sou · GUB327d2 · 2007-01-01 00:00:00 — 4 Marknaden för tandvård I detta kapitel ges inledningsvis en beskrivning och en analys av prisutvecklingen inom tandvårdsområdet. I kapitlet ges vidare en teoretisk bakgrund och en inledande analys gällande tandvårds- marknadens funktionssätt, som grund för arbetet med utformning av det nya tandvårdsstödet både avseende förslaget till grundstöd och det fortsatta arbetet med skyddet mot höga kostnader. På en marknad som tandvårdsmarknaden där det offentliga finansi- erar en del av patienternas kostnad finns det två priser, dels det pris som patienterna betalar, dels det totala pris som vårdgivarna tar ut. I detta avsnitt analyseras utvecklingen av båda dessa priser. Det finns ingen samlad statistik över utvecklingen av vårdgivarnas priser. I avsnittet redovisas därför ett antal olika prisunder- sökningar som omfattar olika delar av tandvårdsmarknaden. med prisreglering, 1974-1998, ökade vårdgivarnas priser sett till hela perioden mindre än totala konsumentprisindex (KPI). Efter att priserna släpptes fria har pris- ökningarna varit betydligt högre än i ekonomin i stort. Kommuner och Landsting (SKL) har i ett antal under- sökningar undersökt prisutvecklingen inom folktandvården. Enligt SKL var den totala prisökningen 2006.1 Priserna steg, enligt denna källa, . uppges prisökningen till , vilket är betydligt lägre än genom- 1 SKL (2005b, 2006). snittet för perioden. Enligt SKL har ökningstakten avtagit . Priserna inom folktandvården beslutas av landstingsfullmäktige.2 Avgifterna som tas ut skall svara mot kostnaderna för den aktuella tjänsten eller nyttigheten, självkostnadsprincipen. Folktandvårdens pris för skilda åtgärder har ökat i olika takt . Generellt har priserna för undersök- ning och förebyggande vård ökat minst, medan priserna för oral- kirurgi och konserverande behandlingar ökat mest (tabell 5). SKL:s prisundersökningar baseras på fördelningen av åtgärder och prisut- vecklingen inom folktandvården.4 En samlad prisutveckling för hela marknaden skulle troligtvis visa på en högre prisökningstakt än SKL:s undersökningar. Detta eftersom privata vårdgivare har haft generellt högre prisökningar och har en större andel av marknaden för protetik, där prisökningstakten varit hög. Tabell 5 Folktandvårdens prisutveckling –2006 för olika åtgärder samt deras andel av de totala åtgärderna, , procent 1998–2006, Undersökning, diagnostik, rådgivning (åtg. 11–16) Förebyggande åtgärder (åtg. 22–25) Oralkirurgisk behandling (åtg. 31–35) Pulpakirurgisk behandling (åtg. 41–43) Konserverande behandling (åtg. 51–56) Övrig behandling inom bastandvården (åtg. 91 och 93) Behandling med fast protes (åtg. 61–67) Behandling med avtagbar protes (åtg. 71–78) Övriga behandlingar inom protetik (åtg. Källor: SKL (2006). 215 a § tandvårdslagen. 38 kap. 3 c § kommunallagen (1991:900). 4Åtgärdsfördelningen (casemixen) används i SKL:s undersökningar. (), numera , har i ett flertal rapporter undersökt prisutvecklingen för både privata och offentliga vårdgivare. Undersökningarna5 visar för olika behandlingspaket6, , en total pris- ökning som i de flesta fall legat långt över ökningarna av KPI. Priserna har ökat olika mycket för olika åldersgrupper, behand- lingar och vårdgivare. Privata vårdgivares priser har generellt ökat mer än folktandvårdens priser. Fram visade RFV:s pris- undersökningar inga tecken på avtagande ökningstakt. Försäk- ringskassans undersökning visar dock på en tendens till avtagande prisökningstakt. Prisskillnaden mellan folktandvården i olika landsting är stor. Skillnaden mellan det dyraste och det billigaste för olika åtgärder var, , i genomsnitt 25 procent.7 Vilken folktandvård som är dyrast respektive billigast varierar mellan olika behand- lingar. RFV menade därför att det inte går att förklara skillnaden med exempelvis högre löner eller lokalkostnader. För privata vård- givare är priserna generellt högre i storstäderna, vilket RFV anser kan förklaras av högre omkostnader. RFV finner inget tydligt samband mellan folktandvårdens och de privata vårdgivarnas prissättning i respektive län men i de flesta fall ligger de privata vårdgivarna över landstingens prisnivå.8 Enligt RFV finns det tendenser till att landstingen skulle vara prisledande, men RFV menar att det inte säkert går att klarlägga om det är så eller inte. Enligt var korrelationen mellan folktand- vårdens och privattandvårdens priser i hela landet, , relativt svag men signifikant positiv för sju av de tio undersökta behand- lingspaketen.9 Korrelationen var större för storstadslänen men framförallt för mellersta och övre än i riket. Konkurrens- verket menar att RFV:s undersökningar visar att det finns en viss priskonkurrens på marknaden eftersom de privata vårdgivarna inte kan agera helt oberoende av folktandvården. 5RFV (2004). 6Behandlingspaket – en sammansättning av åtgärder för att beskriva vanligt förekommande behandlingssituationer i dagens tandvård t.ex. undersökning och viss förebyggande vård. 7RFV (2004). 8RFV (2004). 9Konkurrensverket (2004). För tandvård avgörs patienternas priser dels av vårdgivarens pris, dels av den ersättning inom tandvårdsstödet som staten betalar. Den statliga subventionsgraden minskade under början av 1980- talet men framförallt . Från slutet av 1990- talet har de statliga subventionerna av patienternas tandvårds- kostnader ökat i varierande grad för olika grupper. Konsumentprisindex (KPI) mäter de priser som konsumenterna möter. Som framgår av diagram 3 har tandvård under de flesta år haft en högre prisökningstakt jämfört med den genom- snittliga prisökningstakten. Den höga prisökningstakten 1981 och 1982 förklaras av en uppskrivning av tandvårdstaxan 1981 och min- skade subventioner 1981–1982. När ökningstakten i KPI totalt och för tjänster växlade ner i och med det nya inflationsmålet tycks KPI för tand- vård inte ha följt med i samma utsträckning. Under början av 1990- talet minskade statens subventioner av tandvård och därmed ökade priserna för patienterna. Efter att den statliga prisregleringen för tandvårdsmarknaden avskaffades från steg patientpriserna kraftigt . steg de, enligt SCB, . Prisökningstakten har därefter fortsatt att ligga över KPI totalt och även KPI för tjänster, men har minskat. För hela har prisökningen för tandvård varit medan den för totala KPI varit och KPI för tjänster . Efter den mycket höga ökningstakten 1999 finns en trend mot lägre prisökningstakt för tandvård mätt enligt KPI. Årlig förändring av KPI för tandvård, totalt och för tjänster, procent. Källor: , SCB samt egna beräkningar. I detta avsnitt analyseras vårdgivarnas pris. När man studerar pris- utvecklingen på en marknad så är, enligt den enklaste modellen: Förändring i pris = Förändring i pris på produktionsfaktorer – Förändring i produktivitet + Förändring av vinst. Med hjälp av denna enkla uppställning går det att analysera utvecklingen av vårdgivarnas pris på tandvård. Huvudfrågan är om vårdgivarna använt sin starka ställning gentemot patienten för att tillskansa sig alltför höga ersättningar. Om det förekommer alltför höga ersättningar kan dessa tas ut antingen i form av pengar eller i form av minskad arbetsbelastning, exempelvis färre patienter . För tandvård är den huvudsakliga insatsvaran arbete, av kostnaden för tandvård uppges vara personalkostnader.10 Lönerna för en yrkesgrupp bestäms i huvudsak av utbudet och efterfrågan på denna. bedömer att arbetsmarknaden för tand- 10 SKL (2006). läkare är i obalans i och med att efterfrågan överstiger utbudet.11 För tandhygienister anser att marknaden är i balans. Arbetslösheten bland tandläkare är mycket låg, enligt Social- styrelsens undersökning . Den är något högre bland tandhygienister men fortfarande låg jämfört med de flesta andra yrken. Eftersom såväl tandläkare som tandhygienister är legitimationsyrken är det svårt att snabbt öka det inhemska arbets- utbudet. Enligt SCB:s strukturlönestatistik har lönerna för dem som är utbildade till tandläkare och tandhygienister ökat med totalt (diagram 4).12 Denna ökning är ungefär lika stor som för många andra yrkes- grupper, exempelvis dem som är utbildade till läkare. Enligt SKL har lönerna för tandläkare och tandhygienister i landstingen ökat med 50–. Den totala ökningen av lönerna för tjänstemän i privat sektor har varit 48 procent.13 Tandläkare har således, enligt SCB:s strukturlönestatistik, haft en löne- ökningstakt som legat cirka en halv procentenhet högre än genomsnittet för tjänstemän i privat sektor. 11Socialstyrelsen (2006). 12Det går att få denna statistik men inte . 13Denna statistik är inte strukturrensad, vilket innebär att sammansättningsförändringar kan påverka förändringstakten. SOU 2006:27 Marknaden för tandvård Utvecklingen av medellönen för de som är utbildade till tandhygienist, tandläkare respektive läkare 1995–2004. Källor: SCB:s lönestatistisk årsbok, 1995–2003, SCB samt egna beräkningar. På den svenska arbetsmarknaden steg lönerna snabbt i nominella tal men för de flesta mycket lite i reala termer. Efter övergången till låg inflation har real- lönerna ökat kraftigt för de flesta grupper, särskilt för vissa tjänstemannagrupper. Löneökningar innebär ökade kostnader i produktionen som antingen måste finansieras av höjda konsu- mentpriser, sänkta vinster eller ökad produktivitet. Det har skett ett skifte uppåt i produktivitetstillväxten, vilket har möjliggjort stigande reallöner kombinerat med låg prisökningstakt totalt sett. Löneökningstakten för tandvårdspersonal i påverkas av den internationella rörligheten av arbetskraft. Svenska tandläkare har uppvisat en relativt hög internationell rörlig- het. Det har framförallt handlat om migration till och . Den svenska tandläkarsammanslutningen i , , uppgav för att 14 Det är viktigt att påpeka att diagrammet visar lönen för dem som är utbildade till tandläkare och inte för dem som arbetar som tandläkare. Egna företagare finns med i statistiken. Deltidslöner har räknats upp till heltidslöner och endast de finns med i statistiken. Bara de med känd arbetstid finns med. fanns 5 600 personer med utbildning till tandläkare enligt denna statistik. 847 svenska tandläkare var yrkesverksamma där.15 Migrationen av svenska tandläkare har dock minskat i och med att arbetsmarknaden för tandläkare förbättrats i . Istället har migrationen av tandläkare in i ökat, framförallt från och . Nettomigrationen var negativ men den har därefter gått mot noll eller överskott . Det finns inga, av utredningen, kända undersökningar av produkti- vitetsutvecklingen i tandvårdssektorn. Enligt Nationalräken- skaperna har den bransch privat tandvård ingår i, Utbildnings-, hälso- och sjukvårdsföretag16, haft en oförändrad produktivitet . Tandvård utgör dock endast omkring en tiondel av omsättningen i denna bransch. Det finns många likheter i produktionen av tandvård och sjuk- vård. SKL har genomfört ett omfattande arbete för att mäta produktiviteten inom sjukvården. Detta görs genom att använda data som klassificerar olika sjukdomar beroende på hur resurs- krävande de är. SKL:s mätningar med denna metod liksom studier för andra länder visar på en låg eller sjunkande produktivitets- tillväxt för sjukvård.17 Utredningen anser att erfarenheterna för sjukvård tyder på att det är rimligt att anta en relativ låg eller sjunkande produktivitetstillväxt för tandvård. Utredningen anser att prisskillnaderna mellan olika vårdgivare tyder på att det finns ett utrymme för att effektivisera många verk- samheter och därigenom minska kostnaderna. Om vårdgivarna kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut onormala ersättningar borde detta synas i antingen högre löner eller högre vinster. Som visats ovan har tand- vårdspersonalen inte haft uppseendeväckande stora löneökningar . Enligt SCB:s företagsstatistik så hade före- 16SNI-kod 80–95. 17SKL (2005a) samt review (2005). tagen inom näringsgrenen för tandvård en högre rörelsemarginal18 än näringslivet i stort (tabell 6). Rörelsemarginalen tycks ha ökat efter 1999 men var även 1997 och 1998 på en högre nivå än i övriga näringslivet. Rörelsemarginalen är starkt beroende av vilken typ av produktion det handlar om. Det är därför viktigt att vara försiktig i jämförelser av rörelsemarginalen mellan sektorer. Då det är stora variationer mellan åren är det svårt att se en tydlig trend. Rörelsemarginal, –2003, procent Källa: SCB samt egna beräkningar. En tänkbar förklaring till de ökade vinsterna inom tandvårds- sektorn är att de tidigare var allt för låga. När marknaden pris- reglerades 1974 sattes de reglerade priserna på en relativt hög nivå, dvs. de flesta vårdgivare fick till följd av prisregleringen möjlighet att höja sina priser.19 Uppskrivningen av de reglerade priserna skulle vara baserad på kostnadsökningarna i produktionen av tand- vård. Vårdgivarna menade dock att priserna skrevs upp i en allt för långsam takt och därmed innebar en låg lönsamhet. Såväl Privattandläkarna som SKL menar att prisnivå inte avspeglade kostnaderna för att producera tandvård. Utredningen 2000 menade att arvodesnivån innan avreg- leringen inte avspeglade de verkliga kostnaderna för väl anpassade lokaler, välutbildad personal och god arbetsmiljö.20 Konkurrens- verket anser dock inte att den kraftiga prisökningen åren närmast efter slopandet av prisregleringen kan förklaras av att det fanns ett uppdämt behov av investeringar och kompetensutveckling.21 Dessa utgör nämligen en relativt liten del av kostnaderna inom tand- vården, exempelvis av omsättning . 18Rörelsemarginalen visar rörelseresultatet som andel av omsättningen. 19Brinck (2004). 21Konkurrensverket (2004). Informationen om prisutvecklingen efter att prissättningen släpp- tes fri 1999 är bristfällig. Ökningen i vårdgivarnas priser har varit kraftig men det är svårt att säga exakt hur stor. Enligt SKL ökade folktandvårdens priser mellan . Patientpriserna har ökat mindre till följd av att det 1999 och infördes ökade statliga subventioner för vissa åt- gärder. De stora prisökningarna behöver inte nödvändigtvis innebära att vårdgivarnas priser ökat för mycket. Priset på en vara skall avspegla kostnaden för att producera denna. Det finns tre tänkbara huvud- förklaringar till utvecklingen av vårdgivarnas priser : 1.De reglerade priserna var på en allt för låg nivå – när prissätt- ningen släpptes fri så anpassades priserna till de verkliga kost- naderna. 2.Kostnaderna för att producera tandvård har ökat kraftigt. 3.Vårdgivarna har använt sin starka ställning gentemot patienten till att ta ut alltför höga ersättningar. Utredningen menar att det inte är klarlagt huruvida det fanns ett uppdämt behov av prisökningar vid avregleringen 1999. De kraftiga ökningarna av priserna tyder på detta, men det är svårt att belägga i siffror hur stort detta uppdämda behov skulle ha varit. Att priserna därefter har ökat snabbare än i totala ekonomin kan i huvudsak förklaras av att lönekostnadsökningarna för tand- vård slagit igenom på priset. Löneökningarna i tandvårdssektorn är, med tanke på arbetsmarknadsläget för tandläkare och tand- hygienister, inte anmärkningsvärda. Det är svårt att utifrån till- gänglig information dra några säkra slutsatser om vinstnivåerna i tandvårdsbranschen. En tolkning av prisutvecklingen på tandvård är att det fanns ett högt effektiviseringstryck på tandvårdssektorn, så länge det fanns en prisreglering som inte medgav kostnadsökningar. När pris- regleringen försvann kunde vårdgivarna övervältra kostnaderna på patienterna istället för att fortlöpande effektivisera verksamheten. En annan tänkbar förklaring till prisökningarna efter 1998 är att landstingens subvention av folktandvårdens vuxentandvård minskade – övergången till självfinansiering gav högre priser. Att folktandvården inte längre kompenseras för ingående moms är en form av subvention som minskat. Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna . Utredningen menar dock att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat, men också att det skedde en nödvändig anpassning från de tidigare reglerade priserna. Det är dock ännu inte säkerställt om vårdgivarna också kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut alltför höga ersättningar. Prisökningstakten på tandvård har minskat betydligt . På grund av att tandvård är en personalintensiv verksamhet är det emellertid troligt att ökningstakten även kommer att vara högre än i många andra sektorer. Därtill kan en brist på tandläkare pressa upp löneökningstakten för denna grupp. Ett ökat utbud av tandhygienister kan dock motverka en sådan utveckling. En ökad internationell konkurrens på tandvårdsmarknaden kom- mer troligtvis att verka dämpande på prisutvecklingen, detta för- utsatt att omfattningen av patient- och personalrörlighet över gränserna ökar. En grundläggande idé inom ekonomiskt tänkande är att marknader med perfekt konkurrens är effektiva. Perfekt konkurrens skall ses som en teoretisk utgångspunkt och inte som ett mål som kan upp- nås. Vid perfekt konkurrens på en marknad är det omöjligt att använda tillgängliga resurser mer effektivt. Mycket få, om några, marknader kan sägas ha perfekt konkurrens. Tandvårdsmarknaden är definitivt inte en av dem. Marknader fungerar inte perfekt på grund av marknads- misslyckanden. Dessa kan t.ex. leda till lägre produktion och högre priser än vid en perfekt fungerande marknad. Marknadsmiss- lyckanden innebär inte att marknaden inte har levererat effektivitet, utan att den bästa tänkbara lösningen inte har åstadkommits. Det finns tre typer av marknadsmisslyckanden: externa effekter, ojämnt fördelad (asymmetrisk) information och marknadsmakt.22 De två senare är intressanta på tandvårdsmarknaden. 22 (2002). Om producenterna och konsumenterna inte har samma informa- tion om varan är informationen ojämnt (asymmetriskt) fördelad, vilket innebär att en part får ett övertag på marknaden. Det är tänkbart att köpare respektive säljare har mer eller mindre information om olika förhållanden på marknaden och att det där- med inte är uppenbart vem som har ett informationsövertag som helhet. Tandvård är en marknad som karaktäriseras av förekomsten av ojämnt fördelad information. Konsumenten av tandvård, patienten, har betydligt mer information om sin upplevda hälsa och sina levnadsvanor medan producenten av tandvård, vårdgivaren, har betydligt mer information om medicinsk diagnos och vilken som är den lämpliga behandlingen för olika besvär. Patienten har generellt otillräcklig information om: priset och kvaliteten hos olika vårdgivare, vad det offentliga tandvårdsstödet täcker, vilken behandling patienten behöver och vilka behandlings- alternativ som finns, det förväntade priset och kvaliteten hos en specifik behandlingsmetod och kvaliteten på den vård som patienten får. Även efter det att patienterna har fått en behandling är det svårt för dem att bedöma kvaliteten på det som utförts och om lämpligt material använts. Bara avsaknad av smärta är inte nödvändigtvis ett tecken på en bra kvalitet. Å andra sidan kan patienten vara miss- nöjd med en behandling trots att den givit förväntat resultat ur medicinsk synpunkt. Det är ofta svårt att definiera vilken som är den bästa behand- lingen för en patient. Bland vårdgivarna skiljer sig synen på vilken som är den lämpliga behandlingen vid en viss diagnos åt. Det finns sällan bara en behandling som kan sägas vara objektivt rätt för en patient. Enligt en undersökning från Forskningsgruppen för samhälls- och informationsstudier (FSI) är patienternas kunskaper kring sakförhållanden på tandvårdsmarknaden dåliga.23 Exempelvis kän- ner endast knappt hälften av de tillfrågade till att det råder fri pris- 23 FSI (2005). sättning inom tandvården och ungefär lika många uppger att tand- vård är ungefär lika dyrt oavsett vilken vårdgivare man väljer. Oklarheter kring prisbilden på tandvårdsmarknaden härrör delvis från bristen på transparent information. har i en undersökning visat att efterlevnaden hos vårdgivarna när det gäller bestämmelserna om prislistor var relativt låg.24 På av de undersökta mottagningarna fanns prislistor på väl synlig plats. Konsumenter har som regel kostnader för att hitta information om pris och kvalitet för de produkter och tjänster som olika producenter kan leverera, s.k. transaktionskostnader. Ofta kan också konsumenten behöva spendera tid, och kanske pengar, på att ta reda på vilka faktiska behov hon eller han har. Det är i praktiken sällan möjligt eller åtminstone ekonomiskt rimligt att skaffa per- fekt information om alla alternativ. För en produkt som är så komplicerad som tandvård är det själv- klart att patienterna inte kan ha perfekt information om alla typer av tandproblem eller möjliga behandlingar. För att kunna agera som aktiva konsumenter behöver dock patienterna ett visst mått av information. Det finns stora brister när det gäller patienternas kunskaper om hur tandvårdsmarknaden fungerar och prisbilden på marknaden. En producent har marknadsmakt när det är möjligt att sätta ett högre pris än vid perfekt konkurrens. Ett pris högre än marginal- kostnaden innebär att det på marknaden inte kommer att produce- ras den samhällsekonomiskt optimala kvantiteten. Det är inte givet att företag använder sin marknadsmakt för att tillskansa sig för- delar, men om de vill maximera sin vinst så kommer de att göra det. Graden av marknadsmakt för företagen på en marknad avgörs av hur känslig efterfrågan är för prisförändringar, marknads- koncentrationen och graden av samarbete.25 Den önskvärda nivån på konkurrensen är den som innebär att företag inte har någon marknadsmakt. I praktiken är detta omöjligt att uppnå. Frågan blir därför då hur mycket marknadsmakt som är acceptabel. 24Försäkringskassan (2006). 25Cabral (2000). Vårdgivarna har av flera skäl betydande marknadsmakt på tandvårdsmarknaden. Även om det numera råder etableringsfrihet så länge behörighetskrav uppfylls så spelar detta mindre roll så länge patienterna är ovilliga att byta vårdgivare. Marknaden för tandvård karaktäriseras av låg patientrörlighet mellan olika vård- givare. Enligt en enkätundersökning från FSI så uppger av de som svarat att de brukar gå till samma tandläkare.26 Denna andel är högre bland dem som uppger att de besöker tandvården minst en gång . Den absolut främsta orsaken till att man går till samma vårdgivare uppges vara förtroendet för sin vårdgivare (). av respondenterna uppger att de valt vårdgivare efter pris. I och med att de flesta verkar välja vårdgivare baserat på förtroende snarare än pris har vårdgivarna marknadsmakt när de väl har skapat ett förtroende. Som beskrivits ovan har vårdgivarna ett informationsövertag på flera områden. Detta ger betydande marknadsmakt på tandvårds- marknaden. Informationsövertaget innebär att vårdgivarna kan styra patienternas efterfrågan på tandvårdsmarknaden och utgör därmed en betydande risk för överbehandling. På tandvårds- marknaden träffar patienten emellertid ofta återkommande samma vårdgivare. Detta innebär att vårdgivaren måste beakta den framtida relationen vid sina möten med patienten. Därigenom ökar incita- menten att erbjuda en god behandling till ett rimligt pris. I samma riktning verkar givetvis att tandvårdspersonal har starka profes- sionella normer. Det är för en välfungerande marknad inte nödvändigt att alla konsumenter är välinformerade och aktiva utan det kan räcka om en minoritet är det.27 Därigenom blir det svårare för producenterna att utöva marknadsmakt. Detta förutsatt att producenterna inte kan skilja ut de som inte är välinformerade och aktiva och pris- diskriminera dessa. Enligt ovan nämnda undersökning från FSI så skulle bara unge- fär hälften av respondenterna byta vårdgivare om det fanns en annan inom rimligt avstånd som tog ett lägre pris.28 Detta även om priset skulle vara mindre än hälften så högt.