sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — För att bättre kunna möta deras behov i samband med utskrivningen har Nationell psykiatrisamordning föreslagit en komplettering av de psykiatriska tvångslagstiftningarna med regler om öppenvård med särskilda villkor (Dnr 88/2006). Dessa regler gör det möjligt att återinta patienten i sluten vård, t.ex. om patienten inte iakttar de villkor som gäller och det finns risk för återfall i allvarlig brottslighet. En sådan reglering behövs . Regleringen är dessutom en nödvändighet om och när förslag genom- förs i någon form, för att även i fortsättningen kunna ge psykiatrisk vård till de psykiskt störda lagöverträdare som fortfarande behöver vård efter strafftidens utgång. I de sistnämnda fallen finns också anledning att se över förutsättningarna för fortsatt vård, t.ex. med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård. Verkställighet av påföljd för vissa personer med utvecklingsstörning m.fl. Psykiatrisamordningen föreslår i delbetänkandet ett tillägg i brotts- balken som gäller dömda personer som lider av utvecklingsstör- ning, autism eller liknande tillstånd, eller lider av en hjärnskada som uppstått i vuxen ålder. Om den dömde utöver sitt funktionshinder också har en annan psykisk störning ska domstolen kunna över- lämna personen till rättspsykiatrisk vård. Detta bör kunna ske även om den psykiska störningen i sig inte bedöms vara allvarlig. Presumtion för förordnande av § 7-intyg vid vissa typer av brott Det finns stora variationer mellan olika domstolar när det gäller huruvida en rättspsykiatrisk bedömning ska inhämtas eller inte, vilket leder till skilda bedömningar vid valet av påföljd. Det finns flera exempel på att personer som dömts till jämförelsevis långa frihetsberövanden inom kriminalvården inte genomgått någon form av sådan bedömning, trots att de haft ett klart vårdbehov. Psykiatrisamordningen anser att ett läkarintyg enligt 7 § lagen (1991:2041) om personutredning i brottmål m.m. ska inhämtas när det är fråga om att ta ställning till påföljd vid brott mot person, åtminstone när det kan vara aktuellt med en längre tids frihets- berövande, dvs. Psykiatrisamordningen föreslår att den nämnda lagbestämmelsen kompletteras. 2.2Sjukvårdshuvudmannens ansvar bör tydliggöras i lagstiftningen Redan nu har sjukvårdshuvudmannen enligt hälso- och sjukvårds- lagen ansvar för psykiatrisk vård av intagna inom kriminalvården, den slutna ungdomsvården och vid LVM-hem. I brist på tillräckligt stöd från sjukvårdshuvudmannen har kriminalvården och den slutna ungdomsvården byggt upp egna parallella resurser för psykiatrisk vård och behandling, bland annat med stöd av konsult- läkare. Psykiatrisamordningen anser att sjukvårdshuvudmannens ansvar för psykiatrisk vård för häktade och dömda, oavsett inom vilken organisation dessa befinner sig, bör bli ännu tydligare i hälso- och sjukvårdslagen, och lämnar ett förslag till detta. I detta ansvar ligger också att erbjuda lämpliga psykiatriska insatser när en gärningsman dömts till skyddstillsyn med särskilda föreskrifter om psykiatrisk vård. En stor del av de allvarliga våldsbrotten begås av gärningsmän som har intagit alkohol eller någon annan drog. Kombinationen av psykisk störning och alkohol eller annan drog utgör en särskilt stor riskfaktor för att begå våldsbrott. Aktuell forskning visar att de bästa effekterna uppnås när missbruket och den psykiska stör- ningen behandlas , och helst inom en och samma orga- nisation. Psykiatrisamordningen anser att sjukvårdshuvudmannen ska svara för utredning, vård och behandling av missbruk av alkohol och droger, åtminstone när det gäller rättspsykiatrins patienter, först under sluten vård och därefter i avvaktan på att en lokal vårdgivare kan överta ansvaret. Samordningen föreslår att hälso- och sjukvårdslagen formuleras tydligare även om detta. 2.3Rättspsykiatrins ansvarsområde bör breddas Det finns olika sätt att definiera rättspsykiatrin och dess uppgifter. menades egentligen bara den rättspsykiatriska undersök- ningsverksamheten, men genom lagen om rättspsykiatrisk vård 1992 kom även vården att inkluderas i begreppet rättspsykiatri. Psykiatrisamordningen anser att innehållet och arbetsformerna när det gäller omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare bör förändras . Med stor sannolikhet kommer behovet av vårdplatser för sluten rättspsykiatrisk vård att minska successivt, medan innehållet i vården och rättspsykiatrins arbetsuppgifter bör breddas. Psykiatrisamordningens uppfattning är att rättspsykiatrins upp- drag bör omfatta bedömning och vård av alla psykiskt störda lagöverträdare, vare sig de finns i ett häkte, en kriminalvårdsanstalt eller inom den rättspsykiatriska vården. Detta ansvar bör av kontinuitetsskäl gälla även efter utskrivning eller frigivning, tills den ordinarie psykiatriska vården har möjlighet att ta över ansvaret eller tills den frigivne eller utskrivne personen kan klara sig utan fortsatta psykiatriska insatser. På motsvarande sätt bör i första hand barn- och ungdomspsykiatrins ansvar även omfatta de ung- domar som är i behov av psykiatrisk vård och som är intagna i sluten ungdomsvård. Rättspsykiatrin bör även ha huvudansvaret för att de åtgärder som förutsätts när någon döms till skyddstillsyn SOU 2006:100 Bilaga 2 med särskilda föreskrifter om öppen psykiatrisk vård faktiskt genomförs. Psykiatrisamordningen anser att rättspsykiatrin även bör ansvara för missbruksvården av de gärningsmän som överlämnats till rätts- psykiatrisk vård. Detta ansvar bör kvarstå även efter att den slutna vården avslutats, till dess att det antingen inte är nödvändigt med några ytterligare insatser eller den lokala psykiatrin och missbruks- vården har övertagit ansvaret för de fortsatta insatserna. Det bör vara rättspsykiatrins ansvar att se till att stafettpinnen förs vidare och tas om hand. Detta innebär emellertid inte någon inskränkning av kommunens ansvar för att dess invånare får det vård och stöd som följer av socialtjänstlagen. Tiden inför och närmast efter utskrivning från rättspsykiatrisk vård är ofta kaotisk för den utskrivne och det är svårt för denne att orientera sig i samhället och klara de nödvändiga kontakterna med olika samhällsorgan. Psykiatrisamordningen anser att rätts- psykiatrin måste ta ansvar för att den utskrivne personen får kon- takt med berörda organ, och har en organisation utanför den rätts- psykiatriska enheten som både kan fungera som en lots för den enskilde, och som en brygga mellan t.ex. olika verksamheter och rättspsykiatrin, I delar av landet finns denna typ av organisationer redan. En sådan organisation kan med fördel även ha ansvar för de kontakter som krävs för de psykiskt störda som lämnar kriminalvården efter verkställighetstidens utgång. Psykiatrisamordningen anser att rättspsykiatrin bör utvecklas till ett inom sjukvårdsområdet, som genom infor- mation och utbildning kan förmedla kunskap till andra vårdgivare om riskbedömning, identifiering och omhändertagande av personer som är i riskzonen för att begå allvarliga våldsbrott. Rättspsykiatrin bör även tillhandahålla strategier för ingripanden i syfte att före- bygga våld och risksituationer inom vård och omsorg. Den utveckling och vidgning av rättspsykiatrins uppdrag som här föreslås är inte unik för vårt land, utan är till stor del i linje med den utveckling som sker i stora delar av västvärlden även om de legala förutsättningarna för rättspsykiatrisk vård skiljer sig mellan olika länder. 2.4Från frihetsberövande till ett liv i frihet kräver samverkan Kraftfulla och samordnade åtgärder krävs i samband med att den psykiskt störde lämnar kriminalvårdsanstalten eller den rätts- psykiatriska vården och återgår till ett liv i frihet. Psykiatrisamordnaren anser att den regionala och lokala sam- verkan mellan framförallt kriminalvården, psykiatrin, rätts- psykiatrin, missbruksvården och i övrigt behöver utvecklas. Detsamma gäller kontakterna mellan samhällets olika aktörer, som t.ex. med försäkringskassor, arbetsmarknadsmyndig- heter och frivilligorganisationer av skilda slag, och den enskilde i samband med och tiden närmast efter ett avslutat frihetsberövande. Samverkan är inget mål i sig, utan ett sätt att uppnå målet om en förbättrad psykisk hälsa och en återanpassning av den enskilde till ett liv i samhället. Enligt Psykiatrisamordningens uppfattning måste samverkan etableras både på ledningsnivån och lokalt runt den enskilde patienten eller klienten, för att den ska vara verkningsfull. I detta slutbetänkande lämnas förslag till lagstiftning som innebär att landsting och kommuner ska komma överens på ledningsnivå – en överenskommelse som ger legitimitet åt och anger förutsättningar- na för samverkan kring den enskilde patienten. 2.5Kommunala insatser och boendeformer Kommunen har ansvaret för sina medborgare vare sig de under är intagna i kriminalvård, psykiatrisk tvångs- vård eller på annan institution eller om de befinner sig i frihet. Till kommunernas uppgifter hör boende och sysselsättning, samt viss missbruksvård om behoven inte kan tillgodoses på något annat sätt. För psykiskt störda lagöverträdare har kommunen ansvar för att pröva rätten till bistånd enligt socialtjänstlagen (SoL) när den dömde är frihetsberövad inom sluten rättspsykiatrisk vård, sluten ungdomsvård eller fängelse. Ansvaret gäller även för permission, oavsett dess längd, eller för öppen vård med särskilda villkor, när en sådan reglering införs. Psykiatrisamordningen lämnar i delbetänkandet förslag till kom- plettering av socialtjänstlagen och av lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, som innebär att kommunerna får ett tyd- ligare ansvar i denna fråga. En vanlig anledning till att patienter som vårdas inom rätts- psykiatrin inte kan skrivas ut är att frågan om boende och syssel- sättning inte är löst på ett tillfredsställande sätt. Ofta har före- trädarna för rättspsykiatrin och kommunen olika åsikter om vilken typ av boende som krävs för att patienten ska kunna skrivas ut. Det står dock klart att kommunernas insatser behöver främjas när det gäller att skapa anpassade boendeformer för dem som skrivs ut. Utöver olika kommunala boendeformer anser Psykiatrisamord- ningen att ett begränsat antal patienter i landet behöver en mellan- vårdsform som drivs i regi. Vid sådana boendeliknande enheter krävs bara ett begränsat medicinskt omhändertagande, och en lägre personaltäthet med färre behandlingsinsatser än på en normal rättspsykiatrisk avdelning. Men måste säkerheten vara god, och frihet från våld och droger vara ett krav. Eftersom man kan behöva tillgripa tvångsåtgärder bör dessa enheter vara landstingens ansvar och inte kommunernas, även om boendet kan komma att bli långvarigt för den enskilde patienten. Rättspsykiatrin består inte bara av rättspsykiatrisk vård utan även av rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet, som är en statlig verksamhet under () ledning. Den rättspsykiatriska utredningsverksamheten utgör en del av det straffrättsliga systemet och ska enligt Psykiatrisamordningens mening även fortsättningsvis vara en statlig verksamhet och be- drivas med statlig finansiering under ledning av en myndighet. Den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten bedrivs nu dels vid två avdelningar inom RMV, dels med stöd av entre- prenadavtal vid två enheter inom hälso- och sjukvården där även rättspsykiatrisk vård bedrivs. Frågan om att bibehålla driften av de nuvarande statliga under- sökningsenheterna eller överlåta dem till närmast berörda landsting beror enligt Psykiatrisamordningens uppfattning av hur den rätts- psykiatriska undersökningsverksamheten samordnas nationellt. Om RMV ska finnas kvar i sin nuvarande form finns det alltså ingen anledning att ändra på de organisatoriska förhållandena för undersökningsenheterna. RMV/har föreslagit att verksamheten vid RMV och torium ska samordnas inom ramen för ett (SOU 2006:63). Psykiatrisamordningen lämnar också ett förslag (se nedan) om att den rättspsykiatriska undersökningsverksam- heten och vården av psykiskt störda lagöverträdare ska samordnas på nationell nivå. Vid något av dessa två alternativ kan det finnas anledning för staten att initiera förhandlingar om att undersök- ningsverksamheten i och ska överföras till de berörda sjukvårdshuvudmännen. 2.7Nationell samordning är nödvändig Det är en nationell angelägenhet att utredning, vård och omhän- dertagande av de psykiskt störda lagöverträdarna fungerar tillfreds- ställande och på samma sätt över hela landet. Oavsett om Psyk- ansvarskommitténs förslag genomförs eller inte sker vården av psykiskt störda lagöverträdare för ett påtvingat frihets- berövande och som en del av det straffrättsliga systemet. Staten har därmed ett större ansvar för verksamhetens innehåll, kvalitet, arbetsformer och likformighet när det gäller resultaten, än för övrig hälso- och sjukvård. För att så långt möjligt garantera en eftersträvad likvärdighet krävs enligt Psykiatrisamordningens uppfattning att ett nationellt samordningsorgan i form av en myndighet får ett samlat ansvar för både rättspsykiatrisk utredningsverksamhet och den rätts- psykiatriska vården. En referensgrupp med företrädare för de berörda aktörerna bör också knytas till myndigheten. Vidare krävs att staten tar ett ökat ansvar för medfinansiering av vården av psykiskt störda lagöverträdare. Utgångspunkten för en sådan medfinansiering bör enligt Psykiatrisamordningen vara att landstingen och kommunerna uppfyller vissa nationellt överens- komna krav. Dessa krav ska gälla den rättspsykiatriska vårdens innehåll och arbetsuppgifter, samt att det finns analyserbara uppgifter som gör det möjligt att följa upp dessa faktorer och verksamhetens resultat. Psykiatrisamordningen föreslår i delbetän- kandet en särskild lag som reglerar formerna för statens bidrag till vårdområdet. Till myndighetens uppgifter bör höra att kontinuerligt följa upp och utvärdera verksamheten, bland annat med stöd av ett nationellt register över rättspsykiatrisk utredning och vård. Enligt Psykiatri- samordningens uppfattning ska organisationen också ge service och stöd åt verksamhetens utövare, stimulera insatser för fortbildning, kvalitetsutveckling och forskning inom området, följa upp att uppsatta kvalitetsmål uppfylls och premiera vårdgivare som upp- fyller vissa krav på innehåll och struktur. Avgränsningen av myndighetens verksamhet i förhållande till uppgifter och dess register över den rätts- psykiatriska vården kan behöva analyseras ytterligare. Psykiatri- samordningen förordar att en organisationskommitté tillsätts omgående för att analysera dessa frågor och ge förslag på hur stor myndigheten behöver vara, vilken kompetens som behövs, var den ska ligga m.m. I avvaktan på att organisationskommittén genomfört sitt upp- drag och att den föreslagna samordningsmyndigheten kommit till stånd bör regeringen ta initiativ till att en tillfällig och frivillig organisation företrädare för staten, sjukvårdshuvud- männen och kommunerna. Organisationens uppgift ska vara att så långt möjligt verka för att genomföra de förslag som Psykiatri- samordningen redovisar i delbetänkandet och i detta slutbetänkan- de. 3 Några konsekvenser av förslagen 3.1Kvalificerat omhändertagande kräver personal med hög kompetens De psykiskt störda lagöverträdarna är på flera sätt en utsatt kate- gori. Hela samhället har ett gemensamt intresse för att landsting och kommuner tillsammans kan ta sig an uppgiften att ge dem lämpligt stöd i form av kvalificerad psykiatrisk vård, missbruksvård, gruppbostäder och annat stöd. Detta är viktigt både ur ett individinriktat, humanitärt perspektiv och ur ett samhällsinriktat brottsförebyggande perspektiv. De begränsningar av missbruksvården och den psykiatriska vården som skett under en lång följd av år utgör endast en kort- siktig lösning på de ekonomiska problem som de berörda huvud- männen stått inför. En låg ambitionsnivå när det gäller missbruks- vård och akut psykiatrisk vård kan innebära att fler missbrukare och psykiskt störda personer begår brott. I brist på resurser och kvalificerat omhändertagande i frivilliga former hamnar de ofta i den rättspsykiatriska vården efter att ha dömts för brott. Då blir samhällets kostnader väsentligt högre, och de har ofta åsamkat både sig själva och sina offer och anhöriga ett betydande lidande. Att bredda rättspsykiatrins uppdrag enligt ovan och utveckla hela området kräver personal och delvis ny kompetens, samt eko- nomiska resurser. Möjligheterna att på ett positivt sätt genomföra dessa förslag står och faller med tillgången på personal med rätt kompetens och inställning när det gäller att arbeta med gruppen psykiskt störda lagöverträdare. Det är ingen lätt grupp att ta om hand och den ställer stora krav på kunskap, engagemang, tålamod och medvetenhet om de etiska problem och avvägningar som är förenade med verksamheten. För att kunna genomföra den inriktning som Psykiatrisamord- ningen förespråkar måste läkare och annan personal nyrekryteras, i första hand till den öppna psykiatriska vården och boendestöd samt till kriminalvården och frivården. Dessutom behövs en bred satsning på fortbildning för ökad kompetens och en attitydförändring som underlättar för de psykiskt störda lag- överträdarna att få, och hålla, kontakt med samhällets olika stödfunktioner. 3.2Forskning och utveckling, FoU För den viktiga kompetenshöjningen krävs också att forsknings- och utvecklingsarbetet kan ligga på en hög nivå. Psykiatrisam- ordningen förordar en utveckling som innebär att professurer inom området vård och rehabilitering av psykiskt stöda lagöverträdare finns vid åtminstone tre universitet i anslutning till de rätts- psykiatriska undersöknings- och vårdenheterna. Psykiatrisam- ordningen framhåller vikten av att ett vetenskapligt synsätt genom- syrar all verksamhet och att de berörda verksamhetsansvariga avsätter pengar och personal för FoU-verksamheten. Psykiatri- samordningen efterlyser också en särskild anslagskonstruktion som gör det möjligt för de berörda myndigheterna att i efterhand få ersättning för kostnader i samband med att medarbetare ägnar för forskarutbildning och forskning. Flera av de förslag som Psykiatrisamordningen framfört i del- betänkandet innebär endast ett förtydligande av det ansvar som landstingen redan nu har för vården av psykiskt störda lagöver- trädare, och innebär inga ökade utgifter för staten. Ett förslag innebär dock att en delvis ny grupp patienter överlämnas till lands- tinget, nämligen förslaget om att gärningsmän som lider av en utvecklingsstörning, autism eller liknande störning och som också har en psykisk störning, ska kunna överlämnas till rättspsykiatrisk vård i stället för att dömas till fängelse. Kostnaderna för detta kan uppskattas till netto. Förslaget till komplettering av lagen om personutredning i brottmål m.m. innebär att domstolarna kommer att förordna om fler § 7-intyg och, som ett resultat av dessa, även fler rättspsykiatriska under- sökningar. Kostnaderna för detta kan uppskattas till . För statens del tillkommer också kostnader för att införa den nationella samordningsmyndigheten med sitt uppföljningssystem, samt för att utöka tillsynsmyndigheternas verksamhet med inriktning på det rättspsykiatriska området. Kostnaderna för dessa nationella funktioner uppskattas till . Psykiatrisamordningen föreslår i delbetänkandet att riksdag och regering bör bevilja särskilda medel som gör det möjligt att faktiskt bygga upp en kvalificerad psykiatrisk vård och missbruksvård för de psykiskt störda lagöverträdarna. Psykiatrisamordningen för- ordar att avsätts för detta ändamål. För att få del av dessa pengar bör landsting och kommuner kunna visa att de uppfyller de krav som bör ställas på en kvalificerad och ändamålsenlig organisation när det gäller omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare. Andra krav bör gälla vårdens och rehabiliteringens innehåll samt förebyggande insatser. Psykiatri- samordningen föreslår att dessa pengar administreras och betalas ut av den föreslagna myndigheten. Psykiatrisamordningen föreslår i delbetänkandet också att en ny lag införs för ändamålet. Utvecklingsprojekt inom psykiatrisatsningen riktade startade Nationell psykiatrisamordning och riktade utvecklingsprojekt inom flera viktiga områden med fokus på personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktions- hinder. Projekten finansieras med de medel som i psykiatrisatsningen öronmärkts för verksamhetsutveckling (S2005/441/HS). Samtliga projekt ska slutredovisas till . Nedan följer en kort beskrivning av projekten. ska stimulera utvecklingen av arbets- rehabiliteringsmetodik för personer med psykisk ohälsa. Nationell psykiatrisamordning har inhämtat och sam- manställt kunskap inom området rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder. En analys gällande hinder och möjlig- heter för rehabilitering publicerades i en rapport (Nationell psykiatrisamordning, 2006:1). Inom projektet bedrivs även flera delprojekt. Ett handlar om att inventera det utbud av rehabiliterande verksamhet som finns i olika kommuner. Vidare görs en jämförande studie som inkluderar brukarorganiserad verksamhet, sociala kooperativ, fontänhus och daglig verksamhet. En stor utbildningssatsning på evi- densbaserad arbetsinriktad rehabilitering (supported employment) gör också inom ramen för projektet. Syftet med projektet är att brukar- och anhöriginflytande etableras som ett kunskapsområde samt utvecklas så att det blir en mer naturlig del i psykiatrins, och de servicegivande organisationernas styrning och verksamhetsuppföljning. I sam- arbete med ca 20 verksamheter inom kommuner, landsting och brukarorganisationer testas och vidareutvecklas följande metoder för stärkt brukarinflytande; brukarrevision, brukare som konsulter och utbildare samt funktionen brukarinflytandesamordnare, en s.k. BISAM. Projektet har också en utredande funktion och resultatet presenteras i en slutrapport som innehåller förslag på hur området bör utvecklas vidare. Utöver detta skall projektet bl.a. ta fram en guide till stöd för landstingens, kommunernas och brukarorganisa- tionernas arbeta för att utveckla brukarinflytandet. Projektet arbe- tar i nära samarbetar med brukar- och anhörigorganisationernas nationella nätverk. För mer information se . Projektägare: i samarbete med Diakoni och . inkluderar ett antal delprojekt med uppdrag att undersöka kvaliteten i boendet och boendestödet för personer med psykiskt funktionshinder. Studierna ska resultera i förslag, rekom- mendationer, och underlag till utbildningssatsningar om hur verk- samheterna kan utvecklas . I projektet ingår bl.a. en kartläggning av boendeformer och boendestödsverksamheter samt ett antal uppföljningsstudier, bland annat om hur skillnader i kom- munernas organisation påverkar verksamheten. I ett särskilt pro- jekt kommer man att fokusera på att spåra framgångsfaktorer och goda exempel i syfte att sprida kunskap om dessa till kommunerna runt om i landet. Nätverk för utveckling av metoder och verksamheter Tre olika nätverksprojekt har startats inom ramen för de riktade utvecklingsprojekten. Projekten syftar till att samla den kunskap och erfarenhet som finns i på respektive område, initiera ett nätverk mellan de aktuella verksamheterna och ta fram en mall för lokala vårdprogram. Nätverksprojekten ska även stödja och påskynda utvecklingsarbetet inom respektive område. Inom följande områden har nätverksprojekt initierats: Personer med komplexa vårdbehov på grund av psykisk sjuk- dom och missbruk. Projektägare: Beroendeklinken, Sahlgrenska Universitetssjuk- huset. Tidigt omhändertagande vid psykos. (Se även . Projetktägare: Psykiatridivisionen, läns landsting. Adhd och autismspektrumstörning. Projektägare: , . Implementering av nationella nätverk Utvärdering och uppföljning är två viktiga komponenter för att ta tillvara den samlade kunskap som framkommer i nätverkspro- jekten, men även för att bedöma vad som är praktiskt gångbart och hur man på bästa sätt kan implementera och stödja lyckade exempel.