sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Regler för skydd och rättssäkerhet inom demensvården Regler för skydd och rättssäkerhet för personer med demenssjukdom Utredningen om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga Regeringen beslutade att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att överväga om det finns behov av att införa bestämmelser om skydds- eller tvångsåtgärder inom vården och omsorgen av äldre personer som har nedsatt beslutsförmåga främst till följd av demenssjukdom. F.d. justitieombudsmannen förordnades som sär- skild utredare från . Som sakkunniga i utredningen förordnades ämnesrådet , kammarrättsassessorn , departementssekreteraren samt kansli- rådet . Den 22 feb- ruari 2006 entledigades och och ersattes från av kammarrättsassessorn och departementssekreteraren . Som experter att biträda utredningen förordnades legitimerade sjuksköterskan, , utredaren , professorn , sektionschefen , förbundsordföranden , professorn och föreningsordföranden . Docenten förordnades som expert från . Som sekreterare i utredningen förordnades från kammarrättsassessorn och från socionomen . Textredigering och layout har utförts av assistent . Utredningen har antagit namnet Utredningen om skydds- åtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt besluts- Härmed överlämnas betänkandet Regler för skydd och rättssäkerhet för personer med demenssjukdom (SOU 2006:110). Särskilt yttrande har lämnats av experten . Uppdraget är härmed avslutat. Några kommentarer till uppdraget och direktiven ................ 1.2.1 Ett komplext problem som inte kan lösas enbart 1.2.2 behövs en samlad lagstiftning för personer med nedsatt beslutsförmåga......................................... 1.2.3 Frågan om medicinsk behandling med tvång bör diskuteras i ett större sammanhang ............................. 1.2.4 förslag har ännu inte blivit föremål för lagstiftning ............................... 1.2.5 Min syn på några centrala begrepp i direktiven .......... 1.2.6 Det saknas uppgifter om hur tvångs- och 1.2.7 Det saknas underlag för att beräkna ekonomiska 1.2.8 Mina utgångspunkter är individens säkerhet och 1.4.1 Socialberedningen föreslår lag om skydd för vissa 1.4.2 Regeringen avstyrker socialberedningens 1.4.3 ger ut föreskrifter och allmänna 1.4.4 aktualiserar frågan om lagreglering på nytt ....................................................... 1.4.5 Demensarbetsgruppen vill att behovet av 1.5Andra aktuella utredningar och projekt med relevans för 1.5.1 har föreslagit ny lagstiftning om ställföreträdare.................................... 1.5.2 SBU har utvärderat aktuell forskning om 1.5.3 utarbetar nationella riktlinjer för 1.5.4 IMS gör en kunskapsöversikt om yngre personer 1.5.5 Utredningen om en stärkt och tydligare tillsyn av 2.1Danmark har lag om tvångsåtgärder för vuxna med 2.2Norge har skyddsregler för personer med psykisk 2.3I finns lagregler för insatser utan samtycke till personer med utvecklingsstörning ........................................ Några övriga länder ................................................................ Översikt över relevant lagstiftning ............................... 3.2.2 Allmänt om bl.a. kroppsliga ingrepp och 3.2.3 Något om begreppet påtvingat .................................. 3.2.4 Något om begreppen tvång och samtycke................ Något om myndighetsutövning................................. 3.4.2 Särskilda bestämmelser för äldre människor............. 3.4.3 Bestämmelser för människor med 3.4.5 Bestämmelser av betydelse för handläggningen av Anmälan till överförmyndaren .................................. 3.6Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa Insatser enligt LSS ...................................................... Handläggning och dokumentation............................ Tillsynen över och ................................... Anmälan om missförhållanden () ......................... Lagstiftning inom hälso- och sjukvården ............................. Hälso- och sjukvårdslagen....................................... Självbestämmande och information........................ 3.10.4 Bestämmelser för den offentliga sjukvården .......... Lag om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område (LYHS) ..................................................................... Tillsynen över hälso- och sjukvården................................... Disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation.... Lag om psykiatrisk tvångsvård .............................................. Allvarlig psykisk störning ........................................ Samtycke till vård ..................................................... Sekretess och tystnadsplikt.................................................... Sekretesslagen (1980:100)........................................ Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade.... Konventioner och rekommendationer.................................. Europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna () ........................... FN:s internationella konvention om medborgerliga och politiska rättigheter.................. rättigheter och biomedicin....................................... Den potentiella målgruppen – personer med nedsatt Vuxna personer med varaktigt nedsatt beslutsförmåga ....... Personer med demenssjukdom.............................................. Vad är demens? De vanligaste demenssjukdomarna ............................ Pannlobsdemens eller frontallobsdemens................. Tillstånd som kan likna demens............................................ Andra grupper med nedsatt beslutsförmåga ........................ Personer med utvecklingsstörning ............................ 4.4.2 Personer med förvärvad hjärnskada........................... 4.4.3 Personer med psykiska funktionshinder................... 4.4.4 Personer med nedsatt beslutsförmåga inom Indelning och beskrivning av tvångs- och Mekaniska tvångs- och begränsningsåtgärder...................... Fysiska tvångs- och begränsningsåtgärder ........................... Rörelselarm med elektroniska brickor ................................. Medicinering som tvångs- och begränsningsåtgärd............. 5.7Sambandet mellan skaderisker, tvångs- och begränsningsåtgärder och hjälpmedel................................... Forskning om skydds- och tvångsåtgärder ................... Förekomst av fysiska begränsningsåtgärder......................... 6.2Faktorer som påverkar användandet av fysiska 6.3 Kunskap och attityder ........................................................... 6.4Miljöns betydelse för förekomst av fysiska Positiva och negativa effekter av fysiska Fysiska begränsningsåtgärder ur ett etiskt perspektiv......... 6.7Åtgärder för att påverka förekomst av fysiska Utveckling inom hjälpmedelsområdet ......................... 7.1Lättare att utveckla hjälpmedel för kontroll än för att stödja den demenssjuke i sitt dagliga liv ............................... Utvecklingen inom hjälpmedelsområdet.............................. 7.2.1 EU-projekt om hjälpmedel för demenssjuka ............ 7.2.2 () projekt och 7.2.3 utvärderar nytt system för Oklart om kostnadsansvar för hjälpmedel............................ Teknologiska hjälpmedel och etik......................................... 7.4.1 Samtycker personen med demenssjukdom till 7.4.2 Hur förändras samhällets syn på integritet? Värdegrund och etiska utgångspunkter........................ Värdegrund i lagstiftningen ................................................... Demensvård har hög prioritet ............................................... Etik, val och konflikter .......................................................... Referat av två fall i etikrådet .................................................. 8.4.1 Att lura en vårdtagare ................................................. 8.4.2 Kan man flytta en pensionär mot dennes vilja? Demensvård – utveckling, mål, organisation, resurser ... Mål och inriktning.................................................................. Vården för personer med demenssjukdom .......................... 9.3.1 Vård och omsorg inom ....................... 9.3.2 Vård och behandling inom hälso- och sjukvården ... Yrkesgrupper, ansvar och roller ............................................ 9.4.2 Chefer för särskilda boenden och för insatser i 9.4.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterska () ............... 9.4.4 Övriga sjuksköterskor inom demensvård ................. 9.4.5 Verksamhetschef inom hälso- och sjukvården ......... Social och medicinsk tillsyn .................................................. 9.6.2 tillsyn av den kommunala hälso- Hur behöver demensvården utvecklas för att förebygga behovet av tvångs- och begränsningsåtgärder?............. Allmänna överväganden och förslag om innehåll, personkrets och tillämpningsområde .......................... Principiella synpunkter på vård och behandling för personer med nedsatt beslutsförmåga .................................. Åtgärder som innebär tvång, begränsningar och inskränkningar i integritetsskyddet behöver regleras i Lagen ska omfatta personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom .................................................. Lagen ska omfatta specifika åtgärder för att förhindra uppenbar risk för allvarliga personskador............................. 11.6 Lagens möjligheter till tvångs- och begränsningsåtgärder samt inskränkningar i integritetsskyddet.............................. 11.6.1 Möjlighet att flytta en person till särskilt 11.6.2 Möjlighet att låsa ytterdörren för enskilda 11.6.3 Möjlighet att använda sänggrindar, bälten och 11.6.4 Möjlighet att använda pejlings- och 11.6.5 Möjlighet att hålla fast eller föra bort en aggressiv och orolig person som utgör en allvarlig skaderisk för sig själv och andra ................ 11.6.6 Möjlighet att fullfölja nödvändiga 11.7 Utgångspunkter och krav för att använda lagens tvångs- 11.7.1 Möjlighet att leva så normalt som möjligt även om det innebär risker ............................................... 11.7.2 Ingen ska behandlas kränkande och 11.7.3 Lagen ska förebygga tvångs- och 11.7.4 Konsekvenserna av att inte ingripa berättigar tvångs- och begränsningsåtgärderna ....................... 11.7.5 Vad innebär uppenbar risk att skada sig själv? 11.7.6 Vad innebär uppenbar risk att skada andra?........ 11.7.7 Vad innebär allvarlig skada? 11.8 Var ska lagen kunna tillämpas?.............................................. 11.8.1 Avgränsning mot sluten vård på sjukhus ................ 11.8.2 Avgränsning mot LSS............................................... 11.8.3 Lagens tillämplighet i särskilt respektive Utredning, beslut och överklagande ........................... Ett ärendes inledande, handläggning och dokumentation .. Inledande av ett ärende ............................................ Handläggning och dokumentation ......................... Vad ska ingå i utredningar som ska läggas till grund för beslut om tvångs- eller begränsningsåtgärder? Beslutsordning och genomförande inom Beslutsfattare vid slutliga beslut .............................. Beslutsfattare vid tillfälliga beslut ........................... Beslutsfattare i akuta situationer Begränsningar i socialnämndens möjlighet att meddela ett tillfälligt beslut Tillfälliga beslut av domstolen Genomförande av en beslutad åtgärd Överklagande av ett beslut gällande tvångs- och Vem ska ha rätt att överklaga ett beslut? Överklagande av ett slutligt beslut av Överklagande av ett tillfälligt beslut av Överklagande av förvaltningsdomstols beslut Ett slutligt besluts giltighet i tiden och därmed Ett slutligt besluts giltighet i tiden Övervägande av ett beslut om tillåtande att använda en tvångs - eller begränsningsåtgärd Begäran om att ett beslut ska upphävas Upphävande av ett beslut om en tvångs - eller Ett tillfälligt besluts giltighet i tiden.................................. 12.6.2 Slutligt beslut har ej meddelats/ansökan hos länsrätten har ej gjorts av socialnämnden inom 12.6.3 Skäl för ett tillfälligt beslut föreligger inte 12.7.2 Handläggningen av en ansökan om att en dörr ska få låsas i ett ärende där det föreligger ett 12.7.3 Överklagande av ett tillfälligt beslut..................... 12.7.4 Verkställighet av ett beslut om flyttning till ett särskilt boende.................................................. Muntlig förhandling i förvaltningsdomstol ...................... 12.8.2 Muntlig förhandling i länsrätt och kammarrätt ... 12.8.3 Kallelse till muntlig förhandling ........................... 12.8.4 Plats för muntlig förhandling................................ Sammansättningen i länsrätt ................................. Sammansättningen i kammarrätt .......................... 12.11.1 Förordnande av socialnämnden om Förordnande av domstol om medicinsk 12.13.2 Begäran av socialnämnden om biträde i samband med genomförande av en 12.13.3 Begäran av socialnämnden om biträde för att återföra en person som har lämnat ett 12.13.4 Begäran av socialnämnden om biträde vid verkställande av beslut om flyttning till 12.13.6 Begäran av domstol om biträde vid genomförande av en medicinsk 12.14.2 Vem eller vilka ska kunna företräda den 12.14.3 Anmälan om behov av god man......................... 12.14.4 Tillfälligt beslut av överförmyndaren om utseende av god man........................................... 12.14.5 Utseende av god man.......................................... 13 Förslag till lag om tvång vid medicinsk behandling ... 389 13.1En erfaren personal är grundläggande för att minska behovet av medicinsk behandling med tvång ................... Medicinsk behandling med tvång ska regleras i lag.......... Lagens tillämpningsområde och personkrets ................... 13.4Medicinsk behandling med tvång ska inte tillåtas i patientens ordinära bostad................................................. Lagen ska gälla inom kommunens sjukvårdsansvar ......... När gäller lagen och när gäller nödrätten?........................ 13.7En patientansvarig läkare () ska utses för kontinuitet och patientsäkerhet......................................... 13.8En god man ska bevaka patientens intressen och 13.9PAL beslutar om att medicinsk behandling får ges Ska beslut om att använda tvång vid medicinsk behandling kunna överklagas? 13.10.1 En patient ska kunna överklaga ett beslut om att tvång får användas vid medicinsk 13.10.2 ska inte kunna överklaga länsrättens Krav på utredning vid medicinsk behandling med Krav på dokumentation och rapportering vid medicinsk behandling med tvång....................................... All medicinering med tvång ska ske för patientens Överväganden och förslag om sekretess och Sekretess inom den offentliga hälso- och sjukvården....... Sekretess inom den offentliga .................... Tystnadsplikt i enskild verksamhet ................................... 14.4Uppgiftsutbyte mellan hälso- och sjukvård och innebär inget hinder mot mina förslag...................... Överväganden och förslag om införande, utvärdering och ekonomiska konsekvenser ................................ Lagens införande förutsätter noggrann förberedelse....... 16.2Det krävs en nationell statistik för att utvärdera 16.3Svårt att bedöma lagstiftningens ekonomiska 16.4Osäkerhet om personkretsens storlek är ett avgörande hinder för att beräkna kostnader....................................... 16.5 Övergripande om förslagen och dess 16.6 Kostnadskonsekvenser av olika förslag............................. 16.6.1 Demensdiagnos blir ett nytt krav i 16.6.2 God man ska utses................................................. 16.6.3 Länsrätt och socialnämnd beslutar om 16.6.4 Överklagande och offentligt biträde .................... 16.6.5 Tvång vid medicinsk behandling .......................... 16.6.6 Konsekvenser för social och medicinsk tillsyn.... 16.7Översikt av lagens konsekvenser för huvudmän och Några kostnadsscenarier/ räkneexempel .......................... 17.1Förslaget till lag om tvångs- och begränsningsåtgärder inom i vissa fall............................................ Förslaget till lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall.......................................................... 17.3.1 Förslag till lag om ändring i lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar..................... 17.3.2 Förslag till lag om ändring i sekretesslagen (1980:100) .............................................................. 17.3.3 Förslag till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa 17.3.4 Förslag till lag om ändring i lagen (1998:544) 17.3.5 Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) .............................................................. 17.3.6Förslag till lag om ändring i lagen (2001:454) om behandling av personuppgifter inom 17.3.7Förslag till lag om ändring i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och Kommittédirektiv (Dir. 2005:11) ............................. slutbetänkande (SOU 2004:112) såvitt gäller ställföreträdarskap inom hälso- och sjukvården respektive området för social välfärd........................ Demenssjukdomar och andra sjukdomar med kognitiv störning – uppkomst, symtom, prognos och behandling ............................................ A. prop. Förvaltningsprocesslagen (1971:291) Förvaltningslagen (1986:223) = är ett system för Global Standard for Mobile communication = ett universiellt system för mobiltelefoni Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) metoder i socialt arbete Kommunallagen (1991:900) Lag (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Lagen (1993:387) om stöd och service till vissa Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård) Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- Legitimerad patientansvarig läkare enligt 27 § hälso- Statens medicinskt etiska råd Socialtjänstlagen (2001:453) Mitt uppdrag har sammanfattningsvis varit att överväga om det finns behov av lagregler för skydds- eller tvångsåtgärder, inom vård och omsorg av äldre personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av demenssjukdom, att i den analysen balansera den enskildes behov av integritet mot behovet av att skydda honom eller henne från att allvarligt skada sig själv eller andra, att – om skyddsbehovet överväger – föreslå vilka skydds- eller tvångsåtgärder som ska tillåtas i lag, hur besluten ska fattas och dokumenteras samt hur insyn och tillsyn kan utformas samt att beräkna om och hur förslagen påverkar huvudmännens kostnader. Betänkandet innehåller 17 kapitel. De första 10 kapitlen är att se som en bred beskrivning av bakgrund till och förutsättningar för uppdraget. I kapitel 11 och 12 redovisas överväganden och förslag till innehåll och regelverk för en lag om tvångs- och begränsnings- åtgärder inom i vissa fall. I kapitel 13 redovisas över- väganden och förslag om en särskild lag om tvångsåtgärder vid medicinsk behandling i vissa fall. Kapitel 14 behandlar frågor om sekretess och tystnadsplikt och i kapitel 15 konstateras att lag- förslagen är förenliga med om mänskliga rät- tigheter. I kapitel 16 redovisas frågor om införande och utvärdering samt ekonomiska konsekvenser. Kapitel 17 innehåller författnings- kommentarer till den föreslagna lagstiftningen. Inledningsvis kommenterar jag några punkter i direktiven som principiellt påverkar förutsättningarna för mitt arbete och mina förslag. Det gäller framför allt svårigheterna att begränsa personkretsen för en lagstiftning till personer med nedsatt beslutsförmåga till följd av demenssjukdom. Det finns risk för att en sådan begräns- ning leder till etiska, rättsliga och organisatoriska avgränsnings- problem i förhållande till i första hand personer med nedsatt beslutsförmåga på grund av utvecklingsstörning och förvärvad hjärnskada. Enligt min uppfattning behövs det på lite sikt lagregler som om- fattar alla grupper med nedsatt beslutsförmåga inom sjukvård och socialtjänst som är neutrala i förhållande till såväl funktionshinder och diagnos som huvudman, lagområde, verksamhetsområde och driftsform. Uppdraget att föreslå regler för möjlighet till medicinsk behand- ling med tvång tangerar svåra medicinskt - etiska och existentiella frågor som, enligt min bedömning, bör diskuteras i särskild ord- ning. Jag tänker då på frågor i anslutning till vård i livets slutskede som av naturliga skäl blir aktuella inom demensvården. Jag konstaterar också att det är angeläget att de av förmynder- skapsutredningens förslag som har relevans för mitt uppdrag kan bedömas och bli föremål för beslut. Det gäller särskilt förslaget att överförmyndaren ensam ska kunna besluta att utse en god man i brådskande fall och anmäla beslutet i efterhand till tingsrätten. En sådan möjlighet för överförmyndaren skulle få en mycket stor betydelse för tillämpningen av de lagregler som jag föreslår. Även förslagen om att inrätta vårdombud, som kan företräda patienter med nedsatt beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården, och om att införa s.k. framtidsfullmakter eller livstestamenten är angelägna i detta sammanhang. I övrigt redovisas hur utredningen har arbetat, vilka kontakter som tagits samt uppdragets förhistoria. Av den framgår bl.a. att 1999 begärde att regeringen skulle tillsätta en utredning om hur rättsskyddet skulle kunna stärkas för äldre personer som har nedsatt beslutsförmåga till följd av bl.a. demens- sjukdom. motiverade sin begäran bl.a. med att det är relativt vanligt att hela enheter är låsta så att det i realiteten är omöjligt för personer med demenssjukdom att ta sig ut, att skyddsåtgärder ibland används på ett sätt som strider mot lag, att rättsskyddet för personer med nedsatt beslutsförmåga är otillräckligt samt att nuvarande normering inte ger tillräcklig vägledning för personalen. Avslutningsvis redovisar jag några andra aktuella utredningar och projekt med relevans för mitt uppdrag. Som särskilt viktiga vill jag framhålla dels den systematiska forskningsöversikt av demens- sjukdom (förekomst, riskfaktorer, utredning, behandling, etik och kostnader) som () publicerat dels uppdrag att utarbeta vetenskapligt grundade nationella riktlinjer för behandling, vård och omsorg av personer med demenssjukdom. De senare beräknas kunna publiceras . Jag redovisar hur några andra länder har reglerat tvångs- och begränsningsåtgärder för personer med nedsatt beslutsförmåga. Tonvikten ligger på och som kan jämföras med vad gäller t.ex. vårdens innehåll och organisation samt synen på den enskildes integritet och skyddsbehov. I finns regler för tvångsåtgärder (mag- tanvendelse) för vuxna personer, inklusive personer med demens- sjukdom, med varaktigt nedsatt psykisk funktionsförmåga. I finns skyddsregler för personer med utveck- lingsstörning. Där pågår också ett arbete (en proposition finns) med att förtydliga och utvidga den rättsliga grunden för sjuk- vårdsinsatser för patienter som saknar förmåga till samtycke som t.ex. patienter med demenssjukdom. Översikt över relevant lagstiftning Jag redovisar en relativt omfattande översikt av annan lagstiftning. Den omspänner främst lagstiftning som har direkt relevans för principerna bakom och innehållet i mina förslag till tvångs- och begränsningsåtgärder samt lagar och regler som ger förutsättningar för beslutsprocess, företrädarskap, överklagande m.m. Men jag har även tagit med ett antal lagar och bestämmelser som reglerar socialtjänst och hälso- och sjukvård med syftet att mer generellt beskriva rättsliga och andra förutsättningar för den verksamhet inom vilken mina lagförslag ska tillämpas. Regeringsformens bestämmelser om kroppsliga fri- och rättig- heter (avsnitt 3.2) och det faktum att dessa endast kan inskränkas genom lag är grundläggande utgångspunkter för mitt uppdrag. Samma gäller om de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (3.19.1).