sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Missbruk av alkohol eller andra droger är den starkaste prediktorn för att någon ska utöva våld mot andra, missbruket har del i minst en fjärdedel av alla våldsbrott. Den psykiatriska vårdens tillgänglighet, innehåll och kvalitet Det finns ingen tydlig bild av vare sig resultat eller omfattning av de insatser som ges i hälso- och sjukvården till människor med psykiska sjukdomar och funktionshinder. Detta beror bl.a. på att det saknas system för insamling och analys av data, och att de upp- gifter som efterfrågas inte rapporteras till de nationella registren i tillräcklig omfattning. Det finns emellertid data som visar att slutenvården minskat sedan psykiatrireformen. Även vårdtiderna har förkortats. De vårdplatser som minskat är i första hand de som utnyttjats för frivillig psykiatrisk vård medan tvångsvården totalt sett varit relativt oförändrad . Omkring en fjärdedel av slutenvårdsplatserna upptas av patienter som har överlämnats till rättpsykiatriskt vård, varav en majoritet med s.k. särskild utskrivningsprövning. Enligt den bild som har förmedlats till Nationell psykiatrisam- ordning tycks belastningen på öppenvårdspsykiatrin ha ökat . Beskrivningarna från verksamhetsföreträdare inne- fattar ett ökat antal remisser och fler vårdsökande personer till öppenvården, mer komplicerade fall där samverkan med olika aktörer krävs, ökad efterfrågan på konsultationer, handledning och rådgivning. Trots dessa signaler kan man inte utifrån den nationella statistiken över antalet producerade läkarbesök avläsa denna ökning. Ett skäl till detta kan vara den bristande inrapporteringen till nationella register. Det kan även bero på att den psykiatriska öppenvården fullgör uppgifter som inte kategoriseras som besök, exempelvis konsultinsatser. När det gäller innehåll och kvalitet i den psykiatriska vården gör Psykiatrisamordningen bedömningen att det finns stora brister både när det gäller tillgången till kompetent personal, metoder och när det gäller arbetssätt och organisation. Evidensbaserade metoder används inte i den utsträckning som är möjligt och önskvärt efter- som strukturer för implementering av befintlig kunskap ofta saknas. Ett intryck är också att hälso- och sjukvårdsuppdraget inom psykiatrin förefaller tämligen vagt formulerat hela vägen från staten till huvudmännen, från huvudmännen till vårdgivarna och från vårdgivarna till verksamhetscheferna, och från verksamhets- cheferna till övrig personal. Även företrädare för primärvården upplever att allt fler personer söker på grund av psykisk ohälsa och att de inte har möjlighet att möta den stora efterfrågan på utredning och behandling. Många rapporterar också om svårigheter i samarbetet med psykiatrin och andra samhällsinstanser. Primärvården saknar ofta tillräckliga resur- ser, både på grund av läkarbrist och att det saknas tillgång till andra personalkategorier. Kompetensen hos den personal som finns skiljer sig åt, men generellt sett saknas tillräcklig kompetens för att upptäcka och behandla psykisk ohälsa och psykiska sjukdomar i primärvården. insatser – omfattning, kvalitet och innehåll På socialtjänstområdet saknas till stor del data om insatsernas omfattning, innehåll och effekter. Däremot har det gjorts ett antal uppföljningar och utvärderingar som gör det möjligt att på ett övergripande sätt beskriva förhållandena i från ett nationellt perspektiv. En omfattande verksamhet be- drivs till gruppen personer med psykiskt funktionshinder. Om- kring 20 000 personer med psykiskt funktionshinder får stöd av kommunen med stöd av individuella biståndsbeslut. Så gott som alla kommuner kan erbjuda någon form av daglig aktivitet och boendeverksamhet till målgruppen. Hälften av kommunerna kan också erbjuda stöd till anhöriga och cirka en fjärdedel av kom- munerna ger stöd till barn som har en psykiskt sjuk förälder. Andra insatser som ges är social träning i olika former och att social- tjänsten förmedlar enskildas medel. Trots att insatser ges i så gott som alla kommuner får många inte ett samordnat, individualiserat och kunskapsbaserat stöd i tillräck- lig omfattning. Det förefaller finnas ett stort behov av kompetens- förstärkningar och metodutveckling, som många kom- muner behöver bygga ut sin verksamhet. Särskilt svårt tycks kommunerna ha att leva upp till kraven på behovsinventeringar, planering, samordning och på att tillgodose brukarinflytande. En vanlig synpunkt från brukarnas sida är att man tycker att informationen brister. Brukare och närstående känner inte till kommunens utbud, vilka rättigheter man har, vart man ska vända sig med klagomål eller vem som kan bistå i akuta situationer. Många brukare efterfrågar mer flexibla insatser och större in- flytande över var och hur stödet ges. Målgruppen rehabiliteras inte till arbete De huvudsakliga problemen när det gäller återgång till aktivitet och arbete kan sammanfattas i fyra punkter enligt Nationell psykiatri- samordnings erfarenhet: Rehabiliteringsperspektivet och arbetslinjen har kommit att stå ibakgrunden till förmån för vård- och omsorgsperspektiven. Personer med psykiskt funktionshinder har en svag förankring på arbetsmarknaden, stora svårigheter att få tillgång till rehabi- literande insatser och meningsfull sysselsättning och hänvisas alltför ofta till passivitet och inaktivitet. Samhällets insatser för att bistå personer med psykiskt funk- tionshinder med rehabilitering till arbete är bristfälliga och splittrade. En del regelverk inom socialförsäkringen tenderar att skapa effekter som låser in personer med psykiskt funktionshinder ibidragssystemen, då regelverken är dåligt anpassade för psykiska sjukdomars förlopp och rehabiliteringsprocess. Arbetsmarknaden är otillgänglig för personer med psykiskt funktionshinder. Samverkan mellan huvudmännen fungerar inte En rad rapporter och utvärderingar tyder på stora svårigheter för huvudmännen att finna gemensamma lösningar kring de personer som behöver det. Nationell psykiatrisamordnings kontakt med brukare, landsting och kommuner bekräftar den bilden. Några områden kan pekas ut där problemet förefaller särskilt stort. Det handlar om personer som har en psykisk sjukdom och missbrukar, barn och ungdomar med en omfattande psykosocial problematik, och personer som vårdas enligt någon av de psykia- triska tvångslagarna och har permission. Men problemet med bristande helhetslösningar är också mera övergripande och riskerar att underminera möjligheterna för samhället att generellt leva upp till målsättningen att människor med psykiskt funktionshinder ska vara delaktiga och så långt det är möjligt leva som andra. I Nationell psykiatrisamordnings arbete med att förbättra möjlig- heterna till inflytande och påverkan i samhället för personer med psykiskt funktionshinder har ett nätverk av 15 brukar- och an- hörigföreningar spelat en viktig roll. har i sin vision om hur vård, stöd och behandling bör se ut framfört att: Patient-, brukar- och anhörigorganisationerna ska ha ett större inflytande över de centrala beslut som fattas kring områdets utveckling och framtid. Psykisk hälsa ska bli ett uttalat folkhälsomål. Långsiktiga strategier och mål ska utarbetas för att komma till rätta med den tilltagande psykiska ohälsan i , och de stora bristerna som finns inom psykiatrisk vård, omsorgsverk- samhet och rehabilitering. Ett extra anslag på ska tillföras det psykiatriska området av . I sin framtidsvision för en bättre psykisk hälsa bedömer nätverket att en förbättring kommer till stånd genom att: en nationell nollvision för suicid antas av regeringen, öka kvaliteten på den psykiatriska vården, öka kvalitet på stöd, behandling, rehabilitering och habilitering, förbättra möjligheter till arbete och sysselsättning för psykisk funktionshindrade, öka valfrihet och makt att välja behandling och påverka dess utformning, minska de integritetskränkande åtgärderna, göra psykoterapi tillgängligt för den som behöver det, fler och bättre utbildade psykiatrer, psykologer och psyko- terapeuter, inrätta ett särskilt statsråd för frågor som rör psykisk ohälsa, samt förbättra den psykiatriska vården och stödet i våra fängelser. Psykiatrins kostnader är oförändrade och kommunernas ökar Kostnadsutvecklingen visar att landstingens och regionernas nettokostnad för specialiserad psykiatrisk vård, trots att området pekats ut som prioriterat, har varit relativt , av den totala nettokostnaden för hälso- och sjukvård (exklusive tandvård och läkemedel). Kostnaderna för den slutna psykiatriska vården har minskat. En något större andel av resurserna satsas nu på öppen psykiatrisk vård. ökat för rättspsykiatrin, och sannolikt också för barn- och ungdomspsykiatrin. Kommunernas kostnader för insatser till personer med psykiskt funktionshinder har ökat . Detta stämmer överens med konstaterandet att många kommuner numera har ett relativt omfattande utbud till gruppen. skiljer sig kommunerna mycket åt, och på många orter behöver verksamheterna byggas ut. Generellt sett är det också många individer som inte får sina behov tillgodosedda, varför det finns skäl att tro att befintliga resurser inte används på ett optimalt sätt. Nationell psykiatrisamordning bedömer att det finns ett stort behov av en tydlig politisk viljeinriktning för samhällets insatser mot psykisk ohälsa och för personer som lider av psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. måste peka ut mål som ska uppnås inom området. En nationell plan för psykisk hälsa Nationell psykiatrisamordnings uppdrag fokuserar på personer med allvarlig psykisk sjukdom och personer med psykiskt funk- tionshinder, men insatserna till personer med stora och omfattande behov måste ses i ett större sammanhang. Särskild hänsyn måste tas till att allt fler personer i befolkningen uppger sig känna oro, ängslan och psykisk stress. Att förbättra den psykiska hälsan i samhället är en uppgift som måste hanteras i alla samhällssektorer och där hälso- och sjukvården bara delvis kan bidra. Tar inte hela samhället det ansvaret riskerar ett stort antal unga människor att även fortsättningsvis uppleva sin vardag som svårhanterlig, vilket på kan leda till bristande förvärvsförmåga och långvarigt utanförskap. Trycket både på primärvården och specialistpsykiatrin riskerar att öka, vilket kan innebära att resurserna inte räcker till för att ge insatser till dem med allvarliga psykiska sjukdomar och funktionshinder. Nationell psykiatrisamordning anser därför att det behövs en nationell plan för psykisk hälsa som tas fram i bred samverkan mellan olika aktörer i samhället. Aktiviteterna och den kraftsamling som startat inom ramen för Nationell psykiatrisamordnings arbete måste fortsätta och inten- sifieras. Erfarenheterna från psykiatrireformens genomförande och uppföljning visar att det krävs en långsiktig strategi och en uthållig vilja för att åstadkomma reella förändringar för brukare och när- stående. Det krävs att alla aktörer är delaktiga och har gemen- samma mål och strävar åt samma håll. För att åstadkomma en förbättrad vård, omsorg och livssituation för människor med psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder krävs föränd- ringar och god vilja inom många samhällssektorer. Erfarenheter från våra nordiska grannländer visar samma mönster, det vill säga att det är trögt, tar tid och kräver stora kraftsamlingar för att nå önskat resultat. har med sin Opptrappningsplan visat att tydliga mål och genomtänkta gemensamma strategier fungerar. Psykiatrisamordningen föreslår att antar ett antal mål och anger en tydlig inriktning för utvecklingsarbetet. Målsättning- arna ska kännetecknas av en ökad ambitionsnivå och leda till en ökad status för såväl kunskapsområdet, som användarna och utförarna. Strategier för genomförandet ska anges och en konti- nuerlig uppföljning av delmålen ska ske. Ansvaret för utvecklings- arbetet ska ligga hos de olika aktörerna men ett tydligt, konti- nuerligt engagemang från den statliga nivån krävs. Det konkreta resultatet för brukare och närstående ska vara utfallsmått. Som invånare i ska jag kunna känna mig trygg i att jag och mina medmänniskor: får god och säker vård och omsorg om vi får problem med vår psykiska hälsa och har samma möjligheter till bostad, arbete, gemenskap och del- aktighet i samhället som alla andra även om vi har ett psykiskt funktionshinder eller lider av allvarlig psykisk sjukdom. Fyra övergripande mål – bostad, arbete, delaktighet samt vård och stöd 1.Alla människor med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras bostad och det stöd i vardagen som de har behov av. Målet för är att det i alla kommuners och landstings gemensamma årliga inventeringar av målgruppen ska framgå att alla har ett fungerande boende eller att en aktiv process pågår för att tillgodose det. 2.Samhällets målsättning är att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäk- ras ett arbete, studier eller en meningsfull sysselsättning utifrån sina förutsättningar. Målet är att ska det i alla kommuner och landstings gemensamma årliga inventering av målgruppen framgå att alla har någon form av sysselsättning. 3.Samhällets målsättning är att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder upplever att de har möjlighet att vara delaktiga i en gemenskap och i samhället och att de möts med förståelse och respekt. Målet är att det av uppföljningar som ULF-undersökningar och brukarenkäter ska framgå att de flesta upplever att de får nödvändigt stöd för att vara delaktiga i samhället och att de har vänner eller annan gemenskap som de önskar. 4.Samhällets målsättning är att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras vård och stöd utifrån sina behov och med en ambitionsnivå som stämmer med tillgänglig kunskap om möjliga resultat. Målet är att alla verksamheter som ger vård enligt hälso- och sjukvårdslagen ska registrera all vård i kvalitetsregister som redovisar resultat i öppna redovisningar där även vårdtagarnas åsikter framgår. Det ska framgå av de gemensamma årliga inven- teringarna att alla som har behov av det får individuella planer och att de är planenligt uppföljda. Tillgängligheten till vård och stöd ska överensstämma med aktuella målsättningar över hela landet. Nationell psykiatrisamordnings överväganden och förslag Boendeinsatserna måste förbättras och förtydligas i lagstiftningen En fungerande boendesituation är viktig för alla människor. För personer med psykiskt funktionshinder ska, som för andra med- borgare, gälla att man har en egen bostad som man själv kon- trollerar och bestämmer över, inom ramen för de regler som gäller för alla. En skillnad är dock att tillgången till individuellt anpassade stödåtgärder är något som i hög grad påverkar boendesituationen för personer med funktionshinder. Stödåtgärderna kan utformas som boendestöd som ges i en ordinär bostad eller som boende i en lägenhet i en gruppbostad, där det finns tillgång till personal i en utsträckning som motsvarar de boendes behov. Tillgången till flexibla och individanpassade boendelösningar behöver därför öka. Det kan i vissa kommuner innebära att tillgången till gruppbostäder behöver öka och i andra att det är ett kvalificerat och individ- anpassat boendestöd som behöver byggas ut. Nationell psykiatri- samordning anser att kunskapen om boende och boendestöd för personer med psykiskt funktionshinder är bristfällig, trots att detta är ett grundläggande behovsområde och att kommunernas insatser på detta område är kvantitativt betydande. Psykiatrisamordningens bedömning är därför att forskningen på området måste stärkas och ges ett fortsatt stöd. Fortbildning behövs för handläggare och boendestödspersonal och berörda grundutbildningar bör stimuleras att anpassa sina insatser efter detta verksamhetsfält. Boendestöd ska lyftas fram i socialtjänstlagen Stöd i ordinarie boende är en vanlig insats till mål- gruppen. Innehållet i insatsen boendestöd kan ofta inkludera en bredd och ett flexibelt stöd som snarare skulle kunna beskrivas som ett kvalificerat vardagsstöd, än som ett stöd avgränsat till den enskildes boende. Trots boendestödets alltmer självklara plats inom utbud, används inte benämningen boendestöd i socialtjänstlagen. Psykiatrisamordningen föreslår att kommunens skyldighet att erbjuda boendestöd ska uttryckas i socialtjänstlagen, genom att den inkluderas bland de stödinsatser som exemplifieras i kap 3 § 6 SoL. Härigenom markeras boendestödets position som ett etablerat insatsområde med en egen kunskapsbas och metodik samt varje kommuns skyldighet att kunna erbjuda denna insats. Tillgången till bostad med särskild service måste öka I och länsstyrelsernas tillsynsrapport konstateras att en fortsatt utbyggnad sker av bostäder med särskild service. I en fördjupad granskning inom denna tillsyn bedömer länsstyrelserna att denna utbyggnad är otillräcklig jämfört med kända behov i nära hälften av de granskade kommunerna. Psykiatri- samordningen anser i enlighet med detta att det finns ett otill- fredsställt behov av bostäder med särskild service. Dessa måste dock fylla högt ställda krav på individanpassning och därmed bemannas med personal med hög kompetens både när det gäller att ge god och tillräcklig omvårdnad, och ta till vara den enskildes möjligheter till att utveckla sig i riktning mot ett mer självständigt liv. I de kommuner där tillgången till bostad med särskild service behöver öka kan det riktade statsbidraget som föreslås nedan användas till detta. Boendelösningar för personer med särskilda behov Psykiatrisamordningen bedömer att det finns mindre undergrupper av personer med psykiskt funktionshinder som behöver få sina boendebehov lösta inom ramen för speciella arrangemang, vilket kan innebära att samhällsskyddsaspekter överordnas autonomi- aspekterna i dessa undantagsfall. Ofta handlar det om personer som tenderar att inte följa givna behandlingsordinationer, och som lider av psykisk sjukdom i kombination med missbruk. Konsekvenserna av försämring i psykisk status medför i typiska fall ett utagerande beteende som kan skrämma och störa omgivningen. Det handlar också om personer som är föremål för rättpsykiatrisk vård men inte i behov av sjukhusvård. Psykiatrisamordningens uppfattning är att dessa personer behöver få stöd inom ramen för en specialiserad verksamhet i nära samverkan mellan kommunen och . En ny modell för rehabilitering – Lag om särskilt aktivitetsstöd för personer med psykiska sjukdomar och psykiskt funktions- hinder Nationell psykiatrisamordning lämnar förslag på en ny modell för rehabilitering till arbete och sysselsättning som tar sikte på att på ett kraftfullt sätt förbättra samordningen av samhällets rehabili- teringsinsatser till unga personer med psykiskt funktionshinder. För modellen föreslås en ny lag – lag om särskilt aktivitetsstöd för vissa personer med psykiskt funktionshinder som innebär en överklagbar aktivitetsgaranti. Den utgår under högst utifrån en planering som syftar till att den enskilde ska få ett arbete eller sysselsättning under arbetsliknande förhållanden. Lagens målgrupp är personer som inte fyllt och har beviljats aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa. För personer som aktualiseras för insatser enligt denna lag skall erbjuda en koordi- nator. Koordinatorn har att initiera och driva rehabiliterings- processen, hålla kontakt med och stödja och motivera den enskilde, samt göra en grundlig genomgång och kartläggning av den enskildes situation. Med utgångspunkt från den enskildes önskemål och behov ska en aktivitetsplan upprättas. Särskilt aktivitetsstöd kan utgå för daglig sysselsättning, arbetspraktik, stödinsatser på arbets- platsen, studier, samt dagverksamhet med rehabiliterande inslag. Det sistnämnda kan vara deltagande i fontänhusverksamhet, studie- cirklar, sociala kooperativ, eller brukarorganiserad arbetsverksam- het. Förstärkt utbud genom ökade möjligheter för drift av alternativ och kompletterande sysselsättningsverksamhet Nationell psykiatrisamordning har genomfört en studie av rehabi- literande komponenter i Fontänhus, sociala kooperativ och brukar- organiserad verksamhet. Studien visar att sådana verksamheter har viktiga rehabiliterande inslag, framför allt eftersom deltagarnas delaktighet och påverkansmöjligheter är betydande. Psykiatrisam- ordningen föreslår därför att staten svarar för hälften av kom- munernas kostnad för drift av Fontänhus och brukarorganiserad verksamhet under förutsättning att de, ensamma eller tillsammans med , står för resterande kostnader. Psykiatrisamord- ningen föreslår att 40 miljoner avsätts för detta ändamål. Två tusen öronmärkta skyddade anställningar till personer med psykiskt funktionshinder Psykiskt funktionshindrade är svagt representerade i Arbetsmark- nadsverkets åtgärdsprogram för funktionshindrade vilket bekräftar att personer med psykiskt funktionshinder har en exceptionellt svag ställning på arbetsmarknaden och att det krävs kraftfulla åtgärder för att återupprätta arbetslinjen för gruppen. Nationell psykiatrisamordning föreslår därför att 2 000 trygghets- och ut- vecklingsanställningar öronmärks för personer med psykiskt funk- tionshinder. Personer med psykiskt funktionshinder skall få tillgång till daglig verksamhet enligt LSS Nationell psykiatrisamordning anser att personer med psykiskt funktionshinder som tillhör LSS personkrets ska ha rätt till daglig verksamhet om deras behov av meningsfull sysselsättning inte tillgodoses på annat sätt. Mot bakgrund av att fler kategorier av personer med funktionshinder ingår i tredje personkretsen enligt LSS, lägger Psykiatrisamordningen inget förslag i denna fråga, utan föreslår att ges i uppdrag att se över villkoren för hela den grupp som omfattas av personkretsen. Ökad samordning på nationell nivå Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen uppdrar åt , , Kommuner och Landsting samt att som ska genomföras, fram , inrätta en gemensam fast styrgrupp för att följa, stödja och styra samhällets samlade satsning på förbättrad rehabilitering till personer med psykiskt funktions- hinder. Tre eller fler representanter från brukarnätverket bör adjungeras till styrgruppen. Syftet är att skapa förutsättningar för att på nationell nivå kunna styra utvecklingen mot bättre samarbete och ökad kompetens på ett sätt som kommer individerna till del. Det finns flera områden som behöver utredas vidare. Bland annat finns stora könsskillnader t.ex. när det gäller tillgången till skyddade anställningar. Mer detaljerad kunskap om vad detta beror på saknas dock. Psykiatrisamordningen föreslår därför att Social- styrelsen, och i regleringsbreven uppdras att analysera skillnaderna mellan kvinnor och män i insatser för rehabilitering. Psykiatrisamordningen föreslår också att en särskild utredare tillsätts för att samlat analysera villkoren för sociala kooperativ och lämna förslag till en modell för att sociala kooperativ skall kunna utvecklas på ett för målgruppen ända- målsenligt sätt. Denna fråga är komplex, då den innehåller såväl beskattningsmässiga som arbetsmarknadspolitiska avvägningar. Därutöver görs bedömningen att respektive bör ges i uppdrag att utreda hur de tidsgränser som styr rehabiliteringsinsatser och rehabi- literingsersättning, samt andra relevanta regler, skulle kunna för- ändras för att medge förlängda insatser om behov av detta finns. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Psykiatrisamordningen har utformat en definition för när en per- son kan anses tillhöra målgruppen person med psykiskt funk- tionshinder. Begreppet psykiskt funktionshinder hänvisar enligt Psykiatrisamordningen till konsekvenser för individen av psykisk störning. Konsekvenserna kan uppstå till följd av funktionsned- sättningar, aktivitetsbegränsningar hos individen, och/eller bestå av omgivningens utformning eller reaktioner.