sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — Såsom framgår av kapitel 3 har de flesta patienter med höga tandvårdskostnader detta under ett eller ett fåtal enskilda år och inte i följd. De flesta personer drabbas någon eller i livet av höga tandvårdskostnader under ett enskilt år. Utredningen menar att skyddet mot höga kostnader bör inriktas på att minska kostnaderna för den minoritet av patienter som har höga tandvårdskostnader . En sådan inrikt- ning innebär att stödet över kommer att komma stora grupper till del vid just de tidpunkter då de drabbas av höga tandvårdskostnader. Utredningen anser att skyddet mot höga kostnader skall inne- fatta kostnader även i de högsta intervallen, dvs. extremt höga kostnader. Skälet till detta är att det nya tandvårdsstödet så långt som möjligt skall utgöras av en enkel och sammanhållen modell. Det bör därför i största möjliga utsträckning undvikas att dela upp stödet utifrån olika behandlingstyper, t.ex. bastandvård och prote- tik, eller utifrån ålder. På så sätt minimeras negativa effekter i form av snedvridande vårdstyrning, trösklar och marginaleffekter samt skapas förutsättningar för begriplighet och en enkel administration. Utredningen menar mot en sådan bakgrund att ett separat skydd mot extremt höga kostnader inte är lämpligt utan att detta bör inkluderas i det generella skyddet mot höga kostnader. Utredningens förslag: Den styckeprisbaserade tandvårdsersätt- ningen bör beräknas utifrån dagens åtgärdslista i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Varje behandling (åtgärd) bör åsättas ett referenspris som utgör grunden för beräkningen av tandvårdsersättningen. Tandhälsobesök för vilka det utgår tandvårdsersättning bör inte ingå i beräkningen av rätten till ersättning inom skyddet mot höga kostnader. Skyddet mot höga kostnader bör beräknas för en tolv- månadersperiod som är individuell och inte baserad på kalender- år. Det finns ett antal alternativ för hur styckeprisersättningen skall beräknas. Huvudalternativen kan sägas vara att utgå från dagens lista över åtgärder i tandvårdstaxan eller att skapa en ny åtgärds- lista. En ny åtgärdslista skulle exempelvis kunna baseras på diagnos eller omfatta betydligt färre åtgärder än . Det är även tänkbart att inte ersätta vårdgivarna per åtgärd utan per arbetad timme. Det har inte varit tidsmässigt möjligt för utredningen att under denna fas av arbetet utforma en ny grund för styckepriserna. Utredningen bedömer dock att befintlig åtgärdslista är väl etable- rad och rimlig och föreslår därför att styckeprisersättningen beräk- nas utifrån denna. Det innebär dock inte att utredningen ser den nuvarande åtgärdslistan som den ideala basen för ett system med styckeprisersättning. Såsom beskrivs i avsnitt 6.3.5 anser utred- ningen att det finns behov av att överväga en större revidering av relationerna mellan priserna på de olika åtgärderna. Vidare menar utredningen att en ersättning baserad på diagnos snarare än åtgärd är intressant. Utredningen avser att återkomma till dessa frågor i slutbetänkandet. Utredningen anser att ett ersättningssystem där de enskilda vårdgivarnas pris ligger till grund för den offentliga subventionen inte kan förenas med en fri prissättning. Detta eftersom patienter hos vårdgivare med högre pris då skulle få en högre subvention. Utredningen menar dock att den fria prissättningen bör bibehållas. Därför föreslår utredningen ett system med så kallade referens- priser där den statliga ersättningen beräknas på av staten fastställda priser för varje åtgärd (se avsnitt 6.3.5). Användningen av referens- priser innebär att subventionen blir densamma oavsett vårdgivarens pris för den utförda behandlingen. Därmed ges patienterna incita- ment att välja vårdgivare med lägre pris. Den föreslagna subventionen i grundstödet (se kapitel 7) innebär en kraftig förstärkning av ersättningen för undersökning och viss förebyggande vård, det s.k. tandhälsobesöket. Utredningen anser därför att tandhälsobesök, för vilka det utgår tandvårdsersättning, inte bör ingå i beräkningen av rätten till ersättning inom skyddet mot höga kostnader. Om det subventionerade tandhälsobesöket skulle ingå i beräkningen av rätten till ersättning inom ramen för skyddet mot höga kostnader, skulle det utbetalas subvention base- rad på subventionen av tandhälsobesöket. Utredningen anser att skyddet mot höga kostnader bör gälla för en tolvmånadersperiod som är individuell och inte baserad på kalenderår. Varje individ får därmed en period som är anpassat efter när denne gjorde sitt senaste besök hos tandvården. Detta ger för- delen att det inte ger incitament att förlägga tandvård under ett kalenderår. Risken för köer hos vårdgivarna minskas därmed. Konstruktionen av det nya tandvårdsstödet som innebär att rätten till ersättning grundas på patientens tidigare tandvårdskonsumtion, ställer andra och högre krav på att ända- målsenligt och väl fungerande IT-stöd (se kap. 8). Alternativa karensbelopp och ersättningsgrader Utredningen lämnar fyra alternativ till ett styckeprisbaserat skydd mot höga kostnader. Utredningen förordar alternativ 1. Karensbeloppen bör räknas upp och justeras i samma takt som referenspriserna. 3 000-25 000 : 5 000-20 000: 3 000-20 000: 5 000-20 000: över 25 000: över 20 000: över 20 000: Av direktiven framgår att utredningen skall överväga och kost- nadsberäkna olika alternativ till skydd mot höga kostnader. Utred- ningen lämnar fyra alternativ till utformning som i varierande grad ger patienten ett skydd mot höga kostnader. Alternativen skiljer sig även åt vad gäller de beräknade totala statliga kostnaderna (se kapitel 10). Utredningen menar att de olika alternativen ger en handlingsfrihet att besluta om ett skydd mot höga kostnader med olika ersättningsnivåer beroende av hur mycket tillgängliga resurser som finns för ändamålet. Utredningen menar att en hög kostnad bör anses vara en kost- nad på en sådan nivå att en minoritet av patienterna träffas. Som framgår av kapitel 3 har av patienterna årliga tand- vårdskostnader som är högre än och högre än . Utredningen har därför valt att utforma de alternativa förslagen till skydd mot höga kostnader med utgångs- punkt i dessa båda summor. Därefter har en högre nivå identifie- rats, 20 000 respektive , för att kunna ge ett skydd mot extremt höga kostnader. De olika alternativen ger i olika grad ett skydd mot kostnader i olika kostnadsintervall. I kap. 10 ges en närmare redogörelse för de fördelningsmässiga konsekvenserna av de olika alternativen och jämförelser med dagens system. Inkomsterna skiljer sig kraftigt åt mellan olika individer och därmed också möjligheterna att betala en viss summa för tandvård. Ett generellt system, med samma karensbelopp och ersättnings- nivåer för alla, innebär därför att tandvårdskostnaderna inte för samtliga grupper kan förväntas minska så mycket att de ekono- miska hindren för att få tandvård helt utraderas. Utredningen är medveten om detta men menar att det inom ramen för ett generellt system är svårt att konstruera ett tandvårdsstöd som hanterar alla de skillnader i ekonomiska förutsättningar som finns. För dem med allra lägst inkomster är det möjligt att få särskilt finansiellt stöd till tandvård via . Enkätundersökningar visar att en del av problemet med höga tandvårdskostnader inte primärt är kostna- dens storlek utan att den kommer oplanerat och i klump. Utred- ningen menar därför att ett kreditsystem som omfattar alla patien- ter bör övervägas som ett komplement till skyddet mot höga kost- nader. Utredningen avser att återkomma till denna fråga i slut- betänkandet. Ju lägre karensbeloppet sätts, desto fler personer får del av sub- ventionen och desto högre blir kostnaden för staten. Om fler personer får del av subventionen och många personer redan i nuläget har tandvårdskostnader strax under karensbeloppet ökar potentialen för dynamiska effekter, dvs. att patienter förändrar sin tandvårdskonsumtion och rör sig över karensnivåerna. Högre ersättningsgrader ger ett ökat skydd mot höga kostnader för dem som ligger över karensbeloppen. ger det ökade poten- tiella risker för oönskade kostnadsökningar för staten. Ett skydd mot höga kostnader måste konstrueras på ett sådant sätt att det ger ett tillräckligt stöd för att möjliggöra för fler pati- enter med höga tandvårdskostnader att få tandvård. Det skall minska kostnaderna för patienterna så mycket att ekonomin inte innebär ett hinder för att få erforderlig tandvård. måste hänsyn tas till det statsfinansiella utrymmet och riskerna för oönskade dynamiska effekter. Om inte det sistnämnda kan kon- trolleras finns en risk för att stödet inte blir långsiktigt hållbart, vilket i sin tur riskerar att leda till behov av drastiska försämringar av stödet för att återskapa kontroll över statens utgifter. Utredningen redovisar fyra olika alternativ, se tabell 6.1. Det nya tandvårdsstödet för åldersgruppen 20–, inklusive det före- slagna grundstödet, kostnadsberäknas (brutto) i alternativ 1 till högst , i alternativ 2 till högst , i alternativ 3 till högst och i alternativ 4 till högst . I kapitel 10 redovisas kostnadsberäkningarna av de olika alternativen. Tabell 6.1 Fyra alternativ till ett styckeprisbaserat skydd mot höga kostnader 3 000-25 000 : 5 000-20 000: 3 000-20 000: 5 000-20 000: över 25 000: över 20 000: Utredningens bedömning av de olika alternativen Utredningen bedömer att samtliga alternativ ger ett skydd mot höga kostnader även om det finns skillnader mellan de olika alter- nativen. I kapitel 10 ges en närmare redogörelse för de fördel- ningsmässiga konsekvenserna av de olika alternativen. Alternativ 4 ger i samtliga kostnadslägen det minst förmånliga skyddet mot höga kostnader. Skyddet mot kostnader över är betydligt sämre än i de övriga alternativen. Alternativ 1, 2 och 3 är mer likvärdiga i att skydda mot höga kost- nader, men det finns dock vissa skillnader. Skillnaderna märks främst i skyddet mot kostnader i intervallet . Alternativ 3 ger i samtliga kostnadslägen det bästa skyddet mot höga kostnader. Alternativ 1 ger ett bättre skydd än alternativ 2 mot kostnader i intervallet 3 000–. Utredningen anser att skyddet mot de allra högsta kostnaderna i alternativ 4 är allt för lågt för att de övergripande målsättningarna med stödet till fullo skall kunna uppfyllas. I bedömningen av de olika alternativen har stor vikt lagts vid de potentiella dynamiska effekterna. Statens utgifter för det nya tand- vårdsstödet måste vara möjliga att förutsäga, särskilt med bakgrund av erfarenheterna av 65+reformen. Alternativ 3, med en relativt hög ersättningsgrad och ett karensbelopp på , ger det mest omfattande skyddet. Utredningens bedömning är dock att det i detta alternativ finns en betydande risk för stora dynamiska effekter. Det innebär att detta alternativ ställer högre krav på styr- ning av volym- och prisutvecklingen än de övriga alternativen. Ut- redningen anser att alternativ 3 innebär så starka drivkrafter till ökade kostnader att detta alternativ, oavsett regelverk, innebär stora svårigheter att uppnå kontroll över de statliga kostnaderna. Alternativ 2 är mer än alternativ 1 inriktat på att ge ett stöd till patienter med mycket höga kostnader. Å andra sidan ger alterna- tiv 2 en lägre ersättning till patienter med tandvårdskostnader i intervallet 3 000 till . Alternativ 1 ger ett skydd mot höga kostnader redan för de patienter som har i tandvårdskostnad, vilket är viktigt eftersom det för många är en relativt hög kostnad. ger alternativ 1 genom att ersättningsgraden är ett reellt skydd mot extremt höga kostnader. Utredningens bedömning är att utformningen av alternativ 1 medger möjlighet till kontroll över de statliga utgifterna, vilket dock förutsätter ett tydligt utformat regelverk utifrån de över- gripande principer och riktlinjeförslag som utredningen redovisar i detta betänkande. Utredningen lämnar förslag till författnings- ändringar angående detta i slutbetänkandet. Mot denna bakgrund förordar utredningen alternativ 1. Det är viktigt att påpeka att de karensnivåer som utredningen presenterar baseras på dagens prisnivåer. Det innebär att eventuella prisökningar kan komma att innebära att fler patienter når över karensnivåerna om de behålls oförändrade. För att förhindra ett för staten kostnadsdrivande skydd mot höga kostnader anser utred- ningen att karensbeloppen bör räknas upp i takt med prisökning- arna. Eftersom skyddet mot höga kostnader baseras på referens- priserna är det lämpligt att karensnivåerna justeras upp i samma takt som referenspriserna (se avsnitt 6.3.5). Den statliga styrningenTPF1FPT av tandvården syftar till att åstadkomma en resursfördelning som stämmer överens med de politiska priori- teringarna samt att säkerställa ett effektivt användande av statens resurser. Styrningen skall även medverka till en god kontroll över de statliga utgifterna. Utredningen menar att den statliga styrningen av tandvården är svag och splittrad. Staten har ansvar för att utveckla styrinstrument som stödjer utvecklingen av en god tandhälsa och att tandvård kan ges på lika villkor till hela befolkningen. För att bli effektiv behöver styrningen anpassas efter de förutsättningar som råder inom tand- vårdsområdet, bygga på ett fungerande samspel samt en dialog med professionen och med verksamhetsansvariga vårdgivare. Utredningen anser att framförallt fyra instrument bör användas för att förbättra den statliga styrningen av tandvårdsmarknaden: styrning mot en mer evidensbaserad tandvård, s.k. kunskaps- styrning, styrning av vad som är ersättningsberättigad tandvård, förbättringar av tandvårdsmarknadens funktionssätt, samt effektivare kontroll av utbetald ersättning och utförd vård. Utredningen anser att inget av dessa fyra instrument används på ett tillräckligt effektivt sätt . Såsom visas i figur 6.1 är den ersättningsberättigade tandvården en delmängd av den tandvård som är förenlig med vetenskap och 1TP PT Med styrning menas bindande och icke-bindande reglering samt insatser som t.ex. systematisk uppföljning, tillsyn och kunskapsspridning. beprövad erfarenhet, som i sin tur är en delmängd av den tandvård som är möjlig att utföra. För att avgöra vad som skall vara ersätt- ningsberättigad tandvård måste det först finnas kunskap och rikt- linjer kring vilken tandvård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Figur 6.1 Styrningen av vårdens innehåll A:Tandvård som är möjlig att utföra. B:Tandvård som är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. C:Tandvård som är möjlig att utföra, förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet samt är ersättningsberättigad enligt det statliga tandvårdsstödet. Förstärkta insatser för uppföljning och utvärdering av tandvårdens metoder och utvecklingen av tandhälsan är centralt för att det nya tandvårdsstödet skall kunna fungera ändamålsenligt. Utvärdering- arna behöver göras utifrån olika aspekter och avse såväl behand- lingseffekt och patientsäkerhet som kostnads- och samhälls- ekonomisk effektivitet. Utredningens förslag: Regeringen bör tydliggöra Socialsty- relsens roll på tandvårdsområdet. bör i större utsträckning utfärda nationella riktlinjer för att öka kunskapsbasen inom tandvården. Riktlinjerna bör även omfatta olika behandlingars kostnadseffektivitet och samhällsekonomi- ska effektivitet. Många reparativa behandlingar inom tandvården är baserade på empirisk grund. Vilket behandlingsalternativ som väljs styrs ofta av beprövad erfarenhet, det vill säga att vårdgivaren väljer en behandling som han eller hon vet brukar fungera. Med detta följer dock en risk att behandlingsalternativ som är mer kostnadseffektiva inte övervägs. Kunskapen om hur tandsjukdomar och tandköttsjukdomar utvecklas har lett till att det finns flera bra metoder för före- byggande tandhälsovård. Kunskapsutvecklingen och de tekniska framstegen vad gäller material har vidare lett till att det finns behandlingar för att ersätta förlorad tandsubstans på ett vävnads- bevarande och långsiktigt hållbart sätt. Den största utmaningen för svensk tandvård är mot en sådan bakgrund inte främst att ta fram ny kunskap utan att på ett effek- tivt sätt nyttja den kunskap som finns. I detta ligger även att orga- nisera tandvården på ett sådant sätt så att det är möjligt att utföra den önskade vården, vilket understryks av den prognostiserade minskningen av antalet tandläkare och ökningen av antalet tand- hygienister. Svensk tandvård behöver nyttja alla till- gängliga tandvårdsresurser, både i form av tillgänglig tandvårds- personal och i form av ekonomiska resurser, för att uppnå bättre tandhälsoresultat. Utredningen anser att inte varit tillräckligt aktiv i sin roll som normerare av vårdens innehåll. För att få en bättre fungerande tandvård är det avgörande att intar en mer aktiv roll. Utredningen anser därför att regeringen bör tydlig- göra roll på tandvårdsmarknaden. bör tillföras resurser för att förstärka arbetet med kunskaps- styrning av tandvården och utvecklingen av ett tandhälsoregister (se avsnitt 10.2.6). och (), har till uppgift att söka efter och sammanställa vetenskap- ligt underlag och utifrån detta utarbeta riktlinjer för kunskapsbase- rad vård. Syftet med riktlinjerna är att styra tandvården mot en ökad evidensgrad och att behandlingsalternativ som inte är kunskapsbaserade upphör att tillämpas. Nationella riktlinjer för behandling av de stora tandsjukdomarna finns inte . Det finns emellertid ett stort behov av sådana rikt- linjer inom tandvården. Nationella riktlinjer är en nödvändig förut- sättning för kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård och faller inom ramen för uppdrag inom tandvårdsområdet. Utredningen anser att det bör tydliggöras att rikt- linjer även skall ta hänsyn till olika behandlingars kostnadseffekti- vitet och samhällsekonomiska effektivitet. Systematiska kunskapsöversikter ger ett underlag för beslut om vilka metoder som leder till bästa utfall både för patientgrupper och i det enskilda fallet. Underlag skapas också för beslut om bästa resursutnyttjande och förslag på kvalitetsindikatorer. Evidensbase- rade riktlinjer för vård och behandling ger ett nationellt kunskaps- stöd och beslutsstöd för prioriteringar. Nya behandlingsmetoder inom tandvården kan, om de är väl- dokumenterade och kostnadseffektiva, förbättra det odontologiska utfallet för patienter. Det är då angeläget att dessa nya metoder införs snabbt och lika över landet. Nya metoder kan också vara förknippade med förhoppningar om att ha stor potential medan dokumentationen och kostnadseffektiviteten är osäker. För dessa metoder finns risker med att de införs utan att effekterna följs upp. Det krävs att relevanta studier görs med tillräckligt stora patient- material och med kliniskt relevanta utfallsmått. En struktur som möjliggör ordnat införande och ordnad utmönstring skulle kunna vara ett sätt att minska riskerna för patienterna och för felaktigt resursutnyttjande. Utredningen föreslår därför att det skapas för- utsättningar för ett mer kontrollerat införande av ny teknik. Utredningen avser att återkomma till denna fråga i slutbe- tänkandet. Kvalitets- och förbättringsarbete handlar om att bidra till att omsätta kunskap till handling och förbättringar. Arbetet bygger på att skapa en riktning för effektiviseringsarbetet genom att integrera data, kunskapsunderlag och praktiska förbättringar. För att för- bättra kunskapsstyrningen av tandvården krävs att det finns kunskaper om olika behandlingars effekter. En metod för att öka informationen om olika behandlingar är s.k. kvalitetsregister. Sådana har funnits inom hälso- och sjukvården men saknas inom tandvårdens område. En modell för kvalitetsregister för implantat utarbetades men har inte effektuerats. Utredningen anser att det bör avsättas finansiering till kvalitetsregister för tandvård. Ett register för dentala implantat bör prioriteras, se avsnitt 10.2.6. Utredningens förslag: Definitionen av ersättningsberättigad tandvård behöver förtydligas. Definitionen av vad som är ersätt- ningsberättigad tandvård bör ta hänsyn till vad som är evidens- baserad tandvård, vad som är kostnadseffektivt och samhälls- ekonomiskt effektivt samt prioriteringarna inom ramen för tandvårdsstödet. Som ett underlag till besluten om ersättnings- berättigad tandvård bör det genomföras en prioriteringsutred- ning. Regeringen bör fatta beslut om vad som skall vara ersättningsberättigad tandvård. Det bör övervägas att införa en särskild nämnd som tar fram beslutsunderlag och förslag till beslut vad avser ersättningsberättigad tandvård. Nämnden kan organisatoriskt placeras inom . För att säkerställa att offentliga medel används effektivt och till de mest angelägna behoven behöver definitionen av vad som är ersättningsberättigad tandvård förtydligas. I en situation med begränsade resurser och en vård som ständigt utvecklas och erbju- der allt mer avancerad och kostsam behandling är detta en nöd- vändighet. I grunden innebär en definition av ersättningsberättigad tandvård en prioritering, där staten anger vilken tandvård som man anser vara så angelägen att den skall få ett statligt stöd. I dagens regelverk anges i 6 § förordningen om tandvårdstaxa att tandvårdsersättning endast skall betalas ut för sådan tandvård som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funk- tionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Det stadgas vidare att vårdgivaren är skyldig att i första hand erbjuda patienten sådan tandvård som är nödvändig enligt 6 §. Om patienten efterfrågar ytterligare eller mer avancerad tandvård får patienten bekosta mellanskillnaden själv. Lagstiftaren lägger med denna reglering ett stort ansvar på vårdgivaren att bedöma vilken tandvård som är nöd- vändig. I vissa specifika situationer anges dock att en förhands- prövning av behandlingsförslaget skall ske för att säkerställa att behandlingen är nödvändig enligt 6 §. Sådan förhandsprövning görs av . Det finns dock endast i mycket begränsad omfattning stöd i regelverket eller praxis för att avgöra vilken behandling som inte kan anses vara nödvändig, vilket har resulterat i att av förhandsprövningarna god- känns. En konsekvens av detta blir dock att kontrollen över de statliga utgifterna blir svag eftersom staten har litet inflytande över vilken tandvård som skall ersättas. Utredningen menar att den tandvård som skall vara ersättnings- berättigad måste definieras mer precist. Skälet är att det finns begränsade resurser för ändamålet. Det är därför av stor vikt att genomföra en prioriteringsutredning inom tandvårdsområdet på motsvarande sätt som görs inom hälso- och sjukvården. Definitio- nen kan inte avgöras av strikt odontologiska motiv utan hänsyn måste även tas till resursfördelningsmässiga motiv. Det behövs en fortlöpande process för att bestämma vilken tandvård som skall vara ersättningsberättigad. Allt eftersom odontologin och materialen utvecklas så krävs nya ställningstagan- den givet att resurserna är begränsade. I avvägningen av vilken tandvård som skall vara ersättningsberättigad måste hänsyn tas till vad som är evidensbaserad tandvård, vad som är kostnadseffektivt och samhällsekonomiskt effektivt samt prioriteringarna inom ramen för tandvårdsstödet. Utredningen har fört diskussioner med odontologisk expertis vad gäller definitionen av ersättningsberättigad tandvård. I dessa diskussioner har det framkommit att en övergripande prioritering för tandvården bör vara att i första hand vidta förebyggande insatser och insatser för att uppnå infektionsfrihet i munhålan, dvs. stoppa pågående sjukdom och förhindra fortsatt sjukdomsutveck- ling. I andra hand vidtas restaurerande och rehabiliterande behand- lingar. Utredningen anser att beslut om vilken tandvård som är ersätt- ningsberättigad bör fattas på årlig basis av regeringen. Inom läke- medelsområdet finns en särskild läkemedelsförmånsnämnd med ansvar för att avgöra vilka läkemedel som skall vara subventione- rade.