sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Erfarenheter visar att alltför stark styrning mot ett på förhand angivet innehåll skapar en tröghet och omöjliggör den flexibilitet som är en förutsättning för att indivi- duella behov ska kunna tillgodoses. Emellertid ska koordinatorn löpande följa upp och tillse att de verksamheter som används håller en hög kvalitet i relation till den enskildes behov. Koordinatorn har en samordnande och utåtriktad roll där han eller hon tillsammans med den enskilde ska hitta en verksamhet som båda två bedömer som meningsfull och ändamålsenlig. Stödet i detta fall innebär att koordinatorn dels måste skapa sig en upp- fattning om möjliga platser för aktivering och rehabilitering, dels följa med på studiebesök och uppföljning när insatsen kommit igång, i syfte att kontrollera att valet av aktivitet är relevant och utvecklande. När insatsen påbörjats följs den upp med utgångs- punkt i aktivitetsplanen, som vid behov ska uppdateras med samt- liga aktörers insatser. Om en aktör brister i sina insatser trots en överenskommelse har koordinatorn ett långtgående ansvar för att bistå den enskilde eller med fullmakt från den enskilde driva hans eller hennes rättigheter i förhållande till den felande myndigheten eller verksamheten. Koordinatorn kvarstår som sammanhållande funktion efter det att insatsen påbörjats. Sannolikt kommer behovet av stöd till den enskilde personen att minska betydligt när insatsen kommit igång, men det är ändå viktigt att koordinatorn även fortsättningsvis finns tillgänglig om det blir aktuellt med en ny eller kompletterande planering, eller om andra insatser blir nödvändiga för en optimal utveckling för den enskilde. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Det är angeläget att det blir ett visst utflöde från insatsen. I första hand eftersträvas ett avslut som innebär att den enskilde genom insatserna har möjlighet att komma ut i studier eller arbete, reguljärt eller skyddat. En person kan ha tillgång till koordinatorn i högst . Tidsgränsen utgår ifrån en rimlig tid för att komma igång i aktivitet och i bästa fall avsluta en rehabiliteringsprocess och få eller återfå ett arbete. Oavsett var i processen en person befinner sig efter , är det sannolikt att han eller hon har kommit en god bit på väg mot arbete eller meningsfull sysselsättning. Vidare är det troligt att den enskilde har ett någorlunda stabilt nätverk av aktörer omkring sig, och därför är det rimligt och möjligt att han eller hon fortsätter sin rehabilitering inom de ordinarie strukturerna. I avslutsfasen har koordinatorn ansvar för att planera för fram- tida rehabilitering med den enskilde och de berörda aktörerna, på ett liknande sätt som i den inledande aktivitetsplaneringen. Koordi- natorn ska se till att relevanta rehabiliterings- och sysselsättnings- insatser som de olika huvudmännen ansvarar för fortgår även efter avslutet. Dessutom ska koordinatorn, med samtycke från den enskilde informera den handläggare på som tar över ärendet. 6.4Förstärkt roll för kräver förstärkta möjligheter För att effektivisera och öka graden av samordning i processen förslås , som framgår av det förra stycket, få en mer aktiv roll i att tillse att processen hålls samman. I någon mening finns processen så här långt reglerad i lag (1962:381) om allmän försäkring, men Nationell psykiatrisamordnings bedömning är att utförandet i realiteten har många brister vilket Nationell psykiatrisamordnings analys av hinder i rehabiliteringsprocessen också visar. Viktiga hinder för möjlighet att på ett starkt och tydligt sätt driva och samordna en process är brist på kunskap och tid hos handläggaren, i kombination med svaga mandat att skapa en samordnad process. Av detta skäl föreslår Psykiatrisamordningen att Försäkrings- kassans möjligheter att ta detta ansvar förstärks på två sätt. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning första är att öka och specialisera kompetensen och förbättra metodiken i arbetet genom 300 nya tjänster, kallade koordinatorer. Det andra är att ges laglig rätt och resurser att besluta om och finansiera särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder. Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att en funktion med särskilda koordinatorer för personer som lider av psykisk ohälsa införs hos från . Syftet med funktionen är att människor med psykisk ohälsa ges möjlighet att få ett särskilt stöd från en samordnare med särskild kompetens på området. Motsvarande förslag har funnits i tidigare utredningar, bland annat i Utredningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, men förslaget genomfördes aldrig. Nationell psykiatrisamordning be- dömer dock att personer med psykiskt funktionshinder har ett särskilt behov av detta eftersom många har kognitiva funktions- hinder, vilket innebär en svårighet att planera, samordna och utvär- dera komplexa sammanhang. Av detta skäl krävs särskilda insatser för att eliminera handikapp som kan uppstå i mötet med dagens splittrade rehabiliteringssystem. En sådan funktion hos skulle dock kunna tolkas som att myndighetens handläggare specialiseras på olika typer av funktionshinder. Eftersom detta skulle vara en avgörande förändring av arbete kan det också vara en komplikation. (dåvarande RFV) har dock själv föreslagit en ökad specialisering av en grupp handläggare för att på ett ändamålsenligt sätt kunna möta behoven från personer med psykiskt funktionshinder, med de delvis annorlunda behov som gruppen har. Mot bakgrund av detta anser Nationell psykiatrisamordning att en koordinatorsfunktion för personer med psykiskt funktions- hinder skulle kunna fungera som en viktig kunskapsgenerering för Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning när det gäller generell specialisering av hand- läggarrollen i syfte att på ett adekvat sätt. Den förändring av delar av arbete som Nationell psykiatrisamordning föreslår skulle kunna medföra organisatoriska komplikationer. Gruppen personer som nybeviljas aktivitetsersättning är dock till antalet hanterlig grupp – nybeviljades aktivitetsersättning på grund av psykisk ohälsa till 2 474 kvinnor och 1 796 män, totalt 4 270 personer. Trots att de inte är fler innebär gruppen en framtida kostnad för staten på (Nationell psykiatrisamordning, 2006:1). En viktig anledning är alltså att gruppen är begränsad i antal men extremt kostsam, vilket också är ett argument för att utöva ett riktat arbete mot just dem. Vidare finns i funktionen personligt ombud en organisatorisk modell som kan användas som utgångspunkt för den organisatoriska förändringen. Funktionen kan också ses som en utveckling av den befintliga funktionen aktivitetssamordnare. Nationell psykiatrisamordning ser införandet av personliga ombud som en förebild för införandet av koordinatorer. Personliga ombud är en funktion som lotsar enskilda i komplexa myndighets- system, och utvärderingar som gjorts pekar mot att personerna är nöjda och att samhällets resurser utnyttjas bättre. Nationell psykiatrisamordning ser metodiken för koordinatorerna som per- sonliga ombud i rehabiliteringssystemet. Utformning av koordinatorernas uppdrag Nationell psykiatrisamordning föreslår att 300 koordinatorstjänster inrättas hos , jämnt fördelat efter behov över landet, med rekryteringsstart . Inrättandet av tjänsterna ska ses som en avlastning på den övriga organisationen eftersom gruppen som koordinatorerna ska serva redan finns i systemen. Koordinatorstjänsterna ska ses som en helt ny funktion inom . Den ökade kostnaden bör enligt Psykiatrisamordningen kompenseras av en avlastning i övrig orga- nisation samt minskade kostnader för sjuk- och aktivitetsersätt- ning. I Utredningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen beskrivs koordinatorn som en resursperson hos med följande ord: Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning [] god förmåga att självständigt driva rehabiliteringsprocessen med respekt för individens rättigheter och integritet, gärna med erfarenhet från olika delar av arbetslivet. Kunskaper om den lokala arbetsmark- naden och samhällets olika sektorer är en god grund. Vidare förutsätts kunskaper om rehabiliterings- som försäkringsmedicin, allmän känne- dom om socialrätt, arbetsrätt och försäkringsjuridik. (S 1999:08, s. 169) Nationell psykiatrisamordning ansluter sig i allt väsentligt till denna beskrivning av kompetensen hos de koordinatorer som ska tillsättas. En koordinator ska ha ett utåtriktat uppdrag och sam- ordna den enskildes rehabilitering utifrån hans eller hennes motiva- tion, och i detta arbete använda alla rehabiliterande verksamheter som erbjuds av samhället. Antalet ärenden för varje koordinator bör begränsas till 40, en siffra som bygger på erfarenheter från det fåtal handläggare på olika försäkringskassor som tillhandhåller en liknande service. Koordinatorerna driver och samordnar rehabiliteringsprocessen för de personer som ingår i målgruppen. Detta innebär att koordinatorn ansvarar för att den enskilde personens förmågor och behov utreds, alternativt samlar de utredningar som redan finns. Tillsammans med den enskilde upprättas en plan för rehabilite- ringsprocessen med utgångspunkt i hans eller hennes behov, för- utsättningar och önskemål. Tonvikten i koordinatorernas arbete ligger som framgår på det samordnande uppdraget, och därför är det angeläget att administration och utbetalningar av aktivitets- ersättning och liknande ligger kvar i det ordinarie systemet, och alltså inte handhas av koordinatorn. Målsättningen med koordinatorns arbete tillsammans med den enskilde ska vara arbete, vilket Nationell psykiatrisamordning be- traktar som ett återupprättande av arbetslinjen. Detta implicerar dock inte tidsgränser och fördefinierade krav, utan för att processen ska ha stöd i forskningen krävs att rehabiliteringen får ta den tid den tar – ibland kan koordinatorns uppdrag vara början på en flerårig process, icke desto mindre ska det uttalade målet vara arbete. De insatser som är anpassade för gruppen kommer enligt Nationell psykiatrisamordning bedömning att innebära att antalet som får eller återgår i arbete kommer att öka. Om den enskilde får ett arbete eller går in i ordinarie studier avslutas insatsen gradvis. Återigen är det angeläget att påpeka att detta kan ske , eller , något som i huvudsak avgörs av den enskildes hälsa och motivation, samhällets utbud av relevanta Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning insatser och koordinatorns arbete. Om den enskilde inte uppnått avslut avslutas insatsen, eftersom personen kan anses ha fått en god start på sin rehabilitering som sedan får fortsätta inom det ordinarie systemet. Koordinatorstjänsterna bör vara permanenta, men 2011 bör en utvärdering av samma typ som utvärderingen av personliga ombud göras, för att förändra och förbättra innehåll och utformning. Då bör också omfattningen av antalet tjänster ses över. I en fullt fungerande verksamhet torde de 300 koordinatorerna tillsammans kunna handlägga 12 000 ärenden. Om antalet nya sjuk-/aktivi- tetsersättningar inte förändras på något avgörande sätt bör det bli aktuellt med 4 000 4 500 nya personer . I vilken utsträckning dessa kan sväljas inom systemet är avhängigt av hur många som lämnar systemet, det vill säga hur många som får eller återgår i någon typ av arbete. Det finns ingen rimlig möjlighet att spekulera i detta, eftersom det inte funnits något system med kompetent och intensiv coachning där samhällets rehabiliterings- resurser utnyttjas optimalt i den svenska kontexten. är det bara cirka en procent av alla som beviljats sjuk-/aktivitetsersättning som återgår i arbete, enligt (, 2005), men Nationell psykiatrisamordnings bedömning är att denna insats tillsammans med övriga förslag bör leda till att en väsentligt högre andel får eller återgår i arbete. En viktig faktor är dock utvecklingen på arbetsmarknaden. Nationell psykiatrisamordnings bedömning är, i likhet med Utred- ningen om Den Arbetslivsinriktade Rehabiliteringen, att dessa tjänster bör förläggas hos . Anledningen är att har det samordnande ansvaret, och tjänster som redan finns på myndigheten har delar av det uppdrag som koordinatorerna skulle få. Ett motargument är att har ett sjukperspektiv som skulle kunna motverka en tydlig arbetslinje. Detta skulle tala för att uppgiften snarare hör hemma hos Arbetsmarknadsmyn- digheten, som också har ett visst rehabiliteringsansvar för personer som saknar anställning och är sjukskrivna. Nationell psykiatrisam- ordning ansluter sig emellertid till tidigare utredningars förslag om att är att föredra, delvis för att ansvaret för Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning rehabilitering till sjukskrivna har en svag förankring inom AMS, och dels för att har det ekonomiska incitamen- tet att bistå de försäkrade med att återgå i arbete. En annan möjlig huvudman skulle kunna vara kommunen, men Nationell psykiatrisamordning bedömer att detta skulle motverka eller försena utvecklingen av arbetslinjen som bärande princip i arbetet. Vidare är en viktig producent av rehabilite- rande verksamheter, något som bör beaktas när den samordnande rollen diskuteras. Även hälso- och sjukvårdshuvudmannen skulle kunna ha denna roll, men Nationell psykiatrisamordning bedömer att risken är alltför hög för att sjukperspektivet skulle få för stort utrymme på bekostnad av arbetslinjen. När det gäller psykiatrisk rehabilitering visar Nationell psykiatrisamordnings studier att definitionen av hälso- och sjukvårdens rehabiliterande uppdrag varierar högst väsentligt mellan olika regioner och olika kliniker, varför Nationell psykiatrisamordning anser att det skulle vara vanskligt att anförtro detta uppdrag åt aktörer med så skilda förutsättningar. Ytterligare en orsak till att uppdraget ska ligga hos Försäkrings- kassan är att den har ett uppdrag att samordna rehabilitering, samt att den själv inte erbjuder någon rehabiliterande verksamhet. Detta motverkar risken för att styra valet av vilka insatser som ska erbjudas den enskilde. Den konstruktion som här föreslås ska främst ses som en förstärkning av det arbete som För- säkringskassan redan har när det gäller aktivitetsersättningen, varför det är naturligt att även denna funktion finns hos Försäk- ringskassan. Det är dock av yttersta vikt att koordinatorerna får en fristående roll i organisation, på samma sätt som per- sonliga ombud har inom kommunerna. Nationell psykiatrisamordning föreslår att Statskontoret får i upp- drag att följa och utvärdera satsningen med avseende på: Resultat i form av återgång till arbete. Resultat i form av tillgång till meningsfull sysselsättning. De försäkrades upplevelse av värdet av insatsen. Koordinatorernas ställning inom med av- seende på självständighet och samverkan. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Koordinatorernas möjligheter att fullgöra sitt uppdrag, inom sin organisation och i relation till andra myndigheter. Koordinatorernas erfarenheter av komplikationer i de befintliga organisatoriska strukturerna och regelverken. Om målgruppen bör utvidgas . Om koordinatorerna bör förstärkas med ytterligare tjänster. Statskontoret föreslås få uppdraget i samband med att koordina- torernas tjänster inrättas och rekryteringen påbörjas, och upp- draget i första hand avser perioden då de ovanstående områdena ska avrapporteras till regeringen. Därefter kan det finnas skäl att fortsätta uppdraget, men detta avgörs utifrån resultaten av den inledande utvärderingen. 6.4.2Medel för att bevilja särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att Försäk- ringskassan inom anslag 19:1 reserverar , för att möjliggöra beviljande och finansiering av särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder. bedömer den enskildes behov av rehabiliteringsinsatser och beviljar insatser enligt lagen om särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktions- hinder. Nationell psykiatrisamordning föreslår att av den enskildes rehabilitering, det vill säga från det att han eller hon beviljas särskilt aktivitets- stöd, finansierar de insatser som den enskilde erhåller jämlikt den nya lagen om särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder. För att stärka den enskildes rätt till kraftfulla, samordnade insatser föreslås att ska reservera medel att betala nödvändiga insatser med, om ingen annan myndighet har ett tydligt och formulerat ansvar. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Med utgångspunkt i den enskildes behov, förutsättningar och önskemål görs en planering och bedömning av hans eller hennes behov av sysselsättnings- och rehabiliteringsinsatser. Koordinatorn ska bedöma antalet timmar den enskilde ska beviljas sysselsättning, och fatta beslut om hans eller hennes behov. I samband med att den enskilde beviljats ett givet antal timmar har ansvar för att betala utförandet av dessa enligt en nationell schablon. Medlen som följer av beslutet, aktivitets- schablonen, är ett statligt bidrag som syftar till att täcka kost- naderna för den enskildes inledande rehabilitering. Aktivitets- schablonen betalas ut till en eller flera utförare, och koordinatorn och den enskilde avgör tillsammans vilken utförare som är lämplig. Nationell psykiatrisamordning föreslår att en plats i rehabili- tering under en månad motsvarar en kostnad på , och den summan ska stå till den enskilde personens förfogande. Medlen kan användas till att betala rehabiliteringsplatser eller insatser som erbjuds av kommunala aktörer, stiftelser, ekonomiska eller ideella föreningar eller privata aktörer. Uträkningen grundar sig på en kartläggning av vad rehabiliteringsplatser kostar hos olika aktörer, både offentliga och ekonomiska eller ideella föreningar, eller privata aktörer. Nationell psykiatrisamordning föreslår att den fastställda månadsschablonen revideras av . I samband med detta ska Kommuner och Landsting höras (jfr § 5 förordningen (1993:1091) om assistansersättning). Detta innebär att en person som beviljas kan använda verksamheter upp till en kostnad av , en person som beviljas kan använda osv. Storleken på schablonen ska dock beviljas årsvis, eftersom en effektiv rehabiliteringsinsats som arbete med bistånd (supported employment) innebär omfattande personalstöd inled- ningsvis och mindre allteftersom den enskilde utvecklas. Sålunda innebär en heltidsrehabilitering att beviljar maximalt . Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning I nästa steg bedöms, i nära samverkan med den enskilde, vilken verksamhet han eller hon har behov av, alltså vilken utförare som ska stå för rehabiliteringsinsatserna. Den beslutade aktivitets- schablonen betalas ut till den utförare som koordinatorn och den enskilde väljer, med utgångspunkt i hur väl utföraren kan tillgodose behoven av rehabilitering och sysselsättning som den enskilde har. Koordinatorn har ansvaret för att tillse att kvaliteten i verksam- heten är hög och individuellt anpassad. kan betala för platser i verksamheter, både kommunala och verksamheter i annan regi såsom stiftelse, ekono- misk eller ideell förening (t.ex. kooperativ eller brukarorganiserad verksamhet) eller privat regi. Vidare kan , om koordinatorn bedömer att detta är möjligt, finansiera ett stöd på arbetsplatsen som ovan beskrivits, eller stöd för att avsluta exem- pelvis en påbörjad gymnasieutbildning på en folkhögskola. I varje fall skall övervägas huruvida annan huvudman har ett ansvar. När beslut om utförare är fattat utgår betalning till denna i efterskott. Utbetalningarna får maximalt vara , det vill säga ingen särskild beräkning görs för ett tätare stöd i inledningen. För att kvalitetssäkra utförandet gör utföraren och den enskilde inledningsvis en planering. Det är i detta sammanhang angeläget att understryka vikten av att planeringen och målsättningarna utgår från den enskilde. Syftet är att genomföra en långsiktig planering för att den enskildes behov av rehabilitering ska kunna tillgodoses, och planeringen ska vara realistisk och inte utgå från olika tids- begränsningar. Utföraren åtar sig att följa den planering som gjorts och berätta för koordinatorn om eventuella avvikelser i planeringen. Om det längre fram visar sig att den enskilde behöver mer, mindre eller andra insatser ska utföraren diskutera detta med koordinatorn. Han eller hon ska följa upp, dokumentera och bedöma insatsen som ges. På detta sätt får , genom koordinatorerna, ansvar för tillsyn och uppföljningar. Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning Avslutning av påbörjade studier Om en enskild har påbörjat men inte avslutat en utbildning på grundskole-, gymnasieskole- eller högskolenivå ska det vara möjligt för honom eller henne att avsluta denna inom ramen för särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder. Aktivi- tetsstödet kan i dessa fall användas till personligt stöd vid studier. har också möjlighet att betala för omkostnader för den enskilde, exempelvis kostnader för resor och fördyrade omständigheter som uppstår i samband med aktiviteten. Dessa om- kostnader, exempelvis resor, ersätts inom ramen för aktivitets- stödet. Skillnad mellan särskilt aktivitetsstöd och ersättning för aktiviteter inom aktivitetsersättningen Finansieringsmöjligheten fungerar som en garanti för den enskilde att erhålla en lämplig rehabilitering. De aktiviteter som Försäk- ringskassan betalar för ska vara rehabiliterande, och rehabilite- ringen ska göras med arbete och aktivitet som mål, . I särskilt aktivitetsstöd till yngre personer med psykiskt funktionshinder finns alltså en mer långtgående strävan mot återgång i arbete än i exempelvis aktivitetsersättningen, där det finns en bortre gräns för finansiella ansvar. Insatser som exempelvis betalning för ett simkort eller tränings- kort, vilka är vanliga insatser inom aktivitetsersättningen, ska i fortsättningen ses som stöd för att delta i fritidsaktiviteter, vilket inte är ett syfte med särskilt aktivitetsstöd till personer med psykiskt funktionshinder. Ett skäl till detta är att fritidsaktiviteter för personer med psykiskt funktionshinder är ett vanligt, kost- nadsfritt inslag i såväl aktivitetsersättningen som hos och inom hälso- och sjukvården, och Nationell psykiatrisamord- ning bedömer att det inte är nödvändigt med mer av denna insats. Målsättningen för aktiviteter enligt särskilt aktivitetsstöd ska vara arbete. Det är inte alldeles lätt att dra en skiljelinje mellan fritids- aktiverande insatser och arbetsinriktade, men en viktig särskiljande Rehabilitering till aktivitet meningsfull sysselsättning princip torde vara graden av åtagande som verksamheten innebär för den enskilde. Exempelvis innebär inte ett gymkort att den enskilde är väntad eller förväntas utföra något. För att en syssel- sättning ska anses vara rehabiliterande krävs att den enskildes närvaro är väntad och i någon mening nödvändig för verksamheten, att den enskilde efterfrågas om han eller hon inte dyker upp, samt att varje arbetsdag har en planering av vad som ska utföras eller åstadkommas. Detta gäller i de flesta sysselsättningsverksamheter i regi, fontänhus, sociala kooperativ och vid studier och liknande. Det kan emellertid inte sägas vara fallet vid träfflokaler eller öppna verksamheter och allaktivitetshus. Därmed inte sagt att den enskilde personen ska arbeta enligt givna förväntningar för att kunna beviljas eller fortsätta i verksamheten. När Försäkrings- kassans koordinatorer fattar beslut om att finansiera en plats i en verksamhet utgår de däremot från principen att verksamheten i någon mening beror av deltagarna för att nå sina mål, och att personen har mål att nå upp till inom verksamheten. Om en person inte har förmåga att få ett skyddat eller reguljärt arbete är det och hälso- och sjukvården som övertar ansvaret för att erbjuda den enskilde meningsfull sysselsättning och rehabilitering, alltså som förhållandet är .