sou · GUB349 · 2007-01-01 00:00:00 — Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – trauma, kultur, asylprocess Rapport från den nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på tillkallade regeringen en nationell samord- nare för barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom. Samord- narens uppdrag enligt direktiv 2004:115 kan sammanfattas i tre delar. kartlägga och analysera förekomsten av asylsökande barn med svåra stressreaktioner som uppgivenhet, avskärmning och regression. Även internationella erfarenheter ska beaktas, tillsammans med berörda myndigheter utveckla metoder för att upptäcka och möta barn i riskzonen och genom förebyggande insatser förhindra att barn utvecklar svåra stressreaktioner, i samspel med berörda myndigheter stimulera till utveckling av samarbetsformer och främja utbyte av kunskap och erfaren- heter. Uppdraget ska rapporteras kontinuerligt till regeringen. , då uppdraget ska vara slutfört, ska samordnaren lämna en slutrapport. Vi presenterar här den tredje delrapporten i en serie rapporter inom det nationella samordningsuppdraget. Rapporten är en fort- sättnings- och fördjupningsstudie efter de tidigare två delrapport- erna (rapport 2005:1; Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom, kunskapsöversikt och kartläggning, samt rapport 2005:2 som är en uppdaterad version av den första rapporten). Studien har genomförts av docent . En forsk- ningsgrupp bestående av fil.dr, leg. psykolog , leg. psykolog , statsvetare och fil.dr, sociolog bildades i början av fördjupnings- studien. Forskningsteamets uppgift var att bidra med idéer, med- verka i delar av datainsamlingen samt kommentera resultat och analys. Till studien har också en referensgrupp knutits med uppgiften att på avstånd och objektivt kommentera resultatet och analysen. Denna grupp har bestått av , sociolog och migra- tionsforskare vid i , , professor i barnpsykiatri vid , , professor vid Tema Barn, samt , barnpsykiater och överläkare vid barn- och ung- domspsykiatrin i . Samordningsuppdragets sekreterare har bidragit till studiens genomförande. Utrednings- assistent har varit ansvarig för produktion av hel- original till denna rapport. redovisade regeringsuppdraget att utforma rekommendationer när det gäller tidiga insatser, vård och behandling av barn med uppgivenhetssymtom. gav ut ett Meddelandeblad där bl.a. det förebyggande arbetet och behovet av samordnade insatser på övergripande nivå och i individfokuserade nätverk fokuserades. som gått har vi inom det nationella samordnings- uppdraget i direkt samverkan med berörda myndigheter fortsatt arbetet med att utveckla metoder för tidig upptäckt av asylsökande barn i riskzonen för att utveckla psykisk ohälsa med i värsta fall uppgivenhetssymtom. presenterades Skolan är det bästa jag har, en informationsskrift som belyser de asylsökande barnens situation och skolans betydelse för att i ett tidigt skede kunna främja barns hälsa och förebygga uppgivenhet och apati. Skriften har skickats till landets alla kommuner. En väl fungerande samverkan i nätverk med alla de goda krafter som finns kring asylsökande barn är av stor betydelse för att kunna möta barnens och familjernas behov på bästa sätt. Samverkan behövs också för att förebygga att barn insjuknar. har vi, i direkt samverkan med berörda myndigheter runt om i landet, deltagit i och initierat seminarier till stöd för detta viktiga arbete. Det är vår förhoppning att den föreliggande rapporten, som bygger på ett mycket omfattande och rikt empiriskt material, ska bidra till att öka kunskapen och kasta ytterligare ljus över ett mycket allvarligt, mångfasetterat och synnerligen komplicerat fenomen; asylsökande barn med uppgivenhetssymtom i . Flera personer har gjort denna studie möjlig. Personal vid landets alla BUP-verksamheter har kontinuerligt rapporterat till oss om asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. En del har vidare bidragit till genomförandet av intervjuundersökningen antingen genom att själva ha deltagit i gruppintervjuerna eller förmedlat kontakter mellan oss och de familjer som också intervjuades. Vi riktar här ett stort och varmt tack till er alla. Tack också alla ni, vårdpersonal inom den barnmedicinska vården, offentliga biträden, handläggare på , för att ni ställde upp i denna studie med er erfarenhet och kunskap. Vi riktar också ett stort tack till de invandrarföreningar som bidragit med sin erfarenhet och förtrogenhetskunskap. Många personer i utlandet, barnexperter, representanter för fri- villiga organisationer och FN-organ samt företrädare för minist- erier i , , , och provinsen har delat med sig av sin kunskap och erfa- renhet när det gäller barns villkor och utsatthet i sina länder/ regioner. Stort tack till er. Tack också till personal vid svenska ambassader och konsulat i dessa länder vilka förmedlat nödvändiga kontakter samt underlättat vårt arbete. Stort tack ska också riktas till forskarteamet, , , och samt till referensgruppen , , och som med sitt kunnande bidragit till denna rapport. Alla eventuella brister och tillkortakommanden i rappor- ten är dock mina. och har varit oumbärliga i arbetet med denna rapport. Tack ska ni ha. Slutligen riktar vi ett stort tack till de barn och föräldrar som ställt upp och berättat om upplevelser och livserfarenheter som varit smärtsamma. Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning efter den första kartläggningen ... Manipulation och misshandel .................................................... Granskning av forskningens design och resultat...................... Delstudie 1 – De aktuella ländernas/regionernas politiska och sociala kontexter .................................................. Tillvägagångssätt för studierna av kontexter................................... Landet i korthet.......................................................................... Om barnens hälsa/ohälsa i allmänhet........................................ Om barnens hälsa/ohälsa i allmänhet ....................................... Om diskriminering i samhället.................................................. Regionen i korthet ..................................................................... Om barnens hälsa/ohälsa i allmänhet ....................................... Landet i korthet ......................................................................... Om barns hälsa/ohälsa i allmänhet ........................................... Landet i korthet ......................................................................... Om barns hälsa/ohälsa i allmänhet ........................................... Delstudie 2 – Komparativ studie av asylprocessen i tre Den svenska asylpolitikens ambivalens............................................ En jämförelse mellan asylprocessen i tre nordiska länder............... Ländernas specifika betoningar ................................................. Delstudie 3 – Barnens/familjernas upplevelser av och samhällets syn på problemet ....................................... Tillvägagångssätt för intervjuerna med familjer .............................. Intervju med familjerna.............................................................. Beskrivning av familjernas sammansättning ............................. Orsaken till flykten .................................................................... Barnens tillstånd i hemlandet och i före avslagsbeslut 72 Övriga familjemedlemmars hälsa............................................... Vård och stöd.............................................................................. Intervju med invandrarföreningar.................................................... Intervju med vårdpersonal................................................................ Intervju med offentliga biträden och med ......... Manipulation och misshandel........................................................... Instrument för att mäta funktionsnedsättningar hos asylsökande barn med uppgivenhetssymtom ................. Enkät för månatlig uppföljning ....................................... Enkät för den nya kartläggningen ................................... Intervju med familjerna.................................................... Denna fördjupningsstudie består av tre delar. I den första delen studeras de länders/regioners politiska och sociala kontexter från vilka en absolut majoritet av asylsökande barn med uppgivenhets- symtom kommit . Del två handlar om en kompara- tiv studie av asylprocessen i , och . Del- studie tre har slutligen studerat barnens/familjernas upplevelser av och samhällets syn på problemet. Vetenskapen kan fortfarande inte förklara varför fenomenet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom uppstod i och sedan utvecklades till ett epidemiliknande tillstånd i den aktuella gruppen fram . Den nya uppdaterade kartläggningen som ingår i studien visar en klar tendens till minskning av fall av asylsökande barn med upp- givenhetssymtom. var 65 asylsökande barn med uppgiven- hetssymtom under behandling vid landets barn- och ungdoms- psykiatriska enheter. var ytterligare 82 barn, som varit asylsökande och som beviljats uppe- hållstillstånd, också aktuella. En uppföljning visar att denna siffra på knappt en månad har sjunkit till 59 (minskning). Barnens tillfrisknande inträffar efter ett beviljat uppehållstillstånd. En majoritet av de asylsökande barn som är aktuella kommer från det tidigare och före detta . av barnen är mellan 8–, är och är . av barnen lever till- sammans med båda sina föräldrar och i av fallen är det ensamma mödrar som flyttat hit med sina barn. Studien har inte funnit något samband mellan händelseutveck- lingen eller kulturen i de länder/regioner vars medborgare är över- representerade i statistiken och förekomsten av uppgivenhets- symtom bland asylsökande barn från dessa länder/regioner. Det har inte heller kommit fram någon information om att ett uppgiven- hetsbeteende ha observerats bland utsatta barn i dessa länder, var- ken i krigstid eller efter eller bland interna flyktingar i flyktinglägren. Jämförelse mellan asylprocessen i tre nordiska länder visar att på intet sätt har hårdare eller restriktivare asylpolitik än de andra nordiska länderna; att det egentligen inte tar avsevärt i att fatta ett beslut i normala asylärenden; att väntetiden i asylärenden kan vara längre i på grund av bl.a. landets mer flexibla regler för nyansökan; att andra omständigheter t.ex. avsak- nad av passhandlingar (av ärenden) och av den tid som behövs för att förvandla ett avslagsbeslut till ett bifall som gör väntetiden lång. Studien har inte kunnat finna något belägg för att trauma (för- utom möjligen i enstaka fall) skulle vara förklaring till de asylsökande barnens uppgivenhetstillstånd i . Kulturen i barnens hemländer kan betecknas som holistisk där föreställningen är dominerande att man måste offra sitt liv, sin lycka och sina intressen för dem inom familjen och där barn sedan tidig ålder socialiseras in i föreställningen om att de först och främst tillhör familjen och sedan sig själva. Kultur kan dock för- klara vissa beteenden eller förhållningssätt hos enskilda personer men aldrig vara en ensam förklaring till ett socialt fenomen som asylsökande barn som visar uppgivenhetssymtom. Det finns inga generella förklaringar till fenomenets uppkomst. Följande omständigheter kan dock var för sig eller i kombination förklara enskilda fall av barn med uppgivenhetssymtom: asyl- processen och tvetydiga hållning i hanteringen av avslags- beslut i asylärenden; enskilda traumatiserande eller stressande hän- delser i hemlandet, i andra asylländer och i ; barnets tidigare psykiska hälsotillstånd; föräldrarnas omsorgsförmåga samt; kultur- ella tänkesätt och beteenden. Problemet är komplicerat vilket kräver en multifaktoriell förklaringsmodell. Tiden för denna studie har varit (samt –). Studien har bestått av tre olika delstudier som sammantagna utgör grunden för slutsatserna. Mycket har hänt sedan vår första rapport och dess uppdatering som kom ut respektive (Rapport 2005:1 och 2005:2). Bland de viktigaste händelserna kan man nämna regering- ens uppdrag till att utforma rekom- mendationer när det gäller tidiga insatser, vård och behandling av barn med uppgivenhetssymtom och redovisning till regeringen (samt Meddelandeblad) . fattade regeringen ett vägledande beslut i ett enskilt ärende med en uzbekisk pojke som visade uppgivenhetssymtom. Beslutet, som var positivt i frågan om uppehållstillstånd, slog bl.a. fast att större hänsyn ska tas till hur barn påverkas av en avvisning. Den tillfälliga lagen som beslutade om och som trädde i kraft och gällde till har gjort det möjligt för bl.a. barnfamiljer att få en ny prövning av sitt asylärende. har polisen inlett förundersökningar angående några misstänkta fall av misshandel/förgiftning av asylsökande barn i syfte att visa uppgivenhetssymtom. har diskussionerna fortsatt såväl medialt som inom facktidningar och bland experterna. Emellertid kan man konstatera att det inte kommit fram några större vetenskapliga rön som kan förklara fenomenets uppkomst, dess explosionsartade spridning, vissa gruppers överrepresentation samt problemets samband med negativa/positiva beslut om uppehållstillstånd. Förvisso har dock en del artiklar publicerats som kastar nytt ljus över delar av problematiken vilket kommer att diskuteras i ett senare avsnitt. Min egen förförståelse, efter att ha studerat vidden av problema- tiken i den första rapporten (a.a.), har varit att det bör finns flera olika förklaringar till problemet och att det inte skulle vara möjligt att finna ett enda svar eller en förklaringsmodell som skulle kunna tillämpas på problematiken. I denna rapport kommer först en ny lägesbeskrivning innehål- lande en ny uppdaterad statistik avseende antalet aktuella barn och deras tillstånd att presenteras samt en kort översikt över det aktu- ella kunskapsläget. Därefter redogörs för den forskningsmetod som har tillämpats i studien. Studiens empiri redovisas i tre kapitel vilka står för studiens tre oberoende delstudier. I det avslutande kapitlet presenteras en diskussion och en analys av såväl teorierna som empirin. Asylsökande barn med uppgivenhets- symtom – lägesbeskrivning efter den första kartläggningen Innan vi går in på en fördjupad diskussion i syfte att försöka för- klara problemet är det på sin plats att ge en uppdaterad läges- beskrivning. Utifrån den symtombild (bilaga 1) som framställdes inom vårt forskarlag skapades en enkät som låg till grund för den första totala kartläggningen om förekomsten av barn med uppgivenhetssymtom i . Den uppdaterade rapporten (Rapport 2005:2) visade att till hade 424 fall av barn med uppgivenhetssymtom registrerats i . Av dessa var 178 barn fortfarande under behandling för rapportens publi- cering. Vidare kunde man konstatera att antalet rapporterade fall av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom ständigt hade ökat från 1 barn till 15 barn , 65 barn 2002, 143 barn 2003, 182 barn 2004. studien avsåg (2003- 2004) hade en stor koncentration av fallen i (153 fall) konstaterats. En absolut majoritet av barnen var mellan (). Det framkom också att av barnen för vilka uppgifter om ursprungsland fanns kom från det tidigare och före detta . Vidare visade rapporten att av barnen hade fått uppehållstillstånd. följde vi upp utvecklingen av situ- ationen för asylsökande barn med uppgivenhetssymtom genom en enkätundersökning. Syftet var att med hjälp av uppdaterade data om antalet nya fall undersöka eventuella förändringar i utveck- lingen av situationen. Efter en genomgång av statistiken i vår tidigare rapport (Rapport 2005:2) kunde vi konstatera att barn- och ungdomspsykiatriska enheter i sex län hade haft eller mer av de 424 fallen av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. , , , , och valdes då för en uppföljning. I nästa steg valdes de enheter i vart och ett av dessa sex län där det största antalet asylsökande barn med uppgivenhets- Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning symtom hade förekommit. Fjorton enheter inom barn- och ung- domspsykiatrin valdes på detta sätt. Efter överenskommelse med dessa enheter fick de svara på en mindre enkät (bilaga 2) i slutet av juli–. Tabellen nedan visar resultatet av denna uppföljning. Kursiverade siffror visar det totala antalet fall i varje län vilka sedan bryts ner i antal fall i varje enhet inom länet. Tabell 1 Månatlig uppföljning av antal aktuella barn –i de utvalda länen Tabellen ovan visar att det finns en tendens till minskning av fall i de enheter som tidigare hade redovisat en högre frekvens av fall. Om man jämför förekomsten av fall i början och slutet av under- sökningsperioden, det vill säga siffrorna och de , kan man konstatera att förekomsten av fall har sjunkit med . Tabellen nedan visar det totala antalet nya fall i de sex undersökta länen juli– Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning Kolumnen längst till höger visar att många av dessa nya fall egentligen inte är nya utan omfattar barn som hade flyt- tat till annat län och därmed registrerats hos en ny barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning. Det bör påpekas att det kan fin- nas ett mörkertal beträffande de nya fallen eftersom uppgifter om tidigare kontakter med andra barn- och ungdomspsykiatriska mottagningar i andra län inte alltid kommer fram. Tabell 2 Antal nya fall i de utvalda länen Totalt antal nya fall Varav flyttat från annat län Som framgår av tabellen ovan har av de nya fallen varit gamla fall som på grund av familjernas flytt till andra län registrerats på nytt. visar siffrorna att inga nya fall har förekommit vid de undersökta enheterna . Inför sammanställningen av den här rapporten och i syfte att till- handahålla en mera komplett bild över problematiken genomfördes en ny landsomfattande kartläggning av förekomsten samt en upp- följning av situationen för de asylsökande barn som för denna kartläggning fortfarande var aktuella inom barn- och ungdomspsykiatrin. Som i den förra nationella kartläggningen riktade vi oss till verksamhetschefer inom barn- och ungdoms- psykiatrin inom landets alla län och regioner med uppmaningen att de skulle vidarebefordra enkäten till alla enheter som de ansvarade för. Vi använde oss av samma frågeformulär som vi hade i den förra kartläggningen, men av tidsskäl begränsade vi antalet frågor till 11 i den nya enkäten (bilaga 3). Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning Tabellen nedan visar prevalensen av fall i olika enheter och län. Spridning av fall över landet (BUP Öst) och två fall . om ett fall saknas helt. SOU 2006:49 Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning september/), Mars 2005, , hetssymtom ), (uppgivenhets- symtom ), (uppgivenhets- symtom ), (uppgiven- hetssymtom ), (uppgivenhetssymtom ) Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning SOU 2006:49 Mars 2005, , 2005), (uppgiven- 04), , Enligt tabell 3 ovan var det 65 asylsökande barn med uppgivenhets- symtom som fortfarande var under behandling vid tillfället för enkätundersökningen (). Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning visade enkätundersökningen att ytterligare 82 barn, som varit asylsökande och som beviljats uppehållstillstånd, var aktuella inom landets barn- och ungdomspsykiatriska enheter. Vid en uppföljning av statistik över antalet aktuella barn med upp- givenhetssymtom vilka har beviljats uppehållstillstånd (genomfört ) framkom att ytterligare 23 barn hade tillfrisk- nat helt eller lämnat uppgivenhetstillståndet. Därmed har antalet aktuella barn med uppehållstillstånd sjunkit från 82 till 59 () under en månad. Dessutom framgår av Tabell 3 att har endast 5 nya fall registrerats hos landets BUP- mottagningar. Dessa sjunkande siffror kan tyda på att de flesta barn med uppgivenhetssymtom förhoppningsvis är på väg att återgå till ett normalt liv. Beträffande de 65 barn som fortfarande var aktuella hos barn- och ungdomspsykiatrin vid tillfället för vår studie lämnades tyvärr inte detaljerade uppgifter in om alla i gruppen. Uppgifterna nedan bygger därför på de 47 enkäter som lämnades in innehållande detaljuppgifter om barnen. I de resterande 18 fallen fick vi informa- tion om antalet aktuella fall samt en del kompletterande uppgifter men inga fullständigt detaljerade svar. Tabell 4 nedan visar att ingen större förändring har inträffat beträffande de aktuella barnens ursprungsland – förutom att andelen aktuella barn från Central- asien minskat kraftigt. Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning Beträffande de aktuella barnens kön och ålder kan man konstatera att bland de barn för vilka uppgifter inlämnats har fler äldre barn varit aktuella samt att andelen flickor har ökat. Tabell 5 Barnens ålder Tabell 6 Barnens kön Ålder när barnet blev Enligt tabell 7 nedan lever en majoritet av barnen () till- sammans med båda sina föräldrar. I en ganska stor andel av fallen () är det ensamma mödrar som kommit hit med sina barn. SOU 2006:49 Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning Tabell 8 nedan illustrerar förekomsten av uppgivenhetssymtom av olika grad hos de asylsökande barnen. Symtomen behöver inte nödvändigtvis ha följt någon kronologisk ordning eller förekommit , Tabell 8 Grad av funktionsnedsättning Endast symtom på nivån grad I* Ett symtom på nivån grad II, för övrigt någon/några symtom på nivån grad I** Två symtom på nivån grad II, för övrigt någon/några symtom på nivån grad I** Tre symtom på nivån grad II, för övrigt någon/några symtom på nivån grad I** Fyra symtom på nivån grad II, för övrigt någon/några symtom på nivån grad I** Endast symtom på nivån grad II* *någon/några/alla symtom, separat, under olika perioder och/eller och i kombination. ** separat, under olika perioder och/eller några och i kombination. Tabellen visar att bland de asylsökande barn som är aktuella har nästan var fjärde barn visar/visat någon/några/alla symtom på nivån grad I på vår funktionsnedsättningsskala. visar/visat endast symtom på grad II. 1 Se bilaga 1. Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – lägesbeskrivning Sedan vår första rapport publicerades (Rapport 2005:1) har diskussionerna kring situationen för asylsökande barn som visar uppgivenhetssymtom fortsatt att pågå. Olika förklaringar till problemet och olika förslag för att lösa problemet har lagts fram. I vår första rapport framkom att det inte har funnits några vedertagna och internationellt erkända teorier som tillhandahöll någon vetenskapligt grundad förklaring till problemet. redogjordes i vår rapport för de dittills kända internationella och nationella rapporter som hade behandlat närliggande eller liknande fall. I en del av dessa rapporter påstods att trauma och stress var de viktigaste bakomliggande faktorerna för barnens uppgivenhets- tillstånd (bl.a. och 2005). En del andra (2004) lyfte också fram hopplöshet och hjälplöshet till följd av en långdragen asylprocess samt kulturella beteenden (kvävande moderskap) som förklaringar till problemet. Dessa och en del andra svenska författare som uppmärksammat frågan hade huvudsakligen utgått från teorier om Pervasive Refusal Syndrome (Lask et al ) och inlärd hjälplöshet (Nunn & 1996). De senare teorierna handlade dock om en annan patient- grupp (huvudsakligen flickor tillhörande majoritetsbefolkningen) som hade helt andra problem (ofta sexuella övergrepp i hemmet) och uppvisade ett annat beteende (aktiv vägran att ta emot hjälp samt motstånd mot sina familjer). En av de mest verksamma behandlingarna i de flesta fall som beskrivits i de internationella rapporterna har varit ett omhändertagande av barnen.