sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — Några så- dana förslag lämnas inte eftersom de inte uppfattas vara motive- rade. Direktiven anger att arbetet ska bedrivas i samarbete med statliga myndigheter och med hjälp av en ungdomsreferensgrupp. Utreda- ren ska också samråda med andra viktiga aktörer. I arbetet har ex- perter från Utbildnings- och samt Socialde- partementet biträtt utredningen. Synpunkter har även inhämtats från vetenskapligt sakkunniga. Arbetet med olika aktörer och in- tressenter beskrivs i det följande. Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv Samråd med statliga myndigheter Värdefulla synpunkter har inhämtats från (dir. 2003:10 och 2004:93), Arvsfondsdelegationen, , , , En nationell psykiatrisamord- nare (dir. 2003:133), för arbetsliv och socialvetenskap, , Jämstöd (2005:7 och 2006:1), Myndigheten för skolutveckling, Nationell bostadsutredare (2005:37), , , , Ungdoms- styrelsen samt Översyn av integrationspolitiken (dir. 2005:94). De flesta av dess myndigheter har i början av utredningen intervjuats av utredaren eller huvudsekreteraren kring myndighetens syn på frågorna i utredningens uppdrag. Under utredningens lopp har myndigheterna haft tillgång till de arbetsversioner av utredningen som fortlöpande uppdaterats och funnits tillgängliga via internet. Samråd har sedan skett med berörd myndighet kring specifika frå- gor. Myndigheterna har inbjudits till den hearing som genomförts , se bilaga 5, och de flesta har då närvarit. Myndighe- terna har då uppmanats lämna synpunkter på den då aktuella ar- betsversionen av utredningen och flertalet har inkommit med skriftliga och muntliga kommentarer. Myndigheter med uppdrag relaterade till utredningen beskrivs i bilaga 3. Direktiven anger att arbetet ska bedrivas med hjälp av en ungdoms- referensgrupp. Ungdomar är en heterogen grupp. Utredare har därför uppfattat det svårt att få representativa bilder från en enda referens- grupp. Därför har huvudsekreteraren intervjuat omkring 700 ung- domar i olika åldrar på fyra orter i . Vid intervjuerna har ung- domarna fått ge sin syn på utredningens huvudfrågor. Intervjuerna redovisas i kapitel 4. Synpunkter har också inhämtats från den refe- rensgrupp av ungdomar som Socialminister samman- kallat. Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv Samråd med andra aktörer Värdefulla synpunkter har inhämtats från representanter för Före- ningen för Ungdomsmottagningar, för Ungdomsorganisationer (LSU), skolors ungdomsmot- tagning, Studerandehälsan i samt Kommuner och Landsting. Synpunkter har inhämtats via intervjuer och e-post. Centrala aktörer med uppdrag relaterade till utredningen beskrivs i bilaga 3. Representanter från departement, myndigheter, ungdomsorganisa- tioner, kommuner, landsting samt frivilligorganisationer inbjöds till en hearing som genomfördes . Hearingens program redovisas i bilaga 5. Antalet deltagare var 110. Samråd med vetenskapligt sakkunniga Värdefulla synpunkter har inhämtats från (), (), (), (), (), (), (för folkhälsovetenskap), (), (), (Institu- tet), (), (), (), (), (), (), (för arbetsliv och socialvetenskap) samt (). () har också granskat arbetet i dess helhet. Utredaren har skrivit huvuddelen av texten. Huvud- sekreteraren har haft huvudansvar för kontak- ter med myndigheter och organisationer, intervjuat ungdomar och Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv skrivit kapitel 4, samlat in delunderlag, bearbetat och sammanställt underlag till avsnittet om sjukvårdsstatistik i kapitel 3, och inhämtat de uppgifter om vårdpersonal som ingår i kapitel 8. Utredningssekre- teraren har samlat in delunderlag, ansvarat för kapitel 3, genomfört de analyser av arbetsmarknadens betydelse som presen- teras i kapitel 5 samt sammanställt text om datorspel och internet i kapitel 6. I detta kapitel problematiseras en del begrepp som används i den följande framställningen. Det går utmärkt att ta del av utredningen utan att ha läst detta kapitel. I direktiven används begreppet psykisk ohälsa. Det finns inga entydiga kriterier som kan användas för att skilja mellan normala tillstånd och avvikande tillstånd. Istället föreligger ofta ett kon- tinuum mellan det normala och det avvikande. Några har aldrig huvudvärk, en del har det ofta, andra och ett fåtal har huvudvärk . Det är inte givet när det är motiverat att erbjuda en enskild individ behandling. Däremot, om förekomsten av huvudvärk i en befolkning ökar över hela detta kontinuum, då kan det tolkas som tecken på att något i människors tillvaro har försämrats. Analysen av samband mellan ungdomars levnadsvillkor och förekomst av stressrelaterade symptom går därför att genom- föra utan krav på en tydlig avgränsning mellan normala och av- vikande tillstånd. Människor reagerar på förändringar. Medför förändringen något negativt, eller hot om något negativt, upplevs den som en påfrest- ning. I ett stort antal studier har samband påvisats mellan uppre- pade negativa livshändelser och risken för psykisk ohälsa. Samban- den mellan påfrestningar och psykisk ohälsa är vanligen ospecifika. Det innebär att samma påfrestning, för en del individer kan resul- tera i inåtvända problem som ångest och oro, medan andra får ut- agerande beteendeproblem. En enda påfrestning har vanligen be- gränsad effekt, även om påfrestningen är påtaglig. Dock, om en in- divid vid upprepade tillfällen måste klara ett flertal svårigheter, då ökar risken för psykiska problem påtagligt. Omfattningen av den samlade bördan av påfrestningar är således betydelsefull. Psykiska symptom är obehagliga. Människan strävar vanligen efter att undvika obehag. Det kan då förefalla motsägelsefullt att psykiska symptom är påfallande vanliga. Om människor strävar efter att undvika symptom borde det inte vara så. För att förstå denna skenbara motsägelse kan man lägga ett utvecklingsbiologiskt perspektiv på frågan. Under utvecklingens lopp har människor levt med mängder av faror. En enda missbedömning kunde räcka för att dö. De som var gladlynta och obekymrade riskerade att avlida i större omfattning innan de hunnit reproducera sig, jämfört med de individer som var ängsliga och försiktiga. Detta talar för en selek- tion av människor som lätt blir rädda. På jämförbart sätt går det att se en evolutionär grund för vår tendens till att bli nedstämda efter- som detta stämningsläge ökar möjligheterna till omorientering. I av snabba förändringar är det därför inte helt oväntat att männi- skor oftare blir nedstämda. Det finns inga enkla samband mellan faktiska villkor och upple- velse av påfrestning. Det finns en omfattande litteratur kring män- niskors upplevelser av risk. Den visar att människors upplevelser skiljer sig från den faktiska risken. Exempelvis underskattas risken för välbekanta fenomen medan risken för nya mindre kända förete- elser överskattas. Objektiva villkor och upplevda villkor är således två skilda fenomen. Denna utredning utgår från ungdomars objek- tiva villkor. Utredningen utgår från en naturvetenskaplig tradition. Där for- muleras hypoteser om samband som sedan prövas i empiriska studier. Syftet med de empiriska studierna är inte i första hand att bevisa olika samband utan istället att kritisk pröva om en hypotes är ohållbar. Detta innebär att det finns en grundläggande skeptisk inställning till olika teorier. I den litteratur som behandlar psykiska problem presenteras dock ofta tolkningar av olika fenomen där tyngdpunkten i framställningen inte ligger vid att kritiskt pröva hypoteser. För en läsare som är förtrogen med denna tolkande litteratur kan framställningen därför te sig som torftig. har det inom hälsoområdet utvecklats praxis för att värdera säkerheten i de vetenskapliga studier som används för att bedöma olika påståenden om hälsa, behandling av hälsoproblem och för förebyggande insatser. () tillämpar denna praxis. SBU särskiljer tre grader av säkerhet, baserade på bevisvärdet för de studier som används som underlag för ett påstående. Utredaren använder SBU:s grade- ring av säkerhet. Utredningen använder flera begrepp där innebörden inte är given. Ett sådant begrepp är psykisk ohälsa. Det är inte givet hur psykisk ohälsa ska avgränsas från tillstånd som är normala. Därför är det motiverat att problematisera begreppet, vilket sker i detta kapitel. Direktiven använder även begreppet psykisk hälsa. En analys av innebörden är därför befogad. Slutligen behandlas det medicinska stressbegreppet. I direktiven anges att utredaren ska klargöra or- sakssamband mellan ungdomars levnadsvillkor och förekomst av psykisk ohälsa. Även orsaksbegreppet är problematiskt. Utredarens tillvägagångssätt behandlas här i två avsnitt, ett som gäller relatio- nen mellan påfrestningar och psykiska problem och ett som be- handlar olika sätt att analysera samband. Övervägandena i detta kapitel kunde ha placerats i direkt anslut- ning till de frågor som behandlas. En del läsare förväntas dock vara mindre intresserade av denna problematiserande diskussion. Därför presenteras de teoretiska övervägandena samlade här. Det går ut- märkt att ta del av den efterföljande texten utan att ha läst detta kapitel. Psykisk ohälsa och hälsa Föreställningar om psykiska problem Det finns föreställningar om att ungdomsperioden, i högre grad än andra skeden av livet, skulle vara präglad av problem och kriser. Denna tanke uttrycks bland annat i psykoanalytisk teoribildning (27). De studier som har genomförts av ungdomar under uppväx- ten ger dock inte stöd för denna föreställning (28, 29). Problem förekommer självfallet men de refererade studierna tyder inte på att problem är vanligare under tonåren än under andra perioder av livet. Exempelvis förekommer utagerande beteendeproblem både före, under och efter puberteten. Problem tar sig varierande uttryck under dessa skeden. En sjuåring med utagerande beteendeproblem kan ha svårt att sitta stilla i skolan och kan vägra att följa föräldrarnas uppmaningar. Barnet är dock fortsatt beroende av föräldrarna vilket begränsar barnets handlingsfrihet. tillägnar sig den unge ökad förmåga att tänka och agera på egen hand. En förutsättning för detta är att individen utvecklat förmågan att tänka abstrakt, vilket sker efter ca (30). Tonåringen kan t.ex. rymma hemifrån. Uttrycken blir således mer påtagliga. När en individ prövar nya aktiviteter som hon eller han inte är förtrogen med är det också vanligare att göra misstag, exempelvis vid använd- ning av alkohol och vid bilkörning. Detta gäller också relationen till normer. Det är vanligt att tonåringar bryter mot etablerade vuxen- normer, t.ex. genom att begå brott. Dessa normbrott går att upp- fatta som uttryck för att tonåringar inte hunnit bli förtrogna med de möjligheter och begränsningar som öppnas för en individ som kan agera relativt självständigt. Dessa förhållanden kan ha bidragit till att ungdomsperioden ibland betraktas som mer problematisk än andra perioder i livet. I direktiven används begreppet psykisk ohälsa. Människor kan besväras av problem som uppfattas vara psykiska, exempelvis extrem trötthet, oro, irritation eller förvirring. Det finns också tillstånd som individen själv inte besväras av men som andra ser som besvärande, exempelvis barns svårigheter att sitta stilla. Dessa oönskade psykiska tillstånd utgör olika former av psykisk ohälsa. Avgränsningen till normala tillstånd är inte uppenbar. Trötthet under en månad uppfattas inte som normalt. Där- emot kan trötthet en person går och lägger sig ses som ett friskhetstecken. Likaså uppfattas nedstämdhet i anslut- ning till förlust av en nära anhörig som något normalt. Långvarig nedstämdhet utan uppenbara orsaker anses dock som avvikande. Uppfattningen om var gränsen går mellan det normala och det avvikande påverkas således av hur olika situationer tolkas. Det är därför inte förvånande att uppfattningarna om vad som är normalt varierar olika tidsperioder och olika kulturer emellan (31). Det finns inga entydiga kriterier som kan användas för att skilja mellan normala tillstånd och avvikande tillstånd som motiverar åt- gärder. Om ett problem är ovanligt tenderar vi att betrakta det som avvikande. Trots detta anses hjärt-kärlsjukdom som avvikande även om det är den vanligaste dödsorsaken. Om ett problem medför lidande tenderar vi att betrakta det som avvikande. Inte heller detta kriterium är entydigt. När besteg medförde det visserligen lidande för honom men det var inte en handling som de flesta av oss anser skulle ha förhindrats. var en del av det projekt som Kropp föresatt sig. Situationen är kanske tydligare för lidande som en person utsätts för utan att hon själv medvetet valt situationen. Att drabbas av en svår sjukdom är exempelvis något som vi vanligen anser motiverar åtgärder. Om den drabbade överlever sjukdomen är det dock tänkbart att för- loppet medför att hon omprövar sitt liv och efteråt finner att sjuk- domen tillfört något mycket värdefullt. Uppfattningen om vilka tillstånd som motiverar åtgärder beror således både på hur vi tolkar innebörden i problemen och på vilket tidsperspektiv vi anlägger. Om man skiljer mellan bedömningar på individ- och gruppnivå går det att göra tydligare bedömningar. För en individ ger huvud- värk, nedstämdhet och nervositet besvär men det är inte givet att besvären ska leda till en åtgärd. På denna individnivå krävs att man drar en gräns mellan det normala och det avvikande. Som framgår av resonemanget är det ofta inte möjligt. Diskussioner om fenomen på gruppnivå kräver inte uppdelning i normalt och avvikande. Det finns uppenbart ett kontinuum för de flesta fenomen. Några har aldrig huvudvärk, några har det ofta, andra och ett fåtal har huvudvärk . Om före- komsten av huvudvärk över hela detta spektrum ökar, då kan det ganska entydigt tolkas som att något i människors tillvaro har för- sämrats. Det blir inte längre avgörande om det är huvudvärk eller en gång som har ökat. De fenomen som diskuteras i denna utredning har vanligen denna kontinuerliga karaktär och diskussionen gäller ungdomsgruppen som helhet. Därför finns inget egentligt behov av att göra upp- delning i normalt och avvikande. Den statistik som finns tillgänglig presenteras dock till stor del på detta sätt. Därför krävs en diskussion om de begrepp som används. Avgränsning mellan avvikande tillstånd och sjukdom Utredningen använder statistik som beskriver förekomst av olika sjukdomar. Det är därför motiverat att diskutera skillnader mellan onormala psykiska tillstånd och psykisk sjukdom. Avgränsningen är inte given. Den internationella diagnosklassifikation av sjukdomar och hälsoproblem som används i , ICD 10 (32), behandlar i kapitel 5 psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar och i kapitel 18 symptom. Kopplat till förteckningen i kapitel 5 finns en allmänt använd manual, DSM-IV (33) som anger kriterier för I kapitel 5 ingår diagnoser som schizofreni, depres- sion, ADHD och matvägran hos spädbarn och barn. I kapitel 18 ingå exempelvis huvudvärk. Allmänt använda kriterier saknas för de diagnoser som behandlas i kapitel 18. De tillstånd som är upptagna i kapitel 5 är således mer väldefinie- rade än tillstånden i kapitel 18. De är dessutom ofta allvarligare. Uppdelningen efter de två kapitlen skulle därför kunna tjäna som grund för att skilja mellan onormala psykiska tillstånd och psy- kisk sjukdom. Dock betecknas endast en del av tillstånden i kapitel 5 som sjukdom. Återstoden anges som syndrom eller beteendestör- ningar. Det finns således inga tydliga kriterier som gör det möjligt att skilja mellan psykiska problem och problem som kan betecknas som sjukdom. I direktiven för utredningen används begreppet psykisk hälsa. Målet för folkhälsoinsatser brukar också beskrivas i positiva termer, att främja hälsa, snarare än det motsatta, att motverka ohälsa. WHO:s definition av hälsa är exempelvis formulerat i sådana positiva termer. Det är således vanligt att använda det po- sitiva begreppet hälsa istället för det negativa ohälsa. För- klaringen är troligen att negativa beteckningar är mindre attraktiva och därför brukar undvikas. Det finns dock betydande problem med att använda ett positivt hälsobegrepp då utvecklingen ska analyseras och insatser utformas. Ordet hälsa kommer från fornsvenskan hælsa, som bildats från hel, hæl "lycka", ett ord som är besläktat med hel (Nationalencyk- lopedin). Ett liv med hälsa är således liktydigt med ett lyckligt eller ett gott liv. Ett gott liv är ett mycket vidare begrepp än avsaknad av hälsoproblem. Problemet uppstår när samhälleliga in- satser ska utformas för att främja hälsa/lycka, dvs. ett gott liv. En enskild individ kan ha en tydlig bild av vad hon eller han menar med ett sådant gott liv. I ett modernt pluralistiskt samhälle finns det dock olika uppfattningar om vad det goda/lyckliga livet inne- bär. En person kan betona personlig upplevelse av lycka, en annan möjlighet till personligt inflytande, en tredje att bli uppskattad av andra människor, en fjärde möjlighet att realisera andliga värden osv. Eftersom innebörden av det goda livet och därigenom hälsa varierar är det svårt att utforma ett gemensamt samhälleligt pro- gram. Den möjlighet som finns är att skapa förutsättningar för människor att genomföra sina olika livsprojekt (34, 35). Denna syn avspeglas i det övergripande målet för folkhälsopolitiken som är att skapa samhälleliga förutsättningar (min kursivering) för en god hälsa (3). En del i detta är att söka undanröja ohälsa eftersom ohälsa utgör hinder både för enskilda individer och för samhället som helhet. Hälsa är således en av flera förutsättningar för ett önskvärt liv, men det är inte ett mål i sig (36). Det är således problematiskt att i praktiken använda ett positivt hälsobegrepp. Därför används inte det positiva hälsobegreppet i denna framställning. I texten förekommer dock ordet hälsa. Innebörden är endast avsaknad av hälsoproblem. Det är vanligt att göra så i texter om hälsofrågor. Skälet är endast att göra texten mer lättläst. Den medicinska definitionen av begreppet stress En medicinsk definition av stress används inte i denna utredning. Detta begrepp har dock använts så länge (Selye introducerade det ) att det har påverkat våra föreställningar om stress. Därför är det motiverat utveckla den kortfattade diskussionen om begrep- pet som finns i kapitel 1. Enligt Seyle uppfattas stress som fysiologiska anpassningsreak- tioner på fysiska och mentala påfrestningar (37). Dessa reaktioner är normalt ändamålsenliga och ökar individens chanser till att klara en påfrestning. Därför används inom denna tradition begreppet positiv stress för att beteckna påfrestningar som individen klarar av. Det är först när påfrestningarna blir så stora och så långvariga att individen inte kan hantera dem som stressen blir skadlig. Be- teckningen negativ stress brukar då användas. Att mindre påfrestningar betecknas som positiva bygger på er- farenheten av kroppens förmåga till anpassning, t.ex. vid fysisk ansträngning. Om en otränad individ anstränger sig på gränsen till den egna förmågan uppstår lätt skador. Om individen däremot ut- sätter sig för gradvis ökande påfrestningar utvecklas muskler och senor. Rörelserna blir också mer koordinerade och därigenom mer ändamålsenliga. Dessa förändringar leder till att en tränad individ kan klara större belastning än en otränad person. individen uppleva som arbetsam, hon blir trött, hon kan få värk och hela träningen kan väcka starkt motstånd. Trots dessa negativa upplevelser kan resultatet bli att hon klarar nya belastningar avsevärt bättre. Motsvarande gäller för psykologiska påfrestningar. Den omedelbara upplevelsen kan vara negativ men effekten kan bli att individen klarar nya påfrestningar bättre . Det är särskilt tydligt när en individ ska lösa mentala problem som exempelvis uppgifter i skolan. Om uppgifterna är svåra klarar hon inte alla uppgifter direkt men med övning går det allt bättre. Lik- nande gäller i sociala situationer. Den som varit med om konflikter kamrater emellan ett antal gånger lär sig sätt att hantera situationer då alla inte är överens. Både fysiska och psykiska påfrestningar leder till kroppsliga och mentala reaktioner som förbereder individen för ökad ansträngning, antingen i form av kamp eller flykt. Kroppens insöndring av adrenalin- och kortisolhormon (stresshormoner) ökar, puls och blodtrycket stiger, musklerna blir mer spända, andningen ökar och det kan kännas som kramp i magen. Reaktionen är ofta ändamålsenlig, sär- skilt om problemet går att möta med ökad kroppslig ansträngning. Om en människa ska förbereda sig för fysisk kamp är det ända- målsenligt att musklerna spänns för att snabbt kunna reagera med full kraft. Det är viktigt att huvudet fixeras. Därför spänns musklerna i nacken. Vid många av de svårigheter som människor möter har dock kroppens reaktioner begränsat värde och kan istället enbart ge besvär. Blir muskelspänningen i nacken långvarig registreras den som huvudvärk. Reaktioner med ökad hjärtfrekvens registreras som hjärtklappning och ökad andning som lufthunger. Om påfrestningen blir långvarig kan de kroppsliga reaktionerna kvarstå även efter det att påfrestningen har avlägsnats. Huvudvärk och magvärk kan finnas kvar, utan att det finns någon direkt relation till en påfrestning. Sömnen kan bli störd liksom regleringen av kroppsliga funktioner som insöndring av kortisolhormoner och regleringen av blodtryck. Exempelvis kan dygnsvariationer i in- söndring av kortisolhormon förändras (38). Sådana störningar kan öka risken för olika former av sjuklighet (39). Aktuella studier tyder på att stress accelererar individens åldrande (40). De mekanismer som förmedlar effekten av stress på åldrande är dock delvis oklara (41). Orsaker till stress och psykisk ohälsa Påfrestningar och psykisk ohälsa Människor reagerar på förändringar. Medför förändringen något negativt, eller hot om något negativt, upplevs den som en påfrest- ning. Ett exempel är försämrad ekonomi. En förändring betyder mer än den faktiska nivå som människor lever med. Som biologiska varelser reagerar vi genomgående på förändring snarare än på den absoluta nivån. Vi reagerar på ett ljud som plötsligt blir starkare eller svagare utan att kanske ens vara medvetna om att ljudet finns när det inte förändras. En upplevelse av en påfrestning innebär således vanligen att något har förändrats. En akut påfrestning leder till mentala reaktioner. Uppmärksam- heten fokuseras på det aktuella problemet, andra intryck träder i bakgrunden och den mentala beredskapen för att möta faror ökar. Om en påfrestning blir långvarig kan förändringar kvarstå, även efter det att problemet avlägsnats. Individen kan då reagera över- drivet kraftigt på olika signaler som lätt uppfattas som hotande, individen kan bli irritabel, kan ha svårt att koncentrera sig på nya uppgifter och kan känna sig allmänt illa till mods. Sömnen kan bli störd och aptiten kan öka eller minska. I ett stort antal studier har samband påvisats mellan upprepade negativa livshändelser och risken för psykisk ohälsa både under uppväxtåren och senare i livet (42–46). Sambanden mellan påfrest- ningar och olika former av psykisk ohälsa är vanligen ospecifika (47). Att sambanden är ospecifika innebär att en given påfrestning, exem- pelvis i form av konflikter i familjen, både kan resultera i inåtvända problem som ångest och oro och i utagerande beteendeproblem. Sambanden är också relativt svaga, särskilt när analyserna endast gällt betydelsen av en enda påfrestning. Tre studier får illustrera detta förhållande. Att vistas i fängelse innebär helt uppenbart en påfrestning. Under inbördeskriget i åren 1946–1949 tvingades en grupp barn att bo i fängelse . Barnens psykiska hälsa undersöktes senare i vuxen ålder. Psykiska problem visade sig inte vara vanligare i denna grupp än i en annan jämförbar grupp som inte bott i fängelse (48). Barnen vistades i fängelse tillsammans med sina mödrar. Det är möjligt att kontakten med mödrarna var tillräcklig för att skydda barnen. I en annan studie från skildes barnen från för- äldrarna.