sou · GUB349 · 2007-01-01 00:00:00 — I följande avsnitt kommer vi att i korthet presentera några av de nya perspektiv som tillkommit sedan den första rapporten. En förklaringsmodell som lades fram tillhör och (2005). Författarna menar att det är asylprocessen och ett negativt beslut om uppehålls- tillstånd som kan betraktas som grogrunden för uppgivenhets- tillståndet hos asylsökande barn. ifrågasätter författarna hypoteser om trauma eller familjepatologi som grundläggande orsak till barnens tillstånd. Författarna studerade 124 barn varav 15 med uppgivenhetssymtom (11 hade lindrigare form av apati, 4 Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning beskrevs ha drabbats av depressiv devitalisering).2 Deras studie bekräftar i stort resultaten av vår kartläggning, bl.a. att barnen huvudsakligen kommer från vissa bestämda geografiska områden; att de flesta hade fungerat normalt före negativt besked och efter det att de fått uppehållstillstånd, att det är svårt att ställa diagnos eftersom symtomen är skiftande och [att] det inte finns någon bra definition av vad som menas med apatiska barn.3 Studien visar att utlösande faktor för symtom var ofta negativt besked om uppe- hållstillstånd. Besked om permanent uppehållstillstånd var den faktor som bäst påverkade tillståndet i positiv riktning. Enligt denna studie var mediantiden för kontakt med barn- och ung- domspsykiatrin ca 1 månad efter erhållandet av permanent eller tillfälligt uppehållstillstånd. Liknande observation har gjorts av (2006:191) som menar att De erfarenheter som hit- tills har vunnits tyder på att det är ett positivt beslut om uppehålls- tillstånd som har betydelse för tillfrisknande, inte vilket beslut som helst. I sin strävan att förklara varför en del asylsökande barn har visat uppgivenhetssymtom lyfter en del experter fram kulturens roll. Förmodligen har en betoning på det kulturella perspektivet ytterliggare förstärkts av att en absolut majoritet av barnen kommer från vissa bestämda länder. Förvisso har olika kulturer sina egna särdrag beträffande sjukbeteende, synen på psykiska eller mentala störningar samt synen på hur dessa stör- ningar ska behandlas. Likaså finns det i olika kulturer olikheter i synen på barnuppfostran och på relationen mellan barn och föräld- rar. Konsensus råder emellertid bland forskare om att det kulturella perspektivet inte ensamt kan förklara företeelser på individnivå. Det som kan beskriva de aktuella kulturerna – låt vara med en viss risk för generalisering – är att dessa kulturer i olika grad kan betecknas som kulturer som präglas av ett holistiskt tänkande. Enligt den holistiska uppfattningen är människan en odelbar del 2Joelsson och (2005) likställer inte behovet av näringstillförsel med uppgivenhets- symtom eller ett tecken på apati. Av det totala antalet barn som ingick i deras studie hade 27 behövt näringstillförsel medan endast 15 bedömdes som apatiska. 3Även andra personer som uttalat sig i denna fråga har medgivit svårig- heterna med att använda begreppet apatiskt barn. skriver att Apatiska barn är heller ännu inte tydligt definierat och innefattar sannolikt flera olika tillstånd med olika svårighetsgrad (2005:2169). Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning av en större helhet; en del vars existens får sin mening i förhållande till helheten. I detta tänkesätt upplöses gränsen mellan individen och gruppen Man kan till och med säga att ens liv tillhör familjen, att man på något sätt ägs av sin familj (, 2003, sid. 55–57). Ett kännetecken för holistiska kulturer är att det där blir svårt att dra gränser mellan individens privata sfär och kollektivets domän, att det är gruppens ändamål och intressen som snarare prioriteras än individens personliga lycka och välbefinnande. Därför blir varje enskild individs rättigheter och intressen underordnade familjens intressen och barnen socialiseras från början in i föreställningen om att de först och främst tillhör familjen och sedan sig själva (a.a. sid. 57). Föreställningen om att man måste offra sitt liv, sin lycka och sina intressen för dem inom familjen är då dominerande i de holistiska kulturerna. Individen får ett socialt erkännande i egen- skap av att vara en ansvarsfull medlem av kollektivet, en som följer sina förpliktelser gentemot sin grupp till fullo. Detta innebär då att det inte är individen själv som styr sina val och handlingar. I gen- gäld mot denna uppoffring vinner individen inom gruppen en livslång trygghet, ett stöd och en känsla av tillhörighet som skyddar henne från ensamhet (a.a. sid. 58). Ett nytt perspektiv som diskuterats av flera experter handlar om möjligheten att genom manipulering eller simulering uppvisa upp- givenhetssymtom. Bland andra lanserade (2006) begreppet Group malingering by proxy. Med detta begrepp ville han uppmärksamma möjligheten att föräldrar kan påverka/tvinga sina barn att hamna i ett sjukt tillstånd i syfte att uppnå direkta ekonomiska eller juridiska fördelar eller tillgodose sina egna behov av uppmärksamhet. Förvisso är begrepp som malingering, faciti- tious disorder, illness deception, patomimi och Münchausen by proxy syndrom både välkända och diskuterade i såväl svensk som internationell psykiatrisk litteratur (Meadow 1977; 1987; 2001; 2001; Halligan, Bass, & 2003). och (2005) refererar till Halligan et al. (a.a.) och tar upp olika former av malingering (patomimi, factitia-sjukdom, Münchausens syndrom) som ett självdestruktivt beteende som sätter den egna hälsan på spel. betonas det att de symtom som individerna Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning presenterar är falska, men bakom den falska sjuka fasaden finns inte en frisk verklighet utan oftast en ännu sjukare och, åtminstone för individen själv, mer svårbegripbar psykologisk störning som markeras av de självframkallande kroppsliga symtomen (2005:3908). Författarna uppmärksammar också detta faktum att symtomöverdrifter inte uteslutande förekommer hos patienter utan en tredjedel av amerikanska läkare anger fel- aktiga diagnoser i syfte att hjälpa sina patienter till ersättningar från försäkringsbolagen eller juridiska ombud som coachar sina klienter hur de ska uppträda vid läkarundersökningar (a.a.). I enighet med Halligan et al. menar och att symtomför- vrängning kan uppfattas som ett uttryck för människornas fria vilja och därmed också förmåga att, med olika grad av medvetenhet, sträva efter förmåner associerade med sjukdomen (a.a.). Ett annat perspektiv som kommit fram är det som förespråkar möjligheten att barnen har förgiftats. (2006) ifrågasätter de läkare som trosvisst och utan bärande argument förklarat psykisk stress och trauma som grunden för barnens tillstånd. Han räknar upp en del egendomligheter, bland andra den explosionsartade ökningen av fallen i som enda land där problemet förekommit, att tillståndet enbart drabbar asylsökande barn med ett avslagsbeslut, att inte ensamkommande barn drabbas i större utsträckning, att de berörda barnen kommer från vissa bestämda geografiska områden i världen, att endast påfrestningar under asylprocessen påstås förorsaka tillståndet och inte andra eventuella traumatiska eller stressande upplevelser såsom att ha levt i krigssituation eller bevittnat mord och våldtäkt. slutsats blir då att en sammanvägning av dessa egendomligheter väcker misstanken att tillståndet är resultatet av någon form av manipulation, syftande till att öka möjligheterna för att få uppehållstillstånd (a.a.). Det är alltid en utmaning för den forskare som bedriver en kvalita- tiv forskning att utifrån ett omfattande kvalitativt datamaterial skapa en klar och lättillgänglig resultatbeskrivning. Det viktigaste för forskaren är då att hitta en strategi för att kategorisera data- materialet samt för att hitta mönster i resultatet. Utifrån den kvan- titativa studie som genomfördes tidigare (Rapport 2005:2) identifi- Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning erades tre specifika frågeområden som kunde kopplas till den fort- satta fördjupningsstudiens syfte och problemställningar. Enligt uppdrag från den nationella samordnaren för barn i asyl- processen med uppgivenhetssymtom var syftet med studien att tillhandahålla en analys av förekomsten av asylsökande barn med svåra stressreaktioner som uppgivenhet, avskärmning och regres- sion. I slutet av den kartläggning och den kunskapsöversikt som lades fram i den första rapporten (a.a.) formulerades följande fråge- ställningar: Varför förekommer problemet enbart i och först ? Varför drabbas enbart asylsökande barn från vissa geografiska områden? Vad kan ha bidragit till förekomsten av problemet – traumatiska händelser i hemlandet, asylprocessen i eller andra faktorer? För att få svar på dessa frågor planerades en fördjupningsstudie bestående av tre delar: I)En studie av de aktuella ländernas/regionernas politiska och sociala kontexter. För att undersöka varför barn från vissa sär- skilda områden/länder i världen är överrepresenterade bland populationen asylsökande barn med uppgivenhetssymtom genomfördes följande forskningsaktiviteter: a)En analys av den sociala och politiska situationen i de aktuella områdena. Metoden för denna delstudie var litte- raturstudier baserade på tidigare internationell forskning samt rapporter från FN, och frivil- liga organisationer (NGOs). En statsvetare från , Merrick Tabor, kopplades till projektet för att sammanställa resultatet. b)Fältbesök och intervjuer med lokala experter. Under för- sommaren och genomfördes resor till länder i , och f.d. . Under dessa resor genomfördes intervjuer med representanter för sociala myndigheter och sjukvårdsmyndigheter, frivilliga organisationer, FN-organ samt experter inom vården (barnläkare, barnpsykiatrer och psykologer). Intervjuerna var semi-strukturerade med öppna frågor och genom- fördes både individuellt och i grupp. Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning diskussion kring intervjuerna presenteras i ett senare avsnitt i samband med redovisningen av resultatet. II)En komparativ studie av asylprocessen i tre nordiska länder. Syftet med denna delstudie var att undersöka varför asyl- sökande barn med uppgivenhetssymtom endast har förekom- mit i . För att undersöka eventuella samband mellan asylprocessen i och förekomsten av problemet genom- fördes en jämförande studie om asylprocessen i tre nordiska länder. Metoden för denna delstudie var litteraturstudier. En migrationsforskare från , , kopplades till projektet för att sammanställa resultatet. III)En studie av barnens/familjernas upplevelser av och samhällets syn på problemet. För att undersöka såväl barnen och familj- ernas som en del inblandade aktörers kognitiva perspektiv på problemet genomfördes intervjuer med olika grupper som på olika sätt varit inblandade eller engagerade i frågan. Syftet med denna intervjuserie var att genom en triangulering av data- källor med beaktande av rollperspektiv (, och 2005:109; Patton 1990) kunna undersöka hur olika aktörer uppfattar och tolkar problemet – t.ex. de som själva har en direkt erfarenhet av problemet och de som behandlar eller handlägger dessa personers problem. Triangulation has been generally considered a process of using multiple perceptions to clarify meaning by identifying different ways the phenomenon is being seen. (1994 sid 241). Dessutom är denna metod användbar eftersom en triangule- ring av datakällor syftar på att pröva konsistensen som olika datakällor kan ge med användande av samma metod (, och 2005:109). a)Representanter för det offentliga – jurist- och myndighetsperspektivet. Tre offentliga biträden och tre handläggare från intervjuades både indi- viduellt och i grupp. En inbjudan skickades till olika verk- samheter och de som svarade positivt bjöds in till intervju. Intervjuerna var semi-strukturerade med öppna frågor. b)Representanter för det offentliga – vårdens per- spektiv. Ett tjugotal representanter för barn- och ung- Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning domspsykiatrin samt medicinska experter (en barnläkare och tre sjuksköterskor) intervjuades i grupp vid tre olika tillfällen. Intervjuerna var semi-strukturerade med öppna frågor. För att designa och genomföra intervjuerna kopp- lades psykolog till projektet. c)Intervjupersoner från den privata sfären – familjernas/ barnens samt invandrargruppernas perspektiv. Tio famil- jer, föräldrar, några syskon och i vissa fall barn som själva tidigare visat uppgivenhetssymtom intervjuades. Intervju- erna var semi-strukturerade med öppna frågor. Urvalet var selektivt och målgruppen var såväl familjer som bevil- jats uppehållstillstånd som de som ännu väntade på besked/fått avslag vid intervjutillfället. I urvalet ingick barn med uppgivenhetssymtom av båda könen, från olika åldersgrupper och med olika etnisk bakgrund. En del av intervjuerna planerades och genomfördes tillsammans med en psykolog från barn- ungdomspsykiatrin i , , som har lång erfarenhet av att behandla asylsökande barn med uppgivenhetssym- tom. Representanter för tre invandrarföreningar med rötter i de länder vars medborgare varit överrepresente- rade i statistiken över asylsökande barn med uppgiven- hetssymtom intervjuades enligt samma intervjumetod som ovan. En utförligare diskussion kring intervjuerna presenteras i ett senare avsnitt i samband med redovis- ningen av resultatet. För att strukturera resultatet av datasamlingen samt för att skapa ett sammanhang i vilket data skulle tolkas, fokuserades analysen på tre specifika teman som kan kopplas till studiens syfte och problemställningar: 1.Barnets och familjernas situation innan barnet utvecklade upp- givenhetssymtom 2.Förhållanden i som kan ha påverkat barnens tillstånd 3.Vägen in och ut ur tillståndet – verksamma faktorer och stöd- insatser Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning Inför intervjuundersökningarna med familjerna/barnen söktes tillstånd hos den regionala etikprövningsnämnden i . Efter nämndens godkännande kontaktades de presumtiva intervju- personerna. På grund av studiens känsliga natur översattes inbjudan till medverkan i intervjuer samt informationsmaterial om studiens syfte, upplägg och urvalsgrunder (riktat till familjerna) till ryska, armeniska och samt, vid begäran, tillhandahölls en kopia av informationsmaterialet på svenska. Intervjupersonerna gav sitt skriftliga godkännande inför intervjuerna. Vidare försäkrades de om att deras anonymitet skulle garanteras samt att all information skulle behandlas enligt reglerna för forskningssekretess. betonades att intervjupersonerna fick bestämma över intervjusitua- tionens villkor (var, när, i vems närvaro) och formerna för doku- mentationen av intervjuerna (föra anteckningar eller spela in inter- vjuerna på band) samt att de hade möjlighet att när som helst under intervjuerna avbryta sin medverkan eller ta tillbaka sina ord. Dess- utom lovades intervjupersonerna att de, om de så önskade, skulle få en kopia av den publicerade rapporten. Granskning av forskningens design och resultat En forskargrupp bestående av statsvetaren , socio- logen och psykologerna bildades i början av fördjupningsstudien. Forskningsteamets uppgift var att bidra med idéer, kommentera resultat och analys samt medverka i delar av datainsamlingen. Till forskningen har också en referensgrupp knutits för att på avstånd och objektivt kommentera resultaten och analyserna. Denna grupp har bestått av , sociolog och migra- tionsforskare, vid i , , barnpsykiater och överläkare, barn- och ungdomspsykiat- rin i , , professor i barnpsykiatri vid och , professor vid Tema Barn, . Delstudie 1 – De aktuella ländernas/regionernas politiska och sociala kontexter Tillvägagångssätt för studierna av kontexter Vår första rapport (2005:2) visade en koncentration av fallen bland medborgare från några bestämda geografiska områden i världen, nämligen f.d. (Kosovo, ), (, ) och (, , ). Dessa länder stod för en absolut majoritet av fallen av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom (). I denna delstudie valdes därför att avgränsa studiens fokus till att undersöka de utsatta barnens situation i dessa länder. I detta sammanhang användes följande metoder för att samla data: 1.Litteraturstudie om de aktuella ländernas politiska och sociala situation För att studera den politiska och sociala situationen i de aktuella länderna samt för att kunna identifiera eventuella faktorer i dessa länders politiska och sociala situation som kan ha gett upphov till uppgivenhetssymtom hos en del asylsökande barn från dessa länder och regioner fick Merrick Tabor, statsvetare och expert på f.d. vid , i uppdrag att genomföra en litteraturstudie om de fem ländernas sociala och politiska situa- tion. En förkortad sammanfattning av denna studie återges före presentationen av resultatet av fältstudierna. Totalt genomfördes fältstudier i 5 länder och regioner enligt föl- jande: (), (), Kosovo (), () och (). I varje land genomfördes intervjuer med repre- sentanter från fyra olika kategorier: FN-organ, sjukvården (såväl Delstudie 1 – De aktuella ländernas/regionernas politiska och sociala kontexter intervjuer med pediatriken/psykiatrin – barnpsykiatrin där sådan förekom – som besök på sjukhus/institutioner för mentalvård), frivilliga organisationer samt myndigheter. Intervjuerna var semi- strukturerade med möjlighet till kompletterande följdfrågor. Alla informanter hade på förhand fått ett brev innehållande en kort beskrivning av studiens syfte, situationen i samt den sym- tombild som hade tagits fram i samband med kartläggningen 2005. Intervjuerna genomfördes både enskilt och i grupp beroende på informanternas önskemål och omständigheterna kring besöken. Språket i intervjuerna varierade mellan engelska, ryska och i vissa fall det aktuella landets officiella språk (azeriska, serbiska, albanska). Samtliga intervjuer genomfördes av forskningsledare . Republiken förklarades självständig 1991 i samband med . Befolkningen uppgår uppskatt- ningsvis till ungefär 7,9 miljoner. Azerier, den titulära gruppen, utgör av befolkningen. De största etniska minori- tetsgrupperna har varit dagistanier (2,), ryssar (1,) och armenier (1,). Azeriska är det officiella språket. Sedan själv- ständigheten har en relativt omfattande utvandring skett, inte minst bland ryssar. Efter pogromerna mot armenier 1990 och kon- flikten i 1992 finns få armenier kvar i . Ungefär 10–av befolkningen uppskattas vara flyktingar eller internflyktingar. har landet visat upp en snabb ekonomisk till- växt, främst på grund av betydande ökningar i olje- och gas- produktion. Även om läget har förbättrats i vissa avseenden , råder det fortfarande allvarliga missförhållanden i relation till politiska och mänskliga rättigheter. Det förekommer bl.a. vad som kan betecknas som godtyckliga arresteringar liksom polis- brutalitet vid förhör av misstänkta. Det juridiska systemet är inte 4 Bakgrundsbeskrivningen är en del av Merrick Tabors sammanställningar och bygger främst på uppgifter hämtade från följande rapporter från , , , , Human Rights Watch, , (särskilt årliga rapporter om de mänskliga rättigheterna i världens länder), U.S. (rapporter om de mänskliga rättigheterna – Human Rights Reports). Delstudie 1 – De aktuella ländernas/regionernas politiska och sociala kontexter helt oberoende av den exekutiva makten, trots att konstitutionen garanterar domstolarnas självständighet. Det finns inga uppgifter om att någon utbredd diskriminering av minoriteterna förekommer i . Vissa minoriteter såsom lezghiner, talysher och avarer har haft representanter i parlamentet och regeringen. Enstaka händelser mellan etniska grupper har rapporterats, men inga stora våldsamma sammandrabbningar. Konstitutionen föreskriver rätten för inhemska etniska grupper att bevara sin kultur och sitt språk. Barns rättigheter: Våld mot barn anses vara sällsynt i det azeriska samhället och straffrätten föreskriver stränga påföljder för över- grepp mot barn. Den legala åldersgränsen för att få utföra arbete är vid föräldrarnas samtycke, i annat fall . Intervjuer genomfördes med följande instanser i huvudstaden : 1.UNICEF, UNHCR, WHO 2.Institute of obstetrics and gynaecology, Sanatorium nr 22 (Zarabat district), , Neural – , , , Orphanage nr 3 3.Save the Children UK, World Vision, United Aid for Reliable Future 4.Ministry of Labour and Social Protection, Norska ambassadö- rens residens (intervju med ambassadpersonal samt represen- tanter för Save the Children UK och ), Nätverk för psykiatrer och psykologer (3 personer). Nedan följer en beskrivning av hur intervjupersonerna beskrev situationen för utsatta barn och familjer i landet. Enligt respondenterna lämnade kriget med en stor grupp interna flyktingar efter sig vilka hade flytt från de ockuperade områdena till resten av landet. uppgick an- talet interna flyktingar (Internally Displaced Persons – IDP) till Delstudie 1 – De aktuella ländernas/regionernas politiska och sociala kontexter cirka en miljon, men detta antal har minskat något. Dessa personer har bott i förläggningar eller andra tillfälliga bostäder såsom skolor och gamla tågvagnar där det finns stora risker för att de stigmatiseras. finns det dock inga planer i sikte för hur dessa personers situation ska förändras. Barn till dessa flyktingar får inte gå i normala skolor utan har endast till- gång till speciella skolor. UNICEF-representanter betonade dock i intervjun att det som de möter hos barnen till interna flyktingar inte har att göra med några traumatiska upplevelser från kriget (vilket avslutades ). Inte heller finns det någon större pågående etnisk konflikt i landet. Under kriget fullbordades en massförflytt- ning av armenier som bodde i landet. Den grupp som då kom i kläm var de som levde i så kallade blandäktenskap (ca 25 000 par där den ena partnern var armenier och den andra azerier). Större delen av denna grupp lämnade landet . De som finns kvar har antingen accepterats av omgivningen eller försöker dölja att de lever i blandäktenskap. Det azeriska samhället har blivit extremt otryggt – på grund av problem som är relaterade till övergångsperioden, det tidigare kriget och medborgarnas obesvarade förväntningar i för- hållande till det välstånd som hade lovats komma med landets stora oljeinkomster. Interna flyktingar lever under särskilt otrygga för- hållanden och är stressbelastade eftersom de har förlorat allt de tidigare haft och saknar utsikter om att få något tillbaka. Våld i hemmet är ett stort och mycket utbrett problem i sam- hället. Efter vittrade hela välfärdssystemet sönder, inklusive vården och utbildningsväsendet. Formellt är vård och utbildning avgiftsfria men i verkligheten kostar det att få vård och utbildning. Fattigdom är det enskilt största problemet som drabbar majori- teten av familjerna på landsbyggen och i mindre orter. Kulturen präglas av ett holistiskt/kollektivistiskt tänkande (se vidare avsnittet Diskussion). Dock läggs det mycket litet ansvar på barnen för familjens angelägenheter. Först efter att barnen blivit stora och lämnat familjen (ofta när de nått 30–) börjar de ta Delstudie 1 – De aktuella ländernas/regionernas politiska och sociala kontexter ansvar för familjen. är det föräldragenerationen som måste bära hela ansvaret. Vid sjukdomar är det kulturella mönstret att föräldrarna inte är angelägna att lägga in sina barn på sjukhus eftersom de då kan betraktas som dåliga föräldrar. Folk föredrar i allmänhet att vårda de sjuka i hemmet. Det är helt främmande i denna kultur att ett barn vägrar äta mat. Anorexia är ett ovanligt problem bland ungdomar. Ännu mindre vanligt är det med självmord. Landet har haft det lägsta själv- mordstalet i hela före detta . Emellertid är det vanligt att hota med att begå självmord när man känner sig desperat eller vill fånga uppmärksamhet. Detta anses dock vara ett symboliskt hot. I allmänhet brukar föräldrarna tala om sina problem inför barnen. Det är inte heller ovanligt att hemskheter som barnen inte själva bevittnat förmedlas till dem.