sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — Studien gällde de finska barn som under rycktes upp från sina föräldrahem och placerades i svenska fosterhem (49). I vuxen ålder uppvisade inte heller denna grupp mer psykiska problem än andra jämförbara grupper av finska barn som fått bo kvar hos sina föräldrar. Om barn växer upp i familjer där föräldrarna separerar medför detta uppenbart en påfrestning. förefaller dock skils- mässan inte påverka risken för psykiska problem (50). Det finns således samband mellan påfrestningar och utveckling av psykiska problem men sambanden är inte enkla. Interaktion mellan faktorer och ansamlad risk Olika faktorer i ungdomars levnadsmiljö interagerar med varandra och med individuella egenskaper. Exempelvis kan bristande ekono- miska resurser ha betydande effekter på en ung människa om hon är arbetslös och har konflikter med föräldrarna. Däremot skulle hon kunna klara problemen om hon inte behövt möta dem vid ett och samma tillfälle (51). Om en individ vid upprepade tillfällen under uppväxten måste klara ett flertal svårigheter, då ökar risken för psykiska problem (52). Den samlade bördans omfattning har således avgörande be- tydelse (53). Det är troligt att en viss typ av svårigheter främst har effekt på individer med vissa anlag kombinerat med specifika tidiga erfaren- heter (54, 55). Den forskning som bedrivs inom psykologi och folkhälsovetenskap tar dock i allmänhet inte hänsyn till interak- tioner mellan faktorer. Ett viktigt skäl är att det är svårt att hantera interaktion med de statistiska analysmetoder som används, vanligen olika former av regressionsanalys. Ansatser finns dock till att analy- sera samband som tar hänsyn till interaktioner (56). Resultat från det fåtal studier som har presenterats är dock svåra att använda i denna utredning där tyngdpunkten i uppdraget ligger vid att be- skriva psykiska problem i ungdomsgruppen som helhet. Psykiska symptom är adaptativa Psykiska symptom kan uppträda efter påfrestningar. Psykiska symp- tom är obehagliga. Människan strävar vanligen efter att undvika obehag. Det kan då förefalla motsägelsefullt att psykiska symptom är påfallande vanliga. Om människor strävar efter att undvika symp- tom borde det inte vara så. För att förstå denna skenbara mot- sägelse kan man lägga ett utvecklingsbiologiskt perspektiv på frågan. En enskild människa tenderar att reagera på liknande sätt vid olika påfrestningar. En del blir lätt nedstämda, några blir aggressiva medan andra blir nervösa, osv. Sättet att reagera kan beskrivas som människans temperament. Temperamentet är till väsentlig del genetiskt bestämt (57). Om vissa sätt att reagera finns kvar i be- folkningen, generation efter generation, trots att de är obehagliga, måste de ha haft ett värde för vår överlevnad som art (58). Under utvecklingens lopp har människor levt med mängder av faror. En enda missbedömning kunde räcka för att dö. De som var gladlynta och obekymrade riskerade att dö i större omfattning innan de fått barn, jämfört med dem som var ängsliga och försiktiga. Detta talar för en selektion av människor som lätt blir rädda. En studie, där man följt människor från barndomen till hög ålder, visar också att människor som är försiktiga och inte är påtagligt gladlynta lever , även efter kontroll för ett flertal andra förklaringar (59). är det knappast ändamålsenligt att lätt bli rädd eftersom till- varon i höginkomstländer är säkrare än den någonsin varit. Vår tendens till att reagera med oro finns dock kvar. Värdet av att bli nedstämd och deprimerad är inte lika uppenbart eftersom det inte ökar individens omedelbara chanser att överleva. Känslan kommer när individen misslyckats eller förlorat något, dvs. i situationer som kräver omorientering. Att fortsätta som vanligt efter konflikter med en vän eller efter att ha misslyckats med ett prov är definitivt inte ändamålsenligt. Så kan det inte heller ha varit i motsvarande situationer tidigare i människans historia. Nedstämd- heten har därför ett värde därför att den driver fram en omoriente- ring (60). Tillvaron ändras i snabbare takt . En rimlig följd är att människor oftare måste omorientera sig. Detta kan leda till att människor får fler perioder då de är nedstämda. En del perioder med depressiva tendenser kan därför vara ändamåls- enliga. Uppenbart finns det dock även depressiva tillstånd som är så djupa att de inte kan förklaras på detta sätt. Det går således att se en evolutionär grund för oro, ångest, spän- ningstillstånd och depression. Däremot är det inte troligt att känslan av att vara nöjd och uppleva lycka har haft ett överlevnadsvärde. Den ovan refererade studien tydde på motsatsen (59). uppfattar dock många att ett av livets mål är att vara lycklig (61). Detta är problematiskt om våra medfödda anlag gör att vi snarare har lätt för att känna oss oroliga och nedstämda. Vårt språk visar också på dilemmat. Vi har avsevärt fler uttryck för negativa känslor som sorg, ilska, missmod, trötthet, oro, ångest etc. än vi har för att beskriva positiva känslor som lycka och glädje (62). Detta kan tala för att vår potential för negativa känslor är större än vår potential för positiva känslor. I medierna får olyckor och hot stort utrymme. Trots att vi värderar känslor av lycka förefaller således vår tendens till negativa känslor inte sällan att ta överhanden. Faktiska och upplevda påfrestningar Effekter av subjektivt upplevda påfrestningar går att påvisa med objektiva metoder. Ett exempel är en studie av cortisolnivåer på ungdomar som ska klara prov i skolan (63). Det finns dock mycket få publicerade studier av denna typ. Det går därför inte att analysera utredningens frågeställningar med hjälp av sådana undersökningar. Det finns inga enkla samband mellan faktiska villkor och upp- levelse av påfrestning. Det finns en omfattande litteratur kring människors upplevelser av risk (64). Den visar att människors upp- levelser skiljer sig från den faktiska risken. Exempelvis underskattas risken för välbekanta fenomen medan risken för nya mindre kända företeelser överskattas. Risken vid att köra bil underskattas medan risken vid flygresor överskattas. Upplevelsen av en påfrestning innefattar en värdering av vad som kan förväntas, som inte är knuten till de objektiva villkoren. Ett exempel får illustrera detta förhållande. Kvinnor i är utsatta för avsevärt mer påfrestningar och drabbas av fler sjukdomar jäm- fört med kvinnor i . Trots detta är det 10 gånger fler kvinnor i som anger att de har problem med hälsan jämfört med kvinnor i (65). Förväntningarna i är avsevärt högre. De faktiska villkoren och de upplevda påfrestningarna skiljer sig således åt. I denna utredning ska utveckling av levnadsförhållanden relateras till psykisk hälsa. Det innebär att fokus ligger vid förändring över Då tillkommer ett ytterligare problem eftersom förväntningarna kan förändras . SCB:s ULF-undersökningar exemplifierar detta. Studien visar att andelen ungdomar som anger att de utsatts för gatuvåld eller hot har varit oförändrad (14). Enligt samma undersökning har där- emot andelen ungdomar som anger att de avstått från att gå ut av rädsla för att bli utsatt för våld fördubblats. En rimlig tolkning är att ungdomars förväntningar om säkerhet har förändrats, oberoende av den faktiska säkerheten. Objektiva villkor och upplevda villkor är således två skilda feno- men. Det finns två skäl som talar för att utgå från objektiva villkor. 1) Det finns avsevärt mer jämförbara uppgifter om objek- tiva villkor än om upplevelser av dessa villkor. 2) Om de objektiva villkoren har försämrats är det rimligt att överväga åtgärder. Åt- gärder mot upplevda förändringar, som saknar objektiv grund är däremot problematiska. Om staten skulle försöka påverka ung- domars upplevelser av livsbetingelserna, utan att de faktiska för- hållandena ändrades, bör det uppfattas som manipulativt. Metoder för att fastställa samband Kunskap om betydelsen av olika påfrestningar, förmågor och skydds- faktorer kan fastställas med olika grad av säkerhet. Det finns olika traditioner för att bedöma samband. Den humanistiska forskningen närmar sig frågan på ett sätt som skiljer den från den naturveten- skapliga traditionen. Inom humanistisk forskning, exempelvis inom litteraturvetenskap, ligger intresset ofta vid att undersöka och förstå det unika i ett specifikt fenomen, exempelvis i ett författarskap. Frågan om säkerhet i ett påstående handlar då om påståenden om det enskilda unika fenomenet. Inom naturvetenskapen, däremot, ligger huvudintresset vid att beskriva generella mönster. De på- ståenden som presenteras gäller samband som ska vara giltiga oavsett tid och plats. Det är möjligt att närma sig frågor om stress och psykisk ohälsa från båda dessa vetenskapliga traditioner. Inom ämnet idéhistoria har forskare analyserat hur hälsa och ohälsa har uppfattats under olika tidsepoker (31). Ungdomsforskare har studerat ungdomars livs- stilar och försökt förklara olika uttryck (66). forskning är värdefull för att förstå olika fenomen som rör barn, ungdom och stress. Dock har den begränsat värde för att fastslå om en viss faktor verkligen kan förklara en utveckling. Den kan inte heller användas för att klargöra vilka insatser som har effekt. Den naturvetenskapliga traditionen har tydliga försteg för att klargöra de frågor som kommittédirektiven föreskriver. Denna tradition kan använda den omfattande internationella forskningen som finns om påfrestningar och psykisk ohälsa och den kan även användas för att ge förslag till åtgärder. Texten utgår därför till stor del från den naturvetenskapliga tradition som utvecklats inom medicin, psykologi och sociologi. Inom den naturvetenskapliga traditionen formuleras hypoteser om samband som sedan prövas i empiriska studier. Syftet med de empiriska studierna är inte i första hand att bevisa olika samband utan istället att försöka påvisa om hypotesen är ohållbar (falsifiera hypotesen). Detta innebär att det finns en grundläggande skeptisk inställning till olika teorier. En teori kan vara intressant men den kan bara accepteras om den visat sig kunna motstå upprepade för- sök till motbevis. Denna hållning har konsekvenser för framställ- ningen i denna utredning. I den litteratur som behandlar psykiska fenomen i allmänhet och psykiska problem i synnerhet presenteras ofta tolkningar av olika fenomen. Tolkningar är ändamålsenliga om man söker förklaring till varför en viss individ har ett problem. Tolk- ningar kan också användas för att formulera en generell hypotes om ett fenomen. Det avgörande är dock inte hur rimlig hypotesen kan förefalla vara utan om hypotesen kritiskt har prövats i väl genomförda studier. Vid det naturvetenskapliga sättet förskjuts således intresset från formulering av olika hypoteser till de studier där hypoteserna kritiskt har prövats. För en läsare som är förtrogen med andra typer av texter kan framställningen därför förefalla torftig eftersom tolkningar av olika fenomen får begränsat utrymme. Argumentet för att utgå från den naturvetenskapliga traditionen är att de påståenden som presenteras har högre säkerhet. har det inom den naturvetenskapliga traditionen inom hälsoområdet utvecklats praxis för att värdera säkerheten i de vetenskapliga studier som används för att bedöma olika påståenden om hälsa, behandling av hälsoproblem och för förebyggande insatser. () tillämpar denna praxis. SBU särskiljer tre grader av säkerhet, baserade på bevis- värdet för de studier som används som underlag för ett påstående. Väl utförda experiment kan med god säkerhet klargöra om en viss faktor eller en viss insats verkligen har den effekt som för- väntas. Exempelvis, om unga människor får tillgång till en pedago- gisk metod som ska förbättra deras förmåga att känna igen och tolka känslor krävs att denna förmåga mäts före och efter försöket. Om ungdomarnas förmågor förbättras är det dock inte säkert att detta beror på den metod som använts. Ungdomars förmågor brukar allmänt utvecklas . Därför krävs jämförelser med en kon- trollgrupp som inte fått ta del av metoden. Det är viktigt att kontrollgruppen är så lik försöksgruppen som möjligt. Annars finns risk för att skillnader grupperna emellan beror på sådana egenskaper. Exempelvis, om försöksgruppen består av elever som frivilligt anmält sig till att delta, och kontrollgruppen består av de elever som avstått, då är elevgrupperna definitivt olika. De som valt att delta är uppenbart mer motiverade. Högst bevis- värde har därför kontrollerade experiment med slumpvis fördelning av individer mellan olika försöksgrupper (ofta förkortat RCT efter det engelskspråkiga uttrycket). Självfallet är det inte möjligt att studera alla frågor i experiment. Det går dock ofta att göra systematiska observationer. S.k. longitudinella studier (kohortstudier) där uppgifter registrerats vid upprepade till- fällen ger relativt god säkerhet om man tagit hänsyn till betydelsen av de olika faktorer som kan påverka resultatet (s.k. konfounders). En stor del av alla studier som publiceras är av tvärsnittstyp. Det innebär att uppgifter om den faktor man vill undersöka, exempelvis betydelsen av kamratrelationer, och det resultat man är intresserad av, exempelvis psykisk ohälsa, har registrerats vid samma tillfälle. Dessa studier har mycket lågt bevisvärde. Om ett samband påvisas mellan goda kamratrelationer och låg förekomst av psykisk ohälsa kan sambandet tolkas på två sätt. Den ena tolkningen är att goda kamratrelationer leder till mindre psykiska problem. Det är dock lika möjligt att låg förekomst av psykiska problem leder till goda kamratrelationer. Om utvecklingen ska förklaras, eller åtgärder utformas, är det avgörande att känna till vilken tolkning som är den troliga. Tvärsnittsstudier är relativt billiga att genom- föra och kan därför användas för en första orienterande undersök- ning av en fråga. Hypoteser kan sedan prövas i studier med högre kvalité. Det är önskvärt att grunda alla påståenden på flera studier som har identifierats vid systematiska sökningar i databaser som in- dexerar vetenskaplig litteratur där den intresserade läsaren får till- gång till de nyckelord som har används vid sökningen. Skälet är att referat av litteratur kan spegla författarens förförståelse av fenomen snarare än den litteratur som har publicerats. Detta ideal har delvis gått att tillämpa, främst i avsnitt om åtgärder där texter i frågorna presenteras i det uppslagsverk om barn och ungas hälsa som finns på Statens folkhälsoinstituts webbplats. Där redovisas även littera- tursökningarna. Mot bakgrund av dessa överväganden grundas uttalanden om olika faktorers betydelse på den typ av studie som varit utgångs- punkt för uttalandet. Kontrollerade försök ger högst säkerhet, följt av longitudinella studier. Utredningen använder samma indelning av bevisstyrka som (). Indelningen är följande: 1)God säkerhet. Betydelsen av bestämningsfaktorn är påvisad i minst två longitudinella studier, fallkontrollstudier, kontrolle- rade experiment eller en systematisk översikt som behandlar sådana studier. Bortfallet i studierna är inte påtagligt och kon- troll för viktiga konfounders (störande faktorer) har skett. 2)Måttlig säkerhet. Minst två studier enligt 1) men utan att alla villkor är uppfyllda eller en systematisk översikt som behandlar sådana studier. 3)Visst stöd. Enstaka välgjorda tidsserier, fallstudier, longitudi- nella studier, fallkontrollstudier, kontrollerade experiment eller en systematisk översikt som behandlar sådana studier. 4)Oklart stöd. Andra studier, inklusive tvärsnittsstudier. Metoder för att påverka ett problem eller en bestämningsfaktor 1)God säkerhet. Värdet av metoden påvisat i minst två randomi- serade kontrollerade studier utan påtagligt bortfall, där kontroll och experimentgrupper är jämförbara, eller en systematisk över- sikt som behandlar sådana studier. 2)Måttlig säkerhet. Minst två randomiserade kontrollerade studier enligt 1) men utan att alla villkor är uppfyllda. två longitudinella studier, fallkontrollstudier, kontrollerade ex- periment utan randomisering eller en systematisk översikt som behandlar sådana studier. Bortfallet i studierna är inte påtagligt och kontroll för viktiga konfounders har skett. 3)Visst stöd. Enstaka tidsserier, kohortstudier, fallkontrollstudier, kontrollerade experiment eller en systematisk översikt som behandlar sådana studier. 4)Oklart stöd. Andra studier, inklusive tvärsnittsstudier. Ofta är det inte tillräckligt att konstatera att en insats ger en effekt som är statistiskt säkerställd. För att insatsen skall vara praktiskt användbar krävs också att effekten är tillräckligt stor. Storleken på effekten beräknas ofta uttryckt i ett statistiskt mått, standardavvi- kelse (SD). En statistiker har utvecklat en allmänt använd tumregel för att värdera storleken av en effekt (67). Om den är mindre än 0,2 SD anses den som betydelselös, 0,2–0,5 SD som liten, 0,5–0,8 som måttlig, och 0,8 eller större som stor. Kostnaderna för en insats är också betydelsefull. Det innebär att en insats som ger små effekter ändå kan vara praktiskt användbar om kostnaden är liten och insatsen når många (68). Det omvända gäller självfallet också. Cohens tumregler tar dock inte hänsyn till kostnaderna. 3Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Psykiska problem har blivit avsevärt vanligare bland ungdomar . I SCB:s undersökningar av lev- nadsförhållanden angav av kvinnor i åldern 16–att de hade besvär av ängslan, oro eller ångest. är det fler, , som har sådana problem. Det finns sex svenska studier där jämförbara grupper av ungdo- mar i åldern 15–tillfrågats vid upprepade tillfällen på samma sätt om olika former av psykiska besvär. Undersökningarna har genomförts –2005. Samtliga studier visar på ökade besvär i form av oro och nedstämdhet, sömnbesvär och trötthet samt anspänning och värk. Sådana besvär har ökat även i befolkningen i stort men ökningen är mest uttalad i åldern 16–och ökningen saknas helt för de äldsta. Under har antalet vårdtillfällen inom den psykiatriska slutenvården minskat. Man kan därför vänta sig att minskningen också skulle gälla för ungdomar. Bilden är dock den motsatta. Fler ungdomar sjukhusvårdas för depression och ångest. –2003 ökar antalet vårdtillfällen för flickor i åldern 15–med dessa problem åtta gånger. Det har också blivit vanligare att pojkar i samma ålder och att ungdomar i åldern 20–sjukhusvårdas för depression och ångest. Slutenvårdsstatistiken tyder däremot inte på att schizofreni har blivit vanligare i ung- domsgruppen. I ungdomsgruppen har förekomsten av självmord i stort sett varit oförändrad –2004. I åldrarna har däremot självmord blivit mindre vanliga. En stor del av alla stressrelaterade symptom är vanligare bland flickor och kvinnor jämfört med pojkar och män. Ökningen under har dock skett i samma takt för de båda könen. Självmord har varit vanligare bland män. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa I hela befolkningen är stressrelaterade symptom vanligare bland utrikes födda jämfört med personer födda i . Sådana besvär är också vanligare bland icke facklärda arbetare jämfört med högre tjänstemän. har ökningen i alla dessa grupper gått i ungefär samma takt. Psykiska besvär har ökat i ungdomsgruppen även i andra hög- inkomstländer. Ökningen förefaller vara fortsättningen på en trend med början redan efter slut. En studie av 15-åringar gör det möjligt att jämföra utvecklingen under i 11 länder i . –2002 ökar förekomsten av besvär. Ökningen bland ungdo- marna i är snabbare än i något annat av dessa 11 länder. har ungdomar i också mer besvär än i de flesta av de 11 länderna. En av utredningens frågeställningar är att klargöra om stress och psykisk ohälsa har ökat. För att klargöra frågan har följande typer av studier analyserats, 1) svenska studier av utvecklingen av psykisk ohälsa som påbörjats , 2) studier av självrapporterade besvär som påbörjats eller senare, 3) uppgifter om sjukhus- vård för psykiatriska diagnoser, 4) uppgifter om öppen psykiatrisk vård, 5) uppgifter om förbrukning av psykofarmaka, 6) uppgifter om självmord, 7) uppgifter om ungdomsbrottslighet samt 8) inter- nationella studier. Dessutom diskuteras utvecklingen från ett könsperspektiv. Studier av utvecklingen av psykisk ohälsa i som påbörjats Den svenska utvecklingen av psykisk ohälsa har analyse- rats i fem studier. Äldst är den så kallade Lundbystudien. I den genomfördes psykiatriska intervjuer av alla personer som bodde i socknarna och Bonderup utanför respektive (69). Tillsammans utgör dessa två urval 3 563 individer. genomfördes uppföljningar av alla dessa individer. De som då var i livet intervjuades. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa de som avlidit insamlades från register samt genom intervjuer av närstående. Inom ramen för låginkomstutredningen genomfördes en lev- nadsnivåundersökning . Undersökningen upprepades , 1981, 1991 och 2000 (70). Ett riksrepresentativt urval av den svenska vuxna befolkningen har intervjuats . De första tre undersökningarna redovisas här. I dessa deltog omkring 5 500 personer (71). I den tredje studien deltog alla flickor i årskurs 8 i (72). De fick fylla i frågeformulär om olika typer av psykiska problem och . Båda åren deltog drygt 500 flickor. I den fjärde studien undersöktes förekomsten av huvudvärk bland 7–15-åringar i (73). Drygt 1300 barn från slumpvis utvalda skolklasser deltog i studien. De fick fylla i fråge- formulär tillsammans med en förälder. Studien var upplagd så att den blev jämförbar med en studie från som genomfördes med nästan 9 000 deltagare. I den femte studien intervjuades föräldrar och lärare till 345 barn om olika avvikande beteenden i (74). I studien ingick barn som var 3, 6, 9, . Barnen valdes ut slumpvis. I studien jämförs resultatet med en undersök- ning av 222 pojkar från en normalgrupp i åldern 8–som var bosatta i –1955. Uppgifterna från dessa fem studier redovisas fördelat på fyra grupper av symptom, I Oro och nedstämdhet, II Sömnbesvär och trötthet, III Anspänning och värk samt IV Övriga besvär. I Oro och nedstämdhet Enligt Lundbystudien har inåtvända problem ökat (75). I studien undersöktes förekomst av neuros (inklu- sive ångest, depression och andra neuroser), karaktärsneuros, be- svär av nervositet och besvär av oro. De flesta problem ökar i förekomst , både bland män och kvinnor och både i åldern 20–och i hela åldersgruppen , se tabell 3.1. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Tabell 3.1 Procentandel med olika psykiska problem i åldersgruppen 20–respektive i gruppen , Andel med symptom efter kön, ålder och år (%) 20–29 år 20–29 år Källa: Lundbystudien (75). Enligt levnadsnivåundersökningarna minskade andelen 15–29-åringar med nervösa besvär från år år (76). Andelen med djup nedstämdhet var omkring 4–och förändrades inte . I Örebrostudien konstaterades ingen förändring i förekomst av känslomässiga problem mellan undersökningen av flickor i årskurs 1970 och (72). Tretton frågor i frågeformuläret ansågs tillsammans avspegla känslomässiga problem. Där ingick bland annat frågor om nedstämdhet, oro, mardrömmar, ensamhet, ilska och självmordstankar. II Sömnbesvär och trötthet Lundbystudien tyder på att besvär av trötthet ökade (75), se tabell 3.1. –1981 låg andelen 20–29-åringar med sömnbesvär och allmän trötthet still runt 5–7 respektive 18–, enligt levnadsnivåundersökningarna (76). Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa III Anspänning och värk I Lundbystudien konstaterades ingen säkerställd förändring av andel med huvudvärk bland 20–29-åringar (75). Huvudvärk ökade bland 7–15-åringar i (73). Andelen som angav att de hade migrän ökade från till . Andelen som inte hade någon huvudvärk alls minskade från till . I Örebrostudien konstaterades ingen förändring i förekomst av fysiska problem mellan undersökningen av flickor i årskurs 1970 och (72). Tretton frågor i frågeformuläret ansågs avspegla fysiska problem. Där ingick bland annat frågor om huvudvärk, nagelbitning, rastlöshet och sömnsvårigheter.