sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Viktiga utgångspunkter är även de lagar som reglerar möjlig- heter till tvångs- och begränsningsåtgärder inom socialtjänst och sjukvård – lag om psykiatrisk tvångsvård, LPT (avsnitt 3.14), bestämmelserna om ansvarsfrihet för nöd- och nödvärnshandlingar i (avsnitt 3.17) liksom lagarna om (tvångs-) vård av unga (LVU) och om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). De senare (avsnitt 3.5) har i stor utsträckning fått stå modell för mina förslag till regler för utredning, beslut och överklagande. rekommendation om hjälpbehövande vuxna (avsnitt 3.19.4) är ett principiellt och etiskt viktigt fundament för mina överväganden och förslag. Personer med nedsatt beslutsförmåga Jag redovisar att i storleksordningen 130 000–170 000 vuxna perso- ner i kan antas ha mer eller mindre varaktigt nedsatt beslutsförmåga. Dessa återfinns framför allt bland personer med demenssjukdom, men även bland personer med utvecklings- störning, med förvärvad hjärnskada samt med djup och varaktig psykisk sjukdom. Ytterligare en grupp utgörs av personer som får vård och behandling inom sluten sjukvård. Det finns en rad olika tillstånd där själva sjukdomen eller dess behandling kan påverka patientens kognitiva förmåga tillfälligt eller . Personer med demenssjukdom är enligt direktiven den primära målgruppen för mitt uppdrag. Jag beskriver (avsnitt 4.2) kortfattat demenssjukdomarna med symptom och konsekvenser samt hän- visar till en fördjupad medicinsk redovisning av dessa frågor (bilaga 4), som professor m.fl. skrivit på utredningens uppdrag. I uppskattas antalet personer med demenssjukdom till 139 000, varav cirka 8 000 personer är yngre än Enligt beräkningar kommer antalet personer med demenssjukdom att öka och kan uppgå till över 250 2050. Alzheimers sjukdom är den vanligaste demenssjukdomen och drygt 80 000 personer beräknas ha insjuknat i den. Alzheimer drabbar oftast människor efter men kan i enstaka fall debutera redan . Sjukdomen kommer oftast smygande och förloppet är långsamt. Minnet, tankeförmågan och förmågan att hitta påverkas först. Förvirringstillstånd är vanligast i senare skeden av sjukdomsförloppet. Vaskulär demens orsakas av störningar i hjärnans blodflöde. Högt blodtryck tidigare i livet liksom hjärtbesvär och diabetes är viktiga riskfaktorer. Man beräknar att cirka 35 000 personer har vaskulär demens. Sjukdomssymptomen beror på vilka delar av hjärnan som skadats och kan bestå i initiativlöshet, försämrad planeringsförmåga, problem att klara vardagen, försämrat minne m.m. Pannlobs – eller frontallobsdemens är en mer ovanlig sjukdom som cirka 7 000 personer beräknas ha. Den debuterar i typiska fall tidigt, ibland . Symptomen är då oftast personlig- hetsförändringar, försämrat omdöme och avtrubbat känsloliv. Minnet och tankeförmågan försämras först senare i sjukdoms- förloppet. Olika infektionssjukdomar, läkemedel, yttre förändringar som byte av bostad m.m. kan leda till tillfälliga tillstånd av förvirring eller depression hos framför allt äldre personer med eller utan demenssjukdom. Dessa tillfälliga tillstånd, som i många avseenden påminner om demenssjukdom, kan dock så gott som alltid behandlas med gott resultat. Det är därför viktigt att vården kan identifiera dessa tillstånd och särskilja dem från demenssjukdomen, som alltid är kronisk till sin karaktär. Jag redovisar en indelning av olika tvångs- och begränsningsåtgär- der som Alzheimer (en paraplyorganisation för Alzheimer – föreningar i ) sammanställt efter en kartläggning av sådana åtgärder i alla EU-länder. Mitt syfte är att översiktligt redovisa hur man bedömer och definierar dessa åtgärder i ett europeiskt per- spektiv som bakgrund till en noggrannare redovisning av svenska bedömningar och förutsättningar samt mina överväganden och för- slag. Alzheimer indelning omfattar i korthet Mekaniska tvångs- och begränsningsåtgärder som t.ex. brick- bord, stolar med fasta eller lösa bälten, sänggrindar, tvångs- tröjor. Fysiska tvångs- och begränsningsåtgärder som framför allt låsta dörrar. Rörelselarm med elektroniska brickor. Videoövervakning för att övervaka speciella utrymmen. Passiva larm som t.ex. elektroniska tryckdynor under mattor och madrasser, infraröda alarm och elektronisk ljudöver- vakning. Medicinering som tvångs- och begränsningsåtgärd dvs. att använda sövande eller lugnande mediciner för att påverka symptom på rastlöshet eller stört beteende. Utredningens studiebesök och övriga kontakter visar att de tvångs- och begränsningsåtgärder som används i är låsta dörrar (oftast kodlås), sänggrindar, brickbord och selar samt olika former av larm. Mycket tyder på att dessa åtgärder används relativt allmänt och ofta. Det förekommer också att medicin blandas i mat eller dryck, om man tror att patienten annars skulle motsätta sig att ta medicinen, och att läkemedel används för att lugna och dämpa personer som stör och oroar övriga på enheten/avdelningen. Jag redovisar (avsnitt 5.7) en schematisk översikt över grund- läggande samband mellan skaderisker, tvångs- och begränsnings- åtgärder och hjälpmedel som jag uppfattat dem. Översikten belyser också några alternativ till tvångs- och begränsningsåtgärder för att förebygga skador vid risk för fall. Så t.ex. kan höj- och sänkbara sängar ibland ersätta sänggrindar. S.k. höftskyddsbyxor och halk- fria sockor kan vara ett alternativ till att spänna fast personer med brickbord eller bälte. Forskning om skydds- och tvångsåtgärder Jag redovisar en sammanställning av relevant svensk och interna- tionell forskning som docent gjort på utredningens uppdrag. Den visar att det är vanligt att skador och olyckor bland äldre personer förebyggs genom fysiska tvångs- och begränsnings- åtgärder. Lokala svenska studier visar att omkring var fjärde person i särskilt boende kan vara föremål för sådana åtgärder och att de särskilt ofta förekommer på sjukhem och i gruppboenden för personer med demenssjukdom. De vanligaste åtgärderna är bälten, brickbord och sänggrindar. Studier visar att det finns en allmänt negativ inställning till fysiska begränsningsåtgärder bland vårdpersonal, men att dessa ofta anser sig sakna alternativa åtgärder. En liknande uppfattning finns hos närstående, som ofta tror att fysiska begränsningsåtgärder är det enda sättet att skydda mot fallskador. I forskningslitteraturen finns beskrivet att vårdpersonal ofta lämnas att själva ta ställning till konfliktfyllda val mellan att använda begränsningsåtgärder eller att tillåta att äldre och demenssjuka personer får röra sig fritt. Flera vetenskapliga studier visar dock att minskad användning av tvångs- och begränsningsåtgärder i praktiken inte leder till fler fall- skador. Studier visar också att risken för andra, direkta och indirekta, medicinska skador (trycksår, försämrad cirkulation, för- stoppning, försämrad ämnesomsättning m.fl.) ökar som en konse- kvens av att tvångs- och begränsningsåtgärder används. Det sker en snabb utveckling av olika former av elektroniska hjälpmedel för att underlätta för personal och närstående att skydda och övervaka personer med demenssjukdom. Det finns där- emot få hjälpmedel framtagna för att underlätta för den enskilde med demenssjukdom själv i sina vardagliga aktiviteter. En viktig förklaring till detta är att tekniska hjälpmedel oftast förutsätter förmåga till nyinlärning och symboliskt tänkande, något som kraf- tigt försämras redan i tidiga stadier av sjukdomsutvecklingen. Värdegrund och etiska utgångspunkter I socialtjänstlagen (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) finns formuleringar om självbestämmande, integritet, respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet som blir giltiga också i en lag som reglerar tvångs- och begränsnings- åtgärder för personer med demenssjukdom. Dessa personer upp- fyller också alla krav för att ingå i prioriteringsgrupp 1 enligt riks- dagens beslut om riktlinjer för hur hälso- och sjukvårdens resurser ska prioriteras efter olika patientgruppers behov. Jag belyser etiska aspekter på tvångs- och begränsningsåtgärder genom att återge två praktikfall som etikråd för har diskuterat och dokumenterat. Praktikfallen beskriver två grannlaga, laddade och svårlösta problemsituationer som kan förekomma inom demensvården, nämligen när och hur det är försvarligt att dels medicinera, dels flytta en person med demenssjukdom utan dennes samtycke. Det ingår i mitt uppdrag att föreslå hur dessa situationer kan regleras och jag bedömer att beskrivningen och analysen av praktikfallen på ett förtjänstfullt sätt belyser praktiska, etiska och rättsliga problem och förutsättningar i sammanhanget. Demensvårdens organisation och resurser För 25–fanns de flesta personer med svårare demens- sjukdom i flerbäddsrum antingen på mentalsjukhus eller inom somatiska långvård. finns i princip alla dessa personer i särskilda boenden inom med egna hyres- kontrakt. Personer med demenssjukdom har som regel behov av insatser från både sjukvård och socialtjänst under sjukdomsförloppet och en effektiv samverkan mellan dessa huvudmän är en förutsättning för framgångsrik vård. Jag beskriver (avsnitt 9.4) samverkan och ansvarsgränser utifrån några centrala yrken och roller för att ange förutsättningar för hur behov av tvångs- och begränsningsåtgärder kan utredas och beslu- tas. Närstående till personer med demenssjukdom svarar enligt flera vetenskapliga studier för mer än fyra gånger så mycket stöd som den offentliga vården. Det är också närstående som ofta utses till gode män med legal status att företräda personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom. Biståndsbedömaren ska skaffa sig en helhetsbild av den enskildes situation och funktion (vad han eller hon klarar av), tidigare insatser, socialt nätverk, bostadsförhållanden, dagliga vanor och intressen. Denna bild ska sedan vägas samman med information från professionella yrkesutövare inom hälso- och sjukvården samt inte minst från de närstående till ett biståndsbeslut. Medicinskt ansvarig sjuksköterska () är länken mellan sjuk- vård och socialtjänst och har ansvar för kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvård. Undersköterskan svarar för daglig och löpande omvårdnad på sär- skilda boenden och kan utföra enklare sjukvårdsuppgifter. Demenssjuksköterskan har oftast ett patient- och omvårdnads- ansvar som huvuduppgift, men kan dessutom ansvara för samord- ning och utbildning inom demensvård. Demenssköterskan kan ha såväl kommunen som som arbetsgivare. Läkarens uppgift är dels att genomföra demensutredningar, dels att stå för löpande medicinsk bedömning och kontakt med de sjuka och deras närstående. De flesta läkare med djupare kunskap om demenssjukdom är geriatriker, psykiatriker eller allmänläkare. Kommunerna kan inte anställa läkare, men de flesta kommuner har avtal med om läkarmedverkan i särskilda boenden. Arbetsterapeuten kan bedöma funktionsförmågan i demensutred- ningar samt handleda övrig personal i metoder för att bevara och aktivera den demenssjukes funktioner. Det är ofta arbetsterapeuten som förskriver hjälpmedel. Sjukgymnasten kan utforma träningsprogram som är anpassade efter olika demenssjuka personers förmåga och symptom. I vissa kommuner har sjukgymnaster fått rätten att förskriva rörelse- hjälpmedel som rollatorer och höftskyddsbyxor. Hur kan behovet av tvångs- och begränsningsåtgärder förebyggas? Ett beslut om lagreglering av tvångs- och begränsningsåtgärder måste följas av föreskrifter och allmänna råd samt lokala riktlinjer och handlingsplaner. arbete med nationella riktlinjer för demensvård måste fullföljas liksom den särskilda studien om unga demens- sjukas behov. Det behövs en fortsatt satsning på utbildning och kompetens inom demensvården såväl för personal inom den offentliga och privata vården som för närstående och frivilligorganisationerna. Mycket viktigt är också att förutsättningarna för tidiga demens- utredningar och korrekta diagnoser förbättras genom satsningar på såväl ökad spetskompetens som på en mer effektiv samverkan mel- lan berörda yrkesgrupper. Förslag till lagregler för tvångs- och begränsningsåtgärder inom Behövs lagregler om möjligheter till åtgärder som innebär tvång och andra begränsningar av rörelsefrihet och inskränkningar i integritets- skyddet? Mina förslag och bedömningar: Fördelarna med en lagstiftning om tvångs- och begränsnings- åtgärder överväger nackdelarna vid en samlad bedömning. Huvudmotiven för en lagstiftning är bättre skydd och rättssäkerhet för den enskilde, minskad användning av tvångs- och begränsningsåtgärder, ökad säkerhet för personalen i dag- ligt arbete, reglerad och förbättrad information till närstående samt krav i Regeringsformen och . Lagen ska begränsas till de situationer där behovet av tvångs- och begränsningsåtgärder är uppenbart på grund av risken för att den enskilde annars kan komma till allvarlig skada eller allvarligt skada någon annan. Det är inte realistiskt att tro att personer med nedsatt besluts- förmåga på grund av demenssjukdom kommer att kunna vårdas helt utan inslag av tvång, begränsningar av rörelsefriheten eller inskränkningar i integritetsskyddet. Personalen kommer alltid att behöva genomföra vård och omsorg utan den enskildes samtycke, och ibland även mot dennes vilja, för att kunna ge nödvändig omvårdnad och förhindra allvarlig skada. Tvångs- och begräns- ningsåtgärder ska dock vara sista utvägen och endast användas när det inte är möjligt att skydda den enskilde eller annan person på något annat sätt. Åtgärderna får inte vara mer omfattande och ingripande än vad som är nödvändigt för att undvika den aktuella risken. De måste alltid kunna försvaras med etiska och behand- lingsmässiga motiv och får inte användas för att minska behovet av personal. Vilket är lagens tillämpningsområde? Mina förslag och bedömningar: Lagen ska omfatta personer som på grund av demenssjukdom saknar förmåga att lämna ett grundat ställningstagande till den tvångs- eller begränsningsåtgärd som bedöms nödvändig för en ändamålsenlig och säker omsorg. Kravet för att ingå i personkretsen ska vara att den enskilde antingen 1) beviljats bistånd enligt SoL i form av särskilt boende, dagverksamhet eller hemtjänst eller insats enligt LSS i form av bostad med särskild service för vuxna eller daglig verksamhet, eller 2) har flyttats mot sin vilja till ett särskilt boende utan att ha beviljats sådant bistånd enligt SoL eller sådan insats enligt LSS. Lagen ska inte omfatta personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av utvecklingsstörning eller förvärvad hjärnskada. Det finns med all säkerhet personer med nedsatt beslutsförmåga och liknande beteende och skaderisker bland personer med utveck- lingsstörning samt personer med förvärvad hjärnskada t.ex. på grund av stroke. Jag föreslår dock att personkretsen begränsas till personer med demenssjukdom. Frågan om att utöka personkretsen bör tas upp när lagen utvärderas . Jag kan inte se några bärande motiv för att begränsa lagens personkrets till personer . Den åldersgränsen har ingen avgörande betydelse för sjukdomens debut eller förlopp m.m. Det är dessutom känt att omkring 8 000 personer har en demenssjukdom . Frågan om vilken läkar- eller annan medicinsk kompetens som ska krävas för att fastställa att en person har en demenssjukdom, som lett till nedsatt beslutsförmåga, bör regleras av i föreskrifter. kommer också att belysa frågor om utredning, medicinskt underlag, diagnostiska metoder m.m. i sina nationella riktlinjer för demensvård som avses att publiceras . Vilka möjligheter till tvångs- och begränsningsåtgärder ska lagen ge? I syfte att förhindra att personer i lagens personkrets utsätter främst sig själva, och ibland även andra, för uppenbar risk för allvarlig skada ska lagen medge att individuella beslut får fattas om rätten att flytta en person till ett särskilt boende, låsa ytterdörren eller dörren till en avdelning eller enhet, använda sänggrindar, brickbord, bälte, sele eller liknande anord- ningar, använda pejlings- och larmanordningar, hålla fast eller föra bort en aggressiv person till ett annat rum samt fullfölja nödvändiga omvårdnadsinsatser trots att den enskilde gör motstånd. Tvångs- och begränsningsåtgärder utöver de som föreslås ovan saknar stöd i lag och är således inte tillåtna. Det är således inte till- låtet att t.ex. isolera personer genom att låsa in dem i sina bostä- der/rum eller att i övrigt använda lagens tvångs- och begränsnings- åtgärder i situationer som inte är förenade med en uppenbar risk för att den enskilde kan drabbas av en allvarlig personskada. Det är inte heller tillåtet att använda mikrofoner eller videoutrustning för att övervaka dem som ingår i lagens personkrets. Vad ska krävas för att använda lagens tvångs- och begränsnings- åtgärder? Mina förslag och bedömningar: Lagen ska syfta till att minska omfattningen av tvångs- och begränsningsåtgärder. Personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demens- sjukdom ska kunna leva ett så normalt och värdigt liv som möj- ligt, även om det innebär vissa risker. Ingen ska behandlas kränkande eller nedvärderande. Tvångs- och begränsningsåtgärder får aldrig användas för att kompensera brist på personal, bristande utbildning hos perso- nalen eller brister i lokaler och utrustning. Tvångs- och begränsningsåtgärder ska alltid användas så kort- varigt och skonsamt som möjligt och med största möjliga hän- syn till den enskilde och dennes närstående. Det är kommunens/socialnämndens ansvar att organisera demens- vården så att behovet av tvångs- och begränsningsåtgärder blir det minsta möjliga genom att framför allt ge resurser för en tillräcklig personalbemanning samt ge personalen möjligheter till utbildning och handledning. Utgångspunkten måste vara att även personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom ska kunna leva ett normalt liv, som så långt möjligt påminner om hur de levde före sjukdomen. Jag bedömer att detta är grundläggande för att de ska kunna behålla självrespekt, hälsa och livskvalitet. Jag tror också att ett tydligt uttalande att det finns risker i vård och omsorg, och att dessa ibland måste accepteras, kan ha stor betydelse för såväl när- stående som för personalen. Just makars och barns oro för att deras make/maka eller förälder med demenssjukdom ska falla och skada sig liksom personalens oro för att de i så fall kan få obehag är starka drivkrafter för att tvångs- och begränsningsåtgärder ska tillgripas för säkerhets skull. Vi vet att en äldre person, som för- hindras att gå eller röra sig normalt, snabbt förlorar i muskelstyrka och balans och blir mycket mer fallbenägen. Var ska lagen kunna tillämpas? Mina förslag och bedömningar: Lagen ska tillämpas inom den primärkommunala , dvs. i verksamheter som socialnämnd eller motsvarande ansva- rar för. Behovet av och förutsättningarna för lagens tvångs- och begränsningsåtgärder finns i huvudsak på särskilda boenden. Möjligheterna att använda åtgärderna i ordinärt boende är mycket begränsade av tillsyns- och säkerhetsskäl. Lagen ska inte gälla vid sluten vård på sjukhus enligt HSL. Det är på särskilda boenden som de allra flesta personer i person- kretsen – personer med svår demenssjukdom – vistas permanent och det är där som behov av tvångs- och begränsningsåtgärder av självklara skäl oftast uppstår. Förutsättningen för beslut om tvångs- och begränsningsåtgärder i ordinärt boende måste vara att kommunen lika säkert som i ett särskilt boende kan kontrollera att besluten inte leder till skador och obehag. Beslut om tvångs- eller begränsningsåtgärder i ordinärt boende kan därför i princip endast avse lagliga möjligheter att full- följa vissa omvårdnadsinsatser trots den enskildes motstånd samt möjlighet att använda pejlings- och larmanordningar för att den enskilde ska kunna bo kvar längre i det egna hemmet. Mitt främsta skäl för att utesluta sluten vård på sjukhus är att jag ser avgörande fördelar med att avgränsa lagens tillämpningsområde till kommunen. Det är kommunerna som ansvarar för verksam- heter där målgruppen vistas den dominerande tiden och där pro- blem som lagen ska lösa i allt väsentligt uppstår. Avgränsningen förenklar besluts- och överklagandeprocessen väsentligt liksom frågor om hur lagen kan införas, följas upp och utvärderas. Frågan om att även inkludera sluten vård på sjukhus bör tas upp vid den utvärdering av lagen som jag föreslår ska ske . Vilka regler ska gälla för utredning, beslut och överklagande? Nedanstående schema beskriver översiktligt mina förslag till tvångs- och begränsningsåtgärder inom samt förslag till beslutsprocess. Låsa dörr/hålla grind bälte, brick- ska inleda en utredning när den får kännedom om att det kan finnas skäl för en tvångs- eller begränsningsåtgärd. Den enskilde ska i mål och ärenden enligt denna lag företrädas av en god man enligt 11 kap. 4 § . I samband med att en utred- ning inleds ska nämnden därför till överförmyndaren anmäla att den enskilde behöver företrädas av en god man. God man enligt 11 kap. 4 § förordnas av tings- rätten. Detsamma gäller för det fall ett tillfälligt beslut om god man behöver meddelas i avvaktan på att ett slutligt beslut kan meddelas. föreslår i sitt betänkande bl.a. att överförmyndaren ska kunna meddela ett tillfälligt beslut om god man i nu nämnda situation. Det är för tillämpningen av de förslag jag framlägger i detta betänkande av mycket stor vikt att för- mynderskapsutredningens förslag i denna del genomförs. När en utredning har inletts ska socialnämnden också, om det inte är uppenbart obehövligt, förordna om en medicinsk undersök- ning av den enskilde. I mål som är anhängiga i domstol får även domstolen besluta om en sådan undersökning. Den utredning som ska läggas till grund för tvångs- eller begränsningsåtgärder ska bl.a. innehålla ett skriftligt yttrande om att personen har nedsatt besluts- förmåga till följd av demenssjukdom och därför saknar förmåga att lämna ett grundat ställningstagande till den åtgärd som bedöms nödvändig för en ändamålsenlig och säker omsorg, en redogörelse för tidigare vidtagna och planerade åtgärder för att förhindra eller begränsa risken för att den enskilde drabbas av en allvarlig skada eller allvarligt skadar någon annan, en redovisning av varför socialnämnden bedömer att det finns en uppenbar risk för att den enskilde drabbas av en allvarlig skada eller allvarligt kan skada någon annan om inte en tvångs- eller begränsningsåtgärd får användas, en plan som visar hur de negativa effekterna av en tvångs- eller begränsningsåtgärd minimeras och hur denna åtgärd kan ersättas med en mindre ingripande åtgärd, och en redovisning av hur den enskildes närstående har informerats samt vilka synpunkter de och den gode mannen har framfört om den aktuella åtgärden. beslutar om tillåtelse att använda sänggrind m.m., pejlings- och larmanordningar, fasthållning och bortförande till ett annat rum samt åtgärder för att genomföra nödvändiga omvård- nadsåtgärder. får i brådskande fall beträffande samtliga åtgärder, utom flyttning till ett särskilt boende, besluta att en åtgärd får användas tillfälligt. Förutsättningarna för att ett till- fälligt beslut får meddelas är dels att det är sannolikt att den enskilde tillhör lagens personkrets och att en åtgärd behövs, dels att ett slutligt beslut inte kan avvaktas med hänsyn till behovet av att kunna ge nödvändig vård och omsorg eller förhindra en uppen- bar risk för att den enskilde allvarligt skadar sig själv eller någon annan. Om nämndens beslut inte kan avvaktas får nämndens ord- förande eller någon annan ledamot som nämnden har förordnat besluta i frågan. Ett sådant s.k. ordförandebeslut ska anmälas vid nämndens nästa sammanträde. får, innan en god man enligt 11 kap. 4 § har förordnats för den enskilde, inte meddela ett slutligt beslut eller till länsrätten inge en ansökan om att en tvångs- eller begränsningsåtgärd ska få användas.