sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — På vissa orter erbjuds även för- äldrarna att delta i samtalsgrupper som bedrivs parallellt med barn- grupperna. Det saknas dock utbildning för gruppledare och manualer för att bedriva gruppverksamhet. har det uppmärksammats att barn och syskon, på samma sätt som alla andra närstående, behöver få information om sin anhöriges sjukdom. Vuxenpsykiatrin har dock inte sett anhöriga barn och ungdomar som sitt ansvar. När problemet uppmärksammats har det varit svårigheter att på ett naturligt sätt tillgodose behoven och osäkerheten om hur stödet ska ges på bästa sätt har varit stor. Det finns nu modeller för familjestöd även inom vuxenpsykiatrin. Ett exempel är de psykiatriska klinikerna i och som erbjuder för- äldrar och barn stödsamtal enligt en metod som utarbetats av , barnpsykiater och forskare i . Metoden har utvecklats som stöd till familjer där en förälder eller båda lider av depression och den har ett uttalat preventivt syfte, att förhindra att 1TP PT Psykiatrikliniken i bedriver, inom ramen för den särskilda satsningen inom psykiatriområdet, ett nationellt projekt gällande utveckling av stöd till barn till föräldrar med psykisk sjukdom och uppdraget att kartlägga vilket stöd till barn och föräldrar landets psykiatriska kliniker erbjuder ingår i projektet, (se bilaga 3). Vård, stöd och service barnen också drabbas av depression. Samtalen syftar till att göra barnens röster hörda, öka kommunikationen och stärka dialogen i familjen om vad sjukdomen medför och hur det påverkar barnen. Erfarenheterna av Beardslees metod är goda i , och där pågår ett utvecklingsarbete med målet att alla psykiatriska kliniker ska kunna erbjuda familjestöd enligt Beardslees modell. Ansvar för utvecklingsarbetet har det statliga organet för utveckling av hälso- och sjukvården och , Stakes. Metoden stärker de skyddande faktorer som finns, och hjälper familjen att mer öppet prata om förälderns sjukdom. Utveckling av en svensk version av detta program ingår i projektet som bedrivs i . Personal från flera delar av har utbildats och en del kommer att gå vidare för att kunna fungera som lärare för andra så att metoden kan föras vidare. Barn som far illa I utvärdering av psykiatrireformen framhölls att familjestöd borde ingå som en naturlig del i psykiatriska behand- lingsprogram. menade även att familjestöd skulle kunna ges i samverkan mellan psykiatri och socialtjänst, i ett gemensamt familjestödsprogram (1999). har uppdraget att stödja barn i utsatta situationer men behovet måste givetvis aktualiseras av någon. Myndigheter med verksamhet som berör barn och ungdomar samt andra myn- digheter inom hälso- och sjukvården och är skyldiga att genast anmäla till socialnämnden om de får veta något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Detta gäller även dem som är anställda hos sådana myndigheter (SoL, 14 kap. 1 § p. Barnets bästa ska alltid gå först. Det betyder att även om vuxenpsykiatrins huvudansvar är den vuxne patienten så finns en skyldighet att anmäla om ett barn eller ett syskon bedöms behöva stöd från . Av HSL § 2f hänvisas till socialtjänstlagens bestämmelser om skyldigheten att anmäla att ett barn kan behöva nämndens skydd. Att stöd ges till barn och föräldrar inom ramen för den verksamhet där den vuxne får hjälp fråntar inte hälso- och sjukvården dess anmälningsskyldighet till socialnämnden enligt socialtjänstlagen. Det behöver inte vara bevisat att barnet far illa Vård, stöd och service utan det räcker med bedömningen att socialnämnden kan behöva ingripa. Ett fungerande samarbete mellan en rad olika instanser är nödvändigt för att barn och föräldrar ska få ett så tidigt och bra stöd som möjligt. I HSL § 2 framgår att hälso- och sjukvården på socialnämndens initiativ skall samverka med samhällsorgan, orga- nisationer och andra som berörs, i frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa. Vilka insatser som krävs varierar beroende på barnens och föräldrarnas situation och vid olika perioder beroende på en rad olika faktorer. Det viktiga är att barn och ungdomar får den hjälp och det stöd de behöver. Nationell psykiatrisamordning anser att dagens situation är otillfreds- ställande. Primärvård och specialistpsykiatri uppmärksammar inte barns och syskons situation i tillräcklig omfattning. Hälso- och sjukvården bör vara mer aktiv och ta initiativ till gemensamma planeringar och försäkra sig om att barn och syskon får det stöd de behöver. Psykiatrisamordningen anser att landstingen bör utforma rutiner som säkerställer att det alltid uppmärksammas om det finns närstående barn eller ungdomar och att de erbjuds information och stöd som andra närstående. Nationell psykiatrisamordning har övervägt möjligheten att förtydliga ansvaret i lagstiftning. I Barn- psykiatrikommitténs betänkande (1998) föreslogs förändringar i bland annat hälso- och sjukvårdslagen för att uppmärksamma barns behov av information och stöd när en förälder hade allvarliga sjukdomstillstånd .Då föreslogs ett tillägg i § 2 i HSL med lydelsen: När en patient med psykisk sjukdom/psykiskt funktionshinder, all- varlig fysisk sjukdom eller skada, missbruk av alkohol eller annat beroendeframkallande medel har ett underårigt barn ska särskilt be- aktas barnets behov av information, råd och stöd. Detsamma gäller för barn vars förälder plötsligt dör. Samordningens slutsats är att insatser till barn och ungdomar i utsatta situationer redan är ett tydligt ansvar för socialtjänst och hälso- och sjukvård och att detta följer av gällande regleringar. Det finns dock enligt vår bedömning skäl för regeringen att noga följa utvecklingen och även att åter överväga om en lagändring krävs om behovet av förbättringar inte tillgodoses. Vård, stöd och service 4.6Insatser för att främja kroppslig hälsa Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att landsting och kommuner bör utforma rutiner för hur stöd till hälsofräm- jande livsstilsförändringar ska utformas, liksom hur personer med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder ska få hälsokontroller och nödvändiga insatser för den kropps- liga hälsan. Den kroppsliga hälsan hos personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder är sämre än för befolkningen som helhet. Personer med schizofreni har en överdödlighet i hjärt- och kärl- sjukdomar, infektioner, sjukdomar i andningsorganen och mag- och tarmkanalen samt cancer. Många lever ett liv med många risk- faktorer som rökning, dålig kost, brist på motion och frisk luft samt ökad användning av droger. Förebyggande insatser riktade mot kroppslig ohälsa hos per- soner med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder kan medföra stora vinster, både hälsomässiga och ekonomiska, för både individen och samhället. Det finns tydliga bevis för hälsovinster av fysisk aktivitet i befolkningen i stort, och allt talar för att detta är ännu viktigare för personer med psykisk ohälsa. Många personer med psykisk ohälsa äter enformig kost som innehåller alltför lite näring. Det psykiska funktionshindret kan t.ex. leda till svårigheter som initiativlöshet, tvångsmässighet, misstänksamhet, svårigheter att planera och lösa problem vilket gör att matlagning och bra kost- vanor inte alltid fungerar. En del av de psykiatriska läkemedlen har dessutom biverkningar som viktökning, ökad risk för metabolt syndrom osv. Det ökar kraven på att bör utveckla olika former av hälsokontroller och hälsofrämjande insatser som speci- fikt riktar sig till psykiskt funktionshindrade. Landsting och kom- muner behöver förstärka sitt förebyggande och hälsofrämjande- arbete för kvinnor och män med psykiskt funktionshinder i olika åldrar, och utveckla ett varierat stöd som strukturerat och lång- siktigt stödjer en hälsosammare livsstil. Personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder, speciellt om de medicinerar, är en högrisk grupp för kroppslig ohälsa. Aktiva åtgärder för att förhindra viktuppgång ska påbörjas Vård, stöd och service som läkemedelsbehandlingen inleds. Kontroll av vikt och screening för riskabel alkoholanvändning eller drogbruk ska er- bjudas patienterna. Regelbundna hälsokontroller minst en gång bör genomföras i primärvårdens regi eller via specialistpsykiatrin, allt efter vad som passar bäst i det enskilda fallet. Patientansvarig läkare, personligt ansvarig personal som kontakt- man eller case manager i landsting eller klientansvarig handläggare, boendestödjare eller case manager i kommunen bör bevaka att personerna får goda insatser även för sin kroppsliga hälsa. Det bör vara en självklar punkt i den gemensamma individuella planeringen. Stöd att genomföra de hälsofrämjande insatserna ska vara högt prioriterat i verksamheterna. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att tand- vårdsbehovet hos personer med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder bör uppmärksammas i de dagliga vård- och omsorgssituationerna och att rutiner för detta ska finnas som en naturlig del i vården. Landstingen bör utforma rutiner som innebär att personer med psykiskt funktionshinder får förebyggande och reparativ tandvård inom högkostnads- skyddet. I den tandvårdsreform som kom 1999 lades fast att de patienter som har ett väsentligt ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder inte skall ha ökade kostnader för sin tandvård till följd av detta. inrättades ett extra tandvårdsstöd för nödvändig tandvård som har samband med vissa definierade sjuk- domar och funktionshinder. Pengarna för detta tandvårdsstöd kommer från staten och administreras av . Tandvårdens vårdgivare (dvs. tandhygienister och tandläkare) behovsprövar tandvården hos enligt de fastställda reglerna. All nöd- vändig förebyggande samt reparativ tandvård som förmedlas av tandvården debiteras därmed enligt samma avgifter som gäller för den övriga öppna hälso- och sjukvården. Vård, stöd och service Tandvårdsstödet är i grunden tänkt som ett förebyggande pro- gram. För att tandvården ska tillåtas komma med i ett planerings- skede kring varje enskild patient krävs att sjukvården hänvisar patienten till tandvården . Detta förhållnings- sätt gäller även för de patienter som eventuellt inte kvalificerar sig för att ta del av tandvårdstödet. De personer som har rätt till tandvårdsstöd ska i huvudsak iden- tifieras av sjukvården och kommunerna. Personer med psykisk sjukdom löper en ökad risk för dålig munhälsa vilket ofta hänger samman med nedsatt salivsekretion i samband med medicinering i kombination med eftersatt munhygien. Många personer med svåra psykiska problem är beroende av daglig hjälp för att behålla sin munhälsa. Vårdpersonalen har dock sällan tillräcklig kunskap om hur man på bästa sätt hjälper en person att upprätthålla en god munhälsa. Dessutom medverkar personer med svåra psykiska problem ofta dåligt i tandvården, dels för att de kanske inte inser nyttan, dels för att det kanske gör ont. Dålig munhygien kan snabbt leda till problem med inflammerat tandkött, blödningar, svampinfektioner, dålig andedräkt m.m. Det största hotet mot hälsan vid en bristande daglig munhygien är dock risken för hål i tänderna (karies) och tandlossning (parodontit) vilket påverkar det allmänna hälsoläget. En mun med fula, skadade tänder och synliga tandluckor kan i vårt samhälle givetvis även innebära ett uttalat socialt stigma. Munhälsan är därför i sig en viktig faktor för både allmänhälsan och en god livskvalitet. Följande personer är berättigade till tandvårdsstöd: 1.Alla personer som bor i kommunens särskilda boende och har ett omfattande och varaktigt behov av omsorgsinsatser. 2.Vissa personer som får hälso- och sjukvård i hemmet (hem- sjukvård). 3.Alla personer som omfattas av Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS 1993:387). 4.1.Personer som bor i egen bostad och som har samma behov av omsorg som personer i grupp 1. 4.2.Personer som har långvarigt och omfattande funktionshinder på grund av psykisk sjukdom. När det gäller personer med psykisk sjukdom är stödet menat för dem som är allvarligt sjuka i psykossjukdom eller har någon annan psykisk sjukdom som pågått och som lett till ett Vård, stöd och service omfattande och varaktigt socialt funktionshinder. Funktionsned- sättningen ska innebära en begränsning av förmågan att relatera sig till omgivningen. Stödet gäller oavsett boendeform. Landstingen gör olika tolkningar av lagtexten och det finns landsting som gör så snäva tolkningar av vad som gäller att personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder därmed i stort sett uteslutits. Nationell psykiatrisamordning anser att personer med psykiska sjukdomar eller psykiska funktions- hinder ska tillförsäkras en god tandvård genom att lagstiftningen tolkas så som lagstiftaren avsett. Detta innebär att även personer som har långvarigt och omfattande funktionshinder på grund av psykisk sjukdom inkluderas (4.2). Det är inte rimligt att personer som medicinerar inte har råd att besöka tandvården för att undvika de skador som kan komma vid en nedsatt salivsekretion. Ökad alkoholkonsumtion och ökad användning av droger är ett uppmärksammat samhällsproblem. Begränsade resurser i kommu- ner och landsting har inneburit att resurserna till missbruksvården inte följt det ökade behovet av insatser för att förebygga eller behandla missbruk. Resurserna till vård till personer med missbruk har snarare minskat. Detta trots att det finns mer effektiva insatser . har kunskapen om medicinsk behandling för missbruk ökat väsentligt. Detta innebär att diagnostisering av olika tillstånd och planering av relevanta åtgärder, i högre grad än tidi- gare kan ske utifrån ett medicinskt perspektiv. Läkemedelsbehand- ling har visat sig effektivt för fler missbruks- och beroendetillstånd . Med hänsyn till den forskning som pågår inom området finns också anledning att anta att den utvecklingen kommer att fortsätta. Det finns därför starka skäl som talar för att hälso- och sjuk- vårdens insatser till personer som missbrukar måste förstärkas. Forskning visar att samsjukligheten är mycket hög bl.a. när gäller det alkoholmissbruk och depression. Det finns också uppgifter om att alkoholmissbruket inte alltid upptäcks när depressionen be- handlas och att depressioner inte uppmärksammas hos personer som behandlas för sitt missbruk. En orsak till det kan vara att det Vård, stöd och service är skilda huvudmän och att var och en fokuserar på sitt tillstånd i stället för att tillämpa ett integrerat synsätt. Ytterligare ett skäl för att förstärka hälso- och sjukvårdens roll är att personer som missbrukar ofta har stora medicinska behov som inte tillgodoses vilket bl.a. leder till en stor överdödlighet både bland de som har psykisk sjukdom och missbrukar (oavsett vilken substans), och hos personer med tungt narkotikamissbruk. En ordning där hela behandlingen planerades, och genomfördes av den huvudman som har den medicinska kompetensen, skulle even- tuellt kunna förändra det förhållandet. Forskning visar att behand- lingsmetoder som fokuserar på själva missbruket är mer effektiva än de som har en mera allmän inriktning. Sammantaget menar psykiatrisamordning att medi- cinsk behandling av missbruk bör vara en fråga för hälso- och sjukvården. Detta får emellertid inte innebära att behoven av nödvändiga sociala insatser och en individuell planering ur ett helhetsperspektiv inte tillgodoses av kommunerna. I följande avsnitt diskuteras översiktligt hur hela vårdprocessen från förebyggande insatser till behandling och stöd till personer med komplicerad missbruksproblematik kan utformas inom ramen för nuvarande reglering. Därefter utvecklas behovet av en översyn av hur detta kan stödjas av staten på ett samordnat och fokuserat sätt. 4.8.1Riskkonsumtion och missbruk av alkohol och narkotika Bedömning: Psykiatrisamordningen anser att all primärvård och specialistpsykiatri bör ha program för hur man upptäcker och behandlar riskfylld alkoholkonsumtion och missbruk av alkohol och narkotika. Människor som har en riskfylld alkoholkonsumtion eller som använder droger löper en ökad risk att utveckla psykisk ohälsa. Bland personer som söker hälso- och sjukvården för psykisk ohälsa har minst tjugo procent ett missbruk eller ett beroende och andelen som har en riskfylld konsumtion är betydligt större. Omvänt gäller att bland personer som söker för missbruk av alkohol eller narko- Vård, stöd och service tika har hälften någon typ av psykisk sjukdom (vanligen depres- sion, ångest eller psykos) och upp till trefjärdelar någon personlig- hetsstörning. Även vid tillstånd som ADHD, Asbergers syndrom, autism och Touretts syndrom ökar risken för missbruk. Det finns ett dubbelriktat samband mellan användning av alkohol och andra droger och psykisk sjukdom. I vissa fall föregår den psykiska sjuk- domen missbruket och i andra fall kommer missbruket först och den psykiska sjukdomen uppträder . Alkohol kan vara ett sätt att hantera besvärande sjukdomssymtom som rösthallucina- tioner, ångest och spänning. Missbruksdiagnoser är vanligare bland män än kvinnor. Kvinnor har dock i större utsträckning än män psykiatriska sjukdomstillstånd, utöver alkoholberoende, och det psykiatriska sjukdomstillståndet (depression eller ångest) föregår oftare alkoholberoendet hos kvinnor än hos män. missbruk och psykisk sjukdom, psykisk störning eller neuropsykiatrisk störning komplicerar situationen och försämrar ofta prognosen. Tillståndet har en högre allvarlighetsgrad och kräver andra behandlingsinsatser. Missbruk försvårar behandlingen av den psykiska sjukdomen, dels genom att den ofta påverkar sjuk- domen i sig negativt, dels genom att den försvårar en god be- handlingsallians och gör det svårt för personen att följa ordina- tioner, passa tider och hålla fast vid behandlingsöverenskommelser. Psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder försvårar miss- bruksbehandlingen genom att personen på grund av sina svårig- heter inte klarar av att följa de krav som många behandlings- program har. Det är därför av stor vikt att identifiera riskfylld alkoholkonsumtion eller narkotikaanvändning bland personer psykisk ohälsa. Aktuell kunskap visar att riskkonsumtion och missbruk eller beroende kan identifieras tidigt och att det finns användbara screeninginstrument som har tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommenderas (2006f). Om en riskkonsumtion eller ett missbruk identifieras finns metoder för rådgivning och behandling. Systematiska insatser för att identifiera riskkonsum- tion eller missbruk görs dock inte i tillräcklig utsträckning, inom vare sig primärvård, specialistpsykiatri eller socialtjänst. Personer som söker för psykisk ohälsa är en tydlig riskgrupp, och därför bör Vård, stöd och service kartläggning av alkohol- och narkotika- användning ingå som en självklar del i utredning och diagnostik. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) är ett enkelt psykosocialt screening- test med tio enkätfrågor om alkoholkonsumtion, tecken på be- roende- och alkoholrelaterade sjukdomar, som rekommenderas i förslag till riktlinjer (2006f). Mot- svarande enkät finns för narkotikaanvändning. Ett utprovat instru- ment som till exempel AUDIT bör användas rutinmässigt av alla verksamheter inom primärvård, specialistpsykiatri och socialtjänst. För att riskabelt alkoholbruk, användning av narkotika och övrigt missbruk av läkemedel eller andra skadliga ämnen ska kunna identifieras i så stor utsträckning och i ett så tidigt skede som möjligt måste dessa frågor alltid ingå som en naturlig del i allt hälsoförebyggande arbete. Det måste också vara en återkommande del i behandlings- och stödinsatser som ges till grupper som vi vet löper särskild risk att få negativa konsekvenser redan av ett mindre omfattande bruk av alkohol eller av andra droger. Kort rådgivning eller motiverande samtal bör kunna ges av alla verksamheter. Utredning av problemets omfattning bör göras systematiskt med hjälp av olika bedömningsinstrument. I förslag till riktlinjer redovisas ett flertal biologiska (blod- och urinprov) och psykosociala (intervjuer och enkäter) test som har utvärderats och som det finns visst stöd för att använda. ASI (Addiction Severety Index) är ett exempel på en systematisk intervju för att kartlägga personens situation, problem och behov av hjälp som det kan vara ett redskap för dokumentation, planering och uppföljning. ADAD (Adolescent Drug Abuse Diagnosis) är en ungdomsversion av ASI som används av SiS () inom ungdomsvården. DOK (Dokumentation och utvärdering inom missbrukarvården) är ett antal formulär som ger underlag för ut- redning, behandling, uppföljning och behandlingsplanering, samt kan fungera som verktyg för verksamhetsuppföljning. Det används av alla LVM-hem inom SiS. Förutom dessa bör man också använda riskbedömningsinstrument för självmordsbenägenhet, aggressivitet eller farlighet. och hälso- och sjukvården måste ha gemensamma benämningar och enhetliga definitioner av centrala begrepp som Vård, stöd och service beroende, missbruk och behandling. Den enskilde patienten eller klienten ska veta att han eller hon får en bedömning och en diagnos som bygger på samma grundkunskap oavsett var man får hjälp. råder dock stora skillnader mellan verksamheterna i synsättet på missbruks- och beroendeproblem, vilket är oacceptabelt. Kunskapen inom behandlingsområdet har ökat . Nya läkemedel har utvecklats som har förbättrat möjlig- heterna att förebygga återfall, minska missbruk och öka andelen som kan klara att vara helnyktra. Forskningen pågår och mer kunskap behövs men mycket tyder på att framgångsrika behandlingsinsatser till stor del innebär kom- binationer av läkemedelsbehandling och psykosociala behandlings- insatser. Med psykosociala behandlingsinsatser menas metoder som ska öka personens sociala och psykologiska förmåga, och förmåga att hantera sitt beroende och sin livssituation. Kognitiv beteende- terapi, 12-stegs program, motivationshöjande program och familje- terapi är exempel på olika metoder. Gemensamt för de metoder som visar effekt är att de har klar struktur, väldefinierade åtgärder och tydliga riktlinjer (manualer) för hur behandlingen ska utföras. Abstinensbehandling, det som tidigare kallats avgiftning, ska alltid finnas tillgänglig vid akuta medicinska tillstånd. Övrig abstinens- behandling bör ske som en del i ett behandlingsprogram med ett långsiktigt mål. Utöver behandlingsinsatser behövs sociala insatser för att stödja personen i sin livssituation kring boende, ekonomi, relationer, arbete och vardagsliv. Utifrån utvecklingen med ett ökat antal specifika behandlings- metoder med medicinskt och psykologiskt innehåll är det uppen- bart att missbruksbehandling inte enbart är en fråga för social- tjänsten. Hälso- och sjukvården måste ta sin del av ansvaret, men det måste ske i samarbete med eftersom många personer med missbruk också har ett stort behov av socialt stöd utöver behandling för missbruk. Mycket talar för att ett nära sam- arbete och integrerade verksamheter är nödvändigt för att på ett effektivt sätt möta och missbruk. Nationell Psykiatrisamordning anser att den modell för att före- bygga och behandla missbruk som beskrivs i riktlinjeförslag bör införas i all hälso- och sjukvård och socialtjänst i landet. Vård, stöd och service 4.8.2Psykisk sjukdom och missbruk Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kom- muner och landsting bör erbjuda personer med missbruk och psykisk sjukdom vård och stöd i integrerade former så att behandlingen för missbruket och de psykiska problemen sker . Personer som har både ett missbruk och en psykisk sjukdom, psykisk störning, psykiskt funktionshinder eller en neuro- psykiatrisk störning har en mer komplicerad problembild än andra. Missbruk och psykiska problem påverkar alltid varandra negativt. Personer med denna dubbla problematik ska alltid få insatser som är anpassade till de speciella behov som denna samsjuklighet skapar.