sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Förslaget gäller bl.a. den som inom är intagen på ett särskilt ungdomshem enligt § 12 LVU, och tydliggör att där den enskilde vistas ska erbjuda både öppen och sluten psykiatrisk vård. För att trygga de LVU-omhändertagnas möjligheter till rätt vård krävs att vistelselandstinget erbjuder lämpliga vårdinsatser och att hemlandstinget fullt ut accepterar vistelselandstingets bedömning av insatsbehovet. Förslaget innebär ett undantag från de gällande principerna om att hemlandstingets bedömning av vårdbehovet ska gälla. När det gäller barn och ungdomar bör insatserna som vistelselandstinget genomför ha överenskommits med hemlands- tinget, och det ska också finnas dokumenterat i den uppgjorda vårdplaneringen. är det viktigt att tillgodose vårdbehovet hos en person som är tvångsplacerad, och alltså inte själv kan välja sin vård. Vistelselandstinget måste därför kunna ge god och säker vård även om det inte finns någon överenskommelse. Ansvarsfördelningen mellan SiS och landstingen beträffande LVM-omhändertagnas psykiatriska vård belyses i kapitel 9. De problem med ansvarsfördelning och tillgång till psykiatrisk vård som beskrivs gäller även de LVU-omhändertagna ungdomarna inom SiS särskilda ungdomshem. Någon lagstadgad skyldighet för SiS att bedriva hälso- och sjukvårdsverksamhet vid institutionerna finns inte. I stället ska den psykiatriska vård som bedrivs vid de särskilda ungdomshemmen, främst genom kontrakterade konsult- läkare, ses som öppenvård som bedrivs av institutionerna. Någon tvångsvård enligt LPT får inte bedrivas vid de särskilda ungdoms- hemmen. För att studera frågan om samverkan mellan ungdomshemmen och landstingens psykiatriska vård, främst barn- och ungdoms- psykiatrin, bedrivs ett samarbetsprojekt mellan och Kommuner och Landsting (SKL). Det finns exempel på hur sam- verkan kan regleras i särskilt framtagna, lokalt anpassade avtal mellan parterna (, 2006). Syftet med avtalen är att ungdomar med komplexa behov ska få tillgång till psykiatrisk vård där de befinner sig. Företrädarna för psykiatrin och ungdomshemmen är också i stor utsträckning överens om att samla insatserna och resurserna kring den unge där han eller hon befinner sig. Det innebär att samarbetet mellan BUP-kliniker och ungdomshem utvecklas så att psykiatern eller ett psykiatriskt team kommer till behandlingshemmet. Erfarenheterna från dessa verk- samheter är att samverkan har blivit mycket bättre med dessa avtal, och att förändringarna underlättat och förbättrat möjligheterna för enskilda ungdomar att få psykiatrisk behandling under sin vistelse vid ungdomshemmet. Arbetet med en förbättrad samverkan måste förankras i och stödas av de berörda myndigheternas ledning. SiS konstaterar att även om det numera finns ett antal exempel på fungerande samverkan mellan ett särskilt ungdomshem och en psykiatrisk klinik enligt denna modell, så återstår det mycket att göra (2006). Man pekar också på ett antal faktorer som medför att även en välfungerande samverkan kan vara sårbar. En majoritet av de ungdomar som placeras vid ett särskilt ungdomshem vistas under sin behandlingstid inom ett annat landsting än det som de är folkbokförda i. gällde detta förhållande för av ungdomarna. Ansvaret för hälso- och sjukvården ligger då kvar på hemlands- tinget, men vid behov av akut vård ska vistelselandstinget erbjuda vård. De praktiska möjligheterna att etablera en god samverkan är små eftersom det handlar om stora geografiska avstånd mellan ungdomshemmet och hemlandstinget. Den psykia- triska behandling som erbjuds dessa ungdomar av det tillfälliga vistelselandstinget grundar sig på den vidgade möjlighet att erbjuda hälso- och sjukvård till utomlänspatienter som beskrivs i § 4 andra stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). En betydande andel av de ungdomar som är intagna på SiS-institutionerna har stora psykiska besvär och psykiatriska vårdbehov. En majoritet av de placerade kommer från andra län, och eftersom ansvaret för vården ligger kvar på hemlandstinget får dessa ungdomar sämre möjlig- heter till psykiatrisk vård av landstingen än andra. Det geografiska avståndet till det egna bidrar till detta. För att lösa alla praktiska svårigheter behövs ytterligare förtydliganden, som för- ändringar i riksavtalet och tydliga samarbetsöverenskommelser mellan kommun och landsting. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs ett förtydligande i riksavtalet om hur det ska tillämpas för personer som är placerade på SiS-institution eller HVB utan- för sitt hemlandsting. Nationell psykiatrisamordning anser att sjukvårdshuvudman- nens ansvar att tillgodose behovet av psykiatrisk vård för de personer som är placerade på SiS-institution bör konkretiseras i lokala riktlinjer för samarbetet mellan psykiatrin och de aktuella SiS-institutionerna inom upptagningsområdet. Nationell psykiatrisamordning konstaterar att det fortfarande finns samarbetssvårigheter, och att barn och ungdomar med de största behoven inte får sina behov av psykiatrisk vård tillgodosedda. Det är oacceptabelt att ungdomar som placeras för vård utanför det egna hemmet får sämre tillgång till lämplig psykiatrisk vård när de är en grupp som har ett extra stort behov. Hemlandstinget och vistelselandstinget bör kunna komma överens om lämpliga former för hur vården ska ges i varje enskilt fall, men för att underlätta hanteringen bör det finnas riktlinjer i riksavtalet för utomlänsvård. Verkligheten visar att det inte räcker att överlåta till de verksam- hetsansvariga att finna lösningar i varje enskilt fall utifrån tolk- ningar av dagens riksavtal. I slutbetänkande (SOU 1998:31) kon- staterades att placerade ungdomar, oberoende av hur ungdomarnas problem i första hand definieras, har lika stor rätt och tillgång till psykiatriska resurser som den övriga befolkningen. Ansvaret för att tillgodose ungdomarnas psykiatriska vårdbehov ligger på hälso- och sjukvården och utgör följaktligen hälso- och sjukvårdens kostnadsansvar. Utredningen föreslog också att varje landsting skulle utse en patientansvarig behandlare med barn- och ungdoms- psykiatrisk kompetens som skulle etablera kontakt med de sär- skilda ungdomshemmen och andra HVB i landstingsområdet. I sin rapport inom (Statens institutions- styrelse, 2006) konstaterar att dessa och andra förslag från kommittén inte har förverkligats. Varje landsting ska erbjuda en god och säker sjukvård till alla som bor i , och tolkningen av bosättningsbegreppet ska utgå från bestämmelserna i folkbokföringslagen. har bestäm- melser om vad som gäller när en person får vård utanför sitt hemlandsting. Där regleras ersättning för vårdkostnaderna mellan de olika landstingen. Avtalet omfattar vård efter remiss från hemlandstinget i kap. 2 (om till exempel specialistvård i öppen- eller slutenvård), akutvård i kap. 3 (när någon akut behöver kroppslig eller psykiatrisk vård) samt i kap. 4 övrig utomlänsvård i de fall patienten själv väljer (efter att behovet har fastställts och överenskommelse har gjorts med hemlandstinget). Inom ramen för riksavtalet finns alltså möjligheter att tillgodose både akuta och mer långsiktiga vårdinsatser för barn och vuxna som vistas utanför sitt hemlandsting. Om sjukvårdshuvudmännen vill kan de göra överenskommelser som innebär att vården kan ges utan problem. Eftersom detta har varit ett stort problem och givit upp- hov till många strider finns det uppenbarligen ett behov av tydligare regelverk. Enligt Nationell psykiatrisam- ordning är det mycket viktigt att en tydlig grundregel kring detta införs i riksavtalet. Utgångspunkten för förslagen är att hälso- och sjukvårdslagen gäller på samma sätt för alla medborgare oavsett var i landet man befinner sig. Att bli tvångsomhändertagen eller att placeras enligt SoL på ett HVB eller i en familjehemsplacering får inte innebära en minskad skyldighet för att erbjuda god och säker vård. En vårdplacering utanför hemlandstingets ansvarsområde får inte försvåra möjligheten att få icke akut psykiatrisk vård som barnet eller ungdomen skulle vara berättigad till i sitt hemlandsting. Huvudmännen måste skapa ett enhetligt system som klart anger vem som ansvarar för vad och hur samverkan ska ske på bästa sätt, både mellan kommun och landsting, och mellan olika landsting för att en person som vistas utanför sitt hemlandsting ändå ska få god vård. Nationell psykiatrisamordning anser att riksavtalet bör for- muleras tydligare med vad som gäller när barn och ungdomar som är placerade på en SiS-institution eller ett HVB får vård utanför sitt hemlandsting. Det skulle göra det lättare för de ansvariga i verk- samheterna att hantera ansvarsfrågorna och minska risken för konflikter. Detta skulle vara till fördel för de mest utsatta barnen i heldygnsvård eftersom de har de största behoven av psykiatrisk öppen- och slutenvård. En tydlighet i riksavtalet skapar förutsätt- ningar för att varje kommun tillsammans med de berörda enheterna i kan skapa rutiner för planering, målformuleringar och uppföljning i samband med att ett barn eller en ungdom placeras i dygnsvård inom SiS eller HVB. Bedömning: Psykiatrisamordningen anser att stöd och insatser till barn och ungdomar med komplex problematik måste planeras och samordnas utifrån den enskildes och hans eller hennes familjs behov. Nationell psykiatrisamordning förslår i kapitel 14 en lagstadgad skyldighet för kommuner och landsting att upprätta en gemensam individuell plan när det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. Individuell planering är ett exempel på ett framgångsrikt arbetssätt för att förtydliga ansvar och förbättra samverkan när det gäller barn och ungdomar. I regleringsbreven har läns- styrelserna haft som mål att genom tillsynsinsatser bidra till att öka kommunernas användning av individuella planer för funktionshind- rade. gäller särskilt att göra fler individuella planer för barnfamiljer. Planerna syftar till en bättre samordning av insatserna och till att främja samverkan mellan olika aktörer. Resultatet av genomförda analyser och kartläggningar har lett till att i regleringsbrevet har fått i uppdrag att, tillsammans med och , analysera förutsättningarna för samordning av olika individuella planer som barn, ungdomar eller vuxna med funktionshinder kan ha. Det kan vara en individuell plan enligt LSS, individuell habiliterings- eller rehabiliteringsplan enligt hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763), åtgärdsprogram enligt grundskoleförordningen (1994:1194), motsvarande bestämmelser i andra skolformsförord- ningar eller individuella studieplaner i det offentliga skolväsendet för vuxna. Uppdraget ska redovisas . Utformning av individuella planer När flera vårdgivare eller aktörer ger insatser är det särskilt viktigt att man gör gemensamma planeringar och dokumenterar dessa. Av planen ska framgå: På vilket sätt barnet och föräldrarna medverkat i planeringen. Särskilt bör barnets egen uppfattning framgå. Målet med insatserna. Vem som ansvarar för vad. Vem som är huvudansvarig för att planeringen följs upp. När uppföljning ska göras. För att tillfredställa både barnet och föräldrarnas situation behövs flera typer av insatser. Nationell psykiatrisamordning föreslår förändringar i HSL och SoL för att förtydliga ansvaret för gemensam planering. I kapitel 14 föreslås att individuella planer ska upprättas när så är påkallat. Nationell psykiatrisamordning anser att det är särskilt viktigt med tydlig planering, tydliga mål, tät uppföljning och klara överens- kommelser om ansvar och vem som gör vad. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att forskning och utveckling inom barnområdet bör få starkt stöd. Detta kan delvis åstadkommas med hjälp av den forskningssatsning som förslås i kapitel 11 och med det som före- slagits. Men även huvudmännen bör se till att det lokala utveck- lingsarbetet får tillräckligt stöd. Det finns ett stort behov av kunskapsutveckling inom området. I Social rapport (2006a) konstateras att kunskapen om i vilken utsträckning insatser till barn och ungdomar fungerar är bristfällig. Värdet av dygnsplaceringar är inte utvärderat och det kan vara så att de metoder som används inom socialtjänst, ungdomshem och specialistpsykiatri inte är verksamma och i vissa fall till och med skadliga. Forskning, utveckling och utvärderingar inom området är därför en mycket angelägen fråga. Den lokala utvärderingen måste förbättras. Vården måste också öka användningen av kvalitetsregister och olika strukturerade utvärderingssystem som kan ge underlag till förbättringsarbetet. Utvärdering och förbättringsarbete ska göras på alla nivåer, och huvudmännen har ett stort ansvar för kompetens- och metodfrågor och att säkerställa kvaliteten på vården. Nationell psykiatrisamordning anser att det finns en mängd angelägna utvecklingsområden, och att samarbete på regional och nationell nivå behövs för att utvecklingsarbetet ska gå tillräckligt fort. Exempel på fler angelägna utvecklingsområden är flickor som skadar sig själva, pojkar med utagerande beteende samt barn med utvecklingsstörning och psykisk sjukdom. slutredo- visade sitt uppdrag att belysa de frågeställningar som finns när det gäller flickor som medvetet skadar sig själva, samt att lämna förslag till åtgärder. Av rapporten framgår att det finns stora problem och kunskapsluckor inom området. styrelsen anser det angeläget att förbättra omhändertagandet och utveckla metoderna inom hälso- och sjukvård och socialtjänst för unga människor med långvariga psykiska besvär och beteende- problem. Det gäller både öppenvårdsinsatser och behandling inom slutenvård och institutionsvård (2004f ). För barn och ungdomar med funktionshinder har diagnostiken och kunskapen om hur man lindrar symtom förbättrats. Nya grupper med behov av habilitering har tillkommit, t.ex. barn med neuropsykiatriska funktionshinder. Det verkar dock som om kun- skapsutvecklingen inte alltid motsvaras av tillgången till lämpliga insatser för dessa grupper. har man gjort betydande insatser på lokal, regional och nationell nivå för att komma till rätta med problemen. Barn och ungdomar med utvecklingsstörning eller allvarliga kroppsliga handikapp som får psykiska problem är en grupp som kräver både samverkan och specialkunskap. Erfarenheterna har visat att gruppen riskerar att få otillräckliga psykiatriska vård- insatser på grund av bristande kompetens och oenigheter om ansvaret. För att klargöra vad som är vad i en komplicerad problembild behövs därför en noggrann och kvalificerad utredning med psykiatrisk specialistkompetens. Psykiska sjukdomar är vanligare hos barn med olika typer av hjärnskador. Symtombilden kan vara annorlunda och de psykiatriska tillstånden kan få andra konsekvenser än för barn utan komplicerande problematik i form av utvecklingsstörning. Det finns en växande kunskap inom om- rådet och det har tydligt visats att kompetenta utredningar och specialanpassad behandling och stöd kan förbättra situationen för personen i fråga, men också skapa bättre förutsättningar för omgiv- ningen att ge rätt stöd. Beteendeproblem och utagerande aggres- sivitet eller initiativlöshet kan vara orsakat av psykiatriska komplikationer eller felaktig behandling som onödig medicinering m.m. Nationell psykiatrisamordning har initierat ett projekt som ska ta fram förslag på hur man bäst ska arbeta med denna grupp. , , och har tidigare erfarenheter och sammanställer nu dessa för att ge stöd för andra verksamheter i landet. Nationell psykiatrisamordning anser att det i alla regioner bör finnas tillgång till specialteam eller kompetens som kan bistå med utredningar och behandlingskonsultationer för denna grupp. Forskningen på området är eftersatt och kunskapen låg i såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst. Inom både särskilda ungdomshem och HVB ska det finnas kompetens och kunskap som innebär att varje ungdom får vård och stöd med kunskapsbaserade metoder som är anpassade till per- sonens speciella problematik. Eftersom psykisk sjukdom och missbruk ofta kan förekomma hos ungdomar är det av största vikt att de får kvalificerade insatser för både missbruk och psykisk sjukdom. Den sparsamma forskning som finns inom området psykisk sjukdom och missbruk omfattar dock inte ung- domar. Olika metoder för att möta utagerande beteende och bristande impulskontroll har tagits fram och i viss mån utvärderats, men det finns inga studier av tillräcklig dignitet för att säga att det är evidensbaserade metoder utifrån just dessa tillstånd som de aktuella och ungdomarna har. Kunskapen om flickor och pojkars skilda behov behöver öka. När insatser utvärderas och i arbetet att finna bättre metoder ska det alltid göras utifrån både pojkars och flickors perspektiv. Det finns ett stort behov av kontinuerlig utvärdering av de insatser som ges, samt kvalificerad forskning med studier som har en sådan design att de kan ge underlag till behandlingsrekommendationer. Nationell psykiatrisamordning anser att forskningen och utveck- lingen inom barnområdet bör få ett starkt stöd från både lokala huvudmän och den statliga nivån, se kapitel 11. Sammanfattningsvis konstaterar psykiatrisamordning att psykisk ohälsa hos barn och ungdomar är stor utmaning för vårt samhälle och att det är ett område där många aktiviteter pågått och pågår på olika nivåer. Med tydliga målsättningar och en gemensam nationell struktur och samordning av olika aktörers arbete finns alla förutsättningar för ett framgångsrikt utvecklings- arbete. Vården, stödet och omsorgen till barn och unga kommer att mer kraftfullt kunna bidra till ökad psykisk hälsa i befolkningen. 9Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM 9.1Frivillig vård och omsorg är det normala Så gott som all vård, rehabilitering och omsorg sker i frivillig form och i enlighet med den enskildes samtycke. Detta är själva utgångs- punkten i lagstiftningen, både inom hälso- och sjukvården och . Denna princip är så viktig att den skrivits in i de s.k. portalparagrafer som styr verksamheterna. I hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) sägs det i § 2 att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vidare sägs att god vård bland annat innebär att den ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen. I socialtjänstlagen (2001:453) framhålls i § 1 att verksamheten ska bygga på respekt för människornas själv- bestämmande och integritet. Det finns dock tillfällen när samhället anser att det måste agera utan den enskildes samtycke. Föreskrifter om psykiatrisk tvångs- vård finns i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Be- stämmelser om vård utan samtycke finns också i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). I detta kapitel behandlas vissa frågor som rör dessa tvångslagar. I Psykiatrisam- ordningens delbetänkande Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) behandlas en del av dessa frågor mer utförligt. En kortfattad redovisning av de förslag som läggs i del- betänkandet återfinns i bilaga 2. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM 9.1.1Vård utan samtycke utgör absoluta undantag Antalet personer som är föremål för tvångsvård har minskat kraf- tigt . Sedan den nuvarande tvångslag- stiftningen infördes inom hälso- och sjukvården halverades nästan antalet patienter som var föremål för psykiatrisk tvångsvård . Minskningen har därefter fortsatt när det gäller patienter som vårdas med stöd av LPT, medan antalet som vårdas enligt LRV har ökat på grund av längre vårdtider. Tabell 9.1 Antal inneliggande patienter inom psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, enligt endagsinventeringar respektive år Anm: I tabellen ingår inte patienter som vid inventeringsdagen var på permission. Uppgifterna i tabellen speglar endast förhållandena en viss given dag – och dessutom bara de patienter som var inneliggande den aktuella dagen. Det faktiska antalet inskrivna patienter inom den psykiatriska tvångsvården uppgick vid det senaste inventerings- tillfället till 3 150 personer, varav alltså var på permission. Däremot finns det inga tillförlitliga uppgifter som visar hur många personer som varit föremål för psykiatrisk tvångsvård. En grov uppskattning skulle kunna vara att det rör sig om omkring 5 000 personer, varav drygt 1 500 med stöd av LRV. För vård enligt LVM förfogar (SiS) över 327 platser. togs 1 116 personer om hand inom LVM-hemmen. För vård enligt LVU disponerar SiS över 690 platser. På dessa platser vårdades totalt 1 003 ung- domar. Så gott som samtliga togs in med stöd av LVU. Det sammanlagda antalet personer som varit föremål för tvångsomhändertagande kan alltså uppskattas till omkring 7 000 personer. Det totala antalet patienter som vårdades inom den slutna psykiatriska vården (frivilligt eller med tvång) var omkring 45 000, och antalet besök inom den öppna psykiatriska vården uppgick till 625 000 läkarbesök och 3,1 miljoner besök hos andra Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM Vad gäller behandlingsinsatser till personer med missbruk finns tillgänglig statistik som Social- styrelsen presenterar regelbundet. Denna statistik pekar mot att tvångsvården är relativt liten i förhållande till den vård som ges i frivillig form. 9.1.2Varför tvångsvård behövs i vissa fall Samhällets insatser till personer med psykisk ohälsa kan till allra största delen ges under frivilliga former. En liten del av insatserna kommer sannolikt alltid, hur väl vi än utformar vården, att behöva ske med tvång. Vid vissa psykiska sjukdomar och störningar är huvuddelen av problematiken att personen inte är kapabel att göra en korrekt bedömning av situationen eller sig själv. Nationell psykiatrisamordning uppfattar att i stort sett alla i samhället är medvetna om att det finns vissa situationer då det inte är rimligt att personer får bestämma själv. Alla delar dock inte Psykiatrisamordningens uppfattning när det gäller behovet av tvångsinsatser. Det finns personer och organisationer som av ideologiska skäl hävdar att brist på sjukdomsinsikt bara beror på brister i samhällets omhändertagande. Ett annat argument är att behovet att tillgripa åtgärder mot någons vilja är så sällsynt att det inte ska få genomslag i lagstiftningen, eftersom det då kan miss- brukas och vara negativt för dem som inte behöver tvångsvård. Nationell psykiatrisamordning anser att samhället inte får svika de människor som i vissa lägen behöver tvångsvårdas eftersom det ofta handlar om de mest utsatta lägen en människa kan befinna sig i. Den svåra frågan är var gränsen ska dras för personens eget bestämmande och när det ska anses rimligt att någon annan får ta över bestämmandet. Hur illa får en människa fara innan samhället ska ta över? Vem ska bestämma när gränsen är passerad? Personen själv, anhöriga och närstående eller läkare och annan personal inom vården? Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM 9.1.3Tvångsvård ställer stora krav på rättssäkerhet För att det ska vara legitimt att beröva en annan människa friheten och frånta honom eller henne sin beslutskapacitet krävs att besluten om tvångsingripande fattas på ett rättssäkert sätt. diskuterade i sitt slutbetänkande Rättssäker- het, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård (SOU 1998:32) några villkor som ska vara uppfyllda för att en tvångslag verkligen ska respektera idealet för rättsäkerhet. Till dessa villkor hör att lagen bör vara klar och tydlig, att den bör kännetecknas av konsekvens, att den ska ha en enhetlig utformning och att den ska göra det förutsägbart om i ett konkret fall tvångs- åtgärder kan komma i fråga. Vidare anges att den rättsliga pro- cessen bör ge utrymme för att pröva tvångsbeslut i en opartisk domstol, och prövningen ska komma till stånd utan oskäligt dröjs- mål.