sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — En kommun eller amtskommun kan hemställa hos sociala nämnden att flytta en person till särskilt boende, trots att denne motsätter sig detta eller inte givit sitt informerade samtycke. För denna åtgärd krävs: att den är absolut nödvändig för att personen ska få erforderlig hjälp, att hjälpen inte kan ges i personens nuvarande bostad, att personen inte kan överblicka konsekvenserna av sina hand- lingar, att personen utsätter sig själv för att lida väsentlig personskada samt att det är oförsvarligt att inte sörja för en flyttning. Den danska lagstiftningen har varit betydelsefull som modell för mina överväganden och förslag och jag bifogar därför en mer utförlig beskrivningTPF4FPT av de olika åtgärderna och reglerna för beslut och överklagande m.m. som sammanställts av utredningens sekre- tariat (bilaga 3). har den danska psykiatriloven ändrats. Det är nu möjligt att använda personliga alarm- och pejlingssystem och särskilda dörrlås för dementa personer som är inlagda på en psykiatrisk avdelningTPF5FPT. Bakgrunden till lagändringen är en händelse då en äldre man med demenssjukdom, som var inlagd på en psykiatrisk avdelning, lämnade denna och hittades död efter ett par dagarTPF6FPT. 2.2Norge har skyddsregler för personer med psykisk utvecklingsstörning I finns skyddsregler för personer med psykisk utvecklings- störning (utviklingshemning) i lagen om sociala tjänster som trädde 1999 och reviderades från och med 1 januari 2004TPF7FPT efter en omfattande utvärdering. Syftet med reglerna är att förhindra att personer med psykisk utvecklingsstörning utsätter sig själva eller andra för väsentlig skada samt att förebygga och begränsa tvångs- och maktutövning. Dessutom anges att ingen i personkretsen ska behandles på en nerverderigende eller krenkende måde. Reglerna kan användas när personer med utvecklingsstörning dels får del av lagens s.k. sociala tjänster – praktiskt bistånd som t.ex. personlig assistans, avlastning, stödkontakt och institutions- boende – dels när de är föremål för insatser från primärvården (sykehjem og hjemmesykepleie). 4TP PT PM 2005-10- 04, – lagstiftning om tvångsåtgärder inom det sociala området. 5TP PT Lov (nr 1371 af 20/12/2004) om aendring av lov om frihedsberövelse och anden tvang i psykiatrin. 6TP PT Uppgift via e-post från , . 7TP PT Ot.prop 55/2002–2003. Som tvångs- och maktutövning räknas åtgärder som den enskilde motsätter sig eller åtgärder som är så integritetskränkande (ingrip- pende) att de oavsett den enskildes motstånd måste betraktas som uttryck för tvång och makt. Att använda integritetskränkande tek- niska varnings- eller larmsystem ska alltid räknas som tvångs- eller maktutövning enligt reglerna. Däremot ska allmänna tillsägelser samt att leda/föra en person med händerna eller annan liknande fysisk påverkan inte räknas som tvångs- eller maktutövning. Reglerna innehåller krav på att förebygga tvång. Kommunen har ansvar för att organisera verksamheten så att minsta möjliga tvång behövs genom t.ex. personalutbildning, handledning och uppfölj- ning. Andra lösningar måste ha prövats innan tvångsåtgärderna kan användas. Tvång och makt kan bara användas när det är professio- nellt, verksamhetsmässigt och etiskt försvarbart. Åtgärderna får inte gå längre än vad som är nödvändigt för att uppnå syftet. Tvång och makt kan bara användas för att förhindra eller begränsa väsent- lig skada i följande situationer: a)Åtgärder för att förhindra skada i nödsituationer. b)Planerade åtgärder för förhindra skador i upprepade nöd- situationer. c)Åtgärder för att täcka den enskildes grundläggande behov av mat, dryck, påklädning, vila, sömn, hygien och personliga trygghet. Reglerna innehåller speciella begränsningar för vissa åtgärder. Mekaniska tvångsmedel som hindrar den enskilde från att röra sig fritt som t.ex. bälten, remmar, speciella kläder för att förebygga skada och liknande kan bara användas för att ge personer som också har fysiska funktionshinder nödvändigt stöd så att de inte ska falla och för att förhindra att de skadar sig själva. Likaså om det i en nödsituation är nödvändigt att skärma av eller isolera den enskilde från andra personer, får detta bara ske i ett vanligt rum med olåst dörr. I undantagsfall kan dörren behöva låsas av säkerhetsskäl. Den enskilde ska alltid hållas under uppsyn och isoleringen ska avbrytas så snart situationen är under kontroll. Beroende på hur ingripande åtgärden betraktas, så kan beslut fattas av den som utför tvångsåtgärden (vid tidsbrist), den som har det dagliga ansvaret för verksamheten eller den som har det över- ordnade verksamhetsansvaret. Beslutet ska vara skriftligt och inne- hålla uppgifter om bl.a. situation och omständigheter, själva tvångsåtgärden samt motivet för den, vilken tidsbegränsning som gäller samt hur den enskilde ställer sig till åtgärden. Beslutet ska också upplysa om att Fylkesmannen (motsvarar ) kan överpröva beslutet samt vilken myndighet som har tillsynsansvar. Norska lade 2002 fram ett förslag till lagTPF8FPT om i vilka situationer och under vilka förhållanden en tvångsåtgärd får användas i vården av personer med demenssjukdom. Förslaget väckte stor debatt och flera remissinstanser var kritiska. Förslaget har därför omarbetats och helse- og omsorgsdeparte- mentet överlämnade en ny propositionTPF9FPT med lagförslag. I den föreslås dels ändringar i patienträttighetslagen (4–6 §§) om sjukvård för personer som saknar förmåga till samtycke dels, i ett nytt kapitel 4A, primærhelsetjenesten (sykehjem og hjemme- sykepleie), förslag till regler för patienter som saknar förmåga till samtycke och som motsätter sig sjukvårdsinsatser. Huvudsyftet med förslagen är att förtydliga och utvidga den rättsliga grunden för sjukvårdsinsatser till patienter som saknar förmåga till sam- tycke för att förbättra deras rättssäkerhet. Ett viktigt syfte med lagförslaget är dessutom att förebygga och minska användning av tvångs- och begränsningsåtgärder. Förslagen i propositionen gäller som princip oavsett diagnos och i alla former av primärvård, specialistvård och tandvård. På grund av de stränga materiella villkoren blir de dock i praktiken särskilt aktuella för personer med demens, psykisk utvecklingsstörning och olika former av hjärnskador. Huvudregeln är att sjukvårdspersonalen först måste pröva olika sätt att ge vårdinsatsen på frivillig väg med hänsyn till den enskildes individuella förutsättningar. Ett annat krav är att vården eller behandlingen måste vara medicinskt nödvändig och att patienten, om han eller hon inte får vård eller behandling, skulle drabbas av en väsentlig helseskade. Åtgärden måste också stå i ett rimligt för- hållande till patientens medicinska behov. Är dessa båda förutsättningar uppfyllda krävs, enligt propositio- nen, dessutom att det, efter en samlad bedömning kan visas att den aktuella medicinska behandlingen är den klart bästa lösningen för patienten, för att den ska kunna genomföras med tvång eller andre tiltak for å omgå motstand hos patienten. Avsikten med det sista 8TP PT Lov om rettigheter for og begränsning og kontroll med bruk av tvang m.v. overfor personer med demens – Hoeringsnotariat. 9TP PT Ot.prp.nr 64/2005–2006 – Om lov om endringar i pasientrettslova og biobankslova (helsehjelp og forskning – personar utan samtykkeskompetense). ledet i föregående mening är att den föreslagna lagen också ska inkludera åtgärder som inte innebär utpräglat tvång, men som ändå är ingripande åtgärder med syfte att undanröja patientens mot- stånd. Ett typiskt exempel på detta är när personalen blandar medi- cin i mat eller dryck, därför att man vet att patienten annars kom- mer att göra motstånd mot att ta medicinen. I propositionen föreslås att beslut om medicinska åtgärder som patienten motsätter sig ska fattas av ansvarig sjukvårdspersonal (oftast en läkare eller tandläkare). När åtgärderna bedöms som allvarliga eller särskilt ingripande ska beslutet fattas efter samråd mellan två personer med relevant medicinsk utbildning och yrkes- erfarenhet. Patienten och hans eller hennes närstående ska, när så är möjligt, höras innan beslutet om att genomföra åtgärden fattas. Besluten ska dokumenteras i journalen i enlighet med reglerna i lagen om dokumentationsplikt för hälsovårdspersonal. Huvud- regeln är att patienten och de närstående ska informeras innan åtgärden genomförs. Men om det kan innebära risk för att åtgärden inte kan genomföras kan informationen till patienten lämnas i efterhand. Även vårdgivaren/verksamhetschefen, dvs. den person som har det övergripande ansvaret för den aktuella sjukvården, samt helsetilsynet i fylket ska informeras. I propositionen föreslås att patienten eller de närstående ska kunna överklaga alla åtgärder i lagförslaget till helsetilsynet i fylket. 2.3I finns lagregler för insatser utan samtycke till personer med utvecklingsstörning I FinlandTPF10FPT regleras insatser till personer med utvecklingsstörning i lagen angående specialomsorger för utvecklingsstörda (1977). Den ger möjligheter till specialomsorg mot den enskildes vilja under förutsättning att tillräcklig omsorg inte kan uppnås på annat sätt och det finns fara antingen för den enskildes eget liv och hälsa eller för att han utgör en fara för andra personers säkerhet. Beslut fattas av en ledningsgrupp för specialomsorgerna och ska anmälas till länsrätten. Tvångsåtgärden får inte pågå (38 §). Enligt lagens 40 § och i enlighet med mentalvårdslagens 19 § kan vård utan klientens samtycke ske än ifall 10TP PT Uppgift via e-post från , Social- och hälsovårdministeriet. personen är åtalad för brott, men inte blivit straffad på grund av sin mentala situation, och har blivit anvisad specialomsorg. strävar man efter att samordna lagen om special- omsorger och lagen om service och stöd på grund av handikapp till en lag om funktionshindrade. I det sammanhanget kommer man också ta ställning till bestämmelserna som rör vård utan samtycke. Däremot finns ingen särskild lag i som reglerar insatser (service) för äldre personer eller för personer med demenssjukdom mot deras samtycke/vilja. Personer med demenssjukdom omfattas, i den mån de har behov av tvångsvård, liksom alla andra med- borgare av mentalvårdslagen (som gäller personer som lider av psykisk sjukdom) . Mental Capacity Act från 2005TPF11FPT innehåller ett regelverk för att stärka och skydda sårbara personer som har svårt att fatta själv- ständiga beslut. Den klargör olika företrädares mandat och ger också möjligheter för personerna att i förväg planera för situationer när de kan ha förlorat sin beslutsförmåga. Fem principer utgör lagens fundament 1.Ett antagande om förmåga – varje vuxen person har rätt att fatta sina egna beslut och måste antas ha den förmågan tills motsatsen bevisas. 2.Rätten för individer att få stöd att fatta egna beslut – perso- nerna måste ges all rimlig hjälp innan någon konstaterar att de inte kan fatta egna beslut. 3.Att individerna måste få behålla rätten att fatta även vad som kan uppfattas som excentriska och okloka beslut. 4.Bästa intresse (best interests) – vad någon gör för personer utan förmåga eller på deras vägnar ska vara i deras bästa intresse. 5.Minst ingripande åtgärd – vad någon gör för personer utan för- måga eller på deras vägnar ska vara det som minst begränsar deras fri- och rättigheter. 11TP , wwwH .dca.gov.uk.H Lagen definierar tvångs- och begränsningsåtgärder (restraints) som att använda eller hota att använda tvång när en oförmögen (incapa- citated) person gör motstånd (resist), liksom varje frihets- eller rörelsebegränsning oavsett om personen gör motstånd. En tvångs- eller begränsningsåtgärd är endast tillåten om den som utövar den skäligen (reasonably) tror att den är nödvändig för att förhindra att den oförmögne personen skadas, och att det tvång som utövas står i proportion till sannolikheten för att skadan inträffar och till hur allvarlig den kan bli. Lagen klargör också att en åtgärd som berövar en person friheten enligt artikel fem i den Europeiska konventionen om mänskliga fri och rättigheter inte har stöd i denna lag. Ett förslag till ny psykiatrisk lagstiftning, Mental Health , som ska ersätta gällande lag bereds med inriktning att träda i kraft . I den lagen ska frågor om intagning och behandling med tvång av personer med psykisk sjukdom eller störning regleras. I HollandTPF12FPT finns regler om tvångsåtgärder och begränsningar av individens frihet i den psykiatriska tvångslagstiftningen (Psychia- tric Hospitals Act). Exempel på sådana begränsningar är att sätta upp sänggrindar, ge medicin i maskerad form och att isolera eller låsa in personer i deras rum. Lagen omfattar, bland andra, personer med demenssjukdom och personer med utvecklingsstörning (mental disability). Lagen ses över för att i praxis kunna fungera även för de senare grupperna. Lagen har nämligen inte kunnat ge dessa grupper det rättsskydd som var avsikten. Så t.ex. utgår lagen från ett antagande att personer som finns på vårdinstitutioner har en vård- plan som utformats för att lindra eller helt bota deras sjukdom eller störning, och på så sätt undanröja de riskförhållanden som motive- rar tvångsåtgärderna. För de nämnda grupperna (personer med demens eller utveck- lingsstörning) gäller inte den förutsättningen. Deras sjukdomar är kroniska och de (avvikande) beteenden och handlingar som demenssjukdom eller utvecklingsstörning kan ge upphov till, 12TP PT Uppgifter via e-post från som representerar vad gäller hälso- och sjukvård samt social välfärd i EU. kräver helt andra vårdformer (-metoder) och annan behandling. Det gäller särskilt med hänsyn till frågor om huruvida tvång är nödvändigt och huruvida den enskilde gör motstånd mot en åtgärd eller visar sitt samtycke. Lagen måste dessutom moderniseras så att det önskvärda rätts- liga skyddet går i takt med förändringar i samhället. Så t.ex. bor allt färre personer på institutioner, utan föredrar istället – även när detta kräver omfattande stöd – att bo kvar hemma, eller i vart fall bo i ett mindre, mer personligt sammanhang. Mot den bakgrunden måste tvångslagstiftningen kunna garantera att: 1.Alla personer med demenssjukdom eller utvecklingsstörning har samma rättsskydd om deras individuella frihet begränsas av vården (professional carers). 2.Detta rättsskydd måste garanteras inte bara på en institution utan också i andra boendeformer. Lagen måste också innehålla incitament som uppmuntrar vård- givare att utveckla alternativa sätt att förhindra risker i vården innan man tvingas, som en sista utväg, tillgripa begränsningar av den individuella friheten. Lagen måste på så sätt vara väl genom- tänkt och anpassad för målgruppen. I USATPF13FPT beslutar varje stat om hur man ska skydda, utan att över- beskydda, personer som saknar tillräcklig kognitiv och/eller emotionell förmåga för att kunna göra eller uttrycka sina själv- ständiga livsval. Genom att har en stor etnisk, kulturell och ideologisk mångfald ser lagstiftning och policy inom detta område mycket olika ut. En gemensam linje i många stater är att lagstift- ningen ger personer med tillfälligt nedsatt beslutsförmåga möjlig- het att planera för framtida situationer då beslutsförmågan kan vara permanent försämrad (living wills or declarations). Den rätten bevakas legalt av förmyndare (attorney for health/ health care proxy). Annars är det en grundläggande amerikansk värdering att komplexa och intima beslut som rör personer med nedsatt 13TP PT Legal interventions for persons with dementia in the ; ethical, policy and practical aspects, M B Kapp, , , , , Aging&Mental Health 2001:5. beslutsförmåga så långt möjligt ska fattas inom det informella nät- verket, dvs. familjen, vänner och frivilliga stödpersoner. På federal nivå finns vägledande regler, Ominibus Budget Reconciliation Act of 1987 (OBRA ´87), som definierar under vilka förutsättningar som vårdgivare kan använda fysiska och kemiska (chemical) tvångs- och begränsningsåtgärder (restraints)TPF14FPT. I och med att införde en vårdförsäkring för äldreomsorgen (kaigohoken) infördes restriktioner för användandet av fysiska begränsningsmedel som bälten, tvångströja, sänggrindar, fastlåsta stolar, låsta dörrar m.fl. All omvårdnad av äldre kräver den enskildes samtycke. Familjens uppfattning och vilja har dock av tradition ett mycket starkt genomslag i . Det innebär i prakti- ken att familjens önskemål ofta har fått gå före äldre, speciellt demenssjuka, personers uppfattning och samtycke när beslut har fattats om innehåll och åtgärder i vården. En ny och mer restriktiv lagstiftning har därför antagits med syfte att förhindra övergrepp mot äldre (koureisha gyakutaiboushi hou). Lagen föreskriver respekt för äldre personers värdighet och mänskliga rättigheter och förbjuder generellt tvångs- och begränsningsåtgärder och frihetsinskränk- ningar. Sådana får bara användas tidsbegränsat i definierade undan- tagsfall som t.ex. när en demenssjuk person med dropp ständigt försöker rycka bort detta med fara för livet som följd. Lagen åläg- ger också personalen att rapportera missförhållanden som upptäcks till ombud eller till polisen. Det innebär en rapporteringsskyldighet som påminner om den i svenska . I finns också offentliga ombud (seinen-kouken-seido) för personer med demenssjukdom. Dessa (motsvaras i närmast av god man) har till uppgift att bevaka deras intressen i beslut om såväl vård- och omsorgsfrågor som när det gäller ekonomiska för- hållandenTPF15FPT. 14TP PT och , Toward a restraint free environment (chapter 15), Health Professions Press 1993. 15TP PT Uppgifter via e-post från , assistant professor, . 3 Översikt över relevant lagstiftning I detta kapitel finns en redovisning av innehållet i sådan lagstiftning som har betydelse för mitt utredningsuppdrag och som inte berörs i andra avsnitt i detta betänkande. Vidare finns avsnitt som behandlar frågan om vad som avses med myndighetsutövning och med begreppet påtvingat och tvång. I 1 kap. 2 § regeringsformen (RF) har förts samman ett antal s.k. program- eller målstadganden för den offentliga verksamheten. I paragrafen anges följande. Den offentliga makten skall utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Det skall sär- skilt åligga det allmänna att trygga rätten till hälsa, arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet. Det allmänna skall främja en hållbar utveckling som leder till en god miljö för nuvarande och kommande generationer. Det allmänna skall verka för att demokratins idéer blir vägledande inom samhällets alla områden samt värna den enskildes privatliv och familjeliv. Det allmänna skall verka för att alla människor skall kunna uppnå delaktighet och jämlikhet i samhället. Det allmänna skall motverka diskriminering av människor på grund av kön, hudfärg, nationellt eller etniskt ursprung, språklig eller religiös tillhörighet, funktionshinder, sexuell läggning, ålder eller annan omständighet som gäller den enskilde som person. Etniska, språkliga och religiösa minoriteters möjligheter att behålla och utveckla ett eget kultur- och samfundsliv bör främjas. Översikt över relevant lagstiftning Bestämmelsen anses inte rättsligt bindande utan anger mål för den samhälleliga verksamhetenTPF1FPT. De rättsligt bindande reglerna på fri- och rättighetsområdet återfinns i RF:s 2 kap. Dessa brukar indelas i fyra huvudkategorier. Bland dessa återfinns bl.a. de s.k. kroppsliga fri- och rättigheterna (4–8 §§) och en grupp speciella rättssäkerhetsgarantier (9–11 §§). Rättigheterna i 2 kap. är av två slag, dels sådana som inte kan inskränkas annat än genom grundlagsändring (s.k. absoluta rättig- heter), dels sådana som kan inskränkas genom lag eller efter bemyndigande genom annan författning (s.k. relativa rättigheter). Kravet på att inskränkningarna måste ha form av lag innebär att man inte kan acceptera några sedvanerättsliga begränsningar av dessa grundläggande fri- och rättigheterTPF2FPT. Vilka av rättigheterna som är relativa och som därför är möjliga att begränsa genom lag framgår av 2 kap. 12 § första stycket. I bestämmelsens andra stycke anges vissa principer som måste beak- tas vid en eventuell begränsning av dessa rättigheter. Bl.a. anges att en begränsning endast får göras för att tillgodose ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt samhälle och att en begränsning aldrig får gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som har föranlett den. Skyddet för de i RF 2 kap. angivna rättigheterna gäller med vissa undantag endast gentemot det allmänna och inte förhållandet enskilda emellanTPF3FPT. Med uttrycket det allmänna avses enligt för- arbetenaTPF4FPT dels det allmännas verkställande organ – domstolar, regeringen, andra myndigheter och ibland också privaträttsligt organiserade subjekt då de handhar offentlig förvaltningsuppgift (jfr 11 kap. 6 § tredje stycket RF) – dels de normgivande organen, när dessa beslutar för enskilda betungande offentligrättsliga före- skrifter, däremot inte när de beslutar civilrättsliga normer. I 2 kap. 9 § RF regleras rätten till domstolsprövning i anledning av frihetsberövande. Av bestämmelsen framgår att den som av annan myndighet än domstol har berövats sin frihet med anledning av brott, misstanke härom eller av någon annan anledning har 1TP PT Se t.ex. SOU 1975:75 s 183–184, , grundlagar och tillhörande författningar med förklaringar, 12 uppl., 1980, s. 20, cit. 2TP PT , Samtycke till medicinsk vård och behandling, En rättsvetenskaplig studie , s. 99, cit. , och prop. 1983/84:111 s. 25. 3TP PT Nergelius, Konstitutionellt rättighetsskydd, 1996, s. 562, cit. Nergelius s. 562, , s. 41 och , Vår författning [reviderad av ], 13 uppl., 2003, s. 70. 4TP PT Prop. 1975/76:209 s. 86 och 140 f. Översikt över relevant lagstiftning omhändertagits tvångsvis har rätt att få saken prövad av domstol utan oskäligt dröjsmål. Av de i 2 kap. RF nämnda rättigheterna är för utredningens vid- kommande i första hand bestämmelserna om de s.k. kroppsliga fri- och rättigheterna i 6 och 8 §§ av intresse. I 2 kap. 23 § RF föreskrivs att lag eller annan föreskrift inte får meddelas i strid med åtaganden på grund av den Euro- peiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättig- heterna och de grundläggande friheterna (). Enligt 11 kap. 6 § andra stycket RF får förvaltningsuppgift anförtros åt kommunen. Förvaltningsuppgift kan enligt bestäm- melsens tredje stycke överlämnas till bolag, förening, samfällighet, stiftelse, registrerat trossamfund eller någon av dess organisatoriska delar eller till enskild individ. För det fall uppgiften innefattar myndighetsutövning måste överlämnandet ske med stöd av lag. När det gäller begreppet myndighetsutövning hänvisas till av- snitt 3.2.5. 3.2.2Allmänt om bl.a. kroppsliga ingrepp och frihetsberövanden I 2 kap. 6 § RF ges varje medborgare gentemot det allmänna skydd mot bl.a. påtvingade kroppsliga ingrepp och kroppsvisitation. Uttrycket kroppsligt ingrepp avser främst våld mot människo- kroppen. Hit räknas bl.a. kirurgiska ingrepp, vare sig de utförs i diagnostiskt, terapeutiskt, rent experimentellt eller annat syfteTPF5FPT. Till begreppet kroppsligt ingrepp hänförs också läkarunder- sökningar, smärre ingrepp som vaccinering och blodprovstagning samt liknande företeelser som brukar betecknas med ordet kropps- besiktningTPF6FPT. Härunder torde också, i vart fall om de kan antas med- föra påtagliga, invändiga eller utvändiga kroppsliga förändringar, kunna hänföras olika former av medicineringTPF7FPT. Under kategorin kroppsbesiktning faller även sjukvård i mera allmän bemärkelseTPF8FPT. Därmed torde avses diverse mindre ingripande omvårdnads- och behandlingsåtgärderTPF9FPT. Arbetsdomstolen har i en dom från 1984TPF10FPT 5TP PT , s. 100 och , s. 54. 6TP PT SOU 1975:75, bilaga 11, s. 356 och prop. 1975/76:209 s. 147. 7TP PT Se , s. 100. 8TP PT SOU 1975:75, bilaga 11, s 356. 9TP PT , s. 102. 10TP PT AD 1984:84.