sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Om syftet med utredningen är att ta reda på vilket stödbehov ett barn har, blir utredningen, slutsatserna och åtgärdsförslagen bättre när utredningen görs nära den verksamhet där stödet ska ges. Exempel på utprövad verksamhet med VITS-team (vardagsnära insatser i samverkan) finns i . I , och tar social- tjänst och barn- och ungdomspsykiatrin gemensamt emot ung- domar med komplicerad problematik som behöver både sociala och psykiatriska insatser m.m. Verksamheterna har kunnat visa att tillgängligheten ökat som väntetiderna minskat. Nationell psykiatrisamordning anser generellt att alla delar i vårdutbudet behöver förstärkas och att alla landsting bör ta fram lokala program för insatser till barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Tyngdpunkten i programmen ska vara vem som ska ge vilka insatser och hur verksamheterna gemensamt säkrar att det finns en hel vårdkedja som fungerar dygnet runt, som effektivt möter olika typer av problem och vilka tillstånd som ska prioriteras. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att primär- vården behöver förstärkas för att kunna utgöra första linjens sjukvård, även för psykisk ohälsa, och kunna tillgodose barns och ungdomars behov av vård för psykiska problem. varierar det över landet hur barn och ungdomar med psyko- social problematik tas om hand och det är ibland oklart var ansvars- gränserna går mellan primärvård och barn- och ungdomspsykiatri. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att primärvården är en del av den öppna vården, och ansvarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusets medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Primärvården ska heller inte göra några avgränsningar när det gäller sjukdom, ålder eller patientgrupp. För att kunna erbjuda en lättillgänglig, nära och bred generalistkunskap som det vid behov finns kvalificerade specialistfunktioner, behövs ett varierat vårdutbud. För att uppnå detta måste den första linjen vara kompetent att göra goda första bedömningar, utredningar och behandlingar för okomplicerade psykiska tillstånd. Med den stora andel av psykisk ohälsa som primärvården möter behövs en förstärkning för att den ska kunna vara den första linjen för psykisk ohälsa som primärvården förväntas vara. Den rapporterade ökningen av upp- levd psykisk ohälsa kommer sannolikt att medföra en fortsatt ökad efterfrågan på psykosociala bedömningar och insatser från primär- vården. Om primärvården dessutom i större utsträckning erbjuder goda psykosociala interventioner kommer efterfrågan att öka ytterligare. När det gäller barn och ungdomar med psykiska problem ser det olika ut i landet, men på många platser har primärvården bara begränsade möjligheter att möta behovet. Nödvändiga förstärkningar inom primärvården För att primärvården ska kunna vara ett realistiskt vårdalternativ för barn och ungdomar med psykiska problem behövs tydliga förstärkningar: 1.Förstärkt barnpsykiatrisk kompetens inom allmänläkarkåren. Allmänläkaren ska ges tillfälle att under specialistutbildningen få god grundkunskap om vanliga psykiska tillstånd. Kontinuer- lig kompetensutveckling ska säkras genom fortlöpande utbild- ningsaktiviteter, handledning och konsultationer från specia- listpsykiatrin. 2.Samordning av den del av primärvården som ska ta hand om psykiska problem hos barn och ungdomar, med de nedan för- ordade helhetslösningarna som familje- och ungdomscentraler eller liknade lösningar. Genom att tydligt finnas i ett samman- hang kan allmänläkarnas breda generalistkunskap berika be- dömningarna och garantera ett helhetsperspektiv där både kropp och själ beaktas, liksom både barnets och den vuxnes situation. 3.Tillgång till psykosocial kompetens (exempelvis psykologer, socionomer och arbetsterapeuter) inom primärvården. Psyko- social problematik har alltid många dimensioner och för att möta dessa med den nödvändiga bredden av olika metoder och perspektiv, krävs också ett psykiatriskt primärvårdsteam med tillgång till olika kompetenser. 4.Resurserna inom landstingen måste öka för att möta behovet av psykiatrisk hjälp i första linjens sjukvård. Eftersom det nu handlar om nya grupper av patienter och nya behov som söker hjälp hos primärvården måste resurserna för psykisk ohälsa öka. Primärvården måste inte bara få mer kompetens utan också mer resurser. Nationell psykiatrisamordning anser att primärvården behöver förstärkas med både resurser och kompetens för att kunna utgöra första linjens sjukvård även för psykisk ohälsa, och kunna tillgodo- se barns och ungdomars behov av vård för psykiska problem. 8.9.5Barn- och ungdomspsykiatrin ska vara en specialistverksamhet Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att barn- och ungdomspsykiatrin är en specialistverksamhet som bör kon- centrera sina insatser till de mest behövande barnen och familjerna. Verksamheten ska särskilt prioritera barn och ung- domar med risk att utveckla svåra psykiska problem samt ungdomar som lider av eller är i inledningsfasen till att utveckla psykisk sjukdom. För att fullgöra sin specialistroll behöver barn- och ungdomspsykiatrin utvecklas och förstärkas. När det gäller utredning och behandling ska barn- och ungdoms- psykiatrin vara den specialistfunktion som krävs för komplicerade tillstånd för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Barn- och ungdomspsykiatrin hör till den specialiserade psykia- trin och är den aktör som har ansvaret för specialiserad och högspecialiserad vård. Ingen annan aktör har uppdraget att vara specialist och stå för den högsta expertkunskapen inom området. Det är därför viktigt att värna om att barn- och ungdomspsykiatrin har möjlighet att fullgöra sin specialistroll. Barnpsykiatrin är en liten verksamhet med ett stort antal vårdgrannar och samhälls- aktörer som använder deras expertkunskap. Om de får ett allt för brett uppdrag som t.ex. även omfattar första linjens insatser är risken stor att de inte kan uppfylla sin specialistroll, och då kom- mer den komponenten att saknas i helheten. Under förutsättning att primärvården fungerar så som beskrivits ovan kan även den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag renodlas. Nationell psykiatrisamordning anser att detta ska vara att göra fördjupade utredningar, diagnostisera psykiska sjukdomar och neuropsykiatriska till- stånd som kräver specialiserad behandling, ge psykiatrisk behandling som inte ges av första linjens sjuk- vård oavsett var barnen eller ungdomarna befinner sig (i hem- met eller i någon form av dygnsvård som t.ex. familjehem, HVB eller SiS-institution), ge konsultation och handledning till basverksamheter, primär- vård, i verksamheter samt till SiS-institutioner. Behov som inte kräver specialiserad vård bör tas om hand av första linjens sjukvård, men ansvarsgränserna mellan primärvård och specialistpsykiatri behöver utvecklas. Nya behandlingsmetoder och ett förändrat arbetssätt kommer att krävas av båda parter. Det behövs ett betydande resurstillskott för att den psykiska ohälsan ska mötas med lika hög ambitionsnivå som den kroppsliga ohälsan. Övergången mellan barn-, ungdoms- och vuxenpsykiatrin måste bli mer flexibel för att förhindra kontinuitetsbrott. Den vård som ges ska i så stor utsträckning som möjligt utgå från evidensbaserad kunskap. När det inte finns tillräckligt säker kunskap ska man använda kunskapssammanställningar. ska verksamheterna präglas av klokhet och vanlig människokun- skap så att de besökande får ett trevligt bemötande, flexibilitet, inbjudande vårdmiljöer m.m. Ideologiska ställningstaganden eller gamla traditioner kring vilka metoder eller yrkeskategorier som ska finnas i teamen, får inte förhindra att man inför ny kunskap så att moderna behandlings- och utredningsmetoder används. Den aktuella kunskapen visar att många insatser ger bättre resultat om de ges i personens närmiljö, och därför är det nöd- vändigt med ett mobilt arbetssätt. Specialkompetens inom nödvän- diga områden ska också finnas. Om vårdgivaren själv inte kan till- handahålla insatserna måste det finnas planer för hur vårdtagarna ändå ska kunna få tillgång till dem. ska specialist- psykiatrin kunna erbjuda slutenvårdsinsatser när det är påkallat. Det ska vara behoven hos barnen, ungdomarna och deras familjer som styr och inte den befintliga organisationen. Specialist- psykiatrin måste även kunna klara barn och ungdomar med de allra största behoven och svåraste tillstånden. Om den lokala verksam- heten inte kan ha beredskap för alla tillstånd, eller kan göra special- arrangemang för ovanliga tillstånd, bör det finnas strategier för hur det ska lösas genom till exempel regionala eller nationella special- verksamheter eller genom överenskommelser med någon annan lokal vårdaktör. Specialistpsykiatrin har ansvar för att alla medborgare erbjuds de specialistpsykiatriska vårdinsatser som behövs, oavsett om per- sonen vistas i sitt hem eller om han eller hon har placerats av . Vid vistelse i någon annan kommun än den man är folkbokförd i bör det finnas lokala riktlinjer och nationella överenskommelser om hur detta ska lösas. Specialistpsykiatrin är en mycket liten verksamhet. Nationell psykiatrisamordning anser att barn- och ungdoms- psykiatrin behöver mer resurser för att klara sitt direkta vårdansvar och det konsultativa ansvaret. Bemanningen bör ses över utifrån det aktuella uppdraget så att de barnpsykiatriska verksamheterna har personal med kompetens att ge kunskapsbaserade insatser och att vara konsulter. Huvudmannen bör se till att de olika vårdgivarna har lokala program som är tillräckligt konkreta för att garantera barn och ungdomar en god och säker vård på lika villkor. Nationell psykiatrisamordning anser att barn- och ungdoms- psykiatrin ska vara en specialistverksamhet, och för att kunna fullgöra sin specialistroll som utredande och behandlande funktion vid komplicerade tillstånd samt vara den högsta expertfunktionen och konsult till andra verksamheter, behöver barn- och ungdoms- psykiatrin utvecklas och förstärkas. Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att den nationella vårdgarantin utökas så att det klart framgår att utred- ning ingår och att tidsgränserna för barn och ungdomar 0 kortas. Barn och ungdomar ska få tid hos specialistpsykiatrin , och behandling ska ha påbörjats efter beslut om behandling När primärvården bedömer att en specialistbedömning behövs finns det så stora problem att åtgärderna måste komma snabbt. Detsamma skulle enligt Psykiatrisamordningens förslag gälla även när barn- och familjehälsan eller ungdomshälsan gör samma be- dömning. Med dagens vårdgaranti kan det gå 90+90 dagar innan behandlingen är påbörjad, vilket är orimligt i dessa fall. Psykiatri- samordningen anser att detta är alltför . i ett barns eller en ungdoms liv är och i ett känsligt läge kan det vara avgörande för framtiden att insatserna ges snabbt. Även om resultaten från Kommuner och Landstings väntetidsdatabas tyder på att tillgängligheten till barn- och ung- domspsykiatrin blir bättre, visar rapporter från patienter, personal och allmänhet att tillgängligheten till bedömning, utredning och insatser enligt det aktuella kunskapsläget i verkligheten inte är tillfredsställande. Barn- och ungdomspsykiatrin är en liten verksamhet och även om rutiner och arbetssätt förändras så att effektiviteten mång- dubblas är det troligt att dagens resurser inte är tillräckliga. Resurs- förstärkningar kommer att behövas, men det är viktigt att dessa tillförs med en långsiktig strategi och att förstärkningarna utformas så att de skapar utveckling av nya metoder och arbetssätt. För att en utökad vårdgaranti ska skapa ett mervärde på lång sikt måste det finnas strategier för att skapa en välutvecklad specialistpsykiatri som tillhandahåller vård med evidensbaserade metoder på ett sätt som är effektivt och positivt för patienter och närstående. Detta kan tillgodoses inom arbetet med riktlinjer och kvalitetsindikatorer som pågår inom och Kommuner och Landsting. Genom ett gemensamt utvecklings- arbete kan huvudmännen underlätta för de lokala utförarna att finna effektiva organisationsformer, genomföra kompetensutveck- ling av personal m.m. Nationell psykiatrisamordning anser att det vore värdefullt med ett gemensamt utvecklingsstöd från Kommuner och Landsting och . Psykiatrisamordningen har tidigare föreslagit att ska få ett tydligt uppdrag att stödja utvecklingen inom området vård och stöd för personer med allvar- lig psykisk sjukdom och funktionshinder. Regeringen har också gett ett uppdrag att ta fram en handlingsplan för detta. Uppdraget inkluderar även barns och ungdomars vård och stöd för psykisk ohälsa. Nationell psykiatrisamordning förslår att vårdgarantin förstärks för barn och ungdomar så att specialistbedömningen ska påbörjas inom en månad och behandlingen ha startat inom efter beslut om behandling. Ett barn eller en ung människa ska, såsom fallet är , garanteras att komma i kontakt med vården som behovet uppstår, och han eller hon ska få träffa läkare . Enligt Nationell psykiatrisamordnings förslag ska barnet eller ungdomen därefter garanteras hos specialist- läkare , mot nuvarande . En ändamåls- enlig behandling ska ha kommit igång senast , mot nuvarande 90. Med barn och ungdom menas personer . 8.10Komplexa och omfattande behov Varför är risken så stor att barn och unga med komplexa och omfattande behov inte får den vård och det stöd de har behov av? Nationell psykiatrisamordning har identifierat följande problem- områden: 1.Vid sammansatt problematik finns behov av insatser från olika verksamheter, men dagens uppdelade verksamheter förmår inte ge samordnade insatser. Integrerade verksamheter uppbyggda efter barnens behov är sällsynta trots att det finns behov. Dessutom saknas tydliga uppdrag från politisk nivå att sam- ordna och integrera insatserna mellan psykiatri och socialtjänst. 2.Barn och ungdomar som placeras på SiS-institution eller HVB- hem får inte sina behov av psykiatrisk vård tillgodosedda, därför att inte uppfattar att det ordinarie ansvaret enligt HSL gäller. 3.När barn och ungdomar som är placerade utanför hemlands- tingen t.ex. i HVB och vid SiS institutioner får vård i vistelse- är betalningsansvaret oklart. 4.Individuella planeringar med alla berörda aktörer barn och familj saknas. 5.Kunskapsläget inom området är bristfälligt och det saknas ut- värderade metoder. 8.10.1Överenskommelser om konkreta samarbetsformer och tydliggörande av ansvar krävs mellan huvudmännen Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att det i de gemensamma överenskommelserna mellan kommun och lands- ting ska framgå hur de konkreta samarbetsformerna ska utfor- mas för att kommun och landsting gemensamt ska möta behoven hos barn och ungdomar med sammansatt problematik. Nationell psykiatrisamordning anser att det finns behov av att tydliggöra rutiner för ansvar och samarbetsformer, både inom och mellan , primärvården, psykiatrin och barn- och ungdomspsykiatrin så att barnet, ungdomen och de när- stående alltid garanteras samordnade insatser. Psykiatrisamord- ningen anser att det är särskilt viktigt när barn och ungdomar är placerade för dygnsvård i särskilda ungdomshem eller HVB, och grundöverenskommelser kring konkreta samarbetsrutiner och ansvarsfördelning bör ingå som en del i de överenskommelser som föreslås ska finnas mellan kommun och landsting. Med barnets bästa i fokus skulle det vara önskvärt att social- tjänsten, barn- och ungdomspsykiatrin, vuxenpsykiatrin, primär- vården och andra berörda aktörer kunde fungera som ett gemensamt vårdsystem där utredning och insatser planerades till- sammans. Barn till föräldrar som missbrukar alkohol eller narko- tika, barn till föräldrar med en psykisk sjukdom samt föräldrar som på grund av förståndshandikapp har svårt att svara för omsorgen av barnet är exempel på situationer när samarbete är nödvändigt. Andra situationer när ett omfattande samarbete krävs är för barn och ungdomar med sammansatt problematik, dvs. både sociala och psykiska problem med eller utan missbruk. Eftersom det är så vanligt att sociala och psykiatriska problem förekommer är det självklart att ska få mer stöd av primärvården och psykiatrin. För komplexa problem bör parterna utveckla gemensamma arbetsformer som gemensamma bedömningsteam, gemensamma team för stöd i familjen osv. För att använda de befintliga resurserna effektivt bör man ställa krav på ändamålsenliga former för samspel och samverkan mellan myndig- heter och organisationer, eftersom mycket arbete sker mot gemen- samma målgrupper. Regeringen har uttalat att ett synsätt där individens problem och behov betraktas snävt utifrån endast den egna myndighetens perspektiv har alltför länge präglat en stor del av den offentliga sektorn. Detta synsätt måste ändras (prop. 1996/97:124). Den nationella målsättningen är tydlig men ändå fungerar det inte tillfredställande i praktiken. När det gäller ung- domar med både sociala och psykiska problem ger lagstiftningen ingen entydig vägledning om hur ansvaret ska fördelas. Kon- takterna mellan och psykiatrin riskerar då att fokusera på frågor om gränsdragning och ansvar på bekostnad av målinriktade gemensamma vård- och behandlingsinsatser. Överenskommelser om riktlinjer och rutiner för samarbete Nationell psykiatrisamordning anser att samverkan och samarbete mellan respektive verksamheter måste klargöras på alla nivåer inom kommun och landsting. Frågor om ansvar, ekonomiska gränsdrag- ningar och vilka funktioner som ska ha gemensamma verksam- heter, måste först klargöras på politisk nivå så att huvudmännen ger sina respektive utförare synkroniserade budskap och uppdrag kring samverkan. Verksamheterna kan sedan ta fram konkreta samarbets- planer och slipper tvister om gränser för ansvar och uppdrag. Nationell psykiatrisamordning föreslår att en skyldighet för kommun och landsting att upprätta gemensamma överenskom- melser ska införas i HSL och SoL, se kapitel 14. Med hjälp av denna skyldighet ska man utifrån gemensamma mål kunna identifiera de områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård och stöd till personer med psykiskt funktionshinder. Syftet med de föreslagna regleringarna är att stimulera ett gemensamt ansvars- tagande för hela psykiatrins område, och för vissa områden där de enskildas behov av helhetslösningar inte tillgodoses . Nationell psykiatrisamordning anser att de lokala överenskommelserna mellan kommun och landsting kan reda ut formerna för hur barns och ungdomars behov av integrerade insatser ska mötas, liksom formerna för att överbrygga oklara ansvarsgränser. och psykiatrin har ansvar för att samverka och följa upp den vård och omsorg som ges. En förutsättning för en bra uppföljning är att det finns en planering att följa. En gemensam vårdplanering ska göras vid behov, och när det gäller barn med så omfattande problematik att det är aktuellt med placering utanför hemmet, anser man att en sådan planering alltid behövs. Barn- och ungdomspsykiatrin, vuxenpsykiatrin, primärvården och social- tjänsten är skyldiga att delta när det finns behov av det, enligt det förslag som Nationell psykiatrisamordning beskriver i kapitel 4. Vid vårdplaneringen ska eventuella oklarheter i ansvarsfördelningen ut så att den överenskomna planeringen och påbörjade vården inte riskerar att störas av senare konflikter om betalnings- ansvar. Hälso- och sjukvårdslagen upphör inte att gälla när social- tjänsten placerar barn eller ungdomar i HVB eller på annan insti- tution, utan har kvar det medicinska ansvaret för t.ex. psykoterapi, medicinsk rehabilitering och kontroll av medicinering. Företrädare från har ibland uppfattningen att social- tjänsten har totalansvaret för barn och unga när de har placerats i dygnsvård. Nationell psykiatrisamordnings tolkning är dock att har hälso- och sjukvårdsansvaret, oavsett var en person vistas. Det kan ändå uppstå gränsdragningsproblem eftersom socialtjänst och psykiatri kan ha olika tolkningar av om ett problem är medicinskt eller socialt. Ytterst kommer det alltid att bli en fråga om definitioner av problem och ansvar, men det ska alltid vara barnets bästa som står i centrum. Det innebär att huvudmännen måste se till att det finns övergripande överenskommelser som gör det lättare för medarbetarna i vården och omsorgen att sätta barnets bästa främst. Behovet av helhetslösningar med insatser för sociala problem, missbruk och psykisk sjukdom kommer att vara fortsatt stort med tanke på de senaste årens utveckling i samhället. Nationell psykiatrisamordning bedömer att kommuner och landsting gemensamt måste formulera riktlinjer för hur behoven ska till- godoses och hur ansvaret och kostnaderna ska fördelas. De lokala lösningarna kan se olika ut, allt från att man bildar en gemensam nämnd, till olika typer av samverkanslösningar eller överlåtande av ansvar till endera parten. Genom gemensamma politiska beslut mellan kommun och landsting som formuleras i överenskom- melser, underlättas det konkreta samarbetet mellan personal från olika huvudmän ute i verksamheterna. Det finns stora brister i uppföljningen av de barn och ungdomar som placeras i dygnsvård. har svårt att uppfylla behovet av en tät och kompetent uppföljning på grund av tidsbrist, men också för att man saknar kompetens att bedöma det psykiska tillståndet och om de vårdinsatser som ges är de rätta. måste få assistans av psykiatrin för att kunna göra fullständiga bedömningar. Psykiatrin släpper dock ofta sitt ansvar när en placering blir aktuell och gör ingen uppföljning. Det är särskilt olyckligt för de ungdomar som placeras i dygnsvård på grund av sin psykiska ohälsa. I många fall är det barn och ung- domar med en allvarlig och omfattande psykiatrisk problematik, och det är oacceptabelt att då inte göra kontinuerliga, kompetenta uppföljningar av både de sociala och psykiatriska insatserna. och psykiatrins skyldighet att samverka och att följa upp den vård och omsorg som ges måste vara tydlig. Nationell psykiatrisamordning anser att de gemensamma överenskommelser- na också bör inkludera hur man ska följa upp de aktuella placeringarna. Både psykiatrisk och social kompetens kan behövas för att bedöma om ett HVB-hem uppfyller de krav på vård som krävs i ett enskilt fall, och därför bör det finnas rutiner för gemen- samma uppföljningar. Nationell psykiatrisamordnings förslag till utveckling av konkreta samarbetsformer Under de senaste drygt tio åren har dygnsplaceringar av framförallt tonåringar ökat kraftigt. Psykiatrisk vård till ungdomar som är placerade på särskilda ungdomshem eller i HVB är en fråga där huvudmännens ansvarsgränser ställts på sin spets . Det är oklart vilket ansvar har och i praktiken också den specialiserade psykiatrin. Detta har fått till följd att de barn och ungdomar som har de allra största behoven av psykiatrisk vård i vissa fall har sämst förutsättningar att få dem tillgodosedda. Ut- vecklingen med ett stort antal ungdomar som är omhändertagna enligt tvångslag måste mötas med att erbjuda insatser av högsta kvalitet med tillgång till den bästa sociala och psykiatriska kom- petensen i samhället. Nationell psykiatrisamordning anser att detta är ett så allvarligt problem som så länge skapat konflikter och frustration, att kommuner och landsting måste vidta konkreta åtgärder för att finna lämpliga lösningar. Främst bör det ske genom att insatser till barn och ungdomar med omfattande social och psykiatrisk problematik uppmärksammas i de överenskommelser som vi föreslår att landsting och kommuner ska vara skyldiga att upprätta. Samarbete mellan SiS ungdomshem och den psykiatriska vården Nationell psykiatrisamordnings bedömning är att personer som är placerade på SiS och HVB inte får tillräcklig tillgång till hälso- och sjukvård av landstingen. Nationell psykiatrisamordning har i be- tänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) föreslagit att landstingens ansvar förtydligas genom en komplettering i hälso- och sjukvårdslagen.