sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — I Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen drogs slutsatsen att en ny reform av arbetet med rehabilitering till arbetsmarknaden var nödvändig, mot bakgrund av att rehabilite- ringsreformen inte fått önskad genomslagskraft. En viktig utgångspunkt i motiveringarna var att dagens system inte sätter individen i centrum, utan myndigheterna. Utredaren tydlig- gjorde också att de olika regelverken berättigade och ställde krav på enskilda på olika och ibland motstridiga sätt. Utredaren pekade också på konsekvensen av att fyra parallella myndigheter med olika medel, mål och ansvar kan blandas in i den enskildes rehabilitering. För att optimera och göra insatserna mer ändamålsenliga föreslogs en modell med individen i centrum. Modellen, som skulle refor- mera samhällets arbete med att erbjuda rehabiliteringsinsatser, byggde på sju principer: Individen i centrum. En offentlig huvudaktör i stället för fyra. En mer kraftfull och sammanhållen rehabiliteringsförsäkring i syfte att bidra med aktiva och tidiga insatser. Förstärkta förebyggande insatser. Ökat utbud av resurser och ökad kunskap. Likvärdighet mellan olika delar i landet och mellan olika grupper – likvärdiga insatser ska kunna erbjudas oavsett bostadsort, kön, etnicitet och funktionshinder. Tydligare drivkrafter för alla inblandade. Även andra utredningar, exempelvis (SOU 2003:56) och lönebidragsutredningen (SOU 2003:95), har före- slagit radikalt förändrade former för rehabiliteringsutbudet i . Dessa och andra arbeten har lett fram till mindre föränd- ringar och justeringar av myndigheternas arbete och utbud, men problem kvarstår i många avseenden. Nationell psykiatrisamordning har inom ramen för utredningen genomfört en analys av hinder för rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder (Nationell psykiatrisamordning, 2006:1). Denna ger vid handen att samhällets rehabiliteringsutbud är splitt- Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning rat och även om de olika myndigheterna satsar betydande resurser så är det i många hänseenden otillräckligt. En slutsats av kartlägg- ningen är att det oklara ansvaret och den svagt reglerande lag- stiftningen gör det möjligt för olika huvudmän att helt avsäga sig ansvaret för stora grupper av personer med psykiskt funktions- hinder, med följden att dessa cementeras in i ett bidragsberoende. Den svenska lagstiftningen och myndighetsstrukturen kan sägas bygga på en syn på rehabilitering som en trappa, där den enskilde via olika trappsteg går från sjuk till frisk. För många typer av ohälsotillstånd är denna modell rimlig, men för psykiska ohälso- tillstånd har synsättet påtagliga brister. Erfarenheten när det gäller rehabilitering från psykiska sjukdomar är att processen inte är sekventiell, det vill säga det är inte möjligt att åstadkomma en effektiv rehabilitering genom att låta den enskilde följa en trappa av insatser från olika myndigheter. Redan i slututvärderingen av psykiatrireformen (, 1999) konstateras istället att rehabilitering måste ses som en process där effektiva stödformer från samhällets olika stödfunktioner erbjuds parallellt. I slututvär- deringen görs jämförelsen med ett hjul där ekrarna symboliserar de olika insatserna som tillsammans ger stadga åt hjulet och möjlighet att röra sig framåt. Det svenska systemet med flera olika servicegivare har fördelen att en specialisering kan ske inom var och en, och spetskompetens kan i bästa fall samlas inom en organisation. Nationell psykiatri- samordnings erfarenhet är också att det finns öar av kunskap och ändamålsenliga insatser inom olika organisationer. SIUS-kon- sulenter hos Arbetsförmedlingen är ett exempel även om tiden som insatsen kan ges är alldeles för kort för personer med psykiskt funktionshinder. Ett annat exempel är att det hos kommunerna finns ett utbud som inte sällan har rehabiliterande inslag – även om detta inte alltid är målsättningen med verksamheten. Detta är på många sätt en positiv särställning för gruppen. Socialtjänstlagens reglering om att kommunen ska medverka till att den enskilde med funktionshinder har en meningsfull sysselsättning har också med- fört att vissa kommuner valt att finansiera fontänhus, sociala kooperativ och brukarorganiserade verksamheter. De utgör viktiga komplement till offentligt styrda verksamheter och upplevs gene- rellt som positiva av brukare och anhöriga. Emellertid sker en suboptimering av resurser och insatser som har flera olika orsaker. En viktig brist som Nationell psykiatrisam- ordning funnit är att de olika aktörerna inte känner till varandras Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning verksamhet, som banden mellan dem är alltför svaga. Därför får enskilda endast tillgång till utbudet hos den aktör som de för tillfället är aktuell hos. Ansvaret för eventuell samordning hamnar ofta på den enskilde. Vidare gör de vaga regleringar som styr området att myndigheter kan erbjuda insatser till enskilda på ett sätt som är nästan godtyckligt, och det är i realiteten få insatser som personer faktiskt kan kräva. Bristen på samordning medför dessutom att en person helt kan sakna en kvalificerad och hel- täckande utredning, medan en annan kan ha ett dussin utredningar hos olika myndigheter. Nationell psykiatrisamordning anser att det finns tre särskilt viktiga komponenter i en rehabiliteringsprocess: 1.De personer som behöver insatser för att komma in i arbete eller sysselsättning måste identifieras , och en planering göras med de nödvändiga aktörerna. 2.Med utgångspunkt från planeringen ska alla erbjudas en nöd- vändig medicinsk och social utredning samt en rehabiliterings- utredning med utgångspunkt i den enskildes behov. 3.Personer med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funk- tionshinder ska garanteras ett arbete med stöd eller en arbets- träning, rehabiliteringsplats eller lämplig sysselsättningsplats, med syftet att rehabiliteras eller behålla sin aktuella funktions- nivå. Insatserna ska planeras i nära samverkan med samtliga myndigheter utifrån de utredningar som gjorts och de behov och önskemål den enskilde har. I det följande beskrivs Nationell psykiatrisamordnings modell för förstärkt aktivitetsstöd. Modellen syftar till att öka och stimulera utbudet av rehabiliterande verksamheter och sysselsättningar, att optimera och samordna samhällets resurser, stärka den enskildes rätt och förstärka anknytningen till arbetsmarknaden. Den beskrivs i sin helhet, med de steg som den innehåller. Beskrivningen följs av förslag på de förändringar som behövs för att det förstärkta aktivitetsstödet ska kunna träda i kraft, och varje förslag motiveras i särskilda avsnitt. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning 6.3Modell för ett förstärkt aktivitetsstöd för yngre personer med psykiskt funktionshinder Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en lag om förstärkt aktivitetsstöd för personer med psykiskt funktions- hinder träder i kraft . I det följande beskriver Nationell psykiatrisamordning hur en modell för effektiv rehabilitering och sysselsättningsgaranti borde se ut. Processen regleras i en ny lagstiftning, lag om särskilt aktivitetsstöd för personer med psykiskt funktionshinder. Modellen kan inledningsvis åskådliggöras på följande sätt: Figur 6.1 Modell för förstärkt aktivitetsstöd för personer med psykiskt funktionshinder KARTLÄGGNING OCH utredningar PLANERING Kan jobba > 5 Skyddad ÅTERHÄMTNING, anställning KOMPETENSUTVECKL Ansvar återgår till ordinarie myndigheter Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning 6.3.1Målgrupp för särskilt aktivitetsstöd Den nya lagen om särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder vänder sig till personer som inte fyllt och har beviljats aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa. Insatserna tar sikte på personer som har omfattande psykiskt funktionshinder, och detta är vanligen fallet för unga personer som förtidspen- sionerats på grund av psykisk ohälsa. Unga med psykiskt funk- tionshinder har särskilt stora hinder för att återkomma i arbete eftersom de ofta saknar förankring på arbetsmarknaden. har gruppen svårt att få tillgång till daglig sysselsättning och effektiv rehabilitering, både inom ramen för arbetsmarknadsmyn- dighetens arbete och inom ramen för kommunernas utbud till personer med psykiskt funktionshinder (& läns- styrelserna, 2005). Valet av övre åldersgräns utgår från att gruppen, åtminstone i ett initialskede, behöver begränsas. utgjorde gruppen personer med psykisk ohälsa som beviljats aktivitetsersättning en tredjedel av samtliga, en ökning . I de yngre grupperna utgör psykiskt sjuka en majoritet av alla nybeviljade sjuk-/aktivitetsersättningar. Tabell 6.1 Antal personer som beviljats sjuk-/aktivitetsersättning på grund av psykisk sjukdom samt gruppens andel av dem som beviljats sjuk- eller aktivitetsersättning totalt. 16–19 år 20–24 år 25–29 år Källa: , 2005. utgör gruppen ett numerärt hanterligt antal, som bedöms vara rimligt i ett första steg i införandet av denna modell. Gruppen motsvarar dessutom den grupp som har tillgång till aktivitetsstöd inom aktivitetsersättningen, och de förslag som här föreslås är att betrakta som en förstärkt rätt till aktivitet och rehabilitering i kombination med en förbättrad metodik, snarare än en stor förändring för stora grupper i socialförsäkringen. Nationell psykiatrisamordning vill dock understryka att efter utvärdering och eventuella justeringar, bör modellen införas för hela gruppen personer med psykiskt funktionshinder Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning då en första utvärdering enligt förslaget ska vara klar. Nationell psykiatrisamordnings förslag är att alla personer som beviljats aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa som primär diagnos, kan beviljas insatsen särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder. I det fall personen saknar möjligheter att vid aktualiserings- tillfället tillgodogöra sig insatsen, till exempel på grund av ett akut sjukdomstillstånd eller låg motivation kan man dock vänta med att initiera insatsen, som i dessa fall får komma i fråga . Nationell psykiatrisamordning anser att personer med psykiskt funktionshinder (se avsnitt 6.6.4) ska kunna beviljas daglig verksamhet enligt LSS, och i det fall den enskilde beviljas detta bedömer Psykiatrisamordningen att den enskilde är garante- rad sysselsättning på annat sätt, varför insatsen inte riktas till dessa personer. 6.3.2Alla aktörer i stödsystemet har ett ansvar för att identifiera och aktualisera personer med psykiskt funktionshinder och som har behov av arbets- rehabilitering hos Personer med psykiskt funktionshinder får mindre insatser, och dessutom senare i processen. Detta kan ha flera skäl, och förutom en hög belastning hos handläggare och bristan- de kunskap om psykiskt funktionshinder finns det också skäl att anta att även andra aktörer i samhället som möter personer med psykiskt funktionshinder brister i att ta initiativ till en rehabili- teringsprocess. För att vara säker på att en rehabiliteringsprocess initieras för enskilda personer med psykiskt funktionshinder måste alla myn- dighetsföreträdare anse sig ha uppdraget att identifiera personer i målgruppen med behov av arbetsrehabilitering. Enligt Nationell psykiatrisamordnings erfarenhet är det ofta den enskilde själv, alternativt hans eller hennes läkare, som tar initiativ till att påbörja rehabiliteringsprocessen hos . I detta samman- hang är det viktigt att nämna att såväl som hälso- och sjukvården, som ofta på ett eller annat sätt kommer i kontakt med personer med psykiskt funktionshinder, har ett stort ansvar som de inte tar fullt ut. Annorlunda uttryckt kan också sägas att och hälso- och sjukvården generellt måste bli bättre Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning på att tänka i termer av rehabilitering till arbete för personer med psykiskt funktionshinder. Avsikten med detta förtydligande av ansvar är att motverka att personer med psykiskt funktionshinder som kommit i kontakt med eller psykiatrin, blir inlåsta i respektive huvudmans begränsade utbud av insatser. En annan avsikt är att stimulera handläggare och profession att i större utsträckning motivera och bistå den enskilde att aktiveras och rehabiliteras, något som förefaller vara bristfälligt då exem- pelvis hälften av landets biståndshandläggare inte har ledningens uppdrag att bedöma hela den enskildes livssituation när han eller hon ansöker om exempelvis boendestöd (& läns- styrelserna, 2005). från det att en person aktualiserats av annan myn- dighet eller på egen hand kontaktat , ska myndig- heten utse en koordinator till den försäkrade i det fall personen kan antas tillhöra den beskrivna målgruppen. Nationell psykiatrisam- ordning föreslår att medel avsätts för att införa 300 koordinatorer hos . Koordinatorn ska starta och driva rehabiliteringsprocessen, samt hålla kontakt med och stödja och motivera den enskilde. De koordinatorer som tillsätts ska ha särskilda kunskaper om rehabilitering och personer med psykiskt funktionshinder, samt kunskaper om den lokala arbetsmarknaden och samhällets olika sektorer, socialrätt, arbetsrätt och försäkrings- juridik. Förslaget om koordinatorer utvecklas nedan i avsnitt 6.4.1. efter att beslutet om särskilt aktivitetsstöd fattats ska koordinatorn träffa den enskilde, och i förekommande fall, andra berörda myndigheter för en gemensam kartläggning. Inledningsvis gör koordinatorn tillsammans med den försäkrade, och i före- kommande fall aktualiserande myndighet och andra relevanta aktörer, en grundlig genomgång och kartläggning av den enskildes situation. I denna genomgång ingår exempelvis tidigare arbets- historia, utbildning, social situation och liknande. Försäkrings- kassans instrument för detta, den så kallade , vara ett användbart verktyg. Det är också nödvändigt att göra en grundlig sammanställning av tidigare utredningar av ohälsa, resurser och arbetsförmåga, både i syfte att få en samlad bild av den enskildes behov och identifiera bristfälliga utredningar, och i syfte Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning att undvika överutredning av enskilda. Psykiatrisamordningens analys av hinder visar att det är vanligt att enskilda med psykiskt funktionshinder har bristfälliga utredningar, med primärt fokus på medicinska faktorer. Ett annat, motsatt, bekymmer är att andra har ett dussintal delvis överlappande utredningar, vilket måste ses både som kränkande för den enskilde och ett slöseri med resurser. Det är därför viktigt att göra en sammanställning av de relevanta utredningarna och deras resultat. Om nödvändiga utredningar sak- nas ska koordinatorn tillsammans med den enskilde tillse att dessa kommer till stånd. De utredningar som behövs för att kunna göra en adekvat planering kan vara medicinska och psykologiska utredningar, för att klargöra om det kan finnas sjukdomstillstånd som inte fått adekvat behandling. Det är också av stor vikt att klargöra om det finns exempelvis neuropsykiatriska problem eller speciella funk- tionsnedsättningar, exempelvis kognitiva, som behöver tas hänsyn till i valet av arbete och stödinsatser. Nationell psykiatrisamordning bedömer att detta är ett ansvar för hälso- och sjukvårdshuvud- mannen. Av detta skäl ska det inte ingå i koordinatorns uppdrag att köpa nödvändiga utredningar, däremot ska han eller hon bistå den enskilde i att se till att ansvarig huvudman, , bistår med en sådan. För att garantera den enskilde en sådan nödvändig utredning föreslår Nationell psykiatrisamordning att ansvars- garantin för personer med psykiska sjukdomar utvidgas till att innehålla en garanti för att relevanta utredningar kommer till stånd. Utvidgningen av garantin utvecklas i avsnitt 6.5.1. som de eventuella kompletterande utredningarna pågår, vilket kan ta , är det önskvärt att den enskilde har en meningsfull sysselsättning. Det kan handla om studier på folkhögskolor, kurser eller strukturerad sysselsättning som bedrivs av kommunala eller andra aktörer. Det är viktigt att eventuella utredningar inte medför att den enskilde glöms bort och hänvisas till inaktivitet. Även de sociala förutsättningarna ska kartläggas redan från början. Utredningen ska inkludera en analys av den enskildes behov av eventuellt stöd i hemmiljön, när det gäller kommunikationer och liknande för att öka möjligheterna för personen att klara ett arbete. Denna typ av utredning har stor vana av, och om det finns en sådan ska den användas. I annat fall gör koordinatorn en motsvarande utredning. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Att kartlägga på detta sätt kräver att koordi- natorer både har egen kompetens, liksom ett långtgående sam- arbete med övriga aktörer som också har denna kompetens. 6.3.4Gemensam planering – aktivitetsplan Utifrån det som framkommer i kartläggningen och eventuella kompletterande utredningar ska en planering för återgång i arbete eller meningsfull sysselsättning göras – en aktivitetsplan. Planen ska innehålla alla åtgärder som ska vidtas, med en tydlig ansvarsför- delning som anger vilken aktör som har ansvar för vilken insats. Planen ska förvaltas av den enskilde, för att säkerställa hans eller hennes inflytande över planen, men också för att underlätta i kontakterna med olika aktörer. Planen måste också uppdateras vid behov, och koordinatorn har det primära ansvaret för detta. Det är av största vikt att alla personer och företrädare för myndigheter som är viktiga för den enskildes rehabiliteringsprocess finns med i planeringen. Det kan vara , om den enskilde behöver hjälp och stöd i t.ex. boendet, komma upp eller med att sköta sin hygien. Det kan vara psykiatri- personal som behöver anpassa medicindelning eller terapitillfällen för att behandlingen ska fungera för den enskilde. Arbetsförmed- lingen bör vara med i olika skeden av processen för att diskutera möjligheten till skyddad anställning, eller andra arbetsmarknads- politiska program som kan vara aktuella. Utöver detta kan det finnas närstående, arbetsgivare eller andra som är relevanta för rehabiliteringsprocessen. Sammanfattningsvis ska planeringen göras med den enskildes behov och önskemål i centrum, och med en samlad bild av resurser och behov av stöd. 6.3.5Insatser enligt lagen om särskilt aktivitetsstöd Nästa steg i rehabiliteringsprocessen är att komma ut i aktivitet eller arbete. För att detta steg i den enskildes rehabilitering skall vara meningsfullt krävs att det finns ett utbud, och att hela det utbud som finns på orten eller inom resavstånd tas i beaktande. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Avvägning mellan skyddad anställning och aktivitetsersättning Om koordinatorn tillsammans med den enskilde bedömer att han eller hon kan arbeta mer än 5–ska kontaktas för att diskutera möjligheterna till en skyddad anställning om den enskilde önskar detta. På så sätt undviks att enskilda hamnar i situationen att de bedöms kunna arbeta av , men inte tillåts skriva in sig på Arbetsförmedlingen eftersom de inte kan arbeta minst halvtid. Det är också en åtgärd som syftar till att återinföra arbetslinjen, och om möjligt överväga anställning före fortsatt bidragsberoende. Om en enskild erbjuds skyddad anställning ska också stödinsatser på arbetsplatsen och till arbetsgivaren övervägas, om den enskilde inte motsätter sig detta. Koordinatorn ska samarbeta med de relevanta aktörerna för att se till att den enskilde erhåller allt nödvändigt stöd på arbetsplatsen. Detta stöd kan ges av Arbetsförmedlingen (SIUS- konsulenter) om det bara behövs . Om behovet är långvarigt ska detta stöd kunna ges av någon annan aktör (lands- ting, kommun eller annan aktör, exempelvis privata aktörer) och ska då betraktas som en insats inom ramen för aktiviteter inom den särskilda aktivitetsstödet. Nationell psykiatrisamordnings bedöm- ning är att alltför få personer med psykiskt funktionshinder får denna typ av anställning, varför 2 000 nya, öronmärkta OSA- och trygghetsanställningar föreslås. Detta förslag beskrivs i detalj i avsnitt 6.5.3. Även andra former av skyddade anställningar, som utvecklingsanställning och lönebidrag, ska kunna aktualiseras. Det finns dock situationer där en person, tillsammans med koordinatorn, inte bedömer sig kunna arbeta så mycket. En annan möjlighet är att personen visserligen bedöms kunna arbeta, men pga. osäkerhet om sin fortsatta kapacitet inte vågar riskera den tryggare inkomsten aktivitetsersättning, eller helt enkelt önskar en mjukare start. I dessa fall ska någon annan sysselsättning eller rehabilitering erbjudas. Daglig verksamhet enligt LSS ersätter särskilt aktivitetsstöd Beroende på vad den enskilde klarar och vill kan olika delar av samhällsutbudet tas i anspråk. För personer som vid planerings- tillfället har låg arbetskapacitet och stora funktionshinder ska in- satsen daglig verksamhet för funktionshindrade enligt LSS komma Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning ifråga, se nedan avsnitt 6.6.4. Om en person väljer att ansöka om och beviljas daglig verksamhet enligt LSS avslutas koordinatorns insatser till honom eller henne, eftersom personen därmed fått en annan typ av sysselsättningsgaranti och behovet därför kan anses tillgodosett. Detta utesluter dock inte att personen kan bli aktuell för insatser igen i ett senare skede. Aktiviteter inom det särskilda aktivitetsstödet Särskilt aktivitetsstöd kan utgå för daglig sysselsättning, arbets- praktik, studier samt dagverksamhet med rehabiliterande inslag. Det sistnämnda kan vara deltagande i fontänhusverksamhet, studie- cirklar, sociala kooperativ eller någon brukarorganiserad verksam- het. Med studier avses avslutande av påbörjade studier på gymna- sium eller högskola. Denna del av rehabiliteringsprocessen ska präglas av det som i, utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, sammanfattas som återhämtning och kompetens- utveckling. I utredningen beskrivs återhämtning som olika former av träning och aktiviteter för att individen ska återvinna funktioner, självförtroende och motivation, medan kompetensutveckling utgörs av nya insikter, kunskaper och förmågor. Aktivitetsstödet ska inte kunna utgå för vård och behandling, då detta enligt Nationell psykiatrisamordnings bedömning helt och hållet är hälso- och sjukvårdens ansvar. Om sjukvårdshuvudmannen be- dömer att en enskild behöver viss vård eller behandling ska den erbjudas inom ramen för huvudmannens verksamhet. Om sjuk- vårdshuvudmannen bedömer att en person inte är i behov av insatser finns det inga skäl för en annan myndighet att finansiera sådana. Ett exempel på detta kan vara att en enskild upplever sig ha behov av viss samtalsterapi. Om en läkare gjort bedömningen att en sådan inte behöver erbjudas måste utgångspunkten vara att denna bedömning sker i enlighet med kunskap och beprövad erfarenhet, och därför är det inte försvarbart att en annan del av det sociala stödsystemet betalar för den. Om den enskilde och koordinatorn anser att läkarens bedömning är felaktig kan den enskilde ta i anspråk de metoder som finns tillgängliga för alla som kommer i kontakt med hälso- och sjukvården – krav på en s.k. second opinion eller klaga hos verksamhetschefen eller patientnämnden. Nationell psykiatrisamordning anser dock inte att försäkrings- kassan ska ges möjlighet att bevilja finansiering för en enskild Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning behandling eftersom de i allmänhet kommer att ha för liten medi- cinsk kompetens för att bedöma värdet av insatsen. Risken för att samhällets medel används på ett ineffektivt sätt blir då överhängan- de. Inte heller ska de kunna köpa något annat stöd, exempelvis boendestöd, eftersom detta är uppdrag. Koordinatorn ska ytterst avgöra om verksamheten är lämplig för den enskilde personen. Individen ska stå i centrum för bedöm- ningen varför generella kriterier för vad verksamheter ska erbjuda inte kan eller bör sättas upp.