sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — Jag vill tacka och för under- laget om feministiska studier och internationella studier, men som också läste och kommenterade denna text. En stor tack också till de los som har läst och bidragit med värdefulla tips, kommentarer och diskussioner. 1 Faktablad, nr 17, . Hälsa, vård och strukturell diskriminering Agamben, G. (2005) Undantagstillståndet. : Site edition 1. Agyemang, C. Bhopal, R. and Bruijnzeels, M. (2005) , black, black African, African Caribbean, African American or what? Labelling African origin populations in the health arena in the 21st century. 59(12): 1014–1018. Atun, R. (2006) Getting health reform right: a guide to improving performance and equity. Bulletin of the . Vol: 84, Pages: 160–160. (2005) Det symboliska objektet. Delen, delandet och den nationella gemenskapen, i de los , P. & Kamali, M. (red.) Bortom vi och dom. Teoretiska reflektioner om makt, integ- ration och strukturell diskriminering. Beresford, D. (1987) The darker side of SA skin-lightening. Bohpal, R S. (1992) Future research on the health of ethnic minorities: back to basics: a personal view. (ed.) The politics of race and health. : Race relations Unit. Bredström, A. (2006) Invandrare I svensk hiv- och aidspolicy 1985–2005: Från kulturpluralism till neo-assimilering, i de los , P. (red.) Om välfärdens gränser och det villkorade med- borgarskapet. , G. , A. (1999) Mellan ansvar och makt. En diskussion om arbete, hälsa och ohälsa utifrån tjugo kvinnors livsberättelser. , N. Ziegelstein, R. , W. Tiefenbrunn, A. , J. French, W & Rubison, M. (1988) Obsevations of the treatment of women in the with myocardial infarction : a report from the national registry of myocardial infarction In Chartrvedi, N. (2001) Ethnicity as an epidemiological determinant – crudely racist or crucially important?, Interna- tional , 30: 925–927. Cooker, N. (ed) (2001) Racism in medicine: An agenda for change. de los , P. (2005) Intersektionalitet, makt och strukturell diskriminering i de los . & Kamali M. Hälsa, vård och strukturell diskriminering Teoretiska reflektioner om makt, integration och strukturell diskriminering. de los , P. (2006) Välfärd, medborgarskap och diskrimine- ring, i de los , P. (red.) Om välfärdens gränser och det vill- korade medborgarskapet. de los , P. , I. & Mulinari, D. (red.) (2002) Maktens (o)lika förklädnader. Kön, Klass och etnicitet i det postkoloniala . En festskrift till , : . de los , P. & Mulinari, D. (2005) Intersektionalitet: kritiska reflektioner över (o)jämlikhetens landskap. DelVecchio Good, Mary-Jo, Good, B. & , A. (2002) The culture of medicine and racial ethnic and class disparities in healthcare., , Working Paper #199, . Dressler, W. W. Oths, K. S. Gravlee, C. (2005) Race and ethnicity in public health research: Models to explain health disparities, , 34: 231–52. Emslie, C., Hunt, K. & Macintyre, S. (1999) Problematizing gender, work and health : the relationship between gender, occupational grade, working conditions and minor morbidity in full-time bank employees. Social Science and Medicine. s.33–38. (2003) Manligt läkarskap, kvinnliga läkare och normala kvinnor. Köns- och läkarskapande symbolik, metaforik och praktik. Essed, P. (1991) Understanding Everyday Racism. An Inter- disciplinary Theory. Essed, P. (2005) Vardagsrasism, i de los , P. & Kamali, M. (red.) Bortom vi och dom. Teoretiska reflektioner om makt, integ- ration och strukturell diskriminering. Essed, P. & , D. (2002) Race Critical Theories. (2000) Sexing the body. : Basic Books. , K. A. (2001) Strategies for improving sexual health in ethnic minorities, Current Opinion in Infectious Diseases 14(1): 63–69. Fioreto, I. (2002) Patienten som kulturellt objekt i: , I. (red.) Etniska relationer inom Vård och omsorg. : Stu- dentlitteratur. Ghassemi, J. (2006) Not just black and white: New efforts look at more deeply into racial comparisons of health care., The Hälsa, vård och strukturell diskriminering 25. /wp- dyn/content/2006/07/24/Ar20060724007. Accessed 2006-07- 28. (1993) Racist culture. Philosophy and the politics of meaning. , K. , A. , B. Hohansson, E. , G. (1998) Feministiska perspektiv inom medicin och vård. Kvinnors underordning, livsvillkor och hälsa. (1999) Why feminism in public health? on Public Health. 27 (4) 241–244. (1991) Simians, cyborgs and women. The reinvention of nature. Hindley, M. (1987) is dangerous: African using imported soap to lighten their skin are doing irreparable damage to their health. African Concord , No 171. hooks, b. (1995) Killing rage. : Owl Books. (1995) Den mörka kontinenten. Kvinnan, medicin och fin-de siecle. (1998) Beyond frustration. Understanding women with undefined musculoskeletal pain who consult primary care. Avdelning för allmänmedicin. Kamali, M. (2005) Ett europeiskt dilemma i: de los , P. & Kamali, M. (red.) Bortom vi och dom. Teoretiska reflektioner om makt, integration och strukturell diskriminering. Katbama, S. (2000) Race and Childbirth. Khosravi, S. (2006) Territorialiserad mänsklighet: irräguljära immigranter och det nakna livet, i de los , P. (red.) Om välfärdens gränser och det villkorade medborgarskapet. (2003) Does racism harm health? Did child abuse exist before 1962? On explicit questions, critical science, and current controversies: An ecosocial perspective. , 93(2): 194–194. Hälsa, vård och strukturell diskriminering , N. m.fl. (2005) Experiences of discrimination: validity and reliability of a self-report measure for population health research on racism and health. Soc Sci Med. Mama, A. (1997) women, the economic crisis and the British state i , H. (red.) J. and Crowcroft, N. (1994) Race, ethnicity, culture and science. BMJ, 309: 286–287. (1993) Racism after race relations. (2005) Rasifiering. Ett teoretiskt perspektiv i analysen av diskriminering i , i de los , P. & Kamali, M. (red.) Bortom vi och dom. Teoretiska reflektioner om makt, integ- ration och strukturell diskriminering. (2002) Researchers chronicle unequal, race-based health care. FOCUS: News from , Dental and Public Health, 22. Mulinari, D. (2004) Medicinsk praktik i det postkoloniala – några (feministiska) reflektioner, i , B. & , E. (red.) Kropp och genus i medicinen. Mulinari, D. & , A. (2004) Den nya svenska arbetar- klassen. Facket och de rasifierade arbetarna. Nazroo, J. (2003) The structuring of ethnic inequalities in health: Economic position, racial discrimination, and racism. , 93(2): 277–284. Pred, A. (2000) Even in : racisms, racialized spaces, and the popular geographical imagination. , V. R. (2001) Race, health care and the law. Conference Paper, UNRISD. Rushton, J. P. and , AF. (1989) Population differences in susceptibility to AIDS: An evolutionary analysis. Social Science and Medicine, 28(12). Rebbeck, T. R. , CH. and Sankar, P. (2006) Genetics, epidemiology, and cancer disparities: Is it black and white. , 24(14): 2164–2169. Saftlas, A. F., Koonin, L. M. and Atrash, H. (2000) Racial disparity in pregnancy-related mortality associated with livebirth: Can established risk factors explain it? , 152(5): 413–419. Hälsa, vård och strukturell diskriminering A. and Parker, H. (1992) Race and ethnicity in health research. , 14: 104–10. Smaje, C. (1995) Health, race and ethnicity. Making of the Evidence. Stanfield, J. (1999) Slipping through the front door: relevant social scientific evaluation in the people of color century. , Volume 20, Number 3, Autumn . (2003) elva folkhälsomål. : Pangea design. (2005) Särbehandlad och kränkt – en rap- port om sambanden mellan diskriminering och hälsa. Starfiel, B. (2004) Promoting equity in health through research and understanding. Developing World Bioethics, 4(1): 76–95. , Faktablad, nr 17, . (2001) Folkhälsorapporten. SOU 2001:79 Välfärdsbokslut för 1990-talet. Slutbetänkande från Kommittén Välfärdsbokslut. SOU 2004:110 Gränskontrollag – effektivare gränskontroll. SOU 2005:41 Bortom Vi och Dom. Teoretiska reflektioner om makt, integration och strukturell diskriminering. Rapport från utred- ningen om Makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2005:69 inifrån. Röster om etnisk diskriminering. Rapport från utredningen om Makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2005:112 Demokrati på svenska? Om strukturell diskr- iminering och politiskt deltagande. Rapport från utredningen om Makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:2 Omprövning av medborgarskap. Utredningen om omprövning av medborgarskap. SOU 2006:21 Mediernas Vi och Dom. Mediernas betydelse för den strukturella diskrimineringen. Rapport från utredningen om Makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:30 Är rättvisan rättvis? Tio perspektiv på diskriminering av etniska och religiösa minoriteter inom rättssystemet. Hälsa, vård och strukturell diskriminering från utredningen om Makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:37 Om välfärdens gränser och det villkorade medborgar- skapet. Rapport från utredningen om Makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:40 Utbildningens dilemma. Demokratiska ideal och andrafierande praxis. Rapport från utredningen om Makt, integ- ration och strukturell diskriminering. SOU 2006:49 Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – trauma, kultur, asylprocess. Rapport från den nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom. SOU 2006:52 Diskrimineringens retorik. En studie av svenska valrörelser 1988–2002. Rapport från utredningen om Makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:53 Partierna nominerar. Exkludering – etnicitet och representation. Rapport från utredningen om Makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:59 Arbetslivets (o)synliga murar. Rapport från utred- ningen om Makt, integration och strukturell diskriminering. SOU 2006:60 På tröskeln till lönearbete. Diskriminering, exkludering och underordning av personer med utländsk bakgrund. Rapport från utredningen om Makt, integration och strukturell diskri- minering. Tesfahuney, M. (2005) Uni-versalism, i de los , P. & Kamali, M. (red.) Bortom Vi och Dom: Teoretiska reflektioner om makt, integration och strukturell diskriminering. Utrikesdepartements rapport 2005:1 och 2005:2 Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – Kunskapsöversikt och kartläggning. Rapport från den nationella samordnaren för barn i asylproces- sen med uppgivenhetssymtom. van Dijk, T. (2005) Elitdiskurser och institutionell rasism, i de los , P. & Kamali, M. (red.) Bortom vi och dom. Teoretiska reflektioner om makt, integration och strukturell diskriminering. Hälsa, vård och strukturell diskriminering (2003) Encounters in the context – issues of gender and sexuality. (2002) In the fight of our lives: Notes on AIDS crisis in the black community, i , H. (ed.) Race and resistance: African Americans in the twenty-first century, Massachussetts: South End Press. (1997) Race and health: Basic questions, emerging direction. , 7: 322–333. 2Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk och fysisk ohälsa bland utlandsfödda Det finns inte någon konsensus inom hälsoforskningen om hur etnisk diskriminering ska definieras. Till exempel definierade Feagin och Eckberg 1980 etnisk diskriminering som handlingar eller praktiker som utförs av majoritetsbefolkningens medlemmar och som har annorlunda och negativa effekter på medlemmar av underordnade etniska grupper än vad de har på medlemmar som tillhör majoritetsbefolkningen. Etnisk diskriminering som begrepp har diskuterats i rapporter som publicerats av Utredningen om makt, integration och strukturell diskriminering (SOU 2005:41). Den ökande mångfalden och kulturella pluralismen i merparten av västvärldens länder kräver att diskriminerings- begreppet utvidgas så att det inkluderar andra grupper som avviker från den traditionella i västvärlden, till exempel diskrimine- ring av marginaliserade grupper såsom funktionshindrade och per- soner med annan sexuell läggning än heterosexuell. Utöver varierande definitioner av diskriminering har forskare skilt på kroniska diskriminerande stressorer, såsom dagliga trakas- serier och utsatthet, och akuta diskriminerande stressorer, såsom diskriminering vid anställningssituationer (, 1995; Harrell m.fl., 2000; , Neighbors, & , 2003; m.fl., 1997). Daglig utsatthet är vardagsfenomen, som inkluderar subtila eller mera uttalade handlingar av diskriminering och exkludering (Essed, 1991; Feagin & Feagin, 1986; , 1995; Harrell m.fl., 2000). Akuta diskriminerande stressorer inträffar sporadiskt i livet och påverkar olika områden såsom socioekonomiska resurser, anställning och boende (Essed, 1991; Feagin m.fl., 2001; Harrell m.fl., 2000; m.fl., 2003; m.fl., 1997, Drassler m.fl., 2005). Det råder inte någon tvekan om att både socio- ekonomiska konsekvenser av diskriminering och ackumulerade Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk förolämpningar som resulterar från vardagliga och ibland våld- samma erfarenheter av att bli behandlad som en andra klassens medborgare, på var och varenda ekonomisk nivå kan påverka hälsan negativt (, 1999). Det finns olika uppfattningar om huruvida kroniska eller akuta stressorer bäst predicerar dålig psykisk hälsa. I mycket av den litte- ratur som finns om diskriminering och hälsa är det akuta diskrimi- nerande händelser som studerats (m.fl., 1995; m.fl., 2003). Detta har kritiserats eftersom man ofta haft en mycket bred definition av diskriminering (såsom utbildning och boende), vilket begränsat forskarnas möjligheter att fånga mera specifika typer av daglig diskriminering som skulle kunna bidra till upp- komsten av stress och förekomsten av dålig psykisk hälsa (Harrell m.fl., 2003; m.fl., 1999; m.fl., 2003). Mellanmänsklig och institutionell (strukturell) diskriminering Institutionell diskriminering kan ske i många olika sammanhang och på många olika platser. Den kanske viktigaste platsen är sjuk- vården. Diskriminering på grund av etnisk tillhörighet inom sjuk- vården är väl dokumenterad från tidigare studier i och i Eng- land. Författarna till dessa har visat att etnisk diskriminering ger en begränsad tillgång till hälso- och sjukvårdens tjänster bland med- lemmarna i etniska minoritetsgrupper (, 2001; Klas- sen m.fl., 2002; m.fl., 2003; m.fl., 2005; Smedley m.fl., 2003). Tillgång till sjukvård vid behov är en viktig bestäm- ningsfaktor för hälsa och överlevnad. När vi använde den nationella folkhälsoenkäten (Hälsa på lika villkor) fann vi att individer som uppgav att de var utsatta för diskriminering i allmänhet var mera benägna att avstå från att vid behov söka den läkarbehandlingen. Diskriminering inom sjukvården, speciellt, ökade sannolikheten att avstå från att vid behov söka den läkarbehandlingen, oberoende av socioekonomiska förhållanden och hälsotillstånd. Deltagarna till- frågades varför de vid behov avstod från att söka läkarbehandlingen och de som upplevt diskriminering var mera benägna att uppge negativa upplevelser vid tidigare besök inom sjukvården som skäl (m.fl., 2006b, 2006c). En annan viktig plats där diskriminering äger rum är arbets- marknaden och arbetsplatserna. I (SOU 2006:59; SOU Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk 2006:60; , 2002) och i (T.ex. m.fl., 1999) har etnisk diskriminering satts i samband med begränsat deltagande på arbetsmarknaden och med oförmånliga socioekonomiska för- hållanden. I relation till arbetsplatserna så har diskriminering av olika slag allt mer börjat ses som en del av den arbetsrelaterade stress som studeras, och därigenom börjat ses mycket mera som ett resultat av hur arbetsorganisationen fungerar, snarare än som ett resultat av dysfunktionella individers brister (m.fl., 1997; SOU 2006:59; SOU 2006:60). Insikten om den institutionella diskrimineringen och hur den påverkar hälsan är en viktig insikt, därför att den flyttar fokus från individen till de strukturer som skapar diskriminering, vilken i sin tur upplevs och påverkar individerna och deras hälsa och folkhälsa i stort. Interventionsstudier med syfte att lösa problem med sexuella trakasserier och mobbing på arbetsplatserna har fokuserat på de utsatta individerna, snarare än på hur arbets- organisationen fungerar. Sådana lösningar inkluderar till exempel att man flyttar på de utsatta individerna eller låter dem gå själv- förtroendekurser, snarare än att man söker de mera strukturella orsakerna till problemet på arbetsplatsen (Bildt, 2006). Det är inte långsökt att anta att olika former av diskriminering förekommer på en och samma arbetsplats, eftersom en arbetsplats som tillåter en typ av diskriminering sannolikt ger utrymme även för andra typer. Det finns visst stöd i litteraturen för detta antagande (Piotrkowski, 1998). I en svensk studie som hade som huvudsakligt fokus att kartlägga förekomsten av diskriminering och kränkande sär- behandling på grund av sexuell läggning redovisades att inom de yrkesområden där det var vanligt med just sådan diskriminering och kränkande särbehandling, var det också vanligt med diskrimi- nering och kränkande särbehandling på grund av kön, funktions- hinder och etnisk bakgrund (Bildt, 2004, Bildt, 2005). När man tittar på olika former av trakasserier, mobbing och dis- kriminering verkar det tämligen uppenbart att de gemensamma kännetecknen mellan dem är att de härstammar från mellan- mänskliga problematiska relationer. Utifrån insikten om betydelsen av den struktur som individen omges av är det viktigt att söka mera strukturella förklaringar, för att problemen ska kunna lösas. Det har till exempel kunnat visas att organisationer där sexuella trakas- serier ofta förekommer är organisationer som i sig själva diskrimi- nerar kvinnor, där kvinnor har lägre lön än män och där kvinnor har lägre positioner än män (Glomb m.fl., 1999). Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk sionen kan lätt överföras till diskriminering på grund av etnisk till- hörighet, där personer med utländsk bakgrund generellt sett har underordnade positioner på sina arbetsplatser, jämfört med svenskfödda anställda (Akhavan & Bildt, 2006). Man har också kunnat observera etniska kluster, där utlandsfödda samlas i låglöne- och lågstatusyrken (Abbasian 2006). Dessa låglöne- och lågstatus- yrken är också yrken som ses som lägre stående, och det arbete som utförs där har lägre status än övrigt arbete inom organisatio- nen, vilket får konsekvenser för vilka resurser som avsätts till frisk- vård, till vikarier vid sjukdom med mera (Akhavan & Bildt, 2006). Belägg för sambandet mellan diskriminering och hälsa från tidigare studier Generellt sett så har diskriminering satts i samband med olika häl- soproblem i studier i och i . För det mesta är det psy- kisk hälsa som studerats och samband mellan upplevd diskrimine- ring och psykiska sjukdomar har rapporterats i flera tidigare studier (Nazroo, 1997; , 2000; m.fl., 2003; Harell m.fl., 2003; Nazroo, 2003; , 2002; Cassidy m.fl., 2004; Bhui m.fl., 2005; Chakraborty & McKennzie, 2002; Landrine m.fl., 1996; Klonoff m.fl., 1999; Noh m.fl., 1999, 2003). har också bevis för kopplingen mellan etnisk diskriminering och hälsa rap- porterats från (m.fl., 2006). Orättvis, eller kränkande, behandling har föreslagits vara en utlö- sare av stressreaktioner som huvudsakligen påverkar det psykolo- giska välbefinnandet och den psykiska hälsan, på många olika sätt (, 2000). Till exempel kan diskrimine- ring som äger rum på olika samhälleliga institutioner leda till en minskad socioekonomisk rörlighet, olika tillgång till önskvärda resurser och dåliga boendevillkor, vilket kan ha negativa effekter på den psykiska hälsan. Men även den fysiska hälsan kan förmodas påverkas av diskriminering. Diskriminerande händelser kan leda till fysiologiska och psykologiska reaktioner, som ger negativa föränd- ringar i den psykiska hälsan, vilket i sin tur kan leda till dålig fysisk hälsa (Harrell, 2003). I länder där etnisk tillhörighet är av stor vikt kan en egen acceptans av negativa kulturella stereotyper leda till en negativ självbild, vilket påverkar den psykiska hälsan negativt (m.fl., 2003). Tankarna om att dålig psykisk hälsa kan leda till dålig fysisk hälsa har sin grund i att negativa känslor, ångest och Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk psykologiskt bristande välbefinnande har direkta effekter på biolo- giska processer som påverkar fysisk hälsa och sjukdomsrisk (m.fl., 1995). Studier av effekter på den fysiska hälsan av diskriminering är sällsynta och resultaten är motsägelsefulla (Stu- ber m.fl., 2003). Diskriminering har föreslagits påverka den fysiska hälsan via en eko-social händelsekedja (, 1999), som t.ex. tar sig uttryck i förhöjt blodtryck (, 1996, 1990; 2006; Din-Dzietham m.fl., 2004; , 2001; m.fl., 1996). Detta beror på att upplevelsen av diskriminering är en stressfylld händelse som kan framkalla stressrelaterade mekanis- mer, både akuta och kroniska beroende på hur individen utsätts för diskrimineringen (, 2001). Dessa stress- relaterade mekanismer kan bidra både till uppkomsten av dålig hälsa och försämra redan befintlig sjukdom. Diskriminering har rapporterats vara statistiskt signifikant rela- terad till en sämre fysisk och psykisk hälsa båda bland kvinnor och män, före och efter justeringen för ålder, inkomst och hudfärg (m.fl., 2006). Trots att diskriminering förekommer bland människor över hela det socioekonomiska spektrat (Essed, 1991), så har diskriminering visat sig ha negativa effekter på social rörlig- het och därigenom ha negativa socioekonomiska konsekvenser, som kan ärvas i framtida generationer. De negativa socio- ekonomiska konsekvenserna av diskriminering syns tydligast när det gäller tillgången till arbetsmarknaden och i begränsade ekono- miska resurser på grund av arbetslöshet. Även om hälsoeffekterna av diskriminering sannolikt är oberoende av socioekonomisk posi- tion så interagerar socioekonomisk position med diskriminering till uppkomsten av dålig hälsa (m.fl., 1999). Framtida studier av diskriminering och hälsa kommer att kräva studier av både diskrimineringens orsaker och hälsoeffekter av utsatthet för diskriminering. är forskningen om diskriminering och hälsa i sin linda, inte bara i utan också i många andra länder, men kan- ske speciellt i de nordiska länderna (m.fl., 2006c). I gjordes 2004 ett första försök att undersöka förekomsten av diskriminering, baserat på den nationella folkhälsoenkäten som skickas till ett befolkningsurval av kvinnor och män i . Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk Metoder för datainsamling och urval av studiepersoner beskrivs nedan. Fördjupad dokumentation om studien är tillgänglig på . Studien har en mängd information om hälsoutfall, både fysiska och psykiska, viket gör det möjligt att analysera sambandet mellan diskriminering och hälsa. En diskussion med många olika samarbetspartners inom folk- hälsoområdet i genomfördes när studieupplägget gjordes, för att vi på bästa sätt skulle kunna närma oss frågan om etnisk dis- kriminering i en postenkät – vilket inte hade gjorts tidigare i Sve- rige. Hur frågorna om diskriminering formulerades framgår nedan. har tagit initiativet till att koordinera ett projekt om diskriminering och hälsa i samarbete med DO, Homo och . Projektet finansieras av Europeiska unionen och samarbetsinstitutioner. Den slutliga rap- porten från projektet är under färdigställande. I det här kapitlet fokuserar vi på utlandsfödda och analyserar sambandet mellan diskriminering och hälsa, där vi jämför personer med utländsk bakgrund som varit utsatta för diskriminering med invandrade som inte varit det. Tidigare studier har visat att etniska minoriteter som utsatts för diskriminering har sämre fysisk och psykisk hälsa än etniska minoriteter som inte utsatts för diskrimi- nering (Brondolo m.fl., 2003; m.fl., 2000; , 2002; m.fl., 1996; , 1996; , 2002).