sou · GUB327 · 2007-01-01 00:00:00 — Om en enskild reser till ett annat land i syfte att få vård betraktas vården som planerad. Vården kan då förutses till omfattning och innehåll. Planerad tandvård kan gälla allt från t.ex. enklare under- sökningar i förebyggande syfte till olika typer av protetikbehand- lingar. Även tandvård som ges på sjukhus räknas in här. Enligt förordningen 1408/71 finns en möjlighet att hos För- säkringskassan ansöka om förhandstillstånd till tandvård i annat EU/EES-land. Om beviljar en sådan ansökan innebär det att den försäkrade får rätt till sökt tandvård på samma ekonomiska villkor som andra försäkrade i det aktuella vårdlandet. Patienten får då betala de avgifter som gäller i det land där vården ges. Resterande vårdkostnad regleras i efterhand mellan behöriga myndigheter i och det aktuella vårdlandet. I dessa fall beta- lar alltså inte ut någon ersättning till patienten. En förutsättning som måste vara uppfylld för att skall kunna bevilja förhandstillstånd är att vården inte kan ges inom normal väntetid i . Eftersom väntetiderna inom tandvården i är förhållandevis normala är möjligheterna att få förhands- tillstånd ytterst begränsade vilket leder till att det görs relativt få ansökningar om förhandstillstånd till tandvård inom EU/EES. har funnit att medicinska behandlingar – vilket även inbegriper tandvård – omfattas av tillämpningsområdet för artikel 50 i EG-fördraget.25 Den fria rörligheten av tjänster omfat- tar alltså både rätten att tillhandahålla och att få tandvård. Det vanligaste sättet för en person att få ersättning för kostnader för 24Rådets förordning 1408/71 (EEG) av om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen – (EGT) L149, ; konsoliderad utgåva – EGT nr L 28, 30.1.1.1997. 25Se mål C-158/96, Kohll och RÅ 2004 ref. 41. tandvård som han eller hon fått i annat EU/EES-land, är att efter det att vården är utförd, ansöka om ersättning hos Försäkrings- kassan. Ett tandvårdsbesök inom EU/EES ger rätt till samma ersättning som skulle ha betalats ut om tandvården hade utförts i , dvs. ersättningen motsvarar vad som betalas ut enligt den svenska tandvårdsförsäkringen. Den ersättning som Försäkrings- kassan betalar ut gäller i de flesta fall bastandvård, dvs. under- sökning, förebyggande tandvård, de vanligaste behandlingarna som lagning av hål, tanduttagning och rotbehandlingar samt akut- tandvård. är nationell expert- och tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvården, där tandvården ingår. I myndighetens uppdrag in- går bland annat att ange normer genom att publicera tillämpnings- föreskrifter och allmänna råd utifrån gällande lagstiftning. Social- styrelsen stödjer vidare kvalitetsutvecklingen i vården och följer upp och utvärderar reformer och lagstiftning. I arbetsuppgifterna ingår också att stödja kunskapsutvecklingen och att ge underlag till metodutveckling samt att utöva tillsyn. Tillsynsarbetet innebär stöd och granskning och syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker. I tillsynen ingår inte att ta ställning i frågor som rör kostnader för tandvård. Däremot har att ta ställning i frågor som bl.a. gäller utförandet av tandvård och om vårdpersonalen därvid följer de författningar som reglerar detta. Genom tillsynen skall arbeta för att vårdgivarna och vårdpersonalen ger alla patienter vård av rätt kvalitet och med hög patientsäkerhet. I sitt arbete med att ange normer, stödja kvalitetsutvecklingen samt följa upp och utvärdera reformer och lagstiftning utfärdar tre kategorier av dokument: regler och rekom- mendationer, andra ställningstaganden samt kunskap och informa- tion. Till kategorin regler och rekommendationer räknas de dokument som innebär normering, dvs. föreskrifter och allmänna råd, samt andra former av regelgivning och rekommendationer som avses påverka huvudmäns och enskildas handlande. De senare är formellt sett inte tvingande. Till kategorin andra ställningstaganden räknas dokument som innehåller beslut i enskilda ärenden eller andra former av ställningstaganden eller redovisningar av åsikter och förslag i olika frågor. Inom kategorin kunskap och information finns fakta, statistik och andra uppgifter som samlas in, bearbetas och analyseras av Social- styrelsen. Dokumenten innehåller inga rekommendationer eller förslag till åtgärder, men kan ge underlag till föreskrifter, rekom- mendationer eller andra ställningstaganden. Exempel på sådana dokument är kunskapsöversikter och meddelandeblad. När det gäller normering av innehållet i den tandvård som utförs finns en kunskapsöversikt och ett meddelandeblad från Socialstyrelsen.26 har enligt regeringens beslut inrättat ett kunskapscenter för dentala material, KDM. KDM:s uppgift är att ge information, utbildning, konsultation, och handledning inom området dentala material. Kunskapen som samlas in är vetenskap- ligt baserad och granskad vilket säkerställer informations- materialets kvalitet. har också regeringens uppdrag att fortlöpande ta fram underlag för bedömningen av tandvårdens behov av tand- läkare och tandhygienister. Uppdraget bedrivs av hälso- och sjukvårdsavdelning inom det nationella planerings- stödet, NPS. är central förvaltningsmyndighet för socialför- säkringen och skall utreda och fatta beslut i ärenden som rör socialförsäkringen. ansvarar även för kunskaps- uppbyggnad inom verksamhetsområdet. Vidare skall myndigheten stödja forskning inom socialförsäkringsområdet. administrerar de försäkringar och bidrag som ingår i socialförsäkringen, däribland tandvårdsersättning enligt förordningen om tandvårdstaxa. Detta innebär att man utreder, beslutar och betalar ut ersättningar inom det statliga tandvårds- stödet. På finns försäkringstandläkare som har till uppgift att granska underlag från vårdgivare inom tandvården 26 Indikationer för dentala implantat Kunskapsöversikt från , samt Vägledning för landstingens särskilda tandvårdsstöd enligt tandvårdslag och tandvårdsförordning samt samverkan mellan kommuner och landsting meddelandeblad . och ge råd i odontologiska frågor. beslut om utbetalning av tandvårdsersättning kan överklagas till länsrätten. ansvarar vidare för att informera medborgarna om det statliga tandvårdsstödet, exempelvis hur prissättningen inom tandvården fungerar och hur en enskild skall gå till väga om man är missnöjd med vårdgivarens bemötande eller behandling. På myndighetens webbplats finns information om tandvårdspriser i olika län. får meddela de föreskrifter som behövs för verkställigheten av förordningen om tandvårdstaxa. Dessa är bindande och kan exempelvis gälla beräkningen av ersättningen och vilka behandlingsförslag som skall förhandsprövas. Försäkrings- kassan kan också ta fram allmänna råd. De allmänna råden är inte bindande, utan är generella rekommendationer om tillämpningen av en bestämmelse och anger hur man bör handla i ett visst avse- ende. Inom tandvårdsområdet har utfärdat ett allmänt råd, som bl.a. avser dentala implantat. kan också ta fram rättsliga ställningstaganden. Dessa görs i prin- cipiella frågor när det saknas svar i en rättsfråga eller när rättsläget är oklart. har till uppgift att ta tillvara konsumenternas intressen. arbetar med konsumentfrågor av skift- ande slag, som reklam och avtalsvillkor, konsumentinformation, hushållsekonomi, varors och tjänsters säkerhet, kvalitet och miljöpåverkan. utbildar också kommunernas konsumentvägledare och bevakar konsumenternas intressen inom EU. De övergripande målen för arbete är att stärka konsumenternas ställning och inflytande på marknaden. har till uppgift att se till att företagen följer de regler som gäller på konsumentområdet och att konsumenternas rättigheter respekteras. arbetar förebyggande för god marknadsföringssed, skäliga avtalsvillkor och säkra produkter samt ingriper mot överträdelser från företagens sida. De rättsliga möjligheter som har är förbud att använda viss marknadsföring, oskäliga avtalsvillkor eller sälja en farlig vara. Verket kan också ålägga företag att lämna viktig information om marknadsföringen till konsumenten. besluta om återkallelse eller säljförbud av en vara. Om ett förbud eller åläggande från inte följs kan företaget tvingas betala ett vite. kan utfärda föreskrifter och allmänna råd efter förhandlingar med näringslivet. De är komplement till lagarna på området och ger vägledning för företagen. ut- färdar riktlinjer bland annat för företags marknadsföring och produkters utformning. har i en rapport lämnat förslag till hur patientens ställning på tandvårdsmarknaden kan stärkas.27 är central myndighet för konkurrensfrågor. Myndigheten arbetar för en effektiv konkurrens i privat och offentlig verksamhet till nytta för konsumenterna. Konkurrens- verket skall aktivt hindra skadliga konkurrensbegränsningar, sär- skilt inom områden med fåtalsdominans och svag konkurrens. skall också bidra till en effektiv konkurrens i både privat och offentlig sektor genom att ge förslag på regel- ändringar och andra åtgärder för att undanröja existerande hinder. Verket skall främja ett konkurrensinriktat synsätt samt i övrigt ge marknadens aktörer vägledning och spelregler för en effektiv kon- kurrens. har yttrat sig om konkurrensen på tand- vårdsmarknaden samt lämnat förslag på hur konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden skulle kunna förbättras.28 2.3.5Statens beredning för medicinsk utvärdering () har till uppgift att vetenskapligt utvärdera tillämpade och nya medicinska metoder ur medicinskt, ekonomiskt, socialt och etiskt perspektiv. Beredningen skall sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och 27Konsumentverket (2003). 28Konkurrensverket (2004). lättfattligt sätt samt sprida dem så att vårdgivare och andra berörda kan tillägna sig den kunskap som vunnits. Beredningen skall ut- värdera hur denna kunskap har använts och vilka resultat som nåtts. SBU har publicerat ett antal rapporter som gäller tandvård.29 Tandvårdens totala kostnader kan delas upp tre huvudgrupper: patientavgifter, landstingens kostnader och det statliga tand- vårdstödet. Den totala kostnaden för tandvården har ökat och uppgick till . Patienterna stod för cirka 61 pro- cent av den totala finansieringen, landstingen för och staten för . I begreppet patientavgifter ryms den avgift som patienten själv betalar till vårdgivaren. Denna summa är en uppskattning då det saknas samlad statistik i denna fråga. I nettokostnad ryms kostnad för den avgiftsfria barn- och ungdoms- tandvården, viss specialisttandvård, kostnad för tandvårdsstödet till särskilda grupper, kostnad för tandvård till personer som behöver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi, samt vissa kostnader för vuxentandvården. Statens kostnad för tandvård är främst ersättning enligt förord- ningen om tandvårdstaxa. De totala kostnaderna inom tandvårdsområdet framgår av tabell 1, som är hämtad ur budgetpropositionen . 29 Att förebygga karies (2002), Kronisk parodontit – prevention, diagnostik och behandling (2004), Bettavvikelser och tandreglering i ett hälsoperspektiv (2004), Tidig belastning av dentala implantat (2004). mnkr, löpande priser Patientavgifter som andel av totala kost- Statsbidrag till landstingen för särskilt Årlig förändring av de totala kostnaderna I detta kapitel redogörs för uppgifter om tandvårdskonsumtion och tandhälsa historiskt och . Inledningsvis beskrivs vilken statistik som finns tillgänglig och vilka slutsatser man kan dra från dessa uppgifter om besöksfrekvensen till tandvården och vilken tandvård som utförs. Kapitlet avslutas med en redogörelse för tandhälsan, en kort beskrivning av barn- och ungdomstandvården samt tillgången på yrkesutövare inom tandvården. Enligt utredningsdirektiven skall det nya tandvårdsstödet genom det s.k. grundstödet uppmuntra till förebyggande insatser. Det ekonomiska stödet skall vara tillräckligt högt för att patienter som behöver undersöka sin tandhälsa ungefär skall kunna göra detta samt få viss förebyggande vård utförd mot en patientkostnad som vid stödets införande är i nivå med dagens genomsnittliga kostnad för ett besök i den öppna hälso- och sjuk- vården. 3.1.1Bristande information om tandvårdskonsumtionen finns det ingen heltäckande statistik över hur många som besöker tandvården för någon slags före- byggande behandling. har viss statistik om den tandvård som utgör underlag för utbetalning av tandvårdsersätt- ningen till vårdgivarna. Statistiken ger information om tandvårds- konsumtion på individnivå för av den tandvård som ersätts från det statliga tandvårdsstödet. Ersättningen utgår för vissa fördefinierade åtgärder med olika fastställda belopp, som kan variera med hänsyn tagen till patientens ålder. begär ersättning från skickar vårdgivaren in en tandvårdsräkning. Om tandvårdsräkningen skickas in elektroniskt registreras uppgifter om utförd vård per automatik. Om vårdgiva- ren skickar in tandvårdsräkningen manuellt registreras bara det begärda beloppet. Vilken vård som är utförd registreras inte. av räkningarna skickas elektroniskt (). I flera landsting finns statistiskt underlag om hur tandvårds- konsumtionen ser ut inom folktandvårdens område. Folktand- vården står i genomsnitt för ungefär 40 procent1 av vuxentand- vården i riket, resten utförs inom privattandvården. Även om dessa uppgifter inte är heltäckande ger de god information om den vård som folktandvårdens patienter fått, med förbehåll för de patienter som både besöker folktandvården och privattandvården. Regeringen har uppdragit åt och Försäkrings- kassan att utveckla statistiken inom tandvården. Uppdraget skall slutredovisas . 3.1.2Hur många besöker tandvården ? Det finns uppgifter om hur tandvårdskonsumtionen ser ut i den vuxna befolkningen i sin helhet genom olika enkätundersökningar. Enkäterna fångar exempelvis upp frågeställningar om hur många som besöker tandvården, hur individerna skattar sin tandhälsa och vilka orsaker det finns för att inte besöka tandvården även om man upplever sig ha behov av det. Däremot saknas uppgifter från enkät- undersökningar som beskriver hur många som går till tandvården i förebyggande syfte. Någon direkt fråga om hur många som besöker tandvården har inte funnits med i enkätundersök- ningarna. I nationella folkhälsoenkät för ställs frågan om hur många som besökt tandvården för mindre än samt för mellan ett och . Enligt denna enkät besökte av den vuxna befolkningen tand- vården och gjorde det för mellan ett och . Vid ett antagande om att besöken fördelar sig jämnt över tiden innebär detta att av den vuxna befolkningen besöker tandvården under en 18-månadersperiod.2 1Uppgiften baseras på hur stor andel folktandvården utgör av tandvårdsräkningarna som kommer in till . + (/ 2) . Även statistik visar en besöksfrekvens på 78procent , se kapitel 6. Tabell 2 Andel av befolkningen som svarar när de senast var hos tandläkare eller tandhygienist, , procent Andel besök inom en 12–24-månadersperiod Uppskattning av andel besök Källa: , Nationella folkhälsoenkäten samt egna beräkningar. 3.1.3Avtagande besökstrend till tandvården En annan stor enkätstudie som beskriver hur många som besöker tandvården är () undersökning om folkets levnadsförhållanden (). ULF-undersökningarna redo- visar uppgifter om tandvårdsbesöken med start . I frågas det enbart efter hur många som besöker tandvården . över tiden har andelen av befolkningen som besöker tandvården ökat mellan och (tabell 3). Besöksfrekvensen ökade successivt och låg sedan relativt stabilt kring . har besöksfrekvensen däremot minskat med fram . Tabell 3 Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som besökt tandvården samt förändring över tiden, procent, procentenheter 16–19 år -7,7 -0,5 -10,3 -10,8 25–34 år -3,0 -9,3 -12,3 35–44 år -10,1 -7,6 45–54 år -7,1 55–64 år -5,6 65–74 år -0,5 75–84 år -6,0 16–84 år Källa: SCB, ULF-undersökningarna. Generellt sett har besöksfrekvensen ökat – 2004 för personer som är medan utvecklingen varit negativ för personer i åldrarna 20–. Utvecklingen har varit sär- skilt negativ . Mellan har andelen som besöker tandvården i åldersgruppen 20–minskat med . Man kan se ett stort fall i besökfrekvensen mellan gruppen 16–19 åringar, som omfattas av den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården, och gruppen 20–24 åringar. Denna skillnad har ökat över tiden. har andelen som besöker tandvården minskat för alla åldersgrupper utom för den allra äldsta. Andel av befolkningen i olika åldersgrupper som besöker tandvården , , procent 16–19 år 25–34 år 35–44 år 45–54 år 55–64 år 65–74 år 75–84 år Källa: SCB, ULF-undersökningen. Enligt ULF-undersökningen är besöksfrekvensen särskilt låg för ensamstående kvinnor med barn, för personer med arbetarbak- grund och för personer med utländsk bakgrund. Dessa grupper har alla en besöksfrekvens som understiger genomsnittet med . 3.1.4Ekonomiska skäl för att inte besöka tandvården Enligt den nationella folkhälsoenkäten för uppger 20 pro- cent av den vuxna befolkningen att de avstår från att besöka tandvården trots att de anser sig ha behov av tandvård. Huvuddelen av dessa personer, , uppger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården. Andelen som upplever sig haft behov men som inte sökt tand- vård är särskilt stor för personer . Det är också denna grupp vars besöksfrekvens minskat mest. Av dessa har inte besökt tandvården trots behov (diagram 2). Socio- ekonomiskt svaga grupper är överrepresenterade bland dem som inte går till tandvården trots att de har behov. Diagram 2 Andel av befolkningen som haft tandvårdsbehov men inte besökt tandvården , Källa: , Nationella folkhälsoenkäten. 3.1.5Hur många besöker tandvården i förebyggande syfte? Enligt olika enkätundersökningar besöker som tidigare nämnts av den vuxna befolkningen tandvården under en 12- månadersperiod. Enligt utredningens uppskattning är besöks- andelen . Alla patienter besöker dock inte tandvården i förebyggande syfte. Enligt uppgifter från folktandvården i tre landsting3 genomgår av deras patienter en undersökning med viss före- byggande vård . Motsvarande siffra för en 12-månadersperiod är . Uppgifterna från dessa tre landsting utgör av den samlade tandvården, mätt som andel av den tandvårdsersättning som betalar ut till vårdgivarna. Statistik från visar att av patienterna, som redovisas i IT-stöd, genomgår en undersökning och viss förebyggande behandling under en 18- månadersperiod.4 Denna statistik omfattar av all tandvård som ersätts av det statliga tandvårdsstödet och består till av uppgifter från folktandvården och till av uppgifter från privattandvården. Det statistiska underlaget utgör knappt hälften av den tandvård som omfattas av det statliga tandvårdsstödet. Resultaten från de olika källorna ger en samstämmig bild. Utifrån detta drar utred- ningen slutsatsen att av patienterna som besöker tandvården inte gör det i förebyggande syfte. Mot bakgrund av uppgifter från enkätundersökningar om att av den vuxna befolkningen besöker tandvården , är utredningens slutsats att av den vuxna befolkningen besöker tandvården i förebyggande syfte av 18 månader.5 Motsvarande siffra för en 12-månaders- period är . 3Landstinget i län, , . 4De åtgärder som tagits ut från IT-stöd är åtgärd 11 och 12 samt åtgärd 22och 24, vilket motsvarar det underlag som finns från folktandvården i de olika landstingen. Tabell 4 Andel av befolkningen som besöker tandvården i förebyggande syfte, , procent Andel av befolkningen som besökte tandvården (FHI, enkät) Andel av dessa som genomgick en undersökning eller förebyggande behandling (registerdata)* Andel av befolkningen som besökte tandvården i före- byggande syfte, skattning *Baserat på uppgifter från , och i län samt . Utifrån befintlig statistik drar utredningen slutsatsen att av den vuxna befolkningen besöker tandvården i före- byggande syfte . Den vikande besöksfrekvensen till tandvården är oroande. Särskilt bekymmersam är den negativa utvecklingen i åldersgruppen 20–. En av fem personer i folkhälsoenkäten uppger att de inte besökt tandvården trots att de anser sig ha haft behov av det. Majoriteten av dessa, , anger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården. Tandhälsa, varmed avses hälsotillståndet i munhålan, är ett komplext helhetsbegrepp som omfattar både individens egen bedömning av hälsotillståndet i munnen och professionens bedöm- ning. Enligt en konsensuskonferens angående oral hälsa6 genom- förd av i och 2002, kan oral hälsa definieras som en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt väl- befinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner, satta i relation till individens förutsättningar, samt frånvaro av oral sjuk- 6 I detta betänkande används begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa. Med individens förutsättningar avses ålder, omgivnings- faktorer, funktionshinder, kronisk sjukdom etc. Ju sämre dessa förutsättningar är, desto större ansvar för professionen. Tandhälsan är beroende av ett flertal faktorer som inte är direkt korrelerade till sjukdomsorsaker, utan också till socioekonomiska förhållanden. Tandstatus visar effekter av perioder med tandohälsa. En tand som t.ex. skadats av karies och fått en fyllning har således en kvarstående skada som kan spegla förhållanden som ligger långt tillbaka i tiden. Stigande ålder innebär därför epidemiologiska problem när det gäller val av variabler och tolkningen av resultat från undersökningar av vuxenpopulationer. Det finns ingen samstämmighet om vilka mått eller index som är lämpliga att använda för att följa och beskriva tandhälsan. Det finns heller ingen samlad information på riksnivå. Epidemiologiska studier från några landsting7 visar att den svenska vuxna befolkningen grovt kan delas upp i olika generatio- ner utifrån tandhälsa och ofta uttryckt i antal restaureringar. I gruppen 20–dominerar individer med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala för- hållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorinnehållande preparat, såväl för egenvård och för munskölj- ning i skolan som vid tandvårdsbesök (fluorgenerationen). I jämförelse har gruppen 40–i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rot- behandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (fyll- ningsgenerationen). Ovanstående blir än mer uttalat i gruppen 60– , i vilken dessutom den största andelen med såväl konventio- nell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (prote- tikgenerationen). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar. Tandhälsan hos dessa är ofta ned- satt på grund av sjukdom, svaghet eller funktionshinder. Inom , där man följt tandhälsoutvecklingen , konstaterades 1998 att tandhälsan uppvisade mycket stora förbättringar . Av de löpande undersökningarna av levnadsförhållanden () som utförs av SCB framgår viss information om den upplevda tandhälsan bland den vuxna befolkningen. Den senaste redovisade ULF-undersökningen angående tandhälsa genomfördes /97. 7 , , i län. En ny undersökning genomfördes /05, resultatet från denna undersökning är dock inte färdigbearbetat . Som mått på tandhälsa används i ULF-undersökningen avsaknad av egna tänder (tandlöshet), förekomst av enbart egna tänder, ned- satt tuggförmåga samt förekomst av tandprotes och tandimplantat (fastskruvad protes). Andelen personer som helt saknar egna tänder har minskat med nästan två tredjedelar från 17,4 till 6,4 pro- cent i befolkningen i åldersgruppen 25–början av 1980- talet. Särskilt märkbar är minskningen i åldersgruppen 45–, där andelen tandlösa gått ner från till bland kvin- norna och från till bland männen. Också i de högre åldersgrupperna ses en påtaglig minskning av andelen tand- lösa med nästan en halvering i åldrarna 75–. De socio- ekonomiska skillnaderna har också blivit mindre. enkätundersökningar inne- höll bl.a. frågor om tandhälsa.