiljö. En stressande vårdmiljö främjar inte läkning, är skrämmande, bevarar fördomar och en prägel av lågstatusområde, och försvårar rekrytering av lämplig personal. Slutenvårdssituationen ger en bild av en omodern vård och gör det svårt för samhället att se psykiatrin som en högkvalitativ specialitet med stor kompetens inom svåra frågor. Några önskemål som har framkommit i samtal med brukare och närstående är att en god vårdmiljö ska: Kunna erbjuda både avskildhet och möjlighet till sällskap. Ge ett lugnt, neutralt intryck och vara överblickbar så att det går lätt att hitta och känna igen olika rum. Det finnas utrymme för aktiviteter och möjlighet att avskilt samtala med besökare eller vårdpersonal. Vård, stöd och service Kunna erbjuda personerna som vistas på avdelningen en miljö så att de kan känna sig trygga, kunna låsa sin dörr, veta att det finns tillräckligt mycket personal för att klara krissituationer. Kunna erbjuda små vårdavdelningar för att åstadkomma en låg- stress miljö och det bör finnas enkelrum med egen toalett och dusch. Personalen ha tid att sitta ned och lyssna, liksom att gå med ut på en promenad. Det finnas struktur med fasta tider men en flexibilitet att kunna ändra efter personens egna önskemål. Präglas av respekt för den som är inlagd för vård. I samband med neddragning av slutenvårdsplatser och övergång till öppna vårdformer överfördes resurser till öppenvården. fanns ofta tillgång till ett större utbud av behandlare i slutenvård, liksom av olika aktiviteter som social samvaro, och praktiska aktiviteter som handarbete, slöjd, sport och motionsaktiviteter. Brukare och anhöriga beskriver ofta att dagarna i heldygnsvård mest består av väntan på måltider och enstaka samtal med någon behandlare. Rimligtvis kan tiden när någon är inlagd på sjukhus utnyttjas mycket mer effektivt än . Det borde vara ett utmärkt tillfälle till att genomföra kartläggning, utredning, planering och nätverks- möten, samt olika informationsaktiviteter, träningsgrupper, kost- och motionsrådgivning m.m. Det borde också finnas möjligheter till aktiviteter som kan ge positiva upplevelser och som kan fungera som avledande, avslappnande eller på annat sätt öka förmågan att hantera problem och sjukdomssymtom. 4.4.3Socialtjänst med god kvalitet Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att uppfölj- ningen av kvalitén i stöd och service till personer med psykisk ohälsa behöver förbättras och att socialnämnden tydligt bör efterfråga vilka metoder som används inom verksamheten för att säkerställa vårdens kvalitet. Vård, stöd och service Arbetet inom ska utövas av personal med lämplig utbildning och erfarenhet och vara av god kvalitet. Brukare och klienter skall garanteras inflytande och rättsäkerhet. Lagstiftaren exemplifierar god kvalitet som rättssäkerhet, den enskildes med- inflytande och en lätt tillgänglig vård och service. Som god kvalitet nämns också vikten av att använder sig av ett väl genomtänkt arbetssätt och frågan om gott bemötande lyftes sär- skilt fram (prop. 1996/97:124). Lagstiftningens bestämmelser om kvalitet i finns delvis preciserade i Föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem (2006:11). Vad som menas med god kvalitet i verksamhet framgår inte helt entydigt av lagtexten. är en politiskt och professionellt styrd verksam- het. Beslut om åtgärder och insatser grundas också på annat än kunskap i form av vetenskap och beprövad erfarenhet. Socialt arbete utförs i spänningsfältet mellan politik, profession och brukarinflytande. Det finns kunskap om resurser och orsaker till sociala problem på samhällsnivå, men det finns alldeles för lite kunskap om kvaliteten i insatserna och effekterna av insatserna för brukare (2000a). Vetenskap och erfarenhetsbaserad kunskap behövs för att ge brukarna bästa möjliga stöd. Det behövs även för att brukarna och allmänheten ska kunna ha en realistisk uppfattning om vilka krav och förväntningar som kan ställas på socialt arbete och vilka möjligheter som står till buds. Det behövs också relevant underlag och beslutsstöd för praktiskt socialt arbete, samt som instrument för kvalitetsförbättring och utveckling. Som beskrivits i kapitel 2 regleras kommunernas ansvar för personer med psykiskt funktionshinder av lagstiftningen.