sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — I förarbetena till LVM förutsågs att LVM-hemmen alltid måste kunna utföra viss hälso- och sjukvårdsverksamhet, eftersom det kan finnas klienter som inte vill genomgå abstinensbehandling på sjukhus. Det har dock aldrig varit lagstiftarens mening att LVM- hemmen mer eller mindre regelmässigt ska överta en uppgift som är ansvar. Tvärtom måste det enligt vara en självklar utgångspunkt att tillhandahåller medi- cinsk bedömning och abstinensbehandling liksom annan medicinsk behandling. Det är ett oeftergivligt krav att fullgör uppgiften att tillhandahålla erforderlig medicinsk vård (SOU 2004:3). menade att kostnadsansvar och andra frågor i första hand bör lösas i samförstånd mellan SiS och lands- tingen. Genom att LVM-hemmet tillhandahåller abstinensbehand- lingen och psykiatriska läkarinsatser, överförs kostnaden för vården i praktiken från landstingen till kommunen. SiS har möjlighet att mot avgift utföra uppdrag åt kommuner och landsting i samband med bland annat avgiftning av missbrukare (SFS, 2003). LVM- hemmet har möjlighet att debitera för att man utför denna tjänst, förutsatt att det finns ett avtal mellan SiS och det enskilda . betonade vikten av sådana avtal så att frågan om kostnadsansvar skulle kunna lösas. Ett problem är att de flesta klienterna ofta placeras vid LVM- hem inom ett annat landsting än det som de är folkbokförda i. Hemlandstinget har ansvaret för hälso- och sjukvården, och det är Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM svårt att upprätthålla en effektiv samverkan som gynnar den enskilde, eftersom den ansvariga kliniken är lokaliserad långt ifrån SiS-institutionen. För att studera frågan om samverkan mellan ungdomshemmen, samt i viss mån LVM-hemmen och landstingens psykiatriska vård, bedrivs ett samarbetsprojekt mellan och Kommuner och Landsting (SKL). I ett av projekten () som redovisades i rapporten har samverkan reglerats i ett särskilt framtaget, lokalt anpassat avtal mellan parterna, Beroendekliniken Akademiska sjuk- huset och Östfora behandlingshem. Syftet är att de LVM-om- händertagna ska få tillgång till psykiatrisk vård där de befinner sig. för utomlänsvårdade tillämpas för de personer som är folkbokförda inom annat landstingsområde än . Avtalet har trätt i kraft och har ännu inte utvärderas (SiS, 2005). Nationell psykiatrisamordnings bedömning är att personer som är omhändertagna enligt LVM inte får tillgång till psykiatrisk vård av landstingen i den utsträckning som de är i behov av. Nationell psykiatrisamordning har i betänkandet Vård och stöd till psykiskt störda lagöverträdare (SOU 2006:91) föreslagit att landstingens skyldigheter förtydligas genom en komplettering i hälso- och sjuk- vårdslagen. Förslaget gäller inte bara den som är föremål för kriminalvård utan också den som är intagen på ett LVM-hem eller ett särskilt ungdomshem. Det är vanligt att vård enligt LVM ges vid en institution utanför den intagnes eget sjukvårdsområde. För att trygga dessa intagnas möjligheter till psykiatrisk öppen- och slutenvård krävs det att där den enskilde vistas erbjuder lämpliga vårdinsatser, och att hemlandstinget fullt ut accepterar den bedömning av insatsbehovet som görs av vistelselandstinget. Förslaget innebär ett undantag från principerna om att det är hemlandstingets bedöm- ning av vårdbehovet som ska gälla. Det faktum att personerna befinner sig på institutionen under tvång motiverar ett sådant undantag. Psykiatrisamordningen bedömer att det även behövs ett tillägg eller justering i dagens Riksavtal för utomlänsvård för att det ska bli tydligt för verksamheterna vad som gäller för kostnads- ansvaret i samband med vård av personer som befinner sig på SiS- institutioner och LVM-hem. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM 9.5.1Behov av utveckling och ändrad inställning Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att sjukvårds- huvudmannen och chefsöverläkaren har ansvar för att den vård som ges till personer som vårdas med tvång är den bästa tänk- bara och att vårdmiljön är så god att den främjar återhämtning. På varje enhet som bedriver tvångsvård bör det finnas tydliga rutiner och lokala föreskrifter för hur god kvalitet i vården ska säkerställas, men det behövs också ett utvecklingsprogram kring hur vård, bemötande samt praktisk och etisk förmåga ska utvecklas hos personalen. bör få ett uppdrag att tillsammans med andra berörda aktörer skapa en gemensam utvecklingsplan med rikt- linjer och förhållningssätt för hur tvångsvården bör bedrivas med inriktning mot att så långt som möjligt undvika tvångs- åtgärder. När samhället vidtar en så integritetskränkande åtgärd som att vårda någon mot dennes vilja är det ett absolut krav att den vård och omsorg som ges är den bästa tänkbara. När en patient tvingas att vara på en vårdenhet som han eller hon inte har valt eller kan lämna när han eller hon vill, ska den vårdmiljön vara den bästa tänkbara. En patient som fråntas olika rättigheter och kanske tvingas till medicinering eller annan tvångsåtgärd har rätt att kräva att den personal som ger vården ska vara välutbildad, mogen och med stor etisk lyhördhet. Så är inte alltid fallet . Den vård och miljö som erbjuds patienterna är ofta långt ifrån den bästa, på grund av bristande resurser och svårigheter att rekrytera personal. Tvångsvård är ett förtroendeuppdrag som ska skötas med stor omsorg. Att sätta sig över en annan människas vilja är ett oerhört stort steg även om personen är svårt sjuk och det är för hans eller hennes bästa. De personer som arbetar inom psykiatrisk vård som vårdar enligt tvångslagar bör vara extra kompetent med teoretiska kunskaper om lagstiftning, psykologiska mekanismer och etiska aspekter, men bör också ha stora färdigheter i att möta människor i Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM utsatta positioner och utföra eventuella tvångsåtgärder med så liten kränkning som möjligt. Sjukvårdshuvudmannen har ansvar för att följa upp vårdens kvalitet och det är extra viktigt att just den vård som ges med stöd av tvång uppmärksammas i uppföljningar och revisioner av vården. Statusen kring att arbeta med tvångsvård behöver höjas. Det är ett av psykiatrins svåraste områden som behöver den mest kom- petenta personalen. Ett brett utvecklingsarbete behövs för att förbättra arbetsmetoder, vårdinnehåll och bemötande samt att successivt minska behovet av tvångsåtgärder. Målet ska vara att alla tvångsvårdade patienter ska ha möjlighet att få bästa vård med evidensbaserade metoder. Vårdtiden ska utnyttjas till behandling, rehabilitering och stöd med positiva insatser så att tvångsvården blir så meningsfull som möjligt för patienten. Vården måste också samarbeta med närstående, socialtjänst, boendevärdar, kriminalvård och andra aktuella aktörer för att förebygga en återupprepning av tvångsvården. Som en del i den norska upptrappningsplanen presenterade Social- og helesdirektoratet en utvecklingsplan, Tiltaksplan for redusert og kvalitetssikret bruk av tvang i psykisk helesevern, 2006. Där beskrivs ett antal målsättningar, ökad frivillighet, kvalitets- säkrad användning av tvång, ökad kunskap och bättre dokumenta- tion av tvångsvården samt ett antal åtgärder. Den innehåller också ett antal åtgärder för att öka den frivilliga vården, som mobila team för att ge bättre stöd till patienter och närstående i krissituationer och förbättrat långtidsstöd till personer med allvarliga psykiska sjukdomar. För att förbättra följsamheten till de ordinerade be- handlingarna ska vård och behandling utformas utifrån brukarnas erfarenheter, så att det bättre överensstämmer med brukarnas önskemål. Åtgärder för att öka kvaliteten och kunskapen handlar bland annat om att stimulera till utvecklande av rutiner, syste- matisering av kunskap och ökad forskning. Social- och helsedirek- toratet kommer också att utarbeta en handlingsplan för att säkra en komplett registrering och rapportering av basdata kring tvångs- vårdade patienter. Nationell psykiatrisamordning anser att sjukvårdshuvudmannen och chefsöverläkaren har ansvar för att den vård som ges till per- soner som vårdas med tvång är den bästa tänkbara och att vård- miljön är så god att den främjar återhämtning. På varje enhet som bedriver tvångsvård bör det finnas tydliga rutiner och lokala föreskrifter för hur god kvalitet i vården ska säkerställas, men det Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM behövs också ett utvecklingsprogram kring hur vård, bemötande samt praktisk och etisk förmåga ska utvecklas hos personalen. Nationell psykiatrisamordning anser att det behövs en nationell kraftsamling för att utveckla användningen av tvångsvården, och att ta fram strategier och goda exempel på hur behovet av tvångsinslag i vården kan minskas. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att patienten kan drabbas negativt av att vårdavgifter tas ut från patienter som tvångsvårdas. Det upplevs som en dubbel börda av patienterna att både tvingas till vård och att vara tvungen att betala den. Obetalda vårdavgifter kan också medföra stora problem för patienten i samband med utskrivning efter en längre tids vård- vistelse. Psykiatrisamordningen föreslår att bestämmelserna i sjuk- vårdslagstiftningen ses över i samband med översyn av lag- stiftningen för att skapa ett system som förhindrar att någon patient skrivs ut med vårdskulder efter tvångsvård. Nationell psykiatrisamordning har från vården och brukarna uppmärksammats på de många problem som kan uppstå när en patient får betalningsanmärkningar till följd av obetalda vård- avgifter. Det innebär stora svårigheter att få bostad, ger en dålig start vid utskrivning och inte minst gör att personen själv blir negativ till vård. Många patienter upplever det ologiskt att sam- hället både kan tvinga dem till vård och sedan tvinga dem att betala för vården. För den som tas in för vård enligt LPT finns ofta de ordinarie kostnaderna kvar för hyra, samt andra kostnader som mat som sedan förstörs och så vidare. För de rättspsykiatriska patien- terna, som i många fall saknar inkomster, kan vårdavgifter i förening med mycket långa vårdtider innebära att en ansenlig skuld finns vid tiden för utskrivningen. Landstingen hanterar inte heller vårdavgifterna på samma sätt, vilket också innebär att det inte finns likhet över landet kring detta. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM Av Psykiatrisamordningens rapport Vad kostar vård och stöd för personer med psykiskt funktionshinder?, rapport 2006:4, framgår att i 17 av 21 landsting är dygnsavgiften för personer som är och har hel sjukersättning, åtminstone . I tre landsting är dygnsavgiften för alla och i ett landsting varierar dygnsavgiften efter årsinkomst. Ett antal landsting kan bevilja lägre dygnsavgift till patienter som ansöker om detta. Enligt § 26 första stycket HSL får vårdavgifter tas ut av patienter enligt grunder som eller kommunen bestämmer, om inget annat är bestämt. Det finns ingen särskild reglering när det gäller rättspsykiatrisk vård. och regeringen genom träffar överenskommelser, de s.k. Dagmaravtalen, där man bl.a. bestämmer en högsta avgift i sluten vård för dem som uppbär sjuklön och sjuk- eller föräldrapenning. Denna avgift är för när- varande per vårddag. Även de som saknar inkomster är i vissa landsting avgiftspliktiga, men avgiften är då nedsatt. Staten står för kostnaderna för hälso- och sjukvård för häktade och intagna i en kriminalvårdsanstalt. Detta innebär att personer som bereds rättspsykiatrisk vård enligt § 1 andra stycket 2 och 3 LRV (dvs. personer som är anhållna, häktade eller intagna i kriminalvårdsanstalt) inte betalar någon vårdavgift. Inte heller den som är intagen på en enhet för rättspsykiatrisk undersökning betalas någon vårdavgift. Däremot när det gäller den som bereds rättspsykiatrisk vård enligt § 1 andra stycket 1 LRV, dvs. den som ges rättspsykiatrisk vård efter beslut av domstol, står eller kommunen för vården. Dessa patienter debiteras vårdavgift på samma sätt som andra patienter i sluten vård. Det finns emellertid regler inom socialförsäkringen som medför att de ekonomiska skillnaderna mellan de olika kategorierna inte blir så stora. Till exempel föreskrivs i kap. 10 § 2 AFL att en pen- sionsberättigad som under en hel månad är intagen på en krimi- nalvårdsanstalt eller är häktad inte får något högre månadsbelopp i folkpension än vad regeringen har bestämt. I en särskild kungörelse har fastslagits att folkpensionen inte får överstiga ett belopp som motsvarar av folkpensionen för en ogift ålderspensionär Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM Vidare föreskrivs i kap. 3 § 15 AFL att sjukpenning inte betalas ut medan den försäkrade är häktad eller intagen i kriminalvårdsanstalt. Dessa bestämmelser i gäller även personer som bereds rättspsykiatrisk vård enligt § 1 andra stycket 2 och 3 LRV. När det gäller sjukhusvård för pensionärer föreskrivs i kap. 2 § 12 AFL att ska ta ut en avgift för när en pensionsberättigad får sådan vård. Denna avgift får inte överstiga per vårddag. Före tog även ut avgift vid sjukhusvård för den som uppbar sjukpenning, föräldrapenning eller smittbärarpenning. överfördes emellertid administrationen av av- gifterna för sjukhusvård till sjukvårdshuvudmännen. När det gäller missbrukare som vistas på t.ex. behandlingshem ska dock sjukpenningen enligt kap. 3 § 15 AFL minskas med , dock högst med en tredjedel av sjukpenningens belopp. Sänkningen görs på begäran av den som ska betala vårdkostnaden. redovisade i sitt delbetänkande Vård- avgifter vid rättspsykiatrisk vård, m.m. (SOU 1996:141) de delar av uppdraget som rör patientens skyldighet att betala patientavgift vid rättspsykiatrisk vård, och kostnadsansvar för rättspsykiatrisk vård av asylsökande. Kommittén föreslog bland annat ett tillägg i kap. 3 § 15 lagen (1962:381) om allmän försäkring som innebar att för den som får rättspsykiatrisk vård ska sjukpenningen minskas med , dock med högst en tredjedel av sjukpenningens belopp. Detta görs på begäran av den som betalar för vårdkostnaderna. En sådan ordning gällde även för den som bereds vård i ett hem för vård eller boende, eller i familjehem enligt socialtjänst- lagen, eller ger vård och behandling åt missbrukare av alkohol eller narkotika. Kommittén vill också införa en ny bestämmelse i lagen om rättspsykiatrisk vård med följande lydelse. Avgift för vård enligt denna lag, om patienten vistas inom sjukvårds- inrättningens område, får tas ut endast genom avdrag från förmån enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring i den mån det följer av 2 kap. 12 § eller 3 kap. 15 § tredje stycket nämnda lag. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM Kommitténs förslag i dessa delar har dock inte lett till någon ändring av de gällande bestämmelserna. I samband med tvångsvård är det inte ovanligt att personen befinner sig i en situation så att de inte klarar att sköta sitt liv och sin ekonomi på ett bra sätt. Det betyder att personen redan före inläggningen befinner sig i en utsatt position. Personer med psykiskt funktionshinder har generellt en svag ekonomisk ställ- ning, och sjukdom och funktionshinder innebär en ökad kostnad (se kap. 7). För att en person som tvångsvårdas ska ha en så god position som möjligt vid utskrivningen är det viktigt med ett professionellt stöd från vården som ser till att bostad och ekonomi sköts , tillsammans med andra åtaganden som per- sonen har. I det ingår då att bevaka att personen inte får betal- ningsanmärkningar eller drar på sig en ohanterlig vårdskuld. Nationell psykiatrisamordning anser att systemen med vård- avgifter för tvångsvård behöver ses över. I ett första steg bör de vårdenheter som bedriver tvångsvård se över sina rutiner kring hur patienternas ekonomiska situation bevakas. Som ett nästa steg föreslår Psykiatrisamordningen att bestämmelserna i sjukvårdslag- stiftningen ses över i samband med översyn och förändring av lagar. Dygnsavgifter för rättspsykiatrisk vård eller annan psykia- trisk vård får inte motverka vårdens syfte, nämligen att patienten ska ha goda möjligheter att etablera sig i samhället eller återgå till det efter att vården avslutats. Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM 9.6Skadeståndsskyldighet för personer med psykisk störning Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att rege- ringen bör uppmärksamma frågan om skadeståndskyldighet för personer som lider av en psykisk störning och i det samman- hanget överväga om en särskild utredning krävs. Nationell psykiatrisamordning har kontak- tats av brukare, närstående och vårdpersonal som beskrivit hur personer som åsamkat skada t.ex. under inverkan av psykossjuk- dom blivit skadeståndskyldiga. I flera fall har handlingen begåtts innan personen tagits in för psykiatrisk tvångsvård. Ofta leder skadeståndsskyldigheten till att personens ekonomiska situation försvåras avsevärt . Nationell psykiatrisamordning anser att detta är olyckligt som det inte är rimligt att personer som lider av en psykisk sjukdom gene- rellt skulle förklaras icke ansvariga för sina handlingar. I praktiken blir det fråga om en komplicerad intresseavvägning mellan den skadelidandes rätt till ersättning och den psykiskt stördes möjlig- heter till rehabilitering och skälig levnadsnivå. Det bör dock finnas utrymme att ta hänsyn till omständigheter i det enskilda fallet och särskilt i de fall när tvångsvårdslagstiftningens höga krav för ingripande har ansetts uppfyllda bör det noga prövas om personen ska bära hela det ekonomiska ansvaret för den skada som han eller hon vållat under inverkan av psykisk störning. I skadeståndslagen § 2:5 finns en jämkningsregel som gör det möjligt för domstolen att sätta ner skadeståndet eller helt efterge det om handlingen begåtts under inverkan av en psykisk störning. Avgörande blir en skälighetsbedömning där hänsyn ska tas till skadevållarens sinnestillstånd, handlingens beskaffenhet, före- liggande ansvarsförsäkring, andra ekonomiska förhållanden samt övriga omständigheter. Psykiatrisamordningen har inte gjort någon analys av hur ofta och på vilket sätt bestämmelsen används. Av de kontakter som Psykiatrisamordningen har haft kan dock slutsatsen dras att ansvaret för skada som vållats under inverkan av psykisk störning bör uppmärksammas vidare. Flera av de fall som samordningen tagit del av gäller en skada som en hyresgäst vållat i Tvångsvård enligt LPT, LRV och LVM I dessa fall förefaller rättsläget oklart när det gäller huruvida jämkningsregeln i skadeståndslagen kan användas. Psykiatrisamordningen anser att det är av intresse att detta klar- görs. Det finns sammantaget skäl för regeringen att uppmärksamma frågan om ansvar för skada som vållats under inverkan av psykisk störning och i det sammanhanget överväga om frågan behöver utredas i särskild ordning. I den processen bör naturligtvis även den skadelidandes rätt till kompensation beaktas. Möjligtvis kan det finnas skäl att undersöka om detta kan ske på andra sätt än genom skadestånd, till exempel genom att försäkringsvillkor utformas på ett så att ersättning till den som drabbats av en skada som vållats under inverkan av psykisk störning regleras i särskild ordning. Skadestånd som uppkommer till följd av brottslig handling som varit föremål för rättslig prövning har diskuterats i Psykansvars- kommitténs betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3). Nationell psykiatrisamordning har därför inte studerat den aspekten vidare. 10.1Personalsituationen nu och framöver Personalen är kommunernas och landstingens viktigaste tillgång. Detta gäller inte minst inom vård, stöd och rehabilitering av personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder. Det finns emellertid inga uppgifter på nationell nivå som direkt utvisar hur många som är verksamma inom alla delar av detta breda fält. Totala antalet anställda inom landsting och kommuner uppgår till omkring 900 000 personer, varav 250 000 inom landsting och 650 000 inom kommuner. Detta innebär att var tionde svensk arbetar inom någon av dessa organisationer. Nationella uppgifter avseende personaltillgång utgörs av den personal- och lönestatistik som Kommuner och Landsting (SKL) samlar in och sammanställer. Av denna statistik kan antalet anställda av olika personalkategorier inom den specialise- rade psykiatriska vården respektive inom t.ex. primärvården utläsas. Däremot framgår inte hur många primärvårdsanställda som arbetar med patienter som sökt för psykisk ohälsa. För kommunernas del återfinns personal som arbetar med målgruppen psykiskt funk- tionshindrade främst under verksamheten vård och omsorg. Där återfinns dock även personal som arbetar med till exempel äldre- omsorg. Inte heller här kan således den personal som specifikt arbetar med personer som har psykiskt funktionshinder eller psykisk sjukdom anges. 10.1.1Inventering av aktuell personalsituation Psykiatrisamordningen har inom ramen för ett särskilt projekt kring utbildnings-, personal- och rekryteringsfrågor genomfört en inventering av aktuell personalsituation inom de områden som i första hand kommer i kontakt med personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder. Inventeringen har genomförts i form av en urvalsundersökning i syfte att ge underlag för planering, utformning och genomförande av olika personal- strategiska insatser och utbildning. I urvalet ingick 22 rätts- psykiatriska enheter, 48 allmänpsykiatriska enheter, 18 barn- och ungdomspsykiatriska enheter, 21 enheter inom kriminalvården, samtliga 45 enheter inom , 23 enheter för vård eller boende HVB, och 23 privata behandlingshem samt 80 kommunala verksamheter inom individ- och familjeomsorg, handikappomsorg och boende/boendestöd. Totala antalet till- frågade enheter uppgick till 260, vilket motsvarar omkring 36 pro- cent av samtliga enheter i landet av nämnda kategorier. De uppgifter som projektledningen önskade svar på gällde i första hand antal anställda per personalkategori, födelseår och utbildningsnivå. Svarsfrekvensen varierade mellan olika typer av verksamheter. Medan alla utom en av de rättspsykiatriska enheter- na besvarat enkäten, var svarsfrekvensen inom allmänpsykiatrin . Övriga svarandekategorier fördelade sig där- emellan. Totala antalet svar på individnivå var drygt 7 800. Inför detta betänkande hade ännu inte samtliga enkätsvar sammanställts. Inom den specialiserade psykiatriska vården anger SKL att omkring 25 000 personer är anställda. Detta motsvarar av samtliga anställda inom landstingen. Inom primärvården var antalet anställda 36 000, dvs. av alla landstings- anställda. Fördelningen av de anställda inom den specialiserade psykiatriska vården på olika personalkategorier framgår av följande tabell. Tabell 10.1 Antal anställda inom specialiserad psykiatrisk vård 2005 Källa: Landstingsanställd personal 2005, SKL. Av det totala antalet var 18 000 kvinnor, , och 7 000 män. Andelen kvinnor respektive män varierar dock mellan olika personalkategorier. Medelåldern bland samtliga anställda inom den specialiserade psykiatriska vården var . Denna medelålder gäller i huvudsak för flertalet personalkategorier, men för läkare med specialistkompetens var medelåldern . Inom den kommunala verksamhetsgrenen vård och omsorg arbetar omkring 222 000 personer, dvs. en tredjedel av samtliga kommunalt anställda. De största personalgrupperna inom denna gren är undersköterskor och vårdbiträden med vardera omkring 80 000 anställda, övrig vård- och omsorgspersonal utgör 30 000, t.ex. skötare, samt sjuksköterskor 11 000 och arbetsledande per- sonal 10 000 personer. Härutöver finns måltidspersonal, social- sekreterare och kontorspersonal m.fl. personalkategorier registre- rade inom området Vård och omsorg. I den rapport som kommer att redovisas från Psykiatrisamord- ningens projekt om personal-, utbildnings- och rekryteringsfrågor kommer detaljerad information att lämnas när det gäller dessa områden. I det följande redovisas mer översiktliga data. Beträffande grundutbildning anges således här endast tre kategorier, nämligen högst gymnasial utbildning, eftergymnasial kompletterande utbild- ning samt högskoleutbildning för de olika verksamheterna.