sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Det i förväg lämnade samtycket kan i dessa fall lämpligen dokumen- teras av den första vårdgivaren på remissen, utskrivningsmeddelandet eller motsvarande. Att patienten i skede 1 lämnar samtycke i fråga om situationer som varken är konkretiserade till viss vårdgivare eller viss situation kan dock inte tillåtas; sådana generella samtycken upp- fyller inte personuppgiftslagens krav på giltighet. Som sagts föreslår vi inget undantag från förbudet för vård- givare att bereda sig tillgång till information som spärrats av en annan vårdgivare; genom spärren förutsätts en sådan forcering inte heller vara teknisk möjlig. När det däremot gäller ospärrad information föreslår vi att det uttryckligen skall anges att informationen skall få inhämtas då den behövs för den vård eller behandling som patienten oundgängligen behöver, t.ex. i ett akut fall där det inte är rimligt att lägga tid på att fråga patienten om samtycke eller det inte är möjligt att utröna patientens inställning. Vi menar att detta är en rimlig lösning, eftersom patientens underlåtenhet att begära spärrning av vårddokumentation antyder en önskan om att dokumentationen skall kunna vara tillgänglig vid ett akut insjuknande eller liknande. I detta sammanhang bör påpekas att vi inte föreslår särregler för vuxna patienter som tillfälligt eller varaktigt brister i beslutsförmåga. Hur dessa skall hanteras i hälso- och sjukvården har utretts av Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare. Den ut- redningen har bl.a. föreslagit en ny lag om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården samt vissa ändringar i sekretesslagen och personuppgiftslagen (SOU 2004:112). Utredningens förslag bereds i . En- ligt vår uppfattning bör de nämnda förslagen ligga till grund för hur denna patientgrupp skall hanteras i det avseende som här är i fråga. Inte heller föreslår vi några särskilda bestämmelser när det gäller barn och tonåringar. Dessa menar vi bör hanteras på motsvarande sätt som i den övriga verksamheten inom hälso- och sjukvården när det gäller t.ex. vems samtycke till en konkret åtgärd som är centralt; vårdnadshavarens eller den underåriges? Ett problem är emellertid om en journal innehåller uppgifter om annan enskild än patienten. Sådana uppgifter om tredje man skall normalt undvikas men måste ändå kunna förekomma när det är be- Närmare om sammanhållen journalföring rör det sig om helt harmlösa uppgifter såsom t.ex. kon- taktuppgifter, men . Vi föreslår dock inte någon särregel för detta fall. I registerlagstiftning förekommer ibland att lagstiftaren på något sätt begränsar vilken information ett register eller en databas får innehålla eller vilka kategorier av personuppgifter som får eller inte får behandlas samt vilken information direktåtkomst får avse. Vi har övervägt om det vore lämpligt att skapa särregler som undan- tar viss slags information från tillgänglighet i sammanhållen journal- föring. En sådan begränsning skulle naturligen avse information som enligt en allmänt utbredd uppfattning i samhället är av mer integritetskänslig art än annan information, exempelvis journalupp- gifter rörande psykiska eller veneriska sjukdomar, sexuella övergrepp, missbruk etc. Ett snarlikt alternativ är att undanta uppgifter från vissa speciellt känsliga verksamhetsområden såsom psykoterapi eller sär- skilda mottagningar för våldtagna kvinnor för att ta några exempel. Flera problem skulle emellertid vara förknippade med sådana be- gränsningar. Ett problem är svårigheterna att objektivt och generellt beskriva vilken slags information som är mer känslig än annan. Vi tror att det i det närmaste är en omöjlig uppgift, bl.a. eftersom en mängd faktorer av mycket individuell karaktär inverkar på vilken information som i är av särskilt integritetskänslig art och därför inte bör få göras tillgänglig för andra vårdgivare i ett sammanhållet journalföringssystem. Enligt vår uppfattning är det redan av den anledningen olämpligt att i lag närmare precisera viss slags information som förbjuden att göra tillgänglig i en samman- hållen journalföring. Ett sådant absolut förbud kan vidare gå stick i stäv med patienters egna önskemål och den patientnytta som sam- manhållen journalföring innebär. Ett ytterligare problem är att det som eventuellt skulle kunna gå att fastställa som särskilt känslig in- formation kan dyka upp lite varstans i hälso- och sjukvården och i sammanhang som inte går att förutse på ett heltäckande sätt. Det ter sig därför inte lämpligt att undanta vissa verksamhetsområden inom hälso- och sjukvården från sammanhållen journalföring. Sam- mantaget har vi därför funnit att övervägande skäl talar för att inte undanta viss information eller vissa områden inom hälso- och sjuk- vården från möjligheten till sammanhållen journalföring. Närmare om sammanhållen journalföring Patientens möjligheter att spärra vårddokumentation samt att kunna motsätta sig att personal bereder sig tillgång till uppgifter som dokumenterats hos en annan vårdgivare, räcker dock inte, enligt vår uppfattning, för att tillförsäkra hälso- och sjukvårdens integritets- skydd ett bibehållet förtroende hos allmänheten vid sammanhållen patientjournalföring. Vi föreslår därför en bestämmelse som uttryck- ligen föreskriver att en vårdgivare bara får ta del av uppgifter som upprättats eller införts i den sammanhållna journalföringen av annan vårdgivare under förutsättning att vårdgivaren har en aktuell patient- relation med den enskilde patienten i fråga. Bestämmelsen är inte en regel om s.k. inre sekretess utan anger under vilka förutsättningar vårdgivaren som sådan får använda den direktåtkomst till annan vård- givares information som vårdgivaren medgetts genom den samman- hållna journalföringen. Härigenom begränsas den legala räckvidden i förhållande till den faktiska tillgången till andra vårdgivares informa- tion till att enbart omfatta de patienter som vårdas eller behandlas inom den egna verksamheten. Därutöver klargörs bl.a. att det inte är tillåtet för en vårdgivare att i en behandlingssituation med en patient söka efter och bereda sig tillgång till vårddokumentation avseende en annan patient som vårdas hos en annan vårdgivare, t.ex. en nära släkting med samma sjukdomsdiagnos. Normalt torde det inte uppstå tveksamheter om en aktuell patient- relation föreligger eller inte. Huruvida en patientrelation över huvud taget föreligger eller har förelegat med en enskild person torde vara enkelt att konstatera. I flertalet fall torde det även falla sig naturligt att avgöra när en patientrelation är aktuell eller pågående och när man skall betrakta den som avslutad. En patientrelation bör t.ex. anses som avslutad då en intagen sjukhuspatient skrivs ut såsom färdigbehandlad utan inplanerade återbesök, efterkontroller eller lik- nande. Detsamma bör gälla om patienten skrivs ut för fortsatt vård eller uppföljning hos primärvård i annan vårdgivares regi. Tveksam- heter kan förstås uppstå. Man kan exempelvis fråga sig om en hus- läkare, och därmed den vårdgivare husläkaren hör till, har en ständigt aktuell patientrelation med alla de personer som tecknat sig hos läkaren. Så bör normalt inte bedömas vara fallet, men beträffande sådana patienter som regelbundet och relativt frekvent besöker sin husläkare kan en annan bedömning göras. Att i lag närmare definiera den exakta gränsen på sätt som helt täcker hälso- och sjukvårdens mångfacetterade verksamhet är inte möjligt. I den mån gränsdrag- ningsproblem mot förmodan uppstår i den praktiska verksamheten Närmare om sammanhållen journalföring får det i stället överlåtas åt rättstillämpningen att från fall till fall bedöma om en patientrelation är pågående eller inte. Vidare bör det krävas att befattningshavaren i skede 2 gör en bedömning av om uppgifter som han eller hon tänker bereda sig till- gång till kan antas ha betydelse för patientens vård eller behandling. Rekvisitet kan antas är ett lågt ställt krav i sammanhanget men kräver ändå ett ställningstagande. En ortoped måste alltså göra en bedömning av om det kan antas ha betydelse för ortopedklinikens insatser att få del av vad som antecknats om höftledspatienten vid dennes besök hos en psykiatrisk öppenvårdsmottagning i ett annat landsting , för att ta ett exempel på när rekvisitet kanske inte är uppfyllt. Vi har även diskuterat om det bör införas en tidsgräns för hur länge en vårdgivare får låta vårddokumentation vara tillgänglig utanför den egna verksamheten hos vårdgivaren. Efter den tiden skulle informa- tionen spärras för tillgänglighet på motsvarande sätt som om den enskilde hade begärt det. Det sagda innebär alltså inte att informa- tionen skulle gallras eller annars rensas bort; bara att den inte längre skulle vara tillgänglig för externa vårdgivare. Inom den egna verk- samheten skulle tillgängligheten vara fortsatt normal. I många fall, har det sagts oss, är emellertid gamla uppgifter i hög grad relevanta för patientsäkerheten. Det är dessutom just gamla uppgifter som patienter glömmer att berätta om eller inte längre kommer ihåg hos vilken vårdgivare de kan finnas. För patientsäkerheten skulle det där- för i vissa fall kunna få negativa följder med en tidsgräns. Vi har därför avstått från att lämna ett sådant förslag. 11.3.6För vilka syften skall den sammanhållna journalföringen få användas? Såsom framgått av avsnitt 8.2 används vårddokumentation för många syften som inte har direkt betydelse för den individinriktade patient- vården. Exempelvis används uppgifterna för kvalitetssäkring och annan medicinsk eller ekonomisk uppföljning av hälso- och sjuk- vården. Det förekommer även att journaler lämnas ut till forskare, för att bara nämna några exempel på olika användningsområden för patientjournaler. Vi menar att det är av avgörande betydelse för allmänhetens för- troende för nyordningen med sammanhållen journalföring att den gränsöverskridande direktåtkomsten bara används för syften och i Närmare om sammanhållen journalföring situationer som den enskilde kan förutse och ha kontroll över. Som kommer att framgå av avsnitt 11.5 föreslår vi ett sekretessbrytande undantag i sekretesslagen som gör det möjligt för myndigheter inom hälso- och sjukvården att lämna ut uppgifter genom att göra dem tillgängliga i den sammanhållna journalföringen utan föregående sek- retessprövning av den utlämnande myndigheten. Ett sådant undantag bör – med tanke på integritetskänsligheten i vårddokumentationen och den potentiellt sett vida spridning bland hälso- och sjukvårds- personalen som möjliggörs – inte omfatta annat än en uppgiftssprid- ning som är till direkt nytta för patienten. Vi föreslår därför att direktåtkomsten vid den sammanhållna journalföringen skall, med ett undantag, bara få användas i vårdsyfte på sätt som föreslagits i det föregående. Undantaget avser utfärdande av intyg enligt nuvarande 10 § patient- journallagen; en bestämmelse som vi föreslagit skall föras över oför- ändrad till patientdatalagens reglering av patientjournalföringen, se avsnitt 10.4.3. Fråga är vad som skall gälla i de fall en patient begär intyg om vård som har meddelats av flera vårdgivare som är an- slutna till ett sammanhållet journalföringssystem. I dessa fall har ju andra vårdgivares journaluppgifter inte fogats till intygsutfärdarens journal. Däremot kan denne enligt våra förslag under vissa förut- sättningar få åtkomst till dessa uppgifter, nämligen om uppgifterna skall användas för ändamålet individinriktad vård och det föreligger en aktuell patientrelation. Det skulle givetvis underlätta för patienten om denne enbart be- hövde vända sig till en av de inblandade vårdgivarna för att få ett intyg om den vård han eller hon erhållit. Detta framstår förmod- ligen också som det mest naturliga för patienten om denne tidigare samtyckt till att hans eller hennes journaluppgifter görs tillgängliga i det sammanhållna journalföringssystemet. Det har påpekats att en sådan ordning skulle innebära merarbete för intygsutfärdaren. Enligt vår uppfattning förefaller detta dock tveksamt. Den som utfärdar intyget skall i för sig grunda detta även på övriga vårdgivares journalanteckningar. Dessa har emellertid redan varit tillgängliga för denne under vården av patienten och kunnat ligga till grund för bedömningen av åtgärder som vidtagits. Att inte införa en sådan ordning skulle enligt vår uppfattning snarare försvåra utfärdandet av intyg, eftersom intygsutfärdaren i det fall vården har upphört enbart har tillgång till de egna journalhandlingarna beträf- fande patienten. Närmare om sammanhållen journalföring Vi menar därför att det skall vara möjligt för en patient som har vårdats av flera vårdgivare som deltar i ett sammanhållet journal- föringssystem att vända sig till en av dem för att få ett intyg om den vård som har meddelats. Detta kräver enligt vår bedömning inte någon ändring av patientjournallagens bestämmelse om skyldigheten att utfärda intyg. Däremot krävs att det blir tillåtet att använda uppgifterna i den sammanhållna journalföringen även för ändamålet utfärdande av in- tyg. Vidare krävs att en vårdgivare – trots att denne inte har en aktuell patientrelation med patienten i fråga – ges rätt att bereda sig till- gång till uppgifter som införts i den sammanhållna journalföringen av en annan vårdgivare för att på patientens begäran utfärda intyg om vården. Eftersom det är patienten som begär att intyget skall utfär- das, så måste denne därmed anses ha samtyckt till att den som skall utfärda intyget tar del av de journaluppgifter i den sammanhållna journalföringen som är hänförliga till den aktuella vården. Inskränkningen i fråga om direktåtkomstens användningsområde till vårdsyfte och utfärdande av intyg på begäran av patienten bör vara ovillkorlig. Patienten bör alltså inte kunna samtycka till annan användning av en vårdgivares direktåtkomst till andra vårdgivares vårddokumentation. Förutom att vi anser att detta förbud har bety- delse från integritetssynpunkt, menar vi att det också kan ha betydelse för anslutna vårdgivare. I annat fall kan det vara svårt för dessa att förutse i vilka sammanhang deras vårddokumentation kan komma att användas av andra vårdgivare. För en privat vårdgivare kan det t.ex. vara av betydelse för beslutet att ansluta sig till sammanhållen journalföring att veta t.ex. att inte får lov att inhämta samtycke från patienter till att använda direktåtkomsten för att kon- trollera den privata vårdgivarens verksamhet eller att konkurrerande vårdgivare inte på motsvarande sätt kan be patienter om lov att få använda direktåtkomsten på ett sätt som kan skada den utlämnande vårdgivaren. Vi föreslår därför ett uttryckligt förbud mot att ens med patientens samtycke använda direktåtkomsten via sammanhållen jour- nalföring för andra syften än de uttryckligen tillåtna. Slutligen kan poängteras att bestämmelserna om sammanhållen journalföring bara reglerar ett visst sätt att göra journaler tillgängliga över gränser, elektroniskt och utan föregående sekretessprövning i varje enskilt fall då direktåtkomsten används. För det fall en vårdgivare vill använda andra vårdgivares uppgifter för t.ex. verksamhetsuppföljning, får uppgifterna begäras ut på samma sätt som , dvs. kontakt får tas med de andra vårdgivarna med en Närmare om sammanhållen journalföring begäran om att få del av uppgifterna, varefter en sekretessprövning måste göras. I avsnitt 15 och 17 återkommer vi till frågor om sam- manhållen journalföring och verksamhetsuppföljning respektive forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet. 11.3.7Sammanfattning och avslutande synpunkter Sammanfattningsvis föreslår vi således att den enskilde patienten skall ha en rätt att motsätta sig att uppgifter görs tillgängliga för andra vårdgivare i den sammanhållna journalföringen. Utnyttjar patienten sin rätt, skall uppgifterna spärras. Spärrade uppgifter får inte vara tekniskt åtkomliga genom direktåtkomst för andra vårdgivare. För det fall patienten inte motsätter sig ett tillgängliggörande i den sammanhållna journalföringen föreslås att hans eller hennes sam- tycke som huvudregel skall vara en förutsättning i det senare skedet, skede 2, då personal hos en vårdgivare behöver ta del av uppgifter som en annan vårdgivare dokumenterat. Undantag från huvudregeln gäller om samtycke inte kan inhämtas och uppgifterna kan antas ha betydelse för den vård som patienten oundgängligen behöver. Vidare anges som en förutsättning att endast vårdgivare hos vilken en aktuell patientrelation förekommer får ta del andra vårdgivares vårddoku- mentation via direktåtkomst samt att uppgifterna skall antas ha bety- delse för vården av patienten. Direktåtkomsten får vidare användas för att på patientens begäran utfärda intyg. Våra förslag skall förstås så att de anger den yttre ramen för det tillåtna när det gäller sammanhållen journalföring. Som framgått av tidigare avsnitt är det upp till vårdgivarna att på frivillig väg sam- arbeta i individinriktat patientarbete genom sammanhållen journal- föring. Inget hindrar givetvis att vårdgivare i sådana samarbeten tillämpar strängare krav på t.ex. samtyckets utformning än vad lagen kräver eller anger en tidsfrist för hur länge uppgifter får vara tillgäng- liga för andra vårdgivare. Så kan ju vara lämpligt på många områden lika väl som att det kan vara lämpligt att helt utesluta viss särskilt känslig information från sammanhållen journalföring. Enligt vår uppfattning bör det överlåtas till vårdgivarna att inom lagens ramar närmare bestämma över detta. Vi har i utredningen fört en diskussion om huruvida en spärr skall i en akut nödsituation kunna forceras av en extern vårdgivare. Ett argument som framförts är att många patienter utan denna möjlighet till nödöppning, inte kommer att våga utnyttja sin rätt att begära att Närmare om sammanhållen journalföring uppgifterna spärras trots att de egentligen vill det. Patientens rätt till självbestämmande och valmöjlighet sägs därigenom bli kring- skuren genom ett missriktat integritetsskydd. Vi menar dock att det är av fundamental betydelse att gå försiktigt fram vid införande av ny lagstiftning om öppnade möjligheter till spridning av känslig information. De patienter som till varje pris vill behålla en hemlighet måste kunna vända sig till svensk hälso- och sjukvård i den trygga förvissningen om att kunna få gehör för sin klart uttalade vilja om hur spridd den elektroniska tillgängligheten till information om honom eller henne skall vara för hälso- och sjuk- vårdspersonal inom landet. Innebörden av självbestämmanderätten är ju bl.a. att också beslut som för en utomstående ter sig mindre rationella respekteras. Det går inte att nu göra annat än antaganden om hur många som kommer att välja att spärra uppgifter. Inte heller kan vi nu veta något om anledningen till att patienter inte spärrar uppgifter. Den nyord- ning som vi föreslår får naturligen utvärderas i sinom tid. Visar det sig vid en framtida utvärdering att många patienter spärrar sina uppgifter och att det leder till problem utifrån patientsäkerhets- synpunkt vid akutsjukvård, kan det finnas skäl att överväga lagänd- ring som gör undantag från den ordning som vi föreslagit. Vi vill dock i detta sammanhang särskilt påpeka att förslaget om absoluta spärrar inte på något sätt innebär några försämrade möjligheter för hälso- och sjukvården att få tillgång till information än vad man har. Ordinära kanaler via telefonsamtal, telefax, e-post m.m. kan givetvis fortfarande användas för att efterforska information som sedan kan lämnas ut, dock inte utan att en sekretessprövning görs av utlämnaren. Skäl att göra ett undantag från de absoluta spärrarna skulle också kunna övervägas om en framtida utvärdering visar att situationen snarare är den omvända. Patienter som egentligen vill spärra känner sig tvingade att låta bli av rädsla för att viktig information då inte skall finnas elektroniskt tillgänglig vid en eventuell kommande livs- hotande akutsituation. Vi är emellertid inte övertygade om att de farhågor som kommit till tals är befogade. Exempelvis bör det krav på samtycke m.m. som vi föreslår skall gälla i skede 2 kunna tillfredsställa flertalet av de patienter som vill att ospärrade uppgifter om dem bara skall få använ- das i nödsituationer. I sammanhanget kan också påpekas att våra förslag om krav på absoluta spärrmöjligheter inte på något sätt hindrar vårdgivare från att bygga system med mer finmaskiga spärrar än de Närmare om sammanhållen journalföring vi föreslagit skall gälla som rättsligt krav. Exempelvis kan vårdgivare inom ramen för våra förslag bygga system där patienter kan välja mellan olika grader av spärrar, t.ex. att spärra information för alla andra vårdinrättningar än landets akutmottagningar eller liknande. Vi har dock avstått från att införa sådana graderade möjligheter som ett rättsligt krav på vårdgivarna. I avsnitt 12 kommer vi att föreslå en del ytterligare åtgärder som kommer att få betydelse även vid sammanhållen journalföring, t.ex. att användning av direktåtkomsten skall loggas och kunna spåras av den patient som oroar sig för missbruk. Under alla förhållanden menar vi att det inte går att dra några slut- satser om i vilken mån och varför patienter kommer att göra det ena eller andra valet och vilken betydelse det kommer att få för en god och säker vård. Vi menar därför att våra förslag på nuvarande stadium är en rimlig avvägning mellan patientnyttan och integritetsriskerna med sammanhållen journalföring. 11.4Tryckfrihetsförordningen och sammanhållen journalföring Vår bedömning: Tryckfrihetsförordningen hindrar inte att hälso- och sjukvårdens myndigheter deltar i sammanhållen journalföring. Patientjournaler och annan vårddokumentation inom den allmänna hälso- och sjukvården omfattas av 2 kap. tryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmänna handlingar, något som ofta anförts som ett hinder för gränsöverskridande IT-lösningar inom hälso- och sjuk- vården. Under vårt arbete har vi stött på önskemål om att patient- journaler skall undantas från offentlighetsprincipen i 2 kap. tryck- frihetsförordningen. Exempelvis har och Kommuner och Landsting genom bl.a. uttryckt sådana önskemål. Synpunkter om att vi måste överväga ett sådant undantag har bl.a. framförts av IT-politiska strategigruppens tidigare arbetsgrupp för IT i vård och omsorg och av (se om dessa aktörer i avsnitt 3). Vi har inte fått i uppdrag att utreda och överväga grundlagsänd- ringar. Något mandat att lämna förslag om att patientjournaler skall undantas från handlingsoffentligheten har vi alltså inte. Med tanke på våra förslag om sammanhållen journalföring i för flera vårdgivare gemensamma databaser eller andra elektroniska informationssystem, Närmare om sammanhållen journalföring finns det emellertid behov av att diskutera i vad mån bestämmel- serna om allmänna handlingar i 2 kap. tryckfrihetsförordningen inne- bär hinder eller problem i sammanhanget. I den allmänna hälso- och sjukvården omfattas, som sagts, journalhandlingar och annan vårddokumentation av 2 kap. tryckfri- hetsförordningens bestämmelser om allmänna handlingar. Enligt 2 kap. 3 § första stycket tryckfrihetsförordningen förstås med en handling framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel. En handling är allmän, om den för det första förvaras hos en myndighet och för det andra enligt bestämmelserna i 2 kap. 6 § eller 7 § tryckfrihetsförordningen anses som inkommen till eller upprättad hos en myndighet. Detsamma gäller om vården bedrivs av kommunala företag enligt de förutsättningar som anges i 1 kap. 9 § sekretesslagen. När det i det följande talas om myndighet inkluderas även sådana företag.