sou · GUB3114 · 2007-01-01 00:00:00 — att det i varje enskilt fall måste göras en individuell pröv- ning, även när det gäller barn med uppgivenhetssymtom (Utrikes- departementet 2005 a). uppdrog regeringen till Socialsty- relsen att utforma rekommendationer när det gäller tidiga insatser, vård och behandling av barn med uppgivenhetssymtom. Ytterligare ett politiskt beslut som haft betydelse i frågan är den tillfälliga lagen (2005:762) som var i kraft mellan till , och som innebar möjlighet till ny pröv- ning av tidigare fattade beslut om av- eller utvisning. Lagen riktade sig främst till barnfamiljer som vistats i . Totalt beviljades av barnfamiljerna som ansökt enligt den till- fälliga lagen uppehållstillstånd (2006 a). För att stärka det förebyggande arbetet beslutade regeringen att öka stödet till asylsökande barn med en årlig ersätt- ning på till kommunerna. Ersättningen avsåg insatser av förebyggande karaktär enligt socialtjänstlagen (Migrations- verket 2006 b). infördes en ny instans och processordning för överklagan i migrationsärenden och en ny utlänningslag började tillämpas. Frågan om de asylsökande barnen med uppgivenhetssymtom har varit aktuell i myndighetskontrolle- rande organ och . anmäldes migrationsminister till konsti- tutionsutskottet för tillkallandet av den nationella samordnaren. Anmälaren () ville granska om regeringen gör sig skyl- dig till så kallat ministerstyre genom att via en direktutnämnd expert sätta upp egna riktlinjer för hur barnen ska, eller inte ska, vårdas samt grunderna för utnämnandet av leg. psykolog . konstaterade bland annat att sam- ordnarens ställning kunnat uppfattas som oklar av berörda myndig- heter och andra, men att det inte fanns någon anledning att kri- tisera regeringen för tillsättandet av samordnaren ur konstitutionell synpunkt (konstitutionsutskott ). Frågan om asylsökande barn med uppgivenhetssymtom var aktuell i vid ytterligare ett tillfälle. Social- tjänstminister anmäldes av miljö- partiet för sitt agerande vid misstanke om vanvård av asylsökande barn. menade att borde ha utta- lat sig med större försiktighet, med hänsyn till att en polisutred- ning inletts (konstitutionsutskott ). Den nationella samordnaren har anmälts till Justitieombuds- mannen . Den första anmälan gjordes av en tidning () , och avsåg utlämnande av allmän handling.TPF3FPT JO gjorde i sitt beslut ingen bedömning av om hand- lingen var allmän eller inte, men riktade kritik mot samordnaren för att inte ett formellt beslut fattats i frågan (JO 2006 a). Det andra tillfället en JO anmälan riktades mot samordnaren var , då anmälde samordnarens . fann emellertid inte anledning att vidta någon åtgärd eller uttala sig med anledning av denna anmälan (JO 2006 b). Vidare har JO öppnat ett eget s.k. initiativärende mot , angående verkets skyldighet att göra anmäl- ningar till socialnämnden utifrån misstankar om att barn farit illa (JO 2005).TPF4FPT Flertalet myndigheter har gjort särskilda insatser i frågan om barn i asylprocessen med uppgivenhetssymtom. Nedan följer en kort- fattad redogörelse för insatserna på en övergripande nationell nivå samt några insatser som uppmärksammats särskilt. I kapitel 4 redo- görs för direkta stödinsatser till barnen och familjerna i några delar av landet. Med anledning av regeringens vägledande beslut (se sidan 20) gavs och i uppdrag att bl.a. redovisa vilka åtgärder som vidtagits med anledning av regeringsbeslutet och hur detta påverkat beslutsfattandet och inström- ningen av ärenden med den aktuella problematiken (Utrikesdeparte- mentet 2005 b). Av redovisning framgår att verket utfärdat interna riktlinjer för såväl asylprövnings- som mottagningsverk- samheten. Dessa gäller i vissa delar alla barn. För barn med upp- givenhetssymtom ska man särskilt utreda barnets/familjens situation 3TP PT Handlingen som begärdes ut var en debattartikel som skulle publiceras, och som pub- licerades, i dagen efter att begäran inkom. 4TP PT Initiativärendet inleddes med anledning av uppgifter i media om att gjort polisanmälningar om brott mot apatiska flyktingbarn. och upplevelser i /hemlandet, samt möjligheterna till vård i hemlandet. Ärenden som rör barn med uppgivenhetssymtom ska pri- oriteras och behandlas med förtur. För att säkerställa att bedömning- arna och besluten följer regeringsbeslutets intentioner har särskilda rutiner för granskning och kvalitetssäkring inrättats. Inom mottag- ningsverksamheten redovisade att man arbetat aktivt med att utveckla samarbetsformerna kring barn med uppgivenhetssymtom, tillsammans med olika aktörer såsom landsting och socialtjänst. Man arbetar för att åstadkomma ett nät- verksarbete kring varje sjukt barn. hade 18 ärenden handlagts där det varit känt att barn med uppgivenhetssymtom funnits i familjen sedan regerings- beslutet . I 12 av dessa ärenden hade man fattat beslut, varav beslut om uppehållstillstånd fattats i åtta ärenden och avvisning i tre ärenden. konstaterade att man allt- jämt hade ett relativt litet antal ärenden rörande barn med upp- givenhetssymtom i sin asylprövningsverksamhet, samt att man inte märkt någon förändring i antalet ärenden sedan regeringsbeslutet (2005). tog med anledning av regeringsbeslutet fram en särskild anvisning för hanteringen av ärenden med barn med uppgivenhetssymtom. Denna innebar bl.a. intern kartläggning och statistikföring, och rutiner för snabb rapportering av nyinkomna eller nydebuterade ärenden. Ärenden som avsåg barn med upp- givenhetssymtom skulle prioriteras och handläggas med förtur. konstaterade att en generösare praxis tilläm- pats efter regeringsbeslutet . Större vikt lades vid bedömningen av barnets egna upplevelser i hemlandet och om barnet kunde antas ta skada i sin psykosociala utveckling vid ett åter- vändande. fram till hade 175 ärenden avgjorts, 73 bifallsbeslut och 102 avslagsbeslut. Från regeringsbeslutet fram till hade nämnden expedierat 47 bifallsbeslut och 34 avslagsbeslut. När det gäller inströmningen av nya ansökningar hade en tydlig trend registrerats. och ökade antalet nya ansökningar markant. var antalet nya ärenden 4, , , och . Efter regeringsbeslutet sjönk inströmningen av nya ansökningar och låg antalet på samma nivå som . De fyra vanligaste ursprungsländerna i statistik var Serbien- , , Arme- nien och (). genomförde en hearing med experter inom barnmedicin och barn- och ungdomspsykiatrin för att ta del av erfarenheter avseende vård och behandling, förebyggande strate- gier m.m. när det gäller asylsökande barn med uppgivenhetssym- tom. Även samordnaren var representerad genom . Denna hearing utgjorde underlag för det Meddelandeblad som redovisades (2005). Meddelande- bladet till hälso- och sjukvården och innehåller stöd och vägledning till personalen för insatser i förhållande till asyl- sökande barn med uppgivenhetssymtom. I kapitel 4 refereras inne- hållet avseende samverkan och förebyggande strategier mer ingå- ende. har fått in ett antal anmälningar av vården av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom. Det har främst hand- lat om bemötandefrågor och missförstånd till följd av kommuni- kationssvårigheter. Anmälningarna har i en del fall kommit från personal inom barn- och ungdomspsykiatrin som har anmält kollegor. Ett 15-tal tillsynsärenden har granskats. Man har bedömt att inget barn farit illa till följda av den behandling som givits. Kritik har emellertid framförts angående samverkan mellan vården och . Med anledning av uppgifter i media om att inte utrett anmälningar om asylsökande barn som for illa genomförde i en granskning av social- tjänstens handläggning i nio ärenden. I dessa ärenden, som hand- lade om barn med uppgivenhetssymtom, hade informerat om att man misstänkte brott.TPF5FPT 5TP PT i överlämnade information till Riks- kriminalpolisen i ärenden där man misstänkte brott mot barn med uppgivenhetssymtom. Länskriminalpolisen och i genomförde för- undersökning i ett antal ärenden, men dessa lades ner då brott (misshandel) inte kunde styrkas. konstaterade brister i åtta av de nio ärendena, och allvarlig kritik riktades i ett fall och kritik i sju fall. Bristerna hand- lade framförallt om att , trots upprepade anmälningar från olika samhällsinstanser, inte inlett utredning eller gjort brist- fälliga utredningar med hänvisning till att barnen redan hade somatisk- och/eller psykiatrisk vård och att hade erbjudit familjen ett boende. Kritiken handlade också om brister i samverkan med andra myndigheter, att tillräckliga åtgärder för skydd för barn inte hade vidtagits, att vårdplaner inte upprättats vid placering, brister i dokumentation och passivitet. konstaterar att barnen själva har fått ett mycket begränsat utrymme i de utredningar som gjorts (i ). Samordningsuppdrag i en komplicerad och politiskt laddad fråga Den nationella samordnarens uppdrag har varken haft karaktären av traditionell utredning eller kommitté, trots att den organiserats som sådana inom ramen för det offentliga utredningsväsendet (). Uppdraget har handlat både om forskning och kunskapsproduktion och om ett aktivt deltagande i utvecklingsprocesser. Uppdragets aktionsinriktade karaktär har givit speciella förutsättningar för genomförandet av uppdragets olika delar. Kravet att kontinuerligt rapportera till uppdragsgivaren har inneburit att man öppnar för synpunkter och kritik under pågående processer. Detta kan anses befogat i ett läge där kunskapen är knapp och situ- ationen uppfattas som alarmerande, men icke desto mindre på- verkar dessa förutsättningar arbetet. Förutsättningarna i uppdragets två delar, att objektivt analysera och aktivt driva/delta i utvecklingsprocesser i den fråga som ska analyseras, kan ha bidragit till att skapa en osäkerhet hos omgivningen om samordnarens ställning och insatser. Samordnaren har i flera sammanhang mött detta problem. Anmälningen av till är i vissa delar också ett uttryck för detta. Som framgår av redovisningen har allmänhetens, vårdprofessio- nens och politikernas intresse och engagemang för de asylsökande barnen varit mycket stort uppdraget pågått. Även myndigheternas insatser på en övergripande nivå har varit omfat- tande. Detta visar på frågans komplexitet och politiska laddning. Den nationella samordnaren har, med sitt uppdrag att analysera och verka i utvecklingsprocesser, befunnit sig i skärningspunkten mellan allmänheten, berörda inom olika professioner, intresseföre- ningar och politiker. Anmälningarna till och som gjorts mot uppdraget (se sidan 21) har i flera avseenden haft en politisk/symbolisk karaktär som legat utanför de granskande instansernas ansvarsområde, och utöver kritik på en punkt av förvaltningskaraktär har ingen kritik kunnat riktas mot regeringen eller samordnaren angående själva uppdraget eller genomförandet. Den mediala bevakningen har varit intensiv och omfat- tande. Medias bevakning är en fråga i sig som inte ska analyseras mer ingående här. Ett allmänt intryck är emellertid att rapporte- ringen präglats av ett fokus på konflikter och motsättningar, vilket också är en naturlig del i den mediala dramaturgin. Frågan har haft en mycket tydlig politisk prägel vilket medfört att sakfrågan och sakförhållanden ibland har fått stå tillbaka i den allmänna diskussionen och i den mediala rapporteringen.TPF6FPT Bristen på saklig- het konstaterades också i en mediakritisk diskussion i ett tidigt skede (2005). Uppmärksamheten som riktats mot samordnaren har också medfört att personer som velat dela med sig av sina erfarenheter av enskilda barns situation har kontaktat samordnaren. Det har varit personer som funnits i barnens närhet, vårdgivare, familjehem, tolkar m.fl. Många har uttryckt oro för barnens utsatthet, och sam- ordnaren har hänvisat vidare till berörda myndigheter med ansvar för stöd till barn och familjer. Kontakterna har i flera fall uttryckt att dessa frågor varit svåra att hantera i de olika verksamheterna, och att oron tystats eller inte tagits på allvar. 6TP PT Den nationella samordnaren har bl.a. anmält till för förvanskningar av resultaten i samordnarens rapporter och förvrängning av arbetet överhuvudtaget (se bilaga 3). I skrivande stund har inget beslut fattats av . 3Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning Hur var läget när vi började? När forskningsstudien påbörjades rådde ett tillstånd av förvirring och nära på panik i det svenska samhället på grund av den nyupp- märksammade situationen där en del asylsökande barn visade olika symtom på uppgivenhet. Ovissheten och osäkerheten i en situation som uppenbarligen inte hade någon motsvarighet i tiden präglade såväl förklaringarna till problemet som förslagen till vägar ut ur det. Barnpsykiatrer och barnläkare konstaterade att organiska grunder bakom problematiken hos de så kallade apatiska barnen var extremt osannolika. Kliniska observationer hade visat icke-organiska stör- ningar och normala reflexer hos de drabbade barnen. Omständlig- heter som försvårade forskningsarbetet var: osäkerheten i definitionen av problemet (det har inte funnits någon vedertagen klassificering av symtomen vare sig nationellt eller internationellt) problemets komplexitet (ett flertal olika mer eller mindre kända och vedertagna symtom fanns med i den aktuella pro- blembilden) den stora variationen i problemets uttrycksformer hos olika barn under olika perioder barnens och deras familjers sociala och legala status i landet (en del levde gömda med sina familjer, en del inväntade avvisning). Den första studien – en kunskapsöversikt och kartläggning En studie planerades i två steg, varav steg ett var en kartläggning och en lägesbeskrivning (genomförda –) och steg två var en fördjupningsstudie (genomförd –). Resultatet av den första, huvudsakligen Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning SOU 2006:114 kvantitativa, studien har legat till grund för den fördjupade kvalitativa studien. Syftet med den första delstudien var att skapa en bild av såväl den internationella och nationella kunskapsnivån som proble- matikens omfattning och de drabbade barnens psykosociala till- stånd. Studien har sökt besvara följande frågeställningar: 1.Vad säger forskningen om tillståndet hos asylsökande barn som visar uppgivenhetssymtom? 2.Förekommer problemet i andra europeiska länder? 3.Vilka är de drabbade barnen: antal, kön, ålder, nationalitet m.m.? Hur mådde de innan de kom till ? 4.Hur ser sjukdomsbilden och sjukdomsförloppet ut? 5.Vilken hjälp har barnen fått? Vilka effekter har hjälpinsatserna haft? 6.Hur ser familjebilden ut? Hur mår föräldrarna? Finns det upp- gifter om deras psykosomatiska hälsotillstånd före och efter ankomsten till och om ja, vad säger de? 7.Var befinner sig familjen i asylprocessen? Det bör betonas att syftet med studierna inte har varit att till- handahålla rekommendationer för hur problemet ska lösas medi- cinskt. Uppgiften var att beskriva forskningsläget kring fenomenet och visa problemets förekomst/omfattning och natur på både nationell och internationell nivå i denna första studie. Det som utmärkte den vetenskapliga diskussionen kring de asyl- sökande barnens tillstånd vilka visat uppgivenhetssymtom var en stor osäkerhet i definitionen av problematiken. Varken då eller finns det internationellt vetenskapligt vedertagna definitioner som förklarar detta tillstånd (DSMTPF1FPT IV; ICDTPF2FPT 10). Det kunde konstateras att en del forskare försökt – både inter- nationellt och i – att avgränsa, beskriva och föreslå åtgärder för behandling av liknande typer av psykiska störningar hos barn. Dock visade vår genomgång av befintlig internationell och nationell barnpsykiatrisk litteratur som har diskuterat frågor kring upp- givenhetssymtom hos barn att det fortfarande saknas en veten- skapligt grundad definition eller förklaring till förekomsten av pro- blemet. Förvisso kastar forskningen ljus över delar av problematiken, 2TP Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision. Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning men denna forskning kommer inte så långt att den tydligt kan avgränsa problemet och fastställa en diagnos. Fallbeskrivningar som presenteras i litteraturen tyder på växelverkan/samverkan mellan några kända psykiska störningar hos barn vilka tycks intensifieras och leda till ett tillstånd av uppgivenhet (ibland med aggressivitet) hos en del barn. De hypoteser och förklaringsmodeller som delar av litteraturen lägger fram är ännu inte vetenskapligt belagda och därför inte internationellt vedertagna och erkända. Variationerna i barnens tillstånd har också varit mycket stora, vilket försvårat den nödvändiga generalisering som krävs för att man ska kunna fast- ställa en diagnos. Vi kunde snabbt konstatera att den definition och den behand- lingsmetod som förespråkades av en del svenska läkare som hade börjat skriva om dessa barn härrörde sig från i . Detta konstaterande bekräftades senare (, 2004). I en artikel i in Childhood gav B. Lask, C. Britten, . Kroll, J. Magagna och M. Tranter fyra fallbeskrivningar baserade på kliniska studier av fyra flickor mellan som visat svåra psykiska störningar (Lask mfl., 1991). Enligt författarna befann sig dessa barn i ett potentiellt livshotande tillstånd kännetecknat av allvarlig inåtvändhet och en djup, allomfattande och bestämd vägran att äta, dricka, tala, gå eller sköta sin hygien. Den mest signifikanta egenskapen hos dessa barn har enligt för- fattarna varit deras uttryckliga och aktiva vägran. Ofta visade barnen sin vägran genom skrik och häftigt fysiskt motstånd mot att ta emot hjälp. De stängde munnen och vred på huvudet eller spottade för att inte tvångsmatas. De visade med andra ord en stark vilja att inte gå, tala, dricka, äta eller sköta om sig själva. Efter behandlingen fosterhemsplacerades ett par av barnen, vilket klart förbättrade deras tillstånd. Lask m.fl. betonar att det är svårt att tillhandahålla en tillfredsställande diagnos. Vart och ett av barnen hade nämligen visat symtom som är förenliga med flera olika dia- gnoser, såsom anorexia nervosa, selektiv mutism, ångest, fobi, depression, stupor och posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Emellertid ansåg författarna att inget av dessa symtom ensamt kunde förklara barnens vägrande och självbestraffande uppförande. Författarna lägger fram hypotesen att dessa barn hade valt att gå in i detta tillstånd som en slutgiltig tillflykt för att undgå en outhärdlig situation. Vidare presenterar författarna en ny definition – Pervasive Refusal Syndrome (PRS) – som är ett tillstånd med Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning varierande grad av vägran inom flera olika områden följt av allvarligt socialt tillbakadragande och ett bestämt motstånd mot behandling. Nunn och (1996) menar att PRS kan vara en reaktion på känslan av att befinna sig i en okontrollerbar och hopplös situ- ation: förlust av nära anhöriga, övergreppssituation, familjekon- flikter, migration m.m. Ändå påpekar mot slutet av den ovannämnda artikeln att det finns många obesvarade frågor i förhållande till syndromet, bl.a. om syndromet verkligen existerar; finns det mindre allvarliga vari- ationer av syndromet? Vad förorsakar problemet och vilken är den bästa praxisen beträffande behandlingen? påpekar också att det är oklart om syndromet har en egen specifik etiologi och en behandlingsform som är helt olik den för andra typer av barnpsykiatriska störningar. Enligt författarna tyder deras studie av befintlig litteratur inom området på att there is a potential for overlap between Pervasive Refusal Syndrome (PRS) and several other conditions. It is not clear whether the syndrome represents the severe end of a spectrum of disorders characterized by refusal or a discrete disorder with different aethiology, course and response to treatment (1997:146). (2004) uppmärksammar den hopplösa situationen i vilken barnen och familjerna befinner sig. Vidare uppmärksammar han i sin sammanställning även den frustration och förtvivlan som vårdgivarna upplever inför denna nya situation. och (2005) påpekar att apatiska barn inte är något nytt. Det nya är enligt dem att en stor anhopning av fall bland asyl- sökande i förekommit och att tillståndet kan betecknas som kroniskt. har författat ett antal artiklar/rapporter (2004; 2005) där han har försökt knyta an till de ovan beskrivna inter- nationella studierna och tillämpa deras teorier och slutsatser på situationen för de asylsökande barnen i vilka visat upp- givenhetssymtom. har i sin studie beskrivit tillståndet för fem asylsökande barn som varit inlagda på Eugeniakliniken i . Barnen i studie visar nästan samma symtom som de barn som finns med i de internationella studierna – dock med skillnaden att de barn som blivit aktuella i uteslutande är barn till asylsökande föräldrar, medan barnen i de utländska studierna huvudsakligen tillhör majoritetsbefolkningen. betecknar sina patienters tillstånd som Depressiv Devitalisering och betraktar den förekommande allomfattande funktionsnedsättningen Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning hos dem som en variation av PRS. betonar författaren att fram till har fenomenet inte funnits/varit okänt i landet. har det inte funnits vare sig kliniska observationer eller rapporter om fall av depressivt devitaliserade barn i relevant svensk facklitteratur. Genom att referera till en litteraturöversikt över flyktingbarns mentala hälsotillstånd (Lustig m.fl. 2004) påpekar att det tidigare inte funnits forskning eller annan rapportering om förekomsten av sådana störningar bland flykting- barn i andra länder. Enligt författaren lär ha en överrepre- sentation av devitaliseringsdepression bland barn i asylsökande familjer. Han lägger sedan fram två möjliga hypoteser som för- till detta: bristande intresse eller okunnighet bland fors- karna om det psykosociala hälsotillståndet hos flyktingar och den svenska migrationsbyråkratins destruktiva påverkan på barnens hälsa. Detta var den situation som rådde när vi gjorde vår första studie. Avgränsa och identifiera problemet För att undersöka förekomsten av problemet uppgivenhet bland asylsökande barn i andra europeiska länder skickade vi ett formulär innehållande frågor samt den symtombild som (se vidare om urvalsgrunder m.m. i rapport 2005:2) tagits fram för denna studie till sju europeiska länder som valdes genom ett selektivt urval. Länderna som enkäten skickades till var , , , , , och . För att förebygga missuppfattningar som kunde bero på de olika ländernas sätt att benämna barnens tillstånd och för att täcka in bredast möjliga grupper av asylsökande barn som visade symtom som liknade uppgivenhetssymtom översattes den av utredningen framtagna symtombilden (bilaga 4) till andra språk (tyska och engelska) och bifogades den enkät som skickades till de valda euro- peiska länderna. Mottagare av formuläret i respektive land var a) migrationsmyndigheter, b) sjukvårdsmyndigheter och c) frivillig- organisationer såsom Röda Korset, Rädda barnen, m.fl. De svar som inkom tydde på att nästan inga kända fall av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom fanns i dessa länder med undantag för där man totalt hade 7 fall, varav 6 flyttat från , och där man hade haft 4 fall av asylsökande barn med uppgivenhetssymtom, varav 3 hade flyttat från till Sammanfattning av forskningsresultat samt viktiga frågor för fortsatt forskning Från kom uppgifter om ett asylsökande barn som tystnat efter bombanfall i hemlandet och varit sjukt . Man uppskattade att de haft 5 liknande fall bland asylsökande barn. Symtomen i samliga fall hade uppstått i hemlandet () men inga kunde likställas med fallen i . I genomfördes en totalundersökning som riktade sig till samtliga barn- och ungdomspsykiatriska enheter i hela landet. Ett frågeformulär bestående av 27 frågor med följdfrågor skickades följaktligen till 50 verksamhetschefer/verksamheter inom barn- och ungdomspsykiatrin i landets samtliga län och regioner.