sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Utvärderingen visade dock att psykiskt funktionshindrade personers möjligheter till delaktighet och inflytande fortfarande var eftersatta. Bl.a. klargjordes att stödet till anhöriga behövde ut- vecklas, att medverkan i rehabiliteringen var viktig och behövde stödjas, att samverkan och vårdplanering fungerade dåligt samt att behoven av ett samlat och stöd till psykiskt funktions- hindrade personer med missbruk inte tillfredsställts i tillräcklig grad. Utvärderingen visade också att det fanns brister beträffande rehabilitering och daglig sysselsättning. Omkring hälften av de med psykiska funktionshinder – mellan 20 000 och 25 000 – saknade adekvat sysselsättning. konstaterade att det var inom detta område som samverkan och samordnad finansiering skulle kunna ha störst framgång. I utvärderingen av boendeformerna drog slutsatsen att kommunerna inte planerar tillräckligt för att ge personer med psykiska funktionshinder möjlighet att finna ett anpassat boende med adekvat vård och omsorg och en meningsfull sysselsättning eller rehabilitering i hemkommunen. Vidare klar- gjordes att det fortfarande finns brister inom området för sam- verkan mellan socialtjänst och psykiatri. Insatser för att förbättra vård, stöd och service En tredjedel av de personer som är hemlösa anses ha ett psykiskt funktionshinder. Enligt finns omkring 10 000 hem- De hemlösas situation har uppmärksammats, bl.a. av (S 1998:09). Kommittén föreslog olika åtgärder som syftade till att skapa en bättre situation för hemlösa (SOU 2001:95). Kommittén hade också i uppdrag att föreslå fördelning av till olika utvecklingsprojekt. har regeringens uppdrag att 2004 utveckla metoder för att långsiktigt komma till rätta med problem som är kopplade till hemlöshet. disponerar för detta ändamål till olika projekt. Kommuner och landsting och organisationer har visat ett stort intresse för att delta i utvecklingsarbete. Personer med missbruksproblem och psykisk sjukdom Missbrukare med omfattande psykiska funktionshinder utgör en av samhällets mest utsatta grupper. Ett väl anpassat samhällsstöd ställer krav på en gemensam planering av insatserna mellan främst landsting och kommun samt i förekommande fall också med . Det finns dock brister i samordningen. I samband med psykiatrireformen gjordes en treårig satsning i syfte att förstärka vården för denna grupp. Satsningen bidrog till att olika samverkansmodeller utvecklades för svårt psykiskt störda missbrukare. Personer med psykiska funktionshinder kan behöva insatser från många håll; den öppna psykiatrin, , , bostads- och arbetsförmedlingen, hälso- och sjukvården, tand- vården etc. Detta innebär att ett flertal kontakter med olika myndighetspersoner skall upprätthållas och att insatser måste planeras och samordnas. beslutade efter förslag från regeringen att en försöksverksamhet med personliga ombud skulle permanentas samt att verksamheten skulle göras tillgänglig i hela landet (prop. 1999/2000:1 utg. område 9, bet. 1999/2000:SoU1, rskr. 1999/2000:93). Det personliga ombudets uppgift är att tillsammans med den enskilde se till att olika huvud- mäns insatser planeras, samordnas och genomförs. Enligt Social- styrelsen har verksamheten slagit väl ut. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) omfattar all psykiatrisk vård. Den psykiatriska tvångsvården regleras särskilt i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV). Dessa båda lagar trädde i kraft . Ett av de ursprungliga målen med LPT och LRV var att tvångs- vård och tvångsåtgärder skulle minska. En anpassning gjordes till den utveckling mot en starkt begränsad användning av tvångsvård som hade ägt rum, särskilt . Ändamålet med tvångsvården enligt LPT skall vara att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som ges efter intag- ning på en sjukvårdsinrättning, blir i stånd att frivilligt medverka till fortsatta vård- och behandlingsinsatser. Tvångsvården skall ta sin utgångspunkt i patientens vårdbehov. När vårdbehovet bedöms skall det dock även beaktas om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för andras personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. gjordes vissa ändringar och kompletteringar av LPT och LRV i syfte att stärka rättssäkerheten. De viktigaste för- ändringarna innebar en stärkt rättssäkerhet vid övergång från frivillig vård till tvångsvård, tydligare riktlinjer för vid vilka till- fällen tvångsåtgärder får tillgripas under behandlingen samt tids- begränsning av permissioner. har fått i uppdrag att bl.a. följa upp och utvärdera de nya bestämmelserna för permission enligt LPT och LRV. Social- styrelsen konstaterar i en rapport att målet med den förändrade lagstiftningen huvudsakligen uppnåtts, att rättssäker- heten ökat och att användningen av tvångsåtgärder minskat. Vissa brister konstateras bl.a. vid upprättandet av vårdplaner för de intagna. I rapporten vid psykiatrisk tvångsvård – En uppföljning och utvärdering av ändrad reglering, 2002, dras slut- satsen att lagändringen med skärpta regler för permission inte har haft avsedd effekt. Uppföljningen visar bl.a. att användningen av permissioner ökat och att ytterligare reglering kan behövas. En kommitté tillsattes för att utreda frågor om ansvar och påföljder för psykiskt störda lagöverträdare (Psykansvarskommit- tén, dir. 1999:39). Kommittén lämnade sitt betänkan- de Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3). Kommittén föreslog ett reformerat system, med utgångspunkt i principer om tillräknelighet, proportionalitet och samhällsskydd. Kommittén ansåg att en gärning bör vara fri från ansvar på grund av otill- räknelighet bara om det är uppenbart att gärningsmannen inte har kunnat ta ansvar för sin handling. Fängelsedömda som är i behov av rättspsykiatrisk vård skall enligt förslaget kunna inleda verkställig- heten av fängelsestraffet inom den rättspsykiatriska vården. När vårdbehovet har upphört skall resten av strafftiden avtjänas i anstalt. En möjlighet till samhällsskyddsåtgärd, dvs. ett frihets- berövande som inte är tidsbestämt, föreslogs med inriktning på samhällets behov av att skydda sig mot personer som har en hög benägenhet att återfalla i synnerligen allvarlig brottslighet på grund av sitt psykiska tillstånd. Kommittén föreslog vidare att en särskild verkställighetsform, slutet boende, skall införas för vissa funk- tionshindrade. Betänkandet bereds inom . Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53) uppmärksammas särskilt landstingens primärvård, hälso- och sjukvård för äldre samt psykiatrin. Bl.a. klargörs att det är angeläget att insatser till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa förbättras samt att stödet till personer med psykiska funk- tionshinder stärks. Regeringen har därför i ett avtal om utveck- lingsinsatser kommit överens med och om att landstingen och kommunerna särskilt skall uppmärksamma bl.a. psykiskt funktionshindrade så att deras psykiatriska och somatiska vårdbehov blir tillgodosedda. Detta skall ske genom utvecklad samverkan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och . För att stimulera en utveckling enligt den nationella handlingsplanen har landsting och kommuner 2004 fått ett statligt tillskott på . svarar för den nationella uppföljningen och utvärderingen. I Nationell hand- lingsplan för hälso- och sjukvården framkommer bl.a. att utveck- lingsbehov kvarstår inom området för samverkan mellan kommun, primärvård och psykiatri. Många landsting ger uttryck för höga ambitioner när det gäller stöd till personer med psykiska funk- tionshinder. Enligt är det dock oklart hur mycket kommunerna och landstingen satsar på denna grupp. Möjligheter till samverkan i gemensam nämnd Kommuner och landsting har getts utökade möjligheter att utveckla samarbetet utifrån de lokala förutsättningarna (prop. 2002/03:20, bet. 2002/03:SoU12, rskr. 2002/03:158). Kommuner och landsting kan bilda en gemensam fullgöra uppgifter reglerade i bl.a. hälso- och sjuk- vårdslagen, lagen om psykiatrisk tvångsvård, lagen om rätts- psykiatrisk vård, socialtjänstlagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, lagen om vård av missbrukare i vissa fall och lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Möjlig- heterna för kommuner och landsting att samverka i en gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet skapar förutsättningar för en fördjupad samverkan utifrån de behov som finns. Gemensam vårdplanering vid utskrivning från slutenvården skärptes kraven på gemensam planering vid utskriv- ning från landstingens slutna hälso- och sjukvård genom ändringar i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Uttrycket medicinskt färdigbehandlad i lagen har ersatts med utskrivningsklar. Kommunen blir betal- ningsansvarig först när en patient är utskrivningsklar och en vård- plan är upprättad för den patient som av den behandlande läkaren bedöms behöva insatser från kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård och/eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Den gemensamma vårdplaneringen skall bygga på delaktighet och samtycke från den enskilde och klargöra det samlade behovet av insatser samt vilken enhet som är ansvarig för respektive insats. Den behandlande läkaren är ansvarig för att kalla till vårdplanering. Eftersom förutsättningarna är olika för att erbjuda särskilda boenden och andra insatser för patienter inom psykiatrin och inom den somatiska vården, skiljer sig tidpunkten för när betalnings- ansvaret kan inträda. Detta sker vid somatisk vård tidigast och vid psykiatrisk vård tidigast efter det att kallelsen om vårdplanering mottagits. I uppföljningen av psykiatrireformen framhöll att finansiell samordning skulle kunna vara en bra form för att för- bättra förutsättningarna för personer med psykiska funktions- hinder att få samordnade insatser för sysselsättning och långsiktig rehabilitering. Regeringen lämnade ett förslag till om möjligheter till finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet (prop. 2002/2003:132). Finansiell samordning föreslås kunna ske frivilligt mellan en försäkringskassa, ett landsting, en länsarbets- nämnd samt en eller flera kommuner. Målgruppen för den före- slagna finansiella samordningen utgörs av människor som är i behov av samordnade rehabiliteringsinsatser från flera av de sam- verkande parterna. De åtgärder som får finansieras genom den finansiella samordningen skall ligga inom de samverkande parternas samlade ansvarsområde och syfta till att återställa eller öka den enskildes funktions- och arbetsförmåga. Utredningen om bemötande av personer med funktionshinder tog upp problemet att funktionshindrade upplever misstro och kon- troll från myndigheters sida. Förutom en god planering av resurser krävs därför hög kompetens hos personal som bedömer och beslutar om funktionshindrade personers behov och stöd. Ett av de prioriterade arbetsområdena enligt den nationella handlingsplanen för handikappolitiken – Från patient till medborgare (prop. 1999/2000:79, bet. 1999/2000:SoU14, rskr. 1999/2000:240) är där- för att förbättra bemötande av personer med funktionshinder. utbildningsstöd (Sisus) har på rege- ringens uppdrag tagit fram ett nationellt program för kompetens- utveckling som vänder sig till politiker och anställda inom den offentliga sektorn. tillkännagav regeringen att det finns skäl att kartlägga och analysera hur psykiskt funktionshindrade personers behov av någon form av sysselsättning i realiteten till- godoses samt om personer med psykiska funktionshinder får insatsen daglig verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (bet. 2002/03:SoU1, rskr. 2002/03:81). Regeringen skall återkomma till med redovisning av resultaten och med förslag till åtgärder. Utredning av händelserna i och i begicks två uppmärksammade våldsdåd i som har bidragit till en omfattande samhällsdebatt. slogs en man med järnspett i varvid en person dog och flera skadades. framfördes en bil i hög hastighet på en allmän gågata i med såväl döda som skadade män- niskor som resultat. Det fanns uppgifter om att de misstänkta gärningsmännen sökt eller varit föremål för psykiatrisk vård, vilket har aktualiserat en diskussion om sambandet mellan situationen inom vård och omsorg och förekomst av allvarlig brottslighet. Mot denna bakgrund har regeringen uppdragit åt att utreda om det funnits brister i bemötande och behandling inom den psykiatriska vården och verksamhet som kan ha haft betydelse för de två våldsdåden. Efter dessa händelser har andra våldsdåd med tragiska följder inträffat, vilket ytterligare har intensifierat debatten. föreslår i sin rapport om händelserna i och flera förbättringsåtgärder. Landstingen bör bl.a. få till stånd vårdinsatser som är anpassade till patienter med psykisk störning och missbruksproblem. Vidare föreslås att vården för missbrukare med psykos eller personlighetsstörningar måste orga- niseras i ett mycket nära samarbete mellan psykiatrin, landstingens missbruksvård och samt att uppsökande verksamhet från såväl psykiatri som socialtjänst i gemensamma team behöver utvecklas. anser att en skärpning bör ske när det gäller nödvändigheten av en samlad vårdplanering, där förutom individen själv, berörda myndigheter och vårdgivare deltar. viduella vårdplaner i samverkan med berörda vårdgivare och indi- vider skall upprättas och det skall framgå vem som ansvarar för vilka insatser, hur planen skall följas upp samt hur avvikelser skall hanteras. Vidare dras slutsatsen att tidig upptäckt och tidigt sam- ordnade insatser är grundläggande för att kunna ge effektiv vård, behandling och sociala insatser. Det kan handla om att förena insatser från bl.a. polis, kriminalvård, socialtjänst, barn- och ung- domspsykiatri, rättspsykiatri, allmän psykiatri, skolhälsovård och beroendevård, bl.a. med syfte att förhindra inledning på en destruk- tiv karriär. Resurser inom psykiatrin och den sociala omsorgen Den psykiatriska vården har utvecklats mot mer öppenvårds- inriktade insatser som slutenvården har minskat. Landstingen och regionerna redovisar sammanlagt en netto- kostnad för specialiserad psykiatrisk vård på . Dessa kostnader motsvarar av de totala sjukvårdskostnaderna. Av de 12,3 miljarderna avser psykiatrisk slutenvård, psykiatrisk mottagnings- verksamhet, psykiatrisk dagsjukvård och psykiatrisk hemsjukvård. I redovisning klar- görs att dessa siffror är behäftade med viss osäkerhet på grund av svårigheter beträffande gränsdragning mellan de olika verksam- heterna. Antalet vårdplatser inom psykiatrin har minskat. upp- gick antalet psykiatriska vårdplatser sammanlagt till drygt 5 200. var motsvarande siffra drygt 7 200. Antalet patienter som vårdas enligt LPT en viss given dag uppgick till knappt 1 200. var motsvarande siffra ca 1 300. Antalet allvarligt psykiskt störda lagöverträdare som av domstol överlämnats till rättspsykiatrisk vård har 2001 varit relativt och varierat mellan 365 och 400 . Antalet inskrivna i rättspsykiatrisk vård har ökat från ca 830 till 1 280. Det beror framför allt på att vårdtiderna har förlängts. Vid början av 2002 fanns ca 850 kommunala boenden för ca 8 000 personer med psykiska funktionshinder. Jämfört med en tidigare undersökning, 1997/98, är det en ökning med ca 20 pro- cent. Uppskattningsvis fanns ca 10 000 personer av psykiatrireformens målgrupp i kommunernas boende eller i Lika många beräknas ha funnits i dessa vård eller boendeformer 1997/98. En omfördelning från psykiatrisk heldygnsvård till kommunala boenden har dock ägt rum. Personalsituationen inom psykiatrin har uppmärksammats. har bl.a. påvisat att det bland psykiatrikerna finns en relativt hög andel som är vilket innebär att andelen som går i pension sannolikt är högre än för många andra läkargrupper. Psykiatrireformen, vars syfte var att förbättra livssituationen för personer med psykiska funktionshinder, krävde förändringar inom såväl den psykiatriska vården som det sociala stödet och servicen. utvärdering har visat att utvecklingen varit positiv även om flera brister kvarstår. Insatser har vidtagits, bl.a. för att främja samverkan. Detta arbete behöver dock intensifieras vilket också om händelserna i och i klargjort. Det krävs således ett strategiskt arbete för samordning av vård, social omsorg och rehabilitering utifrån ett helhetsperspektiv. Ambitionen med att tillkalla en psykiatrisamordnare är att skapa förutsättningar för en kraftsamling hos samtliga berörda aktörer för att utveckla kvaliteten i vården och omsorgen av människor med psykiska sjukdomar och psykiska funktionshinder. Psykiatrisamordnaren skall göra en genomgång av situationen inom vården, den sociala omsorgen och rehabiliteringen av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade personer. Samordnarens uppdrag riktas främst mot personer som har allvarliga psykiska besvär. Samordnaren skall genomföra sitt arbete i bred dialog med lands- ting, kommuner, , Svenska Kommunförbun- det, berörda myndigheter, statliga kommittéer och brukarorga- nisationer. Samordnaren skall särskilt uppmärksamma frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens. Psykiatrisamordnaren skall utifrån denna genomgång identifiera och analysera problem samt föreslå åtgärder som kan ge positiva effekter på vård, social omsorg och rehabilitering av personer med psykiska sjukdomar eller funktionshinder. Samordnaren skall lämna förslag till utveckling av psykiatrins former, bedöma behovet av slutenvårdsplatser, pröva om det krävs nya vårdformer mellan slutenvård och öppenvård samt analysera hur boendestöd eller andra insatser kan utvecklas. Samordnaren skall vidare uppmärksamma om tillräckliga åtgärder vidtas från huvudmännens sida i samband med in- och utskrivning av patienter som är föremål för psykiatrisk slutenvård. Därutöver skall rutiner för riskbedömning och omhändertagande av patienter som är farliga för andras personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa behandlas. Samordnaren skall uppmärksamma den psykiatriska vården av personer som är omhändertagna av andra huvudmän än kommuner och landsting, t.ex. av kriminalvården och . Samordnaren skall enligt tillkännagivande (bet. 2002/03:SoU1, rskr 2002/03:81), redovisa resultat och föreslå åtgärder som gäller daglig sysselsättning till psykiskt funktionshindrade personer. Samordnaren skall särskilt uppmärksamma personalförsörjnings- frågan inom vård, social omsorg och rehabilitering. En central utvecklingsfråga är hur nödvändig kompetens hos personalen, och , kan säkras. I uppdraget ingår vidare att bedöma psykiatrins resursbehov. Samordnaren skall i det sammanhanget se över organisations- och effektivitetsfrågor samt prioriteringar. Samordnaren skall, med ut- gångspunkt från uppföljningar och utvärderingar, snabbt redovisa effekterna av de medel som har ställt till förfogande för kommuner och landsting i enlighet med den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Samordnaren skall tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitets- utveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. De möj- ligheter som ges enligt nuvarande lagstiftning, såsom samverkan i gemensam nämnd, skall främjas. Samordnaren bör även lyfta fram exempel på verksamheter som bedrivs med gott resultat, exempel- vis när det gäller samordnad vårdplanering och rehabilitering. Samordnaren skall se över gällande permissionsbestämmelser enligt LPT och LRV med anledning av de resultat som Socialstyrel- sen presenterat i rapporten vid psykiatrisk tvångsvård –En uppföljning och utvärdering av ändrad reglering. Psykiatrisamordnaren skall fortlöpande informera regeringen om resultatet av sitt arbete samt vid behov lämna de förslag till för- fattningsändringar och förtydliganden i gällande regelverk som anses påkallade. Samordnaren skall samråda med och beakta rele- vanta rapporter från myndigheten samt dess pågående utrednings- arbete. Samordnaren skall även fortlöpande ha kontakt med andra myndigheter utifrån de behov som framkommer. Samordnaren skall vidare samråda med (Fi 2003:02) samt följa beredningen av betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3). Samordnaren skall beakta hur de förslag som lämnas inverkar på kommunernas och landstingens självstyre. De ekonomiska kon- sekvenserna av förslagen skall analyseras och förslag på finansiering lämnas om kostnadsökningar bedöms bli aktuella. Vidare skall sam- ordnaren redovisa förslagens betydelse för brottsligheten och för det brottsförebyggande arbetet. Psykiatrisamordnarens arbete skall genomföras med ett tydligt jämställdhetsperspektiv. Psykiatrisamordnarens uppdrag upphör . Psykiatrisamordningens förslag när det gäller vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare På grund av de särskilda frågeställningar och behov av särlösningar som finns när det gäller det rättspsykiatriska området har Psykiatrisamordningen valt att behandla frågorna kring vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare i ett särskilt delbetänkande – Vård och stöd för psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91). Flera av de överväganden och förslag som lämnas i Psykiatri- samordningens slutbetänkande är dock även relevanta för gruppen psykiskt störda lagöverträdare. Inte minst gäller detta för frågor om samverkan mellan landsting och kommuner i samband med permission och utskrivning från den psykiatriska tvångsvården, och behovet av kommunala insatser. I denna bilaga redovisas huvuddragen i de förslag som lämnats i delbetänkandet. Förslagen rör straffrättsliga frågor, sjukvårds- huvudmannens ansvar, den rättspsykiatriska vårdens uppgifter, samverkan och kommunernas roll, den rättspsykiatriska under- sökningsverksamheten samt behovet av nationell samordning. Målsättningen med de redovisade åtgärderna är att åstadkomma positiva systemeffekter för vård och omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare som helhet, och syftet är att förbättra de berörda lagöverträdarnas psykiska hälsa och reducera risken för återfall i brott så mycket som möjligt. 2 Förslagen i delbetänkandet Ställningstagande till rättspsykiatrins framtida förutsättningar är angeläget har i sitt betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3) lämnat förslag till omfattande för- ändringar när det gäller det straffrättsliga systemets utformning för psykiskt störda lagöverträdare. Förslagen innebar bl.a. att alla som har begått brott ska kunna dömas till kriminalvårdspåföljd, utom de som varit så påverkade av sin psykiska störning att de inte bedöms kunna bära ett straffrättsligt ansvar (otillräkneliga). De gärningsmän som döms till fängelse men är i behov av psykiatrisk vård skulle enligt förslaget kunna verkställa straffet inom rätts- psykiatrin så länge de har behov av vård. En genomgående tanke i kommitténs förslag var att skapa en närmare samverkan mellan kriminalvård och rättspsykiatri än vad som vanligen är fallet. Som redovisas i delbetänkandet finns det både för- och nackdelar med de förslag som kommittén lämnat, och det skulle inte vara helt okomplicerat att införa dem. Enligt Psykiatrisamordningen är det dock viktigt att regeringen tar ställning till hur det straffrättsliga systemet för psykiskt störda lagöverträdare ska komma att utfor- mas , även om alla detaljer i ett sådant system inte ut- kristalliserats. Den nuvarande situationen med en långt utdragen beredningsprocess av de förslag som lagts fram av skapar en osäkerhet och en situation som bland annat innebär risk för felsatsningar och att angeläget utvecklingsarbete hämmas. Förändrad reglering i samband med avslutande av rättspsykiatrisk vård Alla som skrivs ut från den slutna vården vill inte delta i någon fortsatt vård.