sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — För att underlätta en utveckling av nya insatser och verksamheter föreslog regeringen ett statligt stimulansbidrag på en dryg miljard kronor under samman- lagt . Regeringens förslag togs av en enig riksdag och därmed kunde den svenska psykiatrireformen träda i kraft . Psykiatrireformen sätter fokus på långvarigt och allvarligt psykiskt störda personer, vilket är logiskt utifrån farhågorna om att denna grupp kommit vid sidan om i den sektoriserade psykiatrin. En del av det ansvar som den specialiserade psykiatrin via sina rehabiliteringsteam och psykosenheter tagit för denna grupp kom att definieras som ett kommunalt ansvar. På vissa håll var psykiatrin pressad under generella besparingskrav från huvudmannen, och man tog därför stöd i psykiatrireformen för att minska servicen till de långvarigt och allvarligt psykiskt störda, som man nu ansåg borde skötas av kommunen. Andra vårdkrävande och problematiska patientgrupper, som personer med missbruk i kombination med annan psykisk störning och personer med personlighetsstörningar, fick en mer oklar plats på det reform- erade psykiatriområdet. Till detta bidrog säkert även att evidens- baserade behandlingsmetoder vid dessa tillstånd saknades eller var okända för verksamhetsutövarna, vilket kan har bidragit till att man inte tog sig an dessa problemområden på många håll. Psykiatri- reformen byggde i allt väsentligt på idén att kommunerna skulle erbjuda målgruppen ökade och förbättrade sociala insatser. Det som saknades var strategier för att få med övriga aktörer i för- ändringen. Arbetsförmedlingen, och även den specialiserade psykiatriska vården och primärvården involverades bara till viss del. På så sätt kan bristen på ett helhetsgrepp i psykiatrireformens strategier identifieras. Vad blev då resultatet av reformen? Reformarbetet ska ses som en del av den avinstitutionaliserings- process som pågått , därför blir det inte menings- fullt att tala om några direkta slutresultat av psykiatrireformen. Det är en långsam process som innehåller flera delar, och har satsningen inom ramen för Nationell psykiatrisamordning kommit att utgöra en sorts förlängning av det reformarbete som inleddes . En del i processen handlar om att utveckla nya metoder och verksamheter för samhällsbaserat stöd till personer med psykiskt funktionshinder. En annan del handlar om att ut- veckla fungerande strategier mellan de olika välfärdsaktörerna och att tillföra nödvändig kompetens till personalen. Reformarbetet består av frågor om både vård- och stödsystemets insatser, och är beroende av attityder och värderingar i samhället. form av vård, stöd och rehabilitering som erbjuds påverkar graden av måluppfyllelse i psykiatrireformen, men avgörande är också sam- hällets förmåga att göra personer med psykiskt funktionshinder delaktiga – i bostadsområden, på arbetsplatser, i föreningslivet, i utbildningssystemet etc. På så sätt blir förändringsarbetet svårt att värdera genom att endast studera den kommunala och landstings- kommunala verksamheten. Det kan dock konstateras att de tidsbegränsade stimulans- pengarna utgjorde, åtminstone på kort sikt, en effektiv strategi för att öka kommunernas initiativförmåga på området. En stor mängd verksamheter startade runt om i landet, inte sällan i projektform. Försöksverksamheter med personliga ombudsteam (personer som arbetar på den enskildes uppdrag för att ge honom eller henne ett personligt utformat stöd, samt verka för han eller hon får sina rättigheter tillgodosedda av andra myndigheter och vårdorganisa- tioner) infördes och följdes upp med goda resultat. Satsningen byggdes ut med hjälp av ett årligt statsbidrag. finns över 100 team med totalt mer än 300 verksamma ombud i landet, men insatsen når fortfarande en begränsad del av gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Uppföljningarna visar dock goda resultat och en påtagligt hög grad av nöjdhet hos klienterna (, 2002; , 2004a). En annan riktad satsning i samband med reformen var insatser till personer med psykisk störning och missbruk. Uppföljningen av projekten visade goda resultat. rapporter har dock visat svårigheter när det gäller spridningen av den kunskap och metodik som utvecklades i satsningen (, 1999 och 2004b). Detta utvecklingsarbete har fått fart först , och återigen med hjälp av statliga medel, den här gången från just Nationell psykiatrisamordning och . Andra delar av stimulanspengarna i samband med psykiatri- reformen gick till kamrat- och anhörigstöd, oftast utfört av den organiserade brukar- och anhörigrörelsen. Även här är erfaren- heterna från uppföljningen goda (, 2001a). En del av de projekt som startades har lagts ner och det ekonomiska läget i många kommuner har efter reformen varit ansträngt, med följd att andra utförare av insatserna haft svårt att få tillräckligt stöd för sin verksamhet. Den sammantagna bilden är emellertid att reformen bidragit till att brukarstyrda verksamheter är betydligt vanligare jämfört med tiden innan reformen. Även på rehabiliteringsområdet gjordes lovvärda satsningar med hjälp av stimulansmedlen. Olika strategier utvecklades – ett vanligt inslag var samarbetet över organisationsgränserna och ibland även med ett gemensamt ägaransvar. Problemen uppstod när den externa finansieringen tog slut – då sviktade även viljan till ett gemensamt ansvarstagande. Ett vanligt scenario var att aktörer som psykiatrin och drog sig ur projekten och lämnade kvar med ansvar för att driva rehabiliteringsverksamheten vidare (, 2001b). Satsningarna på arbetsrehabilitering för målgruppen är ett illustra- tivt exempel på för- och nackdelarna med denna form av statlig styrning genom tillfällig ekonomisk stimulans. Projekt kan med hjälp av tillfälliga extrapengar drivas gemensamt mellan olika huvudmän och organisatoriskt vara mer eller mindre frikopplade från moderorganisationen. Kreativiteten och handlingsutrymmet kan vara stort, men projektet präglas ofta av en kortsiktighet, där förankring och långsiktiga strategier hos ledningsnivån saknas. Reformen understödde ett antal goda initiativ när det gäller arbets- inriktad rehabilitering, men bidrog inte till något genombrott när det gäller metod- och verksamhetsutveckling. En orsak kan vara att satsningen i huvudsak hade kommunerna och landstingen i fokus, och att det inte var obligatoriskt för andra viktiga aktörer som och arbetsförmedlingen att medverka. Genom reformen gavs kommunerna och landstingen ett tydligt ansvar för samverkan medan de statliga myndigheternas funktion för mål- gruppen förblev oklar. Detta innebar att det även fortsättningsvis blev möjligt för AMS och att tillämpa de gällan- de regleringarna så att människor med omfattande psykiska funk- tionshinder inte blir myndigheternas primära målgrupp. Trots problemen med insatsernas långsiktighet är det uppenbart att psykiatrireformen inneburit ett tillskott av samhällsbaserade insatser till personer med psykiskt funktionshinder. Så gott som alla svenska kommuner kan erbjuda verksamheter för syssel- sättning eller rehabilitering, liksom anpassade boendelösningar. finns stora brister, och en slutsats som dras i det nationella tillsynsprojektet är att många personer med psykiskt funktionshinder inte får sina behov av samordnade och individ- anpassade insatser tillgodosedda. Omfattningen av och innehållet i kommunernas insatser till gruppen utvecklas längre fram i det här kapitlet. De strategier som användes för att genomföra psykiatri- reformen och deras effekter är utgångspunkten för de förslag och bedömningar till hur den fortsatta utvecklingen inom området ska styras och stödjas, som görs i det här betänkandet. Strategierna och effekterna kan sammanfattas så här: Handikapp- och funktionshinderperspektivet introduceras på psykiatriområdet. Kommentar: Denna begreppsliga och tankemässiga förändring var nödvändig för att legitimera kommunernas ansvar för gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Förändringarna ligger hit- tills ofta endast på språklig nivå, och några enhetliga beskrivnings- system används inte. Stimulansmedel delas ut för att skynda på verksamhetsutveck- lingen. Kommentar: En rad nya verksamheter uppstod, och nya arbets- metoder (till exempel personligt ombud) kom att prövas. Verk- samheter i samverkan mellan huvudmännen tenderade att läggas ner efter den kortvariga projekttiden med särskilda medel, medan verksamheter som tydligt låg inom kommunalt ansvar oftast blev kvar i det ordinarie utbudet. Takten i verksamhets- och kompe- tensutvecklingen mattades av efter att de tidsbegränsade medlen upphört. Uppgiften att förverkliga psykiatrireformen gavs till alla kom- muner oavsett storlek. Kommentar: De små kommunerna och storstadskommunerna har generellt sett haft svårare att förverkliga reformens syfte, medan de medelstora och större kommunerna (cirka 40 000 200 000 in- vånare) verkar ha varit mer framgångsrika i sitt arbete. Samverkan mellan huvudmän uppmuntras och rekommenderas. Kommentar: Psykiatrireformen ledde mer till ett förtydligande av gränser, än till långsiktig samverkan och gemensamma lösningar av problemen. Detta medförde att bristerna i samverkan till viss del bestod, vilket blev mest tydligt i samband med att de kortvariga stimulanspengarna upphörde. 2.2Levnadsförhållanden för personer med psykiskt funktionshinder Det har redan framgått att strävan efter att normalisera levnads- villkoren för människor med psykiskt funktionshinder har varit en drivkraft i de förändringar som genomförts . konstaterade också att gruppen hade väsenligt sämre levnadsvillkor än andra befolkningsgrupper. Som tidigare beskrivits har det också befarats att avinstitutionaliseringen i sig skulle ha inneburit en försämrad livssituation för personer med psykiskt funktionshinder. Mot bakgrund av detta finns det skäl att redovisa vad vi vet om levnadsförhållandena för den aktuella gruppen. 2.2.1Psykisk ohälsa – förekomst av psykisk sjukdom och brister i psykiskt välbefinnande i befolkningen De psykiatriska diagnoserna har försetts med kriteriebaserade diagnostiska beskrivningar, som vunnit en stigande internationell acceptans. Användningen av dessa diagnostiska system har ökat precisionen i diagnostiken och jämförbarheten i förekomst mellan länder och världsdelar. Krite- riesystemen har dock egenskapen att det finns en påtaglig över- lappning mellan flera diagnoser, något som kan ge skenbart högt antal personer som har en viss diagnos. Det vill säga, samma person kan fylla kriterierna för ett flertal olika psykiatriska diagnoser. Andelen personer i befolkningen som lider av någon allvarlig psykisk sjukdom utifrån kriteriebaserad diagnostik är relativt och någon påtaglig ökning kan inte fastställas. Den stora och långvariga amerikanska befolkningsepidemiologiska studien (ECA, 1991) beskriver livstidsprevalens (andel av befolkningen som under en livstid beräknas att lida av en sjukdom) för egentlig depression på . Om även de lindrigare depressionslika tillstånden och ångestsyndromen räknas med stiger siffran till upp emot av befolkningen. Enligt den svenska Lundbystudien är livstidsrisken för en kvinna att få depres- sion , och för män (m.fl. 1990). insjuknar ungefär 5 10 personer per 100 000 in- vånare i schizofreni. Man anser att omkring 50 000 personer i De vanligaste personlighetsstör- ningarna som schizotypal, antisocial och borderline personlighets- störning förekommer i mellan i befolkningen (ECA, 1991). Många av dem som har en personlighetsstörning fyller dessutom i perioder kriterierna för någon annan psykiatrisk diagnos. Tvångssyndrom (OCD) anges ofta ha en livstidsrisk på . av den svenska befolkningen miss- brukar eller är beroende av alkohol och/eller andra droger, med övervikt för män. För de så kallade neuropsykiatriska tillstånden är siffrorna om förekomst i många fall ofullständiga. Asperger syndrom har man till exempel funnit i av befolkningen med en klar övervikt för unga män (m.fl. 1993). Självmord har minskat som dödsorsak i och är av dödsorsakerna för kvinnor och för männen. Ovan har förekomsten av ett antal psykiatriskt diagnostiserbara tillstånd angivits. Diagnosen förutsäger dock inte individens funk- tion och grad av delaktighet i samhällslivet. Även om de allvarligare diagnoserna, till exempel psykosdiagnoserna, oftare ger långt- gående sociala konsekvenser, betyder inte en sådan diagnos att individen måste ha ett funktionshinder. Den psykiatriska diagnosen är otillräcklig för att beskriva konsekvenserna för den enskilde. Detta är skälet till att begreppet psykiskt funktionshinder införts. Det saknas ännu epidemiologiska data om förekomst av psykiskt funktionshinder enligt det förslag till definition som Psykiatrisamordningen tagit fram. I samband med uppföljningen av psykiatrireformen sammanställde de inventeringar av målgruppen som gjorts i många av landets kommuner (Social- styrelsen, 1999) Man angav en siffra på av den vuxna befolkningen, vilket skulle motsvara 40 46 000 personer. Invente- ringarna som låg till grund för denna beräkning är emellertid av växlande kvalitet. Man använde en beskrivning av målgruppen där psykossjukdom med sociala konsekvenser och ett behov av sam- hällsstöd betonades. Det är sannolikt att en avsevärd under- rapportering förekom av vissa grupper. Det gäller främst personer , men även personer med missbruksproblem i kombination med psykisk sjukdom. Personer med neuropsykia- triska funktionshinder torde i de flesta fall inte blivit föremål för inventering. Andelen personer i samhället som upplever psykiska besvär av olika slag ökar. av kvinnorna och av männen uppgav vid intervjuer 2002/03 att de led av någon grad av ängslan, oro eller ångest (SCB, 2003). Sömnproblem besvärade uppemot en tredjedel av kvinnorna och en fjärdedel av männen. Motsvarande, eller större, andelar av befolkningen som anger brister i psykiskt välbefinnande brukar förekomma i de länsvisa återkommande enkätundersökningar av befolkningens hälsa som utförs på flera håll i landet. Det finns en trend mot att kvinnor i de yngre åldersgrupperna (16 ) när- mar sig den höga nivå av upplevd ängslan, ångest och oro som kvinnor i de högre åldersgrupperna (65 ) rapporterat . För männen sker en gradvis ökning, dock i långsammare takt. I utredningen om ungdomars psykiska hälsa (SOU 2006:77) konstateras att flera rapporter visat att under de senaste 10 20 åren, har det blivit vanligare att ungdomar är ned- stämda och oroliga, har svårt att sova och har värk. Det är mest uttalat bland unga kvinnor i åldrarna 16 . Denna tendens tycks finnas i alla höginkomstländer. Ett flertal sociala bakgrundsfaktorer ger utslag när det gäller upplevd hälsa; att vara född i ett annat land eller ha föräldrar som föddes i ett annat land samt att vara arbetssökande eller ensam- stående med barn ökar risken för psykisk ohälsa. Lägre socio- ekonomisk klass är en traditionell riskfaktor, dock ökar den upp- levda psykiska ohälsan lika mycket för personer med högre utbildning och inkomst. Sambandet mellan att uppleva oro och ängslan, och att lida av psykisk sjukdom är i viss mån oklart. I Folkhälsorapporten (, 2005a) konstateras dock en trefaldig överrisk för att begå självmord eller göra självmordsförsök om man rapporterat ängslan och oro under en femårig uppföljningsperiod. Eftersom psykisk sjukdom är en dominerande riskfaktor för självmord och självmordsförsök indikerar jakande svar på frågor om upplevda psykiska besvär därför risk för psykisk sjuklighet. Sjukskrivningstalen har som helhet ökat , och sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa ökar som andel av de sjukskrivnas diagnoser. När det gäller de mer långvariga ersättningsformerna sjukersättning och aktivitetsersätt- ning är tendensen densamma, mest påtagligt i de yngre ålders- grupperna och för kvinnor vilket närmare beskrivs i senare avsnitt. Det bör dock understrykas att utvecklingen i socialförsäkringen inte bara speglar hälsoutvecklingen utan också kan bero på för- hållanden på arbetsmarknaden och på de gällande uppfattningarna om vilka besvär som leder till nedsatt arbetsförmåga. En relativt stor andel av befolkningen upplever ångest, ängslan och oro. Detta inbegriper både personer med diagnostiserbar psykisk sjukdom, och personer med nedsatt psykiskt välbefinnande som inte klassificeras som sjukdom. Medan andelen personer som upplever nedsatt psykiskt välbefinnande tycks påverkas kraftigt av samhällsfaktorer (arbetsliv, arbetslöshet, normbildning, omflytt- ning), har storleken av undergruppen personer med psykisk sjuk- dom (psykossjukdomar, svårare depressioner etc.) mindre samband med förändringar i samhället. Däremot ger allvarliga psykiska sjukdomar sociala och ekonomiska konsekvenser vilket kommer att ges exempel på nedan. Nationell psykiatrisamordnings uppdrag skulle enligt direktiven (Dir. 2003:133) främst inriktas mot personer som har allvarliga psykiska besvär. Tolkningen av uppdraget beskrivs i kapitel 1. Flera av slutsatserna i betänkandet präglas dock av att den själv- rapporterade psykiska ohälsan breder ut sig i grupper som inte kan anses ha en allvarlig psykisk sjukdom eller ett psykiskt funktions- hinder. Nedan redovisas uppgifter från två större befolkningsstudier, – SCB: s undersökningar om levnadsförhållanden (SCB, 2003) och en särskild studie grundad på ULF-material som genomförts inom ramen för kommittén för välfärdbokslut, Funktionshinder och välfärd, SOU 2001:56. I ULF-undersökningarna avgränsas gruppen psykiskt funktions- hindrade genom att människor själva får bedöma sin hälsa. Som psykiskt funktionshindrad definieras den som svarar ja på frågan om han eller hon har svåra besvär av ängslan, oro och ångest. Det är viktigt att tydliggöra att den definition av begreppet psykiskt funktionshinder som SCB använder i befolkningsstudierna inte är liktydig med den definition av begreppet psykiskt funktionshinder som Nationell psykiatrisamordning har utvecklat. I Välfärdsbokslutet består gruppen personer med psykiska besvär av dem som svarar ja på frågan om de har diagnoser som t.ex. psykoser, depressioner eller utvecklingsstörning. välfärdsbokslutet är grupperna vida, och omfattar en rad diagnos- grupper och olika svårighetsgrader inom varje diagnosgrupp. Nedan redovisas också resultatet av två studier publicerade i Social rapport respektive 2006. Därutöver används data från ett antal forskningsstudier. Personer med psykiskt funktionshinder, enligt det begrepp som SCB använder, har lägre disponibel inkomst än befolkningen i övrigt, men inte lägre än alla andra handikappgrupper. T.ex. har personer med synskador lägre disponibla inkomster. Trots att inkomsterna för personer med psykiskt funktions- hinder (beskriven på detta sätt) inte är lägre än alla andra handi- kappgruppers, är det fler bland de psykiskt funktionshindrade per- sonerna som saknar kontantmarginal – av männen och av kvinnorna. Svårigheter att klara de löpande utgifterna är också vanligare i denna grupp av funktionshindrade, av männen och av kvinnorna (fast de senare tjänar mindre) uppgav dessa svårigheter. Att den disponibla inkomsten inte är avsevärt lägre, men de ekonomiska svårigheterna hos gruppen ändå större, kan eventuellt förklaras med att personer med psykiskt funktionshinder inte får kompensation för sina merkostnader på grund av funktionshindret, eller att de inte får tillräckligt stöd att planera och sköta sin eko- nomi. En annan möjlig orsak är att det i gruppen människor med psykiskt funktionshinder tycks finnas en undergrupp med mycket låga inkomster, en grupp som inte finns i de handikappgrupper som den jämförs med i befolkningsundersökningarna. I Välfärds- bokslutets studie visades att andelen med låga inkomster (av medianinkomsten bland alla personer i riket) var väsentligt större bland dem med psykiska besvär jämfört med andra grupper. Dessutom har andelen i gruppen med mycket låga inkomster ökat . Att det finns en grupp med mycket låga inkomster bekräftas även av studier med mindre urvalsgrupper, t.ex. hade ett antal personer i kontakt med en psykosmottagning i en medelinkomst på (Bengtsson-Tops, 2001). studie av inkomstför- hållandena för slutenvårdade patienter, som publicerats i Social rapport, påvisade väsentligt lägre medelinkomst för dem som vårdats för psykiatriska diagnoser. Den allra lägsta inkomsten hade de som utöver sin psykiatriska diagnos även hade en missbruks- diagnos (, 2006a). Sammantaget framträder människor med psykiskt funktions- hinder som mer ekonomiskt utsatta än andra handikappgrupper även om inkomsterna inte skiljer sig åt påtagligt. Därutöver finns en undergrupp med väsentligt lägre inkomster än alla andra jäm- förbara grupper. Sannolikt består denna av personer som förtids- pensionerats tidigt, samt av personer som är utsatta också på andra sätt än genom sitt funktionshinder, t.ex. därför att de har ett missbruk. Personer med psykiskt funktionshinder har en svag förankring på arbetsmarknaden, och många saknar helt sysselsättning i vidare mening. Gruppen är också generellt fattigare och beroende av bidrag för sin ekonomiska trygghet. Uppgifter från SCB visar att av hela gruppen personer med funktionshinder enligt egen utsago har nedsatt arbets- förmåga på grund av sitt funktionshinder. Bland dem som uppger att de har ett psykiskt funktionshinder anger emellertid nästan nio av tio att de har en nedsatt arbetsförmåga, vilket antyder att ett psykiskt funktionshinder har en mer långtgående negativ effekt på arbetsförmågan än andra funktionshinder. Personer med psykiskt funktionshinder är också den grupp som har lägst sysselsättnings- grad av alla funktionshindergrupper. Endast ungefär en tredjedel av dem som uppger att de har ett psykiskt funktionshinder har någon sysselsättningTPF2FPT, antingen som arbetssökande eller i någon form av anställning på den öppna marknaden, eller i en skyddad anställning. Ingen annan handikappgrupp har så låg frekvens av sysselsättning. Av de personer med psykiskt funktionshinder som hade ett arbete var närvarande under den vecka som mätningen gjordes. var alltså av ett eller annat skäl borta från arbetet hela veckan – motsvarande siffra i befolkningen som helhet 2TP PT Här menas sysselsatta enligt AMS terminologi, dvs. man arbetar eller studerar. Den som har daglig sysselsättning i regi räknas därför inte som sysselsatt enligt denna definition. var , och bland funktionshindrade som helhet 15 pro- cent. Personer med psykiskt funktionshinder är också arbetslösa i högre utsträckning än såväl andra handikappgrupper som befolk- ningen i övrigt. Medan arbetslösheten sista kvartalet 2004 var i befolkningen som helhet och i gruppen funktionshindrade som helhet, var siffran bland dem som angav att de har ett psykiskt funktionshinder. Denna höga siffra ska ses mot bakgrund av att det stora flertalet personer med psykiskt funktionshinder står helt utanför detta system och återfinns i socialförsäkringssystemet. Andelen människor som får sjukersättning eller aktivitetsersätt- ning (tidigare förtidspension) på grund av psykisk ohälsa växer stadigt. Den senaste totalinventeringen av personer med förtids- pension gjordes 2003 och visade att andelen med psykisk ohälsa som orsak till att förtidspensioneringen ökat från . I reella tal var ökningen betydligt högre – gruppens antal ökade , och bland kvinnor var ökningen (RFV, 2004a). Även studier av grupper med psykiatriska diagnoser visar att många är försörjda genom sjukförsäkringssystemet. I en undersök- ning av , där 377 personer med allvarlig psykisk sjukdom ingick, hade förtidspension, och i Bülows uppföljning av patienterna på en rehabiliteringsavdelning på ett psykiatriskt sjukhus var nästan alla försörjda på det sättet och ingen hade arbete på den öppna arbetsmarknaden (, 2005; , 2004). Unga personer med psykiskt funktionshinder har en särskilt utsatt position. I de yngre åldersgrupperna utgjorde andelen som fått ersättning på grund av psykisk ohälsa en majoritet. Av 16 29- åringar som skrevs in i sjuk- eller aktivitetsersättning 2004 hade nära två av tre en psykiatrisk ohälsa som huvudsaklig diagnos