sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — Direktiven fastställer exempelvis att lev- nadsvillkorens betydelse ska analyseras. Betydelsen av olika aspekter diskuteras därför var och en för sig, hemförhållanden, kamratrela- Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv tioner, skola etc. En sådan inriktning följer även från folkhälso- perspektivet. Helhetsperspektivet innebär att ta hänsyn till flera aspekter. En stor del av den vetenskapliga litteraturen söker göra detta. Exempelvis, i studier av arbetslöshetens betydelse söker man ta hänsyn till kön, ålder, familjebakgrund, utbildning, medborgarskap etc. Med ett ökat antal samtidiga faktorer blir mo- dellerna alltmer komplexa. Idealet är därför att renodla betydelsen av en enskild faktor, med samtidig hänsyn taget till så många andra faktorer som möjligt. En stor del av de studier som denna utred- ning utgår ifrån har denna karaktär. Endast undantagsvis redovisas resultat där man inte tagit hänsyn till ett flertal faktorer. En annan väg är att betrakta en individ som ett komplext system där fokus inte ligger vid enskilda faktorer utan istället vid systemet som helhet (8). Några sådana aspekter behandlas i utredningen. En är synen på människan som ett adaptativt system (kapitel 2). Hela kapitel 9, som behandlar individualisering, har detta perspektiv, dock utan att vare sig orden helhetssyn eller systemperspektiv nämns. Helhetssynen har avgörande betydelse för utformning av åtgär- der. I erbjuds en mängd olika välfärdsinsatser som genom- förs relativt oberoende av varandra. När nya samhällsproblem upp- kommer är det också vanligt att föreslå avgränsade sektorspecifika åtgärder. Denna inriktning medför dock stora problem. Behovet av samordning och helhetssyn har därför blivit allt mer påträngande (9). Tvärsektoriella politikområden som ungdoms- och folkhälsopo- litiken liksom arbete (10) ger uttryck för be- hovet av att utgå från en helhetssyn, istället för att utgå från sepa- rata samhällssektorer. De förslag som lämnas i kapitel 11 utgår därför främst från ett systemperspektiv (helhetsperspektiv) (11). Förslagen syftar till att få befintliga välfärdssystem att fungera bättre. Kommittédirektivet definierar ungdom som individer i åldern 13–. Flera viktiga undersökningar omfattar endast åldern eller äldre. Detta medför att tyngdpunkten i framställningen ligger vid åldern 15–. Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv används beteckningen barn trots att utredningen handlar om ungdom. Skälet är att den definition av barn som används inom barnpolitiken överlappar med definitionen av ungdom enligt kom- mittédirektivet. Barnpolitiken utgår från om barnets rättigheter som definierar barn som individer i åldern 0 t.o.m. . Åldersgruppen 13–kallas således både barn och ungdom. Utredningsdirektiven behandlar flera delvis överlappande begrepp: stress samt stressrelaterade symptom, psykiska besvär, psykisk ohälsa samt psykisk hälsa. Det är motiverat att avgränsa dessa begrepp och klargöra hur de relaterar till varandra. Det går att särskilja tre inne- börder i begreppet stress, en vardaglig, en psykologisk och en me- dicinsk. I den vardagliga diskussionen i medierna har begreppet stress en vid innebörd. Att känna sig ansträngd, att inte hinna med det man tänkt sig, att vara frustrerad, att vara orolig och att ha svårt att somna beskrivs som stress, alternativt som tecken på stress. Kroppsliga symptom, som uppfattas vara konsekvenser av påfrest- ningar, exempelvis huvudvärk och magvärk, ingår i denna vardag- liga beskrivning av stress. Ordet stress är ofta liktydigt med att vara utsatt för en påfrest- ning som uppfattas som oberättigad eller obehaglig. Ungdomar kan exempelvis säga att de är stressade av att ha prov i skolan. Ung- domar anger också att stress uppstår när tiden inte räcker till alter- nativt används felaktigt. I dagligt tal används också begreppet posi- tiv stress. Ungdomarna själva använder ordet press. Det betecknar påfrestningar som uppfattas vara värdefulla. och , två psykologer, har formulerat en definition av stress som allmänt används i psykologisk litteratur (12). Enligt denna definition erfar en individ stress om hon eller han upplever Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv att de påfrestningar hon eller han är utsatt för överstiger den egna förmågan att hantera dessa påfrestningar. Definitionen framhåller individens värdering (appraisal) av problemets omfattning och in- dividens värdering av den egna förmågan. Definitionen tar vare sig ställning till de objektiva villkoren eller till individens objektiva förmåga att hantera problemet. Definitionen tar inte heller ställ- ning till om kroppsliga reaktioner uppkommer eller ej. och Folkmans definition inriktar sig på individens reak- tion på en situation. Om individen upplever påfrestningen som alltför stor kan den leda till olika känslor av oro, frustration eller anspänning. Före känslorna kommer dock individens värdering av situationen. Förloppet går ofta snabbt. I den vardagliga använd- ningen av ordet stress gör man sällan tydlig åtskillnad mellan på- frestningen, individens värdering av påfrestningen och de känslor som värderingen utlöser. I en analys av stress är det en allvarlig be- gränsning eftersom individens värdering av en påfrestning ofta är avgörande för vilka känslor som situationen utlöser. Sambanden är inte sällan svaga mellan de objektiva påfrestningar en individ utsätts för och de känslor individen upplever. En viktig förklaring är ett fenomen som brukar betecknas som positiv åter- koppling. En negativ känsla som oro kan leda till oro för den egna känslan vilket förstärker den ursprungliga oron. Likaledes kan en person som känner sig nedstämd känna att hon är en dålig männi- ska. Denna upplevelse kan i sin tur förstärka upplevelsen av att känna sig nere. Enligt denna definition kan den utlösande faktorn antingen vara något som redan har inträffat eller något som kan hända i framti- den. Föreställningar om tänkbara risker är en viktig källa till stress. Fördelen med den psykologiska definitionen är att den ligger relativt nära den vardagliga definitionen. Definitionen går dock inte att använda för att skilja mellan påfrestningar som är skadliga och de som bidrar till att individen utvecklas. En medicinsk definition av begreppet stress lanserades . Den fokuserar på den mobilisering av kroppsliga och mentala resurser som sker när en individ utsätts för en påfrestning. De kroppsliga reaktionerna går att påvisa med objektiva metoder, Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv t.ex. som förhöjt blodtryck eller som ökad insöndring av stress- hormoner. Den grundläggande uppfattningen är att de mentala och kroppsliga reaktionerna vanligen är ändamålsenliga. Det är först när påfrestningarna har hög intensitet och är långvariga som skade- effekter uppstår. Den medicinska definitionen fokuseras på konsekvenserna av påfrestningen medan individernas upplevelser är av underordnat intresse. Det innebär att en individ kan vara utsatt för påfrestningar som leder till kroppsliga reaktioner utan att hon själv är medveten om detta. Att klättra på en bergvägg kan användas som exempel för att illustrera skillnaderna mellan de tre definitionerna av stress. Det finns en risk att ramla ned. Den som klättrar måste därför vara mentalt fokuserad. Viktiga muskelgrupper blir spända och troligen stiger också blodtrycket. från den medicinska definitionen är detta ett exempel på stress eftersom reaktionerna bidrar till att klättraren klarar uppgiften. Enligt och Folkmans definition föreligger inte stress om klättraren upplever att hon kan hålla sig kvar på bergväggen. I vardagligt tal betecknas klättringen inte heller som stressande eftersom uppgiften inte uppfattas som obehaglig. Fördelen med den medicinska definitionen är att reaktionerna objektivt går att undersöka. Nackdelen är att innebörden tydligt skiljer sig från den vardagliga definitionen av stress. I direktiven anges att utredaren ska analysera ungdomars livssitua- tion utifrån stress och dess konsekvenser för den psykiska hälsan. Utredaren har uppfattat att den centrala frågan gäller samband mellan ungdomars livssituation, och påfrestningar i denna livs- situation, och ungdomars psykiska hälsa. Det är möjligt att formu- lera en modell där dessa begrepp ingår, utan att ta ställning till de tre stressdefinitionerna. Modellen återges i figur 1.1. Den gör inte anspråk på att vara uttömmande. Utgångspunkten är stimuli i livs- situationen som mobiliserar kroppsliga och mentala resurser. Denna mobilisering kallas stress. Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv SOU 2006:77 En modell för analys av stress och psykisk ohälsa Tillgång till resurser i miljön modifierar effekten av ett givet stimulus. Därför finns en pil inritad som visar att så är fallet. Be- greppet resurser i miljön innefattar både samhällsförhållanden, människors interaktioner med varandra och förhållanden i den fysiska miljön. En ruta med individuella resurser finns också representerad i modellen. Det är egenskaper som påverkar risken för att individen ska erfara stress, exempelvis hennes förmåga att lösa problem och hennes intellektuella, sociala och emotionella förmågor. I modellen finns inritat en pil som utgår från stress och går till rutan med resurser i miljön. Pilen åskådliggör att stressen kan leda till att individen förändrar den omgivning hon lever i. Det finns även en pil från stress till rutan med individuella resur- ser. Erfarenheterna av stress har effekter även för framtiden. Om individen klarar att hantera ett problem, så ökar det hennes för- måga att ta itu med svårigheter som drabbar henne senare i livet. Motsatsen kan självfallet också gälla. Misslyckas hon kan det under- gräva hennes tilltro. Från stress går pilar till psykisk ohälsa och fysisk ohälsa. Det belyser att risken för ohälsa ökar men inte att all stress leder till hälsoproblem. Risken är mest påtaglig om det finns många olika påfrestningar, om de är långvariga och om individen inte har möjligheter att återhämta sig. Resurser i miljön modifierar även risken för att stress ska leda till psykisk och fysisk ohälsa. Detta förhållande representeras i mo- dellen av en pil från rutan med resurser i miljön till linjen mellan Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv stress och ohälsa. Individuella resurser har motsvarande effekt vilket också representeras av en pil. I modellen anges att stress ökar risken både för psykiska och fysiska hälsoproblem. I det följande kommer dock främst psykisk ohälsa att diskuteras. Det finns flera skäl till detta. Ett är att psy- kisk ohälsa specifikt pekas ut i uppdraget. Det andra är att det finns en relativt omfattande vetenskaplig litteratur kring samband mellan påfrestningar (stressorer) och förekomst av psykisk ohälsa . Litteraturen kring effekter på fysisk ohälsa av livet är relativt begränsad. Det hänger samman med att det ofta krävs påfrestningar för att fysiska hälso- problem ska bli manifesta. Det hinner de sällan bli under ungdoms- åren. Längst till höger finns en ruta med suicid som en möjlig yttersta konsekvens av psykisk ohälsa samt död som en möjlig följd av fysisk sjukdom. är självmord den näst vanli- gaste dödsorsaken. Livssituationen påverkar således förloppet på flera sått. I livs- situationen finns de stimuli som kan utlösa stress. Livssituationen modifierar också risken för att ett givet stimulus ska utlösa stress. Slutligen påverkar livssituationen risken för att stress ska leda till psykisk ohälsa. I analyser av individers livssituation är det ofta svårt att avgöra mekanismerna. Det är dock möjligt att samlat analysera samband mellan livssituation och psykisk ohälsa. Orsaker, risk- och skyddsfaktorer Folkhälsoforskning är inriktad på att ge vetenskapligt baserade för- slag till åtgärder. Därför krävs förenklade förklaringar till kompli- cerade orsakssamband. Även den modell som presenteras i figur 1.1 behöver förenklas. Inom folkhälsoområdet och delar av psykologin används begreppen risk- och skyddsfaktorer som med ett gemen- samt begrepp kallas bestämningsfaktorer (determinanter). En bestäm- ningsfaktor påverkar förekomsten av ohälsa. Den underliggande föreställningen är att hälsoproblem uppkommer som resultat av kedjor av händelser. När en bestämningsfaktor analyseras fäster man ingen vikt vid hur denna händelsekedja ser ut. Istället blir det centrala att statistiskt säkerställa ett samband mellan en given bestämningsfaktor och ett hälsoutfall. Betydelsen av andra faktorer (s.k. konfounders) söker man eliminera med statistiska metoder. Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv Kunskap om sådana samband kan ligga till grund både för att för- klara en utveckling och för att utforma effektiva åtgärder, även när händelseförloppen delvis är okända. Risk- och skyddsfaktor kan ibland uppfattas som orsaker. Från ett vetenskapligt perspektiv är dock orsak ett problematiskt be- grepp (13). Vi kan beskriva verkligheten i bilder av tänkta orsaks- kedjor. Att verkligen fastställa om ett förhållande orsakar ett annat låter sig dock inte göras. Samband mellan livssituation och psykisk ohälsa Nordisk välfärdsforskning har utvecklat en tradition för att beskriva människors levnadsvillkor. Denna tradition avspeglas i de undersök- ningar av levnadsförhållanden () som genomförs av () (14). Välfärdsresurser beskrivs där i tolv dimen- sioner: Arbetsmiljö, Boende, Ekonomi, Fritid, Hälsa, Materiella till- gångar, Medborgerliga aktiviteter, Sociala relationer, Sysselsättning, Transporter, Trygghet samt Utbildning. Dessa dimensioner är lämpliga att använda för att beskriva ungdomars levnadsvillkor. Välfärdsforskningen fångar dock inte alla aspekter. Därför krävs komplettering med andra uppgifter. Ett annat sätt att beskriva människors livssituation är att utgå från tidsstudier. har publicerat sådana undersökningar. Från den senaste studien framgår att de mest omfattande aktiviteterna i åldern 20–, i fallande ordning, är nattsömn (), förvärvsarbete (), hemarbete (), tv och läsning (), måltider (1,), resor (), social samvaro (), personlig hygien m.m. (), idrott och friluftsliv (0,) samt studier (0,) (15). Från direktiven framgår även att alkohol- och drogkonsumtionen ska belysas. I den allmänna debatten har även andra faktorer tagits upp, exempelvis datorspel och användning av sms. Behandlingen av livssituationens betydelse för den psykiska hälsan har genomförts i form av analyser av enskilda aspekters effekt, aspekt för aspekt. Först behandlas i kapitel 5 aspekter som främst är knutna till det offentliga, exempelvis skola och arbete. Därefter behandlas i kapitel 6 aspekter som är knutna till det privata, exem- pelvis relationen till föräldrar och tv-vanor. I modellen i figur 1.1 framgår att individuella resurser modifierar effekterna av en stimulus. Dessa resurser har individen utvecklat i Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv samspel med uppväxtmiljön. Sådana individuella faktorer behandlas därför särskilt i kapitel 7. Analyserna har genomförts med en gemensam struktur. Först be- handlas belägg för att aspekten har betydelse för psykisk hälsa. Ut- gångspunkten har vanligen varit den internationella vetenskapliga litteratur som finns på området. I nästa steg behandlas utvecklingen av aspekten. Uppgifterna hämtas från upprepade jämför- bara tvärsnittsstudier. I några fall gäller de tillgängliga uppgifterna läsår eller medelvärden . I den aktuella figuren redovisas värdet för varje sådant dubbelår för det senare av de två åren. Om uppgifterna gäller dubbelår eller inte framgår av figurrubriken. Därefter diskuteras om aspekten kan förklara utvecklingen av psykisk hälsa bland unga. När det har uppfattats befogat lämnas förslag till åtgärder som kan påverka den aktuella aspekten så att ungdomars psykiska hälsa främjas. I de vetenskapliga studierna tar man hänsyn till flera aspekter. Idealet är att renodla betydelsen av en enskild faktor, med samtidig hänsyn taget till så många andra faktorer som möjligt. En stor del av de studier som denna utredning utgår ifrån har denna karaktär. Endast undantagsvis redovisas resultat där man inte sam- tidigt tagit hänsyn till ett flertal faktorer. En aspekt av ungdomars livssituation behandlas dock samlat – utvecklingen mot ökad individualisering. Det är ett viktigt tema i diskussionen om psykisk ohälsa bland unga. Detta tema går inte att analysera, faktor för faktor. Därför behandlas denna fråga samlat i ett kapitel som har en friare struktur, kapitel 9. De flesta folkhälsofrågor förändras relativt långsamt. Ett exempel utgör utvecklingen av övervikt som uppmärksammats främst men där utvecklingen börjar (16). Det innebär att tidsperspektivet bör vara . Det vore önsk- värt att analysera förändringar under , förslagsvis . Dock saknas ofta jämförbara data så långt tillbaka i tiden. Detta innebär att tyngdpunkten i framställningen ligger vid att beskriva Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv När det varit möjligt och befogat har horisonten vidgats till att omfattade . Utveckling av psykisk ohälsa I kapitel 3 analyseras utvecklingen av stressrelaterade symptom och psykisk ohälsa med tyngdpunkt vid tiden . Framställningen utgår från undersökningar av symptom som relateras till stress, från särskilda epidemiologiska studier och studier av sjukhusvård. Framställningen är främst redo- visande. Det innebär att de begrepp som används inte problemati- seras. Det är dock inte givet hur ett fenomen som psykisk ohälsa ska avgränsas. Bilden kompliceras ytterligare av att utredningsdi- rektiven även använder begreppet psykisk hälsa. En separat analys av dessa begrepp presenteras därför i kapitel 2. Det är dock möjligt att ta del av beskrivningen av utvecklingen i kapitel 3 utan att först ha läst de teoretiska delarna i kapitel 2. Utveckling av psykisk ohälsa i olika grupper I direktiven framhålls att stressrelaterade problem och psykisk ohälsa är ojämnt fördelade i befolkningen. Motsvarande ojämna fördelning gäller för de flesta hälsoproblem. Därför är det vanligt att redovisa fördelning efter kön, socioekonomisk grupp, födelse- land och typ av boendeort. Fördelning efter funktionshinder och sexuell läggning anges också i direktiven. Trots detta kommer endast fördelning efter kön att redovisas. Det finns tre skäl till detta ställ- ningstagande. Det främsta skälet är att relevanta data inte är tillgängliga. Nedan diskuteras denna aspekt, grupp för grupp. I de förslag till framtida mätningar som presenteras i kapitel 12 framhålls värdet av att ha tillgång till sådana uppgifter. Social position är en av de viktigaste bestämningsfaktorerna för hälsa, både under uppväxtåren (17) och senare i livet. En analys kräver ett mått på social position. Socioekonomisk tillhörighet beskrivs bäst efter yrke alternativt efter utbildning (18). Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv nomiska tillhörighet är dock svår att beskriva. Med stigande ålder betyder föräldrarnas position allt mindre för en ung människa (19). Ett alternativ är att utgå från ungdomarna själva. I åldern 13–har dock ungdomar ofta vare sig hunnit etablera sig i ett yrke eller hunnit fullfölja en utbildning. Dessa mått är därför svåra att använda. En återstående möjlighet är att utgå från ungdomarnas utbildnings- planer (20) (21) (22), alternativt från deras betyg. I publicerade studier av utvecklingen finns dock vanligen inte något av dessa mått på social position. Eget eller föräldrars födelseland Det finns två skäl till att avstå från att redovisa fördelning efter födelseland. Det första har att göra med den samvariation som finns mellan födelseland och social position. I många studier finner man att ungdomar med utländsk bakgrund har sämre hälsa. Den sämre hälsan förklaras dock till stor del av att föräldrarna har en svagare position på den svenska arbetsmarknaden. Om man tar hänsyn till detta förhållande är hälsan ofta minst lika god som i gruppen med svensk bakgrund (23). Motsvarande gäller även för skolprestationer. Om man tar hänsyn till föräldrarnas sociala bakgrund förefaller födelseland ha underordnad betydelse (24). Dessa förhållanden medför ett dilemma då resultat ska presente- ras. Som framgår från avsnittet ovan är det svårt att redovisa psykisk hälsa bland ungdom efter social position. Uppgifter om födelseland finns däremot ofta. Presenteras uppgifter om psykisk ohälsa efter födelseland, utan kontroll för social bakgrund, kan läsaren få in- tryck av att födelselandet har avgörande betydelse, trots att den sociala positionen i istället är den avgörande faktorn. En sådan framställning kan därför bli missvisande. Det andra skälet hänger samman med att gruppen ungdomar med utländsk bakgrund är mycket heterogen. Ungdomar med båda för- äldrar födda i och båda föräldrar födda i har endast det gemensamma att föräldrarna inte är födda i . En meningsfull analys kräver därför att redovisning sker efter den region föräldrarna kommer ifrån. Sådana uppgifter saknas dock vanligen i den statistik som rutinmässigt produceras. Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv Det finns sannolikt betydande regionala variationer i landet, även efter kontroll för utbildning, inkomst och ålder. Data saknas dock ofta om fördelning av psykisk ohälsa. Risken för psykiska problem varierar sannolikt olika grupper emellan. Det är stor skillnad mellan att ha grav hörselnedsättning, att vara rörelsehindrad och att ha ett mentalt funktionshinder. Ett funk- tionshinder som tillkommit betyder sannolikt mer för den psykiska hälsan än en funktionsnedsättning som individen har levt med . Meningsfull information kräver därför relativt detaljerade uppgifter om olika funktionshinder. Sådan information finns i enskilda studier men det saknas jämförbara uppgifter . Sexuella minoriteter löper ökad risk för psykiska problem (25). Det är därför motiverat att redovisa utvecklingen för ungdomar efter deras sexuella läggning. Tidsserier saknas dock. I direktiven anges att ett könsperspektiv ska anläggas. Därför be- skrivs och tolkas utvecklingen sedd från ett könsperspektiv under en separat rubrik i kapitel 3. Överväganden kring åtgärder sedda från detta perspektiv behandlas i kapitel 11. Direktiven anger att utredaren ska föreslå metoder och tillväga- gångssätt för att motverka stress och psykisk ohälsa, identifiera områden som behöver utvecklas och stärkas, föreslå hur samhällets insatser kan samordnas, hur kunskapsinsamling på området kan Uppdraget och tolkning av utredningens direktiv förbättras, hur utvecklingen kan följas samt hur samhällets stöd till de drabbade kan utvecklas. I kapitel 11 presenteras förslag till åtgärder. De utgår från det folkhälsoperspektiv som har presenteras ovan. Det innebär att åt- gärderna främst är inriktade på hälsans bestämningsfaktorer och inte på vård och behandling. Åtgärderna utgår från en helhetssyn på samhället. Det finns begränsat utrymme för utökning av den offentliga sektorn. Det är istället angeläget att optimera utbytet av samhällets olika insatser. Vid utformning av förslag till åtgärder har utredaren därför tagit ett systemperspektiv till hjälp för att identifiera åtgärder som kan för- bättra utbytet av olika verksamheter (11). Att leva under socialt missgynnade villkor är det enskilda för- hållande som betyder mest för uppkomsten av ohälsa under upp- växtåren (18). Sambandet mellan sociala villkor och hälsa är konti- nuerligt (26). Det innebär att sociala förhållanden har betydelse, inte endast för en mindre grupp som lever under särskilt missgyn- nade villkor, utan gäller för en stor del befolkningen. Detta medför att en stor del av alla insatser, formulerade från ett folkhälso- perspektiv, måste inriktas på att påverka de förhållanden som gene- rerar sociala skillnader i hälsa. Under uppväxtåren är det vanligt att åtgärder, som är inriktade på att förbättra folkhälsa i stort, även minskar sociala skillnader i hälsa (18). Utredaren skall även i förekommande fall lyfta fram områden där författningsförändringar kan bedömas vara nödvändiga.