sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Finnas tillhands i nära kontakt med och ge råd kring en person som inte vill ha kontakt med psykiatrin. Akut kunna infinna sig till gemensam planering med de övriga vårdgivarna. Nationell psykiatrisamordning anser att specialistpsykiatrin ska kunna tillhandahålla hembesök av läkare och att det ska finnas en funktion eller mobila team som kan arbeta i patientens närmiljö. System för att tillförsäkra invånarna insatser dygnet runt bör också utformas. En förutsättning för att kommunens uppsökande verk- samhet ska kunna fungera fullt ut är möjligheten att tillkalla en läkare som kan göra en akutbedömning och någon form av akuta öppenvårdsinsatser i patientens närmiljö. Om kommunens upp- sökande verksamhet får kontakt med en person som verkar vara i behov av psykiatriska insatser men som inte själv vill söka hjälp, Vård, stöd och service måste det finnas möjlighet att enkelt och snabbt få hjälp från både primärvården och specialistpsykiatrin. I vissa delar av landet är det primärvården som ska åka ut om det är en okänd patient, medan specialistpsykiatrin ska rycka ut när det gäller personer som de känner till. Det kan dock finnas risker med en alltför tydlig av- gränsning av specialistpsykiatrins uppdrag, eftersom det i vissa fall kan vara svåra bedömningar som kräver specialistkompetens och stor erfarenhet. Specialistpsykiatrin bör se över sin organisation så att det finns stor flexibilitet att anpassa insatserna efter situationen, så att patienter med risk att skada sig själv eller andra alltid får nödvändig hjälp. Landstingen bör se till att det finns tydliga rutiner för hur man ska tillgodose behovet av akuta bedömningar för att utfärda vård- intyg. Det ska klart framgå vem som gör vad . Ambitionen bör alltid vara att det ska finnas möjlighet att snabbt ordna en bedömning hos den person som behöver det. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning betonar vikten av att landstingen och kommunerna säkerställer kontinuitet, sam- ordning, kvalitet och helhetsperspektiv i de insatser som ges till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder. Nationell psykiatrisamordning anser att det är viktigt att funktionen patientansvarig läkare () finns kvar och att det inom kommunen bör finnas en klientansvarig handläggare, en utsedd samordnare, för personer med insatser från flera aktörer. Personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder är en utsatt grupp som har behov av insatser från flera olika aktörer . De har ofta långvariga behov och stora svårigheter att själva samordna sin vård och omsorg. Vård- och stödgivarnas olika regelverk, lagstiftning och organisation försvårar dessutom sam- ordningen. De enskilda individerna med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder har skiftande behov och förutsättningar, och lika varierande önskemål som befolkningen i övrigt. Detta innebär att det behövs ett differentierat utbud och flexibilitet för Vård, stöd och service För brukarnas, de anhörigas och samhällets skull är det nödvändigt att vården och omsorgen tar ansvar för att samordna och tillhandahålla insatserna på ett effektivt sätt. För människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktions- hinder, liksom för alla människor, är bostad, arbete och syssel- sättning, social gemenskap, samt fungerande ekonomi viktiga livs- områden. I samband med sjukdom eller funktionshinder blir det också viktigt att vården och stödet fungerar bra. För en person med psykisk sjukdom eller ett funktionshinder är det ofta svårt att kunna samordna sitt liv, och ännu svårare blir det av att han eller hon får stöd av en mängd olika aktörer vars insatser också behöver samordnas. För att en person med exempelvis en psykossjukdom och ett psykiskt funktionshinder med kognitiva svårigheter som har svårt att planera, passa tider, ta initiativ och hitta lösningar på problem, måste hälso- och sjukvårdens insatser vara väl synkroniserade med insatser. Om personen ska klara att flytta till en egen lägenhet eller börja arbeta så ska det ske i ett läge då personen är så stabil som möjligt. Vården behöver veta när eventuellt stressande förändringar i livssituationen sker så att man kan be- döma och planera behovet av extra stöd. På samma sätt behöver eller den som ger stöd på arbetsplatsen veta om vården kommer att förändras, en betydelsefull person slutar, medi- ciner byts ut osv. för att kunna ha beredskap för t.ex. extra stöd och undvika känsliga aktiviteter. Det räcker alltså inte med att de ansvariga för vård och stöd informerar varandra, utan det krävs en aktiv samplanering där man gör gemensamma behovsbedömningar utifrån individens behov och egna önskemål, bestämmer åtgärder och vem som ska göra vad. Planeringen ska också i möjligaste mån göras tillsammans med personen själv och de närstående. Detta är en förutsättning för att varje aktörs insatser ska bli effektiva och för att personen själv och hans eller hennes närstående ska uppleva att de får bra vård och stöd. Planering och uppföljning ska pågå kontinuerligt som insatser behövs och det ska tydligt finnas ansvariga personer från de olika aktörerna, det vill säga kommun och landsting, och i förkommande fall Arbetsför- medlingen, och andra organisationer. För att tillgodose behovet av samordning, planering och uppfölj- ning av vård och stöd behövs bland annat: Vård, stöd och service Övergripande strategier och policydokument på huvudmanna- nivå. Samordning och gemensamt ansvarstagande på ledningsnivå. Samordnad planering och individuella planer kring den enskilde brukaren. Tydlighet i vem som är ansvarig samordnare inom varje vård- givare eller insatsområde. Kommuner och landsting behöver övergripande strategier och lokala överenskommelser för att det ska bli tydligt vem som har ansvar för vad när det gäller att möta behoven av vård och stöd för personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder. För vissa behov krävs integrerade verksamheter där stöd i boende och vardag samt olika behov av behandlingar och rehabilitering kan tillgodoses i en gemensam insats. Kommuner och landsting bör gemensamt inventera behovet av olika verksamheter och insatser, och utifrån detta komma överens om vad som behövs och hur detta ska gå till. Det är nödvändigt med ett gemensamt ansvarstagande på övergripande nivå för i varje fall personerna med de största be- hoven av samordning. Därför föreslår Nationell psykiatrisamord- ning att landsting och kommuner ska bli skyldiga att ingå överenskommelser om sitt samarbete kring personer med psykiskt funktionshinder, se kapitel 14. Med övergripande policydokument och överenskommelser om samarbete kring insatser till personer med psykiskt funktionshinder, kan uppdragen till ledningsnivåerna, verksamhetschefer och socialchefer bli tydligare och därigenom skapa förutsättningar för ett gemensamt ansvarstagande på led- ningsnivå. Samordnad planering och individuella planer Vikten av individuella planer har lyfts fram sedan psykiatri- reformen. har påtalat bristen på individuella planer otaliga gånger och många projekt har genomförts för att stimulera utvecklingen. Trots detta görs inte tillräckligt många gemensamma planeringar, och tydliga, aktuella individuella planer finns sällan Vård, stöd och service Nationell psykiatrisamordning anser att gemen- samma planeringar och individuella planer är absolut nödvändiga för att få vård, stöd och rehabilitering att fungera effektivt. För att säkerställa att en god gemensam planering görs när det behövs föreslår Nationell psykiatrisamordning att hälso- och sjukvården och ska vara skyldiga att tillsammans upprätta en individuell plan. Utförligare beskrivning och förslaget i sin helhet finns i kapitel 14. Ansvarig samordnare av vård och stöd Inom både och kommunen bör det finnas en sam- ordnare med ett särskilt ansvar för att identifiera behoven av vård och stöd hos personer som har en sammansatt problematik. Sam- ordnaren ska ha ansvaret för att insatserna planeras, samordnas, samt tillse att de genomförs och utvärderas. Den ansvariga per- sonalen ska också ha ett ansvar för att personen själv har så stort inflytande som möjligt på utformningen och genomförandet av vård och stöd. Personen själv och de närstående ska alltså vara informerade och aktivt deltagande i planeringen. Hälso- och sjukvård: Begreppet patientansvarig läkare () infördes i hälso- och sjukvårdslagen 1991. I lagens förarbeten (Prop. 1989/90:81) angavs att en har följande uppgifter: Svara för att patienten undersöks så att en diagnos kunde ställas. Svara för att patienten får den medicinska vård och behandling som behövdes. Samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtogs. Informera patienten om dennes hälsotillstånd och aktuella behandlingar. Ge patienten reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen. ska en patientansvarig legitimerad läkare utses för patienten om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten. Vård, stöd och service utvärdering (2003d) framgick att PAL-funk- tionen efter införandet haft stor betydelse för fokuseringen på den enskilda patientens behov av kontinuitet i vården och samordning av olika sjukvårdsinsatser, samt den enskildes rätt till information. ifrågasatte dock om PAL-funktionen hade fortsatt att ha denna stora betydelse och om den behövdes . I samband med Äldrepropositionen (prop. 2005/06:115) konstaterades att det inte fanns skäl att avskaffa bestämmelsen om . Regeringen aviserade tvärtom att man tänkte återkomma med förslag som i stället stärker den nuvarande funktionen. Syftet med bestämmelsen är att främja patientsäkerheten. Den riktar sig bl.a. till patienter med svåra, lång- variga sjukdomstillstånd och patienter med nedsatt självbestäm- mande. Det är viktigt att skyddet för de mest behövande patienter- na inte försvagas. Nationell psykiatrisamordning anser att ovanstående i högsta grad stämmer för ett stort antal av de personer med psykiska problem som bor i särskilda boenden eller har stora stödinsatser i eget boende. Det gäller också för många personer vid akuta psykiska sjukdomar som tillfälligt kan nedsätta självbestämmandet. PAL-begreppet bör förtydligas och förstärkas inom psykiatrin, men det bör också kompletteras med möjligheten att någon annan legitimerad yrkeskategori kan vara patientansvarig personal. Patien- ter och brukare återkommer ofta med kritik mot psykiatrin för att det inte är tillräckligt tydligt vem som är ansvarig. En svaghet med en välutvecklad teampsykiatri med många resurser knutna till varje patient kan vara att det blir en otydlighet i ansvar och samordning. En viktig uppgift för är att samordna insatserna. I tillsynen av kommunernas insatser för personer med psykiskt funktionshinder (& länsstyrelserna, 2005) granska- des processen med planering och uppföljning samt samordning av insatser på individnivå. Ett urval av handläggare tillfrågades om den enskilde utöver sitt psykiska funktionshinder också hade några kroppsliga besvär eller missbruksproblem. För en fjärdedel kände handläggarna inte till om den enskilde hade problem utöver sitt psykiska funktionshinder. Omfattningen av handläggarnas kunskap om de individer de ansvarade för undersöktes, och det fanns en stor Vård, stöd och service variation mellan de granskade kommunerna när det gällde hand- läggarnas kunskap om enskilda individer. Tillsynen bedömde att handläggarnas helhetsorientering brast, såväl när behoven skulle bedömas och insatserna planeras, som när en samordning skulle ske med andra vård- och stödkontakter. I mer än hälften av de granska- de kommunerna hade handläggarna inte tilldelats dessa uppgifter, men i de större städerna hade handläggarna ett vidare uppdrag. Handläggarnas huvudsakliga uppgift kunde relateras till själva myn- dighetsutövningen, dvs. när ansökan tas emot, ärendet utreds och beslut om insatser fattas. Tillsynen visade att det var oklart vem som har ansvaret för samordning när det gäller behovsbedömning, planering och uppföljning av insatser. Av gransk- ningen framkom också att handläggarnas uppdrag behövde tydlig- göras från den kommunala ledningsnivån. Alltför få av hand- läggarna såg det som sin uppgift att ha en helhetsorientering vid behovsbedömning av personens situation och vid uppföljning av beviljade insatser. Det var främst individernas behov av boende- insatser som var i fokus för handläggarna. Sysselsättningsåtgärder, övrigt socialt stöd och behov av samordning med andra vård- och stödkontakter uppmärksammades inte alls i samma utsträckning. Någon motsvarande funktion till finns inte inom kommu- nernas verksamheter och det är inte självklart vad som skulle vara en naturlig motsvarighet. Kommunerna har organiserat sin verk- samhet så olika att det inte är möjligt att ens se inom vilken del av kommunen som samordningsansvaret är naturligast. Däremot finns det ett tydligt behov av funktionen, särskilt för personer som har stora och sammansatta behov och som bor i kommuner där ansvaret för bistånd enligt socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), missbruksvård och ekonomiskt bistånd är organiserade på olika enheter. Nationell psykiatrisamordning anser därför att den bästa lös- ningen är att klargöra att det bör finnas en samordnare, en klientansvarig handläggare för personer med sammansatta behov och insatser från flera aktörer, interna eller externa. Varje kommun bör ta fram rutiner för hur samordningen ska gå till inom den egna verksamheten. I samband med vård- och omsorgsplaneringen bör kommunen utse en namngiven person som ska vara kontaktperson eller samordnare och som ska ha ett särskilt ansvar att stödja den enskilde och dennes närstående. Kontaktpersonen ska ha arbets- ledningens uppdrag att följa upp att biståndsbeslut och hälso- och Vård, stöd och service sjukvårdsinsatser inklusive habilitering, rehabilitering och hjälp- medel genomförs, samt kunna påkalla hjälp och initiera en ny vård- och omsorgsplanering när så behövs. Vem som utses till kontakt- person bör kunna variera beroende på omfattningen av behovet av vård och omsorg. Det kan ofta vara naturligt att det är biståndshandläggaren som är samordnare. 4.2.6Medicinska ansvaret i särskilda boenden och hemsjukvården Bakgrunden till ädel- och psykiatrireformen var problem med samverkan och gränsdragningar kring ansvars- och uppgiftsfördel- ning mellan kommunernas och landstingens vård och omsorg. I samband med reformerna genomfördes en del förändringar av huvudmannaskapet, och ett syfte med förändringarna var att samla ansvaret för boende, service och vård för personer med långvariga och sammansatta behov av vård och omsorg. Kommunens ansvar gäller till och med sjuksköterskenivå i särskilda boenden och där man så överenskommit även i ordinärt boende. Ansvaret för läkarinsatser ligger dock kvar hos . Trots dessa regler finns det inom vissa kommuner och landsting ändå en viss oklarhet kring ansvaret för insatser till personer med psykiskt funktions- hinder. En fråga som vållar diskussion är huruvida den ansvariga sjuksköterskan i ett särskilt boende för personer med psykiskt funktionshinder behöver vara specialistbehörig i psykiatri. Precis som inom specialistpsykiatrin är det självklart en fördel ju mer avancerad utbildning personalen har, men måste det viktigaste vara vilken reell kompetens personen har. Naturligtvis måste arbetsgivaren ta ansvar för att personalen har tillräcklig kom- petens för det uppdrag de ska utföra. Sjuksköterskan är ansvarig för de medicinska insatserna och omvårdnadsansvarig, samt ofta arbetsledare för en arbetsgrupp som har till uppgift att hjälpa personer med svår sjukdom och omfattande behov. Därför krävs att sjuksköterskan har en omfattande psykiatrisk kunskap. Nationell psykiatrisamordning har också fått beskrivningar av att principdiskussioner om ansvaret för att ge medicin måste anses vara specialistpsykiatrins ansvar. Det rimliga i den frågan måste vara att kommun och landsting tillsammans kommer överens om rutiner som är effektiva och ändamålsenliga, och att läkemedelshanteringen inom psykiatriområdet inte är annorlunda än inom den övriga Vård, stöd och service Läkarmedverkan är självklart ansvar och den skyldigheten är lika stark oavsett hur läkarbemanningen inom ser ut. Enligt Nationell psykiatrisamordning har lands- tinget också ansvar för tillgången till insatser från psykolog, arbets- terapeut eller annan personal från det specialistpsykiatriska teamet. 2005:06:115 infördes också ändringar som förtydligar att landstingen och kommunerna ska samverka och att landstingen ska avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverk- samheter. Detta ska även gälla i ordinärt boende om kommunerna ansvarar för den vården. I hälso- och sjukvårdslagen förtydligas också att god vård även innebär att tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. En ny bestämmelse infördes om att landsting och kommuner ska samverka så att enskilda får den vård och behandling som deras tillstånd kräver. Samverkan mellan personalen inom primärvård, sjukhusvård och hemsjukvård har brister. När ansvarsfördelningen är oklar riskerar de allra sköraste och mest vårdberoende att hamna mellan olika stolar eller att slussas hit och dit i vårdsystemet. Patienter skrivs ut från sjukhusvården med stora behov av fortsatt utredning, behandling och rehabilitering. Det ställer krav på en öppenvård som kan bedriva såväl akuta insatser som långvariga och om- fattande omvårdnadsinsatser. Öppenvårdsinsatser från specialist- psykiatrin behöver utvecklas så att de metodmässigt passar för de aktuella patientgrupperna och så att de ges i personens närmiljö. Psykiatrisk hemsjukvård har dock inte utvecklats i samma utsträck- ning som kroppssjukvården. För att minska behovet av sluten vård och möta önskemål från brukare och närstående, bör det finnas ett varierat utbud av öppenvårdsinsatser inom psykiatrin. Dessutom behöver samverkan mellan personalen inom primärvård, specialist- psykiatrisk öppenvård, sjukhusvård och hemsjukvård utvecklas, och ansvarsfördelning och samordning förbättras. Inom hälso- och sjukvården generellt pågår en kontinuerlig strukturomvandling, där vård förs ut från den specialiserade sjuk- husvården till primärvård eller vård i hemmet. Drivkraften bakom denna utveckling är landstingens arbete med att effektivisera och rationalisera sin verksamhet. Härigenom skapas bl.a. nödvändigt utrymme för att investera i ny teknik och nya effektivare metoder. föreslog i sitt betänkande Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68) att kommunens ansvar för hemsjukvården inte ska gälla avancerad hemsjukvård. Vård, stöd och service menas hemsjukvård som kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller någon annan särskild kompetens. Den avan- cerade hemsjukvården omfattar behandling vid t.ex. akuta geriatriska sjukdomar, neurologiska sjukdomar, lungsjukdomar och cancersjukdomar samt vid avancerad palliativ vård. Typiskt för avancerad hemsjukvård är att den ersätter institutionell vård, är läkarledd, teambaserad och ges dygnet runt. 2005/06:115 klargjorde regeringen att man delade utredarens bedömning. Nationell psykiatrisamordning anser att ett liknande resonemang kan föras kring psykiatrin. Den specialiserade psykiatrin bör kunna erbjuda kvalificerad hemsjukvård som komple- ment till kommunens hemsjukvård i lägen då patienten har behov av särskild kompetens, och insatserna i hemmet kan ersätta inlägg- ning på sjukhus. Det kan handla om att ge insatser vid tillfällig försämring med ökade psykossymtom, ångestbehandling, extra till- syn och stöd vid självmordstankar, observation och bedömningar. Nationell psykiatrisamordning anser att en utvecklad hemsjuk- vård kan minska behovet av slutenvård. och kom- munen bör gemensamt utveckla ett effektivt hemsjukvårdskoncept med tydligt gemensamt ansvarstagande. 4.3Kunskap och evidensbaserade metoder 4.3.1Vad är kunskapsbaserad vård och stöd? Det råder en ökad samstämmighet om att samhällets insatser till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder så långt möjligt ska vara evidensbaserade. Dessa metoder brukar beskrivas som metoder vars effekt har vetenskapligt utvärderats med så god metodik att man med viss säkerhet kan säga att den metoden är bättre än en annan metod eller vård som vanligt. Evidens är dock inget enkelt begrepp. En självklar målsättning måste vara att vård- och stödinsatserna, när det är möjligt, ska jämföras i studier med en sådan vetenskaplig metodik att man kan dra tydliga slutsatser. kommer man aldrig att kunna få alla insatser utvärderade med sådan metodik. Det är inte heller rimligt att tänka att man bara ska använda metoder som har ett så starkt vetenskapligt stöd, eftersom vården då bara kan möta en förhållandevis liten del av människors problematik. Vård, stöd och service Det finns en stor och viktig kunskapsmassa som aldrig kommer att kunna få den typen av vetenskapligt stöd, men som ändå får anses som forskningsbaserad kunskap. Det gäller grundläggande allmänmänskliga fenomen som att människor tycker bättre om att bli vänligt bemötta än otrevligt bemötta, att livet fungerar bättre om man har en bostad än om man lever som hemlös, att ekonomiska problem och relationsproblem är en stressfaktor och att bli trodd eller att få ett förtroende är positivt och så vidare. Denna kunskap ska självklart användas sida vid sida med den evidensbaserade kunskapen. 4.3.2Ansvar för kunskapsutveckling i vård och stöd Det finns flera myndigheter i samhället som har ett ansvar för att stödja kunskapsutvecklingen. Till dessa myndigheter hör Social- styrelsen, samt Läke- medelsverket. Var och en av dessa myndigheter har sina specifika uppdrag. Eftersom psykiatriområdet i så stor utsträckning bygger på integrerade insatser med olika perspektiv är det en tydlig brist att det inte finns någon aktör som har haft ansvaret för att leda den nödvändiga processen för att utveckla en samsyn kring insatserna för psykisk hälsa mellan de berörda aktörerna. har flera olika enheter som arbetar med metod- utveckling och riktlinjer, bl.a. IMS – metoder i socialt arbete Verksamhetsfältet omfattar omsorgen om individ och familj, äldre och funktionshindrade. Huvuduppgifterna är fyra: Förse det sociala området med systematiska kunskapsöver- sikter över vilka insatser och metoder som fungerar i det sociala arbetet. Stödja (och ibland genomföra) studier av sociala insatser och strukturerade åtgärdsprogram. Vård, stöd och service Stödja utvecklingen av systematiska bedömningsmetoder. Sprida information om resultaten. IMS bildades och ersatte CUS). Personer med funktionshinder fanns inte med i CUS upp- drag utan målgruppen inkluderades först i och med att IMS bildades . Ett aktuellt arbete är en kunskapsöversikt av evidensbaserade psykosociala insatser till personer med schizofreni, bipolär sjukdom och personlighetsstörningar. Enheten ska utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och be- handling av svåra kroniska sjukdomar som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. Riktlinjerna ska ge nationellt stöd i sjukvårdshuvudmännens arbete med hälso- och sjukvårdsprogram och prioriteringar. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. Arbete med riktlinjer för depression och ångest pågår och ett tidigare arbete resulterade i en kunskapsöversikt om vård till personer med schizofreni och liknande tillstånd. SBU har i uppdrag att utvärdera olika metoder i vården ur ett samlat medicinskt, ekonomiskt, etiskt och socialt perspektiv. SBU:s rapporter ska visa på det bästa tillgängliga vetenskapliga underlaget – evidens – om nytta, risker och kostnader som är för- knippade med olika åtgärder. SBU beskriver alltså vilka metoder som sammantaget gör störst nytta och minst skada, och pekar på bästa sättet att hushålla med vårdens resurser.