sou · GUB357 · 2007-01-01 00:00:00 — Om det föreligger allvarliga missförhållanden kan när det gäller hem för vård eller boende, enskild verksamhet som står under tillsyn, hemtjänst och särskilda boenden be- sluta om ett föreläggande och om detta inte följs förbjuda fortsatt verksamhet. har också möjlighet att göra en anmälan till åklagare om tjänstefel om t.ex. den tvingande lagstiftningen i LVM eller LVU inte följts. JO har i ett beslut (Dnr 2016-2004) behandlat frågan om principerna för länsstyrelsernas tillsyn i anledning av dit inkomna klagomål på område. Ärendet rörde ett klagomål där klagandena begärde att skulle granska hur socialförvaltningen handlagt ett ärende om placering av deras omhändertagna dotter. hade överlämnat klagandenas skrivelse till och avslutat sitt ärende. JO uttalar sig i beslutet om förutsättningarna för att överlämna ett klagomål till socialnämnden och menar att läns- styrelsen måste ha god kunskap om hur kommunens klagomåls- hantering fungerar för att veta att klagomålen kommer att prövas i vederbörlig ordning. Vidare anför JO att utformningen av beslutet att överlämna ett klagomål till socialnämnden måste vara klar och ange skälen för överlämnandet samt att i varje enskilt fall måste överväga om det finns anledning att kräva återrapporte- ring från nämnden om vidtagna åtgärder. JO framhåller i beslutet att socialnämndens uppgift att följa upp och utvärdera verksamhetens kvalitet inte ersätter den tillsyn som ankommer på . är inte ålagd att utreda varje klagomål och har tämligen stor frihet att bestämma om och hur en granskning av ett klagomål ska utföras. I praxis finns dock vissa principer för hur klagomål från enskilda skall handläggas. En utgångspunkt är att bör vara återhållsam med att ut- tala sig i en fråga som är föremål för prövning av domstol och att inte kan underlåta att utreda en anmälan som innebär att nämnden åsidosatt grundläggande bestämmelser om ärende- handläggningen. Utredningen har frågat samtliga länsstyrelser om hur många års- arbetskrafter de använder för tillsyn av missbrukar- vård. Det är svårt att dra några exakta slutsatser av svaren då det Länsstyrelsernas arbete med tillsyn kan vara skillnader i vad man menar ingår i det arbetet. Intervjuerna ger dock en bild av omfattningen av arbetet med missbruksfrågor vid länsstyrelserna. Det totala antalet årsarbetskrafter vid länssty- relserna uppgår till cirka 12 årsarbetskrafter enligt de svar utred- ningen fått på sin förfrågan. Frågor om tillsyn, uppföljning och utvärdering av har varit föremål för överväganden . I ett antal proposi- tioner, offentliga utredningar och andra statliga rapporter har den statliga styrningen av behandlats. Den utveckling av tillsynen inom socialtjänstområdet som skett sedan socialtjänstla- gen trädde i kraft har inneburit att inspektion och kontroll har tonats ner, medan analys och värdering av verk- samheter har fått ökad tyngd. Nedan följer en kort redogörelse för några av de sammanhang där en diskussion förts om uppdrag inom det sociala området när det gäller individtillsyn och hanteringen av klagomål från enskilda. I propositionen (1979/80:1) om gjordes skillnad mellan tillsyn och formell tillsyn där formell tillsyn syntes innebära inspektion eller att verkställa utredning och påpeka behov av änd- ring. gavs dock inte mandat att ålägga kommunen viss åtgärd utan mot bakgrund av kommunernas sociala sakkunskap och resurser på området angavs att den typen av statliga ingrepp inte borde finnas inom . hade en arbetsgrupp inom Social- och Civilde- partementen till uppgift att klargöra och utveckla innehållet i läns- styrelsernas arbete med tillsyn och uppföljning av . De redovisade sina slutsatser i en rapport: Länsstyrelserna och so- cialtjänsten – tillsyn och uppföljning under utveckling (Ds 1992:67). Arbetsgruppen redogjorde för att det fanns en viss oklarhet be- träffande innebörden i begreppen tillsyn respektive uppföljning och utvärdering och ansåg därför att innebörden borde klargöras. Gruppens slutsats var att tillsyn borde användas i fråga om kontroll eller granskning av enskilda verksamheter och av handläggning i Länsstyrelsernas arbete med tillsyn Tillsyn sker i efterhand, oftast på förekommen anledning, för att garantera enskildas rättsäkerhet och för att kon- trollera att kommunerna eller enskilda vårdgivare följer lagen. Uppföljning innebär en systeminriktad genomgång och beskriv- ning av olika verksamhetsområden och de beskrivna verksamhetsområdena bör sedan om möjligt analyseras och utvär- deras i relation till de nationella målen. behandlade ingående frågor om statens tillsyn, uppföljning och utvärdering av i betänkandet Ny socialtjänstlag (SOU 1994:139). När det gällde uppgifter lyfte kommittén bl.a. fram att det är av stor betydelse för den enskilde att det finns en instans som opartiskt kan pröva om klagomål är berättigade. Kommittén ansåg vidare att tillsynsarbetet i individärenden ger värdefull kunskap om förhållandena i olika verksamheter och indikatorer på behovet av verksamhetstillsyn. Dokumentation borde ske av såväl individtillsyn som verksam- hetstillsyn och resultatet av tillsynen återföras till de politiskt an- svariga och verksamhetsansvariga för i kommunen. Individtillsyn bör alltid leda till ett formellt beslut, av vilket fram- går om klagomålet varit berättigat och i så fall i vilket avseende kommunen brustit i handläggningen eller i den insats som tillhan- dahållits. I propositionen 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. föreslog re- geringen ett förtydligande i socialtjänstlagen om att har tillsyn över i länet. Detta innebar inte någon be- gränsning av tillsynsuppgifterna i förhållande till tidigare. I skälen angav regeringen att den statliga tillsynen är viktig för att stärka efterlevnaden av de föreskrifter regering och riksdag beslutat. En aktiv statlig tillsyn syftar till att bevaka den enskildes rättssäkerhet och lagligheten i verksamheter men också till att uppnå en likvärdig verksamhet över hela landet. Utvecklingen av länsstyrelsernas tillsyn har lett till en minskning av individtillsynen. Detta har skett genom att länsstyrelserna själva successivt ändrat inriktning. Förändringen kan delvis förklaras med att regeringen i regleringsbrev lyft fram verksamhetstillsynen vil- ket, i en verklighet med begränsade resurser, lett till att länsstyrel- serna minskat sitt arbete med individtillsyn. Det har hos många länsstyrelser också skett en förändring i synen på vilket mandat har vid individtillsyn. Utvecklingen har inneburit att flera länsstyrelser vid hantering av klagomål inte anser sig kunna göra en självständig bedömning i det aktuella ärendet utan i likhet Länsstyrelsernas arbete med tillsyn med JO mer inriktat tillsynen på hur handlagt ären- det. Detta har i sin tur lett till att länsstyrelserna i vissa fall bedömt att de inte ansett sig kunna ingripa i pågåenden ärenden hos social- tjänsten och att tillsyn därmed enbart skett i efterhand. I avsnitt 2.3 ovan har återgetts de uttalanden som regeringen gjorde i propositionen 1993/94: 97 när initiativrätten i ärenden om tvångs- vård av vuxna personer med missbruk flyttades från länsstyrelserna till kommunerna. Där framgår att avsikten var, och då poängterades de speciella omständigheter som finns på detta område, att tillsy- nen i fortsättningen skulle intensifieras kraftigt. Tillsynen skulle bl.a. innebära kontroll av handläggningen av enskilda ärenden ge- nom stickprov som en del i en verksamhetstillsyn eller med anled- ning av klagomål från enskilda eller myndigheter. Det har hos många länsstyrelser skett en förändring i synen på vil- ket mandat myndigheten har vid tillsyn av enskilda ärenden inom missbruksområdet. Enligt uppfattning kan länssty- relsen, vid tillsyn i missbruksärenden, göra en prövning av den be- dömning som socialnämnd och socialtjänst gör eller har gjort i ett ärende som rör huruvida LVM/LVU är tillämplig eller inte. Detta till skillnad från sådana ärenden enligt socialtjänstlagen där social- nämndens bedömning kan bli föremål för prövning i högre instans genom överklagande där inte skall överpröva social- nämndens beslut. I praktiken har det vid vissa länsstyrelser skett en utveckling som innebär att frågor om huruvida LVM/LVU varit tillämplig eller inte i ett specifikt ärende anses utgöra en bedöm- ning som inte skall uttala sig om utan att det förelig- ger alldeles särskilda skäl. Ärenden om LVM/LVU:s tillämplighet behandlas av vissa läns- styrelser på samma sätt som andra biståndsärenden inom social- tjänstens individ- och familjeomsorg som kan överklagas till för- valtningsdomstol. Praxis är att som tillsynsmyndighet inte uttalar sig om kommunens biståndsbedömning i ärenden som kan överklagas i förvaltningsdomstol såvida inte domstolen speci- fikt begär in deras yttrande. 7 Varför har LVM-vården minskat? Missbrukarvården enligt LVM, har minskat i om- fattning. Detta har skett trots ett ökat tungt missbruk. Även när det gäller den frivilliga vården har institutionsvården minskat. En- ligt , Vårdens värde – Vad får vi för peng- arna i vård och omsorg (2002), hade kommunerna dragit ner sina kostnader för missbrukarvård , eller drygt en mil- jard kronor, . ökade dock kom- munernas kostnader för sådan vård där drygt hälf- ten av ökningen avsåg bistånd för boende (läges- rapport och familjeomsorg 2004). analyserade i sitt betänkande Tvång och föränd- ring (SOU 2004:3) de faktorer som påverkar LVM-utnyttjandet. Slutsatserna var att kommunföreträdarnas principiella invändningar mot LVM och deras uppfattning om LVM-vårdens kvalitet endast mycket marginellt kunde förklara skillnader i utnyttjandet av LVM. Analysen visade dock inga indikationer på att kommunernas in- ställning till prisets roll eller kommunens storlek spelade roll för omfattningen av LVM-vård. Den statistiska signifikansen var dock liten och saknades i flera fall. 7.2Länsstyrelsernas uppfattning om orsakerna Utredningen har bett samtliga länsstyrelser om deras erfarenheter och synpunkter på orsakerna till den minskning av LVM-vården som skett . De omständigheter som många av länsstyrelserna nämnt är dels kommunernas ökade satsningar på öppenvård och på behandlingshem Varför har LVM-vården minskat? i egen regi, dels ekonomiska överväganden relaterade till att resultatet av tvångsvården ifrågasätts. Härutöver är det flera länsstyrelser som anfört att handläggarna inom ifrågasätter nyttan av tvångsvård för personer med missbruk och att det skett en nedprioritering av missbrukarvården i stort inom kommunerna. Några omständigheter som nämnts av vissa länsstyrelser är att lagstiftningen inte motsvarar det behov som kommunen ser, främst av avgiftning. En orsak som också förts fram är att personalen inom social- tjänsten känner en uppgivenhet när det gäller möjligheterna att re- habilitera personer med missbruksproblem eller att de av ideolo- giska skäl inte anser att tvångsvård skall ske av vuxna personer med missbruk. Det har också framförts att det förekommer att man inom soci- altjänsten försöker hänvisa problemen till en annan huvudman så- som landsting och kriminalvård samt att den ökade användningen av subutex-behandling lett till en minskning av tvångsvården. En- staka länsstyrelser har också framfört sådana omständigheter som att LVM-lagstiftningen används som en akut lagstiftning i livräd- dande syfte, att det har betydelse hur den anmälningsskyldighet som åligger läkare m.fl. fungerar samt att det finns en låg tilltro hos till hur vården inom SiS fungerar. Ytterligare skäl för att LVM-vården minskat är enligt länsstyrel- serna att kommuner har utvecklat ett lokalt samarbete med lands- tinget, att omedelbara omhändertaganden inte fullföljs eftersom personen accepterar frivilliga insatser samt att det finns kunskaps- luckor hos handläggarna om lagstiftningen. 8Behovet av förstärkt tillsyn inom missbruksområdet 8.1Tillsynen inom individ- och familjeomsorg – missbrukarvård och länsstyrelserna presenterar resultatet av den sociala tillsynen på nationell nivå i en årlig rapportTPF1FPT. Underlaget för rapporten består av databasuppgifter, en enkät till samtliga länssty- relser och fördjupningsintervjuer med ett antal länsstyrelser. I den gemensamma tillsynsdatabasen registrerar länsstyrelserna tillsyns- ärenden med uppgift om vilka kommuner som varit föremål för granskning, vad som granskats, vad länsstyrelserna funnit vid till- synen och om länsstyrelserna har kritiserat tillsynsobjektet, m.m. genomförde 17 av de 21 länsstyrelserna någon form av verksamhetstillsyn inom missbruksområdet. Cirka 130 verk- samhetstillsyner inom missbrukarvård registrerades och de genom- fördes i 50 av landets 290 kommuner. Av dessa ärenden avslutades med att länsstyrelserna konstaterade brister. Det registrerades också 150 individtillsyner i 79 kommuner och av dessa avslutades med att länsstyrelserna konstaterade brister. De vanligaste granskningsområdena för verksamhetstillsyn är handläggning, insats, dokumentation, personal/organisation samt kva- litetssystem. Länsstyrelserna gjorde flest verksamhets- tillsyner avseende personal/organisation och kvalitetssystem inom verksamhetsområdet för personer med missbruk. Mest brister fann länsstyrelserna vid tillsyn av verksamheternas dokumentation. De vanligaste granskningsområdena för individtillsyn är bemö- tande, dokumentation, verkställighet av beslut och domar, insats samt handläggning. Länsstyrelserna gjorde flest indi- vidtillsyner av handläggning, cirka 80 tillsynsärenden. Dokumenta- tion är det granskningsområde som har störst andel brister, när- mare . 1TP PT Social tillsyn 2004 Resultat av länsstyrelsernas tillsyn Behovet av förstärkt tillsyn inom missbruksområdet I rapporten konstateras att handläggning och dokumentation synes vara ett problemområde inom verksamhetsområdet som av- ser missbruk. Brister i handläggning och dokumentation i den en- skildes ärende riskerar att leda till att dennes behov av insatser inte blir tillgodosett. I den enkät som tillställdes samtliga länsstyrelser ombads dessa att ange de tre viktigaste tendenserna som de iakttagit vid tillsyn och i annan verksamhet. Flera länsstyrelser angav att den kommu- nala missbrukarvården ofta påverkats av de ekonomiska neddrag- ningar som gjorts och att det finns brister i samverkan mellan sam- hällets aktörer när det gäller stöd för personer med missbruk. De minskade resurserna har lett till att söker mer kost- nadseffektiva vårdformer och att öppenvårdsinsatser till stor del har ersatt de relativt kostnadskrävande institutionsplaceringarna. Flera länsstyrelser menar dock att kommunerna ofta hänvisar personer med missbruk till de egna öppenvårdsalternativen obero- ende av problematik och faktiska behov. I flera län beskrivs dock en utveckling av öppenvårdsinsatser som bygger på kunskap och en önskan att erbjuda bättre insatser för personer med missbrukspro- blem där en samverkan sker med andra aktörer som och frivilligorganisationer. har kommuner byggt upp hela vård- kedjor som ska förhindra återfall i missbruk för rehabiliterade per- soner med missbruk. Tendenser som också nämndes var att det förebyggande arbetet utvecklas alltmer i kommunerna, att den brist på bostäder som finns i flera län slår särskilt hårt mot människor med missbruks- problem samt att barnperspektivet ofta saknas i utredningar, vård och behandling. 8.2Kommunernas handläggning av LVM-ärenden 8.2.1LVM-utredningens betänkande Tvång och förändring (SOU 2004:3) På uppdrag av utarbetade olika forskare under- lagsrapporter och utredningen genomförde också en enkätunder- sökning i samtliga kommuner. Dessa rapporter och undersökningar tillsammans med JO:s och länsstyrelsernas beslut i gransknings- ärenden, beräkningar från SCB och rapporter från Behovet av förstärkt tillsyn inom missbruksområdet låg till grund för den bedömning som gjorde när det gällde kommunerna och missbrukarvården. En beräkning av kommunernas samlade nettokostnader för missbrukarvården (–2002 fastprisberäknat med utgångspunkt i KPI) visar en ökning av de samlade insatserna med . En motsvarande beräkning med utgångspunkt i ett nytt omsorgsindex som kommer att använda för att bedöma kommunernas insatser visar däremot en minskning med . Oavsett vilket index som används blir slutsatsen att kommuner- nas samlade insatser inom missbrukarvården har varit otillräckliga med hänsyn till missbrukets omfattning och utveckling under se- nare år. Av beräkningar framgår att av de öppna insatserna har en ökning skett av bistånd för boende, medan övriga öppenvårdsinsatser har minskat. Detta kan enligt LVM-utred- ningen tyda på att kommunernas ökade insatser av omsorgskarak- tär har skett på bekostnad av behandlingsinsatser inom öppenvår- den. menade vidare att underlaget också pekade på att en förändring har ägt rum beträffande vilka som prioriteras av . I de tre storstäderna och i gruppen större städer ty- der exempelvis utredningens egna undersökningar och länsstyrel- sernas verksamhetstillsyn på att väljer att prioritera insatser för unga narkomaner framför personer med långvariga och grava alkoholproblem. Det finns skäl som talar för att minskningen av vårddygn inom under den första ledde till att företrädesvis personer med ett långvarigt alkoholmissbruk inte fick sina behandlingsbehov tillgodosedda. minskade andelen ansökningar med alkoholproblem som domine- rande missbruk från (1 060 till 341), medan an- delen med narkotikaproblem ökade från . Därefter har fördelningen mellan olika missbruksmedel i kommunernas LVM-ansökningar varit relativt . Åldersfördelningen visar att intagna med narkotikamissbruk har en betydligt lägre medelål- der än de som har alkohol som dominerande missbruk. Av länsstyrelsernas verksamhetstillsyn framgår att vissa kom- muner tycks ha utvecklat en praxis som innebär att har en passiv och avvaktande hållning till att ansöka om vård enligt LVM. En sådan bild framkom också i vissa av framtagna forskningsrapporter. kunde inte den enkätun- Behovet av förstärkt tillsyn inom missbruksområdet dersökning som gjorde bekräfta att ekonomiska begränsningar har betydelse för valet av vårdform, även om det finns tecken som tyder på att kostnaderna trots allt spelar in. LVM- utredningens slutsats var att såväl ekonomiska överväganden som förväntningar på vad vården kan leda till är av betydelse för valet av insats. Utredningen har från länsstyrelserna tagit del av rapporter angå- ende kommunernas missbrukarvård samt beslut i tillsynsärenden som rört tillämpningen av LVM. Rapporterna och besluten avser främst tiden efter genomgång, dvs. Från några länsstyrelser har rapporterats att ingen tillsyn har skett inom missbrukarvården när det gäller den målgrupp som utredningen frågat om. Länsstyrelserna har låtit utredningen ta del av ett sjuttiotal individ- tillsynsärenden som främst rör frågor om LVM men även berör andra delar av missbrukarvården. I 27 av ärendena har länsstyrel- serna inte funnit anledning att rikta någon kritik mot socialtjäns- ten. I många av de övriga ärendena har länsstyrelserna uttalat kritik som rör den dokumentation som skett av bl.a. anmälningar, utred- ningar, överväganden och beslut. I 23 av ärendena uttalar länssty- relserna kritik som tar sikte på att utredning enligt LVM borde ha inletts, i sex ärenden finns kritik som gäller t.ex. eftervård, vårdplan och uppföljning och i fem ärenden riktas kritik mot att bedömning saknas av t.ex. missbrukets omfattning eller behovet av vård. I tre fall har länsstyrelserna uttalat kritik mot för passivi- tet och dröjsmål när det gäller handläggningen av ärendena. I de handlingar som rör verksamhetstillsyn inom missbrukarvården som utredningen fått ta del av uttalar länsstyrelserna kritik när det gäller passiv handläggning och brister i utformningen av utred- ningar, beskrivning av missbruk, individuell bedömning och plan. Behovet av förstärkt tillsyn inom missbruksområdet Vidare ifrågasätts i något fall om den frivilliga insats som kommit till stånd efter LVM-anmälan kan anses adekvat och i något fall saknas den prövning av samtycke till frivillig vård som skall ske en- ligt LVM. har i några fall påpekat att man med hän- syn till det låga antalet LVM-ärenden i en viss kommun kan ifråga- sätta om alla personer med missbruk får behövlig vård. Det finns också någon länsstyrelse som uttalat att bör reflek- tera över att oftare inleda LVM-utredning i de fall där ingen för- bättring skett trots motivationsarbete och öppenvård. Någon läns- styrelse pekar på att motiverande insatser är sällsynta och att soci- altjänsten ofta kräver motivation hos den som missbrukar för att sätta in insatser. ifrågasätter om de personer med missbruk som har behov utöver den öppenvård som kommunen erbjuder i egen regi får den vård de behöver. I de flesta län gör årliga sammanställningar över LVM-vården. i har i samband med dessa sammanställningar ifrågasatt om kommunerna tillämpar LVM en- ligt dess intentioner med hänsyn till att lagen skall tillämpas i ett tidigare skede än som sker. Vidare har med hänsyn till det låga antalet ansökningar ifrågasatt om vårdbehovet hos per- soner med allvarliga missbruksproblem tillgodoses. Utredningen har fått ta del av ett tillsynsärende från i där allvarlig kritik riktades mot en stadsdels- nämnds handläggning av ett ärende om tillämpning av LVM. Läns- styrelsens beslut meddelades . Klienten hade ett kontinuerligt missbruk av benzodiazepiner i stora mängder och hade missbrukat metadon, opium och kokain. Han missbrukade också heroin och vid fyra tillfällen tog han över- doser och blev medvetslös och var i livshotande situationer. Frivil- liga insatser enligt socialtjänstlagen medförde inte att klienten blev drogfri. En vistelse på ett motivations- och utredningshem avbröts då han blev utskriven och han fortsatte sitt missbruk. Öp- penvård enligt socialtjänstlagen med urinprovstagning ledde inte heller till att klienten avstod från droger. Samtliga urinprov var po- sitiva. Klienten avled sannolik efter en överdos. Trots upprepade anmälningar och kännedom om klientens grava missbruk och allvarliga konsekvenser av detta vidtog Behovet av förstärkt tillsyn inom missbruksområdet inte adekvata åtgärder, när det var uppenbart att frivilliga åtgärder var gagnlösa. LVM-utredning inleddes inte i rimlig tid trots att för- utsättningar för detta fanns vid upprepade tillfällen. Om en LVM- utredning hade inletts tidigare kunde nödvändigt utredningsmate- rial i form av läkarintyg ha inhämtats för en bedömning av vårdbe- hovet och om LVM var tillämplig. Enligt bedömning hade handläggningen präglats av avsevärda brister när det gällde kunskap om innehållet och inne- börden av gällande LVM-lagstiftning. I ärendet hade man gjort be- dömningar som inneburit att inte inlett LVM-utred- ning trots det uppenbara i klientens oförmåga att hantera sitt miss- bruk under frivilliga former. Klienten hade kontinuerligt missbru- kat och tagit överdoser och försatt sig i livshotande situationer utan att insett att vård i frivilliga former var gagnlösa. Enligt bedömning fanns förutsätt- ningar för att inleda en LVM-utredning. gjorde också en anmälan till åklagare om misstänkt tjänstefel. Åklagaren har ännu inte tagit ställning till anmälan. Även i betänkande finns ett flertal exempel på att länsstyrelserna kritiserat socialnämnder för att inte ha tilläm- pat LVM när förutsättningar för sådan vård förelegat. 8.3Socialtjänstens syn på missbrukarvård/LVM genomförde på uppdrag en stu- die av LVM-handläggning. Av denna framgår bl.a. följande. Undersökningen visar att socialsekreterarna ser olika på klien- tens inställning, problematik och yttre omständigheter när det gäller å ena sidan ansökningsärenden och å andra sidan avskriv- ningsärenden. Tvångsvård tycks i allmänhet användas i riktigt svåra ärenden där den enskildes överlevnad hänger på omhändertagandet och avskrivning av anmälan sker när det finns möjlighet till andra billigare och (uppfattat) effektivare lösningar. Detta tyder på en mycket avgränsad tolkning av tvångslagstiftningens vårdbehovsbe- grepp.