sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Enligt OSEK är förslaget ett undantag från det sekretesskydd som den enskilde har enligt sekre- tesslagen som måste användas med urskillning och varsamhet. I första hand bör samtycke även fortsättningsvis utverkas. Slutligen skall här nämnas att OSEK föreslår att det införs en be- stämmelse i sekretesslagen som reglerar den inre sekretessen inom en myndighet. Förslaget innebär att om det kan antas att en sek- retessreglerad uppgift inte får lämnas ut från ett sekretessområde, får uppgiften inte heller röjas inom sekretessområdet om det är uppenbart obehövligt för verksamheten. Bestämmelsen föreslås vara straffsanktionerad som brott mot tystnadsplikt eller sekretessbrott enligt 20 kap. 3 § . Förslaget redovisas mer utförligt i avsnitt 12.3. Redan då vårddokumentation förs in i den sammanhållna journal- föringen utan att spärras, så att den är potentiellt tillgänglig för andra vårdgivare eller myndigheter, sker ett utlämnande i tryckfrihetsför- ordningens och sekretesslagens mening. Redan i detta skedet, skede 1, måste alltså en myndighet som för in uppgifter göra en prövning av om det finns något hinder enligt sekretesslagen mot att uppgifterna lämnas ut till samtliga mottagare som har tillgång till uppgifterna. Genom förslaget att vårddokumentationen skall få göras till- gänglig om den enskilde inte motsätter sig det, råder i praktiken en presumtion för att uppgifterna får lämnas ut. Det kräver dock, som framgått, att sekretesslagstiftningen inte hindrar utlämnandet. Hälso- och sjukvårdssekretessen med sitt omvända skaderekvisitet förutsätter emellertid en prövning i varje särskilt fall av om vård- dokumentationen kan lämnas ut utan men för den enskilde eller Närmare om sammanhållen journalföring någon närstående till honom eller henne. Vidare kan, som framgått av det föregående, utlämnande efter en sådan särskild menprövning normalt bara göras till en mottagare som har ett konkret vårdsyfte. I den sammanhållna journalföringen förutsätts emellertid utlämnan- det – dvs. tillgängliggörandet i systemet för sammanhållen journal- föring – ske i det närmaste rutinmässigt. Uppgifterna lämnas också ut till ett kanske större antal anslutna vårdgivare beträffande vilka det är högst osäkert vem eller vilka av dem som kommer att ha ett faktiskt behov av uppgifterna. Hälso- och sjukvårdssekretessen ut- gör således ett hinder mot sammanhållen journalföring. Inte heller är de sekretessbrytande undantagen som behandlats i det föregående möjliga att rutinmässigt tillämpa då uppgifter lämnas ut vid sammanhållen journalföring; något som framgår av vår bedöm- ning i det följande. Det utlämnande som sker då journaluppgifter förs in i ett system för sammanhållen journalföring utan att spärras motiveras inte annat än möjligtvis i undantagsfall av att det skulle vara nödvändigt för den utlämnande myndighetens behov. Undantagsbestämmelsen i 1 kap. 5 § sekretesslagen ger alltså inte stöd för den sammanhållna journal- föringen. Inte heller finns det någon sådan uppgiftsskyldighet som avses i 14 kap. 1 § sekretesslagen som legaliserar utlämnandet till andra myndigheter inom hälso- och sjukvården. Tillämpningsområ- det för undantagsfallen i 14 kap. 2 § sekretesslagen är otillräckligt för den sammanhållna journalföringen och generalklausulen i 14 kap. 3 § sekretesslagen är över huvud taget inte tillämplig på hälso- och sjukvårdens område. Det sekretessbrytande undantag i gällande rätt som det ligger närmast till hands att åberopa vid sammanhållen journalföring är bestämmelsen i 14 kap. 4 § sekretesslagen om att den enskilde kan efterge sekretessen. Som framgått av avsnitt 11.3 får ett utlämnande av journalinformation inte ske genom tillgängliggörande i den sam- manhållna journalföringen, om patienten motsätter sig det. Det sekretessproblem som är i fråga rör således bara icke spärrad information. Vi har därför frågat oss om det innebär ett tyst samtycke till utlämnande när patienten inte motsätter sig att uppgifterna görs tillgängliga i den sammanhållna journalföringen; ett samtycke som skulle kunna godtas som en eftergift av sekretessen enligt 14 kap. 4 § sekretesslagen. Vi bedömer emellertid att patienten normalt kommer att göra ett passivt val som är alltför oklart och generellt för att kunna godtas som en sådan eftergift av sekretessen som avses i 14 kap. 4 § sek- Närmare om sammanhållen journalföring I sammanhanget måste beaktas att patientens samtycke ofta är villkorat på så sätt att han eller hon gör valet utifrån vetska- pen om att i ett senare skede, skede 2, kunna kontrollera vilken vårdgivare som tar del av uppgifterna. Vidare kan efter det att journal- uppgifterna förts in, flera vårdgivare komma att anslutas till den sammanhållna journalföringen och få tillgång till uppgifterna. För tilltron till informationsutbytet är det av fundamental betydelse att det rättsliga stödet för detta inte kan sättas i fråga. Som inledningsvis sagts måste sekretessprövningen göras redan då den journalförande vårdgivaren för in en uppgift i en journalhand- ling, om den därigenom blir tekniskt tillgänglig för andra vårdgivare i den sammanhållna journalföringen. Att en patient måhända i ett senare skede, skede 2, samtycker till att en annan vårdgivare tar del av uppgiften genom att slå fram uppgiften, kan alltså inte ha någon sekretessbrytande verkan enligt 14 kap. 4 § sekretesslagen, eftersom uppgiften redan är att anse som utlämnad i skede 1. Sammanfattningsvis krävs ändringar i sekretessregleringen för att sammanhållen journalföring skall kunna ske. Vi vill framhålla att avsikten inte är att föreslå en ändrad sekre- tessreglering som ger enskilda ett försämrat integritetsskydd jämfört med dagens förhållanden. Vi menar att lättnader i sekretessen för att möjliggöra sammanhållen journalföring måste ses tillsammans med den öviga reglering som vi föreslår i bl.a. avsnitt 11.3. Att se sekretessförslaget på detta sätt är, menar vi, naturligt med tanke på att syftet med de övriga förslagen är detsamma som med hälso- och sjukvårdssekretessen; att skydda enskildas personliga integritet. Av betydelse i sammanhanget är också att vårt förslag i det följande bara tar sikte på uppgiftsutbytet mellan de vårdgivare som är anslutna till ett system för sammanhållen journalföring. Gentemot myndig- heter och enskilda utanför denna krets gäller en oförändrad hälso- och sjukvårdssekretess för den vårddokumentation som är tillgänglig i ett system för sammanhållen journalföring. En särskild fråga är hur vi lämpligen skall förhålla oss till OSEK:s olika förslag. OSEK:s förslag bereds i . Enligt underhandsbesked kommer troligen inte något av de delförslag som redovisats här att leda till propositionsförslag . När en proposition sedan kan komma att behandlas i riks- dagen är osäkert. Det är sannolikt att det i vart fall kommer att dröja innan en ny sekretesslag kan träda i kraft. I våra övervägan- den utgår vi därför från att sekretessgränser m.m. förblir oförändrade Närmare om sammanhållen journalföring och att den nuvarande sekretesslagen kommer att gälla . Det bör emellertid framhållas att vi ansluter oss till OSEK:s be- dömning att det inte finns några sekretessgränser mellan olika hälso- och sjukvårdsverksamheter (samt annan medicinsk verksamhet som avses i 7 kap. 1 c § första stycket andra meningen sekretesslagen) som bedrivs inom samma myndighet. Vidare konstaterar vi att OSEK:s förslag till utvidgning av den reglering som finns i 14 kap. 2 § sjätte stycket sekretesslagen, se ovan, inte undanröjer sekretessproblemen när det gäller den sam- manhållna journalföringen. Det sammanhänger främst med svårig- heterna att när en journaluppgift görs tillgänglig utan att spärras, pröva om rekvisiten för det sekretessbrytande undantaget är uppfyllda. I princip blir som påpekats ett flertal gånger en icke spärrad uppgift utlämnad till alla de vårdgivare där det finns någon befattningshavare som har teknisk möjlighet att bereda sig tillgång till informationen. Normalt torde inte i det läget alla anslutna myndigheter kunna be- dömas behöva varje införd uppgift för kunna ge den enskilde nöd- vändig vård och behandling. Som framgått i det föregående är den av OSEK föreslagna bestämmelsen också avsedd att tillämpas i enskilda fall och efter särskild prövning då i det konkreta fallet problem uppstår på grund av att den enskilde inte kan tillfrågas om sin inställning eller den enskilde motsätter sig att uppgifter lämnas ut trots att den mottagande sjukvårdsmyndigheten eller privata vård- givaren har ett direkt påkallat behov av uppgiften för att kunna ge nödvändig vård eller behandling. Återigen kan påpekas att övervägandena i det följande enbart tar sikte på det sätt som utlämnande sker på, dvs. elektroniskt utlämnande genom andra vårdgivares direktåtkomst till uppgifter i vårddokumen- tation som inte spärrats på patientens önskemål. För spärrade journaluppgifter gäller de ordinära bestämmelserna då fråga om utlämnande uppkommer. Detsamma gäller då fråga upp- kommer om utlämnande av ospärrade uppgifter för andra syften eller i andra situationer än vad bestämmelserna om sammanhållen jour- nalföring tillåter. I sådana fall får alltså en sekretessprövning göras i det enskilda fallet på samma sätt som krävs. Som framgått av redovisningen i avsnitt 11.5.1 behöver den nuvarande sekretess- regleringen inte alltid utgöra hinder mot annat slag av utlämnande även om patienten motsätter sig ett utlämnande eller inte kan tillfrågas. Något absolut förbud att lämna ut spärrade uppgifter är alltså inte inbyggt i våra förslag i avsnitt 11.3, bara ett förbud mot Närmare om sammanhållen journalföring ett visst sätt att lämna ut dem, dvs. genom att låta dem ingå i ett elektroniskt informationssystem som mottagaren har direktåtkomst till. I avsnitt 14 återkommer vi till frågor om bl.a. vissa lättnader i sekretessen i det individinriktade patientarbetet vid sidan av utbytet genom direktåtkomst i system för sammanhållen journalföring. De frågor som behandlas i avsnitt 14 har betydelse även för utbyte mellan vårdgivare av spärrad vårddokumentation. Diskuterade men bortvalda lösningar Som framgått i det föregående anser vi det nödvändigt att införa lättnader i eller undantag från sekretessen för att sammanhållen jour- nalföring mellan flera vårdgivare skall kunna ske i enlighet med våra förslag. Vi har diskuterat flera olika lösningar. Till en början har vi diskuterat lämpligheten i att införa sekretess- brytande undantag i någon av de tre första paragraferna i 14 kap. sek- retesslagen. Dessa bestämmelser reglerar emellertid endast sekretess- genombrott i uppgiftsutbyte mellan myndigheter. I en sammanhållen journalföring kan dock komma att ingå också privata vårdgivare. Att utvidga någon av bestämmelserna i 14 kap. 1–3 §§ till att omfatta utlämnande till enskild ter sig ur lagstiftningsteknisk synvinkel som en mindre lämplig väg att gå, inte minst med tanke på att en sådan systematisk nyordning endast omfattar behov hos en – i förhållande till samhällets totala offentliga verksamhet – så pass begränsad verk- samhet som sammanhållen patientjournalföring faktiskt kommer att utgöra . Det kan nämnas att OSEK:s förslag till utvidgning av nuvarande 14 kap. 2 § är inarbetad i en total om- strukturering av sekretesslagen. Även andra skäl talar mot sekre- tessbrytande undantag enligt 14 kap 1–3 §§. Såsom framhållits i tidigare avsnitt bygger våra förslag om sam- manhållen journalföring på att den skall ske genom frivillig samverkan mellan vårdgivare, där det naturligen från fall till fall bör bedömas utifrån ett flertal aspekter vilken omfattning sådan samverkan bör ha. Vilka vårdgivare skall ingå? Skall samarbetet avse bara ett visst område såsom vaccinationer eller bara vårdkedjan mellan sjukhus, primärvård och den kommunala vården? Skall det bara avse viss på förhand utvald medicinsk basinformation såsom läkemedelsordina- tioner, provsvar och diagnoser m.m.? Sådana överväganden bör rim- ligen överlämnas till vårdgivarna själva att inom ramen för regle- ringen i övrigt bestämma. Ett sekretessgenombrott enligt 14 kap. Närmare om sammanhållen journalföring 1 § sekretesslagen genom uppgiftsskyldighet är därför ingen lämplig lösning. Inte heller menar vi att det är lämpligt att göra ett tillägg i 14 kap. 2 § sekretesslagen. Den paragrafen reglerar generellt sett endast sekretessbrytande undantag i situationer där mottagarens starka behov av just de ifrågavarande uppgifterna för speciella ändamål motiverat undantagen. I den sammanhållna journalföringen handlar det – i ut- lämnandeskedet då uppgifterna görs tillgängliga – mer om de olika vårdgivarnas generella behov av tillgång till andra vårdgivares uppgifter i händelse av framtida patientkontakter. Närmare vilka uppgifter som kommer att behövas i konkreta fall går knappast att bedöma när uppgifter journalförs eller annars registreras utan att spärras. Att genom en särbestämmelse låta generalklausulen i 14 kap. 3 § sekretesslagen bli tillämplig vid sammanhållen journalföring med ett bibehållet omvänt skaderekvisit ter sig som en klart olämplig lösning. Ett omvänt skaderekvisit förutsätter en individuell bedömning med utgångspunkt i den berörda personens egen upplevelse. Ett rutin- mässigt utlämnande efter generella intresseavvägningar bör inte före- komma med stöd av 14 kap. 3 § sekretesslagen. Ett alternativ som vi övervägt är en särbestämmelse om att upp- gifter skall få lämnas ut vid sammanhållen journalföring med tillämp- ning av ett rakt skaderekvisit. Det skulle innebära att en presumtion för att journalhandlingar m.m. får göras tillgängliga för andra vård- givare i den sammanhållna journalföringen. Endast om men kan antas, skulle sekretessen utgöra ett hinder. En sådan modell skulle i första hand få betydelse då sammanhållen journalföring etableras och man väljer ut vilken typ av vårddokumentation som skall göras tillgänglig. Typiskt sett mera känsliga uppgifter skulle inte kunna ingå i den sammanhållna journalföringen. För de uppgifter som inte är typiskt känsliga, skulle dock sekretessbedömningar i enskilda fall kunna medföra att en uppgift måste spärras, även om patienten inte begär det. I sin rapport av administration i vården föreslog att en sekretessbestämmelse med ett rakt skaderekvisit generellt skulle införas sinsemellan hälso- och sjukvårdens verksamheter. Förslaget syftade till att komma till rätta med de faktiska eller upplevda hindren för ett befogat och även från patienternas sida önskvärt informationsutbyte i hälso- och sjukvår- den. En sådan bestämmelse skulle främst underlätta uppgiftsutbyte inom den somatiska vården. När det gäller den psykiatriska vården och vissa särskilt integritetskänsliga delar av den somatiska vården Närmare om sammanhållen journalföring anförde att man mera sällan torde kunna utgå ifrån att uppgifter kan föras över till annan sjukvårdsverksamhet utan men för patienten (rapporten s. 67). Visserligen skulle ett rakt skaderekvisit innebära en lättnad i sekre- tessen som skulle tillåta mycket av det uppgiftsutbyte som en sam- manhållen journalföring syftar till. Vi befarar emellertid att denna lösning skulle medföra betydande tillämpningsproblem. Kan man anta men även då en patient inte aktivt kräver spärrning? I så fall när och i fråga om vilka slags uppgifter eller vilka slags patienter? Det finns en klar risk att ett rakt skaderekvisit leder till stor osäkerhet hos många journalförande yrkesutövare som skall tillämpa bestämmelsen. Den typen av bedömningar skulle kunna upplevas som krångliga och därmed faktiskt innebära ett merarbete för personalen; något som måste undvikas om den sammanhållna journalföringen skall ge önskade vinster. Ytterligare skäl mot den lösningen är risken för en inkonsekvent tillämpning präglad av olika journalförares mer eller mindre personliga uppfattningar om saken. Vi har därför valt bort denna modell. lösning; sekretessbrytande undantag i 7 kap. sekretesslagen Den lösning som vi slutligen stannat för är att införa ett undantag från sekretessen när det gäller utlämnande av annars sekretessbelagd uppgift till andra myndigheter inom hälso- och sjukvården och privata vårdgivare genom det potentiella tillgängliggörande som sam- manhållen journalföring innebär. Någon sekretessbedömning behöver alltså inte göras vid den dagliga journalföringen utan enbart en pröv- ning av om den förutsättning som anges i patientdatalagen är uppfylld, dvs. att patienten inte motsätter sig utlämnandet. Vi menar att det är den lösning som leder till minst tillämpningsproblem för hälso- och sjukvården och som bäst främjar effektiviteten i verksamheten och en ökad patientnytta. Vidare menar vi att det inte finns något bärande skäl från inte- gritetssynpunkt mot denna lösning, eftersom förslaget skall ses till- sammans med våra förslag till integritetsgarantier i patientdatala- gen. Patienten ges enligt våra förslag en ovillkorlig rätt att i förväg bestämma över den potentiella spridningen (skede 1). Dessutom ges patienten en rätt att – frånsett nödsituationer och liknande – bestämma över den faktiska spridningen, då patienten vid senare vårdtillfällen får inflytande över om personal skall få eller inte få Närmare om sammanhållen journalföring titta på ospärrad information (skede 2). Till detta kommer bl.a. de förslag som kommer att presenteras i det följande om patientens rätt att kontrollera vilken åtkomst som faktiskt förekommit till vård- dokumentationen (se avsnitt 12). Därigenom kommer patienten också att kunna kontrollera vilka andra vårdgivare som utnyttjat sin direktåtkomst till att ta del av uppgifter om honom eller henne. Enligt vår uppfattning ger dessa bestämmelser sammantaget ett full- gott integritetsskydd som klart uppväger den föreslagna lättnaden i sekretessen. Något om utlämnande från privata vårdgivare Sekretesslagen gäller bara för den allmänna hälso- och sjukvården. Inom enskild hälso- och sjukvård, dvs. hos privata vårdgivare, gäller enligt 2 kap. 8 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvår- dens område att personal har tystnadsplikt. Tystnadsplikten innebär ett förbud mot att obehörigen röja uppgifter om enskilds hälsotill- stånd eller andra personliga förhållanden. Som tidigare nämnts har det vid tolkningen av detta obehörighetsrekvisit ansetts naturligt att söka ledning i sekretesslagens regler. Med tanke på den föreslagna bestämmelsen i sekretesslagen samt på att regleringen i patientdata- lagen anger förutsättningarna för den sammanhållna journalföringen, anser vi att tystnadsplikten i den enskilda hälso- och sjukvården inte utgör något hinder mot deltagande i sammanhållen journalföring. Någon motsvarande särbestämmelse i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område som den föreslagna nya bestämmel- sen i 7 kap. sekretesslagen behövs alltså inte. Det ligger nära till hands att införa den föreslagna bestämmelsen om sekretessbrytande undantag i samma paragraf som reglerar hälso- och sjukvårdssekretessen, dvs. i 7 kap. 1 c § sekretesslagen. Paragrafen har emellertid sedan sekretesslagens ikraftträdande ändrats vid ett antal tillfällen. Genom olika ändringar har paragrafen kommit att bli förhållandevis omfattande och svårtillgänglig. I senare delar av detta betänkande kommer vi att föreslå ett par ytterligare sekre- tessbrytande undantag från hälso- och sjukvårdssekretessen enligt paragrafens första stycke. För att inte ytterligare tynga 7 kap. 1 c § Närmare om sammanhållen journalföring med dessa bestämmelser, föreslår vi att en ny paragraf, 7 kap. 1 d §, införs i sekretesslagen vari våra förslag till sekretessbrytande undan- tag från hälso- och sjukvårdssekretessen tas in. Av systematiska skäl anser vi att de nuvarande sekretessbrytande undantagen i 7 kap. 1 c § från sekretessen enligt första stycket flyttas till den nya paragrafen. Därmed samlas samtliga sekretessbrytande undantagen från hälso- och sjukvårdssekretessen enligt första stycket i en paragraf som i ordning kommer direkt efter 7 kap. 1 c §. De undantag som flyttas finns i 7 kap. 1 c § femte stycket andra meningen. Där föreskrivs att uppgift som omfattas av sekre- tess enligt första stycket får utan hinder av sekretessen lämnas till enskild enligt vad som föreskrivs i lagen (1988:1473) om undersök- ning beträffande vissa smittsamma sjukdomar i brottmål, lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, smittskyddslagen samt 6 och 7 kap. lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. 11.6Personuppgiftsansvar vid sammanhållen journalföring Vårt förslag: Även vid sammanhållen journalföring skall patient- datalagens allmänna regel om personuppgiftsansvar gälla, dvs. att varje myndighet inom hälso- och sjukvården eller privat vård- givare är personuppgiftsansvarig för den behandling av personupp- gifter som den utför. Regeringen får dock meddela föreskrifter om personuppgiftsansvar när det gäller övergripande frågor om tekniska och organisatoriska säkerhetsåtgärder. Vi har i avsnitt 8.3 föreslagit att varje vårdgivare (dvs. myndighet inom hälso- och sjukvården eller privat vårdgivare) skall vara person- uppgiftsansvarig för den behandling av personuppgifter som den ut- för. Vid sammanhållen journalföring uppkommer frågor om hur personuppgiftsansvaret fördelas mellan de samarbetande vårdgivarna och om det behövs en särreglering av personuppgiftsansvaret vid sådant samarbete. När det gäller innebörden av personuppgiftsansvar hänvisas till redogörelsen i avsnitt 8.3. Utöver vad som framgår där kan nämnas att vid sidan av den personuppgiftsansvarige – med personal och andra som under den personuppgiftsansvariges direkta ansvar behandlar personuppgifter – kan det finnas ett personuppgiftsbiträde som är involverat i samma personuppgiftsbehandling. Närmare om sammanhållen journalföring biträde avses den som behandlar personuppgifter för den person- uppgiftsansvariges räkning (3 § personuppgiftslagen). Ett personuppgiftsbiträde ingår inte i en personuppgiftsansvarigs egen organisation utan är anlitad utifrån. Enligt 30 § personuppgifts- lagen skall det finnas ett skriftligt avtal om personuppgiftsbiträdets behandling av personuppgifter för den personuppgiftsansvariges räkning. I avtalet skall det särskilt föreskrivas dels att biträdet bara får behandla personuppgifter i enlighet med instruktioner från den personuppgiftsansvarige, dels att personuppgiftsbiträdet är skyldigt att vidta sådana säkerhetsåtgärder som avses i 31 § första stycket samma lag. Det åligger den personuppgiftsansvarige att förvissa sig om att personuppgiftsbiträdet kan genomföra och verkligen genomför dessa säkerhetsåtgärder. Den personuppgiftsansvarige kan således överlåta den faktiska behandlingen av personuppgifter, men person- uppgiftsansvaret kan inte överlåtas. Det är alltid den personuppgifts- ansvarige som ytterst ansvarar för att personuppgiftsbehandlingen sker lagenligt och som alltså kan bli skadeståndsskyldig gentemot en enskild vid biträdets felaktiga hantering. Det är en annan sak att biträdet i motsvarande mån kan bli skadeståndsskyldigt gentemot sin uppdragsgivare på grund av avtalsrättsliga principer. Då personuppgifter behandlas gemensamt eller för fleras organs gemensamma räkning, kan man fråga sig vem eller vilka möjliga organ som är personuppgiftsansvariga. Något hinder mot att per- sonuppgiftsansvaret är gemensamt finns inte. När det gäller personuppgiftsansvarets fördelning vid gemensam personuppgiftsbehandling kan framhållas att någon praxis i form av vägledande domstolsavgöranden inte har bildats sedan personupp- giftslagen trädde 1998. Däremot finns en del vägledande uttalanden i förarbeten och av Datainspektionen vilka här kort redo- visas. anförde bl.a. att den som t.ex. via ett nätverk har åtkomst till och kan läsa och söka bland personuppgifter utan självständig rätt att ändra, komplettera eller radera uppgifterna nor- malt inte bör anses vara personuppgiftsansvarig (SOU 1997:39 s. 288).