sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — Systemet är inte kompatibelt med vårdgivarnas respektive IT-stöd, utan för att kunna ha elektronisk kontakt med vårdgivaren krävs omfattande utveckling av dagens system. En sådan utveckling blir kostsam på grund av systemets ålder. Dessutom är det nuvarande IT-stödet utvecklat i en annan miljö än övriga system, vilket medför svårig- heter när systemen skall kommunicera med varandra. De flesta av de funktioner som behövs för att administrera och följa upp det nya tandvårdsstödet finns inte i dagens IT-stöd. Ett nytt IT-stöd bör vara anpassat efter både vårdgivarnas och statens behov. Vårdgivarna behöver uppgifter från staten för att kunna debitera patienten rätt pris och få tandvårdsersättningen utbetalad inom rimlig tid. Vårdgivarna behöver kunna kommuni- cera med staten på ett sätt som medger en så enkel och effektiv administration som möjligt. Staten har behov av att administration och uppföljning sker på ett heltäckande och effektivt sätt samt att det sker ändamålsenliga kontroller av tandvårdsstödet. Utred- ningen menar att det genom utvecklingen av ett nytt IT-stöd bör gå att hantera både vårdgivarnas och statens behov och förutsätt- ningar. Det är dock viktigt att vårdgivarna ges möjlighet att delta i utvecklingsarbetet för att säkra att de krav vårdgivarna ställer kan tillgodoses i så stor utsträckning som möjligt. Som redovisas i detta betänkande är bristerna på statistik inom tandvårdsområdet betydande. Det gäller såväl data om tandvårds- kostnader och tandvårdskonsumtion på individnivå som uppgifter, även de allra mest elementära, om tandhälsostatus och –utveckling i den vuxna befolkningen. Utredningen lämnar ett antal förslag i detta betänkande som syftar till att åtgärda dessa brister. En viktig förutsättning för att mer statistik skall kunna samlas in på ett, för vårdgivare och stat, effektivt sätt, är ett ändamålsenligt IT-stöd. Enligt förslag i detta betänkande åläggs vårdgivare att lämna upp- gifter om priser och behandlingar till . Utred- ningen avser att återkomma med förslag till författningsändringar i slutbetänkandet såvitt avser skyldighet för vårdgivare att även lämna uppgifter om patienternas tandhälsa. Staten har ett ansvar att tillhandahålla en enkel struktur och ett användarvänligt IT-stöd för vårdgivarnas inrapportering av uppgifter. Utredningen anser att vårdgivarna bör ges positiva incitament för att i ökad utsträckning övergå till en elektronisk kommunikation med eller berörda myndigheter. Sannolikt är en förutsättning för en effektiv administration av tandvårdsstödet, hos både vårdgivare och stat, att kommunikationen sker helt elektroniskt. Utredningen anser att kontrollerna av det nya tandvårdsstödet, med anledning av de stora volymerna av utbetalningar, behöver göras per automatik i IT-stödet. Innan ersättning beviljas bör det i IT-stödet genomföras automatiserade kontroller av rätten till ersättning och en beräkning av ersättningsbeloppets storlek. Kontroller av att vårdgivaren utfört behandling som berättigar till ersättning bör göras systematiskt utifrån en kontrollstrategi. Indi- kationer för en sådan systematisk kontroll kan exempelvis vara att en vårdgivare begär ersättning för avsevärt många fler tandhälso- besök . IT-stödet bör därför även utformas på ett sådant sätt som underlättar uppföljningar och kontroller av ett urval av ersättningsanspråk i efterhand. Utredningens förslag: Det nya tandvårdsstödet bör införas i sin helhet vid ett och samma tillfälle. Utredningen föreslår att införandet sker tidigast . Enligt utredningens direktiv skall utredningen i detta delbe- tänkande presentera förslag till de författningsändringar som krävs för att införa grundstödet. Detta har utredningen tolkat som att grundstödet skall kunna införas före övriga delar av det nya tand- vårdsstödet. Även om det i detta betänkande lämnas förslag till sådana författningsändringar så anser utredningen att det vore önskvärt att införa hela det nya tandvårdsstödet vid samma tid- punkt. Skälen för detta är att ett stegvist införande bedöms medföra ökade administrativa kostnader för vårdgivarna och staten samt riskera att leda till negativa effekter för patienterna. Utredningen anser att patienternas förståelse för och inställning till det nya tandvårdsstödet skulle riskera att skadas om reformen infördes i olika steg. Detta eftersom reformen skulle uppfattas som svåröverblickbar och krånglig. Dessutom ökar risken att pati- enterna skjuter upp sin vård om inte hela det nya tandvårdsstödet införs samlat. Hälsoeffekterna av att införa stödet till tandhälso- besöket någon tid tidigare är troligtvis mycket små. För vårdgivarna menar utredningen att inställningen till det nya tandvårdsstödet avgörs av om reformen upplevs som begriplig eller inte. För de flesta vårdgivare skulle ett stegvis införande troligtvis upplevas som krångligt att administrera och svårt att förklara för patienterna. Parallella system med delvis olika administrativa ruti- ner skulle leda till större administrativ börda för vårdgivarna. För staten skulle ett stegvist infört tandvårdsstöd, enligt utred- ningen, med stor sannolikhet innebära ökade administrativa kost- nader. Den administrativa bördan skulle bli större i och med att det behövs särlagstiftning för en begränsad period. Om staten i det första skedet bygger ett IT-system enbart i syfte att administrera grundstödet så kommer merparten av administrationen av det befintliga tandvårdsstödet även i fortsättningen att skötas delvis manuellt. Även om IT-stödet byggs för att kunna hantera hela tandvårdsstödet vid ett stegvist införande så skapar detta med största säkerhet en ökad administrativ börda och riskerar att för- sena införandet av hela det nya tandvårdsstödet. Ett samlat infö- rande av hela tandvårdsstödet skulle troligtvis innebära att reformen kunde genomföras inom än om det görs i olika etapper. Med tanke på risken för att patienterna skjuter upp vård i avvaktan på det nya tandvårdsstödet är det önskvärt att reformen genomförs . Annars finns det en risk för att det aggregeras ett betydande vårdbehov över en längre tidsperiod. Det är utredningens uppfattning att det är möjligt att ha tekni- ken bakom ett IT-stöd för hela tandvårdsstödet färdigt . Det behövs dock troligtvis ytterligare för att vårdgivarna skall få kunskap om hur det nya IT-stödet är uppbyggt. Detta är mycket viktigt för att administrationen av det nya tand- vårdsstödet skall fungera. Det innebär att införandet av det nya tandvårdsstödet kan ske tidigast . I detta avsnitt redovisas de ekonomiska konsekvenserna av utred- ningens förslag till skydd mot höga kostnader i det nya tandvårds- stödet, avseende åldersgruppen 20–. Utredningens beräkningar vilar på en rad antaganden om pris- och volym- utveckling. Inledningsvis redovisas de grundläggande antagandena och därefter beräkningarna av de statsfinansiella konsekvenserna. Dessa är uppdelade i statiska kostnader och kostnader avseende dynamiska effekter. Metodik och antaganden kring de dynamiska effekterna redovisas i ett separat avsnitt. Utredningen analyserar även förslagens konsekvenser för patientens pris i olika behand- lingssituationer. Avslutningsvis lämnas en redovisning av de ekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag vad gäller skärpt statlig styrning och uppföljning av tandvårdsområdet samt utvecklingen av ett nytt IT-stöd. Utredningens beräkningar avser prisnivån . Utredningens kostnadsberäkningar bygger på statistik över tand- vårdskonsumtionen . Statistiken är hämtad från Försäk- ringskassans administrativa register för det statliga tandvårds- stödet. En närmare beskrivning av datamaterialet och utredningens analyser av tandvårdskonsumtionen och tandvårdskostnaderna framgår av kapitel 3. I databas finns uppgifter om tandvårdskostnaden för cirka 1,6 miljoner patienter. Av dessa är cirka 1,2 miljoner personer och cirka 0,4 miljoner personer . Enligt flera enkätundersökningarTPF1FPT besöker av den vuxna befolkningen tandvården . Detta motsvarar cirka 4,7 miljoner personer, varav cirka 3,6 miljo- ner personer är och drygt 1,1 miljoner personer . Utredningen antar att effekten av subventionen till det s.k. tand- hälsobesöket i det föreslagna grundstödet blir att andelen personer i åldersgruppen 20–som besöker tandvården regelbundet ökar från dagens till . Detta antagande om den dynamiska effekten av grund- stödet innebär att antalet patienter som besöker tandvården ökar med cirka 336 000 . Av tabell 10.1 framgår det totala antalet patienter som besöker tandvården samt det antal patienter som finns redo- visat på individnivå i utredningens datamaterial. Då utredningen i detta delbetänkande endast lämnar förslag till ett skydd mot höga kostnader avseende gruppen 20–är patienterna uppdelade i åldersgrupperna under respektive . Antal personer som besöker tandvården och antalet personer som finns redovisat på individnivå i utredningens datamaterial (miljoner) Källa: , egna beräkningar. Utredningen kan följa tandvårdskonsumtionen på individ- och åtgärdsnivå för 1,23 miljoner personer i åldrarna 20–. Därut- över finns 2,4 miljoner personer som får del av det statliga tand- vårdsstödet, men som inte finns registrerade på individ- och åtgärdsnivå i databas. Utredningens beräk- ningar av de statsfinansiella konsekvenserna av det nya tandvårds- stödet baseras på ett antagande om att patienter som inte finns registrerade i databas i huvudsak följer samma 1TP PT SCB, ULF-undersökningarna, folkhälsoenkät. tandvårdskonsumtion som de patienter som finns registrerade. Utredningen har dock antagit att andelen patienter i vårdprisinter- är något högre än andelen registrerade patienter i databasen och att andelen patienter i vårdprisintervallen är något lägre. Detta för att kompensera för de skevheter som finns i databas (se kapitel 3). Givet detta antagande och den preliminära referensprislista som ligger till grund för utredningens beräkningar redovisas i tabell 10.2 hur patienternas totala vårdgivarpris fördelar sig över olika inter- vall. I tabellen är antalet patienter uppdelat utifrån om de finns redovisade på individnivå i databas eller inte. Tabell 10.2 Antal patienter 20–med vårdgivarpris i olika intervall och medianvårdgivarpriset i respektive intervall, Antal patienter som inte är redovisade på individ- nivå och där tandvårds- 500–1 000 1 000–3 000 3 000–5 000 5 000–7 000 7 000–10 000 10 000–15 000 15 000–20 000 20 000–25 000 25 000–30 000 30 000–50 000 50 000–75 000 Källor: , egna beräkningar. Andelen patienter som konsumerar tandvård till ett värde som understiger är . De flesta patienter, , konsumerar tandvård till ett vårdgivarpris som ligger i intervallet 1 000–. av patienterna finns i intervallet 500–. Som framgår av kapitel 6 föreslår utredningen att den styckepris- baserade tandvårdsersättningen beräknas utifrån dagens åtgärdslista enligt förordningen om tandvårdstaxa. Varje åtgärd bör åsättas ett referenspris som utgör grunden för beräkningen av tandvårds- ersättningen. Referenspriset för varje åtgärd skall vara kostnads- baserat och motsvara en skälig ersättning till vårdgivaren för den behandling som utförs. En närmare beskrivning av referenspris- systemet framgår av kapitel 6. Utredningen menar att en skarp referensprislista bör tas fram inför reformens ikraftträdande och att en sådan bör baseras på nya kostnadsberäkningar av de olika åtgärderna inom tandvården. Det har inte varit möjligt att inom ramen för utredningens arbete göra sådana nya kostnadsberäk- ningar av åtgärderna. För att kunna genomföra kostnadsberäkningarna har utred- ningen därför utarbetat en preliminär referensprislista med utgångspunkt i de priser vårdgivarna har . Som utredningen i tidigare betänkande konstaterat är spridningen mellan vårdgivarnas priser stor, vilket försvårar arbetet med att fastställa relevanta referenspriser. Utredningen har utgått från priserna inom Folk- tandvården i . Skälet till detta är att priserna kan anses representera ett rikssnitt, se vidare kapitel 4. För att hantera problemet med latituder har utredningen i första hämtat prisupp- gifter från de uppgifter som rapporte- rat till databas. Dessa prisuppgifter täcker en majoritet av åtgärderna och utgör det pris som debiterats pati- enterna. Därmed avspeglar priserna det faktiska prisläget oavsett hur normallatituderna är angivna. För de åtgärder där prisuppgifter saknas i databas har uppgifter från Försäk- ringskassans prisjämförelse använts. I de fall där prisupp- gifter i dessa båda källor saknas har uppgifter hämtats från pris- listan hos , där normalpriset (normal- latitud) använts. Av tabell 10.3 framgår de totala beräknade statliga bruttokostna- derna för det nya tandvårdsstödet avseende åldersgruppen 20–. En närmare beskrivning av vad de olika kostnadsposternas inne- håller framgår nedan. Tabell 10.3 Utredningens bruttokostnadsberäkningar av förslagen till ett nytt tandvårdsstöd, 20–, Alternativ till skydd mot höga kostnader Skydd mot höga kostnader (Nya patienter i tandvården) (Förändrat konsumtionsmönster för dagens patienter) Skydd mot höga kostnader () Ökade resurser för styrning och administration av tandvård Totala bruttokostnader för det nya tandvårdsstödet, 20–64 år 1 000–1 670 660–1 100 2 040–2 720 Källa: Egna beräkningar. Utredningen lämnar fyra alternativ till utformning av ett stycke- prisbaserat skydd mot höga kostnader, se kapitel 6. De fyra alter- nativen framgår av tabell 10.3. I ett statiskt perspektiv där tandvårdskonsumtionen i det nya tandvårdsstödet antas följa samma mönster som beräknar utredningen den årliga statliga bruttokostnaden för alternativ 1 till , alternativ 2 till , alterna- tiv 3 till och alternativ 4 till . Se tabell 10.3. De totala kostnaderna för de olika alternativen beräknas som de statiska kostnaderna med tillägg för förväntad konsumtions- förändring med anledning av det förstärkta statliga stödet. Erfaren- heten från tidigare förstärkningar av det offentliga tandvårdsstödet är att sådana konsumtionsförändringar kan leda till en kraftigt ökad efterfrågan på tandvård. Det högkostnadsskydd för personer avseende protetiska behandlingar, den s.k. 65+reformen, som infördes medförde en betydligt kraftigare efterfråge- ökning än vad som beräknades inför reformens införande. Efter- frågan ökade med så mycket som vad regeringen hade beräknat. Mot en sådan bakgrund har utredningen prioriterat frågan om bedömning av de potentiella dynamiska effekterna av förslagen till skydd mot höga kostnader. Utredningen har i beräkningarna delat in beteendeför- ändringarna i två olika kategorier. Dels görs beräkningar utifrån utredningens antagande om dynamisk effekt med anledning av det föreslagna grundstödet. Denna dynamiska effekt har utredningen bedömt omfatta ett tillskott av cirka 0,3 miljoner nya patienter som inte regelbundet besöker tandvården. I tabell 10.3 kallas detta dynamik 1. Dels görs beräkningar av konsumtionsförändringen hos de patienter som besöker tandvården med anledning av det förstärkta skyddet mot höga kostnader. I tabell 10.3 kallas detta dynamik 2. Antaganden om dessa dynamiska effekter kan göras på en rad olika sätt, där uppgiftens komplexitet gör sanningen svår att genomskåda. Utredningen har därför valt att arbeta med ett antal konsekvensbeskrivningar av olika antaganden av hur tandvårds- konsumtionen kan komma att förändras och redovisar inte en exakt siffra på den dynamiska effektens storlek. Istället redovisas ett bedömt spann inom vilket kostnaden beräknas ligga. Av tabell 10.3 framgår utredningens beräkningar av det föreslagna styckeprisbaserade skyddet mot höga kostnader inklusive det SOU 2006:71 Ekonomiska konsekvenser tidigare föreslagna grundstödet. Utredningens beräkningar om- fattar endast åldersgruppen 20–. Utredningen har i tidigare delbetänkande redogjort för kostna- derna för grundstödet. Totalt sett beräknas kostnaderna för grund- stödet till på årsbasis, varav patienter i ålders- gruppen 20–beräknas svara för . Utredningen föreslår att tandvårdsersättningen till abonne- mangstandvård höjs till per patient och år, se kapitel 7 och avsnitt 10.2.6. Utredningens bedömning är att merkostnaden för höjningen ryms inom ramen för de kostnadsberäkningar som utredningen i tidigare betänkande redovisat avseende grundstödet. Utredningen lämnar i detta betänkande ett flertal förslag avseende en förstärkt styrning och uppföljning av tandvården. Vidare pekas på behovet av ett nytt IT-stöd för att administrerar och följa upp tandvårdsstödet. De ekonomiska konsekvenserna av dessa förslag uppgår sammanlagt till uppskattningsvis . Av dessa medel är hänförliga till tidsbegränsade utvecklingsinsatser av IT-system, varför dessa medel skall vara tidsbegränsade. En närmare redovisning framgår av avsnitt 10.2.6. Det nya tandvårdsstödet med ett skydd mot höga kostnader enligt alternativ 1 beräknas sammanlagt uppgå till 3,8–4,. För alternativ 2 beräknar utredningen den totala kostnaden till 3,2–3,. Ett skydd mot höga kostnader enligt alternativ 3 beräknas till 5,3–6,. Utredningen bedömer att de beteendemässiga förändringarna av tandvårds- konsumtionen i detta alternativ blir större än för övriga alternativ. Skälen för utredningens bedömning är att alternativ 3 innehåller ett karensbelopp på en nivå som ett stort antal patienter ligger relativt nära i dagens tandvårdskonsumtion. Ett karensbelopp på denna nivå i kombination med en hög ersättningsgrad, , leder enligt utredningens bedömning till stor risk för att många patienter väljer att öka sin tandvårdskonsumtion vilket leder till kraftigare dynamiska effekter än i övriga alternativ. I alternativ 4 är ersätt- ningsgraden lägre än i de andra alternativen, vilket därmed innebär en lägre kostnad. Utredningens beräkning av kostnaderna för detta alternativ är 2,3–2,. De beteendemässiga föränd- ringarna kan till följd av den lägre ersättningsgraden antas vara betydligt mindre än i de övriga alternativen. Från de angivna bruttokostnaderna skall befintliga medel i tand- vårdsstödet för gruppen 20–dras ifrån, vilket för upp- går till . Utredningen förutsätter att ett nytt tandvårdsstöd aviseras innan det införs. Därmed kommer det att finnas patienter som skjuter upp sin tandvårdskonsumtion i avvaktan på att det nya systemet skall införas. Utredningens bedömning är därför att de initiala kostnaderna för reformen blir större än vad som fortsättningsvis kan förväntas. 10.2.2Graden av skydd mot höga kostnader De olika alternativ som utredningen redovisar ovan innebär ett skydd mot höga kostnader i varierande grad. Av diagram 10.1 och 10.2 framgår storleken av patientens pris vid olika vårdgivarpriser. Diagram 10.1 visar vårdgivarpriser , medan diagram 10.2 är en detaljstudie över prisintervallet 1 000– . Diagram 10.1 Patientens pris vid olika vårdgivarpriser i utredningens fyra alternativ Vårdpris (Kronor) Diagram 10.2 Patientens pris vid olika vårdgivarpriser i intervallet 1 000– i utredningens fyra alternativ Vårdpris (Kronor) Av diagrammen framgår att alternativ 4 i samtliga kostnadslägen ger det sämsta skyddet mot höga kostnader. Skyddet mot kostna- der över är betydligt sämre än i övriga alterna- tiv. Alternativ 1–3 är mer likvärdiga i att skydda mot höga kostna- der, men det finns dock vissa skillnader. Skillnaderna märks främst i skyddet mot kostnader i intervallet . Av diagrammen framgår att alternativ 3 i samtliga kostnadslägen ger det bästa skyddet mot höga kostnader. Alternativ 1 ger ett bättre skydd än alternativ 2 mot kostnader i intervallet 3 000–. Skillnaderna i patientpris mellan alternativ 1 och 2 blir dock aldrig större än . 10.2.3Patientens pris vid vanliga behandlingssituationer I följande avsnitt redovisar utredningen typfallsberäkningar för konsekvenserna av utredningens förslag till nytt tandvårdsstöd i förhållande till det befintliga statliga tandvårdsstödet. Utredningen bedömer att det nya tandvårdsstödet i ett statiskt perspektiv, givet dagens konsumtionsmönster, kommer att omfatta av den vuxna befolkningen. Alternativen med ett lägre karensbelopp når fler patienter. I ett dynamiskt perspektiv antar dock utredningen att andelen patienter som kommer att ta del av det nya tandvårdsstödet kommer att vara högre. Skälet till detta är att det föreslagna grundstödet, enligt utredningens bedömning, bör leda till att fler patienter regelbundet besöker tandvården. För att tydliggöra skillnaderna mellan utredningens förslag till nytt tandvårdsstöd och dagens system har utredningen jämfört patientens pris för några vanliga behandlingssituationer. Dessa utgår från behandlingspaket, som är ett urval av de vanligaste behandlingssituationerna. Av tabell 10.4 framgår en översikt av jämförelserna mellan de olika alternativen. SOU 2006:71 Ekonomiska konsekvenser Tabell 10.4 Vårdgivarpris och patientpris i dagens system och i det nya tandvårdsstödet 20–29 år 30–64 år Anm. Vårdgivarpriserna utgår från utredningens preliminära referensprislista. Källa: Egna beräkningar. Behandlingspaket 2 omfattar undersökning av (åtgärd 11) och viss förebyggande vård (åtgärd 24), svarar tandhälsobesöket i det föreslagna system subventioneras åtgärd 11 med för patienter som är 20–. För patienter som är utgår ingen ersättning. 2TP PT Behandlingspaket 3 omfattar undersökning av tandhygienist istället för tandläkare. Sub- ventionen i dagens stöd till behandlingspaket 3 är dock lika stor som till behandlingspaket 2. Effekten på patientens pris blir därför likartad. För åtgärd 24 utgår en subvention på för patienter som är 20–. Det sammanlagda subventionsbeloppet för denna behandling blir därmed i dagens system för patienter som är 20–och för patienter som är 30–. I utredningens förslag om stöd till tandhälsobesök förslås en sub- vention motsvarande för denna behandling, vilket inne- bär en förstärkt subvention med för patienter som är 20–och för patienter i åldrarna 30–64 år.TPF3FPT Behandlingspaket 5 innehåller en undersökning av tandläkare, förebyggande vård, rotfyllning, en krona och en kliniskt framställd pelare. Denna behandling kostar . Patientens pris blir 4 000–beroende på vilket av utredningens alterna- tiv som studeras. Den största subventionen ger alternativ 3 medan alternativ 4 ger den lägsta subventionen. I förhållande till vad patienten betalar innebär samtliga alternativ en betydande sänkning av patientens kostnad för behandlingspaket 5. Behandlingspaket 6 omfattar en undersökning av tandläkare, förebyggande vård, rotfyllning och flerytsfyllning (lagning av hål). Patienter som genomgår denna behandling system betalar om de är 20–och om de är 30–. I alternativ 1 och 3 utgår tandvårdsersättning utöver grundstödet, varför dessa alterna- tiv ger ett högre stöd än dagens system. I alternativ 1 blir subven- tionen och i alternativ 3 . I alternativ 2 och 4 utgår ingen ersättning utöver grundstödet, efter- som vårdgivarpriset för behandlingen ligger under karensbeloppet på . Därmed blir dagens system något förmånligare än alternativ 2 och 4. Behandlingspaket 9 består av en undersökning och behandling av akutpatient, rotfyllning och en kompositkrona. I dagens system utgår för patienter i åldern en subvention på för akuta åtgärder, för en rotfyllning och för en kompositkrona. Sammanlagt innebär det en subvention på . Med utredningens förslag skulle denna behandling i alternativ 1 subventioneras med och i alternativ 3 med . I alternativ 2 och 4 utgår dock ingen subvention efter- som kostnaden för behandlingen faller under karensbeloppet och någon subvention för tandhälsobesök inte utgår. 3TP PT Den totala subventionen till tandhälsobesöket kan dock högst nyttjas en gång . patienten tydligare ekonomiska incitament till regelbundna tand- vårdsbesök i förebyggande syfte. Behandlingspaket 12 omfattar en undersökning, helkäksim- plantat i underkäke (enstegsbehandling) inklusive operation och bro i metall med akrylfasader. Totalt ges i dagens tandvårdsstöd en subvention för denna behandling med för patienter 20–och för patienter 30–.