sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — För de personer som skulle få stora svårigheter om insatserna togs bort eller den anpassade livssituationen förändrades, kan man tala om en person med kompenserat psykiskt funktionshinder. De ska dock ändå ses som del av målgruppen personer med psykiskt funktionshinder. Grundprincipen är att alla tillstånd som diagnostiserats (eller som kunde ha diagnostiserats) som psykiska sjukdomar eller störningar kan ge konsekvensen psykiskt funktionshinder. Här används begreppet psykisk störning som samlingsbegrepp för alla tillstånd som diagnostiseras som psykiatriska. Individens tillstånd ska kunna fylla, eller ska ha kunnat fylla de diagnostiska kriterierna för psykisk störning. Erfarenhetsmässigt kommer gruppen att domineras av personer med någon psykossjukdom, personlighetsstörning eller något all- varligare affektivt syndrom. Även högfungerande personer (utan utvecklingsstörning) med ett neuropsykiatriskt tillstånd ingår. Samsjuklighet mellan missbruk eller beroende och annan psykisk störning ingår, s.k. dubbeldiagnos. Följande tillstånd ingår inte i de psykiska störningar som enligt denna definition kan ge konsekvensen psykiskt funktionshinder: missbruk eller beroende av alkohol eller andra droger (utan psykiatrisk samsjuklighet), psykisk utvecklingsstörning (tidigare benämning begåvnings- handikapp, dvs. sänkt kognitiv förmåga) utan samtidig annan psykisk störning, psykiatriska tillstånd som genom sin diagnostiska definition är kortvariga och övergående, exempelvis diagnosen Akut stressyndrom/Anpassningsstörning, demenssjukdomarna, exempelvis Alzheimers sjukdom utan någon annan samtidig psykisk störning. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Att psykisk störning enligt ovan ska ha förekommit eller före- kommer är ett nödvändigt, men inte tillräckligt villkor för att ingå i gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Tillsammans med den psykiska störningens konsekvenser kan andra sjukdomar, personliga faktorer liksom faktorer i omgivningen, bidra till den situation som för individen kan leda till ett psykiskt funktions- hinder. Detta innebär att de tillstånd som ofta ges samlingsnamnet neuropsykiatriska störningar eller funktionshinder (t.ex. Aspergers syndrom, autismspektrumstörningar) ingår, förutsatt att personen är högfungerande, dvs. inte lider av någon påtaglig utvecklings- störning. Vissa förvärvade eller medfödda psykiatriska tillstånd med klarlagd organisk bakgrund ingår, t.ex. post-traumatiska hjärnskador, resttillstånd efter cirkulationsstörningar i hjärnan och varaktiga psykiatriska tillstånd som en följd av svår epilepsi. Lång- variga och genomgripande psykiska stresstillstånd, som vid diagnosen PTSD (post-traumatiskt stressyndrom) och utmatt- ningsdepression ingår även i den grupp störningar som kan ge konsekvensen psykiskt funktionshinder. Psykiatrisamordningens definition avser att hålla isär att ha ett psykiskt funktionshinder från att ha ett biståndsbedömt behov av en viss insats. Behovsbedömningar tenderar att utgå från befintliga insatser och befintliga teknologier för att möta vissa behov. Denna definition har inte denna utgångspunkt, utan tar fasta på begreppet skälig levnadsnivå. Detta innebär i praktiken att definitionen kommer att omfatta fler personer än de som är bedömda som berättigade till samhällets insatser. Definitionen innebär vidare en uppmaning till metod- och teknologiutveckling – en utvecklad och alltmer individualiserad service kan förhopp- ningsvis täcka av en större del av området. På motsvarande sätt finns det medborgare som är berättigade till samhällets bistånd till följd av olika sociala behov, utan att ingå i gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Psykiatrisamordningens definition av en person med psykiskt funktionshinder innebär en utvidgning av målgruppen jämfört med den grupp som i första hand var i fokus för Psykiatriutred- ningens överväganden och förslag (SOU 1992:73). Motivet till denna vidgning ligger i definitionens utgångspunkt – konse- Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet kvenserna för individen. Psykiatrisamordningen har erfarit att till exempel personer med diagnosen Aspergers syndrom kan ha konsekvenser i sin vardag som är likartade med de konsekvenser en person med diagnosen schizofreni kan ha. Därför är det ologiskt att införa en begränsning utifrån diagnos. Definitionens avgräns- ningar är dock inte helt logiska i vissa hänseenden och Psykiatri- samordningen har exempelvis tagit hänsyn till organisatoriska och administrativa frågor, som när det gäller avgränsningen mot äldre personer som lider av demenssjukdom. Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att får i uppdrag att stödja utvecklingen av hjälp- medel för personer med psykiskt funktionshinder. Hjälpmedel till personer med funktionshinder är ett ansvar för och kommunens hälso- och sjukvård. Hur det för- delas, och hur ansvaret mellan huvudmännen kan tydliggöras beskrivs i kapitel 14. Kunskapen om hur teknik och produkter kan användas för att underlätta vardagen för personer med kognitiva funktionshinder har ökat. 2004 bedrevs projektet i med finansiering från . Projektet syftade till att utveckla och prova hjälpmedel för att planera, organisera och strukturera vardagen. Resultaten beskrivs som goda, men det har varit fråga om en begränsad grupp personer som fått tillgång till dessa hjälpmedel. Humanteknik är en ordinarie del av Avdelningen för socialpsykiatri i kommun. Avdel- ningen har i ett av Nationell psykiatrisamordning och Social- styrelsen finansierat projekt åtagit sig att skapa ett nationellt kunskapsnätverk för att stärka kompetensen kring hjälpmedel för personer med psykiskt funktionshinder. Detta förväntas bidra positivt till utvecklingen inom området. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Behoven av produktutveckling och kunskapsstöd även fortsätt- ningsvis kommer att vara stora inom området. Därför är det viktigt att vidta åtgärder så att tillgången till hjälpmedel blir lika självklart för personer med psykiskt funktionshinder som det är för flera andra grupper av personer med funktionshinder. bör därför få i uppdrag att organisera ett fortsatt utveck- lingsarbete . Som en del av detta bör institutet lista exempel på hjälpmedel som kan underlätta för per- soner med funktionshinder, och sprida kännedomen om dem till huvudmännen. 7.3Åtgärder för anpassning av samhället Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att Myndig- heten för handikappolitisk samordning (Handisam) får ett sär- skilt uppdrag att samla, sprida och informera om exempel på hur samhället kan anpassas för personer med psykiskt funktionshinder. Anpassning av samhället så att det blir tillgängligt för personer med olika funktionshinder är en till hjälpmedelsförsörjningsområdet näraliggande uppgift. För en person med en kognitiv funktions nedsättning kan det t.ex. handla om att den fysiska miljön utformas så att det blir enklare att orientera sig och att information presenteras på ett tydligt och begripligt sätt. Ett annat exempel på anpassning är att ljudisolera lokaler för att en person med psykiskt funktionshinder inte ska bli störd eller störa andra. Nationell psykiatrisamordning bedömer att det finns stora behov av utveck- ling när det gäller att anpassa miljöer och samhälle till de behov som finns hos människor med psykiskt funktionshinder. De generella åtgärder som har vidtagits av Handikappombuds- mannens tillgänglighetscenter eller av den nya myndigheten har inte varit tillräckliga. Därför föreslår Nationell psykiatrisamordning att Handisam ges ett särskilt uppdrag att samla, sprida och informera om exempel på hur sam- Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet hället kan anpassas för att bli mer tillgängligt för personer med psykiskt funktionshinder. 7.4Åtgärder för minskad stigmatisering diskriminering Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att huvud- strategin för arbetet mot stigmatisering bör vara att genom stöd till den organiserade brukarrörelsen möjliggöra ett offensivt samhällsarbete. Detta arbete bör inspireras av befintliga forsk- ningsresultat utvunna internationellt. En annan strategi är ökad kunskap hos personal i vården och omsorgen, och hos övriga myndigheter och arbetsgivare som möter personer med psykiskt funktionshinder. Diskriminering ska bekämpas med de lagliga medel som står till buds, samt genom attitydpåverkan. Stigmatisering av personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder är en realitet. Denna stigmatisering kan i vissa fall tydligast förstås som uttryck för diskriminering. Negativa attityder från andra och en negativ självbild kan, ofta i kombination, bidra till att en person med psykiskt funktionshinder upplever sig ha små chanser till att utvecklas, känner sig oväl- kommen och inte blir delaktig i samhället. För att bryta en sådan utveckling måste åtgärder ofta vidtas på flera nivåer . Det centrala är dock att samhället organiseras så att personer med psykiskt funktionshinder finns representerade på arbetsplatser och i bostadsområden. Därför är det viktigt att utveckla ett fungerande vardagsstöd med delaktighet som mål. Även god vård, behandling och rehabilitering har betydelse, eftersom en minskning av de psykiska symtomen också kan minska stigmatiseringen. Om vård, stöd och service inom psykiatriområdet förstärks och förbättras skapar detta i sig en känsla av högre prestige för denna sektor och mer hopp. Samhället måste sända tydliga signaler att personer med en psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder tillsammans med de anhöriga, har viktiga erfarenheter som måste tas på allvar och som kan användas för att förbättra samhället och vården och stödet. Ett stärkt brukar- och anhöriginflytande är därför också en Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Nationell psykiatrisamordning bedömer därför att åtgärder för minskad stigmatisering ska vidtas i nära samarbete med den organiserade brukarrörelsen. Detta är ett viktigt skäl för Psykiatrisamordningen bedömning i kapitel 13 att det nationella brukarnätverket bör få ett fortsatt ekonomiskt stöd. Stödet ska utgå som samordningen bedömer att satsningen på psykiatriområdet ska bestå. Det nationella nätverket ska kunna ge inspiration och stöd till lokala och regionala initiativ för ökad delaktighet för personer med psykiskt funktionshinder. Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs en långsiktig strategi för att minska stigmatiseringen. Stödet till den organise- rade brukarrörelsen är en viktig del i detta. En annan del bör fokusera på de personer som möter människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Även i vården och omsorgen finns värderingar, arbetssätt och en organisation som inte alltid förmedlar att personer med psykiskt funktionshinder är lika mycket värda som andra. Bilden hos dessa grupper av pro- fessionella kan ibland vara negativ, och färgad av att man i sitt arbete ofta möter personer som befinner sig i akuta försämrings- tillstånd, eller personer som kommit på kant med vård- och stödsystemet. Ökad kunskap och färdighetsträning med inriktning på bemötande, brukarerfarenheter och tillämpad vårdetik kan vara sätt att möta detta. Nationell psykiatrisamordning anser emellertid att den kunskapen lämpligen bör integreras i större och samman- hållna utbildningssatsningar, som bygger på den senaste kunskapen om effektiva stödinsatser och evidensbaserad behandling av psykisk sjukdom. En viktig del i en sådan utbildningssatsning är att den har en bred målgrupp och ges till professionella i , psykia- trin, , arbetsförmedlingen med flera myndigheter, brukare och närstående, samt till förtroendevalda och andra beslutsfattare. Personer med egen erfarenhet av psykisk sjukdom och av att vara brukare av vård och service är oundgängliga som lärare- och instruktörsresurser i detta sammanhang. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet 7.5Handikappersättning – en fråga om delaktighet Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att personer med psykiskt funktionshinder som innebär kognitiva funktions- nedsättningar av allvarlig art får ingå i de grupper som på grund av karaktären av sitt funktionshinder har rätt till handikapp- ersättning om av prisbasbeloppet utan indi- viduell prövning. fastställer att människor med funktionshinder ska få tillräckligt stort ekonomiskt stöd om de förlorat sin in- komst, eller om de inte har möjlighet att arbeta på grund av sitt funktionshinder. I stödets utformning ska även kostnader till följd av funktionshindret beaktas. I finns handikappersättningen som ett uttryck för att enskilda med funktionshinder ska kompenseras för sina merkost- nader. Ersättningsformen infördes , men har sin grund i blind- hetsersättningen . Syftet med ersättningen är att kompen- sera för ökade utgifter, men också att täcka ett visst hjälpbehov. Förutom jämlikhet i fråga om ekonomi är ersättningen också avsedd att öka delaktigheten. Delaktighet i samhällslivet kräver vissa ekonomiska marginaler och möjligheterna blir mindre om den enskilde har ett långvarigt funktionshinder och därmed långvarigt låga inkomster. Studier visar också att personer med psykiskt funk- tionshinder som har en bättre ekonomi också mår bättre rent psykiskt, och därför kan det för åtminstone denna grupp sägas vara bevisat att en bättre ekonomi har positiva konsekvenser för hälsotillståndet (Topor, 2004). I § 5 p.3 i lagen (1998:703) om handikappersättning och vård- bidrag anges att merutgifterna ska vara betydande, och i de all- männa råden anges att betydande innebär av prisbasbeloppet , (RFV, 2002) vilket mot- svarade . En person med merkostnader över detta belopp har rätt till handikappersättning. Dock är begreppet merutgifter inte närmare specificerat. har dock gjort ett rättsligt ställningstagande som anger vad en merutgift är, och definierat det som en kostnad som uppstår eller blir högre på grund av en funktionsnedsättning (FKRS 2006:06). Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet handikappersättning ska bedömas individuellt, men det finns undantag. Personer som är blinda, döva eller gravt hörselskadade har utan individuell bedömning rätt till av ett prisbasbelopp . De kan också få rätt till en större andel om det finns ytterligare merutgifter. För dessa grupper, liksom för övriga, baseras bedömningen på vilka merutgifter den funktions- hindrade har på grund av sitt funktionshinder. Nationell psykiatrisamordning har gjort en sammanställning av kostnaderna för vård och socialt stöd för personer med psykiskt funktionshinder (Nationell psykiatrisamordning 2006:4). Även om det finns stora skillnader mellan de olika landstingen och kommunerna i landet, visar en uppskattning av kostnaderna att många personer med psykiskt funktionshinder borde ha rätt till handikappersättning enligt följande. Kostnader för öppenvård, läkemedel, tand- vård och arvode till god man eller förvaltare (lika över hela landet): De vanligaste kostnaderna för slutenvård, sjukresor samt boendestöd eller hemtjänst (skiljer sig åt beroende på var i landet per- sonen bor, inkomst, bostadskostnad m.m.): Övriga merkostnader, t.ex. färdiglagad mat från kommunen eller andra merkostnader för mat, merkostnader pga. oförmåga att sköta ekonomi som förseningsavgifter, inkassoavgifter etc., är vanligt men varierar mellan olika individer. Sammantaget bedömer Nationell psykiatrisamordning att personer med psykiskt funktionshinder, och därav följande behov av vård och stöd, har en merkostnad på och uppåt, eller . Detta skulle innebära att ett antal personer med psykiskt funktionshinder skulle ha rätt till handikappersättning. Som beskrivits har personer med psykiskt funktionshinder lägre disponibel inkomst än befolkningen i övrigt, men i genomsnitt inte lägre än vissa andra funktionshindergrupper, t.ex. har synskadade lägre disponibla inkomster. Trots detta är det fler bland personerna med psykiskt funktionshinder som saknar kontantmarginal än det finns i andra handikappgrupper, och de har större svårigheter att klara de löpande utgifterna. Detta skulle kunna förklaras med Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet brister i förmågan att planera och bedöma konsekvenser som kan följa av ett psykiskt funktionshinder med kognitiv funktionsned- sättning. Det finns en risk att denna aktivitetsbegränsning be- traktas ur ett moraliskt perspektiv och tolkas så att personerna är slarviga och slösaktiga. Detta innebär att personer med psykiskt funktionshinder på grund av sitt funktionshinder kan ha svårig- heter som medför allvarligt försämrad ekonomi, som inte i alla delar kan bedömas i termer av merutgifter. Rapporten Vad kostar vård och stöd för personer med psykiska funktionshinder (Nationell psykiatrisamordning 2006:4) konsta- terar att långt ifrån alla personer med psykiskt funktionshinder känner till att de kan få kompensation i form av handikappersätt- ning, eller omvänt – informationen till gruppen verkar vara brist- fällig. Ett annat skäl kan vara att personer med psykiskt funktions- hinder har svårt att beskriva sina merutgifter, eller att mer- utgifterna är av diffus karaktär och därmed svåra att bedöma för handläggare. Försäkringsöverdomstolen avslog 1992, en ansökan, där en kvinna med schizofreni yrkade på handikappersättning bl.a. på grund av att hon med anledning av funktionshindret var vidlyftig med pengar (FÖD, 1992). Med utgångspunkt i ovanstående anser Nationell psykiatrisam- ordning att personer med psykiskt funktionshinder som innebär kognitiva funktionsnedsättningar av allvarlig art får ingå i de grupper som på grund av karaktären av sitt funktionshinder er- håller handikappersättning om av prisbasbeloppet utan individuell prövning. Enligt Nationell psykiatrisamordning ska den grupp som har stora ekonomiska svårigheter på grund av sitt funktionshinder beviljas handikappersättning utan individuell bedömning. Ett vik- tigt skäl till detta är att den praxis och de ställningstaganden som gjorts i frågan inte tar hänsyn till det psykiska funktionshindrets karaktär. För att en person ska betraktas som tillhörande denna grupp förutsätts enligt Nationell psykiatrisamordning: Personen har ett psykiskt funktionshinder som konsekvens av psykisk sjukdom. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Han eller hon har genomgått psykologiska test som påvisar att personen har allvarliga kognitiva funktionsnedsättningar, som ger effekter på förmågan att planera och överblicka kon- sekvenser. Tillståndet ska ha diagnostiserats innan personen fyllt . Nationell psykiatrisamordning bedömer att denna grupp uppgår till mellan 10 000 och 15 000 personer. Det är angeläget att under- stryka att alla personer som har en psykisk sjukdom inte har kognitiva funktionsnedsättningar av den art som här beskrivs. Antalet personer som beviljats bistånd enligt socialtjänstlagen upp- går till cirka 20 000 personer, och dessa kan antas ha psykiskt funktionshinder. Däremot skulle alla dessa inte inkluderas i gruppen med rätt att beviljas handikappersättning utan individuell prövning, eftersom alla inte lider av den typ av funktionsned- sättning som anges i villkoren ovan. Nationell psykiatrisamordning bedömer att detta förslag skulle omfatta 10 000 15 000 personer med psykiskt funktionshinder. Detta innebär en kostnad för om mellan 114 miljoner och . Emellertid finns det skäl att anta att en större del av dessa personer redan har, eller borde ha, beviljats handikappersättning varför förslaget inte bedöms ha en avgörande ekonomisk effekt på statens utgifter. 7.6Personligt stöd – en fråga om tillgänglighet Ett av psykiatrireformens mål var att personer med psykiskt funk- tionshinder ska kunna leva som andra i samhället, med samma rättigheter och skyldigheter. Detta var en tydlig inriktning – personer med psykiskt funktionshinder ska inte få alla sina behov tillgodosedda av en speciell organisation eller huvudman, utan ta del av samhällets utbud av vård, stöd och service på samma sätt som andra. Detta kan dock medföra svårigheter för vissa personer, bl.a. beroende på kognitiva funktionsnedsättningar. I propositionen Psykiskt stördas villkor (prop. 1993/94:218) konstateras att en enskilde kan ha kontakter med ett stort antal personer och organ, men att samordningen och samverkan mellan de organ som ger stöd, service och vård är ofta svagt utvecklad. Detta är alltjämt ett problem, även om de förändringar som gjordes i samband med reformen har lett till en ökad samordning. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Problemet är på intet sätt unikt bland personer med funktions- hinder, som ofta kommer i kontakt med olika delar av vård- och stödapparaten. Det som kan vara extra problematiskt för personer med psykiskt funktionshinder är just att det betydande antalet olika personer och myndigheter är ett problem i sig. Av detta skäl finns ett antal olika, delvis överlappande, stödformer som utgår från individen och hans eller hennes behov av samordning och struktur. Nationell psykiatrisamordning betraktar dessa som vik- tiga redskap i arbetet för att öka tillgängligheten till vård och stöd för personer med psykiskt funktionshinder, och redogör därför för de viktigaste i den följande texten. Psykiatrisamordningen anser att det är ytterst viktigt att insatser av samordnande karaktär ska vara avgiftsfria för den enskilde. Det finns oroväckande signaler, bl.a. från , att case manager-insatser avgiftsbeläggs för den enskilde. Detta får negativa effekter eftersom insatsen syftar till att söka upp enskilda som pga. sjukdom och funktionshinder har svårt att ta i anspråk nödvändiga vård- och stödinsatser. Ofta vänder sig dessa insatser till personer med komplexa svårigheter, som samsjuklighet med missbruk och psykisk sjukdom. Personer i denna grupp är ofta tveksamma till kontakter med vård- och stödapparaten, och denna tveksamhet ökar om kontakten kostar pengar. Att avgiftsbelägga de uppsökande och samordnande insatserna riskerar att omintet- göra möjligheterna att ge det stöd som individen behöver för att vård- och omsorgssystemet ska bli tillgängligt. Nedan följer ett antal olika stödformer för att tillgängliggöra det komplexa samhällssystemet för personer med psykiskt funktions- hinder. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att verksam- heterna med personligt ombud även fortsatt bör finansieras med statliga medel. De personliga ombudens fristående ställning gentemot vårdgivare och myndigheter ska bevaras. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet I slutbetänkande föreslogs att personer med långvarigt och allvarligt psykiskt funktionshinder skulle få rätt till ett personligt ombud enligt LSS – lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Regeringen konstaterade i pro- positionen att stödet till psykiskt funktionshindrade personer skulle kunna förbättras om de fick stöd av personliga ombud med ett klart definierat ansvar för att den enskildes behov uppmärk- sammas och insatserna samordnas. Trots det valde regeringen att i stället föreslå att en försöksverksamhet med personliga ombud i tio kommuner , oberoende av LSS. Olika huvudmän och inriktningar skulle prövas. Totalt ingick 250 personer med psykiskt funktionshindrade och 32 ombud i de tio försöken. fick uppdraget att följa upp och utvärdera för- söksverksamheterna. Utvärderingen visade följande (Psykiatriupp- följningen 1999:3): Råd, stöd och uppsökande arbete var ombudens vanligaste upp- gifter. Vid mätningar märktes tydligt positiva för- ändringar av de psykiskt funktionshindrade personernas funk- tionsförmåga och vårdbehov (minskat behov av öppen och sluten psykiatrisk vård) vid mätningar . De personer som ingick i försöken tyckte själva att verksam- heten haft en positiv betydelse.