sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — En annan tänkbar hypotes är att landstingen höjt priserna mest på de åtgärder som patienterna sällan har behov av att få utförda. Dia- gram 4.3 visar samvariationen mellan hur vanligt förekommande en åtgärd är och prisökningen.TPF4FPT Inte heller här finns det något tydligt mönster. De högsta prisökningarna har skett för relativt sällan förekommande åtgärder men i denna grupp finns även åtgärder som haft en relativt låg prisökningstakt. Det är här viktigt att komma ihåg att en relativt liten prisökning på en åtgärd som utförs kan ge en större intäktsökning än en relativt stor prisökning på en åtgärd som utförs sällan. 4TP PT Åtgärd 32 har i figuren exkluderats eftersom prisökningstakten varit väldigt hög. Diagram 4.3 Prisökning i landstingen 1998–2006 samt andel av åtgärder 2002, Andel av åtgärder 2002 Källor: SKL (2006a) samt egna beräkningar. Utredningen anser att det är svårt att se ett tydligt mönster i vilka åtgärder som haft relativt höga respektive relativt låga pris- ökningstakter. Det är troligt att priserna 1999 inte motsvarade de verkliga kostnaderna för olika åtgärder och att den efterföljande prisspridningen därmed varit en anpassning till priser som bättre motsvarar kostnaderna för olika åtgärder. Dessutom har vissa vård- givare av socialpolitiska skäl satt olika priser på olika typ av åtgär- der. 4.3Prisutveckling hos olika vårdgivare Detta avsnitt behandlar främst prisutvecklingen i olika landsting men också landstingens påverkan på de privata vårdgivarnas priser. hade landstingen samma priser men efter att pris- sättningen släpptes fri har priserna ökat olika mycket i landstingen. Om samma vikter används för de enskilda landstingen som används för landstingen totalt så skiljer sig prisökningen mellan olika lands- ting sig åt mellan 50 och (diagram 4.4). I 16 av 21 landsting ligger prisökningen mellan . SKL anser att de angivna värdena är ett uttryck för den ungefär- liga, men inte exakta, nivån på prisökningarna inom respektive De pekar på att det finns en viss osäkerhet i beräkning- arna. Detta eftersom det används samma vikter, svårigheten att ta hänsyn till latituder och att alla landsting inte uppnår kostnadstäck- ning under enskilda år. Figur 4 Total prisökning i landstingen 1998–2006, procent Källa: SKL (2006b). redovisar prisskillnader mellan olika vårdgivare i både privat och offentlig regi.TPF5FPT Med hjälp av redovisningen av priset för olika behandlingspaket går det att ge en grov bild av prisskilna- derna. Diagram 4.5 visar att skillnaden mellan första och tredje kvartilen är högre för de privata vårdgivarna än för landstingen. Till viss del är denna skillnad en följd av att det bara finns 21 landsting. Om man istället tittar på ytterfallen av landstingen så är skillnaden betydande. slutsats är att prisskillnaden mellan merparten av vårdgivarna är relativt liten. 5TP PT (2005a). Diagram 4.5 Procentuell skillnad mellan högsta och lägsta patientpris för olika behandlingspaket för åldrarna 30–, Privata vårdgivare, kvartiler Landsting, min–max Källor: (2005) samt egna beräkningar. RFV och har undersökt prisutvecklingen för olika vårdgivare och finner att de privata vårdgivarnas priser gene- rellt ökat mer än landstingens priser. RFV fann inget tydligt sam- band mellan landstingens och de privata vårdgivarnas prissättning i respektive län men i de flesta fall ligger de privata vårdgivarna över landstingens prisnivå.TPF6FPT Det finns tendenser till att landstingen skulle vara prisledande men det går inte att klarlägga. finner däremot i en studie att landstingens prissättning för olika behandlingspaket påverkar de privata vårdgivarnas priser.TPF7FPT Lands- tingen skulle, enligt , därmed vara prisledare. Korrelationen mellan folktandvårdens och privattandvårdens pri- ser i hela landet var 2003 relativt svag men signifikant positiv för sju av de tio undersökta behandlingspaketen.TPF8FPT Den var högre än i riket i storstadslänen men framförallt i mellersta- och övre Norr- land. menar att RFV:s undersökningar visar att det finns en viss priskonkurrens på marknaden eftersom de privata vårdgivarna inte kan agera helt oberoende av folktandvården. 6TP PT RFV (2004). 7TP PT (2004). 8TP PT (2004). 4.3.1Orsaker till prisskillnaderna mellan olika vårdgivare Priserna i olika landsting har ökat med skilda ökningstakter . Framför allt och skiljer ut sig. En del av förklaringen till detta uppges vara att folktandvården i , som haft den lägsta prisökningen, har ett underskott i sin budget för folktandvården, har skjutit upp investeringar och i stort sett upphört med kompetensutveckling av personalen. Folktand- vården i som haft de högsta prisökningarna uppges ha genomfört ett omfattande investeringsprogram för digitalisering och använder inte latituder, vilket ger högre registrerade priser än andra folktandvårder. Utredningen bedömer dock att dessa faktorer knappast kan för- klara de stora skillnaderna i prisökningstakt över en så pass som . Investeringarna utgjorde , enligt SKL:s statistik, 4–av nettokostna- derna för tandvård.TPF9FPT Utgifterna för kompetensutveckling kan knap- past vara så höga att de på lång sikt kan skapa så stora prisskillnader mellan olika landsting. RFV har analyserat prisskillnaderna mellan olika åtgärder hos landstingen år 2004.TPF10FPT Skillnaden mellan det dyraste och det billi- gaste var för olika åtgärder i genomsnitt . Vilket landsting som är dyrast respektive billigast varierar mellan olika åtgärder. RFV menade därför att det inte går att förklara skillnaden med exempelvis högre löner eller lokalkostnader. Utredningen anser att skillnaderna i priser till viss del kan för- av skilda kostnader, exempelvis högre lokalkostnader och löneläge i storstäderna samt olika investeringsmönster. Detta kan dock bara förklara en liten del av dem. Prisskillnaderna kan då för- av antingen skillnader i effektivitet eller i beteendet på mark- naden. Det senare innebär att vissa vårdgivare tar ut högre priser än vad som hade varit möjligt på en marknad med god konkurrens. har undersökt förekomsten av utbudsstyrd efter- frågan inom högkostnadsskyddet för äldre.TPF11FPT Hans resultat visar på förekomst av utbudsstyrd efterfrågan på ett av tre undersökta fall. Det går därmed inte att utifrån hans undersökning dra några tyd- liga slutsatser om utbudsstyrd efterfrågan inom 65+reformen. 9TP PT Statistik om hälso- och sjukvård, olika år. 10TP PT RFV (2004). 11TP PT (2006). har också undersökt om län med ett relativt stort antal tandläkare har högre priser än län med ett relativt litet antal tandläkare. Hans resultat ger ett visst stöd för denna hypotes. Tidi- gare studier visar på liknande resultat när det gäller sannolikheten att besöka tandläkare och tandvårdskonsumtionen.TPF12FPT Inom sjukvården finns det stora skillnader i effektivitet mellan landstingen. Utredningen anser att ingenting talar för att detta inte skulle gälla även för tandvård. De reglerade priserna innebar att alla vårdgivare hade samma priser. Landstingen använde, när markna- den avreglerades, olika former av stöd till folktandvården för att finansiera verksamheten. Dessa stöd var olika stora i olika lands- ting. har det varit möjligt för landstingen att i högre utsträckning ta ut priser som motsvarar de verkliga kostnaderna inom folktandvården. Detta har inneburit att landstingen kunnat avveckla hela eller delar av sitt stöd till folktandvården. De skillna- der i produktivitet som finns blir då synliga. 4.4Konkurrens mellan offentlig och privat tandvård För en fungerande konkurrens på en marknad, där den offentliga sektorn är en av huvudproducenterna, är det avgörande med rätt- visa spelregler mellan privat och offentligt ägda producenter. Om det inte råder lika villkor mellan offentliga och privata aktörer riskerar detta att snedvrida konkurrensen. Folktandvårdens marknadsandel på den samlade tandvårdsmark- naden är . För vuxentandvård var marknads- andelen 2002, beräknad utifrån patientavgifter respektive försäk- ringsavgifter, 31 respektive 34 procent.TPF13FPT För barn och ungdomar svarade folktandvården för av landstingens kostnader. Marknadsandelarna varierar dock geografiskt. Privata tandläkare finns främst i de större orterna medan folktandvården i andra områden har i det närmaste monopol på den lokala tandvårdsmark- naden. Varje landsting skall enligt 5 § tandvårdslagen (1985:125) erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom . Den tand- vård som självt bedriver benämns enligt tandvårdslagen folktandvård. Folktandvården skall enligt 7 § tandvårdslagen svara för den avgiftsfria tandvården för barn och ungdomar, specialist- 12TP PT (1999). 13TP PT (2004). tandvård för vuxna och övrig tandvård för den vuxna befolkningen i den omfattning som bedömer som lämpligt. Enligt 8 § tandvårdslagen skall planera tandvården med utgångspunkt i befolkningens behov samt erbjuda tandvård till patientgrupper med behov av särskilt stöd. Landstingen måste ta emot alla patienter, även de som är extremt kostnadskrävande. Det finns också krav på tillgänglighet avseende lokalisering, öppettider och lokalernas utformning. beslutar om taxan i folktandvården. Enligt kommunallagens likställighetsprincip skall samma taxa gälla inom hela . Detta innebär en viss korssubventionering, dvs. att en geografisk del får subventionera en annan geografisk del. De olika geografiska delarna bär därigenom inte alltid sina kostnader och priset avspeglar då inte kostnaden för produktionen. Tandvården för barn och ungdomar skall vara avgiftsfri för pati- enten.TPF14FPT Landstingen skall svara för att avgiftsfri uppsökande verk- samhet bedrivs på särskilda boenden för äldre och funktionshind- rade personer m.m., samt att dessa personer erbjuds nödvändig tandvård med vårdavgifter som motsvarar dem för den öppna hälso- och sjukvården. Enligt kommunallagen (1991:900) skall självkostnadsprincipen råda när det gäller folktandvårdens tandvårdstaxa. Denna innebär att avgiften skall vara mot kostnaden för den tjänst som folktand- vården tillhandahåller. Landstingen har dock olika principer för sin prissättning av olika åtgärder. Vissa korssubventionerar mellan olika typer av åtgärder medan andra har kostnadsbaserade priser för varje åtgärd. I enkät så uppgav de flesta landstingen att de tillämpade principen om full kostnads- täckning för varje åtgärd i allmäntandvården för vuxna. Såväl SKL som Privattandläkarna har fått möjlighet att till utred- ningen inkomma med synpunkter på konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden mellan den offentliga och privata sektorn. Nedan återges deras synpunkter. Utredningen har inte gjort någon bedömning av rimligheten i dessa. SKL har uppgett följande: 14TP PT Landstingen kan dock ta ut en avgift om patienten på begäran ges en behandling som inte anses nödvändig. Folktandvården kan missgynnas av att vara en del av lands- tingen eftersom verksamheten inordnas under förutsättningar som kan vara optimala totalt sett men inte för folktandvården. Det handlar om allt från allt för stora lokaler till att planerings- processen kräver tid och resurser. Därtill måste folktandvården följa landstingens generella personal- och lönepolitik, vilket begränsar möjligheterna att anpassa dessa efter folktandvårdens behov och efter vad en eventuell konkurrenssituation föran- leder. Folktandvården måste, till skillnad från den privata tandvården, uppfylla andra krav på tillgänglighet. I detta ligger att man måste svara för tandvård i t.ex. glesbygd där kundunderlaget inte är tillräckligt för att kostnader och intäkter skall gå ihop. Vidare måste man svara för öppethållande året runt och att det finns jourtandvård. Folktandvården måste även se till att loka- lerna är anpassade för funktionshindrade. Folktandvården rekryterar och utbildar i normalfallet över- vägande delen av tandvårdspersonalen. Det gäller tandläkare inklusive specialister, tandhygienister och tandsköterskor. De privata vårdgivarna rekryterar i sin tur normalt sin personal ur folktandvårdens personalstyrka. Detta innebär att folktand- vården på ett annat sätt måste bedriva ett kontinuerligt rekryte- ringsarbete, inklusive introduktion och utbildning av nyutbil- dad personal som saknar tillräcklig klinisk erfarenhet. De privata vårdgivarna kan till skillnad från folktandvården välja bort vissa patienter eller viss tandvård. Det finns en konkurrensnackdel i att man inom ett landsting inte kan ha olika priser på olika orter, vilket privattandläkarna kan. Privattandläkarna har en fördel i att de friare kan disponera överskott mellan verksamhetsår. Att vara stor kan ge fördelar när det gäller att få bättre priser av leverantörer men kan också skapa problem när det gäller att hitta leverantörer som klarar så stora volymer. Det kan också finnas stordriftsfördelar vad gäller lokalutnyttjande och utveckling. I viss utsträckning kan folktandvården ha en fördel av att vara dominerande vad gäller barn- och ungdomstandvården. Det kan innebära att många väljer att vara kvar som patienter även efter att man lämnat den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Landstingen kan till skillnad från privata vårdgivare få tillbaka ett schablonmässigt belopp från kommunkontosystemet mot- svarande ingående momsen. Samtliga landsting uppger att man nu hanterar återbetalningen på ett konkurrensneutralt sätt. Detta innebär att folktandvården inte skall tillgodogöras den återbetalade mervärdeskatten. Privattandläkarna har uppgett följande: Än finns det anledning att tro att det inom vissa landsting återförs moms som har koppling till konkurrensutsatt verk- samhet. Grundproblematiken med olika regler för mervärdes- skatt kvarstår. Om momsfrågan skulle få en formell lösning skulle varje misstanke om snedvridning kopplat till moms kunna avskrivas. Innan denna lösning är på plats är momsfrågan att betrakta som något som snedvrider konkurrensen. Det finns stora brister i särredovisningen av folktandvården och transparensen i den tillgängliga redovisningen. Landsting kan eller vill inte särredovisa kostnader och intäkter för respektive verksamhetsområde inom tandvården, dvs. barn- och ungdomstandvård, abonnemangstandvård, vuxentandvård och specialisttandvård. Detta skapar problem vid en jämförelse mellan offentlig och privat tandvård och skapar också problem vid prissättning. Förklaringarna till bristerna i särredovisning är sannolikt flera. En huvudförklarig är att folktandvården har en verksamhet som är blandad. Å ena sidan bedrivs folktandvården i klassisk förvaltningsform, dvs. med fastställd budget, anpass- ning till landstings ekonomisystem etc. Å andra sidan skall folktandvården agera som en aktör på en konkurrensutsatt marknad. Att kombinera dessa två roller kan naturligtvis vara svårt men ursäktar inte grundläggande krav på särredovisning och marknadsmässighet i den ekonomiska hanteringen. Landstingsersättningen till folktandvården för folktandvårds- specifika kostnader handlar om mångmiljonbelopp och där är därför ett, ur konkurrenssynpunkt, intressant område. Privat- tandläkarnas uppfattning är att det förekommer subventioner i inte obetydlig omfattning. Ett landsting kan för folktandvården välja att avskriva ett upp- kommet underskott efter ett verksamhetsår eller att låta folk- tandvården medföra uppkomna underskott in i nästkommande verksamhetsår. Det kan därmed vara möjligt för ett landsting att på andra sätt hämta in ett av folktandvården orsakat under- skott inom andra verksamheter eller via intäktsökningar, exem- pelvis skattehöjningar. Omvänt kan ett överskott inom folktandvården intecknas för annan verksamhet inom ett landsting och därmed förlorar folktandvården möjlighet att medföra överskott. Förutom, att i första hand vara ett system för friska patienter, bidrar abonnemangstandvården till att komplicera särredovis- ningen. Också denna del av tandvården bör särredovisas för att utröna om systemet är självbärande. Risken finns att vanlig vuxentandvård (per åtgärd) finansierar abonnemangstand- vården eller vice versa, dvs. korssubventionering mellan två system. Enligt de uppgifter Privattandläkarna har tas pris- sättningen fram genom s.k. skuggdebitering. Det betyder att premierna är satta efter den vanliga prislistan. Om den pris- listan inte har en tillräckligt hållbar grund, dvs. en bra särredo- visning och kostnadstäckning, överförs felaktigheter också till nivån på premierna. Utredningen har inte haft möjlighet att närmare analysera konkur- rensförhållandena mellan privata och offentliga aktörer på tand- vårdsmarknaden. Det står emellertid klart att transparensen i landstingens redovisning av folktandvårdens intäkter och kostnader är för låg. Innan redovisningen blir tydligare är det mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena. Utredningen anser därför att tydligheten i landstingens bokföring bör öka. Även Konkur- rensverket har fört fram detta förslag.TPF15FPT 4.5Prisutvecklingen i relativt i omvärlden Med hjälp av Konsumentprisindex (KPI) går det att jämföra pris- utvecklingen på tandvård i olika länder. Det är i dessa jämförelser viktigt att beakta de osäkerheter det finns i beräkningar av KPI på en så liten del av ekonomin som tandvården och svårigheterna att jämföra prisutveckling mellan länder. Det är också viktigt att tänka på att KPI visar vad konsumenterna betalar för en tjänst, dvs. utvecklingen exklusive offentliga subventioner. I detta avsnitt jämförs prisutvecklingen framförallt med Dan- mark och men även med övriga EU-länder. Det finns i dessa 15TP PT (2004). länder stora skillnader rörande hur tandvårdsmarknaden är organi- serad. Förändringar av den offentliga subventionsnivån får stort genomslag på KPI för tandvård. Diagram 4.6 visar den årliga prisökningstakten för tandvård för , och . till hela har haft betydligt högre prisökningstakt än de övriga länderna, mot för och för . Detta beror framförallt på att prisök- ningarna under vissa år (1981–1983, 1992, 1995 och 1999) varit mycket höga i . I upphörde prisregleringen och den genomsnittliga årliga ökningstakten i KPI för tandvård (med hän- syn till allmänna KPI) har varit . För är motsvarande siffra . Det innebär att pris- ökningen på tandvård varit betydligt mindre i än i efter att priserna släpptes fria. Men även med pris- reglering var prisökningstakten för tandvård betydligt lägre i än i , var det bara som hade en högre årlig ökningstakt. Diagram 4.6 Årlig prisökning enligt KPI, tandvård, 1981–2005 Källor: SCB, statistiska centralbyrå, statistiska centralbyrå samt egna beräkningar. För EU-15 finns data för en betydligt , . Diagram 4.7 visar att varit ett av de länder som haft den högsta ökningen av KPI för tandvård. På grund av negativa prisökning samt och Itali- ens relativa låga ökningstakter så hamnar EU-snittet lågt. Diagram 4.7 Ökning av KPI för tandvård 2000–2005, procent Källa: samt egna beräkningar. Utredningen har inte kunnat finna någon strukturell förklaring till skillnaderna i prisökning för olika åtgärder. Utredningen anser dock att det är sannolikt att det skett en anpassning av priset på olika åtgärder till kostnaderna för att utföra dessa. Variationen i prisökningstakt mellan olika landsting har varit stor. Utredningen menar att dessa skillnader inte huvudsakligen kan förklaras av skillnader i kostnader , dvs. att kostnaderna ökat olika mycket för lands- tingen. Det är också troligt att det även 1999 fanns skillnader i pro- duktivitet och kostnadsnivåer på grund av strukturella skillnader som först efter prisavregleringen blivit synliga. Det är mycket svårt att uttala sig om konkurrensförhållandena mellan den privata och den offentliga sektorn på tandvårdsmarkna- den. Utredningen anser dock att kraven på landstingen att särredo- visa folktandvården bör skärpas. För att kunna klarlägga om det förekommer offentliga subventioner av folktandvården eller inte måste transparensen öka. 5 Modeller för tandvårdsersättning Detta avsnitt ger en övergripande bild av olika metoder att ersätta vårdgivarna för den tandvård som de utför. Det ges både en över- blick av egenskaperna enligt teorin och hur ersättningssystem ser ut i praktiken i olika länder. Det operativa målet i tandvården är att varje patient får rätt behandlingsnivå och att vårdgivarna skall få så mycket betalt att det motsvarar kostnaden för att producera vården men inte ger utrymme för onormalt höga ersättningar. För att nå rätt behand- lingsnivå är det viktigt att vare sig vårdgivare eller patienter har incitament som snedvrider tandvårdskonsumtionen. Vårdgivarna bör ersättas på ett sådant sätt att önskvärt beteende belönas och icke-önskvärt beteende motverkas. För tandvård kan det sägas finnas tre olika huvudalternativ för att ersätta vårdgivarna: fast lön, styckeprisersättning eller en fast summa per patient (capitation). Detta avsnitt ger en övergripande bild av vad som karaktäriserar olika former av ersättningssystem. Incitamenten för såväl patienter som vårdgivare påverkas av hur ersättningssystemet ser ut. Det finns ett antal problem som kan uppstå i olika ersättningssystem. Moralisk hasard (moral hazard) – Om patienterna inte själva betalar den fulla kostnaden för sin tandvård skapas incitament för patienterna att överkonsumera vård. Ju mindre de betalar själva desto mindre måste patienterna känna konsekvenserna av sina handlingar och deras beteende kan därmed förändras. Hur stort detta problem är avgörs av hur mycket efterfrågan påverkas av ett förändrat pris. Skevt urval – Patienterna vet mer om sig själva än vad en eventuell försäkringsgivare gör. Om olika risktyper erbjuds samma försäkringspremie så kommer främst de med hög risk att teckna försäkringen. Detta leder till att försäkringspremien drivs upp och därmed förvärrar problemen med skevt urval. Egenavgift och självrisk är potentiella lösningar på detta pro- blem. Patientselektion – Försäkringsgivarna vill framförallt ha kunder med låg risk om de inte fullt ut får variera individens premie efter dennes risk. som tillåts variera efter risk är en lösning på detta problem. Kostnadsdrivande – Om individen inte betalar den fulla kostna- den för tandvård och det inte är vårdgivaren som är försäk- ringsgivare kommer det att finnas inslag av tredjepartsfinansie- ring. Vid en ren tredjepartsfinansiering har varken vårdgivarna eller patienterna incitament att hålla nere kostnaden. Deras privata kostnad är noll medan kostnaden för samhället är större än noll. Ett sätt att minska problemen är att vårdgivarna står för försäkringen, då har de incitament att hålla nere konsumtionen. Det är dock möjligt att det istället underkonsumeras. Utbudsstyrd efterfrågan – På grund av att vårdgivaren har ett informationsövertag kan denne styra hur mycket och vilken typ av tandvård som patienterna efterfrågar. Därigenom konsumerar patienten mer eller en annan vård än nödvändigt. Ett tänkbart ersättningssystem är att försäkringsgivarna anställer alla vårdgivare och ger dem en fast lön oberoende av hur många patienter de behandlar. Då har vårdgivarna inte incitament att skapa sin egen efterfrågan. Det kan däremot uppstå andra problem med framförallt vårdgivarnas effektivitet och deras ambition att ge kva- litativ vård. Av detta skäl och då hälften av tandvårdspersonalen i verkar i den privata sektorn anser utredningen att det är ett föga realistiskt alternativ att det offentliga skulle anställa alla vård- givare. Styckeprisersättning innebär att vårdgivaren ersätts för varje åtgärd som denne utför, vilket innebär att ju fler åtgärder en vårdgivare utför desto högre ersättning får denne. Detta ersättningssystem är lämpligt när det är svårt att bestämma hur mycket som skall produ- ceras och vilken kvalitet produkterna har. Detta system löser i stor utsträckning problem med moralisk hasard, skevt urval, patient- selektion och underbehandling. Styckeprissättning används ofta inom tandvården eftersom det anses vara lättare att garantera kvalitet med detta system.TPF1FPT Styckeprissättning används dock inte särskilt mycket i andra delar av hälsosektorn.