sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Kommunens eller amtskommunens framställan till nämnden ska innehålla en redogörelse för att villkoren för att beslutet ska få verkställas är uppfyllda, erforderlig utredning om den nedsatta funktionsförmågan, den hjälp och den vård som har tillhandahållits innan framställningen om verkställighet gavs in, den förväntade tidsperiod inom vilken tvångsåtgärden beräknas behöva användas samt de anhörigas respektive den eventuelle vaergens (motsvarande gode mannens eller förvaltarens) synpunkter på åtgärden (109 f § andra stycket). Den sociala nämndens beslut enligt 109 f § kan överklagas till Ankestyrelsen av den enskilde själv, kommunen eller amtskom- I de fall den enskilde inte är i stånd att överklaga beslutet kan en make eller maka, en anhörig, en eller någon annan representant för den enskilde överklaga beslutet. Överklagande- tiden är (109 j §). För det fall saken gäller ett beslut enligt 109 c § kan Ankestyrel- sens beslut överklagas till Landsretten från det att klaganden har mottagit styrelsens beslut. I den mån Process- bevillningsnaevnet anser saken vara av principiell betydelse kan saken också bli föremål för prövning i Höjesteret (109 k § servi- celoven). Beslut om fasthållning enligt 109 b § och beslut om alarm- och pejlingssystem, särskilda dörröppnare, kvarhållande i och tillbaka- förande till ett boende samt fastspänning – som inte träffas mot den enskildes vilja – omfattas inte av bestämmelsen i 109 f § om den sociala nämndens godkännande. För att tillförsäkra att den sociala nämnden även ska kunna pröva nu nämnda typer av beslut i de fall den enskilde förhåller sig passiv till beslutet eller inte är i stånd att själv klaga finns i 109 i § en möjlighet för en make eller maka, anhörig, en eller någon annan representant för den beslutet rör att klaga på kommunens eller amtskommunens beslut till den sociala nämnden. Det åligger kommunen eller amtskommunen att ompröva ett behov av att använda alarm- och pejlingssystem samt särskilda dörröppnare löpande och senast efter den sociala nämndens senaste godkännande. Detsamma gäller för beslut röran- de möjligheten att kvarhålla någon i eller föra tillbaka någon till ett boende. När det gäller beslut om fastspänning ska behovet av en sådan åtgärd också omprövas löpande, och månader efter den sociala nämndens senaste godkännande. 21 kapitlet serviceloven innehåller förutom tidigare nämnda tvångsåtgärder också en möjlighet att besluta om att någon ska flyttas till ett särskilt boende. I § serviceloven föreskrivs att det är den sociala nämnden som ska besluta om intagning i ett särskilt boende, när den berörde inte har samtyckt till åtgärden, dvs., antingen aktivt har givit ut- tryck för att inte vilja flytta eller har förhållit sig passiv i frågan (Vejledningen s. 51). För att nämnden ska kunna fatta ett sådant beslut krävs det att en kommun eller amtskommun har lämnat in en hemställan härom. Nämnden ska besluta i saken senast efter det att hemställan mottogs. Enligt 109 e § första stycket kan kommunen eller amtskommu- nen hos den sociala nämnden hemställa att nämnden beträffade någon som motsätter sig flyttning eller som inte kan ge ett in- formerat samtycke härtill ska tas in på ett särskilt boende. I bestämmelsen uppställs ett antal villkor som ska vara uppfyllda för att någon utan samtycke ska kunna flyttas till ett särskilt boende, nämligen att det är absolut nödvändigt för att personen ska kunna få erforderlig hjälp, hjälpen inte kan genomföras i personens hit- tillsvarande bostad, personen inte kan överblicka konsekvenserna av sina handlingar, personen utsätter sig själv för att lida väsentlig personskada samt att det är oförsvarligt att inte sörja för en flytt- ning. Kommunens eller amtskommunens hemställan ska innehålla bl.a. en redogörelse för grunden för att villkoren i 109 e § anses upp- fyllda, erforderlig utredning om den nedsatta funktionsförmågan, tillhandahållen och erbjuden vård och omsorg före hemställan, den vård och omsorg som kan erbjudas efter en flyttning samt den enskildes, de anhörigas och den eventuella vaergens synpunkter på flyttningen. Ett undantag från regeln om att det är den sociala nämnden som ska fatta beslut om flyttning till ett särskilt boende finns i lagrum- mets andra stycke. Där anges att en kommun eller en amtskommun under vissa förutsättningar, i stället för den sociala nämnden, kan besluta om att någon ska flyttas till ett bestämt boende. Undan- taget gäller personer med en betydlig och varaktigt nedsatt psykisk funktionsförmåga, som dels inte motsätter sig en flyttning, dels saknar förmåga att lämna ett informerat samtycke härtill. Den psy- kiska funktionsnedsättningen ska vara en följd av en åldersbetingad eller en senare förvärvad mental försvagning som är framåt- skridande. Vidare ska vistelsen i boendet också vara nödvändig för att den enskilde ska få behövlig hjälp samt omsorgsmässigt anses vara det mest ändamålsenliga för honom eller henne. För att kommunen eller amtskommunen ska få besluta i saken krävs också att dess hemställan biträds av en av statsamtet utsedd . Om den enskilde inte har någon ska kommunen eller amtskommunen anmoda statsamtet att utse en sådan (§ fjärde stycket). I de fall vaergen inte biträder kommunens eller amtskommunens hemställan har de att hos den sociala nämnden hemställa om intagning eller flyttning till ett bestämt boende i enlighet med de förutsättningar som anges i andra stycket (109 e § fjärde stycket). Vid de bedömningar som kommunen eller amtskommunen har att göra enligt 109 e § första och andra styckena ska kommunen beakta om en make eller maka, sambo eller någon annan anhörig inte längre klarar av att ge den berörde den hjälp som behövs (109 e § tredje stycket). Ett beslut om flyttning till ett särskilt boende verkställs av den kommun eller amtskommun som har ingivit hemställan härom. Kommunen eller amtskommunen kan om det bedöms vara nöd- vändigt begära hjälp av polisen när beslutet ska verkställas (§ femte stycket). Den sociala nämndens beslut om intagning i ett särskilt boende enligt 109 e § kan överklagas till Ankestyrelsen. Det är den beslutet rör, kommunen eller amtskommunen som kan överklaga nämndens beslut. I det fall den enskilde själv inte har förmåga att överklaga beslutet kan en make eller maka, en närstående, en eller någon annan representant för den enskilde överklaga beslutet (109 j §). Ankestyrelsens beslut kan överklagas till Landsretten (109 k § första stycket). Landsrettens avgörande kan bli föremål för prövning i Höjesteret under förutsättning att ger tillåtelse till det. För att så ska ske ska saken vara av principiell betydelse (109 k § andra stycket). Ett överklagande till Ankestyrelsen över ett beslut om intagning i ett särskilt boende utan samtycke enligt 109 e § medför automa- tiskt att beslutet inte kan verkställas förrän Ankestyrelsen har avgjort saken (72 § femte stycket första punkten Lov om retssik- kerhed og administration på det sociale område, retssikkerheds- loven). Enligt samma stycke har emellertid den sociala nämnden – om förhållandena är sådana att det är nödvändigt – möjlighet att som frågan om intagning avgörs besluta att den får verk- ställas genast. Ett sådant beslut kan inte överklagas till Ankestyrel- sen. En kommuns eller amtskommuns beslut enligt 109 e § andra stycket att en person ska flytta till ett särskilt boende går att över- klaga till den sociala nämnden (109 § e fjärde stycket). Ankesty- relsen kan eventuellt ta upp saken till principiell eller allmän behandling. Om den som berörs av beslutet inte själv är i stånd till att klaga kan anhöriga eller andra representanter för honom eller henne lämna in klagomålet till Ankestyrelsen (Vejledningen s. 54). I de fall en kommun eller amtskommun har avslagit en hem- om intagning i ett särskilt boende har en make eller maka eller någon annan närstående som bor tillsammans med den saken gäller möjlighet att klaga på beslutet till den sociala nämnden (§ tredje stycket) och om saken är av principiell betydelse till Ankestyrelsen (Vejledningen s. 51 och 52). En tvångsåtgärd mot en enskild kan i vissa fall även vidtas med stöd av bestämmelserna om nödvärn och nödrätt i straffeloven (13–14 §§). För att dessa bestämmelser ska kunna åberopas för en viss åtgärds vidtagande ska det vara fråga om extraordinära situationer. Bestämmelserna är därför inte tillämpliga för tvångsåtgärder som vidtas regelbundet (Vejledningen s. 59). Kommunen eller amtskommunen har en skyldighet att se till att den saken rör – i frågor gällande kvarhållande i eller tillbakaförande till boendet mot den enskildes vilja och intagning till ett särskilt boende i enlighet med 109 e § första stycket – får bistånd av en advokat (109 h §). I lagrummet sägs också att kostnaden för advo- katen ska betalas av myndigheten. Flyttning till ett särskilt boende enligt 109 e § eller varje annan form av tvångsåtgärd i enlighet med 109 a–d §§ ska registreras och skickas in till kommunalbestyrelsen eller amtsrådet (109 l §). Under denna registreringsskyldighet faller, förutom åtgärder beslutade enligt 109 a–e §§, också akuta åtgärder verkställda med stöd av 109 f § fjärde stycket, åtgärder vidtagna enligt nödvärns- och nödbestämmelserna, olovligt vidtagna åtgärder samt åtgärder som har vidtagits med samtycke (Vejledningen s. 58). Olovliga åtgärder utgörs av ingrepp enligt 109 a och c–e §§ som har utförts utan att ha framlagts för nämnden eller har utförts trots att nämnden inte har godkänt åtgärden samt ingrepp som inte finns angivna i serviceloven (Vejledningen s. 58). Registrering ska ske på särskilda av utarbetade scheman. Det är den som har utfört åtgärden eller den som har instruktionsbeföjelsen över den inblandade personalen, som ska registrera en vidtagen åtgärd (10 och 14 §§ bekendtgörelsen). Åt- gärder som har registrerats ska anmälas till kommunalbestyrelsen eller amtsrådet inom vissa i 11–13 §§ bekendtgörelsen angivna tids- ramar. Registreringsplikten för lagligen verkställda åtgärder inträder vid själva igångsättandet av en godkänd åtgärd. Registrering behöver därför inte upprepas varje gång, det der dagligt göres brug av en godkendt foranstaltning (Vejledningen s. 58). I 109 l § andra stycket serviceloven föreskrivs att kommunen och amtskommunen är skyldiga att utarbeta handlingsplaner för perso- ner som har blivit föremål för tvångsåtgärder i enlighet med bestämmelsens första stycke. Syftet med dessa handlingsplaner är att beskriva överväganden och pedagogiska metoder som ska användas för att försöka undvika att tvångsåtgärder behöver användas och för att minimera varaktigheten av en beslutad åtgärd (Vejledningen s. 60). Ansvaret för tillsynen över kommunens respektive amtskom- munens verksamhet inom det sociala området vilar på kommunal- bestyrelsen respektive amtsrådet (16 och 39 §§ retssikkerheds- loven). Tillsynen omfattar även insatser som utförs av andra än offentligt anställda, som t.ex. boenden som drivs privat eller enligt avtal med kommunen eller amtskommunen (Vejledningen s. 57). Demenssjukdomar och andra sjukdomar med kognitiv störning – uppkomst, symtom, prognos och behandling och , och rehabilitering, enheten för geriatrik, . Människans maximala levnadsålder är beskriven som den ålder som den äldsta kända personen har uppnått. Det är en bra bit och den äldsta individen är en som blev . Genomsnittligt lever vi dock ungefär mellan 78–i . Nervcellerna finns redan vid födseln, dvs. de nervceller vi har i hjärnan är lika gamla som vi är. Däremot är hjärncellerna helt out- vecklade vid födseln och dessa utvecklas under levnaden fram till mellan 15–då de sist utvecklade delarna i hjärnan, barken i pannloben, tas i bruk. Hjärnans utveckling sker genom att hjärnan aktiveras på olika sätt så att de kopplingsställen mellan nerverna (synapser) som finns i hjärnan i stort överskott selekteras till den funktion de kommer att ha framöver. Efter uppnådd mog- nad är det en viss stabilitet i hjärnans funktioner och dessa avtar sedan successivt med ökande ålder. Neurobiologiskt sker föränd- ringar redan vid 20–i hjärnan då man kan se effekter, bl.a. funktioner som har att göra med kreativitet och skapande. I allmänhet anser man dock att ålderdomen startar kring 60–dvs. Strukturella förändringar i hjärnan Hjärnans volym och vikt reduceras även hos friska äldre ser man en utvidgning av hålrummen inne i hjärnan (ventriklarna) och ryggmärgsvätskerummet. Inre delar av hjärnan, hippocampus och frontalloberna är de hjärnregioner som påverkas mest. Från ca 30-års ålder till 90-års ålder avtar hjärnvolymen med och hippocampus med 1/3. När man försöker räkna nervceller i hjärnan visar det sig att av nervcellerna i hjärnbarken försvin- Detta innebär att mellan 70-80 000 celler för- svinner per dag. Förbindelsen mellan de olika nervcellerna sker genom synapser och signalsubstanser. En rad av dessa signalsystem förändras med ökande ålder. I detta sammanhang har man framför allt fokuserat sig på den sk kolinerga signalsystemet då man vet att ämnet acetylcholin har stor betydelse för kognitiv funktion och minne. Med ökande ålder sker en förändring i detta system med reduktion av vissa delar av syste- met med upp till ¼. Glutamat är en av de viktigaste signalsubstanserna i centralnerv- systemet. Huvudsakligen är detta koncentrerat till storhjärnans bark och av betydelse för bl.a. minne. Man har kunnat mäta att de receptorer som behövs för att systemet ska fungera avtar i täthet och plasticitet med ökande ålder. En grupp signalsubstanser, monaminer, finns det ett flertal av, vilka alla påverkas mer eller mindre i ökande ålder. Serotonin är en viktig signalsubstans som styr stämningsläge och i viss mån intel- lekt och man vet att denna reduceras i vissa delar av hjärnan . Dopamin är hjärnans viktigaste belöningssystem och styr också motoriska funktioner. I vissa inre delar av hjärnan ser man en påtaglig reduktion av detta ämne, upp till 25–. Hjärnans förmåga att uppfatta sinnesintryck avtar med ökande ålder framför allt för att hörsel och syn försämras. Likaså försämras förmågan till smak och lukt. En av de viktigaste funktionerna som förändras med stigande ålder är minnesfunktionen vilken också har stor betydelse i demensutvecklingen. Minnet består av flera delar. Enklast uttryckt kan man prata om ett primärminne där all information ska bearbe- tas både den som kommer utifrån och den som man plockar upp själv i hjärnan. Detta minne avtar i förmåga i åldrandet framför allt på grund av en minskad snabbhet, dvs. minskad förmåga att hinna ta till sig och bearbeta intryck. I hjärnan lagras sedan minnen på Man talar om det s.k. episodiska minnet som kan vara ett korttidsminne för det som hänt alldeles och ofta är detaljer. Detta minne försämras med ökande ålder. Det episodiska långtidsminnet, dvs. det som innehåller minnesbilder från främst långt tillbaka i tiden är däremot tämligen stabilt i ökande ålder. Utöver detta har man det semantiska minnet som kan närmast beskrivas som lärdomsminnet, dvs. vår allmänna kunskap vilket ej påverkas i stor utsträckning i åldrandet. Ytterligare två minnen som påminner om varandra är procedurminnet och det perceptuella minnet. Dessa minnen betraktas som basala minnen som finns i hjärnans djupare delar. Minnena är mer eller mindre automatiska, t ex som att gå och cykla, simma och liknande där vi inte behöver tänka på vad vi gör i varje detalj. Det perceptuella minnet styrs av intryck utifrån som ger upphov till en reaktion mer eller mindre automatiskt. Ingen av dessa minnen påverkas i någon större utsträckning av åldrandet. Högre hjärnfunktioner som t ex problemlösningsförmåga och kreativt tänkande verkar avta hos äldre. Även vårt rumsliga tänkande, vår spatiala förmåga förändras med åldern till det sämre. Den förändring som sker med åldrandet är dock aldrig så utta- lade att det på allvar påverkar individens funktionsförmåga i sin helhet. Får en sämre hjärnfunktion effekter på t ex socialt liv, arbete eller liknande är det mest sannolika att det är en sjukdom som ligger bakom den sämre funktionsförmågan. Sjukdomar med kognitiv störning – påverkan av beslutsförmågan Depression betraktades som ett naturligt fenomen hos äldre i forntiden. Först konstaterade man att depression hos äldre hänger ihop med en förtvining av hjärnan. konstaterar man att depression kan förekomma hos normalt åldrande personer och att de kan till- friskna helt från denna. Depression i åldrandet är oerhört vanligt. I H70 undersökningen i konstaterar man att bland 85 åringar hade depressionssjukdomen vid en viss given tid- punkt och att denna är den vanligaste psykiska störningen hos äldre. Depressionssjukdomen ökar starkt med åldrandet. Före- komsten hos totalpopulationen är men är hos 65 åringar och insjuknandet innebär att varannan kvinna riskerar att under livet drabbas av en depres- sionssjukdom och av männen. Indelningen av depres- sion kan göras på olika sätt. Ett av dem är att dela upp depressionen i egentlig depression, dystymi och bipolär sjukdom. Egentlig depression karakteriseras av att en rad symtom finns under en två veckors period. Symtom är nedstämdhet, ointresse och minskat välbefinnande i de flesta dagliga aktiviteter. Dessutom kan förekomma viktminskning, aptitförändring, sömnsvårigheter, psykomotorisk förändring, trötthet, energiförlust, känsla av värdelöshet minskad koncentration och tankeförmåga samt också dödsönskningar. Dystymi karakteriseras av nedstämdhet under större de flesta dagarna under . Nedstämdhet skall förekomma och minst två av följande symtom som aptitlöshet, ätit för mycket, svårt att somna eller sover för mycket, energilöshet, trötthet, uttröttbarhet, låg självkänsla, koncentrationssvårigheter eller hopplöshetskänslor. Dessa symtom får under den gångna två- årsperioden inte vara borta än i sträck. Den bipolära sjukdomen karakteriseras av att en eller flera egentliga depressionsperioder blandas med åtminstone en hypo- manisk eller manisk episod. Den typ av depression som är vanligast i åldrande är dystymi. Man kan grovt säga att dystymi successivt ökar i förekomst med stigande ålder medan nyinsjuknande i egentlig depression eller bipolär sjukdom avtar med stigande ålder. Symtom vid depression är i stort sett desamma hos äldre som hos yngre, men fler har mildare symtom, kognitiv påverkan och samtidig somatisk sjukdom. Depressioner hos äldre kan dock ofta visa sig som en s.k. atypisk depression. Exempel på sådana är en maskerad depression där den sjuke saknar depressiviteten i stämningsläget men har många somatiska symtom, demensliknande depression där tillståndet ibland är till förväxling likt demens med koncentrationssvårigheter och psykomotorisk hämning och minnespåverkan, agiterad depres- sion där personen är mycket rastlös och krävande. är perso- nen hämmad i detta läge utan kan vara mycket handlingskraftig med risk för självmord. Övriga uttryckssätt för depression hos äldre är hypokondriska depressioner där personerna är över- bevisade om att hon eller han har en allvarlig sjukdom trots att detta inte går att få fram vid undersökning, eller den vaskulära depressionen som ökar hos äldre och ofta är kombinerad med kognitiv svikt. Orsaker till depression hos äldre En rad faktorer både endogena och exogena påverkar den äldre individen så att han dels är mer benägen att få en depression dels att depressionen får ett annorlunda uttryckssätt. I hjärnan sker en bio- kemisk störning med nedgång i nivåer på signalsubstanserna sero- tonin och noradrenalin vilket gör den äldre människan mera benä- gen och mindre motståndskraftig mot att reagera med en depres- sion. Äldre människor har mer somatiska sjukdomar än yngre vilket också påverkar dels benägenheten att bli depressiva samt också färgar den depressiva symtomatologin. I åldrandet råkar den äldre ut för både psykiska och sociala belastningar i form av sämre förmåga att klara dagliga problem och förluster både i det sociala livet och anhöriga och bekanta, vilket helt naturligt leder till en belastning på hjärnan med ökad risk för depressiv symtomatologi. Dessutom behandlas äldre med läkemedel i mycket större utsträckning än yngre och en lång rad läkemedel ibland läkemedel vi betraktar som relativt banala som hjärtmediciner och blod- trycksmediciner har som biverkan att öka risken för depression. Sammantaget gör detta att den äldre människan har en större benägenhet för att utveckla depression och mot bakgrund av många tänkbara orsaker får depressionen ofta ett mer diffust utseende än hos en yngre individ. Den depressiva symtomatologin påverkar i hög grad individens beslutsförmåga framför allt den hämning och oföretagsamhet och obeslutsamhet som depressionen uppvisar. Dessutom har vissa depressionstyper en klar påverkan på den kognitiva funktionen och minnesfunktionen vilket naturligtvis ökar svårigheten för individen att ta rätt beslut. I princip skiljer sig inte behandlingen av depression hos äldre från behandlingen av yngre. Vad som dock är av yttersta vikt är att depressionen får en adekvat behandling. Tyvärr har ett flertal epidemiologiska undersökningar visat att en icke ringa del av befolkningen som lider av depression inte får diagnosen depression och att även de som får diagnosen depression inte i alla lägen blir behandlade. Behandlingen går ut på att rätta till bakomliggande somatiska sjukdomar i så stor utsträckning som möjligt och att se över den medicinering som den äldre personen har. När detta är gjort skall den äldre precis som den yngre behandlas med anti- depressiva läkemedel. Moderna antidepressiva läkemedel har inte de allvarliga biverkningar som tidigare gjorde det svårt att behandla äldre utan kan i princip behandlas på samma villkor som unga män- niskor. Parallellt med antidepressiv behandling bör den sjuke också få någon form av psykoterapi eller socioterapi, dvs. samtalsbehand- ling i någon form. Kognitiv terapi har visat sig vara en framkomlig väg för att behandla äldre med depression. Vid riktigt svåra depres- sioner, framför allt agiterade och oroliga patienter bör elektro- konvulsiv behandling också övervägas. Delirium, konfusion eller förvirringstillstånd innebär ett över- gående tillstånd av oklarhet när personen kan upprätt hålla sina högre hjärnfunktioner. Tillståndet beskrevs redan av före . Delirium är en akut störning av medvetandet med förändringar av kognition, perception, uppmärksamhet och med en fluktuation av symtom och mellan dygnen. För att rätt ställa diagnosen delirium behövs således en medvetandestörning, grumlad förmåga att uppmärksamma med minskad förmåga att fokusera och vidmakthålla eller skifta sin uppmärksamhet. Kogni- tiva förändringar som t ex minnesstörning, desorientering, språk- störning eller perceptionsstörning förekommer och det är det viktigt att symtomen utvecklas , timmar eller dagar, och att symtomen varierar under dygnets lopp. Dessutom finns det alltid hållpunkter från anamnes, somatiska undersökningar eller laboratorieresultat att störningen är en direkt fysiologisk följd av somatisk sjukdom, skada eller annan psykiatrisk orsak. Den kliniska bilden vid förvirringstillstånd är att den sjuke är hyper- aktiv, rastlös och motoriskt orolig, eller hypoaktiv, stilla och apatisk och har en störd sömn- vakenhetscykel. En rad symtom av typ nedstämdhet, aggressivitet, upprymdhet, irritabilitet kan också förekomma liksom vantolkningar, illusioner och hallucinationer. Den förvirrade patienten befinner sig i ett inre kaos utan för- måga eller med bristande förmåga att orientera sig och förstå omgivningen och andras beteende. Förvirringstillstånd hos äldre personer är utomordentligt vanlig. I en studie i visar det sig att inom hemsjukvård hade av vårdtagarna förvirringstillstånd. Motsvarande siffra på ålderdomshem och var , sjukhem och på akutsjukhus . En rad vanliga utlösande faktorer för förvirringstillstånd är olika typer av trauma, t ex kirurgiska ingrepp och falltrauma samt infektioner.