sou · GUB386 · 2007-01-01 00:00:00 — En för dem som aldrig har haft möjlig- het att arbeta på grund av medfödda eller tidigt förvärvade sjuk- domar eller handikapp, en för dem som börjar arbeta, men tidigt slås ut och hamnar i sjuk- eller aktivitetsersättning och en – den klassiska gruppen – som sent i karriären lämnar arbetslivet med sjukersättning. Försäkringen fungerar mycket olika för de tre grupperna. Sjukersättningen är ofta relativt gynnsam för den som är äldre och har få år kvar i arbetslivet. För de andra två grupperna är för- säkringen däremot bristfällig. Den som aldrig kunnat arbeta får ersättning på grundnivån under hela livet.TPF74FPT För den som arbetat blir den inkomstrelaterade ersättningen ofta låg eftersom personen är i början av sin lönekarriär. Med långt kvar till utgör sjukersättningen en risk för fattigdom . Som sjukersatt förlorar man alla möjligheter att bli delaktig i ökningen av den 72TP PT Se Samtal om Socialförsäkring nr 6 (2006) Trygg i början. 73TP PT Se PM nr 3 Tilläggsförsäkringar vid sidan av socialför- säkringarna. För mer om förtidspensionärernas ekonomiska situation se Samtal om Social- försäkring nr 13 (2006) Tre försäkringar i en – en bra och två dåliga. 74TP PT En av poängerna med socialförsäkring är att denna grupp kan ges ett skydd över huvud taget. I strikt försäkringsmening är det ju inte frågan om någon risk när skadan inträffat redan innan ett inträde i försäkringen blir aktuellt. Det skulle vara omöjligt att skapa en försäkringslösning på marknaden för dessa personer. Om det sker en fortgående tillväxt i löntagarnas reala inkomster, något som i hög grad präglat , kommer de som lever på sjukersättning att alltmer släpa efter i standard, jämfört med de generationskamrater som fortsätter att arbeta. Och när 65-årsdagen infaller, blir även ålders- pensionen lägre. De mer långsiktiga effekterna är inte så uppenbara när ersättningen först börjar utbetalas. Att göra någon tydlig uppdelning mellan de olika grupperna är inte helt enkelt utifrån befintlig statistik, men utifrån åldersindel- ningen av nybeviljade ersättningar går det att teckna en översiktlig bild. beviljades 60 308 nya S/A-ersättningar. Av dem som beviljades ersättning var 1 130 under , 11 368 mellan 20–39, 22 321 mellan 40–55 och 25 489 . Det var fler kvinnor (35 971) än män (24 337) som beviljades S/A. Den första gruppen, de som är handikappade redan innan de kommer in i arbetslivet, är alltså relativt liten – på sin höjd något tusental personer . Den äldsta, som oftast har ett långt arbetsliv bakom sig, står numera för mindre än hälften av fallen. Den grupp som växt snabbast är de som slagits ut relativt tidigt och sannolikt har en mycket framför sig i försäkringen. Förvisso kan dagens kraftiga ökning av unga sjuk- och aktivitets- ersatta omöjligen beskrivas som en rimlig utveckling, men det hindrar inte att det alltid funnits och alltid kommer att finnas människor som har oturen att mycket tidigt drabbas av sjukdom som leder till verkligt varaktig arbetsoförmåga. Kanske är unga med sjukersättning det tydligaste exemplet inom sjukförsäkringen på en situation där en dåligt fungerande försäkring leder till att de som verkligen har behov av den drabbas. Motståndet mot att förbättra för de unga med sjuk- eller aktivitetsersättning är naturligt när till- tron till hur försäkringen fungerar är så låg som den är. På ett principiellt plan menar vi att det finns ett uppenbart behov av någon sorts inkomstindexering av sjukersättningen. Det är inte mycket till försäkring när ersättningen fjärmar sig så uppenbart från vad som skulle vara alternativet om man inte drab- bats av sjukdom. Naturligtvis är det mycket svårt att uppskatta vad den friskes långsiktiga löneutveckling skulle ha varit. Ju mera individuell som lönesättningen blir desto svårare blir det. En indexering blir i bästa fall en hyfsad approximation av den skada man drabbats av. tidspensionsutredningen föreslog halv inkomstindexering och därefter endast prisindexering.TPF75FPT För gruppen som aldrig kommer i kontakt med den reguljära arbetsmarknaden vore lösningen en helt annan försörj- ningsform än sjukförsäkringen. Vi menar att det för denna grupp bör övervägas om inte ett mer renodlat bidragssystem inom ramen för handikappstödet vore att föredra. Två viktiga fördelar står att vinna med en utbrytning. För det första skulle aktivitetsersättningen kunna utvecklas till ett försörjningsstöd för hårt drabbade ungdomshandikappade under livets etableringsfas utan att behöva blandas ihop med sjuk- ersättningens hårda krav på bevisad arbetsoförmåga. Aktivitets- ersättningens idé är att svårt sjuka och handikappade ungdomar ska ha en säker försörjning medan de försöker utveckla sina förmågor att leva ett så aktivt liv som möjligt, i bästa fall så att de kan för- sörja sig med eget arbete. Inom sjukförsäkringens ram har det emellertid visat sig motsägelsefullt och svårhanterligt med helt olika synsätt på arbetsförmågebegreppet. Bl.a. har högre studier uteslutits som en möjlig sysselsättning. Självklart vore det av godo om de som har svåra funktionsned- sättningar fick förutsättningar att om möjligt t.ex. studera. Den grupp det är fråga om kommer under alla förhållanden att ha så svåra startvillkor i arbetslivet att omgivningen torde kunna stå ut med att de får förmånen av att inte ha några studieskulder. För det andra kommer nivån på den garanterade minimiersätt- ningen för just denna grupp att ha en indirekt, men sannolikt stark påverkan på det allmänna pensionssystemets totala skattekostnader . På vilket sätt reder vi ut i en särskild PM.TPF76FPT Poängen är att man genom att särskilja den grupp som aldrig kommer att kunna få egna arbetsinkomster eller arbetsrelaterade socialförsäk- ringsersättningar kan ge den gruppen en levnadsstandard före och efter ålderspension som kan avvägas utifrån sin egen problematik och utan att det påverkar hela garantisystemet i ålderspensions- systemet. 75TP PT SOU 1997:166. 76TP PT PM nr 11 Hur påverkas ålderspensionssystemet av ett separat bidragssystem för de ungdomshandikappade? Att studera hur sjukskrivningar i praktiken har hanterats i blir i stor utsträckning en studie i misslyckanden. Det största misslyckandet är resultatet – ett sjuktal i världstoppen som följer arbetsmarknadsläget snarare än sjukligheten och en stadigt stigande permanent utslagning. Vi finner också en miss- lyckad styrning. Trots, eller möjligen på grund av, mycket detalje- rad lagstiftning tycks samtliga inblandade aktörer ofta nonchalera gällande regler och påbud. Misslyckandena kan också speglas i att det är mycket svårt att hitta någon inblandad, sjuk, försäkrings- kasseanställd, läkare, arbetsgivare eller politiker, som förefaller sär- skilt nöjd med tingens ordning.TPF77FPT Två frågor inställer sig ganska snabbt när misslyckandena väl är konstaterade: Är uppgiften omöjlig? Är det så att om resten av samhället fungerar så att många människor inte hittar någon plats i arbetslivet eller några lösningar i privatlivet, då kan sjukförsäkringen aldrig stå emot en efterfrågan på försörjning via sjukpenning och sjukersätt- ning? Till viss del är det säkert så. Lösningen på sjukförsäkringens problem står i många fall att finna utanför försäkringen. Men vårt svar är att då måste också problemen hamna där. Om arbetsmark- naden fungerar dåligt kan botemedlet inte tillåtas bli att de verkliga problemen döljs i sjukförsäkringen. Det verkar också som om det finns andra som lyckats bättre. Runt om finns länder som tycks ha hittat sätt att hantera sin sjukförsäkring som i varje fall fungerar bättre än det svenska. Måste man i grunden byta modell? Är det så att sättet att närma sig uppgiften helt enkelt bär på grundläggande fel? Vi är benägna att besvara den frågan jakande. En röd tråd i de lösningar vi skissar är att gå från detaljerad regelstyrning till mer av ett friare professionellt ansvar och enklare men fasta schabloner och ramar. En självständig försäkring skapar förutsättningar för en sådan utveckling. I teorin kan den svenska sjukförsäkringen sägas vila på relativt strikta och stränga kriterier för rätten till ersättning. Rätt till ersättning har den som är arbetsoförmögen till på grund av sjukdom. Det är i princip endast sjukdom som ska bedö- mas, inga hänsyn ska tas till arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, 77TP PT De olika misslyckandena finns utförligt beskrivna i utredningens skriftserie Samtal om Socialförsäkring. I synnerhet i skrifterna nr 2, 3, 7 och 10. sociala och liknande förhållanden.TPF78FPT Och rätt till ersättning har i längden bara den som är arbetsoförmögen i relation till varje i normalt förekommande arbete. Det är ingen yrkes- eller bostadsortsförsäkring. Den största oklarheten får nog sägas vara själva begreppen sjuk- dom och arbetsoförmåga. I äldre förarbeten finns uttalanden om sjukdoms- begreppets innebörd som är vägledande. Enligt dem bör man vid en bedömning av om någon är sjuk hålla sig till vad som enligt vanligt språkbruk och gällande läkarvetenskaplig upp- fattning anses vara sjukdom. Med en sådan utgångspunkt kan varje onormalt kropps- eller själstillstånd som inte hör ihop med den normala livsprocessen betecknas som sjukdom. Problem som beror på det naturliga åldrandet, havandeskap eller barnafödande betraktas därmed inte som sjukdom eftersom de hör ihop med den normala livsprocessen. Trots de förtydliganden som gjorts om faktorer som inte ska tillåtas spela någon roll kan begreppet knappast anses vara direkt kristallklart. Men det är också svårt att se någon enkel lösning på problemet.TPF79FPT Om en försäkrad är sjuk så återstår att reda ut om sjukdomen innebär oförmåga att arbeta. Bedömningen ska göras i sju steg.TPF80FPT De sju stegen har här komprimerats till tre. Kan den sjukskrivne utföra: 1.sitt vanliga arbete? 2.annat arbete hos samma arbetsgivare utan att det kräver alltför långvarig rehabilitering? 3.annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete utan att det kräver alltför långvarig rehabilitering? Till en början räcker det i praktiken med att den första frågan besvaras med nej för att bevilja sjukpenning eftersom det ansetts vara orimligt att kräva att den sjukskrivne ska byta arbetsgivare redan efter en kort tids sjukfrånvaro. Om svaret är nej 78TP PT Om särskilda skäl föreligger finns det möjlighet att också beakta andra förhållanden än sjukdom. Denna möjlighet är med stöd i rättspraxis kopplad till hög ålder. Se Samtal om Socialförsäkring nr 3 (2005) Port och portvakt. 79TP PT Just frågan om sjukdomsbegreppet är också något som flera tidigare utredningar noggrant behandlat utan att hitta någon radikalt annorlunda lösning. 80TP PT bedömer att steg-för-steg-metoden använts på ett korrekt sätt i av de sjukpenningärenden som beviljats och som pågått längre än . (2005b). på alla tre frågor har den sjuke rätt att även fortsatt få sjukpenning. Bedöms arbetsoförmågan som varaktig föreligger rätt till sjuk- eller aktivitetsersättning. Om svaret blir ja men endast delvis, ska partiell sjukpenning betalas ut. Hur som ska gå innan prövar om den försäkrade kan utföra annat arbete hos samma arbetsgivare eller annat på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete är inte reglerat mer än att prövningen av eventuell rätt till sjuk- eller akti- vitetsersättning ska vara avslutad innan sjukskrivningen pågått i ett Just prövningen mot normalt förekommande arbete är central för att sjukförsäkringens idé ska upprätthållas. Den som har arbetsförmåga ska inte ha rätt till ersättning. förefaller det inte bara vara så att den prövningen kommer senare än vad lagen kräver, utan det är högst tveksamt hur ofta den alls görs. Om den gjordes borde överströmningen från sjukpenning till arbetslöshet öka . Verkligheten är att överströmningen är närmast obe- fintlig och oförändrad oavsett sjukfallens längd.TPF82FPT Detta indikerar att även prövningen av rätten till sjukersättning görs utan någon prövning mot hela arbetsmarknaden. Trots det strama regelverket är det över huvud taget ovanligt att bli nekad ersättning eller att få den ifrågasatt. Detta gäller även efter att nu har skärpt sin tillämpning något. Det huvudspår där vi tror att de mest lovande lösningarna kan finnas bygger på kombinationen av ett mindre detaljerat regelverk och ett större utrymme för olika aktörer att skapa ett eget profes- sionellt förhållningssätt tillsammans med fastare ramar inom vilket det arbetet ska ske. Målsättningen bör vara ett system där det tidigt skapas en gemensam bild hos de inblandade aktörerna av hur sjukfallet kan antas utvecklas. Det är förväntningarna om framtiden som är målet för de tre idéer vi diskuterar nedan. En förändring vi bedömer som närmast oundgänglig är att en tydlig tidsgräns sätts för sjukpenningen. 81TP PT Detta sker i drygt hälften av sjukfallen. (2006a). 82TP PT Se Samtal om Socialförsäkring nr 16 (2006) Arbetslösa som blir sjuka och sjuka som inte blir arbetslösa. tider är unika och det är också det faktum att vi saknar en bortre gräns för hur länge man kan uppbära sjukpenning. Vi har inte funnit något som talar för att de långa sjukskrivningstiderna skulle ha några positiva effekter. Däremot talar mycket för att tiderna i sig har en negativ effekt på chanserna att komma tillbaka till arbetsmarknaden. En tidsgräns bör kombineras med vissa väl definierade och sällan förekommande undantag och en stramare bedömning av rätten till varaktig ersättning. Undantagen bör bygga på att det finns en mycket klar bild av att den sjukskrivne är på väg tillbaka. Det kan till exempel röra sig om en långvarig och krävande medicinsk behandling som måste få ta tid. Trenden mot allt längre sjukfall har pågått länge; ända har sjukfallens längder stadigt ökat (diagram 4.2). Utvecklingen är tydligast för de allra längsta fallen men tiderna har ökat över hela fältet. Om man delar in fallen i olika grupper med avseende på längd är det inom varje grupp så att de längre fallen har ökat sin andel. Andelen av fallen mellan 30–som är 60–90 har ökat och likaså de mellan 30–180 som är 90–180 osv. Utvecklingen är likadan för kvinnor och män.TPF83FPT Ökningen av tiden med sjukpenning beror inte på att sjuk- penning väljs i stället för sjukersättning/förtidspension. Parallellt med ökningen har också antalet förtidspensio- ner/sjukersättningar ökat. Längre sjukskrivningstider och fler förtidspensionärer går hand i hand, det första leder till det andra. 83TP PT Tiderna har förlängts på ett likartat sätt för kvinnor och män men sett till hur många som är långtidssjukskrivna är kvinnor klart överrepresenterade. Diagram 4.2 Andel pågående sjukfall av olika längd 1974–2005 Källa: och egna bearbetningar. En annan del som skulle kunna ge sjukskrivningsprocessen mer stadga är någon form av riktlinjer för rimliga sjukskrivningstider.TPF84FPT I grunden handlar det om att ge alla inblandade en möjlighet att bilda en rimlig praxis. Några bindande regler för hur länge man ska vara sjukskriven givet en viss diagnos är inte önskvärda. Däremot måste det godtycke som tycks vara norm minska. Det är inte heller rimligt att vi har en utveckling som den då sjukskrivningarna för en och samma diagnos plötsligt fördubblades utan att någon egentligen upptäckte det och slog larm. Det mest kända exemplet på riktlinjer är den Disability Advisor som tagits fram av företaget i USA.TPF85FPT Där finns erfarenheterna av över 5 miljoner sjukfall från över trettio länder samlade. Vi har jämfört de svenska sjukfallstiderna för ett antal diagnosgrupper med de fall som finns i MDA-databasen. Jämförelser finns för åtskilliga diagnoser och i diagram 4.3 redo- 84TP PT har tillsammans med fått ett uppdrag från regeringen i vilket det bl.a. ingår att ta fram ett nationellt beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer, som skall utgöra ett stöd vid sjukskrivning för både intygsskrivande (behandlande) läkare och försäkringsadministrationen. visas ett typiskt urval.TPF86FPT Bilden är slående. Med ett enda undantag är de svenska mediantiderna dramatiskt längre.TPF87FPT Diagram 4.3 Mediantider för sjukfall inom olika diagnosgrupper. Jämförelse av och data från Disability Advisor (MDA) Depression (F32) Ångestsyndrom (F41) och reaktion på svår stress (F43) Hjärninfarkt (I63) Ljumskbråck (K40) Ryggvärk (M54) m.m (M79) Källa: och . Idén om riktlinjer vilar på två ben. Det ena handlar om att samla statistik över sjukskrivningstider baserat på olika sjukdomar och skador. Det andra bygger på att statistiken kombineras med diskus- sion av och råd om vad man bör tänka på när det gäller behandling och vad som kan främja återgång till arbete i olika situationer. Riktlinjerna blir ett instrument för att upptäcka när ett sjukfall är på väg att avvika från vad som borde kunna förväntas och ett stöd för att förstå vad detta kan bero på och vilka insatser som bör sättas in. De kan därmed ses som ett kvalitetsinstrument av samma karaktär som sjukvårdens kvalitetsregister. Korta tider är god kvalitet. 86TP PT För hela jämförelsen se PM nr 10 Sjukskrivningstid och diagnos – och andra länder. 87TP PT Det finns faktorer som påverkar statistiken till nackdel. Dels saknar vi en tidsgräns vilket normalt finns på andra håll och dels finns det ett större bortfall av riktigt korta fall i de svenska siffrorna. Inget av detta förändrar dock den entydiga bilden av unikt långa tider i . 4.14Ny prövning av sjuk- och aktivitetsersättning Den tredje förändringen som bör övervägas är att införa en ny modell för bedömningen av arbetsförmåga i relation till hela arbetsmarknaden. Målet med en ny modell måste vara att strama upp beviljandet av sjuk- och aktivitetsersättningar. Ingen modell för hantering av sjukskrivningar kommer att fungera väl om inte porten ut från arbetsmarknaden görs smalare. Men ingen smalare port kommer att fungera väl om inte stödet för att ta sig tillbaka till arbete blir bättre. Syftet med att strama upp rätten till varaktig ersättning är att stärka rätten och möjligheterna till arbete. Om prövningen ska bli mer av en realitet än den förefaller vara behövs sannolikt någon form av mer schabloniserad bedöm- ning. Det finns olika internationella exempel där sådana modeller verkar fungera relativt väl.TPF88FPT Grundtanken i en sådan modell bör vara att det görs någon form av funktionsvärdering och att resul- tatet av denna relateras till en fastställd norm för hur grav funk- tionsnedsättning som ska krävas för att arbetsförmågan ska anses vara tillräckligt nedsatt. I grunden är det ingen vetenskap utan en rent politisk bedöm- ning vilka funktionsnedsättningar som ska vara tillräckliga för att man ska bedömas som arbetsoförmögen i relation till hela arbets- marknaden. Finns det arbeten som kan utföras även med svår värk i axlar och nacke och är det rimligt att den som lider av besvären ska vara hänvisad till att konkurrera om dessa arbeten? Frågor av den typen måste ges ett bättre svar än de mycket allmänna skrivningar som styr bedömningarna och som i praktiken överlåter åt enskilda handläggare längst ut i ansvarskedjan att individuellt ta det svåra ansvaret för vem som i vårt samhälle ska ha rätt till försörj- ning utan eget arbete. Med en stramare bedömning där det görs verklighet av kravet på omställning kan det finnas anledning att pröva i vilken grad villko- ren kan differentieras beroende på ålder. Att ställa samma krav på yrkesbyte, omskolning och flytt på en 61-åring som på en 33-åring saknar förmodligen legitimitet hos de flesta och kan riskera att underminera själva idén om krav på omställning. 88TP PT Det mest kända är den Personal Capability Assessment som utarbetats i (se .) och som i olika former även anammats i flera andra länder. Det finns också länder där ett stabilt regelverk förefaller ha skapats främst genom rättspraxis. är ett exempel på detta. Ettårsgräns, riktlinjer och fastare former för prövning av sjuk- och aktivitetsersättning är tre förändringar som förhoppningsvis skulle leda relativt långt för att skapa en miljö inom vilken professionella aktörer och en självständig försäkring sedan kan ges ganska stor frihet. Framför allt en tydlig tidsgräns skulle öppna för ett annorlunda förhållningssätt till det övriga regelverket för vem som har rätt till ersättning. finns något av ett moment 22 i sjukförsäkringen. Vägen tillbaka till arbete går ofta via ett byte av arbete. Det vore önskvärt att fler, tidigt i processen, såg det som vägen tillbaka. Problemet är att med dagens regler innebär ett erkännande av att man faktiskt skulle kunna arbeta, om än i ett arbete man ännu inte har, att rätten till ersättning upphör. Den som är arbetsför i ett normalt förekommande arbete har inte rätt till sjukpenning.TPF89FPT Vår bild är att detta leder till en alldeles för utdragen process där många in i det sista klamrar sig fast vid den anställning de ändå har. Det är mycket begärt att just i av sjukdom och ohälsa ta steget ut i det okända och börja betrakta sig som arbetslös snarare än sjuk, trots att man kanske innerst inne känner att detta vore det rätta. Med en tidsgräns blir det uppenbart att prövningen mot hela arbetsmarknaden ändå kommer inom en inte allt för avlägsen framtid. Ur försäkringens synvinkel borde det då bli mindre pro- blematiskt att tillåta av omställning med sjukpenning. Man skulle kunna önska att ett samtal kring detta blev naturligt redan tidigt i sjukfallen. – Ok, vad vill du med resten av ditt liv? Det är högst osannolikt att du kommer att beviljas sjukersättning. På ett eller annat sätt är det arbete som gäller. Vill du satsa på att gå tillbaka till ditt nuvarande arbete eller vore det bättre att satsa på något helt nytt? Vi har maxi- malt på oss. I en sådan modell blir den formella prövningen mot hela arbets- marknaden förbehållen det tillfälle då rätten till varaktig ersättning prövas – senast . Någon automatisk rätt till sjukpenning fram till dess finns naturligtvis inte. Det ska alltid krävas arbets- oförmåga i det nuvarande arbetet. Men det innebär att man har en tydlig tidsrymd inom vilken omställning kan vara målet utan att 89TP PT Teorin är visserligen hårdare än praktiken och även finns möjligheter att t.ex. med rehabiliteringspenning vidareutbilda sig men i grunden är tanken att arbetsförmåga i annat arbete ska innebära indragen ersättning. någon ifrågasätter rätten till ersättning. I praktiken blir det alltså en ettårig yrkesförsäkring. Någon kan invända att det blir ologiskt med en systemkon- struktion som över huvud taget accepterar sjukdom och sjukskriv- ning i många av de fall som här blir aktuella. Så länge man är sjuk- förklarad är det sjukdomen som bör stå i fokus. Är den inte till- räckligt stark bör man bli friskförklarad med ett sådant besluts alla konsekvenser. Att låta en mekanisk 1-årsregel i viss mån ersätta en på medicinska sakförhållanden baserad bedömning tillfredsställer kanske inte alla. Men det är som vi ser det främst formalism. De människor det gäller har uppenbart av någon anledning sjukför- klarats. De är också uppenbarligen för sjuka att kunna avkrävas att arbeta hos sin nuvarande arbetsgivare. I annat fall bör detta redan ha skett. Det viktiga borde då vara att skapa en situation där indivi- den så tydligt som möjligt upplever budskapet att det för hans eller hennes vidkommande, trots alla krassligheter, handlar om att komma tillbaka till arbete. Rätt hanterat kan tiden i början av en långtidssjukskrivning göras till den mest produktiva av alla för att åstadkomma omställning. Fel hanterat blir det som lätt en period då sjukdomsbilder befästs. Vad det i praktiken handlar om är att ersätta det hyckleri som råder med en klar och tydlig ordning där de som är ansvariga kan stå upp för vad som gäller. Ingen av dagens många regler har lyckats hindra att hundratusentals människor har tillåtits lämna arbetslivet för gott utan att det förefaller ha gjorts någon egentlig prövning av deras arbetsförmåga i relation till hela arbetsmark- naden. Vår tro är att det finns ett möjligt utbytesförhållande mellan de tre förändringar vi föreslår och en hel del av den styrning som finns .