sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — I den mån som nya uppmärksammade brott sker, kommer sannolikt nya krav på skärpning av regler för permission och fri- gång, längre straff etc. att aktualiseras. Den genomsnittliga straffti- den har ökat, liksom antalet livstidsdömda. Den genom- förda revideringen av sexualbrottslagstiftningen har medfört straff- skärpning för vissa typer av sexualbrott. Samtliga nu diskuterade förhållanden pekar mot ett ökande behov av utredning, vård, behandling och omhändertagande av psy- kiskt störda lagöverträdare. Inom psykiatrin och inte minst inom den rättspsykiatriska vården sker ett fortgående utvecklingsarbete. Nya diagnostiska metoder liksom nya behandlingsmetoder och läkemedel har tillkommit. Utvecklingsarbetet och forskningen har medfört bättre förståelse för de psykiska störningarnas orsaker och verkan samt lett till bättre möjligheter att behandla störningarna. Insatserna i samband med utskrivning och uppföljning av utskrivna patienter har intensifierats på många håll. Denna utveckling kom- mer sannolikt att fortsätta. Program för adekvat omhändertagande och stöd både när det gäller att lindra och att bota den psykiska störningen, eller minska det aktuella drogmissbruket, utvecklas och implementeras nu både i den svenska rättspsykiatrin och inom kriminalvården. Program- verksamheten tar också sikte på att reducera risken för återfall och utgör därmed en motvikt till övriga ovan diskuterade förhållanden. Det nu aktuella betänkandet rör vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare. Per definition har dessa personer begått kri- minella handlingar och dömts för dessa av domstol. De åtgärder som Psykiatrisamordningen föreslår när det gäller vård och stöd för dessa gärningsmän syftar till att utöver att lindra den psykiska störningen, minska risken för återfall i brott, särskilt i allvarlig brottslighet. Det finns starka skäl att anta att ett förbättrat omhändertagande inom den rättspsykiatriska vården där psykiatriska problem och missbruksproblem behandlas och där kraftfulla insatser görs för att de patienter som skrivs ut från vården kan tas om hand på ett genomtänkt, strukturerat och samordnat sätt i samverkan mellan rättspsykiatrin, och andra berörda organisa- Resursmässiga frågor och finansiering tioner medverkar till att den andel psykiskt störda gärningsmän som återfaller i brott efter hand minskar märkbart. är det viktigt att komma ihåg att hur man än räknar så är den andel av samtliga brott som utgörs av återfall av psykiskt störda lagöverträ- dare mycket liten. Psykiatrisamordningen har även föreslagit att rättspsykiatrin bör ta ett utökat ansvar för riskbedömningar inom sjukvårdsområdet och även svara för kunskapsöverföring till andra områden, t.ex. den allmänna psykiatrin, primärvården och när det gäller identifiering och omhändertagande av utåtriktat aggressiva perso- ner. Det är givetvis av största vikt att dessa patienter kan identifie- ras och tas om hand på rimligt sätt så att brottslig handling så långt möjligt kan förebyggas. Även om någon genomgripande effekt på den totala brottslig- heten i landet inte torde kunna utläsas i brottsstatistiken till följd av förslagen innebär de föreslagna åtgärderna en betydande kvali- tetshöjning av den rättspsykiatriska verksamheten och ett för vissa grupper bättre och mer humanitärt omhändertagande. Psykiatrisamordningen bedömer att de framlagda förslagen inte har några konsekvenser för jämställdheten mellan män och kvinnor och inte heller för att nå de integrationspolitiska målen. Inte heller har förslagen några mätbara regionalpolitiska effekter. Förslag: En organisationskommitté bör tillsättas . Skäl för förslaget: För genomförande av förslaget till en särskild myndighet för nationell samordning av den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten och vården i enlighet med av Psy- kiatrisamordningen framlagt förslag krävs att flera frågor utretts mer i detalj. Till sådana frågor hör avgränsningen mellan den föreslagna myndigheten och andra myndigheter, främst Socialsty- relsen, och organisationer. Vidare krävs en närmare analys av myn- dighetens kompetensbehov och personaldimensionering. En annan fråga som bör analyseras ytterligare är myndighetens finansiella resurser, d.v.s. utöver resurser för att finansiera personal även medel för att stödja samarbetsprojekt, utvecklingsinsatser, viss forskning samt viss serviceverksamhet för de enheter som bedriver vård och rehabilitering av psykiskt stöda lagöverträdare. Som nationell samordnande myndighet krävs givetvis en budget även för resor, möten och informationsverksamhet. En viktig del av organisationskommitténs uppgift bör även vara att analysera de praktiska och legala förutsättningarna för införande av det föreslagna nationella registret för rättspsykiatrisk vård. Så långt möjligt bör eftersträvas att arbetet med redovisning av upp- gifter från berörda enheter underlättas och samordnas med annan uppgiftsinlämning. En rutin för effektiv och snabb återrapportering till berörda uppgiftslämnande enheter är ett självklart krav. Inför införande av det föreslagna systemet med statlig medfinan- siering av vård och rehabilitering av psykiskt störda lagöverträdare behövs enligt Psykiatrisamordningens mening sannolikt en kom- pletterande bedömning av hur uppföljningen bör genomföras och hur de finansiella transaktionerna skall hanteras för att systemet skall löpa på ett så ändamålsenligt och effektivt sätt som möjligt. Efter samtal med företrädare för , , föreslår Psykiatrisamordningen att ESV ges i uppdrag att biträda organisationskommittén i de frågor som här skisserats. Ytterligare en uppgift för organisationskommittén är att analy- sera och lägga fram förslag kring form för myndighetens styrelse, dess mandat, uppgifter och representation. Detsamma gäller beträf- fande förslaget att knyta en referensgrupp till myndigheten med företrädare för närmast berörda intressenter. Slutligen bör kom- mittén även diskutera förslag till lokalisering av den föreslagna myndigheten. bör tillsättas och lämna sina förslag som ett led i regeringskansli- ets beredning av Psykiatrisamordningens förslag. Bedömning: Förslagen bör kunna genomföras . Skäl för bedömningen: Ett genomförande av de förslag som Psy- kiatrisamordningen lämnat kan i vissa fall inte genomföras utan kompletterande utredningsarbete. Psykiatrisamordningen har ovan föreslagit att ett sådant uppdrag lämnas till en särskild organisa- tionskommitté. De otillfredsställande skillnader som finns när det gäller genomförande av vård och behandling inom den rättspsykiat- riska vården och i de skilda förutsättningar som gäller när det gäller rättspsykiatrins möjligheter att svara för stöd och vård till intagna inom kriminalvården och Statens institutionsstyrelses institutioner samt när det gäller missbruksvård och även stöd till utskrivna pati- enter motiverar emellertid att nödvändiga åtgärder vidtas . Psykiatrisamordningens bedömning är att förslagen i huvudsak bör kunna genomföras . Detta förutsätter emel- lertid att Psykiatrisamordningens betänkanden, såväl detta delbe- tänkande som slutbetänkandet, remitteras och att erforder- ligt beredningsarbete inleds inom . 16.3Behov av omedelbara insatser Förslag: En interimistisk organisation bör tillsättas för att intensifiera pågående och föreslaget utvecklingsarbete i avvaktan på att den nationella samordningsmyndigheten etablerats. Skäl för förslaget. De av Psykiatrisamordningen föreslagna insatserna kommer inte att kunna verkställas omgående av formella och praktiska skäl. Det finns emellertid inget som hindrar att en rad föreslagna åtgärder kan vidtas redan nu utan att beslut om för- ändringar i lagstiftningen och om införande av en ny myndighet behöver inväntas. Psykiatrisamordningen anser att regeringen omgående bör ta initiativ till att en interimistisk organisation tillskapas där staten, landsting och kommuner i samråd verkar för att den utveckling inom den rättspsykiatriska vården som skisserats i detta betän- kande intensifieras. Härigenom skapas även erfarenheter av de pro- blem och möjligheter som kan komma att gälla för den kommande myndigheten. Psykiatrisamordningens egen roll som pådrivare och initiativta- gare till utvecklingsprojekt avvecklas i enlighet med gällande direk- tiv . har fått i uppdrag att ta över vissa av Psykiatrisamordningens hittillsvarande uppgifter. När det gäller frågor som rör omhändertagande av de psykiskt störda lagöverträdarna krävs emellertid en något annorlunda organisato- risk konstruktion, som inkluderar Kommuner och Lands- ting, kriminalvården och . Även på det lokala planet, d.v.s. inom kommuner och landsting och i samverkan mellan dessa kan åtgärder vidtas utan att några ytterligare nationella formella beslut tas. Det gäller t.ex. rättspsyki- atrins uppgifter och ansvarsområde samt de förslag kring samver- kansfrågor mellan landsting och kommuner som diskuteras i detta betänkande och i Psykiatrisamordningens slutbetänkande. Det krävs enligt Psykiatrisamordningens mening att ett nationellt organ driver på detta arbete. Förslaget till lag om ändring i 31 kap. 3 § Förslaget behandlas i avsnitt 9.3 och innebär att en ny grupp av personer med stort omvårdnadsbehov tillförs ansvars- område. Avsikten med förslaget är att den gärningsman som såväl lider av en utvecklingsstörning, autism eller autismliknande störning eller förvärvad hjärnskada samt av en psykisk störning skall tas om hand i en miljö som är bättre lämpad för honom eller henne än den miljö som en kriminalvårdsanstalt utgör. Omhändertagandet inom rättspsykiatrin av denna nya patient- grupp lär inte särskilt avvika från omhändertagandet av den grupp av personer som lider av utvecklingsstörning, autism eller liknande tillstånd och som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård till följd av en allvarlig psykisk störning. Det finns naturligen skäl att ta hand om samtliga dessa personer på ett samlat sätt. Verk- samheten bör bedrivas i mindre enheter företrädesvis lokaliserade till några av de regionala rättspsykiatriska enheterna och bemannas med personal med särskild kompetens och fallenhet för att ta om hand dessa ofta särpräglade personligheter med sina specifika be- hov. Ett nära samarbete krävs mellan en sådan enhet och patientens lokala socialtjänst och primärvård. Inte sällan är han eller hon känd av dessa verksamheter och bör återbördas till sin hemmiljö sedan den psykiska störningen be- handlats. Avsikten är således inte att dessa personer annat än i undantagsfall skall vara kvar inom den rättspsykiatriska vården även om samhälleliga insatser i många fall kommer att krävas . Utskrivning från den rättspsykiatriska vården skall ske på samma sätt som gäller för andra som är överlämnade till vård enligt denna lag, nämligen efter beslut av läkare i det fall som vården inte förenats med särskild utskrivningsprövning och efter beslut av länsrätt i det fall vården är förenad med sådan prövning. Förslaget till lag om ändring i 7 § lagen (1991:2041) om personutredning i brottmål m.m. Förlaget, som diskuteras i avsnitt 9.4, syftar till att fler gärnings- män än skall komma att genomgå rättspsykiatrisk bedöm- ning innan domstolen beslutar om påföljd. I första hand gäller detta vid åtal för brott som återfinns i under kapitlen 3-7 samt kapitel 8 (grovt rån) och kapitel 13 (mordbrand).Särskilt angeläget med en sådan bedömning är det i de fall som ett längre frihetsberövande, , är aktuellt för brottet. Utöver att domstolen erhåller ett kompletterande underlag vid påföljdsbestämningen i dessa fall ökar en kvalificerad läkarbedöm- ning också förutsättningarna för en adekvat placering och om- händertagande under verkställigheten inom t.ex. kriminalvården eller SiS institutioner. Förslaget till lag om ändring i 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Förslaget, som beträffande ansvar för psykiatrisk vård av den som är intagen på ett häkte, en kriminalvårdsanstalt eller är föremål för sluten ungdomsvård behandlas i avsnitt 10.1 och lands- tingets ansvar för utredning, vård och behandling av missbruk av alkohol och andra droger behandlas i avsnitt 10.2, innebär ett för- tydligande av landstingens ansvar i nämnda hänseenden. Bestämmelsen understryker att landstingen, företrädesvis genom rättspsykiatrin, har ansvar för psykiatrisk bedömning och vård av intagna inom kriminalvården och, genom rättspsykiatrin alternativt barn- och ungdomspsykiatrin, ävenhar ansvar för bedömning och vård av intagna vid angivna hem för ungdom inom Statens insti- tutionsstyrelses verksamhet samt av intagna vid LVM-hemmen. Förslaget innebär inte att någon ny uppgift tillförs landstingen. Av bestämmelsen framgår redan tidigare landstingens ansvar för att de av domstolen förutsatta åtgärderna vid dom till skyddstillsyn med föreskrifter om psykiatrisk vård erbjuds. Av kvalitetsskäl bör detta ansvar i första hand åvila rättspsykiatrin. Av resursmässiga och geografiska skäl kan det vara svårt att ordna det så att läkare och annan personal som är anställd vid den rättspsykiatriska enhe- ten inom sjukvårdsområdet själv svarar för samtliga nödvändiga insatser. Detta hindrar inte att det är rättspsykiatrin som har ansva- ret och därmed som sin uppgift att se till att nödvändiga insatser görs och att den personal, i första hand läkare, som svarar för insat- serna har den kompetens som erfordras för uppgiften. Bestämmelsen förtydligar att landstingen skall svara för utredning och behandling av missbruk av alkohol och andra droger för rättspsykiatrins patienter. Bestämmelsen innebär inte någon för- ändring av det ansvar som åvilar kommunerna enligt Social- tjänstlagen för vård och stöd till den som missbrukar alkohol och andra droger. När en patient skrivits ut från den slutna rättspsykiatriska vården bör patienten av kontinuitetsskäl fortsätta behandlingen med den personal som svarat för insatserna . I de fall som patienten efter utskrivning bosätter sig långt ifrån den rättspsykiatriska enheten kan det finnas praktiska problem att upprätthålla den dagliga behandlingskontak- ten och att därför behandlingen måste överlåtas på lokala vårdgi- vare. Viktigt är då att en kontakt etablerats mellan behandlingstea- met inom rättspsykiatrin och den lokala vårdgivaren, gärna med patienten närvarande, så att behandlingskontinuiteten och inrikt- ningen kan bibehållas. Självfallet skall ansvaret för missbruksbehandlingen övergå helt till den lokala vårdgivaren så snart en förtroendefull och funge- rande vårdkontakt mellan patienten och den lokala missbruksvår- den etablerats. Det väsentliga med den nya bestämmelsen är att rättspsykiatrin har ansvar för att den inledande missbruksbehand- lingen fullföljs så att inte gjorda insatser går till spillo och att ingen utskriven patient faller mellan stolarna och inte får erforderligt stöd. Förslaget till lag om ändring i 2 kap. 2 § socialtjänstlagen (2001:453) Förslaget behandlas i avsnitt 12.1. Det nya stycket i bestämmelsen stadgar att kommunens ansvar enligt socialtjänstlagen även gäller personer som vårdas enligt någon av de psykiatriska tvångsvårdslagarna, de har permission eller genomgår öppen vård med särskilda villkor. Stycket förtydligar vad som redan gäller enligt tidigare praxis. Av 16 kap. 2 § socialtjänstlagen framgår att det i dessa fall är den kommun där den enskilde är folkbokförd som har ansvar för bistånd, stöd och sociala insatser. Förslaget till lag om ändring i 16 § lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade Förslaget behandlas i avsnitt 12.1. Det nya stycket i bestämmelsen stadgar att kommunens ansvar enligt denna lag även gäller personer som vårdas enligt någon av de psykiatriska tvångsvårdslagarna, de har permission eller genomgår öppen vård med särskilda villkor. Stycket förtydli- gar vad som redan gäller enligt tidigare praxis. Förslaget till ny lag (200x:xx) om kostnadsansvar för vård och rehabilitering av psykiskt störda lagöverträdare Psykiatrisamordningens förslag till modell för statlig medfinansie- ring av vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare behandlas i avsnitt 14.5. Bestämmelsen ger landsting och kommuner rätt att få bidrag av staten för täckande av vissa kostnader i samband med vård och rehabilitering av psykiskt störda lagöverträdare. Av ordalydelsen framgår att det inte är fråga om full kostnadstäckning. Bidraget kan alltså avse en större eller mindre del av de kostnader som faktiskt krävts. Av bestämmelsen framgår också vilken myndighet som svarar för utbetalning av ersättningen. Bestämmelsen anger att staten anger vilken total omfattning som bidraget har för . Tillgängligt belopp framgår antingen av särskild förordning eller av det regleringsbrev som gäller för den utbetalande myndigheten. Det statliga bidraget knyts till att vården och omhändertagandet uppfyller vissa i förväg angivna villkor eller kriterier. Dessa villkor avses inte vara knutna till antalet prestationer i form av t.ex. behandlade patienter, antal öppenvårdsbesök eller vårddagar. I stället förutsätts villkoren vara knutna till i vad mån landsting och kommuner tillhandahåller vissa åtgärder som medverkar till att vården och rehabiliteringen kan bedrivas på ett sätt som på nationell nivå uppfattas vara i linje med en önskvärd ambitionsnivå. Kriterierna skall fastställas av staten genom den utbetalande myn- digheten efter samråd med Kommuner och Landsting. Beslut om vilka kriterier som kommer att gälla bör fattas före före ingången av ett nytt verksamhetsår. En grundläggande förutsättning för erhållande av det ekono- miska bidraget skall också vara att berörda huvudmän åtagit sig att leverera, och även levererar, nödvändiga uppgifter för en nationell uppföljning av verksamheten. Det landsting eller den kommun som önskar bidrag enligt denna lag skall ansöka om detta hos den utbetalande myndigheten. Sådan ansökan skall lämnas efter det verksamhetsår som ansö- kan avser. En förutsättning för rätt till ersättning är att ansökan innehåller de upplysningar och uppgifter som behövs för att bedöma huruvida de uppsatta kriterierna för rätt till ersättning uppfyllts. Den utbetalande myndigheten bör fatta beslut om utbetalning av det tillgängliga beloppet vid ett och samma tillfälle efter det aktuella verksamhetsåret. Myndighetens beslut om bidrag kan inte överklagas. Av bestämmelsen framgår att myndigheten får meddela de före- skrifter som behövs för verkställigheten av denna lag. Sådana före- skrifter kan t.ex. innehålla uppgifter och tidpunkt för ansökan, vilka uppgifter som skall åtfölja ansökan om bidrag, vilka uppgifter som skall rapporteras för en nationell uppföljning av verksamheten samt vilka övriga kriterier som gäller för möjligheten att erhålla bi- drag i enlighet med denna lag. (2005). (2004). Om tillnärmning, ömsesidigt erkän- nande och verkställighet av straffrättsliga påföljder i Europe- iska unionen. Remisskrivelse, s.k. grönbok, . Fazel, S & Danesh, J. (2002). Serious mental disorder in 23 000 pri- sonors: a systematic review. , 359, 545-550. (2004). Den kommunala finansieringsprinci- pen. Cirkulär nr Fi 2004:10. Forskning och förnyelse. Regeringens proposition 2000/01:3. (1998). Epidemiological investigations of the associa- tions between major mental disorders and crime. Social Psy- chiatry and Epidemiology 33:29-37. & , M. (1997). Granskning av rättspsy- kiatriskt undersökta – många i kontakt med psykiatrin före brottet. , vol 94, sid 4071-4075. & , M. (2006). Contacts with public services, with special reference to mental health care, prece- ding a serious crime: A retrospective study of 268 subjects of forensic psychiatric investigations. Int J of and Psychiatry 29 (2006) 281-288. , G. m.fl (1999). Psykiatrisk vård för fängelsedömda. (2003). Bedömning av de ekono- miska konsekvenserna av förslag (SOU 2002:3). (2006). Styrningens viktiga roll för väl fungerande samar- beten mellan organisationer i äldrevården. (2002). Kriminalvårdens officiella statistik 2001. (2006). Kriminologisk och kriminalpolitisk forskning. kallad särskild utredare. , M och medarbetare (2005). Gemensam Rättspsykiatri; LT i – läns LT. (1997). Psykiska skador vanliga bland interner. (2002 a). Rättspsykiatrin en sluten värld i behov av extern klinisk granskning? (2002 b). Vårdtider inom rättspsykiatrin – en rapport från en verklighet. Mullen, P (2000). Forensic mental health. Nationell psykiatrisamordning (2004). En översiktlig genomgång av dagsläget i svensk psykiatri, dnr 149/04. Nationell psykiatrisamordning (2006a). Öppen vård med särskilda villkor, dnr 88/06. Nationell psykiatrisamordning (2006b). Utveckling av vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare – ett diskussionsun- derlag om ansvar och organisation. Nationell psykiatrisamordning (2006c). Långsiktighet, samordning och engagemang – en strategi för statlig styrning på psykiat- rins område. Patient, brukar- och anhörignätverket (2006). Så vill vi ha det. Pati- ent-, brukar- och anhörignätverkets krav på framtida vård, stöd och behandling inom psykiatriområdet. (2002). Psykisk störning, brott och ansvar. (2002). Att påverka utan att styra. RRV-rap- port 2002:4. RMV/(2006). Ny myn- dighet för kriminalteknik, rättsmedicin och rättspsykiatri. (1994). Rättspsykiatrisk undersökningsverk- samhet 1991-1993. (1996). Den rättspsykiatriska undersök- ningsverksamhetens dimensionering, struktur och uppgifter inför – en översyn med anledning av ett regerings- uppdrag. Information – 1996. (2000). Riskbedömning vid rättspsykiatrisk undersökning. Riktlinjer och reflexioner. (1997a) God psykiatrisk vård på lika villkor? Soci- alstyrelsen följer upp och granskar 1997:8. (1997b). Innehåll och kvalitet i den rättspsykiat- riska vården. (2000). Psykiskt störda lagöverträdare. Socialstyrel- sen följer upp och utvärderar, 2000:2. (2001) Social rapport . (2002). Rättspsykiatrisk vård: Utvärdering – om- värdering. (2005a). Den rättspsykiatriska vården . Sam- manställning från inventeringen . och länsstyrelserna (2005b) Kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder. Slutrapport från en nationell tillsyn 2002-2004. (2005c) Statistik över kostnader för hälso- och sjukvården . (2006a). Nytt system i patientsäkerhe- tens intresse. (2006b). Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. (2006c). Laglig reglering av registerverksamheten inom Epidemilogiskt Centrum och Socialtjänstavdelningen vid . (1991). Psykiskt störda fångar. Rapport från krimi- nalvården , nr 2. SBU (2001). Kun- skapsläget inom alkohol- och narkotikaområdet, rapport 156/2001. , SBU (2004). Riskbe- dömningar inom psykiatrin – kan våld i samhället förutsägas? (2001). Ungdomar som finns på SiS ungdomshem och som har psykiatriska vårdbehov. (2006). Samverkan inom ungdomsvår- den. Om psykiatriska vårdinsatser för ungdomar vid särskilda ungdomshem. Statskontoret (1999). Grundlagsöversyn, Regler om förvaltningen – behov av översyn. (2004). Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk störning och missbruk. Kommuner och Landsting, SKL, (2006). Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling . Verk- samhet och ekonomi i landsting och regioner. (2000). Mental illness and Crime Behavior (doktors- avhandling). (1998). Serious criminal offending and mental dis- order. Beslut vid regeringssammanträde . En nationell psykiatrisamordnare tillkallas med uppgift att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabiliter- ing av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Samordnaren skall fortlöpande informera regeringen om resultatet av arbetet och vid behov ge förslag till författningsändringar och förtydliganden av gällande regelverk. Samordnaren ges vidare i uppdrag att till- sammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndig- heter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. Psykiatrisamordnarens uppdrag upp- hör . Regeringen anser att det finns brister inom den psykiatriska vården och den sociala omsorgen.