sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Avslutningsvis lämnas författ- ningskommentarer till de lagförslag som redovisats i betänkandets inledning. Till betänkandet har fogats en referenslista samt två bilagor, varav den första utgör uppdraget (2003:133) till Nationell psykia- trisamordning och den andra utgör en sammanställning av verk- samhetschefers och chefsöverläkares bedömning av angelägna orga- nisatoriska åtgärder. Utredning, vård, behandling och rehabilitering av psykiskt störda lagöverträdare involverar många aktörer, bl.a. tre departement, fyra myndigheter och 21 länsstyrelser och länsrätter, 21 landsting och sjukvårdsregioner samt 290 kommuner. Inom respektive organisa- tion finns det dessutom ytterligare uppdelningar. Härtill kommer brottmålsdomstolarna samt anhörig- och brukarorganisationer av olika slag. De förra har ett avgörande inflytande över vilka som kommer att överlämnas till rättspsy- kiatrisk vård. De senare har inte sällan stor betydelse för den psykiskt störde lagöverträdarens tillfrisknande, rehabilitering och möjligheter att anpassa sig till ett liv utan återfall i kriminalitet. Dessa organisationer behandlas emellertid inte närmare i detta delbetänkande. Staten har ett särskilt ansvar för de psykiskt störda lagöverträdarna genom att det är domstolarna som kan besluta om överlämnande till rättspsykiatrisk vård som en straffrättslig påföljd, vanligen efter en rättspsykiatrisk undersökning för den som lider av en allvarlig psykisk störning. Undersökningsverksamheten lyder under , . Såväl domstolar som RMV sorterar under . Detsamma gäller den straffrättsliga lagstiftningen. Kriminalvården och är de myndigheter som svarar för verkställigheten av fängelsepåföljd respektive påföljden överlämnande till sluten ungdomsvård. De båda myndigheterna hör till respektive . Till uppgifterna för de statliga myndigheterna och de 21 länsstyrelserna hör att utöva tillsyn över hälso- och sjukvårdens respektive verksamheter. Socialsty- relsen hör till område och länsstyrelserna sorterar under . Landstingen och sjukvårdsregionerna svarar genom rätts- psykiatrin för vården av dem som överlämnats till rättspsykiatrisk vård och för psykiatrisk och annan kvalificerad hälso- och sjukvård av dem som är anhållna, häktade eller dömda till krimi- nalvårdspåföljd alternativt överlämnade till sluten ungdomsvård. Lagstiftning och resursfördelningsfrågor inom all hälso- och sjuk- vård hör till område. Kommunerna har det yttersta ansvaret för den enskildes boende, sysselsättning och missbruksvård i den mån det behövs i samband med permissioner och villkorlig frigivning samt efter att frihets- berövande påföljd har avslutats. Dessa delar av den kommunala verksamheten tillhör ansvarsområde. För en väsentligt mer fullständig beskrivning av de nämnda myndigheternas och organisationernas ansvar och uppgifter hän- visas till Psykiatrisamordningens rapport , sam- ordning och engagemang – en strategi för statlig styrning på psykiatrins område (rapport 2006:3). Det är enligt Nationell psykiatrisamordning uppenbart att det finns behov av åtgärder som bidrar till ett förtydligande av vilka uppgifter som åvilar respektive organisation och att det finns behov av samordning av utredning, vård och omhändertagandet av psykiskt störda lagöverträdare såväl på lokal och regional som nationell nivå. Det är mot bakgrund av detta som Nationell psy- kiatrisamordnings överväganden, bedömningar och förslag skall ses. 3Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård De lagöverträdare som är i behov av psykiatrisk vård kan, liksom alla andra medborgare, ges denna vård på frivillig väg enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. När tvångsvård är aktuellt för psykiskt störda lagöverträdare ges sådan vård enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. Denna lag gäller den som 1.efter beslut av domstol skall ges rättspsykiatrisk vård 2.är anhållen, häktad eller intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning 3.är intagen i eller skall förpassas till kriminalvårdsanstalt 4.är intagen i eller skall förpassas till särskilt ungdomshem till följd av dom på sluten ungdomsvård enligt 31 kap 1 a § . För att beslut om psykiatrisk tvångsvård skall kunna fattas krävs att patienten lider av en allvarlig psykisk störning. I begreppet allvarlig psykisk störning ryms enligt lagens förarbeten såväl tillstånd av psykotisk karaktär, således tillstånd med störd realitetsvärdering och med symtom av typen vanföreställningar, hallucinationer och förvirring, som allvarliga depressioner med självmordstankar, lik- som svårartade personlighetsstörningar (karaktärsstörningar) med impulsgenombrott av psykoskaraktär eller med starkt tvångsmäs- sigt beteende. Till allvarlig psykisk störning bör enligt lagens förar- beten också hänföras alkoholpsykoserna, såsom delirium tremens, alkoholhallucinos och klara demenstillstånd. Detsamma gäller de psykoser som kan drabba narkotikamissbrukare. I vissa fall kan vi- dare ett abstinenstillstånd vara så svårartat att det måste betecknas som en allvarlig psykisk störning. En ytterligare förutsättning för beslut om rättspsykiatrisk vård är att det med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och person- Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård liga förhållanden i övrigt är påkallat att han/hon är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med fri- hetsberövande och annat tvång. Den som har begått ett brott under påverkan av en allvarlig psykisk störning får inte dömas till fängelse – det s.k. fängelseförbudet (BrB 30:6). Om den som har begått ett brott, för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter, li- der av en allvarlig psykisk störning får domstolen överlämna ho- nom till rättspsykiatrisk vård (BrB 31:3). Vid beslut om överlämnande till rättspsykiatrisk vård beslutar domstolen om denna vård skall ges med eller utan särskild utskriv- ningsprövning. Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivnings- prövning innebär att länsrätten har att fatta beslut om permissioner och utskrivning efter att bland annat ha inhämtat åklagarens upp- fattning. Vid rättspsykiatrisk vård utan särskild utskrivningspröv- ning är det chefsöverläkaren ensam som fattar dessa beslut. Till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning över- lämnas den som har begått brottet under påverkan av en allvarlig psykisk störning och lider av en allvarlig psykisk störning och för domen har behov av sådan vård samt till följd av den psykiska störningen riskerar att återfalla i brott som är av allvarligt slag. Om det inte finns risk för återfall i brott av allvarligt slag till följd av den psykiska störningen kan den dömde överlämnas till rätts- psykiatrisk vård utan särskild utskrivningsprövning. För att kunna överlämna en gärningsman till rättspsykiatrisk vård krävs att ett medicinskt underlag finns i målet som stöder att det finns medicinska förutsättningar att ge honom eller henne sådan vård som brottspåföljd. För rättspsykiatrisk vård med sär- skild utskrivningsprövning krävs också att den misstänkte har begått brottet under påverkan av en allvarlig psykisk störning (se vidare avsnitt 8). Rättspsykiatrisk vård skall upphöra när det inte längre finns ett vårdbehov och, om särskild utskrivningsprövning beslutats, det inte heller finns risk för återfall i allvarlig brottslighet. Brottets svårighetsgrad har inte någon direkt betydelse för vårdtidens längd utan denna är relaterad till den dömdes vårdbehov. Vid allvarliga brott som skulle kunna motivera ett långt frihetsberövande kan det Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård därför förekomma att ingripandet i vissa fall blir måttligt och inte står i proportion till brottets straffvärde. Även det omvända gäller, d.v.s. att frihetsberövandet i rättspsykiatrisk vård kan bli betydligt längre än vad som är motiverat av den brottsliga gärningens karak- tär. Regeringen tillsatte en parlamentariskt sammansatt kom- mitté, (dir 1999:39) med uppdrag att ut- reda ansvar och påföljder för psykiskt störda lagöverträdare. I kommitténs betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (2002:3) föreslogs ett reformerat system med utgångspunkt från principer om tillräknelighet, förutsebarhet, proportionalitet och rättssäkerhet. Ett av huvudsyftena med förslagen var att en tydli- gare åtskillnad skulle göras mellan straff, vård och samhällsskydd. Huvuddragen i förslag var följande. Ett tillräknelighetsrekvisit införs i där den som är tillräknelig omfattas av de allmänna bestämmelserna om ansvar (straff och påföljd) medan den som är otillräknelig (d.v.s. som till följd av en allvarlig psykisk störning, tillfällig sinnesförvirring, svår utvecklingsstörning eller ett allvarligt demenstillstånd saknat för- måga att inse gärningens innebörd eller anpassa sitt handlande ef- ter en sådan insikt) skall vara fri från ansvar. Förbudet att döma personer som har begått brott under påverkan av allvarlig psykisk störning till fängelse avskaffas (utom för otill- räkneliga). De personer som döms till fängelse men är i behov av rättspsykiatrisk vård skall kunna inleda verkställigheten av fängel- sestraffet inom den rättspsykiatriska vården. När vårdbehovet har upphört skall resten av strafftiden avtjänas i anstalt. Frigivning sker när tidpunkt för villkorlig frigivning inträder. De personer som bedöms otillräkneliga vid brottstillfället skall, som nämnts, vara fria från straffrättsligt ansvar. Det förhållande att de anses ha begått en straffbelagd gärning skall dock kunna leda till att de ådöms skadestånd, förverkande och, i de fall det an- ses finnas en påtaglig risk för återfall i allvarliga brott mot liv eller hälsa, till samhällsskyddsåtgärd. En samhällsskyddsåtgärd skall inte anses utgöra en brottspåföljd. Åtgärden utgör ett tidsobe- Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård stämt frihetsberövande som skall kunna verkställas inom rättspsy- kiatrin eller, när vårdbehovet upphört, inom kriminalvården. För personer med psykisk störning, som dock inte behöver vara allvarlig, föreslås en möjlighet att döma till samhällsskyddsåtgärd såsom brottspåföljd. Detta gäller de personer som begått uppre- pade allvarliga våldsbrott och beträffande vilka samhällsskyddet inte anses tillräckligt tillgodosett genom det fängelsestraff som kan dömas ut enligt vanliga straffmätningsprinciper. Frågan om frigivning skall prövas av domstol enligt ett farlighetskriterium. En särskild verkställställighetsform, slutet boende med som huvudman, föreslås för ett relativt litet antal personer med vissa psykiska funktionshandikapp. Vid remissbehandlingen rådde en bred enighet om behovet av en reform och förslagen när det gällde de straffrättsliga delarna mot- togs i huvudsak positivt vid remissbehandlingen. Flera remissin- stanser framhöll dock att konsekvenserna av förslagen för vården och de psykiskt störda patienterna var otillräckligt belysta, liksom de organisatoriska och ekonomiska konsekvenserna. Betänkandet är under beredning inom . I det följande redovisas några av förslagen mer ingående. Den svenska lagstiftningen när det gäller påföljder för psykiskt störda lagöverträdare är relativt unik i ett internationellt perspektiv. Medan den svenska lagstiftningen använder begreppet allvarlig psykisk störning används vanligen olika former av tillräknelighets- begrepp i andra länders straffrätt. Att vara tillräknelig är ofta en grundläggande förutsättning för att någon skall kunna dömas för brott eller straffas för detta. Otillräknelig (eller motsvarande) anses i allmänhet den vara som för brottet till följd av psykisk sjukdom eller utvecklingsstörning saknade förmåga att förstå innebörden av sin gärning eller att anpassa sitt handlande i enlighet med sådan förstå- else. Detta är således en väsentligt snävare definition än den som tillämpar i form av begreppet allvarlig psykisk störning. I samtliga EU-länder utom tillämpas ett krav på tillräk- nelighet för att gärningen ska betecknas som brott och kunna be- straffas även om utformningen och nomenklaturen liksom följ- Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård derna av detta ser olika ut. Gemensamt för många länder är också att det finns någon form av ingripande grundat på samhällsskydd avseende psykiskt störda gärningsmän som gjort sig skyldiga till allvarlig brottslighet och att dessa ingripanden kringgärdas av re- gelverk som skall trygga rättssäkerheten. föreslog följande avgränsning eller defi- nition avseende otillräknelighetsbegreppet för svenskt vidkom- mande. Som otillräknelig skall den anses vara som vid gärningstillfället till följd av en allvarlig psykisk störning, en tillfällig sinnesförvirring, en svår utvecklingsstörning eller ett allvarligt demenstillstånd (grundrek- visit) saknade förmåga att förstå innebörden av sin handling eller att anpassa sitt handlande i enlighet med en sådan förståelse (tilläggsrekvi- sit). Ett undantag från regelns tillämplighet skall gälla om gärnings- mannen genom rus eller på annat liknande sätt själv har vållat sin bris- tande förmåga. Den som är otillräknelig skall inte kunna dömas för brottet utan gå fri. Om gärningsmannen bedöms utgöra en fara för andras liv och säkerhet skall enligt kommittén domstolen kunna utdöma en samhälls- skyddsåtgärd. De remissinstanser som kommenterade förslaget ställde sig bakom detta. önskade emellertid en närmare precise- ring av begreppet otillräknelighet och har förordat att en expert- grupp med i första hand medicinsk-psykiatrisk-rättspsykiatrisk men också psykologisk, social och juridisk kompetens närmare de- finierar begreppet. Med utgångspunkt från genomförda rättspsykiatriska undersök- ningar bedömdes vid undersökningsenheterna i , och hur de föreslagna kriterierna skulle komma att slå. Resultatet i relation till kommitténs förslag redovi- sas i tabell 3.1. Som framgår av tabellen bedömde de tre rättspsykiatriska under- sökningsenheterna att en högre andel av de undersökta var otill- räkneliga vid brottet än vad som utgått från. kan konstateras att Göteborgsavdelningen fann betydligt färre otillräkneliga än de båda övriga avdelningarna. En sannolik anledning till detta var att Göteborgsgruppen preciserat kriterierna för bedömningen mer stringent än vad kommittén gjort. Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård SOU 2006:91 Andel gärningsmän som kan bedömas vara otillräkneliga *Avser genomsnitt av samtliga RPU-undersökta **Avser fall där någon i teamet anmält avvikande mening föreslog att en särskild form av reaktion vid risk för återfall i mycket allvarliga gärningar som riktat sig mot annans liv eller hälsa införs i det straffrättsliga systemet. Reaktio- nen benämns samhällsskyddsåtgärd. Sådan åtgärd skulle enligt kommittén kunna tillämpas dels i sam- band med gärningar som inte medför ansvar på grund av otillräk- nelighet, men där samhällets intresse av skydd gör sig starkt gäl- lande, dels som en tidsobestämd påföljd vid upprepat synnerligen allvarligt brott mot liv eller hälsa i fall det finns en påtaglig återfalls- risk som det frihetsberövande som annars skulle ha dömts ut inte är tillräckligt för att tillgodose samhällsskyddsintres- set. Åtgärderna skulle därför kunna komma att omfatta även psy- kiskt störda lagöverträdare som döms till tidsbestämda straff, t.ex. personer med personlighetsstörningar. Kommittén ansåg att samhällsskyddsåtgärd som påföljd borde utdömas restriktivt och bara komma i fråga för brott som renderar fängelse, dock inte livstid. dömdes enligt Kriminalstatistiken 399 personer till fängelse mellan och livstid. Av dessa dömdes 105 perso- ner för brott mot person, 46 för tillgreppsbrott – i första hand grovt rån och fyra för grov mordbrand. Flertalet i denna kategori dömdes emellertid för grovt narkotikabrott, 138 personer, och brott mot varusmugglingslagen, 104 personer. Mot bakgrund av dessa data kan den teoretiska ramen för tillämpning av samhälls- skyddsåtgärd för tillräkneliga uppskattas till högst 150 personer om även de grova rånen inräknas. Med tilläggskriterierna att det ska röra sig om upprepat brott och att den utmätta strafftiden inte Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård anses tillräcklig för att tillgodose samhällsskyddsintresset minskar antalet fall där tillämpning av denna påföljd eller särskilda reaktion är möjlig ytterligare. Kommittén beräknade för sin del att omkring 50 personer skulle komma att dömas till samhällsskyddsåt- gärd som påföljd. Samhällsskyddsåtgärder skulle enligt förslaget kunna verkställas i rättspsykiatrisk vård, i missbruksvård, i slutet boende, i kriminal- vårdsanstalt eller i öppen vård beroende på bland annat om gär- ningsmannen har behov av vård eller inte. Remissreaktionerna var delade när det gällde denna del av förslag, främst av etiska skäl, då flera instanser ansåg det oförsvarligt att tillgripa tvångsvård med motiveringen att allvarliga brott mot liv och hälsa annars skulle kunna komma att begås. Som anförts ovan föreslog en ny form för verkställighet av fängelse, s.k. slutet boende, för vissa funktions- hindrade lagöverträdare. Förslaget tog sikte på personer med utvecklingsstörning, personer med autism eller autismliknande till- stånd samt personer som drabbats av begåvningshandikapp i vuxen ålder. Kommittén föreslog att verksamheten skulle regleras i en särskild lag om slutet boende och vara uppbyggd i form av ett slu- tet gruppboende där personalen har särskilda kunskaper om funk- tionshindrade och där de boende erbjuds habiliterings- och rehabi- literingsåtgärder. Enligt förslaget skulle ansvara för verkställighetsformen och kriminalvården i vissa fall kunna besluta om att verkställigheten av ett fängelsestraff skall ske i sådant boende. Kommittén bedömde att ett trettiotal platser skulle behövas för slutet boende. Samtliga remissinstanser som uttalat sig i frågan till- styrkte förslaget om att inrätta slutet boende som en ny verkstäl- lighetsform, men meningarna var delade när det gällde huvudman- naskapet där vissa förordade det föreslagna huvudmannaskapet medan andra förordade landstingen som huvudmän för verksam- heten. Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård 3.3Psykiatrisamordningens förslag om öppen vård med särskilda villkor Flera av de remissinstanser som lämnat synpunkter på Psykan- svarskommitténs betänkande har påtalat att en risk med det före- slagna systemet för omhändertagande av psykiskt störda lagöver- trädare är att en del av dessa inte kommer att vara medicinskt fär- digbehandlade vid tiden för villkorlig frigivning. Vid kvarvarande vårdbehov finns möjlighet till fortsatt vård med stöd av lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, eller i frivillig form enligt hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Dessutom har Psykiatri- samordningen i promemorian Öppen vård med särskilda villkor, som överlämnats till , föreslagit regler som möjliggör återintagning i sluten vård t.ex. om patienten inte iakttar de villkor som gäller och det finns risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Förslaget är under beredning inom . Ett tjugotal klinikchefer inom den rättspsykiatriska vården be- dömde inför färdigställande av förslaget att av patienterna skulle kunna skrivas ut från den slutna vården om den föreslagna lagen trätt ikraft. När det gällde de inneliggande LPT- patienterna gjordes bedömningen att av patienterna skulle kunna skrivas ut om lagen funnes. I kommentarerna till sva- ren framhålls från några håll att det är svårt att göra en god bedöm- ning av möjligheterna att tillämpa lagförslaget eftersom det inte bara är frågan om att hålla kontroll på de rent medicinska förhål- landena som är avgörande för om en utskrivning från den slutna vården kan komma till stånd. Framför allt har möjligheterna att ordna ett tillfredsställande och lämpligt boende stor betydelse för när en utskrivning skall kunna ske. Klinikcheferna gavs även möjligheten att svara på den hypote- tiska frågan om hur den föreslagna regleringen skulle kunna beräknas omfatta till dess att definitiv utskrivning från vår- den skulle komma att ske. Svaren i denna del visade att bland de inneliggande LRV-patienterna bedömdes behöva öppen vård med särskilda villkor , mellan ett och och resterande längre än . Bland de senare förutsågs vanligen en livslång uppföljning med stöd av den föreslagna lagen som nödvändigt. Det råder således inte någon tvekan om att den föreslagna lag- stiftningen kommer att få stor praktisk betydelse vid ett genomfö- Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård Om den skulle innebära att 25–av de nu innelig- gande patienterna skulle kunna skrivas ut från den slutna vården, vilket enkätsvaren pekar på, skulle livsinnehållet och situationen för många tvångsvårdade patienter radikalt förändras. I avvaktan på en mer genomgripande reform med utgångspunkt från förslag har en av Justitiedepartemen- tet utsedd utredare, rättschefen , givits i uppdrag (Ju 2005:K) att överväga lämpliga förändringar och lämna förslag till en ändrad reglering för psykiskt störda lagöverträdare inom ra- men för nuvarande system. Förslagen skall enligt direktiven syfta till att psykiskt störda lag- överträdare som begår allvarliga brott skall kunna mötas av en straffrättslig reaktion som tillgodoser kravet på tillräckligt ingri- pande åtgärder med hänsyn till det begångna brottet. ingripanden i det fall när gärningsmannen vid tiden för gärningen led av en allvarlig psykisk störning men inte för domen samt när frihetsberövandet vid ett överlämnande till rättspsykiatrisk vård inte står i ett adekvat förhållande till brottets svårighetsgrad. Bakgrunden till uppdraget är att nuvarande lagstiftning medför att den som begår brott under inflytande av en allvarlig psykisk stör- ning inte kan dömas till fängelse. Om gärningsmannen tillfrisknar och inte har något vårdbehov för domen (som i vissa fall kan vara långt efter det att gärningen begåtts) kan dom- stolen inte överlämna honom/henne till rättspsykiatrisk vård. Följ- den blir alltså att något frihetsberövande över huvud taget inte kan utdömas, vilket ur allmänt rättsmedvetande synpunkt har ansetts stötande. Det är detta som regeringen genom uppdraget önskar finna en lösning på. Den andra delen av uppdraget tar sikte på de fall där en gär- ningsman har överlämnats till rättspsykiatrisk vård eftersom han/hon har ett behov av sluten psykiatrisk vård till följd av en all- varlig psykisk störning, men den överlämnade redan efter en kor- tare tid tillfrisknar och är i behov av sådan vård. I de fall gärningen bestått av ett allvarligt brott, som skulle ha lett till ett Straffrättsliga förutsättningar för rättspsykiatrisk vård längre fängelsestraff om vederbörande inte lidit av en allvarlig psy- kisk störning, kan det te sig stötande att gärningsmannen befinner sig på fri fot redan efter en mycket kort vårdperiod. Även denna fråga skall således utredaren finna en lösning på. Utredningens resultat och förslag, som skall lämnas senast i no- vember 2006, är i första hand av intresse ur teoretisk och principiell synpunkt och de kan inte förväntas ha någon avgörande effekt på vare sig den rättspsykiatriska vårdens omfattning eller organisation då de nämnda förhållandena rör ett begränsat antal gärningsmän. För de gärningsmän som de facto kommer att beröras av förslagen kommer de däremot att ha mycket stor betydelse. 4Rättspsykiatrisk vård – aktuell situation Från det att den nu gällande lagstiftningen om psykiatrisk tvångs- vård och rättspsykiatrisk vård trädde i kraft ökade antalet inneliggande patienter inom rättspsykiatrin från drygt 600 till omkring 2001. Inräknas även patienter som varit på längre permission () ökade antalet rättspsy- kiatriska patienter från 830 till närmare 1300 (, 2003). hade an- talet rättspsykiatriska patienter ökat till 1426, varav 497 (35 pro- cent) av patienterna var på permission (, 2005a).