sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Förslag: Nationell psykiatrisamordning anser att personalför- sörjning är en fråga för huvudmännen, men med hänsyn till detta områdes synnerliga betydelse för en framgångsrik utveck- ling av insatserna till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder föreslår Nationell psykiatrisamord- ning att staten överenskommer med Kommuner och Landsting att tillsammans med Kriminalvården, och utarbeta ett nationellt handlingsprogram för personalrekrytering inom området vård, stöd, behandling och rehabilitering vid psykisk ohälsa. Nationell psykiatrisamordning anser att tillgång till kompetent personal inom kommuner och landsting, men även hos andra myndigheter och vårdgivare som möter personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder är en så viktig fråga att alla samhällsaktörer bör engageras. Lösningen på problemet personal- tillgång ligger inte enbart inom rekryteringsområdet, utan en förutsättningslös omprövning av vad respektive yrkeskategori används till, och om arbetsuppgifterna kan omfördelas från bristyrkesgrupper till yrkesgrupper med adekvat grundkompetens och som finns tillgängliga. På samma sätt måste organisationerna fråga sig om det finns sätt att underlätta arbetssituationen, och om det går att effektivisera arbetet för personalkategorier som det råder brist på. Arbetssätt och organisation ska anpassas till brukar- nas behov och önskemål, men ändamålsenlighet utifrån optimalt utnyttjande av personalresursen, måste också vägas in. Rekrytering och resursutnyttjande av personal, liksom arbets- givarna och statens hantering av utbildnings- och kompetensfrågor sker på ett förhållandevis traditionellt sätt. Den akuta bristsituation som föreligger inom delar av landet och för vissa yrkesgrupper innebär att nya och okonventionella lösningar måste prövas. När en bristsituation uppstår med vakanser på känsliga positioner inom en organisation är det stor risk att en negativ spiral uppstår och ansvariga blir full upptagna med att lösa de akuta bemannings- problemen. Från de verksamheter som upplever en krissituation reses krav om nationella strategier och långsiktiga åtgärder för att lösa personalförsörjningsfrågan. Dessutom finns önskemål om sammanställningar av tips för rekryteringsfrämjande åtgärder som visat sig framgångsrika för andra verksamheter. Rekrytering av kompetent personal med kunskap om psykisk ohälsa är inte bara en utmaning för kommuner och landsting, utan högst aktuellt också för kriminalvården och styrelse. Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen tar initiativ till en överenskommelse med Kommuner och Landsting om att initiera ett programarbete kring personalrekrytering för verksamheter som ger insatser till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder. Medel från den nationella utveck- lingssatsningen kan användas för detta programarbete. 10.3.2Strategi för stärkt läkarerekrytering Förslag: Nationell psykiatrisamordning konstaterar att huvud- ansvaret för rekrytering av nödvändig personal inklusive läkare vilar på sjukvårdshuvudmännen, som bör öka sin samverkan och aktivitet i denna fråga. Det måste göras attraktivt att arbeta som läkare i psykiatrin. Okonventionella lösningar som extra AT- månader inom psykiatri bör erbjudas intresserade. Nationell psykiatrisamordning föreslår rekryteringsbefrämjande åtgärder i form av inrättandet av sex regionala rekryteringsansvariga studierektorer för ST-läkare i psykiatri, vilka ska disponera ett statligt anslag för utbildningsinsatser. Läkarbristproblemet är mångbottnat, och inte lösbart med någon enstaka åtgärd. Huvudansvaret för personalförsörjningen kan endast bäras av huvudmännen, med vilka Psykiatrisamordningen haft upprepade kontakter, och kunnat konstatera en ökande planering i samverkan för att underlätta rekryteringssituationen. Huvudmännen kan på flera sätt positivt bidra till att det blir attraktivt att arbeta som läkare i psykiatrin. Okonventionella metoder bör prövas, som till exempel att erbjuda intresserade läkare under allmäntjänstgöring (AT) en eller flera extramånader utöver den vanliga tremånadersplaceringen, och uppmuntra detta val genom att erbjuda något högre månadslön för denna tjänstgöringstid. De psykiatriska klinikerna bör aktivt erbjuda läkarstuderande under den senare delen av studierna att under ferierna arbeta som läkarassistenter inom psykiatrin. På så sätt kan de blivande läkarna få insyn i verksamheten och deras intresse kan fångas för specialiteten. Verksamhetscheferna har ett ansvar för att tillse att läkare under utbildning, de som gör klinisk praktik under grundutbildning, de som fullgör AT eller är under specialist- tjänstgöring (ST-läkare) ges en optimal studie- och arbetssituation. Att som relativt oerfaren ST-läkare placeras som enda läkare i ett psykiatriskt team, utan ett starkt överläkarstöd sättas att sköta en akutavdelning, eller ensam skickas som konsult till primärvården, är mindre lämpligt, och kan medföra avhopp till annan specialitet. Sjukvårdshuvudmännen bör i samråd med universitetens medi- cinska fakulteter verka för inrättandet av kombinerade forskar-ST- Därmed stärks både läkares forskningsaktivitet, och rekry- teringen till specialiteten kan stärkas. Även de färdiga specialister eller läkare under specialistutbildning som utan klar målsättning att avlägga doktorsexamen önskar bedriva forskning inom psykiatri- området bör ges sådan möjlighet genom generösa lösningar i samarbete mellan fakulteterna och huvudmännen. Nationell psykiatrisamordning bedömer vidare att inrättandet av funktionen sex regionala rekryteringsansvariga studierektorer för läkare under specialistutbildning i psykiatri, bör kunna bidra till att förbättra rekryteringsläget. Studierektorerna finansieras upp till halvtid under maximalt inom det riktade anslag till psykiatriområdet som föreslås i kapitel 12. De regioner eller lands- ting i samverkan som önskar inrätta regionala studierektorer ansöker om detta till , som efter bedömning av ansökan beviljar medlen. Studierektorerna bör erhålla en gentemot huvudmännen fristående ställning, och disponera ett anslag för att med informations- och utbildningsinsatser underlätta rekrytering till specialiteten, och medverka till regionala utbildningsträffar för ST-läkare. Kostnaden för sex studierektorer beräknas uppgå till för lönemedel inklusive påslag, därtill ges varje studierektor ett årligt anslag på , vilket medför en årlig total kostnad på . Studierektorer- na rekryteras bland erfarna psykiater med starkt engagemang för yrket och gärna med erfarenhet från att ge handledning och utbildning. Genom att studierektorernas rekryteringsbefrämjande uppdrag av särskild satsning på psykiatriområdet finansieras av staten förväntas de kunna verka fristående från de enskilda huvudmännen, och därigenom bidra till en positiv rekryteringssituation i ett regionalt perspektiv. De regionala studierektorernas uppdrag innebär vidare att samverka med de samordningsfunktioner och studierektorer för AT- och ST- läkare som många kliniker eller landstingsområden har inrättat, och ersätter inte dessa. 10.3.3En kliniskt inriktad psykologutbildning Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att en sats- ning bör göras för att öka antalet kliniska psykologer med inriktning psykisk ohälsa. Nationell psykiatrisamordning anser att förutsättningarna för att tillskapa psykologprogram med klinisk inriktning är en angelägen satsning, som skulle kunna finansieras inom ramen för nationella utvecklingssatsningar. Psykologer, med hög klinisk kompetens kring psykiska sjukdoms- tillstånd och psykiskt funktionshinder, är en yrkesgrupp som skulle kunna användas mer i specialistpsykiatrin för bedömningar och diagnostisering, vilket skulle kunna minska trycket på specialist- läkarna. Problemet är att även psykologer är en bristkategori. Behovet av psykologer med klinisk inriktning och kompetens kring utredning, diagnostik och färdighet i för specialistpsykiatrin och primärvården relevanta psykologiska och psykoterapeutiska meto- der, är större än tillgången. Beskrivningarna från brukare och verksamhetsföreträdare är att det finns ett betydande behov av utredningar och psykoterapi som inte är tillgodosedda. En ökad ambitionsnivå kring livskvalitet för personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder, liksom målsättningen rehabilitering till arbete för personer sjukskrivna på grund av psykisk ohälsa, ökar ytterligare behovet. Psykologutbildningen är en femårig grundutbildning med praktik (praktisk tjänstgöring för psykologlegitimation, PTP) för att uppnå legitimation. För att sedan bli legitimerad psykoterapeut krävs en påbyggnadsutbildning i psykoterapi. Denna omfattar 60 universitetspoäng eller på halvfart. Tillträde till denna utbild- ning har den som har ett antal års yrkeserfarenhet. Det betyder att det tar för att producera en psykoterapeut som kan arbeta självständigt. Med ökad efterfrågan på psykologer från primärvården och den somatiska vården, kommer dagens bristsituation att förvärras. Det finns därför anledning att överväga olika möjligheter för att öka antalet platser på psykologprogram- men, och för att stimulera utbildningsvarianter som ger kvali- ficerade kliniska psykologer med kompetens som direkt passar och behövs inom psykiatriområdet. Det finns också anledning att se om det går att komprimera utbildningstiden med bibehållen kvalitet och ordinarie omfattning av utbildningsinnehållet. Nationell psykiatrisamordning finner att den initierade psykolog- utbildningen vid på kan vara intressant i detta avseende. Utbildningen inne- håll och att den ingår i ett medicinskt sammanhang där de studerande möter lärare, kliniker och studenter från andra vårdutbildningar bör möjliggöra en ökad klinisk relevans. Om den typen av utbildning dessutom kopplas ihop med en möjlighet till kliniska auskultationer och en tidig öppenvårdsanknytning, kan rekrytering till psykiatriområdet främjas. Intresset för att studera till psykolog har varit stort , varför det inte bör vara något problem att besätta ett ytterligare antal studie- platser. Söktrycket uttryckt som antal sökanden per utbildnings- plats är starkt – det varierade mellan 5,2 () och 19,9 (). En utbildningsplats på psykologprogrammet kostar per helår vilket skulle innebära att en utbildning med 40 platser kostar . För att tillgodose den kliniska handledningen skulle ett antal handledartimmar behövas ute i landet, vilket kan kostnadsberäknas till . En förändrar utbildningsväg som leder fram till legitimerad psykoterapeut bör övervägas för legitimerade psykologer. Psyko- terapistudierna skulle kunna komprimeras till heltidsstudier , vilket skulle leda fram till färdig självständigt verksam psykoterapeut mot dagens minimitid . Den nya utbildningen på startar nu och om de initiala erfarenheterna av den blir positiva finns anledning att se om ytterligare liknande utbildningar kan startas. Ansvariga inom de medicinska fakulteterna och de ansvariga för psykologprogrammen uppmanas att söka ett närmare samarbete. Nationell psykiatrisam- ordning anser att förutsättningarna för att tillskapa psykolog- program med klinisk inriktning är en angelägen satsning, som skulle kunna finansieras inom ramen för nationella utvecklingssats- ningar. 10.3.4Innehållet i relevanta grundutbildningar Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att de grundutbildningar som leder till arbeten inom vård, stöd och serviceverksamheter ska innehålla kunskaper om psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder som överensstämmer med aktuellt kunskapsläge i tillräcklig omfattning, och ge kom- petens för att möta personer med psykisk ohälsa på ett ändamålsenligt sätt. Nationell psykiatrisamordning har funnit att undervisningen om psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder inom ett antal högskoleutbildningar som socionomutbildningen, sjuksköterske- utbildningen, sjukgymnastutbildningen, läkarutbildningen, polis- utbildningen, arbetsterapeututbildningen och psykologutbild- ningen är av ibland väsentligt skiftande innehåll och kvalitet. I vissa fall gör Psykiatrisamordningen bedömningen att utbildningsinne- hållet i dessa avseenden är helt otillräckligt. För att människor med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder ska få ett adekvat bemötande och effektiva insatser måste personalen förstå och kunna hantera olika uttryck och beteenden relaterade till den psykiska ohälsan. Ett effektivt teamarbete ställer förutom krav på specifik yrkeskunskap, även krav på gemensamma grundvärde- ringar och ett gemensamt språk. Vissa gemensamma komponenter i utbildningen om psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder i de olika högskoleutbildningarna kan tjäna detta syfte. Eftersom det inom många yrken är en hög medelålder kommer en stor del av arbetskraften att ersättas . Förbätt- ringar av innehållet i grundutbildningarna kommer därför att kunna få ett tydligt genomslag under en nära framtid. Nationell psykiatrisamordning anser att gemensamma önskemål om grundutbildningsförändringar kan formuleras och framföras till landets högskolor av den programgrupp som föreslås ovan (10.3.1), och detta kan bli en del i det gemensamma programmet. 10.3.5Modulbaserad basutbildning för baspersonal Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att arbetet med att utveckla verksamhetsanpassade och adekvata utbild- ningsprogram för baspersonal inom psykiatriområdet bör fortsättas, och det statliga resurstillskottet till psykiatriområdet för utvecklingssatsningar, som huvudsakligen ska administreras av och Kommuner och Landsting, kan utnyttjas för detta ändamål. Utbildningarna bör utformas så att de är påbyggbara och flexibla. De ökade behoven av högskoleutbildad personal inom specialist- psykiatrin är uppenbara, men det kommer även att finnas ett fortsatt behov av baspersonal inom denna organisation. Sluten- vårdens behov av kvalificerad bemanning dygnet runt kommer att kvarstå. Det finns tider och situationer när behoven av behandlingspersonal är begränsat, men då det behövs personal med stor färdighet i att ge kvalificerad omvårdnad. Behovet av ökad teoretiska kunskaper får inte betonas så starkt att det konkurrerar ut den viktiga komponenten praktiska färdigheter. Kunskap och färdigheter kan uppnås genom praktik och lärlingsförfarande. Det finns en risk att en del av den praktiska yrkeskunskap som var närmast självklar hos psykiatrins skötare inte finns hos dem som anställs efter utbildning vid vårdgymnasium. Det finns behov av en nationell utbildningsmodell för baspersonal med gemensamma basmoduler, och påbyggnadsmoduler med inrikt- ningar som förbereder för arbete inom t ex psykiatrisk slutenvård, boendestöd, sysselsättningsverksamhet och kriminalvårdsarbete. Ett riktat projekt initierat av Psykiatrisamordningen arbetar med en utbildningsplan för baspersonal, som är utformad så att den studerande är anställningsbar studier och att man kan läsa vidare till 80 universitetspoäng, samt därefter gå vidare i akademiska studier. Denna utbildning planeras ges som en yrkesutbildning på högskolenivå. En modul ska anpassas till be- hoven inom t.ex. rättspsykiatri, kriminalvård och tutionsstyrelse. Andra inriktningar som kan väljas av den stude- rande kan riktas mot allmänpsykiatrisk öppen och slutenvård, boendestöd eller arbetsrehabilitering. ning anser att arbetet med att utveckla verksamhetsanpassade och adekvata utbildningsprogram för baspersonal inom psykiatri- området bör fortsättas, och det statliga resurstillskottet till psykiatriområdet för utveckling som huvudsakligen ska admi- nistreras av och Kommuner och Landsting (kapitel 11) kan utnyttjas för detta ändamål. 10.3.6Kompetenshöjning / vidareutbildning för redan anställda Bedömning: Nationell psykiatrisamordning föreslår att det statliga resurstillskottet till psykiatriområdet för utveckling som huvudsakligen ska administreras av och Kommuner och Landsting (kapitel 11) bör utnyttjas för utveckling av fort- och vidareutbildningsprogram för personal anställd inom psykiatriområdet. Som det finns skäl framhålla inom ett flertal av de frågeområden som legat inom Nationell psykiatrisamordnings uppdrag, föreligger ett omfattande vidare- och fortbildningsbehov för personal som möter personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktions- hinder. Detta gäller inom landstingens, kommunernas, kriminal- vårdens med flera verksamheter. 1993/94:218 framhålls att kommunerna ska förstärka och utveckla sin kompetens när det gäller vård, stöd och service till personer med psykiskt funktions- hinder. Detta berör alla de personalkategorier som arbetar indirekt eller direkt med målgruppen personer med psykiskt funktions- hinder, vilka bör erbjudas erbjuds fortbildning, handledning och metodstöd. Den personal som arbetare närmast brukarna i kom- munernas verksamheter har i många fall en kortare formell grund- utbildning, som dessutom kan ha genomgåtts . Därför är fortbildningsbehovet omfattande. Motsvarande för- hållanden gäller också delvis inom landstingsdriven verksamhet. Även personal med akademisk grundutbildning, som till exempel socionomer som arbetar med biståndsbedömning behöver fortbild- ning för att kunna göra rättssäkra och goda bedömningar av per- soner med psyksikt funktionshinder. ning har initierat ett utvecklingsarbete mellan ett par hög- skolor/universitet för att ta fram en distansutbildningsmodell just riktad till denna grupp. Personal med uppgift att bedriva boendestöd har ett stort fortbildningsbehov, som beror av att verksamhetsområdet i sig är under utveckling. Utbildning för boendestödjare kan bidra till en stärkt professionalisering i arbetet. Det är arbetsgivaren som har ansvar för att personalens kom- petensutvecklingsbehov tillgodoses. Eftersom behoven på detta område är så markerade, bedömer Nationell psykiatrisamordning att staten har anledning att understödja utvecklingen av anpassade utbildningsprogram för anställd personal. Detta arbete bedrivs lämpligen inom ramen för det samlade strategiarbete som beskrivs under 10.3.1 ovan. 11 Forskning och utveckling Systematisk kunskapsinhämtning och analys med hjälp av teorier är ett viktigt led i sökandet efter förståelse av den värld vi lever i. Sådant kunskapssökande bedrivs med en mångfald av olika metoder och utgångspunkter, och kan samlas under paraplytermen forsk- ning. Forskningen på de sociala och medicinska områdena är av stor betydelse för tillgången på evidensbaserade metoder inom hälso- och sjukvård och socialtjänst, liksom för förståelsen av hur olika livsomständigheter påverkar människors liv och hälsa. Den psykiska ohälsan utgör en betydande del av ohälsan i världen, och även i vårt land. En bättre förståelse av sambanden mellan biologiska verkningsmekanismer, livsstil, miljö och sociala faktorer kan innebära stora vinster för folkhälsan. Den medicinska forskningen har tillsammans med förbättrade sociala och ekono- miska förutsättningar spelat en stor roll för att förbättra hälsa och livskvalitet för personer med psykiskt funktionshinder. Även inom området psykisk ohälsa är det nödvändigt att forskningen utvecklas för att kunna ge svar på hur den psykiska hälsan kan förbättras. Det kommer att behövas stora mång- och tvärvetenskapliga forsknings- satsningar för att förse samhällets vård- och stödinsatser med effektiva metoder och guida samhällsplaneringen med nödvändig kunskap. En väl utvecklad forsknings- och utvecklingsaktivitet inom ett område innebär inte bara att resultaten kommer till direkt nytta i vård och omsorg, utan bidrar också till att höja områdets status, intressera kompetenta människor att arbeta där, samt bidra till ett ökat förtroende i samhället. 11.1Behov av forsknings- och utvecklingsarbete I flera rapporter, i och internationellt, har det framhållits att forskningsaktiviteten inom såväl specialistpsykiatrin, som inom området sociala insatser till personer med psykisk ohälsa behöver öka (NIHM 1991, WHO 1991, SBU 1992, MFR 2000). inventering av svensk psykiatrisk forskning visade att av de totala forsknings- medlen som fördelades av de vetenskapliga forskningsråden var det som rörde socialpsykiatrisk forskning eller psykiatrisk forskning (, 1997b). Anslagen till psykia- trisk forskning har varit fortsatt låga och många beskriver att det är svårt att få ansökningar beviljade. Den andel av de totala forsk- ningsmedlen som går till området är oproportionerligt liten med tanke på det lidande och den belastning för samhället som psykisk ohälsa innebär. 11.1.1Behov av grundforskning, tillämpad forskning och utvecklingsarbete Orsakerna till psykisk sjukdom är ofullständigt klarlagda. Ärftliga faktorer, händelser under fosterutveckling och förlossning har visats bidra till risken att utveckla vissa psykiska sjukdomar. Traumatiska erfarenheter som tidiga förluster, sexuella övergrepp, misshandel, social isolering, katastrofer, migration, institutionalise- ring liksom utsatthet i form av fattigdom, arbetslöshet eller lång- varig stress och överbelastning kan ge upphov till, eller förvärra psykisk ohälsa. Vissa kroppsliga sjukdomar som virusinfektioner, hormonella rubbningar och olika hjärnsjukdomar kan också orsaka psykisk ohälsa. Vår motståndskraft, förmåga att hantera livet, sätt att lösa problem och bemästra svårigheter har visat sig vara av stor vikt för att tillfriskna eller återhämta sig liksom för att kunna leva med en allvarlig psykisk sjukdom eller ett funktionshinder. Sam- banden mellan en människas biologi, sociala liv och interaktionen med omgivningen i relation till risken för psykisk ohälsa är dock långtifrån klarlagda, och påvisar ett avsevärt behov av forskning med grundforskningskaraktär. Sådan forskning besvarar frågor av inomvetenskaplig betydelse, vars tillämpning i form av vård- och stödinsatser inte behöver vara direkt, utan kan uppstå i ett andra eller tredje led. Av mer direkt praktisk nytta är forskning och utvecklingsarbete som syftar till att beskriva och förbättra vården och stödet. Ut- värdering är en bred term för kunskapssökande med klart uttalat mål att värdera effektivitet och olika aspekter av nytta. Skillnader i hur en insats verkar för kvinnor och män, yngre och äldre måste beaktas vid utvärdering. I en SBU rapport (SBU, 1992) pekas föl- jande psykiatrirelaterade områden ut som angelägna för utvärde- ring: Missbruksvården – prospektiva randomiserade studier där olika behandlingsmetoder och kostnader jämförs. Dessa bör inne- fatta kombinationer av sociala, psykologiska och medicinska åtgärder. Primär- och sekundärpreventiva program (paket av insatser och åtgärder som avser att minska risk för att missbruk uppkommer, respektive att förebygga återfall i missbruk) bör utvärderas. Långtidssjuka – rehabilitering av långvariga psykossjukdomar bör ha hög prioritet för utvärdering både av humanitära och av kostnadsskäl. Man bör ta fasta på erfarenheterna av arbetssättet case manager, dvs. individualiserade vårdprogram där den starka relationen mellan vårdgivare och klient betonas. Psykisk ohälsa bland patienter inom icke psykiatrisk vård många människor med psykisk ohälsa söker hjälp och behand- las utanför den specialiserade psykiatrin. Konsultationstjänster från psykiatrin bör i större utsträckning optimeras med hjälp av utvärderade försök, utbildning av allmänläkare i diagnostik av depression och ångesttillstånd tycks positiva, och bör utvär- deras. Subspecialisering värdet av specialiserade vårdenheter inom psykiatrin bör utredas. Resultaten från traditionella allmän- psykiatriska team vad gäller en rad utfallsmått som patientens grad av tillfredsställelse med vården, vårdresultat i termer av symtomminskning och funktionsförbättring och kostnader bör jämföras med resultaten från subspecialiserad verksamhet. Underhållsbehandling med läkemedel – det är angeläget att läke- medlens plats i underhållsbehandlingen regelbundet utvärderas. Det bör omfatta inte bara symtomreduktion utan också biverk- ningar, funktionsnivå, välbefinnande och kostnader.