sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — Kunskapsfältet befinner sig således i ett inledande skede. Exempelvis använder de flesta studier endast IQ som mått på kompetens. Även om det finns samvariation mellan olika former av kompetens kan studier av IQ knappast ge uttömmande svar på frågor om vilka egenskaper som skyddar mot psykiska problem. En fråga som lyfts är om sociala skillnader i hälsa, både fysisk och psykisk, kan förklaras av skillnader i tillägnade kompetenser (342). Om så är fallet har det avgörande betydelse för utformning av åtgärder som syftar till att minska sociala skillnader i hälsa. Det är därför angelä- get att genomföra studier på detta område. Flera svenska forskningsdatabaser innehåller data om kompeten- ser under uppväxten i urval av befolkningen, exempelvis (Individual Development and Adaptation) (486). I de s.k. UGU- studierna har data om kompetenser regelbundet insamlats med mellanrum (486). Resultat från de natio- nella prov som genomförs i hela befolkningen inom grundskola och gymnasium kan också användas som mått på kompetenser. Analysen kräver vidare uppgifter om psykisk hälsa. I de register som förvaltas vid vid Övervägande och förslag till åtgärder finns uppgifter för hela befolkningen om slutenvård vid psykiska problem och uppgifter om suicid. I ett första skede är det möjligt att analysera frågeställningen med hjälp av befintliga data genom länkning av register. är det dock önskvärt att både samla nya uppgifter om kompetenser och nya uppgifter om psykisk hälsa. Predicerar stressrelaterade symptom förekomst av suicid? Det är inte självfallet att uppfatta förekomst av stressrelaterade psykiska symptom som ett allvarligt folkhälsoproblem, även om förekomsten är ökande. Ökningen kan tänkas bero på minskad tolerans för sådana symptom, även om flera argument mot denna uppfattning förs fram i utredningen. Självmord bland unga är otvetydigt ett oönskat fenomen. Om stressrelaterade psykiska symptom predicerar suicid kan dessa symptom användas som indikator för detta mycket allvarliga folk- hälsoproblem. Studier kan klargöra om så är fallet. Studier av stressrelaterade symptom finns i några forsknings- databaser som innehåller personnummer, exempelvis (486) och i SCB:s ULF-undersökningar. Uppgifter om suicid finns i register vid . Suicid är lågfrekventa hän- delser. Med antagande om 30 självmord per 100 000 och år kommer ca 6 självmord per 1 000 individer att inträffa. Det innebär att det är möjligt att analysera frågan i den typ av urvalsstudier som utgör. Skolreformer och social skiktning av kompetenser När en enhetlig grundskola infördes efter var förhoppningen att skolan skulle bidra till hög och jämn kompetensnivå och till att minska sociala skillnader. De internationella jämförelser som genomför visar att nivån i generellt är hög och relativt jämn. Det är dock tveksamt om de sociala skillnaderna minskat . Tvärtom finns tendenser till ökade skillnader. En fråga är hur de skolreformer som genomförts har påverkat genomsnitt och social skiktning av ungdomars kompetenser. I de s.k. UGU-studierna har standardiserade tester av kompetensnivå Övervägande och förslag till åtgärder genomförts med regelbundna mellanrum i representativa urval av ungdomar i grundskoleåldern allt . Dessa data gör det möjligt att beskriva utvecklingen både med och utan korrektion för bakgrundsfaktorer som föräldrarnas socioekonomiska status. Denna utveckling kan sedan relateras till de reformer av skolsyste- met som genomförts . Vissa arbeten som belyser frågan har publicerats. Dock saknas en samlad analys av hela den tidsperiod som UGU studierna omfattar. Vilken utformning av undervisningen främjar bäst utveckling av olika kompetenser? Ska utbytet av förskolans och skolans insatser optimeras krävs kunskap om hur undervisning och undervisningsmiljöer bäst utformas för att främja barns och ungdomars kompetenser. Denna fråga har varit central i internationell skolforskning men har i mycket begränsad omfattning varit föremål för studier i . Det är en allvarlig begränsning eftersom skolsystemen varierar olika länder emellan och resultat därför inte enkelt kan överföras från ett land till ett annat. Sådana studier kräver uppgifter om skolmiljöer. Det saknas svenska register och forskningsdatabaser som innehåller sådan information. Nya data behöver därför samlas in. Som mått på kompetens är det möjligt att i ett första skede använda uppgifter om nationella prov i årskurs 5 och 9. Vilken utformning av undervisningen främjar bäst psykisk hälsa? Studier av denna fråga är särskilt motiverade eftersom ungdomarna själva framhåller brister i skolans arbetssätt som en av de främsta förklaringarna till psykisk ohälsa. Analyser av frågan kräver samma uppgifter om undervisningsmiljöer som i föregående frågeställning. Därtill krävs uppgifter om psykisk hälsa. Här finns flera möjlig- heter. Ett alternativ är att använda de uppgifter om vård för psy- kiska problem som finns i register vid . En annan möjlighet är att på skolnivå använda de uppgifter om psykisk hälsa som förväntas insamlas i totalundersökningar och som beskrivs i kapitel 12. En tredje möjlighet är att använda de Övervägande och förslag till åtgärder uppgifter om stressrelaterade symptom som finns i ULF-under- sökningarna. Det saknas forskningsmiljöer som samlat arbetar med studier av ungdomars kompetenser, ungdomars psykiska hälsa och utbild- ningssystemets effekter på kompetens och hälsa. Det är därför motiverat att stimulera uppbyggnaden av en sådan miljö. finns flera grupper som arbetar med en del av de aktuella aspek- terna, främst vid , Insti- tutet för social forskning () (487) samt () (488). I de studier som är aktuella är hälsoaspekten central för tre av de fem frågeställningarna. Arbete med en del av dessa frågor kräver tillgång till register med hälsodata som omfattar hela befolkningen. Sådana uppgifter finns främst vid . Det finns höga sekretesskrav vid arbete med hälsodata, även om de slutliga analyserna genomförs med hjälp av avidentifierade data- baser. Det innebär att en del av analysarbete måste genomföras i lokaler. Vid , och sedan vid CHESS, har forskning kring välfärds- faktorers betydelse för hälsa bedrivits . Där har även analyser av skolans betydelse genomförts. Detta talar för att forskning inom detta område bör bedrivas av ett konsortium bestående av dessa tre aktörer, förstärkt av pedago- giska forskare. Ett konsortium bestående av , och , förstärkt av pedagogiska forskare, får till uppdrag att arbeta med de forskningsfrågor som presenteras ovan. Utredaren har uppskattat den årliga kostnaden till för doktorander och seniora forskare. Medel bör tillföras för detta ändamål, fördelat mellan Social- och Utbildnings- och kultur- departementenas ansvarsområden. 12Förslag till fortsatta mätningar i Ett system för mätningar av psykisk hälsa av ungdom bör uppfylla tre grundläggande krav. 1) Mätningarna ska utformas så att resul- taten är tillförlitliga. Det innebär att de metoder som används ska vara utprövade i vetenskapligt utformade studier. 2) Det ska finnas ett system där mätningarna kan upprepas. Det går att bedöma tren- der först då det gjorts upprepade mätningar. Detta kräver i sin tur förankring av mätningarna i en institution som består . 3) Mätningarna ska vara nationellt representativa. De nuvarande nationellt representativa systemen är främst Skol- barns hälsovanor, Undersökningar av levnadsförhållanden () samt barnversionen av , . Dessa studier uppfyller inte de tre kriterierna. har tagit fram ett förslag till nationella mätningar som uppfyller kriterierna. Förslaget innefattar sju punkter. 1) Åter- kommande mätningar som genomförs bland skolelever i årskurs 6 och 9 i . 2) Datainsamlingen sker som total- undersökning av samtliga elever i de aktuella årskurserna. 3) Del- tagandet är frivilligt. 4) Datainsamlingen sker med hjälp av fråge- formulär som besvaras anonymt i klassrummet under en lektions- timme. 5) Frågeinstrumenten är vetenskapligt prövade. 6) Åter- föring sker av undersökningsresultaten för lokala behov. 7) Redo- visning kan ske av psykisk ohälsa i olika grupper. Förslaget innebär att datainsamlingen sker som totalundersök- ningar. Alternativet är urvalsundersökningar. En urvalsundersökning i en årskull skulle behöva omfatta uppskattningsvis 3 000 elever vilket ska jämföras med en totalundersökning som omfattar ca 100 000 elever. Trots den högre kostnaden för totalundersökningar finns flera fördelar med detta alternativ. Den främsta fördelen är att den lokala nivån kan engageras, både i datainsamling och i praktisk användning av uppgifterna. Förslag till fortsatta mätningar i det ett stort antal lokala undersökningar där skattningar av psykisk hälsa ingår. Dessa lokala undersökningar genomförs därför att beslutsfattare inom kommuner och landsting upplever ett tydligt lokalt behov. Om ett nationellt system genomförs kan det ta till- vara detta lokala engagemang och resultaten blir jämförbara olika kommuner och landsting emellan. En annan fördel med en totalundersökning är att de enskilda skolorna kan få bättre stöd jämfört med situationen vid en urvals- studie. I de försök som föregick förslag organise- rades datainsamlingen på regional nivå (sju regioner) med ansvar vid landstingens samhällsmedicinska enheter. Motsvarande stöd är svårt att erbjuda från en nationell enhet, även om antalet skolor som deltar är mindre. Erfarenheterna från studien visar att denna begränsning medför betydande problem eftersom bortfallet då ligger i storleksordningen . Vid de försök som genomfört har däremot bortfallet begränsats till 10–. Förklaringen är tveklöst att enskilda skolor kunnat få stöd i en omfattning som inte varit möjligt att organisera i studien . En stor fördel med totalundersökningar är att systemet kan till- handahålla lokala uppgifter för det kommunala arbetet. En av de åtgärder som föreslås i kapitel 11 är att utveckla system för kvali- tetsförbättring på skolnivå där både uppgifter om elevernas hälsa och deras skolprestationer används. Ett nationellt system med total- undersökningar skulle tillhandahålla de uppgifter om psykisk hälsa som krävs för ett sådant system. Psykisk ohälsa är ett av de största folkhälsoproblemen. Denna ut- redning tyder på ökande problem, speciellt bland ungdom. En vik- tig åtgärd är att följa utvecklingen. Detta kräver ett system som uppfyller några grundläggande krav. 1) Mätningarna ska utformas så att resultaten är tillförlitliga. Det innebär att de metoderna som an- vänds ska vara utprövade i vetenskapligt utformade studier. 2) Det ska finnas ett system där mätningarna kan upprepas. Det går att bedöma trender först då det gjorts upprepade mätningar. Detta kräver i sin tur förankring av mätningarna i en institution som be- står . 3) Mätningarna ska vara nationellt representativa. Förslag till fortsatta mätningar i Det är önskvärt att studien innefattar hela ungdomsperioden 13–. Det är dock troligt att utvecklingen är jämförbar i åldrarna efter puberteten, dvs. i åldern 15–. Det innebär att en grundläggande beskrivning kan tillgodoses av en studie som innefattar någon av åldrarna i detta intervall. De nuvarande systemen beskrivs i kapitel 3. Det är främst Skol- barns hälsovanor, Undersökningar av levnadsförhållanden (), samt barnversionen av , . Den främsta tillgången med Skolbarns hälsovanor är att informa- tion finns tillgänglig /86. Det är också skälet till att stu- dien fått stort utrymme i kapitel 3. Den främsta begränsningen gäller det första kriteriet, studiernas tillförlitlighet. Psykisk ohälsa beskrivs endast med några enstaka frågor. Det gör att osäkerhet blir relativt stor. Skalorna har inte heller testats med moderna metoder. Slutligen har ungdomarnas svar på enkäten inte jämförts med svar som framkommer vid intervjuer. Sådana jämförelser görs för att säkerställa att frågorna i en enkät verkligen mäter det man avser att frågorna ska mäta. Den främsta tillgången med är också att information finns tillgänglig långt tillbaka, . Studien innefattar bl.a. åldern 16–. Begränsningen även för denna studie gäller frågornas tillförlitlighet. innefattar endast enstaka frågor, färre frågor än i Skolbarns hälsovanor. Någon jämförelse mellan svar i och mer omfattande intervjuer har inte heller genomförts. är en studie med data och framåt. Studien innefattar åldern 10–. Jämfört med innehåller fler frågor om psykiska symptom. Studien innehåller dock endast ett fåtal frågor om psykisk hälsa. Precisionen blir därför begränsad. Det finns ett flertal lokala studier. Flera redovisas i kapitel 3. Deras begränsning är självfallet att de inte är nationellt representativa. Det finns också problem med frågornas säkerhet. Den institutio- nella förankringen kan vara osäker vilket gör det svårt att upprepa studierna. Det finns således inte något system som uppfyller de tre kriteri- erna. Förslag till fortsatta mätningar i har tagit fram ett förslag till nationella mätningar som uppfyller de kriterier som anges ovan (489). Förslaget inne- fattar sju punkter. 1) Återkommande mätningar genomförs bland skolelever i årskurs 6 och 9 i . 2) sker som totalundersökning av samtliga elever i de aktuella årskurserna. 3) Deltagandet är frivilligt. 4) Datainsam- lingen sker med hjälp av frågeformulär som besvaras anonymt i klassrummet under en lektionstimme. 5) Frågeinstrumenten är ve- tenskapligt prövade. 6) Återföring sker av undersökningsresultaten för lokala behov. 7) Redovisning kan ske av psykisk ohälsa i olika grupper. Dessa punkter kommenteras i det följande. Mätningar årskurs 6 och 9 i Alla barn och ungdomar har skolplikt. Det gör det möjligt att nå alla ungdomar i skolan. De flesta studier har också genom- förs där eftersom andra alternativ är dyrare. Ett minimum är mät- ningar i en årskurs, lämpligen årskurs 9. Ytterligare mätningar ökar precisionen. Det finns inga ekonomiskt försvarbara alternativ till mätningar i . Datainsamlingen sker som totalundersökning Två alternativ är möjliga, totalundersökningar eller urvalsundersök- ningar. En urvalsundersökning i en årskull skulle behöva omfatta uppskattningsvis 3 000 elever vilket ska jämföras med en totalunder- sökning som omfattar ca 100 000 elever. Jämförbara stora under- sökningar har genomförts i med ca 60 000 deltagande elever (101). Trots den högre kostnaden för totalundersökningar finns flera fördelar med detta alternativ. Den främsta fördelen är att den lokala nivån kan engageras, både i datainsamling och i praktisk användning av uppgifterna. finns det ett stort antal lokala undersökningar där skattningar av psykisk hälsa ingår. En av de största är Liv och hälsa som genomförs i fem landsting i . Dessa lokala undersökningar genomförs därför att beslutsfattare inom kommuner och landsting upplever Förslag till fortsatta mätningar i ett tydligt lokalt behov. Om ett nationellt system genomförs kan det ta tillvara detta lokala engagemang. En annan fördel med en totalundersökning är att de enskilda skolorna kan få bättre stöd jämfört med en urvalsstudie. I de försök som föregick förslag organiserades datainsamlingen på regional nivå (sju regioner) med ansvar vid landstingens samhälls- medicinska enheter. Motsvarande stöd är svårt att erbjuda från en nationell enhet, även om antalet skolor som deltar är mindre. Er- farenheterna från studien visar att denna be- gränsning medför betydande problem eftersom bortfallet ligger i storleksordningen . Detta bortfall är representativt för andra liknande undersökningar. Vid de försök som genomfört har däremot bortfallet begränsats till 10–. Förklaringen är tveklöst att enskilda skolor kunnat få stöd i en om- fattning som inte varit möjligt att organisera i studien . Det regionala ansvaret gör det också enklare att engagera skol- hälsovården i samband med undersökningarna. När eleverna besvarar frågeformulären kan det öka deras medvetenhet om de symptom de upplever. Det är då angeläget att de elever som så önskar kan få hjälp. Den närmaste instansen är skolhälsovården. När studien genomförs med regional ledning kan skolhälsovården engageras i planeringen vilket underlättar skolhälsovårdens medverkan. Värdet av denna aspekt ska dock inte överbetonas. Erfarenheten från de studier som genomförts är att endast ett fåtal elever sökt hjälp efter det att de besvarat frågorna. vid har ansvar för de omfattande som finns i . Registren omfattar data från hela befolkningen. Datamängden i ett enskilt register, exempelvis för vård på sjukhus, är avsevärt mer omfattande än fallet i den föreslagna studien. Erfarenheter vid är genomgående att det krävs regionala aktörer som an- svarar för datainsamlingen, både för att bortfallet ska vara lågt och för att säkerställa kvalitén på den information som samlas in. Även dessa erfarenheter ger stöd för att den regionala nivån engageras. En stor fördel med totalundersökningar är att systemet kan till- handahålla lokala uppgifter för det kommunala arbetet. En av de åt- gärder som föreslås i kapitel 11 är att utveckla system för kvalitets- förbättring på skolnivå där både uppgifter om elevernas hälsa och deras skolprestationer används. Ett nationellt system med total- Förslag till fortsatta mätningar i undersökningar skulle tillhandahålla de uppgifter om psykisk hälsa som krävs för ett sådant system. Uppenbart medför totalundersökningar större kostnader än en urvalsstudie. I ett läge där inga lokala aktörer engagerat sig i frågan är det möjligt att merkostnaderna för totalundersökningar inte skulle kunna försvaras, trots de fördelar som har redovisats. I dagens genomförs dock redan ett stort antal lokala studier. Ett nationellt system medför därför begränsade merkostnader för de lokala huvudmännen eftersom ett nationellt system skulle ersätta de befintliga lokala studierna. En enhetlig nationell modell skulle erbjuda högre kvalité, genom att bättre instrument används, och jämförbarhet olika lokala områden emellan. Det är en viktig etisk aspekt eftersom datainsamlingen sker i skolan där eleverna i andra sammanhang är skyldiga att lämna uppgifter. Datainsamlingen sker med hjälp av frågeformulär som besvaras anonymt i klassrummet Även denna punkt har etiska aspekter. Uppgifterna behövs för att beskriva ungdomsgruppen som helhet och inte att identifiera en- skilda elever. Då kan eleverna också vara anonyma. En annan estisk aspekt är att de frågeformulär som används har hög kvalité på frågorna. Att be elever besvara frågor om den egna hälsan är en form av intrång. Åtgärden kan försvaras om nytta för ungdomsgruppen är större än det intrång undersökningen innebär. Nytta är dock avhängig av kvalitén på informationen. Det är inte försvarbart att använda frågeformulär som inte ger tillförlitliga uppgifter. De frågeformulär som föreslår är prövade både i internationella och svenska studier. Resultaten kan därför med god säkerhet användas för att beskriva utvecklingen av psykisk ohälsa. Ingen av de befintliga studierna, Skolbarns hälsovanor, , de lokala studierna samt kan ge denna säkerhet. Förslag till fortsatta mätningar i Frågeinstrumenten är vetenskapligt prövade De instrument som har prövats i de pilotstudier ge- nomfört och föreslås för de nationella mätningarna är främst SDQ (Strengths and Difficulties Questionnaire/Styrkor och svårighe- ter). Det kan också vara motiverat att inkludera den korta eller me- dellånga versionen av Kidscreen samt frågor om psykosomatiska besvär. SDQ är ett instrument framtaget i avsett att an- vändas i studier av barns och ungdomars psykiska hälsa. Instru- mentet är relativt kort och täcker såväl psykiska besvär, styrkor som konsekvenser av psykisk ohälsa. Det används i allt större ut- sträckning inom den barnpsykiatriska forskningen och har i alltmer kommit att ersätta/komplettera det tidigare dominerande instrumentet inom detta område, det amerikanska Youth (YSR). SDQ finns i flera olika versioner: för självskattning, för föräldraskattning och för lärarskattning. Självskattningsversionen av SDQ är avsedd för barn och ungdom i åldern 11–. SDQ består av 25 frågor som konstituerar fem olika dimensioner med fem frågor i vardera. Fyra av dessa dimen- sioner handlar om olika slags svårigheter: Emotional symptoms (känslomässiga besvär), Conduct problems (uppförandeproblem), Hyperactivity-Inattention (hyperaktivitet-ouppmärksamhet), och relationship problems (kamratrelationer). Den femte dimen- sionen handlar om Prosocial behaviour (socialt beteende). Där- utöver finns en impact-skala bestående av fem frågor avsedda att mäta konsekvenser i vardagslivet av psykiska svårigheter. Trots att SDQ innehåller betydligt färre frågor än YSR fångar det samtliga områden som ingår i det betydligt mer omfattande äldre YSR instrumentet (490). De psykometriska egenskaperna hos SDQ har beskrivits som tillfredsställande (491). Kidscreen är ett instrument för mätning av hälsorelaterad livs- kvalitet bland barn och ungdomar. Instrumentet är framtaget inom ramen för ett EU-projekt i vilket deltar. Såväl föräldra- formulär för barn som självskattningsformulär för barn i åldern 12– har utarbetats inom ramen för samarbetet. Självskattningsfor- muläret finns i tre versioner, full- medel- och kortversionen, av vilka den långa versionen bestående av 52 frågor använts inom ramen för de svenska pilotstudierna. Denna version avser att mäta tio olika dimensioner: fysiskt välbefinnande, psykologiskt välbefinnande, sinnesstämningar och känslor, självuppfattning, självständighet, för- Förslag till fortsatta mätningar i äldrarelationer och hemliv, ekonomiska resurser, socialt stöd och kamrater, skola och mobbning. Psykosomatiska besvär har mätts med mätinstrument liknande det som används i Skolbarns hälsovanor, dock med modifierade svarsalternativ på grund av problem med de svarskategorier som finns i den ursprungliga versionen (492). Återföring sker av undersökningsresultaten för lokala behov Värdet av denna aspekt har redan berörts. De flesta åtgärder som kan förbättra ungdomars hälsa måste genomföras lokalt. Därför är det avgörande att den lokala nivån har tillgång till uppgifter om psykisk hälsa med god kvalité, lika väl som den lokala nivån har till- gång till uppgifter om fysisk hälsa och om skolprestationer (na- prov och betyg). System med lokala kvalitetsgrupper be- handlas i kapitel 11. Redovisning av psykisk ohälsa i olika grupper I de försök som har genomförts redovisas fördelning av problem efter kön, studieinriktning, födelseland samt kommun. Däremot redovisas ej fördelning uppdelat på funktionshindrade och ej funk- tionshindrade och inte heller efter sexuell läggning. Fördelning efter inriktning på teoretiska respektive praktiska studier tillför värdefull information. Psykisk ohälsa är vanligare i socialt mindre gynnade grupper. saknas statistik som beskri- ver psykisk ohälsa i olika sociala skikt. Ett skäl är att vanliga mått på social position, utbildning och yrke, är mindre lämpade för ung- domar. För ungdomar i årskurs 9 i skolan är självdeklarerad stu- dieinriktning det bästa måttet (21). I studien registreras också födelseland. Indelning enbart efter född i och utlandsfödd är alltför grov. Det krävs istället uppgifter om vilken region ungdomarna är födda i, exempelvis eller söder om . Detta kräver i sin tur relativt stora material eftersom varje enskild region endast repre- senteras av ett begränsat antal ungdomar. Den totalundersökning som föreslås möjliggör detta. Fördelning efter kommun har avgörande värde för det lokala ar- betet. Informationen gör det också möjligt att analysera utveck- Förslag till fortsatta mätningar i lingen i olika typer av boendeorter, exempelvis storstäder, glesbygd osv. Redovisning planeras ej efter funktionshinder. Skälet är att gruppen är mycket heterogen. Det är stor skillnad mellan att ha grav hörselnedsättning, att vara rörelsehindrad och att lida av en grav psykisk sjukdom. Meningsfull information kräver därför att relativt detaljerade uppgifter om funktionshinder samlas in. Det är svårt att göra inom ramen för en studie där alla elever ska besvara en enkät under en lektionstimme.