sou · GUB357 · 2007-01-01 00:00:00 — Länsstyrelserna skall även i övrigt se till att socialnämnderna fullgör sina uppgifter på ett ändamålsen- ligt sätt. 2.3Bakgrunden till det kommunala utrednings- och ansökningsansvaret enligt LVM Frågan om vården av personer med missbruk, såväl när det gäller vårdens innehåll som ansvar och organisation har en lång historia. Utredningar har avlöst varandra och besluten av regering och riks- dag har haft olika inriktningar. Vården av personer med missbruk skapar ofta debatt – ofta utifrån olika vårdideologiska utgångs- punkter. Nedan redovisas i grova drag de senaste decenniernas diskussion mot bakgrund av de utredningar som behandlat frågan och reger- ingens behandling av förslagen samt statsmakternas beslut med betoning på utrednings- och ansökningsförfarandet enligt LVM. 2.3.1Lagen (1954:579) om nykterhetsvård (NvL) Före införandet av LVM gällde lagen (1954:579) om nykterhetsvård (NvL). I NvL lades tonvikten vid frivilliga fö- rebyggande insatser för individen. Tvångsvård skulle tillgripas först sedan det klarlagts att frivillig vård inte var tillräcklig. Nykterhets- nämnderna som tidigare enbart hade handhaft tvångsvården enligt 1913 och lagar fick ett kraftigt expanderande verksam- hetsområde. Missbruk räckte för att nämnden skulle kunna besluta om frivilliga hjälpinsatser. kunde, om vissa rekvisit var uppfyllda, ställa personer under övervakning. Om fri- villiga hjälpåtgärder eller övervakning inte hade återfört en miss- brukare till ett nyktert liv eller uppenbarligen skulle vara utan gagn, eller om sådana åtgärder med hänsyn till dennes farlighet inte kunde avvaktas, fick missbrukaren tas in med tvång på allmän vårdanstalt. och, , länsrätten beslutade om tvångsintagning på ansökan av nykterhetsnämnden eller i sär- skilt angivna fall av polisstyrelsen. föreslog i sitt slutbetänkande Socialtjänst och socialförsäkringstillägg, lagar och motiv (SOU 1977:40), att de missbrukare som inte omfattades av lagen (1966:293) om bere- dande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV) skulle få frivillig vård enligt den föreslagna socialtjänstlagen. Beredningens minoritet ställde sig bakom ett alternativförslag med tvångsvård av missbru- kare inom . Regeringen lade därefter i propositionen Om (1979/80:1) fram ett förslag som bl.a. innehöll en ny paragraf i LSPV om tvångsvård av missbrukare. Under riksdagsbehandlingen av propositionen beslutades att en kommitté skulle få i uppdrag att återigen utreda frågan om tvångsvård av vuxna missbrukare. Re- geringen beslutade att tillsätta en utredning, den s.k. socialbered- ningen. Socialberedningen föreslog i delbetänkandet LVM (SOU 1981:7) införandet av LVM. Enligt utredningens förslag skulle ansvara för att utreda om det fanns skäl att bereda någon vård en- ligt LVM och om sådana skäl ansågs föreligga ansöka om sådan vård. I propositionen Lag om vård av missbrukare i vissa fall (1981/82:8) följde regeringen utredningens förslag utom såvitt av- såg vilken myndighet som skulle utreda om det fanns skäl att be- reda någon vård och ansöka om sådan vård. Regeringen föreslog att socialnämnden, i stället för , skulle ha den uppgiften. Vid behandlingen i socialutskottet, och , skedde en åter- gång till utredningens förslag och gavs uppgiften att utreda och ansöka om vård. uppgifter skulle dock fullgöras av socialnämnden. Lagen trädde i kraft . Socialberedningen redovisade i ytterligare ett betänkande Miss- brukarna Tvånget (SOU 1987:22) en översyn av LVM. Beredningen ansåg att även i fortsättningen borde ansvara för utredning och ansökan till länsrätten. Av rättssä- kerhetsskäl ansågs det bättre att någon annan än socialnämnden bedömde när möjligheterna att vidta frivilliga åtgärder var uttömda. Socialberedningen föreslog emellertid att socialnämnderna borde spela en aktivare roll under utredningen. Beredningen ansåg därför att det vore naturligt att socialnämnden även utförde den egentliga , dock på uppdrag. Härigenom skulle också möjligheten öka för socialnämnden att tidigt etablera en kontakt med missbrukaren för att kunna planera och genomföra egna insatser för den enskilde missbrukaren. Beredningen föreslog alltså att ansvaret för utredning och ansökan skulle ligga kvar hos . Själva utredningsarbetet, dvs. insamlandet av fakta- underlaget, skulle göras av socialnämnden. Regeringen föreslog härefter i propositionen Tvångsvård av vuxna missbrukare m.m. (1987/88:147), att även i fortsättningen skulle ha ansvaret för utredning och ansökan i ären- den om vård enligt lagen. skulle dock anlita social- utredningsarbetet. skulle lämna en redogörelse för missbrukarens förhållanden och för tidigare vidtagna och planerade åtgärder. I samband med att re- dogörelsen upprättades skulle en tjänsteman hos nämnden utses. Denne skulle svara för kontakterna med missbrukaren och med olika vårdgivare. Departementschefen anförde i motiven till förslaget att de argu- ment som tidigare anförts för roll i LVM-handlägg- ningen fortfarande var aktuella. När det gällde tvångsåtgärder måste man slå vakt om en enhetlig rättstillämpning och även om det slutliga avgörandet vilar på domstolen skulle socialnämndernas olika utgångspunkter och prioriteringar kunna leda till att det i vissa kommuner blev vanligare med tvångsvård än i andra. Av rättsäkerhetsskäl var det därför bättre att någon annan än so- cialnämnden bedömde när möjligheterna att vidta förebyggande och frivilliga åtgärder var uttömda och prövade kvaliteten på insat- serna. Det ansågs också viktigt att signaler från andra myndigheter, som kom i kontakt med missbrukare, fångades upp och kontrolle- rades av en utomstående myndighet. Ansökningarna om vård ökade från drygt 900 , då ansvaret för ansökan låg hos socialnämnden, till cirka 1 300 då hade ansvaret. LHD/lade i sitt betänkande Kommunernas roll på alkoholområdet och inom missbrukarvården (SOU 1993:31) fram ett förslag som innebar att kommunerna skulle ta över samt- liga uppgifter i enskilda ärenden enligt LVM. Bak- grunden till att utredningen tillsattes var den rådande arbetssitua- tionen vid länsstyrelserna som gjort det svårt eller omöjligt för länsstyrelserna att fullgöra sin uppgift som regional tillsyns- och expertmyndighet. I propositionen Ansökningsförfarandet enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (1993/94:97) föreslog regeringen att socialnämnden, i stället för som då , skulle ha an- svaret för utredning av behov av tvångsvård för vuxna missbrukare. Nämnden skulle också ha ansvaret för att ansöka om beredande av tvångsvård hos länsrätten. Regeringen anförde som skäl för sitt förslag bl.a. att det rått de- lade meningar om vilken roll kommunernas socialtjänst bör ha i förhållande till de vuxna missbrukarna, främst vad avser tvångsvården. Meningsmotsättningarna har delvis berott på en olikartad ideologisk syn på som sådan, men också på olika uppfattning om metoder i behandlingsarbetet. LVM kom till som en kompro- misslösning och i syfte att befria från rollen som den enskildes motpart i målen om tvångsvård blev den myndighet som skulle svara för utredning och ansökan om LVM- vård. Andra argument för att ge den uppgiften var önskemålet om att stärka den enskildes rättsäkerhet samt att skapa förutsättningar för en mer enhetlig rättstillämpning. Kritikerna menade dock att det var en konstlad lösning. Missbrukarna visste ändå att stod bakom en ansökan om tvångsvård. Erfarenheterna av ordningen med som den enskil- des motpart var dock mycket goda och LVM-proposition (1987/88:147) behöll man därför samma principlösning. Den ideo- logiska synen på roll i fråga om tvångsvård, som i mycket bestämt den lagtekniska regleringen av missbrukarvården, har därefter förändrats. Regeringen ansåg i LVM-propositionen 1993/94:97 att olika praktiska hänsyn talade för en överflyttning av ansvaret från läns- styrelserna till kommunernas socialtjänst. Länsstyrelserna var allt- för arbetstyngda med löpande ärenden och kunde inte fungera som den stödjande regionala fackexpertis för kommunernas socialtjänst som ursprungligen förutsattes. Önskemål att effektivisera länssty- relsernas tillsyn på det sociala området innebar att man måste finna möjliga alternativ för att avlasta länsstyrelserna löpande ärenden i syfte att skapa förutsättningar för en mera aktiv och effektiv till- syn. LVM-ärendena ansågs vara en lämplig ärendegrupp att avlasta länsstyrelserna. Hos socialnämnderna fanns enligt regeringen, en stor kunskap och erfarenhet inom just missbrukarvården och kommunernas verksamhet på detta område har långvarig tradition. har även ansvaret för all frivillig missbrukarvård, både den som kan vara ett alternativ till tvångsvård och den efterföljande vård som måste kunna ges efter en period av tvångsvård. Det låg därför enligt regeringens uppfattning nära till hands att se det som en naturlig uppgift för att också utreda frågan om en eventuell LVM-vård och vid behov initiera sådan. Erfarenheterna från de of- tast mer komplicerade LVU-ärendena talade dessutom för att kommunerna kan fullgöra dessa uppgifter på ett tillfredsställande sätt. Det fanns också omständigheter som talade emot en överflytt- ning. Länsstyrelserna hade i flera avseenden kommit att spela en viktig roll genom sin initiativrätt i LVM-ärenden bl.a. när det gäller strävandena mot en enhetlig rättstillämpning, något som ansågs som både önskvärt och nödvändigt när det gäller för den enskilde så ingripande åtgärder som en längre tids frihetsberövande. Den omständigheten att länsrätten fattar det formella beslutet om vård utgör en garanti för att tvångsvård inte kommer till stånd i ett fall när andra behandlingsmöjligheter först borde prövas. Ett beslut av länsrätten kan dock inte garantera att en kommun ansöker om LVM-vård i ett fall när så borde ske. Det är inte minst i dessa situationer som ansågs kunna agera i kraft av sin initiativrätt och tvinga fram vårdinsatser som en kommun annars inte varit beredd att ansöka om. När kommunerna har bristande ekonomiska resurser uppstår risken för att ekonomiska hänsyn på- verkar ramen för missbrukarvården och att tvångsvård inte alltid kommer till stånd när det behövs. Ekonomisk åtstramning är måhända inte enbart av ondo, utan kan tvinga fram en kritisk omprövning och granskning av den vård som lämnas. Det kan leda till en effektivare och för den enskilde mer ändamålsenligt utformad behandling. En ensidig satsning på enbart öppenvård kan dock medföra risker. Regeringen konstaterade vidare i propositionen 1993/94:97 att missbrukarvården är ett område där få personer protesterar mot nedskärningar trots att ingenting tyder på att vårdbehoven minskat. Den förändring av initiativrätten när det gäller LVM som regeringen föreslog måste därför enligt regeringens uppfattning mötas med en kraftigt intensifierad tillsyn från sida, in- begripet kontroll av handläggningen av enskilda ärenden genom stick- prov eller med anledning av klagomål från enskilda eller myndigheter. De resurser som länsstyrelserna använt för LVM-ärenden och som frigörs får inte tas i anspråk för andra ändamål än för det soci- ala området. En sådan intensifierad tillsyn kan ge förutsättningar för en sådan fortsatt konsekvent rättstillämpning som uppnåtts genom länsstyrelsernas bevakning av och initiativrätt i LVM-ärenden. En in- tensifierad tillsyn från sida över hela socialtjänstområdet framstår som den i ett bredare perspektiv viktigaste åtgärden för att hindra att ekonomiska hänsyn på ett otillbörligt sätt tillåts påverka be- dömningen av enskilda missbrukares behov av vård. Så långt regeringens motiv för förslaget till att kommunerna skulle ta över utredning och ansökan om LVM-vård. beslutade i enlighet med regeringens förslag. Förändringen kom att träda i kraft . 3Missbrukarvården i övriga nordiska länder I detta kapitel redogörs i korthet för missbrukarvården i övriga nordiska länder, främst när det gäller regleringen av möjligheten till tvångsvård. Utredningen återkommer till en djupare beskrivning av missbrukarvården och av hur tillsynen av är organise- rad i de nordiska länderna i slutbetänkandet. I finns ingen statistik över antalet personer med missbruks- problem eller hur många som får behandling. Man uppskattar dock antalet injicerande sprutmissbrukare till 11-15 000, antalet personer med både missbruk och psykiska problem till 20 000, antalet med s.k. dubbeldiagnos till ca 4 000 och antalet personer med ett om- fattande alkoholmissbruk till 70 000. genomfördes den s.k. Rusreformen som innebar att be- handling av alkohol- och drogmissbrukare överfördes från länsnivå och dess socialfackliga tjänster till de fem statliga sjukhusföretagen, vilka inrättades 2002, som en specialhälsovårdsgren. Personer med missbruksproblem fick då patienträttigheter och har rätt till en be- dömning av vårdbehovet och skall ges en tidsfrist för när behandlingen skall inledas. Läkare kan remittera personer med missbruksproblem till specialiserade behandlingsinstitutioner. Syftet med reformen är bland annat att personer med tungt miss- bruk skall få bättre sjukvård, mer heltäckande och individualiserade insatser samt ökad mångfald i utbudet. Kommunerna har dock kvar det huvudsakliga ansvaret för övriga åtgärder för personer med missbruksproblem. har tillsyn över den kommunala me- dan tillsynen över hälso- och sjukvården ligger på det regionala Helsetilsynet. Statens helsetilsyn har den överordnade tillsynen över både och hälso- och sjukvården i . Missbrukarvården i övriga nordiska länder I Socialtjänstlagen finns en möjlighet att när någon utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för fara genom omfattande och pågå- ende missbruk att, om frivilliga åtgärder inte är tillräckliga, ta in denne på institution utan eget samtycke för undersökning och framtagning av behandling. Det finns också möjlighet till tvångsvård av gravida och att träffa en överenskom- melse om frivillig tvångsvård. Beslut om intagning träffas av fyl- kesnämnden. Man uppskattar att det finns 25 500 personer som missbrukar nar- kotika i och av dessa får cirka 13 000 någon form av behandling. Antalet personer som missbrukar alkohol uppskattas till cirka 200 000 varav cirka 17 000 får behandling. Ansvaret för behandling av personer med missbruksproblem lig- ger hos de 14 landstingen som driver egna dagcenter och behand- lingsinstitutioner men också köper vård från privata vårdgivare. Det enskilda har tillsyn över den vård de erbjuder men tillsynen är oberoende och genomförs av personer eller avdelningar som inte annars arbetar med sådan vård. De privata vårdgivare som anlitas är godkända av de landsting där de har sin verksamhet och de landstingen har också den generella tillsynen. Klienterna kom- mer dock från olika landsting som ju följer de enskildas behandling. kommer de 14 landstingen att bli fem nya regioner och de 275 kommunerna kommer att bli 98. De nya kommunerna kan välja att överta missbruksbehandlingen och det har de flesta också gjort. En garanti för social behandling av personer som missbrukar narkotika infördes genom en änd- ring av lagen om social service. Motsvarande garanti gäller för personer som missbrukar alkohol. Lagen innebär en skyldighet för amtskommunen (motsvarande i ) att erbjuda en social behandlingsinsats som skall sättas i verket dagar efter att den enskilde anmält sin önskan om behandling till kommunen. Den enskilde har också i princip ett fritt val såtillvida att han/hon kan välja att genomgå behandlingen var som helst i . En möjlighet finns att vid erbjudande om stöd till personer med missbruksproblem i form av behandling träffa avtal om behandling Missbrukarvården i övriga nordiska länder för missbruk med möjlighet till tvång. Ett sådant kontrakt får inte överstiga en period och missbrukaren kan när som helst säga upp avtalet. Alkohol är det berusningsmedel som orsakar mest skador i . Droganvändningen är liten i jämfört med andra europeiska länder. har dock narkotikaanvändningen ökat märkbart. Antalet klienter inom missbrukarvård var cirka 98 000. Kommunerna ansvarar för vården av personer med missbruks- problem, både såvitt avser socialvård och hälsovård. har tillsyn över sådan vård och godkänner de institutioner som be- driver tvångsvård. I lagen om missbrukarvård finns möjlighet att förordna en per- son med missbruksproblem till vård oberoende av sin vilja vid häl- sorisk och våldsamhet. Förordnande på grund av hälsorisk fattas av läkare och kan omfatta vård under högst . Förordnande på grund av våldsamhet kan innebära kortvarig vård under högst och fattas då av viss tjänsteman enligt socialvårdslagen och underställs förvaltningsdomstol för fastställelse. Om sådan vård visar sig vara otillräcklig kan länsrätten på framställning av socialnämnden besluta om vård under högst . 4Missbrukets utveckling - vårdens utvecklingTPF1FPT Antalet personer med tungt missbruk uppskattas till 100 000 – cirka 150 per 10 000 invånare . Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården (SOU 2005:82) kom vid en uppskattning fram till att det är drygt 80 000 personer som har ett tungt alkoholmissbruk, är kvinnor och är män. Den senaste uppskattningen av personer med tungt narkotikamissbruk anger att det ligger stabilt på cirka 26 000. Av dessa är kvinnor och är män. Missbruk av alkohol är det dominerande missbruket, men blandmissbruk blir allt vanligare. Antalet storkonsumenter av alkohol uppskattas enligt beräkning ha ökat . Enligt uppskattningen finns det mer än 400 000 storkonsumenter av alkohol i – var tjugonde invånare. Hur konsumtionsmönstret ser ut för personer med utländsk bakgrund är bristfälligt belyst i den offentliga statistiken, särskilt när konsumtionen leder till ett direkt missbruk av alkohol och nar- kotika. I en studie från kaupplysning (CAN) framgår att det finns stora brister i kunska- pen om hur missbruket ser ut för denna grupp (rapport nr. 88, 2005). Rapporten ger en bild av att såväl omfattning av missbruk och missbruksmönster skiljer sig mellan grupper med olika etnisk bakgrund. 1TP PT Uppgifterna i detta kapitel är i huvudsak en sammanställning av uppgifter från Social- styrelsens lägesrapport om Individ- och familjeomsorg 2005, prop. 2005/06:30 och publikation Statistik Socialtjänst 2005:10, Vuxna personer med missbruks- problem och övriga vuxna – insatser Missbrukets utveckling - vårdens utveckling Den totala alkoholkonsumtionen i beräkna- des av (SoRAD) uppgå till ren alkohol per person som är . Det är en ökning med . minskade dock alkoholkonsumtionen jämfört med . Det är första gången som alkoholkonsumtionen inte ökar. ökade alkoholkonsumtionen , vilket var en klart lägre ökningstakt än föregående år (2001, 2003). Alkoholkonsumtionen är mycket ojämnt fördelad. Den tiondel av konsumenterna som dricker mest svarar för cirka hälften av den totala alkoholkonsumtionen och dricker mer än genomsnittet. Män dricker mer än dubbelt så mycket alkohol än vad kvinnor gör, 14 respektive , men sett i ett längre tidspers- pektiv har kvinnornas andel av den totala alkoholkonsumtionen ökat kraftigt. Den högsta konsumtionen finns i åldersgruppen 20- . För männen är konsumtionen som högst i då de i genomsnitt dricker ren alkohol . Kvinnor når sin kulmen i 20 då de dricker ren alkohol . Därefter sjunker konsumtionen fram till 30- årsåldern för både män och kvinnor. För männen ligger den sedan kvar på samma nivå fram då den fortsätter att minska, medan kvinnorna ökar sin konsumtion fram till mitten av 50-årsåldern. De senaste årens undersökningar om skolelevers drogvanor, som genomförs av ning (CAN), visar på en trend att framför allt pojkar i årskurs 9 minskar sin konsumtion (CAN, rapport nr 90, 2005). visar statistiken att flickors konsumtion över stadigt har ökat. var genomsnittskonsumtionen alkohol för flickor, respektive för pojkar. En stor majoritet av ung- domarna dricker alkohol regelbundet. Skillnaden mellan pojkar och flickor har minskat när det gäller s.k. intensivkonsumtion (då man vid ett och samma tillfälle dricker en flaska vin eller motsvarande mängd alkohol som sprit eller öl en gång eller oftare). Den genomsnittliga åldern för när man första gången dricker alko- hol är . Andelen storkonsumenter har ökat i takt med att den totala alko- holkonsumtionen har ökat. Den stora gruppen låg- och måttlighets- Missbrukets utveckling - vårdens utveckling konsumenter svarar dock för de flesta akuta och lindriga sociala och medicinska problemen i befolkningen eftersom de är så många fler. När totalkonsumtionen ökar så ökar också andelen alkohol- konsumenter som får problem på grund av sitt drickande. Skadligt bruk av alkohol är relativt vanligt. Andelen riskkonsumenter i åldern 18-84 var bland männen och bland kvinnorna . I åldersgruppen finns de flesta riskkonsumenterna. av männen och av kvin- norna i denna åldersgrupp har skadliga eller riskabla alkoholvanor. har alkoholkonsumtionen ökat snabbast inom gruppen medelålders kvinnor. Män dricker fortfarande väsentligt mer än kvinnor, framför allt dricker de mer sprit och har högre grad av berusningsdrickande. Därigenom får männens alkoholkon- sumtion både fler och svårare sociala konsekvenser jämfört med kvinnornas i form av olycksfall, våldsbrott och trafikonykterhet som medför skador och dödsfall. Trots att alkoholkonsumtionen har ökat kraftigt ses ännu ingen generell ökning av dödligheten till följd av alkohol- konsumtion. forskning visar på ett samband mellan kon- sumtion och dödlighet. När den totala alkoholkonsumtionen har ökat har den alkoholrelaterade dödligheten ökat. Emellertid tar det relativt innan en ökning av alkoholkonsumtionen kan avlä- sas i dödlighets- och slutenvårdsregister. Det är därför sannolikt att den alkoholrelaterade dödligheten kommer att öka framöver. vid har tagit fram ett index över samtliga personer som avlidit till följd av en eller flera alkoholrelaterade diagnoser. kan konstateras en relativt modest ökning av den alkoholrelaterade dödligheten i vissa ålders- grupper hos både kvinnor och män, samt i vissa regioner. En ökning av de alkoholrelaterade hälsoproblemen ses framför allt bland kvinnor . har den alkoholrelaterade dödligheten minskat för män i och för kvinnor . För kvinnor i och för män har dock dödligheten i alkoholrelaterade orsaker ökat . Mäns alkoholrelaterade dödlighet är cirka fyra gånger högre än kvinnors. Att ökningen bland kvinnor sker kan eventuellt bero på att kvinnor är mer känsliga för hög alkoholkonsumtion. En fjärdedel av alla dödsfall i åldrarna kan relateras till alkohol. Även studier av olika slutenvårdsregister visar på en ökning av de alkoholrelaterade hälsoproblemen både när det gäller kroniska och Missbrukets utveckling - vårdens utveckling Slutenvårdsdata påverkas emellertid av förändringar inom vården och det är därför svårt att få fram jämförbar statistik. I uppskattningen av antalet personer med tungt narkotikamissbruk märks en svag nedgång . Även om interna- tionellt sett har ett lågt narkotikamissbruk, är den narkotikarelate- rade dödligheten hög. har det i ge- nomsnitt varit mer än ett dödsfall per dag på grund av narkotika- missbruk. De senaste årens skol- och mönstringsundersökningar visar dock på en minskad narkotikaerfarenhet bland skolelever och mönst- rande. Det vanligaste narkotikapreparatet i är cannabis, så- väl för experimentell användning som bland personer med tungt missbruk. Därefter följer ecstasy, amfetamin, samt illegal använd- ning av narkotikaklassade läkemedel. Tillgängliga data tyder samti- digt på att heroin fortsätter att öka i omfattning. Tydliga regionala skillnader i narkotikakonsumtion syns i så gott som samtliga un- dersökningar. Egna erfarenheter av narkotika är generellt sett dub- belt så vanliga i storstadsområden som på mindre orter och i gles- bygden. Närmare en fjärdedel av unga storstadsbor uppgav att de använt narkotika, jämfört med färre än var tionde som var bosatt i en glesbygdsort. I en ungdomsundersökning som genomfördes uppgav av de tillfrågade ungdo- marna mellan att de använt narkotika.