sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — Detta beror på att styckeprissättning anses öka kostnaderna jämfört med en ersätt- ning per patient. En efterfrågan som är skapad av producenterna kommer från en vilja att öka intäkterna från den nuvarande nivån. Det kan bero på brist på patienter i förhållande till antalet vårdgivare men också en önskan att ta ut högre vinst på samma patientunderlag. I stället för att byta bransch eller upptagningsområde skapar vårdgivaren ny efterfrågan hos de patienter denne har. Detta innebär att patienter konsumerar mer tandvård än vad de behöver och att den som beta- lar för denna tandvård betalar för mycket till vårdgivarna i förhål- lande till det vårdbehov som finns. Det går inte utifrån de empi- riska undersökningar som gjorts av efterfrågestyrt utbud på tand- vårdsmarknaden att dra några klara slutsatser om detta förekom- mer eller inte.TPF2FPT Den totala kostnaden för tandvården beror dels på den volym som konsumeras, dels på priset. Styckeprisersättning är kostnads- drivande när det gäller båda dessa variabler. Tandvårdsmarknaden fungerar inte tillräckligt bra främst beroende på kundernas låga rörlighet mellan olika vårdgivare och den ojämnt fördelade informationen. Detta innebär att vårdgivarna både kan styra patienternas efterfrågan och sätta högre priser än på en marknad med perfekt konkurrens. Ett sätt att minska risken för kraftiga kostnadsökningar både när det gäller volym och pris är att förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt. Detta kan göras genom att stärka efterfrågesidan genom exempelvis bättre tillgång på opartisk information. 1TP PT Grytten (2005). 2TP PT m.fl. (2004). tänkbart alternativ för att hantera vårdgivarnas makt över prissätt- ningen är någon form av prisreglering. 5.4Ersättning per patient (capitation) Ett ersättningssystem kan bygga på att vårdgivaren får en viss summa per patient oavsett hur mycket behandling vårdgivaren utför på patienten. Den stora fördelen med detta ersättningssystem är att det inte ger vårdgivarna ekonomiska incitament att över- behandla patienterna. Dessutom innebär det mer förutsägbara tandvårdskostnader för patienter och staten. Huvudproblemet med capitation är emellertid risken för skevt urval, patientselektion och underbehandling.TPF3FPT Grytten pekar också på att de administrativa kostnaderna för capitation kan vara höga och att det är svårt att kontrollera kvaliteten på vården. I länder som har relativt låg befolkningstäthet kan det också vara svårt att i vissa områden få tillräckligt många patienter. Enligt en litteraturöversikt av empirisk forskning från m.fl. har ersättning per patient bl.a. följande effekterTPF4FPT: Tenderar att minska kariesförekomsten på lång sikt. Minskar antalet utförda konserverande behandlingar. Ökar den förebyggande vården. I den allra enklaste formen av ersättning per capitation betalas vårdgivarna en fast summa per patient oavsett patientens tandhälsa. Om antalet patienter hos varje vårdgivare är tillräckligt stort så sker en riskspridning. Hur stort antalet patienter behöver vara beror på spridningen i patienternas vårdbehov. Ju större spridning desto fler patienter krävs för att nå riskspridning. Om vårdgivarna får lika mycket betalt för patienter med olika behandlingsbehov får de starka incitament att endast ta hand om patienter med litet behandlingsbehov. En lösning på problematiken med patientselektion kan vara att fördela patienter slumpmässigt. Då försvinner emellertid patienter- nas fria val av vårdgivare och det kan fortfarande, med en sådan lösning, vara svårt för enskilda vårdgivare att hantera risken för högkostnadspatienter. 3TP PT Grytten (2005). 4TP PT m.fl. (2006). För att minska både problemet med patientselektion och under- behandling används ofta riskberoende capitationsbelopp, dvs. att summan per individ varierar beroende på individens risk. För att kunna variera beloppet beroende på risk krävs att det finns identifi- erbara indikatorer gällande patienten som vårdgivaren inte själv kan påverka. GryttenTPF5FPT menar att nivån på tandhälsa inte kan användas som indikator eftersom vårdgivarna då skulle lockas att överdriva patienternas ohälsa för att få en högre ersättning per patient. Vid en riskgruppsindelning kan det bli problematiskt att hantera den grupp som har höga förväntade kostnader. Om priset för deras avtal sätts efter kostnaden kan det vara svårt för personerna själva att finansiera lika stor andel av sina tandvårdskostnader som dem med lägre risk. Avtal för denna grupp kan därmed reduceras till att bli en teoretisk möjlighet snarare än ett verkligt alternativ. En ökad statlig subventionering av denna grupp ökar riskerna för överkonsumtion av tandvård. Det är möjligt att konstruera ersättningssystem som kombinerar styckeprisersättning och capitation. Ett exempel på ett sådant är där stödet från den offentliga tandvårdsförsäkringen utgår i form av en fast summa per person medan patienterna får betala en kostnad som varierar efter vilka åtgärder som är nödvändiga. 5TP PT Grytten (2005). Modeller för tandvårdsersättning SOU 2006:71 Olika former av capitation citament att välja ut de summa per individ. patienter som har en om patienten har makt. Patienter och/eller ment att verka före- per utförd åtgärd finns 5.5Olika ersättningssystem i praktiken I detta avsnitt beskrivs ersättningssystemen i EU-länderna samt mer utförligt för . 5.5.1Ersättningssystem i olika länder Olika länder har olika system när det gäller att via försäkrings- lösningar minska osäkerheten i invånarnas tandvårdsutgifter. Det kan sägas finnas två huvudmodeller, de som är baserade på det offentliga och de som är baserade på obligatoriska försäkringar i icke-offentliga institutioner (tabell 5.2). En annan skiljelinje mellan olika ersättningssystem går mellan universella och selektiva tand- vårdsstöd. SOU 2006:71 Modeller för tandvårdsersättning Ersättningssystem i olika länder 1 Offentligt i sin natur och begränsat till en viss grupp Offentligt i sin natur och säkring som kan kombineras med privat försäkring med säkring som kan kombineras med privat försäkring utan Källa: (2004). Styckeprisersättning är det klart dominerande sättet att ersätta vårdgivare. När det gäller graden av frihet att sätta priser och pati- enternas egenavgifter är det stora variationer mellan länderna. I de flesta länder är den tandvård som patienterna betalar helt själva inte prisreglerad, här avviker dock , och Slova- kien. När det offentliga eller obligatoriska försäkringar delfinansie- rar tandvården så finns som regel någon form av priskontroll, här är och undantag. Brittiska Denplan och NHSTPF6FPT är intressant att studera eftersom det där finns en stor privat aktör som erbjuder tandvård till fast pris samt att landet reformerat det offentliga tandvårdsstödet. Denplan har 1,3 miljoner patienter hos över 6 000 vårdgivare (1/3 av vårdgivarna). Innan en patient kan teckna ett avtal inom Denplan måste patientens tandläkare bedöma tandhälsan. Avgiften sätts efter dennes nuvarande tandhälsa och revideras på årlig basis. Vårdgivarna använder 5 olika riskgrupper. Denplan erbjuder olika produkter med varierande täckningsgrad, patienterna kan välja att teckna avtal som endast täcker akuttandvård eller avtal som ger all bastandvård. Vårdgivarna väljer själva vilka avgifter de skall ta ut för olika riskgrupper. Denplan uppger att det genomsnittliga patientpriset är £15 () för ett avtal som ger bastandvård men inte tandvård som kräver specialistkompetens, implantant och labrato- rieavgifter. Denplans abonnemang är knutna till en vårdgivare, så om en patient vill byta vårdgivare så måste hon eller han genomgå en ny undersökning innan de kan börja hos denne. Det är viktigt att beakta att man med Denplan kan gå två gånger till tandläkaren och två gånger till tandhygienisten . I kan vårdgivare välja emellan att ta emot patien- ter inom ramen för det offentliga sjukvårdssystemet, NHS, eller utanför. NHS har från förändrat sitt taxesystem till att innehålla endast tre olika priser för patienterna: 1.£15,50 () för något som liknar det av utredningen lagda förslaget om tandhälsobesök. 2.£42,40 () för tandhälsobesök samt sådant som lagningar, fyllningar och utdragningar. 3.£189 () för allt som ingår i ovan samt mer komplexa åtgärder som kronor och bryggor. Dock ej för implantat. Om en patient behöver mer behandling inom samma avgiftsklass kommer detta att vara avgiftsfritt. Vårdgivarna kommer enligt det nya ersättningssystemet få betalt beroende på hur många Unit of Dental Activity () de utför, för grupp 1 är det 1, för grupp 2 är det 3 och för grupp 3 är det 12. Det innebär att vårdgivarna fortfarande kommer att få en högre ersättning ju fler och dyrare åtgärder de utför. Det finns stora kapacitetsbrister inom NHS eftersom efterfrågan vida överstiger utbudet. Den brittiska reger- ingen hoppas att glesare besöksintervall än tidigare skall frigöra kapacitet och att det nya avgiftssystemet skall göra det mer attrak- tivt för tandläkare att ansluta sig till NHS. Dessutom syftar reformen till att uppmuntra till mer förebyggande vård genom att ge vårdgivarna incitament att ta emot fler patienter. Den brittiska tandläkarorganisationen (BDA) menar emellertid att det nya avgiftssystemet kommer att göra det mindre lönsamt att ansluta sig till NHS. Den ser ökade problem med köer till NHS med det nya ersättningssystemet. BDA pekar på att vissa åtgärder kommer att vara förlustgivande eftersom det bara finns tre avgifts- klasser. Dessutom menas att skillnaden när det gäller de vård- styrande egenskaperna inte är särskilt stora mellan det nya och det gamla ersättningssystemet, det handlar fortfarande om en stycke- pris ersättning. 5.5.2Ersättningen till vårdgivare i I används alla tre typer av ersättningssystem som redovisats ovan. De som är anställda inom folktandvården får en fast månadslön oavsett hur många de behandlar, från det offentliga tandvårdsstödet betalas tandvårdsersättning ut både i form av styckeprisersättning och i form av ersättning per patient. Den dominerande ersättningen till vårdgivare från tandvårds- stödet och patienter är i form av styckeprisersättning. Ersättning från tandvårdsstödet betalas som en viss summa per åtgärd beaktat olika karensregler. Eftersom det råder fri prissättning varierar patienternas kostnad med vårdgivarnas pris. erbjuder de flesta landsting någon form av abonnemangs- tandvård inom folktandvården. Hur dessa är konstruerade varierar dock mellan olika landsting. I de flesta landsting finns en ålders- begränsning som ligger lägre än . Antalet riskgrupper, sprid- ningen i avgiftsnivåer och vad som ingår i avtalen skiljer sig mar- kant mellan olika vårdgivare. Det finns därmed inget enhetligt system för abonnemangstandvård utan villkoren varierar beroende på i vilket län patienten är bosatt. Såsom visas i tabell 5.3 finns det stora skillnader i hur abonne- i olika landsting är konstruerade. Det gäller framförallt antalet riskgrupper och vilka åldrar som erbjuds teckna abonne- mang. fanns, sett till hela landet, av befolkningen i åldrarna i någon form av avtalstandvård. Andelen skiljde sig kraftigt mellan olika län, i län, , , , och var andelen mellan medan den i andra län var noll. ersätter abonnemangstandvård enligt två åtgärder. Åtgärd 97 som avser avtal för och åtgärd 98 som avser avtal för de . Båda dessa ersätts med per patient och år. För att få denna ersättning krävs att avtalen skall omfatta all bastandvård och löpa . All tand- vård ingår således inte nödvändigtvis i abonnemangstandvården. Tabell 5.3 Beskrivning av de landsting som erbjuder permanenta abonnemangs lösningar och där personer har tecknat abonnemang 20–29 år 440–2 285 400–5 100 600–9 240 455–8 130 420–9 600 480–13 200 420–13 200 484–15 478 650–2 810 280–6 000 537–5 382 Källa: SKL. Inom barn- och ungdomstandvården betalar landstingen en viss summa per barn till vårdgivarna, dvs. en ren capitations-lösning. Det finns ingen tillgänglig statistik över hur stor denna summa är i olika landsting och hur den utvecklats över tiden. SKL menar att jämförelser mellan landstingen angående detta är svåra eftersom innehållet i denna peng skiljer sig markant åt mellan olika landsting. Prisreglering kan vara av en mängd olika slag och av olika styrka. Det går att prisreglera delar av eller hela en marknad. Det finns olika modeller för vem som skall bestämma priserna vid en pris- reglering. Det vanligaste alternativet är att det sätts av någon offentlig instans med eller utan förhandlingar med de inblandade parterna. Om priserna sätts av det offentliga blir denna process känslig dels för påverkan, dels för beslutsfattarnas förmåga att sätta rätt priser. Det är då avgörande att prissättaren har korrekt informa- tion. En prissättare kan dock ha andra syften än att göra den korrekta uppräkningen av priserna, exempelvis att hålla statens kostnader nere. För att ha en fungerande prisreglering krävs att det är möjligt att hitta en bra utgångspunkt för prissättningen. Det krävs också en bra metod för att revidera de reglerade priserna. Om man räknar upp priserna med någon form av index så är frågan vilket index som skall väljas. Priserna för en produkt kan öka dels beroende på ökade produktionskostnader i det aktuella ledet, dels på grund av ökade kostnader för insatsvaror. Om en prisreglering inte tar hänsyn till ökade kostnader för insatsvaror så riskerar lönsamheten att falla om insatsvaran är nödvändig. En prisreglering som tar hänsyn till prisutvecklingen på insatsvaror kan dock verka dämpande på det omvandlingstryck som förändrade priser på insatsvaror utgör, dvs. användandet av billigare eller bättre substitut kan minska. Vid en prisreglering måste regleraren också avgöra vilken pris- differentiering som skall tillåtas. Exempelvis varierar kostnaderna för att tillhandahålla en tandvårdsbehandling kraftigt för olika pati- enter efter hur omfattande tandvårdsbehovet är. Om priset för samma åtgärd men med olika kostnad regleras på en gemensam nivå kommer producenterna ha incitament att endast behandla patienter som har en relativt låg kostnad. Om en del av ett företags produktion är prisreglerad kan det fin- nas problem med korssubventionering, dvs. att företaget subven- tionerar icke prisreglerad verksamhet med den prisreglerade. Detta gäller om företagen har lägre produktionskostnader för den pris- reglerade delen och därigenom kan lyfta in kostnader där för att vinna konkurrenskraft på andra marknader. Om en prisreglering innebär att priserna sätts på den nivå som de skulle vara på en marknad med perfekt konkurrens innebär det att regleringen skapar samhällsekonomisk optimalitet. Men om pris- regleringen ger priser som är felaktiga kan effektiviteten minska vid en reglering. Det är viktigt att påpeka att det är en skillnad mellan rätt pris och lägsta pris. För att en marknad skall vara effektiv skall priset inte vara för lågt, då finns en risk för att företagen underinvesterar och utbudet sjunker. Om man inte låter priset variera med efterfrågan och utbud riskerar ineffektiviteter att upp- stå. Att ge upp priset som ett instrument för självreglering är alltså ett kraftigt ingripande på en marknad. Det är oftast svårt att reglera marknadsförhållanden eftersom det finns ett antal problem med offentliga regleringarTPF7FPT. Det främsta problemet är att det är svårt att utforma optimala regleringar, efter- som den som reglerar mycket sällan har lika god information som producenter och konsumenter. En reglering medför även kostnader. Dessa kan delas upp i direkta och indirekta. De direkta kostnaderna är kostnaderna för formulering av regler, tillämpning av regler, övervakning och informationsinhämtning. De indirekta kostnaderna är betydligt svårare att beräkna men är antagligen större än de direkta kostna- derna. Det handlar främst om olika anpassningskostnader för producenter och konsumenter samt om effekterna på den tekniska utvecklingen. 5.7Erfarenheterna från högkostnadsskydd avseende protetik för dem som fyller minst infördes ett högkostnadsskydd avseende protetik för dem som fyller minst det år då vården ges (65+reformen). Syftet med reformen var att skydda äldre mot höga kostnader vid omfattande tandvårdsbehandling. Högkostnadsskyddet ersätter inte åtgärder inom bastandvården. Dessa ersätts med ett och ett halvt grundbelopp enligt tandvårdstaxans ersättning för bastand- vård. Högkostnadsskyddet för protetik innebär att tandvårdsersätt- ningen uppgår till av arvodet över karensbeloppet på , förutsatt att vårdgivaren inte har ett högre pris än i 7TP PT SOU 2005:4, kapitel 11. folktandvården inom det landsting vårdgivaren bedriver verksam- het. Utöver detta betalar patienten kostnaden för visst material. Av de förhandsprövningar som inkom 2003 till 2005 så rörde personer i åldrarna (tabell 5.4). över tiden så har andelen som söker förhandsprövning i den yngsta åldersgruppen ökat. Tabell 5.4 Antal inkomna förhandsprövningar –2005 avseende hög kostnadsskyddet för protetiska åtgärder efter åldersgrupp och år, andel och antal Källa: (2006). Behandlingar inom högkostnadsskyddet har till övervägande del skett inom privattandvården. har för- säkringskassan betalat ut av ersättningen från tandvårdstaxan, inom högkostnadsskyddet, till privata vårdgivare. Kostnaderna för 65+reformen blev nästan högre än vad regeringen prognostiserade. Detta avsnitt diskuterar i det följande varför kostnaderna blev så mycket högre än beräknat och vilka lärdomar som kan dras av 65+reformen. Högkostnadsskyddet för äldre är grundat på ett utredningsförslag från utredningen 2000.TPF8FPT Utredningen föreslog ett högkostnadsskydd för dem som var . Det föreslogs även att priserna för de protetiska behandlingarna skulle regleras i regeringens förordning om tandvårdstaxa. 8TP PT SOU 2001:36. Vid införandet av reformen sänkte regeringen åldersgränsen från 75 till med hänvisning till att utredningen ansett det vara en prioriterad fråga att sänka åldersgränsen. Till skillnad från utred- ningens förslag ville regeringen behålla den fria prissättningen även för protetik under högkostnadsskyddet. Istället skulle vårdgivarnas behandlingsförslag och ersättningsanspråk förhandsprövas av För- säkringskassan. utgår i sin förhandsprövning från att ersätt- ning endast betalas ut för behandlingar som är odontologiskt och utseendemässigt motiverade enligt 6 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Bestämmelsen innebär att ersättning skall lämnas för en fullgod odontologisk behandling medan över- behandling inte skall ersättas av försäkringen. Den vård som skall erbjudas inom högkostnadsskyddet bör vara på den nivå som gene- rellt gäller inom försäkringen.TPF9FPT Enligt propositionen Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. (2001/02:51) skulle skäligheten i ersättningsanspråket förhands- prövas. Vid bedömningen av ersättningsanspråken skulle folktand- vårdens priser vara vägledande. Regeringen preciserade inte närmare vad detta innebar. förtydligade genom ett allmänt råd vilka implantatbehandlingar som skulle omfattas av högkostnadsskyddet och att tandvårds- taxans ersättningar för behandlingar borde uppgå till högst lands- tingspriset i det landsting där tandvården genomfördes. Regeringen ändrade från förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa så att vårdgivarens försäkringsanspråk inte längre skulle förhandsprövas. Istället skulle ersätta vårdgivaren med högst det belopp som för beslutet motsvarade folktandvårdens priser i det landsting där vården utförs. överklagade beslut som fattats med stöd av denna bestämmelse. Regeringsrätten slog fast att regeringen, med nuvarande lagstiftning, endast kan förordna om ersättning till vårdgivaren och inte vårdgivarens pris.TPF10FPT Vårdgivaren får därmed ta ut mellanskillnaden mellan sitt pris och Folktand- vårdens pris av patienten om vårdgivarens pris är skäligt. menar att rättsläget är otydligt angående vad som är nödvändig tandvård och det finns ingen utarbetad praxis om vad som är ett skäligt pris från de förhandsprövningar av protetik som 9TP PT Prop. 2001/02:51, s.20. 10TP PT Regeringsrättens dom , mål nummer 7281-04. gjorde tidigare.TPF11FPT Den av staten önskvärda nivån på vården har inte definierats och kan sägas ha förändrats när priset för omfattande protetik sänktes. När de interna riktlinjerna från i offentliggjordes menar att många privata tandläkare höjde sina priser till pris- listans nivå. För patienterna innebar 65+reformen betydligt lägre kostnader för omfattande protetiska behandlingar . Enligt RFV hade större behandlingar inom ramen för skyddet blivit mellan billigare än tidigare.TPF12FPT På grund av ökade priser för material har reformens effekter på patienternas pris minskat över tiden. Kostnaderna för 65+reformen blev nästan högre än vad regeringen prognostiserade. menar att reger- ingen i sina kostnadsberäkningar inte tagit tillräcklig hänsyn till konsekvenserna av att den utökade gruppen inom högkostnads- skyddet från till och äldre.TPF13FPT anser även att regeringen har underskattat efterfråge- och behand- lingsinriktningen som följde av reformen, dvs. de dynamiska effekterna. I en studie utförd av RFV konstateras att högkostnads- skyddet medfört en märkbar förskjutning mot ett ökat antal implantatbehandlingar i förhållande till lösningar med konventio- nell protetik. Antalet implantat hade tredubblats . RFV ansåg att denna förskjutning berodde på förändringar i tandläkarnas behandlingsfilosofi och behandlingsmönster. En bidragande orsak till detta är högkostnadsskyddets konstruktion, enligt vilken bastandvårdsåtgärder (t.ex. rotfyllning) inte ingår i högkostnadsskyddet. Systemet leder till att när patienten väl passe- rat högkostnadsskyddets karensbelopp på blir det billigare att dra ut en tand och ersätta den med ett implantat än att bevara tanden via konventionell behandling inom bastandvården. Förskjutningen beror också på att implantatbehandlingar har blivit ekonomiskt möjliga för patienten att få. 11TP PT (2006). 12TP PT RFV (2003). 13TP PT (2006). RFV menade även att ersättningsnivåerna för implantatsystem varit för höga. Detta eftersom det tillkommit ett antal implantat- system som är billigare än dem som låg till grund för beslutet om ersättningsnivåer för titankomponenter. RFV konstaterar också att allt fler behandlingar genomförs med enstegskirurgi och föreslår sänkning av ersättningen till ett enhetligt belopp på . föreslår återigen en sänkning av ersättningen för titankomponenter då utbudet av titan- komponenter till ett lägre pris har ökat på marknaden för implan- tatsystem.TPF14FPT Förslagen omfattar bara ersättningen för titankompo- nenterna då inte har analyserat ersättningsnivån för den kirurgiska behandlingen i samband med implantat. anser att konstruktionen av 65+reformen inne- burit en mycket svårkontrollerad utveckling genom sin blandning av svag reglering och ofullständigt fungerande marknad. Myndig- heten pekar på ett antal bristande förutsättningar för kostnads- kontroll: 1.Bristen på incitament för patienter och vårdgivare att hålla behandlingskostnaderna nere – Avsaknaden av egenavgifter över karensbeloppet har givit svaga incitament för patienterna att hålla tillbaka efterfrågan när de kommit över karens- beloppet. Tydliggörandet av vilka implantatåtgärder som är ersättningsberättigade och restriktionen för implantat bakom kindtänderna anses ha begränsat kostnaderna till viss del. Där- emot riktas kritik mot valet av att styra mot landstingspriset i det län vårdgivaren är verksam i. 2.Ofullständig konkurrens mellan vårdgivare och mellan leverantörer av material – Detta leder till högre priser än vid bättre fungerande konkurrens. 3.Vid fri prissättning fungerar inte prisreglering av behandlingen så att tandvårdsersättningen också motsvarar det pris patienten betalar – Genom att endast ersättningen från staten regleras har patienternas priser varierat. Det har inte funnits någon syste- matisk uppföljning av hur mycket patienterna betalar.