sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Utredaren skall vidare lämna förslag på hur insyn och tillsyn skall utformas så att tillämpningen sker inom acceptabla gränser. Det är också angeläget att säkra att fortsatt utveckling av kunskap och metoder för bemötande sker och att tekniska hjälpmedel som stärker den enskildes autonomi kommer till praktisk nytta för att bidra till en minskad användning av tvångsåtgärder. Utredaren skall föreslå de författningsändringar som behövs för att genomföra förslagen. Om förslagen påverkar kostnader för staten, landstingen eller kom- munerna skall en beräkning av dessa kostnader redovisas. Om för- slagen medför kostnadsökningar för stat, landsting eller kommuner skall utredaren föreslå en finansiering. Uppdraget skall redovisas . Förslagen i slutbetänkande (SOU 2004:112) såvitt gäller ställföreträdarskap inom hälso- och sjukvården respektive området för social välfärdTPF1FPT Ställföreträdarskap inom hälso- och sjukvården Vuxna personer som av olika anledningar saknar förmåga att själva ta ställning till vård eller behandling kan med gällande regler mera sällan få hjälp av en ställföreträdare (god man eller förvaltare) i beslutsfattandet. Vanligen vidtas åtgärder för sådana patienter med stöd av s.k. hypotetiska samtycken, dvs. samtycken som grundar sig på en bedömning av hur den enskilde skulle ha ställt sig till den angelägenhet som är i fråga, om han hade kunnat ta ställning. Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare (För- mynderskapsutredningen) har funnit att ställföreträdande besluts- fattande inom hälso- och sjukvården är en vedertagen konstruktion i bl.a. de övriga nordiska länderna och att vissa internationella instrument på området förutsätter att en ställföreträdare finns att tillgå för beslutsinkompetenta patienter. Enligt utredningen är det rådande rättsläget i därför inte tillfredsställande. I betänkandet föreslås att en ny lag införs om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. I lagen – som av utredningen benämns LSH – behandlas även vissa närbesläktade bestämmelser om behandlingen i fråga om sådana patienter. Beslut om att en patient skall anses sakna beslutsförmåga skall kunna fattas, om patienten p.g.a. psykisk störning, sjukdom, skada eller liknande förhållande uppenbarligen inte förmår att tillgodo- göra sig information i en fråga rörande vården, att självständigt överväga konsekvenserna av beslut i frågan eller att meddela sin mening. Ett sådant beslut skall grunda sig på den uppkomna ange- lägenhetens karaktär och förhållandena när patientens ställnings- tagande aktualiseras och bör endast fattas om det har betydelse för 1TP PT PM , , enheten för familjerätt och allmän förmögenhetsrätt. Beslutet skall kunna begränsas till att avse särskilda delar av vården eller behandlingen. Det skall ankomma på hälso- och sjukvårdspersonal att fatta beslutet. Patienten skall få ett meddelande om att det har fattats och skall ha möjlighet att överklaga det till förvaltningsdomstol. När en patient saknar beslutsförmåga skall alltså han eller hon representeras av en ställföreträdare. Det är patientens ställföre- trädare som tar ställning i frågor om samtycke till åtgärder inom vården. Ställföreträdaren skall även kunna företräda patienten i andra frågor som gäller hälso- och sjukvården. Trots att patienten har en ställföreträdare, är det patientens egen mening som skall fälla avgörandet, om han eller hon själv kan ta ställning; patienten är således på intet sätt omyndigförklarad. I första hand skall till ställföreträdare tas en person som patien- ten själv har utsett. Utöver framtidsfullmäktigTPF2FPT, som alltså kan utses i en framtidsfullmakt när den enskilde har kvar sin besluts- förmåga, skall patienten kunna utnämna ett vårdombud. Ett vårdombud skall kunna utses i anslutning till viss vård eller vistelse i t.ex. ett särskilt boende för äldre. Även för sådana utpekanden skall krävas att den enskilde/patienten har tillräcklig beslutsför- måga. Om inte en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud har utsetts, skall patienten representeras av en anhörig. Patienten skall själv i förväg kunna avböja att (vissa) anhöriga företräder honom eller henne. Om en framtidsfullmäktig, ett vårdombud eller anhöriga inte skall eller kan representera den beslutsinkompetente patienten måste en god man förordnas. Så är fallet när någon annan ställföre- trädare inte finns att tillgå, avböjer att representera den enskilde, inte kan anträffas eller annars är ur stånd att föra patientens talan. En anmälan till överförmyndaren måste då göras från vårdpersona- lens sida om behovet av god man. Detsamma skall gälla om ställ- företrädaren inte uppfyller vissa lämplighetskrav eller i klar strid med patientens intresse vägrar samtycke till en åtgärd. Även vid oenighet mellan anhöriga med gemensam behörighet måste en anmälan komma till stånd. 2TP PT lämnar förslag till en ordning med s.k. framtidsfullmakter. Innebörden av detta är att den enskilde på avtalsrättslig väg skall kunna avgöra vem som skall ha att sköta hans eller hennes angelägenheter för det fall att vederbörande skulle bli beslutsinkompetent. Detta skall ske genom att den enskilde, medan han eller hon har beslutskompetens, utfärdar en fullmakt åt en annan person att företräda honom eller henne den dag som han eller hon på grund av sjukdom förlorar sin beslutsförmåga. Enligt förslag skall en ställföre- trädare inte med bindande verkan kunna godta att patienten utsätts för tvång eller förleds att acceptera medicinering eller någon annan åtgärd. Företrädarskap inom området för social välfärd Ett annat område där frågan om ställföreträdarskap får betydelse, inte minst för personer som saknar beslutsförmåga, är den sociala välfärden. Visserligen finns det möjligheter att anordna ställ- företrädarskap enligt i sådana frågor, men även här finner utredningen att behovet av icke myndighetsanordnade ställföreträdarskap gör sig gällande. Utredningen föreslår en ny lag om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom den sociala välfärden (LSV). Lagen skall gälla angelägenheter som rör bl.a. insatser som avses i socialtjänstlagen (2001:453), insatser för särskilt stöd och särskild service som avses i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, ersättning för personlig assistans enligt lagen (1993:389) om assistansersättning samt förmåner genom socialför- säkring och bidragssystem som anges i 3 kap. socialförsäkrings- lagen (1999:799). Lagen skall – till undvikande av gränsdragningsproblem – inte gälla ställföreträdarskap för allmän omvårdnad som ges i samband med hälso- och sjukvård. I övrigt är uppbyggnaden av den nya lagen i stort identisk med vad som föreslås gälla inom hälso- och sjukvården. Följaktligen förutsätts att beslut om att en person skall anses sakna beslutsför- måga skall kunna fattas, om den enskilde p.g.a. psykisk störning, sjukdom, skada eller liknande förhållande uppenbarligen inte för- mår att tillgodogöra sig information i en fråga rörande angelägen- heter inom den sociala välfärden, att självständigt överväga konse- kvenserna av beslut i frågan eller att meddela sin mening. Ett sådant beslut skall, liksom när det gäller företrädarskap i hälso- och sjuk- vårdsfrågor, grunda sig på den uppkomna angelägenhetens karaktär och förhållandena när den enskildes ställningstagande aktualiseras. Det bör endast fattas om det har betydelse för ställningstaganden till sociala förmåner eller omvårdnadsåtgärder. Skaran av ställföreträdare som kan bli aktuell är i stort sett den- samma som inom hälso- och sjukvården. kunna ha behörighet, förutsatt att de redan har förordnande enligt LSH i fråga om pågående vård eller boende. Ställföreträdare ges i lagen behörighet att ansöka om sociala förmåner och att ta ställning i frågor om samtycke till hjälp- och stödåtgärder. Den som åtagit sig uppgiften att företräda den enskilde skall även bära visst ansvar för att uppgifter lämnas och att anmälningar görs enligt berörd lagstiftning. Inte heller enligt LSV skall en ställföreträdare med rättslig verkan kunna godta tvångsåtgärder eller motsvarande. Patientens förmodade inställning skall, liksom enligt LSH, vara rättesnöre för ställföreträdarens agerande. Myndigheter m.fl. som svarar för att förmåner m.m. ges till den enskilde – i lagen kallade förmånsgivare – skall ha ett visst ansvar för att ställföreträdaren representerar den enskilde på ett godtagbart sätt. Lagstiftning om tvångsåtgärder inom det sociala området Regler om tvångsåtgärder (magtanvendelse) beträffande vuxna med betydande och varaktigt nedsatt psykisk funktionsförmåga finns i 21 kapitlet (109 § och 109 a–m §§) i loven om social service (servi- celoven). I 67 a § serviceloven finns en bestämmelse som ålägger kommuner och amtskommuner en omsorgsplikt om personer med en betydande nedsatt psykisk funktionsförmåga. Bestämmelserna om magtanvendelse infördes . Föreskrifter rörande bestämmelserna om magtanvendelse finns i en s.k. bekendtgörelse, Bekendtgörelsen om magtanvendelse och andre indgreb i selvbestemmelseretten over for voksne efter kapitel 21 i lov om social service, nedan bekendtgörelsen. Det överordnade syftet med bestämmelserna om tvångsåtgärder är att öka rättssäkerheten dels för de människor som till följd av en nedsatt psykisk funktionsförmåga inte kan ta till vara på sig själva och som ofta inte heller har förmåga att lämna ett giltigt samtycke, dels för den personal som arbetar med dessa människor (Vejled- ning om magtanvendelse og andre indgreb i selvbestemmelseretten overfor voksne, herunder pedagogiske principer [Lov om social service § 67 a og kapitel 21], , 2004, s. 12, nedan kallad Vejledningen). Enligt 67 a § serviceloven åligger det kommunen eller amts- kommunen att erbjuda hjälp i enlighet med servicelovens ändamål (jfr 67 §) till personer som till följd av en betydande nedsatt psy- kisk funktionsförmåga inte kan ta tillvara på sina egna intressen. Skyldigheten föreligger oavsett om det finns ett samtycke från den enskilde. Hjälpen kan dock, enligt vad som uttryckligen framgår av bestämmelsen, inte lämnas genom användande av fysiskt tvång. 1TP PT PM . att få använda fysiskt tvång krävs att förutsättningarna i 21 kapitlet serviceloven är uppfyllda. Bestämmelsen fastslår en skyldighet för kommunerna att aktivt verka för att undvika brister i omsorgen (omsorgssvigt) gällande aktuella personer. Omsorgsplikten motiveras av att personer med en betydande nedsättning av den psykiska funktionsförmågan inte är i stånd att avge ett nödvändigt samtycke till ett erbjudande om en särskild insats enligt lagen. 67 a § service- loven utgör därför den generella grunden för de sociala myndig- heterna att sätta in det bistånd som behövs för att målsättningen med en insats ska kunna uppfyllas i förhållande till de svagaste grupperna. Omsorgsplikten omfattar endast de personer för vilka det redan finns ett beslut om att erbjuda en insats enligt service- loven (Vejledningen s. 15). Av 109 § första stycket serviceloven framgår att huvudsyftet med bestämmelserna om magtanvendelse m.m. är att begränsa användandet av tvångsåtgärder så mycket som möjligt. I paragrafen uppställs härutöver vissa ytterligare allmänna förutsättningar inför/vid användandet av tvångsåtgärder. Således anges att ingrep- pen aldrig får ersätta omsorg, vård och socialpedagogiskt bistånd, att det skall finnas erforderlig dokumentation om den nedsatta psykiska funktionsförmågan, att man innan en åtgärd sätts in har försökt att få den enskilde att medverka på frivillig väg, att en mindre ingripande åtgärd alltid ska användas före en mer ingri- pande åtgärd om det är tillräckligt och att tvångsåtgärder alltid ska utövas så kortvarigt och skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsynstagande till den enskilde och andra närvarande. Enligt 109 § andra stycket serviceloven gäller bestämmelserna om magtanvendelse personer med en betydlig och varaktigt nedsatt psykisk funktionsförmåga som erhåller hjälp och stöd enligt servicelovens bestämmelser. Den persongrupp som omfattas av bestämmelserna om magtanvendelse är således snävare än den per- songrupp som omfattas av omsorgsplikten i 67 a § samma lag, då det i den sistnämnda paragrafen inte finns något krav på att funk- tionsnedsättningen skall vara varaktig. För att magtanvendelsebestämmelserna ska bli tillämpliga krävs vidare att den enskilde inte samtycker till att en åtgärd enligt 109 a–e §§ serviceloven vidtas. Med att inte samtycka menas att den enskilde antingen på ett aktivt sätt motsätter sig en viss åtgärd eller förhåller sig passiv i frågan (Vejledningen s. 30). Bestämmelserna gäller oavsett vilket boende den enskilde har, dvs. bestämmelserna är också tillämpliga i den enskildes eget hem (Vejledningen s. 25 f). Av 109 a–g §§ serviceloven framgår att det antingen är kom- munen, amtskommunen eller den sociala nämnden som ska besluta i frågor om användande av tvångsåtgärder och att vissa av de beslut som kommunen eller amtskommunen kan fatta ska godkännas av nämnden innan de får utföras. Med hänsyn till att sådana beslut inte anses falla in under det faktiska utförandet är det den ansvariga myndigheten som ska besluta i saken. Det finns inte någon möjlig- het för kommunen eller amtskommunen att delegera beslutande- rätten till någon utanför myndigheten. Det finns inte heller någon delegationsrätt för den sociala nämnden vad gäller att godkänna en kommuns eller amtskommuns beslut eller att själv meddela beslut (Vejledningen s. 22). I den sociala nämnden ingår, när det gäller frågor om tvångs- åtgärder, en representant som har utsetts av kommuneföreningen i amtet, en representant som har utsetts av amtskommunen samt en representant som har utsetts av De Samvirkende Invalideorgani- sationer. Ordförande för nämnden är statsamtmanden (Vejled- ningen s. 24). Även om själva beslutanderätten inte går att delegera utanför myndigheten finns det inte något hinder i den sociala lagstiftningen mot att överlåta själva utförandet av en åtgärd till någon annan, t.ex. selvvejende institutioner eller andra privata (Vejledningen s. 22). Enligt 2 § bekendtgörelsen åligger det den person, som i enlighet med en kommuns eller amtskommuns bemyndigande, är ansvarig för att åtgärder enligt 109 a–e §§ serviceloven tas i bruk, att se till så att en åtgärd inte används än som är nödvändigt. I 109 a–e §§ behandlas de särskilda tvångsåtgärder m.m. – personliga alarm- och pejlingssystem, särskilda dörröppnare, fast- hållning, kvarhållning, fastspänning och beslut om att någon ska flyttas till ett särskilt boende – som är möjliga att använda inom det sociala området. De i paragraferna nämnda åtgärderna avses utgöra en uttömmande uppräkning av de åtgärder som kan vara tillåtna att vidta (Vejledningen s. 10). Om det föreligger en risk för att en person genom att lämna boendet eller dagverksamheten utsätter sig själv eller andra för en risk att lida personskada kan kommunen eller amtskommunen, om det i det särskilda fallet är nödvändigt för att undvika denna risk, besluta om att använda ett personligt larm- eller pejlsystem för den aktuella personen (109 a § första stycket). Bestämmelsen reglerar två typer av system dels ett alarmsystem som syftar till att uppmärksamma personal eller andra (t.ex. anhöriga) på att den enskilde lämnar boendet, dels ett pejlings- system som kan användas till att spåra en försvunnen person (Vej- ledningen s. 37). Utrustning som kontinuerligt övervakar en person är dock inte tillåten att använda (3 § första stycket bekendt- görelsen). Ett beslut om användande av ett alarm- eller pejlings- sytem ger inte heller någon möjlighet att hålla fast en person för att på så sätt hindra denne från att lämna boendet (jfr Vejledningen s. 38). I 109 a § andra stycket ges en kommun eller amtskommun möj- lighet att för en begränsad tidsperiod för en eller flera personer besluta om att använda särskilda dörröppnare vid ytterdörrarna. För att ett sådant beslut ska kunna meddelas krävs det att det före- ligger en näraliggande risk för att en eller flera personer genom att lämna boendet eller dagverksamheten utsätter sig själv eller någon annan för att lida väsentlig personskada. Det krävs vidare att åtgärden är absolut nödvändig i det enskilda fallet för att undvika denna risk och att man förgäves har prövat lagens övriga möjligheter. Med särskilda dörröppnare avses t.ex. dörröppnare med dubbla dörrgrepp, dubbeltryck för öppning och liknande anordningar. En särskild dörröppnare får endast verka fördröjande i förhållande till den enskildes rätt att komma och gå som han eller hon önskar, detta i syfte att personalens uppmärksamhet ska riktas på att den enskilde är på väg ut. Det får därför inte vara fråga om några egent- liga låssystem (3 § andra stycket bekendtgörelsen och Vejledningen s. 39). För det fall särskilda dörröppnare används ska det – med hänsyn till de boendes rätt att fritt komma till och gå från boendet som de önskar – sättas upp ett dörrlarm, som ska tillförsäkra att de som inte kan hantera de särskilda dörröppnarna får hjälp med detta (109 a § tredje stycket. Ett beslut om särskilda dörröppnare ger inte – om inte bestämmelsen i 109 c § är tillämplig – någon möjlighet att kvarhålla en person som omfattas av ett beslut om särskilda dörröppnare, utan han eller hon ska i likhet med andra som behöver det få nöd- vändig hjälp med att hantera dem (109 a § tredje stycket och 3 § tredje stycket bekendtgörelsen). Under samma förutsättningar som anges i 109 a § kan kommu- nen eller amtskommunen enligt 109 c § besluta om att fysiskt tvång får användas för att förhindra att en person lämnar ett boende eller för att föra tillbaka denne till boendet. Med boendet avses förutom det individuella boendet också de gemensamma uppehållsområdena kring boendet och dagverksamhet m.m. (Vejledningen s. 39). Ett beslut om fasthållning ska innehålla uppgift om hur länge det gäller. I 109 d § behandlas möjligheten för kommunen eller amtskom- munen att i olika situationer, i syfte att förhindra fall, besluta om att någon ska kunna spännas fast med hjälp av stofseler. Enligt paragrafen är det möjligt att besluta om fastspänning om det föreligger en näraliggande risk för att personen i fråga utsätter sig själv för att lida väsentlig personskada och att förhållandena i det aktuella fallet är sådana att ett beslut är absolut nödvändigt. Även ett beslut om fastspänning ska innehålla en uppgift om under vilken tidsperiod beslutet gäller. Det anges också uttryckligen i bestämmelsen att det åligger den beslutande myndigheten att löpande värdera om en mindre ingripande åtgärd kan användas. Vid riskbedömningen krävs det, för att bestämmelsen ska vara tillämplig, att det finns en konkret vetskap om att den berörde antingen ofta har försökt att utföra handlingar, som kan innebära en risk för fall eller ofta plågas av kramper, spasmer och liknande som medför en risk för väsentlig personskada. Ett antagande om att personen vill eller kommer att företa sig något som kan inne- bära att han eller hon utsätter sig för att lida en väsentlig person- skada är däremot inte tillräckligt. En väsentlig personskada kan bl.a. vara brutna ben, utslagna tänder och hjärnskakning, dock inte t.ex. en mindre stukning. Vad som utgör en väsentlig personskada ska emellertid ske utifrån en värdering av den enskildes hälsotill- stånd (Vejledningen s. 43). Som uttryckligen framgår av paragrafens lydelse får fastspänning ske endast i syfte att förhindra fall. Det är således inte tillåtet att spänna fast någon med t.ex. bälte, hand- och fotremmar för att hindra honom eller henne från att gå, springa, sparka, klösa m.m., dvs. för att lugna ned den berörde – s.k. fiksering – (Vejledningen s. 27 och 42). Kommunen eller amtskommunen kan enligt 109 b § första stycket besluta om att en person ska få hållas fast eller föras bort till ett annat rum om det finns en näraliggande risk för att personen utsätter sig själv eller någon annan för att lida väsentlig person- skada och förhållandena i det särskilda fallet är sådana att åtgärden är absolut nödvändig. Bestämmelsen ger möjlighet att i en akut situation hålla fast någon eller föra denne till en annan lokal. Ett beslut enligt bestämmelsen fattas – då det alltid är fråga om en akut uppkommen situation – i praktiken av den kommunala eller amtskommunala personalen på kommunens eller amtets uppdrag. En enligt bestämmelsen tillåten fasthållning får aldrig innefatta våld, såsom t.ex. slag och sparkar. Det måste för att bestämmelsen ska vara tillämplig vara fråga om en verklig och överhängande risk för att den berörde gör något som är ägnat att skada sig själv eller någon annan. Det är mot bakgrund härav inte tillräckligt att man endast har en föraning om att den enskilde kommer att företa sig något som kan medföra att personen själv eller någon annan lider väsent- lig personskada. Att en person t.ex. knuffar eller daskar till någon räcker inte för att bestämmelsen ska bli tillämplig. Inte heller utgör verbala hotelser i sig själv grund för att utgöra en sådan risk som krävs. Väsentliga personskador kan utgöras av brutna ben, hjärn- skakning, förlorade tänder, skärsår, förgiftningstillstånd, bränn- skador och bett. Av bestämmelsen framgår också att åtgärden måsta vara absolut nödvändig. Detta innebär att det inte är tillåtet att hålla fast någon, om det är möjligt att avvärja risken för person- skada på andra och mindre ingripande sätt (Vejledningen s. 33 f). I paragrafens andra stycke behandlas frågan om möjligheten att hålla fast en person i hygiensituationer. Det föreskrivs där att kommunen eller amtskommunen undantagsvis och för en begrän- sad tidsperiod får besluta att en person får hållas fast om detta an- ses som en absolut nödvändighet för att kunna fullgöra omsorgs- plikten om den enskilde i personliga hygiensituationer. Närmare föreskrifter om fasthållning i denna situation finns i 4 § bekendt- görelsen. I den bestämmelsen anges bl.a. följande. Fasthållning får endast användas i vissa speciellt angivna situa- tioner, nämligen i samband med tandborstning, rakning, hår- tvätt, badning. klädbyte, klippning av hår och naglar, byte av blöjor och bindor, hudvård eller borttagning av matrester i kindpåsar eller munhåla. Kommunen eller amtskommunen ska i beslutet ange i vilka hygiensituationer som fasthållning får användas. Det får vid fasthållandet inte användas några hjälpmedel. Det ska föreligga proportionalitet mellan fasthållningen och det syfte som skall uppnås genom den. Ett beslut om att fasthållning får ske får endast tillåtas , dock med möjlighet till förlängning med maximalt ytterligare . För det fall den enskil- des förhållanden därefter förvärras kan nya beslut om fasthåll- ning meddelas för en period med möjlighet till förlängning i upp till totalt . En kommuns eller amtskommuns beslut om användande av alarm- och pejlingssystem, särskilda dörröppnare, kvarhållning i och åter- förande till boendet ska läggas fram för den sociala om beslutet har fattats mot den berördes vilja, dvs. när den enskilde aktivt har motsatt sig beslutet. Beslutet får som huvudregel inte verkställas förrän nämnden har godkänt det. Det finns dock en möjlighet att om det är nödvändigt verkställa beslu- tet innan nämndens avgörande. I ett sådant fall ska saken läggas fram till senast från det att beslutet verkställdes (109 f § första och fjärde styckena). I de fall då en tvångsåtgärd har verkställts innan den sociala nämnden har tagit ställning i frågan ska nämndens avgörande meddelas den som har rätt att klaga på det eller en representant för denne ome- delbart efter det att nämnden har avgjort saken (5 § bekendtgörel- sen). Den sociala nämndens ställningstagande till om en kommuns eller amtskommuns beslut ska godkännas ska fattas inom från det att beslutet togs emot. Om nämnden inte hinner samman- träda kan nämndordföranden besluta i dess ställe. Nämnden ska härefter vid sitt nästkommande sammanträde ta ställning till ordförandens beslut (109 f § tredje stycket).