sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — 4.Förhandsprövningen har begränsad betydelse som kontroll av vilken behandling som är nödvändig – anser att normering av vad som skall räknas som nödvändig tandvård inte är tillräckligt tydlig. Avslags- frekvensen har legat kring i de förhandsprövningar 14TP PT (2006). som gjorts inom stödet till 65+gruppen. Den förhandspröv- ning som görs tar ställning till om behandlingsförslaget är ersättningsberättigat, inte om det är kostnadseffektivt. Efter- som det inte finns något entydigt begrepp för vad som skall anses nödvändigt kan det , enligt försäkrings- tandläkarna, vara svårt att avgöra om förslaget till behandling är ett överutnyttjade av tandvård. 5.Förhandsprövningen avgör inte om priset är skäligt utan det gör i respektive landsting – Variationerna i landstingens priser för olika åtgärder är stor. 5.7.3Lärdomar av konstruktionen av 65+ reformen menar att högkostnadsskyddet för äldre innehåller sådana svagheter ur kontrollsynpunkt att det finns en betydande risk för en fortsatt kostnadsökning. Man anser även att förhands- prövningarna inte på något avgörande sätt kunnat påverka behand- lingens inriktning eller bestämma patientens pris för behandlingen. har inte haft tillräckligt stöd i lagstiftningen och praxis för att kunna bedöma vad som är nödvändig tandvård och vad som är skäligt pris. pekar även på att staten har svaga styrinstrument eftersom priser och taxor ligger utanför statens kontroll. Utredningen delar slutsatser och anser att ett antal lärdomar kan dras från 65+reformen för konstruktionen av det framtida tandvårdsstödet. Det gäller framförallt betydelsen av goda incitament för alla aktörer. Utredningen ser stora problem med de incitament som högkostnadsskyddet för protetik skapat för både vårdgivare och patienter. bör det påpekas att reformen gjort det möjligt för många äldre att få tandvård som de annars kanske inte hade haft ekonomisk möjlighet att efterfråga. I delvis offentligt finansierad verksamhet anser utredningen att det är viktigt att det offentliga stödet inte snedvrider valet av behandling mot det mer kostsamma av likvärdiga behandlings- alternativ. Ett stöd som skapar ekonomiska incitament att främst använda dyra behandlingar är inte önskvärt. Den tydliga förskjut- ningen från konventionell protetik till de mer kostsamma implan- taten är därför oroande. Denna förskjutning är troligtvis inte kost- nadseffektiv. Uppföljningen av om denna förskjutning skett endast på grund av förändrade ekonomiska incitament har varit allt för bristfällig. Att patienterna inte haft någon egenavgift för kostnader har inneburit att patienternas incitament att välja den billigare av två likvärdiga behandlingar varit små. Dessutom finns det i ett sådant system en betydande risk för att patienten och vårdgivaren lägger till behandlingar som kanske inte är nödvändiga när väl karensbeloppet uppnåtts. Detta visar, enligt utredningen, på vikten av att ha någon form av egenavgift. Instrumentet förhandsprövning för att kontrollera nödvändig- heten i vården har inte fungerat inom 65+reformen. Detta bero- ende på bristen på riktlinjer av vad som är nödvändig vård. Utredningen menar att det förutom sunda ekonomiska incita- ment krävs en fungerande normering av vad som är ersättnings- berättigad vård inom det statliga tandvårdsstödet. Selektiva system riskerar skapa trösklar där patienter försöker skjuta upp sin vård för att få del av det förmånligare stödet. Dess- utom skapas lätt en bild av att när man väl nått så bör man göra de åtgärder som reformen kraftigt subventionerar. Inom 65+reformen bestäms den statliga ersättningen för behandlingen av landstingets priser i det aktuella länet. Utred- ningen anser att detta är olämpligt eftersom landstingens priser på enskilda åtgärder inte alltid är kostnadsbaserade. Detta innebär att ersättningen kan variera kraftigt mellan olika åtgärder för patienter i olika landsting beroende på det aktuella inriktning på tandvårdstaxan. Utredningen menar att erfarenheterna från 65+reformen visar på behovet av ett bättre system för att avgöra vilken statlig ersättning som skall ges för olika behandlingar. Detta behov förstärks av det nuvarande tandvårdsstödets oförmåga att ta hänsyn till prisförändringar på t.ex. titankomponenter. Det behövs därmed bättre kontroll över prisutvecklingen. Det finns två huvudalternativ till system för ersättning av tandvård; ersättning per patient (capitation) och ersättning per åtgärd (styckepris). Egenskaperna hos de olika systemen skiljer sig åt. Capitationslösningar medför en risk för problem med skevt urval, patientselektion och underbehandling. I ett sådant system finns inte några ekonomiska incitament för vårdgivarna att över- Dessutom ger ett capitationssystem förut- sägbara tandvårdskostnader för såväl patienten som staten. Styckeprisbaserade system är kostnadsdrivande både när det gäller pris och volym. Vårdgivarna ges ekonomiska incitament att öka produktionen och det skapas en risk för överbehandling. Där- emot löser styckeprisersättning i stor utsträckning problem med skevt urval, patientselektion och underbehandling. 65+reformen visar på de problem som kan skapas genom ett system med styckeprisersättning. Regelverket för reformen har varit allt för otydligt, vilket lett till att kontrollen över de statliga utgifterna varit mycket svag. Den statliga kostnaden har blivit nästan högre än vad som ursprungligen prognostisera- des. Vidare har 65+reformen inneburit ekonomiska incitament för vårdgivarna att i ökad utsträckning utföra protetisk behandling. 6 Det nya tandvårdsstödet I detta kapitel redogörs inledningsvis för de grundläggande målen och principerna för det nya tandvårdsstödet. Därefter redovisas utredningens principiella förslag till utformning av det nya tand- vårdsstödet. Vidare redovisas utredningens syn på ett antal gene- rella frågor såsom styrningen av tandvården och tandvårdsmarkna- dens funktionssätt. Utredningen lämnar ett antal förslag för att utveckla dessa områden. Avslutningsvis lämnas förslag om förbätt- rad uppföljning och utvärdering av tandvården. Av utredningsdirektiven framgår att ett nytt tandvårdsstöd bör konstrueras så att det uppfyller två viktiga funktioner, nämligen att dels uppmuntra till förebyggande åtgärder i den utsträckning som behövs för att uppnå och bevara en god tandhälsa, dels, till en rim- ligare kostnad än , möjliggöra reparativ behandling och prote- tik – även omfattande sådan – för dem som har behov av det. I tandvårdslagen (1998:125) anges att det övergripande målet för tandvården är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att ingen enskild av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl skall hindras från att få tandvård. Vidare är innebörden av det övergripande målet att företräde skall ges till den individ som har det största behovet av tandvård. Slutligen skall de individer som har behov av tandvård inte behöva avstå av ekonomiska skäl. Den övergripande målformuleringen är grundläggande för det nya tandvårdsstödet. Vidare menar utredningen att ett nytt tand- vårdsstöd skall utgöra en enkel och sammanhållen modell, ha en hälsobefrämjande inriktning, medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan förutses och komma patienten till del, dvs. bli en subvention av patienternas pris och inte till vårdgivarna. Stödet skall utformas på ett sådant sätt att det stödjer en positiv utveckling av tandvårdsmarknadens funktionssätt. Det skall inte medföra en incitamentsstruktur för patient eller vårdgivare som leder till oönskade vårddrivande eller vårdstyrande effekter. Det nya tandvårdsstödet skall således inte ge ekonomiska incitament till överkonsumtion av tandvård eller medföra en snedvridning mellan ekonomiskt och odontologiskt likvärdiga behandlingsalternativ. Patienten skall ges förutsättningar att ta ett eget ansvar för sin munhälsa. Vårdgivaren har en förtroendeställning både gentemot patienterna och gentemot det offentliga som finansierar en stor del av verksamheten. Vårdgivaren skall ges ansvar och förutsättningar att uppfylla detta förtroende samt ha incitament att arbeta före- byggande och med god kvalitet i den utförda vården. Staten har en viktig roll när det gäller att styra och följa upp verksamheten. Detta innefattar att tillhandahålla enkla och ända- målsenliga system för administration av stödet, att aktivt arbeta med kunskapsstyrning av tandvården, att stärka patientens ställ- ning, stimulera en positiv utveckling av tandvårdsmarknaden och att löpande följa upp tandvården, både avseende kostnader och resultat. En central faktor för det nya tandvårdsstödet är begripligheten och acceptansen hos patient och vårdgivare. De grundläggande principerna för stödets utformning behöver därför uttryckas tyd- ligt. Tandvårdsstödet utgör en del av det svenska välfärdssystemet och vilar på en grund som ytterst syftar till att ge alla rätt till lika förutsättningar i livet. Principen om god vård på lika villkor är central för ett nytt tandvårdsstöd. Det har sedan införandet av det statliga tandvårdsstödet 1974 skett en mängd förändringar av reglerna kring tandvårdsmarkna- den. Givetvis är det nödvändigt att reglerna förändras när det finns ett behov av detta men utredningen anser att den statliga regler- ingen av tandvårdsmarknaden inte präglats av tillräcklig långsiktig- het. I stället för att finna långsiktiga processer för att anpassa tand- vårdsstödet till förändringarna på tandvårdsmarknaden har regler- ingen byggt på kortsiktiga och svårförutsägbara regelförändringar. Det bör därför skapas institutioner som skapar långsiktig förutsäg- barhet som de möjliggör nödvändiga förändringar av reglerna kring tandvårdsstödet. Dessa institutioner bör ta hänsyn till tandvårdsmarknadens struktur med ett stort inslag av enskilda vårdgivare. Det behöver finnas givna spelregler men också utrymme för anpassningar inom dessa spelregler. Därigenom skapas viktig förutsägbarhet för såväl staten, vårdgivare som patienter. 6.2Ett skydd mot höga kostnader På lång sikt är det bästa skyddet mot höga tandvårdskostnader en satsning på förebyggande insatser som minimerar vårdbehovet. Styrningen av tandvården skall därför, oavsett ersättningssystem, inriktas mot att stödja beteenden hos vårdgivare och patienter som minskar tandvårdsbehoven på . Det förebyggande syn- sättet och arbetet har en stark position i svensk tandvård. Utred- ningen anser dock att en tandvårdsreform bör ge ännu tydligare incitament, såväl ekonomiska som administrativa, till hälsobe- främjande tandvård. Framgångsrik förebyggande tandvård är avgörande för att bibe- hålla den goda tandhälsa som finns i stora grupper av den vuxna befolkningen. Allt fler kvarvarande tänder hos i befolkningen leder till ökade behov av tandvård, såväl reparativ som förebyggande. Förebyggande insatser är därför centrala bland de grupper som har tidigare behandlade tänder, eftersom uppkomst av nya sjukdoms- angrepp på redan fyllda tänder kan förhindras eller upptäckas på ett tidigt stadium och därigenom minska behoven av mer omfattande behandling. Förebyggande tandvård är även viktig för de äldre åldersgrupperna för att bibehålla munhålan infektionsfri även högt upp i åldrarna. Tandhälsoförbättringen leder således till tydligare krav på före- byggande tandvård. En sådan förskjutning av vårdprofilen ligger väl i linje med prognoserna för tillgången på tandvårdspersonal, efter- som antalet tandhygienister väntas öka och antalet tandläkare minska. En effektiv organisering av tandvårdsresurserna torde därför leda till en fortsatt god tillgång till tandvård, eftersom tand- hygienisternas kompetens är särskilt inriktad på förebyggande tandvård. Tandläkarresurserna kan därmed i högre grad koncentre- ras på den mer kvalificerade tandvården. Såsom diskuterats i kapitel 5 finns det två huvudsakliga typer av ersättningssystem för ett tandvårdsstöd. Utredningen anser att ersättningssystem baserade på fast pris har en stor fördel i och med att de ger ekonomiska incitament för vårdgivare att agera före- byggande. Vidare ger dessa system starka incitament för patienten att besöka tandvården regelbundet, vilket är en viktig faktor för att bibehålla en god tandhälsa. anser utredningen att tandvård till fast pris bör bli det dominerande ersättningssystemet på den svenska tandvårdsmarknaden. finns dock ingen färdig modell för hur ett nationellt system för tandvård till fast pris skall se ut. Utredningen föreslår därför även ett ersättningssystem baserat på styckepris. Det innebär att det enligt utredningens förslag under överskådlig framtid kommer att finnas två parallella system för att ge patienter ett skydd mot höga tandvårdskostnader. Det stycke- prisbaserade systemet bör dock successivt fasas ut. 6.2.2Tandvård till fast pris Utredningens förslag: System med tandvård till fast pris bör bli det dominerande inslaget på tandvårdsmarknaden. Patienten betalar därvid en fast premie och den statliga ersättningen utgår med ett fast belopp per patient. Utredningen avser att i sitt fortsatta arbete föra en dialog med företrädare för vårdgivarna och professionerna i syfte att utarbeta förslag till hur en nationell modell skall kunna tas fram. Ambitionen är att renodla försäkringsmässigheten i en nationell modell. Målsättningen skall vara att utarbeta en nationell modell som är tillgänglig för alla. Utredningen använder begreppet tandvård till fast pris som ett samlingsbegrepp för olika former av capitationsbaserade system. Dessa bygger på ett fast statligt ersättningsbelopp per patient (per capita) och därutöver avtal mellan vårdgivare och patient som inne- bär att patienten betalar en fast premie (eller månad) för sin tandvård. Ett sådant system har likheter med dagens s.k. abonne- mangstandvård (eller frisktandvård) som erbjuds inom flera lands- ting. Tandvård till fast pris är ett sätt att hantera osäkerhet för både patienter och det offentliga. För personer som ogillar osäkerhet är tandvård till fast pris välfärdshöjande eftersom patienternas risk- tagande minskar. Tandvård till fast pris har ett antal önskvärda egenskaper som ett styckeprisbaserat system saknar (se kapitel 5). Utöver förutsäg- barheten i kostnader för patienten skapar systemet tydliga ekono- miska incitament för vårdgivarna att prioritera förebyggande in- satser. Systemet ger också bättre förutsättningar för en god kontroll över de statliga utgifterna. En förebyggande profil är möjlig att åstadkomma även i ett styckeprisbaserat system, men de ekonomiska incitamenten är inte lika tydliga som i system med capitation. Eftersom utredningen särskilt prioriterar att inom det nya tandvårdsstödet skapa ökade ekonomiska incitament till hälso- befrämjande tandvård så är denna egenskap mycket viktig. En renodlad capitationslösning skulle även, förutsatt god kon- kurrens, innebära att vårdresurserna fördelades efter var befolk- ningen bor. Med ett styckeprisbaserat system fördelas istället vård- resurserna efter var det är möjligt för vårdgivaren att utföra flest åtgärder. Om marknaden fungerar dåligt och vårdgivarna skapar sin egen efterfrågan så underlättar ett styckeprisbaserat system det för vårdgivarna att själva välja var de skall lokalisera sig. Detta för- sämrar möjligheterna att få en tandvård på lika villkor över hela landet. Nackdelen med tandvård till fast pris är främst att det kan vara svårt att hantera riskspridningen för enskilda vårdgivare. Det inne- bär att det måste utvecklas tekniker för att alla vårdgivare skall kunna konkurrera med tandvård till fast pris. Dessutom måste det finnas möjligheter för patienterna att ta med sig sina avtal när de flyttar eller vill byta vårdgivare. Annars finns en risk för att tand- vård till fast pris leder till inlåsningseffekter. Tandvård till fast pris har således tilltalande egenskaper men utredningen vill peka på det relativt begränsade empiriska under- laget när det gäller effekterna av olika ersättningssystem på tand- hälsan och samhällsekonomin. Detta gäller effekterna av både capitationsbaserade och styckeprisbaserade system. Utredningen föreslår därför ett utvärderingsprogram av effekterna av dagens ersättningssystem, se avsnitt 6.4. Avsaknaden av utvärderingar av de olika systemen för tandvårds- ersättning kan inte förhindra att ett nytt tandvårdsstöd utformas. Med dagens kunskaper menar utredningen att ersättningssystem som bygger på tandvård till fast pris är mer tilltalande än en stycke- prislösning. Utredningen anser således att tandvård till fast pris bör bli det dominerande ersättningssystemet. Att dagens tand- vårdsersättning till största del är styckeprisbaserad innebär inte att detta är utgångsalternativet som tandvård till fast pris skall ställas emot. Utformning av ett system för alla För att tandvård till fast pris skall vara ett effektivt skydd mot höga kostnader för alla patienter måste staten kunna kraftigt subventio- nera kostnaden för avtalen för de patienter som har de största tandvårdsbehoven. Inom dagens abonnemangstandvård är det svårt att hantera patienter med kostnader på 10 eftersom det inte finns några nationella riskklasser som möjliggör differentierad statlig ersättning. Det innebär att dagens abonne- mangstandvård främst är ett högkostnadsskydd för patienter med måttliga eller låga tandvårdskostnader. Detta är inte acceptabelt, i ett nationellt system är ett grundkrav att tandvård till fast pris fungerar som ett skydd mot höga kostnader för alla. Ett framtida system med tandvård till fast pris måste alltså konstrueras så att det kan omfatta fler grupper än vad dagens abonnemangstandvård gör. Utredningen anser att den statliga ersättningen för tandvård till fast pris bör utformas på ett sätt som så långt som möjligt renodlar försäkringskaraktären i tandvårds- stödet. Grundprincipen bör vara att de som har de största riskerna och tandvårdsbehoven skall få den största subventionen. I det befintliga tandvårdsstödet ges en given summa till abonnemangs- tandvård oberoende av hur avtalslösningarna ser ut och vilka patienter som tecknar avtalen. Detta innebär att subventionen är densamma för en patient med litet vårdbehov som för en med ett stort vårdbehov. Utredningen anser att det är önskvärt att differen- tiera subventionen efter vårdbehovet. Detta för att möjliggöra att avtalen skall omfatta fler än dem med relativt litet vårdbehov. Utredningen anser att en differentiering av de statliga subventio- nerna kräver enhetliga och kontrollerbara riskgrupper. Utredningen har fört diskussioner med företrädare för profes- sionen och branschen om förutsättningarna för att utveckla ett nationellt definierat system för tandvård till fast pris. Ett nationellt system bör definiera vad avtalen skall omfatta, vilka patient- eller åldersgrupper avtalen skall erbjudas till och hur riskgrupperingen skall göras. Utredningens slutsats efter dessa diskussioner är att det behövs ett bättre underlag än det tillgängliga för att kunna ut- forma ett väl fungerande nationellt system. Vidare behöver förutsättningarna för mindre enskilda vårdgivare att tillämpa tandvård till fast pris noggrant analyseras. Utform- ningen av ett nationellt system behöver göras med utgångspunkten att modellen skall vara lämplig för såväl privata som offentliga vårdgivare och innehålla komponenter som underlättar t.ex. risk- spridning för enskilda vårdgivare. Utredningen kommer i det fort- satta arbetet analysera vad staten kan göra för att möjliggöra för alla vårdgivare att tillämpa tandvård till fast pris. Utredningen anser att ett nationellt system är nödvändigt för att tandvård till fast pris skall kunna bli den dominerande ersättningsformen på tandvårdsmarknaden. Det måste bl.a. skapas förutsättningar för att patienterna skall kunna flytta sitt avtal mellan olika vårdgivare. För att utarbeta förslag till hur ett fast pris- system skall utvecklas avser utredningen att föra en dialog med företrädare för vårdgivare och med professionen. Det ersätt- ningssystem som tas fram bör ha ett brett stöd. Givet skillnaderna mellan olika aktörer och olikheterna i dagens abonnemangs- tandvård kommer denna process att ta tid. Utredningen avser att i slutbetänkandet återkomma med förslag på hur processen för att skapa ett nationellt system för tandvård till fast pris skall se ut. Fram till dess att ett nationellt system kan börja tillämpas före- slår utredningen att dagens s.k. abonnemangstandvård stimuleras. Utredningen föreslår som framgår av avsnitt 7.2.11 att den statliga ersättningen för abonnemangen skall uppgå till ett belopp om . Dessutom föreslås att tiden för abonne- mangsavtalen skall utökas från två till . Detta för att åstad- komma en bättre koppling till artonmånaders-intervallet inom ram- en för det föreslagna grundstödet. Utredningen anser att möjligheten att lämna ett differentierat statligt stöd beroende på ålder till system med tandvård till fast pris, där högre subvention ges till patienter med högre ålder, bör övervägas. Till detta avser utredningen att återkomma till i sitt slutbetänkande. Det finns som beskrivits i kapitel 5 en betydande risk för att ersättningssystem som är styckeprisbaserade blir kostnadsdrivande om marknaden inte fungerar tillräckligt bra. Detta eftersom vård- givarna kan tjäna på att använda sitt informationsövertag till att skapa efterfrågan. Om staten står för en stor del av finansieringen minskar patienternas incitament att hålla nere den konsumerade volymen och priset på vården. Detta innebär att styckeprisbaserade ersättningssystem skapar risker för överbehandling samt otillräck- lig kontroll av både patienternas och statens kostnader. Erfaren- heterna från 65+reformen visar på många av de kontrollproblem som finns med styckeprisbaserade system. Det kommer att ta tid innan ett nationellt system för tandvård till fast pris kan tillämpas fullt ut. Utredningen utgår därför i sitt konkreta förslag från styckepris-modellen. För att minska riskerna för en okontrollerad kostnadsutveckling lämnar utredningen ett antal förslag som syftar till att förtydliga och skärpa regelverket samt att förstärka den statliga styrningen av tandvårdsmarknaden, se avsnitt 6.3. Givetvis är inte effekterna av ett styckeprisbaserat system givna. Vilket regelverk som skapas kring ersättningssystemet styr vilka effekter det får. Det är dock ett faktum att styckeprisbaserade ersättningssystem i sig är kostnadsdrivande. För att minska riskerna för ett kostnadsdrivande system behövs en reglering av både volym och priser. All reglering riskerar att skapa andra problem än dem det skulle lösa, t.ex. hämma den naturliga utveck- lingen av marknaden. Det måste därför göras en avvägning mellan olika aspekter för att hitta ett fungerande regelverk. För att hantera de kostnadsdrivande egenskaperna i ett stycke- prisbaserat ersättningssystem lämnar utredningen ett antal förslag för att styra pris- och volymutvecklingen. Utredningens bedöm- ning är att dessa kommer att ge tillräcklig kontroll över kostnads- utvecklingen såvitt avser det alternativ som utredningen förordar, se nedan. En lösning med lägre karensbelopp och högre ersätt- ningsnivåer än i det alternativ som utredningen förordar skulle ställa krav på ytterligare reglering, främst av pris- och volym- faktorerna. Det kan exempelvis handla om regler som begränsar hur många behandlingar av ett visst slag som det är möjligt att få inom tandvårdsstödet inom . Detta skulle vara ett trubbigt men effektivt instrument för att hålla den konsumerade volymen under kontroll. Skydd mot extremt höga kostnader Utredningens förslag: Utredningen anser att ett skydd mot extremt höga kostnader är erforderligt och föreslår att ett sådant skydd inkluderas i skyddet mot höga kostnader. Av utredningens direktiv framgår att skyddet mot höga kostnader skall innebära att en viss andel av behandlingskostnaden ersätts av tandvårdsstödet sedan patienten betalat ett karensbelopp. Vidare anges att behovet av ett skydd mot extremt höga kostnader skall övervägas.