sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Detsamma gäller, vid en eventuell ny lagstiftning, för dem som överlämnas till rättspsykiatrin efter att ha blivit bedömda som otillräkneliga i de fall som vården av samhälls- skyddsskäl förenats med särskild utskrivningsprövning. För övriga otillräkneliga kommer även avdelningar inom den allmänna psyki- atrin att, såsom nu gäller, vara tillfyllest. skall samtliga enheter som bedriver rättspsykiatrisk vård eller annan psykisktrisk tvångsvård vara säkerhetsklassificerade i enlighet med föreskrifter (2006:9 (M)) om säkerhet vid sjuk- vårdsinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiat- risk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning. Att koncentrera den rättspsykiatriska vården till vissa enheter enligt ovan får vägas mot det faktum att närhetsprincipen då inte kan upprätthållas eftersom patienten vårdas långt från sin hemort med vad det innebär av svårigheter att hålla kon- takt med anhöriga samt den lokala och den psykiat- riska vården i hemkommunen. Närhetsprincipen väger dock inte särskilt tungt i de fall som rättspsykiatrisk vård aktualiseras för häktade och dömda – särskilt inte i de fall då den häktade eller dömde på psykiatrisk vårdenhet återförs till kriminal- vården – och inte heller för patienter som har överlämnats för rätts- psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. I slutskedet av vården bör dock vården i möjligaste mån ske vid en vårdenhet med tillräcklig säkerhet så nära hemkommunen som möjligt för att den kommande utslussningen till ett liv i frihet skall underlättas. När det gäller vissa gärningsmän finns dock anledning Den rättspsykiatriska vården i förändring att överväga lämplig placering även med hänsyn till om det kan fin- nas antisociala nätverk som behöver brytas eller till tidigare brotts- offers intressen. Det senare gäller speciellt när det är fråga om per- soner som gjort sig skyldiga till vålds-, hot- och sexualbrott mot personer i närheten av den plats där gärningsmannen tidigare bott och i synnerhet när tiden från gärningen till dess att placering på behandlingshem eller permission och frigång aktualiseras är kort. Hänsyn kan i dessa fall inte bara tas till gärningsmannens situation utan måste även tas även till brottsoffrens intressen och det kan vara direkt fel att tillgodose närhetsprincipen. 11.3Rättspsykiatrins roll och uppgifter Bedömning: Rättspsykiatrins ansvarsområde bör vara vidare än att endast meddela vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård och även omfatta ansvar för psykiatrisk vård åt häktade och dömda oavsett var dessa finns. Skäl för bedömningen: Begreppet rättspsykiatri används i många olika betydelser. Före införandet av den nu gällande lagstiftningen 1992 var rättspsykiatri synonymt med rättspsykiatrisk utrednings- verksamhet. När tvångsvårdslagstiftningen förändrades och den tidigare lagen om sluten psykiatrisk vård, LSPV, upphörde och er- sattes av de båda tvångslagarna LPT och LRV kom den medicinska specialiteten rättspsykiatri att omfatta såväl statlig rättspsykiatrisk utredningsverksamhet som vård och behandling av gärningsmän som överlämnats till rättspsykiatrisk vård samt av anhållna, häktade och dömda till kriminalvårdspåföljd. En snäv tolkning av begreppet rättspsykiatrisk vård är den vård som ges enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, d.v.s. psykiatrisk tvångsvård för anhållna, häktade och dömda och avser då den vård som ges för inneliggande, av domstolen överlämnade, patienter eller då dessa är på permission samt för kriminalvårdsin- tagna som är i behov av psykiatrisk tvångsvård. En vidare tolkning av begreppet rättspsykiatri är utredning och psykiatrisk vård, såväl tvingande som frivillig, såväl öppen som sluten vård för alla psy- kiskt störda lagöverträdare. Det är i enlighet med HSL sjukvårdshuvudmannens uppgift att organisera verksamheten och fördela ansvar och uppgifter utifrån lokala förhållanden. Psykiatrisamordningen anser emellertid att den Den rättspsykiatriska vården i förändring mer extensiva tolkningen av rättspsykiatrins ansvarsområde eller uppdrag bör vara vägledande. Med den tolkningen blir det naturligt att den rättspsykiatriska organisationen inom ett sjukvårdsområde håller samman och ansvarar för all psykiatrisk vård för anhållna, häktade och dömda. I tidigare avsnitt har Psykiatrisamordningen förordat att rättspsykiatrin så långt möjligt bör ha ansvar för de psykiskt störda lagöverträdare som finns inom häkte, kriminal- vårdsanstalt eller annan institution. Psykiatrisamordnaren har även förordat att rättspsykiatrin ges ett övergripande ansvar för att påföljden skyddstillsyn med föreskrifter om psykiatrisk vård ges ett innehåll och verkställs enligt de intentioner som lagstiftaren och domstolen har med denna påföljd. Vidare har förslag lämnats om att missbruksvården skall ingå som en del av sjukvårdshuvudman- nens uppgifter för patienter som vårdas, eller har vårdats, under LRV. Men det räcker inte med detta. En väsentlig del av rättspsykiatrins uppdrag är också att svara för samhällsskyddsaspekten, d.v.s. att så långt möjligt verka för att den psykiskt störde lagöverträdaren inte återfaller i brottslig gärning till följd av sin psykiska störning. Rättspsykiatrin kan givetvis inte själv ta hand om alla psykiskt störda potentiella gärningsmän. Det finns många andra organisa- tioner och myndigheter utöver rättspsykiatrin som kommer i kon- takt med psykiskt störda lagöverträdare. De som är verksamma inom rättspsykiatrin har emellertid en särskild kompetens och erfa- renhet när det gäller att ta hand om psykiskt störda personer som gjort sig skyldiga till brott av olika slag, och som även ofta har en kompletterande personlighetsstörning, neuropsykiatrisk störning och missbruksproblem. Denna kompetens och erfarenhet bör på lämpligt sätt även komma den övriga psykiatrin, primärvården och tillgodo. Detta kan exempelvis ske genom informa- tion, konsultationer, utbildning och handledning. Psykiatrisam- ordningen återkommer i följande avsnitt till denna fråga. Liksom för annan psykiatrisk vård syftar insatserna inom rätts- psykiatrin till att förbättra patienternas psykiska hälsa och välbe- finnande. De specifika målen för rättspsykiatrins och övriga aktö- rers omhändertagande av de psykiskt störda lagöverträdarna bör enligt Psykiatrisamordningen vara att genom vård och behandling påverka patientens psykiska till- stånd så att denne inte återfaller i allvarliga brott, Den rättspsykiatriska vården i förändring att arbeta för att patienten skall acceptera och frivilligt delta i psykiatrisk behandling för att kunna kontrollera sin störning, att i samverkan med andra aktörer förbereda patienten för ett opti- malt liv efter avslutad vård och verkställighet att utifrån genomförd riskbedömning vidta åtgärder som syftar till att minimera risken för återfall i allvarlig brottslighet samt att medverka till att kompetens om de psykiskt störda lagöverträ- darna och deras specifika behov ökar så att även andra än verk- samma inom rättspsykiatrin kan identifiera, och ge vård och stöd åt, dessa patienter. Kraven på innehållet i vården, det vill säga att metoder och arbetssätt som används bygger på aktuell kunskap och att patien- terna tillförsäkras insatser efter behov och med hög kvalitet är, som tidigare nämnts, extra höga inom rättspsykiatrin eftersom patien- terna inte har möjlighet att välja sin vård. I takt med att kunskapen inom psykiatriområdet ökar kan vård och stöd insatserna bli allt effektivare. I behandling och rehabili- teringsarbetet ska nya metoder implementeras när de finns till- gängliga och insatserna ska vara anpassade efter aktuella patienters behov. I enlighet med modern kunskap ska insatser ges även till närstående och rehabiliterande komponenter komma in . Ak- tivt utvecklingsarbete kring metoder liksom etiska frågor måste pågå kontinuerligt. Psykiatrisamordningen anser att det är av största vikt att resul- taten av givna insatser systematiskt utvärderas. Kvalitetsregister med möjlighet till utvecklande jämförelser finns ännu inte men ett arbete kring detta har startat. Psykiatrisamordningen återkommer till detta i senare avsnitt. En sådan vidgning av rättspsykiatrins uppdrag som här har dis- kuterats ligger i linje med den uppfattning om utvecklingen som flera av tillfrågade verksamhetschefer och chefsöverläkare för den rättspsykiatriska vården givit uttryck för i svaret på Psykiatrisam- ordningens enkät (bilaga 2). Det är också i linje med den utveckling av verksamheten som finns i stora delar av (Mullen, 2002) och som redogjorts för i tidigare avsnitt. Den föreslagna utvidgningen kan givetvis inte genomföras utan att arbetssätt och inriktning förändras på många håll. Förändringen kräver också till- skott av resurser, främst i form av välutbildad personal. Psykiatri- samordningen återkommer till detta i avsnitt 15. Den rättspsykiatriska vården i förändring 11.4Om riskbedömning och samhällsskydd Bedömning: Rättspsykiatrin bör utgöra inom landstingsområdet när det gäller riskbedömningar m.m. I alla verk- samheter ska handlingsplaner och rutiner finnas för vad personalen ska göra och vilka kontakter som kan tas för att få hjälp när en risksituation eller riskpatient identifierats. Skäl för bedömningen: Det är väl dokumenterat att flertalet av dem som begår vålds- och sexualbrott är kända inom vårdorganisa- tionen redan före brottet. Många har sökt hjälp kort före brottet, i vissa fall , utan att eventuella våldstendenser eller utåtriktad aggressivitet kunnat uppmärksammas eller motverkas (, 1997 och 2006). inträffade flera uppmärksammade våldsbrott (Åkes- hov, , , ) där gärningsmannen varit i kontakt med psykiatrin eller fortfarande var under vård. Dessa tragiska händelser var ett av skälen till Psykiatrisamordningens tillkomst. Det finns enligt om Riksbedömningar inom psykiatrin stöd för att psykisk sjukdom utgör en riskfaktor för våldsbrott. Internationell forskning har visat att risken för en per- son som lider av en psykossjukdom att dömas för våldsbrott är två till sex gånger högre för män, och två till åtta gånger högre för kvinnor, jämfört med jämnåriga personer i befolkningen utan dessa sjukdomar (SBU, 2004). Det är emellertid enligt rapporten oklart om det är psykossjukdomen i sig som driver våldsbeteendet eller om den ökade risken snarare går att hänföra till andra associerade faktorer som fattigdom, missbruk, personlighetsstör- ningar inom det antisociala spektret eller begåvningshandikapp. Det är givetvis utomordentligt svårt att bedöma om en person som söker vård eller stöd vid en mottagning, eller som skall skrivas ut från behandlingshem eller annan institution är en potentiell våldsbrottsling. är det väsentligt att allt görs för att för- hindra sådana brott. En bristande observans och ett bristande omhändertagande kan få omfattande och förödande humanitära, sociala och ekonomiska konsekvenser såväl för gärningsmannen själv som för dennes omgivning och offer. Det bör inte finnas någon motsättning i att arbeta med klientens/patientens bästa för ögonen och att arbeta brottsförebyggande i kontakten med dessa personer. Den rättspsykiatriska vården i förändring Strukturerade riskbedömningar har blivit ett naturligt och viktigt inslag i den rättspsykiatriska vardagen. Kraven på strukturerade och evidensbaserade metoder för att göra dessa bedömningar har blivit alltmer uttalade. Under framför allt det senast årtiondet har flera s.k. riskbedömningsinstrument till- kommit (HCR-20, PCL, VRAG, m.fl.) som stöd för be- dömning inom psykiatrin och rättspsykiatrin av risk för våldsbrott. En rättspsykiatrisk verksamhet måste vara väl förtrogen med flera av dessa instrument och regelmässigt använda dessa, t.ex. i samband med att frågan om permission och utskrivning aktualiseras. Även om instrumenten har visat sig ha relativt god prognosförmåga utifrån ett forskningsmaterial har de dock begränsade möjligheter att prognostisera risken för våldsbrott i det enskilda fallet. Det bör emellertid, som SBU påpekar i sin rapport, poängteras att det yttersta syftet med riskbedömning inte är prediktion (d.v.s. att korrekt förutse vilka patienter som kommer att vara våldsamma och vilka patienter som inte kommer att vara det) utan prevention (alltså att förhindra våldshandlingar). Detsamma framhålls i Rätts- medicinalverkets riktlinjer för Riskbedömningar vid rättspsy- kiatrisk undersökning (2000:1). Det viktiga är alltså inte riskbedömningen i sig utan riskhanter- ingen, alltså de åtgärder som vidtas i syfte att minimera risken för att en patient ska komma att begå brott. Det kan gälla insatser i vård och behandling i syfte att förhindra våldshandlingar mot per- sonal och medpatienter inne på den rättspsykiatriska vårdenheten men också det långsiktiga arbetet att påverka patienten att finna andra vägar att hantera frustrationer och aggressiva impulser. En viktig del är också att utveckla nätverk som tar hand om och stöttar patienten i utslussningens olika faser och vid tiden efter utskriv- ning för att minimera återfall i sjukdom och risken för återfall i förnyad brottslighet. Även om alla kan bli bättre på att bedöma potentiella risker och vidta preventiva åtgärder för att förebygga att något inträffar kommer det aldrig att bli möjligt att förebygga alla upptänkliga våldshandlingar som kan komma att begås. Särskilt svårt är det att i förväg identifiera den lilla minoritet som kan komma att begå våldsbrott som leder till dödlig utgång. En utökad kunskap om sådana faktorer som indikerar en ökad risk för våldsbeteende är emellertid angelägen inom hela vårdorganisationen och vid samtliga mottagningar dit personer i behov av stöd mot missbruk eller psy- kiska avvikelser söker sig. Den rättspsykiatriska vården i förändring fanns denna kunskap på ett naturligt sätt inom psykiat- rin, men den synes ha minskat i takt med att den psykiatriska vår- den förändrats till en alltmer öppenvårdsinriktad verksamhet med få vårdplatser och begränsade möjligheter att ta hand om allt mer utmanande och potentiellt farliga patienter. Förutom rädsla för patientens beteende i sig finns det också, enligt Mullen, en fruktan hos den allmänna psykiatrin för att misslyckas med att skydda all- mänheten från fortsatt brottslighet från dem som har vårdats. Rättspsykiatrin kan emellertid aldrig dimensioneras på ett sådant sätt att den själv kan ta hand om alla aggressiva och våldsbenägna patienter. Varken omhändertagandet av personer med riskbeteende eller utvecklingen av allmänpsykiatrins kompetens skulle heller gynnas av en sådan ansvarsfördelning. Den kunskap och vana vid att identifiera och ta hand om patienter som befinner sig i riskzo- nen för att begå våldsbrott, eller som har begått sådana handlingar, som rättspsykiatrin besitter behöver därför förmedlas genom information och utbildningsinsatser till andra vårdgivare. Att ha god kompetens och väl utvecklade färdigheter i att kunna identifiera personer som befinner sig i en situation med ökad risk att skada sig själv eller annan måste vara en av de kunskaper som alla psykiatriska verksamheter självklart ska besitta. Psykiatrisam- ordningen anser dessutom att det i alla verksamheter skall finnas handlingsplaner och rutiner för vad personalen ska göra och vilka kontakter som kan tas för att få hjälp om man identifierar en risk- situation eller en riskpatient. Allmän kunskap om riskhantering måste öka i alla verksamheter och rättspsykiatrin har en viktig roll som specialister på området, men frågan ägs av alla. Den rättspsykiatriska vården i förändring 11.5Samverkan kring den enskilde patienten Bedömning: Rättspsykiatrin bör ansvara för att det för samtliga psykiskt störda lagöverträdare som skrivs ut från rättspsykiatrin, eller friges från kriminalvård eller sluten ungdomsvård, finns en funktion som säkerställer att den som har behov av fortsatta stöd- insatser får kontakt med lämpliga organ och att ingen lämnas vind för våg. Stafettpinnen måste lämnas över på ett säkert sätt till nästa instans. Skäl för bedömningen: Tiden efter villkorlig frigivning, vare sig verkställigheten avtjänats inom kriminalvård eller vid psykiatrisk klinik, är en kritisk period. Detta gäller för villkorligt frigivna i all- mänhet och för psykiskt störda lagöverträdare i synnerhet. Ofta har de psykiskt sjuka lagöverträdarna inget nätverk utanför sjukhu- set eller anstalten. De saknar ofta kontakt med släktingar och nära vänner med undantag av gamla bundsförvanter som är kvar i krimi- nalitet och missbruk. Många är rädda inför utskrivningen och att hamna ute i kylan efter att länge ha vistats i en skyddad, trygg miljö. Utanför institutionen är det inte längre någon som påminner dem om att ta sin medicinering eller frågar hur de mår. Detta ökar risken för återfall i brott och missbruk. Den utskrivne eller frigivne har i många fall ett stort behov av stöd och hjälp från flera olika huvudmän och verksamheter. Behovet av ett nära samarbete mellan den slutna och öppna psykiatriska vården, frivården och social- tjänsten, inklusive missbruksvården m.fl. är stort. Det är nödvän- digt att alla berörda parter aktivt deltar, var och en i enlighet med sin kompetens och sina förutsättningar, i syfte att stödja den utskrivne/frigivne så att återfall i brott så långt möjligt undviks. En sådan samverkan bör inledas och adekvata åtgärder planeras och genomföras redan långt innan utskrivning/frigivning sker. I samband med att personer ska avsluta verkställigheten av en frihetsberövande påföljd, vare sig denna har ägt rum inom krimi- nalvården eller rättspsykiatrin, krävs således ett nära samarbete med den lokala psykiatriska vården och med , brukarorga- nisationer m.fl. i patientens närområde. Formerna för en sådan samverkan kan variera beroende på lokala förhållanden såsom geo- grafi, personaltillgång m.m. Erfarenheten visar emellertid att det ofta är svårt att få till stånd en önskvärd samverkan kring enskilda patienter och klienter som Den rättspsykiatriska vården i förändring I stället arbetar varje myndighet eller organisation isolerat var och en utifrån egna förutsättningar och målsättningar. Skilda traditioner och arbetssätt, sekretessregler och ekonomiska förhål- landen anförs ofta som skäl för bristande samordning och samar- bete. När det gäller psykiskt störda lagöverträdare kompliceras inte sällan bilden av att personalen inom skilda delar av systemet känner oro, rädsla eller t.o.m. motvilja mot dessa personer och mot de handlingar som de kan ha utfört. Inte sällan hamnar den frigivne själv som informationsbärare mellan dessa olika verksamheter. En ofta tung börda för den frigivne i en redan av andra skäl pressande tid. För att underlätta kontakterna mellan den frigivne med psykiska problem och myndigheter och organisationer av skilda slag finns det enligt Psykiatrisamordningens mening behov av en gemensam funktion med ett tydligt samordningsansvar för den enskildes samlade vårdbehov. Lagstiftningen på området innehåller ett antal funktioner som inrättats med syfte att stödja den enskilde; överva- kare, kontaktperson, personligt ombud, stödperson enligt den psy- kiatriska tvångslagstiftningen, patientansvarig läkare samt god man och förvaltare. Flera av dessa insatser och funktioner är förbehållna en viss målgrupp och rätten eller möjligheten att få en viss insats är olika utformad beroende på vilken personkrets som den enskilde bedöms tillhöra. Ett problem med förekomsten av alla dessa speci- ficerade bestämmelser är att det är lätt att fastna i formfrågor t.ex. om en person med ett funktionshinder tillhör den ena eller andra personkretsen och hur stödpersonen skall benämnas. För den frigivne som tillika har behov av fortsatta insatser från psykiatrin är det särskilt angeläget med ett personligt stöd i form av en lots som hjälper till att överbrygga kontakterna med olika vård- givare, huvudmän och verksamheter. Den av utvecklade modellen med s.k. PSL-team, som tidigare redovisats, utgör endast en av flera tänkbara modeller för att förbättra chanserna till etablering av det nödvändiga samar- betet mellan den enskilde patienten/klienten och samhällets olika organisationer. En annan är den verksamhet som byggts upp i och som vid en gemensam öppenvårdsmottagning tar emot patienter som skrivits ut från rättspsykiatrin och personer som antingen dömts till skyddstillsyn eller som fullgjort sin verk- ställighet inom kriminalvården och som är i behov av psykiatrisk vård. Dessa modeller är inte varandra uteslutande utan kan med fördel komplettera varandra. Den rättspsykiatriska vården i förändring om Vårdkedjan kommer ytterligare exempel på befint- liga och planerade modeller för samverkan mellan berörda parter i samband med övergången från en period av frihetsberövande till ett liv i frihet för psykiskt störda lagöverträdare att redovisas. Oavsett vilken eller vilka modeller som används bör det enligt Psykiatrisamordningens uppfattning vara en angelägen uppgift för den rättspsykiatriska vårdorganisationen att ta ansvar för att stödja den psykiskt störde lagöverträdaren även efter frigivningen så att denne kan ta till vara sina möjligheter till samhällets vård och stöd inom ramen för den uppgiftsfördelning som gäller mellan samhäl- lets olika organ. 11.6Omhändertagande av patienter med behov av särskilt långa vårdtider Bedömning: Det finns behov av boendeliknande enheter i regi för vissa patienter som till följd av sin psykiska störning har en betydande risk för återfall i allvarlig brottslighet. Skäl för bedömningen: Flera av de verksamhetschefer som svarat på enkäten har erfarenhet av mycket svårskötta och vårdkrävande patienter eller patienter med extremt långa vårdtider. I några fall krävs en relativt låg omvårdnadsnivå för dessa patienter, men fort- satt rättspsykiatrisk vård på grund av risken för återfall i brott. Kommunerna saknar kompetens och lagliga förutsättningar för att ta hand om dessa patienter. I brist på lämpliga alternativ blir patienterna kvar i sluten vården fast man ur medicinsk synvinkel inte skulle behöva det. Från flera håll framförs önskemålet om inrättande av boendeliknande enheter inom ram med jämförelsevis låg personaltäthet, men med möjligheter att snabbt sätta in adekvata åtgärder vid behov. Ett genomförande av förslag när det gäller införande av reaktionen samhällsskyddsåtgärd skulle eventuellt komma att öka den aktuella gruppen utöver den nivå som finns . Från några av verksamhetscheferna efterlyses differentierade vårdnivåer inom de större rättspsykiatriska klinikerna med tillska- pande av avdelningar eller enheter där landsting och kommuner i varje enskilt fall kommer överens om ansvars- och kostnadsfördel- ningen. Som det nu är upptar dessa patienter platser på alltför hög Den rättspsykiatriska vården i förändring vårdnivå till onödigt stora kostnader och med en otillfredsställande miljö för patienten. Psykiatrisamordningen delar uppfattningen om att det behövs en mellanvårdsform i sjukvårdshuvudmannens regi med ett begränsat medicinskt omhändertagande och en lägre personaltäthet och mindre behandlingsinsatser än vad som kännetecknar en normal rättspsykiatrisk avdelning. Men måste säkerheten vara god och frihet från våld och droger vara ett krav. Behovet av möj- ligheten att tillgripa tvingande insatser motiverar att dessa enheter skall vara ett ansvar för sjukvårdshuvudmannen och inte för kom- munerna även om boendet kan komma att bli långvarigt för den enskilde patienten. I finns sådana enheter under begreppet Long stay units dit patienter som inte svarat på den rättspsykiatriska vård som givits i regel kan överföras för fortsatt tvångsvård. Pati- enterna kommer inte sällan att tillbringa återstoden av sina liv i dessa enheter vilket ställer särskilda krav på boendemiljön. Vid enheterna finns ett utbud av sysselsättningsaktiviteter och delta- gande i föreningsliv m.m. uppmuntras. Våld och droger är inte accepterade, men i övrigt sköter patienterna sig i huvudsak på egen hand.