sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Skolhälsovårdens öppna mottagningar är enligt riktlinjerna en del i ett generellt förebyggande och hälsofrämjande arbete som inte ska blandas ihop med det ansvar som primärvården har. minskade resurserna i skolan och antalet elever per anställd i elevhälsan ökade. Den här utvecklingen vände dock och då antalet elever per skolkurator blev färre, från 1 495 elever 1997 till 976 elever 2003, enligt statistikdatabas. Enligt socialtjänstlagen ska kommunerna arbeta för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden, följa utveck- lingen hos de barn och ungdomar som visar tecken på ogynnsam utveckling, förebygga och motverka missbruk bland barn och ungdomar, och i nära samarbete med hemmet se till att barn och ungdomar som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och det stöd de behöver. När man fattar beslut som rör barn ska barnens bästa särskilt beaktas. har kommunerna utvecklat arbetet med öppenvårdsinsatser så att allt mer av det sociala arbetet bedrivs på hemmaplan, och metoderna har också utvecklats. Insatserna kan variera allt ifrån råd och stöd, till målinriktade program där ett barn eller en ungdom och familjen är inskriven . Utbudet av öppenvårdsinsatser varierar mellan olika kommuner. De större kommunerna kan ibland erbjuda många olika alternativ medan mindre kommuner har mer begränsade möjligheter (SOU 2005:81). Institutionsvården har ökat trots att många kommuner har haft ambitionen att minska den och i stället erbjuda andra insatser. ska sörja för att den som behöver vårdas eller bo i ett annat hem än det egna tas emot i familjehem eller i ett hem för vård eller boende (HVB). Varje kommun ansvarar för att det finns tillgång till familjehem och hem för vård eller boende för dem som behöver vårdas utanför det egna hemmet. Insatser inom social- tjänsten ska göras i samförstånd med den unge och hans eller hennes vårdnadshavare. När samförstånd inte är möjligt, och det finns grund för ett omhändertagande enligt lag (1990:52) om vård av unga (LVU), ska socialnämnden ansöka hos länsrätten om omhändertagande för vård. Det kan antingen vara att den unges föräldrar inte kan ge det stöd som krävs för en bra uppväxt (§ 2, de så kallade miljöfallen) eller att den unge själv lever ett destruktivt liv med exempelvis missbruk eller kriminalitet (§ 3, de så kallade beteendefallen). Missförhållandena ska vara så pass allvarliga att det finns en stor risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas, och att den vård som behövs inte kan ges på frivillig väg. fick cirka 28 600 barn och ungdomar en behovsprövad öppenvårdsinsats från , en siffra som har varit mer eller mindre . Av barnen i åldrarna 0 fick en procent någon öppenvårdsinsats, motsvarande siffra för 13 17-åringarna var och bland ungdomarna 18 drygt en pro- cent. Vid mättillfället var 14 900 barn och ungdomar placerade i dygnsvård. Antalet barn och ungdomar som har fått dygnsvård har ökat mellan en och tre pro- cent . Det är mest tonåringar som placeras i dygnsvård, men andelen unga vuxna (18 ) har ökat . Kostnaderna för barn- och ungdomsvården var . Av dessa användes nästan till att köpa verksamhet från företag och andra organisationer (SCB, 2005) Det finns stora variationer i de olika kommunernas resurser. Kostnaden per invånare varierar mellan och 2 863 kro- nor. Kommunernas kostnader för barn- och ungdomsvården ökade 2004, och där var det kostnaderna för öppna insatser som ökade mest (, 2006a). Det är oklart hur många familjecentraler det finns i landet . Befintliga uppgifter varierar mellan 100 och 200 stycken beroende på hur begreppet familjecentral definieras och beroende på vem som svarar på frågan. Enligt den definition som använder ska en familjecentral innehålla minst mödrahälsovård, barnhälsovård, öppen förskola och socialtjänst. I har familjecentraler inte fått något särskilt nationellt stöd och någon större utvärdering av verksamheternas nytta har inte heller gjorts. Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén föreslog därför i sitt betänkande (SOU 2005:81) att skulle ges i uppdrag att kartlägga och utvärdera familjecentralerna och liknande verksamheter i . I tillämpas familjecentralskonceptet. Familjecentralerna har där varit en metod för att införa den Opptrappingsplan för psykisk helse som genomförs i . Där har verksamheten haft nationellt stöd i form av en samordnare och man har gjort en utvärdering (Evaluering av försök med familie- senter i ). Resultatet visar bl.a. att anställda i familje- centraler förstår och vågar mer, både när det gäller att se och handla, när de slipper ta ansvar ensamma. Professionell ensamhet är ett passerat stadium för deltagarna i en familjecentral och ny tvärfacklig metodik håller på att utvecklas. Ungdomsmottagningarna riktar sig till ungdomar och unga vuxna i åldrarna 13 , och arbetar företrädesvis med preventivmedels- rådgivning och rådgivning i sex- och samlevnadsfrågor. Det finns drygt 200 ungdomsmottagningar i landet, varav cirka hälften drivs gemensamt av landsting och kommuner. Verksamheten bedrivs både individuellt och riktad mot grupper, och i form av utåtriktat arbete. I personalgrupperna finns barnmorskor, läkare och kura- torer, men också psykologer förekommer. Det är mest flickor som kommer till ungdomsmottagningarna, främst för preventivmedels- rådgivning, men många har också psykiska problem. Enligt För- eningen för ungdomsmottagningar har av dem som kommer någon form av psykiska problem. Det finns goda exempel på verksamheter med ett utvidgat uppdrag där det finns resurser att även möta psykosociala problem. Primärvården har ett ansvar för personer i alla åldrar och alla tillstånd enligt § 5 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), och ska därmed också vara första linjens psykiatri även för barn och ungdomar. Psykosomatiska problem som huvudvärk, sömn- problem, trötthet och magont är vanliga orsaker när barn och ungdomar söker primärvård. Det kan vara tecken på psykisk ohälsa eller sociala problem, lika väl som kroppslig sjukdom, vilket kräver kompetenta bedömningar. Det finns familjecentraler och primär- vårdsmottagningar som har ett stort utbud av insatser för barn och ungdomar med psykosociala problem. Bilden är dock mycket skiftande över landet och det finns områden där man anser att primärvården inte har ansvar för barn och unga med psykiska problem, och där barn- och ungdomspsykiatrin i stället ser sig som också första linjens psykiatri. Generellt kan noteras att det finns ett stort behov av ökad kompetens och ökade resurser för att på bästa sätt kunna möta barn och ungdomars behov. Dessutom är utökade samarbetsformer med andra aktörer avgörande för att gemensamt kunna hjälpa barn och familjer med sammansatta problem. Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) är en specialistresurs inom hälso- och sjukvården. Den har och fram till nu genomgått stora förändringar. Antalet slutenvårdsplatser har minskat kraftigt och på många platser i landet finns endast mycket få platser för akuta tillstånd. Antalet platser i hela landet har minskat från 534 platser till 2005. Öppenvårdsinsatserna har däremot byggts ut i stor omfattning, men tillflödet av barn har också varit kraftigt. Barnpsykiatrin möter ett stort antal barn som inte tidigare sökte sig till barn- psykiatrin. Skälen till den ökade tillströmningen bedöms bland annat vara nedskärningar i offentliga verksamheter så som förskola, skolhälsovård och elevvård. Ett annat skäl är en generell attityd- förändring i samhället som har bidragit till att det är lika skamfyllt att söka psykiatrisk hjälp. Kravet på diagnostisering av neuropsykiatriska problem för att få extra resurser i förskola och skola har också bidragit till ökningen. Utvecklingen mot öppna vårdformer är övervägande positiv. Utrednings- och behandlingsmetoderna har utvecklats och erfaren- heterna har visat att många tillstånd behandlas bättre i barnets eller ungdomens närmiljö med öppenvårdsbaserade insatser. Det finns dock en liten grupp barn och ungdomar som är svårt sjuka i psykos, drogrelaterade tillstånd, självskadebeteende och utagerande tillstånd som barnpsykiatrin i vissa lägen har svårt att möta. Anledningen är ibland ren platsbrist men andra gånger för att det inte finns slutenvårdsenheter som klarar av att hantera en stökig, utagerande tonåring. Det innebär att dessa ungdomar i stället hänvisas till HVB eller SiS-institutioner. I vissa fall får barnets eller ungdomens familj bära ett allt för stort ansvar. Resurser, prestationer och väntetider har det blivit allt vanligare med rapporter om barns och ungdomars ökade psykiska ohälsa. Hur barn- och ungdomspsykiatrins resurser har förändrats går inte att bedöma eftersom det inte finns någon nationell statistik. Verksamheten inom BUP utgör av psykiatrins totala kostnad , vilket skulle innebära (SOU 1998:31). Nationell psykiatrisamordning har tillfrågat landsting och regioner hur mycket barn- och ungdomspsykiatrin kostade i länet eller regionen år 2005.TPF1FPT Alla landsting och regioner svarade, och den sammanlagda kostnaden för barn- och ungdomspsykiatrin uppgick enligt de inkomna svaren till . Om denna siffra stämmer innebär det att BUP ökat sin andel av den totala kostnaden för specialistpsykiatrin från till . Större delen av arbetet inom BUP utförs numera i öppenvården och är ett teamarbete med många olika yrkesgrupper. Det finns få nationella mått på öppenvårdsprestationer, och främst finns upp- 1TP PT Avser alla kostnader exklusive lokalkostnader. gifter om besök hos läkare och besök hos övriga personalkate- gorier. De senare är sammantagna i kategorin annan personal. gjordes 69 400 besök hos läkare och 430 300 besök hos andra personalkategorier inom barn- och ungdomspsykiatrin i offentlig vård. Barn och ungdomar söker också primärvård och barn- och ungdomsmedicin för psykiska problem, men här finns ingen nationell statistik En allmän uppfattning inom den sociala barn- och ungdoms- vården är att väntetiderna har blivit längre och att möjligheterna att få hjälp från BUP har försämrats. Sociala barn- och ungdoms- vårdskommittén (S 2003:06) ställde i sin enkät frågor om vänte- tider till alla BUP-verksamheterna i landet. Det vanligaste svaret () på frågan om vilken väntetid verksamheten hade för första besöket vid planerad mottagning var att det berodde på prioritet. Av övriga svaranden angav att väntetiden för ett första besök var mer än en månad, cirka en månad och eller kortare väntetid. 8.5Tidigare utredningar och ställningstaganden avseende tidiga insatser till barn och ungdomar Nationell psykiatrisamordning konstaterar att barns och ung- domars hälsa är ett område där det gjorts många utredningar och presenterats en mängd förslag, strategier och dokument i syfte att förbättra barnens situation i samhället. anlade ett folkhälsoperspektiv på barns och ungdomars hälsa och argumenterade för att prioritera före- byggande insatser. I kommitténs betänkande (SOU 1998:31) framhölls att basverksamheterna, dvs. mödra- och barnhälsovården, skolan, förskolan och elevvården har stor betydelse och potential när det gäller att tidigt identifiera och sätta in åtgärder till barn som kan befinna sig i riskzonen för negativ utveckling. kon- staterade man att det psykosociala arbetet inom mödra- och barnhälsovården är oklart definierat och att fler strukturerade metoder behövs. Kommittén betonade också vikten av en väl utbyggd elevvård i skolan som är lättillgänglig för eleverna. Elev- vården borde innehålla specialpedagogisk, medicinsk, psykologisk och social kompetens. I rapporten långsiktigt! En samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa (m.fl., 2004) betonades vikten av att tänka sektorsövergripande och lång- siktigt när man diskuterar prioriteringar av insatser som påverkar barns och ungdomars psykiska hälsa. Både ur ett individ- och samhällsekonomiskt perspektiv är det viktigt att insatser för att förebygga psykisk ohälsa ges tidigt och att huvudmännen sam- verkar när insatserna planeras och genomförs. För att samverkan ska komma till stånd och fungera krävs politisk styrning. Alla berörda parter behöver se samverkan som ett område som kräver tid och resurser för att ge resultat för de berörda barnen och ung- domarna. Barn- och ungdomsvårdskommitténs handlingsplan tar fasta på förebyggande arbete och tidigt stöd. Barn, ungdomar och deras familjer ska erbjudas tidigt stöd i sådan omfattning och av sådan kvalitet att deras behov av senare insatser förebyggs som deras förutsättningar att utveckla sina egna resurser ökar (SOU 2005:81). Kommittén slog också fast att förebyggande arbete inte främst är en uppgift för utan för basverksamheterna. Vidare föreslogs bl.a. att regeringen ska ge bidrag till kommuner eller kommuner och landsting som startar verksamheter eller etablerar ett fast samarbete kring förebyggande arbete och tidigt stöd som riktar sig till barn och ungdomar som har lämnat förskoleåldern. Dessutom föreslog kommittén att socialnämnderna tillsammans med polisen, skolan och hälso- och sjukvården en gång utvärderar samverkan kring förebyggande arbete och tidigt stöd, samt inventerar behovet av ytterligare samverkan. BO genomförde 2004/2005 en undersökning av barn- och ung- domspsykiatrin till följd av oroande tecken på ökad psykisk ohälsa bland barn och ungdomar. BO konstaterade (BO, 2005) att mer resurser behöver avsättas till samtliga basverksamheter. Det behövdes resurser till föräldrastöd under barnets hela uppväxt för att förebygga psykisk ohälsa. Vidare konstaterades att det är nödvändigt med en ökad satsning på elevhälsan, det vill säga skolhälsovården och elevvården, i form av tydlig lagstiftning. I skollagen bör man skriva att samtliga yrkesgrupper (skolläkare, skolsköterskor, skolkuratorer och skolpsykologer) ska finnas i alla skolenheter. BO menade att det behöver tas fram minimimått på elevhälsans uppgifter och omfattning, och att det behövs en översyn av skolans fysiska och psykosociala arbetsmiljö. Samverkan mellan de olika aktörerna är väsentlig för att motverka den psykiska ohälsan bland barn och ungdomar. BO betonade också särskilt vikten av att de olika huvudmännen frigör resurser som Ytterligare uppföljningar bör göras för att se om de statliga satsningarna har använts för att motverka psykisk ohälsa, samt om dessa satsningar har bidragit till minskade väntetider inom barn- och ungdomspsykiatrin. I Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjuk- vården (prop. 1999/2000:149) anges att barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem ska erbjudas tidigt och adekvat stöd. Enligt slutrapport av uppföljningen av handlingsplanen har alla landsting redovisat att de har genomfört stora satsningar för att kunna erbjuda tidigt stöd till utsatta barn och ungdomar (Social- styrelsen 2005i). Däremot framgår det inte huruvida satsningarna har bidragit till att motverka psykisk ohälsa bland barn och ungdomar eller om väntetiderna minskat. I betänkandet Från dubbla spår till elevhälsa (SOU 2000:19) gjorde utredaren iakttagelsen att barn mår fysiskt ganska bra medan deras sociala, känslomässiga och psykiska problem blivit tydligare. Kommittén föreslog därför att skolhälsovård och elevvård i fram- tiden sammanförs inom ramen för en samlad elevhälsa med social, psykologisk, medicinsk, omvårdnads- och specialpedagogisk samt studie- och yrkesvägledande kompetens. Kommittén föreslog också en försöksverksamhet i några regioner och landsting för socialmedicinskt hälsoarbete för barn och ungdomar, dvs. en barn- och ungdomshälsovård (Buhv). Buhv:s ansvar skulle vara att utveckla det socialmedicinska hälsoarbetet riktat till barn och ung- domar 0 och finna arbetssätt för barn- och ungdomshälso- vårdens hälsofrämjande arbete i skolorna, men också på andra arenor än skolans. Skolläkaren föreslogs tillhöra den tänkta orga- nisationen. Bakgrunden till förslaget var de stora variationerna i skolhälsovården mellan olika skolor och kommuner, både när det gällde hur verksamheten bedrevs och innehållet i verksamheten. Ett annat skäl var behovet av att förändra skolhälsovården och elev- vården eftersom ohälsan tagit sig andra uttryck. Regeringens bedömning i proposition 2001/02:14 var att elev- hälsan bör ses som ett eget verksamhetsområde där skolhälsovård, elevvård och specialpedagogiska insatser ingår och där det före- byggande arbetet bör betonas. För elevhälsans verksamhet bör finnas allsidig kompetens inom det omvårdande, medicinska, psykologiska, sociala och specialpedagogiska området, precis som utredningen föreslog. Skolan ska ha kompetens att arbeta med stödsamtal och psykosocial behandling med elever och föräldrar samt handledning och konsultation för lärare. nade ett förslag om försöksverksamheter med ett stärkt social- medicinskt hälsoarbete för barn och ungdomar 0 , och rege- ringens bedömning var att man behövde utveckla samverkan mellan kommuner och landsting rörande hälsofrämjande och sjukdoms- förebyggande arbete för barn och unga. Efter utredningen och propositionen infördes i skollagen en ändring om att kommunerna var skyldiga att anordna skolhälsovård för eleverna i förskoleklass. skollagskommitté överlämnade sitt slutbetänkande (SOU 2002:121) till regeringen . Betänkandet har remissbehandlats och finns ett utkast till lagrådsremiss med förslag till ny skollag m.m. I skollagskommitténs betänkande lik- som i utkastet till lagrådsremissen återfinns förslaget om en samlad elevhälsa. Det kan konstateras att den föreliggande lagrådsremissen inte nämner någon annan organisatorisk modell för elevhälsan och regeringen valde att inte heller skriva in i lagtexten vilka yrkes- kategorier som ska utföra de icke medicinska insatserna. Elev- hälsans roll att medverka till att eleverna når utbildningsmålen är dock tydlig. I rapporten för att stärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården lyftes åter tanken om en gemensam barn- och ungdomshälsovård (Buhv) som en framtidsmodell på både regional och nivå. Den kommunala Buhv:s ansvars- område skulle omfatta såväl direkt arbete med barn, ungdomar och föräldrar som elevhälsans arbete i förskolan och skolan (Social- styrelsen 2000c). I de kontakter som Psykiatrisamordningen haft med (Fi 2003:02) har erfarits att den delar uppfattningen att hälso- och sjukvården har svårt att möta de hälsoproblem som finns hos barn och ungdomar i skolåldern. Trots att problemet med den psykiska ohälsan hos ungdomar är välkänt har hälso- och sjukvården begränsade möjligheter att möta behoven, och man har också konstaterat att det saknas någon form av tydlig ingång i vården. Primärvården har en mycket begränsad uppgift i ung- domarnas värld medan ungdomsmottagningarna arbetar på ung- domars villkor. Däremot bedrivs de på mycket olika premisser i olika delar av landet och ofta under osäkra förhållanden. I sina slutsatser och överväganden har framhållit elevhälsans unika möjligheter att förebygga och åtgärda ohälsa i ett tidigt stadium. En möjlig lösning för att komma åt barns och ungdomars psykiska ohälsa skulle kunna vara att elevhälsan ägnar sig mer åt primärpreventivt arbete med betoning på psykisk ohälsa, och att primärvården övertog ansvaret för somatisk vård och vaccinationer. En annan lösning enligt kommittén skulle kunna vara ett tvingande samarbete mellan primärvård, elevhälsa och socialtjänst för att åstadkomma så kallade one-stop-shop-lösningar där barnet och familjen inte behöver söka sig runt i vård- organisationen. Vikten av förebyggande insatser har lyfts fram . har kunskapen om metodik för tidiga insatser ökat, som behovet av psykosociala insatser för barn och ungdomar är minst lika stort som . Psykiatri- samordningens slutsats är att bristen på ett konkret utvecklings- stöd till de berörda verksamheterna kan vara en orsak till att önskade förändringar inte kommit till stånd. Nedan beskrivs två förslag och en modell om gemensamma arenor som är konkreta strategier för att skapa en förändring. 8.5.1Förslag som tidigare lämnats av Nationell psykiatrisamordning Nationellt centrum för kunskaps- och metodutveckling Psykiatrisamordning lämnade ett förslag om att ett statligt nationellt centrum för stöd samt kunskaps- och metod- utveckling inrättas, och ett förslag till regeringen om att avsätta pengar till ett stimulansbidrag för att initiera och påskynda föränd- ringsarbetet i kommuner och landsting (Dnr 42/06, Nationell psykiatrisamordning). Det viktigaste motivet till detta förslag är behovet av gemen- samma insatser till barn och ungdomar som har funnits , samt att det finns en stor efterfrågan på stöd och praktisk hjälp ute i verksamheterna för att genomföra nödvändiga struktur- förändringar och den kompetensutveckling som behövs. Enligt Psykiatrisamordningen kan ett nationellt vara ett sätt att förverkliga den strategiska hållningen att erbjuda kommu- nerna och landstingen stödinsatser i form av välfungerade modeller och arbetssätt. kan man uppmuntra, tillvarata och stödja den positiva utveckling som pågår på lokal och regional nivå, och som regeringen uttrycker i Rskr /06:115. Centrumets uppgifter ska vara att samla, koordinera och föra ut ny kunskap och vetenskap inom det psykosociala fältet rörande barn och ungdomar. Med det psykosociala fältet menas social- tjänstinsatser, psykiatriska insatser – både allmänna och specialise- rade, pedagogiska insatser samt insatser av psykosocial karaktär inom MVC och BVC. Centrumet ska initialt bistå kommuner och landsting i det nödvändiga förändringsarbetet genom att ge metod- och kunskapsstöd. Det ska framför allt ske genom utbildnings- och kompetensutveckling där man för ut aktuell kunskap och kun- skapsbaserade metoder, så att alla de aktörer som bör finnas med i de tidigare beskrivna arenorna kan få gemensamma och speciella verktyg för att hjälpa barn och ungdomar. Medel med syfte att stimulera utveckling av gemensamma funktioner Nationell psykiatrisamordning bedömer att det behövs ett nationellt stöd för att utveckla och förändra strukturerna för förebyggande psykosocial hälsovård för barn och ungdomar. Därför lämnade Psykiatrisamordningen ett förslag till regeringen om att avsätta pengar till stimulansbidrag för att initiera och påskynda förändringsarbetet i kommuner och landsting. Stimulansbidraget ska enligt förslaget användas till utveckling av gemensamma arbetssätt och uppbyggnad av gemensamma funk- tioner mellan olika verksamheter, inom och mellan kommuner och landsting. En modell skulle då kunna vara barn- och familjehälsa för barn 0 och ungdomshälsa för åldrarna 16 . Psykiatrisamordningen föreslog att 100 försöksverksamheter prövas i ett första skede, och för detta bör 150 200 miljoner kro- nor avsättas under . En gemensam kunskaps- och metodutveckling inom området liksom en gemensam uppföljning och utvärdering är en förutsättning för en effektiv resursanvänd- ning . Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att det bör ske ett nationellt ställningstagande för en sammanhållen modell för tidiga insatser till barn och ungdomar i syfte att främja ett integrerat och förebyggande arbetssätt. Ställningstagandet kan ske genom att de medel som avsatts i budgetpropositionen för satsningar på barn och ungdomars psykiska hälsa fördelas på ett sätt som stimulerar modellen eller genom en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting. Aktuella beskrivningar från olika delar av landet, rapporter och tidigare utredningar visar att det finns allvarliga brister i till- gänglighet, innehåll och kostnadseffektivitet i samhällets insatser till barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Alla nationella akti- viteter och ingripanden bör vara utformade så att de främjar gränsöverskridande gemensamma verksamheter eller funktioner för barn och ungdomar och deras familjer i deras närmiljö. Samhällets stöd och vård ska komplettera föräldrarnas insatser, och ske i samspel med dem. För detta behövs ett kunskapsbaserat förebyggande arbete. Trots att många har påtalat behovet av före- byggande insatser och samverkan kring detta har inte någon samlad modell utformats.