sou · GUB359 · 2007-01-01 00:00:00 — b)Vad är implikationerna av denna förgivettagna kunskap för den individ vars karriär är mål för åtgärden? Det är viktigt att understryka att min ambition varken är att utvär- dera dessa praktikers användbarhet eller effektivitet, eller åtgärdens pedagogiska metoder. Mitt syfte är i stället att kritiskt granska vad det är som åtgärden identifierar som kunskapsbrister och dess effekter på de individer som definieras som målgrupp. Fokus för detta kapitel är således den kognitivt normativa insti- tutionaliserade kunskapen som exkluderar de utlandsfödda från praktiseringen av sitt yrke i . Min analys kan uppfattas som en förenklad bild av motsägelsefulla institutionella förstålelser av inkludering respektive exkludering av vissa kategorier av utlands- födda. Det bör emellertid framhållas att denna kunskap eller för- förståelse reflekterar ett dominerande paradigm i de institutioner Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... som både strukturerar och sätter gränser för institutionella aktörers handlingar,TPF1FPT något som kommer att bli tydligt i min beskrivning av åtgärden. I likhet med Schierup (2001) vill jag understryka att denna åtgärd i likhet med andra åtgärder har inspirerats av begreppet eller föreställningen om mångfald. Begreppet tar ofta sin utgångspunkt i de rekryteringspraktiker på organisationsnivå som förekommer i och andra europeiska länder.TPF2FPT Icke desto mindre är mång- faldsbegreppet kontroversiellt och behöver diskuteras och granskas kritiskt (se bl.a. Appiah 1994; Brah 1992; de los , 2001; , 2001). I , liksom i , legitimeras och rättfärdi- gas begreppet mångfald genom en uppsättning av sammanflätade diskurser. En av dessa är diskursen om effektivitet (kvalitet) och lönsamhet. Denna diskurs betonar till exempel att företag och or- ganisationer för att konkurrera måste anpassa sig till och möta behoven i ett samhälle och en global marknad som är alltmer präg- lade av mångfald. Detta sägs i sin tur nödvändiggöra en mångfaldig arbetsstyrka. Man utgår från antagandet att en mångfaldig arbets- styrka drar till sig människor med skiftande perspektiv, vilket antas ge företag och organisationer en konkurrensfördel. Den andra mångfaldsdiskursen handlar om social rättvisa och jämlikhet. Obe- roende av vilka begrepp eller idéer som betonas i denna diskurs får den en ny mening och sensibilitet i etniskt delade samhällen där maktförhållanden konstrueras utifrån föreställningar om etnisk eller kulturell olikhet. Flecha (1999) varnar i detta sammanhang för att policys och praktiker (utbildningsmässiga eller komplementära som den som granskas här) som bortser från ojämlikheten i sam- hällen som präglas av mångfald kan leda till acceptansen av ojäm- likhet. Utöver detta fastslår han följande: A wide range of factors (economic possibilities, social expectations, family culture, and the cultural arbitrariness of schools) ensure that these routes vary according to social class, gender, ethnic group, and age. When it is isolated from the unequal social context, the idea of diversity itself becomes one of these factors (Flecha 1999: 75–76). Med andra ord understryker Flecha (1999) att mångfaldsanpass- ning, genom olika åtgärder som inte tar hänsyn till den sociala 1TP PT Institutionella aktörer förstås här som bärare av ett dominerande perspektiv inom en institution och med detta som utgångspunkt gör jag ingen skillnad mellan institutioner och organisationer (de är synonyma). 2TP PT Jag använder inte begreppen inkludering och integration som analytiska begrepp, utan som synonyma policybegrepp. Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... kontexten av ojämlikhet, medför en legitimering av ojämlika resul- tat. Detta innebär att emfasen på mångfald, vare sig den medvetet eller omedvetet skymmer målen för jämlikhet, kan förstärka exklu- deringen. Han betonar att om mångfald ifrågasätts med hänvisning till jämlikhet kan detta leda till en ojämlik fördelning av mänskliga och materiella resurser. För att få till stånd en omfördelning av resurser krävs en mobilisering av marginaliserade och exkluderade gruppers mänskliga och kulturella resurser. Enligt Fle- cha (1999) är social exkludering en konsekvens av utbildningssy- stemets misslyckande och av ett samhälle som inte värderar olika gruppers och individers kulturella rikedom. Det är just detta miss- lyckande hos de institutioner som står för socialisering och rörlig- het som framhålls och används för att rättfärdiga införandet av dessa åtgärder. Detta blir uppenbart längre fram i min granskning av denna åtgärds syften och dess legitimering Tanken om att sanningen inte är något absolut har blivit en veder- tagen uppfattning . Detta gäller i synnerhet samhällsveten- skaperna, där denna uppfattning har erövrat en teoretisk bas i den hermeneutiska traditionen (, 2001: 6). Enlig Usher (1997) grundar sig det hermeneutiska perspektivet på föreställningen om att varje mänsklig handling är meningsfull och därför måste bli tol- kad och förstådd snarare än att tas för given, som i naturvetenska- pen. Usher poängterar att utgångspunkten för den hermeneutiska teoretiska traditionen baseras på följande förståelse: If the concern is with meaning and with social interaction [] to ex- plain the social world we need to understand it, make sense of it, and hence we need to understand the meanings that constructs and are constructed by the interactive human behaviour (ibid, p. Med andra ord understryker detta perspektiv uppfattningen att människors handlingar får mening inom ramen för en tolkning. Kort sagt; att erfara något är att tolka det och det är tolkningen som skapar mening. poängterar på ett likartat sätt att i hermeneutiken [] facts are always perspective dependant. Already at the first en- counter with what is to be interpreted we have a of what it means, we have a preunderstanding (ibid, s. 6). Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... I inledningen konstaterade jag att fokus för denna studie är att granska den implicita och explicita kunskap eller, för att vara mer precis, det dominerande institutionella paradigm som träder i kraft och används för att förstå exkluderingen av den andre och som ligger till grund för integrations- och mångfaldsåtgärder. När ett paradigm är dominerande innebär det att det styr vilka frågor, för- klaringsmodeller och förståelser som får företräde i institutionella handlingar. Ett institutionellt paradigm är således inte enbart en intellektuell abstraktion. Det styr policyn och även åtgärder och handlingar. Det bör emellertid framhållas att ett institutionellt pa- radigm inte är statiskt utan ständigt förhandlingsbart, föränderligt, skapat och återskapat inom en institution. Paradigmskiften i insti- tutioner leder ofta till en förändring av praktiken, vilket föregås av nya sätt att tala om ett fenomen. Denna förändring och omvand- ling i ett institutionellt paradigm kommer framöver att bli uppen- bar för läsaren. Det gäller i synnerhet hur praktiken för språkinlär- ning i certifieringsprocessen för utländska läkare har förändrats för att svara mot de föregivet språkliga kraven för denna grupp. Det är viktigt att poängtera att åtgärdens formulering och praxis inte är neutral utan snarare fungerar som en arena där individer konstitueras som antingen kompetenta och erfarna eller som inkompetenta och därmed legitimt exkluderade. Detta åstad- koms genom en process av kategorisering, klassificering osv., som identifierar vem som är önskvärd samt vilka färdigheter som er- känns eller underkänns. En viktig dimension i denna process är de beteendemässiga förändringar individen förväntas genomgå för att integreras i den yrkesgemenskap som utgörs av hälso- och sjuk- vårdssektorn i . Åtgärden fungerar sålunda som en arena för subjektifiering i mening, genom maktrelationer och deras kontrollsystem, övervakning osv. I denna studie är begreppet maktutövning eller governmentabilitet en viktig utgångspunkt för min tolkning av åtgärden. Den särskiljande och underordnande inkluderingen av utrikes- födda, i synnerhet av utomeuropeiska invandrare, måste sättas in i ett historiskt sammanhang som tar hänsyn till den europeiska kolonialismen och imperialismen. Mötet mellan the West och the Rest skapade inte bara dikotomin mellan vit och svart, utan till- skriver även denna dikotomi en betydelse i en särskiljande process (SOU 2005:41). Konstruktionen av dikotomin och de innebörder som tillskrivs denna skillnad bidrar till att vidmakthålla och legiti- mera relationen av underordning och exkludering av den andre Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... (utomeuropeiska invandrare) från västliga demokratier, eller vad andra har kallat koloniseringens bumerangeffekt (return effect) från den s.k. periferin till centrum genom invandring från före detta kolonier (2004). Gilroy (1987) har, bland flera andra, understrukit att mänsklighetens inordning i raser på grundval av utseendemässiga drag blev den bas utifrån vilken de icke-vita dis- kriminerades och exkluderades i de västerländska demokratierna. Under de två senaste årtiondena har emellertid många forskare framhävt den förändring som har skett i de dominerande europe- iska praktikerna av inkludering respektive exkludering. Föreställ- ningen om kulturella skillnader har ersatt biologiska/fenotypiska skillnader som det vedertagna sättet att legitimera exkludering och underordning. Forskarna har också visat hur olika etniska grupper rangordnas, exploateras och utesluts från den gemensamma välfär- den i väst. Den teoretiska diskussionen har också lyft fram klass- aspekterna i relation till rasfieringen (se bl.a. 1993, Mulinari & 2004). Rasifiering och underordnad inkludering är därför delvis en konsekvens av intersektionen klass och etnici- tet/kultur i ett neo-liberalt kapitalistiskt produktionssystem. Som (2002) framhäver, transcenderar detta faktum både kultur och färg och är delvis en konsekvens av en intern/extern form av kolonisering som är oberoende av etnicitet eller färg. Studien utgår från en hermeneutisk fenomenologi. Laverty (2003, s. 5) framhåller att hermeneutisk fenomenologi primärt befattar sig med tolkning och att dess tyngdpunkt är erfarenhetens historiska betydelse och dess utvecklingsmässiga och kumulativa effekter på individer och sociala nivåer. introduktion har olika tän- kare lämnat sitt avtryck på tänkandet inom den hermeneutiska metodologin. Exempelvis betonas i delar av det hermeneutiska tän- kandet förståelsen framför tolkningen, och syftet med denna typ av hermeneutisk fenomenologi är att förstå författarens intentioner med en text, såsom fastslår här nedan: Inom hermeneutiken har det funnits olika tankar om möjligheten till förståelse respektive möjligheten att förklara. En ståndpunkt är att det är en stor skillnad mellan att förstå och att förklara och att det är natu- ren som går att förklara men det är själslivet vi kan förstå (, 2002, s. 114). Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... Ricoeur (1991) betonar att olika perspektiv kan användas för att förstå eller ge mening åt ett fenomen. Han argumenterar för en syntes av förklarande och förstående perspektiv. Genom att kom- binera dessa båda perspektiv menar han att det uppstår en dialek- tisk relation mellan förklaring och förståelse som är fruktbar och meningsfull för att komma åt en situerad sanningsuppfattning. En förutsättning för detta, menar (1991), är en kritisk distans till det som skall tolkas och förklaras, eller en så kallad dubbel hermeneutik. Sålunda ser dubbel hermeneutik människors berättelser som ett uttryck för individers och gruppers uppfattningar och förståelser, på vars grundval de kan ge sina erfarenheter, sin omgivning och sina interaktioner mening. En konsekvens av detta är att individer- nas förförståelse är en fundamental premiss i den hermeneutiska traditionen. Den direkta implikationen är att en nödvändig förut- sättning för förståelse är förförståelse. Det betyder att vi tillskriver mening till ting/oss själva och vår omgivning utifrån vår situations- bundenhet. Exempelvis grundas processen för certifiering av utlandsutbildade läkare från länder utanför EU/EES-området på en institutionaliserad kunskap och föreställningar om vad denna kate- gori av invandrare saknar och behöver komplettera för att kunna arbeta med sitt yrke i . Detta är i sin tur kodifierat i de regler och rutiner som styr såväl premisser som praktik i certifieringen av utlandsfödda läkare. Det är i denna process och i de studerade åtgärderna som kapitlet har sin utgångspunkt. Data för denna studie har samlats in med hjälp av intervjuer med olika institutionella aktörer och med deltagare som är föremål för åtgärden. För att komplettera intervjuerna har policydokument som direkt eller indirekt är förknippade med åtgärden samlats in på landstings- och nationell nivå. Intervjuerna var öppna och samtals- mässiga till sin karaktär. Analysen av data följer en hermeneutisk fenomenologisk tradition eller forskningsmetod (, 1998; Laverty, 2003). Tolkningen av materialet syftade till att identifiera gemensamma teman mellan de olika institutionella aktörer som var involverade i planeringen och genomförandet av åtgärden. Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... I 2001–budget anslog den 100 miljoner för att AMS skulle åtgärda prognosticerade flaskhalsar på arbets- marknaden. Bland dessa fanns två områden, nämligen hälso- och utbildningssektorn. Dessa pengar var öronmärkta för att underlätta övergången för utlandsfödda och naturaliserade invandrare med akademiska utbildningar inom dessa eller relaterade områden.TPF3FPT Arbetslösa eller undersysselsatta utbildade invandrare identifiera- des som en oanvänd potentiell resurs som snabbt kunde utbildas eller omskolas för att möta bristen inom dessa områden. Den aktu- ella åtgärden, Mångfald i vården, finansierades delvis genom detta initiativ. Certifieringen eller legitimeringen av utlandsutbildad hälso- och sjukvårdspersonal regleras av ett antal lagar och processen överva- kas av . är den myndighet som har mandat att licensiera och upprätthålla de gällande föreskrifter för hälsovårdpersonalen. Inom ramen för denna process fastställer myndigheten rutiner och procedurer för att hantera inkluderingen av utlandsutbildad personal med avseende på deras kompetens inom sektorn.TPF4FPT Legitimeringens syfte och dess relaterade praktiker är, som framgår nedan, att markera säkerheten, tryggheten och kvaliteten inom hälsovårdssektorn: Legitimationens huvudfunktion är att vara en garanti för att persona- len har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper samt utgör en varudeklaration för personalens kvalifikationer.PF5FP Trots regler och föreskrifter är legitimeringen av läkare och sjuk- vårdspersonal med utbildning utanför EU/EES en lång och kom- plicerad process, vilket framgår av följande citat: De finns två viktiga målsättningar. Den ena är att vi skall förkorta och underlätta vägen så att de här personerna att få behörighet att utöva det yrke de har utbildat sig till. Den andra är att påverka attityden inom sjukvården, så att vi dels kan dra nytta av personer med annan erfarenhet i sjukvården och att vi dels skall kunna möta patienter med annan kulturell bakgrund. Det handlar både om den här invandrar- gruppen och vår egen personal (chefläkare och medlem i MiV:s styr- grupp). 3TP PT Jag använder här AMS terminologi. 4TP PT Dessa rutiner och procedurer är reglerade genom följande lagar och direktiv: bestämmelser I 8 kap., 1–2 förordningen, 1998:1513. 5TP PT Ny lagstiftning om hälso- och sjukvårdspersonalens yrkesbehörighet (). Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... Det utbildningsupplägg vi valde ska ses mot bakgrund av det regelverk som styr vägen till svensk legitimation. Vägen har varit utstakad och lång, ibland upp till sju–. Det handlar om beslut om komplette- ringsvillkor från , svenska för invandrare (SFI) i kom- munal regi, vidare till sjukvårdssvenska i två steg innan språkprov får avläggs. Därefter får läkare på egen hand läsa och förbereda sig för det medicinska kunskapsprovet. []I detta system är den enskilde indivi- den utlämnad åt att på egen hand försöka få praktikplats inom vård- sektorn och att dessutom hitta en handledare, vilket kan vara svårt om man inte har några kontakter inom den svenska sjukvården (MiV, slut- rapport, 2004, s. 8). Processen börjar med en utvärdering av den sökandes utbildnings- meriter. använder i detta syfte WHO:s databas om hälsovårds- och medicinska utbildningar i medlemsländerna. Nor- men i denna bedömning utgörs av den svenska studieplanen för hälso- och sjukvårdspersonal. Nästa steg, som baseras på bedöm- ningen, utgörs av en rekommendation om den sökandes behov av komplettering för att utöva sitt yrke i . Det är först därefter som resan för att få svensk legitimation börjar, något som teore- tiskt och i praktiken kan skilja sig mellan olika individer. Fram till var det första steget i denna långa process att förbereda sig för det obligatoriska språktestet, en fråga jag åter- kommer till . Efter att ha fullgjort detta test kan den sökande påbörja det praktiska och teoretiska program som rekommenderas av , eller bli rekryterad för att delta i MiV. Processen slutar, oberoende av den väg den individuella sökande har tagit, med att den sökande tar en svensk medicinsk examen. En sökande får bara avlägga det medicinska kunskapsprovet och lyckas man inte är man uträknad. Misslyckas man med en del av provet betyder det inte att man måste göra om hela provet igen utan endast den del där man blivit underkänd. Det är viktigt att framhålla att det innan denna åtgärd infördes var den enskildes ansvar att organisera denna process, utan eller med endast lite stöd. Det betydde att de sökande var tvungna att själva förmå seniora läkare att handleda dem och att hitta ett sjuk- hus som var villigt att ta emot dem som praktikanter. Bristen på stöd gjorde processen lång och omständlig för den individuelle sö- kande. Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... En kort beskrivning av åtgärden Åtgärden som granskas i detta kapitel var avsedd för läkare utan specialistutbildning och läkare med specialistutbildning som för- värvats utanför EU/ESS-området. Åtgärden har flera mål, men de mest centrala kan sammanfattas i följande punkter (MIV projekt- beskrivning 2001, p.3): a)att medverka till att vakanser tillsätts inom hälso- och sjukvården i , b)att utveckla en modell för rekrytering och inskolning av högskoleutbildad vårdpersonal, läkare, sjuksköterskor, tandlä- kare, c)att utveckla, genomföra och utvärdera en utbildningsmodell som påskyndar vägen till svensk legitimation och arbete för ut- ländska (icke EU/EES-medborgare) läkare, sjuksköterskor, tandläkare, d)att öka kunskaperna om mångfald hos medarbetarna för att bättre ta tillvara och förstå olikheter hos såväl medarbetare som patienter och på så sätt höja kvalitén i vården, e)att deltagarna efter genomförd utbildning/preparandkurs skall klara av det medicinska kunskapsprovet och introdu- ceras och få en god inblick i svensk hälso- och sjukvård. Att åtgärden ligger i linje med den mångfaldsidé som diskuterades i korthet i inledningen blir tydligt i följande uttalande om målsätt- ningar och förväntade utfall: [] att ta tillvara den resurs som läkare och sjuksköterskor med ut- ländsk examen är. Projektet ska underlätta för läkare från länder utanför EU/EES att snabbt få svensk legitimation och få en god introduktion till svensk hälso- och sjukvård. Det ska vidare öka mångfalden och integrationen till nytta för verksamheten och patien- terna samt minska sjukvårdens rekryteringsbehov av läkare och sjuk- sköterskor (, 2003, s. 24). Parallellt med detta övergripande syfte fanns det en konkret avsikt med åtgärden. (ibid., s. 13) noterar i sin utvärdering att det syftade till att ge deltagarna konkret stöd inför det medicinska kunskapsprovet, och till att ge en god introduktion till svensk hälso- och sjukvård. Kur- sen omfattar teoretisk utbildning och praktiktjänstgöring inom en rad medicinska områden. Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... SOU 2006:59 Åtgärdernas förväntade resultat sammanfattas enligt (ibid., p.28) på följande sätt: a)minskade rekryteringsproblem för LiÖ, b)en snabbare process till legitimation och arbete för läkare och sjuksköterskor från icke EU/EES-länder, c)bättre kvalitet i vården (och bättre arbetsmiljö). Föreställningen om att hälso- och sjukvårdssektorn kommer att stå inför en akut brist på kvalificerad personal ifrågasätts dock av några av de institutionella aktörerna. En chefs- läkare som har varit aktivt involverad i implementeringen av åtgär- den menar att: Ja, alltså, motivering har ju varit att man skall täcka en lä- karbrist, men det tror jag inte alls att man gör. Jag tror inte att det har någon betydelse. läkarbrist måste man hantera på ett annat sätt. Problemet med den är ju inte att det utbildas för få läkare i , utan att för få vill stanna kvar och jobba. Kunde man bara behålla alla skulle det inte vara någon brist. Ja, de tar vägen till läkemedelsföretag och andra privata initiativ. Jag har inte överblick över alla. Inom min specialitet har det varit så, , att det har slutat fler personer än det har börjat. Och det är ju inte bra. Det lönar sig bättre att försöka behålla dem man har än att utbilda fler. Det måste vara den första ambitionen. Så jag tror inte att den här kursen kommer att ha någon betydelse för läkarrekryteringen i ett kort perspektiv. Sedan tror jag i och för sig att det har betydelse om man genom en sådan här kurs samlar in kunskap och lär sig mer om fenomenet, dvs. utländska läkare, och att man lättare kan integrera dem. Och det kan ligga i intresse. I ett samhälle som blir mångkulturellt är det förstås bra att ha personer från alla kulturer i världen. Enligt denne informant beror bristen i stället på att läkare flyr från den offentliga till den privata sektorn. Därför, menar han, löser inte rekryteringen av utlandsutbildade problemet . Icke desto mindre rådde konsensus bland de berörda institutionella aktörerna om att åtgärden är användbar och signifikant som läroprocess för att förvärva kunskap om hur man bäst underlättar inkluderingen av utlandsutbildade läkare i den svenska hälso- och sjukvårdssektorn. I likartade tongångar underströk en chefskirurg och medlem i styr- gruppen att denna åtgärd, oavsett de olika aktörernas uppfatt- Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... ningar, sågs som ett utmärkt exempel på hur olika institutioner samarbetar och tar sitt sociala ansvar för att underlätta integratio- nen av denna kategori utlandsfödda inom deras kompetensområde: Det här är ett exempel på när flera myndigheter samverkar och tar ett samhällsansvar. Vi har alla synpunkter på hur invandrarhanteringen sker. Och här har vi en av de viktigaste aktörerna för de invandrare som har just den här yrkesbakgrunden. Eftersom vi är huvudarbetsgi- vare, känns det som att vi behöver ta ett samhällsansvar, dvs. att vara med och förbättra invandringshanteringen (chefsläkare och medlem av styrgruppen). Ovanstående uttalanden fångade mitt intresse eftersom de för mig representerar essensen av hur institutionella aktörer ser på dilem- mat med integration och social exkludering av utlandsfödda och särskilt utomeuropeiska invandrare. I uttalandet finns ett underför- stått konstaterande att marginaliseringen av utlandsfödda och natu- raliserade invandrare primärt beror på misslyckandet hos de insti- tutioner som svarar för socialisering och mobilitet. Men uttalandet förutsätter också, vilket kommer att framgå senare, olika typer av kompetensbrister hos denna grupp. Dessa två motsägelsefulla po- sitioner får samsas inom ramen för denna åtgärd.