sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — 10TP PT SOSFS 1997:16. Indelning och beskrivning av tvångs- och begränsningsåtgärder Det är utformat som ett armbandsur och används oftast av perso- ner som bor kvar i ordinärt boende med hemtjänst efter särskilt biståndsbeslut enligt SoL. Inom demensvården bedöms ofta larm som den enskilde själv kan aktivera som för osäkra. Där förekommer istället olika former av personliga rörelselarm som t.ex. indikerar till personalen när den enskilde rör sig visst antal meter från sängen. Det finns också s.k. fall-larm som registrerar fall och larmar om man blir liggande. Det förekommer också opersonliga rörelselarm, t.ex. i anslut- ning till ytterdörrar, som varnar personalen när någon, vem som helst, av de boende, personalen eller närstående, passerar en gräns- linje i närheten av dörren. Pejl- eller sökbara rörelselarm ses av många (personal, ansvariga, närstående, polisen) som en positiv möjlighet och – för vissa personer med demenssjukdom – som ett alternativ till att hålla ytterdörren till boendet stängd. Visionen är att kunna utrusta fysiskt aktiva demenssjuka personer med en elektronisk bricka och sedan låta honom eller henne röra sig fritt. Med modern teknik skulle man då löpande eller intermittent lätt kunna identifiera personens position. Ännu finns dock inte något sådant enkelt söksystem (som t.ex. utgår från GSM eller GPS-teknologi), som bedöms som tillräckligt säkert vad gäller drift och spårbarhet. Men landets samtliga polis- distrikt (utom ) har upphandlat och använder ett pejl- system med nödsändare, för att underlätta eftersökningen av bland andra personer med demenssjukdom. Personerna utrustas med en sändare, i form av ett armbandsur, som polisen kan aktivera på begäran av personal. Med en pejlutrustning kan polisen sedan alternativt med bil, helikopter eller till fots snabbt ringa in och söka av det område där personen befinner sig. Chansen att hitta perso- nen ökar väsentligt som polisens och samhällets kostnader för eftersökningen minskar kraftigt. Polisen har kunnat aktivera nödsändare vid 97 av de 290 efter- sökningarna, som tidigare refererats, av personer med demens- sjukdom . Av de totalt 25 personer som avled i samband med försvinnandet var endast en utrustad med nödsändare. Ett uppmärksammatTPF11FPT dödsfall inträffade dock i där en äldre dement kvinna hittades först efter att nödsändaren aktiverats. 11TP PT Rapporterades bl.a. i . Indelning och beskrivning av tvångs- och begränsningsåtgärder SOU 2006:110 mästaren i har beordrat en utredning av de närmare omständigheterna. hade kommunerna och landstingen tillsammans tecknat 373 abonnemang (à ) på nöd- sändare. Polisen bedömer att behovet i landet motsvarar i storleks- ordningen 2 000–3 000 abonnemang. Man antar att förklaringen till att inte fler abonnemang var tecknade dels är priset och dels att det råder oklarhet om vem (kommunen, eller närstående) som ska betala. Använda videoutrustning för att observera och övervaka speciella utrymmen som t.ex. dagrum, korridorer, områden vid entrédörrar m.fl. Frågan om videoövervakning har inte kommit upp under utred- ningsarbetet. Den metoden nämns inte heller i föreskrifter och allmänna råd. Sannolikt dels därför att de tekniska möjligheterna är av ganska sent datum och dels därför att video- övervakning av patienter och boende framstår som oetiskt inom äldrevården. Inom sjukvården förekommer dock videoövervakning av bl.a. patienter som utreds för sömnproblem med medicinska komplikationer, s.k. sömnapnéTPF12FPT. har utvecklat ett system där den demens- sjuke med hjälp av en videokamera enklare ska kunna se vad som sker bakom en stängd dörr, t.ex. en ytterdörrTPF13FPT. Tekniken finns sålunda redan tillgänglig inom demensvården. Dessutom, som jag utvecklar i avsnitt 7.4.2 om hjälpmedel och framtiden, så pågår det en omprövning och förändring av den allmänna synen i samhället på övervakning och etik. Denna förändring kan också påverka synen på videoövervakning inom demensvården. 12TP PT Telefonuppgift från , expert på medicinteknik vid . 13TP PT Personer med demenssjukdom har ofta problem att kunna utnytta vanliga s.k. titt-hål i ytterdörrar därför att perspektivet blir förvrängt och bilden svårtolkad. Indelning och beskrivning av tvångs- och begränsningsåtgärder Att använda elektroniska tryckdynor (t.ex. under madrasser eller mattor), infra-röda alarm och elektroniska ljudövervakare för att signalera en persons närvaro eller rörelser till personalen. Denna typ av larm kan kallas passiva därför de inte förutsätter att den demenssjuke bär en sändare av typ elektronisk bricka eller dylikt. De är mycket vanligt förekommande i särskilda boenden och finns dessutom i ordinärt boende i av kom- munernaTPF14FPT. Vanligast är sannolikt den s.k. larmmattan som placeras framför sängen och som ska signalera till personalen när en person stiger upp. Samma funktion har den s.k. sängvakten, ett larm som placeras under lakanet och larmar när personen lämnar sängen. Både larmmattan och sängvakten kan ställas in så att larmet går efter vald tidsfördröjning. Hur passiva larm kan användas och vem som beslutar regleras inte i föreskrifter och allmänna råd. har dock i samband med rapporterade riskhändelser i sjukvården till följd av felaktiga och uteblivna larm varnat för att patient- säkerheten kan riskeras om vårdgivaren har överdrivna förvänt- ningar på larmens funktioner och tillförlitlighet. Larmutrustning kan vara ett komplement till personalens tillsyn, men aldrig helt ersätta den mänskliga övervakningenTPF15FPT. 5.6Medicinering som tvångs- och begränsningsåtgärd Att använda sövande eller lugnande mediciner enbart för att påverka eller behandla symptom på rastlöshet eller stört beteende såsom det uppfattas av andra (dvs. inte för att behandla rastlöshetens eller beteendets underliggande orsaker). Det är väl känt att överförskrivning av lugnande mediciner av olika slag allmänt sett är ett mycket stort problem i behandlingen av äldre. Behovet av att förskriva lugnande mediciner till personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom med syfte 14TP PT I tillfrågades kommuner och landsting bl.a. om vilka hjälpmedel man tillhandahåller för personer med demens i ordinärt boende. 15TP PT RiskRonden, information om risker inom hälso- och sjukvården, 2004:04. Indelning och beskrivning av tvångs- och begränsningsåtgärder att skydda dem själva eller andra från skada har kommit upp vid utredningens kommunkontakter. Att det före- kommer och hur problemet kan yttra sig framgår av den fall- beskrivning som jag redovisar i avsnitt 8.4.1 om tvångsåtgärder och etik. Jag har dessutom förstått att personal ibland tillgriper medicine- ring för att dämpa eller lugna en patient som kraftigt stör och oroar sina medpatienter t.ex. genom ett utpräglat så kallat skrikbeteende. Personalen beskriver dilemmat i sådana situationer som att hän- synen till en patient och dennes självbestämmande ställs mot omsorgen om övriga patienters rätt till en lugn och säker vård- och omsorgsmiljö. De tillgängliga alternativen för att på kort sikt hantera en ohållbar situation kan då upplevas vara att antingen ge medicin till den patient, som genom sitt beteende skapar den oroliga situationen, eller till övriga patienter på avdelningen. Det kan gälla 8–9 personer som på grund av störningen blivit kraftigt oroade och förvirrade och snabbt behöver tas om hand och lugnas. Indelning och beskrivning av tvångs- och begränsningsåtgärder 5.7Sambandet mellan skaderisker, tvångs- och begränsningsåtgärder och hjälpmedel I nedanstående tabell redovisar jag schematiskt hur jag uppfattar huvuddragen i redovisningen av och diskussionen om tvångs- /begränsningsåtgärder i . Schema skaderisk – åtgärd – hjälpmedel Den demenssjuke (DD) vill 1) Försvåra/ fördröja DD:s – Kodlås på ytterdörr Mycket vanligt på demens- lämna boendet med risk för passage genom ytterdörr så att gå vilse, förfrysa, skadas att personal hinner dit och – Dubbla dörrgrepp; kåpa i trafiken, utnyttjas m.m.) 2) Personalen varskos i – Larm (rörelse-) till personal när DD närmar sig ytterdörr DD går upp ur sängen med risk för att falla och skada sig 3)Låta DD gå ut genom ytterdörren 4)Låta DD lämna boendet ensam 1)Hindra DD från att gå upp ur sängen –Bygg/anlägg uteplats/ trädgård etc. med staket och stängd grind –Personal följer med DD –DD går fritt men har nöd- sändare som alla polis- myndigheter (utom ) har utrustning för att pejla DD kommer utomhus, vilket ibland räcker (är vad han vill). Förutsätter tillräcklig beman- ning. finns 373 abonnemang á /månad tecknade i landet. Stort problem vem som ska betala 2)Skydda från fallskada 3) Larm till personal om att DD går upp ur sängen DD reser sig från sittande Hindra DD från att resa till stående med risk för att falla och skada sig Låta DD resa sig men DD glider ur stolen och riskerar att skada sig DD går in i medboendes rum och stör 1)Hindra DD från att glida ur stol 2)Inte hindra men före- bygga skada Hindra DD från att gå in (utan att låsa inne den medboende) – Säng som kan sänkas – Larmmatta vid sängen; – Rörelselarm i sovrummet; – som håller DD kvar i – Brickbord som håller DD kvar i stol; – Höftskyddsbyxor (och Kostnad cirka 700– – som håller DD kvar i – Brickbord som håller DD kvar i stol; – (Individuellt) ergonomiskt utformad stol som håller DD – Höftskyddsbyxor (och S.k. hotellås som låser utifrån men ej från insidan 6Forskning om skydds- och tvångsåtgärder I detta avsnitt redovisas en sammanställning av relevant forskning, svensk och internationell, som docent , , har gjort på utredningens upp- drag. svarar själv för urval, tolkning och slutsatser. En grundläggande fråga i vården och omsorgen av äldre personer med nedsatt beslutsförmåga är hur man tillförsäkrar dem en trygg boende- och vårdmiljö utan att kränka deras grundlagsskyddade fri- och rättigheter. Ett betydande problem inom särskilda boenden för äldre perso- ner är risker för fallskador. Man beräknar att av de äldre i särskilda boenden råkar ut för minst ett fall . Exempel på sådana riskhändelser kan vara fall ur sängar, ur rullstolar och sittmöbler och att snubbla på trösklar och mattor. Även om fler- talet fallolyckor inte leder till svåra men för den äldre, kan konse- kvenserna bli betydande. Han eller hon kan t.ex. få sårskador, hjärnskakning och frakturer. I omvårdnaden av personer med demenssjukdom kan också situationer uppstå som kan leda till allvarliga konsekvenser för den äldre personen och omgivningen. Det gäller t.ex. om det finns risk för att han eller hon lämnar avdelningen eller har ett beteende som gör att han eller hon kan skada sig själv eller någon i sin omgivning. 6.1Förekomst av fysiska begränsningsåtgärder Det är vanligt att fysiska begränsningsåtgärder används för att förebygga skador och olyckor bland äldre patienterTPF1FPT. Fysiska begränsningsåtgärder kan definieras som en mekanisk anordning som inskränker rörelsefrihetenTPF2FPT, exempel är inlåsning, sänggrindar, 1TP PT , 1989, et al., 1999. 2TP PT et al., 1977. Forskning om skydds- och tvångsåtgärder SOU 2006:110 selar, bälten, brickbord och speciella stolar som låser fast patientenTPF3FPT. Forskning om tvångsåtgärder har visat att mellan av de äldre i särskilda boenden är föremål för fysiska begränsningsåtgärderTPF4FPT. Resultaten från studier av äldrevård och äldreomsorg i Väster- botten visar att var fjärde person i särskilda boenden är föremål för fysiska begränsningsåtgärderTPF5FPT. Den högsta förekomsten redovisas inom sjukhemsvård och i gruppboenden för personer med demens- sjukdom, . Resultaten av forskning inom äldrevård och äldreomsorg i redovisar liknande förekomst av begränsningsåtgärder. av dem som vårdas inom sjukhemsvård är föremål för tvångsåtgärder och inom särskilda vårdenheter för personer med demenssjukdomTPF6FPT. I den kartläggning som gjorts i av hur fysiska begränsningsåtgärder används framkommer att bälten och brick- bord som fixeras framför personen är de vanligaste åtgärderna. Vidare framkommer att en majoritet av dem som är föremål för begränsningsåtgärder har varit detta . Mer än hälften har varit föremål för åtgärderna . I särskilda boenden för äldre används ibland också tekniska lös- ningar såsom larm för att skydda från skada. Larm kan indelas i två typer, generella och individuella. Generella larm utgörs oftast av passagelarm. Så t.ex. kan ett larm på ytterdörren kopplas till perso- nalens personsökare, så att de uppmärksammar om en person lämnar boendet och behöver tillsyn. Exempel på individuella larm för att förhindra fall och skada är larmmatta, sängvakt samt rörelsevakt. Vidare finns individuella larm som anbringas på perso- nen och som aktiveras av polisen efter framställning av personal när personen har försvunnit och inte återfunnits på förväntad plats, ett så kallat nödlarm. En studie i visar att cirka en procent av dem som vårdas på sjukhem övervakas elektroniskt, medan av de äldre inom gruppboenden för demenssjuka har denna typ av över- vakningTPF7FPT. 3TP PT et al., 1989. PT , 1989; et al., 1996; Tinetti et al., 1991. PT et al. 6TP PT Kirkevold et al, 2004. 7TP PT Kirkevold et al. Forskning om skydds- och tvångsåtgärder 6.2Faktorer som påverkar användandet av fysiska begränsningsåtgärder Forskningen visar på ett klart samband mellan hur ofta fysiska begränsningar används och patientens ålder och kognitiva nivå. Studier av särskilda boenden för äldre har visat att nio av tio som är föremål för begränsningar i sin rörelsefrihet, har en demens- sjukdom. Vidare har man visat att dessa personer har ett mycket stort omvårdnadsbehov och dålig motorisk förmågaTPF8FPT. Det innebär att de i hög grad är beroende av vårdpersonalen för att klara sitt dagliga liv. Omvårdnadspersonalen ställs ofta inför situationer där de har att ta ställning till hur de kan skydda de personer de har att vårda. Perso- nalen upplever det ofta som konfliktfyllt att använda skydds- åtgärder som begränsar den vårdbehövandes frihetTPF9FPT. Vad kan och får man göra? När glider skyddsåtgärder över till att bli tvångs- åtgärder? Studier visar att det finns en allmänt negativ inställning bland vårdpersonalen till att använda fysiska begränsningsåtgärder i vården av äldre. uttrycker de att de saknar alternativa åtgärderTPF10FPT. En liknande uppfattning finns hos närstående, som också ofta tror att fysiska begränsningsåtgärder är det enda sättet att skydda mot fallTPF11FPT. I litteraturen finns beskrivet att vårdpersonal ofta lämnas att själva ta ställning till de konfliktfyllda situationer som kan uppstå i valet mellan begränsningsåtgärder och frihetTPF12FPT. Vidare visar forskareTPF13FPT att personalen upplever stor osäkerhet om vilka risker man kan tillåta, innan begränsningsåtgärder måste sättas in. Studier visar också att vårdpersonalen har bristande kunskaper om reglerna för hur och när begränsningsåtgärder får användasTPF14FPT. En annan studie har visat att personalens kunskaper och inställning till reglerna om begränsningsåtgärder skiljer sig åt på avdelningar 8TP PT et al., 1996. 9TP PT Strumpf & 1988, Blakeslee, J.A. 1988, , S. 1990. 10TP PT McHutchion, E., , 1989, et al, 1998. 11TP PT Kanski et al . 12TP PT , 1995. 13TP PT Hantikainen och Kappelis (2000). 14TP PT et al, 1998. Forskning om skydds- och tvångsåtgärder som ofta använder respektive på avdelningar som inte använder sådanaTPF15FPT. 6.4Miljöns betydelse för förekomst av fysiska begränsningsåtgärder I forskningslitteratur uttrycks en hypotes om att riskhändelser och skador kan förebyggas utan begränsningsåtgärder om vårdmiljön är utformad så att personalen ges möjlighet att ha överblick och ade- kvat tillsyn över de äldre och funktionshindrade. Men saknas i stor utsträckning studier med syftet att undersöka vårdmiljöns betydelse för förekomsten av fysiska begränsningsåtgärder i omvårdnaden av äldre. Det finns bara ett fåtal sådana studier redo- visade i den internationella litteraturen och resultaten från dessa är inte överensstämmande. Det finns studier som inte redovisar något samband alls mellan enhetens utformning och storlek och hur många äldre som man spänt fast på olika sätt, medan andra studier finner lägre förekomst av fysiska begränsningsåtgärder på mindre enheterTPF16FPT. 6.5Positiva och negativa effekter av fysiska begränsningsåtgärder Forskningslitteraturen redovisar som eventuella positiva effekter av fysiska begränsningsåtgärder i vården av äldre, att dessa kan före- bygga fallolyckor och förhindra oroliga patienter från att störa medicinsk behandling, exempelvis droppbehandling. Det anges också att åtgärderna kan bidra till att aktivera dem som inte klarar av att sitta uppe utan stöd och till att skydda andra patienter och personal när en person har ett aggressivt beteende. Det saknas dock vetenskapliga studier som systematiskt har undersökt och utvärde- rat om fysiska begränsningsåtgärder verkligen har dessa tänkbara positiva effekter. Säkerhetsaspekten och rädslan för att den äldre ska ramla och skada sig är genomgående den röda tråden i all forskning avseende fysiska begränsningsåtgärderTPF17FPT. 15TP PT et al, 2001. 16TP PT Castle, 1998, Retsas, 1998, Tinetti et al. 17TP PT et al , et al., 1997, Janelli, 1991, Strumpf et al., 1988. Forskning om skydds- och tvångsåtgärder Flera vetenskapliga studier visar emellertid att användningen av fysiska begränsningsåtgärder inte självklart förebygger fallTPF18FPT. I en studieTPF19FPT konstateras att det endast finns ett svagt samband mellan uppskattad fallrisk, tidigare fall och användningen av fysiska begränsningsåtgärder. I detta sammanhang är det intressant att hänvisa till resultatTPF20FPT, som visar att minskat bruk av begränsningsåtgärder i praktiken inte har inneburit flera fallskador. Det finns till och med studier som visar att risken för fall och svårare skador, som kan få dödlig utgång, ökar när man använder fysiska begränsningsåtgärderTPF21FPT. Fysiska begränsningsåtgärder har också visat sig orsaka andra typer av såväl direkta skador – som t.ex. nervskador, asphyxiation (syrebrist i hjärnan) och plötslig död – som indirekta skador som t.ex. trycksår, fall, ökad vårdtid, inkontinens, försämrad mobilitet (rörlighet), infektioner, oroligt beteende, försämrad kognition, sämre förmåga till social interaktion, ökad desorientering, ett ökat beroende och ökad mortalitetTPF22FPT. Utöver ovanstående skador angesTPF23FPT muskelstelhet, minskad eller försämrad cirkulation, obstipation (förstoppning), kontrakturer (rörelseinskränkning i leder), benskörhet och minskad metabolism (försämrad ämnesomsättning). Begränsningsåtgärder har även en negativ psykologisk påverkan på en skör äldre person och hotar dennes värdighet. En förvirrad äldre person som blir föremål för en fysisk begränsningsåtgärd kan bli ännu mera förvirrad vilket kan leda till aggressivitet och panikattacker. 6.6Fysiska begränsningsåtgärder ur ett etiskt perspektiv Fysiska begränsningsåtgärder inom äldrevården har debatterats mycket och har starkt ifrågasatts dels ur ett etiskt perspektivTPF24FPT, dels därför att deras effekter anses Åtgärder som innebär frihetsberövande kan upplevas som mycket kränkande av dem som utsätts. PT Capezuti, et al., 2002, et al., 1997. PT et al. (1997). PT och (2002). PT Dunbar et al., 1997, , 2001, Neufeld et al., 1999, Tinetti et al., 1992, WHO, 2004. PT , 1990, et al, 2003. PT Brower (1991). PT Strumpf & , 1991, & La Puma, 1991. PT Tinetti et al., 1992, Capezuti et al, 1996. Forskning om skydds- och tvångsåtgärder En fråga som diskuteras i litteraturen gäller hur man kan bedöma när en fysisk begränsning för en patient övergår från att vara en skyddsåtgärd till att bli en tvångsåtgärd. Det är t.ex. inte självklart att frånvaron av fysiska begränsningar är detsamma som god omvårdnad om en konsekvens blir att patienten tvingas till perma- nent sängläge med alla dess negativa följder. En viktig utgångs- punkt för dessa ställningstaganden är dock personalens förmåga till att bedöma patientens upplevelse av den fysiska begränsningen. Studier har visat att vårdpersonal ofta upplever att de hamnar i etiska dilemman i samband med fysiska begränsningsåtgärderTPF26FPT. De uttrycker att de ofta hamnar i situationer där valet står mellan att respektera patientens egen vilja (autonomi) eller att handla utifrån vad som de anser är bäst för patienten. Vårdpersonalen uttrycker också att de i dessa situationer har att väga vad de anser vara bäst för patienten mot de skyldigheter som de upplever att de har gent- emot andra patienter, närstående, kollegor, arbetsgivaren samt lagar och förordningar som reglerar vården. Studier har också visat att det ofta är situationen här och som är avgörande för de faktiska besluten om begränsningsåtgärder, som t.ex. den aktuella arbetsbelastningen och personaltätheten. Äldre personer, som blir föremål för begränsningar i rörelse- friheten, kan uppleva detta som tvång och det kan då starkt påverka deras upplevelse av integritet och livskvalitet. Det finns alltid en risk att personer med demenssjukdom inte förstår innebörden i och avsikten med en åtgärd som begränsar rörelsefriheten. I de fall begränsningsåtgärder används, är det därför av stor vikt att konse- kvenserna av åtgärden i sig utvärderas regelbundet samt att man löpande omprövar de medicinska förutsättningarna för att den ordinerats. Innan fysiska begränsningsåtgärder sätts in så bör personen utredas vad gäller bakomliggande faktorer som kan för- klara symtom eller beteende. Inför besluten om begränsnings- åtgärder bör det också beslutas om hur negativa effekter av begränsningen i rörelsefriheten kan minimeras. Vidare är det av stor vikt att fysiska begränsningsåtgärder inte används som en ersättning för vårdpersonal i vården av äldre. 26TP PT , 1993. Forskning om skydds- och tvångsåtgärder 6.7Åtgärder för att påverka förekomst av fysiska begränsningsåtgärder Det finns bara få s.k. interventionsstudier genomförda inom äldre- vården som helhet med syfte att påverka faktorer som är relaterade till förekomst av fysiska begränsningsåtgärderTPF27FPT. Det saknas fort- farande sådana kontrollerade studier på effekter av olika interven- tioner när det gäller hur fysiska begränsningsåtgärder används i vården av personer med demenssjukdom. Det finns en granskning av sexton vetenskapliga studier med syftet att minska användningen av fysiska begränsningsåtgärder inom olika vårdformerTPF28FPT. Interventionerna i studierna varierar. Det handlar t.ex. om att förändra avdelningens policy, genomföra utbildningsprogram, införa konsultation och fokusgrupper. Fjorton av dessa studier visar att användningen av fysiska begräns- ningsåtgärder minskat ända ner till noll procent, en studie kunde inte visa på någon förändring efter interventionen och en studie visade att antalet fysiska begränsningsåtgärder rent av hade ökat. 27TP PT Neufeld et al , et al . 28TP PT et al, 2002. Forskning om skydds- och tvångsåtgärder Blakeslee, J.A. (1988). Untie the elderly. Am-J-Nurs, 88, 833-4. Brower, HT. The alternatives to restraints. J-Gerontol-Nurs, 1991;17:18-22. & , P. An epidemiological study of fall-related fractures among institutionalized older people. J-Am-Geriatr- Soc 1995;43:1336-40. Capezuti, E., et al. rail use and bed-related fall outcomes among nursing home residents. J-AM-Geriaatr-Soc 2002;50:90–96. Capezuti, E., , L., Strumpf, N. & Maislin, G. (1996). Physical restraint use and falls in nursing home residents. J-Am-Geriatr- Soc, 44, 627-33. Castle NG, . Characteristics of nursing homes that are restraint free. 1998 Apr;38(2):181-8. , A.B., et al. The use of mechanical and chemical restraints in nursing homes. J-Am-Geriatr-Soc, 1977;25:85-9. Dunbar, JM. et al. The role of nursing administrators in removing restraints. , 1997;27:42-8 The effect of physical restraints on fall rates in older adults who are institutionalized. J-Geront-Nurs, okt 2001:41-48. (1990). Restraint is needed in our use of patient restraints. Can-Med-Assoc-J, 143, 1221-5. , D. , et al.