sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Behandla rutiner för riskbedömning och omhändertagande av patienter som är farliga för andras personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Uppmärksamma den psykiatriska vården av personer som är omhändertagna av andra huvudmän än kommuner och lands- ting, t.ex. av kriminalvården och . Utredningens uppdrag och arbete Redovisa resultat och föreslå åtgärder som gäller daglig syssel- sättning till psykiskt funktionshindrade personer. Härutöver skall Psykiatrisamordningen; Uppmärksamma personal- och kompetensförsörjningsfrågan inom vård, social omsorg och rehabilitering. Bedöma psykiatrins resursbehov. Samordnaren ska i det sam- manhanget se över organisations- och effektivitetsfrågor samt prioriteringar. Utifrån uppföljningar och utvärderingar, redo- visa effekterna av de medel som har ställt till för- fogande för kommuner och landsting i enlighet med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjuk- vården. Tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. Främja de möjligheter som ges enligt den nuvarande lagstift- ningen, t.ex. samverkan i en gemensam nämnd. Lyfta fram exempel på verksamheter som bedrivs med gott resultat, exempelvis när det gäller samordnad vårdplanering och rehabilitering. Se över de gällande permissionsbestämmelserna enligt LPT och LRV med anledning av de resultat som presen- terat i rapporten vid psykiatrisk tvångsvård – En uppföljning och utvärdering av ändrad reglering. Fortlöpande informera regeringen om resultatet av sitt arbete samt vid behov lämna förslag till författningsändringar och förtydliganden i det gällande regelverket. Psykiatrisamordningen ska också samråda med och uppmärksamma relevanta rapporter från myndigheten och dess pågående utredningsarbete. Psykiatrisamordningen ska även fort- löpande ha kontakt med andra myndigheter utifrån de behov som framkommer. Psykiatrisamordningen skall vidare samråda med (Fi 2003:02) samt följa beredningen av Psyk- ansvarskommitténs betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3). Psykiatrisamordningen ska beakta hur de förslag som lämnas inverkar på kommunernas och landstingens självstyre. Utredningens uppdrag och arbete miska konsekvenserna av förslagen ska analyseras och förslag på finansiering lämnas om kostnadsökningar bedöms bli aktuella. Vidare ska psykiatrisamordningen redovisa förslagens betydelse för brottsligheten och för det brottsförebyggande arbetet. Psykiatri- samordningens arbete ska genomföras med ett tydligt jämställd- hetsperspektiv. 1.2Varför ett nationellt samordningsuppdrag? I direktiven till Nationell psykiatrisamordning framgår att anled- ningen till att regeringen tillsatte en nationell samordningsfunktion var att man ville åstadkomma handling och utveckling inom ett område där man ansåg att utvecklingen inte skett i den takt som krävdes. Ett samordningsuppdrag av den typ som Psykiatrisamord- ningen haft skiljer sig något från traditionella utredningsuppdrag inom kommittéväsendet. Det har blivit allt vanligare att nya funktioner alternativt nya uppgifter breddar tidigare funktioner inom och dess kommittéväsende. Inom har tillfälliga projekt och program i olika syften blivit allt mer frekventa (Ds 2000:27). På samma sätt kan man inom kommittéväsendet se att de nationella samordningstjänsterna som har tillkommit innebär en breddning av utredningsväsendets traditionella uppdrag. (S 2002:03) var den första samordningsfunktionen och tillsattes 2001, och efter det har fyra samordningsfunktioner tillsatts.TPF1FPT De nationella samordningstjänsterna har alla varit treåriga upp- drag, där man utöver det utredande arbetet haft ett mer operativt uppdrag. Detta kan innebära att stödja och främja ett utvecklings- arbete, främja samverkan, främja en kraftsamling, fördela bidrag, initiera projekt samt arbeta för att hålla frågan högt på såväl den politiska som mediala dagordningen. De hittillsvarande samord- ningstjänsterna har varken ledamöter, sakkunniga eller experter knutna till arbetet på samma vis som traditionella utredningar, utan drivs av en av regeringen tillsatt samordnare och dennes kansli. 1TP PT Utöver (Dir. 2002:6, Dir. 2005:126) och Nationell psykiatri- samordning (Dir. 2003:133), har regeringen tillsatt en samordnare för uppbyggnad och samordning av ett utvecklingsprogram för bygg-, fastighets- och anläggningssektorn (Dir. 2004:138), en samordnare för barn i asylprocessen som uppvisar svåra stressreaktioner i form av stark uppgivenhet (Dir. 2004:115) och en nationell bostadssamordnare (2005:37). Utredningens uppdrag och arbete 1.3Nationell psykiatrisamordnings tolkning av uppdraget Som framgått ovan har Nationell psykiatrisamordning ett brett uppdrag som spänner över flera fält. Det är därför angeläget att redogöra för hur uppdraget har tolkats. Särskilt viktigt är det att försöka avgränsa den grupp personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder som står i fokus för Psykiatrisamordningens arbete. Psykiatrisamordningens uppdrag (Dir. 2003:133) gäller personer med psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder och i första hand gäller uppdraget personer med allvarliga psykiska besvär. Nationell psykiatrisamordning har utifrån direktiven i första hand inriktat arbetet på att förbättra insatserna till och livs- situationen för personer med allvarlig psykisk sjukdom som riskerar att utveckla en allvarlig psykisk sjukdom eller ett psykiskt funktionshinder. Personer med allvarlig psykisk sjukdom Psykiska sjukdomar är tillstånd som huvudsakligen definieras utifrån symtom och tecken på avvikelser från normala psykiska yttringar. Intervallet för vad som anses normalt är tämligen brett, och beror delvis på personens kulturella och sociala sammanhang. En ytterligare komplikation med psykiatrisk diagnostik är att en rad normalpsykologiska fenomen som oro, sorg och nervositet, ibland kan ingå i en sjukdomsbild, och ibland vara just normala psykologiska fenomen. Kännetecknen för de psykiatriska diagnoser- na inkluderar i flera fall att tillståndet ska ha en viss varaktighet, och i vissa fall att tillståndet ska medföra vissa konsekvenser för hur personen fungerar i olika sammanhang. De flesta psykiatriska diagnoser definieras fortfarande utifrån sina symtom. Det finns väl utvecklade diagnossystem där varje sjukdom definieras utifrån en överenskommen samling symtom och svårigheter som förekommer . Några psykiatriska diagnoser definieras utifrån sjuk- Utredningens uppdrag och arbete domens orsak, till exempel diagnoserna för haschpsykos och andra förgiftningstillstånd. En pågående kunskapsexpansion kommer sannolikt att kunna avgränsa fler psykiatriska sjukdomstillstånd utifrån orsaken eller lokaliseringen i centrala nervsystemet. Vissa sjukdomar som till exempel psykossjukdomen schizofreni är allvarlig till sin art (sjukdomstyp), men kan variera i grad (funk- tionsnivå och grad av symtom). Andra psykiatriska diagnoser som ångestsyndrom eller egentlig depression är inte på samma sätt allvarliga till sin art, men om personen har svåra symtom och allvarliga funktionshinder kan tillstånden vara allvarliga utifrån sin grad. Det gäller t.ex. människor som har självmordstankar eller riskerar att skada sig själv eller andra. Med begreppet allvarlig psykisk sjukdom avser Nationell psykiatrisamordning en psykisk sjukdom av allvarlig art eller så allvarlig grad att personen är funktionshindrad under då sjukdomsepisoden pågår. I till exempel lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT), används begreppet allvarlig psykisk störning, vilket är ett juridiskt begrepp med en innebörd som delvis motsvarar Psykiatrisamordningens begrepp allvarlig psykisk sjukdom. Begreppsanvändningen på psykiatriområdet är inte entydig. Bland annat förekommer en parallell användning av begreppen psykisk sjukdom – psykisk störning. Fördelen med sjukdom är att det inte skiljer ut psykiska från kroppsliga sjukdomar. Störning har angivits ha fördelen av att mer tydligt inkludera sociala bakgrunds- faktorer. Störning kan då ses som ett bredare begrepp, utan samma starka koppling till de diagnostiska kategoriseringarna. Psykiatri- samordningen har inte funnit någon anledning att vidareutveckla definitions- och terminologifrågorna på just detta område, utan använder begreppen synonymt. Personer med psykiskt funktionshinder Uttrycket psykiskt funktionshinder förekommer bland annat i socialtjänstlagen (§ 5:8) och används i olika sammanhang psykiatrireform. Psykiatrisamordningen fann tidigt att begreppet borde definieras klarare för att uppdraget skulle bli tyd- ligare. Samordningen har även i sitt utåtriktade arbete konfronte- rats med att verksamheterna i kommuner och landsting upplever svårigheter med att avgränsa målgruppen personer med psykiskt Utredningens uppdrag och arbete funktionshinder, bland annat i samband med uppsökande arbete och behovsinventering. Detta behov har även noterats av Social- styrelsen och länsstyrelserna i deras gemensamma tillsynsarbete (& länsstyrelserna, 2005). Därför har Psykiatri- samordningen valt att utforma en definition för när en person kan anses tillhöra målgruppen personer med psykiskt funktionshinder Ett förslag kommunicerades via Psykiatrisamordningens webb- sida och diskuterades vid ett seminarium med inbjudna repre- sentanter för verksamheterna samt forskarvärlden. Diskussioner har också förts med det nätverk av brukar- och anhörigorganisationer som Nationell psykiatrisamordning samrått med . En generell uppmaning till alla intresserade att komma med kommentarer och synpunkter hör- sammades av ett femtiotal intressenter, vars synpunkter i vissa delar har lett till omarbetningar och omformuleringar. Begreppet psykiskt funktionshinder hänvisar till konsekvenser för individen av psykisk sjukdom. Konsekvenserna kan uppstå till följd av funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar hos indi- viden, och/eller bestå av omgivningens utformning eller reaktioner. Med hänsyn till de inkomna synpunkterna och kommentarerna bedömer Psykiatrisamordningen att begreppet behöver förtydligas enligt följande: En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han, har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livs- områden, och att dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå . Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. En utförligare genomgång av vår definition av psykiskt funktions- hinder finns i kapitel 7 och i Psykiatrisamordningens rapport 2006:5, Vad är psykiskt funktionshinder? Personer med risk att utveckla en allvarlig psykisk sjukdom eller funktionshinder Förutom denna tydligare definition av målgruppen har Nationell psykiatrisamordning i vissa avseenden tagit sig friheten att bredda regeringens uppdrag. Detta utifrån uppfattningen att arbetet riktat Utredningens uppdrag och arbete till personer med allvarlig psykisk sjukdom eller allvarligt psykiskt funktionshinder måste ses ur ett större perspektiv. En viktig aspekt blir då det förebyggande arbetet, med fokus på psykisk hälsa. Det är vanligt att personer med allvarlig psykisk sjukdom och/eller psykiskt funktionshinder har haft svårigheter redan som barn. Tidiga insatser kan förhoppningsvis minska konsekvenserna av sjukdom eller funktionshinder, och minska lidande och påfrestning för den enskilde och de närstående. Därför har Psykiatrisamord- ningen valt att även lämna förslag gällande barn och ungdomar som löper risk att utveckla allvarliga psykiska besvär. Utifrån direktiven gör Nationell psykiatrisamordning bedöm- ningen att regeringen såg uppdragets två delar – kraftsamling och utredning – som lika viktiga. Givetvis är det så att arbetet i dessa två delar påverkar varandra under arbetets gång, men Psykiatri- samordningen har valt att behandla dessa delar som två tydliga och skilda spår i verksamheten. En stor del av arbetsinsatsen har därför också lagts på olika aktiviteter som tillsammans med de berörda parterna ska bidra till en omfattande kraftsamling inom hela psykiatriområdet. Psykiatrisamordningen har också särskilt tagit fasta på regeringens önskan och ambition om ett helhetsperspektiv, eftersom många frågor hör nära samman med och påverkar varandra. Samspelet mellan olika aktörer och deras olika uppdrag har då särskilt varit i fokus, liksom de eventuella glapp som finns mellan aktörernas upp- drag, samt att finna lösningar för att överbrygga dessa. På samma vis har Psykiatrisamordningen haft ambitionen att finna lösningar som snabbt kan ge effekt på särskilt eftersatta områden, men också att komma med förslag som skapar förutsätt- ningar för ett långsiktigt förändringsarbete och som kan ge hållbara vinster för framtiden. Särskilt viktigt har det också varit att arbeta för att de kortsiktiga och långsiktiga förslagen inte motarbetar varandra utan följer en tydlig utvecklingslinje. Utredningens uppdrag och arbete I arbetet med att beskriva och analysera situationen på psykiatri- området och utarbetandet av förslag till förändringar har Nationell psykiatrisamordning ställts inför flera principiella avvägningar. En sådan är om insatserna till människor med psykiska sjuk- domar och funktionshinder ska vara en del av generella lösningar på välfärdsområdet, eller om gruppen måste uppmärksammas särskilt inom olika samhällssektorer. Ett exempel kan tas från den generella handikappolitiken där grundprincipen är att samhället ska föränd- ras mot större mångfald genom ökad delaktighet för alla, och inte genom att vissa grupper lyfts upp och särbehandlas. Redovisningen i bakgrunden av levnadsförhållandena och insatserna för människor med psykiskt funktionshinder ska tolkas bl.a. utifrån det per- spektivet. Frågan är vad man kan vinna med strategin att inkludera människor med psykiskt funktionshinder i generella åtgärder, och i vilken mån deras situation behöver uppmärksammas särskilt. Nationell psykiatrisamordning uttrycker i sin analys ett behov av att gruppen särskilt uppmärksammas. Syftet med ett sådant ställ- ningstagande är att det inte ska vara möjligt att gömma sig bakom normaliseringsresonemang när beslut fattas, som får kon- sekvensen att människor med psykiska sjukdomar och funktions- hinder inte prioriteras. Däremot innebär synsättet inget avsteg från målet att människor med psykiskt funktionshinder ska kunna leva som andra och att de ska ha möjlighet att själva kontrollera och utöva inflytande över sin livssituation. En annan avvägning berör hur enskilda människors rätt till självbestämmande och integritet förhåller sig till rätten till hälsa, välfärd och säkerhet. Var går gränsen för när en människas eget val inte kan respekteras därför att det leder till att en svår sjukdom förvärras när den inte behandlas, att personen kan förlora sin bostad, eller skadas och utnyttjas av andra? Detta är en avvägning som påverkar ställningstaganden som gäller t.ex. tvångsvård och myndigheters möjlighet att lämna ut känsliga personuppgifter mellan varandra. För Nationell psykiatrisamordning är det viktigt att lyfta frågan, och visa på den konflikt som ibland, men natur- ligtvis inte alltid, kan finnas mellan välfärd och hälsa å ena sidan, och självbestämmande å den andra. Analysen och förslagen i detta betänkande, t.ex. när det gäller sekretess, utgår från den intresse- avvägningen, där samordningens hållning är att det finns vissa situationer när lagstiftning och regelverk i samhället måste vara Utredningens uppdrag och arbete utformade så att individens självbestämmande i specifika och defi- nierade fall sätts åsido till förmån för omsorgen om honom eller henne. Liknande avvägningar måste göras mellan den enskildes självbestämmanderätt och vikten av samhällskydd, dvs. andras hälsa, välfärd och säkerhet. Den aspekten är särskilt relevant för de avvägningar som vi gör kring den rättpsykiatriska vården, vilka behandlas i ett särskilt betänkande. Personens egna önskemål ska alltid ges företräde, när det är möjligt. Inskränkningar i individens självbestämmanderätt som kan vara nödvändiga för att tillgodose hans eller hennes hälsa och välfärd, ska bara användas när det är absolut nödvändigt. En central fråga i den analys av situationen inom psykiatri- området som görs nedan, och för de förslag som läggs senare i betänkandet, är hur enskilda människors behov av helhetslösningar ska kunna tillgodoses. Är det en organisatorisk fråga där dagens ansvarfördelning mellan huvudmännen bör stå i centrum? Eller handlar det snarare om arbetssätt och metoder, och om de berörda vård-, omsorgs- och stödgivarnas förmåga att ta ett gemensamt ansvar när det behövs? De ställningstaganden som görs i den frågan kan också leda vidare till ett principiellt problem. Hur ska staten styra kommuner och landsting, t.ex. mot ett större gemensamt ansvartagande? Är det främst genom utvecklingsinsatser och stimulans eller är det tydligare lagstiftning och hårdare upp- följningskrav från staten som är lösningen? Här tar Nationell psykiatrisamordning ställning för en tydligare, mer samordnad och fokuserad statlig styrning, men Psykiatrisamordningen har också strävat efter förslag som ger huvudmännen handlingsutrymme att ta sitt ansvar för insatser till målgruppen. I sammanhanget kan också pekas på att valet av lagreglering måste göras med hänsyn till flera faktorer. Exempelvis kan behovet av att stärka den enskildes ställning och prioritera människor med psykiskt funktionshinder vara ett argument för ökad rättighetslagstiftning. förut- sätter detta att rättigheterna specificeras, vilket kan vara svårt när behoven är individuella och varierar , samt när insatserna behöver ges av flera vård- och stödgivare , och bygga på den senaste kunskapen om vilka metoder som är effektiva. En närliggande fråga är vilka roller de olika aktörerna ska ges i beslutsprocesserna. Psykiatrisamordningen eftersträvar en mer konsekvent uppdelning mellan staten och kommunerna så att staten styr övergripande frågor och bevakar medborgarnas rätt till likvärdiga insatser, medan kommuner och landsting ansvarar för Utredningens uppdrag och arbete hur detta ska genomföras. Professionens roll är att avgöra med vilka metoder vård och omsorg ska ges, samt att fortlöpande informera de politiska ledningarna om förhållandena för mål- gruppen, vilket bör utgöra beslutsunderlag för de förtroendevalda. På alla nivåerna gäller att föra en nära dialog med brukarna och de närstående så att man tar hänsyn till deras erfarenheter och ger dem inflytande. När förhållandena inom psykiatrin och beskrivs kommer betydelsen av kunskap att vara central. Nationell psykiatrisamordning anser att evidensbaserad kunskap om insatser- nas effektivitet ska eftersträvas så långt det är möjligt. måste kunskapsstöd också kunna ges utifrån en vetenskaplig grund som inte helt bygger på randomiserade kontrollerade studier, eftersom tillgången på sådana resultat ännu är begränsad på flera områden. Vidare finns det en hel rad områden som är svåra eller omöjliga att undersöka med dessa metoder, bland annat värde- frågor och vissa organisationsfrågor. I dessa fall måste kunskaps- stödet ges utifrån erfarenhet och grundläggande principer, som t.ex. den etiska grundsatsen om alla människors lika värde, prin- ciperna om att göra gott och icke skada, samt normaliserings-, behovs- och självbestämmandeprinciperna. De tre sistnämnda inne- bär i nämnd ordning att livsvillkoren för personer med ett psykiskt funktionshinder ska likna övriga befolkningens, att den som har störst behov ska har företräde till insatser och att den enskilde i möjligaste själv ska kontrollera och styra sitt liv. Ovanstående avvägningar präglar analysen och förslagen i betän- kandet. har bemannats med medarbetare som har erfarenhet från skilda delar av vård- och omsorgsområdet inom kommun, landsting och stat. I gruppen har funnits med- arbetare med både klinisk erfarenhet av de berörda verksamheterna och erfarenhet av kvalificerad utredningsverksamhet. Dessutom har ett stort antal personer genom projekt och diskussioner bidragit till kansliets arbete och givit underlag till framställningen i detta betänkande. Som har noterats ovan uttrycks det tydligt i Nationell psykiatri- samordnings direktiv att ambitionen med att tillkalla en psykiatri- Utredningens uppdrag och arbete samordnare är att skapa förutsättningar för en kraftsamling hos samtliga berörda aktörer för att utveckla kvaliteten i vården och omsorgen av människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. I direktiven beskrev regeringen att arbetet ska präglas av utveckling i samverkan och samråd med de berörda aktörerna, och att de slutsatser och förslag som arbetet utmynnar i ska ha definierats och utformats tillsammans med huvudmän, profession, brukare och närstående. I inledningsskedet av uppdraget, och mot bakgrund av direk- tiven, identifierade Psykiatrisamordningen de berörda aktörerna och utarbetade strategier för samråd med dessa. Dessa inbjöds till återkommande möten enskilt eller i olika grupperingar. Psykiatri- samordningen har också haft ett stort antal kontakter per telefon och brev. För att göra samordningens verksamhet mer lättillgänglig, samt föra ut kunskap och information om vad som pågår runt om i landet har Psykiatrisamordningen publicerat ett nyhetsbrev som utkommit med . Det har skickats ut till alla kommuner, alla landsting, via en växande sändlista, samt publicerats på Psykiatrisamordningens hemsida. Som framgår ovan har Psykiatrisamordningen givits flera utred- ningsuppdrag, samt haft möjlighet att under arbetets gång definiera ytterligare frågor som behöver utredas i särskild ordning. I direktiven framgår också att regeringen önskar förslag löpande. Inledningsvis överlämnade Psykiatrisamordningen En översiktlig genomgång av dagsläget i svensk psykiatri (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 149/04). Mot bakgrund av redovisningen tillkom en särskild statlig satsning om sammantaget för (S2005/441/HS). Psykiatrisamordningen har därefter lämnat fyra förslag. Den kronologiska ordningen speglar ingen värdering av vilka frågor vi anser vara viktigast. Det första förslaget var Inskränkningar i patiens rätt att använda elektronisk kommunikation samt rätt att granska och kvarhålla brev eller andra försändelser från patient (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 308/04). Utredningens uppdrag och arbete sition antogs av och lagändringarna trädde i kraft (Prop. 2005/06:195). Förslag att förtydliga ansvar lämnades till rege- ringen (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 42/06). Regeringsbeslut togs och regeringen uppdrar där till att utreda hur myndighetens stöd till utveckling för den psykiatriska hälso- och sjukvården samt kommunernas verk- samhet för personer med psykiska funktionshinder skall orga- niseras. (2006/1993/HS) Ställningstaganden och förslag avseende tidiga insatser till barn och unga som riskerar allvarlig psykisk sjukdom och/eller psykiska funk- tionshinder lämnades också till regeringen (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 43/06). Beslut fattades av regeringen om att utreda hur ett nationellt för tidiga insatser till barn och unga som löper risk att drabbas av svårare psykisk hälsa skall organiseras. (S 2006/2020/HS) lämnade Psykiatrisamordningen ett förslag som gäller Öppenvård med särskilda villkor, vilket har varit ute på remiss och är under beredning på (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 88/06). Resterande utredningsuppdrag redovisas i detta betänkande. Psykiatrisamordningen har också publicerat fördjupnings- rapporter i en särskild skriftserie. Följande rapporter har utkommit. I begynnelsen var organisationen till arbete för personer med psykiska funktionshinder – hinder och möj- ligheter. Utveckling av vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare – ett diskussionsunderlag om ansvar och organisation. Långsiktighet, samordning och engagemang – en strategi för statlig styrning på psykiatrins område. Vad kostar vård och stöd för personer med psykiskt funktions- hinder. Vad är psykiskt funktionshinder?