sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Enligt det förslag till särskilt akti- vitetsstöd för vissa personer med psykiskt funktionshinder som motiveras i kapitel 6, kommer få ett förtydligat samordningsansvar på rehabiliteringsområdet, vilket också påverkar kommunens verksamhet. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning De föreslagna bestämmelserna i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen kommer att innebära att när kommunen eller lands- tinget bedömt att det finns behov av att upprätta en plan till- sammans med den andra huvudmannen, ska man kalla till en indi- viduell planering. Detta förutsätter att det i kommunen respektive finns rutiner för vem som tar emot en sådan kallelse, och rutinerna ska vara skriftliga och kända av den berörda personalen. Kallelsen ska skickas så snart behovet identifierats, och planeringen ska inledas senast dagen efter att kallelsen har mot- tagits. Att planeringen inleds innebär att en första kontakt tas med den andre huvudmannen. Enligt de föreslagna bestämmelserna har den som tar emot kallelsen ett lagstadgat ansvar att delta i plane- ringen. Ett syfte med planen är att tydliggöra för den enskilde vilka krav som kan ställas på huvudmännen och hur ansvaret dem emellan är fördelat. Detta innebär att planen måste innehålla vissa basupp- gifter. Vilka dessa ska vara bör anges i lagen. Av planen ska framgå målen för insatserna på kortare och . Målen sätts upp dels av professionella bedömare, dels av den enskilde personen själv. sammanfaller sannolikt dessa mål och ibland skiljer de sig åt. I de fall det finns väsentliga skillnader bör detta framgå av planen. Att målen ska anges både på kortare och visar hur planerna kan användas: både för en planering av stödinsatser som ska ges och beröra stora delar av personens livssituation, och för insatser som behöver sättas in för att lösa en tillfälligt uppkommen situation. Detta innebär att plane- ringsskyldigheten inte är begränsad till personer med stora och omfattande behov, utan att den gäller alla patienter och klienter som och kommunen kommer i kontakt med, och där en individuell plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Som framhållits ovan kan insatser från andra än kommunen och vara av stor betydelse för att den enskildes samlade behov ska tillgodoses, t.ex. rehabiliterande arbetsmarknadsåtgärder från och Arbetsförmedlingen. Även dessa ska anges i planen. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning Av planen ska också framgå vilka insatser respektive huvudman svarar för. Det kan handla om en ansvarfördelning som behöver tydliggöras för personen och de närstående, men som är tämligen okomplicerad, t.ex. att det kommunala boendestödet ger insatser på vissa bestämda tider enligt ett uppgjort schema, och att den psykiatriska vården finns tillgänglig om behov uppkommer och . Men det kan också vara fråga om ett skräddarsytt samarbete kring en viss individ, t.ex. vem som ska reagera när en person som missbrukar slutar delta i en sysselsättningsverksamhet och vad reaktionen ska leda fram till. Ansvaret för de olika huvudmännen ska anges så konkret och tydligt som möjligt. Om det t.ex. finns ett biståndsbeslut om boendestöd ska omfattningen av beslutet framgå, och det räcker inte med allmänna formuleringar som att kommunen svarar för stöd i vardagen. På liknande sätt bör innehållet i allmänna och specialiserade hälso- och sjukvårdsinsatser framgå av planen. Det kan handla om t.ex. läkemedelsbehandling, psykoterapi, arbetstera- peutiska insatser eller sjukgymnastik. I begreppet svara för ingår också vem som ska bekosta insatserna. I många fall är detta inte nödvändigt att ange eller dis- kutera eftersom ansvarsfördelningen följer av lag. I vissa situa- tioner, t.ex. när det gäller behandlingshemsvistelser eller skräddar- sydda, samordnade insatser kring en viss individ med stora behov, kan emellertid planeringen falla om kostnadsfördelningen inte angetts i planeringen. Det ska dock understrykas att planeringens syfte inte är att reglera det ekonomiska ansvaret mellan de berörda huvudmännen, utan att tillgodose den enskildes behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst. När en planering kommit till stånd behöver det vara tydligt bestämt, inte minst för den enskildes och hans eller hennes när- stående, vem som ska kalla till nästa möte och vem som har huvudansvaret för att följa upp de insatser som har planerats. Av planen ska därför framgå vem som ska samordna insatserna. Det räcker inte med att kommunen eller anges ha ansvaret, utan i planen ska en namngiven befattningshavare hos någon av huvudmännen anges. Däremot är det inte fråga om ett personligt ansvar för planeringen, utan det är eller kommunen som åtar sig att stå för samordningen. Syftet med att ange en bestämd befattningshavare är att den enskilde och de närstående måste veta till vem de kan vända sig för frågor och synpunkter. I kapitel 4 tar Nationell psykiatrisamordning ställning för att en Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning samordnare eller klientansvarig handläggare bör utses för alla i som har behov av det, och att en patientansvarig läkare enligt hälso- och sjukvårdslagen bör utses i fler fall än . Den som anges i planen som samordnande kan vara någon av dessa men också någon annan som har mycket kontakt med personen. Naturligtvis bör man sträva efter kontinuitet och undvika ett stort antal kontakter. Den som har samordningsansvaret behöver inte vara samma huvudman som kallat till planeringen. Vilken huvudman som är mest lämpad för uppgiften avgörs av den enskildes önskemål och behov, insatsernas karaktär och den aktuella arbetsbelastningen. Huvudregeln bör vara att det är den som ansvarar för uppgiften ska vara den huvudman som personen bedöms ha mest kontakten med. Konstruktionen med att en huvudman får ansvar för samordningen och att en namngiven person anges i planen skapar, enligt vår uppfattning, goda förutsättningar för huvudmännen att arbeta med s.k. case management-metodik (se kapitel 7). Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Genom uttrycket tillsammans med understryks att det enligt huvudregeln inte är fråga om att inhämta personens sam- tycke i efterhand, utan att han eller hon ska delta aktivt och att det är hans eller hennes behov och önskemål som ska vara utgångs- punkten för planeringen. Detta ska ske när det är möjligt. Syftet med den begränsningen är att understyrka att planeringsansvaret finns kvar också när en person själv väljer att inte delta, eller på grund av t.ex. sin psykiska sjukdom, sin demens, sitt missbruk eller liknande inte förmår att delta. Detta är undantagssituationer som aldrig får användas rutin- mässigt för att förenkla arbetssituationen för de professionella. Uttrycket så långt det är möjligt är samma uttryckssätt som används i hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse om att vården och behandlingen ska utformas och genomföras tillsammans med patienten. Uttrycket innebär t.ex. att det inte är tillräckligt att konstatera att en person är psykotisk och därför kommer att bli mycket rädd i en situation där ett större antal personer deltar. Så långt det är möjligt innebär att planeringssituationen då måste anpassas efter den enskilde. Kanske kan någon han eller hon känner Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning diskutera behovet av insatser i enrum med den det gäller, för att sedan föra vidare resultatet till den större gruppen. På liknande sätt bör en person med en demenssjukdom på något sätt få möjlighet att uttrycka sina önskemål så långt det är möjligt. En plan enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen kan aldrig upprättas mot den enskildes uttryckliga vilja. Även sekretesslagens reglering är tillämpbar utan undantag, vilket inne- bär att personen måste gå med på att uppgifter lämnas från den ena huvudmannen till den andra. Detta ska uttryckas i lagtexten. Skälet är att planeringsskyldigheten inte syftar till att utvidga huvudmän- nens möjlighet att utbyta information, utan att planeringen ska göras med hänsyn till de gällande sekretessbestämmelserna. I kapi- tel 15 tar vi emellertid ställning för att huvudmännens möjlighet att lämna uppgifter till varandra ska utökas när det krävs för att den enskilde personen ska få nödvändig vård och behandling. Att den enskildes samtycke krävs innebär inte att de berörda huvudmännen kan nöja sig med att patienten eller klienten inte vill i situationer när det handlar om människor med nedsatt själv- bestämmande. Gör man bedömningen att en gemensam individuell plan behövs för att personen ska få sina behov tillgodosedda har man också ett ansvar för att motivera och stödja människan det gäller i den processen. Planen ska upprättas tillsammans med närstående om den enskilde inte motsätter sig detta. Syftet med att särskilt ange de närståendes rätt att delta i planeringen är att slå fast att planeringen ska utgå från den enskildes hela livssituation där de närstående spelar en viktig roll. Det handlar också att om att personer som lever nära personen och därför i hög grad berörs av de planerade insatserna ska kunna ge uttryck för sina åsikter, behov och önske- mål. Med närstående menas liksom i den närliggande lagstiftningen människor med nära band till den enskilde, oavsett biologiskt släktskap. Det är i hög grad personen själv som avgör vem som är närstående. I begreppet ingår också barn, även om det måste tas hänsyn till barnets ålder och mognad när det avgörs om ett barn ska delta i vårdplaneringen. Om så sker måste planeringen göras ur barnets perspektiv vilket kan innebära att han eller hon får särskild information om den närståendes sjukdom eller behov, syftet med planeringen och barnets roll. Barnet bör alltid ha någon med sig vars främsta uppgift är att vara ett stöd och löpande förklara för barnet vad som händer. Främst är det tonåringar som kan bli Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning SOU 2006:100 aktuella i en individuell planering när insatser till en förälder planeras. Den enskilde kan motsätta sig att en närstående deltar. Detta måste alltid respekteras. Däremot finns det ofta skäl att försöka övertala honom eller henne om få lämna viss information till den närstående, särskilt gäller det personer som den närstående lever tillsammans med. Naturligtvis gäller det inte i fall när den när- stående har begått brott mot personen som planeringen gäller, eller på annat sätt kan antas utgöra en fara för honom eller henne. Det är viktigt att den enskilde får ta del av den upprättade indi- viduella planen i skriftlig form. Lite tillspetsat kan det ses som ett kvitto på vad kommunen och har åtagit sig att göra. Möjligheten att få en skriftlig kopia av den individuella planen ska även gälla en närstående om den enskilde personen inte motsätter sig detta. En viktig princip är att personen själv ska kunna ta initiativ till en individuell planering. Syftet är att ge honom eller henne en möjlig- het att själv se till att insatserna samordnas när kommunen eller inte gör detta. Detta stärker den enskildes ställning och ökar hans eller hennes möjlighet till kontroll och inflytande. Samma möjlighet ska enligt förslaget även gälla närstående om den enskilde inte motsätter sig detta. När personen i fråga eller en närstående begär det ska en gemensam individuell plan alltid upp- rättas, även om företrädare för huvudmännen bedömer att det inte behövs. 14.2.7Hur förhåller sig den individuella planen till andra planer? Som framgått ovan finns bestämmelser om planeringsskyldighet på flera olika områden. Det förekommer också att planeringar görs i situationer när någon sådan lagstadgad skyldighet inte finns. Exem- pelvis planeras enskilda personers sociala insatser i vissa kommuner utan att något sådant krav finns i socialtjänstlagen. Förekomsten av en sådan plan kan ibland, men inte alltid, leda till bedömningen att den är tillräcklig och att en individuell plan enligt hälso- och sjukvårdslagen eller socialtjänstlagen därför inte behövs. Detta är bara fallet om kommunen och gemensamt har upprättat den plan som anses tillgodose behovet av planering. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning Hur olika bestämmelser om planeringsskyldighet förhåller sig till varandra avgörs i hög grad av syftet med respektive bestämmelse. När habilitering, rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel planerats enligt § 3 b st. 3 eller 18 b st. 3 kan den planeringen i vissa fall innebära att en individuell plan enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen inte behövs. Det ska också vara möjligt att i samverkan med den enskilde välja att komplettera habiliterings- och rehabiliteringsplanen i stället för att upprätta en individuell plan. Det faktum att det finns en habiliterings- och rehabiliterings- plan innebär dock inte alltid att en individuell plan enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen inte behövs. Även om den föreslagna bestämmelsen i vissa situationer ligger nära den i § 3 b och 18 b i hälso- och sjukvårdslagen, så finns också väsentliga skillnader. Huvudsyftet med den bestämmelse som här föreslås är att garantera ett gemensamt ansvartagande när det är nödvändigt. Syftet med bestämmelsen i 3 b och 18 b är att planera rehabilitering och habilitering, även om det bara är sjukvårds- huvudmannen som ska tillhandahålla insatserna. Detta kan ske utan någon samverkan med eller någon annan aktör. En annan skillnad mellan bestämmelserna är att den skyldighet som här föreslås omfattar planering på alla områden, inklusive social- tjänstinsatser och hälso- och sjukvårdsinsatser av mer behandlande än rehabiliterande och habiliterande karaktär. För personer som vårdas enligt lagen om (1991:1128) psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård aktua- liseras en bestämmelse om vårdplanering i LPT § 16, som också LRV hänvisar till. Enligt bestämmelsen ska en vårdplan upprättas efter det att patienten tagits in för tvångsvård, och den ska ange de behandlingsinsatser och andra åtgärder som behövs för att syftet med tvångsvården ska uppnås. Syftet med tvångsvården är enligt § 2 LPT att den som är föremål för tvångsvården ska bli i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. Enligt § 16 st. 2 ska chefsöver- läkaren undersöka om patienten har behov av stöd från social- tjänsten. En skillnad mot den bestämmelse som föreslås här är att i LPT och LRV saknas krav på att planeringen ska göras gemensamt med , även om samråd ofta behövs. Syftet med planen är inte tydligt kopplat till patientens behov i vidare bemärkelse utan är främst inriktat på att tvångsvården ska upphöra. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning I de fall när vårdplanen enligt LPT eller LRV ändå upprättats till- sammans med kommunen och man kommit överens om hur patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst ska till- godoses, finns inget behov av en gemensam individuell planering enligt socialtjänstlagen eller hälso- och sjukvårdslagen. När tvångs- vården upphör ska planen som upprättats enligt LPT eller LRV i sådana fall kunna betraktas som en individuell plan enligt hälso- och sjukvårdslagen eller socialtjänstlagen, om huvudmännen kom- mer överens om detta och den enskilde samtycker. Rätten att begära en individuell plan enligt hälso- och sjukvårds- lagen och socialtjänstlagen gäller enligt huvudregeln även patienter som tvångsvårdas, men eftersom chefsöverläkaren ytterst bestäm- mer om behandlingen kan han eller hon bedöma, med hänsyn till behandlingen, att en sådan frivillig planering inte kan göras. Den bedömningen kan också göras om begäran kommer från en när- stående. Patientens eller den närståendes uppfattning att samord- ning med kommunen behövs måste dock alltid tas på största allvar och i möjligaste mån tillgodoses. Även i lagen (1988:870) om vård av missbrukare och i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga finns krav på planering. Av utredning i ett LVM-ärende ska det framgå i vilket hem intagningen kan göras och vilken vård utanför hemmet som planeras (§ 10). Enligt LVU ska socialnämndens ansökan till länsrätten om beredande av vård bl.a. innehålla en redogörelse för den vård som nämnden tänker anordna (§ 4 st. 2). Båda bestämmelserna är av rättsäkerhetskaraktär på så sätt att de ställer krav på att vård mot någons vilja ska vara väl genomtänkt och planerad. Planeringsskyldigheten där är inte inriktad mot samverkan mellan flera huvudmän och regleringarna får därför anses ha ett annat syfte än dem som föreslås här. Enligt lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård ska en vårdplanering göras gemensamt mellan slutenvården, öppenvården och kommunernas socialtjänst. Skyldigheten att upprätta en vårdplan enligt lagen tar sikte på att förbereda patientens utskrivning, så att han eller hon får tillgång till adekvata insatser efter slutenvårdstillfället. Upprättan- det av en vårdplan hör ihop med kommunens skyldighet att betala för hälso- och sjukvård på sjukhus efter att patienten har bedömts som utskrivningsklar av en ansvarig läkare. En vårdplan enligt betalningsansvarslagen kan i vissa fall innebära att en individuell plan enligt hälso- och sjukvårdslagen och social- Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning tjänstlagen inte behöver upprättas om patientens behov kan till- godoses genom de åtgärder som upptas i vårdplanen. I andra fall kan bedömningen bli en annan eftersom patientens behov av planering sträcker sig längre än till de insatser som kan behövas i samband med utskrivningen. Planerna kan då upprättas parallellt. Däremot kan de inte läggas samman eller ersätta varandra eftersom bestämmelserna i betalningsansvarslagen reglerar ett ekonomiskt förhållande mellan huvudmännen. Däremot kan själva planeringen göras gemensamt. har preciserat kraven på individuell planering i Föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (2005). I dessa anges bl.a. vilka uppgifter en vårdplan enligt betalningsansvarslagen ska innehålla. Det slås också fast att vårdplanen ska samordnas med en eventuell planering som fanns före inskrivningen i den slutna vården. Föreskriften påverkas inte av de lagändringar som Nationell psykiatrisamord- ning föreslår. I socialtjänstlagen finns en bestämmelse som slår fast att social- nämnden i samförstånd med den enskilde ska planera hjälpen och vården till personer som missbrukar och noga bevaka att hjälpen fullföljs (§ 5:9). Bestämmelsen är av allmän karaktär och handlar bara om socialnämndens åtgärder. Den föreslagna bestämmelsen om individuell planering får därför anses gälla före den nuvarande bestämmelsen i socialtjänstlagen. I de fall kommunen ska upprätta en plan tillsammans med bör nämndens egna insatser integreras i den planen. I samband med att det beslutas om insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade kan den enskilde begära att det i samråd med honom eller henne ska upprättas en individuell plan med planerade och beslutande insatser. Planen ska också innehålla de åtgärder som vidtas av andra än kommunen och . Bestämmelsen täcker i allt väsentligt planeringsbehovet hos per- soner som har insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Det kan emellertid uppkomma situationer när en person som har kontakt med hälso- och sjukvården uppvisar behov av samordning. har i ett sådant fall skyldighet att ta initiativ till planering enligt den bestämmelse som här före- slås. De åtgärder som planeras bör så snabbt som möjlighet inte- greras i planen enligt LSS. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning Förslaget om en individuell plan i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen bör också relateras till två andra lagändringar som Nationell psykiatrisamordning har föreslagit och föreslår i det här betänkandet. Det gäller dels förslaget om en ny vårdform enligt LPT eller LRV – öppenvård med särskilda villkor, dels förslaget om särskilt aktivitetsstöd för vissa personer med psykiskt funktions- hinder (kapitel 6). Enligt förslaget om öppenvård med särskilda villkor kan chefs- överläkaren under vissa förutsättningar ansöka om att en patient som inte är i behov av kvalificerad vård dygnet runt får underkastas vissa villkor när det gäller vård och behandling, boende, sysselsätt- ning och andra insatser. Ansökan ska innehålla en redogörelse för den utredning som har gjorts av patientens behov samt de insatser som hälso- och sjukvården och har planerat för att tillgodose patientens behov. Den vårdplan som avses i LPT och LRV för personer som genomgår öppenvård med särskilda villkor har företräde framför den plan som föreslås här. Skälet är att vårdplanen är en förutsätt- ning för att tvång ska kunna utövas mot patienten och att det av rättssäkerhetsskäl måste vara tydligt vilken plan som gäller och hur den ska användas. Det som sagts ovan om möjligheten för tvångs- vårdade patienter och deras närstående att begära att kommunen eller kallar till individuell planering, gäller även för dem som genomgår öppenvård med särskilda villkor. Av föreskrifterna om ledningssystem för kvalitet och patient- säkerhet i hälso- och sjukvården (, 2005k) framgår, som beskrivits ovan, att ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och plane- ringen av vården av enskilda patienter. För del finns föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamheten enligt SoL, LVU, LVM och LSS (, 2006h). Dessa föreskriver bl.a. att ledningssysten ska säkerställa att det finns rutiner som tydliggör ansvaret för internt och externt samarbete, samt hur samverkan ska bedrivas internt inom och mellan nämnder, och externt med myndigheter och andra aktörer. har också utfärdat Föreskrifter och allmänna råd om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS (2006m). Enligt dessa ska det dokumenteras i journalen om det upprättas någon form av plan för insatserna till den enskilde. Den planering som görs till- sammans med den enskilde och som har betydelse för nämndens Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning beslut om insatser ska också dokumenteras. Av dokumentationen bör det framgå vilka mål som gäller för respektive insats, på vilket sätt den enskilde har utövat inflytande över de planerade och beslutande insatserna och hur nämnden eventuellt har samverkat med andra myndigheter. Om de föreslagna lagändringarna blir verklighet bör överväga om någon av föreskrifterna behöver preciseras. 14.3Landsting och kommuner ska vara skyldiga att ingå överenskommelser om samarbete Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att landsting och kommuner ska bli skyldiga att ingå överenskommelser om sitt samarbete kring personer med psykiskt funktionshinder. Den individuella planeringen och de åtaganden som respektive huvudman gör gentemot den enskilde måste rymmas inom ramen för det gällande regelsystemet. Lagstiftning och andra författningar anger dock inte på detaljnivå hur ansvaret mellan huvudmännen bäst fördelas i varje enskild situation, eller vilka gemensamma verk- samheter som behöver skapas i en viss kommun eller i ett visst landsting. Ur ett medborgarperspektiv måste man dock klargöra vem som har ansvaret, även i situationer när det inte klart kan anges i lagen. Det är därför viktigt att landsting och kommuner kommer överens om hur behovet av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses för personer med psykiskt funktionshinder. Det är frivilligt för kommuner och landsting att ta ett sådant ansvar. Visserligen finns en bestämmelse i socialtjänstlagen som anger att socialnämnden ska planera sina insatser för människor med psykiskt och fysiska funktionshinder (§ 5:8), och i den planeringen samverka med , samt med andra samhällsorgan och organisationer.