sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — Utredaren uppfattar dock att övriga vårdgivare ägnar mer tid åt be- handling av mindre allvarliga psykiska problem än åt att erbjuda förebyggande insatser med dokumenterad effekt. Om så är fallet följer inte huvudmännen riktlinjer för prioritering. Differentiering och individualisering i det moderna samhället Med industrialiseringen ökar produktiviteten och därigenom blir samhällets roller mer differentierade. En förutsättning för att pro- duktiviteten ska kunna öka är att människor överger gamla sätt att arbeta och istället löser uppgifter på nytt sätt. Modernism brukar användas för att beteckna en inriktning där enskilda individers självständiga och rationella tänkande värderas mer än traditionell auktoritet. Med ökad differentiering blir tillvaron mindre förutsägbar. Upp- lösningar av traditionella roller har varit ett framträdande tema i ungdomsforskningen. Sociologen använder be- greppet liquid modernity (flytande modernitet) för att beskriva ett samhälle där inga gränser längre är klara. I en översikt publicerad prövar författarna tio hypotetiska förklaringar till att psykisk ohälsa blivit vanligare bland unga. Deras huvudförklaring var att unga människors förväntningar har ökat snabbare än de faktiska livsmöjligheterna. Sociologen urskiljer en liknande bild när han analyserar de postindustriella samhällenas utveckling under andra delen av . på att människors levnadsvillkor markant har förbättrats men att människors förväntningar utvecklats ännu snabbare. World Value Survey är ett omfattande internationellt system som används för att följa utvecklingen av människors värderingar. översikt ingick ett knappt hundratal länder. repre- senterar extremen för de två dimensioner i studien som rör indivi- dualisering. Det innebär att vi i mer än i något annat land utgår från sekulär-rationell auktoritet och betonar individuellt väl- befinnande och självförverkligande mer än i andra länder. Fyra empiriska studier av individualiseringens effekter på psykisk hälsa identifierades vid en litteratursökning. De pekar på ökad risk för psykisk ohälsa i individualistiska och sekulariserade samhällen. Genomgången ger stöd för uppfattningen att fenomen kopplade till individualisering och differentiering ökar risken för psykisk ohälsa. Förskola, skola och fritidsverksamhet kan rusta ungdomar för denna öppna situation genom att erbjuda tillfällen till reflektion och genom att utveckla de ungas kompetenser. Sammanfattande analys av utvecklingen De nordiska länderna, inkluderande , har lägst andel fattiga barn i världen. Välfärdssystemen för barn och unga hör till de bäst utvecklade. Förskola av svensk kvalité finns inte utanför de nordiska länderna. Lärartätheten i skolan hör till den högsta inom området. Troligen har inget land i världen lika utvecklad elevvård som den som finns i . Inget annat land har heller lika om- fattande verksamhet av den typ som bedrivs vid de svenska ungdoms- mottagningarna. Tillgången till dessa resurser har varit oförändrad eller har ökat . Om psykiska problem skulle förklaras av brister i välfärdssystem skulle den psykiska hälsan i bland unga vara påtagligt god. Analysen tyder istället på två andra förklaringar till den ökade psykiska ohälsan. Förändringarna under kan förklaras av att det blivit betydligt svårare för ungdomar att få arbete. I samband med 1990-talskrisen minskar antalet förvärvsar- betande. I åldrarna har situationen nu i stort återhämtats till läget före krisen. Den bestående effekten gäller enbart ungdoms- gruppen. Andelen öppet arbetslösa har inte stigit påtagligt men stora grupper har blivit hänvisade till att studera trots att de föredragit att arbeta. Den ökning av psykiska problem som pågått sedan andra världs- krigets slut kan dock inte förklaras av svårigheter att få arbete. Tvärtom har präglats av hög sysselsättning och av- sevärt förbättrade levnadsvillkor. De ökade psykiska problemen kan istället knytas till den individualisering som är en del av den moderna utvecklingen. Nya möjligheter har öppnats – vilket gör livet mindre förutsägbart. Det är självfallet positivt men ställer också krav på ungdomar att själva välja vilka liv de vill leva. Förmågan att hantera denna öppna situation förefaller inte ha utvecklats i samma takt som de nya möjligheterna har tillkommit. Övervägande och förslag till åtgärder Utgångspunkten för de förslag som lämnas är det folkhälsoper- spektiv som presenteras i kapitel 1 och som har stöd av riktlinjer antagna av . Det innebär att åtgärderna främst är inriktade på hälsans bestämningsfaktorer och inte på vård och behandling. Åtgärderna utgår från en helhetssyn på samhället. Syftet är att få befintliga välfärdssystem att fungera bättre. De två främsta förslagen på metoder och tillvägagångssätt för förskola och skola Utvecklingen mot ett alltmer differentierat och individualiserat samhälle är eftersträvad. Ett sådant samhälle kräver dock mer kompetenser, jämfört med ett enklare traditionellt samhälle. Ut- veckling av kompetenser är förskolans och skolans huvuduppgift. Den ökade psykiska ohälsan bland unga tyder på att förskolans och skolans insatser för att utveckla kompetenser inte fullt ut motsvarat de ökade krav som finns i dagens individualiserade och informations- täta samhälle. Översikter av pedagogiska metoders effekt kan verkningsfullt bidra till att förbättra ungdomars psykiska hälsa. En verksamhet inrättas med uppdrag att tillhandahålla systema- tiska sammanställningar av internationellt publicerade vetenskapligt utformade studier av pedagogiska insatser effekt. Utredaren har uppskattat kostnaden till , grundat på kostnaden för motsvarande verksamhet inom det sociala området (IMS). Det finns tydliga samband mellan skolans förmåga att genomföra sitt huvuduppdrag och elevernas psykiska hälsa. Att förbättra skolans kvalité är därför angeläget. En metod är att stödja kvali- tetsarbetet med hjälp av lokala data som görs allmänt tillgängliga. internetbaserade resultatsystem, SALSA och , utvecklas till att innefatta ytterligare information om eleverna före årskurs 9 i . Informationen bör gälla både resultat från nationella standardiserade prov, elevernas psykiska hälsa (se kapitel 12) och elevernas upplevelse av arbetsmiljön i skolan. Utredaren har uppskattat kostnaden till . De två främsta förslagen på metoder och tillvägagångssätt för hälso- och sjukvård Enligt beslut om prioriteringar inom hälso- och sjuk- vård ska personer med livshotande och allvarliga tillstånd i första hand få hjälp. Ansvaret för behandling av allvarliga psykiska tillstånd åligger barn- och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin. Enligt beslut ska hälso- och sjukvården därnäst erbjuda före- byggande insatser med dokumenterad effekt. Det är utredarens bild att behandling av mindre allvarliga tillstånd, exempelvis behandling av oro, nedstämdhet och huvudvärk har kommit att prioriteras på bekostnad av de förebyggande insatserna. Om utredarens bild är riktig innebär det att huvudmännen inte följer riktlinjer för prioriteringar. får till uppdrag att kartlägga hur insatser som rör barn och ungdomars psykiska hälsa inom hälso- och sjuk- vård fördelas på de tre prioriteringsgrupper som angivit i beslutet . I uppdraget ingår även att kart- lägga vilka verktyg huvudmännen använder för att styra fördel- ningen av resurser mellan de tre prioriteringsgrupperna. Kart- läggningen beräknas kosta . I har en internetresurs utvecklats för att främja ungdomars psykiska hälsa, YouthInMind. De förväntade effekterna i relation till kostnaderna är påfallande stora. Ett samspel mellan internetbaserat stöd och personliga kontakter med vårdpersonal er- bjuder sannolikt en kostnadseffektiv lösning. En webbsajt motsvarande YouthInMind utvecklas i samarbete mellan Kommuner och Landsting och lämplig statlig myndighet. Webbsajten bör innehålla olika resurser som rör psykisk hälsa, fakta om psykisk hälsa, möjligheter till självbe- dömning, internetbaserad kognitiv psykoterapi, program med avslappningsträning samt hänvisning till olika resurser. Ung- domar bör medverka i utvecklingsarbetet. Utredaren har upp- skattat den årliga kostnaden till under ett treårigt upp- byggnadsskede. Förslag till förbättringar när det gäller att följa utvecklingen av ungdomars psykiska hälsa Det saknas ett nationellt täckande system för att mäta ung- domars psykiska hälsa där informationen har god tillförlighet och bortfallet är begränsat. har lagt fram ett förslag som uppfyller högt ställda krav och kan genomföras till låg kostnad. Förslaget behandlas nedan och i kapitel 12. förslag till nationella mätningar av psykisk hälsa realiseras, dels för att det ska vara möjligt att följa den framtida utvecklingen och dels för att ge stöd till lokala aktörer. Kost- naderna har av beräknats till 3,8 mnkr . Utveckling av kompetens är en av de viktigaste åtgärderna för att motverka de negativa effekterna på psykisk hälsa av ett alltmer in- dividualiserat samhälle. Det moderna arbetslivet kräver både god psykisk hälsa och goda kompetenser. Utbildningssystemet är sam- hällets främsta resurs för att utveckla unga människors kompetenser. Om utbildning inom förskola, grundskola och gymnasium ska förbättras, så att ungdomars behov av kompetens tillgodoses, krävs kunskap om hur systemet kan optimeras. Ett konsortium bestående av , och , förstärkt av pedagogiska forskare, får till uppdrag att arbeta med de forskningsfrågor kring ungdomars kompe- tenser som presenteras i kapitel 11. den årliga kostnaden till för doktorander och seniora forskare. Ytterligare fyra förslag på metoder och tillvägagångssätt En av de enskilda faktorer som betyder mest för den psykiska hälsan är den unges kontakter med föräldrarna under uppväxten. Staten föreslås ge stöd till uppbyggnad av de fem centra som bedriver utbildning för ledare till föräldra- stödsgrupper. Utredaren har uppskattat kostnaden till och centrum vilket motsvarar en total årlig kostnad om . Kommunerna ansvarar för en stor del av alla insatser som rör barn och unga. Hur dessa medel används har avgörande betydelse för ungdomars välfärd och psykiska hälsa. och , i samarbete med Kommuner och Landsting, föreslås påbörja försök med att utveckla datorprogram där effekter av förändrade kommu- nala insatser för barn och unga simuleras. Utredaren har upp- skattat kostnaden till , grundat på kostnaden för motsvarande verksamhet som gäller landstingens verksamhet och som bedrivs vid SKL. Brister i ungdomsskolans studie- och yrkesrådgivning samt i arbets- förmedlingarnas sätt att ge ungdomar stöd har påvisats. Om ung- domars uppfattning om kvalitén på den vägledning de får ta del av regelbundet registreras och blir offentlig ger det incitament till huvudmännen att förbättra verksamheterna. Lämplig myndighet får till uppdrag att fortlöpande redovisa ung- domars uppfattning om värdet av den individuella vägledning om studier och yrkesliv de fått från studie- och yrkesvägledare inom skolväsendet, studievägledare inom högskolan och av ar- betsförmedlare. Flera aktörer genomför regelbundet urvalsunder- sökningar riktade till ungdomar. Frågor om vägledning inför studier och yrkesliv kan inkluderas i dessa undersökningar. Unga människor behöver kontakt med vuxna. Fritiden erbjuder stora möjligheter till detta. Därför är föreningslivet betydelsefullt. Stat, kommun och landsting ger också ekonomiskt stöd till före- ningar som har verksamhet för ungdomar. Det är möjligt att stöd till föreningsverksamhet missgynnar socialt svaga grupper. En lämplig aktör får till uppdrag att analysera den sociala pro- filen på fördelning av stöd från stat, kommun och landsting till föreningsliv för ungdom. I ett första steg kartläggs de aktiva ungdomarnas fördelning efter föräldrarnas utbildning och födelse- land. I ett andra steg analyseras det offentliga stödet till dessa verksamheter. Utredaren har uppskattat kostnaden till 1,5 mnkr. Förslag till fortsatta mätningar i Ett system för mätningar av psykisk hälsa av ungdom bör uppfylla tre grundläggande krav. 1) Mätningarna ska utformas så att resultaten är tillförlitliga. 2) Det ska finnas ett system där mätningarna kan upp- repas. 3) Mätningarna ska vara nationellt representativa. De nuvaran- de nationellt representativa systemen är främst Skolbarns hälsovanor, Undersökningar av levnadsförhållanden () samt barnversionen av , . Dessa studier uppfyller inte de tre kriterierna. har tagit fram ett förslag till nationella mätningar som uppfyller kriterierna. Förslaget innebär att återkommande mätningar genomförs bland skolelever i årskurs 6 och 9 i . Datainsamlingen sker som totalundersökningar. Alternativet är urvalsundersökningar. Trots den högre kostnaden för totalundersökningar finns flera fördelar med detta alternativ. Den främsta fördelen är att den lokala nivån kan engageras, både i datainsamling och i praktisk användning av uppgifterna. finns det ett stort antal lokala undersökningar där skattningar av psykisk hälsa ingår. Om ett nationellt system genomförs kan det ta tillvara detta lokala engagemang och resultaten blir jämförbara olika kommuner och landsting emellan. En annan fördel med en totalundersökning är att de enskilda skolorna kan få bättre stöd jämfört med situationen vid en urvals- studie. I de försök som föregick förslag organisera- des datainsamlingen på regional nivå (sju regioner) med ansvar vid landstingens samhällsmedicinska enheter. Vid dessa försök har bort- fallet begränsats till 10–vilket kan jämföras med ett bort- fall i en urvalsstudie. En stor fördel med totalundersökningar är att systemet kan till- handahålla lokala uppgifter för det kommunala arbetet. 1Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv De flesta ungdomar mår bra. Under de senaste 10–20 åren har dock flera rapporter visat att det blivit vanligare att ungdomar är ned- stämda, är oroliga, har svårt att sova och har värk. I den allmänna debatten beskrivs besvären ofta som tecken på stress. Det är bak- grunden till utredningen som behandlar i huvudsak fyra frågeställ- ningar. 1) Har stress och psykisk ohälsa ökat? 2) Hur kan utveck- lingen förklaras? 3) Vilka effektiva förebyggande och behandlande åtgärder kan sättas in? 4) Hur kan stress och psykisk ohälsa bland unga följas framöver? Utredningen utgår från den proposition om mål för folkhälsan som antog och från den strategi för att förebygga psykisk ohälsa som EU lagt fram . Både den svenska folk- hälsopolitiken och är inriktade på hälsans bestäm- ningsfaktorer. Det innebär att analys och förslag till åtgärder orien- teras mot de levnadsförhållanden som skapar stress och psykisk ohälsa. Utredaren använder vetenskapliga metoder för att besvara frå- gorna. Den litteratur som redovisas är analytisk. Den tar hänsyn till att ett flertal faktorer kan påverka förekomsten av ett problem. Det går att särskilja tre innebörder i begreppet stress, en var- daglig, en psykologisk och en medicinsk. Den vardagliga definitio- nen av stress innefattar upplevelser av att känna sig pressad, att inte hinna med det man tänkt sig och att vara frustrerad. I det vardag- liga begreppet av stress ingår kroppsliga symptom som uppfattas vara konsekvenser av påfrestningar, exempelvis huvudvärk och magvärk. En psykologisk definition av stress anger att en individ erfar stress om hon upplever att de påfrestningar hon är utsatt för över- stiger den egna förmågan. Definitionen tar vare sig ställning till de Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv objektiva villkoren eller till individens objektiva förmåga att han- tera problemet. Den medicinska definitionen av stress fokuseras på den mobili- sering av kroppsliga och mentala resurser som sker när en individ utsätts för en påfrestning. Den grundläggande uppfattningen är att reaktionerna vanligen är ändamålsenliga. Det är möjligt att formulera en modell där dessa begrepp ingår och som är lämpad för att besvara frågeställningarna i utredningen. I modellen är utgångspunkten stimuli i individens livssituation som mobiliserar kroppsliga och mentala resurser. Denna mobilisering kallas stress. Stress kan leda till psykisk ohälsa. Risken för att ett givet stimulus ska leda till stress modifieras av resurser i miljön och av individens egna resurser. Likaledes modifieras risken för att stress ska leda till psykisk ohälsa av resurser i miljön och av indivi- dens egna resurser. Analyserna har genomförts med en gemensam struktur. Först behandlas belägg för att aspekten har betydelse för psykisk ohälsa. Utgångspunkten har vanligen varit den internationella vetenskap- liga litteratur som finns på området. I nästa steg behandlas utveck- lingen av aspekten. De flesta folkhälsofrågor förändras re- lativt långsamt. Detta innebär att tyngdpunkten i framställningen ligger vid att beskriva förändringar . Där- efter diskuteras om aspekten kan förklara utvecklingen av psykisk hälsa bland unga. När det har uppfattats befogat lämnas förslag till åtgärder som kan påverka den aktuella aspekten så att ungdomars psykiska hälsa främjas. I kapitel 11 presenteras förslag till åtgärder. De utgår från folk- hälsoperspektivet. Det innebär att åtgärderna främst är inriktade på hälsans bestämningsfaktorer och inte på vård och behandling. Åt- gärderna utgår från en helhetssyn på samhället. Syftet är att få be- fintliga välfärdssystem att fungera bättre. De flesta ungdomar mår bra. Under de senaste 10–20 åren har dock flera rapporter visat att det blivit vanligare att ungdomar är ned- stämda, är oroliga, har svårt att sova och har värk. I den allmänna debatten beskrivs besvären ofta som tecken på stress. En annan be- nämning är inåtvända psykiska problem, dvs. problem som påver- kar individen men som inte märks utåt. Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv Ungdomstiden är den friskade perioden i livet. Ungdomar över- tar mönster från tidigare generationer men de tillför också något nytt. Därför finns en osäkerhet om vad det nya kan innebära. Att beskriva ungdomar i termer av problem är därför vanligt. Om det finns trender i samhället mot att dricka mer alkohol, att röra sig mindre eller att äta mer skräpmat då fokuseras ofta utvecklingen på ungdomsgruppen, trots att problemen kan vara vanligare bland människor i medelåldern. Intresset för ungdomars inåtvända problem har därför troligen också samband med trender i samhället som helhet. Det är vanligt att tala om stressen i arbetslivet och att många drabbas av utbränd- het. Det höga antalet sjukskrivningar kopplas delvis till psykisk ohälsa. Tre skäl talar dock för att sätta fokus på ungdomar, trots att trenderna även förekommer i andra åldrar. Ett första skäl gäller ungdomars ställning i samhället. Ungdomar har ännu inte fullt ut etablerat sina positioner i samhället. De har därför svårare att göra sina röster hörda. Därför är det motiverat att särskilt lyfta fram denna åldersgrupp. Ett andra skäl gäller konsekvenser . En ogynnsam utveck- ling kan påverka individen under hela det liv som återstår. Förebyggande insatser har därför större effekt än senare i levnadsloppet. Ett tredje skäl gäller möjligheten att förstå nya trender. Det som är nytt blir ofta tydligare i ungdomsgruppen. Detta ökar våra möj- ligheter till att finna förklaringar. Huvudfrågor som utredningen ska behandla Utredningen styrs av de direktiv som föreligger i bilaga 1. Direkti- ven anger i huvudsak fyra frågeställningar. 1) Har stress och psy- kisk ohälsa ökat? 2) Hur kan utvecklingen förklaras? 3) Vilka effektiva förebyggande och behandlande åtgärder kan sättas in? 4) Hur kan stress och psykisk ohälsa bland unga följas framöver? Därutöver anger direktiven behov av att belysa särskilda aspekter av dessa fyra frågor. En analys kräver avgränsning av några centrala begrepp, ungdom, stress och psykisk ohälsa. Det är också nödvändigt att precisera tidsperspektiv. Först diskuteras folkhälsoperspektivet, den veten- skapliga metod som kommer att användas och konsekvenserna av Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv metodvalet för de svar som går att ge på frågorna i utredningsdi- rektiven. För befolkningen i stort är hjärt- kärlsjukdom det största en- skilda hälsoproblem. Enligt WHO:s beräkningar är psykisk ohälsa det näst största problem i länder som (1). De senaste be- räkningarna tyder på att psykisk ohälsa kommer att vara folkhälsoproblem nummer ett (2). Utredningen utgår från den proposition om mål för folkhälsan som antog (3). Där anges att det övergripande målet för folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsätt- ningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Det innebär att analys och förslag till åtgärder inriktas på de levnads- förhållanden som skapar ohälsa. Särskilt pekar propositionen på de sociala villkorens betydelse. EU har lagt fram en strategi för att förebygga psykisk ohälsa (4). Liksom den svenska folkhälsopolitiken formuleras åt- gärder riktade mot hälsans bestämningsfaktorer. Sådana struktu- rella åtgärder har vidareutvecklats av ett nätverk finansierat av EU- kommissionen (5). ligger i linje med Amsterdamsför- dragets artikel 152 som behandlar folkhälsa. Där anges att alla åt- gärder, som EU fattar beslut om, ska utformas så att de bidrar till en god hälsa. Således är uppgiften att skapa en god folkhälsa något som åligger alla samhällsektorer. Liknande inriktning på bestäm- ningsfaktorer för psykisk hälsa finns i för mental hälsa som den europeiska ministerkonferensen antog i (6). I presenteras samma perspektiv exempel- vis i skriften Tänk långsiktigt som utgivits gemensamt av Skol- verket, och (7). När en individ drabbas av ett hälsoproblem är det en följd av förhållanden som påverkar varandra. Det är vanligare att tonåringar, som upplever stressrelaterade symptom, kommer från familjer med kort utbildning. Detta kan bero på att dessa ungdomar oftare har svårt att klara skolan. Detta kan i sin tur förklaras av att föräldrarna inte kunnat ge dem samma hjälp som föräldrar med lång utbildning. Föräldrarnas begränsning kan i sin tur förklaras av att de har arbeten som är mer slitsamma, ger mindre stimulans och ger dem lägre inkomster. Arbetsvillkoren kan i sin tur förklaras av de Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv fackliga organisationernas inflytande på arbetslivet i landet och av hur väl företag i kan hävda sig på världsmarknaden, osv. Insatser kan utformas med fokus på olika delar i en sådan orsaks- kedja. De kan inriktas på tonåringen själv, på skolan, på de arbets- villkor som gäller för föräldrarna, på villkoren för fackliga organisa- tioner och på villkoren för företag. En insats som inriktas på fakto- rer högt upp i en sådan orsakskedja ger de största effekterna. På kort sikt är det dock enklare att utforma insatser längre ned i den tänkta orsakskedjan. Enklast är det att erbjuda vård och behandling inom sjukvård och socialtjänst. Effekterna av sådana insatser, ställda i relation till kostnaderna, är dock vanligen relativt begränsade. Avsikten är att besvara utredningens frågor med vetenskaplig metod. Det innebär att först redogöra för grundläggande antaganden, den metod som används för att samla in uppgifter, de resultat som på- visas och de slutledningar som går att dra från dessa fynd. Tillväga- gångssättet är öppet vilket gör det möjligt för en annan person att bedöma om författarens slutsatser verkligen håller. Fördelen med denna metod är att det går att korrigera felaktiga slutledningar. Detta ökar slutsatsernas säkerhet. Nackdelen är att en del frågor inte går att besvara. Det måste redan finnas publicerade studier eller åtminstone redan insamlade data. Saknas detta går det inte att uttala sig i frågan. Detta innebär självfallet inte något ställ- ningstagande kring frågornas vikt. Direktiven framhåller att utredaren i arbetet ska beakta individen ur ett helhetsperspektiv. Helhetsperspektiv innebär att se att ett fenomen utgör mer än summan av dess delar (8). Begreppet kan intuitivt verka enkelt. För att klargöra innebörden krävs dock några teoretiska överväganden. Vetenskapliga metoder är i allmänhet analytiska. Det innebär ett fenomen delas upp i delar.