sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Ett extra anslag på ska tillföras det psykiatriska området av . I sin framtidsvision för en bättre psykisk hälsa bedömer nätverket att en förbättring kommer till stånd genom att: Regeringen antar en nationell nollvision för suicid. Öka kvaliteten på den psykiatriska vården. Öka kvalitet på stöd, behandling, rehabilitering och habilite- ring. Förbättra möjligheter till arbete och sysselsättning för psykisk funktionshindrade. Öka valfrihet och makt att välja behandling och påverka dess utformning. Minska de integritetskränkande åtgärderna. Göra psykoterapi tillgängligt för den som behöver det. Fler och bättre utbildade psykiatrer, psykologer och psyko- terapeuter. Inrätta ett särskilt statsråd för frågor som rör psykisk ohälsa. Förbättra den psykiatriska vården och stödet i våra fängelser. För en mer detaljerad beskrivning av Patient-, brukar- och anhörig- nätverkets vision om framtiden hänvisas till rapporten, Så vill vi ha det Patient-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet. (Psykiatrisam- ordningen 2006:6). 2.11Psykiatrins och kommunernas kostnader för psykiskt funktionshindrade 2.11.1Kostnaden för specialiserad psykiatrisk vård Kommuner och Landsting (SKL) redovisar upp- gifter om landstingens och regionernas verksamhet och ekonomi avseende hälso- och sjukvården och regional utveckling. De eko- nomiska uppgifterna redovisas bland annat i form av nettokost- nader för olika delar av verksamheten. Begreppet beskriver den kostnad som landstingen ska finansiera med skatter, generella statsbidrag och finansnetto. Nettokostnadsbegreppet används i analyser av kostnader relaterat till prestationer, och innebär att den vård som köpt från andra producenter ingår. Den vård som är köpt av andra producenter och som inte faller medborgarna i till del redovisas däremot inte inom begreppet. Dessutom görs avdrag för intäkter som är direkt kopplade till verksamheten, såsom försäljningsintäkter och patientavgifter. Den redovisade nettokostnaden för den totala hälso- och sjuk- vården var enligt SKL:s redovisning (exkl. läkemedel och tand). För den specialiserade psykiatriska vården (allmän psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt rättspsykiatri) uppgick nettokostnaden till ca . Psykiatrins del av de totala kostnaderna för hälso- och sjukvård utgjorde således . Kostnaderna för den specialiserade psykiatrin, omräknat till kronor per invånare var . Variationerna mellan olika landsting var emellertid stora. Samtliga landsting utom lands- ting (/inv.) och landsting (/inv.) låg på riksgenomsnittet eller därunder. Lägst kostnader för specia- liserad psykiatrisk vård redovisades för , per invånare. Med ledning av uppgifterna i SKL:s redovisning kan kostnaderna för den specialiserade psykiatriska vården uppdelas efter olika delområden enligt följande tabell (miljarder kronor). Den öppna psykiatriska vården som innefattande mottagnings- verksamhet, dagsjukvård och hemsjukvård, utgjorde av den totala kostnaden för specialiserad psykiatrisk vård . Vid en jämförelse framgår att en ökad andel resurser nu satsats på öppenvård. Motsvarande siffror för öppenvårdsverksam- heten 2001 var av den totala kostnaden (SKL, 2003, 2006a). Investeringskostnaderna inom all hälso- och sjukvård för mark, byggnader och inventarier uppgick till . Motsvarande kostnader för den specialiserade psykiatriska vården var , dvs. av de totala investeringskostnaderna. Till följd av omorganisationer inom hälso- och sjukvården, förändrade redovisningsprinciper och nya inrapporteringssystem finns betydande svårigheter att på ett tillfredsställande sätt redovisa den ekonomiska utvecklingen inom psykiatrin och dess andel av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten . Till sådana förändringar hör ändrade redovisningsprinciper och att en ny modell för redovisningen infördes , Verksamhetsindelning för landsting och regioner, VI 2000, för den landstingsgemensamma ekonomi- och verksamhetsstatistiken. Verksamheten redovisas därför numera i två huvudområden: hälso- och sjukvård respektive regional utveckling (till skillnad då uppdelningen var läns- och regionsjukvård och primärvård). Dessa två huvudområden är vidare indelade i ett fyrtiotal delområden med syfte att få en samlad beskrivning av de prestationer som utförts och vad det kostat att utföra dem. Utifrån befintliga siffror och tabellen nedan kan man utläsa att nettokostnaden har ökat från 1,2 miljarder till 1,4 miljarder för den specialiserade psykiatriska vården. Nettokostnad för specialiserad psykiatrisk vård 2001 2005 för hälso- och sjukvård huvudmän (mkr) huvudmän (mkr) Källa: Uppgifter från , Kommuner och Landsting. (Avrundade tal) Av tabellen framgår att nettokostnaden ökade för specialiserad psykiatrisk vård . Vid uppdelning per huvudman visar sig dock stora skillnader i nettokostnaden för den psykiatriska vården, särskilt för budget- där ca en tredjedel höjt sina nettokostnader med . En sjättedel av lanstingen har dock minskat eller ligger kvar på föregående års nivå. Majoriteten visar på en genomgående ökning om mellan . Detta måste dock ses i relation till den årliga löneförändringen som för den landstingskommunala sektorn var 3, och 3, . (SCB, 2005). Psykiatrin har lyfts fram som ett prioriterat område, något som dock inte speglas i ekonomiska satsningar. I tabell 2.4 framgår att psykiatrins andel av den totala hälso- och sjukvårdsbudgeten varit relativt . Det finns ingen nationell statistik på kostnader för respektive verksamhetsområde inom den psykiatriska vården. Psykiatrisam- ordningen bedömer dock att kostnaderna har ökat för rätts- psykiatrin. Detsamma gäller även kostnaderna för barn- och ung- domspsykiatrin. Dessa senare områden omfattar enligt Psykiatri- samordningens uppskattning mellan tio och femton procent vardera (1,7 mdkr resp. 2,1 mdkr) av de totala kostnaderna för den specialiserade psykiatriska vården. Uppgifterna visar att det är den allmänna psykiatriska vården, och framförallt dess slutna del, som skurits ner. har, i samband med uppföljning av psykiatri- reformen, genomfört en studie (1999) av samhällets totala kostnader för psykisk störning/sjukdom. För de totala kostnaderna redovisades en ökning , den största ökningen bestod av produktionsbortfall (förtidspensioner, sjukbidrag och sjukskrivningar). I studien redo- visades även kostnaderna för de kommunala insatserna för mål- gruppen. Dessa beräknades ha ökat . konstaterade att ökningen ganska väl motsvarade den skatteväxling mellan kommuner och landsting som genomfördes i samband med psykiatrireformen. Det ingår i Psykiatrisamordningens uppdrag att se över det samlade resursbehovet för verksamheten. Eftersom inga uppgifter regelbundet samlas in på nationell nivå om kommunernas kost- nader för personer med psykiskt funktionshinder, har Psykiatri- samordningen initierat ett projekt med syfte att kartlägga dessa kostnader. Utifrån de preliminära beräkningar som projektet hit- tills kunnat genomföra är bedömningen att kommunernas kost- nader för målgruppen personer med psykiskt funktionshinder 18 kan ha uppgått till . Av dessa kostnader bedömdes handikappomsorgen svara för (varav kostnad för särskilt boende beräknas uppgå till ) och individ- och familje- omsorgen bedöms svara för . Målgruppens andel av kostnaden för hela handikappomsorgen beräknas uppgå till och motsvarande andel för individ- och familje- omsorgen till . Kostnaden för försörjningsstöd är inte inkluderad. De redovisade uppgifterna är preliminära, men ger en uppfattning om i vilken storleksordning kommunernas kostnader för målgruppen psykiskt funktionshindrade rör sig. Projektet kommer att lämna sin slutredovisning. Av ovanstående kan konstateras att kommunernas kostnader för insatser till personer med psykiskt funktionshinder sannolikt har ökat väsentligt . Detta stämmer också överens med konstaterandet ovan att många kommuner numera har ett relativt omfattande utbud till gruppen. Vad detta utbud består av mer i detalj finns det emellertid inga rikstäckande uppgifter på. Psykiatri- samordningen skulle gärna se att det hade funnits uppgifter som möjliggör en analys av hur resurser och kostnader fördelas på olika områden. Trots att stora resurser avsätts i kommunerna har Psykiatri- samordningen erfarit att många individer inte får sina behov tillgodosedda. Detta kan vara ett tecken på att resurserna inte alltid allokerats så att de ger bästa möjliga utbyte. En möjlighet att öka utbytet av insatta resurser kan vara att bättre ta tillvara möjlighet till samverkan inom och mellan olika delar av den kommunala verksamheten och andra organisationer. En annan väg är att vidta kraftfulla åtgärder för ökad kunskap hos personal och arbets- ledning inom berörda verksamheter. Det är främst på dessa om- råden som ett resurstillskott ska ges. finns också exempel på kommuner som väsentligt behöver bygga ut sina verksamheter. I avsnittet nedan beskrivs också de stora skillnader som finns i kommunernas förutsättningar, där det konstateras att särskilt de små kommunerna kan ha svårt att leva upp till de krav som ställs på olika områden. Därför kommer samordningens förslag om ett särskilt statsbidrag för omhändertagande av personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder att utformas på ett sätt så kommunerna själva kan bedöma inom vilka verksamheter och på vilket sätt resurserna ska användas. Förutsättningarna för att bedriva en kvalificerad och mångsidig verksamhet varierar betydligt mellan olika kommuner. En huvud- fråga är naturligtvis tillgången till kvalificerad personal på olika områden. Men det finns också en ekonomisk aspekt som är knuten till kommunernas storlek. För att en verksamhet ska kunna vara ekonomiskt försvarbar krävs att befolkningsunderlaget är någor- lunda stort, men också att avstånden inom upptagningsområdet är rimliga. Hur stort upptagningsområdet behöver vara och vad som är rimligt är naturligtvis en bedömningsfråga och beror på vilken typ av verksamhet det gäller. Ju mer specialiserad en verksamhet är, desto större befolkningsunderlag krävs. De flesta av landets 290 kommuner är små, och ibland mycket små. har färre än 40 000 invånare och av kommunerna har färre än 20 000 invånare. Många av de befolkningsmässigt minsta kommunerna (< 20 000 invånare) finns i , och . Men de finns inte bara där. De flesta små kommunerna finns faktiskt i och i . Även i , och är befolkningsmässigt små kommuner vanliga. Kommunernas fördelning efter invånarantal 2006 Enligt uppgifter från Kommuner och Landsting är det glesbygdskommunerna som har den högsta nettokostnaden för äldre- och handikappomsorgen med per in- vånare och år. För de minsta kommunerna och glesbygdskom- munerna svarade äldre- och handikappomsorgen för av kommunernas sammanlagda kostnader för den egentliga verksam- heten, medan motsvarande andel för de större kommunerna var . För att befolkningsmässigt mindre kommuner ska kunna klara en specialiserad verksamhet krävs samarbete med andra kommuner. Detta kan oftast ordnas om avstånden inte är alltför stora. är emellertid glest befolkat vilket kan innebära särskilda svårig- heter. I de inre delarna av de nordligaste länen är det inte ovanligt med mellan kommunernas centralorter. Att här skapa bärkraftiga enheter i samverkan mellan flera kommuner är en särskild utmaning, i synnerhet som det kan vara få personer som är i behov av insatserna. Man kan därför anta att det kommer att bli vanligare med samarbete mellan kommunerna. bör också övervägas om ett statligt stöd till metodutveckling och liknande särskilt stöd bör inriktas på mindre kommuner. Av framställningen i det här kapitlet kan konstateras att efter psykiatrireformen finns det fortfarande ett stort behov av förbättringar av samhällets insatser till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Förslag på sådana förbättringar kommer att presenteras i betänkandets olika kapitel. Förbättrings- områdena kan översiktligt sammanfattas på följande sätt: Det saknas en samlad samhällelig strategi för ökad psykisk hälsa hos hela befolkningen. Förankringen av uppdraget och medvetenheten om målen och målgruppens behov måste bli starkare. Detta gäller inom både kommunernas och landstingens politiska församlingar och för tjänstemän med ledningsfunktioner. Många andra aktörers medvetenhet måste också öka. Det gäller bland annat försäk- ringskassan och arbetsförmedlingen Evidensbaserade metoder behöver tillämpas i högre grad. På flera områden saknas metoder med vetenskapligt stöd, vilka behöver utvecklas. Bättre strategier behövs för att införa kunskapsbaserade metoder. Slutenvården behöver förstärkas genom ökad tillgänglighet, bättre vårdmiljö och större differentiering. Personalens kompetens behöver stärkas och uppdateras. Kom- munernas och landstingens organisationer måste göras mer flexibla, behovsanpassade och samverkansinriktade. På de om- råden där huvudmännen måste ha ett nära samarbete kan integrerade lösningar i form av gemensamma verksamheter vara mest effektiva, och då bör sådana skapas. De mest utsatta bör prioriteras. Hit hör personer med behov inom flera myndigheters ansvarsområden, personer som har psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder och missbrukar, personer med psykisk sjukdom i kombination med utvecklingsstörning, samt personer med allvarlig kroppslig sjukdom i kombination med någon psykisk sjukdom. Funktionshinderperspektivet måste ges ett reellt genomslag och generella handikappolitiska insatser komma målgruppen till del. Lägstanivån på utbudet och innehållet i vård, stöd och service måste höjas. Det finns stora skillnader i utbud och ambitions- nivå inom landets olika kommuner. Detta är inte ett problem i sig, utan problemet är att lägstanivåerna är för låga och där måste ambitionerna bli högre och utbudet förbättras. Brukarinflytandet i vård, stöd och service måste förstärkas. använder inte verksamheternas ledning den er- farenhet och kunskap som personer med egen erfarenhet och deras närstående har. Bemötandet av brukarna uppvisar fort- farande brister i många sammanhang. Det behövs ett förstärkt gemensamt ansvartagande och förbättrat samarbete mellan huvudmännen och deras respektive verksamheter. förekommer det att en huvudman själv bestämmer gränserna för det man anser vara sitt ansvars- område, oberoende av om det finns någon annan aktör som i stället tar sig an uppgiften och ansvaret. Detta kan medföra att viktiga behov inte tillgodoses. Insatser mot stigmatisering och diskriminering måste vidtas på ett systematiskt och fokuserat sätt. Generellt finns också en resursbrist inom området. Det tar sig uttryck både i att utbudet i hälso- och sjukvård och socialtjänst brister på många håll i landet, och i att de insatser som finns inte håller tillräcklig kvalitet. Avsaknad av produktions- och resultatdata utgör en allvarlig kvalitetsbrist som hindrar möjligheten att dra slutsatser om genomförda åtgärders effekter. Dessa förhållanden bildar bakgrund för den följande framställ- ningen och Psykiatrisamordningens bedömningar och förslag. 3 En nationell vision Nationell psykiatrisamordning har haft som övergripande mål att människor med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funk- tionshinder ska kunna leva ett gott liv i samhället. Ambitionen har varit att bygga vidare på psykiatrireformens intentioner och föra utvecklingen framåt i samma riktning men med hänsyn tagen till de senaste tio årens erfarenheter och anpassat till kommande sam- hällsförändringar. Under Psykiatrisamordningens har utveck- lingen gått framåt och frågor som rör villkoren för människor med psykiskt funktionshinder har flyttats högre upp på dagordningen. Mycket återstår dock fortfarande innan psykiatrireformens mål är uppfyllda. I ett större sammanhang Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser en tioårig nationell plan för psykisk hälsa med ett brett anslag som om- fattar alla samhällsaktörer, där vård och omsorg är en del men där ett stort antal aktörer har en mer framträdande roll för att skapa ett samhälle som främjar psykisk hälsa och förebygger psykisk ohälsa, bör tas fram. Psykiatrisamordningens uppdrag har haft fokus på personer med allvarlig psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder men in- satserna till personer med stora och omfattande behov måste ses i ett större sammanhang. Ett helhetsperspektiv på utvecklingen inom området psykisk ohälsa är nödvändigt för att kunna tillgodo- se behoven hos olika grupper. De återkommande signalerna om ökande psykisk ohälsa i samhället som förutom rapporter om ökad upplevd ohälsa visar sig bland annat i sjukskrivningstal och ökad efterfrågan på vård talar för att det behövs ett helhetsperspektiv på psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa är ett uppdrag för hälso- och sjukvården liksom för , men även andra aktörer som Försäkringskassa, arbetsmarknadsmyndigheterna, elevhälsan, styrelse (SiS) och kriminalvården har ett tydligt ansvar. Psykiatri- samordningen anser att psykisk ohälsa ska mötas med förebyggande insatser och en lättillgänglig första kon- takt för bedömning och rådgivning. När problematiken bedöms allvarlig ska specialistfunktioner inom primärvård, specialist- psykiatri eller socialtjänst enkelt kunna kopplas in. De svåraste psykiska störningarna, psykiska sjukdomarna och psykiska funk- tionshindren är specialistpsykiatrins huvuduppdrag, ett uppdrag som man ska lösa i samarbete med kommunen och övriga aktörer. Att förbättra den psykiska hälsan i samhället är däremot, enligt Psykiatrisamordningen, en bredare uppgift som måste hanteras i alla samhällssektorer och där hälso- och sjukvården bara kan bidra med en del. För att lyfta fram insatserna till människor med psykiskt funktionshinder och allvarlig psykisk ohälsa till en nivå jämförbar med kroppslig ohälsa och för att kunna möta framtidens utmaningar behövs ett helhetsgrepp inom hela området psykisk hälsa. Det finns en risk att efterfrågan på insatser för psykisk ohälsa styr snarare än prioriteringar som bygger på analyser av vilka behov som främst bör tillgodoses genom samhällets insatser. Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs en tioårig nationell plan för psykisk hälsa med ett brett anslag som omfattar alla samhällsaktörer. Vad vill medborgare och patienter eller klienter ha? Självklart finns det inte något entydigt svar på vad medborgare och patienter/klienter vill ha, eftersom önskemålen i stor utsträckning varierar och är unika för varje människa utifrån hans eller hennes förutsättningar. finns det önskemål som är vanligt förekommande och kan antas gälla för ett stort antal medborgare. Medborgarna vill kunna lita på att vården och omsorgen är lättill- gänglig, god och säker. Medborgarna vill också kunna lita på att det finns god och säker psykiatrisk vård, stöd och omsorg för alla medmänniskor så att de inte far illa, blir en belastning eller till och med farliga. Dessutom vill jag som medborgare veta att mina skattepengar används på bästa sätt. För patienterna däremot är det viktigt att inte bara veta, utan att få uppleva att det finns tillgängliga insatser som motsvarar deras och närståendes individuella behov. Vården och omsorgen ska vara av hög kvalitet med goda resultat och kunna erbjudas som helhetslösningar. När det gäller enklare problem är närhet och hjälp att själv lösa sina problem viktigt. Vid allvarliga tillstånd eller komplicerad problematik ska möjligheten att få bästa specialisthjälp finnas, och många kan då vara beredda att åka långt för detta. Patienter och närstående vill bli bemötta med respekt, vänlighet och en välkomnande attityd. Vad kan vi förvänta oss ? Dagens informationssamhälle fortsätter att utvecklas, med ett överskott av information, krav på snabba reaktioner, en känsla av närhet till allt, fler möjligheter än vi kan utnyttja och mycket fokus på den enskilde individen och krav på individualiserade lösningar. Flera av dessa utvecklingsscenarier kan komma att innebära allt större efterfrågan på rådgivning och professionellt stöd i det som vi tidigare hanterat i privatlivet. Inom den närmaste tioårsperioden kan vi förvänta oss att kunskapsutvecklingen kommer att vara fortsatt stark och att vi får mycket ny kunskap om hjärnan, om miljöpåverkan, om olika sociala faktorers samspel med varandra och om biologiska och psykologiska mekanismer som påverkar vårt beteende och vår psykiska hälsa. Många rådande ståndpunkter kommer att behöva omprövas. Behandlings- och interventionsmöjligheter kommer att vida överstiga våra resurser på samma sätt som i övriga delar av sjuk- vården. Den upplevda psykiska ohälsan och efterfrågan på psykiatrisk vård har ökat, och kan förmodas fortsätta öka. Den här utvecklingen är särskilt tydlig bland yngre. Den demografiska utvecklingen med allt fler äldre talar också i den riktningen då en del psykiska sjukdomar, som depressioner, ökar med stigande ålder, liksom åldersrelaterade sjukdomar som demens. Insatserna till människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktions- hinder måste bli en bredare samhällsfråga om en positiv utveckling ska kunna komma till stånd. I ett samhälle som kräver aktiva, kunskapssökande medborgare som är duktiga på att hantera stora mängder information och har hög social kompetens, finns det en risk att klyftan ökar mellan den som lyckas och den som misslyckas i livet. Olika typer av psykiska funktionshinder kan innebära att personen har såväl stora för- som nackdelar i ett avancerat informationssamhälle. Vissa specialbegåv- ningar och speciella sätt att hantera information kan vara till fördel om det tas tillvara i en anpassad miljö. Andra svårigheter som initiativlöshet och tillbakadragenhet måste kompenseras för att personer som inte har förmåga att driva sina egna intressen inte helt ska hamna utanför. Användare av hälso- och sjukvård liksom socialt stöd och omsorg kommer att i allt större utsträckning vilja vara delaktiga och ha inflytande på sin vård, stöd och behandling. Kraven på information kommer att öka liksom kraven på underlag för att som brukare kunna fatta egna beslut. Brukarna kommer att vara allt kunnigare och mer medvetna om sina rättigheter. Detta kommer också att tydliggöra behoven av differentierade insatser. Det kom- mer att bli tydligare att kvinnor och män har olika behov och gör olika val, liksom att olika kulturell bakgrund, ålder m.m. påverkar våra val. Det kommer även i fortsättningen att finnas behov av både generalister och specialister. För att göra bra bedömningar i en initialfas och klara att utföra en kompetent sortering och bedöm- ning av problemens art och tyngd krävs en bred allmän kompetens om såväl medicinska som sociala problem. Med ökande kunskaps- massa, ökade utrednings- och behandlingsmöjligheter och ökade krav på insatser med bästa resultat krävs också duktiga specialister med spetskunskap. Specialisering kommer att krävas hos flera aktörer och det kommer att finnas behov av att de olika aktörernas specialiseringsnivåer överensstämmer med varandra. För vissa problemställningar kommer det att behövas nära samarbete över huvudmannagränserna varför det blir allt viktigare att utveckla system som möjliggör såväl integrerade, kunskapsområdesöver- skridande verksamheter som högspecialiserade funktioner med spetskompetens. Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en nationell utvecklingsstrategi med mål och inriktning för vård, boende, sysselsättning och delaktighet i samhället för människor med allvarlig psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder ska antas av . Målen ska vara uppfyllda . För insatser till människor med allvarliga psykiska sjukdom behövs ett långsiktigt utvecklingsarbete med tydliga mål. Aktiviteterna och den kraftsamling som har påbörjats måste fortsätta och inten- sifieras om vi ska nå upp till att vård, stöd och omsorg till personer med psykisk ohälsa fungerar på en nivå som svarar mot samhället ambitioner och som motsvarar de krav som medborgarna ställer. En övergripande vision kan formuleras på följande sätt.