sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Vad som menas med patient- journal och journalhandling har berörts i bl.a. avsnitt 10.4.4. Här kan tillfogas att patientjournalen närmast är en sammanhållande term för den samling av sinsemellan fristående journalhandlingar som har det gemensamt att de i vidare mening berör vården av en patient (se t.ex. prop. 1994/85:189: s. 15). För själva begreppet patientjournal innebär det inte någon avgörande skillnad om journalhandlingar samlas från flera vårdgivare eller inte. En patientjournal kan med andra ord bestå av journalhandlingar från en enda eller från flera vårdgivare. Vi ser alltså inte anledning att införa en helt ny juridisk begreppsfigur för det senare fallet. är emellertid ansvaret för själva journalföringen i första hand knutet till den journalföringspliktiga yrkesutövaren. Varje elek- tronisk journalhandling kommer med vårt förslag även i fortsätt- ningen att vara knuten till en viss vårdgivare som ansvarar för hand- lingar som upprättas eller inkommer i den egna verksamheten. Vad vårt förslag handlar om är alltså en reglering som tillåter olika slags system för att göra vårddokumentation åtkomlig över vårdgivar- gränser genom den elektroniska utlämnandeformen direktåtkomst. För en redovisning av vad vi menar med direktåtkomst hänvisas till avsnitt 8.7. Här skall kort och förenklat bara anges att direktåtkomst innebär att uppgifter lämnas ut till en extern mottagare genom att Närmare om sammanhållen journalföring denne får en möjlighet att på eget initiativ och elektroniskt bereda sig tillgång till och ta del av utlämnarens uppgifter. Vi har i avsnitt 8.7 även föreslagit att direktåtkomst bara skall vara tillåten i den utsträck- ning som medges i lag eller förordning. Vi föreslår därför att det i patientdatalagen tas in en bestämmelse som tillåter direktåtkomst för sammanhållen journalföring. Vidare föreslår vi en uttrycklig bestäm- melse som anger vad vi menar med sammanhållen journalföring, näm- ligen en gemensam databas eller ett annat elektroniskt system, som gör det möjligt för vårdgivare att ge och få direktåtkomst till person- uppgifter hos en eller flera andra vårdgivare. Enligt vårt förslag skall sammanhållen journalföring få omfatta inte bara journalhandlingar utan även annan vårddokumentation (se om vårddokumentation i avsnitt 8.2.3). Av detta framgår bl.a. att det i ett system för sammanhållen journalföring inte finns något hinder mot att vårdgivarna upprättar gemensamma patientöversikter med t.ex. sammanställningar av viss basinformation, sökregister m.m. Hur systemen kommer att byggas upp får vårdgivarna själva be- stämma. Den reglering av förutsättningar för direktåtkomsten som vi föreslår i det följande, kommer dock att innebära vissa krav på systemen. Med det menar vi att systemen tekniskt och organisato- riskt måste utformas och anpassas så att dessa krav kan uppfyllas. Detsamma gäller även i fråga om direkta eller indirekta krav i annan reglering. Informationssäkerheten måste – för att ta något exempel – anpassas inte bara till uttryckliga bestämmelser i patientdatalagen eller personuppgiftslagen utan även till sekretesslagen och arkivlagen. Det kan anmärkas att förslagen i det följande – om förutsättningar för sammanhållen journalföring – inte innebär några inskränkningar över huvud taget i förhållande till de möjligheter som finns till överföring, elektroniskt eller manuellt, av journalhandlingar eller andra patientuppgifter mellan vårdgivare. De krav som uppställs för den sammanhållna journalföringen är alltså helt knutna till att utläm- nandet sker just genom direktåtkomst. För informationsutbyte på andra sätt kommer i princip samma regler att gälla som . I av- snitt 14 kommer vi dock att föreslå vissa ytterligare ändringar som underlättar informationsutbytet i det individinriktade arbetet. Närmare om sammanhållen journalföring 11.3Patientens inflytande m.m. vid sammanhållen journalföring Vårt förslag: Patienten får en rätt att – efter att ha blivit infor- merad om vad sammanhållen journalföring innebär – motsätta sig att vårddokumentation rörande honom eller henne görs tillgäng- lig för andra vårdgivare. Sådana uppgifter skall spärras. Ett system för sammanhållen journalföring får innehålla information om att det finns spärrade uppgifter. För att en vårdgivare skall få bereda sig tillgång till ospärrade uppgifter krävs att 1)uppgifterna rör en patient som vårdgivaren har en aktuell patientrelation med och uppgifterna kan antas ha betydelse för vården (dvs. vård, undersökning och behandling) av pa- tienten samt 2)patienten samtycker till det eller, om patientens samtycke inte kan inhämtas, uppgiften kan antas ha betydelse för den vård som patienten oundgängligen behöver. Med patientens samtycke får direktåtkomsten också användas om det behövs för att på patientens begäran utfärda intyg om patien- tens pågående eller tidigare vård. Direktåtkomsten får därutöver inte användas för några andra ändamål, inte ens med patientens samtycke. Ett vanligt sätt att beskriva begreppet personlig integritet i samband med informationshantering är att den enskilde skall kunna kontrollera spridningen av uppgifter om sig själv eller ha en rätt att bestämma vilka uppgifter om sig själv som han eller hon vill dela med sig till andra (se t.ex. prop. 1997/98:108 s. 27). En grundläggande principfråga i detta sammanhang är därför i vad mån patienten bör ha något inflytande över den potentiellt sett breda tillgänglighet till journaluppgifter som informationstekniken möjliggör. Frågan har enligt vår uppfattning relevans inte bara när det gäller vårt förslag om för flera vårdgivare sammanhållen journal- föring utan även för de gemensamma journalsystem som redan finns eller är under utveckling inom stora vårdgivare, t.ex. i landsting som centrerar all hälso- och sjukvård i samma nämnd, eller Praktiker- tjänst AB med ett stort antal mottagningar och anställda spridda över landet. Den frågeställningen behandlas emellertid först i nästa Närmare om sammanhållen journalföring avsnitt, avsnitt 12. I detta avsnitt diskuteras endast patientens in- flytande i samband med för flera vårdgivare sammanhållen journal- föring. Såsom närmare beskrivits i avsnitt 10.4.3 är det en skyldighet för vissa yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården att föra patient- journaler. Denna skyldighet gäller oberoende av patientens inställning till dokumentationen som sådan. Eftersom patientens samtycke till vård och behandling som huvudregel är en förutsättning för hälso- och sjukvården, får en enskild som motsätter sig journalföringen antingen avstå från vården eller låta bli att lämna upplysningar som annars skulle ha antecknats i journalen. I detta avseende kan sägas att gällande rätt avspeglar lagstiftarens prioritering av andra intressen framför patientintegritet; främst intresset av att patienten får en god och säker vård men även bl.a. rättssäkerhets- och tillsynsintressen (se t.ex. prop. 1984/85:189 s. 14). Förs en patientjournal elektroniskt, ingår den i ett vårdregister som omfattas av lagens (1998:544) om vårdregister (vårdregisterlagen) och personuppgiftslagens tillämpningsområde. Enligt dessa lagar får personuppgifter behandlas i vårdregister oberoende av patientens inställning till personuppgiftsbehandlingen. Patientens samtycke till registreringen eller annan personuppgiftsbehandling krävs alltså inte. I vårdregisterlagens förarbeten anfördes bl.a. att en konsekvens av ett samtyckeskrav skulle vara att en vårdgivare som önskar använda IT för journalföring, måste föra patientjournaler enligt två parallella system, ett manuellt för det fåtal patienter som inte accepterar automatiserad behandling och ett automatiserat för övriga patienter (prop. 1997/98:108 s. 83 f.). Enligt regeringen skulle en sådan dubbel- registrering kunna få otillfredsställande återverkningar både på den arbetsmässiga och på den finansiella situationen för registerhållaren. Enligt gällande rätt har en patient således inget rättsligt sanktio- nerat inflytande över huruvida patientjournaler förs eller huruvida de förs elektroniskt. Inte heller har patienten någon omedelbar rätt enligt regleringen för personuppgiftsbehandling – i personuppgiftslagen eller vård- registerlagen – till inflytande över eventuell överföring av journal- uppgifter mellan olika vårdgivare, om överföringen sker i vårdsyfte eller för andra ändamål som avses i 3 § eller 4 § vårdregisterlagen. Närmare om sammanhållen journalföring Patientens rätt i sistnämnt avseende härrör i stället från grund- läggande regler om respekt för patientens självbestämmande och inte- gritet i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt i regler i sekretess- lagen respektive lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Hälso- och sjukvårdslagens principbestämmelse om respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att vården så långt möjligt skall utföras i samråd med patienten gäller nämligen inte bara i fråga om den mer fysiska integriteten, exempelvis i fråga om vilka faktiska behandlingsåtgärder och liknande som skall vidtas. Bestäm- melsen är generellt utformad och har även bäring på hanteringen av information om patienten. Bestämmelsen anses t.ex. föra med sig att det är ett naturligt inslag i vården att patientens samtycke inhäm- tas till att hans eller hennes journalhandling lämnas vidare till en annan vårdenhet (prop. 1990/91:111 s. 24). Även i lagen om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område föreskrivs att hälso- och sjukvårdspersonal så långt möjligt skall utforma och genomföra vården i samråd med patienten och visa patienten omtanke och respekt (2 kap. 1 §). Frågan om sekretesslagen och sammanhållen journalföring kommer närmare att behandlas i avsnitt 11.5. Redan här kan kortfattat näm- nas att journalhandlingar och annan vårddokumentation omfattas av hälso- och sjukvårdssekretess och presumeras vara hemliga. Det krävs därför som huvudregel att en undantagsbestämmelse är tillämplig för att en uppgift skall kunna lämnas ut. En sådan bestämmelse är att den enskilde kan helt eller delvis efterge sekretess som gäller till skydd för honom eller henne, se 14 kap 4 § sekretesslagen; dvs. patienten kan samtycka till att uppgifter lämnas ut. Det finns också andra bestämmelser som innebär att hälso- och sjukvårdssekre- tessen inte hindrar att en uppgift lämnas, se närmare avsnitt 11.5. Över tillämpningen av de sistnämnda bestämmelserna har den en- skilde inget inflytande. När det gäller privat hälso- och sjukvård finns ingen uttrycklig bestämmelse som ger den enskilde patienten ett generellt inflytande över om uppgifter om honom eller henne får eller inte får lämnas ut. I praktiken tillmäts patientens inställning dock en stor betydelse i sammanhanget. Närmare om sammanhållen journalföring Enligt vår uppfattning är det av samma skäl som anförts i förarbetena till vårdregisterlagen, se ovan, eftersträvansvärt att den nya regle- ringen och möjligheterna till sammanhållen journalföring inte kom- bineras med restriktioner som tvingar vårdgivarna att hålla sig med parallella, separata informationssystem; ett system för patienter som accepterar den sammanhållna journalföringen och ett system för dem som inte gör det. I stället bör regleringen ta sikte på hur till- gängligheten till journalinformation och annan vårddokumentation skall kunna begränsas i syfte att skydda patienters personliga integri- tet. En viktig utgångspunkt i våra överväganden i denna fråga är att hitta lösningar som är praktiskt smidiga och så pass enkla att tillämpa att de inte skapar en administrativ börda eller annat betydande mer- arbete i hälso- och sjukvårdspersonalens dagliga arbete som riskerar att förta nyttan i stort med sammanhållen journalföring. En ytterligare utgångspunkt för övervägandena i det följande är att det i första hand inte handlar om sekretessfrågor eller andra lag- stiftningstekniska problem utan att fokus i stället sätts på frågorna i sak. Hur bör ett tillfredsställande integritetsskydd konstrueras? I vad mån bör detta skydd ta sig uttryck i att patienten har medbe- stämmanderätt över informationstillgången i sådana breda system som sammanhållen journalföring kan innebära? Hur kan medbestämman- det i så fall konkretiseras? Bör det vara inriktat redan på skede 1, den situation då journalföring sker eller först på skede 2, den senare situationen när det är aktuellt att ta del av en annan vårdgivares tidi- gare journaluppgifter? Eller både och? 11.3.3Skede 1 – Patientens möjlighet att ta ställning till om uppgifter skall vara tillgängliga via sammanhållen journalföring Redan den omständigheten att uppgifter är potentiellt sett tillgäng- liga kan av olika anledningar vara skrämmande för många patienter. Enligt vår uppfattning är det därför av avgörande betydelse för integritetsskyddet att patienten har möjlighet att få gehör för sin inställning redan vid det aktuella vårdtillfället som journalförs eller då uppgifter annars dokumenteras; alltså redan då uppgifterna kan göras potentiellt sett tillgängliga även för andra vårdgivare som del- tar i ett system för sammanhållen journalföring. Närmare om sammanhållen journalföring skulle, menar vi, inte rimma med den hörnsten i hälso- och sjuk- vårdslagstiftningen som går ut på att verksamheten skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och att vården och behandlingen skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. När det gäller de närmare övervägandena om hur patientens in- ställning skall beaktas kan anmärkas att det i våra första tilläggs- direktiv anges att vår utgångspunkt skall, liksom , vara att den enskilde skall lämna ett uttryckligt och informerat samtycke till utbyte av information om honom eller henne och till alla konkreta åtgärder som vidtas för dennes vård och behandling. Om undantag från denna huvudregel föreslås skall fördelar och nackdelar med ett sådant förslag noggrant belysas. Vi är emellertid inte övertygade om det lämpliga i att kräva ett uttryckligt – skriftligt eller muntligt – och informerat samtycke när det gäller huruvida vårddokumentation skall få göras tekniskt sett tillgänglig för andra vårdgivare i en sammanhållen journalföring. Vi befarar att det skulle kräva alltför mycket merarbete för hälso- och sjukvården sedd som helhet att administrera detta inhäm- tande av uttryckligt samtycke från varje ny eller nygammal patient, en oro som erfarenheter från införandet av lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. (biobankslagen) ger visst fog för. Ett krav på uttryckligt och informerat samtycke avviker vidare från vad som gäller för hälso- och sjukvårdsverksamhet i övrigt där något absolut krav på att samtycke till vårdåtgärder skall vara ut- tryckligt och informerat inte uppställs utom i vissa särskilt reglerade fall. Presumerade eller tysta samtycken accepteras i inte ringa ut- sträckning (se t.ex. redogörelsen för olika slags samtycken i , Samtycke till medicinsk vård och behandling – En rättsvetenskaplig studie, 1994, s. 316 f.). Inte heller i sekretesslagen uppställs krav på att enskilds samtycke till ett uppgiftsutlämnande skall vara uttryckligt och informerat (se vidare avsnitt 11.5). Mot bakgrund av det sagda anser vi att det finns starka skäl att införa något annat slag av samtycke än det uttryckliga och infor- merade när det gäller sammanhållen journalföring. Vi föreslår därför att patienten vid varje vårdepisod skall ha en möjlighet att motsätta sig att vårddokumentation görs tillgänglig för utomstående vård- givare. Det innebär dock inte att den enskilde får en rätt att motsätta sig att uppgifter journalförs eller annars dokumenteras i det elektro- niska system som vårdgivaren använder. Det innebär bara att upp- Närmare om sammanhållen journalföring giften på den enskildes begäran spärras för tillgänglighet för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. hos andra vårdgivare. Direktåtkomst föreslås således inte få förekomma till spärrade uppgifter. Det skall med andra ord inte vara tekniskt möjligt för extern personal att läsa spärrad information. Vi föreslår inte något undantag som innebär att en spärr i en akut nödsituation får forceras av en extern vårdgivare. Den enskildes aktiva ställningstagande om att uppgifter inte skall finnas potentiellt till- gängliga bör enligt vår uppfattning respekteras obetingat. Det ligger emellertid i sakens natur att en spärr skall på enskilds begäran kunna hävas, men då av den vårdgivare som lagt in spärren. Däremot föreslår vi att det i ett system för sammanhållen journal- föring skall kunna få ingå uppgift om att systemet innehåller spärrad information. Det tror vi kan ha fördelar i enskilda vårdsituationer genom att kunna öppna upp en önskvärd dialog mellan patienten och läkaren eller annan vårdpersonal. Av integritetsskäl bör det dock inte framgå något mer än att det finns spärrad information. Det sagda om spärrad information kräver elektroniska informa- tionssystem som rent tekniskt är konstruerade för att hantera detta. Enligt vad vi erfarit finns det redan i vissa befintliga journalsystem funktioner för att begränsa åtkomst eller spärra information. Vi förutsätter att våra förslag i detta hänseende inte på ett negativt sätt kommer att försvåra utvecklingen av IT i hälso- och sjukvården. Vidare menar vi att det får ankomma på vårdgivare att skapa rutiner och system som innebär att den ordningen att journalförare ibland måste spärra uppgifter inte medför något nämnvärt merarbete för personalen. Något krav på samtycke i den mening som avses i personupp- giftslagen såsom förutsättning för personuppgiftsbehandlingen före- slås alltså inte. Genom den föreslagna bestämmelsen uppnår man i stället en ordning där ett slags opt out-modell eller, om man så vill, ett tyst samtycke i praktiken gäller för att journaluppgifter lämnas ut till andra vårdgivare genom införande i ett system för samman- hållen journalföring. Givetvis måste denna opt out-ordning kombineras med krav på att patienten blir informerad om att journalföring m.m. avses ske i en för flera vårdgivare sammanhållen journalföring och, inte minst viktigt, om sin rätt att motsätta sig att uppgifterna görs tillgängliga för andra vårdgivare än den patienten uppsökt. Enligt vår uppfatt- ning bör tillgängliggörandet inte få ske innan denna information lämnats. Det bör uttryckligen framgå i patientdatalagen att detta är Närmare om sammanhållen journalföring en förutsättning för sammanhållen journalföring. Hur denna infor- mation skall lämnas kan inte anges generellt. Det säger sig självt att information inte skall behöva lämnas vid varje kontakttillfälle med en patient eller varje gång nya uppgifter registreras i ett elektroniskt informationssystem för vårddokumentation. Vi förutsätter att hälso- och sjukvårdens aktörer hittar lämpliga former som är väl avvägda och anpassade till olika verksamhetsområden och till olika slags samarbeten mellan vårdgivare genom sammanhållen journalföring. Vi föreslår vidare att patientens rätt att begära att uppgifter i den sammanhållna journalen spärras inte skall vara tidsbegränsad. När som helst bör patienten kunna begära spärrning av uppgifter hos den vårdgivare till vilken vårddokumentationen hör, låt vara att annan vårdgivare redan kan ha tagit del av uppgifterna. Det behöver, en- ligt vår uppfattning, dock inte innebära någon nämnvärd olägenhet för patienten. Fördelen med den sammanhållna journalföringen är ju att vårdgivarna normalt inte skall behöva ladda ned och lagra om- fattande kopior av andra vårdgivares journalhandlingar för att bifoga dem till den egna journalföringen. Spärras uppgifterna först i efter- hand av en vårdgivare, skall de alltså normalt inte finnas tillgängliga via en annan vårdgivare. 11.3.4Skede 2 – Patientens möjlighet att ta ställning till om direktåtkomsten skall få användas Med förslaget i det föregående kommer det i praktiken att bli en presumtion för att uppgifterna får göras tillgängliga för andra vård- givare som är anslutna till en gemensam patientdatabas eller annat informationssystem. För att fungera på ett för den enskilde tydligt sätt kommer det som sagts krävas att patienten informeras om att han eller hon faktiskt har ett val. Fullständig säkerhet om att in- formationen alltid når fram och förstås av alla patienter är ändå svår att uppnå. Man kan också befara att det ofta är ett svårt ställnings- tagande för patienter; något som kan inbjuda till ett passivt val. Även för den som vill göra ett aktivt val och fullt ut förstår vad det handlar om, kan det vara svårt att i förlängningen förutse och mot varandra väga konsekvenserna i en oviss framtid av det ena eller andra ställ- ningstagandet. Patienten kan vidare känna sig i ett underläge i för- hållande till läkaren och därför ha svårt att uttrycka sin vilja i frågan. Mot bakgrund av de förhållanden som påtalats i det föregående anser vi att patientens opt out-möjligheter beträffande vårddoku- Närmare om sammanhållen journalföring mentationens tillgängliggörande för andra vårdgivare, inte räcker för att ge patienten ett tillförlitligt integritetsskydd vid sammanhållen patientjournalföring. Det främsta skälet till att möjliggöra sammanhållen journalföring är den stora nyttopotential för den enskilde patienten som en sådan journal innebär. Det är därför angeläget att patienter inte för säker- hets skull motsätter sig att uppgifter görs tillgängliga i det samman- hållna journalföringssystemet. Ett sådant beteende motverkas, tror vi, om den enskilde patienten får ett inflytande även i det senare skedet, skede 2, då någon extern vårdgivare tar del av uppgifterna. Därför föreslår vi att patienten också får en rätt att bestämma om en vårdgivares hälso- och sjukvårdspersonal skall få ta del av annan vårdgivares vårddokumentation som finns tillgänglig i den samman- hållna journalföringen. Det beslutet bör tas i anslutning till att patien- ten har en inledande kontakt med en ny vårdgivare eller då behovet annars i det konkreta fallet uppstår. Rimligen är det i denna kon- kreta situation normalt ganska oproblematiskt för patienten att ta ställning i frågan, i vart fall i jämförelse med ett beslut huruvida in- formation skall spärras eller inte. En opt out-modell i skede 2 kan, befarar vi, vålla stor osäkerhet både bland patienter och personal angående vad som kan eller inte kan presumeras om vad patienten går med på. I denna situation före- språkar vi ett krav på aktivt samtycke från patienten, dvs. att det skall inhämtas ett samtycke till att direktåtkomsten till annan vårdgivares vårddokumentation används. Något formellt krav på att samtycket skall vara uttryckligt eller att det skall dokumenteras bör dock inte uppställas. Samtycket bör, som framgått av det sagda, inhämtas först i skede 2, dvs. då den konkreta situation uppstått att den enskilde kommit som patient till en annan vårdgivare än den vars vårddoku- mentation behövs. Under förutsättning att personuppgiftslagens krav på att ett samtycke skall vara särskilt och otvetydigt uppfylls, menar vi emellertid att det finns utrymme att i vissa fall lämna ett samtycke i förväg. Redan i skede 1 – dvs. då patienten är hos den första vårdgivaren som dokumenterat uppgifterna – kan med andra ord patienten inte bara låta bli att kräva en spärr, utan också lämna samtycke i förväg till att en viss eller vissa kommande vårdgivare får använda direktåtkomsten vid en planerad och konkret vårdsituation. Detta bör t.ex. kunna komma i fråga avseende patienter som skrivs ut från sluten vård vid ett landstingssjukhus till fortsatt vård vid en vårdcentral i privat regi. Ett annat exempel är då patienten befinner Närmare om sammanhållen journalföring sig i en vårdprocess som inbegriper flera olika vårdgivare och där patienten skickas runt mellan dessa i ett remissförfarande. Om sam- tycke i dessa fall inte kan lämnas i förväg, får personalen hos dessa senare vårdgivare inte rimliga möjligheter att förbereda sina vård- insatser på ett relevant sätt; något som inte är till gagn för patienten.