sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Vid behov kan omedelbara medicinska insatser sättas in såväl i form av öppenvårdsinsatser som genom intagning till sluten vård. För svenskt vidkommande kan det diskuteras i vilken omfatt- ning som sjukvårdshuvudmannens insatser vid dessa enheter skall kompletteras av kommunala insatser. Boendefrågor och stöd är en fråga som åvilar kommunerna och det ovan lämnade förslaget utgör inget avsteg från denna huvudprincip. Men det finns anledning att, för ett fåtal patienter, diskutera en annan ordning i syfte att uppnå mest optimala betingelser för den enskildes omhändertagande. För- slaget öppnar för en mer förutsättningslös diskussion kring dessa frågor i enskilda fall. Frågan kommer att diskuteras även i Psy- kiatrisamordningens kommande slutbetänkande. Den rättspsykiatriska vården i förändring Bedömning: En utveckling av omhändertagandet av psykiskt störda lagöverträdare ställer krav på kvalificerad forskning. Psy- kiatrisamordningen efterlyser en anslagskonstruktion som med- ger att berörda myndigheter, RMV, Kriminalvården och SiS, i efterhand kompenseras för nödvändig extra bemanning som är en följd av att medarbetare beviljats möjlighet att bedriva forsk- ningsverksamhet inom ramen för tjänsten. Psykiatrisamord- ningen anser att en strävan bör vara att existerande forsknings- miljöer förstärks på ett sätt som ger möjlighet till inrättande av åtminstone tre professurer med inriktning på det rättspsykiat- riska området. Skäl för bedömningen: Psykiatrisamordningen förordar en väsentlig utveckling och kompetenshöjning av vård och rehabili- tering av psykiskt störda lagöverträdare. En ambition måste vara att de insatser som ges så långt möjligt är evidensbaserade, d.v.s. har vetenskapligt stöd. Detta gäller såväl inom statens som inom landstingens och kommunernas verksamhet. Vård och rehabiliter- ing av psykiskt störda lagöverträdare utgör inget undantag från denna huvudregel. Att arbeta med forskning och utveckling kom- mer att vara nödvändigt både för att ta fram ny kunskap, stimulera till nytänkande och för att göra organisationerna bättre rustade för förändringar. FoU-arbetet är också en avgörande förutsättning för en positiv rekrytering av nya verksamhetschefer och medarbetare. Ju större krav som ställs på verksamheten, desto större omsorg måste läggas på den framtidsfokusering som forskning och utveck- ling innebär. Regeringen framhåller också i propositionen Forsk- ning och förnyelse (prop 2000/01:3) att forskning utgör själva grun- den för kunskapsutvecklingen i samhället. Ett fortlöpande FoU- arbete har en avgörande betydelse för att bibehålla och utveckla kvaliteten i verksamheten. Det framhålls i propositionen att en kraftsamling i särskilt hög utsträckning bör gälla områden av tvär- eller mångvetenskaplig karaktär och betonar att sådan forskning uppmärksammas i högre utsträckning. Som exempel på sådana områden anges kriminalvetenskaplig forskning där orsaker till och åtgärder mot brott kräver kunskap från en mängd olika områden såsom kriminologi, sociologi, psykologi, psykiatri, juridik m.m. Trots en god utveckling av FoU-verksamheten inom det rättspsykiatriska området, inom krimi- Den rättspsykiatriska vården i förändring nalvården samt inom Statens institutionsstyrelses verksamhet (se avsnitt 4.7) finns det brister när det gäller tid för forskarutbildning och handledning på många håll vilket bidrar till svårigheter att genomföra önskade och planerade forskningsprojekt. I synnerhet som FoU-verksamheten till stor del sköts av ordinarie personal inom ramen för tjänsteutövningen. Den modell som införde i mitten av 1990- talet och som innebär att möjlighet ges för forskarutbildning på av arbetstiden , samt för komplettering till docentkompetens, är enligt Psykiatrisamord- ningens uppfattning en lovvärd modell. För att inte den ordinarie löpande verksamheten skall kunna tränga undan angelägen FoU- verksamhet krävs emellertid att särskilda medel avsätts för FoU- verksamhet vid respektive enhet. Detta är en fråga för respektive verksamhetsansvarig, men även för respektive huvudman, stat, landsting och kommun, att bevaka vid tilldelning av resurser. Psykiatrisamordningen efterlyser en anslagskonstruktion som medger att berörda myndigheter, RMV, Kriminalvården och SiS, i efterhand kompenseras för nödvändig extra bemanning som är en följd av att medarbetare beviljats möjlighet att bedriva forsknings- verksamhet i enlighet med den nämnda modellen. Motsvarande arrangemang bör även gälla inom hälso- och sjukvården – i synner- het vid de enheter som bedriver rättspsykiatrisk vård på regionnivå. Huvudmännen för dessa enheter bör också eftersträva att överens- kommelser sluts med närbeläget universitet/högskola i syfte att ytterligare stärka samarbetet mellan den kliniska verksamheten och den akademiska forskningen och utbildningen. Att bedriva FoU-verksamhet inom en kvalificerad kunskapsor- ganisation utgör inget självändamål utan en nödvändig förutsätt- ning för utveckling och förnyelse av arbetsmetoder och synsätt till gagn för hela verksamheten. Det är emellertid lätt att det uppstår ett glapp och avstånd mellan den personal som arbetar med FoU- inriktade uppgifter och annan personal. Det är givetvis en uppgift för berörd arbetsledning att se till att minimera sådana tendenser, men också för de medarbetare som sysslar med FoU-relaterade uppgifter att delge övriga medarbetare de resultat och rön som framkommer både av den egna, och även av annan extern nationell och internationell forskning. En viktig uppgift är också att gemen- samt diskutera hur den nya kunskapen skall kunna utnyttjas på bästa sätt i den dagliga verksamheten och att förmedla nödvändig- heten av ett vetenskapligt förhållningssätt i arbetet. Den rättspsykiatriska vården i förändring Finansieringen av forskningen är inte bara en fråga för verksam- hetsansvariga inom myndigheter och inom hälso- och sjukvården. Den kvalificerade forskningen är till största delen beroende av extern finansiering från Vetenskapsråd och forskningsstiftelser av skilda slag. Det finns en tendens inom forskningen att medel utly- ses med allt större belopp till starka nätverk/grupperingar inom tematiska områden. Detta innebär en svårighet för ett förhållande- vis smalt, om än tvärvetenskapligt, område som det rättspsykiat- riska området. Vissa delar av rättspsykiatrisk forskning kan ha för- hållandevis lätt att finna finansiering, t.ex. genom att den meto- dologiskt och innehållsmässigt inte skiljer sig särskilt från annan forskning. Till sådan forskning hör epidemiologiskt och neuro- biologiskt inriktad forskning. Andra inriktningar är mer specifika för vård och rehabilitering av psykiskt störda lagöverträdare. Det kan t.ex. röra etiska frågeställningar inom tvångsvården, lagstift- ning och vissa andra kriminologiskt inriktade forskningsfrågor. För sådana områden krävs riktade medel utöver dem som berörda myndigheter kan avsätta för att bygga upp en konkur- renskraftig forskning. Ett ytterligare problem är den brist på professorer som just nu råder inom området. fanns fyra professo- rer inom det rättspsykiatriska området i landet, varav två i (och ), en i () samt en i (). Den senare hade sin rättspsykiatriska professur i i och en professur i allmänpsykiatri vid . Av de nämnda var två s.k. adjungerade professurer (och ) med finansiering av och med tjänstekonstruktioner som innehöll såväl forskning som klinisk undersökningsverksamhet. Av de tidigare fyra professo- rerna inom verksamheten återstår vid utgången av innevarande år endast en inom den rättspsykiatriska verksamheten sedan de övriga antingen pensionerats eller övergått till annan verksamhet. Som framgått av den redogörelsen, avsnitt 4.7, finns det flera disputerade forskare och ett antal docentkompetenta medar- betare vid nuvarande större forskningscentra. Inom en inte alltför avlägsen framtid bör ett antal av dessa ha nått en sådan kompetens- och erfarenhetsnivå när det gäller forskning och undervisning m.m. så att det är tillräckligt för erhållande av professur. En förutsättning för att de då ska stanna inom det rättspsykiatriska fältet och inte söka sig till annan verksamhet är givetvis att det finns tillgängliga professurer inom området. För att stärka disciplinens position kan Den rättspsykiatriska vården i förändring det också vara av värde att kartlägga vilka kompetenta forskare utanför landets gränser som skulle kunna rekryteras och på ett positivt sätt bidra till utvecklingen i landet. Socialberedningen föreslog i betänkandet Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64) att rättspsykiatrin borde förläggas till regionnivå med en nära anknytning till en aktiv forsk- ningsmiljö i syfte att ytterligare höja kvaliteten på de vårdande och rehabiliterande insatserna. Enligt beredningen borde den rättspsy- kiatriska regionvården svara för såväl rättspsykiatrisk undersökning som rättspsykiatrisk vård. Regionvården skulle även svara för stöd och konsultverksamhet för kriminalvården. Socialberedningen för- utsatte också att dessa enheter skulle bedriva forskning och utvecklingsarbete och vara ett för andra vårdgi- vare och för rättsväsendet i rättspsykiatriska frågor. Psykiatrisamordningen delar uppfattningen att forskningen inom det rättspsykiatriska området bör vara knuten till universite- ten och förlagd i anslutning till enheter där såväl rättspsykiatrisk undersökning som vård bedrivs. är detta fallet på fyra platser i landet även om huvudmannaskapet för vård och utredning skiljer sig åt i och . En ambition bör vara att professurer etableras vid åtminstone tre av dessa universitet inom den närmaste femårsperioden. Inriktningen på dessa pro- fessurer kan variera inom ramen för ämnesområdet. Några exempel kan vara medicinsk kriminologi och epidemiologi, riskbedömning och evidensbaserad intervention, forensisk beteendevetenskap samt neurovetenskap och biomedicin. I Psykiatrisamordningens slutbetänkande kommer ytterligare förs- lag kring angelägna åtgärder i syfte att ytterligare förstärka forsk- ningen inom det psykiatriska området att diskuteras. 12Samverkan och kommunernas roll 12.1Om kommunens ansvar vid permission och utskrivning Förslag: Psykiatrisamordningen föreslår ett förtydligande av lagstiftningen, socialtjänstlagen och LSS, när det gäller kommu- nernas ansvar i samband med permission och utskrivning från psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt vid vill- korlig frigivning inom kriminalvård. Skäl för förslaget: Ansvaret för boende och sysselsättning anses av många vara otydligt när det gäller personer som har permission från rättspsykiatrisk vård. Behovet av långsiktiga och varaktiga lös- ningar som omfattar såväl landsting som kommuner är stort för denna patientgrupp och skulle komma att bli än större om Psykiat- risamordningens förslag till öppen vård med särskilda villkor genomförs. Så länge den psykiskt störde lagöverträdaren befinner sig inom den rättspsykiatriska kliniken råder ingen tvekan om vilken organi- sation som har vård- och behandlingsansvaret respektive det eko- nomiska ansvaret för den aktuella gärningsmannen. Ansvaret åvilar då . I samband med att den psykiskt störde lagöverträ- daren har permission under den rättspsykiatriska vården, oavsett permissionstidens längd, samt vid utskrivning från vården aktuali- seras primärkommunala insatser inom flera områden. Det kan t.ex. gälla boende, social service och missbruksvård. Omkring 30 pro- cent av dem som dömts till rättspsykiatrisk vård befinner sig vanli- gen på permission. Sådan permission pågår ofta och är framför allt kopplad till vårdens slutskede och tjänstgör då som en föreberedelse för den dömde att återkomma till en normal livs- situation. Samverkan och kommunernas roll Inte så sällan är den psykiskt störde lagöverträdaren känd inom kommunen och tiden inom kriminalvården eller rätts- psykiatrin utgör en parentes, eller i vissa fall flera återkommande parenteser, i gärningsmannens liv. I andra fall är han eller hon ny för kommunen och saknar tidigare kontakt med verksamheter. Oavsett vilket så uppstå gång efter annan tvist mel- lan kommun och landsting beträffande vem som har ansvar för att nödvändiga åtgärder vidtas för att den psykiskt störde lagöverträ- daren skall få tillgång till de insatser som krävs. Ytterst handlar dessa konflikter vanligen om vilken organisation som skall svara för kostnaderna för en viss patient där det från kommunalt håll, under- stundom med hänvisning till betalningsansvarslagen, har hävdats att man inte har något betalningsansvar så länge patienten fortfa- rande är inskriven enligt LRV (eller LPT). Enligt Psykiatrisamordningens uppfattning är betalningsan- svarslagen inte relevant för bedömningen av kommunernas ansvar för insatser till personer som är på permission från psykiatrisk tvångsvård. Bedömningen om personen har rätt till bistånd enligt SoL eller insatser enligt LSS ska prövas enligt kriterierna i respek- tive lag. Psykiatrisamordningens uppfattning är således att personer som är på permission från rättspsykiatrisk vård och annan tvångs- vård, oavsett permissionstidens längd, har rätt till samma insatser som alla andra. Även Kommuner och Landsting har anslu- tit sig till den tolkningen av rättsläget. Bedömningen av om den enskilde har rätt till bistånd enligt SoL kan emellertid vara grannlaga, t.ex. när han eller hon vistas på ett HVB-hem som också har betydande sjukvår- dande insatser. Det är således inte självklart att kommunen skall betala för en vistelse på ett behandlingshem för en patient som har permission från psykiatrisk tvångsvård enligt LPT eller LRV. Dels måste den enskilde patienten ansöka om bistånd enligt SoL eller begära insatser enligt LSS, något som visserligen kan ske helt informellt inom ramen för en gemensam vårdplanering. Dels förut- sätts enligt SoL att behovet inte kan tillgodoses på annat sätt och, enligt LSS, att de inte rent faktiskt tillgodoses på annat sätt. Sjuk- vårdande insatser som den enskilde är i behov av under vistelsen på behandlingshemmet ska tillgodoses av hälso- och sjukvården. Detta innebär att när det t.ex. gäller en behandlingshemsvistelse måste en bedömning göras inom ramen för en gemensam vårdplanering utifrån den enskildes behov och insatsernas karaktär. En möjlig slutsats av en sådan bedömning är att den enskildes behov både Samverkan och kommunernas roll handlar om boende och hälso- och sjukvårdsinsatser. I en sådan situation kan det vara rimligt att huvudmännen gemensamt står för kostnaden vid behandlingshemmet. Vid genomförande av förslag kan be- hovet av psykiatrisk öppen vård förväntas vara omfattande för dem som efter friges från rättspsykiatrisk vård eller från kriminalvård eftersom deras störning i många fall inte kommer att vara botad vid tiden för villkorlig frigivning. kan dock konstateras att de frigivna ofta saknar motivation för fortsatt behandling, bland annat på grund av bristande sjukdomsinsikt, fortsatt drogmissbruk eller allmän motvilja mot myndigheter och samhällets organisationer. Ett omfattande motivationsarbete krävs således för att förmå dessa personer att fortsätta den vård som kan ha inletts i fängelse eller i rättspsykiatrin. Som redovisats ovan är permissionstiderna ofta mycket långa, vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning. Vid ett införande av Psykiatrisamordningens för- slag till Öppen vård med särskilda villkor kan den tid som LRV- patienter befinner sig utanför institution förväntas öka ytterligare. Det är givetvis av vikt att inte frågan om oklarheter om vem som ska svara för vilka insatser blir den faktor som avgör om huruvida den föreslagna lagen skall få en positiv effekt eller inte. I såväl betalningsansvarslagen som i förslaget till öppen vård med särskilda villkor betonas kraven på gemensam planering mellan sjukvården och vid utskrivning från slutenvården. Psykiatrisamordningens utgångspunkt är att det är ett självklart krav att en samordnad planering utformas och genomförs så att den enskilde får det personliga och individuellt utformade stöd som han eller hon behöver. Psykiatrisamordningen lämnar ett förslag till justering av berörda lagar som innebär att kommunernas ansvar för patienter som är på permission eller under öppen vård med sär- skilda villkor markeras tydligare i SoL och i LSS. Som framgår nedan kommer Psykiatrisamordningen i sitt slut- betänkande att lämna ett förslag som innebär en skyldighet för landsting och kommuner att ingå överenskommelser om hur sam- verkansfrågorna skall lösas, vem som ansvarar för vad och om hur det finansiella ansvaret skall fördelas i olika situationer m.m. Samverkan och kommunernas roll 12.2Avtal mellan aktörerna krävs för att legitimera samverkan Bedömning: Berörda aktörer bör sluta överenskommelser om hur vissa gemensamma frågor skall lösas. Psykiatrisamordningen anser att en komplettering av såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen som fastlägger en sådan skyldighet behövs. Skäl för bedömningen: Vården och omsorgen om de psykiskt störda och funktionshindrade utgör en för regeringen prioriterad utvecklingsfråga. I den Nationella handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården som riksdag och regering beslutade om klargörs bland annat att det är angeläget att insatserna för psykiskt funktionshindrade förstärks. Regeringen har därför i avtalet om utvecklingsinsatser med dåvarande och kommit överens om att de båda förbunden särskilt skall uppmärksamma de psykiskt funktions- hindrade så att deras psykiatriska och somatiska vårdbehov blir till- godosedda genom en utvecklad samverkan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och . Intentionerna i lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens samt so- cialtjänstens områden förutsätter en nära samverkan och samord- ning av verksamheter i och kommunerna inom ett landsting men även mellan dessa och fristående organisationer och enskilda. I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) åläggs således lands- tingen och kommunerna en skyldighet till sådan samverkan. Landstingens och kommunernas planeringsansvar avser även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare och skall fullgöras i samverkan med andra myndigheter, organisa- tioner och vårdgivare. Socialtjänstlagen (SoL) ställer också krav på samverkan i verksamhet. insatser för den enskilde skall enligt SoL utformas och genomföras i samverkan med denne och vid behov med andra samhällsorgan och med orga- nisationer och andra föreningar. För att stimulera en utveckling i enlighet med den nämnda nationella handlingsplanen fick landsting och kommuner –2004 ett statligt tillskott på närmare nio miljarder kro- nor. svarade för den nationella uppföljningen och utvärderingen för att tillse att resurserna användes i enlighet med intentionerna i handlingsplanen. Även om en stor mängd samver- kansaktiviteter förekommit mellan kommuner och Samverkan och kommunernas roll landsting med stöd av lokala överenskommelser eller särskild lag- stiftning framhölls i bland annat att stora utvecklingsbehov kvarstår inom området för samverkan mellan kommun, primärvård och psykiatri. Samma iakttagelse gjor- des i rapporten från och länsstyrelsernas gemen- samma tillsyn (och länsstyrelserna, 2005b). Den viktigaste delen av samverkan är den som finns kring den enskilde patienten så att dennes behov av insatser samordnas på ett ändamålsenligt sätt. För att legitimera denna samverkan krävs även en samverkan på högre organisatorisk nivå mellan berörda aktörer. Genom flera lagstiftningsåtgärder under den senaste fem-perioden har kommuner och landsting givits nya legala möjligheter att utveckla samarbetet utifrån de lokala förutsättningarna. Några exempel på detta är lagen (2003:193) om gemensam nämnd som trädde i kraft och lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser mellan allmän försäkrings- kassa , länsarbetsnämnd, kommun och landsting som trädde i kraft . Trots de åtgärder som vidtagits från statmakternas sida att under- lätta och förbättra samverkansmöjligheterna synes det reella utfallet av dessa åtgärder vara magert . Det finns således få exempel på väl fungerande organ för samordning i praktisk drift. Däremot finns sådana organ på planeringsstadiet på några håll. En närmare redogörelse för dessa kommer att lämnas i den kommande rap- porten från Psykiatrisamordningens vårdkedjeprojekt . Som exempel på hur en överenskommelse kan se ut kan nämnas den överenskommelse om samverkan kring personer med psykiska funktionshinder, det s.k. Södertörnsdokumentet, som har slutits mellan fem kommuner och den i sydöstra sjukvårdsområdet i . Utgångspunkten är enligt över- enskommelsen att samverkan skall utvecklas så att den enskilde får adekvat vård och behandling utifrån sina behov och att en gemen- sam vårdplanering skall upprättas i varje enskilt fall. Överenskom- melsen skall skapa sådan tydlighet i ansvarsfördelning och sam- verkansformer att den enskildes behov bäst tillgodoses. Överens- kommelsen klargör respektive parts ansvarsområde och arbetsgång i samband med vårdplanering, utskrivning och placering på behand- lingshem, permissioner m.m. Överenskommelsen anger även prin- ciper för kostnadsfördelningen mellan parterna utifrån ett antal olika typfall. Samverkan och kommunernas roll Psykiatrisamordningen kommer i sitt slutbetänkande att föreslå en komplettering av såväl hälso- och sjukvårdslagen som social- tjänstlagen som innebär att landsting och kommuner skall sluta överenskommelser om sitt samarbete kring personer med psykiska funktionshinder. I förslaget preciseras att dessa avtal bland annat skall innehålla de gemensamma mål som gäller för och kommunens verksamhet för människor med psykiska funktions- hinder, rutiner för samarbetet, fördelningen av hälso- och sjuk- vårdsansvaret för personer i olika boendeformer och om ansvaret för behandlingsinsatser till personer som har en psykisk sjukdom och missbrukar och former för lösning av tvister mellan parterna med anledning av avtalet. Vidare skall avtalen innehålla överenskommelse om rutiner och ansvar i samband med permis- sion och utskrivning av patienter från psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård samt vid öppen vård med särskilda villkor. Sådana överenskommelser kan legitimera att samverkan är en accepterad och önskvärd del av arbetsuppgiften i syfte att skapa så goda förutsättningar som möjligt för den enskilde patienten. Bedömning: Staten bör även fortsättningsvis vara huvudman för den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten. En när- mare samverkan mellan rättspsykiatrisk utredning och vård är angelägen. Skäl för bedömningen: Den rättspsykiatriska undersökningsverk- samheten utgör en del av och sammanhänger nära med såväl rätts- väsendet som vården och omhändertagandet av de psykiskt störda lagöverträdarna efter utredning och dom. Detta gäller vare sig om- händertagandet sker inom kriminalvårdens eller den rättspsykiat- riska vårdens ram. Brott Åtal RPU Dom Den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten har allt sedan begynnelsen, eller åtminstone sedan införande av Sinnessjuklagen 1927 utgjort en statlig angelägenhet. Först lydde verksamheten under dåvarande Fångvårdsstyrelsen, därefter under dåvarande Medi- cinalstyrelsen för att sedan överföras till . Detta trots att ansvaret för den psykiatriska vården över- lämnades från staten till sjukvårdshuvudmännen, landstingen. I roll som chefsmyndighet låg att ha det över- gripande ansvaret för verksamheten, bl.a. genom att i arbetsordning och i särskilda beslut meddela föreskrifter om verksamhetens orga- nisation och arbetsformer, tillsätta chefer för berörda enheter samt även att placera färdigutredda patienter på olika sjukhus m.m. Denna ordning gällde då den nybildade myndigheten övertog ansvaret för verksam- heten. Det råder en bred enighet i om att staten skall ha ansvar för frågor som gäller rättsväsendet.