sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Kompetensutvecklingsbehoven för den personal som arbetar inom bostäder med särskild service, är i stort sett samma som för den personal som arbetar med att ge boendestöd. De strategier för kunskapsspridning som föreslås i avsnittet om boendestöd gäller även för detta område. 5.1.5Verksamheter för vistelse vid kortvariga svikttillstånd Bedömning: Psykiatrisamordningen bedömer att verksamheter för vistelse vid kortvariga svikttillstånd kan utgöra ett värdefullt komplement till kommunernas och landstingens övriga utbud av vård och service. Mellan vistelsemiljöer som det egna boendet och den psykiatriska vårdavdelningen förekommer verksamheter som under en begrän- sad tid kan ge stöd för att underlätta återgången till ett eget eller särskilt boende, alternativt stöd för att undvika en inläggning i psykiatrisk heldygnsvård. I samband med de så kallade länsmedlen och utvecklingsmedlen, som delades ut inom ramen för Psykiatri- samordningens och uppdrag, har Psykiatrisamord- ningen noterat initiativ runt om i landet där kommuner planerar eller redan driver sådana verksamheter. Emellanåt finns tankar på att skapa integrerade lösningar tillsammans med psykiatrin. Här förekommer beteckningar som mellanvård, korttidsboende, svikt- platser, utredningsboende eller rehabiliteringsboende, vilket indike- rar olika målsättningar med verksamheterna. Strategin bygger dock i huvudsak på att flytta den enskilde till en miljö där han eller hon kan få ett annat eller mer intensivt stöd . För att undersöka vilka strategier kommuner och landsting har när personer sviktar i sitt boende, eller behöver stöd för att flytta från en vårdavdelning eller ett HVB-hem till eget boendet, genom- förde Psykiatrisamordningen en kartläggning inom ramen för boendeprojektet. De kontaktpersoner för länen som Nationell psykiatrisamordning samlat, fick ett antal frågor. ett tiotal identifierade verksamheter för korttidsvistelse ut för en fördjupad granskning. Allt tillgängligt skriftligt material samlades in, och företrädare för verksamheterna intervjuades. Insatser mellan det egna boendet och psykiatrisk slutenvård är svåra att kartlägga och beskriva. I undersökningen förekom ofta benämningen mellanvård, vilket ger associationer till insatser med någon typ av vårdinnehåll. I praktiken avsågs dock allt mellan behandlingshem inom psykiatrin till daglig verksamhet eller rörliga stöd- eller öppenvårdsverksamheter. Inte heller uttrycket verksam- het för vistelse vid kortvariga svikttillstånd används för samma sak, utan syftar på en rad olika verksamheter. Ansvarsmässigt drivs dessa verksamheter oftast av kommunen och utifrån beslut enligt SoL, men i kartläggningen förekom det exempel där psykiatrin är huvudman och formellt klassificerar insatserna som psykiatrisk öppenvård. I huvudsak identifierades två kategorier av verksamheter eller insatser med målet att möjliggöra ett självständigt boende: a)Akutplatser för korta vistelser () när en person sviktar i sitt boende. b)Boende för längre vistelser (6 mån ), främst när personer ska tillbaka efter längre vårdtider på vårdavdelning eller HVB- hem. Den vanligaste strategin var den första kategorin (a), som att döma av uppgiftslämnarnas svar finns i de flesta län i . Det är sällan frågan om en särskild verksamhet, utan oftast ordnas stödet genom att ha några extrasängar i anslutning till en gruppbostad eller till en boendestödsverksamhet. Dessa platser används i flera olika lägen – det kan handla om att en persons psykiska status försämrats och därmed sviktar i sitt boende, eller om yttre omstän- digheter som lägenhetsrenovering eller för att ge de anhöriga avlastning inför en helg eller en resa. Den andra kategorin (b) av lösning bedrivs uteslutande som en särskild verksamhet med egen personal och arbetsledning. I vissa fall finns det även några platser i verksamheten som är avsedda för kortare insatser. Dessa specia- liserade enheter verkar enligt kartläggningen inte vara särskilt vanliga – en grov uppskattning är att det finns 20–30 sådana verk- samheter i som drivs av eller i samarbete mellan och psykiatrin. Dock blir denna uppskattning osäker eftersom det inte finns några klara innehållsmässiga gränser mellan olika verksamhetstyper, som t.ex. ett rehabiliteringsboende inom kommunen och ett behandlingshem inom psykiatrin. Verksamhetsföreträdarna berättar generellt om goda erfaren- heter av att bedriva verksamheter för korttidsvistelse. Ofta har man kunnat notera ett minskat slutenvårdsutnyttjande hos de brukare man haft hand om. Erfarenheter finns, särskilt från (b), att bruka- ren kunnat uppnå stabilitet i ett eget boende efter vistelsen. I de fall när verksamheten drivs i samarbete mellan huvudmännen, angavs också ofta att samverkansandan stärkts, och många upplever sig ha haft nytta och glädje av gemensamma utbildningar och regelbundna konferenser. Psykiatrisamordningen har inte kunnat identifiera några nationella effektivitetsstudier som kan belysa dessa erfaren- heter, och denna brist gäller också internationellt. Även om de metodologiska problemen är påtagliga när det gäller effekter av olika former av boendelösningar, finns möjligheter att studera området systematiskt. Inom ramen för det riktade boendeprojektet kommer ett försök att göras att mäta effekterna av ett par olika modeller för stöd i boende. Resultaten från denna studie kommer dock inte att kunna presenteras förrän . Vår kartläggning ger bilden av en mångfald av lokalt anpassade lösningar, i flera fall med en hög grad av flexibilitet. Uppenbarligen har verksamheterna på detta fält tagit till oortodoxa lösningar för att möta de aktuella behoven. innebär detta att denna stödform uppstår till följd av lokal kreativitet, och därmed blir beroende av enskilda initiativ. Därmed finns risk för en viss insta- bilitet. Man rör sig i en ansvarsmässig gråzon mellan kommunernas och ansvar eftersom både insatser enligt SoL och hälso- och sjukvård enligt HSL ges inom mellanvården. Tillväga- gångssätten för bedömning och beslut om insatsen skiftar. I vissa fall finns en ledningsgrupp bestående av psykiater och enhetschef inom som beslutar om vem som ska erbjudas en plats. I andra fall ligger denna uppgift på föreståndaren, och i ytterligare andra fall är det en biståndsbedömare som beslutar. Vanligtvis ligger det formella huvudmannaskapet på en av huvud- männen – oftast kommunen. Det finns formella ansvarsproblem med att driva verksamheterna i nära samverkan. Inte minst är frågan om hur dokumentationen ska utföras problematisk (se kap. 15). Psykiatrisamordningen anser att insatser och verksamheter för korttidsvistelse kan fylla en viktig funktion. Kommunen måste dock kunna erbjuda alternativa lösningar, som ett flexibelt och utökat stöd i den egna bostaden när den enskilde är i behov av det. Skälen till denna bedömning är bland annat att personer med psykiskt funktionshinder kan ha specifika svårigheter med att tillämpa färdigheter vunna i en viss miljö, i en annan miljö. Övriga skäl handlar självfallet om alla människors rätt till att känna trygghet och stabilitet i sitt boende. Särskilt kortvariga vistelser eller någon vecka verkar dock välmotiverade och smidiga lösningar när den enskilde är i behov av mera stöd. Längre vistelser i något som varken är en bostad eller en vårdinrättning är däremot mer problematiskt, eftersom det innebär att den enskilde hänvisas till att långvarigt vistas bland personer han eller hon inte själv valt, utan möjlighet att få bo kvar om den enskilde själv skulle vilja det. Likaså styrs vistelsen av regler som personalen har ställt upp, vilka bland annat kan begränsa personens möjligheter att ta emot besök och att komma hem vid en tid- punkt som den enskilde själv valt. Det finns dock situationer när sådana lösningar är nödvändiga. Detta utvecklas nedan. Bedömning: Det är enligt Psykiatrisamordningen oacceptabelt att personer med psykiskt funktionshinder saknar bostad och hänvisas till härbärgen eller motsvarande tillfälliga lösningar. Personer som är uteliggare eller gästar härbärgen lever under svåra förhållanden som kräver särskilda insatser i samverkan mellan kommunen och . Alla aktörer bör ta sitt ansvar för att undvika att personer med psykiskt funktions- hinder eller psykisk sjukdom förlorar sin bostad, och varje kommun bör utarbeta en sammanhållen strategi för att före- bygga vräkningar. Hemlöshet berör ett flertal olika politikområden och är ett kom- plext samhällsproblem. är bara en av flera aktörer som har ansvar för att lösa problemet, men är ytterst ansvarig för att de som vistas i kommunen får den hjälp och det stöd som de behöver. påverkas därför i hög grad av hur bostads- situationen är i kommunen. Det handlar om tillgången till bostäder generellt, hur lägenheter fördelas till hushåll med en svag position på bostadsmarknaden eller bostadsföretagens kvalifikationskrav vid uthyrning av bostäder (, 2006j). konstaterade att forskningen inte pekade på att psykiatrins avinstitutionalisering skulle ha lett till en ökad hemlös- het hos personer med psykiskt funktionshinder (, 2006k). Kommittén påpekade dock att denna grupps ställning på bostadsmarknaden är svag, att gruppen ofta är hänvisad till kollek- tiva boendeformer, och att många personer var beroende av kom- munal service i form av stöd i boendet. I samband med uppfölj- ningen av psykiatrireformen redovisade att risken för att bli vräkt var cirka fyra gånger högre för en person med psykosdiagnos som vårdats i psykiatrisk heldygnsvård, jämfört med befolkningen som helhet (, 1999). Ur senaste lägesbeskrivning framgår att 40 pro- cent av de 17 800 personer som saknar bostad har psykiska pro- blem, enligt uppgiftslämnarens uppfattning (, 2006k). Tre fjärdedelar av de hemlösa var män. De hemlösa med psykiska problem hade i lägre omfattning fått erbjudanden från social- tjänsten om bostäder och andra insatser, i jämförelse med den övriga gruppen hemlösa. Metodiken (enkät till en rad kategorier av vårdarbetare) tillåter dock inga säkrare slutsatser om de psykiska problemens natur, om personen fyller diagnostiska kriterier för psykisk sjukdom etc. Definitionen av vem som är hemlös, inklu- derar förutom dem som är uteliggare eller bor på härbärgen, även dem som har någonstans att bo men vars boende bedöms som osäkert. Till exempel inkluderar siffran personer som befann sig på HVB-hem vid kartläggningstillfället men som inte hade någon bostad att återvända till. Personer som är uteliggare eller gästar härbärgen lever under svåra förhållanden som kräver särskilda insatser. De har som regel sammansatta vårdbehov av medicinsk (bland annat psykiatrisk), odontologisk och social natur, och har ofta missbruksproblem. I större kommuner är det angeläget med initiativ i form av att inrätta uppsökande team och mottagningar med hög tillgänglighet för denna grupp. I mindre kommuner bör gruppen uppmärksammas på andra sätt, allt utifrån de lokala förhållandena. Samarbete mellan hälso- och sjukvård och kommunens socialtjänst är oftast nödvändigt eftersom gruppens behov av vård och stöd är sammansatt. Tillgången till lägenheter i det ordinarie bostadsbeståndet är avgörande för att personer med psykiskt funktionshinder ska kunna leva som andra på ett integrerat sätt. Detta ställer krav på att kommunerna i sitt ansvar för bostadsförsörjningen även uppmärk- sammar personer som av olika anledningar har svårt att få bostad på den öppna marknaden. Ett väl fungerande samarbete mellan social- tjänsten, kronofogdemyndigheten, bostadsföretagen och psykiatrin är väsentligt för att detta ansvar ska kunna fullföljas. Den som hamnar utanför den reguljära bostadsmarknaden har ofta svårt att komma tillbaka och få en bostad. Nationell psykiatri- samordning vill understryka vikten av att alla aktörer tar sitt ansvar för att undvika att personer med psykiskt funktionshinder eller psykisk sjukdom förlorar sin bostad. är det psykiatripersonal som först får indikationer på att det finns problem i boendet som riskerar att leda till vräkning eller bostads- löshet av andra skäl. Det bör då finnas klara rutiner för att snabbt koppla in som ska sörja för att medborgarna har tak över huvudet. I kapitel 14 föreslås att Hälso- och sjukvården ska ha en skyldighet att upprätta en individuell plan i sådana situationer. har ett särskilt ansvar att bedriva uppsökande och aktivt arbete för att fånga upp personer som riskerar att bli avhysta från sin bostad. En verkningsfull åtgärd kan vara att på ett tidigt stadium ta kontakt med de hushåll som har hyresskulder eller får anmärkningar från hyresvärden (2001:95). Vissa kommuner har byggt upp en funktion som arbetar på ett specialiserat och till synes framgångsrikt sätt med dessa frågor.TPF2FPT Varje kommun bör utarbeta en sammanhållen strategi för att förebygga vräkningar, vilket även föreslår (, 2006k). Om man inför en sådan strategi bör man också minska risken för att personer med psykiskt funktionshinder blir hemlösa. 2TP PT Ett exempel är som har anställt s.k. hyresvägledare. Samarbetet baseras på avtal mellan fastighetsägare och . 5.1.7Boendelösningar för personer med särskilda behov Bedömning: Psykiatrisamordningen bedömer att det finns mindre undergrupper av personer med psykiskt funktionshinder som behöver få sina boendebehov lösta inom ramen för speciella arrangemang, vilket kan innebära att man i undantagsfall vär- derar samhällsskyddet högre än personens självbestämmande. Då är det nödvändigt med en nära samverkan mellan landsting och kommun inom ramen för de gemensamma överenskom- melser som reglerar ansvarsfördelningen. Samordningens förslag till lagstiftning om öppen vård med särskilda villkor innebär även vissa möjligheter. En mindre del av gruppen personer med psykiskt funktionshinder har ett beteende som i perioder kan hota den allmänna säkerheten. I dessa fall blir samhällsskyddet det väsentliga, vilket innebär att det vara nödvändigt att göra undantag från principen att den enskildes önskemål alltid ska gå i första hand. Det innebär naturligtvis inte att insatser inom kan ges mot den enskildes vilja. Ofta behövs det speciallösningar för längre eller kortare perioder, och det kan ibland vara relevant med boende- kedjor som samordningen annars anser bör undvikas. Det rör sig om olika undergrupper. En sådan undergrupp är personer inskrivna i heldygnsvård med allvarlig psykisk störning som vårdats under psykiatriskt tvång (enligt LPT eller LRV) under långa tidsperioder. För dessa personer arrangeras ibland lättvårdsavdelningar i anslut- ning till sjukvårdsinrättningen. Ambitionen kan vara att underlätta utskrivning, men meningen är oftast att erbjuda ett mer hemlikt alternativ till den traditionella vårdavdelningens brist på möjlighet att få råda över sig själv. engagemang är i dessa fall främst inriktat på medverkan i planering inför utskrivning men kan också handla om att meningsfull sysselsättning erbjuds personer som tvångsvårdas. I strikt mening är denna form av vistelsearrangemang inte boendelösningar, men på grund av sin långsiktighet kommer de att ligga nära boendefrågorna. En annan undergrupp är personer på permission från psykiatrisk tvångsvård eller rättspsykiatrisk vård, eller personer under öppen vård med särskilda villkor (under förutsättning att Psykiatrisam- ordningens förslag genomförs). Här är kommunens ansvarstagande av avgörande betydelse. Det behövs dock en nära samverkan mellan och den kommunala organisationen. Psykiatrisamord- ningens erfarenhet är att många kommuner och landsting har svårt att tillgodose behoven hos denna undergrupp och anlitar därför enskilda utförare i form av HVB-hem. Ofta är det bra att bedriva boendeverksamheten i nära samarbete mellan landsting och kom- mun. Det närmare innehållet i verksamheterna måste utformas utifrån de individuella behoven. Ett avtal mellan landsting och kommun kan vara en lämplig form av överenskommelse om ansvarsuppdelningen, och detta berörs närmare i kapitel 14. I Psykiatrisamordningens särskilda betänkande Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) föreslås att när det gäller personer som tvångsvårdas ska kommunens ansvar för in- satser enligt LSS och socialtjänstlagen tydliggöras i lagstiftningen. HVB-hemmen som boendeform för personer med psykiskt funk- tionshinder behandlas nedan. En tredje undergrupp utgörs av personer med psykiskt funk- tionshinder och omfattande och komplexa behov av både socialt stöd och sjukvårdsinsatser. Ofta handlar det om personer som tenderar att inte följa givna behandlingsordinationer, och som lider av psykisk sjukdom i kombination med missbruk. Konsekvenserna av en försämrad psykisk status kan vara ett utagerande beteende som kan skrämma och störa omgivningen, utan att resultera i att rättssystemet engageras. Denna grupps behov är en utmaning för . Man har förväntningar på sig att tillgodose samhälls- skyddsaspekterna, som det inte finns några befogenheter för tvångsåtgärder. Kriterierna för psykiatrisk tvångsvård kan i många lägen inte vara uppfyllda, även om personen i fråga uppvisar ett avvikande och för allmänheten skrämmande beteende. Psykiatrisamordningens uppfattning är att en specialiserad verk- samhet i nära samverkan med sjukvårdshuvudmannen kan avhjälpa många av de problem som denna undergrupp av personer med psykiskt funktionshinder utgör för . Specialiseringen i verksamhet kan innebära personal med särskild träning och handledning. Även t.ex. bostädernas placering och övriga utform- ning kan avpassas till behoven på ett sätt som tillgodoser samhälls- skyddet som man bevarar den enskildes integritet och självbestämmande så långt det är möjligt. Även för denna grupp är ett nära samarbete mellan kommunen och en nödvän- dighet. 5.1.8HVB – hem för vård eller boende Bedömning: Vård och boende ska i första hand erbjudas i närheten av hemorten. Andra lösningar (t.ex. HVB-hem utanför hemorten) ska bara utnyttjas när det finns specifika behov, och med hänsyn till den enskildes egna önskemål. Behovet av vård och behandling utöver det som HVB-hemmet kan erbjuda bör täckas av den mest närbelägna , Region- avtalet bör tillämpas. Den psykiatriska vården har ett fort- löpande ansvar att erbjuda sjukvård, som efter överenskommelse kan skötas av den närbelägna psykiatrin. Enligt socialtjänstlagen kräver hem för vård eller boende (HVB) tillstånd. Det gäller för all enskild heldygnsverksamhet som yrkes- mässigt tillhandahåller vård, behandling, omvårdnad och tillsyn för barn, ungdomar eller vuxna. För att räknas som ett HVB måste verksamheten innehålla både heldygnsboende och vård eller be- handling. Hem för vård eller boende bedrivs av både kommuner och enskilda. Det finns olika anledningar till att kommunerna ger enskilda bistånd till HVB-placering. När det gäller personer med missbruks- problem är skälet ofta en behandling av missbruket. För personer med psykiskt funktionshinder handlar placeringarna främst om att lösa behovet av bostad som inte kan tillgodoses på hemorten. Det kan även handla om att personer med psykiskt funktionshinder har behov av att vård, behandling och boende sker integrerat. Institu- tionerna har olika karaktär, vissa är enbart inriktade på att ta emot personer med psykiskt funktionshinder, medan andra har blandade målgrupper. De större HVB-hemmen är uppdelade i olika enheter beroende på vårdbehov och har ibland gruppbostäder och tränings- lägenheter i anslutning till HVB-hemmet, eller i ett närbeläget sam- hälle (, 2003a ). gjorde en uppföljning av boendeformerna för personer med psykiskt funk- tionshinder. Resultatet pekade på att det fortfarande fanns en stor brist på boendeformer med olika omhändertagandenivåer inom . Den ökning som hade skett av skyddade boende- former stod de enskilda och privata verksamheterna helt och hållet för. Av de 8 000 personer som inventerades befann sig utanför sitt hemlän. Hemmens storlek och standard varierade, av dem som placerats i HVB fanns i boenden med fler än 15 andra personer, och i boenden med fler än 25 personer. I av boendena har alla eget rum och toalett. I övriga boenden förekom delat rum och gemensamma hygien- utrymmen. Det är främst storstadskommunerna som placerar personer på HVB-hem, och det är storstäderna som har svårt att verkställa beslut om bostad med särskild service. Bostadsbristen i storstads- områdena är sannolikt en del av förklaringen till detta. Psykiatri- samordningen anser att det är positivt med ett varierat utbud när det gäller boende, vård och stöd och service. Verksamheter som t.ex. erbjuder en viss metodik eller kombinerar boendeinsatser och psykiatrisk stöd med missbruksbehandling är värdefulla. kan också själva miljöombytet vara av stor betydelse för den enskilde. Kvaliteten i verksamheten är dock avgörande för lämpligheten. En bild av utbudet av privata eller stiftelseägda hem för vård och boende är att det finns många med hög kvalitet och spetskompe- tens, som fyller ett behov för vissa personer. finns exempel på enheter som är så stora att de riskerar att vara insti- tutionsliknande, vilket är oacceptabelt när det gäller boende. Gene- rellt för boenden för personer med psykiskt funktionshinder, oavsett driftsform, är att sysselsättning alltför ofta saknas och att anläggningarna präglas av en sjukhemsatmosfär. Psykiatrisamord- ningen anser att kommunernas biståndshandläggare måste utveckla sin beställarkompetens, och köpa eller anvisa platser som erbjuder kunskapsbaserade insatser av hög kvalitet. Skälet till att platsen anvisas måste alltid vara att den enskilde har behov av den insats som erbjuds, inte att kommunen av ekonomiska eller bostads- politiska skäl inte kan erbjuda den insatsen på hemmaplan. Den enskildes egna val ska alltid vara utgångspunkten för de insatser som planeras och genomförs. Vid placering på HVB-hem uppstår ofta konflikter kring ansvar och kostnader mellan psykiatrin och . placeras personer vid HVB-hem på initiativ av psykiatrin som inledningsvis står för kostnaderna, vilka sedan gradvis övergår till hemortskom- munen. Kommunerna har inte ansvar för hälso- och sjukvårds- insatser i HVB-hem. Hemmen kan ha egna konsultläkare och andra hälso- och sjukvårdsinsatser knutna till verksamheten, och kost- naderna för dessa insatser ingår i dygnsavgiften och debiteras då kommunen om det inte finns någon annan överenskommelse. vissa fall, när det handlar om både behandlingsinsatser och boende, delas kostnaderna mellan parterna och en bedömning görs av hur stor del som berör behandlingen och hur stor del som utgör boendet. Nationell psykiatrisamordning anser att detta är ett område som bör tas upp i överenskommelser mellan huvudmännen (se kapitel 14). Det är viktigt att den enskilde får sina behov av hälso- och sjuk- vård tillgodosedda under en HVB-placering. I vissa fall sker detta genom att HVB-verksamheten anlitar konsulter eller på annat sätt ordnar hur det psykiatriska vårdbehovet ska tillgodoses. Psykiatri- samordningen anser att hemortslandstingets psykiatri fortsatt har ansvaret för att se till att behandlingen är optimal och anpassad till den enskildes behov. Detta följer hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser att ska erbjuda hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom . Vid placeringen på HVB bör kommunen därför komma överens med hemortslandstinget om hur hälso- och sjukvårdsbehovet ska tillgodoses under vistelsen. Därefter kan hemortslandstinget komma överens med psykiatrin inom vars upptagningsområde HVB-hemmet är beläget, om hur ansvaret dem emellan ska fördelas. Psykiatrisamordningen anser att målet är att vård ska erbjudas på vistelseorten (dvs. där HVB- hemmet är beläget), och ekonomin mellan sjukvårdshuvudmännen ska regleras via Riksavtal för utomlänsvård (, 2003). 5.2Forskning, utveckling och utbildning Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att den syste- matiska kunskapen om boende och boendestöd för personer med psykiskt funktionshinder är bristfällig, trots att detta är ett grundläggande behovsområde och att kommunernas insatser på detta område är omfattande.