sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Men även om det inte går att närmare precisera hur många vårdgivare i vars verksamhet yrkesutövare för patientjournal, kan man dra slutsatsen att det är ett mycket stort antal privata vård- givare som måste knytas samman i ett med landstingen och kom- munerna gemensamt journalföringssystem för att man skall kunna tala om en för samtliga vårdgivare gemensam journal. En grundläggande förutsättning för ett gemensamt system är att all journalföring sker elektroniskt. är datoriseringen av hälso- och sjukvården långt ifrån heltäckande. Inom såväl allmän som enskild hälso- och sjukvård är det primärvården som kommit längst i fråga om elektronisk journalföring. Den är i princip fullständigt genom- förd. I övrigt skiftar datoriseringsgraden mellan olika slags verksam- heter och dokumentationsslag. En jämförelse mellan landstingen visar även på regionala skillnader i hur långt framme man är när det gäller IT-stöd i verksamheten. Utvecklingen går emellertid mycket snabbt och man bör kunna förutsätta att i huvudsak all journalföring kom- mer att ske elektroniskt . Det sagda innebär dock inte att vi anser att tiden är mogen för att nu lagstiftningsvägen tvinga vårdgivarna till en gemensam elektro- nisk journalföring, vare sig på nationell nivå eller på landstingsnivå. Skälen härför är flera. Ett tungt vägande skäl är att det saknas tekniska förutsättningar för att knyta samman vårdgivarnas befintliga journal- föringssystem i ett informationssystem eller att ersätta dem med ett helt nytt gemensamt elektroniskt system. Bara inom landstingen sägs det finnas över 300 olika datoriserade journalsystem som inte är kompatibla med varandra. Visserligen pågår på sina håll, t.ex. i och i i län, ett inten- sivt arbete med att knyta samman olika journalsystem i ett lands- tingsgemensamt journalföringssystem med en enhetlig informations- struktur. Det skall också nämnas att i har man praktiskt taget redan genomfört en enhetlig och sammanhållen elektronisk journalföring i hela . Troligen skulle man lagstiftningsvägen i viss utsträckning kunna påskynda utvecklingen, men det är ändå högst osäkert när det tekniskt blir möjligt att, med rimliga ekonomiska investeringar, på bred front samla ens lands- tingens totala journalföring i ett system för sammanhållna journaler som uppfyller de säkerhetskrav m.m. som måste ställas på hante- Än kommer det att ta innan det blir möjligt att också infoga kommunerna och alla tusentals privata vårdgivare häri. Bristen på enhetlighet i informationsstrukturen är ett annat pro- blem i sammanhanget. Även här bedrivs ett arbete, på nationell nivå, med att ta fram en enhetlig informationsstruktur för hälso- och sjukvården med bl.a. gemensamma standarder. Sådana gemensamma standarder kan t.ex. röra till synes enkla saker som hur man skriver ett datum på ett enhetligt sätt. Även om detta arbete intensifierats och konsoliderats parallellt med vårt arbete, se avsnitt 3.4.2, är det vår bedömning att det arbetet inte inom de när- maste åren kan ge resultat som är heltäckande för all journalföring inom hälso- och sjukvården. Ett annat tungt vägande skäl mot en tvångslagstiftning är att det ännu saknas ett för hälso- och sjukvården enhetligt journal- språk. En unison begrepps- och terminologiapparat finns inte. Vidare saknas en gemensam metod för hur uppgifterna skall dokumenteras i en journal på ett strukturerat och konsekvent sätt. Utan enhetlig- het i dessa avseenden är det i hög grad tveksamt om en sammanhållen journal ger någon nämnvärd nytta. Tvärtom kan bristande enhetlig- het befaras medföra nya risker för patientsäkerheten genom att tidigare dokumentation missförstås vid en senare vårdkontakt i den mån personalen vid det senare tillfället alls vågar lägga tidigare upp- gifter till grund för egna bedömningar och beslut. Liksom i fråga om informationsstruktur pågår visserligen arbete inom med att normera begrepp och termer. Men även detta arbete kom- mer att ta tid. Det går inte nu att bedöma när detta arbete blir hel- täckande så att det omfattar all slags information som journalförs inom landet. Effektivitetsvinsterna av en sammanhållen journal är vidare bero- ende av att det finns sofistikerade sök- och sammanställningsmöjlig- heter som vid varje specifikt vårdtillfälle automatiskt skiljer ut vad som är relevant information . I annat fall är risken stor för att vårdpersonalen drunknar i en oöverblickbar infor- mationsmängd avseende en enda patients samtliga vårdtillfällen som tar sin början i dokumentationen från förlossnings- och barnavården. Det i sin tur kan leda till nya problem med onödigt administrativt arbete bl.a. på grund av att det kan uppstå osäkerhet kring hur mycket arbete man måste lägga ner på att gå igenom tidigare dokumentation för att inte anses brista i sitt medicinska yrkesansvar. Om man inte snabbt hittar den information man letar efter, finns det också risk för dubbeldokumentation. Någon lösning på de problem som här påtalats finns inte framtagen . Utan en sådan lösning menar vi att behovet av en för alla vård- givare gemensam journal inte överväger de nackdelar som de nämnda bristerna genererar. Med tanke på alla de olösta problemen som berörts i det före- gående ter det sig som en omöjlig uppgift att närmare beräkna vilka ekonomiska resurser som krävs för att man skall kunna införa för samtliga vårdgivare sammanhållna journaler. Vi avstår därför från att framföra tankar om storleken på nödvändiga investeringar och om hur en finansiering skulle kunna ske eller vilka ekonomiska kon- sekvenser som kan uppstå för små och stora vårdgivare. Såsom framgår av det föregående saknas de grundläggande för- utsättningarna för att inom överskådlig tid införa en för samtliga vårdgivare sammanhållen journal. Redan mot den bakgrunden finner vi det omöjligt att genom lagstiftning ställa krav på att patientjour- naler generellt sett skall föras sammanhållet för varje patient. Vårt förslag är således att det inte införs någon författningsreglering som utgår från en för alla vårdgivare sammanhållen journal, vare sig som obligatorium eller som huvudregel. Det sagda gäller såväl samman- hållen journal på nationell nivå som på landstingsnivå. Vi menar därutöver att det alldeles bortsett från de bristfälliga förutsättningarna inte heller framstår som klart ändamålsenligt att nu skapa en för alla vårdgivare sammanhållen journal, i vart fall inte för ändamålet vård av patienter. En omständighet som vi därvid be- aktat är att man vid våra kontakter med företrädare för hälso- och sjukvårdens journalförare framhållit att det i första hand inte är gemensam journalföring i sig som efterfrågas utan snarare en möjlighet att vid behov kunna elektroniskt få tillgång till (och eventuellt på ett smidigt sätt får kopior av) andra vårdgivares infor- mation som man bedömer kunna vara till nytta i det egna arbetet. Förutom vissa medicinska basfakta såsom uppgifter om allvarliga allergier, kroniska sjukdomar, pågående behandlingar, aktuella prov- tagningar m.m. synes behovet i vardagssjukvården i allmänhet klinga av ju äldre informationen blir. Givetvis förekommer det att även gamla eller till synes perifera journalanteckningar har betydelse vid ett senare vårdtillfälle, men antalet fall torde volymmässigt vara i sammanhanget litet. Den breda enkätundersökning bland allmänheten som vi låtit utföra , ger visserligen vid handen att det hos allmänheten finns en i huvudsak positiv attityd till införandet av en enda sammanhållen patientjournal. Vi menar dock att det finns betydande risker med att i ett slag införa ett om- välvande systemskifte och en lagstiftning som innebär att all hälso- och sjukvårdsinformation om i princip hela befolkningen samlas i en enda livstidsjournal för varje enskild individ; en journal som i princip och tekniskt sett är sök- och sammanställningsbar och till vilken alla vårdgivare är, i vart fall potentiellt sett, anslutna. Även om informationen kringgärdas av säkerhetssystem och tillförlitliga behörighetssystem, kan man inte utesluta att förtroendet för hälso- och sjukvården naggas i kanten, i vart fall hos vissa patientkatego- rier. finns det patienter som vid vissa särskilda tillfällen väljer en privat vårdgivare just av den anledningen att man ställer krav på i det närmaste total diskretion och därför inte vill förekomma i de stora vårdgivarnas informationssystem. Den möjligheten skulle försvinna med en för alla vårdgivare sammanhållen journal. Det kan här nämnas att vår enkätundersökning visar att känner viss oro och att anser att integritetsriskerna över- väger och är därför negativa till en enda journal. Man kan också förvänta sig att de heltäckande livstidsjournalerna genererar en radikalt ökad efterfrågan på journaluppgifter från externa intressenter såsom försäkringsbolag, presumtiva arbetsgivare m.fl., vilket i sig kan skapa oro hos enskilda. I värsta fall kan ett försämrat förtroende hos allmänheten få allvarliga följder för patientsäkerheten, nämligen om patienter undanhåller integritetskänsliga men viktiga uppgifter vid kontakter med hälso- och sjukvården eller t.o.m. avstår från vård. Det finns även en risk för att enskilda yrkesutövare av hänsyn till patienter blir alltför återhållsamma i sin journalföring, vilket även det kan få negativ återverkan på patientsäkerheten. Vi tror att allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården be- varas och kanske till och med ökar med en mer successiv utveckling där lagstiftningsreformer om obligatorisk sammanhållen journalföring kan föregås av noggranna utvärderingar – bl.a. utifrån integritets-, effektivitets- och patientsäkerhetsaspekter – av t.ex. sådana stora landstingsgemensamma journalsystem som planeras eller enbart har varit i drift . Redan nu finns det erfarenheter att ta till vara från sådana arbeten. Dessa erfarenheter visar att det handlar om ett mycket komplext arbete som inte alltid är problem- fritt. Införandet har t.ex. ibland medfört nya slags risker för patient- säkerheten och har ibland också varit förenat med mycket administra- tivt merarbete för personalen. Som framgår av följande avsnitt, ingår i våra förslag en öppnad möjlighet för flera vårdgivare att skapa elektroniska system för sammanhållen journalföring som innebär åtkomlighet till information över administrativa och formella gränser. Den möjligheten kommer troligen att medföra att vårdgivare inom en ganska snar framtid kan bygga upp gemensamma journalförings- system. Det är vår bedömning att så kommer att ske stegvis inom vissa områden, geografiskt eller verksamhetsmässigt. Även dessa gemensamma journalföringssystem får givetvis följas upp och utvär- deras utifrån olika aspekter innan det bör bli aktuellt att överväga en lagstiftning om en enda patientjournal per individ men gemen- sam för alla vårdgivare. 9.4.4En obligatorisk sammanhållen journal av mer begränsat slag Vår bedömning: Det är osäkert om och i så fall när en samman- hållen patientjournal av mera begränsat slag skulle kunna genom- föras. Vi föreslår därför ingen skyldighet att på något område föra journal över vårdgivargränser. Vi har övervägt om det finns anledning att föreslå en mer begränsad obligatorisk patientjournal baserad på något befintligt projekt eller register, t.ex. Nationella Patientöversikt eller den databas för elektronisk vaccinationsjournalföring och patientadministration som bedrivs i projektet , lett av . Ett ytterligare alternativ som diskuterats är en obligatorisk och heltäckan- de läkemedelsjournal för både förskrivningar och ordinationer. Även dessa alternativ kräver vissa tekniska, organisatoriska och andra för- utsättningar som gör dem svåra att införa som en obligatorisk ord- ning inom överskådlig tid. Som anfördes i förra avsnittet bör, menar vi, också de projekt som pågår och även resultaten av den nya läkemedelsförteckning som för enligt lagen om läke- medelsförteckning följas upp och utvärderas, innan en obligatorisk och sammanhållen patientjournal av mer begränsat slag bör införas. Vi lämnar alltså inget förslag om en sådan. 9.4.5Öppnade möjligheter till sammanhållen journalföring över vårdgivargränser Vårt förslag: Vi öppnar en möjlighet för vårdgivare att på fri- villig basis föra journal i en gemensam databas eller i annat gräns- överskridande elektroniskt system, som gör det möjligt för hälso- och sjukvården att ge och få direktåtkomst till patientuppgifter som journalförts hos annan vårdgivare. Avvisandet i det föregående av en författningsreglering som före- skriver att bara en sammanhållen journal per patient skall föras, inne- bär inte att vi kastar ut barnet med badvattnet. Tvärt om ställer vi oss i huvudsak positiva till mycket av det utvecklingsarbete som pågår med att skapa förutsättningar för bredare journalsystem och effektivare informationsutbyte inom hälso- och sjukvården. Vi be- dömer emellertid att utvecklingen gagnas av att detta arbete sker utan statlig styrning i form av tvingande lagstiftning om att bara en enda journal skall föras inom hela eller delar av hälso- och sjukvården. Att genom lagstiftning initiera en sammanhållen journalföring med olika slags rättsliga krav, riskerar att låsa fast utvecklingen vid lös- ningar för en sammanhållen journalföring som inte är hållbara eller som inte smidigt kan anpassas till skilda slag av verksamheter eller till förändringar i dessa. En bättre väg att gå är, enligt vår mening, att lagstiftaren öppnar möjligheter till sammanhållen journalföring baserad på frivillig sam- verkan mellan sjukvårdshuvudmännen och övriga vårdgivare. I vart fall menar vi, som framgått redan i det förra avsnittet, att den vägen framstår som det enda på kortare sikt realistiskt möjliga och lämp- liga alternativet. Med sammanhållen journalföring menar vi system som möjliggör att vårdgivare kan ge och få direktåkomst till varan- dras journaluppgifter och till andra patientuppgifter som behandlas för ändamålet vårddokumentation. Vad direktåkomst innebär har berörts i avsnitt 8.7. Vi föreslår således en författningsreglering som uttryckligen tillåter att journalföring sker sammanhållet även över vårdgivargränser. Vårt förslag innebär vidare att regleringen ger ett tydligt stöd för fortsatt uppbyggnad av informationssystem varigenom smidigt elektroniskt informationsutbyte mellan vårdgivare kan äga rum. är det vår uppfattning att regleringen inte skall styra över vilka slags tek- niska lösningar eller organisatorisk uppbyggnad som väljs för sam- manhållen journalföring. Vår utgångspunkt för regleringen i dessa avseenden är i stället att skapa rättsliga garantier för att informa- tionshanteringen vid sammanhållen journalföring inte inkräktar på de berättigade krav på hög patientsäkerhet och ett tillfredsställande skydd för personlig integritet som enskilda och samhället ställer. Vidare är det vår utgångspunkt att regleringen utformas så att inget nytt administrativt merarbete uppstår som helt förtar den nytta man i övrigt får av förbättrade möjligheter till IT-användning vid kom- munikation mellan hälso- och sjukvårdens olika aktörer. En annan viktig del i våra förslag är att en sammanhållen journal- föring inte behöver avse all journalföring utan kan alternativt avse delar av det som skall dokumenteras i en patientjournal. En sådan partiell sammanhållen patientjournalföring torde i många fall vara i hög grad ändamålsenlig. I de kontakter som utredningen haft med företrädare för hälso- och sjukvården har bl.a. framkommit att det framförallt är viss information som man återkommande har behov av att få kännedom om, såsom aktuella läkemedelsordinationer, prov- svar m.m. Våra förslag syftar till att ge vårdgivarna möjlighet att bygga upp system i vilket kanske bara medicinska basfakta är gemensamt tillgängliga, t.ex. i en för ett landstingsområde eller en sjukvårds- region sammanhållen läkemedelslista eller portal. Ett annat exempel är det nationella informationssystemet för patientjournalföring m.m. av vaccinationer som utvecklas i projekt . Även sådana gränsöverskridande patientöversikter som innehåller både journalinformation och mer administrativa per- sonuppgifter kommer att kunna byggas upp med stöd av patient- datalagens bestämmelser om sammanhållen journalföring. Mot bakgrund av det sagda framgår således att det med en för flera vårdgivare sammanhållen journalföring kan avses väldigt många skil- da slags konstruktioner av olika omfattning och innehåll. I vilken omfattning vårdgivarna med en öppnare lagstiftning kommer att bygga upp system för sammanhållen journalföring liksom, i före- kommande fall, hur dessa tekniskt och organisatoriskt kommer att byggas upp återstår att se. Man kan givetvis tänka sig många olika varianter. I det följande laborerar vi med några typvarianter av för ett antal offentliga (landsting och kommuner) och privata vårdgivare sammanhållen journalföring, nämligen följande. 1)Journaler förs och lagras i sammanhållen form i en gemensam och centralt administrerad databas till vilken alla vårdgivare är anslutna och så att säga inrapporterar till och hämtar informa- tion från. 2)Journaler förs separat hos respektive vårdgivare, men i ett för vårdgivarna gemensamt informationssystem för journalföring, gemensamt i den bemärkelsen att systemet innebär att åtkomst till varandras journaluppgifter ges eller kan ges på automatiserad väg. Dessa typvarianter kan naturligtvis i sig administreras och tekniskt organiseras på en rad olika sätt, vilket bl.a. kan få betydelse för vilka rättsliga slutsatser som i ett enskilt fall kan dras i frågor såsom exem- pelvis när och på vilket sätt en journalhandling blir allmän handling hos en ansluten myndighet. Det kan även få betydelse för hur arkiv- ansvaret och personuppgiftsansvaret bör organiseras vid samman- hållen journalföring. Till dessa frågor återkommer vi i avsnitt 11. Gemensamt för varianterna är att de bygger på att direktåtkomst till varandras journalhandlingar och annan vårddokumentation kan ges och fås. bör regleringen av journalföringen tillåta också mer traditionell journalföring, som begränsar sig till en vårdenhets eller en vårdgivares verksamhet. Vi kan nämligen inte utesluta att sådan journalföring även kommer att vara ändamålsenlig på en del områden. Av samma skäl anser vi inte heller att journal- föring, dvs. journalföring på papper, skall förbjudas. I avsnitt 11 redogör vi översiktligt för våra förslag i fråga om öppnade möjlig- heter till sammanhållen journalföring. För den närmare regleringen av patientjournalföringen hänvisas till avsnitt 10. Se även författ- ningskommentaren i avsnitt 21. 10En ny reglering av patientjournalföringen I vårt uppdrag ingår att särskilt se över bestämmelserna i patient- journallagen (1985:562) och lagen (1998:544) om vårdregister (vård- registerlagen) samt lämna förslag till ändringar i dessa eller, om vi finner det mer lämpligt, till en ny författningsreglering. Uppdraget innefattar uttryckligen följande frågeställningar. Vi skall analysera förutsättningarna för och nyttan av att skapa en för samt- liga vårdgivare sammanhållen journal för varje patient, på nationell nivå eller på landstingsnivå. I det fall en sammanhållen journal inte föreslås, skall vi granska och analysera förutsättningarna i övrigt för att överföra personuppgifter mellan verksamheter inom enskild och allmän hälso- och sjukvård, samt mellan hälso- och sjukvården och andra verksamheter där uppgifterna används eller bör få användas. Dessa frågor behandlar vi i avsnitt 9, 11 och 14. Vi skall vidare se över möjligheterna för patienten att via Internet få ta del av uppgifter om sig själv. Denna fråga behandlar vi i av- snitt 13. I samband härmed behandlar vi patientjournallagens bestäm- melser om patientens rätt att ta del av sin journal. Slutligen skall vi utreda om bestämmelserna om språk vid jour- nalföring tillgodoser patienternas rätt att kunna ta del av sin journal och i förekommande fall lämna förslag till lämplig reglering. Enligt direktiven skall vi ha som utgångspunkt att all journal- föring i huvudsak skall vara elektronisk. Vi har uppfattat direktiven så att det i vårt uppdrag inte ingår att närmare pröva de materiella bestämmelserna i patientjournallagen annat än i de delar som är kopplade till ovan angivna frågor eller som påverkas av att journalföringen är elektronisk. Vi har således inte gjort någon närmare översyn av bestämmelserna om t.ex. journal- föringsplikten. En ny reglering av patientjournalföringen Vi återkommer i avsnitt 11 till hur bestämmelserna om patient- journalföring förhåller sig till våra förslag om sammanhållen jour- nalföring. Beträffande patientjournallagens bestämmelse om inre sekretess hänvisas till avsnitt 12. 10.2Nuvarande patientjournallag och vårdregisterlag Före patientjournallagens införande fanns ingen generell författningsreglering av patientjournalföringen och inte heller någon allmänt accepterad definition på vad som utgör en patientjour- nal. För ett fåtal personalgrupper och för vissa verksamhetsformer inom hälso- och sjukvårdsområdet fanns dock författningsreglering i form av ett mycket stort antal förordningar och myndighetsföre- skrifter. För att ta något exempel fanns bestämmelser om att läkare i den öppna vården var skyldig att föra journal. Någon skyldighet för läkare inom sluten vård att föra journal fanns dock inte. Enhetliga bestämmelser om vad en journal skulle innehålla fanns över huvud taget inte. Patientjournallagens införande innebar alltså en stor reform i riktning mot en mer enhetlig patientdokumentation inom hälso- och sjukvården. Patientjournallagen bygger väsentligen på det förslag till lag om patientjournaler som lämnades av i dess huvud- betänkande (SOU 1984:73). angav att den såg sitt uppdrag som ett led i det om- fattande reform- och lagstiftningsarbetet på hälso- och sjukvårdens område som förenklat kan sägas ha inneburit åtgärder för att öka säkerheten och stärka patientens ställning i vården samt föra över uppgifter och beslutsbefogenheter från staten till landstingen (a. bet. s. 11). I patientjournallagen finns de grundläggande bestämmelserna om all patientjournalföring inom hälso- och sjukvården. Lagen gäller både inom allmän och enskild hälso- och sjukvård, inklusive tandvård. Lagen är s.k. teknikneutral och gäller alldeles oberoende av huru- vida journaler förs på papper eller elektroniskt. I 1 § patientjournallagen anges att det vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras patientjournal. Med vård avses i lagen även undersökning och behandling. En patientjournal är individuell En ny reglering av patientjournalföringen och skall föras för varje enskild patient. Den får inte vara gemen- sam för flera patienter. Journalen består, enligt 2 § patientjournallagen, av de anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i sam- band med vården och som innehåller uppgifter om patientens hälso- tillstånd eller andra personliga förhållanden och om vårdåtgärder. Varje enskild handling benämns journalhandling. Patientjournallagen innehåller därutöver bestämmelser om patient- journalens innehåll, utformning och hantering (3–7 §§) och vilka yrkeskategorier som är skyldiga att föra journal och på begäran av patienten utfärda intyg om vården (9 och 10 §§). Vidare finns be- stämmelser om hur journalhandlingar skall bevaras (8 §), om omhän- dertagande och återlämnande av patientjournaler (11–14 §§) och om offentlighet och sekretess inom enskild hälso- och sjukvård (16 §). I fråga om offentlighet och sekretess inom den allmänna hälso- och sjukvården finns hänvisningar till tryckfrihetsförordningen och sek- retesslagen (1980:100). Slutligen bemyndigas regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer att meddela ytterligare föreskrifter (18–20 §§). Lagen kompletteras av en rad författningar, främst föreskrifter och allmänna råd från . Ett exempel är föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:20) om patientjour- nallagen vilka är av stor betydelse, eftersom de gäller generellt för all journalföring inom hälso- och sjukvården.