sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Att döma av dessa rapporteringar har antalet inneliggande rättspsykiatriska patienter som framgår av figur 4.1 totalt sett varit relativt oförändrat även om antalet inom rättspsyki- atrin inskrivna patienter fortsatt att öka. De lokala variationerna kan dock vara stora. Ökningen av antalet rättspsykiatriska patienter motiveras inte av att domstolarna dömt fler till rättspsykiatrisk vård. Av Kriminal- statistiken framgår att detta antal har varit relativt omkring 375–380 personer i landet som helhet. För enskilda landsting har dock skillnaderna i vissa fall varit betydande mellan olika år. En anledning till att fler patienter är inskrivna enligt LRV är att vårdtiderna successivt förlängts vilket i sin tur sammanhänger med att allt fler patienter uppvisar såväl en psykiat- risk störning som en personlighetsstörning, inte sällan i kombina- tion med missbruksproblem av skilda slag. En annan förklaring är att förvaltningsdomstolarna, som i flertalet fall ansvarar för beslut om utskrivning, funnit att risken för återfall i allvarlig brottslighet varit överhängande varför beslut fattats om fortsatt vård. Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation ytterligare anledning, som framförts från vårdens sida, är att kom- munerna inte sällan haft svårt att få fram bostäder och adekvat sysselsättning för patienter som bedömts vara klara för utskrivning från vården, vilket i sin tur medverkat till att länsrätten inte beviljat utskrivning. Det faktum att fler av rättspsykiatrins patienter kunna beviljas permission talar för att kommunernas beredskap att svara för boendeinsatser ökat något. Huvuddelen, , av dem som vårdas med stöd av LRV är gärningsmän som av domstol överlämnats för vård. Härtill kommer i genomsnitt omkring 40 patienter från kriminalvården, varav hälften utgörs av häktade personer och hälften av fängelse- dömda i behov av psykiatrisk tvångsvård. Figur 4.1 Utveckling av antalet rättspsykiatriska patienter 1993–2005 Anm: Definitionen av permission skiljer sig mellan de olika inventeringarna. – 2001 avsågs permissioner som varade . avsågs alla permissioner. Detta kan eventuellt förklara ökningen av andelen patienter som enligt figuren är på permission från till . Källor: inventeringar av den rättspsykiatriska vården, samt Brås Kriminalstatistik när det gäller antal överlämnade . Psykiatrin har genomgått en djup- gående strukturomvandling. Från att i huvudsak varit baserad på sluten vård vid mentalsjukhus och psykiatriska kliniker har huvud- delen av verksamheten kunnat föras över till öppna vårdformer. Antalet vårdplatser inom den landstingsdrivna psykiatrin reducera- Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation des från omkring 35 000 platser till 8 1995. Nerdragningen har fortsatt även efter psykiatrireformen. Av Soci- alstyrelsens inventering framgår att antalet platser minskat till drygt 4 100 platser (, 2005a). Inom ramen för det alltmer minskade platsantalet har den rättspsykiatriska vår- den kommit att ta en allt större andel då hälso- och sjukvården har ett ovillkorligt ansvar att ta emot och erbjuda plats åt alla som av domstol överlämnas till rättspsykiatrisk vård. Omkring 930 platser beräknas nu enligt inventeringen vara belagda med patienter som vårdas enligt LRV. Schematiskt kan de enheter som vårdar rättspsykiatriska patien- ter indelas i tre nivåer med utgångspunkt från säkerhetsnivå (se även Den rättspsykiatriska vården ). En sådan nivå utgörs av de sex rättspsykiatriska regionvårdsenhe- terna i , , , , och . De har alla avdelningar med ett förhöjt skalskydd för att kunna vårda de behandlings- och säkerhetsmässigt svåraste patienterna. Nästa nivå utgörs av enheter på länsnivå som i likhet med region- vårdsenheterna, före , godkänts av regeringen för vård av patienter från kriminalvården. Länsenheterna har i allmän- het något lägre skalskydd än regionvårdsenheterna. Den tredje nivå utgörs av de allmänpsykiatriska avdelningarna där vården bedrivs med samma säkerhetsnivå som för de icke dömda patienterna. Per- soner som har överlämnats av domstol kan således vårdas på samma enheter som andra patienter vare sig de senare vårdas frivilligt eller med tvång enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Det är chefsöverläkaren inom det område där patienten är bosatt som av- gör på vilken vårdnivå och vid vilken enhet som omhändertagandet skall ske. Med stöd av en enkät till sjukvårdshuvudmännen fann att av den rättspsykiatriska vården bedrevs vid regionala enheter, vid läns- kliniker samt vid allmän psykiatriska kliniker. Socialsty- relsens kartläggning av den psykiatriska tvångsvården indikerade att en viss förskjutning skett i så måtto att andelen rättspsykiatriska patienter med särskild utskrivnings- prövning som vårdades vid allmänpsykiatriska kliniker minskat från till . Detta som en följd av att vårdplatser har tillkommit vid länsgemensamma enheter. Dessa svarade vid kart- Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation läggningen för av de rättspsykiatriska patienterna med särskild utskrivningsprövning mot . Beläggningssituationen inom rättspsykiatrin, där sjukvårdshu- vudmannens möjligheter att skriva ut patienter är begränsade, sam- tidigt som kravet på att ta emot de av domstolen dömda är ovill- korligt, ledde länge till att rättspsykiatrins patienter i ökad ut- sträckning fick tas om hand vid vanliga allmänpsykiatriska avdel- ningar. Dessa avdelningar är främst anpassade för akut korttidsvård med eller utan tvång där personalens förhållningssätt stöder en så snabb utskrivning och hemgång som möjligt, vilket inte är förenligt med de förutsättningar som gäller för flertalet av de patienter som överlämnats till rättspsykiatrisk vård. Dessa patienter är ofta inte motiverade för vård och behandling i samma utsträckning som pa- tienterna inom psykiatrin i övrigt och de kan av de senare uppfattas som alltför avvikande och stökiga. Någon officiell uppgift om kostnaderna för den rättspsykiatriska vården finns inte. I utredning Bedömning av de ekonomiska konsekvenserna av förslag (, 2003) beräknades denna kostnad för till totalt . Härav omfattade sjukvårds- huvudmännens kostnader för den rättspsykiatriska vården och kostnaderna för den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten angavs till . Reste- rande belopp avsåg kommunernas och kriminalvårdens kostnader. Med hänsyn till prisförändringar () och det ökande antalet patienter () som finns inom den rättspsykiatriska vården skulle kostnaderna för denna vård kunna uppskattas till med utgångspunkt från tidigare beräkningar och de totala kostnaderna för utredning, vård och rehabilitering av de psykiskt störda lagöverträdarna till . De uppgifter om kostnaderna för den rättspsykiatriska vården som lämnats till Psykiatrisamordningen av några verksamhetsche- fer tyder på ännu något högre kostnader för den rättspsykiatriska vården. Enligt dessa kan kostnaderna i genomsnitt uppskattas till per inneliggande patient och år. Antalet inneliggande patienter uppgår, som tidigare nämnts, till omkring Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation Härutöver fanns 500 patienter på permission. Även om underlaget är något osäkert tycks kostnaderna för den slutna och öppna rättspsykiatriska vården uppgå till . Av årsredovisning framgår att kost- naderna för undersökningsverksamheten under föregående år upp- gick till . Den rättspsykiatriska undersök- ningen och vården kostade således sammanlagt under föregående år. I genomsnitt motsvarar detta per invånare och år, men variationerna mellan olika hu- vudmän är stora vilket framför allt beror på skillnader i antalet patienter som är under rättspsykiatrisk vård. I de angivna siffrorna ingår inte de kostnader för psykiskt störda lagöverträdare som avser kriminalvårdens och insatser. Nettokostnaden för all hälso- och sjukvård, exkl tandvård och investeringar, uppgick till . Härav avsåg den specialiserade psykiatriska vården 15,3 miljarder kro- nor. (Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling, SKL, 2006). Uppskattningsvis motsvarar sjukvårdshuvudmännens kostnader för vård av de psykiskt störda lagöverträdarna, , således drygt en procent av deras totala kost- nader för hälso- och sjukvården och av kostnaderna för den psykiatriska vården.. De lagöverträdare som överlämnas till rättspsykiatrisk vård eller som ges sådan vård eller för verkställigheten av fängelsestraff är en heterogen grupp där olika psykiska störningar och varierande behov av behandlingsinsatser förekommer. Flertalet landsting är dock för små för att ge grund för specialisering och för att kunna erbjuda ett differentierat behandlingsinnehåll. Viss sådan differentiering finns genom att den rättspsykiatriska regionenheten vid i tar hand om många som dömts för sexualbrott. I anslutning till den rättspsykiatriska vårdenheten i Sala finns en avdelning för dömda med vissa psykiska funktionshinder, vilken fram tog emot patienter såväl från det egna landstingsområdet, som från andra delar av landet. I avsaknad av en gemensam nationell samordning saknas en kontinuerlig och tillförlitlig redovisning av såväl intagna patienter Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation som vårdtider, diagnoser, huvudbrott, personal, behandlingstider och metoder samt kostnader för den rättspsykiatriska vården. Vid en analys av verksamhetens är man därför i stor utsträckning hänvi- sad till uppgifter från enstaka forskningsprojekt och till Socialsty- relsens uppföljningar. I likhet med vad som gäller för kriminaliteten i stort utgör kvinnor en minoritet även inom rättspsykiatrin och omfattar av dem som är föremål för rättspsykiatrisk vård. Den kvinnliga andelen har dock ökat något under den senaste tioårspe- rioden. Såväl bland män som bland kvinnor är flertalet intagna mellan och medelåldern är . Fördelningen på kön och åldersgrupp enligt senaste inventering framgår av följande figur. Figur 4.2 Patienter i rättspsykiatrisk vård vid inventering den med fördelning efter kön och åldersgrupp Det förhållandet att kvinnorna är så pass få inom rättspsykiatrin riskerar att göra kvinnornas speciella behov mindre uppmärksam- made och att t.ex. fritidsaktiviteter och andra sysselsättningar är mer ägnade att tillfredsställa mäns än kvinnors behov. Det finns erfarenheter av särvård på vissa rättspsykiatriska enheter, men erfa- Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation renheterna av dessa varierar. Från såväl kvinnliga patienter som vårdpersonal är en vanlig uppfattning att könsblandade vårdavdel- ningar är att föredra. Huvuddelen av patienterna inom den rättspsykiatriska vården är födda och uppväxta i . Enligt inventering var födda i annat europeiskt land och 14 pro- cent utanför . Andelen svenskfödda var . Detta kan jämföras med totalbefolkningen, som enligt SCB (2004) utgjordes av svenskfödda medan är födda i annat europeiskt land och är födda utanför . Andelen utlandsfödda bland de rättspsykiatriska patienterna har ökat . I avrapporteringen från senast genomförda inven- tering, , redovisas uppgifter om huvuddiagnos och huvudbrott för de 825 patienter som överlämnats till rättspsykiat- risk vård med särskild utskrivningsprövning och som vid tidpunk- ten för inventeringen var inneliggande. Några motsvarande upp- gifter för dem som vårdades utan särskild utskrivningsprövning redovisades inte. av de i tabell 4.1 redovisade inneliggande patienterna har gjort sig skyldiga till brott mot liv eller hälsa, alltså våldsbrott i någon form. Det finns goda skäl att anta att brottsför- delningen ter sig något annorlunda om även de patienter som be- viljats permission och de som vårdas utan särskild utskrivnings- prövning medräknas. Detta eftersom personer som gjort sig skyl- diga till mindre allvarliga brott såsom tillgreppsbrott och ekono- miska brott m.m. i allmänhet överlämnas till rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation SOU 2006:91 Psykiatrisk huvuddiagnos samt huvudbrott enligt inventering för 825 patienter som överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och som denna dag inte hade permission x) Mord, dråp, vållande Organisk psykos och demens Misshandel, olaga hot x) I tabellen ingår således inte dels de 434 patienterna som denna dag hade permission från rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning dels de 167 patienter som vårdades utan särskild utskrivningsprövning eller var häktade eller dömda till kriminalvård. En klar majoritet av de inneliggande patienterna vårdades, som framgår av tabellen, för psykossjukdomar av olika slag, vilket är naturligt med tanke på de kriterier som gäller för överlämnande till rättspsykiatrisk vård och som alltså förutsätter att gär- ningsmannen lider av en allvarlig psykisk störning. har andelen som vårdas för beteendestör- ning eller störning i utveckling, vilket avser olika former av neuro- psykiatriska tillstånd såsom ADHD, Aspergers syndrom och autismspektrumstörning, ökat som en följd av den utveckling som har skett inom det diagnostiska området. har andelen patienter som i första hand vårdas för olika former av per- sonlighetsstörningar minskat, delvis genom att en del av dessa nu redovisas under beteendestörning men också som en följd av att den lagstiftning som trädde i kraft tog sikte på att gärnings- män med personlighetsstörning i första hand skulle dömas till kri- minalvård. Enligt uppgifter från verksamhetscheferna har andelen patienter med komplicerad samsjuklighet i form av flera samtidiga diagnoser ökat . Patienterna har inte sällan fler än två diagnoser t.ex. personlighetsstörning och missbruk till- sammans med en psykossjukdom. Svåra sociala problem och trau- matiserande händelser liksom en annan kulturell bakgrund och Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation språksvårigheter komplicerar ofta bilden. Många har haft problem redan under uppväxten liksom många tidigare kontakter med psy- kiatrin. De kvinnor som av domstol har överlämnats till rättspsykiatrisk vård har ofta en tyngre belastning än männen. De har inte sällan drogdebuterat tidigare, de har använt tyngre droger och missbrukat längre än männen. Som en följd av detta har de ofta sämre fysisk och psykisk hälsa. De har ofta levt utsatt och varit med om sexuella övergrepp De har i högre grad än männen varit deprimerade och försökt ta sitt eget liv. Socialt är deras utsatthet större och den sociala domen och skulden mer uttalad. Allt detta gör att vägen tillbaka ofta är svårare för kvinnor än män eftersom de präglas av skam och utanförskap. I jämförelse med männen lever de också i högre grad med en person som har egna missbruks- eller andra sociala problem vilket gör att deras rehabilitering ytterligare försvå- ras. Som nämnts saknas rikstäckande uppgifter om vård- och behand- lingstider inom rättspsykiatrin. Av ovan nämnda inventeringar framgår att det förekommer betydande variationer i vårdtid för enskilda patienter. Vid den senaste inventeringen åter- fanns tre patienter med vårdtider och nio patienter med en vårdtid . Så gott som samtliga dessa patienter vårdades för schizofreni och efter att ha dömts för grova våldsbrott. Med ledning av uppgifterna om antalet patienter inom rättspsykiatrin och om antalet som överlämnas kan den genomsnittliga vårdtiden för patienter som vårdas med särskild utskrivningspröv- ning uppskattas till närmare , varav drygt under per- mission och för patienter utan särskild utskrivningsprövning , varav under permission. De krav som lagstiftning och samhället ställer på rättspsykiatrin när det gäller innehåll och kvalitet i vården är i stort desamma som gäller för andra delar av hälso- och sjukvården och psykiatrin. Det som skiljer är att rättspsykiatrin bedrivs under tvång och bl.a. Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation vårdar patienter som på grund av tidigare brott är hänvisade till att vistas på enheter som är specialutrustade för att tillgodose sam- hällsskyddet samt att behandlingen även är inriktad på att före- bygga återfall i brott. Inom rättspsykiatrin gäller samma grundläggande värderingar som gäller för hälso- och sjukvården i stort. Detta innebär ett hu- manitärt omhändertagande med respekt för de intagnas självbe- stämmande och integritet så långt detta är möjligt inom ramen för de begränsningar i detta avseende som det påtvingade frihetsberö- vandet i sig liksom den psykiska störningen innebär. Liksom inom all annan vård har patienten rätt till information och möjlighet till inflytande över sin behandling. Verksamhetens karaktär ställer också stora krav på såväl inre säkerhet som yttre säkerhet (skal- skydd och vid vård av häktade och dömda även perimeterskydd) för undvikande av skadegörelse, våld, rymning och fritagningsför- sök m.m. Diagnospanoramat inom den rättspsykiatriska vården är mycket brett. Många patienter har någon av de klassiska psykossjukdo- marna: schizofreni, affektiv sjukdom och vanföreställningssyn- drom, men även hjärnskador kan resultera i att påföljden vid brott blir rättspsykiatrisk vård. har gruppen med neuropsy- kiatriska störningar vuxit till följd av utvecklingen avseende dia- gnostisering. En majoritet av patienterna med någon av nämnda diagnoser har i tillägg en eller flera missbruksdiagnoser samt utta- lade brister i det sociala nätverket. Därutöver förekommer patien- ter med svåra personlighetsstörningar. Multidiagnospatienter, d.v.s. patienter som lider av såväl en affektiv sjukdom som en personlig- hetsstörning och som dessutom missbrukar alkohol eller droger är relativt vanligt förekommande. Majoriteten av de rättspsykiatriska patienterna är dömda för våldsbrott som då också inkluderar sexualbrott och mordbrand. Det är nästan aldrig möjligt att finna en enkel förklaring eller en orsak till att en person uppvisar ett våldsamt beteende. Ett vålds- brott är resultatet av samspel mellan en rad olika mekanismer knutna till dels personen som utövar våldet dels faktorer i omgiv- ningen. Detta leder till att det i vården måste finnas en rad olika teman som skall beaktas för att minska risken att nya brott begås (m.fl. 2005). Några sådana teman kan t.ex. vara: Missbruk och beroende av alkohol, narkotika, läkemedel, ana- bola/androgena steroider, lösningsmedel och andra droger Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation Brister i socialt nätverk och boende Specifika omgivningsrelaterade faktorer, t.ex. riktade hot mot en viss speciell person. Brister i sociala färdigheter med svårigheter avseende kommunika- tion, inlärning och funktion i vardagslivet. Olika typer av psykisk ohälsa och handikapp såsom psykisk sjuk- dom, neuropsykiatrisk störning, posttraumatiskt stressyndrom, utvecklingsstörning och olika typer av personlighetsstörning. Vissa drag i personligheten, exempelvis brist på ändamålsenlig im- pulskontroll (kan medföra såväl impulsivitet som tvångsmässig- het) och psykopatiska drag. Dialog med omvärlden och allmänheten. Risk- och behovsanalys. Riskprevention med avseende på återfall i brottslighet av allvarligt slag. Rättspsykiatrin är mångdimensionell genom att verksamheten både ska uppfylla kravet på optimal vård utifrån de specifika diagnoser och tillstånd som patienterna har och vidta insatser för att före- bygga återfall i brott som den ska tillförsäkra att säkerhet och juridiska åtaganden uppfylls. Dessa olika stävanden kan ibland komma i konflikt och det är en grannlaga uppgift att organisera och utföra vården på ett bra sätt. Kraven på innehållet i vården, det vill säga att metoderna och arbetssätt som används bygger på aktuell kunskap och att patienterna tillförsäkras insatser efter behov och med hög kvalitet är extra höga inom rättspsykiatrin eftersom pati- enterna inte har möjlighet att välja sin vård. Aktivt utvecklingsar- bete kring metoder liksom etiska frågor måste pågå kontinuerligt för att vården ska kunna bedrivas på en tillfredsställande nivå. Den rättspsykiatriska vården bedrivs , ibland mycket , och vårdenheten blir därmed som ett hem för pa- tienten . Många av de rättspsykiatriska patienterna saknar ett ordnat familjeliv och ett personligt nätverk vilket i före- ning med den långa behandlingstiden medverkar till att en närhet etableras mellan intagna och personalen på ett sätt som inte är lika uttalat inom annan psykiatrisk vård. Patienterna har ofta svårbehandlade tillstånd och dålig eller ingen behandlingsmotivation. En hög andel av patienterna har utöver rent psykiska sjukdomar även missbruksproblem och personlighets- störningar av olika slag. Medan en del av de rättspsykiatriska pati- enterna har levt ett hyggligt liv trots sin psykiska störning fram Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation till dess att de begått och fällts för en brottslig handling så har det stora flertalet levt ett liv i välfärdssamhällets utkanter. Många har haft en svår och orolig uppväxtmiljö och saknar såväl arbete eller annan fast försörjning, permanent bostad samt, som nämnts ovan, familj och ett ordnat socialt nätverk. Rättspsykiatrins patienter är också mer riskutsatta än andra grupper av patienter med en överre- presentation av skador och för tidiga dödsfall som en följd av bland annat missbruk, olyckor och suicid. Syftet med den rättspsykiatriska vården är att hjälpa patienten att förstå och hantera sin psykiska störning så att risken för återfall i brottslighet av allvarligt slag på grund av denna störning minimeras. Detta är samhällsskyddsaspekten på vården. En väsentlig del i ar- betet med patienten är brottsbearbetning, d.v.s. att förstå den ut- förda handlingen och dess konsekvenser liksom att komma underfund med och hantera de förhållanden (triggers) som kan vara utlösande för t.ex. ett våldsbrott. Men syftet är också att som vid alla annan sjukvård förbättra hälsan och öka livskvaliteten genom att den vård som ges skall främja ett självständigt liv i sam- hället på samma villkor som för andra. För att detta skall lyckas krävs insatser från många olika håll och kunskap om de problem och förutsättningar som kännetecknar en stor del av rättspsykiat- rins patienter. Insatser som syftar till att vidmakthålla förbättrad psykisk hälsa och förhindra återfall i brott prövas ut och strate- gier som kan användas efter utskrivning utvecklas. Då patienten inte längre behöver den omhändertagandenivå som den slutna institutionen ger, planeras för utskrivning. Denna process är lång, och börjar egentligen redan då patienten skrivs in i vården och innefattar färdighetsträning som gör att patienten skall kunna bo och leva i samhället som andra. Redan vid inskriv- ningen bör kontakt tas med patientens hemkommun, som informe- ras om klinikens uppdrag och den samverkan med kommunen som uppdraget innebär. Förutsättningen för utskrivning är att patienten har en ordnad social situation, dvs. ett boende i missbruksfri miljö med tillräckligt personalstöd utifrån patientens handikapp, sysselsättning i den omfattning som patienten kan klara av och ha glädje av samt ord- nad ekonomi. Patienten behöver också, i de flesta fall, få hjälp med att påmin- nas om att ta sin medicinering. Om patienten delvis har medicine- ring i tablettform bör åtminstone initialt täta koncentrationsbe- Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation stämningar göras för att verifiera intaget och vid eventuella försäm- ringar kunna bedöma om försämringen är kopplad till för låga kon- centrationer av läkemedlet. Allt för att förebygga återinsjuknande. Återfallsprevention är givetvis en väsentlig del i vården och vid ti- den kring och efter utskrivning är det centralt att det finns konti- nuitet i vårdinsatserna. En viktig del av återfallspreventionen är kontroll av drogfrihet. Om inte en god öppenvårdskontakt följer på sjukhusvistelsen är det stor risk att äventyra hela den investering som den långa vårdti- den är såväl för samhället som för patienten. God psykiatrisk öppenvård, ordnade sociala förhållanden med bostad, stöd i varda- gen, och sysselsättning borde vara en självklarhet för alla dem som skrivs ut från rättspsykiatrisk vård, men tyvärr är detta av olika skäl inte alltid fallet.