sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Utvecklingen har fortsatt även men skiljer sig åt mellan olika delar av landet. 4TP PT Enligt förordningen (2001:707) om patientregister och föreskrift, SOSFS 2002:1. Uppgifterna gäller personnummer, kön, hemort, sjukhus, klinik, besöksdatum, pla- nerad vård, diagnos och yttre orsak. Utveckling av vårdplatser inom psykiatrin Källa: SKL, sjukvårdsdata i fokus Av de tillgängliga platserna används nu närmare en fjärdedel för rättspsykiatrisk vård, en dryg femtedel för vård enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård och resterande för frivillig vård. inventeringar visar att antalet patienter inne- liggande i psykiatrisk vård enligt lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård (LRV), har ökat under den senaste tioårsperioden.TPF6FPT Förklaringen till att andelen LRV-vårdade per- soner ökar bland de slutenvårdade patienterna är att deras vårdtider blir allt längre. Antalet dömda till rättpsykiatrisk vård har däremot varit med cirka 375 personer . Till skillnad från LRV-patienterna har frivilligt vårdade samt vårdade enligt lagen om psykiatrisk tvångs- vård (LPT) minskat , LPT-patienterna med och frivilligt vårdade (se figur 2.1). Sammantaget innebär det att andelen frivilliga patienter minskat i relation till dem som tvångsvårdas. Vid inventering var antalet inne- liggande patienter drygt 4 100, varav 940 rättspsykiatri, 850 i annan tvångsvård och 2 320 i frivillig vård. (, 2005b) 5TP PT redovisas genomsnittligt disponibla vårdplatser i stället för fastställda vårdplatser. Med genomsnittligt antal disponibla (beläggningsbara) vårdplatser avses det antal vårdplatser som genomsnittligt varit tillgängliga med hänsyn tagen till neddragningar, semesterstängningar, 5-dygnsvård m.m. 6TP PT Endagsinventeringar i den psykiatriska slutenvården som genomfört 1991, 1994, 1995, 1997 och 2005. Vårdform 1994 och 2005 När det gäller vårdform och fördelningen mellan kvinnor och män visar endagsinventeringar en tydlig bild. Bland de frivilligt vårdade var könsfördelningen relativt jämn vid inventeringstillfällena, med en viss överrepresentation bland kvinnorna. Männen är dock kraf- tigt överrepresenterade när det gäller LRV-vård och utgör under samtliga inventeringar 85–av de LRV-vårdade. vårdades drygt 49 000 patienter i specialiserad psykia- trisk slutenvård. hade patientantalet minskat till cirka 44 000, en minskning med . Den genomgående minskningen av antalet patienter verkar dock brytas då antalet patienter i psykiatrisk vård visar på en viss uppgång. Detsamma gäller för antalet vårdtillfällen. Uppgifter från patientregistret visar att ökningen av antalet patien- ter i sluten psykiatrisk vård håller i sig , enligt prelimi- nära uppgifter uppgick antalet patienter till drygt 46 000. Antal patienter och vårdtillfällen per patient Vårdtillfällen/patient, Källa: SKL, Patienter i slutenvård. I takt med minskningen av vårdplatsantalet har även antalet vårddagar minskat. minskade antalet vårddagar per 1 000 invånare eller . Även medelvårdtiden minskade. Detta kan delvis förklaras med att an- talet patienter som skrevs in och ut under ökade . 2004 utgjorde endagsvistelserna av samt- liga vårdtillfällen. Även de patienter som skrevs ut dagen efter inskrivningsdagen ökade och utgjorde av vårdtill- fällena 2004. (SKL, 2004a) Vårddagar per 1 000 invånare. Vårddagar/1 000 inv. Medelvårdtid (dagar) Källa: SKL, Patienter i slutenvård. Av det totala antalet patienter med en diagnos enligt ICD 10 (psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar) upptog psykosgruppen av slutenvårdsdagarna under Ett flertal diagnosgrupper, däribland psykosgruppen, har minskat sitt vårddagsutnyttjande . Patienter inom diagnosgrupperna störningar av psykisk utveckling samt psykisk utvecklingsstörning har dock ökat sitt vårddagsutnyttjande (, sta- tistikdatabas, slutenvårdsstatistik). I om slutenvård (Social- styrelsen, 2005c) görs en genomgång av antal personer som vårdats för vissa psykiska sjukdomar och beteendestörningar sedan 1987.TPF8FPT Rapporten visar på en tydlig minskning när det gäller vård till den totala gruppen patienter med psykiska stör- ningar orsakade av alkohol. Detta gäller dock inte för kvinnor och inte heller för åldersgruppen 15 . Nyttjande av sluten vård på grund av alkohol har ökat för denna ålders- grupp. En ökning som kan skönjas inom samtliga åldersgrupper är vård till personer med psykiska störningar orsakade av narkotika. –2003 fördubblades antalet patienter med narkotika- diagnoser. En topp nåddes 2000, men en nedgående trend kan skönjas . I senaste rapport om skador och förgiftningar för patienter behandlade i slutenvård framträder en uppåtgående trend för avsiktligt självdestruktiva handlingar. Detta gäller särskilt kvinnor i åldern 15–(Social- styrelsen, 2006b). Sammanfattningsvis har slutenvården minskat stadigt såväl när det gäller vårdplatser som vårdtider. Inom den slutna psykiatriska vården har en tydlig förskjutning skett från frivillig vård till tvångsvård. Cirka en fjärdedel av sluten- vårdsplatserna upptas av patienter som överlämnats till rätts- psykiatriskt vård, varav en klar majoritet med s.k. särskild utskriv- ningsprövning. Dessa platser är låsta i bemärkelsen att de inte kan användas fritt utifrån en prioritering av behov, utan att de måste gå till de patienter som av domstol har överlämnats till vård. 7TP PT Vårdtid /100 000 invånare. 8TP PT Konvertering har gjorts från den tidigare diagnosklassificeringen (ICD-9) till den nya (ICD-10) 1987–97. Nationell psykiatrisamordning har vid kontakter med brukare, närstående och professionella också fått tydliga signaler om att människor som skulle behöva läggas in skickas hem, bland annat i brist på vårdplatser. Psykiatrisamordningen kan också konstatera att det saknas differentierade avdelningar anpassade efter vissa gruppers behov, och att de befintliga avdelningarna är ofta stora och upplevs stökiga. 2.4.3Insatser i psykiatrisk öppenvård Vid besök ute i landet, idéseminarier, fokusgrupper och kontakter med olika specialistföreningar och brukarföreningar har Nationell psykiatrisamordning fått bilden av att belastningen på öppenvårds- psykiatrin har ökat. Beskrivningarna innefattar ett ökat antal remisser och sökande till öppenvården, mer komplicerade fall där samverkan med olika aktörer krävs, ökad efterfrågan på konsulta- tioner, handledning och rådgivning. Även om belastningen ökat och de sökande blivit fler så märks denna ökning inte i den nationella statistiken om antal producerade läkarbesök. Enligt statistik från har antalet läkarbesök endast ökat marginellt . Statistiken visar däremot en tämligen stor ökning när det gäller besök till andra personalkate- gorier än läkare, t.ex. sjuksköterskor, kuratorer och psykologer som uppgick till 3,1 miljoner besök. rapportera- des cirka 940 000 läkarbesök (egenproducerade o annan vårdgivare) in till Kommuner och Landsting. Dessa svarar för av samtliga besök, vilket betyder att cirka så många besök görs hos andra personalkategorier (SKL, 2006). Ett skäl till att den rapporterade nytillströmningen inte syns i statistiken kan vara den bristande inrapporteringen till nationella register. Det kan även bero på att den psykiatriska öppenvården fullgör uppgifter som inte kategoriseras som besök, t.ex. konsult- insatser eller när den psykiatriska vården är en del i lokala när- sjukvårdslösningar. För att få en mer heltäckande bild skulle uppgifter som visar flödet av patienter mellan olika vårdenheter vara värdefullt. En sådan ansats kräver dock ett omfattande metodologiskt arbete. Uppgiften om att patienttillströmningen i psykiatrisk öppenvård ökar, får stöd av en studie från – . Det bör understrykas att siffrorna inte kan ses som representativa för landet i sin helhet. Mellan hade av befolkningen i kontakt med psykiatrin (slutenvård och öppenvård inklusive privatpraktiserande psykiater) Detta motsvarar cirka 70 000 personer. (1998–2005) har andelen som varit i kontakt med öppenvården ökat med , en ökning som dock planat ut . Köns- skillnaderna är stora och var det fler kvinnor än män som hade kontakt med landstingsdriven öppenvård. Den åldersgrupp som ökat mest är personer . hade av alla 18 24 åringar kontakt med öppenvårds- psykiatrin, en andel som utgjorde av hela patientpopula- tionen i den psykiatriska öppenvården i . (, 2006) Nationell psykiatrisamordning anser att det finns anledning att tro att fler patienter söker sig till psykiatrin och att många har svårbehandlade tillstånd och komplicerade besvär, men att det också finns nya grupper med t.ex. depressions- och ångestproble- matik som använder öppenvårdspsykiatrin. Uppgifterna från tyder på att kvinnor och unga vuxna står för en betydande del av ökningen, vilket stämmer väl överens med att det finns en ökning av självrapporterad psykisk ohälsa bland dessa grupper (se avsnitt). Arbetssätten har inte alltid förändras i takt med att nya metoder och ny teknik blivit tillgänglig. Nationell psykiatrisamordnings intryck är att många psykiatriska verksamheter har svårt att genomföra de förändringar som krävs för att leva upp till de krav som ställs. Många verksamheter har ett lågt antal besök per medarbetare och dag. Initiativ har tagits från verksamhetschefer att gemensamt arbeta för att höja produktiviteten från cirka två besök per dag och medarbetare i genomsnitt till fyra besök per dag och medarbetare i genomsnitt. I kapitel 4 diskuteras hur öppenvårdspsykiatrin bör utvecklas mot en renodlad specialistfunktion med en betydande konsult- och bedömningsverksamhet i samverkan med t.ex. primärvården, och somatisk specialistvård. Primärvårdsinsatser på grund av psykisk ohälsa Det finns ingen rapporteringsskyldighet till nationella register när det gäller vård och behandling i primärvården. Detta innebär att kunskaperna om vilka insatser som ges i primärvården till män- niskor med psykisk ohälsa är begränsade. Den följande framställ- ningen blir därför främst en beskrivning av hur personalen i primärvården uppfattar situationen. Av hälso- och sjukvårdslagen framgår att primärvården ska ägnas åt öppen och grundläggande vård, och finnas till för alla oavsett sjukdomar, ålder eller patientgrupper. Inom primärvården anser man dock att dagens resurser gör det svårt att leva upp till de kraven när det gäller patienter med psykisk ohälsa som man upp- fattar som ökande. fick regeringens uppdrag att följa upp och analysera användningen av antidepressiva läkemedel, och i av- rapporteringen redovisas en enkät vars resultat ger en bild av hur verksamhetscheferna på landets vårdcentraler upplever situationen (, 2006c). De ger i enkäten uttryck för en stor och tilltagande belastning på primärvården när det gäller personer som söker för psykiska problem av olika art. Cheferna uppfattar gene- rellt sett att de inte har möjlighet att möta den stora efterfrågan på utredning och behandling. Många rapporterar också om svårigheter i samarbetet med psykiatrin och andra samhällsinstanser. Vidare menar de att den ökande psykiska ohälsan inte enbart är en fråga för hälso- och sjukvården, och att förväntningarna på primär- vårdens insatser är för stora. Nationell psykiatrisamordning uppfattar att samarbetet mellan primärvården och specialistpsykiatrin fungerar på vissa platser, men att det generellt sett inte verkar vara tillfredställande. Det saknas tydliga uppgörelser om ansvar och i många lägen uppfattar båda att den andra parten brister. Primärvården saknar ofta tillräckliga resurser, både på grund av läkarbrist och att det saknas tillgång till de andra personalkategorier som behövs. Bristerna på adekvat kompetens framkom bland annat i Social- styrelsens nationella tillsyn av sjukskrivningsprocessen där före- trädare för alla granskade verksamheter, bl.a. 194 vårdcentraler, ansåg att man behövde bättre tillgång till beteendevetare som kuratorer och psykologer (, 2006d). Den psykiatriska kompetensen inom allmänläkarkåren varierar. Det finns många intresserade och mycket duktiga läkare i primär- vården som tar en stor del av den psykiatriska problematiken i sitt område. finns exempel på bristande kompetens hos läkarna. Flera undersökningar visar att primär- vården i många fall inte upptäcker psykiska sjukdomstillstånd. Personer med ångest- och depressionssjukdomar som skulle kunna få hjälp förblir obehandlade. Sammanfattningsvis ökar antalet patienter som kontaktar primärvården för psykisk ohälsa, och personalen upplever situa- tionen som pressande. Därutöver finns uppgifter som tyder på att ännu fler skulle behöva behandling. I kapitel 3 diskuteras behovet av att hela samhället arbetar strukturerat för psykisk hälsa, och i kapitel 4 redovisar Nationell psykiatrisamordning vår analys om hur primärvården och den psykiatriska specialistvården bör fördela uppgifterna i arbetet mot psykisk ohälsa. 2.4.4Tillgänglighet, innehåll och kvalitet i psykiatrisk vård Tillgängligheten i psykiatrisk hälso- och sjukvård är svårbedömd. I de kontakter som Nationell psykiatrisamordning haft med lands- tingen uppger många att de inte har några köer till sina verksam- heter. uppger brukarorganisationerna att deras medlem- mar ibland får beskedet att den behandling de enligt både sin egen och läkarens bedömning är i behov av, inte kan erbjudas eftersom resurser saknas. Främst gäller det psykoterapi. Skälet till att klinikerna saknar köer kan därför vara att patienterna inte hamnar på väntelistor eftersom viss behandling inte finns. Totalt 206 kliniker inom allmänpsykiatrin hade lämnat in uppgifter till SKL:s databas över väntetider i vården, och av dem hade väntetider . Tjugo procent uppger väntetider om 5 , 9–och uppger att väntetiden på deras klinik är längre än . Det totala antalet väntande patienter är för vissa av dessa kliniker upp till 300 personer. Urvalet är emellertid så litet att inga långgående slutsatser kan dras av dessa siffror. I tillsyn av sjukskrivningsprocessen var det en rela- tivt vanlig uppfattning hos primärvårdsläkarna att sjukskrivningar- na blev längre än nödvändigt på grund av långa väntetider hos psykiatrin. Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén gjorde en enkät till samtliga Barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter i landet och ställde frågor om väntetiderna (SOU 2003:06). På frågan om vilken väntetid verksamheten har för det första besöket vid planerad mot- tagning var det vanligaste svaret () att det beror på prioritet. Av de övriga svaranden angav mer än en månads väntetid, cirka en månad och mindre än en veckas väntetid. När det gäller innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården gör Nationell psykiatrisamordning bedömningen att det finns stora brister när det gäller tillgången till kompetens, personal, metoder och arbetssätt, samt i organisationen. Denna slutsats görs med stöd av de många kontakter som samordningen haft med vårdpersonal, brukarorganisationer och medarbetare vid regio- nala tillsynsenheter. Läkarbristen bekräftas av en rapport från tillsyn av den barn- och ungdomspsykiatriska verk- samheten i och (, 2005d). Båda klinikerna uppgav stor brist på läkare och i ingen av dem kunde erbjuda alla patienter att träffa en specialistkompetent läkare, utan att det avgjordes av prioriteringar. Brist på personal i olika yrkesgrupper, inte minst läkare, kan innebära att patienten får vänta på en medicinsk bedömning, att intyg som behövs hos andra myndigheter inte utfärdas eller att medicineringen inte följs upp på ett optimalt sätt. Flera tillsynsrapporter visar också att ett systematiskt kvalitets- arbete ofta saknas. Detta kan t.ex. innebära att det inte finns rutiner för klagomålshantering, planering och samverkan. För patienten kan det leda till att han eller hon inte får sina behov tillgodosedda ur ett helhetsperspektiv och att möjligheten att påverka vården och behandlingen begränsas. Kunskapen om verksamma metoder i den psykiatriska vården har blivit bättre . Däremot saknas ofta struk- turer för att införa och använda kunskapen. Evidensbaserade metoder används därför inte i den utsträckning som är möjligt och önskvärt. Uppgifter från verksamhetschefer, andra professionella och en- skilda medarbetare vid regionala tillsynsenheter tyder på att en möjlig orsak till bristerna kan vara att vårdgivarna inte ger verksamhetscheferna ett tydligt uppdrag. Uppdragen be- gränsar sig ofta till hur länge förordnandet ska vara och vilken lön som utgår, medan inget sägs om verksamhetschefens ansvar utifrån allmänna råd (SOSFS 1997:8) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvård. Detsamma gäller för chefsöverläkare, anmälningsansvariga och även säkerhetsansvariga, vilka alla är lagreglerade befattningar. Ytterligare en nivå upp är huvudmannens uppdrag till de enskilda vårdgivarna ofta vagt formulerade och svåra att använda som grund för uppföljning. Detta innebär också att hälso- och sjukvårdsuppdraget inom psykiatrin är tämligen oklart. Det är t.ex. inte alla kliniker som anser sig ha ett ansvar för att behandla missbruk hos personer som LRV-vårdas, något som tas upp i det särskilda betänkandet om den rättpsykiatriska vården. Nationell psykiatrisamordning har gjort intervjuer med personal i den psykiatriska vården angående syssel- sättning och rehabilitering, och där framgår att majoriteten av- gränsar sitt uppdrag snävt till att omfatta utveckling och utredning av de mest grundläggande funktionerna. Nationell psykiatrisamordning kan också konstatera att det är stora skillnader mellan olika kliniker i landet. På vissa håll erbjuds differentierade insatser till olika grupper i en sammanhållen orga- nisation, men på andra håll kan särskilda diagnosgrupper få mycket kvalificerad vård, medan andra inte får motsvarande stöd. Även innehållet i och nivån på insatserna inom ett verksamhetsfält skiljer sig åt mellan olika landsting. Detta bekräftas t.ex. av den gransk- ning som regionala tillsynsenheter gjort av be- roendevården i landet. I slutrapporten konstateras stora skillnader i resurser och inriktning, vilket enligt innebär att de hälso- och sjukvårdsinsatser på området som medborgarna hade tillgång till varierade kraftigt mellan olika landsting (Socialstyrel- sen, 2006e). saknas uppgifter om vilket resultat den psykiatriska vården har för patienternas hälsa och livssituation. I hälso- och sjukvårdsrapport konstateras att verksamhetsupp- följningen inom området inte har kommit lika långt som i den somatiska vården (, 2005e). Sammanfattningsvis kan sägas att de omfattande och återkom- mande kontakter Nationell psykiatrisamordning haft med profes- sionella och förtroendevalda i landstingen, berörda myndigheter och brukare och anhöriga, tyder på att den psykiatriska vården lider av betydande strukturproblem. 2.5Socialtjänstens insatser – omfattning och innehåll Inledningsvis kan konstateras att det på socialtjänstområdet liksom när det gäller hälso- och sjukvården saknas data om insatsernas omfattning, innehåll och effekter. Situationen är på flera sätt mer bristfällig inom socialtjänstområdet eftersom det överhuvudtaget inte finns någon individbaserad statistik för t.ex. insatser enligt socialtjänstlagen till personer med psykiskt funktionshinder. Där- emot har det gjorts ett antal uppföljningar och utvärderingar som gör det möjligt att på ett övergripande sätt beskriva förhållandena i den svenska . 2.5.1Omfattningen av kommunernas insatser Som konstaterades i det inledande kapitlet om reformen bedrivs en omfattande verksamhet till gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Inom ramen för den fördjupade tillsynen som slutrapporterades , gjordes en totalundersökning av hur många personer med psykiskt funktionshinder som får stöd av kommunen. Resultatet visade att 19 500 personer fick sådana insatser. Man kan dock anta att det egentligen är fler, eftersom det som redovisades var biståndsbedömda beslut och många kommu- ner inte fattar biståndsbeslut om daglig verksamhet. Inte heller ekonomiskt bistånd ingår i begreppet stöd så som det används i tillsynsprojektet, vilket medför att siffrorna inte inkluderar per- soner med psykiskt funktionshinder som har försörjningsstöd som enda insats. Så gott som alla kommuner kan erbjuda någon form av daglig aktivitet och boendeverksamhet till målgruppen. Hälften av kom- munerna kan också erbjuda stöd till anhöriga, och cirka en fjärdedel stöd till barn som har en psykiskt sjuk förälder. Andra insatser som ges är social träning i olika former och att förmedlar enskildas medel. genomförde 2002 en nationell uppföljning av boendeformer inom för personer med psykiskt funktionshinder. Inventeringen visade att det /02 fanns cirka 850 kommunala boenden för knappt 8 000 personer med psykiskt funktionshinder (, 2003a). vårdades cirka 5 000 personer i psykiatrisk slutenvård, varav omkring hälften uppskattades tillhöra psykiatrireformens konstaterade därför att cirka 10 000 per- soner fanns i antingen kommunalt boende eller psykiatrisk sluten- vård. Detta var inte någon ökning /98, däremot hade det skett en omfördelning från psykiatrisk slutenvård till kommunala boenden. Till den senare kategorin räknades i uppföljningen både kommunala gruppbostäder och platser på HVB-hem och vårdhem, som i vissa fall var institutionsliknande. Ingenting kan dock sägas om huruvida det är samma personer som vistats i de kommunala boendeformerna som tidigare fanns på mentalsjukhusen. Inte heller kan några slutsatser dras utifrån dessa siffror, om huruvida in- satserna i och i den psykiatriska slutenvården mot- svarar de behov som finns. Det enda som kan konstateras är att antalet platser för heldygns- omhändertagande av människor med psykiskt funktionshinder inte har minskat kraftigt sedan psykiatrireformen, utan att det i stället är huvudmännen som har omfördelat insatserna. Siffrorna bör dock analyseras med hänsyn till att slutenvårdsplatserna före psykiatri- reformen minskat från cirka 35 000 till 11 1995. Detta innebär att det mycket väl kan finnas en större grupp i samhället än cirka 10 000 personer som behöver omfattan- de och dagliga insatser. 2.5.2Inventeringar och uppsökande verksamhet Man kan alltså konstatera att kommunerna ger insatser till en rela- tivt stor grupp personer. Detta innebär dock inte att behoven alltid är tillgodosedda. I rapporten från den fördjupade tillsynen anges att cirka 35 000 personer kan antas ha behov av insatser. Detta kan ses som ett tecken på att kommunerna visserligen bedriver verksamhet som riktas till målgruppen, men att många inte klarar det mer övergripande uppdraget att kartlägga behoven och söka upp enskilda personer för att informera om insatserna. och länsstyrelserna konstaterar i tillsynsrapporten att kommunerna har problem med att upprätthålla aktuell kunskap om hur stor målgruppen är och hur deras behov och önskemål ser ut – endast hälften av kommunerna har skaffat sig tillräcklig kunskap om målgruppen, och en lika stor andel har inte heller genomfört tillräckliga informationsinsatser. Ett annat problemområde har varit att ringa in gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Det finns en osäkerhet om hur psykiskt funktionshinder ska definieras och vilka personer som ska inklude- ras i målgruppen. Detta försvårar arbetet med behovsinventeringar- na. Dessutom finns oklarheter kring de rättsliga förutsättningarna för att genomföra gemensamma inventeringar mellan myndigheten och vårdgivarna, en fråga som kommer att diskuteras längre fram i betänkandet. Ett förslag till definition av målgruppen har lämnats i kapitlet om funktionshinder. Av tillsynen framgår också att bristerna i kommunernas infor- merande verksamhet till målgruppen och dess anhöriga är stora. bedömdes att knappt hälften av kommunerna genomförde sådana insatser. Små kommuner hade svårare än övriga att uppfylla tillsynens krav. 2.5.3Insatsernas innehåll, kvalitet och resultat i Efter att ha konstaterat att nästan alla kommuner har ett utbud av verksamheter men att alla inte får del av insatserna, är nästa steg att fråga sig om insatserna ger goda resultat.