sou · GUB357 · 2007-01-01 00:00:00 — Bland de intervjuade socialsekreterarna anses termen huvud- sakligen betyda överlevnadsbehov, vilket givetvis strider mot lag- stiftarens intention om LVM som en vårdlag. Behovet av förstärkt tillsyn inom missbruksområdet Arbetet med LVM-aktualiseringar präglas av ett risktänkande där en övertrasserad vårdbudget ställs mot att de LVM-anmälda avlider innan någon hjälpinsats har kommit till stånd. Socialsekreterarna beskriver att detta vanligtvis förhindras genom att alltid ansöka om LVM när den enskilde klienten synbarligen är på väg att ta livet av sig, samt genom att låta boendestödjare eller hemtjänstpersonal kontrollera klientens hälsotillstånd i ärenden där det är ovisst om situationen kan hanteras enbart med hjälp av frivilliga insatser. Sammantaget visar intervjuerna med socialsekreterarna att hand- läggningsförfarandet är individualiserat. Det har sin grund i olika synsätt på skilda klienters problematik, rehabiliteringsprognos och möjlighet att tillgodogöra sig påtvingade eller frivilliga hjälpinsat- ser. Detta innebär antagligen att LVM tillämpas rättsosäkert, fram- håller , eftersom alla typer av LVM-mässiga klienter skall ges samma möjlighet att beredas tvångsvård. Sett ur ett behandlingsutfallsperspektiv förefaller nämnda praxis, enligt , vara rationell i det att narkomaner, men inte alko- holister, generellt sett har nytta av längre vistelser på institution. Den överensstämmer också med teorin om att det är svårare att sluta med narkotika än med alkohol och med åsikten att tvångslös- ningar är mer adekvata ju mindre möjlighet klienten har att ordna upp situationen på egen hand. Det finns en mångtydighet när det gäller socialsekreterarnas syn på när och vilka vårdformer som skall realiseras, vilken – enligt – kan ha sitt ursprung i att de är satta att följa två social- lagstiftningar; en som reglerar frivillighet och en som reglerar tvång. En annan (kompletterande) tolkning enligt går ut på att handläggarnas inställning är sprungen ur behandlingssyste- mets rehabiliteringskapacitet snarare än dess juridiska fundament. Detta innebär i förlängningen att synen på om/när/vilka insatser som skall erbjudas/påtvingas vilka personer, bygger på prognostise- ringar av klienternas momentana och långsiktiga nytta, samt där- med på ett nyttotänkande. Lösningarna som presenteras har pri- märt klientens bästa för ögonen – även om rådande resursnivå av- gör vilkas bästa som skall prioriteras när – av vilket följer att den samhälleliga nyttan att till punkt och pricka följa tvångslagstift- ningens bestämmelser och intention kommer i andra hand. Behovet av förstärkt tillsyn inom missbruksområdet 8.3.2Vem får vilken missbrukarvård? Olika undersökningar har gjorts för att ta reda på vad som styr so- cialtjänstens val av insatser för personer med missbruk. En om- ständighet som i den allmänna debatten ofta anges vara en orsak till den minskade vården enligt LVM/LVU är ekonomiska överväganden. Resultaten av de undersökningar som gjorts kan därför vara av intresse både som en förklaring till varför tvångsvården minskat och en utgångspunkt för att bedöma på vilket sätt man kan påverka kommunerna att tillämpa LVM/LVU på ett riktigt och rättssäkert sätt över hela landet. publicerade en studie, Narkomanvård på lika villkor? som belyser vilka förhållanden som kan ha bety- delse vid val av insatser för personer med narkotikamissbruk och eventuella lokala variationer. Undersökningen innebar att personal inom och landstingens missbrukarvård fick ta ställning till sex fingerade fall. Studien visade en överensstämmelse mellan svårighetsgraden av de problem som presenterades i de olika fallen och valet av insatser på så sätt att ju allvarliga problem desto mer ingripande insatser. Sam- tidigt framkom en avsevärd variation i de insatskombinationer som valdes. Resultatet av studien anges visa på en oförutsägbarhet då man inte på förhand kan förutsäga vilken behandling en typisk miss- brukare får samt att personer med missbruk behandlas olika. Av undersökningen framgår olika faktorers betydelse - såsom att kvin- nor med missbruk får andra insatser än män trots snarlika problem, lokala variationer såsom traditioner, arbetssätt och tillgång till re- surser och personalens attityder till missbruk. FoU-enhet har genomfört ett projekt, Vem får vilken missbrukarvård för att belysa hur behovsbedömningar och val av insatser görs inom den socialtjänstbaserade miss- brukarvårdenTPF2FPT. De skilda sätten att använda tvångsvård pekar enligt författarna på att de legala kriterierna eller tillämpningsanvisning- arna vad gäller LVM inte är klara och entydiga. Resultaten indikerar att tillämpningen av tvångslagstiftningen inte sker på ett likformigt och rättssäkert sätt. 2TP PT , Åt var och en vad hon behöver? 2004:8 och , Vad styr vårdvalen? 9Förstärkt tillsyn inom andra områden – exemplet äldreskyddsombud beslutade i samband med behandlingen av budgetpropo- sitionen för att tillsynen av vård och omsorg som lämnas till äldre enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen skall förstärkas. För detta ändamål anvisades till länsstyrelserna och till . Me- delsförstärkningen vid länsstyrelserna avsåg inrättandet av nya tjänster – s.k. äldreskyddsombud – med inriktning mot operativ tillsyn inom äldreomsorgen. Medelsförstärkningen vid Socialstyrel- sen avsåg utökade tillsynsinsatser vid de regionala tillsynsenhe- terna. Den närmare användningen av de utökade medlen för tillsyn fastställdes i ett regeringsbeslut . Här anges bl.a. att äldreskyddsombudens tillsyn skall bedrivas utifrån ett medborgar- perspektiv samt att ombuden i sitt arbete skall samverka med Soci- alstyrelsen och andra aktörer som bedriver tillsyn eller på annat sätt har till uppgift att upprätthålla kvaliteten inom äldreomsorgen, t.ex. kommunala äldreombudsmän. Vidare anges att medelsförstärk- ningen vid regionala tillsynsenheter skall omfatta tillsynen av insatser i äldreomsorgen som innehåller inslag av både vård och omsorg och där både hälso- och sjukvårdslagen och soci- altjänstlagen kan vara tillämplig. Regeringen gjorde bedömningen att den samlade resursförstärk- ningen motsvarar närmare 100 tjänster vid länsstyrelserna och Soci- alstyrelsen, varav cirka 90 tjänster vid länsstyrelserna. Med resursförstärkningen följde också omfattande återrapporte- ringskrav på såväl länsstyrelserna samt . Kraven omfattade information om hur resurserna använts med avseende på bl.a. lönekostnader och andra kostnader samt antal inrättade tjäns- ter. Vidare omfattade kraven uppgifter om tillsynen vad gäller ut- vecklingen av dels volymer (bl.a. antalet inspektioner och tillsyns- besök), dels kvalitet och effektivitet i tillsynen. Förstärkt tillsyn inom andra områden – exemplet äldreskyddsombud kraven omfattade också en redogörelse för hur samarbetet mellan de båda tillsynsmyndigheterna utvecklats. Länsstyrelserna och har redovisat utfallet av den förstärkta tillsynen och 2004. Vid slutet av hade länsstyrelserna och regi- onala tillsynsenheter inrättat sammanlagt 69 heltidstjänster inom ramen för de utökade tillsynsmedlen. 61 av dessa utgjordes av äld- reskyddsombud/motsvarande. Åtta tjänster fanns vid Socialstyrel- sen. Skälet till att betydligt färre tjänster än beräknat har inrättats vid länsstyrelserna anges av länsstyrelserna vara att det i den eko- nomiska ramen inte har beräknats några kostnader för overhead, dvs. lokaler, utrustning m.m. som det har tillkommit nya tjänster i form av äldre- skyddsombud/motsvarande vid länsstyrelserna har antalet heltids- tjänster för generell social tillsyn minskat med cirka tre tjänster och ytterligare fem, sex tjänster . På de myndigheter som berörs har antalet tjänster minskats antingen till följd av besparingar eller genom att resurser styrts om till andra tillsynsområden. Tillsynens omfattning – länsstyrelserna Antalet ärenden inom länsstyrelsernas verksamhetstillsyn för hela det sociala området uppgick till 1 665 vilket var en ökning med jämfört med . Antalet avslutade ären- den uppgick till 1 412, vilket var en ökning med jämfört med föregående år. Inom individtillsynen var antalet ären- den i det närmaste oförändrat jämfört med . Det gäller såväl pågående som avslutade ärenden. Antalet tillsynsbesök ökade kraftigt inom såväl verksamhetstill- synen som inom individtillsynen. genomfördes knappt 2 000 besök inom verksamhetstillsynen och drygt 100 inom individtillsynen vilket var en ökning med 230 respektive 130 pro- cent jämfört med . Förstärkt tillsyn inom andra områden – exemplet äldreskyddsombud Tillsynens omfattning – regionala tillsynsenheter Även vid har det skett en ökning av antalet ärenden, såväl pågående som avslutade. Det är främst ärenden som de regio- nala tillsynsenheterna själva initierat som har ökat. Den 31 decem- ber pågick 548 ärenden (särskilt boende). Antalet avslutade ärenden i samma kategori uppgick till 571. Det är en ök- ning jämför med . Antalet tillsynsbesök uppgick till 367 vilket är en ökning med jämfört med . Den övervägande delen av dessa besök är s.k. föranmälda besök, men den största relativa ökningen svarar de oanmälda besöken för. Här har antalet besök nästan fördubblats, från 34 besök till 66 besök . Utveckling av samarbete, metoder, kvalitet och effektivitet i tillsynen och länsstyrelserna redovisar båda att framför allt samarbetet mellan de båda tillsynsmyndigheterna har ökat och för- bättrats som ett resultat av den förstärkta tillsynen. Bl.a. sägs att det ökade samarbetet ha gett de båda myndigheterna ökad kunskap om varandras tillsynsområden samt bättre förutsättningar att till- sammans verka för en helhetstillsyn inom äldreområdet. Både Soci- alstyrelsen och länsstyrelserna uppger att det har utvecklats nya och bättre strukturer för kontakt och information, mer gemensam planering, samt att de gemensamma metoderna i tillsynsarbetet har förbättrats. Också antalet gemensamma tillsynsbesök har ökat, från 54 ärenden till 115 ärenden . Metodutvecklingen i tillsynsarbetet har för länsstyrelsernas del inneburit ökad direktkontakt med brukare eller deras ställföreträ- dare samt mer kontakter med intresseorganisationer, allmänhet, forskning m.m. Formerna för återföring av tillsynens resultat, beslut m.m. har också utvecklats hos flera länsstyrelser. Allt oftare sker denna återföring i möten med ansvarig nämnd och ledning men också med personal, brukare, anhöriga och intresseorganisationer. Resursförstärkningen har gett länsstyrelserna bättre möjligheter att skaffa sig kunskaper om tillståndet inom äldreomsorgen samti- digt som tillsynen har blivit mer känd bland såväl verksamhetsan- svariga som allmänhet. Detta har i sig gett myndigheten ökad möj- lighet att i sin tillsyn uppmärksamma verksamheter där brister finns i kvalitet och säkerhet för brukaren. Därmed har effektivite- ten i tillsynen också ökat. Utredningen skall enligt tilläggsdirektivet analysera behovet av en förstärkt tillsyn av socialnämndens ställningstagande att inte ansöka om vård när det föreligger missbruk i syfte att säkerställa att ansökan om tvångsvård av personer med missbruk sker när det behövs och att rättstillämpningen som avser sådan tvångsvård skall bli enhetlig. Analysen skall avse all tvångsvård av vuxna personer med missbruk, dvs. såväl tvångsvård enligt lagen (1988:870) om vård av miss- brukare i vissa fall (LVM) som tvångsvård i anledning av missbruk av personer enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Om utredaren finner att det föreligger ett behov av förstärkt tillsyn skall denne lämna förslag på hur en sådan bör utformas och regleras. I direktivet anges bland annat att utredningen kan överväga möj- ligheten att flytta initiativrätten till tvångsvård från kommunen till eller att ge möjlighet att förelägga kommunen att ansöka om tvångsvård när anser att skäl för tvångsvård föreligger. Frågan om behovet av förstärkt tillsyn gäller i första hand hur kommunerna tillämpar LVM/LVU men måste naturligtvis även omfatta den mer övergripande frågan om andra hjälp- eller vårdin- satser till personer med missbruk. Hela vårdkedjan har stor bety- delse i sammanhanget. Om det finns en inofficiell policy i kommu- nen om att inte tillämpa LVM/LVU är detta ett principiellt ställ- ningstagande som får betydelse vid beslut i individuella ärenden, vilket är oacceptabelt och står i strid med de grundläggande princi- perna i socialtjänstlagen. Utredningens tolkning av tilläggsdirekti- vet är, som framgår av avsnitt 1.2 ovan, att det innehåller ett upp- drag att analysera behovet av förstärkt tillsyn av arbete när det gäller vuxna personer med missbruk för att säkerställa att LVM/LVU, som är tvingande lagstiftning, följs. enligt LVM/LVU kan inte ses isolerat från övriga insatser som skall användas såväl före som efter avslutad tvångsvård. En viktig fråga när det gäller att förbättra situationen för perso- ner med missbruk är möjligheten att påverka kommunerna att vidta åtgärder innan förutsättningarna för LVM/LVU är uppfyllda. Det är i ett mycket tidigare skede än när skäl för tvångsvård föreligger som bör sätta in insatser för att motivera personer med missbruk till behandling. Denna fråga är en del av huvuduppdraget, vilket också tas upp i de nationella alkohol- och narkotikahandlingsplanerna, dvs. hur situationen för personer med missbruk kan förbättras genom att insatser sätts in i ett tidigt skede av missbruk. I handlingsplanerna konstateras att utredningens huvuduppdrag är att se över, analysera och överväga förändringar i organisationen av och ansvarsfördel- ningen när det gäller den statliga tillsynen inom om- råde med syftet att tillsynen över uppgifter behöver stärkas och göras tydligare. I detta ingår att utreda hur tillsynen över kan stärkas för att bland annat påverka kommu- nerna att i enlighet med socialtjänstlagen vidta adekvata åtgärder innan förutsättningarna för tvångsvård enligt LVM/LVU är upp- fyllda. Utredningen behandlar i detta delbetänkande all tillsyn över arbete med personer med missbruk och har inte be- gränsat analysen av behovet av förstärkt tillsyn och eventuella för- slag till området för tvångsvård. Mycket talar för att missbrukarvården har nedprioriterats av kommunerna av skäl som redovisats tidigare. Vård enligt LVM/LVU har särskilt nedprioriterats, bl.a. på grund av kostnaderna för vården, det resultat som nås, egna billigare insatser inom kommunen och olika ideologisk inställning till tvångsvård inom ramen för social- tjänsten m.m., (se ovan under avsnitt 7.2). Även tillsynsmyndigheterna, länsstyrelserna och , har nedprioriterat sin tillsyn av kommunernas arbete med personer med missbruk, bl.a. av resursskäl. Regeringen har inte heller i regleringsbrev till myndigheterna specifikt uppmärk- sammat missbrukarvården som viktig prioritering i tillsynsarbetet. Även detta har fått till följd att tillsynsmyndigheterna nedpriorite- rat missbrukarvården i sitt tillsynsarbete. Den utveckling som skett är särskilt allvarlig när det gäller LVM- vården, och vård enligt LVU av personer med missbruk i åldern , som är den sista insatsen vilken skall tillgripas för att i yttersta fall rädda liv. Det är dock viktigt att se alla delar i vårdkedjan som del i den process som är en förutsättning för ett framgångsrikt arbete för att rehabilitera personer med missbruksproblem. De fall som vid länsstyrelsernas tillsyn visat att kommunerna inte tillämpat LVM på ett riktigt sätt, och där personer med miss- bruk också avlidit till följd av detta, visar enligt utredningens mening att det finns starka skäl för att skärpa tillsy- nen av insatser för personer med missbruk. Det har också skett en nedprioritering av statens tillsynsverksamhet inom detta område som såvitt framgått av regeringsuttalanden m.m. (se ovan under avsnitt 2.3) inte varit avsedd. Utredningen har därför funnit att det finns ett behov av förstärkt tillsyn inom missbruks- området. 10.2Analys av möjliga lösningar Det har i tilläggsdirektivet, som framgår ovan, angetts förslag på olika möjliga lösningar för att stärka tillsyn av soc- ialnämndens skyldighet enligt LVM/LVU. Under utredningens ar- bete har också framkommit ytterligare möjligheter att förbättra och stärka roll som tillsynsmyndighet när det gäller missbrukarvård och då främst vård enligt LVM/LVU. Utredningen har valt att analysera fördelar och nackdelar med tre olika alternativ för att förtydliga och effektivisera länsstyrelsernas tillsyn av social- tjänstens arbete med personer med missbruk. Nedan redovisas analysen av de alternativ som utredningen arbetat med för att stärka tillsynen inom missbruksområdet, samt konsekvenser av de olika alternativen. 10.2.1Länsstyrelsen ges rätt att ta över ett ärende och ansöka om tvångsvård En möjlig lösning som nämns i tilläggsdirektivet är att ge länssty- relsen rätt att, vid allvarlig kritik mot handläggning av ett ärende, ta över ärendet och ansöka om tvångsvård enligt LVM/LVU hos länsrätten. För att skall få tillgång till behövliga uppgifter för bedömningen av om skäl för tvångsvård föreligger och tillräckligt underlag för ansökan måste socialnämn- den vara skyldig att bistå med underlag för ansökan. En omständighet som enligt utredningens mening är av stor be- tydelse i detta sammanhang är svårigheterna för att med detta alternativ fånga upp de ärenden där det finns skäl för åt- gärder. En särskilt förstärkt tillsyn med möjlighet för att ansöka om tvångsvård när kommunen valt att inte ansöka om sådan vård kan innebära att tillsyn i stor utsträckning bara kommer att omfatta de fall där kommunen inleder LVM/LVU-utredning. För att underlätta och göra tillsyn effektiv är det rimligt att då tänka sig att det i praktiken kommer att skickas en underrättelse från kommunen till länsstyrel- sen i alla ärenden där LVM/LVU-utredning sker. I tidigare avsnitt redogörs för problemet med att kommuner i stor utsträckning överhuvudtaget aldrig inleder en LVM/LVU-ut- redning eller en biståndsutredning överhuvudtaget. De fall som borde finnas hos kommunen i form av en LVM/LVU-utredning, men som inte finns där, kommer inte att påverkas av ett sådant för- slag. Ett område där det framkommit att kommunerna vid bris- tande ekonomiska förutsättningar minskar sina insatser är det upp- sökande och motivationsskapande arbetet bland personer med missbruk. Trots upprepade LOB-anmälningar till kommunens soc- ialtjänst nöjer man sig med att skicka ut information och erbju- danden om öppenvårdsinsatser. Den som inte hör av sig eftersöks inte. Denna omständighet innebär enligt utredningens uppfattning att alternativet att ge rätt att ansöka om tvångsvård är alltför begränsat för att ge någon egentlig effekt när det gäller att stärka tillsynen över missbrukarvården. Misstankar om att LVM/LVU-utredningar eller biståndsutredningar inte genomförs faller inom ramen för ordinarie tillsynsansvar. Det skulle vidare krävas väsentligt ökade resurser hos länsstyrel- serna om de skulle göra utredning/bedömning och ansökan hos länsrätten om tvångsvård på samma sätt, dock bara i sådana ärenden där kommunen inte funnit skäl för LVM/LVU, som före . De resurser som fanns vid länsstyrelserna före för arbetet med LVM har till övervägande del fått andra uppgifter inom länsstyrelserna och tillsynen när det gäller ar- bete med vuxna med missbruk är inte särskilt omfattande. En omständighet som utredningen också uppmärksammat är att partsställningen i länsrätten kan komma att bli problematisk om får rätt att ansöka om tvångsvård. För det fall social- tjänsten och den som missbrukar kommit överens om frivillig vård men detta enligt inte är tillfyllest kan som sökande komma att ha både den som missbrukar och kommu- nen emot sig. Socialarbetaren kan också komma i en svårhanterlig situation gentemot klienten när den bedömning denne gjort av kli- entens motivation m.m. misstros av . Vidare finns risk för att vården för de personer med missbruk som efter utredning enligt LVM/LVU med kommunens accept önskar genomgå frivillig vård för sitt missbruk fördröjs. Om läns- styrelsen skall få tillfälle att bedöma trovärdigheten i den överens- kommelse om frivillig vård som träffat med den som missbrukar kan resultatet av en LVM/LVU-utredning inte anses klar förrän gjort sin bedömning och frivillig vård kan då rimligen inte komma till stånd förrän därefter. För att få ett av- slut på LVM/, och avstamp för den frivilliga vår- den, är det rimligt att alla sådana utredningar skickas till länsstyrel- sen för bedömning . Detta för att det skall anses me- ningsfullt att påbörja frivilligåtgärder. Ett fall där utredningen anser att det skulle vara rimligt att ge mandat att ansöka om tvångsvård skulle vara då en kommun efter påstötning från inte ansöker om LVM/LVU-vård trots att anser att förutsättningarna för sådan vård är uppfyllda. Utredningen har dock inte tagit del av något fall där kommunen vägrat att följa en rekommendation från om att göra en sådan ansökan. Vid de besök som ut- redningen genomfört hos samtliga länsstyrelser för intervjuer och samtal med de sociala tillsynsenheterna, har missbrukarvården och LVM/LVU diskuterats med utgångspunkt från de förslag på för- stärkt tillsyn som nämns i direktiven. Länsstyrelserna har vid dessa möten framfört att de inte ser något behov av ett sådant mandat då de upplever att kommunerna har respekt för deras kunskap och följer deras rekommendationer. LVM- och LVU-lagstiftningen är tvingande och det ansvar som socialnämndens ledamöter har för de beslut som fattas utgör en garanti för att dessa skall följa reglerna och ansöka om tvångsvård när skäl för sådan finns. Om nämnd- ledamöter skulle åsidosätta lagstiftningen kan ansvar för tjänstefel bli aktuellt. Utredningen anser därför att det inte finns skäl att införa en möjlighet för att ta över ett ärende och göra en ansö- kan om tvångsvård. Det främsta skälet för att ge mandat att ansöka om tvångsvård är enligt utredningens mening att man på så sätt skulle kunna få en mer enhetlig rättstillämpning över landet. relserna före hade den uppgiften var det ett av de skäl som hade åberopats för att ge dem uppgiften och också angavs för att de även fortsättningsvis skulle ha den kvar. 10.2.2Länsstyrelsen ges rätt att förelägga att inleda utredning enligt LVM/LVU och att ansöka om LVM/LVU En annan möjlighet som nämns i direktivet är att ge rätt att, vid allvarlig kritik mot handläggningen av ett ärende, före- lägga socialnämnden att utreda och också att göra en ansökan om tvångsvård enligt LVM/LVU hos länsrätten. Vid en genomgång av tidigare utredningar inom socialtjänstom- rådet har utredningen inte funnit att någon diskussion om att ge andra påtryckningsmedel gentemot kommunerna än uttalandet av kritik har förekommit. Länsstyrelsernas tyngd som tillsynsmyndighet, med den respekt som de åtnjuter för sin kun- skap inom socialtjänstområdet, har inneburit att det inte funnits skäl att ge dem påtryckningsmöjligheter utöver att uttala kritik. Utredningen har med anledning härav, bl.a. vid de besök som ge- nomförts hos samtliga länsstyrelser för huvuduppdraget, diskuterat huruvida respekten för länsstyrelserna och deras kritik minskat i kommunerna. Vid dessa samtal har framkommit att det inom missbruksområdet inte förekommer att kommunerna låter bli att respektera den kritik som uttalar. Ett föreläggande för kommunen att ansöka om LVM/LVU, eller att inleda utredning, bör kopplas till en sanktion om kommunen inte skulle följa beslut och det mest naturliga är då ett föreläggande vid vite. Det är också möjligt att införa en möjlighet för att utfärda ett föreläggande utan att detta förenas med vite men då kan man enligt utredningens mening ifrågasätta vad skillnaden skulle vara mot den ordning som gäller . kan uttala kritik mot för hand- läggningen av ett ärende om tvångsvård som i praktiken innebär att man uppmanar kommunen att göra en ansökan om tvångsvård. Enligt utredningens mening kan dock ifrågasättas om man med hänsyn till att något behov av påtryckningsmedel inte framkommit bör införa en sådan möjlighet till vitesföreläggande.