sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Psykiatrisamordningens uppfattning om rättspsykiatrins mål och uppgifter m.m. återkommer bland annat i kapitel 11. En utförligare diskussion om de frågor som här berörts kommer även att presen- teras i en rapport från det projekt som Psykiatrisam- ordningen initierat angående rättspsykiatrins innehåll och metoder. Det finns sannolikt ingen del av hälso- och sjukvården som rym- mer så många etiska ställningstaganden och etiska konflikter som rättspsykiatrin. Det skulle leda för långt att här före en djupgående etisk diskussion och analys, men det finns ändå anledning att kort nämna några av dessa konflikter. Beslut om rättspsykiatrisk undersökning och om rättspsykiatrisk vård medför stora ingrepp i en människas tillvaro och personliga integritet. Den grundläggande rätten att bestämma över sig själv inskränks kraftigt genom att undersökning och vård sker med hjälp av rättsligt sanktionerat tvång. Rättspsykiatrisk vård är sannolikt det mest omfattande ingrepp som samhället tillåter sig göra i en människas tillvaro, t.o.m. mer omfattande än ett fängelsestraff. Detta, bland annat, genom att tiden för frihetsberövandet inom rättspsykiatrin, till skillnad från inom kriminalvården, inte är tids- begränsat. Vård i stället för straff bygger på humanistiska ställningstagan- den om hur den individuella ansvarsförmågan påverkas när man inte är vid sina sinnens fulla bruk och har mycket gamla traditioner. Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation Tvånget behövs och motiveras av att vederbörande sällan själv är införstådd med behovet av vård. Den rättspsykiatriska vården har en dubbel funktion, nämligen att dels skydda samhället och den dömde själv från oönskade konsekvenser av hans eller hennes bete- ende, dels att få patienten i stånd att förstå och hantera sin psykiska sjukdom och rehabilitera denne till ett liv i frihet där risken för återfall i allvarlig brottslighet till följd av den psykiska sjukdo- men/störningen så långt möjligt reducerats. Redan det förhållandet att en gärningsman med anledning av att en brottslig handling begåtts döms till psykiatrisk tvångsvård är en paradox. Eftersom gärningsmannen döms har han/hon bedömts vara rättskapabel medan beslut om psykiatrisk tvångsvård i andra sammanhang endast kan tillgripas med hänvisning till att vederbö- rande inte kan ta ansvar för sina handlingar. En ytterligare aspekt på den rättspsykiatriska lagstiftningen som kan diskuteras utifrån etiska utgångspunkter är att beslut om att förena den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivningspröv- ning, vilket gäller flertalet som överlämnas till rättspsykiatrisk vård, åtminstone teoretiskt grundar sig på en bedömning av risken för framtida brott av allvarligt slag. I praktiken beslutas dock särskild utskrivningsprövning snarare med hänsyn till den gärning som begåtts än av risken för framtida allvarliga brott. Domstolen pre- sumerar således att risken för att den som har begått ett allvarligt brott, t.ex. mord, dråp, grov misshandel, rån eller våldtäkt, kommer att upprepa handlingen är större än att den som begått en lindrigare förseelse, såsom olaga hot, skall komma att trappa upp sin brotts- karriär med ett svårare brott. Som framgått ovan omfattar den rättspsykiatriska vården inte enbart insatser som är kopplade till individens psykiatriska sjuk- dom som t.ex. olika symtom, suicid- eller våldsbenägenhet mot andra, utan även brottsbearbetning. Vårdgivaren äger också rätt, eller tar sig rätten, att avgöra vad som är bra eller dåligt för den en- skilde patienten när det t.ex. gäller umgängesform, personlig hygien, kost, motion m.m. Var gränsen går mellan en rättspsykiat- risk vårdinsats och en kränkning av vederbörandes personliga in- tegritet blir därmed svårt att fastställa och är något som präglar den dagliga omvårdnaden på den rättspsykiatriska vårdavdelningen. I anspråket på att utföra insatser som syftar till såväl samhällets som patientens bästa är det av yttersta vikt att vara lyhörd för patientens egna önskemål. Det gäller också för envar inom vården att vara medveten om att gränsen mellan en etiskt försvarbar behandlings- Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation åtgärd och en kränkande handling kan vara hårfin. En etiskt känslig fråga är också var gränsen går mellan sanktionerat tvång, icke- sanktionerat tvång och det som kan kallas lirktvång, manipula- tion eller övertalning. Vårdgivaren har också befogenhet att inom ramen för det yttre tvånget använda sig av direkta tvångsåtgärder, såsom isolering och tvångsmedicinering om patienten inte går med frivilligt på de vårdinsatser som anses påkallade. Den tydligaste åtgärden vårdgiva- ren har att tillgå för att uppnå vårdens intentioner är att avstyrka friförmåner eller utskrivning av patienten. Vanligen görs detta med hänvisning till patientens potentiella risk för egen eller annans säkerhet För att inte detta skall bryta mot de internationella etiska principer som formulerats i den s.k. Hawaii-deklarationen och senare i MadriddeklarationenTPF1FPT krävs att patienten uppfyl- ler kriterierna för allvarlig psykisk störning. De exempel på etiska frågor som här redovisats är långt ifrån de enda etiska problem som är förknippade med den rättspsykiatriska vården både ur ett samhällsperspektiv och ur ett konkret vårdpers- pektiv men de visar på att etisk reflexion och etisk hänsyn måste ges stort utrymme inom den rättspsykiatriska vården. För att i möjligaste mån tillvarata den enskildes intressen av en god och säker vård och omsorg finns en rad bestämmelser i lagstift- ningen som är till för att värna om den enskildes rätt såsom Pati- entnämnder och personliga ombud. Länsrätterna har också att pröva tvångsvårdens legala aspekter – t.ex. förlängning av vårdtider och, vid särskild utskrivningsprövning, även permissioner och utskrivningar. Ansvaret för att tillse att vården bedrivs enligt gällande bestäm- melser åvilar (inom hälso- och sjukvården) och Läns- styrelserna (inom verksamheter), närmare bestämt dessa myndigheters tillsynsverksamhet. tillsyn omfattar all hälso- och sjukvård inom landets gränser oberoende av vem som är huvudman och i vilka former den tillhandahålls. Styrelsens tillsyn över hälso- och sjuk- 1TP PT Etiska riktlinjer för psykiatrer som ursprungligen antagits av World Psychiatric Associa- tions i och uppdaterats i Wien1983 samt därefter reviderats i för att bättre svara mot ändrade attityder och den medicinska utvecklingen inom psykiatrin. Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation vården skall, enligt 6 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, främst syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. skall genom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. Ett övergripande patientsäker- hetsperspektiv genomsyrar således tillsynsarbete. Tillsynen bedrivs med två huvudsakliga perspektiv – som individ- tillsyn eller verksamhetstillsyn. Individtillsynens uppgift är att ingripa mot hälso- och sjukvårds- personal som genom sjukdom, missbruk eller oskicklighet utgör en fara för patienterna. Verksamhetstillsynen innebär att riskfaktorer som finns i vården identifieras och att åtgärder som kan förebygga skador och misstag i vården kan initieras. Ansvaret för att åtgärda uppmärksammade brister ligger däremot på vårdgivare och verk- samhetschefer. ingår i tillsynsuppgift även att granska den hälso- och sjukvård som bedrivs inom krimi- nalvården och inom den slutna ungdomsvården. I syfte att ytterligare skärpa kraven på en väl fungerande säkerhet inom den psykiatriska tvångsvården har utfärdat föreskrifter om säkerhet vid sjukvårdsinrättningar som ger psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt vid enheter för rättspsykiatrisk undersökning (SOSFS 2006:9 (M)). I föreskrifterna regleras förutsättningarna för säkerhet för patienter och personal eller annan i samband med psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Föreskrifterna innebär att långtgående och detaljerade krav ställs på att ändamålsenliga rutiner finns och åtgärder vidtagits för att så långt möjligt förebygga olyckor till följd av att en patient skadar sig själv eller annan person eller rymmer, alternativt utifrån fritas, från enheten. Samtliga enheter som bedriver någon form av psykiatrisk tvångsvård skall enligt föreskrifterna vara klassificerade med hänsyn till viken säkerhetsnivå som finns vid enheten. Härvid skall såväl den inre dynamiska säkerheten som skal- och perimeterskydd bedömas. Ansvaret för tillsyn över kommunernas socialtjänst ligger hos landets länsstyrelser. Länsstyrelserna skall som tillsynsmyndighet bland annat se till att kommunerna följer gällande lagar och andra bestämmelser. Länsstyrelsernas tillsyn bedrivs bland annat genom inspektioner av t.ex. hem för missbrukare och andra hem för vård eller boende samt hur personer som kontaktat har behandlats. Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation –2004 genomförde och landets länsstyrelser en kraftsamling i form av ett gemensamt tillsynspro- jekt över kommunernas insatser för personer med psykiska funk- tionshinder. Granskningen tog i första hand sikte på planerings-, lednings- och styrningsfrågor (och länsstyrelserna, 2005). I granskningen identifierades ett antal problemområden som behöver åtgärdas för att personer med psykiska funktionshinder ska få det stöd som lagstiftaren avsett. Dessa frågor kommer när- mare att belysas och kommenteras i Psykiatrisamordningens slut- betänkande. Psykiatrisamordningen förordar emellertid i kapitel 14 särskilda tillsynsinsatser för det rättspsykiatriska området. 4.7Svensk rättspsykiatri i internationellt perspektiv Den svenska lagstiftningen när det gäller påföljder för psykiskt störda lagöverträdare är, som tidigare framhållits, relativt unik i ett internationellt perspektiv. Medan den svenska lagstiftningen använ- der begreppet allvarlig psykisk störning så används vanligen olika former av tillräknelighetsbegrepp i andra länders straffrätt. Att vara tillräknelig är ofta en grundläggande förutsättning för att någon skall kunna dömas för brott eller straffas för detta. Otillräknelig (eller motsvarande) anses i allmänhet den vara som för brottet till följd av psykisk sjukdom eller utvecklingsstörning saknade förmåga att förstå innebörden av sin gärning eller att anpassa sitt handlande i enlighet med sådan förståelse. Detta är således en väsentligt snävare definition än den som tilläm- par i form av begreppet allvarlig psykisk störning. Trots de nämnda olikheterna i straffrättsligt hänseende som finns mellan och andra länder så finns det många gemen- samma drag mellan utvecklingen av den psykiatriska vården och rättspsykiatrin i och den i andra länder i . Såväl här som i många andra länder har rättspsykiatrin historiskt sett va- rit en isolerad företeelse, såväl geografiskt i avlägsna mentalsjukhus och i fängelser som professionellt, vilket bland annat tagit sig uttryck i att personal inom rättspsykiatrin tenderat att se sig mer som fängelseplitar än medarbetare i en professionell vård- och omsorgsorganisation. Rättspsykiatrin har också varit institutionellt isolerad och orga- nisatoriskt skild från allmän psykiatrin och annan hälso- och sjuk- vård. De flesta rättspsykiatriska vårdenheter återspeglar inflytande Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation av den lokala eller nationella historia och den tidsanda då de bygg- des snarare än någon organisatorisk princip eller avsikt och stora high-security sjukhus dominerar fortfarande rättspsykiatrin i många länder. Öppen vård och rehabiliteringsaktiviteter är ofta rudimen- tära eller icke-existerande. Detta trots vetskapen om att nästan alla rättspsykiatrins patienter kommer att återvända till sin ursprungliga miljö. En effekt av den tidigare isoleringen har varit att mycket av utvecklingen inom psykiatrin på många håll har gått rättspsykiatrin förbi, men separationen har inte bara missgynnat utvecklingen inom rättspsykiatrin utan också lett till att den allmänna psykiatrin inte fått del av den färdighet och den kunskap som rättspsykiatrin besitter när det gäller att hantera psykiskt störda, aggressiva vålds- brottslingar (Mullen, 2000). En för många länder gemensam erfarenhet är att allmänpsykiat- rin inte i tillräcklig omfattning har kunnat möta de behov av stöd och behandling som uppstått efter avinstitutionaliseringen av mentalvården . Slutenvårdsplatserna inom allmänpsykiatrin har minskat överallt i , men förändringen har varit särskilt markant i med en minskning med 65 pro- cent . En gemensam erfarenhet från många länder är att de öppna insatserna inte räcker till för de svårast störda utagerande patienterna. Många människor med psykiska stör- ningar, även av psykotisk valör, får inte adekvat behandling och saknar nödvändiga skyddsnät. Ett gemensamt drag inom kriminalvården i flera västländer är att antalet psykiskt störda ökar, liksom bristen på adekvat psykiatrisk vård och stöd för de dömda. Särskilt svårt är det för de intagna som klassificerats som personlighetsstörda i stället för att ha fått en psykiatrisk diagnos. Fokuseringen på psykiskt störda patienter som begår allvarliga brott är ett ökande samhällsproblem i många länder. Intensifierad kontroll av personer som begått allvarliga brott, rättspsykiatriska undersökningar och systematiska riskbedömningar har därför kommit i fokus. Diskussioner om lagstiftningen och avvägningen mellan fängelse och rättspsykiatrisk vård förs på flera håll, t.ex. i , och och nya lagstiftningsåtgärder aktualiseras ofta som reaktion på akuta händelser. En gemensam tendens är även att per- soner som har begått allvarliga brott och som bedöms ha hög åter- fallsrisk hålls kvar inom rättspsykiatrisk vård i allt större utsträck- Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation I uppgiften att förena den enskildes rättssäkerhet och integ- ritet och behovet av rehabilitering för den psykiskt störde lagöver- trädaren å ena sidan och medborgarnas trygghet å den andra kom- mer olika intressen i konflikt med varandra. I bland annat och har antalet vårdplat- ser inom rättspsykiatrin ökat dramatiskt – dock från en i jämförelse med svenska förhållanden låg nivå. Detta beroende på att fler döms till rättspsykiatrisk vård, men också på att fler nu hålls kvar inom rättspsykiatrin allt längre pga. återfallsrisk och kravet på samhällsskydd. Som framgått ovan har antalet nya som överlämnas till rättspsykiatrin i varit rela- tivt oförändrat medan vårdtiderna under en lång följd av år ökat successivt. Rättspsykiatrins betydelse har ökat i många länder i . Rättspsykiatriska undersökningar utgör väsentliga underlag för domstolarnas beslut och bedömning av risken för återfall är återkommande inslag före, under och efter verkställig- heten. Målinriktade insatser, rättspsykiatrisk vård och rättspsykiat- risk konsultation till allmänpsykiatrin är alltmer angeläget vid be- handling av personer som begått allvarliga våldsbrott. Erfarenheter från flera länder pekar på att adekvata öppenvårds- insatser är viktiga och forskningen visar att sådana påtagligt mins- kar risken för återfall i allvarlig brottslighet. Erfarenheterna visar också att en bred samverkan mellan berörda aktörer med många olika integrerade insatser som rör den dömdes hela livssituation är viktiga för att både tillgodose den enskildes och allmänna hänsyn. Ett exempel på detta är de åtgärder som vidtagits i där man satsat stort på behandling och en bred uppföljning av personer som begått allvarliga brott. Insatserna rör boende, utbildning/arbete, ekonomi, psykisk och fysisk hälsa, missbruksbehandling läkarkontroller, läkemedel, missbruksbe- handling samt träning mot aggressivt beteende med kognitiv be- handling m.m. I systemet finns öppenvårdsmottagning, särskilda mentalhälsohem, boendestöd, arbetsterapi och dagcentraler etc. Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation 4.8Aktuell forsknings- och utvecklingsverksamhet, FoU, inom området psykiskt störda lagöverträdare För att en kvalificerad verksamhet skall kunna bibehålla sin kom- petens och kunna vidareutvecklas krävs ett ständigt pågående forsknings- och utvecklingsarbete. Det är enligt Psykiatrisamord- ningen nödvändigt att evidensbaserade (vetenskapligt utvärderade) metoder så långt möjligt kommer till användning inom all vård och rehabilitering av personer med psykisk störning – oavsett om verk- samheten bedrivs hos kommun eller landsting eller i statlig regi. Omhändertagandet av psykiskt störda lagöverträdare utgör natur- ligtvis inget undantag från detta. Forskningsverksamhet i vid mening, FoU, kan delas in i grund- forskning, klinisk forskning och utvecklingsverksamhet. Grund- forskning finansieras i huvudsak genom statliga medel som anvisas universitet och högskolor samt forskningsråd. En betydande del av vad som kan betecknas som klinisk forsknings- och utvecklings- verksamhet finansieras också genom statliga medel som anvisas universitet och högskolor samt forskningsråd och med medel som betalas ut till sjukvårdshuvudmännen enligt avtalen om samarbete inom läkarutbildning och forskning m.m. Sjukvårdshuvudmännen bidrar emellertid också med stora belopp till sådan forsknings- och utvecklingsverksamhet. Bidrag till forskning från externa intres- senter, främst stiftelser och företag, har successivt ökat i betydelse. konstaterades i betänkandet Kriminologisk och kriminalpolitisk forskning (SOU 1992:80) betydande brister i struktur, omfattning och resurser när det gäller det kriminalpoli- tiska forskningsområdet, till vilket forskning inom det rättspsyki- atriska fältet hör. Sedan den utredningen lämnades har emellertid mycket hänt och situationen har förändrats. Forskningsintresset inom rättspsykiatrin och angränsade verksamheter har breddats väsentligt de . I det följande lämnas en kort beskrivning av aktuell situation avseende FoU inom området. (RMV:s) verksamhet är kunskapsintensiv och inriktad på ett vetenskapligt arbetssätt. Myndigheten skall enligt sin instruktion stödja forskning och utveckling (FoU) som har betydelse för verksamheten. Syftet är att utveckla både det veten- Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation skapliga och kunskapsmässiga innehållet i organisationen och att integrera det veteskapliga förhållningssättet i det dagliga arbetet samt att utnyttja metodologiska landvinningar. I RMV:s uppdrag ingår också att analysera den löpande undersökningsverksamheten med syfte att ta fram underlag för det brottsförebyggande arbetet som bedrivs av andra myndigheter och organisationer. Omfattande datorbaserade ärendehanteringssystem har byggts upp som givit underlag för en rad forskningsprojekt. har avsatt till olika FoU-projekt. Dessa medel, ibland utökade med stöd av vissa stiftelser och andra finansiärer, finansierar sådant utvecklingsarbete som ligger nära kärnverksamheten och arbetet utförs i huvudsak av anställda inom myndigheten. För det mer tra- ditionella forskningsarbetet svarar främst universiteten med stöd från olika forskningsstiftelser. RMV finansierar adjungerade professurer inom flera områden, bland annat en inom rättspsykiatri vid den rättspsykiatriska avdel- ningen i . Riktlinjer inom RMV ger anställda som är regi- strerade till forskarutbildning möjlighet att utnyttja av sin arbetstid för egen forskning och efter disputation ytterligare för att uppnå docentkompetens. Förutsättningarna för att kunna utnyttja denna möjlighet är dock i hög grad beroende av aktuell resurssituation och arbetsbelastning vid respektive avdelning. Rättspsykiatrisk forskning vid de rättspsykiatriska avdelningarna i och finansieras med betydande belopp. Mellan RMV och finns ett avtal om en särskild satsning på rättspsykiatrisk forskning. Forsknings- profilen vid forskningsenheten, som är lokaliserad till den rättspsy- kiatriska avdelningen i i anslutning till sjuk- hus, är utpräglat tvärvetenskaplig och omfattar ett tjugotal aktiva forskare, forskarstuderande och forskarassistenter från olika yrkes- grupper med såväl medicinsk/psykiatrisk som socialvetenskaplig, beteendevetenskaplig och juridisk kompetens representerade. En- heten har samarbete med den rättspsykiatriska vården, kriminalvår- den och polisen förutom med den rättspsykiatriska undersöknings- verksamheten och bedriver även internationellt vetenskapligt sam- arbete. I är forskningen vid den rättspsykiatriska avdelningen, under ledning av en adjungerad professor som finansieras av RMV, knuten till . Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation skaplig forskargrupp, Forskargruppen för biologisk och forensisk psykiatri, har bildats med representanter för såväl den rättspsykiat- riska avdelningen som . Finansie- ringen sker både genom anslag från RMV och med externa anslag. De forskningsområden som närmast är av intresse för RMV gäller riskbedömning, riskhantering, biologiska och psykologiska faktorer av betydelse för kriminellt och antisocialt beteende, åter- fallsprevention samt studier baserade på uppgifter i befintliga ären- dehaneringssystem och register. Kriminalvården har inget krav på sig att bedriva egen forskning. Däremot skall kriminalvården rapportera vilka resultat som vården ger. Kriminalvården har till haft en som bestått av ledamöter som utsetts av generaldi- rektören. Kommittén kommer att ersättas av ett Veten- skapligt råd bestående av ett 20-tal professorer från landets univer- sitet som är aktiva inom områden som är relevanta för kriminalvår- dens verksamhet. Såväl anställda inom kriminalvården som, framför allt, externa forskare kommer att kunna söka medel för forskning från denna grupp. Universitet och högskolor tar ofta initiativ till forskningsprojekt som rör kriminalvårdsområdet. Dessutom utför Brottsförebyg- gande rådet forskning inom kriminalvårdsområdet dels på uppdrag av regeringen, dels efter dialog mellan berörda myndigheter om vilka behov som finns. , , skall i enlighet med sin instruk- tion vara ett centrum för forsknings- och utvecklingsverksamhet för hela rättsväsendet. BRÅ skall fungera som ett expert- organ i kriminalpolitiska frågor och vara ett stabsorgan till rege- ringen. I syfte att bland annat analysera förutsättningarna för en renodling av myndighetens uppgifter tillsatte regeringen en särskild utredare att göra en översyn av BRÅ. Utredningen, som tog nam- net 2003-års BRÅ-utredning, fick också i uppdrag att göra en ut- vidgad kartläggning av den forsknings- och utvecklingsverksamhet som är relevant för att kriminalpolitikens mål att minska brottslig- heten och öka människors trygghet. En omfattande sådan kart- läggning presenteras som bilaga till utredningens betänkandet Brottsförebyggande kunskapsutveckling, SOU 2004:18. I betän- kandet föreslår utredningen att myndighetens uppgifter renodlas. Myndigheten bör enligt utredningen inte längre fungera som ett stabsorgan till regeringen. Dessa uppgifter bör i stället tillgodoses Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation av en analysenhet inom . När det gäller FoU- verksamhet föreslås att BRÅ skall ha till uppgift att Initiera och bedriva forskningsprojekt (tillämpad forskning) inom det kriminalpolitiska området, Initiera och bedriva utvärderingsprojekt inom det kriminalpoli- tiska området och Bistå rättsväsendets myndigheter i utvecklingsprojekt. De förslag som lämnats av utredningen har ännu inte realiserats. Vid , SiS, finns en särskild FoU-enhet som leder SiS arbete med forsknings-, utvärderings- och utveck- lingsfrågor. FoU-enhetens uppgifter är att delta i arbetet med att följa upp och utvärdera institutionernas verksamhet och resultat, att utarbeta enhetliga och ändamålsenliga rutiner för doku- mentation av behandlingen och dess effekter samt att ansvara för övergripande analyser och sammanställningar av vårdens resultat. Enheten ska vidare ta initiativ till forskning inom området, följa forskningen, verka för att forskningsresultaten sprids och överförs till praktiskt arbete samt, genom försöksverksamhet och på annat lämpligt sätt, bidra till metodutveckling inom området vård och behandling.