sou · GUB327d2 · 2007-01-01 00:00:00 — Enligt tandvårdslagen har landstingen det övergripande ansvaret för att befolkningen inom respektive län får en god tandvård, även om landstingen (i folktandvårdens regi) inte utför vården själva.1 Kommuner och landsting får inte ta ut högre avgifter än vad som svarar mot kost- naderna för de tjänster eller nyttigheter som kommunen eller tillhandahåller, den s.k. självkostnadsprincipen. Utredningens förslag till innehåll i tandhälsobesöket innebär en bedömd genomsnittlig tidsåtgång . Material- åtgången bör vara begränsad. Tandhälsobesöket kan utföras av tandläkare eller tandhygienist. Utredningen menar att innehållet i tandhälsobesöket motiverar att andelen tandhälsobesök som utförs av en tandhygienist blir högt. Det finns ingen samlad information om vilka priser vårdgivarna tar för olika åtgärder. En viss vägledning kan fås av Försäkrings- kassans prisundersökningar. För att följa prisutvecklingen samlar in priser för vissa fördefinierade behand- lingspaket. Av dessa behandlingspaket liknar behandlingspaket 2 mest innehållet i det föreslagna tandhälsobesöket. Detta behand- lingspaket omfattar undersökning och förebyggande åtgärder av mindre omfattning (åtgärd 11 och 24). Behandlingspaket 2 omfattar en undersökning som utförs av tandläkare. Det är därför en nackdel att enbart utgå från detta behandlingspaket för att beräkna priset för tandhälsobesöket, då tandhälsobesöket i stor utsträckning bör kunna utföras av tand- hygienist. Behandlingspaket 3 omfattar undersökning som utförs av tandhygienist. De två olika behandlingspaketen är dock inte helt jämförbara, eftersom man i behandlingspaket 3 utgår från att behandlingstiden är längre än i behandlingspaket 2. Priset för behandlingspaket 3 är därför enbart marginellt lägre än behand- lingspaket 2. 15 § tandvårdslagen. 28 kap 3c § kommunallagen. Prisvariationerna för behandlingspaket 2 inom både folktand- vården och privattandvården framgår av tabell 9. Vårdgivarpriser3 för undersökning och förebyggande åtgärder, behandlingspaket 2, , kronor Källa: Försäkringskassans prisundersökning –. Vid beräkningen av subventionens storlek väljer utredningen att inledningsvis utgå från priset för behandlingspaket 2. Medianpriset för behandlingspaket 2 2005 är . Alla landsting utom ett hade ett pris som var maximalt högre än folktandvårdens medianpris. Inom privat- tandvården låg av vårdgivarna på priser maximalt högre än medianpriset i folktandvården. Spridningen i pris är således relativt begränsad. Minimipriset för behand- lingspaket 2 i folktandvården är . Detta är under medianpriset. Utredningen bedömer att priset för behandlingspaket 2 är högre än ett rimligt pris för tandhälsobesöket. Den främsta anledningen till detta är att andelen tandhälsobesök som utförs av tandhygienist bör bli högt. Genomsnittslönen inom folktandvården för en tand- hygienist uppgår till av tandläkarlönen. Det är främst tidsåtgången som är kostsam i tandhälsobesöket. Tandhälsobesöket beräknas i genomsnitt ta att genomföra, oavsett om det är en tandläkare eller en tandhygienist som utför behandlingen. Timtaxan inom folktandvården för tand- läkare uppgår till (median). Denna taxa skall täcka in 3 Vissa vårdgivare har olika priser för olika åldersgrupper. De angivna priserna är genom- snittet av åldersgrupperna 20–29, 30–64 och 65+. både lönekostnader och övriga fasta kostnader för att driva verk- samheten. Det finns ingen timtaxa för tandhygienister. Beräknat utifrån mediantimtaxan inom folktandvården skulle en åtgärd som tar kosta , exklusive material. Materialkostnaden för tandhälsobesöket uppskattas av utredningen till högst 40–. Timtaxan är dock inte basen för de priser folktandvården debiterar, utan används främst för ovanliga tids- krävande åtgärder. Dessutom är timtaxan beräknad enbart utifrån tandläkarkostnaden. En beräkning utifrån timtaxan indikerar dock ett lägre pris för tandhälsobesöket än såväl median- som minimi- priset för behandlingspaket 2. Det finns inget säkert underlag för att beräkna det exakta priset för ett tandhälsobesök. Det är också oklart hur stor andel tand- hälsobesök som kommer att utföras av tandläkare respektive tand- hygienist. Utredningen menar dock att innehållet i tandhälso- besöket motiverar att andelen tandhälsobesök som utförs av tand- hygienist blir högt. Utredningens bedömning är därför att folk- tandvårdens priser för behandlingspaket 2 är högre än vad som är ett rimligt pris för tandhälsobesöket. Mot en sådan bakgrund, samt att beräkningar utifrån timtaxan för tandläkare indikerar ett lägre pris än priset för behandlingspaket 2, gör utredningen bedöm- ningen att ett pris på är rimligt för tandhälsobesöket. 6.3Hur många kommer att genomföra ett tandhälsobesök? Nedan beskrivs målgruppen för grundstödet samt hur många som regelbundet beräknas genomgå en undersökning med viss förebyggande behandling. Därefter redovisas utredningens bedöm- ning av hur många som kommer att genomföra ett tandhälsobesök efter införandet av grundstödet. Grundstödet skall omfatta alla personer som är . Enligt utredningens direktiv berörs inte landstingens ansvar för viss tandvård av utredningens uppdrag. I beräkningarna av hur många som kommer att behöva få tillgång till stödet räknar utredningen därför med att de personer som omfattas av landstingens ansvar också får den tandvård de behöver via lands- tingens försorg. Målgrupp för grundstödet, , 1000-tal Folkmängd, 20-w år Avgår, landstingens ansvar – Led i sjukdomsbehandling Källa: SCB, Kommuner och Landsting. Av tabell 10 framgår att antalet personer som är är cirka 6,9 miljoner. Enligt uppgifter från Kommuner och Landsting uppgick gruppen som omfattas av den uppsökande tand- vården till ca 180 000 personer och omkring 35 000 personer fick tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling. Utredningen utgår från att dessa personer även får sitt tandvårdsbehov täckt via landstingens försorg. Därför räknas dessa personer bort från målgruppen. Det maximala antalet personer som beräknas ingå i målgruppen för grundstödet uppgår därför till cirka 6,7 miljoner. Enligt vad som anges i kapitel 3 beräknas av den vuxna befolkningen besöka tandvården under en 18-måna- dersperiod. beräknas genomgå en undersökning med viss förebyggande behandling. Tabell 11 Antal personer som besöker tandvården och som beräknas genomgå en undersökning och viss förebyggande behandling , Antal personer som besöker tandvården Antal personer som genomgår en under- sökning med viss förebyggande Källa: FHI, samt egna beräkningar. Av målgruppen inom den vuxna befolkningen på 6,7 miljoner personer, beräknas därför antalet besök till tandvården till drygt 5 miljoner av 18 månader. Av dessa beräknas cirka 4 miljoner personer genomgå en undersökning med viss före- byggande behandling, dvs. åtgärder som motsvarar ett tandhälso- besök. Utredningen bedömer att grundstödet bör leda till att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården i förebyggande syfte ökar. Den bedömda ökningen beräknas ske i grupper som endast besöker tandvården för andra insatser än förebyggande tandvård, t.ex. akuttandvård eller reparativ tandvård, och i grupper som helt avstår från tandvårdsbesök. Utredningens bedömning är att den andel av befolkningen som besöker tandvården i förebyggande syfte ökar från dagens till . Detta innebär att antalet vuxna som regelbundet besöker tandvården i förebyggande syfte ökar med totalt cirka 1,7 miljoner personer, beräknat på en 18-månadersperiod (tabell 12). Av dessa är cirka 1,2 miljoner personer sådana som endast besöker tandvården för annan tandvård än förebyggande samt knappt 500 000 personer sådana som inte alls besöker tandvården. Ökningen beräknas ske till allra största del i åldersgruppen 20–. Tabell 12 Antal personer som besöker tandvården i förebyggande syfte och utredningens bedömning om antalet besök efter grundstödets införande Besöker tandvården i före- byggande syfte, skattning Källa: FHI, samt egna beräkningar. Tabell 13 visar besöksfrekvensen i olika ålders- grupper baserat på uppgifter från ,4 samt utred- ningens bedömning av hur många som kommer att genomföra regelbundna tandhälsobesök efter grundstödets införande. Tabell 13 Antal personer som besöker tandvården under en 18- månadersperiod samt utredningens bedömning om antalet besök efter grundstödets införande 20–29 år 30–39 år 40–49 år 50–59 år 60–64 år 65–74 år 5 697** Källa: samt egna beräkningar. *Av dessa besöker enligt utredningens beräkning cirka 4 miljoner personer tandvården i förebyggande syfte. **Alla dessa kommer enligt utredningens bedömning att besöka tandvården i förebyggande syfte. Behovet av förebyggande tandvård är i genomsnitt lika stort i alla åldersgrupper. I åldersgrupperna besöker tandvården . I ålders- gruppen 16–besöker tandvården (se kapitel 3), vilket bör betyda att besöks- frekvensen i denna åldersgrupp är högre än . Utredningen antar att effekten av grundstödet blir att andelen personer i åldersgruppen 20–som besöker tandvården i före- byggande syfte kommer att öka till samma nivå som i ålders- grupperna 16–19 respektive , dvs. 4Motsvarande uppgifter från visar på liknande besöksfrekvenser för de olika åldersgrupperna. 5Exklusive personer som omfattas av landstingens ansvar. Patientens pris för ett tandhälsobesök skall uppgå till . Utredningen anser att ett rimligt pris för ett tandhälsobesök är , vilket innebär att det fasta sub- ventionsbeloppet uppgår till per tandhälsobesök och 18-månadersperiod. Enligt utredningens bedömning kommer cirka 5,7 miljoner personer att genomföra ett tandhälsobesök efter grundstödets införande (av målgruppen). Baserat på denna bedömning beräknas den statliga bruttokostnaden för grundstödet uppgå till . Tabell 14 Statlig bruttokostnad för grundstödet vid ett beräknat vårdgivarpris på , patientpris som är och en subvention per besök på Kostnad 18 månader (miljarder kronor) Kostnad 12 månader (miljarder kronor) Källa: Egna beräkningar. Enkätundersökningar visar att av de tandvårds- besök som genomförs sker . Detta medför sannolikt att de statliga utgifterna efter införandet blir proportionellt sett högre än 2/3-delar av utgifterna beräknade för en 18-månadersperiod. Beroende på när införandet sker under budgetåret kommer detta att ge olika statsbudgeteffekter. Över tiden jämnas dock detta ut och de genomsnittliga årliga kostna- derna blir enligt tabellen ovan. Från bruttokostnaden skall nuvarande subvention för undersök- ning med förebyggande behandling dras ifrån. De åtgärder som finns och som i princip också omfattas av tandhälsobesöket är åtgärd 11, 12 och 24 (undersökning med diagnostik, rådgivning och förebyggande behandling av mindre omfattning). Baserat på upp- gifter från IT-stöd om åtgärder som utförts , uppgår ersättningarna för dessa åtgärder till . Statens nettokostnad för grundstödet beräknas därför till . 7Konsekvensanalys och fortsatt arbete Utredningens förslag till utformning av grundstödet får författ- ningsmässiga konsekvenser. Även förslagen som syftar till att utveckla tandvårdsmarknadens funktionssätt, särskilt vad avser förtydligad och utvidgad skyldighet för vårdgivare att lämna upp- gifter, förutsätter ändringar i gällande författningar. Utredningens preliminära bedömning är att utredningens förslag till grundstöd kan införas genom ändringar i befintliga förord- ningar. Utredningen vill dock påpeka att alternativ 2 sannolikt för- utsätter förändringar i tandvårdslagen eller lagen om allmän för- säkring. Den preliminära bedömningen är att grundstödet bör utformas som en ny åtgärd, som ersätter nuvarande åtgärder 11, 12 och 24 i bilaga, avdelning A, förordningen om tandvårdstaxa, där också definitionen av tandhälsobesöket bör framgå. Behovet av att skilja mellan åtgärd som utförs av tandläkare respektive av tand- hygienist kommer att övervägas. Beräkningen av den statliga subventionen bör också framgå av denna förordning. Detta kan göras genom en ändring av 8 § förordningen om tandvårdstaxa. Förslagen om skriftlig kallelse till tandhälsobesöket och behand- lingsplan samt tillhandahållande av prislista kan sannolikt regleras genom en ändring av 23 och 26 §§ förordningen om tandvårdstaxa. Därutöver kan eventuellt ytterligare författningsändringar komma att behövas, t.ex. vad avser regleringen av abonnemangstandvård. Utredningen kommer i nästa betänkande att lämna de förslag till författningsändringar som är nödvändiga för att införa förslaget till grundstöd. Utredningens preliminära bedömning är att de förslag till grund- stöd som lämnas i detta betänkande är förenliga med EG-rätten. I samband med tandhälsobesöket skall det även vara möjligt för patienten att få ytterligare vård. Det kan antingen vara vård som vårdgivaren erbjuder till samma pris som för tandhälsobesöket, Konsekvensanalys och fortsatt arbete t.ex. i en abonnemangslösning som till del grundar sig på en indivi- duell riskbedömning, eller vård som patienten efterfrågar eller behöver och som då medför en extra kostnad för patienten. För kontrollen och beräkningen av grundstödet, samt för att skall kunna få kontroll på skyddet mot höga kostnader, kan det behövas bestämmelser som reglerar inom vilken tidsrymd en vårdgivare skall skicka in en tandvårdsräkning till För- säkringskassan. 7.2Konsekvenser för administration och kontroll Utredningens bedömning av effekterna av grundstödet är att fler personer kommer att få ersättning från det statliga tandvårdsstödet . Detta leder till administrativa konsekvenser för både vård- givarna och den utbetalande myndigheten . administration av tandvårdsstödet kommer, med utredningens förslag, att öka jämfört med . Utredningen återkommer med närmare kostnadsberäkningar kring detta. Ett väl fungerade IT-stöd är en förutsättning för att administration skall vara effektiv. En annan förutsättning för att utredningens förslag till grundstöd skall kunna genomföras är att tandvårdsräkningarna som lämnas till lämnas elektroniskt. Förslaget till grundstöd leder till att varje vårdgivare kommer att hantera ett ökat antal tandvårdsräkningar. För att underlätta för vårdgivarna är det viktigt att de IT-lösningar som Försäkrings- kassan tar fram är anpassade till vårdgivarnas krav och behov. Eftersom det är många vårdgivare som skickar in tand- vårdsräkningarna elektroniskt till anser utred- ningen att det bör finnas goda förutsättningar för en ökad IT- användning bland vårdgivarna. Utredningens förslag att skall betala ut ersättningen för tandvårdsstödet direkt till vårdgivarna i efterhand Konsekvensanalys och fortsatt arbete medför inte någon förändring jämfört med . Skillnaden mot är att den ersättning som kommer att betala ut till vårdgivarna kommer att vara av större omfattning eftersom antalet utbetalningar kommer att öka. Detta betyder att vård- givarna kommer att få en större del av sin inkomst i efterhand. För- säkringskassan har reglerat att ersättningen till vårdgivarna skall betalas ut från det att tandvårdsräkningen kom in till myndigheten. Eftersom subventionen från staten kommer att öka och kommer att betala ut mer ersättning till fler vårdgivare anser utredningen att det finns skäl att se över om tiden för när skall ha betalat ut en ersättning behöver förkortas. Utredningen kommer att i det fortsatta arbetet närmare analy- sera förslagens effekter för små och medelstora företag. I ansvar för administrationen ingår också kontrollen av grundstödet. Kontrollen bör omfatta att patienten har rätt till ersättning, hur stor ersättningen skall vara och att vård- givaren har utfört vård som ger rätt till ersättning. Försäkrings- kassans kontroller av den ersättning som betalas ut har stor bety- delse för att reformen skall bli ändamålsenlig. Mot bakgrund av det stora antal utbetalningar av ersättning för grundstöd som kommer att göras menar utredningen att det rimligaste är att de grundläggande kontrollerna görs med automatik via ett IT-stöd. Utöver automatiska kontroller behövs, enligt utredningens upp- fattning, ett systematiskt arbete för kontroller av att vårdgivaren utför den vård som ingår i tandhälsobesöket. Detta kan sannolikt ske utifrån den kontrollstrategi som arbe- tar utifrån. I kontrollarbetet bör bland annat klarlägga vilka indikationer som kan tyda på att vårdgivaren inte utför den vård som är avsedd. Utredningen anser att detta arbete är viktigt för att grundstödet inte skall urholkas. De förslag utredningen lämnar i detta betänkande innebär inte någon förändring jämfört med när det gäller ansvarsfördel- ningen mellan och avseende den kontroll och tillsyn som respektive myndighet gör. Utredningens förslag till innehåll i tandhälsobesöket är relativt detaljerat. Detta bör leda till att behovet av ytterligare normering Konsekvensanalys och fortsatt arbete angående innehållet i tandhälsobesöket är begränsat. Det bör vara rimligt att i de flesta fall anta att ett tandhälsobesök utifrån vård- givarens rekommendation är att betrakta som vård som är nöd- vändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Enligt direktiven skall utredningen lämna förslag till utformning av ett skydd mot höga kostnader. De närmare förslagen till författningsändringar när det gäller skyddet mot höga kostnader lämnar utredningen dock först i slut- betänkandet . Utredningen lämnar då förslag till författningsändringar i hela den befintliga lagstiftningen om tandvårdsstödet, dvs. tandvårdslagen, tandvårdsförordningen, lagen om allmän försäkring och förordningen om tandvårdstaxa. Utredningen kommer i nästa skede av arbetet att fördjupa analyserna av tandvårdsmarknadens funktionssätt. Av särskilt intresse är prisutvecklingen på material, vinsterna i branschen och prisutvecklingen på olika delar av tandvårdsmarknaden. En huvud- fråga kommer att vara hur incitamentsstrukturen för vårdgivare och patienter påverkas av ett förstärkt statligt tandvårdsstöd. En förutsättning för alla förändringar är att respekten för dagens näringsstruktur bibehålls. En offentlig reglering får inte snedvrida konkurrensen mellan privata företag och folktandvården. Konkur- renssituationen mellan folktandvården och de privata vårdgivarna, och med ett nytt tandvårdsstöd, är därför en viktig fråga som kommer att behandlas . Utredningen kommer i det fortsatta arbetet även att göra en analys av tandvårdstödet i ett internationellt perspektiv. Detta för att kunna se hur tandvårdsstöd och tandvårdsmarknader fungerar i andra länder. I det fortsatta arbetet skall övervägas om det finns skäl att konstruera det ekonomiska stödet på ett sådant sätt att en urholk- ning på grund av kostnadsutvecklingen kan förhindras. För att säkerställa att subventionen i det nya tandvårdsstödet kommer patienten till del räcker det inte att utveckla formerna för prissättning och övriga marknadsfunktioner. Det är också helt avgörande att innehållet i den tandvård som ersätts av tandvårds- stödet står i överensstämmelse med regelverket. I arbetet med detta Konsekvensanalys och fortsatt arbete delbetänkande har utredningen konstaterat att, till skillnad från övrig hälso- och sjukvård, saknas det i stor utsträckning över- gripande vårdprogram och riktlinjer för behandling av olika sjuk- domstillstånd i munhålan. Det finns få dokument som ger stöd för bedömningen av vilken tandvård som är nödvändig enligt 6 § för- ordningen om tandvårdstaxa. , , har publice- rat ett antal rapporter som gäller tandvård.1 Dessa visar på svag eller ingen evidens för många av de metoder som används inom tandvården, men som enligt beprövad erfarenhet visat sig ha klinisk effekt. Underlaget ger begränsad vägledning för att skall kunna utfärda riktlinjer om vilken undersökning, behandling och vård som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtagbart resultat. Framförallt gäller detta reparativa och rehabiliterande behandlings- åtgärder och vård. Det finns också en skillnad mellan begreppet nödvändig vård enligt förordningen om tandvårdstaxa och begrep- pet nödvändig tandvård i tandvårdslagen, vilket kan få konse- kvenser för utredningens arbete när det gäller skydd mot höga kostnader. Frågan om normering, tillsyn och kontroll av den tand- vård som ersätts av det statliga tandvårdsstödet kommer att bli en central fråga i det fortsatta arbetet med att utforma ett skydd mot höga kostnader. erbjuder folktandvården inom flera landsting abonne- mangstandvård. För personer i de lägsta riskgrupperna, främst åldrarna 20–, är det vanligt att abonnemanget uppgår till en kostnad på cirka 300–. För denna kostnad får personer i de lägsta riskgrupperna all nödvändig bastandvård. Ut- redningen menar att införandet av ett grundstöd i enlighet med förslaget ger en god grund för en fortsatt utveckling av abonne- mangstandvården. En förstärkt subvention kommer att kunna nyttjas i en abonnemangslösning och kombineras med ett mer omfattande innehåll som vårdgivaren anger utifrån en riskbedöm- ning av patienten. Utredningen har i uppgift att se över hur abon- nemangstandvård kan fungera parallellt med det nya tandvårds- stödet och återkommer senare med förslag som berör abonne- mangstandvården. 1 Att förebygga karies (2002), Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behandling (2004), Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv (2004), Tidig belastning av dentala implantat (2004). Konsekvensanalys och fortsatt arbete Som tidigare nämnts anser utredningen att införandet av grund- stödet förutsätter ett nytt IT-stöd. IT-stödet måste även kunna administrera ett framtida skydd mot höga kostnader. Utöver dessa två användningsområden skall IT-stödet kunna användas för att få fram statistik inom tandvårdsområdet. Statistiken skall kunna ligga till grund för analyser av tandvårdskonsumtion och tandhälsa på individnivå. I det fortsatta arbetet kommer frågan om utvecklad statistik att belysas närmare. Utredningen anser att det är viktigt att patienterna görs mer medvetna om statens subvention av grundstödet. Ett sätt att uppnå detta är att de som om fattas av tandvårdsstödet får ett slags värde- bevis, tandvårdskort eller liknande. Frågan kommer att utredas vidare. Proposition 1984/85:79, med förslag till tandvårdslag m.m. Proposition 1993/94:93, Förändrat ersättningssystem för vuxentand- Proposition 1993/94:221, Ersättningssystem för vuxentandvård Proposition 1995/96:119, Reformerad tandvårdsförsäkring Proposition 1997/98:112, Reformerat tandvårdsstöd Proposition 2001/02:51, Bättre tandvårdsstöd för äldre m.m. Proposition 2005/06:1, Budgetproposition SOU 1998:2 Tänder hela livet – nytt ersättningssystem för vuxen- tandvården SOU 2001:36, Bättre tandvårdsförsäkring för äldre SOU 2002:53, Tandvården till SOU 2005:4, Liberalisering, regler och marknader Ds 1997:16, Tandvårdsförsäkringen i omvandling dom, mål C-158/96 Kohll, 1998 I-01931 Regeringsrättens dom RÅ 2004 ref. 41 Regeringsrättens dom i mål nr 7281-04 (2005), : Final report, Palgrave . , M (2002), Lärobok för regelnissar – en om regelhantering vid avregleringar, , Brinck, E (2004), Vägen till frihet – med Privattandläkarna, Cabral, L (2000), Introduction to , , A et al [red] (2003), Oral hälsa: sammanställning av konsensuskonferens i 12–, , FSI (2005), Frågor om kostnader för tandvård, Forskningsgruppen för Samhälls- och informationsstudier (2005), Prisutvecklingen inom privattandvården och folktandvården, , rapport (2006), Kontroll av prisinformation på tand- (2004), Tandvård och konkurrens, Konkurrens- verkets rapportserie 2004:1 (2003) Konsumenten på tandvårdsmarknaden, RFV (2004), Landstingens och privattandvårdens patientpriser, , rapport (2003) Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985–2002, lägesbeskrivning (2006), Årsrapport 2006 – En analys av barn- morskors, sjuksköterskors, läkares, tandhygienisters och tandläkares arbetsmarknad, rapport Kommuner och Landsting (2005a), Produktivitetsberäk- ningar för somatisk sjukvård –2003, rapport Kommuner och Landsting (2005b), Folktandvårdens priser 2005, PM