sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Därutöver finns ett antal särskilda föreskrifter om journalföring inom specifika verk- samhetsområden, t.ex. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1989:12) om tillämpningen av patientjournallagen (1985:562) inom skolhälsovården. Vidare finns bestämmelser varav följer att patientjournaler skall föras även i annan medicinsk verksamhet än hälso- och sjukvård, se t.ex. 2 § lagen (2001:499) om omskärelse av pojkar. På regeringens uppdrag gjorde och 2001 en utvärdering och översyn av patientjournallagen. Enligt upp- draget skulle i utvärderingen ingå en analys av kraven på och former- na för journaldokumentationen. Utifrån denna utvärdering skulle föreslå de förändringar och den författningsreglering som är påkallade mot bakgrund av den utveckling som har ägt rum inom hälso- och sjukvården. Översynen resulterade i en skrivelse till regeringen , Patientjournallagen – En översyn med förslag till författningsändringar. I skrivelsen lämnades förslag till ett flertal sakliga ändringar i patientjournallagen. En ny reglering av patientjournalföringen förslagen redovisas i avsnitten nedan. Flera av förslagen bygger vidare på erfarenheter och analyser som gjorde i en tidi- gare utredning om administrationen i vården. Utredningen lämnade rapporten av administration i vården. I rapporten lämnades ett flertal förslag som alla syftade till att få bort onödig administration i vården. Patientjournallagen är, som tidigare nämnts, teknikneutral. Till den del journalföring sker elektroniskt är även bestämmelserna i vårdre- gisterlagen och personuppgiftslagen (1998:204) tillämpliga. Enligt 1 § vårdregisterlagen får den som bedriver vård utföra auto- matiserad behandling av personuppgifter i vårdregister. Med vård avses vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårds- lagen (1985:125), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård samt smittskydd enligt smittskyddslagen (2004:168). Vårdregisterlagen omfattar register som förekommer inom vårdens individinriktade verksamhet. Enligt 3 § får personuppgifter i ett vård- register behandlas för dokumentation av vården av patienter eller för sådan administration som rör patienter och som syftar till att bereda vård i enskilda fall. Behandling av personuppgifter får även utföras för den ekonomiadministration som föranleds av vård i enskilda fall (3 § vårdregisterlagen). Personuppgifter som härrör från det individ- inriktade vårdarbetet och som har registrerats i ett vårdregister får även behandlas för framställning av statistik, uppföljning, utvärde- ring, kvalitetssäkring och administration på verksamhetsområdet och uppgiftsutlämnande som föreskrivs i lag eller förordning (4 § vård- registerlagen). Ett vårdregister får innehålla dels uppgifter som skall ingå i en patientjournal, dels andra uppgifter som antecknas i och för vården av patienter eller som behövs för den ekonomiadministration som föranleds av vård i enskilda fall (5 § vårdregisterlagen). I vårdregisterlagen finns därutöver bestämmelser om i vad mån uppgifter får hämtas till ett vårdregister från andra register genom samkörning (6 §), i vad mån direktåtkomst till uppgifter i ett vård- register får medges (8 §) samt i vad mån uppgifter får lämnas ut från ett vårdregister på medium för automatiserad behandling (9 §). Vidare finns bestämmelser om att vissa sökbegrepp inte får användas (7 §) En ny reglering av patientjournalföringen samt om vilken information om personuppgiftsbehandlingen som måste lämnas till en registrerad (11 §). När det gäller patientjournalhandlingar som ingår i ett vårdre- gister finns hänvisningar till bestämmelser i patientjournallagen om bevarande och gallring, om begränsningar i fråga om utlämnande av personuppgifter och om begränsningar i skyldigheten att vidta rättelse m.m. Hänvisningar finns också till sekretesslagen och, i fråga om rättelse och skadestånd, till personuppgiftslagen. Vårdregisterlagen är en speciallag som kompletterar men inte er- sätter personuppgiftslagen. Personuppgiftslagen gäller därför i de delar som vårdregisterlagen saknar bestämmelser (2 § vårdregisterlagen). Personuppgiftslagen gäller dock inte i den mån avvikande bestäm- melser finns i annan lag eller förordning. Vårt huvuduppdrag är att lämna förslag till en väl fungerande och sammanhängande reglering av behandlingen av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. I detta syfte har vi i avsnitt 7 föreslagit att det skall införas en ny lag – patientdatalagen – med generellt tillämp- liga bestämmelser om journalföring och annan personuppgiftsbehand- ling inom hälso- och sjukvården. Förslaget innebär bl.a. att bestäm- melserna i patientjournallagen och vårdregisterlagen skall arbetas in i den nya lagen. Vi skall därutöver göra en översyn av patientjour- nallagen i den utsträckning som redogjorts för i avsnitt 10.1. En utgångspunkt för våra överväganden och förslag skall enligt direktiven vara att hanteringen av personuppgifter inom hälso- och sjukvården skall säkras som patientsäkerheten och patien- tens egen möjlighet till medverkan skall stärkas. En annan utgångs- punkt skall vara att all journalföring i huvudsak är elek- tronisk. Patientjournalföringen är av fundamental betydelse för vård- och behandlingsarbetet inom hälso- och sjukvården. Dokumentationen av olika åtgärder kan vara helt avgörande för patientsäkerheten. Om vårdgivare kan ha direktåtkomst till varandras journaler som vi före- slår skall vara möjligt, får dokumentationen rimligen ännu större be- tydelse än . Fler personer blir då involverade i journalföringen beträffande en patient. Till detta kommer att uthyrning av personal från bemanningsföretag kraftigt har ökat och inte En ny reglering av patientjournalföringen minst den större rörligheten hos både patienter och personal man märkt . Det är mot denna bakgrund viktigt att regleringen på området är enkel och att den är anpassad till framtida förhållanden. Kravet på en klar och tydlig reglering ökar då väldigt många personer skall an- teckna journaluppgifter i samma journal. Sjukhusgemensamma jour- naler kan innehålla en mängd journaluppgifter från olika kliniker. Vid sammanhållen journalföring blir det än viktigare att journalspråket är enhetligt, dvs. att de begrepp och termer som an- vänds är gemensamma. En viktig utgångspunkt är också att regleringen inte föranleder onödigt administrativt arbete för hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta förutsätter att journalföringen framöver blir mer enhetlig. Samma journaluppgifter bör vidare om möjligt bara noteras en gång. Dubbeldokumentation tynger journalerna och gör dem svårtillgäng- liga. En annan viktig fråga i sammanhanget är journalernas struktur. En enhetlig struktur underlättar för den som skall journalföra något att konstatera huruvida en uppgift redan finns antecknad i journalen och alltså inte behöver journalföras på nytt. Det ligger i sakens natur att en lagreglering på området inte kan göras uttömmande. Verksamheten på hälso- och sjukvårdsområdet är för komplex för att man i lag skall kunna reglera journalföringen i detalj. Lagstiftningen kan därför bara innehålla de väsentligaste reglerna. Det måste bli en ramlagstiftning. Lagreglerna måste liksom kompletteras med bl.a. föreskrifter och allmänna råd om hur journaler i detalj skall föras. Vidare måste det i viss mån vara en upp- gift för hälso- och sjukvårdspersonalen att närmare utveckla en praxis på området. Vi vill i detta sammanhang också särskilt peka på viktiga arbete med att ta fram en enhetlig informationsstruktur inom hälso- och sjukvården med bl.a. gemensamma standarder. En förut- sättning för sammanhållen journalföring är att det finns en enhetlig informationsstruktur, dvs. att dokumentationen följer vissa gemen- samma regler som gör det möjligt för de olika vårdgivarnas IT-system att effektivt hantera informationen. En annan förutsättning för sam- manhållen journalföring är att det finns en för hälso- och sjukvården gemensam begrepps- och terminologiapparat. Här vi vill framhålla viktiga arbete rörande normering av begrepp och termer. Vi tror också att det är viktigt att man försöker skapa kompatibla journalsystem. Därigenom skulle man minska de En ny reglering av patientjournalföringen tekniska hinder som finns för överföring av information mellan olika vårdenheter eller vårdgivare. 10.4Närmare om den nya regleringens innehåll I enlighet med vårt förslag i avsnitt 7 skall regleringen av patient- journalföringen ingå i den nya patientdatalagen. Liksom tidigare bör bestämmelserna om patientjournalföring gälla all hälso- och sjukvård, dvs. både den allmänna och den enskilda hälso- och sjukvården. Den nuvarande patientjournallagen är teknikneutral och gäller all- deles oberoende av huruvida journaler förs på papper eller elektro- niskt. Visserligen skall vi enligt våra direktiv ha som utgångspunkt att all journalföring i huvudsak skall vara elektronisk. Det kommer emellertid förekomma att journaler förs helt eller delvis på papper. Den nya regleringen beträffande patientjournalföring bör därför även fortsättningsvis vara teknik- oberoende. Vår bedömning: Det behövs inte någon bestämmelse i patient- datalagen som preciserar patientjournalens syfte. Patientjournallagen anger inte uttryckligen vilket eller vilka syften journalföringen har. Enligt lagens förarbeten är journalens grund- läggande syfte att tillgodose patientens intresse av en god och säker vård. Journalen är därvid ett viktigt arbetsinstrument för hälso- och sjukvårdspersonalen för planering, genomförande och uppföljning av vården. skall journalen tillgodose kraven på rättssäker- het och integritet. Även forskningens behov bör enligt förarbetena beaktas när så är möjligt (prop. 1984/85:189 s. 12 f.). I föreskrifter och allmänna råd om patientjour- nallagen utvecklas patientjournalens ändamål. Bl.a. anges att kravet på dokumentation utgår från patientsäkerheten i dess vidaste be- märkelse, dvs. inte bara från terapeutisk synpunkt utan även från diagnostisk. Vidare anges att en patientjournal först och främst är En ny reglering av patientjournalföringen avsedd att vara stöd för den eller de personer som ansvarar för patientens vård. Den utgör arbetsverktyg eller underlag för bedöm- ningen av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte tidi- gare har träffat patienten. Journalen är även en informationskälla för patienten om erhållen vård. Vidare utgör den ett viktigt instru- ment i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet inom vården samt ett underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. har även stor bety- delse som underlag i vissa legala sammanhang och för forskningen. föreslår i sin tidigare nämnda skrivelse om patient- journallagen (se avsnitt 10.2.1) att det i lagen införs en bestämmelse om patientjournalföringens syften. I första hand är syftet att bidra till en god och säker vård av patienten. Vidare föreslås att det anges att en patientjournal är viktig även som informationskälla för patien- ten, för uppföljning och utveckling av verksamheten, för tillsyn och andra rättsliga krav samt för forskningen. Enligt är förslaget i princip en kodifiering av vad som i detta avseende anges i patientjournallagens förarbeten och i föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen. Förslaget motiverades med att utvecklingen medfört ett ökat fokus även på andra syften med journalföringen än en god och säker vård av patienten och att det är väsentligt att hälso- och sjukvårdspersonalen förstår och accepterar journalföringens flerfaldiga syften. Vår uppfattning är att journalens grundläggande syfte alltjämt bör vara att tillgodose patientens intresse av en god och säker vård. Patient- journalen bör även fortsättningsvis i första hand vara ett arbetsinstru- ment för hälso- och sjukvårdspersonalen. Journalen kommer även fortsatt att ha betydelse inte bara för patienten själv utan även som t.ex. underlag vid verksamhetsuppföljning, kontroll och tillsyn eller i rättsliga sammanhang samt som källmaterial vid forskning och kvalitetssäkring. Det är möjligt att det skulle finnas fördelar med att införa en be- stämmelse om patientjournalföringens syften. Vissa av de remiss- instanser som yttrade sig över förslag om en sådan bestämmelse tillstyrkte också förslaget. Enligt vår uppfattning har det dock inte i förhållande till nuvarande reglering av patientjournal- En ny reglering av patientjournalföringen föringen framkommit något behov av att i lag precisera patientjour- nalens syfte. Vi föreslår därför inte någon sådan bestämmelse. 10.4.3Skyldigheten att föra patientjournal och utfärda intyg Vår bedömning: Patientjournallagens bestämmelser om kravet på journalföring, vem som är skyldig att föra patientjournal och skyldigheten att på begäran av patienten utfärda intyg om vår- den bör föras över oförändrade till patientdatalagen. I 1 § patientjournallagen slås fast att det vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården skall föras patientjournal. Med vård avses i lagen även undersökning och behandling. Med hälso- och sjukvård avses enligt hälso- och sjukvårdslagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Kravet på journalföring gäller dock endast den individuellt inriktade verksam- heten inom hälso- och sjukvården. Patientjournallagen medger inga undantag från journalföringsplik- ten. Denna skyldighet gäller t.ex. alldeles oberoende av den enskil- des inställning till dokumentationen. Samtycke till journalföringen krävs alltså inte och någon rätt till anonymitet i vården finns i prin- cip inte.TPF1FPT Detta har motiverats med att patientsäkerheten kräver att identiteten och andra för vården viktiga uppgifter dokumenteras i journalen. Eftersom patientens samtycke till vård och behandling som huvudregel är en förutsättning för hälso- och sjukvården, får en enskild som till varje pris motsätter sig journalföringen avstå från vården. En annan sak är förstås att patienten genom att välja ut vilka upplysningar han eller hon lämnar i samband med vården kan begränsa innehållet i sin journal. Förs en patientjournal elektroniskt, ingår den i ett vårdregister och omfattas av bestämmelserna i vårdregisterlagen. Enligt den lagen får vårdregister föras oberoende av patientens inställning till person- uppgiftsbehandlingen. Patientens samtycke till personuppgiftsbe- handlingen eller registreringen krävs alltså inte. I lagens förarbeten anfördes bl.a. att en konsekvens av ett samtyckeskrav skulle vara att en vårdgivare som önskar använda IT för journalföring måste föra 1TP PT Enda undantaget gäller om en patient begär att ett prov för infektion av HIV tas anonymt. I ett sådant fall skall patientens identitet inte antecknas i journalen, se förordningen (1986:198) om provtagning för infektion av HIV. Om resultatet av provtagningen visar att patienten har antikroppar mot HIV, skall dock identitetsuppgifterna antecknas i journalen. En ny reglering av patientjournalföringen patientjournaler enligt två parallella system, ett manuellt för det fåtal patienter som inte accepterar automatiserad behandling och ett automatiserat för övriga patienter. Enligt regeringen skulle en sådan dubbelregistrering kunna få otillfredsställande återverkningar både på den arbetsmässiga och på den finansiella situationen för register- hållaren (prop. 1997/98:108 s. 83 f.). Av 1 § patientjournallagen följer att en patientjournal är indivi- duell och skall föras för varje enskild patient. Den får alltså inte vara gemensam för flera patienter. Däremot kan det finnas flera jour- naler för en och samma patient. Föreskrifter om vem som är skyldig att föra patientjournal finns i 9 § patientjournallagen. Där anges att den som enligt 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke har sådan skyldighet. Följande 21 yrkeskategorier är legitimerade och följaktligen journalföringspliktiga. Apotekare, arbetsterapeut, audionom, barnmorska, biomedicinsk analytiker, dietist, kiropraktor, logoped, läkare, naprapat, optiker, ortopedingenjör, psykolog, psyko- terapeut, receptarie, röntgensjuksköterska, sjukgymnast, sjukhusfysi- ker, sjuksköterska, tandhygienist samt tandläkare. Skyldig att föra patientjournal är vidare den som, utan att ha legitimation för yrket, utför arbetsuppgifter som annars bara skall utföras av logoped, psyko- log eller psykoterapeut inom den allmänna hälso- och sjukvården eller sådana arbetsuppgifter inom den enskilda hälso- och sjukvår- den som biträde åt legitimerad yrkesutövare. Slutligen är den som är verksam som kurator i den allmänna hälso- och sjukvården skyldig att föra patientjournal. Genom den enhetliga regleringen av journalföringsskyldigheten i patientjournallagen har således journalföringen blivit en del av de be- rörda yrkesutövarnas medicinska yrkesansvar. Gemensamt för dem alla är att var och en svarar för sina uppgifter i journalen. Disciplin- påföljd kan åläggas den enskilde yrkesutövaren vid underlåten eller bristfällig journalföring. Även andra åtgärder kan vidtas. Prövning härav sker av enligt bestäm- melser i 7 kap. lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Ärenden i nämnden kan initieras av , patien- ten i fråga eller, om patienten inte själv kan anmäla saken, en när- stående till patienten. Arbetsuppgifter som t.ex. journalföring kan under vissa förutsätt- ningar delegeras till personer som inte är skyldiga att föra journal, se 2 kap. 6 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens En ny reglering av patientjournalföringen Den som delegerar en arbetsuppgift till någon annan är ansvarig för att den som tar emot uppgiften kan fullgöra den. Den som får uppgiften genom delegation är själv ansvarig för hur den fullgörs. Med skyldigheten att föra journal följer enligt 10 § patientjournal- lagen en skyldighet att på begäran av patienten utfärda intyg om vården. Ett sådant intyg skall enligt förarbetena till lagen innehålla de uppgifter om undersökningen, vården och behandlingen som be- hövs för det av patienten begärda ändamålet (prop. 1984/85:189 s. 47). Det kan vara fråga om intyg till försäkringskassa, försäkringsbolag, domstol etc. I tidigare nämnda skrivelse om patientjournal- lagen (se avsnitt 10.2.1) föreslås att regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer () skall kunna meddela undan- tag när det gäller de journalföringspliktiga yrkeskategorierna. Enligt förslaget kan det särskilt vara aktuellt med undantag för apotekare och receptarier i vars yrkesutövning det ofta ter sig överflödigt att föra patientjournal. Vidare föreslås att kuratorer inom allmän hälso- och sjukvård inte längre skall vara skyldiga att föra journal, i vart fall inte som huvudregel. föreslår också att vikarier för alla legitimerade yrkeskategorier skall vara skyldiga att föra jour- nal. Vidare skall en verksamhetschef eller motsvarande befattnings- havare kunna bestämma vilken ytterligare personal som skall ha skyldighet att föra patientjournaler och att följa lagens bestämmel- ser. När det gäller vilken hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. som skall vara skyldig enligt lag att föra patientjournal innebär Social- styrelsens förslag således en inte obetydlig utvidgning. Dessutom föreslås att det i lagen uttryckligen skall anges att även den som utan skyldighet att göra det dokumenterar uppgifter i en patientjournal, skall vara skyldig att följa lagens bestämmelser. I fråga om intyg om vården föreslår ingen prin- cipiell ändring av skyldigheten att utfärda sådana, dock att det införs en bestämmelse om vad intyget måste innehålla, om patienten begär det. Generaldirektören har haft i uppdrag att biträda med en analys rörande försäkringsbolags till- gång till patientjournaler. Uppdraget redovisades i depar- tementspromemorian Försäkringsbolags tillgång till patientjournaler (Ds 2005:13). Av den kartläggning som gjorts framgår att försäkrings- bolag regelmässigt begär in fullmakt från en försäkringssökande (eller annan som skall försäkras) vid tecknande av en individuell person- En ny reglering av patientjournalföringen försäkring som skall hälsoprövas. Detta sker normalt i samband med att sökanden skriver under en hälsodeklaration. Motsvarande gäller vissa typer av gruppförsäkringar och kollektivavtalade försäkringar. En övervägande majoritet av försäkringsbolagen använder s.k. gene- rella fullmakter. De är inte tidsbegränsande och innehåller inte några inskränkningar beträffande vilka sjukvårdsinrättningar eller försäk- ringsinrättningar bolagen har rätt att vända sig till. Fullmakterna täcker som regel även inhämtande av hälsoupplysningar vid framtida skadereglering. I promemorian föreslås att försäkringsbolagens möjligheter att med stöd av fullmakt begära in kompletta patientjournaler direkt från hälso- och sjukvården skall begränsas genom en ny förordning om begränsat utnyttjande av fullmakter på försäkringsområdet. Som skäl till förslaget anges bl.a. att försäkringsbolagen genom fullständiga patientjournaler får tillgång till information i betydligt större utsträckning än vad som rimligen kan vara motiverat för deras försäkringsmässiga bedömningar. Bolagens tillgång till sådan s.k. över- skottsinformation innebär ett omotiverat intrång i den personliga integriteten. Vidare anges att informationsmängden dessutom kom- mer att öka i takt med att det sker en övergång till elektroniska jour- naler som ingår i journalsystem till vilka allt fler vårdinrättningar är anslutna (a.a. s. 11 f.). Enligt förslaget skall försäkringsbolagens behov av information om den enskildes hälsa i stället tillgodoses genom preciserade frågor som läkare och andra behöriga uppgiftslämnare besvarar genom intyg eller bearbetade journalutdrag. Med ett bearbetat journalutdrag av- ses en sammanställning (utan ändringar eller tillägg) av relevanta journalanteckningar och annan relevant information som finns i en patientjournal. I promemorian föreslås att det i 10 § patientjournal- lagen görs ett särskilt tillägg angående skyldigheten för journal- föringspliktiga att utfärda bearbetade journalutdrag. Som framgått tidigare påverkas journalföringsplikten inte av att jour- nalen förs elektroniskt. förslag när det gäller vilken hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. som skall vara skyldig enligt lag att föra patientjournal innebär, såsom sagts, en inte obetydlig utvidgning av gällande rätt. Journalföringsplikten ingår inte uttryck- ligen i de frågeställningar som vi enligt våra direktiv skall behandla. En ny reglering av patientjournalföringen Vi har inte heller haft möjlighet att närmare utreda denna fråga eller frågan om det bör finnas möjlighet att i vissa fall meddela undantag från skyldigheten att föra journal. Vi föreslår därför inga ändringar av patientjournallagens bestämmelser om kravet på journalföring, vem som är skyldig att föra patientjournal och skyldigheten att på be- gäran av patienten utfärda intyg om vården utan dessa bestämmel- ser bör föras över oförändrade till patientdatalagen. Vår bedömning och våra förslag: I patientdatalagen införs en bestämmelse som motsvarar nuvarande reglering i vårdregister- lagen om hur mycket information som en patientjournal får innehålla. Patientjournallagens bestämmelse om att information och sam- tycke som har lämnats enligt biobankslagen skall dokumenteras i patientjournalen flyttas till biobankslagen. Patientjournallagens bestämmelser i övrigt om vilka uppgifter en patientjournal skall innehålla kan föras över oförändrade till patientdatalagen. I patientdatalagen införs en bestämmelse om att i det fall patien- ten anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller miss- visande, skall detta antecknas i journalen. Patientjournallagens bestämmelse om signeringskravet förs över oförändrad till patientdatalagen. Det införs dock en bestämmelse som bemyndigar regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, att meddela föreskrifter om undantag från signe- ringskravet.