sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Inre sekretess är inget juridiskt definierat eller helt avgränsat begrepp. Ofta menas härmed i vad mån personal inom en verksam- het får – muntligen eller på annat sätt – lämna ut uppgifter som omfattas av sekretess till arbetskamrater. När vi i det följande be- handlar den inre sekretessen menar vi emellertid ett vidare begrepp som inrymmer ett flertal frågeställningar om hur känsliga uppgifter om enskildas hälsa och andra personliga förhållanden bör handhas inom en verksamhet för att motverka risker för obefogade intrång i den personliga integriteten. Frågeställningarna har bäring inte bara på journalföring enligt de bestämmelser som behandlats i avsnitt 10. Visserligen torde journal- uppgifter vara den generellt och totalt sett mest integritetskänsliga informationen som dokumenteras inom hälso- och sjukvården. Men även inom patientadministrationen och vid annan personuppgifts- behandling enligt patientdatalagen hanteras integritetskänsliga person- uppgifter om enskilda. Såsom berörts i avsnitt 8.2.3 kan gränserna för den ena eller andra formen av information vara svår att dra i t.ex. elektroniska system som integrerar patientadministration med journalföring och behöver kanske inte heller göras i alla samman- hang. För frågan om vilket integritetsskydd en patient har i fråga om uppgifter om sig själv, bör det alltså inte spela någon avgörande roll var gränserna går. De problem som beskrivs och de förslag som lämnas i det följande angående inre sekretess, begränsar sig således inte till enbart information i patientjournaler. Det finns ett antal bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagstiftningen som har direkt eller indirekt betydelse när det gäller hanteringen av journalinformation och annan patientdokumentation inom en vård- givares verksamhet. Av grundläggande betydelse är 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som bl.a. slår fast att verksamheten skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet och så långt det är möjligt utföras och genomföras i samråd med patienten. Det sagda har även bäring på hanteringen av information om patienten. Bestäm- melsen anses t.ex. föra med sig att det är ett naturligt inslag i vården att patientens samtycke inhämtas till att hans eller hennes journal- handling lämnas vidare till en annan vårdenhet (prop. 1990/91:111 s. 24). JO har i ett äldre utlåtande, JO 1986/87 s. 199, uttalat att det följer av den angivna bestämmelsen i hälso- och sjukvårdslagen att en patients uttryckliga önskemål om att journaler inte lämnas till andra kliniker på samma sjukhus skall respekteras. Enligt 7 § första stycket patientjournallagen (1985:562) skall varje journalhandling hanteras och förvaras så, att obehöriga inte får till- gång till den. Regeln slår fast en inre sekretess som kompletterar det integritetsskydd som sekretesslagen och lagen (1998:531) om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område ger i fråga om utläm- nande av uppgifter från hälso- och sjukvården. Journaler får enligt denna bestämmelse inte vara fritt tillgängliga inom en vårdgivares verksamhet. I förarbetena uttalas att det endast är en begränsad del av personalen på en klinik som i sitt arbete behöver tillgång till patientens journal. Respekten för patientens integritet kräver att ingen utanför denna krets får tillgång till journalen. De är att se som obehöriga i bestämmelsens mening. Läsning i en patientjournal av ren nyfikenhet kan aldrig godtas (prop. 1984/85:189 s. 43 f.). Enligt förarbetena avser bestämmelsen såväl upprättade som ingivna jour- nalhandlingar, t.ex. inlånade patientjournaler. Med hantering avses närmast den vardagliga användningen av journalen i arbetet. När det gäller elektroniska journalhandlingar angavs i förarbetena att ADB-system måste förses med någon form av individuell behörig- hetskontroll och andra säkerhetsspärrar, t.ex. terminallåsning för att uppfylla lagens krav. föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:20) om patientjournallagen anger att endast den personal vid en enhet som är engagerad i vården av patienten har rätt att ta del av patientjournalen. Enligt 8 § lagen (1998:544) om vårdregister (vårdregisterlagen) får endast den som för de ändamål som anges i 3 och 4 §§ behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete ha direktåt- komst till uppgifter i ett vårdregister. Åtkomsten får endast avse de uppgifter som behövs för arbetets utförande. Enligt förarbetena är bestämmelsen om direktåtkomst tänkt att motsvara innehållet i 7 § patientjournallagen. Vårdregisterlagen har emellertid ett vidare tillämpningsområde, eftersom ett vårdregister kan innehålla annan patientdokumentation än journalhandlingar (prop. 1997/98:108 s. 99). Vidare anges i förarbetena att administrativ personal inte får ges direktåtkomst till samtliga uppgifter i ett vårdregister, om detta förs för bl.a. patientjournalföring. Den personuppgiftsansvarige får där- för göra en bedömning mot bakgrund av 7 § patientjournallagen och 2 a § hälso- och sjukvårdslagen när det skall bestämmas vilka upp- gifter olika befattningshavare behöver tillgång till. Befattningshava- rens behov måste falla in under tillåtna ändamål enligt 3 och 4 §§ vårdregisterlagen. Bestämmelserna i patientjournallagen och vårdregisterlagen om inre sekretess gäller både i den allmänna och den enskilda hälso- och sjukvården. Det är ingen överdrift att påstå att det inom hälso- och sjuk- vården råder en ganska stor osäkerhet om vad kravet på den inre sekretessen enligt de ovannämnda författningarna konkret innebär i fråga om exempelvis stora sjukhus- eller landstingsgemensamma journalsystem. Datainspektionen har vid ett större tillsynsarbete enligt person- uppgiftslagen (1998:204) i ett antal landsting kritiserat för dess principbeslut om att alla landstingsanställda läkare och sjuksköterskor skall ha behörighet att läsa all journalinfor- mation som behandlas i (beslut dnr 1459- 2004). Enligt Datainspektionen är principbeslutet inte förenligt med vårdregisterlagens bestämmelse om direktåtkomst. Datainspektionen kritiserade bl.a. att inte analyserat och tagit aktiv ställ- ning till vilka uppgifter som faktiskt behövs för en viss tjänstgöring och tilldelar användaren behörighet efter detta behov. En kon- sekvens av det sagda är enligt Datainspektionen att ett landsting först måste fastställa vilka behov som finns innan nya behörighets- Enligt Datainspektionens bedömning är det inte rim- ligt att tro att en så vid läsbehörighet som har beslutats i motsvarar det faktiska behovet. Under sådana förhållanden räcker det inte för att uppfylla kraven i den nuvarande lagstiftningen att loggar kontrolleras i efterhand för att konstatera eventuella intrång. När ett intrång konstaterats är skadan redan skedd. Ett godtagbart integritetsskydd kräver en kombination av väl avvägda rutiner för behörighetstilldelning, administrativa rutiner för när det är tillåtet att ta del av patientuppgifter samt kontroller i efterhand av loggar. Just i fråga om kontroll av loggar kritiserades särskilt för att inte ha central uppföljning av om de skriftliga rutinerna för kontroll av loggar följs i organisationens olika enheter. I rapporten till- gänglighet till patientuppgifter Rapport 2005:1 har Datainspektionen framfört ytterligare synpunkter till vilka vi återkommer i det föl- jande. Av betydelse för gällande rätt om inre sekretess är vidare att olov- ligt intrång och olovligt efterforskande i elektroniska informations- system, t.ex. ett vårdregister, kan vara straffbart enligt straffbestäm- melsen om dataintrång. Den som olovligen bereder sig tillgång till upptagning för automatisk databehandling eller olovligen ändrar eller utplånar eller i register för in sådan upptagning döms enligt 4 kap. 9 c § för dataintrång till böter eller fängelse i högst . Bestämmelsen är tillämplig då någon använder sig av sin behörighet till åtkomst till ett elektroniskt journalsystem för att läsa uppgifter om en patient utan att detta behövs från arbetssyn- punkt, t.ex. på grund av nyfikenhet. Även läsning i utbildningssyfte för att eftersöka förebilder på lämpliga formuleringar har i rättspraxis bedömts i och för sig kunna utgöra dataintrång (se RH 2002:36, det s.k. Blommanfallet). Någon motsvarande straffbestämmelse om olovligt intrång i pappersjournaler finns inte. har i sin skrivelse Patientjournallagen – En översyn med förslag till författningsändringar, se avsnitt 10.2.1, föreslagit att nuvarande bestämmelse om inre sekretess i 7 § patientjournallagen förtydligas. Enligt förslaget skall hälso- och sjukvårdspersonal vid en enhet vara behörig att ta del av en patientjournal på enheten endast om han eller hon deltar i vården och behandlingen av patienten eller av annat skäl behöver uppgifter ur journalen för sitt arbete vid en- En patientjournal skall i övrigt förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. OSEK har i sitt huvudbetänkande med förslag till ny sekretesslag föreslagit att det införs en generell reglering i den nya sekretesslagen om inre sekretess. Den föreslagna regleringen innebär ett förbud att muntligen eller på annat sätt lämna uppgifter vidare till arbetskam- rater inom en myndighet, om det är uppenbart obehövligt för verk- samheten (SOU 2003:99 s. 282 f.). Varken 7 § patientjournallagen eller någon annan bestämmelse hindrar att hälso- och sjukvårdsper- sonal lämnar uppgifter om en patient vidare till sina arbetskamrater för att tillfredsställa deras nyfikenhet, framhåller OSEK. Däremot finns en väl utvecklad etisk tradition, s.k. förtroendesekretess med tillhörande tystnadsplikt, inom just hälso- och sjukvården som inne- bär att man vanligtvis är mycket försiktig när det gäller uppgiftsläm- nande mellan tjänstemän. Det är dock närmast en etisk fråga vilka uppgifter som kan lämnas inom en verksamhet. Enligt OSEK behövs en rättslig avgränsning. Särskilt tydligt är behovet när det rör sig om stora verksamhetsområden. Sådana uppkommer bl.a. när verksam- heten organiseras så att myndighetsgränserna dras på central eller regional nivå med regionala eller lokala underorgan. Det finns då en betydande risk för att känsliga, och därmed skyddsvärda, uppgifter kan komma att spridas i onödigt stor omfattning. Fruktbart utbyte av erfarenheter och information samt möjligheten till nödvändiga konsultationer mellan kollegor måste givetvis få äga rum även i fort- sättningen enligt OSEK. Ett sådant utbyte bör dock i stor utsträck- ning kunna ske utan att den enskilde identifieras. För att vara säker på att bestämmelsen inte blir onödigt åtstra- mande och hindrar ett behövligt informationsutbyte har förslaget utformats som en lägsta nivå för när uppgifter inte får föras vidare. Frågan om uppgifter i mindre uppenbara fall skall få utbytas inom verksamheten får liksom avgöras av etiska principer. Det inne- bär, enligt OSEK, att frågan om röjande i sådana fall även i fortsätt- ningen kommer att vara beroende av personliga ställningstaganden som görs utifrån mer etiska värderingar. Enligt OSEK:s förslag införs en bestämmelse i sekretesslagen som anger att, om det kan antas att en uppgift inte får lämnas ut från ett sekretessområde på grund av sekretess, uppgiften inte heller får röjas inom sekretessområdet om det är uppenbart obehövligt för verksam- heten. På så sätt inskärps betydelsen av att inte i onödan utbyta känsliga uppgifter arbetskamrater emellan. Allt utbyte av sådana uppgifter som har sin grund i skvaller, personlig nyfikenhet eller andra ovidkommande syften skulle bli olagligt. Med en reglering av den inre sekretessen följer ett straffansvar. Såväl uppsåtliga som oakt- samma brott mot den inre sekretessen blir straffbara enligt 20 kap. 3 § , den bestämmelse som avser brott mot tyst- nadsplikt. I ringa fall uppkommer dock inget straffrättsligt ansvar. Regleringen av den inre sekretessen är dock inte avsedd att påverka bedömningen av om dataintrång föreligger. Den bedömningen skall ske på samma grunder som . Enligt OSEK kompletterar förslaget förslag till förtydligande av nuvarande 7 § patientjournallagen. Med tanke på det förslag till förtydligande som lämnat i fråga patient- journallagen bestämmelse om inre sekretess, har OSEK inte funnit skäl att låta sitt förslag om inre sekretess omfatta också ett förbud att efterforska uppgifter. OSEK:s förslag har remissbehandlats. Förslaget om en reglering av den inre sekretessen har i huvudsak tillstyrkts eller lämnats utan erinran av remissinstanserna. Flera remissinstanser, bl.a. JO och JK, ifrågasatte emellertid om behovet av en reglering av den inre sekre- tessen övervägde de tillämpningsproblem som kan befaras uppstå. När det gäller OSEK:s förslag till vidgade sekretessområden på hälso- och sjukvårdens och område, ansåg JO att det fanns ett behov av regler som begränsar öppenheten. Enligt JO borde detta dock lösas på annat sätt än genom införandet av en för hela den offentliga sektorn gemensam regel om inre sekretess. Våra bedömningar och förslag: 1.Nuvarande reglering i 7 § första stycket patientjournallagen om att varje journalhandling skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den bör behållas men a)dels vidgas till att omfatta alla dokumenterade personupp- gifter om patienter eller andra enskilda registrerade, dvs. även annan vårddokumentation, kvalitetsregisteruppgifter m.m. som behandlas enligt patientdatalagen, b)dels förtydligas genom tillägget att den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av sådana uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjuk- Bestämmelsen omfattar både manuellt och elektro- niskt behandlade patientuppgifter, även uppgifter om avlidna. 2.När det gäller elektronisk patientjournalföring och övrig elektronisk patientdokumentation införs en ny bestämmelse om tillåten elektronisk åtkomst som delvis motsvarar nuva- rande reglering i 8 § vårdregisterlagen men som ställer tyd- ligare krav på vårdgivaren i fråga om behörighetssystem m.m. Närmare bestämmelser meddelas av regeringen eller, efter bemyndigande, av efter samråd med Data- inspektionen. 3.En ny bestämmelse införs som innebär en skyldighet för vårdgivaren att dokumentera elektronisk åtkomst samt att systematiskt och fortlöpande kontrollera om obehörig åt- komst till uppgifter om patienter förekommer. Närmare bestämmelser meddelas av regeringen eller, efter bemyndigan- de, av efter samråd med Datainspektionen. 4.Den enskilde patienten ges rätt att på begäran få informa- tion om vilken direktåtkomst och elektroniska åtkomst som förekommit till elektroniskt behandlade uppgifter om honom eller henne. Närmare bestämmelser om den information som skall ges till patienten meddelas av regeringen eller, efter be- myndigande, efter samråd med Datainspek- tionen. 5.Den enskilde patienten ges rätt att begära att vårddokumen- tation spärras från tillgänglighet för andra vårdenheter alter- nativt vårdprocesser utanför den till vilken uppgifterna hör. Rätten motsvarar opt out-möjligheten i skede 1 vid samman- hållen journalföring. Spärren skall med patientens samtycke kunna hävas helt eller delvis, t.ex. i en enstaka vårdsituation. Spärren skall också kunna forceras, om informationen kan antas ha betydelse för den vård som patienten oundgäng- ligen behöver. Uppgift om att det finns spärrade uppgifter får vara tillgänglig för andra vårdenheter eller vårdprocesser liksom även uppgift om vilken vårdenhet eller vårdprocess som spärrat uppgifterna. 6.I patientdatalagen införs ett särskilt kapitel om inre sekretess och elektronisk åtkomst i en vårdgivares verksamhet, vari bestämmelserna enligt punkterna 1 b)–3 och 5 tas in. stämmelsen i punkten 1 a) tas in i patientdatalagens inledan- de kapitel. Bestämmelsen i punkten 4 om patientens rätt att få information om direktåtkomst och elektronisk åtkomst som förekommit hos en vårdgivare, tas in i ett kapitel om rättigheter för den enskilde. Den inom hälso- och sjukvården djupt rotade etiska principen om förtroendesekretess för uppgifter som kommer fram i kontakten mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient, utgör självklart en stark motkraft mot att skvallra om patienter eller annars sprida upp- gifter på ett oacceptabelt sätt bland arbetskamrater. Detsamma gäller i fråga om benägenheten att ta reda på uppgifter om patienter som vårdas på arbetsplatsen men som man inte själv har en yrkes- mässig relation till. Med tanke på hälso- och sjukvårdens omfattning och det stora antalet anställd hälso- och sjukvårdspersonal – om- kring 300 000 personer bara i kommunernas och landstingens hälso- och sjukvård – vore det emellertid naivt att utgå från att sådant inte alls förekommer. Det har inte varit möjligt att inom ramen för vårt uppdrag göra någon undersökning av i vilken mån det förekommer att patientens integritet i fråga om uppgifter om hälsa och andra personliga för- hållanden inte respekteras inom vårdgivarnas verksamhet. En del anställda inom hälso- och sjukvården har under utredningsarbetet berättat för oss att det faktiskt förekommer onödigt pratande om patienter i en inte obetydlig omfattning. Från olika håll har det också framkommit att anställda, när de själva uppsöker hälso- och sjuk- vården som patienter, begär att elektroniska journaler om dem inte skall vara allmänt tillgängliga för kollegor. I har en undersök- ning bland sjukvårdsanställda visat att av de anställda anser att det inte alls förekommer att personal tittar i journalen ut- över vad som är nödvändigt för patientens vård och behandling. litar inte på att obehöriga kollegor skulle låta bli att ta del av journalen, för det fall svarspersonerna själva skulle uppsöka sin arbetsplats som patienter. Några säkra slutsatser kan inte dras av de spridda synpunkter vi fått från enskilda personer som arbetar inom hälso- och sjukvården eller av den norska undersökningen Vi vet alltså ingenting om hur representativa synpunkterna är för den svenska personalkåren. heller kan vi bedöma om det finns fog för den uppfattning som vissa anställda framfört att de har. Det faktum att det relativt sällan blir känt att personal utan yrkesmässigt befogad anledning bereder sig tillgång till journalhandlingar eller andra uppgifter om patienter kan vara ett tecken på att detta inte är ett stort problem inom hälso- och sjukvården. kan man konstatera att det hos många vård- givare är förhållandevis riskfritt för en anställd att utan lov läsa jour- nalanteckningar m.m. Det gäller särskilt pappersjournaler där synliga spår sällan sätts. Mörkertalet kan alltså vara stort. När det gäller elektroniska journalsystem m.m. är möjligheterna att konstatera olovlig läsning betydligt bättre. Normalt sätts elektroniska spår, loggar, även då en person endast gjort en slagning för att läsa upp- gifter, vilket gör det möjligt att i efterhand följa upp och konstatera en olovlig slagning. Såsom framkommit bl.a. av ovan nämnda rapport från Datainspektionen är det dock oklart i vilken omfattning logg- kontroller faktiskt görs inom hälso- och sjukvården och, i före- kommande fall, hur effektiva dessa är. Mot bakgrund av det sagda bör man inte sticka under stol med att utvecklingen mot gemensamma brett tillgängliga elektroniska journalsystem inom de stora vårdgivarnas verksamhet innebär ökade risker för integritetsintrång, om den ökade potentiella tillgänglig- heten inte hanteras på ett bra sätt. Datainspektionen har i sin ovan nämnda rapport pekat på en rad åtgärder som är viktiga i detta sammanhang. Centralt är att s.k. öppen behörighetstilldelning – som innebär att personal får tillgång till i stort sett all information – inte bör förekomma i omfattande journalsystem. I stället förordas att vårdgivare har behörighetssys- tem där man på central nivå analyserar vilka behov varje befattnings- havare har och varierar behörigheten för tillgång till information därefter. Effektiva och regelbundna rutiner för kontroll av loggar är av avgörande betydelse för integritetsskyddet; såväl för dess av- hållande verkan som för att det är ett verktyg att i efterhand spåra upp och konstatera ett otillåtet intrång. Bland andra åtgärder som Datainspektionen lyfter fram kan nämnas system för säker identifie- ring av användare, tydliga och säkra rutiner för personuppgifter som är skyddade i det att de omfattas av en sekretessmarkering hos . En sammanfattande slutsats i Datainspektionens rapport är att variationerna är stora såväl mellan som inom de inspekterade landstingen angående hur man tagit sig an de nämnda och andra frågeställningar som tas upp i rapporten. Enligt Datainspektionen är det otillfredsställande från integritetssynpunkt att patientuppgif- ter hanteras så pass olika såväl över landet som inom ett och samma landsting. Vi instämmer i allt väsentligt i de synpunkter som Datainspek- tionen framfört i rapporten, inte minst när det gäller behovet av nationell enhetlighet i personuppgiftsbehandlingen i stora elektro- niska informationssystem som täcker in stora delar av en vårdgivares totala patientdokumentation. Ett problem är emellertid svårighe- terna att åstadkomma denna enhetlighet lagstiftningsvägen. Självklart behövs en blandning av preventiva och reaktiva åtgärder för att patientuppgifter inte skall hanteras på ett oacceptabelt sätt. Patientdatalagen skall emellertid tillämpas av hela det spektrum av olika slags verksamheter som bedrivs av små och stora vårdgivare och som täcks in i begreppet hälso- och sjukvård. Detsamma gäller de bestämmelser som bara rör journalföring, som skall kunna tilläm- pas också av dem som även framgent för en journal eller i ett elektroniskt journalföringsprogram av blygsam omfattning. Det är därför knappast möjligt att i lagen formulera alla de krav som bör ställas på olika slags verksamheter. Det finns också en risk för att detaljerade bestämmelser i lag visar sig olämpliga på grund av t.ex. en strukturell eller teknisk utveckling inom områden som inte nu kan överblickas. Vi menar således att möjligheterna att lagstifta om olika åtgärder är begränsade. En mer lämplig väg att gå är att regleringen sker på en lägre nivå, där möjligheterna är större att anpassa kraven till de aktuella och organisatoriska eller informationstekniska behov och förutsättningar som finns. Berörda myndigheter bör därför utrustas med tydliga krav och befogenheter att meddela närmare föreskrifter i frågor som rör den inre sekretessen. Såsom framgått av avsnitt 10.4.10 kommer regeringen (och efter vidaredelegation ) även i fortsätt- ningen att kunna meddela föreskrifter om journalhandlingars han- tering och förvaring på samma sätt som gäller . Men även med sådana föreskrifter kommer det att ligga ett ansvar på vårdgivare att utveckla goda rutiner och adekvata metoder för uppfyllande av de mål och krav som följer av författningarna. Häri ingår bl.a. ett ansvar för att genom utbildning och på annat sätt tillse att personalen är på det klara med vad som gäller i fråga om hanteringen av uppgifter om patienter. Obefogat röjande av uppgifter och intrång i journaler kan knappast undvikas om personalen inte har denna kunskap. Vidare kan inte nog understrykas att det ingår i vårdgivarnas ansvar att kon- tinuerligt följa upp att utarbetade rutiner och interna regler verk- ligen tillämpas av personalen i den vardagliga verksamheten. kan exempelvis gälla sådana självklara rutiner som att en arbetsta- gare, som är inloggad på en dator, skall låsa datorn då han eller hon tillfälligt lämnar datorn utom kontroll eller att man vid ett patient- besök inte låter journalanteckningar avseende en annan patient vara läsbara på bildskärm. Att sådant beteende ändå ibland förekommer – trots att det uppenbart står i direkt strid mot bestämmelsen i 7 § patientjournallagen om hur patientjournaler skall hanteras eller mot sekretesslagen – är ett exempel som väl illustrerar att lagstiftning inte räcker utan måste byggas på med för konkreta verksamheter anpassade interna rutiner och regelverk.