sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Regeringens beslutade att tillkalla en nationell psykiatrisamordnare med uppgift att se över frågor som rör arbets- former, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade (dir. 2003:133). Psykiatrisamordnaren skall fortlöpande informera regeringen om resultatet av arbetet och vid behov ge förslag till författningsändringar och förtydliganden av gällande regelverk. Psykiatrisamordnaren gavs vidare i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myn- digheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att sam- ordna och stärka utvecklingsarbetet. förordnade statsrådet med. till Nationell psykiatrisamordnare. Psykiater förordnades som sekreterare och pol. mag. (t.o.m. ). Socionom förordnades som sekreterare och jur.kand. (t.o.m. ) samt jur. kand. (t.o.m. ). förordnades som sekre- terare . Utredningen har antagit namnet Nationell psykiatrisamordning (S 2003:09) knöts till Nationell psykiatri- samordning med uppgift att särskilt analysera det rättspsykiatriska området med vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare och att svara för framtagande av detta betänkande. Utredningen överlämnar härmed sitt delbetänkande Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91). I arbetet med framtagande av detta delbetänkande har, utöver ovan nämnda, även utredningssekreterarna samt assistent medverkat. Betänkandets utgångspunkter och inriktning................. Om utredningsuppdraget och delbetänkandet ...................... Underlag för delbetänkandet .................................................. Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård .... 3.3Psykiatrisamordningens förslag om öppen vård med 3.4 Inomdepartemental utredning ................................................ Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation ........................ Vårdplatser och vårdenheter......................................... De rättspsykiatriska patienterna.............................................. Huvudbrott och huvuddiagnos.................................... Svensk rättspsykiatri i internationellt perspektiv................... 4.8Aktuell forsknings- och utvecklingsverksamhet, FoU, inom området psykiskt störda lagöverträdare........................ Missbruk hos psykiskt störda lagöverträdare .................. Missbruk, psykisk störning och kriminalitet.......................... Missbruksvård – ett konfliktområde....................................... Allt är inte mörker – goda exempel finns ............................... Missbrukpolicy inom rättspsykiatrin...................................... Psykiskt störda inom kriminalvården och sluten Aktuell situation inom kriminalvården................................... 6.2Kriminalvårdens behandlingsmöjligheter inskränker sig till öppen vård........................................................................... 6.3 Positiva utvecklingslinjer ....................................................... 6.4 Frivården hanterar många psykiskt störda lagöverträdare .. 102 6.5Många intagna inom sluten ungdomsvård behöver Konsekvenser av förslag............... Från frihetsberövande till ett liv i frihet ställer krav på Från stuprör till hängränna – om behov av samverkan........ Boende och sysselsättning..................................................... Samverkan med frivilligorganisationer ................................. Organisation, personal och kostnader.................................. Konsekvenser av eventuell ny lagstiftning m.m................... 8.4Återkommande utredningar av organisation och C ÖVERVÄGANDEN OCH FÖRSLAG 9 Straffrättsliga frågor ................................................. 9.1Psykiatrisamordningen efterlyser ett ställningstagande 9.2Behov av åtgärder för att fullfölja psykiatrisk vård och behandling vid genomförande av 9.3 Omhändertagande av vissa lagöverträdare med utvecklingsstörning, autism eller liknande tillstånd. 9.4Om läkarintyg enligt lag (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål m.m........................................... 10.1Psykiatrisamordningen understryker att sjukvårdshuvudmannen har ansvar för häktade och 10.2Psykiatrisamordningen anser att sjukvårdshuvudmannen ska ansvara för missbruksvård av rättspsykiatrins patienter................................................... Den rättspsykiatriska vården i förändring..................... Rättspsykiatrins uppdrag utvidgas ........................................ Om behov och fördelning av vårdplatser.............................. Rättspsykiatrins roll och uppgifter ....................................... Om riskbedömning och samhällsskydd................................ Samverkan kring den enskilde patienten............................... Omhändertagande av patienter med behov av särskilt Forsknings- och utvecklingsverksamhet .............................. Samverkan och kommunernas roll .............................. Om kommunens ansvar vid permission och utskrivning .... Avtal mellan aktörerna krävs för att legitimera Den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten ....... Fortsatt statligt huvudmannaskap......................................... Ansvar för driften av utredningsverksamheten.................... Nationell samordning och styrning.............................. Rättspsykiatrin behöver hållas samman av ett nationellt För uppföljning och utvärdering krävs ett nationellt Samordningsorganet skall utgöras av en myndighet............ Staten bör medverka till finansiering av rättspsykiatrin ...... och länsstyrelsernas tillsyn......................... D KONSEKVENSFRÅGOR OCH IMPLEMENTERING Resursmässiga frågor och finansiering ........................ Rekryteringsmöjligheter och personalens kompetens ........ Konsekvenser för kommunernas och landstingens Konsekvenser för brottsutvecklingen................................... Tid för genomförande............................................................ Behov av omedelbara insatser................................................ Bilaga 1 Kommittédirektivet .......................................................... Bilaga 2 Verksamhetschefers och chefsöverläkares bedömning av angelägna organisatoriska åtgärder inom det Utredning, vård, behandling och rehabilitering av psykiskt störda lagöverträdare involverar många aktörer såväl på statlig nivå som inom landsting och kommuner. Var och en arbetar efter sina förut- sättningar utifrån skilda lagar och regler, vetenskapliga synsätt och arbetsmodeller. Behovet av samordning och samverkan mellan olika verksamheter, som också är huvudtemat för Nationell psyki- atrisamordning, är stort när det gäller omhändertagandet av de psykiskt störda lagöverträdarna. De lagöverträdare, t.ex. fängelsedömda, som är i behov av psyki- atrisk vård kan, liksom alla andra medborgare, ges denna vård på frivillig väg enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. När tvångsvård är aktuellt för psykiskt störda lagöverträdare ges sådan vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. Om en gärningsman vid tiden för domslutet lider av en allvarlig psykisk störning kan domstolen överlämna honom eller henne till rättspsy- kiatrisk vård i stället för att döma till fängelse. Förutsättningar för, och omfattning av, rättspsykiatrisk vård Den som har begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning får inte dömas till fängelse – det s.k. fängelseförbudet (BrB 30:6). Om den som har begått ett brott, för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter, lider av en allvarlig psykisk störning får domstolen överlämna denne till rättspsykiatrisk vård (BrB 31:3). Vid beslut om överlämnande till rättspsykiatrisk vård beslutar domstolen om denna vård skall ges med eller utan särskild utskrivningsprövning. För att kunna överlämna en gärningsman till rättspsykiatrisk vård krävs att ett medicinskt underlag, i regel ett rättspsykiatriskt utlåtande, RPU, finns i målet som stöder att den misstänkte lider av en allvarlig psykisk störning. har i genomsnitt 375 personer överlämnats till rättspsykiatrisk vård. Vårdtiderna har suc- cessivt ökat och totala antalet rättspsykiatriska patienter uppgår nu till omkring 1430. Vårdtiderna varierar betydligt mellan olika pati- enter men den genomsnittliga vårdtiden kan uppskattas till vid särskild utskrivningsprövning och ett drygt år vid vård utan sådan utskrivningsprövning. Omkring en tredjedel av vårdtiden utgörs av permission inför definitiv utskrivning. Kostnaderna för rättspsykiatrin motsvarar omkring en procent av de sammanlagda kostnaderna för hälso- och sjukvården eller av sjukvårdshuvudmännens kostnader för den psykiatriska vården. Ställningstagande till rättspsykiatrins framtida förutsättningar är angeläget har i sitt betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3) lämnat förslag till omfattande för- ändringar när det gäller det straffrättsliga systemets utformning för psykiskt störda lagöverträdare. Förslagen innebar bl.a. att alla som har begått brott skulle kunna dömas till kriminalvårdspåföljd utom de som varit så påverkade av sin psykiska störning att de inte bedöms kunna bära ett straffrättsligt ansvar (otillräkneliga). De gärningsmän som döms till fängelse men är i behov av psykiatrisk vård skulle enligt förslaget kunna verkställa straffet inom rättspsy- kiatrin så länge vårdbehovet kvarstår. En genomgående tanke i kommitténs förslag var att en närmare samverkan mellan kriminal- vård och rättspsykiatri skulle komma till stånd än vad som van- ligen är fallet. En fördel med förslagen är enligt Psykiatrisamordningen att vård, samhällsskydd och straff särskiljs bättre så att den psykiat- riska vården kan fokuseras kring den psykiskt störde lagöverträda- rens psykiska tillfrisknande och rehabilitering. Kommitténs förslag innebär också en anpassning av det svenska regelverket för omhän- dertagande av psykiskt störda lagöverträdare till vad som gäller inom EU och flertalet andra länder. kan konstateras att ett införande av de förslag som kommittén har föreslagit inte är okomplicerat. har bland annat pekat på att det inom kriminalvården krävs fler differentierade platser för intagna med psykisk störning, rekryte- ring av personal med adekvat kompetens samt fortbildning. Kom- plettering behövs även inom frivården. Den öppna psykiatriska vården behöver förstärkas som behovet av vårdplatser inom rättspsykiatrin successivt kan komma att minska. En omför- delning av uppgifter och av ekonomiska resurser mellan olika verk- samheter kan således förutses. Det är enligt Psykiatrisamordningen angeläget med ett ställ- ningstagande från regeringen till hur det straffrättsliga systemet för psykiskt störda lagöverträdare skall komma att utformas i framti- den, även om alla detaljer i ett sådant system inte utkristalliserats. Den nuvarande situationen med en långt utdragen beredningspro- cess av de förslag som lagts fram av skapar en osäkerhet och en situation som bland annat innebär risk för fel- satsningar i form av byggnadsinvesteringar, eller att underhåll av befintliga lokaler eftersätts och att rekrytering av personal med adekvat kompetens, liksom angeläget utvecklingsarbete, hämmas. Förändrad reglering i samband med avslutande av rättspsykiatrisk vård För att bättre kunna möta de behov som finns i samband med utskrivning från den slutna vården än vad som finns för den som inte vill delta i fortsatt vård har Nationell psykiatrisamordning i en till överlämnad promemoria före- slagit en komplettering av de psykiatriska tvångslagstiftningarna med regler om öppenvård med särskilda villkor. Dessa regler möj- liggör återintagning i sluten vård t.ex. om patienten inte iakttar de villkor som gäller och det finns risk för återfall i brottslighet av all- varligt slag. En sådan reglering är angelägen . Regleringen är dess- utom en nödvändighet om och när förslag genomförs i någon form för att kunna ge fortsatt psykiatrisk vård för de psykiskt störda lagöverträdare som har ett kvarstående vård- behov efter strafftidens utgång. I sistnämnda fall finns också anled- ning att se över förutsättningarna för fortsatt vård, t.ex. med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård. Verkställighet av påföljd för vissa personer med utvecklingsstörning m.fl. Psykiatrisamordningen anser att om en person som lider av en utvecklingsstörning, autism eller liknande tillstånd eller lider av en förvärvad hjärnskada i vuxen ålder döms till frihetsberövande påföljd för brott och är i behov av psykiatrisk vård därför att han eller hon, utöver sitt funktionshinder, också har en annan psykisk störning bör domstolen kunna fatta beslut om att överlämna denne till rättspsykiatrisk vård. Detta bör kunna ske även om den psy- kiska störningen inte är sådan att den i sig bedöms vara allvarlig. För ett genomförande av en sådan ordning krävs ett tillägg i . Psykiatrisamordningen lämnar ett sådant förslag. Omhändertagandet av nämnda personer bör så långt möjligt ske i små enheter med personal med särskild kompetens och erfarenhet av den aktuella patientkategorins speciella behov. För att åstadkomma en bättre situation för de gärningsmän som har en utvecklingsstörning, autism eller liknande störning och som inte har något behov av psykiatrisk vård, och där inget alternativ till fängelse finns, krävs ökad kunskap och nya arbetssätt inom krimi- nalvården för att uppmärksamma och tillgodose dessa personers särskilda behov. Dessa personer, även om de är få, måste i större utsträckning än ges adekvat stöd och den service som krävs med hänsyn till aktuellt funktionshinder. Presumtion för förordnande av § 7-intyg vid vissa typer av brott Variationen mellan olika domstolar när det gäller huruvida en rättspsykiatrisk bedömning skall inhämtas eller inte är stora, vilket leder till skilda bedömningar vid valet av påföljd. Det finns flera exempel på att personer som dömts till jämförelsevis långa frihets- berövanden inom kriminalvården inte genomgått någon form av sådan bedömning, trots att deras vårdbehov varit klart uttalat. Psy- kiatrisamordningen anser att ett läkarintyg enligt lagen om person- utredning i brottmål m.m. skall inhämtas när det är fråga om att ta ställning till påföljd vid brott mot person åtminstone då en längre tids frihetsberövande, , kan vara aktuellt. Psy- kiatrisamordningen föreslår att den nämnda lagbestämmelsen kom- pletteras. Sjukvårdshuvudmannens ansvar bör tydliggöras i lagstiftningen Flertalet psykiskt störda lagöverträdare finns inte inom rättspsyki- atrin utan inom kriminalvård, sluten ungdomsvård, övriga institutioner eller ute i samhället. I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen är det sjukvårdshuvudmannens ansvar att svara för psykiatrisk vård av intagna inom kriminalvården, den slutna ung- domsvården och vid LVM-hem. I avsaknad av erforderligt stöd från sjukvårdshuvudmannen har kriminalvården och den slutna ung- domsvården byggt upp egna parallella resurser för psykiatrisk vård och behandling bland annat med stöd av konsultläkare. Psykiatri- samordningen anser att sjukvårdshuvudmannens ansvar för psyki- atrisk vård för häktade och dömda, oavsett inom vilken organisa- tion dessa befinner sig, bör tydliggöras ytterligare i hälso- och sjukvårdslagen och lämnar ett förslag till detta. I detta ansvar ligger också att svara för erforderliga psykiatriska insatser när en gär- ningsman dömts till skyddstillsyn med särskilda föreskrifter om psykiatrisk vård. En stor del av de allvarliga våldsbrotten begås av gärningsmän som har intagit alkohol eller någon annan drog. Kombinationen av psykisk störning och alkohol eller annan drog utgör en särskilt stor riskfaktor för att begå våldsbrott. Aktuell forskning talar för att de bästa effekterna uppnås när såväl missbruket som den psykiska störningen behandlas och företrädesvis inom en och samma organisation. Nationell psykiatrisamordning anser att sjuk- vårdshuvudmannen skall svara för utredning, vård och behandling av missbruk av alkohol och droger, åtminstone när det gäller rätts- psykiatrins patienter, såväl under sluten vård som därefter i avvaktan på att lokal vårdgivare kan överta ansvaret, och föreslår ett förtydligande i hälso- och sjukvårdslagen även om detta. Rättspsykiatrins ansvarsområde bör breddas Det finns olika sätt att definiera rättspsykiatrin och dess uppgifter. avsågs egentligen endast den rättspsykiatriska undersök- ningsverksamheten, men genom tillkomsten av lagen om rättspsy- kiatrisk vård 1992 kom även vården enligt denna lag att inkluderas i begreppet rättspsykiatri. Psykiatrisamordningen håller för troligt att innehåll och arbetsformer när det gäller omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare kommer att förändras . Med stor sannolikhet kommer behovet av vårdplatser för sluten rättspsykiatrisk vård att minska successivt, medan innehållet i vården och rättspsykiatrins arbetsuppgifter bör breddas. Några troliga, och enligt Psykiatrisamordningens uppfattning önskade, utvecklingslinjer är följande. Ytterst är det sjukvårdshuvudmannens uppgift att precisera den interna organisationen och uppgiftsfördelningen. Psykiatrisamord- ningens uppfattning är dock att rättspsykiatrins uppdrag bör om- fatta bedömning och vård av samtliga psykiskt störda lagöverträ- dare vare sig de finns i häkte, kriminalvårdsanstalt eller inom den rättspsykiatriska vården. Detta ansvar bör av kontinuitetsskäl gälla även efter utskrivning/frigivning till dess att den ordinarie psykiat- riska vården har möjlighet att ta över ansvaret eller till dess att den frigivne/utskrivne kan klara sig utan fortsatta psykiatriska insatser. På motsvarande sätt bör i första hand barn- och ungdomspsykiat- rins ansvar även omfatta de ungdomar som är i behov av psykiatrisk vård och som är intagna i sluten ungdomsvård. Rättspsykiatrin bör även ha huvudansvar för att se till att de åt- gärder som förutsätts vid dom till skyddstillsyn med särskilda före- skrifter om öppen psykiatrisk vård genomförs. Uppgiften förut- sätter en nära samverkan med aktuell frivårdsmyndighet. Rättspsykiatrin bör enligt Psykiatrisamordningens uppfattning även ansvara för missbruksvården av de gärningsmän som överläm- nats till rättspsykiatrisk vård. Detta ansvar bör kvarstå även efter att den slutna vården avslutats till dess att antingen ytterligare in- satser är nödvändiga eller att den lokala psykiatrin och missbruksvården har övertagit ansvaret för fortsatta insatser. Det bör vara rättspsykiatrins ansvar att se till att stafettpinnen förts vidare och tagits om hand. Detta innebär emellertid inte någon inskränkning av kommunens ansvar för att dess invånare erhåller det vård och stöd som följer av socialtjänstlagen. Tiden inför och närmast efter utskrivning från rättspsykiatrisk vård är ofta kaotisk för den utskrivne och det är svårt för denne att orientera sig i samhället och klara de kontakter med olika samhälls- organ som behövs. Psykiatrisamordningen anser att det är angelä- get att rättspsykiatrin tar ansvar för att den utskrivne får kontakt med berörda organ och har en organisation utanför den rättspsyki- atriska enheten som kan utgöra såväl en lots för den enskilde som en brygga mellan t.ex. olika verksamheter och rätts- psykiatrin, i likhet med vad som byggts upp inom några delar av En sådan organisation kan med fördel även ha ansvar för de kontakter som krävs för de psykiskt störda som lämnar kriminal- vården efter verkställighetstidens utgång. Psykiatrisamordningen anser att det är önskvärt att rättspsykiat- rin utvecklas till ett inom sjukvårdsområdet som genom information och utbildning ges möjlighet att förmedla kunskap till andra vårdgivare om riskbedömning, identifiering och omhändertagande av personer som är i riskzonen för att begå all- varliga våldsbrott. Rättspsykiatrin bör även tillhandahålla strategier för intervention i syfte att förebygga våld och risksituationer inom vård och omsorg. Den utveckling och vidgning av rättspsykiatrins uppdrag som här föreslås är inte unik för vårt land utan är till stor del i linje med den utveckling som sker i stora delar av västvärlden även om de legala förutsättningarna för rättspsykiatrisk vård skiljer sig mellan olika länder. Från frihetsberövande till ett liv i frihet kräver samverkan. Kraftfulla och samordnade åtgärder krävs i samband med att den psykiskt störde lämnar kriminalvårdsanstalten eller den rättspsyki- atriska vården och återgår till ett liv i frihet. Psykiatrisamordnaren anser att den regionala och lokala samver- kan mellan framförallt kriminalvården, psykiatrin, rättspsykiatrin, missbruksvården och i övrigt behöver utvecklas. Detsamma gäller kontakterna mellan samhällets olika aktörer, som t.ex. , arbetsmarknadsmyndigheter och frivillig- organisationer av skilda slag, och den enskilde i samband med och tiden närmast efter avslutad frihetsberövande påföljd. Samverkan är inget mål i sig utan ett medel att uppnå målet om en förbättrad psykisk hälsa och en återanpassning av den enskilde till ett liv i samhället. Den samverkan som krävs måste för att vara verkningsfull, enligt Psykiatrisamordningens uppfattning, etableras såväl på lednings- nivå som lokalt runt den enskilde patienten/klienten. Psykiatri- samordningen lämnar i sitt slutbetänkande förslag till lagstiftning som innebär att en överenskommelse skall finnas på ledningsnivå mellan landsting och kommuner, som ger legitimitet åt och anger förutsättningar för samverkan kring den enskilde patienten. Kommunala insatser krävs vid permission och frigivning Kommunen har ansvaret för sina medborgare vare sig de under är intagna i kriminalvård, psykiatrisk tvångs- vård eller på annan institution eller befinner sig i frihet. Till kom- munernas uppgift hör boende och sysselsättning samt viss miss- bruksvård om behoven inte kan tillgodoses på annat sätt. För psy- kiskt störda lagöverträdare har kommunen ansvar för att pröva rätten till bistånd enligt socialtjänstlagen (SoL) när han eller hon är föremål för frihetsberövande inom sluten rättspsyki- atrisk vård, sluten ungdomsvård eller fängelse. Ansvaret gäller även för permission, oavsett dess längd, eller för Öppen vård med särskilda villkor om, och när, en sådan reglering införs. Psykiatrisamordningen lämnar förslag till komplettering av socialtjänstlagen och av lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade som innebär att kommunernas ansvar tydliggörs i detta avseende. En vanlig anledning till att patienter som vårdas inom rättspsyki- atrin inte bedöms kunna skrivas ut är att frågan om boende och sysselsättning inte är lösta på ett tillfredsställande sätt. Delade meningar råder inte sällan mellan företrädare för rättspsykiatrin och kommunen om vilken typ av boende som krävs för att patien- ten skall kunna skrivas ut. Det står dock klart att kommunernas insatser behöver främjas när det gäller att skapa anpassade boen- deformer för dem som skrivs ut. Hur detta stöd skulle kunna utformas diskuteras i Psykiatrisamordningens slutbetänkande. En mellanvårdsform i regi behövs Psykiatrisamordningen anser att det för ett begränsat antal patien- ter i landet behövs en mellanvårdsform som drivs i regi. Vid sådana boendeliknande enheter krävs endast ett begränsat medicinskt omhändertagande och en lägre personaltäthet med färre behandlingsinsatser än vad som kännetecknar en normal rättspsy- kiatrisk avdelning. Men måste säkerheten vara god och frihet från våld och droger vara ett krav. Behovet av möjligheten att tillgripa tvångsåtgärder motiverar att dessa enheter skall vara ett ansvar för landstingen och inte för kommunerna även om boendet kan komma att bli långvarigt för den enskilde patienten. Den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten är en statlig angelägenhet, men driftformen kan variera Rättspsykiatrin består inte bara av den landstingsdrivna rättspsyki- atriska vården utan även av rättspsykiatrisk undersökningsverk- samhet, som är en statlig verksamhet under ledning.