sou · GUB395 · 2007-01-01 00:00:00 — I ingressen till direktiv /24/EG anges att det finns ett stort an- tal läkemedel som, trots att de har en lång tradition, inte uppfyller kraven på väletablerad medicinsk användning med erkänd effekt och godtagbar säkerhetsnivå och därför inte kan få ett godkännan- de för försäljning. Medlemsstaterna har antagit olika förfaranden och bestämmelser för att behålla dessa produkter på marknaden. Skillnaderna mellan medlemsstaternas bestämmelser kan utgöra ett hinder för handeln med traditionella läkemedel i gemenskapen och leda till diskriminering och snedvridning av konkurrensen mellan olika tillverkare. Skillnaderna kan också påverka skyddet för folk- hälsan eftersom det inte alltid ges erforderliga garantier beträffande kvalitet, säkerhet och effekt. 1TP PT EGT L 311, 28.11.2001 s. 67, Celex 32001L0083. 2TP PT och rådets direktiv /24/EG av om ändring, avseende traditionella växtbaserade läkemedel, av direktiv /83/EG om upprättande av gemenskapsregler för humanläkemedel, EUT L 136, 30.04.2004 s. 85, Celex 32004L0024. Direktiv /24/EG om ändring, avseende traditionella växtbaserade läkemedel För att komma till rätta med problemen skall det enligt ingressen inrättas ett särskilt förenklat registreringsförfarande för vissa tradi- läkemedel. Förfarandet skall endast få användas då man inte kan få ett godkännande för försäljning av läkemedlet enligt direktiv /83/EG, i synnerhet därför att det saknas tillräcklig publicerad vetenskaplig litteratur som styrker en väletablerad medi- cinsk användning med erkänd effekt och godtagbar säkerhetsnivå. Förfarandet skall inte heller tillämpas på homeopatiska medel som kan registreras enligt samma direktiv. Enligt direktiv /24/EG gör de aktuella läkemedlens långa tradition att behovet av kliniska prövningar kan minskas, under förutsättning att läkemedlets effekt förefaller rimlig på grundval av långvarig användning och erfarenhet. Även om läkemedlet har en lång tradition kan det inte uteslutas att produkten kan vara för- knippad med säkerhetsrisker, och de behöriga myndigheterna bör därför ha rätt att begära in alla uppgifter som de anser vara nöd- vändiga för en bedömning av läkemedlets säkerhet. Läkemedlen bör även följa kvalitetsnormerna i de berörda monografierna i Europeiska farmakopén (en förteckning över läkemedel, där kvali- tetskrav och analysmetoder även finns angivna) eller i en medlems- stats farmakopé. Med växtbaserat läkemedel avses enligt direktivet varje läkemedel som innehåller uteslutande ett eller flera växtbaserade material eller en eller flera växtbaserade beredningar som verksamma bestånds- delar eller ett eller flera sådana material i kombination med en eller flera sådana beredningar. Med traditionellt växtbaserat läkemedel avses växtbaserade läke- medel som uppfyller följande kriterier: a)De har endast indikationer som är lämpliga för traditionella växt- baserade läkemedel, vars sammansättning och ändamål är av- sedda och utformade för att användas utan läkares överinseende av diagnos eller ordination eller övervakning av behandlingen. b)De får endast tillföras i viss styrka och dosering. c)De är preparat avsedda för intag genom munnen, utvärtes bruk och/eller inhalation. d)Den tidsperiod under vilken de i enlighet med artikel 16c.1 c i direktivet har haft traditionell användning har förflutit. (Detta innebär att de, eller en motsvarande produkt, har haft medi- cinsk användning av när ansökan lämnas in, varav inom gemenskapen.) SOU 2006:95 Direktiv /24/EG om ändring, avseende traditionella växtbaserade läkemedel e)Det finns tillräckliga uppgifter om läkemedlens traditionella användning; i synnerhet är det styrkt att medlen inte är skadliga när de används på angivet sätt, och deras farmakologiska verk- ningar eller effekt förefaller rimliga på grundval av långvarig användning och erfarenhet. 4.3Särskilda bestämmelser avseende traditionella växtbaserade läkemedel I direktiv /24/EG finns särskilda bestämmelser om det för- enklade registreringsförfarandet för traditionella växtbaserade läke- medel. Såväl sökanden som registreringsinnehavaren skall vara etablerade i gemenskapen. Sökanden skall lämna in en ansökan till den behöriga myndigheten i den berörda medlemsstaten. Ansökan skall bl.a. omfatta litteraturuppgifter eller expertutlåtanden som styrker att det aktuella läkemedlet eller en motsvarande produkt har haft medicinsk användning av när ansökan lämnas in, varav inom gemenskapen. Ansökan skall också omfatta en litteraturgenomgång av uppgifter om säker- het och en expertrapport. Det skall inom EU upprättas en gemenskapsförteckning över växtbaserade material, beredningar och kombinationer av dessa. Förteckningen skall för varje växtbaserat material innehålla upp- gifter om indikation, angiven styrka, dosering, administrationssätt och annan information som är nödvändig för en säker användning av det växtbaserade materialet som ett traditionellt läkemedel. Om en ansökan om registrering avser ett växtbaserat material eller en beredning eller en kombination därav som finns upptagen i för- teckningen behöver vissa uppgifter inte lämnas i ansökan. Dess- utom finns särskilda bestämmelser om vad som skall anges på bi- packsedeln och i samband med marknadsföringen. Ett flertal av de bestämmelser som enligt direktiv /83/EG gäller för läkemedel som godkänns skall dock gälla även för tradi- växtbaserade läkemedel som registreras. Det gäller bl.a. bestämmelserna om att de endast får saluföras om de godkänts (i detta fallet registrerats), bestämmelserna om tillverkning och im- port, säkerhetsövervakning samt tillsynsmyndighetens möjlig- heter att återkalla eller ändra ett godkännande för försäljning, eller i detta fallet en registrering, eller att återkalla ett läkemedel Direktiv /24/EG om ändring, avseende traditionella växtbaserade läkemedel Bestämmelserna om ömsesidigt erkännande av godkännanden skall under vissa förutsättningar gälla analogt. 5Genomförandet av direktiv /24/EG i svensk rätt De bestämmelser som genomför direktivet i svensk rätt trädde i kraft den 1 maj 2006TPF1FPT. I enlighet med direktivet skall ett växtbaserat humanläkemedel som inte uppfyller kraven för att godkännas som läkemedel eller att registreras som homeopatika på ansökan registre- ras som traditionellt växtbaserat läkemedel om vissa förutsättningar är uppfyllda. Läkemedlet skall bl.a. vara lämpligt för egenvård och därmed receptfritt. De övriga förutsättningarna framgår av 2 c § läke- medelslagen (1992:859) och avsnitt 2.4. Flertalet av bestämmelserna i läkemedelslagen är tillämpliga även på registrerade traditionella växtbaserade läkemedel. Vad som sägs i lagen om godkännande avser i dessa fall i stället registrering. Undan- tagen finns angivna i 2 c § läkemedelslagen. Av direktivet framgår vilka uppgifter och vilken dokumentation en ansökan om registrering som traditionellt växtbaserat läkemedel skall omfatta enligt huvudregeln. Reglerna innebär avvikelser i förhållan- de till vad som normalt gäller vid godkännande av läkemedel. En av tankarna bakom reglerna är att de traditionella växtbaserade läke- medlen skall registreras huvudsakligen på grundval av uppgifter om läkemedlets långvariga användning inom gemenskapen, dvs. utan att några särskilda studier eller prövningar genomförs i anledning av en ansökan om registrering (prop. 2005/06:70, s. 166). Någon sådan dokumentation som annars normalt krävs för ett godkännande för försäljning skall alltså som regel inte krävas för registrering som tra- ditionellt växtbaserat läkemedel. I vissa fall kan det dock av säker- hetsskäl vara motiverat att en sökande åläggs att komplettera doku- 1TP PT Proposition 2005/06:70, Ändringar i läkemedelslagstiftningen m.m. Genomförandet av direktiv /24/EG i svensk rätt mentationen med resultatet av kliniska prövningar. Enligt 3 kap. 2 § läkemedelsförordningen (2006:272) är det som bestämmer vilken dokumentation som skall bifogas ansökan. Läke- medelsverket har i enlighet med bemyndigandet meddelat föreskrif- ter om dokumentation i föreskrifter om tradi- växtbaserade läkemedel för humant bruk; LVFS 2006:3. En förteckning över växtbaserade material, beredningar eller en kombination av dessa skall upprättas av kommissionen. Om en ansö- kan om registrering avser ett växtbaserat material eller en beredning eller en kombination härav som finns upptagen i förteckningen behöver vissa uppgifter inte lämnas i samband med ansökan. En registrering skall återkallas om ett traditionellt växtbaserat läkeme- del inte längre uppfyller kraven för registrering på grund av att ett växtbaserat material, en beredning eller en kombination av dessa har uteslutits från den av kommissionen upprättade förteckningen. Innehavaren av registreringen skall dock ha möjlighet att lämna in de uppgifter och den dokumentation som Läke- medelsverket bestämmer. Under vissa förutsättningar skall läkemedelslagens bestämmelser om ömsesidigt erkännande och decentraliserat förfarande gälla även för registrering av traditionella växtbaserade läkemedel. I enlighet med direktiv /83/EG har det i läkemedelslagen införts bestämmelser om marknadsföring av läkemedel. För registrerade tra- ditionella växtbaserade läkemedel gäller dessutom enligt 21 b § tredje stycket läkemedelslagen att det i marknadsföringen skall anges att produkten är ett registrerat traditionellt växtbaserat läkemedel för användning vid en viss indikation eller vissa indikationer samt att indikationerna som omfattas av registreringen grundar sig uteslutan- de på erfarenhet av långvarig användning. 6Konsekvenser för olika produkter av de nya bestämmelserna om registrering av traditionella växtbaserade läkemedel Enligt de nya bestämmelserna skall ett växtbaserat läkemedel som är avsett att tillföras människor inte registreras om det uppfyller kraven för att godkännas som läkemedel eller för att registreras som homeo- patika. Vid bedömning av huruvida ett växtbaserat humanläkemedel kan godkännas blir det oftast fråga om att överväga möjligheten att godkänna läkemedlet på grundval av publicerad vetenskaplig littera- tur som styrker en väletablerad medicinsk användning med erkänd effekt och godtagbar säkerhetsnivå. Det sagda innebär att det inled- ningsvis måste prövas om ett växtbaserat läkemedel kan godkännas som läkemedel. Är detta inte möjligt har att under- söka om det kan registreras som traditionellt växtbaserat läkemedel. Avgörande för vilken väg som kan bli aktuell för den enskilda pro- dukten blir i inledningsskedet främst vilken effektdokumentation som den sökande kan bifoga till ansökan. Efter hand som kommissionens förteckning över växtbaserade material och beredningar växer fram kommer sannolikt den att få stor betydelse för huruvida preparatet kommer att godkännas som läkemedel eller att registreras som tra- ditionellt växtbaserat läkemedel. Finns det växtbaserade materialet med i förteckningen är det sannolikt en registrering som blir aktuell. 6.2Naturläkemedel och frilistade naturmedel Läkemedel vars verksamma beståndsdelar har ett naturligt ursprung, dvs. utgörs av en växt- eller djurdel, bakteriekultur, , salt eller saltlösning har tidigare i godkänts som naturläkemedel. Be- stämmelserna om traditionella växtbaserade läkemedel innebär att nya regler gäller för en relativt stor andel av de produkter som hit- tills har godkänts som naturläkemedel. Konsekvenser för olika produkter av de nya bestämmelserna... skall numera antingen godkännas som läkemedel eller registreras som traditionella växtbaserade läkemedel. Det finns emellertid också naturläkemedel som inte är växtbase- rade, dvs. naturläkemedel som innehåller mineraler, salter, fiskoljor, bakteriekulturer, osv. Dessa berörs inte av bestämmelserna. Detta innebär att de även fortsättningsvis kan godkännas som naturläke- medel. Övergångsbestämmelserna till de ändringar i läkemedelslagen (1992:859) som trädde i kraft innebär att växtbaserade läkemedel, som var godkända som naturläkemedel och som enligt läkemedelslagen kan godkännas som läkemedel eller registreras som traditionellt växtbaserat läkemedel, skall få säljas och marknadsföras som naturläkemedel till dess att meddelat slutligt beslut i ärende om godkännande eller registrering. Detta gäller dock endast under förutsättning att ansökan om sådant godkännande eller sådan registrering görs . Har ingen sådan ansökan inkommit inom den angivna tiden skall besluta att godkännandet för försäljning som naturläkemedel skall upphöra att gälla. Det finns något utrymme för frilistade växtbaserade naturmedel i läkemedelslagen. Däremot finns möjligheten för till- verkare av naturmedel som av olika skäl inte godkänts som natur- läkemedel att ansöka på nytt, nu om registrering som traditionellt växtbaserat läkemedel. hade sex naturmedel tillfälligt för- säljningstillstånd i avvaktan på utredning av eventuell registrering som traditionellt växtbaserat läkemedel. Övergångsbestämmelserna för naturmedlen innebär att de natur- medel som tillhandahölls på den svenska marknaden vid ikraftträ- dandet och som omfattas av ett tillfälligt försäljningstillstånd i av- vaktan på beslut om godkännande som naturläkemedel får säljas som längst till och med . Detta gäller dock endast under förutsättning att innehavaren av försäljningstillståndet har ansökt om godkännande för försäljning som läkemedel eller om registrering som traditionellt växtbaserat läke- medel av produkten. Konsekvenser för olika produkter av de nya bestämmelserna... De produkter som kan registreras som homeopatika berörs inte av de nya bestämmelserna. Av direktivet framgår att en produkt inte skall registreras som traditionellt växtbaserat läkemedel om den upp- fyller kraven för att registreras som homeopatika. Homeopatika som tillhandahölls på den svenska marknaden vid ikraftträdandet och som omfattas av ett tillfälligt försäljningstill- stånd i avvaktan på beslut om registrering som homeopatika får säljas som längst till och med . Frilistade vissa utvärtes läkemedel som tillhandahölls på den svenska marknaden vid ikraftträdandet och som omfattas av ett tillfälligt för- säljningstillstånd i avvaktan på beslut om godkännande som vissa ut- värtes läkemedel får säljas som längst till och med . 7Omformulering av gränsdragningen för detaljhandelsmonopolet med läkemedel 7.1Ny lydelse av 4 § lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. fick även 4 § lagen om handel med läkemedel m.m. en ny lydelseTPF1FPT. Bestämmelsen innebär att gränsdragningen för detaljhandelsmonopol med läkemedel omformuleras. Den nya bestämmelsen har följande lydelse. Detaljhandel med följande varor får, om inte annat följer av denna lag, bedrivas endast av staten eller av juridisk person i vilken staten har ett bestämmande inflytande: 1.läkemedel eller varor som godkänts för försäljning eller omfattas av ett erkännande av ett godkännande enligt 5 § första stycket läkemedelslagen (1992:859), 2.läkemedel för vilka tillstånd till försäljning lämnats enligt 5 § tredje stycket läkemedelslagen, och 3.läkemedel som godkänts för försäljning enligt Europaparlamen- tets och rådets förordning (EG) nr 726/2004 av om inrättande av gemenskapsförfaranden för godkännande av och tillsyn över humanläkemedel och veterinärmedicinska läke- medel samt om inrättande av en europeisk läkemedelsmyndighet. Regeringen bestämmer av vem och på vilka villkor sådan handel får bedrivas. Detaljhandel med godkända naturläkemedel och läkemedel som är godkända som vissa utvärtes läkemedel får bedrivas även av annan. Vid tillämpning av första stycket skall ett läkemedel som registre- rats enligt läkemedelslagen inte anses som godkänt för försäljning. 1TP PT Prop. 2005/06:70, Ändringar i läkemedelslagstiftningen m.m. Omformulering av gränsdragningen för detaljhandelsmonopolet med läkemedel 7.2Närmare om bestämmelsens utformning Bestämmelsen i 4 § lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. var tidigare utformad så, att detaljhandelsmonopol med läkemedel avgränsades genom en hänvisning till de numera upp- hävda författningarna läkemedelsförordningen (1962:701) och lagen (1981:50) med bestämmelser om vissa medel avsedda för injektion. Detta medförde enligt regeringen en icke önskvärd otydlighet i fråga om gränsdragningen för detaljhandelsmonopolet. Regeringen före- slog därför i prop. 2005/06:70 s. 221 att det i stället skall hänvisas till bl.a. bestämmelserna om godkännande av läkemedel. Detta inne- bär att monopolet omfattar godkända läkemedel och andra varor, läkemedel som omfattas av ett erkännande av ett godkännande i annan stat i EES samt läkemedel som godkänts centralt i EU enligt Europa- parlamentets och rådets förordning (EG) nr 726/2004. Dessutom hänvisas det till licensbestämmelsen i läkemedelslagen (1992:859). När det gäller injektionsmedel, som inte är läkemedel, kan det sär- skilt nämnas att enligt 3 § läkemedelslagen och 1 kap. 4 § läkemedelsförordningen (2006:272) får föreskriva att lagen helt eller delvis skall tillämpas på en vara eller varugrupp som inte är läkemedel men som i fråga om egenskaper eller användning står nära läkemedel. I enlighet med bemyndigandet har i föreskrifter (LVFS 1995:9) om tillämpning av läkemedelslagen (1992:859) på vissa varor föreskrivit att läkemedelslagen i sin helhet skall tillämpas beträffande samtliga injektionsmedel som inte är medicintekniska produkter. Dessa medel, varor, i den föreslagna bestämmelsen får alltså inte säljas utan godkännande och omfattas därför av ensamrätt. Godkända naturläkemedel och vissa utvärtes läkemedel omfattas inte av detaljhandelsmonopolet och undantas därför genom en sär- skild bestämmelse. Bestämmelsens utformning medför dessutom att de läkemedel som skall registreras enligt bestämmelserna i läkemedelslagen, dvs. homeopatika och traditionella växtbaserade läkemedel, inte omfattas av detaljhandelsmonopolet. Antroposofiska medel omfattas inte heller av monopolet. Regeringen ansåg att det genom bestämmelsens nya utformning tydligare framgår vilka kategorier av läkemedel som ensamrätt omfattar. Omformulering av gränsdragningen för detaljhandelsmonopolet med läkemedel 7.3Konsekvenser för växtbaserade läkemedel Regeringen konstaterar (prop. 2005/06:70 s. 229) att en konsekvens av det nya systemet med traditionella växtbaserade läkemedel är att en del av de läkemedel som godkänts som naturläkemedel och säljs i den öppna handeln kommer att omfattas av detaljhandelsmonopol. Detta beror på att sådana läkemedel i första hand skall godkännas som läkemedel och först i andra hand registre- ras som traditionella växtbaserade läkemedel. I de fall de godkänns som läkemedel kommer de att omfattas av monopolet. Detta är en- ligt regeringen inte något som i sig åsyftats genom den nya regle- ringen utan endast en konsekvens av densamma. Regeringen anför vidare att det inte kan uteslutas att det av hälsoskäl i vissa fall är motiverat att ett sådant läkemedel omfattas av detaljhandelsmono- polet och endast säljs via apotek. Å andra sidan har ett stort antal godkända naturläkemedel sålts i den öppna handeln utan att några negativa konsekvenser av detta har kunnat iakttas i det absoluta flertalet fall. Regeringen konstaterar att det sagda ger vid handen att gränserna för detaljhandelsmonopolet i nu berört avseende bör övervägas närmare i särskild ordning. Mot bakgrund härav gav regeringen utredningen i uppdrag att överväga och lämna förslag på detta område. Det har införts en övergångsbestämmelse som innebär att växt- baserade läkemedel, som var godkända som natur- läkemedel och som efter ansökan godkänts som läkemedel enligt läkemedelslagen (1992:859), utan hinder av bestämmelserna om detaljhandelsmonopolet, får säljas i den öppna handeln fram till och med . Detta gäller dock endast om det är fråga om läkemedel med samma styrkor, doseringar och indikationer som avsågs i beslutet om godkännande som naturläkemedel. 8 Överväganden och förslag 8.1Vilka gränser skall finnas för detaljhandelsmonopolet när det gäller växtbaserade läkemedel? Utredningens förslag: Lagen (1996:1152) om handel med läke- medel m.m. skall ändras så att detaljhandel med godkända recept- fria växtbaserade läkemedel till konsument får bedrivas även av andra näringsidkare än . Regeringen eller, efter regeringens bemyndigande, föreskriver vilka godkända receptfria växtbaserade läkemedel som skall få säljas av annan än . Utredningens bedömning: Om regeringen bemyndigar Läke- medelsverket att meddela föreskrifter om vilka godkända recept- fria växtbaserade läkemedel som skall få säljas utanför bör det av förordningen framgå vilka kriterier som skall beaktas vid bedömningen. Den som innehar försäljningsgodkän- nandet för ett läkemedel som inte omfattas av föreskrifter bör kunna ansöka hos verket om att läkemedlet skall omfattas av föreskrifterna. avslag på en sådan ansökan bör motiveras och kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. bör få i uppdrag att ut- reda huruvida det kan införas ett evidensbaseringsbegrepp som tillämpas när läkemedel godkänns och som avgör omfattningen av detaljhandelsmonopol med läkemedel. Läke- medelsverket bör också få i uppdrag att utreda indelningen av läkemedel i olika kategorier. Det krävs ändringar i avtalet mellan staten och med anledning av utredningens förslag. Enligt direktiven skall utredningens arbete i denna del i första hand inriktas på de växtbaserade läkemedel som enligt de tidigare reglerna i läkemedelslagen (1992:859) var eller skulle kunna bli godkända som naturläkemedel. fanns det cirka 140 godkända naturläkemedel, varav omkring 110 var växtbaserade. Förutom de godkända naturläkemed- len fanns det ett femtontal godkända växtbaserade läkemedel som eventuellt skulle ha kunnat godkännas som naturläkemedel om de reg- lerna hade funnits när läkemedlen godkändes. Det är alltså fråga om läkemedel som godkändes , då begreppet naturläkemedel infördes. De godkända växtbaserade läkemedlen omfattas av detalj- handelsmonopolet medan så inte är fallet med naturläkemedlen. Enligt direktiven har utredningen att bedöma och beakta huru- vida användningen av de aktuella läkemedlen kan medföra sådana medicinska säkerhetsrisker att de bör omfattas av detaljhandelsmono- polet. Naturläkemedel är receptfria och används, som tidigare framgått, främst vid tillstånd som man själv kan diagnostisera och behandla, t.ex. förkylning och tillfällig förstoppning. Det finns emellertid också naturläkemedel som är avsedda att användas vid mera kom- plexa tillstånd såsom lindrig oro och tillfälliga insomningsbesvär samt vid trötthet och svaghetskänsla. För vissa naturläkemedel rekom- menderas att man tar kontakt med läkare innan preparatet används. Detta skall göras för att utesluta en allvarligare bakomliggande sjuk- dom som kräver annan behandling. Detta gäller t.ex. naturläkemedel som används vid vattenkastningsbesvär vid godartad prostataförsto- ring samt för preparat med hästkastanj där kronisk venös insufficiens (störningar i det venösa blodflödet i benen) skall ha konstaterats av läkare. Det gäller också för Ginkgo biloba-preparat, som är den grupp naturläkemedel som säljs mest. Preparaten används vid långvariga symptom hos äldre människor såsom minnesbesvär, svårigheter att koncentrera sig, yrsel, trötthetskänsla och öronsusningar. Användning av läkemedel kan medföra oönskade effekter för patienten. Detta gäller även vid användning av naturläkemedel. Så- dana effelter kan vara biverkningar och interaktioner (växelverkan) med andra läkemedel och/eller livsmedel. De vanligaste biverkningar- na är av lindrigare art, som exempelvis lättare besvär från mag-tarm- kanalen och hudpåverkan. Läkemedel kan interagera med varandra på flera olika sätt. De kan påverka upptaget av läkemedel från tarmen till blodet, nedbrytningen i levern, utsöndringen i njurarna samt bindningen till receptorer (bindningsställen i kroppen, där en del läke- medel utövar sin effekt). De flesta naturläkemedel har inte studerats i lika stor omfattning som vanliga läkemedel och därför finns det inte alltid uppgifter om interaktioner med födoämnen och andra läkemedel eller naturläkemedel.