sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — Man lyfter vidare fram behovet av en individualiserad och effektiviserad undervisning i svenska och anser att det bör vara en rättighet för läkare med invandrarbakgrund att få delta i kurser i sjukvårdssvenska liksom att få ökade möjligheter till praktik. Man pekar också på att det behövs förbättrad statistik om gruppen invandrade läkare, liksom Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom mer forskning och utvecklingsarbete dels gällande invandrade läkares möjligheter och svårigheter på arbetsmarknaden, dels gäl- lande förutsättningar och svårigheter för invandrade läkare i mötet med olika patientgrupper. Att det finns sjukvårdsutbildade personer bland människor med invandrarbakgrund, som av olika skäl inte kan eller inte tillåts utöva sina kunskaper i det svenska samhället, är emellertid ett känt fak- tum. Ett första skäl kan vara att man som flykting och asylsökande enligt gällande bestämmelser inte har rätt att arbeta. Ett annat skäl kan vara att man inte har den legitimation som krävs för att arbeta som t.ex. läkare, tandläkare eller sjuksköterska, och därför är hänvisad till att söka andra typer av arbete. Ett tredje skäl kan vara svårigheter att hitta praktikplats på vägen mot legitimation för en person som redan finns inne i utbildningssystemet. Det finns säkerligen en hel rad andra skäl, ytterligare ett viktigt sådant torde dock vara att invandrade personer med icke-svensk utbildning i de s.k. legitimationsyrkena inte nås av rekryteringskampanjer och liknande. Bristen på kartläggning och samordning mellan myndig- heter kan som vi har visat då spela en avgörande roll. har registeransvar för samtliga legitimationsyrken inom hälso- och sjukvården i . De svarar för legitimeringen av såväl dem som studerat i som av dem med icke-svensk utbildning. borde således fylla en viktig uppgift när det gäller att kunna bedöma förutsättningarna för personal- och kompetensförsörjning och följa inflödet av färdigutbildade läkare och sjuksköterskor. Av statistiken framgår det att det var fler läkare med utländsk utbildning än med svensk som fick svensk legitimation. Det var delvis en konsekvens av att den svenska läkarutbildningen dragits ned, men framför allt var det utlandsrekryteringar samt som medförde att antalet läkare som ansökte om svensk legitimering ökade kraftigt . Genom medlemskapet får läkare från EU-området efter ansökan svensk legitimation automatiskt. kom på så sätt att medföra ett trendbrott och det blev inte längre möjligt att genom uppföljning av legitima- tionsärenden följa migrationen, dvs. inflödet av läkare och sjukskö- terskor till (Kommuner och Landsting, 2005). Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom är så vitt vi kan bedöma inte heller på basis av möjligt att avgöra om de som får svensk legitimation är nytillkomna till landet eller om de har bott här . Genom det ändrade regelverket kunde inte heller de som hade behov av sådan information, främst rekryteringsansvariga inom landstingen, skaffa sig en översikt över rekryteringsmöjligheter inom landet. gav regeringen och i uppdrag att se över reglering och system för bedömning och god- kännande av personer med viss högskoleutbildning från länder utanför EU/EES-området (Regeringsbeslut S2003/6243/HS). Fokus skulle ligga på att ta fram förslag som kunde effektivisera och därigenom förkorta processen från ansökan till kompetens- bevis. Utredningen avrapporterades i Vägen till svensk legitimation inom hälso- och sjukvården (, 2004). och påpekade i sitt yttrande över utredningen att de visserligen instämde i många av de förslag som presenterades men att man fann det anmärkningsvärt att departementen i sin remisshantering inte vänt sig till kommuner, landsting och regioner med erfarenhet av projekt vars syfte varit att underlätta vägen till svensk legitimation inom hälso- och sjuk- vården. Vi sökte efter exempel på hur man agerat i frågor rörande rekry- tering, kompetensutnyttjande, legitimation och integration inom landsting och sjukhus. Utifrån många konkreta verksamhetsexem- pel från olika delar av landet fanns två huvudstrategier rörande rekryteringsproblematiken i vid bemärkelse. Den första gäller sam- verkansprojekt mellan landsting, kommuner och länsarbetsnämn- der där orsaken till projektet anges vara brist på lämpligt utbildade personer för rekryteringsinsatser. Den andra strategin gäller hur man genom lokalt utarbetade handlingsplaner och policy verkar för rekrytering och legitimering av samma yrkeskategorier. I båda strategierna framhävs som en bärande idé fördelar med mångfald i en arbetsorganisation. Vi vill också särskilt påpeka att godkänt språkprov ofta framhålls som en stor stötesten för läkare från, som det kallas, tredje land, dvs. länder utanför EU/EES-området. För EU/EES-läkarna gäller att arbetsgivaren avgör om språkkunska- perna i svenska är tillräckligt goda för anställning. För dem från tredje land gäller det däremot att det är som fattar avgörande beslut om såväl legitimation som språkkunskaper, och om kännedomen om den svenska sjukvården. Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom Syftet med denna artikel är att analysera och belysa i vilken mån lagen som reformteknologi har påverkat enskilda vårdgivare samt vården som organisation mot att förstå och förebygga etnisk dis- kriminering. Under det att denna lag kanske kan inriktas på individers beteende, i detta fall diskriminering av en person på grundval av etnisk bakgrund, så betonar diskrimineringsombudsmannen eller den myndighet som kontrollerar efterlevnaden också behovet av stöd från en organisation. Ett av våra antaganden var att detta skulle göra det möjligt för vårdgivarna att bättre förstå diskrimi- neringens många dimensioner. Detta innebär också att lagen förväntades kunna påverka den diskriminering som finns införlivad i institutioner eller hjälpa enskilda vårdgivare att förstå denna aspekt av diskriminering. Vårt andra antagande var att det genom att använda lagen – en konkret strategi fastställd för att förhindra och förebygga diskriminering – skulle bli det lättare att samtala om diskriminering eller rasism. Genom att granska eller att packa upp existerande socialpolitik (Bhavnani, 2001), så som en lag, gav det vår analys ett konstruk- tivistiskt begreppsperspektiv. Detta var ett medvetet försök att identifiera platser för social interaktion (McNamee & Gergen, 1999) eller det som Scholl (2004) kallar de sociala institutionella aspekterna där förnyelse och förändring uppstår. På så sätt har vi kunnat belysa enskildheter och aktiviteter, som ansetts viktiga, för att få insikter i hur man ser på diskriminering, men också för att visa vad som skulle kunna vara viktiga områden för förbättring inom policy och praktik. Vad har då diskrimineringslagen haft för effekter inom hälso- och sjukvården? En vanlig åsikt bland personalen var att det inte behövdes någon ny lag mot diskriminering, eftersom hälso- och sjukvården följer hälso- och sjukvårdslagen, etiska riktlinjer och olika internationella konventioner. Detta resonemang tyder på att det, enligt informanterna, inte finns någon diskriminering, efter- som alla dessa förordningar kräver att patienten bemöts med re- spekt. En relevant fråga att ställa är då om de som skrev diskrimi- neringslagen bortsåg från detta eller om det kanske är ett uttryck för avståndet mellan dem som ska implementera lagen och den verklighet i vilket detta ska ske? Är det inte här fråga om den elit- Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom diskurs, som beskrivits av van Dijk (SOU 2005:41), där man säger bra saker, men handlar tvärtom? Dessa frågor är emellertid inte unika för . De kan ställas om många företeelser av socialt liv i samtida samhällen. I grunden gäller det en utveckling, där pro- duktionen av text skiljs från dem som ska använda den och där den ska användas. Vi fann emellertid också andra tecken på motsägelsefullhet. Det fanns en tilltro till att lagen till slut skulle förbättra vården även om det skulle komma att ta tid. De nuvarande tids- och resursbristerna hindrade införandet av relevanta aktiviteter, såsom utbildning av olika slag. med tanke på den press som finns på sjukvården, kan man acceptera detta argument och förstå att det kan bli svårt att ta itu med diskriminering på ett meningsfullt sätt. Att tillgången till resurser är begränsad är utan tvekan en viktig orsak. Men en annan kanske ännu viktigare orsak till bristen på utbildning av personal är det sätt som kurserna organiseras – att de alltså inte är obligatoriska utan bara erbjudanden. Enligt vad vi såg tycks inte information om diskrimineringslagen ha nått fram till alla vårdens nivåer, särskilt inte dit där de vardagliga mötena mellan patienter och vårdgivare äger rum. Med andra ord, undervisningen var bara något för stunden eller ad- hoc-utbildning. Utbildningar, kurser, seminarier och arbetsmöten, om en främmande kultur än att förmedla behovet av att reflektera över sådan praktik som kunde resultera i diskriminering. Det föregående är förstås viktigt, men en sådan fokusering kommer knappast att underlätta för vårdgivaren att reflektera över sin egen roll och ännu mindre att förstå diskrimineringen i hela sin komplicerade vidd. Trots att det organiseras utbildningar och kurser som tog fasta på behovet av att kritiskt granska sig själv och majoritetsgruppens värderingar, deltog det bara några få deltagare på sådana utbild- ningsaktiviteter. De enskilda vårdgivarna fick själva ta ansvar för sitt deltagande och ibland även för planeringen av utbildningen; inte någonstans såg vi några krav på obligatoriskt deltagande eller en reguljär utbildning. Är inte detta ett exempel på diskrimine- ringsarbetets marginalisering och att en lag i sig inte är en garanti för framgång? Kommer inte lagen att bli ytterligare en stressfaktor för en redan tidspressad vårdgivare? Kommer inte bristen på intresse från ledningen att öka den diskriminering som lagen var till för att avskaffa? Vad vi kan förstå är detta frågor som behöver stu- deras mer systematiskt om man ska kunna få en aktiv anti- Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom diskrimineringspolicy och praktik i den svenska hälso- och sjuk- vården. Att söka efter kreativa och innovativa ansatser till kommu- nikation måste vara ett kontinuerligt arbete som skär över olika gränser inom hälsovårdens hierarkiska organisation, men också i andra samhällssektorer. Vad som gällde för utbildning gällde också för anställning. Det fanns olika aktiviteter för att utbilda ledare i multikulturell rekryte- ring och att skriva broschyrer, men också ett antal olika projekt som riktade sig till professionella från olika invandrargrupper. Vi kan skönja två typiska drag i detta sammanhang. Det första är tendensen att anställa professionella med invandrarbakgrund i underordnade, marginaliserad arbeten och i projekt av mer kort- varig natur. Hälsoinformatörer och tolkar hamnar i denna kategori. Särskilt tolkarna arbetar under svåra förhållanden; de har ingen arbetstrygghet, låga löner och kan inte (på grund av tolksekretes- sen) få särskilt mycket hjälp när de befinner sig i en arbetsrelaterad krissituation. Det andra draget är att när det råder brist på arbetskraft så rekryteras det mestadels från EU-länder, även om professionella med invandrarbakgrund kanske redan finns i landet. Emellertid vet man mycket litet om vilken kompetens som finns. Vi kunde inte finna någon sådan dokumentation under undersökningens gång. Dock träffade vi på åtskilliga som arbetade som t.ex. hälsoinfor- matörer (Dejin , , 2005; López & , 2005) eller genomgick den långdragna proceduren för att få svensk legitimation. För många var det liktydigt med att börja en sjuk- sköterske- eller läkarutbildning på nytt. Frågorna är många. Varför skulle inte professionella med invandrarbakgrund kunna knytas till vårdcentraler och sjukhus för att få utbildning på plats, och på så sätt förkorta anpassningstiden och förbättra språkkunskaperna? Varför är språksvårigheter en invändning, när det räcker med en ganska kort kurs i svenska för läkare från EU/EES-länder innan de får lov att börja jobba? Om nu dessa EU-läkare kan lära sig språket på , kanske problemet egentligen handlar om att läkare från länder utanför EU diskrimineras och utesluts, och inte att de har svårigheter att lära sig språket. Denna form av uteslut- ning och diskriminering är något som man måste ta itu med. De vårdgivare som vi samtalade med menade också att de hälso- problem som patienterna beskrev som psykiska, ofta inte var betingade av sjukdom utan istället berodde på sociala problem. En känsla av utanförskap utgjorde en del av problemet. Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom inte studerat orsakssambandet mellan utanförskap och ohälsa, men vårdgivarna tar upp en mycket relevant sak (se i denna antologi). Genom att kalla patientens problem för ett socialt sådant, kan man tolka det som om patienten i fråga finns i ett ingenmansland. Det finns alltmer som tyder på att faktorer, som hör till det sociala livet, speciellt sådana som härrör från utanför- skap i form av arbetslöshet, dåliga bostadsförhållande och relativ fattigdom, medikaliseras i allt större utsträckning (Schram, 2000; i denna antologi). Sammanfattningsvis menar vi att de frågor som dykt upp under denna undersökning pekar på att det handlar om mycket mer än att formulera och implementera en lag. Många av de frågor som vår analys gett upphov till skulle kunna vara en god grund för att försöka ta itu med diskriminering. Genom att kritiskt granska lagens effekter i hälso- och sjukvårdsorganisationens vardag har vi sett diskrepanser och paradoxer som en följd av uppifrån kom- mande incitament. I sjukvårdens komplicerade och sammansatta verklighet blir resultatet av detta en förstärkning av redan existe- rande diskriminering eller en introduktion av nya former av sådan. Vår första rekommendation är en bred mobilisering i diskrimine- ringsfrågan, med utgångspunkt i lagen, bl.a. genom att använda sig av deltagande och inkluderande ansatser såsom en ständigt reflekte- rande kommunikation mellan chefer och ledningsgrupper och övriga medarbetare. Vi vill tacka och som har ingått i arbetsgruppen . Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom , B M, , C & , I (2004a) Research report on partners for health – Phase 11: Identifying patterns of discrimination in the context of Swedish patient pathway, /researcherreport.pdf (2004b)Ett barn i & m: Invandrare och minoriteter: för forskning, politik, kultur och debatt (5–6). Annandale, E. (1998) The sociology of health and medicine: A critical introduction. Balsa, A. I. and McGuire, T. (2003) Prejudice, clinical uncer- tainty and stereotyping as sources of health disparities, , 22: 89–116. Barbour, R. (1998) Mixing qualitatitive methods: quality or qualitative quagmire, , 8 (3): 352–361. Bhavnani, R. (2001) Rethinking interventions in racism. Commis- sion for racial equality: , Trentham Books. (2002) Att förstå och bli förstådd: Om etnisk och kulturell mångfald i primärvårdsarbete, Research Report No. 134, , . Bäärnhielm, S. & Saers, K. (1998) Psykisk ohälsa bland invandrare och flyktingar. Ser behoven och vården ut som vi tror?, 95 (14): 1 532–1 534. Coker, N. (ed.) (2001) Racism in medicine: An agenda for change. Crenshaw, K., Gotanda, N., Peller, G. and , K. (eds.) (1995) Critical race theory: The, key writing that formed the movement. : The New Press. Dejin , , , A.-M. & , A. (2005) Utvärde- ringar av projektet internationella hälsoinformatörer () 2003–2004. Delrapport 3, . Good Del Vecchio M., Good, B. J. and , A. (2002) The culture of medicine and racial, ethnic and class disparities in health care. : Working Paper # 199. de los , P., , I. & Mulinari, D. (red.) (2002) Maktens (o)lika förklädnader. Kön, klass och etnicitet i det postkoloniala . Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom (1992) Imagining a post-development era? Critical thoughts, development and social movement. Social Text, 31(32): 20–56. , , , P.-G. (1993) Ill health and social conditions amongst migrants and refugees – the case of , Innovation – 6(1). Furåker, B. (red.) (2003) Arbetsvillkor och arbetstillfredsställelse. En studie inom primärvård, Research Report No 130. , P. Implementing quality programmes in three Swedish county councils: The views of politicians, managers and doctors, Health Policy; 39: 195–206, 1997. Gergen, K. J., , L. and . (1996) Is diagnosis a disaster? A constructionist trialogue In Handbook of Relational Diagnosis and Dysfunctional Family Patterns. Kaslow, F. W. (ed.) , : and Sons. (2004) Implementing change in the health systems: Market reforms in the , and the . Hälso- och sjukvårdslag, SFS 1982:763 och 2002:452. (1998)Faktorer som påverkar hälsan hos invandrar- och flyktingbarn, , 95(17):1 951–1 955. López, M. & , K. (2005) Internationella hälsoinformatörer. McNamee, S. and Gergen, K. (1999) Relational responsibility: Resources for sustainable dialogue. Thousand Oaks: . Narayan, U. (2000) Essence of culture and a sense of history. A feminist critique of cultural essentialism. In Decentering the center: Philosophy for a multicultural, postcolonial, and feminist world. Narayan, U. and , S. Bloomington: . Narayan, U. and , S. (2000) Decentering the center: Philosophy for a multicultural, postcolonial, and feminist world. Regeringens proposition (2002/03:65) Ett utvidgat skydd mot dis- kriminering. Regeringsbeslut S2003/6243/HS. Vägen till svensk legitimation inom hälso- och sjukvården. Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom Sandoval, C. (2000) Methodology of the oppressed. Scholl, H. (2004) Involving salient stakeholders: Beyond the technocrat view of change, 2004, 2(3): 277-304,. Schram, S. F. (2000) In the Clinic: The medicalisation of welfare. Social Text 62: 18(1):81–107. SFS 1986:223 Förvaltningslagen (1986:223). SFS 2003:307 Lag (2003:307) om förbud mot diskriminering. & , S. Skolsköterskornas möte med asylsökande och andra nyanlända invandrar- och flyktingbarn: Fokus- gruppsintervju med skolsköterskor i en av södra invandrartäta kommuner. : Stressforskningsrap- porter, 307: 2002. SOU 2005:41 Bortom vi och dom. Teoretiska reflektioner om makt integration och strukturell diskriminering. Rapport från utred- ningen om makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2005:56 Det blågula . Strukturell diskriminering i . Betänkande från utredningen om strukturell diskri- minering på grund av etniskt eller religiös tillhörighet, . SOSFS 1996:24 föreskrifter och allmänna råd. Sundquist, J. & , S. (1998) Sämre somatisk hälsa hos utlandsfödda, , 95 (10):1 000–1 006. , (2004) Vägen till svensk legitimation inom hälso- och sjukvården och Översyn av system för godkännande av personer med viss högskoleutbildning från länder utanför EU/EES-området. och (2002) Invand- rade läkare – en resurs i svensk sjukvård. van Dijk, T. (2005) Elitdiskurser om institutionell rasism i: de los , P. & Kamali, M. (red.) Bortom vi och dom. Teoretiska reflektioner om makt integration och strukturell diskriminering. Rapport från utredningen om makt, integration och struktu- rell diskriminering. SOU 2005: 41. van Dongen, E. (2004) If you are not satisfied, go back to your country: Experiences of discrimination in health care. Research report of Partners for Health, Phase II Combating discrimination in health care. , J., , M. & , S. (2002) Integration till svensk välfärd? Om invandrares välfärd . Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom förhållande, 96. och : och , 2002. , M., , R.-Å. and , F. Why is rethinking its NHS style reforms?, BMJ, 315:935– 939, 1997. 5Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Irreguljära immigranter som saknar legal status i står till stor del utan tillgång till vård. Detta kan få allvarliga medicinska konsekvenser för individen och leder till onödigt lidande. Avsak- naden av ett statligt finansierat system för att ersätta kostnaderna för vårdinrättningar som behandlar irreguljära immigranter, leder till att vårdgivare ställs inför den etiska konflikten att antingen behålla sin värdegrund (vård utifrån medicinska behov) eller säkra betalning åt sin arbetsgivare. Detta beror inte på att problemet är okänt eller ohanterligt stort, utan på politisk ovilja att erkänna irreguljära immigranter som en patientgrupp och ta ansvar för situ- ationen. Denna artikel bygger på en studie av () av 102 irreguljära immigranter i (MSF, 2005). Studien ingår här nästan i sin helhet och publiceras med MSF:s tillstånd. Vidare presenteras tidigare opublicerat kvalitativt material från MSF som samlades in i samband med genomförandet av studien. Syftet med artikeln är att visa på den faktiska tillgången till vård för irreguljära immigranter, vilket sker med kvantitativa data från studien. Den faktiska tillgången är en grundläggande aspekt av situ- ationen, men för att förstå helheten finns det tre andra perspektiv som artikeln kommer att belysa, nämligen: I vilken grad lagar, regler och administrativa processer inom vården berör vård för irreguljära immigranter. Irreguljära immigranters egna subjektiva upplevelser av situ- ationen. Friktionen mellan vårdsystemen och vårdsökande irreguljära immigranter samt hur yrkesverksamma inom vården upplever detta möte. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Dessa tre andra perspektiv är alla en samverkande del av helheten och påverkar på olika sätt tillgången till vård. Särskilt tydligt är det hur bristen på regelver dels påverkar den faktiska tillgången till vård direkt genom brist på subventionering, men också indirekt genom att undanta och särbehandla irreguljära immigranter och därigenom skapa en administrativt omöjlig situation (vilket leder till rädsla hos irreguljära immigranter och ovilja inom vården). Detta framkom- mer i de olika intervjuerna och fallbeskrivningarna. En andra tes som läggs fram i denna artikel är att det yttersta problemet för tillgång till vård är bristen på ett kostnadsersätt- ningssystem för vårdinrättningar som behandlat irreguljära immi- granter. Sjukhusen ser dessa människor som potentiella förlust- patienter. Särbehandlingen leder till stigmatisering och diskrimine- ring, vilket förutom att det kan bidra till försämrad hälsa även skapar negativa attityder i båda läger. Det är inte artikelns syfte att gå in på eller ta ställning till migrationspolitik men däremot intar artikeln grundpositionen att vård inte skall styras av den politiska agendan. Detta är inte en helt okontroversiellt då vissa anser att vård för irreguljära immigranter och migrationspolitik hör ihop och inte kan separeras. Implicit i detta påstående är att vård antingen är en push eller pull faktor vad gäller migration. Dessa begrepp diskuteras i korthet tillsam- mans med en mer utförlig diskussion om samhällets ansvar för vård till icke-medborgare från ett människorättsligt och medicinsketiskt perspektiv. Begreppet tillgång till vård Tillgång till vård är ett subtilt begrepp som får helt olika inne- börd beroende på vad man menar med vård respektive tillgång. Faktum är att för att överhuvudtaget kunna föra en meningsfull diskussion kring tillgång till vård för irreguljära immigranter måste man först vara klar över vad man menar med dessa begrepp. Vad gäller begreppet vård utgår denna artikel från att irregul- jära immigranter inte är lika rörliga som tillfälliga turister eller gäst- arbetare. Brist på mobilitet hos en patientgrupp innebär även att vård måste ses inom ett motsvarande och rimligt tidsperspektiv. Ett argument som att ingen nekas akutvård räcker inte för irreguljära immigranter eftersom de vistas i Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården