sou · GUB327d2 · 2007-01-01 00:00:00 — Villkoret för att vårdgivaren skall få ersättning från det statliga tandvårdsstödet är att vårdgiva- ren följer ett angivet pris för tandhälsobesöket. Utredningens slutsats av de analyser som gjorts är att det finns betydande marknadsmisslyckanden inom tandvårdsområdet och att det kan finnas delvis oförklarade prisökningar , se kapitel 4. har utredningen svårt att se att bristerna på tandvårdsmarknaden skulle vara så omfattande att de självklart motiverar en ekonomisk reglering, vilket är ett kraftigt ingrepp i en marknad. Utredningen menar också att det är svårt att utforma ett optimalt regelverk för en ekonomisk reglering. Risken är att regleringen blir dålig, vilket kan hämma vårdgivarnas investerings- vilja och en naturlig utveckling av tandvårdsmarknaden. En dålig reglering skulle också kunna innebära att vårdgivarna söker vägar att kompensera sig för kostnadsökningar inom den reglerade delen i andra, oreglerade, delar av tandvårdsstödet. En sådan utveckling skulle medföra att de ursprungliga syftena med regleringen för- loras. För att patientens pris, i ett alternativ med fri prissättning, skall kunna upprätthållas på den angivna nivån förutsätts att effektiva åtgärder vidtas för att stimulera konkurrens och göra patienterna mer medvetna och aktiva. Det finns svaga men tydliga indikationer på ökad konkurrens på den svenska tandvårdsmarknaden. Lågpris- alternativ, främst ännu i storstäderna, och en ökande utlandstand- vård är tecken på detta. Det bör inte uteslutas att vårdgivare i högre utsträckning skulle kunna använda priset på tandhälso- besöket som ett konkurrensmedel. Välinformerade, aktiva och medvetna patienter, som har en kunskap om både pris och innehåll i tandhälsobesöket, utgör en stark faktor för att hålla priserna på tandhälsobesöket nere. Utred- ningen redovisar nedan förslag som syftar till att stärka patientens ställning och förbättra tandvårdsmarknadens funktionssätt. För- slagen kommer att utvecklas och preciseras i det fortsatta arbetet. En bibehållen fri prissättning av tandhälsobesöket förutsätter att vårdgivarna tar ett tydligt ansvar för en rimlig prisutveckling och att vårdgivarna inte utnyttjar sin starka ställning gentemot patienterna till att höja priserna så att subventionens värde urholkas. Utredningen har fört en dialog med företrädare för vård- givare, såväl privata som offentliga, om dessa frågor. Utredningen avser att fortsätta den dialogen i syfte att identifiera former för att löpande följa och diskutera prisutvecklingen. Utredningen lämnar nedan förslag om en på förhand definierad process för att följa upp och utvärdera införandet av grundstödet, en s.k. kontrollstation. Resultatet av utvärderingen bör ligga till grund för beslut om förändringar, om det visar sig att prisutveck- lingen leder till en kraftig urholkning av subventionen. En sådan utveckling skulle kunna tvinga fram ekonomiska regleringar inom tandvårdsmarknaden. En prisreglering innebär att patientens pris för tandhälsobesöket inte kommer att variera annat än om subventionsbeloppet föränd- ras. I alternativ 2 skulle en prisreglering utformas så att ett villkor för att tandvårdsersättning skall utgå är att vårdgivaren följer ett fast angivet pris för tandhälsobesöket. Som framgår ovan är en optimal prisreglering svår att konstruera, men fördelarna med en prisreglering behöver vägas mot nack- delarna. En reglering kan göras inom ramen för grundstödet alter- nativt inom delar av skyddet mot höga kostnader. När det gäller grundstödet bedömer utredningen att det bör vara möjligt att identifiera ett skäligt pris för tandhälsobesöket, då åtgärden är rela- tivt enkel att definiera och kostnadsberäkna. Det faktum att åtgärden är relativt enkel att beskriva och kommunicera talar dock för att man skulle avstå från att prisreglera just den delen av ett nytt tandvårdsstöd. Detta eftersom det är rimligt att förvänta sig ett ökat patienttryck när det gäller pris och innehåll i tandhälso- besöket, vilket skulle verka dämpande på prisutvecklingen. Ett alternativ är då att i stället överväga någon form av prisreglering inom delar av skyddet mot höga kostnader. Utredningen menar att en prisreglering av tandhälsobesöket enligt alternativ 2 inte bör övervägas förrän konsekvenserna när det gäller kopplingarna till skyddet mot höga kostnader är fullständigt belysta. Eftersom utredningen skall återkomma med förslag till skydd mot höga kostnader senare, har frågan om en reglering av priserna inom delar av det nya tandvårdsstödet ännu inte genom- arbetats fullt ut. Vid en samlad bedömning anser utredningen att en fri prissättning av tandhälsobesöket är att föredra. Utredningen menar dock att behovet av en prisreglering inom delar av det nya tandvårdsstödet kan övervägas i det fortsatta arbetet med utformning av skyddet mot höga kostnader. Utredningen avser därför återkomma till frågan i det betänkande som lämnas till regeringen . 5.4Åtgärder för att utveckla tandvårdsmarknaden Utredningen anser att patientens ställning på tandvårdsmarknaden behöver stärkas och att tandvårdsmarknadens funktionssätt behö- ver utvecklas. Detta gäller oavsett hur det nya tandvårdsstödet konstrueras. Utredningen lämnar därför generella förslag som syftar till att åstadkomma detta inom hela tandvårdsmarknaden och som inte enbart har en direkt koppling till förslaget om grundstöd. Utredningen menar att åtgärderna har stor betydelse för att stimu- lera patienterna att bli mer medvetna och aktiva och att i övrigt utveckla marknadens funktionssätt. Utredningen avser att åter- komma senare med närmare beskrivningar och preciseringar av för- slagen. 5.4.1Bättre underlag för prisjämförelser Utredningen föreslår, i linje med vad och tidigare föreslagit, att vårdgivare åläggs att regelbundet lämna uppgifter till som under- lag för prisjämförelser och kontroller. Utredningen föreslår att ges i uppdrag att utforma och tillhandahålla en elektronisk prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet, med stöd av uppgifter från Försäk- ringskassan. Utredningen menar att det finns tydliga behov av förbättrad information på tandvårdsmarknaden. Därför bör vårdgivarna åläg- gas att lämna uppgifter som kan användas för att göra prisjäm- förelser. Dessutom behövs uppgifter för att kontrollera att den vård som utförs står i överensstämmelse med regelverket. Reglerna om skyldighet för vårdgivare att lämna uppgifter bör förtydligas och utvidgas. Uppgifterna bör lämnas till , som även bör få ansvar för tillsyn av vårdgivarnas tillämpning av reglerna. Bestämmelserna bör utformas så att kan avgöra när och hur uppgifterna skall lämnas. Det bör övervägas om skyldigheten att lämna uppgifter skall förenas med ekonomiska sanktioner. har en väl utvecklad webbplats med ett stort antal besökare . Utredningen anser att den mest naturliga placeringen för en prisjämförelsetjänst inom tandvårdsområdet är webbplats. Det bör finnas synergieffekter att tillvarata eftersom många konsumenter besöker webbplatsen i andra syften än att undersöka priser inom tandvårdsområdet. Utredningen avser att vid behov återkomma med förslag om ökade resurser till för att möjliggöra en prisjämförelse- tjänst inom tandvårdsområdet. Utredningen föreslår att en särskild informationskampanj riktad till allmänheten genomförs i samband med införandet av grundstödet. Patienter som har god kunskap om pris och innehåll i tandhälso- besöket utgör en stark faktor för att skapa ett tryck på vårdgivarna att tillhandahålla avsedd vård till avsett pris. För att skapa ett sådant tryck kan det räcka med att en minoritet av patienterna är aktiva.3 För att göra reformen allmänt känd anser utredningen att en sär- skild informationskampanj riktad till allmänheten bör genomföras i samband med införandet av grundstödet. Särskilt viktiga punkter att informera om är patientens pris, subventionens storlek, kopp- lingen till hur ofta patienten genomför tandhälsobesöket samt innehållet i tandhälsobesöket. Utredningen avser att återkomma med preciserade förslag . Utredningen avser att föra en dialog med företrädare för vård- givare, privata och offentliga, i syfte att undersöka förutsätt- ningarna för att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet. Rådgivningsbyrån bör bl.a. ha till uppgift att svara på frågor från patienter om priser och prisjämförelser, regelverk, tandvårdsstödets utformning m.m. Utredningen avser att fortsätta den dialog som inletts med före- trädare för privata och offentliga vårdgivare. Förutsättningarna att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet, ett slags Konsumenternas tandvårdsbyrå, bör diskuteras inom ramen för denna dialog. Rådgivningsbyrån bör bl.a. ha till uppgift att svara på frågor från patienter om priser och prisjämförelser, regelverk, tandvårdsstödets utformning m.m. Byrån bör också ha till uppgift att fånga upp konsumentproblem inom tandvårdsmark- naden som skall sammanställas och redovisas för berörda myndig- heter och organisationer inom tandvårdsområdet, t.ex. bransch- organisationer. Byrån bör ha ett delat huvudmannaskap mellan stat 3 (2004). och vårdgivare, både privata och offentliga. Byrån bör i huvudsak finansieras av branschen. 5.4.4Uppgifter i samband med behandling Utredningen föreslår, i linje med vad och tidigare föreslagit, att återkallelser till tandhälsobesök görs skriftligt med upp- gifter om vilka åtgärder besöket omfattar samt en prisuppgift, att vårdgivaren, i fall som resulterar i ytterligare behandling, tillhandahåller patienten en skriftlig behandlingsplan inklusive prisuppgifter, att vårdgivaren tillhandahåller en gällande prislista att ta med hem. Patienten på tandvårdsmarknaden har begränsad information och kunskap, vilket gör att man har små möjligheter att bedöma priser, behandlingsförslag och kvalitet på den vård som utförs. Den främsta källan till information om såväl priser, behandlings- alternativ och vårdinnehåll är vårdgivaren. Det är därför viktigt att vårdgivarens skyldighet att lämna uppgifter av olika slag är tydligt definierad. lämnade till regeringen förslag4 som syftade till att ge patienterna mer och bättre information. Konkur- rensverket tillstyrkte i en rapport5 till regeringen dessa förslag och kompletterade förslagen med ytterligare delar. Förslagen syftar till att öka patientens kunskap om prisbilden för tandvårdstjänster. Utredningen anser att de brister på tandvårdsmarknaden som för- slagen syftade till att åtgärda kvarstår och att förslagen därför fort- farande är giltiga och bör genomföras. Återkallelsesystem inom tandvården är en viktig faktor för att patienterna skall genomföra regelbundna besök i förebyggande syfte. Utredningen anser att detta bör stimuleras. Återkallelser till tandhälsobesök bör göras skriftligt och innehålla uppgifter om vilka åtgärder tandhälsobesöket omfattar samt en prisuppgift. Patienten bör få en skriftlig behandlingsplan. Genom att patienten får en sådan förbättras möjligheterna att jämföra kostnaden hos annan vårdgivare. Behandlingsplanen bör innehålla patientens tandhälso- 4Konsumentverket (2003). 5Konsumentverket (2004). status, åtgärdsalternativ inklusive priser samt uppskattad total- kostnad. Det bör också framgå vilket behandlingsalternativ som vårdgivaren rekommenderar inklusive motivering. Skriftliga behandlingsplaner kan även ge ett visst stöd för det fall att tvist uppstår om behandlingen. Patienten bör även få en prislista att ta med hem för att på ett enkelt sätt kunna jämföra med kostnadsposterna på tandvårds- kvittot och i behandlingsplanen. Utredningen föreslår att ett nytt IT-stöd utvecklas för att administrera och följa upp det nya tandvårdsstödet samt att ta fram underlag på individnivå gällande tandhälsa och tandvårds- konsumtion. Utredningen anser att ett nytt tandvårdsstöd förutsätter att ett nytt IT-stöd utvecklas. befintliga IT-stöd för det statliga tandvårdsstödet kan inte hantera de krav som ett nytt tandvårdsstöd ställer. Det nya IT-stödet bör redan från början utformas med syfte att hantera alla delar av det nya tandvårds- stödet. Nedan beskrivs dock endast förutsättningarna avseende förslaget om grundstöd. Grundstödet medför att antalet utbetalningar ökar, eftersom fler personer blir berättigade till ersättning och bedömningen är att fler personer kommer att nyttja sin rätt till ersättning. IT-stödet behö- ver fungera som ett stöd för administration och kontroll. Konsekvensen för vårdgivarna av förslaget om grundstöd är att de kommer att behöva lämna fler tandvårdsräkningar till För- säkringskassan . Vidare behöver vårdgivarna, för att kunna ta ut rätt pris av patienten, få information från om vilken subvention patienten har rätt till. Det nya IT-stödet behöver utformas så att vårdgivare på ett enkelt sätt kan koppla upp sig mot IT-stödet och få den nödvändiga informationen om aktuell patient. Vårdgivaren skall även rapportera in information till . En konsekvens av detta är att samtliga tand- vårdsräkningar behöver lämnas elektroniskt, se närmare nedan. Utöver dessa krav behöver det nya IT-stödet även ge underlag på individnivå när det gäller tandvårdskonsumtion och tandhälsa. Bristen på sådan samlad information är betydande. Utredningen avser att under det fortsatta arbetet precisera krav och förutsättningar i dessa delar. Särskilt viktigt är att beakta inte- gritetsaspekter och patientsäkerhet. Utredningen anser att bör ges i uppdrag att utveckla ett nytt IT-stöd. Utredningen avser att återkomma med en närmare beskrivning av förslaget, inklusive kostnadsberäkning och uppskattning av tidsåtgång för utvecklingsinsatsen. Utred- ningen avser att vid behov återkomma med förslag om ökade resurser till för denna åtgärd. 5.5.2Uppföljning och utvärdering av ett nytt tandvårdsstöd Utredningen föreslår att en process för uppföljning och ut- värdering av det nya tandvårdsstödet, en s.k. kontrollstation, tydligt definieras. Kontrollstationen skall bl.a. omfatta utveck- lingen av priser och tandvårdskonsumtion. En bedömning av tandvårdsmarknadens funktionssätt skall göras. Utredningen anser att berörda myndigheter bör ges i upp- drag att ta fram en strategi för hur tandhälsan bland vuxna skall följas. Ett nytt tandvårdsstöd är en stor reform. Utredningen anser att det är nödvändigt att i samband med reformen skapa bättre förutsätt- ningar för att följa tandvårdskonsumtion och tandhälsa bland den vuxna befolkningen. Några viktiga faktorer att följa och utvärdera är marknadens funktionssätt, patientens ställning och prisutvecklingen. I syfte att följa upp och utvärdera ett nytt tandvårdsstöd föreslår utredningen att en kontrollstation införs. Denna skall vara tydligt definierad på förhand och bl.a. omfatta utvecklingen av tandhälsa, tandvårdskonsumtion, priser (inklusive de statliga ut- gifterna och patientens kostnad) och konkurrens. I detta arbete bör en fortlöpande uppföljning ske, bl.a. i form av årliga rapporter. I arbetet med att definiera en kontrollstation för det nya tandvårds- stödet bör erfarenheterna från uppföljningen av sänkningen av bokmomsen tillvaratas. Utredningen avser att återkomma med preciserade förslag . Utredningen föreslår att subventionen i grundstödet beräknas enligt följande. Utgångspunkten är att besök sker . Hänsyn måste dock tas till de individuella variationerna. För att möjliggöra detta beräknas subventionen i artondelar. Subventionens värde kan inte ackumuleras till mer än mot- svarande arton månaders värde och kan inte nyttjas oftare än . Första gången som subventionen nyttjas utgår hela subventionsbeloppet. Subventionsbeloppet i grundstödet behöver beräknas på ett sätt som medger individuella revisionsintervall. Subventionsbeloppets storlek utgår från vad som anges i utredningsdirektiven om att patientens pris för ett besök vid stödets införande skall vara i nivå med den genomsnittliga kostnaden för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Utredningen har beräknat detta pris till . Det är dock viktigt att grundstödet utformas på ett sätt som gör att patienten uppmuntras att genomföra ett tandhälsobesök så ofta som vårdgivaren bedömer att patienten behöver. Grundstödet skall inte innebära att patienter ges ekonomiska incitament att genom- föra ett tandhälsobesök , om detta inte överens- stämmer med vårdgivarens rekommenderade revisionsintervall. Subventionsbeloppet skulle kunna beräknas i ett samlat belopp, som utgår en gång . Detta skulle dock medföra att patienter med behov av att genomföra ett tandhälsobesök med kortare intervall än 18 månader, t.ex. 12 månader som är ett vanligt intervall, får betala olika pris vid besöken. En sådan beräkning av subventionen riskerar att få negativa konsekvenser för de patienter som har kortare revisionsintervall än 18 månader. Utredningens uppskattning är att cirka 3,3 miljoner personer besöker tandvården för undersökning och viss före- byggande vård . Utgångspunkten är att dessa personer av vårdgivaren bedöms ha behov av ett revisions- intervall . Utredningen menar att det finns en risk för att dessa patienter ges incitament att förlänga revisionsinter- vallet , eftersom patienten därmed skulle undvika att vartannat besök blev betydligt dyrare. Särskilt bör en sådan risk finnas bland de grupper som avstår från regelbundna tand- vårdsbesök av ekonomiska skäl. Utredningen anser därför att subventionen i grundstödet bör beräknas på ett sätt som fördelar ut subventionsbeloppet på 18- månadersperioden och därmed innebär att patienter med kortare revisionsintervall än 18 månader får en proportionellt beräknad del av subventionen vid varje besökstillfälle. Utredningen föreslår att subventionen skall kunna nyttjas för ett tand- hälsobesök och uppgå till ett värde motsvarande det antal månader som förflutit sedan den tidpunkt då subventionen senast nyttjades, dock . Med denna lösning ges patienter med revi- sionsintervall från 12 månader och uppåt möjlighet att vid varje besökstillfälle få del av subventionen. Första gången som subven- tionen nyttjas utgår hela subventionsbeloppet. En beskrivning av konsekvenserna framgår av tabell 7. Beskrivningen utgår från att vårdgivarens pris för tandhälsobesöket är och att det fasta subventionsbeloppet räknat är . Tabell 7 Alternativa beräkningar av subventionen i grundstödet (Hel subvention) (Hel subvention) Om patienten genomför nästa tandhälsobesök utgår 12/18-delars subvention. I dessa fall blir patientens pris högre än . Om patienten genomför nästa tandhälsobesök utgår 18/18-delars subvention, dvs. det fulla värdet, och priset för patienten kan då beräknas till . Om patienten genomför nästa tandhälsobesök utgår den maximala subventionen om 18/18-delar, vilket gör att patientens pris även i det fallet blir . Utredningen anser att subventionen högst skall uppgå till det belopp som är beräknat på en 18-månadersperiod. Om subventio- nen är möjlig att ackumulera till att omfatta finns det risk för att patienter, som bedöms ha behov av att genomföra tandhälsobesök , av ekonomiska skäl genomför tandhälsobesök eller ännu mer sällan. Syftet skulle då vara att få tandhälsobesöket avgiftsfritt. Därmed riskerar patienten undervård, vilket kan skapa större framtida tand- vårdsbehov. Detta kan i sin tur leda till att det hälsobefrämjande syftet med grundstödet inte kan uppnås till fullo. Om subventio- nen inte är möjlig att ackumulera är det tänkbart att det finns en risk för övervård. Utredningen bedömer dock denna risk som för- sumbar och att risken i vart fall är att föredra framför risken för undervård i det motsatta alternativet. Utredningen föreslår att ersättningen inom grundstödet betalas ut av till vårdgivaren i efterhand. Vård- givarens underlag till bör lämnas elektro- niskt. När det gäller utbetalningen av ersättningen inom grundstödet är det teoretiskt tänkbart att betala ut den till patienten, till vård- givaren eller till båda dessa. För att bedöma till vem ersättningen skall betalas ut måste först definieras om den skall betalas ut i för- väg eller i efterhand. Det är grundläggande för utredningens förslag att säkerställa att risken för felaktigt utnyttjande minimeras och att de uppgifter som ligger till grund för utbetalningarna kan kontrolleras. För att åstad- komma detta anser utredningen att ersättningen inom grundstödet måste betalas ut i efterhand, eftersom antalet tandhälsobesök som genomförs är betydande och det finns högst begränsade möjligheter att utforma ett kontrollsystem av rimlig omfattning. Om ersättningen för tandhälsobesöket skall betalas ut till patienten i efterhand innebär det att patienten behöver ligga ute med pengar som det tar för att besluta om och betala ut ersättning. Ett sådant system skulle kunna medföra att vissa patienter avstår från tandvård av ekonomiska skäl. Detta skulle motverka syftet med grundstödet. Mot en sådan bak- grund menar utredningen att ersättningen skall betalas ut till vård- givaren. För att säkerställa att utbetalningarna kan kontrolleras är det viktigt att informationsutbytet mellan vårdgivarna och För- säkringskassan utvecklas. Utredningen anser att vårdgivarens underlag som lämnas till som grund för utbetal- ning av ersättning bör skickas elektroniskt. görs detta med knappt hälften av alla tandvårdsräkningar. En förutsättning för att det nya tandvårdsstödet skall kunna administreras och följas upp är att informationen om patienter och utförd vård är samlad. Detta förutsätter ett nytt IT-stöd, vilket beskrivs ovan, samt att alla tandvårdsräkningar lämnas elektroniskt. Utredningen avser att se över frågan om och i så fall på vilket sätt patienten skall involveras när det gäller information om subventionen. Tänkbara alternativ är t.ex. värdebevis eller tand- vårdskort. De olika lösningarna innebär dock inte att ersättningen i sig betalas ut till patienten, utan värdebeviset eller tandvårdskortet e.dyl. är enbart bärare av en information om att det finns en subvention. Syftet med att införa denna typ av information är att uppmuntra patienten att genomföra tandhälsobesöket och bygger på antagandet att sådan information har en motiverande effekt. I detta kapitel redovisas en beräkning av patientens och vård- givarens pris för ett tandhälsobesök, hur många personer som för- väntas att genomföra regelbundna tandhälsobesök samt avslut- ningsvis de statsfinansiella konsekvenserna av förslaget till grund- stöd. Enligt utredningens direktiv skall patientens pris för ett tandhälso- besök som genomförs vid stödets införande vara i nivå med det genomsnittliga priset för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Den genomsnittliga patientavgiften (ovägt) för besök till primärvård och specialistvård i den öppna hälso- och sjukvården är . Utredningens utgångs- punkt för beräkningen är mot denna bakgrund . Tabell 8 Genomsnittliga patientavgifter för besök till primärvård och specialistläkare inom öppen hälso- och sjukvård , kronor Källa: Kommuner och Landsting. 6.2Priset för ett tandhälsobesök Patientens pris skall vara för ett tandhälsobesök om det utförs . Subventionens storlek är beroende av vilket pris vårdgivarna beräknas ta för denna åtgärd. Oavsett om priset för ett tandhälsobesök prisregleras eller sätts fritt på marknaden är det självfallet viktigt att vårdgivarpriset som beräkningen av subventionen utgår från är rimligt. Om priset sätts för lågt riskerar vårdgivarna att få problem med att finansiera tand- hälsobesöket, kvaliteten riskerar att försämras eller så riskerar patienterna att få betala betydligt mer än . Om priset sätts för högt riskerar subventionen i stället att bli ett stöd till vårdgivarna, om inte vårdgivarna i sin tur ytterligare sänker priset till patienten. 6.2.1Folktandvårdens priser är utgångspunkten Utredningen anser att en utgångspunkt för att beräkna ett rimligt vårdgivarpris bör vara folktandvårdens priser.