sou · GUB327d2 · 2007-01-01 00:00:00 — Detta kan återspegla att patienterna tillmäter förtroende ett högt värde och således är beredda att betala relativt mycket för att behålla samma vårdgivare. 26FSI (2005). 27Konkurrensverket (2004). 28FSI (2005). Den ökade rörligheten över gränserna Tandvård har historiskt sett varit en marknad som varit skyddad från internationell konkurrens. För att kunna utföra tandvård så måste vårdgivare och patient träffas. Utländsk konkurrens inom tandvårdssektorn kan komma både från rörlighet av producenter och konsumenter. När det gäller påverkan på marknaden är det ingen skillnad på om patienten åker utomlands för att få vård eller om företag med utländsk personal etablerar sig i . Eftersom är ett land med relativt höga löner finns tand- läkare i andra länder med lägre löneläge. Det är därmed möjligt att både få tandvårdsbehandling billigare i ett annat land och att utländsk personal skulle kunna producera tandvård till ett lägre pris i . har vårdgivare med utländsk personal startat verk- samhet i och svenskarnas benägenhet att konsumera tand- vård utomlands ökat. Detta innebär att tandvård kunnat tillhanda- hållas billigare och därmed utövat ett konkurrenstryck på de svenska vårdgivarna. Omfattningen av svenskarnas rörlighet för tandvård utomlands är relativt liten och det finns få företag med utländsk personal som har en lägre lönekostnad än genom- snittet. Det är dock troligt att denna form av konkurrens kommer att öka . var det enligt 503 personer som sökte ersättning för planerad tandvård utomlands. Detta är troligt- vis inte samtliga som sökte tandvård utomlands eftersom alla inte begär ersättning av . Den mest omskrivna etableringen i var CityDental, som öppnade en mottagning i . Företaget har priser som för många åtgärder ligger ungefär på halva nivån jämfört med Folktandvården i . De anställda tandläkarna är utländska och har lägre lönekostnad än genomsnittet i . CityDental uppger dock att företaget kan hålla låga priser även via stordriftsfördelar. Flera andra företag har planer på att öppna mot- tagningar med samma koncept på olika orter i . Det offentliga använder olika typer av regleringar för att hantera problem som uppstår till följd av marknadsmisslyckanden. Om det offentliga skall försöka korrigera ett marknadsmisslyckande eller inte beror dels på marknadsmisslyckandets storlek, dels på ingri- pandets kostnader. Det finns ingen bransch i som helt sak- nar offentliga regleringar, exempelvis omfattar konkurrensrätten alla sektorer. Graden av reglering varierar dock från bransch till bransch. En stark form av reglering är olika typer av prisregleringar. Priserna för en produkt kan öka dels beroende på ökade pro- duktionskostnader i det aktuella ledet, dels på grund av ökade kostnader för insatsvaror. Om en prisreglering inte tar hänsyn till ökade kostnader för insatsvaror så riskerar lönsamheten att falla om insatsvaran är nödvändig. Å andra sidan kan en prisreglering som tar hänsyn till prisutvecklingen på insatsvaror verka dämpande på det omvandlingstryck som förändrade priser på insatsvaror utgör, dvs. användandet av billigare och/eller bättre substitut kan minska. Vid en prisreglering måste regleraren avgöra vilken pris- och produktdifferentiering som skall tillåtas. Exempelvis varierar kost- naderna för en tandvårdsbehandling kraftigt för olika patienter efter hur omfattande tandvårdsbehovet är. Om priset för samma åtgärd men med olika kostnad regleras på en gemensam nivå kom- mer producenterna ha incitament att endast behandla patienter som har en låg kostnad. Om man prisreglerar en del av ett företags produktion kan det uppstå problem med korssubventionering, dvs. att en producent låter intäkter från en delmarknad gå till att täcka kostnaderna på en annan delmarknad. Vid en prisreglering kan det ske en subven- tionering av den prisreglerade eller den icke prisreglerade delmark- naden beroende på konkurrenssituationen på de två delmark- naderna. Oavsett vilket stör det marknadens funktionssätt efter- som priset på ingen av delmarknaderna kommer att avspegla kost- naden. Därigenom snedvrids konkurrensen och konsumtionen. Om en prisreglering innebär att priserna sätts på den nivå som de skulle vara på en marknad med perfekt konkurrens innebär det att regleringen skapar samhällsekonomisk optimalitet. Men om pris- regleringen ger priser som är felaktiga kan effektiviteten minska vid en reglering. Det är viktigt att påpeka att det är en skillnad mellan rätt pris och lågt pris. För att en marknad skall vara effektiv skall priset inte vara för lågt, för då finns en risk för att företagen underinvesterar och utbudet sjunker. Om man inte låter priset variera med efterfrågan och utbud riskerar ineffektiviteter att upp- stå. Att ge upp priset som ett instrument för självreglering är där- med ett kraftigt ingripande på en marknad. Det är oftast svårt att reglera marknadsförhållanden eftersom det finns ett antal problem med offentliga regleringar.29 Det främsta problemet är att det är svårt att utforma optimala regleringar, efter- som den som reglerar mycket sällan har lika god information som producenter och konsumenter. Kostnaderna för en reglering kan delas upp i direkta och indirekta. De direkta kostnaderna är kostnaderna för formulering och tillämpning av regler, övervakning och informationsinhämt- ning. Finansieringen av de direkta kostnaderna för en reglering kan, om det sker via beskattning, skapa effektivitetsförluster. De indirekta kostnaderna är betydligt svårare att beräkna men är antagligen större än de direkta kostnaderna. Det handlar främst om olika anpassningskostnader för producenter och konsumenter samt om effekterna på företagsamhet och teknisk utveckling. Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissätt- ningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat betydligt . Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna . Utredningen menar att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå. Det är dock ännu inte säkerställt om vårdgivarna också kun- nat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut alltför höga ersättningar. Utredningen anser att ökade subventioner av tandvårdskost- naderna skall bli subventioner av patienternas priser och inte sub- ventioner till vårdgivarna. Subventionen skall innebära ett lägre pris för patienten än det varit utan en subvention. Utan en mer väl- fungerande marknad finns en risk för att en ökad offentlig subven- tion istället blir kostnadsdrivande. 29 SOU 2005:4, kapitel 11. Tandvårdsmarknaden är långt ifrån en perfekt fungerande mark- nad. Det finns betydande marknadsmisslyckanden till följd av marknadsmakt och ojämnt fördelad information. Dessutom skulle staten vid en tandvårdsreform ytterligare öka sin finansieringsandel av de totala tandvårdskostnaderna. Båda dessa faktorer talar för offentliga regleringar i syfte att förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt och för det offentliga att noga övervaka marknaden. Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kost- nader och ett uppdämt behov av prisökningar innebär dock att prisutvecklingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering. Tandvårdsmarknaden fungerar inte perfekt men det är få marknader som gör det. Som beskrivits ovan är det svårt att reglera en marknad till effektivitet. Regleringar är ett substitut för väl fungerande konkurrens. Ambitionen bör därför så långt som möjligt vara att stimulera en naturlig utveckling av marknadens funktionssätt. Mer aktiva och medvetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande marknad. Den ovan refererade visar på att patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om förhållandena på marknaden. Därför behövs det åtgärder för att förbättra patienternas kunskaper om tandvårds- marknaden. Det kan räcka om en minoritet av patienterna är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vård- givarna.30 Utredningen kommer att i det fortsatta arbetet fördjupa analy- serna av tandvårdsmarknadens funktionssätt. Särskild tonvikt kommer att läggas vid att analysera prisutvecklingen för olika delar av tandvårdsmarknaden. En huvudfråga kommer att vara hur incitamentsstrukturen för vårdgivare och patienter påverkas av ett förstärkt statligt tandvårdsstöd. 30 (2004). 5 Ett nytt tandvårdsstöd I detta kapitel beskrivs övergripande mål och principer som är grundläggande för utredningens förslag till ett nytt tandvårdsstöd. Den första delen av utredningens uppdrag, att föreslå en utform- ning av det s.k. grundstödet, redovisas. Av utredningsdirektiven framgår att ett nytt tandvårdsstöd bör konstrueras så att det fyller två viktiga funktioner. Dels att upp- muntra till förebyggande åtgärder i den utsträckning som behövs för att uppnå och bevara en god tandhälsa, dels att till en rimligare kostnad för patienten möjliggöra reparativ behandling och protetik – även omfattande sådan – för de som har behov av det. I tandvårdslagen (1985:125) anges det övergripande målet för tandvården som är god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att ingen enskild av ekonomiska, politiska, religiösa, kulturella eller andra skäl skall hindras från att få tandvård. Vidare är innebörden av det övergripande målet att företräde skall ges den individ som har det största behovet av tand- vård. Denna övergripande målformulering är grundläggande för utredningens förslag till utformning av det nya tandvårdsstödet. Vidare anser utredningen att ett nytt tandvårdsstöd skall utgöra en enkel och sammanhållen modell, ha en hälsobefrämjande inriktning, medge att kostnaderna för såväl staten som patienterna kan för- utses och komma patienten till del. Tandvårdsstödet skall utformas på ett sådant sätt att tandvårds- marknadens funktionssätt ges förutsättningar att utvecklas och att konkurrensen stärks. Stödets utformning skall inte medföra en incitamentsstruktur för patient eller vårdgivare som leder till vård- drivande eller negativt vårdstyrande effekter. 5.2Stöd till hälsobefrämjande tandvård Det första syftet med ett nytt tandvårdsstöd, att uppmuntra till förebyggande åtgärder, uppnås genom ett s.k. grundstöd. Denna del av det nya tandvårdsstödet skall ge ett grundläggande ekono- miskt stöd för tandvård för alla vuxna, . Stödet skall göra det möjligt för alla att få regelbundna undersökningar och viss förebyggande vård utan hinder av kostnaden från och med det år man fyller 20. Även den som är skall omfattas av grundstödet. Stödet skall vara generellt och tillräckligt högt för att den som behöver undersöka sin tandhälsa och få viss förebyggande vård med ungefär 18 månaders mellanrum skall kunna få detta mot ett patientpris som, vid stödets införande, är i nivå med dagens genomsnittliga patientpris för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Detta uppgår till , vilket avrundats till . En närmare beskrivning framgår av kapitel 6. Tidsperioden mellan besöken, det s.k. revisionsintervallet, är dock individuellt och utgår från vårdgivarens bedömning av patientens tandhälsa och behov av tandvård. Därför behöver grundstödet utformas så att det medger andra revisionsintervall än 18 månader. Grundstödet syftar till att stärka patientens incitament till att bibehålla och utveckla en god tandhälsa. Därigenom kan behovet av reparativ tandvård och protetik minimeras. Detta bör minska kostnaderna för tandvård både för patienterna och för staten. Syftet kan uppnås genom att förtydliga det hälsobe- främjande innehållet samt att förstärka den statliga subventionen. Utredningen menar att den förstärkta subventionen bör leda till att majoriteten av patienterna inte uppfattar kostnaden som ett hinder. Därigenom bör det finnas goda förutsättningar för att grund- stödets syfte uppnås. Utredningen bedömer att grundstödet bör leda till att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården i förebyggande syfte ökar. Den bedömda ökningen beräknas ske i grupper som endast besöker tandvården för annan tandvård än förebyggande, t.ex. akuttandvård eller reparativ tandvård, och i grupper som helt avstår från tandvårdsbesök. Ökningen bedöms ske till allra största del i åldersgruppen 20–. För att förklara de effekter som grundstödet bedöms leda till behövs en bild av nuläget när det gäller vuxnas tandvårdskonsum- tion. Utredningen beskriver ovan bristen på ett samlat statistiskt underlag angående vuxnas tandvårdskonsumtion. Utredningen har använt sig av det underlag som finns i form av olika enkätunder- sökningar, statistik från samt underlag från folktandvården. Utifrån de beräkningar utredningen gjort kan sammanfattningsvis konstateras att av den vuxna befolkningen besöker tandvården. De flesta som besöker tandvården genomgår en under- sökning och viss förebyggande behandling. får dock enbart en behandling som inte kan beskrivas som före- byggande, t.ex. akuttandvård eller reparativ tandvård. Av detta drar utredningen slutsatsen att av den vuxna befolk- ningen besöker tandvården regelbundet i förebyggande syfte. En närmare beskrivning framgår av kapitel 3. I enskilda gruppers tandvårdskonsumtion märks i åldersgruppen 20–en lägre besöksfrekvens än genomsnittet och trenden är avtagande. Denna grupp har generellt en god tandhälsa, som dock riskerar att inte kunna bibehållas . Detta kan leda till att de investeringar som görs i den avgiftsfria barn- och ungdomstand- vården inte kommer att tillvaratas på bästa sätt. Förklaringarna till att unga vuxna inte besöker tandvården är att man inte uppfattar sig ha ett stort tandvårdsbehov, men även ekonomiska skäl nämns som förklaring i olika undersökningar. Även personer i åldersgruppen 35–har en lägre besöksfrekvens. Den grupp som besöker tandvård i minst utsträckning är ensamstående kvinnor med barn. Därutöver har personer med utländsk bakgrund lägre besöks- frekvens än genomsnittet. Det finns flera förklaringar till den minskande besöksfrekvensen. I de socioekonomiskt svagare grup- perna bedömer utredningen att ökade kostnader för patienterna är en huvudorsak. Utredningen menar att förslaget till grundstöd kommer att underlätta för dessa grupper att regelbundet besöka tandvården i förebyggande syfte, eftersom patientens pris för dessa besök blir kraftigt subventionerat. Utredningens bedömning av den förväntade effekten av grund- stödet innebär att den andel av den vuxna befolkningen som besö- ker tandvården i förebyggande syfte ökar från dagens till . Detta inne- bär att antalet vuxna som regelbundet besöker tandvården för en undersökning och viss förebyggande vård ökar med totalt cirka 1,7 miljoner personer, beräknat på en 18-månadersperiod. Av dessa är knappt 500 000 personer sådana som inte alls besöker tand- vården. Ökningen bedöms ske till allra största del i åldersgruppen 20–. En närmare beskrivning av beräkningarna framgår av kapitel 6. Företrädare för handikappförbunden1 har uppmärksammat ut- redningen på behovet av att personer med förhöjt tandvårdsbehov på grund av kronisk sjukdom eller funktionshinder får förebyggande tandvård, för att minimera framtida risk för munsjukdomar. Personer med kroniska sjukdomar eller funktionshinder har ofta sämre ekonomi än befolkningen i övrigt. Handikappförbunden pekar på angelägenheten av ett generellt tandvårdsstöd som ger alla medborgare samma rätt till ersättning. Utredningen menar att grundstödet kan väntas ge positiva effekter även för dessa gruppers möjligheter att regelbundet besöka tandvården för att få före- byggande vård och därigenom säkerställa en bibehållen eller för- bättrad tandhälsa. 5.3Förslag till utformning av grundstödet Utredningen föreslår att åtgärden inom grundstödet benämns tandhälsobesök. Utredningen anser att innehållet i tandhälsobesöket motive- rar att andelen tandhälsobesök som utförs av en tandhygienist blir högt. Tandhygienisterna utgör en viktig resurs. Ur ett tandhälsoperspektiv är den egna vården viktig. Om en patient själv sköter sina tänder på ett tillfredställande sätt minskar behoven av reparativ tandvård. Ett led i egenvården är att regel- bundet besöka tandvården i förebyggande syfte. De regelbundna besöken bidrar till patientens kunskaper om vad man kan göra för att bibehålla eller förbättra tandhälsan. Vidare kan tecken på karies och tandlossning upptäckas . 1 Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO). Grundstödets innehåll skall omfatta ett besök i tandvården, som innehåller en undersökning och viss förebyggande vård. Utred- ningen har valt att benämna åtgärden tandhälsobesök. Tandhälso- besöket syftar till att ge patienten en undersökning, viss före- byggande vård, information om sin tandhälsa och vad patienten kan göra själv för att bibehålla eller förbättra sin tandhälsa samt en uppfattning om sitt framtida tandvårdsbehov. Avslutningsvis skall patienten vid tandhälsobesöket i förekommande fall få en ungefär- lig kostnadsuppskattning av det framtida behandlingsbehovet. Om patienten har behov av ytterligare tandvård, dvs. förebyggande eller reparativ tandvård, protetik eller tandreglering, ingår inte detta i grundstödet utan avses omfattas av skyddet mot höga kostnader, som utredningen skall lämna förslag till . En omfattande reform inom tandvårdsområdet förutsätter att det finns tillräcklig kapacitet bland vårdgivarna att möta en ökad efter- frågan. Tillgången till vårdgivare behöver även vara fördelad så att den medger god tillgänglighet för alla i hela landet. Utredningen bedömer att förslaget om grundstöd leder till att fler patienter besöker tandvården i förebyggande syfte. För att detta inte skall medföra en risk för köer till tandvården, förutsätter utredningen att arbets- och organisationsformerna inom tandvården utvecklas så, att varje yrkesgrupps kompetens tillvaratas fullt ut. Utredningens förslag till innehåll i tandhälsobesöket medger att det kan utföras av antingen en tandläkare eller en tandhygienist, eller genom en kombination av de båda yrkesutövarna. Innehållet i tandhälsobesöket motiverar att andelen tandhälsobesök som utförs av en tandhygienist blir högt, eftersom tandhygienistens kompe- tens är särskilt inriktad på hälsobefrämjande och förebyggande tandvård. Tandhygienistutbildningen ger även goda odontologiska kunskaper och kunskaper om allmänhälsa m.m., som krävs för att kunna undersöka och bedöma individuella behov och åtgärder. Utredningens förslag bör därmed leda till att tandhygienisterna får en tydlig och framträdande roll, när det gäller undersökningar av vuxna. prognos över framtida tillgång av tandläkare och tandhygienister tyder på att antalet tandläkare kommer att minska. Prognosen indikerar också en betydande ökning av antalet prognostiserar att antalet tand- hygienister är lika stort som antalet tandläkare.2 Mot en sådan bakgrund är det viktigt även ur ett resurs- och tillgänglig- hetsperspektiv att tillvarata tandhygienisterna som grupp. Tand- sköterskorna är inte en legitimerad yrkesgrupp, men utför under ledning av tandläkare eller tandhygienist, vissa mindre delar av de moment som ingår i tandhälsobesöket. Utredningen föreslår att tandhälsobesöket, förutom sedvanlig hälsodeklaration och anamnes, skall ha följande innehåll. 1.Klinisk undersökning och diagnostik, inklusive nödvändiga röntgenbilder för att registrera karies och tandlossning. 2.Bedömning av aktuell sjukdomsrisk. 3.Förebyggande vård som vid behov innefattar följande åtgärder: borttagande av mjuka beläggningar och synlig tandsten (salivsten), fluorlackning samt enklare justeringar av fyllningar. 4.Hälsorådgivande samtal, inklusive information och instruktion. 5.Bedömning av behov av ytterligare undersökning och behand- ling samt behov av ytterligare röntgenundersökning. I före- kommande fall en översiktlig kostnadsberäkning för sådan ytterligare tandvård. Utredningens bedömning är att den genomsnittliga tidsåtgången för tandhälsobesöket bör uppgå . Det innehåll som utredningen anger i tandhälsobesöket skall ses som en rekommendation som gäller för den genomsnittlige patienten. Den undersökning och vård som ges till patienten i det enskilda fallet bygger dock på patientens individuella förutsättningar och behov. Det betyder att vissa patienter inte kommer att behöva få del av samtliga åtgärder i punktlistan ovan. Tandhälsobesökets omfatt- ning är därmed beroende av den enskilde tandläkarens eller tand- hygienistens professionella bedömning. Definitionen av innehållet utgör dock ett riktmärke för vad som ingår. Denna syftar även till att ge patienten förutsättningar för att kontrollera att man fått den tandvård som man har rätt att begära. 2 (2006). Hälsosamtalet fyller ett viktigt syfte när det gäller att göra patienten medveten om vikten av god egenvård. Samtalet skall bidra till att, vid behov, förändra vanor och beteenden som rör patientens tandhälsa. Samtalet skall så långt som möjligt utformas som en dialog med patienten och budskapet skall förmedlas så att patienten själv kan fatta beslut om tandhälsofrämjande föränd- ringar. I samtalet skall patientens kunskaper och självupplevda hälsa beaktas. Det är viktigt att samtalet utformas så att patienten är delaktig och tar ett ansvar för sin egen tandhälsa. 5.3.3Utformning av den statliga subventionen Utredningen föreslår att grundstödet utgörs av ett fast subventionsbelopp. Beloppets storlek framgår av kapitel 6. Det nya tandvårdsstödet omfattar ett generellt stöd till hela den vuxna befolkningen. Subventionen förstärks genom det nya stödet och statens finansieringsandel ökar. Utredningen konstaterar att tandvårdsmarknaden i flera avseenden har bristande funktionssätt. Bristen på transparens i priser och kostnader är stor. I och med att statens finansieringsandel ökar försvagas patientens respektive vårdgivarens incitament att hålla kostnaderna nere. Mot en sådan bakgrund anser utredningen det inte vara rimligt att utforma ett stöd som innebär att staten står hela risken för kostnads- och volymökningar. Istället bör stödet utformas på ett sätt som ger förutsägbarhet och kontroll över de statliga utgifterna. Utred- ningen föreslår därför att grundstödet utformas så att den statliga subventionen utgör ett fast belopp. Det fasta subventionsbeloppet skall vara av en storlek så att patientens kostnad för tandhälsobesöket kan beräknas till vid besök . En närmare beskrivning av beloppets storlek framgår av kapitel 6. Det fasta subventions- beloppet kan behöva justeras beroende på prisförändringar som kan ske fram till tidpunkten för stödets införande. Jämförelsen med det genomsnittliga patientpriset för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården görs i samband med stödets införande. Utredningen föreslår följande alternativ till utformning när det gäller frågan om prissättning av tandhälsobesöket. Alternativ 1: Fri prissättning av tandhälsobesöket. Alternativ 2: Ett villkor för att tandvårdsersättning skall utgå är att vårdgivaren följer ett fast angivet pris för tandhälso- besöket. Utredningen anser att alternativ 1 är att föredra. Givet att den statliga subventionen utformas som ett fast belopp är patientens pris för tandhälsobesöket beroende av hur prissätt- ningen fungerar. Det är grundläggande för utredningen att det nya tandvårdsstödet blir en subvention av patientens pris och inte en subvention till vårdgivarna. Subventionen skall innebära ett lägre pris för patienten än vad priset hade varit utan en subvention. Detta skall inte bara gälla vid själva införandetillfället, utan även . Det är dock rimligt att anta att en viss prisökningstakt bör kunna få slå igenom. Utredningen föreslår två alternativ för hantering av prissätt- ningen av tandhälsobesöket. I alternativ 1 utformas grundstödet med bibehållen fri prissättning av tandhälsobesöket. I alternativ 2 utformas grundstödet med ett villkor.