sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Ett genomförande av de överväganden och förslag som lämnas av Psykiatrisamordningen i detta delbetänkande och i det kommande slutbetänkandet anser Psykiatrisamordningen i hög grad skulle komma att underlätta ett genomförande av förslag till straffrättsliga förändringar. Oavsett om de straffrättsliga förhållandena kommer att föränd- ras i den riktning som föreslagit eller inte så är det enligt Psykiatrisamordningen angeläget med ett ställ- ningstagande från regeringen till hur det straffrättsliga systemet för psykiskt störda lagöverträdare skall komma att utformas, även om alla detaljer i ett sådant system inte utkristalliserats. Den nuvarande situationen med en långt utdragen beredningsprocess skapar en osäkerhetssituation som bland annat innebär svårigheter för berörda myndigheter och organisationer att planera och budgetera för verksamheten på . Det innebär vidare risk för felsats- ningar i form av byggnadsinvesteringar eller att underhåll av befintliga lokaler eftersätts och att rekrytering av personal med adekvat kompetens, liksom angeläget utvecklingsarbete, hämmas. För Psykiatrisamordningen innebär den nuvarande osäkerheten att de förslag som lämnas så långt möjligt bör kunna omsättas såväl i det nuvarande straffrättsliga systemet som om, och när, förhållan- dena avseende psykiskt störda lagöverträdare förändras. Det kan också finnas skäl att erinra om att förslag endast rör omkring 375 nya patienter , vilket motsvarar av samtliga frihetsberövade inom kriminalvården, och att det såväl bland kriminalvårdens klienter som bland dem som över- lämnats till sluten ungdomsvård under Statens institutionsstyrelses ansvar redan nu finns många som lider av en psykisk störning, även om denna inte är, eller för domen var, av den karaktären att den kan betraktas som en allvarlig psykisk störning i lagens mening. Flertalet av de bedömningar och ställningstaganden som görs i det följande är därför aktuella oavsett om Psykansvars- kommitténs förslag om slopande av fängelseförbudet och bortta- gande av rättspsykiatrisk vård som särskild påföljd genomförs eller inte. 9.2Behov av åtgärder för att fullfölja psykiatrisk vård och behandling vid genomförande av förslag Bedömning: Vid genomförande av för- slag krävs åtgärder som möjligheter att ge fortsatt tvångsvård även efter att den utdömda strafftiden verkställts om sådan vård bedöms nödvändig för patientens fortsatta tillfrisknande eller för att undvika risk för försämring om vården avbryts. Skäl för bedömningen: Vid ett genomförande av Psykansvars- kommitténs förslag, eller en liknande reglering som den föreslagna, kommer tiden för rättspsykiatrisk vård att begränsas till att omfatta som längst den tid som den utmätta strafftiden omfattar. Det kan förutses att många av de dömda inte är färdig- behandlade utan att ett psykiatriskt vårdbehov kvarstår. Det är inte ovanligt att patienter som är överlämnade till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har långvariga psykiska stör- ningar i kombination med alkohol- eller annat drogberoende. Detta gör att rehabiliteringsprocessen kan bli långvarig och att patienter i denna vårdform kan behöva vård under betydligt än den strafftid som gäller för den begångna gärningen. Med gällande lag- stiftning kan den fortsatta vården då komma att ske på frivillig grund enligt hälso- och sjukvårdslagen, HSL, eller med tvång enligt bestämmelserna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Enligt nuvarande bestämmelser, § 14 LPT, får beslut fattas om övergång från rättspsykiatrisk vård till psykiatrisk tvångsvård om patienten lider av en allvarlig psykisk störning, har ett oundvikligt behov av psykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning samt motsätter sig sådan vård. När dessa förutsättningar för tvångsvård inte längre finns skall chefsöverläkaren vid den enhet där patienten vårdas genast besluta att vården skall upphöra (27 §, LPT). För upphö- rande av rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning krävs enligt gällande bestämmelser härutöver att det inte längre till följd av den psykiska störning som ledde till beslutet om särskild utskrivningsprövning finns risk att patienten återfaller i brott som är av allvarligt slag (16 §, LRV). Enligt Psykiatrisamordningens uppfattning saknas önskvärda legala förutsättningar för fortsatt vård efter strafftidens utgång för vissa patienter som skulle komma att vara dömda till kriminal- vårdspåföljd. Det gäller patienter som vid tiden för villkorlig frigiv- ning inte går med på fortsatt sluten psykiatrisk vård, men där sådan vård bedöms nödvändig för patientens fortsatta tillfrisknande eller för att risk för försämring kan befaras om vården avbryts, vilket i sin tur kan leda till återfall i allvarlig brottslighet. I vissa fall skulle det förslag till reglering av Öppen vård med särskilda villkor som Psykiatrisamordningen lämnat till regeringen kunna vara tillämpligt (dnr 88/06). För patienter som vid tiden för villkorlig frigivning av samhälls- skyddsskäl fortfarande behöver ges psykiatrisk tvångsvård på institution krävs emellertid enligt Psykiatrisamordningen att lag- stiftningen kompletteras. Det finns alternativa möjligheter att lösa denna fråga. En sådan är enligt Psykiatrisamordningen att lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, kompletteras med en bestämmelse som innebär att utskrivning endast får ske då det inte finns risk för försämring av patientens tillstånd som medför risk att patienten återfaller i brott som är av allvarligt slag. Den komplette- rade bestämmelsen bör endast kunna användas i det fall som pati- enten överförts från rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning till psykiatrisk tvångsvård. Frågan om permission och utskrivning skall i dessa fall endast kunna beslutas av länsrätt såsom fallet är nu då rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning beslutats. Ett annat alternativ är att införa en bestämmelse i LRV som innebär att länsrätten ges möjlighet att besluta om fortsatt vård en- ligt denna lag även om tiden för verkställighet av utdömt fängelse- straff fullgjorts. Ett tredje alternativ är att utvidga den av föreslagna åtgärden för domstol att kunna utdöma samhällsskydds- åtgärd i samband med brott som renderar fängelse. I likhet med vad flera av remissinstanserna föreslog med anledning av remissen på betänkandet Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2003:2) anser Psykiatrisamordningen att det bör prövas om inte den åtgärden även skulle kunna tillämpas i samband med andra typer av brott än sådana som renderar fängelse eller mer och där samhällets intresse av skydd gör sig starkt gällande och det föreligger en påtaglig återfallsrisk. Sådana brott kan t.ex. vara våld- täkt, sexualbrott mot barn, grov misshandel, rån och mordbrand. 9.3Omhändertagande av vissa lagöverträdare med utvecklingsstörning, autism eller liknande tillstånd Förslag: Psykiatrisamordningen föreslår att en ändring införs i som möjliggör att domstol kan överlämna vissa gärningsmän med utvecklingsstörning, autism eller liknande till- stånd samt personer med förvärvad hjärnskada i kombination med psykisk störning, som dock inte behöver vara allvarlig, till rättspsykiatrisk vård. Skäl för förslaget: har, som nämnts i kapitel 3, föreslagit att en alternativ form för verkställighet av fäng- elsestraff tillskapas för vissa psykiskt funktionshindrade, nämligen personer med svår utvecklingsstörning, autism och autismliknande störning samt personer med förvärvad hjärnskada i vuxen ålder. Bakgrunden till förslaget är att dessa personer är särskilt utsatta och inte passar in vare sig inom fängelsemiljön eller inom rättspsy- kiatrin och har svårt att där klara olika vardagsrutiner. Tillräckliga resurser saknas ofta för att ge dessa personer erforderlig hjälp och stöd. Utgångspunkten för den föreslagna verkställighetsformen borde enligt kommittén vara att verkställigheten kan ske under sådana former att de funktionshindrades särskilda behov av stöd och ser- vice kan tillgodoses i större utsträckning än i en vanlig kriminal- vårdsanstalt. måste enligt kommittén beaktas att verk- ställigheten skall kunna ske under säkra och betryggande former. Kommittén har föreslagit att detta bör kunna ske i en särskild form av boende, ett slutet boende, utformat som ett särskilt gruppbo- ende för dömda. Kommittén har föreslagit att Statens institutions- styrelse (SiS), som har erfarenhet av annat behandlingsarbete, skall ansvara för verkställigheten. Remissopinionen var delad och många förordade att verksamheten hellre borde knytas till landstingens verksamhet. I sitt remissvar över den ekonomiska konsekvensut- redningen av kommitténs förslag (, 2003) har även SiS pekat på de svårigheter som föreligger för SiS att uppfylla de krav som ställs för ett gott omhändertagande av målgruppen. SiS har därför förordat en annan huvudman för verksamheten. Det finns olika sätt att se på alternativa verkställighetsformer för den aktuella gruppen. Antingen kan man se slutet boende som en parallell organisation till kriminalvården på samma sätt som sluten ungdomsvård, d.v.s. en typ av kriminalvårdsenhet där en kategori av fängelsedömda (ungdomar respektive psykiskt funktionshind- rade) avtjänar verkställigheten. Eller så kan man se slutet boende som en verksamhet för vård- och behandling på samma sätt som rättspsykiatrin där den fängelsedömde vistas så länge han eller hon har behov av vård och ett särskilt omhändertagande som inte kan ges inom kriminalvårdens ram. I det förra fallet blir det naturligt med placering av slutet boende inom SiS:s ram, medan det i det senare fallet kan vara mer naturligt att knyta verksamheten till samma huvudman som ansvarar för annan kvalificerad vård och omsorg, d.v.s. landstingen. Psykiatrisamordningens erfarenhet är att de fåtaliga personer med utvecklingsstörning, autism eller liknande tillstånd som har gjort sig skyldiga till allvarliga brott ofta även har omfattande psykosociala och rent psykiatriska problem. Många har även miss- bruksproblem och i varierande grad somatiska sjukdomar och till- stånd som en följd av den psykiska funktionsnedsättningen. En nära samverkan mellan enheterna för slutet boende och hälso- och sjukvården, och då i första hand den rättspsykiatriska vården, skulle således krävas. De psykiskt funktionshindrade som förslaget omfattar är en grupp som kräver omfattande och kvalificerade insatser av välutbildad vårdpersonal. För sysselsättning och fritid behövs arbetsledande personal med kompetens och erfarenhet av dessa patienter. För den dagliga omvårdnaden krävs såväl skötare som sjuksköterskor. Dessutom behövs sociala insatser och att psykolog och psykiater knutna till verksamheten. Huvuddelen av personalen har således medicinsk och/eller beteendevetenskaplig grund- utbildning. Till detta kommer att den pågående forskningen inom det genteknologiska fältet kan komma att inom en inte alltför avlägsen framtid leda till förbättrade behandlingsresultat för åtminstone vissa grupper av funktionshindrade. Psykiatrisamordningen, som i likhet med samtliga remissinstan- ser som kommenterat förslaget ställer sig mycket positiv till försla- get som sådant, anser mot den beskrivna bakgrunden att det finns skäl att knyta en sådan verksamhet till den rättspsykiatriska vården och att omhändertagandet av de berörda bör vara en fråga för landstingen. Psykiatrisamordningens fokus är knutet till omhän- dertagandet av personer som lider av en psykisk störning. För gär- ningsmän som lider av en psykisk störning, oavsett om den utgör en allvarlig psykisk störning eller ej, och dessutom lider av en utvecklingsstörning, autism eller liknande störning bör domstolen enligt Psykiatrisamordningens mening kunna överlämna vederbö- rande till rättspsykiatrisk vård. Överlämnande av vederbörande till vård bör således, till skillnad mot vad före- slog, vara en påföljdsfråga och inte en fråga för verkställande myn- dighet att besluta om. Vården bör regleras i enlighet med bestäm- melserna i lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV. Verksamheten bör organiseras i små enheter och i första hand lokaliseras till några av de rättspsykiatriska regionvårdsenheterna. Vid dessa enheter bör samtliga som lider av utvecklingsstörning, autism eller liknande störning och som överlämnas till rättspsykiat- risk vård kunna tas om hand, d.v.s. oavsett om den överlämnade lider av en allvarlig psykisk störning eller annan psykisk störning. Om omhändertagandet av den diskuterade gruppen knyts till den rättspsykiatriska vården kan de funktionshindrades särskilda behov av trygghet, stöd och service tillgodoses i större utsträckning än i en kriminalvårdsanstalt. sker verkställigheten under säkra och betryggande former. Psykiatrisamordningen anser således att om en person som lider av en utvecklingsstörning, autism eller liknande tillstånd eller lider av en förvärvad hjärnskada i vuxen ålder döms till frihetsberövande påföljd för brott och är i behov av psykiatrisk vård därför att han eller hon utöver sitt funktionshinder också har en annan psykisk störning bör domstolen kunna fatta beslut om att överlämna vederbörande till rättspsykiatrisk vård. Detta bör kunna ske även om den psykiska störningen inte är sådan att den i sig bedöms vara allvarlig. För ett genomförande av en sådan ordning krävs ett tillägg i . Psykiatrisamordningen föreslår ett sådant tillägg i 31 kap. 3 § . Flertalet av de gärningsmän som kan komma ifråga för att över- lämnas till rättspsykiatrisk vård på här föreslagna grunder är väl kända inom och primärvården i hem- kommunen. Inte sällan är de föremål för insatser enligt LSS. Beho- vet av en koncentration av verksamheten till några få enheter i lan- det motiveras av behovet av ett kvalificerat omhändertagande och att den aktuella gruppen är relativt liten. En nära kontakt mellan de föreslagna enheterna och patientens ordinarie vård och omsorg är emellertid angeläget vederbörande över- lämnas till vård. Syftet bör vara att vederbörande patient återförs till sin naturliga hemmiljö så snart den psykiska störning som för- anledde överlämnandet har behandlats, även om samhälleliga insat- ser kommer att krävas för vederbörande patient . Det är väl känt att personer med nämnde störningar inte sällan utnyttjas för olika ändamål och behandlas nedsättande och krän- kande av medintagna. Personalen inom kriminalvården saknar ofta möjligheter att i varje enskilt fall och bevaka den enskildes rätt och hindra varje form av övergrepp. Kriminalvårdens miljö är både skrämmande och mindre lämpad för den aktuella gruppen. Domstolarna är väl medvetna om detta förhållande och tar i möjligaste mån hänsyn till detta förhållande i samband med val av påföljd. I vissa fall är dock en fängelsepåföljd utifrån dagens lag- stiftning oundvikligt med hänsyn till den gärning som har begåtts. För att åstadkomma en bättre situation för de gärningsmän som har en utvecklingsstörning, autism eller liknande störning och som inte har något behov av psykiatrisk vård, och där inget alternativ till fängelse finns, krävs ökad kunskap och nya arbetssätt inom krimi- nalvården för att uppmärksamma och tillgodose dessa gärnings- mäns särskilda behov. Dessa personer, även om de är få, måste i större utsträckning än ges adekvat stöd och service i anled- ning av sitt funktionshinder. 9.4Om läkarintyg enligt lag (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål m.m. Förslag: Lagstiftningen skall kompletteras på ett sätt som innebär att ett läkarintyg enligt 7 § lagen om personutredning i brottmål m.m. presumeras när det gäller brott mot person som kan rendera en längre tids frihetsberövande. Skäl för förslaget: Domstolen får i enlighet med 7 § lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål m.m. förordna en läkare att avge läkarintyg om en misstänkt under förutsättning att den misstänkte har erkänt gärningen eller om det finns sanno- lika skäl för misstanken att han eller hon har begått brottet. utfärdas, som tidgare nämnts, omkring 1800 förordnanden avse- ende sådana läkarintyg, s.k. § 7-intyg. Av 13 § förordningen till nämnda lag framgår att för att få utfärda läkarintyg enligt ovan krävs att läkaren antingen är anställd vid eller vid annan rättspsykiatrisk undersök- ningsenhet eller att läkaren enligt avtal med har åtagit sig att utfärda sådana intyg. Dessa läkarintyg avses ge domstolen svar på frågan om en allvarlig psykisk störning förelig- ger eller kan misstänkas alternativt att en sådan störning inte före- ligger. Detta som ett underlag för domstolens beslut om huruvida en rättspsykiatrisk undersökning (RPU) skall förordnas eller inte. Läkarintyget kan också användas som underlag för domstolens beslut om påföljd. Det finns ingen närmare bestämmelse om i vilka fall som dom- stolen skall förordna om ett § 7-intyg. I brukarnätverkets rapport vill vi ha det (Patient-, brukar- och anhörignätverket, 2006) framhålls, att krasst uttryckt varierar tolkningen av kriterier för rättspsykiatrisk undersökning från domstol till dom- stol. Många av de lagöverträdare som döms till fängelse har psy- kiska problem. Motsvarande iakttagelse framfördes även i en tidigare rapport från (1994) där det konstaterades att förord- nande av såväl § 7-undersökning som RPU varierade mellan landets domstolar på ett sätt som inte kunde förklaras av vare sig typ eller omfattning av brottsligheten eller vilka kategorier som lagförts. RMV konstaterade i rapporten att de redovisade skillnaderna utan djupare analys kan tolkas som en underlåtenhet på vissa håll att begära undersökningar när det skulle kunna vara motiverat, men också att § 7-undersökningar på andra håll användes alltför flitigt i förhållande till det egentliga behovet och då som en ersättning för en utebliven personutredning från frivårdsmyndigheten. I svaren på remissen med anledning av betänkande (2002:3) framhöll flera att fler brottsmisstänkta än nu bör bli föremål för rättspsykiatrisk bedömning både som ett underlag för domstolens bedömningar och för att den myndighet, vanligen kriminalvården, som ansvarar för verkställigheten av påföljden är i behov av en god beskrivning av den dömde för att kunna placera vederbörande i lämplig anstalt och adekvat program- verksamhet. Vad som efterfrågades var att fler skulle komma att genomgå en undersökning motsvarande den nuvarande § 7- under- sökningen. Såväl som andra har förordat en utveckling som innebär att någon form av psykiatrisk bedömning bör presumeras när det gäller åtal där längre fängelsestraff övervägs, t.ex. för mord, dråp, grov misshandel, grovt olaga hot, våldtäkt, grovt rån och mordbrand. Psykiatrisamordningen delar denna uppfattning och föreslår en komplettering av lagen om särskild personutredning i brottmål m.m. Om inte särskida skäl talar emot detta bör således ett läkar- intyg enligt § 7 lagen om personutredning i brottmål m.m. alltid inhämtas i samband med åtal för brott mot person där ett frihets- berövande övervägs. De brott som avses åter- finns i under kapitlen 3-7 samt kapitel 8 (grovt rån) och kapitel 13 (mordbrand). Totala antalet lagförda som döms till fängelsestraff för nämnda brott uppgår till ca 1100- 1200 . Enligt uppskattningar (, 2003) skulle en sådan ordning kunna medföra en ökning av antalet § 7- intyg från nuvarande 1800 till i storleksordningen 2500 § 7- intyg . 10.1Psykiatrisamordningen understryker att sjukvårdshuvudmannen har ansvar för häktade och dömda Förslag: Psykiatrisamordningen föreslår ett förtydligande i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) av ansvar för psykiatrisk vård till den som är häktad, dömd till kriminalvårds- påföljd eller är intagen för tvångsvård vid ett särskilt ungdoms- hem eller LVM-hem. Bedömning: Gällande Riksavtal för utomlänsvård kan behöva kompletteras. Detsamma gäller förordning (1990:893) om un- derrättelse om dom i vissa brottmål, m.m. Skäl för förslaget: Inom kriminalvården och vid Statens institu- tionsstyrelses (SiSs) enheter finns, som framgått ovan, ett relativt stort antal personer med psykiska störningar, vilka behöver tas om hand frivilligt eller under tvång inom den psykiatriska vården. Kri- minalvårdens och SiSs egna möjligheter att tillhandahålla psykiat- risk vård är begränsade och varierar dessutom mellan olika anstalter och institutioner. Vid de nämnda enheterna får inte tvångsvård ges. För såväl denna vård som annan kvalificerad vård är kriminalvården och institutionerna hänvisade till den allmänna hälso- och sjukvår- den. Det är inte ovanligt att t.ex. kriminalvården och psykiatrin gör skilda bedömningar av om den enskilde bör ges psykiatrisk sluten vård eller inte. Det ligger nära till hands att den som har en struktu- rerad tillvaro, även om det är i form av en anstaltsvistelse, vid prio- ritering av knappa resurser inom psykiatrin, får stå tillbaka för den som är utan sådant stöd. har i sitt betänkande Framtidens kri- minalvård (SOU 2005:54) uttalat sig för att kriminalvården i enlig- het med nuvarande förhållanden ska tillhandahålla den basala hälso- och sjukvård som de intagna kan behöva. Det kan gälla hälsounder- sökning i början av verkställigheten, läkarkontakter, viss medicinsk behandling och omvårdnad vid sjukdom eller skada, upprättande av och ansvar för patientjournaler, remisshantering, bedömning av medicinska funktionshinder och undersökningar vid avskildhets- och tvångsåtgärder. diskuterar inte vilka särskilda krav som bör ställas när det gäller vård och behandling vid psykisk störning och/eller missbruk. Kommittén anser det dock nödvändigt att den allmänna hälso- och sjukvården även i fortsätt- ningen skall stå till förfogande för dem som verkställer en krimi- nalvårdspåföljd när de allmänna sjukhusens medicinska och tek- niska resurser krävs. För att främja det önskade samarbetet mellan kriminalvården och den psykiatriska vården framhöll i sitt remissvar på betänkande att det är ända- målsenligt om rättspsykiatrin, alternativt den allmänna psykiatrin under handledning av rättspsykiatrin, redan primärt genom uppsö- kande verksamhet direkt på häkten och anstalter svarar för utred- ning, diagnostik och vårdbehovsbedömning samt vård och behand- ling på sjukhus eller inom anstalten av dem som behöver psykiat- risk vård. Motsvarande förslag avseende barn- och ungdomspsyki- atrins medverkan har även framförts inom ramen för samarbets- projektet mellan SiS och SKL när det gäller psykiatriska vårdinsat- ser för ungdomar vid särskilda ungdomshem. Psykiatrisamord- ningen delar denna uppfattning och ser detta som en önskvärd utveckling och målsättning, vilken emellertid av geografiska och resursmässiga skäl åtminstone inledningsvis kan vara svår att infria generellt. Det råder dock ingen tvekan om att ansvaret för psykiat- risk vård, liksom annan hälso- och sjukvård, för intagna inom kri- minalvården och den slutna ungdomsvården är en uppgift som åvi- lar sjukvårdens huvudmän. Psykiatrisamordningen vill poängtera vikten av att den medi- cinska kompetens i vid mening som finns inom den allmänna psy- kiatriska vården och rättspsykiatrin respektive barn- och ungdoms- psykiatrin kan tillhandahållas och bli mer lättillgänglig även för kriminalvårdens respektive den slutna ungdomsvårdens intagna. Detsamma gäller för intagna för missbruksvård vid LVM-hem. Även om landstingens skyldigheter när det gäller att sörja för psy- kiatrisk vård för intagna i häkte, anstalt och andra institutioner redan nu inkluderas i hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser finns det anledning att detta ansvar ytterligare förtydligas. ordningen föreslår att en sådan komplettering tas in i hälso- och sjukvårdslagen. Ett stort antal kriminalvårdsdömda och även ungdomar vid SiS institutioner är intagna vid anstalter och ungdomshem utanför det egna landstingsområdet. För att trygga deras möjligheter att få till- gång till såväl öppen psykiatrisk vård som sluten vård i de fall sådan anses nödvändig för krävs att det landsting där enheten är belägen ser till att adekvata vårdinsatser ges.