sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Enskilda medborgares behov av ett tillfredsställande rättsligt skydd i vården kan därvid inte antas vara beroende av att de har en viss sjukdomsdiagnos eller vistas inom en viss huvudmans ansvars- område. Trots att den föreliggande utredningen onekligen kan bli ett viktigt steg på vägen mot en mera allmän reglering av dessa svåra frågor, utgör den också ytterligare ett exempel på hur olyck- ligt utformade direktiv och begränsad resurstilldelning för utred- ningsarbetet bidrar till framväxten av splittrad särreglering på områden där vi snarare skulle behöva övergripande reformer och ett samlat regelverk, präglat av helhetssyn och konsekvens. Även analysen av det för utredningen mycket centrala begreppet nedsatt beslutsförmåga torde ha påverkats av de nämnda avgränsningarna. Det framgår av direktiven att utredaren bland annat ska föreslå vilken grad av oförmåga som måste vara konstate- rad för att någon ska kunna bli föremål för skyddsåtgärder som innefattar tvång eller andra frihetsinskränkningar. Utredaren ska vidare belysa konsekvenserna av olika synsätt på den grad av beslutsförmåga som krävs beroende på olika åtgärders komplexitet och angelägenhetsgrad. Särskilda svårigheter kan uppstå där den enskilde kan klara vissa ställningstaganden men inte andra, eller där förmågan skiftar . Möjligheten av en varierande grad av beslutsförmåga anges också i utredningen som ett skäl för att en medicinsk undersökning kan vara nödvändig även om diagnosen demenssjukdom är fastställd. Det förhållandet att en person på grund av demens- sjukdom måste antas ha en viss nedsättning av beslutsförmågan, behöver således inte innebära att förmågan därmed automatiskt är otillräcklig för alla ställningstaganden som kan aktualiseras. För att de föreslagna bestämmelserna om tvång och andra frihetsinskränk- ningar ska vara tillämpliga krävs att vårdtagaren saknar förmåga att lämna ett grundat ställningstagande just till den särskilda åtgärd som övervägs. En utredning av beslutsförmågan ska därför föregå det formella beslutet om att en viss åtgärd enligt den nya regleringen får vidtas. Frågan hur personalen vid verkställande av beslutet, i en senare vård- eller behandlingssituation, ska bedöma – och beakta – vårdtagarens aktuella beslutsförmåga, samt vilka krite- rier eller metoder som därvid bör användas, diskuteras emellertid inte närmare. Det får antas att förutsättningarna för en sådan analys skulle ha varit bättre om utredningens uppdrag hade innefattat en mera övergripande genomgång av skyddsåtgärder för olika patient- grupper med skiftande grad av nedsatt beslutsförmåga. Särskilt om förslaget till lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall I den föreslagna lagen om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall, blir de negativa konsekvenserna av utredningens avgränsningar särskilt besvärande. Svårigheterna att finna ett väl avvägt förhållningssätt till frågan om påtvingad medicinsk behand- ling just i vården av personer med demenssjukdom, har samman- taget lett till ett förslag som inte i alla delar framstår som tillräck- ligt genomarbetat. Utredaren har till exempel inte utnyttjat möjligheten att uttryckligen reglera förutsättningarna för sådana behandlings- åtgärder som torde anses få genomföras med stöd av nödregler, vilket skulle ha bidragit till ökad tydlighet och en lagstiftning bättre anpassad till den aktuella verksamheten. Valet att inte reglera frågan torde i stor utsträckning ha varit bero- ende av att tillämpningsområdet för nödrätten vid medicinsk vård och behandling är en fråga som berör en betydligt fler patienter än de som lider av demenssjukdom. Genom att de föreslagna nya bestämmelsernas förhållande till nödreglerna inte blivit tillräckligt belyst, har emellertid även den nya lagens tillämpningsområde blivit mindre tydligt definierat. Som framgått ovan kan situationen vidare bli den att en medi- cinsk behandlingsåtgärd som får genomföras med direkt eller indi- rekt tvång så länge patienten vistas i ett särskilt boende, inte längre blir tillåten om patienten läggs in på sjukhus. Om utredningen hade valt motsatt lösning, dvs. att lagen skulle vara tillämplig även inom hälso- och sjukvård, skulle det å andra sidan ha lett till iögonenfallande skillnader rörande förutsägbarhet och rättsligt skydd vid påtvingad behandling av just demenspatienter, jämfört med exempelvis strokepatienter på samma avdelning. Sammantaget måste det konstateras att även om punktinsatser och tillfälliga särlösningar ibland kan vara motiverade, har utred- ningsuppdragets avgränsningar i detta fall medfört ett antal icke önskvärda komplikationer, vilka också påverkar de framlagda för- slagen. Även ovissheten om den framtida hanteringen av För- mynderskapsutredningens förslag avseende området för hälso- och sjukvården och den sociala omsorgen har försvårat det aktuella uppdraget. Om svensk rätt rörande patientens ställning mera allmänt måste anses svårtillgänglig och i vissa delar oklar, gäller detta i särskilt stor utsträckning de patienter som av olika skäl har bristande beslutsförmåga. som det föreliggande förslaget kan bidra till vissa förbättringar avseende rättsskydd och rätts- säkerhet för just patienter med demenssjukdom, illustrerar det också tydligt grundläggande tillkortakommanden hos den svenska hälso- och sjukvårdsrätten. Tills dess att en mera samlad översyn av regelverket kommer till stånd förblir bestämmelserna om pati- entens ställning i vården ett svåröverskådligt lapptäcke, med betänkliga glipor i det rättsliga skyddet. Skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas för att överväga om det finns behov av att införa bestämmelser om skydds- och eller tvångsåtgärder inom vården och omsorgen av äldre personer som har nedsatt be- slutsförmåga främst till följd av demenssjukdom. I Förmynder- skapsutredningens uppdrag (Ju 2002:04) ingick inte att utreda möjligheterna att införa bestämmelser om bruk av tvång. Utredaren skall i sitt arbete göra avvägningar mellan å ena sidan behovet av skydd för integriteten hos en person som har nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom och å andra sidan be- hovet av att skydda henne eller honom från risken för att allvarligt skada sig själv eller andra. Om utredaren finner att bestämmelser bör införas som medger skydds- och eller tvångsåtgärder i vissa fall skall utredaren lämna förslag till sådan lagstiftning. Till grund för utredarens bedömning av om ett förslag till lagstiftning skall ut- arbetas skall ligga en analys av frågan om regeringsformens bestäm- melser och den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna ger ut- rymme för en sådan lagstiftning. Utredaren skall föreslå på vilket sätt det skall kunna fastställas att en person har bristande beslutsförmåga, vem som skall avgöra det och utifrån vilka kriterier. Vidare skall utredaren föreslå vilken grad av oförmåga och varaktighet som skall vara konstaterad för att någon skall kunna omfattas av skydds- eller tvångsåtgärder. Ut- redaren skall i ett eventuellt förslag om skydds- eller tvångsåtgärder föreslå vilka åtgärder som skall vara möjliga att använda. Ut- redarens förslag till författningsreglering skall även omfatta be- stämmelser om hur beslut, dokumentation, insyn och tillsyn skall utformas. Många personer med demenssjukdom har nedsatt kognitiv förmåga och kan därför ha svårt att ta vara på sig själva, ta ställning till och fatta beslut om till exempel medicinska åtgärder, läkemedelsbe- handling, flyttning till särskilt boende, den dagliga omvårdnaden, skötsel av personlig hygien samt intag av mat och dryck. De situa- tioner som många personer med demenssjukdom hamnar i innebär svåra etiska överväganden för personal, anhöriga och andra som på olika sätt försöker hjälpa den som har en demenssjukdom. Det- samma kan gälla för äldre personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av andra sjukdomstillstånd, till exempel personer med stroke. Ofta vidtar man olika former av skyddsåtgärder som fast- spänning eller inlåsning. Syftet kan vara dels att stärka den enskil- des självständighet och möjlighet att kunna delta i social samvaro, dels att skydda den enskilde från risken för fallskador eller från att gå vilse, dels att skydda andra personer som de medboende eller personalen. Frihetsinskränkande åtgärder inom vård och omsorg om perso- ner med demenssjukdom förutsätter den enskildes samtycke. Sak- nas samtycke så saknas rättsliga möjligheter att vidta sådana åtgär- der. Oavsett om den enskilde har beslutsförmåga eller inte kan inte någon annan i den enskildes ställe samtycka till frihetsinskränkande åtgärder. Ett rättsligt stöd för användning av frihetsinskränkande åtgärder kan endast ges genom att införa lagstiftning på området. Enligt rapporten inom äldreomsorgen (Socialsty- relsen 1999) förekommer det att personal använder olika former av begränsande åtgärder med hänvisning till att de varit motiverade från vårdsynpunkt eller en nödsituation. Användningen av tvångs- åtgärder i en eller annan mening förekommer emellertid i en ut- sträckning och med en sådan regelmässighet att det går utöver vad som i 24 kap. normalt kan avses med nödsituation av tillfällig art. , länsstyrelserna och forskningen har upprepade gånger påvisat att användningen av skyddsåtgärder inom vården av äldre med demenssjukdom är vidare än vad lagstiftningen och före- skrifterna avser eller medger. att avsaknaden av praktiskt fungerande lagreglering av ställföre- trädande beslutsfattande medför att beslutsfattandet om vård- och omsorgsinsatser i praktiken överlämnas till vårdpersonalen. Det blir oklart vad man kan och får göra och vem som har rätten att fatta beslut. Det är också oklart när skyddsåtgärder övergår till att utgöra icke tillåtna tvångsåtgärder. Det är inte fritt från komplika- tioner att använda eller avstå från att använda skyddsåtgärder som begränsar den enskilde vårdbehövandes frihet. Fastspänning kan förstärka rädsla, oro, apati eller ett aggressivt beteende. Grundläggande i både hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) och socialtjänstlagen (2001:453; SoL) är att slå vakt om den enskildes självbestämmande, integritet och värdighet. Vård och behandling enligt HSL skall ges med respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen skall så långt som det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Vård- och omsorgsinsatser enligt SoL förutsätter att den enskilde själv ansöker om insatsen. I akuta nödsituationer är det dock möjligt att även utan samtycke vidta åtgärder för att rädda den enskildes liv eller hälsa. Lagstiftningen tar dock enbart sikte på fall och situationer där den enskilde kan tillgodogöra sig information, göra egna överväganden och ta ställning till erbjudanden om vård och omsorg. Skyddet för grundläggande rättigheter I 2 kap. 6 § regeringsformen föreskrivs att varje medborgare gent- emot det allmänna är skyddad mot påtvingade kroppsliga ingrepp. Vidare förklaras i 2 kap. 8 § att varje medborgare gentemot det all- männa är skyddad mot frihetsberövande. Skyddet enligt denna princip får enligt 2 kap. 12 § begränsas genom lag om det görs för att tillgodose ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt sam- hälle. Av 2 kap. 23 § regeringsformen framgår att lag eller annan före- skrift inte får meddelas i strid med åtaganden på grund av den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (Europakonventio- nen). Åtgärder som vidtas inom äldreomsorgen för att tillgodose de äld- res trygghet och säkerhet kan utgöra en kränkning av de skyddade rättigheter som anges i Europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Enligt artikel 5:1 har var och en rätt till frihet och personlig säkerhet. Det fastslås att frihetsberövande bara får ske med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver. När detta får ske är såvitt här är av intresse begränsat till att förhindra spridning av smittosam sjuk- dom eller därför att den enskilde är psykiskt sjuk, alkoholmissbru- kare, missbrukare av droger eller lösdrivare. Enligt artikel 8:1 har var och en rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens. Inskränkningar i detta skydd kan enligt artikel 8:2 godtas endast under förutsättning att de har stöd i lag och om de i ett demokratiskt samhälle är nödvändiga med hänsyn till vissa angivna allmänna och enskilda intressen. Som exempel på sådana intressen nämns i artikeln skyddet för hälsa och andra personers fri- och rättigheter. Allvarliga kränkningar av den fysiska integriteten kan utgöra sådan omänsklig eller förnedrande behand- ling som avses i artikel 3 och därför stå i strid med konventionen. I konvention om mänskliga rättigheter och biomedi- cin, som antogs 1996, betonas att en patient måste ge sitt fria och informerade samtycke till åtgärder inom hälso- och sjukvårdsom- rådet. I rekommendation om det rättsliga skyddet för hjälpbehövande vuxna finns rekommendationer om bland annat vissa skyddsåtgärder. Användning av tvång enligt lag Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) är normalt inte tillämplig på personer med demenssjukdom. Även om demens- sjukdom i vissa fall kan utgöra en allvarlig psykisk störning så är utrymmet för att ge somatisk vård med stöd av LPT begränsat till sluten psykiatrisk vård. I vård av äldre i äldreomsorgen är inte LPT möjlig att använda. Syftet med tvångsvård enligt LPT är i första hand att den enskilde skall bli i stånd att frivilligt medverka till vård och ta emot det stöd han eller hon behöver. De nödsituationer som avses i 24 kap. 4 § tar sikte enbart på situationer av tillfällig och akut karaktär som till exempel att avvärja omedelbar risk för att någon skall komma till skada. Bestämmelserna är inte avsedda att utgöra rättsgrund för beslut om den dagliga vården och omsorgen om personer som på grund av demenssjukdom har nedsatt beslutsförmåga. Regeringens demensarbetsgrupp (S2002:A) konstaterade i departe- mentspromemorian – På väg mot en god demensvård (Ds 2003:47) att det finns behov av att se över lagstiftningen i syfte att stärka rättssäkerheten för personer med nedsatt autonomi. Arbets- gruppen säger i promemorian (s. 141) att en särskild utredning bör tillsättas med uppgift att överväga och ta ställning till om det fordras en särskild lagstiftning som gör det möjligt att vidta tvångsåtgärder efter noggrann prövning och med iakttagande av etiska principer och då alla andra frivilliga vägar prövats. Arbetsgruppen menar att en sådan lagstiftning skulle minska det tvång som förekommer inom demensvården. Utredningen (Ju2002:04) om förmyndare, gode män och förvaltare (), gavs av regeringen i uppdrag att se över lagstiftningen kring ställföreträdare för vuxna personer med bristande beslutsförmåga (dir. 2002:55). Utredningen har i be- tänkandet Frågor om förmyndare och ställföreträdare för vuxna (SOU 2004:112) lämnat förslag till ny lagstiftning på området. Bland annat föreslås att anhöriga får legal status som ställföreträdare bland annat på och hälso- och sjukvårdens område. Även möjligheter att utfärda vårddirektiv och så kallade framtidsfullmakter föreslås. Den senare möjligheten skulle innebära att en person kan, medan han eller hon har beslutskompetens, ge en fullmakt till en annan person som skall företräda honom eller henne den dag som personen inte längre har möjlighet att besluta på grund av sjukdom. Enligt utredningens förslag skall dock en ställföreträdare inte ha rätt att för den enskildes räkning medge åtgärder som innebär att denne utsätts för tvång eller förleds att acceptera medicinering eller någon annan liknande ingripande åtgärd. I praktiken är skyddet för den enskilde som har nedsatt besluts- förmåga och som blir föremål för skydds- eller tvångsåtgärder svagt. Rättsläget i de nordiska länderna Ett lagförslag som syftar till att förebygga och begränsa bruket av tvång i omsorgen om personer med demenssjukdom förbereds i . Reglerna föreslås gälla inom äldreomsorgen och är inte av- gränsade till särskilda boenden annat än i vissa fall. I finns lagstiftning som riktar sig mot personer med nedsatt psykisk funk- tionsförmåga och som inte samtycker till omsorg som är nödvändig för den enskilde. Lagen innehåller bestämmelser om åtgärder som individuella larm och övervakningssystem, fasthållande, hindrande åtgärder och flyttning till särskilt boende utan samtycke. har ingen lag om tvång eller skyddsåtgärder i vård och omsorg för personer med demenssjukdom. Den särskilde utredarens huvuduppgift är att bedöma behovet och i förekommande fall utformningen av en särskild lagstiftning med bestämmelser om skydds- och tvångsåtgärder i vården av äldre per- soner med demenssjukdom. Utredaren skall analysera hur en sådan lagstiftning kan bidra till att användningen av tvångsåtgärder mot personer med demenssjukdomar minskas. I vissa situationer kan det finnas behov av att utifrån vårdhänsyn vidta begränsande tvångsliknande åtgärder. Bestämmelserna i om nöd- situationer kan inte användas som stöd för regelmässigt bruk av begränsande eller tvingande åtgärder. Om utredaren finner att möjlighet till tvångsåtgärder i vissa fall behöver införas i lagstift- ningen skall utredaren föreslå hur en sådan reglering skall utformas för att ge en för den enskilde rättssäker hantering och en för verk- samheterna praktiskt hanterbar ordning. Utredaren skall även bedöma om det finns andra personer än så- dana som lider av en demenssjukdom som på grund av sjukdom, skada eller andra förhållanden också har nedsatt beslutsförmåga och därmed ett motsvarande behov av förstärkt skydd. Det skulle till exempel kunna gälla personer med stroke. Utredaren skall analysera om regeringsformens hänvisning till den Europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättig- heterna och de grundläggande friheterna ger utrymme för en tvångslagstiftning som omfattar personer med demenssjukdom eller annan sjukdom som satt ned beslutsförmågan. I analysen skall det bland annat redovisas om begreppet psykisk störning i europa- konventionen kan anses omfatta nämnda personer och om åtgärder som är begränsade och omfattning är att bedöma som frihets- inskränkande. Det är angeläget att utredaren i sin analys redogör för hur andra länder, främst de nordiska, arbetat med sin lagstift- ning med avseende på åtaganden genom . Utredaren skall föreslå hur man skulle kunna fastställa att en person har bristande beslutsförmåga, vem som skall avgöra det och utifrån vilka kriterier. Vidare skall utredaren föreslå vilken grad av oförmåga och varaktighet som skall vara konstaterad för att någon skall kunna omfattas av eventuella tvångsåtgärder. Beslutsförmåga är inte konkret definierat i hälso- och sjukvårdssammanhang och i socialtjänst. Därför är det viktigt att i utredningen belysa konse- kvenserna av olika synsätt på graden av beslutsförmåga som krävs beroende på olika åtgärders komplexitet och angelägenhetsgrad. Särskilda svårigheter kan uppstå där den enskilde kan klara vissa ställningstaganden men inte andra eller där förmågan skiftar . Vid konflikter där krav på effektivitet, arbetsmiljö eller andra patienters intressen behöver tillgodoses kan risken vara betydande att den enskilde patientens intressen inte tillräckligt beaktas. Den patient som inte har beslutsförmåga bör ha ett skydd för sina an- språk på trygghet och en effektiv vård och behandling så att tvång inte ersätter god vård och omsorg. I den dagliga verksamheten i vården av personer med demens- sjukdom eller liknande sjukdomstillstånd som nedsatt beslutsför- mågan är det vanligt att personal ser att de måste skydda personer exempelvis från att skada sig själva genom fall, från att lämna bostaden och därigenom utsätta sig för fara eller från att genom ett aggressivt beteende riskera att skada andra. Liknande överväganden kan personalen behöva göra när det gäller daglig medicinering eller omvårdnad, till exempel personlig hygien och intag av mat och dryck. Det är i dessa situationer angeläget att största möjliga hän- syn kan tillmätas den enskildes på olika sätt uttryckta vilja. Utredaren skall i ett eventuellt förslag om tvångslagstiftning lämna förslag på hur ett bruk av tvång eller andra inskränkningar skall regleras för att inte riskera att gå längre än vad som är motive- rat av syftet. Tvångsåtgärder och andra begränsningar får inte vara en utväg annat än i nödvändiga fall. Inte heller får tvångsåtgärder bli en ersättning för vård och omsorg. Utredaren skall också föreslå hur etiska värden skall kunna skyddas i de överväganden som görs och där praktiska hänsyn annars riskerar att ta överhanden. Vilka åtgärder skall vara möjliga? Utredaren skall överväga om flyttning från eget boende skall kunna påtvingas någon enskild och i så fall föreslå hur en reglering skall utformas. Om den enskilde inte vill flytta men inte kan klara sig själv och tillräcklig säkerhet inte kan åstadkommas behöver det belysas hur sådana situationer skall lösas. finns en stor risk för att personer med till exempel demenssjukdomar vill lämna sitt boende på egen hand. De utsätter sig därigenom för en risk att allvarligt komma till skada. Åtgärder som ofta kommer till användning för att förebygga att så sker är olika former av inlåsning eller låsanordningar som är svåra att öppna. Individuella larm eller övervakningssystem kan betraktas både som åtgärder som ger trygghet och viss rörelsefrihet men kan också ses som integritetskränkande åtgärder. Fastspänning får efter ordination av läkare användas för att möjliggöra aktivering av en patient som är så svag att denne annars skulle falla ur stolen. Annan användning av fastspänningsanordningar än den avsedda förekom- mer trots dessa restriktioner. Det ingår i utredarens uppdrag att analysera vilken reglering för användning av olika begränsnings- åtgärder, larm och övervakningssystem som behövs och vid behov föreslå en sådan. Utredaren skall även se över hur regler för möjlighet till medi- cinsk behandling mot patientens uttryckliga eller förmodade vilja skulle kunna utformas. Medicinering med exempelvis lugnande medicin blandad i mat eller dryck kan utgöra en form av tvång, och det behövs riktlinjer för i vilka fall det överhuvudtaget kan anses försvarbart att genomföra en sådan behandling. Det behöver också belysas hur patienternas rättssäkerhetsgarantier skall utformas i dessa fall. Utredaren skall analysera om de förslag utredaren lämnar skall gälla generellt där personer i målgruppen vistas och får sin vård och omsorg eller om skillnad behöver göras mellan vårdinrättningar och olika boendeformer. Det kan vara så att vissa åtgärder kan göra kvarboende i eget boende möjligt ytterligare och därigenom utesluta en påtvingad flyttning tidigare än nödvändigt. Utredaren skall utarbeta sina förslag med beaktande av dels de förslag som lämnat, dels Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. Utredaren bör ta del av hur andra länder har valt att hantera motsvarande problemställningar. Beslut, dokumentation, insyn och tillsyn Utredaren skall föreslå hur en reglering av rätten att fatta beslut och av dokumentation, insyn och tillsyn skall utformas för att upp- fylla krav på god rättssäkerhet. För den enskildes rättssäkerhet är det angeläget att utredning och dokumentation sker på ett sådant sätt att det framgår att alla andra frivilliga åtgärder har prövats först. Utredaren skall föreslå hur utredningar skall göras för att utesluta att tvingande eller begränsande åtgärder vidtas i stället för andra mindre ingripande åtgärder. Vidare skall förslag lämnas på vem som skall ha beslutanderätten, om särskilda kompetenskrav för sådan beslutsfattare behöver fastställas och på vilket sätt dom- stolsprövning skall ske.