sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — A review of physical restraint minimization in the acute and residental care setting. J-Adv-Nurs, 2002;40:616–625. Patient injury and physical restraints devices: a systematic review. J-Adv-Nurs, 2003;41:274–282. , , , M. (2002). Reasons for physically restraining patients and residents: a systematic review and content analysis. 39, 735–743. & Strumpf, N.E. (1989). Tying down the elderly. A review of the literature on physical restraint. J-Am-Geriatr-Soc, 37, 65–74. , Strumpf NE, , et al. A clinical trial to reduce restraints in nursing homes. J-Am-Geriatr-Soc 1997;45(6):675-81. Hantikainen, V., Kappeli, S. (2000). Using restraint with nursing home residents: a qualitative study of nursing staff perceptions and decision-making. , 32 (5), 1196–1205. Forskning om skydds- och tvångsåtgärder Janelli, LM. What nursing staff members really know about physical restraints. Rehabil-Nurs 1991;16:345-8. Kanski GW, Janelli LM, , . Family reactions to restraints in an acute care setting. J-Gerontol-Nurs 1996;22(6):17–22. Physical restraint use in the care of elderly patients. dissertations, , Geriatric Medicine and . & , P.O. Fysiska begränsningar inom äldrevården före respektive efter äldrereformen. Vård, Spri, 1998;1:96–104. , S., Bucht, G., , S. & , P.O. (1996). Physical restraints in geriatric care in : prevalence and patient characteristics. J-Am-Geriatr-Soc, 44, 1348-54. , , , L. & , P. (1997). The use of physical restraints in elder care in relation to fall risk. , 11, 238–242. , Bucht G, . Physical restraints in geriatric care: knowledge, attitudes and use. .. 12:48–56, (1998). , Bucht G, , . Factors relating to the use of physical restraints in geriatric care settings. Kirkevold Ö, L, Engedal K. Use of constraints and their correlates in Norwegian nursing homes.Int J Geriatr Psychiatry. 2004 Oct;19(10):980-8. Kirkevold O, Engedal K. Prevalence of patients subjected to constraint in Norwegian nursing homes. 2004 Sep;18(3):281-6 & , L. (1995). Nursing home statts attitudes to ethical conflicts with respect to patient autonomy and paternalism. Nursing Ethics, 2, 113–128. McHutchion, E. & , J.M. (1989). Releasing restraints--a nursing dilemma. J-Gerontol-Nurs, 15, 16–21. , R.J. & La Puma, J. (1991). The ethics of mechanical restraints. Hastings-Cent-Rep, 21, 22-5. Neufeld R, Libow l, Foley W, Dunbar J, , Breuer B. Restraint reduktion reduces serious injuries among nursing home residents. , 47:1202–1207, 1999. Forskning om skydds- och tvångsåtgärder , C., , L., Fingerote, E. & , L. (1989). Freedom from restraint: consequences of reducing physical restraints in the management of the elderly. Can-Med- Assoc-J, 141, 561-4. Nurses perceptions about physical restraints. . , 15,148–158. Survey findings describing the use of physical restraints in nursing homes in , . Int J Nurs Stud. 1998 ;35(3):184-91 Stumpf, NE. & , LK. Physical restraint of the hospitalized elderly: perceptions of patients and nurses. Nurs-res, 1988;37: 132-7. Strumpf, N.E. & , L.K. (1991). The ethical problems of prolonged physical restraint. J-Gerontol-Nurs, 17, 27–30. Tinetti, M.E., , W.L. & Ginter, S.F. (1992). Mechanical restraint use and fall-related injuries among residents of skilled nursing facilities. Ann-Intern-Med, 116, 369-74. Tinetti, M.E., , W.L., Marottoli, R.A. & Ginter, S.F. (1991). Mechanical restraint use among residents of skilled nursing facilities. Prevalence, patterns, and predictors. JAMA, 265, 468-71. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? How should interventions to prevent falls be implemented? Det finns två perspektiv på teknologi för personer med demens- sjukdom; dels fokus på personen och vilket stöd teknologin kan ge honom eller henne dels fokus på teknologin som sådan och dess möjligheter (t.ex. smarta hus). Dessa två perspektiv måste gå hand i hand för att utvecklingen ska gå i positiv riktning. Den etiska diskussionen har stor betydelse som garant för att personens behov och inte teknikutvecklingen får styra. Ett nära samarbete behövs mellan kunniga inom demensområdet, teknikutvecklare och ansvariga på hjälpmedelsföretagen. 7.1Lättare att utveckla hjälpmedel för kontroll än för att stödja den demenssjuke i sitt dagliga liv Kan teknologi vara ett stöd i vardagen för personer med demens- sjukdom och deras närstående? Åsikterna bland patienter, när- stående och berörda yrkesgrupper går isär och trots den starka utvecklingstrenden inom hjälpmedelsområdet finns få utvärde- ringar av hjälpmedelsanvändning bland personer med demens- sjukdom. Demenssjukdomen begränsar den sjukes möjligheter att själv använda hjälpmedel. För att en person med demenssjukdom själv ska kunna förändra sitt sätt att klara av dagliga aktiviteter t.ex. med hjälp av hjälpmedel i hushållet krävs bibehållen kognitiv och s.k. processförmåga. Demenssjukdomen innebär redan i tidigt stadium starkt begränsade möjligheter för den sjuke att använda hjälpmedel. Många hjälpmedel kräver förmåga till nyinlärning och symboliskt tänkande som kan utgöra avgörande hinder för personer med demenssjukdom, förutom att många helt enkelt glömmer bort att använda hjälpmedlet. Hjälpmedlet kan alltså oftast inte ersätta stöd av en annan person. Det finns däremot långt fler möjligheter för närstående att använda hjälpmedel i vården och på så sätt underlätta för den sjuke att bo kvar hemma. Den teknologi som framför allt finns riktar sig till omgivningen och är utvecklad för att förhindra olycksfall och underlätta för närstående och vårdare. Det finns få hjälpmedel framtagna för att underlätta för en person med demens- sjukdom i dennes aktiviteterTPF1FPT. 7.2.1EU-projekt om hjälpmedel för demenssjuka ENABLETPF2FPT var ett EU-projekt där Stor- , , , och samarbetade i syfte att undersöka om teknologi kan hjälpa personer med demens- sjukdom utifrån filosofin att teknologi kan ge dessa en möjlighet att kompensera nedsatta förmågor och färdigheter. Man har sett positiva effekter av t.ex. elektroniska kalendrar som markerar dag och natt; automatiska lampor som tänder och släcker när personen går upp ur sängen; automatisk avstängning av vattenkranar när vattnet når viss nivå; automatisk avstängning av spis samt bild- grammofoner från vilka personerna kan lyssna på sin favoritmusik. 7.2.2Hjälpmedelsinstitutets (HI) projekt och demens ProjektetTPF3FPT startade och ska arbeta för att öka användningen av teknik för personer med demens. För att visa teknik som finns och hur den fungerar i sitt sammanhang har HI inrättat , en demonstrationslägenhet för utveckling av ett tryggare boende. Funktioner som man nu kan demonstrera är bl.a. att med fjärrkontroller av olika slag tända och släcka belysning, dra för och från gardin samt låsa upp och låsa ytterdörr. Systemet känner också av olika funktioner och tillstånd som t.ex. om belysningen är tänd, om ytterdörren är öppen eller om vattnet rinner i köket. 1TP PT Rapport 19 i projektet och Folkhälsa, (2000). 2TP PT wwwH .enableproject.orgH. 3TP PT Projektledare , , wwwH .hi.se.H I SmartLab finns också ett trygghetssystem för närstående som är tänkt att användas i hemsjukvården av en man eller en kvinna vars partner drabbats av demenssjukdom eller av ett annat funk- tionshinder. Den klockliknande vibratorn fästs på handleden. En rörelsevakt startar pulserande vibrationer om den som vårdas är på väg ut eller lämnar sängen. Systemet innehåller bl.a. klocka, rörelsevakt, kuddvibrator och laddare. Det behöver inte några avancerade installationer och kan flyttas och tas med på resan. 7.2.3Karolinska Institutet utvärderar nytt system för kognitivt stöd Det har utvecklats ett nytt IT-baserat system och en metod för kognitivt stöd för t.ex. personer med demenssjukdom. Stödet till brukaren ges genom inspelat tal, talsyntes, text, bilder eller på annat sätt som är lämpligt för brukaren. Systemet kan bl.a. användas till att anpassa den fysiska miljön runt brukaren till den- nes behov, omgivningskontroll och som ett trygghets- och säker- hetssystem där meddelanden och larm kan skickas till närstående eller vårdgivare för att varna när brukaren är i en ovan eller farlig situation. Sektionen för arbetsterapi vid arbetar med att undersöka hur systemet kan användas för människor som har nedsatt kognitiv förmåga, t.ex. vid olika hjärn- skador och vid demenssjukdom. Diskussioner om systemets användning och etiska frågor i sammanhanget ingår i utbildningen av nya arbetsterapeuterTPF4FPT. 7.3Oklart om kostnadsansvar för hjälpmedel Sjukvårdshuvudmännen är skyldiga att tillhandahålla hjälpmedel enligt hälso- och sjukvårdslagen. Kommunernas skyldighet gäller särskilt boende och hemsjukvård i ordinärt boende när kommunen är huvudman. Resten ansvarar landstingen för. I praktiken ansvarar landstingen för hjälpmedel för syn, hörsel och ortopedi medan ansvaret för kognitiva hjälpmedel och hjälpmedel för rörelse- hindrade är delat mellan huvudmännen. 4TP PT wwwH .neurotec.ki.se.H Samhällets kostnader för hjälpmedelsverksamheten beräknas uppgå till . Äldre personer står för av hjälpmedelsanvändningen. Situationen med två huvudmän, brukare och närstående samt tre lagar (SoL, HSL och lagen om bostadsanpassning) innebär att det finns utrymme för olika tolkningar och praxis. En rapportTPF5FPT från visar att det finns stora skillnader mellan huvudmännen både när det gäller vilka hjälpmedel som erbjuds och avgifternas storlek. Exempelvis kan utprovning av hörapparat vara kostnadsfri i ett landsting, men kosta i ett annat. I något landsting får många patienter betala sin rullator själv, medan den i andra landsting är avgiftsfri. Dessutom framgår att allt fler åtgärder blir avgiftsbelagda och att många av avgifterna inte ingår i högkostnadsskyddet. Många huvudmän har infört egenansvar för hjälp- medel. Det betyder att patienten själv får köpa produkter som finns i allmän handel eller som normalt finns i alla hushåll. eller kommunen betalar bara sådana hjälpmedel som kräver medi- cinsk kompetens för att prova ut och anpassa, eller som inte finns allmänt tillgängliga. Enligt rapporten måste många aspekter diskuteras: Hur kan reg- lerna för hjälpmedel bli mer enhetliga? Hur stora skillnader är acceptabla? Vilka slags hjälpmedel kan betraktas som egenvård och vad bör samhället stå för? Hur bör vi se på hjälpmedel i relation till andra samhällsinsatser både ur ett individuellt och ur ett samhälls- ekonomiskt perspektiv? 7.4Teknologiska hjälpmedel och etik 7.4.1Samtycker personen med demenssjukdom till teknologin? Vem har egentligen nytta av teknologin? Det är oftare omgiv- ningen än personen med demenssjukdom. Oroliga närstående kan vara intresserade och hjälpta av ett larm liksom företaget som till- verkar och vill sälja sådana. Hur kan vi veta att personen med demenssjukdom samtycker till teknologin? Samtycket ska vara fri- villigt och personen ska få tillräckligt med information för att 5TP PT Förändringar av landstingens och kommunernas regelverk och förskrivning av hjälpmedel, . För personer med demenssjukdom måste det alltid finnas balans mellan påtvingad vård och egna val och beslut. Det finns t.ex. personer som föredrar ett passivt larm istället för att personal kommer in i sovrummet och tittar till . Å andra sidan kan inte ett larm torka tårar eller hålla en hand. Är säkerhet viktigare än privatliv, eget val och värdighet? Viss teknologi kan inskränka på det privata livet och den mänskliga rätten till frihet och det är viktigt att diskutera dessa frågor i varje enskilt fall. Teknologi måste också vara en del i en individuell vårdplan och får aldrig ses som isolerad företeelse och får inte heller användas bara för att den finns tillgänglig och är enkel att ta till. Därför är det viktigt att utreda personer i ett tidigt skede av demens- sjukdomen. Det ökar möjligheten att få personens eget medgivande till att använda teknologiska lösningarTPF6FPT. 7.4.2Hur förändras samhällets syn på integritet? Hela samhället och alla medborgare blir alltmer övervakade. Anta- let övervakningskameror i butiker, taxibilar, nöjeslokaler och på offentliga platser liksom möjligheterna för polis och andra myn- digheter att registrera telefonsamtal, e-post, användning av internet m.m. har ökat påtagligt . i det utvecklings- perspektivet – hur allvarlig integritetskränkning är ett rörelselarm eller en sändare för pejling inom demensvården? Kulturella skillnader finns också. Så t.ex. är synen på övervak- ningskameror på sjukhem för personer med demens olika i och . I har övervakningskameror ansetts kränka integriteten. Här anser vi att den fysiska närvaron av personal aldrig kan ersättas med teknik. I bedrivs forskning med över- vakningssystem av äldre i hemmiljö och det tas fram allt fler produkter. Japanska staten ger bidrag till utvecklingen av sådana produkter och industrin växer. 6TP is the shape of the future, , . june/july 1995. 8Värdegrund och etiska utgångspunkter I socialtjänstlagen (SoL) uttrycks människovärdet genom begrepp som självbestämmande och integritet, jämlikhet i levnadsvillkor och trygghet. I 2 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL) står det att Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. I lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) anges bl.a. att lagen ska främja jämlikhet i levnadsvillkor och full del- aktighet i samhällslivet, att målet ska vara att den enskilde får möj- lighet att leva som andra samt att verksamheten ska vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet. 8.2Demensvård har hög prioritet beslutade om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvårdenTPF1FPT som är baserade på tre grundläggande principer – människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Dessa principer, som infördes i hälso- och sjukvårdslagen, har kommit att kallas den etiska platt- formen. Riktlinjerna exemplifieras med fyra breda prioriterings- grupper i fallande skala. Personer med demenssjukdomar har en kronisk sjukdom som förkortar livet. Dessutom ger demenssjukdomen en nedsatt auto- nomi och beroende av andra. Det gör att personer med demens- sjukdomar uppfyller alla kriterier som gäller för prioriteringsgrupp 1. 1TP PT Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, proposition 1996/97:60. Värdegrund och etiska utgångspunkter Detta gäller oavsett var vården ges, på sjukhus, i särskilt boende eller i det egna hemmet. 8.3Etik, val och konflikter Etik kan avgränsas och beskrivas på olika sätt. En utgångspunkt kan vara konflikter mellan värderingar, principer, intressen eller rättigheter som allmänt i vår kultur betraktas som moraliska eller etiska. Oavsett vad man anser i specifika etiskt kontroversiella pro- blem, väcker kränkningar av andra människors integritet, orättvis behandling, diskriminering och stigmatisering etiska frågor. Vidare måste man skilja mellan etik och moral. Medan en individs eller grupps moral visar sig i vad de gör eller underlåter att göra, är etiken moralens teori i den meningen att man i etiken analyserar, tolkar, kritiskt granskar och systematiserar de argument eller prin- ciper som kan anföras för eller emot ett visst handlande i bestämda situationer. Hur förhåller sig etiska frågor till exempelvis rättsliga, psykologiska, medicinska och ekonomiska? Förutsättningarna, kunskapsgrunden och argumenteringen är olika. Hur ser kun- skapsgrunden och argumenteringen ut i andra sammanhang? För- fattningstext och olika rättskällor är utgångspunkten när man diskuterar rättsliga frågor. Psykologiskt vetande bygger på experi- ment och systematiska observationer. De kan sammanfattas i satser som säger något om hur människor beter sig under olika förhållan- den, hur de upplever dessa, och vad som påverkar deras upplevelser. Men om dessa förhållanden och upplevelser är bra eller dåliga sägs ingenting. Medicinska frågor gäller i första hand orsak till symp- tom, och effekter av olika behandlingar. Etik handlar om val och konflikter. Ska ett etiskt problem uppkomma, så måste vi befinna oss i en valsituation där vi kan välja mellan några olika handlings- alternativ. Det måste också finnas en konflikt i den meningen att vi inte kan tillgodose allas intressen, allas värden . Vi måste välja och det blir då också en fråga om makt. Vem ska göra valet? Och på vilka grunder ska det göras?TPF2FPT Vår utgångspunkt när vi ser på en människa med demens- sjukdom påverkar de etiska värderingarna. Sätter vi den organiska hjärnskadan i fokus tenderar synen att domineras av medicinska värderingar som t.ex. möjligheter till farmakologisk behandling. 2TP PT , G (2003). Etik: innebörd, problem och metoder. , Tematiska rum. Värdegrund och etiska utgångspunkter Om ett mer personinriktat synsätt dominerar kommer frågorna om autonomi, liksom livshistorien och tidigare ställningstaganden hos individen att väga tungt. Om däremot människans roll som social varelse dominerar vårt synsätt, kommer värderingar om demens- sjukdomens betydelse för närstående, vårdare och samhället att bli tydliga. Om tonvikt läggs vid existentiella frågor blir mänskliga rättigheter centrala. Är en person med demenssjukdom fortfarande ett socialt jag?TPF3FPT 8.4Referat av två fall i etikrådet har utsett ett etikrådTPF4FPT för sammansatt av praktiker och forskare som representerar respektive äldre-, handikapp och individ- och familjeomsorgerna. diskute- rar och analyserar olika frågor som personal och professionella skickat in. Rådet ger inga anvisningar och rekommenderar heller inte det bästa tillvägagångssättet. Däremot ger rådet förslag på hur diskussionen kan föras och klargör vilka värden och normer olika handlingsalternativ representerar. etikråd har diskuterat och dokumenterat två exempel som belyser och analyserar några av de problemställningar jag har att ta ställning till i mitt uppdrag. Det ena exemplet handlar om en man som medicineras med tvång och och det andra om en kvinna i ett särskilt boende som flyttas mot sin och sina närståen- des vilja. Jag återger här etikrådets behandling av exemplen i sin helhet. 8.4.1Att lura en vårdtagare En dement gammal man i ett äldreboende vill inte ta sina tabletter utan spottar regelbundet ut dem. Personalen är mycket bekymrad. Han måste ju ha sin medicin. Utan medicinen blir mannen väldigt aggressiv och olycklig. För att vara säkra på att han verkligen får i sig medicinen smular personalen ned den i saftsoppa eller annan mat som han tycker om och det fungerar utmärkt. 3TP PT SBU 2006. 4TP PT wwwH .socialstyrelsen.se/etik.H Värdegrund och etiska utgångspunkter Personalen vet att det är nödvändigt att den gamle mannen tar sin medicin. Får han inte medicinen mår han dåligt men personalen tycker inte att det känns bra att lura i mannen medicinen. Varje medborgare har gentemot det allmänna ett skydd mot påtvingade kroppsliga ingrepp och frihetsberövanden (2 kap. 6, 8 §§ regeringsformen). Med påtvingat kroppsligt ingrepp avses i första hand våld, men hit hör även läkarundersökningar, smärre ingrepp som vaccineringar och blodprovstagning samt liknande företeelser som går under beteckningen kroppsbesiktning. Inom samma ram torde också ligga att tvinga någon att ta medicin som han eller hon inte vill ha. Även att smyga i upprörda människor lugnande medel i den saft som erbjuds dvs. med list, skulle kunna ses som ett påtvingat kroppsligt ingrepp (SOU 2004:112). Undan- tag från skyddet mot kroppsliga ingrepp och frihetsberövanden kan endast föreskrivas i lag och då bara i syfte att tillgodose det ända- mål som har föranlett dem. Sådana undantag har gjorts i bl.a. lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård och lagen (1991:117) om rättspsykiatrisk undersökning. Dessutom är frihetsberövande tillåtet enligt smitt- skyddslagen (2004:168), lagen (1990:52) med särskilda bestämmel- ser om vård av unga och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Av socialtjänstlagen (SoL), liksom lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), samt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) framgår att all vård och omsorg ska ges med respekt för den enskildes bestämmanderätt. Ingen av lagarna ger stöd för begräns- ningar i den personliga rörelsefriheten eller för användning av tvångsåtgärder. Möjligheten att vidta skydds- och begränsnings- åtgärder utan vårdtagarens samtycke är alltså mycket begränsade eftersom det inte finns något uttryckligt lagstöd, varken i SoL eller HSL, som ger personalen sådana befogenheter. I avsaknad av en särskild reglering vidtas ibland skydds- och begränsningsåtgärder med motiveringen att de företagits i nöd eller nödvärn och därför varit försvarliga enligt de ansvarsfrihetsgrundande bestämmelserna i 24 kap. 1 och 4 §§ BrB. Enligt dessa bestämmelser är det inte Värdegrund och etiska utgångspunkter brottsligt att utan den enskildes samtycke handla så att man räddar dennes liv eller hälsa. Eftersom nödbestämmelsen endast är till- lämplig i nödsituation kan den inte åberopas till stöd för rutin- mässigt återkommande åtgärder och får endast vara av tillfällig art. Bestämmelserna är inte avsedda att utgöra rättsgrund för beslut om den dagliga vården och omsorgen. Det pågår även en utredning om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga (direk- tiv 2005:11). Enligt direktiven ska utredaren överväga om det finns behov av att införa bestämmelser om skydds- och eller tvångs- åtgärder inom vården och omsorgen av äldre personer som har ned- satt beslutsförmåga främst till följd av en demenssjukdom. Som exempel på en sådan åtgärd som utredaren ska ta ställning till nämns att mediciner blandas i mat och dryck mot den enskildes vilja. En norsk studie som omfattade 2 300 personer på olika institu- tioner för äldre visade att hade varit utsatta för för- hållanden som begränsade deras rättigheter/friheter under en viss mätperiod. En av de vanligaste tvångsåtgärderna var tillsättning av medicin i mat och dryck utan personens vetande och vilja (Makt och avmakt 2002: Nasjonalt kompetanssenter för aldersdemens). lade norska fram ett förslag till lag om i vilka situationer och under vilka förhållanden en tvångsåtgärd får användas i vården av personer med demenssjukdom (Lov om rettigheter for og begränsning og kontroll med bruk av tvang m.v. overfor personer med demens – Hoeringsnotariat). Förslaget väckte stor debatt och flera remissinstanser var kritiska. En omarbetning av förslaget pågår därför. I har man en lagstiftning när det gäller utvecklingsstörda, som föreskriver att innan en tvångsåtgärd genomförs ska alla andra frivilliga sätt ha prövats och uteslutits. Det visar sig att tvånget i vården har minskat efter det att denna lagstiftning trädde ikraft. I finns det en lagstiftning som ger möjligheter att t.ex. flytta personer inom äldreboende och att flytta in personer till äldreboenden mot deras önskan. Det förutsätter att personen har nedsatt autonomi och att det har utsetts en ställföreträdare som kan säga att det här hade personen önskat om personen varit vid sina sinnens fulla bruk. Värdegrund och etiska utgångspunkter Om man bortser från lagstiftningen om tvångsvård och nödsitua- tioner krävs det att den enskilde samtycker till alla åtgärder som vidtas inom och hälso- och sjukvården. Enligt lag- stiftningen är det inte tillåtet att mot en persons uttryckliga vilja lura i medicinen. Den här typen av vardagstvång som görs i gott syfte men som strider mot lagen har länge uppmärksammats och diskuterats. Vi vet i inte hur vanligt det är att tvång används i vården och omsorgen om äldre människor. Men mycket talar för att det förekommer i särskilda boendeformer för äldre. Bl.a. har studenter som gjort sin praktik på äldreboenden i uppsatser beskri- vit olika varianter av sätt att få i personer medicin.