sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Under har antalet vårdtillfällen i psykiatrisk slutenvård per 100 000 individer minskat något. Man kan därför förvänta att vård för olika grupper av diagnoser i allmänhet skulle vara oförändrad eller minska. Analyser av sex diagnosgrupper som är relevanta för åldersgruppen och där uppenbara metodproblem inte föreligger visar dock på ökning för fyra grupper och oförändrad eller minskad förekomst endast för två grupper av diagnoser. Ökningen för en dominerande diagnosgrupp som förstämningssyndrom (innefattande depressioner) är påtagligt med en åttafaldig ökning av vård för flickor i åldern 15–. Det går inte att avgöra om ökningarna beror på förändrade vårdrutiner eller på att problemen blivit vanligare. Det samlade mönstret med fler diagnosgrupper talar dock för att en faktisk ökning av psykiska problem kan ha skett –2003. De flesta kontakter med psykiatrin sker inom öppen vård. Det saknas visserligen ett täckande nationellt register över öppen vård men några landsting har upprättat lokala register som gör det möjligt att följa utvecklingen . Så är fallet i . En sammanställning över utvecklingen –2004 visar att andelen individer i åldern 18–som haft kontakt med öppen landstingsdriven psykiatrisk vård nästan för- dubblats med en ökning från 29 personer/1 000 till 49 personer/1 000 (88). I övriga åldersgrupper sker ingen eller endast en obetydlig ökning . Uppgifterna talar för en ökad förekomst av psykiska problem i ungdomsgruppen. Uppgifter om ökade köer till barn- och ungdomspsykiatrisk vård har förekommit i den offentliga diskussionen. Det finns betydande problem med att tolka sådana uppgifter. Kötiden till vård kan öka om ett problem blivit vanligare i befolkningen, om efterfrågan på vård har ökat, om effektiviteten inom vården har minskat och om utbudet av vård har minskat. En stor del av alla ungdomar med givna psykiska problem söker inte vård (89). Det är därför svårt att använda kötid som indikator på förekomst av psykiska problem. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Ungdomar med psykiska problem kan använda läkemedel för att minska svårigheterna. I registreras förbrukning av läkemedel. Det är därför tänkbart att använda läkemedelsförbrukning som indikator för sjukdomsförekomst. En förutsättning är dock att andelen individer med ett givet problem använder medicin i samma omfattning. Så är exempelvis fallet vid diabetes där de flesta med sjukdomen använder ett läkemedel, exempelvis insulin. Antalet individer som använder insulin kan därför användas som mått på förekomst av diabetes. Vid psykiska problem kan dock användning av läkemedel variera. Detta är särskilt påtagligt när nya effektiva och relativt biverknings- fria läkemedel introduceras. Så har fallet varit med de s.k. SSRI- preparat som används för att behandla depression. , åren 1985–1993 var förbrukningen av antidepressiv medicin i åldern 0–relativt oförändrad (, 2006). sker däremot en 20-faldig ökning av antalet förskrivna dygnsdoser (, 2006). En sådan utveckling av depressioner stämmer inte med uppgifter om depressioner i andra källor. Där- emot kan den ökade läkemedelsförskrivningen förklaras av att pa- tienter med depression i ökad omfattning behandlas med antidepressiva läkemedel. Det är mindre sannolikt att den ökade användningen skulle avspegla ökad sjukdomsförekomst. Liknande tolkningsproblem föreligger för andra läkemedel som används vid behandling av psykiska problem. Statistiken går därför inte att använda för analyser av utvecklingen inom detta område. Det kan inte sällan vara svårt att avgöra om en person som avlider haft för avsikt att dö (87). Därför brukar två grupper av diagnoser behandlas samlat, dödsfall till följd av avsiktliga självdestruktiva handlingar och dödsfall med oklart uppsåt. En analys av självmord bland män i åldern 20–visar på en ökning (90). är förekomsten i åldern 10–relativt oförändrad (91). Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Uppgifter om självmord –2004 har inhämtats från för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) (92). Förekomsten av självmord i ung- domsgruppen har i stort varit oförändrad, se figur 3.16 och 3.17. Figur 3.16 Antal kvinnor per 100 000 och år som avlider till följd av av- siktliga självdestruktiva och handlingar med oklart uppsåt –2003 i olika åldrar Alla kvinnor (15+ år) Källa: NASP. Figur 3.17 Antal män per 100 000 och år som avlider till följd av av- siktliga självdestruktiva och handlingar med oklart uppsåt –2003 i olika åldrar Alla män (15+ år) Källa: NASP. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Brottsliga handlingar kan uppfattas som uttryck för psykiska stör- ningar. I den problemgrupp som benämns utagerande beteende- problem ingår brott. Brottsstatistik kan därför användas för att analysera utvecklingen. Tolkning av denna statistik medför dock vissa problem. Vanligast är att analysera utvecklingen av andelen ungdomar som kommer till polisens kännedom som misstänkta för brott. Eftersom många brott inte kommer till polisens kännedom kan ökad aktivitet från polisens sida leda till att fler blir misstänkta för brott. Dock, om polisens genomsnittliga sätt att arbeta är relativt oförändrat kan statistiken användas för att följa utvecklingen. Ett alternativ är att notera antalet lagförda ungdomar. Även antalet lagförda är dock beroende av polisens sätt att arbeta. Statistik finns tillgänglig för perioden –2004 (93). sker vissa fluktuationer mellan åren. Brottslighet mätt som antal ungdomar som kommer till polisens kännedom misstänkta för brott är något lägre än både i åldersgrupperna 15–och 18–. I åldern 21–har det skett en liten uppgång. samlar även in uppgifter från elever i årskurs 9 där eleverna får rapportera om olika begångna stöldrelaterade handlingar. Uppgifter finns för perioden –2001. Andelen ungdomar som rapporterar sådana handlingar har minskat . För åldersgruppen 13–förefaller således inga väsentliga för- ändringar ha skett under . Utveckling i andra åldersgrupper Psykiska problem har blivit vanligare även efter ungdomsåren. För att klargöra trenderna –2003 i olika ålders- grupper presenteras utvecklingen av ängslan, oro eller ångest enligt i olika åldersgrupper (14). Dessa besvär har ökat i befolk- ningen i stort men ökningen är mest uttalad i åldern 16–och saknas helt för de äldsta, se figur 3.18 och 3.19. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Figur 3.18 Andel kvinnor med besvär av ängslan, oro eller ångest i olika åldrar, 1980/81-2002/03 Figur 3.19 Andel män med besvär av ängslan, oro eller ångest i olika åldrar, 1980/81-2002/03 Förekomsten av självmord i befolkningen i stort har sjunkit –2004, se figur 3.16 och 3.17. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Levnadsförhållandena har under det senaste halvseklet utvecklats på ett jämförbart sätt i många av dagens höginkomstländer. Ett flertal studier av inåtvända problem, utagerande problem, ätstörningar samt suicid identifierades vid litteratursökningar i samt med hjälp av Google schoolar. I det följande diskuteras först utveck- lingen av inåtvända problem enligt vetenskapligt publicerade studier, enligt studien samt enligt levnadsnivåunder- sökningar i de nordiska länderna. Därefter presenteras utvecklingen av utagerande problem, ätstörningar, avsiktliga självdestruktiva handlingar samt suicid. Inåtvända problem, nedstämdhet, sömnsvårigheter och värk enligt vetenskapligt publicerade studier Vid litteratursökningar påvisades tre översiktarbeten som beskriver utvecklingen i flera länder samt arbeten från , och . Det mest omfattande översiktsarbetet utgick från organisationen som etablerade en forskargrupp som skulle besvara liknade frågor som denna utredning: har förekomsten av psykiska problem ökat och, om så är fallet, hur kan utvecklingen förklaras? Uppdraget gällde hela åldersgruppen och avsåg hela perioden från slut . Slutrapporten publicerades i form av en bok (843 sidor) med den brittiska barnpsykiatern som huvudredaktör (94). Där påvisas en ökning under hela perio- den av depression och andra inåtvända problem. Bedömningen av förekomst av depression byggde dock endast på ett fåtal studier vilket delvis hänger samman med att diagnosen depression först började användas på barn och ungdom. I ett senare publicerat översiktsarbete finner Prosser och med- arbetare att depressiva besvär blivit vanligare bland ungdomar men inte bland förskolebarn (95). Fombonne finner också stöd för att depressiva symptom har blivit vanligare bland ungdomar allt (96). Sju studier gällde finska barn och ungdomar. och med- arbetare finner ökad förekomst av depressiva symptom bland barn i åldern 8––1999 (89). Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa arbetare finner att andelen 15-åringar som är påfallande trötta är relativt oförändrad –2002 (97). I två studier av barn påvisades ökning av huvudvärk både –1992 (98) och 1989–1999 (99). Hakala och medarbetare finner ökad förekomst av rygg- eller nackvärk i åldern 14––1997 (100). Karvonen och med- arbetare finner ökad förekomst av psykosomatiska problem i åldern 14––2000 (101). Anttila och medarbetare finner ökad förekomst av huvudvärk bland 7-åringar –2002 (102) Två av studierna gällde ungdomar i . Collishaw och medarbetare har låtit föräldrar till 15–16-åringar besvara frågeformulär , , och (103). De finner att andelen med känslomässiga problem ökar . I har West och medarbetare analyserat före- komsten av psykosomatiska symptom i åldern 14–i –1999 (104). De finner ökad förekomst av psykosomatiska problem, men endast bland flickor. Tre arbeten gällde barn och unga i . Lewinsohn och med- arbetare har analyserat utvecklingen av depressioner i olika års- klasser (105). De finner en ökning, även efter kontroll för flera tänkbara felkällor. Kessler och medarbetare har studerat före- komsten av depression (106). De finner en tiodubblad förekomst av depression i denna ålder sedan slut. Uppgifterna bygger dock på information som individerna lämnat i medelåldern. Det är därför möjligt att ökningens omfattning överskattats. Det är dock osannolikt att hela ökningen skulle kunna tillskrivas fel i rapporteringen. Twenge har sammanställt flera studier från som gäller barn och ungdom (107). Hon finner att oro och neurotiska symptom blivit betydligt vanligare . Ett genomsnittligt ameri- kanskt barn är mer ängsligt och oroligt än de barn som behandlades på barn- och ungdomspsykia- triska kliniker. Inåtvända problem, nedstämdhet, sömnsvårigheter och värk enligt studien I studien finns jämförbara uppgifter om psy- kiska symptom. Uppgifter har inhämtats från HEMIL-sentret vid där resultaten från denna studie arkiveras. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Jämförbara uppgifter finns från elva europeiska länder: , , , , , , , , , och . Uppgifterna gäller åren 1985/86, 1993/94, 1997/98 och 2001/02, samt i några fall 1983/1984. Kom- pletterande uppgifter från nationella rapporter inom samma studie har inhämtats från och . Utvecklingen av psykiska symptom i de 11 undersökta länderna presenteras i tabell 3.2. Som framgår har den ökade förekomsten av symptom varit mest uttalad i . I några länder har andelen ungdomar med symptom sjunkit. Fullständiga upp- gifter liksom den metod som har använts för att beräkna ökningen presenteras i bilaga 4. Tabell 3.2 Jämförelse mellan åren 1985/86 och 2001/02 av andel 15-åringar där ungdomarna anger att de har olika former av psykiska besvär mer än en gång . Förändringarna anges som en kvot med värdet i procent /02 dividerat med värdet /86. Uppgifterna är hämtade från de 11 länder i studien där data finns för de angivna åren. Länderna presenteras i fallande ordning, först efter antalet grupper där problemen ökar och sedan efter antalet besvär som ökar Har svårt att somna (1) Fransktalande delen. (2) Andelen med besvär ungefär en gång eller oftare. Källa: Skolbarns hälsovanor (108–110). Utvecklingen av symptom i framgår av figurerna 3.5–3.8. Utvecklingen i och får illustrera andra förlopp, se figur 3.20 och 3.21. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Figur 3.20 Skolbarns hälsovanor i den fransktalande delen av . Andel som har känt sig nere mer än en gång bland flickor och pojkar i åldern , 1985/86–2001/02 Källa: Skolbarns hälsovanor. Figur 3.21 Skolbarns hälsovanor i . Andel som har känt sig nere ungefär en gång eller oftare bland flickor och pojkar i åldern , 1985–2002 Källa: Skolbarns hälsovanor. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Inåtvända problem, nedstämdhet, sömnsvårigheter och värk enligt levnadsnivåundersökningar i , och Levnadsnivåundersökningar motsvarande genomförs bl.a. i , och . I studierna går det att särskilja åldersgruppen 16–. I har sömnsvårigheter och huvudvärk blivit vanligare medan förekomsten av depressiva besvär varit relativt oförändrad, se tabell 3.3. Tabell 3.3 Andel ungdomar (procent) med olika psykiska besvär i åldern 15–i –2005 Källa: Health Behaviour and Health among Finnish Adult Population (111). I har förekomsten av psykiska besvär varit relativt oförändrad, se tabell 3.4. Tabell 3.4 Andel ungdomar (procent) med olika psykiska besvär i åldern 16–i –1995 Källa: Levekårsundersøkelsene (112). Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa I har det blivit vanligare att ungdomar känner sig nedstämda, trötta, och stressade samt att de har huvudvärk, se tabell 3.5. Tabell 3.5 Andel ungdomar (procent) med olika psykiska besvär i åldern 16–i –2000 Stark huvudvärk eller migrän Källa: Sundheds- og sygelighedsundersøgelserne (113). Utagerande beteendeproblem och antisocialt beteende I den översikt som utgick från Academia Europaea påvisas ökat bruk av alkohol och av kriminalitet från slut till omkring 1980 (114). sker ingen ytterligare ökning. Maughan och medarbetare har publicerat ett arbete som gäller tiden efter slutet av (115). De finner ingen ökning av ADHD. Däremot finns en ökad medvetenhet om problemet, både bland allmänheten och inom sjukvården. Verhulst och medarbetare redovisar en holländsk studie av barn och ungdomar där föräldrar och lärare fått besvara frågorna i ett standardiserat formulär kallat Child Behavior Check- lists (116). Med denna metod uppskattas främst förekomst av utagerande beteendeproblem. Inga väsentliga förändringar påvisas . I har Achenbach och medarbetare genomfört intervjuer av föräldrar med barn och ungdomar i åldern 7–med Child Behavior Checklist, (117). Med dessa frågor kan främst utagerande beteendeproblem påvisas. ökade förekomsten av problem för att Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa därefter minska något. Förekomsten av problem var dock högre än . Collishaw och medarbetare redovisar studier från där föräldrar till 15–16-åringar har fått besvara frågeformulär , (103). Andelen ungdomar som be- dömdes ha beteendeproblem var , 10 pro- cent och . I den översikt som utgick från Academia Europaea påvisas ingen ökning av ätstörningar från slut till omkring (114). Fombonne har analyserat 16 studier av anorexia nervosa och nio studier av Bulimia nervosa (96). Han finner att det är oklart om något av problemen blivit vanligare . I två senare brittiska studier har utveckling av ätstörningar analyserats för perioden –2000 (118, 119). Författarna finner att förekomsten av anorexia nervosa är oförändrad, medan före- komsten av bulimi först ökat markant fram för att där- efter sjunka. Två studier av ungdomar vårdade för avsiktliga självdestruktiva handlingar vid en akutmottagning har publicerats. Båda studierna visar på ökning. Den första gäller perioden –1995 (120) och den andra perioden –2000 (121). Den andra studien gäller ungdomar i åldern 12–. –1992 be- handlas 133 ungdomar . –2000 har antalet ökat till 171 . I den översikt som utgick från Academia Europaea påvisas en ökning av suicid från slut till omkring (114). och medarbetare har analyserat utvecklingen av självmord i och i åldern 15––1996 Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa (122). De finner att dödligheten för män stiger medan den sjunker för kvinnor. Mittendorfer Rutz och medarbetare har analyserat utvecklingen av självmord i de 30 länder som ingår i WHO:s europaregion (123). –1996 sjunker dödlighet i självmord i de flesta av de länder som hör till regionen. Författarna konstaterar att kodning av självmord under tonåren är osäker varför det är svårt att uttala sig om trender i denna åldersgrupp. har sam- manställt uppgifter om utvecklingen av självmord bland 15–24-åringar –2001 (124). De finner minskad förekomst av suicid bland unga i några länder, oförändrad förekomst i några och ökning i andra, se tabell 3.6. Tabell 3.6 Jämförelse av andel ungdomar i åldern 15–som begår självmord. En ökning om anges med +, en ökning med med ++. En minskning med anges med -. Länderna presenteras i samma ordning som i tabell 3.2 Källa: (124). Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Jämförelse mellan utveckling av suicid och utveckling av inåtvända psykiska problem Uppgifterna från vention i tabell 3.6 gör det möjligt att jämföra utvecklingen av självmord med de uppgifter som föreligger om utvecklingen av in- åtvända psykiska problem enligt tabell 3.2. Det finns ett samband mellan trenderna för förekomst av stressrelaterade symptom och förekomst av suicid i de 11 län- derna. Sambandets styrka kan beräknas som en korrelationskoeffi- cient. Värdet är relativt högt (r=0,62) vilket tyder på att sambandet sannolikt inte uppkommit av slump. Sammanfattning av de internationella studierna –1980 förefaller psykiska problem ha blivit allt vanligare i dagens höginkomstländer. Ökningen gäller både för inåtvända problem, inkluderande depressiva tendenser, och ut- agerande problem, inkluderande kriminalitet. förefaller inåtvända psykiska problem fortsätta att öka. finns flera studier av sömnsvårig- heter och värk. Även dessa problem blir vanligare. I har ökningen av dessa stressrelaterade symptom bland 15-åringar varit mer uttalad än i övriga undersökta länder. är utvecklingen av utagerande problem blandad där flera studier tyder på att ökningen upphört. har förekomsten av suicid i ungdomsgruppen minskat eller varit oförändrad i flertalet europeiska länder. När utvecklingen i olika länder jämförs förefaller det finnas ett samband mellan ut- veckling av suicid och utveckling av stressrelaterade symptom. Flickor och kvinnor har avsevärt mer stressrelaterade symptom jämfört med pojkar och män. Allvarliga former av psykiska pro- blem är dock vanligare bland pojkar/män vilket är särskilt påtagligt för suicid. Skillnaderna går att uttrycka som en kvot mellan före- komst av problem bland kvinnor/flickor jämfört med män/pojkar. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Överrisken för psykiska symptom bland flickor jämfört med pojkar enligt studien (77) är i stort oförändrad –2001, se tabell 3.7. Tabell 3.7 Förekomst av olika former av psykiska problem mer än en gång bland 15-åriga flickor jämfört med 15-åringa pojkar –2001 Kvot för förekomst av problem bland flickor jämfört med förekomst bland pojkar Källa: Skolbarns hälsovanor. Överrisken för psykiska symptom bland kvinnor jämfört med män enligt (14) är även den i stort oförändrad –2003, se tabell 3.8. Tabell 3.8 Förekomst av olika former av psykiska problem i åldern 16–bland kvinnor jämfört med män –2001 Kvot för förekomst av problem bland kvinnor jämfört med förekomst bland män 2,3* *Huvudvärk /1999/2000 Underrisken för suicid bland kvinnor jämfört med män enligt uppgifter från NASP (92) framgår från figur 3.22. sker en viss utjämning mellan könen. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa Figur 3.22 Förekomst av olika former av självmord per 100 000 och år bland kvinnor jämfört med män i åldern 15––2003 Källa: NASP. Sammanfattningsvis är skillnaden mellan könen i stort oförändrad . En svag tendens till utjämning påvisas för självmord. För att tolka utvecklingen krävs förklaringar till den ökade före- komsten av symptom för det ena könet. En första förklaring kan vara att kvinnor tenderar att rapportera mer symptom. En studie av frågan tyder dock inte på att detta skulle vara fallet (125). En andra förklaring är att kvinnor oftare uttrycker känslor tydligare än män. Detta gäller både negativa och positiva känslor och både känslornas intensitet och frekvens (126). Giltigheten för denna förklaring har dock ifrågasatts (127). Den tredje förklaringen är att det finns en biologisk komponent. Könsskillnaderna uppträder i samband med puberteten. Samband har också påvisats mellan hormonnivåer omkring puberteten och könsskillnader för depression (128). Observationerna ger stöd för att skillnaderna delvis har en biologisk grund. En fjärde förklaring är att könsskillnaderna hänger samman med den sociala konstruktionen av kön. En analys av könsskillnaderna Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa för stressrelaterade symptom i Skolbarns hälsovanor i 29 länder i och har funnit stöd för denna hypotes (129). Uppgifterna i denna studie har jämförts med FN:s gender index. I länder där skillnaderna mellan kvinnors och mäns roller är stora är också skillnaderna i förekomst av symptom stora. Detta talar för att det finns en skillnad i socialisering och levnadsvillkor som bidrar till den ökade förekomsten av symptom bland flickor och kvinnor. Det finns således flera tänkbara förklaringar till könsskillnader- na. Förklaringarna utesluter inte varandra. De viktigaste fynden är följande har inåtvända problem blivit vanligare bland ungdomar både i och i andra höginkomstländer. Ökningen bland ungdomar förefaller vara fortsättningen på en trend med början efter slut. Fram till omkring 1980 ökar förekomsten av både utagerande och inåtvända problem. Ökningen av utagerande problem förefaller ha avstannat . Allvarliga psykiska problem bland ungdomar har inte blivit van- ligare . Psykiska problem har även ökat bland vuxna. Ökningen är dock snabbare bland ungdomar än bland vuxna. Jämförbara uppgifter för barn saknas. Inåtvända problem bland ungdomar är vanligare bland kvinnor än bland män. Ökningstakten är dock liknande för de båda könen. Tillförlitligheten för självrapporterade uppgifter om psykiska problem Den ökning av problem som påvisats gäller främst självrapporterade problem. Det går självfallet att ifrågasätta hur tillförlitliga sådana uppgifter är, särskilt som uppgifterna lämnats i enkätundersökningar eller vid intervjuer som omfattat en mängd andra frågor. Uppgifter om psykiska problem som oro, nedstämdhet och värk kan bara personen själv lämna. Det går därför inte att pröva säkerheten genom jämförelser med något objektivt biologiskt mått som an- vänds vid samma tillfälle. Dock finns andra möjligheter. Utveckling av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa En väg är att jämföra de uppgifter ungdomar lämnar i en enkät med det som framkommer vid en intervju med en psykiater. Män- niskor i alla åldrar rapporterar psykiska problem som en psykiater inte uppfattar vara uttryck för psykisk sjukdom. Ungdomar i åldern 20–skiljer sig i detta avseende inte från andra åldersgrupper (82). Detta talar emot att den högre frekvensen självrapporterade symptom i ungdomsgruppen skulle bero på att ungdomar över- rapporterar sådana problem. Det går också att använda studier av ungdomar inom andra om- råden än psykisk ohälsa som vägledning. I dagens samhälle upp- fattar de flesta att rökning är något man bör undvika. Särskilt gäller detta för ungdomar som röker mindre än den vuxna befolkningen. Det kan därför förväntas att ungdomsgruppen skulle underrappor- tera tobaksbruk i enkäter som delas ut i skolan. Det går att fastställa om någon använder tobak med hjälp av biologiska metoder. Överensstämmelsen mellan självrapporterat tobaksbruk och biologisk fastställt tobaksbruk är god (130). Det innebär att själv- rapporterade uppgifter om tobaksbruk är pålitliga.