sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Psykoterapi effekter och biverkningar liksom kostnader för olika terapiformer bör jämföras. Nationell psykiatrisamordning konstaterar att behovet av forsk- ning och utvärdering kvarstår för ovanstående områden och har identifierat ytterligare ett antal områden. Boende och stöd i vardagen kunskapen om boende och boendestöd för personer med psykiskt funktionshinder är bristfällig, trots att detta är ett grundläggande behovsområde och att kommunernas insatser på detta område är kvantitativt betydande. Evidensbaserade metoder saknas. Psykiskt funktionshinder och hjälpmedel – kognitiva svårigheter är en del av funktionshindret för många men kunskapen om vad svårigheterna innebär och hur de bäst hanteras och kom- penseras är inte tillräcklig. Användning och utveckling av hjälpmedel vid psykiskt funktionshinder har bara börjat. Arbete och sysselsättning – kunskaperna om effektiva insatser för rehabilitering till arbete behöver öka. Barn och ungdomars psykiska hälsa visar tecken på försämring men underlaget för att fastställa detta och eventuella orsaker är bristfälligt. Det saknas studier som säkert kan slå fast olika behandlingars effekter på barn. Majoriteten av insatser till utsatta barn och deras familjer är inte utvärderade. Mycket lite av den institutionsvård som finns i har utvärderats. Det är oklart om behandlingen har positiva, skadliga eller inga effekter alls. Pojkar och flickors skilda behov och eventuella skillnader i resultat av behandling behöver stu- deras. Tvångsvård – inom rättspsykiatrisk vård och övrig tvångsvård finns stora behov av ökad kunskap och utvecklade metoder för att förbättra innehållet i vården, utveckla bedömningsinstru- ment och förebygga återfall. Psykisk sjukdom och missbruk – de behandlings- och stödprogram som finns är inte prövade i svenska förhållanden. Äldre och psykisk ohälsa – allt fler äldre behöver insatser för psykisk ohälsa. Kunskapen om äldre mäns och kvinnors psykiska hälsa och behov av behandling vid ohälsa är bristfällig. 11.2Goda förutsättningar för forskning – men svårigheter finns befolkningsregister är unikt och det innebär goda möjlig- heter för hälso- och sjukvårdsforskning, däribland epidemiologiska studier. Välutvecklade administrativa system inom den offent- liga sjukvården innebär att uppföljningsstudier på individnivå kan göras. I vissa landsting finns vårdregister med uppgifter om diagnoser och vårdtider, men det saknas oftast uppgifter om kost- nader och vårdinnehåll. Problemet med olika datasystem som för- svårar kommunikationen mellan olika vårdgivare kommer förhopp- ningsvis snart att vara löst, och då förbättras förutsättningarna att kunna göra nationella studier. Rapporten forskning (, 1997c), visar att avsatte MFR (), SFR () och FRN () ca till psykiatrisk forskning. Landstingen avsatte tillsammans 20 47 mil- joner kronor, där cirka hälften av satsningen gick till mer renodlade forskningsprojekt. Den största andelen av medlen gick till breda kliniska projekt. Den överbetoning av biologisktmedicinska forsk- ningsprojekt som befarades kunde inte beläggas, men ingår inte i sammanställningen den avsevärda andel av psykiatri- relaterad forskning som läkemedelsindustrin finansierar och driver. Det är av avgörande betydelse att de psykiatrirelaterade forsknings- frågeställningar som saknar kommersiellt intresse, men som ofta är av stor humanitär och samhällsekonomisk betydelse, stöds med offentlig finansiering. Den kliniskt orienterade brukarnära forskningen brottas med olika svårigheter. Det är ett ökat tryck på sjukvården, vilket har medfört att tiden för utvecklingsarbete har minskat. Antal slutenvårdsplatser har minskat, vårdtiderna är kortare och vården sker alltmer i öppna former och det innebär att patienterna inte är tillgängliga för att delta i studier på samma sätt som . Den nödvändiga omställningen och utvecklingen av metoder för att kunna bedriva forskning där forskningspersonerna vårdas i öppen vård och mestadels visats i miljöer andra än på sjukhuset, har inte skett i tillräcklig omfattning. Där bristen på psykiater är stor tvingas vårdgivaren använda hyrläkare för att täcka upp för vakans- erna, vilket gör att genomförandet av kliniska studier försvåras, eftersom kontinuiteten blir låg, och de överenskomna behandlings- programmen och forskningsprotokollen inte blir fullföljda. 11.3Hur kan dagens forskning påverka framtidens sjukvård? I Ansvarskommittens skriftserie, (, 2005) kon- stateras att det är de stora folksjukdomarna som kommer att ta mest resurser i anspråk och därmed behöver forsk- ningen fokuseras på dem snarare än på de mera sällsynt före- kommande sjukdomarna. Konklusionen är att vi på grund av förbättrad prevention, tidig diagnostik och tidig behand- ling kommer att leva friskare och längre, men vi kommer fortfarande att behöva vård under livets senare delar. De flesta sjukdomars uppkomstmekanismer är komplexa, varför vi trots stor tilltro till den molekylärbiologiska utvecklingen med till exempel kartläggning av det humana genomet inte kan räkna med att primärpreventionTPF1FPT av sjukdomar kommer att spela en be- tydande roll . Det stora hoppet står till sekundärprevention, dvs. att vi genom diagnostik kan sätta in tidig, starkt individualiserad behandling, som kan förhindra sjukdoms- utvecklingen hos patienten. Framtidens sjukvård kommer att bli mer individcentrerad än vad vården är , både vad gäller diagnostik och behandling. Utifrån dagens utveckling kan antas att hälso- och sjukvårdens tyngdpunkt kommer att ligga mer på sekundärprevention än pri- märprevention. Hälso- och sjukvården kommer att kunna lindra och skjuta upp sjukdomsförlopp men inte helt förhindra att sjuk- dom uppkommer. Patienterna kommer huvudsakligen att behand- las inom öppenvården. Detta kräver ett gott samarbete mellan vårdens olika delar. Detta kommer att innebära utmaningar för samhället i form av; ökade krav på hälso- och sjukvårdens förmåga att samarbeta utifrån den enskilda patientens behov, samt krav på behov av viss befolkningsstorlek för att kunna ge god medicinsk vård och skapa utvecklingskraft. Utredningen om högspecialiserad vård (Ds 2003:56). 1TP PT Primärprevention innebär förhindrande av uppkomsten av sjukdomar, möjliggörs bland annat genom att uppkomstmekanismerna är kända. Den statliga utredningen, Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation (HSU, 2000), poängterade den för- skjutning som hade påbörjats av allt mer avancerade medicinska insatser till de områden som tidigare setts som mer lågtekno- logiska. Allt kortare vårdtider i specialiserad slutenvård, och fort- satt förskjutning mot öppna vårdformer väntades ställa allt större krav på att övrig vård kan ansvara för avancerade medicinska insatser. Ansvarskommitten gör motsvarande bedömning, att de ökade medicinska möjligheterna, i kombination med en offentlig ekonomi som är begränsad, kommer att innebära en anspänning på samhällsorganisationen. Kommittén gör också bedömningen att medborgaren framöver kommer att ha mycket större möjligheter och förutsättningar för att göra aktiva val, bearbeta information och ställa krav, inte minst på den offentliga verksamheten. Med- borgarna kommer att ha större kunskap om vad som är god vård och vilka förväntningar som kan resas på vårdens resultat. Det kommer att innebära ett kostnadstryck på vården, vilket bland annat innebär att frågor om prioritering och utbud kommer att bli allt viktigare inom hälso- och sjukvården. Den upplevda psykiska ohälsan i samhället har ökat och behovet av insatser är långt ifrån tillgodosedda. kommer därmed ökade krav och en ökad efterfrågan på vård sannolikt att gälla även psykiatriområdet, en tendens som Psykiatrisamordningen tyckt sig kunna iaktta i sina kontakter med landets psykiatri. Även om genomsnittet av medborgarnas kunskap, medvetenhet och krav ökar, medför detta inte självklart att personer med nedsatt autonomi och de personer som inte själva upplever sig lida av någon sjukdom och därmed inte efterfrågar hjälp, också blir med- vetna och kunniga konsumenter av vård och stöd. Utan en tydlig styrning från samhället av insatser till de svagaste och mest utsatta finns en påtaglig risk att efterfrågan på insatser för mindre allvarliga hälsoproblem tränger ut insatser för de mest omfattande och svåra problemen, både vad gäller vårdresurser och resurser för forskning och utvecklingsarbete. Kunskapen om hjärnan, hur den fungerar och hälsoproblem kopplade till detta förutspås av många vara ett av de mest expansiva forskningsfälten . Det gäller då inte bara inom det biomedicinska området, utan kanske än mer inom socio- logi, pedagogik, beteendevetenskap och informationsteknik. För att främja psykisk hälsa i samhället kommer det att krävas tvär- vetenskapliga angreppssätt, vilket också kommer att gälla insatser mot psykisk ohälsa. Här krävs ett integrerat omhändertagande av såväl social och psykologisk, som medicinsk, art. Även vidare- utvecklade pedagogiska kunskaper och teknologiska hjälpmedels- lösningar behövs. 11.4Behovsanalys, forsknings- och utvecklingsarbete Området insatser mot psykisk ohälsa har trots stor aktualitet och omfattande behov inte förmått dra till sig nödvändiga forsknings- och utvecklingssatsningar. Detta gäller generellt, såväl inom medicinsk- som samhällsvetenskaplig grundforskning som inom tillämpade verksamhetsnära kliniska studier eller psykosocial metodutveckling. Detta gäller också hela spannet mellan mole- kylärbiologiskforskning om orsaksmekanismer vid allvarliga psykiska sjukdomar, till förståelsen av orsakerna till ökad upplevd psykisk ohälsa i samhället. När det gäller insatser till personer med psykiskt funktionshinder behövs ett intensivt tillämpat forsknings- arbete och utveckling och utvärdering av metoder. Inom området psykosociala insatser finns det tre huvudproblem: Att det inom flera viktiga insatsområden saknas systematisk kunskap om resultat och om vilken insats som passar för den individuella brukarens behov. Att den forskningsbaserade kunskap som finns rörande insats- områden som missbruksvård, arbetsrehabilitering, familjestöd och case management inte tillämpas i verksamheterna. Att det inte finns en organisation och modeller för hur ny kunskap med tillräcklig snabbhet ska anpassas till svenska förhållanden, föras ut och implementeras i vardagsarbetet. Inom området psykosociala insatser finns ett stort intresse av att öka kunskapen om vilka insatser som är effektiva och hur de ska utföras för att ge bästa resultat och bäst hjälpa människor med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder att leva ett själv- ständigt liv som de själva valt och är nöjda med. Stöd för forsknings- och utvecklingsarbete Nationell psykiatrisamordning har under sin verksamhetstid ini- tierat en rad lokala utvecklingsprojekt, samt initierat en handfull riktade projekt. Psykiatrisamordningen har även gjort ansträng- ningar för att knyta ihop lokalt utvecklingsarbete i nationella och regionala nätverk. Nationell psykiatrisamordning har tillsammans med utlyst ett större initieringsstöd för ett centrum för socialpsykiatrisk tillämpad forskning. Sju centrumbildningar sökte i konkurrens anslaget, och en kommitté av sakkunniga prio- riterade mellan ansökningarna. Detta centrum förväntas bli en viktig nationell motor för att stärka detta forskningsområde. Satsningen är dock av måttlig storlek (), och man kan inte förvänta att detta centrum ska kunna initiera och rekrytera till nya forskningsmiljöer. Det social- psykiatriska forskningscentret ska ses som en ansats för att stärka och knyta samman verksamma forskare, samt skapa modeller för systematiskt forsknings- och utvecklingsarbete inom det psykosociala fältet för personer med psykiskt funktionshinder. Nationell psykiatrisamordning har även identifierat behovet av att i större skala implementera evidensbaserade metod i , och som kan fungera inom såväl som kommunernas verk- samheter. Dessa två satsningar har gjorts inom ramen för de särskilda stimulansmedlen. Den specialiserade psykiatriska vården har tagit till sig en rad kunskaper om verksamma behandlingar, men mycket återstår innan all vård och behandling sker med stöd i aktuella evidensbaserade metoder och modeller. Att så ska ske, ska vara en målsättning, även om mycket talar för att det alltid kommer att vara så att den mer eller mindre beprövade erfarenheten får vara ledande i valet av behandling i vissa situationer. finns evi- densen punktvis. De studier som ligger till grund för vårdprogram och behandlingsrekommendationer utgår ofta från renodlade sjukdomstillstånd och studierna är utförda i specifika miljöer, vilket medför att generaliserbarheten till aktuell vårdsituation kan vara begränsad. I det praktiska kliniska arbetet är sällan patienter- nas tillstånd renodlade, utan vården möter personer med komplice- rande både sociala och medicinska faktorer, samsjuklighet mellan olika psykiska och kroppsliga sjukdomstillstånd. Det saknas ännu systematisk kunskap om hur kombinerade insatser t.ex. psyko- pedagogik, psykoterapi, läkemedel, träning och rehabilitering i olika kombinationer förmodligen kan ge bättre resultat och vara långsiktigt mer kostnadseffektivt. På grundforskningsnivå ska noteras att orsakerna till olika psykiska sjukdomar är ofullständigt klarlagda och att det behövs omfattande forskning för att öka kunskapen om bakomliggande och utlösande faktorer. har med sina heltäckande befolk- ningsregister unika möjligheter att undersöka multifaktoriella samband. Den närmare förståelsen av kopplingarna mellan män- niskans psykologi – psykopatologi – biologi – ärftlighet – miljö innebär stora forskningsmässiga utmaningar, som kan leda fram till bättre behandlingsformer och adekvata insatser för att förebygga psykisk ohälsa. när det konstaterades att psykiatriområdet behövde utvecklas och att kunniga forskare med god kompetens i forsk- ningsmetodik behövdes, gjordes en strategisk forskningssatsning i form av att tre statliga forskningskliniker inrättades: en i , en i och en i . Dessa kliniker bedrev en framgångsrik forskning och många nya forskare rekryterades till psykiatri- området via dessa satsningar. Resultatet blev en statushöjning av psykiatriområdet. 11.5Inventering av akademiska tjänster inom specialistpsykiatrin Inom ramen för ett riktat projekt, se bilaga 3, har en samman- ställning gjorts över verksamma professorer inom psykiatrin samt deras huvudsakliga verksamhetsområde. Även en inventering av läkare med specialistkompetens i psykiatri som är docenter eller har medicine doktorsgrad och som är gamla har gjorts för att ge en bild av rekryteringsläget för framtiden. Inventeringen som gjordes visar att upprätthåller 43 personer 36,6 akademiska tjänster. kommer endast elva av dessa att vara i aktiv tjänst, vilket betyder att 32 personer kommer att behöva rekryteras. Tabell 11.1 Antalet professurer och lektorat uppdelat på tjänster, antal per- soner som innehar tjänsterna och antalet som uppnår ålders- pension Antalet yngre lovande disputerade psykiater är inte så stort. Det finns ett antal disputerade läkare och docenter mellan femtio och som kommer att upprätthålla en del av de aktuella tjänsterna, men ett betydande rekryteringsproblem är att vänta om inte aktuell situation drastiskt förändras. () initierade en översyn av svensk psykiatrisk forskning . Fyra internationella, högt meriterade forskare inom psykiatriområdet ingick i gransknings- kommittén. De konstaterar i sin rapport att svensk psykiatrisk forskning har varit och är bland de främsta i speciellt inom områdena neurokemi, psykofarmakologi och epidemiologi (MFR 2000). I rapporten konstateras i likhet med den ovan beskrivna mer nyliga sammanställningen att medelåldern är hög bland svenska psykiatriska forskare. Detta gäller även jämfört med andra euro- peiska länder och att det kommer att bli kris i svensk psykiatrisk forskning om förmågan att attrahera unga forskare till området inte förbättras. Mer samarbete mellan olika medicinska forsknings- centra förordas för att kunna finansiera dyr utrustning och för att utnyttja resurserna maximalt. är förvånad över den relativt låga andelen svensk hälso- och sjukvårdsforskning jämfört med det växande intresse som finns i många andra länder. Mer fokus på rättspsykiatrisk forskning rekommenderas, och det låga antalet psykoterapiforskningsprojekt noteras också. Både tidigare granskningar och den aktuella inventeringen av psykiatriprofessorer lyfter fram behovet av nyrekryteringar till det psykiatriska forskningsområdet. finns begränsningar i handledarkapacitet när det gäller såväl enklare forsknings- och ut- vecklingsprojekt som inom avancerad forskning. För att skapa ett positivt klimat ute i verksamheterna för att delta i forskningsprojekt men också för att ta till sig ny kunskap behövs kliniknära projekt som innebär att medarbetarna får upp- leva att forskningen är till nytta för dem i sitt kliniska arbete. Unga medarbetare bör involveras i pågående projekt och studenter ges möjlighet att utföra projektarbeten och liknande uppgifter inom psykiatriområdet. Dessa aktiviteter kräver ett stort antal handledare och organisatoriska strukturer som underlättar. För att se till att det finns en återväxt på unga disputerade med- arbetare som kvalificerar sig för högre tjänster måste det finnas utrymme för forskning efter disputationen. En ökad förekomst av kliniknära avancerad forskning förutsätter att kliniskt verksamma disputerade medarbetare har utrymme i sin vardag för både kliniskt arbete och forskning. Nationell psykiatrisamordning gör bedöm- ningen att det behövs åtgärder som gör psykiatriområdet attraktivt för unga med forskningsambitioner. Om området psykisk hälsa och ohälsa ska kunna utvecklas i den takt som behövs krävs att området kan locka till sig kompetenta medarbetare, allt från dem som arbetar närmast den det berör, till forskare och utvecklings- ansvariga. Ovanstående avsnitt behandlar akademiska tjänster inom specia- listpsykiatrin. Psykiatrisamordningen vill i detta sammanhang understryka att slutsatserna gäller även för forskningen inom socialt arbete, vårdvetenskap och omvårdnad. Inom socialt arbete finns mycket få professorer som ägnar sig åt forskning inom om- rådet samhällsbaserade insatser till personer med psykiskt funk- tionshinder. Ingen gör det på heltid. Inom institutionerna för omvårdnad och vårdvetenskap är andelen något högre men även där är aktiviteten inom området psykisk ohälsa alltför begränsad. 11.6Huvudskäl för en stor forskning och utvecklingssatsning Nationell psykiatrisamordning anser att det är särskilt angeläget med forsknings- och utvecklingssatsningar inom området psykisk hälsa - ohälsa. Två huvudanledningar har identifierats. Dels har området varit i behov av en statushöjning och dels är området i stort behov av ökad kunskap. Dessa två behov är nära knutna till varandra men har också komponenter som är svåra att förena: För att höja områdets status och på lång sikt garantera en god tillgång på kunskap anpassad till svenska förhållanden krävs tillgång till kompetenta forskare. I krävs en högkvali- ficerad forskning som hävdar sig i den internationella kon- kurrensen. Det behövs en utvecklad infrastruktur och starka mång- och tvärvetenskapliga forskargrupper som kan garantera både bredd och spetskompetens. Kopplingen till verksamhets- fältet måste vara intakt, så att forskningsaktiviteterna inte isoleras från praktiken. Uppdraget ligger inte enbart inom det biomedicinska ämnesområdet, utan inkluderar socialvetenskap- lig, pedagogisk och psykologisk forskning. För att tillgodose det skriande behovet av kunskapsbaserade metoder i vardagsarbetet är det ett forskningsarbete av mer utvecklings- och implementeringskaraktär som behövs. Här behövs effektiva studier som stöder det lokala förbättrings- arbetet på ett bra sätt, men som inte alltid kommer att kunna ge underlag för internationellt publicerade vetenskapliga artiklar. Dessa båda behov är svåra att förena i samma koncept även om de i ett längre perspektiv befruktar varandra genom att den kvali- ficerade grundforskningen genererar kunskap som kan omsättas i praktiken och det verksamhetsnära utvecklingsarbetet identifierar kunskapsluckor och forskningsbehov samt anpassar och implementerar den nya kunskapen. Att försöka förena dessa båda inriktningar inom samma struktur medför en uppenbar risk att det blir en forsknings- och utvecklingssatsning som inte fullt tillgodoser något av de båda huvudbehoven. Nationell psykiatrisamordning förordar därför en dubbel sats- ning på forskning och utveckling som tillåts vara av olika karaktär för att fullt ut kunna fylla de båda behoven. ska givetvis strukturer skapas som ser till att ett utbyte mellan dessa båda satsningar naturligt och kontinuerligt sker. Nationell psykiatrisam- ordning föreslår dels en strategisk forskningssatsning inom om- rådet psykisk ohälsa, och dels stöd till verksamhetsnära tillämpade forsknings- och utvecklingsaktiviteter. 11.7En strategisk forskningssatsning inom området psykisk ohälsa Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen ger i uppdrag att utforma och driva en stra- tegisk forskningssatsning inom området psykisk hälsa/ohälsa och att ska avsättas för detta. Psykisk ohälsa är ett av de stora folkhälsoproblemen som kommer att öka i aktualitet eftersom det finns en ökning av upplevd psykisk ohälsa bland ungdomar som den ökade andelen äldre kommer att innebära ökande behov av insatser. Området psykisk ohälsa är forskningsmässigt underutvecklat, även om intar en internationell tätposition vad gäller forskning om hjärnan. Det behövs en kraftfull satsning för att långsiktigt kunna bidra med nödvändig kunskap. För att kunna attrahera kompetent personal behöver området ett gott anseende på så sätt att medborgarna vet att det är ett område där kunskapen är hög, där ett ständigt utvecklingsarbete sker och medarbetarna har hög kompetens lik- som att brukarna är nöjda med den vård och det stöd som ges. För att personalen ska ha möjlighet att omsätta ny kunskap i praktiska metoder krävs att alla yrkeskategorier under sin utbildning får ett vetenskapligt synsätt och ett intresse för att hålla sig uppdaterade om senaste forskningsrön. En strategisk multidisciplinär forsk- ningssatsning som genererar ny kunskap kan öka insikten om vikten av evidensbaserad kunskap inom alla områden vilket också kan påverka innehållet i grundutbildningarna. Hög kvalitet och bred ansats Forskningssatsningen inom området psykisk ohälsa bör vara bred och omfattande. Det kan vara allt från förebyggande och tidiga insatser till behandling vid kroniska tillstånd, liksom samspel på molekylärnivå till samspel mellan människor i olika sociala situa- tioner. ska satsningen främja forskning av högsta kva- litet, stärka spetsforskningen och innehålla strategier för att säker- ställa återväxten av framstående forskare och forskningsledare. Det är viktigt att genusperspektivet får ett genomslag i all forskning liksom att brukarperspektivet särskilt beaktas. Internationella erfarenheter och lösningar ska tas till vara och forskningssats- ningen ska bidra till större öppenhet och bredvillighet för flexi- bilitet och förändringsbenägenhet. Ett kraftfullt stöd till befintliga starka forskningsmiljöer samt miljöer med potential att bli starka bör föredras framför tillskapandet av nya centrumbildningar. Nationell psykiatrisamordning anser att är den lämpligaste mottagaren av uppdraget. har ett nationellt ansvar att stödja och utveckla svensk grundforskning inom hela det vetenskapliga fältet. Även om medicinska faktorer är viktiga så räcker inte strikt medicinska förklaringar för att förstå den ökade psykiska ohälsan i samhället utan den måste även sökas i förändrade livsmönster, ändrade sociala normer och reaktioner på förändrade samhällsvillkor. Det betyder att det behövs särskilda satsningar för att bygga mång- och tvärvetenskapliga forskar- grupper som kan understödja det interdisciplinära samarbetet.