sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — och 1998 efterfrågades bl.a. antal enheter inom den allmän- psykiatriska vårdenTPF3FPT, antal heltidstjänster inom psykiatrin samt innehållsprofil på enheterna. har ingen liknande inventering genomförts. har många omorga- nisationer av verksamheterna skett och man kan skönja en tydlig trend från sektoriserad till specialiserad och subspecialiserad vård. Trots detta har inga heltäckande inventeringar av de olika formerna genomförts och det finns ingen samlad bild av läget. ansvarar för den officiella statistiken om social- tjänsten. Den nationella statistik som gäller kommunens insatser till funktionshindrade grundar sig i huvudsak på mängduppgifter som samlar in från kommunerna. Uppgifter- na baseras på insatser till personer som ges enligt Socialtjäntslagen (SoL) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Uppgifterna berör bl.a. särskilda boendeformer, hemtjänst, kom- munal hemsjukvård och behovsprövad dagverksamhet. Någon indelning efter typ av funktionshinder görs dock inte. Detta gör det svårt att dra några slutsatser om hur stor del av gruppen personer med psykiskt funktionshinder som får insatser enligt LSS och SoL. Uppgifterna, som är fördelade på åldersgrupp och kön, samlas in med stöd av lagen (2001:99) om den officiella statistiken och förordningen (2001:100) om den officiella statistiken, vilket innebär en skyldighet för kommunerna att rapportera in data. publicerar även officiell statistik över kommunala insatser till personer . Statistiken som presenterar är uppdelad per kommun, län och riket. Även om en större andel av den statistik som publicerar baseras på mängduppgifter så finns det individbaserade register, bl.a. för tvångsinsatser för vuxna missbrukare enligt LVM samt för insatser för barn och unga enligt SoL och LVU. publicerar även individbaserad sta- tistik om insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (LSS) i enlighet med förordningen (2001:100) om den officiella statistiken, samt förordning (2004:16) om utlämnan- de av uppgifter som avser stöd och service till vissa funktions- 3TP PT Man räknade här inte in beroendevården, barn- och geropsykiatri eller rättspsykiatri. Verksamhetsuppföljning, register och statistik Nio av LSS tio insatser samlas in på individnivå. Undan- taget är insatsen råd och stöd som samlas in som mängduppgifter. Landstingen fattar beslut om samt har finansiellt ansvar för denna insats. Fram redovisade uppgifter om LSS insatser efter lagens tre personkretsar.TPF4FPT I samma produkt redovisades även antal personer som tillhörde personkrets 3 och som inom denna beviljats en insats utifrån ett psykiskt funk- tionshinder, uppdelat per ålder och kön (exklusive insatsen råd och stöd). I samband med övergången till officiell statistikprodukt där materialet regleras enligt ovan nämnda förordningar, har data , inte samlats in efter personkrets. En ändring i förordning 2004:16 möjliggör dock åter en sådan insamling. 16.3Uppmärksammade brister i systemen Psykiatrisamordningen kan konstatera att det saknas en konti- nuerlig och tillförlitlig redovisning från den slutna psykiatriska vården. Förutom vårdgivarnas bristande inrapportering av psykiatrisk vårdform till patientregistret finns även ett problem i att data inte publiceras förrän efter det att patienten skrivits ut. Den långa tid som förflyter mellan det att uppgifter rapporteras in till dess att publicering sker begränsar möjligheterna att använda patientstatistiken för uppföljning, planering och genomförande av kvalitetshöjande eller produktivitetsförbättrande åtgärder. Upp- gifterna blir därmed i första hand av intresse för den nationella statistiken. Att uppgifterna gäller utskrivna patienter och inte inne- liggande är också ett bekymmer, inte minst inom rättspsykiatrin där vårdtiderna ofta är långa. har, som tidigare nämnts, genomfört endags- inventeringar med tre till mellanrum, . Även dessa har visat sig osäkra. Otillräckliga infor- mations- och uppföljningssystem leder till att verksamheterna har svårt att redovisa det korrekta antalet patienter vårdade enligt lagen 4TP PT 1) Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd. 2)Personer med betydande och bestående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärn- skada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom. 3)Personer med andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionshinder som uppenbart inte beror på normalt åldrande, om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och därmed ett omfattande behov av stöd eller service. Verksamhetsuppföljning, register och statistik om psykiatrisk tvångsvård (LPT) samt lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV). (, 2005b). Alla som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska lämna in uppgifter om de patienter som vårdats inom den slutna hälso- och sjukvården, eller behandlats av läkare inom den del av den öppna vården som inte är primärvård. Detta beskrivs i föreskrifter (SOSFS 2002:1) med stöd i förordningen (2001:707) om patientregister hos Socialstyrel- sen, och gäller således både de offentliga vårdgivarna och de privata. Enligt kommunallagen (1991:900, § 19) ska även fullmäktige se till att kan kontrollera och följa upp verksamheten för de privata vårdgivare som man slutit avtal med. ska också genom avtalet se till att få information som gör det möjligt för allmänheten att få insyn i hur verksamheten utförs. Psykiatrisamordningen har erfarit att varken eller sjukvårdshuvudmännen ställer tillräckligt tydliga krav på in- rapportering från de privata vårdgivarna. I vissa delar av landet utförs en betydande del av öppenvårdsbesöken av privata vård- givare. Att dessa vårdgivare inte rapporterar in sina data är en allvarlig uppföljnings- och kvalitetsbrist. I en studie som genomfört på initiativ av Nationell psykiatrisamordning identifieras en rad orsaker till bristerna i inrapportering av läkarbesök och diagnoser (Social- styrelsen, 2006n). Studiens resultat baseras på intervjuer med ett stort antal personer i ledande ställning inom landstingen. De intervjuade hänvisar bl.a. till att vissa verksamheter använder sig av diagnosklassificeringssystemet DSM-IVTPF5FPT, i stället för av ICD-10TPF6FPT. Det senare diagnossystemet är det system som använder sig av i sina sammanställningar och som krävs för rätt inrapportering. Anledningen till att ICD-10 inte används anges vara att kriterierna för diagnos är mindre detaljerade i ICD- syste- met. Detta kan lösas med översättningsnycklar mellan DSM- 5TP Disorders, 4th edition, är en manual som publiceras av och som innehåller standarddiagnoser för psykiatriska sjukdomstillstånd. 6TP Classification of Diseases (ICD).En allmänt accepterad standard för klassi- ficering av sjukdomar och är en statistisk klassifikation, dvs. ett system för att på ett meningsfullt sätt gruppera sjukdomar och dödsorsaker för översiktliga statistiska samman- ställningar och analyser. Verksamhetsuppföljning, register och statistik koderna och ICD-10. Somliga uppger att det även handlar om en attitydfråga, där vissa läkare av ideologiska skäl avstår från att sätta och rapportera in diagnoser. Gemensamt för ett flertal landsting är att motståndet mot att sätta diagnos är särskilt stort inom barn- och ungdomspsykiatrin. Vidare förklaringar till diagnosbortfall anges vara brist på tid och personal. I rapporten framhålls emellertid att administrativa och tekniska problem i form av skilda IT-system med svårigheter att överföra data mellan dessa är den dominerande orsaken till bristerna. Även attityd- och ledningsfrågor samt bristande kommunikation anges som skäl och några landsting uppger att rapportering till patient- registret inte ses som en högt rankad uppgift som man tar på allvar. Vidare anger de intervjuade kontaktpersonerna och verksamhets- företrädarna att landstingsledningen inte är tillräckligt tydlig med hur viktig verksamhetsrapporteringen är och att måste ge en tydligare och bättre information om fördelarna med en korrekt inrapportering. Landstingen poängterar också att Social- styrelsen måste bli snabbare på att återrapportera till psykiatrin så att resultaten kan användas vid den lokala verksamhetsuppfölj- ningen. För en förbättrad och smidig inrapportering anger de intervjuade kontaktpersonerna och verksamhetsföreträdarna bl.a. följande för- slag till åtgärder: Ett stabilare och säkrare IT-system som möjliggör en smidig och säker rapportering. För att landstingen ska bli bättre på att sätta diagnos och använda klassifikationen ICD-10 föreslås att en klassifikations- grupp sätts samman. Mer tryck i frågan och en diskussion kring betydelsen av inrapportering till patientregistret. Bättre kommunikation mellan verksamhet, kontaktpersoner och IT-enheter. En bättre och tydligare styrning med rutiner för hur man ska arbeta med dessa frågor. Underlätta arbetet för personalen genom att satsa på utbildning och kompetensutveckling. Verksamhetsuppföljning, register och statistik 16.3.3Psykiatrisk vård inom primärvården Det finns ingen rapporteringsskyldighet till nationella register när det gäller vård och behandling i primärvården. Uppgifter om antalet läkarbesök samt kostnader i primärvården rapporteras dock in till SKL. Kunskapen om vilka insatser som ges i primär- vården till personer med psykisk ohälsa är dock begränsad. Enligt uppskattningar behandlas omkring en femtedel av primärvårdens patienter för psykiska störningar av olika slag (, 2003c). Någon officiell statistik som stöder dessa uppskattningar finns emellertid inte. I en nyligen utförd enkät- undersökning ställd till verksamhetschefer på landets vårdcentraler, med syfte att följa upp användningen av antidepressiva läkemedel rapporteras en stor och tilltagande belastning på primärvården när det gäller personer som söker för psykiska problem. I den enkät som riktats till patienter som ordinerats antidepressiva läkemedel framgick att saknade avtalad tid för uppföljning av sin behandling. konstaterar vidare brister inom primär- vården gällande diagnostik och dokumentation av psykiatriska tillstånd (, 2006c). I och med att huvuddelen av statistik gällande per- soner med funktionshinder inte är individbaserad kan få slutsatser dras gällande stödet, däribland till psykiskt funktionshindrade. På nationell nivå får man förlita sig på enstaka tillsynsrapporteringar för att uppskatta hur stödet till olika funktionshindersgrupper är fördelat inom kommunerna. Handikappomsorgen utgör en betydande kostnadsmässig del av kommunernas socialtjänst. För en god verksamhetsuppföljning måste det finnas individbaserade upp- gifter för att analysera och följa verksamhetens utbud, insatser och resultat. Det är en förutsättning för att den nationella nivån och ledningen ska kunna fatta välgrundade beslut om verksamhetens utveckling, och för att brukare och medborgare ska kunna göra en bedömning av vårdkvalitet och kostnader. Verksamhetsuppföljning, register och statistik 16.4.1Utveckling av redovisning inom hälso- och sjukvård Nyckeltal och individbaserad uppföljning För att förbättra öppna redovisningar, individbaserad verksamhets- uppföljning och kostnad per brukare och resultat har Socialstyrel- sen tillsammans med SKL bedrivit ett utvecklingsarbete inom det så kallade , . Projektet syftar till att skapa metoder för att enhetligt och tillförlitligt kunna mäta, registrera, sammanställa och öppet redovisa data gällande vårdens resultat, kvalitet och kostnader. Målsättningen är att utifrån öppna resultatredovisningar ska både verksamma inom landstingen, kommunerna och staten samt intres- serade medborgare kunna utläsa var vården är säker, hur effektivt vården bedrivs, vilka väntetider som olika landsting har samt var patienterna är mest nöjda. Inom området psykisk ohälsa har man inom projektet tagit fram ett trettiotal kvalitetsindikatorer, varav tre är resultatmått och ytterligare sju kan utvecklas till resultatmått. För att uppföljning med dessa indikatorer ska bli verklighet krävs dock en strukturerad vårddokumentation kopplad till en databas. När det gäller redovisning av kostnad per patient (), kost- nad per brukare (KPB) och kostnad per resultat (KPR) har pilot- projekt genomförts både inom (dåvarande) och inom ramen för Info-VU Målet är att hitta en bra modell för att beräkna kostnaden för varje enskild patient, dess vårdkontakt och resultat inom psykiatrin. Tanken med systemet är att ge information om verksamhetens produktivitet och effektivitet. För detta krävs att kostnadsinformationen ställs mot resultatet av vården och därmed knyts till ett väl utvecklat vårdregister. Förutom delaktighet i har SKL publicerat rapporten inom psykiatrin, där man presenterade förslag på en gemensam metodik för att följa upp det kliniska arbetet. Med ett sammanhållet informationssystem menas de aspekter som bör beaktas för att få en så god uppföljning som möjligt. Dit räknas information om patienten, målet för insatsen, genomförd vård och resultatet av denna (SKL, 2006b). Projektet (nyckeltalssamverkan) som startades upp på initiativ av landstingen arbetar med att ta fram data för att under- lätta jämförelse mellan landstingen. Huvudmännen som medverkar i Nysam har själva tagit fram, kvalitetssäkrat och levererat uppgifter Verksamhetsuppföljning, register och statistik Detta arbete finns bl.a. på länsnivå för vuxen- psykiatrin inom ett flertal sjukvårdsområden. Här arbetar man med att ta fram nyckeltal för vårdtillfällen, personalkostnader, vård- platser, vårddagar osv. (Nysam, 2004). Vårdgaranti, valmöjligheter och väntetider i vården För att åstadkomma en tillgänglig och likvärdig vård pågår ett fort- löpande utvecklingsarbete på nationell och nivå. Den så kallade vårdgarantin är en del av detta. Garantin har tillkommit inom den s.k. Dagmaröverenskommelsen och gäller för hela landet. Vårdgarantin innebär att primärvården ska kunna erbjuda hjälp per telefon eller besök som patienten hör av sig. Vill man träffa en läkare ska man inte behöva vänta , och för den som fått en remiss till den specialiserade vården ska man inte behöva vänta mer än . Garantin ger vidare rätt till behandling från det att beslut om behandling tagits. För psykiatrins del är det dock oklart vilka insatser som ska ingå i den behandling som patienten har rätt till enligt vårdgarantin. pågår inom SKL ett arbete med att sammanställa rikt- linjer för vad som bör ingå i behandlingsbegreppet vid en viss diagnos. Psykiatrin deltar i utvecklingsarbetet som är viktigt för att uppfylla målet om likvärdig vård. Samtliga landsting och regioner har anslutit sig till rekommendation om fritt vårdval. Detta innebär att den som fått en remiss till en specialist har rätten att välja vid vilken öppenvårds- eller specialistmottagning han eller hon vill ha sin behandling. I det riksavtal som slutits mellan landstingen gällande utomlänsvård framkommer dock att det fria vårdvalet bara gäller om hemlandstingets remisskrav iakttagits, samt att det vid mer kostnadskrävande vårdåtgärder krävs ett godkännande från hemlandstinget (, 2003). För psykiatrins patienter har det fria vårdvalet i praktiken inte infriats, vilket delvis kan förklaras av ovanstående inräkningar. Dagmaröverenskommelse avsattes resurser för att utveckla ett nationellt system för uppföljning och analys av vänte- tider i vården. I projektet ingick även allmänpsykiatrin liksom barn- och ungdomspsykiatrin. Målet i överenskommelsen var att det vid utgången av 2004 skulle vara en fullständig rapportering av de faktiska väntetiderna. För psykiatrins del är inte detta mål Verksamhetsuppföljning, register och statistik uppfyllt då det krävs en mer heltäckande registrering för att man ska kunna dra några säkra slutsatser om väntetiderna. För att förbättra möjligheterna att via god verksamhetsuppföljning ge medborgarna en bra service inom kommunens socialtjänst, behöver det på nationell nivå finnas en god kunskap om verksam- hetens utbud, insatser och resultat. Ett flertal olika projekt pågår för att åstadkomma en kvalitetsförbättring inom området. När det gäller individbaserad statistik inom handikappområdet pågår ett utvecklingsarbete inom . I regleringsbrevet fick i uppdrag att för- bereda och testa en uppgiftsinsamling för ett individbaserat sta- tistiksystem gällande kommunernas äldre- och handikappomsorg. I ett testprojekt som utfördes (, 2006o) fick man en tydlig bild av vilka möjligheter som finns för en individbaserad uppgiftsinsamling, och systemet kan införas . I det fortsatta arbetet ska projektgruppen undersöka förut- sättningarna för en helårsbaserad uppgiftsinsamling från kom- munerna. Psykiatrisamordningen anser att ökade möjligheter att samköra dessa individuppgifter med andra register såsom patientregistret är en viktig del i det fortsatta utvecklingsarbetet. Inom InfoVU har ett projekt genomförts med inriktning på individrelaterad insats- och kostnadsredovisning, kostnad per brukare (KPB) (2006p). För att kunna genomföra en bra och effektiv verksamhetsuppföljning behöver man svar på frågorna vem, vad, med vilken kvalitet, till vilken kostnad, överens- stämmelse med målen? och om man kan använda resurserna på ett mer effektivt sätt. För att kunna redovisa KPB ställs krav på IT- stöd, enhetlighet mellan system och program samt en bra kostnads- redovisning. I det förslag som projektet redovisat är indelningen inte gjord utifrån olika sökgrupper utan pekar bara på kostnad per brukare med socialtjänstinsatser. Utifrån detta system kan man bl.a. avläsa skillnader i kostnader mellan kommuner och hur stor procent av brukarna som förbrukar de mesta resurserna, men inte vilka insatser samt vilken kostnad som är förenad med de insatser som ges till personer med psykiskt funktionshinder. Verksamhetsuppföljning, register och statistik Inom konstaterar man att den individbaserade nationella statistiken inom måste utvecklas i linje med den framväxande nationella informationsstrukturen. Klassifi- kationer inom område rörande sådant som indi- videns funktionsnivå, oberoende av diagnos, är något som behöver utvecklas. För att åstadkomma kvalitetsförbättringar arbetar tillsammans med SKL i ett projekt som syftar till att ta fram kva- litetsindikatorer för . Arbetet med att utveckla indi- katorer inom hälso- och sjukvården har pågått och Psykiatrisamordningen ser positivt på att initiativ även tagits för utveckling av kvalitetsindikatorer inom . Inom Insti- tutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) vid Social- styrelsen pågår även ett projekt med syfte att stödja metodarbete i kommunernas inventering och uppsökande verksamheter. Problem med skilda IT-strukturer har uppmärksammats både lokalt och nationellt. har en rad nationella pro- gramsatsningar genomförts när det gäller IT-stöd i vård och om- sorg, med syftet att åstadkomma en enklare informationsöver- föring mellan huvudmännen. IT inom hälso- och sjukvården (ITHS) samt är två av dessa satsningar. som finansierats av och Kompetensutveckling (), och , har fördelat medel till olika utveck- lingsprojekt, med syfte att skapa bättre samverkan mellan olika huvudmän och vårdgivare. , som är en medlemsorganisation för landsting, kom- muner och privata vårdgivare, har som mål att effektivisera de IT- stöd som finns , snabba på och förenkla införandet av nya IT- stöd och tekniska lösningar som kostnaderna hålls nere. ska särskilt uppmärksamma och fokusera på insatser som kan underlätta samarbetet mellan kommun och lands- ting för att öka förutsättningarna för en obruten vårdkedja. I i har man i samverkan med kommunerna arbetat med att utveckla rutiner kring informationsöverföring inom projektet (OVK). inklu- deras även den psykiatriska vården i länet av dessa rutiner. Verksamhetsuppföljning, register och statistik ett slutet IT-system mellan slutenvård och primärvård samt kommunerna kan information överföras mellan vårdgivarna, under förutsättning att den enskilde vårdtagaren gett sitt med- givande. En spärr i OKV hindrar information om patientens hälsotillstånd och funktion att överföras till dess att patienten gett sitt medgivande. Utöver detta projekt har det över landet förekommit en rad satsningar för att hitta IT-lösningar för den samordnade vårdplaneringen. Exempel på ytterligare sats- ningar är Vårdkedjan i , i samt projektet i (, 2006). Ovanstående projektsatsningar visar att det går att åstadkomma rutiner och förnyade arbetssätt som underlättar vårdprocesserna för den enskilde och informationsöverföring för vårdgivarna. måste dock IT–stödet utvecklas ytterligare. I ett samarbete mellan regeringen, SKL, , Läke- medelsverket, och har en nationell IT-strategi för vård och omsorg tagits fram (, 2006b). Syftet med strategin är att förbättra patientsäkerheten och öka kvaliteten och tillgängligheten i hälso- och sjukvården. För att förbättra samarbetet och samordningen på nationell nivå har man identifierat sex insatsområden. Dessa är att: Harmonisera lagar och regelverk med en ökad IT-användning. Skapa en gemensam informationsstruktur. Skapa en gemensam teknisk infrastruktur. Skapa förutsättningar för samverkande och verksamhets- stödjande IT-system. Möjliggöra åtkomst till information över organisationsgränser- na. Göra information lättillgänglig för medborgarna. De data som samlas in på nationell nivå från hälso- och sjukvården och gäller främst vårdkonsumtionen i form av kostnader, antal vårdtillfällen, vårddagar och läkarbesök respektive genomförda insatser inom . Detta produktionsrelate- rade synsätt anser Nationell psykiatrisamordning vara en begräns- ning. Som konstateras ovan bör informationen vara individbaserad om den ska kunna ge svar på frågor om vilken vård brukaren får, Verksamhetsuppföljning, register och statistik om den är kunskapsbaserad och ändamålsenlig samt vilka resultat den ger. För en heltäckande verksamhetsuppföljning där både hälso- och sjukvårdens samt kommunens insatser finns med krävs en integrerad IT-infrastruktur. Enligt Psykiatrisamordningen finns det tre grundläggande hinder för att en sådan ska kunna för- verkligas: Huvudmännens skilda IT-infrastruktur. skiljer sig ofta kvalitet, utbyggnad och kunskap i IT- stödet, mellan huvudmännen likväl som inom respektive landsting och kommun. Information som berör en patient och som behöver förmedlas från en huvudman till en annan kan oftast inte överföras på ett enkelt och säkert sätt via IT-stöd, eftersom patientinfor- mationen oftast är uppdelad i olika system som inte kan kom- municera med varandra. Bestämmelserna för sekretess och integritetsskydd är ytterligare en faktor som gör att överföring av integritetskänsliga uppgifter mellan huvudmännen är problematisk. är en sådan infor- mationsöverföring nödvändig för att målen om en god och säker vård och omsorg skall kunna uppnås. Individens integritet får heller inte rubbas genom att känslig information blir tillgänglig för den som inte behöver den för sitt arbete. Såväl nuvarande lag- stiftning (SoL, HSL, Betalningsansvarslagen m.fl.), som de förslag till kompletteringar som Psykiatrisamordningen föreslår i detta betänkande ställer krav på omfattande samverkan och gemensamma planeringsinsatser när det gäller gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Den samordnade planeringen består av flera moment som innebär att information måste föras över från hälso- och sjukvården till kommunen och vice versa. I kapitel 15 utvecklar Nationell psykiatrisamordning de svårigheter som finns när det Verksamhetsuppföljning, register och statistik gäller sekretess och personuppgiftsbehandling i hälso- och sjukvård och socialtjänst. Nationell psykiatrisamordning har uppfattat ett tredje hinder när det gäller IT-stödet, i form av gamla arbetssätt samt bristande kunskap. Detta styrks i konsultföretaget analys av IT-användningen i vården och omsorgen. Man betonar i analysen att kunskapen om vad IT kan tillföra är den begränsande faktorn snarare än den allmänna IT-utvecklingen i sig. Att man inte rea- liserat potentialen med IT-stöd beror i hög grad på bristande sam- ordning (PLS Rambøll, 2003).