sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Det gäller t.ex. tillgången till rehabiliterande insatser, insatser till personer som har en psykisk sjukdom och missbrukar, samt på flera håll också utbudet av boende- och sysselsättningsinsatser. Detta stäm- mer överens med den bedömning som gjorde i den särskilda utredningen om händelserna i och (2003 b) och tillsammans med länsstyrelserna i den nationella tillsynen av kommunernas verksamheter ( &länsstyrelserna, 2005). Förstärkningar behövs därför bl.a. för att förbättra flexibiliteten i insatserna, t.ex. när det gäller tillgång till boendestöd och . Handläggarna i kommunen måste utveckla sin kompetens och sina metoder för att i högre grad kunna bedöma behov ur ett helhetsperspektiv, motivera den enskilde och planera insatser. Även utbudet av sysselsättning måste bli mer varierat och behovs- Kommunernas kostnader för gruppen tycks ha ökat , men särskilt vissa mindre kommuner kan med hänsyn till vikande befolkningsunderlag ha svårt att fullgöra sina åtaganden. Även detta är argument för att resursförstärkningar behövs. Inom specialistpsykiatri behöver strukturer byggas upp som gör det möjligt att implementera befintlig kunskap om nya arbetssätt och behandlingsmetoder. Nationell psykiatrisamordning anser också att slutenvården be- höver förstärkas. Antalet platser för psykiatrisk heldygnsvård på en sjukvårdsinrättning har stadigt minskats . Vilka konsekvenser den utvecklingen får beror i hög grad på om platsminskningen kompenseras med insatser i psykiatrisk öppenvård och . Eftersom det finns få individbaserade uppgifter om insatserna inom dessa verksamheter, kan man inte med siffror redovisa om en sådan förstärkning har skett eller inte. Det finns heller inte någon klar bild av behoven. Såväl från professionella som patienter och anhöriga har påtalats att människor som har behov av inläggning skickas hem. Sluten- vårdsstatistiken visar också tydligt att andelen frivilligt inlagda minskar i relation till dem som tvångsvårdas (se kapitel 2). Antalet platser i slutenvården, sett över hela landet, underskrider sannolikt behoven. Däremot är det inte möjligt att exakt ange hur många platser som behövs, eftersom behovet av platser beror på vilka insatser som i övrigt kan erbjudas av kommunerna och landstingen, och detta skiljer sig starkt åt mellan olika delar av landet. Det måste därför bli upp till varje landsting att bedöma vilka behov av för- stärkningar som finns lokalt, även om Psykiatrisamordningen kan konstatera att slutenvårdsplatsernas nuvarande omfattning för frivillig psykiatrisk vård, över hela landet, inte är tillräcklig. Att utbudet och kvaliteten i både landstingens och social- tjänstens verksamheter behöver förbättras innebär emellertid inte självklart att ytterligare pengar måste tillföras. En naturlig fråga att ställa sig är i stället om pengarna som finns i psykiatrisk vård och i verksamheter för gruppen kan användas mera effek- tivt? Det är dock svårt att svara på utifrån de uppgifter som finns tillgängliga, eftersom statistik och verksamhetsuppföljning inom området är behäftade med stora brister när det gäller kostnader, insatser och resultat. Vårt intryck är emellertid att stora vinster kan göras, t.ex. genom att patientarbetet i den psykiatriska öppen- vården prioriteras framför administrativa uppgifter, och genom bättre samarbete både inom och mellan de berörda huvudmännen. Det förefaller dock i det närmaste cyniskt att avfärda behovet av ökade resurser i samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder med att effektiviteten teoretiskt sett skulle kunna öka. Om så är fallet är den politiska styrningen lokalt och regionalt uppenbarligen ändå för svag att åstadkomma detta i praktiken, eftersom någon tydlig förbättring av insatserna innehåll och kvali- tet inte kan beläggas . Snarare kräver en utveckling mot förbättrad effektivitet, t.ex. genom ett mera intensivt sam- arbete mellan olika aktörer, ett initialt resurstillskott för att över- huvudtaget bli av. Sammantaget är det därför Psykiatrisamord- ningens bedömning att det krävs resursförstärkningar i både lands- tingens och kommunernas verksamheter inom området. 12.4.2Staten ska bidra med resurser Nationell psykiatrisamordning menar att en del av de resursför- stärkningar som behövs för att utveckla samhällets insatser för personer med psykiskt funktionshinder ska ske med statliga medel. Skälet är att staten måste markera att området ska prioriteras och då själv vara beredd att ta en del av det ekonomiska ansvaret för detta. Flera av dagens problem inom området är också i hög grad av nationellt intresse, exempelvis den bristande samordningen av in- satser som leder till en ineffektiv användning av samhällets resurser, och det bristande samhällskyddet som blir konsekvensen av att insatserna till vissa grupper inte fungerar, t.ex. personer med psykisk sjukdom som missbrukar och begår brott. Nationell psykiatrisamordning föreslår i det här betänkandet en rad förändringar som syftar till att öka omfattningen av och höja nivån i landstingens och kommunernas verksamheter till personer med psykiskt funktionshinder. Även om det främst är frågan om förtydliganden av det som redan gäller, är målsättningen att båda huvudmännen ska ta ett större ansvar, både var för sig och gemen- samt. Ett statligt resurstillskott är därför i enlighet med finan- sieringsprincipen som i detta sammanhang kan sägas innebära att kommunerna ska kompenseras när deras åtagande utvidgas. För att statsbidraget ska innebära någon faktisk förbättring av samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder bör det vara långsiktigt. bör i detta sammanhang inspireras av den satsning som sker i , där man för att förbättra samhällets insatser mot psykisk ohälsa avsatte 1999 2006 Opptrappningsplan for psykisk helse. Även om situa- tionen i inte är helt jämförbar med den i , bland annat för att avinstitutionaliseringen inte kommit lika långt där, finns många likheter bland annat när det gäller behovet av en generell kvalitetshöjning i stödet till personer med psykiskt funk- tionshinder. satsning kan därför i någon mån bli utgångs- punkt för en liknande satsning i . 12.4.3Tidigare statsbidrag inom området Inom psykiatriområdet har det huvudsakligen förekommit två riktade statsbidrag. I samband med att psykiatrireformen 1995 avsattes , medel som utgick i form av stimulansbidrag (Prop. 1993/94:218). , i samband med Nationell psykiatrisam- ordnings uppdrag, har ytterligare utgått i en särskild satsning på psykiatri och socialtjänst för personer med psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder. De medel som utgick i samband med psykiatrireformen tycks ha bidragit till engagemang, kreativitet och framväxten av nya verk- samheter. kan konstateras att det har varit svårt att få långsiktighet i dessa verksamheter och att vissa insatser har för- svunnit eller förändrats, särskilt samverkansprojekt på rehabilite- ringsområdet och särskilda insatser för personer som har en psykisk sjukdom och missbrukar. Den ambitionshöjning som projektmedlen bidrog till tycks också ha dämpats något efter att verksamheterna integrerats i den ordinarie organisationen. Det går ännu inte att bedöma vilka resultat de medel som avsatts kan få för verksamheten inom området. Satsningen verkar dock ha ökat aktiviteten inom områdena och bidragit till utveckling och introduktion av nya arbetssätt. Utöver de riktade statsbidragen utökades det generella stats- bidraget med mellan 2001och 2004, som en del av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (Prop. 1999/2000:149). Handlingsplanen var huvudsak- ligen inriktad på fyra utvecklingsområden varav insatser till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa, samt personer med psykiskt funktionshinder var ett område. I uppföljning av handlingsplanen konstaterade man att det inte har varit möjligt att få fram i hur stor utsträckning dessa medel har tilldelats verksamheter inom de olika prioriterade områdena, och det har då inte heller varit möjligt att studera vilka eventuella effekter den ekonomiska satsningen fått. Statsbidrag har också utgått till områden som är direkt relaterade till psykiatriområdet, bland annat utgick för satsningar inom ramen för den nationella narkotikasamordnarens uppdrag. betalas vidare ut i en vårdöverenskommelse om missbrukarvården (SOU 2005:82). 12.4.4Tillskottet ska utformas som ett riktat statsbidrag Statens styrning genom riktade statsbidrag har kritiserats för att vara detaljerad och svåröverskådlig. Utvecklingen kring stats- bidragen generellt till kommuner och landsting följdes upp av Statskontoret på uppdrag av (Fi 2001:14). Där visade det sig att det fanns 127 anslag om sammantaget . Det generella statsbidraget omfattade det året . Statskontoret kunde också konsta- tera i sin kartläggning att det totala antalet anslag hade ökat som granskades, från 62 till 127 anslag. Nationell psykiatrisamordning kan förstå kritiken mot de riktade bidragen eftersom de riskerar att göra styrningen hackig och kortsiktig. Det är därför viktigt att tydliggöra de särskilda argument för ett riktat statsbidrag som finns på psykiatrins område, och som ger skäl att frångå principen att statsbidragen i första hand ska ges till landsting och kommuner genom generella resurstillskott. Ett tungt vägande skäl för varför statsbidraget bör vara riktat är erfarenheterna från den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården. Som konstaterats ovan kunde inte av- göra om resursförstärkningarna i realiteten nått området. Nationell psykiatrisamordning har genom sina många kontakter med yrkes- utövare, chefer och förtroendevalda i landstingen fått ett mycket bestämt intryck av att medlen inte bidragit till resursförstärkningar i någon större utsträckning. Av det måste man dra slutsatsen att psykiatriområdet saknar strukturer som kan säkra att generella statsbidrag faktiskt innebär en reell förstärkning av verksam- heterna. I vissa landsting har dock kostnaderna inte ökat och på några ställen kan till och med en minskning konstateras. Sluten- vårdsplatserna har, som framgått ovan, fortsatt att minska även om minskningen planat ut något . Med tanke på de stora problem som finns inom området är det nödvändigt att staten genomför resursförstärkningen på ett sätt som faktiskt leder till en reell kvalitetshöjning, större utbud och en upplevd förändring för de människor som är beroende av in- satserna. Nationell psykiatrisamordning anser att ett riktat och villkorat statsbidrag i kombination med nationella mål och en fokuserad uppföljning kan tillgodose det behovet. Detta innebär också att det blir tydligt att statsbidraget inte bara är ett resurstillskott, utan också i hög grad ett medel för staten att styra kommunernas och landstingens verksamheter. Ytterligare ett skäl till att statsbidraget ska vara riktat till psykiatrins område är den gängse bilden av att människor med omfattande behov av insatser från psykiatrin inte alls får dessa tillgodosedda. Detta intryck skapar stor osäkerhet och rädsla hos dem själva och deras familjer, men också hos allmänheten. Detta gäller även om bilden delvis är överdriven och grovt förenklad. Att samhället särskilt prioriterar insatser till människor med stora psykiska besvär förstärker därför tilliten till samhället och dess institutioner. Det är nödvändigt att staten tar ett yttersta ansvar för att vända bilden av psykiatrin och verksamheter som helt misslyckade eller obefintliga. Inte minst har detta betydelse för att motverka den uppgivenhet och frustration hos brukare, anhöriga och professionella som Psykiatrisamordningen bedömer som ett allvarligt hinder mot en positiv utveckling på psykiatrins område. Detta förutsätter att ett riktat resurstillskott kompletterar de nationella målen. Den kritik som riktats mot de riktade statsbidragen ska dock tas på allvar och beaktas i utformningen av ett riktat bidrag. Det inne- bär bland annat att bidraget måste utformas så att det inte kräver omfattande administrativa processer. Man bör undvika en situation där kommuner och landsting i detalj måste beskriva vad som ska göras. Det är också viktigt att satsningen inte bara blir tillfällig utan att den pågår , som i , och att den kombineras med andra mer långsiktiga styrmedel som t.ex. lagstiftning. 12.4.5Statsbidragets storlek och fördelning Nationell psykiatrisamordning ansåg 2004 att psykiatriområdet under 6 skulle få ett sammanlagt resurstillskott på (Dnr 149/04). Det finns ingen anledning att ändra den bedömningen, och vi föreslår att landsting och kommuner ska få ett årligt riktat bidrag på 800 miljoner 2015. Skälet till att summan blir något lägre än den som beräknades 2004 är att medel gått ut samt att ytterligare satsningar planeras . Även framtida resursför- stärkningar till rättspsykiatrin ligger utanför de summor som anges här, eftersom vi anser att staten bör ta ett större ansvar för finansie- ringen av den rättspsykiatriska vården. En modell för detta presen- teras i det särskilda delbetänkandet om den rättpsykiatriska vården, och dessa medel omfattas därför inte av summan här. Ytterligare ett skäl att summan blir någon lägre än den som angavs 2004 är att Nationell psykiatrisamordning anser att 100 miljoner ska gå till en särskild forskningssatsning och lika mycket till nationellt utvecklingsarbete, som t.ex. öppna redovisningar av insatser och resultat, samt metodstöd. Som beskrivits ovan behövs förstärkningar i både landstingens och kommunens verksamheter. Utvecklingen inom de båda sek- torerna är också i hög grad beroende av varandra, t.ex. kan nivån och innehållet i kommunala boendeinsatser påverka behovet av slutenvårdsplatser. Mot den bakgrunden är det rimligt att de pengar som avsätts för det riktade statsbidraget ges i lika stora delar till kommuner och landsting. Detta gäller särskilt eftersom det i hög grad saknas kunskap om hur dagens resurser fördelar sig mellan landsting och kommuner, i relation till de behov som finns. Särskilt viktigt är det att pengarna används för att starta gemen- samma verksamheter på de områden där ett nära samarbete är nödvändigt för att möta målgruppens behov, t.ex. när det gäller personer som också missbrukar, och verksamheter inriktade mot sysselsättning och rehabilitering. I kapitel 14 föreslår Nationell psykiatrisamordning en skyldighet för och kommunen att, på övergripande nivå, ingå överenskommelser om sitt samarbete. Inom ramen för dessa överenskommelser bör landsting och kommuner enas om hur det särskilda statsbidraget kan an- vändas för att bättre möta enskildas behov av helhetslösningar. Nationell psykiatrisamordning har också övervägt om vissa kom- muntyper, t.ex. mycket små kommuner eller storstäder, skulle få en proportionerligt större andel av statsbidraget än andra kommun- typer. I kapitel 2 har beskrivits att kommuner med få invånare har begränsade förutsättningar att bedriva en omfattande verksamhet med hög kvalitet. Att små kommuner har svårt att leva upp till de krav som tillsynen ställer, särskilt när det gäller måldokument och planering av verksamheten, var också en slutsats som drogs i och länsstyrelsernas fördjupade tillsyn (2005). På liknande sätt har de tre storstäderna särskilda problem, t.ex. en större andel hemlösa personer, utbredd segregation i vissa områden och större exponering för kriminalitet och annan social utsatthet. I den dialog som Nationell psykiatrisamordning haft med verksam- hetsföreträdare runt om i landet har ibland anförts att kommuner med cirka 100 000 innevånare skulle ha bäst förutsättningar att bedriva bra verksamheter. påverkas nivån på verksamheterna också av en rad andra faktorer än kommunstorleken. Exempelvis uppfattar samord- ningen att professionellt och politiskt ledarskap och engagemang har stor betydelse. Även kunskaper hos personalen och brukar- gruppens sammansättning och behov kan spela roll för verksam- hetens utveckling. Nationell psykiatrisamordning anser därför att det finns stor risk att en fördelning som tog hänsyn till kommun- storlek skulle leda till att kommuner och landsting med mycket stora utvecklingsbehov inte hamnade i den mest prioriterade gruppen. Medlen ska därför utgå proportionerligt efter innevånar- antal. 12.4.6Statsbidraget ska vara villkorat En förutsättning för att få del av det riktade statsbidraget ska vara att både kommunen och bidrar till uppföljningen av den särskilda satsningen genom att rapportera in uppgifter till nationella register. Detta ingår i de nationella mål som Psykiatrisamordningen har föreslagit till . Därutöver krävs att de berörda landsting och kommuner kommer överens om att samarbeta, samt att de har samrått med de berörda brukar- organisationerna om hur statsbidraget ska användas. De tre vill- koren för att få bidraget kommenteras nedan var för sig. Utvecklingen av samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder ska följas på individnivå, i relation till de nationella mål som samordningen anser att ska anta. Ett problem som har berörts och som kommer att utvecklas ytterligare i kapitel 16, är att huvudmännen inte rapporterar in uppgifter till registren trots att de har en lagstadgad skyldighet att göra detta. Ett rimligt krav för att få del av ett statligt resurstillskott är därför att man rapporterar in de uppgifter som behövs för att kunna föra nationell statistik. Vilka uppgifter som omfattas av villkoret kommer sannolikt att behöva ändras i takt med att statistiken utvecklas, vilket är en förutsättning för att delmålen som har föreslagits i kapitel 3 ska kunna uppfyllas. Villkoren bör på gälla både de uppgifter som berörs av den lagstadgade uppgiftsskyldig- heten, och andra uppgifter som är nödvändiga för att kunna följa utvecklingen inom området. som bidraget delas ut kan det dock vara tillräckligt med lagstadgade inrapporteringskrav som t.ex. uppgifter till patientregistret. Vilka uppgifter som ska omfattas bör för anges i det regeringsbeslut som reglerar satsningen. Därutöver kan få i uppdrag att ange vilka uppgifter som ska rapporteras in för att kravet ska vara uppfyllt. I kapitel 14 föreslås att och kommunen ska få en lagstadgad skyldighet att komma överens om sitt samarbete. Överenskommelserna ska vara inriktade på gemensamt ansvars- tagande för områden där konflikter och gråzoner ofta uppstår. Utöver den lagstadgade skyldigheten att ingå överenskommelser bör det också vara ett villkor för att få del av medlen att sådana överenskommelser finns. Möjligtvis kan det anses olämpligt att använda två styrmedel , lag och villkorat statsbidrag, för att uppnå samma resul- tat. Man bör dock ta hänsyn till att den särskilda satsningen är tidsbegränsad och att villkoret kan ses som ett verktyg för att skapa rutiner för överenskommelser inom området. Villkoret kan också ses som ett omvänt sanktionsmedel. I stället för att genom vite eller böter bestraffa landsting och kommuner som inte ingår överenskommelser, premieras de som lever upp till skyldigheterna i lagstiftningen. Villkoret är uppfyllt när kommunen och eller lands- tinget anmäler till att en överenskommelse finns. För landstingen gäller att villkoret är uppfyllt om man har en överenskommelse med minst tre fjärdedelar av kommunerna i . Att kommunernas samråd med den organiserade brukarrörelsen behöver intensifieras och förbättras framkom bland annat i den fördjupade tillsynen av kommunernas insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Nationell psykiatrisamordning anser att det är av högsta prioritet att människor med egen erfarenhet av samhällets insatser på området, som klienter eller närstående, blir delaktiga i utvecklingen av tjänsterna. Detta har under Psykiatri- samordningens arbete kommit till uttryck genom samarbetet med brukar- och anhörignätverket. I linje med detta finns det skäl att understryka vikten av att det sker ett samråd med brukarorganisa- tionerna kring vilka utvecklingsbehov som finns i kommunernas respektive landstingens verksamheter, och hur de bäst ska mötas. Även detta ska därför vara ett villkor för att landsting och kom- muner ska få del av det riktade statsbidraget. Samrådet ska göras med de organisationer som finns på orten. Villkoret innebär dock inte något krav på att organisationerna ska samtycka till de beslut som kommunerna och landstingen fattar. För att det ska räknas som ett samråd ska kommunen respektive rapportera till att man har samrått, med vilka, och på vilket sätt. 12.5Nationella satsningar på metodutveckling, resultatredovisning och forskning Medlen som avsätts inom området ska syfta till att höja innehållet, kunskapen och kvaliteten i kommunernas och landstingens insatser till människor med psykiskt funktionshinder. Detta förutsätter att staten ger ett aktivt stöd till utvecklingen på det sätt som har skisserats ovan. Särskilda medel bör därför avsättas för detta ända- mål. Enligt ett särskilt regeringsuppdrag ska ange vilka utvecklingsområden som myndigheten anser ska prioriteras och vilka åtgärder man tänker vidta . Den särskilda funktionen på som Nationell psykiatrisamordning har föreslagit, skulle även den spela en roll i arbetet med att analysera utvecklingsbehoven inom området och utarbeta underlag till regeringens beslut om särskilda uppdrag till de berörda myndigheterna. I kapitel 11 har getts exempel på vilka områden som bör bli föremål för särskilda utvecklingssatsningar. Nationell psykiatrisamordning föreslår också en särskild forsk- ningssatsning på 100 miljoner . Medlen ska disponeras av forskningsrådet. 12.6Administration och uppföljning av statsbidraget Utbetalning av det riktade statsbidraget, vilket inkluderar en be- dömning av huruvida villkoren uppfyllts, bör vara en uppgift för . Detta ska som framgår ovan ske på ett tämligen schabloniserat och enkelt sätt. Därutöver ska dock myndigheten kunna begära in överenskommelser och kontakta brukarorganisa- tioner för att få mer detaljerade uppgifter om hur kommunerna och landstingen lever upp till villkoren. Skulle det visa sig att en kom- mun eller ett landsting lämnat felaktiga uppgifter ska bidraget kunna dras in. Om genom sin uppföljning kan konstatera att t.ex. överenskommelser visserligen har ingåtts, men att de i många kommuner och landsting inte har ett tillräckligt innehåll för att fylla sitt syfte, ska man ändå anse att det formella villkoret för att få pengar är uppfyllt. Däremot ska myndigheten rapportera om förhållandet till regeringen, som då måste överväga om villkoren för att få statsbidrag ytterligare ska skärpas. Den särskilda funktionen vid är ansvarig för att följa hur målen som antagits av uppfylls. Social- styrelsen har i uppgift att möjliggöra den uppföljningen genom att utveckla statistik, verksamhetsuppföljning och öppna jämförelser inom sitt område. Även andra myndigheter som och har i uppgift att producera och ana- lysera statistik inom området. ska emellertid också ha i uppdrag att följa upp hur det särskilda statbidraget används och i vilken omfattning det kommer olika grupper av psykiskt funk- tionshindrade och sjuka till del. Detta förutsätter att det finns nationella uppföljningar och öppna jämförelser inom området. Bedömning: Samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder och psykiska sjukdomar ska präglas av med- inflytande från den enskilde personen. Brukarinflytande i vård, stöd och service hör samman med en strävan mot ökad demokratisering i samhället – utifrån ett med- borgarperspektiv. Vidare ska samhällets insatser inriktas på att ge den enskilde möjligheter till full delaktighet och jämlika levnads- villkor, vilket är omöjligt om personen inte själv får ett stort inflytande. Delaktighet betyder engagemang på livsområden och i aktiviteter som personen själv väljer. Om den enskilde inte får tillfälle att välja genom att utöva inflytande kan man alltså aldrig nå delaktighetsmålet. Att ta makten över sitt eget liv och själv göra sina val är också ett nödvändigt inslag i varje rehabiliteringsprocess – detta kallas ofta för empowerment.