sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Mot den bakgrunden anser jag att ytterligare undantag bör göras från sekretessen när det gäller uppgiftsutbyte på vård- och omsorgs- området såvitt avser det område som mitt uppdrag omfattar. Jag anser det lämpligt att en sådan bestämmelse utformas med 14 kap. 2 § nionde stycket sekretesslagen som förebild. I denna bestämmelse, som gäller underåriga, missbrukare och gravida, anges att sekretess enligt 7 kap. 1 § c och 4 § första och tredje styckena sekretesslagen inte hindrar att uppgift om enskilda lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården och till annan sådan myndighet, om det behövs för att den enskilde ska få nöd- vändig vård, behandling eller annat stöd, eller i fråga om gravida om utlämnande av uppgift behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. Som jag anfört tidigare kan det vad gäller det område som mina förslag omfattar komma att finnas behov för en myndighet att lämna uppgifter till en enskild vårdgivare eller SOU 2006:110 Överväganden och förslag om sekretess och tystnadsplikt enskild verksamhet inom . Undantaget från sekretes- sen enligt den nu föreslagna bestämmelsen bör därför också gälla när uppgift lämnas till enskild vårdgivare eller till enskild verk- samhet på område. I sammanhanget är här enligt min uppfattning av intresse att Offentlighets- och sekretess- kommittén (SOU 2003:99) har föreslagit att bestämmelsen i 14 kap. 2 § nionde stycket ska utvidgas till att gälla alla som inom hälso- och sjukvårdens och område är i behov av nödvändig vård, omsorg, behandling eller stöd. Offentlighets- och sekretesskommittén föreslår vidare att uppgifter under samma för- utsättningar ska kunna lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården och till en enskild vårdgivare eller enskild verksamhet på område. Kommittén föreslår också att sekretess inte ska gälla mellan verksamheter av samma slag inom en kommun, även om verksamheterna handhas av olika nämnder. Det föreslås också att sekretessgränserna inom nämnderna ska ändras. I stället för att sekretess ska gälla i förhållandet mellan olika verksamhetsgrenar, ska sekretess inom nämnderna gälla i för- hållandet mellan verksamheter som är av olika slag. Kommitténs förslag bereds inom . Den nu föreslagna bestämmelsen utgör en inskränkning i det sekretesskydd som den enskilde åtnjuter enligt sekretesslagen. Det är därför självfallet så att bestämmelsen måste användas med urskillning och varsamhet. Bestämmelsen bör därför endast användas när det verkligen är nödvändigt för kunna ta ställning till frågor gällande användande av tvång enligt de av mig föreslagna lagstiftningarna (jfr vad som anfördes i förarbetena till 14 kap. 2 § nionde stycket, prop. 1990/91:111 s. 41). Är det inte fråga om en situation då det verkligen är nödvändigt att uppgiften lämnas ut för att kunna ta ställning till frågor om användande av tvång gäller det omvända skaderekvisitet alltjämt. Som tidigare angivits gäller sekretesslagen inte utanför den offentliga verksamheten. Däremot finns när det gäller den enskilda hälso- och sjukvården (se avsnitt 14.3) bestämmelser om tystnads- plikt i 2 kap. 8 § LYHS. Enligt vad som där anges får sådan perso- nal inte obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om enskilds hälsotillstånd. Enligt vad jag tidigare anfört anser jag att denna bestämmelse också omfattar uppgifter gällande en enskild angående medicinsk behandling med stöd av förslaget till lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall (se avsnitt 14.3). I det nämnda avsnittet föreslår jag däremot att Överväganden och förslag om sekretess och tystnadsplikt det i förslaget till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall ska införas en bestämmelse som före- skriver att den som är eller har varit verksam inom yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet som avser åtgärder enligt detta förslag inte obehörigen får röja uppgift om enskilds personliga förhållan- den. Vid tolkningen av obehörighetsrekvisitet har det tidigare ansetts naturligt att söka ledning i sekretesslagens bestämmelserTPF2FPT. Det har därmed ansetts föreligga en nära överensstämmelse mellan tyst- nadsplikten för offentliga funktionärer och tystnadsplikten för vård- och socialtjänstpersonal i enskild tjänst. Mot den bakgrunden bör uppgifter som behövs för att en bedömning ska kunna göras gällande frågor om användande av tvång enligt de av mig föreslagna lagstiftningarna kunna lämnas från enskild verksamhet utan att tystnadsplikten hindrar detTPF3FPT. 2TP PT Prop. 1980/81:28 s. 23 och prop. 1981/82:186 s. 26, se även SOU 2003:99 s. 295 och 299. 3TP PT Jfr SOU 2003:99 s. 299. 15Europakonventionen om mänskliga rättigheter innebär inget hinder mot mina förslag utgör inte något hinder mot att i lag före- skriva att åtgärder som medför inskränkningar i den enskildes integritet och möjlighet att röra sig fritt får användas mot personer som lider av demenssjukdom. Enligt direktiven ska jag analysera om regeringsformens hänvisning till om mänskliga rättigheter (2 kap. 23 RF) ger utrymme för en tvångslagstiftning beträffande den persongrupp som mina förslag föreslås omfatta. I analysen ska bl.a. redovisas om begreppet psykisk sjukdom (psykisk störning enligt direktiven) i kan anses omfatta denna persongrupp. Som framgår av tidigare kapitel anser jag att det behövs lagstift- ning som ger tillåtelse att under vissa förutsättningar använda sig av ett antal särskilt angivna tvångs- och begränsningsåtgärder. Vidare framgår att denna lagstiftning föreslås gälla för personer som till följd av en demenssjukdom har nedsatt beslutsförmåga och därför saknar förmåga att lämna ett grundat ställningstagande till den åtgärd som övervägs ska få användas. De tvångs- och begränsningsåtgärder som enligt vad jag föreslår ska kunna få användas utgör otvivelaktigt ett ingrepp i den enskil- des fysiska integritet. Vissa av de föreslagna åtgärderna medför även att den enskilde får anses frihetsberövad. innebär inte något totalförbud mot att använda sig av sådana tvångs- och begränsningsåtgärder som jag föreslår. Däremot upp- ställs i konventionen vissa kriterier som måste vara uppfyllda för att åtgärderna inte ska anses strida mot den. Av intresse för mina förslag är framför allt artikel 5 och 8, men även artikel 3 och artikel 2 i det fjärde tilläggsprotokollet till konventionen måste beaktas. Jag har i avsnitt 3.19.1 lämnat en redogörelse för innehållet i dessa artiklar. Av denna redovisning framgår bl.a. att en inskränkning i om mänskliga rättigheter innebär den enskildes skydd för privat- och familjelivet samt hemmet endast får ske under förutsättning att den har stöd i lag och om den i ett demokratiskt samhälle är nödvändig med hänsyn till bl.a. skyddet för hälsa och andra personers fri- och rättigheter. Ett fri- hetsberövande får endast ske med stöd av lag och i den ordning som lagen föreskriver samt endast vidtas i sex särskilt angivna situationer, däribland – vilket är av intresse utifrån det som jag föreslår – mot en person som är psykiskt sjuk. Som redogjorts för i avsnitt 3.14.2 kan en psykisk funktionsned- sättning som beror på åldrande och tar sig uttryck i s.k. ålders- dement beteende vara så kraftig att den utgör en allvarlig psykisk störning. I ICD 10 och DSM IV anges demens under huvudrubri- ken (kategorin) psykiska sjukdomar. har uttalat att begreppet psykiskt sjukdom (unsound mind) i artikel 5:1 e) är ett oprecist begrepp vars innebörd växlar med tiden och att begrep- pet ska tolkas med beaktande av den medicinska och samhälleliga utvecklingen. Mot den bakgrunden anser jag inte att det kan råda något tvivel om att demenssjukdomar faller in under Europa- konventionens begrepp unsound mind. Det ovan anförda innebär enligt min uppfattning att Europa- konventionen inte utgör något hinder mot att i lag föreskriva att åtgärder som medför inskränkningar i den enskildes integritet och möjlighet att röra sig fritt får användas mot personer som lider av demenssjukdom. De åtgärder som jag föreslår ska vara tillåtna att använda anges uttryckligen i mina förslag. I förslagen regleras också noggrant vilka förutsättningar som måste vara uppfyllda för att en viss åtgärd ska få användas. Vidare regleras hur ärenden/mål om åtgärdernas användning formellt ska handläggas. Mot den bakgrunden anser jag att förslagen uppfyller de krav som uppställer i nu berörda hänseenden. Det som jag föreslår överensstämmer enligt min uppfattning också väl med vad som anges i rekommendation om hjälpbehövande vuxna (avsnitt 3.19.4). Under utredningsarbetets gång har jag även uppmärksammat en rekommendation från , Rec (2004) 10 om skydd för mänskliga rättigheter och värdighet för personer med om mänskliga rättigheter innebär Rekommendationen innehåller allmänna uttalan- den om behandlingen av personer med psykisk störning. Dessa uttalanden ligger väl i linje med mina förslag. Rekommendationen innehåller vidare uttalanden om tvångsomhändertaganden och tvångsmedicinering. Dessa berör emellertid enligt min uppfattning inte den persongrupp som omfattas av mina förslag. 16Överväganden och förslag om införande, utvärdering och ekonomiska konsekvenser Lagen om tvångs- och begränsningsåtgärder inom social- tjänsten i vissa fall och lagen om tvångsåtgärder vid medi- cinsk behandling i vissa fall ska gälla från . Socialnämnderna ska senast till ha utrett om de personer som vid ikraftträdandet är föremål för tvångs- och begränsningsåtgärder fyller kraven i lagen om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall och – i så fall – antingen själva fatta formella beslut inom sitt ansvarsområde eller ansöka hos länsrätten om beslut om låsning av dörr. Länsrätterna ska pröva sådana ansökningar. bemyndigas att utarbeta föreskrifter och allmänna råd för tillämpning av lagstiftningen. En nationell expertgrupp utses för att följa lagarnas tillämp- ning och effekter. ges uppdraget att genomföra en nationell kartläggning såväl av omfattningen av pågående tvångs- och begränsningsåtgärder som av medicinska tvångsåtgärder som ger ett utgångsläge för utvärderingen av lagarnas effekter. ges dessutom uppdraget att utveckla och införa en nationell och årlig statistik över beslut enligt lagarna som ska visa om dessa leder till fler eller färre tvångsåtgärder. Överväganden och förslag om införande, utvärdering och 16.1Lagens införande förutsätter noggrann förberedelse Jag föreslår att lagreglerna om tvångs- och begränsningsåtgärder inom samt om tvångsåtgärder vid medicinsk behand- ling ska gälla från . Socialnämnderna ska senast till ha utrett om de personer som vid ikraftträdandet är föremål för tvångs- och begränsningsåtgärder fyller lagens krav och – i så fall – antingen själva fatta formella beslut inom sitt ansvarsområde eller ansöka hos länsrätten om beslut om flyttning till särskilt boende eller låsning av dörr. Läns- rätterna ska pröva sådana ansök- ningar. Erfarenheter från införandet av annan ny och komplex lagstift- ning inom socialtjänstområdet, som t.ex. i samband med Ädelre- formen, visar att det krävs en grundlig förberedelse i form av före- skrifter och allmänna råd från , regionala konferens- er för att informera politiker och tjänstemän samt seminarier och utbildningar för att förbereda den personal som ska tillämpa lag- stiftningen i praxis. Jag bedömer att , som ligger närmast till hands att nationellt ansvara för detta, liksom kommu- nerna kan behöva ett resurstillskott för att klara ett gott införande, men anser inte att jag har underlag för att precisera några belopp. I har statsmakterna anslagit för att införa eventuella lagändringar som kan följa av den senaste översynen av sin lagstiftning. I har helse- och antagit att det behövs för utbildning och andra förberedelser för de föreslagna nya reglerna inom pati- enträttslagstiftningen som avser personer utan samtyckeskompe- tens. Jag bedömer dessutom att det vore värdefullt om införandet av lagreglerna om tvångs- och begränsningsåtgärder inom social- tjänsten samt om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling kunde samordnas med informationen om nationella rikt- linjer för demensvård, som beräknas vara klara . Kun- skaper om goda och evidensbaserade metoder och förhållningssätt i demensvården är, enligt min övertygelse, den bästa förutsättningen för att kunna undvika tvångs- och begränsningsåtgärder som inte är absolut nödvändiga. Överväganden och förslag om införande, utvärdering och Jag föreslår att lagarnas införande och utvecklingen av praxis ska följas upp och utvärderas samt att en lämpligt samman- satt expertgrupp under ledning bör ges denna upp- gift. 16.2Det krävs en nationell statistik för att utvärdera lagstiftningens effekter Ett viktigt syfte med lagstiftningen om tvångs- och begränsnings- åtgärder inom samt om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling är enligt direktiven att en lagreglering kan bidra till minskad användning av sådana åtgärder. Som jag redan konstaterat (avsnitt 1.2.6) saknas förutsättningar för att utvärdera lagarna i detta viktiga avseende, därför att det sak- nas statistik över hur ofta åtgärderna används och för hur många personer. Det finns endast några enstaka lokala svenska forskningsstudier om användning av tvångs- och begränsnings- åtgärder inom äldreomsorgen. Jag har övervägt möjligheten att utredningen via en enkät till ett representativt urval av kommuner – cirka 50 kommuner krävs för statistisk säkerhet – skulle samla in ett underlag till en nationell uppskattning av nuvarande omfattning av tvångs- och begräns- ningsåtgärder. Förstudier i några kommuner visade dock att upp- giften var för omfattande och komplicerad för att klara inom utredningens tids- och resursramar. Kommunerna har inte dessa uppgifter centralt samlade utan de måste hämtas från varje enskilt särskilt boende. Det finns också en betydande osäkerhetsfaktor därför att det handlar om att redovisa åtgärder som i lagens mening inte är tillåtna. Jag föreslår därför att ges uppdraget att genomföra en nationell kartläggning av omfattningen av pågående tvångs- och begränsningsåtgärder som kan ge ett utgångsläge för utvärderingen av lagarnas effekter. Det bästa vore om kartläggningen kunde ske efter det att beslutat om lagarna. Förutsättningarna för en sådan s.k. baslinjemätning bör vara väsentligt bättre då eftersom lagstiftningen dels har legalise- rat åtgärder som är olagliga, vilket bör minska motståndet mot att rapportera, dels har förtydligat åtgärdernas innehåll och förut- sättningar så att de blir enklare att identifiera och rapportera. Överväganden och förslag om införande, utvärdering och bör dessutom ges uppdraget att utveckla och införa en nationell och årlig statistik över beslut enligt lagarna. Uppdraget bör kunna hanteras inom ramen för pågående arbete med att vidareutveckla äldreomsorgsstatistiken. Enligt underhandskontakter avser att diskutera konkreta förslag till innehåll, inrapporteringsrutiner och kostnader med och Kommuner och Landsting. 16.3Svårt att bedöma lagstiftningens ekonomiska konsekvenser Staten får ökade kostnader genom det nya domstolsför- farandet, det ökade antalet ärenden om godmanskap, den årliga offentliga statistiken över beslut enligt lagarna, natio- nell normering och utvärdering samt nya uppgifter för social och medicinsk tillsyn. Kommunerna får ökade kostnader genom högre krav på utredning, dokumentation, beslut och rapportering i sam- band med tvångs- och begränsningsåtgärder samt ökade kostnader för att utse, utbilda och arvodera gode män. får ökade kostnader för dels fler demensdiagno- ser och utlåtanden om nedsatt beslutsförmåga, dels ökade krav på utredning, dokumentation samråd och kommunice- ring i samband med PALs beslut om tvång vid medicinsk behandling. Lagstiftningen bör dock innebära en avlastning för kommunerna genom ökad tydlighet om vad personalen får och inte får göra. I direktiven anges följande beträffande förslagens ekonomiska kon- sekvenser. Om förslagen påverkar kostnader för staten, landstingen eller kom- munerna skall en beräkning av dessa kostnader göras. Om förslagen medför kostnadsökningar för stat, landsting eller kommuner skall utredaren föreslå en finansiering. Överväganden och förslag om införande, utvärdering och Det saknas som framgått statistiska uppgifter som grund för en skattning av hur många tvångs- och begränsningsåtgärder som används samt för hur många personer och patienter. Därmed saknas förutsättningar för att ens i grova tal beräkna nuvarande kostnader. Jag försöker i det följande belysa uppdragen i direktiven i första hand genom att resonera kring vilka konsekvenser mina förslag kan få jämfört med nuläget och redovisar avslutningsvis några räkneexempel baserade på olika antaganden. 16.4Osäkerhet om personkretsens storlek är ett avgörande hinder för att beräkna kostnader Det finns få uppgifter att grunda en grov uppskattning om person- kretsen på. I den särskilda enkätundersökning som Demensarbets- gruppen genomförde 2002 uppskattades antalet personer med demenssjukdom i särskilt boende till cirka 78 000 och antalet personer med måttlig eller svår demenssjukdom i ordinärt boende till cirka 15 000 (avsnitt 9.3). I avsnittet (6.1) om forskning på området hänvisas till en studie i som visar att var fjärde person i särskilt boende var föremål för begränsningsåtgärd och de vanligaste åtgärderna var bälten och brickbord. Dessa resultat från styrks av senare och mer omfat- tande forskning i . I , där man nu planerar att införa lagregler om helsehjelp till pasient utan samtykkekompetanse, beräknar det ansvariga departementet att det kan bli aktuellt att besluta om sådana åtgärd- er för 5–av samtliga personer med demenssjukdom i landet (60 000). Man betonar dock att det sannolikt för de flesta av dessa personer kommer att handla om enstaka eller sällsynta beslut. Det innebär hur som helst 3 000–6 000 personer i och skulle, omräknat till svenska förhållanden, betyda 7 000–14 000 personer. I uppskattade man inför utformningen av lagstiftning att antalet svårt (svaert) dementa personer uppgick till 10 000 varav 7 000 i särskilt boende och 3 000 hemmaboendeTPF1FPT. har dock inte infört någon skyldighet för kommunerna att rapportera vilka beslut som fattats och för hur många personer enligt den lag om magtanvendelse som, med vissa revideringar, 1TP PT Rapport fra utvalget om psykisk handicappedes retssikkerhed, 1998. Överväganden och förslag om införande, utvärdering och har tillämpats (avsnitt 2.1) Det saknas därför en samlad nationell bild av lagens effekter i DanmarkTPF2FPT. Det råder således stor osäkerhet om hur många personer med demenssjukdom som kan komma att omfattas av mina lagförslag. Det enda man kan säga med stor sannolikhet är att den potentiella personkretsen kommer att bli större eftersom alla tecken tyder på en kraftig ökning av antalet personer med demenssjukdom de närmaste decennierna. 16.5Övergripande om förslagen och dess kostnadskonsekvenser Nedanstående schema beskriver översiktligt mina förslag till åtgärder och beslutsprocess. Låsa dörr/hålla grind bälte, brick- Förslagen innebär att tvångs- och begränsningsåtgärder, som används utan lagstöd, ska definieras och villkoras i lag samt utredas, beslutas och dokumenteras enligt en formell ordning med krav på rättssäkerhet och insyn. 2TP PT Uppgift från , . SOU 2006:110 Överväganden och förslag om införande, utvärdering och Utgångspunkten är att samtliga åtgärder i lagförslagen förekommer inom vården av personer med demenssjukdom, men att de genomförs utan stöd i lag. En grundfråga i diskussionen om ekonomiska konsekvenser är därför vilket merarbete och vilka merkostnader som direkt kan hänföras till mina förslag. Ju vanli- gare dessa åtgärder är och ju noggrannare kommunerna och berörda läkare utreder förutsättningarna innan man använder dem, desto mindre blir i praktiken kostnadsökningen om mina förslag genomförs. Mitt allmänna intryck under utredningsarbetet är att ansvarig personal i kommunerna redan nu som regel noga prövar behov och förutsättningar innan man använder tvångs- och begränsningsåtgärder. I uppskattade man att lagförslaget om mag- tanvendelse skulle innebära merkostnader (utredningar, beslut, advokatkostnader, registreringar och inrapportering m.m.) för amter och kommuner om per årTPF3FPT. I har helse- och omsorgsdepartementet uppskattat att motsvarande kommunala merkostnader för förslaget till ändringar i patienträttslagen för personer utan samtyckeskompetens till eller per person som man bedömer att förslaget kan omfattaTPF4FPT. Min övergripande bedömning är att den samlade effekten av skärpta formella krav på utredning och dokumentation samt nya uppgifter för domstolarna kommer att innebära visst merarbete och därmed ökade kostnader för huvudmännen. tror jag att en annan effekt av lagregleringen blir att användningen av tvångs- och begränsningsåtgärder kommer att minska relativt väsentligt, vilket också är ett syfte enligt direktiven. Lagreglerna i sig kommer att öka tydligheten om vårdens och omsorgens förutsättningar och därmed minska behovet av interna diskussioner i olika forum om vad som är respektive inte är tillåtet i förhållande till boende och patienter med nedsatt beslutsförmåga. Det kommer att spara såväl kraft och energi som pengar. Så t.ex. har en interventionsstudie i VästerbottenTPF5FPT, där personal fått särskild utbildning om samband mellan demenssjukdomar och behov av tvång, inneburit såväl minskad användning av olika tvångsåtgärder som en bättre psykosocial arbetsmiljö. 3TP PT , Ekonomi och statistikkontoret, DUT-notat punkt 95. 4TP PT Ot-prp. nr 64 2005–2006. 5TP PT Preliminära resultat från studien: Kompetensutveckling för vårdpersonal i särskilda boenden för personer med demenssjukdom, 2005, , ansvarig; . Överväganden och förslag om införande, utvärdering och En annan fråga av ekonomiskt intresse är om en minskad användning av tvångs- och begränsningsåtgärder, som en konse- kvens av lagreglerna, i förlängningen kommer att påverka kommu- nernas och andra vårdgivares personalkostnader. En aspekt av den frågan aktualiserades när Kammarrätten i underkände kritik mot ett privat vårdföretag som i ett särskilt boende för personer med demenssjukdom installerat rörelselarm och på så sätt kunde minska sin personaltäthet och nätterTPF6FPT. Amerikanska studier visar dock att minskad användning av fysiska tvångs- och begränsningsåtgärder snarare kan leda till minskade personalkostnader. I en omfattande studie i anslutning till införandet av OBRA ´87 (avsnitt 2.4.3) genomfördes tidsstu- dier i cirka 12 000 vårdhem och boenden i sju delstater och resultaten korrigerades med hänsyn till skillnader i pati- enternas status och vårdbehov. Slutsatsen var att personer som var föremål för fysiska tvångs- eller begränsningsåtgärder konsekvent behövde mer vårdtid (uttryckt som personaltimmar) än de som inte var det och att färre sådana åtgärder således leder till lägre personalkostnaderTPF7FPT. 16.6Kostnadskonsekvenser av olika förslag 16.6.1Demensdiagnos blir ett nytt krav i utredningen Jag har i avsnitt 12.2 diskuterat och preciserat vad som ska ingå en utredning. Det som är nytt i mina förslag – jämfört med den pröv- ning som sannolikt som regel redan sker – är det obligatoriska kravet att styrka att personen eller patienten ingår i lagarnas personkrets. Kravet innebär att det ska finnas en demensdiagnos samt ett medicinskt intyg att det är demenssjukdomen som är den direkta anledningen till att personen saknar förmåga att avge ett grundat samtycke till den åtgärd som övervägs. Jag utgår från att de allra flesta personer som kan bli aktuella för tvångs- eller begränsningsåtgärder har en demensdiagnos som finns dokumenterad i patientens journaler. Ett utdrag av journalen kan då biläggas utredningen tillsammans med ett aktuellt medicinskt 6TP PT Kammarrättens i dom i mål nr 5140-05. 7TP 1993;83, sidorna 342–348. Överväganden och förslag om införande, utvärdering och utlåtande om personens status som intygar den nedsatta besluts- förmågan.