sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Bestämmelser om sekretess finns i sekretesslagen och i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Frågan om för flera vårdgivare sammanhållna journaler har berörts av ett par tidigare utredningar, som här kort refereras. Såsom nämnts i utredningens första tilläggsdirektiv har Social- styrelsen på regeringens uppdrag gjort en översyn av patientjournal- lagen. Översynen resulterade i en skrivelse till regeringen som pub- licerades , Patientjournallagen – En översyn med förslag till författningsändringar. I skrivelsen har lämnat förslag till ett flertal sakliga ändringar i patientjournallagen av vilka merparten redovisas i avsnitt 10. Ett av förslagen bör emel- lertid nämnas här, nämligen en helt ny bestämmelse vari anges att dokumentation bör göras i en sammanhållen patientjournal, om inte särskilda skäl talar mot det. Vidare föreslogs en uttrycklig bestäm- melse om att uppgifter i ett visst hänseende endast bör förekomma en gång i journalen. Enligt förslaget skall det ankomma på verksamhets- chefen att ge riktlinjer som behövs i dessa avseenden. I motiveringen angavs den föreslagna bestämmelsen vara en målparagraf vars främsta syfte är att förhindra onödig dokumentation och dubbelarbete. Med särskilda skäl som talar mot en sammanhållen journal pekades i första hand på integritets- och sekretesskäl. Härvid åsyftades problem som kan finnas när det gäller såväl den inre sekretessen mellan t.ex. olika kliniker inom ett landsting som yttre sekretess (a.a. s. 29 f.). tog vidare upp frågan om en journal skulle kunna följa patienten genom vårdkedjan alldeles oavsett om denna inbegri- per flera vårdgivare eller inte. När det gäller patientjournaler inom den allmänna hälso- och sjukvården fann styrelsen emellertid detta vara omöjligt med tanke på att journalerna utgör allmänna handlingar enligt tryckfrihetsförordningen som myndigheten måste bevara och inte får avhända sig till nästa vårdgivare som kan vara en annan myn- dighet eller en enskild. pekade också på risken för att uppgifter som behövs vid ett senare vårdtillfälle inte skulle kunna återfinnas. Enligt kan man vid elektronisk journal- föring uppnå en journal som följer patienten genom att en kopia av journalen överlämnas till nästa vårdenhet där den läggs in som en inledning i den nya journalen (a.a. s. 32). hade i uppdrag att lämna förslag till för- bättringar av möjligheterna till samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. Deras arbete ledde bl.a. till lagstiftning om gemensamma nämnder inom vård och omsorgsområdet. I sitt betänkande Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. redovisade utred- ningen sina överväganden i sekretessfrågor och dokumentations- frågor med anknytning till den nämnda samverkan (SOU 2000:114 s. 235 f. och 253 f.). Några författningsförslag lämnades dock inte. Visserligen framkom vissa bekymmer angående tillämpningen av sekretessbestämmelserna i den praktiska hanteringen. Samverkans- utredningen hänvisade dock till att frågorna lämpligen borde över- vägas av Offentlighets- och sekretesskommittén. I fråga om dokumentation övervägde om den skulle kunna få ske i en gemensam journal alldeles oavsett vem som svarar för insatsen. Särskilt uppmärksammades frågan om gemen- sam dokumentation inom vård och omsorg om äldre i särskilda bo- endeformer och inom hemsjukvården. bedömde emellertid att en gemensam dokumentation över huvudmannagränser är svår att förena med tryckfrihetsförordningens bestämmelser om allmänna handlingar och att den dessutom skulle strida mot gällande sekretessbestämmelser. När det gäller frågan om tryckfrihetsförordningen anfördes bl.a. som ett problem att frågan om när en handling skall anses allmän utgår från begreppen upprättad och förvarad, när det gäller handlingar som myndigheten själv producerar. Om någon annan upprättat, dvs. pro- ducerat handlingen, blir den i stället att anse som inkommen till myn- digheten. Enligt utredningen är det tveksamt om det är förenligt med dessa regler att en myndighetsperson från en myndighet i den myndighetens verksamhet upprättar en handling hos en annan myn- dighet. I vilken myndighets verksamhet är då handlingen upprättad och var skall den anses förvarad? Blir handlingen att anse som upp- rättad hos den första myndigheten och inkommen till den senare? I så fall måste handlingen också bevaras av den första myndigheten. fann mot bakgrund av det anförda att frågan med dithörande problem låg utanför dess direktiv. Som angetts i avsnitt 9.1 ingår det i uppdraget att analysera förut- sättningarna för och nyttan av en för alla vårdgivare sammanhållen patientjournal för varje patient. I detta avsnitt redovisar vi våra be- dömningar i dessa hänseenden. När vi i det följande talar om en sammanhållen patientjournal bör man hålla i åtanke att begreppet patientjournal på en gång är både ett klart avgränsat och ett diffust begrepp. Enligt 2 § patientjour- nallagen avses i lagen med begreppet patientjournal; de anteck- ningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden och om vårdåtgär- der (journalhandlingar). Begreppet är klart avgränsat i den mening att det avser en viss form av vårddokumentation som utförs till följd av en rättslig för- pliktelse att dokumentera informationen. I den bemärkelsen har be- greppet juridisk relevans. Det är också klart avgränsat såtillvida att en journal endast kan avse en viss patient. Mer diffust blir det när man skall ange var en journal börjar och slutar och vad som är en eller flera fristående journaler beträffande en patient. Inte minst gäller det vid elektronisk patientjournalföring i ett informationssystem som är gemensamt för alla vårdenheter och alla journalföringspliktiga yrkeskategorier inom en vårdgivares verksamhet. Så är t.ex. fallet i där även folktandvården är ansluten till det gemensamma journal- och vårdadministrativa systemet. Begreppet patientjournal blir som vi ser det i denna bemärkelse en bekväm samlingsbeteckning för alla de olika slags journalhandlingar som, helt och hållet beroen- de på hur journalföringen är organiserad, med tiden samlas kring en patient. 9.4.2En journal knuten till patienten Vår bedömning: Vi avvisar en nyordning som skulle innebära att patienten äger sin journal eller att den inte längre skall vara knuten till den vårdgivare inom vars verksamhet journalföringen sker. Vi har till en början tagit ställning till de tankar som framförs från flera håll om dels att patienten skall äga eller ha förfogande- rätten över sin journal, dels att patientjournalen skall vara knuten till patienten och inte till vårdinrättningen eller vårdgivaren. En diskussion om äganderätten till journaler och till vem den är knuten ger upphov till en rad frågeställningar av juridiskt kompli- cerad natur. Exempelvis är begreppet äganderätt i sig tämligen diffust och beskrivs i allmänhet genom en uppräkning av de olika slags rättigheter och inte sällan även skyldigheter som är förenade med just en ifrågavarande äganderätt. För att ta något exempel kan en privatpraktiserande tandläkare med mottagning i egen regi anses i viss utsträckning ha en äganderätt till de patientjournaler som upp- rättats i mottagningens verksamhet. Tandläkaren kan, t.ex. i samband med att en vårdgivarverksamhet överlåts till annan och med patien- ternas samtycke överlämna journalerna till en ny vårdgivare, dvs. en ny ägare av mottagningen. I någon mån kan journaler således i vissa fall sägas ha ett förmögenhetsvärde och vara en del i rent affärs- mässiga överlåtelsekontrakt. Handhavandet av journalerna är emellertid kringgärdat av en mängd författningsregler som inkräktar på äganderätten. Exempelvis får läkaren inte förstöra eller förfoga över journalerna på ett sätt som strider mot patientjournallagen eller mot tystnadsplikten enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Vi anser det emellertid inte meningsfullt att närmare gå in på de frågor som gäller huruvida man över huvud taget kan tala om äganderätt när det gäller patientjournaler ens i enskild verksamhet. I det föl- jande anges dock några principiella ståndpunkter som vi menar gör det olämpligt att införa en lagstiftning som ger patienterna ett slags äganderätt till journalen eller som innebär att journalen inte längre skall vara knuten till vårdgivaren. Vår uppfattning är att patientjournaler även fortsättningsvis i första hand skall vara ett arbetsinstrument för hälso- och sjukvårds- personalen med en god och säker vård som främsta ändamål. Patient- säkerhetsskäl talar också för att de nuvarande grundläggande regler- na om bl.a. en skyldighet att föra journal som en del av hälso- och sjukvårdspersonalens medicinska yrkesansvar behålls. Vi finner det uteslutet med en s.k. äganderätt för patienterna som skulle inne- fatta bestämmanderätt över huruvida journal skall föras eller inte och vad den skall innehålla, främst eftersom det skulle innebära oacceptabla risker för patientsäkerheten och försvåra för hälso- och sjukvårdspersonalen att utföra sitt arbete på ett professionellt och ansvarsfullt sätt. Även i fortsättningen bör det i vårdgivarnas och verksamhetschefernas övergripande ansvar för patientsäkerheten i verksamheten ingå ett ansvar för att journalföring kan ske på ett lag- enligt sätt och att journalerna hanteras och bevaras under betryg- gande former. En ordning som innebär att patienten själv förvarar och administrerar sin journal eller sina journaler i dess originalform (på elektroniskt medium eller på papper) går knappast att förena med vårdgivarnas ansvar i detta avseende. Till detta kommer att journalen även fortsatt kommer att ha be- tydelse inte bara för patienten själv utan även som underlag vid verksamhetsuppföljning, kontroll och tillsyn eller i rättsliga samman- hang samt som källmaterial vid forskning och kvalitetssäkring för att ta några viktiga exempel på det allmännas intresse av patientjour- nalerna. I dessa avseenden menar vi att det nu inte finns och inte heller bör finnas någon skillnad mellan allmän och enskild hälso- och sjukvård. Det saknar därför relevans att diskutera en ändring av tryckfrihetsförordningen för att tillförsäkra patienten en äganderätt till sin journal i de bemärkelser som här berörts. Ett annat sätt att frikoppla journalen från vårdgivaren och i stället låta den följa patienten genom vårdapparaten skulle vara att patien- tens alla tidigare vårdgivare kan eller måste avhända sig sina jour- naluppgifter och överlämna dem direkt till nästa vårdgivare som i sin tur förvaltar journalen och fyller på den med nya uppgifter. Vi menar dock att det inte är lämpligt med en ordning som inne- bär att vårdgivare endast förvaltar patientjournaler under begränsade perioder. Bl.a. skulle det försvåra olika slags uppföljning av vård. Vidare kan olika slags problem uppstå då patienten har flera samti- digt pågående vårdkontakter med olika vårdgivare, t.ex. en privat- tandläkare och diabeteskliniken på ett landstingssjukhus. Vi avvisar därför en journalföring enligt den skissade ordningen. Det kan emellertid påpekas att den beskrivna ordningen skulle i fråga om patientjournaler hos offentliga vårdgivare kräva vissa för- fattningsändringar och undantag från de generella bestämmelserna om allmänna handlingar i t.ex. arkivlagen (1990:782). kräva författningsändringar för de privata vårdgivarnas verksamhet, eftersom gällande rätt inte heller tillåter dem att avhända sig patient- journaler på det skisserade sättet. Liksom i fråga om äganderätten till journalen är det inte någon avgörande skillnad mellan den allmänna eller enskilda hälso- och sjukvården när det gäller till vem journalen är knuten. Att undanta patientjournaler från tryckfrihetsförord- ningens tillämpningsområde skulle alltså inte heller i detta avseende skapa en större likhet med den enskilda hälso- och sjukvården. Däremot syftar våra förslag i det följande till att öppna möjlighe- terna till att i praktiken få den ordning som motsvarar det som vi tror att man i huvudsak eftersträvar när man talar om att journalen skall följa patienten genom vårdapparaten. Hur detta närmare skall utformas och hur våra förslag närmare förhåller sig till tryckfrihets- förordningen m.fl. författningar utvecklas i avsnitt 9.4.4 och av- snitt 11. Avslutningsvis kan påpekas att ett alternativ är att de patienter som så vill utrustas med elektroniska journalkopior, i de delar som inte är hemliga i förhållande till patienten själv, exempelvis på ett s.k. smart kort eller minneskort eller annat medium som efter hand kan fyllas på med ny information av nya vårdgivare. I praktiken, men inte i formell mening, uppnår man härigenom en journal som kan följa patienten. Enligt vår uppfattning hindrar dagens reglering – exempelvis vårdregisterlagens reglering om när personuppgifter i ett vårdregister får lämnas ut elektroniskt – inte en sådan ordning, särskilt inte när syftet med den elektroniska kopian är att utgöra ett vårdrelaterat komplement till patientjournalen. Att så inte skett i någon större utsträckning synes bero på andra faktorer, t.ex. tek- niska eller administrativa problem, än rent juridiska hinder. I av- snitt 13 kommer vi närmare att behandla frågor om möjligheterna att elektroniskt lämna ut journaluppgifter till patienten själv. Utredningen om uppföljning inom läkemedelsområdet övervägde om individuella minneskort (smarta kort eller smartcards) skulle kunna fylla funktionen att samla information om patientens läke- medelsförskrivning vid sidan av patientjournalen. Utredningen be- dömde emellertid att en skyldighet för förskrivare att påföra kortet uppgifter skulle medföra dubbelarbete för en redan belastad och ofta tidspressad förskrivarkår. Inte heller finns det några garantier för att patienter alltid skulle förete sitt kort vid förskrivning alternativt då läkemedel hämtas ut på apotek, vilket i sig minskar tillförlitlig- heten till ett i och för sig företett minneskort (SOU 2003:52 s. 89 f.). Vi instämmer i den nämnda utredningens bedömning i fråga om brister med minneskort eller liknande elektroniska kopior av journalanteckningar som patienten själv handhar. Modellen är alltså inte någon lämplig generell lösning för att åstadkomma högre patient- säkerhet genom bättre informationsförsörjning för vårdgivare som involveras i vården av en enskild patient. Däremot menar vi att mo- dellen med elektroniska kopior kan vara praktisk och till nytta för patientsäkerheten i några sammanhang, exempelvis för personer som reser mycket i sitt arbete eller för kroniker som vill på ett smidigt sätt medta viss medicinsk basinformation vid en utlandsresa. Såsom sagts återkommer vi till frågor om elektroniskt utlämnande till patienter i avsnitt 13. Här kan emellertid erinras om vårt förslag i avsnitt 8.7 om att patientdatalagen skall vara tydligt tillåtande i fråga om utlämnande på medium för automatiserad behandling. 9.4.3En obligatorisk sammanhållen helhetsjournal Vår bedömning: saknas grundläggande förutsättningar att inom överskådlig tid införa en för samtliga vårdgivare samman- hållen journal för varje patient. Någon lagstiftning om en skyl- dighet att journalföra i ett sammanhållet system är därför inte genomförbar och kan inte föreslås. Vi bedömer inte heller att det nu skulle vara lämpligt att införa ett sådant obligatoriskt total- system. En utgångspunkt i våra överväganden är att det i första hand är för- bättrad patientsäkerhet som bör motivera omfattande ändringar i den nuvarande rättsliga regleringen av patientjournalföringen. Ett problem när det gäller att värdera nyttan för patientsäkerheten med en sammanhållen patientjournal är att det saknas breda studier som – avseende den svenska hälso- och sjukvården i stort – storleks- mässigt uppskattat vilken inverkan på patientsäkerheten som följer av den nuvarande avsaknaden av sammanhållen, för flera vårdgivare gemensam journalföring eller bristande tillgång på andra vårdgivares tidigare eller samtida vårddokumentation. I debatten om IT i vården påstås ibland att tusentals patienter dör till följd av bristerna i informationsöverföringen. Något underlag för att ta ställning till sådana påståenden och till i vad mån dödsfallen orsakas av det nu- varande systemet för patientjournalföring har vi inte haft tillgång till. På vissa områden, t.ex. i fråga läkemedelsförskrivningen till äldre, finns emellertid studier som indikerar att förbättrad informations- tillgång kan ge en väsentligen bättre vård för den enskilde (se t.ex. publikation Uppföljning av äldres läkemedelsan- vändning, 2004-103-19 s. 10). För hälso- och sjukvården totalt sett saknas emellertid riktvärden. De projekt som pågår med att knyta samman journalföringen inom ett landstings verksam- het är i huvudsak ännu under utveckling och några närmare utvär- deringar i fråga om konkreta effekter på patientsäkerheten saknas än så . Någon analys av hur mycket patientsäkerheten kan antas öka med en för alla vårdgivare sammanhållen journal för varje patient är mot denna bakgrund inte möjlig att göra. Vi menar emellertid att man kan göra vissa antaganden i fråga om nyttan för bl.a. patientsäkerheten med en sammanhållen journal. Enligt vår uppfattning kan man utgå från att ett väl fungerande in- formationssystem vari alla journalanteckningar om en patient samlas i strukturerad form har en stor nyttopotential. Nytta kan antas upp- stå både på det individuella planet i bemärkelsen nytta för patienten och på ett mer allmänt plan i bemärkelsen nytta för verksamheten som sådan och därmed nytta för samhället i stort. Med en journal som läggs upp för en individ i samband med hans eller hennes födelse, alternativt vid annan första kontakt med svensk sjukvård, och sedan fylls på fram till dess patienten avlider, blir den potentiella tillgången till journalinformation optimal. Förutsatt att uppgifterna är korrekta och lätt åtkomliga torde patientsäkerheten generellt sett öka vid alla kommande vårdtillfällen. Exempelvis skulle felbehandlingar som har sitt upphov i bristande tillgång till information, t.ex. om svåra allergier eller kroniska sjuk- domar, som faktiskt finns dokumenterad hos en annan vårdgivare i princip inte behöva förekomma. måste understrykas att det sagda verkligen kräver ett exakt och gemensamt journalspråk samt gemensamma rutiner och strukturer som alla håller sig till. Som kom- mer att beröras nedan kan annars befaras att nya risker för patient- säkerheten uppstår. Olika vårdgivares eller vårdenheters samarbete kring vården av en patient skulle kunna underlättas och effektiviseras betydligt med en gemensam journal. Många patienter skulle kunna slippa onödiga undersökningar, medicineringar och omtagningar av prover för att ta några exempel. Samma sjukdomshistorik skulle inte behöva upp- repas igen och igen på varje ny vårdenhet, något som det ofta framförs klagomål på från patienter eller deras anhöriga. Vi vill här dock erinra om att dessa upprepade frågor, som av lekmannen kan uppfattas som onödiga, är en viktig metod för läkare att under sitt medicinska yrkesansvar själv bilda sig en uppfattning och få olika antaganden bekräftade. Att helt förlita sig på dokumenterade upp- gifter är inte förenligt med de krav som ställs på de legitimerade yrkes- utövarna. En gemensam journal ger vidare ett mångt bättre verktyg att följa upp och analysera de samlade vårdinsatserna för patienten än en patientjournal som är begränsad till den egna vårdenhetens insatser. En sammanhållen journal torde vidare – om den administreras och organiseras väl – avlasta hälso- och sjukvårdspersonalen från mycket onödigt administrativt arbete. Exempelvis läggs mycket tid och resurser på dubbeldokumentation och omständligt informations- utbyte med personal hos andra vårdgivare, resurser som man skulle kunna spara in på. Hälso- och sjukvården skulle därmed kunna möta de krav på effektivisering av verksamheten som redan ställs och som av allt att döma kommer att accentueras . Nyttan för sam- hället och i förlängningen för kvaliteten i vården torde således kunna bli stor. En nationell, eller en regional, livslång patientjournal i ett samman- hållet informationssystem med strukturerade journalanteckningar enligt en enhetlig begrepps- och terminologiapparat skulle därut- över vara mycket värdefull som basmaterial för all slags forskning, kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården, ekonomisk uppföljning och liknande sekundära ändamål, dvs. ändamål som inte direkt syftar till vård av den enskilda patienten. Informationssystemet skulle ju omfatta uppgifter om praktiskt taget hela befolkningen. Det är inte en orimlig tanke att de nuvarande hälsodataregistren hos Social- styrelsen och samt de nationella kvalitetsregistren skulle tappa något i betydelse, eftersom så mycket information redan skulle finns samlad i ett heltäckande journalsystem där den är poten- tiellt tillgänglig för olika slags sammanställningar som behövs för analyser m.m. Det sagda gäller oberoende av huruvida informations- systemet tekniskt sett upprättas som en gemensam databas eller som decentraliserat, hos varje vårdgivare lagrade journalanteckningar så länge som uppgifterna totalt sett är kompatibla och sammanställ- ningsbara. Ökade möjligheter till sekundär användning av journal- uppgifterna torde i förlängningen kunna bidra till en ökad kvalitet och effektivitet i hälso- och sjukvården som i sig ökar patientsäker- heten vid det enskilda vårdtillfället. Även om antagandena ovan om nyttan med en för samtliga vård- givare sammanhållen journal för varje patient skulle vara korrekta, krävs enligt vår mening att en rad förutsättningar är uppfyllda för att det skall vara lämpligt och rimligt med en författningsreglering som föreskriver en sådan sammanhållen journalföring som en obli- gatorisk ordning eller som huvudregel. Man måste i sammanhanget betänka att hälso- och sjukvården har en organisatoriskt komplicerad och splittrad struktur. Huvudmanna- skapet delas mellan landsting och kommuner som var och en är en självständig vårdgivare. Därutöver finns privata vårdgivare med i sin tur mer eller mindre komplexa strukturer. Vissa privata vårdgivare är relativt stora organisationer. Ett exempel är som i formell mening är en vårdgivare vari ingår drygt 2 000 separata mottagningar/vårdenheter spridda över landet. Andra privata vård- givare är mycket små, t.ex. en deltidsarbetande psykoterapeut som i enskild firma bedriver hälso- och sjukvård endast med en handfull patienter. När man talar om en för alla vårdgivare gemensam journal, är det alltså fråga om väldigt många vårdgivare med sinsemellan vitt skilda omfattning och verksamhetsinriktning; från med omkring 40 000 anställda inom hälso- och sjukvår- den, inklusive tandvården, till en privatpraktiserande specialistläkare eller kiropraktor i mindre skala utan någon anställd personal. Hur stort antal vårdgivare inom vars verksamhet patientjournaler måste föras har visat sig vara en omöjlig uppgift att ta fram. Social- styrelsen för visserligen enligt 6 kap. 20 § lagen om yrkesverksam- het på hälso- och sjukvårdens område ett automatiserat register över hälso- och sjukvårdsverksamheter som står under tillsyn och som anmälts enligt bestämmelserna i 6 kap. 6–8 §§ samma lag. Kvaliteten i registret är emellertid enligt uppgift från Social- styrelsen mycket bristfällig. Den dåliga kvaliteten beror på att många vårdgivare brister såväl i att göra anmälningar som i att avanmäla upphörda verksamheter. innehåller registret drygt 9 200 vårdgivare med unika organisationsnummer eller personnum- mer. Som framgår av det sagda finns det dock ett okänt antal vårdgivare som inte har anmält sin verksamhet. Likaså torde ett okänt antal av de anmälda firmorna inte längre bedriva någon verksamhet, exempelvis på grund av pensionering eller fusion med annan juri- disk person.