sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — bör omfatta inte bara hur kontroller skall utföras utan bör också närmare reglera omfattningen av åtkomstdokumentationen och hur länge den skall sparas. Bestämmelserna kan röra när och av vem en slagning skett i ett elektroniskt system och när en utskrift från en journalhandling gjorts eller, vid sammanhållen journalföring, när en kopia av en journalhandling har laddats ner till en vårdgivare som an- vänt sin direktåtkomst till annan vårdgivares journalhandling. Före- skrifterna kan också ta sikte på åtkomst via Internet. Patientens möjlighet att begränsa elektronisk åtkomst för vårdsyfte 4 § Personuppgifter, som dokumenterats för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2 hos en vårdenhet eller inom en vårdprocess, får inte göras tillgängliga genom elektronisk åtkomst för den som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess hos samma vårdgivare, om patienten motsätter sig det. I sådana fall skall uppgiften genast spärras. Uppgift om att det finns spärrade uppgifter får dock vara tillgänglig för andra vårdenheter eller vårdprocesser liksom även uppgift om vilken vård- enhet eller vårdprocess som spärrat uppgifterna. Paragrafen har behandlats i avsnitt 12.4. I första stycket ges patienter en rätt att begära att vårddokumentation spärras från elektronisk åt- komst för andra vårdenheter alternativt vårdprocesser utanför den till vilken uppgifterna hör. Patienten ges genom denna regel ett in- flytande över tillgängligheten till uppgifter om honom eller henne inom en vårdgivares gränser. Denna möjlighet skall ses som ett utflöde av föreskriften i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) om att verksamheten skall bygga på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet och så långt det är möjligt utföras och genomföras i samråd med patienten. Det är en förtroendefråga att regleringen av personuppgiftsbehandlingen står i samklang med dessa principer. Spärren gäller endast om uppgiften behövs för vård. Det följer av att det i paragrafen talas om en annan vårdenhet och vård- process. Uppgifterna är däremot tillgängliga om vårdgivaren behöver dem exempelvis för kvalitetssäkring av hälso- och sjukvården eller för administration, planering etc. av verksamheten, jfr 2 kap. 4 § första stycket 4 och 5. Begreppen vårdenhet eller vårdprocess är inte definierade i patientdatalagen. I Termbank de- finieras vårdenhet som organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård. Det anmärks att varje huvudman avgör avgräns- ningen i det enskilda fallet. Vårdprocess definieras i Termbanken som följd av aktiviteter eller åtgärder som utförs för en patient, avseende ett visst hälsoproblem, mellan inkommen vårdbegäran och avslag av vårdbegäran eller avslut av vårdåtagande. Avgränsningen av en vårdprocess är således funktionell och inte organisatorisk såsom beträffande vårdenhet. En vårdprocess kan med andra ord inbegripa avgränsbara aktiviteter eller åtgärder hos olika vårdenheter som till- sammans bildar en funktionell enhetlighet. Ofta utgör de privata vårdgivarna en enda enhet. Detta gäller dock inte , som bedriver verksamhet på många mottagningar spridda över landet. Mottagningarna bör kunna ses som olika enheter. Inom den allmänna hälso- och sjukvården är det naturligt att se varje vårdcentral som en enhet. Ett sjukhus är däremot normalt inte en enda enhet. Hur gränserna närmare skall dras inom en vårdgivares verksamhet bestäms ytterst av varje vårdgivare själv med utgångspunkt i vad som föreskrivs i denna paragraf. Det är självklart att gränserna – inom ramen för vad paragrafen föreskriver – skall dras på ett praktiskt och rimligt sätt för vårdgivaren så att verksamheten inte tyngs med onödig administration. Även inom en vårdenhet eller vårdprocess gäller naturligtvis att endast den befattningshavare skall anses behörig att ta del av uppgifter om en patient som deltar i vården och behand- lingen av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete. En patient kan när som helst begära att uppgifterna spärras, alltså även efter det att uppgifterna har gjorts tillgängliga utanför vården- heten eller vårdprocessen. Uppgifterna får då inte längre göras till- gängliga för andra vårdenheter eller vårdprocesser hos vårdgivaren. Att uppgifter spärras innebär att de inte finns tillgängliga för andra vårdenheter alternativt vårdprocesser genom elektronisk åtkomst. Med elektronisk åtkomst avses i patientdatalagen personalens möj- ligheter att elektroniskt bereda sig tillgång till personuppgifter som finns tillgängliga inom vårdgivarens organisation. Någon prövning på förhand av huruvida uppgifterna bör lämnas till den som vill ha tillgång till dem görs bara av den som själv efterfrågar uppgifterna, se vidare avsnitt 8.7. Paragrafen hindrar i och för sig inte att spärrade uppgifter görs tillgängliga för annan vårdenhet eller vårdprocess genom användning av exempelvis e-post eller på diskett och cd- rom. I sådana fall kan alltid den som har den efterfrågade informa- tionen göra en prövning huruvida informationen bör tillhandahållas den som vill ha informationen. Om en patient har klargjort att han eller hon inte vill att uppgifter om honom eller henne lämnas från en vårdenhet till en annan, torde något sådant uppgiftslämnande inte kunna förekomma annat än i nödliknande situationer. Att så är fallet får anses följa av den ovan redovisade bestämmelsen i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen om respekten för patientens självbestäm- mande. I JO 1986/87 s. 198 framhåller JO med hänvisning bl.a. till patientens självbestämmande att patientens uttryckliga önskemål i frågan om hans eller hennes journaler skall lämnas mellan kliniker skall respekteras. Enligt andra stycket får dock uppgift om att det finns spärrade uppgifter vara tillgänglig liksom även uppgift om vilken vårdenhet eller vårdprocess som har spärrat uppgifterna. Skälet till att denna information får vara tillgänglig är att en spärr kan hävas, om patien- tens samtycke inte kan inhämtas och de spärrade uppgifterna kan antas ha betydelse för att patienten skall kunna få vård och behand- ling som han eller hon oundgängligen behöver, se 5 §. Genom att befattningshavaren vet vilken vårdenhet eller vårdprocess som har spärrat uppgifterna får han eller hon visst ytterligare underlag för bedömningen huruvida de spärrade uppgifterna kan ha betydelse för den vård som patienten oundgängligen behöver. Information om att det finns spärrade uppgifter om barn kan också ge anledning till extra vaksamhet samt övervägande om en anmälan skall göras till barnet skall få erforderligt skydd, 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453). Dessa skäl har ansetts väga över den integritetskränkning som kan uppstå till följd av att det framgår vilken vårdenhet eller vårdprocess som spärren avser. 5 § En spärr enligt 4 § får hävas av en behörig befattningshavare hos vård- givaren, om –patienten samtycker till det, eller –patientens samtycke inte kan inhämtas och informationen kan antas ha betydelse för den vård som patienten oundgängligen behöver. Paragrafen har behandlats i avsnitt 12.4. I paragrafen föreskrivs att den spärr som en patient har begärt enligt 4 § med patientens sam- tycke kan hävas av behörig befattningshavare hos vårdgivaren. Vem som är behörig befattningshavare bestäms av vårdgivarna själva. Rätten att häva spärren är inte begränsad till någon viss vårdenhet eller vårdprocess hos vårdgivaren. Spärren kan till en början hävas när patienten själv samtycker till det. Här räcker det alltså inte med att patienten inte motsätter sig att behörig personal vid en annan vårdenhet eller vårdprocess tar del av uppgifterna. Det fordras ett sam- tycke från patientens sida. Det skall vara ett sådant samtycke som avses i personuppgiftslagen (1998:204), dvs. det skall vara frivilligt, särskilt och otvetydigt. Angående dessa begrepps innebörd, se för- fattningskommentaren till 6 kap. 3 §. Samtycket kan lämnas när som helst av patienten. Det behöver alltså inte ske i samband med något vårdtillfälle. Vidare kan spärren forceras av en annan vårdenhet eller vårdprocess, t.ex. akuten, om informationen kan antas ha betydelse för den vård eller behandling som patienten oundgängligen behöver. En förutsättning härför är att något samtycke inte kan inhämtas. Det kan bero på att patienten är medvetslös eller alltför medtagen för att kunna ta ställning till frågan. Vidare kan saken brådska så att det inte finns någon tid att inhämta samtycke. Om patienten i ett så- dant läge är oundgängligen i behov av vård eller behandling, får alltså spärren hävas av behörig befattningshavare vid en annan vårdenhet eller vårdprocess. Det skall i princip vara fråga om en allvarlig akut- situation, då patienten på grund av sitt hälsotillstånd eller andra skäl inte kan ta ställning till samtyckesfrågan och då uppgifterna bedöms vara av vital betydelse för de vård- eller behandlingsinsatser som omgående måste sättas in. Det skall alltså av hänsyn till patientsäker- heten inte vara möjligt att avvakta för att patienten skall kunna lämna sitt samtycke. En patient som i detta senare skede vidhåller en spärr och alltså motsätter sig att någon utanför vårdenheten eller vårdprocessen tar del av uppgifterna, skall respekteras hur ogrundad eller irrationell patientens inställning än kan tyckas vara. Grundläggande bestämmelser om utlämnande av uppgifter och handlingar samt viss uppgiftsskyldighet Bestämmelser i andra lagar 1 § Om rätten att ta del av handlingar och uppgifter inom den allmänna hälso- och sjukvården finns bestämmelser i tryckfrihetsförordningen och sekretesslagen (1980:100). I paragrafen, som delvis motsvarar 15 § första stycket patientjournal- lagen (1985:562), erinras om den enskildes rätt att ta del av allmänna handlingar hos den allmänna hälso- och sjukvården och hos sådana kommunala företag som avses i 1 kap. 9 § sekretesslagen (1980:100) och begränsningarna i denna rätt enligt tryckfrihetsförordningen Med kommunala företag åsyftas här bolag, före- ningar och stiftelser där kommuner eller landsting utövar ett rättsligt bestämmande inflytande. 2 § I lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde finns bestämmelser som kan begränsa möjligheten att lämna ut upp- gifter från den enskilda hälso- och sjukvården. I paragrafen, som delvis motsvarar 12 § lagen (1998:544) om vård- register, hänvisas till att bestämmelser om tystnadsplikt finns i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, se t.ex. 2 kap. 8 §. Myndighets uppgiftsskyldighet avseende journal upprättad inom enskild hälso- och sjukvård 3 § En myndighet som enligt 9 kap. har hand om en patientjournal upp- rättad inom enskild hälso- och sjukvård har, om uppgift ur journalen begärs för särskilt fall, samma skyldighet att lämna uppgiften som den haft som ansvarat för journalen före överlämnandet till myndigheten. Paragrafen motsvarar 15 § andra stycket patientjournallagen (1985:562). 4 § Direktåtkomst till personuppgifter är tillåten endast i den utsträck- ning som anges i lag eller förordning. Om ett landsting eller en kommun bedriver hälso- och sjukvård genom flera myndigheter, får en sådan myndighet ha direktåtkomst till personupp- gifter som behandlas av annan sådan myndighet i samma landsting eller kom- mun. Ytterligare bestämmelser om direktåtkomst finns i denna lag i 5 §, 6 kap. och 7 kap. 9 §. Paragrafen har behandlats i avsnitt 8.7 och 14.4.2. I första stycket föreskrivs att direktåtkomst till personuppgifter är tillåten endast i den utsträckning som anges i lag eller förordning. Med direktåtkomst avses i patientdatalagen en speciell form av elektroniskt utlämnande av personuppgifter till mottagare utanför en vårdgivares organisa- Direktåtkomsten skiljer sig från annat elektroniskt utlämnande genom att det är mottagaren av uppgifterna som bereder sig till- gång till informationen utan att den som lämnar ut informationen vidtar någon åtgärd med avseende på informationen – exempelvis någon sekretessprövning – inför överföringstillfället. Utlämnandet sker alltså helt automatiskt. Det spelar ingen roll om mottagaren har åtkomst till all information i ett register eller en databas eller om den som vill ha informationen skickar en förfrågan av mer specifikt slag som besvaras utan att någon person hos utlämnaren tar emot och effektuerar förfrågan. Även i sistnämnt fall rör det sig alltså om direktåtkomst i patientdatalagens mening. Däremot är det inte fråga om direktåtkomst när personalen har elektronisk tillgång till per- sonuppgifter som finns inom en vårdgivares organisation. Eftersom direktåtkomst är en särskilt integritetskänslig form av elektroniskt utlämnande av personuppgifter, klargörs i patientdatalagen att direkt- åtkomst är tillåten endast i den utsträckning som anges i lag eller förordning. Enligt andra stycket får myndigheter som bedriver hälso- och sjuk- vård i ett landsting ha direktåtkomst till varandras personuppgifter. Motsvarande gäller för myndigheter som bedriver hälso- och sjuk- vård i en kommun. Bestämmelsen i denna del innebär ett klargöran- de av att hälso- och sjukvårdsmyndigheter inom en vårdgivare kan ha elektronisk tillgång till varandras personuppgifter. Av 4 kap. 2 och 3 §§ följer att vårdgivaren ansvarar för tilldelningen av behörighet för och kontrollen av den elektroniska åtkomsten. Om exempelvis ett landsting väljer att bedriva hälso- och sjukvård i flera nämnder inom , kan personuppgifter lämnas ut mellan myndighe- terna genom direktåtkomst. Av 7 kap. 1 d § sekretesslagen (1980:100) följer att sekretessen inte hindrar att uppgifterna lämnas mellan myndigheterna. Vidare erinras i förevarande stycke om att en enskild kan medges direktåtkomst till uppgifter om sig själv (5 §), att direkt- åtkomst får förekomma vid sammanhållen journalföring (6 kap.) samt att en vårdgivare får ha direktåtkomst till de uppgifter i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister som vårdgivaren lämnat till registret (7 kap. 9 §). kan det bli aktuellt att tillåta direktåtkomst till personuppgifter i andra situationer. När det gäller annat elek- troniskt utlämnande än direktåtkomst, se 6 §. 5 § En vårdgivare får medge en enskild direktåtkomst till sådana upp- gifter om den enskilde själv som får lämnas ut till honom eller henne och som behandlas för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. Den enskilde får under samma förutsättningar medges direktåtkomst till sådan dokumentation som avses i 4 kap. 3 § första stycket första meningen. Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får före- skriva de krav på säkerhetsåtgärder som skall gälla vid sådan direktåt- komst. Paragrafen har behandlats i avsnitt 13.3. Av första stycket framgår att en enskild kan medges direktåtkomst till sådana uppgifter om sig själv som behandlas för ändamålet vårddokumentation och som får lämnas ut till honom eller henne. Paragrafen innebär inget åliggande för en vårdgivare att tillhandahålla enskilda direktåtkomst utan en- dast en möjlighet till detta. Paragrafen syftar till att en vårdgivare skall kunna ge en patient direktåtkomst till sin vårddokumentation. När det gäller innebörden av begreppet direktåtkomst hänvisas till 4 § och avsnitt 8.7. Inget hindrar att journaluppgifterna lämnas ut till den enskilde på medium för automatiserad behandling, se 6 §. Det är förutsatt att den som begär och medges åtkomst till sina journaluppgifter också informeras om vart han eller hon kan vända sig för att få hjälp att tyda journaluppgifterna. En direktåtkomst behöver inte innebära en tillgång till samtliga journaluppgifter om den enskilde. Direktåtkomsten kan av vårdgivaren begränsas till vissa uppgifter, t.ex. uppgifter om behandlande läkare, kontaktuppgifter till vårdgivare, diagnoser, överkänslighet och förskrivna läkemedel. Uppgifter som är särskilt känsliga för patienten bör undantas från direktåtkomsten. Den enskildes direktåtkomst till personuppgifter får givetvis inte avse uppgifter för vilka sekretess gäller i förhållande till honom eller henne, se 7 kap. 3 § sekretesslagen (1980:100). Det framgår av att det i paragrafen föreskrivs att endast uppgifter som får lämnas ut kan omfattas av direktåtkomsten. Eftersom direktåt- komst innebär att någon sekretessprövning inte sker varje gång någon tar del av uppgifter om sig själv, måste sekretessfrågan prövas i samband med att vårdgivaren ger patienten direktåtkomst. Sekre- tessfrågan kan naturligtvis behöva omprövas efter det att direktåtkomst har medgetts. En sekretessprövning måste vidare göras varje gång som nya uppgifter görs tillgängliga för den enskilde. Den enskilde får under samma förutsättningar som gäller för direkt- åtkomst till uppgifter om den enskilde själv medges direktåtkomst till logglistor som avser elektronisk åtkomst till uppgifter om den enskilde. Av andra stycket framgår att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela föreskrifter om krav på säker- hetsåtgärder som skall gälla vid direktåtkomst. En direktåtkomst förutsätter att det finns tillräckligt säkra tekniska lösningar för att säkerställa identifieringen av den som efterfrågar uppgifter. Det måste också finnas tekniska lösningar att spärra uppgifter som inte kan lämnas ut till en patient på grund av att sekretess gäller för dem i förhållande till patienten. Det är tänkt att efter samråd med Datainspektionen skall meddela sådana föreskrifter. Utlämnande på medium för automatiserad behandling 6 § Får en personuppgift lämnas ut, kan det ske på medium för automa- tiserad behandling. Paragrafen, som innebär en avvikelse från 9 § lagen (1998:544) om vårdregister, har behandlats i avsnitt 8.7. Paragrafen tar sikte på ut- lämnande på medium för automatiserad behandling. Sådant utläm- nande kan avse utlämnande genom e-post, diskett och cd-rom för att bara ta några exempel. Utmärkande för sådant utlämnande är att den som gör utlämnandet vid varje överföringstillfälle vidtar någon aktivitet som kan jämställas med ett beslut om överföring och en sekretessprövning avseende den information som mottagaren får del av. Utlämnande av personuppgifter på medium för automati- serad behandling är en form av behandling av personuppgifter enligt 3 § personuppgiftslagen (1998:204) som är tillåten förutsatt att ut- lämnandet sker i enlighet med de ändamål som är bestämda för personuppgiftsbehandlingen och att kraven på en god informations- säkerhet upprätthålls. Direktåtkomst har ansetts som en så integri- tetskänslig form av elektroniskt utlämnande att det anges i lagen när det får förekomma (4 §). När det gäller annat elektroniskt ut- lämnande på medium för automatiserad behandling finns däremot inga begränsningar i patientdatalagen. Av tydlighetsskäl föreskrivs i förevarande paragraf att en personuppgift kan lämnas ut på medium för automatiserad behandling under förutsättning att personuppgif- ten får lämnas ut. Det sistnämnda villkoret syftar på att uppgiften inte kan lämnas ut om sekretess gäller för uppgiften. lämna ut en personuppgift på medium för automatiserad behand- ling innebär således inte att sekretessen bryts. Direktåtkomst till uppgifter hos en annan vårdgivare 1 § En vårdgivare får, under de förutsättningar som anges i 2 §, ha direkt- åtkomst till andra vårdgivares personuppgifter som behandlas för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1 och 2. I avsnitt 11 har de närmare förutsättningarna för en sammanhållen journalföring och innebörden av denna utvecklats. Reglerna om sam- manhållen journalföring har samlats i 6 kap. I 1 § föreskrivs att en vårdgivare – under de villkor som anges i detta kapitel – får ha direktåtkomst till andra vårdgivares personuppgifter som behandlas för ändamål som rör vårddokumentation. Angående innebörden av direktåtkomst, se avsnitt 8.7. Genom den sammanhållna journalfö- ringen ges en tillgänglighet till uppgifter om patienter som i prak- tiken låter informationen följa patienterna i olika vårdkedjor och vårdprocesser. Varken denna paragraf eller någon annan paragraf i patientdatalagen styr över vilka slags tekniska lösningar eller vilken organisatorisk uppbyggnad som väljs för sammanhållen journalfö- ring. Det är en fråga som vårdgivarna själva får bestämma över. Där- emot måste naturligtvis systemen utformas och anpassas efter de särskilda krav som lagen uppställer för sammanhållen journalföring. Grundidén med sammanhållen journalföring är alltså att en vårdgi- vare under vissa förutsättningar kan få ta del av en annan vårdgivares vårddokumentation. Tillgången till information sker genom att en vårdgivare gör de uppgifter om en patient som vårdgivaren registrerar om patienten tillgängliga för andra vårdgivare som deltar i det sammanhållna jour- nalföringssystemet. Även om den som har direktåtkomst till upp- gifter har möjlighet att kopiera och hämta hem dessa från en annan vårdgivare till ett eget lokalt system, bör sådan kopiering och lag- ring undvikas. Risken är annars att den egna journalen kommer att tyngas av svåröverskådlig information. I förlängningen kan då den sammanhållna journalföringen bli oanvändbar för hälso- och sjukvården. Det är också från integritetssynpunkt önskvärt att samma slags uppgifter inte lagras på mer än ett ställe. den sammanhållna journalföringen är att onödig dubbeldokumen- tation skall undvikas. Självfallet kan det vara motiverat med denna typ av hemtankning, men det bör alltså så långt som möjligt undvikas, jfr 2 kap. 7 §. Direktåtkomsten behöver inte avse alla patientuppgifter utan kan omfatta endast delar av det som dokumenteras i en patientjournal eller andra patientuppgifter. Paragrafen medger således att vårdgivarna bygger upp system i vilket exempelvis bara vissa medicinska basfakta blir tillgängliga. Det kan röra sig om sammanhållen journalföring av- seende läkemedel. Ett annat exempel är det nationella informations- systemet för patientjournalföring m.m. av vaccinationer som för när- varande utvecklas i projekt . Det är alltså möjligt att låta bara vissa vårdenheter delta i ett sammanhållet journalföringssystem. Paragrafen medger också att vårdgivarna skapar patientöversikter av olika slag, som innehåller bara vissa grundfakta om patienter, t.ex. identitetsuppgifter om patienten, patientens pri- märvårdskontakt på hemorten, provbunden diagnostik, förskrivna läkemedel, diagnoser och remissvar från röntgen. Inom den allmänna hälso- och sjukvården gäller normalt sekretess enligt 7 kap. 1 c § sekretesslagen (1980:100) för de uppgifter som görs tillgängliga i den sammanhållna journalföringen. I 7 kap. 1 d § första stycket sekretesslagen finns emellertid ett undantag från sekretes- sen, som innebär att sekretessen inte hindrar att uppgifter lämnas till en myndighet inom hälso- och sjukvården eller till en enskild vårdgivare enligt vad som föreskrivs om sammanhållen journalföring i patientdatalagen. Någon sekretessprövning behöver alltså inte göras då uppgifter registreras i exempelvis en elektronisk journal och där- med görs tillgängliga för andra vårdgivare i det sammanhållna jour- nalsystemet. För den enskilda hälso- och sjukvården gäller tystnads- pliktsbestämmelsen i 2 kap. 8 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Den bestämmelsen, som innebär ett förbud mot att obehörigen röja uppgifter om enskilds hälso- tillstånd eller andra personliga förhållanden, bör kunna tolkas på motsvarande sätt som 7 kap. 1 c och 1 d §§ sekretesslagen när det gäller tillgängliggörande av uppgifter i sammanhållen journalföring. Det innebär att en privat vårdgivare kan göra uppgifter tillgängliga, om de i detta kapitel angivna förutsättningarna är uppfyllda. I avsnitt 11.4 diskuteras olika aspekter på hur bestämmelserna om allmänna handlingar i 2 kap. tryckfrihetsförordningen förhåller sig till reglerna om sammanhållen journalföring. Patientens inflytande vid sammanhållen journalföring m.m. 2 § Om en patient motsätter sig det, får uppgifter om patienten inte göras tillgängliga för andra vårdgivare genom sammanhållen journalföring.