sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Kom- munernas ansvar omfattar såväl verksamhetens styrning och de resurser som finns tillgängliga för personer med psykiskt funk- tionshinder som kvaliteten i den verksamhet som byggs upp. Det handlar ytterst om att enskilda personer får tillgång till det stöd och den hjälp de behöver och har rätt till för att kunna leva ett bra liv ute i samhället. Varje person är unik och stödet måste utgå ifrån varje individs specifika behov och önskemål. Det ställer stora krav på variation i kommunernas utbud till personer med psykiskt funk- tionshinder, och att personalen kan finna olika lösningar och Vård, stöd och service anpassa insatserna utifrån varje persons förmågor, intressen, behov och funktionsnedsättningar. Nedanstående områden för kommunens ansvar har ansetts vara centrala för att kommunerna ska kunna ta sitt ansvar för mål- gruppen (& länsstyrelserna 2005): Inventerande, uppsökande och informerande verksamhet. Varierat och tillräckligt utbud med god kvalitet. Behovsstyrt och samordnat stöd och rättssäker handläggning. Inventera, uppsöka och informera I kommunens ansvar ingår att göra sig väl förtrogen med levnads- förhållanden för personer med psykiska funktionshinder samt att nå fram till de personer som har behov av insatser. Ansvaret gäller den inventerande, uppsökande och informerande verksamheten och skyldigheten att samverka med andra samhälls- organ i denna verksamhet. Kommunen bör skapa sig en samlad bild av antalet personer med behov av stöd och vilka behov dessa personer har bland annat genom gemensamma inventeringar med andra aktörer som också möter personer med psykiska funktionshinder. Sekretesslagstift- ningen medför dock svårigheter för kommunerna att uppfylla sina skyldigheter inom området vilket belyses i kapitel 15. Kommuner- na efterfrågar stöd för att definiera vilka som tillhör målgruppen personer med psykiskt funktionshinder samt metodstöd för inven- tering, uppsökande verksamhet och behovsbedömning (Social- styrelsen & länsstyrelserna, 2005). För att kunna bedöma behoven av stöd och planera insatser utifrån individens egna förutsättningar och behov ställs höga krav på personalens kunskap och kompetens. Metoder och instrument för bedömning underlättar, tillsammans med motiverande, stödjande och relationsskapande förmåga hos personalen. behöver man utveckla arbetet med att använda systematiska bedömningsinstrument inom när behovet av stöd ska bedömas för personer med psykiskt funktionshinder. För att stödja kommunerna har och Nationell psykiatrisamordning startat två utvecklingsprojekt som bedrivs parallellt under . Det ena projektet ska ge stöd till kommuner för att använda systematiska bedömningsmetoder i arbetet med personer med psykiskt funktionshinder. Vård, stöd och service identifiera de bedömningsinstrument som finns, göra en kvalitets- och relevansgranskning av två instrument och stödja användningen av dessa. Dessutom ska man följa upp och sammanställa erfaren- heterna av användningen av dem och ta fram en modell för att långsiktigt stödja användningen av systematiska bedömningsinstru- ment. Det andra projektet ska utveckla metoder för att genomföra inventeringar och bedriva uppsökande verksamhet. Utvecklings- arbetet ska resultera i arbetsmaterial som och even- tuellt medverkande intressenter kan använda för att förbättra insatserna för målgruppen, se bilaga 3. Det uppsökande arbetet är en svår uppgift som kräver stor ödmjukhet och respekt för människors integritet och den misstro som ofta finns mot myndighetspersoner. Många personer känner sig kränkta av tidigare möten med vården och hyser ingen tilltro till att vården ska kunna hjälpa dem. Balansen mellan att respektera den enskildes eget val och att motivera den enskilde att acceptera att ta emot hjälp kan vara mycket svår. Förmåga att skapa rela- tioner, att motivera och inge hopp och att vara uthållig i arbetet med den enskilde är grundläggande. Ett genomgående budskap som har framkommit från enskilda brukare och deras närstående samt företrädare från intresseorganisationerna, under de år som Psykiatrisamordningen verkat är att myndighetspersoner alltför ofta inte lyssnar på vad de har att säga. De framhåller vikten av att personal verkligen lyssnar på vad de säger. En annan viktig uppgift för kommunerna är att utforma infor- mation som är anpassad till målgruppen och som är tydlig och tillgänglig. Informationen ska vara lätt att nå samt ge information om kommunens ansvar, utbud av tillgängliga insatser och indi- videns rättigheter. För att stimulera kommuner och landsting att utveckla den informativa verksamheten bedriver kom- mun ett nationellt projekt, initierat av Nationell psykiatrisamord- ning och (se bilaga 3). Varierat och tillräckligt utbud med god kvalitet Kommunen har ansvar för att tillhandahålla ett varierat och tillräckligt utbud av insatser med god kvalitet. Ansvaret inkluderar variation i utbudet av verksamheter som är centrala för målgruppen och kvaliteten i verksamheternas innehåll. Insatser kring boende och fritid utvecklas vidare i kapitel 5 och arbete och sysselsättning i Vård, stöd och service För utförande av uppgifter ska det dess- utom finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet som har möjlighet till kompetensutveckling. Kommunernas ansvar gäller såväl verksamhetens styrning och de resurser som finns tillgängliga för personer med psykiskt funk- tionshinder som kvaliteten i den verksamhet som byggs upp. Det handlar ytterst om att enskilda personer får tillgång till det stöd och den hjälp de behöver och har rätt till för att kunna leva ett bra liv ute i samhället. Varje person är unik och stödet måste utgå ifrån varje individs specifika behov och önskemål. Det ställer stora krav på variation i kommunernas utbud till personer med psykiskt funk- tionshinder och att personal har möjlighet att finna olika lösningar och anpassa insatserna utifrån respektive persons förmågor, intres- sen, behov och funktionsnedsättningar. Insatserna ska utformas så att de stödjer den enskilde personens egna förmågor, stimulerar utveckling av kompetens att hantera livet, stärker självförtroende och ökar personens egen problemlösningsförmåga. Det ställer stora krav på personalen att finna en balansgång mellan att ta över för mycket och att inte ge tillräckligt med stöd. God kvalitet i insatser innebär krav på brukar- inflytande. Strategierna för detta är likartade med det som ovan beskrivits vad gäller hälso- och sjukvård, och utvecklas närmare i kapitel 13 rörande brukarinflytande. Behovsstyrd, samordnad och rättssäker handläggning Kommunen har ansvar för att stödet till den enskilde är behovs- styrt, samordnat och rättssäkert handlagt. Ansvaret omfattar den enskildes rätt till ett rättssäkert, tillräckligt och anpassat stöd men också den enskildes möjlighet till inflytande och ansvar för att planera och samordna insatserna för enskilda per- soner. Handläggarna inom har en nyckelroll för personer med psykiska funktionshinder. Förutom att utreda behov, bedöma och fatta beslut enligt SoL och LSS ska de också se till att den enskildes stöd på boendeområdet samordnas med stödet på syssel- sättningsområdet, likväl som med insatser inom ramen för hälso- och sjukvården, med mera. Personer med psykiskt funktionshinder behöver ofta stöd i att informera sig om och ta vara på sina rättigheter i samhället. Det kräver att personalen Vård, stöd och service själva har goda kunskaper om lagstiftning och rättigheter och stödjer den enskilde i att ta tillvara sina rättigheter. En behovsbedömning bör utgå från en helhetssyn på den enskildes situation, möjligheter och behov där man också tar hän- syn till sociala, fysiska, medicinska och psykiska behov. De insatser som genomförs ska planeras och följas upp för att möjliggöra att insatser ska leda till ett gott resultat. Vilka insatser som väljs och hur de utformas har stor betydelse för resultatet. Nätverksarbete för att stödja den enskilde att upprätthålla sina relationer, samt förbättra och utvidga dem till att bli fler om den enskilde så önskar är en viktig del i arbete med att stärka personen i att leva ett så självständigt liv om möjligt. Det är också en viktig del i hälso- och sjukvårdens behandlingsarbete. Det finns arbetsuppgifter som inte går att hänföra till att de antingen är hälso- och sjukvårdens eller arbetsuppgifter utifrån ansvarsfördelningen i lagstiftningen. Det ovanstående är bara ett exempel. Kompetens att hjälpa den enskilde att ta vara på sina rättigheter, att utvidga sitt nätverk med mera är exempel på stöd som kan ges både från hälso- och sjukvården och , beroende på vem den enskilde har kontakt med, och hur situa- tionen är. Det viktiga är att det inte uppstår en situation där ingen av huvudmännen ser detta som sitt ansvar eller att parterna arbetar med samma frågeställningar parallellt och oberoende av varandra. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att samhället måste intensifiera sina insatser för att förhindra att människor skadar sig själva eller andra på grund av psykisk ohälsa. Nationell psykiatrisamordning anser att en tydlig gemensam målsättning bör antas av alla aktörer och att den utformas som en nollvision. Nationell psykiatrisamordning anser att kommuner och landsting lokalt bör göra gemensamma analyser av negativa händelser som självmord, självmordförsök eller våldshändelser där personen som varit inblandad har eller borde ha haft stöd från både kommun och landsting. Detta för att identifiera risk- situationer och svaga länkar i det gemensamma arbetet. Vård, stöd och service Samhällets viktigaste målsättning med vård- och stödverksamheter- na är att kunna ge skydd och hjälp i de mest utsatta lägena. Varje självmord eller tillfälle när någon råkar ut för en våldshandling är ett misslyckande. är det självklart att många tillfällen handlar om en rad olika omständigheter och händelser som i en olycklig kombination ledde fram till en tragisk olycka. Vid varje händelse måste ändå frågan ställas om huruvida resultatet skulle ha blivit annorlunda om något hade gjorts på ett annat sätt. En gemensam nollvision för händelsen att skada sig själv eller någon annan på grund av psykisk sjukdom kan vara ett sätt att visa att samhället tar frågan på största allvar. Utifrån denna nollvision kan sedan ett antal delmål och strategier formuleras, dels över- gripande, dels för varje berörd aktör. För vården och den sociala omsorgen innebär en nollvision att organisationer, rutiner och kunskap behöver ses över. Målet måste vara att ingen som söker hjälp som har ett behov av någon sam- hällsinsats ska avvisas. Den instans där personen söker måste ha ett ansvar att se till att den hjälpsökande får insatser av den aktuella verksamheten eller av någon annan. Alla verksamheter ska ha väl utarbetade rutiner för att känna igen allvarlig psykisk sjukdom eller en allvarlig krissituation när utebliven hjälp kan innebära allvarliga negativa konsekvenser för personen. Den gemensamma målsättningen i samhället måste vara att ingen med psykisk ohälsa som aktualiserats hos kommun eller landsting ska skada sig själv eller någon annan på grund av att han eller hon avvisats eller tappats bort av vården. Vården kommer aldrig att kunna känna igen eller göra rätt bedömningar i av fallen, men målsättningen måste vara att inte missa någon. En första målsättning är att verksamheterna organiseras så att de är ändamålsenliga utifrån målet att förebygga skada och död. För att tillgodose detta krävs sannolikt organisationen anpassas efter typen av verksamhet, men också utifrån skillnader i geo- grafiska förutsättningar, befolkningsprofil och andra lokala förut- sättningar. När någon har tagit sitt liv eller en allvarlig våldshändelse har skett och personen har haft kontakt med eller sökt hjälp hos någon myndighet eller institution, bör alltid en noggrann utredning av hela händelsen göras. Den bör inkludera det aktuella händelse- Vård, stöd och service förloppet men också föregående händelser som kan ha spelat roll samt olika förhållanden som kan ha anknytning till händelsen. För alla inblandade, men särskilt för anhöriga och närstående, är det viktigt att få hjälp att klarlägga vad som hänt och att om möjligt förstå hur det kunde hända. Stödet till de närstående är, enligt många enskilda anhöriga men också brukarorganisationerna, brist- fälligt. Det gäller möjligheterna att få klarhet i vad som egentligen hände, möjligheten att förstå och möjligheten att få bra krisstöd. I enlighet med den nya bestämmelsen i och allmänna råd i SOSF 2005:28 ska hälso- och sjukvården alltid göra en anmälan enligt vid självmord som kommer till vårdens kännedom och som inträffat efter vårdkontakt. främsta syfte är att få till stånd en objektiv utredning om anledningen till en inträffad allvarlig skada eller sjukdom eller risk för sådan, för att därigenom på olika sätt förebygga att liknande händelser inträffar . Ett annat syfte är att den drabbade patienten (eller dennas närstående) genom utredningen så långt det är möjligt ska få klarhet i vad som faktiskt har inträffat och varför skadan eller sjukdomen har upp- stått. Denna utredning ska göras av vården själv. Nationell psykiatrisamordning anser dessutom att kommuner och landsting lokalt bör göra gemensamma analyser av negativa händelser som självmord, självmordförsök eller våldshändelser där personen som varit inblandad har eller borde haft stöd från både kommun och landsting. Detta för att identifiera risksituationer och svaga länkar i det gemensamma arbetet. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kommun och landsting i högre grad bör uppmärksamma de närståendes situation genom att utarbeta rutiner för information, stöd och samarbete med det sociala nätverket, samt genom att använda evidensbaserade metoder för familjeintervention. Närstående används allt oftare som begrepp i stället för anhörig. Med närstående menas en vidare krets än släktingar och det omfattar även andra viktiga delar av det sociala nätverket som kan Vård, stöd och service vara vänner, grannar eller arbetskamrater. I och med att allt mer vård och stöd sker i öppenvård har de närstående fått ett ökat ansvar. I vissa fall får de ta ett orimligt stort ansvar. Det är många som upplever att de inte får vara delaktiga i planeringar och inte får information och stöd av vare sig kommun eller landsting. Det finns exempel på närstående som känner sig bortmotade, ignorerade och otrevligt bemötta av vården. Några viktiga aspekter på området anges nedan: Närstående är personer som ofta utsätts för extraordinära påfrest- ningar utifrån det faktum att de har en anhörig eller person i sin nära omgivning som är psykiskt sjuk. Påfrestningen handlar om att det ofta är tungt och arbetsamt att stödja en person som är sjuk, att det innebär en kris när en närstående drabbas av en allvarligt psykisk störning och att det är svårt att se sin närstående förändrad eller lida. Det handlar också om att mötet med vårdapparaten är påfrestande genom att det är svårt att hitta rätt, att inte bli tagen på allvar, att bli skickade mellan olika vårdinstanser. Närstående ser vårdbehoven men har ibland svårt att få dem tillgodosedda hos personen i fråga, därför att de inte kan påverka honom eller henne att ta emot vård eller inte kan påverka sjukvården att ta emot per- sonen eller ge tillräckliga insatser. Dessutom är det många som känner av samhällets fördomar om psykiska sjukdomar och att det finns mycket skuld förknippat med att t.ex. ha ett barn som drabbas av psykisk sjukdom. De närstående är en viktig resurs för personen som är sjuk men också för vården. Det finns mycket som tyder på att ett välfunge- rade nätverk och att finnas i ett socialt sammanhang är viktiga faktorer för en bättre prognos. Mötet med vården ska förhopp- ningsvis vara under en kort del av livet medan närstående kommer att finnas med . De närstående är dessutom en oersättlig informationskälla som ger vården möjlighet att få en bild av hur personen är som frisk. För personen själv är de ofta en viktig resurs som i många lägen kan vara det bästa stödet. Vården har ansvar för att skapa ett bra samarbete med personen själv och med de när- stående. Närstående är utifrån de påfrestningar de utsätts för och genom att de också kan ha en sårbarhet för psykisk ohälsa en riskgrupp för att själva drabbas av psykisk ohälsa. Krisstöd, stöd att vara när- stående , stöd att hantera den nya situationen, var- Vård, stöd och service dagen liksom ett gott bemötande måste vara obligatoriskt både för socialtjänst och för psykiatri. Välinformerade och kunniga närstående är också en stor tillgång för vården och omsorgen. Nationell psykiatrisamordning menar därför att vård, omsorg och stöd måste: Uppmärksamma och identifiera individens nätverk och sam- manhang, Utarbeta rutiner för stöd och information till närstående, Arbeta nätverksorienterat utifrån befintlig kunskap och Använda evidensbaserade metoder och program för familje- intervention. 4.5.1Barn och syskon till personer med psykisk sjukdom Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att tydliga rutiner bör finnas i all hälso- och sjukvård för att tillgodose behovet av information och stöd till barn och syskon till per- soner med psykisk sjukdom. Nationell psykiatrisamordning anser att regeringen kan be- höva överväga om HSL bör förtydligas i den riktning som föreslog i sitt slutbetänkande . Barn till föräldrar med psykisk sjukdom är sårbara eftersom de är just barn och deras situation har uppmärksammats alltmer. För- ändrade arbetssätt, stödinsatser och verksamheter med fokus på barn och föräldraskap har successivt vuxit fram, ofta i samarbete mellan vuxenpsykiatri, barn- och ungdomspsykiatri och social- tjänst. En positiv utveckling har alltså påbörjats men fortfarande krävs ett fortsatt utvecklingsarbete. Vilket stöd barn och föräldrar får varierar mycket mellan olika kliniker och kommuner. Arbetet inom vuxenpsykiatrin är fortfarande i alltför hög utsträckning inriktat enbart på patientens problem. Barnens behov av stöd och hjälp med att förstå situationen när mamma eller pappa är sjuk, samt behoven hos den förälder som inte är sjuk, oavsett om föräldern lever med barnet eller inte, behöver ges mycket större uppmärksamhet. Vuxenpsykiatrin, men även primärvården, har en Vård, stöd och service central ställning att upptäcka barnen och initiera stöd till barn och föräldrar eftersom de har kunskap om förälderns sjukdom. Detta kräver att ett barn- och familjeorienterat arbetssätt utvecklas inom hälso- och sjukvården och att ett nära samarbete skapas mellan vuxenpsykiatri, primärvård, barn- och ungdomspsykiatri, social- tjänst, skola med flera berörda aktörer. Om barnens situation och patienterna, i sin funktion som föräldrar, uppmärksammas , kan man troligen minska riskerna för att barnen drabbas av psykisk ohälsa senare i livet. Forskningen pekar på att barn till föräldrar med psykisk sjuk- dom löper ökad risk för psykiska störningar eller andra problem som rör utveckling, beteende och funktionsförmåga (Socialstyrel- sen, 2006a). Bland barn till föräldrar med depression eller manodepressivitet finns en minst dubblerad risk för psykiska stör- ningar jämfört med andra barn. Riskökningen bedöms vara ännu större bland barn med en förälder med schizofreni, där mer än vart tionde barn själv drabbas av sjukdomen. Detta kan jämföras med hela befolkningen där risken att drabbas av schizofreni är 1 2 pro- cent. Sambanden är delvis genetiska – barnen har en ärftligt betingad ökad sårbarhet, men är de psykiska problemen förknippade med en rad psykosociala svårigheter. I en brittisk studie visar resultaten att problemrisken bara var måttligt förhöjd bland barn till psykiskt sjuka i förhållande till andra barn (Ibid). När man i studien kontrollerade andra problem hade dessa barn inte högre risker än andra. Däremot ökade andelen barn med psykiska störningar direkt i proportion till antalet riskfaktorer. Ju mer problemtyngd familjen är desto högre risk att barnen får psykiska störningar. Barn som lever med en ensamstående psykiskt sjuk förälder som är beroende av ekonomiskt bistånd har en förstärkt risk för en ogynnsam utveckling (& läns- styrelserna, 2005). bör det framhållas att en stor majo- ritet av barn till psykiskt sjuka föräldrar inte får egna problem som vuxna utan klarar sig bra. Det finns inget enkelt samband mellan en förälders psykiska sjukdom och en ogynnsam utveckling hos barnet. Men det finns enligt Nationell psykiatrisamordnings upp- fattning tillräckliga skäl för att barnens situation ska uppmärksam- mas, och för att det ska finnas program för stöd till barn vid alla vårdinrättningar som behandlar personer med psykisk sjukdom. Vård, stöd och service Barn till en förälder med psykisk sjukdom Genom det har tagit fram uppgifter om antalet inneliggande patienter med minderåriga barn. Uppgifter om vilken typ av hushåll de sjukhusvårdade med psykiatrisk diagnos bor i visar att av samtliga vårdade män i åldrarna 20 och av kvinnorna var folk- bokförda i hushåll med minderåriga barn (0 ) 2002 (Social- styrelsen, 2006a). Det stora flertalet patienter inom öppenvårds- psykiatri eller primärvård är inte föremål för slutenvård. Det bör alltså vara betydligt fler föräldrar med psykisk sjukdom som lever med barn än vad som framgår av slutenvårdsregistret, men det finns ingen samlad nationell statistik. Vid en kartläggning av öppenvårds- psykiatrin i ett område i var 25 av patienterna föräldrar och de flesta, (), bodde tillsammans med barnen (, 1998). Av dem som inte bodde med sina barn, främst pappor, hade ändå kontakt med barnen. En fjärdedel av barnen levde med en ensamstående mamma. En stor del av patienterna hade ett annat ursprungsland än , hade föräldrar med utländsk härkomst. Olika former av stöd I intervjuer med föräldrar framkom att de framförallt önskar sig ett ökat stöd från vuxenpsykiatrin, de vill få prata om barnen och deras livssituation och få stöd i föräldrarollen. I intervjuer med barn till föräldrar med psykisk sjukdom framkom att barnen saknade kon- takt med vuxenpsykiatrin, information om förälderns sjukdom och någon att prata med om sin oro för föräldern (2005). I en studie, med syfte att ta reda på barnens behov i familjer där en förälder är psykiskt sjuk, framkom att barnens behov av stöd varierade mycket. Djupintervjuer med barn visade att det svåraste för barnen är ensamheten, att inte ha någon vuxen att tala med om situationen i familjen (, 2000). skickades en enkät ut till alla psykiatriska kliniker i landet (varav två tredjedelar svarade), med frågor om bland annat vilket stöd klinikerna erbjuder barn till psykiskt sjuka föräldrar, samt vilket stöd som erbjuds i samarbete med andra Vård, stöd och service aktörer.TPF1FPT Drygt hälften av de svarande uppgav att de hade särskilda rutiner för hur barn till föräldrar med psykisk sjukdom skulle mötas. På frågan om vilket stöd barnen kunde få uppgavs olika former av samtal (där man informerar om förälderns sjukdom och ger barnen möjlighet att ställa frågor) och barngrupper, som det vanligaste formerna för stöd. I endast en tredjedel av svaren fram- kom att stödet följde någon särskild modell och då gällde det främst barngrupperna, det var få som uppgav att samtalen till för- äldrar och barn följde någon modell. I av svaren uppgav man att samarbetet med var bra eller mycket bra. När en förälder försökt begå självmord uppgav bara hälften av klinikerna att det fanns rutiner för barnen. uppgav att de tyckte att något saknades i klinikens utbud beträffande stöd till barnen. Det finns olika modeller för gruppverksamhet för barn till personer med psykisk sjukdom eller missbruk. Psykopedagogiska grupper för barn till psykiskt sjuka föräldrar är ett stöd som har etablerats på många håll. De ska ge barnen kunskaper om för- älderns problem och att öka deras förmåga att förstå och handskas med sin situation. De ger också möjlighet för barn och ungdomar att träffa andra i samma situation.