sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Ett sådant arbete kräver ett gemensamt engagemang och kommer att kosta såväl tid som ekonomiska resurser, men är nödvändigt för att Psykiatrisamordningens intentioner skall kunna genomföras med ett positivt resultat. De kostnader i form av åter- fall i sjukdom, lidande och förnyad brottslighet som ett misslyck- ande innebär, såväl för brottslingen som för dennes brottsoffer, rättsväsendet och för samhället i stort, är betydande. Det finns en brist på högutbildad personal, främst läkare och specialistutbildade sjuksköterskor, inom den psykiatriska vården generellt. Detta gäller även på många håll inom den rättspsykiat- riska vården medan möjligheterna att rekrytera annan personal i allmänhet är goda. För att kunna attrahera tillräckligt med kompetent personal krävs att den erbjudna arbetsmiljön är av god kvalitet och att förutsätt- ningarna för att göra ett bra arbete finns. I detta ligger att personalen måste kunna känna trygghet i arbetet vilket, utöver till- räckligt med kunskap för arbetsuppgiften, kräver att åtgärder vid- tagits för att den fysiska säkerheten för såväl personal som intagna så långt möjligt är tillgodosedd. För detta krävs bland annat frihet från vapen, andra tillhyggen och droger. En god arbetsmiljö förutsätter också att det finns en tillräckligt stor grupp som kan dela på den kliniska arbetsbördan, backa upp vid ledigheter och ge tid för fortbildning och FoU-verksamhet. De små enheterna, med bara någon enstaka befattningshavare på varje kvalificerad nivå är extremt sårbara och har svårt att klara verksamheten vid innehavarens sjukdom eller annan bortavaro. En alltför liten medarbetarstab verkar också avskräckande på nya yngre Resursmässiga frågor och finansiering kollegor och är kontraproduktivt för rekryteringen av nya medarbetare. För att så långt möjligt hushålla med den knappa resurs som den rådande läkartillgången utgör inom rättspsykiatrin kan det finnas skäl att förutsättningslöst, om än inom lagens ram, diskutera såväl den organisatoriska strukturen som fördelningen av uppgifter och ansvar som finns inom verksamheten. Möjligheterna att rekrytera personal är beroende av flera fakto- rer, bland annat läget på arbetsmarknaden, den landstingskommu- nala och primärkommunala ekonomin och villkoren inom berörda sektorer. Tillgången på ekonomiska resurser och kvalificerad per- sonal styr i hög grad ambitionsnivån hos dem som har att ge inne- håll åt verksamheten och skapa de förutsättningar för vård, behandling och omhändertagande som svarar mot varje individs behov, vilket i sin tur styr kostnaderna för verksamheten. Psykia- trisamordningen återkommer nedan till en bedömning av de eko- nomiska konsekvenserna av framlagda förslag. Rekrytering av personal med lämplig kompetens är givetvis en fråga för respektive huvudman. Detsamma gäller fortbildning av personalen och att se till att denna ständigt får tillgång till aktuell kunskap, nya och förbättrade metoder och arbetssätt m.m. Ansva- ret för grundutbildning faller på det allmänna skolsystemet, univer- sitet och högskolor. De senare är aktörer med stor frihet och själv- ständighet när det gäller att tillskapa utbildningsvägar och kurser efter de behov som arbetsmarknaden anser sig ha. Sjukvårdshu- vudmän och kommuner bör aktivt verka för att lämpliga kurspro- gram för utveckling av omhändertagande av psykiskt störda lag- överträdare kommer till stånd. Inom ramen för Psykiatrisamord- ningen har ett särskilt projekt i uppgift att tillsammans med tre universitet/högskolor planera för en sådan utbildning. Projektet kommer att presenteras . En fördjupad diskussion om kompetens- och rekryteringsfrågor kommer också att föras i Psy- kiatrisamordningens kommande slutbetänkande. Resursmässiga frågor och finansiering Förslag: Psykiatrisamordningen föreslår att särskilda medel av- sätts dels för genomförande av de förslag som lämnats när det gäller nationell samordning, inklusive förstärkt tillsyn, och infö- rande av särskilda enheter för omhändertagande av vissa gär- ningsmän med utvecklingsstörning, autism och liknande till- stånd, dels för att öka möjligheten att nå de mål avseende ut- vecklingen inom området vård och stöd för omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare som Psykiatrisamordningen för- ordar. Skäl för förslaget: Som framgått tidigare i detta betänkande finns det brister i utbud och kvalitet i insatserna på vissa håll och skillna- derna i hur vården bedrivs är stora mellan olika landsting och kommuner. Psykiatrisamordningen har i annat sammanhang (2006c) konstaterat att utbudet inte alls motsvarar behoven. Det gäller t.ex. tillgången till rehabiliterande insatser, insatser till personer som har en psykisk sjukdom och som missbrukar, samt på flera håll också utbudet av boende- och sysselsättningsinsatser. Detta gäller inte minst i samband med vård och rehabilitering av de psy- kiskt störda lagöverträdarna. De ekonomiska konsekvenserna av ett genomförande av Psykan- svarskommitténs förslag har tidigare redovisats såväl i kommitténs betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3) och av (2003). Den för nämnda instanser gemen- samma bedömningen är att genomförandet kan ske inom i huvud- sak oförändrad samhällsekonomisk ram, men ställer krav på bety- dande omfördelning av kostnaderna mellan stat, landsting och kommuner. De ekonomiska konsekvenserna av ett genomförande av Psykiatrisamordningens förslag om införande av en ny reglering avseende öppen vård med särskilda villkor har redovisats i det till regeringen överlämnade förslaget. Enligt det överlämnade förslaget anser Psykiatrisamordningen att landstingens kostnader successivt kommer att minska som en följd av förslaget, men att en viss ökning av kostnaderna kan förutses för kommunerna. I det föl- jande uppskattas de ekonomiska konsekvenserna av i detta betän- kande framlagda förslag. Resursmässiga frågor och finansiering Överlämnande av vissa personer med utvecklingsstörning m.fl. Psykiatrisamordningen har i avsnitt 9.3 föreslagit att personer med utvecklingsstörning, autism, autismliknande tillstånd eller förvär- vad hjärnskada i förening med psykisk störning av domstolen skall kunna överlämnas till landstingen. Ett sådant överlämnande skulle förutsätta samtidig psykisk störning men inte att kravet på allvarlig psykisk störning är uppfyllt. De dömda skulle vårdas i små enheter i anslutning till vissa rättspsykiatriska enheter. Omhändertagande av denna grupp personer ställer stora krav på kompetens och resurser, särskilt som den bör bedrivas småskaligt och utifrån de individuella problem och behov som dessa personer har. bedömde, med anledning av sitt förslag till slutet boende som en särskild verkställighetsform för en del av den grupp av lagöverträdare som här avses, att omkring 15 personer skulle bli aktuella för denna vårdform, men att vårddags- kostnaden skulle komma att bli hög. Merkostnaden för införande av slutet boende bedömdes till . I Justitiedepar- tementets konsekvenspromemoria (2003) bedömdes vårdplatsbe- hovet till 90 platser och kostnaderna till , varav avsåg kostnaderna för dessa personers verkstäl- lighet av fängelsestraff och resterande av såg kostnaderna för fort- satt omhändertagande med anledning av den av kommittén före- slagna påföljden samhällsskyddsåtgärd. Psykiatrisamordningens förslag skiljer sig på ett avgörande sätt från . Enligt Psykiatrisamordningens för- slag ska gärningsmän som lider av en utvecklingsstörning, autism eller liknande störning samt av en psykisk störning, med utgångs- punkt från dagens straffrättsliga system, av domstol kunna över- lämnas till rättspsykiatrisk vård. Enligt uppgift från för bedömde det rättspsykiatriska undersökningsteamet att 18 personer i första hand led av en utvecklingsstörning. Av dessa bedömdes drygt hälften, tio, även lida av en allvarlig psykisk störning. Av de återstå- ende hade åtta personer en psykisk störning som dock inte beteck- nades som allvarlig i lagens mening. Av dessa dömdes tre personer till fängelse. Det är dessa personer, samt personer med autism och liknande störningar i förening med psykisk störning, som förslaget tar sikte på. Totalt torde den aktuella gruppen uppgå till omkring tio personer . Resursmässiga frågor och finansiering Bland de gärningar som dessa gärningsmän åtalades och dömdes märks ett mord och ett rån, flera fall av misshandel, sexu- ella övergrepp i form av våldtäkt eller utnyttjande av minderårig, flera egendomsbrott samt ett fall av rattfylleri. Flertalet av de brott som dessa personer åtalats för skulle vid ett överlämnande till rättspsykiatrisk vård komma att förenas med särskild utskrivnings- prövning. För flertalet patienter kommer samhälleliga insatser att krävas . I huvudsak åvilar detta ansvar den primärkommu- nala verksamheten Dessa insatser ges ofta i kommunala eller privata gruppbostäder. Det är nödvändigt att kommunerna tidigt tas med i planeringen av det fortsatta omhändertagandet av den intagne. Med utgångspunkt från gällande medelvårdtider för samtliga som överlämnas till rättspsykiatrisk vård och erfarenheterna från den tidigare verksamheten vid den rättspsykiatriska specialenheten i Sala är en medelvårdtid på mellan tre och realistisk för den grupp av patienter som det går att ordna lämpliga betingelser för i hemkommunen. En sådan vårdtid skulle innebära ett behov av omkring 40 vårdplatser. Med en vårddagskostnad motsvarande i genomsnitt till följd av den höga personaltäthet som erfordras skulle de totala kostnaderna för denna vårdform kunna uppskattas till . Eftersom det är fråga om en ny uppgift för landstingen bör staten svara för uppkomna merkostnader. En mindre del av denna kostnad kan återtas genom att kriminalvården avlastas omhändertagandet av en resursmässigt krävande grupp intagna. Den utdömda vårdtiden för de 10 uppgår till omkring 36 fängelseår. Med en antagen dygnskostnad på per plats innebär ett genomförande av förslaget en besparing för kriminalvården på vid frigivning efter två-tredjedelar av strafftiden, d.v.s. en nettokost- nadsökning för staten på . Även kommunerna avlastas vissa kostnader för gruppen genom att vårdtiderna kan för- väntas bli genomsnittligt längre än den tid i fängelse som annars skulle ha blivit fallet. (Skillnaderna i exemplet dömda utgör ). SOU 2006:91 Resursmässiga frågor och finansiering Presumtion för förordnande iom § 7-intyg vid vissa typer av brott Psykiatrisamordningens förslag till ändring i § 7 lagen om personutredning i brottmål m.m. kan komma att leda till en ökning av antalet § 7-intyg med i storleksordningen 700 intyg . Kostnaden för ett sådant läkarintyg uppgår till . Kostnadsökningen skulle således komma att uppgå till . Härtill kommer att ett utökat antal § 7-intyg med största sannolikhet skulle komma att leda till behov av något fler rättspsykiatriska undersökningar, RPU. Med utgångspunkt från att vart femte av dessa § 7-intyg resulterar i en RPU skulle den totala kostnadsökningen till följd av förslaget bli – ett belopp som skulle behöva tillföras anslaget för . ansvar för psykiatrisk vård för häktade och dömda m.fl. samt för utredning, vård och behandling av missbruk för rättspsykiat- riska patienter. De förslag som Psykiatrisamordningen framlägger i avsnitt 10.1 och 10.2 avseende ansvar för psykiatrisk vård för häk- tade och dömda m.fl. respektive för utredning, vård och behandling av missbruk för rättspsykiatriska patienter innebär formellt sett inte att några nya uppgifter läggs på vare sig kommuner eller lands- ting. De förslag till förtydliganden i lagstiftningen som lämnas utgår således från att den nuvarande uppgiftsfördelningen och ansvaret bibehålls. Förslagen har således inga negativa kostnads- mässiga konsekvenser för staten. Sannolikt kan Kriminalvården och SiSs institutioner i stället besparas en del utgifter för konsultläkare när sjukvårdshuvudmannen infriar sina åtaganden fullt ut. Psykiatrisamordningen har i avsnitt 11.6 föreslagit att en särskild boendeform inrättas inom ramen för landstingens verksamhet för vissa patienter som är i behov av längre tids omhändertagande, men där det dagliga behandlingsbehovet är litet. Införandet av en sådan vårdform innebär att patienter som befinner sig på rättspsykiat- riska avdelningar skulle kunna överföras till mer boendeliknande enheter och där troligen tas om hand till en lägre kostnad än de Resursmässiga frågor och finansiering som gäller vid de rättspsykiatriska avdelningarna. En sådan ordning innebär således sannolikt en viss driftkostnadsbesparing för berörda sjukvårdshuvudmän. Förslaget föranleder inga ökade kostnader för staten. Psykiatrisamordningen har i avsnitt 14.1–14.4 föreslagit att ett natio- nellt samordningsorgan inrättas för den rättspsykiatriska utred- ningsverksamheten och vården i form av en myndighet och skis- serat de uppgifter som bör åvila myndigheten. Ett sådant organ behöver givetvis ha ett kansli som är bemannat med kvalificerad personal för att kunna utveckla och leda verksamheten på ett kom- petent sätt. Utan att föregripa den kommande organisationsutred- ning som Psykiatrisamordningen föreslagit kan en översiktlig upp- skattning vara att kansliet bör omfatta omkring 25 medarbetare med kompetens inom områdena, ledning, planering, ekonomi och juridik m.m. Medel behövs också för lokaler, drift och genomfö- rande av de aktiviteter som krävs för att kunna bedriva kvalificerad kunskapsutveckling, uppföljning (inkl. vårdregister), information m.m. Myndigheten behöver också ha utrymme för att stödja och initiera forsknings- och utvecklingsarbete. I avsnitt 14.6 har Psykiatrisamordningen förordat en utökad till- syn för det rättspsykiatriska området. För det nationella samord- ningsorganet och den förordade förstärkningen av tillsynen är san- nolikt ett årligt medelsbehov på nöd- vändigt. En mindre del av detta belopp kan frigöras från RMV genom att ansvaret för den rättspsykiatriska undersökningsverksam- heten överförs till det föreslagna nationella samordningsorganet. Staten bör medverka till finansiering av rättspsykiatrin Psykiatrisamordningen har i avsnitt 14.5 föreslagit att staten bör svara för en del av finansieringen av den rättspsykiatriska vården. Syftet med detta är att förbättra förutsättningarna för vård och stöd till de psykiskt störda lagöverträdarna och öka förutsättning- arna för en ökad och likvärdig kvalitet oavsett var denna vård äger rum. Som anförts är en möjlig väg att genom skatteväxling överföra medel från landstingen till staten motsvarande kostnaderna för en Resursmässiga frågor och finansiering större eller mindre del av de nuvarande kostnaderna för den rätts- psykiatriska vården och att sedan återföra dem till landstingen på ett sätt som för att verksamheten har förutsättningar att uppnå de nationella mål som eftersträvas. Psykiatrisamordningen bedömning är emellertid att en sådan skatteväxling inte är tillräcklig för att få de önskade insatserna till stånd. För att de i rapporten angivna målen skall kunna uppnås krävs en sådan ambitionshöjning att det enligt Nationell psykiatri- samordnings uppfattning är rimligt att staten tillför ytterligare me- del för förstärkning av insatserna för psykiskt störda lagöverträ- dare. För att få en önskvärd effekt anser Psykiatrisamordningen att detta belopp bör uppgå till , d.v.s. i storleksordningen 15–av de kostnader som landsting och kommuner nu har för vård och rehabilitering av psykiskt störda lagöverträdare. Ett villkor för dessa medel är att de verkligen kommer nämnda ändamål till godo och inte utnyttjas av huvud- männen till indragning av egna medel för verksamheten. Medlen bör därför fördelas i enlighet med de principer som angivits i avsnittet 14.5 och med stöd av den särskilda lag som föreslås av Psykiatrisamordningen. Utöver de här nämnda och kostnadsberäknade förslagen gör Psyki- atrisamordningen en rad bedömningar som framför allt rör den rättspsykiatriska vårdens ansvar och uppgifter. Psykiatrisamord- ningen bedömer också att den traditionella slutna rättspsykiatriska vården sannolikt kommer att reduceras, bland annat som en följd av genomförande av tidigare framlagt förslag Om öppen vård med särskilda villkor. Ett genomförande av förslag kommer av allt att döma verka i samma riktning. Nationell psykiatrisamordning anser att de ekonomiska och per- sonella resurser som kan komma att frigöras inom rättspsykiatrin vid en begränsning av vårdplatsantalet bör användas för att främja den utveckling som diskuterats i detta betänkande, men även för att förstärka den psykiatriska vården i sin helhet. Det finns flera indikationer på att den pågående minskningen av anta- let vårdplatser för frivillig psykiatrisk vård på flera håll nu nått, eller närmar sig, en nivå som inte är försvarbar. Bristen på vårdplatser har lett till en situation där psykiskt störda personer avvisats och Resursmässiga frågor och finansiering kort därpå begått brott, vilket lett fram till domstolens beslut om överlämnande till rättspsykiatrisk vård. Det är givetvis inte accep- tabelt att någon skall behöva begå ett allvarligt brott för att kunna få ett adekvat omhändertagande. Ett sådant misslyckande för sam- hället skapar inte bara ett stort mänskligt lidande för gärningsman- nen och dennes offer och för anhöriga utan får även kännbara re- sursmässiga konsekvenser för rättsväsendet och för vården. För att förbättra rättspsykiatrins möjligheter när det gäller att utreda och behandla psykiskt störda intagna inom kriminalvården och vid de institutioner som administreras av styrelse krävs att landstingen tillför resurser. Det gäller även för att förstärka arbetet med utredning, vård och behandling av missbruk och andra droger för dem som är överlämnade till rättspsykiatrisk vård samt för en förstärkning av den öppna rättspsykiatriska vården för villkorlig frigivning eller så länge den lokala psyki- atriska vården inte har beredskap att ta hand om vederbörande på ett kvalificerat sätt. De frigjorda medlen bör även användas för att utveckla rättspsykiatrin till en väl fungerande bas för all psykiatrisk vård av häktade och dömda inom landstingsområdet, oavsett om den psykiskt störde eller funktionshindrade befinner sig inom avdelning för psykiatrisk vård, i kriminalvårdsanstalt, i hem för vård eller i frihet efter avtjänat straff eller avslutad sluten vård. Utvecklingen av den rättspsykiatriska vården till ett kompetens- centrum för frågor om riskbedömning och identifiering och omhän- dertagande av personer med psykisk störning och aggressivt bete- ende kommer också att kräva särskilda resurser. Av vad här anförts framgår att utöver de medel som kan komma att frigöras vid en eventuell vårdplatsminskning kommer det att bli nödvändigt att landstingen tillskjuter ytterligare medel för att den önskade utvecklingen av rättspsykiatrin och övrig psykiatrisk vård till den nivå som Psykiatrisamordningen eftersträvar skall bli verk- lighet. Sammanfattningsvis bedömer Psykiatrisamordningen att staten behöver tillskjuta i storleksordningen för genomförande av de förslag som återfinns i detta betänkande, varav 50 miljoner avser insatser för nationell samordning, 50 miljoner netto avser bättre omhändertagande av vissa gärningsmän som lider Resursmässiga frågor och finansiering av utvecklingsstörning, autism eller liknande störning, avser utökad rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet samt avser stöd till kvalitetsutveckling av vård och rehabilitering av psykiskt störda lagöverträdare. 15.3Konsekvenser för kommunernas och landstingens självstyrelse Bedömning: Psykiatrisamordningens förslag innebär ingen änd- ring av landstingens och kommunernas ansvar för psykiskt störda lagöverträdare. Förslaget om en nationell samordning av verksamheten innebär att möjligheter skapas för sjukvårdshu- vudmannen att få stöd för utveckling av vård och stöd för psy- kiskt störda lagöverträdare i enlighet med nationellt överens- komna mål för verksamheten. Skäl för bedömningen: Rättspsykiatrisk utredning och vård utgör såväl en del av rättskedjan som en del av vårdkedjan för personer med psykisk störning. För den förra delen svarar staten medan landsting och kommuner har ansvar för vård och rehabilitering av personer med psykisk störning. För att kunna bedriva rättspsykiat- risk verksamhet krävs att de krav som ställs från rättssamhällets utgångspunkter när det gäller samhällsskydd och säkerhet kan han- teras tillsammans med patientens rättmätiga krav på integritet och humanitärt omhändertagande och en kvalificerad vård som syftar till att lindra det lidande som den psykiska sjukdomen förorsakar. Det är alltså flera olika krav som riktas mot den rättspsykiatriska vården. Till skillnad från annan vård och omsorg så är det inte enbart medicinska beslut som styr verksamhetens omfattning utan även beslut från domstol, vilka som skall dömas eller överlämnas till vård, liksom när vård som är förenad med särskild utskrivnings- prövning skall avslutas. Det är alltså redan nu så att landstingens, sjukvårdshuvudmannens, makt och ansvar när det gäller den rätts- psykiatriska vården är mer begränsad än när det gäller annan vård. Det förslag som lämnats till en förbättrad nationell samordning av verksamheten med inrättande av en särskild myndighet för ändamålet innebär ingen förändring av formella ansvar för att bedriva och finansiera vården. Men det innebär att möjligheter skapas för sjukvårdshuvudmannen att få stöd för Resursmässiga frågor och finansiering utveckling av vård och stöd för psykiskt störda lagöverträdare i enlighet med nationellt överenskomna mål för verksamheten. Bedömning: De förslag och bedömningar som redovisats i detta betänkande syftar till att bättre tillgodose behovet av psykiatrisk vård och omhändertagande för psykiskt störda lagöverträdare. Det finns starka skäl att utgå ifrån att ett genomförande av för- slagen leder till positiva brottspreventiva effekter – inte minst genom en minskande frekvens av återfall i brottslig verksamhet. Skäl för bedömningen: Brottsutvecklingen har totalt sett varit relativt under det senaste årtiondet mätt i antal anmälda brott. har en viss omfördelning skett inom denna totala ram. Antalet brott mot liv och hälsa, framför allt i form av miss- handel och andra våldsbrott, har ökat . Flertalet av dem som begår våldsbrott är påverkade av alkohol och/eller droger i någon form. har möjligheterna att bedriva en restriktiv alkoholpolitik minskat, bland annat som en följd av internationaliseringen. Drogmissbruket tenderar att öka. Detta talar för att en fortsatt ökning av våldsbrotten inte är osan- nolik. Det finns inget som talar för någon tydlig förändring när det gäller den psykiska sjukligheten. Andelen personer med psykos- sjukdom uppgår till , varav en fjärdedel lider av schizofreni. De gärningsmän som lider av en allvarlig psykisk stör- ning svarar för en relativt liten del av den totala brottsligheten, men bland dem som är psykiskt sjuka är kriminaliteten högre än i andra grupper. Särskilt ogynnsamma förhållanden råder då psykisk sjuk- lighet kombineras med alkohol- och/eller annat drogmissbruk. har antalet vårdplatser inom psyki- atrin, som redovisats inledningsvis minskat väsentligt. Även antalet platser för missbruksvård har minskat. Mellan 1994, när SiS tog över LVM-vården, och 2005 minskade antalet platser vid LVM- hemmen från 941 till 327. Fler personer med avvikande beteende och betydande problem har därmed kommit att få större rörelsefri- het, vilket också har ställt ökade krav på den öppna psykiatriska vården, missbruksvården och . Resursmässiga frågor och finansiering Toleransen hos allmänheten gentemot psykiskt störda lagöver- trädare har inte ökat som en följd av att fler personer med avvi- kande beteende rör sig i samhället. Snarare har ökade krav på sam- hällsskydd mot avvikande personer, särskilt psykiskt störda, och mot återfall i brott samt allmänt sett hårdare tag mot lagöverträdare rests.