sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Just makars eller barns oro för att deras dementa make eller förälder ska falla och skada sig liksom personalens oro för att de i så fall kan få obehag eller i värsta fall bli anmälda enligt eller , är starka drivkrafter för att tvångs- och begränsningsåtgärder ska tillgripas för säkerhets skull. Det framgår t.ex. klart av kapitel 6 om forskning på området, att rädslan för att patienter ska falla och skada sig motiverar majorite- ten av de fysiska tvångs- och begränsningsåtgärder (bälten, selar, brickbord m.fl.) som används . visar forskningen att effekterna av dessa åtgärder är tveksamma. 16TP PT Recommendations on how to improve the legal rights and protection of adults with incapacity due to dementia, wwwH .alzheimer-europe.org.H Allmänna överväganden och förslag om innehåll fler fallskador i boenden där bälten och brickbord används mer sällan. Från en medicinsk och fysiologisk utgångspunkt är påtvingad orörlighet givetvis kontraproduktiv, därför att den enskilde går miste om möjligheter att träna för att vidmakthålla muskler och balans och därmed blir mer fallbenägen. Det är därför viktigt att underlaget för ett beslut att använda en tvångs- eller begränsningsåtgärd också innehåller en plan för hur den åtgärden ska genomföras för att inte försämra patientens fysiska tillstånd och förmågor. 11.7.2Ingen ska behandlas kränkande och nedvärderande Intentionen bakom lagen ska vara att ingen i dess personkrets ska behandlas på ett kränkande och nedvärderande sätt. Den norska lagen innehåller en sådan formulering. En snarlik formulering finns även i Alzheimer rekommendationer och i den engelska lagstiftningen talar en av de fem bärande principerna om best interest – vad någon gör för en person med nedsatt beslutsförmåga ska vara för dennes bästa. Behovet av liknande formuleringar i ett svenskt lagförslag får givetvis bedömas mot bakgrund av den redan existerande socialrättsliga och hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Det finns, som framgår av avsnitt 8 om etik och värdegrund, uttalanden om människovärde, självbestämmande och integritet i SoL, HSL och LSS som är giltiga för vården av personer med demenssjukdom. 11.7.3Lagen ska förebygga tvångs- och begränsningsåtgärder Syftet med lagen är att begränsa omfattningen av tvångs- och begränsningsåtgärder. I den norska lagen finns inskrivet att kom- munen har ansvar för att organisera verksamheten så att minsta möjliga tvång behövs genom t.ex. personalutbildning, handledning och uppföljning. I de danska och norska lagstiftningarna liksom i Alzheimer rekommendationer anges i snarlika formule- ringar att tvångsingrepp aldrig får ersätta omsorg, vård och socialpedago- giskt bistånd eller kompensera brist på personal, bristande utbildning hos personalen eller brister i lokaler och utrustning, Allmänna överväganden och förslag om innehåll en mindre ingripande åtgärd alltid ska prövas före en mer ingri- pande och att tvångsåtgärder alltid ska användas så kortvarigt och skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn till den enskilde och dennes närstående. I den engelska lagstiftningen är en tvångs- eller begränsningsåtgärd endast tillåten när den som beslutar eller utövar den skäligen (reasonably) tror att den är nödvändig för att förhindra att den enskilde skadas och om det tvång som utövas står i proportion till sannolikheten att skadan inträffar och hur allvarlig den kan bli. 11.7.4Konsekvenserna av att inte ingripa berättigar tvångs- och begränsningsåtgärderna Jag har ovan föreslagit att lagen ska omfatta vissa specifika åtgärder som personalen kan vidta för att förhindra att den enskilde utsätter sig själv eller andra för uppenbar risk för att komma till allvarlig skada. Därav följer att det i de enskilda fallen är konsekvenserna av att inte gripa in som ytterst ska berättiga en tvångs- eller begräns- ningsåtgärd. För att personalen med lagstöd ska få rätt att låsa dörren, använda bälte eller annat rörelsebegränsande hjälpmedel eller ett integritetskränkande larm ska således krävas att syftet är att förebygga eller förhindra risken för en skada som bedöms kunna få mer negativa konsekvenser för den enskilde än tvångs- eller begränsningsåtgärden i sig. 11.7.5Vad innebär uppenbar risk att skada sig själv? En snäv tolkning bör gälla för innebörden av begreppet uppenbar risk. För att t.ex. få använda bälte på en person bör denne tidigare som regel ha fallit inte bara en utan upprepade gånger och det bör också finnas en stor risk för hjärnskakning, brott eller fraktur även om personen bär t.ex. höftskyddsbyxor. Jag vill betona att detta är min principiella inställning och att jag är medveten om att det i praktiken ofta är svårt att i förväg bedöma och gradera skaderisker. Så t.ex. ökar risken för att få en höft- fraktur exponentiellt med åldern för personer fyllda och är Allmänna överväganden och förslag om innehåll således normalt mycket stor bland personer med nedsatt besluts- förmåga på grund av demenssjukdom och särskilt bland kvinnorna. Frakturen kan mycket väl orsakas av ett enstaka fall som inte behö- ver vara särskilt dramatiskt. är aktivitet och rörelse det bästa sättet att bibehålla muskelstyrka och förebygga benskörhet. Förutsättningen för en lyckad rehabilitering efter en operation är dessutom att patienten omgående kan börja belasta benet och träna sig på att gåTPF17FPT. 11.7.6Vad innebär uppenbar risk att skada andra? Utsätter andra för uppenbar risk att komma till allvarlig skada är ett kriterium som är svårare att definiera. Min bedömning är att personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom ytterst sällan utgör en fara för andra. Jag har dock fått refererat för mig situationer då personer i till- stånd av stor oro och aggressivitet hotat och i några fall även skadat andra boende och/eller personal. I första hand bör då andra avvärjande och förebyggande insatser utan tvång ligga nära till hands. Jag har dock förstått att det med hänsyn till reglerna om besittningsskydd i hyreslagen är svårt att t.ex. lösa en utdragen konflikt på en enhet eller avdelning genom att permanent flytta en aggressiv person. 11.7.7Vad innebär allvarlig skada? Begreppet allvarlig skada i samband med lagens olika tvångs- och begränsningsåtgärder bör tolkas snävt. Det samma gäller även i förhållande till de regler om medicinsk behandling med tvång som jag föreslår i kapitel 13. I reglerna för anmälningar enligt definieras allvarlig skada som en kroppslig eller psykisk skada, som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd, och som medfört behov av väsentligt förändrade vårdinsatser eller lett till bestående besvär. Jag bedömer att det i dessa sammanhang kan handla om t.ex. hjärnskakning eller frakturer på höftben, armar eller ben samt trycksår, urinvägsinfektion, konsekvenser av undernäring och svåra 17TP PT Rikshöft. Nationellt kvalitetsregister för höftledsoperationer, Årsrapport . 18TP PT föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt (SOSFS 2005:28). Allmänna överväganden och förslag om innehåll Tolkningen bör även relateras till den generella formulering, som jag föreslagit ovan. Det måste vara försvarligt med ett visst risktagande i vård och omsorg om personer med demenssjukdom, om dessa ska kunna leva ett så normalt liv som möjligt och kunna behålla självrespekt, hälsa och livskvalitet. Blå- märken och andra lättare blessyrer bör således inte räknas som allvarliga skador. 11.8Var ska lagen kunna tillämpas? Lagen ska tillämpas inom den primärkommunala social- tjänsten, dvs. i verksamheter som socialnämnd eller mot- svarande ansvarar för. Utöver det grundläggande villkoret om nedsatt besluts- förmåga till följd av demenssjukdom, ska den enskilde ha beviljats bistånd i form av särskilt boende, dagverksamhet, hemtjänst enligt SoL eller beviljats insatserna bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad eller daglig verksamhet enligt LSS. Det ska dock vara möjligt att flytta en person som inte beviljats sådant bistånd eller insatser till ett särskilt boende och att han eller hon där, om behov uppstår och förutsätt- ningarna i övrigt föreligger, även ska kunna bli föremål för andra tvångs- eller begränsningsåtgärder i lagen. Lagen ska inte gälla i sluten vård på sjukhus enligt HSL. Pejlings- och larmanordningar samt möjlighet att fullfölja nödvändiga omvårdnadsinsatser trots den enskildes mot- stånd är i princip de enda tvångs- och begränsningsåtgärder som kan övervägas i ordinärt boende. Jag har tidigare i avsnitt 11.4 definierat lagens personkrets som vuxna personer, oavsett ålder, med nedsatt beslutsförmåga på grund av en demenssjukdom. Det är utgångspunkten när jag diskuterar lagens tillämpningsområde. Personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjuk- dom vistas i huvudsak i ordinärt eller i särskilt boende inom social- Allmänna överväganden och förslag om innehåll tjänsten inklusive korttidsboende för t.ex. avlösning och växelvård samt i dagverksamheter. Omvårdnad inom kan, förutom i regi, även ges av enskilda verksamheter som kommunen träffat entre- prenadavtal med, samt av enskilda verksamheter som med tillstånd från träffar avtal med kommuner om vård av enskilda personer. Jag föreslår att lagen ska tillämpas inom den primärkommunala , dvs. i verksamheter som socialnämnd eller mot- svarande ansvarar för. Utöver det grundläggande villkoret om ned- satt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom, krävs att den enskilde genom beslut enligt 4 kapitlet, 1 § SoL beviljats bistånd i form av särskilt boende, dagverksamhet, hemtjänst eller beviljats insatserna bostad med särskild service för vuxna eller annan sär- skilt anpassad bostad (9 § 9 LSS) eller daglig verksamhet (9 § 10 LSS). Det ska dock vara möjligt att flytta en person som inte beviljats sådant bistånd eller sådana insatser till ett särskilt boende (avsnitt 11.6.1) om kriterierna i övrigt är uppfyllda. Jag bedömer att det, med hänsyn till problembeskrivningen i direktiven och mina samlade erfarenheter från utredningsarbetet, är självklart att lagens tillämningsområde i första hand kommer att vara särskilda boenden inom . I viss utsträckning kan lagreglerna även tillämpas inom hemtjänst i ordinärt boende. Jag kommenterar detta utförligare i avsnitt 11.8.4. diskute- rar jag några avgränsningar av lagens tillämpningsområde främst för att förenkla lagens processuella utformning samt förbättra förut- sättningarna för dess införande, hantering och uppföljning. 11.8.1Avgränsning mot sluten vård på sjukhus En fråga är om lagen ska gälla även i de fall en person med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom tillfälligt vistas på sjukhus för vård eller behandling och sjukhuspersonalen skulle bedöma att någon av ovanstående tvångsåtgärder måste tillgripas för att förhindra att personen själv kommer till allvarlig skada eller allvarligt skadar personal eller medpatienter. Det finns givetvis logiska och principiella argument för att samma regler ska gälla för likartade situationer oavsett om de inträffar inom socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Allmänna överväganden och förslag om innehåll sjukvården har också påtalat att det även inom sluten vård på sjuk- hus - och kanske främst på psykogeriatriska kliniker - kan uppstå motsvarande behov av att tillgripa tvångs- och begränsnings- åtgärder. Men jag anser att det finns avgörande skillnader i ordinärt och särskilt boende jämfört med inom sluten vård på sjukhus vad gäller förutsättningar för och behov av lagregler om tvångs- och begräns- ningsåtgärder för personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom. Ädelreformen innebär att förväntas tillgodose äldre personers behov av såväl omvårdnad som, så långt möjligt, behov av sjukvård i ordinärt eller särskilt boende. Den politiska inriktningenTPF19FPT har dessutom varit att förtydliga och förstärka kom- munernas ansvar och resurser för hälso- och sjukvård. Utveck- lingen tycks gå mot att fler kommuner tar över hemsjukvården i egen regi och mot att tillgången till läkarinsatser inom äldre- och demensvård säkras och utökas. Sjukhusvistelsen är där- för oftast tillfällig och målet är att den ska bli så kortvarig som möjligt med hänsyn till den enskildes bästa – en ny miljö skapar lätt oro och förvirring. Detta mål har fått sitt konkreta uttryck i lag- reglerna om kommunalt betalningsansvar för patienter som sjuk- vården bedömer vara utskrivningsklaraTPF20FPT. Enligt kontakter med företrädare för regionala tillsynsenheter finns endast enstaka anmälningar eller riskhändelser i och den s.k. Riskdatabasen som gäller patienter med demenssjukdom inom sluten vård på sjukhus. Jag har även undersökt hur denna fråga hanteras och diskuteras i , som har praktisk erfarenhet av lagregler om tvång för personer med demenssjukdom. Där gäller inte de sär- skilda reglerna om maktanvändning när personer med demens- sjukdom på plejehjem tillfälligt läggs in på sjukhus. Det är endast lagreglerna om psykiatriskt tvång som kan tillämpas i sådana situa- tioner. har inte upplevt att detta faktum innebär problem som ger anledning att ompröva om lagens tillämpnings- område också ska omfatta sjukhusvistelser. Eftersom antalet personer med demenssjukdom förväntas öka kraftigt vill man dock inte utesluta att problemen kan blir större i framtidenTPF21FPT. 19TP PT Proposition 2005/06:115. 20TP PT Lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss sjukvård. 21TP PT Uppgifter via e-post från , . Allmänna överväganden och förslag om innehåll Min samlade bedömning är därför att övervägande skäl talar emot att nu innefatta sluten vård på sjukhus i lagens tillämpnings- område. Det främsta skälet är att jag ser avgörande fördelar med att – i vart fall inledningsvis – avgränsa lagens tillämpningsområde till en huvudman. Det är kommunerna som ansvarar för de verksam- heter – särskilt boende samt hemtjänst i ordinärt boende – där mål- gruppen vistas den helt dominerande tiden och där problemen som lagen ska lösa i allt väsentligt uppstår. En avgränsning till kommu- nens ansvar enligt socialtjänstlagen och LSS skulle betydligt för- enkla utformningen av lagens besluts- och överklagandeprocesser liksom frågor om hur lagen kan införas, följas upp och utvärderas. Frågan om att utvidga tillämpningsområdet till att omfatta även sluten sjukvård kan tas upp vid den utvärdering av lagen som jag föreslår ska ske , och som ska grundas på en bred och strukturerad uppföljning. Det kan för övrigt inte helt uteslutas att ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting avseende äldreomsorgen då har förändrats på ett sätt som ger nya förutsättningar. I regeringens proposition Nationell utvecklings- plan för vård och omsorg om äldreTPF22FPT, som antagit, före- slås att behovet av ett förtydligat regelverk för äldreomsorgen utreds och att en särskild äldreomsorgslag övervägs. Jag har tidigare (avsnitt 11.4) föreslagit att lagen inte ska omfatta personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av utvecklings- störning eller förvärvad hjärnskada. Den avgörande personkretsbestämningen sker som framgått när de grundläggande villkoren om demenssjukdom och nedsatt beslutsförmåga prövas. Men jag har också haft ambitionen att formulera en definition av personkretsen i lagen som utgår från en distinktion mellan SoL och LSS. Min utgångspunkt har varit att lagen ska tillämpas inom socialnämndens ansvarsområde och så långt möjligt begränsas till boendeenheter och dagverksamheter enbart för personer med demenssjukdom. Jag bedömer att detta ger de bästa förutsättningarna dels för att införa och tillämpa lagen på ett enhetligt och praktiskt hanterbart sätt dels för att utveckla arbetsmetoder, bemötande och etik inom demensvården i enlighet med lagens intentioner. 22TP PT Proposition 2005/06:115. Allmänna överväganden och förslag om innehåll Ett viktigt syfte med lagen är ju att minska användningen av tvångs- och begränsningsåtgärder och istället utveckla och stimu- lera alternativa och frivilliga metoder för att förebygga allvarliga personskador. Hur en avgränsning mot LSS ska formuleras är dock ingen enkel fråga. LSS är en rättighetslag som kompletterar SoL utan att ersätta eller inskränka den och relationen mellan dessa lagar kan bli komplicerad i praxis och skapa problem som är svåra att förutse och överblicka. Något förenklat uttryckt innehåller SoL och LSS i princip samma stödinsatser, men den enskildes rättssäkerhet är starkare i LSS. Dessutom syftar LSS till att ge den enskilde goda levnads- villkor, medan motsvarande formulering i SoL är skälig levnads- nivå. Vidare är omvårdnaden i boendet kostnadsfri i LSS, vilket den inte är om boendet beslutats enligt SoL. Valet mellan att till- lämpa den ena eller andra lagstiftningen kan således också få privatekonomiska konsekvenser. Jag har prövat tanken att helt eller delvis utesluta personer med beslut enligt LSS från lagens personkrets med avsikten att avgränsa tillämpningsområdet till boenden och dagverksamheter enbart för personer med demenssjukdom och beslut enligt SoL. Mina kontakter med olika kommuner visar dock att verkligheten är mer komplicerad än jag insåg. Visserligen är huvudregeln i kommunerna att såväl målgrupper som verksamheter för insatserna bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad och daglig verksamhet enligt LSS respektive biståndet särskilt boende och dagverksamhet enligt SoL är klart urskilj- bara och åtskilda i enlighet med lagstiftarens intentioner. Det före- kommer dock undantag och kanske särskilt i mindre kommuner som av naturliga skäl har svårare att differentiera sina boende- former efter olika diagnos- eller behovsgrupper. Enligt kommunerna är det framför allt två grupper inom lagens tilltänkta personkrets som kan påverkas av en avgränsning mellan SoL och LSS. Det förekommer, som framgått bl.a. i avsnitt 4.4, inte sällan att personer med Downs syndrom även utvecklar Alzheimers sjukdom i 40–. Dessa personer vistas som regel i gruppboenden eller anpassat boende enligt LSS och kan bo kvar där även efter demensdiagnosen. I vissa men sannolikt relativt sällsynta fall har personer dock flyttats till ett särskilt boende för äldre personer med demenssjukdom. Kommunen har då bedömt att demenssjuk- Allmänna överväganden och förslag om innehåll domen helt tagit över utvecklingsstörningen och att flyttningen därför innebär klara fördelar för personens vård och omsorg. I vissa fall har flyttningen skett med stöd av SoL, i andra har personen fått behålla sitt beslut om boende med särskilt service enligt LSS i det särskilda boendet. Detta har motiverats med att LSS är en rättig- hetslag och att det skulle vara till den enskildes nackdel om beslutet omvandlades från LSS till SoL. Kommunerna uppger också att personer med demenssjukdom skulle bli berörda om lagen avgränsas mot LSS. Den gruppens situation och problem har uppmärksammats särskilt (avsnitt 1.5). Några större kommuner har inrättat speciella boendeformer för yngre personer med demenssjukdom, i vilka beslut om boende fattas enligt LSS. Min slutsats är att övervägande skäl talar emot att införa ett villkor som innebär att personer, som uppfyller grundvillkoren om nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom, inte skulle omfattas av lagen om de har beslut om någon insats enligt LSS. Den nackdel det innebär för berörda personer om beslut enligt LSS omvandlas till beslut enligt SoL måste anses väga tyngre än för- delarna med en fullständig enhetlighet i personkrets och boende- former, något som ändå verkar svårt att uppnå. Jag tror dock att denna frågeställning i praktiken kommer att bli aktuell för ett mycket begränsat antal personer och att relationen mellan den föreslagna lagen och LSS ytterst sällan kommer att vålla problem i den praktiska verksamheten. Det finns dock anledning att följa och utvärdera lagens effekter för personer med både demenssjukdom och utvecklingsstörning/ funktionshinder och insatser enligt LSS. Om t.ex. en kommun organiserar verksamheten så att en enstaka person med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom bor på en avdelning/enhet där övriga boende har nedsatt besluts- förmåga på grund av utvecklingsstörning så kan han eller hon – som enda person på avdelningen/enheten – bli föremål för tvångs- eller begränsningsåtgärder. Skulle den situationen inträffa måste kommunen givetvis se till att vare sig denne person eller de andra får en sämre situation på grund av det delade boendet. Jag noterar för övrigt att (S 2004:06), som ser över reglerna för personlig assistans, har fått ett tilläggs- uppdragTPF23FPT. Kommittén ska också se över LSS i sin helhet vad avser 23TP PT Direktiv 2006:68. Slutbetänkandet ska redovisas . Allmänna överväganden och förslag om innehåll bl.a. frågor om för- och nackdelar med dagens reglering, behovet av en samlad lagstiftning med tydligare krav på samråd och samverkan samt alternativa huvudmannaskap för verksamheter enligt LSS. Resultatet av den översynen ska givetvis vägas in när lagreglerna om tvångs- och begränsningsåtgärderna utvärderas. 11.8.3Lagens tillämplighet i särskilt respektive ordinärt boende Lagens fysiska tillämpningsområde kommer att i huvudsak vara särskilda boenden enligt SoL. Det är där den absoluta majoriteten av personkretsen vistas permanent och det är där som behovet av tvångs- och begränsningsåtgärder av självklara skäl oftast uppstår. En viktig fråga är dock när – i vilka situationer och under vilka förutsättningar – lagens regler om tvångs- och begränsnings- åtgärder ska kunna tillämpas i ordinärt boende för att göra det möjligt för personer med nedsatt beslutsförmåga att bo kvar längre i det egna hemmet. Alla tvångs- och begränsningsåtgärder är – i större eller mindre grad – förenade med obehag och integritetsintrång. Flera av dem innebär också risker för fysiska skador. Dessa negativa effekter ska – som tidigare beskrivits – vägas in då ett beslut om tvångs- eller begränsningsåtgärder övervägs. Ansvaret för de negativa effekterna inklusive skaderisken av ett beslut ligger odelat på den som fattat det, alltså normalt på kommunen och kan inte överföras på andra som t.ex. de närstående. Det innebär att kommunen självfallet måste ha tillsyn över den som beslutet avser. På ett särskilt boende med ständigt närvarande personal kan ansvaret utövas på ett annat sätt än i ett ordinärt boende. Förutsättningen för beslut om tvångs- och begränsnings- åtgärder i ordinärt boende måste vara att kommunen har lika säker kontroll över att besluten inte leder till skador och obehag som i ett särskilt boende. Detta leder, enligt min uppfattning, till slut- satsen att tvångs- och begränsningsåtgärder i ordinärt boende kan förekomma endast i mycket begränsad omfattning. Så t.ex. anser jag, som framgått, att det är uteslutet att beslut kan fattas om att låsa ytterdörren till ett ordinärt boende om detta innebär att den enskilde inte har en reell möjlighet att ta sig ut. Allmänna överväganden och förslag om innehåll kan hänvisa till ett JO-ärendeTPF24FPT där ett äldre par, bägge med accelererande demenssjukdom, låstes in i sin bostad av (och senare även av hemsjukvården) för att förhindra att mannen lämnade bostaden och gick vilse (vilket var en högriskfaktor och han tog sig trots låst dörr ut via balkongen). Personalens motiv till inlåsningen var att makarna med detta tvång kunde, som de själva liksom närstående och den gode mannen önskade, bo kvar tillsam- mans i sin bostad. Personalen bedömde alltså att tvånget var moti- verat av humanitära och etiska skäl, men JO tyckte annorlunda och kritiserade skarpt inlåsningen av såväl laglighets- som lämplighets- skäl. Jag delar helt JO:s bedömning. Jag har också mycket svårt att se att tvångs- och begränsnings- åtgärder som sänggrindar, bälten och brickbord kan tillåtas i ordi- närt boende eftersom dessa åtgärder förutsätter att personal mer eller mindre löpande har uppsikt över personen ifråga och kan ingripa så gott som .