sou · GUB359 · 2007-01-01 00:00:00 — Men innan jag beskriver själva åtgärden skulle jag först vilja granska ett specifikt organisatoriskt särdrag hos denna typ av åtgärder; det institutio- nella partnerskapet. Institutionellt partnerskap: den nya frälsningsläran för nya sociala utmaningar Det var olika institutioner och initiativ som finansierade och im- plementerade åtgärden ifråga. , länsarbetsnämnden (), inom , EU Växtkraft mål 3 var några av de organisationer som finansierade MiV. universi- tetssjukhus och olika sjukhus och kliniker inom var den primära arenan för genomförandet av denna åtgärd. Sålunda var denna åtgärd ett interinstitutionellt partnerskap. Men oberoende av åtgärdens karaktär av partnerskap betraktades detta som ett projekt för hälso- och sjukvårdsmyndighet, vilket framgår av följande uttalande: Du har rätt i att det är centralt styrt och att man slussar pengar vidare. Det är vad man har gjort här. Man har beviljat bra med pengar, man Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... har ställt upp på det vi har sagt och jag tycker att man är väldigt flexi- bel och öppen. (Åtgärdskoordinator). Åtgärden i sig och åtgärdens koordinator hade sålunda fullt stöd från det institutionella och politiska ledarskapet för hälsovårdsmyndighet. Enligt koordinatorn och de institutionella aktörer som var involverade i åtgärdens implementering var detta stöd avgörande för att få med nyckelaktörer inom och utanför hälso- och sjukvårdssektorn. Till yttermera visso underströk samt- liga involverade institutionella aktörer att processens genomskin- lighet – hur åtgärden var organiserad, dess mål och syften, inklude- ring av samtliga aktörer i genomförandet – bidrog till den fram- gångsrika implementeringen av åtgärden. Denna uppfattning dela- des av alla de intervjuade aktörerna. Även om olika institutioner var delaktiga i åtgärden hade de olika roller i processen och var och en hade sin egen agenda. Till exempel låg länsarbetsnämndens () roll i åtgärden i linje med dess mandat, vilket bekräftas nedan: När det gäller de utomnordiska läkarna kan vi delta om dessa är ar- betslösa. Det som projektet handlar om ingår i vår ordinarie verksam- het. Vi behöver bli bättre på att se kompetens hos invandrare, värdera den och ge förslag på komplettering om det behövs, för att kunna slussa in dem på arbetsmarknaden (företrädare i styrgruppen). Nämndens roll var begränsad till finansiering av åtgärden och till att genom den lokala arbetsförmedlingen identifiera och informera potentiella deltagare. Men åtgärden var inte enbart beroende av den lokala arbetsförmedlingen för att få ut budskapet till potentiella rekryter utan man använde också andra kanaler, såsom lokaltid- ningar inom , den lokala , , osv. ställde redan från början kravet att skulle ge deltagarna någon form av anställning efter att de fullgjort pro- grammet. gick dock inte med på detta krav och frågan fick aldrig någon lösning. Att inte ställde några utryckliga villkor för sitt deltagande och ekonomiska stöd framgår implicit av följande: Jag kunde uppleva i början att länsarbetsnämndens representant hade sina saker som hon ville få ut av det här projektet. Det är bland annat att de här personerna som har kommit till skall komma ut i ar- betslivet. (Åtgärdskoordinator). Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... Man kan således säga att idén om institutionell kooperation eller partnerskap är problematisk, vilket kan läsas av uttalanden här ovan och nedan. Det är uppenbart att framgången eller misslyckandet hos ett sådant partnerskap beror på engagemanget hos individuella aktörer på institutionell nivå. Än viktigare tycks det vara att det finns individer med omfattande interinstitutionella kunskaper och kapital för att organisera och implementera sådana åtgärder: Man har tänjt på de gränser som finns. Det hade man inte kunnat göra om man inte hade haft de kunskaper som jag har, dvs. att jag har varit arbetsledare och känner till deras system. Så jag har gjort massor av det de själva borde ha gjort. Jag pratar deras språk, jag känner till deras regler och jag har tillgång till deras intranät. Jag visste att de skulle få pengar eftersom jag hade läste deras regleringsbrev. Så jag tror att det har varit tacksamt för arbetsförmedlingen och länsarbetsnämnden att det är jag som sitter här. Jag har kunnat hjälpa dem att tänja på sina egna regler om jag säger så. Till exempel lagen om offentlig upphand- ling styr ju mycket, och jag har fått hjälpa dem att argumentera varför man inte ska behöva upphandla t.ex. klinisk praktik på [] En massa sådana här regelmässiga saker på AF, som har gjort att jag fått tipsa, lirka [] (Åtgärdskoordinator). Underförstått i citatet ovan finns idén om att institutionellt part- nerskap kan leda till olika expertis och perspektiv. Att tillämpa so- cial ingenjörskonst för att utmana ett socialt problem (i detta fall inlemmandet av utlandsutbildade läkare) är i sig självt krävande. Som framgår ovan hänger detta samman med att de olika institu- tionerna samarbetar för att harmonisera ofta skiftande och motsä- gelsefulla institutionella mål och intressen. Utöver det är en fram- gångsrik implementering av denna typ av åtgärder beroende av kunskap om institutionella praktiker, regler och regelverk, samt tillgång till fonder eller initiativ. Institutionell know-how är nöd- vändig för att svara mot de kriterier som styr specifika initiativ. Dessa initiativ regleras ofta som framgår ovan av skilda regler och regelverk, som definierar till vad och hur dessa fonder kan eller inte kan användas. Dessutom har dessa initiativ en begränsad varaktig- het och saknar därför kontinuitet. Därtill ändras ständigt deras fokus och mål beroende på policyskiften och resurstillgång. Därför är dessa åtgärder ofta av tillfällig karaktär. Ytterligare ett problem är att partnerskap har gett upphov till en projektkultur, med vissa inslag av opportunism, bland olika institutioner på nationell, kom- munal och landstingsnivå för att stärka deras budget. En fråga som diskuteras i detta kapitel är om och på vilket sätt denna projekt- Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... kultur sammanhänger med reproduktionen av stigmatiserade och diskvalificerade subjekt. Åtgärds- och språkparadigmet: språkbrist kontra kompetens Den utbildningsåtgärd som granskas i detta kapitel är sammansatt av två förbundna komponenter eller moduler. Den första modulen utgörs av språkkursen och den andra utgörs av uppgraderingen av deltagarnas medicinska kunskaper. Denna tyngdpunkt på språket är inte en tillfällighet. Som följande uttalanden visar är det uppenbart att exkluderingen av de utomeuropeiska sökandena tillskrivs deras dåliga kunskaper i svenska: En av de största svårigheterna på vägen mot svensk legitimation är språkprov. Projektet har därför lagt stor vikt vid att ge stöd just till språkundervisning för deltagarna (, 2004, s. 9). Invandrade läkare och sjuksköterskor får sin grundläggande språkun- dervisning hänvisad till kommunernas SFI (Svenska för invandrare) och därefter eller arbetsförmedlingens sjukvårds- svenska. Erfarenhet visar att detta utbildningssystem är ineffektivt (projektkoordinator). Under projektets gång har mycket kritik riktats mot språkprovens utformning och innehåll både från och andra landsting som har drivit liknande integrationsprojekt. Bland annat ledde den kritiken till att tillsatte en utredning om språkprovet, under ledning av (Åtgärdkoordinator). Vad som framgår av dessa uttalanden är att bristfälliga kunskaper i svenska hos denna grupp berodde på en undermålig organisering av undervisningen. Kritiken av denna språkpolicy, eller avsaknaden av en sådan, samt av språkprovet, delades av de olika landstingsmyn- digheterna. Den hårdaste kritiken riktades emellertid mot språk- provet i legitimeringsprocessen. Både dess giltighet och dess pålit- lighet ifrågasattes. Deltagarna i åtgärden delade de kritiska syn- punkterna: När man läser sjukvårdssvenska läser man onödiga saker. Men några bra saker också. Man bombarderar oss med gamla ord och gamla lagar. Många försvinner, många lämnade sjukvårdssvenskan och fick lågkva- lificerade arbeten istället (deltagare). Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... Kraven är höga, man letar efter grammatiska småsaker. Men vi siktar inte på här (deltagare). Kritiken ledde till att tillsatte en oberoende utvärde- ring av språkprovet. Som konsekvens av denna utvärdering modifi- erades språkprovet i certifieringsprocessen så att det nu motsvarar de generella krav i svenska språket som gäller för studenter på hög- skolenivå. Denna och liknande åtgärder har lett till att det blev möjligt att inte bara fingranska kvaliteten och organisationen av språkprogrammet utan även språktestet. Det jag vill poängtera är att åtgärdens nuvarande utformning är en konsekvens av kritiken av en förgivettagen praktik i fråga om policyn och certifieringspro- cessen inom en av hälsovårdssektorns viktigaste institutioner; som hälso- och sjukvårdsmyndighet. Vidare är föränd- ringen en indikation på att det finns olika och konkurrerande per- spektiv på hur ett problem definieras, uppfattas eller, än viktigare, hanteras. Med andra ord är förändringen med avseende på det be- skrivna språkkriteriet ett tecken på rupturer eller kontradiskurser inom eller mellan närstående institutioner. Det är uppenbart att om en förändring skall kunna inträffa i den etablerade institutionella praktiken, så krävs ofta att den föregås av nya sätt att uppfatta eller tala om en praktik. Exempelvis beskrevs och kritiserades språktestet, innan det övergavs, som föråldrat och dess funktionella relevans såväl som dess giltighet och dess pålitlig- het. Genom att testets giltighet och pålitlighet ifrågasattes, desta- biliserades testets legitimitet och sågs inte längre som självklar, utan som en del av problemet. Här finns det dock anledning att poängtera att detta skifte inte innebär slutet på språkbristparadig- met. Språkfärdigheten hos somliga deltagare ifrågasattes fortfa- rande, som följande uttalande visar: Det första och största problemet är språket. De preparander man har i sjukhuset har gått igenom provet i sjukvårdssvenska, men ändå får vi signaler från våra kolleger om att de har svårigheter med språket. Det gäller alla fyra preparanderna, om än i varierande grad. Språket är ett stort handikapp för den här gruppen[] Men språkproblemen gör att det ibland svårt att bedöma de medicinska kunskaperna (chefsläkare). Frågan är om förändringen i språkpolicyn kommer att avspeglas i en förändrad uppfattning om reella eller föreställda språkbrister. Kommer det bristparadigm som används för att förklara och rätt- färdiga exkluderingen av utlandsfödda att ändras? Detta är en viktig fråga, i synnerhet om man beaktar att yrkesutövare inom detta om- Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... råde med ursprung i ett EU/EES-land inte behöver genomgå språktestet för att få arbeta inom sin profession i . Detta uppfattas heller inte på ett likartat sätt som ett problem. Men detta undantag får utan tvivel konsekvenser och det är ingen tillfällighet att denna uppdelning skapar en hierarki av förlorare och vinnare. Systemet är i sig självt en diskriminerande praktik som negativt på- verkar karriärförloppet för grupper/individer inom detta yrkesom- råde (se också Knocke, 2003, s. 10). Effekten av detta regelverk på samhällsnivå bidrar till exkludering eller underordnad inkludering av kompetenta invandrare inom denna sektors olika yrkeskatego- rier, vilket också framkom i uttalanden från några av deltagarna. Denna praktik favoriserar sålunda en grupp på en annans bekost- nad. Språkbristparadigmet och dess konsekvenser är inget unikt för . Ratcliffe (2004, s. 97) visar till exempel att olika typer av kompetensbrister fortfarande används i för att för- klara arbetsmarknadsskillnader för invandrare. Han understryker att detta var betydligt vanligare i fråga om utomeuropeiska invandrare. De brister han identifierar används fortfarande för att förklara och förstå inkomstskillnaderna och ar- betsmarknadspositionen för förstagenerationsinvandrare i Storbri- tannien. Kompetensbrist är fortfarande en central förklaring till exkluderingen av den första generationen och av naturaliserade in- vandrare även i . Därför konstrueras interventionsprogram som är avsedda att underlätta inkluderingen av olika kategorier utlandsfödda. Språket fungerar i samband med integrationen respektive exkluderingen av de utlandsfödda som en symbol för att identifiera vem som är en autentisk svensk och vem som inte är det – det identifierar och favoriserar dem som är autentiska svens- kar. (2005, s. 176) noterar på ett liknande sätt språkets funk- tion: [] att räknas som en äkta ryss eller en äkta svensk är i sig ett symboliskt privilegium, eftersom det är genom själva tillhörigheten i benämningen som alla andra portar öppnas för en (om det så gäller ar- beten, bostäder, sjukhus, social status, etc). [ ]Talet om körkort i svenskhet signalerar denna dimension på ett träffande sätt. För det första därför att körkortet markerar den plats, den korsväg, där frå- gan om insidan och utsidan avhandlas: antingen har man det eller så har man det inte. I den mån man har det, dvs. har det schibbolet som körkortet förkroppsligar, kommer en rad andra dörrar att öppnas. Förutom att det skulle vara ett lösenord på arbetsmarknaden och bostadsmarknaden [] Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... Att helt enkelt reducera språkbristen till en brist i kommunikativa färdigheter, talade eller skrivna, är att gå miste om en viktig språk- lig dimension i mångetniska/mångkulturella samhällen, nämligen den normativa och känslomässiga aspekten i förhållande till språket i dessa kontexter. Det är viktigt att poängtera att språk, vilket framgår ovan, kan användas och används i diskriminerande syfte genom krav på språkfärdigheter som inte står i relation till vare sig arbetsuppgifter eller kommunikationsbehov. Medvetenheten om detta i förhållande till certifieringsprocessen ledde till en modifie- ring av språkpolicyn och praktiken. Den uppfattade eller progno- stiserade bristen på kvalificerad arbetskraft spelade sannolikt en roll i denna förändring. Detta tvingade viktiga institutioner inom denna sektor att kritiskt granska integrations- processen för hälso- och sjukvårdsutbildade från länder utanför EU/EES. Att uppgradera kunskapsbristen eller kompetensen av den etnifierade Den andra modulen i de utbildningsåtgärder som granskas i detta kapitel är det teoretiska och praktiska programmet. Syftet med detta program är att uppgradera deltagarnas medicinska kunskaper. Sålunda utgår denna åtgärd, liksom certifieringsprocessen för denna kategori av invandrare, från ett antagande om kunskapsbris- ter inom deras yrkesområde. Målet med denna utbildningsmodul var att förse deltagarna med kompensatoriska utbildningskurser och praktiskt stöd för att möjliggöra för dem att framgångsrikt fullgöra den svenska medicinska examen. Utöver detta betonades ett annat viktigt mål av de institutionella aktörerna, nämligen in- stitutionaliseringen av erfarenheten och vad man lärt sig under pro- cessens gång. I det följande uttalandet framhävs särskilt att det innan denna åtgärd startades fanns föga stöd för de utlandsutbil- dade yrkespersonerna att förbereda sig för provet. Därför under- stryker informanterna att denna åtgärd är ett försök att utveckla strategier och metoder och att institutionalisera dessa för att underlätta inkluderingen av denna kategori av utlandsfödda i pro- cessen: De är hänvisade till självstudier och att hitta lämpliga praktikplatser på egen hand. Det är dessutom ont om litteratur och om det är flera som studerar inför provet uppstår konkurrens om litteraturen Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... som finns tillgänglig via bibliotek [] Det betyder oerhört mycket om den invandrade läkaren eller sjuksköterskan kan få professionell och kvalificerad handledning i form av både teori och praktik inför det medicinska kunskapsprovet. Det vill säga handledning om hur studi- erna bör bedrivas, var tyngdpunkten skall läggas etc. Dessutom krävs nivåbedömning av de medicinska kunskaperna och individuella studie- planer för att kunna optimera insatserna (MiV:s projektbeskrivning). Den medicinska fakulteten vid har i samar- bete med i utvecklat de teoretiska och praktiska komponenterna för denna åtgärd. Programmet täckte ett antal områden som hade rekommenderats av . Enligt rekommendationen motsvarade programmet i huvudsak det grundläggande utbildningsprogrammet för läkarstuderande i Sve- rige: Projektet vill som stöd inför det medicinska kunskapsprovet starta två preparandkurser, en för läkare och en för sjuksköterskor. I korthet går kursen ut på att läkarna och sjuksköterskorna förbereds för provet ge- nom klinisk praktik inom basala medicinska områden under kvalifice- rad handledning liknande den som medicine kandidater får. Dessutom tillhandahålls föreläsningar och seminarier som ett stöd i de teoretiska självstudierna. Litteratur tillhandahålls av projektet (MiV:s projektbe- skrivning). I själva verket, menar koordinatorn, missbedömdes dock genom denna åtgärd kompetensen hos denna kategori av utlandsfödda yr- kesutövare. Som framgår av följande uttalande var han och andra involverade institutionella aktörer medvetna om att åtgärdens utformning inte reflekterade eller tog hänsyn till de olika deltagar- nas erfarenheter och teoretiska kunskapsnivå: Men det är omöjligt att säga exakt vad som behövs. Egentligen skulle man behöva göra ett individuellt paket för var och en. Men det är ju ekonomiskt omöjligt (koordinatorn). Informanten identifierar homogeniseringen av individer med olika bakgrund, erfarenheter osv. som ett problem, något jag återkom- mer till . Detta framgår också av några uttalanden från delta- gare som varit föremål för åtgärden. Majoriteten av deltagarna un- derströk att de inte hade några eller bara små svårigheter med pro- grammets teoretiska aspekter. Däremot uppskattade några av del- tagarna, oavsett erfarenhet och bakgrund, möjligheten till praktik i den svenska hälso- och sjukvårdssektorn. Men även när det gällde praktiken gav deltagarna uttryck för olika behov. Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... praktisk icke-medicinsk kunskap, medan andra efterlyste praktisk medicinsk kunskap: Det är många praktiska frågor som man inte kan lära sig om man inte arbetat inom svensk sjukvård. Dessutom har jag ingen erfarenhet som läkare. Jag har praktiserat, men inte jobbat på riktigt, så jag behöver praktisk träning. (Deltagare). Jag har jobbat och har bra erfarenhet som läkare. Så det är inte medi- cinsk kunskap som jag koncentrerar mig på [] utan snarare hur fun- gerar rutinerna på sjukhuset eller vårdcentralen. Det finns en del små skillnader som t.ex. diktamen. (Deltagare). Av den korta redogörelsen för denna komponent inom åtgärden framgår att åtgärdens premiss är att den utbildningsmässiga kom- petensen hos utlandsutbildade yrkesutövare från områden utanför EU/EES är bristfällig. Denna utgångspunkt är emellertid proble- matisk med tanke på att majoriteten av de deltagare som var före- mål för åtgärden klarade den svenska medicinska examinationen utan några problem. Detta kan antingen betecknas som en fram- gång för åtgärden eller som att åtgärden och utvärderingsinstru- mentet för att värdera deltagarnas kompetens inte är tillförlitliga eller bygger på felaktiga premisser. Det är snarare det senare som tycks vara fallet, i och med att de flesta av deltagarna uttryckligen lyfte fram praktiken som den mest värdefulla delen av utbild- ningen. Detta blir intressant om man tar i beaktande att som kontrollerande myndighet framhåller att legitimeringsruti- nerna är baserade på en individuell bedömning av de sökandes kun- skap och kompetens. är den myndighet som beslu- tar inom vilka områden den sökande behöver komplettera sin ut- bildning Undersökningsresultatet tyder på att de deltagare som kommer från länder utanför ESS-EU, oberoende av erfarenhet och utbildningsbakgrund, alla underkastas ett likartat interventionspro- gram och utvärderingspraktik. En av de intervjuade kommenterade detta på följande sätt: När det gäller regler för att bli specialist Jag har bara fyra och ett halv års erfarenhet enligt dem och jag kan ac- ceptera om erfarenhet inte räknas. Men varför måste någon med erfarenhet göra allt från början när någon med mer erfarenhet betraktas som spe- cialist. Det är orättvist Man borde få komplettera, men inte göra allt. Jag är allmänläkare, jobbade som det, och jag var chef för min Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... Varför skall jag vara tvungen att göra AT-tjänst och kun- skapsprov? (Deltagare). Den femårspraxis som intervjupersonen hänvisar till illustrerar hur institutionella regelverk missgynnar individer i en grupp, som de gynnar andra grupper genom att undanta dem från reglerna. Min analys av femårsregeln är att explicita ambi- tion om att göra individuella prövningar inte fungerar och att det finns en ovilja och inflexibilitet i rutinerna, när det gäller tillvarata- gandet av den kompetens som de utlandsutbildade läkarna besitter. Vidare illustrerar denna inflexibilitet att det rådande kontrollsy- stemet inte är till för att verifiera och bedöma deras kompetens och erfarenheter utan snarare verkar som ett instrument för att under- känna dem, något som i förlängningen legitimerar de utlandsutbil- dade läkarnas underordning och exklusion (se också 2002). Den paradoxala integrationsåtgärden: kulturens primat över kunskap och kompetens Som min korta beskrivning ovan visar, konstruerades åtgärden av utifrån institutionella regelverk för att tillämpas på certifieringsprocessen för denna kategori av utlandsfödda. En ut- gångspunkt för åtgärdernas konstruktion tycks vara uppfattningen att utbildningen och kunskapen hos utländska läkare är bristfällig och behöver förbättras. Något som är intressant och bör poängte- ras är att den viktigaste bristen som underströks av de institutio- nella aktörerna inte hade med den medicinska kunskapen att göra. Vad de istället framhävde var bristen i kulturspecifik kunskap, vil- ket följande uttalande visar: Jag tror likadant att det finns ett stort värde att förstå vår kultur, hur vi tänker och arbetar, det tror jag är mycket viktigt. Det här som jag har illustrerat med några exempel det kan handla om förhållningssätt gentemot kvinnlig personal från manliga doktorer[] Det är natur- ligtvis svåra saker att tala om för personer hur de måste ändra sig och anpassa sig till den svenska, det är inte lätt. Dels är det lättare att han- tera det i en utbildningssituation som är just så här och dels har man en genomtänkt plan hur man skall, och därigenom blivit accepterad. Eller också har han förstått det här, snappat upp det, och därigenom blivit accepterad. Eller också har han inte förstått det här, och då hal- kar han ur systemet, han blir inte anställd. Det kan till och med vara så att han inte förstår varför, om ingen är tydlig och klargör att det beror Integrationspraktik som arena för konstruktion och normalisering... på att du har en hållning som inte funkar (chefläkare universitets- sjukhus). Jag tror att läkarrollen kan vara väldigt olika i olika länder, väldigt prestigefylld i olika kulturer Det beror väldigt mycket på individen, men det beror också på vilken kultur man kommer ifrån. Men sedan finns det ju förstås en kulturell faktor, som jag känner av att vissa kulturer har. Man har svårare att ändra sig till det kulturella klimat som vi har här, och det har att göra med hur pass lika de här kulturerna är med varandra. Speciellt för skandinaviska doktorer, eller från eller , så verkar de ha mycket mindre sådana generella kultu- rella problem. Där är det väl egentligen bara individuella problem som kan ställa till det.