sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — Likaledes har andelen ungdomar som utsatts för fysiskt våld varit oförändrad under – men rädslan för våld har ökat. En utveckling mot en värld med mindre faktiska problem kan således medföra en upplevelse av ökade missförhållanden. Motsva- rande kan också gälla inställningen till psykiska problem, dvs. att acceptansen av psykiska problem kan ha minskat. Kritiker av den s.k. terapeutiska kulturen för fram uppfatt- ningen att det som tidigare sågs som en del av livet nu uppfattas som fel som kräver åtgärder. (435) (436). De pekar på att gränsen mellan naturlig ledsenhet och depression har blivit allt oklarare (437). Oro och att vara illa till mods uppfattas inte längre som en del av livet utan ses istället som tillstånd som kräver terapeutiska insatser (438). En del av de ungdomar som har intervjuats för fram en liknande uppfattning, se kapitel 4. De tror att stressen egentligen inte har ökat utan att det handlar om ändrade attityder. handlade det om att uthärda och man fick fixa det själv. så ser man att någon mår dåligt och ska man göra något åt det på en gång. En modern människa tenderar att ta de egna känslorna på stort allvar (439). Det finns föreställningar om att det är viktigt att ge uttryck för dessa känslor (440). Genomgången av litteraturen kring coping i kapitel 7 tyder dock snarare på att detta kan förvärra indi- videns situation. Om en person upplever en gnagande känsla av oro som tecken på ett fel kan denna uppfattning förstärka känslan av oro vilket i sin tur förvärrar känslan, osv. Fenomen med självför- stärkande onda cirklar diskuteras i kapitel 2. Det innebär att en minskad tolerans för problem kan bidra till utveckling av psykisk ohälsa. De stora världsåskådningarna har utgått från att vår tendens till negativa känslor är en del av tillvarons villkor. Buddismen beskriver existensen som ett lidande som kan upphävas genom insikt om detta lidandes grund. Om människan inte accepterar att lidandet är Sammanfattande analys av utvecklingen en del av livets villkor ökar det hennes lidande. Också i moderna världsåskådningar finns uppfattningar om att negativa känslor är en del av våra grundvillkor. Exempelvis framhåller existentialismen att vi är dömda till frihet (441). Vi lever i en absurd värld utan några inneboende normer och värderingar (442). I denna värld måste vi fatta beslut och vi är alltid ansvariga för dessa beslut. Konsekven- serna av våra val kan vi bara delvis överblicka. Detta ger oss ångest. En del grupper har större risk för att drabbas av stressrelaterade symptom. En möjlighet som förts fram är att den ökade psykiska ohälsan som helhet skulle kunna förklaras av att andelen utsatta grupper ökat i samhället . En alternativ förklaring är att den relativa risken för psykiska problem i enskilda grupper skulle ha ökat. redovisar utvecklingen –2005 av olika grupper i det urval som representerar befolkningen som helhet (14). För vissa aspekter går det att särskilja ungdomsgrup- pen medan andra gäller hela den vuxna befolkningen. Andelen arbetare har minskat från (hela befolkningen). Andelen med utländsk bakgrund har ökat från (hela befolkningen). Andelen med svåra besvär av långvarig sjukdom har ökat från (16–). Ande- len med hög grad av nedsatt arbetsförmåga på grund av långvarig sjukdom är oförändrad (16–). Uppgifter om ut- vecklingen av sexuell läggning saknas. Andelen med små materiella tillgångar har varit i stort oförändrad (16–). Andelen som anger att de inte har någon nära vän har sjunkit från till (16–). Andelarna i befolkningen som hör till de olika riskgrupperna har således varit relativt oförändrade eller minskat . De små förändringar som finns kan inte förklara den tydliga ökningen av psykiska problem under . En möjlighet är att den relativa risken för psykiska problem i en eller flera av dessa riskgrupper skulle ha ökat. Således är det möjligt att risken för att utveckla psykiska problem skulle vara större i gruppen med utländsk bakgrund jämfört med . Den analys av som redovisas i kapitel 3 ger dock ej stöd för denna hypotes. Sammanfattande analys av utvecklingen Sammantaget är det därför osannolikt att förändringar i utsatta grupper kan förklara den ökade psykiska ohälsan i ungdomsgrup- pen. Det är avsevärt vanligare att flickor och kvinnor har stressrelaterade symptom, jämfört med män. Andelen flickor och kvinnor i befolk- ningen har varit oförändrad . Förändringar i befolkningens sammansättning kan därför inte förklara ökningen. Genomgången i kapitel 3 visar att skillnaden mellan könen i stort varit oförändrad . Det innebär att de faktorer som bidragit till att psykiska problem har blivit vanligare har drabbat båda könen i samma omfattning. Den totala ökningen av psykiska problem kan således inte förklaras av könsspecifika faktorer. 11Övervägande och förslag till åtgärder Utgångspunkten för de förslag som lämnas är det folkhälsoper- spektiv som presenteras i kapitel 1 och som har stöd av riktlinjer antagna av . Det innebär att åtgärderna främst är inriktade på hälsans bestämningsfaktorer och inte på vård och behandling. Åtgärderna utgår från en helhetssyn på samhället. Syftet är att få befintliga välfärdssystem att fungera bättre. De två främsta förslagen på metoder och tillvägagångssätt för förskola och skola Utvecklingen mot ett alltmer differentierat och individualiserat samhälle är eftersträvad. Ett sådant samhälle kräver dock mer kom- petenser, jämfört med ett enklare traditionellt samhälle. Utveckling av kompetenser är förskolans och skolans huvuduppgift. Den ökade psykiska ohälsan bland unga tyder på att förskolans och skolans insatser för att utveckla kompetenser inte fullt ut mot- svarat de ökade krav som finns i dagens individualiserade och infor- mationstäta samhälle. Översikter av pedagogiska metoders effekt kan verkningsfullt bidra till att förbättra ungdomars psykiska hälsa. En verksamhet inrättas med uppdrag att tillhandahålla systematiska sammanställningar av internationellt publicerade vetenskapligt utformade studier av pedagogiska insatser effekt. Utredaren har uppskattat kost- naden till , grundat på kostnaden för motsvarande verk- samhet inom det sociala området (IMS). Det finns tydliga samband mellan skolans förmåga att genomföra sitt huvuduppdrag och elevernas psykiska hälsa. Övervägande och förslag till åtgärder kvalité är därför angeläget. En metod är att stödja kvalitetsarbetet med hjälp av lokala data som görs allmänt tillgängliga. internetbaserade resultatsystem, SALSA och , ut- vecklas till att innefatta ytterligare information om eleverna före årskurs 9 i . Informationen bör gälla både resultat från nationella standardiserade prov, elevernas psykiska hälsa (se kapitel 12) och elevernas upplevelse av arbetsmiljön i skolan. Utredaren har uppskattat kostnaden till . De två främsta förslagen på metoder och tillvägagångssätt för hälso- och sjukvård Enligt beslut om prioriteringar inom hälso- och sjuk- vård ska personer med livshotande och allvarliga tillstånd i första hand få hjälp. Ansvaret för allvarliga tillstånd åligger barn- och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin. Enligt beslut ska hälso- och sjukvården därnäst erbjuda förebyggande insatser med dokumenterad effekt. Det är dock utredarens bild att behand- ling av mindre allvarliga tillstånd, exempelvis behandling av oro, nedstämdhet och huvudvärk, dominerar på bekostnad av förebygg- ande insatser med dokumenterad effekt. Om utredarens bild är riktig innebär det att huvudmännen inte följer riktlinjer för prioriteringar. får till uppdrag att kartlägga hur insatser som rör barn och ungdomars psykiska hälsa inom hälso- och sjukvård fördelas på de tre prioriteringsgrupper som angivit i beslutet . I uppdraget ingår även att kartlägga vilka verktyg huvudmännen använder för att styra fördelningen av resurser mellan de tre prioriteringsgrupperna. Kartläggningen beräknas kosta . I har en internetresurs utvecklats för att främja ung- domars psykiska hälsa, YouthInMind. Effekterna i relation till kostnaderna är påfallande stora. Ett samspel mellan internetbaserat stöd och personliga kontakter med vårdpersonal erbjuder sannolikt en kostnadseffektiv lösning. En webbsajt motsvarande YouthInMind utvecklas i samarbete mellan Kommuner och Landsting och lämplig statlig myndighet. Webbsajten bör innehålla olika resurser som rör psykisk hälsa, fakta om psykisk hälsa, möjligheter till självbedömning, internetbaserad kognitiv psykoterapi, program med avslappningsträning samt hänvisning till olika resurser. Ungdomar bör medverka i utvecklingsarbetet. Övervägande och förslag till åtgärder har uppskattat den årliga kostnaden till under ett treårigt upp- byggnadsskede. Förslag till förbättringar när det gäller att följa utvecklingen av ungdomars psykiska hälsa Det saknas ett nationellt täckande system för att mäta ung- domars psykiska hälsa där informationen har god tillförlighet och bortfallet är begränsat. har lagt fram ett förslag som uppfyller högt ställda krav och som kan genomföras till låg kostnad. Förslaget behandlas i kapitel 12. förslag till nationella mätningar av psykisk hälsa bör realiseras, dels för att det ska vara möjligt att följa den framtida ut- vecklingen och dels för att ge stöd till lokala aktörer. Kostnaderna har av beräknats till 3,8 mnkr . Utveckling av kompetens är en av de viktigaste åtgärderna för att mot- verka de negativa effekterna på psykisk hälsa i ett alltmer individualise- rat samhälle. Det moderna arbetslivet kräver både god psykisk hälsa och goda kompetenser. Utbildningssystemet är samhällets främsta resurs för att utveckla unga människors kompetenser. Om utbildning inom förskola, grundskola och gymnasieskola ska förbättras, så att ungdomars behov av kompetens tillgodoses, krävs kunskap om hur systemet kan optimeras. Ett konsortium bestående av , och , förstärkt av pedagogiska forskare, får till uppdrag att arbeta med de forskningsfrågor kring ungdomars kompetenser som presenteras i detta kapitel. Utredaren har uppskattat den årliga kostnaden till för doktorander och seniora forskare. Ytterligare fyra förslag på metoder och tillvägagångssätt En av de enskilda faktorer som betyder mest för den psykiska hälsan är den unges kontakter med föräldrarna under uppväxten. Staten föreslås ge stöd till uppbyggnad av de fem centra som bedriver utbildning för ledare till föräldrastödsgrupper. Ut- redaren har uppskattat kostnaden till och centrum vilket motsvarar en total årlig kostnad om . Övervägande och förslag till åtgärder Kommunerna ansvarar för en stor del av alla insatser som rör barn och unga. Hur dessa medel används har avgörande betydelse för ungdomars välfärd och psykiska hälsa. och , i samarbete med Kommuner och Landsting (SKL), föreslås påbörja försök med att ut- veckla datorprogram där effekter av förändrade kommunala insatser för barn och unga simuleras. Utredaren har uppskattat kostnaden till , grundat på kostnaden för motsvarande verksamhet som gäller landstingens verksamhet och som bedrivs vid SKL. Brister i ungdomsskolans studie- och yrkesrådgivning samt i ar- betsförmedlingarnas sätt att ge ungdomar stöd har påvisats. Om ungdomars uppfattning om kvalitén på den vägledning de får ta del av regelbundet registreras och blir offentlig ger det incitament till huvudmännen att förbättra verksamheterna. Lämplig myndighet får till uppdrag att fortlöpande redovisa ungdomars uppfattning om värdet av den individuella vägledning om studier och yrkesliv de fått från studie- och yrkesvägledare inom skolväsendet, studie- vägledare inom högskolan och av arbetsförmedlare. Fler aktörer genom- för regelbundet urvalsundersökningar riktade till ungdomar. Frågor om vägledning inför studier och yrkesliv kan inkluderas i dessa undersök- ningar. Unga människor behöver kontakt med vuxna. Fritiden erbjuder stora möjligheter till detta. Därför är föreningslivet betydelsefullt. Stat, kommun och landsting ger också ekonomiskt stöd till före- ningar som har verksamhet för ungdomar. Det är möjligt att stöd till föreningsverksamhet missgynnar socialt svaga grupper. En lämplig aktör får till uppdrag att analysera den sociala profilen på fördelning av stöd från stat, kommun och landsting till föreningsliv för ungdom. I ett första steg kartläggs de aktiva ungdomarnas fördelning efter föräldrarnas utbildning och födelseland. I ett andra steg analyseras det offentliga stödet till dessa verksamheter. Utredaren har uppskattat kostnaden till 1,5 mnkr. Utgångspunkten för de förslag som lämnas är det folkhälsoper- spektiv som presenteras i kapitel 1 och som har stöd av riktlinjer antagna av (3), EU (4) och WHO (6). Det innebär att åtgärderna främst är inriktade på hälsans bestämningsfaktorer och Övervägande och förslag till åtgärder inte på vård och behandling. Ungdomar i har tillgång till mer lättillgänglig vård än ungdomar i många andra länder och har likväl påtagligt ofta psykiska problem. Om vården varit effektiv borde situationen i ha varit en annan. Åtgärderna utgår från en helhetssyn på samhället. Det finns begränsat utrymme för nettotillväxt av välfärdstjänster. Det är i stället nödvändigt att optimera utbytet av de insatser de unga redan tar del av. För att finna metoder för optimering har utredaren utgått från ett systemperspektiv på samhällets insatser (11). Att leva under socialt missgynnade villkor är det enskilda för- hållande som betyder mest för uppkomsten av ohälsa under upp- växtåren (18). Sambandet mellan sociala villkor och hälsa är konti- nuerligt (26). Det innebär att sociala förhållanden har betydelse, inte endast för en mindre grupp som lever under särskilt missgyn- nade villkor, utan för en stor del av befolkningen. Åtgärder som effektivt förbättrar folkhälsan bland barn och ungdom visar sig ofta också minskar skillnader i hälsa olika grupper emellan (18). Förslagen presenteras från ett livsloppsperspektiv. Det innebär att framställningen börjar med insatser för föräldrarna, även om sådan verksamhet i tiden ligger längst ifrån ungdomsperioden. Fokus ligger på att motverka de negativa effekterna av individuali- sering och på den minskade tillgången till förvärvsarbete. Kontakten med föräldrarna är viktig för den psykiska hälsan. har det framkommit ny kunskap om metoder som främjar ett gott samspel mellan barn och föräldrar (237). Ett finskt försök illustrerar möjligheterna. Föräldrar i en försöksgrupp hade regelbundna kontakter med en psykiatriskt utbildad sjuksköterska . efter den sista kontakten hade barnen blivit . I försöksgruppen var depression 40 pro- cent mindre vanlig än i en jämförbar kontrollgrupp (443). sprids ett antal moderna metoder för att ge för- äldrar stöd. Detta sker dock helt på initiativ från kommuner och landsting utan stöd från staten. har lagt fram förslag på hur staten kan ge stöd till kommuner och landsting på detta område (237). Staten har givit medel till produktion av en dvd-version av ett föräldraprogram, avsett för spridning genom bl.a. studieförbunden. Det är angeläget att staten också ger stöd till Övervägande och förslag till åtgärder uppbyggnad av de centra som utbildar gruppledare för föräldra- grupper. finns ca fem centra som utbildar gruppledare för föräldra- grupper. Dessa centra är knutna till en kommun eller ett landsting. Dessa har inte uppdrag att bedriva verksamhet utanför det egna området. Det är inte realistiskt att varje kommun och landsting bygger upp egen gruppledarutbildning. Det krävs därför incitament till att befintliga centra utvecklar sin verksamhet till att täcka hela närområdet. Utbildningen bör finansieras av de kommuner och landsting som väljer att sända anställda till utbildning. Detta förut- sätter dock att kapaciteten byggts upp vid dessa fem centra för att kunna ta emot flera personer. Det är denna uppbyggnad som staten behöver finansiera. Staten föreslås ge stöd till uppbyggnad av fem centra som bedriver utbildning för ledare till föräldra- stödsgrupper. Utredaren har uppskattat kostnaden till och centrum vilket motsvarar en total årlig kostnad om . Kommuner och landsting genomför sedan frivilligt gruppverksamheter inom ramen för ordinarie verksamhet. Insatserna beräknas medföra möjligheter till kommunala besparingar (237). Utvecklingen mot ett alltmer differentierat och individualiserat samhälle är eftersträvad. Ett sådant samhälle kräver dock mer kom- petenser, jämfört med ett enklare traditionellt samhälle. Utveckling av barns och ungas kompetenser är förskolans och skolans huvud- uppgift. Den ökade psykiska ohälsan bland unga tyder på att för- skolans och skolans insatser för att utveckla kompetenser inte fullt ut motsvarat de ökade krav som finns i dagens individualiserade och informationstäta samhälle. Uppväxtfamiljens sociala förhållanden är en av de främsta för- klaringarna till ohälsa (17). Sociala skillnader i kompetenser finns redan (444). Under skolåren tenderar skolan att förstärka dessa skillnader. Det hänger delvis samman med att barn Övervägande och förslag till åtgärder som har lätt för att klara sig i skolan får bättre tilltro till den egna förmågan vilket i sin tur främjar fortsatt lärande osv. Det omvända gäller också. Skolan försöker motverka dessa tendenser genom att erbjuda en hög och jämn kvalité för alla elever. Det är sannolikt den främsta förklaringen till de internationellt sett relativt små sociala skillnaderna i (18, 148). Självfallet bidrar också särskilda insatser för elever med svårigheter till detta. Sedan mitten av 1990- talet har dock skillnader olika skolor emellan ökat (150). Detta kan tolkas som tecken på att skolan fått ökade svårigheter att utjämna de sociala skillnader som finns. I kapitel 5 och 7 diskuteras åtgärder som främjar olika kompe- tenser. Det finns starkt samband mellan olika förmågor. Det inne- bär att det avgörande sannolikt är att allmänt främja lärande pro- cesser, snarare än att lägga fokus på ett antal avgränsade metoder. De lärande processerna gäller inte endast den enskilda eleven utan även förskolan och skolan som lärare organisationer. I sådana pro- cesser är det meningsfullt att pröva de avgränsade metoder som beskrivs i kapitel 5 och 7. Det är inte statens uppgift att ange vilka metoder som förskola och skola ska använda. Staten har dock ansvar för att kommunernas och landstingens insatser fungerar så optimalt som möjligt. Både lärare och elever strävar efter att processerna i skolan ska vara så meningsfulla som möjligt. De lyckas också ofta med detta, men i varierade omfattning. Systemteori ger idéer om hur goda processer kan stödjas (11). Att enbart tillföra mer resurser ger i allmänhet ganska ringa utbyte eftersom det inte påverkar systemets sätt att fungera. En princip som ger större effekt är att öka flödet av information. En enskild lärare tillämpar denna princip när hon tar redan på vilka framsteg som en enskild elev faktiskt gjort och ger feedback till eleven. Ofta räcker det med att eleven får veta vad hon faktiskt klarat av, ställt i relation till de mål hon ska uppnå. Skolan består av betydligt mer än enskilda kontakter mellan lärare och elever. Exempelvis påverkar eleverna i hög grad varandra. Skolan som miljö är därför betydelsefull. Den samlade information som finns om denna miljö är dock mycket begränsad. Här kan sta- ten bidra till att förbättra situationen. Kontrasten mellan utbildningssektorn och hälso- och sjukvården är påtaglig. Inom sjukvården finns omfattande information om vård och vårdförlopp. Denna information har kunnat användas för att gradvis förbättra verksamheten. har framstegen inom hälso- och sjukvården varit större än inom skolan. Övervägande och förslag till åtgärder En viktig förklaring kan vara att hälso- och sjukvården använder information om förlopp på ett mer utvecklat och systematiskt sätt än skolan. De förslag som lämnas syftar till att få förskola och skola att fungera bättre i sina huvuduppdrag – dvs. att utveckla barns och ungas kompetenser. Två förslag lämnas som båda gäller informa- tion, 1) att tillhandhålla vetenskapligt baserad information om olika pedagogiska metoders effekt och 2) att underlätta skolans kvali- tetsarbete genom att utveckla två resultatsystem, SALSA och . Sammanställningar av olika pedagogiska metoders effekt Det finns föreställningar om att utbildning är en verksamhet som är så komplex att den inte är lämpad för analys med naturveten- skapliga metoder. Därför skulle det inte vara meningsfullt att sam- manställa resultat från studier som utgår från denna tradition. Sådana föreställningar kan vara ett av skälen till att sammanställ- ningar av analyser inte finns lätt tillgängliga i . Utredarens uppfattning är dock att översikter av pedagogiska metoders effekt verkningsfullt kan bidra till att förbättra ungdo- mars psykiska hälsa. Motivet för denna ståndpunkt bygger på en jämförelse mellan utbildningssystemet och hälso- och sjukvården. Utmärkande för hälso- och sjukvården är att man där utskiljer avgränsade metoder och studerar deras effekt i vetenskapligt utfor- made studier. Detta gör det möjligt att gradvis utveckla kunskap om vilka metoder som gör nytta och vilka som har mindre värde. Forskning kring olika pedagogiska metoders effekt finns inter- nationellt men denna tradition har varit svagt utvecklad i under . I instruktionerna till de två skol- myndigheterna, och Myndigheten för skolutveckling nämns inte systematiska sammanställningar av internationell forsk- ning inom det pedagogiska området. Myndigheten för skolutveck- ling har publicerat flera sammanställningar, delvis av internationell litteratur. Eftersom sammanställningarna inte varit systematiska framgår dock inte kriterierna för val av studier. Studiernas bevis- värde redovisas inte heller på ett enhetligt sätt. Detta gör det svårt för läsaren att bedöma slutsatsernas kvalité. Denna brist har betydande praktiska konsekvenser. Prevention av mobbning får tjäna som exempel. Mobbning har fått betydande Övervägande och förslag till åtgärder Att uppmärksamma en fråga är dock inte tillräckligt för att påverka den. Därtill krävs effektiva metoder. Den första kontrollerade studien som visade effekt av ett mobbnings- preventivt program presenterades (445). Trots detta har skolor främst använt ett antal andra metoder som inte är utvärde- rade och som troligen saknar effekt. Förekomsten av mobbning har också varit oförändrad . Hade känne- domen om olika metoders effekt varit spridd skulle sannolikt fler ungdomar kunnat slippa att bli mobbade. Inom hälso- och sjukvården har omfattande system utvecklats för att opartiskt ställa samma resultat från studier inom ett område. Internationellt har det s.k. Cochranesamarbetet varit viktigt. I de flesta höginkomstländer finns nationella institut som har till upp- gift att sammanställa resultat från studier av olika metoders effekt. I ligger ansvaret främst på , . SBU är en fristående myndighet, inrättad 1992, vars uppgift är att kritiskt granska de metoder som används i vården för att upp- täcka och behandla sjukdom ur ett samlat medicinskt, ekono- miskt, etiskt och socialt perspektiv. SBU:s rapporter ska visa på bästa tillgängliga vetenskapliga underlag – evidens – om nytta, ris- ker och kostnader, som är förknippade med olika åtgärder. Man samlar och sammanställer resultat från den bästa forskningen värl- den över. Motsvarigheten inom det sociala området är metoder i socialt arbete, IMS. Det är motiverat att erbjuda motsvarande sammanställningar inom det pedagogiska området. Ett sådant förslag har tidigare framförts i utredningen om skolans ledningsstruktur (159). I en rapport från framhålls också värdet av att använda resultat från kontrollerade experiment i den pedagogiska praktiken (150). Ansatser i denna riktning finns bl.a. i (446). Dimensionering av IMS ger en bild av en rimlig omfattning av en sådan verksamhet. Grunden för IMS är ett direkt anslag från regeringen om –2006. Till detta tillkommer för särskilda regeringsuppdrag och ytterligare i form av bidrag från . Övervägande och förslag till åtgärder Utveckling av skolans kvalitetsarbete