sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — Det är själv- klart för alla som arbetat med de svåra fallen av uppgivenhetssym- tom med en traumatisk bakgrund och där familjen befinner sig i situation av svår psykisk ohälsa, att behandling och bearbetning inte når fram om inte den reella hopplösheten och hoten undanröjs. PUT enbart leder ej till hälsa i dessa fall och garanterar ej mot insjuknade och i inga fall sågs i Eugeniamaterialet till- frisknande vid PUT (, 2004, 2005 och 2006). Mycket långa fortsatta behandlingstider efter PUT var i en del fall nödvän- diga innan barnen återvann sina förlorade funktioner (figur 5 och 7). Den kliniska bilden under det långsamma tillfrisknandet (se tabell 2, symtom 10) är mycket övertygande om att en psykosoma- tisk sjukdom verkligen etablerats ur det som initialt kan ha varit en reaktiv beteendestörning (se fotnot 1). Sjukdomsbilden då är helt oförenlig med ett enkelt kausalt samband mellan symtomen och familjens formella status i asylprocessen eller med simulering eller intoxikation. I rapporten 2006:49 framgår betydelsen av PUT för till- frisknande – detta dock utan att ange att tidigare undersökningar visat detta (, 2004 a och b). Rapporten framhåller inte tydligt att PUT enbart inte är tillräcklig behandling för de svårast sjuka, något som inte minst resultaten i den här presenterade stu- dien från visar för de svåraste fallen. PUT är heller inte någon garanti mot att insjukna eller återinsjukna i uppgivenhets- symtom. Studien från talar för att svåra uppgivenhetssymtom hos traumatiserade barn i asylprocessen kan hävas om familjens trygg- het säkras (med PUT) och om vård ges i enlighet med barnets Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med vårdbehov och enligt rekommendationerna för behandling av per- vasive refusal syndrome (, 2005 c och d; , 1997 och 1998). Observationerna talar för att sjukhusvård (= vård med hög intensitet) med detta vårdinnehåll är en överläg- sen behandling för barn med svåra uppgivenhetssymtom. Detta utesluter inte att andra vårdformer med detta innehåll och samma vårdattityd kan ge goda resultat inte minst som tidiga och profy- laktiska insatser (, 2005 f och g) En studie från visar goda resultat oavsett vårdform där en humanitär icke ifråga- sättande grundinställning föreligger och tidigt upprättade välfunge- rande nätverk kunnat identifiera, förebygga och behandla uppgi- venhetssymtom innan de djupnat till allvarliga devitaliseringar (Joelson m.fl., 2005). En rapport från , med sedvanlig bedömning av vårdbehov visar betydelsen av god omvårdnad på hög vårdnivå i mötet med barnen med uppgivenhetssymtom (m.fl., 2006). Eugeniastudien talar för att för de yngsta och svårast sjuka bar- nen med uppgivenhetssymtom försämras förutsättningarna för behandlingen och vårdförloppen förlängs när vårdnivån sänks. Detta kan tala för att den behandlingsform som oftast tillämpas i landet – vård i hemmet med ansvaret främst lagt på föräldrarna för att motverka hospitalisering, regression och utveckling av abnormal illness behaviour (, 1996) – inte är den bästa behandlingsmetoden för barn med svåra symtom. Enligt den nationella undersökningens första rapport så skulle närmare hälften av barnen med uppgivenhetssymtom tillhöra gruppen med svåra symtom (SOU 2005:2 s. 31–35). Redovisningar saknas emellertid fortfarande ännu för behandlingsresultaten av merparten av de apatiska barnen i landet, varför man inte vet om ett stort antal av de apatiska barnen de facto underbehandlas. Anekdotiska rapporter visar att många barn ligger i hemmen utan aktivare behandlingsinsatser både före och efter det familjen fått PUT med barnpsykiatriska bedömningar att ärendet är slutbe- handlat och inte mer psykiatrins utan ansvar (t.ex. TV4 Kalla fakta ). Den generaliserade rekommendationen om vård i hemmet prio- riterar inte bedömningen av barnets tillstånd (oavsett hur det upp- kommit) och föräldrarnas omsorgsförmåga som vägledande för val av behandlingssätt. Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med Det torde vara unikt i svensk medicin att sjuka barn med syn- nerligen varierande vårdbehov behandlas på ett och samma sätt utan att detta är belagt som vare sig effektivt eller ens riskfritt. Ännu saknas väsentlig kunskap om tillståndets biologi och psy- kopatologi (m.fl., 2005 a) och efterundersökningar har ännu inte rapporterats. Betydelsen av eventuellt otillräcklig vård till de här bar- nen kan värderas först när uppföljningsundersökningar studerat långtidseffekter av långvariga devitaliseringstillstånd. Hur har detta påverkat fysisk, psykisk och social utveckling? Har dessa barn utvecklat en specifik form av sänkt ångest- och stresstolerans kopplad till en specifik symtomutveckling? Hur är deras sårbarhet inför nya traumatiska livshändelser? Slutsats och avslutande reflexioner Helhetsbilden som vuxit fram ur vården vid av barn med svåra uppgivenhetssymtom är att syndromet är en allvarlig form av stressreaktion som har utvecklats på en multifaktoriell bakgrund av psykisk sårbarhet, premorbida faktorer hos barnet och speciellt modern, (Predisposition), traumatisering i hemlandet (Precipita- ting factors) och och en utveckling i familjerna av hopplöshet, hjälplöshet och oförutsägbarhet i tidsperspektiven (Perpetuating factors). Förhållandena omöjliggör avslutande och bearbetning av det traumatiska tillståndet och bäddar för retrau- matiseringar (vid t.ex. avslag av asylansökan). Ackumulerande belastningar leder till en familjedynamisk ohälsa och ett nedsjun- kande i abnormal illness behaviour som kan framkalla uppgiven- hetssymtom hos ett sårbart barn med speciell ställning i familjen. De allvarligaste formerna har ett kroniskt förlopp som inte vän- der förrän familjens livssituation har säkrats och adekvata vårdinsat- ser ges i det nya och tryggare livsperspektivet. Vårdinnehåll, vårdattityd och vårdnivå syns vara mycket väsent- liga för behandlingens utfall. De svåra fallen kräver av behandling också efter PUT för att tillfriskna och dessa, som ses också under pågående sjukhusvård, kan omöjligen förklaras av simulering eller intoxikationer. Erfarenheterna och kunskapsutvecklingen från är delvis mycket annorlunda jämfört med vad som rapporterats från reger- Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med ingens nationella översyn och som ligger till grund för Socialstyrel- sens bedömningar och uttalanden. materialet är litet och begränsat till sin representativitet för hela gruppen av barn med uppgivenhetssymtom, men har i detalj samma bakgrundsfaktorer. Det är jämförelsevis mycket välbeskrivet och handläggningen mot- svarar sedvanlig vård av sjuka barn. Det integrerar internationell kunskap. Om Eugeniastudiens observationer och resultat är relevanta för hela gruppen apatiska barn, så kan den stora anhopningen av barn som reagerar med dessa symtom förklaras utifrån att barnen har en likartad multifaktoriell bakgrund och familjerna får ett speciellt passiviserande och för individerna obegripligt, vanmaktsframkal- lande och dubbelbindande bemötande i det svenska samhället (inte bara av migrationsmyndigheter utan också av och vården). Detta bryter ned genom att misstänkliggöra istället för att bekräfta dessa människors personliga upplevelser och motiv att söka hjälp i . Det accentuerar hopplösheten, hjälplösheten och det oförutsägbara tidsperspektivet och kan då utgöra den sista belastningen som kan leda till en förlamande uppgivenheten (, 2006). Otydligheten i bemötandet fräter sönder den psykiska styr- kan där meningsfull kamp för egna rättigheter skulle kunnat gynna den personliga integriteten och motståndskraften mot situationens reella belastningar. Det finns anledning att ifrågasätta om bemötandet i av de apatiska barnen och deras familjer är i samklang med internationella överenskommelser om mänskliga rättigheter, och medicinsk etik. Det stora antalet asylsökande barn med uppgivenhetssymtom har varit en utmaning inte minst för det svenska vårdsamhället och framtida uppföljningar och utvärderingar kommer att avgöra om den politiserade vårdideologin var ett allvarligt avsteg från medi- cinsk etik eller ett gynnsamt förhållningssätt. I ett samhälle som vårt är behovet av kompromisser mellan medicinskt etiska fråge- ställningar och den rådande politiska maktens direktiv mycket mer problematiskt än i ett samhälle där det medicinska etablissemanget står autonomt emot statsmakten. I detta har ett samgående mellan politiska intressen och vårdideologiska kunnat förmärkas på ett sätt som inte kan förstås som motsvarande sedvanlig medi- cinskt etiskt förhållningssätt och där en klyvning uppstått mellan barnmedicinska och barnpsykiatriska företrädare (, 2005). Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med Detta illustreras inte minst i den åtskillnad som gjorts mellan den rådande vårdpolitiska hållningen till problematiken asylsö- kande barn med uppgivenhetssymtom och rapporterna om den lilla gruppen barn som behandlats på ett traditionellt sätt och där de goda resultaten kraftfullt marginaliserats. Skulle en grupp svenska barn med samma svåra symtombild (oavsett hur den uppstått) bli bemött av samhället och vårdetablis- semanget på samma sätt? Helt visst inte ett enskilt svenskt barn. Skulle en sådan grupp svenska barn blivit ett politiskt mål och behandlade därefter? Är det så att alla barn som behöver vård i det svenska samhället inte ges samma rätt att bli behandlade på samma sätt oavsett etnisk bakgrund, trots att de formellt sett har samma rättigheter? Är det så att den här gruppen hjälpsökande människor ställs vid sidan av samhällets resurser för medicinska utredningar, vård och juridisk tillsyn?22 Det är svårt att inte fundera över orsaker till den tydliga angelä- genheten som finns på många nivåer i samhället: Att hålla kvar uppfattningen om den dominerande okunskapen kring de apa- tiska barnen trots ökande fakta och erfarenheter. De reparativa perspektiven kan extraheras ur det som två profes- sorer, i pediatrik respektive barn- och ungdomspsykiatri, skriver: Under de senaste 2–3 åren har det i skett en anmärkningsvärd anhopning av asylsökande barn som uppvisat olika grader av apati eller uppgivenhet. Företeelsen som sådan, bakgrunden till och behandlingen av detta tillstånd, har dominerat debatten av flyktingbarn såväl inom massmedia som inom barnprofessionen. Redan tidigt fick denna debatt flyktingpolitiska förtecken inte bara i massmedia utan även inom barnprofessionen. Detta har bidragit till att ett nationellt samlat veten- skapligt grepp att söka finna diagnostiska kriterier, bakomliggande orsaker, såväl biologiska som socialpediatriska, och behandling inte togs från början. Enstaka försök gjordes dock (bl.a. ett seminarium i – 102, nr 17, 2005). saknas ett sådant nationellt och disciplinövergripande program. Önskvärt vore att ett gemensamt undersökningsprogram utformas för att söka klar- lägga det biologiska, biokemiska skeendet hos barn med uppgivenhet av olika svårighetsgrader. (Professor emeritus ) Att planera för mottagandet av barn, ungdomar och vuxna som av olika anledningar tvingats eller valt att lämna sitt hemland för att 22 beskriver hur läkarkollektivet i protesterat mot myndigheternas sätt att inte bereda adekvat vård för ett asylbarn med svåra uppgivenhetssymtom. (Steel m.fl. 2004). Barnet har småningom aktualiserats för skadestånd för den psykiskt traumatiserande vistelsen i asyllägret. (ABC Online 2006) Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med fly/invandra till är en grannlaga och svår uppgift som aktu- aliserats genom diskussionen om de s.k. apatiska barnen. Trots de kunskaper som finns om flyktingbarn och deras behov tenderar dagens planering att styras av current opinions dvs. åsikter och uppfatt- ningar som är rådande för stunden istället för att byggas på etablerad kunskap. (Professorn i barn- och ungdomspsykiatri P. Kommer ta initiativet till en internationell veten- skaplig site visit för att med oberoende utländsk expertis granska om den officiella medicinska uppfattningen i är väl grundad i vetenskap och beprövad erfarenhet? Oavsett utfallet skulle ett sådant steg öka möjligheten till differentieringen av de medicinska och politiska aspekterna och därmed skapa en bättre möjligheter att integrera dem. De flyktingpolitiska och sjukvårdsadministrativa problemen kanske skulle nyorientera om den medicinska förankringen fick bli tydligare. Oavsett utvecklingen i stort så finns anledning att efterfråga av initierad och stödd forskning kring de apatiska bar- nens medicinska tillstånd och deras utveckling psykiskt och fysiskt efter det de återvunnit sina förlorade funktioner. Är det så att de här barnens föräldrar demoniseras (Sharam Khosravi SOU 2006:37 s. 301) för att vi behöver värja oss mot de här barnens lidande? Den empatiska smärtan som väcks inför lidande och sjuka barn kan då tystas ned av en kraftfull vrede mot dem som misshandlar barn för egen . De här barnen är offer för mänsklig ondska och det oavsett om det ligger till som fram- hålls i den svenska debatten eller som föräldrarna berättar om den outhärdliga situationen man flytt ifrån. De här barnen är inte offer för en naturkatastrof. Det är människors handlingar som bär skul- den i detta. Offer för av människor åstadkomna katastrofer är svå- rare att förhålla sig till och hjälpa än dem som drabbats av en natur- katastrof. Då deras öde påminner oss om att vi människor inte är goda. Det hela blir än mer komplicerat när vi också måste förhålla oss till det svenska samhällets bortstötande hållning mot dem som söker hjälp och skydd hos oss. Det får oss att ana att vi inte bor i det goda landet. Det hela har sedan fått ett mångtydigt och Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med kondenserat uttryck i migrationsministerns ofta citerade, dunkla retorik: Det skulle bli en humanitär katastrof om de här barnen gavs en allmän amnesti. Okunskapen är förutsättningen för genomslagskraften av upp- fattningarna att de här människorna simulerar, vanvårdar och utnyttjar. Den underton av övertygelse, visshet och brist på försik- tighet och avsaknad av klok nyansering som finns i debatten om de apatiska barnen, präglas av en kompromisslöshet som avslöjar dju- pare irrationella rötter – behovet att det skall vara på just ett enda sätt. Den suveränitet med vilken etablissemanget planerar och genomför vård bortom basal medicinsk etik och FN:s barnkon- vention talar för en starkt gruppstödd ideologi – som har sin för- – eller kanske finns det också en välsignelse och förväntan från politiska ledning att foga ihop asylpolitik och vårdfi- losofi på ett särskilt sätt? Mycket få eller inga av dem som har makt och beslutar i de här frågorna har egna upplevelse av dessa familjer och barn. Det läggs en skyddande distans mellan dem och de sjuka och de ledande aktörerna är överens om och har samsyn i sakfrågorna. Fenomenet har beskrivits som Bunkerledarskapet (, 1996, Brev från nollpunkten, Atalantis s. Man måste då se att gruppen kan ge ett utomordentligt skydd mot anfäktelser av per- sonligt tvivel. Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med , Psykogena psykoser. Elementär barn- psykiatri. : Svenska Bokförlaget/Norstedts- , 1958. Govt reaches set- tlement with boy over immigrant centre experience. 03/03/2006. i Misslyckad vård av flyktingbarn. 1/12 2005 . Münchausen by proxy-syndromet. 2001; 98:2 294–2 296. 2004 a, Asylsökande flyktingbarn utvecklar livsho- tande funktionsbortfall. 2004; 101:1696- 1699. 2004 b, Depressiv devitalisering – ett tillstånd av livs- hotande funktionsbortfall hos asylsökande flyktingbarn (sammanställning till ) ej publice- rad. 2005 a, Bedömning av barn med uppgivenhetssym- tom: förslag till diagnoskriterier. Diarienummer socialförsäkringsutskott 120-2501-04/05. 2005 b, Pervasive loss of function in asylum seeking children: another expression of pervasive refusal syndrome. Clinical Child Psychology and Psychiatry 2005; 10(3): 337– 350. 2005 c, Pervasive loss of function progressing to devi- talization. An earlier unknown life-threatening stress reac- tion seen in asylum seeking children in . In: , , , , , editors. The asylum-seeking child in Europe. 2005. p. 135–139. 2005 d, Barn med svåra uppgivenhetssymtom – apa- tiska barn med depressive devitalisering. Psykisk Hälsa 2005; 3:28–39. 2005 e, Pervasive loss of function in asylum-seeking children in , Acta Paediatrica 2005; 94:1 706–1 707. 2005 f Politisering försenar medicinsk förankring och skapar medicinsk vårdnadstvist 2005; 102 3 154–3 155. Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med De apatiska barnen – en utmaning för svensk barnsjukvård. 2005;102:3627-3628. Vård av barn med uppgivenhetssymtom. En belysning av behandlingens utformning utifrån erfarenheterna av vår- den av 25 asylsökande barn vid Barnavdelningen . Research Report No 23 Dept of Woman and Child Health. Child and Adolescent Psychiatric Unit. : Hjälplös efter avvisning. DN s. 11 del 1. , Beecham J, Briskman J, , , Kroll L m.fl.. Two and a half thousand hours. The into process and outcome of inpatient child- and adolescent psychiatry. Washi9ngton, DC, American Psychi- atric Asssociation, 2000. Asylsökande barn myndigheter väntar och kräver fakta på bordet. 2005; 102: 2 082–2 083. Flyktingpolitiken behöver reformeras. Snabb tillgång till samma rättigheter som bofasta gynnar flyktingars psykiska hälsa – även på lång sikt. 2005; 102 (48): 3 625–3 626. Anxiety and Depression-Withdrawal: The primary affect of Unpleasure. The international 1962; 43: 89–97. , , Colchester, in: Visit to of UN Special Rapporteur on the right to the highest attainable standard of health, 21 January 2006. Angående Redovisning av regeringsuppdrag om ban med uppgivenhetssymtom, dnr 00-6781-/2005. svarar om de apatiska barnen . , grogrund för apati hos vissa barn. 2005; 102: 3 646–3 650. , , Parnegård A. Inget kliniskt stöd för påståendet att asylsökande barn blivit nerdrogade. 2006; 103: 855–856. Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med SOU 2006:78 . coma scale. Am J Nurs 1979; 79(9):1551-3. – survival analysis in , Statistics for , 1991 /CRC, chapter 13. GraphPad Prism Version 4.0 Step-by-Step Examples, ., CA 2003. Apati och uppgivenhet hos flyktingbarn 2006 a (manuskript till ). 2006 b Ett undermåligt beslutsunderlag för flykting- politik. 2006; 103: 1 982–1 983. KU granskningsärende 2005/06:KU20 Granskningsärende 8 (Apatibarn - ). Lask B. Pervasive Refusal Syndrome, Advances in Psychiatric Tre- atment 2004; 10:155-159. Förslag till gemensamt projekt – Migrationsver- ket. 2005 a Apatiska barn – var står vetenska- pen ? 2005; 102:1 338–1 345. 2005 b Grova förenklingar bakom utspel om apatiska barn. Dagens medicin 2005; (17): 43. 2005 c En bristfällig myndighetsskrivelse – var finns barnet, omsorgen och vården? 2005; 102:3 715. , E, Pervasive Refusal Syndrom among Asylum-seeking Children. Clinical Child Psychology and Psychiatry, Jul 2006; 11:457–473. ), Bliding Å, , . Katastrof- och För- svarspsykiatri. : Låt de sjuka barnen stanna. Vore de apatiska flyktingbar- nen ett folk kunde man tala om hets mot folkgrupp. , Kultur 2005 . , Hjerman R. Skadet oppvekst – en betenkning om barn som har levd lenge i mottak. : Norska barnom- budsmannen; 2004. A prospekctive study of mental health among mass-eva- cuated Kosovo-Albanians. Akademisk Avhandling linska institutet . i Misslyckad vård av Flyktingbarn i . Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med Angående frågan om inställ- ning till skyldigheten att beakta vårdbehov för asylsökande barn. Dnr 44-5 791/2004. och Kommuners och Landstings slutna expert hearing om hälso- och sjukvårdens insatser för barn med uppgivenhetssymtom. Dnr 00-6781/2005. Uppgi- venhetssymtom hos asylsökande barn. . (2005). Dnr 44-3782/2005 s. 10. Steel Z m.fl. in Drozdek B: Broken Spirits. The treat- ment of traumatized asylum seekers, refugees, war and tor- ture victims pp 659-87. Brunne Routledge N Y 2004. SOU 2006:37, , Terroriserad mänsklighet: irre- guljära immigranter och det nakna livet, s. 283–310. Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – trauma, kultur, asylprocess. Rapport från den nationella samordnaren för barn i asylprocessen med uppgivenhets- symtom. , Nunn K. The pervasive refusal syndrome: Learned helplessness and hopelessness. Clinical Child Psychology and Psychiatry.1996; 1:121–132. , Nunn K. The pervasive refusal syndrome: the RAHC experience. Clinical child Psychology and Psychiatry. 1997; 2:145–65. , Nunn K, , English, M, , . Managing pervasive refusal syndrome: strategies of hope. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 1998; 3:229–149. Barn som gett upp. Sjukvårdsom- råde, Flyktingenheten, BUP, , 2004. Utrikesdepartements rapport 2005:1 och 2: Asylsökande barn med uppgivenhetssymtom – kunskapsöversikt och kartläggning. Sprickorna inom barn- och ungdomspsykiatrin måste repareras. 2005 102; 1 554. m.fl., Förändrad asylprocess bästa sättet att hjälpa de apatiska barnen. 2005; 15:4. Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med Tabell 1 Bakgrund och observationer Informationen i den här tabellen kan kompletteras med de avsnitt i rapporterna från som ger mer sammanhängande beskriv- ningar av symtombilden (2004 a och b, 2005 b och d). Asterisk (*) anger att det föreligger överensstämmelse i bak- grundsfaktorerna mellan de 25 patienterna från och de 424 rapporterade i den nationella översynen , av vilka för övrigtEugenia patienterna utgör (SOU 2005:2). Man har i den rapporten inte angivit att dessa data tidigare beskrivits i Eugeniastudierna (2004 a och b). 1.Asylsökande familj från centralasiatisk f.d. sovjetrepublik (23 av 25) eller det 1/25 * 3.Ålder 7–13 (–15) år * (avdelningen vårdade barn ) 4.Ej ensamkommande barn * 5.Lika många pojkar som flickor * 6.Förstabarnet, 19 av 25 * 7.Personlighetsdrag – duktighet * 8.Symtom av somatiskt eller psykiatriskt slag tidigt i livet, 20 av 25 * 9.Debut av uppgivenhetssymtom i förhållande till migrationsprocessen ej enkelt relaterad till tiden och antalet avslag. 10.Inga bakomliggande somatiska sjukdomar * 11.Barnet har varit utsatt för svåra traumatiska händelser, inte sällan expone- ring för övergrepp, 24 av 25 (1,4) 12.Svåra psykiska störningssymtom (suicidalitet) hos barnet före utvecklingen av uppgivenhetssymtom, 25 av 25 (1,4) 13.Psykisk ohälsa hos föräldrarna (oftast modern), 18 av 25 * 14.Svår omsorgssvikt hos föräldrar (moder), 20 av 25 * 15.Föräldrarna har högre utbildning, 16.Familjeatmosfär präglad av hopplöshet, hjälplöshet och osäkerhet i tidsperspektivet 17.Tät mor-barn-relation och föreställning att barnet är döende av en soma- tisk sjukdom, 18 av 25 (1, 4) 18.Tillfrisknande relaterat till erhållande av uppehållstillstånd Att ha rätt till vård att få tillgång till vård. Vård av asylsökande barn med Man finner att SOU 2006:49 inte vidareutvecklar dessa bak- grundsfaktorer som beskrevs i rapporten (Utrikes- departements rapport 2005:1 och 2005:2). Inte heller anges att dessa faktorer tidigare rapporterats (2004 a och b). Såle- des diskuteras inte vidare att det är barn i familjer och inga ensam- kommande, oftast första barnet, oftast barn med vissa personlig- hetsdrag, med tidigare störningssymtom, psykisk ohälsa hos för- äldrarna eller att många insjuknat innan första avslaget i asylproces- sen. I den senaste rapporten framhålls att föräldrarnas omsorgs- förmåga ej är av betydelse för tillfrisknandet och verifierar nu att tillfrisknande är relaterat till erhållande av PUT (men framhåller inte att PUT i sig inte är tillräckligt utan väsentlig fortsatt vård behövs och refererar inte att PUT:s betydelse tidigare rapporte- rats).