sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — Ungdomar, stress och psykisk ohälsa Ungdomar, stress och psykisk ohälsa Analyser och förslag till åtgärder av Utredningen om ungdomars psykiska hälsa SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Genom regeringsbeslut bemyndigade regeringen statsrådet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att analysera ungdomars livssituation utifrån stress och dess konsekvenser för den psykiska hälsan. Utredaren skall enligt direktiven (dir.2005:61) sammanställa kunskap om vilka faktorer i ungdomars livssituation som orsakar stress och föreslå metoder och tillvägagångssätt för att bidra till att minska orsakerna till stress. Utredaren skall också överväga hur samhällets insatser kan samordnas för att motverka stress bland ungdomar. Vidare skall ut- redaren lämna förslag till förbättringar när det gäller att följa utveck- lingen av ungdomars psykiska hälsa och övrig statistik och kunskapsinsamling på området. Utredaren skall också ur ett helhets- perspektiv analysera samhällets stöd till de drabbade och identifiera områden av särskild vikt för ungdomars psykiska hälsa som kan behöva utvecklas och stärkas. Efter att regeringen beslutat om tilläggsdirektiv (dir 2006:12) för utredaren skall arbetet vara slutfört . Kommittén har antagit namnet Ungdomars psykiska hälsa. förordnades docent som särskild utredare. Som experter förordnades departementssekreteraren , Utbildnings- och , ämnessakkun- nige , och departementssekrete- raren , Utbildnings- och samt departementssekreteraren , . förordnades departementssekreteraren , Utbildnings- och och kanslirådet , Utbildnings- och . Som huvudsekreterare i utredningen anställdes departementssekreteraren och som utredningssekreterare magistern i folkhälsovetenskap . Utredaren får härmed överlämna sitt huvudbetänkande Ungdomar, stress och psykisk ohälsa. Analyser och förslag till åtgärder (SOU 2006:77). Utredaren har härmed slutfört sitt uppdrag. Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv ........... Huvudfrågor som utredningen ska behandla .................................. Orsaker, risk- och skyddsfaktorer ................................................... Samband mellan livssituation och psykisk ohälsa ........................... Utveckling av psykisk ohälsa............................................................ Utveckling av psykisk ohälsa i olika grupper .................................. Psykisk ohälsa och hälsa.................................................................... Orsaker till stress och psykisk ohälsa .............................................. Metoder för att fastställa samband ................................................... 3Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk Studier av utvecklingen av psykisk ohälsa i som Studier av självrapporterade besvär som påbörjats eller Undersökningar av levnadsförhållanden () ............................. Register som behandlar sjukhusvård för psykiatriska Öppen psykiatrisk vård..................................................................... Förbrukning av psykofarmaka.......................................................... Utveckling i andra åldersgrupper ..................................................... Ungdomars syn på stress, orsaker och åtgärder............ – liten ort................................................................ – stor tätort ............................................................. – mellanstor tätort................................................. Förslag på åtgärder................................................................. – liten ort................................................................ – stor tätort ............................................................. – stor tätort ............................................................. – mellanstor ort ..................................................... Förslag på åtgärder................................................................. Förslag på åtgärder................................................................. 5Faktorer främst knutna till det offentliga: betydelse för psykisk ohälsa: utveckling och möjliga Arbetsvillkor och arbetsmiljö ......................................................... Ekonomi och materiella tillgångar.................................................. Säkerhet och diskriminering ........................................................... Transporter och kommunikationer................................................ 6Faktorer främst knutna till det privata och till fritiden: betydelse för psykisk ohälsa, utveckling och Organiserad fritidsverksamhet för barn och unga......................... Relationen mellan föräldrarna......................................................... Relationen till föräldrarna ............................................................... Relationer till personer utanför familjen........................................ Socialt kapital och tillit.................................................................... Mobiltelefon och sms ..................................................................... Bruk av alkohol................................................................................ Bruk av droger................................................................................. Bruk av tobak .................................................................................. 7Individfaktorer: betydelse, utveckling och Förmåga att värdera problem (appraisal)....................................... Förmåga att hantera problem (coping).......................................... Förmåga att hantera komplex information ................................... Förmåga att hantera brist på tid ..................................................... Förmåga till avslappning................................................................. Självkänsla och self-efficacy............................................................ Förmåga att skapa sammanhang och mening................................ Särskilda insatser från vårdpersonal ........................... Skillnaden mellan förebyggande och behandlande insatser.......... Olika sätt att erbjuda insatser ......................................................... Differentiering och individualisering i det moderna Samband mellan individualisering och psykisk hälsa .................... Empiriskt stöd för individualisering............................................... Individualiseringens effekter på psykisk hälsa – empiriska 10 Sammanfattande analys av utvecklingen ..................... Utvecklingen av psykisk ohälsa är paradoxal................................. Ungdomarnas uppfattning om stress och dess förklaringar......... Två huvudförklaringar utifrån den bild som framträder i kapitel 5–9............................................................................... Ytterligare förklaringar till den ökade psykiska ohälsan............... Faktorer som inte framträder som förklaringar ............................ Minskad acceptans för psykiska problem?..................................... Mindre gynnade grupper................................................................. 11 Övervägande och förslag till åtgärder .......................... Förskola och skola .......................................................................... Insatser från vårdpersonal............................................................... Samhällets stöd till de drabbade ..................................................... Mindre gynnade grupper ................................................................ Förslag till forskning....................................................................... 12 Förslag till fortsatta mätningar i ...................... Behov av ytterligare studier ............................................................ Bilaga 1 Kommittédirektiv ................................................ Bilaga 2 Tilläggsdirektiv.................................................... Underlag till avsnittet om psykisk ohälsa enligt internationella studier (Skolbarns hälsovanor) i De flesta ungdomar mår bra. Under de senaste 10–20 åren har dock flera rapporter visat att det blivit vanligare att ungdomar är ned- stämda, är oroliga, har svårt att sova och har värk. I den allmänna debatten beskrivs besvären ofta som tecken på stress. Det är bak- grunden till utredningen som behandlar i huvudsak fyra frågeställ- ningar. 1) Har stress och psykisk ohälsa ökat? 2) Hur kan utveck- lingen förklaras? 3) Vilka effektiva förebyggande och behandlande åtgärder kan sättas in? 4) Hur kan stress och psykisk ohälsa bland unga följas framöver? Utredningen utgår från den proposition om mål för folkhälsan som antog och den strategi för att förebygga psykisk ohälsa som EU lagt fram . Det innebär att analyser och förslag till åtgärder orienteras mot de levnadsförhållanden som skapar stress och psykisk ohälsa. Det går att särskilja tre innebörder i begreppet stress, en vardag- lig, en psykologisk och en medicinsk. Det är möjligt att formulera en modell där dessa begrepp ingår och som är lämpad för att be- svara frågeställningarna i utredningen. I modellen är utgångspunk- ten stimuli i individens livssituation som mobiliserar kroppsliga och mentala resurser. Denna mobilisering kallas stress. Stress kan leda till psykisk ohälsa. Risken för att ett givet stimulus ska leda till stress modifieras av resurser i miljön och av individens egna resur- ser. Likaledes modifieras risken för att stress ska leda till psykisk ohälsa av resurser i miljön och av individens egna resurser. Analyserna har genomförts utifrån en gemensam struktur. Först behandlas belägg för att aspekten har betydelse för psykisk ohälsa. Utgångspunkten har vanligen varit den internationella vetenskap- liga litteratur som finns på området. I nästa steg behandlas utveck- lingen av aspekten. De flesta folkhälsofrågor förändras re- lativt långsamt. Detta innebär att tyngdpunkten i framställningen ligger vid att beskriva förändringar . Där- efter diskuteras om aspekten kan förklara utvecklingen av psykisk hälsa bland unga. När det har uppfattats befogat lämnas förslag till åtgärder som kan påverka den aktuella aspekten så att ungdomars psykiska hälsa främjas. Människor reagerar på förändringar. Medför förändringen något negativt, eller hot om något negativt, upplevs den som en påfrest- ning. I ett stort antal studier har samband påvisats mellan uppre- pade negativa livshändelser och risken för psykisk ohälsa. En enda påfrestning har vanligen begränsad effekt, även om påfrestningen är påtaglig. Däremot, om en individ vid upprepade tillfällen måste klara ett flertal svårigheter, då ökar risken för psykiska problem påtagligt. Det finns inga enkla samband mellan faktiska villkor och upple- velse av påfrestning. Det finns en omfattande litteratur kring män- niskors upplevelser av risk. Den visar att människors upplevelser skiljer sig från den faktiska risken. Exempelvis underskattas risken för välbekanta fenomen medan risken för nya mindre kända förete- elser överskattas. Objektiva villkor och upplevda villkor är således två skilda fenomen. Denna utredning utgår från ungdomars objek- tiva villkor. Utredningen utgår från en naturvetenskaplig tradition. Där for- muleras hypoteser om samband som sedan prövas i empiriska stu- dier. Syftet med de empiriska studierna är inte i första hand att bevisa olika samband utan istället att kritisk pröva om en hypotes är ohållbar. Detta innebär att det finns en grundläggande skeptisk inställning till olika teorier. har det inom hälsoområdet utvecklats praxis för att värdera säkerheten i de vetenskapliga studier som används för att bedöma olika påståenden om hälsa, behandling av hälsoproblem och för förebyggande insatser. värdering (SBU) tillämpar denna praxis. Utredaren använder SBU:s gradering av säkerhet. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Psykiska problem har blivit avsevärt vanligare bland ungdomar un- der de senaste två decennierna. I SCB:s undersökningar av levnads- förhållanden angav av kvinnor i åldern att de hade besvär av ängslan, oro eller ångest. är det fler, , som har sådana problem. Det finns sex svenska studier där jämförbara grupper av ungdo- mar i åldern 15–tillfrågats vid upprepade tillfällen på samma sätt om olika former av psykiska besvär. Samtliga studier visar på ökade besvär i form av oro och nedstämdhet, sömnbesvär och trötthet samt anspänning och värk. Sådana besvär har ökat även i befolkningen i stort men ökningen är mest uttalad i åldern 16–och ökningen saknas helt för de äldsta. Fler ungdomar sjukhusvårdas för depression och ångest. –2003 ökar antalet vårdtillfällen 8 gånger för flickor i åldern 15–med dessa problem. Det har också blivit vanligare att pojkar i samma ålder och att ungdomar i åldern 20–sjuk- husvårdas för depression och ångest. I ungdomsgruppen har förekomsten av självmord i stort sett va- rit oförändrad –2004. I åldrarna har däremot självmord blivit mindre vanliga. En stor del av alla stressrelaterade symptom är vanligare bland flickor och kvinnor jämfört med pojkar och män. Ökningen under har dock skett i samma takt för de båda kö- nen. Självmord är vanligare bland män. Inte heller här har det skett någon väsentlig förändring mellan könen. Psykiska besvär har ökat i ungdomsgruppen även i andra högin- komstländer. Ökningen förefaller vara en fortsättning på en trend som börjar redan vid slut. Ungdomars syn på stress, orsaker och åtgärder Knappt 700 ungdomar i (årskurs 9), på gymnasiet (års- kurs 2 och 3) och universitet från en liten, en mellanstor och en stor tätort i har haft möjlighet att ge sin syn på vad de anser stress, vad stressen beror på samt vad man skulle kunna göra för att förhindra, alternativ minska stress. Flertalet av ungdomarna, oberoende av ort, tror att stress bland ungdomar är betydligt vanligare i stora tätorter. talen att ju äldre man är desto mer stress upplever man. Det enda undantaget är ungdomarna på yrkesförberedande program i den lilla och mellanstora orten som i princip inte är stressade alls. De allra flesta grundskole- och gymnasieungdomar gör åtskillnad mellan stress och press. Press är något kul och nödvändigt, en fartgivare. Stress däremot är ensidigt negativt. Flertalet anser att stressen är självförvållad eftersom man gör det som är roligt och skjuter tråkiga saker . Vidare framhålls att man lever i ett prestationssamhälle som i sig självt genererar stress. I detta sam- manhang är det många som tar upp den stora valfrihet som råder . Trots att många anser att alla val som ska göras är en källa till stress är det få som önskar att det skulle vara på något annat sätt. Andra vanligt återkommande faktorer som ungdomarna tar upp som orsak till stress är bland annat media och reklam. Svårigheten att få ett jobb efter skolan och tjäna egna pengar är ett vanligt pro- blem bland ungdomar med utländsk bakgrund på yrkesförberedan- de program medan egna högt ställda krav på att få höga betyg är ett vanligt stressmoment bland gymnasieungdomar på teoretiska pro- gram. Majoriteten av ungdomarna anser att skolan är den främsta stress- framkallande faktorn. Skolstressen anser ungdomarna framförallt beror på att för mycket av skolarbetet sker i hemmet. Ofta har man flera prov och inlämningsuppgifter och är då tvungen att försaka fritidsaktiviteter och kompisar. Ämnes- och betygsystemen anser många är orsak till stress. Majoriteten anser att lärarna inte förstår vare sig mål eller kriterier, utan tolkar dem självsvåldligt. Såväl grundskole- som gymnasieungdomarna blir stressade över att man förväntas att själv ansvara för sin skolgång. Många lärare uppfattas också som dåliga pedagoger som inte vägleder eleverna i studierna. Om det fanns fler lärare och om skolorna och klasserna var mindre skulle varje elev kunna bli sedd och stressen minska. Även studenterna framhåller att samhället bygger på högt ställda prestationskrav som både skapar och upprätthåller stress. Den främsta stressfaktorn bland studenterna är ekonomin. Ungdomarna anser att de inte klarar sig på studielånet utan är tvungna att jobba extra. Konsekvensen är att man ständigt är stressad, dels eftersom tidsbristen är , dels av en ständig växelvis oro över studie- resultaten och ekonomin. Ungdomarna framhåller också att det är påfrestande med självstudier. Eftersom det är få föreläsnings-, seminarie- och diskussionstillfällen anser de att det är lätt att bli isolerad och deprimerad. Faktorer främst knutna till det offentliga Generellt har ungdomars levnadsvillkor varit oförändrade eller för- bättrats . Det finns dock ett stort och be- tydelsefullt undantag. Möjligheterna att få förvärvsarbete har drastiskt försämrats. I samband med 1990-talskrisen försvann om- kring 300 000 arbetstillfällen som sedan inte har kommit tillbaka. Förlusten av arbetstillfällen har nästan enbart drabbat ungdomar medan andra åldersgrupper påverkats endast i begränsad omfattning. En jämförelse mellan 11 europiska länder visar att ökningen av psykiska symptom bland ungdomar går parallellt med utvecklingen av arbetsmarknaden för ungdomar. Utvecklingen –2002 har varit som sämst för ungdomarna i i båda dessa avseenden. De minskade möjligheterna till förvärvsinkomster har påverkat ungdomarnas ekonomi. Andelen fattiga bland ung- domar i åldern 16–, som ej bor kvar i föräldrahemmet, har nästan fördubblats –2003. Istället för att arbeta studerar ungdomar i ökad omfattning. Praktiskt taget alla går i gymnasiet och har påbörjat en högskoleutbildning. Skolan har därför fått ökad betydelse. Det finns dock tecken på att skolan inte kunnat motsvara de nya kraven. Av alla 20-åringar saknar slutbetyg från gymnasieskolan, trots att de varit inskrivna i denna skolform. Det kan delvis vara en följd av problem i där andelen som slutar årskurs 9 utan godkända betyg har ökat sedan starten av nuvarande betygs- system och är uppe i . I den allmänna debatten har det framförts andra tänkbara för- klaringar till den försämrade psykiska hälsan som är knutna till det offentliga. Personaltätheten inom förskolan minskade och lärartätheten i har fluktuerat . Ingendera kan dock förklara den ökade psykiska ohälsan bland unga. Faktorer främst knutna till det privata och till fritiden Flertalet faktorer knutna till det privata och till fritiden har varit oförändrade eller har utvecklats i gynnsam riktning. Familjen är viktig under uppväxten. Ett mått på familjestrukturen är antalet skilsmässor. har antalet skilsmässor per år varit relativt oförändrat. Relationen mellan föräldrar och barn har sannolikt förbättrats. Ungdomars umgänge med vänner har ökat och allt färre är en- samma. Nya lättillgängliga sätt att hålla kontakt med varandra har tillkommit i form av mobiltelefoner, sms, e-post och chatt. Ung- domar möter vuxna och varandra inom föreningslivet, exempelvis inom idrottsrörelsen och annan organiserad fritidsverksamhet. Det offentliga stödet till idrottsrörelsen och till fritidsgårdar har ökat . En del av fritiden ägnas åt att lyssna på musik. Det är troligt att ungdomar ägnar mer tid åt musik jämfört med eftersom det blivit enklare tack vare kassettbandspelare, cd-skivor och mp3-spelare. Det är troligt att ungdomar ser minst lika mycket på film som . De går visserligen mindre ofta på bio men ser istället film på video eller dvd. Tv-spel, datorspel och internet har tillkommit . De studier som gjorts tyder på att sådana aktiviteter kan främja psykisk hälsa genom att de förbättra den kognitiva förmågan. Det finns också negativa tendenser. Alkoholkonsumtionen bland unga har ökat betydligt snabbare än konsumtionen bland vuxna. –2000 har den självrapporterade genomsnitt- liga årskonsumtionen bland ungdomar ökat i en takt motsvarande en fördubbling . Bruket av illegala droger har ökat i samma takt. Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder En individ erfar stress om hon upplever att de påfrestningar hon är utsatt för överstiger den egna förmågan. Individens faktiska förmåga att hantera påfrestningen, hennes förmåga att värdera påfrestningen och hennes förmåga att värdera de egna möjligheterna att klara den har därför betydelse för förekomst av stress. Kognitiv förmåga innefattar förmåga att lära av egna erfarenheter, kunna resonera, kunna planera och att kunna anpassa sig till den miljö individen lever i. av variationen i kognitiv förmåga olika individer emellan har samband med uppväxtmiljön. God kognitiv förmåga leder till mindre utagerande beteendeproblem, mindre inåtvända psykiska problem (oro, ångest och depression), färre suicidförsök och färre fullbordade suicid. och skola kan främja barns och ungas kognitiva förmåga och där- igenom deras psykiska hälsa. Förmågan att uppfatta, tolka och hantera känslor brukar kallas emotionell kompetens. Träning av emotionell förmåga i förskola och skola minskar risken för psykiska problem. Kognitiv psykote- rapi och kognitiv beteendeterapi är metoder som är inriktade på att förändra tankar och vanor. Förebyggande program baserade på principerna för kognitiv psykoterapi reducerar förekomsten av depression. Programmen har effekt även då personer enbart fått ta del av dem via internet. Ungdomar kan möta påfrestningar på olika sätt. Några av de copingmetoder individen använder sig av är att uttrycka känslor, att undvika frågan genom att söka distraktion, att försöka stå ut, att söka stöd från andra människor, att slappna av, att motionerna och att resonera med sig själva för att lösa problemet. De ung- domar som resonerar med sig själva för att aktivt lösa ett problem löper mindre risk för depression och upplever mindre ofta stress. Det finns ett flertal program för ungdomar som utvecklar deras förmåga att aktivt möta problem. Självkänslan utvecklas genom att en person lyckas med att ge- nomföra uppgifter hon föresatt sig. Självkänslan är en följd av fram- gången, inte orsaken. Att lyckas förutsätter kompetens och att utveckla kompetens förutsätter i sin tur övning. God tilltro till den egna förmågan att klara skolan minskar risken för depression, även efter kontroll för de ungas faktiska skolprestationer. När ungdomar får utmaningar som ligger på den övre gränsen av deras förmåga, och de unga klarar av detta, då utvecklas självkänslan. Särskilda insatser från vårdpersonal Beräkningar grundat på olika källor tyder på att ungdomar har till- gång till insatser för behandling och prevention av psykiska problem i följande omfattning: I åldern 13–har de totalt tillgång till 40 årsarbetare per 10 000 ungdomar, fördelat på 20 årsarbetare från öppen barn- och ungdomspsykiatri; 5,3 från skolpsykologer; 5,2 från skolsköterskor; 4 från allmänläkare; 3,3 från skolkuratorer; 1,1 från personal på ungdomsmottagningar samt 1 från övriga vårdgivare. I åldern 19–har de totalt tillgång till 14 årsarbetare per 10 000 ungdomar, fördelat på 7,1 årsarbetare från psykiatrisk öppen vård; 4 från allmänläkare; 1,3 från studenthälsovård samt 1,1 från personal på ungdomsmottagningar. fattade beslut om riktlinjer för priorite- ringar inom hälso- och sjukvården. Då fastställdes att vård av livs- hotande akuta sjukdomar och sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död ska komma i första hand (Prioriteringsgrupp I). Därefter ska resurser användas för prevention med dokumenterad nytta (Prioriteringsgrupp II). Först därefter ska vård erbjudas för mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar (Prioriteringsgrupp III). Utredarens uppfattning är att öppen barn- och ungdomspsykiatri samt psykiatrisk öppen vård i första hand används för svåra tillstånd (Prioriteringsgrupp I) vilket överensstämmer med beslut.