sou · GUB386 · 2007-01-01 00:00:00 — Ju fastare ramar desto mindre anledning att detaljstyra andra delar av sjukskrivningsprocessen. Alla inblandade aktörer bör där- med få en möjlighet att mer koncentrera sig på att hitta konstruk- tiva lösningar än att följa ett synnerligen detaljerat regelverk för vad som ska göras när. Visionen är en miljö där försäkringshandläggare och andra får utrymme att bli lite mindre av systemets poliser och lite mer av dess hjälpande händer och som därtill får möjligheter att utveckla sin professionalism. En självständig försäkring med tydligt kostnadsansvar och ramar bör inte vara bunden av dagens sjustegsmodell, regler om avstäm- ningsmöten eller ett detaljerat regelverk för vilka intyg som ska Det bör i mycket högre grad vara upp till försäkrings- givaren att själv hitta formerna för det praktiska hantverket.TPF90FPT Den bästa sammanfattningen av vem som har rätt till sjukpenning i är att det har den som vill. Det tycks i praktiken finnas mycket få spärrar mot efterfrågan. Det betyder paradoxalt nog inte att de som har sjukpenning eller sjukersättning på något sätt är nöjda med sakernas tillstånd. Det är stor skillnad mellan att för ögonblicket vilja vara sjukskriven och vad man vill på lite sikt. En remarkabelt stor andel av de sjukskrivna säger sig inte bara vilja arbeta utan också, under vissa förutsättningar, kunna göra det.TPF91FPT Trots denna vilja till arbete verkar vägarna tillbaka från sjuk- skrivning vara väl dolda, snåriga och ofta upplevas som liggandes långt bortom den enskildes kontroll och räckvidd. Det är alldeles för ofta ett tillstånd av evig väntan på något som präglar den lång- tidssjukskrivnes vardag. Här tycks successivt också viljan och för- mågan till eget ansvarstagande förtvina. När vägen tillbaka inte är självklar, när det inte handlar om ett benbrott som läker utan om en rygg som bara fortsätter att smärta, när det tidigare arbetet är en återvändsgränd, eller när arbetsgivaren inte vill göra de anpassningar som skulle behövas, då är det ofta två begrepp som kommer i fokus: rehabilitering och omställning. Det finns en inkomstförsäkring som ska stå för den ekonomiska tryggheten, men det finns ingen rehabiliteringsförsäkring eller omställningsförsäkring. Rehabilitering och omställning regleras av andra lagar än lagen om allmän försäkring, hanteras av andra aktö- rer än och kräver andra former av stöd och insatser än vad den sjukskrivne normalt har tillgång till. Rehabilitering är något som nästan alla talar om, men ofta utan någon riktigt tydlig innebörd. Det är något gott som behövs, men ofta oklart när det gäller vad, hur och varför. Även om det finns 90TP PT Ett regelverk kommer säkert att finnas men möjligheterna kan öka att regler och praxis mer än tillåts växa fram ur en praktisk erfarenhet av vad som verkligen är viktigt och fungerar. 91TP PT (2005c). många enskilda exempel på engagerade och framgångsrika rehabi- literingsinsatser saknas det en systematiserad erfarenhet av vad som fungerar för vem och en mekanism för att sprida de goda erfaren- heterna. Rehabilitering kan ges två olika innebörder. Dels som ett återställande av något som gått förlorat, förmågan att använda en hand eller förmågan att arbeta utan att drabbas av utmattning. Dels som en process där det mer handlar om att skapa en plats, ett habitat, för människan sådan hon är, en plats i arbetslivet där hon fungerar eller en plats i något annat socialt sammanhang. Målet för rehabilitering i sjukförsäkringsrättslig mening är tydligt: att återge den som drabbats av sjukdom eller skada arbetsförmåga och förut- sättningar att försörja sig själv genom förvärvsarbete. I det kan rymmas båda de ovanstående dimensionerna. På ett mer praktiskt plan brukar rehabilitering delas in i tre kate- gorier. Rehabiliteringen kan vara medicinsk, arbetslivsinriktad och social till sin karaktär. Hälso- och sjukvården, i huvudsak , ansvarar såväl för den medicinska behandlingen som för den medicinska rehabiliter- ingen. Medicinsk rehabilitering avser att återställa grundläggande funktioner och på så sätt öka den sjukskrivne individens förutsätt- ningar att arbeta. ser landstingen – med stöd av den i beslutade prioriteringsordningen – inte arbetsmarknads- politiska hänsyn som en grund för sina prioriteringar. Det tenderar att skapa en lucka i ansvarstagandet. Sjukvårdens och sjukförsäk- ringens folk talar alltför lätt förbi varandra. Arbetslivsinriktad rehabilitering innehåller det stöd och de åtgärder som en individ behöver utöver den medicinska rehabili- teringen för att återfå sin arbetsförmåga och kunna återgå till sitt ordinarie arbete eller annat arbete. Rehabiliteringen kan vara arbetsplatsinriktad, med arbetsgivaren som ansvarig för åtgärderna för sina anställda. Den kan också vara arbetsmarknadsinriktad, med som ansvarig. ansva- rar för att de som är arbetslösa eller riskerar arbetslöshet och är i behov av särskilt stöd erbjuds utredande, vägledande, rehabilite- rande eller arbetsförberedande insatser. Slutligen kan rehabiliteringen vara social, med kommunen som ansvarig. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas där får det stöd och den hjälp som de behöver. Bland kommunens uppgifter finns också ett ansvar för att missbrukare får den hjälp och vård som de behöver och ett ansvar att verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårig- heter i sin livsföring får möjlighet att leva som andra. Trots otaliga utredningar och försök att förbättra och reglera fungerar rehabiliteringen av sjukskrivna fortfarande mycket dåligt. Alldeles för många upplever sig ha hamnat mellan stolarna och att de inte fått det stöd de förväntat sig. Uppdragen till de inblandade aktörerna är både otydliga och ologiska. I synnerhet för mindre arbetsgivare och för är det oftast omöjligt att leva upp till de förväntningar som finns. Otydligheten leder också till att samverkan och samordning förvandlas till förhandlingar om vem som ska betala för vad.TPF92FPT 4.18Omställning till nytt arbete Omställning kan ibland vara ett medel i t.ex. en arbetslivsinriktad rehabilitering men rymmer i sig också ett helt eget problemkom- plex och delar som normalt sett kanske inte ses som en del av sjukförsäkringsfrågan. Vi är övertygade om att omställning till nytt arbete måste bli ett centralt begrepp i diskussionen om återgång till arbete för sjukskrivna. Men också för att undvika och förebygga sjukskrivningar. Kunskapen om vilka åtgärder som verkligen främjar återgång i arbete är högst begränsad. Kunskap saknas om vilka åtgärder som är effektiva för olika grupper av sjukskrivna och när i tiden åtgär- derna ska vidtas för att vara framgångsrika. Bland de kandidater som förefaller vara mest lovande ligger dock byte av arbete högt upp på listan. Erfarenheter från privattjänstemännens trygghetsråd tyder på att t.o.m. när långtidssjukskrivna blir uppsagda på grund av arbetsbrist fungerar de vanliga omställningsåtgärderna förvån- ansvärt bra också för denna grupp. En förklaring till skillnaden mellan den danska och svenska sjuk- skrivningssituationen kan vara den betydligt rörligare och mer omställningsfrämjande danska arbetsmarknaden.TPF93FPT Mycket talar för att en baksida av den svenska trygghetslagstiftningen på arbets- marknaden är att människor för länge håller fast vid arbeten som gör dem sjuka. 92TP PT Se Samtal om Socialförsäkring nr 10 (2006) Rehabilitering ett långt lidandes historia. 93TP PT Se t.ex. (2006). 4.19Rehabilitering och omställning i försäkringen Många av de funktioner som skulle kunna rymmas under denna rubrik är under- eller outvecklade inom ramen för sjukförsäk- ringen. Varken rehabilitering eller omställningsstöd är uttryckligt integrerade i själva försäkringen och de mekanismer som finns utanför fungerar dåligt i sitt samspel med försäkringen. Med en självständig försäkring skulle kanske en del av dessa funktioner kunna hitta en plats inom ramen för försäkringen. Med det menas att de ingår i det som premierna är tänkta att täcka och att aktörerna friare kan utnyttja tjänster och expertis som måste köpas på marknaden. I viss utsträckning kan det också handla om att vissa offentliga funktioner läggs ned och att finansieringen i stället tillfaller sjukförsäkringen. Ett område där vi tycker oss ha funnit en efterfrågan på en för- säkringslösning rör arbetsgivarnas rehabiliteringsansvar som det kommer till uttryck i arbetsmiljölagstiftningen. Medfinansieringen har uppmärksammats mycket utifrån den kostnad som lagts till vad som kan beskrivas som arbetsgivarnas självrisk. Utifrån stor- leken på olika former av självrisk förefaller dock detta som en rela- tivt liten fråga jämfört med det stora ansvar för rehabilitering och arbetsplatsanpassning som arbetsgivarna redan har – möjligen kan det bero på att det senare är ett ansvar som inte alltid tas på det sätt som är avsett. Att så tycks vara fallet kan i så fall vara ett argument för att det behövs en ny lösning. Det är, i synnerhet för mindre arbetsgivare, en väldigt komplice- rad uppgift att hantera den situation som en lång sjukskrivning utgör. Det är mycket möjligt att många skulle vara beredda att byta denna potentiellt stora och osäkra kostnad mot en säker men betydligt mindre försäkringspremie. Eventuellt kan en del av detta, främst då rehabiliteringsutredningen, bli en del av det som en reformerad företagshälsovård skulle få på sitt bord. Det vore i så fall ett sätt att skapa mekanismer för att hantera uppgifter som ofta helt enkelt inte blir utförda. När det gäller omställning tror vi att det vore intressant att utforska möjligheterna att använda de avtalslösningar som i form av trygghetsråd och stiftelser byggts upp för att hantera arbetsbrist till att också hantera omställning vid sjukdom. Där finns en professio- nell apparat som redan utvecklat verktyg och tillvägagångssätt som förefaller effektiva.TPF94FPT Detta är helt och hållet en fråga för 94TP PT SOU 2002:59. Men som sådan utgör den en del av de lösningar som kanske skulle kunna utvecklas inom ramen för ett större partsansvar för försäkringen. Det viktigaste omställningsarbete som kan ske inom ramen för själva sjukförsäkringen är sannolikt annars att se till att förvänt- ningarna blir de rätta; att vara tydlig med när omställning blir kravet och att kommunicera detta till de sjukskrivna. Själva det omställningsstöd som kan bli aktuellt passar sannolikhet ofta bättre utanför själva sjukförsäkringen, möjligen med en viss medfinansie- ring från försäkringen. Man måste skilja mellan bestäl- lare/kravställare och utförare. Det är svårt att tänka sig någon offentlig aktör med starkare drivkrafter att uppnå resultat än en självständig försäkring. Den är den naturliga pådrivaren. är det av värde att så mycket som möjligt av det egentliga rehabili- terings- och omställningsarbetet organiseras och utförs på lokal nivå. De tidiga insatser som är önskvärda kan bara göras i direkt kontakt med arbetsplatserna och ett utrymme måste finnas för den utvecklingskraft som kan frigöras när parter och andra söker lös- ningar som passar just deras bransch, yrkesgrupp eller arbetsplats. Gemensamt för mycket av det vi diskuterar här är att det knappast är frågor där det främst bör handla om att lagstifta fram olika verksamheter och mekanismer. En av själva poängerna med en självständig sjukförsäkring är att olika aktörer ska vidta egna åtgär- der som en följd av tydligare drivkrafter. Vi vill ändå skissa något på en möjlig modell för framväxten av ett alternativ till dagens system. Ett skäl till detta är att det trots allt kan finnas vissa inslag som kräver att stat och myndigheter bidrar med att skapa möjligheter och utrymme för vad som kan tänkas växa fram på frivillig och icke offentlig väg. Främst gäller detta den nya form av företagshälsovård vi gärna skulle se. Ett genomgående problem i alla de skeenden som ryms inom ramen för ett sjukfall är frånvaron av någon med överblick, kun- skap och ansvar som kan utgöra ett stöd för den sjukskrivne, helst tidigt i sjukfallet. I flera sammanhang har frågan väckts om det inte behövs någon form av case manager som tillsammans med den sjukskrivne kan skapa överblick och hitta de rätta lösningarna och vägarna. Denna tanke verkar också ligga bakom de förslag som finns om en mer samlad administration där olika aktörer, främst från sjukförsäkringen och arbetsmarknadspolitiken, är samlade och kanske till och med en del av samma organisation. Vi delar synen att en förändring i denna riktning vore önskvärd. Det är uppenbart svårt att få ett stort antal aktörer att samverka genom intygsskick- ande, lagstadgade mötesformer (avstämningsmöten) och olika ekonomiska styrningsmodeller (Finsam, Socsam m.m.). Samverkan blir ofta en fråga om speciella projekt men mer sällan en naturlig del av verksamheterna. Ett problem om myndigheterna är helt ansvariga är dock att till- räckligt tidigt identifiera och sålla ut de fall som kräver särskilda insatser. Ju närmare den enskilda arbetsplatsen, desto större chans att ta fatt i problemen . Ett alternativ som vi vill lyfta fram är därför en företagshälsovård av ett helt annat slag och en helt annan kaliber än dagens. Det är en företagshälsovård på tre ben.TPF95FPT Två av dessa ben är nya i relation till den företagshälsovård vi har vant oss vid , nämli- gen ett tydligt uppdrag att efter certifiering hantera skaderegler- ingen av sjukskrivningar och ett tydligt primärvårdsansvar för de anställda. Utvecklingen av en ny företagshälsovård kommer rimligen att ske gradvis. Själva idén bygger på att den är parternas verktyg och det utesluter en ovanifrån dikterad framväxt. Grunden bör vara avtal på arbetsmarknaden. När den väl finns på plats, även om det inte sker överallt på en gång, ser vi flera uppgifter för den. Vi föreställer oss företagshälsovården som navet i sjukskriv- ningsprocessen. Företagshälsovården blir den organisation som tar hand om skaderegleringen för anställda. Det betyder att försäkringsgivaren köper tjänsten av företagshälsovården. Försäkringsgivarens roll blir att följa upp och kontrollera att uppgiften hanteras på ett ansvars- fullt sätt. Tack vare en nära kontakt med arbetsplatsen kan skade- regleringen ske på ett mindre byråkratiskt sätt än och utan att fullt så många parter behöver blandas in och kommunicera med varandra genom olika former av intyg. Sjukintygen i dess nuvarande form kan slopas och andra läkares vilja att påverka sjuk- skrivningsärenden får gå genom företagshälsovården. För att företagshälsovården ska kunna utföra sitt skaderegle- rande arbete krävs ett betydligt större inslag av ren sjukvård och 95TP PT Modellen utvecklas i Samtal om Socialförsäkring nr 11 (2006) Företagshälsovård på tre ben. verklig patientkontakt än vad som oftast är fallet inom dagens företagshälsovård. Vi ser framför oss att primärvårdsansvaret för de anställda i praktiken tas över av den nya företagshälsovården.TPF96FPT Därmed skapas förutsättningar för en avsevärt bättre sjukskrivningsprocess där problem av olika slag i många fall kan hanteras redan innan de leder till ett längre sjukfall. Det blir möjligt att tidigt skapa förväntningar hos individen om en återgång i arbete och vad detta arbete i så fall ska innheålla. Vilka andra uppgifter företagshälsovården får blir i stor utsträck- ning en fråga för arbetsmarknadens parter. Den kan t.ex. komma att utgöra en expertresurs för den arbetsgivare som vill köpa olika rehabiliteringstjänster, den kan bistå vid rehabutredningar, vara en kunskapsbank vid arbetsplatsanpassningar och mycket annat. I den mån arbetsmarknadens parter vill formalisera uppgifterna kan finansieringen kanske åtminstone delvis skapas inom ramen för själva försäkringen, men det kan också vara en naturlig fråga för olika kollektivavtalsbaserade lösningar. Företagshälsovården kan också få en beställande roll gentemot specialistsjukvården där den köper undersökningar som behövs för att vårdbehoven ska klar- göras så fort som möjligt.TPF97FPT Rätt använd kan företagshälsovården kanalisera en privat efterfrågan till sjukvården utan att det hotar de fördelningsambitioner som sjukvårdssystemet vilar på. För företagshälsovården är det en styrka om finansieringen kan komma från olika håll, inte minst för att skapa det oberoende och den legitimitet som kan behövas för att lösa uppgiften att sköta den känsliga skaderegleringen. För försäkringstagarna lika väl som för försäkringsgivaren är det viktigt att den som beslutar om rätt eller inte till sjukpenning inte kan upplevas sitta i knäet på arbetsgivaren. Den företagshälsovård vi här talar om blir med automatik en fråga för dem som har en anställning. Det betyder inte att en lik- nande funktion inte skulle behövas även för arbetslösa sjuka. För dem är det dock något som rimligen bör kunna utvecklas inom ramen för och/eller arbetsförmedlingens arbete. 96TP PT Det behöver inte vara någon revolution jämfört med om man antar att mycket av den företagshälsovård som kommer att växa fram blir nära knuten till dagens primärvård. Ett annat sätt att åstadkomma samma resultat kan vara att dagens primärvård, som i , får möjlighet att utveckla en företagshälsovårdsfunktion. Finansieringen av företagshälso- vårdens sjukvårdsansvar bör främst bli en fråga mellan stat och företagshälsovård. 97TP PT Vid vårdbehov som kräver specialistsjukvård kommer patienten från företagshälsovården att hamna i samma behandlingskö som alla andra men själva diagnostiken kan med företags- hälsovårdens/försäkringens pengar ske snabbt. I den bästa av världar kommer en bättre hantering av sjukförsäk- ringen att förändra förväntningar, prevention och hanteringen av sjukfall på ett sådant sätt att människor i rätt tid får det stöd som krävs för att de ska hitta det arbete som de klarar och vill ha utan att behöva vara arbetslösa. Den ideala omställningen sker redan innan sjukfallet har inträffat och med en utvecklad företagshälso- vård kan det skapas mekanismer som också gör den vägen betydligt vanligare än . Under det år som rätten till sjukpenning finns bör alla möjlig- heter att återvända till den befintliga arbetsgivaren vara prövade och diskuterade ur alla tänkbara aspekter. I den prövningen har också möjligheterna att med stöd av någon sorts permanent löne- bidrag bli kvar hos den gamle arbetsgivaren ingått som ett alterna- tiv. Vi har i en särskild promemoria utvecklat tanken att partiell S/A skulle kunna fungera som en sorts lönebidrag.TPF98FPT I stället för att som kräva att en person med halv sjukersättning arbetar full fart en halv dag skulle samma person arbeta på halv fart. Det bör öka möjligheten att ta vara på den restarbetsförmåga som många faktiskt har. I praktiken är det dock rimligt att åtminstone övergångsvis räkna med att resultatet av en bättre fungerande sjukförsäkring blir ökad arbetslöshet. En betydande grupp som i dagens system blir lång- tidssjukskrivna och hamnar i S/A skulle i stället tvingas söka arbete. Vi skulle få en överflyttning av personer från sjukför- säkringen till arbetslöshet – och i förlängningen förhoppningsvis arbete. Denna ökning av arbetslösheten – som en mellanstation – är enligt vår mening en målsättning med en reformerad sjukförsäkring och inte en risk att försöka undvika. En person som är arbetslös i stället för långtidssjukskriven står betydligt närmare arbetsmark- naden. För att det ska vara en acceptabel målsättning och en som är möjlig att uppfylla måste arbetsmarknaden och arbetsmarknads- politiken fungera annorlunda. Det finns en rak linje från mycket av det som är önskvärt inom sjukförsäkringen till problem på arbets- marknaden. Det räcker inte att säga utförsäkring. Ett färdigt förslag kräver en trovärdig beskrivning av vad som händer sedan. 98TP PT Se PM nr 2 (2005) Sjuk men delvis arbetsförmögen. Den allmänna arbetslöshetsförsäkringen ska ge ekonomisk trygg- het vid arbetslöshet. Förutom den självklara betydelsen för indivi- der som drabbas av arbetslöshet finns också en mera samhällseko- nomisk aspekt av en väl fungerande arbetslöshetsförsäkring. För en hög och jämn sysselsättning är en hög rörlighet av värde. Ur välfärdssynvinkel är det väsentligt att rörligheten uppfattas mer som en möjlighet än som ett hot. En tillräckligt bra ersättning kan därför vara mycket effektivt om den gör det möjligt för den enskilde att kunna söka tills de arbetsupp- gifter som hon eller han vill utföra och passar för dyker upp. Å andra sidan ligger det i arbetslöshetens karaktär att det är svårt att kontrollera hur intensivt individen eftersträvar att försörja sig själv. Arbetslöshetsersättningen kan inte vara så gynnsam att många föredrar den framför tillgängliga försörjningsmöjligheter. Den får heller inte locka till onödigt långa arbetslöshetsperioder, eftersom lång arbetslöshet riskerar, liksom lång sjukfrånvaro, att leda till passivitet och bidra till permanent utslagning. Individens självkänsla och initiativkraft tynar bort och arbetsgivare kan se lång arbetslöshet som ett varningstecken. Arbetslöshetsförsäkringen blir därmed särskilt känslig för sam- spelet mellan trygghet och drivkrafter. Den är en integrerad del av en aktiv arbetsmarknadspolitik och kan egentligen inte behandlas utan en analys av samspelet med arbetsmarknadspolitikens aktiva insatser. Det skulle emellertid föra alltför långt och ingår inte heller i våra direktiv att behandla arbetslöshetsförsäkringen i sin helhet. För den allmänna känslan av att det finns en bra sjukförsäkring, är det viktigt att sjukförsäkringen tillämpas så stramt att alla som till följd av sjukdom inte kan arbeta, med gott samvete och omgiv- ningens respekt kan få vara sjukskrivna och sjukersatta i fred, ibland ända fram till ålderspensionen. Även om de båda försäkringarnas kärngrupper är separerade är orsaken till frånvaro från arbete i många fall inte entydig. Arbets- löshet kan vara orsakad av hälsoproblem och sjukfrånvaro kan helt eller delvis bero på att man har ett arbete som man inte trivs med eller som inte fungerar ihop med den sjukdom man har. Det kan bli problem om den som i första hand behöver ett (annat) arbete sjuk- skrivs, eller om den som i första hand behöver medicinsk behand- ling beviljas arbetslöshetsersättning. Risken att få ersättning från fel försäkring torde vara störst när det finns dubbla problem, dvs. både arbetsmarknadsproblem och hälsoproblem. Om försäkringarna är olika attraktiva för försäkringstagarna med avseende på ersättning, stöd och krav på motprestationer kommer trycket på den försäkring som upplevs som mest generös att öka. I värsta fall kan även personer med relativt entydiga problem få ersättning från fel försäkring. Även hjälp och stöd som försäkringen kan ge utöver ersättning för förlorad arbetsinkomst, t.ex. omställning, rehabilitering, väg- ledning och coachning, blir mindre effektiva om försäkrade får ersättning från fel försäkring. Sådan hjälp är inte så vanligt före- kommande inom ramen för de allmänna försäkringarna som den skulle behöva bli . Inte heller andra som har till uppgift att stötta arbetslösa eller sjukfrånvarande kommer till sin rätt om människor får ersättning från fel försäkring. Det finns en grupp där de båda försäkringarna borde ha ett gemensamt intresse och det är sjukskrivna som av hälsoskäl inte kan eller bör återvända till sitt gamla arbete och som därför skulle behöva ett annat arbete. Hur de bemöts och vilket stöd de kan påräkna representerar ett viktigt samhällsproblem, kraftigt under- struket av utvecklingen inom sjukförsäkringen. 5.1För mycket sjukfrånvaro, för lite arbete och arbetslöshet var i genomsnitt ca 206 000 personerTPF99FPT öppet arbetslösa med ersättning från arbetslöshetsförsäkringen och ca 89 000 var föremål för någon arbetsmarknadspolitisk åtgärd. 99TP PT Siffran gäller antalet helårsekvivalenter. Två personer som är halvtidsarbetslösa motsvarar en helårsekvivalent, likaså fyra personer som är heltidsarbetslösa , etc.