sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Därför bör den fortsatta styrningen på psykiatrins område ha ett längre perspektiv när det gäller ekonomiska satsningar, nationella mål, uppföljning och utvärdering. Styrningen ska stärka den enskildes ställning Den enskildes faktiska rättigheter motsvarar inte psykiatri- reformens målsättningar om delaktighet, inflytande och själv- bestämmande. Staten måste markera hur man ser på människor med psykiskt funktionshinder och deras rättigheter i samhället. Bristerna när det t.ex. gäller sysselsättning för personer med psykiskt funktionshinder är så allvarliga och överhängande, att en styrningsstrategi som främst inriktas mot strukturskapande lag- stiftning samt kunskaps- och resultatstyrning inte är tillräcklig för att åstadkomma en förändring inom överskådlig tid. Tydligare lagliga rättigheter för den enskilde verkar därför vara nödvändiga i en styrstrategi på psykiatrins område. 12.2En fast struktur för uppföljning av nationella mål I linje med en engagerad, långsiktig och samordnad styrning ligger att uttalar vilka mål och vilken inriktning som ska gälla för samhällets insatser till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. I kapitel 3 föreslår Nationell psykiatrisamordning ett antal sådana mål. Det finns emellertid en risk för att sådana mål inte får någon reell betydelse för de människor vars livssituation de ska förbättra. Därför anger Nationell psykiatrisamordning också ett antal delmål som i hög grad fokuserar på att göra målen mät- bara. Detta innebär också att det måste skapas en organisation som löpande följer målens uppfyllande och kan vidta åtgärder, och t.ex. besluta om resursförstärkningar, om utvecklingen inte går i önskad riktning. Nedan förslår Psykiatrisamordningen ett antal åtgärder för att skapa en sådan struktur. 12.2.1Insatser till människor med psykiskt funktionshinder ska vara ett politikområde Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att åtgärder för ökad psykisk hälsa ska samlas under ett politikområde. Regeringen delar in sin styrning i politikområden. Insatser som ges till människor med psykiskt funktionshinder kan finnas inom området arbetsmarknadspolitik, handikappolitik, socialtjänstpolitik och hälso- och sjukvårdspolitik. Splittringen gör att psykiskt funktionshindrades behov visserligen ska beaktas inom ett flertal politikområden, men det får i praktiken konsekvensen att gruppen ofta osynliggörs. Nationell psykiatrisamordning är därför av upp- fattningen att insatser för personer med psykiskt funktionshinder ska samlas under ett eget politikområde. Mot detta kan invändas att det naturligtvis gäller alla individer och grupper, att frågor som berör olika delar av deras livssituation regleras inom ramen för olika politikområden. Skillnaden är att människor med psykiskt funktionshinder tenderar att prioriteras bort eller anses som någon annans ansvar. Exempel på det kan tas från rehabiliteringsområdet där en rapport från visar att systemet ger utrymme för att prioritera ned insatser till människor med psykiskt funktionshinder (, 2004). Detta bekräftas också av Psykiatrisamord- ningens särskilda rapport om rehabiliteringsområdet (se kap. 6). Även inom handikappolitiken är de generella åtgärderna ofta utfor- made på ett sätt så att människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder inte känner igen sig och sina behov. Exempelvis har tillgänglighetsarbetet endast i mindre grad berört kognitiva funktionsnedsättningar, även om det finns exempel på motsatsen. Gruppen får även bara begränsad tillgång till generella handikapp- förmåner och särskilda rättigheter som handikappersättning, bil- stöd, hjälpmedel och LSS-insatser. Det är nödvändigt att fokusera särskilt på behoven hos personer med psykiskt funktionshinder, för att undvika att de prioriteras bort eller att insatserna splittras och brister i fokusering. Detta bör ske genom att staten styr insatserna på området inom ramen för ett eget politikområde. Om antar mål och inriktning för samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder blir behovet av en sådan förändring särskilt stort. Åtgärderna för att uppfylla målen kan då samlas inom ett politikområde, vilket också underlättar uppföljningar och utvärderingar. Frågan är hur ett sådant politikområde ska benämnas och av- gränsas. En möjlig väg är att politikområdet ska omfatta insatser för människor med allvarliga psykiska sjukdomar och funktions- hinder. Ett skäl för detta är att det är inom det området som behovet av samordning mellan hälso- och sjukvård, socialtjänst och övriga berörda aktörer är som störst. Med en sådan avgränsning skulle politikområdet inte omfatta hälso- och sjukvårdsinsatser till människor med lättare psykisk ohälsa, generella folkhälso- befrämjande insatser, eller allmänt inriktade socialtjänstinsatser som kan anses befrämja psykisk hälsa. Fokus skulle i stället ligga på grupper med behov av omfattande och specialiserade insatser från olika samhällsaktörer. Det finns dock ett samband mellan hela samhällets arbete för en bättre psykisk hälsa och insatserna till dem med de allvarligaste svårigheterna. Om inte hela samhället kan hantera den vardags- relaterade oro och ångest som förefaller öka i hela befolkningen, riskerar specialistpsykiatrins åtagande att öka. Detta kan innebära att de svårast sjuka kan prioriteras. Det måste också anses som ett allvarligt samhällsproblem att allt fler, främst yngre personer och särskilt kvinnor, upplever psykisk ohälsa. Nationell psykiatrisamordning anser därför att det samlade politikområdet bör benämnas insatser för psykisk hälsa. Detta ligger i linje med förslaget i kapitel 3 att det ska utarbetas en särskild nationell plan för psykisk hälsa. De mål som vi har föreslagit ska ses som en möjlig del av en sådan plan, men omfattar bara insatser till människor med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionshinder. 12.2.2En särskild funktion ska stödja målens uppfyllelse Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att en särskild funktion inom ska få i uppdrag att driva på och samordna samhällets insatser för att uppnå målen. Som en del i en struktur för genomförande och uppföljning av de nationella målen anser Nationell psykiatrisamordning att det måste finnas en särskild funktion som, åtminstone inledningsvis, leder arbetet med att förverkliga målen. Funktionen ska inte i första hand bedriva ett eget utvecklingsarbete eftersom det lämpligast görs av respektive sektorsmyndighet, t.ex. på hälso- och sjukvårdens område och på socialförsäk- ringsområdet. I stället ska funktionen följa upp hur målen uppfylls, rapportera utvecklingen till och utarbeta tilläggsuppdrag till de berörda myndigheterna, verka för bättre samordning av statens styrning inom området samt hålla fokus på hela området över sektorsgränserna. Målen ska följas upp på övergripande nivå och en viktig uppgift blir att analysera situationen som underlag för beslut om nya åtgärder. Registerverksamheten och utvecklingen av nationella redovisningar av insatser och resultat i hälso- och sjuk- vård och socialtjänst kommer även fortsättningsvis vara en fråga för eller, när det gäller omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare, den av Psykiatrisamordningen i delbetänkan- det (SOU 2006:91) förordade samordningsmyndigheten. Det finns flera möjliga alternativa lösningar för att organisera en sådan funktion. Här diskuteras främst en särskild stabsmyndighet eller en särskild funktion inom . Myndighetsmodellen har fördelen att resurserna koncentreras till en enhet. Förutsättningarna för att arbeta långsiktigt och foku- sera på en fråga är också större i en myndighet än inom , där insatser på alla politikområden ständigt kon- kurrerar om uppmärksamheten. Men det finns också starka skäl mot en myndighetsmodell och för en funktion inom . Ett av de främsta argu- menten mot en ny myndighet är att syftet med funktionen skulle vara att åstadkomma bättre samordning i statens styrning. Att dela upp ansvaret på ännu fler aktörer riskerar att få motsatt effekt. , den nya myndigheten och den psykiatri- myndighet som här diskuteras, skulle alla ha centrala uppdrag på psykiatrins område. Därtill kommer andra myndigheter som berörs av området, t.ex. , Arbetsförmedlingen, Kri- minalvården och . Risken för oklarheter, dubbelarbete och att det uppstår konkurrenssituationer är be- tydande med en övergripande myndighet på psykiatrins område. Ett annat viktigt argument för att i stället knyta funktionen till är att psykiatrifrågorna ska ha stark politisk legi- timitet och inte bara ses som en angelägenhet för berörda myndig- heter. Det är då naturligt att regeringen utvecklar sin organisation för att kunna ta det operativa ansvaret för att genomföra de mål som Nationell psykiatrisamordning föreslår att beslutar om på psykiatrins område. Sammantaget anser Psykiatrisamordningen att funktionen bör organiseras inom . Eftersom huvuduppgiften blir att verka för målens genomförande kommer den att vara tillfällig, vilket också talar emot myndighetsmodellen. 12.2.3Staten ska bli aktivare när det gäller metodstöd, kunskapsproduktion och resultatredovisning Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att statens styrning inom välfärdssektorn ska inriktas mot kunskapsstyr- ning, och att har ett ansvar för att stödja utveck- lingen i hälso- och sjukvårdens och insatser till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. bör statens styrning inom välfärdssektorn inriktas mot kunskapsstyrning, vilket är ett samlingsbegrepp för styrmedel som ska stödja utvecklingen mot en verksamhet med stark evidens- och kunskapsbas, samt aktiva och informerade medborgare. Kunskaps- styrning utvecklades som begrepp inom hälso- och sjukvårdens område, men principerna är enligt vår uppfattning lika tillämpliga på andra områden som är relevanta för människor med psykiskt funktionshinder, t.ex. . Inriktningen mot kunskapsstyrning förutsätter att staten tar ett tydligare ansvar för att sprida kunskap om olika behandlings- metoder och dess effekter, samt ger huvudmännen stöd i arbetet med att använda den befintliga kunskapen. Dessutom krävs sats- ningar på kvalitetsregister, verksamhetsuppföljning på lokal, regional och nationell nivå, utveckling av nyckeltal, kvalitetsindika- torer och system för öppna redovisningar. På psykiatrins och område finns ett stort behov av ett operativt och praktiskt stöd till utvecklingen, t.ex. utarbetande av metod- och beslutsstöd i olika former, kunskaps- förmedling på ett samordnat och lättillgängligt sätt, och stöd till utvärderingar och uppföljningar över huvudmannagränserna. Nationell psykiatrisamordning har i en skrivelse (Nationell psykiatrisamordning, Dnr 43/06) till regeringen föreslagit att ska få ett förtydligat ansvar för att ge ett sådant stöd till utvecklingen. Regeringen gav i uppdrag att utreda hur myndigheten bl.a. ska organisera sitt stöd till utvecklingen inom den psykiatriska hälso- och sjukvården och till kommunernas verksamheter för personer med psykiskt funk- tionshinder. ska redogöra för de aktiviteter som myndigheten tänker genomföra inom området – 2009. Enligt Psykiatrisamordningen är det viktigt att i sin aktivitetsplan integrerar stödet till hälso- och sjukvård och på ett sätt som underlättar samverkan och ett gemen- samt ansvartagande för huvudmännen. Som framgick tidigare kan detta underlättas om insatserna på området samlas inom ett politikområde. arbete bör utformas utifrån ett användar- perspektiv. Med det menas att det nationella stödet ska vara lättillgängligt och syfta till att tillhandahålla kunskap både om vad landsting och kommuner ska göra på psykiatrins område, och om hur det kan göras. När det gäller metodstöd, särskilt till kom- munerna, är behoven så stora att varken de eller med- borgarna gynnas av att staten förhåller sig passiv. Snarare har staten ett ansvar gentemot huvudmännen att inte bara peka ut vilka uppgifter de ska utföra, utan också ge praktiskt stöd för hur det kan ske. Därför finns det en stor skillnad mellan att staten i detalj ålägger huvudmännen att utföra vissa saker, och att den avsätter resurser för att kunna stödja kommunernas och landstingens verksamheter på ett effektivt och ändamålsenligt sätt. Användarperspektivet innebär också att kunskapsstöd ska kunna ges på olika nivåer. Även när evidensen är svag kan det finnas skäl att redovisa den kunskap som finns och hur den kan tolkas. Detta innebär emellertid inte att stöd till utvecklingen enbart kan vara att förmedla goda exempel. Utgångspunkten är självklart att psykia- trisk vård och insatser till personer med psykiskt funktionshinder ska vara evidensbaserade med samma krav som inom kroppslig hälso- och sjukvård. finns dock ibland ett glapp mellan en total okunskap om möjliga arbetssätt och metoder, och de höga evidenskrav som gäller för nationella riktlinjer eller systematiska kunskapsöversikter. I dessa frågor måste Socialstyrel- sen ha ett nära samarbete med SBU och även internt engagera IMS i arbetetTPF1FPT. 12.2.4Uppföljningar och öppna jämförelser Vid sidan av det praktiska metodstödet måste staten också under- lätta lokala och regionala verksamhetsuppföljningar samt skapa förutsättningar för uppföljningar, statistik och öppna jämförelser på nationell nivå. genomförde Social- styrelsen i samarbete med Kommuner och Landsting ett regeringsuppdrag, med syftet att förbättra informationsförsörj- ningen och verksamhetsuppföljningen i hälso- och sjukvården (Info-VU). Inom ramen för projektet utvecklades en modell för verksamhetsuppföljning, tillsammans med kvalitetsindikatorer och enhetliga begrepp och termer. bedriver ett fortsatt utvecklingsarbete för att möjliggöra öppna redovisningar av vilka insatser och behandlingar som ges i hälso- och sjukvården, vilka resultat de ger, vilken kva- litet de har och vad de kostar. Myndigheten har också tillsammans med Kommuner och Landsting åtagit sig att genomföra och publicera lättillgängliga jämförelser av hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgens effektivitet och kvalitet. Enligt samordningens uppfattning måste en viktig del av arbete därför bli att säkra att dessa system även fortsättningsvis prövas och slutligen implementeras också i psykiatrisk hälso- och sjukvård och i social- tjänstens insatser till målgruppen. Detta är väsentligt för med- borgarna, men också för att åstadkomma ökad långsiktighet och konsekvens i statens styrning. Kunskap om vad som faktiskt produceras inom och hälso- och sjukvården är ett nödvändigt underlag för statens val av styrmedel och hur de kom- bineras. roll på detta område blir särskilt viktig i det förslag om mål för samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder som utvecklas i kapitel 3. Där anges som delmål 1TP PT SBU, , , i socialt arbete. att man , på nationell nivå, ska kunna redovisa vilka resultat arbetet för målens uppfyllande fått på individnivå. Detta förutsätter att avsätter betydande resurser för att möjliggöra ett sådant arbete. Sannolikt behöver också vissa författ- ningsändringar göras i de bestämmelser som reglerar huvudmän- nens skyldigheter att rapportera in uppgifter. Hur statistiken och verksamhetsuppföljningen kan behöva utvecklas berörs närmare i kapitel 16. 12.2.5Målet för arbete och sysselsättning I kapitel 6 föreslår Nationell psykiatrisamordning att Försäkrings- kassan, , samt Kommuner och Landsting ska bilda en särskild styrgrupp som får i uppdrag utveckla och stödja det nationella arbetet med att förbättra tillgången till en effektiv rehabilitering för personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder. På arbetslivsområdet bör styr- gruppen ha en liknande funktion för genomförandet av de nationella målen, som har för hälso- och sjuk- vårdens och område. Detta innebär också att För- säkringskassan ska samordna arbetet för sysselsättnings- och arbetslivsmålet genom att vara sammankallande i den särskilda styrgruppen. Särskilt viktigt är det att myndigheten utvecklar och löpande presenterar och analyserar, statistik om arbets- och syssel- sättningssituationen för personer med psykiskt funktionshinder. För att uppnå delmålet om redovisning av situationen på individ- nivå måste dessa uppgifter samordnas med uppgifter om social- tjänstens insatser, som har i uppdrag att utveckla. En sådan samordning förutsätter författningsändringar, som be- höver utredas i särskild ordning. 12.3Tillsynen ska vara aktiv, stödjande och samordnad Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att tillsynen ska vara stödjande, aktiv och ske i samverkan mellan Social- styrelsen och länsstyrelserna. Utarbetande av gemensamma bedömningskriterier och tillsyn av hälso- och sjukvårdens och samverkan, är områden som Nationell psykiatri- samordning bedömer som särskilt viktiga att prioritera. Tillsyn är ett på flera sätt väsentligt styrmedel för staten. Den ger medborgarna möjlighet att få prövat om de insatser man har fått följer den gällande lagstiftningen, men kanske framförallt kan den användas som ett verktyg för att långsiktigt förbättra patientsäker- heten, rättssäkerheten och kvaliteten i och hälso- och sjukvårdens verksamheter. Tillsynens roll och uppgift kan dock ses på flera sätt. I den statliga tillsynsutredningens slutbetänkande som lämnades (SOU 2004:100) definieras tillsyn som en oberoende och självständig granskning av ett tillsynsobjekt som syftar till att kontrollera om tillsynsobjektet uppfyller de krav och villkor som följer av lag, EG-förordning eller annan föreskrift och av särskilda villkor som har meddelats i anslutning till sådana föreskrifter samt beslut om åtgärder som syftar till att vid behov åstadkomma rättelse av den objektsansvarige. Nationell psykiatrisamordning anser att den syn på tillsyn som utredningen ger uttryck för står i motsatsställning till en utveckling mot en mera kunskaps- och resultatinriktad statlig styrning av hälso- och sjukvård och socialtjänst. Med en sådan inriktning på den statliga styrningen som Psykiatrisamordningen förordar, är det en viktig uppgift för tillsynsmyndigheterna att stödja den som ansvarar för verksamheten att bedriva ett preventivt arbete för ökad patientsäkerhet, rättsäkerhet och kvalitet,TPF2FPT något som förutsätter att tillsynsorganen på samma gång kan vara stödjande och granskande. 2TP PT Vikten av ett sådant synsätt på tillsynen undersöks också i remissvar på utredningens förslag, Dnr: SoS 30.10152/2004. Psykiatrins område regleras i hög grad genom ramlagstiftningar och allmänt hållna målformuleringar. Enligt vår uppfattning är det knappast möjligt att, i en sådan situation, bedriva tillsyn om det inte finns utrymme för tillsynsmyndigheterna att utforma krav på andra grunder än föreskrifter. Länsstyrelserna och har tagit fram ett antal bedömningskriterier för den nationella tillsynen av kommunernas verksamheter för personer med psykiskt funktionshinder. Krite- rierna har formen av krav som enligt tillsynsmyndigheterna ska vara rimliga att ställa på kommunernas verksamhet. Kraven har sin utgångspunkt i psykiatrireformens intentioner och aktuell lagstift- ning. I slutrapporten från tillsynen uttrycks att eftersom lagstift- ningen har en målinriktad utformning måste myndigheterna över- sätta politikernas intentioner om man ska kunna ställa mer speci- fika krav. Nationell psykiatrisamordning anser att bedömningskriterier ökar befolkningens möjlighet att granska innehållet i de verksam- heter som bedrivs på psykiatrins område, och att ställa krav och utkräva ansvar av politiker och tjänstemän. Det är också viktigt att kriterierna kan användas som kvalitetssäkrande verktyg för den som bedriver verksamhet på psykiatrins område. Arbetet med bedömningskriterierna bör därför fortsätta och prioriteras högt inom och länsstyrelsernas verk- samheter. Kriterierna måste valideras, dels genom rättsliga analyser av deras stöd i lagstiftningen, dels genom att deras stöd i kunskap och beprövad erfarenhet säkras genom ett nära samarbete med forskningen. Det är också viktigt att så långt som möjligt försöka åstadkomma en samsyn om kriterierna med t.ex. företrädare för kommuner, landsting och brukarorganisationer. Bedömningskriterier av den karaktär som beskrivs här har främst prövats i tillsynen av kommunernas verksamheter. Det innebär också att det i hög grad har varit som blivit föremål för tillsyn utifrån kriterierna, även om en del utvalda kommuners hälso- och sjukvård också ingått som en mindre del. Den medicinska tillsynen är delvis av annan karaktär än den sociala, bl.a. därför att hälso- och sjukvården styrs genom lagstift- ning som mera detaljerat anger t.ex. den legitimerade personalens skyldigheter, delegering av beslut, läkemedelshantering, journal- föring etc. De båda tillsynsområdena skiljer sig också åt genom att hälso- och sjukvårdens verksamhet i stort saknar rättighetsinslag, vilket innebär att rättsäkerhetsaspekter kopplade till myndighets- utövning får mindre betydelse. Resonemanget gäller naturligtvis inte tillsynen av den psykiatriska tvångsvården där rättsäkerhet är av stor betydelse. Den medicinska och sociala tillsynens olika förutsättningar och reglering innebär sannolikt att bedömningskriterierna inte kan ut- vecklas och tillämpas på riktigt samma sätt inom de båda områdena. Nationell psykiatrisamordning anser dock att det är viktigt med samarbete mellan de myndigheter som har ett tillsynsansvar av de båda verksamhetsområdena. Dels för att en samsyn mellan myndig- heterna underlättar för kommuner och landsting att bedriva och utveckla sina verksamheter, och dels därför att en samordnad till- syn ger tillsynsmyndigheterna bättre möjligheter att kontrollera att insatserna till den enskilde personen samordnas på ett ändamåls- enligt sätt. Det goda samarbete som redan finns mellan länsstyrelserna och på många håll i landet måste därför utvecklas och förstärkas. Att dagens regelsystem inte fullt ut möjliggör en sam- ordnad tillsyn får inte innebära att myndigheterna avstår från att utnyttja de möjligheter till samarbete som finns. Exempelvis anser vi att gemensamma bedömningskriterier bör utvecklas inom flera granskningsområden. Särskilt fokus bör läggas på och hälso- och sjukvårdens förmåga att skapa helhetslösningar kring brukarna. Dessutom måste man fokusera på t.ex. före- komsten av och innehållet i individuella planeringar som görs gemensamt av kommunen och kring den enskilde. De förslag om förstärkt lagstiftning när det gäller individuell planering och skyldighet för landsting och kommuner att ingå överenskom- melser, som Nationell psykiatrisamordning presenterar i kapitel 14, aktualiserar ytterligare behovet av en tillsyn som inriktas på huvud- männens gemensamma ansvarstagande för gruppen. Ett naturligt nästa steg vore, enligt vår uppfattning, en organisa- torisk sammanslagning av tillsynen över hälso- och sjukvården respektive . Den frågan är under utredning och för- slag ska lämnas (S 2004:12, dir. 2004:178). 12.4Ett riktat statsbidrag för ökad kunskap och kvalitetshöjning Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att hälso- och sjukvårdens och insatser till människor med psykiskt funktionshinder förstärks genom ett särskilt riktat statligt bidrag med 800 miljoner 2015. Därutöver ska satsningen omfatta 100 miljoner för utveck- lingsarbete på nationell nivå och 100 miljoner för forskning. Sammanlagt omfattar satsningen . Det är inte möjligt att exakt ange resursbehovet på psykiatrins område. Det finns stora brister i insatsernas utbud och kvalitet, som skillnaderna i landet är stora mellan olika kommuner och olika landsting. Både vård- och omsorgspersonal, brukarorga- nisationer och förtroendevalda i kommuner och landsting som Nationell psykiatrisamordning haft kontakt med, tycks vara överens om att det finns ett stort antal personer med psykiska sjukdomar och funktionshinder som inte får tillräckligt behovs- anpassade insatser på ett lättillgängligt och ändamålsenligt sätt. På vissa verksamhetsområden kan konstateras att utbudet, generellt sett över hela landet, inte alls motsvarar behoven.