sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Jag har dock förstått att det i sällsynta fall kan förekomma att personer, som uppvisar alla tecken på framskriden demenssjukdom, ändå saknar en demensdiagnos. I dessa fall måste en diagnos fast- ställas som visar att personen har en demenssjukdom samt nedsatt beslutsförmåga. Eftersom syftet med denna diagnos primärt är begränsat till att konstatera om personen ingår i lagens personkrets, och det inte behöver framgå medicinska uppgifter till grund för val av behandlingsmetod eller vårdform, föreställer jag mig att den kan fastställas med relativt kort varsel och till rimliga kostnader. Jag har sett uppgifter på att sjukvårdens kostnader för en demensdiagnos kan röra sig om i genomsnitt . Problemen med att demensdiagnoser saknas bör dock minska . Jag har noterat att demenssjukas rätt till tidig diagnos för adekvat vård och behandling är en högt prioriterad fråga i huvudmännens pågående satsningar på en bättre demensvård. De övriga huvudpunkterna i mitt förslag till utredningsinnehåll – riskbedömningen som ska motivera att en tvångs- eller begräns- ningsåtgärd övervägs; planen för hur åtgärden kan vidtas med så få negativa konsekvenser som möjligt; kommuniceringen med närstå- ende och andra företrädare – är sannolikt i mycket stor omfattning obligatoriska inslag vid de prövningar om tvångs- och begräns- ningsåtgärder som kommunerna gör och innebär i så fall marginella merkostnader. 16.6.2God man ska utses Kommunerna kommer att få ökade kostnader som följd av försla- gen. Ett antal nya gode män kommer att behöva utses för att bevaka enskildas intressen vid utredning och beslut om tvångs- eller begränsningsåtgärd och om medicinsk behandling med tvång. Redan utsedda gode män får detta som en ytterligare uppgift. Det finns inga uppgifter om överförmyndarens kostnader för att handlägga dessa ärenden, men man bedömer att per ärende i genomsnitt kan vara en rimlig uppskattning. De gode männen behöver en inledande utbildning för denna nya uppgift som, förutom kunskaper om lagstiftningens innehåll och syfte, också bör förbereda för kontakter med sjukvården och bedömning av medicinska åtgärder. Överväganden och förslag om införande, utvärdering och Kommunens kostnader för arvoden till berörda gode män kom- mer att öka i förhållande till den arbetsbelastning som de nya upp- gifterna innebär. Merkostnaden går inte att bedöma i förväg, men en utgångspunkt är att ett genomsnittligt årsarvode för en god man nu uppgår till . Det ska tilläggas att enligt 12 kapitel 16 § ska arvodet till god man betalas av den enskilde om dennes beräknade inkomst överstiger två basbelopp. begränsas den enskildes kostnader när, vilket som framgått oftast är fallet, den gode mannen är en närstående. Att närmare bedöma hur många nya gode män som till följd av mina förslag skulle få ersätt- ning av allmänna medel är svårt. Vare sig enskilda tingsrätter eller har underlag för att beräkna den genomsnittliga kostnaden för att utse en god man. Enligt skulle man dock kunna jämföra med den genomsnittliga kostnaden för ett domstolsärende i tingsrätten som är . 16.6.3Länsrätt och socialnämnd beslutar om åtgärderna Som framgår av schemat ovan föreslår jag att länsrätten ska besluta om de två mest ingripande åtgärderna enligt lagen om tvångs- och begränsningsåtgärder inom – 1) möjlighet att flytta någon till särskilt boende med tvång samt 2) möjlighet att låsa dör- ren för en person, inklusive rätten att vid behov hålla fast och/eller hålla kvar denne person, som annars utsätter sig själv eller andra för en uppenbar risk att drabbas av en allvarlig skada. Besluten ska inte vara möjliga att delegera. Förslaget innebär att länsrätten får en ny typ av mål att arbeta med. Det ligger närmast till hands att jämföra med länsrättens beslut i mål enligt LVM, som också de fattas med ansökningar och utredningar från socialnämnden som grund. Med ledning av kost- nadsuppgifter för dessa mål bedömer att den genomsnittliga kostnaden för ett länsrättsbeslut enligt mitt förslag skulle bli , en kostnad som belastar staten. Jag tror dock att kostnaderna för dessa nya mål skulle bli väsent- ligt lägre än för målen enligt LVM och LVU. I de flesta fall bör socialnämndens utredning och förslag vara okontroversiella för de inblandade och länsrättens förhandling och beslut kan hållas kort- fattat och koncist. Överväganden och förslag om införande, utvärdering och Min bedömning, grundad bl.a. på kontakter med ett antal kom- muner, är att beslut om att flytta en enskild med tvång till särskilt boende kommer att bli mycket sällsynta. Ansvariga tjänstemän i kommunerna brukar, när man ser tillbaka , endast kunna erinra sig någon eller några enstaka personer för vilka man bedömer att en laglig möjlighet till tvångsflyttning hade varit önskvärd. Jag har dessutom formulerat mycket strikta kriterier för sådana beslut. Beslut om möjligheten att låsa dörren för en enskild person samt vid behov hålla denne person kvar i eller återföra denne till det sär- skilda boendet – de andra åtgärder som länsrätten föreslås besluta om – kan bli en väsentligt större arbetsbörda för länsrätten. är ytterdörren i praktiken låst i de flesta särskilda boenden därför att kommunerna har installerat kodlås som flertalet personer med demenssjukdom inte kan öppna. I många fall hålls dörren san- nolikt låst av praktiska skäl eller av tradition utan att det kan moti- veras med ett aktuellt och realistiskt riskscenario. Konsekvensen av mitt förslag är att det inte ska vara tillåtet att ha dörren låst med kodlås, eller på annat sätt, om inte någon person på avdelningen eller enheten har ett individuellt beslut av länsrätten om att dörren får hållas stängd för honom eller henne. I annat fall ska ytterdörren kunna öppnas inifrån av alla boende. Det innebär att man på berörda särskilda boenden inför lagens ikraftträdande måste göra individuella riskbedömningar för att kunna bedöma om någon person på avdelningen riskerar en allvar- lig skada om ytterdörren hålls öppen. Bedömer man att det finns personer som löper en sådan risk, får man förbereda ansökningar till länsrätten. Det är troligt att det att kan bli en anhopning av sådana ansökningar hos länsrätten när lagen träder ikraft. Enligt min bedömning kommer ansökningar till länsrätten om individuella beslut om inlåsning att vara relativt vanliga även sedan lagen blivit gällande, trots att lagregeln i sig sannolikt generellt kommer att leda till en mer realistisk riskbedömning och därmed fler öppna dörrar. Mitt bestämda intryck är nämligen, som jag redovisat i avsnitt 5.2, att dörr-problematiken är ett centralt pro- blem inom demensvården, som på grund av demenssjukdomens naturliga yttringar samt vårdens uppdrag och givna förutsättningar aldrig helt kan elimineras. ska enligt förslaget besluta om användning av sänggrindar; bälten, brickbord, pejlings- och larmutrustning samt möjligheter att fullfölja omvårdnadsinsatser mot den enskildes vilja. kan delegera rätten att besluta till tjänsteman Överväganden och förslag om införande, utvärdering och enligt gällande lag. Min bedömning, efter kontakter med ett antal kommuner underhand, är att socialnämnden i de flesta kommuner kommer att utnyttja möjligheten till delegation. 16.6.4Överklagande och offentligt biträde Den föreslagna lagstiftningen om tvångs- eller begränsnings- åtgärder inom innebär att det ska bli möjligt för den enskilde att överklaga länsrättens och socialnämndens beslut. har bedömt att statens kostnad för ett över- klagande i kammarrätten i genomsnitt uppgår till , dvs. motsvarande dubbla kostnaden jämfört med själva beslutet i länsrätten, därför att tre domare medverkar i kammar- rätten. Ett överklagande av socialnämndens beslut till länsrätten beräknas i genomsnitt kosta lika mycket som ett länsrättsbeslut, dvs. Vid mål i domstol kan det även bli aktuellt att utse ett offentligt biträde som stöd till den enskilde och dennes företrädare. bedömer att kostnaden för ett offent- ligt biträde i denna typ av mål skulle uppgå till Jag bedömer dock att mitt förslag till lagreglering av nämnda tvångs- och begränsningsåtgärder kommer att innebära ett mycket begränsat antal överklaganden. Jag tror, som framgått, att lag- regleringen i sig och de skärpta kraven på utredning och doku- mentation leder till att dessa åtgärder kommer att aktualiseras endast när behovet är uppenbart och när närstående och andra företrädare samtycker. I andra fall kan kommunen som regel hitta andra lösningar på problemen som inte innebär tvång och begräns- ning. 16.6.5Tvång vid medicinsk behandling Rubricerad tvångsåtgärd regleras som framgått i en särskild lag och skiljer sig från de övriga genom sin koppling till sjukvården och HSL. Beslutet ligger hos en patientansvarig läkare () och den- nes beslut om att tvång får användas för att genomföra en viss medicinsk behandling ska kunna överklagas till domstol. I övrigt innebär mitt förslag i stort ett förtydligande av den rutin som med stor sannolikhet redan tillämpas i de flesta sådana här situationer. Det innebär dock en högre ambition vad gäller insyn, Överväganden och förslag om införande, utvärdering och patientsäkerhet och uppföljning genom att jag föreslår en skyldig- het för att informera medicinskt ansvarig sjuksköterska (), socialnämnden och om sådana tvångsbeslut. Kostnaderna för dessa nya skyldigheter är svåra att beräkna men bör inte bli särskilt omfattande. Mitt förslag (avsnitt 13.10) att ge patienten rätt att överklaga PALs beslut att använda tvång vid medicinsk behandling innebär en ny rättslig situation. Det är därför svårt att uppskatta kostnaden för ett sådant överklagande genom att jämföra med andra typer av mål. Domstolen kan t.ex. få anledning att begära kompletterande underlag från medicinska specialister som stöd för sitt ställnings- tagande. Som framgår i avsnitt 13.10 talar dock det mesta för att PALs beslut inte kommer att överklagas annat än i enstaka undan- tagsfall. 16.6.6Konsekvenser för social och medicinsk tillsyn Jag bedömer att främst länsstyrelsernas enheter för social tillsyn, men även regionala tillsynsenheter för hälso- och sjukvården, kan få en viss ökad arbetsbelastning. En ny lagstiftning tillförs deras tillsynsuppdrag och kan generera enskilda klagomål inklusive anmälningar enligt och , samt ge anledning till riktad verksamhetstillsyn. Jag tror dock, som jag redan anfört i avsnittet om överklaganden och offentliga biträden, att klagomål över beslut om olika tvångs- och begränsningsåtgärder kommer att bli sällsynta. Jag föreslår också att socialnämnden eller motsvarande kvartals- vis ska rapportera alla beslut om tvångs- och begränsningsåtgärder till samt att, som framgått ovan, patientansvarig läkare () ska rapportera beslut om medicinsk behandling med tvång till . Här är mitt förslag att i före- skrift närmare ska ange hur rapporteringen ska ske. Denna noggranna dokumentation och rapportering av alla åtgärder är av största vikt bl.a. för att underlätta för och tillsyn liksom för Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds () beslut i ansvarsfrågan efter en eventuell anmälan. Överväganden och förslag om införande, utvärdering och 16.7Översikt av lagens konsekvenser för huvudmän och verksamheter Nedanstående tabell sammanfattar översiktligt mina bedömningar av förslagens ekonomiska och andra konsekvenser för berörda huvudmän och verksamheter. – Utreda behov av alla åtgärder – Ansöka om flyttning och inlåsning hos – Besluta om bälte, brickbord, sänggrind, larm samt omvårdnad mot enskilds vilja – Redovisa alla beslut till nationell statistik Ansöka om att tingsrätt utser god man –Medverka med medicinska uppgifter i utredning om tvångsåtgärder –Utreda, besluta, dokumentera, rapportera vid beslut om tvång vid medicinsk behandling Besluta om flyttning och inlåsning Besluta vid överklagan av SoNs LVM o LVU- mål beslut om övriga åtgärder samt av PALs beslut om tvång vid medicinsk behandling Besluta vid överklagan av länsrättsbeslut Utse och arvodera offentligt biträde Utarbeta föreskrifter och allmänna råd – Kartlägga nationell förekomst av tvångs- – Utveckla och införa nationell statistik över – Nationellt följa och utvärdera hur lagarna införs och hur praxis utvecklas Följa upp beslut om medicinsk behandling Följa upp tvångsbeslut i social tillsyn Lokalt och regionalt följa och utvärdera hur lagen införs och hur praxis utvecklas Överväganden och förslag om införande, utvärdering och 16.8Några kostnadsscenarier/ räkneexempel Tom Nilstierna, ekonom vid till kommittér och utredningar, har utvecklat en modell för att uppskatta den föreslagna lagstiftningens kostnader. Modellen utgår från den föreslagna beslutsprocessen samt uppgifter från Kommuner och Landsting och om genomsnittliga lönekostnader för berörda yrkesgrupper respektive genomsnittskostnader för mål enligt LVU/LVM. Dessa kostnader har redovisats i avsnitten 16.6 och 16.7. Modellen bygger på Statiska Centralbyråns (SCB) befolkningsstatistik för vad avser befolkningens antal indelad i ettårsklasser och dödsriskerna i ettårsklasser och kön. I nästa steg har andelen personer med demenssjukdom i varje åldersgrupp beräknats med ledning av uppgifterna (avsnitt 4.4.2) om att det finns 140 000 personer med demenssjukdom samt att av 65-åringarna och av 90-åringarna har demenssjukdom. Följande parametrar som indikerar olika antaganden om andelar och styckpriser förs därefter in i modellen. Andelen personer som är föremål för tvångsåtgärder före lagreglerna. Andelen personer med beslut om tvångsåtgärder efter att lagreglerna införts. Andelen personer med tvångsåtgärder som har domstolsbeslut administrativa grundkostnad för att använda en tvångs- eller begränsningsåtgärd såväl före som efter att lagreglerna införts. administrativa merkostnad för ett beslut om tvångsåtgärd till följd av lagreglernas ökade krav på utredning, beslut och dokumentation m.m. administrativa merkostnad för medverkan i ett beslut om tvångsåtgärd. Genomsnittlig kostnad för ett beslut i domstol. Genomsnittlig kostnad för ett offentligt biträde. I tabellen nedan redovisas kostnadsökningen om variablerna ovan ges alternativa värden vad gäller antal berörda personer och styckekostnader. Alternativen skulle kunna motsvara ett möjligt mini- respektive maxialternativ enligt mina tidigare resonemang Överväganden och förslag om införande, utvärdering och Beräkningen av antalet personer med demenssjukdom utgår från befolkningsprognosen , dvs. det år som jag föreslår att lagarna ska träda i kraft. Tabellredovisning (befolkning) Andel (antal) dementa med (16 500) (24 000) Andel dementa med beslut efter (13 700) (20 000) Andel åtgärder som beslutats i (1 370) (4 000) (2 000) Andel beslut som upphör efter (6 600) (4 000) Grundkostnad för åtgärd (före och Nya kostnader SoN, 1:a beslut Nya kostnader SoN, omprövning och psykolog, efter lag Sammantagen kostnad före lag Sammantagen kostnad efter lag Med ovanstående förutsättningar skulle den ökade kostnaden på grund av nya lagregler uppgå Jag vill dock betona att dessa utfall måste ses som ekonomiska scenarios eller räkneexempel. Det saknas, som framgått, kunskap om hur många personer som är föremål för tvångs- och begränsningsåtgärder liksom närmare kunskap om hur sådana åtgärder beslutas och följs upp. De värden som matats in i kalkylen måste därför ses som mer eller mindre kvalificerade gissningar. Överväganden och förslag om införande, utvärdering och Min bestämda uppfattning är dock att kostnadsökningen kommer att begränsas framför allt därför att lagregleringen kommer att leda till färre tvångs- och begränsningsåtgärder, de allra flesta personer som kan bli aktuella för tvångs- och begränsningsåtgärder redan har en demensdiagnos, domstolsprövningen av dessa mål kommer som regel att bli enklare och därmed billigare än för mål enligt LVU och LVM samt att ytterst få beslut i socialnämnd, av och domstol kommer att överklagas därför att man bör utgå från att beslutsfattarna, bortsett från undantagsfall, endast kommer att aktualisera personer för vilka behovet är uppenbart och när närstående och god man samtycker. 17.1Förslaget till lag om tvångs- och begränsnings- åtgärder inom i vissa fall I paragrafens första stycke anges att lagen handlar om tvångs- och begränsningsåtgärder inom . Vidare anges under två punkter syftet med lagen. Enligt första punkten är ett syfte med lagen att förhindra att personer utsätter sig själva eller någon annan för uppenbar risk att drabbas av en allvarlig skada. Vad som avses med en allvarlig skada har behandlats i avsnitt 11.7.7. Där framgår att en tvångs- eller begränsningsåtgärd inte kan komma i fråga för att förhindra materiella skador. Med att det ska föreligga en uppenbar risk menas att sannolikheten för att risken för att den enskilde skadar sig själv eller någon annan (t.ex. en annan boende på det särskilda boendet eller personal) är mycket stor. Begreppet har behandlats i avsnitten i 11.7.1, 11.7.5 och 11.7.6. Lagen syftar vidare bl.a. till att förebygga och begränsa användningen av tvång till de situationer då det är nödvändigt. I detta ligger bl.a. att en tvångs- eller begränsnings- åtgärd aldrig får kompensera brist på personal, bristande kompe- tens hos personal eller brister i lokaler eller utrustning. Andra stycket innehåller en erinran om att bestämmelserna i socialtjänstlagen (2001:453) respektive lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, om handläggning och dokumentation gäller i tillämpliga delar när det gäller verksamhet enligt denna lag. Bestämmelsen har behandlats i avsnitt 12.1.2. Socialtjänstlagen innehåller de centrala bestämmelserna på område. har ett särskilt ansvar för bl.a. barn och unga, äldre människor och människor med funk- tionshinder samt missbrukare (5 kap. SoL). Det är kommunen som har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver (2 kap. 2 § SoL). I 1 kap. 1 § anges de övergripande målen och de grundläggande värderingarna för samhällets socialtjänst. Av den bestämmelsen framgår att en av viktigaste utgångspunkter är att dess verksamhet ska bygga på frivillighet och självbestämmande. Detsamma gäller för verksamhet enligt LSS (6 §). För det fall nödvändig vård inte kan ges barn och unga respek- tive missbrukare på frivillig väg ger LVU och en rätt, men också en skyldighet att ingripa. LVU och LVM kompletterar på det sättet socialtjänstlagen i de fall det inte går att anordna den vård som den unge eller missbrukaren behöver på fri- villig väg. Mitt förslag reglerar förutsättningarna för socialnämnden att – beträffande de personer som omfattas av förslaget – kunna avvika från den i socialtjänstlagen och LSS grundläggande frivillighets- principen genom att under vissa särskilt angivna förutsättningar tillåta nämnden att vidta ett antal i lagen angivna tvångs- och begränsningsåtgärder. Mitt förslag utgör således, i likhet med LVU och LVM, ett komplement till socialtjänstlagen, men även till LSS. 1 § LVU och 1 § LVM innehåller en erinran om detta. Jag anser att det också är lämpligt att det av mitt förslag framgår att så är fallet. Mot den bakgrunden har i denna paragraf inledningsvis införts en erinran om detta. I paragrafen anges också under vilka allmänna förutsättningar en åtgärd enligt lagen får användas. De kriterier som anges innebär att en tvångs- eller begränsningsåtgärd endast får användas som en sista utväg om situationen inte går att lösa på något annat sätt. Som redovisas senare i lagen ska andra alternativ alltid övervägas och bedömas varför de inte är tillräckliga. Dessa förutsättningar innebär vidare att en åtgärd inte får vara mer omfattande och ingripande än vad som är nödvändigt för att undvika den aktuella risken för skada, dvs. en mindre ingripande åtgärd ska användas om den kan anses tillräcklig (se avsnitt 11.7.3 och 11.7.4). Vidare ska man, även om ett beslut om att en viss åtgärd enligt lagen får användas, låta den enskilde behålla sitt självbestämmande så långt det är möjligt. Självfallet får den enskilde inte heller behandlas på ett nedvärde- rande eller kränkande sätt. Åtgärderna ska alltid användas på ett sätt som så långt möjligt bibehåller den enskildes värdighet. Det ska alltid ske en avvägning mellan risken för skada och vikten av att den enskilde så långt möjligt får goda levnadsförhållanden. Enbart intresset av att undvika skador får aldrig styra villkoren för den enskilde. I paragrafen definieras vad som i denna lag avses med socialtjänst, socialnämnd, särskilt boende och dagverksamhet. I tredje stycket förklaras vad som i denna lag avses med ett särskilt boende. 2005/06:115, s 79 f framgår att s.k. korttidsboen- den enligt socialtjänstlagen faller in under begreppet särskilda boendeformer för äldre enligt 5 kap. 5 § andra stycket SoL. Av tredje stycket 3 framgår att en insats enligt LSS i form av korttidsvistelse som verkställs i ett korttidshem enligt denna lag faller in under begreppet särskilt boende. Om korttidsvistelsen verkställs på en annan plats än själva korttidshemmet, t.ex. en lägervistelse, är en förutsättning för att en beslutad tvångsåtgärd ska få användas att det är anställd personal från korttidshemmet som ansvarar för vården och omsorgen. Däremot gäller lagen inte för det fall korttidsvistelsen verkställs i ett enskilt hem eller t.ex. en lägervistelse anordnas av en frivillig organisation. I paragrafens första stycke anges den personkrets som lagen huvud- sakligen ska gälla för. Utgångspunkten i direktiven är som jag redogjort för tidigare, att en lagstiftning bör vara begränsad till äldre personer, dvs. personer med demenssjukdom (se avsnitt 1.1). Av avsnitt 11.4 framgår varför jag valt att låta lagen omfatta inte bara äldre personer. För att lagen ska vara tillämplig krävs att den enskilde till följd av en demenssjukdom saknar förmåga att lämna ett grundat ställ- ningstagande till den tvångs- eller begränsningsåtgärd som bedöms nödvändig för en ändamålsenlig och säker omsorg. för vad som utgör en demenssjukdom och vilka de vanligaste demenssjukdomarna är lämnas i avsnitt 4.2 (se även bilaga 4). En ytterligare förutsättning för lagens tillämplighet är att den för vilken en tvångs- eller begränsningsåtgärd övervägs som huvudregel ska ha beviljats visst bistånd enligt socialtjänstlagen eller vissa insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade. Innebörden av dessa avgränsningar behandlas närmare under de allmänna övervägandena (se avsnitt 11.8. En konsekvens av att det som huvudregel uppställs ett krav på att den enskilde beviljats en viss typ av bistånd enligt socialtjänst- lagen eller insats enligt LSS är att ett beslut om en tvångs- eller begränsningsåtgärd automatiskt förfaller om ett sådant beslut av någon anledning upphör att gälla. Det är därför av stor vikt om ett sådant beslut är begränsat i tiden, att en omprövning sker och – om biståndet eller insatsen alltjämt ska utgå – ett nytt beslut meddelas innan tiden för det tidigare beslutet har löpt ut. I annat fall ankommer det på nämnden att, om möjligheten att använda den beslutade tvångs- eller begränsningsåtgärden ska bestå, sedan ett nytt beslut enligt socialtjänstlagen eller LSS meddelats inleda ett nytt ärende om tillåtelse att använda den ifrågavarande åtgärden. I andra stycket finns en kompletterande regel i vilken anges att en person, oavsett om han eller hon har beviljats bistånd enligt social- tjänstlagen eller en insats enligt LSS enligt första stycket 2–3, ska kunna flyttas till ett särskilt boende om de övriga förutsättningarna för en sådan flyttning i lagen är uppfyllda. Det kan givetvis sedan denne har flyttats uppstå ett behov av att använda någon av de andra tvångs- eller begränsningsåtgärderna enligt lagen. Detta är emellertid inte möjligt om det inte görs ett undantag för kravet på bistånd enligt socialtjänstlagen eller insats enligt LSS enligt första stycket 2–3.