sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — skall även erbjuda en god tandvård till dem som, utan att vara bosatta i , har rätt till vårdförmåner i vid sjukdom enligt vad som följer av förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämp- ning av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.TPF4FPT Lands- tingen ansvarar också för tandvårdsstödet till äldre och funktions- hindrade som har ett stort omsorgsbehov. Denna vård omfattar bland annat en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell råd- givning. För personer som behöver tandvård som ett led i sjuk- domsbehandling och som behöver oralkirurgi har landstingen också ansvaret. Landstingen ansvarar även för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Detta regleras i tandvårdslagen och tand- vårdsförordningen. Dagens statliga tandvårdsstöd regleras i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Det är inriktat på att ge alla vuxna ett ekono- miskt stöd för bastandvård och ett visst stöd för protetiska åtgärder. lämnar ersättning för åtgärder inom bastandvården och den betalas ut med fasta krontalsbelopp för varje åtgärd, s.k. grundbelopp.TPF5FPT Det finns ett generellt högkost- nadsskydd för protetik och tandreglering. I dessa fall kan Försäk- ringskassan lämna ersättning med den del av grundbeloppen som överstiger ett karensbelopp på per behandlingsomgång.TPF6FPT Det finns i det statliga tandvårdsstödet även ett särskilt hög- kostnadsskydd för personer som är . Detta innebär att, för en person som omfattas av detta högkostnadsskydd, lämnar tandvårdsersättning för kostnaden för prote- tiska åtgärder, motsvarande folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs, som överstiger karensbeloppet på . Från detta högkostnadsskydd är bastandvård, im- plantatstödd protetik bakom andra premolaren, gjutmetaller och ädelmetaller undantagna. Tandvårdsersättning lämnas med ett be- lopp, som då beslutar om behandlingsförslaget, motsvarar folktandvårdens priser för tand- vård i det landsting där vården utförs. Om vårdgivaren anser att det 4TP PT 5 och 5 a §§ tandvårdslagen (1985:125). 5TP PT 8 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 6TP PT 12 § förordningen om tandvårdstaxa. finns skäl att ta ut ett högre pris kan vårdgivaren ta ut det av patienten.TPF7FPT Utöver detta finns det ett särskilt stöd för personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av lång- varig sjukdom eller funktionshinder. De kan få ersättning med dubbla grundbelopp för all bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. För dessa personer finns inget karensbelopp när det gäller det generella högkostnadsskyddet för protetik och tandreglering.TPF8FPT Den som omfattas av den svenska tandvårdsförsäkringen kan med stöd av EG-fördraget söka tandvård inom EU/EES och i efterhand få ersättning för sina kostnader. Det finns även en möjlighet för den enskilde att med stöd av förordningen 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemenTPF9FPT ansöka om förhandstillstånd till tandvård inom EU/EES. Om en enskild reser till ett annat land i syfte att få vård betraktas vården som planerad. Vården kan då förutses till omfattning och innehåll. Planerad tandvård kan gälla allt från t.ex. enklare under- sökningar i förebyggande syfte till olika typer av protetikbehand- lingar. Även tandvård som ges på sjukhus räknas in här. Enligt förordningen 1408/71 finns en möjlighet att hos Försäk- ringskassan ansöka om förhandstillstånd till tandvård i annat EU/EES-land. Om beviljar en sådan ansökan innebär det att den försäkrade får rätt till sökt tandvård på samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet. Patienten får då betala de avgifter som gäller i det land där vården ges. Resterande vårdkostnad regleras i efterhand mellan behöriga myndigheter i och det aktuella vårdlandet. I dessa fall betalar alltså inte ut någon ersättning till patienten. En förutsättning som måste vara uppfylld för att Försäk- ringskassan skall kunna bevilja förhandstillstånd är att vården inte kan ges inom normal väntetid i . 7TP PT 4 och 13 a §§ förordningen om tandvårdstaxa samt Regeringsrättens dom, RÅ 2005 ref. 91. 8TP PT 9 och 13 § förordningen om tandvårdstaxa. 9TP PT Rådets förordning 1408/71 (EEG) av om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen – (EGT) L149, ; konsoliderad utgåva – EGT nr L 28, 30.1.1.1997. inom tandvården i är förhållandevis normala är möjlig- heterna att få förhandstillstånd ytterst begränsade vilket leder till att det görs relativt få ansökningar om förhandstillstånd till tand- vård inom EU/EES. har funnit att medicinska behandlingar – vilket även inbegriper tandvård – omfattas av tillämpningsområdet för artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget.TPF10FPT Den fria rörligheten av tjänster omfattar alltså både rätten att tillhandahålla och att få tandvård. Det vanligaste sättet för en person att få ersättning för kostnader för tandvård som han eller hon fått utomlands, är att efter det att vården är utförd, ansöka om ersättning hos Försäk- ringskassan. Ett tandvårdsbesök inom EU/EES ger rätt till samma ersättning som skulle ha betalats ut om tandvården hade utförts i , dvs. ersättningen motsvarar vad som betalas ut enligt den svenska tandvårdsförsäkringen. Den ersättning som Försäkrings- kassan betalar ut gäller i de flesta fall bastandvård, dvs. undersök- ning, förebyggande tandvård, de vanligaste behandlingarna som lagning av hål, tanduttagning och rotbehandlingar samt akuttand- vård. Administrationen av det statliga tandvårdsstödet För att skall kunna betala ut ersättning från tandvårdsstödet skall vårdgivaren skicka in en tandvårdsräkning till . En tandvårdsräkning kan skickas till Försäk- ringskassan upp till efter utförd behandling. Vårdgivaren kan skicka flera tandvårdsräkningar som omfattar många olika patienter, en så kallad samlingsräkning. Tandvårdsräkningarna kan komma till elektroniskt eller manuellt. av tandvårdsräkning- arna kommer in till elektroniskt. När en tand- vårdsräkning kommer till myndigheten elektroniskt hanteras den i IT-stöd för tandvårdsstödet och där görs vissa automatiska kontroller, bland annat för att säkerställa att de åtgär- der som vårdgivaren begär ersättning för, är förenliga med varandra. På de tandvårdsräkningar som kommer in manuellt gör inga systematiska kontroller. betalar även ut ersättning för vård som utförts i ett annat EU/EES-land. När en person begär ersättning för vård 10TP PT Se mål C-158/96, Kohll och RÅ 2004 ref. 41. enligt kontrollerar om den utförda vården skulle ha varit berättigad till ersättning om den utförts i . Om så är fallet, och patienten kan styrka kostna- den för behandlingen med faktura eller kvitto, beräknar Försäk- ringskassan hur mycket ersättning som skall betalas ut och beviljar den enskilde ersättning. är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården, inklusive tandvården. När det gäller tandvården ingår det bland annat i myndighetens uppdrag att ange normer genom att publicera tillämpningsföreskrifter och allmänna råd utifrån gällande lagstiftning. stödjer vidare kvali- tetsutvecklingen i vården och följer upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I uppdraget ingår också att stödja kunskapsut- vecklingen och att ge underlag till metodutveckling samt att utöva tillsyn. tillsynsarbete innebär stöd och granskning och syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker. Man har att ta ställning i frågor som bl.a. berör utförandet av tandvård och om vårdpersonalen i sitt arbete följer de författningar som reglerar detta. Genom tillsynen skall arbeta för att vård- givarna och vårdpersonalen ger alla patienter vård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet. I tillsynen ingår däremot inte att ta ställning i frågor som berör kostnader för tandvård. har enligt regeringens beslut inrättat ett kun- skapscenter för dentala material, KDM. KDM:s uppgift är att ge information, utbildning, konsultation, och handledning inom området dentala material. Kunskapen som samlas in är vetenskap- ligt baserad och granskad vilket säkerställer informationsmateria- lets kvalitet. har också regeringens uppdrag att fortlöpande ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tand- läkare och tandhygienister. Uppdraget bedrivs av hälso- och sjukvårdsavdelning inom det nationella planerings- stödet, NPS. är central förvaltningsmyndighet för socialför- säkringen, vilket innebär att den administrerar de försäkringar och bidrag som ingår i socialförsäkringen, däribland den statliga tand- vårdsersättningen. utreder, beslutar om och betalar ut ersättningar inom det statliga tandvårdsstödet. Försäk- ringskassan ansvarar även för kunskapsuppbyggnad inom verksam- hetsområdet. Vidare skall myndigheten stödja forskning inom socialförsäkringsområdet. ansvarar vidare för att informera medborgarna om det statliga tandvårdsstödet, exempelvis hur prissättning inom tandvården fungerar och hur en enskild skall gå till väga om man är missnöjd med vårdgivarens bemötande eller behandling. På myndighetens webbplats finns information om tandvårdspriser i olika län. får meddela de föreskrifter som behövs för verkställighet och ta fram allmänna råd för tillämpning av förord- ningen om tandvårdstaxa. har till uppgift att ta tillvara konsumenternas intressen. arbetar med konsumentfrågor av skiftande slag, som reklam och avtalsvillkor, konsumentinforma- tion, hushållsekonomi, varors och tjänsters säkerhet, kvalitet och miljöpåverkan. utbildar också kommunernas konsumentvägledare och bevakar konsumenternas intresse inom EU. De övergripande målen för arbete är att stärka konsumenternas ställning och inflytande på marknaden. På finns information om prissätt- ningen av tandvården och hur en enskild skall gå tillväga om han eller hon är missnöjd med behandlingen. är central myndighet för konkurrensfrågor. Myndigheten arbetar för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet. skall aktivt hindra skadliga konkurrensbegränsningar, särskilt inom områden med fåtals- dominans och svag konkurrens. skall också bidra till en effektiv konkurrens i både privat och offentlig sektor genom att ge förslag på regeländringar och andra åtgärder för att undanröja existerande hinder. Verket skall främja ett konkurrens- inriktat synsätt samt i övrigt ge marknadens aktörer vägledning och spelregler för en effektiv konkurrens. har yttrat sig om konkurrensen på tandvårdsmarknaden samt lämnat förslag på hur konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden skulle kunna förbättras.TPF11FPT , , har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Bered- ningen skall sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lätt- fattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig den kunskap som vunnits. Beredningen skall utvärdera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. SBU har publicerat ett antal rapporter som gäller tandvård.TPF12FPT Tandvårdens totala kostnader kan delas upp i tre huvudgrupper: patientavgifter, landstingens kostnader och kostnader för det stat- liga tandvårdstödet. Den totala kostnaden för tandvården har ökat och uppgick till . Patienterna stod 2003 för av den totala finansieringen, landstingen för och staten för . I begreppet patientavgifter ryms den avgift som patienten själv betalar till vårdgivaren. Denna summa är en uppskattning då det saknas samlad statistik. I nettokostnad ryms lands- tingets kostnad för den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, viss specialisttandvård, kostnad för tandvårdsstödet till särskilda grupper, kostnad för tandvård till personer som behöver tandvård 11TP PT 2004:1. 12TP PT Exempelvis Att förebygga karies (2002), Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behandling (2004) samt Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv (2004), Tidig belastning av dentala implantat (2004). som led i sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi, samt vissa kostnader för vuxentandvården. Statens kostnad för tandvård utgörs främst av ersättning enligt förord- ningen om tandvårdstaxa. De totala kostnaderna inom tandvårdsområdet framgår av tabel- len nedan, som är hämtad ur budgetpropositionen . Totala kostnader inom tandvårdsområdet Miljoner kronor, löpande priser Patientavgifter som andel av Statsbidrag till landstingen för Årlig förändring av de totala Källa: Prop. 2005/06:100. I detta avsnitt redogörs inledningsvis för begreppet tandhälsa och hur tandhälsan kan mätas och följas upp. Därefter följer en över- siktlig beskrivning av befintligt datamaterial avseende tandhälso- utredningen bland vuxna samt en redovisning av resultaten från berörda undersökningar. års forskning har belyst det faktum att sjukdomar i munnen och tänderna har emotionella och psykosociala följder som är lika allvarliga som för andra sjukdomar. Nya rön om sambanden allmänhälsa – tandhälsaTPF1FPT visar dessutom att dålig tandhälsa kan utgöra en hälsorisk för redan belastade individer. Detta är viktigt att beakta inte minst vid fördelning av offentliga resurser till tand- vården. För vårdplanering och prioriteringar krävs fullständiga data för att kunna göra jämförelser mellan olika sjukdomsgrupper och sjuk- domstillstånd.TPF2FPT Samhället och individen satsar betydande resurser på tandvård. Det är därför angeläget att kunna mäta utfallet av gjorda insatser för att få bästa möjliga användning av tillgängliga resurser. Tandhälsa kan definieras som en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förut- 1TP PT I detta betänkande används begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa. 2TP PT (2006). sättningar samt frånvaro av sjukdom.TPF3FPT Det finns därmed både objektiva och subjektiva mått på tandhälsa. Bedömningen av tand- hälsotillståndet bör göras som en syntes av en odontologisk be- dömning grundad på undersökning och diagnostik samt individens bedömning av sin egen hälsa. Den objektiva bedömningen är en klinisk odontologisk bedöm- ning som förutom protesförekomst, antal egna tänder och dessas status även inbegriper diagnostik av vävnaderna i hela munhålan. För att beskriva tandhälsosituationen hos en befolkning på ett objektivt sätt behöver därför flera mått nyttjas såsom exempelvis antal och andel felfria egna tänder, förekomst av kariesangrepp och tandlossningssjukdom samt förekomst av och status på protetik. Den subjektiva bedömningen av tandhälsa anger hur patienten själv uppfattar sin tandhälsosituation. En sådan bedömning kan bygga på vilka problem personen har eller har haft med sina tänder och hur personen uppfattar sin tandstatus i jämförelse med omgiv- ningens. Den allmänna uppfattningen om vad som är en acceptabel tandstatus är betydelsefull för den individuella tillfredsställelsen med tändernas utseende och funktion. Synsättet på tandstatus skiljer sig åt mellan olika individer och mellan olika länder, vilket exempelvis kan uttryckas i olika acceptans för t.ex. förekomst av löständer eller förekomst av synliga tandluckor. Sedan den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes har och senare publicerat flera rapporter över hur tandvårdsförsäkringen nyttjas. Det finns dock inga undersökningar som visar vilka tandhälsoeffekter och därmed vilken inverkan på folkhälsan som tandvårdsförsäkringen haft. Det saknas samstämmighet om vilka mått eller index som är lämpliga att använda för att följa och beskriva tandhälsan. Det sak- nas även samlad epidemiologisk information på riksnivå. I de löpande undersökningar av levnadsförhållandena () som utförs av () finns viss informa- tion om den självskattade tandhälsan hos vuxna. Dessa undersök- ningar är riksomfattande avseende befolkningen och innehåller ett flertal frågor där den tillfrågade gör en självskattning av sin tandhälsa utifrån ett antal parametrar. 3TP PT et al (2003). tion om tandhälsa i den nationella folkhälsoenkäten som genomför, där man använt liknande frågor som de som ingår i ULF-undersökningarna. Det finns endast ett fåtal riksomfattande epidemiologiska under- sökningar angående tandstatus bland den vuxna befolkningen. Den senaste undersökningen av detta slag publicerades år 1991.TPF4FPT Därut- över finns flera regionala undersökningar avseende tandhälsa och tandvårdsvanor. Undersökningarna omfattar både objektiva data från kliniska undersökningar och subjektiva data från enkät- eller intervjuundersökningar. I de s.k. JönköpingsundersökningarnaTPF5FPT, som genomförts med mellanrum –2003 har tandhälsa och faktorer relaterade till tandhälsa och -ohälsa studerats hos omkring 1 000 slumpmässigt utvalda individer . Den stude- rade populationen är jämnt fördelad på åldersgrupper . Studierna baseras på enkäter och kliniska undersökningar. I DalarnaTPF6FPT har det genomförts regelbundna intervju- och kliniska undersökningar av 35–75-åringar. I VästerbottenTPF7FPT respek- tive NorrbottenTPF8FPT har flera undersökningar av personer i åldrarna 35, 50, 65 och genomförts genom enkäter och intervjuer samt kliniska undersökningar. Den ökande andelen äldre individer i samhället har allt fler natur- liga tänder kvar. Detta kan tolkas som förbättrad tandhälsa, men eftersom endast begränsad förebyggande tandvård har kommit denna generation till del, har de en mängd fyllningar och kronor eller broar som kräver underhåll och ofta omgörning. Sam- tidigt är kunskapen otillfredsställande om anpassade diagnos- instrument och behandlingsmetoder för dessa äldre. De allvarligaste orala sjukdomarna drabbar äldre och personer med behov av omvårdnad. Ett högt läkemedelsintag och muntorr- het är en stor del av förklaringen till denna problematik. 4TP PT (1991). 5TP PT et al (2005). 6TP PT Uhrbom, (2003). 7TP PT Wännman et al (2004). 8TP PT et al (2001). vårdsreformen 1999 uppmärksammades de omvårdnadsberoende patientgrupperna särskilt och det gavs utökade möjligheter till upp- sökande verksamhet och subventionerad nödvändig tandvård. Innan dessa förmåner blir aktuella för en åldrande individ har oftast av sviktande hälsa och funktionsnivå passe- rats. karaktäriseras bland annat av att tandvårds- kontakterna inte upprätthålls i samma omfattning som . Detta gör att den åldrade individens tandohälsa oftast inte upp- märksammas förrän i ett akut skede, eller i samband med att underlag utfärdas om rätt till uppsökande vård. för av den upp- sökande tandvården visar att endast hälften av de berättigade indi- viderna fått del av förmånerna efter reformens införande.TPF9FPT En stor del av dessa är äldre som är i behov av vård och omsorg och bor i vanligt boende. I genomförda undersökningar redovisas dålig munhygien och inflammerat tandkött hos ungdomar som just skall lämna den organiserade barn- och ungdomstandvården. Enligt en studie har av 19-åringarna i bakteriebeläggningar på mer än hälften av tandytorna (plackindex > ) och en tredje- del av ungdomarna i denna grupp uppvisade inflammerat blödande tandkött.TPF10FPT har låtit genomföra en uppföljning av ungdomstandvårdenTPF11FPT. I denna undersökning uppgav av de tillfrågade att de inte avser att besöka tandvården igen förrän de får ont eller får andra akuta besvär. Dessa rapporter visar sammantaget att det behövs ytterligare studier som belyser påverkan av psykosociala faktorer och beteen- den för tandhälsan hos ungdomar, för att kunna förbättra kost- nadseffektiviteten i den förebyggande tandvården och möjliga styr- effekter av tandvårdsstödets utformning. 9TP PT (2006). 10TP PT et al (2006). 11TP PT (2005). 2.3.3Antal kvarvarande tänder, löständer och implantat Både karies och tandlossning kan leda till tandförluster. Därför är information om antal tänder och tandersättningar i en befolkning en viktig uppgift för att bedöma tandhälsotillståndet. Av /97 framgår att tand- hälsan, mätt som antalet kvarvarande tänder, genomgått stora för- ändringar . Allmänt sett är tandförluster sällsynta bland yngre vuxna. Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från av befolkningen i åldersgruppen 25–. Även i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tandlösa med nästan en halvering i åldrarna 75–. De socioekonomiska skillnaderna har också blivit mindre. Av de regionala studierna i JönköpingTPF12FPT, DalarnaTPF13FPT och Väster- bottenTPF14FPT framgår att antalet kvarvarande tänder i de olika åldrarna ökat över tiden. Personer i åldrarna har i genomsnitt fler än 26 tänder kvar i samtliga dessa studier och i åldrarna har man fler än 19 tänder kvar i genomsnitt. I klinisk odon- tologi brukar anges att 20 tänder är tillräckligt för god tuggfunk- tion. Av diagram 2.1 framgår resultaten från studien i . Diagram 2.1 Antal egna tänder, åren 1973–2003 Källa: et al (2005). 12TP PT et al (2005). 13TP PT Uhrbom, (2003). 14TP PT Wännman et al (2004). Vad gäller förekomst av löständer och implantat finns endast begränsad statistik att tillgå. En undersökning visar att före- komsten av personer med enbart löständer i åldrarna 20–har minskat från år och till år 1985.TPF15FPT ULF-undersökningen /97 visar att förekomst av implantat är sällsynt i de lägre åldersgrupperna t.o.m. . I uppger att de har någon typ av implantat medan förekomsten ökar till i åldrarna 65–. Det är troligt att förekomsten av implantat är betydligt högre till följd av att högkostnadsskyddet för prote- tik, som gäller från och med det kalenderår man fyller , som infördes . Det finns dock inga undersökningar om detta. Karies har registrerats kliniskt i de ovannämnda regionala under- sökningarna. Bedömning av vad som är karies är förenat med stora individuella variationer mellan olika undersökningar och det som visas nedan gäller enbart kariesangrepp som innebär behov av behandling med fyllning. Av JönköpingsstudienTPF16FPT framgår att andelen tänder med fyllda tandytor har minskat kraftigt bland individer i åldersgrupperna . VästerbottenstudienTPF17FPT visar att antalet karierade tandytor ökat mellan . Bland 35-åringar ökade antalet tandytor med primärkaries, vilket avser karies på tidigare ofyllda tandytor. För övriga åldersgrupper ökade medelvärdet för tandytor med sekundärkaries (tandytor som tidi- gare haft karies) jämfört med undersökning. Sammanfattningsvis framgår av de nämnda undersökningarna att kariessituationen hos personer i åldrarna förbättrats, vilket för med sig att antalet fyllda tandytor har minskat. Det finns dock indikationer på ökad andel primärkarierade tandytor (karies på tidigare ofyllda tandytor) i åldersgruppen 30–. För övriga åldersgrupper är andelen kariesangrepp relativt oförändrad eller något lägre, undantaget Västerbottenundersökningen. Det bör dock påpekas att diagnoskriterierna för när karies skall behandlas 15TP PT (1991). 16TP PT et al (2005). 17TP PT Wännman et al (2004). har ändrats under , varför jämförelser bör göras med viss försiktighet. enkät från 2004TPF18FPT tar upp frågan om före- komst av karies hos de tillfrågade. Rapporten visar att cirka en tredjedel av befolkningen upplever att de har besvär av karies. De upplevda problemen minskar något med åldern. 2.3.5Tandlossning (parodontit) De kliniska mått på tandlossning som används är bl.a. djupet på tandköttsfickor, höjden på benet runt tandroten och förekomsten av tandsten under tandköttskanten. I JönköpingTPF19FPT har förekomsten av tandsten under tandkötts- kanten minskat kraftigt. I flera åldersgrupper har förekomsten mer än halverats . Då det gäller antalet personer med tandköttsfickor överstigande har det skett en viss förbättring. I åldersgrupperna har dock förbättringstakten avtagit . I NorrbottenTPF20FPT undersöktes hur många tänder som behövde dras ut på grund av tandlossning. 1991 var detta fallet för av 35-åringarnas tänder, av 50-åringarnas tänder och av 65-åringarnas tänder.