sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — Det verkar emellertid som om det är lättare för dem att ifrågasätta de motsägelser som visar sig i mötena än att utnyttja motsägelserna för att omvärdera sin hållning – och i förlängningen den vård de erbjuder. Barnmorskorna använde ofta sin egen sexualitet som referens- punkt, vilket tyder på att de såg sin egen sexualitet som den univer- sella och diskuterade de omskurna kvinnornas sexualitet ur ett etnocentriskt perspektiv. Om barnmorskorna skulle tillstå att deras patienter hade sexuella upplevelser som var likvärdiga med Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på deras egna, trots att patienternas könsorgan har skurits, avlägsnats – stympats – blir det uppenbarligen rimligt att klitoris och vagina inte är avgörande för deras egna sexuella upplevelser. Detta strider mot kärnan i den västerländska föreställningen om kvinnlig sexua- litet, där heterosexualiteten traditionellt har varit och, enligt mitt förmenande, är mycket klitoriscentrerad (, 1948; , 1966; Hite, 1977; , 2002). Ur det här perspek- tivet kan alla förändringar av dessa kroppsdelar äventyra sexualite- ten, och den betraktades faktiskt som helt utplånad. Bland barn- morskorna förekom det emellertid också uttalanden om sexuell njutning utifrån de känslomässiga aspekterna av en relation. Något som var intressant var att man hänvisade till kulturella sedvänjor som konfirmation och dop i västerlandet för att visa vilken roll grupptrycket spelar, men att man däremot inte omnämnde de könsstympningar som sägs praktiseras i västländerna för både kosmetiska och medicinska ändamål (, 1999; Rathman, 1959; , 1994; Wilkinson, 1998; och , 2004; Grande, 2004). Barnmorskorna betraktar sexua- liteten endast utifrån sin egen sexuella erfarenhet, vilket inte skapar något utrymme för att se hur olika aspekter av kön, åldersgrupp, etnisk tillhörighet, ras och sexuell läggning ger olika upplevelser av sexuell tillfredsställelse, även i det västerländska samhället, som de förutsätter att de är väl insatta i (, 1997). (1999) framhåller utifrån sin egen erfarenhet att reflektion över de köns- stympningar som sker i den rekonstruktiva kirurgins namn i väs- terlandet skulle kunna vara nyttig i självvärderingssyfte. Genom att hålla fast vid det etnocentriska synsättet och en där- med sammanhängande selektiv rubricering och kategorisering av de omskurna kvinnornas sexualitet underlåter barnmorskorna alltså att sätta in sig själva som individer i ett kulturellt sammanhang (Narayan, 2000). Denna process skapar en enorm kommunika- tionsklyfta, som kan leda till sämre vård, delvis på grund av de känslor av vrede och hat som väcks hos vårdgivarna. Detta rappor- teras i studier av omskurna kvinnor i , där av kvinnorna rapporterade sårande kommenterar från vårdgivare (, 2000), samt i (och , 2002). Det synsätt som uttrycks av barnmorskorna kan också anses återspegla deras situation inom sjukvårdssystemet. Ända till har det saknats principiella riktlinjer för den tekniska vår- den av omskurna kvinnor, och det finns inte någon systematisk Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på utbildning alls om FGC inom den svenska sjukvården. Barnmor- skorna verkar därför inte ha något annat val än att även i fortsätt- ningen uppleva frustration när de tvingas erbjuda en vård som inte är optimal för omskurna kvinnor. I de erfarenheter som kvinnorna beskriver verkar den undermåliga vård de får under barnafödande i synnerhet handla om dålig samordning, såväl mellan mödravårds- centralen och förlossnings- eller BB-avdelningen som mellan olika yrkeskategorier. Bristande kunskaper och avsaknad av principiella riktlinjer har också lett till att barnmorskorna tar sin tillflykt till lagen, inte för att förbättra vården av omskurna kvinnor utan för att informera dem om vad som inte är tillåtet i (, 2002). Mot bakgrund av en kombination av okunskap, stereotypa föreställ- ningar om en barbarisk sedvänja, kulturen och männen – de patri- arkaliska förövarna – samt de känslor detta väcker hos barnmor- skorna, skulle man sammanfattningsvis kunna anta att det uppstår situationer där lagen är öppen för många tolkningar, vilket i själva verket kan leda till diskriminering snarare än god vård. Att lära känna de andras kultur verkar av barnmorskorna betraktas som den kanske viktigaste förutsättningen för att kunna erbjuda god vård för omskurna kvinnor. Detta är otvivelaktigt vik- tigt, men ännu mer avgörande är det att man hittar ett sätt att ifrå- gasätta och skärskåda sig själv och sina egna perspektiv. Först då blir det möjligt att acceptera skillnader och erbjuda en adekvat och respektfull vård – det Applebaum (1996) kallar epistemologisk (kunskapsteoretisk) ödmjukhet. Jag vill tacka följande personer, som har ingått i arbetsgruppen i de olika studier som denna artikel bygger på: och vid Intitutionen för omvårdnad, , vid Intitutionen för omvårdnad, och Stiftelsen Foundation, FoUU- enheten, vid , , och utveckling, vid , , samt vid , . Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på 1982:316, (1982). Lag med förbud mot könsstympning av kvinnor (Act prohibiting Female Genital Mutilation of Women). (in Swedish). M., , I., , G. and Warsame, M. (2004). Its only a tradition: making sense of eradication interven- tions and the persistence of female circumcision within a Swedish context. Critical Social Policy 24(1):50–78. M., Wangui, N., Kiiru, K. and , I. (2000). Gen- der masked or self-inflicted pain: female circumcision, eradi- cation and persistence in Central . 4(1): 35–54. (1991) Women sexuality and the changing social order: The impact of government policies on reproductive behaviour in . , and Breach. , F. Rites and wrongs: An insider/outsider reflects on power and excision. In , B. and Hernlund, Y. (ed.) (2000) Female circumcision in : Culture, con- troversy, and change. , , shers. Amadiume, I. (1997) Reinventing : matriarchy, religion and culture. Applebaum, B. (1996). Moral Paralysis and the Ethnocentric Fal- lacy. 25: 185–199. Balk, D. To marry and bear children? The demographic con- sequences of infibulation in . In , B. and Hernlund, Y. (ed.) (2000) Female circumcision in : Culture, controversy, and change. (2000). Dualisms, discourse and development. In Narayan U and . (2000) Decentering the center: Philosophy for a multicultural, postcolonial, and feminist world. Beidelman, T.O. (1997) The cool knife: Imagery of gender, sexua- lity, and moral education in Kaguru initiation ritual. Bromley, R. (2000). Narratives for a New Belonging. Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på (2000). Somali Womens in after Earlier Female Genital Mutilation. 27: 227–234. Courtenay, W. (2000). Constructions of masculinity and their inflience on men's well-being: a theory of gender and health. Social Science and Medicine 50: 1 385–1 401. Dirie M, . Förlossningsutfall efter kvinnlig omskärelse bland invandrare i (Delivery outcome following female circumcision among immigrants in ). Unpub- survey presented at The () annual meeting 1994. Dorkenoo, E. (1994). Female Genital Mutilation: The Practice and its Prevention. , Minority Rights Publications. Elkins C. reckoning: The untold story of Gulag in . , and Company. , , , , Gudmunsson S. Increased perinatal mortality among sub-Saharan immigrants in a city population in . Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79(9):737–743. , Bodker B, Sjoberg NO, m.fl. Are some perinatal deaths in immigrant groups linked to suboptimal perinatal care servi- ces? BJOG: 2002;109(6):677–682. (2004). i&m for forsk- ning, politik, kultur os debatt. (2004). Female genital mutilation in the weat: traditional circumcision versus genital cosmetic sur- gery. Acta Obstetric and , 83(7):611–613. (2004). Hegemonic human rights and African resis- tance: Female circumcision in the broader comparative per- spective. Global Jurist , Vol. 4, No. (1999). The Whole Woman. Pappa inför rätta för könsstympning. , McCourt C. Somali refugee womens experiences of maternity care in west : A case study. Critical Public Health 2002; 12(4):365–380. Hernlund, Y. Cutting without ritual and ritual without cutting: Female circumcision and the ritualisation of intiation in Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på In , B. and Hernlund, Y. (ed.) (2000) Female circumcision in : Culture, controversy, and change. Hite, S. (1977). The Hite Report: A Nationwide Study on Female Sexuality. , Summit Books. An American dilemma in Scandinavian childbirth: unmet needs in healthcare? 2004;32(1):75–77. (2002). Created by God: How Somalis in Swedish Exile Reassess the Practice of Female Circumcision. in : Swedish legislation regarding female genital mutilation and implementation of the law. E C evaluating the impact of existing registration in Europe with regard to female genital mutilation, January– . , , 2004. A., , , Sydsjo G. Prevalence of female genital mutilation among African women resident in the Swedish county of Östergotland. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83(2):187–190. Kenyatta, J. (1965) Facing mount . , Vintage Books. Kwaak, V. A. (1992) Female circumcision and gender identity: A questionable alliance. Social Science and Medicine 35(6): pp 777–787. , A., Pomeroy, W. B. and , C. (1948). Sex Behavior in the Human . , W. B. . (1989). The Sexual Experience and Marital Adjustment of Genitally Circumcised and Infibulated Females in the . 26(3): 375–392. D. and , R. Judging the other: respon- ding to traditional genital surgeries. , W. and , V. (1966). Human Sexual Response. McClintock, A. (1995). Impereal leather: Race, gender and sexua- lity in the colonial context. Narayan, U. (2000). Decentering the center: Philosophy for a multicultural, postcolonial, and feminist world, Uni- versity Press. Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på Narayan, U. (2000). Essence of culture and a sense of history. A feminist critique of cultural essentialism. In Narayan, U. and , S. (2000) Decentering the center: Philosophy for a multicultural, postcolonial, and feminist world. Uni- versity Press. Natsoulas, T. (1998) The politicisation of the ban on female cir- cumcision and the rise of School Movement in : The KCA, the missions and the government, 1929–1932. XXX111 (2):137–158. Njambi W. N. (2004). Dualisms and female bodies in representa- tions of African female circumcision: A feminist critique. Feminist , 5(3):281–303. (2002). behövs en handlingsplan mot könsstymp- ning. Orubuloye, I. O., Caldwell, P. and Caldwell, J. (2000). Female circumcision among the Yoruba of Southwestern : The beginning of change. Female circumcision in . Editors: , B., Hernlund, Y. , . : 73–94. Obermeyer, C. (1999) Female genital surgeries: The known, the unknown, and the unknowable. Anthropology Quartery 13(1):79–106. Dilemma för – medverkar i steril könnstympning. UN , , . (2001). Abandoning female genital cutting: prevalence, attitudes, and efforts to end the prac- tice. , A. and Toubia, N. (2000). Female Genital Mutilation. A guide to laws and policies worldwide. Rathman, W. G. (1959). Female Circumcision: Indications and a New Technique. GP XX: 15–20. (1997). Sex and Society: A Research note from Social History and Anthropology. The Gender Sexuality Reader. Sandoval C (2000) Methodology of the oppressed. (1994). Multiculturalism, Medicine, and the Limits of Autonomy: The practice of Female Circumcision. Quarterly of Healthcare Ethics 3: 431–441. Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på , B. Obiero, W. O. Muruli, L. (2000) Women without choices: The debate over medicalisation of female genital cutting and its impact on a northern Kenyan commu- nity. In . and Hernlund Y. (ed.) (2000) Female circumcision in : Culture, controversy, and change. Kvinnlig könsstympning: Ett utbildningsmaterial för skola, socialtjänst och hälso- och sjukvård. (1996) Ngaitana (I will circumcise myself): The gender and generational politics of the 1956 ban on clitori- dectomy in Meru, . Gender and History. 8(3):338–363. , C., Tishelman, C., and , B. (2002). A study of Swedish midwives'encounters with infibulated African women in . Midwifery 18: 113–125. ., A. S., ., ., . Somalis giving birth in : a challenge to culture and gender specific values and behaviours. Midwifery 2000;16(2):105–115. Wilkinson, S. (1998). Female genital mutilation and cosmetic sur- gery: regulating non-therapeutic body modification. Bio- ethics 12: 263–285. (1976). Chibaro: African mine labour in , 1910–1938, , Pluto Press. 4Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom den svenska hälso- och sjukvården? Trots att god hälsa och lika möjligheter för alla är tydliga mål för det svenska hälso- och sjukvårdssystemet (Hälso- och sjukvårdslag, SFS 1982:763 och 2002:452), finns det tydliga belägg för att männi- skor med invandrarbakgrund eller annan etnisk bakgrund har sämre hälsostatus än befolkningen i övrigt och sannolikt också sämre möjligheter till vård och omsorg (m.fl., 1993; Sundquist & , 1998; m.fl., 2002; Bäärnhielm & Saers 1998; 2002; 1998,). Frågan som vi måste ställa oss är inte om invandrare är diskriminerade utan istället hur vi kan förstå och förklara existerande diskriminering, för att sedan kunna råda bot på den. Syftet med denna artikel är att analysera om och hur den stiftade lagen om förbud mot diskriminering (SFS 2003:307) kan fungera som en reformteknologi och få enskilda vårdgivare samt vården som organisation att förstå och förebygga diskriminering. Analysen utgår främst från den paragraf i lagen som slår fast att diskriminering som har samband med etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning är förbjuden i hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet (SFS 2003:307, 13 §). Just den lag som denna artikel behandlar, och på det sätt som den är formulerad, dvs. att diskriminering är förbjudet, kanske i första hand tycks vara riktat till den enskilde yrkesutövaren, som kan ha möjlighet att diskriminera en person på de angivna grun- derna. Emellertid är den enskilde yrkesutövaren ofta en del av en institution i vilken diskriminering kan vara strukturellt införlivat. Därför menar vi att den enskilde yrkesutövaren måste ha stöd i organisationen, vare sig det handlar om något så enkelt som att informera eller skapa medvetenhet om lagens existens eller om det handlar om mer långsiktig utbildning för att lära yrkesutövarna att Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom känna igen diskriminering i sin utövning. För att den enskilda yrkesutövaren ska kunna förändras eller lära sig att upprätthålla icke-diskriminerande beteende behöver han alltså stöd av sin orga- nisation. Behovet av detta stöd betonas av diskrimineringsombudsmannen och den myndighet som har ansvar för att kontrollera att lagen i fråga efterlevs. I en broschyr med titeln diskriminering för ett öppnare samhälle uppmanar diskrimineringsombudsmannen både chefer och enskilda yrkesutövare i organisationer och insti- tutioner att söka efter kunskap om diskriminering. De uppmanas också att ha en tydlig policy, att se över avtal, regler och rutiner för att säkerställa att de inte är direkt eller indirekt diskriminerade, och att rutinmässigt ta upp frågor om diskriminering när ny personal introduceras. På detta sätt verkar det inte bara som att lagen för- väntades få till en förändring hos enskilda yrkesutövares diskrimi- nerande beteende utan också att den skulle kunna påverka den diskriminering som var införlivad med organisationen. Frågan är då huruvida en analys av hur informationen till vårdgivarna ser ut och hur den sprids kan ge några nya insikter om de diskriminerings- frågor som behandlats eller om sjukvårdssystemets förmåga att motarbeta institutionell diskriminering. Följande enkla frågor styr- de skapandet av empiriska data: Hur sprids kunskapen om lagen ut i organisationen och vilka system finns tillgängliga och används för detta ändamål? Hur ser rekryteringen av personal ut? Vad betyder lagen för vårdgivarna? Hur ser diskrimineringen ut inom hälso- och sjukvård? Diskriminering är ett komplext begrepp eftersom det är multi- dimensionellt och kan manifestera sig på både individuell, institu- tionell och strukturell nivå. Detta sker exempelvis med hjälp av olika regler, normer, rutiner och etablerade uppfattningar och upp- föranden i institutioner och andra sociala strukturer, genom vilka människor med invandrarbakgrund hindras från att åtnjuta samma rättigheter som medlemmarna i majoritetsgruppen. Diskrimine- ringen kan vara synlig eller dold, medveten eller omedveten. Den kan dölja sig bakom uppföranden som anses som helt normala och i situationer där ingen egentligen märker eller ser att diskriminering Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom För att kunna motverka diskrimineringen måste man därför också göra den synlig i praktiken. I försök för att identifiera och förklara diskriminering baserad på etnisk och religiös tillhörighet faller vi tillbaka på den växande kun- skap som finns om hur sociala mönster skapas och reproduceras (SOU 2005:41; SOU 2005:56; Crenshaw m.fl., 1995; Sandoval 2000). Dessa studier belyser det faktum att etnicitet är långt ifrån att vara en distinkt kategori med essentiella attribut. I stället har etnicitet det gemensamt med ras, kön, sexualitet och religion att vara en social konstruktion, genom vilka hierarkiska maktrelationer spelas ut och cementeras, för att sedan användas för att definiera vi och dem och därmed fördela institutionellt privilegier. Att försöka beivra diskriminering utan att förstå dess komplexi- tet kan troligen skapa nya former av diskriminering. de los med fleras (2002) sätt att analysera och förstå diskriminering lyfts alltmer fram i såväl feministisk som postkolonial litteratur. Sandoval (2000) understryker behovet av att man avslöjar lagren av betydelser i feministisk aktivism för att förstå den hegemoni som finns inom västerländsk feminism och som blivit alltmer tydlig genom studier gjorda av svarta feminister. På samma sätt har Narayan (2000) argumenterat starkt för en kritisk analys av för- ändringens historia som ett led i en metodologi vilken syftar till att förstå kulturella förändringar, detta för att man ska undvika det avgränsande synsätt som genomsyrar diskriminerande mekanismer. En sådan tolkning skulle kunna bidra till att man undviker att betrakta kulturen ur ett essentiellaperspektiv och att olika grupper av människor och olika invandrargrupper – i kontexten av vår analys – klassificeras i enlighet med synbara biologiska förutbe- stämda attribut. Det är svårt att föreställa sig hur den service som ges påverkas av att vårdgivare kategoriserar in människor i olika invandrargrupper efter olika stereotypa uppfattningar. Ett exempel på en sådan situation illustreras av följande citat, taget från en intervju med en barnpsykolog: det är mycket intressant med olika kulturer. Det kan jag säga och oftast känner jag mig privilegierad på ett sätt med att arbeta med invandrare, på ett sätt som jag inte gör när jag arbetar med svenskar. Så om jag tänker på min erfarenhet, så är det nog inte så stor skillnad, även om olika saker är viktiga för olika invandrargrupper till exempel, araberna kan vara litet känslosamma på något sätt eritreanerna och somalierna är litet mer logiska, litet mer intellektuella kanske. Man kan förklara symtomen för dem och de verkar förstå vi är intellektuella på vårt eget sätt. Andra är mer känslosamma, så det är Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom inte förklaringen som räknas utan känslorna Jag arbetade i en stad med eritreaner. De liknar oss. Vi har samma tidsperspektiv, de väntade tyst i väntrummet precis som vi gör och kom när de hade bokat tid. Jag var inte så störd som jag blir av andra som kommer eller inte, kommer för sent eller för . Jag upplevde etiopierna och eritreanerna som mycket olika, därför att de är mer lika oss, därför att de är lätta att prata med. De stereotypa föreställningar som visar sig i barnpsykologens beskrivning av olika invandrargrupper kanske inte bara leder till olika nivåer eller dimesioner av diskriminering beroende på vilken bakgrund som patienten som interagerar med vårdgivaren har. De visar också hur djupt rotad svenskheten sitter som norm och hur osynligt detta kan vara. Detta får följder för hur enskilda yrkes- utövare kan fås att se de olika sätt på vilka diskriminering kan komma till uttryck på, hur de kan diskriminera och framför allt hur de kan förändra detta beteende. Inom sjukvården har det visat sig att diskriminering förekommer i hela vårdkedjan och framför allt när patient möter vårdgivare (van Dongen, 2004). I princip kan vilket möte som helst mellan patient och professionell ge upphov till diskriminering. Detta bl.a. på grund av den samhällsattityd och stereotypa föreställning som finns om att utlänningar söderifrån överdriver smärta (van Dongen, 2004). Sådana förutfattade meningar färgar av sig på hur patienter med invandrarbakgrund bemöts. Enligt Del Vecchio Good och kollegor (2002) så diskuteras sjukdomar dessutom på olika sätt beroende på vilken invandrargrupp som är aktuell. Institutionell diskriminering kan också förekomma när sjuk- vårdspersonal använder standardprocedurer och vårdprogram (se artikel om kvinnlig ömskärelse i denna volym). Trots att standard- behandlingar säkerligen inte tillkommit i avsikt att vara diskrimine- rande, så kan de ändå leda till ojämlik behandling bara genom att symtom tolkas olika beroende på varifrån patienten kommer från (Balsa & McGuire, 2003). Problemet med förutfattade meningar är att de inte är särskilt synliga; de gömmer sig ofta bakom den professionella fasaden. Läkare utbildas t.ex. till att konstruera beskrivningar av patienten i enlighet med diagnostiska system. De är huvudsakligen utbildade för att se och diagnostisera sjukdomar. Erfarenheter och patientberättelser förvandlas till kliniska berättel- ser, som används för att kommunicera diagnoser och behandling till patienterna. Patienterna måste passa in i den medicinska begreppsvärlden. Sociala mångtydigheter kommer då att avleda och Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom störa praktikens flöde och givetvis påverka terapin (Gergen m.fl., 1996). När dessa svårigheter ytterligare kompliceras av den korta konsultationstid som ofta är praxis i svensk sjukvård kan detta mycket väl leda till diskriminering. Man hinner inte lyssna klart på vad patienten vill säga. Betydelsen av en sådan tidspress kan ofta avläsas i hur man hanterar behov av tolk i det svenska systemet. Strukturella reformer i svensk sjukvård har syftat till större effektivitet för att bemästra kostnadsstegringar (Harisson, 2004; m.fl., 1997; , 1997). Resul- tatet har blivit, som Annandale (1998) beskriver, en alltmer tids- pressad och prioriterad verksamhet, där stereotypa uppfattningar, fördomar och osäkerhet kan prägla en allt större del av omhänder- tagandet av patienter som inte passar in i (DelVecchio Good m.fl., 2002). De institutionella mekanismer som styr diskriminering inom hälso- och sjukvården kan, tillsammans med det subtila sätt som de kommer till uttryck på, mycket väl också skapa misstro mot sjuk- vården bland personer med invandrarbakgrund, vilket i sin tur kan leda till skillnader i behandling (se Coker, 2001). Patienter som inte litar på sjukvården, har som van Dongen (2004) beskriver, en ten- dens att följa givna ordinationer dåligt eller inte alls. Även om denna misstro har sitt ursprung i omständigheter och förhållanden i hälso- och sjukvården, så kan patienterna komma att bli anklagade för detta. Detta är något som måste tas i beaktande, när en lag om diskriminering kommer till stånd. Slutligen är det kanske det sätt på vilket patienter med invandrar- bakgrund beskriver sina erfarenheter som bäst belyser diskrimine- ringens dolda natur.