sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Inom hälso- och sjukvårdsområdet är konsensusrapporter som publiceras av kring olika behandlingsmetoder eller vårdområden vanligt förekommande. Dessa får ofta ett brett genomslag inom professionen. Detta gäller även de rapporter från , , som analyserar forskningen inom skilda områden. Några rap- porter som behandlar problemställningar som är av intresse för den rättspsykiatriska vården gäller alkohol- och narkotikamissbruk (2001) respektive riskbedömningar (2004). Ytterligare en möjlighet som staten har i syfte att gynna en viss utveckling är att fördela uppgifter och ansvar till olika organisatio- ner och myndigheter på lämpligt sätt. Möjligheten finns också att ombilda gamla myndigheter eller att etablera helt nya organisatio- ner när samhällsutvecklingen så kräver. Mot bakgrund av de samordningsproblem som föreligger mellan olika aktörer som är involverade i vård och omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare och de skillnader som finns mellan Nationell samordning och styrning olika landsting, kliniker och kommuner i sättet att hantera dessa frågor finner Psykiatrisamordningen i likhet med tidigare , , den rättspsykiatriska föreningen och tillfrågade verksamhetschefer att ett nationellt samordningsor- gan bör inrättas för den rättspsykiatriska vården. För att främja samverkan mellan utredning och vård bör samordningsorganet ha ansvar för såväl det rättspsykiatriska undersökningsväsendet som den rättspsykiatriska vården. Ett nationellt samordningsorgan finns inte för någon annan del av vårdområdet. Inom de somatiska specialiteterna finns en viss nationell samordning av den högspecialiserade vården genom att landstingen samverkar kring viss sådan specialiserad vård. För en del medicinska behandlingar är patientantalet så litet eller resurs- kraven så stora att verksamheten behöver samordnas till någon eller ett par sjukhus i landet. Sådan vård benämns rikssjukvård. gäller att skall fastställa vilken vård som är att betrakta som rikssjukvård. För att bedriva sådan vård skall krävas tillstånd av – ett tillstånd som är tidsbegränsat och som kan förses med villkor (prop 2005/06:73). Någon motsvarande konstruktion finns inte för det psykiatriska området. Vården av psykiskt störda lagöverträdare har enligt Psykiatri- samordningens uppfattning en särställning genom att det är en brottspåföljd och en vård som bedrivs under tvång där det inte endast är gärningsmannens psykiska status utan även samhälls- skyddsaspekter som motiverar vårdens omfattning och de restrik- tioner som är förenade med denna vård. Härigenom har samhället ett särskilt ansvar för att vården bedrivs på ett humanitärt, rättssä- kert och så långt möjligt likvärdigt sätt över hela landet samt att den vård som erbjuds, i likhet med all annan hälso- och sjukvård, bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet med tillämpande av moderna metoder och tekniker. Nationell samordning och styrning Bedömning: Till samordningsorganets uppgifter bör höra att ge riktlinjer, service och stöd åt verksamhetens utövare, att konti- nuerligt följa upp och utvärdera verksamheten, att samordna kompetensutveckling, att stimulera kvalitetsutveckling och forsk- ning inom området, att premiera vårdgivare som uppfyller upp- satta kvalitetsmål samt att vid behov föreslå regeringen nöd- vändiga förändringar. Skäl för bedömningen: Som framgått av tidigare avsnitt engagerar vården av psykiskt störda lagöverträdare således såväl kommunala och landstingskommunala som statliga organisationer. Var och en av dessa agerar i huvudsak utan inbördes samordning och samver- kan. Därtill kommer att rättspsykiatrin inom varje enskilt sjuk- vårdsområde utgör en relativt ringa verksamhet, i genomsnitt mot- svarande en knapp procent av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvården, medan den för landet som helhet och för rättsväsendets del och dess möjligheter att fungera väl har stor betydelse. Det finns därför skäl att finna former för en nationell samverkan mellan stat, landsting och kommuner i hithörande frågor. Det nationella samordningsorganet bör ha som huvudsaklig uppgift att på nationell nivå medverka till en utveckling av den psy- kiatriska vården av häktade och dömda och av den som överlämnats till rättspsykiatrisk vård. I detta ligger bland annat att utveckla riktlinjer och måldokument för den rättspsykiatriska vården, följa upp kvaliteten i förhållande till riktlinjerna, medverka till gemen- samma fortbildningsinsatser och främja kunskapsuppbyggnad samt kunskapsöverföring mellan olika delar av vårdområdet. Det nationella samordningsorganet bör kunna fungera som kun- skapsbank genom att samla och sprida de erfarenheter som vinns runt om i landet. Samordningsorganet bör även kunna initiera olika forskningsprojekt av betydelse för utveckling av verksamheten, men även kunna ge praktisk service till berörda enheter när det gäller uppgifter som det är rationellt att utföra gemensamt, t.ex. översättning av författningar till skilda språk. Mer preciserat skulle organisationens uppgifter kunna struktureras enligt följande. Nationell samordning och styrning Verksamhetsgren: Rättspsykiatrisk vård Utgångspunkten är att målet för svensk rättspsykiatri är att den skall tillhöra de ledande inom sitt verksamhetsområde när det gäller att förbättra anhållna, häktade, dömdas och vårdöverlämnades psy- kiska hälsa och minska risken för brott av allvarligt slag som sam- manhänger med psykisk störning. Mer konkret kan de specifika målen för rättspsykiatrins och övriga aktörers omhändertagande av de psykiskt störda lagöverträdarna formuleras enligt följande: att genom vård och behandling påverka patientens psykiska till- stånd så att denne inte återfaller i allvarliga brott, att arbeta för att patienten skall acceptera och frivilligt delta i psykiatrisk behandling för att kunna kontrollera sin störning, att i samverkan med andra aktörer förbereda patienten för ett opti- malt liv efter avslutad vård och verkställighet att utifrån genomförd riskbedömning vidta åtgärder som syftar till att minimera risken för återfall i allvarlig brottslighet samt att medverka till att kompetens om de psykiskt störda lagöverträ- darna och deras specifika behov ökar så att även andra än verk- samma inom rättspsykiatrin kan identifiera och ge vård och stöd åt dessa patienter. Det nationella samordningsorganet skall bidra till ökad måluppfyl- lelse och till att främja likvärdighet i vårdens innehåll och kvalitet genom att analysera vilka områden som bör prioriteras för att öka måluppfyllelsen inom området fortlöpande följa verksamhetens innehåll med avseende på behand- lingsinnehåll och tillämpade metoder fortlöpande följa verksamhetens omfattning med avseende på antal intagna, vårdtider och resurser följa upp resultatet av vårdens insatser med avseende på behand- lade patienters fortsatta behov av psykiatriska insatser samt på återfall i brott av allvarligt slag främja samverkan mellan de rättspsykiatriska vårdenheterna samt mellan dessa och den psykiatriska vården samt, om så befinns än- damålsenligt, föreslå koncentration av vissa typer av behandlingar, psykiska störningar eller brott till särskilda vårdenheter Nationell samordning och styrning främja samverkan och kunskapsutbyte mellan den rättspsykiat- riska vården, , kriminalvården och den slutna ung- domsvården m.fl. aktörer verka för att rättspsykiatrin tillsammans med övriga aktörer utvecklar arbetet med återanpassning av dömda med psykiska störningar till ett liv i frihet genomföra insatser när det gäller kompetensutveckling och perso- nalförsörjning arbeta med att tillvarata och sprida kunskap och forskningsresultat inom området ta del av och sprida kunskap om den internationella utvecklingen inom området stödja forsknings- och utvecklings projekt (FoU) inom det rätts- psykiatriska området samt medverka till finansiering av verksamhet som uppfyller ställda kvalitetsmål . Verksamhetsgren: Rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet Målet för den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten är att den skall tillförsäkra domstol och verkställande myndigheter ett kvalificerat underlag för bedömning av den undersöktes psykiska hälsa och risk för återfall i brott av allvarligt slag. Det nationella samordningsorganet skall analysera vilka områden som bör prioriteras för att öka mål- uppfyllelsen inom området främja samverkan mellan rättspsykiatrisk utredningsverksamhet och vård fortlöpande följa verksamhetens omfattning med avseende på val av metoder, antal och typ av undersökningar, undersökningstider och resurser mm genomföra insatser när det gäller kompetensutveckling och perso- nalförsörjning arbeta med att tillvarata och sprida kunskap och forskningsresultat inom området ta del av och sprida kunskap om den internationella utvecklingen inom området stödja forsknings- och utvecklingsprojekt (FoU) inom den rätts- psykiatriska undersökningsverksamheten Nationell samordning och styrning ansvara för att det finns tillräckligt med personal och utredningsenheter för genomförande av de rättspsykiatriska un- dersökningar och riskbedömningar som efterfrågas av domstol finansiera och sluta avtal med sjukvårdshuvudmän som kan be- driva rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet på entreprenad Dessa uppgifter är i huvudsak desamma som nu har när det gäller den rättspsykiatriska undersökningsverksam- heten. 14.3För uppföljning och utvärdering krävs ett nationellt register Bedömning: För ledning och uppföljning av den rättspsykiat- riska utredningsverksamheten och vården behöver det nationella samordningsorganet ha tillgång till ett kvalificerat register som kontinuerligt speglar verksamhetens utveckling. Skäl för bedömningen: har ansvaret för den offici- ella statistiken inom hälso- och sjukvårdsområdet och socialtjänst- området. Detta följer av lagen (2001:99) och förordningen (2001: 100) om den officiella statistiken. Det register som i första hand är av intresse för det rättspsykiatriska området är patientregistret. Av lagen (1998:543) om hälsodataregister framgår att uppgifterna i detta register får användas för forskning och statistik, uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjuk- vårds samt omfattar patienter som vårdats i sluten vård och avser bl.a. vårdenhet, personnummer, folkbokföringsort, dag och sätt för in- och utskrivning, diagnoser, åtgärder samt orsaker till skador och förgiftningar. innehåller registret även uppgifter från den öppna vården som inte är primärvård (Socialsty- relsen, 2006c). Enligt uppgift från epidemiologiska centrum är emellertid kvaliteten på inrapporterade uppgifter från den öppna vården bristfällig och bortfallet av uppgifter stort. Den nuvarande patientstatistiken baserar sig på uppgifter från utskrivningstillfället, vilket gör att uppgifterna inte speglar den Nationell samordning och styrning aktuella situationen inom verksamheten. Genom att det bygger på att varje klinik rapporterar till sin sjukvårdshuvudman som sedan i sin tur levererar uppgifterna till som därefter kvali- tetsgranskar och rättar misstänkt felaktiga uppgifter tar det i regel närmare till dess att uppgifterna föreligger i tryckt och publi- cerad form. En svaghet med patientstatistiken i dess nuvarande form för rättspsykiatrins vidkommande är dessutom att den rätts- psykiatriska vården inte går att särskilja från annan sluten psy- kiatrisk vård. För den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten förfogar över ett egenhändigt framtaget datorsystem benämnt PsykBase. I detta system rapporterar de fyra undersökningsenheterna basala individuppgifter om de undersökningsfall som aktualiseras hos respektive enhet. De upp- gifter som registreras är individuppgifter såsom kön, ålder, med- borgarskap, ursprungsland, hemkommun och län, häktningsstatus, domstol som begärt undersökningen och åtalspunkter. Vidare regi- streras administrativa data såsom datum för när utlåtande begärts och avlämnats, när den undersökte kommit till enheten och lämnat denna samt vart avlämnandet skett. Även ansvarig undersöknings- läkare och övriga i undersökningen deltagande medarbetare note- ras. I PsykBase noteras även vilka typer av psykologiska och andra test som har använts liksom undersökningens resultat, d.v.s huru- vida en allvarlig psykisk störning, vårdbehov och återfallsrisk före- låg eller ej. Diagnoser och påföljdsförslag återfinns också i Psyk- Base. Efter avslutad undersökning kompletteras ärendet med den bedömning som Rättsliga rådet gör i vissa fall samt med tingsrät- tens/hovrättens dom samt utdömd påföljd. lagras även det rättspsykiatriska utlåtandet i anslutning till respektive ärende. Ett behörighetssystem säkerställer att bara den som har anled- ning att se uppgifter i ett visst ärende har tillgång till samtliga upp- gifter i PsykBase. Behöriga personer vid ledningskansliet har till- gång till de uppgifter som krävs för att kontinuerligt kunna följa verksamhetens utveckling, belastning på olika enheter m.m. och för att kunna lämna relevanta efterfrågade och avidentifierade uppgif- ter till riksdag, regering, andra myndigheter och organisationer samt till allmänheten. På initiativ av RMV tillkom 1999 lagen (1999:353) om Rättspsy- kiatriskt forskningsregister, vilken gjorde det möjligt att inrätta ett register för behandling av personuppgifter för forskning inom Nationell samordning och styrning rättspsykiatrin och för RMV:s utvecklingsarbete. Registret förs av RMV som också är personuppgiftsansvarig för detta. Registret får innehålla uppgifter om en person för vilken en RPU eller ett § 7- intyg eller motsvarande utlåtande eller intyg har inhämtats. En ytterligare förutsättning är att domen i det mål som utlåtandet avser har vunnit laga kraft. Registret får innehålla vissa uppgifter om den undersökte och undersökningsförfarandet samt dess resultat. Vidare får registret innehålla uppgifter om Rättsliga rådets eventuella ställningstagande, dom och utdömd påföljd samt vård- uppgifter efter avslutad vård avseende de undersökta som överläm- nats till rättspsykiatrisk vård eller dömts till fängelse eller till sluten ungdomsvård. Såväl , som och är skyldiga att lämna uppgifter till registret. Även om registret i dess nuvarande utformning kan lämpa sig för vissa forskningsprojekt och historisk uppföljning kan det inte tjäna som ett godtagbart instrument för kontinuerlig uppfölj- ning och planering av verksamheten genom att tidsfördröjningen från det att gärningsmannen genomgått någon form av rättspsyki- atrisk bedömning till dess att utskrivning från eventuell vård sker kan vara mycket lång. Till detta kommer att uppgifter från sjuk- vårdshuvudmannen via inte kommer att registreras i systemet förrän omkring efter att utskrivning skett. Det saknas således en kontinuerlig och tillförlitlig redovisning från den rättspsykiatriska vården som beskriver såväl antal intagna patienter som vårdtider, diagnoser, huvudbrott, personal, behand- lingsåtgärder samt kostnader för denna vårdform. För en ända- målsenlig planering och uppföljnings- och utvärderingsverksamhet krävs ett nationellt system där nämnda uppgifter samt permissio- ner, eftervårdskontakter, återintagning och återfall i brott m.m. kontinuerligt finns att tillgå och analyseras. har i en skrivelse till regeringen aviserat ett behov av ett individbaserat register för den psykiatriska tvångsvården. i syfte att framför allt tillse att de rättsliga kraven på patientsäkerhet, rättssäkerhet och samhällsskydd upprätthålls. Några av de uppgifter som önskar få tillgång till i ett sådant on-line baserat register är klinik, vårdtidens längd, avvikning, per- mission, diagnos, begånget brott samt uppgifter om tvångsåtgärder i form av bältesläggning och isolering samt konvertering. Genom tillskapande av det önskade registret ges bättre möjligheter att följa tvångsvården och att till regeringen rapportera dess utveckling. Uppgifterna förutsätts också enligt skrivelsen vara Nationell samordning och styrning till gagn för forskningen såväl inom rättspsykiatrin som inom närliggande områden som kriminologi, sociologi och andra närlig- gande områden. Styrelsen planerar att lägga ut aggregerade upp- gifter på Internet för återföring till kliniker och andra intressenter om ett sådant register kommer tillstånd. Enligt Psykiatrisam- ordningens uppfattning skulle ett sådant system vara till betydande nytta för intressenter på alla nivåer – alltifrån riksdag och regering till vårdgivaren och den enskilde patienten. Inom flera medicinska specialiteter finns kvalitetsregister som drivs av den medicinska professionen och till vilka intresserade kli- niker kan ansluta sig. Inom ramen för den rättspsykiatriska före- ningen diskuteras tillbaka ett sådant kvalitetsregister för den rättspsykiatriska vården. I likhet med andra kvalitetsregis- ter bygger det tilltänkta registret på frivilligt deltagande från klini- kernas sida. I det pågående planeringsarbetet är en handfull rätts- psykiatriska kliniker engagerade. Ett problem i sammanhanget sy- nes vara att frågan om finansiering av registret och dess organisato- riska tillhörighet ännu inte har kunnat lösas på ett tillfredsställande sätt. SBU påpekade (2004) i sin rapport om riskbedömningar att det är troligt att om ett nationellt kvalitetsregister för rättspsy- kiatrin inrättas skulle detta kunna vara betydelsefullt för forskning och utveckling på området. Psykiatrisamordningen ser utveck- lingen av kvalitetsregister där professionen utvecklar kvalitets- indikatorer och tar ansvar för att ta fram underlag för lokalt och nationellt utvecklingsarbete vara till gagn för en förbättrad vård. fann för sin del att den föreslagna cen- trala verksamhet borde ha tillgång till någon form av rättspsykiatriskt vårdregister. I likhet med kom- mittén anser Psykiatrisamordningen att ett sådant register är nöd- vändigt för att verksamheten skall kunna ledas och utvärderas på lämpligt sätt. Nyttan överstiger vida den eventuella extrainsats som registreringen av uppgifterna kan innebära lokalt. Ett register för planering och uppföljning m.m. som här avses kommer utöver rena produktionsdata att innehålla känsliga per- sonuppgifter avseende bland annat diagnos, behandling och brott. Som framgått ovan hanteras sådana uppgifter inom ramen för RMV:s verksamhet när det gäller de rättspsykiatriska undersökningarna. Uppgifterna i det tilltänkta vårdregistret kom- mer ur känslighetssynpunkt knappast att skilja sig från det nu befintliga registret på ett avgörande sätt. Fördelarna som går att vinna med registret, t.ex. en förbättrad samordning och uppfölj- Nationell samordning och styrning ning, är enligt Psykiatrisamordningens uppfattning långt större än de eventuella nackdelar som kan finnas för enskilda patienter. Den närmare utformningen av vårdregistret och de åtgärder som kan behövas vidtas från integritetsskyddssynpunkt bör enligt Psy- kiatrisamordningen övervägas vidare av en organisationskommitté. Till kommitténs uppgift bör också höra att analysera avgränsningen av detta register mot det register som önskar för tillsynsändamål och eventuella synergieffekter, t.ex i samband med inrapportering av uppgifter, mellan de föreslagna registren och möjligen det kvalitetsregister som är under planering inom den rättspsykiatriska professionen. 14.4Samordningsorganet skall utgöras av en myndighet Förslag: Psykiatrisamordningen anser att övervägande skäl talar för att samordningsorganet skall utgöras av en statlig myndighet. Till myndigheten bör knytas en referensgrupp med företrädare för staten, landsting och kommuner samt brukar- organisationerna inom psykiatriområdet. En organisations- kommitté bör få i uppdrag att analysera myndighetens dimen- sionering och kompetensbehov, ledning och lokalisering m.m. Skäl för förslaget: Inrättandet och sammansättningen av ett nationellt organ med hög kompetens för samordning av utredning och vård av psykiskt störda lagöverträdare är, som framgått ovan, enligt Psykiatrisamordningens uppfattning en viktig komponent såväl i nuvarande som i ett reformerat straffrättsligt system. Det finns olika möjligheter när det gäller utformningen av ett sådant organ, t.ex. en nationell samverkansnämnd eller en myndighet. Båda alternativen utgår från att sjukvårdshuvudmännen, lands- tingen, även fortsättningsvis ansvarar för den rättspsykiatriska vår- den och att har kvar tillsynsansvaret för vården. förordade för sin del att en central rikstäckande samverkansnämnd skulle inrättas med företrädare för staten och sjukvårdshuvudmännen. skulle ha överblick över och ett ansvar för samordning av den rättspsykiat- Nationell samordning och styrning riska vården på nationell nivå. En sådan nämnd bygger på att frå- gorna löses genom överläggningar och förhandlingar. Det stora osäkerhetsmomentet med en sådan lösning är enligt kommittén om nämnden inte uppnår koncensus och inte kan spela den roll för den centrala samordningen som det är tänkt. Å andra sidan menade kommittén att en beslutsordning som bygger på förhandlingar och överenskommelser innebär en större delaktighet i beslutsprocessen och en bättre förankring hos alla inblandade aktörer, vilket i sig förutsattes vara positivt för att genomföra de beslut som nämnden fattar. För att kunna uppnå målet om en central samordning på rikspla- net måste kunna säkerställas att nämnden har tillräckliga befogen- heter och mandat för att kunna fatta och genomdriva de beslut som erfordras. Nämndens mandat skulle behöva förankras hos alla berörda parter och därför i stor utsträckning läggas fast i avtal mel- lan staten, sjukvårdshuvudmännen och kommunerna. I nämnden skulle det enligt kommittén behöva finnas företrä- dare för t.ex. , , Rättsmedici- nalverket och samt Kommuner och Landsting, SKL. Dessutom borde brukarorganisationerna inom psykiatriområdet på lämpligt sätt vara representerade. Nämnden behöver också ha stöd av ett kansli med tillräcklig kompetens och kapacitet i de frågor som nämnden skall hantera. fann det naturligt att regeringen skulle utse nämndens ordförande eftersom det enligt förslaget var staten som genom en statsbidragsmodell skulle svara för finansieringen av den rättspsy- kiatriska vården. Frågan om samverkansnämndens ställning och mandat är emel- lertid inte helt enkel att lösa. Någon offentligrättslig form för stat och kommun att fatta beslut om gemensamma angelägenheter finns inte (Statskontoret, 1999). fann också att modellen med en central samverkansnämnd inte var lika robust som en myndighetsbaserad modell och förordade därför att en samverkansnämnd skulle inrättas på försök och ersättas av en mer renodlad myndighetsmodell om det senare skulle visa sig att nämn- den inte kunde lösa de problem som finns. Nationell samordning och styrning Alternativet med en myndighet Ett alternativ till en samverkansnämnd är en statlig myndighet. En fördel med detta alternativ är att en sådan har klara mandat och att det finns en uppodlad struktur för ett sådant alternativ. Även i alternativet med en statlig myndighet som ansvarig för utveckling och samordning, nationell kunskapsuppbyggnad, uppföljning och utvärdering m.m. av den rättspsykiatriska verksamheten ska ansva- ret för den rättspsykiatriska vården, som nämnts, även fortsätt- ningsvis åvila landstingen. För att främja samverkan mellan den rättspsykiatriska utred- ningsverksamheten och den rättspsykiatriska vården ska myndig- heten enligt Psykiatrisamordningens uppfattning ha det nationella ansvaret för båda dessa verksamhetsgrenar såsom tidigare framhål- lits. Själva myndighetskonstruktionen kan lösas på olika sätt. Ett alternativ är att foga det nationella ansvaret för den rättspsykiat- riska vården till och det ansvar som den myn- digheten nu har för den rättspsykiatriska undersökningsverksam- heten. RMV/har, som tidigare nämnts, föreslagit att RMV:s verksamheter samordnas med de verksamheter som finns under () och bildar en ny myndighet, ().