sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Av mitt resonemang ovan följer att jag ser mindre risker för- knippade med beslut om pejlings- och larmanordningar för att göra det möjligt för en person, med nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom, att bo kvar längre i det egna hemmet. Det kan t.ex. handla om tidigare beskrivna pejlingsutrustning, som polisen kan aktivera, eller någon form av larm som indikerar till personalen när personen antingen lämnar eller återvänder till sin bostad. Detta ligger i linje med den principiella uppfattning jag tidigare redovisat, nämligen att larmen innebär en mildare form av begränsning och på sätt och vis kan ses som positiva alternativ till att behöva flytta till särskilt boende. Jag kan även föreställa mig sällsynta situationer när lagens syfte och bestämmelser medger att nödvändiga omvårdnadsinsatser, som t.ex. tvättning och duschning, får fullföljas även i ordinärt boende trots att den enskilde försvårar eller gör motstånd. 24TP PT Bristfälliga insatser inom äldreomsorgen för en 82-årig man och dennes 80-åriga hustru (3131-1982). 12Utredning, beslut och överklagande 12.1Ett ärendes inledande, handläggning och dokumentation Ansvaret för att utreda om det finns förutsättningar för att tillgripa i förslaget angivna tvångs- och begränsningsåtgärder inom område ska ligga på socialnämnden. I förslaget införs en bestämmelse i vilken det uttryckligen anges att socialnämnden ska inleda en utredning när den på något sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl för att tillgripa en tvångs- eller begränsningsåtgärd. I förslaget införs inte någon särskild bestämmelse gällande dokumentation. Däremot införs en allmän bestämmelse om att bestämmelserna om handläggning och dokumentation i socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade gäller i ärenden enligt lagen. 12.1.1Inledande av ett ärende Frågan om vem som fattar beslut om tillåtande av tvångs- och begränsningsåtgärder inom område behandlas i av- snitt 12.3. Frågan om behovet av att använda tvångs- och begränsnings- åtgärder torde med största sannolikhet i de allra flesta fall upp- komma genom att antingen personal som arbetar med den berörde eller hans eller hennes närstående eller en god man tar upp saken. Som redogjorts för under avsnittet om gällande rätt (3.4.5.2) ankommer det enligt socialtjänstlagen (11 kap.1 §) på social- nämnden att Utredning, beslut och överklagande utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd av nämnden. Någon bestämmelse med motsvarande innehåll finns inte i LSS. Bestämmelsen i 11 kap. 1 § SoL tar inte endast sikte på sådan verksamhet som regleras i socialtjänstlagen utan även ärenden rörande åtgärder som regleras i annan lagstiftning, t.ex. LVU och LVMTPF1FPT. Det finns inte anledning att beträffande frågan om till- gripande av tvångs- och begränsningsåtgärder enligt mitt förslag lägga ansvaret för utredningen på någon annan instans än social- nämnden. I sammanhanget ska också framhållas att det beträffande vissa av åtgärderna, enligt vad jag föreslår, ska vara socialnämnden själv som – till skillnad mot vad som gäller angående frågan om beredande av vård enlig LVU och LVM – ska fatta det grund- läggande beslutet om en åtgärd efter genomförd utredning ska få användas. Som redogjorts för i avsnitt 11.1.1 avses med social- nämnden i detta betänkande den eller de nämnder som enligt 2 kap. 4 § SoL fullgör kommunens uppgifter inom eller den eller de nämnder som enligt 22 § LSS utövar kommunens verk- samhet enligt den lagen. Grunden för att en utredning enligt 11 kap. 1 § SoL ska få inledas mot en vuxen person är i princip att han eller hon sam- tycker till att en sådan genomförs. Från denna huvudregel finns inom några få undantag. Detta gäller bl.a. i det fall det kan föreligga ett vårdbehov som behöver tillgodoses med stöd av LVM eller LVU. Då en sådan situation är för handen får nämn- den bedriva en utredning även om den enskilde motsätter sig det. Detsamma gäller när nämnden på begäran av annan myndighet eller domstol är skyldig att yttra sig.TPF2FPT I de fall då den av mig föreslagna lagen övervägs att tillämpas ligger det i sakens natur att det antingen kan misstänkas eller är uppenbart att den saken gäller på grund av sitt tillstånd inte har förmåga att lämna ett grundat ställningstagande i saken och mot den bakgrunden därför i praktiken inte heller kan samtycka till eller motsätta sig en utredning. Man kan därför i detta sammanhang inte tala om att samtycke finns eller saknas. Likväl måste socialnämn- den, i likhet med vad som gäller för övrig tvångslagstiftning inom 1TP PT och , Nya sociallagarna, 19 uppl. 2006, s. 181 (Cit. /- Thunved). 2TP PT Jfr avsnitt 3.4.5.2, , Handläggning och dokumentation inom , 2006, s. 57, m.fl., Handläggning inom , 10 uppl., 2006, s. 135. Utredning, beslut och överklagande område, vara skyldig att agera för att kunna ge den berörde nödvändig vård och omsorg. Detta följer av socialnämn- dens yttersta ansvar för att de som vistas i kommunen får den hjälp och det stöd som de behöver. Denna skyldighet kommer i LVM till uttryck i 7 § första stycket. Där föreskrivs följande: skall inleda utredning, när den genom anmälan enligt 6 § eller på något annat sätt har fått kännedom om att det kan finnas skäl att bereda någon tvångsvård. Enligt min mening är det även lämpligt att det i den av mig före- slagna lagen finns en bestämmelse av vilken det uttryckligen fram- går att det åligger nämnden att inleda en utredning enligt lagen om den har fått kännedom om att det kan finnas skäl att tillgripa någon eller några av de tvångs- och begränsningsåtgärder som anges i för- slaget. Självfallet kommer det ofta att vara personal vid ett särskilt boende, på en dagverksamhet eller i som först ser behovet av tvångs- och begränsningsåtgärder och tar initiativ till en utredning. Detta är givetvis fallet oavsett om verksamheten drivs i eller enskild regi. Det är naturligt att man i samband med önskemål om en sådan utredning lämnar underlag till ett beslut. kan också hos ledningen för verksamheten begära in det ytterligare underlag som kan behövas oavsett vem som driver boendet. Med hänsyn till vad jag föreslår när det gäller sekretess (se avsnitt 14) torde det inte föreligga något hinder mot ett sådant förfarande. Att lägga ansvaret för utredningen – som i vart fall innehåller moment av myndighetsutövning – direkt på led- ningen för en enskilt bedriven verksamhet, t.ex. ett särskilt boende, förutsätter som redovisats i avsnitt 3.2.5 en lagändring. En sådan lagändring – som då även kan avse beslutsfattande – är en fråga som bör avgöras i samband med en mera omfattande översyn av gräns- dragningen för myndighetsutövning inom område. I avvaktan på en sådan översyn ser jag inga hinder mot att de av mig föreslagna reglerna för utredning och beslutsfattande tillämpas. Självfallet kan en sådan översyn leda till vissa ändringar i det av mig föreslagna systemet. Utredning, beslut och överklagande I förvaltningslagen finns de grundläggande bestämmelserna om hur förvaltningsmyndigheter i stat och kommun ska handlägga sina ärenden och sköta kontakterna med allmänheten. En kort redo- görelse för lagens innehåll finns i avsnitt 3.3. Som anges där är för- valtningslagen subsidiär i förhållande till andra lagar och förord- ningar. Bestämmelser om handläggning och dokumentation inom finns framför allt i 11 kap. SoL (se avsnitt 3.4.5.3). LSS innehåller bestämmelser om dokumentation. Däremot inne- håller den lagen inte några bestämmelser om hur ett ärende ska handläggas, vilket innebär att det är förvaltningslagens regler som ska tillämpas vid handläggningen av sådana ärenden (se avsnitt 3.6.5). Mitt förslag reglerar förutsättningarna för socialnämnden att – beträffande de personer som omfattas av mitt förslag – kunna avvika från den i SoL respektive LSS grundläggande frivillighets- principen genom att under vissa förutsättningar tillåta nämnden att vidta ett antal i lagen angivna tvångs- och begränsningsåtgärder. Mitt förslag utgör således, i likhet med LVU och LVM, ett komplement till socialtjänstlagen, men också till LSS. SoL:s och vad gäller handläggning och dokumentation gäller således för det område som mitt uppdrag omfattar. Enligt min uppfattning är det lämpligt att detta uttryckligen framgår i den av mig föreslagna lagen. En bestämmelse om detta införs därför i lagen. 12.2Vad ska ingå i utredningar som ska läggas till grund för beslut om tvångs- eller begränsningsåtgärder? En utredning som ska läggas till grund för tvångs- eller begräns- ningsåtgärder ska bl.a. innehålla ett medicinskt utlåtande om att personen har nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom och därför saknar förmåga att lämna ett grundat ställningstagande till den tvångs- eller begränsningsåtgärd som bedöms nöd- vändig för en ändamålsenlig och säker omsorg, Utredning, beslut och överklagande en riskbedömning som visar att risken för att personen kan råka ut för en allvarlig skada (eller allvarligt skada någon annan) är uppenbar om inte den angivna tvångs- och begränsningsåtgärden används, en plan som visar hur de negativa effekterna av en tvångs- eller begränsningsåtgärd minimeras och hur denna åtgärd kan ersättas med en mindre ingripande åtgärd, en redovisning av hur den enskildes närstående har informe- rats samt vilka synpunkter de och den gode mannen har framfört angående den aktuella åtgärden. Som framgått av det tidigare anser jag att det måste ställas höga krav på utredningar som ska ligga till grund för beslut om att tillåta de tvångs- eller begränsningsåtgärder jag föreslår. I utredningen måste för det första konstateras att den berörda personen tillhör lagens personkrets. För detta krävs ett medicinskt utlåtande som visar dels att hon eller han lider av en demens- sjukdom, dels att det är demenssjukdomen i sig som har förorsakat den nedsatta beslutsförmågan som innebär att personen saknar förmåga att lämna ett grundat ställningstagande till den tvångs- eller begränsningsåtgärd som bedöms nödvändig för en ändamåls- enlig och säker omsorg. Av utlåtandet ska således framgå att det inte finns någon annan orsak till den nedsatta beslutsförmågan som skulle kunna behandlas eller elimineras med andra åtgärder. För det andra måste motiven till varför utredningen genomförs framgå klart. Vilka risker att själv komma till allvarlig skada eller att allvarligt skada någon annan löper den berörde personen? Hur har riskerna observerats och dokumenterats? Hur stor är sanno- likheten att de inträffar? Vilka frivilliga eller mindre ingripande åtgärder har prövats tidigare och med vilka resultat? Vilka tvångs- eller begränsningsåtgärder är aktuella? För det tredje måste utredningen innehålla en planering för hur tvångs- eller begränsningsåtgärden ska genomföras för att få så få negativa konsekvenser som möjligt. Hur lång sammanhängande tid kan t.ex. ett brickbord användas för att begränsa rörligheten? Vid hur många tillfällen kan brickbordet användas? Vilka parallella åtgärder – som t.ex. sjukgymnastik eller promenader – ska vidtas för motverka att stillasittandet leder till försämrad funktion? Vilken planering finns för att ersätta brickbordet med andra mindre ingripande åtgärder och inom vilken tidsrymd? Utredning, beslut och överklagande För det fjärde måste närstående och god man informeras om att förutsättningar för ett beslut om en tvångs- eller begränsnings- åtgärd utreds samt innehåll och överväganden i utredningen. När- ståendes och god mans synpunkter ska dokumenteras och ingå i utredningen. Som framgår av avsnitt 13.8 ska anmälan till överför- myndare om behov av god man göras i samband med att en utred- ning om tvångsåtgärder inleds. 12.3Beslutsordning och genomförande inom område För att en tvångs- eller begränsningsåtgärd ska få vidtas måste det meddelas ett formellt beslut om detta. Slutliga beslut ska fattas av socialnämnden eller länsrätten. Det ankommer på länsrätten att, efter ansökan från social- nämnden, besluta att ytterdörren eller dörren till en avdel- ning på ett särskilt boende eller en dagverksamhet ska vara låst för viss person och att denne får kvarhållas eller åter- föras. Länsrätten beslutar också om att en person ska flytta till ett särskilt boende. De övriga åtgärder som enligt lagen får användas beslutas av socialnämnden. får, innan en god man enligt 11 kap. 4 § har för- ordnats för den enskilde, inte fatta ett slutligt beslut eller hos länsrätten ansöka om att en tvångs- eller begränsnings- åtgärd ska få användas. ska beträffande samtliga tvångs- och begränsningsåtgärder, förutom flyttning till ett särskilt boende, kunna besluta om att åtgärden får vidtas tillfälligt i avvaktan på att saken kan avgöras slutligt. Domstol ska beträffande samtliga tvångs- och begränsnings- åtgärder kunna besluta om att en åtgärd får vidtas tillfälligt i avvaktan på att saken kan avgöras slutligt. Delegation av socialnämndens beslutanderätt avseende en ansökan till länsrätten om att en dörr ska få låsas för en viss person och att denne ska få kvarhållas eller återföras, eller att någon ska flyttas till ett särskilt boende får endast ske till en särskild avdelning som består av ledamöter eller ersättare i nämnden. Utredning, beslut och överklagande Någon begränsning vad gäller socialnämndens möjlighet att delegera rätten att meddela ett slutligt beslut om användande av sänggrindar, brickbord eller liknande anord- ningar, pejlings- och larmanordningar, om tillåtelse att hålla fast eller föra bort någon till ett annat rum eller använda fysiskt tvång för att genomföra nödvändiga omvårdnads- åtgärder införs inte. Delegation av socialnämndens beslutanderätt när det gäller tillfälliga beslut får endast ske till en särskild avdelning som består av ledamöter eller ersättare i nämnden. Nämndens ordförande eller någon annan ledamot som nämnden har förordnat ges i de fall socialnämndens beslut inte kan avvaktas möjlighet att meddela ett tillfälligt beslut att en viss åtgärd får vidtas (s.k. kompletterande beslutanderätt). Ett sådant beslut ska anmälas till socialnämnden vid nämndens nästkommande sammanträde. Genomförandet av en beslutad tvångs- eller begränsnings- åtgärd utgör inte myndighetsutövning och kan därför verk- ställas inom såväl som enskilt bedriven verksam- het. Enligt direktiven ska jag, om jag anser att det bör införas bestäm- melser som ger möjlighet till användande av tvångs- eller begräns- ningsåtgärder i vissa situationer, lämna förslag på vem som ska besluta i saken. Jag redovisar under detta avsnitt mina förslag och överväganden hur beslutsordningen ska se ut. Det grundläggande kravet för att en person ska omfattas av för- slaget är att han eller hon till följd av en demenssjukdom saknar förmåga att lämna ett grundat ställningstagande till den tvångs- eller begränsningsåtgärd som bedöms nödvändig för en ändamåls- enlig och säker omsorg. Vidare krävs att den enskilde, utom när det gäller åtgärden flyttning till särskilt boende, genom beslut enligt 4 kap. 1 § SoL erhåller bistånd i form av särskilt boende, dagverk- samhet eller hemtjänst eller beviljats insats enligt LSS med en kommun som huvudman i form av korttidsvistelse, bostad med särskild service för vuxna eller daglig verksamhet enligt 9 § 6, 9 och 10 LSS. Även om dessa förutsättningar är uppfyllda är lagen inte tillämplig om den enskilde vistas inom den slutna hälso- och sjuk- vården. Utredning, beslut och överklagande enligt SoL är ett kommunalt ansvar och kommu- nens uppgifter härvidlag fullgörs av den eller de nämnder (normalt socialnämnden) som fullmäktige bestämmer (2 kap. 1 och 4 §§ SoL). Kommunens uppgifter enligt LSS utövas av den eller de nämnder som fullmäktige utser (22 § LSS) Kommunen får sluta avtal med någon annan om att utföra dess uppgifter (2 kap. 5 SoL och 17 § LSS). Enligt vad som föreskrivs i regeringsformen krävs det stöd i lag för att överlämna uppgift som innefattar myndighets- utövning, vilket frågor om användande av tvång otvivelaktigt utgör, till privaträttsliga subjekt (RF 11 kap. 6 § tredje stycket). Något sådant lagstöd finns inte inom (där bl.a. åtgärder enligt LVU och LVM ingår) eller LSS. Det finns enligt min mening inte heller anledning att inom det område som mitt förslag omfattar skäl att införa en sådan möjlighet. Beslut enligt lagen om att en tvångs- eller begränsningsåtgärd ska få användas ska således ankomma på det allmänna. Även om beslutanderätten enligt min uppfattning ska ligga på det allmänna kan man tänka sig att den delas upp på olika organ, beroende på vad det är för typ av beslut eller vilken åtgärd som saken gäller. Jag har mot den bakgrunden valt att redovisa mina förslag på så sätt att jag först behandlar frågan om beslutsfattare vid slutliga beslut och i det följande avsnittet beslutsfattare vid tillfälliga beslut. 12.3.1Beslutsfattare vid slutliga beslut Under utredningens arbete och vid de studiebesök som jag har gjort hos kommuner och länsstyrelser har olika tänkbara besluts- fattare diskuterats. Bland de förslag som då framkommit kan näm- nas socialnämnden, anställda tjänstemän på olika nivåer, allmän förvaltningsdomstol (länsrätt), och läkare. Läkare ingår , när det gäller kommuner som ingår i ett landsting, inte i den kommunala verksamheten. Någon ändring härvidlag föreslogs inte heller i regeringens proposition Nationell utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre.TPF3FPT Att mot den bak- grunden ge en läkare rätt att besluta om tvångsåtgärder inom kommunens verksamhet inom är enligt min uppfatt- ning inte en framkomlig väg. 3TP PT Prop. 2005/06:115, se även äldrevårdsutredningens betänkande (SOU 2004:68), Samman- hållen hemvård. Utredning, beslut och överklagande har inom inte någon beslutanderätt vad gäller insatser, tvångsåtgärder m.m. i enskilda ärenden. Läns- styrelsen är också operativ tillsynsmyndighet för och för verksamhet enligt LSS (13 kap. 2 § SoL och 26 § LSS). Inte heller bör mot den bakgrunden komma i fråga som beslutsfattare. Att låta allmän förvaltningsdomstol (länsrätt), som första instans, fatta beslut om att tvångs- och begränsningsåtgärder ska få användas är ett system som självfallet är möjligt. En sådan ordning förutsätter att frågan anhängiggörs vid dom- stolen av någon. Enligt min mening är det naturligt att den upp- giften i så fall bör ankomma på socialnämnden. Anhängiggörandet bör i så fall ske i form av en ansökan till läns- rätten om att en viss åtgärd ska få tillgripas. Till en sådan ansökan måste självfallet bifogas en utredning som innehåller de sakomständigheter som är nödvändiga för ta ställning till om de krav som uppställs i lagstiftningen för att en åtgärd ska få vidtas är uppfyllda. Ett beslutsförfarande enligt den nu beskrivna ordningen har den fördelen att den överensstämmer med vad som redan gäller för förfarandet vid ansökan om att någon ska beredas vård enligt LVU eller LVM, och därför är väl känd för kommunerna. Det är också självfallet fullt möjligt att beslutanderätten i första instans ska ankomma på socialnämnden i stället för länsrätten, möjligen kombinerat med en skyldighet för nämnden att under- ställa länsrätten sina beslut. Det är en ordning som för övrigt gäller vid omedelbara omhändertaganden enligt LVU och LVM. Om detta alternativ skulle väljas uppkommer härefter frågan om beslutanderätten ska kunna delegeras i enlighet med vad som anges i kommunallagens bestämmelser eller om delegationsrätten bör begränsas på något sätt. Som framgår av det anförda anser jag att de instanser som kan komma i fråga när det gäller att fatta det grundläggande beslutet om att en viss tvångs- eller begränsningsåtgärd ska vara tillåten antingen måste vara länsrätten eller den för verksamheten ansvariga nämnden. Som tidigare anförts är beslutsfattande att se som myndighetsutövning. Om sådan ska läggas på privata subjekt krävs en lagändring. Som också anförts tidigare är detta en fråga av sådan art att den bör lösas i samband med en större översyn av gränsen för myndighetsutövning inom . De åtgärder som jag föreslår ska vara tillåtna att vid behov använda är ingripande, integritetskränkande och av stor vikt för Utredning, beslut och överklagande den som berörs av dem. De personer som omfattas av förslaget är också särskilt utsatta då de har nedsatt beslutsförmåga och därför inte anses kunna lämna ett grundat ställningstagande till en åtgärds genomförande. Det är därför självfallet av mycket stor vikt att deras rättssäkerhet kan garanteras. Det kan mot den bakgrunden hävdas att det bör vara domstol som beslutar i saken efter ansökan från nämnden. Ett ytterligare skäl för en sådan ordning är att man då också skulle behandla frågor om tvång inom vården och omsorgen inom det sociala området på ett enhetligt sätt, dvs. skillnad skulle inte göras beroende på om det rör sig om tvång gentemot missbrukare, unga personer eller personer som omfattas av mitt förslag. Den ordning som ska gälla för beslutsfattandet måste också vara praktiskt hanterbar. De åtgärder som jag föreslår ska bli tillåtliga kommer med all säkerhet - även om målet med mitt förslag är att minska användandet av tvång - att leda till att ett stort antal beslut kommer att behöva fattas. Det är därför enligt min mening inte realistiskt att tro att det i praktiken är möjligt att alla beslut i första instans ska kunna fattas av länsrätten. En sådan ordning torde bli alltför tungrodd och byråkratisk och med stor säkerhet också medföra betydande kostnader som av rättssäkerhetsskäl inte fram- står som nödvändiga. Mot den bakgrunden krävs det därför att en uppdelning av beslutanderätten görs mellan socialnämnden och länsrätten. Om man lägger beslutanderätten på socialnämnd bör givetvis nämndens beslut kunna prövas i länsrätt. Mot den bak- grunden anser jag att beslutanderätten i första instans vad gäller de flesta åtgärderna, dock inte de mest ingripande, ska ligga på nämn- den. En rimlig avvägning i detta hänseende är enligt min uppfatt- ning att socialnämnden ska kunna besluta om användande av brick- bord, bälten, sänggrindar och liknande anordningar, olika typer av larm, fasthållande och bortförande till ett annat rum samt vid- tagande av nödvändiga omvårdnadsinsatser. De mest ingripande åtgärderna kräver av rättssäkerhetsskäl enligt min uppfattning att de blir föremål för prövning i domstol. Så kan, som tidigare anförts, ske antingen genom att socialnämnden måste ansöka hos länsrätten om att en åtgärd ska få vidtas eller genom att besluten fattas av nämnden och att ett sådant beslut sedan genom nämndens försorg underställs länsrättens prövning. Det kan givet- vis diskuteras vilket av de två alternativen som är det mest lämpliga. Det kan i sammanhanget nämnas att båda förfarandena används inom LVU och LVM. Underställningsförfarandet tillämpas därvid i Utredning, beslut och överklagande brådskande fall vid tillfälliga beslut av socialnämnden om att någon ska omhändertas i avvaktan på att frågan om vård efter ansökan från nämnden kan avgöras slutligt genom beslut av läns- rätten. Länsrätten är vid sin prövning domför med en lagfaren domare ensamTPF4FPT. Ansökningsförfarandet används när frågan om beredande av vård ska avgöras slutligt. Länsrätten ska vid denna prövning bestå av en lagfaren domare och tre nämndemänTPF5FPT. Jag anser för egen del att det system som gäller för LVU och LVM är väl avvägt och att ett underställningsförfarande bör vara förbehållet tillfälliga beslut. Det är givetvis till stor fördel om frågor om tvång inom område i så stor utsträckning som möjligt kan handläggas på samma eller så likartat sätt som möjligt. Jag har inte funnit sådana skäl som ger mig anledning att vad gäller de mest ingripande åtgärderna som mitt förslag omfattar avvika från vad som gäller vid länsrättens slutliga prövning av om någon ska bere- das vård enligt LVU eller LVM.