sou · GUB327 · 2007-01-01 00:00:00 — Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet följs upp och utvärderas genom ett fortlöpande uppföljningsarbete, t.ex. genom årliga rapporter, samt genom en tydligt definierad kontrollstation . Utredningen föreslår att subventionen beräknas enligt följande. Utgångspunkten är att besök sker . Hänsyn måste dock tas till de individuella variationerna. För att möjliggöra detta beräknas subventionen i artondelar. Subventionens värde kan inte ackumuleras till mer än motsvarande arton månaders värde och kan inte nyttjas oftare än . Första gången som subven- tionen nyttjas utgår hela subventionsbeloppet. Utredningen föreslår att ersättningen inom grundstödet betalas ut av till vårdgivaren i efterhand. Utredningen kommer att fortsatt utreda frågan om införandet av värdebevis, tandvårdskort eller liknande för patienten. Utredningens kostnadsberäkningar av grundstödet uppgår till en årlig statlig bruttokostnad på på dagens nivå och vid beräknad ökning. Den årliga netto- kostnaden är vid beräknad ökning. Mål- gruppen för grundstödet uppgår till cirka 6,7 miljoner personer. Patientens pris skall vara . Priset för tandhälsobesöket har beräknats till . Det fasta subventionsbeloppet blir därmed . Enligt regeringens beslut har en utredning tillsatts med uppdrag att lägga fram förslag om ett nytt tandvårds- stöd för vuxna, som skall gälla från och med det år man fyller 20. Stödet skall vara utformat så att det främjar både förebyggande insatser och ger ett tillfredsställande skydd mot höga kostnader. Stödet skall bestå av ett grundstöd som täcker större delen av kost- naden för det grundläggande behovet av undersökning och före- byggande åtgärder samt ett skydd mot höga kostnader som innebär att en viss andel av behandlingskostnader, som överstiger ett visst karensbelopp, ersätts genom tandvårdsstödet. Utredningen skall också överväga ett skydd mot extremt höga kostnader. Vidare skall utredningen genomföra en översyn av de regler som gäller om åter- krav av tandvårdsersättning vid omgörning av fast och avtagbar protetik. Det nya tandvårdsstödet bör så långt som möjligt konstrueras så att kostnaderna för staten och patienterna kan för- utses. Utredningen, som arbetar under benämningen Tandvårdsutred- ningen, skall inledningsvis inrikta sig på att utforma ett förslag till ett grundläggande ekonomiskt stöd för alla vuxna . Stödet bör vara tillräckligt högt för att de som behöver undersöka sin tandhälsa med ungefär 18 månaders mellanrum skall kunna göra detta samt få viss förebyggande vård utförd mot en patientkostnad, som när stödet införs, är i nivå med dagens genom- snittliga kostnad för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Utredningen skall överväga om det finns skäl att konstruera det ekonomiska stödet på ett sådant sätt att det går att förhindra en urholkning på grund av kostnadsutvecklingen. Utredningen skall överväga lämplig utformning av grundstödet och presentera flera alternativa lösningar. Samtliga alternativ skall vara kostnadsberäk- nade och förslagens administrativa konsekvenser skall belysas. En utgångspunkt för utredningen skall vara att införandet av ett nytt tandvårdsstöd inte får försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Det nya tandvårdsstödet skall analyseras i förhållande till det befintliga tandvårdsstödet för personer som är . För- slag till nivåer av karensbelopp för denna grupp kan presenteras efter det att utredningen redovisat förslaget till grundläggande konstruktion av stödet samt nivåerna för åldersgruppen 20–. Utredningen skall även analysera hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till vad som gäller för de personer som har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårdsbehov till följd av långvarig sjukdom eller funktions- hinder. Utredningen skall redovisa den första delen av uppdraget, den gällande ett grundläggande ekonomiskt stöd till undersökning och förebyggande åtgärder. Redovisningen skall innehålla förslag till utformning av grundstödet, kostnads- beräkningar och förslag till ersättningsnivåer. Förslag till konstruktion av ett nytt tandvårdsstöd, inklusive ett skydd mot höga kostnader, skall redovisas . Denna redovisning skall bl.a. innehålla förslag till de författnings- ändringar som krävs för att införa grundstödet. Övriga delar av uppdraget skall redovisas . Till särskild utredare förordnades general- direktören för . förordnades som huvudsekreterare kanslirådet vid . Som utrednings- sekreterare förordnades försäkrings- ansvarige , , eko- nomen , , stabsjuristen , och ekonomen , LO samt ekonomen , . Som sakkunniga i utredningen förordnades departementssekreteraren , Socialdeparte- mentet, rättssakkunniga , , departementssekreteraren , och departementssekreteraren , Finansdeparte- mentet. Som experter i utredningen förordnades övertandläkaren , , övertand- läkaren , och utvecklingschefen , Folktandvården i län samt universitetslektorn , . Utredningen har under arbetet med delbetänkandet haft fem sammanträden med gruppen av sakkunniga och experter. Utredningens assistent är . Utredningen har knutit till sig en referensgrupp bestående av representanter för , , , Kommuner och Landsting, , Sveri- ges , och Tjänste- tandläkarna. Under arbetet med delbetänkandet har referens- gruppen haft två möten. Utredningen har genomfört samråd med , , och Konsu- mentverket. Utredningen har också träffat representanter för Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO). I detta kapitel beskrivs hur dagens tandvårdsstöd har växt fram och är utformat. Här ges också en redogörelse för myndigheternas roll inom tandvårdsområdet. I kapitlet ges även en kort beskrivning av de totala tandvårdskostnaderna. 2.1Det allmänna tandvårdsstödets framväxt I infördes en allmän tandvårdsförsäkring med syftet att göra tandvården ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Målet för försäkringen var att skapa lika möjligheter för alla vuxna att få en god tandvård till en överkomlig avgift. Försäkringen omfattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Arvodet för de angivna åtgärderna reglerades av en statligt angiven tandvårdstaxa. Utöver införandet av den allmänna tandvårdsförsäkringen omfattade tandvårdsreform en utbyggnad av folktandvården, där landstingen fick ett lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvård och specialisttandvård. var tandvårdsstödet föremål för ett flertal utredningar och förslag. överlämnade den dåvarande regeringen en proposition till med riktlinjer för ett nytt ersättningssystem för tandvården till vuxna. Det innebar att vuxna skulle få ersättning för sin tandvård enligt två parallella system, dels ett med premietandvård, dels ett med tandvård enligt åtgärdstaxa. 1 Riktlinjerna godkändes av , men efter kritik från bl.a. lag- rådet upphävde det beslutet. Regeringen återkom 1996 med ett förslag till lagreglering av premietandvård men återkallade förslaget eftersom det inte hade tillräckligt stöd i . tillsatte den dåvarande regeringen en utredning som skulle utreda möjligheterna dels att ge tandvårdsförsäkringen en 1993/94:221. 1995/96:119. mer tandhälsoinriktad utformning, dels att införa ett bättre eko- nomiskt stöd till vuxna som har särskilda tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. I direktiven till utredningen betonade regeringen att det nya stödet skulle ha en tydlig folk- hälsoprofil och vara utformat så att det stimulerade till ett ökat ansvarstagande från patienternas sida för sin tandhälsa. Avsikten var att minska tandvårdsbehovet och därmed även kost- naderna för patienterna och samhället. Utredningen föreslog att den statliga regleringen av tandvårdstaxan skulle avskaffas och ersättas med system med försäkringsersättning i form av fasta krontalsbelopp för respektive åtgärd.3 Tandvårdsstödet sågs över senast i utredningen översyn 2000.4 Utredningen hade i uppdrag att göra en samlad utvärdering av det reformerade tandvårdsstödet som trädde ikraft . De förslag utredningen lämnade i ett delbetänkande5 låg till grund för införandet av högkostnadsskyddet för äldre, den s.k. 65+ reformen. Tandvården och tandvårdsstödet är reglerade i en mängd författ- ningar. Det statliga tandvårdsstödet regleras i lagen (1962:381) om allmän försäkring och förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. I tandvårdslagen (1985:125) och tandvårdsförordningen (1998:1338) regleras hur tandvården skall utföras samt vad som omfattas av landstingens ansvar för tandvården. För yrkesutövare inom tandvården finns regler om behörighet och legitimation i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Utöver detta har och utfärdat föreskrifter och rekommendationer inom tandvårds- området. I tandvårdslagen definieras målet för och kraven på tandvården. Målet är god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Detta gäller oavsett om vården ges av folktandvården 3Ds 1997:16, SOU 1998:2. eller en privat vårdgivare. De krav som lagstiftaren, enligt tand- vårdslagen, ställer på tandvården är följande. Tandvården skall bedrivas så att den uppfyller kravet på god tandvård. Detta innebär att det skall läggas särskild vikt vid förebyggande åtgärder, att den skall vara tillgänglig och av god kvalitet. En god tandvård innebär också att vårdgivaren tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, att vården bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt att vården främjar goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vårdgivaren skall, så långt som möjligt, utforma och genomföra vården och behandlingen i samråd med patienten. Vårdgivaren skall upplysa patienten om patientens tandhälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som finns. Innan vårdgivaren börjar en behandlingsperiod skall patienten upplysas om vad behandlingen kan komma att kosta.6 I förarbetena till tandvårdslagen förtydligade regeringen målen för tandvården.7 Med god tandvård menas att vården skall ha den diagnostiska och odontologiskt tekniska kvalitet som behövs. Den skall också vara anpassad till den enskilde patientens särskilda för- utsättningar. Detta gäller både de materiella och personella kvali- teterna. I begreppet ligger också ett krav på att patienten blir undersökt och behandlad i rimlig tid. Eftersom en stor del av dagens vårdbehov uppkommer genom att tidigare behandlingar måste upprepas, t.ex. gamla fyllningar som måste göras om ansåg regeringen att en satsning på förebyggande åtgärder var den enda framkomliga vägen för bättre tandhälsa. Skäligt pris enligt 4 § tandvårdslagen När den fria prissättningen av tandvården infördes ändrades 4 § tandvårdslagen. I denna bestämmelse regleras vårdgivarens rätt att ta ut ersättning för undersökning och tandbehandling. Ersätt- ningen skall vara skälig med hänsyn till behandlingens art, omfatt- ning och utförande samt omständigheterna i övrigt. Innan vård- givaren påbörjar en undersökning eller viss behandling skall vård- givaren upplysa patienten om kostnaden för åtgärden. Om det behövs en följd av behandlingar skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. 1984/85:79 s. 1, samt 3 och 4 § tandvårdslagen (1985:125). 1984/85:79 s. 19 ff. Av förarbetena8 framgår att bestämmelsen utformats för att ge skydd för patienten mot att vårdgivaren begär ett oskäligt högt pris för behandlingen. Lagtexten är formulerad för att knyta an till vad som gäller enligt 36 § första stycket konsumenttjänstlagen (1985:716) för situationer som gäller när vårdgivaren och patienten inte har avtalat något pris. Inom tandvården gäller kravet att priset skall vara skäligt, oavsett om vårdgivaren och patienten har avtalat ett pris eller inte för behandlingen. Det är vårdgivaren som har bevisbördan för att visa att priset är skäligt. Patienten behöver alltså inte visa att priset är oskäligt. Vid bedömningen av om det pris som vårdgivaren begär är skäligt eller inte är utgångspunkten, liksom i konsumenttjänstlagen, tjänstens art, omfattning och ut- förande, alltså beskaffenheten av näringsidkarens prestation eller den del av prestationen som det begärda priset avser. Omständig- heter i övrigt som kan påverka priset är exempelvis om åtgärderna krävt särskild kompetens, att vårdgivaren är specialist på den behandling som utförts eller att tjänsten krävt arbete på övertid. 2.2.2Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område De som arbetar inom tandvården omfattas, liksom övrig hälso- och sjukvårdspersonal, av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. De skall utföra sitt arbete i över- ensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De skall ge patienten sakkunnig och omsorgsfull tandvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt. Patienterna skall få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder för undersökning, vård och behand- ling som finns. Landstingen ansvarar för tandvårdsstödet till äldre och funktions- hindrade som har ett stort omsorgsbehov, till personer som behö- ver tandvård som led i sjukdomsbehandling och till personer som behöver viss oralkirurgi. Landstingen ansvarar också för den 1997/98:112 avsnitt 11.2. avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Detta regleras i tand- vårdslagen och tandvårdsförordningen. I landstingens ansvar ingår bland annat att erbjuda uppsökande vård till äldre och funktionshindrade personer, som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hemsjukvård. Denna vård omfattar bl.a. en avgiftsfri munhälsobedömning och individuell rådgivning. Om en patient behöver nödvändiga behand- lingsinsatser betalar patienten samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården, dvs. Avgiftsbegränsningen på högst gäller också för personer som har behov av särskilda behandlingsinsatser som är ett led i sjukdomsbehandling och för oral- kirurgi som kräver sjukhusresurser. Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för protetiska åtgärder. Tandvårdsersättningen regleras i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Stödet för bastandvården innebär att lämnar tandvårdsersättning för åtgärder som hänförs till bastandvård. Med bastandvård avses främst grundläggande undersökning samt enklare förebyggande och reparativ behandling av befintliga tänder. Ersättningen betalas ut med fasta krontalsbelopp per åtgärd och kallas grundbelopp. För personer som är ersätter inte tandvårdsstödet kostnaden för undersökningen.9 Det finns ett generellt högkostnadsskydd för protetik och tand- reglering. Ersättning från det statliga tandvårdsstödet lämnas bara med den del av grundbeloppen som överstiger ett karensbelopp på per behandlingsomgång.10 För personer som är finns ett särskilt högkostnadsskydd, som innebär att betalar ut tandvårdsersättning för hela kostnaden för protetiska åtgärder, som överstiger ett karensbelopp på . Bastandvård, implantatstödd protetik bakom andra premolaren, gjutmetaller och 98 § förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. 1012 § förordningen om tandvårdstaxa. andra ädelmetaller är undantagna från detta högkostnadsskydd.11 infördes en bestämmelse i högkostnadsskyddet för personer som är , som innebär att ersättning lämnas med högst ett belopp som då Försäkrings- kassan beslutar om behandlingsförslaget motsvarar folktandvårdens priser för tandvård i det landsting där vården utförs.12 Om vårdgivaren anser att det finns skäl att ta ut ett högre pris kan vårdgivaren ta ut det av patienten.13 För att säkerställa att ersättning inte betalas ut för behandlingar som inte är odontologiskt och utseendemässigt motiverade förhandsprövas behandlingsförslagen av Försäkringskassan.14 När det gäller titankomponenter utgår en ersättning på vid enstegsbehandling och vid tvåstegsbehandling. Tanken är att beloppet skall motsvara kostnaden för det implantatsystem som kan användas i flertalet fall. När patienten får en dyrare behandling betalas merkostnaden av patienten. Mot bakgrund av den utveckling som skett på marknaden för implantatsystem sedan bestämmelserna om högkostnadsskydd för personer som är eller äldre infördes har regeringen gett Försäkrings- kassan i uppdrag att se över ersättningsnivåerna i förordningen om tandvårdstaxa för titankomponenter vid tandvård som omfattas av hög- kostnadsskyddet. Uppdraget skall redovisas . I det statliga tandvårdsstödet finns även ett särskilt stöd för personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tand- vård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder. De får ersättning från det statliga tandvårdsstödet med dubbla grund- belopp för all bastandvård som är nödvändig på grund av sjuk- domen eller funktionshindret. För dessa personer finns inget karensbelopp inom ramen för det generella högkostnadsskyddet för protetik och tandreglering.15 1113 a § förordningen om tandvårdstaxa. 124 § förordningen om tandvårdstaxa. 13Se Regeringsrättens dom i mål nr 7281-04. 1417 § förordningen om tandvårdstaxa, prop. 2001/02:51. 159 § förordningen om tandvårdstaxa. betalar ut tandvårdsersättning i efterhand till vårdgivarna. Det underlag som ligger till grund för utbetalning är en tandvårdsräkning från vårdgivaren. Vårdgivaren kan skicka in ett antal tandvårdsräkningar som omfattar flera patienter, s.k. sam- lingsräkning. En tandvårdsräkning kan skickas in upp till efter utförd behandling. skall betala ut ersätt- ningen från det att räkningen kom in till myndig- heten.16 Vårdgivaren kan välja att skicka sina tandvårdsräkningar till För- säkringskassan manuellt eller elektroniskt. av räkningarna lämnas elektroniskt. På de räkningar som kommer in manuellt genomför ingen systematisk kontroll. När en tandvårdsräkning kommer in elektroniskt hanteras den i IT-stöd för tandvårdsstödet, där vissa automa- tiska kontroller görs för att säkerställa att de ersättningsgrundande åtgärderna är förenliga med varandra. För vård som är förhandsprövad kontrollerar att den vård som vårdgivaren begär ersättning för stämmer överens med den beviljade vården vid förhandsprövningen. Detta görs i samband med att vårdgivaren begär ersättning från Försäkrings- kassan, dvs. innan ersättningen betalas ut. betalar också ut ersättning för vård som utförts i ett annat EU/EES-land. När en enskild person begär ersättning för vård enligt kontrollerar Försäkrings- kassan om den utförda vården skulle varit ersättningsberättigad om den utförts i . Om så är fallet beräknar hur stor ersättningen skulle ha varit och beviljar ersättning till den enskilde. Personen kan behöva styrka att den utförda behandlingen skulle ha varit ersättningsberättigad i , vilket kan göras med journalanteckningar och röntgenbilder. Kostnaden för behand- lingen skall styrkas med faktura eller kvitto. 16 5 § föreskrifter (RFFS 1998:35) för verkställigheten av förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Enligt 6 § förordningen om tandvårdstaxa lämnas bara tandvårds- ersättning för behandling som är nödvändig för att uppnå ett från odontologisk synpunkt funktionellt och utseendemässigt godtag- bart resultat. Vad som kan anses omfattas av begreppet nödvändig tandvård enligt denna paragraf definierar alltså vilken tandvård som skall ersättas av det statliga tandvårdsstödet. Om patienten önskar ytterligare eller annorlunda behandling än vad som kan anses nöd- vändigt enligt denna bestämmelse får patienten själv bekosta denna behandling, i de delar som överstiger vad kostnaden för som kan anses vara nödvändig tandvård. Det är svårt att definiera vilken tandvård som är nödvändig enligt 6 §. Svårigheterna beror på att det inom tandvården oftast finns flera möjliga behandlingsalternativ för samma typ av besvär. De olika behandlingsalternativen kan alla vara förenliga med vetenskap och beprövad erfarenhet, men alla är ändå inte nödvändiga enligt 6 §. De olika behandlingsalternativen kan skilja kraftigt i kostnad. Vårdgivaren skall i första hand erbjuda patienten sådan behandling som kan anses nödvändig. För att säkerställa att den tandvård som ersätts av det statliga tandvårdsstödet är nödvändig enligt 6 § förhandsprövas vissa behandlingsförslag av . Bestämmelserna om för- handsprövning17 har bland annat som syfte att förhindra att patienten och det statliga tandvårdsstödet belastas med kostnader för vård eller behandling som inte är nödvändig enligt 6 §.18 Ett annat sätt att säkerställa att ersättning endast betalas ut för nödvändig tandvård är att definiera och reglera vad som omfattas av begreppet nödvändig tandvård. har utfärdat ett allmänt råd om dentala implantat, som är grundat på en kunskapsöversikt från , som just definierar nödvändig tandvård när det gäller implantatbehandling.19 Utöver detta saknas normerande dokument som anger vad som kan anses vara nödvändig tandvård enligt 6 § tandvårdstaxan. Inom den tandvård som landstingen ansvarar för gäller en annan nivå för begreppet nödvändig tandvård än den som gäller inom det statliga tandvårdsstödet. Enligt 8 a § tandvårdslagen skall lands- tinget svara för att de patienter som omfattas av upp- 1717 och 18 §§ förordningen om tandvårdstaxa. 2001/02:51. 19Riksförsäkringsverkets allmänna råd (RAR 2001:5) om tandvårdsförsäkringen. sökande verksamhet skall erbjudas nödvändig tandvård. När lands- tinget skall ta ställning till vad som är nödvändig tandvård skall bedömningen utgå från patientens allmäntillstånd.20 Med nöd- vändig tandvård menas i detta fall sådan tandvård som i det enskilda fallet påtagligt förbättrar förmågan att äta eller tala. Vid val mellan behandlingar som bedöms ge ett godtagbart resultat ingår den mest kostnadseffektiva behandlingen i nödvändig tandvård. I begreppet nödvändig tandvård inom landstingen ingår inte behandling med fastsittande protetik bakom kindtänderna. Om patientens allmän- tillstånd inte medger någon mer omfattande behandling skall vård- givaren i stället rikta in sig på att motverka smärta och obehag genom att hålla patienten fri från sjukliga förändringar i munnen.21 Abonnemangstandvård innebär att vårdgivaren erbjuder tandvård till en i förväg fastställd årlig avgift i syfte att främja en bättre tand- hälsa och minska patientens tandvårdskostnader . Detta system finns inom många landsting och kallas för abonnemangs- tandvård, kontraktstandvård, avtalstandvård eller frisktandvård. Generellt kan säga att systemet är uppbyggt så att patienterna placeras i riskgrupper beroende på tandhälsa och vårdbehov och betalar en årlig avgift för sin tandvård. Avgiften varierar beroende på vilken riskgrupp patienten tillhör. Ett avtal om abonnemangs- tandvård innebär alltid att patienten får all bastandvård av till en bestämd kostnad.22 Vad som ingår i abonne- manget skiljer sig mellan olika vårdgivare. På en del håll ingår bara bastandvård medan andra även har inkluderat protetik. Abonnemangstandvården kan sägas bestå av två delar. Den ena är den odontologiska delen som syftar till att främja tandhälsa på individ- och gruppnivå genom att premiera regelbundna undersök- ningar och förebyggande åtgärder. Den andra är den ekonomiska delen som syftar till att långsiktigt minska tandvårdskostnaderna för individ och samhälle. ersätter vårdgivare för abonnemangs- tandvård med per patient och år.23 Utöver ersättningen från 208 § tandvårdsförordningen (1998:1338). 219 § tandvårdsförordningen. 2210 § förordningen om tandvårdstaxa. 2310 § förordningen om tandvårdstaxa. det statliga tandvårdsstödet kan vårdgivaren ta ut ett pris av patienten. Den som omfattas av den svenska tandvårdsförsäkringen kan med stöd av EG-fördraget söka tandvård inom EU/EES och i efterhand få ersättning för sina kostnader. Det finns även en möjlighet för den enskilde att med stöd av förordningen 1408/71 om samordning av de sociala trygghetssystemen ansöka om förhandstillstånd till tandvård inom EU/EES.