sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Enligt , som utrett frågor om samverkan inom vård och omsorg, uppstår dessutom en sekretessgräns mellan hälso- och sjukvård och den kommunala hälso- och sjukvården i en gemensam nämnd (SOU 2001:114 s. 251). OSEK gör, som framgått av föregående avsnitt och avsnitt 11.5.2, en annan bedömning. Utöver de problem i informationsflödet som beror på sekretess- gränser mellan och ibland även inom vårdgivares verksamheter, finns det rättsliga problem när det gäller sättet, dvs. tekniken för in- formationsutbyte, i vart fall när det gäller överföring från hälso- och Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet sjukvården till verksamhet som utgör socialtjänst. Av vårdregister- lagen följer att det inte är tillåtet att personuppgifter i ett vårdre- gister lämnas ut elektroniskt till för att användas i individinriktad vård inom . Detsamma torde gälla även om personuppgiftsbehandlingen inte innebär ett utlämnande över en sekretessgräns. I den kommunala äldreomsorgen vid ett särskilt boende är det exempelvis inte förenligt med vårdregisterlagens ända- målsbestämmelser att elektroniskt överföra uppgifter från hälso- och sjukvårdverksamheten som behövs av socialtjänstpersonalen för att planera den enskildes sociala vård. Det sagda gäller även om de båda verksamheterna bedrivs integrerat i samma nämnd. Det förekommer ändå på sina håll att vårdplanering m.m. med både hälso- och sjukvårdspersonal och socialtjänstpersonal sker med hjälp av IT-stöd, dock med ett inhämtat samtycke från patienten (se t.ex. betänkande Sammanhållen hemvård, SOU 2004:68 s 308). Någon motsvarande begränsning finns inte för det omvända flödet, dvs. från till hälso- och sjuk- vården. Den personuppgiftsbehandlingen regleras av lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom jämte ankny- tande förordning. Ett tredje problem som uppmärksammats är att vård- och omsorgs- dokumentationen i integrerad verksamhet styrs av olika regelverk. I en del sammanhang framförs önskemål om att dokumentation bör kunna ske i samma journal när det t.ex. gäller vård och omsorg om äldre i särskilda boendeformer och inom hemsjukvården alldeles oberoende av vem som svarar för insatsen. Såväl hälso- och sjukvårdsinsatser som sociala insatser omfattas av dokumentations- plikt. Men medan hälso- och sjukvårdspersonalens dokumentation regleras av patientjournallagen, reglerar socialtjänstlagen (2001:453) socialtjänstpersonalens sociala anteckningar. behandlade just denna fråga men fann stora lagtekniska svårigheter med ett gemensamt dokumentations- system för patientjournalföring och sociala anteckningar. Bl.a. därför lämnades inget förslag i frågan. Enligt finns dock goda förutsättningar att, i samråd med den enskilde, praktiskt hantera båda slagen av information i t.ex. gemensamma pärmar på äldreboenden (SOU 2001:114 s. 256 ff.). Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet Vi har i avsnitt 11.5.2 redogjort för OSEK:s förslag om nya sekre- tessgränser inom och mellan myndigheter som har betydelse för hälso- och sjukvårdssekretessen. Här kan erinras om att ett av för- slagen är att det inte skall finnas någon sekretessgräns mellan nämn- derna i en kommun eller ett landsting till den del verksamheterna är av samma slag. Liksom när det gäller inom en myndighet räknas all hälso- och sjukvård som verksamhet av samma slag. När det gäller OSEK:s närmare behandling av denna fråga kan hänvisas till av- snitt 12 i det tidigare nämnda bestänkandet (SOU 2003:99) främst avsnitt 12.2, s. 241 f., avsnitt 12.7.3, s. 272 och avsnitt 12.7.5, s. 277 f. Vidare föreslås att det skall framgå av lagen när det inte skall finnas någon sekretessgräns mellan olika verksamheter som bedrivs integre- rat eller i gemensamma nämnder. I förslaget finns en bestämmelse som uttryckligen anger att det inte finns någon sekretessgräns inom en nämnd mellan den kommunala hälso- och sjukvården enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen och sådan socialtjänst som anges i 5 kap. 5 § andra stycket (dvs. service och omvårdnad i sär- skilda boendeformer för äldre som behöver särskilt stöd) eller 7 § tredje stycket (dvs. särskild service i inrättade bostäder för dem som till följd av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver ett sådant boende) socialtjänstlagen. Den bestämmelsen skulle bli tillämplig t.ex. i en nämnd vari man samverkar på grund av den s.k. Ädelreformen. Enligt OSEK är den föreslagna bestämmelsen egentligen ingen för- ändring av gällande rätt utan måste till som ett resultat av att OSEK slopat kravet på att sekretessgränser inom en myndighet bara kan finnas mellan verksamheter som är självständiga i förhållande till varandra. Enligt OSEK:s förslag skall i stället gränser inom en myn- dighet dras mellan verksamheter som är av olika slag, t.ex. hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. Man kan notera att OSEK:s förslag inte inbegriper hälso- och sjukvård och socialtjänst vid dagverksamhet eller i hemsjukvård, verksamheter som omfattats av Ädelreformen och som i och för sig kan drivas integrerat på sätt som förutsattes i förarbetena till Ädel- reformen. OSEK:s förslag i denna del torde således utgöra en in- skränkning i förhållande till vad som gäller i fråga om sekretess- gränser i den kommunala dagverksamheten eller /hem- sjukvården. Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet Ett ytterligare förslag är en uttrycklig bestämmelse som klargör att om en kommun eller ett landsting överlåtit någon del av sin verk- samhet till en gemensam nämnd eller ett kommunförbund, finns det inte någon sekretessgräns mellan en nämnd i den överlåtande kom- munen eller och den överlåtna verksamheten till den del verksamheterna är av samma slag. När det gäller uppgiftsutbyte mellan och inom vård- och omsorgs- områdena föreslås en begränsning av sekretessen som innebär en ut- vidgning av 14 kap. 2 § sjätte stycket i den nuvarande sekretesslagen. Enligt OSEK:s förslag skall sekretess inte hindra att uppgifter om en enskild som behövs för att han eller hon skall få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården eller till en annan sådan myn- dighet eller till enskild vårdgivare eller enskild verksamhet på social- tjänstens område. OSEK har som skäl till de utökade möjligheterna anfört att det av patientsäkerhetsskäl är väsentligt att nödvändiga uppgifter om en patient finns tillgängliga vid ett vårdtillfälle även då patientens samtycke inte kan inhämtas eller patienten motsätter sig att uppgifter lämnas ut (a. bet. s. 296 f.). Enligt OSEK är förslaget ett undantag från det sekretesskydd som den enskilde har enligt sek- retesslagen som måste användas med urskillning och varsamhet. I första hand bör samtycke även fortsättningsvis utverkas. Det kan här nämnas att OSEK övervägde men valde bort några alternativa modeller för att underlätta uppgiftsutbytet inom vård och omsorgs- området. Slutligen skall här erinras om OSEK:s förslag om reglering i sekre- tesslagen av den inre sekretessen inom en myndighet eller annat om- råde inom vilket det inte finns någon sekretessgräns. Det förslaget har vi närmare redogjort för i avsnitt 12.3. 14.4Våra överväganden och förslag Våra förslag: Två nya sekretessbrytande undantag från hälso- och sjukvårdssekretessen införs i sekretesslagen. Bestämmelserna syftar i allt väsentligt till att underlätta samarbetet i den individ- inriktade patientverksamheten. Förslagen är i huvudsak en in- arbetning i nu gällande sekretesslag av några av OSEK:s förslag på hälso- och sjukvårdens område. Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet Innebörden av de båda sekretessbrytande undantagen är följan- de. 1.Hälso- och sjukvårdssekretess enligt 7 kap. 1 c § första stycket sekretesslagen hindrar inte att en uppgift lämnas från en myn- dighet inom hälso- och sjukvården i en kommun eller ett lands- ting till en annan sådan myndighet i samma kommun eller landsting. 2.Om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av annat skäl inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut, hindrar hälso- och sjukvårdssekretess enligt 7 kap. 1 c § första stycket sekretesslagen inte att en uppgift om honom eller henne som behövs för att han eller hon skall få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på område. Båda bestämmelserna införs i den av oss tidigare föreslagna 7 kap. 1 d § sekretesslagen, se avsnitt 11.5. Med våra förslag om sammanhållen journalföring finns potential att i det dagliga vårdarbetet komma till rätta med flera av de problem som sekretesslagen och motsvarande bestämmelser i lagen om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område orsakar. På vård- och omsorgsområdet framstår det som särskilt lämpligt med samman- hållen journalföring för de samlade hälso- och sjukvårdsinsatserna. är förslagen en speciallösning som inte löser de generella problemen med sekretessgränser i hälso- och sjukvården där patien- ter alltmer hamnar i vårdprocesser med flera aktörer inblandade. Man kan inte bortse från att hälso- och sjukvårdssekretessen orsa- kar en del svårigheter i informationsutbytet inom hälso- och sjuk- vården och i samarbetet inom området vård och omsorg. visar en genomgång av rättsläget att det faktiskt finns stora möjligheter att utbyta uppgifter i åtminstone den individ- inriktade verksamheten, både inom och mellan myndigheter inom vård och omsorg och privata vårdgivare. Till viss del är de påtalade sekretesshindren i informationsutbytet mera upplevda bland hälso- och sjukvårdspersonalen än rättsligt grundade. Osäkerhet om vad som verkligen gäller och rädslan för att göra fel verkar vara utbredd. För säkerhets skull tillämpas ibland väsentligen snävare sekretess- Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet gränser än vad som är juridiskt korrekt. Detta vållar givetvis bekym- mer i den dagliga verksamheten på många håll. Vi vill emellertid framhålla att personalens inställning är i hög grad respektabel dels med tanke på integritetskänsligheten i den information som han- teras, dels med tanke på att sekretessregleringen omfattar ett mycket komplext område. Det kan därför inte nog understrykas hur viktigt det är att personal, som inte är rättsligt skolad, får utbildning i ämnet och att det finns stöd i råd m.m. som är konkreta och anpassade för just den verksamhet som personalen arbetar inom. har föreslagits att sekretessgränserna inom hälso- och sjuk- vården helt bör slopas eller att ett rakt skaderekvisit bör gälla mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och i förhållande till privata vårdgivare. Vi menar att det första alternativet inte är förenligt med patienternas berättigade krav på integritetsskydd. Beträffande det andra alternativet kan man, såsom OSEK påpekat, även fråga sig i vad mån möjligheterna till uppgiftsutbyte verkligen skulle öka med ett rakt skaderekvisit i stället för ett omvänt. kan upp- gifter som inte är av alltför känslig natur i allmänhet utbytas mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och även omsorg, om inte den enskilde motsatt sig det. I sådana fall står det nämligen ofta klart att utbytet kan ske utan men för den enskilde. Ömtåligare uppgifter torde inte bli lättare att lämna ut med ett rakt skaderekvisit. Menbegreppet är ju detsamma vare sig det är ett rakt eller ett omvänt skaderekvisit (SOU 2003:99 s. 298). Vi tror vidare att det skulle innebära tillämpningsproblem för den praktiserande hälso- och sjukvården att ha olika skaderekvisit för olika slags mot- tagare. Skulle man vidare inskränka det raka skaderekvisitet att bara gälla för ett visst ändamål, vårdsyfte, torde tillämpningsproblemen bli än större. Sammantaget finner vi inte skäl att föreslå några genom- gripande och generella lättnader i hälso- och sjukvårdssekretessen utöver den vi föreslagit i samband med den sammanhållna journal- föringen. Vi konstaterar dessutom att OSEK:s förslag, som är under beredning i , är väl ägnade att lösa många av de omotiverade sekretessgränser och problem som uppstått på grund av den fria kommunala nämndorganisationen och problemen i upp- giftsutbytet mellan vård- och omsorgsområdena i det individinrik- tade arbetet. Ett problem med OSEK:s förslag är emellertid att de är inarbetade i ett större förslag till en helt ny sekretesslag som bryter upp den gamla lagens struktur och inför nya lagtekniska lösningar och ny Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet När en ny sekretesslag kan komma att införas är ännu osäkert. Vi har därför funnit anledning att diskutera i vad mån och i så fall hur förslagen skulle kunna inarbetas i den nu gällande sekretesslagen. Vi har dock begränsat oss till den del som enbart rör uppgiftsflödet inom hälso- och sjukvården eller från hälso- och sjukvården till . Hur skall få hantera sin information i individinriktad faktisk verksamhet ligger klart utanför våra direktiv och kräver särskilda överväganden. Till en början konstaterar vi att det inte bör införas någon bestämmel- se om att det inte finns någon sekretessgräns mellan hälso- och sjuk- vårdsverksamheter som bedrivs inom samma myndighet. Det följer redan av gällande rätt enligt vår uppfattning. En uttrycklig bestäm- melse om detta skulle vidare strida mot den allmänna systematiken i den nuvarande sekretesslagen. Denna bygger på att sekretessgränser inom en myndighet bara finns mellan verksamhetsgrenar som är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra (1 kap. 3 § andra stycket sekretesslagen). Däremot menar vi att det bör, såsom OSEK föreslagit, införas en sekretessbrytande bestämmelse som i praktiken undanröjer hälso- och sjukvårdssekretessen mellan olika myndigheter inom hälso- och sjukvården i samma landsting eller kommun. Inte minst på hälso- och sjukvårdens område har den fria kommunala nämndorganisa- tionen medfört tillämpningsproblem inom kommuner och landsting där organisatoriska nyordningar fått till följd att nya sekretessgränser uppstått i verksamheter som varit ett enda sekretessområde. Det har inneburit otillfredsställande hinder i en verksamhet inom kommuner och landsting som sakligt sett hör samman men som for- mellt lagts under olika nämnder utifrån helt andra bevekelsegrunder än de som bär upp att hälso- och sjukvårdssekretess skall gälla även mellan myndigheter. Vi föreslår mot bakgrund av det sagda en bestämmelse som före- skriver att hälso- och sjukvårdssekretessen enligt 7 kap. 1 c § första stycket sekretesslagen inte hindrar att en uppgift lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården i en kommun eller ett lands- ting till en annan sådan myndighet i samma kommun eller landsting. Bestämmelsen bör lämpligen införas i den nya paragraf 7 kap. 1 d § Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet sekretesslagen som vi tidigare föreslagit och som, enligt vårt förslag, redan innehåller sekretessbrytande undantag från hälso- och sjuk- vårdssekretessen, se vårt tidigare förslag i avsnitt 11.5.3. Även om ingen sekretess gäller mellan hälso- och sjukvårdsmyndigheter i samma landsting eller kommun måste emellertid en patients uttryck- liga önskemål om att uppgifter om honom eller henne inte fritt skall lämnas till en annan myndighet normalt respekteras på motsvaran- de sätt som gäller mellan olika kliniker osv. inom en myndighet, se kapitel 12. Vi gör bedömningen att det inte krävs ett förtydligande av vad som skall gälla i förhållande till sådana kommunala företag i samma kommun eller landsting som avses i 1 kap. 9 § sekretesslagen. Sådana företag anses nämligen jämställda med myndigheter vid tillämpning av sekretesslagen. När det gäller förhållandet till den del av en kommuns eller ett landstings hälso- och sjukvård som överlåts till en gemensam nämnd och den del av hälso- och sjukvården som ligger kvar i kommunen eller har vi dock ansett det mindre lämpligt från lagteknisk synpunkt att inarbeta OSEK:s förslag i den nuvarande sekretess- lagen. Beträffande sekretessgränsen mellan den kommunala hälso- och sjukvården och i integrerade verksamheter anser vi att det inte behövs en reglering för att inarbeta OSEK:s förslag om att uttryckligen ange att det inte finns någon sekretessgräns inom en myndighet mellan hälso- och sjukvård och social- tjänst som bedrivs integrerat i samma nämnd enligt Ädelreformen. Som vi redovisat ovan torde gällande rätt innebära att det inte finns någon sådan sekretessgräns. OSEK:s bestämmelse härom syftar när- mast till att undanröja effekten av kommitténs generella förslag om att införa en sekretessgräns inom myndigheter mellan verksamheter av olika slag – t.ex. hälso- och sjukvårdsverksamhet i förhållande till socialtjänstverksamhet – i stället för mellan självständiga verksam- hetsgrenar. En uttrycklig bestämmelse i den nuvarande sekretess- lagen enbart för att klargöra det nuvarande rättsläget ter sig inte välmotiverad och riskerar att skapa förvirring på andra områden där motsvarande klargöranden saknas. För att inte inskränka gällande rätt skulle vidare också förhållandet mellan dels hemsjuk- vård och hemtjänst, dels hälso- och sjukvård och omsorg i dagverksamhet behöva omfattas av en uttrycklig reglering. Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet Sekretessgenombrott inom vård- och omsorg Vi ansluter oss till OSEK:s bedömning, se ovan, att det av patient- säkerhetsskäl behövs en bestämmelse om sekretessgenombrott inom vård- och omsorgsområdet för att en enskild skall kunna få nödvän- dig vård, omsorg m.m.. Vi föreslår därför att det införs ett undantag från hälso- och sjukvårdssekretessen i 7 kap. 1 c § sekretesslagen som innebär att sekretess inte hindrar att en uppgift om en enskild som behövs för att han eller hon skall få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller eller till en enskild vårdgivare eller en enskild verksamhet på område. (Som sagts har vi inget mandat att föreslå lättnader i fråga om uppgiftslämnande från .) Vi ansluter oss också i huvudsak till OSEK:s bedömning att den enskildes samtycke i första hand skall utverkas. Vidare anger OSEK att bestämmelsen måste användas med urskillning och varsamhet då det framstår som direkt påkallat att bistå en enskild och den en- skilde kan antas motsätta sig ett utlämnande eller att saken brådskar så att tid inte finns att inhämta samtycke (SOU 2003:99 s. 299 och 453). Samma motivering finns redan i tidigare förarbeten till den nuvarande bestämmelsen i 14 kap. 2 § sjätte stycket sekretesslagen för uppgiftsutbyte inom hälso- och sjukvård och socialtjänst avseen- de personer med missbruksproblem, barn som far illa och gravida i vissa fall (prop. 1990/91:111 s. 41). I remisshanteringen av OSEK:s betänkande fick förslaget till utvidgning av nuvarande 14 kap. 2 § sjätte stycket sekretesslagen viss kritik av en del remissinstanser just för att det av lagtexten inte framgår att bestämmelsen är tänkt att tillämpas på detta sätt. Även vi anser att det finns skäl att göra ett förtydligande i linje med det sagda. Vi föreslår därför att sekretessgenombrottet skall gälla bara om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av annat skäl inte kan samtycka till att uppgifter lämnas ut. Vårt förslag till tilläggs- rekvisit torde därmed medföra en viss skärpning i förhållande till vad som framgår av OSEK:s förslag och redovisade motivering. Vårt förslag tar i huvudsak sikte på patienter som på grund av hälsorelaterat skäl inte kan samtycka eller som annars inte har be- slutsförmåga. Viljan hos den patient som klart och utan inflytande av en allvarlig psykisk störning eller liknande motsätter sig ett upp- giftsutlämnande skall däremot respekteras. Rekvisitet är i det fallet Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet Vi menar att detta är ett rekvisit som är väl förenligt med bestämmelserna i 2 a § i hälso- och sjukvårdslagen om att hälso- och sjukvård skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att vården och behandlingen så långt möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten. Här kan pekas på att det pågår en utredning, Utredningen om skydds- åtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt besluts- förmåga (S 2005:02, dir. 2005:11) som bl.a. skall se över frågor om t.ex. på vilket sätt och med vilka kriterier man skall fastställa att en person har bristande beslutsförmåga. Resultatet av den utredningens arbete kan komma att få betydelse för tolkningen av det rekvisit vi föreslår, i vart fall i fråga om dementa patienter. Det kan även pekas på att Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare har lämnat förslag av betydelse när det gäller patienter med bristande beslutsförmåga (SOU 2004:112). Vi har ovan angett att OSEK:s förslag är en utvidgning av nuva- rande 14 kap. 2 § sjätte stycket sekretesslagen. Den paragrafen rör emellertid enbart utlämnande till myndigheter. Vi menar – eftersom förslaget gäller utlämnande också till enskild, dvs. privat vårdgivare eller privat verksamhet på område, – att vårt förslag till bestämmelse lämpligen bör tas in i den nya paragraf i sekretess- lagen som vi föreslår, 7 kap. 1 d § sekretesslagen. 14.4.2Elektroniskt utlämnande av personuppgifter m.m. Vårt förslag och vår bedömning: En bestämmelse införs i patient- datalagen som anger att myndigheter inom samma landsting eller kommun får ha direktåtkomst till varandras personuppgifter. Utöver de bestämmelser om elektroniskt utlämnande genom direktåtkomst som vi föreslagit här och i samband med den sam- manhållna journalföringen samt i fråga om patienters möjlighe- ter att ta del av uppgifter om sig själva finns inte skäl att föreslå ytterligare bestämmelser om direktåtkomst i patientdatalagen. Våra tidigare förslag om annat utlämnande av personuppgifter på medium för automatiserad behandling än direktåtkomst, se av- snitt 8.7, innebär att personuppgifter får lämnas elektroniskt från hälso- och sjukvården till bl.a. sådan socialtjänst som avses i 7 kap. 4 § tredje stycket sekretesslagen, förutsatt att utlämnandet som sådant är en tillåten personuppgiftsbehandling. Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet Direktåtkomst mellan nämnder i samma landsting eller samma kommun I avsnitt 8.7.3 har vi redovisat att för personalens möjligheter att elek- troniskt bereda sig tillgång till personuppgifter som finns elektroniskt tillgängliga i en vårdgivares organisation används i patientdatalagen begreppet elektronisk åtkomst. Med begreppet direktåtkomst avses i patientdatalagen en speciell form av elektroniskt utlämnande till en extern mottagare. Direktåtkomst kan tekniskt och organisatoriskt lösas på lite olika sätt; sätt som kan vara mer eller mindre lika den lösning för elektronisk åtkomst som finns inom en vårdgivares orga- nisation. Gemensamt för olika möjliga lösningar för direktåtkomst är att den utlämnande vårdgivaren inte fattar ett beslut om överfö- ring och gör en sekretessprövning varje gång mottagaren tar del av en uppgift genom användning av direktåtkomsten. Direktåtkomst till personuppgifter som behandlas enligt patientdatalagen får enligt vårt förslag bara förekomma i den utsträckning som anges i lag eller förordning. När det gäller annat elektroniskt utlämnande än direkt- åtkomst får det ske, om utlämnandet som sådant är en tillåten per- sonuppgiftsbehandling. Vi har i avsnitt 14.4.1 föreslagit en sekretessbrytande bestämmelse om att hälso- och sjukvårdssekretess inte hindrar att en uppgift läm- nas ut från en myndighet inom hälso- och sjukvården i en kommun eller ett landsting till en annan sådan myndighet i samma kommun eller samma landsting. Vårt förslag till sekretessgenombrott upphäver emellertid inte sekretessgränserna mellan sådana nämnder i ett landsting eller i en kommun.