sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Jag tror också att kommunen relativt snart efter flyttningen, när den enskildes situation har stabiliserats, kan besluta om boendet inklusive hyran m.m. enligt SoL med samtycke från den enskilde och dennes gode man. Allmänna överväganden och förslag om innehåll 11.6.2Möjlighet att låsa ytterdörren för enskilda personer En ytterdörr eller en dörr till en avdelning i ett särskilt boende eller en dagverksamhet får låsas för en enskild om det finns en uppenbar risk för att den enskilde, om han eller hon lämnar boendet eller dagverksamheten, kan drabbas av en allvarlig skada. Låsning får bara ske på ett sådant sätt att en enskild som inte omfattas av åtgärden och som inte själv kan öppna dörren, ges möjlighet att med kort dröjsmål lämna det låsta utrym- met. När ett beslut fattats att dörren får vara låst för en enskild får det också användas fysiskt tvång i form av fasthållning för att förhindra att den enskilde lämnar det särskilda boen- det eller dagverksamheten eller för att föra tillbaka honom eller henne till boendet eller dagverksamheten. En fråga som uppmärksammats och engagerat i mitt uppdrag är om och hur man kan förhindra att personer med nedsatt beslutsför- måga till följd av demenssjukdom lämnar boendet med risk för att skada sig. I första hand tänker man då på risksituationer utomhus när personer går vilse, förfryser, drabbas av trafikskador m.m.. Dessa risker är, som framgått i avsnitt 5.2, reella och kan uttryckas i siffror. På vissa demensenheter, som inrymts i flervåningshus, kan det dessutom finnas en uppenbar risk för allvarlig skada redan inomhus om enheten eller avdelningen ligger i anslutning till ett trapphus. Regeringsformens bestämmelser innebär att ingen får frihets- berövas utan stöd av lag. Detta innebär att en inlåsning inte får ske om den enskilde inte kan öppna. Enligt allmänna råd gäller, som framgått, att man får låsa för att fördröja men inte låsa in. Samma regel gäller för övrigt i den danska lagen. Den vanli- gaste låsmetoden i är därför kodlåset som de boende teore- tiskt, men inte i praktiken, själva kan behärskaTPF11FPT. Jag anser att denna tillämpning av allmänna råd strider mot gällande lag därför att ett kodlås i praktiken är det samma som en låst dörr för de flesta personer med måttlig eller 11TP PT Alla har nyckel – ingen kan öppna, , Meddelande 2000:4. Allmänna överväganden och förslag om innehåll Jag anser därför inte att installation av kodlås på ytterdörren eller dörren till en avdelning eller en enhet kan tolkas som att ansvariga för verksamheten därmed uppfyller kraven i föreskrift om förbud mot inlåsning. Att koden finns angiven i närheten av dörren saknar betydelse eftersom den enskilde inte har förmåga att utnyttja den för att öppna. Min slutsats är därför att det bör finnas en laglig möjlighet för personalen att låsa ytterdörren eller dörren till avdelningen eller enheten – men inte dörrar inom avdelningen eller enheten eller att låsa in de boende i sina lägenheter eller rum – för personer med demenssjukdom som annars löper uppenbar risk att råka ut för en allvarlig skada. Kopplat till regeln om inlåsning ska det på samma grunder finnas en laglig möjlighet att dels hålla kvar en person, för vilken dörren ska vara låst, i ett särskilt boende om denne försöker avvika, dels återföra en sådan person till det särskilda boendet om denne avvikit obemärkt eller motsätter sig att återvända efter en vistelse på annan plats. Sådana individuella beslut om inlåsning innebär dock problem i praktisk tillämpning eftersom det inte är möjligt att låsa ytter- dörren bara för en eller vissa enstaka personer. Åtgärden i sig inne- bär att även andra personer på avdelningen eller enheten, som inte kan öppna dörren själva, blir inlåsta och beroende av hjälp från personalen om de vill komma ut. Dessa personer skulle då i rättslig mening kunna betraktas som frihetsberövade utan lagstöd. För att problemet helt ska kunna lösas rent rättsligt måste som jag ser det, dörren vara olåst dygnet runt så att dessa personer obehindrat kan gå ut och in efter eget bestämmande. Detta ställer dock krav på att personalen löpande kan hålla uppsikt över dörren så att den eller de personer som har beslut om individuell inlåsning inte obevakat kan lämna avdelningen. Jag inser att en sådan ny rutin dels skulle höja risknivån på avdelningen och därmed öka kraven på personalens uppmärksamhet dels i sin förlängning sannolikt inne- bär krav på en väsentligt ökad bemanning, i vart fall och nätter. Alternativet är att dörren hålls låst som och att personalen har en hög beredskap att utan fördröjning släppa ut och in de personer som inte omfattas av individuella beslut om inlåsning. Men det alternativet tillgodoser, som framgått, dock inte helt de rättsliga kraven. Allmänna överväganden och förslag om innehåll En möjlighet att med ny teknik lösa problemet skulle kunna vara att utrusta personer, för vilken dörren ska vara låst enligt individu- ella beslut, med elektroniska sändare som selektivt låser dörren när dessa personer (men inga andra) närmar sig. Jag känner inte till om den lösningen har utvecklats eller införts någonstans, men enligt min preliminära bedömning finns inga avgörande etiska eller vård- mässiga invändningar i så fall. Ytterligare aspekter att väga in i en diskussion om praktiska konsekvenser av att hålla ytterdörrar eller dörrar till avdelningar eller enheter låsta respektive olåsta är dels kraven på snabb och säker utrymning vid brand och liknande fara, dels problem – som i ökad utsträckning tycks förekomma på särskilda boenden – att förhindra att obehöriga utomstående personer tar sig in bl.a. för att stjäla. Vid en mer praktisk än principiell bedömning av om dessa dörrar kan vara låsta får de boendes säkerhet och trygghet vägas mot det principiellt och rättsligt tveksamma i att boende och utan lagstöd saknar möjlighet att lämna avdelningen. I bedöm- ningen får vägas in exempelvis risken för att personer ska skadas vid fall, att obehöriga kan ta sig in på avdelningen och att persona- len får ägna tid åt bevakning istället för åt vård och omsorg. Det är också ett relativt vanligt beteende bland personer med demens- sjukdom, enligt vad jag erfarit, att dessa – utan direkt avsikt att ta sig ut – tar tag i dörrhandtaget. Om dörren då vore olåst skulle dessa personer ganska ofta, mer av misstag, kunna gå ut obevakat och därmed riskera att skada sig. Om en sådan samlad avvägning leder till slutsatsen att risken för skador och intrång bedöms så stor att de boendes säkerhet äventy- ras kan, enligt min uppfattning, ytterdörren eller dörren till avdel- ningen eller enheten vara låst. En förutsättning är dock att den med kort dröjsmål kan öppnas för personer som inte har individuella beslut om inlåsning antingen direkt av personalen eller – om det inte innebär säkerhetsrisk för de boende – med hjälp av sådana tekniska hjälpmedel som jag redogjort för ovan. Ett särskilt problem i samband med låsta dörrar, som jag refere- rar i avsnitt 5.2, handlar om möjligheten att hindra personer med demenssjukdom från att gå in till medboenden och störa och nätter. I några kommuner har man hanterat detta pro- blem genom att installera s.k. hotellås. Jag anser dock att grund- problemet här är en ordningsfråga, som visserligen vållar irritation Allmänna överväganden och förslag om innehåll och olägenhet för personal och boende, och inte en fråga för lag- stiftning. 11.6.3Möjlighet att använda sänggrindar, bälten och brickbord Om det finns en uppenbar risk för att en enskild annars drabbas av en allvarlig skada får den enskildes möjligheter att röra sig begränsas genom användning av 1.sänggrind i syfte att förhindra att den enskilde faller ur sängen, och 2.brickbord, bälte, sele eller annan liknande anordning för att förhindra att den enskilde faller ur eller reser sig från en stol. En annan uppenbar risk för skador avser personer som faller ur sängar och ur stolar. Den risken är också grundligt statistiskt underbyggd som framgått av avsnitt 6.1 om forskning om skydds- och tvångsåtgärder. I avsnitt 5.2 finns en närmare beskrivning av de tvångs- och begränsningsåtgärder som avses. Cirka 2 600 fall- olyckor inträffar inom särskilda boenden i svenska kommuner, och ett hundratal rapporteras från den slutna sjukhusvården. Utländska studier visar att råkar varan- nan patient, som vårdas i olika former av långtidsvård för äldre, ut för en fallolycka, och var tionde får en allvarlig vårdskada som en höftfraktur eller hjärnskakning. debatteras hur vården ska förhålla sig till risken för fallskador och vilka åtgärder som effektivast förhindrar eller förebygger att de inträffar och många aktiviteter pågår för att öka kunskapen om detta. Min slutsats är att det ska finnas lagliga möjligheter att dels använda sänggrindar för att förhindra att den enskilde riskerar att falla ur sängen, dels använda brickbord, bälte, sele eller liknande anordningar för fastspänning för att förhindra att den enskilde att antingen riskerar att glida ur en stol och skada sig eller att resa sig från stolen, falla och skada sig. Det finns dock, som framgått i kapitel 5, andra och mindre ingripande åtgärder som noga bör övervägas som alternativ till dessa tvångs- och begränsningsåtgärder. Så t.ex. kan en höj- och sänkbar säng vara ett positivt alternativ till en sänggrind. Allmänna överväganden och förslag om innehåll miskt utformade stolar liksom höftskyddsbyxor och halksockor är andra exempel på alternativa hjälpmedel för att förebygga fall- skador. 11.6.4Möjlighet att använda pejlings- och larmanordningar Om det finns en uppenbar risk för att en enskild drabbas av en allvarlig skada genom att lämna sin bostad eller en dag- verksamhet, får den enskilde förses med en elektronisk pej- lings- eller larmanordning. Om det finns en uppenbar risk för att en enskild drabbas av en allvarlig skada när han eller hon vistas i sin bostad eller i en dagverksamhet, får en elektronisk larmanordning användas. De olika pejlings- och larmanordningar, som förekommer, fyller funktionen att göra personalen uppmärksam på att den enskilde har hamnat eller kan hamna i en situation med skaderisk. De olika anordningarna har beskrivits i avsnitt 5.3 och 5.5. Utgångspunkten är att personen har sin rörelsefrihet men står under övervakning. Jag anser principiellt att larm innebär mindre av tvång och begräns- ning än inlåsning och fastspänning och på sätt och vis kan ses som positiva alternativ till dessa åtgärder. Larm regleras i dansk och norsk lagstiftning. I har Social- styrelsen utfärdat föreskrifter för hur de får användas. Demens- arbetsgruppen och förmynderskapsutredningen nämner larmen bland de åtgärder som bör övervägas i samband med en lag- reglering. Vidare har jag i kontakterna med personal och ansvariga förstått att frågan om att installera pejlings- och larmanordningar ofta upplevs som komplex och laddad. Å ena sidan vill man inte att dessa ska innebära en övervakning som kränker de boendens integritet, å andra sidan menar man att det är bra om ny teknik som används på ett förnuftigt sätt kan varna för och förhindra att olyckor sker. Min bedömning är att pejlings- och larmanordningar bör omfat- tas av en lagreglering med hänsyn till att de innebär ett ingrepp i den personliga integriteten. Jag föreslår därför att det ska krävas lagstöd för att kommunen ska kunna Allmänna överväganden och förslag om innehåll förse enskilda med sändare/elektroniska brickor (på kroppen eller i kläderna) så att deras position och förflyttning utanför boendet kan registreras, installera larm som t.ex. indikerar att den enskilde rör sig mot ytterdörren samt att installera så kallat sänglarm respektive larmmatta som signalerar att den enskilde lämnar alternativt lägger sig i sängen. Trygghetsslarm som den enskilde själv kan aktivera, och som är vanliga inom , ska givetvis inte lagregleras. Samma sak gäller larm som närstående själva installerar i ordinärt boende. Som exempelTPF12FPT kan nämnas en kvinna som inte kan sova där- för att hennes demente make går upp för att gå på toaletten, men inte hittar dit. Hon löser problemet med ett s.k. mattlarm. Det utlöses när maken sätter fötterna på mattan och hon hinner hjälpa honom . Som framgått av kapitel 7 om tekniska hjälpmedel så pågår en mycket snabb teknisk utveckling av olika elektroniska larm- och övervakningssystem. pågår en etisk samhällsdebatt om i vilka sammanhang och i vilken omfattning sådana bör användas. Positiva konsekvenser, som ökad trygghet och säkerhet, ställs mot negativa konsekvenser i form av inskränkningar i människors integritet och privatliv. Det är därför svårt att förutse vilka larm- och övervakningssystem som kan finnas på marknaden och vad de kan innebära i form av möjligheter och risker inom demensvården. En sådan bedömning kan göras i samband med den utvärdering av lagstiftningen som jag föreslår. Jag anser dock, som framgått, att övervakning i den enskildes bostad, i såväl särskilt som ordinärt boende, med videokameror eller mikrofoner är så ingripande att den inte kan försvaras av vård- eller tillsynsskäl. Om sådan utrustning installeras blir rimligtvis inte bara personen med demenssjukdom utan även närstående och andra besökare utsatta för övervakning. Jag är medveten om att övervakning med videokameror eller mikrofoner i gemensamma utrymmen i någon mån och i vissa avseenden skulle kunna minska behovet av personal. Men enligt min mening skulle en sådan över- vakning – som givetvis skulle avse samtliga personer som vistas i lokalerna – vara ett alltför stort ingrepp i de boendes integritet. 12TP PT Exemplet återges i tidskriften i Centrum nr 2/2005. Allmänna överväganden och förslag om innehåll 11.6.5Möjlighet att hålla fast eller föra bort en aggressiv och orolig person som utgör en allvarlig skaderisk för sig själv och andra En enskild i ett särskilt boende eller en dagverksamhet får hållas fast eller föras bort till ett annat rum, om det finns en uppenbar risk för att han eller hon annars allvarligt skadar någon annan eller sig själv och situationen inte kan lösas på annat sätt. Jag föreslår att personalen ska ha en laglig möjlighet att hålla fast och tillfälligt föra undan en mycket orolig och aggressiv person till ett annat rum som vid upprepade tillfällen hotar att skada andra boende. I enstaka fall måste denna möjlighet att hålla fast och föra bort också kunna omfatta en person som genom ett agiterat upp- trädande och självskadebeteende uppenbart riskerar att allvarligt skada sig själv. Förutsättningen ska vara att avledande och avvärjande åtgärder har misslyckas, situationen är akut och risken för allvarlig person- skada uppenbar. I sådana lägen ska personalen således ha rätt att med tvång hålla fast och/eller föra bort den aggressive personen tillfälligt för att få rådrumTPF13FPT. Det ska dock inte vara tillåtet att låsa in eller isolera personen. Vid den/de första ingripandena på dessa grunder är det emeller- tid rimligt att reglerna om nöd/nödvärn i (avsnitt 3.17) kan tillämpas för att ge personalen möjlighet att bedöma om incidenterna är engångsföreteelser eller uttryck för ett mer långsiktigt beteende. I vissa fall kan även tvångsmöjligheterna i LPT bli tillämpliga. Avsikten med lagregleringen ska dock inte vara att tvångs- och begränsningsåtgärder ska kunna användas mot personer enbart för att de uppvisar ett avvikande eller aggressivt beteende. Det ska krävas en uppenbar risk för allvarlig personskada. Risk för enbart materiell förstörelse ska således inte vara ett tillräckligt skäl, även om jag förstår att även sådana situationer kan förekomma och är mycket svåra för personalen att hantera. 13TP PT Jämför med bestämmelsen om fastspänning i 19 § LPT. Allmänna överväganden och förslag om innehåll 11.6.6Möjlighet att fullfölja nödvändiga omvårdnadsinsatser Lagen ska medge att nödvändiga omvårdnadsinsatser får fullföljas trots att den enskilde gör motstånd. En förutsättning måste vara att personalen med tålamod och empati försökt förmå den enskilde att sam- arbeta på helt frivillig grund. En annan förutsättning måste vara att omvårdnadsinsatsen verkligen är nödvändig och inte handlar om att korrigera ett avvikande beteende vad avser t.ex. klädsel, matvanor, bords- skick och dygnsrytm. Utöver de tvångs- eller begränsningsåtgärder som redovisats tidi- gare i kapitlet finns andra åtgärder som dels är mindre ingripande dels är svåra att definiera och bedöma och är så nära kopplade till samspelet mellan personal och boende i varje enskild situation att de inte kan eller bör detaljregleras i lag. Jag tänker då på alla de situationer som kan uppstå i demens- vårdens dagliga rutiner t.ex. i anslutning till uppstigning, toalett- och hygienrutiner och måltiderTPF14FPT. När personal får svara på frågan Vad är svårt i mötet med personer med demens? är det ofta ovanstående vardagsrutiner man hänvisar till. Problem med att kunna tolka behov och beteende när personen gör motstånd mot en daglig och allmänt sett självklar rutin. Problem att kunna förklara och motivera och slippa göra något mot den demenssjukes motstånd/viljaTPF15FPT. Utgångspunkten måste vara att det ligger i de demenssjuka personernas eget intresse att fullfölja dessa vardagliga rutiner som ingår i en normal livsföring och som är grunden för fysiskt väl- befinnande, självrespekt och livskvalitet. Det är därför självklart för mig att personalen ibland måste kunna använda verbala instruktioner eller korrigeringar och vad som kan kallas mild fysisk handledning eller påputtning för att förmå personer med demenssjukdom – som gör motstånd på olika sätt – att gå upp ur sängen, gå på toaletten, duscha, klä sig, äta osv. Det är snarare så att det kan ses som en försumlig underlåtenhet 14TP PT Se t.ex. rapporten från insidan – berättelser från äldre- och handikappomsorgen (ingår i , SKL 2005. 15TP PT , red (2002) Att möta personer med demens, , . Allmänna överväganden och förslag om innehåll om personalen vid minsta motstånd skulle avstå från att försöka fullfölja dessa rutiner. Erfarenheten visar dock att det i vissa sällsynt förekommande situationer inte är möjligt att genomföra nödvändiga omvårdnads- insatser enbart med hjälp av övertalning, tålamod och ett social- pedagogiskt förhållningssätt. Jag föreslår därför att det ska vara tillåtet enligt lag att besluta om att sådana nödvändiga omvårdnadsinsatser, som jag har beskri- vit ovan, får fullföljas trots att den enskilde gör motstånd. Social- styrelsens etikråd benämner (avsnitt 8.4.1) dessa handlingar som måste utföras – utan att bli plågsamma eller elakartade – mot den enskildes vilja och självbestämmande som välfärdspaternalism. Beslut om sådana åtgärder ska beredas och fattas på samma sätt som de övriga beslut jag föreslagit. En förutsättning måste dock vara att personalen med tålamod och empati verkligen har försökt förmå den enskilde att samarbeta på helt frivillig grund. Jag hänvisar här till vad som tidi- gare sagts om vikten av att känna till personens tidigare behov, vanor och levnadshistoria liksom om betydelsen av att det finns en gemensam vårdplan samt ett multiprofessionellt team för diskus- sion och handledning. En annan förutsättning måste vara att omvårdnadsinsatsen verk- ligen är nödvändig. Det måste, som jag ser det, finnas en stor tole- rans från personalens sida inför enskilda boendes vanor och prefe- renser vad avser hygienrutiner, klädsel, matvanor och bordsskick, dygnsrytm m.m. trots att deras beteenden ibland kan avvika rejält från vad som anses vara det normala. Vid bedömning av om beslut bör fattas om att fullfölja en omsorgsåtgärd trots den enskildes motstånd, måste man i första hand ta hänsyn till om personen i något avseende kan lida allvarlig skada – om inte så i vart fall på lite sikt - om man avstår från att fullfölja den. Så kan givetvis vara fallet t.ex. beträffande vissa hygienåtgärder. Jag anser att det ligger i den enskildes intresse att det finns en möjlighet att fullfölja hygienrutinerna. Om en person vägrar att äta och personalen, trots att man för- sökt på alla de sätt jag beskriver ovan, inte kan förmå personen till det kan det relativt snart uppstå en risk för allvarliga medicinska skador. I dessa fall anser jag att de lagregler om medicinsk behand- ling med tvång, som jag föreslår i kapitel 13, blir tillämpliga och att personalen därför ska informera personens läkare om situa- tionen. Allmänna överväganden och förslag om innehåll Det är också min övertygelse att metoderna för att förhindra att dessa nödvändiga omvårdnadsinsatser går längre än syftet motive- rar, och blir för ingripande och/eller kränker den enskilde, måste handla om tillräcklig bemanning, utbildning, möjlighet till hand- ledning, fortlöpande diskussioner om etik och bemötande m.m. – inte om att med en detaljerad lagstiftning försöka ange vad som är etiskt och moraliskt försvarbart. 11.7Utgångspunkter och krav för att använda lagens tvångs- och begränsningsåtgärder Personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demens- sjukdom ska kunna leva ett normalt liv, som så långt möjligt påminner om hur de levde före sjukdomen, även om detta innebär vissa risker. Ingen ska behandlas på ett kränkande och nedvärderande sätt. Lagen ska syfta till att begränsa omfattningen av tvångs- och begränsningsåtgärder. Tvångs- eller begränsningsåtgärder får aldrig kompensera brist på personal, bristande utbildning hos personalen eller brister i lokaler och utrustning. En mindre ingripande åtgärd ska alltid övervägas före en mer ingripande. Tvångs- eller begränsningsåtgärder ska alltid användas så kortvarigt och skonsamt som möjligt och med största möj- liga hänsyn till den enskilde och dennes närstående. Konsekvenserna av att inte ingripa berättigar tvångs- och begränsningsåtgärderna Jag ska enligt direktiven föreslå dels hur användning av tvångs- och begränsningsåtgärderna ska regleras för att inte gå längre än vad som är motiverat, dels hur etiska värden ska kunna skyddas så att inte praktiska hänsyn tar överhanden. Jag bedömer att det finns flera goda principer och formuleringar att hämta bl.a. i de danska, norska och engelska lagstiftningarna – som jag refererar i avsnitten 2.1, 2.2 och 2.4.1 – samt i tidigare Allmänna överväganden och förslag om innehåll nämnda rekommendationerTPF16FPT från Alzheimer om hur lag- liga rättigheter för vuxna personer med demenssjukdom kan för- bättras. 11.7.1Möjlighet att leva så normalt som möjligt även om det innebär risker Utgångspunkten måste vara att också personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom ska kunna leva ett normalt liv, som så långt möjligt påminner om hur de levde före sjukdomen. Jag bedömer att detta är grundläggande för att de ska kunna behålla självrespekt, hälsa och livskvalitet. Det innebär t.ex. att en person som varit en utpräglad friluftsmänniska, måste ges goda möjligheter till naturupplevelser genom att prome- nera och/eller vistas utomhus även om detta innebär en ökad skaderisk jämfört med om han eller hon skulle förbli sittande inomhus. har jag förståelse för att personalen kan upp- leva konflikter i sådana valsituationer med tanke på de starka krav på patientsäkerhet och trygghet i omvårdnaden som dels finns i lagstiftning och övriga regelverk, dels ofta framförs av närstående. Syftet med lagen måste vara att risker, möjligheter och livs- kvalitet å ena sidan kan balanseras mot begränsning, trygghet och säkerhet å den andra. I Alzheimer rekommendationer finns en inledande paragraf om att demensvården måste få innehålla ett moment av risktagande. Även den danska lagen innehåller ett liknande ställningstagande. Jag tror att ett tydligt uttalande att risker finns och måste accepteras i vården skulle ha stor betydelse som en signal till framför allt närstående och personalen.