sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — 13.1En erfaren personal är grundläggande för att minska behovet av medicinsk behandling med tvång Jag är självfallet medveten om att tvångsinslag kan aktualiseras i samband med medicinering och annan medicinsk behandling av patienter med demenssjukdom inom särskilda boenden. Dessa åtgärder är dock enligt min mening så intimt förknippade med den medicinska bedömningen att de blir svåra att särskilja. En bedöm- ning av om en behandling eller medicinering ska tillgripas med tvång kan inte göras utan ingående kännedom om de medicinska följderna av att avstå. Till detta kommer att sådana överväganden, som måste göras i fråga om den nu aktuella patientgruppen, i huvudsak är desamma som måste göras beträffande andra patient- grupper som – mer eller mindre varaktigt – saknar förmåga att uttrycka en vilja eller som varaktigt har nedsatt beslutsförmåga och motsätter sig behandling. Av grundläggande betydelse för den medicinska vård, som är aktuell, är att det inom personalen finns tillräcklig kunskap om hur personer med demenssjukdom reagerar och som har förståelse för deras problem och kan bedöma orsaker till att den enskilde är ovil- lig att t.ex. ta medicin. Oerfaren och bristfälligt utbildad personal försämrar givetvis vården även i detta avseende. På samma sätt leder täta personalbyten och stor andel vikarier till sämre omvårdnad. Jag är givetvis medveten om att det även med god omvårdnad kan upp- stå svårigheter och problem i samband med t.ex. medicinhantering. är det uppenbart att kunskap, erfarenhet och empati hos personalen ökar trivsel och trygghet och minskar problem och risker även vid medicinsk behandling. Det är därför av stor vikt att alla rimliga åtgärder vidtas för att långsiktigt säkra personalens kompetens och anställningsförhållanden. Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling 13.2Medicinsk behandling med tvång ska regleras i lag Som framgår av den diskussion som etikråd för kring det aktuella praktikfallet (avsnitt 8.4.1) är det förenat med svåra bedömningar och beslut om och när en patient med nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom antingen kan tvingas att mot sin uttryckliga vilja ta medicin som han eller hon behöver eller att sådan medicin kan döljas för patienten genom att den blandas i mat eller dryck. Sådana bedömningar kan inte överlämnas till enskilda vårdbiträden, undersköterskor eller sjuksköterskor. Det vore också, som etikrådet påpekar, olyckligt om detta sätt att medicinera blir en tradition och något man inte ifrågasätter eller försöker hitta alternativ till. I enlighet med direktiven redovisar jag nedan förslag till lag- reglering av medicinsk behandling med tvång som gäller bl.a. ansvarsfrågor, medicinska och etiska bedömningsgrunder samt dokumentation, uppföljning, tillsyn och överklagande. Med medi- cinsk behandling med tvång avser jag i detta sammanhang dels behandling med direkt tvång, dvs. att man öppet övervinner pati- entens motstånd mot att t.ex. ta en medicin, dels andra åtgärder med syfte att undanröja patientens motstånd som t.ex. när perso- nalen blandar medicin i mat eller dryck, därför att man vet att pati- enten annars kommer att göra motstånd mot att ta medicinen. 13.3Lagens tillämpningsområde och personkrets Jag har i mina inledande kommentarer till uppdraget och direktiven (avsnitt 1.1.2) samt i kapitel 11 redovisat olika avgränsnings- problem mellan huvudmän, lagar och verksamhetsområden som följer av uppdraget och då argumenterat för ett entydigt kom- munalt ansvar för tvångs- och begränsningsåtgärder. En reglering av medicinsk behandling av personer med demens- sjukdom med tvång berör på ett självklart sätt både socialtjänst och sjukvård och förutsätter enligt min bedömning att tillämpnings- område, personkrets och ansvar kan definieras så tydligt som möj- ligt. Jag föreslår följande generella villkor. Bestämmelserna ska gälla inom den primärkommunala social- tjänsten, dvs. i verksamheter som socialnämnd eller mot- svarande ansvarar för och inom ramen för kommunens sjuk- vårdsansvar. Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling Grundvillkoret för att omfattas ska vara att patienten till följd av demenssjukdom saknar förmåga att lämna ett grundat ställ- ningstagande till den medicinska behandling som bedöms nöd- vändig med hänsyn till hans hälsotillstånd. Ett ytterligare krav ska vara att patienten antingen 1.har beviljats bistånd i form av särskilt boende, dagverk- samhet eller beviljats insatserna bostad med särskild service för vuxna eller daglig verksamhet enligt LSS, eller 2.har flyttats mot sin vilja till ett särskilt boende utan att ha beviljats sådant bistånd enligt SoL eller LSS. Detta innebär att korttidsvistelse enligt LSS, en insats som kom- munen inte har något sjukvårdsansvar för, således inte ska omfattas av lagen. 13.4Medicinsk behandling med tvång ska inte tillåtas i patientens ordinära bostad Villkoren i föregående avsnitt överensstämmer i stort med dem som jag föreslagit för övriga tvångs- och begränsningsåtgärder (avsnitt 11.6). Enligt mitt förslag ska dock denna lag inte kunna tillämpas i ordinärt boende och jag har därför här undantagit bistånd i form av hemtjänst i ordinärt boende. Ett principiellt motiv för detta är att jag har mycket svårt att se att en person ska kunna bli föremål för t.ex. medicinering med tvång i ordinärt boende dvs. i sin egen bostad. Jag är visserligen medveten om att även särskilt boende betraktas som en egen bostad i hyresrättslig mening, men jag ser ändå en tydlig skillnad och bedömer att folk i gemen också gör det. Medicinering med tvång i ordinärt boende ter sig starkt integritetskränkande. Till detta kommer vad jag tidigare anfört vad gäller andra tvångs- och begränsningsåtgärder i ordinärt boende. Den som beslutar om sådana har ett oavvisligt ansvar för att åtgärden inte leder till skada av något slag. Självfallet kan den tillsyn som detta kräver vara svår att fullgöra då inte någon personal finns i bostaden. Ett annat motiv för att undanta ordinärt boende följer av min ambition att förtydliga ansvaret för lagens tillämpning. I hälften av kommunerna är det som är huvudman för hemsjuk- vården dvs. den verksamhet som skulle ges uppgiften att verkställa Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling medicinsk behandling med tvång i ordinärt boende. Då skulle den problematik uppstå med två huvudmän involverade i tillämpningen av denna lagstiftning, med risk för oklara ansvarsförhållanden, som jag vill undvika. Ett ytterligare motiv är att jag bedömer att frågan om medicinsk behandling med tvång för personer med demenssjukdom i ordinärt boende sällan eller aldrig kommer att aktualiseras i praktiken. Det kan ifrågasättas om en person som lider av demenssjukdom med nedsatt beslutsförmåga och som kan bli föremål för medicinsk behandling med tvång kan bo kvar i ordinärt boende annat än för . 13.5Lagen ska gälla inom kommunens sjukvårdsansvar Kommunens ansvar för sjukvård omfattar vård och behandling upp till sjuksköterskenivå, medan har ansvar för läkar- insatserna. Läkaren har således inget ledningsansvar för kommu- nens sjukvårdspersonal. Läkarens uppgift är att utifrån sitt yrkes- ansvar vidta de åtgärder som patientens hälsotillstånd kräver och kommunens sjukvårdspersonal ska som princip följa och utföra läkarens ordinationer. Kommunens sjukvårdsansvar begränsas till hälso- och sjukvård som utförs i särskilda boenden och i dagverksamheter och omfattar inte sjukvård på vårdcentraler eller på sjukhus. Denna lokalmässiga begränsning påverkar också det medicinska innehållet i kommu- nens sjukvårdsansvar. Kommunen kan inte ansvara för sjukvård som förutsätter tillgång till viss medicinsk specialistkompetens eller avancerad medicinteknisk utrustning som t.ex. vid operatio- ner. När en person med nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom i särskilt boende behöver sådan vård, får läkaren remittera till sluten vård på sjukhus där problem med patientens samtycke regleras av nödrätten eller av LPT. Innehållet i den kommunala sjukvården är huvudsakligen kopplat till åldrandets sjukdomar. Behandling med läkemedel eller medicinering är den vanligaste behandlingen i särskilt boende. Dold medicinering, dvs. att medicin på olika sätt blandas i mat eller dryck när patienten gör motstånd mot eller vägrar att ta den, blir den medicinska behandling vars lämplighet och tillåtlighet oftast kommer att prövas mot lagens regelverk. Men samma prövning kan också bli aktuell vid andra vanliga sjukdomstillstånd som olika Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling former av sårbehandling, behandling mot näringsbrist med dropp och diabetesbehandling m. fl. 13.6När gäller lagen och när gäller nödrätten? Jag föreställer mig att det så gott som alltid blir personalen på det särskilda boendet eller dagverksamheten som kommer att aktuali- sera en tillämpning av lagreglerna när man på grund av patientens motstånd får uppenbara problem att ge läkemedel eller genomföra annan medicinsk behandling som en läkare ordinerat. Personalen kontaktar då patientens läkare eller någon annan läkare för samråd och eventuell undersökning. Om läkaren då konstaterar att patientens tillstånd är akut, t.ex. på grund av hjärtsjukdom som innebär omedelbar fara för patientens liv, behöver lagen inte tillämpas. Läkaren har då i prakti- ken, beroende på situationen, att antingen remittera patienten till akut specialistvård eller besluta att själv, med stöd av nödreglerna i , med tvång genomföra den behandling patientens häl- sotillstånd kräver. Min avsikt och övertygelse är dock att den före- slagna lagen ska kunna tillämpas som huvudregel och att nödrätten bara ska behöva åberopas i enstaka undantagsfall. 13.7En patientansvarig läkare () ska utses för kontinuitet och patientsäkerhet Om läkaren bedömer att patientens hälsotillstånd inte innebär akut livsfara och att lagen kan tillämpas ska en patientansvarig legitimerad läkare () utses av verksamhetschefen om patienten inte redan har en sådan. En PALs ansvar och uppgifter regleras av 27 § HSL, som tillkommit för att tillgodose patientsäkerhet och samordnade vård- och behandlingsinsatser för patienter med kroniska sjuk- domar. Det naturliga valet av är en läkare som är knuten till det särskilda boendet, som känner patienten och har förskrivit patientens läkemedel. Av 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att en upp- gift som innefattar myndighetsutövning inte kan överlämnas till ett privat subjekt. Ett beslut enligt lagen om att tvång eller någon annan åtgärd får användas måste därför, om något undantag här- ifrån inte införs, fattas av en läkare som är i allmän tjänst. Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling Vem som kan anses arbeta i allmän tjänst har behandlats i reger- ingens proposition Behörigheten för läkare i enskild verksamhet, m.mTPF1FPT. I propositionen behandlas bl.a. vilken läkare som är behörig att besluta om att en patient ska kunna omhändertas för en under- sökning för vårdintyg enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, i de fall han eller hon motsätter sig undersökning- en. Propositionen bygger på departementspromemorian Läkare i allmän tjänstTPF2FPT. I propositionen gör regeringen den bedömningen att en läkare, förutom när han eller hon är offentligt anställd, är i allmän tjänst om läkaren får anses utgöra en s.k. osjälvständig uppdragstagare. En läkare är enligt regeringen att anse som en osjälvständig upp- dragstagare om uppdraget är lämnat till en fysisk person och alltså inte till ett bolag eller annan juridisk person, om den uppgift som uppdraget avser normalt utförs av en anställd vid myndigheten samt om uppdragstagaren är underställd myndighetens arbetsledning och kontrollTPF3FPT. Av propositionen (s. 14) framgår att denna bedömning grundar sig bl.a. på ett beslut av JOTPF4FPT. Regeringen konstaterar att denna avgränsning medför att en privat verksam läkare som arbetar enligt ett entreprenadavtal som har träffat med ett bolag eller någon annan juridisk person inte kan anses vara i allmän tjänstTPF5FPT I departementspromemorian konstateras att det – i vart fall i vissa delar av landet – har skett en snabb utveckling mot att lägga ut uppgifter inom primärvården på entreprenad. I pro- memorian konstateras vidare att konsekvensen av detta enligt täm- ligen samstämmiga uppgifter som har inkommit till utredningen blivit att det ibland uppstått stora svårigheter att leva upp till lagens krav på att det ska vara en läkare i allmän tjänst som ska fatta ett beslut om att någon ska omhändertas för en undersökning för vårdintyg enligt LPT. Vidare anförs att dessa svårigheter i några fall t.o.m., vilket naturligtvis inte är hållbart , lett till att man av- 1TP PT Prop. 2004/05:89. 2TP PT Ds 2003:30. 3TP PT Prop. 2004/05:89 s.14f, 28. 4TP PT JO 2001/02 s. 252. 5TP PT Prop. 2004/05:89, s. 15–16, 28. Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling siktligt eller oavsiktligt kringgått bestämmelsenTPF6FPT. Mot den bak- grunden föreslogs i promemorian att den krets av läkare som skulle kunna fatta sådana beslut borde utökas. Därvid övervägdes tre olika alternativa lösningar. Efter att ha övervägt skälen för och emot de olika lösningarna föreslog utredaren att man skulle behålla kravet på allmän tjänst men komplettera bestämmelsen så att också privat verksamma läkare som utan att delta i verksamhet arbetar på uppdrag av skulle få behörighet att meddela beslut av nu berört slag. En förutsättning för detta skulle vara att i avtalet med ingick att utföra undersökningar för vård- intygTPF7FPT. Regeringen anslöt sig till detta förslag, vilket för övrigt också vann brett stöd hos remissinstansernaTPF8FPT. En bestämmelse med detta innehåll som trädde i kraft har också införts i 4 § andra stycket LPT. För att undvika att motsvarande situation som den som beskri- vits i den ovan angivna departementspromemorian ska kunna upp- stå när det gäller tillämpningen av denna lag, anser jag att det bör införas en möjlighet för vissa läkare som inte är i allmän tjänst att fatta beslut enligt lagen. När det gäller frågan om vilken läkare som kan anses vara i allmän tjänst utgår jag från, vilken bedömning jag också anser riktig och rimlig, samma bedömning som gjorts i förarbetena till den ovan angivna ändringen i 4 § LPT. Enligt min mening är det lämpligt att gränsen för vilka privat- praktiserande läkare som ska ges sådan behörighet dras på samma sätt som har skett i 4 § LPT. Det ska således krävas att det av ett avtal med framgår att läkaren har behörighet att besluta i dessa frågor. Ett sådant avtal med kan följa antingen av att läkaren själv har ingått avtalet, om han eller hon inte kan anses tillhöra kategorin osjälvständiga uppdragstagare som deltar i verksamhet, eller att läkaren är anställd hos en vård- givare eller ett bemanningsföretag som har ett avtal som innehåller en sådan överenskommelseTPF9FPT. 6TP PT Ds 2003:30 s.131f. 7TP PT Ds 2003:30 s. 132 ff. 8TP PT Prop. 2004/05:89 s. 16–18) 9TP PT Jfr prop. 2004/05:89 s. 28. Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling 13.8En god man ska bevaka patientens intressen och rättigheter När en är utsedd ska denna informera patientens gode man, om denne har en sådan utsedd, om den aktuella situationen och vilka regler som gäller så att den gode mannen utan fördröjning ska kunna bevaka patientens intressen och rättigheter i den fortsatta processen. Om en patient saknar god man ska anmäla detta till överförmyndaren, så att en god man snabbt kan utses. Jag föreslår dessutom att ska anmäla även de fall då det redan finns en god man för att ge överförmyndaren möjlighet att vid behov ersätta denne med en annan god man som har bättre förut- sättningar för att företräda patienten i frågor som gäller hälso- och sjukvård. En god man ska ha förordnats innan ett slutligt beslut kan fattas om medicinsk behandling med tvång. Jag bedömer att detta är självklart med tanke på att det gäller synnerligen ingripande åtgär- der för en grupp patienter som saknar förutsättningar för att bevaka sina egna intressen. Jag anser dock att tillfälliga beslut, som ska kunna fattas när patientens hälsotillstånd kräver att behandling påbörjas , måste kunna fattas innan en god man är utsedd. Jag beskriver förutsättningarna för tillfälliga och slutliga beslut i nästa avsnitt. Tillgången på gode män som har förutsättningar för att kunna bevaka sina huvudmäns intressen och rättigheter i frågor som denna lag behandlar, liksom möjligheterna att snabbt hitta och utse sådana gode män, är avgörande faktorer för att kunna införa och tillämpa lagförslaget. De gode männen är således en nyckelgrupp i sammanhanget och bör prioriteras vid informations- och utbild- ningssatsningar liksom vid utvärderingen av hur lagförslaget funge- rar. Några överförmyndare har anfört att det ibland kan ta någon eller några månader att utse en god man. Faktorer som fördröjer processen kan vara dels problemet att hitta någon lämplig person, dels problem i handläggningen som ofullständig ansökan, inaktuellt läkarintyg samt att närståendes underskrifter saknas. Processen omfattar dessutom två myndigheter som ska kommunicera med varandra i ärendet – överförmyndaren som bereder ansökan och tingsrätten som formellt utser den gode mannen. De informationer jag fått under utredningsarbetet tyder dock på att de allra flesta personer, som kan bli aktuella för medicinsk Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling behandling med tvång, sannolikt redan har en god man på grund av andra behov som naturligt följer av demenssjukdomen. Jag bedö- mer dessutom att kommunerna bör ha goda förutsättningar att inför lagens ikraftträdande identifiera övriga berörda personer och utse gode män för dem. En klar majoritet av de gode männen är närstående till patienten. Jag anser att det i många fall är lämpligt och ändamålsenligt att i första hand rekrytera nya gode män inom patientens familj eller bland övriga närstående. har föreslagit att överförmyndaren ensam ska kunna besluta att utse en god man i särskilt brådskande fall (avsnitt 12.14). Ett sådant beslut av överförmyndaren ska anmälas till tingsrätten. Detta förslag har, som framgått, mycket stor betydelse för att de föreslagna lagreglerna om medicinsk behandling med tvång ska kunna tillämpas så rättssäkert som möj- ligt. Det är därför angeläget att förmynderskapsutredningens för- slag i detta avseende genomförs. 13.9PAL beslutar om att medicinsk behandling får ges med tvång Det ska vara som utifrån sitt yrkesansvar beslutar om att tvång får användas för att genomföra den medicinska behandlingen. En grundförutsättning för medicinsk behandling med tvång är att patientens hälsotillstånd annars riskerar att allvarligt försämras på kort eller lite . Med allvarligt försämrat hälsotillstånd avses här livshotande tillstånd som t.ex. akut hjärtsjukdom eller akuta diabetesproblem som kan leda till medvetslöshet men även tillstånd som på lite kan leda till att patienten får bestå- ende och svåra medicinska besvär. PALs första uppgift blir att ta ställning till hur lagen ska till- lämpas i förhållande till den enskilde patientens aktuella sjukdoms- tillstånd. Det får enligt ovan förutsättas att detta inte är så akut att nödreglerna i måste utnyttjas, utan att den föreslagna lagen kan tillämpas. Frågan blir då om patientens hälsotillstånd kräver ett tillfälligt beslut om medicinska åtgärder med tvång i avvaktan på en sådan fullständig utredning som krävs för ett slut- ligt beslut. Förutsättningar för att ska kunna fatta ett tillfälligt beslut ska vara Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling att patientens hälsotillstånd riskerar att allvarligt försämras om inte den medicinska behandling, som han motsätter sig, snabbt kan påbörjas eller fullföljas och att det måste antas att patienten ingår i lagens personkrets. Enligt uppgifter från specialister på demenssjukdomar finns för här berörda patienter i många fall en demensdiagnos dokumenterad och lätt tillgänglig i patientens journaler. Enligt samma specialister är det som regel inte heller någon omfattande eller tidskrävande uppgift att utreda och intyga att patienten till följd av demens- sjukdom saknar förmåga att lämna ett grundat ställningstagande till den medicinska behandling som bedöms nödvändig med hänsyn till hans hälsotillstånd. Jag bedömer därför att det sällan kommer att behövas tillfälliga beslut på grund av att det saknas underlag för att fastställa att patienten ingår i lagens personkrets. Däremot kan det givetvis förekomma att tillfälliga beslut måste fattas därför att god man inte har förordnats eller för att övrig utredning som ska ligga till grund för slutliga beslut ännu inte finns. Trycksår eller sår på fötterna kan anges som exempel på sjuk- domstillstånd som i vissa situationer skulle kunna motivera ett till- fälligt beslut. Dessa är vanliga inom den kommunala sjukvården och är normalt inte livshotande om de behandlas. Patienter som vägrar behandling försämras dock som regel. Försämringen kan gå relativt snabbt och resultera i kallbrand som med risk för blodför- giftning är ett akut och direkt livshotande tillstånd. I andra fall när en patient måste antas ingå i personkretsen, men det saknas övrig utredning, kommer det inte att behövas något tillfälligt beslut därför att patientens sjukdomstillstånd inte kräver det. Så kan t.ex. vara fallet för en patient med kronisk hjärtsvikt som vägrar behandling. Försämringen går då som regel långsam- mare med ökad vikt och andningssvårigheter som följd. Patienten mår sämre utan den medicinska behandlingen, men tillståndet är inte livshotande och demensutredningen och övrig utredning kan avvaktas. Jag vill betona att varje enskilt fall givetvis kräver en egen bedömning och avvägning mellan medicinska, etiska och andra hänsyn. Jag har valt exemplen ovan mest med syftet att kunna redovisa tankarna bakom lagen mer konkret. Jag föreslår att ett tillfälligt beslut ska gälla , ska utreda om patienten har nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom och om övriga villkor föreligger för Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling medicinsk behandling med tvång. Om får problem att klara detta, kan han före fyraveckorsperiodens utgång själv besluta att förlänga tiden med och notera det i journa- len. Jag tror dock att den möjligheten ytterst sällan kommer att behöva utnyttjas. Om ett slutligt beslut inte fattats inom dessa tidsgränser faller det tillfälliga beslutet och den medicinska behandling som genomförs med tvång måste upphöra . Giltighetstiden för ett slutligt beslut om medicinsk behandling med tvång bör anpassas till det faktum att patienter i personkretsen ofta lider av kroniska och långvariga sjukdomstillstånd. Jag anser därför att ett slutligt beslut ska gälla och att det kan förlängas med som längst i taget så länge tvångs- behandlingen kan motiveras enligt lagen. ska givetvis fort- löpande överväga om tvånget behövs och, om så ej är fallet, upp- häva beslutet. 13.10Ska beslut om att använda tvång vid medicinsk behandling kunna överklagas? 13.10.1En patient ska kunna överklaga ett beslut om att tvång får användas vid medicinsk behandling PALs beslut innebär att någon form av tvång ska vara möjligt att tillgripa för att genomföra en viss medicinsk behandling. En fråga som då aktualiseras är om läkarens beslut att använda tvång ska vara möjligt att överklaga. Som jag anfört i mina inledande kommentarer (avsnitt 1.2.3) är detta en komplex och principiellt viktig fråga som rör fler patient- grupper med nedsatt beslutsförmåga och fler verksamhets- och driftsformer än vad som omfattas av mitt uppdrag. Det finns därför anledning att i ett annat sammanhang mer övergripande och samlat belysa olika rättsliga, medicinska, administrativa och etiska pro- blem som aktualiseras i samband med tvångsanvändning vid genomförande av medicinsk behandling. Någon motsvarande rätt att överklaga beslut om en viss medi- cinsk behandling som läkare fattat inom ramen för sitt yrkesansvar finns inte i gällande lagstiftning.