sou · GUB357 · 2007-01-01 00:00:00 — Frågan om att utvidga rätten till vitesföreläggande till fler områden än vad som gäller bör lämpligen behandlas i utredningens slutbetänkande. 10.2.3En förstärkning av tillsynen inom ramen för länsstyrelsernas nuvarande ansvar Ett tredje alternativ som utredningen behandlat är en förstärkning och ett förtydligande av tillsynen inom ramen för nuvarande ansvar. Det kan ske genom ett förtydligande av länssty- relsens uppgifter som tillsynsmyndighet när det gäller missbrukar- vården i socialtjänstlagen men även genom ökade resurser för till- syn inom missbruksområdet. Problemet som utredningen ser det är inte att kommunerna vid kritik eller påpekanden från tillsynsmyn- digheterna inte rättar sig efter detta utan att det egentligen inte finns någon tillsyn att tala om på missbruksområdet. Under utredningens arbete har det på olika sätt, bl.a. vid samtal med länsstyrelserna och de beslut i tillsynsärenden som utred- ningen fått ta del av, framkommit att det finns olika uppfattning om vad kan uttala sig om och granska i ett individ- ärende/klagomål hos de olika länsstyrelserna. Vissa länsstyrelser anser sig inte ha möjlighet att uttala sig om de bedömningar som socialnämnden gjort i ett enskilt fall. Andra, som framgått ovan under avsnitt 6.3, gör självständiga bedömningar av det material som finns och uttalar sig om i vilket skede det förelegat grund för ingripande enligt LVM. I avsnitt 6.3.1 redogörs för en del av de uttalanden som gjorts i förarbetena om länsstyrelsernas tillsyn inom . Enligt utredningens uppfattning är det mandat har vid tillsyn enligt socialtjänstlagen omfattande och innebär att genom påpekanden kan låta en socialnämnd, eller en tjänsteman inom , få ta del av uppfattning i ett spe- cifikt ärende även innan handläggningen avslutats. Detta innebär inte att övertar beslutanderätten utan socialnämnden, eller handläggaren inom , måste sedan fatta sitt beslut efter att ha vägt in även synpunkter. Socialkonsu- lenterna hos länsstyrelserna har stor kompetens och åtnjuter stort förtroende hos socialnämnder och kommunernas socialtjänst och de kan medverka till att tillämpar socialtjänstlagen, och LVM och LVU, på ett rättssäkert sätt. När det gäller tvångsvård av personer med missbruk finns det särskilda skäl för en mer omfattande tillsyn av enskilda ärenden än på andra områden inom , vilket också måste anses framgå av den diskussion som fördes i samband med att ansvaret för LVM fördes över från länsstyrelserna till kommunernas social- nämnder. Regeringen framhöll då att överflyttningen av initiativet till tvångsvård från länsstyrelserna till kommunerna måste mötas med en kraftigt intensifierad tillsyn från länsstyrelsernas sida. Denna tillsyn skulle innefatta kontroll av handläggningen av en- skilda ärenden genom stickprov eller med anledning av klagomål från enskilda eller myndigheter (se ovan under avsnitt 2.3). Tillsyn av enskilda ärenden är en garanti för likabehandling och rättssäker- het på ett område med icke-beslut som i flertalet fall inte kan överklagas. Många andra områden inom uppvisar inte denna problematik då den som söker bistånd får ett beslut som denne sedan kan överklaga i förvaltningsdomstol. Vid anmälningar från anhöriga och andra är det av stor vikt att genomför en aktiv och operativ tillsyn i den här typen av ärenden och även har resurser att i förekommande fall göra en egen självständig bedömning av om LVM/LVU är tillämplig. Men även de som saknar anhöriga eller andra som engagerar sig i deras sak måste fångas upp genom tillsyn av akter och en aktiv verksamhetstillsyn av bl.a. kommunens uppsökande verksam- het. En jämförelse kan göras med äldreskyddsombuden (se ovan under kapitel 9) som efter en kraftig resursförstärkning numera genomför en mer aktiv och operativ tillsyn inom äldreområdet än vad som varit fallet. När utrednings- och ansökningsförfarandet enligt LVM överför- des från länsstyrelserna till var avsikten att de resur- ser som då fanns vid länsstyrelserna för arbetet med personer med missbruk skulle finnas kvar och användas för förstärkt tillsyn, just för att garantera likvärdighet över landet, samt en missbrukarvård av god kvalitet. Enligt en enkät som LHD/redo- visade uppgick de totala resurserna enbart för LVM-ärenden till 27,6 årsarbetskrafter (1992)TPF1FPT. Härutöver fanns det åtminstone en person på varje länsstyrelse som arbetade med tillsyn över miss- brukarvård. Den omständigheten att dessa resurser har minskat i den omfattningen att det nu är endast 12,6 årsarbetskrafter (2005) på länsstyrelserna som arbetar med tillsyn 1TP PT SOU 1993:31 s 147 f. av missbrukarvård har inneburit en nedrustning av tillsynsfunktion inom missbruksområdet. En förstärkning av till- synen måste innebära att främst länsstyrelserna men även hälso- och sjukvårdstillsynen inom tillförs ytterligare re- surser. En väl fungerande vårdkedja mellan kommunernas och landstingens olika insatser med bl.a. avgiftning, beroendekliniker och de särskilda enheterna för läkemedelsassisterad behandling (subutex) är en förutsättning för ett bra vårdresultat. Diskussioner om ansvarsfördelning och annan gränsdragningsproblematik med anledning av det delade huvudmannaskapet är inte ovanligt. En ut- ökad tillsyn inom missbrukarvården i sin helhet måste därför även innefatta de insatser som landstingen står för. Den förstärkning av tillsynen av vård och omsorg om äldre som beslutade om fr.o.m. innebar att sär- skilda äldreskyddsombud anställdes vid länsstyrelserna. Regeringen fattade i samband därmed beslut om att medlen skulle användas i enlighet med särskilda villkor och riktlinjer och att återrapporte- ring skulle ske på visst sätt. I beslutet angavs bl.a. att länsstyrel- serna genom resurstillskottet gavs möjlighet att utöka och för- bättra den operativa verksamhetstillsynen som borde utövas genom såväl anmälda som oanmälda inspektioner av olika verksamheter. regionala tillsynsenheter fick också en resursförstärkning. Med hänsyn till de olika uppfattningar som framkommit vid ut- redningens besök hos länsstyrelserna om vad tillsynen kan omfatta och möjlighet att uttala sig i olika bedömningsfrågor är det enligt utredningens mening inte tillräckligt att genom ett resurstillskott förstärka tillsynen även om detta förenas med ett uppdrag i enlighet med det som givits inom äldreområdet. En sådan förstärkning av tillsynen knyts till resurstillskottet och får inte nå- gon generell betydelse för mandat när det gäller till- syn. En precisering eller ett förtydligande av de regler som gäller för tillsyn inom missbruksområdet, främst LVM/LVU, kan säker- ställa en likvärdig tillämpning mellan länsstyrelserna. Länsstyrel- sens mandat och skyldigheter när det gäller tillsyn av missbrukar- vård och vad sådan tillsyn skall omfatta måste vara lika över hela landet. Detta är en viktig kvalitets- och rättssäkerhetsfråga. Utredningens förslag: Länsstyrelserna och bör tillföras ökade resurser som omfattar cirka 30 nya tjänster för tillsyn över missbrukarvården. Dessa utökade resurser bör användas för att åstadkomma en mer aktiv och operativ tillsyn inom missbruks- området. De integrations- och jämställdhetspolitiska målen bör lyftas fram i tillsynsarbetet. Genom ett tillägg i socialtjänstlagen förtydligas länsstyrelsernas tillsynsuppdrag avseende tvångsvård enligt LVM och LVU. De åtgärder som vidtagits inom ramen för Ett kontrakt för livet för att förstärka vårdinnehållet i LVM-vården och förbättra eftervården bör bli en del av den ordinarie missbrukarvården. Regeringen bör i regleringsbrev ge länsstyrelserna i uppdrag att genomföra en kartläggning av kommunernas missbrukarvård för att skapa ett kunskapsunderlag för vidareutvecklingen av social- tjänstens missbrukarvård. Åtgärder bör även vidtas för att förbättra och bygga ut statistiken inom missbruksområdet. bör få i uppdrag att sprida kunskap om hur LVM/LVU skall användas. Utredningen har redogjort för behovet av ökad prioritering av missbrukarvården – såväl lokala insatser av som omfattar hela vårdkedjans olika insatser, som den statliga tillsynen av densamma. De alternativa förslagen som redovisats ovan under 10.2 har såväl fördelar som nackdelar. Utredningens slutsats, mot bakgrund av vad som framkommit om behovet av tillsyn, är att en förstärkning av tillsynen bör ske inom ramen för länsstyrelsernas och nuvarande ansvar. 11.1Ökad och förbättrad tillsyn Länsstyrelserna kommer med anledning av utredningens förslag att ha behov av resursförstärkning för en riktad förstärkning av tillsy- nen över missbruksområdet. Utredningens förslag innebär att även kommer att ha behov av en resursförstärkning. Vid beräkningen av det antal tjänster som en förstärkning bör innehålla anser utredningen att en utgångspunkt kan vara den bemanning som fanns vid överflyttningen av ansökningsförfarandet enligt LVM från länsstyrelserna till . Då arbetade cirka 27 årsarbetskrafter enbart med LVM och härutöver fanns det åtminstone en person på varje länsstyrelse som arbetade med tillsyn över miss- brukarvård. Ett tillskott på cirka 30 årsarbetskrafter bör enligt utredningens mening förstärka tillsynen av missbrukarvården. Dessa bör fördelas mellan länsstyrelserna och regionala enheter på motsvarande sätt som skedde vid förstärkningen av tillsynen av vård och omsorg om äldre (äldreskyddsombud). Exemplet äldre- skyddsombud kan tjäna som modell för hur en förstärkning av till- synen inom missbrukarvården kan genomföras (se kapitel 9). De integrationspolitiska- och jämställdhetspolitiska mål som antagits av regering och riksdag måste enligt utredningens mening även lyftas fram och vara en del i arbetet med tillsyn av missbrukar- vården. Skillnader i t.ex. kvinnors och mäns missbruksmönster och skillnader mellan missbrukande personer med utländsk respektive svensk bakgrund och eventuella konsekvenser av dessa skillnader, behöver belysas på ett konsekvent och tydligt sätt i tillsynssam- manhang. Effekterna av den föreslagna satsningen bör följas upp. Målet med en förstärkt tillsyn inom missbruksområdet är att bris- ter och missförhållanden inom missbrukarvården skall rättas till samt att kommuner och enskild verksamhet inom området ges stöd att utveckla en missbrukarvård av god kvalitet. och länsstyrelserna bör ges i uppdrag att gemensamt utveckla tillsyns- metoder och arbetssätt som innebär en stärkt och effektiv tillsyn av missbruksområdet. Utredningen avser att återkomma i slutbetän- kandet med förslag som mer heltäckande fångar in de generella problem som uppmärksammats samt lämna förslag på de föränd- ringar som bör genomföras för att stärka och få till stånd en tydlig, effektiv och mindre sårbar tillsyn av . För att förtydliga länsstyrelsernas tillsynsansvar finner utred- ningen skäl att i socialtjänstlagen särskilt ange att länsstyrelserna skall kontrollera efterlevnaden av LVM och LVU. Förslaget inne- bär ett förtydligande av behovet av tillsyn när det gäller frågor om tvångsvård av personer med missbruk. Det saknas skäl att göra skillnad mellan sådan tillsyn enligt LVU som avser personer med missbruk och annan tillsyn enligt lagen och utredningens förslag omfattar därför all tillsyn enligt LVM och LVU. Utredningen vill särskilt markera att den föreslagna precise- ringen innebär att tillsynen skall ha fokus på pågående ärenden och således inte begränsas till granskning av ärenden i efterhand. Läns- styrelserna skall vara aktiva och reagera på de klagomål som fram- förs. Den operativa verksamhetstillsynen inom missbruksområdet skall utökas och förbättras och vid tillsynen skall de särskilda om- ständigheter som reglerna om tvångsvård för med sig beaktas. Den synpunkt som ofta framförs från länsstyrelsernas sida om att tillsyn inte ska innebära en prövning av de bedömningar som socialtjäns- ten gjort, gör sig enligt utredningens mening inte gällande när det gäller frågan om reglerna om tvångsvård enligt LVM eller LVU är tillämpliga eller inte, då bedömningen att avstå från att ansöka om tvångsvård inte kan överprövas i annan ordning. 11.2Ett kontrakt för livet Långsiktighet, uthållighet och planering är viktiga förutsättningar för framgång när det gäller behandlings- och rehabiliteringsinsatser. För att förbättra möjligheterna till långsiktig vård för personer med missbruk och för att vård skall vara tillgänglig på lika villkor behövs ett statligt stöd till missbrukarvården. De satsningar som gjorts inom för att förstärka vårdinnehållet och förbättra eftervården genom Ett kontrakt för livet (se ovan under kapitel 5) bör enligt utredningens mening därför fortsatt vara en viktig del av den ordinarie missbrukarvården. Även övriga satsningar inom Ett kontrakt för livet är av betydelse som alternativ till LVM/LVU- vård och bör förhoppningsvis leda till en minskning av tvångsvården. 11.3Kartläggning av öppenvårdsinsatser och förbättrad statistik Det har under utredningens arbete framkommit att det i stor ut- sträckning saknas kunskap om vilken missbrukarvård olika kommuner erbjuder. Länsstyrelserna i , , , och har dock startat ett projekt för att kartlägga kommunernas öppenvårdsinsatser inom miss- brukarvården. Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården angav i sitt betänkande Personer med tungt missbruk - stimulans till bättre vård och behandling (SOU 2005:82) att tre faktorer har avgörande betydelse för att utveckla en effektiv missbrukarvård med god kvalitet – kunskap om vilka insatser som ger resultat, samordnade insatser från myndigheter och att principen individen i centrum blir styrande för hur vården organiseras och utförs. För att skapa ett kunskapsunderlag för vidareutvecklingen av social- tjänstens missbrukarvård är en kartläggning av kommunernas miss- brukarvård av stor betydelse. Kommunernas rutiner för hur och när ett ärende aktualiseras och utreds bör också ingå i en sådan kart- läggning. Denna bör sedan fortlöpande hållas aktuell för att kunna användas för att vägleda kommunerna och länsstyrelserna i arbetet med utveckling av hållbara vårdkedjor, att utveckla/vidareutveckla verksamma öppenvårdsinsatser och att sprida kännedom om dessa mellan kommunerna. Kunskapsunderlaget om missbrukarvården och dess klienter bör också utgå från de integrationspolitiska och de jämställdhetspolitiska målen. Ett medvetandegörande av skillnader mellan kvinnor och män och personer med utländsk respektive svensk bakgrund i missbrukssammanhang kan vara avgörande för hur upp- sökande verksamhet och vård kan utformas. Även för möjligheterna att genomföra en effektiv och bra tillsyn är tillgången till ett sådant kunskapsunderlag och statistik inom det aktuella området av stor betydelse. När det gäller den statistik som finns inom missbruksområdet är denna bristfällig och Socialsty- relsen har på regeringens uppdrag lämnat ett förslag till förbätt- ringar som bereds inom . Enligt utredningens uppfattning är det angeläget att frågan om hur statistiken inom missbruksområdet kan förbättras får en lösning och arbetet med den frågan bör därför påskyndas. Av de undersökningar som redogjorts för ovan (avsnitt 8.3) fram- går att det bland dem som tillämpar LVM/LVU finns bristande kunskaper om de förutsättningar under vilka den är tillämplig och den betydelse dess tvingande karaktär har. Enligt utredningens me- ning finns det därför skäl att i kommande regleringsbrev ge Social- styrelsen i uppdrag att sprida ytterligare kunskap om hur LVM/LVU skall användas både bland dem som inom arbetar med dessa frågor och kommunala beslutsfattare. Det är vi- dare av största vikt att det inom länsstyrelserna finns erforderlig kompetens inom området och en samstämmighet när det gäller an- vändandet av tvångsvård av vuxna med missbruk enligt LVM och LVU, varför även bör får i uppgift att implementera sådan kunskap. 12Ekonomiska och andra konsekvenser Om förslagen i ett betänkande påverkar kostnaderna eller intäk- terna för staten, kommuner, landsting, företag eller enskilda skall enligt 14 § kommittéförordningen (1998:1474) en beräkning av dessa konsekvenser redovisas i betänkandet. Om förslagen innebär samhällsekonomiska konsekvenser i övrigt skall även dessa redovi- sas. För att förstärka den statliga tillsynen inom missbruksområdet skall länsstyrelserna och enligt utredningens förslag tillföras cirka 30 tjänster. Kostnaden för denna resursförstärkning uppgår till . Utredningens förslag innebär att de åtgärder som vidtagits inom ramen för Ett kontrakt för livet blir en del av den ordinarie missbrukarvården och att staten därigenom påtar sig en mer aktiv och styrande roll och kommer att svara för en större andel av kostnaden för missbrukarvården . Förslaget om att länsstyrelserna skall genomföra en kartläggning av kommunernas missbrukarvård för att skapa ett kunskapsunder- lag för vidareutvecklingen av missbrukarvård ingår i länsstyrelsernas ordinarie uppgifter och ryms därför inom det nu- varande anslaget. Att sprida kunskap om hur LVM/LVU ska an- vändas ingår i ordinarie uppgifter och utredningens förslag om en satsning på spridning av sådan kunskap kräver därför inte något resurstillskott. När det gäller förbättringar av den of- fentliga statistiken på detta område bör även detta kunna ske inom nuvarande anslag. Utredningen har inte funnit att förslagen ger några konsekvenser i de övriga avseenden som anges i eller följer av 14-16 §§ kommit- téförordningen (1998:1474). De förslag som utredningen lägger fram om tillsynens innehåll samt ett bättre kunskapsunderlag och bättre statistik främjar enligt utredningens mening de integrations- politiska och jämställdhetspolitiska målen. 13 Förslag till finansiering Det är synnerligen angeläget att länsstyrelserna ges ekonomiskt utrymme för att öka tillsynen inom missbruksområdet och att detta sker långsiktigt. Det beslutade anslaget 14:8 alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder om för och för bör enligt utredningens mening delvis kunna användas för att ge länsstyrelserna och möjligheter till ökad tillsyn. Härutöver måste ett långsiktigt till- skott göras för att förstärka tillsynen av missbrukarvården även . Utredningen föreslår att detta får ske genom priorite- ringar inom ramen för utgiftsområde 9 Hälsovård, sjukvård och social omsorg. Förslaget till lag om ändring i Socialtjänstlagen (2001:453) Ett tillägg till paragrafen föreslås som innebär ett förtydligande av uppgifter när det gäller tillsyn enligt de tvingande lagarna om vård utan samtycke. När det gäller vård enligt LVM och LVU skall , bl.a. med hänsyn till att det saknas möjlighet att klaga över utebliven vård utan samtycke, genomföra en mer omfattande tillsyn av en- skilda ärenden än på andra områden inom . Det kan ske både genom individtillsyn där granskar ett speci- fikt ärende och genom verksamhetstillsyn där grans- kar en kommuns handläggning av ärenden om insatser för personer med missbruk och de beslut som fattats. tillsyn skall vara en garanti för likabehandling och rättssäkerhet inom miss- bruksområdet. Tillsynen skall inte vara begränsad till granskning i efterhand utan även avse pågående insatser eller insatser som anses nödvändiga men inte genomförs. SOU 1977:40 Socialtjänst och socialförsäkringstillägg, lagar och motiv SOU 1981:7 LVM Betänkande av Socialberedningen SOU 1987:22 Missbrukarna Tvånget Betänkande av Socialberedningen SOU 1993:31 Kommunernas roll på alkoholområdet och inom miss- brukarvården Betänkande av LHD/ SOU 1994:139 Ny socialtjänstlag Betänkande av Socialtjänstkom- mittén SOU 2004:3 Tvång och förändring Betänkande av LVM-utred- ningen SOU 2005:82 Personer med tungt missbruk – stimulans till bättre vård och behandling Betänkande av Utredningen om en vårdöver- enskommelse om missbrukarvården Ds 1992:67 Länsstyrelserna och – tillsyn och uppfölj- ning under utveckling 1979/80:1 Om 1981/82:8 Lag om vård av missbrukare i vissa fall 1987/88:147 Tvångsvård av vuxna missbrukare m.m. 1993/94:97 Ansökningsförfarandet enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall 2000/01:80 Ny socialtjänstlag m.m. 2005/06:30 Nationella alkohol- och narkotikahandlingspla- ner Alkohol- och narkotikamissbruk bland invandrare, Centralför- bundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) rapport nr. Skolelevers drogvanor, kotikaupplysning (CAN), rapport nr. Missbruksmönster hos narkotikamissbrukare i – Köns- skillnader samt Narkotikamissbrukande kvinnor i – Marginalisering och social belastning Könsskillnader, rapport nr.11, 2005, , Narkotikapolitisk samordning, 2005 Vårdens värde – vad får vi för pengarna i vård och omsorg? Soci- alstyrelsen; 2002 Narkomanvård på lika villkor. Individ- och familjeomsorg. Social tillsyn 2004. Resultat av länsstyrelsernas tillsyn. Socialsty- relsen och länsstyrelserna; 2005 Vuxna personer med missbruksproblem och övriga vuxna – insatser . Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i . MAX- projektet, delrapport 3. CAN Rapportserie nr 61. , Åt var och en vad hon behöver? En vinjettstudie av socialarbetares bedömningar och val av insatser vid missbruksproblem. FoU ; 2004. Grönwall & , , om SoL, LVU och LVM, 2004 , Nya sociallagarna, sjuttonde upplagan, 2004 , Vad styr vårdvalen? En faktoriell survey av faktorer som predicerar val av insats inom missbruksvård. FoU ; 2005. En stärkt och tydligare tillsyn inom Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas för att se över och överväga föränd- ringar i organisationen av och ansvarsfördelningen såvitt avser den statliga tillsynen inom område. Utredaren skall i analysen utgå från att tillsynsansvaret skall stärkas och göras tydli- gare, att tillsynsfunktionens sårbarhet skall minska samt att tillsy- nen skall fungera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv. Utredaren skall även analysera hur andra till den statliga tillsynen näraliggande uppgifter inom område kan påverkas av eventuella förändringsförslag när det gäller den statliga tillsynen och vid behov överväga förändringar i organisation och ansvarsför- delning av dessa uppgifter. Ansvaret för tillsynen av Statens institutionsstyrelses (SiS) in- stitutioner behöver ses över. Utredaren skall analysera de problem som finns med att SiS har ansvaret för tillsynen samt lämna förslag på hur tillsynen av verksamheten kan organiseras. spelar en viktig roll i välfärdspolitiken genom att ut- göra ett komplement till de generella stödsystemen. omfattar äldreomsorg, insatser för personer med funktionshinder samt individ- och familjeomsorg. Staten har ett ansvar för att säkerställa efterlevnaden av de lagar och föreskrifter som riksdag och regering beslutat om hos de huvud- män - såväl offentliga som privata – som ansvarar för uppgifter och verksamheter enligt socialtjänstlagen (2001:453; SoL) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Ett viktigt kontroll- och styrinstrument som staten förfogar över är tillsyn. Andra viktiga styrmedel är t.ex. statliga bidrag, före- skrifter, allmänna råd och sanktionsåtgärder. Staten kan även bidra med insatser som kan stimulera en utveckling av verksamheter som t.ex. kunskapsutveckling och kunskapsförmedling. De senare är insatser som kan vara nära förknippade med tillsynsuppgiften. Tillsynen inom områden utövas av Social- styrelsen och de 21 länsstyrelserna samt i viss utsträckning även av och kommunerna. De statliga myndig- heterna har även andra uppgifter inom områden, t.ex. att fördela statsbidrag, att meddela tillstånd till enskild verk- samhet, att samla in statistik, att meddela föreskrifter och allmänna råd m.m. Tillsynens syfte inom det sociala området Tillsynen skall bidra till att lagar inom område och intentionerna bakom dessa efterlevs av kommuner, entreprenörer och andra enskilda som driver tillståndspliktig verksamhet enligt SoL och LSS. Det innebär att myndighetsutövningen skall bedrivas rättssäkert, att kvinnor och män som har behov av insatser skall få tillgång till de insatser de har rätt till, att insatserna skall vara av god kvalitet samt att intentionerna bakom sociallag- stiftningen skall få genomslag i verksamhet.