sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Förutom min utredning (punkt 10) som förhoppningsvis kom- mer att leda fram till lokala riktlinjer och handlingsplaner för att undvika tvång och begränsningar (punkt 11), har staten och Sveri- ges Kommuner och Landsting initierat ett stort antal kvalitets- projekt i landet (punkt 9)TPF2FPT. har påbörjat arbetet med nationella riktlinjer för demensvård (punkt 8) som beräknas kunna publiceras . metoder i socialt arbete (IMS) genom- för en särskild studie om unga demenssjuka (punkt 14), som kan läggas till grund för en nationell satsning. Likaså har, som framgått, oklarheterna i ansvarsfördelningen när det gäller hjälpmedel kartlagts i en studie av (punkt 12). De viktiga utbildnings- och kompetensfrågorna (punkterna 1–5) har redan uppmärksammats bl.a. genom att statliga stimulans- bidrag, via den s.k. Kompetensstegen, i stor utsträckning har kommit demensvården till del. I regeringens proposition Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldreTPF3FPT, som antagit, aviseras ytterligare statligt stöd till utbildning liksom till stöd till närstående till dementa och berörda frivilligorganisationer. 2TP PT En Bättre Demensvård är en gemensam satsning från Kommuner och Landsting samt med syfte att förbättra demensvården i landet. Arbetet bedrevs enligt den s.k. genombrottsmetodiken och pågick –. 3TP PT Regeringens proposition 2005/06:115. Hur behöver demensvården utvecklas för att förebygga behovet av En satsning på utbildning, specialisering och spetskompetens liksom på samverkan mellan olika yrkesgrupper (punkterna 6–7) krävs också för att personer med sviktande minnesfunktioner tidigt ska få möjlighet till en demensutredning och en eventuell diagnos. Detta bedömer jag vara en mycket viktig förutsättning för att en lagstiftning om tvångs- och begränsningsåtgärder ska kunna införas och få avsedda effekter. 11Allmänna överväganden och förslag om innehåll, personkrets och tillämpningsområde Sammanfattningsvis kan sägas att utredningsuppdraget innebär att jag ska bedöma om det finns behov av lagstiftning som reglerar användningen av tvångs- och begränsningsåtgärder samt – om sådant behov anses finnas – lämna förslag till lagstiftning. Denna bör leda till en minskning av åtgärderna samt skapa ett för den enskilde, närstående och personal rättssäkert system. De tvångs- och begränsningsåtgärder som mitt uppdrag avser, och som förekommer , är sådana att de enligt Regeringsformen kräver stöd i lag. Sådant lagstöd saknas. På samma sätt strider åtgärderna mot Europeiska konventionen angå- ende skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Detta är självfallet inte godtagbart. Det är svårt att närmare ange omfattningen av tvångs- och begränsningsåtgärderna. Uppenbart är dock att de förekommer i stor omfattning i den dagliga verksamheten. Någon statistik finns inte. Detta bör ses mot bakgrund av att de utgör en del av den dag- liga rutinen i främst särskilda boenden för personer med demens- sjukdom, och att de, som anförts, saknar lagstöd. Från såväl personal som närstående har under mitt utredningsarbete entydigt framhållits att nuvarande förhållanden och rättsosäkerhet är otill- fredsställande. En lagstiftning som i vissa situationer och under vissa förhållan- den medger användning av tvång är givetvis i sig inte det enda sättet att komma till rätta med de problem som ligger bakom mitt utred- ningsuppdrag. Ambitionen måste vara att ge stöd till personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom på sådant sätt att de kan behålla sitt självbestämmande så långt möjligt. När de har möjlighet att bestämma själva ska de få hjälp och stöd att göra det. Det handlar om respekt för mänsklig värdighet. Personalens möjligheter att få kontakt med och etablera en relation med den Allmänna överväganden och förslag om innehåll demenssjuke är grundläggande för att kunna undvika tvång. Etiska aspekter och bedömningar måste ingå i vardagsarbetet inom demensvården. Det är dock inte realistiskt att tro att personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom kommer att kunna vårdas helt utan inslag av tvång och begränsningar av rörelsefri- heten eller inskränkningar i integritetsskyddet. Personalen kommer även att behöva genomföra viss vård och omsorg utan den enskildes samtycke, och ibland även mot dennes vilja, för att kunna ge nödvändig omvårdnad och förhindra allvarlig skada. Tvångs- och begränsningsåtgärder ska dock bara användas när det är nödvändigt. Risksituationer ska så långt möjligt undvikas med frivilliga åtgärder. Tvångs- och begränsningsåtgärder ska vara sista utvägen och endast användas när det inte är möjligt att skydda den enskilde eller annan person på något annat sätt. Tvångs- och begränsningsåtgärder ska bara användas för att förhindra eller före- bygga att den enskilde riskerar att drabbas av fysiska eller medi- cinska skador och får inte vara mer omfattande och ingripande än vad som är nödvändigt för att undvika den aktuella risken. De måste alltid kunna försvaras med etiska och vård- och behand- lingsmässiga motiv och får inte tillgripas för att minska behovet av personal. Ett grundläggande syfte med en lagstiftning måste vara att skapa ett för alla berörda så enkelt och rättssäkert system som är möjligt. Såväl närstående som personal bör veta vilka regler som gäller. Av stor vikt är att närstående har möjlighet att framföra sina åsikter och påverka förhållandena. Ett betydande problem är att fastställa den grupp som berörs av lagstiftningen. Som anges i direktiven finns många som uppvisar samma problematik som demenssjuka vad gäller nedsatt besluts- förmåga. Givetvis kan olika synpunkter göra sig gällande när man ska fastställa lagens personkrets. Jag har i detta uppdrag sett det som ett stort självständigt värde att avgränsningar mot andra grup- per ska vara så klar och entydig som möjligt och att regelsystemet blir enkelt. Min övertygelse är dock att det behövs lagregler som omfattar alla grupper med nedsatt besluts- förmåga och att dessa regler – för att gränsdragningsproblem ska kunna undvikas – så långt möjligt måste vara neutrala i förhållande till funktionshinder, diagnos, huvudman, lagområde och drifts- form. Allmänna överväganden och förslag om innehåll Som närmare redovisats i uppdragets bakgrund berörs ett stort antal personer av en lagstiftning om tvångs- och begränsnings- åtgärder. Givetvis innebär en ny lagstiftning också betydande ekonomiska konsekvenser. Det bör dock redan här betonas att en lagstiftning som skapar klarhet i handläggningen och ramar för hur och när tvångs- och begränsningsåtgärder får vidtas syftar till att förenkla arbetet inom vård och omsorg om personer med demens- sjukdom. Självfallet måste mina förslag innebära en balansgång mellan å ena sidan direktivens krav och de beskrivna utgångspunkterna för en lagstiftning och å andra sidan behovet av att se till att kost- naderna för en reform inte blir orimliga och inte högre än nöd- vändigt. Jag är medveten om att olika lösningar av de problem jag har att ta ställning till leder till avsevärda skillnader i fråga om kostnader. Frågor om t.ex. vilka som ska omfattas av lagen, omfattningen av en utredning om behov av tvångs- och begräns- ningsåtgärder för en viss person och frågor om vem som ska fatta beslut om åtgärden och omfattningen av medverkan av offentligt biträde har självfallet stor betydelse ur kostnadssynpunkt. I bl.a. dessa frågor finns – som senare redovisas – olika alternativ och skilda bedömningar kan göras. Vid de bedömningar som görs i dessa delar anser jag att bl.a. följande bör beaktas. Den nu föreslagna lagstiftningen ger utrymme för att använda tvångsåtgärder på samma sätt som i viss annan gällande lagstiftning i vilka finns ett utbyggt system för att skydda den enskildes rätts- säkerhet. Graden av tvång och frihetsinskränkning skiftar mellan de olika av mig föreslagna åtgärderna. Det personliga lidande och obehag de kan föranleda varierar också. Det finns inte något belägg för att känslan av lidande och obehag skulle vara mindre på grund av demenssjukdomen och den bristande förståelsen för varför åtgärden vidtagits. Lagstiftningen berör en ytterst svag grupp män- niskor som just på grund av sin utsatthet är i särskilt behov av trygghet, skydd och samhällets stöd. Valet bland de ovan nämnda alternativen bör göras så att dessa intressen blir tillgodosedda. En lagstiftning som inte i rimlig mån gör detta är inte att se som meningsfull. Enligt direktiven ska jag utarbeta mina förslag med beaktande av vad förmynderskapsutredningen föreslagit (SOU 2004:112). För- slagen har ännu inte behandlats av regeringen, vilket självfallet leder till viss osäkerhet i mitt arbete. Mina förslag har därför utgått från nu rådande förhållanden. Som jag tidigare anfört är det angeläget Allmänna överväganden och förslag om innehåll att förslaget om vårdombud, som kan företräda patienter med ned- satt beslutsförmåga inom socialtjänst och hälso- och sjukvård, lik- som förslaget om s.k. framtidsfullmakter kan bedömas och bli föremål för beslut. De har självfallet stor betydelse för tillämp- ningen av de lagregler om tvångs- och begränsningsåtgärder som jag ska föreslå. Vid utarbetandet av beslutsfrågorna och frågorna om handlägg- ningen av ärendena har jag i stor utsträckning jämfört med hur dessa frågor har hanterats i LVU och LVM. Naturligtvis är jag medveten om att dessa lagar behandlar helt andra grupper av män- niskor och annan problematik, men beträffande bl.a. processuella frågor finns goda skäl för att jämföra med dessa lagars väl inarbe- tade regler. Det innebär bl.a. att reglerna inte behöver göras mer komplicerade än nödvändigt som mina föreslagna regler överensstämmer med dem som t.ex. socialnämnden har erfarenhet av. Beskrivningen av rättsliga förhållanden och bedömningen av rättsliga handläggningsfrågor utgör en avsevärd del av betänkandets text och förslag till lagstiftning. I stor omfattning avser lagstift- ningen – liksom i LVU och LVM – frågor om handläggningen i domstol. Dessa frågor torde i mindre grad beröra den som i andra sammanhang än i domstol har att tillämpa lagen. nöd- och nödvärnsregler som berörts bl.a. i direk- tiven kvarstår självfallet oförändrade. I vissa fall kan de liksom förut bli tillämpliga. Som anförts i olika sammanhang är de dock inte avsedda att tillämpas i de situationer som mina förslag behandlar utan för att lösa tillfälligt uppkomna situationer. I detta betänkande avses med socialtjänst – verksamhet som bedrivs enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. socialnämnd – den eller de nämnder som enligt 2 kap. 4 § social- tjänstlagen fullgör kommunens uppgifter inom , eller enligt 22 § lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade utövar kommunens verksamhet enligt den lagen. Allmänna överväganden och förslag om innehåll särskilt boende – boende i en sådan boendeform som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 7 § tredje stycket eller 7 kap. 1 § första stycket 2 socialtjänstlagen eller bostad med särskild service för vuxna enligt 9 § 9 lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade, och korttidsvistelse utanför det egna hemmet enligt 9 § 6 lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade som verkställs i ett korttidshem. dagverksamhet – dagverksamhet enligt 3 kap. 6 § socialtjänst- lagen och daglig verksamhet enligt 9 § 10 lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. 11.2Principiella synpunkter på vård och behandling för personer med nedsatt beslutsförmåga Beslut om vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga kräver ett övervägande i varje enskilt fall där den enskildes aktuella inställning, hans eller hennes hypote- tiska vilja samt vårdens/personalens uppfattning om vad som är den enskildes bästa vägs samman. En grundläggande värdering är att samhället av tradition har ett särskilt och självklart ansvar att värna personer som saknar eller har nedsatt beslutsförmåga i avgörande livsfrågor och som därför är särskilt utsatta och skyddslösa. Rättsligt avspeglar sig denna upp- fattning bl.a. i socialtjänstlagens stadgande om kommunens yttersta ansvar för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver samt i rekommendation om hjälp- behövande vuxna (avsnitt 3.19.4). Jag har noterat att diskussioner om mitt uppdrag och om hur lagregler om tvång och begränsning kan utformas mycket ofta kommer att kretsa kring principiella frågor om hur vården ska för- hålla sig till personer med nedsatt beslutsförmåga. Personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av demens- sjukdom saknar som regel – i vart fall i stadier av sjukdomen när tvångs- och begränsningsåtgärder kan aktualiseras – förmåga att ge ett samtycke som kan få rättsverkan, dvs. en konsekvent vilje- yttring som förutsätter förmåga att överblicka alternativa åtgärder, att kunna skilja på orsak och verkan samt att förstå vad en åtgärd innebär i form av framtida konsekvenser. Allmänna överväganden och förslag om innehåll SOU 2006:110 normalförlopp innebär dessutom att denna förmåga gradvis minskar. Frågan är i stort oreglerad i gällande rätt. Den lagstiftning som generellt reglerar och sjukvården (HSL, SoL och LSS) betonar starkt frivilligheten och krav på samtycke och ger inget utrymme för tvång eller begränsning. Den lagstiftning som särskilt reglerar tvångsinsatser (LVM, LVU, LPT, LRV) innehåller mycket liten vägledning för mitt uppdrag. Framför allt två synsätt bryts i diskussionen. Ett utgår från människovärdet och innebär att alla människor är och bör betraktas som autonoma och beslutskompetenta. Det gäller också personer med t.ex. demenssjukdom till dess motsatsen har bevisats. Att en person visat sig ha nedsatt beslutskompetens i ett avseende betyder, enligt detta synsätt, inte att han eller hon behöver sakna det i annat avseende. Detta synsätt är, bedömer jag, en viktig förklaring till att det inte har införts någon lag- stiftning som tillåter tvång eller begränsning inom demensvården. Ett annat synsätt utgår från de etiska principerna om att göra gott och om att undvika skada. Det handlar om vårdpersonalens moraliska skyldighet att i vissa situationer ge nödvändig behand- ling, vård och omsorg till personer med nedsatt beslutsförmåga, även när dessa inte är medvetna om sina behov och ibland också gör motstånd mot vård- och omsorgsinsatserna. Mitt uppdrag att överväga lagregler om tvång och begränsning inom demensvården är sannolikt en konsekvens av att detta synsätt vuxit sig starkare hos vårdens aktörer. Det finns starka och berättigade önskemål om att bägge dessa perspektiv ska komma till uttryck i förslaget till lagstiftning. Realistiska hänsyn till och bedömningar av den demenssjukes för- måga till självbestämmande och samtycke bör balanseras mot hän- syn till närståendes och till den vårdande personalens kunskaper och uppfattningar. Det vore olyckligt, och sannolikt en förändring till det sämre, om den starka fokuseringen på den demenssjukes autonomi och självbestämmande i nuvarande lagstiftning skulle ersättas med ett lika starkt hänsynstagande till personalens upp- fattning. () för i sitt remissvarTPF1FPT på förmynderskapsutredningens betänkande ett principiellt och sam- manhållet resonemang om hur sjukvården kan besluta om livs- 1TP PT SMER (Dnr 4/2005), Remissyttrande över Frågor om förmyndare och ställ- företrädare för vuxna (SOU 2004:112). Allmänna överväganden och förslag om innehåll uppehållande behandling för beslutsinkompetenta patienter. Trots att SMERs utgångspunkt således är sjukvård i livets slutsskede bedömer jag att resonemanget har relevans även för beslut om omvårdnadsinsatser för personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom. Enligt SMER kan beslut i dessa frågor fattas på fyra olika sätt: 1.Av patienten själv i förväg genom ett vårddirektiv, som sjuk- vården ska respektera med hänvisning bl.a. till patientens rätt till självbestämmande. 2.Ibland kan patienten själv trots sin beslutsinkompetens uttrycka sin aktuella inställning, och sjukvården kan då välja att tillmötesgå detta önskemål. 3.Beslut kan fattas för patientens räkning utifrån vad man har anledning tro att han eller hon själv hade önskat som besluts- kompetent i den aktuella vårdsituationen. Avgörande hänsyn tas då till patientens hypotetiska vilja. 4.Sjukvården kan också agera för patientens bästa – en tanke som kan ges varierande innehåll, men som inte nödvändigtvis över- ensstämmer med patientens uttryckliga önskemål. SMER för inledningsvis ett resonemang som utgår från förutsätt- ningen att vårddirektiv finns. SMER anser att sådana bör ges en starkare ställning än vad förmynderskapsutredningen föreslagit. Den inställning som en beslutskompetent person uttryckt i förväg om sin framtida vård bör, enligt SMER, som regel respekteras med hänvisning till personens självbestämmande och trygghet. Jag delar principiellt den uppfattningen men fördjupar mig inte här i olika frågor kring detta med hänvisning till att förmynderskaps- utredningens förslag och remissinstansernas synpunkter nu bereds inom . För de fall det saknas vårddirektiv – det kommer med all sanno- likhet att gälla det stora flertalet situationer även – åter- står således tre sätt att besluta om vårdinsatser för beslutsin- kompetenta patienter: att respektera en beslutsinkompetent persons inställning, om en sådan finns; att tillmötesgå en patientens hypotetiska vilja – den vilja han eller hon förmodas skulle ha haft om beslutskompetens i den aktuella vårdsituationen förelegat; och att agera för patientens bästa. SMER diskuterar dessa tre sätt att besluta, men finner att inget av sätten var för sig är tillräckligt som utgångspunkt för en lagstift- Allmänna överväganden och förslag om innehåll Det krävs istället en etisk diskussion i varje enskilt fall där patientens aktuella inställning, hans eller hennes hypotetiska vilja samt personalens uppfattning om vad som är patientens bästa får vägas samman. , professor i praktisk filosofi vid , har diskuterat frågor om när personer med nedsatt beslutskompetens på grund av demenssjukdom eller utvecklings- störning bör ges hälso- och sjukvård med tvång med tvång samt om sådan tvångsvård kan lagregleras. Jag bedömer att också hans diskussion har relevans för mitt uppdrag. Den diskussionen bygger bl.a. på distinktionen mellan besked- ligt tvång – när patienten inte vet sitt eget bästa och personalen därför manipulerar honom eller henne att ta emot nödvändig vård och omsorg – och beskäftigt tvång, när personalen ger vård och omsorg med tvång i huvudsak för sin egen eller för tredje persons (make eller maka, sambo, släkting m.fl.) bästa. slutsats är att det inte, trots att det hade varit önskvärt, är möjligt att bygga ett rättssystem på patientens förmåga till samtycke eftersom samma patient kan vara kapabel att besluta om sin vårdsituation men inte kapabel att fatta samma beslut vid ett annat. Det är heller inte möjligt, hävdar han, att med lagregler definiera vad som är beskedligt tvång – och som i vissa situationer kan vara etiskt och moraliskt rätt att använda - respektive beskäftigt tvång, som aldrig är etiskt och moraliskt försvarligtTPF2FPT. Vad som anförts i detta avsnitt visar, enligt min uppfattning, svårigheterna att härleda en bärkraftig lagstiftning ur ett visst syn- sätt på den enskilde och dennes vård. 2TP PT (2002), Tvångsvård – om det fria valets etik i hälso- och sjukvård, , . Allmänna överväganden och förslag om innehåll 11.3Åtgärder som innebär tvång, begränsningar och inskränkningar i integritetsskyddet behöver regleras i lag Fördelarna med en lag om tvångs- och begränsningsåtgärder överväger nackdelarna vid en samlad bedömning. Lagen bör begränsas till de situationer där behovet av tvångs- och begränsningsåtgärder är uppenbart på grund av risken för att den enskilde annars kan komma till allvarlig skada eller allvarligt skada någon annan. Lagen bör kompletteras med föreskrifter och allmänna råd från som stöd för personalen. En rådgivande grupp av experter bör utses för att följa hur lagen används och värdera praxis i förhållande till frågor om rättssäkerhet och verksamhetsutveckling. En första fundering är att själva tanken att införa lagregler som medger tvångs- och begränsningsåtgärder mot personer med demenssjukdom, en av de mest utsatta och skyddslösa grupperna i vården, spontant kan förefalla främmande. Det är sannolikt en för- dels till att sådan lagstiftning är sällsynt internationellt dels till att införandet, i länder där den finns, tagit på grund av ideologiska, etiska och andra diskussioner. I såväl som har man inledningsvis stiftat till- fälliga lagar som ska utvärderas . Lagstiftaren förefaller alltså ha intagit en ödmjuk attityd till de etiska och praktiska pro- blemen liksom till svårigheter att förutse lagstiftningens effekter. Mina utgångspunkter för en ny lagstiftning är, som jag redovisat tidigare, att den primärt måste syfta till att förbättra situationen för personer med nedsatt beslutsförmåga och deras närstående vad gäller säkerhet och livskvalitet. Den måste på ett rimligt sätt utgå från vårdens och personalens faktiska förutsättningar. Lagen måste vara enkel att förstå och tillämpa och bli ett verkligt stöd för personalen i det dagliga arbetet. Ett viktigt syfte är att lagen ska tillåta sådana nödvändiga tvångsåtgärder för den enskildes bästa som personal genomför utan direkt lagstöd. Allmänna överväganden och förslag om innehåll Dessa utgångspunkter stämmer väl överens med vad bland andra socialberedningen, , demensarbetsgruppen och för- mynderskapsutredningen framfört (avsnitt 1.4). Särskilt tungt i vågskålen för en lagstiftning anser jag att hänsynen till den enskil- des rättssäkerhet väger. Ett viktigt argument är givetvis det faktum att svensk grundlag förutsätter att ingen medborgare ska kunna utsättas för samhälleligt tvång utan lagstöd, vilket helt uppenbart sker inom detta område. Men jag kan också se några relativt tunga invändningar mot att införa en ny lag. Statsrådets motivTPF3FPT för att avstyrka socialberedningens lagförslag med hänvisning till att det är lag- tekniskt komplicerat att avgränsa personkretsen och lagens till- lämpningsområde är fortfarande relevanta. Dessutom råder, som framgått, osäkerhet om vad som ska ske med den näraliggande lag- stiftningen om legala ställföreträdare. Det är svårt att stifta och tillämpa en lag om tvångs- och andra begränsningsåtgärder inom detta område. Personal inom demens- vården måste löpande och i stunden göra svåra och komplexa avvägningar mellan rättssäkerheten för en person med nedsatt beslutsförmåga å ena sidan och dennes omvårdnad, värdighet och fysiska säkerhet å den andra. Varje person och situation är unik och personalen måste flexibelt anpassa sig till den förutsättningen. Vad som i en specifik situation är rätt agerande mot en person kan vara fel i förhållande till en annan person. Likaså kan två personer i personalen förhålla sig till och ge omsorg på samma sätt till en person med demenssjukdom men resultatet kan ändå bli helt olika beroende på den personliga relationen (personkemin). Ytterst måste personalen förlita sig på sin erfarenhet och intuition för att kunna fullgöra sin uppgift. Det är också fortfarande så, som statsrådet påpekade, att en för- stärkt och utvecklad demensvård, bra metoder och – framför allt – goda relationer mellan personal som vårdar och personer som vårdas, är den bästa garantin för att tvångs- och begränsnings- åtgärder ska kunna undvikas där så inte är helt nödvändigt. Jag anser dock att fördelarna med lagregler överväger nack- delarna vid en samlad bedömning. En förutsättning är att lagen begränsas till de situationer där behovet av tvång och begränsning är uppenbart på grund av risken för att den enskilde annars kan komma till allvarlig skada eller allvarligt skada någon annan. 3TP PT Proposition 1990/91:58, Psykiatrisk tvångsvård m.m. Allmänna överväganden och förslag om innehåll