sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Bestämmelsen kan dock inte ses som en skyldighet att ingå formaliserade överenskommelser. Hälso- och sjukvårds- lagen stadgar att ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt från befolkningens behov av en sådan vård (§ 7). Däremot föreskriver HSL inget samverkansansvar mot- svarande det som finns i socialtjänstlagen. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning skrifter anges, som nämnts ovan, både när det gäller hälso- och sjukvården och att det ska finnas rutiner för sam- verkan och samarbete i gränssnittet mellan olika ansvarområden. Detta gäller dock främst situationer som uppstår i det praktiska patient- och klientarbetet, t.ex. rutiner för utskrivning från sluten- vården. Enligt tillsynen hade av kommunerna styr- dokument som är gemensamma med och som inne- håller någon form av gemensamma riktlinjer, samt skriftliga rikt- linjer för individuell planering och utskrivning från psykiatrisk vård. Det är emellertid betydligt fler som har någon form av gemensamma dokument. Efter att ha efterfrågat någon form av samarbetsdokument hos alla kommuner är det Nationell psykiatri- samordnings intryck att dessa är av mycket olika karaktär, att de ofta saknar gemensamma mål och endast i undantagsfall innehåller gemensamma principer och ställningstaganden kring ansvarsfördel- ningen mellan huvudmännen. Det vanligaste innehållet är i stället överenskommelser om vissa rutiner för samverkan, t.ex. vart med- delanden om utskrivning ska faxas och dylikt. För att överenskommelserna ska få verklig betydelse för med- borgarna, för det praktiska arbetet i kommuner och landsting och för verksamheternas resurser och inriktning, krävs överenskom- melser av både principiell och praktisk karaktär. Utifrån brukarnas och de närståendes perspektiv är det viktigt att det finns överens- kommelser som tydliggör vem som ansvarar för vad och vart man kan vända sig med olika behov, men också att den som har behov av gemensamma och integrerade insatser får dessa tillgodosedda, enligt en fast struktur. För de professionella behövs överenskom- melser, särskilt i sådana frågor där konflikter ofta uppstår, så att enskilda handläggare i hälso- och sjukvården respektive social- tjänsten inte själva måste lösa komplicerade ärenden som är av stor betydelse både för den det gäller, och för huvudmannens ekonomi. Genom överenskommelser som innehåller bestämmelser om gemensamma mål, resursfördelning och övergripande samarbete kring vissa grupper, kan förtroendevalda och andra beslutsfattare skapa långsiktiga strukturer för samverkan och ansvarsfördelning, vilket är till nytta både för verksamheternas ekonomi och för medborgarna. Dessa inriktningar har sällan de avtal och överens- kommelser som finns . Slutsatsen blir att även om ett större antal kommuner kunnat redovisa någon form av samarbetsdokument så finns det anledning Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning att, liksom tillsynen, konstatera att de gemensamma styrdokument som kan få verklig betydelse för ett gemensamt ansvarstagande är för få och att utvecklingen går för långsamt. Nationell psykiatri- samordningen gör därför bedömningen att en frivillig möjlighet för landsting och kommuner att ingå samarbetsavtal inte varit tillräcklig för att åstadkomma ett gemensamt ansvartagande i grå- zonerna som uppstår mellan huvudmännens lagstadgade ansvars- områden. I stället bör det finnas en obligatorisk skyldighet för och kommunen att ingå överenskommelser om sitt samarbete kring personer med psykiskt funktionshinder. En eventuell lagstadgad skyldighet måste emellertid vägas mot respekten för det kommunala självstyret, som i detta sammanhang innebär att huvudmännen själva avgör med vem de ska ingå avtal och om vad. På psykiatriområdet har kommuner och landsting dock ett ansvar som inte är möjligt att ta fullt ut om de inte samverkar med varandra. Om frivilligheten leder till att man avstår från att ta ett gemensamt ansvar för målgruppen måste det tolkas som att delar av ansvaret för vård, stöd och service till människor med psykiskt funktionshinder är frivilligt. I psykiatrisamordningens särskilda rapport om styrningsfrågor anförs att det är landsting och kommuner, inte staten, som bär huvudansvaret för att lösa gråzoner och klara ut ansvarfördelningen kring vård, stöd och service till människor med psykiskt funktions- hinder (Psykiatrisamordningen, 2006:3). En skyldighet att ingå överenskommelser tydliggör och förstärker huvudmännens ansvar på området utan att staten i detalj föreskriver hur det ska genom- föras eller vilka verksamheter som ska bedrivas. Det kan därför sägas vara en styrform som väl balanserar kravet på att medborgar- na ska garanteras strukturer som gör att deras behov av helhets- lösningar kan tillgodoses, mot vikten av att vården och stödet utformas utifrån de lokala och regionala förutsättningarna. Nationell psykiatrisamordning föreslår därför att det både i hälso- och sjukvårdslagen och i socialtjänstlagen införs en bestäm- melse om att och kommunen är skyldiga att göra överenskommelser om samarbetet kring hälso- och sjukvård och socialtjänstinsatser för personer med psykiskt funktionshinder. Vi har övervägt att införa samma skyldighet i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) men funnit att detta inte är nödvändigt. Genom en bestämmelse i socialtjänstlagen får kommunen ett övergripande ansvar för att ingå överenskom- melser med . Det som kommunen åtar sig inom ramen Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning för detta kan följa av socialtjänstlagen och relevanta tilläggs- författningar som LVU och LVM, samt av LSS. På samma sätt kan även åtaganden som ska fullgöras genom insatser enligt tvångsvårdslagstiftningen omfattas av överenskommelserna. Överenskommelserna ska utformas utifrån lokala och regionala behov. Lagstiftningen bör dock innehålla ett minimikrav för vad överenskommelserna ska reglera. Fokus bör då ligga på de områden där samverkansbehoven är särskilt stora. Med samarbete menas i de föreslagna bestämmelserna former för gemensamt ansvartagande. Rutiner för det praktiska samarbetet är en del av detta men inte den övergripande målsättningen. Skyldigheten att ingå överenskommelser syftar till att utifrån gemensamma mål identifiera de områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård och stöd till personer med psykiskt funktionshinder. Till skillnad från den föreslagna bestäm- melsen om individuell planering gäller avtalsskyldigheten bara insatser till människor med psykiskt funktionshinder. Detta moti- veras med att behovet av samtidiga och väl samordnade insatser är särskilt stora inom området. Varje landsting ska erbjuda en god hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom (HSL § 3). Det är därför som juridisk person som ska ha skyldigheten att ingå överenskom- melserna. När det gäller den andra huvudmannen måste det dock övervägas om det ska vara kommunen eller socialnämnden som blir skyldig att ingå överenskommelser med . Nationell psykiatrisamordning har stannat för lösningen att skyldigheten ska ligga på kommunen. Ett skäl för detta är att den fria nämndorganisationen innebär att insatserna till personer med psykiskt funktionshinder i kommunen kan vara fördelade mellan flera nämnder. Skyldigheten att ingå avtal bör därför ligga på hela kommunen och inte bara den eller de nämnder som svarar för socialnämndens uppgifter (Jmf § 2:4). Överenskommelserna ska uttrycka mål och principer som är gemensamma för och Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning Detta kan ses som en angelägenhet av politisk karaktär och det bör därför vara fullmäktige som ytterst ska ta ställning till avtalets innehåll, även om det naturligtvis är möjligt att delegera frågan till den eller de nämnder som fullmäktige väljer. 14.3.3Personer med psykiskt funktionshinder Personer med psykiskt funktionshinder ska i bestämmelsen förstås utifrån den definition som Nationell psykiatrisamordning utvecklat i kapitel 7. Detta innebär att en person har ett psykiskt funktions- hinder om han eller hon har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden, och att dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå . Svårig- heterna ska vara en konsekvens av en psykisk störning. I detta sammanhang finns inga åldersgränser, utan överenskommelserna kan omfatta insatser till barn (0 ) och äldre (65+) när det är relevant. Observera att det är skyldigheten att ingå överenskommelser som avgränsas genom begreppet psykiskt funktionshinder. I de fall och kommunen anser att det finns skäl att ingå överens- kommelser kring grupper där det är osäkert om de faller in under begreppet finns inga hinder. Överenskommelserna ska tydliggöra ansvargränser och får inte strida mot gällande rätt i form av t.ex. författningar, förarbeten, myndighetsföreskrifter och rättspraxis. Tolkningen av gällande rätt får kommunerna och landstingen göra gemensamt i dessa fall. Nedan diskuteras vilket stöd landsting och kommuner kan behöva för att göra dessa tolkningar. En viktig skillnad mellan verksamhet och hälso- och sjukvårdens är att den förstnämnda är reglerad genom en rättighetslagstiftning. Detta innebär exempelvis att en enskild per- son alltid kan ansöka om missbruksbehandling som bistånd enligt socialtjänstlagen, även i de fall när ett lokalt avtal pekar ut hälso- och sjukvården som huvudansvarig för en viss insats. Detta måste beaktas i de överenskommelser som görs mellan landstingen och kommunerna. Om detta inte uppmärksammas finns ofta utrymme Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning för landstingen att vältra över ansvaret på kommunerna eftersom deras beslut inte kan överklagas. Lagstiftningen ska inte i detalj ange vilka områden överenskom- melserna ska omfatta. Som framgår ovan är dock syftet med de föreslagna regleringarna att stimulera ett gemensamt ansvarstagan- de, dels för hela psykiatrins område, dels för vissa områden där enskildas behov av helhetslösningar inte blir tillgodosedda . Därför bör lagtexten uttryckligen innehålla ett antal områden som överenskommelserna ska omfatta. Därutöver får landsting och kommuner själva identifiera ytterligare områden. Hur omfattande bestämmelserna i överenskommelserna blir på varje obligatoriskt område avgörs av hur problemen definieras av de huvudmän som ska ingå avtalen. Den bedömningen bör grunda sig på genom- gripande behovsanalyser och den dialog med berörda brukarorga- nisationer som också ska framgå av de föreslagna bestämmelserna. Här får man inte glömma vikten av att landsting och kommuner gör gemensamma behovsinventeringar. Som framgår av kapitel 11 är emellertid lagstiftningen kring sekretess och personuppgifts- behandling utformad på ett sätt som innebär att det är otydligt vilket rättsligt utrymme som finns för att göra sådana gemensamma inventeringar. Avtalen ska innehålla: Gemensamma mål för och kommunens verksamheter för människor med psykiskt funktionshinder Avtalen måste utgå från en överenskommelse om vilket gemensamt resultat och kommunens insatser för människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder ska ge. Målen ska for- muleras på det sätt som bedöms nödvändigt för att de ska kunna vara till praktisk ledning för verksamheternas innehåll. I många fall innebär det sannolikt att det behövs både övergripande och mera uppföljningsbara och detaljerade mål. Detta måste dock bedömas av huvudmännen i varje enskilt fall. Observera att de gemensamma mål och principer som antas av landstingen och kommunen måste rymmas inom ramen för socialtjänstlagen, hälso- och sjukvårds- lagen och övriga relevanta författningar. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning Rutiner för samarbete mellan och kommunen För det dagliga patient- och klientarbetet är det väsentligt att det framgår vem som ansvarar för att ta kontakter och hur information ska förmedlas. Rutiner för samarbete ska därför vara ett obliga- toriskt innehåll i överenskommelserna. Bestämmelser om ansvar för insatser till personer som har en psykisk störning och missbrukar Under samordningens snart treåriga arbete har vi fått starka sig- naler från professionella och företrädare för brukarorganisationer, om att samhällets insatser till personer med psykiska sjukdomar och som missbrukar är behäftade med betydande brister. Detta har också uppmärksammats i en rad utredningar och i flera propositioner den senaste . Gemensamt för dessa är att de konstaterar att samverkan mellan psykiatrin, och beroendevården inte fungerar, och att människor med en psykisk sjukdom som missbrukar inte får tillgång till vård- och stödinsatser som är behovsanpassade, samordnade och kunskapsbaserade. I kapitel 2 redovisades slutsatser från två till- synsrapporter som bekräftar den bilden. Det kan också konstateras att epidemiologiska studier och levnadsnivåundersökningar visar att människor som har en psykisk sjukdom och missbrukar har sämre levnadsomständig- heter än andra, hälsan är väsentligt sämre och överdödligheten upp till åtta gånger större än hos normalbefolkningen (se t.ex. Social- styrelsen, 2004b). Hos tunga narkomaner finns ofta ett stort soma- tiskt vårdbehov och dödligheten i gruppen ökar (SOU 2004:3). Med hänsyn till detta och med tanke på att kombinationen missbruk och kriminalitet kraftigt förhöjer risken för att en person ska begå våldshandlingar är situationen att betrakta som utom- ordentligt allvarlig. Nationell psykiatrisamordning har på flera sätt uppmärksammat frågan om insatser till människor som har en psykisk sjukdom och missbrukar. I kapitel 4 tar vi ställning för att hälso- och sjukvården bör ta ett större ansvar för behandling av missbruk. Där föreslås också en modell för en särskild ansvarsgaranti som ska ge människor med psykisk sjukdom och missbruk möjlighet att utkräva nödvändiga behandlings- och stödåtgärder. Det är emellertid också av yttersta vikt att huvudmännen inom ramen för de nuvarande regleringarna kommer överens om hur det Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning gemensamma ansvaret för insatser till denna grupp ska utövas. Huvudmännen måste göra en gemensam tolkning av ansvarsfördel- ningen t.ex. när det gäller vilka behandlingsinsatser som ligger på kommunernas socialtjänst och vilka som ska fullgöras av lands- tinget. Utifrån en sådan gemensam syn på ansvarsfördelningen bör överenskommelserna också innehålla konkreta former för gemen- samt ansvartagande, t.ex. brett sammansatta team och gemensam- ma mottagningar. Överenskommelserna ska ange hur sådana verk- samheter ska bedrivas, finansieras och styras samt vilka rättsliga former som ska användas. Det kan t.ex. handla om att viss verksamhet ska bedrivas i en gemensam nämnd, i ett kommunal- förbund eller att den ena huvudmannens personal ska arbeta i en verksamhet som den andre bedriver. Olika handlingsalternativ kan aktualisera särskilda rättsliga frågor, t.ex. när det gäller sekretess, dokumentation och journalföring, personuppgiftsbehandling och delegeringsfrågor. I kapitel 12 föreslår Nationell psykiatrisamord- ning ett fortsatt riktat statsbidrag till kommuner och landsting som bland annat kan användas för att förstärka ett sådant samarbete. Bestämmelser om ansvar för hjälpmedel till människor med psykiskt funktionshinder Att hjälpmedel för personer med kognitiva funktionsnedsättningar är ett eftersatt område som behöver utvecklingsinsatser, konsta- terades i kapitel 7. Dessutom är ansvarfördelningen för hjälpmedel mellan landsting och kommuner svår att överblicka. framgår av hälso- och sjukvårdslagen att ska erbjuda hjälpmedel för funktionshindrade till dem som är bosatta inom . Även kommunen ska erbjuda hjälpmedel i samband med hälso- och sjukvården som den svarar för (18 b §). Detta innebär att kom- munen enligt lag svarar för hjälpmedel till personer som bor i särskilt boende enligt eller LSS. De kommuner som genom en överlåtelse fått ansvaret för hemsjukvården även i ordinärt boende, har även ansvaret för hjälpmedel i samband med sådan sjukvård. Därutöver får , även när man inte gjort någon överlåtelse, komma överens med en kommun inom lands- tinget om att kommunen ska ha ansvaret för hjälpmedel till funk- tionshindrade (§ 18 b st. 2). innebär dessa överenskommel- ser att kommunen svarar för enklare hjälpmedel medan har ansvaret för mer tekniskt kvalificerade produkter. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning Den stora variationen över landet och den oklara gränsdragning som gäller i flera kommuner och landsting när det gäller ansvar för hjälpmedel, får särskilda konsekvenser för hjälpmedel till personer med kognitiva funktionshinder. Eftersom dessa hjälpmedel är okända i många kommuner är det också osäkert vem som ska svara för ökad kunskap och utveckling kring dessa hjälpmedel. Kon- sekvensen blir att hjälpmedlen inte tillhandahålls i en tillräcklig utsträckning. Bland de obligatoriska punkterna i samarbetsöverens- kommelserna bör därför även hjälpmedel vara med. I de fall det redan finns en överenskommelse om tillhandahållande av hjälp- medel är det lämpligt att hänvisa till den och, i den överenskom- melse som gäller samarbete kring personer med psykiskt funk- tionshinder, förklara vad ansvarfördelningen mellan och kommunen faktiskt innebär när det gäller kognitiva funktions- hinder. Bestämmelser om ansvar för boende och sysselsättning till per- soner som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård och lagen om psykiatrisk tvångsvård De erfarenheter som Nationell psykiatrisamordning har gjort under våra visar att det tämligen ofta uppstår tvister mellan kommuner och landsting om vem som ska betala för insatser till en person som vårdas enligt lagen om rättpsykiatrisk vård och lagen om psykiatrisk tvångsvård. I det särskilda betänkandet om rätts- psykiatrisk vård (SOU 2006:91) utvecklar Nationell psykiatrisam- ordning sin syn på rättsläget och föreslår att det ska förtydligas i socialtjänstlagen och LSS att kommunens ansvar gäller även per- soner som har permission enligt någon av de psykiatriska tvångs- vårdslagarna. Förtydligandet kommer att tydliggöra det något osäkra rättsläge som uppstått efter två domar i kammarrätterna som gått emot varandra och där den ena, enligt vår uppfattning, strider mot den som regeringsrätten antagit i RÅ 2000 ref. 59. Där- emot kommer svårigheter kring ansvars- och kostnadsfördelningen ändå att uppstå i vissa situationer eftersom tolkningen av vilka insatser som åvilar hälso- och sjukvård respektive kommunernas socialtjänst ofta skiljer sig åt. Detta innebär att även om det framgår av lagen att kommunen har ansvar enligt social- tjänstlagen eller LSS, kan kommunen hävda att personens behov inte kan tillgodoses enligt dessa lagar. I synnerhet uppstår sådana meningsskiljaktigheter när det handlar om en längre tids behand- Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning lingshemsvistelse som innehåller såväl boende och sysselsättning som insatser av behandlings- och vårdkaraktär. Hur ansvaret ska fördelas i sådana situationer ska inte behöva lösas i varje enskilt fall av dem som finns närmast patienten, utan överenskommelser måste ingås på övergripande nivå. Ansvarsfördelningen för boende och sysselsättning till personer som tvångsvårdas ska därför vara en obligatorisk punkt i överenskommelserna. Förutom behandlings- hemsvistelser under permission kan det t.ex. gälla vilket stöd den psykiatriska vården kan ge till ett boende för personer som är på väg att avsluta sin tvångsvård eller vilka sysselsättningsverksam- heter i en kommun som också kan vara öppna för personer som fortfarande vårdas i psykiatrisk slutenvård. Bestämmelser om ansvar i sådana situationer och kring sådana grupper där särskild samverkan krävs Även i andra situationer än i dem som explicit anges i punkterna ovan kan det uppstå oklara gränser mellan huvudmännens verk- samheter och därför ett behov av gemensamt ansvartagande. Genom punkten får huvudmännen en skyldighet att identifiera vilka situationer och grupper som kräver särskild samverkan och ingå överenskommelser på dessa områden. Vilka dessa är skiljer sig mellan olika landsting och kommuner. I kapitel 8 nämns barn och ungdomar som har sociala och psykiska problem , som ett exempel på ett område där behov av överenskommelser kan finnas. Former för att lösa tvister Mellan kommuner och landsting förekommer långvariga konflikter som kräver omfattande resurser, och får resultatet att den enskildes behov inte tillgodoses . Med skyldigheten att upp- rätta överenskommelser av det nu nämnda slaget borde dessa kon- flikter bli mindre vanliga. får man utgå ifrån att meningsskiljaktigheter, särskilt kring kostnadsansvar i vissa fall, kan uppkomma även när det finns överenskommelser. Det ska därför vara obligatoriskt att i överenskommelserna ange former för hur sådana tvister ska lösas. Med det menas t.ex. tidsgränser inom vilka tvisten ska lösas och vem eller vilka som ska avgöra ansvars- fördelningen när de båda huvudmännen inte kommer överens. Det senare kan utformas på olika sätt. Möjliga lösningar är att det finns en skiljenämnd som utsetts gemensamt av dem som ingått överens- Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning kommelsen, eller att man konsulterar en särskilt utsedd expert. Observera att målet med skyldigheten att ingå överenskommelser är att sådana konflikter inte ska uppstå. I bestämmelserna ska också anges att överenskommelserna ska utformas i samråd med de organisationer som företräder patienter, klienter och närstående. Syftet med kravet är att överenskom- melserna ska utformas utifrån intressen hos dem som använder tjänsterna och inte bara innehålla bestämmelser av organisatorisk och ekonomisk art. Förslaget ligger i linje med kravet att kommuner och landsting, som vill få del av det riktade statsbidrag som Nationell psykiatrisamordning föreslår, ska ha samrått med brukarorganisationerna om hur pengarna ska användas. Begreppet organisationer som företräder klienter, patienter och närstående som används i lagtexten gäller t.ex. de 15 organisationer som ingår i det brukarnätverk som bildats som en samverksanspartner till Nationell psykiatrisamordning. Vilka organisationer som ska in- bjudas till samråd måste dock avgöras av vilka som finns i den aktuella regionen. Även lokala och regionala organisationer och mera löst sammansatta närverk kan ingå. Samrådet ska ske när det är möjligt. I vissa landsting och kom- muner saknas företrädare för de organisationer som kan komma i fråga, eller representationen är så svag att fungerande samarbets- former inte kan upprättas. Det är emellertid undantagsfall. I de flesta län runt om i landet finns någon organisation representerad på något sätt. För att den lagstadgade skyldigheten att samråda ska anses vara uppfylld måste kommunen och ha gjort allvarliga ansträngningar att få till ett samråd, t.ex. genom upp- repade inbjudningar eller telefonkontakter. Samrådet innebär dock inget krav på att organisationerna ska godkänna avtalens innehåll. 14.3.6Målen ska följas upp Av tredje stycket ska framgå att målen ska följas upp och gemen- samt utvärderas av och kommunen. Fokus i upp- följningen bör vara vilka resultat målen fått för brukarna och klienterna. De organisationer som deltagit i samrådet kring Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning överenskommelsernas utformning blir naturliga samarbetspartners i ett sådant arbete. I överenskommelsen ska anges hur det ska göras och vilka organ som har huvudansvaret för att följa upp överens- kommelsernas resultat. 14.4Lagändringarna måste stödjas genom metodutveckling Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att medel måste avsättas för stöd till kommunerna när det gäller utveck- ling av behovsbedömning, individuell planering, rättstillämpning och samverkan. De lagändringar som föreslås ovan innebär ingen betydande ut- vidgning av kommunernas och landstingens nuvarande uppdrag.