sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Utanför tillämpningsområdet för lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) saknas det i princip lagstöd för tvång och andra frihetsbegränsningar i vården av icke beslutskompetenta vuxna, bortsett från de undantagssituatio- Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling ner som kan anses falla under allmänna nödregler. I LPT finns en rätt att överklaga en läkares beslut om tvångsvård som sådan. Det finns däremot i princip ingen rätt att överklaga läkarens beslut om en specifik medicinsk behandling med tvång inom ramen för tvångsvården. I detta betänkande diskuteras en rätt att överklaga beslut om tvångsanvändning i samband med medi- cinsk behandling och det innebär i så fall en ny rättslig situation. Självfallet är det ett allvarligt ingrepp i en persons integritet att bli föremål för denna typ av tvång och det talar givetvis för en möj- lighet till överklagande. ser jag stora svårigheter för en domstol att kunna göra en självständig bedömning av om tvånget är godtagbart. Det ter sig mycket svårt att bedöma riktigheten i att tillgripa tvång utan att väga det mot vikten av att den aktuella behandlingen sker. Ju större risken är för allvarliga eller kanske livshotande följder vid utebliven behandling desto starkare är skä- len för att man får använda tvång. Än mera utpräglad blir proble- matiken då det är fråga om behandling som är direkt livsuppe- hållande. En person som har en egen beslutsförmåga kan ta ställ- ning till om en livsuppehållande behandling ska fortsätta eller ej. De personer som berörs av mina förslag saknar denna förmåga och läkarens bedömning är att tvång kan behöva tillgripas. Jag har övervägt möjligheten att, istället för en rätt för patienten att överklaga tvångsbeslutet till domstol, införa en obligatorisk skyldighet för läkaren att inhämta en second opinion. Men trots svårigheterna för domstolen att bedöma PALs beslut och trots möjligheten att förstärka patientens skydd med en obli- gatorisk second opinion, anser jag av rättsligt principiella skäl att det måste finnas en möjlighet att överklaga beslut om att tvång får användas för att genomföra en viss medicinsk behandling. En obli- gatorisk second opinion kan enligt min uppfattning inte ersätta en rättslig prövning av om tvång är motiverat eller inte. Domstolens prövning ska omfatta frågan om det är försvarligt att använda tvång för att genomföra den medicinska behandlingen. Frågan om tvånget är nödvändigt kan inte särskiljas från frågan om den planerade behandlingens angelägenhetsgrad. Domstolen ska inte uttala sig om en viss medicinsk behandling eller ett visst läke- medel ska väljas före ett annat – utan domstolens huvudsakliga prövning ska avse om syftet med behandlingen, så som den beslutande läkaren har uppgivit det, motiverar att tvång används. Med tanke på att, som jag anfört i avsnitt 13.5, lagen avser att reglera tvång i medicinsk behandling på särskilda boenden inom Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling ramen för kommunens sjukvårdsansvar – och inte i primärvård eller specialistsjukvård – bedömer jag att det mycket sällan kommer att uppstå tveksamhet i domstolen om en beslutad medicinsk behand- ling är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet eller inte. Jag är väl medveten om att de nu aktuella frågorna kan tangera t.ex. frågor om vård i livets slutskede. Det är också uppenbart att det för en god man – som ofta är en familjemedlem eller nära anhö- rig – är ett svårt ställningstagande att för den enskildes räkning överklaga att en viss medicinsk behandling kan ges med tvång. Detta talar för att antalet överklaganden kommer att bli mycket begränsat. Ståndpunkten att läkarens beslut ska kunna överklagas stämmer överens med det som gäller för tvångslagstiftning inom hälso- och sjukvård (LPT). När det gäller tvångslagstiftning inom social- tjänsten (LVU och LVM) är läkarens utlåtande ett underlag bland flera vid nämndens ställningstagande om att ansöka om vård respektive vid domstolens prövning av en ansökan eller ett över- klagande. Att använda tvång för att genomföra en medicinsk behandling innebär ett allvarligt ingrepp i den personliga integriteten. Det är därför enligt min mening självklart att det inte ska krävas pröv- ningstillstånd vid överklagande till kammarrätten av sådana mål. 13.10.2 ska inte kunna överklaga länsrättens beslut Av 33 § andra stycket LPT framgår att chefsöverläkaren inte får överklaga ett beslut av länsrätten enligt den lagen. Chefsöver- läkaren är således, vilket är ett undantag från bestämmelsen om tvåpartsprocess i 7 a § förvaltningsprocesslagen (1971:291), inte part i ett överklagandemål i domstolen. I förarbetena till LPTTPF10FPT. anfördes som skäl för detta Det som talar mot att chefsöverläkaren skall få ställning som motpart är att det är av största vikt att patienten och chefsöverläkaren har ett bra förhållande till varandra. Chefsöverläkarens främsta uppgift är att försöka få patienten frisk och det är viktigt att patienten har förtroende för honom. Det faktum att chefsöverläkaren inför domstolen direkt framställs som patientens motpart kan skada förtroendet och samarbetet dem emellan. Det vore enligt regeringens mening mycket olyckligt om den förtroendefulla relationen mellan läkare och patient (- - -) ytterligare skulle försvåras. 10TP PT 1990/2000:44 s. 107). Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling De personer, för vilka den patientansvarige läkaren beslutar om att tvång får användas för att genomföra en viss medicinsk behandling, kommer till följd av sitt hälsotillstånd att ha nedsatt besluts- förmåga. Trots att så är fallet kan det inte med säkerhet sägas att det inte finns en risk för att den enskildes förtroende för den patientansvarige läkaren inte kan skadas om läkaren i en domstols- process blir den enskildes motpart och därigenom får behörighet att överklaga ett beslut av domstol. Mot den bakgrunden anser jag inte att det finns skäl att frångå den ordning som gäller beträffande chefsöverläkarens ställning i mål enligt LPT. Den patientansvarige läkaren ska därför inte vara den enskildes motpart i ett mål gällande medicinska tvångsåtgärder enligt den av mig föreslagna lagen. Av detta följer också att den patientansvarige läkaren inte ska kunna överklaga länsrättens beslut i ett sådant mål. 13.11Krav på utredning vid medicinsk behandling med tvång Ett beslut om att en viss medicinsk behandling enligt denna lag ska kunna genomföras med tvång förutsätter noggrann utredning. Av PALs utredning inför ett slutligt beslut ska framgå att patienten ingår i lagens personkrets, att patienten motsätter sig eller ger uttryck för att motsätta sig den medicinska behandlingen, vilka tidigare försök som gjorts för att undvika tvångsåtgärden, konsekvenserna om den medicinska behandlingen inte ges, hur de negativa effekterna av en tvångsåtgärd kan minimeras och hur denna åtgärd kan ersättas med en mindre ingri- pande åtgärd samt hur patientens närstående och den gode mannen informerats samt deras synpunkter. Liksom för mina övriga föreslagna tvångs- och begränsnings- åtgärder gäller att medicinsk behandling med tvång endast ska kunna ges när andra frivilliga och mindre ingripande åtgärder antingen har prövats eller noggrant övervägts. Jag har i avsnitt 13.1 redovisat min uppfattning att en erfaren och kunnig personal är en viktig förutsättning för att tvång i samband med medicinsk behandling ska kunna begränsas till situationer när det är absolut nödvändigt. Jag bedömer också att det resonemang jag för i Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling avsnitt 11.6.6, om hur personalen kan fullfölja nödvändig omvårdnad trots att personen gör motstånd, gäller också här. Jag rekommenderar också att inhämtar en second opinion på sin medicinska bedömning och övriga avvägningar, dvs. ett självständigt utlåtande av ytterligare en läkare eller en annan kvalificerad person inom sjukvården med i sammanhanget adekvat utbildning och erfarenhet. Ett sådant system föreslås i den propo- sitionTPF11FPT om sjukvård till personer utan samtyckeskompetens som det norska helse- och omsorgsdepartementet skickat till (avsnitt 2.2). 13.12Krav på dokumentation och rapportering vid medicinsk behandling med tvång Jag föreslår att utförligt ska dokumentera sitt ställnings- tagande i patientjournalen. Av dokumentationen ska framgå PALs beslut liksom underlag och bedömningar i utredningen som beslu- tet grundar sig på, dvs. den medicinska riskanalysen av konse- kvenser av utebliven behandling, vilka försök som gjorts att t. ex. ge medicin öppet och utan tvång och om alternativa läkemedel eller beredningsformer övervägts. Närståendes och god mans inställning till åtgärden samt innehållet i en eventuell second opinion ska också framgå. Då beslut om användande av tvång är möjliga att överklaga blir bestämmelserna i 14–30 §§ i förvaltningslagen (FL) tillämpliga. Det innebär t.ex. att bestämmelserna om kommunicering (17 §), moti- vering (20 §) och underrättelse (21 §) ska tillämpas i samband med att fattar sitt beslut. Detta kommer även att gälla vid ompröv- ning och eventuell förlängning av beslut. Denna noggranna doku- mentation av alla åtgärder är också av största vikt bl.a. för att underlätta för tillsyn och för Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnds () beslut i ansvarsfrågan efter en eventuell anmälan. Jag föreslår också att ska lämna uppgifter om alla beslut som fattats enligt lagen till och att i föreskrifter närmare får ange hur det ska gå till. Jag föreslår, som en ytterligare åtgärd för att stärka rättsskyddet och patientsäkerheten, en skyldighet för att rapportera beslut om medicinsk behandling inklusive medicinering med tvång till den medicinskt ansvariga sjuksköterskan samt till socialnämnden. 11TP PT Ot.prp.nr.64/2005–2006: Om lov om endringar i pasientrettslova og biobankslova. Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling För att kunna kontrollera hur ofta en beslutad tvångsåtgärd används ska detta antecknas i den journal som förs inom kommu- nens hälso- och sjukvård. Mina förslag om hur lagstiftningen ska utvärderas bl.a. med hjälp av nationell officiell statistik behandlas i avsnitt 16.2. 13.13All medicinering med tvång ska ske för patientens bästa Jag har tidigare (avsnitt 5.6) kommenterat att medicinering också kan fungera som en tvångs- eller begränsningsåtgärd. I avsnitt 11.6 och i detta kapitel har jag redovisat vilka åtgärder som jag anser ska vara tillåtna och under vilka förutsättningar de får användas. Gemensamt för alla dessa åtgärder är att de får vidtas för att på ett eller annat sätt skydda den beslutet avser eller någon annan mot allvarlig skada. En medicinering som vidtas i annat syfte – t.ex. för att undvika irritation hos andra boenden, minska arbetet för perso- nal eller minska behovet av personal – uppfyller inte dessa krav. Det måste därför anses grundläggande att medicinering som sker i dessa eller liknande syften inte ska tillåtas. Min principiella uppfattning är därför att det inte är försvarbart att ge lugnande eller sövande mediciner till personer med nedsatt beslutsförmåga, som t.ex. uppvisar s.k. skrik- eller vandrings- beteenden, om det primära syftet med medicineringen inte är patientens eget bästa. Att lagstifta på detta område som rör grann- laga medicinska bedömningar, och som aktualiseras på ett flertal områden som inte omfattas av mitt uppdrag, anser jag dock inte vare sig lämpligt eller möjligt att göra med tillräcklig grad av kon- kretion i detta betänkande. 14Överväganden och förslag om sekretess och tystnadsplikt Sekretess enligt 7 kap. 1 c § sekretesslagen ska inte gälla för beslut om medicinska tvångsåtgärder enligt förslaget till lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall. Verksamhet enligt förslaget till lag om tvångs- och begräns- ningsåtgärder inom i vissa fall ska anses utgöra socialtjänst enligt 7 kap. 4 § sekretesslagen. Sekretess enligt 7 kap. 4 § sekretesslagen ska inte gälla för beslut om tvångs- eller begränsningsåtgärder enligt förslaget till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom social- tjänsten i vissa fall. Den som är eller har varit verksam inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som avser åtgärder enligt för- slaget till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall får inte obehörigen röja vad han eller hon i denna verksamhet har fått veta om en enskilds personliga förhållanden. Sekretessen enligt 7 kap. 1 c § och 4 § första och tredje sekretesslagen ska inte hindra att uppgifter om enskild som behövs för ställningstagande i frågor gällande tvångsåtgärder enligt förslagen till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall och lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall lämnas från myndighet inom hälso- och sjukvården och till annan sådan myndighet eller till enskild vårdgivare eller enskild verksamhet på område. Meddelarfrihet ska inte gälla för annan uppgift än beslut rörande tvångs- och begränsningsåtgärder enligt förslagen till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom social- tjänsten i vissa fall och lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall. Överväganden och förslag om sekretess och tystnadsplikt Verksamhet enligt förslaget till lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall inom den enskilda hälso- och sjukvården omfattas av 2 kap. 8 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 14.1Sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården Som redogjorts för under avsnitt 3.18.2 gäller sekretess enligt 7 kap. 1 c § sekretesslagen, om inte annat följer av 2 §, inom hälso- och sjukvården för uppgift om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till den enskilde lider men. Uppgifter om den enskilde gällande tvångsåtgärder vid medicinsk behandling omfattas givetvis av denna paragraf. I 7 kap. 2 § sekretesslagen föreskrivs vissa undantag från hälso- och sjukvårdssekretessen. Undantagen gäller främst vissa beslut som avser myndighetsutövning mot enskilda. Enligt första punkten i paragrafen gäller inte sekretess för beslut i ärenden enligt lagstift- ningen om psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, om beslutet angår en frihetsberövande åtgärd. Inte heller gäller enligt andra punkten sekretess för beslut enligt smittskyddslagen (2004:168), om beslutet angår en frihetsberövande åtgärd. Att besluten är undantagna från sekretessen innebär att bara sådana uppgifter som tas in i ett beslut är offentliga. För övriga uppgifter gäller sekretessen enligt 7 kap. 1 c § sekretesslagen. Undantaget från sekretess gäller således även de skäl som intagits i beslutet, men däremot inte för uppgifter i de bakomliggande handlingarnaTPF1FPT. Ett beslut om att en viss behandling får genomföras med tvång eller på något annat sätt för att undvika tvång utgör ett allvarligt ingrepp i den enskildes integritet. Ett sådant beslut torde med hän- syn till den personkrets som lagen ska omfatta normalt komma att behöva gälla . Med hänsyn till detta och då lagen gäller för personer som inte själva kan föra sin talan anser jag att det av rättssäkerhetsskäl är av stor vikt att beslut enligt lagen gällande medicinsk behandling kan bli föremål för offentlig insyn. 1TP PT Prop. 1991/92:59 s. 30, prop. 2003/04:30 s. 252. Överväganden och förslag om sekretess och tystnadsplikt Mot den bakgrunden anser jag att sådana beslut ska undantas från sekretessen i 7 kap. 1 c § sekretesslagen. Som anförts i föregående stycke utgör frågor gällande medicinsk behandling med tvång ett allvarligt ingrepp i den enskildes integri- tet. Jag anser därför att meddelarfrihet enligt 16 kap. sekretesslagen inte ska gälla för annan uppgift än beslut gällande tvång vid medi- cinsk behandling enligt lagen. 14.2Sekretess inom den offentliga Som redogjorts för under avsnitt 3.18.2 gäller enligt 7 kap. 4 § sek- retesslagen sekretess inom för uppgift om enskildas personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Med socialtjänst avses verksamhet enligt lagstiftningen om socialtjänst, dvs. Även verksamhet enligt LVU och LVM räknas hit. Med socialtjänst jämställs också verksamhet enligt LSS. För att en tvångs- eller begränsningsåtgärd enligt lagen om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall ska kunna vidtas krävs, förutom att den berörde till följd av en demens- sjukdom har nedsatt beslutsförmåga, att han eller hon beviljats visst bistånd enligt socialtjänstlagen eller vissa insatser enligt LSS. I ett avseende krävs dock inte att den enskilde beviljats ett sådant bistånd eller en sådan insats. Undantaget härifrån gäller möjlig- heten att flytta någon till ett särskilt boende trots att denne ger uttryck för att motsätta sig flyttningen. Om ett sådant beslut om flyttning har meddelats får, trots att den enskilde inte beviljats något bistånd enligt socialtjänstlagen eller någon insats enligt LSS, även de övriga i lagen angivna åtgärderna vidtas om så bedöms nöd- vändigt. För att så ska kunna ske krävs det att ett särskilt beslut om detta meddelas. En tvångs- eller begränsningsåtgärd enligt förslaget till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall kommer, utom i det angivna undantagsfallet, att utgöra åtgärder som vidtas inom ramen för beviljade insatser inom socialtjänstlagen eller LSS. Mot den bakgrunden anser jag det självklart att också verksamhet enligt denna lagstiftning ska omfattas av sekretessen i 7 kap. 4 § sekretesslagen. Även det angivna undantagsfallet ska Överväganden och förslag om sekretess och tystnadsplikt givetvis omfattas av 7 kap. 4 § sekretesslagen, då en sådan åtgärd vidtas inom ansvarsområde. Det kan, då förslaget möjliggör användande av tvång såväl inom verksamhet enligt socialtjänstlagen som LSS, diskuteras om verk- samheten ska anses utgöra socialtjänst eller jämställas med social- tjänst. Eftersom förslaget omfattar verksamhet enligt socialtjänst- lagen, anser jag det mest naturliga vara att verksamhet enligt lagen får anses utgöra socialtjänst. Huvudtillämpningsområdet för lagen kommer som framgår av vad som tidigare anförts också att vara verksamhet inom socialtjänstlagens område. När det gäller förslaget till lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling föreslår jag, som framgår av föregående avsnitt, att sekretess inte ska gälla för beslut om användande av tvång vid medicinsk behandling. Av samma skäl som där anförs anser jag att sekretess inte heller ska gälla för beslut gällande tvångs- och begränsningsåtgärder enligt förslaget till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall. Som anförts i föregående avsnitt utgör frågor gällande medicinsk behandling med tvång ett allvarligt ingrepp i den enskildes integri- tet. Detsamma gäller för frågor om användande av tvångs- eller begränsningsåtgärden med stöd av förslaget till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall. Mot den bak- grunden anser jag meddelarfrihet enligt 16 kap. sekretesslagen inte heller bör gälla för andra uppgifter än beslut om tvångs- och begränsningsåtgärder enligt den lagen. 14.3Tystnadsplikt i enskild verksamhet Sekretesslagen gäller inte utanför den offentliga verksamheten (se avsnitt 3.18.2). När det gäller den enskilda hälso- och sjukvården och yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som avser insatser enligt socialtjänstlagen och LSS, finns särskilda bestämmelser om tystnadsplikt för den som är eller har varit verksam inom dessa områden. Av bestämmelserna framgår att personal inom sådan verksamhet inte obehörigen får röja uppgifter gällande den enskilde (se avsnitt 3.18.3). Som anförts i föregående avsnitt kommer tvångs- och begräns- ningsåtgärder enligt förslaget till lag om tvångs- och begränsnings- åtgärder inom i vissa fall att som huvudregel vidtas inom ramen för beviljade insatser enligt socialtjänstlagen eller LSS. Överväganden och förslag om sekretess och tystnadsplikt Bestämmelserna om tystnadsplikt i 15 kap. 1 § socialtjänstlagen respektive 29 § LSS avser insatser enligt dessa lagar. Det kan diskuteras om en tvångs- eller begränsningsåtgärd, där det finns ett beslut om bistånd enligt socialtjänstlagen eller insats enligt LSS, kan anses utgöra en insats enligt dessa lagar. Enligt min bedömning kan dock så inte anses vara fallet. När det gäller frågan om att med tvång flytta någon, som inte har beviljats stöd enligt socialtjänst- lagen eller LSS, till ett särskilt boende framstår det enligt min upp- fattning som helt klart att en sådan åtgärd inte kan anses utgöra en insats enligt ifrågavarande lagstiftningar. Givetvis måste tystnads- plikt också gälla för en enskilds personliga förhållanden när det gäller åtgärder som enligt förslaget till lag om tvångs- och begräns- ningsåtgärder inom i vissa fall vidtas inom yrkes- mässigt enskilt bedriven verksamhet. Mot den bakgrunden behöver det införas en sådan bestämmelse. Det är enligt min uppfattning lämpligt att denna bestämmelse införs i förslaget till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall. När det sedan gäller medicinsk behandling som, med stöd av för- slaget till lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall, ska kunna ske med tvång inom den enskilda hälso- och sjuk- vården omfattas enligt min mening av tystnadsplikten i 2 kap. 8 § lagen om (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde, LYHS. En ny bestämmelse om tystnadsplikt behöver därför inte införas inom detta område. 14.4Uppgiftsutbyte mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst När det gäller handläggningen av ärenden samt verkställighet och uppföljning av meddelade beslut enligt mina förslag kommer det att behöva utbytas uppgifter mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården respektive . Samma behov av uppgifts- utbyte kommer att uppstå mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och . Som anförts under avsnitt 3.18.1 utgör i en nämndorganisation varje nämnd och dess underlydande förvaltning en egen myndighet i sekretesslagens mening. Sekretess gäller också mellan olika verksamhetsgrenar inom samma myndighet, när de är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra (1 kap. 3 § andra stycket sekretesslagen). Överväganden och förslag om sekretess och tystnadsplikt När det gäller verkställigheten av ett beslut om att tvång får användas och det beslutande organets skyldighet att följa upp om ett sådant beslut fortfarande behövs kommer det vidare, då tvång även ska kunna användas inom enskild verksamhet, självfallet också att behöva utbytas uppgifter mellan en myndighet och en sådan enskild verksamhet. Uppgifter om enskilda inom såväl den offentliga hälso- och sjukvården som är sekretessreglerade med ett omvänt skaderekvisit. Båda områdena är också undantagna från den s.k. generalklausulens tillämpningsområde (se avsnitt 3.18.2). Detta innebär att det inte finns något generellt undantag från huvud- regeln om att uppgiften inte får lämnas ut om det inte står klart att den kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. Det kan dock finnas andra begränsningar i sekretessen i form av uppgiftsskyldighet (jfr 14 kap. 1 § sekretesslagen) eller andra undantag från sekretessen t.ex. 14 kap. 2 § sekretesslagen. Någon bestämmelse med ett sådant innehåll som är tillämplig inom förevarande område finns emellertid inte. För ifrågavarande verk- samheter blir ett uppgiftslämnande i princip därför beroende av den enskildes samtycke. När det gäller den personkrets som mitt upp- drag omfattar kommer således problem att uppstå, då samtycke normalt inte torde kunna komma att inhämtas, trots att den myndighet som efterfrågar uppgiften har behov av den för att kunna ta ställning i en fråga om tvång enligt de av mig föreslagna lagstiftningarna ska få användas. Detta är självfallet inte en tillfredsställande situation.