sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Psykiatrisamordningens bedöm- ning är att forskningen, utvecklingen och utbildningarna på området måste stärkas och ges ett fortsatt stöd. För att öka den begränsade kunskapen om boende för personer med psykiskt funktionshinder har Psykiatrisamordningen initierat ett riktat projekt. fick uppdraget som främst går ut på att göra en genomgång av boendesituationen för personer med psykiskt funktionshinder, identifiera problemområden, under- söka olika modeller och stimulera till metod- och verksamhets- utveckling. Projektet som ska slutrapporteras , leds av en styrgrupp bestående av representanter från Nationell psykiatri- samordning, och brukar- och anhörignätverket. Arbetet består av ett tjugotal delprojekt som belyser sådant som boendestödets innehåll, de boendes preferenser, verksamheter för korttidsvistelse, den fysiska miljön i boendet, relationerna mellan boende och personal, olika boendelösningars effektivitet, avtals- rättsliga aspekter och avgifter för den boende. Få av delprojekten har avslutats , och därför innehåller denna rapport bara preliminära resultat från några av delprojekten. Forskningen på boendeområdet är eftersatt och därför anser Psykiatrisamordningen att sådan forskning behöver fortsatt upp- märksamhet. Projektet som beskrevs ovan är ett försök att öka kunskapen på några delområden, men det behövs fler initiativ för att på ett heltäckande sätt kunna styra utvecklingen inom detta expansiva verksamhetsfält. behöver därför forskningen på området intensifieras. Det behövs också metodutveckling och nationellt samordnade fortbildningsinsatser för personal på boendeområdet. En del av de pengar som Nationell psykiatri- samordning anser ska avsättas för nationella utvecklingsinsatser 2015 bör därför reserveras för sådana insatser. initieras lokala fortbildningsinsatser på boendeområdet, och de består oftast av korta satsningar där man anlitar externa föreläsare. Psykiatrisamordningens uppfattning är att dessa initiativ behöver kompletteras med centrala och mer sammanhållna insatser. Psykiatrisamordningen har t.ex. inbjudit ett antal universitet och högskolor för att tillsammans planera en högskolekurs till bistånds- bedömare inom . Tanken är att arbeta fram ett gemensamt innehåll och en kursplan som sedan kan nå ut till den berörda personalen via de olika lärosätena. Styrkan med denna strategi är att samla ihop befintlig kunskap på området och på så sätt kunna erbjuda en likvärdig utbildningsinsats till kommunerna, även till dem som saknar kompetensen att anordna lokala utbild- På ett liknande sätt kunde en skräddarsydd utbildning till boendestödjare planeras och initieras. Förutom fortbildning för verksamma personal anser Psykiatrisamordningen att de berörda grundutbildningarna bör stimuleras att anpassa sina insatser efter detta verksamhetsfält. En majoritet av den personal som arbetar med boende och boende- stöd för målgruppen har en undersköterske- eller skötarutbildning. Framtidens utbildning till undersköterska och baspersonal bör ha ett innehåll som förbereder för ett samhällsbaserat arbete med personer med psykiskt funktionshinder. Förutom grundläggande kunskaper i psykiska sjukdomstillstånd och psykiska funktions- hinder, anser Psykiatrisamordningen att utbildningen bör innehålla kunskaper om psykiatrisk rehabilitering eller stöd till återhämt- ning, och hur man tillämpar aktuella psykosociala arbetsmetoder. Bedömning: Ett liv som andra, vilket ska vara målsättningen med samhällets insatser till personer med psykiskt funktions- hinder, ska kunna innebära möjlighet till ett bra boende, men också arbete och därmed fritid. Ett område som Nationell psykiatrisamordning anser är anmärk- ningsvärt lågt prioriterat och uppmärksammat är frågan om en meningsfull fritid för personer med psykiskt funktionshinder. En anledning kan vara att begreppet meningsfull sysselsättning som finns i socialtjänstlagen kommit att ersätta fritidsbegreppet, efter- som sysselsättning inte har tolkats som arbete, utan snarare som något meningsfullt och strukturerat att göra . En sökning på kommunernas hemsidor visar att öppna träfflokaler väldigt ofta anses vara både meningsfull sysselsättning och fritidsverksamhet för gruppen. Nationell psykiatrisamordning anser att man bör göra skillnad på en biståndsbedömd, strukturerad sysselsättning och en frivillig öppen verksamhet där personer med eller utan funktions- hinder kan delta. Den sistnämnda bör inte betraktas som en insats som ska tillgodose behovet av meningsfull sysselsättning, utan främst ses som en fritidsverksamhet. Ett enkelt sätt att beskriva fritid är den tid som blivit över sedan man fullgjort nödvändiga sysslor och förpliktelser. Skillnaden mellan vad som ska betraktas som en meningsfull sysselsättning och vad som är fritidsverksamhet, är verksamhetens målsättning – är målet att producera varor och tjänster, så att deltagarna är nödvändiga för produktionen, eller är målet att ge deltagarna något att göra? Det finns även andra viktiga gränsdragningar som beskrivs nedan: Tabell 5.1 Skillnader mellan arbete eller meningsfull sysselsättning och fritidsverksamhet Grad av förväntning på Att deltagaren kommer som Låg eller ingen. avtalat, verksamheten bygger går runt utan deltagarna. Hög grad av samverkan med Låg grad av samverkan med Ett grundläggande problem för många personer med psykiskt funktionshinder är att de varken har arbete eller meningsfull sysselsättning vilket medför att de bara har fritid, och då förlorar begreppet sin innebörd. Att bara ange öppna träfflokaler som fri- tidssysselsättning för personer med psykiskt funktionshinder visar också att gruppen upplevs som homogen – det finns inget utrymme för individuella uppfattningar om vad en meningsfull fritid innebär. Fritidsfrågan måste få betydligt mer uppmärksamhet i bistånds- bedömningarna och i kommunernas utformning av sitt utbud för personer som är bosatta i kommunen, men också för personer som bor i särskilda boenden. Här måste man ta hänsyn till att fritid är intimt knutet till arbete, och därför bör båda beaktas var för sig i bedömningen av enskildas levnadsvillkor. Vad som är en meningsfull fritidsverksamhet utgår per definition ifrån vad den enskilde väljer. Alla personer med psykiskt funktions- hinder har självklart inte samma uppfattning av vad de vill göra med sin fritid, lika lite som andra stora grupper. Därför är det inte tillräckligt att erbjuda alla att delta i en buss- utflykt, lika lite som en träfflokal kan tillgodose allas behov. Det bör finnas utrymme för att boendestödjare, ledsagare eller kontakt- personer ska kunna bistå den enskilde i att kunna delta i ett fritidsintresse som han eller hon väljer individuellt. måste man komma ihåg att alla fritidssysslor inte äger rum utanför det egna hemmet. För vissa kan intresset vara att lyssna på musik, läsa eller se på video. Även för dessa typer av sysselsättningar kan stöd behövas. Vissa personer kan också eller efter en svår sjukdomsepisod behöva stöd att utveckla färdigheter som möjlig- gör en meningsfull fritid, även om det inte är aktuellt med något arbete eller en sysselsättning. En viktig uppgift för kommunen kan vara att ge människor förutsättningar för att själva tillgodose sina behov av aktivitet och social samvaro. Det kan de göra genom att ekonomiskt stödja föreningslivet, men också genom att tillhandahålla personal som stöd för personer som vill syssla med t.ex. kulturaktiviteter, idrott eller intressepolitiska aktiviteter för att förändra det stöd och den vård som erbjuds. En del av kommunens uppgift är också att göra det möjligt för personer med sociala svårigheter att hitta sociala arenor. Boendestöd kan bara beviljas enligt socialtjänstlagen, men om det är aktuellt med ledsagning eller en kontaktperson bör social- tjänsten överväga insatser enligt LSS. Inom särskilda boenden måste man också se till att de enskilda har en meningsfull fritid som möter deras individuella behov, och att den placerande kommunen följer upp att detta behov tillgodoses. Även när det gäller personer som bor i särskilda boenden måste den enskildes behov av arbete och strukturerad sysselsättning respektive fritid bedömas var för sig. meningsfull sysselsättning, rehabilitering och arbete konstaterade i sitt slutbetänkande (Social- styrelsen, 1999) att ersättningarna i socialförsäkringssystemet till personer med psykiska funktionshinder och ohälsaTPF1FPT svarar för de största kostnaderna i det system som ger stöd, service och omsorg till personer med psykiskt funktionshinder. Trots detta fungerar systemet för att bistå människor att komma ur systemet inte tillfredsställande. I betänkandet var frågorna om rehabilitering centrala, men de förslag som lämnades i utredningen har inte kommit att förverkligas. Sålunda är systemet fortfarande bristfälligt för personer med psykiskt funktionshinder när det gäller att återkomma till arbete. En viktig princip i den svenska arbetsmarknadspolitiken är att personer med funktionshinder inte ska diskrimineras från arbets- marknaden. Detta är också en viktig princip i för funktionshindrade. Den svenska handikappolitiken är i allt väsentligt inriktad på människors rättigheter till ett fullvärdigt medborgarskap, snarare än individens hinder och begränsningar, och det är centralt att tillvarata människors resurser och vilja att delta i arbetslivet. Enligt Nationell psykiatrisamordnings uppfattning har dock frågan om återkomsten till aktivitet, sysselsättning och arbete för personer som drabbats av psykiskt funktionshinder, kommit att hamna i bakgrunden till förmån för vård och omsorgsinsatser till gruppen, trots att slog fast att rehabilitering och återgång till arbete är en avgörande fråga för att förhållandena för personer med psykiskt funktionshinder i realiteten ska kunna utvecklas och normaliseras. 1TP PT I betänkandet används termen psykiskt störda. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning samma uppfattning, och därför finns det stora behov av kraftfulla förändringar, både långsiktiga och kortsiktiga. 6.1.1Arbetslivsinriktad rehabilitering kontra meningsfull sysselsättning En viktig grundläggande utgångspunkt för Nationell psykiatri- samordning är att rehabilitering till arbete och sysselsättning är detsamma, i den mening att det är samma insatser som leder fram till det som den enskilde själv väljer, alternativt det som står till buds. I en lågkonjunktur kan det finnas en tendens att personer som upplevs stå långt ifrån arbetsmarknaden, i sina egna eller andras ögon, inte ens gör anspråk på något arbete. Hos människan finns det dock en drivkraft att sträva mot att vara produktiv och del av en gemenskap, och i tider av hög arbetslöshet kan arbete ersättas av engagemang i intresseorganisationer, föreningar eller det egna livet – trädgården, utbildning eller något annat. Rehabilitering handlar i grunden om att öka delaktigheten och aktiviteten. När det gäller rehabiliterande insatser till personer med psykiskt funktionshinder görs allmänt en distinktion mellan sysselsättning och arbetslivsinriktad rehabilitering. Nationell psykiatrisamordning har valt att inte göra den skillnaden i skrivningarna, eftersom den i grunden utgår från befintliga organisationer och lagstiftningar, snarare än innehåll och effekt. I en diskussionspromemoria från Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen (S 1999:08) problematiseras skillnaden mellan den mer allmänna formuleringen rehabilitering och specifik arbetsrehabilitering på detta sätt: Man menar, med andra ord, alla insatser som görs för att en individ skall kunna återgå i arbete efter en periods sjukskrivning är detsamma som arbetslivsinriktad rehabilitering (S 1999:08, s. 85). Ovanstående är en beskrivning av att det är målet för insatsen, inte i första hand innehållet, som definierar vad som är arbetslivs- inriktad rehabilitering. Detta är intressant eftersom det svenska stödsystemet, både de delar som benämns sysselsättning och de som gör anspråk på att vara arbetslivsinriktad rehabilitering, enligt Nationell psykiatrisamordnings erfarenhet i många delar produ- cerar likartade insatser riktade till personer med psykiskt funk- tionshinder. Det som avgör benämningen är målsättningen. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Den viktigaste utgångspunkten för Nationell psykiatrisamordning är att arbetslinjen har tappats bort för personer med psykiskt funk- tionshinder och att arbetslinjen måste ses som central och gälla fullt ut för gruppen. Arbetslinjen innebär att aktiva åtgärder skall användas för att enskilda ska återkomma till arbete, och att en anställning alltid går före åtgärder eller bidrag. Arbetslinjen innebär inte att människor som är sjuka ska tvingas till arbete, utan att människornas förmågor ska tas tillvara integrerat i samhället och produktionen. Deltagande i produktion ska också innebära någon typ av lön, i stället för fortsatt bidragstagande. finns, vilket redovisas i kapitel 2, personer med psykiskt funktionshinder i anmärkningsvärt stor utsträckning utanför sysselsättningen och arbetskraften, vilket Nationell psykiatrisamordning bedömer som ett allvarligt hinder mot normalisering och integrering. Detta har sannolikt flera orsaker, vilka redovisas längre fram i anslutning till Nationell psykiatrisamordnings förslag på lösningar. I socialtjänstlagen anges att socialnämnden ska medverka till att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter be- tydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i sam- hällets gemenskap och leva som andra (§ 5:7). ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning. Detta uppdrag förtydligades i samband med psykiatrireformen, och får ses som grunden till uppbyggnaden av kommunernas syssel- sättningsverksamheter, allmänt förlagda inom socialnämnden och med långvarigt psykiskt funktionshindrade som målgrupp. I för- arbetena till lagstiftningen (Prop. 1979/80:1) betonas när det gäller åtgärder på handikappområdet att det är nödvändigt med ett utvecklat samarbete mellan och arbetsmarknadsmyn- digheten, både för att lösa enskildas problem och för att mer allmänt klara sysselsättningsfrågorna. anges att en god socialtjänst innefattar ansvar för att förtidspensionärer och per- soner som inte får meningsfull sysselsättning på annat sätt, får en lämplig sysselsättning. Dessa båda skrivningar kan ses som delvis motstående men även kompletterande, och det förefaller som att de olika ambitions- nivåerna i de respektive skrivningarna har utvecklats till två spår inom den kommunala verksamheten. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Inom den kommunala verksamheten finns ofta två olika del- organisationer, vanligtvis sorterande under olika nämnder, som på något sätt bistår med rehabilitering. I samband med psykiatri- reformen startade den verksamhet som vanligtvis kallas social- psykiatri, psykiatri eller liknande, och som generellt erbjuder daglig verksamhet eller sysselsättning. Dessa aktiviteter verkar dock alltför ofta sakna målsättningen att enskilda ska få, eller återgå till, ett arbete. Grundsynen tycks vara att utbudet riktas till personer som saknar möjlighet att återkomma till arbetsmark- naden. Av detta skäl finns också få vägar därifrån för deltagarna. Inklusionskriterierna för verksamheterna tar sin utgångspunkt i den enskildes diagnos och/eller att det finns ett omfattande funk- tionshinder. Långtgående kontakter med och arbetsförmedlingen är sällsynta. En slutsats är att verksamheterna tar sin utgångspunkt i den del av förarbetena som nämner lämplig sysselsättning. Denna formulering kan tyckas stå långt ifrån arbetslinjen som princip, och ambitionsnivån hamnar i nivå med fritidsverksamhet. Nationell psykiatrisamordnings iakttagelser är att denna lägre ambitionsnivå också återfinns i verksamheten, som är den enda som erbjuds personer med psykiskt funktionshinder i kommunen. Därmed inte sagt att verksamheter- na inte har rehabiliterande inslag. Paradoxalt nog är det Nationell psykiatrisamordnings intryck att dessa verksamheter fyller en rehabiliterande funktion. Det är inte sällsynt att enskilda arbetar upp mot i en verksamhet, och utför en del förhållandevis kvalificerade och värdefulla arbeten. Tanken att dessa personer skulle ha betalt för det arbete de gör, eller ha ett arbete där de får betalt, är långt ifrån självklar för alla. Den andra rehabiliteringsaktören inom kommunen kallas van- ligen arbetsmarknadsenhet () och vänder sig i första hand till personer som har försörjningsstöd, men ibland också personer som har sin försörjning genom sjukförsäkringen. Dessa verksamheter tar på ett tydligare sätt sin utgångspunkt i förarbetenas skrivning om åtgärder på handikappområdet, genom ett utvecklat samarbete mellan och arbetsmarknadsmyndigheten som syftar till att lösa enskildas problem såväl som att mer allmänt klara sysselsättningsfrågorna. Inom AME-enheterna förefaller kontakt- erna med framförallt arbetsförmedlingen vara intensiva och utbudet är avpassat efter målsättningen att deltagarna ska få eller återgå i arbete. Om personer med psykiskt funktionshinder deltar i verksamheten är de ofta yngre, men många AME-enheter säger nej Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning till att ta in personer med psykiskt funktionshinder. Anmärk- ningsvärt är att den socialpsykiatriska verksamheten inte självklart samverkar med AME-enheten. Därför finns en tendens att per- soner med psykiskt funktionshinder, även yngre, erbjuds en verksamhet som inte har arbetslinjen som vägledande princip. 6.1.3Återkomst till arbete och aktivitet är angeläget Möjligheten för personer med psykiskt funktionshinder att åter- komma i arbete är en viktig fråga ur den enskildes perspektiv. Arbete har ett egenvärde för många, att tillhöra en gemenskap och kunna producera efter förmåga. Att ha ett arbete ökar delaktig- heten i samhället. Dessutom torde närvaron av personer med psykiskt funktionshinder på arbetsmarknaden vara en mycket vik- tig del i arbetet mot stigmatisering. Om en grupp ständigt återfinns i marginalen, avskild från andra, finns det en stor risk att fördomar och föreställningar om den växer i övriga samhället, till skillnad från om gruppen lever integrerat. Att ha ett arbete är också avgörande för den enskildes ekonomi. Som konstateras i kapitel 2 lever personer med psykiskt funktions- hinder under svåra ekonomiska förhållanden, delvis beroende på att många slås ut från arbetsmarknaden tidigt i livet och därmed långsiktigt tvingas leva på en låg ersättningsnivå i sjukförsäkringssystemet. För dessa människor, liksom för andra i motsvarande situation, är det viktigt med en möjlighet att kunna öka sin inkomst och därmed levnadsstandardTPF2FPT. Slutligen är det ur ett samhällsekonomiskt perspektiv angeläget att göra mesta möjliga för att hjälpa den stora gruppen personer med psykiska sjukdomar och psykisk ohälsa att få eller återgå i arbete och produktion. Det finns signaler om att i fram- tiden riskerar att stå inför en arbetskraftsbrist, följaktligen är det viktigt att mobilisera arbetskraften. Personer som passiviseras i bidragsberoende kommer sannolikt ha svårt att stå till arbetsmark- nadens förfogande den dag arbetskraften behövs, varför en kraftfull satsning på den stora gruppen personer med psykiskt funktions- hinder och ohälsa är angelägen. 2TP PT För denna grupp, och vissa andra, kan det i vissa fall handla om habilitering, men Nationell psykiatrisamordning har valt att i hela detta avsnitt utgår från begreppet rehabilitering, som får rymma insatser för ökad delaktighet och aktivitet för samtliga typer av psykiska funk- tionshinder. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Emellertid har Nationell psykiatrisamordning funnit att möjlig- heterna för personer med psykiskt funktionshinder att återkomma i arbete är små. De huvudsakliga problemen när det gäller återgång till aktivitet och arbete kan sammanfattas i fyra punkter: Rehabiliteringsperspektivet och arbetslinjen har hamnat i bak- grunden till förmån för vård- och omsorgsperspektiven. Personer med psykiskt funktionshinder har en svag förankring på arbetsmarknaden, stora svårigheter att få tillgång till rehabi- literande insatser och meningsfull sysselsättning och därför hänvisas de alltför ofta till passivitet och inaktivitet. Samhällets insatser för att bistå personer med psykiskt funk- tionshinder med rehabilitering för att de ska kunna återgå i arbete är bristfälliga och splittrade. Dessutom saknas kunskap om effektiva metoder. Det största problemet i sammanhanget är dock att samordningen mellan de olika aktörernas insatser är undermålig. Detta riskerar också att underminera den enskildes inflytande på sin egen rehabilitering. En del regelverk inom socialförsäkringen tenderar att skapa effekter som låser in personer med psykiskt funktionshinder i bidragssystemen, då regelverken är dåligt anpassade för psykiska sjukdomars förlopp och rehabiliteringsprocess. Arbetsmarknaden är otillgänglig för personer med psykiskt funktionshinder. Detta har en rad förklaringar, bland annat används skyddade anställningar i för liten utsträckning för per- soner som finns i sjukförsäkringssystemet, och det finns även tecken på att arbetsgivare undviker att anställa personer med psykiskt funktionshinder av rädsla för återkommande och dyra sjukperioder. Nationell psykiatrisamordning lämnar nedan förslag på en ny modell för rehabilitering till arbete och sysselsättning. Modellen som tar sikte på att kraftfullt förbättra samordningen av samhällets rehabiliteringsinsatser till personer med psykiskt funktionshinder, och utgår från de brister som identifierats. Modellen implicerar en rad förslag till förändringar i innehåll och form när det gäller sam- hällets samlade stöd till rehabiliteringsprocessen för unga psykiskt sjuka/funktionshindrade. Modellen innehåller särskilda insatser för vissa personer med psykiskt funktionshinder. Anledningen är att gruppen åtminstone behöver särskilda Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning lösningar som delvis ligger utanför de ordinarie systemen, med tanke på gruppens negativa särställning i relation till arbete och arbetsmarknad. 6.2En ny modell för rehabilitering – särskilt aktivitetsstöd för personer med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en ny modell för rehabilitering för personer med psykiska sjuk- domar/funktionshinder införs med start . Modellen be- nämns förstärkt aktivitetsstöd för personer med psykiskt funk- tionshinder och regleras i en särskild lagstiftning. Målgruppen är personer som beviljats aktivitetsersättning på grund av psykisk sjukdom och syftar till att på ett kraftfullt sätt samordna och tillgängliggöra samhällets samlade rehabiliteringsutbud för gruppen. Många statliga utredningar har pekat på behovet av en ny eller förändrad rehabiliteringsprocess för personer med psykiska sjuk- domar och funktionshinder. Redan i slut- betänkande, Välfärd och valfrihet (SOU 1992:73), identifierades en rad hinder för en effektiv och ändamålsenlig rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder. () fick regeringens uppdrag att analysera svårigheter i arbetet med personer som har psykiskt funktions- hinder. RFV:s slutsatser i rapporten (RFV, 1999) var i många avseenden identiska med de som pekat på i sitt slutbetänkande, till exempel: Personer med psykiskt funktionshinder får mindre arbets- rehabilitering, och dessutom senare i processen. Tidsgränsen i rehabiliteringen är för snäv för att vara ända- målsenlig för gruppen. Det är svårt att hitta arbetsträningsplatser för personer med psykiskt funktionshinder och det råder brist på lönebidrags- medel. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Handläggarna på behöver mer kompetens och helst också specialisering. Även när det gäller rehabilitering generellt har ett flertal statliga utredare lyft fram behovet av en förändrad struk- tur.