sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Dessa bör ses som olika enheter. Inom den allmänna hälso- och sjukvården anser vi att det är naturligt att t.ex. varje vårdcentral ses som en enhet. Däremot bör inte ett sjukhus ses som en enda enhet i det sammanhang som här är i fråga. Mera rimligt är att dra en gräns mellan olika slags kliniker. Det får förutsättas att hälso- och sjukvården hittar lämpliga avgränsningar mellan vårdenheter respek- tive vårdprocesser. Vi vill poängtera att det enligt vårt förslag är vårdgivaren som på förhand har att definiera vilka vårdenheter alter- nativt vårdprocesser som finns inom vårdgivarens individinriktade hälso- och sjukvård och, därmed, vilka spärrar som kan tillhanda- hållas. Det krävs alltså inte att vårdgivare skall kunna tillmötesgå varje patients individuella önskemål. Förslagen om patientens rätt att spärra information innebär förstås ingen inskränkning av det tidigare sagda om vårdgivarnas skyldig- heter att utifrån bl.a. behovs- och riskanalyser begränsa den elektro- niska tillgängligheten till elektroniska patientuppgifter inom sin verk- samhet. Patientens rätt till inre spärrar utgör bara ett komplement till vårdgivarnas ansvar härvidlag. Det har diskuterats i utredningen att bestämmelsen om patientens rätt till inre spärr kan komma att missbrukas av vissa kategorier av patienter eller deras anhöriga. Ett exempel är att hälso- och sjuk- vården inte kan utnyttja införandet av stora sjukhusgemensamma eller myndighetsgemensamma journal- och patientadministrativa system för att identifiera sådana barn som man tror vansköts eller misshandlas av sina föräldrar. För det fall föräldrar systematiskt begär att uppgifter om ett skadat barn spärras, missar hälso- och sjuk- vårdspersonalen vid nya skador och nya akutbesök att sätta dessa i samband med tidigare vårdtillfällen som dokumenterats vid andra enheter tillhöriga samma myndighet. Hälso- och sjukvårdens möjlig- heter att uppfylla sin uppgiftsskyldighet enligt 14 kap. 1 § social- tjänstlagen försvåras därigenom. Ett annat exempel är förskrivning av narkotiska läkemedel där systemet med inre spärrar kan utnyttjas av en missbrukande patient som besöker olika vårdcentraler eller andra enheter. Med tanke på att det är en bit kvar innan heltäckande journal- system för all journalföring blir vanliga hos stora myndigheter inom den landstingsbedrivna vården, är vi tveksamma till om vårt förslag om inre spärr innebär någon verklig försämring jämfört med de möjligheter man i realiteten har när det gäller att identifiera ut- satta patientkategorier såsom misshandlade barn eller läkemedels- missbrukare. Vi har inte heller haft någon möjlighet att inom ramen för vårt uppdrag närmare kartlägga omfattningen av vilka problem det finns på detta område. Vidare är det inte alldeles lätt att över- blicka vilka konsekvenser ett undantag från rätten att spärra vård- dokumentation kan få. Exempelvis kan en moder, som är förföljd och utsatt för hot, tänkas avstå från att uppsöka hälso- och sjukvår- den av rädsla för att uppgifter om barnet, och därmed indirekt om henne, sprids till andra vårdenheter inom ett landsting. Det kan inte uteslutas att just möjligheten till inre sekretess är avgörande för deras kontakt med hälso- och sjukvården och för att barnet skall få erforderlig vård och behandling. Frågorna är alltså komplexa och vihar därför inte funnit skäl att föreslå undantag för viss slags vårddokumentation som inte skulle få lov att spärras av patienten eller dennes vårdnadshavare. Utveck- lingen och hanteringen måste emellertid följas upp noga med bl.a. detta för ögonen och vi utesluter inte att det kan framkomma skäl att göra en annan bedömning än den vi gjort. Det får i så fall be- handlas i ett annat sammanhang. Det kan dock noteras att det enligt vårt förslag kommer att framgå vilka olika inre spärrar som finns samt även vilken vårdenhet eller vårdprocess varje spärr avser. Redan den informationen kan i många fall vara en varningssignal i de fall som här avses. Finns t.ex. ovanligt många spärrade uppgifter avse- ende ett litet barn från olika akutmottagningar torde det kunna leda till särskilda åtgärder för det fall att misstanke om barnmisshandel uppstår. Merparten av de bestämmelser som föreslagits i det föregående bör tas in i ett eget kapitel i patientdatalagen som handlar om inre sekre- tess och elektronisk åtkomst i en vårdgivares verksamhet. Vi åter- kommer i författningskommentaren till den närmare utformningen av regleringen, se avsnitt 21. I avsnitt 18.1 kommer vi att behandla vilken allmän information som personuppgiftsansvariga skall ge till patienter. Det är förstås väsentligt att informationen omfattar rätten att få information om den direktåtkomst och elektroniska åtkomst som förekommit samt rätten att begära en inre spärr av vårddokumentation. I avsnitt 20 behandlas frågan om våra förslag till reglering av den inre sekretessen medför ekonomiska och andra konsekvenser m.m. för offentliga och privata vårdgivare. Redan här vill vi emellertid påtala att de förslag vi lämnat om patientens rätt att begära inre spärrar, förvisso kan komma att innebära ett visst administrativt arbete för vårdper- sonalen som står i proportion till i vilken omfattning rätten kommer att utnyttjas utöver de spärrar i form av tillgänglighetsbegräns- ningar som blir ett resultat av vårdgivarens egna behörighetstill- delningar. Vi förutsätter emellertid att informationssystemen kan utformas på sätt som minimerar vårdpersonalens arbete med inre spärrar till enkla och inte tidskrävande åtgärder. 13 Direktåtkomst för patienten I vårt uppdrag ingår att se över möjligheterna för patienten att via Internet få ta del av uppgifter om sig själv. Denna fråga behandlar vi i avsnitt 13.3. Vi börjar dock med att i avsnitt 13.2 behandla patient- journallagens (1985:562) bestämmelser om patientens rätt att ta del av sin journal. 13.2Patientens rätt att ta del av sin journal Våra förslag: I fråga om skyldigheten för en myndighet inom all- män hälso- och sjukvård att till patienten lämna ut journalhand- lingar och andra handlingar och uppgifter görs i patientdatalagen en hänvisning till bestämmelserna i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen. Patientjournallagens bestämmelser om patientens rätt att ta del av journalhandlingar inom enskild hälso- och sjukvård förs över oförändrade till patientdatalagen. Inom den allmänna hälso- och sjukvården regleras patientens rätt att ta del av sin journal och andra handlingar och uppgifter av tryckfri- hetsförordningen och sekretesslagen (1980:100). Till dessa författ- ningar hänvisar 15 § patientjournallagen såvitt gäller journalhandlingar inom den allmänna hälso- och sjukvården. Av tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen följer att en patient i princip alltid har rätt att ta del av uppgifter om sig själv. Undantag gäller dock för uppgifter om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av syn- nerlig vikt att uppgiften inte lämnas till honom eller henne, 7 kap. 3 § sekretesslagen. Vidare gäller undantag för anmälan eller annan utsaga av enskild om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det kan antas att fara uppkommer för att den som har gjort anmälan eller avgivit utsagan eller någon honom eller henne närstående utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs för patienten, 7 kap. 6 § sekretesslagen. I den mån något undantag inte är tillämpligt, skall journalen på be- gäran lämnas ut till patienten. Om ett undantag är tillämpligt endast för delar av journalen, skall journalen lämnas ut i övriga delar. I 2 kap. 12 och 13 §§ tryckfrihetsförordningen anges närmare när och på vilket sätt journalen skall lämnas ut. Av dessa bestämmelser följer bl.a. att utlämnande skall ske genast eller och att patienten har rätt att få en avskrift eller kopia av journalen. Det finns däremot ingen skyldighet att lämna ut journalen i elektro- nisk form, eftersom en sådan skyldighet inte är föreskriven i lag. Patienten har dock rätt att få en utskrift av journalen. En begäran att få ta del av journalen skall göras hos den myndig- het där journalen förvaras och skall prövas av denna, 2 kap. 14 § tryck- frihetsförordningen. Om begäran avslås får sökanden föra talan mot beslutet hos domstol, 15 kap. 7 § sekretesslagen. I 16 § första stycket patientjournallagen finns särskilda bestäm- melser om rätten att få del av journaler inom den enskilda hälso- och sjukvården. När det gäller patienters rätt föreskrivs att en journal- handling skall på begäran av patienten tillhanda- hållas honom eller henne för läsning eller avskrivning på stället eller i avskrift eller kopia, om inte annat följer av 2 kap. 8 § andra stycket eller 9 § första stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Sistnämnda bestämmelser motsvarar de ovan redovisade bestämmelserna i 7 kap. 3 och 6 §§ sekretesslagen om när sekretess gäller i förhållande till den enskilde. Inte heller inom den enskilda hälso- och sjukvården har alltså patienten rätt att ta del av uppgifter om sig själv, om det av hänsyn till ändamålet med hälso- och sjukvården är av synnerlig vikt att så inte sker (2 kap. 8 § andra stycket). Inte heller har patienten rätt att ta del av uppgifter i jour- nalen om sitt hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, som anmälts eller lämnats i utsaga av annan person, om det kan antas att det finns en risk att den som lämnat uppgiften eller någon närståen- de till uppgiftslämnaren utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgiften röjs för patienten (2 kap. 9 § första stycket). Frågor om utlämnande av en journalhandling prövas av den som är ansvarig för patientjournalen. Anser denne att journalhandlingen eller någon del av den inte bör lämnas ut, skall han eller hon genast med eget yttrande överlämna frågan till för prövning. Med den som ansvarar för journalen avses enligt förarbetena den som enligt föreskrift är skyldig att föra journalen eller se till att jour- nalen förs. Om den som ansvarade för journalen vid behandlingstill- fället inte längre tjänstgör, får hans eller hennes efterträdare i verk- samheten regelmässigt anses ha övertagit ansvaret för journalen (prop. 1984/85:189 s. 48). Bestämmelsen i 16 § första stycket patientjournallagen gäller jour- nalhandlingar. När det gäller övriga uppgifter som kan finnas registre- rade om en patient inom enskild hälso- och sjukvård har patienten rätt att i vissa fall få ett s.k. registerutdrag enligt 26 § personupp- giftslagen (se vidare avsnitt 18.1). Om en patient har rätt att ta del av sina journaluppgifter, kan även en behörig ställföreträdare för denne, t.ex. ett ombud med fullmakt, få tillgång till uppgifterna. Det finns dock förslag, och även en lag, som skall begränsa enskildas möjligheter att ge andra fullmakt att ta del av deras journaler. Som redovisats i avsnitt 10.4.3. är det vanligt i försäkringsären- den att försäkringsbolag med stöd av fullmakt från patienter begär in kompletta patientjournaler direkt från hälso- och sjukvården. I departementspromemorian Försäkringsbolags tillgång till patient- journaler (Ds 2005:13) föreslås att denna möjlighet skall begränsas genom en ny förordning om begränsat utnyttjande av fullmakter på försäkringsområdet. Enligt förslaget skall försäkringsbolag inte få begära fullmakt som innebär att den som skall försäkras enligt en personförsäkring lämnar sitt samtycke till att bolaget inhämtar kom- pletta patientjournaler. Bolagets behov av information om hälsan hos den som skall försäkras skall i stället tillgodoses genom preciserade frågor som läkare och andra behöriga uppgiftslämnare besvarar genom intyg eller bearbetade journalutdrag. Detsamma skall gälla vid för- säkringsbolagens skadereglering på grund av inträffade försäkrings- fall samt när försäkringsbolagen i annat fall begär fullmakt från en enskild. Motsvarande ordning skall gälla även vid reglering av person- skador enligt en skadeförsäkring och oavsett om det är den försäk- rade eller tredje man som har skadats. I promemorian anges att det ankommer på att, inom ramen för sin tillsyn över det enskilda försäkringsväsendet, bevaka att försäkringsbolagen iakttar förbudet. Enskildas möjligheter att samtycka till att andra tar del av deras journaluppgifter avseende genetisk information, dvs. information om resultatet av en genetisk undersökning, begränsas genom lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m., vilken trädde i kraft den Lagen innehåller bl.a. olika förbud mot att använda gene- tiska undersökningar och genetisk information som tagits fram inom hälso- och sjukvården och medicinsk forskning för ändamål utan- för hälso- och sjukvården. Enligt 2 kap. 1 § första stycket lagen om genetisk integritet m.m. får ingen utan stöd i lag ställa som villkor för ett avtal att den andra parten skall genomgå en genetisk undersökning eller lämna genetisk information om sig själv. Förbudet gäller alla slags avtal, såsom an- ställnings- och uppdragsavtal, försäkringsavtal, kredit- och låneavtal, hyresavtal osv. Förbudet gäller dock inte på familjerättens område. Den som bryter mot förbudet döms till böter eller fängelse , om inte gärningen är belagd med strängare straff i . Enligt andra stycket i samma paragraf får ingen utan stöd i lag i samband med avtal efterforska eller använda genetisk information om den andre. För försäkringsbolag gäller undantag från förbudet vid riskbedömda personförsäkringar på mycket höga belopp. Liksom beträffande det föregående förbudet gäller detta förbud inte på familjerättens område. Vi har tidigare föreslagit att patientdatalagen skall innehålla ett sär- skilt kapitel om rättigheter för den enskilde. Bestämmelser om patien- tens rätt att ta del av sin journal bör tas in i det kapitlet. Något skäl att ändra nuvarande reglering av denna rättighet har inte framkom- mit. Att en myndighet inom allmän hälso- och sjukvård under vissa förutsättningar är skyldig att lämna ut journalhandlingar och andra handlingar och uppgifter till en patient följer, såsom sagts, av bestämmelserna i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen. Detta bör enligt vår uppfattning framgå av patientdatalagen. Vi före- slår därför att det i patientdatalagen görs en hänvisning till bestäm- melserna i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen. När det gäller patientjournallagens bestämmelser om patientens rätt att ta del av journalhandlingar inom enskild hälso- och sjukvård kan dessa föras över oförändrade till patientdatalagen. Vårt förslag: En vårdgivare får medge en enskild direktåtkomst till sådana uppgifter om den enskilde själv som får lämnas ut till honom eller henne och som behandlas för ändamålet vårddoku- mentation (se avsnitt 8.2.3). Den enskilde får under samma för- utsättningar medges direktåtkomst till dokumentation avseende elektronisk åtkomst till uppgifter om den enskilde (logglistor). Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, bemyndigas att meddela föreskrifter om de krav på säkerhetsåt- gärder som skall gälla vid sådan direktåtkomst. Vi har i avsnitt 8.7 föreslagit att direktåtkomst till personuppgifter som behandlas enligt patientdatalagen bara skall få förekomma i den utsträckning som anges i lag eller förordning. I det här avsnittet be- handlar vi frågan om det bör vara tillåtet för patienter att få direkt- åtkomst till uppgifter om sig själva. Vi hänvisar till avsnitt 8.7 när det gäller vad vi avser med begreppet direktåtkomst. Av 2 kap. 13 § tryckfrihetsförordningen följer att en vårdgivare inom den allmänna hälso- och sjukvården inte är skyldig att i större ut- sträckning än vad som följer av lag lämna ut en upptagning för auto- matiserad behandling i annan form än utskrift. Någon sådan skyldig- het finns inte föreskriven beträffande patientjournaler. Den nämnda bestämmelsen innebär dock inte något förbud för vårdgivare att lämna ut en patientjournal i elektronisk form. Andra bestämmelser, t.ex. registerförfattningar, kan dock hindra ett sådant utlämnande (prop. 2001/02:70 s. 39). Patientjournallagen innehåller inte något förbud mot utlämnande av journaluppgifter i elektronisk form. Förs en patientjournal elektro- niskt innebär det att den ingår i ett vårdregister och omfattas av be- stämmelserna i lagen (1998:544) om vårdregister (vårdregisterlagen). Dessa bestämmelser gäller oavsett om patientjournalen förs inom den allmänna eller den enskilda hälso- och sjukvården. Enligt 8 § vårdregisterlagen får endast den som behöver tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete ha direktåtkomst till uppgifter i ett vårdregister. DatainspektionenTPF1FPT och Länsrätten i länTPF2FPT har med anledning av att i län erbjudit patienter möjlighet till direktåtkomst till uppgifter om dem själva i vårdregister via Internet (se avsnitt 3.3) uttalat att vård- registerlagen inte medger att enskilda har sådan direktåtkomst. Användningen av Internet blir allt mer utbredd i och allt fler använder sig av elektroniska tjänster. Inom hälso- och sjukvården kan patienter söka information om sjukdomar och behandlingar via Internet, t.ex. på hälsowebbplatsen som ägs av samtliga landsting och . I flera landsting kan patienter boka tider, förnya recept eller ställa frågor via Internet. Mot bakgrund av den ökade Internet-användningen framstår det, en- ligt vår uppfattning, som naturligt att patienter ges möjlighet att få direktåtkomst till sådana patientuppgifter som får lämnas ut till dem. I två landsting pågår dessutom projekt där patienter via Internet ges direktåtkomst till sina patientuppgifter. (Se vidare avsnitt 3.3). Önskemål om direktåtkomst till sina journaluppgifter har också framförts till oss från företrädare för ett antal patient- och anhörig- organisationer. Vidare visar den enkätundersökning som vi låtit göra att vill kunna ta del av sin patientjournal via Internet. Även om resultat från sådana undersök- ningar måste tolkas försiktigt, visar undersökningen att det finns ett stort intresse bland allmänheten att kunna ta del av sina journal- uppgifter på detta sätt. I kan enskilda via Internet ta del av vissa uppgifter om sina sjukhusbesök, t.ex. diagnoser och be- handling. Uppgifterna finns registrerade i Lands- patientregister. För att få tillgång till uppgifterna krävs att den en- skilde har en digital signatur. Målsättningen är att enskilda i även skall få möjlighet att få tillgång till sina egna journaler. (Se vidare avsnitt 5.2.) Patienter har genom bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens 1TP PT Se Datainspektionens beslut , dnr 1569-2003 2TP PT Se Länsrättens i dom , mål nr 20776-03. område getts rätt till information, delaktighet och medinflytande. Om det blir tillåtet för patienter att ha direktåtkomst till sina patient- uppgifter, skulle de ges bättre möjligheter att aktivt delta i sin vård. De skulle t.ex. kunna vara mer informerade om sitt hälsotillstånd. Vidare skulle de kunna kontrollera att uppgifter som de lämnat till hälso- och sjukvårdspersonalen uppfattats på ett korrekt sätt. De skulle även kunna titta på resultat från provtagningar, vilket fram- för allt skulle spara tid för patienter som det regelbundet tas prover på och som ständigt behöver övervaka sitt sjukdomsförlopp. Direkt- åtkomst skulle också kunna vara ett sätt att låta journalen följa patien- ten genom att denne då kan låta en vårdgivare som han eller hon be- söker ta del av uppgifterna. Ett skäl som i diskussionen anförts mot att ge patienter direkt- åtkomst till sina journaluppgifter är att patienter som på egen hand tar del av sådana uppgifter kan missförstå dessa och t.ex. få uppfatt- ningen att deras hälsotillstånd är sämre än vad det är. Av 5 § patient- journallagen följer emellertid – bl.a. med tanke på att patienten själv skall kunna läsa sin journal – att de journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten. I specialmotiveringen framhålls att alla patienter inte har samma för- utsättningar att förstå innebörden av en journalanteckning och att det därför är av största vikt, att den som svarar för anteckningen lägger sig vinn om att utforma den enkelt och lättförståeligt. Svåra och främ- mande ord bör så långt möjligt undvikas (prop. 1984/85:189 s. 42). Detta blir än viktigare om patienter ges direktåtkomst till sina jour- naluppgifter. Det finns givetvis en gräns för hur långt språket kan förenklas. En patientjournal utgör ju, som sagts, i första hand ett arbetsverktyg för hälso- och sjukvårdspersonalen och dess grundläggande syfte är att tillgodose patientens intresse av en god och säker vård. Journalföringen måste naturligtvis präglas av detta. Det kan naturligtvis inträffa att en patient som har getts direkt- åtkomst till sina patientuppgifter och som på egen hand tar del av dessa missförstår uppgifterna. Det kan emellertid hända även när en patient får en utskrift av sin journal och väljer att läsa denna på egen hand. Det får nämligen inte – annat än i undantagsfall – upp- ställas som villkor för utlämnande av en journal att en läkare finns med och förklarar innehållet (se JO 1985/86 s. 327 ff.). Risken för missförstånd kan i viss mån motverkas om vårdgivarna erbjuder de patienter som ges direktåtkomst till sina uppgifter möjlighet att få hjälp att tyda dem. Ett annat skäl som har anförts mot att ge patienter direktåtkomst till sina patientuppgifter är risken för att patienterna utsätts för på- tryckningar från t.ex. anhöriga eller blivande arbetsgivare att visa dem uppgifterna. Det går naturligtvis inte att helt bortse från risken att några patienter kan komma utsättas för sådana påtryckningar. En så- dan risk finns emellertid . En person kan t.ex. förmå en äldre anhörig att ge honom eller henne fullmakt att begära ut jour- naluppgifter beträffande denne. ger lagen (2005:258) om läkemedelsförteckning en enskild möjlighet att ha direktåtkomst till uppgifter om sig själv i en läke- medelsförteckning. Även sådana uppgifter kan vara integritetskäns- liga. Vi är medvetna om att risken för att obehöriga genom t.ex. påtryck- ningar får del av patienters uppgifter kommer att öka om patienter på ett enkelt sätt ges möjlighet att få åtkomst till sina patientupp- gifter. Ett sätt att begränsa denna risk är att göra uppgifterna inte alltför lätt tillgängliga. Uppgifter om en patient behöver ju inte med automatik finnas tillgängliga för denne via Internet enbart därför att en vårdgivare erbjuder sina patienter möjlighet att få direktåtkomst till patientuppgifter. Tillgängligheten bör i stället förutsätta att pa- tienten inledningsvis på något sätt framfört önskemål till vårdgivaren om att få direktåtkomst till sina uppgifter. Denna förutsättning kommer sannolikt även innebära att det framför allt är de lite mer intresserade patienterna som kommer att ha direktåtkomst till sina patientuppgifter. En framställan om ett önskemål förutsätter ju över- väganden från den enskildes sida och ett aktivt handlande. Det ger även vårdgivaren tillfälle att informera patienten om t.ex. vart han eller hon kan vända sig för att få hjälp att tyda uppgifterna. För tydlighetens skull kan tilläggas att vår tanke inte är att det skall krävas en formell ansökan från patienten som utmynnar i ett slags tillstånd. Alla patienter som framför önskemål till en vård- givare som erbjuder sina patienter möjlighet att få direktåtkomst till patientuppgifter skall alltså kunna få sådan åtkomst. Det kan hävdas att ett förslag om att ge patienter direktåtkomst till sina patientuppgifter skulle i viss mån förta vad man vill uppnå i fråga om integritetsskydd med det lagförslag och den lag som redo- gjorts för i avsnitt 13.2.