sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Snarare handlar det om att tydliggöra ett ansvar som de redan haft, bl.a. genom psykiatrireformen. Huvudmännen har dock svårt att helt leva upp till sitt uppdrag när det gäller insatser till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Därför är det nödvändigt att staten stödjer den metodutveckling som de nya bestämmelserna förutsätter. I första hand är det inom följande fyra områden som ett sådant stöd kan behövas: Utveckling av systematiska instrument för behovsbedömning Utveckling av metoder för individuell planering Tolkningar av gällande rätt Stöd till samverkan. Staten ekonomiska stöd ska ske på två sätt. Dels genom ökade resurser till kommuner och landsting, vilket tillgodoses genom det riktade statsbidrag som Nationell psykiatrisamordning föreslår i kapitel 12. Dels genom de medel för strategiska satsningar på nationell nivå som enligt samordningens förslag ska betalas ut som statsbidraget. Utvecklingen av systematiska instrument för behovsbedömning och metoder för individuell planering är i första hand en fråga för . Här bör ett långsiktigt utvecklingsarbete bedrivas Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning med särskild finansiering. Tolkningar av gällande rätt får anses vara ett ordinarie uppdrag för inom ramen för myndig- hetens normeringsarbete. Därutöver behövs, enligt vår uppfattning, ett mer praktiskt stöd för rättstillämpningen i samband med att överenskommelser upprättas mellan landsting och kommuner. Kommuner och landsting (SKL) erbjuder sina medlemmar ett sådant stöd. De nya regleringarna förutsätter att den verksamheten intensifieras och statliga medel bör avsättas för att SKL ska kunna fullgöra en sådan uppgift. Huvudmännen själva bör även sköta metodstödet när det gäller former för samverkan, och därför bör bidrag till SKL vara så omfattande att de täcker även detta ändamål. I kapitel 11 utvecklas vilka resursbehov som finns när det gäller metodstöd på nationell nivå och hur pengarna kan fördelas mellan olika aktörer. 15Sekretess, personuppgifts- behandling och journalföring I den dialog som Nationell psykiatrisamordning har haft med professionella i kommuner och landsting har många framfört att dagens sekretessregler ibland är ett hinder mot en effektiv sam- verkan, särskilt kring personer som har stora behov. I dialogen med andra myndigheter, främst , har Nationell psykiatri- samordning också identifierat regleringen kring sekretess och personuppgiftsbehandling som ett hinder för gemensamma behovs- inventeringar och verksamhetsuppföljningar mellan huvudmännen. 15.1Allmänt om sekretessreglerna – en intresse- avvägning Möjligheterna för kommuner och landsting att lämna uppgifter emellan sig måste alltid vägas mot patienternas/klienternas integri- tet. När det gäller personer med psykiska sjukdomar och funk- tionshinder är den avvägningen särskilt svår. Uppgifter om psykisk hälsa upplevs ofta som mycket känsliga, och människor med psykiska sjukdomar kan också ha svårt att lita på myndigheter och kan därför skrämmas av att uppgifter om dem lämnas ut mellan myndigheterna. Denna rädsla måste tas på allvar eftersom det ytterst kan leda till att människor med stora behov avstår från att söka vård och behandling. Sekretessen ska därför inte bara ses som ett integritetsskydd utan också som en garanti för att den enskilde kan kontrollera och överblicka informationsöverföringen kring honom eller henne. Intresseavvägningen handlar i hög grad om att balansera den enskildes behov av integritet och kontroll över vilka uppgifter som lämnas mellan huvudmännen, mot behovet av en fungerande infor- mationsöverföring för att garantera patientsäkerhet, vårdkvalitet och, när det är relevant, samhällskydd. Sekretess, personuppgiftsbehandling och journalföring I de flesta situationer anser Nationell psykiatrisamordning att avvägningen utfaller så att nuvarande sekretessregler inte bör mjukas upp eller på annat sätt förändras, särskilt med hänsyn till de öppningar som möjligheterna till eftergift ger (se nedan). Det finns dock några situationer där intressena för patientsäkerhet, samhälls- skydd och kvalitet väger starkare än den enskildes integritet och kontroll över uppgifterna som lämnas mellan huvudmännen. Dessa diskuteras nedan. Därutöver kan kraven på automatiserat informa- tionsutbyte leda till en mer övergripande förändring av sekretess- lagstiftningen. för Nationell psykiatrisamordnings arbete har detta granskats av (S/2003:03), och Psykiatrisamordningen har inte tagit ställning till den frågan. Sekretessen gäller mellan myndigheter och mellan självständiga verksamhetsgrenar inom samma myndighet. Socialtjänst- och hälso- och sjukvårdssekretessen är båda reglerade med ett s.k. omvänt skaderekvisit. Det innebär att huvudregeln är att sekre- tessen råder. Uppgifterna kan då bara lämnas ut om det står klart att personen i fråga eller de närstående inte lider men av uteläm- nandet. Menprövningen ska ske i varje enskilt fall och ur patien- tens/klientens perspektiv. Om patienten eller klienten själv upp- fattar utelämnandet som obehagligt eller integritetskränkande hjälper det inte att den som gör prövningen anser att den enskilde gynnas av att uppgifterna lämnas ut. JO har uttalat att man inom den kroppsliga vården i normalfallet kan utgå ifrån att det inte är till men för patienten om uppgifter lämnas ut från en myndighet inom hälso- och sjukvården till en annan, men att det omvända råder inom psykiatrin (JO 1986/87, s. 198). Det uttalandet motsäger dock inte, att även när det gäller uppgifter som rör personer som lider av psykisk ohälsa, kan menprövningen få olika resultat beroende på uppgifternas karaktär och på omständigheterna i övrigt. Att känsliga uppgifter om t.ex. familjeförhållanden och barndomsupplevelser inte kan föras vidare från en psykiatrisk klinik till en verksamhet utan den enskildes medgivande, framstår som självklart. Men en annan bedömning kan göras om det handlar om att meddela personalen på Sekretess, personuppgiftsbehandling och journalföring ett särskilt boende att medicineringen har ändrats hos en patient som båda huvudmännen känner . Det bör framhållas att bedömningen är individuell och att men ändå kan föreligga i en sådan situation, om man vet att han eller hon upplever sådana kontakter som obehagliga. Regeringsrätten ansåg också i ett mål att uppgifter kunde lämnas ut från skolhälsovården eftersom de redan var kända av den som ansökte om dem (RÅ 83 Ab88). Uppgifterna gällde elevens all- männa hälsotillstånd. Det är osäkert om samma bedömning skulle göras för en psykiatrisk patient. Att den som får del av uppgifterna, t.ex. en annan myndighet, redan känner till dessa torde ändå tala för att uppgifterna kan lämnas ut. Den enskilde har i normalfallet rätt att efterge sekretessen (§ 14.4). Detta gäller även i situationer när sekretessen gäller mot den enskilde själv. Detta är bara aktuellt i mycket specifika situationer och ska därför inte kommenteras vidare här (SekL § 7:3, 7:7). En eftergift av sekretessen kan göras helt informellt och behöver inte ens uttryckas. Även ett tyst samtycke accepteras (m.fl., 2001). Detta är dock inte samma sak som att den som lämnar ut uppgifterna anser att den enskilde borde samtycka. Ett exempel på en situation när det tysta samtycket accepteras kan vara under en vårdplanering där de berörda myndigheterna träffas tillsammans med klienten. Han eller hon kan då anses ha samtyckt till att dessa utbyter uppgifter med varandra kring personens planering. Ett samtycke kan ske i förväg med tanke på en kommande situa- tion. Samtycket kan emellertid inte vara hur generellt som helst och kan när som helst återtas. Svårare är att avgöra om samtycket kan röra alla kontakter i ett visst ärende eller mellan personal på ett visst boende . Några uttalanden finns inte, i vare sig praxis eller förarbeten. Enligt den bedömning som görs här torde det emellertid vara möjligt. Sekretessens syfte är att skydda patientens integritet och självbestämmande. Om den enskilde då vill att relevanta uppgifter ska kunna utbytas om honom eller henne utan att samtycket uttrycks varje gång i ett visst ärende, måste den möjligheten ges. Ytterligare en fråga som kan aktualiseras är om medgivandet att lämna ut uppgifter är giltigt med hänvisning till patientens psykiska Sekretess, personuppgiftsbehandling och journalföring Här görs bedömningen att man i normalfallet kan utgå ifrån att en person som tycker att en myndighet kan ta del av personliga uppgifter från en annan huvudman, har kapacitet att göra den bedömningen. Detta får stöd av ett avgörande i Regeringsrätten som visserligen inte gällde myndigheter, men där modern till en psykiatrisk patient fick del av journaluppgifter med hänvisning till sonens medgivande (RÅ 1991 not. 15.2Samverkan kring svårt sjuka personer i vissa situationer Bedömning: I vissa situationer kan nuvarande sekretess- bestämmelser försvåra samarbetet kring svårt psykiskt sjuka personer. Nationell psykiatrisamordning anser därför att en särskild undantagsbestämmelse i sekretesslagen ska införas som innebär att sekretessen inte ska hindra att uppgifter lämnas ut mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård eller till enskilda behandlare och vårdgivare. Förutsättningen är att de behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. Ett sådant förslag har tidigare lagts av offentlig- hets- och sekretesskommittén (SOU 2003:99), samt av (SOU 2006:82). Som tidigare framgått hindrar sekretess i normalfallet inte sam- arbete mellan myndigheter eftersom den enskilde kan efterge sekretessen. Självklart förekommer det situationer när personen ifråga inte gör det. Detta måste respekteras även i sådana fall när professionella bedömer att personens hälsa skulle gynnas av ett samarbete mellan vård- och omsorgsgivaren. finns det situationer när detta verkar orimligt. Ett exempel kan vara när en person med dagliga kontakter med och långvarig anamnes på allvarlig psykisk sjukdom börjar må sämre och just därför inte vill att boendestödjarna tar kontakt med psykiatrin. Dagens reglering kan uppfattas som att i ett sådant fall måste vänta ut situationen tills den blir tillräckligt akut, så att t.ex. polisen kan kontaktas för att de ska kunna initiera en vård- ntygsbedömning. SOU 2006:100 Sekretess, personuppgiftsbehandling och journalföring Uppgifter kan ibland lämnas ut med stöd av nödrätten i BrB § 20:4. Detta förutsätter naturligtvis att nöd föreligger, vilket kan vara fallet att t.ex. om personen riskerar att allvarligt skada sig själv eller någon annan. Att han eller hon riskerar att bli sämre kan emellertid i normalfallet inte betraktas som nöd. I LPT § 43 finns en särskild undantagsbestämmelse från sekre- tessen, som också LRV § 24 hänvisar till. Bestämmelsen innebär att uppgifter får lämnas ut från socialtjänst och hälso- och sjukvård, såvida det gäller uppgifter som behövs för att chefsöverläkarens åligganden enligt de båda tvångslagarna ska kunna fullgöras. Ett exempel kan vara om uppgifterna behövs för att chefsöverläkaren ska kunna fullgöra sin skyldighet att undersöka om patienten har behov av stöd från (LPT § 16 st. 2). Det kan också bli aktuellt att använda undantagsbestämmelsen för att chefsöver- läkaren ska få information från t.ex. om patienter som har permission enligt LPT eller LRV, eller som genomgår öppenvård med särskilda villkor enligt det förslag som Nationell psykiatrisamordning har lämnat till regeringen. Nedan föreslår Nationell psykiatrisamordning att undantagsbestämmelsen ska utvidgas så att den även gäller uppgifter från chefsöverläkaren till den kommunala . Men även utanför tvångsvårdslagstiftningens ramar kan det, som beskrivits ovan, finnas situationer när det bör vara möjligt att göra undantag från sekretessen. Offentlighets- och sekretesskommittén (SOU 2003:99) föreslog i sitt slutbetänkande att sekretessen inte ska hindra att uppgifter lämnas ut mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, eller till enskilda behandlare och vårdgivare, om uppgifterna behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. Enligt förslaget skulle bestäm- melsen bara gälla nödvändiga insatser – alltså inte alla insatser som vård- och socialtjänstpersonal kan anse att det enskilde behöver. Det skulle också vara ett undantag – i första hand skulle reglerna om samtycke tillämpas. Med det i åtanke anser Nationell psykiatri- samordning, precis som kommittén, att med hänsyn till patienter som riskerar att inte få nödvändig vård om uppgifter inte kan lämnas ut, bör man kunna göra ett undantag från sekretessen. Enligt vår bedömning väger patient- och klientsäkerheten i dessa situationer tyngre än en absolut hänsyn till den enskilde personens integritet. Nationell psykiatrisamordning lämnar inget färdigberett lagförslag i denna del eftersom ett sådant redan lämnats av offent- Sekretess, personuppgiftsbehandling och journalföring lighets- och sekretesskommittén, och av Patientdatautred- ningen (2006:82). 15.3Uppgifter om tvångsvårdade ska kunna lämnas till kommunen Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) kompletteras med en bestämmelse som stadgar att chefsöverläkaren får lämna upplysningar som är nödvändiga för att kommunen ska kunna fullgöra sina skyldig- heter enligt socialtjänstlagen och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade gentemot personer som har permission, eller genomgår öppenvård med särskilda villkor enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård. Bestämmelsen kommer, genom en befintlig hänvisning, att omfatta även rättpsykiatrisk vård. Enligt de regler som gäller får chefsöverläkaren ge en patient som vårdas enligt lagen (1991:1129) om rättpsykiatrisk vård och lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, tillstånd att vistas utanför sjukvårdsinrättningens område. Tillståndet får också ges om det är angeläget för att förbereda att tvångsvården upphör (permission). Ett sådant beslut får förenas med villkor. Nationell psykiatrisamordning föreslog att en ny vårdform skulle införas – öppenvård med särskilda villkor. Vårdformen innebär en möjlighet att ställa upp villkor, t.ex. på att patienten tar emot vård, stöd och behandling, än vad som är möjligt enligt dagens bestämmelserna om permission. För att länsrätten ska besluta om öppenvård med särskilda villkor krävs att chefsöverläkaren kompletterar sin ansökan med en vård- plan som landstingen och kommunen upprättar gemensamt. Ett viktigt syfte med förslaget är att skapa förutsättningar för personer som tvångsvårdas under mycket långa perioder eller som ständigt blir föremål för ny tvångsvård, att bo ute i samhället med lämpligt stöd. Detta förutsätter att huvudmännen samarbetar. En grupp som kommer att omfattas av förslaget är rättpsykiatriska Sekretess, personuppgiftsbehandling och journalföring patienter som ofta behöver mycket långa tider i öppenvård innan tvångsvården kan avslutas. Kring dessa patienter är det särskilt viktigt att samarbetet fungerar och att alla som ska ge stödinsatser har tillgång till tillräcklig information. finns ingen sekretess- brytande bestämmelse som gör det möjligt för chefsöverläkaren att lämna ut uppgifter om en sådan patient t.ex. till boendestöd- personalen. Däremot är det sannolikt en förutsättning för insatsen att patienten samtycker till att uppgifter lämnas ut inom ramen för vårdplaneringen. Nationell psykiatrisamordning anser dock att den föreslagna lagändringen i hög grad bygger på samarbete mellan landsting och kommun, och att det därför är särskilt viktigt att reglerna kring utelämnande av uppgifter mellan huvudmännen är tydliga. Psykiatrisamordningen föreslår därför att lagen om psykiatrisk tvångsvård ska kompletteras med en bestämmelse som stadgar att chefsöverläkaren kan lämna uppgifter om patienten till kommunen, om uppgifterna är nödvändiga för att kommunen ska kunna fullgöra sina åtaganden enligt socialtjänstlagen eller LSS. Genom en redan befintlig hänvisning kommer regeln att gälla även rättpsykiatriska patienter. Med nödvändiga uppgifter menas främst uppgifter om tidigare brottslighet eller information om patientens sjukdomstillstånd och förhållanden i övrigt som kräver särskild uppmärksamhet och planering. Det får antas att bestämmelsen i första hand blir relevant när det gäller rättpsykiatriska patienter. I vissa särskilda fall kan det emellertid vara nödvändigt att även lämna ut uppgifter om den som tvångsvårdas enligt LPT. Det gäller främst om patienten på grund av sin sjukdom eller sina förhållanden i övrigt kan vara farlig för någon annan persons säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. 15.4Verksamhet bedriven i gemensamma lokaler eller i annan nära samverkan Bedömning: Reglerna om dokumentation och journalföring kan försvåra för huvudmännen att samlokalisera eller på annat sätt integrera sina verksamheter. Nationell psykiatrisamordning anser därför att regeringen bör tillsätta en särskild utredning eller ge i uppdrag att närmare belysa dessa frågor och lämna förslag till förändringar. Sekretess, personuppgiftsbehandling och journalföring Sekretesslagens bestämmelser i § 7:2 (hälso- och sjukvårdssekre- tess) och § 7:4 (socialtjänstsekretess) blir tillämpliga t.ex. när kom- munernas socialtjänst och landstingens hälso- och sjukvård be- driver ett boende gemensamt. Detta skiljer sig från ett kommunalt äldreboende där det inte råder sekretess mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård eftersom de inte bedöms vara självständiga verksamhetsgrenar. Detta har i förarbetena motiverats med att enskilda som behöver stöd och hjälp ska kunna få sådan, vare sig det rör sociala eller medicinska insatser, inom en samlad organisation för hälso- och sjukvård och socialtjänst (Prop. 1990/91:14). I de fall vi berör här är det emellertid fråga om två olika myndigheter och då råder sekretess enligt § 1:3 sekretess- lagen, om ingen undantagsbestämmelse kan tillämpas. En fråga som ibland uppkommer är om insatserna som ges till en person, t.ex. boende enligt socialtjänstlagen eller psykiatriska öppenvårdsinsatser, kan beviljas på villkor att den enskilde efterger sekretessen. Generellt ska den frågan besvaras med ett nej. Ett skäl till det är att Regeringsrätten i praxis haft en mycket restriktiv hållning gentemot villkorat bistånd, även om frågan om sekretess- eftergift aldrig prövats. En annan anledning är att den enskildes självbestämmande, oberoende och integritet har en mycket stark ställning i både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Mot den bakgrunden är det inte rimligt att personen ska behöva ställas inför ett ultimatum av typen antingen efterger du sekre- tessen eller också får du inga insatser. Enligt den bedömning som görs här, kan man dock tänka sig undantag från den principen att hälso- och sjukvårds- och social- tjänstinsatser inte kan villkoras med att en person efterger sekre- tessen. Ett sådant undantag är när socialtjänst och hälso- och sjukvård bedriver ett gemensamt boende för personer med stora, omfattande och samtidiga medicinska och sociala behov. Där beviljas insatsen just med utgångspunkt ifrån att den som söker insatsen har behov av samordnade insatser från båda huvudmännen . Om personen inte går med på att personalen delar med sig av uppgifterna till varandra kan inte heller syftet med insatsen uppnås. Eftergiften kan därför ses som ett villkor för insatsen. När den enskilde vårdas enligt någon av de psykiatriska tvångsvårds- lagarna kan chefsöverläkaren ställa upp eftergift av sekretessen, mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, som ett villkor för att Sekretess, personuppgiftsbehandling och journalföring patienten ska få vistas utanför sjukvårdsinrättningen (LPT § 25a, LRV § 11). Ofta upplever personalen i integrerade verksamheter att reglerna om journalföring enligt hälso- och sjukvården och dokumentation enligt socialtjänstlagen är svåra att hantera . Detta kom- pliceras ytterligare med att det är fråga om två tillsynsmyndigheter som var för sig ställer krav på dokumentation enligt respektive lagstiftning. Systemet med två separata system för anteckningar om den enskildes vård, stöd och behandling även när den ges gemen- samt av hälso- och sjukvård och socialtjänst, innebär också en omfattande administration. Frågan uppmärksammas i äldrevårds- propositionen (Prop. 2005/2006:115), där regeringen meddelar att reglerna om dokumentation och journalföring inom äldreomsorgen bör ses över. Svårigheterna på psykiatrins område kan dock delvis vara annorlunda eftersom det oftast är fråga om två huvudmän som samverkar utifrån två lagstiftningar. Nationell psykiatrisamordning anser att det bör övervägas om den utredning som regeringen avser att tillsätta om dokumentation inom äldreomsorgen, också ska få i uppdrag att göra liknande överväganden när det gäller kommuners och landstings insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Ett alternativ är att personuppgiftsbehandling och sekretessfrågor på psykiatrins område ses över i en särskild utredning, eller att får i uppdrag att komma med ett förslag till ett förbättrat regelverk på detta område. 15.5Gemensamma inventeringar och annan gemensam uppföljning Både hälso- och sjukvården och har ansvar för att göra kontinuerliga inventeringar för att få en bild av vilka män- niskor med psykiska funktionshinder eller sjukdomar som finns i kommunen och , och vilka behov de har. För social- tjänstens del finns en lagstadgad skyldighet att göra sig väl för- trogen med levnadsförhållandena för personer med fysiska och psykiskt funktionshinder (§ 5:8 SoL). I detta avsnitt diskuteras lagstiftningen kring sekretess och personuppgiftsbehandling när det gäller behovsinventeringar och gemensamma uppföljningssystem. Inledningsvis ges ett exempel med syftet att illustrera den beskrivning av gällande rätt som följer efter exemplet. Sekretess, personuppgiftsbehandling och journalföring Exempel: genomför en behovsinventering tillsam- mans med fem kommuner i sitt län. Alla biståndshandläggare i kommunen, och all öppenvårdspersonal i den psykiatriska hälso- och sjukvården fyller i ett formulär där uppgifter om patientens ålder, kön och behov anges. Behoven skattas enligt en särskild skala som i hög grad bygger på personernas egna uppfattningar om sin situation och sina behov. Uppgifterna måste vara individbaserade eftersom syftet är att man längre fram ska kunna göra uppföljningar av patienternas och klienternas situation. Personnumren är delvis avidentifie- rade så att endast några siffror finns med. Uppgifterna lämnas in till en fristående FoU-enhet som är knuten till . Där krypteras uppgifterna i en dator. Nyckeln till den krypterade filen finns hos en person som är anställd som utvecklingsledare vid enheten. Slutsatser dras av materialet i avidentifierat skick. Efter (t.ex. tre) öppnas materialet och en ny in- ventering görs. För att en inventering enligt exemplet ovan ska vara tillåten krävs dels att uppgiften kan lämnas ut från biståndshandläggaren till FoU-enheten utan hinder, dels att det är tillåtet att behandla upp- gifterna enligt de regler som gäller för personuppgiftsbehandling. I fallet ovan är det bestämmelserna i § 7:1 och § 7:4 sekretesslagen som gäller, vilket innebär att uppgifterna bara kan lämnas ut om det står klart att det kan göras utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men. En eller landstingskommunal verksamhet som be- driver hälso- och sjukvård kan dock lämna uppgifter till en annan sådan myndighet för forskning, framställning av statistik eller för administration på verksamhetsområdet, om det inte kan antas att personen ifråga eller någon närstående lider men (§ 7:1 st. 2). Sekretessen är svagare i sådana situationer än i hälso- och sjuk- vården i övrigt, eftersom bestämmelsen har utformats med ett rakt skaderekvisit. Utgångspunkten är att uppgifterna kan lämnas ut, Sekretess, personuppgiftsbehandling och journalföring