sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — Som nämndes inledningsvis är det för att förstå helheten viktigt att inte bara se till den faktiska situationen utan även inta andra per- spektiv. Irreguljära immigranters egna upplevelser är ett av dessa. Vad som beskrivs nedan är inga särfall utan representativa berättel- ser för hundratals patienter som MSF kommit i kontakt med. Irreguljära immigranter förknippar ofta en sjukhusvistelse i med stark rädsla, vilket förklarar varför de är så obenägna att söka vård. Denna rädsla för att bli upptäckt och avvisad – som är ett ständigt återkommande tema nedan – bör ses mot bakgrund av deras ofta traumatiska upplevelser i sitt hemland och deras skräck för att tvingas återvända. Rädslan bör också ses mot det regelverk som med sina höga barriärer – direkta och indirekta (vilka diskuterades i detalj i MSF:s studie) avskräcker irreguljära immigranter från att söka vård. Kvinna som nekats asyl, , från Jag kom till från tillsammans med min dotter. Situationen med regeringen där var inte bra och jag var tvungen att lämna landet. Jag sökte asyl när jag kom till , men blev nekad asyl och har levat på välgörenhet . 8 Tabell 5: Direkta hinder för hälso- och sjukvård. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Min fyraåriga dotter och jag är alldeles ensamma här i . Vi har ingen familj som kan stötta oss. Jag får hjälp med kläder, bostad och mat genom församlingen – utan dem hade jag inte klarat mig. Jag brukar få tips av kyrkan på ställen där vi kan övernatta. måste vi flytta , ibland . Då måste vi flytta alla våra ägodelar till ett nytt hus eller en lägenhet. Det kan bli rätt rörigt. Ofta bor vi tillsammans med tre andra personer i ett litet rum. Det är kaotiskt och inte särskilt lämpligt för ett litet barn. Min dotter sover dåligt och är väldigt skygg. När jag började bli sjuk fick jag svåra utslag på armarna. Personerna från kyrkan berättade om MSF. Jag tvekade att gå dit eftersom jag inte kände till MSF och inte litade på dem. De gav mig tid för en konsultation med en doktor. Det var hans lediga dag men han träffade mig utan att ta betalt. Han var trevlig och pratade länge med mig. Han förklarade att jag inte skulle ha råd att hämta ut medicinerna så han gav dem till mig gratis. Trots läkarbesöket blev jag sämre. Jag tog kontakt med MSF igen och de skickade mig till en annan läkare på ett annat sjukhus som skulle ta ett blodprov. Det visade sig att mitt blodvärde var för lågt, att jag var glutenintolerant och att jag behövde börja med en särskild diet. kan jag inte längre äta någonting som innehåller mjöl, men det är svårt att hålla denna diet eftersom jag är beroende av andra för att få mat och det är svårt att tacka nej till mat när jag är hungrig. Jag är rädd när jag vaknar här – jag vågar inte ens gå i närheten av ett sjukhus av rädsla för att bli gripen. Om de får tag i mig kommer jag att bli arresterad. Det första personalen på sjukhuset frågar efter är ett personnummer – om man inte har något ställer de en massa frågor. låter de dig inte ens träffa en läkare eller också tvingar de dig att betala. Jag är rädd för polisen. Jag känner mig extremt stressad och värre än när jag först om hit. Du kan inte vara dig själv här. fick plötsligt min dotter andningssvårigheter. Jag grät och visste inte vad jag skulle ta mig till. Till slut ringde jag pastorn i den församling jag tillhör och han skyndade sig hem till oss. Han sa att vi måste till en doktor oavsett vad det kostade. Men jag vågade inte åka till sjukhuset för att jag var så rädd att de skulle fråga efter legitimation och avvisa oss direkt, så vi försökte med hostmedicin istället. Flickan kippade fortfarande efter andan men lugnade det ned sig. Pastorn tyckte ändå att vi skulle uppsöka en läkare, men jag gick aldrig dit för att jag var för rädd. Jag söker efter lugn och frid där jag bor – inte efter välstånd eller lyx utan bara ett fridfullt liv utan oro, tillsammans med min dotter. Jag kan knappt tro det är sant att situationen för oss är så dålig här – det Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården hade jag aldrig kunnat föreställa mig. Min dotter är nu – det är värre för oss här än det var hemma. Kvinna, , från som nekats asyl Jag kom till som asylsökande men blev nekad asyl och lever nu som gömd. En gång var jag i akut behov av vård men det är svårt i utan en giltig ID-handling. Jag blir upprörd bara jag tänker på det. Jag förstår att det är sjukvårdspersonalens jobb att kontrollera alla i receptionen, men jag kände mig så övergiven för jag behövde verkligen hjälp och de vägrade släppa in mig. För att betala mina sjukhusräkningar har jag tvingats låna pengar. Sist fick jag en räkning på . Jag ringde till dem som skickat räkningen och sa att jag tyvärr inte kunde betala allt på en gång men de fortsätter att skicka nya räkningar. hotar sjukhusen med att driva in skulderna och skickar nya räkningar som går upp eftersom någon särskild avgift läggs på. Den extra avgiften var tidigare men var det extra. De vet att vi inte har någonting men skickar ändå räkningarna. Min hälsa var helt klart bättre hemma. Jag har fått många olika konstiga hälsoproblem sedan jag kom hit. Jag är övertygad om att stress och osäkerhet är en del av anledningen. Självklart skulle jag vilja betala för min vård om jag bara kunde – jag skulle hellre vilja betala för mig eftersom jag aldrig gjort något olagligt i hela mitt liv och aldrig heller skulle vilja. Man, , från som nekats asyl Jag har varit i . Vi kom hit från under kriget; jag, min fru och våra två barn, efter att ha levt i ett flyktingläger i . Väl i fick vi avslag på vår asylansökan och lever vi som gömda. När vi fick avslag kontaktade vi en vän för att se om han kunde ge oss husrum i . Vi fick bo i källaren, i ett rum utan fönster och med väggarna täckta av mögel. De som kom på besök blev chockade av att se hur vi levde. Där bodde vi . När vi kom till fick vi ta ett test för tuberkulos vid flyktingcentret. Mitt gick inte att analysera och de ville att jag skulle ta ett nytt. Men vi fick avslag samma vecka så jag tog aldrig något nytt test. Jag är orolig över detta. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Min fru lider mycket av stress – hon har ont i bröstet, magen och ryggen. Hon har på något sätt tagit på sig hela familjens stress sedan vi blev flyktingar och har försökt begå självmord . Jag mådde också dåligt . Jag var så trött att jag inte orkade ta mig för något, och min röst bar inte. Det var som att jag förlorat all kraft. Men till skillnad från min fru har jag lyckats bearbeta det svåra och gå vidare. Jag hoppas framtiden ser ljusare ut. Vi har många vänner här i som kan hjälpa oss. När vi får en räkning är det många som vill hjälpa till. Gömda kan använda någon annans personnummer för att lämna in prover till labbet. Jag känner en kvinna som gav sin illegala väns urintest till läkaren istället för sitt eget för att kunna testa det i sjukhuslaboratoriet. Man, , från som nekats asyl Jag har levt här som illegal . kämpar jag för att få behandling för en kronisk sjukdom som jag har. Jag vet att jag skulle få hjälp vid ett sjukhus om jag till exempel fick en hjärtattack, men just nu är det svårt för mig att få hjälp. Lagarna för flyktingar är dåliga här och de gör att vi är exkluderade från vården. Delvis på grund av lagarna tycker jag att min hälsa har försämrats jag varit i . Men det beror också på att min kost är dålig. Min kompis var tvungen att uppsöka ett sjukhus, han behövde psykiatrisk behandling. Men eftersom han inte hade något person- nummer och inte kunde identifiera sig, skickade personalen efter polis. Han greps och sattes i förvar i . Ingen visste var han var så vi fick ta hjälp av en advokat. satt han inne, sedan avvisades han. Jag tror många illegala invandrare är rädda för att söka vård just på grund av sådana här historier. Del 4 Fallbeskrivningar och vårdens perspektiv Det fjärde perspektivet som nämndes inledningsvis är vårdens eget perspektiv. Nedan beskrivs fem fall som på olika sätt visar irregul- jära immigranters svårigheter att få vård. Samtliga dessa fall går emot människorättsprinciper såväl som medicinsk etik. Liksom irreguljära immigranters egna upplevelser som beskrevs i del 3 är dessa fall representativa för många, många av de patienter som MSF kommit i kontakt med. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Fallbeskrivning 1: ensamstående kvinna med barn nekas livsavgörande vård En kvinna kontaktade MSF sedan hon stött på hinder att få vidare behandling vid ett sjukhus. Hon vistades i utan legal status och hade två barn. Hon fick först hjälp vid sjukhuset med att stoppa en blödning i underlivet. Läkaren kom fram till att hon hade cervixcancer (liv- moderhalscancer). Trots det mycket allvarliga tillståndet bedömde läkaren att det fanns en god chans att vidare behandling som påbörjades inom skulle kunna vara effektiv. Utan denna behandling skulle sannolikt hennes tillstånd snabbt försämras till den grad att hennes liv vore i fara. Läkaren som hjälpt kvinnan var helt förtvivlad. Hon hade för- sökt övertala sitt sjukhus att ge kvinnan fortsatt behandling. När MSF blev inblandad hade kvinnan fått besked från sjukhuset att hon kunde få vård under förutsättning att hon betalde hela belop- pet i förskott via Care9 vilket för henne var en total omöjlighet. Hon berättade att hon inte kunde få vård i sitt hemland utan planerade att stanna i i vilket fall som helst. MSF kontaktade olika avdelningschefer för att försöka hitta en lösning på situationen. Efter ett antal påtryckningar hamnade ärendet till slut hos sjukhusledningen som fattade ett snabbt beslut om att ge kvinnan vård. Fallbeskrivning 2: utan behandling för allvarlig kronisk sjukdom En 36-årig man med diabetes uppsökte MSF eftersom hans insulin och material för att testa sitt blodsocker nästan var slut och hade ingen annanstans att vända sig till än MSF. Han fick hjälp med ett recept av en läkare. Att hämta ut receptet kostade ett par för bara drygt en månads förbrukning. Utan behandling leder diabetes till slut till döden och skadas olika inre organ. 9 Care är landstings företag för export av sjukhustjänster. Care säkrar betalningen åt sjukhusen för personer som vill köpa vård och erbjuder inte någon subventionering eller avbetalningsplan. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Fallbeskrivning 3: gravid nekas mödravård En 17-årig flickas skolsköterska kontaktade Röda Korsets sjuk- vårdsförmedling. Flickan kom till för att flytta in med sina släktingar som hade permanent uppehållstillstånd. Hon visste inte om att hon egentligen skulle ha sökt uppehållstillstånd av anknyt- ningsskäl direkt från hemlandet. Eftersom hon fortfarande var ett barn fick hon stanna kvar och söka tillståndet från . blev hon gravid. När hon uppsökte olika mödravårdscentraler blev hon nekad vård eftersom hon inte kunde betala hela beloppet i förskott. Detta skedde konsekvent på flera olika mödravårdscen- traler. skrapade ihop pengar till ett besök på mödravårdscentralen och ett ultraljud, men sedan gick hon utan mödravård. Fallbeskrivning 4: ingen uppföljning eller rehabilitering efter stroke En 68-årig kvinna besökte sin dotter här i . Hon var frisk när hon anlände till , men drabbades av en stroke och blev halvsidesförlamad. Hon fick behandling på en akut- mottagning men skickades hem utan någon uppföljande vård och utan hänsyn till att hennes dotter bodde tre trappor upp i ett hus utan hiss. Ett sådant boende gör att det var nästan omöjligt för patienten att lämna lägenheten och helt omöjligt för denna patient – som inte kunde sitta själv utan stöd – att gå i trappor. Dessutom ordnade inte sjukhuset rullstol eller toalettstol vilket gjorde att kvinnan var så gott som helt sängbunden . Efter det att familjen kontaktade Röda Korsets sjukvårdsförmed- ling lyckades de få hjälp med en rull-, toalettstol samt höj- och sänkbar säng. Efter stroken drabbades kvinnan av diabetes. Hon hade sväng- ande blodsocker och togs in på en akutmottagning igen. Även skickades hon hem utan att sjukhuset ens försökte följa upp med någon vårdcentral. Familjen hade ingen uppföljande läkare att kontakta när materialet för att testa blodsockret tagit slut, eller för att rådgöra med när blodsockret har svängde kraftigt. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Fallbeskrivning 5: allvarligt sjuk fick aldrig träffa läkare En 37-årig kvinna med myom (cystbildningar i livmodern som ger smärtor och blödningar) fick hjälp av en gynekolog via MSF. Blöd- ningarna blev värre till den grad att kvinnan eventuellt behövde opereras. För att få detta utrett detta skrev MSF:s gynekolog en remiss till en namngiven expert inom området. Remissen hamnade på sjukhusets administrativa avdelning, som ringde upp patienten direkt och meddelade att eftersom hon inte hade något person- nummer var hon tvungen att betala för att få träffa en läkare. MSF fick reda på detta och frågade personen som hade hand om remissen om hon hade någon medicinsk utbildning. Hon svarade nej på detta samt bekräftade att någon läkare aldrig fått se remissen. Irreguljära immigranter särbehandlas och utestängs konsekvent inom vården. Så här skriver några läkare själva om situationen: Vi har erfarenhet av att unga människor insjuknat i allvarliga komplikationer och avlidit därför att de tvingats skjuta upp hiv- behandling tills de fått uppehållstillstånd. Det är sällan nödvändigt att sätta in hiv-mediciner – men hur länge kan man vänta? Vilken risk att insjukna i livshotande komplikationer skall anses acceptabel? Liknande överväganden gäller även många andra medi- cinska tillstånd. (Läkare mot AIDS, 2005) Vår erfarenhet av arbete med dessa patienter visar att de allra flesta är mycket fattiga, utan inkomster och ofta saknar tillräckligt med mat för dagen. Patienterna kommer hungriga till oss. Att kräva full betalning innebär därför att de i praktiken ställs helt utan sjukvård. De omfattande och mycket krävande frivilliga sjukvårdsarbete som vi och andra bedriver i delar av landet kan inte kompensera för den bristande tillgången till offentlig sjukvård. (, 2005) Tillgång till vård för irreguljära immigranter Många hinder för irreguljära immigranter som behöver vård Irreguljära immigranter i är så gott som utestängda från primärvård och icke-akut specialistvård. Detta framkommer tydligt av studien. Den beskriver 102 patienter med olika medicinska behov inklusive kroniska sjukdomar (diabetes och astma), smitt- samma sjukdomar (sexuellt överförbara sjukdomar och tuberkulos) samt graviditeter. Dessa patienter har inte haft tillgång till vård och Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården läkemedel, vilket i sig visar hur uteslutna irreguljära immigranter är från vården. Avsaknaden av regelverk och riktlinjer för hur irreguljära immi- granters vårdbehov ska tillgodoses, och avsaknaden av ett statligt finansierat system för att ersätta kostnaderna för vårdinrättningar som behandlar irreguljära immigranter, leder till ett avvisande bemötande och krångligt omhändertagande när irreguljära immi- granter söker vård. Många av respondenterna upplevde svårigheter att få träffa läkare, i vissa fall har de till och med nekats vård när de inte kunnat visa nödvändiga dokument. Läkare (MSF:s) erfarenhet visar att irreguljära immigranters tillgång till primärvård är näst intill obefintlig och att söka vård direkt på en akutmottagning, är extremt dyrt. Ett vård- besök på en akutmottagning kostar även för ett enkelt hälsoproblem. Det är mångfalt mer än vad svenska med- borgare betalar. Irreguljära immigranters obenägenhet att söka vård påverkas till stor del av den oproportionerligt höga kostnad som tas ut för både vårdbesök och läkemedel. På grund av deras ofta svåra socioekonomiska situation hindrar de höga kostnaderna irreguljära immigranter från att söka vård vid offentliga sjukhus. Avsaknaden av ett system som ger irreguljära immigranter till- gång till vård skapar inte bara direkta hinder – det leder också till stigmatisering och diskriminering av denna patientgrupp, vilket bidrar till försämrad tillgång till vård. Resultaten från studien visar att irreguljära immigranter ofta inte ens försöker söka vård, även om de har uppenbara medicinska problem. De främsta orsakerna till detta är de höga kostnaderna samt deras egen djupa rädsla för att sjukvårdspersonalen ska anmäla dem till polisen och att de ska avvisas till sitt hemland. Fem av respondenterna uppger att de per- sonligen känner någon som blivit gripen av polisen i samband med ett sjukhusbesök. Sådana incidenter kan bero på att receptionisten kontaktar med faktureringsfrågor eller att per- sonalen felaktigt tror att de är skyldiga att anmäla irreguljära immi- granter till polisen. MSF anser att generell rädsla är intimt förknip- pad med att leva som gömd, men den överväldigande rädsla för vårdinrättningar som många irreguljära immigranter uppenbarligen har, förvärras indirekt av diskrimineringen irreguljära immigranter möter på vårdinrättningarna för att de inte erkänns som en patient- grupp. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Brist på tillgång till vård påverkar hälsan Särbehandlingen av irreguljära immigranter gör inte bara att de ofta står utan vård; det kan också leda till behandlingar som är osäkra både för patienten och för vården själv. Exempelvis förekommer det regelbundet att irreguljära immigranter lånar någon annans ID- handlingar. Även journalföring blir lätt bristfällig då patienten för att skydda sig själv uppger olika namn vid olika tillfällen. Sådana åtgärder leder till uppenbara medicinska risker både för patienten och för den individ vars identitet använts. En tredje aspekt av sär- behandlingen är att det kan påverka folkhälsan. Denna risk skall inte överdrivas men faktum är att det från ett folkhälsoperspektiv är olämpligt att låta en folkgrupp stå utanför vården eftersom det ökar risken för att sprida smittsamma sjukdomar. De tolv gravida kvinnorna i studien hade inte haft tillgång till offentlig mödravård. Brist på mödravård innan förlossningen inne- bär att kvinnorna inte får ta del av förebyggande vård, vilket kan få svåra följder för både mor och barn. Exempelvis innebär det att man inte upptäcker och kan förhindra överföring av smittsamma sjukdomar från modern till barnet (exempelvis Hepatit B, HIV och tuberkulos) eller att man inte kan förebygga en komplicerad för- lossning. Enligt tas irreguljära immigranter ofta emot av mödravården endast om de betalar i förskott, vilket är ett allvarligt hinder för att få vård. Det innebär att de flesta gravida därför bara får hjälp när det är dags att föda. Eftersom vuxna irreguljära immigranter är rädda för att söka vård innebär det också att föräldrar undviker att söka vård för sina barn. Även om inga barn deltog i denna studie och även om irregul- jära immigranters barn som tidigare sökt asyl har rätt till vård så har MSF sett att flera barn påverkas indirekt av föräldrarnas beteende när dessa inte vågat söka vård, vilket till exempel medför att de inte tar del av vaccinationsprogram eller annan förebyggande vård trots att de har rätt till det. Irreguljära immigranter mår psykiskt extremt dåligt De som svarat på enkäten avseende psykisk hälsa uppvisar en mycket hög förekomst av ångest och depression. MSF:s studie visar att irreguljära immigranter är extremt rädda för att avvisas till sitt hemland och är rädda för att söka vård. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården individer som lever ett liv på ständig flykt undan myndigheterna, ofta under svåra levnadsförhållanden, vilket är psykiskt oerhört påfrestande. Grundläggande för medicinsk etik är att vård skall ges på lika villkor utifrån medicinska behov. Dessa principer har varit en värdegrund för läkarvetenskapen och finns befästa både i Hälso- och sjukvårdslagen och etiska regler. , chefläkare skriver i (Kongsgard, 2005): För läkaryrket är den etiska dimensionen inte förhandlingsbar. Utan denna dimension skulle läkaren förvandlas till en humanbiolog, möjlig att styra i vilken riktning som helst beroende på uppdragsgivarens önskemål I begreppet läkare finns den etiska dimensionen så tydligt att man troligen inte i längden kan kalla sig läkare endast på grundval av examen från en erkänd läkarutbildning. Det skall det betonas att även icke-medicinsk administrativ per- sonal på vårdinrättningar har ett etiskt ansvar men de ställs ofta inför en omöjlig situation i sitt möte med irreguljära immigranter. Att irreguljära immigranter inte får vård beror inte nödvändigtvis på läkares ovilja att behandla utan på att systemet förhindrar att mötet mellan läkare och patient sker. Ytterst ansvariga för att den medicinsk-etiska värdegrund skall kunna efterlevas torde därför vara politiker och beslutsfattare inom vården. belyser denna problematik enligt följande: I antiken var det etiska ansvaret direkt kopplat till den enskilde patientens behandling. kan och bör läkaretiken användas betyd- ligt vidare, eftersom läkare arbetar i nätverk med flera andra vård- yrkeskategorier. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården och andra EU-medlemsländer erkänner alla individers rätt att såväl i fysiskt som psykiskt avseende åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa. (, 1948-1989) , FN:s särskilde rapportör för rätt till hälsa menar att: States are under an obligation to respect the right to health by refraining from denying or limiting equal access for all persons, including asylum seekers and illegal immigrants, to preventive, curative and palliative health services. Vidare anser efter sitt officiella besök i att: Asylum seekers and undocumented people are among the most vulnerable in . They are precisely the sort of vulnerable group that international human rights law is designed to protectI hope the Government will reconsider its position, with a view to offering all asylum seekers and undocumented individuals the same care, on the same basis, as Swedish residents. (Hunt, 2006) Tillgång till vård som push- eller pullfaktor Det är svårt att hitta någon svensk utredning eller vetenskapliga studier som tyder på ett tydligt samband mellan migration och till- gång till vård. Trots detta är myten om medicinsk turism utbredd precis som tron att irreguljära immigranter skulle lämna landet om de inte får tillgång till vård. Är det rimligt att en person från eller – kanske med hela sin familj – väljer att inte försöka ta sig till , eller väljer att åka tillbaka till sitt hemland, bara för att ett läkarbesök kostar i ? Är det inte mer rimligt att de kommer att stå utan vård? Pekar inte mycket av innehållet i denna artikel på att dessa individers vistelse i styrs av helt andra faktorer än tillång till vård? Romero-Ortuño intar ändå en tydlig position i frågan: Health care is not a pull factor, nor will the halt of health care push immigrants away. (Romero-Ortuño, 2005) Låt säga att tillgång till vård skulle kunna vara en pull faktor (medicinsk turism) för vissa individer då det gäller livsavgörande men icke akut vård (exempelvis cancerbehandling). Är det då ändå rimligt att en sådan missbrukande minoritet skulle diktera förhål- Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården landena för alla andra – en princip som aldrig skulle tillämpas på svenska medborgare? Borde inte sjukvårdssystemen försöka han- tera problemet på annat sätt än att exkludera gruppen generellt, eller att man ser eventuella enstaka fall som del av ett bistånd? (jfr , 2003) I ett brev till skriver vård- och äldreomsorgs- minister och migrationsminister gemensamt: det skulle (däremot) vara en inkonsekvent och otydlig hållning om staten skulle ersätta landstingen för hälso- och sjukvård till personer som inte har rätt att vistas i . (, 2005)