sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Den samordning och samverkan mellan ansvariga huvudmän som skulle kunna innebära både effektivare resursanvändning och ett bättre stöd till personer med psykiska funktionshinder fungerar inte fullt ut. Vården och omsorgen om personer med psykiska funktionshin- der har genomgått stora förändringar - från ett totalt och ibland livslångt omhändertagande på mentalsjukhus till ett självständigt liv ute i samhället med tillgång till vård, stöd och service. Nya lagar har stiftats och gällande lagar anpassats till aktuella mål. Lagstiftningen inom det psykiatriska området är omfattande. Bestämmelser om ansvar, organisation, rättigheter och skyldighe- ter, rättssäkerhet samt tillsyn regleras bland annat i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångs- vård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, socialtjänstlagen (2001:453), lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade och lagen (1988:870) om vård av miss- brukare. En ny lag - lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård och omsorgsområdet - främjar samverkan inom området. I det följande görs en genomgång av centrala reformer och insat- ser som genomförts med syfte att förbättra situationen för psy- kiskt sjuka och/eller psykiskt funktionshindrade personer. I redo- görelsen lyfts såväl positiva som negativa effekter fram. En sam- manfattning görs också av angående de upp- märksammade händelserna som inträffade i och , , . beslutade om en lagändring som innebar ett förtydligande av att kommuners ansvar för uppsökande verk- samhet, planering och samverkan även avsåg personer med psy- kiska funktionshinder (prop. 1993/94:218, bet. 1993/94: SoU28, rskr. 1993/94:396). Det beslutades att kommunerna skulle få betalningsansvar för medicinskt färdigbehandlade patien- ter som vårdats sammanhängande inom psy- kiatrisk heldygnsvård och som av en specialist i psykiatri bedömts vara färdigbehandlad inom sådan vård. Kommunerna gavs härige- nom incitament att satsa på insatser anpassade till personer med psykiska funktionshinder. I samband med förändringen genomför- des en skatteväxling mellan landsting och kommun som innebar att i genomsnitt av psykiatrins resurser och verksamheter fördes över till kommunerna. Reformen förutsatte ett förändringsarbete både inom social- tjänsten och inom psykiatrin. Genom en statlig satsning , 1995-1997, utgick sammantaget –för att utveckla arbetsformer inom social- tjänst och psykiatri, –för en försöksverksamhet med personliga om- bud, samt –för att förbättra villkoren för personer med allvarligt missbruk och psykiska funktionshinder. Dessutom satsades på anhörigstöd, på brukarstyrt kamratstöd och på rehabilitering av tortyrskadade flyktingar. Vidare omdisponerades pengar för att stimulera en utveckling och uppbyggnad av alterna- tiva boendeformer för långvarigt psykiskt funktionshindrade. Även rehabiliteringen - både den medicinska och den sociala - uppmärk- sammades. Det ansågs angeläget att landstingen, kommunerna, för- säkringskassan och arbetsförmedlingen samverkade för att få till stånd en fungerande rehabilitering. Psykiatrireformens målgrupp utgjordes främst av personer som har långvariga och allvarliga psykiska besvär och som har svårt att klara det dagliga livet och därför har behov av vård och omsorg. I från utvärderingen av psykiatrirefor- men (Välfärd och valfrihet? - Slutrapport från utvärderingen av psykiatrireform, 1999:1) uppskattades antalet personer med psykiska funktionshinder, som var aktuella inom både social- tjänsten och psykiatrin, till mellan 40 000 och 46 000. har sammanställt utvärderingarna av psykiatrire- formen i slutrapporten och valfrihet? - Slutrapport från ut- värderingen av psykiatrireform (1999:1) som presentera- des . Ytterligare utvärderingar har därefter genomförts av . Rapporterna Boende för personer med psykiska funktionshinder - En nationell uppföljning och utvärdering av boendeformer inom och efter reformen - andra uppföljningen av medicinskt färdigbehandlade inom sluten psykiat- risk vård, presenterades 2003. Det stod relativt tidigt klart att det behövdes ett långsiktigt strategiskt arbete för att nå målen med psykiatrireformen. Social- styrelsen bedömde i en rapport (Är vi på rätt väg? 1997:6) att reformarbetet hade goda förutsättningar att lyckas om beslutsfattare, professioner och företrädare för brukarna bibehöll uppmärksamheten på en hög nivå. Det var också viktigt att upp- märksamma den långsiktiga finansieringen av olika insatser när de särskilda stimulansmedlen, som beslutats om i samband med psyki- atrireformen, skulle upphöra. I konstaterades att psyki- atrireformens viktigaste styrmedel, dvs. stimulansbidrag, hade haft positiva effekter. De psykiskt funk- tionshindrades situation hade uppmärksammats i högre grad och stimulansmedlen hade utgjort en viktig drivkraft i den utveckling som skett. Intresseorganisationerna var också positiva. Cirka 1 000 nya verksamheter hade kommit igång, exempelvis nya verksamhe- ter för daglig sysselsättning och boendestöd. Ytterligare positiva effekter som nämndes var att ansvaret hade blivit tydligare och att samverkan mellan främst socialtjänst och psykiatri hade kunnat etableras på många håll. Utvärderingen visade dock att psykiskt funktionshindrade per- soners möjligheter till delaktighet och inflytande fortfarande var eftersatta. Bl.a. klargjordes att stödet till anhöriga behövde utveck- las, att medverkan i rehabiliteringen var viktig och behövde stödjas, att samverkan och vårdplanering fungerade dåligt samt att behoven av ett samlat och stöd till psykiskt funktionshindrade personer med missbruk inte tillfredsställts i tillräcklig grad. Utvär- deringen visade också att det fanns brister beträffande rehabiliter- ing och daglig sysselsättning. Omkring hälften av de med psykiska funktionshinder - mellan 20 000 och 25 000 - saknade adekvat sys- selsättning. konstaterade att det var inom detta om- råde som samverkan och samordnad finansiering skulle kunna ha störst framgång. I utvärderingen av boendeformerna drog slutsatsen att kommunerna inte planerar tillräckligt för att ge per- soner med psykiska funktionshinder möjlighet att finna ett anpas- sat boende med adekvat vård och omsorg och en meningsfull sys- selsättning eller rehabilitering i hemkommunen. Vidare klargjordes att det fortfarande finns brister inom området för samverkan mel- lan socialtjänst och psykiatri. Insatser för att förbättra vård, stöd och service En tredjedel av de personer som är hemlösa anses ha ett psykiskt funktionshinder. Enligt finns omkring 10 000 hemlösa i . De hemlösas situation har uppmärksammats, bl.a. av (S 1998:09). Kommittén föreslog olika åtgärder som syftade till att skapa en bättre situation för hemlösa (SOU 2001:95). Kommittén hade också i uppdrag att fö- reslå fördelning av till olika utvecklingsprojekt. har regeringens uppdrag att utveckla metoder för att långsiktigt komma till rätta med problem som är kopplade till hemlöshet. disponerar för detta ändamål till olika projekt. Kommuner och landsting och organisationer har visat ett stort intresse för att delta i utvecklingsarbete. Personer med missbruksproblem och psykisk sjukdom Missbrukare med omfattande psykiska funktionshinder utgör en av samhällets mest utsatta grupper. Ett väl anpassat samhällsstöd ställer krav på en gemensam planering av insatserna mellan främst landsting och kommun samt i förekommande fall också med Sta- tens institutionsstyrelse. Det finns dock brister i samordningen. I samband med psykiatrireformen gjordes en treårig satsning i syfte att förstärka vården för denna grupp. Satsningen bidrog till att olika samverkansmodeller utvecklades för svårt psykiskt störda missbrukare. Personer med psykiska funktionshinder kan behöva insatser från många håll; den öppna psykiatrin, , , bostads- och arbetsförmedlingen, hälso- och sjukvården, tandvår- den etc. Detta innebär att ett flertal kontakter med olika myndig- hetspersoner skall upprätthållas och att insatser måste planeras och samordnas. beslutade efter förslag från regeringen att en försöksverksamhet med personliga ombud skulle permanentas samt att verksamheten skulle göras tillgänglig i hela landet (prop. 1999/2000:1 utg. område 9, bet. 1999/2000:SoU1, rskr. 1999/2000:93). Det personliga ombudets uppgift är att till- sammans med den enskilde se till att olika huvudmäns insatser pla- neras, samordnas och genomförs. Enligt har verk- samheten slagit väl ut. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) omfattar all psykiatrisk vård. Den psykiatriska tvångsvården regleras särskilt i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård (LRV). Dessa båda lagar trädde i kraft . Ett av de ursprungliga målen med LPT och LRV var att tvångs- vård och tvångsåtgärder skulle minska. En anpassning gjordes till den utveckling mot en starkt begränsad användning av tvångsvård som hade ägt rum, särskilt . gjordes vissa ändringar och kompletteringar av LPT och LRV i syfte att stärka rättssäkerheten. De viktigaste för- ändringarna innebar en stärkt rättssäkerhet vid övergång från frivil- lig vård till tvångsvård, tydligare riktlinjer för vid vilka tillfällen tvångsåtgärder får tillgripas under behandlingen samt tidsbegräns- ning av permissioner. har fått i uppdrag att bl.a. följa upp och utvärdera de nya bestämmelserna för permission enligt LPT och LRV. Social- styrelsen konstaterar i en rapport att målet med den för- ändrade lagstiftningen huvudsakligen uppnåtts, att rättssäkerheten ökat och att användningen av tvångsåtgärder minskat. Vissa brister konstateras bl.a. vid upprättandet av vårdplaner för de intagna. I rapporten vid psykiatrisk tvångsvård - En uppföljning och utvärdering av ändrad reglering, 2002, dras slutsatsen att lag- ändringen med skärpta regler för permission inte har haft avsedd effekt. Uppföljningen visar bl.a. att användningen av permissioner ökat och att ytterligare reglering kan behövas. En kommitté tillsattes för att utreda frågor om ansvar och påföljder för psykiskt störda lagöverträdare (, dir. 1999:39). Kommittén lämnade sitt betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3). Kommittén föreslog ett reformerat system, med utgångspunkt i principer om tillräknelighet, proportionalitet och samhällsskydd. Kommittén ansåg att en gärning bör vara fri från ansvar på grund av otillräknelighet bara om det är uppenbart att gärningsmannen inte har kunnat ta ansvar för sin handling. Fängelsedömda som är i behov av rättspsykiatrisk vård skall enligt förslaget kunna inleda verkställigheten av fängelsestraffet inom den rättspsykiatriska vår- den. När vårdbehovet har upphört skall resten av strafftiden avtjä- nas i anstalt. En möjlighet till samhällsskyddsåtgärd, dvs. ett fri- hetsberövande som inte är tidsbestämt, föreslogs med inriktning på samhällets behov av att skydda sig mot personer som har en hög benägenhet att återfalla i synnerligen allvarlig brottslighet på grund av sitt psykiska tillstånd. Kommittén föreslog vidare att en särskild verkställighetsform, slutet boende, skall införas för vissa funk- tionshindrade. Betänkandet bereds inom . Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjuk- vården (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53) uppmärksammas särskilt landstingens primärvård, hälso och sjuk- vård för äldre samt psykiatrin. Bl.a. klargörs att det är angeläget att insatser till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa förbätt- ras samt att stödet till personer med psykiska funktionshinder stärks. Regeringen har därför i ett avtal om utvecklingsinsatser kommit överens med och om att landstingen och kommunerna särskilt skall uppmärksamma bl.a. psykiskt funktionshindrade så att deras psyki- atriska och somatiska vårdbehov blir tillgodosedda. Detta skall ske genom utvecklad samverkan mellan landstingens primärvård, psy- kiatrin och . För att stimulera en utveckling enligt den nationella handlingsplanen har landsting och kommuner fått ett statligt tillskott på närmare 9 miljarder kro- nor. svarar för den nationella uppföljningen och utvärderingen. I Nationell hand- lingsplan för hälso- och sjukvården framkommer bl.a. att utveck- lingsbehov kvarstår inom området för samverkan mellan kommun, primärvård och psykiatri. Många landsting ger uttryck för höga ambitioner när det gäller stöd till personer med psykiska funk- tionshinder. Enligt är det dock oklart hur mycket kommunerna och landstingen satsar på denna grupp. Möjligheter till samverkan i gemensam nämnd Kommuner och landsting har getts utökade möjligheter att utveckla samarbetet utifrån de lokala förut- sättningarna (prop. 2002/03:20, bet. 2002/03:SoU12, rskr. 2002/03:158). Kommuner och landsting kan bilda en gemensam fullgöra uppgifter reglerade i bl.a. hälso- och sjuk- vårdslagen, lagen om psykiatrisk tvångsvård, lagen om rättspsykiat- risk vård, socialtjänstlagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, lagen om vård av missbrukare i vissa fall och lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Möjligheterna för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet skapar förutsättningar för en för- djupad samverkan utifrån de behov som finns. Gemensam vårdplanering vid utskrivning från slutenvården skärptes kraven på gemensam planering vid ut- skrivning från landstingens slutna hälso- och sjukvård genom änd- ringar i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Uttrycket "medicinskt färdigbehandlad" i lagen har ersatts med "utskrivningsklar". Kommunen blir betal- ningsansvarig först när en patient är utskrivningsklar och en vård- plan är upprättad för den patient som av den behandlande läkaren bedöms behöva insatser från kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Den gemensamma vårdplaneringen skall bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde och klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Den behandlande läkaren är ansvarig för att kalla till vårdplanering. Eftersom förutsättningarna är olika för att erbjuda särskilda bo- enden och andra insatser för patienter inom psykiatrin och inom den somatiska vården, skiljer sig tidpunkten för när betalningsan- svaret kan inträda. Detta sker vid somatisk vård tidigast och vid psykiatrisk vård tidigast efter det att kallelsen om vårdplanering mottagits. I uppföljningen av psykiatrireformen framhöll att finansiell samordning skulle kunna vara en bra form för att för- bättra förutsättningarna för personer med psykiska funktionshin- der att få samordnade insatser för sysselsättning och långsiktig rehabilitering. Regeringen lämnade ett förslag till om möjligheter till finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet (prop. 2002/2003:132). Finansiell samordning föreslås kunna ske frivilligt mellan en försäkringskassa, ett landsting, en länsarbets- nämnd samt en eller flera kommuner. Målgruppen för den före- slagna finansiella samordningen utgörs av människor som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser från flera av de sam- verkande parterna. De åtgärder som får finansieras genom den finansiella samordningen skall ligga inom de samverkande parternas samlade ansvarsområde och syfta till att återställa eller öka den enskildes funktions- och arbetsförmåga. Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder tog upp problemet att funktionshindrade upplever misstro och kontroll från myndigheters sida. Förutom en god planering av resurser krävs därför hög kompetens hos personal som bedömer och beslutar om funktionshindrade personers behov och stöd. Ett av de prioriterade arbetsområdena enligt den nationella handlings- planen för handikappolitiken – Från patient till medborgare (prop. 1999/2000:79, bet. 1999/2000:SoU14, rskr. 1999/2000:240) är därför att förbättra bemötande av personer med funktionshinder. utbildningsstöd (Sisus) har på regering- ens uppdrag tagit fram ett nationellt program för kompetensut- veckling som vänder sig till politiker och anställda inom den offentliga sektorn. tillkännagav regeringen att det finns skäl att kartlägga och analysera hur psykiskt funktionshindrade personers behov av någon form av sysselsättning i realiteten tillgo- doses samt om personer med psykiska funktionshinder får insatsen daglig verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade (bet. 2002/03:SoU1, rskr 2002/03:81). Regeringen skall återkomma till med redovisning av resultaten och med förslag till åtgärder. Utredning av händelserna i och i begicks två uppmärksammade våldsdåd i som har bidragit till en omfattande samhällsdebatt. slogs en man med järnspett i varvid en person dog och flera skadades. framfördes en bil i hög hastighet på en allmän gågata i med såväl döda som skadade männi- skor som resultat. Det fanns uppgifter om att de misstänkta gär- ningsmännen sökt eller varit föremål för psykiatrisk vård, vilket har aktualiserat en diskussion om sambandet mellan situationen inom vård och omsorg och förekomst av allvarlig brottslighet. Mot denna bakgrund har regeringen uppdragit åt att utreda om det funnits brister i bemötande och behandling ' inom den psykiatriska vården och verksamhet som kan ha haft betydelse för de två våldsdåden. Efter dessa händelser har andra våldsdåd med tragiska följder inträffat, vilket ytterligare har intensifierat debatten. föreslår i sin rapport om händelserna i och flera förbättringsåtgärder. Landstingen bör bl.a. få till stånd vårdinsatser som är anpassade till patienter med psykisk störning och missbruksproblem. Vidare föreslås att vården för missbrukare med psykos eller personlighetsstörningar måste orga- niseras i ett mycket nära samarbete mellan psykiatrin, landstingens missbruksvård och samt att uppsökande verksamhet från såväl psykiatri som socialtjänst i gemensamma team behöver utvecklas. anser att en skärpning bör ske när det gäller nödvändigheten av en samlad vårdplanering, där förutom individen själv, berörda myndigheter och vårdgivare deltar. Indivi- duella vårdplaner i samverkan med berörda vårdgivare och individer skall upprättas och det skall framgå vem som ansvarar för vilka insatser, hur planen skall följas upp samt hur avvikelser skall hante- ras. Vidare dras slutsatsen att tidig upptäckt och tidigt samordnade insatser är grundläggande för att kunna ge effektiv vård, behandling och sociala insatser. Det kan handla om att förena insatser från bl.a. polis, kriminalvård, socialtjänst, barn- och ungdomspsykiatri, rätts- psykiatri, allmän psykiatri, skolhälsovård och beroendevård, bl.a. med syfte att förhindra inledning på en destruktivkarriär. Resurser inom psykiatrin och den sociala omsorgen Den psykiatriska vården har utvecklats mot mer öppenvårdsinrik- tade insatser som slutenvården har minskat. Landstingen och regionerna redovisar sammanlagt en nettokost- nad för specialiserad psykiatrisk vård på . Dessa kostnader motsvarar av de totala sjuk- vårdskostnaderna. Av de 12,3 miljarderna avser psy- kiatrisk slutenvård, psykiatrisk mottagningsverksam- het, psykiatrisk dagsjukvård och psykiat- risk hemsjukvård. I redovisning klargörs att dessa siffror är behäftade med viss osäkerhet på grund av svårighe- ter beträffande gränsdragning mellan de olika verksamheterna. Antalet vårdplatser inom psykiatrin har minskat. upp- gick antalet psykiatriska vårdplatser sammanlagt till drygt 5 200. var motsvarande siffra drygt 7 200. Antalet patienter som vår- das enligt LPT en viss given dag uppgick till knappt 1 200. var motsvarande siffra ca 1 300. Antalet allvarligt psykiskt störda lagöverträdare som av domstol överlämnats till rättspsykiat- risk vård har varit relativt och varie- rat mellan 365 och 400 . Antalet inskrivna i rättspsykiatrisk vård har ökat från ca 830 till 1 280. Det beror framför allt på att vårdtiderna har förlängts. Vid början av 2002 fanns ca 850 kommunala boenden för ca 8 000 personer med psykiska funktionshinder. Jämfört med en tidigare undersökning, 1997/98, är det en ökning med ca 20 pro- cent. Uppskattningsvis fanns ca 10 000 personer av psykiatrireformens målgrupp i kommunernas boende eller i psyki- atrisk heldygnsvård. Lika många beräknas ha funnits i dessa vård eller boendeformer 1997/98. En omfördelning från psykiatrisk hel- dygnsvård till kommunala boenden har dock ägt rum. Personalsituationen inom psykiatrin har uppmärksammats. Soci- alstyrelsen har bl.a. påvisat att det bland psykiatrikerna finns en relativt hög andel som är vilket innebär att andelen som går i pension sannolikt är högre än för många andra läkargrupper. Psykiatrireformen, vars syfte var att förbättra livssituationen för personer med psykiska funktionshinder, krävde förändringar inom såväl den psykiatriska vården som det sociala stödet och servicen. utvärdering har visat att utvecklingen varit positiv även om flera brister kvarstår. Insatser har vidtagits, bl.a. för att främja samverkan. Detta arbete behöver dock intensifieras vilket också om händelserna i och i klargjort. Det krävs således ett strategiskt arbete för samordning av vård, social omsorg och rehabilitering utifrån ett helhetsperspektiv. Ambitionen med att tillkalla en psykiatrisamordnare är att skapa förutsättningar för en kraftsamling hos samtliga berörda aktörer för att utveckla kvaliteten i vården och omsorgen av människor med psykiska sjukdomar och psykiska funktionshinder. Psykiatrisamordnaren skall göra en genomgång av situationen inom vården, den sociala omsorgen och rehabiliteringen av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade personer. Samordnarens upp- drag riktas främst mot personer som har allvarliga psykiska besvär. Samordnaren skall genomföra sitt arbete i bred dialog med landsting, kommuner, , Svenska Kommunför- bundet, berörda myndigheter, statliga kommittéer och brukarorga- nisationer. Samordnaren skall särskilt uppmärksamma frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens. Psykiatrisamordnaren skall utifrån denna genomgång identifiera och analysera problem samt föreslå åtgärder som kan ge positiva effekter på vård, social omsorg och rehabilitering av personer med psykiska sjukdomar eller funktionshinder. Samordnaren skall lämna förslag till utveckling av psykiatrins former, bedöma behovet av slutenvårdsplatser, pröva om det krävs nya vårdformer mellan slutenvård och öppenvård samt analysera hur boendestöd eller andra insatser kan utvecklas. Samordnaren skall vidare uppmärksamma om tillräckliga åtgärder vidtas från huvudmännens sida i samband med in- och utskrivning av patienter som är föremål för psykiatrisk slutenvård. Därutöver skall rutiner för riskbedömning och omhändertagande av patienter som är farliga för andras personliga säkerhet eller fysiska eller psy- kiska hälsa behandlas. Samordnaren skall uppmärksamma den psy- kiatriska vården av personer som är omhändertagna av andra huvud- män än kommuner och landsting, t.ex. av kriminalvården och Sta- tens institutionsstyrelse. Samordnaren skall enligt till- kännagivande (bet. 2002/03:SoU1, rskr 2002/03:81), redovisa resultat och föreslå åtgärder som gäller daglig sysselsättning till psykiskt funktionshindrade personer. Samordnaren skall särskilt uppmärksamma personalförsörjnings- frågan inom vård, social omsorg och rehabilitering. En central utveck- lingsfråga är hur nödvändig kompetens hos personalen, och , kan säkras. I uppdraget ingår vidare att bedöma psykiatrins resursbehov. Samordnaren skall i det sammanhanget se över organisations- och effektivitetsfrågor samt prioriteringar.