sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Beträffande upptagningar, t.ex. elektroniskt lagrade uppgifter, gäller som huvudregel att förvaringskriteriet är uppfyllt när upptagningen är tillgänglig för myndigheten med tekniskt hjälpmedel som myn- digheten själv utnyttjar för överföring i sådan form att den kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas (2 kap. 3 § andra stycket första meningen). En upptagning är förvarad hos en myndighet, när upp- tagningen exempelvis är tillgänglig i en dator som finns hos myndig- heten. Förvaringskriteriet är också uppfyllt, om myndigheten kan ta del av upptagningen via terminaluppkoppling eller annan förbindelse med dator hos annat organ än myndigheten själv. Direktåtkomst krävs emellertid inte. Det räcker att myndigheten kan på begäran få en utskrift av upptagningen från ett organ som genom avtal med myn- digheten förvarar upptagningen åt myndigheten (prop. 1975/76:160 s. 89). Genom en ändring av 2 kap 3 § tryckfrihetsförordningen som trädde i kraft har det ur förvaringshänseende gjorts en åtskillnad mellan, å ena sidan, färdiga elektroniska hand- lingar och, å andra sidan, handlingar som utgör sammanställningar av uppgifter ur en upptagning för automatiserad behandling, också kallat potentiella handlingar. Någon legal definition av de båda hand- lingsslagen har dock inte införts. Närmare om sammanhållen journalföring Med färdig elektronisk handling avses enligt förarbetena sådana elektroniska handlingar där utställaren – myndigheten eller den som lämnat in handlingen till myndigheten – har gett den ett bestämt, fixerat innehåll som går att återskapa gång på gång. Som typiska exempel på färdiga elektroniska handlingar nämns e-brev, prome- morior, protokoll och beslut i elektronisk form. Som exempel på potentiella handlingar nämns sammanställningar av uppgifter ur stora datoriserade myndighetsregister, där uppgifter- na kan skifta från tid till annan och där viss information avses bli sammanställd efter önskemål i det enskilda fallet (prop. 2001/02:70 s. 20 f.). Varje sammanställning av uppgifter ur sådana upptagningar anses vara en hos myndigheten förvarad handling alldeles oavsett huruvida sammanställningen tidigare gjorts och oavsett huruvida myn- digheten i sin egen verksamhet saknar anledning att göra en sådan sammanställning. Bestämmelsen är ett uttryck för den för offentlig- hetsprincipen viktiga likställighetsprincipen, som innebär att allmän- heten skall ha tillgång till datalagrad information i samma utsträckning som den är tillgänglig för myndigheten. Åtskillnaden mellan handlingsslagen har betydelse för frågan om en upptagning är en allmän handling eller inte. Från huvudregeln om när upptagningar skall anses förvarad hos en myndighet finns näm- ligen två undantag som bara tar sikte på sammanställningar av upp- gifter ur en upptagning för automatiserad behandling. Undantagen, eller inskränkningarna, gör ingen skillnad mellan inkomna och upp- rättade handlingar. Den första inskränkningen föreskrivs i 2 kap. 3 § andra stycket andra meningen och innebär att en sammanställning av uppgifter ur en upptagning bara anses förvarad hos myndigheten, om myndigheten kan göra sammanställningen tillgänglig med rutinbetonade åtgärder. Sammanställningar som inte kan tas fram genom rutinbetonade åt- gärder, anses däremot inte förvarade hos myndigheten och utgör alltså inte allmänna handlingar. Bestämmelsen infördes genom en ändring i tryckfrihetsförordningen som trädde i kraft . Ändringen var emellertid en kodifiering av den praxis som utbildats på området bl.a. på grundval av förarbetsuttalanden till tryckfrihetsförordningen. Genom bestämmelsen har klargjorts att en färdig elektronisk handling anses förvarad hos myndigheten även om det krävs mer än rutinbetonade åtgärder för att ta fram handlingen. Den andra inskränkningen i fråga om förvaringskriteriet föreskrivs i tredje stycket och innebär att en sammanställning av uppgifter ur Närmare om sammanhållen journalföring en upptagning inte anses förvarad hos myndigheten, om samman- ställningen innehåller personuppgifter och myndigheten enligt lag eller förordning saknar befogenhet att göra sammanställningen till- gänglig; den s.k. begränsningsregeln. Begränsningsregeln gäller även om sammanställningen kan tas fram med rutinbetonade åtgärder. Med personuppgifter avses här all slags information som direkt eller indirekt kan hänföras till fysisk person (i livet eller avliden). Syftet med bestämmelsen är att allmänheten inte med stöd av offentlighets- principen skall kunna ta del av sammanställningar av uppgifter ur upptagningar som myndigheten av hänsyn till skyddet för enskildas integritet själv är rättsligen förhindrad att ta fram i sin egen verk- samhet. Endast begränsningar i lag eller förordning – t.ex. förbud i s.k. registerförfattningar för en myndighet att använda vissa sökbe- grepp eller att ta fram sammanställningar genom samkörning mellan olika register – är relevanta. Det kan noteras att färdiga elektroniska handlingar inte omfattas av begränsningsregeln. Sådana handlingar är alltid att anse som förvarade hos en myndighet även om de inne- håller personuppgifter och även om det i lag eller förordning finns förbud för myndigheten att använda vissa sökbegrepp vid sökning efter handlingarna (a. prop. s. 38). Före var begränsningsregeln inte uttryckligen tillämplig bara i fråga om sam- manställningar. Även en färdig elektronisk handling torde således tidigare ha kunnat undantas från förvaringskriteriet, förutsatt att handlingen ingick i ett personregister och träffades av ett förbud att göra handlingen tillgänglig. I 2 kap. 6 § tryckfrihetsförordningen anges när en handling anses inkommen till en myndighet. I fråga om upptagningar gäller att den anses inkommen som den är att anse som för- varad hos myndigheten på sätt som anges i 3 § andra stycket. Det krävs emellertid att det är någon utanför myndigheten som har vid- tagit den åtgärd som gjort handlingen tillgänglig för myndigheten. Är det någon vid den egna myndigheten som vidtagit åtgärden, får bedömas om handlingen är upprättad i enlighet med 2 kap. 7 § tryck- frihetsförordningens olika kriterier på när en handling är att anse som upprättad. Huvudregeln är att en handling anses upprättad först då den har expedierats eller annars föreligger i ett slutligt skick på sätt närmare anges i paragrafen. Från huvudregeln finns några undantag varav ett ofta ansetts vara tillämpligt på journalhandlingar som kan finnas i en patientjournal (se t.ex. prop. 1984/85:189 s. 15 f.). Enligt detta undantag gäller för diarium, journal samt sådant register eller annan förteckning som Närmare om sammanhållen journalföring förs fortlöpande, att en handling anses upprättad när den har färdig- ställts för anteckning eller införing (7 § andra stycket 1). I 2 kap. 8–11 §§ föreskrivs vissa undantag m.m. i fråga om vad som skall anses som allmän handling. De har dock ingen nämnvärd betydelse just för frågan om en för flera vårdgivare sammanhållen journalföring. Våra förslag om sammanhållen journalföring avser, som tidigare påpekats, öppnade möjligheter för vårdgivare att skapa in- formationssystem för breddad elektronisk tillgänglighet över vård- givargränser till främst journaluppgifter om patienter. I och med att våra förslag inte är inriktade på att med lagstiftning bygga ett färdigt och konkret system, är det vanskligt att närmare precisera hur tryck- frihetsförordningens bestämmelser om allmänna handlingar slår igenom vid sammanhållen journalföring. Tillämpningen kan t.ex. på- verkas av den rent tekniska utformningen av samarbetet. Vidare är sammanhållen journalföring en ny rättslig konstruktion, varför det är ganska osäkert hur praxisbildande domstolar i enskilda fall kan antas bedöma olika frågeställningar och gränsdragningsproblem som eventuellt skulle kunna uppstå. Eftersom tryckfrihetsförordningen i debatten anförts som ett stort hinder mot gränsöverskridande IT- lösningar inom hälso- och sjukvården, har vi emellertid funnit skäl att i redovisningen i det följande behandla några frågeställningar som kan uppkomma. Med patientjournal avses enligt 2 § patientjournallagen (1985:562) de anteckningar som görs eller de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden och om vårdåtgärder (journalhandlingar). Som journalhandlingar anses enligt nämnda paragraf framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas endast med tek- niskt hjälpmedel. är således närmast en sammanhållande term för den samling av sinsemellan fristående handlingar, journalhandlingar, som har det gemensamt att de i vidare mening berör vården av en enskild patient (se t.ex. prop. 1984/85:189 s. 15). För själva begreppet patientjournal torde det alltså egentligen inte innebära någon av- görande skillnad om journalhandlingarna samlas från flera vårdgivare Närmare om sammanhållen journalföring Någon anledning att införa en ny juridisk begreppsfigur för en för flera vårdgivare sammanhållen journalföring ser vi därför inte. Då flera vårdgivares personal för journal i ett elektroniskt infor- mationssystem som är tillgängligt för de samarbetande vårdgivarna, är det varje separat journalhandling och inte patientjournalen som sådan som utgör utgångspunkten för vad som skall anses höra till en myndighet och för vilken myndigheten ansvarar. Varje myndighet eller privata vårdgivare för vid sammanhållen journalföring in upp- gifter i egna journalhandlingar. Likaså bör de separata journalhand- lingarna utgöra utgångspunkten för vad som skall anses utgöra all- männa handlingar hos myndigheter som deltar i den sammanhållna journalföringen. som sådan utgör alltså inte en enstaka allmän handling, om däri ingår journalhandlingar från flera olika myndigheter. Det sammanhänger med att varje allmän handling är, som vi ser det, antingen upprättad hos eller inkommen till en förvarande myndighet enligt tryckfrihetsförordningens regelverk. En enskild allmän handling kan alltså inte vara både och hos samma myndighet. Bestämmelserna i 2 kap. 3 § första stycket och andra stycket första meningen tryckfrihetsförordningen medför att elektroniska journal- handlingar och annan vårddokumentation som en myndighet har elektronisk åtkomst till (egna journalhandlingar) eller direktåtkomst till (andras journalhandlingar) utgör allmänna handlingar hos den myndigheten. Ospärrade journalhandlingar och annan ospärrad vård- dokumentation kommer alltså att utgöra allmänna handlingar hos samtliga myndigheter som är anslutna till informationssystemet på något sätt som innebär faktisk tillgång till informationen. Denna anses ju enligt 2 kap. 3 § andra stycket första meningen tryckfrihets- förordningen förvarad hos offentliga vårdgivare som förfogar över sådana tekniska hjälpmedel som krävs för att överföra upptagningen till uppfattbar form. För det sistnämnda förvaringskriteriet är det utan betydelse om förfogandet avser handlingar som genererats i myndig- hetens egen verksamhet eller som är inkomna genom att myndig- heten har direktåtkomst till andra organs elektroniska information. Endast sådana handlingar som framställs i en myndighets egen verksamhet kan, som sagts, vara upprättade hos den myndig- heten. Om en befattningshavare som för in en uppgift i en journal- handling tillhör en myndighet, blir det en upptagning som är en förvarad och upprättad allmän handling hos den egna myndigheten. För det fall en patient motsätter sig att uppgiften görs tillgänglig för Närmare om sammanhållen journalföring andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring, skall uppgiften spärras, se avsnitt 11.3. Den får då inte göras elektroniskt tillgänglig för andra vårdgivare. Spärrade uppgifter blir alltså inte allmänna hand- lingar hos andra myndigheter som är anslutna till sammanhållen jour- nalföring. är upptagningen dock en förvarad och upp- rättad allmän handling hos den myndighet som ansvarar för uppgiften. Om uppgiften inte spärras utan görs tillgänglig för andra till infor- mationssystemet anslutna myndigheter, blir uppgiften en förvarad och inkommen allmän handling hos varje ansluten annan myndig- het redan genom den tekniska och potentiella möjlighet som dessa har att ta fram uppgiften. Även journalhandlingar och andra uppgifter som görs tillgängliga för myndigheter av privata vårdgivare, blir redan vid tillgängliggörandet inkomna allmänna handlingar hos alla anslutna myndigheter som tekniskt kan bereda sig tillgång till uppgifterna. Så som vi tänkt oss sammanhållen journalföring innebär den tek- niska tillgängligheten således att ospärrade journaluppgifter till följd av förvaringskriteriet i 2 kap. 3 § första stycket och andra stycket tryckfrihetsförordningen blir förvarade och inkomna allmänna hand- lingar även hos varje annan myndighet som har direktåtkomst till uppgifterna. Det kan dock tänkas att system skapas där förvaringskriteriet möjligen inte bör anses uppfyllt på ett så tidigt stadium. Vi tänker här på lösningar som innebär att patienten själv förfogar över t.ex. ett åtkomstkort, ett smart card, som måste sättas in i en läsapparat eller liknande för att ge en myndighet möjligheter att läsa uppgifter som finns i andra vårdgivares journalhandlingar. I sådant fall kan det ifrågasättas, menar vi, om myndigheten verkligen disponerar över möjligheten att ta fram uppgiften i läsbar form på sätt som krävs. För att förvaringskriteriet ändå skall vara uppfyllt räcker det dock att en enda befattningshavare vid en myndighet – t.ex. tjänstgörande chefsläkare på en akutmottagning – har möjlighet att utan åtkomst- kortet ta fram uppgiften. Som redovisats i det föregående avsnittet finns två bestämmelser som innebär undantag från huvudregeln om att förvarade handlingar är allmänna. Dessa undantag gäller, som redan sagts, endast för sam- manställningar av uppgifter ur en upptagning för automatiserad behandling. Det kan enligt vår mening diskuteras i vilken utsträck- ning elektroniska patientjournalsystem innehåller färdiga elektroniska handlingar. EKG-kurvor och signerade recept torde kunna tas som exempel på färdiga elektroniska journalhandlingar. Detsamma gäller signerade journalanteckningar som kan tas fram gång på gång. Närmare om sammanhållen journalföring ingen möjlighet att här dra upp riktlinjer för den närmare gränsen mellan de båda handlingsslagen. Den avgränsningen får överlåtas åt rättstillämpningen. har emellertid betydelse när det gäller räckvidden av de nämnda undantagsbestämmelserna och därmed för bedöm- ningen av vilka andra vårdgivares journalhandlingar m.m. som är förvarade och inkomna allmänna handlingar hos en myndighet som har direktåtkomst till dem via sammanhållen journalföring, dvs. vad som utgör allmänna handlingar eller inte hos myndigheter i fråga om journalhandlingar och annan vårddokumentation som inte genererats i den egna verksamheten. Förenklat uttryckt kan sägas att ju mer in- formation som bedöms utgöra färdiga elektroniska handlingar, desto mindre blir utrymmet att tillämpa undantagen för sammanställningar av uppgifter. torde gälla att utdrag ur en eller flera färdiga elektroniska handlingar eller sammanställningar av sådana handlingar i sig kan vara en sammanställning som undantagen är tillämpliga på. Av de båda undantagen skall här det undantaget beröras som kallas för begränsningsregeln. Vi har i avsnitt 11.3 föreslagit en hel del bestämmelser som rättsli- gen begränsar myndigheternas möjligheter att använda direktåtkomst till andra vårdgivares journalhandlingar eller annan vårddokumenta- tion. Begränsningarna består av att vissa rekvisit, förutsättningar, måste vara för handen för att direktåtkomsten skall få användas. En sådan begränsning är att det skall finnas en aktuell patientrelation. En annan begränsning är att patienten, utom i rena nödsituationer, skall samtycka till användningen. Från integritetssynpunkt är det bra om regler som föreskriver villkor om en aktuell patientrelation m.m. för att en vårdgivare skall få göra en begärd sammanställning, innebär att sammanställningen anses förvarad hos vårdgivaren endast om villkoren är uppfyllda. är det för de intressen som bär upp offentlighetsprincipen viktigt med en restriktiv tolkning av tryck- frihetsförordningens bestämmelser om när handlingar inte skall anses vara allmänna. Med vägledning av begränsningsregelns ordalydelse – som inte inskränker sig till endast vissa slags befogenhetsbegränsningar – finns utrymme, menar vi, att hävda att de förutsättningar som vi föreskri- vit utgör sådana rättsliga begränsningar som avses i tryckfrihetsför- ordningen. Det är dock inte självklart att begränsande rättsliga regler som är villkorade på något sätt – t.ex. att en patientrelation eller ett sam- tycke skall föreligga för att myndigheten A skall få ha rätt att söka Närmare om sammanhållen journalföring efter och bereda sig tillgång till en journalhandling som upprättats hos myndigheten B eller en privat vårdgivare – utgör sådana begräns- ningsregler som avses i tryckfrihetsförordningen. Av tryckfrihets- förordningens förarbeten framgår att lagstiftaren hade ovillkorade för- bud och begränsningar, såsom förbud i fråga om sökbegrepp och sam- körning, i åtanke när bestämmelsen formulerades (prop. 1975/76:160 s. 87 f.). En tolkning i linje med intentionerna i förarbetena är dock, som framhållits, inte alldeles given med tanke på bestäm- melsens ordalydelse. Det kan också påpekas att begränsningar som fanns i åtanke då bestämmelsen formulerades handlade i huvudsak om rättsliga begränsningar att ta fram information från den egna verksamheten. Enligt vår mening får rättsläget anses oklart. Vi vill framhålla att det finns system som är uppbyggda på ett sätt som väl passar in med vårt sätt att tolka begränsningsregeln i 2 kap. 3 § tredje stycket tryckfrihetsförordningen och med våra för- slag till rättsliga förutsättningar för användning av direktåtkomsten. Ett sådant är den Nationella Patientöversikten som administreras av . I denna översikt har hälso- och sjukvårdspersonal hos några myndigheter getts direktåtkomst till uppgifter om patienter som finns journalförda hos några andra myndigheter. För att åtkomst skall beviljas i systemet krävs att befattningshavaren antingen regi- strerar att en patient samtyckt till åtkomsten eller registrerar att ett nödläge föreligger. Registrerar befattningshavaren inte att någon av dessa förutsättningar finns, kan direktåtkomsten inte användas; åt- komst nekas av systemet. Befattningshavaren i detta fall förfogar visserligen över möjligheten att falskeligen påstå att förutsättningar- na finns och har därmed teknisk åtkomst till uppgifterna. Förva- ringskriteriet i 2 kap. 3 § första stycket och andra stycket första meningen tryckfrihetsförordningen torde alltså vara uppfyllt som Om system för sammanhållen journalföring konstrueras på det sätt som här beskrivits, menar vi emellertid att rättstillämningen kan te sig egendomlig, om våra förslag till rättsliga förutsättningar inte skulle godtas som sådana rättsliga begränsningar som avses i 2 kap. 3 § tredje stycket tryckfrihetsförordningen. Tryckfrihetsför- ordningen skulle i ett sådant fall inte godta annat än att myndigheten A, vid en begäran till myndighet A om utfående av allmän handling avseende en journalhandling som upprättats hos myndigheten B, falskeligen i informationssystemet påstår att rättsliga krav är upp- fyllda trots att så inte är fallet. Den för offentlighetsprincipen viktiga likställighetsprincipen – som innebär att allmänheten skall ha till- Närmare om sammanhållen journalföring gång till datalagrad information i samma utsträckning som den är tillgänglig för myndigheten – upprätthålls knappast med en annan tolkning av begränsningsregeln än den vi förordar. Med tanke på den stränga sekretess som råder för uppgifterna i patientjournaler torde emellertid inte någon olägenhet uppstå alldeles oavsett om begränsningsregeln kan anses vara tillämplig eller inte. Möjligheterna för allmänheten att med stöd av tryckfrihetsförord- ningens bestämmelser få del av allmänna handlingar hos myndigheter inom hälso- och sjukvården är på grund av sekretessregleringen mycket små. En konsekvens av om alla journalhandlingar m.m. vid samman- hållen journalföring blir allmänna handlingar hos alla anslutna myn- digheter – alldeles oavsett vem som infört handlingarna i systemet – är att en begäran att få del av handlingar kan göras hos vem som helst av de anslutna myndigheterna. En begäran måste vidare prövas av den eller de myndigheter hos vilken begäran görs, se 2 kap. 14 § tryckfrihetsförordningen. Myndigheter har dock vissa möjligheter att hänvisa en sökanden till annan myndighet, se 2 kap. 12 § andra stycket andra meningen tryckfrihetsförordningen. Om begäran av- slås, får sökanden föra talan mot beslutet hos domstol (se 15 kap. 7 § sekretesslagen). Journaluppgifter som hos offentliga vårdgivare utgör allmän handling utgör dock inte allmän handling hos en privat vårdgivare, som är ansluten till systemet och har tillgång till upp- gifterna. Frågan om samma journaluppgifts utlämnande kommer så- ledes att regleras på olika sätt, beroende på om begäran görs hos en offentlig eller en privat vårdgivare. Enligt vår uppfattning utgör denna olika reglering inte i sig något rättsligt hinder mot för flera vårdgivare sammanhållen journalföring. En annan sak är förstås att det från integritetssynpunkt är värt att notera att de privata vård- givarnas journalhandlingar i större utsträckning kommer att omfattas av offentlighetsprincipens regelverk. Jämfört med dagens förhållan- de är det en konsekvens som i vart fall potentiellt sett innebär en utvidgad tillgänglighet till patientdata. Vi menar emellertid att för- delarna i förväntad ökad patientsäkerhet och förbättrad effektivitet i verksamheten väger tyngre. Sammanfattningsvis bedömer vi mot bakgrund av det sagda att 2 kap. tryckfrihetsförordningen inte utgör hinder mot att flera vård- givare – offentliga eller privata – för journal i en gemensam patient- databas eller liknande på ett sätt som i praktiken innebär en samman- hållen patientjournal. Visserligen genererar tryckfrihetsförordningens reglering en del rättsliga frågeställningar som det inte finns något Närmare om sammanhållen journalföring entydigt svar på. Vi menar emellertid att detta inte kommer att ha så stor betydelse i den praktiska tillämpningen. Regleringen i tryck- frihetsförordningen medför således inte problem eller andra olägen- heter i en omfattning som påverkar genomslagkraften i våra förslag om öppnade möjligheter till sammanhållen journalföring genom direktåtkomst över gränser för myndigheter och privata vårdgivare. 11.5Sekretess och sammanhållen journalföring Vårt förslag: Vi föreslår en ny bestämmelse i 7 kap. sekretess- lagen som anger att hälso- och sjukvårdssekretess enligt 7 kap. 1 c § första stycket inte hindrar att uppgift får lämnas till annan myndighet inom hälso- och sjukvården samt till enskild vård- givare enligt vad som föreskrivs om sammanhållen journalföring i patientdatalagen. Bestämmelsen tas in i en ny paragraf, 7 kap. 1 d §. Till den nya paragrafen flyttas även den nuvarande bestämmel- sen i 7 kap. 1 c § femte stycket andra meningen som anger att upp- gifter som omfattas av sekretess enligt första stycket i samma paragraf utan hinder av sekretess får lämnas ut i vissa fall. Någon särreglering behövs inte för de privata vårdgivarna. Som påtalats i avsnitt 9.3.1 är det sekretessregleringen som utgör det största juridiska hindret mot sammanhållen patientjournal- föring. I detta avsnitt redogörs översiktligt för gällande rätt samt för Offentlighets- och sekretesskommitténs (OSEK) förslag till ny reglering i fråga om sekretessen på hälso- och sjukvårdens område. Våra överväganden och förslag redovisas i avsnitt 11.5.3.