sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Sammanfattningsvis är området arbete, rehabilitering och egen- försörjning mycket eftersatt för människor med psykiskt funk- tionshinder. Hur man kan förändra detta utvecklas vidare i senare kapitel 6. Människor med psykiskt funktionshinder som identifieras i be- folkningsundersökningar bor sämre än befolkningen i övrigt, men inte sämre än alla andra handikappgrupper. De uppgifter som finns från enskilda forskningsstudier om den undergrupp som har stora och omfattande funktionshinder ger dock bilden av att deras bostadsförhållanden är bristfälliga. uppföljning av de medicinskt färdig- behandlade patienterna visade att bodde knappt en femte- del i egen lägenhet och närmare en tredjedel levde under insti- tutionsliknande förhållanden (, 2002a). bodde 8 000 personer med psykiskt funktionshinder i bostäder med särskild service eller på hem för vård och boende (HVB-hem). Boendet på HVB-hemmen sker inte sällan i institutionsliknade former, och ibland långt från hemorten (, 2003a). I diskussionen om psykiatrireformens effekter har det ibland hävdats att den bidragit till ökad hemlöshet. Tillgängliga forsk- ningsresultat visar dock inte att den grupp personer som bodde på mentalsjukhusen eller vistades där långa tider blivit hemlösa (, 1997a). Däremot kan det inte uteslutas att en större tillgång till slutenvård för en viss grupp personer, ofta med missbruksproblem, kan ha betydelse för deras möjlighet att behålla ett lägenhetskontrakt eller bo i kommunalt boende tillsammans med andra. 2.2.6Socialt liv och sysselsättning Ett antal intervjuundersökningar som gjorts med personer som skrivits ut från mentalsjukhus pekar mot att de före detta patienter- na upplever sin livskvalitet något förbättrad, men att deras liv ofta präglas av brist på andra sociala kontakter än de professionella. Många handlar mat själva och sköter postärenden, och är i den bemärkelsen delaktiga i samhällslivet. Däremot deltar de inte aktivt i fritids- och kulturlivet och har ofta ett sämre socialt nätverk än andra. Enligt Social rapport (, 2006a) var personer som slutenvårdats på grund av psykisk sjukdom oftare ensam- stående än personer inom andra diagnosgrupper, och skilsmässor var vanligare inom efter slutenvårdstillfället. Av de uppföljningar som skett efter psykiatrireformen framstår bristen på daglig sysselsättning som ett av de mest överhängande problemen. Siffrorna på andelen personer med sysselsättningTPF3FPT varierar mellan i Bülows studie, två tredjedelar i studie, och cirka hälften av dem som ingick i Social- styrelsens och tillsyn 2002 2004 (& länsstyrelserna, 2005). En viktig faktor för att kunna leva i samhället som andra, särskilt om man är beroende av samhällsstöd, är att känna till sina rättig- heter och veta hur man gör för att utkräva dessa. undersökte därför hur stor andel i befolkningen i stort och inom vissa grupper som ansåg sig kunna överklaga ett myndighetsbeslut eller som kände någon som kunde hjälpa dem med detta. Många fler personer med psykiska besvär svarade nej på den frågan, jämfört med alla andra grupper. bland de psykiskt funktionshindrade ansågs sig ha denna kunskap. 2.2.7Hälsa, vård och omsorg I den senaste ULF-undersökningen, , bedömde i gruppen personer med psykiskt funktionshinder sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt – hos andra handikappgrupper var andelen högre bara för personer med rörelsehinder. Många i gruppen med psykiskt funktionshinder uppgav sig lida av sömn- besvär (för kvinnorna och för männen) och ständig trötthet (för kvinnorna och för män- nen). Sjukvårdskonsumtionen i gruppen motsvarade ungefär andra handikappgruppers. En skillnad gentemot andra handikappgrupper är dock att personer med psykiskt funktionshinder oftare sade sig avstå från angeläget läkarbesök (för kvinnorna, 40 pro- cent för männen). Detta kan bero på att personer med psykiskt funktionshinder har mindre förtroende för vården än andra grupper, men det kan också vara kopplat till patientavgiften och i så fall styrka tesen att personer med psykiskt funktionshinder inte blir kompenserade för sina merkostnader på grund av funktions- hindret i lika stor utsträckning som andra grupper. De män som enligt ULF-undersökningen led av ett psykiskt funktionshinder hade oftare än andra handikappgrupper inte be- sökt tandläkaren . 3TP PT Sysselsättning innebär här att man har något att göra . inte för kvinnorna i gruppen. En intressant notering är att andelen inte var väsentligt högre bland de medicinskt färdigbehandlade patienter som följdes upp av , trots att dessa per- soner tillhör en grupp med svåra psykiska sjukdomar och funk- tionshinder, och som också har låga inkomster (, 2002a). Sannolikt är förklaringen att en ganska stor andel bodde på särskilda boenden och därför har rätt till undersökning och viss tandvård inom ramen för högkostnadsskyddet. Att den somatiska hälsan hos personer med psykiskt funktions- hinder är nedsatt och att individernas behov på det området inte alltid tillgodoses framgår av flera studier , bland annat av och Länsstyrelsernas fördjupade tillsyns- insats. Resultaten bekräftas också av att det finns en betydande överdödlighet i gruppen även om skillnaderna gentemot befolk- ningen i övrigt varierar i olika studier. Personer med psykiska sjukdomar som missbrukar förefaller vara särskilt utsatta ur hälsosynvinkel. Överdödligheten var åtta gånger högre hos gruppen jämfört med befolkningen i övrigt i den uppföljning av ett antal försöksverksamheter för per- soner med psykisk sjukdom och missbruk som (, 2004b) gjorde på uppdrag av . Per- sonerna i studien hade också omfattande behov, även efter att de blivit missbruksfria, t.ex. av socialt stöd och somatiska hälso- och sjukvårdsinsatser. Sambandet mellan psykisk sjukdom, bristande psykiatrisk behand- ling och våldsbrottslighet har varit föremål för debatt i efter att personer med psykisk sjukdom har misstänkts för eller begått ett antal uppmärksammade våldsbrott. Händelserna ledde bland annat till att avinstitutionaliseringsprocessen ifråga- sattes, och till att större möjligheter till tvångsvård efterfrågades. Det förekommer att personer begår våldshandlingar därför att de på grund av sin psykiska sjukdom upplever sig hotade eller inte förmår att kontrollera impulser och aggressivitet. I är även handlingar som man begår i ett akut förvirringstillstånd att betrakta som ett brott, även om den som begår handlingen upplever verk- ligheten på ett helt annat sätt än omgivningen. Detta skiljer sig från förhållanden i de flesta andra länder där en person som begått en handling i en viss situation under särskilda omständigheter inte räknas som ansvarig för handlingen. Studier visar att psykiskt sjuka människor som begår brott ofta har haft kontakt med psykiatrin innan brottet begicks (t.ex. , 1997 och 2006). Det förekommer också att personer som är föremål för vård ändå begår brottsliga hand- lingar. Främst gäller detta personer som vårdas enligt lagen om rättpsykiatrisk vård, men det kan också förkomma i andra fall. Diskussionen om våld och psykisk sjukdom måste därför utgå från att det är något som i många fall kan undvikas och att det är ett misslyckande för hela samhället när något inträffar. Men det är också nödvändigt att det faktiska sambandet mellan psykisk sjuk- dom och brottslighet beskrivs på ett sakligt och nyanserat sätt. Sambandet psykisk sjukdom och kriminalitet är inte något absolut förhållande som alltid är lätt att fastställa. I stället är det relativt – dvs. det beror på vad man jämför med, vilka faktorer som är riskfaktorer, hur stor gruppen är och med vilken frekvens de brott som det gäller inträffar i ett samhälle. Den relativa risken för att en person med psykossjukdom ska begå en våldshandling kan enligt svenska och internationella studier vara 3 till 9 gånger förhöjd, jämfört med en person utan psykos- sjukdom. Eftersom våldshandlingar lyckligtvis är ovanliga, blir bidraget till den absoluta risken dock begränsat (Thornicroft, 2006). Personer med psykossjukdom bidrar således i liten grad till det totala antalet allvarliga brott mot liv och hälsa som begås. Med utgångspunkt från de rättspsykiatriska undersökningar som gjordes 1992 2001 kan man dock se en viss ökning av antalet personer med schizofreni som begår mindre allvarliga våldsbrott, som t.ex. misshandel och olaga hot. Ökningen gäller främst per- soner med ett missbruk av alkohol eller andra droger (2003b). Siffrorna är osäkra eftersom anmälnings- benägenheten t.ex. hos personal i vård och omsorg kan ha ökat. Ökningen gäller inte dödligt våld. För att en person med depression ska begå våld som får dödlig utgång för andra är den relativa risken låg, medan den absoluta risken är förhöjd jämfört med personer utan aktuell depression. Detta beror på att depression är ett mycket vanligt tillstånd, som alltså i regel inte innebär något hot mot andras säkerhet. Dock innebär depression en ökad risk för våld mot sig själv i form av självmord eller självmordsförsök. Personer som utför ett så kallat utvidgat självmord, dvs. mördar en eller flera familjemedlemmar i syfte att rädda dem, och sedan tar sitt eget liv, lider i regel av en djup depression. Dessa händelser är dock mycket sällsynta, men bidrar till den absoluta riskökningen (Thornicroft, 2006). Många av dem som är dömda för våldsbrott lider av en per- sonlighetsstörning. En av förklaringarna till denna samvariation är att kontakt med rättssystemet efter överträdelser av det sociala normsystemet och svårigheter att anpassa sitt beteende ingår som kriterier för några av personlighetsstörningsdiagnoserna, t.ex. antisocial personlighetsstörning, men också genom att kriterierna omfattar manipulativt beteende, frånvaro av empati och kontroll av aggressivitet m.m. Missbruk är en stark riskfaktor både för att begå och återfalla i våldsbrottslighet. Förekomsten av missbruk angavs av Socialstyrel- sen (2002b) som den enda identifierbara och påverkbara faktor som hade betydelse för återfall i brottslighet. Även i andra studier framstår missbruk av alkohol eller andra droger som den starkaste prediktorn för att utöva våld mot andra, och missbruket har del i minst en fjärdedel av alla våldsbrott som begås (Thornicroft, 2006). Interaktionen mellan olika faktorer kan öka risken för att en person ska utöva våld. Tre tillstånd som kan samverka till en riskökning är missbruk, psykossjukdom och personlighetsstörning (Corrigan & , 2005). Därutöver förekommer andra negativa riskökande omständigheter för personer som lider av kombina- tionen psykisk sjukdom och missbruk. Dit hör bostadslöshet, fattigdom och annan social utsatthet. Det finns inget samband mellan avinstitutionaliseringen och våldsbrottsligheten i samhället, eftersom den grupp som främst var föremål för sådan vård endast står för en liten del av de samtliga lagförda våldshandlingarna. Den slutsatsen dras, när det gäller död- ligt våld, även av i den genomgång av internationellt forskningsläge som gjordes på uppdrag efter hän- delserna i och (, 2003b). 2.3Nuvarande ansvarsfördelning och reglering Samhällets insatser till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder styrs av allmänna bestämmelser inom olika rätts- områden. Några få områden är särreglerade, det vill säga har spe- ciell lagstiftning, främst när det gäller bestämmelser om tvångsvård. Samhällets socialtjänst ska enligt socialtjänstlagen, SoL, (2001:453) främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet (SoL § 1:1). bör genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra (SoL § 3:6). För personer med funktions- hinder finns särskilda bestämmelser som slår fast att socialnämnden ska verka för att den som möter betydande svårigheter i sin livs- föring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra (§ 5:7). ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och han eller hon får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Bestämmelserna ovan är av ramlagskaraktär. Med detta menas att de inte i detalj föreskriver vilka insatser socialnämnden ska svara för, utan snarare vilka mål som ska uppnås med insatserna. Sam- tidigt innehåller socialtjänstlagen dels en rad tämligen specificerade skyldigheter för socialnämnden, dels ett antal insatser uppräknade som nämnden bör erbjuda till dem som är i behov av dem. Till de uppgifter som tydligt angetts i lagen hör att social- nämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena för människor med fysiska och psykiska funktionshinder (SoL 5:8 §) vilket bl.a. tillsynsmyndigheterna tolkar som ett ansvar att regelbundet inventera målgruppens behov och bedriva uppsökande verksamhet. Kommunen ska också planera sina insatser till män- niskor med funktionshinder och i planeringen samverka med lands- tinget samt andra samhällsorgan och organisationer. Kommunens ansvar gentemot personer med psykiskt funktionshinder begränsas därför inte till bedömning av bistånd eller enskilda insatser som boende och sysselsättning. Ansvaret är mera övergripande och syftar till att människor som inte själva söker insatser eller tydligt formulerar sina behov ändå ska få sina behov tillgodosedda ur ett helhetsperspektiv. Den som inte själv kan tillgodose sina behov och inte kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av försörjning eller för sin livsföring i övrigt (SoL 4.1§). Ett avslag på en ansökan om bistånd kan överklagas till länsrätten. Socialtjänstlagen kan därför i någon mån betraktas som en rättig- hetslagstiftning. Rätten får emellertid anses otydlig eftersom det inte framgår av lagen vad den enskilde har rätt till. detta utrymme för att anpassa insatserna till individuella behov och utforma dem efter förutsättningarna i varje enskilt fall. Det innebär också att den enskilde alltid har rätt att ansöka om bistånd oavsett av vilken karaktär behovet är och ett avslag kan överklagas för prövning av domstol. På det sättet kan också enskildas rättigheter enligt socialtjänstlagen utvecklas genom praxis i förvaltningsdom- stolarna. Av socialtjänstlagens rättighetskaraktär följer att ett av lagens syfte är att fördela resurser mellan samhällets innevånare. Det är kommunen eller socialnämnden och inte personal som har ett ansvar gentemot medborgarna enligt lagen. Detta inne- bär också att det är den politiskt tillsatta nämnden som ytterst fattar beslut om insatser enligt lagen. Nämnden kan dock delegera den uppgiften till en befattningshavare i kommunen, vilket också sker i majoriteten av de ärenden inom svensk socialtjänst där det fattas beslut. Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, är en renodlad rättighetslagstiftning, vilket innebär att det anges i detalj vilka grupper som har rätt till ett antal i lagen uppräknande och väl definierade insatser. Personer med psykiskt funktionshinder har enligt lagen rätt till insatserna om deras funk- tionshinder är stora, varaktiga, ger betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd och service (§ 1 p. Det är få personer med psykiskt funktionshinder som har insatser enligt LSS. Den senaste siffran som redovisats av Social- styrelsen 2003 är på cirka 3 000 personer (, 2004c), något som ska jämföras med de 40 000 som psykiatriutredningen skattade kunde ha behov av sådana insatser. Detta förhållande kommer att utvecklas senare i betänkandet. Redan här ska emeller- tid konstateras att detta förhållande har kritiserats och att en översyn av lagen har efterlysts med argumentet att psykiskt funk- tionshindrade missgynnas genom att insatserna ges med stöd av en lagstiftning med svagare rättighetskaraktär (se t.ex. , 1999). Ett argument för en förändring har varit att de nuvarande för- hållandena leder till att gruppen inte prioriteras i lika hög grad som andra grupper, eftersom insatser som inte ger den enskilde en tydligt och utkrävbar rätt uppfattas som mindre angelägna av beslutsfattare. Företrädare för vissa kommuner som Nationell psykiatrisamordning har haft kontakt med menar dock att in- satserna hellre bör ges inom ramen för socialtjänstlagen, dels därför att insatserna då kan individualiseras i högre utsträckning, dels därför att förutsättningarna för specialisering gentemot gruppen upplevs som större. Skälet är att en rättighetslagstiftning som LSS förutsätter att insatserna begränsas till de tio som anges i lagen, eftersom själva poängen är att den enskilde ska veta vad han eller hon har rätt till och kunna utkräva det i domstol. Detta innebär att nya metoder och arbetssätt inte ges utrymme inom ramen för lagstiftningen och att enskildas behov som inte motsvarar lagens insatser inte kan tillgodoses. 2.3.3Reglering inom hälso- och sjukvården Bestämmelser om hälso- och sjukvårdens verksamhet finns i hälso- och sjukvårdslagen, HSL, (1982:763). Lagen anger inledningsvis att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (§ 1). Hälso- och sjukvårdslagen är en utpräglad ramlag och innehåller bl.a. en uppräkning av ett antal krav som ställs på hälso- och sjukvården, bestämmelser om vilket ansvar olika huvudmän har, samt bestämmelser om organisation och ledning av hälso- och sjukvården. Några bestämmelser av rättighetskaraktär finns inte på hälso- och sjukvårdens område enligt svensk lag. Vissa rättigheter kan dock erkännas patienterna genom frivilliga överenskommelser mellan staten och landstingen, som t.ex. vårdgarantin, och andra följer av EG-rättens regler. Bestämmelser om vård utan patientens samtycke finns i lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT (1991:1128), och i lagen om rättpsykiatrisk vård, LRV (1991:1129). Utformningen av LPT diskuteras närmare i kapitel 4och förutsätt- ningarna för rättspsykiatrisk vård enligt LRV behandlas i Psykiatri- samordningens delbetänkande Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91). Det är till största delen som ansvarar för hälso- och sjukvården. Kommunen svarar dock för hemsjukvård till dem som bor i särskilda boenden enligt socialtjänstlagen och LSS, men ansvaret gäller inte läkarinsatser. komma överens om att ansvaret ska gälla också hälso- och sjukvård i ordinärt boende. Regeringen har föreslagit att kommunerna helt tar över ansvaret för all hemsjukvård som inte kräver läkarinsatser (Prop. 2005/2006:115). har detaljeringsnivån i hälso- och sjukvårdslagen ökat och patientens ställning stärkts, främst genom att patienten under vissa förutsättningar ska kunna välja mellan olika behandlingsmetoder och genom att patienten i vissa situa- tioner har rätt till en andra bedömning av en annan läkare (§ 3a). Lagen skiljer sig emellertid från socialtjänstlagen genom att det inte framgår vilka behandlingsinsatser som sjukvårdshuvudmännen ska eller bör erbjuda. Detta förväntas i stället helt avgöras av den medicinska bedömning som görs av hälso- och sjukvårdspersonal, om än inom ramen för de anslag och prioriteringar som gjorts av de förtroendevalda. Till skillnad mot fattar de för- troendevalda väldigt få beslut i individuella ärenden. Ansvaret för att de krav som ställs på hälso- och sjukvården ska uppfyllas ligger i hög grad på verksamhetschefen, även om det naturligtvis ytterst är uppgift att skapa förutsättningarna för att bedriva arbetet på ett optimalt sätt. Hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter regleras i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. I den finns också regler om påföljder för den personal som inte fullgör sina skyldigheter. Dessa kan efter beslut av , , få en disciplinpåföljd i form av erinran, varning eller att legitimationen dras in om det rör sig om legitimerad personal. Personer som har en psykisk sjukdom och ett missbruk eller drogberoende har ofta behov av insatser från beroendevård, som är en del av hälso- och sjukvården och därför omfattas av de bestämmelser som redogjorts för ovan. Dessa män- niskor har också behov av insatser från den kommunala social- tjänsten. Av socialtjänstlagen framgår att socialnämnden ska sörja för att den enskilde den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (SoL § 5:9). Tvångsvården regleras enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare (LVM) För vård på ett särskilt LVM-hem svarar som också ansvarar för de särskilda ungdomshemmen enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. För personer med missbruk och samtidig psykisk sjukdom är situationen extra komplicerad och gränsdragningssvårigheter upp- står ofta mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. 2.3.5Rehabilitering och försörjning m.m. Förutom hälso- och sjukvården och finns det ytter- ligare myndigheter som spelar en roll i samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Det gäller t.ex. i rehabili- teringsprocessen där arbetsförmedlingen och har stor betydelse. Reglerna i lagen om allmän försäkring och de förordningar som styr t.ex. möjligheten att få en offentligt skyddad anställning och lönebidrag beskrivs i kapitel 6. har också stor betydelse för den enskildes försörjning genom att den fattar beslut om sjukpenning, aktivitetsersättning och sjuk- ersättning, samt om särskilda pensionsförmåner som handikapp- ersättning och bilstöd. Detta diskuteras vidare i kapitel 7. 2.4Den psykiatriska vårdens omfattning och innehåll Det finns ingen tydlig bild av vare sig resultaten eller om- fattningen av de insatser som hälso- och sjukvården ger till människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Detta beror bl.a. på att det saknas användbara system för insamling och analys av data. Även det faktum att begreppet psykiskt funktionshinder inte definierats på ett tydligt sätt bidrar till bristen på samlad kunskap. De nationella system som finns täcker inte behovet av information, och de uppgifter som efterfrågas rapporte- ras inte in till nationella register i tillräcklig omfattning. De uppgifter som tillhandahålls på nationell nivå om psykiatrisk sjukvårdskonsumtion finns dels i det hos (EpC) vid , och dels hos Kommuner och Landsting (SKL). har via lagen om hälsodataregister (1998:543) rätten att kräva in personuppgifter, diagnos, vårddata och vårdform för patienter som behandlas inom den slutna hälso- och sjukvården. Uppgifter om slutenvårdstillfällen och diagnos finns med god täckningsgrad i patientregistret och publiceras löpande inom ramen för den officiella statistiken. är den som bedriver hälso- och sjukvård även skyldig att rapporteraTPF4FPT uppgifter till patientregistret om patienter som behandlats av läkare inom den öppna psykiatriska vården. Användningsområdet för patient- registrets statistik är uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring, likväl som forskning och epidemiologiska undersökningar. Enligt har dock rapporteringen från öppenvården fort- farande för stora brister för att publiceras inom ramen för den officiella statistiken, eftersom alla besök inte rapporteras och upp- gifter ofta saknas. Diagnoser saknas t.ex. i av de in- rapporterade läkarbesöken. Även Kommuner och Landsting publicerar statistik om psykiatrisk slutenvård baserad på patientregistret. Den verksam- hetsstatistik som SKL producerar innehåller inga personuppgifter och samlas in via enkäter från landstingen och de privata vårdgivarna. Statistiken innehåller bland annat uppgifter om antalet vårdplatser i psykiatrisk slutenvård, läkarbesök i psykiatrisk öppen- vård samt uppgifter om besök hos andra personalkategorier än läkare. Till skillnad från patientregistret finns det ingen uppgifts- skyldighet för vårdgivarna att rapportera in dessa data. Bedöm- ningen är dock att kvaliteten på materialet generellt sett är god och produkten ingår därmed i den statliga officiella statistiken. 2.4.2Psykiatrisk slutenvård – utvecklingen –2005 Sedan psykiatrireformen trädde ikraft har antalet slutenvårds- platser i minskat med (se tabell 2.1).