sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Patientjournallagens bestämmelse om att uppgifter i journal- handlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården skall ut- formas så, att patientens integritet respekteras utvidgas till att avse inte bara uppgifter i journalhandlingar utan all utformning och behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Vidare skall inte bara patienters integritet respekteras utan även övriga registrerades integritet. Journalen består, enligt 2 § patientjournallagen, av de anteckningar som görs och de handlingar som upprättas eller inkommer i sam- band med vården och som innehåller uppgifter om patientens hälso- tillstånd eller andra personliga förhållanden och om vårdåtgärder. Varje enskild handling benämns journalhandling. Lagen är, som En ny reglering av patientjournalföringen tidigare nämnts, teknikneutral. Journalhandlingar behöver således inte vara pappershandlingar utan kan bestå av elektroniska upptag- ningar, video- eller diktafonupptagningar, fotografier m.m. I 2 § anges att som journalhandling avses framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt upp- fattas endast med tekniskt hjälpmedel. Ordalydelsen överensstäm- mer med definitionen av begreppet handling i 2 kap. 3 § första stycket tryckfrihetsförordningen. Av patientjournallagens förarbeten framgår att det grundläggande syftet med patientjournalen är en god och säker vård av patienten. Journalen skall i första hand kunna användas av hälso- och sjukvårds- personalen som ett arbetsinstrument för planering, genomförande och uppföljning av vården. Journalföringen ger också samhället möjli- ghet att utöva tillsyn över hälso- och sjukvården. Journaluppgifter utnyttjas också i flera andra för hälso- och sjukvården viktiga samman- hang, t.ex. i klinisk och epidemiologisk forskning (prop. 1984/85:189 s. 12 f.). Grundläggande bestämmelser om vad en patientjournal skall inne- hålla infördes i huvudsak genom patientjournallagen. Enligt lagens förarbeten var utgångspunkten för förslagen att det som antecknas i journalen skall kunna tjäna patientens intresse av en god och säker vård som rättssäkerhets- och integritetsintressena tas till- vara (a. prop. s. 14). Patientjournallagen preciserar inte, med några undantag, i detalj vad som skall journalföras utan föreskriver att en patientjournal skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patien- ten, se 3 § patientjournallagen. Uppgifterna skall föras in i journalen så snart det kan ske. Om uppgifterna föreligger, skall en patientjournal alltid innehålla 1.uppgift om patientens identitetTPF2FPT, 2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åt- gärder, 4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, 5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning samt 2TP PT Detta gäller inte i samband med provtagning för infektion av HIV, om patienten begär att ett sådant prov tas anonymt, se förordningen om provtagning för infektion av HIV. Uppgift om patientens identitet skall dock antecknas om resultatet av provtagningen visar att patien- ten har antikroppar mot HIV. En ny reglering av patientjournalföringen 6.uppgift om information och samtycke som lämnats enligt lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. Denna uppräkning är inte uttömmande. Kravet på en god och säker vård av patienten kan innebära att ytterligare uppgifter måste doku- menteras. Vad detta konkret innebär kan variera mellan olika yrkes- utövare och olika verksamheter (a. prop. s. 39). Enligt nämnda paragraf skall patientjournalen vidare inne- hålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när anteckningen gjordes. Patientjournallagens bestämmelser utgör minimiregler och anger alltså vad som minst måste dokumenteras i en patientjournal. Där- utöver finns bestämmelser i andra författningar om vad journalen skall innehålla, se t.ex. 4 kap. 2 § smittskyddslagen och 2 § förord- ningen (1991:1472) om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Vidare behandlar föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen bl.a. innehållet i patientjournalen. Exem- pelvis anges att allvarligare överkänslighet skall antecknas på särskilt sätt i journalen i enlighet med en tidigare meddelad föreskrift i ämnet och att det skall finnas betryggande rutiner för dokumentation av all läkemedelshantering. Därutöver föreskrivs att journalen skall innehålla en tydlig omvårdnadsdokumentation av visst innehåll som preciseras i ett antal föreskrifter. Patientjournallagen innehåller inga bestämmelser som anger hur mycket information som en patientjournal får innehålla. Av 5 § vård- registerlagen följer dock att en elektroniskt förd patientjournal en- dast får innehålla de uppgifter som enligt lag eller annan författning skall antecknas i en patientjournal. Den får även innehålla andra uppgifter som antecknas i och för vården av patienter samt uppgifter som behövs för den ekonomiadministration som föranleds av vård i enskilda fall. Enligt sista stycket i 3 § patientjournallagen skall en journal- anteckning om inte synnerligt hinder möter signeras av den som svarar för uppgiften. Signeringskravet fanns inte med i lagförslaget i propositionen om patientjournallag m.m. (prop. 1984/85:189). Föredragande statsrådet ansåg att kontrolläsning var motiverad av säkerhetsskäl och att det således vore önskvärt att ställa upp ett krav på genomläsning och signering av varje journalanteckning. Statsrådet ansåg det dock av bl.a. praktiska och ekonomiska skäl inte vara möjligt att föreskriva en obligatorisk skyldighet för den som svarar för journalanteck- En ny reglering av patientjournalföringen ningen att också signera denna (a.a. s. 19 f.). I betänkande SoU 1984/85:33 behandlades ett antal motioner om signeringskrav. Utskottet ansåg att sådana regler som är av särskilt stor betydelse för patientens trygghet bör tas in i själva patientjour- nallagen. Till dessa viktiga regler måste enligt utskottets mening räknas ett krav på genomläsning av anteckningar som läggs till grund för behandlingsåtgärder och medicinering. Missförstånd och fel- skrivningar kan här bli ödesdigra. Utskottet hade förståelse för att ett sådant krav i vissa lägen kan ge upphov till praktiska problem. Detta fick dock inte hindra en regel som är så starkt motiverad av hänsyn till patientens säkerhet (a.a. s. 9). Varje uppgift i en journalhandling som upprättas inom hälso- och sjukvården skall enligt 4 § patientjournallagen utformas så, att patien- tens integritet respekteras. Enligt förarbetena skall uppgifterna vila på ett korrekt underlag och inte vara av nedsättande eller kränkande karaktär. Hänsynen till patienten förutsätter därvid en betydande återhållsamhet när det gäller uppgifter om patientens privatliv. Det- samma gäller subjektiva värderingar som bara bör få förekomma om de grundas på korrekt underlag och är av verklig betydelse för medicinska ställningstaganden. Respekten för patientens integritet medför även andra begränsningar, t.ex. när det gäller användningen av videoteknik i den psykiatriska vården. Uppgifter om tredje person bör så långt möjligt undvikas (prop. 1984/85:189 s. 14 f. och 20 f.). I föreskrifter och allmänna råd om patientjournal- lagen anges att känsliga uppgifter som patienten meddelat i förtro- ende inte ogenomtänkt skall föras in i journalen. I den mån upp- gifterna är relevanta för tolkning av sjukdomsbilden skall de givetvis skrivas in, vilket ställer särskilda krav på utformningen. tillägger att journalen dock mera sällan behöver innehålla detaljerade återgivanden. I den tidigare nämnda skrivelsen om patientjournallagen (se av- snitt 10.2.1) föreslår – mot bakgrund av den tidigare utredningen och rapporten av administration i vår- den – en ändring av patientjournallagens signeringskrav till att som minimikrav bara omfatta uppgifter om anamnes, diagnos, läkemedels- förskrivningar, beslut om vårdåtgärder och epikris. Därutöver före- slås verksamhetschefen utifrån främst patientsäkerhetsskäl bestämma i vad mån signering skall ske. Skälet till förslaget är att signerings- kravet inte minst i fråga om pappersjournaler och vid diktering visat sig vålla merarbete och andra problem i arbetet. Vidare påtalar att det finns skäl att i lagen förtydliga hur omfattande En ny reglering av patientjournalföringen dokumentationen måste vara i fråga om vilken information som lämnats till patienten. fann det dock inte möjligt att göra det inom ramen för dess arbete, utan föreslog att frågan skulle bli föremål för ytterligare överväganden. Våra överväganden i fråga om vilka uppgifter en patientjournal får innehålla Som framgått tidigare innehåller den nuvarande regleringen i vård- registerlagen en begränsning av hur mycket information som får finnas i en elektroniskt förd patientjournal. Vi har ställt oss frågan om det finns skäl att tillåta att patientjournaler framöver innehåller mer information än vad som får ske . Med tanke på att de primära ändamålen för vilka personuppgifter föreslås få behandlas inom hälso- och sjukvården enligt patientdata- lagen (se avsnitt 8.2.3) är fler än de som anges i vårdregisterlagen menar vi att det finns fog för en bestämmelse motsvarande vård- registerlagens begränsning. Det är från integritetssynpunkt väsent- ligt att patientjournaler inte innehåller mer information än som behövs i det individinriktade arbetet. Mot bakgrund av det sagda föreslår vi att det i patientdatalagen införs en bestämmelse som motsvarar nuvarande reglering i vård- registerlagen om hur mycket information som en patientjournal får innehålla. Bestämmelsen innebär att en journal, liksom , får inne- hålla de uppgifter som enligt lag eller annan författning skall anteck- nas i en patientjournal. Därmed avses även sådana handlingar som inkommer från patienten eller andra i samband med vården och som innehåller uppgifter som rör vården av patienten. Vidare får journalen innehålla andra uppgifter som behövs i och för vården av patienter eller som behövs för sådan administration som rör patienter och som syftar till att bereda vård i enskilda fall eller som annars föran- leds av vård i enskilda fall. Bestämmelsen kommer således att avse uppgifter som omfattas av vårt förslag om personuppgiftsbehandling för ändamålet vårddokumentation (se avsnitt 8.2.3). För tydlighetens skull bör här nämnas att uppgift om att det finns spärrade patient- uppgifter (se avsnitt 11.3.3 och 12.4) utgör vårddokumentation och således får finnas i en patientjournal. En ny reglering av patientjournalföringen Våra överväganden i fråga om vilka uppgifter en journal skall innehålla Som framgått tidigare innehåller patientjournallagen de grundläggan- de bestämmelserna om all patientjournalföring. Särskilda bestäm- melser om vad en patientjournal i vissa fall skall innehålla återfinns – med ett undantag – i annan författning. Undantaget utgörs av punkten 6 i uppräkningen i 3 § andra stycket patientjournallagen om vilka uppgifter som, om de föreligger, skall finnas i en patientjournal. Denna punkt avser uppgift om information och samtycke som har lämnats enligt lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvår- den m.m. (biobankslagen). I 3 kap. 7 § biobankslagen föreskrivs att uppgifter om information och samtycke m.m. enligt 1–6 §§ skall dokumenteras på lämpligt sätt. Vidare anges att särskilda bestämmelser om sådan dokumentation finns i 3 § patientjournallagen. I förarbetena anges att patientens sam- tycke bör dokumenteras både i patientjournalen och i de person- uppgifter som förvaras i anslutning till banken (prop. 2001/02:44 s. 38). Något skäl till varför kravet på dokumentation i patientjour- nalen tagits in i patientjournallagen i stället för att regleras i särlag- stiftningen (i det här fallet biobankslagen) såsom annars är fallet framgår däremot inte av förarbetena. Bestämmelserna i patientdatalagen om vad en patientjournal skall innehålla bör enligt vår uppfattning endast ange de grundläggande kraven på dokumentation. Särregler om journalers innehåll bör lik- som finnas i andra författningar. Vi föreslår därför att patient- journallagens bestämmelse om att information och samtycke som har lämnats enligt biobankslagen skall dokumenteras i patientjour- nalen flyttas till biobankslagen. När det gäller patientjournallagens bestämmelser i övrigt om vilka uppgifter en patientjournal skall innehålla anser vi att dessa kan föras över oförändrade till patientdatalagen. En annan fråga som inte tidigare tagits upp men som vi anser är av betydelse från integritetssynpunkt, är patientens möjligheter att invända mot journaluppgifter som han eller hon anser är oriktiga eller missvisande. I avsnitt 10.4.6 och 10.4.8 redogör vi för vad som gäller i fråga om rättelse av journaluppgifter och förstörande av journal. För att rättelse av en journaluppgift skall ske på patientens begäran krävs att patienten och den som ansvarar för uppgiften är ense om felaktigheten. Patientens möjligheter att få journaluppgifter utplå- nade är i realiteten små eller i vart fall omständliga. Vi menar att det En ny reglering av patientjournalföringen behövs ett komplement till bestämmelserna om rättelse och journal- förstöring. I takt med att stora eller kompatibla journalsystem införs som följer patienten genom vårdapparaten kan det enligt vår upp- fattning bli av betydelse för enskilda patienter att kunna markera missnöje med journaluppgifter som man av någon anledning anser är felaktiga. Vi föreslår därför en ny bestämmelse om att det i journalen skall antecknas om en patient anser att en uppgift är oriktig eller miss- visande. Det kan nämnas att en motsvarande bestämmelse finns i 11 kap. 6 § socialtjänstlagen (2001:453) när det gäller dokumenta- tion inom verksamhet avseende genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling samt handläggning av ärenden rörande enskilda. Vi menar att en sådan bestämmelse bör ingå bland de grundläggande reglerna om patientjournalföring som gäller både för manuellt och elektroniskt förda patientjournaler. Det har i utredningen framförts vissa farhågor om att bestämmel- sen kan komma att leda till merarbete för journalföraren samt även risk för att journalföraren, med tanke härpå, avstår från att journal- föra viss information som man anar att patienten kan ha invändningar emot. Vi tror emellertid att bestämmelsen i sig inte kommer att leda till något nämnvärt merarbete för journalförarna. I vilken omfattning patienter kommer att vilja anmärka på journalanteckningar samman- hänger inte minst med i vilken mån patienter faktiskt utnyttjar sin rätt att få läsa sin journal. Bestämmelsen om att patientens anmärk- ningar skall antecknas kan därvid lika gärna innebära en lättnad för journalföraren såsom ett sätt att lösa en meningsskiljaktighet med patienten om innehållet i journalen. Inte heller tror vi att bestäm- melsen som sådan kommer att leda till att journalförare avstår från att journalföra viss information som rätteligen skall antecknas i journalen. Det kan poängteras att förslaget inte innebär någon rätt för patien- ten att själv skriva i journalen. De grundläggande bestämmelserna om patientjournalföring är en reglering av vad som måste göras i fråga om journalföring. Enligt vår uppfattning finns därutöver inget förbud mot att patienter tillåts att mera direkt bidra till innehållet i journalen genom att t.ex. registrera uppgifter från egenvård såsom mätvärden eller liknandeTPF3FPT. 3TP PT Vare sig patienten själv kan elektroniskt föra in uppgifter i journalen eller inte, anser vi att uppgifterna får ses som sådana inkomna handlingar som avses i nuvarande 2 § patientjournal- lagen och – i förekommande fall - även enligt 2 kap. tryckfrihetsförordningen. En ny reglering av patientjournalföringen Våra överväganden i fråga om signeringskravet De patientsäkerhetsskäl som anfördes vid införandet av signerings- kravet gäller fortfarande. Dessa skäl gäller än mer vid anteckningar i stora eller kompatibla journalsystem där anteckningarna kan komma att läggas till grund för behandlingsåtgärder och medicinering av andra vårdenheter än den där anteckningarna gjorts. I sådana fall är det av särskild vikt att uppgifterna har kontrollästs så att risken för missförstånd och felskrivningar kan minimeras. Det lagstadgade kravet på att journalanteckningar, om inte synnerligt hin- der möter, skall signeras av den som svarar för uppgiften bör därför finnas kvar. Det går dock inte att bortse från de praktiska olägenheter som signeringskravet medför i form av merarbete och andra problem i arbetet. har upplyst att många journalanteckningar förblir osignerade. Hälso- och sjukvårdens hantering av signe- ringskravet är inte heller enhetlig utan påverkas enligt sannolikt av synen på nödvändigheten att signera och de resurser som läggs ned på att få vissa anteckningar signerade. Vi har förståelse för att det kan finnas skäl att göra undantag från signeringskravet när man väger nyttan av signeringen mot det mer- arbete som signeringskravet innebär. Bedömningen av när signering kan underlåtas bör överlåtas till den myndighet som utifrån patient- säkerhetssynpunkter m.m. kan göra en bedömning av när undantag kan föreskrivas utan risker för patientsäkerheten eller andra viktiga faktorer som talar för signering. Vi föreslår därför att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer, förslagsvis Socialstyrel- sen, bemyndigas att meddela föreskrifter om undantag från signe- ringskravet. Genom att bemyndiga t.ex. att meddela undantag i stället för att låta verksamhetschefen avgöra när signering kan underlåtas uppnås enhetlighet i fråga om signeringskravet, vilket är nog så viktigt i en hälso- och sjukvård där det blir alltmer vanligt att dokumentation i journaler blir läst och får betydelse hos andra vårdenheter. En ny reglering av patientjournalföringen Våra överväganden i fråga om utformning av uppgifter Som framgått innehåller patientjournallagen bestämmelser om att uppgifter i journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjuk- vården skall utformas så, att patientens integritet respekteras. Detta krav bör fortfarande gälla, men vi anser att det bör utvidgas till att avse all utformning och behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Kravet bör vidare utvidgas till att gälla även övriga registrerades integritet. Vår bedömning: De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården bör även fortsättningsvis som huvudregel vara skrivna på svenska språket. Patientjournallagens bestämmelse om språk vid journalföring behöver alltså inte ändras. I vårt uppdrag ingår uttryckligen att utreda om bestämmelserna om språk vid journalföring tillgodoser patienternas rätt att ta del av sin journal. Enligt 5 § patientjournallagen skall de journalhandlingar som upp- rättas inom hälso- och sjukvården vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så långt möjligt förståeliga för patienten. Ett av skälen till att bestämmelsen infördes var att patienten själv skall kunna ta del av sin journal. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer (Social- styrelsen) har bemyndigats att meddela föreskrifter om undantag från kravet på att journalspråket skall vara svenska. Sådana föreskrif- ter har meddelats i föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen Bakgrunden till bemyndigandet anges i förarbetena till patient- journallagen vara att ett absolut upprätthållande av kravet på att journalspråket skall vara svenska inte är möjligt bl.a. av det skälet, att har internationella åtaganden att beakta som berör denna fråga. I propositionen anges vidare (prop. 1984/85:189 s. 51): ingick , , och en överenskommelse om godkännande av vissa yrkesgrupper för verksam- het inom hälso- och sjukvården och veterinärväsendet. Genom över- enskommelsen regleras villkoren för en fri nordisk arbetsmarknad för 17 yrkesgrupper tillhörande hälso- och sjukvårdspersonalen samt för veterinärer. Överenskommelsen har godkänts av . En ny reglering av patientjournalföringen bl.a. att läkare, tandläkare, sjuksköterskor m.fl. som är behöriga att utöva sitt yrke i de övriga fördragsslutande staterna också är behöriga att utöva sitt yrke här i landet om de uppfyller vissa krav. Som ett av dessa krav gäller att de besitter för yrket behövliga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. Också för andra som fått sin utbildning utomlands krävs endast att de behärskar ett av de nämnda språken. För dem som är behöriga att utöva yrke inom hälso- och sjukvården utan att behärska svenska språket är det följaktligen inte möjligt att kräva journalföring på svenska. I dessa fall måste godtas att patientjournalen förs på danska eller norska språket. Överenskommelsen har justerats och harmoniserats med genom en ny överenskommelse som träffades år 1993.TPF4FPT Överenskommelsen har införlivats i svensk lagstiftning, se t.ex. 8 kap. 1 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område vari föreskrivs som villkor för att erhålla kom- petensbevis att sökanden har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. har också i avsnitt 10 punkt 1 i dess föreskrifter och allmänna råd om patientjournalen föreskrivit att den som efter utbildning utomlands erhållit kompetensbevis eller särskilt förord- nande att utöva visst yrke får föra journal på danska eller norska. Eftersom det inte krävs något särskilt beslut av för att någon skall få föra journal på danska eller norska, saknar Social- styrelsen kunskap om i vilken utsträckning sådan journalföring sker. Enligt punkt 2 i samma avsnitt i föreskrifterna får den som efter utomnordisk utbildning utövar ett yrke inom hälso- och sjukvår- den på grund av ett förordnande från föra journal på engelska. Denna föreskrift infördes med anledning av att ett stort antal läkare (främst narkosläkare, radiologer och laboratorieläkare) från utlandet förordnades som vikarier inom hälso- och sjukvården . Eftersom dessa hade begränsad patientkontakt, ansågs det inte behövligt att ställa krav på att de hade kunskaper i svenska. Antalet sådana förordnanden har sjunkit kraftigt. Att någon får ett vikariatsförordnande innebär inte nödvändigtvis att denne för journal på engelska, utan han eller hon kan likaväl föra journal på svenska. har därför ingen uppfattning om i vilken utsträckning patientjournaler förs på engelska. 4TP PT Överenskommelse om gemensam nordisk arbetsmarknad för viss hälso- och sjukvårds- personal och veterinärer (1994:2). En ny reglering av patientjournalföringen Enligt samma punkt i föreskrifterna (punkt 2) kan i samband med att styrelsen förordnar någon med utomnordisk ut- bildning att utöva yrke som barnmorska, läkare eller tandläkare med- ge att denne får föra patientjournal på ett annat språk än svenska i den utsträckning och på det språk som anges i förordnandet. Social- styrelsen har upplyst att denna möjlighet aldrig har använts. Enligt föreskrifterna får medicinska fackuttryck på främmande språk användas i stället för svenska uttryck i den mån det gagnar patientsäkerheten och kravet på noggrannhet i journalföringen. I föreskrifter och allmänna råd anges vidare att, om det med hänsyn till blir nödvändigt att tillåta att journal förs även på annat språk än de nämnda, kommer Social- styrelsen att från fall till fall meddela särskild dispens. Någon sådan dispens har aldrig meddelats enligt uppgift från . har vidare föreskrivit (punkt 6) att om en patient inte behärskar svenska får i en patientjournal, om så behövs för att patienten skall kunna förstå en journalhandling, utöver uppgifter på svenska intas motsvarande uppgifter på annat lämpligt språk. I punkt 8 föreskrivs vidare att en journal som förs på annat språk än svenska skall om möjligt innehålla en översättning till svenska av anamnes och epikris.