sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en särskild utredare tillsätts för att samlat analysera villkoren för sociala kooperativ, och lämna förslag om en modell för att sociala kooperativ ska kunna utvecklas på ett för målgruppen ändamåls- enligt sätt. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Sociala kooperativ är en viktig del av utbudet av rehabiliterande inslag för personer med psykiskt funktionshinder. I kontakterna med brukare, anhöriga och deras intresseorganisationer blir det tydligt att sociala kooperativ har avgörande rehabiliterande kom- ponenter, något som också den studie av kooperativen som gjorts inom Nationell psykiatrisamordnings ram visarTPF3FPT. Studien kommer fram till att kooperativen har fördelarna att de bygger på frivilligt medlemskap, en kooperativ ideologi, gemensamt ansvar och att de ser arbetet som en social gemenskap. Vidare anser utredarna att det finns en positiv människosyn och att rehabiliteringsbegreppet ses ur ett vidare perspektiv än ren arbetsrehabilitering. finns också bekymmer som hindrar utvecklingen. Kooperativen är beroende av bidrag och de ekonomiska förutsätt- ningarna varierar och är svåra att förutse, vilket skapar oro och osäkerhet. Ersättningsformer för deltagarna har föreslagits (SOU 2003:56), men inte genomförts, vilket innebär att deltagarna trots betydande arbetsinsatser fortsatt tvingas leva på bidrag. Nationell psykiatrisamordning anser att det är angeläget att åter se över de förslag som lades i Samhalls- och Lönebidragsutred- ningen. Vidare bedömer Nationell psykiatrisamordning att det finns skäl att se över möjligheterna att förändra regelverken så att de sociala kooperativen kan bli mer konkurrenskraftiga, och att de enskilda kan erbjudas anställning i kooperativen så att de finner vägar ut ur bidragsberoendet. bedömer Nationell psykiatri- samordning att kooperativen inte i första hand bör finansieras genom kortsiktiga kommunala medel, utan genom konkurrens på anpassade villkor. De sociala kooperativen har dock en väsentligt bredare målgrupp än personer med psykiskt funktionshinder. Av detta skäl avstår Nationell psykiatrisamordning från att lägga konkreta förslag i frågan, men väljer ändå att föreslå att regeringen tillsätter en sär- skild utredare som ska se över de sociala kooperativen. Många utredningar har haft kooperativen med i sina skrivningar, men eftersom verksamheten är bred och berör många målgrupper och verksamhetsområden anser Nationell psykiatrisamordning att frågan bör ses över i sin helhet. Därför föreslår Nationell psykiatrisamordning att regeringen tillsätter en särskild utredare med uppdrag att se över 3TP PT Ännu ej publicerad. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning villkor, utvecklingsmöjligheter och svårigheter för de sociala kooperativen, och lämna förslag som medför ett ökat oberoende från offentliga bidragsgivare. 6.6.6Översyn av och tidsbegränsade insatser Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen uppdrar åt respektive AMV att utreda de tidsgränser som styr verksamheten för rehabiliterings- insatser och rehabiliteringsersättning, samt andra relevanta regler. Myndigheterna ska i utredningen överväga förändrade regleringar och förlängda insatser, om särskilda förutsättningar för detta finns. Myndigheterna ska själva avgöra vilka tids- begränsningar i de respektive regelverken och praxis som bör ses över, i samråd med styrgruppen som föreslås i 6.6.1. I slutbetänkande noterades att de rehabilite- ringsinsatser som då erbjöds ofta hade begränsat värde för personer med psykiskt funktionshinder, eftersom de gavs under för korta tidsrymder med för stora krav i början. Än , senare, är detta ett bekymmer. Ett exempel är AMV och Försäkringskassor- nas samverkansarbete inom FAROS-verksamheterna,TPF4FPT som vänder sig till personer som är sjukskriva eller har sjuk- eller aktivitets- ersättning. I allmänhet är villkoren för deltagande att den enskilde ska kunna arbeta halvtid och att rehabiliteringsinsatserna måste vara färdigställda . Detta är utmärkta illustrationer på vad varnade för. FAROS betraktas som en framgångsrik verksamhet, men det finns anledning att ifrågasätta vilket värde denna har för gruppen personer med psykiskt funk- tionshinder. Nationell psykiatrisamordning har också märkt att finns en påtaglig risk att vissa av socialförsäkringens tidsgränser låser in personer med psykiskt funktionshinder i bidragsberoende. Försäk- ringskassans arbete har stramats upp på så vis att 4TP PT Förnyad Arbetslivsinriktad Rehabilitering, Organisation och Samordning. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning kraven på tidsgränser för olika insatser har förtydligats, även om man egentligen inte gjort några förändringar i regelverken. Denna uppstramning är på många sätt positiv, eftersom den minskar risken för att sjuka blir kvar i systemet utan att uppmärksammas. Det är dock viktigt att en sådan åtgärd inte också får motsatt effekt. För att stadga upp ett system är det viktigt att på förhand avgöra hur en rehabiliteringsprocess ska fortskrida när det gäller tid och insatser. Emellertid finns alltid en risk att de villkor som uppställs, även om de är relevanta för större delen av målgruppen, får direkt motsatt effekt för andra. Nationell psykiatrisamordning har varit i kontakt med åtskilliga brukare och försäkringskasserepresentanter som pekar på att just detta är fallet för vissa personer med psykiskt funktionshinder i dagens socialförsäkringssystem. Orsaken är att återhämtning från psykiska sjukdomar ofta inte ryms inom de kortare tidsgränser som används – en person som insjuknar i schizofreni kan ha kraftiga symtom och stora funktionshinder innan det blir aktuellt med en mer långtgående rehabi- literingsinsats. handläggare har i uppdrag att från sjukskrivningen bedöma huruvida en person kan betraktas som rehabiliteringsbar . En risk i det samman- hanget är att personer med psykiskt funktionshinder, som i och för sig inte behöver särskilt mycket insatser för att återkomma i arbete, puttas in i sjukersättning för att tillgängligheten i vården är bristfällig och köerna är långa. En fördel med den striktare tids- begränsningen är att enskilda tidigare kunde bli fast i systemet med sjukersättning under långa perioder, helt utan uppmärksamhet. Den uppenbara risken är dock att denna regel blir stelbent och vissa menar att den slår extra hårt mot just personer med psykiskt funktionshinder, eftersom deras rehabiliteringsbehov är svåra att bedöma med tanke på bristen på effektiva rehabiliteringsinsatser och osäkerheten i prognoserna för olika sjukdomstillstånd. En annan uppenbar risk ligger i att personer med sjukpenning naturligt har en tätare kontakt med , och kanske också med sin läkare eftersom sjukintyg behövs med tätare intervaller. En annan tidsgräns som kan betraktas som kontraproduktiv för denna grupp, och även andra grupper med en mer komplicerad rehabiliteringsprocess, är att det bara går att bevilja rehabiliterings- ersättning och rehabiliteringspenning . Ersättningen är inte ekonomiskt fördelaktig jämfört med andra ersättningar från Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning försäkringen, men kan fortfarande kompensera den enskilda för vissa omkostnader i samband med rehabiliteringen, såsom resor. För personer med en långvarig rehabiliteringsprocess och behov av flera olika, samtidiga insatser, är tidsgränsen väl kort, särskilt för dem som varit frånvarande från arbetsmarknaden . Den främsta konsekvensen blir att rehabilitering som innebär merkostnader – exempelvis resor, andra kläder eller lunch ute – riskerar att utesluta personer med psykiskt funktionshinder som har en dålig ekonomi och ont om kontant- marginaler. Alltså finns en risk att personer med psykiskt funk- tionshinder inte har råd att ta del av rehabiliterande insatser. En annan tidsgräns i arbete är att en person som uppvisar kapacitet att arbeta ska betraktas ha arbetskapacitet, och ska åtgärder vidtas. För en person som varit borta från arbetsmarknaden kan det vara hart när omöjligt att färdigställa en omfattande rehabilitering. Dessutom är det knappast möjligt att på en praktikplats avgöra om denna person står till arbetsmarknadens förfogande eller inte. Det är alldeles uppenbart att en sådan gräns måste vara flexibel för personer som har särskilda behov. Även inom AMV används tidsgränser som bör ses över. Insatsen SIUS-konsulent kan endast ges , och för att kunna skriva in sig som arbetssökande krävs att den enskilde kan uppvisa halvtids arbetsförmåga. Den sistnämnda tidsgränsen finns inte reglerad men har utvecklats som praxis, troligtvis för att kunna renodla uppdrag att matcha arbets- kraft mot arbetsmarknaden. har verket även ett uppdrag som gäller rehabilitering för arbetslösa sjukskrivna, vilket därigenom kommer i bakgrunden. AMS har vidare sexmånaders- begränsningar för vissa program som skulle kunna vara viktiga i rehabiliteringen för personer med psykiskt funktionshinder, om de kunde ges . De nämnda tidsgränserna syftar till att människor inte ska fastna i systemen, men de riskerar att få precis motsatt effekt för vissa personer med psykiskt funktionshinder – eftersom de inte kan rehabiliteras snabbt och på samma sätt som personer med andra sjukdomar cementeras de in i bidragssystemet. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Myndigheterna avgör själva vilka regleringar som behöver analyseras Alla regleringar som har exakt samma effekt för personer med vitt skilda förutsättningar löper en stor risk att systematiskt missgynna enskilda och grupper. Nationell psykiatrisamordning bedömer att det är nödvändigt med en översyn av tidsgränser och andra regle- ringar, särskilt när det gäller personer med psykiskt funktions- hinder och psykisk ohälsa. En översyn av socialförsäkringen i sin helhet skulle dock röra alla som ingår i socialförsäkringen, och konkreta förslag på förändringar ligger utanför Nationell psykiatri- samordnings direktiv och uppdrag. Dock föreslår Nationell psykiatrisamordning att Försäkrings- kassan och AMV uppdras att särskilt analysera hur de tidsgränser som används i den egna verksamheten slår mot personer med psykiskt funktionshinder och psykisk ohälsa. Dagens begränsade förståelse och kunskap måste förbättras för att öka möjligheterna att utforma ett adekvat regelsystem som inte riskerar att hindra en effektiv rehabilitering. Nationell psykiatrisamordning vill under- stryka att det inte är klarlagt att så är fallet, men under Nationell psykiatrisamordnings arbete har kommit många signaler om detta, både från handläggare som från brukare och anhöriga. Vilka tidsgränser som är mest angelägna att se över måste varje myndighet själv avgöra, som har detaljkunskapen om hur de olika tidsgränserna slår mot grupper. Nationell psykiatrisamordning rekommenderar dock att identifieringen av vilka begränsningar som främst är i behov av analys och eventuell förändring görs i nära samråd med den styrgrupp som skisseras i avsnitt 1.6.1 för att identifiera vilka begränsningar som främst är i behov av analys och eventuell förändring. Ett avgörande skäl till detta är att brukar- nätverket finns representerade i styrgruppen, och i brukar- och anhörigorganisationerna finns betydande kunskap om vilka kon- sekvenser samhällets olika bestämmelser får för enskilda personer. åtgärder för delaktighet och tillgänglighet En viktig utgångspunkt för den svenska handikappolitiken är , som är ett politiskt och moraliskt åtagande för medlemsstaterna. Reglerna ska garantera tillgänglighet och del- aktighet i samhället för personer med funktionshinder. Med utgångspunkt i standardreglerna har en nationell handlingsplan för handikappolitiken tagits fram, som uttrycks i propositionen Från patient till medborgare (prop. 1999/2000:79). I denna fastställs tre nationella mål för handikappolitiken: En samhällsgemenskap med mångfald som grund. Samhället ska utformas så att människor i alla åldrar med funktionshinder blir fullt delaktiga i samhällslivet. Jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionshinder. Dessa mål ska enligt planen vara uppfyllda , och uppföljningar sker på en rad områden. I arbetet för ett tillgängligt samhälle för alla ska de statliga myndigheterna vara ett föredöme. De statliga myndigheterna ska särskilt verka för att deras lokaler, verksamhet och information är tillgängliga för personer med funktionshinder (förordning SFS 2001:526), vilket innebär att myndigheterna bland annat ska göra inventeringar och upprätta egna handikappolitiska handlingsplaner. Vissa särskilt viktiga myndigheter har utsetts till så kallade sektorsmyndigheter. Förutom att se till att den egna myndigheten är tillgänglig, har de också ett särskilt ansvar att vara pådrivande så att handikappolitiken blir verklighet inom myndigheternas respektive samhällsområden. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Psykiskt funktionshinder i handikappolitiken Synen på funktionshinder i samhället har förändrats. Det blivit en självklarhet att anpassa samhället så att delaktigheten inte begränsas för många typer av aktivitetsbegränsningar och funktionsnedsätt- ningar, det som tidigare benämndes handikapp. Resultaten har dock varit varierande, och när det gäller psykiskt funktionshinder har anpassningar för att öka delaktigheten ännu inte blivit en självklarhet. Kunskapen om psykiskt funktionshinder är fortfaran- de begränsad. Det tycks vara svårt att känna igen dessa hinder och integrera dem i de handikappolitiska målen. Ett psykiskt funktionshinder kan vara av olika karaktär, innebära begränsningar både kognitivt (tankemässigt) och emotionellt (känslomässigt). Bristande förmåga att planera, och överblicka konsekvenserna , kan vara konsekvenser av psykisk sjuk- dom. Ett annat exempel är den undandragenhet som många per- soner med psykiskt funktionshinder har i sociala sammanhang, som kan bero på kognitiva funktionsnedsättningar, likväl som på dåliga erfarenheter i mötet med en stigmatiserande omvärld. Oavsett vilka bakomliggande faktorer som skapar funktions- hindret, är det möjligt att beskriva det, och därmed ökar möjlig- heten och ansvaret för samhället att vidta åtgärder för anpassning för ökad tillgänglighet och delaktighet. Psykiskt funktionshinder kallas ibland för ett osynligt funktions- hinder, vilket är sant på det sättet att de inte syns lika tydligt som vissa fysiska funktionshinder, men dess konsekvenser är ändå ofta påtagliga. Omgivningen märker att personen i vissa lägen inte beter sig eller fungerar som man förväntar sig, vilket kan leda till irrita- tion, rädsla, och moraliserande reaktioner som att personen är lat eller ovillig. Kanske bidrar även det psykiska funktionshindrets ibland fluk- tuerande förlopp till svårigheten att acceptera psykiskt funktions- hinder som ett av de tillstånd som ska omfattas av den generella handikappolitiken. Återhämtning sker inte sällan även från all- varliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, vilket i grunden är ett positivt och hoppingivande faktum, men detta kan medföra att personer med psykiskt funktionshinder snarare betrak- tas som långvarigt sjuka än funktionshindrade. Nationell psykiatri- samordning anser att det nu är hög tid att tillämpa funktions- hindertänkandet och handikappolitiken för personer med psykiskt funktionshinder. Den planering och de åtgärder som görs i sam- Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet hället för att förbättra tillgängligheten och delaktigheten för funk- tionshindrade bör även riktas mot dem som har ett psykiskt funktionshinder. Att en del av de funktionshindrade kan bli av med sina funktionshinder, eller att de med rätt insatser kan få ett kompenserat funktionshinder, betyder inte att funktionshindret inte funnits och varit allvarligt begränsande för den enskilde. Det finns ett antal tecken på att personer med psykiskt funk- tionshinder inte fullt ut får del av de åtgärder samhället vidtar för att öka tillgängligheten i samhället. Till exempel förväntades att minst 20 000 personer med psykiskt funktionshinder skulle få tillgång till insatser enligt LSS, men bara 3 000 har fått det. Per- soner med psykiskt funktionshinder förefaller vidare ha svårt att få tillgång till handikappersättning, och arbetsmarknadspolitiska in- satser för funktionshindrade når alltför få personer i gruppen. Nationell psykiatrisamordning presenterar nedan ett antal in- satser som har avgörande betydelse för att personer med psykiskt funktionshinder ska kunna vara delaktiga i ett tillgängligt samhälle på samma villkor som personer utan funktionshinder. Inledningsvis beskrivs psykiskt funktionshinder och hur Psykiatrisamordningen valt att definiera gruppen personer med psykiskt funktionshinder. 7.1Personer med psykiskt funktionshinder Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att begreppet person med psykiskt funktionshinder behöver förtydligas på följande sätt: En person har ett psykiskt funktionshinder om hon eller han har väsentliga svårigheter med att utföra akti- viteter på viktiga livsområden, och om dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå, . Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Begreppet psykiskt funktionshinder förekommer bland annat i Socialtjänstlagen (§ 5:8) och används i olika sammanhang efter 1995-års psykiatrireform. Nationell psykiatrisamordning noterade tidigt i sitt arbete att området borde definieras klarare för att upp- draget skulle kunna tydliggöras. Nationell psykiatrisamordning har även i sitt utåtriktade arbete konfronterats med att verksamheterna Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet i kommuner och landsting har svårt att avgränsa målgruppen personer med psykiskt funktionshinder, bland annat i samband med uppsökande arbete och behovsinventeringar. Detta har även noterats av och länsstyrelserna i deras gemensamma tillsynsarbete (& Länsstyrelserna, 2005). Psykiatri- samordningen har valt att utforma kriterier för när en person kan anses tillhöra målgruppen person med psykiskt funktionshinder. Definition ska kunna tillämpas även av fler organisationer än kom- munerna och landstingen, till exempel arbetsmarknadsmyndig- heterna, och intresseorganisationerna. I tillämp- liga delar har kriterierna om delaktighetsinskränkningar och akti- vitetsbegränsningar tagit sin utgångspunkt i WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (, 2003d). En första version av definitionen kommunicerades via Nationell psykiatrisamordnings hemsida, och vid ett seminarium med in- bjudna representanter för verksamheterna och forskarvärlden. Omkring 50 intressenter hörsammade en generell uppmaning till alla intresserade att lämna kommentarer och synpunkter, och deras synpunkter har lett till några omarbetningar och omformuleringar. Definitionen beskrivs nedan relativt utförligt. En broschyr har givits ut av Nationell psykiatrisamordning där ett antal exempel på tillämpningen av definitionen lämnas (Rapport 2006:5 från Nationell psykiatrisamordning). Psykiskt funktionshinder – en definition Begreppet psykiskt funktionshinder hänvisar till de konsekvenser som en psykisk störning får för individen. Konsekvenserna kan uppstå till följd av funktionsnedsättningar och aktivitetsbegräns- ningar hos individen, eller bestå av omgivningens utformning eller reaktioner. En person har ett psykiskt funktionshinder om hon eller han har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livs- områden, och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå . Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Formuleringen klargörs nedan på följande punkter: 1.Vilka åldersgränser ska gälla? 2.Vilka livsområden är viktiga? 3.När är en svårighet väsentlig? 4.Vilken varaktighet ska krävas? 5.Kan man bli kvitt sitt psykiska funktionshinder? 6.Vad avses med psykisk störning? Vilka psykiska sjukdomar och störningar ska ingå? 7.Hur kopplas bedömningen av att ha ett psykiskt funktions- hinder till rätten till stöd och service? Definitionen begränsas inte till vissa åldersgrupper. I praktiken kommer dock barn upp till och med grundskoleåldern () inte att innefattas, eftersom de livsområden som är aktuella van- ligen associeras till vuxenlivet. Det kan även vara svårt att bedöma prognosen för framtida social funktion hos unga. Servicen till äldre personer organiseras vanligen inom särskilda äldreenheter i kom- munerna. Detta är dock inte skäl till att definitionsmässigt utesluta äldre från begreppet psykiskt funktionshinder. Individens kapacitet är begränsad på viktiga områden. I första hand avser viktiga de aktiviteter som kopplar till områden där indi- viden själv anger delaktighetsinskränkning (inskränkt engagemang på livsområden). Exempel på viktiga livsområden är sådana som handlar om en persons grundläggande liv i samhället: boende, studier, arbete, sysselsättning, social gemenskap och relationer samt fritid. Avsevärd respekt för individuella livsval är påkallad:, för några är t.ex. delaktighet i religiöst liv, eller sexuella relationer prio- riterat. Det finns även situationer där omgivningen kan identifiera aktivitetsbegränsningar hos en individ, utan att personen själv skulle ange att detta innebär något problem eller påverkar hans eller hennes delaktighet negativt (t.ex. nedsatt förmåga att sköta person- lig hygien, sköta sin bostad, reglera sitt beteende så att andra inte blir störda). Även sådana aktivitetsbegränsningar kan kvalificera sig Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet som viktiga, om personens livssituation påverkas starkt negativt av dem. En svårighet kan vara väsentlig därför att den drabbar personens delaktighet på ett livsområde som är betydelsefullt för honom eller henne, även om denna svårighet utifrån sett kan verka relativt lindrig. I övrigt ska svårigheter räknas som väsentliga om de omöj- liggör ett självständigt liv ute i samhället. Denna definition utgår inte från någon fastställd tid för intjänande. Varaktighetskriteriet formuleras i stället som antingen en minst årslång historia av påtaglig aktivitetsbegränsning eller som en prognostisk bedömning om förutsedd sådan begränsning under en avsevärd, minst årslång period. Vissa psykiska sjukdomar har ett återkommande, periodvist förlopp. Även om en individ har ett sådant sjukdomstillstånd kan han eller hon vara en person med psykiskt funktionshinder, om konsekvenserna av sjukdomen är långvariga. Definitionen av att vara en person som har ett psykiskt funktions- hinder utgår från den nuvarande situationen – eller en situation som varat någon tid, eller förväntas att bestå någon tid (se punkt 4). Detta innebär inte att en person som blir bedömd som psykiskt funktionshindrad nödvändigtvis ska anses vara det för gott. Tvärt- om bör insatserna alltid inriktas mot att minska konsekvenserna av sjukdomen. En person kan ha insatser och en livssituation i övrigt som gör att han eller hon klarar betydelsefulla aktiviteter, och inte upplever några inskränkningar i delaktighet. För några av definitionens syften att vara ett stöd vid inventering och för epidemiologisk bevakning är det angeläget att de personer som kan antas få väsentliga svårigheter i dagligt liv om stödet drogs tillbaka och/eller livssituationen förändrades, fortfarande ingår i gruppen av personer med psykiskt funktionshinder. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet så personer som kan ha psykiskt funktionshinder, men som med tiden, efter tillkomst av lämpligt stöd eller en förändrad livssituation kan komma att fungera utan allvarligare konsekvenser även utan särskilt stöd. En sådan individ är inte längre en person med psykiskt funktionshinder.