sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — Vad som har varit svårare att identifiera och pro- blematisera är hur dessa skillnader vävs in i vardagspraktiker (rela- tionen patient – vårdgivare) samt i skillnader i diagnos och i fördel- ning av symboliska och materiella resurser inom vårdapparaten. Studier har visat på skillnader i bemötande och tolkning som missgynnar kvinnliga patienter (till exempel i frågan om hjärt- infarkt, Emslie m.fl. 1999 eller sexualiserat våld) inom ramen för institutionen som analytiskt skiljer mellan å ena sidan diagnos och behandling, en praktik som kodas som manlig, och å andra sidan vård som är en praktik som kodas som kvinnlig. Föreställningar om olika sjukdomssymptom och grad av besvär eller funktionsnedsättning har också samband med föreställningar om kön. Kvinnor med hjärtbesvär blir till exempel mera sällan före- Hälsa, vård och strukturell diskriminering mål för forskning eller kirurgiska åtgärder (m.fl. 1998). Det har också visat sig att hälsorisker som är förknippade med faktorer som är vanligare i kvinnors liv (t.ex. hushållsarbete) inte undersöks och att diffusa diagnoser i högre grad tilldelas kvinnliga patienter (). Medicinsk genusforskning har länge hävdat att det förhåller sig så (och 1999). Det gemensamma argumentet i de flesta studier är sambandet mellan kön och makt och skillnader i mäns och kvinnors livsvillkor. Sambandet och skillnaderna i livsvillkor har visat sig lika relevant där frågor om ras/etnicitet och hälsa står i fokus. Feministiska postkoloniala forskare har fördjupat och expande- rat fältet genom att utforska den komplexa interaktionen mellan kön och andra maktrelationer med tonvikten på ras/etnicitet. (1997) hävdar att det finns en kontinuitet mellan de representationer av svarta kvinnors sexualitet som funnits inom den vetenskapliga rasismen och de medicinska representationerna av svarta kvinnors sexualitet som är närvarande inom den brittiska hälsovården. Med hennes egna ord: The preoccupation with black women's sexuality can be most blatantly seen in the 1970–80s practice of so called virginity testing of Asian fiancées by practitioners at airport. Non-virgins could be accused of entering under false pretences on the basis that Asian tradition was claimed to preclude marrying non-virgins and deported (s. 89). Koppling mellan de andras sexualitet och koloniala fantasier om hotet mot den västerländska civilisation återkommer i de medi- cinska diskurserna om hur riskerna framställs i och med Aids, där koppling mellan viruset och representationer av är grund- läggande (se även Bredström, 2006). Feministiska forskare som har utforskat konsekvenserna av rasismen i kvinnors (och mäns) liv har visat att ohälsa ofta beskrivs som ett problem som skapas av etniska minoriteters traditioner och vanor och sällan som ett problem som grundats i hälso- och sjukvårdsapparatens oförmåga att bemöta patienter vars livserfaren- heter skiljer sig från majoritets befolkning: Critics argue that researchers in the past have relied on simplistic interpretations based on cultural differences and individual behaviour rather than on the socio-economic circumstances of people to explain the cause of poor health. For example the prevalane of particular illnesses or diseases was attributed to cultural practices such as dietary habits, marriage patterns or individual behaviour, ignoring the fact that Hälsa, vård och strukturell diskriminering factors which determine health status are more complex (Katbamna, 2000: 6). Sådana förklaringar har även använts i andra kontexter som t.ex. arbetsmarknadsförhållanden, bostadssegregation, fattigdom osv. av personer med utländsk bakgrund. Föreställningarna om brist på svenskt humankapital eller om kulturella orsaker till deras sociala och ekonomiska och även hälsomässiga situation har länge varit en central förklaring bland politiker, forskare och arbetsgivare. Feministiska forskare har också hävdat att forskning inom genus och medicin ofta begränsas till att förstå heterosexuella vita kvinnors erfarenheter och att studier som belyser de specifika erfa- renheter som kvinnor från etniska minoriteter har, saknas inom hälso- och sjukvården (se t.ex. artikel i denna antologi). De frågor som lyfts fram inom den feministiska forskningen är viktiga för att förstå andra maktrelationer där underordning och överordning skapar olika förutsättningar för god hälsa och välbe- finnande. Det är därför nödvändigt att frågor om hur dessa makt- förhållande i frågor om ras/etnicitet påverkar de människor som bor i . Strukturell diskriminering och hälsa Tidigare studier har uppmärksammat den strukturella diskrimine- ringens mekanismer och former som särskilt drabbar personer med utländsk bakgrund i olika samhällsektorer, t.ex. arbetsmarknaden, arbetslivet, rättsväsendet, boendet. Forskningen har även fokuserat på vilka sociala, ekonomiska och politiska konsekvenser detta har för personer med utländsk bakgrund, men också för samhället i stort. Det finns däremot väldigt lite sagt, om hur den strukturella diskrimineringen i påverkar människors hälsa. Flera internationella studier har påpekat kopplingen mellan ras/etnicitet och hälsa samt tillgång till en adekvat hälsovård. Rasism och diskriminering sätter en ram för vissa grupper för hur vardagen och relationen med det övriga samhället ska erfaras, upp- levas och tacklas (SOU 2005:69). En viktig fråga är hur detta påverkar den fysiska och psykiska hälsan för de som utsätts för diskriminering. Orättvis och kränkande behandling men också rädslan för samt planering inför tacklande av diskriminerande situ- Hälsa, vård och strukturell diskriminering ationer utsätter människor för fysisk och psykisk stress. Detta har inverkan på kroppens fysiska och psykiska hälsa och välbefinnande. måste andra aspekter av diskriminering iakttas som utformas i institutionella sammanhang och som påverkar männi- skors livsvillkor. m.fl. (2005) har konstaterat bl.a. att den kumulativa exponeringen av diskriminering har ett klart samband mellan underordnade grupper och deras hälsa. Till exempel utestängning från arbetsmarknaden eller dåliga arbetsvillkor leder ofta till mindre socioekonomisk rörlighet och sämre boendeform. Detta har, enligt studier, en inverkan på den psykiska och fysiska hälsan. och kränkt (2005) som undersöker sambandet mellan hälsa och diskriminering på olika grunder (etnicitet, sexuell läggning, kön och handikapp) kommer också fram till liknande resultat: att sambandet mellan diskrimi- nering och hälsa går att fastställa och det är rimligt att anta att diskriminerande handlingar oavsett diskrimineringsgrund påverkar hälsan i negativ bemärkelse (R2005:49, s. 5). Att det finns ett samband är redan kartlagt men frågan om hur diskrimineringen avspeglas i hälsotillstånd i återstår att besvara. Det är värt att fundera över varför en sådan viktig fråga inte har synliggjorts tidigare. Ett viktigt bidrag inom området presenteras av och i denna antologi. De analyserar sambandet mellan hälsa och diskriminering utifrån en kvantitativ analys. Deras utgångspunkt är att se om upplevd diskri- minering och socioekonomisk utsatthet bland födda i , födda inom /och födda i andra länder, delade också mellan kvinnor och män, har en inverkan på den psykiska och fysiska hälsan. Deras studie visar på en markant skillnad mellan dessa grupper och att det finns ett starkt samband mellan upplevd diskriminering (både mellanmänsklig och institutionell) och den psykiska och fysiska hälsan bland utlandsfödda i det svenska samhället. Deras analys visar även en variation mellan utlandsfödda kvinnor och män, men ännu större mellan utlandsfödda kvinnor/män och in- födda kvinnor/män. Resultaten pekar på att den psykiska ohälsan är högre bland utlandsfödda män än de infödda och att den psykiska och fysiska ohälsan är högre bland utlandsfödda kvinnor än de infödda. Detta tyder enligt författarna på att rasism, vardaglig diskriminering, känslan av orättvisa och kränkande behandlingar Hälsa, vård och strukturell diskriminering har effekter på den fysiska och psykiska hälsan, effekter som går bortom en analys av enbart de socioekonomiska förhållandena. Detta visar också relevansen av att analysera diskriminering och ohälsa både ur ett könsperspektiv och ur ett etnicitetsperspektiv. Det är viktigt att se under vilka samhällsförhållanden sådana skillnader i hälsotillstånd kan uppstå och hur de skapas. försök att förklara dessa skillnader i kulturella termer gjorde att personer med utländsk bakgrund kulturaliserades, alltså att kom- plexa sociala processer och rum förklarades genom begreppet kultur (Mulinari, 2004). I andra epoker har samma förklaringsme- kanismer och modeller baserats på antagande om ras vilket gav upphov till flera vetenskapliga, sociala och politiska satsningar, t.ex. rashygienism. Föreställningen om människors essentiella skillnader på anta- gande av kultur, ras osv. gör i ett komplext samhällsystem att analysen av etniska maktförhållanden och dess intersektion med kön och klass, inte får utrymme för vare sig samhällsförändring eller institutionell förändring. Hälsoproblem bland personer med utländsk bakgrund är en viktig fråga att behandla i relation till den rådande rasismen, diskrimineringen och segregationen i det svenska samhället. Detta måste relateras till arbetsmarknaden, arbetsmil- jöer, bostadsområden osv. Kulturaliseringen av personer med utländsk bakgrund har varit och är fortfarande en central aspekt i den allmänna politiken som förs i och genom olika samhällsinstitutioner, t.ex. välfärdsinstitutioner (SOU 2006:37), rättsväsendet (SOU 2006:30), arbetsmarknad/arbetslivet (SOU 2006:60; SOU 2006:59), det politiska systemet (SOU 2005:112; SOU 2006:52; SOU 2006:53), media (SOU 2006:21) och utbildningssystem (SOU 2006:40). Hälso- och sjukvården är i detta sammanhang inget undantag. I linje med andra välfärdsin- stitutioner bygger den svenska hälso- och sjukvården på antagandet om kulturella skillnader som ett viktigt inslag i hälso- och sjuk- vårdens hierarkiska arbetsorganisering och dess serviceinriktade verksamhet. (2002) studie om hälsovårdens sätt att hantera vårdtagare med utländsk bakgrund visar hur vården organiserar sig och bygger sina grunder på kulturell olikhet, kulturella skillnader Hälsa, vård och strukturell diskriminering Hon studerar bl.a. hur böcker i mångkulturell vård förstärker föreställningar om invandrade vårdtagare som kul- turella objekt, vars (o)förmåga att förstå rationaliteten i det medi- cinska svenska tänkandet regleras av vårdtagarens kulturella bak- grund. I fotspåren av det koloniala arvet präglas det kunskapsma- terial som finns tillgängligt bland kurser och seminarier om hälsa och hälsovård av föreställningar som reproducerar den västerländ- ska människan som rationell och objektiv, i kontrast till de andra, som irrationella och subjektiva. En artikel som lyfter fram denna problematik presenteras av i denna antologi. Hon undersöker svenska barnmor- skors syn på omskurna kvinnor med utländsk bakgrund. Hennes analys fokuserar på i vilken utsträckning dessa kvinnor får den vård de är berättigade till och vilka föreställningar svenska barnmorskor har om dessa kvinnors sexualitet. Detta belyser också vårdens sätt att organisera sig i frågan om kvinnlig omskärelse. Det ursprungliga syftet i denna undersökning var att studera barnmorskors uppfatt- ning om och inställning till kvinnlig omskärelse och erfarenheter av att ge vård åt dessa kvinnor. Men under första analysen av intervju- erna visades hur barnmorskor pratade om dessa kvinnors sexualitet. Den andra analysen grundades på det intresse som fanns bland dessa barnmorskor att prata om omskurnas kvinnors sexualitet och vad de ansåg vara den genusmässiga och kulturella orsaken till omskärelse. Flera intervjuer gjordes både med svenska barnmorskor och vårdtagare och de visar bl.a. hur svenska barnmorskors uppfattning om dessa kvinnor och deras män reglerade vården och dess service utifrån ett rasistiskt genuscentrerat perspektiv. Medan männen ansågs vara patriarkala och våldsbenägna sågs kvinnorna som offer för den kultur de kom ifrån. Sådana föreställningar gjorde bl.a. att vården brast i den omfattning och de rättigheter som dessa kvinnor var berättigade till före, under och efter barnafödandet. En central aspekt som organiserade föreställningarna om omskurna kvinnor och deras män var frågan om kvinnornas sexualitet. Författaren för därför i sin analys en diskussion om hur den rasistiska läran om den svarta kvinnans sexualitet och hennes könsorgan, som har präglat de vitas rasistiska fantasier om svarta kvinnors och mäns sexualitet sedan kolonialtiden, finns kvar och styr sociala praktiker inom vården. I en annan artikel presenterar och en undersökning om hur lagen om etnisk diskriminering har Hälsa, vård och strukturell diskriminering använts inom den svenska hälso- sjukvården och om hur denna har påverkat vården som organisation för att förebygga diskriminering. Författarna berör också hur de krav som finns för EU/EES-läkare i när det gäller t.ex. svenska språkkunskaper skiljer sig mar- kant jämfört med de krav som ställs mot de läkare som redan finns i men som är födda utanför . Diskrimineringen av utomeuropeiska läkare i den svenska hälso- och sjukvården sker bl.a. genom regler och förordningar som gör det svårare för dessa läkare att utöva sin profession. Undersökningen visar också att det var väldigt få inom vården, särskilt på den lägre nivå där vårdgivarna träffar patienter, som kände till lagen mot etnisk diskriminering. Det fanns även den uppfattningen att en sådan lag inte behövdes eftersom hälso- och sjukvården följer hälso- och sjukvårdslagen, etiska riktlinjer och internationella konventioner. Sålunda kunde sjukvårdspersonalen hävda att diskriminering på grund av etnicitet, ras, religion etc. inte förekom och att alla patienter bemöttes med respekt. Denna inställning, menar författarna, är delvis en konsekvens av lagens sätt att lyfta fram frågan om diskriminering som en indi- viduell handling. På så sätt kan hälso- och sjukvårdens organisering kring frågan om etnicitet få ett fritt spelrum för fortsatt marginali- sering av personer med utländsk bakgrund, både som vårdtagare och som personal. Trots den dystra bilden fann författarna vissa positiva tecken. Somliga hade en tilltro till att lagen skulle förbättra vården. Tolkningen av lagen ledde bl.a. till att kurser, seminarier och arbetsmöten om främmande kulturer anordnandes av själva personalen under en belastad arbetssituation där deltagande i sådana utbildningar inte var obligatorisk. Studien visar därför att bristen på en samordnad utbildnings- insats och framför allt ett ointresse att gå bortom kulturalistiska föreställningar om de andra var en del av hälso- och sjukvårdens organisering kring frågan om etnisk diskriminering. Detta sätt att marginalisera frågan tyder bl.a. på att lagen mot etnisk diskrimine- ring inte är tillräcklig som ett verktyg för förändring av hälso- och sjukvårdens organiseringsform i diskrimineringsfrågor. Denna poäng blir därför viktig att iaktta för andra samhällsinstitutioners organisering kring diskriminering i dess strukturella form. Hälsa, vård och strukturell diskriminering I rapporten välfärdens gränser och det villkorade medborgar- skapet (SOU 2006:37) behandlar de los medborgar- skapets situationsbundna giltighet i en rättstat där skydd och trygghet ifrågasätts genom misstänksamhet och fientlighet av per- soner som har ett visst utseende, efternamn eller religion. Statens kontrollapparat påminner dessa människor om deras ofullständiga rätt som antas finnas i medborgarskapets trygga grund. Inre utlänningskontroller och nationella gränskontroller (SOU 2004:110) samt möjligheten till återkallelse av svenskt medborgar- skap för en icke svensk etnisk medborgare (2006:2) fast- ställer, med Sharam Khosravis ord, tillståndet av kvasimedborgar- skap (Khosravi, 2006). Den statliga kontrollapparaten och hotet att återkalla med- borgarskapet för de som erhållit det, fixerar en etnopolitisk ram där människokroppar blir symboler för vem som ska ses som legal och vem man ska misstänka vara den illegala kroppen. Inneslut- ning och uteslutning blir då uppenbart i den kontext där kroppen förvandlas till ett objekt för statens kontroll, granskning och straff. I en sådan kontext blir den irreguljära immigranten inte bara en symbolisk vara för skapande av gränskontroller och inre utlän- ningskontroll, utan endast en kropp, en avpolitiserad kropp, en homo sacer (Agamben, 2005), som skiljer sig från den förkroppsli- gade politiserade formen som medborgarskapet innebär. Mot bakgrund av Sharam Khosravis (2006) analys av irregularite- tens villkor, presenteras här en reviderad version av Läkare utan gränsers . Utestängda från hälso- och sjuk- vård (2005). Med tillstånd av utvidgar analysen av rapporten och belyser bl.a. de irreguljära immigranternas egna upplevelser av hälso- och sjukvården samt fallbeskrivningar inom vården och vårdens perspektiv. Hans syfte är att belysa den faktiska (bristande) tillgången till vård som irre- guljära immigranter har i . Studien utgår från en undersök- ning av 102 patienter med olika medicinska behov, t.ex. kroniska och smittsamma sjukdomar eller graviditeter. Studien visar att irre- guljära immigranters tillgång till primärvård och icke-akut specia- listvård i är nästan obefintlig och att dessa patienter varken har haft tillgång till en adekvat vård eller till nödvändiga läkemedel. Det finns flera faktorer som leder till detta tillstånd, bl.a. de socioekonomiska förhållanden som dessa människor lever under Hälsa, vård och strukturell diskriminering och som gör att de inte kan betala osubventionerade läkarbesök. En annan faktor är den rädsla irreguljära immigranter känner inför mötet med personalen på svenska vårdanstalter, på grund av risken att bli upptäckta och överlämnade till polisen eller migrations- myndigheterna. Det institutionella arrangemanget av kontrollverksamhet gör att vissa människor (irreguljära immigranter) sätts i ett rumsligt undantagstillstånd där internationella konventioner om hälsa och tillgång till hälsovård inte längre har någon giltighet. Studien belyser sålunda den form av diskriminering som irreguljära immi- granter utsätts för när vårdinrättningar inte erkänner dem som patientgrupp. Nödvändigheten att skaffa fram ett regelverk som ger irreguljära immigranter adekvat tillgång till subventionerad vård och läkemedel är akut, om hälsan och hälsovården inte längre ska vara en nationell symbol för särskiljande (stats)politik och ett ideo- logiskt slagfält i nationens namn. Irreguljära immigranter görs till illegala när för svenskt medborgarskap skapar sin egen antites, sin anti-medbor- gare. Den föreställda utgångspunkten för denne anti-medborgare är dess lagliga utanförskap som gör den till en lagbrytare, omoralisk och ansvarslös (Khosravi, 2006). Medan irreguljära immigranter per automatik blir anti-medborgare görs reguljära immigranter till irre- guljära medborgare, dvs. medborgare som inte är de vanliga i med- borgarskapets etniska termer. Skillnaden uppenbaras därmed i medborgarskapets situationsbundna giltighet där skydd och trygg- het ifrågasätts genom misstänksamhet som grundar sig på utse- ende, religion, etnicitet osv. I detta sammanhang presenterar , i det sista kapitlet av denna antologi, en studie om den medicinska och den politiska behandlingen av barn med uppgivenhetssymptom och deras familjer. I denna artikel presenterar författaren dels en rap- port om vården av 25 barn med denna diagnos vid Barnavdelning på i , dels analyserar han den politisering som skedde kring frågan om apatiska barn. Apatiska barn är beteckningen på de barn som tillsammans med sina familjer sökt asyl i och hamnat i ett tillstånd av upp- givenhet och hopplöshet. I den första delen av kapitlet lyfter fram de studie- resultat som avdelningen hade när det gäller barn med uppgivenhetssymtom och belyser betydelsen av behandlingens utformning och innehåll i vården av dessa barn. Hälsa, vård och strukturell diskriminering till att behandlingen hade mycket goda resultat och att kunskap om barnens och familjens situation fanns för att ge den vård som behövdes. analyserar också olika institutionella aktörernas politi- sering av apatiska barn som bl.a. ledde till nedläggning av vård- avdelningar, brist på uppföljning av medicinska behov och psykiat- riska behandlingar och även till ifrågasättande av barnens tillstånd och sjukdom samt familjernas reella intentioner (se t.ex. SOU 2006:49). I sin analys lyfter han fram hur medicinska basala behov för dessa patienter omvandlades, under en moralisk panik, till en politisering av patienternas diagnos. De apatiska barnen blev inte längre barn utan istället omvandlades de till sociopolitiska varelser med statusen – asylbarn. Dessa barn kunde därmed förklaras utifrån deras legala status (irreguljära medborgare) och inte utifrån medicinska kriterier och diagnos. Med andra ord blev dessa barn och deras familjer undantagna sina rättigheter och blev före- mål för statens kontroll (se Agamben, 2005). I analys av regeringens agerande och inställning till dessa barn genom de rapporter som den nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom gav ut (Utrikesdepartements rapport 2005:1 och 2005:2; SOU 2006:49) exponerar han inte bara de brister på analytiska redskap och metodologiska överväganden som präglar rapporterna, utan också de processer av misstänkliggörande och demonisering av barnens familjer samt marginalisering av de goda vårdresultaten. Han lyfter även fram den vårdideologiska aspekten som också har bidragit till en försämring av vård för barnens och familjernas hälsa. (2003) har redogjort för hur sociala för- hållanden kan skapa en hälsosammare befolkning. elva folkhälsomål (Ibid.) är viktiga utgångspunkter att beakta i frågan om etnisk ojämlikhet och den strukturella diskrimineringens mekanismer som berör olika samhällsområden. De elva målen är: delaktighet och inflytande, ekonomisk och social trygghet, trygga och goda uppväxtvillkor, ökad hälsa i arbetslivet, sunda och säkra miljöer och produkter, en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård, gott skydd mot smittspridning, trygg och säker sexualitet och god reproduktiv hälsa, ökad fysisk aktivitet, goda matvanor och säkra livsmedel, ett minskat bruk av tobak och alkohol samt ett Hälsa, vård och strukturell diskriminering I bakgrunden av en sådan målsättning är det nödvändigt att lyfta fram frågan om hur rasism och diskri- minering inverkar i områden som dessa mål beaktar. Antologin presenterar olika aspekter av kopplingen mellan diskriminering och hälsa och hälsovård. Meningen har varit att genom rapportens olika bidrag kunna presentera ett antal frågeställningar som kan öppna utrymme för vidare forskning om temat hälsa, vård och strukturell diskriminering. Däremot är det inte meningen att ge en fullständig redogörelse av situationen. Hur drabbar institutionella praktiker hälsa och välbefinnande hos personer med utländsk bakgrund? Hur relateras hälsovårdens organisering i fråga om etnicitet och diskriminering till andra samhällsektorer, t.ex. arbetsliv och boendeformer? Hur relateras hälsan och hälsovården (och även de elva folkhälsomålen) till migrationspolitiken? Hur skapas olika kategorier inom hälso- vårdens organisering? Detta är viktiga frågor som måste följas upp om Mål för folkhälsan1 inte endast ska präglas av frågan Hur mår svenskarna ?, utan frågan ska gälla alla som bor i . Med andra ord, de demokratiska idealen om god hälsa och lika rätt för alla till hälso- och sjukvård, villkoras av den strukturella diskrimineringens konsekvenser för personer med utländsk bak- grund. Detta innebär att om man inte beaktar diskrimineringens grunder, mekanismer och konsekvenser finns det föga möjligheter att uppnå målet om jämlikt bemötande.