sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — SiS dokumentationssystem består av in- och utskrivningsdata för varje klient som erhåller vård och behandling vid SiS institutioner. Databasen ger goda förutsättningar för olika typer av forskningsin- satser, vilka kan ge en fördjupad kunskap om klienterna. SiS satsar främst på forskning rörande den egna verksamheten; dess personal och klientgrupper. Prioriterade områden är vårdens insatser och effekter, förändringsprocesser och förhållningssätt, organisations- och samverkansfrågor och rättstillämpning. Veten- skapliga utvärderingar av olika slags försöksverksamheter liksom jämförande studier mellan olika institutioner inom och mellan regioner samt internationella jämförelser är några olika områden som stöds av SiS. Projekten kan vara såväl kvantitativt som kvalita- tivt inriktade. SiS huvudsakliga forskningsinriktning är socialvetenskaplig, men även juridisk och medicinsk forskning, särskilt när det gäller barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri, är viktig. I många fall kan en tvärvetenskaplig forskningsansats ge nya perspektiv på angelägna frågeställningar. För SiS är det angeläget att ett nära samarbete utvecklas mellan universitet/högskolor och SiS institu- Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation Tanken är att bygga upp och stödja samverkans- former mellan forskning och praktik inom varje region. SiS anser det vara en fördel om viss forskning kopplas till den dagliga verk- samheten och att institutionspersonalen blir delaktig i forsk- ningsprocessen. , , svarar på upp- drag av regeringen för analys av tillgänglig vetenskap i syfte att kunna uttala sig om vilka metoder eller tekniker som har veten- skapligt stöd vid behandling av viss sjukdom eller för att besvara viss frågeställning. Några områden av särskilt intresse som har analyserats av SBU är frågan om riskbedömningar inom psykiatrin (SBU, 2004) samt om kunskapsläget inom alkohol- och narkotika- området (SBU, 2001). Utöver den FoU-verksamhet som stöds av och bedrivs inom och på initiativ av ovan redovisade myndigheter bedrivs FoU-verksam- het som rör psykiskt störda lagöverträdare även vid flera enheter inom hälso- och sjukvården. Detta är fallet vid den rättspsykiat- riska undersöknings- och vårdenheten i såväl som . Härutöver finns FoU-enheter vid några av de större regionala rättspsykiatriska enheterna, vilka finansieras av respektive sjuk- vårdshuvudman. Det gäller i första hand enheterna i , Sä- ter och . Rättspsykiatriska kliniken i omfattar såväl rättspsykiatrisk utrednings- som vårdverksamhet. Kliniken bedriver forsknings- och utvecklingsarbete i samarbete med i , . Under ledning av en pro- fessor och en docent arbetar f.n. sex doktorander med avhand- lingsprojekt. Gruppen har betydande extern finansiering och publi- cerar ett tiotal forskningsrapporter. Pågående projekt omfattar stora delar av det rättspsykiatriska och kriminologiska fältet, från filosofi till neurobiologi och neuropsykologi. Särskilt fokuseras longitudinell epidemiologi och nosologi (klassificering av sjukdomar). Ett betydande nationellt och internationellt samarbete finns. Vid i utgör den rättspsykiat- riska utredningsenheten och två rättspsykiatriska vårdavdelningar en samlad enhet inom . Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation vid vid är kopplad till kliniken. Den tidigare professuren i rättspsykiatri har konverterats till en professur i psykiatrisk epidemiologi med inter- nationell inriktning, men innehavaren har fortfarande klinisk an- knytning till rättspsykiatrin. Inget pågående forskningsprojekt är helt inriktat mot rättspsykiatriska frågeställningar, men flera tange- rar området, t.ex. brottsofferforskning och forskning om beteende- störningar. Vid den rättspsykiatriska regionenheten i finns ett Forsknings- och . Enheten leds av en professor i tillämpad kriminologi som finansieras av , men som har av arbetstiden förlagd till för forsk- ning, handledning och undervisning. FoU-enhetens huvudinrikt- ning är riskbedömningar, men behandlingsutvärdering ingår också som en del av uppgifterna för de tre medarbetare som, utöver den adjungerade professorn, svarar för verksamheten. Till enheten har också knutits två gästprofessorer. , , är ett nationellt kompetens- centrum som arbetar med forskning, utbildning och information inom området våld och våldsprevention. Forskningen är tvärveten- skaplig och medarbetarna omfattar ett tiotal forskare, varav flera docentkompetenta, forskarstuderande och forskarassistenter med psykologiska, psykiatriska och kriminologiska kompetensprofiler. CVP är ett nätverkssamarbete mellan , praktiker och forskare vid kriminalvården, polisen, rättspsykiatrin och SiS. Forskningsenheterna vid de rättspsykiatriska regionvårds- enheterna i och har ett nära samarbete med CVP. CVP integrerar vetenskaplig metodik och grundforskning med problemställningar från dessa olika delar av rättsväsendet. Flera in- ternationella samarbetsprojekt bedrivs också. De frågeställningar som CVP ägnar sig åt rör bland annat risk- bedömning och riskhantering. Ett närliggande forskningsområde gäller evidensbaserade interventioner av olika slag som är ägnade att minska eller hantera riskerna för våld. Det kan röra sig om pro- gramverksamheter inom kriminalvården, SiS ungdomsvård eller barnpsykiatrin. Målsättningen är att kunna beskriva vilka interventioner som fungerar och varför dessa fungerar bättre än Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation I en epidemiologisk forskningslinje används befint- liga befolkningsbaserade register för att studera samband mellan psykisk störning och vålds- och sexualbrott. CVP intresserar sig också för forskning som kartlägger psy- kologiska och neuropsykologiska funktioner bland personlighets- mässigt avvikande våldsbenägna i syfte att studera våldets etiologi och, i förlängningen, eventuellt finna vägar mot framgångsrik behand- ling. Forskning om personlighetsfaktorers betydelse för uppkomsten av våldshandlingar, t.ex. sexualbrott och våld i nära relation (hustru- misshandel), är ytterligare ett av . 5Missbruk hos psykiskt störda lagöverträdare 5.1Missbruk, psykisk störning och kriminalitet Flertalet av dem som begår våldsbrott är vid gärningstillfället påverkade av alkohol och/eller droger i någon form. En betydande andel, mellan enligt klinikchefernas bedömning, av de psykiskt störda lagöverträdarna har missbruksproblem. har för sin del angivit en lägre siffra, , bland personer som vårdas enligt LRV och som har särskild utskrivningsprövning (2005a). I första hand gäller missbruket alkohol, men i inte ringa grad även droger av olika slag. Personer med psykisk störning svarar för en relativt liten andel av den totala kriminaliteten, men kriminaliteten är ändå något högre bland dem som är psykiskt sjuka än i andra grupper (Hodgins 1998; 2000). Särskilt ogynnsamma förhållanden råder när psykisk sjuklighet kombineras med personlighetsstörning och/ eller alkohol- eller drogmissbruk (et al, 1998; , 2000). Den australiensiske professorn (Mullen, 2000) anger tre förklaringar till detta samband. För det första att alkohol och droger förorsakar våldsbeteende hos psykiskt störda personer precis som det gör hos andra. För det andra att alkohol och droger ofta förtar effekten av insatt behandling eller resulterar i att behandlingen får en annan verkan än vad som avsetts. För det tredje kan det vara så enligt Mullen att psykiskt störda personer som har en böjelse för våld också har en böjelse för missbruk, dvs. att sambandet förklaras av en underliggande personlighet. Flera studier visar att personer med missbruksproblem har sämre social situation än befolkningen i övrigt när det t.ex. gäller ekonomiska förhållanden, bostadsförhållanden och sjuklighet m.m. (, 2001). De flesta av rättspsykiatrins patienter som även är missbrukare är ensamstående med bristande social förank- ring och de saknar ofta egen försörjning. Många av dem är även Missbruk hos psykiskt störda lagöverträdare utan fast bostad. De hamnar inte sällan emellan stolarna när de söker hjälp då ingen känner fullt ansvar för dem på grund av de sammansatta problemen. blir brotten en form av rop på hjälp när vård- och behandlingsinsatserna inte motsvarat de behov som funnits (, 1997, 2006). har en liberalisering skett av alkoholpolitiken, bland annat som en följd av internationaliseringen. Det har blivit lättare att få tag på alkohol och det är tillåtet att föra in stora mängder över gränsen. Genom EU-inträdet har möjlig- heter att använda sig av prisinstrumentet för att hålla konsumtio- nen nere minskat. Systembolagets betydelse som monopol har reducerats. Genom den ökade alkoholkonsumtionen följer även ett större antal personer med riskbeteende. Även narkotikamissbruket har ökat i landet. Inom det kriminalpolitiska området prioriteras åtgärder för att förebygga våldsbrott, en uppgift som bör åligga alla som kommer i kontakt med personer i riskzonen. Åtgärder för en förbättrad missbruksvård torde vara ett av de områden som skulle kunna ge störst bidrag till en reduktion av återfallsrisken. I rapporten psykiatrisk vård – utvärdering – omvärdering (, 2002) framhålls att aktivt missbruk är den enskilt största risk- faktorn för återfall i brottslighet bland de faktorer som över huvud taget kan påverkas. 5.2Missbruksvård – ett konfliktområde Missbruksvård i såväl öppna former som på institution är av hävd i första hand ett kommunalt ansvar medan avgiftning, läkemedels- assisterad behandling för alkohol- och narkotikamissbruk liksom den psykiatriska vården är landstingens bord. Det är inte ovanligt att psykiskt störda med missbruksproblem hamnar i en situation där psykiatrin inte anser sig kunna svara för behandlingen så länge ett missbruk pågår och missbruksvården ställer sig avvisande med hänvisning till den psykiska störningen. Omhändertagande av personer med såväl psykisk störning som missbruk är ett gammalt konfliktområde mellan berörda aktörer. framhöll i betänkandet Välfärd och valfrihet – service, stöd och vård för psykiskt störda (SOU 1992:73) att det är djupt olyckligt att vården av missbrukare med svår psykisk störning präglas av konflikter och motsättningar om Missbruk hos psykiskt störda lagöverträdare vem som skall betala för vården i stället för ett gemensamt ansvarstagande. Det här är fråga om ett sammansatt vårdbehov som måste mötas gemensamt. Även om en del har förändrats sedan dessa rader skrevs kvarstår på många håll det faktum att de psykiskt störda missbrukarna har svårt att få sina vårdbehov tillgodosedda och att missbruksvården lämnar en del i övrigt att önska, särskilt i storstadsområden och områden med traditionellt stor andel miss- brukare. På mindre orter underlättar den sociala kontrollen identi- fieringen av berörda personer, vilket gör att de lokala vårdgivarna inte löper samma risk att missa dem som behöver stöd och vård. En rad senare utredningar har i likhet med konstaterat att samverkan mellan psykiatrin och inte fungerar väl och att människor med en psykisk sjukdom som missbrukar inte får tillgång till vård och stöd som är behovsanpassade, samordnade och kunskapsbaserade. Många av de problem som uppstår kring de svårt psykiskt störda missbrukarna beror på att de har kontakt med flera olika myndig- heter och vårdgivare som har olika förutsättningar, värderingar och mandat. De beteendeproblem som förefaller vara svårast att hantera med många aktörer inblandade tycks vara allvarlig kriminalitet, vålds- och hotbenägenhet samt vagabonderande livsstil. Många av dessa personer är aktuella inom frivård, rättspsykiatri, allmänpsykiatri, beroendevård, lokal socialtjänst samt hemlöshets- verksamheter inom kommun och landsting (, 2004). Eftersom flera samtidiga problem ger en mer komplicerad problematik med ökad risk för negativ prognos måste det anses självklart att såväl kommun som landsting har ansvar för att tillse att dessa patienter prioriteras. Ett komplicerande missbruk ska ses som en allvarlig riskfaktor och absolut inte vara grund för att diskvalificera någon från vård. Psykiatrisamordningen anser därför att det finns skäl att närmare belysa om den nuvarande huvudmannaorganisationen och andra styrsystem behöver förändras för att människor med missbruk och psykisk störning skall få sina behov tillgodosedda. Frågan kommer att tas upp i samordningens slutbetänkande, men i det följande diskuteras dessa förhållanden i relation till de psykiskt störda lagöverträdarna specifikt. Missbruk hos psykiskt störda lagöverträdare 5.3Allt är inte mörker – goda exempel finns Det finns en rad goda exempel på lokala program i olika stadier av utveckling med en professionell organisation och en allsidig syn på den berörda gruppen klienter/patienter. Program för adekvat omhändertagande och stöd både när det gäller att lindra och bota den psykiska störningen och att minska det aktuella drogmiss- bruket utvecklas och implementeras nu både inom rättspsykiatrin och inom kriminalvården samt den slutna ungdomsvården, ofta efter internationella förebilder. I flera fall har personal eller företrädare för svenska institutioner utbildats utomlands och tagit del av internationell behandlings- forskning. Denna forskning talar genomgående för att all förekom- mande problematik – missbruk och psykisk störning – skall angripas och samordnat. Filosofin bygger ofta på att personer med flera diagnoser inte passar in i traditionell psykiatri eller missbruksvård, varför både dessa verksamheter måste finnas inom ett och samma system. Att behandla problemen i två olika system anser man resulterar i en fragmentarisk, motsägelsefull och inadekvat vård. Som svar på den enkät som Psykiatrisamordningen ställt till berörda verksamhetschefer och chefsöverläkare (bilaga 2) fram- håller alla tillfrågade att det är en nödvändighet att behandla miss- bruksproblematik parallellt med den rättspsykiatriska vården och att det så länge patienterna är inskrivna är rättspsykiatrins skyldig- het att se till att patienterna får adekvat vård för sin missbrukspro- blematik. De flesta anser också att rättspsykiatrin bör fortsätta med missbruksvården även sedan patienten skrivits ut från enheten. I praktiken ser det dock mycket olika ut på den senare punkten att döma av svaren. I Nationella riktlinjer för missbruks- och bero- endevård, som publicerades , framhålls att det inte finns någon specifik behandling av samsjuklighet. De metoder som visat sig vara effektiva vid behandling av missbruk och beroende respek- tive vid behandling av psykisk störning och sjukdom bör därför användas. , , har i rappor- ten Kunskapsläget inom alkohol och narkotikaområdet (rapport 156/2001) visat att det finns bevisat effektiva metoder att behandla alkohol- och narkotikaproblem, men att dessa metoder inte används tillräckligt. På många håll används i stället enligt SBU Missbruk hos psykiskt störda lagöverträdare metoder som är av oklart värde. SBU konstaterar att det finns utrymme att förbättra vården och behandlingsarbete inom alkohol- och narkotikaområdet genom att föra över resurser från ineffektiva behandlingsmetoder till metoder som är dokumenterat effektiva och genom att förstärka de områden av missbruksvården som tillämpar evidensbaserade metoder. De rättspsykiatriska klinikerna i , och samt , regionenheten för rättspsykiatri i (Skönvik) och rättspsykiatriska vårdsektionen i har ett gemensamt nätverk för erfarenhetsutbyte kring aktuella frågor inom rättspsykiatrin. Nätverket benämns Fina Fisken. Nätverket har utarbetat en gemensam policy som gäller för alkohol- och narkotikamissbruk. Policyn skall säkerställa att samtliga till nätverket anslutna enheter har en integrerad och fungerande missbruksbehandling som är baserad på kunskap och beprövad erfarenhet. I policyn konstateras att de personella och ekonomiska resur- serna kan skilja sig mellan olika enheter, liksom patientsamman- sättningen. Den faktiska missbruksvården behöver därför utformas något olika lokalt men ändå följa policyns riktlinjer. En gemensam struktur har utarbetats för missbruksfrågorna där en nationell grupp med representant från varje enhet utgör ett forum för utbyte och samordning av kunskap om metoder för diagnostisering och behandling av missbruk. Gruppen skall även kunna jämföra, hand- leda och utvärdera klinikernas missbruksbehandling samt fungera som remiss- och utredningsinstans i missbruksfrågor. På kliniknivå skall enligt policyn en regional missbruksgrupp finnas som skall tillse att den egna kliniken har en fungerande missbruksbehandling och att kunskapsnivån hos berörd personal är acceptabel. På avdelningsnivå skall minst en person ha ett samord- nande ansvar för missbruksfrågor inom den egna avdelningen. Alla patienter som vårdas på enheter som tillhör nätverket bör enligt policyn bli föremål för utredning av missbruk/beroende med stöd av validerade instrument/guider. De patienter som har ett diagnostiserat missbruks-/beroendeproblem ska erbjudas behand- ling. Behandlingen, som skall dokumenteras och kontinuerligt utvärderas, skall kunna anpassas individuellt och efter respektive Missbruk hos psykiskt störda lagöverträdare patients problem, resurser och behov. Behandlingen kan genom- föras såväl individuellt som i grupp antingen av egen eller av utom- stående personal. Några komponenter som bör ingå i behandlingen är enligt policydokumentet motivationsarbete, beteende- och själv- kontrollträning, färdighetsträning, återfallsförebyggande arbete, livsstilrelaterade förändringar/riskminskning samt uppföljning. Samarbete med andra huvudmän, värdet av kontakter med anhöriga och erbjudande av stöd och hjälp till intagna inom kriminalvården poängteras i dokumentet. Detsamma gäller vikten av att en alkohol- och drogpolicy finns som gäller all personal som arbetar med rättspsykiatriska patienter. 6Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård 6.1Aktuell situation inom kriminalvården Huvuddelen av dem som genomgått rättspsykiatrisk undersökning i någon form bedöms lida av en psykisk störning eller personlig- hetsstörning. Det är dock inte alltid som den är av den grad att den uppfyller de kriterier som gäller för att klassificeras som en allvarlig psykisk störning i lagens mening. I dessa fall döms de flesta av gärningsmännen till kriminalvårdspåföljd – fängelse eller skyddstill- syn, alternativt överlämnas till sluten ungdomsvård. Bland dem som döms till fängelse efter genomgången rättspsykiatrisk utred- ning är framförallt personlighetsstörningar och alkohol- och drog- missbruk vanligt. Men även olika former av psykiska sjukdomar förekommer. Flera studier (, 1991; , 1997; m.fl., 1999) har visat att det finns ett betydande antal psykiskt störda i svenska fängelser. Beroende på vilka kriterier och vilken undersök- ningsmetodik som använts i de olika studierna har av de intagna ansetts lida av en psykotisk störning och ytterligare har bedömts lida av någon annan form av psykisk störning såsom t.ex. egentlig depression, posttrauma- tiskt stressyndrom eller panikångest. Härtill kommer ett stort och ökande antal personlighetsstörda med ofta avvikande beteende av antisocial, utagerande och aggressiv natur. Andelen narkotikamiss- brukare och alkoholberoende utgör mer än 2/3 av de intagna i fäng- elserna. I den medicinska tidskriften presenterades en systematisk genomgång av 62 studier där förekomsten av psykoser, depressioner och antisocial personlighetsstörning undersökts i icke selekterade fängelsepopulationer i västvärlden (Fazel & Danesh, 2002). Studien återgavs i nr 19/2002. I urvalet av studier, som alla har publicerats 2001, har tillförlitliga mått på psykiska störningar erhållits antingen Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård genom klinisk undersökning eller intervjuer med väl utprovade diagnostiska instrument. Totalt omfattade materialet närmare 23 000 häktade och dömda från 12 olika länder i västvärlden. Resultaten visar att psykoser förekom hos och depressioner hos av de intagna. Antisocial person- lighetsstörning förekom hos av de manliga intagna medan denna andel för kvinnliga fångar var betydligt lägre, 21 pro- cent. Resultaten tyder på att intagna inom kriminalvården, häktade och dömda, riskerar att ha psykiska störningar två till fyra gånger oftare än normalbefolkningen och antisocial personlighetsstörning tio gånger oftare. De internationella resultaten stämmer således relativt väl med resultaten av genomförda undersökningar över svenska förhållanden. 6.2Kriminalvårdens behandlingsmöjligheter inskränker sig till öppen vård Den som är intagen i kriminalvårdsanstalt skall enligt gällande bestämmelser i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt, KvaL, vid behov ges hälso- och sjukvårdsinsatser enligt de anvisningar som meddelas av läkare. Kriminalvården har ingen lagenlig skyldig- het att bedriva sjukvård, men då det skulle medföra betydande säkerhetsrisker och andra praktiska problem att i varje läge vända sig till landstingens sjukvårdsinrättningar har kriminalvården valt att bedriva viss öppen hälso- och sjukvård i egen regi vid alla häkten och anstalter. Alla nyintagna erbjuds ankomstsamtal och hälso- undersökning. I denna ingår information och erbjudande om prov- tagning avseende hiv och i vissa fall hepatit (Kriminalvårds- styrelsen, 2006). Kriminalvårdens hälso- och sjukvård står under tillsyn. Kriminalvårdens egna möjligheter att ge vård och behandling till psykiskt störda är begränsade. Inom kriminalvården kan endast fri- villig psykiatrisk vård ges. Vårdnivån motsvarar vad som kan för- väntas inom primärvården. Om den undersökning eller behandling som behövs inte kan ges inom anstalten får den allmänna hälso- och sjukvården anlitas och den intagne överföras till allmänt sjuk- hus. Dessa förhållanden gäller inte bara vid kroppssjukvård utan även vid psykiatrisk vård och psykologisk behandling samt vid missbruksvård,. Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård Inom anstalter och häkten sker insatser av läkare och psykolog för hälso- och sjukvårdande behandling – diagnostik och samtalste- rapi – i allmänhet på konsultbas. Inom kriminalvården finns omkring 150 platser vid s.k. psykiatriska avdelningar och stöd- avdelningar. Vid de nämnda platserna kan endast frivillig psykiat- risk vård ges. Vid behov av mer kvalificerad vård är kriminalvården, som nämnts, hänvisad till den allmänna psykiatriska vården där vård kan ges antingen i frivillig form enligt eller i form av tvångs- vård enligt LRV. Merparten av de fängelseintagnas psykiatriska vårdbehov tillgodoses emellertid vid de psykiatriska avdelningarna inom kriminalvården. För konsultation och psykiatrisk öppen vård disponerar krimi- nalvården av psykiater och närmare avsedda för främst hälso- och sjukvårdande behandling – diagnostik och samtalsterapi. Med tanke på att inte all tid utgörs av direkt patientarbete kan dessa konsulttimmar enligt antas motsvara omkring tjugo heltids- tjänster sammanlagt för läkare och något fler för psykologer (, 2003). Anställda och kontrakterade sjukgymnas- ter, arbetsterapeuter och sjuksköterskor förekommer också i verk- samheten. Av samtliga som döms till fängelse är det endast som har genomgått rättspsykiatrisk bedömning (m.fl., 1999). Även bland dem som av olika anledningar inte har bedömts av rättspsykiater finns det många som lider av en psykisk störning. Därtill kommer att behov av psykiatrisk vård inte behöver föreligga i samband med intagningen till kriminalvårds- anstalt, men kan aktualiseras under verkställighetens gång. I artikeln Psykiatrisk vård för fängelsedömda visade m.fl. att av samtliga fängelseintagna (1996-1997) vistades åtminstone någon dag på en psykiatrisk enhet inom eller utanför kriminalvården. Behovet av rättspsykiatrisk vård var inte lika stort för alla. Intagna som var dömda för mord, dråp, mordbrand och våldtäkt, i viss mån även de som var dömda för olaga hot, hade ett betydligt större behov av sådan vård än andra intagna även sedan vård- utnyttjandet korrigerats för de olika strafftiderna.