sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Nationell psykiatrisamord- ning ger sin definition av begreppet psykiskt funktionshinder. Utredningens uppdrag och arbete Så vill vi ha det - Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet. Ytterligare tre rapporter kommer att publiceras i samma serie . Rapporterna handlar om synliggörandet av kvinnor och män med psykiskt funktionshinder, rehabiliterande komponenter i klubbhus och sociala kooperativ m.m. samt kartläggning av verk- samheten för sysselsättning för personer med psykiskt funk- tionshinder. Kring förslagen som redan har lämnats till regeringen och dessa fördjupningsrapporter har det pågått ett omfattande arbete inom ramen för referensgrupper, möten och hearings. Rapporterna i skriftserien har utgjort diskussionsunderlag inför slutgiltiga ställ- ningstaganden i detta betänkande och det särskilda betänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) som Psykiatrisamordningen överlämnat till regeringen. I det nu aktuella betänkandet kommer läsaren att se att det finns olika nivåer på framförda förslag och bedömningar. Vissa delar är färdigberedda och det finns då fullständiga förslag presenterade. Inom andra områden har Psykiatrisamordningen utrett och tagit ställning för en viss inriktning, medan t.ex. den närmare utform- ningen av förslaget bör vidareutvecklas och utarbetas i en särskild ordning. Psykiatrisamordningen har under arbetet konstaterat att det finns behov av förändringar och tyngdpunktsförskjutningar inom de områden som de lokala huvudmännen ansvarar för. I dessa fall uttrycker vi en bedömning i frågan. Psykiatrisamordnaren har tillsammans med kansliets personal i genomsnitt deltagit i tio till femton möten (detta inklu- derar seminarier och konferenser). Utredningen har försökt att besöka så många olika delar av landet som har varit möjligt, samt att där träffa representanter från kommuner och landsting, både politiker och yrkesmänniskor, brukare och deras anhöriga. Trots den höga frekvensen av möten har utredningen varit tvungen att tacka nej till minst lika många möten och besök . Många av mötena har gällt kontakter med myndigheter, yrkes- gruppernas företrädare, huvudmännens organisationer, brukare, Utredningens uppdrag och arbete deras företrädare och anhöriga. Syftet med mötena har varit att ta del av kunskap, erfarenheter och förslag som de olika parterna önskat framföra, men också att föra en dialog och försöka skapa en samsyn kring vilken utveckling som är önskvärd inom det psykia- triska området. I direktiven står att Psykiatrisamordningen ska samråda med (Fi 2003:02), vilket har gjorts löpande i olika frågor. Likaså har vi i Psykiatrisamordningen fortlöpande samrått med (S 2002:03) kring gemensamma frågor. Vi har vidare träffat och diskuterat olika frågor tillsammans med RMV/(Ju 2005:10), Myndigheten för handi- kappolitisk samordning (S 2005:6), Utredningen om tillsynen inom (S 2004:12), (S 2004:08), (S 2003:03) samt utredningen som har att göra en översyn av ingripanden mot psykiskt störda lagöverträdare i vissa fall (Ju 2005: 07). En viktig del av det kraftsamlande uppdraget handlar också om att hålla frågan aktuell på den politiska och massmediala dagord- ningen. I det senare fallet har det också handlat om att utgöra en motpol till den fokusering på våldsbrott och tillkortakommanden i vårdsystemen som medierna ibland ger uttryck för. Psykiatrisam- ordningen har genom uttalanden, pressmeddelanden, artiklar och repliker arbetat för att föra ut kunskap och information om psykiska sjukdomar, psykiskt funktionshinder, samhällets insatser etc. Just nu pågår en målmedveten opinionsbildning, folkbildning och ambitionshöjning runt om i landet. Som en del i det kraftsamlande uppdraget har Psykiatrisamord- ningen arrangerat idéseminarier kring en mängd olika frågor, däribland rättspsykiatri, kommunernas insatser, innehållet i vården, lagstiftning, insatser till barn, definitionsarbetet etc. Likaså har Psykiatrisamordningen arrangerat ett flertal välbesökta större kon- ferenser kring samverkan, arbetsrehabilitering, brukarinflytande, tidiga insatser till barn, samt en psykiatridag riktad till politiker. Härutöver har konferenser samarrangerats kring psykisk sjukdom och missbruk med Svenska Nätverket – Dubbeldiagnoser, en konferens om boende och stöd i boendet tillsammans med Kommuner och Landsting samt regionala tillsynskonferenser Utredningens uppdrag och arbete Psykiatrisamordningen har också tillsammans med (S 2002:03) haft seminarier under i på . Psykiatrisamordningen har även tagit kontakt med berörda pro- fessionella föreningar. Ett antal möten och samlingar har arrange- rats och psykiatrisamordningen har även deltagit i ett flertal konferenser som anordnats av professionen. Listan på aktiviteter kan göras lång men syftet är inte att redo- göra för dem alla, utan för att visa på hur Psykiatrisamordningen har arbetat för att nå ut, för att sprida kunskap och goda exempel, för att få ett brett inflöde av erfarenheter från professionella och brukare, förtroendevalda och vårdgrannar, för att gemensamt arbeta fram förslag ur den kunskap och de erfarenheter som finns runt om i landet. inbjöds kommuner, landsting och statliga myn- digheter att söka bidrag till projekt med syfte att utveckla sam- verkan, boende, rehabilitering, sysselsättning, kvalitet, arbetssätt och metodutveckling. I inbjudan framgick att de projekt som bedömdes vara nyskapande och särskilt viktiga för att förbättra vården, rehabiliteringen och det sociala stödet skulle komma att prioriteras. Till Psykiatrisamordningen inkom 340 ansökningar för . Ansökningarna lästes och granskades av minst två handläggare med stöd av en gemensam checklista, och bedömdes sedan i konkurrens. Drygt 40 projekt beviljades medel på totalt . I bedömningarna strävade vi efter en tematisk och i viss mån geografisk spridning på de projekt som beviljades medel. Potentialen för att vinna ny kunskap som kan komma till användning på andra håll i landet var en annan viktig bedömningsgrund. Alla projekt som erhållit medel finns beskrivna i bilaga 3 och 4 i detta betänkande. Utredningens uppdrag och arbete Riktade satsningar på strategiska områden Många ansökningar innehöll en mängd bra idéer, om än inte alla i formen av färdigutformade projekt. Psykiatrisamordningen disku- terade projektens utvecklingspotential, alternativt breddning eller sammanslagning med andra projekt. I ett antal fall återfördes en fråga till de sökande om de var intresserade av att ingå i ett större projekt som utredningen skulle vilja driva. Härutöver har Psykiatrisamordningen, ofta i samråd med andra parter, identifierat utvecklingsområden lämpade för strategiska satsningar. Vissa områden har varit särskilt eftersatta, medan andra av olika anledningar var särskilt lämpade för nationella satsningar. Ett exempel på det senare är de tre nationella nätverk som bildats kring ADHD och autismspektrumstörning, tidigt omhändertagan- de vid psykos och kring personer med komplexa vård- och stödbehov på grund av psykisk sjukdom och utvecklingsstörning. Guiden är också ett sådant projekt, vilket handlar om stimulans till kommuner att ta fram guider med lättillgänglig information kring samhällets insatser till personer med psykiskt funktions- hinder. Likaså finns ett stort projekt på rättspsykiatriområdet med fyra delprojekt som fokuserar på innehållet i vården, vårdkedjan, kompetensförsörjning samt kvalitetsregister och internationella jämförelser. Andra satsningar har riktat sig till barn till föräldrar med psykisk sjukdom, fokuserat på boendefrågor, brukarinflytandefrågor, kvali- tetsregister, rehabilitering till arbete, kommunernas kostnader för personer med psykiska funktionshinder, samt ett flertal större utbildningssatsningar. Sammantaget har ett trettiotal större projekt och satsningar påbörjats . För de flesta projekt har det funnits en ansvarig styrgrupp där Nationell psykiatri- samordning ingått med en representant bland ett flertal brett rekryterade och kunniga personer. Likaså har de flesta projekt haft en referens- eller resursgrupp. För den särskilda statliga ekonomiska satsningen har Nationell psykiatrisamordning tillsammans med bildat en ansvarig styrgrupp, en beredande och föredragande arbetsgrupp, samt en referensgrupp med representanter för Kommuner och Landsting, , samt . Att drabbas av allvarlig psykisk ohälsa är i de flesta fall något som skakar om och som påtagligt förändrar en människas liv. Det får oftast även konsekvenser för omgivningen och påverkar i hög grad de närståendes liv. Psykiska sjukdomar och funktionshinder på- verkar våra känslor och tankar, vilket gör att vi ofta hamnar i en mer utsatt situation än annars. Kanske är det därför som många av oss känner rädsla inför tanken att psykisk ohälsa kan drabba vem som helst. Vi vill gärna se på psykisk ohälsa som något som drabbar andra, även om vi vet att det är en av de vanligaste formerna av ohälsa. Kunskapen om psykiska sjukdomar har ökat snabbt men fortfarande återstår mycket innan vi som samhälle och som medmänniskor har en saklig syn på psykisk sjukdom, fri från fördomar och okunskap. Människan med sina upplevelser, känslor och tankar bör vara den självklara utgångspunkten för alla bedömningar och ställnings- taganden kring hur samhällets vård och stöd ska utformas. Både historien och nutiden ger tydliga exempel på hur det individuella mänskliga perspektivet kommit till korta mot olika former av teoretiska övervägningar och organisationernas bästa, men trots detta går utvecklingen mot en allt mänskligare vård och omsorg. I detta kapitel beskrivs hur samhällets insatser till personer som lider av psykisk ohälsa har förändrats och vilka konsekvenser de förändringarna har fått. I kapitlet finns också en beskrivning av levnadsförhållanden för människor med psykiskt funktionshinder, samt en redogörelse för tillgänglighet, dimen- sionering, kvalitet och innehåll i den vård och omsorg som erbjuds människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Även kommunernas och landstingens resurser redovisas, samt hur de olika villkor som kommunerna och landstingen lever under påverkar förutsättningarna för vård, stöd och service. Syftet med detta kapitel är att redogöra för det underlag som Nationell psykiatrisamordning har utgått ifrån. Analysen av vilka förändringar som behövs inom området redovisas i betänkandets övriga delar. 2.1.1Förklaringsmodeller till psykisk ohälsa har varierat Olika yttringar av det vi ser som utslag av psykisk ohälsa har följt mänskligheten genom tiderna. Tolkningarna av orsakerna till ett avvikande och svårbegripligt beteende hos vissa medmänniskor har växlat: från antaganden om besatthet orsakad av illasinnade avlidna släktingar, till moraliserande tolkningar om att det konstiga beteendet är ett straff för begångna synder. Mer moderna för- klaringsmodeller handlar om att tidiga upplevelser i livet orsakar den psykiska ohälsan, eller att det biologiska arvet medför sjukdomen. Ett annat perspektiv har fokus på att förklara psykisk ohälsa med hjälp av samhällsförhållandena. Orättvisor i samhället, förtryck och ekonomisk diskriminering ses som bakgrundsfaktorer till psykisk ohälsa som därför bäst åtgärdas genom att ett mer jämlikt och rättvist samhällssystem skapas. En seglivad uppfattning är att psykisk sjukdom inte finns – utan att utstämplandet av vissa människor som psykiskt sjuka är en repressiv maktstrategi, psykisk sjukdom är i grunden en myt som förvaltas och bärs fram av dem som anser sig kunna diagnostisera och behandla dessa påstådda sjukdomstillstånd. Andra förklaringsmodeller har tagit fasta på kroppsliga förklaringar och man har letat efter sinnessjukdomarnas anatomiska lokalisering. är det vanligt att uppfatta den psykiska ohälsans orsaker som multifaktoriella. Att sociala faktorer spelar roll är ett känt faktum – ohälsan fördelar sig inte jämt över befolkningen, utan de minst ekonomiskt och socialt privilegierade medborgarna drabbas hårdare och oftare av psykisk ohälsa. När det gäller vissa psykos- sjukdomar verkar de sociala orsakerna vara av mindre relativ betydelse, medan genetiska faktorer har ett större genomslag. Livs- stilsfaktorer räknas fortfarande som betydelsefulla, till exempel är drogmissbruk en påtaglig riskfaktor för att dra på sig psykisk ohälsa. finns det ett relativt stort antal vuxna som mår psykiskt dåligt och som upplever att denna ohälsa drabbat dem därför att arbetslivets tempo och krav blivit övermäktiga. Även bland ungdomar och särskilt bland yngre kvinnor är det fler som uppger att de upplever psykisk ohälsa. En växande kunskaps- massa rör samspelet mellan människans kognitiva funktioner, sociala funktion och symtom på psykisk ohälsa. Detta tar sig uttryck i ett ökande antal neuropsykiatriska utredningar och fram- växten av olika psykopedagogiska metoder. Det pågår en intensiv biomedicinskt orienterad forskning om neurotransmittorer och receptorer i centrala nervsystemet med betydelse för psykisk sjuk- dom, och forskningen kombineras i ökande grad med genetiska metoder. har psykisk ohälsa omgärdats av starkt negativa föreställningar. Skam och skuld och rädsla präglar fort- farande många medborgares syn på psykisk ohälsa. Helst är man frisk, men måste man vara sjuk så accepteras mycket hellre en kroppslig diagnos än en psykiatrisk. Får man välja sina grannar eller arbetskamrater, så väljer man i många fall bort en person med en känd psykisk sjukdom eller ett avvikande beteende. I ett historiskt perspektiv syns hur samhällets försök att komma till rätta med den psykiska ohälsan varierat med förklaringarna till varför denna ohälsa uppkommer. Åtgärderna har också influerats av tidsandan och de tidstypiska strategierna för att lösa samhälls- problem och bygga ett samhälle. första hälft byggdes mentalsjukhus i , vilket var ett uttryck för en generell institutionaliseringstrend. Med hjälp av olika institutioner skulle samhället bli bättre och starkare. Medborgarnas behov skulle mötas på ett humant och organiserat sätt. Institutionsväsendet innebar även en fortlöpande differentiering. Man började urskilja olika typer av bakgrund till de försörjningssvårigheter och av- vikelser från förväntat beteende som de intagna uppvisade. Så kom de gamla att skiljas ut från de yngre, personer med utvecklingsstörningar skildes ut från dem med psykisk sjukdom, de kriminella separerades från de sjuka, de vars kriminalitet ansågs vara grundad i psykisk sjukdom kom att vårdas och fängslas för sig. De psykiatriska företrädare som såg psykisk sjukdom som en sjuklig process i kroppen försökte behandla de sjuka med denna utgångspunkt – det mest tydliga uttrycket fanns i en intensiv men kortvarig era av lobotomioperationer på patienter med psykos. Individens ställning i samhället har förändrats drastiskt . Det finns en kontinuerlig trend i riktning mot en ökad demokratisering. Den enskildes ställning har stärkts genom in- förandet av en rad rättigheter på olika områden såsom inom skolan, i arbetslivet och i vården. Att stärka det individuella självbestäm- mandet, autonomin, är den bakomliggande principen. Denna pro- cess har även inkluderat personer med psykisk ohälsa, även om just denna grupp fått sina rättigheter säkrade senare och i lägre grad än andra grupper i behov av samhällets insatser. råkar personer med psykiskt funktionshinder ut för stereotypa negativa attityder, och de stigmatiseras till följd av sin historia. Förändringarna i vård, stöd och service för personer med psykiskt funktionshinder sista decennier ska ses som en del i den process som brukar benämnas avinstitutionalisering. Med begreppet menas avvecklingen av ett vårdsystem som dominerades av institutionsbaserade lösningar, och försöken att ersätta dessa med öppenvårdsinsatser och ett utbyggt stöd i samhället. Avinsti- tutionaliseringen av psykiatrin har i västvärlden pågått sedan 1960- talet men utvecklingens innehåll och hastighet varierar mellan olika länder. I och formulerades politiska mål om en avveckling av de stora institutionerna tidigt, och startades reformer för att utveckla mer sam- hällsbaserad vård och service. Emellertid har det visat sig svårt att få ett snabbt genomslag för dessa reformer. De politiska och ideo- logiska motiven bakom avinstitutionaliseringen har varierat, men i huvudsak handlat om att stärka den enskildes rättigheter, själv- bestämmande och möjligheter att leva ute i samhället, oavsett hinder till följd av psykisk sjukdom. Bakomliggande faktorer till avinstitutionaliseringen har bl.a. varit utvecklingen av öppenvårds- baserad metodik, nya läkemedel mot psykos, kritik mot förhållan- dena på mentalsjukhusen samt de stora kostnader som är för- knippade med institutionsvård. Förändringsarbetet har inneburit många svårigheter. Ett problem är glappet mellan den reducerade slutenvården, (heldygnsvård med sängplats) och ett ännu inte fullt utbyggt system av samhällsbase- rad vård, stöd och service. Denna obalans har resulterat i bristande tillgänglighet på akutpsykiatriska insatser och uppkomsten av s.k. svängdörrspatienter. Med detta menas de personer som ofta blir återinlagda efter kortare vårdtider. En reinstitutionalisering har också beskrivits i flera länder, där f.d. mentalsjukhuspatienter, i stället för att få stöd till ett självständigt liv ute i samhället, förflyttats till andra institutioner som t.ex. större sjukhem eller enskilda vårdhem. Man befarar också en ökande andel f.d. psykiatripatienter på kriminalvårdsinrättningar, främst i . Ytterligare problemområden som lyfts fram är hemlöshet, över- dödlighet samt en förhöjd förekomst av brottslighet och drogmiss- bruk hos personer med allvarliga psykiska störningar (, 2003). skiljer sig inte nämnvärt från andra länder i västvärlden när det gäller psykiatrins inriktning och utveckling. Systemet med en utbyggd slutenvårdspsykiatri dominerade fram till och med 1970-talet då en rad statliga utredningar började staka ut en ny riktningTPF1FPT. Kritiken mot mentalsjukhusen formulerades tydligt. Alternativet till de stora institutionerna angavs vara en sektoriserad vårdorganisation med helhetssyn, lättillgänglighet, öppna former, samverkan och förebyggande arbete som ledande principer. Sluten- vården skulle förflyttas från mentalsjukhusen till psykiatriska kliniker inrymda på kroppssjukhusen. Ett genomgående tema i utredningarna var frågan om hur man skulle hantera den grupp som vanligen betecknades som psykiskt långtids- sjuka – hur ansvaret för dem skulle fördelas mellan landstingens psykiatri och kommunernas socialtjänst, i och med att institu- tionerna avvecklades. Konsensus fanns om att fak- tiska ansvarsområde borde utvidgas, men ingen av utredningarnas förslag på preciseringar fick något egentligt genomslag. Avvecklingen av vårdplatser inleddes men det var först i början på det följande decenniet som minskningen tog verklig fart. fanns ungefär 20 000 vårdplatser, att jämföra med de cirka 35 000 platser som funnits (, 1988). lades det första mentalsjukhuset ned i . Ambitionen att utveckla en öppenvårdsbaserad psykiatrisk verksamhet började efterhand resultera i konkreta initiativ. Den mest mönsterbildande verksamheten var det s.k. där man inom ramen för tre geografiskt av- gränsade upptagningsområden omstrukturerade psykiatrin. Man skapade öppenvårdmottagningar och tvärprofessionellt samman- 1TP PT Se t.ex. (1970). Principplan för psykiatriska vården med tillämpning i första hand på . redovisar 1970:16; (1973). Den psykiatriska vårdens målsättning och organisation. Rapport från expertgrupper; Social- styrelsen (1978). Psykiatrisk hälso- och sjukvård. Förslag till principprogram. redovisar 1978:5; (1979). satta team där olika terapiformer, rådgivning och även hembesök kunde erbjudas. hade i princip alla landsting i skapat särskilda sektorskliniker, med sammanhållet ansvar för psykiatriska insatser inom ett geografiskt område. fanns totalt cirka 135 psykiatriska kliniker med vård- platser och cirka 500 öppenvårdsmottagningar. En uppmärksam- mad verksamhet var Enskede-skarpnäcks psykiatriska sektor där man gjorde försök att integrera öppen- och slutenvården och skapa ett varierat utbud av insatser i lokalsamhället. Varje organisatorisk förändring tjänar vissa syften och riskerar att missa andra viktiga mål. Sektoriseringen av den psykiatriska vården i tycks ha inneburit en breddning av psykiatrins uppdrag och förbättring av tillgängligheten till främst öppen vård. Det klassiska kärnklientelet för psykiatrin – psykospatienterna – kan ha hamnat vid sidan om när öppenvårdsmottagningarna slog upp sina dörrar. Personerna med de allvarligaste symtomen och de längsta sjukhistorierna utgjorde fortsatt majoriteten inne på avdel- ningarna, där platsreduktionen ledde till en utsortering av mindre allvarligt psykiskt sjuka personer. Öppenvården anammade ofta psykoterapeutiska principer och hade vissa krav på klienterna, som att de borde infinna sig på uppgjorda tider och tillgodogöra sig de samtalsbaserade behandlingsmetoderna. Där kan ett lättare klientel av människor med ångest och oro och i psykisk kris ha fått företräde. Detta ledde fram till att landstingen på många håll försökte hitta organisationsformer i form av rehabiliteringsteam och särskilda psykosenheter som bättre kunde anpassa sina arbets- former efter brukarnas behov. Hembesök, i stället för mottag- ningsbesök, kan vara en lämpligare arbetsform för denna grupp. Trots försök till preciseringar från statens sida, bl.a. i propositionen inför socialtjänstlagens tillkomst, hade kommunerna fortfarande vaga åtaganden gentemot målgruppen, som börjat karakteriseras som personer med psykiskt funktionshinder. En del kommuner erbjöd stöd från till gruppen, eller startade träff- lokaler, men den sammantagna bilden visade på ett klent utbud av insatser och en brist på medvetenhet och kompetens (Social- styrelsen, 1988). tillsattes en utredare () i syfte att förbättra livssituationen för personer med psykisk störning, och åtgärda de oklarheter som fanns när det gällde ansvarsfördelningen och organisationen av stöd och vård till målgruppen. omvandlades utredningen till en parla- mentariskt sammansatt kommitté, benämnd . Slutbetänkandet (SOU 1992:73) innehöll en rad vårdideologiska ställningstaganden (stärka den enskildes självbestämmande och möjliggöra ett självständigt liv) samt ett stort antal förslag, bl.a. på förändringar i lagstiftningen. Regeringen valde i sin proposition (Prop. 1993/94:218) att förtydliga kommunernas ansvar för in- satser till personer med psykiskt funktionshinder. Detta gjordes bl.a. genom att justera socialtjänstlagen och genom att införa ett kommunalt betalningsansvar för patienter som vårdats länge inom psykiatrisk heldygnsvård utan att bedömas vara i behov av denna vårdform. Däremot övertog inte regeringen något av utredningens förslag om att tydligare anpassa lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) till den aktuella mål- gruppen. De principer som hade identifierat kom inte till uttryck i regeringens proposition, men socialutskottet uttalade i sitt betänkande att det skulle beaktas vid reformens genomförande (. 1993/94: SoU 28). Den psykiskt störde skall ha samma rättigheter och skyldigheter som andra grupper i samhället. Den psykiskt störde skall ha rätt till service, stöd och vård som är anpassad efter dennes individuella förutsättningar och behov. Den psykiskt stördes egna val och prioriteringar skall vara utgångspunkten för alla insatser som riktas till den enskilde. Service, stöd och vård till psykiskt störda skall ges i så öppna former som möjligt ute i det lokala samhälle där individerna lever. Insatserna skall utformas så att de understödjer den enskildes oberoende och integritet. Insatserna skall utformas så att de stöder den enskildes välfärd. Kommunerna stod nu inför nya uppgifter.