sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Vid en sådan samordning kommer den rättspsykiatriska undersöknings- verksamhetens särart i förhållande till övriga grenar inom RMV:s verksamhet att understrykas. Det förefaller i ett sådant alternativ, enligt Psykiatrisamordningens mening, som mer naturligt att bryta loss den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten från övrig RMV/SKL-verksamhet och bilda en samordnande myndighet en- bart för all rättspsykiatrisk verksamhet. Ytterligare ett alternativ är att inordna samordningsansvaret för den rättspsykiatriska verksamheten i organisation under en särskild avdelning, nämnd eller ett institut. En sådan kon- struktion skulle emellertid enligt Psykiatrisamordningens uppfatt- ning komma att innebära en påtaglig obalans inom genom att endast en (mindre) gren av vård- och omsorgsområdet ges en särställning inom organisationen. Dessutom är det inte okomplicerat att sammanföra utvecklings- och samordningsansva- ret med det tillsynsansvar som traditionellt åvilar . Övervägande skäl talar enligt Psykiatrisamordningen för alternati- vet med en särskild myndighet för det rättspsykiatriska utrednings- och vårdområdet. Vid ett genomförande av RMV/SKL-utredning- Nationell samordning och styrning ens förslag, där RMV och SKL slås samman till en myndighet, innebär Psykiatrisamordningens förslag ingen utökning av antalet myndigheter i förhållande till nuvarande antal. Det förslag till myndighetsmodell som här föreslås skiljer sig från den myndighetsmodell som diskute- rade. Kommitténs förslag byggde på att staten skulle upphandla platser för vården av landstingen och även svara för placering av enskilda patienter på den sjukvårdsinrättning som bäst tillgodoser den enskildes vårdbehov. En sådan placeringsfunktion bör enligt Psykiatrisamordningen inte vara en uppgift för den nationella sam- ordningsmyndigheten utan alltjämnt åvila patientansvariga läkare. Myndigheten kan däremot mycket väl i samråd med berörda huvudmän och professionella företrädare diskutera fram lösningar som innebär att vissa enheter subspecialiseras och därför i första hand bör komma i fråga för vissa typer av patienter, t.ex. beroende på psykiatrisk problematik, typ av missbruk eller typ av brott. Den av Psykiatrisamordningen föreslagna myndigheten är i första hand ett organ för stöd, service och samordning inom rättspsykiatrin och närliggande områden. För att fungera väl krävs att den föreslagna myndigheten arbetar öppet och nära med berörda aktörer och så långt möjligt fattar beslut som är förankrade hos och accepterade av dessa. Till myndigheten bör därför en referensgrupp knytas med företrädare för i första hand Social- styrelsen, Kommuner och Landsting, Kriminalvården, och brukarorganisationerna. Princi- frågor bör inför avgörandet diskuteras i gruppen, men ak- törernas företrädare i gruppen bör även ha ansvar för att fattade beslut och framtagna kunskapsunderlag sprids och implementeras inom respektive organisation. Psykiatrisamordningen föreslår att en organisationskommitté tillsätts med uppdrag att närmare utreda och lägga förslag kring de organisatoriska formerna för myndigheten, dess lokalisering, dimensionering och kompetensbehov m.m. samt att analysera avgränsningen av dess uppgifter gentemot och läns- styrelsernas tillsynsuppgifter. bör också som tidigare framhållits överväga den närmare utformningen av det nödvändiga vårdregister som krävs. Rättspsykiatrisk utredning och vården av psykiskt störda lag- överträdare är områden som ligger inom såväl som ansvarsområden. Frågan om under vil- ket departementsområde en myndighet för dessa verksamheter Nationell samordning och styrning skall hänföras är därför inte okomplicerad. Den rättspsykiatriska utredningsverksamheten skall ge ett medicinskt underlag för dom- stolens beslut och vården och rehabiliteringen av psykiskt störda lagöverträdare är en fråga för landsting och kommuner i dess egen- skap av huvudmän för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. Dessa faktorer kan enligt Psykiatrisamordningens uppfattning tala för att det nationella samordningsorganet bör knytas till Socialde- partementets område. Det faktum att den rättspsykiatriska utred- ningsverksamheten utgör en tydlig del av rättsväsendet och att vår- den, omhändertagandet och rehabiliteringen av de psykiskt störda lagöverträdare i första hand avser personer som dömts för brott kan å andra sidan tala för att samordningsorganet bör höra till område. Det slutliga ställningstagandet är givetvis en fråga för regeringen och Psykiatrisamordningen lägger inte något förslag i denna del. Psykiatrisamordningen anser emellertid det nödvändigt med en nära samverkan inom vid beredning av hithörande frågor. 14.5Staten bör medverka till finansiering av rättspsykiatrin Förslag: För att utredning, vård och omhändertagande av de psykiskt störda lagöverträdarna skall fungera på ett tillfredsstäl- lande och över hela landet likartat sätt krävs enligt Psykiatri- samordningens uppfattning att staten tar ett ökat ansvar för medfinansiering av vården av psykiskt störda lagöverträdare. Psykiatrisamordningen föreslår att staten bidrar till finansie- ringen av utvecklingen av vård och rehabilitering till psykiskt störda lagöverträdare samt att formerna härför regleras i en sär- skild lag. Bedömning: Den föreslagna lagen kan behöva kompletteras med en förordning som anger omfattningen av det statliga bidraget. Skäl för förslaget: Staten svarar genom RMV för finansieringen av den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten, , medan landstingen i sin egenskap av sjuk- vårdshuvudmän svarar för finansiering av den rättspsykiatriska vår- den. Enligt de uppskattningar som redovisats i avsnitt 3 ovan kos- Nationell samordning och styrning tar denna vård sjukvårdshuvudmännen omkring 1,6 miljarder kro- nor . I genomsnitt motsvarar detta per invånare och år, men variationerna mellan olika huvudmän är stora vilket framför allt beror på skillnader i antalet patienter som är under rättspsykiatrisk vård. I de angivna siffrorna ingår inte de kostnader för psykiskt störda lagöverträdare som avser kriminal- vårdens och insatser. som andra bedömare, t.ex. flera av de verksamhetschefer och chefsöverläkare som besvarat Psykiatri- samordningens enkät, har uttalat sig för att staten bör överta ansva- ret för finansieringen av den rättspsykiatriska vården. har till Regeringen framfört önskemålet om att regeringen skynd- samt utreder hur hela eller delar av det finansiella ansvaret för den rättspsykiatriska vården skulle kunna övergå till staten (Socialut- skottets betänkande 2005/06:SoU 6, Psykiatri). Motiven till varför staten skulle finansiera just denna vårdform till skillnad från all annan hälso- och sjukvård är flera. Det främsta skälet är att den rättspsykiatriska vården utgör en straffrättslig på- följd och att staten har kostnadsansvaret för rättssystemet och de påföljder som utdöms utom just när det gäller rättspsykiatrisk vård. Till skillnad från all annan vård är det staten som beslutar om vilka personer som skall ges rättspsykiatrisk vård och, när det gäller så- dan vård som ges med särskild utskrivningsprövning, även när pati- enten kan skrivas ut från vården. Frågan om finansieringsansvaret för rättspsykiatrin har varit aktuell länge, men har intensifierats då de rättspsy- kiatriska patienterna kommit att ta upp en allt större del av de sammanlagda resurser som sjukvårdshuvudmännen har avsatt för psykiatrisk vård främst genom de successivt ökande vårdtiderna. I den allmänna debatten har framhållits att rättspsykiatrin tar resur- ser från annan psykiatrisk vård. En sådan synpunkt skulle givetvis vara korrekt om den totala resursen för psykiatrisk vård vore kon- stant och given en gång för alla. Men så är inte fallet. Som Psykiat- risamordningen påpekat i annat sammanhang (Psykiatrisamord- ningen, 2004) så har psykiatrins andel av hälso- och sjukvårdens sammanlagda resurser sjunkit och antalet vårdplatser har fortlöpande reducerats. Mot denna bak- grund är det mindre förvånande att rättspsykiatrins andel av de totala resurserna för psykiatrisk vård, i ekonomiska och vårdplats- mässiga termer, ökat väsentligt. Rättspsykiatriska patienter beläg- ger numera drygt hälften av de disponibla platserna för psykiatrisk Nationell samordning och styrning tvångsvård och närmare en fjärdedel av samtliga vårdplatser inom psykiatrin. Psykiatrisamordningen delar, från principiella utgångspunkter, uppfattningen att staten bör svara för de kostnader som följer av det straffrättsliga systemet och alltså svara för kostnaderna för påföljden rättspsykiatrisk vård. finns det skäl att konsta- tera att anledningen till att domstolen väljer denna påföljd är att gärningsmannen lider av en allvarlig psykisk störning och är i behov av sluten psykiatrisk vård. Skälen till att staten bör ta ansvar för finansieringen av den vården är att den rättspsykiatriska vården i sig rymmer både den psykiatriska vårddelen och den mer straff- rättsligt motiverade samhällsskyddsaspekten. Den senare gör sig särskilt gällande när det är fråga om rättspsykiatrisk vård med sär- skild utskrivningsprövning. Av de 380 gärningsmän som överlämnats till rättspsykiatrisk vård förenades domen med särskild utskrivningsprövning i av fallen (, 2005). Enligt senaste inventering av den psykiatriska tvångsvården fanns 938 inneliggande rättspsykiatriska patienter, varav 825 var överlämnade till sådan vård med särskild utskrivningsprövning och 70 utan särskild utskrivningsprövning. Härutöver fanns 43 patienter från kriminalvården (häktade och dömda) inom rättspsykiatrin vid inventeringen. Som tidigare redo- visats skiljer sig vårdtiderna väsentligt mellan olika patienter, men även beroende på om vården förenats med särskild utskrivnings- prövning eller inte. Den genomsnittliga vårdtiden i sluten vård för den förra gruppen kan uppskattas till , medan den i den andra gruppen kan uppskattas till sju–. Skillnaden beror sannolikt i huvudsak på att länsrätten inte godtar en utskriv- ning till följd av risk för återfall i brott eller att den sociala situatio- nen för patienten inte är ordnad på ett godtagbart sätt, men kan även sammanhänga med vissa skillnader i vårdbehov mellan den grupp som överlämnats till vård med särskild utskrivningsprövning och den grupp för vilken vården inte förenats med sådan prövning. Under antagandet att skillnader i vårdtid mellan dem som har en dom som är förenad med särskild utskrivningsprövning och andra rättspsykiatriska patienter helt motiveras av samhällsskyddsskäl skulle tiden för att genomföra vården för samtliga överlämnade kunna omfatta i genomsnitt sju–. Detta skulle inne- bära ett behov av omkring 250 vårdplatser i stället för de 895 vårdplatser som används för rättspsykiatrisk vård av överläm- Nationell samordning och styrning Detta skulle i sin tur minska kostnaderna för den rättspsykiatriska vården med till , allt annat lika. är det ju möjligen, eller sanno- likt som nämnts ovan, så att de patienter som överlämnas till rätts- psykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning genomsnittligt är sjukare och har behov av längre vårdtider än övriga rättspsykiat- riska patienter, men i brist på underlag som beskriver patienternas varierande vårdbehov och behov av psykiatriska och andra stödin- satser saknas möjlighet att göra en mer förfinad analys av dessa förhållanden. Psykiatrisamordningen kan mot bakgrund av vad som redovisats ovan konstatera att om staten skulle gå in för att finansiera hela den rättspsykiatriska vården skulle statens kostnader för verksamheten uppgå till . Om statens finansiering endast skulle avse merkostnaden som motiveras av brottets karak- tär och samhällsskyddsaspekter skulle beloppet bli . Även om den kommunala finansieringsprincipen (Finansdepar- tementet, 2004) inte är direkt tillämplig på en förändring i enlighet med ovan så är det rimligt att anta att hänsyn kommer att tas till effekterna av ovanstående förändring vid bedömning av nivån på statens bidrag till landstingen. Detta torde innebära att motsva- rande belopp i båda fallen överförs från landstingen till staten inom ramen för det allmänna transfereringssystemet (skatteväxling). En sådan överföring sker i enlighet med den kommunala finan- sieringsprincipen vid ett enda tillfälle i den pris- och volymnivå som gäller när förändringen träder i kraft. Någon retroaktiv reg- lering görs inte. Skulle ett regleringsbelopp i efterhand i väsentlig grad visa sig vara felaktigt, får detta beaktas senare i samband med bedömningen av det skattefinansierade utrymmet för kommun- sektorn och fastställandet av statsbidragsramen. Baksidan med en omfördelning av kostnaderna mellan lands- tingen och staten enligt ovan från landstingens utgångspunkt är att det minskar landstingens handlingsfrihet när det gäller verksamhe- tens utformning och prioritering mellan olika verksamhetsformer. Det som skulle vinnas med en sådan ordning för statens del är att villkor skulle kunna knytas till utbetalning av ersättning för utförda prestationer. En sådan ordning, alltså där ekonomiskt stöd kopplas till vad insatserna åstadkommer, är i linje med Psykiatrisamord- ningens uppfattning om verkningsfulla styrmedel i kombination Nationell samordning och styrning med öppna och jämförbara redovisningar, metodstöd, kunskaps- styrning och aktiv tillsyn. En ytterligare möjlighet, utöver ovan angivna, är att staten tillför ett särskilt bidrag för utvecklingen av rättspsykiatrin, t.ex. motsva- rande av huvudmännens kostnader för denna vårdform. Detta skulle innebära ett tillskott för verksamheten i storleksordningen 250–. Villkoren för att landsting och kommuner skulle komma att få tillgång till dessa medel skulle vara att dessa gynnar en önskvärd utveckling av verksamheten i enlighet med gemensamt mellan staten och kommuner och landsting fastlagda mål. Några insatser som skulle kunna vara kopplade till erhållande av ersättning är t.ex. i vilken mån som vårdgivaren utöver psykiatrisk vård också har program som syftar till att förhindra att patienten begår nya brott. Andra sådana krav skulle kunna vara att sjukvårdshuvudmannen kontinuerligt rapporterar nödvändiga upp- gifter för ledning och uppföljning av rättspsykiatrin, rättspsykiatrin inom landstingsområdet svarar för bedömning och vård av psykiskt störda som är intagna inom kriminalvården och ansvarar för dem som är dömda till skyddstillsyn med föreskrifter om öppen psykiatrisk vård, att rättspsykiatrin utgör ett kunskapscentra för riskbedömning, identifiering och omhändertagande av aggressiva psykiskt störda patienter inom området, att rättspsykiatrin bedriver och har program för utredning och behandling av alkohol- och annat drogmissbruk för de patienter som vårdas enligt lagen om rättspsykiatrisk vård, att rättspsykiatrin har team som vägleder (lotsar) patienter rätt i systemet i samband med och efter utskrivningen att en aktiv vårdplanering genomförs, dokumenteras och följs upp tillsammans med kommunen m.fl. aktörer. att det finns överenskommelser med berörda kommuner om hur omhändertagandet bör organiseras efter slutenvårdsperioden, att kommunerna har adekvata boende- och sysselsättningsalterna- tiv för att ta hand om utskrivna patienter. Vid uppfyllande av de tre sistnämnda punkterna skulle en mindre eller större del av ersättningen kunna tillfalla kommunen. Vid en statlig finansiering bör det ankomma på den ovan före- slagna myndigheten för rättspsykiatrin att svara för att, efter dis- Nationell samordning och styrning kussion i den föreslagna referensgruppen, formulera villkoren och att följa upp hur verksamheten utvecklas samt svara för utbetalning av beloppen. har motsvarande uppgifter för den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten. Psykiatri- samordningen lämnar ett förslag till ny lag som reglerar formerna och förutsättningarna för erhållande av det statliga bidraget till finansiering av vård och rehabilitering av psykiskt störda lagöver- trädare. Den föreslagna lagen behöver kompletteras antingen med en förordning som anger det statliga bidragets omfattning eller av att beloppet anges i det regleringsbrev som gäller för den utbetalande myndigheten. Psykiatrisamordningen föreslår att det totala belop- pet uppgår till i nuvarande penningvärde och uppräknas t.ex. var tredje år med hänsyn till den allmänna prisut- vecklingen. De praktiska frågorna kring uppföljning och utbetal- ning av ersättningen kan behöva utredas ytterligare. Psykiatrisam- ordningen återkommer till detta i senare avsnitt. 14.6Socialstyrelsens och länsstyrelsernas tillsyn Bedömning: och länsstyrelsernas tillsyn över kvalitet och innehåll i de landstingskommunala och primärkom- munala verksamheter behöver förstärkas när det gäller om- händertagandet av psykiskt störda eller funktionshindrade lag- överträdarna oavsett var i samhället dessa befinner sig. Skäl för bedömningen: En väl fungerande hälso- och sjukvård och socialtjänst är av grundläggande betydelse för välfärden och för människors trygghet. För den enskilde är tillgången till en rättssä- ker och god vård och omsorg avgörande för tilltron till samhällets sätt att fungera och ett rättmätigt krav. Den enskilde medborgaren är så gott som alltid i ett betydande underläge i förhållande till vårdgivarna och har särskilt inom hälso- och sjukvården oftast svårt att värdera konsekvenserna av olika behandlingsalternativ och insatser. Inte minst gäller detta inom det psykiatriska området och den ofta marginaliserade grupp personer som de psykiskt störda lagöverträdarna utgör. Rättspsykiatrin är en kontroversiell och svår verksamhet som verkar inom två olika paradigm: det medicinska, som utgår från HSL, och det juridiska påföljdssystemet, som utgår från brottsbal- Nationell samordning och styrning (2002a) framhåller att den rättspsykiatriska vården förvaltar makt och slutenhet på uppdrag av samhället, något som måste balanseras av självkritik och öppenhet. Såväl patienträttighe- ter som samhällets skyddsbehov måste bevakas i en demokratisk och humanitär anda liksom respekten för de etiska regelverk som reglerar såväl medicinsk verksamhet som kriminalvård. Inte ens inom kriminalvården är den enskilde så utsatt som inom rättspsyki- atrin där frihetsberövandet inte är tidsbegränsat och förutsägbart. Risken för övergrepp och kränkningar av olika slag och konse- kvenserna av sådana händelser är sannolikt större inom den psyki- atriska tvångsvården än inom andra delar av hälso- och sjukvården där den vårdsökande har större möjligheter att söka sig till annan vårdgivare vid bristande bemötande. Till detta kommer att rätts- psykiatrin ofta är placerad på mindre orter i utkanten av det som en gång var de gamla mentalsjukhusens marker och vården bedrivs inte sällan i omoderna lokaler och av personal som inte alltid har den bästa utbildningen eller yrkeserfarenhet för sina uppgifter. Lik- som inom många andra arbetsplatser i samhället skapas inom en värderingar och mer eller mindre uttalade regler om vad som ska gälla i relationen mellan patienter/klienter och personal. Genom den relativa slutenhet och brist på insyn som sådana institutioner ofta har kan det finnas risker för att en anda sprider sig och får fäste som inte är i linje med de ambitioner och krav som vare sig patienter eller samhället i övrigt ställer. Under arbetets gång har Psykiatrisamordningen fått indikationer i form av brev, e-post och telefonsamtal på att allt inte står rätt till överallt när det gäller hur patienter, och även underställd personal, bemöts. De som påtalat detta har ofta till följd av sin beroende- ställning inte ansett sig kunna anmäla detta till berörda myndighe- ter eller de ansvariga för vården. Som tidigare framgått har och länsstyrelserna ett långtgående ansvar för att se till att vården och omsorgen bedrivs på ett tillfredsställande och rättssäkert sätt inom respektive område – hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. En brist i den hittill- svarande tillsynsverksamheten är dock enligt Psykiatrisamord- ningen att någon närmare granskning av de problem som inled- ningsvis berördes inte sker vare sig från eller läns- styrelsernas sida, utom i de fall där anmälan om uppenbar olämp- lighet till följd av missbruk eller psykisk sjukdom eller grav oskick- lighet har gjorts. Nationell samordning och styrning har tidigare (1997) lämnat ett förslag till reger- ingen med önskan om att ett uppdrag skulle ges till styrelsen att utöva omfattande tillsyn av att de mänskliga rättigheterna respekte- ras i psykiatrin. Psykiatrisamordningen delar uppfattningen att en utökad tillsyn med den nämnda inriktningen är angelägen. Ett annat område som kräver särskilda tillsynsinsatser är samverkans- frågorna mellan och hälso- och sjukvården, inte minst i samband med permissioner och utskrivningar från den rättspsykiatriska vården. anförde för sin del att borde tilldelas ytterligare för tillsynsfrågor inom det rättspsykiatriska området. Ett sådant tillskott torde inne- bära 10–15 kvalificerade handläggare för tillsyn inom detta område. Med ett sådant tillskott borde enligt Psykiatrisamordningens upp- fattning förutsättningar finnas för återkommande granskningar på initiativ av styrelsen avseende eventuella missförhållanden motsva- rande dem som berörts ovan. Ett tillskott även till länsstyrelserna för en mer aktiv tillsyn av hur kommunerna hanterar frågor kring de psykiskt störda lagöverträdarna synes också vara motiverat. 15Resursmässiga frågor och finansiering Enligt direktiven (2003:133) skall Psykiatrisamordningen upp- märksamma personalförsörjningsfrågan och bedöma verksam- hetens resursbehov. De ekonomiska konsekvenserna av förslagen skall analyseras och förslag på finansiering lämnas om kostnads- ökningar bedöms bli aktuella. Samordnaren skall också beakta hur de förslag som redovisas inverkar på kommunernas och lands- tingens självstyrelse. Vidare skall samordnaren redovisa förslagens betydelse för brottsligheten och för det brottsförebyggande arbetet. 15.1Rekryteringsmöjligheter och personalens kompetens Bedömning: Möjligheterna att på ett positivt sätt genomföra de intentioner och förslag som Psykiatrisamordningen lagt fram beror i hög grad av tillgången på personal med rätt kompetens och inställning när det gäller att arbeta med gruppen psykiskt störda lagöverträdare. Ansvaret för rekrytering och kompetens- frågor åvilar berörda huvudmän. Skäl för bedömningen: Bristen på kompetent personal i tillräcklig omfattning kan vara en begränsande faktor för ett genomförande av önskvärda förändringar. Redan nu finns betydande rekryterings- problem såväl när det gäller kvalificerad personal till den psykiat- riska vården, främst läkare, som till den kommunala omsorgen om psykiskt funktionshindrade. Kraven på ökad och mer specialiserad kompetens hos olika personalgrupper har ökat inom kommunernas vård och omsorg. Svårigheter att rekrytera personal med rätt kom- petens gäller förutom läkare och psykologer även sjuksköterskor och annan personal, inte minst på arbetsledande nivå. Resursmässiga frågor och finansiering Kompetensen och kanske möjligheterna inom den öppna psyki- atriska vården, missbruksvården och att ta sig an de psykiskt störda lagöverträdarna, som ofta även har en svårhanterlig personlighetsstörning och missbrukar såväl alkohol som andra dro- ger, står inte alltid i paritet med vad som skulle vara önskvärt eller optimalt för att hjälpa dessa att bryta ett destruktivt och kriminellt beteende. Det är ingen lätt grupp att ta om hand och den ställer stora krav på engagemang och tålamod. För ett positivt genomfö- rande av intentionerna behövs nyrekrytering av personal i första hand till den öppna psykiatriska vården och gruppboenden av olika slag. Dessutom behövs en bred satsning på fortbildning för ökad kompetens och en attitydförändring inom berörda verksamheter som underlättar för de psykiskt störda lag- överträdarna att få, och hålla, kontakt med samhällets olika stöd- funktioner.