sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — Utredningen menar att en motsvarande nämnd inom tand- vårdsområdet med uppgift att ta fram beslutsunderlag och förslag till beslut vad avser ersättningsberättigad tandvård bör övervägas. En sådan nämnd kan organisatoriskt placeras inom Försäkrings- kassan. Nämnden bör ha en bred kompetens inom bl.a. odontologi, hälsoekonomi och samhällsekonomi. Nämnden bör även få ansvar för att ta fram underlag såvitt avser referensprissystemet, se avsnitt 6.3.5. Utredningen avser att återkomma med förslag i denna fråga i slutbetänkandet. Grundläggande kriterier för att tandvården skall vara ersätt- ningsberättigad i det nya tandvårdsstödet bör enligt utredningens mening vara att tandvården skall vara diagnosrelaterad, ha en behandlingsplan och vara tillräckligt väl dokumenterad för att möj- liggöra förhands- och efterhandskontroller. Vidare skall tandvården för att vara ersättningsberättigad omfattas av uppföljningsinsatser såväl genom löpande statistik som andra insatser, t.ex. i form av kvalitetsregister. Dessa grundprinciper borde vara självklara även i dagens system och omfattas i princip redan av det befintliga regel- verket. Utredningen menar dock att det finns uppenbara brister i tillämpningen av regelverket, både hos myndigheter och vårdgivare. Detta märks bl.a. vid genomgångar av förhandsprövningsärenden inom där vårdgivarens dokumentation av diag- nosen ofta är bristfällig Utredningen avser att återkomma till frå- gan i slutbetänkandet. Utredningens förslag: resurser för kontroll bör bibehållas men ändra inriktning. Kontrollinsatser i efter- hand baserade på slumpmässiga urval och misstankar om miss- förhållanden bör prioriteras högre medan förhandsprövningarna bör begränsas till de allra mest svårbedömda fallen. Statens kontroll av utbetalningarna inom 65+reformen har som beskrivits tidigare varit otillräcklig. I och med det nya tandvårds- stödet kommer staten att öka sin andel av tandvårdskostnaderna. Dessa två faktorer visar på behovet av en förbättrad kontroll av utbetalningarna inom tandvårdsstödet. En effektiv kontroll måste organiseras annorlunda än dagens kontroll. Utredningen förordar därför att de resurser inom Försäk- ringskassan som är avsatta för kontrollinsatser, genom för- handsprövningar, bibehålls, men att inriktningen av kontroll- insatserna förändras. Kontrollinsatser i efterhand baserade på slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden bör prio- riteras högre medan förhandsprövningarna bör avgränsas till de allra mest svårbedömda fallen. Därigenom skulle kontrollen av de delar som inte förhandsprövas stärkas och förhandsprövning- arna bli mer effektiva. En förutsättning för en bättre fungerande kontroll av tandvårdsstödet är att det finns ett tydligt regelverk kring vad som är ersättningsberättigad tandvård. Därtill behöver samarbetet mellan och när det gäller kontrollen av enskilda vårdgivares kvalitet i vården förbättras. förhandsprövar cirka 90 000 ärenden inom det statliga tandvårdsstödet. Av dessa godkänns . Alla implantat och all protetik av viss omfattning skall förhandsprövas. Utredningen anser att det bör införas en snävare gräns än för att få en ökad effektivitet i kontroll- instrumentet förhandsprövning. Denna snävare gräns kan vara en beloppsgräns, gälla vissa behandlingar, gälla vissa diagnoser eller något annat. Utredningen avser återkomma i slutbetänkandet angå- ende hur förhandsprövningar skall tillämpas i det nya tand- vårdsstödet. 6.3.5Referenspriser och tandvårdsmarknadens funktionssätt Utredningens förslag: Regeringen bör fatta beslut om referenspriserna. Det bör övervägas att införa en nämnd som tar fram beslutsunderlag och förslag till beslut vad avser referens- priserna. Det bör vara samma nämnd som lämnar underlag både när det gäller referenspriser och ersättningsberättigad tandvård. Nämnden kan organisatoriskt placeras inom . Den årliga revideringen av referenspriserna bör ha sin grund i den generella kostnadsutvecklingen inom tandvården med hän- syn tagen till produktivitetsutvecklingen i form av bland annat utveckling av nya behandlingar och material. Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande marknad eftersom patienterna har en allt för svag ställning. Huvudproblemet på tandvårdsmarknaden är att vårdgivarna har betydligt bättre information än patienterna om både patientens tandhälsa och möj- liga åtgärder. För att förbättra marknadens funktionssätt behövs det därför åtgärder som stärker patientens ställning framför allt genom förbättrad information. Utredningen lämnade i det första delbetänkandet ett antal principförslag som i detta delbetänkande preciseras (se kapitel 7). Patienterna behöver förbättrad information framför allt om sin tandhälsa, möjliga behandlingsalternativ samt kvalitet och priser hos olika vårdgivare. Utredningen lägger därför förslag som syftar till att minska patienternas informationsbrist på alla dessa områden. Genom olika former av regleringar kan det offentliga skapa en bättre fungerande marknad. Utredningen menar att en prisreglering är ett mycket starkt ingrepp på en marknad och att en felaktig pris- reglering riskerar att orsaka mer skada än nytta. En prisreglering kan förefalla vara ett kraftfullt och effektivt instrument, men risken att en prisreglering initialt eller hamnar fel är mycket stor. Informationen om kostnadsbild m.m. hos de som skall reglera priserna är som regel inte fullständig. Erfarenheterna från perioden , då tandvårdspriserna var reglerade, är vidare att kost- nadsutvecklingen ändå inte kan kontrolleras eftersom vårdgivarna genom sin starka ställning gentemot patienten har möjligheter att driva upp vårdvolymerna. Även om en prisreglering skulle genom- föras skulle således problemet med höga kostnader inte vara löst. Utredningen anser således att den fria prissättningen bör bibe- hållas och att åtgärder istället bör vidtas för att stärka patienternas information om tandvårdsmarknaden. För att förbättra informa- tionen om priserna föreslår utredningen ett system med s.k. refe- renspriser. Dessa skall användas både som jämförelsepriser och som grund för beräkningen av tandvårdsersättningen. Referenspriserna bör bli kända hos patienten, t.ex. genom den prisjämförelsetjänst som föreslås utveckla. Det skulle ge patienten en möjlighet att bedöma om den egna vårdgivaren är dyr eller billig, dvs. hur den egna vårdgivarens priser förhåller sig till de priser staten angivit som rimliga. Referenspriserna bör därmed bli normerande. Det skall finnas referenspriser för alla behandlingar, inklusive tandhälsobesöket. Referenspriserna kan beräknas per åtgärd, per tidsenhet eller på annat sätt. Utredningen menar att priser per åtgärd är att föredra, dels för att underlätta för patienten att jämföra priser, dels på grund av att återrapportering från vårdgivaren specificerat per åtgärd bedöms vara en lämplig uppföljningsform. Utredningen har som grund för kostnadsberäkningarna i detta betänkande tagit fram en preliminär referensprislista (se närmare kapitel 10). Även om det varit fri prissättning på tandvårdsmarknaden så är de reglerade taxorna grunden för dagens ersättning från staten och prislistorna hos många vårdgivare. Pris- erna i den reglerade tandvårdstaxan härrörde från en tidsstudie som gjordes . Även om förändringar gjorts över tiden så har inga större förändringar av relationerna mellan olika åtgärder skett . Den tekniska och odontologiska utvecklingen har sannolikt inneburit att de relativa kostnaderna för att utföra olika åtgärder förändrats över tiden. Utredningen ser därför ett behov av att innan det nya tandvårds- stödet införs ta fram en referensprislista som baseras på nya studier av kostnaderna för olika åtgärder. Detta för att få rättvisande pris- relationer mellan olika behandlingar. För att referenspriserna skall kunna tjäna som jämförelsepriser för patienterna måste de kontinuerligt revideras. Utredningen vill särskilt peka på faran i att referenspriserna endast blir grund för den statliga subventionen utan att det finns tillräcklig förankring i vårdgivarnas kostnader. Det bör därför finnas en tydlig och trans- parent process för hur referenspriserna skall revideras. Utredningen anser att referenspriserna bör fastställas av regeringen. Detta gäller för alla behandlingar, även tandhälso- besöket. En nämnd inom tandvårdsområdet med uppgift att ta fram beslutsunderlag och förslag till beslut vad avser uppräkning av referenspriserna bör övervägas, på samma sätt som avser frågan om ersättningsberättigad tandvård (se avsnitt 6.3.3). Det bör vara samma nämnd som lämnar underlag både när det gäller referenspriser och ersättningsberättigad tandvård. Nämnden kan organisatoriskt placeras inom . Beslutsunderlaget till regeringen bör publiceras för att öka transparensen i regeringens beslut. Utredningen återkommer med preciserade förslag angående denna process i slutbetänkandet. Den årliga revideringen av referenspriserna bör ha sin grund i den generella kostnadsutvecklingen inom tandvården med hänsyn tagen till produktivitetsutvecklingen i form av bland annat utveck- ling av nya behandlingar och material. Det är enligt utredningen tänkbart att som huvudprincip använda uppräkning med någon form av index och att därutöver göra revideringar vid större föränd- ringar av produktionskostnaden för en specifik åtgärd. Indexet som väljs kan vara exempelvis tjänsteprisindex eller ett speciellt index för kostnaderna inom tandvården med avdrag för den förväntade produktivitetstillväxten. Användandet av s.k. latituder försvårar prisjämförelser mellan olika vårdgivare. Utredningen anser dock att systemet med referenspriser bör leda till att användningen av latituder minskar. När det gäller patientens kunskaper om den egna tandhälsan så vill utredningen förbättra denna dels genom att tandhälsobesöket skall inkludera ett hälsorådgivande samtal, dels genom att patienten skall få skriftlig information om den egna tandhälsosituationen och rekommendationer vad avser patientens egenvård. Utredningen anser att patienterna även bör få skriftlig information om olika behandlingsalternativ och deras kostnader (se avsnitt 7.2). saknas en fungerande prisjämförelsetjänst för patienterna. Utredningen föreslår att skall få ansvar för att tillhandahålla en sådan baserad på uppgifter som tillhandahålls av (se avsnitt 7.4). Därigenom blir det enklare för patienterna att jämföra olika vårdgivares priser. Patienterna skall, enligt utredningens förslag, även erbjudas en prislista att ta med för att enklare kunna jämföra sin vårdgivares priser med andra vård- givare (se avsnitt 7.2). finns inte tillräckliga data för att kunna informera patien- terna om olika vårdgivares kvalitet och olika behandlingars effekter. Utredningen vill därför se en förbättrad uppföljning av dessa områden, bland annat genom att det byggs upp kvalitetsregister. Målet är att möjliggöra jämförelser mellan olika behandlingars kvalitet och resultat. För att patienterna skall få en allmänt bättre och mer samlad information kring tandvården föreslår utredningen att en upplys- ningstjänst för patienterna inrättas, Konsumenternas tandvårds- byrå. Genom denna skall patienterna kunna få information om framför allt priser, olika behandlingsalternativ och sina rättigheter gentemot vårdgivarna (se avsnitt 7.4). Utredningens förslag: bör ges ett förtydligat ansvar för statistik om tandvårdskostnader, patientpriser och tandvårdskonsumtion. bör ges ett förtydligat ansvar för statistik om tandhälsa för vuxna samt få i uppdrag att svara för en tandhälso- databas för vuxna. Särskilda kvalitetsregister bör inrättas inom tandvården. Ett register för dentala implantat bör prioriteras. Det bör genomföras ett utvärderingsprogram av det nya tandvårdsstödet. Utvärderingsprogrammet bör främst genom- föras av oberoende forskare. För att staten skall kunna styra tandvårdsmarknaden på ett effek- tivt sätt krävs att staten har tillräcklig information om utvecklingen samt har tolkat denna information korrekt. En förutsättning för en förstärkt styrning är därmed att det genomförs en systematisk uppföljning, och utvärdering av tandvårdsmarknaden. uppföljning och utvärdering krävs både när det gäller att utvärdera effekterna av reformeringen av tandvårdsstödet och för att löpande följa utvecklingen på tandvårdsmarknaden. Staten behöver definiera hur uppföljningen och utvärderingen skall utformas och vilka uppgifter som skall samlas in. Det nya tandvårdsstödets olika delar behöver olika typer av uppföljning och utvärdering. För att det skall kunna ske en meningsfull uppföljning och utvärdering måste informationsinhämtandet förbättras. Upp- följningen och utvärderingen bör ske på nationell basis, vilket för- utsätter att informationen från vårdgivare skall vara enhetlig och kunna sammanställas på nationell nivå. Ett reformerat tandvårdsstöd kräver en process för uppföljning och utvärdering av effekterna av reformen. Det handlar om att kunna följa såväl de kort- som långsiktiga effekterna på tandvårds- konsumtion, priser och tandhälsa. Utredningen anser att dagens uppföljning och utvärdering av utvecklingen på tandvårdsmarkna- den är allt för svag. Huvudorsaken till detta är att informationen om framförallt tandhälsa och tandvårdskonsumtion är bristfällig. Erfarenheterna från 65+reformen visar på riskerna med att ha en allt för svag uppföljning och utvärdering av reformer av tandvårds- stödet. De ekonomiska konsekvenserna av utredningens förslag framgår av kapitel 10. Det nya tandvårdsstödet måste vara möjligt att följa upp och utvärdera på nationell nivå. Det finns därför ett behov av att se till att det finns enhetlig information om tandvården som utförs hos alla vårdgivare och om tandhälsan hos alla patienter. får lämnandet av uppgifter för statistik inte innebära en orimlig administrativ börda för vårdgivarna. Utredningen menar att en elektronisk kommunikation med vårdgivarna är en förutsättning för att administration, kontroll och uppföljning skall kunna göras kostnadseffektivt och pekar därför på nödvändigheten i att utveck- la ett nytt IT-stöd för det statliga tandvårdsstödet. Utredningen anser att det är framför allt information om följande faktorer som måste samlas in: Eftersom kommer att ansvara för kommunika- tionen med vårdgivarna via IT-stödet bör den vara ansvarig för insamlandet av information om tandvården i . Bearbet- ningen av denna information bör dock delas mellan flera myndig- heter. Den myndighet som i sitt uppdrag ansvarar för frågan skall också vara ansvarig för att bearbeta information av frågan. Det är dock viktigt att de ansvariga myndigheterna samverkar så att en helhetsbild av tandvårdsmarknaden kan skapas. råder det en stor brist på uppgifter om tandhälsan hos den vuxna befolkningen. Bristen beror delvis på otillräcklig information och delvis på otydlighet i vem som är ansvarig för att följa tand- hälsan. Utredningen lämnar förslag som åtgärdar båda dessa brister. Utredningen menar att tandhälsan bör följas såväl avseende självupplevd tandhälsa som kliniska data. Utredningens bedömning är att de enkätundersökningar som regelbundet utförs av bl.a. SCB och ger ett visst underlag för att löpande följa utvecklingen av den självupplevda tandhälsan. De största bristerna såvitt avser tandhälsouppföljningen menar utredningen gäller kliniska data, varför detta i första hand bör prioriteras. Utredningen anser att bör vara ansvarig myndig- het när det gäller uppföljningen av tandhälsan. Utredningen före- slår att ges ett förtydligat ansvar för statistik om tandhälsan hos vuxna. För att kunna göra detta på ett bra vis menar utredningen att det finns ett behov av en tandhälsodatabas för vuxna. Detta för att bättre kunna följa utvecklingen över tiden och jämföra tandhälsan mellan individer med olika egenskaper. En tandhälsodatabas skulle ge mycket större möjligheter att kunna följa upp effekterna av det nya tandvårdsstödet på ett meningsfullt vis. Uppgifterna om tandhälsa i en sådan tandhälsodatabas bör lämnas av vårdgivarna i samband med att tandvårdsräkningar läm- nas. Detta förutsätter författningsändringar och utredningen avser att återkomma i slutbetänkandet med förslag till sådana. Dessutom bör det med jämna tidsintervall göras mer omfattande kliniska studier som möjliggör fördjupade analyser av utvecklingen av den svenska tandhälsan. Det gäller bland annat att mäta tand- hälsan hos de individer som inte går på regelbundna tandhälso- besök. Det är för staten viktigt att nära följa både de kostnader patienterna har för sin tandvård och statens kostnad för tandvårdsstödet. Det innebär att staten måste följa utvecklingen av dels tandvårds- konsumtion, dels priser. bör få ansvaret för uppföljningen av tand- vårdskonsumtionen genom framförallt de data över utförd vård som kommer att registreras i IT-stöd. Denna uppföljning bör inriktas på att upptäcka om tandvårdsstödet leder till en förskjutning mellan olika behandlingar som vårdgivarna använder. Detta för att tidigt kunna bedöma huruvida en eventuell förskjutning endast är en följd av det förändrade tandvårdsstödet och inte har odontologiska orsaker. När det gäller prisutvecklingen bör vara ansvarig myndighet för att följa denna. Syftet med att följa pris- utvecklingen är att se om ökad statlig subvention leder till att priserna för patienterna sänks i motsvarande utsträckning samt att öka transparensen för patienterna. Eftersom vårdgivarna har ett informationsövertag gentemot patienterna är det mycket viktigt att övervaka prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden. Utredningen föreslår att vårdgivaren skall åläggas att regelbundet lämna uppgifter till som underlag för prisjäm- förelser och kontroller (se avsnitt 7.3). Utredningen anser att vård- givaren bör informera om sina priser för tand- vård på två sätt. Dels via tandvårdsräkningen med uppgifter om vårdgivarpris, patientpris och utbetald subvention för varje utförd åtgärd som ligger till grund för utbetalning av tandvårdsersättning, dels genom att vårdgivaren elektroniskt lämnar prisuppgifter på hela åtgärdslistan och behandlingspaket till . För att utvärdera olika aspekter av tandvården krävs olika lång tidshorisont. Priser och tandvårdskonsumtion kan utvärderas över relativt kort tidshorisont medan det tar att se föränd- ringar av tandhälsan. För att en utvärdering skall vara meningsfull måste den göras med en sådan tidshorisont att det är möjligt att undersöka huruvida en reform påverkat utfallet eller inte. är det önskvärt att få resultat så snabbt som möjligt för att kunna åtgärda eventuella brister. Det innebär att det krävs en kombina- tion av kort- och långsiktiga utvärderingar. När det gäller grundstödet bör utvärderingen och uppföljningen koncentreras på prisutvecklingen för tandhälso- besöket och hur många som regelbundet genomför tandhälso- besök. Uppföljningen av dessa faktorer bör ske . När det gäller priserna bör det finnas en tydlig kontrollstation då det görs en bedömning av huruvida det kraftigt ökade stödet till tandhälsobesöket inneburit lägre priser för patienterna. Om inte detta skett anser utredningen att instrumentet prisreglering måste övervägas för denna del av tandvårdsmarknaden. Utredningen anser att det är viktigt att använda tiden fram till införandet av det nya tandvårdsstödet till att samla in data om framförallt tandvårdskonsumtion och tandhälsa. Detta för att kunna skapa ett jämförelsematerial att utvärdera utfallet av reformen mot. Utredningen pekar ovan på behovet att utvärdera effekterna av olika ersättningssystem. Denna utvärdering bör starta för att ge underlag i arbetet med att utforma ett nationellt system för tandvård till fast pris. Utvärderingen av olika ersätt- ningssystem bör göras av oberoende forskare. I detta avsnitt beskrivs och utvecklas samt lämnas författnings- förslag beträffande de övergripande förslag till grundstöd som utredningen tidigare presenterat. Avsnittet inleds med en kort beskrivning av utredningens tidigare arbete och därefter kommer en närmare redogörelse för de olika förslagen. Utredningen överlämnade delbetänkandet Stöd till hälsobefrämjande tandvård (SOU 2006:27) i vilket utredningen lämnade övergripande förslag till utformning av grundstödet inklu- sive en beräkning av dess kostnader. Utredningen anser att det statliga tandvårdsstödet bör få en mer hälsofrämjande inriktning där den förebyggande tandvården ges prioritet. Därför lämnade utredningen förslag till ett grundstöd som innebär att det skall vara möjligt för alla att genomgå regelbundna undersökningar och få viss förebyggande vård till en kostnad av . Den ersättning som betalas ut från det statliga tand- vårdsstödet till vårdgivaren uppgår till , under förutsätt- ning att det gått sedan patientens senaste ersättningsberättigande tandhälsobesök. Syftet med detta grund- stöd är att patienterna skall uppmuntras att besöka tandvården regelbundet och på så sätt, kombinerat med god egenvård, bibehålla och utveckla en god tandhälsa. Detta skall leda till att beho- vet av reparativ tandvård minskar. Utredningens förslag till grund- stöd innebär att den förebyggande vård som patienten får inom ramen för tandhälsobesöket skall kunna utföras av både tand- hygienist och tandläkare. I delbetänkandet konstaterade utredningen att tandvårdsmark- naden har flera brister, främst med avseende på patientens kunskap och information. Utredningen föreslog därför en rad åtgärder för att förbättra marknadens funktionssätt genom att stärka patientens ställning. bättre underlag för prisjämförelser, en informationskampanj i samband med införandet av grund- stödet, en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet, krav på att kallelse till tandhälsobesök skall göras skriftligt och att det av kallelsen skall framgå vilka åtgärder besöket omfattar samt en prisuppgift för det, krav på att vårdgivaren, för de fall det behövs ytterligare behandling, skall ge patienten en skriftlig behandlingsplan med prisuppgifter, och skyldighet för vårdgivaren att tillhandahålla en gällande prislista som patienten kan ta med. Dessa åtgärder syftar till att stärka patientens ställning och ge pati- enten större möjligheter att förutse kostnaden för kommande tandvårdsbehandlingar. Patienten får också bättre möjligheter att kunna jämföra priser hos olika vårdgivare. Delbetänkandet har remissbehandlats vid ett remissmöte som hölls på . Ett antal skriftliga yttranden har också kommit till . En remiss- sammanställning finns tillgänglig på (dnr S 2006/2094/HS). Remissinstansernas synpunkter behandlas nedan under respektive förslag. En förteckning över remissinstanserna finns i bilaga 2. 7.2Utformning och genomförande av grundstödet Utredningens förslag till grundstöd syftar till att stimulera till förebyggande tandvård. På så sätt skall infektionssjukdomar och skador kunna upptäckas och stoppas . Enligt utredningens bedömning leder detta till en minimering av framtida tand- vårdsbehov och därmed minskade tandvårdskostnader för enskilda och för samhället. Ett sätt att stimulera till de viktiga regelbundna besöken är den förstärkta ekonomiska ersättningen för det s.k. tandhälsobesöket. Enligt direktiven skall utredningen i detta delbetänkande lämna förslag till de författningsändringar som krävs för att införa grund- stödet. De författningsförslag som krävs för hela det nya tand- vårdsstödet skall dock lämnas i slutbetänkandet. Detta innebär att de författningsförslag som utredningen nu lämnar endast omfattar införandet av grundstödet. Förslagen utgår därvid från att grund- stödet skall utgöra en del av det nu befintliga tandvårdsstödet. Utredningen gör bedömningen att förslagen med stöd av bl.a. 2 kap. 1 och 3 §§ lagen (1962:381) om allmän försäkring kan lämnas i form av ändringar i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Utredningen föreslår dock i kapitel 9 att det nya tandvårdsstödet införs i sin helhet vid ett och samma tillfälle.