sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — Rapport av Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Utredningen om Makt, integration och strukturell diskriminering tillsattes efter ett regeringsbeslut och har i upp- drag att identifiera och kartlägga mekanismer bakom struktu- rell/institutionell diskriminering på grund av etnisk och religiös tillhörighet. Resultaten ska redovisas successivt i syfte att ge underlag för en fördjupad diskussion om och åtgärder mot struktu- rella hinder för att alla medborgare ska kunna delta i samhällslivet på lika villkor och med samma möjligheter. Tidigare studier inom ramen för denna utredning har uppmärk- sammat den strukturella/institutionella diskrimineringens meka- nismer och former som särskilt drabbar personer med invandrar- bakgrund i olika samhällsektorer, t.ex. arbetsmarknaden, arbetsli- vet, rättsväsendet, utbildningssystemet och i boendet. Forskningen har även fokuserat på vilka sociala, ekonomiska och politiska kon- sekvenser detta har för personer med invandrarbakgrund, men också för samhället i stort. Ett område som är oerhört eftersatt i detta sammanhang är hälso- och sjukvård vilket är fokus i denna utredningens trettonde forskningsrapport. Det finns ytterst få studier som har behandlat situationen för personer med invandrarbakgrund inom hälso- och sjukvårdens organisation och institutioner. utgör hälso- och sjukvården inte bara vårdgivarinstans, utan också en arbetsplats för personer med invandrarbakgrund. Den biologiska rasismens historia inom naturvetenskaperna i allmänhet och inom medicinsk forskning och utbildning i synner- het har en lång tradition i med sina rötter ras- biologiska sällskap som skapades i fotspår. Kate- gorisering av människor i olika raser satte djupa spår inom de medicinska traditionerna i , med konsekvenser långt in . Etableringen av den rasbiologiska institutionen, behand- lingen av den samiska minoriteten och steriliseringarna av mental- sjuka för att skydda den högtstående nationen är mörka avsnitt i rasistiska historia. Avskaffandet av denna rasistiska praxis och dess institutioner innebar dock inte slutet på rasism och dis- kriminering. Rasismen har ändrat karaktär och har i många fall omvandlats till en kulturrasism som genomsyrar vården. Människor med invandrarbakgrund kulturaliseras inom vården och kategoriseras efter väsenskilda kulturella skillnader. Mängder av studiematerial som förmedlar rasistiska föreställningar florerar inom vårdutbildningen. Ett exempel är läromedel om mångkultu- rell vård som skapar föreställningar om invandrade vårdtagare som kulturella objekt, vilka saknar förmåga att förstå rationaliteten i det medicinska svenska tänkandet. Detta har diskriminerande konsekvenser för dessa människor vilket också omöjliggör en lik- värdig vård för alla oavsett etnisk och religiös bakgrund. Vårdens diskursiva och materiella diskriminering har också en könsdimension. Den feministiska forskningen visar att vårdens strukturella utgångspunkter och institutionella praktiker diskrimi- nerar kvinnliga patienter. Denna forskning måste vara vägledande för forskning om hälsa och etnicitet. De studier som presenteras i denna rapport visar på ett starkt samband mellan upplevd diskriminering (både mellanmänsklig och institutionell) och psykisk och fysisk ohälsa bland utrikes födda i det svenska samhället. Studierna visar en variation mellan utlands- födda kvinnor och män, men ännu större mellan utlandsfödda kvinnor/män och infödda kvinnor/män. Resultaten pekar på att den psykiska ohälsan är högre bland utlandsfödda män än infödda män och att den psykiska och fysiska ohälsan är högre bland utlandsfödda kvinnor än infödda kvinnor. Detta tyder enligt för- fattarna på att rasism, vardaglig diskriminering, erfarenheter av orättvisa och kränkande behandlingar har effekter på den fysiska och psykiska hälsan, effekter som går bortom en analys av enbart de socioekonomiska förhållandena. Detta visar också relevansen av att analysera diskriminering och ohälsa ur ett köns- och etnicitets- perspektiv. Forskningen om diskriminering inom hälsovården är fortfarande i sin linda. Denna rapports syfte är inte heller att ge fullödiga svar på de frågor om diskriminering som kan ställas inom hälsovårds- området utan snarare att lyfta fram fakta som belyser diskrimine- ringens olika dimensioner och erbjuda underlag för att kunna for- mulera relevanta frågor som kan inspirera till såväl fördjupning som utforskandet av nya områden . Hälsa och hälsovård är en mänsklig rättighet som måste gälla lika för alla. Men som redaktörerna till denna rapport skriver, är det demokratiska idealet om god hälsa och lika rätt för alla till hälso- och sjukvård, villkorat av strukturell/institutionell diskriminering. För att uppnå målet om god hälsa och lika rätt för alla till hälso- och sjukvård, måste såväl diskrimineringens grunder, mekanismer och konsekvenser systematiskt motverkas. Hälsa, vård och strukturell diskriminering Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk och fysisk ohälsa bland Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på sexualiteten hos omskurna 4Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom den svenska hälso- och Irreguljära immigranter – osynliggjorda och 6Att ha rätt till vård att få tillgång till vård Vård av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom 1Hälsa, vård och strukturell diskriminering Denna antologi behandlar den strukturella diskrimineringens inverkan på hälsotillstånd samt tillgång till en adekvat hälso- och sjukvård för personer med utländsk bakgrund. Antologins olika bidrag ger viktiga insikter om hur den strukturella diskrimine- ringen tar sig uttryck och om dess konsekvenser. Forskningen om diskriminering inom hälsovården är fortfarande i sin linda. Rappor- tens primära syfte är inte att ge fullödiga svar på alla de frågor om diskriminering som kan ställas inom hälsovårdsområdet utan snarare att lyfta fram fakta som belyser diskrimineringens olika dimensioner. Syftet med rapporten är också att erbjuda underlag för att kunna formulera relevanta frågor som kan inspirera till såväl fördjupning som utforskande av nya områden . En viktig utgångspunkt i frågan om etnisk ojämlikhet och struk- turell diskriminering är att inte enbart studera hur dessa skillnader uppstår (Starfiel, 2004) utan också hur de personer som erhåller hälso- och sjukvård påverkas av dessa. I detta avseende finner vi stora brister i forskningen om diskriminering på grund av etnicitet i den svenska sjukvården. Det finns flera orsaker till varför det behöver göras en omvärdering av forskningens prioriteringar och därmed fästa uppmärksamhet på den etniska ojämlikhetens påver- kan på hälsan samt tillgång till hälso- och sjukvård. För det första har merparten av den tidigare forskningen om hälsa och etnicitet förbisett diskriminering. Istället har forskningen haft en essentialis- tisk och simplistisk förståelse av kultur och etnicitet, vilket i sig legitimerar de enorma skillnaderna i hälsa och tillgång till vård som finns mellan och inom etniska grupper. En sådan förståelse och analytiskt angreppssätt osynliggör även de stora skillnader som finns mellan människors livsvillkor utifrån kön, klass, sexualitet och migrationshistoria (Fioreto, 2002). Hälsa, vård och strukturell diskriminering För det andra har forskning om etniska minoriteter och hälsa ofta tagit hälso- och sjukvårdspersonalens definition av proble- met som utgångspunkt (Bhopal, 1992; Smaje,1995). Och för det tredje finns det även kunskapsbrister inom den svenska forsk- ningen om hur vardagsdiskriminering och den strukturella diskri- mineringens mekanismer påverkar den psykiska och fysiska hälsan för personer med utländsk bakgrund. För att förstå hur diskriminering uppstår och återskapas är det nödvändigt att studera hälso- och sjukvården i ett institutionellt perspektiv. Vårdinrättningarna är en del av de svenska välfärdsinsti- tutionerna och en analys av deras organisering, dvs. arbetsdelning, rekrytering, serviceutbud, behandlingar, prioriteringar osv. är nöd- vändig för att förstå mekanismerna bakom den etniska ojämlik- heten. De artiklar som presenteras i denna antologi belyser olika sätt på vilka personer med utländsk bakgrund diskrimineras inom den svenska sjukvården. Ett exempel som tas upp är de regler och insti- tutionella rutiner som exkluderar irreguljära immigranter från tillgång till hälso- och sjukvård. Andra artiklar tar upp frågan om diskriminerande rekryteringspraxis, lagen som ett reformerande verktyg mot etnisk diskriminering, vård av omskurna kvinnor inklusive utbildning av sjukvårdspersonal och vård av barn med uppgivenhetssymtom och den politisering som skett kring detta problem. Detta kapitel inleds med teoretiska utgångspunkter om rasism och strukturell diskriminering, ett internationellt perspektiv om ras/etnicitet och hälsa samt feministiska studier om hälsa. Kapit- let avslutas med en sammanfattning av rapportens bidrag. Ras och rastillhörighet har avfärdats som vetenskaplig sanning. Däremot är föreställningar om ras och rastillhörighet en bestående del av samhällslivet och organiserar samhällets materiella, sociala och symboliska resurser. En sådan organisering och dess ideologiska grund kallas för rasism. Ett flertal studier visar dock att begreppet kultur ersätter det tidigare begreppet ras med dess biologiska karaktär, men att det lämnar rasismen intakt som ett system av andrafiering/rasifiering som å ena sidan skapar privilegier och dominans och å andra sidan underordning (Essed, 1991; , Hälsa, vård och strukturell diskriminering 1993; , 1993; hooks, 1995; Pred, 2000; Essed & , 2002; de los , , 2002; de los , 2005; , 2005; Tesfahuney, 2005). Här finns det två samverkande aspekter som är viktiga att ta upp för att kunna förstå de samhälleliga processerna av över- och underordning. Den ena aspekten är den diskursiva övergången från begreppet ras till begreppet kultur. Kultur används på liknande sätt som ras användes för att förklara människornas väsen och färdigheter utifrån hudfärg. Kultur tros förklara dessa väsen och därmed de sociala, politiska och ekonomiska skillnader som finns i samhället. Ett antal förklaringar till varför personer med utländsk bakgrund i har svårt att komma in på arbetsmark- naden, få bostad eller helt enkelt ha samma möjligheter att ta del av välfärdsresurser har oftast argumenterats i termer av kulturella skillnader eller kulturkrockar. Medan den biologiska rasismen uppnådde vetenskaplig och politisk legitimitet under olika epoker som under kolonialismen, upplysningstiden och moderniteten, har den nya varianten av rasideologi fått fäste genom att förvandlas till kulturella egenskaper eller förmågor längs den evolutionistiska utvecklingsläran i det västerländska samhället. Flera forskare har benämnt denna form av rasism som kulturrasism. I dagens forskning har en mängd studier visat på att begreppet kultur används flitigt både i den allmänna debatten, vetenskapliga studier och politiska diskurser som ett instrument för särskiljande av grupper och individer som inte anses tillhöra nationen. Begrepp som rasifiering eller andrafiering syftar just till att förklara den sorts organisering eller institutionella arrangemang som konstrue- rar vissa grupper som annorlunda eller som de andra på grund av deras kulturella bakgrund eller etniska tillhörighet (, 2005; Mulinari & , 2004; Kamali, 2005). Makten att definiera vad och vem som är annorlunda är med andra ord en insti- tutionell maktutövning vars syfte, om än ofta omedvetet, är att upprätthålla en maktordning genom dominanta diskurser om fasta identiteter, kulturer, etniciteter, kön och sexualiteter (de los , 2005; van Djik, 2005). Med denna institutionella makt att definiera skapas ett vi med institutionaliserade principer om nationstillhörighet kopplat till ett visst utseende och religiösa tecken och ett dem med allt det som faller utanför vi:ets prin- ciper, dess negation, dess icke-vara (, 2005). Som Stanfield (1999:420) påpekar är rasism: Hälsa, vård och strukturell diskriminering more than negative attitudes and behaviors towards racialized out- groups. It involves the very way this society is organized, and significantly influences our views and treatments of self and others. Rasism kan således definieras som ett system av privilegier som reglerar tillgången till samhällets ekonomiska, sociala, politiska och kulturella resurser genom att skapa fördelar för somliga och en underordnad position för andra (SOU 2005:41). Det är viktigt att påpeka att rasism erfars och upplevs i vardagliga och normala sammanhang och situationer. (1991) betonar i sin avhandling om vardagsrasism vikten av att lyfta fram de vedertagna handlingsmönster som, medvetet eller omedvetet, diskriminerar de andra. Dessa vedertagna handlingsmönster skapas i ett institu- tionellt sammanhang där normer, regler, förutfattade tolkningar och uppfattningar om vi och de andra upprätthåller ojämlika maktförhållanden (Essed, 2005). Det viktiga är med andra ord inte att bevisa om diskrimineringen är avsiktlig eller inte, utan vilka konsekvenser dessa handlingar har för människornas liv och möj- ligheter att ha likvärdiga villkor i samhällslivet. Rasismens mekanismer och maktinstrument uttrycks bl.a. med diskriminering av de som förknippas med en annorlunda etnisk eller kulturell tillhörighet, alltså som görs till de andra. Struktu- rell/institutionell diskriminering förklarar därmed de diskrimine- ringsformer som har sin grund i samhällets institutionella arrange- mang av normer och regelverk (de los , 2006). Detta betyder inte att det är abstrakta normer och strukturer som svävar ovanför våra huvuden, utan det som görs vardagligen genom slentrian- mässiga handlingar som grundas på en uppfattning om etnisk och kulturell olikhet. Detta möjliggör att dessa människor utsätts för marginalisering, diskriminering, stigmatisering och segregering. Strukturell diskriminering skapar ett ojämlikt samhälle där dess resursfördelning (tillgång till arbete, bostad, hälsovård, utbildning etc.) i sin tur skapar olika förutsättningar och behov för underord- nade grupper. Tillämpning av likadana regler på grupper med olika förutsättningar skapar ojämlikhet och upprätthåller maktförhållan- den (Ibid.). Flera studier av diskriminering har visat nödvändig- heten av att utgå från en maktanalys där olika sociala relationer som kön, klass, etnicitet och sexualitet tas i beaktande och proble- matiserar skillnadsskapande, motståndsstrategier samt ojämlika materiella och symboliska resursfördelningar (de los , 2005). Intersektionalitet används därför som ett analy- Hälsa, vård och strukturell diskriminering tiskt begrepp för att fånga till synes olika maktdimensioner i sam- hällets organisering, där kön, klass, etnicitet och sexualitet genom en konstitutiv process görs och reproduceras genom varandras interaktion och maktaxel. Hälso- och sjukvård är ett institutionellt sammanhang som knappast uppmärksammats ur ett diskrimineringsperspek- tiv. Det finns mycket få kritiska studier i som undersöker (o)jämlik tillgång och diskriminerande behandling av grupper, som skapas som annorlunda och identifieras som invandrare mer generellt och invandrarkvinnor eller invandrarmän mer speci- fikt, i den svenska hälso- och sjukvård. Ras/etnicitet och hälsa – ett internationellt perspektiv Den bild som framgår av studier rörande situationen i i denna antologi handlar i synnerhet om de iakttagelser som gjorts angående ojämlikheter i fråga om sjukvårdsförhållanden och till- gång till sjukvård och reflekterar iakttagelser som bekräftas av internationella studier. I visar studier att den svarta befolk- ningen i allmänhet ligger efter den vita befolkningen inom många sjukvårdsåtgärder. Antalet personer som dör av hjärtsjukdomar är till exempel dubbelt så många bland den svarta befolkningen som bland den vita, medan skillnader även finns avseende övervikt, cancer, barndödlighet, dödlighet i samband med graviditet och sexuellt överförda sjukdomar inklusive HIV och AIDS (, 1997; Saftlas m.fl., 2000; , 2002; , 2001; , 2002). Detta innebär inte att hälsotillståndet är betingat av ras/etnicitet, utan att de mekanismer av underordning som, ras/etnisk boendesegregation, sämre socioekonomiska möjlig- heter samt stigmatisering och marginalisering, påverkar hälsan och möjligheten till en bättre hälsa. Liknande tendenser observeras i andra europeiska länder. Även om det enligt Nazroo (2003) inte finns siffror att tillgå beträffande antalet dödsfall inom olika etniska grupper i , finns data beträffande antalet dödsfall och sjuklighet hos den invandrade delen av befolkningen. Olikheter har däremot iakttagits i flera avseenden, varvid det framgår att personer från och har landets sämsta hälsotillstånd, följda av personer från och medan den kinesiska och den vita anglo- sachsiska befolkningen har bäst hälsonivå. Hälsa, vård och strukturell diskriminering Dessa åtskillnader i hälsa är även betecknande för tillgången till sjukvård. (2006) påpekar till exempel att ojämlikheter beträffande tillgång till sjukvård avseende HIV och Aids och behandling av marginaliserade grupper utgör en utmaning för hela den europeiska unionen. Ännu mer intressant beträffande sam- bandet mellan olikheter inom välfärdssystemet och det politiska systemet är de studier som utförts i avseende den svarta befolkning som fötts utomlands respektive inom landet. I en över- sikt av Ghassemi (2006) framgår att olikheter föreligger mellan den i boende infödda svarta befolkningen och den som fötts utomlands. Här är det intressant att finna att den svarta befolk- ningen som fötts i annat land har hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, högt blodtryck, övervikt och allmänna kroniska åkommor i mindre utsträckning än de svarta personer som fötts i . Den svarta befolkningen som är född utomlands förlorar däremot med tiden sitt initiala övertag beträffande sitt hälsotillstånd. Detta resultat är gemensamt för den invandrade befolkningen i andra länder, det gäller till exempel situationen för asylsökande i (se de två artiklar som presenteras i denna antologi beträf- fande asylsökandes hälsotillstånd och tillgång till sjukvård). Bland de viktiga faktorer eller hinder i integrationsprocessen som negativt påverkar tillgång till sjukvård för svarta personer som fötts utanför påvisas följande: brist på utbud av professionell tolkservice, brist på sjukförsäkring samt sjukvårdspersonalens diskriminerande inställning och tendens till stereotypering. Detsamma gäller till- gången till sjukvård. Den svarta befolkning född utanför har i mindre utsträckning tillgång till cancerundersökningar än de svarta personer som fötts inom landet, eftersom många svarta invandrade personer sällan har någon fast sjukvårdsklinik att vända sig till (Atun, 2006). Trots att alltså den infödda delen av svarta i har bättre tillgång till hälsovård, har de sämre hälsa än svarta som invandrat. (2003) har påpekat att trots att man i varit medveten om rasismens inverkan på hälsan, är forskningen som har detta problem i fokus fortfarande i sin linda. Detta gäller i synnerhet svenska förhållanden. Trots att kopplingen mellan socio- ekonomisk situation och hälsa liksom mellan hälsa och kön är väl- dokumenterad i och att relationen mellan välfärd och etni- citet uppmärksammats i ett flertal utredningar och rapporter (se t.ex. SOU 2001:79), har orsakerna bakom den etniska ojämlikheten inte diskuterats i någon större utsträckning. Frågan om rasism och Hälsa, vård och strukturell diskriminering diskriminering har knappast varit, trots resultat som tyder på det, en fråga att diskutera när det gäller orsakssamband mellan (o)hälsa och etnicitet. Trots de befintliga internationella studierna beträffande ras/etniska åtskillnader och kopplingen till hälsotillstånd såväl som tillgång till vård, föreligger definitionsproblem och problem med begreppsbildning när det gäller ras/etnicitet i medicinska sammanhang. Många studier har konstaterat att rasbegreppet inte är en biologisk kategori utan en social-politisk konstruktion som inte bara är användbar som klassificering av mänskliga variationer utan som även kan rättfärdiga exploatering och diskriminering av grupper som kan anses vara mindervärdiga (, 2001; Rebbeck, 2006; , 1992; , 1997; , 1994; Nazroo, 2003; Agyemang m.fl., 2005; Chartvredi, 2001). (2003) lägger stor vikt vid nödvändigheten av en utförlig definition av ras/etnisk tillhörighet som ett första steg när man analyserar rasismens bidragande faktorer när det gäller hälsa samt tillgång till hälso- och sjukvård. Ju mer komplexa de sociala, insti- tutionella och politiska strukturer är som formar hierarkiska ras/etniska förhållanden, privilegier och diskrimineringar, desto mer angeläget att undersöka och förstå hälsotillstånd som en del av dessa kontexter. Ett antal studier, till exempel Good Del Vecchio m.fl. (2003) och Cooker (2001) har framhållit vikten av kritisk fokusering på själva den medicinska kulturen som en faktor som kan bidra till reproduktionen av den sociala strukturen genom dessa begreppsskillnader. Den feministiska forskningens bidrag till förståelse av institutio- nella praktiker och strukturella förhållanden som diskriminerar kvinnliga patienter är viktiga utgångspunkter i forskning om hälsa och etnicitet. Därför har jag valt att i det följande avsnittet presen- tera vissa feministiska studier om hälsa och kön. Feministiska studier om hälsa och kön Den feministiska forskningen om sambandet mellan kön och hälsa har ställt nödvändiga frågor både om orsakerna och konsekven- serna av överordning och underordning för kvinnors (och mäns) hälsa. En viktig insikt är att föreställningar om kön skapar över- och underordning genom att föreställningarna påverkar sociala Hälsa, vård och strukturell diskriminering relationer i samhället. Dessa föreställningar har också präglat ska- pandet av gränser mellan det normala och det patologiska och mellan (fysisk och psykisk) hälsa och sjukdom och har bl.a. syftat till att reglera reproduktion och sexualitet. Genom den västerländ- ska manliga (friska) kroppen som norm har andra kroppar skapats som onormala, avvikande, smutsiga och kaotiska. Feministiska biologer har genom att kritiskt granska grunden för den (väster- ländska) vetenskapen, konstaterat att sexistiska (och rasistiska) föreställningar på ett systematiskt sätt är invävt i den vetenskapliga kunskapen om (den kvinnliga) kroppen. (, 1991; Fausto- , 2000). Om tonvikten i en rad feministiska studier om genus och hälsa ligger i en omläsning och en kritik av den (medicinska) veten- skapliga kunskapen och av diskurser om kön och sexualitet, ligger fokus i andra genusvetenskapliga studier på kvinnors erfarenheter av hälso- och sjukvården inom ramen för vad som definieras som patriarkala (hälsovårds-) institutioner (, 2003). I utvecklade feministiska forskare fältet genus och medicin och ifrågasatte den könsneutralitet och objektivitet som ansågs känneteckna både medicin som vetenskap och hälsovårds- institutionens vardagspraktiker (m.fl. 1998; , 1999; , 2003). (1995) synliggör i sin bok kontinenten hur kvinnors sjuklighet konstruerades , samt hur sociala problem medikaliserades och hur antalet kvinnor som hospitaliserades på mentalsjukhus växte. Det finns en klar konsensus inom det medicinska fältet som synliggör sambandet mellan sociala skillnader och deras konsek- venser för både ohälsa, riskfaktorer, sjukdom och död (Social- styrelsen, 2001).