sou · GUB384 · 2007-01-01 00:00:00 — De uppdaterade kostnadsvikterna i delmodellen baseras på data . fick , , , och fasta tillägg som gjorde det möjligt för dessa landsting att hålla en högre kostnadsnivå på motsvarande ca 300 – per invånare än övriga landsting. Motsva- rande effekt hade tillägget för små landsting som gick till Krono- berg, , och på mellan ca 200 och . De fasta tilläggen har tagits bort, men de nega- tiva effekterna av denna förändring fångas numera delvis upp av strukturbidraget. Tillägget för små landsting, som inte baseras på en modell och som därför vare sig kan utvärderas eller uppdateras, ligger numera i strukturbidraget. fanns dock alla dessa komponenter fullt ut och utgjorde en finansieringsgrund för verk- samheten. I diagrammet nedan redovisas hur jämförelsen mellan delmodel- len hälso- och sjukvård, kompletterad med fasta tillägg och tillägg Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård för små landsting, och de faktiska nettokostnaderna för hälso- och sjukvården faller ut. Diagram 6.1 Tillägg eller avdrag enligt ny beräkning kompletterad med fasta tillägg och små landsting samt avvikelse från genomsnittlig faktisk kostnad Modellen förutspår höga kostnader Modellen förutspår låga kostna der T/A inklfasta tillägg och små landsting A vvikande kostnad från snittet Följande exempel visar hur diagrammet ska läsas: i län har bland de lägsta kostnaderna i riket. Under förut- sättning att verksamheten i i län bedrivs med en genomsnittlig ambition och effektivitetsnivå borde emellertid kostnaderna i , givet dess struktur, vara ännu lägre. i län får ett avdrag i delmodellen, inklusive fasta tillägg och tillägg för små landsting, per invånare. Den faktiska nettokostnaden avviker dock inte med från genomsnittet i riket, utan med ca . Störst skillnad mellan utfallet i den kompletterade delmodellen och ett landstings faktiska kostnader gäller i Öster- götland vars faktiska kostnader är betydligt lägre än de standard- kostnader som delmodellen beräknar. Enligt direktiven ska jag särskilt uppmärksamma situa- tion inom hälso- och sjukvården. Jag kan konstatera att det av dia- grammet ovan framgår att de faktiska kostnaderna för uppvisar en god överensstämmelse med den kostnadsstruktur som antas i utjämningen om hänsyn tas till fasta tillägg och små Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård Jag avser emellertid att återkomma i slutbetänkandet med en särskilt analys av utfallet i utjämningen för hälso- och sjukvår- den på . De fasta tilläggen och små landsting bidrar således till att för- klara kostnadsskillnaderna mellan landstingen. Tar man hänsyn till dessa komponenter stiger delmodellens förklaringsgrad betydligt från . 6.4Det fortsatta arbetet med delmodellen hälso- och sjukvård I det följande redogör jag först för utredningens kvarvarande arbete fram till slutbetänkandet avseende arbetet med delmodellen hälso- och sjukvård. Därefter redogör jag för några frågor som rör beho- vet av fortsatt utveckling av delmodellen. Utredningens kvarstående arbete med delmodellen hälso- och sjukvård Jag avser som nämnts att återkomma till den i direktiven utpekade frågan om sjukvårdskostnaderna i i mitt slutbetän- kande i anslutning till att jag även behandlar glesbygdskomponen- ten i delmodellen. Utredningen har inte närmare analyserat situa- tionen för sjukvården på . Jag har hitintills noterat att som sjukvårdshuvudman med den ovan före- slagna uppdateringen (se diagram 6.1) får ett utfall i utjämningssy- stemet, inklusive strukturbidraget, som ger en kompensation un- gefär i nivå med faktiska merkostnader. Utredningens arbete med direktivens frågeställning om kost- nadsstrukturen för psykiatri- och missbrukarvård har påbörjats, och kommer att avrapporteras i slutbetänkandet. En central fråga är om det finns skäl att anta att storstäderna har en tyngre belastning av psykiatri- och missbruk än vad som fångas upp av delmodellen för hälso- och sjukvård. Psykiatri- och missbruksproblematik är i hög grad även en angelägenhet, varför även delmodellen för individ- och familjeomsorg berörs av analysen. Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård Behov av att ytterligare utveckla delmodellen hälso- och sjukvård Jag bedömer att det är angeläget att bredda underlaget för de uppgifter som används i kostnadsmatriserna i delmodellen för hälso- och sjukvård. Ambitionen bör vara att kostnaderna för hela landets hälso- och sjukvårdskonsumtion inom såväl sluten vård som öppen vård ska ingå i underlaget. Sedan sjukvårdsmodellen infördes har underlaget för be- räkningarna utökats från att omfatta gamla lands- ting till att omfatta hela . Motsvarande dataunderlag som finns i finns inte i övriga landet. Även om det i och för sig inte finns något som talar för att kostnaderna för speci- aliserad sjukvård respektive primärvård för olika patientgrupper i skulle avvika markant från motsvarande kostnader för andra landsting, anser jag att det är angeläget med ett bredare underlag för att öka tillförlitligheten i och legitimiteten för utjäm- ningen. har det skett en snabb utveckling inom sjukvår- den. Vissa sjukdomar kan numera till stor del behandlas inom den öppna specialiserade vården utan inskrivning på sjukhus. I delmo- dellen för hälso- och sjukvård ingår vårdtunga patienter som åtmin- stone en gång har registrerats i slutenvårdens patientregister. fanns det enligt Epidemologiskt centrum (EpC) på Socialsty- relsen ca 470 000 vårdtunga patienter som registrerats i sluten- vårdsregistret. Om man utökar definitionen till att omfatta även patienter som registrerats i den öppna vården vid sjuk- hus i öppenvårdsregistret ökar antalet vårdtunga patienter med drygt 200 000 till knappt 690 000 individer, vilket motsvarar en ök- ning . Även om registreringen till öppenvårdsregistret uppenbarligen är omfattande , finns det stora skillnader mellan lands- tingen. Antalet patienter ökar i genomsnitt med när pati- enter ur vårdtunga grupper som vårdats i den öppna vården inklu- deras, men förändringen mellan landstingen spänner mellan en ök- ning på och . Det går dock inte att utvärdera om skillna- derna mellan landstingen beror på att förekomsten av patienter i den öppna vården varierar eller om det är graden av registrering av patienter som varierar. Med tanke på att det är relativt många patienter som behandlas utanför den slutna vården bör analyser göras av om det är Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård relevant att inkludera även öppenvårdsregistret när antalet vård- tunga patienter tas fram. Frågor som bör belysas är exempelvis om det finns kostnadsskillnader mellan patienter som enbart behandlas i den öppna vården jämfört med dem som behandlas i den slutna vården. Utfallet av analysen kan aktualisera en förändring av rang- ordningen av de vårdtunga diagnoserna och ett behov av skilda matriser för sluten- respektive öppenvård. Skillnader mellan lands- tingen i registrering av diagnoser i den öppna vården bör också ut- värderas. Jag vill därför understryka att det är angeläget att och Kommuner och Landsting i det pågående gemen- samma arbetet med att förbättra uppföljningen inom hälso- och sjukvården, ger prioritet åt frågan om sjukvårdshuvudmännens re- gistrering av patienter inom öppenvården. Jag föreslår på annan plats i detta betänkande (se kapitel 3) att Statskontoret ska få i uppdrag att svara för den löpande uppfölj- ningen av den kommunalekonomiska utjämningen. Jag menar att det finns skäl för Statskontoret att inom ramen för myndighetens nya uppföljningsuppdrag i samverkan med berörda departement, företrädare för landstingen, den medicinska professionen, Social- styrelsen och Kommuner och Landsting prioritera ett ut- vecklingsarbete av delmodellen hälso- och sjukvård. Statskontoret bör bl.a. pröva förutsättningarna för och behovet av att inkludera registerdata från öppenvården i delmodellen hälso- och sjukvård. 7Samlade effekter av utredningens förslag samt förslag till nya införanderegler I det följande redovisas de samlade ekonomiska effekterna av mina förslag. De nedan redovisade beräkningarna visar hur förslagen, om de införts , hade påverkat bidrag och avgifter i kommuner och landsting jämfört med dagens system. För en mer detaljerad redovisning av utfallet hänvisas till bilagorna 9 och 10. Efter redogörelsen för de ekonomiska konsekvenserna för kommuner och landsting redogörs för mitt förslag till nya införanderegler. Mitt förslag: Till de kommuner som får ett samlat negativt utfall av mina förslag avseende utjämning av lönekostnader respektive byggkostnader som överstiger per invånare, utges ett temporärt införandebidrag för att möjliggöra en an- passning till de föreslagna förändringarna i utjämnings- systemet. 7.1Ekonomiska konsekvenser för kommunerna Jag har tidigare i delbetänkandet föreslagit att en ny delmodell in- förs i kostnadsutjämningen för utjämning av strukturellt betingade lönekostnadsskillnader i kommunsektorn (se kapitel 4). Jag har även föreslagit att en förändring görs av komponenten för utjämning av byggkostnader i delmodellen Bebyggelsestruktur (se kapitel 5). Den samlade effekten av förslagen till ny utjämning för löne- kostnadsskillnader och förändrad utjämning för byggkostnader innebär totalt sett att 36 kommuner får ett positivt utfall av föränd- ringarna medan resterande 254 kommuner får ett negativt utfall. Den största positiva förändringen uppgår till per invå- nare () och den största negativa förändringen uppgår till per invånare (samtliga 8 kommuner i ). Samlade effekter av utredningens förslag samt förslag till nya införanderegler SOU 2006:84 Tabell 7:1 Antal kommuner i olika förändringsintervall före införanderegler Förändring kr/invånare Kommuner som får en positiv förändring Kommuner som får en negativ förändring Källa: Egen bearbetning Av kommunerna med ett positivt utfall är det 16 som får en för- ändring med per invånare. Minsta positiva förändringen får med per invånare. De fyra kommuner som får de största positiva förändringarna får alla per invånare. Av de kommuner som får ett negativt ut- fall får den absoluta majoriteten (228 stycken) en negativ föränd- ring som understiger per invånare. De resterande 26 kommunerna får en negativ förändring på per invånare. 7.2Ekonomiska konsekvenser för landstingen Nedan redovisas effekterna av mina förslag rörande införandet av en ny delmodell för utjämning av strukturellt betingade lönekost- nadsskillnader (se kapitel 4) samt uppdateringen av delmodellen hälso- och sjukvård (se kapitel 6). Den samlade effekten av förslagen leder till förändringar med mellan -165 och +278 kronor per invånare. Tre landsting, , och får ett positivt utfall av de före- slagna förändringarna medan övriga 18 får ett negativt utfall, varav hälften får en negativ förändring som understiger per invånare. De resterande landstingen får negativa förändringar med per invånare. SOU 2006:84 Samlade effekter av utredningens förslag samt förslag till nya införanderegler Tabell 7:2 Förändringar av utredningens förslag, kronor per invånare, utjämningsår Förändring kr/inv Största positiva förändringen får landsting med per invånare. Den största negativa förändringen får Norr- bottens läns landsting med per invånare. Förändring- arna för landstingen är således mindre än förändringarna för kommunerna. Det bör dock observeras att landstingens skatteuttag är cirka hälften så stort som kommunernas. Det innebär att landstingens möjligheter att klara en anpassning till förändringar i utjämningssystemet är i motsvarande mån mindre. Samlade effekter av utredningens förslag samt förslag till nya införanderegler När förändringar genomförs i den kommunalekonomiska utjäm- ningen är det inte ovanligt att kommuner och landsting med ett negativt ekonomiskt utfall som överstiger en given nivå ges att anpassa sina kostnader. Behovet av införanderegler har be- dömts från fall till fall. De befintliga införandereglerna infördes och löper till 2010. Införandereglerna innebär att den årliga intäktsminskningen inte får bli större än av det egna skatteunderlaget för kommu- nerna och för landstingen. Negativa förändringar utöver av det egna skatteunderlagt överfördes till strukturbidraget. De förändringar som följer av de årliga uppdateringarna av beräk- ningsmodellerna som SCB utför omfattas inte av dessa införande- regler. Jag har i enlighet med mina direktiv utarbetat ett förslag till or- ganisation för löpande uppföljning av den kommunalekonomiska utjämningen. I anslutning till redovisningen av mitt förslag (se ka- pitel 3) konstaterar jag att löpande implementeringar av uppdate- ringar och mindre förändringar av utjämningssystemet sannolikt förutsätter att införanderegler i stor utsträckning kan undvikas. En ordning med täta och överlappande införanderegler kan lätt göra systemet ohanterligt. En viss restriktivitet vid prövningen av beho- vet av införanderegler är således befogad. Men givetvis måste även fortsättningsvis hänsyn tas till att kommuner och landsting med större negativa förändringar till följd av uppdateringar eller andra förändringar i den kommunalekonomiska utjämningen kan behöva en omställningstid. För kommunerna innebär mina förslag rörande en ny utjämning för strukturellt betingade lönekostnadsskillnader respektive en för- ändrad byggkostnadsutjämning att 254 kommuner får ett negativt utfall, beräknat på , varav 26 kommuner får ett negativt utfall som överstiger per invånare. Som mest uppgår det negativa utfallet för enskilda kommuner till per invånare. Förändringar i denna storleksordning gör det enligt min mening motiverat att aktualisera frågan om införanderegler för ett antal kommuner. För landstingen innebär mina förslag till ny utjämning för löne- kostnadsskillnader och uppdatering av delmodellen hälso- och sjukvård att 18 landsting får ett negativt utfall. Samlade effekter av utredningens förslag samt förslag till nya införanderegler med den största negativa förändringen får ett negativt utfall i inter- vallet per invånare. En betydande del av förändringen för landstingen härrör från uppdateringen av delmodellen hälso- och sjukvård. Den största ne- gativa förändringen till följd av denna uppdatering uppgår till per invånare och avser . Den nya delmodellen för utjämning av strukturellt betingade lönekostnads- skillnader mellan landstingen leder som mest till ett avdrag om per invånare för enskilda landsting. Jag anser allmänt sett att rena uppdateringar inte annat än i un- dantagsfall bör aktualisera införanderegler. Förändringarna för landstingen till följd av den nya lönekostnadsutjämningen är relativt begränsade. Min samlade bedömning blir därför att det inte är motiverat med något särskilt införandebidrag för landstingen. Jag har övervägt att föreslå en kompensation för de kommuner som får större negativa förändringar till följd av mina förslag ge- nom en påbyggnad av de införanderegler som gäller för åren 2005- 2010. Jag har dock med hänsyn till att detta skulle innebära en be- räkningstekniskt komplicerad lösning bedömt att det inte är önsk- värt att nu förändra de befintliga införandereglerna. Att infoga nya införanderegler i de befintliga är inte möjligt att göra utan att yt- terligare komplicera modellen och minska transparensen. Jag föreslår i stället som en enklare och mer överskådlig lösning att de kommuner som får ett negativt utfall som överstiger per invånare ges ett införandebidrag som motsvarar det belopp som överstiger per invånare. Det betyder att dessa kommuner medges en anpassning till de föreslagna förändringarna i utjämningssystemet. Mitt förslag innebär att ett temporärt införandebidrag utges un- der () för anpassningen till följd av mina förslag, och att dessa regler löper parallellt med befintliga införan- deregler. Det nya införandebidraget kan beräknas kosta totalt . Jag föreslår att finansieringen av bidraget sker via regleringsposten, vilket innebär ett avdrag på per invånare för samtliga kommuner. I tabellen nedan redovisas de kommuner som enligt mitt förslag får ett särskilt införandebidrag . Beräkningen baseras på ut- fallet av förändringarna i utjämningssystemet, om de hade genom- förts . Samlade effekter av utredningens förslag samt förslag till nya införanderegler Tabell 7.3 Införandebidrag, kronor per invånare Löpande uppföljning av systemet för En särskild utredare får i uppdrag att löpande följa upp det system för kommunalekonomisk utjämning som infördes . svara för en löpande uppföljning och utvärdering av systemet och säkerställa behovet av dataunderlag för en sådan uppföljning, följa upp förändringar i inkomstutjämningen och i kostnadsut- jämningens olika delar och skapa metoder för en sådan upp- följning, löpande följa verksamhets- och kostnadsutvecklingen i de kommunala verksamheterna, löpande följa förändringar i samhällsutvecklingen och i de kommunala verksamheterna i de delar som har betydelse för utjämningssystemet, samt följa behovet av uppdateringar av kostnadsutjämningens olika delar och vid behov lämna förslag till uppdateringar. Dessutom skall utredaren analysera om det finns strukturella kost- nadsskillnader som inte beaktas i utjämningssystemet. Därvid bör analyser av löneutvecklingen i kommuner och landsting och en översyn av den regionala indelningen för byggkostnadsfaktorn pri- oriteras. Äldreomsorgsmodellen bör följas upp bl.a. utifrån ett könsperspektiv. Hälso- och sjukvårdsmodellen och andra delar av landstingens ansvarsområde bör analyseras ytterligare. Slutligen skall utredaren överväga och föreslå lämplig organisato- risk lösning för en permanent uppföljning av utjämningssystemet och inriktningen på det fortsatta arbetet efter ett uppbyggnads- skede. I första hand skall prövas att verksamheten läggs i befintlig myndighet. Ett nytt statsbidrags- och utjämningssystem infördes Ett nytt statsbidrags- och utjämningssystem för kommuner och landsting infördes (prop. 1995/96:64, bet. 1995/96:FiU5, rskr. 1995/96:116). Systemet utformades som två separata delsystem, ett för kommuner och ett för landsting, men med likartad uppbyggnad. Den principiella uppbyggnaden av sy- stemet, som bestod av inkomstutjämning, kostnadsutjämning, ge- nerellt statsbidrag och införanderegler, gällde , men vissa förändringar i systemet genomfördes under dess fortlevnad. I tillämpningen av kostnadsutjämning låg en fortlöpande anpassning till förändringar av behovs- och kostnadsstrukturen i de kommunala verksamheterna. Detta skedde genom att kostnadsut- jämningen uppdaterades när det gällde åldersstruktur och de viktigaste behovsvariablerna inom skola, barnomsorg, äldreomsorg, individ- och familjeomsorg samt hälso- och sjukvård. Övriga fakto- rer uppdaterades med längre tidsintervall. Beräkningarna av in- komstutjämningen gjordes med utgångspunkt från senaste fastställda taxeringsutfall. Beräkningarna av inkomst- och kostnadsutjämningen reglerades i förordningen (1995:1645) om utjämningsbidrag och utjämningsavgift för kommuner och landsting. Regeringen beslu- tade inför varje bidrags- och avgiftsår om de förändringar som skulle göras i beräkningarna för de olika verksamheter och kost- nadsslag som ingick i kostnadsutjämningen. Förändringarna avsåg uppdateringar av kostnadsdata, befolkningens ålder och sociala struktur m.m. Förordningen ersattes av förord- ningen (2004:881) om kommunalekonomisk utjämning. Systemet följdes upp och utvärderades av fyra kommittéer –2003. Förändringar i både kostnads- och inkomst- utjämningen genomfördes efter förslag från dessa kommittéer. del av förändringarna har haft karaktären av uppdateringar av un- derlaget för kostnadsutjämningen. Utifrån Kommunala utjämningsutredningens förslag (SOU 1998:151) genomfördes förändringar i delar av kostnadsutjäm- ningen och i införandereglerna (prop. 1998/99:89, bet. 1998/99:FiU25, rskr. 1998/99:253). Utjämningsdelegationens föreslagna förändringar (SOU 2000:127) i inkomstutjämningen och i delar av kostnadsutjämningen infördes (prop. 1999/2000:115, bet. 2000/01:FiU9, rskr. 2000/01:26). Förslag på ändringar i systemet lämnades också av Expertgrup- pen för förenklad utjämning (SOU 2000:120). Dessa ledde inte till några lagstiftningsåtgärder, men några av förslagen återfinns i förslag (SOU 2003:88). Ett förändrat kommunalt utjämningssystem fattade beslut om ett nytt system för kommunalekonomisk utjämning (prop. 2003/04:155, bet. 2004/05:FiU7, rskr. 2004/05:13). Det nya systemet infördes och regleras i lagen (2004:773) om kommunalekono- misk utjämning. Den nya lagen bygger huvudsakligen på förslag (SOU 2003:88). Målet med utjämningen, nämligen att ge samtliga kommuner och landsting likvärdiga ekonomiska förut- sättningar att ge sina invånare service trots skillnader i beskatt- ningsbara inkomster och strukturella förutsättningar, kvarstår oförändrat. Kostnadsutjämningen skall utjämna för strukturella kostnadsskillnader, men däremot inte kompensera för skillnader i servicenivå, kvalitet, avgiftssättning eller effektivitet. Kostnadsut- jämningen skall baseras på mätbara och för kommuner och landsting opåverkbara faktorer som mäter strukturella kostnadsskillnader. Ett nytt system för inkomstutjämning införs som i huvudsak in- nebär att staten finansierar utjämningen. avvecklas det nuvarande generella statsbidraget och utjämningsbidraget till kommuner och landsting. Kommuner och landsting får i stället ett inkomstutjämningsbidrag som beräknas utifrån skillnaden mellan deras beskattningsbara inkomster och ett skatteutjämningsunderlag som för kommuner motsvarar och för landsting av medelskattekraften i landet. Kommuner och landsting vars beskattningsbara inkomster över- stiger dessa nivåer skall i stället betala en särskild inkomstutjäm- ningsavgift till staten. För bidragsberättigade kommuner beräknas bidragen utifrån av medelskattesatsen i landet 2003 och för bidragsberättigade landsting utifrån av medelskatte- satsen . För avgiftsskyldiga kommuner och landsting skall avgiften i stället beräknas utifrån av medelskattsatsen 2003. Vid fastställandet av skattesatserna skall hänsyn även tas till skatteväxlingar mellan kommuner och landsting till följd av hu- vudmannaskapsförändringar i respektive län . Nuvarande system för kostnadsutjämning mellan kommuner och landsting bibehålls men vissa ändringar görs, främst att kost- nadsutjämningen för vatten och avlopp samt kallortstillägg slopas. Ett statligt finansierat strukturbidrag vid sidan av det ordinarie utjämningssystemet införs. Strukturbidrag betalas ut med ett be- lopp som motsvarar utfallet av vissa delar av system för kostnadsutjämning samt den del av bidragsminskningen till följd av de föreslagna förändringarna som överstiger av kom- munens respektive av uppräknade skatte- underlag. Särskilda införandebidrag tillämpas för åren 2005–2010. Genom införandebidrag begränsas den årliga negativa bidragsförändringen . Vidare införs regleringsavgifter och regleringsbidrag dels för ekonomiska regleringar mellan staten och kommunsektorn, dels för att kunna upprätthålla de fastställda utjämningsnivåerna i inkomst- utjämningen. Behov av löpande uppföljning Flertalet kommittéer som utrett utjämningssystemet har föreslagit att systemet bör följas upp löpande. De föreslagna formerna för denna uppföljning har dock varierat. Uppgiften har ingått i de tidsbegränsade kommittéernas uppdrag. Därför finns det inte någon permanent organisation för en löpande uppföljning. En informell arbetsgrupp, med tjänstemän från , Sta- tistiska centralbyrån och de två kommunförbunden, har främst ägnat sig åt underlaget i de delar av kostnadsutjämningen som upp- dateras. Denna arbetsgrupp bör bibehållas med nuvarande uppgifter. erfarenheter är att uppdateringen av olika delar av kostnadsutjämningen i många fall leder till stora omfördelningar mellan kommuner respektive landsting. En för- till de stora omfördelningarna är att vissa delar av underla- get är gammalt och att ingen uppdatering gjorts sedan systemet infördes.