sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Det var således framförallt intagna med långa strafftider och som dömts för vålds- brott som hade behov av psykiatrisk vård . av de som de intagna tillbringade på psykiatrisk enhet avsåg vård vid psykiatrisk klinik inom den Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård allmänna hälso- och sjukvården. Detta motsvarade då omkring 14 vårdplatser. Enligt studien var det i första hand dömda som gjort sig skyldiga till grova våldsbrott och som hade långa strafftider som överfördes till rättspsykiatrisk vård. Huvuddiagnosen för drygt hälften av dessa patienter från kriminalvården var schizofreni eller andra psykossjukdomar. I övrigt fanns till ungefär lika delar alko- hol- och drogrelaterade störningar, anpassningsstörningar och per- sonlighetsstörningar bland dessa diagnoser. Av de ungefär 300 fängelsedömda som enligt nämnda studie vårdades vid psykiatrisk enhet hade närmare hälften genomgått någon form av rättspsykiatrisk bedömning (RPU eller § 7-utredning) i anslutning till domen i aktuellt brott. Motsvarande andel för samtliga intagna inom kriminalvården var . Av tabell 6.1 framgår att kriminalvården använde omkring inom rättspsykiatrin . Detta motsvarar i genomsnitt 40 vårdplatser. Härav användes för häktade och för fängelsedömda patienter. Vårdtiderna för de häktade var och för dömda . Dessa vårdtider är således avsevärt kortare än vad som gäller för patienter som har överlämnas till rättspsykiatrisk vård av domstol. Tabell 6.1 Kriminalvårdens utnyttjande av sluten psykiatrisk vård 2005 Anm: För de fängelseintagna görs ingen uppdelning i Kriminalvårdens uppgifter om huruvida vården givits frivilligt eller med tvång med stöd av LRV. (), numera Kriminalvården, har ägnat ett betydande intresse åt frågan om omhänder- tagande av de psykiskt störda intagna. Såväl vid de psykiatriska avdelningarna och stödavdelningarna som inom kriminalvården i övrigt utvecklas och implementeras program för adekvat omhän- dertagande och stöd både när det gäller att lindra den psykiska störningen och att minska drogmissbruket. Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård Eftersom KVS funnit att de nuvarande sjuk- och allvårdsavdel- ningarna inte fungerar på avsett sätt planerar KVS, som en ersätt- ning för dessa, inrättande av avdelningar för särskilt resurskrävande intagna, s.k. SRI-avdelningar. Som kriterier för att komma ifråga för intagning vid sådan avdelning skall enligt planerna gälla att skyddsbehov finns eller att den intagne har särskilda vård- och behandlingsbehov eller att den intagne uppvisar ett destruktivt utagerande beteende. Planeringen innefattar 234 platser fördelade på omkring 13 enheter om vardera 18 platser. Varje enhet indelas i sin tur i tre avdelningar med vardera sex platser. Enheterna placeras i första hand vid fem anstalter i , , , och . En nära samverkan med rättspsykiatrin och övrig psyki- atrisk vård eftersträvas liksom en noggrant planerad utslussning. Satsningen på dessa enheter kommer även att medföra att nya personalgrupper tillförs kriminalvården. Med stöd av medel från bland andra Psykiatrisamordningen planerar kriminalvården två särskilda projekt som har inriktning på dels intagna med ADHD-problematik, dels intagna med samtidig psykisk störning och missbruk – det s.k. . Under förutsättning att erforderliga godkännanden från forsk- ningsetisk kommitté och från erhålls avses komma att omfatta två delprojekt med olika inriktning där det ena är förlagt till anstalten i och det andra vid anstalten Håga. I det s.k. eftersträvas ett formaliserat sam- arbete mellan kriminalvården, landsting och kommuner i tre av de sex kriminalvårdsregionerna, nämligen i regionerna Mitt, Syd och Väst. Projektet är ännu i sin linda. Projektet syftar till att finna rimliga åtgärder för omhändertagande av en inom kriminalvården problematisk och växande grupp klienter. Dessa kännetecknas av att missbruks- och problemdebuten ägt rum och en kronisk kriminalitet. Denna kriminalitet har orsakat samhälle och enskilda stora svårigheter trots ringa straffvärden. Strafftiderna för dessa brott är överlag för korta för att medge effektiv påverkan. Kriterierna för vård enligt LPT och LRV uppnås Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård inte och klienterna har inte den insikt som krävs för att upprätt- hålla en öppenvårdskontakt. KVS anser att andra åtgärder än vad som erbjuds i många kommuner och landsting är nödvändiga för denna grupp. Utöver ett förändrat synsätt och vårdinnehåll än det som är etablerat finns enligt KVS:s mening även ett behov av behandlingstvång och kon- trollmöjligheter för den aktuella målgruppen. Även i avsaknad av detta finns det möjligheter att vidta åtgärder som kan gynna verk- samheten totalt sett. Det är sådana åtgärder som kommer att utvecklas inom ramen för . Som ytterligare ett exempel på en positiv utveckling bör i detta sammanhang noteras det samarbete som har utvecklats mellan och kriminalvården genom öppnandet av den öppna psykiatriska mottagningen i . Vid denna mottagning har rättspsykiatrin, beroendevården och kriminal- vården samlokaliserats och samarbetar sida vid sida. Även på anda håll finns planer på liknande lösningar. Inom ramen för regeringens satsning på åtgärder mot narkotika har kriminalvården fastställt en särskild handlingsplan för narkoti- kabekämpning inom kriminalvården. Målsättningen med sats- ningen är bland annat att samtliga narkotikamissbrukare som kri- minalvården kommer i kontakt med skall identifieras, att införseln av narkotika på anstalter och häkten skall minska kraftigt, att fler narkotikamissbrukare skall genomgå missbruksrelaterade program, att de som inte vill komma i kontakt med narkotika skall erbjudas narkotikafri verkställighet samt att personalens kunskaper inom området skall öka för motivationsskapande arbete av missbrukare. 6.4Frivården hanterar många psykiskt störda lagöverträdare Frivårdens verksamhet är i huvudsak inriktad på övervakning av villkorligt frigivna och av personer som dömts till skyddstillsyn. I uppgiften ingår även övervakning av verkställande av samhälls- tjänst, intensivövervakning med elektronisk kontroll samt att genomföra 26 000 personutredningar . Verksamheten omfattar drygt 13 000 klienter , varav 5 000 är villkorligt frigivna och 1 000 har dömts till villkorlig dom med samhällstjänst eller verkställer intensivövervakning med elek- tronisk kontroll (fotboja). Omkring 7 000 personer har enligt Kri- Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård minalstatistiken dömts till skyddstillsyn med eller utan samhälls- tjänst. Av dessa har 1 000 personer dömts till skyddstillsyn med kontraktsvård, vilken kan utgöras av behandlingsprogram för miss- bruksvård eller föreskrifter om psykiatrisk öppenvårdskontakt. För de fängelsedömda gäller efter den villkorliga frigivningen en prövotid som motsvarar den strafftid som återstår vid frigivningen, dock (BrB 26 kap. § 10). kan den frigivne ställas under övervakning enligt beslut av den lokala krimi- nalvårdsmyndigheten. Frivårdens klienter är en utsatt grupp. Enligt kriminalvårdens inventering var arbetslösa och hade ett känt alkohol och/eller narkotikamissbruk (Kriminalvårdsstati- stik 2002). Även andelen som har någon form av psykisk störning är hög. Ett relativt stort antal psykiskt störda lagöverträdare döms således till skyddstillsyn med föreskrifter om öppen psykiatrisk vård. Det gäller även omkring 200 personer som vid rätts- psykiatrisk undersökning bedömts lida av en allvarlig psykisk störning, men där brottet inte bedöms vara av allvarligt slag, alltså där det inte är fråga om våldsbrott. Det kan t.ex. röra sig om stöld, snatteri, ekonomisk brottslighet m.m. Vid skyddstillsyn med särskilda föreskrifter förutsätts att gärningsmannen gått med på att uppfylla de villkor som gäller. Behandlingsmotivationen hos berörda gärningsmän är emellertid ofta låg till följd av bristande sjukdomsinsikt, fortsatt drogmiss- bruk och en allmän ovilja mot myndigheter och samhällets insti- tutioner. Intresset hos behandlarna inom den lokala vården, dvs. den allmänna psykiatrin, är ofta svalt för denna patientgrupp. Det finns även exempel på att domstolen utdömd denna påföljd utan att någon psykiatriskt sakkunnig tillfrågats och utan att ett reellt behov av psykiatrisk behandlingskontakt finns. Följden blir ofta att någon behandlingskontakt inte upprättas eller att den, i de fall detta skett, snabbt tunnas ut och upphör. En följd av detta har blivit att vissa domstolar inte längre dömer ut denna påföljd då det visat sig att den sällan kommer till stånd på ett tillfredsställande sätt. I stället tillgrips korta frihetsberövanden. har genomfört en enkätundersökning till frivården. Av svaren framgår att det kan vara svårt att genomföra verkställigheten skyddstillsyn med föreskrift om psykiatrisk vård. Det är inte ovanligt att övervakningsåret hinner passera innan klienten över huvudtaget får en kontakt med psykiatrin. Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård talrika exempel på att en dom till skyddstillsyn med föreskrifter om öppen psykiatrisk vård inte har effektuerats på avsett sätt och där gärningsmannen begått nya och grövre brott för att efter rättspsykiatrisk utredning och dom överlämnas till rättspsykiatrisk vård. Ett för alla parter oekonomiskt och inhumant sätt att hantera en besvärlig situation. För de gärnings- män som har dömts till skyddstillsyn med föreskrifter om psykiat- risk vård och behandling – eller missbruksvård – krävs ofta ett omfattande motivationsarbete för att förmå dessa personer att genomgå avsedd behandling. 6.5Många intagna inom sluten ungdomsvård behöver psykiatrisk vård Ungdomar som före fyllda gjort sig skyldiga till sådant brott som bör ge fängelsepåföljd skall i stället för fängelse dömas till sluten ungdomsvård för vård enligt lagen (1998:603) om verk- ställighet av sluten ungdomsvård. Sådan påföljd kan bestämmas till högst . (SiS) är huvudman för verksamheten. Denna bedrivs vid sex avdelningar i landet. dömdes 146 ungdomar mellan till sluten ungdomsvård. Den genomsnittliga strafftiden som utdöm- des var . Men variationen var alltifrån en månad för stöld för mord. Hälften av de dömda hade gjort sig skyldiga till tillgreppsbrott av olika slag (inbrott, stöld, snatteri) och en tredjedel till våld mot person. I övrigt förekom brott mot allmän verksamhet, rån och narkotikabrott. Den som är och som begått brott kan också av domstol överlämnas till för vård enligt socialtjänst- lagen eller lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. har att besluta om lämpliga åtgärder. För vård av unga som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn, t.ex. till följd av missbruk av beroendeframkallande medel eller brottslig verksamhet, finns särskilda ungdomshem vilka, i likhet med institu- tionerna för sluten ungdomsvård, drivs av SiS. Många av de överlämnade ungdomarna har allvarliga psykiska problem, ofta i kombination med utagerande beteende. Ungefär en fjärdedel av ungdomarna har enligt myndighetens dokumentations- system stora behov av insatser för alkoholproblem och mer än en tredjedel för narkotikaproblem. Som ett led i den missbruksvår- Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård dande verksamheten har en alkohol- och drogpolicy utarbetats inom SiS där en grundläggande princip är att arbetsplatserna inom myndighetens ansvarsområde – LVM-hemmen och den slutna ung- domsvården – ska vara alkohol- och drogfria. Myndigheten har som målsättning att rekrytera personal som har en restriktiv syn gäl- lande egen alkoholkonsumtion och som kan fungera som föredöme för klienterna. Den psykiatriska vård som bedrivs vid SiS enheter utförs i huvudsak av konsultläkare som har kontrakterats för uppgiften. Denna vård är att betrakta som öppen vård. Någon tvångsvård enligt LPT får inte bedrivas inom den slutna ungdomsvården. Med undantag för vårdintygsbedömning är kontakten med läkaren således frivillig för den intagne. Ett nära samarbete krävs med psykiatrin för att tillgodose de intagnas behov både för frihetsberövandet och därefter. Ett betydande problem är att även om behandlingsbehovet är stort är ungdomarna ofta inte behandlingsmotiverade. De upp- träder dessutom ofta på ett sätt så de uppfattas som våldsbenägna. Landstingens barn- och ungdomspsykiatriska kliniker har vid upprepade tillfällen angivit att de inte kan erbjuda den hjälp som skulle behövas. SiS framhöll 2001 i ett diskussionsunderlag om psykiatriska vårdbehov inom ungdomsvården att företrädare för SiS-institutionerna har uttryckt missnöje med denna situation och framhållit att ungdomarna inte får den psykiatriska vård de behöver (, 2001). Samarbete och ansvarsfördelning mellan SiS och den psykiatriska vården har diskuterats alltsedan SiS tog över ansvaret för institutio- nerna från landsting och kommuner 1994. Flera statliga utred- ningar har diskuterat stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem och missbruksproblem. anförde i sitt slutbetänkande Det gäller livet (SOU 1998:31) att utgångspunkten bör vara att placerade ung- domar, oberoende av hur ungdomarnas problem i första hand defi- nieras, har lika stor rätt och tillgång till psykiatriska resurser som den övriga befolkningen. Ansvaret för att tillgodose ungdomarnas psykiatriska vårdbehov ligger på hälso- och sjukvården och utgör följaktligen hälso- och sjukvårdens kostnadsansvar. Utredningen föreslog också bland annat att varje landsting skulle utse en patient- ansvarig behandlare med barn- och ungdomspsykiatrisk kompetens som skulle etablera kontakt med de särskilda ungdomshemmen och andra HVB-hem i landstingsområdet. Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård inom (, 2006) konsta- terar SiS att dessa och andra förslag från kommittén inte har för- verkligats. I betänkande Omhändertagen. Samhällets ansvar för utsatta barn och unga (SOU 2000:77) beskrivs svårig- heterna kring behandling av ungdomar med sammansatt problem- bild och stora behov av psykiatriska behandlingsinsatser. Utred- ningen konstaterar att barn- och ungdomspsykiatrin måste ta sitt ansvar för ungdomar med psykiska problem, även om de är utage- rande och aggressiva. Dessutom konstaterar utredningen att man från barn- och ungdomspsykiatrin inte ska kunna avhända sig ansvaret och hänvisa till brist på resurser och metoder då detta enligt utredningens uppfattning är barn- och ungdomspsykiatrins patienter. I det publicerade betänkandet från den sociala barn- och ungdomsvårdskommittén Källan till en chans. Nationell handlings- plan för den sociala barn- och ungdomsvården (SOU 2005:8) tas också frågan om psykiatrins ansvar för institutionsplacerade ungdomar upp. Kommittén konstaterar att ungdomarna med psykiatriska problem inom den slutna ungdomsvården i stället för att vårdas inom barn- och ungdomspsykiatrin, som har ett starkt begränsat antal vårdplatser, oftast får sin vård på hem för vård eller boende eller SiS särskilda ungdomshem eftersom de uppenbart behöver någon form av sluten vård. Institutionerna som är ange- lägna att ge ungdomarna en så god vård som möjligt har löst pro- blemet genom att anställa egna konsultläkare. Dessa läkare, som kan antas vilja arbeta där patienterna finns, plockas bort från landstingens psykiatriska vård eller primärvård och ger i stället vård där pojkarna eller flickorna finns. Kommunerna får i vårdavgiften till institutionerna betala den psykiatriska vården och landstingen står med icke tillsatta läkartjänster. Förskjutningen av ansvaret är ett faktum som dock inte är formaliserat och flickorna och pojkarna med samtidiga sociala och psykiatriska problem riskerar att utsättas för godtycke då det gäller att få dessa sina behov till- godosedda. SiS har utformat riktlinjer för den hälso- och sjukvård som bedrivs vid de egna institutionerna. Beträffande SiS ansvar för hälso- och sjukvård sägs i riktlinjerna att Landstingen har skyldig- het att erbjuda nödvändig hälso- och sjukvård även till SiS patienter. Skulle landstingen vägra att ställa upp med nödvändig hjälp kan institutionen kontakta regionala tillsyns- Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård enhet som skall se till att uppfyller sina skyldigheter. Någon lagstadgad skyldighet för SiS att bedriva hälso- och sjuk- vårdsverksamhet vid institutionerna finns däremot inte. För att studera frågan om samverkan mellan ungdomshemmen och landstingens psykiatriska vård, främst barn- och ungdoms- psykiatrin, bedrivs ett samarbetsprojekt mellan och Kommuner och Landsting (SKL). I projektets rapport inom ungdomsvården (, 2006) beskrivs flera pågående och planerade utvecklingsprojekt, vilka alla syftar till att utveckla samverkan mellan ungdomsvården och den psykiat- riska vården för att förbättra omhändertagandet av omhändertagna ungdomar med psykiska problem. I ett av de i rapporten redovisade projekten () har samverkan reglerats i särskilt framtagna, lokalt anpassade avtal mellan parterna. Den redovisade uppfatt- ningen är att samverkan har förbättrats avsevärt sedan dessa avtal tillämpats och att förändringarna underlättat och förbättrat möjligheterna för enskilda ungdomar att få psykiatrisk behandling under sin vistelse vid ungdomshemmet. Det poängteras i rapporten att det är av avgörande betydelse att arbetet med en förbättrad samverkan förankras i och stöds av berörda myndig- heters ledning. Huvuddelen av de psykiskt störda för vilka frihetsberövande påföljd anses påkallat kommer vid genomförande av Psykansvars- kommitténs förslag att dömas till fängelsestraff. Med kommitténs förslag kommer vårdtiderna inte längre att bestämmas av när den allvarligt psykiskt störde bedöms vara så förbättrad att någon sluten psykiatrisk vård inte längre behövs. I stället kommer vård- tiden för dem som bedömts vara tillräkneliga att vara beroende av den strafftid som utmätts för det aktuella brottet och som normalt avslutas efter två-tredjedelar av strafftiden, dvs. vid tiden för vill- korlig frigivning. Den genomsnittliga utdömda verkställighetstiden på fängelsedömda uppgår . För av de omkring 14 000 gärningsmän som dömdes till fängelse utdömdes en strafftid eller mindre och för eller mindre (Kriminal- statistik 2004, 2005). Många fängelsedömda beviljas dock verk- Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård ställighet med elektronisk övervakning, s.k. fotboja, och kommer alltså inte att tas in i fängelse. I följande tabell redovisas vissa upp- gifter . Antal överlämnade till rättspsykiatrisk vård respektive intagna i fängelse samt vanligen utdömda strafftider för de Mord/dråp inkl (livstid i ca 20 fall) Våld/hot mot Källa: -Kriminalstatistik, 2003. (avrundade tal). De brott som har begåtts av personer som bedömts lida av en allvarlig psykisk störning är genomsnittligt av allvarligare slag än de brott som har begåtts av andra lagöverträdare. I Justitiedeparte- mentets konsekvensbedömning (, 2003) be- dömdes att om de som överlämnades till rätts- psykiatrisk vård i stället hade dömts till fängelse för aktuella brott skulle tiden fram till villkorlig frigivning för de allvarligt psykiskt störda i genomsnitt kunna uppskattas till . Här ingår inte den tid som kan komma att bli följden av att den föreslagna nya sanktionen samhällsskyddsåtgärd utdöms. Vård- tiden i rättspsykiatrisk vård för allvarligt psykiskt störda lagöver- trädare var , varav i sluten vård och under permission. Bedömningen var därför att ett genomfö- rande av kommitténs förslag kan komma att innebära en genom- snittlig minskning av tiden som frihetsberövad med , drygt 14 månader. Lagöverträdare som gjort sig skyldiga till särskilt allvarliga vålds- och sexualbrott och som dömdes till men inte till Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten ungdomsvård livstidsstraff skulle enligt kommitténs förslag kunna dömas till tidsobestämd samhällsskyddsåtgärd, vilket för flertalet bedömdes komma att avtjänas inom kriminalvårdenTPF1FPT. För dem som behöver psykiatrisk vård skulle strafftiden respektive samhällsskydds- åtgärden helt eller delvis kunna avtjänas i rättspsykiatrisk vård. Vårdtidens längd kan enligt förslaget i dessa fall inte överstiga tiden för villkorlig frigivning. Några av de allvarligt psy- kiskt störda kommer att tillfriskna och inte längre vara i behov av vård. Dessa förutsattes därför komma att återföras till kriminalvården. Att patienten kan överföras till kriminalvården innebär långt ifrån alltid att patienten är botad för tid och evighet. Återkom- mande episoder inom rättspsykiatrin kan i många fall aktualiseras. Detta gäller såväl med gällande lagstiftning som vid ett genom- förande av förslag. Det är enligt Psykiatri- samordningens uppfattning angeläget att kriminalvården har möjligheter att ta hand om dessa personer på ett sätt som inte även- tyrar ett uppnått behandlingsresultat. För detta kan de psykiatriska avdelningarna och stödavdelningarna eller andra mer omvårdnads- mässiga avdelningar vara lämpliga alternativ liksom de behandlings- hem eller liknande (§ 34-placering) som föreslagits av kommittén. I den kompletterande konsekvenspromemorian som Justitiede- partementet presenterat (, 2003) redovisas ett stort antal fall där författarna spekulerat i hur den föreslagna lag- stiftningen skulle ha inverkat på vårdtider och behandlingsalter- nativ för dessa fall. Några slutsatser som kan dras av det presente- rade materialet är att många, även bland de mest allvarligt psykiskt störda, bedöms vara psykosfria efter ett till behandling och då vara i stånd att överföras till kriminalvården. Sannolikt är denna andel överrepresenterad i urvalet eftersom detta är gjort för att sätta fokus på några av den föreslagna lagstiftningens konsekven- ser. Huruvida en överföring från rättspsykiatrisk vård till kriminal- vård verkligen kommer att bli fallet kan, förutom patien- tens/klientens tillstånd, komma att sammanhänga med såväl plats- tillgång inom kriminalvården respektive inom rättspsykiatrin som ekonomiska incitament m.m. för den ena eller andra lösningen. 1TP PT Av samtliga som dömdes till kriminalvård fick 399 strafftider , dock inte livstid. Antalet livstidsdömda var 24. 7Från frihetsberövande till ett liv i frihet ställer krav på samverkan 7.1Från stuprör till hängränna – om behov av samverkan I ett historiskt perspektiv har den psykiatriska vården varit väsent- ligt mer centralt statligt styrd än övrig hälso- och sjukvård. var mentalsjukhusen statliga och hade långt in ansvar för placering av enskilda patienter som var dömda till vård enligt den då gällande lagen om sluten psykiatrisk vård, LSPV. Under 1980-och 1990-talen skedde stora förändringar inom den offentliga sektorn som bland annat innebar att verksamheter decentraliserades och olika former av marknadsliknande lösningar infördes, ofta med det privata näringslivet som förebild. Enheter minskades i storlek där var och en fick ett tydligt ansvarsområde och där cheferna gavs ett eget budgetansvar. På många håll infördes en organisation med beställare och utförare med skilda budgetar och utförarenheter som separata resultatenheter. I vissa fall kom- pletterades den offentliga verksamheten med privata utförare. Allt större fokus kom att sättas på besparingar och en budget i balans. Målet med förändringarna var att göra de offentliga verksam- heterna mer effektiva och att få ut mer av skattepengarna. En ambition som i många fall också blev resultatet (, 2006). Utvecklingen hade dock inte bara ekonomiska förtecken utan drevs också fram, åtminstone inom hälso- och sjukvården, av kraven på specialisering i syfte att uppnå en högre kunskapsnivå. Inte minst inom psykiatrin kännetecknades utvecklingen av en fortgående decentralisering, dels genom sektoriseringen, dels genom psykiatrireformen. Processen inom psykiatrin påskyndades av att synen på patienterna, deras problem och behov av vård och behandling förändrades och den medicinska utvecklingen gjorde att allt fler kunde behandlas i öppna former. Från frihetsberövande till ett liv i frihet ställer krav på samverkan