sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Även om det finns goda exempel på t.ex. flexibla och väl utvecklade boendestödsinsatser är Nationell psykiatrisamordnings slutsats att skillnaderna mellan kommunerna är stora och att det generellt finns brister i kom- munernas verksamheter. Särskilt oroande är och länsstyrelsernas slutsats att många individer inte får ett samordnat och individanpassat stöd. saknas bedömningar av den enskildes behov ur ett helhetsperspektiv, och endast hälften av handläggarna anser sig ha fått ett sådant uppdrag. Även individuella planer saknades oftast kring de personer vars akter granskades i den fördjupade tillsynen. De insatser som ges är sällan tillräckligt flexibla och individanpassade. Det gäller t.ex. svårigheten för per- soner som behöver det, att få boendestöd på andra tider än under kontorstid. De sysselsättningsinsatser som erbjuds är ofta av sådan karaktär att avståndet till arbetsmarknaden är stort. För yngre personer med psykiskt funktionshinder verkar utbudet av daglig sysselsättning och arbetsträning vara illa anpassat. En viktig faktor för att verksamheterna ska förstå och kunna utveckla sitt uppdrag är det finns tydliga styrdokument för plane- ring och uppföljning. Även där konstaterade tillsynen betydande brister. Nationell psykiatrisamordning har mött ett stort engage- mang hos de förtroendevalda för målgruppens behov, men ofta saknas tillräckliga kunskaper. I en kommun är det också svårt att ha fokus på samtliga områden och då tenderar områden som berör det största antalet medborgare att få företräde. Äldreomsorgen, barn- omsorgen och skolan är exempel på sådana verksamhetsområden. Det räcker emellertid inte med att mål och inriktning för verksamheten anges på politisk nivå. För att verksamheterna ska utvecklas i rätt riktning är det viktigt att de som berörs mest av dem får möjlighet att delta i verksamheternas planering och utformning. Tillsynsmyndigheterna kunde trots det 2004 konsta- tera att bara hälften av kommunerna vidtagit informationsinsatser riktade mot den organiserade anhörig- och brukarrörelsen. När det gäller samarbetet med brukarinflytande saknas också ofta metoder. Kommunerna ger i kontakten med Psykiatrisamordningen uttryck för att de gärna samarbetar både med organisationerna och med brukare inom vissa verksamheter, men att de inte finner några former som är effektiva och fungerande. Nationell psykiatrisam- ordning har därför beviljat medel till ett projekt som arbetar med metodutveckling inom området brukarinflytande. I ett senare kapitel lämnas förslag till ett förstärkt brukarinflytande inom vård, stöd och service på psykiatriområdet. Sammantaget bedriver kommunerna tämligen omfattande verk- samhet för målgruppen, men man kan ändå konstatera att många individuella behov inte tillgodoses i tillräcklig omfattning. Det verkar finnas ett stort behov av kompetensförstärkningar och metodutveckling, som många kommuner behöver bygga ut sin verksamhet. Särskilt svårt tycks kommunerna ha att leva upp till de övergripande kraven på behovsinventeringar, planering och samordning, och på att tillgodose brukarnas inflytande. Slutsatsen att dessa områden behöver prioriteras kommer att prägla de förslag som Nationell psykiatrisamordning föreslår i betänkandet. är den myndighet som bär kostnaden för de personer som finns i sjukersättningssystemet, och har det över- gripande ansvaret för att rehabilitering kommer till stånd. Försäk- ringskassans uppgift är bland annat att samordna och utöva tillsyn över de insatser som behövs för rehabilitering enligt lagen om allmän försäkring. Myndigheten kan också köpa aktiva åtgärder för enskilda personer, vilket för människor med psykiskt funktions- hinder huvudsakligen tycks vara utredningar av arbetsförmågan. Möjligheten att köpa en aktiv arbetslivsinriktad rehabiliterings- åtgärd begränsas också till de försäkrade som har en arbetsgivare. ska erbjuda dem som är bosatta inom habilitering och rehabilitering samt hjälpmedel för funktionshind- rade. Även kommunen ska inom ramen för sin hälso- och sjukvård erbjuda sådana insatser. Kommunen har också en skyldighet att medverka till att enskilda med psykiska eller fysiska funktions- hinder får en meningsfull sysselsättning. Arbetsmarknadsmyndig- heten ska i första hand matcha arbetskraft mot arbetsmarknaden, men de förfogar också över pengar till särskilda program och åtgärder för att hjälpa personer med funktionshinder tillbaka till arbetsmarknaden. Dels finns möjligheten att ordna skyddade anställningar, dels finns det stödfunktioner där det enskilde får personlig handledning på en arbetsplats (SIUS-konsulent) och stöd till personligt biträde. Psykiatrisamordningen har i en särskild rapport konstaterat att bristande samordning och samverkan mellan de olika huvudmän- nen leder till splittrade insatser för enskilda personer med psykiskt funktionshinder (Psykiatrisamordningen 2006:6). Till och med där det finns ett varierat utbud av sysselsättningsverksamheter som vänder sig till personer med psykiskt funktionshinder kan det vara svårt för människor att få tillgång till dessa. Anledningen är att huvudmännen ofta har en bristfällig kunskap om varandras utbud, och den enskilde hänvisas till vad den myndighet han eller hon för tillfället har kontakt med kan erbjuda. Personer med psykiskt funktionshinder är också svagt represen- terade i arbetsmarknadsverkets åtgärdsprogram för funktionshind- rade. De insatser som främst riktar sig till psykiskt funktions- hindrade är offentlig skyddad anställning (OSA) och lönebidrag. Av de cirka 2 000 nya deltagarna i OSA under hade bara en av fem nedsatt arbetsförmåga på grund av ett psykiskt funktionshinder. Den stora majoriteten av OSA-anställningarna gick till personer med socialmedicinska funktionshinder. AMS egna siffror visar också att av de arbetsgivare som fått lönebidrag fick det för att de anställt personer som har ett psykiskt funktionshinder (AMS, 2005). Även när det gäller tjänster hos , som har i uppdrag att skapa arbeten för personer med funktionshinder, och där personer med psykiskt funktionshinder ska prioriteras, är andelen personer från denna grupp liten – (, 2006). Detta antyder att de arbetsmarknadsåtgärder som särskilt riktas till personer med funktionshinder generellt inte i någon avgörande utsträckning når personer med psykiskt funktionshinder. Detta skulle bland annat kunna förklaras av att många psykiska sjuk- domar som ger funktionshinder debuterar tidigt, vilket gör att personer med denna typ av arbetshandikapp inte hinner skaffa sig annat än en mycket svag förankring på arbetsmarknaden. En svensk longitudinell undersökning (, 1999) visar att de som har en koppling till arbetsmarknaden i större omfattning ges möjlighet att ta del av de arbetsmarknadspolitiska program som finns. Efter- som arbetsmarknadsverkets åtgärder inte når per- soner med psykiskt funktionshinder, blir många i gruppen istället hänvisade till, och blir kvar i, bidragsberoende. Flera uppföljningar har påvisat betydande svårigheter för berörda huvudmän att arbeta tillsammans för att ge den enskilde ett hel- täckande och sammanhållet stöd. Det senaste exemplet är Social- styrelsens och länsstyrelsernas tillsyn där 462 individer i 32 kom- muner granskats (& länsstyrelserna, 2005). Gransk- ningen visar att i bara 6 av 10 fall finns en faktisk strävan efter samarbete i situationer när detta bedöms relevant. Endast i 3 av 10 fall fanns en individuell plan. Även Nationell psykiatrisamordnings kontakt med brukare, landsting och kommuner tyder på stora svårigheter för huvudmännen att finna gemensamma lösningar kring de personer som behöver det. Ett område där strider ofta uppstår är kring vem som ska betala för behandlingshemsvistelser för barn och ungdomar som har en psykosocial problematik. Kring en ungdom som missbrukar, får återkommande raseriutbrott, begår småbrott och återkommande gör sig själv illa på olika sätt är det viktigt att samhället tar ett gemensamt ansvar för hela livssituationen. I stället uppstår ofta svårlösta meningsskiljaktigheter om vad som är socialt och vad som är psykiatrisk och vem som ska stå för kostnaderna. finns det exempel på när samverkan kring barn och ungdomar faktiskt fungerar. I en tillsyn av den psykiatriska öppenvården i och konstaterade att det fanns rutiner för samverkan och att man gjorde individuella planeringar kring de enskilda barnen och ungdomarna (, 2005d). Dessa fall handlar dock om det löpande klientarbetet och inte om de situationer där behoven är så stora att det krävs ett gemensamt ansvarstagande för heldygnsinsatser. Kring personer som har en psykisk sjukdom och missbrukar är problemen också betydande. Det finns forskning som visar att en gynnsam behandling måste innehålla åtgärder mot missbruket med psykiatrisk vård och behandling (Social- styrelsen 2006f). Inom ramen för psykiatrireformen gavs stimu- lansmedel för start och drift av ett antal integrerade verksamheter till denna målgrupp – s.k. DD-team (dubbeldiagnoser). Den upp- följning som gjorts av visade på goda resultat när det gällde hälsa och livssituation för dem som fått del av insatserna (, 2004b). Trots de positiva resultaten fungerade inte det gemensamma ansvaret för målgruppen tillfredsställande. Svårig- heter att få till stånd ett samarbete mellan främst och psykiatrin kvarstod. Att detta är ett generellt problem, särskilt när det gäller individer med personlighetsstörning som missbrukar, konstateras i om sambandet mellan vålds- händelserna i och , och bemötande och behandling i psykiatrin och (, 2003b). Detta är allvarligt eftersom det också gäller en grupp med stor överrisk för att begå allvarliga våldsbrott. Svårigheterna finns inte bara mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, utan också mellan den allmänpsykiatriska vården och beroendevården. Även kring personer som har permission under pågående vård enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård finns samverkanssvårigheter. Dels upplever kommunerna ofta att de saknar resurser för att kunna erbjuda ett gott och säkert omhändertagande av gruppen, dels uppstår ofta strider kring den rättsliga tolkningen av kommu- nens ansvar för dessa patienter. Ett förtydligande av kommunens ansvar i dessa situationer föreslås i det särskilda betänkandet om den rättpsykiatriska vården. Men problemet med bristande helhetslösningar är också mer övergripande och riskerar att underminera möjligheterna att leva upp till målsättningen att människor med psykiskt funktionshinder ska vara delaktiga i samhället och så långt det är möjligt leva som andra. För en person som är på väg att återhämta sig från psykisk sjukdom är det viktigt att insatserna som ska bidra till en funge- rande livssituation hänger väl samman. Boende, sysselsättning, medicinering, samtalsstöd, utbildning, arbetsträning och annan rehabilitering kan inte utformas var för sig, eftersom en insats kan vara beroende av en annan. Det är också nödvändigt att personen själv ska kunna bestämma vilka mål insatserna ska ha, så att han eller hon kan få överblick och uppleva sig kunna återta kommandot i sitt liv. Att det sällan förhåller sig på det sättet visas i den analys av situationen på rehabiliteringsområdet som Nationell psykiatri- samordning tagit fram. Av rapporten framgår att ingen huvudman anser sig ha ansvar för de personer som genomgått en grundläggan- de psykiatrisk rehabilitering, men där det är osäkert om han eller hon klarar ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. De verksamhetsföreträdare som intervjuats ger ofta uttryck för en förväntan att någon annan ska göra det som man inte anser ligger inom ramen för det egna uppdraget. I kapitel 6 lämnas förslag på hur rehabiliteringsprocessen kan förbättras för personer med psykiskt funktionshinder. För att individuella helhetslösningar ska kunna åstadkommas ska naturligtvis insatserna på individnivå stå i fokus. är detta omöjligt om det inte också finns övergripande överenskommelser mellan de berörda myndigheterna. Syftet med sådana kan vara flera, t.ex. att slå fast gemensamma mål och principer, komma överens om praktiska rutiner för samverkan och att tydliggöra ansvarsför- delningen på områden där de gällande författningarna inte gör det helt klart. Avtal eller överenskommelser mellan huvudmännen kan därför, som Nationell psykiatrisamordning ser det, också syfta till att komplettera regleringarna på ett område, så att det blir klart för medborgarna vart man kan vända sig och vem som ansvarar för vad. och länsstyrelserna har undersökt förekomsten av styrdokument som är gemensamma för landstingen och kom- munerna. hade av kommunerna sådana doku- ment tillsammans med psykiatrin. hade siffran ökat till . Tillsynsmyndigheterna konstaterar att även om det sker en positiv utveckling måste betydligt fler gemensamma styr- dokument mellan huvudmännen utformas om ett mer effektivt och samordnat stöd ska kunna förverkligas (& läns- styrelserna, 2005). Nationell psykiatrisamordning har gått igenom ett antal sam- arbetsavtal mellan kommuner och landsting och kan konstatera att dessa skiljer sig åt när det gäller vad man reglerar och hur det görs. Ett generellt intryck är att många avtal är vaga, vilket kan innebära att deras praktiska betydelse blir begränsad. Detta utvecklas i kapitel 14. 2.8Brukarnas åsikter om det kommunala stödet Nationell psykiatrisamordning skickade ut en förfrågan till kommunerna där de uppmanades att skicka in högst brukarenkäter, utförda inom verksamhet som riktar sig till psykiskt funktionshindrade. Sammanställningen nedan bygger på inkomna 28 brukarenkäter. Enkäterna berör kommuner- nas gruppboenden, kvartersboende, eget boende, boende med boendestöd samt daglig sysselsättning. Svarsfrekvensen i enkäterna är relativt låg och ligger på 40 . Ett dilemma som brukar diskuteras i samband med brukar- undersökningar är att resultaten nästa alltid visar på nöjda eller mycket nöjda klienter. Detta gäller särskilt svaren på allmänt ställda, övergripande frågor. Om frågorna till brukarna görs speci- fika framkommer oftare en mer varierad bild. Tolkningen av resultatet försvåras också av att svarsfrekvensen oftast är ganska låg. I de enkäter som Psykiatrisamordningen låtit samla in från kommunerna bekräftas bilden av att brukarna är övervägande positiva när det gäller det totala stödet. De positiva svaren kan, förutom att ge en riktig bild av hur brukarna upplever stödet, även påverkas av den beroendesituation som brukarna befinner sig i, via det behovsbedömda stödet. I mindre kommuner med få svarande är detta något som man särskilt bör ta hänsyn till. I undersökningar på området har även poängterats att psykiskt funktionshindrades uppfattningar om vad hög livskvalitet är, avviker från vad per- sonalen i deras närhet gett utryck för. Personer som levt under knappa förhållanden kan tänkas anpassa sig till dessa omständigheter, vilket sänker kraven. På förfrågningar om hur de svarande upplever kommunens stöd i form av boendestöd och hjälp i bostad med särskild service, är huvuddelen nöjda eller mycket nöjda. Man är nöjd med den sociala samvaron och tryggheten i att kunna diskutera sin situation med någon. Brukarna lyfter även upp den praktiska hjälpen och betonar vikten av att personalen hjälper till med matlagning, städning och betalning av räkningar. Trots att en övervägande del av svaren är positiva efterfrågar ett flertal brukare ytterligare stöd och hjälp i sitt dagliga liv med: matlagning och städning, mer utevistelse och motion i form av promenader och ut- flykter, samt ekonomisk planering och bättre information om kostnader för det kommunala stödet. Ett flertal som svarat på brukarenkäterna eftersöker även: mer tid och en ökad flexibilitet hos personalen. Man upplever att man blir professionellt och bra bemött, men pekar på svårigheter när det gäller att ändra tiden för det stöd man får. I några undersökningar önskar brukarna ett ökat stöd i de kom- munala gruppboendena i form av: ökad sysselsättning då man anser att personalen ofta förlitar sig på att dagverksamheten ska ta hand om sysselsättningen, mer social samvaro genom aktiviteter, att tillaga och äta måltider tillsammans, eller att åka på utflykt ihop, ökat stöd från nattpersonalen. Det är vanligt att oro och ångest kommer och man är då angelägen om att få diskutera dessa känslor med nattpersonalen större möjligheter att påverka genom exempelvis införande av boendemöten i de kommuner där detta saknas, förstärkt stöd och bättre resurser till anhörigarbete, samt inarbetade rutiner vid kriser och konflikter. Vid de grupp- boenden där en sådan strategi fanns kände sig brukarna mindre kränkta, man visste att man på ett enkelt sätt kunde framföra sin kritik och prata om eventuella problem. I de kommuner som i sina brukarenkäter ställt frågor om indi- viduella planer framkom att många brukare inte ens visste vad detta är. I två av kommunerna visade det sig att inte visste vad en individuell plan var. I de kommuner där man utfört brukarundersökningar på dagliga verksamheter är det vanligast att en person gör 1 2 besök . Urvalen i undersökningarna är dock små och bortfallet stort. Av dem som svarat på enkäterna eller har blivit intervjuade är de flesta positiva till verksamheten. De upplever att både den fysiska och psykiska hälsan påverkas positivt av att ha någonstans att gå, att ha någonting att göra och att prata med andra. Många känner sig mer aktiva och upplever att de är delaktiga i den verksamhet som bedrivs. De brukare som inte besöker den dagliga verksamheten anger ofta social fobi som en bidragande orsak. Två brister som nämns är tillgången på personal och kostnaden för resvägen till den dagliga sysselsättningen. Den mest återkommande anmärkningen när det gäller kommunens stöd till personer med psykiskt funktionshinder är bristen på information. Denna brist yttrar sig på olika sätt i olika kommuner, men visar på ett generellt problem. Informationsbrist upplever man inom följande områden: Brukaren vet inte vart han eller hon ska vända sig i akuta situationer. Brukaren vet inte vilka skyldigheter och rättigheter han eller hon har. I ett flertal enkäter framkommer att man inte fått tillräcklig information om hur man överklagar ett beslut som kommunen fattat om stöd och service. Vanligt är också att brukaren inte känner till rätten att läsa sin egen journal. De anhöriga vet inte vart de ska vända sig med klagomål och synpunkter. Brukaren får inte information om sin sjukdom eller sina besvär. Brukaren får inte hjälp med att söka information. Brukaren får inte information om vilka avgifter som gäller för exempelvis boendestöd. Brukaren och de anhöriga får inte information om det utbud som finns i kommunen. Det är svårt att generalisera utifrån de undersökningar som sam- ordningen tagit del av eftersom urval och metod skiljer sig mycket åt mellan kommunerna. Man kan dock konstatera att många av de individer som svarat på enkäterna identifierat flexibilitet, inflytande och information som bristområden. Av det här aktuella materialet framträder därför bilden av att kommunerna inte förmår att bidra till makt och kontroll över den egna livssituationen, för dem som använder sig av insatserna. 2.9Brukarinflytande inom hälso- och sjukvården regionala tillsynsenhet i genomförde en undersökning om hur brukar- och anhörigföreningarna ser på tillsynen av psykiatrisk vård (, 2004d). Gällande möjligheter att framföra klagomål till den regionala tillsynsenheten ansåg brukar- och anhörigföreningarna att detta fungerade ganska eller mycket dåligt. Man eftersökte här bättre information och ökad lyhördhet, exempelvis genom regelbundna mötet för diskus- sion kring gemensamma frågor. Angelägna områden för tillsyn och utveckling var; bemötande från personalen, uppföljning av medi- ciner och annan behandling samt tillgång till olika behandlings- alternativ. Ökad delaktighet i vården för patienter och anhöriga samt samarbete mellan kommun och landsting fanns även med på prioriteringslistan, likaledes förbättrad kvalitet och tillgång till slutenvård. Ett ytterligare förbättringsområde var arbetet kring vårdplaner, att dessa upprättas och följs upp samt att detta görs tillsammans med brukare och anhöriga. genomförde tillsynen även en enkätundersökning där verksamheter för psykiatrisk vård, rättspsykiatrisk vård samt barn- och ungdomspsykiatrisk vård besvarade frågor om graden av samverkan med brukare och anhöriga inom den norra regionen (, ) Av de tjugo svarande verksamheterna del- tog brukar- och anhörigföreningar i det fortlöpande arbetet i sju av dessa. Ett relativt lågt antal. Enkätsvaren visar dock att en hel del är på gång när det gäller kvalitets och säkerhetsarbete och att verk- samheterna blivit mer medvetna om betydelsen av att samverka med brukare och närstående. Problem ses i intresseföreningarnas begränsade möjligheter att medverka på grund av få och äldre deltagare. Verksamheterna lyfter vidare fram betydelsen av en mer sytematisk samverkan i form av exempelvis brukarråd för ett ökat inflytande som inte stannar vid informationsöverföring mellan parterna. 2.10Så vill vi ha det; patient-, brukar- och anhörignätverkets ståndpunkter I Nationell psykiatrisamordnings arbete med förbättra psykiskt funktionshindrades möjligheter till inflytande och påverkan i sam- hället har ett nätverk, innehållande 15 brukar- och anhörigför- eningar, spelat en viktig roll (se bilaga 5). inbjöd Psykiatrisamordningen dessa brukar-/anhörigorganisationer till ett första möte. Därefter har nätverket träffat Psykiatrisamordningen var sjätte till åttonde vecka för att diskutera olika aktuella fråge- ställningar samt strategier för ett ökat brukarinflytande på lokal, regional och nationell nivå. Brukar- och anhörignätverket deltar också i Psykiatrisamordningens övriga utvecklingsarbete bland annat genom att vara representerad i de femtontal styrgrupper som finns för de riktade projekt som påbörjats . Som ett led i utvecklingsarbetet har Nationell psykiatrisamord- ning gett brukar- och anhörignätverket i uppdrag att ta fram en rapport med nätverkets framtidsvision och gemensamma syn- punkter ur ett brukar-/anhörigperspektiv. Framtidsvisionen, Så vill vi ha det Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet, har publicerats i Psykiatrisamordningens rapportserie (2006:6). Nedan ges ett sam- mandrag av brukarnätverkets vision och önskemål. 2.10.1Patient-, brukar- och anhörignätverkets syn på dagsläget Nätverket anser att utvecklingen mot ett kunskapsrelaterat synsätt på psykisk sjukdom eller funktionshinder är bra men långt ifrån tillfredställande. upplever de psykiskt funktionshind- rade ett starkt motstånd från samhället i form av negativa attityder och felaktig kunskap. Deras ställning är fortfarande låg och prioriteringen hos vårdapparaten, och politikerna densamma. Man upplever att ett vi och de -tänkande är högst närvarande. Nätverket anser att psykiatrireformen har inneburit en del problem, som bristande strategier för genomförandet samt en del löften som aldrig blev verklighet. Trots detta anser brukar- nätverket att reformen ändå inneburit ett steg framåt för personer med psykiskt funktionshinder. Frågor som berör psykiskt funk- tionshindrade har fått utrymme i samhällsdebatten och i politiken, och utåtriktade kampanjer och nätverkande har ökat kunskapen hos befolkningen i stort. Mycket finns dock kvar att göra och i sin framtidsvision för området vill nätverket prioritera följande övergripande punkter för att förbättra vården och omsorgen. Nätverket anser att: Patient-, brukar- och anhörigorganisationerna ska ha ett större inflytande över de centrala beslut som fattas kring områdets utveckling och framtid. Psykisk hälsa ska bli ett uttalat folkhälsomål. Långsiktiga strategier och mål ska utarbetas för att komma till rätta med den tilltagande psykiska ohälsan i , och de stora bristerna som finns inom psykiatrisk vård, omsorgsverk- samhet och rehabilitering.