sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Ytterligare en orsak till att samverkan inte fungerar verkar vara att den svenska välfärdssektorn saknar traditioner att arbeta gemensamt utifrån individens behov. I stället tycks organisationerna ha en stark ställning och ibland prioritera sina egna och de anställdas behov framför medborgarnas. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning Dessutom styrs hälso- och sjukvård och socialtjänst av olika kulturer och synsätt. För att detta ska förändras krävs en statlig styrning som är mycket mer fokuserad på ett gemensamt ansvars- tagande och mer samordnad än . Detta förutsätter att insatser för ökad psykisk hälsa blir ett politikområde, att tillsynen samordnas bättre och det statliga stödet till utveckling i landsting och kommuner ges på ett mera integrerat sätt. Detta har utvecklas i kapitel 12. Men vi ifrågasätter också om stöd och stimulans är tillräckligt för att förmå landsting och kommuner att ta ett gemen- samt ansvar i de situationer när det är nödvändigt för att den enskilde personen ska få sina behov tillgodosedda. Riksdag och regering har använt strategin stöd och stimulans för att åstad- komma ökad samverkan mellan psykiatri och socialtjänst. Delar av de medel som avsattes i samband med psykiatrireformens genom- förande 1995 1999 användes för samverkansprojekt, t.ex. gemen- samma team för psykiskt störda missbrukare och gemensamma insatser på rehabiliteringsområdet. Utvärderingarna visar att pro- jekten haft flera goda effekter, men att man inte lyckats skapa tillräckligt långsiktiga och fungerande strukturer för ett gemensamt ansvarstagande för insatserna till enskilda personer. Även Nationell psykiatrisamordning har haft i uppdrag att sti- mulera samverkan mellan socialtjänst, psykiatri och andra berörda huvudmän som t.ex. kriminalvård, SiS-institutioner, Försäkrings- kassan, arbetsmarknadsmyndigheterna och skolan. Våra insatser för ökad samverkan har främst gjorts på två sätt. Dels bedrivs flera riktade projekt i syfte att bygga upp samverkans- strukturer, dels var en gemensam ansökan mellan landsting och kommuner en förutsättning för att få del av de särskilda medel som regeringen avsatte 2005 2006. Därutöver har välbesökta konfe- renser och seminarier hållits kring just samverkansfrågor. Nationell psykiatrisamordning bedömer att de initiativ som statsmakterna tagit haft goda effekter så länge de pågått men att de inte får någon större betydelse på , om man inte gör mer för att tillvarata det engagemang och den vilja till samarbete som projekten genererar. Skälet är att de orsaker som redovisats ovan, bristande resurser, svaga samverkanstraditioner och olika kulturer, är så starka hinder för samverkan att de inte kan förändras genom tillfälliga stimulansmedel. Skyldigheten att sam- verka och samordna insatserna måste i stället förtydligas genom lag. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning En sådan lagstiftning måste ange de berörda huvudmännens skyldigheter att dels samordna och gemensamt planera insatserna kring den enskilde, dels kräva att det på lokal och regional nivå tas ett övergripande ansvar för de gråzoner som uppkommer genom att avtal upprättas. Ett viktigt mål med Nationell psykiatrisamord- nings förslag är att de som behöver insatserna och deras närstående ska kunna få tydliga besked om vilka krav på insatser som de kan ställa på vilken huvudman. Det innebär också att både individer, närstående och deras organisationer bör tilldelas en aktiv roll i lagstiftningen. 14.1.3Hinder för samverkan och samordning måste undanröjas Nationell psykiatrisamordning anser att det nuvarande regelsyste- met och organisationsstrukturen innehåller hinder mot en effektiv samordning och samverkan. Flera bestämmelser som motverkar samarbete finns t.ex. i regleringarna kring sekretess, personupp- giftsbehandling, dokumentation och journalföring. I kapitel 15 beskrivs hur dagens lagstiftning begränsar möjligheterna för lands- ting och kommuner att göra gemensamma behovsbedömningar och bedriva integrerade verksamhetsuppföljningar. Därutöver kan man se generella svårigheter med att regelsyste- men för hälso- och sjukvårdens och verksamheter är uppbyggda på olika sätt. Till exempel är socialtjänstlagen en lag med rättighetsinslag, medan hälso- och sjukvårdslagen helt och hållet kan karaktäriseras som en skyldighetslagstiftning. Det gör det lättare att mer detaljerat ange vilka tjänster ska tillhandahålla än motsvarande för hälso- och sjukvården. Ur ett kommunalt perspektiv upplevs ofta den skillnaden som problema- tisk eftersom den innebär att hälso- och sjukvård får ett större utrymme att prioritera mellan olika verksamheter än vad kommunernas socialtjänst har möjlighet till. Kommunen har också det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Även detta begränsar kommunens handlingsutrymme i jämförelse med . Hälso- och sjukvården är dock detaljreglerad när det gäller vissa procedurfrågor, t.ex. delegationsbestämmelser och regler som gäller läkemedelshantering. Även detta kan innebära komplika- tioner och ökad administration när kommunernas socialtjänst och Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning hälso- och sjukvård ska samverka i exempelvis ett boende för personer med psykiskt funktionshinder De skilda regleringarna innebär också att kvalitetsföreskrifterna för hälso- och sjukvården respektive har olika utformning, vilket ställer krav på att t.ex. hantera avvikelser på två skilda sätt, om man driver en verksamhet gemensamt. Dessutom är det är två tillsynsmyndigheter som ställer olika krav och som inte alltid samverkar tillräckligt mycket. Ytterligare en viktig skillnad mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård berördes i kapitel 2, nämligen att förtroendevalda och professionella har skilda roller inom de båda verksamhetsområdena. I socialtjänstlagen regleras nämndens verksamhet och de politiska valda ledamöterna har formellt ansvaret för beslut även i indi- viduella ärenden. I hälso- och sjukvården fattas individuella beslut av professionella som också har ett särskilt reglerat ansvar för dessa beslut. Politiker och professionella från de båda verksamheterna som ska samverka möts därför delvis på olika villkor med skilda roller. De erfarenheter som samordningen gjort genom sina kon- takter med kommuner och landsting visar därför att reglerna och organisationerna behöver ses över för att bli mer lika varandra. Det ligger emellertid utanför vårt uppdrag att lämna förslag till sådana förändringar. Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att det i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ska införas två lika- lydande bestämmelser som innebär att och kom- munen ska vara skyldiga att tillsammans upprätta en individuell plan när det behövs för att den enskilde ska få sina behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst tillgodosedda. Kraven på samverkan uttrycks på olika sätt i de lagar som styr samhällets insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Socialtjänstlagen § 3:5 slår fast att socialnämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning organisationer och andra föreningar. hälso- och sjuk- vård har däremot inget generellt lagstadgat ansvar för att på individnivå samverka med kommunernas socialtjänst eller andra samhällsorgan. I föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (Social- styrelsen, 2005f) ställs dock krav på rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter. Detta gäller t.ex. överföring av information om enskilda patienter och för samverkan i vårdprocesserna mellan olika yrkes- grupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, förutsatt att det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen eller lagen om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område. Från förstärks hälso- och sjukvårdens samverkans- ansvar i lagstiftningen. I äldrevårdpropositionen 2005/2006:115 föreslås att innebörden av begreppet god vård preciseras så att det av § 2 a p. 5 framgår att vården ska tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet. Enligt förslaget ska samma paragraf också ange att olika insatser för patienten ska samordnas på ett ända- målsenligt sätt. Bestämmelsen tar främst sikte på hälso- och sjuk- vårdsinsatserna även om den kommunala hälso- och sjukvården i särskilda boenden kan ses som en integrerad del av . Människor med psykiskt funktionshinder får ganska liten del av de kommunala hälso- och sjukvårdsinsatserna och det råder stor oklarhet kring vilka insatser av psykiatrisk karaktär som kom- munerna ska ha ansvar för. De regleringar som regeringen föreslår kommer därför inte, enligt vår bedömning, att ändra förutsätt- ningarna för samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Även efter kommer därför dagens situation att finnas kvar, vilket innebär att ett generellt krav på samverkan kring individerna finns för men inte för hälso- och sjukvårdens verksamhet. (SOU 2004:68) föreslog att landsting och kommuner skulle ha krav på gemensam vårdplanering för de patienter som har behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i särskilt eller ordinärt boende. Regeringen valde dock i propositionen, 2005/2006:115, att inte genomföra förslaget, bland annat med hän- visning till att redan hade utfärdat föreskrifter. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning 14.2.1Planeringsansvaret ska följa av lag Vikten av samordning och de påtagliga brister som finns på detta område redogjordes för inledningsvis i det här kapitlet. Där konstaterades att samverkan bl.a. är särskilt eftersatt när den enskildes insatser ska planeras på för att främja sam- verkan, och när det gäller insatser till personer som har en psykisk sjukdom och missbrukar. Nationell psykiatrisamordning delar inte regeringens uppfatt- ning i äldrevårdspropositionen, att någon lagstiftning inte behövs eftersom har utfärdat föreskrifter. Föreskriften om samverkan vid utskrivning gäller endast patienter som vårdas i slutenvård (2005j) och föreskriften om lednings- system för kvalitet reglerar bara en skyldighet att det ska finnas rutiner för vem som ansvarar för samverkan och planering (Social- styrelsen 2005j). Detta är inte tillräckligt för att huvudmännen ska ta ett gemensamt och sektorsövergripande ansvar. angav ett samordnande organ som en hörn- sten i genomförandet av psykiatrireformen. Utredningen ansåg att den uppgiften skulle ligga på kommunen. Detta uttrycks dock inte i lagstiftningen och det framgår inte heller tydligt av propositionen (Prop. 1993/94:218) om avsikten var att ge kommunen ett sam- ordningsansvar utanför sitt verksamhetsfält. Det uttrycks dock i propositionen klart att kommunerna har ett planerings- och sam- ordningsansvar för de sociala insatserna och att man ska påtala behov av insatser hos andra myndigheter och organisationer. Nationell psykiatrisamordning har övervägt att förstärka kom- munens samordnande roll. En sådan förstärkning skulle göra tyd- ligt vem som har huvudansvaret för planering och samordning. Ett sådant förtydligande skulle också understryka att planeringen ska göras utifrån den enskildes vardagssituation och de mål som han eller hon ställer upp på olika livsområden. finns argument emot att låta kommunen ha ett mera långtgående planerings- och samordningsansvar än hälso- och sjukvård. Den första kontakten för en person som har en psykisk sjukdom eller upplever psykisk ohälsa sker ofta med hälso- och sjukvården. I många fall är det väsentligt att planeringen inleds och att kontakter tas med andra berörda aktörer som har ansvar för insatser som är nödvändiga för den enskilde. Det finns också personer som under länge perioder bara har in- Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning satser från hälso- och sjukvården, men även i sådana fall kan det gemensamma ansvarstagandet vara av avgörande betydelse. Ett annat argument mot ett förstärkt och förtydligat ansvar för bara den ena av de två huvudmännen är att en sådan förändring, i stället för att ge incitament för ett gemensamt ansvartagande, kan uppfattas som att den som har det huvudsakliga planerings- och samordningsansvaret också själv ska svara för insatserna. Risken är särskilt stor om ansvaret ligger hos kommunen som också har det yttersta ansvaret för att den som vistas i kommunen ska få det stöd och den hjälp han eller hon behöver (SoL 2 kap 2 §). Kommunen kan då tänkas bli ansvarig också för insatser som egentligen åligger en annan huvudman, men som den av någon anledning inte till- handahåller. Detta får konsekvensen att det ekonomiska ansvaret fördelas på ett sätt som inte stämmer överens med den gällande lagstiftningen och att kommunen tvingas utföra tjänster som den inte har kompetens för, vilket kan drabba den enskilde på ett negativt sätt. Det är också sannolikt att kommunens benägenhet att bedöma den enskildes behov ur ett helhetsperspektiv kan minska om man riskerar att bli ansvarig för insatser utanför sitt ansvars- område. Om båda huvudmännen i stället får ett likalydande ansvar för planering och samordning minskas incitamenten för de berörda huvudmännen att vältra över ansvaret på någon annan. Mot den bakgrunden har vi stannat för lösningen att båda huvudmännen ska ha ett likalydande ansvar för att upprätta en individuell plan och samordna insatserna kring den enskilde. Syftet är att åstadkomma en struktur för vård- och omsorgsinsatser till personer med behov av insatser från flera huvudmän, så att de inte tappas bort eller bollas mellan de ansvariga och att både kort- siktiga och långsiktiga behov av samordning tillgodoses. Bestämmelserna kommer inte vara avgränsade till personer med psykiskt funktionshinder utan gälla alla fall där en individuell plan som är gemensam mellan och kommunen behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. Missbrukarvården, äldreomsorgen och arbete med försörjningsstöd är exempel på verksamheter inom där bestämmelsen kan få stor be- tydelse. Inom hälso- och sjukvården finns stora behov av planering för patienter i den psykiatriska vården och beroendevården. Det måste dock understrykas att ingen socialtjänst- eller hälso- och sjukvårdsverksamhet är undantagen, utan att den enhet som möter en patient eller klient som behöver en individuell plan som är gemensam mellan huvudmännen måste upprätta en sådan. Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning heten är inte heller avgränsad till vissa åldersgrupper utan gäller insatser till både vuxna och barn. I de fall planen behövs för att planera stödåtgärder och på flera livsområden, ställs särskilda krav på de pro- fessionella som tillsammans med den personen och de närstående upprättar den individuella planen. I många fall behöver personen stöd och motivation för att formulera sina behov och önskemål. Det är viktigt att den professionelle är lyhörd och själv efterfrågar behoven på olika områden. Behovsbedömningen bör vara systema- tisk och dokumenteras så att uppföljningar blir möjliga. I synnerhet gäller det personer som inte själva formulerar sina behov eller driver sina intressen. I kapitel 12 utvecklar Nationell psykiatri- samordning hur statens stöd till kommuner och landsting behöver organiseras för att huvudmännen ska kunna möta kraven i den nya lagstiftningen. Det handlar t.ex. om att fortsätter att utveckla och pröva instrument för systematisk behovsbedöm- ning, och att de medel som avsätts inom området används för utbildning och kompetensutveckling. 14.2.2Planeringsskyldigheten ska gälla när det behövs En viktig utgångspunkt för Nationell psykiatrisamordning är att planen inte ska innebära någon onödig administration i hälso- och sjukvård och socialtjänst. En individuell plan ska därför bara upp- rättas när den behövs. För att ta ställning till om en plan ska upprättas behöver man därför göra en bedömning av om det finns något behov av en sådan. Omfattningen av bedömningen kan variera beroende på omstän- digheterna i varje enskilt fall. Uppgifterna i en epikris eller utred- ningen av en ansökan om bistånd kan i många fall ligga till grund för en bedömning av om några insatser kan behöva samordnas för att den enskildes behov ska tillgodoses. Om uppgifter tyder på att en plan behövs, kan man behöva ställa följdfrågor för att närmare ta reda på hur behovet ser ut. Behovet kan också identifieras genom att den enskilde säger sig vilja ha hjälp och stöd på ett område som en annan huvudman har huvudansvaret för. Även de närståendes beskrivningar av situationen ska ha betydelse för behovsbedöm- ningen. En tydlig situation när en individuell plan behövs, är när insatser från andra huvudmän är nödvändiga för att den myndighet som gör Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning bedömningen av planeringsbehovet ska kunna fullgöra sitt ansvar. Det kan handla om en person som har sociala insatser från kom- munen men som har svårt att ta emot dessa om han inte får medicinska rehabiliteringsinsatser. Men det är emellertid inte bara i en sådan situation som en plan kan behövas enligt bestäm- melsen. Skyldigheten gäller så fort det framkommer att den enskilde har ett behov av insatser från en annan huvudman – behov som han eller hon inte kan tillgodose helt på egen hand. När ett behov av insatser från en annan huvudman identifieras hos en patient eller klient ska personen alltid tillfrågas om han eller hon behöver hjälp att ta den kontakten. Behovet bör följas upp och den enskilde kan behöva motiveras till att ta kontakter som är viktiga för hans eller hennes livssituation. När det gäller personer med en psykisk sjukdom som missbrukar eller har en kriminell livsstil bör man utgå ifrån att en plan behövs för att deras behov ska tillgodoses. Det finns veten- skapligt stöd för att behandling för missbruket respektive den psykiska sjukdomen ska ges , och att resultatet blir sämre om man bara ger sociala eller bara medicinska insatser, jämfört med om alla livsområden blir föremål för vård, stöd och behandling. Eftersom det i dessa fall ofta är frågan om motiverande insatser är det särskilt viktigt att de som ska ge insatserna inte släpper taget, utan agerar gemensamt i syfte att förbättra den enskildes hälsa och livssituation och, när det är möjligt, nå drogfrihet. Även i andra fall, t.ex. när det gäller personer med allvarliga psykiska sjukdomar med täta slutenvårdstillfällen och där varken vardagsstöd eller behandling tidigare haft önskvärda resultat, kan man utgå från att en individuell plan behövs utan att någon mer omfattande behovsbedömning är nödvändig. Samma bedömning kan göras kring äldre personer med demenssjukdomar som sam- tidigt har flera somatiska sjukdomar och kring barn och ungdomar som har en omfattande och samtidig psykiatrisk och social problematik. Planeringsskyldighet på olika områden uttrycks, som framgår ovan, på skilda sätt i olika lagar. Begreppet vårdplan, som används i tvångsvårdslagstiftningen och i betalningsansvarslagen, är inte användbart i detta sammanhang eftersom den planeringsskyldighet Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning som ska följa av de föreslagna bestämmelserna kommer att omfatta även andra insatser än vård och behandling. Ett möjligt handlingsalternativ vore att utforma bestämmelsen som ett krav på planering och inte på plan. Så uttrycks t.ex. skyldigheten i socialtjänstlagen när det gäller missbrukare. Syftet med de bestämmelser om individuell plan som Nationell psykiatri- samordning föreslår är naturligtvis att få till stånd en gemensam planering, inte att åstadkomma fler dokument och en ökad admi- nistration inom vården och omsorgen. måste den plane- ring och ansvarfördelning som huvudmännen kommit överens om tillsammans med den enskilde, bli tydlig och inte överges. Detta talar för att det ska ställas krav på plan eftersom det i detta ligger ett krav på att planeringen ska vara dokumenterad för sig. I skyldigheten att upprätta en plan ligger även en skyldighet att genomföra planeringen. 14.2.4Planen ska upprättas av landstingen och kommunen och kommunen ska var för sig ha skyldighet att till- sammans upprätta planen. Ett alternativ till att peka ut kommunen som ansvarig skulle vara att ansvaret i stället låg på socialnämnden. Detta skulle dock enligt vår uppfattning vara begränsande eftersom den fria nämndorganisationen gör att kommunen kan organisera sina insatser på vård- och omsorgsområdet på olika sätt. Även om en nämnd måste fullgöra uppgifter enligt socialtjänstlagen kan det ändå finnas verksamhet som faller utanför nämndens verksamhet, men som ändå vänder sig till personer som kan ha behov av en individuell planering. Enligt de bestämmelser som här föreslås kommer inte den kom- munala hälso- och sjukvården att ha något planeringsansvar, varken enligt socialtjänstlagen eller enligt hälso- sjukvårdslagen. I de fall som gäller en person som bor i ett särskilt boende torde detta inte vara något problem eftersom hälso- och sjukvården då kan ses som en integrerad del av verksamhet. Om planerings- behovet identifieras inom ramen för en hälso- och sjukvårdsinsats i ett särskilt boende är det planeringsskyldigheten i socialtjänstlagen som är tillämplig, eftersom hälso- och sjukvård och socialtjänst knappast kan åtskiljas i en sådan situation. Be- dömningen kan dock bli svårare i de kommuner som också ansvarar för hemsjukvården i ordinärt boende. I en sådan situation agerar en Huvudmannaskap, samverkan, samordning och ansvarsfördelning sjuksköterska i kommunen som t.ex. lägger om ett sår hemma hos den enskilde endast utifrån bestämmelserna i hälso- och sjuk- vårdslagen. Trots detta anser Nationell psykiatrisamordning inte att några bestämmelser om planeringsskyldighet för hälso- och sjukvård behövs. Kommunen bör i stället genom interna kvalitetssystem kunna säkerställa att behovet av insatser mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård i kommunen tillgodoses. Skulle det handla om att en sjuksköterska i kommunen upptäcker ett behov av medicinska specialistinsatser får det anses ligga inom ramen för det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret att kon- takta för fortsatt behandling. De bestämmelser som föreslås här ska ses som en utvidgning av båda huvudmännens ansvar, eftersom de innebär att det är per- sonens samlade behov som ska uppmärksammas oavsett vilken huvudman som han eller hon har kontakt med. Planeringsansvaret innebär dock ingen rätt för en huvudman att besluta om ett samhällsstöd som någon annan ska tillhandahålla. Utredning och beslut enligt socialtjänstlagen kan t.ex. inte göras av någon annan huvudman än kommunens socialtjänst. På motsvarande gäller att den slutgiltiga bedömningen av vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som ska ges till enskild patient och hur de ska utformas görs av hälso- och sjukvårdspersonal på uppdrag av en vårdgivare som arbetar för kommunen eller . I en enskild persons rehabiliteringsprocess kan det finnas flera viktiga aktörer än och hälso- och sjukvården, t.ex. Dessa får ingen skyl- dighet att upprätta en plan enligt de här förslagna bestämmelserna. I och hälso- och sjukvårdens skyldighet ingår dock att tillsammans med personen och de närstående identifiera dessa aktörer och ge dem möjligheter att delta i planeringen. Det kan också vara frågan om icke-offentliga organ som brukarorganisa- tioner, sociala kooperativ och dylikt. Enligt den bestämmelse som föreslås här är ingen av dessa skyldig att delta i planeringen, men när det gäller de statliga myndigheterna måste det höra till deras allmänna ansvar att delta när de får en kallelse från socialnämnden eller hälso- och sjukvården.