sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Den befintliga kunskapen används inte tillräcklig omfattning och Vård, stöd och service det finns ett uppenbart behov av kompetensutveckling av personal inom både kommun och landsting. Detta gäller förhållningssätt och metoder såväl generellt kring psykisk ohälsa, som mer specifikt kring psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Det behövs en höjning av kunskapsnivån hos beslutsfattare i samhället liksom hos personal som möter personer med psykisk ohälsa hos t.ex. Försäkringskassa, arbetsförmedling, polis och kriminalvård. 4.13.1Ett utvecklingsprogram för ökad kompetens kring psykisk ohälsa Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att Socialstyrel- sen får i uppdrag att tillsammans med Kommuner och Landsting arbeta fram ett gemensamt program inom området psykisk hälsa. Programmet ska innehålla: 1.Den aktuella gemensamma kunskapsbasen för de psykia- triska och sociala insatser som kan användas som stöd för kommuner och landsting, i både utbildning och det lokala planeringsarbetet. 2.Viktiga principer om vad som anses vara bra vård och stöd till personer med psykisk ohälsa. 3.Vad som ingår i chefsuppdraget på olika nivåer för att säkerställa att ändamålsenlig kunskap och kompetens finns inom verksamheten. 4.Grundläggande strategier för samverkan och verktyg för att få ett välfungerande samarbete. En grundförutsättning för en samordnad vård, stöd och omsorg är en gemensam kunskapsbas om och samsyn kring definitionen av psykisk ohälsa, innehållet och uppdraget i vård och stöd, samt genomförandet mellan olika aktörer. För att kunna utveckla en större kompetensutvecklingssatsning behövs en tydliggjord gemen- sam aktuell kunskapsmassa med en bred helhetssyn där olika perspektiv kompletterar varandra. Psykiatriområdet har ofta ansetts som ett område där det saknas systematisk kunskap och där det finns många helt motstridiga Vård, stöd och service uppfattningar om både orsakssamband och lämpliga insatser. I den allmänna diskussionen och i medierna framställs området som mycket konfliktfyllt. Eftersom det handlar om frågor som berör människors hela liv med sociala, psykologiska och medicinska implikationer är det självklart att området måste belysas ur olika perspektiv. finns det mycket kunskap som delas av de flesta experter inom respektive specialområde. Detta är en sådan betydande kunskapsmassa att den kan vara en gemensam bas för ett utvecklingsarbete. När det gäller evidensbaserad kunskap hävdar sig specialistpsykiatrins kunskapsområde väl i jämförelse med andra medicinska specialiteter. Inom det sociala området saknas ofta systematiskt sammanställd kunskap och tillräckligt forskningsstöd för att uppnå nivån evidensbaserad kunskap, men kunskapen som rör insatser till personer med psykisk ohälsa är inte i sämre läge än kunskap om sociala insatser inom andra områden som insatser till äldre eller fysikt funktionshindrade. För att uppnå den önskade ambitionsnivå och ansvarstagande i samhället kring psykisk ohälsa behövs en förändrad syn på psykisk ohälsa. Det ska vara självklart att personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder bemöts och behandlas på ett sätt som tydligt signalerar att en människas värde inte minskar när hon eller han får en psykisk sjukdom. Teoretiskt är principen lika värde självklar men i praktiken återstår en hel del innan samhällets insatser återspeglar detta. För att påverka fördomar i samhället allmänt behövs mer kunskap. Innan allmänhetens kunskaper och fördomar kan förändras måste de som står närmare frågorna, det vill säga personal och brukare, ha tillägnat sig den aktuella kun- skapen och förändra sitt synsätt. Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs en omfattan- de satsning på kompetensutveckling av befintlig personal och att aktuell kunskap om psykisk ohälsa finns olika utbildningar. För att åstadkomma nödvändiga steg i en kunskapsutveckling föreslås tillsammans med Kommuner och Lands- ting få i uppdrag att utforma ett program för detta. 5 Boende- och fritidsfrågor 5.1Boendet är en central fråga Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att den väg- ledande principen när det gäller boendelösningar ska vara att det alltid är den enskildes behov och önskemål som styr insatsens utformning. har enligt socialtjänstlagen (2001:453) och LSS (1993:387) ansvar för boendefrågan för alla medborgare som inte själv eller på annat sätt kan tillgodose sina behov av boende. Mer specifikt beskriver lagstiftningen en grupp som till följd av psykiska, fysiska eller av andra skäl har betydande svårigheter i sin livsföring. Utförare av dessa insatser kan vara antingen kom- munala eller olika enskilda verksamheter. En hel rad andra be- stämmelser och annan lagstiftning än de nämnda lagarna är aktuella på boendeområdet, som till exempel jordabalken. Bostadsfrågan framhålls i slutbetänkande som den enskilda faktor som har de största effekterna på den enskildes levnadsförhållanden (SOU 1992:73). Bostaden har mycket stor betydelse, den kan vara människans trygga bas och förutom skydd mot kyla och nederbörd tillfredsställer den grundläggande behov av säkerhet, avskildhet och kontroll. För människor med psykiskt funktionshinder är tillgången till individuellt anpassade stödåtgärder något som i hög grad påverkar boendesituationen. Stödåtgärderna kan utformas som boendestöd som ges i en ordinär bostad eller som boende i en lägenhet i en gruppbostad, där tillgången till personal motsvarar de boendes be- hov. Nationell psykiatrisamordning har i sina kontakter med kom- munerna fått intrycket av att det i vissa kommuner saknas grupp- bostäder med tillräckligt hög personaltäthet, t.ex. . På andra orter är boenden med heldygnsomhändertagande det enda alternativet, vilket riskerar att begränsa den enskildes integritet och självbestämmande. På vissa håll används boendelösningar som bygger på att en person med funktionshinder ska flytta vidare till andra boende- former utifrån sin aktuella funktionsnivå, en så kallad boendekedje- modell. Detta kan ofta ha mycket negativa konsekvenser för den enskilde. Att behöva flytta i takt med en ökad förmåga att klara av sitt dagliga liv, eller att vara tvungen att flytta på grund av svårig- heter att klara av att följa vissa regler, är båda exempel på att myndigheten hanterar de enskildas boende utifrån ett administra- tivt perspektiv. Det finns också kvalificeringsmodeller, där den enskilde först måste gå igenom en behandling innan han eller hon erbjuds en bostad. Människans egna val blir underordnade den utstakade modellen. Att ha tillgång till en bostad som passar för personens behov är en del av den grundläggande tryggheten i att vara medborgare, och ingenting som måste förtjänas. Då begränsas tryggheten i att få bo kvar där man trivs, dvs. kontinuiteten i boendet. Bedömningen av hur lämplig en lösning är beror mycket på anledningen till att en person erbjuds ett boende som redan från början är tänkt att vara kortvarigt. Om skälet är att bistånds- bedömaren och den enskilde kommit fram till en planering som innebär ett slags boendeskola, där kraven på självständighet gradvis ska öka i takt med ökad förmåga, och detta uttrycks i form av flyttning till alltmer självständiga boendeformer, kan en kedje- modell vara motiverad. Om den enskilde däremot hänvisas till denna typ av lösning på grund av upprepade misslyckanden, till exempel i form av vräkningar, blir modellen mer tveksam. Nationell psykiatrisamordning anser emellertid att den vägledan- de principen när det gäller boendelösningar ska vara att det alltid är den enskildes behov och önskemål som styr insatsens utformning. Det innebär att den enskilde själv ska vara delaktig i att välja var bostaden ligger och hur den ser ut, utifrån en avvägning mellan tillgång, pris och ekonomiska möjligheter. Att själv välja vem man vill bo med, vem som ska få komma på besök, övernatta eller om man vill ha ett husdjur är också grundläggande. I och med avinstitutionaliseringen av vården för personer med psykiskt funktionshinder, har boendefrågorna kommit i fokus. Den tidigare dominerande strategin från samhällets sida, att erbjuda sängplats på institutioner, har ersatts av behov av olika boende- lösningar. Dessa behov har inte alltid vara enkla att tillgodose, varken i eller i andra länder. Framförallt är det hemlösa eller bostadslösa psykiskt sjuka personer och farhågor för transinstitu- tionaliseringsfenomen (att människor som fanns på de numera nedlagda mentalsjukhusen skulle återfinnas på andra typer av institutioner som t.ex. fängelser) som stått i fokus för debatten. Dessutom diskuteras ofta den ensamhet, isolering och övergiven- het som personer med psykiskt funktionshinder kan drabbas av i den egna bostaden. Ur svenskt perspektiv innebar inte 1980-talets vårdplatsreduk- tion inom psykiatrin att den psykiatriska vårdorganisationen för- lorade kontakten med de utskrivna patienterna. Inte heller psykiatrireform innebar att de före detta långtidsvårdade psykia- triska patienterna som skrevs ut som medicinskt färdigbehandlade eller utskrivningsklara förlorade samhällets stöd. De flesta flyttade till särskilda boenden eller gruppbostäder, eller HVB-hemTPF1FPT (Social- styrelsen, 1996). Däremot antyder olika uppföljningar att andelen hemlösa personer med psykisk störning eller psykiska problem tenderar att öka – det har funnits, och finns fortfarande, personer som helt tappas bort i vård- och stödsystemet (, 2000b; , 2003). Hemlöshetsproblematiken berörs mer detalje- rat senare i detta kapitel. När det gäller transinstitutionalisering från psykiatrisk heldygns- vård i hemlänet till andra institutionsliknande vistelseformer, inte sällan utanför det egna länet, finns data att tillgå. Detta verkar i första hand vara ett storstadsproblem. av de personer som var kända av socialförvaltningarna i och fick bistånd på grund av sitt psykiska funktionshinder vistades 2001 2002 utanför länet. bedömde att en tredjedel av de 850 boendeverksamheter som kunde identifieras i kartlägg- ningen var av institutionskaraktär. En fjärdedel av verksamheterna hade fler än 25 platser (, 2003c). Däremot kan man inte få ett säkert svar på frågan huruvida de personer som innan 1TP PT Hem för vård eller boende. avinstitutionaliseringen av psykiatrin var långtidsvårdade åter- finns inom kriminalvårdens institutioner. Sådana studier saknas. Ensamhet och sysslolöshet är definitivt ett problem för många människor i målgruppen. Att få tillgång till en egen bostad löser inte dessa problem, även om slutsatsen att det egna boendet i sig skulle skapa ensamhet och sysslolöshet är ogrundad. Studier visar att människor med psykiskt funktionshinder oftast ser den egna bostaden som livskvalitetshöjande, även om många vill ha mer samvaro med andra och möjligheter till ett aktivare liv. Nationell psykiatrisamordning föreslår att kommunens skyldig- het att erbjuda boendestöd ska uttryckas i socialtjänstlagen, genom att boendestöd inkluderas bland de stödinsatser som exemplifieras i § 3:6. Stöd i den egna bostaden är en vanlig insats till mål- gruppen. av kommuner anger att de har någon form av boendestödjarteam som ger stöd i den egna bostaden. Dessa team är i flera kommuner organiserade under den ordinarie och vänder sig till flera olika grupper. I andra kommuner har boendestödet till personer med psykiskt funktionshinder organiserats så att en personalgrupp ger stöd till ett antal personer som bor nära varandra, med en gemen- samhetslokal som nav. En annan variant är att boendestödet ges av ett specialiserat team till personer som har egna lägenheter inom ett större område, till exempel en hel kommun eller en kommundel (& Länsstyrelserna, 2005). har detta insatsområde genomgått stora förändringar. Insatsen har blivit betydligt vanligare, och boendestöd till personer med psykiskt funktionshinder håller på att etableras som en särskild socialtjänst- insats, ur både professionell och organisatorisk synpunkt. Denna process innebär att boendestöd till den aktuella målgruppen håller på att särskiljas som något annat än ordinarie hemtjänst. arbetar med dessa uppgifter har börjat betona det unika i arbetet, som upplevs som mer kvalificerat och mångfacetterat. Processen avspeglar sig i många kommuner även organisatoriskt, på så sätt att det växer fram enheter med ett särskilt ansvar för att ge socialt stöd till personer med psykiskt funktionshinder. Nationell psykiatrisamordning har genom ett särskilt projekt undersökt kvaliteten i boendet och boendestödet för personer med psykiskt funktionshinder. En del av boendeprojektet har bestått i en kartläggning av kommunernas sätt att arrangera och ge stöd i boendet för målgruppen. Tjugo kommuner valdes ut på basis av geografisk spridning och folkmängd. Varje kommun besöktes, och intervjuer gjordes med brukare, personal och ansvariga tjänstemän. I materialet framkommer att boendestöd till personer med psykiskt funktionshinder omfattar mer än bara ett stöd inom bostadens fyra väggar. Insatsen kan även inkludera stöd i kontakten med myndig- heter, sjukvården, ideella föreningar eller närstående personer. Mycket av arbetet handlar om att bygga upp och upprätthålla en tillitsfull relation till den enskilde. Enligt den intervjuade per- sonalen är detta en förutsättning för att kunna bedriva t.ex. motiva- tionsarbete och social färdighetsträning. Boendestödjaren kan även initiera fritidsaktiviteter och rekreation för den boende, eller erbjuda stöd i samband med sådana aktiviteter. En vanlig beskriv- ning av arbetet som ges handlar om att jobba med händerna på ryggen eller att bistå med hjälp till självhjälp i vardagens akti- viteter, som att stiga upp , sköta sin hygien, städa, handla, upprätthålla sociala kontakter osv. De flesta personal- grupper som ingick i kartläggningen upprättar en individuell hand- lingsplan tillsammans med den boende, och planen fungerar också som en arbetsplan som följs upp. Sammantaget ger kartläggningen en bild som i allt väsentligt stämmer överens med den som Psykiatrisamordningen fått via övriga existerande studier och i kontakten med verksamheter och brukarföreträdare. Innehållet i insatsen boendestöd kan fortfarande variera kraftigt mellan olika kommuner, men inkluderar ofta en bredd och en flexibilitet som snarare skulle kunna beskrivas som ett kvalificerat vardagsstöd, än som ett stöd avgränsat till den en- skildes boende. Psykiatrisamordningens uppfattning är att utveck- lingen sedan psykiatrireformen resulterat i en ökad medvetenhet kring frågorna och en ökad rehabiliteringsinriktning på insatserna, dvs. en strävan mot att den enskilde ska förbättra sin förmåga att leva ett framgångsrikt och självständigt liv i samhället, oavsett de begränsningar som funktionshindret kan utgöra. Det pågår en process i riktning mot en större professionell medvetenhet och en klarare yrkesidentitet. Det finns också intresse av att beskriva och att avgränsa insatsen boendestöd – likaså bedömer Psykiatrisam- ordningen intresset av kompetensutveckling som mycket stort. Begreppet boendestöd täcker bara delvis innehållet i denna fram- växande praktik, men Psykiatrisamordningen väljer ändå att behålla beteckningen boendestöd som ett samlingsbegrepp för socialt stöd i vardagen med relation till den enskildes boende. Även om professionalisering via specialisering är en vanlig och utvecklingsbefrämjande väg, finns det ingen anledning att döma ut de insatser till målgruppen som förmedlas av en hemtjänstorga- nisation. Psykiatrisamordningen konstaterar att det inte finns någon samlad kunskap om innehållet och kvaliteten på hem- tjänstens insatser, och att många kommuner med begränsad folk- mängd inte kan förväntas bygga upp ett specialiserat boendestöd för denna målgrupp. Från mindre kommuner finns exempel på behovsanpassade lösningar, där några personalmedlemmar under viss del av sin arbetsdag arbetar med att stödja i målgruppens dagliga sysselsättningar, för att under en annan del av arbetsdagen övergå till att ge stöd i boendet inom organisation. Innehållet i insatser kan enligt Psykiatrisamord- ningens erfarenheter snarare associeras till det boendestöd som beskrivits ovan. Man måste också komma ihåg att det inte alltid är nödvändigt eller relevant med insatser utöver dem som är av ren servicekaraktär, utan detta beror på personens specifika behov. I vissa fall finns ingen anledning till att den enskilde ska delta i insatserna på det sätt som är vanligt inom boendestöd. Däremot är det viktigt att framhålla att varje kommun måste kunna erbjuda boendestöd i form av ett flexibelt vardagsinriktat stöd utöver rena serviceinsatser. Inom ramen för boendeprojektet har man genom- fört en studie om avgifter för boendestöd, och där skiljer de inter- vjuade tjänstemännen inom kommunerna på insatserna hemtjänst och boendestöd. Hemtjänst betraktas som praktisk hjälp i hemmet, och boendestöd som ett pedagogiskt och psykosocialt stöd i hem- och närmiljö. Det förekommer att enskilda har hemtjänst och boendestöd . En sådan lösning kan förmodligen vara relevant ur ett administrativt perspektiv, men risken finns att den enskilde personen med psykiskt funktionshinder tvingas relatera till alltför många olika personalmedlemmar och att det medför problem i kontinuiteten. och sammanhållna insatser framför en sådan typ av fragmenterade insatser. Trots boendestödets alltmer självklara plats inom social- tjänstens utbud, används inte benämningen boendestöd i social- tjänstlagen. Enligt Psykiatrisamordningens uppfattning har utveck- lingen kommit till ett skede där det finns skäl att lyfta fram boendestöd även i lagstiftningen. Psykiatrisamordningen föreslår därför att kommunens skyldighet att erbjuda boendestöd ska uttryckas i socialtjänstlagen, genom att den inkluderas bland de stödinsatser som exemplifieras i § 3:6 SoL. Lydelsen föreslås bli socialnämnden bör genom hemtjänst, boendestöd för personer med psykiska funktionshinder, dagverksamheter eller annan lik- nande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och att ha kontakt med andra. Motivet är att genom en benämning i lagstiftningen markera boendestödets position som ett etablerat insatsområde med en egen kunskapsbas och metodik, samt att markera alla kommuners skyldighet att erbjuda denna insats. 5.1.3Avgifter för den enskilde Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att insatsen boendestöd till personer med psykiskt funktionshinder inte bör medföra några avgifter för den enskilde. Boendestödets karaktär och innehåll har utvecklats till något annat än hjälp med praktiska sysslor och en renodlad service. Psykiatri- samordningens uppfattning är att detta borde användas som utgångspunkt för ett beslut om boendestöd ska vara en avgifts- belagd insats eller inte. I delprojektet om avgifter intervjuades tjänstemän inom ett tjugotal kommuner om i vilken utsträckning som boendestöd avgiftsbeläggs eller inte, och vilka skäl som anges för respektive ställningstagande. Kommunerna valdes så att hälften tog ut avgifter för boendestöd i ordinärt boende, medan den andra hälften hade valt att göra insatsen avgiftsfri. I vissa kommuner uppgav de intervjuade tjänstemännen att de inte visste vilka argu- ment som fanns för att avgiftsbelägga insatsen – socialnämnden hade inte diskuterat frågan över huvudtaget och i organisationen hade man heller ingen kunskap om eventuella skillnader mellan hemtjänst och boendestöd. I Nationell psykiatrisamordnings kart- läggning (Nationell psykiatrisamordning 2006:4) av kostnaderna för den enskilde i olika kommuner och landsting, framkom att den lägsta avgiften kan variera (uppgifterna kommer ). Psykiatrisamordningen anser att det finns flera argument för att insatsen boendestöd inte bör avgiftsbeläggas. Många personer med psykiskt funktionshinder har svårt att klara sig ute i samhället om de inte tar emot hjälp. Funktionshindret kan leda till isolering och ibland misstänksamhet mot andra människor, myndighetspersoner i synnerhet, och personerna kan i perioder sakna insikt om sitt behov av stöd. Det finns en risk att personer med behov inte tar emot insatserna därför att de kostar pengar. Avgifter för boende- stöd kan komma att motverka den uppsökande verksamhet gentemot målgruppen som kommunerna är skyldiga att bedriva. Det kan också verka märkligt att först motivera en person att acceptera boendestöd och bygga upp ett förtroende, för att därefter ta betalt för insatsen. Ett annat argument är att personer med psykiskt funktionshinder ofta lever under knappa ekonomiska för- hållanden och ibland har svårigheter med att hantera sin vardags- ekonomi. Ett ytterligare skäl för att inte avgiftsbelägga boendestöd rör insatsens karaktär. Utifrån Psykiatrisamordningens erfarenhet bör boendestöd snarare ses som en stöd-, råd- och behandlings- insats som oftast inte är avgiftsbelagd i kommunerna, än som en form av service som t.ex. hemtjänst där de flesta kommuner tar ut avgifter. 5.1.4Bostad med särskild service Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kom- munerna bör höja sin ambitionsnivå när det gäller att tillgodose boendet hos personer med psykiskt funktionshinder och sam- mansatta och stora omsorgsbehov. Det finns behov av fler bostäder med särskild service. Stödet i bostad med särskild service enligt socialtjänstlagen bör enligt Psykiatrisamordningen vara utan avgift för den enskilde. Boendet ska i regel erbjudas inom hemortskommunen. Bostad med särskild service är en insats som kan ges både enligt socialtjänstlagen och enligt LSS. Om insatsen ges enligt LSS ska målet vara goda levnadsvillkor, och om den ges enligt SoL ska den medföra skälig levnadsnivå och vara anpassad till den enskildes behov. I praktiken kan denna skillnad vara oidentifierbar. Det kan också vara svårt att se vilken skillnad det innebär för den enskilde brukaren att få ett intensivt boendestöd eller att vara beviljad bostad med särskild service. Det förekommer även att några personer har sin bostad med särskild service beviljad enligt LSS, och andra har den enligt SoL, men de bor i samma grupp- bostad. En skillnad är dock att medan SoL-insatser kan avgifts- beläggas, är LSS-insatsen stöd i boendet kostnadsfri för den enskilde. Att beviljas bostad enligt LSS innebär i vanliga fall också en högre grad av kontinuitet och valfrihet för den enskilde. När insatsen bostad med särskild service blir aktuell bör man noga pröva möjligheterna att inkludera den enskilde i person- kretsen för LSS. Om personen inte kan få sina behov tillgodosedda enligt LSS kan insatsen beviljas enligt socialtjänstlagen, och den bör i likhet med boendestöd vara avgiftsfri. Insatsen bostad med särskild service får inte vara stereotyp och likriktad, med tanke på att önskemålen och behoven hos personer med psykiskt funk- tionshinder och omfattande omvårdnadsbehov är väldigt olika. Det ska dock finnas tillgång till personal dygnet runt för dem som behöver det (Prop. 1993/94:218). Psykiatrisamordningen har lagt märke till att insatsen bostad med särskild service i alltför många fall inte är individanpassad, utan snarare utgår från organisatoriska och ekonomiska förutsättningar. Den enskilde erbjuds en plats där det finns en plats ledig. Här finns utrymme för en påtaglig ambitionshöjning. I och länsstyrelsernas tillsynsrapport konstateras att kommunerna fortsätter att inrätta fler bostäder med särskild service. I en fördjupad granskning inom denna tillsyn bedömer länsstyrelserna dock att denna utbyggnad är otillräcklig jämfört med de kända behoven i nära hälften av de granskade kommunerna (& länsstyrelserna, 2005). Även Psykiatrisamordningen anser att det finns ett otillfredsställt behov av bostäder med särskild service. Dessa måste dock fylla högt ställda krav på individanpassning, och därmed bemannas med personal med hög kompetens både när det gäller att ge god och tillräcklig omvårdnad, och stödja den enskilde till att utveckla sig i riktning mot ett mer självständigt liv.