sou · GUB3114 · 2007-01-01 00:00:00 — I samt- liga exempel betonas skolans centrala roll när det gäller att tidigt se och kunna signalera om ett barn mår dåligt. Det är emellertid av stor vikt att man i skolan känner till vilka myndigheter och kontakter man kan vända sig till om familjen behöver extra stöd. har det övergripande ansvaret för mottagande, boende och uppehälle under asylprocessen, och är därför en central myndighet för den asylsökande. Mottagningshandläggaren på har uppdaterad kännedom om var den asyl- sökande bor och var i asylprocessen ärendet finns. Att Migrations- verket ingår i vissa delar av samverkan är självklart och nödvändigt för att klargöra gränsdragningar i ansvar mellan myndigheter utifrån de regelsystem som gäller för asylsökande, både avseende mottagandet och asylprövningen. Erfarenhet visar att osäkerheten i dessa formella ansvarsdelar försvårar samverkan. Det kan också skapa konflikter mellan myndigheterna vilket ytterst riskerar att drabba dem samverkan ska hjälpa – barnen och föräldrarna. Hälsosamtalets betydelse uppmärksammas också i de olika exemplen. Att de får ta tid och genomförs med hela familjen och att barnens situation uppmärksammas, ses som väsentligt. I t.ex. har flyktinghälsan en central roll i samverkan inom lands- tinget genom att man i så lång utsträckning som möjligt fungerar som plattform för vårdinsatserna. Statistiken visar att asylsökande barn är överrepresenterade i barn- och ungdomspsykiatrin i jämförelse med barn som är bofasta i landet. Erfarenheterna visar emellertid att asylsökande barn kan behöva annat stöd, och i ett tidigare skede, än vad den barn- och ungdomspsykiatriska vården traditionellt kan ge. Detta har Barn i Väntan tagit fasta på och byggt upp en pedagogiskt program för att hjälpa barn att hantera asylsituationen. Detta är ett positivt exempel på att frivilligorganisationer på ett tidigt stadium kan stödja asylsökande barn. Behoven inom detta område är stora. Med utgångspunkt i ett utvecklingsekologiskt perspektiv synlig- görs barnets behov av samband mellan relationer på olika nivåer, och en minimering av konflikter i nätverket, som väsentligt för barnets välbefinnande och utveckling. Komplexiteten i samman- hanget kring de asylsökande barnen och föräldrarna gör det svårt Stöd till asylsökande barn: förebyggande strategier och samverkan att få en helhetsbild av situationen. Det stora antalet aktörer som vanligtvis finns kring asylsökande barn med uppgivenhetssymtom kan i sig skapa en osäkerhet för barnen och föräldrarna. Att hantera detta på ett konstruktivt sätt är en av de största utmaningarna i samverkansarbetet. av intensivt arbete kring fenomenet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom kan vi , , konstatera att det finns 21 asylsökande barn och 15 tidigare asyl- sökande som är aktuella hos landets olika barn- och ungdomspsykiatriska enheter för sina uppgivenhetssymtom. Bara var det totala antalet aktuella barn fem gånger så stort och 3,5 gånger så stort. Statistiken visar också att spridningen av fall över landet problemet har bestått har varit mycket ojämn. Det största antalet fall har funnits i (cirka en tredjedel av fallen) medan andra delar av landet inte haft några eller mycket få fall. Denna utveckling är självklart glädjande för oss i den nationella samordningen, liksom för alla som på olika sätt arbetat med och engagerat sig i att stödja och hjälpa barnen och deras familjer. Vi menar att den positiva förändringen avseende barnens situation är ett bevis på att mångas arbete och engagemang i denna fråga varit av mycket stor betydelse. Ännu har vi dock ingen tydlig kunskap om vad som skapade den synnerligen allvarliga situationen med drygt 400 barn som uppvisade olika former av uppgivenhetssym- tom. Många frågor kvarstår för forskningen. Utvecklingen måste följas innan det är möjligt att göra analyser i backspegeln. Den dramatiska minskningen av fall tycks tyda på att fenomenet snart helt har upphört i vårt land. Vår slutsats är därför att vi inte kan lägga några förslag till åtgär- der. Fenomenet är i det närmaste över och vi har ännu inte tillräck- lig kunskap om varför det uppstod och avtog. Vi ska avslutningsvis bredda diskussionen och reflektera utifrån våra sammantagna erfarenheter. En reflektion som bör göras är på vilket sätt principen om barnets bästa har beaktats av olika aktörer. Enligt huvudprinciperna i FN:s konvention om barnets rättigheter har alla barn samma rättigheter och samma värde. Barnets bästa ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barn. Barn har rätt att överleva, leva och utvecklas. Barn har rätt att uttrycka sina åsikter och få dem beak- tade i alla frågor som rör honom eller henne. Ett komplicerande faktum är att barnen med uppgivenhetssym- tom slutar kommunicera, skärmar av i kontakten och stänger av omvärlden. Det är en del av själva problembilden. Återstår gör då för omvärlden att tolka vad barnets reaktioner är ett uttryck för. Självklart är det i första hand föräldrarna som blir barnens ombud och uttolkare. Vi kan också konstatera att många andra aktörer i samhället, inom vården, politiken, olika myndigheter och intresse- organisationer, har varit aktiva när det gäller att tolka barnens reak- tioner och ge förslag på hur situationen bör hanteras. Detta är emellertid en bekymmersam situation ur rättssäkerhetssynpunkt för det enskilda barnet. Separerade från sitt sociala sammanhang i hemlandet, i en asylprocess i ett nytt land, är både barn och föräldrar ytterst utsatta. Utifrån det faktum att barnen tillsammans med sina föräldrar är asylsökande i , att insjuknandet ofta sker i samband med avslag på ansökan om uppehållstillstånd, samt att uppehållstillstånd i de flesta fall är en förutsättning för att barn ska tillfriskna, bör en fråga ställas och analyseras vidare: lägger den svenska asylpro- cessen, med dess lagar, praxis, strukturer och med de olika attityder och förhållningssätt med vilka de asylsökande familjerna bemöts, ett indirekt ansvar på barnen? Statistiken har visat att det i de flesta fallen har handlat om det äldsta syskonet som visat uppgivenhetssymtom. Vi bör fråga oss varför de äldsta barnen reagerar på detta sätt. Vi måste också för- hålla oss till att barn i vissa kulturer (barnen med uppgivenhets- symtom lever ofta i en holistisk kultur där det ställs krav på individen att offra sig, sitt liv, sina intressen och rättigheter för familjen/gruppen) kan åläggas ett stort ansvar för att hjälpa sin familj och för hur de yngre syskonen mår. Detta är en stor och övergripande frågeställning som det ur ett barnrättsperspektiv är ytterst angeläget att gå vidare med. De asylsökande barnen med uppgivenhetssymtom och deras familjer har i många avseenden betraktats som passiva offer i en utsatt livssituation i vårt land, som därför ska bemötas med barmhärtighet. Kanske är detta en orsak till att frågan om malingering och sekundär- vinster, som det har uttryckts i medicinska sammanhang, väckt så starka känslor och skapat så hårda motsättningar mellan olika experter i den offentliga diskussionen. Under hela samordningsuppdraget har detta varit den mest brännande frågan. Vi bör ställa oss frågan varför, och om detta påverkat möjligheten till förståelse av situationen, också för enskilda barn. Ytterst handlar detta på olika sätt om barns utsatthet i sina familjer och familjers utsatthet i samhället. Kom- plexiteten i dessa frågor ska man ha respekt för. Respekten får emellertid inte leda till att barnens rättsäkerhet, rätt till trygghet och rätt till hälsa, på ett allvarligt sätt äventyras. Utgångspunkten i samordnarens arbete med förebyggande strate- gier och samverkan har varit att detta är nödvändigt för att tidigt upptäcka och kunna ge stöd till utsatta asylsökande barn som är i riskzonen för att utveckla uppgivenhetssymtom. Det är också nöd- vändigt som en del av en strategi när barnet utvecklat uppgiven- hetssymtom, för att hantera det komplicerade sammanhang som den asylsökande familjen befinner sig i. Beprövad erfarenhet visar att samverkan kan dämpa en destruktiv utveckling av uppgivenhets- symtom. Detta är också rekommendationer till perso- nal inom hälso- och sjukvården och (2005). De erfarenheter man har inom asylsjukvården i ger stöd för en sådan praxis. I har man tagit emot sju asylsökande barn med uppgiven- hetssymtom. Sex av dessa barn hade insjuknat i och anlänt från och . Samtliga barn var mycket dåliga och matades med sond. Myndigheterna (vården, Utlendingsdirektoratet och ) formerade sig snabbt och skapade en samsyn kring barnens och familjernas problematik och hur man skulle förhålla sig.TPF1FPT De insatser som vidtogs vände den negativa 1TP PT Utlendingsdirektoratet, UDI, är migrationsmyndighet i . Motsvarigheten till i . finns i varje kommun i , och ska vara en garanti för att barns och ungas omsorg, trygghet och utveckling säkras (enligt den s.k. barnevernsloven). utvecklingen hos barnen, som på kunde tillfriskna.TPF2FPT Myndigheterna i och förefaller i dessa fall har gjort olika bedömningar av hur man på bästa sätt skulle stödja och behandla barnen med uppgivenhetssymtom. En förutsättning för konstruktiv och fungerande samverkan är att de samverkande parternas ansvar och uppdrag är tydliga och att det går att föra en diskussion om gränsdragningar, ansvar och problembilder. Genom våra kontakter runt om i landet är det vår erfarenhet att så inte alltid varit fallet i arbetet med barnen med uppgivenhetssymtom. Den ideologiska laddningen i frågan har på ett påtagligt sätt trängt sig in i de professionella verksamheter som funnits kring barnen och familjerna. Arbetsgrupper har delats i olika åsiktsläger. Utifrån barnets behov av trygghet och en mini- mering av konflikter i nätverket kan man anta att detta varit ett problem. När det gäller tydlighet i uppdrag och ansvar är det positivt att det nu kommer förtydliganden i olika delar som berör asylsökande barn. Bland annat pågår ett arbete inom med interna riktlinjer för hur man ska arbeta med barn i mottagnings- verksamheten. Den interna översyn som ligger till grund för detta arbete kommer också att lyfta fram behov av förtydliganden i den övergripande styrningen av mottagningsverksamheten. kommer att ta fram rekommendation för genomföran- det av hälsosamtal för asylsökande, vilket varit efterfrågat . Den nationella samordnarens uppdrag har varit komplicerat. Upp- draget har handlat om en extremt utsatt grupp asylsökande barn i vårt samhälle, barn som utvecklat mycket allvarliga psykiska sym- tom. Detta har väckt mycket ångest och oro i det svenska sam- hället. Uppdraget har handlat både om att producera kunskap och om att aktivt delta i sammanhang när det gäller utveckling av förebyggande och samverkande strategier. Våra kontinuerliga rapporteringar till regeringen har också öppnat för kritik under pågående utredning. 2TP PT Samordnaren har fått in dokumentationen i dessa ärenden, handlingar med dnr UD2004:06/2004/1–2, UD2004:06/2005/47–49 och UD2004:06/2006/62. Samordnaren arbetade före tillsättningen med asylsökande barn med uppgivenhetssymtom och deras familjer inom barn- och ungdomspsykiatrin och organiserade bl.a. ett tvärprofessionellt nätverk för att stärka samverkan i denna fråga. Det var också inom denna verksamhet som en första enkel sammanställning lades fram som visade att 130 asylsökande barn hade vårdats för denna problematik i . Utifrån dessa kliniska erfarenheter och uppdragets direktiv valdes en bred aktionsinriktad ansats för genomförandet. En sociolog med lång erfarenhet av internationellt utvecklings- arbete och forskning om utsatta barn fick forskningsuppdraget. Därmed markerades vikten av att beakta olika perspektivs bety- delse samt relevant kulturell insikt för ökad förståelse av problema- tiken. I backspegeln kan konstateras att det vetenskapliga arbetet har lovordats i akademiska sammanhang, men varit villebråd i den offentliga debatten.TPF3FPT Forskningsresultaten har i olika sammanhang förvrängts för att passa den politiska, ideologiska och mediala agendan. Vi menar att det är allvarligt att utsatta barn på detta sätt utnyttjats som medel för den egna saken. Dessa omständigheter manar också till eftertanke om forskningens roll i politiskt laddade frågor; ska man låta forskningens oberoende styras av ideologiska intressen och olika påtryckningsgrupper i samhället? Många har ropat efter svar och snabba åtgärder. Från läkarhåll gavs en tvärsäker förklaring till varför barnen blev sjuka. Att hålla frågorna vid liv och inte ge svar innan det funnits underlag har uppfattats som mystifierande. Det är vår bedömning att detta agerande bidragit till att kompletterande förklarings- modeller stängts ute och debatten har polariserats. Arbetet inom det nationella samordningsuppdraget har självklart påverkats av laddningen och intensiteten i frågan – och av de förut- sättningar som funnits i uppdragets direktiv. Det är emellertid sam- ordnarens uppfattning att uppdragets utformning varit ändamåls- enlig och rimlig. När vi reflekterar över det arbete vi gjort kan vi konstatera att öppenhet inför mångfalden av olika perspektiv var en rimlig väg för att söka kunskap i denna komplexa fråga. Detta öppnade för konstruktiva diskussioner och har lockat forskare från andra discipliner, också i andra delar av världen, att arbeta vidare med problematiken. 3TP PT Två av samordnarens rapporter, rapport 2005:2 och SOU 2006:49, har diskuterats med opponenter vid två olika högre seminarier på . (2004) Asylsökande flyktingbarn utvecklar livshotande funktionsbortfall, , 101:1696-1699. (2005) De apatiska barnen – en utmaning för svensk barnsjukvård, , 102:3627-28. Bronfenbrenner,U. (1979) The ecology of human development. Bronfenbrenner,U. (2005) Making Human Beings Human. DSM IV (19949 Dis- orders. Fourth Edition, . ICD 10 (1993) Classification of Mental and Behavioural Disorders, WHO, . JO (2005) Initiativärende. JO (2006 a) Beslut. JO (2006 b) Beslut. , E. m.fl. (2005) Intensivt samarbete och helhetstänkande – ett sätt att motverka uppgivenhetsprocesser bland asylsökande barn- familjer. Psykisk Hälsa, 3:41–50 (2005) Svart-vit bild av apatiska barn. Axess 5:11–12. (2004) Sjukvård åt asylsökande, omfattning (Opub- licerad rapport) , (2006) Överens- kommelse om vård åt asylsökande. : Landstingsför- bundet, . (Opublicerat dokument) , , , J. & , K. (2005) Forskningsmetoder i socialt arbete. Lask, B., Britten, , Kroll, L., Magagna, J. & Tranter, M. Children with pervasive refusal, in Child- hood, 66:866–869. Lustig, S. L., Kia-Eating, M., Grant-Knight, W., Geltman, P., , H., Kinzie, D., , T. & , G. (2004) Review of child and adolescent refugee mental health. & Adolescent Psychiatry, 43 (! ):24–36. i (2006) Nio barn i en asylprocess. Granskning av handläggning. (2005) Redovisning till regeringen vad gäller ärenden rörande barn med uppgivenhetssymtom. (2006 a) Resultat av den tillfälliga lagen om prövning av beslut om av- och utvisning. (2006 b) Utbetalning av ersättning för sociala insatser till asylsökande barn. Nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgiven- hetssymtom (2005) Skolan är det bästa jag har! Om skolans bety- delse för asylsökande barns hälsa. Nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgiven- hetssymtom (2006) Nationell uppföljning av situationen för asyl- sökande barn med uppgivenhetssymtom, . UD2004:06/2006/53. : Statens offentliga utred- ningar. Nunn, K. & , S. (1996) The pervasive refusal syndrome: Learned helplessness and hopelessness, Child Clinical Psychology and Psychiatry, 1:121-32. Patton, M. (1990) Qualitative Evaluation and Research Methods. Newsbury Park: . Proposition 2002/03:53 Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. Rapport 2005:2 Asylsökande sökande barn med uppgivenhetssymtom – en kunskapsöversikt och kartläggning. Rapport från den natio- nella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhets- symtom. konstitutionsutskott (2006) Betänkande 2005/06:KU20. socialförsäkringsutskott (2005) Betänkande 2004/05:SFU10. : socialförsäkrings- utskott. (2000) Medicinskt omhändertagande av asylsökande barn i hälso- och sjukvården. (2001) Förutsättningar för riktlinjer för hur asylsökande barn skall få tillgång till hälsosamtal och hur deras hälsotillstånd skall kartläggas. Skrivelse, dnr 33-7410/2001. (2004 a) Strategi för samverkan i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. (2004 b) Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn. (2005) Uppgivenhetssymtom hos asylsökande barn. SOFS 2003:16 allmänna råd om missförhållanden enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). : Social- styrelsen. SOU 2006:49 Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – trauma, kultur, asylprocess. & , T. (2005) Apatiska barn – var står vetenskapen ?, ,102:1338-45 & Nunn, K. (1997) The Prevasive Refusal Syndrome: The RAHC Experience. Clinical Psychology and Psychiatry, 2:145-65. (2004) Barn som gett upp. Barn- och ungdoms- psykiatrin, Flyktingenheten (opublicerad sammanställning). (2005) Rapport avseende ärenden rörande barn med uppgivenhetssymtom. UN Special Rapporteur (2006) Visit to of UN Special Rapporteur on the right to the highest attainable standard of health, January 2006. Pressmaterial vid presskonferens I , . UD2004:06/2006/6. (2005 a) Regeringsbeslut UD2005/26449/MAP. (2005 b) Regeringsbeslut UD2005/54159/MAP. Den tillfälliga lagen (2005:762) Förordning (2002:1118) om statlig ersättning för asylsökande m.fl. Förordning (2001:976) om utbildning, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg för asylsökande barn m.fl. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område Lag (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. Skollag (1985:1100) Socialtjänstlag (2001:453) Barn i asylprocessen som uppvisar svåra stressreaktioner i form av stark uppgivenhet En nationell samordnare tillkallas för att tillsammans med berörda aktörer verka för att åtgärder vidtas när det gäller barn i asyl- processen som har eller riskerar att utveckla svåra stressreaktioner i form av stark uppgivenhet. En del asylsökande barn har eller utvecklar allvarliga psykiska störningar. var exempelvis det genomsnittliga antalet vårddagar inom sluten barnpsykiatrisk vård 0,98 per asylsökande barn i åldern 7–, vilket kan jämföras med för samtliga barn i samma åldersgrupp. Det förekommer att asylsökande barn utvecklar svåra stress- reaktioner med stark uppgivenhet, avskärmning och regression. Flertalet av dessa barn insjuknar sent under asylprocessen men i enstaka fall uppträder symtomen redan i ett tidigt skede. Ofta visar sig stressreaktionen genom att barnet slutar att tala, skärmar av i kontakten, slutar äta och dricka för att sedan bli sängliggande. Orsakerna till att barnen utvecklar dessa symtom varierar troligen. Vidare har föräldrarnas omständigheter och omsorgskapacitet betydelse i situationen. Kunskap om i vilken mån asylsökande barn utvecklar svåra stressreaktioner som exempelvis stark uppgivenhet är bristfällig. Problemet har dock uppmärksammats i . Det är däremot inte känt i vilken omfattning det förekommer i andra länder t.ex. , , eller . Det är viktigt att särskilt uppmärksamma asylsökande barn som riskerar att drabbas av allvarliga former av stressreaktioner. Det är också viktigt att asylprocessen inte bidrar till att försämra barnets situation. Handläggningstider i asylärendet, boendet, stödinsatser, skolan och fritidsaktiviteter är några faktorer som påverkar de asyl- sökande barnens situation. Flera aktörer har ett delat ansvar för insatser som gäller de asylsökande barnen i asylprocessen. Enligt lagen (1994:137) om mottagande av asylsökande m.fl. (LMA) har staten ett huvudansvar för mottagandet av asylsökande. Kommuner och landsting är dock viktiga aktörer med ansvar för genomförandet av vissa insatser inom mottagandet. Asylsökande barn har tillgång till utbildning inom det offentliga skolväsendet på i huvudsak samma villkor som gäller för barn som är bosatta i enligt förordningen (2001:976) om utbildning, förskoleverksamhet och skolbarnsomsorg för asylsökande barn m.fl. Kommunen har ett särskilt ansvar för barn och unga enligt 5 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL. och ansvarar för prövning respektive överprövning av ansökan om asyl enligt utlänningslagen (1989:529). Enligt en överenskommelse mellan staten och skall erbjuda asyl- sökande barn som inte fyllt hälso- och sjukvård samt tand- vård. Det innebär bl.a. att de asylsökande barnen skall erbjudas vård på samma villkor som barn bosatta i landet. skall enligt överenskommelsen erbjuda samtliga asylsökande en hälsounder- sökning/hälsosamtal. I detta sammanhang bör nämnas de två rapporter på regeringens uppdrag har redovisat, Medicinskt omhändertagande av asylsökande barn i hälso- och sjukvården (2000) samt Förutsättningar för riktlinjer för hur asylsökande barn skall få till- gång till hälsosamtal och hur deras hälsotillstånd skall kartläggas (2001). Vidare har uppdragit åt verkets regionkontor i att utveckla samarbetet med och andra myndigheter i syfte att samarbeta bättre kring dessa barns problematik. Uppdraget skall redovisas till generaldirektören . En nationell samordnare skall kartlägga och analysera förekomsten av asylsökande barn med svåra stressreaktioner som uppgivenhet, avskärmning och regression. Samordnaren skall tillsammans med berörda aktörer verka för att utveckla metoder för att tidigt upp- täcka de asylsökande barn som riskerar att utveckla svåra stress- reaktioner. Härvid bör samordnaren även beakta de erfarenheter som t.ex. tidigare redovisat beträffande hälso- samtalets betydelse för bedömningen av allvarlig ohälsa. Vidare skall samordnaren tillsammans med berörda aktörer inom hälso- och sjukvården, , skolan och statliga myndig- heter m.fl. verka för att utveckla metoder för att tidigt möta barnens och familjernas behov och ge lämpligt stöd för att om möjligt förhindra att barn utvecklar svåra stressreaktioner. Sam- ordnaren skall också uppmärksamma berörda aktörer på åtgärder som kan behövas för dessa barn samt verka för att förebyggande insatser vidtas. Samordnaren skall i ett aktivt samspel med berörda aktörer stimulera till en utveckling av samarbetsformer. Rutiner för sam- verkan bör utvecklas, bl.a. i syfte att uppmärksamma barnen och få till stånd en skyndsam prövning av dessa familjers asylärende. Vidare skall samordnaren främja ett utbyte av kunskap och erfarenheter mellan berörda aktörer. Samordnaren skall i detta sammanhang även kartlägga och sprida internationella erfarenheter av asylsökande barn med svåra stressreaktioner. Samordnaren skall fortlöpande informera regeringen om sitt arbete och kan därvid lyfta fram eventuella förslag på ytterligare åtgärder som bör vidtas inom asylprocessen. Rådet för migrations- och asylpolitiska barnfrågor (UD 2003:B) kan vid behov utgöra referensgrupp till samordnaren. Samordnaren skall vidare samråda med berörda statliga myndigheter, , samt den nationella psykiatrisamordnaren (2003:133). Samordnaren skall särskilt beakta erfarenheter från särskilda uppdrag i region . Samordnaren skall verka fram till samt redo- visa sitt uppdrag i en slutrapport . WITH SEVERE WITHDRAWAL BEHAVIOUR , , 4th–5th 2006 Background to the current situation Child and Adolescent Psychiatry in Final words by the moderator Appendix: Programme from the Workshop Appendix: List of participants The documentation has been written by at Global Reporting with the assistance of . Graphic Design: , Global Reporting. The opinions expressed in this document does not necessary reect the opinion of the National Co- ordinator or any institution mentioned or otherwise involved in the work with children with severe withdrawal behaviour. Since the beginning of the 21st century we are struggling to understand why a signicant number of asylum-seeking children in have developed severe withdrawal behaviour. Knowing what we now know – that this seems to be a phenomenon that is conned to – we obviously need to look at ourselves in the search for understanding.