sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Trots att personerna på grund av sin problematik kan ha nedsatt förmåga till uthållighet, helhetsperspektiv och ana- lys av konsekvenser av olika val lämnas de att själva samordna sin vård. Nationell psykiatrisamordning anser att slutsatserna blir att per- soner med stora och sammansatta behov kräver gemensamma lösningar mellan kommuner och landsting, där olika insatser inte- greras. Beteendeproblem, oro, ökade symtom som ångest, röster med mera ska kunna hanteras på plats med de insatser från kommun och specialistpsykiatrin som behövs för att tillgodose individens behov. Det finns beprövade och vetenskapligt utvärderade modeller för gemensamma arbetssätt som är utvecklade just för att möta be- hoven hos personer med sammansatt problematik. ACT (Assertiv Community Treatment) är benämningen på samhällsbaserade be- handlings- och rehabiliteringsprogram vilka började utvecklas Vård, stöd och service och riktar sig framförallt till långtidssjuka personer med högt utnyttjande av psykiatrisk slutenvård. Enligt de senare modifierade ACT-modellerna arbetar man i tvärdisciplinära team som genomför insatserna i patientens närmiljö i stället för på en mottagning eller institution. En så kallad case manager, som har ett speciellt ansvar för just den patienten eller klienten, har en central roll i planering, utförande och samordning av vård- och stödinsatser till personen. Modellerna har modifierats och prövats med framgång i olika delar av världen. Följande komponenter har framförts som viktiga: Insatserna genomförs huvudsakligen i personernas egna miljöer. Verksamheten är uppsökande, och har hög tillgänglighet för krisstöd, helst dygnet runt. Verksamheten har en hög intensitet och kan erbjuda insatser efter behov. Det finns hög kontinuitet i verksamheten. Verksamheten är teambaserad och personalgruppen är multi- disciplinär och tillgången till minst en psykiater och en sjuk- sköterska ingår. Arbetet genomförs tillsammans med eller i nära samarbete med personens eget stödsystem som familj, vänner, arbetsgivare, hyresvärd och andra vård- och stödinsatser. Varje case manager har ett bestämt antal klienter (cirka tio per- soner). Den personlige samordnaren (case managern) ansvarar för plane- ring, säkerställer kontinuitet och ser till att personen får de vård- och stödinsatser som behövs. Han eller hon ska också se till att det praktiska livet fungerar och uppmuntra det naturliga nätverkets medverkan. Arbetssättet med case manager och samhällsbaserade team inne- bär att patienten eller klienten garanteras en sammanhållen vård och omsorg som motsvarar de individuella behoven och täcker många av personens livsområden. Detta uppnås genom ett arbets- sätt där en person själv ansvarar för att patienten eller klienten får de vårdinsatser han eller hon behöver, genom att själv utföra dem eller se till att någon annan gör det. Utöver behandling och om- vårdnadsinsatser medverkar också case managern till att vardags- livet fungerar, det vill säga tar ansvar för att personen har ett Vård, stöd och service fungerande boende, klarar sin ekonomi, deklarerar, kommer i väg och röstar, kan upprätthålla viktiga relationer och ha arbete eller sysselsättning och en bra fritid. För att bli tillräckligt kraftfull måste case managern dock finnas inom ramen för de samhälls- baserade team som arbetar över huvudmannagränserna med både sociala och psykiatriska insatser. Genom att kommuner och lands- ting samarbetar kring personer med stora och omfattande behov, i mer eller mindre formaliserade team, kan en motsvarighet till ACT skapas även i . Detta kan säkra kontinuitet och det multi- disciplinära innehållet i teamen. Nationell psykiatrisamordning har tagit initiativ till ett större utbildnings- och implementeringsprojekt för att ett tiotal kommu- ner och landsting ska införa ett gemensamt arbetssätt med case manager. Regeringen beslutade om detta projekt i särskild ordning (S2006/1995HS). Fortsättningsvis är det av stor vikt att landsting och kommuner uppmärksammar personer med stora och komplexa vårdbehov och finner gemensamma lösningar, bl.a. på det sätt som exemplifieras ovan. Gruppen behöver därför uppmärksammas i de överens- kommelser som Psykiatrisamordningen anser att landsting och kommuner ska vara skyldiga att ingå (kapitel 14). 4.10Utvecklingsstörning och psykisk sjukdom Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att lands- tingen bör ha en verksamhet som är tillräckligt kvalificerad och speciellt anpassad för att utreda och behandla psykisk sjukdom hos vuxna med utvecklingsstörning. Förekomsten av psykisk sjukdom är förhöjd bland personer med utvecklingsstörning och brukar anges till men kan vid vissa tillstånd vara högre. Den avvikelse i hjärnan som är orsaken till utvecklingsstörningen kan ge en ökad risk för psykisk sjukdom. En person med utvecklingsstörning utsätts ofta för stora påfrestningar. Svårigheter att hantera livet, förstå samhället, känslan av att vara annorlunda, liksom att behöva ta emot hjälp och Vård, stöd och service anpassa sig efter vård och service rutiner innebär stora sociala påfrestningar. Kunskap och erfarenhet av att möta personer med utvecklings- störning är ofta inte tillräckligt utvecklad i primärvård och psykiatri. Det är svårare att diagnosticera psykisk sjukdom hos personer med utvecklingsstörning. De ordinarie diagnosverktygen är svåra att använda då personen har svårt att kommunicera. Symtombilden kan också vara helt annorlunda hos en person med utvecklingsstörning och personens grundläge när han eller hon mår bra kan skilja sig från det som annars anses som normalt. Även behandlingen behöver anpassas då reaktionerna på läkemedel och andra behandlingar kan skilja sig från de förväntade. En del av de beteendestörningar som varit svårhanterade har visat sig bero på för höga förväntningar och ett icke ändamålsenligt bemötande på grund av att man inte har diagnostiserat komplicerande tillstånd som samtidig förekomst av autism eller psykisk sjukdom. I vissa fall kan felaktig medicinering förvärra oro och beteendestörningar. Om det inte finns anpassade öppenvårdsresurser kommer ofta dessa personer till psykiatrin i ett sent skede när situationen är akut och det krävs inläggning. För många blir själva miljöbytet och avbrottet in de vanliga rutinerna en ökad påfrestning och tillståndet försämras ytterligare i samband med inläggningen. Väsentligt för ett gott omhändertagande för denna grupp är: Insatser i tidigt skede vilket kräver lättillgängliga insatser. Tillräckligt med tid vid varje besök. Besök och behandling i personens ordinarie miljö Intensivt samarbete med de personer som känner patienten, an- höriga, personal i boende och daglig sysselsättning assistenter osv. Utbyte av information och praktisk handledning. Kontinuitet i behandling och uppföljning. Kunskap om funktionshindret och om kommunikation och bemötande. Det finns ett antal exempel på specialverksamheter för personer med utvecklingsstörning och psykisk sjukdom på flera platser i landet. Ett av de riktade projekten som initierats av psykiatrisamordningen handlar om att utveckla metoder för öppen- vårdsinsatser inom detta område och innebär ett samarbete mellan verksamheter i , , och samt IMS, se bilaga 3. Vård, stöd och service Nationell psykiatrisamordning anser att kunskapen inom om- rådet utvecklingsstörning och psykisk sjukdom måste öka och forskning och utvecklingsarbete är angeläget. Landsting och kom- muner bör tillse att det finns verksamheter med tillräcklig kompe- tens och dimensionering för att möta dessa behov. 4.11Äldre och psykisk ohälsa Psykisk ohälsa finns med under hela människans liv men förut- sättningarna förändras under livet liksom våra möjligheter att möta och hantera livet förändras. Psykiatriska tillstånd får olika kon- sekvenser i olika åldrar och faser livet i livet. I samband med åldran- det ökar risken för psykisk ohälsa som vårdens insatser att möta psykisk ohälsa är sämre för äldre. Den demografisk utvecklingen medför att allt fler personer som blir allt äldre. Psykisk ohälsa hos äldre bör därför särskilt uppmärksammas. 4.11.1Fler äldre och förändrade behov eller 1,5 miljoner av befolkning är eller äldre. Antalet personer kommer att öka till cirka 750 000 och av dessa kommer att vara kvinnor. Medelivslängden är för kvinnor och för män. () bedömer i sin prognos att både män och kvinnor kommer att öka sin medellivslängd med . Det som demografiskt skiljer äldre- fasen från andra livsfaser är den ökade dödligheten. Vid är risken att dö det närmaste året 1 på 400. Vid har den stigit till 1 på 100, vid 70 till 1 på 33 och när man är är risken att dö det närmaste året 1 på 10. Den stigande dödligheten med stigande ålder betyder också att skröpligheten ökar. och risken att ha någon typ av sjukdom eller funktionsnedsättning ökar med åldern. Den minskade dödligheten är inte enbart som ett problem med ett stort antal äldre som behöver tas om hand. Det kommer att finnas ett ökande antal pigga och produktiva 70 80 åringar och det är färre som drabbas av att en närstående dör när man själv är i aktiv ålder osv. I och med att kvinnor lever än men har vi dubbelt så många kvinnor som män i åldersgruppen . Vård, stöd och service Kvinnor är i högre grad än män beroende av samhällets omsorg. Kvinnorna är i majoritet både som brukare av omsorg och som anhörigvårdare, . Skillnaden mellan könen beror främst på att kvinnor i högre utsträckning är ensamstående. Majoriteten av kvinnor är ensamboende i slutet av sitt liv medan männen oftast är sammanboende livet ut. Det beror på att män är äldre än kvinnan i förhållandet och att män dör tidigare. I Social- styrelsens ? – ett könsperspektiv på framgår att äldreomsorgen är dåligt anpassad till kvinnors behov och önskemål (2004e). Antalet personer som bor i särskilt boende har minskat medan antalet personer som får hemtjänst i ordinärt boende ökar. De som bor i särskilda boenden är allt oftare personer med demenssjukdom eller personer med omfattande omvårdnads- behov. En ökande andel av de äldre är födda utanför av de . av alla i dör efter en lång tids sjukdom och endast få dör hastigt. Kvinnor har i livet med sjukdom och funktionsnedsättning än män. 4.11.2Förekomst av psykisk ohälsa Psykisk ohälsa är vanligt hos äldre. För vissa psykiatriska tillstånd som depression ökar risken att insjukna med stigande ålder. Risken att drabbas av en depression är fyra gånger större Depression är den vanligaste orsaken till psykisk ohälsa hos äldre men även ångesttillstånd och olika typer av psykoser förekommer. Förekomsten av kroppsliga sjukdomar och demenser ökar i be- folkningen med stigande ålder. hos personer över 65 pro- cent och . Dessa tillstånd i sin tur ökar risken för psykisk ohälsa. Precis som hos yngre kan olika stressande livs- händelser som anhörig eller närståendes dödsfall, ekonomisk osäkerhet, ensamhet och isolering, oro för egen sjukdom, sömn- störningar utlösa depression, ångest, psykos och förvirringstill- stånd. Läkemedel mot kroppsliga sjukdomar kan som biverkan utlösa psykiska besvär. Personer som haft psykiska sjukdomar eller funktionshinder tidigare under sitt liv har en ökad risk att få besvär som äldre. Det personer som har en kronisk sjukdom har givetvis problemen med sig även som äldre även om våra organisations- gränser gör att personer flyttas från en nämnd eller förvaltning till en annan vid . Vård, stöd och service Det är betydligt fler kvinnor än män som uppger att de har psykiska besvär. I en undersökning (SCB) beskrivs att andelen kvinnor i befolkningen som rapporterar besvär med ängslan, oro eller ångest är dubbelt så hög som bland män 27 pro- cent mot . Vi vet också att fler av kvinnorna behandlas med psykofarmaka (olika typer av läkemedel mot psykiska besvär) än av männen. 4.11.3Förbättrad kompetens och utökade insatser Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att landsting och kommuner bör utveckla sina verksamheter så att man har kompetens och kapacitet att identifiera, utreda och behandla äldres psykiska ohälsa. Landstingen bör tillhandahålla äldre- psykiatrisk specialistkompetens som kan ge vård till patienter och konsultationer och handledning till andra vård- och stöd- givare. Behoven av insatser vid psykisk ohälsa hos äldre kommer att öka. Psykisk ohälsa ses felaktigt som en del av det naturliga åldrandet men risken att få en psykisk sjukdom ökar med åldern. Primär- vården har svårigheter att i tillräcklig utsträckning identifiera psykiska sjukdomar hos äldre och det finns en underbehandling av tillstånd som sannolikt skulle kunna behandlas framgångsrikt. De psykiska problemen riskerar att hamna i bakgrunden när olika kroppsliga sjukdomar tillkommer. Förekomst av depression har visats påverka tillfrisknandet från kroppsliga sjukdomar negativt. Uppmärksamheten på den psykiska hälsan borde vara högre i mötet med äldre men det finns ett stort antal äldre som har oupptäckta och obehandlade psykiska sjukdomar trots att de har täta kontakter med sjukvården. Mellan 300 400 personer tar sitt liv . Bland män är det åldersgruppen som har den högsta självmordsfrekvensen per 100 000 invånare. En stor andel av självmorden kan antas bero på depression och annan psykisk ohälsa (NASP 2006). Kunskapen om den åldrade hjärnans patologi har ökat och nya behandlingsmöjligheter finns . Kraven på kvalificerade bedöm- Vård, stöd och service ningar och möjlighet till bedömning av kostnadseffektiv behand- ling i ett helhetsperspektiv ökar. En dyr läkemedelsbehandling kanske är mycket kostnadseffektiv om det innebär ett minskat behov av stöd och service i boendet medan en felaktig eller onödig läkemedelsbehandling kan skapa biverkningar som ger ett ökat vårdbehov. Den psykiatriska ohälsan hos äldre är kunskapskrävande och det behövs tillgång till specialiserad kompetens. finns ett mycket begränsat antal äldrepsykiatrer och allt för få specialteam för att nödvändig vård och framförallt nödvändigt utvecklingsarbete ska ske. Nationell psykiatrisamordning anser att kommuner och lands- ting i samband med planeringen av insatser till äldre bör uppmärk- samma äldres psykiska hälsa och att det finns tillgång till expert- kunskap kring äldre och psykisk sjukdom. Kunskap kring kvinnors särskilda behov behöver öka och metoder anpassade för kvinnor utvecklas. Nationell psykiatrisamordning anser att landstingen bör tillse att det finns äldrepsykiatrisk kompetens som motsvarar behoven av utredning och behandling men också konsultationer och handled- ning till andra verksamheter i och till hälso- och sjukvård och sociala stöd och service verksamheter. Ur individernas perspektiv är det angeläget med sammanhållna vård- och stödinsatser utan hinder av huvudmannagränser. Sam- verkan är i sig inget självändamål utan det är ett verktyg för att åstadkomma effektiva och individanpassade insatser till personer med behov av insatser från mer än en aktör. För att uppnå detta måste samverkan omsättas i konkret samarbete och samordning av olika insatser. I vissa fall fastnar verksamheterna i en mängd åt- gärder för att skapa en bra samverkan utan att komma vidare till det konkreta arbetet. Varför är samverkan så svårt? Här nedan listas ett antal möjliga orsaker. Det kan saknas en gemensam och gemensamt uttryckt över- tygelse om att samverkan är bra. Incitamenten saknas, eller kan vara kortsiktigt negativa. Om t.ex. går in som part i en rehabiliteringsverksamhet kan misstanken uppstå att man Vård, stöd och service gör andra organisationers jobb och det decentraliserade budget- ansvaret kan göra det svårt för de enskilda befattningshavarna att se vinsterna för systemet som helhet. Förtroendevalda och chefer tar inte ansvar för att leda arbetet med samverkan. Språket, definitionerna och kulturerna stämmer inte överens. Om man inte menar samma sak med samma ord eller inte förstår varandras terminologi, försvåras samverkan. Olika pro- fessionella kulturer håller sig med olika synsätt, vilket kan vara en viktig markör för samhörighet inom den professionella gruppen men ett avgörande hinder för samverkan över profes- sions- och organisationsgränserna. Organisationerna är olika utformade. Om den ena organisa- tionen har en geografisk distriktsindelning och den andra en funktionsindelning, eller om chefsnivåerna och beslutsnivåerna skiljer sig påtagligt, kan samverkan bli invecklad. Om en orga- nisation måste samverka med ett tiotal andra, kan uppgiften kännas övermäktig. Organisationerna är inte transparanta. Ett problem som har be- skrivits för Psykiatrisamordningen är att en organisation kan fatta beslut som berör vårdgrannarna utan att detta först har diskuterats och kommunicerats med dem. Medan kontinuitet och stabilitet kan vara samarbetsgynnande, är täta byten av ansvariga personer och ändrade ansvars- områden samarbetsförhindrande. måste organisation- erna kontinuerligt förändra sina serviceutbud och anpassa strukturen efter de föränderliga behoven. Detta ställer krav på öppenhet och fungerande kontaktytor. Lagstiftning och författning kan lägga hinder i vägen för samarbete. överdrivs denna typ av juridiska hinder av organisationsföreträdare som håller sig med en hemmagjord och absolut lagtolkning. Psykiatrisamordningen analyserar de lagmässiga hindren för sam- verkan mer i detalj i kapitel 14 och 15. Det finns tydliga tecken på att samverkan och samarbete har utvecklats positivt , men företrädare för de berörda huvudmännen hyser på många orter fortfarande misstro mot varandra och förklarar inte sällan bristerna inom området med Vård, stöd och service den andres misslyckanden. Från verksamheterna, i både kom- muner och landsting, har Psykiatrisamordningen fått rapporter om att den konstruktion, som arrangerades kring medlen i den sär- skilda utvecklingssatsningen, med krav på att kommun och lands- ting gemensamt skulle komma överens om hur pengarna skulle användas, har inneburit att ett värdefullt samarbete har skapats i samband med projekten. Positiva resultat kan inte anses upnådda förrän det finns tydliga samarbetsformer i den praktiska verkligheten som skapar mervärde för patienterna och klienterna. Nationell psykiatrisamordning anser att samhället måste övergå i en fas när samverkan ska resultera i konkreta gemensamma planeringar och samordnade insatser. Det kan handla om allt ifrån verksamheter under samma tak där man fysiskt fört ihop sina resurser och pragmatiskt jobbar tillsammans, till rutiner och samverkansorgan där organisationerna utbyter viktig information och har ett nära samarbete utan att vara sam- lokaliserade. Det finns många goda exempel på hur samarbetet kan bli fram- gångsrikt: Boendestödjare och personal från specialistpsykiatrin som tillsammans arbetat hemma hos en person med stora och om- fattande behov, kan förhindra inläggning på sjukhus och med tålmodigt stöd och behandling hjälpa personen till ett funge- rande liv i en egen bostad. En person med långvarig sjukhusvistelse kan klara övergången till ett eget boende när personal från psykiatrin som känner personen väl följer med ut i det särskilda boendet tills personen själv och boendepersonalen känner sig trygga. Rehabiliteringspersonal från en daglig sysselsättning kan åka hem tillsammans med boendestödjaren och psykiatrins arbets- terapeut för att gemensamt se hur boendet kan anpassas efter personens kognitiva svårigheter på liknande sätt som arbets- platsen handikappanpassats. I finns ett antal verksamheter som skapat bra och hållbara modeller för samarbete. Psykiatrisamordningen har kommit i kon- takt med flera exempel på samverkan i landet som verkar fungera och nedan beskrivs mycket kortfattat två sådana verksamheter. Exemplen visar huvudmän som har skapat en gemensam vision för vad de vill, och som bedriver ett uthålligt och långsiktigt arbete Vård, stöd och service Parterna tar ett gemensamt ansvar för den en- skilde, utifrån sina olika uppdrag, och tillåter inte att ett ansvaret slängs över till den andra parten. Av stor vikt är också att parterna har lyckats upprätthålla samarbetet . I alltför många fall, som har kommit till Psykiatrisamordningens kännedom, verkar samverkan fungera eller enbart för en delmålgrupp. Samarbetet i startade med en gemensam analys av hur man bäst skulle kunna hjälpa invånare med psykiskt funktions- hinder. Diskussionen påbörjades , när psykiatrireformen skulle träda i kraft och fokus för samarbetet var personer med psykos- eller schizofrenidiagnoser. Analysen fick ta tid och parter- na formulerade en gemensam vision. Resultatet blev sedan att man samlade så mycket som möjligt av stödet i gemensamma lokaler som kallas rehabiliteringsenheter. Där arbetar personal från social- tjänsten och psykiatrin tillsammans, men de är fortfarande anställda av och kommun respektive psykiatriska sektor. Vid tre olika enheter erbjuds social gemenskap, sysselsättning, psykiatrisk behandling och boendestöd. Brukarna behöver alltså inte vända sig till olika ställen beroende på vilken huvudman som ansvarar för verksamheten. Varje enhet leds av två chefer, en för psykiatrin och en för . Detta under- lättar också kontakterna med andra delar av och kom- munerna, inte minst för att få tillgång till de resurser som enheter- na inte själva kan erbjuda. En ytterligare samlokaliserad verksamhet finns för personer med psykiska funktionshinder och missbruks- problem. En samlokaliserad verksamhet planeras för personer med psykiskt funktionshinder till följd av annan psykiatrisk problema- tik än psykossjukdom. I finns en lång tradition av fungerande samverkan mellan och psykiatrin. Här betonar ledningen att huvud- männen har ett gemensamt ansvar för att ge personer med psykiskt funktionshinder hjälp och stöd, och att man därför måste sam- arbeta på alla nivåer. Rehabiliteringsplaner upprättas på ett tidigt Vård, stöd och service stadium för att patienterna ska kunna få en obruten vård- och rehabiliteringskedja. Det har också inneburit att man inte behövt transferera pengar för utskrivningsklara (medicinskt färdigbehand- lade) patienter. Inom arbetar en psykiatrisamordnare för att underlätta samarbetet över gränserna, psykiatrisamordnaren ansvarar för rehabiliteringsplanerna. En central samrådsgrupp med representanter från psykiatrin, och brukarorganisa- tionerna träffas regelbundet. Intresseorganisationerna har valt att gå ur samrådsgruppen och bilda ett brukarråd istället. Det finns ett gemensamt öppenvårdsteam och ett särskilt boende för personer med psykisk sjukdom och missbruk. När det gäller boendet poängterar företrädare för vikten av ett starkt samband med psykiatrin och att det finns en mycket kunnig och engagerad läkare med som stöd i verksamheten. Ett gästhus har inrättats där psykiatrin är huvudman men kommunen betalar tjugo- av kostnaderna. Gästhuset är till för de personer som inte klarar sig med öppenvård, men inte heller behöver psykiatrins akutvård. Ett viktigt inslag i samarbetet är också satsningar på sysselsättning och social gemenskap, bland annat genom verksam- heten Solkraft som startades . Nationell psykiatrisamordnings bedömning är att trots goda exempel på många platser i landet finns det ett behov av en tydlig nationell markering kring vikten av att kommuner och landsting gemensamt utformar strategier och lösningar för hur man ska ut- forma vården till personer med behov av insatser från flera aktörer. Nationell psykiatrisamordning föreslår därför ett lagstadgat krav på gemensamma överenskommelser mellan kommun och landsting, se vidare kapitel 14. Nationell psykiatrisamordning konstaterar sammanfattningsvis att det finns kunskap och att kvalificerat arbete utförs i stor utsträck- ning, i både kommuner och landsting inom området psykisk ohälsa. Den generella ambitionsnivån bedöms dock vara för låg och att det gemensamma ansvarstagandet brister allt för ofta. Det finns betydande forskning inom området och evidensbaserade metoder för vård och stöd, men behovet av ytterligare kunskap om orsaker till psykisk ohälsa och effektiva metoder att förbättra den är stort.