sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — (2006) Self-reported health, perceived racial discrimination, and skin color in African Americans in the CARDIA study. Soc Sci Med., 63(6):1415–27. , Manderbacka K. (1996) Assessing reliability of a measure of self-rated health. ., 24(3):218– 24. McNeilly MD, , , et al. (1995) Effects of racist provocation and social support on cardiovascular reactivity in African American women. Int J Behav Med., 2: 321–338. Mustillo S, , Gunderson EP, et al. (2004) Self-reported experiences of racial discrimination and differ- ences in preterm and low-birthweight deliveries: the CAR- DIA Study. Am J Public Health. 94(12):2125–31. Myer, I. (2003) Prejudice as stress: Conceptual and measure- ment problems. Public Health 93: 262–265. Nazroo, J.Y. (ed.). (1997) Ethnicity and mental health. Nazroo, J. (2003) The structuring of ethnic inequalities in health: Economic position, racial discrimination, and racism. Public Health 93: 277–284. , Fuhrer R, Marmot M. (2005) Psychological distress as a predictor of CHD events in men: the effect of persis- tence and components of risk. Psychosom Me.d, 67(4):522– 30. Noh, S., Beiser, M., ,V., et al. (1999) Perceived racial dis- crimination, depression, and coping:Astudy of Southeast Asians in . Behavior, 40(3), 193–208. Noh, S., and , V. (2003) Perceived discrimination and depression: Moderating effects of coping, acculturation, and ethnic support. Public Health 93: 232–238. , C., (1998) Gender harassment, job satisfaction, and distress among employed white and minority women. Jour- nal of Occupational Health Psychology, 3:3–43. Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk , Amick BC, (1999) Racial/ethnic disparities in health: the interplay between discrimination and socio- economic status. Ethn , 9(2):151–65. Ringback , Rosen M. (2005) Is perceived nervousness and anxiety a predictor of premature mortality and severe morbidity? A longitudinal follow up of the Swedish survey of living conditions. J Epidemiol Community Health, 59(9):794–798. (2002) Adopted Children in the Labour Market – Discrimination or Unobserved Characteristics? Interna- tional Migration, 40:71–98. , , Majzoub J, et al. (2001) Maternal experiences of racism and violence as predictors of preterm birth: rationale and study design. Paediatric & Perinatal Epidemiology, 15. (2006) between Self-Reported Dis- crimination, Physical Health and Blood Pressure: Findings from African Americans, , and in . for the Poor and Underserved, 17(2) Supplement:116–132. , , , S., and , L. (1997) Job-related and psychological effects of sexual harassment in the workplace: empirical evidence from two organizations. , 82:401–415. , , B, et al. (2000) Unfair treatment, neighborhood effects, and mental health in the met- ropolitan area. J Health Soc Behav., 41:314–332. , Gravlee CC, , BA, , Rowe Z. (2006) Discrimination, Symptoms of Depression, and Self-Rated Health Among African American Women in : Results From a Longitudinal Analysis. Am J Public Health, 96 1265–1270. , BA, , et al. (2000) Social inequali- ties, stressors and self-reported health status among African American and white women in the metropolitan area. Soc Sci Med., 51:1639–1653. Smedley BD, Stith AY, (eds.). (2003) Unequal treat- ment: confronting racial and ethnic disparities in health care. , DC: . Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk Bortom Vi och Dom – Teoretiska reflektioner om makt, integration och strukturell diskriminerig. Demokrati på svenska? Om strukturell diskrimi- nering och politiskt deltagande.. . Exkluderingens mekanismer – etnicitet och representation. Arbetslivets (o)synliga murar. På tröskeln till lönearbete. Diskriminering, exkludering och underordning av personer med utländsk bakgrund. Stancil TR, Hertz-Picciotto I, Schramm M, . (2000) Stress and pregnancy among African-American women. Pediatr Perinat Epidemiol., 14:127–135. Stuber J, Galea S, Ahern J, et al. (2003) The association between multiple domains of discrimination and self-assessed health: a multilevel analysis of and blacks in four low- income New neighborhoods. Health Serv Res., 38(6 Pt 2):1735–59. (2001) Biological markers of long-term effects of naturally occuring stress. Everyday biological stress mecha- nisms.i: Advances in Psychosomatic Medicine. , T (ed.). Karger, , vol 22, 1–6. , V. L. (1996) Perceived experiences of racism as stressful life events. 32: 223– 233. , Bostrom G, Hogstedt C, (2006a). Dålig ekonomi stoppar sjuka från att söka läkare. , , , Hogstedt C, (2006b). Socioeconomic disadvantage, discrimination and refraining from seeking treatment. J Epidemiol Community Health; Underutgivning. , , (2006c). Discrimination and psychological distress in . Psychiatry; Underutgivning. Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk , , (2006d). Inequity in access to dental services explains current socioeconomic disparities in oral health. Public Health Surveys 2004–2005. J Epidemiol Community Health; Underut- givning. (2001) Racial residential segregation: a fundamental cause of racial disparities in health. Public Health Rep. , 116:404–416. , Neighbors HW, . (2003) Racial/ethnic discrimination and health: findings from community stud- ies. Am J Public Health, 93(2):200–208. , Neighbors HW. (2001) Racism, discrimination and hypertension: evidence and needed research. (2000) Racism and mental health: the African American experience. Ethn Health, 5:243–268. , DR., & , A-M. (1996) Racism and health. i: Health in . S. (Eds.),. , CA: . 3Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på sexualiteten hos omskurna invandrarkvinnor I denna artikel beskrivs hur svenska barnmorskor diskuterar sexua- liteten hos de omskurna kvinnorna i deras vård. Artikeln baseras huvudsakligen på uppgifter som framkommit vid analys (Leval m.fl., 2004) av data från en kvalitativ studie vars ursprungliga syfte var att undersöka barnmorskors uppfattning om och inställning till omskärelse och omskurna kvinnor och deras erfarenheter av att ge vård åt dessa kvinnor (m.fl., 2002). I den inledande data- analysen konstaterade m.fl. (2002) att barnmorskorna gång på gång, spontant och oprovocerat, förde sexualiteten på tal. Den fortsatta analysen fokuserade därför på barnmorskornas sam- tal om de omskurna kvinnornas sexualitet och vad de ansåg vara den genusmässiga och kulturella orsaken till omskärelse (Leval m.fl., 2004). Rapporten baseras visserligen enbart på ett fåtal barnmorskor, så som är fallet i kvalitativ forskning, men barnmorskornas sätt att resonera och tala om kvinnlig omskärelse och om de omskurna kvinnornas sexualitet ger upphov till viktiga frågor som är relevanta inte bara i vårdsituationer och interaktioner, utan även för den teo- retiska kunskapen och utvecklingen. Förhoppningsvis kommer artikeln därmed i högre grad ge upphov till ytterligare frågor att utforska än komma med svar. Varför håller barnmorskorna till exempel fast vid sina uppfattningar om de omskurna kvinnornas sexualitet trots att deras möten med kvinnorna och deras män mot- säger dessa uppfattningar? Varför söker inte barnmorskorna aktivt svar på de många frågor de har på områden där de medger att de saknar nödvändig kunskap för att kunna ge lämplig vård åt omskurna kvinnor? Om män från kulturer som praktiserar FGC ses som patriarkaliska vildar, hur omsätts detta i vårdsituationer? Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på Varför får vårdgivare inte någon ordentlig utbildning om FGC trots att det finns en lag som kriminalisera det? I ett försök att ge en historisk kontext åt några av dessa frågor, men även för att för- stå varför sedvänjan inte har utrotats trots en mängd ingripanden, är det nödvändigt att ge en kort sammanfattning av vad kvinnlig omskärelse är, historien, resonemangen bakom och förutsättning- arna för de internationella strävandena att utrota sedvänjan och för vården av omskurna kvinnor under graviditet och förlossning i det svenska vårdsystemet. Kvinnlig omskärelse eller kvinnlig könsstympning (FGM) eller female genital cutting (FGC) är termer som används för att beskriva en komplex tradition som omfattar flera fysiska ingrepp, däribland avlägsnandet av de externa genitalierna, från att ta bort förhuden på klitoris till excision av klitoris, labia och delar eller hela labia majora samt infibulation (Dorkenoo & Elworthy 1994). Vid infibulation, sys de båda återstående sidorna av vaginan samman med bara en liten öppning kvar för urin och menstruationsblod Som socialt fenomen organiseras och rättfärdigas ritualen på olika sätt i olika samhällen (Kenyatta, 1965; , 1991; , 1996; Natsoulas, 1997; Beidelman, 1997, , 1997; Kwaak, 1996; Balk, 2000; m.fl., 2000), den har skif- tande social innebörd, (Njambi, 2004; Abusharaf, 2001; , 2000), är normaliserad på olika sätt (Dorkenoo & Elworthy, 1994; Abusharaf, 2000; m.fl., 2000), och har olika aktörer som spelar olika roller (, 1991; , 1996; m.fl., 2000; Eliah, 1999; , 2000). FGM, kvinnlig könsstympning, är den term som används av () och av andra internationella organ och även om den kan anses som en teoretisk och medicinsk term, som återspeglar den skada som åsamkas kvinnor och flickor (m.fl., 2000), är den omtvistad. WHO började använda begreppet FGC (Femal genital cutting), en förändring som återspeglar debatterna och kontroverserna (Wilkinson, 1998; , 2001) och att man misslyckats med att utrota sedvänjan. Som framgår närmare nedan, har många av ingripandena snarare stigmatiserat och tystat ner sedvänjan än utrotat den (m.fl., 2004), något som delvis är en återspeg- Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på ling av historien bakom och formerna för utrotningssträvanden, dess förutsättningar och resonemang. Utrota FGC eller rädda afrikanska kvinnor från barbariska kulturer och män? Historiskt kan utrotandet av FGC spåras ända tillbaka till de tidiga kristna missionärernas aktiviteter som var ett led i den europeiska koloniseringen av . Hur kvinnorna behand- lades sågs då som en måttstock på civilisationsgraden (Barker, 2000), en syn som inte skilde sig så mycket från den man har på den afrikanska diasporan i västländerna (Razack, 1998; Narayan, 2000). De viktorianska kvinnorna i var den standard som alla andra jämfördes med i det brittiska impe- riet. Att befria afrikanska kvinnor från förtrycket i deras egna kul- turer utgjorde därför en stor del av den moraliska förklaringen till kolonialismen och framförallt till utrotandet av FGC i områden där det praktiserades. I berättelser från kolonialtiden skildras kolonise- rade kvinnor i högre grad som offer för underutvecklingen och grymheten i de egna kulturerna än som offer för det koloniala för- tryck som de och deras män utsattes för (, 1991; van Onselen, 1976; Elkins, 2005). De tidiga missionärerna började även använda hälsoriskerna och den sexuella försakelsen som argument för att utrota FGC, i en kolonial diskurs, som man sexualiserade afrikanska kvin- nor (McClintock, 1995) och demoniserade afrikanska män. En all- mänt utbredd kampanj som fokuserade på hälsoriskerna, förnekan- det av sexuell njutning för kvinnor, sexuellt våld, sexuellt utnytt- jande av barn etc. drivs fortfarande i många nationella och interna- trots skillnaderna det när gäller fysisk omskärelse, innebörd, normaliseringsstrategier, social organisation och de för- ändringarna som sker i fråga om FGC (, 2000). De flesta ingripandena har riktats mot kvinnor, och därmed bortsett från dynamiken i könsmakten och hur den manifesteras i olika sammanhang där FGC praktiseras eller hur den genomkorsas av andra maktmarkörer, som klass, ålder, religion etc. (Sandoval, 2000). När dynamiken i könsmakten tillstås präglas den av en obefogad universalism med hegemoniska västerländska uppfatt- ningar som antas ha global giltighet (Narayan, 2000; Amadiume, 1997; Sandoval, 2000). Trots komplexiteten, de olika innebörderna Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på och de många olika sätten att organisera ritualen runt FGC, isole- ras enstaka aspekter som man ingriper mot, beroende på vem det är som räddar de afrikanska kvinnorna. Oavsett om ingripandena skett hemma eller i diasporan har de lett till skilda reaktioner bland dem de är avsedda för. De har lett till att en djupt internaliserad och normaliserad sedvänja ifrågasatts, vilket betyder att även om FGC fortfarande verkar vara mycket utbrett, finns det inget land där man fortsätter att omskära av kvinnorna (WHO, 1996; Obermeyer, 1999). Utrotningsförsöken har dock även motarbetats, ibland med våld som i och (Natsoulos, 1997; Abusharaf, 2001), vilket gjort det nödvändigt att vidta åtgärder för att bemöta motståndet. Två former av motstånd och åtgärder för att bemöta motståndet är intressanta på grund av dubbelmoralen och den halvhjärtade inställningen hos de ingripande organen. I valde de tidiga kristna missionärerna att kompromissa efter våldsamt motstånd från Kikuyu-folket, och tillät utbildade barnmorskor att fortsätta med de fysiska ingreppen inom vårdsystemet. Trots att det är det fysiska ingreppet som är det riskfyllda för kvinnornas hälsa häv- dade missionärerna att omskärelsen måste göras hygieniskt. Mis- sionärerna lyckades desto förbjuda de ofarliga ceremonierna och festligheterna före eller efter omskärelsen och allmänhetens beskå- dande, som inte bara gav det fysiska ingreppet en innebörd, utan även var ett grundläggande uttryck för sociala relationer och ett utbildningsforum för de unga kvinnor och män som genomgick ritualen. De kristna missionärerna hävdade att festligheterna var alltför obscena. Försök görs nu i olika delar av för att åter- skapa offentligheten, ceremonierna och festligheterna utan omskä- relsen. En liknande kontrovers uppstod i . Katolska präster förbjöd på liknande sätt kvinnlig omskärelse, men när de manliga egyptiska konvertiterna vägrade gifta sig med kvin- nor som inte var omskurna upphävde kardinalerna i förbudet (, 1996). Dessa tidiga konfrontationer var upp- rinnelsen till att FGC medikaliserades och tystandes ner. Upplevel- ser som rapporterats av tyder på att medikaliseringen av FGC är ett alternativ som diskuteras i vissa områden (, 1999). har afrikanska kvinnor motarbetat olika aspekter av utrotningen. Man har till exempel ifrågasatt begreppet stympning eftersom omskurna kvinnor inte känt sig stympade. Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på föräldrarna haft för avsikt att stympa sina döttrar (, 2000). Omskurna kvinnor har även vittnat om att de inte alls upplevt de hälsoproblem eller den sexuella förnekelse som används för att rättfärdiga de ingripanden som gjorts för att utrota sedvänjan (, 2000; Njambi, 2004). Debatterna på den Internationella i och den Internationella i (Abusharaf, 2001) ska ses i den kontexten. I lämnade afrikanska kvinnor konferensen i protest mot de västerländska feministers sexuella beskrivningar, och hävdade att i motsats till de väster- ländska feministers uppfattning var de afrikanska kvinnornas pro- blem inte sexualiteten, utan bristen på utveckling, ett ämne som ofta ignoreras i diskussioner om att utrota FGC. De afrikanska kvinnorna rättfärdigade på inget sätt omskärelse. Inte heller förnekade de skadan och den underordnande effekt sed- vänjan har på kvinnor. De gav snarare uttryck åt det paradoxala i beskrivningen och benägenheten till det som Narayan (2000) kallar selektiv rubricering (selective labelling) eller räddningspolitiken (politics of rescue) som gör det möjligt för de ingripande organen att osynliggöra de faktiska problemen i utvecklingsdiskursen och sedvänjan, liksom även kvinnornas erfarenheter, som man projicerar de misslyckade ingripandena på dem som varande de andra eller på deras kultur. Som Razack (1998) hävdar, är oför- mågan att förstå att man själv bidrar till att förtrycka dem man hjälper en central strukturell faktor i diskriminering. När det gäller FGC, förstärks oförmågan att reflektera eller förstå jaget genom den selektiva fokuseringen på att utrota FGC, i synnerhet fokuse- ringen på lagen som förbjuder det, medan föga energi ägnas åt att se till att invandrarna inte utsätts för diskriminering. Razack drar slutsatsen att den oerhörda energi många forskare och rättaktivister ägnat åt FGC, bidrar till att visa att man främst ägnat sig åt doku- ment av föga kulturellt värde och åt att bekräfta den västerländska kulturens överlägsenhet. (1999) stöder den här inställningen genom att peka på den typ av selektiv rubricering som gör att det hon kallar stympning kan passera som neutral, till och med som medicinskt önskvärd, plastikkirurgi i västvärlden. Hon ger ett exempel på sådan stympning som utförs av läkare i : rekommenderar att klitoris som överstiger treåttondels tum ska avlägsnas från flickor . Fem sådana ingrepp utförs i . Den här typen av plastikkirurgi finns inte med i den internationella statisti- Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på ken som uppskattar att cirka 120 miljoner kvinnor som lever har utsatts för könsstympning (1999:101–104). Andra forskare, till exempel (2004) och (2004), intresserar sig också för den selektiva rubriceringen och för frågan varför stympning i form av genital plastikkirurgi inte är förbjudet i väst precis som FGC. Den selektiva rubriceringen kan framstå som betydelselös, som ett namn bara, men i en vidare kontext av maktrelationer, fungerar den som ett dubbelverkande tystande av jaget genom att den rättfärdigar projiceringar på den andra och därmed förstärker och sprider idén med att rädda den andra som en välvillig handling. av eftertanke säger (1999) följande om sig själv: Jag hörde till de feminister i [början på kvinnornas decennium] som först tog upp problemet med FGM i ett internatio- nellt forum, men är jag obenägen att uttala mig om dess betydelse som kulturellt fenomen med tanke på den mystiska böjelse för själv- stympning som kan märkas i vår egen kultur. I ett försök att förklara barnmorskornas beskrivningar av sexuali- teten hos de omskurna kvinnorna i deras vård, tycker vi att den selektiva rubriceringen och det etnocentriska konceptet är mycket användbart, framförallt det hegemoniska perspektivet. I det här fallet innefattar hegemonisk etnocentrism inte bara tron på den egna kulturens eller det egna perspektivets överlägsenhet. Det är snarare en central maktfråga där man använder hierarkiska relatio- ner och övervälde och demoniserar, anklagar och stereotyperar den andra som man presentera det egna perspektivet som den universella som den andra, den underlägsna måste räddas till. Hegemonisk etnocentrism är vad andra skulle kunna kalla kultu- ralisering av rasism (Razack, 1999), något som även utmärker de förändringar som skett i konceptualiseringen av rasism i globalise- ringsprocessen (Bhavnani, 2001). Den framhäver skillnaderna på ett sätt som ger föga utrymme åt att utforska de värdefulla egen- skaper som ligger i mångfalden. Den skapar även intrycket eller benägenheten att se socialt konstruerade system i enkelspåriga termer, och förhindrar därmed förståelsen för de komplexa dyna- miska interaktionerna mellan den dominerande kulturen och dia- sporan, de skiftande identiteterna och det utrymme man förhandlat sig till som faktiskt förändrar även den dominerande kulturen och Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på inte bara dem som förväntas integreras i den dominerande kulturen (Bromley, 2000). Det är i denna strukturella kontext som barnmor- skornas skildringar och även vården av omskurna kvinnor ska för- stås. Vård av omskurna kvinnor i Omskurna kvinnor, särskilt de som är infibulerade, måste defibule- ras kliniskt för att förebygga allvarliga komplikationer för modern och fostret under förlossningen (Toubia, 1994). I är allmän hälsovårdsutbildning och kriminalisering de främsta strategierna för att förebygga FGC. Men många studier (Dirie & , 1994; m.fl., 2004; m.fl., 2002; m.fl., 2000; m.fl., 2002; m.fl., 2000; Hogberg m.fl., 2004; Kangoum m.fl., 2004) visar att det saknas beredskap för att ta hand om omskurna kvinnor på ett adekvat sätt inom den svenska vården. I ansvarar barnmorskorna självständigt för vården av kvinnor under normal graviditet, normal förlossning, normalt puerperium och för vården av den friska babyn. Vid förlossningen flyttas vården över från barnmorskor på mödravårdscentraler till barnmorskor på sjukhus. Om inga komplikationer tillstöter, träffar kvinnor som fött barn tidigare inte någon läkare varken under gra- viditeten eller förlossningen och inte heller efter förlossningen, men i vissa områden träffar förstföderskorna en läkare under gravi- diteten. Det betyder att kvinnor kan gå hela graviditeten utan att man undersöker eller tar reda på om de är omskurna. Intervjuer med barnmorskor visade att de insåg att deras tekniska kunskaper inte var tillräckliga för att ta hand om omskurna kvinnor men kände att de hade mycket lite stöd av principiella riktlinjer. Barn- morskorna beskriver även läkarna som lika osäkra (m.fl., 2002). Ytterligare intervjuer med gynekologer visar deras brist på medvetenhet när de kommer i kontakt med omskurna kvinnor i förlossningsvården (m.fl., 2005). Läkarna i synnerhet (bakjour) ville gärna ha mer kunskap och information om FGC. De antydde att den enda information de fått kom från någon kurs de varit på eller något de läst någonstans om omskärelse eller något seminarium de deltagit i, och allt detta ver- kar vara ad hoc. De gav uttryck åt ett behov av den typen av utbild- ning eller information på kontinuerlig basis för att de inte skulle glömma. De intervjuade ville lära sig eller ha riktlinjer på arbets- Vårdmöten som strider mot svenska barnmorskors etnocentriska syn på platsen och en öppen diskussion i ämnet (, 2005). Läkar- nas osäkerhet får stöd av andra studier som gjorts ur de omskurna kvinnornas perspektiv (m.fl., 2004). med kollegor fann en ökad perinatal dödlighet bland invandrarde kvinnor från där antalet perinatala dödsfall som potentiellt kunnat undvikas var högre bland invandrarkvinnor från och Etio- pien än bland svenska kvinnor. De faktorer man fann som påverkat detta var inte omskärelsen i sig utan snarare de otillfredsställande rutinerna i den svenska mödravården, till exempel dålig kommuni- kation mellan vårdpersonalen och kvinnorna, personalens underlå- tenhet att använda tolk även om det behövdes, dålig fosterövervak- ning från barnmorskor och läkare, felaktig medicinering till modern eller nyfödda med låg vikt, dröjsmål med att söka vård och att mödrarna vägrade låta sig förlösas med kejsarsnitt (, 2004; m.fl., 2002; m.fl., 2000). Frågan nu är varför ingen utbildning och inga riktlinjer har införts för att garantera att omskurna kvinnor får lämplig vård trots att det finns en lag som kriminaliserar FGC? Lagen instiftades 1982 (1982:316) och förbjöd alla former av kvinnlig omskärelse och gjorde alla vårdgivare skyldiga att rappor- tera misstänkta och bevisade fall. utfärdade riktlin- jer som kriminaliserade resutering av den främre postpartum. Men trots att lagen har funnits och har ändrats (1998/99:70) så att den även täcker fall där FGC utförs utanför , åtalades det första fallet i domstol först (2006). Frågan är varför det varit så här trots att det svenska systemet enligt (2003) är på sin vakt, att döma av det stora antalet misstänkta fall, inklusive vad kallar hörsägen-fall, som når polis och andra myndigheter eller de fall som kvinnor i andra studier berättat om (m.fl., 2004a)? Ändå hänvisar man, enligt uppgift, ofta till lagen i svenska vård- sammanhang, framförallt barnmorskorna i de dilemman de ställs inför vid i kontakter med FGC efter förlossning (m.fl., 2002).