sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Den som blir föremål för tvånget ska ha rätt till ett sakkunnigt ombud som ska ha tillgång till allt beslutsunderlag som rätten har att ta ställning till. Så långt rimlig sekretesshänsyn medger det bör processen också vara öppen för offentlig insyn. Personen som tvångsvårdas ska bli informerad om rätten att överklaga och få den personliga och juridiska hjälp som han eller hon behöver. När det gäller tvångsingripanden mot psykiskt störda personer finns det enligt anledning att se på rättssäkerheten i ett vidare perspektiv än det rent juridiska. Kom- mittén anför att rättssäkerhet också bör inkludera patientens anspråk på skydd, trygghet samt en effektiv vård och behandling. Det ligger inte alltid i patientens intresse att slippa tvång eller tvångsåtgärder; en tvångslagstiftning får inte vara så snäv att en patient som saknar sjukdomsinsikt inte får den vård och behand- ling han eller hon behöver. I patientens intresse ligger också att genom tvångsvård hindras från att begå gärningar som kan skada både sig själv, anhöriga eller andra. När regeringen tog ställning till förslag anförde man att rättssäkerhetsbegreppet bör ges den mera strikta juridiska betydelsen (prop. 1999/2000:44) när det gäller sådana kraftfulla ingrepp i den personliga integriteten som ett tvångsomhändertagande innebär. Den vidare definitionen som bl.a. kommittén hade föreslagit måste däremot självfallet beaktas när lagstiftningen ska utformas, och är en annan fråga som snarare ryms inom begreppet rättstrygghet. Propositionen innehåller sedan inga ytterligare resonemang kring begreppet rättstrygghet, och Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM trots att har påpekat brister i omhändertagandet av personer med allvarliga problem har inte frågan kommit upp till- räckligt starkt ute i landsting och kommuner. En av del av de brister som finns i dagens tvångsvård är kanske just att det inte finns en säkerhet kring att patienten verkligen får hjälp när han eller hon behöver det. I diskussionerna om var gränsen ska gå för när tvångsvård krävs, används i LPT begreppet nödvändig, och i LVU och LVM talar man om behövlig vård. ansåg att nödvändig vård var mer precist och mest förenligt med patientens integritet, och att tvångsvård bara får ges om patienten inte samtycker till sådan vård som är nödvändig för att han eller hon ska kunna leva ett värdigt liv. Även värdigt liv är en term som kan bedömas olika. Slutsatsen blir att det till syvende och sist handlar om enskilda läkares och länsrätters tolkningar och bedömningar. En förutsättning för att bedömningarna ska stämma såväl med lagstiftning och etiska överväganden som med medborgarnas åsikter och brukarnas perspektiv, är att det förs en levande diskus- sion där olika synpunkter får brytas mot varandra. Då kan man enas kring vilka ramar som anses rimliga för när tvångsvård är påkallad. 9.1.4FN:s principer för skydd av personer med psykisk störning antog en resolution med tjugofem principer för vården av personer med psykisk störning. Principerna anger vissa rättigheter som bara får inskränkas på de grunder som föreskrivs i lag och om det är nödvändigt med hänsyn till patien- tens eller någon annans hälsa eller personliga säkerhet, eller annars med hänsyn till samhällsskyddet eller andras grundläggande fri- och rättigheter. Tvångsvård kan enligt resolutionen ges när det från medicinsk synpunkt anses nödvändigt för att förhindra en omedelbar eller stor risk för att patienten eller någon annan ska ta skada. Alla patienters behandling och omvårdnad ska baseras på en individuellt anpassad plan. Vårdplanen ska upprättas i samråd med patienten, utvärderas vid återkommande tillfällen, revideras vid behov och genomföras av kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM Som huvudprincip slås fast att alla personer med psykisk stör- ning ska behandlas mänskligt och med respekt. Alla psykiskt störda har rätt till den bästa psykiatriska vård som finns att tillgå, och personen ska så långt som möjligt ha rätt att leva och arbeta ute i samhället samt få behandling och omsorg i den miljö där han eller hon lever. Utöver integritet och rättssäkerhet poängteras vikten av att personer som vårdas mot sin vilja verkligen får bästa tänkbara vård, att största möjliga hänsyn tas till personens egen vilja och att in- satserna anpassas så att de så långt som möjligt erbjuds personerna i den miljö där de lever. Kraven på vårdens innehåll och flexibilitet bör enligt Psykiatrisamordningen alltså vara extra stora i samband med tvångsvård. Dagens situation är dock för många långt från detta, eftersom tvångsvården på flera håll bedrivs på avdelningar med dålig vårdmiljö och bristande tillgång på olika behandlings- insatser. Dessutom finns ibland en tradition av att personer som är besvärliga och inte vill ta emot vård delvis får skylla sig själva och att de därför inte får tillgång till vissa insatser, som t.ex. psyko- terapi eller neuropsykiatrisk utredning. Den inställningen strider helt mot syftet med tvångsvård och kan också i förlängningen vara en förklaring till brukarnas ibland negativa inställning till sådan vård. Att bli intagen för vård med stöd av någon av de tvångsvårdslagar som nämndes inledningsvis innebär inte att den intagne fråntas alla möjligheter till att fatta egna beslut. Tvärtom är det extra viktigt att patientens integritet och självbestämmande inte kränks i onödan. Vad tvånget innebär är i första hand att den intagne ska vistas inom en viss vårdenhet utan möjlighet att ta sig därifrån, så länge den som ansvarar för vården inte beslutat att bevilja permission eller någon annan lättnad av restriktionerna. Att vara föremål för tvångsvård kan också innebära att den intagne är tvungen att underkasta sig viss behandling, t.ex. medicinering, samt att den intagne kan avskiljas från de övriga intagna om det krävs för att skydda patienten själv, de medintagna eller personalen från allvarlig skada. Alkohol och andra droger, innehav av vapen och i vissa fall mobiltelefoner är andra restriktioner som gäller inom tvångs- Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM vården, antingen med stöd av lag eller lokala ordningsföreskrifter. Men när det gäller frågor om personlig klädsel, val av litteratur, sysselsättning etc. och andra personliga frågor bör patientens egna val så långt möjligt vara vägledande och inte ifrågasättas. 9.2Psykiatrisk tvångsvård (LPT) 9.2.1Bakgrunden till den nuvarande lagen reglerades den psykiatriska tvångsvården av lagen (1966:293) om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall (LSPV). Med stöd av LSPV:s generalindikation fick den som led av en psykisk sjukdom ges sluten psykiatrisk vård om det var nöd- vändigt med hänsyn till sjukdomens art och grad. Utöver detta krävdes någon av de följande specialindikatorerna: a)Den sjukes tillstånd skulle bli avsevärt förbättrat genom vården, eller att tillståndet avsevärt skulle försämras om vården uteblev (en medicinsk indikation). b)Personen ansågs farlig för någon annans personliga säkerhet, och fysiska eller psykiska hälsa. c)Personen kunde inte ta hand om sig själv. d)Personen hade ett levnadssätt som var grovt störande för närboende eller andra. (b d utgör tre sociala indikationer) e)Personen hade överlämnats till sådan vård av domstol. I förarbetena till (prop. 1990/91:58) framhölls att trots att avsikten hade varit att avgränsa de situationer som kunde leda till tvångsvård så användes tvånget i praktiken alltför ofta. Tvångsvården skulle i stället mer riktas mot patientens eget behov av vård och omvårdnad och inte mot hur den psykiska störningen tog sig uttryck. Utifrån detta kom den nya lagen att utgå från kravet på att det fanns ett oundgängligt behov av intagning på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård och att patienten motsatte sig vård. Det är framför allt risken för att patientens liv ska vara i fara eller att patientens hälsa allvarligt ska försämras som ska vara avgörande när behovet av tvångsvård ska bedömas. Vårdbehovet ska inte kunna tillgodoses på något alter- nativt sätt. Om personen kan få tillräckligt stöd i sin egen hem- Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM miljö med hjälp av någon anhörig eller kommunens hemtjänst får tvångsvård inte ges. I förarbetena angavs att syftet med de regler som föreslogs var att anpassa lagstiftningen till den utveckling inom psykiatrin som innebar en starkt begränsad användning av tvångsvård. Ändamålet med tvångsvård ska vara att den som har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, genom intagning på en sjukvårdsinrättning, ska kunna medverka till fortsatt stöd och ytterligare behandlings- insatser i frivilliga former. För att tvångsvård enligt LPT ska bli aktuell måste följande tre förutsättningar vara uppfyllda: Patienten lider av en allvarlig psykisk störning. Patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygns- vård. Det ska också beaktas om personen till följd av sin psykiska störning är farlig för annans personliga säkerhet eller fysiska eller psykiska hälsa. Patienten motsätter sig sjukhusvården, eller att hon eller han på grund av sitt psykiska tillstånd uppenbart saknar förmåga att avgöra om sådan vård behövs. 9.2.2Konsekvenser av den förändrade lagstiftningen ansåg i sitt betänkande SOU 1998:32 att tvångsvården, sedan den nya lagstiftningen trädde i kraft, hade minskat i den utsträckning som då var lämplig och möjlig. En ytterligare minskning var i och för sig önskvärd. En förutsättning var dock enligt kommittén att kvaliteten inom den psykiatriska vården skulle höjas, samt att den öppna psykiatriska vården och kommunernas socialtjänst fick resurser och möjligheter att på olika sätt hjälpa och stödja personer med psykiska störningar. Psykiatrisamordningen kan göra samma konstaterande även . Målsättningen måste självklart vara att minska tvångsvården så mycket som möjligt, men det måste ske i balans med att andra vårdmöjligheter tar över annars är risken stor att personer inte får den vård de behöver. Det är svårt att avgöra om tvångs- Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM vården är av rätt omfattning Även om den generella nivån är riktig så framgår det klart av olika exempel att tillämpningen av LPT skiljer sig åt mellan olika delar av landet och även kan variera från tid till annan beroende på vem som är ansvarig läkare. Många, inte minst anhöriga till vissa personer med psykisk sjukdom anser att det i vissa fall skulle var en fördel om det fanns möjlighet att ingripa tidigare, genom att det fanns en behand- lingsindikation som innebar att patienten kunde tas in för tvångs- vård om hans eller hennes tillstånd kan bli bättre av vård eller om vården kan förhindra en kraftig försämring. Detta gäller framför allt i situationer när närstående och vården genom tidigare erfaren- heter vet att ett abrupt avslutande av medicinering, användning av droger eller självdestruktivt leverne alltid medfört ett allvarligt insjuknande eller svåra negativa konsekvenser som personen själv får lida av efter sjukdomsskovet. finns också beskriv- ningar av okänsliga, slentrianmässiga tvångsingripanden som kanske skulle ha kunnat förhindras med ett annorlunda arbetssätt och smidigare bemötande. Det finns alltför många fall med beskrivningar av utebliven vård, eller där vård enligt LPT kommit tillstånd först i sent skede och där detta har fått klart negativa konsekvenser för patienten, de när- stående och i vissa fall brottsoffer. Nationell psykiatrisamordning har i möten med brukar- och anhörigorganisationerna fått kontakt med många enskilda patienter och närstående. Klagomålen på den nuvarande tvångslagstiftningen och kanske framförallt tillämpningen av denna är omfattande, men delvis motsägelsefulla. Många som har varit med om tvångsvård kan beskriva hur utsatt patienten känner sig och hur kränkande många delar kan upplevas, allt från intagning till bemötande och behandling. kan flera också beskriva hur tacksamma de känner sig efteråt och i vissa fall önskar de att tvångsintagningen hade skett tidigare innan så mycket negativt hade hänt. Många är kritiska till den vårdmiljö patienterna tvingas vara i. Kritiken är också hård mot att så mycket Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM av vårdtiden bara är förvaring, att det inte finns ett brett behandlingsutbud med aktiviteter som främjar tillfrisknande, att patienternas egna önskemål inte tas till vara och att bemötandet är bristfälligt på grund av låg bemanning och okunnighet hos personalen. De anhöriga betonar i högre utsträckning att det är för svårt att få tvångsvård. Det är i många lägen orimligt att personen måste bli så sjuk som reglerna föreskriver innan tvångsvård kommer till stånd. Om den restriktiva lagstiftningen kombineras med restriktiv tillämpning och resursbrister i vården, är risken stor att svårt sjuka personer inte får den vård de behöver. Brukar- och anhörignätverkets rapport vill vi ha det (Nationell psykiatrisamordning, 2006:6) är en vision från de sam- lade brukar- och anhörigföreningarna, och där framförs följande: Det är för stora regionala skillnader i hur LPT tillämpas och att det tyder på att det både är över- och underanvändning vilket på olika sätt medför negativa konsekvenser för patienter och närstående. Ett sätt som brukarna förespråkar är att upprätta ett så kallat nätverkskontrakt mellan patient, vårdgivare, anhöriga och vänner. Där ges nätverket kring patienten fullmakt att handla efter en på förhand uppgjord plan när denne är på väg att insjukna. Exempel visar att det kan bespara patienter och anhöriga mycket lidande. Brukarna önskar att psykiatrin i högre grad än vad som är fallet bör medverka till att idén sprids och utvecklas ytterligare. Nätverket har följande åsikter: Tvångsvården ska bli föremål för en grundlig nationell översyn i samverkan med patient-, brukar- och anhörigorganisationer- na. Nationella riktlinjer ska utarbetas för farlighetsbedömning. Nationella riktlinjer ska utarbetas för hur tvångsvården ska vara organiserad och bedrivas för att de negativa effekterna ska bli så skonsamma som möjligt för patienten. Personal som möter de tvångsvårdade behöver ha kunskaper för att anpassa bemötandet utifrån diagnos och individens specifika behov. Psykiatrin bör uppmanas att mer aktivt sprida och utveckla idén med nätverkskontrakt. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM Före fanns möjlighet att ge permission till vård- tidens slut vid både LPT-vård och LRV-vård. Permissionen kunde förenas med särskilda villkor, t.ex. skyldighet att gå igenom medi- cinering eller annan vård och behandling. Permissionen kunde också återkallas om förhållandena krävde det. Syftet med permis- sion för återstoden av vårdtiden var att underlätta en smidig över- gång till fortsatt vård i frivilliga former. Regleringen ledde i vissa fall till långa permissioner. föreslog att permission till vårdtidens slut skulle avskaffas och att öppenvård med särskilda villkor skulle införas. Kommitténs förslag vann dock inte stöd, utan regeringen föreslog i sin proposition (prop. 1999/2000:44) i stället skärpta permissionsregler. Från ska all permission tidsbegränsas och endast i undantagsfall kan det vara motiverat med än . Därefter ska tvångsvården upphöra. I regleringsbrevet för fick i uppdrag av regeringen att följa upp och utvärdera de ändrade permissions- reglerna. Uppdraget redovisades i rapporten vid psykiatrisk tvångsvård. En uppföljning och utvärdering av ändrad reglering (, 2002c). Uppföljningen visar att användningen av permissioner ökat och att permissioner ges för långa tidsperioder. Av framgår också att det har blivit allt vanligare att tvångsvård enligt LPT avslutas med en längre permission. Tjugo procent av alla på permission har en permissionsperiod som är . En tredjedel av dem vistas på behandlingshem som ett villkor för permissionen. konstaterar att lagändringen med skärpta regler för permission tydligen inte har haft avsedd effekt. genomförde en inventering av den psykiatriska vården . Där framgick att antalet patienter som vårdas enligt såväl LRV som LPT och som hade permission, hade fortsatt att öka . På inventeringsdagen var 474 av totalt 1 412 LRV-patienter () på permission. Av de 1 711 som vårdades enligt LPT var 839 () på permission. föreslog i sitt slutbetänkande, Rätts- säkerhet, vårdbehov och samhällsskydd vid psykiatrisk tvångsvård (SOU 1998:32), att möjligheten att ge permission till vårdtidens slut skulle avskaffas. Permission under tvångsvård borde enligt kommittén användas på samma sätt som vid annan sluten hälso- Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM eller sjukvård, dvs. för visst tillfälle och . För de patienter som har behov av en längre tids uppföljning föreslogs en ny tvångs- vårdform, s.k. öppen vård med särskilda villkor. Den nya vård- formen skulle användas för patienter som ännu inte kunde skrivas ut från tvångsvården men som inte längre hade behov av psykia- trisk vård på en sjukvårdsinrättning. En överföring till öppen vård med särskilda villkor enligt kom- mitténs förslag skulle innebära att den sjukhusbaserade vården ersattes med öppenvård, dagsjukvård, eller hemsjukvård eller annan vård utanför sjukvårdsinrättningen. Beträffande patienter som vårdades med stöd av LPT förutsatte att öppen vård med särskilda villkor skulle komma att bli aktuell endast i undantagsfall. Det gällde även LRV-patienter som vårdades utan särskild utskrivningsprövning. I direktiven till Psykiatrisamordningen ingick att se över per- missionsbestämmelserna i och LRV. Nationell psykiatri- samordning lämnade (dnr 88/2006) ett förslag till om öppenvård med särskilda villkor. Skälet för förslaget var att Nationell psykiatrisamordning anser att öppen vård med särskilda villkor är den bästa lösningen på problemen med de nuvarande permissionsreglerna. Förslaget inne- bär att en sådan vårdform ska införas vid både LPT-vård och LRV- vård. Liksom vid förslag förutsätts att den nya vårdformen används bara i undantagsfall beträffande LPT- patienter. För att den nya vårdformen ska få avsedd effekt och alltså kunna anpassas efter varje patients behov bör den inte begränsas eller antal tillfällen. Den nya vårdformen innebär att patienter som ännu inte kan skrivas ut från tvångsvård men som inte längre har behov av psykiatrisk vård på sjukvårdsinrättning, i stället skall kunna överföras till öppen vård med särskilda villkor. Beslutet om sådan vård ska fattas av länsrätten efter ansökan av chefsöverläkaren och efter en noggrann och dokumenterad utredning. Dessutom ska det finnas krav på en samordnad planering och uppföljning av lands- tingets och kommunens insatser. För det ändamålet ska en samord- nad vårdplan upprättas. Eftersom det är viktigt att de nya reglerna får genomslag och att en likvärdig tillämpning över hela landet säkras föreslås att Social- styrelsen får uppdraget att regelbundet följa upp och utvärdera de nya reglerna. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM 9.2.3Behov av att se över LPT lagstiftningen Förslag: Nationell psykiatrisamordning förslår att regeringen tar initiativ till en översyn av lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) för att anpassa denna lagstiftning till de förändringar som skett i samhället och den psykiatriska vården . Psykiatrisamordningen föreslår dock att öppenvård med sär- skilda villkor införs omgående och att en översyn och föränd- ring av LPT-lagen kommer som ett andra steg. Den psykiatriska vården har förändrats kraftigt . Den nuvarande lagen trädde i kraft med vissa förändringar 2000. har antalet slutenvårdsplatser minskat och även avancerade insatser görs i allt högre utsträckning i hemmet, vid öppenvårdsmottagningarna eller i dagsjukvården. Andelen av den slutna vårdens resurser som används för tvångsvård har ökat, vilket innebär att dagens dygnetruntvård med sängplats till stor del är anpassad efter de behov som inlåsning och tvångsvård kräver. Hel- dygnsvårdens utveckling påverkas negativt av detta eftersom utveckling av innehåll och metoder i vården blir koncentrerade kring tvångsvård. Personer med bristande sjukdomsinsikt får inte del av utvecklingen av metoder för att göra utredningar i personens hemmiljö, avancerade behandlingar och rehabilitering i den miljö där personen ska leva och verka. Anledningen är att dessa personers vård i stället sker på sjukhus eftersom vården kan ges först när de har ett oundgängligt behov av en sängplats. Nationell psykiatri- samordning anser att även tvångsvården behöver anpassas efter nya arbetssätt i öppenvård. har en lagstiftning (LOV nr 62) som ger möjlighet till tvångsvård antingen i dygnsvård eller i dag- sjukvård, eller som polikliniska besök eller hembesök. Valet av vårdform avgörs av vad som är bäst för patienten med hänsyn till hans eller hennes egna önskemål, sociala situation och sjukdoms- tillstånd. I Rapport fra Helsetilsynet 4/2006 rapporteras följande siffror från inventeringar av tvångsvården i och 2004, 1 051 patienter, vilket är av alla inneliggande, vårdades Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM med tvång, och 600 patienter av 21 500 patienter i öppenvård vårda- des med tvång, dvs. Tyvärr finns inte tillräckligt säkra siffror för att bedöma om omfattningen av tvångsvården har minskat. olika inventeringar och de beskrivningar som Nationell psykiatrisamordning tagit del av från verksamhetens företrädare, patienter och personal visar att det finns skillnader mellan olika delar av landet i hur den nuvarande LPT-lagen tilläm- pas. Förutom de skillnader som framkommit kring användningen av permissioner, och som kan avhjälpas med Psykiatrisamord- ningens förslag, finns skillnader i när en person anses vara så sjuk att tvångsvård behövs. Användningen av konvertering, liksom hur beslutet om kvarhållning används, kan ibland bero på hur läkar- bemanningen är ordnad under jourtid. Dessa skillnader i tillämp- ningen av lagstiftningen är otillfredsställande och vissa förtydligan- den kan behöva göras. Det kan också behövas anpassning mot andra lagar, som LVM och LVU. Några av problemen med dagens lagstiftning redovisas nedan. Svårigheter med nuvarande lagstiftning Framför allt de anhöriga påtalar att LPT i vissa lägen är för svår att tillämpa, vilket gör att människor far illa innan de får hjälp. Lagens begrepp oundgängligt behov av sluten vård gör att det alltid måste ha gått långt innan tvång kan användas. I vissa lägen finns behov av att kunna tillgripa tvångsvård för att förhindra en försämring och att det är uppenbart att behandling kan förbättra patientens till- stånd. När en person upprepade gånger insjuknat i samband med utsättning av medicin kan det verka oetiskt att behöva invänta att försämringen blivit så allvarlig att dygnetruntvård är absolut nöd- vändig eller oundgänglig. LPT är också svår att tillämpa på personer som är påverkade av droger eller alkohol. På vissa håll har den praktiska tillämpningen utvecklats till att personer som är berusade eller påverkade inte blir föremål för LPT, utan man menar att patienten bör vårdas enligt LVM. Eftersom personen måste lida av en allvarlig psykisk sjuk- dom för att LPT ska vara tillämplig behövs en bedömning av personens psykiska tillstånd. När någon är berusad kan det vara svårt att göra den bedömningen och en del läkare anser därför att en drogpåverkad person aldrig kan bli intagen enligt LPT. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM psykiatriska tillstånd är dock bara riktigt allvarliga när personen är påverkad av alkohol eller narkotika. Om han eller hon blir intagen enligt LPT i det akuta läget så kommer patienten efter några dagars medicinering och drogfrihet vara så bra att det är svårt att hävda att det finns ett oundgängligt behov av slutenvård. Så fort personen sedan blir utskriven och åter blir drogpåverkad och slutar medicinera återkommer de allvarliga symtomen och återintagning behövs.