sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — För att genomföra ett framgångsrikt före- byggande arbete behövs resurser och kunskapsbaserade metoder men också arenor för det förebyggande arbetet. Om de satsade resurserna verkligen ska bli omsatta i förebyggande insatser bör dessa resurser vara tydligt skilda från resurserna till utrednings- och behandlingsinsatser, eftersom erfarenheterna visar att det före- byggande arbetet annars lätt hamnar i bakgrunden. är det en fördel om tidiga insatser och vägen in till specialiserade vård- och stödinsatser finns i nära anslutning till varandra så att det inte uppstår hinder mellan verksamheterna. När man har identifierat problem och behov av vård eller stöd, måste dessa kunna mötas snabbt och enkelt. Sociala och ekonomiska problem samt utsattheten för ensam- stående och arbetslösa är faktorer som inte vården kan påverka utan som kräver andra samhällsförändringar. ningens förslag handlar bara om hur ett skyddsnät kan formas för att bra stöd och behandling ska kunna ges till barn och ungdomar som visar tecken på psykisk ohälsa. Det finns en stor enighet om vikten av att tidigt kunna åtgärda ohälsosignaler från barn och ungdomar. har de olika sam- hällsaktörerna dock inte kunnat åstadkomma verksamhetsformer med en tillräcklig samordning, och inte heller lyckats ge olika verksamheter det innehåll som behövs. De förslag och modeller som Psykiatrisamordningen presenterat har fått mycket positiva reaktioner. Personal som arbetar i olika berörda verksamheter ser ett stort behov av nya organisationsformer, nya metoder och arbetssätt samt resursförstärkningar. Kunskap om vad som påverkar barns psykosociala hälsa måste finnas med redan under graviditeten. Det innebär att mödrahälso- vården måste ges ett innehåll och organiseras på ett sätt som ger blivande föräldrar stöd för att skapa bästa möjliga förutsättningar för barnen. De små barnen glöms ibland bort i diskussionen om barn och ungdomar med psykosocial problematik. Små barn skapar inte lika stora problem för omgivningen som ungdomar med liknande problem, utan små barn signalerar ofta med att uppvisa kroppsliga problem i stället. Pediatriker i barnhälsovården menar att symtomen hos många barn som söker somatisk vård kan förklaras av psykosociala förhållanden. Det är därför angeläget med ett nära samarbete mellan barnhälsovården och den förebyggande hälsovården. En allmän uppfattning är att förskolan och skolan är den bästa arenan för att tidigt identifiera och vidta åtgärder för barn som signalerar psykisk ohälsa eller andra problem. Däremot råder viss oenighet kring vilket ansvar förskolan, skolan, skolhälsovården och elevvården har när det gäller att åtgärda de problem som har identifierats. Det finns en förväntan på att skolhälsovården ska ta över hälsoansvaret för barn från barnhälsovården. innehåller åtminstone den aktuella skollagsremissen en tydlig skrivning om den kommande elevvårdens ansvar att vidta åtgärder som främjar elevernas möjlighet att nå kunskapsmålen i skolan, alltså inte klart uttryckt ett totalansvar för hälsoarbetet. I vissa delar av landet verkar det finnas ett glapp i hälsovårdsansvaret för barn , eftersom det får antas att barn och ungdomar har problem som de behöver hjälp med men som inte nödvändigt- vis påverkar deras chanser att nå kunskapsmålen. Det är särskilt allvarligt att detta glapp uppstår just i ingången av den period då forskningen menar att det är som allra mest angeläget att identifiera och tidigt åtgärda problem för de s.k. early starters-barnen, alltså de som i nio-, tio-, och elvaårsåldern påbörjar en bana med snatteri, skolk m.m. Nationell psykiatrisamordning menar inte att skol- hälsovårdens uppdrag behöver förändras men att resurserna bör förstärkas så att skolhälsovården kan utföra sitt uppdrag. Skol- hälsovårdens uppgift är inte att ge behandling utan att följa upp elever som vid hälsosamtal signalerar psykisk ohälsa, och det ingår i skolhälsovårdens uppdrag att ge dem stödjande och motiverande samtal. Om elevens behov är mera omfattande än så bör man kunna erbjuda lättillgängliga insatser. Det är därför Nationell psykiatri- samordning föreslår att man inrättar en barn- och familjehälsa och ungdomshälsa där elevhälsan finns med. För att kunna åtgärda vissa mer omfattande psykosociala problem på ett tidigt stadium krävs att finns lättillgänglig med sina råd- och stödåtgärder. När dessa finns i nära anslutning till hälsovården, på familjecentraler eller liknande, har det visat sig att barnen eller ungdomarna och familjerna har större möjligheter att få snabbt stöd än om verksamheten är belägen i en annan del av staden, i ett annat hus och med handläggare som är okända för hälsovårdens personal. Olika utredningar har visat behovet av att skapa en sammanhållen barn- och familjehälsa. Professionella organisationer, brukarorganisationer och intresse- organisationer ser också nödvändigheten av denna typ av struktur- förändring. Med utgångspunkt från detta har Psykiatrisamordningen dragit slutsatsen att både tidiga insatser och vägen in till vården bör finnas nära verksamheter som naturligt möter de flesta barn och ungdomar. Därför anser Nationell psykiatrisamordning att rege- ring och riksdag bör ta ställning för en sammanhållen modell för tidiga insatser till barn och unga med psykisk ohälsa. Ställnings- tagandet kan ske genom att de medel som avsatts i budgetproposi- tionen för satsningar på barns och ungdomars psykiska hälsa fördelas på ett sätt som stimulerar modellen eller genom en överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting. I de följande avsnitten utvecklar Nationell psykiatrisam- ordning modellens innehåll. 8.7Förstärkningar, samordning och gemensamma arenor Bedömning: Psykiatrisamordningen anser att basverksamheter- na (mödra- och barnhälsovård, förskola, skola och elevhälsa) bör förstärkas för att tidigt identifiera och hjälpa barn och ungdomar som riskerar en negativ utveckling av den psykiska hälsan. Som tidigare beskrivits är det av yttersta vikt att barn och familjer med behov av stöd identifieras tidigt och därmed får stöd och eventuell behandling innan problemen har blivit stora. Nationell psykiatrisamordning anser att de s.k. basverksamheterna, mödra- och barnhälsovård, förskola, skola och elevhälsa är viktiga aktörer för en sådan utveckling. Det finns flera skäl till att basverksamheterna har goda förut- sättningar för tidig upptäckt. Personalen i dessa verksamheter möter barnen och föräldrarna naturligt och kontinuerligt. De har förutsättningar att se behov tidigt och kan erbjuda stöd och hjälp när problem börjar anas hos ett barn. BVC har ett högt förtroende bland småbarnsföräldrar och verksamheten möter i princip alla barn. Därför är det särskilt viktigt att BVC-verksamheten har resurser, både i form av personal och av kompetens, så att ett barn som identifieras i riskzonen tidigt får lämpligt stöd. Även förskolan och skolan ser och möter barnen i deras vardag. För att underlätta en förstärkning av basverksamheterna krävs följande: 1.Mödrahälsovården ska ha väl utvecklade strategier och rutiner för att känna igen och kunna ge stöd till föräldrar med psyko- sociala problem, och att ingripa när man möter mammor med t.ex. missbruk eller psykisk sjukdom. Exempelvis bör mödra- hälsovården i sitt kvalitetsregister införa screening av alkohol- konsumtion som en kvalitetsvariabel. 2.Barnhälsovården ska utveckla en kvalitetssäkring som stöder att man uppmärksammar psykosociala förhållanden runt barnet och familjen. 3.Socialstyrelsen ska erbjuda metodstöd och initiera utvecklings- arbete inom mödra- och barnhälsovården när det gäller det psykosociala arbetet. 4.Verksamheterna ska ha resurser och kompetens för att ge psykosocialt stöd. 5.Föräldrautbildningen ska ges ett större utrymme och bedrivas efter aktuell kunskap, och personalen ska utbildas i kun- skapsbaserade metoder. 6.Förskola, skola och elevhälsa ska utvecklas i den riktning som framkommer i lagrådsremissen med förslag till ny skollag m.m. (U 2005/5584/S). 7.Elevhälsan ska ha resurser och kompetens att tidigt identifiera och att göra vissa grundläggande utredningar för att kunna avgöra behovet av stödinsatser. 8.8Samarbete, samorganisering och samlokalisering Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att basverk- samheterna och primärvården för barn och ungdomar behöver samorganiseras, samlokaliseras och samarbeta bättre. För att förebyggande arbete och tidigt stöd ska bli effektivt behövs en lättillgänglig, samlad, social och medicinsk verksamhet. För att nå både de barn och familjer som behöver förebyggande insatser, och de som behöver omfattande stöd och behandling bör insatserna finnas i närmiljön. De bör vara lättillgängliga och det ska finnas en tydlig väg in till de allmänna stödjande insatserna som också kan användas när barn och familjer behöver mer omfattande sociala stödinsatser eller hälso- och sjukvård. Verksamheterna ska, så långt det är möjligt, samlat kunna möta människors sociala, psykologiska och medicinska behov utifrån ett långsiktigt helhets- perspektiv. Det kan finnas olika sätt att åstadkomma detta, men målet måste vara en sammanhållen verksamhet. Genom att samla barnhälsovård, mödrahälsovård och öppna förskolan, som alla är verksamheter som besöks av de flesta för- äldrar, tillsammans med socialtjänst och primärvård ökar tillgäng- ligheten. Vård- och stödinsatser kan ges i ett naturligt sammanhang och vid behov kan personalen ordna kontakt med specialister inom såväl socialtjänst som barn- och ungdomspsykiatrin. medverkan i familjecentralerna är viktig och kan behöva förstärkas. Skolan och elevhälsan får på ett tydligt sätt en anknytning och kan lättare förmedla kontakt med övriga aktörer. Föräldrar och barn slipper leta sig fram i systemet när man behöver hjälp. Denna form av barnhälsa ska kunna erbjuda insatser till barn och ungdomar tills det blir naturligt för nästa verksamhet, som den nedan föreslagna ungdomshälsan, att ta vid. Åldersgränserna som anges här är ungefärliga och indelningarna måste anpassas efter lokala förhållan- den. Eftersom verksamheterna befinner sig i samma lokaler skapas naturliga tillfällen för kunskapsutbyte, konsultationer blir lättare och förutsättningarna för att enkelt kunna erbjuda gemensamma insatser ökar väsentligt. Det blir också lättare för familjen om den kan få olika insatser på ett ställe dit man är van att gå. Alla verk- samheterna behöver inte finnas i samma lokal hela veckorna, däremot ska de kunna vara tillgängliga delar av tiden. Familjecentraler framhålls som en bra samverkansform för före- byggande och hälsofrämjande arbete. De kan också vara en bra form för att tidigt identifiera barn och föräldrar med särskilda behov, och utförande av aktiviteter som kan stödja dem. Familje- centralerna är också en viktig arena som mottagare av nya forsk- ningsrön och kunskap om förebyggande arbete och tidigt stöd, liksom införandet av nya metoder. En annan verksamhetsform som håller på att växa fram är den s.k. närsjukvården. Närsjukvården bör, när det gäller barn och familjer, även den kunna utformas så att kravet på samordning, lättillgänglighet och närhet uppnås. En modell för sammanhållna verksamhetsformer Barn- och familjehälsa (familjecentraler eller närsjukvårdskon- cept) bör omfatta barn från 0 till och då även omfatta primärvård för psykosociala eller psykiska problem. Den specialise- rade psykiatrin bör utföra konsultationer i verksamheterna liksom ge stöd och handledning. Verksamheterna bör också ha ett etablerat samarbete med elevhälsan. Modellen med en sammanhållen barnhälsa bygger på att bas- verksamheter, som alla använder, finns i nära sammanhang med såväl primärvård och socialtjänst som med mer specifika specialist- funktioner. Ungdomshälsa bör inrättas för ungdomar och unga vuxna från cirka 15 till . Förutom de nuvarande ungdomsmottagningar bör ungdomshälsan också innehålla primärvård, socialtjänst och vissa specialistfunktioner. Den specialiserade psykiatrin, med både barn- och ungdomspsykiatri och vuxenpsykiatri, bör finnas till- gänglig och bistå med konsultation och handledning. Elevhälsan bör finnas i anslutning till ungdomshälsan eller ingå i den. Ungdomsmottagningarna har visat sig vara en bra modell för att tidigt möta ungdomar med problem. Många ungdomar söker sig dit och det är naturlig verksamhet för dem att gå till. Antalet ungdomar som vid besöken uppger en psykisk problematik har ökat, som det finns signaler i samhället om en ökande psykisk ohälsa bland ungdomar. Det är inte klart om detta verkligen speglar att psykiatriska sjukdomstillstånd har ökat, eller om det mer handlar om att det är svårt att vara ung i dagens samhälle och att vi är mer benägna att tala om vårt psykiska välbefinnande . Oavsett om det handlar om psykisk sjuk- dom, kriser eller svårigheter att hantera sin livssituation så behöver ungdomar lättillgängliga insatser för bedömning och råd. Även ungdomshälsan bör kunna fylla funktionerna att erbjuda förebyggande och tidiga insatser och att vara en väg in i systemet för att få hjälp även vid mer komplicerade tillstånd. Det ska finnas kompetens att särskilja sociala problem och tillfälliga kriser från starten på omfattande psykiska sjukdomar. Nationell psykiatri- samordning anser att tydliga arenor för olika insatser till ungdomar kan påskynda en gynnsam utveckling inom flera av de aktuella problemområden som ryms inom begreppet psykosocial proble- matik. Förslag: Nationell psykiatrisamordning anser att Barnombuds- mannen, i samverkan med , Kommuner och Landsting samt övriga aktörer, ska få i uppdrag att for- mulera konkreta och uppföljningsbara mål för de delar av barnpolitiken som rör barn och ungdomars psykiska hälsa. Det finns olika åtaganden kring stöd till barn och ungdomar utifrån konventioner och överenskommelser, men dessa har inte skapat tillräckliga incitament för förändring och arbete med fick kritik för att det saknade kon- kreta mål. tecknade dåvarande regeringen en överenskommelse med Kommuner och Landsting om in- satser för personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktions- hinder. Barn och ungdomar är en av de grupper som pekas ut som särskilt prioriterad i överenskommelsen (SKL, 2005). Handlingsplanens inriktning att förebygga psykisk ohälsa hos barn och ungdomar genom ett tidigt och adekvat stöd kvarstår. Regeringen lyfte i överenskommelsen fram insatser för barn och ungdomar med psykiska problem och missbruk, liksom fortsatt stärkta insatser för samordningen mellan barn- och ung- domspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Även denna överenskom- melse saknar dock tydliga och konkreta mål som kan mätas, liksom förslag till hur överenskommelsen ska utvärderas. Tillgången på relevanta stödinsatser i skolan eller i samband med fritidsaktiviteter har inte undersökts men är sannolikt inte till- räcklig. Som har konstateras tidigare är inte heller hälso- och sjukvård och socialtjänst organiserade på ett sätt som förmår att möta behovet av tidiga och samordnade insatser. På Internet och genom telefonjourer som t.ex. kan visst stöd ges, men i vilken utsträckning och på vilket sätt förfaller inte tillräckligt kartlagt. Uppföljningen och utvärderingen av ungdomars psykiska ohälsa och vilka samlade strategier samhället har för att motverka den är sammantaget alldeles för dålig. Det saknas också en sammanhållen strategi och tydliga och uppföljningsbara mål inom området. Utveckling av gemensamma målsättningar Barnpolitiken liksom utvecklingsarbetet inom vården har behov av en tydlig och handfast struktur. Ett effektivt förändringsarbete stimuleras av tydliga och konkreta mål som är mätbara. Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen ger Barnombudsman- nen i uppdrag att tillsammans med , Kommuner och Landsting samt andra berörda aktörer utveckla mål och strategier för ett gemensamt utvecklingsarbete. Målen ska vara konkreta och uppföljningsbara, vilket innebär att Barnombudsman- nen kan följa upp resultaten. Efter framtagandet bör Barnombuds- mannen till 2012 få uppdraget att följa upp och återrapportera till regeringen hur arbetet mot att uppfylla målen fortskrider. 8.9.2Särskilda insatser för att förhindra självmord bland barn och ungdomar Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen ger , , i uppdrag att utreda möjligheten att tillskapa en nationell kommission för händelseanalyser och gemensamma utredningar när en ung människa tagit sitt liv. En av de viktiga gemensamma målsättningarna för arbetet med barn och unga är att förhindra att barn och unga skadar sig själva eller andra på grund av psykisk sjukdom. Även för barn och unga måste arbetet inom vården sikta mot en noll-vision, ingen som har kontakt med vård och stöd ska ta sitt liv på grund av att de inte fick de insatser de borde. Att ett självmord blir ett faktum kan vara beroende på en rad olika händelser eller tillfälligheter. För att förstå och bättre kunna förebygga behövs en bredare analys av händelser än de som sker i och i anslutning till vård och stöd. Nationell psykiatrisamordning bedömer att de utredningar som görs i vården i samband med inte i tillräcklig utsträckning fyller behovet av att kartlägga alla händelser, utan oftast handlar de enbart om omständigheter i vården. En kartläggning som innefattar de övriga samhällsaktörerna täcks inte in i den händelseanalys som görs i samband med . Vården saknar kunskap och metoder för att göra en vidare händelseanalys. Dessutom kommer dessa utredningar bara till stånd om personen haft en vårdkontakt före dödsfallet. Nationell psykiatrisamordning anser att det är angeläget att metodiken för händelseanalyser utvecklas. Särskilt angeläget är det att förstärka insatserna kring självmord bland barn och ungdomar. Nationell psykiatrisamord- ning föreslår därför att () får i uppdrag att utreda möjligheterna till en nationell funktion som skulle kunna fungera som en neutral . Funktionens uppdrag skulle vara att bistå de lokala aktörerna i arbetet med att göra en händelseanalys när det gäller barn och ungdomar som tagit sitt liv. Syftet med kommissionens insats ska vara att alla inblandade får hjälp att förstå vad som hänt och får en gemensam bild, det gäller såväl närstående som personal från vård, socialtjänst, skola, frivillig- organisationer med flera inblandade. Utifrån denna gemensamma händelseanalys kan sedan olika delar av samhället få hjälp i för- bättringsarbetet med målsättningen att minska antalet självmord och andra negativa händelser. Många anhöriga upplever att de inte fått tillräcklig hjälp och stöd i samband med barnets självmord. Det är ofta ett stort arbete med många kontakter med olika myndigheter för att få händelseför- loppet klarlagt och allt för många frågor kvarstår i efterförloppet. Det är förståeligt att så kan bli fallet, när till exempel en tonåring tar sitt liv är det ofta en chockerande och svår händelse för alla inblandade. Även personalen reagerar med sorg och skuldkänslor och kan inte alltid hantera situationen. Nationell psykiatrisamord- ning anser att ett utvecklingsarbete med händelseanalyser ska inkludera utveckling och förbättrad stöd till familj och närstående i samband med att barn och ungdomar allvarligt skadar sig själva. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser generellt att alla delar i vårdutbudet behöver förstärkas och att alla landsting bör ta fram lokala program för insatser till barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Tyngdpunkten i programmen ska vara vem som ska ge vilka insatser och hur verksamheterna gemensamt säkrar att det finns en hel vårdkedja som fungerar dygnet runt, som effektivt möter olika typer av problem och vilka tillstånd som ska prioriteras. För att de tillgängliga resurserna ska räcka till att möta barns och ungdomars skiftande behov av insatser för psykisk ohälsa måste all vård ges av den lämpligaste verksamheten. Dessutom måste de olika verksamheternas uppdrag överlappa varandra så att inga barn eller ungdomar riskerar att bli utan nödvändiga insatser för att det är oklart vem som har ansvaret för dem. Det finns inga klara normer för hur stor andel av det totala antalet barn och ungdomar som borde ha kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin. har angivits som en tänkbar siffra utifrån att beräknas ha psykiska problem och störningar . I har ett av syftena med Opptrappningsplanen varit att förbättra barn- och ungdomspsykia- trin, och ett av de mätbara målen har varit att barn- och ungdoms- psykiatrin ska nå av barnen. De barn och ungdomar som kommer i kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin har vitt skilda tillstånd och olika behov. De kan ha inåtriktade problem som exempelvis oro, ängslan, nedstämdhet, tillbakadragenhet, eller psykosomatiska problem som ont i magen och huvudvärk, eller utåtriktade beteenden som dålig självkontroll, aggressivitet och normbrytande beteende. En tredje grupp är barn och ungdomar med koncentrationsstörningar, bland dem finns unga med adhd varav cirka en procent har så svåra besvär att de behöver behand- ling. För en del barn och ungdomar handlar det om tillfälliga besvär som kan vara utlösta av stress, livshändelser eller knutna till utvecklingsperioder i livet. För andra är det långvariga tillstånd som kanske har funnits redan vid födseln. Ett tredje scenario är ton- åringar som insjuknar i en allvarlig psykisk sjukdom som schizo- freni eller bipolär sjukdom. Ungdomar med kombinerade sociala, psykiska och missbruksproblem är ytterligare en grupp. Dessa olika behovsgrupper måste självfallet få olika typ av insatser. Psykosomatiska besvär, stress och överbelastningstillstånd, lättare ångest och depressionstillstånd kan mötas i primärvården eller på t.ex. ungdomshälsan. kan det räcka med en kortare samtalsserie eller ett nätverksmöte med familj, skola med flera, för att hitta åtgärder som underlättar livet. Ur ett livstidsperspektiv är det självklart att insatser under barn- och ungdomstiden ska vara högprioriterade. För att se till att barn, ungdomar och unga vuxna får en bra vård för sina psykiska problem krävs att det är kontinuitet i insatserna och stabila vårds- ystem med så få brott i vårdprocessen som möjligt, och smidiga övergångar mellan barn- och vuxeninsatser. Behovet av ålders- övergripande verksamheter lyftes fram i psykiatrisk vård på lika villkor? (, 1997b), och ungdomsmottagningar för åldersgruppen 16 har utvecklats på många platser i samband med Nationella handlingsplanen. Dessutom finns det mer flexibla system som är anpassade efter respektive problematik, t.ex. anorexivård och neuropsykiatriska verksamheter som har team som startar i tonåren och som sedan följer med upp i ålder. De som insjuknar i psykos eller bipolär sjukdom i slutet av tonåren möts också från början av en anpassad vuxenverksamhet där de kan vara kvar. I många sammanhang finns det dock fortfarande problem vid övergången mellan barn- och vuxenverksamheter. Den plan som varje landsting har för att säkerställa sitt vård- utbud till barn och ungdomar bör innehålla följande: Tillgänglighet till akuta insatser, utredningar och specifika behandlingar enligt aktuell kunskap, samt uppgifter om hur olika övergångar mellan verksamheter är arrangerade, liksom hur ansvaret är fördelat mellan olika verksamheter. För att resurserna i någon mån ska kunna motsvara behoven måste all vård ske så effektivt som möjligt. Specialistresurser ska användas först när problemen inte kan lösas på en lägre vårdnivå. Samarbete mellan olika verksamheter och kunskapsöverföring till de aktörer som möter barnen i vardagen, kan innebära att utred- ningar och stöd kan ges i barn och ungdomars närmiljö. Det finns fler exempel i landet på när handledning och stöd från barn- och ungdomspsykiatrin innebär att skolan och elevhälsan kan göra en stor del av utredningarna vid olika neuropsykiatriska tillstånd, och specialistpsykiatrin bara går in när det behövs mer kvalificerad utredning eller om det blir aktuellt med t.ex. medicinering.