sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — anger i sitt förslag till riktlinjer att om social- tjänsten misstänker att en person som har missbruksproblem också har en psykisk sjukdom ska bedömning av den göras inom hälso- och sjukvården. Vid lindrigare tillstånd är det primärvården som gör bedömningen och vid svårare tillstånd specialistpsykiatrin eller beroendevården om det finns någon sådan. Inom både kroppssjuk- vården och specialistpsykiatrin är det angeläget att det finns kunskap och uppmärksamhet på bakomliggande eller samtidiga missbruksproblem. Flera studier visar att missbruk och beroende är underdiagnostiserat bland patienter inom psykiatrin. I samband med psykiatrireformen uppmärksammades att per- soner med missbruk och psykisk sjukdom inte fick rätt vård och man startade ett antal projekt för att skapa integrerade och samtidig insatser startades. Uppföljningen av dessa projekt visar positiva resultat för patienterna, men svårigheter med ansvarsför- delning och olika synsätt på problematiken kvarstår både och (, 2004b). I Social- styrelsens förslag till riktlinjer konstateras att insatserna kan ges av integrerade verksamheter men kan också ske genom att verksam- heterna samordnar sina insatser. Det avgörande är att insatserna utgår från den enskilde individens behov. Trots att medvetenheten om svårigheterna för personer med psykisk sjukdom och missbruk Vård, stöd och service att få adekvat vård har funnits , har samhället inte förmått att skapa fungerande verksamheter i tillräcklig omfattning. Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården fick 2004 uppdrag att föreslå en vårdöverenskommelse (som pre- ciserar kommunernas åtagande för att få del av ett riktat statsbidrag för 2006-2007) mellan staten och kommunerna om missbrukar- vården, och framför allt med fokus på personer med tungt miss- bruk. Bakgrunden var förhållandet att ett ökat behov av insatser mot missbruk inte har åtföljts av en motsvarande ökning av resurserna. Särskilt svårt att få stöd och behandling har personer som både har missbruk och psykiska problem. Statsbidraget och vårdöverenskommelsen var enbart riktad till kommunerna och utredaren konstaterar i sitt betänkande SOU 2005:82 att den upp- delning mellan huvudmännen som finns är problematisk. Utredaren anser att en långsiktig och sammanhållen strategi för vården av människor med tungt missbruk bör vara gemensam för alla berörda aktörer socialtjänst, psykiatri, beroendevård, tvångs- vård och kriminalvård. Tre angelägna utvecklingsområden iden- tifieras: specialiserad och integrerad missbrukarvård, behandlings- garanti för ökad tillgänglighet samt snabbare insatser och indivi- duella vårdplaner för att sätta individen i centrum. Eftersom utredningens uppdrag endast rörde kommunen omfattar förslagen enbart kommunens insatser. Mot bakgrund av de svårigheter som har identifierats i tillgången till adekvata vård-, behandlings- och stödinsatser för personer med både en psykisk sjukdom och missbruksproblem har Nationell psykiatrisamordning gemensamt med Nationell narkotikapolitisk samordning () formulerat en program- förklaring . Syftet var att slå fast grundförutsätt- ningarna för att bättre möta behoven. Med psykisk sjukdom menas psykisk störning, psykiskt funktionshinder och neuropsykiatriskt funktionshinder. Missbruk och psykisk sjukdom – en programförklaring i tio punkter: 2.Missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas . 3.Erbjud lättillgänglig vård. 4.Alla ska ha makt över sitt eget liv. 5.Anpassa organisationer och verksamheter. 6.Prioritera personer med dubbel problematik. Vård, stöd och service 7.Gemensam behovsanalys krävs. 9.Använd resurserna mer effektivt. 10.Insatserna måste bygga på gemensam grundsyn. Detta enkla tiopunktsprogram har fått ett positivt mottagande, och personal ute i kommuner och landsting är medvetna om nödvän- digheten av att arbeta på detta sätt. De vill också att det ska finnas team och verksamheter som gemensamt möter behoven. är det i praktiken svårt att få arbetet att fungera och det behövs tydliga incitament och tydliga signaler från huvudmän och ledning för att förslaget ska bli verklighet. Nationell psykiatrisamordning anser att alla kommuner och landsting tillsammans ska komma överens om hur insatserna till personer med samtidig psykisk sjukdom och missbruk ska fungera lokalt. Av överenskommelsen bör framgå hur ansvaret ska fördelas och hur man når riktiga prioriteringar och tillräcklig behovs- täckning. Nationell psykiatrisamordning anser att insatser till personer med psykisk sjukdom och missbruk ska ingå i de överenskommelser mellan kommun och landsting som föreslås i kapitel 14. Personer med psykisk sjukdom och missbruk är inte en homo- gen grupp. Både typ av missbruk och typ av psykiatrisk proble- matik spelar roll liksom övriga personliga förutsättningar för den enskilde individen. Det behövs därför en många olika av lösningar och insatser. En del av personerna har kombinationer av problem som är särskilt svåra att hantera och hitta bra lösningar för. Exem- pel på detta är kombinationen av personlighetsstörning, missbruk och kriminalitet eller kombinationen psykossjukdom, missbruk och kriminalitet. Andra svåra situationer är när personen är hemlös, har ett aggressivt beteende när han eller hon är drogpåverkad eller när en person som har en allvarlig psykisk sjukdom söker hjälp akut och är kraftigt drogpåverkad. För personer som har stora och komplexa vårdbehov behövs specialarrangemang. När det gäller personer som har missbruk, psykisk sjukdom och kriminalitet (dömda till fängelse eller frivård eller överlämnade till rättspsykiatrisk vård) har de ofta en problem- bild som gör att öppenvårdsinsatserna behöver skötas av rätts- psykiatrin, se kapitel 9. Personer med komplexa vårdbehov som till exempel psykossjukdomar och missbruk, som ofta även har kognitiva funktionshinder, har nytta av specialteam med en case Vård, stöd och service Personen får hjälp med hela sin livssituation av teamet och den personliga kontakten med en case manager ger kontinuitet och någon som söker upp och medverkar till att personen behåller kontakten med vården. När en person har behov av flera olika vård- och stödgivare bör vården och omsorgen ta ansvar för samordningen. I vissa fall räcker det med gemensamma planeringar och individuella planer. I andra fall kan personen behöva ett kontinuerligt personligt stöd från början i planeringsprocessen som kan samordna alla insatser, men också underlätta för personen att själv vara delaktig och påverka sin vård och stödsituation. För personer med t.ex. ADHD eller Asbergers syndrom funktions- hinder behövs team som har möjligheter att göra nödvändiga utredningar och kan ge anpassat stöd och medicinering. På många platser i landet finns specialteam som ofta kallar sig DD-team (Dubbel diagnosteam) med inriktningen att ge inte- grerade insatser till personer med missbruk och psykisk sjukdom. har det oftast handlat om personer med ett psykiskt funk- tionshinder, psykossjukdom eller personlighetsstörningar. Erfaren- heterna visar att det finns behov av team med olika inriktning och specialkunskap. Vården och omsorgen måste ha metoder och verksamheter som kan klara av att ta emot personer även med svårare problematik. I storstäderna kan detta lösas med specialiserade verksamheter, men i stora delar av behöver troligen flera kommuner gå samman och tillsammans med finna lösningar på läns- eller regionnivå. 4.8.3Ett gemensamt ansvarstagande måste garanteras Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en ansvars- garanti för personer med missbruk och psykisk sjuk- dom införs för att säkerställa att planering och vård- och stödinsatser kommer tillstånd i rimlig tid och föreslår att en utredning initieras för att utforma en sådan ansvarsgaranti. Nationell psykiatrisamordning anser att utvecklingen har gått för långsamt när det gäller att tillgodose behoven av samtidig hjälp för både missbruk och psykiska sjukdomar. Vård, stöd och service ningen delar slutsatserna i betänkandet om personer med tungt missbruk (SOU 2005:82) att gemensamt ansvarstagande och gemensamma strategier mellan huvudmännen måste till. Kom- muner och landsting måste ta sina respektive ansvar och dessutom samordna sina insatser. Psykiatrisamordningen anser att lands- tinget har ett klart ansvar enligt HSL att erbjuda medicinska vårdinsatser, och det gäller även när en person är påverkad. De delar i missbruksvården som är av medicinsk karaktär är lands- tingets ansvar. Kommunen å andra sidan har ansvar för sociala in- satser även när en person har en allvarlig psykisk sjukdom eller ett funktionshinder och insatserna måste anpassas efter de särskilda behov som detta skapar. För personer med en sammansatt problematik med missbruk och psykiska problem måste insatserna integreras och dagens situation då vård uteblir på grund av oklarheter om vem som har ansvaret är helt oacceptabelt. Om inte situationen snabbt förändras behövs kraftfulla åtgärder för att påskynda utvecklingen. Nationell psykiatrisamordning har övervägt möjligheten att skapa en särskild garanti inom området som skulle tillförsäkra personer med psykisk sjukdom och missbruk adekvat vård och stöd. Förslaget har likheter med den behandlingsgaranti som föreslås i utredningen om personer med tungt missbruk (SOU 2005: 82) men innefattar också landstingens insatser. Skälet för en särskild garanti är dels att flera olika huvudmän är inblandade och dels att den multiproblematik som personer med missbruk och psykisk sjukdom har leder till att vård- och omsorgsapparaten har svårt att tillgodose deras behov. Personer med psykisk sjukdom och missbruk hör till de mest utsatta i vårt samhälle och ett speciellt skyddsnät måste finnas för att garantera dem den vård och det stöd de behöver. En modell för en sådan ansvarsgaranti beskrivs nedan och Psykiatrisamordningen föreslår att en utredning initieras med uppdrag att undersöka möjligheterna att skapa en ansvarsgaranti. Ansvarsgaranti för personer med psykisk sjukdom och missbruk Målgruppen är personer med psykisk sjukdom, psykisk störning, psykiskt funktionshinder, neuropsykiatriskt funktionshinder med ett missbruk eller beroende eller en riskfylld konsumtion av alkohol eller droger. Graden av riskfylldhet måste sättas i Vård, stöd och service relation till den ökade känslighet dessa personer har för att reagera negativt på droger. Målet med garantin är att personer med psykisk sjukdom och missbruk ska få sitt behov av såväl behandling för missbruket, behandling av den psykiska sjukdomen/störningen som socialt stöd och omsorg tillgodosett. För att uppnå detta behöver ett antal delmål uppfyllas: 1.Personerna ska identifieras . 2.En individuell plan ska upprättas som innehåller alla olika behovsområden. Patient- och klientansvarig personal ska utses och vid behov en Case manager. 3.Nödvändiga utredningar ska göras. 4.Behandling och socialt stöd ges. Genomförandet av garantin bygger på att vissa uppdrag är gemen- samma och att andra insatser är ett tydligt ansvar för den ena eller andra huvudmannen. Både kommun och landsting har ansvar för att i sin verksamhet ha system för att identifiera missbruksproblem och psykisk sjukdom samt att ta emot aktualisering från andra aktörer som försäkringskassa, polis, kriminalvård. Den verksamhet inom kommun eller landsting som identifierar en klient med psykisk sjukdom och missbruk eller annat hjälpbehov ska se till att en planering startar inom . Aktuell verk- samhet inom såväl kommun som landsting ska delta i planeringen. Den individuella planen ska innehålla vilka insatser som är nöd- vändiga, vem som ansvarar för dem samt namn på de patient- ansvariga från och kommunen. Vid behov av intensiva samordnade insatser ska en case manager utses. Namn på ansvarig handläggare och en patientansvarig läkare ska kunna anges inom . Utifrån planeringen ska de nödvändiga medicinska och sociala utredningarna göras av respektive huvudman. Vård, stöd och service Behandling inom en månad – andra garantitiden Behandling ska påbörjas , om det inte finns något akut behov. Då ska insatserna givetvis ges omgående. Val av behandling utgår från utredningen och den helhetsbild som är grunden för planeringen. Det skilda behovet kan innebära följande olika åtgärder: Behandling vid ett specialteam för missbruk och samtidig psykisk sjukdom (DD-team). Behandling för den psykiska sjukdomen i och behandling för missbruket i och/eller kommunens missbruksbehandling med gemensam planering. Slutenvård i för abstinensbehandling eller behand- ling av psykiatriska tillståndet. Om inte kan fullgöra sitt utrednings- eller behandlings- ansvar kan en förstärkt (utredning och behandling påbörjad inom en månad) vårdgaranti av den typ som finns träda in. Det skulle innebära att om inte kan erbjuda den utredning eller behandling som planerats i den individuella planen ska patienten erbjudas vård i något annat landsting eller hos en privat vårdgivare. Om kommunen inte kan erbjuda den utredning, be- handling eller stöd som är kommunens ansvar och som planerats i den individuella planen ska kommunen vara skyldiga att se till att den utförs hos någon annan vård- eller stödgivare och stå för kost- naden. Gemensam uppföljning och utvärdering ska göras efter ett individuellt uppgjort schema i den individuella planen. För att detta ska fungera måste det finnas lokala överenskom- melser mellan kommun och landsting där det tydligt framgår vilka som har mandat att i samband med planeringen komma överens om vilka insatser som kommunen respektive är ansvariga för. Dessutom måste det finnas regler för hur oenigheter ska lösas. Utgångspunkten ska vara att behoven hos patienten eller klienten ska styra. En ansvarsgaranti av detta slag kan verka kostnadsdrivande, men eftersom det generellt handlar om personer med stora problem så är vård- och stödinsatser ofta mycket stora även i ett mindre välfungerande system. Däremot kommer insatserna till stånd i ett senare läge, då det ofta handlar om tvångsvård i psykiatrin eller enligt LVM. Vård, stöd och service Nationell psykiatrisamordning föreslår att en utredning initieras som får i uppdrag att utforma en ansvarsgaranti för personer med missbruk och samtidig psykisk sjukdom med syfte att säkerställa att planering och vård- och stödinsatser kommer till stånd i rimlig tid. 4.8.4En förbättrad missbruksvård måste komma till stånd Bedömning: Nationell psykiatrisamordning föreslår att rege- ringen initierar en översyn av vilka medel som fördelas för vård till personer med missbruk till kommuner, landsting, SiS och kriminalvård och att Statskontoret får i uppdrag att föreslå en modell för hur de medel som staten redan avsätter inom sektorn kan användas mer effektivt och mera långsiktigt. Som har beskrivits ovan har samarbetet kring människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder som missbrukar länge präglats av bristande samarbete och insatser av generellt låg kvalitet. Åtgärder för att komma tillrätta med detta har diskuterat . Principiellt är alla överens om att samverkan och integrerade insatser behövs men de kommer inte till stånd. Det kan därför finnas skäl att överväga om den nuvarande fördelningen av de berörda huvudmännens ansvar behöver för- ändras. Diskussionen om ansvar och huvudmannaskap när det gäller insatser till personer som har en psykisk sjukdom och sam- tidigt missbrukar kan inte föras separat utan framställningen nedan gäller hela missbruksvården. Nationell psykiatrisamordning anser att om en förändring inte kommer till stånd via samverkan mellan huvudmännen bör en över- syn av den nuvarande ordningen när det gäller ansvar och huvud- mannaskap för missbruksbehandling övervägas samt vid behov förändringar föreslås. Det finns skäl att se på den förändringen som har skett i . Där har den statliga sjukhusvården övertagit ansvaret för behandling av missbruks- och beroendeproblematik. Kommunerna har kvar ansvaret för boende och sysselsättning och ska också tillhandahålla koordinatorer. Också en eventuell ny modell i måste utformas så att personer som missbrukar Vård, stöd och service både ges en evidensbaserad behandling och ett adekvat socialt stöd utifrån ett helhetsperspektiv. Även om en översyn av ansvarsfördelning inte görs bör regeringen formulera en långsiktig strategi för statens satsningar inom missbruksvården. Ett statligt ansvarstagande för delar av finansieringen av missbrukarvården har efterlysts både av Utred- ningen av tillsynen inom (SOU 2006:57) och av Utredningen om en vårdöverenskommelse inom missbrukarvården (SOU 2005:82). har staten tillfört betydande sum- mor till landstingens, kommunernas och kriminalvårdens miss- bruksvård. Satsningarna har dock skett som punktinsatser av till- fällig karaktär. Nationell psykiatrisamordning delar utredningarnas uppfattning att staten även fortsättningsvis genom resurstillskott behöver säkra innehåll och kvalitet inom sektorn. Psykiatri- samordningen vill särskilt understryka vikten av att stödet utfor- mas på ett långsiktigt och sammanhållet sätt. Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen initierar en översyn av vilka pengar som fördelas för vård till personer med missbruk till kommuner, landsting, SiS och kriminalvård och att Statskontoret får i uppdrag att föreslå en modell för hur man mer effektivt och långsiktigt kan använda de pengar som staten redan avsätter inom sektorn. 4.9Personer med stora och omfattande problem Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att kommu- ner och landsting bör utveckla lokalt anpassade verksamhets- former som effektivt kan möta behoven hos personer med stora och komplexa vård- och stödbehov. I alla kommuner och landsting ska det finnas beredskap att till- godose behoven av insatser till personer med komplicerad proble- matik. Vid varje given tidpunkt finns det alltid ett mindre antal personer som har en komplicerad problematik. Det är dock inte alltid samma människor som har dessa behov . Många tillstånd förändrar karaktär under livet, människor försäm- ras och återhämtar sig. Behoven kan minska när stöd och insatser Vård, stöd och service arrangerats så att åtgärderna effektivt kompenserar funktionsned- sättningen. Det finns psykiska sjukdomar och tillstånd som inte ens med dagens bästa kunskap och alla tänkbara insatser går att förbättra. Precis som inom andra medicinska områden finns det en liten del av de psykiatriska sjukdomstillstånden som har en elakartad utveckling. Det finns en liten grupp, olika stor för olika diagnoser, som med dagens kunskap har en dålig prognos oavsett vilken vård de får. Personer med denna typ av elakartade sjukdoms- tillstånd har givetvis rätt att få ett omhändertagande som är anpassat efter deras behov, och som gör att de kan leva med så hög livskvalitet som möjligt. Nationell psykiatrisamordning menar att samhället ska anpassa sina insatser så att även personer med en svår och långvarig sjukdomsbild med uttalade besvär i form av till exempel svår ångest, aggressivitet, oförutsägbart beteende, och styrande röster kan få speciell omvårdnad och insatser som är anpassade efter behoven. Det finns också tillstånd och störningar, som vissa personlig- hetsstörningar, där det saknas effektiva behandlingsmetoder. Personerna med dessa tillstånd kan ofta ha svåra besvär och uppleva ett stort lidande. I de flesta fall går det ändå att hitta insatser som kan lindra följderna och genom stöd till personen själv och de anhöriga kan erbjuda viss avlastning. Oavsett om det är personer med sjukdom som inte svarar på behandling, symtom som innebär utagerande beteende, eller om det gäller personer med komplicerande missbruk så måste vården kunna erbjuda om inte bot, så i alla fall tröst och lindring. Ingen ifrågasätter att en person med en obotlig cancer ska få palliativ vård. En person med ms (multipel skleros) eller annan neurologisk sjukdom med skov som inte svarar på behandling skulle knappast anses som avslutade från sida. Det finns en tendens inom specialistpsykiatrin att dra sig tillbaka och låta kommunen ta hela ansvaret för de allra mest funktionshindrade och sjukdoms- drabbade personerna med motiveringen att man inte har mer be- handling att ge. Även om behandlingsinsatserna för tillfället är uttömda ska specialistpsykiatrin finnas med och stödja kommunens hälso- och sjukvårdsinsatser och sociala stöd. Nationell psykiatrisamordning har initierat ett utvecklings- projekt som beviljats pengar av inom ramen för utvecklingsmedlen (se bilaga 3). Projektets uppdrag är att kartlägga situationen för personer med komplicerade vård- och omsorgs- behov, ge en bild av omfattning, mönster i behovsbilden och visa Vård, stöd och service goda exempel och förslag på lösningar. En preliminär rapport mitt i projektet visar att antalet handlar om ett par tusen personer i hela landet, fler män än kvinnor. Resultaten bygger på data från och några mindre kommuner. Storleksordningen överens- stämmer med uppgifter från som i en kartläggning 1998 uppskattade antalet personer med utagerande och aggressivt beteende och stort behov av stöd och service till drygt 1 400 per- soner (1998). Projektet rapporterar att följande områden är de största svårigheterna i arbetet med denna målgrupp: 1.Det saknas boenden som fungerar och många kommuner har inte tillräckliga resurser. Fungerande boenden för personer med stora och sammansatta behov kännetecknas bland annat av: Långtgående individuella anpassningar för varje person. Fysisk miljö som tillåter ensamhet och gemenskap i trygg- het. Hög personaltäthet, tillgång till personal . Kontinuitet i relationer mellan de boende och boende- stödspersonalen. Kompetent personal med lämplig utbildning för att arbeta med gruppen. 2.Bristfällig matchning mellan länssjukvårdens och kommunens organisationer: Korsande indelningsgrunder och upptagningsområden gör att det saknas naturliga gränssnitt mellan de berörda verk- samheterna, en mottagning inom psykiatrin kan ha olika stadsdelar eller kommuner att arbeta mot. En kommun eller stadsdelsförvaltning kan ha ett stort antal sjukvårdsenheter att samarbeta med eftersom de är sub- specialiserade 3.Det saknas relevanta instrument för bedömning och kunskaps- överföring och de befintliga instrumenten används inte i den utsträckning som de borde. Detta kan medföra: Oklar eller felaktig diagnos vilket kan vara orsaken till bristande behandlingsresultat. Svårigheter att genomföra neuropsykologiska och neuro- psykiatriska utredningar med gängse metoder eftersom per- Vård, stöd och service sonerna inte kan anpassa sig till testsituationen. Ytterligare metodutveckling och forskning behövs. Att individkännedomen som ofta är knuten till viss per- sonal och förloras när personen byter vård eller boende. Problem i omhändertagandet som lyfts fram är avsaknad av den grundläggande trygghet som är nödvändigt för att patienter och klienter ska må så bra som möjligt. Många har erfarenhet av en lång rad boenden och vårdenheter, och av att flyttas runt för att hitta något som fungerar bättre. Många boenden och verksamheter är nämligen anpassade för en viss nivå av funktion och om personen försämras eller förbättrar sin funktionsförmåga blir de förflyttade. För ställningstaganden och diskussion om detta tema hänvisas till kapitel 5 om boende- och fritidfrågor. Vissa spänningar mellan psykiatri och kommunens verksamheter kan märkas i synen på personer med psykiskt funk- tionshinder eftersom man uppfattar sig stå för olika ideologier. Det kan också finnas svårigheter hos individerna själva som oförmåga eller ovilja att ta nödvändig kontakt med vård- och stödgivare. Andra svårigheter hör ihop med den nedsatta funktionen, som svårigheter att lösa problem, ställa om till nya förutsättningar, planera och att komma ihåg överenskommelser. kan inte vården ge det täta stöd som skulle behövas. Det är viktigt att notera att personerna också är sinsemellan olika. Det är en hete- rogen grupp som kräver långtgående individualiserade lösningar vilket ofta brister.