sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — Om fokus ligger på resultat är det intressant att jämföra kostna- derna för samma insats från olika vårdgivare. Kan samverkan redu- cera kostnaderna ligger det i olika aktörers intresse men fokus lig- ger inte vid samverkan i sig. Det är således angeläget att utveckla resultatindikatorer inom det område som rör ungdomars psykiska hälsa. Ett första steg är dock att kartlägga omfattningen av olika förebyggande verksamheter enligt det förslag som har lämnats ovan. Det är vanligt att diskutera lösningar på problem med samord- ning i helt andra termer, även inom det förebyggande området. Familjecentraler kan exempelvis framhållas som svar på behov av samordning. Formen är utmärkt sett från enskilda familjens per- spektiv eftersom olika tjänster är samlade i samma lokal. När olika yrkesgrupper arbetar nära varandra finns också större möjligheter för samråd. Om professionerna och huvudmannen inte definierat vilka dokumenterat effektiva insatser som ska genomföras är det dock oklart om samlokaliseringen ökar effektiviteten. Datorsimulering av kommunernas insatser för barn och unga Kommunerna ansvarar för en stor del av alla insatser som rör barn och unga. Det samlade värdet i var 1,2 mnkr i åldern 0–(231). Hur dessa medel används har avgö- rande betydelse för ungdomars välfärd och psykiska hälsa. Är det lämpligt att utöka elevvården eller är det bättre att öka lärartätheten i årskurs 1–3 i ? När pengar ska sparas, kan det ske genom att minska antalet fritidsgårdar eller är det bättre att minska antalet kostnadskrävande gymnasieplatser på yrkesprogram? Besluten måste fattas grundade på värderingar och bästa möjliga kunskapsunderlag. Uppgifterna i denna utredning är avsedda att ge stöd till sådana beslut. Effekterna av ett givet beslut kan dock vara svåra att förutse. Att ge mindre resurser till elever med läs- och skrivsvårigheter i kan reducera kommunens kostnader på kort sikt men kan kanske efter generera ökade kost- nader under gymnasieåren. Det är vanligt att företrädare för olika verksamheter argumente- rar utifrån sådana tänkta långsiktiga effekter (7). Det är dock ofta svårt att bedöma substansen i olika påståenden. Övervägande och förslag till åtgärder olika insatsers effekter har dock utvecklats avsevärt . Detta gör det möjligt att börja datorsimulera effekter av olika förändringar av de kommunala insatserna. Ett program som simulerar framtida effekter har många fördelar. Programmet kan appliceras på den egna kommunen med dess spe- ciella förutsättningar. Det gör prognoser realistiska. En viktig till- gång är att olika antaganden går att variera. Det innebär att en beslutsfattare kan få en känsla av hur robusta olika pro- gnoser är. Denna känsla kan inte på samma sätt förmedlas av en traditionell utredning som beskriver effekter utifrån vissa givna antaganden. En annan fördel med datorsimulering är att interaktion går att fånga på ett sätt som är svårt att göra i en traditionell utredning. Att föra in fritidsverksamhet i skolans lokaler som eleverna använ- der sig av, även efter skolan, förefaller kunna främja ungdomars psykiska hälsa (471). Om ungdomarna i allmänhet mår bättre kan de troligen ge bättre stöd till kamrater som har stora problem i hemmet. Detta kan i sin tur reducera behov av fos- terhemsplaceringar. Å andra sidan medför fritidsverksamheten i skolan att en fritidsgård läggs ned vilket gör att ungdomar med problem ansamlas i de gårdar som är kvar osv. Med datorsimulering är det möjligt att klargöra de samlade effekterna. Kunskaperna om effekter av vissa insatser är ännu fragmenta- riska. De är dock tillräckliga för att utveckla metodiken. bedrivs försöksverksamhet med datorsimuleringar vid Kommuner och Landsting (472). Dessa försök gäller dock endast landstingens verksamhet. Ovan föreslås att ytterligare data om ungdomar samlas in i Skol- verkets databaser . Rådet för främjande av kom- munala analyser har börjat presentera kommunala nyckeltal på webbplatsen (473). Informa- tion från dessa båda källor går att använda i det tänkta programmet för simulering av kommunala insatser för barn och unga. I direktiven till denna utredning framhålls betydelsen av helhets- syn och samordning. Ett program som simulerar effekterna av insatser är ett viktigt led mot detta mål. Övervägande och förslag till åtgärder och , i samarbete med Kommuner och Landsting (SKL), föreslås påbörja för- sök med att utveckla datorprogram där effekter av förändrade kommunala insatser för barn och unga simuleras. Utredaren har uppskattat kostnaden till , grundat på kostna- den för motsvarande verksamhet som gäller landstingens verk- samhet och som bedrivs vid SKL. Insatserna medför ökat utbyte av verksamhet men inga kommunala mer- kostnader. I har en Internetresurs, YouthInMind, utvecklats för att främja ungdomars psykiska hälsa (474). Där får ungdomar hjälp att själva bedöma den egna psykiska hälsan. De använder då det väl utprövade instrumentet och Svagheter som föreslås för nationella mätningar i , se kapitel 12. Grundat på resul- tatet får ungdomarna hänvisningar till olika resurser i form av webbsajter, böcker, hjälplinjer på telefon och lokala tjänster. Jäm- förbara versioner finns för föräldrar och lärare. På en sådan sajt kan både kognitiv beteendeterapi och träning i avslappning erbjudas. Ungdomar kan dra större nytta av denna resurs om de får per- sonlig vägledning. Ett samspel mellan internetbaserat stöd och per- sonliga kontakter med vårdpersonal erbjuder sannolikt en kost- nadseffektiv lösning. En webbsajt motsvarande YouthInMind utvecklas i samarbete mellan Kommuner och Landsting och lämplig statlig myndighet. Webbsajten bör innehålla olika resurser som rör psykisk hälsa, fakta om psykisk hälsa, möjligheter till självbe- dömning, internetbaserad kognitiv psykoterapi, program med avslappningsträning samt hänvisning till olika resurser. Ung- domar bör medverka i utvecklingsarbetet. Sajten utformas så att den blir tillgängligt för alla grupper av unga, inkluderande unga med funktionshinder. Utredaren har uppskattat den årliga kostnaden till under ett treårigt uppbyggnadsskede. Övervägande och förslag till åtgärder Insatsen medför inga merkostnader för kommuner och lands- ting. För att en ung människa ska bli klar över vilket liv som hon eller han realistiskt kan leva krävs tillfällen till samtal och reflektion, både med jämnåriga och med vuxna. Kontakterna med vuxna är särskilt viktiga eftersom vuxna har hunnit få erfarenheter som jämnåriga saknar. Föräldrarna är självfallet betydelsefulla men en ung människa behöver också kontakter utanför den egna familjen. I dagens samhälle lever ungdomar mer åtskilda från vuxna än vad som var fallet en till två generationer tillbaka. Skälet är att ungdo- mar tillbringar allt i skolan. I skolan är eleverna och lärare relativt åtskilda från varandra. På en arbetsplats däremot har de anställda kontakt med varandra relativt ofta oberoende av ålder. Detta gör det troligt att ungdomar har färre kontakter med vuxna utanför familjen. En möjlighet är att anställa vuxna vid skolan som har till uppgift att hålla kontakt med ungdomarna, utan att vara lärare. Sådana ini- tiativ förekommer, exempelvis i form av kamratstödjare eller klassmorfar. har skolvaktmästare haft denna roll, dock utan att formellt ha elevkontakter som huvuduppgift. En begräns- ning med denna ansats är kostnaden. Skolan får vissa tilldelade skattemedel. Det är sannolikt lämpligt med ett visst inslag av anställda vuxna med andra uppgifter än de lärarna har. Det är dock oklart vilken nivå som är optimal. Fritiden erbjuder stora möjligheter till kontakter mellan ungdo- mar och vuxna. Därför är föreningslivet betydelsefullt. Stat, kom- mun och landsting ger också ekonomiskt stöd till föreningar som har verksamhet för ungdomar. Det ligger dock utanför ramen för denna utredning att avgöra om nuvarande nivå är optimal. Ungdomar i åldern 16–med föräldrar som är tjänstemän är 1,3 gånger mer föreningsaktiva jämfört med ungdomar som har föräldrar som är arbetare (475). Jämförs barn och unga till högre tjänstemän med barn och unga till arbetare utan yrkesutbildning blir skillnaderna sannolikt större. Stat och kommun kan påverka denna fördelning genom reglering av bidragssystemet. Det har exempelvis påpekats att det offentliga stödet till föreningslivet gynnar redan välbeställda grupper. Som exempel har nämnts kom- Övervägande och förslag till åtgärder munalt stöd till ishallar som bl.a. annat används till träning i ishockey. Ishockey kräver relativt dyr utrustning. Det innebär att ungdomar från mindre välbeställda familjer är underrepresenterade. En samlad social analys av samhällets stöd till föreningsverksamhet saknas dock. Analysen genomförs lämpligen i två steg. I ett första steg inklu- deras ett antal frågor om ungdomars fritidsverksamhet i en studie av ett nationellt representativt urval där uppgifter om ungdomarnas kommun och föräldrarnas utbildningsnivå föreligger. En lämplig studie är som beskrivs i kapitel 12. Denna del kan genomföras till låg kostnad. I nästa steg analyseras det offentliga stödet till de aktiviteter som ungdomarna har uppgivit. I den slut- liga analysen sammanställs uppgifter om kostnader för offentligt stöd till ungdom i olika sociala skikt. En lämplig aktör får till uppdrag att analysera den sociala profi- len på fördelning av stöd från stat, kommun och landsting till föreningsliv för ungdom. I ett första steg kartläggs de aktiva ungdomarnas fördelning efter föräldrarnas utbildning och födelseland. I ett andra steg analyseras det offentliga stödet till dessa verksamheter. Utredaren har uppskattat kostnaden till 1,5 mnkr. Datainsamlingen kräver kommuners och landstings medverkan. Fortbildning av lärare kan utveckla deras sätt att arbeta så att sko- lan bättre främjar elevernas psykiska hälsa. Huvudmännen för sko- lan, kommunerna, och de enskilda skolorna har resurser för fort- bildning. Staten kan föreskriva hur dessa resurser används och kan finansiera punktinsatser. Om lärarna inte upplever ett genuint behov av en viss form av fortbildning finns dock risk för att fort- bildningen har ringa effekt. Därför uppfattar utredaren det som bättre att allmänt stödja utveckling av skolans kvalité. På detta sätt utvecklas en efterfrågan av relevant fortbildning som sedan kan genomföras inom befintliga ramar. Övervägande och förslag till åtgärder Det är också möjligt att ge förslag till nya moment i grundut- bildningen av lärare. Några sådana förslag lämnas dock inte. Skälet är att påvisat stora problem i befintliga lärarutbild- ningar (476). Den stora friheten för lärarstudenterna att själva forma sin utbildning har lett till att många får en utbildning utan struktur och fördjupning. Centrala kunskapsområden saknas och vissa studenter kan få svårt att hitta passande lärarjobb efter utbild- ningen. Andra brister är att studenterna inte garanteras undervis- ning i viktiga områden som till exempel läs- och skrivutveckling samt betyg, prov och kunskapsbedömningar. Forskningsanknyt- ningen i utbildningen är överlag svag. Bristerna gäller således de blivande lärarnas grundläggande färdigheter. Denna utredning tyder på att sådana färdigheter har avgörande betydelse för elever- nas psykiska hälsa. Betydande reformer kan förväntas. Det är där- för tveksamt att presentera särskilda förslag på detta område. Strategier för att förbättra hälsan i utsatta grupper Påfrestningar är ojämnt fördelade i befolkningen. En del grupper är utsatta för ett flertal belastningar i form av låg inkomst, dålig bostad, svaga sociala kontaktnät, diskriminering, svag lokal arbets- marknad osv. Ansamlingen av riskfaktorer och brist på skyddsfak- torer är den främsta förklaringen till sämre hälsa i socialt mindre gynnade grupper (18). Riskfaktorerna interagerar med varandra. Det innebär att effekten av en given riskfaktor kan bli avsevärt större om individen redan är utsatt för andra belastningar. Intuitivt kan det verka rimligt att söka reducera folkhälsopro- blem genom att först identifiera riskgrupper och sedan erbjuda dem särskilda insatser. Riktade insatser är också den dominerande ansat- sen i många länder, exempelvis i och andra anglo- saxiska länder. Alternativet är att erbjuda hela befolkningen lik- nande insatser med något utökat utbud för utsatta grupper, dock utan att på förhand ha identifierat särskilda riskgrupper. Inriktning på generella insatser dominerar välfärdssystemen i de nordiska länderna. Skillnaderna i hälsa olika grupper emellan är mindre i de nordiska länderna än i de anglosaxiska. Detta talar för att den nordiska modellen främjar hälsan i utsatta grupper bättre än Övervägande och förslag till åtgärder Det är motiverat att mer i detalj försöka klargöra vilken modell som är bäst skickad att utjämna hälsoskillnader. Ett villkor för effekter av riktade insatser är att man kan förutsäga vilka individer som kommer att utveckla omfattande problem. En väg är att identifiera individer som visar lindriga eller måttliga pro- blem. Undersökningar, där man följt en grupp barn och ungdomar under en följd av år belyser svårigheterna. I har och medarbetare studerat en årskull som vuxit upp i . Forskarna har bl.a. bedömt om barn vid ett givet tillfälle visat tecken på utage- rande psykiska problem, d.v.s. koncentrationssvårigheter och anti- socialt beteende. Studien visar att av dessa barn efter den första undersökningen har normaliserats medan har kvar problemen (477). Normaliseringen fortlöper på liknande sätt, år . Det innebär att , problem finns kvar på 0,9 * 0,9 = 0,81 (), osv. halveras gruppen som fortfarande har problem. För inåtvända psykiska problem (depression, ångest) är denna bristande förutsägbarhet än mer betydande. normaliseras från till ett annat (478–480). Det innebär att är det endast är som har kvarstående problem. Om syftet med en insats är att förebygga psykiska problem, och insatser riktas till en grupp med symptom, då tyder dessa studier på att insatsen har föga effekt på befolkningen som helhet. De flesta individer med problem normaliseras efterhand spontant medan nya individer, utanför den ursprungliga riskgruppen, till- kommer. Stabiliteten är högre för de ungdomar som har mer betydande problem. Dessa individer har dock vanligen redan fått ta del av insatser från barn- och ungdomspsykiatrin eller socialtjäns- ten. De hör därför inte till den grupp som diskuteras i denna utredning. En annan väg är att utgå från en enskild riskfaktor, exempelvis låg utbildning hos föräldrarna, utländsk härkomst, skolsvårigheter etc. Varje enskild riskfaktor har dock relativt begränsad betydelse. Riskökningen blir främst påtaglig om en individ är belastad med flera olika riskfaktorer. De tyngst belastade indivi- Övervägande och förslag till åtgärder derna utgör dock endast en liten del av de individer som utvecklar betydande problem. Utmaningen är att identifiera en konstellation av riskfaktorer som gör det möjligt att identifiera en väsentlig del av alla de individer som kommer att utveckla betydande psykiska problem. Görs avgränsningen alltför snäv missas de flesta. Å andra sidan, om många riskfaktorer inkluderas blir riskgruppen alltför stor. Det visar sig i praktiken inte vara möjligt att finna en praktiskt användbar kompromiss (481). Liknande svårigheter med meningsfulla avgränsningar av riskgrupper gäller även vid preven- tion av fysiska folkhälsoproblem (64). Enligt den nordiska välfärdsmodellen erbjuds alla individer lik- nande insatser. Ett av många exempel på detta är den skattefinansi- erade barnhälsovård som av alla föräldrar använder sig av. Även i anglosaxiska länder finns verksamhet motsvarande svensk barnhälsovård. Den är dock ofta utformad på olika sätt för olika sociala grupper. De utsatta grupperna har tillgång till en avgiftsfri skattefinansierad verksamhet. De grupper som är mer välbeställda, och har privata försäkringar, använder sig i stället av andra tjänster med högre kvalité. De sociala skillnaderna i barnhälsa är relativt små i de nordiska länderna. Det är troligt att förklaringen delvis ligger i att våra väl- färdstjänster håller så hög kvalité att privata lösningar för välbe- ställda grupper inte är intressanta. Eftersom alla använder sig av tjänsterna, även de välbeställda, finns det ett allmänt stöd för att skattefinansiera tjänsterna. De grupper som drar mest nytta av detta är dock de utsatta grupper som helt är hänvisade till de offentliga systemen. Den generella inriktningen hindrar inte att verksamhet kan riktas mer mot utsatta grupper. Fördelningar efter behov genomförs i flertalet kommuner (482). Skulle dock tyngdpunkten i välfärdssy- stemen helt förskjutas mot verksamhet för utsatta grupper finns dock risk för att det generella stödet i befolkningen till offentligt finansierade insatser skulle bli svagare (35). Övervägande och förslag till åtgärder Skilda principer för behandlande och förebyggande insatser Diskussionen om åtgärder har följt de principer antagit om prioriteringar inom hälso- och sjukvård (410). Där presenteras två helt skilda principer för prioritering av behandlande verksamhet och för förebyggande verksamhet. Vid behandling är det avgörande individens behov. Det är självfallet värdefullt om den insats som erbjuds också är effektiv – men detta ska inte vara avgörande för om en insats sätts in eller ej. För att en förebyggande insats ska sättas in är däremot kunskaperna om effekt avgörande. Från detta följer att principerna för prioriteringar blir helt olika för behandlande och för förebyggande verksamhet. En tonåring med en klinisk depression har rätt till hjälp. Motivet för insatser motiveras av hennes behov. Om förebyggande åtgärder ska sättas in krävs däremot andra överväganden. finns ett etiskt krav på att genomföra insatser som särskilt gynnar utsatta grupper. Det ska dock även finnas stöd för att de förebyggande insatserna effektivt förbättrar den utsatta gruppens hälsoläge. De flesta risk- och skyddsfaktorerna för psykisk ohälsa är ospe- cifika. Det innebär att det inte är vetenskapligt motiverat att före- skriva särskilda insatser för de olika utsatta grupper av ungdomar som finns i samhället. Det är i stället lämpligt att utgå från de prak- tiska möjligheter som lokalt finns för att göra förebyggande insat- ser mer tillgängliga. Hälso- och sjukvårdslagen föreskriver att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (483). Det innebär att grupper med sämre hälsa och större hälsorisker ska prioriteras. Det åligger att utvärdera hälso- och sjukvården (469). Det förefaller således inte föreligga behov av att förändra nuvarande uppdrag. Stressrelaterade symptom är avsevärt vanligare bland flickor och kvinnor än bland pojkar och män, se kapitel 3. Självmord kan betraktas som den yttersta negativa konsekvensen av psykisk ohälsa. Detta problem är vanligare bland pojkar och män. Det är motiverat att reducera skillnader i hälsa, olika grupper emellan, om det är möjligt att avhjälpa dem (484). En väsentlig förklaring till Övervägande och förslag till åtgärder könsskillnaderna är den sociala konstruktionen av kön. Villkoret är således uppfyllt. Könsskillnader för psykiska problem kan ses som resultat av en tänkt orsakskedja som börjar med den sociala konstruktionen av kön, som fortsätter i hur könsspecifika skydds- och riskfaktorer utvecklas och som slutligen manifesteras i olika förekomst av psy- kiska problem. Den mest angelägna åtgärden gäller det första ledet i denna tänkta orsakskedja, samhällets konstruktion av kön, eftersom insatser i detta led kan förväntas ge de största effekterna. Instru- mentet för detta är den svenska jämställdhetspolitiken (485). Den behandlar människors livsvillkor i stort. Särskilt viktiga områden gäller familj, förskola, skola, arbetsliv, fritidsverksamhet och kul- turområdet. Detta arbete sträcker sig över decennier eftersom den sociala uppfattningen om vad det innebär att vara kvinna och man förändras relativt långsamt. Det är också tänkbart att reducera könsskillnader med hjälp av insatser längre ned i den tänkta orsakskedjan. Exempelvis, om ett ändamålsenligt sätt att möta påfrestningar (coping) är mindre van- ligt bland flickor skulle särskild träning i sådan förmåga kunna erbjudas flickor. Utredarens uppfattning är dock att kunskaperna om mekanismer, utöver den sociala konstruktionen av kön, inte är tillräckliga för att sådana insatser ska kunna utformas. Flickor och kvinnor söker vård mer än pojkar och män. Det finns därför utmärka förutsättningar att där erbjuda förebyggande insatser med dokumenterad effekt som särskilt når detta kön, exempelvis träning i aktiv problemlösning. Utredningen talar för att de främsta orsakerna till ungdomarnas psykiska problem är utvecklingen mot ett alltmer differentierat och individualiserat samhälle samt bristen på förvärvsarbete. Utveckling av kompetens är en av de viktigaste åtgärderna för att motverka de negativa effekterna av differentiering och individuali- sering. När unga människor inte har tillräckliga kompetenser för att klara livet i det moderna informationstäta individualiserade samhället resulterar det i stressrelaterade symptom. Övervägande och förslag till åtgärder endast konsekvenser för individen i form av försämrad livskvalité. Mår unga människor dåligt har de också svårt att fylla det behov av arbetskraft som förväntas uppstå då efterkrigstidens stora årskullar går i pension. Ungdomars psykiska problem får då samhällseko- nomiska konsekvenser. Det moderna arbetslivet kräver både god psykisk hälsa och goda kompetenser. Det är inte längre tillräckligt att behärska vissa ruti- ner knutna till en given verksamhet. Förmåga att lära om och att lära nytt blir allt viktigare eftersom produktion och rutiner utvecklas i allt snabbare takt. Samspel med andra människor är central i ett modernt tjänstesamhälle och inom alltfler arbeten finns behov av kreativitet. Detta innebär att mental hälsa är central för människors produktivitet. Goda kompetenser krävs för att ska kunna hävda sig i den internationella konkurrensen och därige- nom kunna erbjuda en hög sysselsättning. Utbildningssystemet är samhällets främsta resurs för att utveckla unga människors kompetenser. Den ökade psykiska ohälsan kan därför ses som uttryck för att utbildningssystemet inte fullt ut kunnat möta det behov av förbättrade kompetenser som samhälls- utvecklingen har medfört. Om utbildning inom förskola, grundskola och gymnasieskola ska förbättras, så att ungdomars behov av kompetens tillgodoses, krävs förbättrad kunskap om hur systemet kan optimeras. Forskning kan bidra till detta. Det är främst följande frågor som behöver besvaras. 1.Hur väl skyddar olika kompetenser, som kognitiv förmåga (IQ), emotionell förmåga samt social förmåga, mot utveckling av stressrelaterade symptom och depression? 2.Hur väl predicerar stressrelaterade symptom förekomst av sui- cid? 3.Hur relaterar de reformer av skolan som genomförts till ungdomars genomsnittliga kompetenser och spridning av dessa kompetenser mellan olika sociala grupper och mellan könen? 4.Vilken utformning av undervisningen i förskola, grundskola och gymnasier främjar bäst utveckling av olika kompetenser? Övervägande och förslag till åtgärder Hur fördelas effekterna mellan olika sociala grupper och mellan könen? 5.Vilken utformning av undervisningen i förskola, grundskola och gymnasier skyddar bäst mot utveckling av psykiska pro- blem? Hur fördelas effekterna mellan olika sociala grupper och mellan könen? Samtliga frågeställningar kräver analyser av longitudinella data, dvs. data som är insamlade från enskilda individer . Data finns delvis redan insamlade i offentliga register och i forsk- ningsdatabaser. Efter erforderliga tillstånd kan uppgifter från olika register länkas till varandra. Hur väl skyddar kompetenser mot psykiska problem? I utredningen har en av utgångspunkterna varit att kompetenser skyddar mot psykisk ohälsa. Uppfattningen bygger till stor del på studier som publicerats .