sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — De olika sätt ungdomar använder då de möter svårigheter medför olika risk för psykiska problem. En systematisk genomgång av lit- teraturen på områden har genomförts (374). En sådan genomgång innebär att all litteratur som uppfyller vissa på förhand uppställda kriterier redovisas. Genomgången visar att de ungdomar som reso- nerar med sig själva för att aktivt lösa de problem de möter mindre ofta får depressioner och andra psykiska problem (373, 375) och upplever mindre stress (372). Dessa ungdomar tar fram olika alter- lösningar och väger sedan alternativens fördelar mot dess nackdelar. En inriktning på aktiv problemlösning utesluter självfal- let inte ungdomarna också kan ha kontakter med andra människor. Det finns föreställningar om att risken för psykiska problem ska minska om individen möter problem genom att uttrycka känslor, dvs. att visa nedstämdhet, att uttrycka oro, att visa irritation, visa ilska osv. Den systematiska litteraturgenomgången visar dock på motsatsen. Om ungdomar i första hand uttrycker känslor när de möter problem medför detta ökad risk för psykiska problem (372, 373, 376). Att undvika problemet eller att ägna sig åt önsketän- kande minskar inte heller risken för psykiska problem. Att i första hand söka stöd från andra ger inte heller skydd mot psykiska pro- blem. Det finns flera studier som visar att risken för depression ökar om en person i första hand vänder sig till andra för att tala om problem (246, 377). Frågan om sociala relationers betydelse för psykiska problem behandlas mer utförligt i kapitel 6. Det saknas svenska tidsserier som beskriver hur copingmönster bland unga har utvecklas . Det finns ett flertal program för ungdomar som är inriktade på att utveckla deras förmåga att på ett effektivt sätt möta problem (45). En vanlig struktur är att först låta ungdomarna kartlägga proble- met, formulera mål, klargöra underlättande och hindrande faktorer och sedan låta dem genomföra det de föresatt sig (378). Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder derad metod för ungdomar som används i är Du bestäm- mer (379). Sådana program kan erbjudas ungdomar inom skolans ram. Problemlösning är också en viktig komponent i kognitiv terapi. Förmåga att hantera komplex information Betydelse för psykisk hälsa Det är påfrestande att behöva hantera information som är svår att överblicka. Om sådana situationer är vanliga kan man förvänta att risken för psykiska problem ökar. Studier av frågan har dock inte påvisats. I kapitel 9 diskuteras den utveckling mot ökad differentiering som har pågått . Livet är betydligt mindre förutsäg- bart än det var . Det hänger samman både med ökad materiell välfärd och med större öppenhet för olika värderingar. Utvecklingen har medfört att individen i allmänhet, och särskilt unga människor, ställs inför flera valmöjligheter . Låt oss som exempel ta en ung man som ska välja högskoleutbild- ning. finns mer än 4 000 högskolelinjer bara i . Vilka jobb de leder till är inte sällan oklart. fanns det i storleksordningen 100 utbildningar. Liknande situation gäller inom ett flertal andra områden av livet. Självfallet utgör valmöjligheterna en tillgång. Men den medför också ökade krav på ungdomar att hantera dessa möjligheter. Människor har behövt hantera situationer där det är svårt att överblicka konsekvenser av alla alternativ. En vanlig metod är då att använda tumregler. Det innebär att man endast tar fasta på ett fåtal aspekter av de val som är aktuella. Den unga mannen som ska välja högskoleutbildning kan exempelvis på förhand bestämma att utbildningen inte ska pågå , ska finnas i närheten av och ska gälla musik. De val som sedan återstår är möj- liga att överblicka. En annan tumregel kan vara att enbart gå på re- Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder kommendationer från kamrater, osv. Det avgörande blir inte längre den samlade informationens komplexitet utan individens tillgång till ändamålsenliga tumregler. I ett äldre, relativt stabilt samhälle, kunde tumregler fungera . Så kunde exempelvis för- äldrarnas erfarenheter av yrkesval vara giltiga även för barnen. I da- gens samhälle är allt färre av de äldre tumreglerna ändamålsenliga. När en person närmar sig en ny fråga, och saknar färdiga tum- regler, brukar hon under tidens lopp ha utvecklat vissa sätt att rea- gera. Sådana sätt har ovan beskrivits under rubriken coping. Några förnekar frågan, andra börjar prata med vänner osv. De individer som närmar sig frågan genom att resonera sig fram själva förefaller ha den bästa psykiska hälsan. Den avgörande frågan blir då hur så- dana resonemang går till. Läkares sätt att närma sig en patient kan illustrera ett sätt att hantera en komplex situation. Läkare har sällan tillgång till all den information som skulle behövas. Läkaren är också medveten om att en felaktig bedömning kan vara förödande. Det gäller då att inte överväldigas av situationen och i stället fatta ett beslut som är så bra som möjligt. Till sin hjälp har läkaren en tydlig struktur. Först samlar hon systematiskt in information genom att lyssna på patienten och un- dersöka honom. Sedan väger hon ihop informationen till en preli- minär diagnos, tar ställning till om hon behöver samla in ytterligare information, inhämtar den kompletterande informationen, ställer en slutlig diagnos och tar slutligen ställning till behandling. Detta sätt att arbeta minskar komplexiteten i uppgiften. Liknade sätt att hantera information gäller inom andra yrken. Utbildningen innebär att tränas i att använda strukturer för problemlösning. Principen är också giltig inom grundskola och gymnasium. En väsenlig del av skoltiden ägnas åt att träna eleverna i olika struktu- rer för problemlösning. Detta gäller även för de yngsta eleverna då de får lära sig att dividera ett tal med ett annat. De tränar sig då i att använda en struktur där talen ställs upp på ett givet sätt och sedan behandlas efter ett antal regler. Detta innebär att skolan förbereder ungdomar för att hantera komplexa situationer genom att träna dem i olika strukturer för att lösa problem. Denna uppgift är en del av skolans primära uppdrag. Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder Förmåga att hantera brist på tid Ett aktuellt tema i debatten är brist på tid (380). I det vardagliga talet om stress är denna brist central. Uppenbart har vi dock vare sig mer eller mindre tid jämfört med tidigare. Upplevelsen av brist på tid är i stället ett uttryck för våra ökade möjligheter och därtill kopplade förväntningar. Några betecknande aktuella boktitlar är Affluenza: The All-Consuming Epidemic (381) och The Paradox of Choice: Why (382). De ökade möjligheterna hänger samman med den differentiering som pågår och som diskuteras i kapitel 9. Begrepp som mediastress och teknostress förekommer också. Även denna diskussion anknyter till våra ökade möjligheter. Media- stress handlar inte om att det finns mer skrivet än vi hinner läsa. Det nya är att formerna är så obrukade att vi inte hunnit utveckla kulturella mönster för att hantera informationen. Detta är tydligt för det tema som kallas teknostress. När ska mobiltelefonen stängas av? Hur ska jag regera om jag inte hinner läsa alla e-postmeddelanden? Ånyo kan fenomenen ses som uttryck för att utvecklingen medfört nya möjligheter som kräver hantering. Det är tänkbart att förmågan att hantera brist på tid påverkas av förmågan att förstå egna känslor, att hantera problem och att han- tera komplexa situationer. Betydelse för psykisk hälsa När en individ möter ett problem som hon inte självklart upplever att hon kan klara av, då fokuseras individen mentalt och kroppen förbereder sig på flykt eller kamp. Förloppet beskrivs i kapitel 2. I detta förlopp ingår anspänning av flera grupper av muskler, särskilt muskler i nacke och skuldror. Muskelspänningen upplevs i varie- rande omfattning som smärtsam. Denna smärta kan göra individen ännu mer osäker, vilket ökar muskelspänningen, osv. Om individen inte kan bryta en sådan ond cirkel ökar risken för bestående psy- kiska besvär. Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder Det är inte känt om förmågan till avslappning förändrats . Sannolikt är det vanligare att barn och unga får öva avslappning i skolan än . Om detta lett till att ungdomar faktiskt använder sig av sådana färdigheter är dock inte känt. En väl säkerställd positiv effekt av träning i avspänning rörande huvudvärk har påvisats i en systematisk översikt som omfattar 15 randomiserade kontrollerade studier (RCT) på barn och tonåringar (383). Träningen har även effekt när eleverna får instruktioner via instruktionsblad eller inspelade band (384). I enstaka kontrollerade försök (RCT) har avslappningsträning påvisats ha positiv effekt på blodtryck (385), förekomst av oro, ångest och utagerande beteende (386) samt på sömnsvårigheter (387). Biofeedback är en speciell form av avslappningsträning som gör det möjligt att medvetet påverka olika kroppsliga funktioner. Mus- kelspänning, hudtemperatur, blodtryck eller andra fysiologiska uppgifter registreras och presenteras för individen så att hon eller han kan träna sig i att medvetet förändra sitt tillstånd. Det finns starkt vetenskapligt stöd i form av fem RCT som visar att biofeed- back kan reducera förekomsten av huvudvärk på barn och ungdo- mar (388–392). I dessa försök har ungdomarna vanligen tränat sig i att med viljan höja den egna hudtemperaturen. Enstaka studier vi- sar också att biofeedback kan reducera förekomst av oro och ångest (393) och magont (394). Betydelse för psykisk hälsa Ungdomar som mår bra har ofta en positiv självbild. En tolkning är att den goda självkänslan skyddar mot hälsoproblem. En tanke är därför att främja hälsa med hjälp av insatser som ska stärka ungdo- mars självbild. Det är exempelvis vanligt med sådana program som syftar till att motverka bruk av droger. Den underliggande idén är att självkänsla är en fristående egenskap som går att isolera från personen som helhet, ungefär som färgen på håret. Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder Aktuell forskning tyder dock på att en sådan förenkling är pro- blematisk (395). Studier av drogbruk får illustrera detta förhållande. Det finns ett samband mellan låg självkänsla och bruk av olagliga droger. Orsaksförloppet börjar dock inte med låg självkänsla. Studier visar att problemen i stället ofta har sin utgångspunkt i misslyckanden i skolan. Detta resulterar i låg självkänsla (396) och problem för eleven att anpassa sig till skolan (186). från detta perspektiv är den dåliga självkänslan och drogbruket uttryck för samma bakomliggande problem, skolmisslyckandena. Vare sig skol- misslyckande eller drogbruket går därför att påverka med program som allmänt söker stärka självkänslan, såvida inte insatsen hjälper ungdomarna att klara det underliggande problemet, dvs. svårigheter- na i skolan. Självkänslan utvecklas genom att en person lyckas med att genom- föra uppgifter hon föresatt sig (397). Grunden är de egna erfaren- heterna av att lyckas. Andra människors uttalanden har endast be- gränsad betydelse. Självkänslan är en följd av framgångarna, inte orsaken. Att lyckas förutsätter kompetens och att utveckla kompetens förutsätter i sin tur övning. Om någon ska öva sig, t.ex. i en idrott eller i ett skolämne krävs att personen har en viss tilltro till den egna förmågan för att lyckas. Denna tilltro växer av egna fram- gångar vilket i sin tur gör henne mer beredd att fortsätta att öva. Tilltron till den egna förmågan är således betydelsefull. På engelska används begreppet self-efficacy för att beteckna en sådan tilltro till den egna förmågan. Self-efficacy begreppet ligger nära det begrepp som ingår i beskrivning av stress där individens uppfattning om den egna förmågan att klara påfrestningen är en av de faktorer som påverkar uppkomsten av stress (12). God tilltro till den egna förmågan att klara skolan minskar risken för depression, även efter kontroll för barns faktiska skolprestatio- ner (398). God tilltro till den egna förmågan att klara sociala kon- takter medför också minskad risk för psykiska svårigheter (398, 399). God tilltro till den egna förmågan att lösa problem minskar även risken för psykiska symptom efter en naturkatastrof (400). Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder Det saknas studier som beskriver utvecklingen av självkänsla och self-efficacy. Det är inte förvånande eftersom såväl självkänslan som self-efficacy är knutna till de aktiviteter ungdomar genomför. De har förändrats över tiden. Det går dock att göra teoretiska över- väganden. Om grunden för en god självkänsla är att klara av olika utma- ningar, då kan åtgärder som syftar till att underlätta tillvaron för unga ha blandade effekter. Låt oss som exempel ta vägen till skolan för en sjuåring. bodde de flesta på landet. Skolan låg sällan tvärsöver vägen. Det var i stället vanligt att sju- åringen behövde gå 3–för att komma till skolan. Vägen kanske gick genom skogen och det fanns sällan någon som kunde följa med henne eller honom. Att ensam gå till skolan utgjorde självfallet en påfrestning men eftersom det inte fanns några alternativ klarade de flesta barn detta ändå, trots att de både kunde bli rädda och trötta. utsätter vi inte sjuåringar för att gå en mil . Livet för barn och unga är i vissa avseenden avsevärt enklare. Att klara av att på egen hand gå till skolan bidrog förr till barnens självkänsla. Sådana källor till stolthet är mindre tydliga. Barn och unga utsätts självfallet också för utmaningar men de är inte lika distinkta som i exemplet med skolvägen. Utmaningen att klara den ensamma vägen till skolan har ersatts av bilder av det goda livet som i ökad omfattning förmedlas via medierna. I kapitel 9 diskuteras frågan om mångtydigheten i dagens samhälle. Grunden för att utveckla en god self-efficacy är att med egna an- strängningar lyckas hantera en svårighet. Om en ung människa möter ett problem och hon får hjälp kan denna hjälp motverka ut- veckling av self-efficacy. Har hon inte möjlighet att själv klara situationen är hjälpen uppenbart av godo. I andra fall kan hjälpen bidra till att hon inte får erfara att hon själv kan lyckas. När barn och unga får utmaningar som ligger på den övre gränsen av deras förmåga, och de unga klarar av detta, då utvecklas själv- känslan. Det brukar krävas att utmaningar delas upp i mindre steg. Det innebär att en välorganiserad skola är en viktig källa till själv- känsla. Liknande gäller andra aktiviteter som träning Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder t.ex. i idrott och musik. Det avgörande är att verksamheten är strukturerad så att den unge gradvis får möta allt svårare uppgifter. Detta är bl.a. utmärkande för de s.k. framgångsrika skolor som be- handlas i kapitel 5. I debatten förekommer ibland inlägg där den ökade psykiska ohälsan förklaras av brist på framtidstro. Det har dock varit svårt att finna belägg för en sådan förklaring. I SCB:s undersökning Barn-LNU har pojkar och flickor i åldern 10––03 fått svara på frågan Jag tror att jag kommer att få det bra . Med få undantag anser ungdomarna att detta stämmer precis eller stämmer ungefär, av pojkarna och av flickorna 97 pro- cent (171). I attityd- och värderingsstudier har ungdomar i åldern 16–fått ange sin syn på den egna framtiden. är övervägande optimistiska. Det är en ökning då hade en sådan uppfattning (401). Förmåga att skapa sammanhang och mening Sociologen har föreslagit att människors känsla av sammanhang och mening (KASAM) har betydelse för fysisk och psykisk hälsa (402). Samband mellan KASAM och hälsa har också påvisats, bl.a. i svenska studier (403). De flesta undersökningar har dock gjorts med skattning av KASAM och av psykisk hälsa vid samma tillfälle. Det går därför inte att avgöra om KASAM är en aspekt av psykisk hälsa eller om KASAM skyddar mot framtida psykiska problem. Det är också oklart vad som främjar utveckling av KASAM. Därför är det svårt att använda begreppet för att för- klara varför psykisk hälsa har försämrats. Människor kan skapa sammanhang och mening med hjälp av andliga föreställningar. För att klargöra om dessa påverkar psykisk hälsa identifierades studier där människor först fick ange andlig hållning och sedan följdes . Tre sådana studier påvisades. I den ena deltog deprimerade patienter (404). Författarna fann ingen effekt av religiösa föreställningar på deras tillfrisknade. I de två andra deltog personer som förlorat en nära anhörig (vuxen) Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder (405) eller en tonåring (406). Personer med andliga föreställningar visade sig där komma igenom sorgen snabbare. Ytterligare tre studier påvisades där traditionell religiös praktik, exempelvis i form av att regelbundet gå i kyrkan, registrerats. Samtliga studier gällde självmord och i samtliga påvisades minskad risk för självmord i länder med traditionell religiös praktik (407) (408) och för individer med sådan praktik (409). Studierna diskute- ras i kapitel 9. En trolig förklaring till fynden är lägre tolerans för suicid i samhällen som präglas av traditionell religiös praktik. Stu- dierna klargör därför inte om andliga föreställningar skyddar mot psykisk ohälsa. Det är således oklart om förmågan att skapa sammanhang och mening påverkar risken för psykisk ohälsa. 8Särskilda insatser från vårdpersonal Kapitel 7 behandlar förmågor som är knutna till den enskilda indi- viden och som ökar hennes förmåga att hantera påfrestningar. Så- dana förmågor kan främjas genom kontakter med personer som är särskilt anställda för att ge stöd, skolsköterskor, psykologer, socio- nomer, allmänläkare, psykiater osv. De arbetar alla i varierande omfattning både med förebyggande och behandlande verksamhet. Beräkningar grundat på olika källor tyder på att ungdomar har tillgång till insatser för behandling och prevention av psykiska pro- blem i följande omfattning. I åldern 13–har de totalt tillgång till 40 årsarbetare per 10 000 ungdomar, fördelat på 20 årsarbetare från öppen barn- och ungdomspsykiatri, 5,3 från skolpsykologer, 5,2 från skolsköterskor, 4 från allmänläkare, 3,3 från skolkuratorer, 1,1 från personal på ungdomsmottagningar samt 1 från övriga vårdgivare. I åldern 19–har de totalt tillgång till 14 årsarbetare per 10 000 ungdomar, fördelat på 7,1 årsarbetare från psykiatrisk öppen vård, 4 från allmänläkare, 1,3 från studenthälsovård samt 1,1 från personal på ungdomsmottagningar. En tidigare statlig utredning redovisade elevvårdens resurser . Dessa uppgifter kan användas för validering av de uppgifter som inhämtats i denna utredning. Storleksordningen på insatserna visar sig vara jämförbara över de tre åren. Det totala an- talet årsarbeten för skolsköterskor var 1 549, 1 614 samt 2 066. Motsvarande antal årsarbeten för skolku- ratorer var 839, 825 samt 1 332. fattade beslut om riktlinjer för priorite- ringar inom hälso- och sjukvården. Då fastställdes att vård av livs- hotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling le- der till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död ska komma i första hand (Prioriteringsgrupp I). Därefter ska resurser användas för prevention med dokumenterad nytta (Prioriterings- Särskilda insatser från vårdpersonal grupp II). Först därefter ska vård erbjudas för mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar (Prioriteringsgrupp III). Utredarens uppfattning är att öppen barn- och ungdomspsykia- tri samt psykiatrisk öppen vård i första hand används för svåra till- stånd (Prioriteringsgrupp I) vilket överensstämmer med beslut. Utredaren uppfattar dock att övriga vårdgivare ägnar mer tid åt behandling av mindre allvarliga psykiska problem än åt att erbjuda förebyggande insatser med dokumenterad effekt. Om så är fallet följer inte huvudmännen riktlinjer för prioritering. Kapitel 7 behandlar förmågor som är knutna till den enskilda indi- viden och ökar individens förmåga att hantera påfrestningar. Sådana förmågor kan främjas genom kontakter med personer som är sär- skilt anställda för att ge stöd, skolsköterskor, psykologer, sociono- mer, psykiater osv. Dessa personer har särskild utbildning för upp- giften. Detta kapitel behandlar insatser från dessa yrkesgrupper. En väsentlig del av dessa personers arbete gäller barn och ung- dom med uttalade problem. Exempelvis kan ett självmordsförsök kräva vård på sjukhus. Ungdomar med schizofreni behöver ett fler- tal insatser. Diskussion om sådana behandlingar ligger utanför ramen för denna utredning. Här diskuteras istället förebyggande åtgärder som dessa yrkesgrupper kan utföra. Skillnaden mellan förebyggande och behandlande insatser De aktuella grupperna arbetar både med förebyggande och behand- lande verksamhet. Avgränsning mellan förebyggande och behand- lande insatser är inte given. I viss mening är behandlande insatser vanligen också förebyggande. När en ung människa får behandling efter ett självmordsförsök är ett syfte att förebygga framtida suicid- försök. Insatsen går därför att beskriva som förebyggande. Det finns dock en väsentlig skillnad mellan primärt förebyggande och primärt behandlande insatser. När syftet främst är att ge behandling är problemet vanligen betydande. Det är uppenbart att en ung kvinna som gjort ett suicidförsök kräver någon typ av åtgärd. Däremot, om en ung man söker på en mottagning därför att han av och till har huvudvärk, men i övrigt mår bra, då är det inte självklart att till- Särskilda insatser från vårdpersonal ståndet kräver behandling. En eventuell åtgärd kan dock motiveras om den kan förebygga framtida problem. fattade beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården baserat på en proposition (410) som i väsentliga delar bygger på en föregående utredning (411). Utredning särskiljer fem principer som vägledande. Insatser ska göra gott, de ska inte skada, de ska utgå från att alla människors har lika värde, de ska respektera människors självbestämmande, de ska främja rättvisa och de ska göra största möjliga nytta med givna resurser. Grundat på dessa principer anger propositionen följande prioriteringsordning för insatser inom hälsoområdet. Vård av livshotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död. Vård av svåra kroniska sjukdomar. Palliativ (lindrande) vård i livets slutskede. Vård av människor med nedsatt autonomi. Prevention med dokumenterad nytta. Habilitering och rehabi- litering. Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar. Fokus för denna utredning, stress och lindrigare former av psykisk ohälsa, ligger tillräckligt nära hälso- och sjukvårdens område för att dessa principer för prioritering ska kunna tillämpas. Propositionen ställer som krav för förebyggande insatser att de ska ha dokumen- terad nytta. Samtliga åtgärder som föreslås i kapitel 7 uppfyller detta krav. Den därpå följande frågan är att klargöra vilka grupper av anställ- da som är bäst lämpade för att erbjuda ungdomarna dessa insatser. En sådan diskussion inleds lämpligen med en presentation av vilka resurser som finns . I tabell 8.1 beskrivs resurser för arbete med ungdomars psykiska pro- blem i . I tabellen ingår inte psykiatrisk slutenvård eftersom verksamheten där inte är primärt förebyggande. insatser redovisas inte heller eftersom de främst är inriktade på barn och ungdomar med betydande problem. bedriver också förebyggande verksamhet men denna del är oklart avgränsad (412). Särskilda insatser från vårdpersonal SOU 2006:77 Beräkningar av olika personalgruppers insatser för ungdomar med psykiska problem, exklusive psykiatrisk slutenvård och socialtjänst Årsarbetare för psykiska problem Psykiatrisk öppen vård, Öppen barn- och ung- domspsykiatri (BUP), all läkare i öppen vård 1)Uppgifter om årsarbetare, om inte annat anges, grundas på personligt meddelande från Kommuner och Landsting (SKL) . SKL har använt lönestatisk för att beräkna antal årsanställda. SKL anger att det kan finnas underrapportering i dessa system.