sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — bedömdes i 35- och 50-årsgrupperna inga tänder vara i behov av utdragning på grund av tandlossning. Bland 65-åringarna bedömdes av tänder- na vara i behov av utdragning. De studier som gjorts visar att förekomsten av tandlossning ökar med stigande ålder. kan nämnas att de yngre individer som får tandlossning diagnostiserad kommer att behöva upp- följande behandling . enkät från 2004TPF21FPT visar att av de tillfrågade upplevde att de hade problem med tandlossning. De upplevda besvären var betydligt vanligare bland äldre än bland yngre. Resultatet visade inga större skillnader mellan olika socio- ekonomiska grupper. 18TP (2004). 19TP PT et al (2005). 20TP PT et al (2001). 21TP (2004). Diagram 2.2 Andel som upplever att de har problem med tandlossning, Källa: (2004). Inflammationer i käkbenet är oftast infektiöst betingade och kräver behandling i form av rotbehandling eller rotspetsoperation. Utdragning av tanden är också ett behandlingsalternativ. Den enda studien av de ovan nämnda som studerat behov av rot- behandlingar är Jönköpingsundersökningen.TPF22FPT Man fann där att antalet rotfyllda tänder var lägre i alla ålders- grupper än . Andelen rotfyllda tänder med infektion i benet var , vilket var något lägre än andelen vid tidigare års undersökningar. 2.3.7Käkledsbesvär (bettfysiologiska besvär) Käkledsbesvär och störd bettfunktion kan yttra sig som muskelömhet, ömhet i tänder, käkledsljud, gapsvårigheter, smärta vid rörelse och som huvudvärk. Orsaken till störd funktion kan ofta relateras till bettförhållanden och livssituation där olika typer av stress kan ha betydelse. 22TP PT et al (2005). FPT fann man att av den under- sökta populationen ibland upplevde käkledsbesvär. Cirka 0,5 pro- cent uppgav att de hade besvär ofta, vanligen i form av knäpp- ningar/ljud från käklederna. I VästerbottenTPF24FPT studerade man symp- tom och tecken på belastningsskador i käkarna. Totalt uppgav att de en gång eller oftare haft värk eller upplevt trötthetskänslor i käkarna. angav att de hade frekventa besvär av käkledsljud eller upphakningar i käkleden. Symptomen var vanligare i de yngre än i de äldre åldrarna. I de enkätundersökningar som genomförts av SCB och finns flera frågor som avser individens uppfattning om de egna tändernas utseende och tändernas funktion. Frågorna om- fattar bl.a. nöjdhet med tändernas utseende, självskattad tandhälsa och tuggförmåga. Hur vi tror att de egna tänderna uppfattas i umgänget med andra människor är en fråga som har betydelse för de flesta personer. Missnöjet med de egna tändernas utseende är, enligt ULF-under- sökningen, mest utbrett i åldrarna 20–, där uppger att de inte är nöjda. Tillfredsställelsen med tänderna ökar med åldern. Vidare framgår att upplevda besvär från tänder eller proteser minskar ju äldre individerna blir. I den nationella folkhälsoenkätenTPF25FPT uppger att de har mycket dålig eller ganska dålig tandhälsa. Det finns inte några stora skillnader mellan åldersgrupperna men den självskattade tandhälsan är något sämre i åldrarna och däröver, vilket står i kontrast med den ovan nämnda ULF-undersökningen. Nedsatt tuggförmåga definieras i ULF-undersökningarna som att inte alls eller endast med svårighet kunna tugga hårda födo- ämnen som hårt bröd eller äpple. Tuggförmågan i de yngre ålders- grupperna är förhållandevis god. I åldrarna har tuggförmågan stadigt förbättrats , särskilt i åldersgruppen . 23TP PT et al (2001). 24TP PT Wännman et al (2004). 25TP (2005a). Diagram 2.3 Andel med nedsatt tuggförmåga Källa: Tandhälsa och tandvårdsutnyttjande –1999, SCB. En undersökning som gjordes av och Socialsty- relsen visar att av de svarande i åldern anger att de har en synlig tandlucka. Svaren fördelat på ålder visas i diagram 2.4. Diagram 2.4 Andel som upplever att de har en synlig tandlucka Källa: och . I den folkhälsopolitiska rapportenTPF26FPT 2005 anges att tandhälsa är en viktig bestämningsfaktor för god folkhälsa. Dålig tandhälsa minskar livskvaliteten, försämrar sociala relationer och är ett hinder för goda matvanor samt en god allmän hälsa. enkät visar att dålig tandhälsa var ungefär fem gånger större bland personer med stora ekonomiska svårig- heter, jämfört med personer utan ekonomiska svårigheter (jämfört ). Trots att personer med ekono- miska svårigheter hade en sämre tandhälsa och ett större behov av tandvård än personer utan ekonomiska svårigheter avstod allt fler i denna grupp från att söka tandvård (jämfört ). drar slutsatsen att tandhälsan är snedfördelad i . Vidare konstateras att en stor grupp av yngre personer avstår från att söka tandvård trots behov av sådan. Detta uppges innebära stora framtida folkhälsoproblem. Tandhälsoutvecklingen har varit gynnsam . Allt fler äldre individer har allt fler kvarvarande egna tänder. Detta kan bl.a. förklaras av en framgångsrik förebyggande tandvård och användning av fluorpreparat. Tillskapandet av det offentliga tand- vårdsstödet har inneburit ekonomiska möjligheter för fler personer att få tillgång till tandvård till rimliga kostnader. De kraftigaste förbättringarna av tandhälsan hänförs främst . är förbättringstakten inte lika tydlig och det finns vissa indikationer på att denna avstannat. Det är som visats ovan stora skillnader i tandhälsa beroende på ålder. Den svenska vuxna befolkningen kan grovt delas upp i olika generationer utifrån tandhälsa. I gruppen 20–dominerar indi- vider med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat (fluorgenerationen). I jämförelse har gruppen 40–i genomsnitt något färre egna tänder, fler fyllningar, mer kron- och broprotetik och rotbehand- lingar samt något sämre parodontala förhållanden (fyllnings- 26TP (2005b). Detta blir än mer uttalat i gruppen , i vilken dessutom den största andelen med såväl konventionell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (protetikgenera- tionen). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar. Den s.k. fyllningsgenerationen har ett stort antal fyllningar med amalgam eller plastmaterial. Dessa material utsätts för ständiga påfrestningar och behöver bytas ut . Vissa material är mindre beständiga än andra och även om det inte blir nya hål upp- kommer materialrelaterade skador som måste åtgärdas. En lagad tand är alltid försvagad. Antalet individer med lagade tänder är stort. Grovt förenklat kan man räkna med att individer födda och de som är äldre tillhör denna mer behandlings- krävande grupp. Försiktigt räknat är detta cirka 3,5 miljoner indivi- der. Detta betyder att reparativa insatser kommer att utgöra en stor del av tandvården under åtminstone framöver. För de yngre åldersgrupperna gäller att den tidigare ständiga för- bättringen av tandhälsan nu tycks avta. Ovan refererade undersök- ningar från och visar att munhygienen är dålig i stora ungdomsgrupper. Detta riskerar att i längden leda till försämrad tandhälsa och ökade tandvårdsbehov. Invandringen till kan komma att påverka tandhälso- statistiken och innebära en särskild utmaning när det gäller att nå ut med budskap om behovet och värdet av god egenvård för bättre tandhälsa. För ungdomsgrupper och i ett mångfaldsperspektiv är det angeläget att öka förståelsen för vikten av god egenvård. I takt med att tandhälsan förbättras ökar också behoven av tand- vård. Detta kallas ibland för tandvårdens paradox. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll. Tand- hälsoförbättringen leder dock till att de ökade tandvårds- behoven ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på behovet av förebyggande insatser. Patientkraven har efterhand ökat vad avser utformning och kva- litet på fast tandersättning. Om den totala ekonomiska och perso- nella resursramen inte ökar i samma takt som efterfrågan anser utredningen att prioriteringsfrågorna inom tandvården bör upp- märksammas. Utredningens slutsatser är mot denna bakgrund att tyngdpunk- ten i det nya tandvårdsstödet bör avse den förebyggande vården samt att det finns behov av att definiera och prioritera den tandvård som skall omfattas av det statliga tandvårdsstödet på ett tydligare sätt . Det är särskilt viktigt att förstärka de förebyggande insatserna för att bibehålla den goda tandhälsa som den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården lagt grunden för. De förebyggande insatserna är viktiga även inom de äldre åldersgrupperna för att bibehålla patienter infektionsfria. Personer inom äldrevården har i högre utsträckning än tidigare behov av förebyggande vård, vilket är mer personalkrävande jämfört med att tillhandahålla vård till patienter med löständer. Bristerna i nationell epidemiologi inom tandvårdsområdet är betydande. Det är angeläget att utveckla tandhälsostatistiken, oav- sett framtida utformning av tandvårdsstödet. I detta avsnitt lämnas en redovisning av tandvårdskonsumtionen åren 2000–2005. Inledningsvis ges en övergripande beskrivning av det statistikunderlag som använts. Därefter redovisas övergripande statistik av tandvårdskonsumtionen fördelad på bastandvård och protetik. Vidare redovisar utredningen uppgifter om tandvårds- kostnader på individnivå och tandvårdskonsumtionen på åtgärds- nivå. I kapitlet görs även en statistisk studie av olika socioekono- miska faktorers betydelse för tandvårdskonsumtionen. Avslut- ningsvis ges en internationell överblick av tandvårdskonsumtionen i andra länder. Vid utformningen av ett reformerat tandvårdsstöd är det centralt att ha god kunskap om hur tandvårdskonsumtion och tandvårds- kostnader fördelar sig i befolkningen. Detta är även en nödvändig grund för att kunna beräkna de ekonomiska konsekvenserna av förslagen till nytt tandvårdsstöd. Utredningen har i sina analyser av tandvårdskonsumtionen utgått från databas för tandvård. I databas finns en heltäckande statistik över de statliga utgifterna i tandvårdsstödet och hur de fördelar sig mel- lan privata och offentliga vårdgivare. Det finns emellertid ingen samlad statistik över tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader på individ- och åtgärdsnivå. I flera landsting finns statistiskt underlag om hur tandvårdskonsumtionen ser ut inom folktand- vårdens område, men statistik på nationell nivå saknas. Den mest heltäckande statistikkällan som finns avseende tandvårdskonsum- tionen på åtgärdsnivå är därför administrativa system för hantering av tandvårdsstödet. Den statistik som finns i databas går att följa på individ- och åtgärdsnivå för av de totala statliga utgifterna. Statistiken går vidare att följa på individ- och åt- gärdsnivå för av alla patienter, vilket motsvarar cirka 1,6 miljoner personer (se tabell 3.1). Orsaken till att statistiken representerar en högre andel av utgifterna än av andelen patienter är att det i databasen finns mer statistik över kostsam vård än över mindre kostsam vård. Detta förklaras av att kostsam vård, främst protetiska behandlingar, i stor utsträckning förhandsprövas och därför alltid registreras i databasen. Däremot registreras mindre kostsam vård i lägre utsträckning på individ- och åtgärdsnivå. Tandvårdskonsumtionen hos de patienter som inte finns registre- rade på individnivå i databasen består således främst av mindre kostsam vård. Detta medför att den tillgängliga statistiken ger en överskattning av andelen patienter med höga tandvårdskostnader. Utgifter i det statliga tandvårdsstödet, Utgifter som går att följa på Andel av utgifterna som går (miljarder kronor) att följa på individ- och (miljarder kronor) 2,85TPF FPT Antal patienter som går att Andel av patienterna som går följa på individ- och åtgärds- att följa på individ- och Källor: , egna beräkningar. Det finns vissa skillnader i representationen av privata vårdgivare och folktandvården i databasen såvitt avser statistik på individ- och åtgärdsnivå. Privattandvården står för av vuxen- 1TP PT Utfallet på anslaget 13:1 Tandvårdsförmåner m.m. är dock på grund av förändrade redovisningsprinciper endast . I databasen är antalet patienter hos privata vårdgivare underrepresenterat. De privata vårdgivarnas andel av de totala kostnaderna på individ- och åtgärdsnivå är dock väl representerat. Utredningens samlade bedömning är att den tillgängliga statisti- ken utgör ett tillräckligt underlag för att ge en övergripande bild av tandvårdskonsumtionen och tandvårdskostnaderna. Det bör dock påpekas att det i databasen finns en överrepresentation av patienter med höga tandvårdskostnader och en underrepresentation av patienter med lägre tandvårdskostnader. I databas registreras alla utbetalningar från det statliga tandvårdsstödet genom att vårdgivarna skickar in s.k. sam- lingsräkningar till . På samlingsräkningen finns bland annat uppgifter om vårdgivarens debiterade pris och begärd ersättning från . Begärd ersättning redovisas uppdelad på bastandvård, protetik och patienter med förhöjd ersättning. Till samlingsräkningen bifogas den s.k. tandvårdsräk- ningen, som innehåller en beskrivning av vilka åtgärder som utförts på patienten. Tandvårdsräkningen innehåller uppgifter om vård- givarens pris och begärd ersättning från för respektive åtgärd. av alla tandvårdsräkningar skickades in elektroniskt. För dessa registreras även tillhörande tand- vårdsräkning elektroniskt. För de samlingsräkningar som skickas in manuellt registreras tillhörande tandvårdsräkning i databasen för patienter och som utför protetiska åtgärder. För denna grupp registreras alla tandvårdsräkningar för att kunna beräkna individens totala tandvårdskostnader och berättigande till högkostnadsskydd inom ramen för det särskilda högkostnads- skyddet för personer . 3.2En övergripande bild av tandvårdskonsumtionen I de följande avsnitten presenterar utredningen hur dagens kon- sumtion av tandvård ser ut med utgångspunkt från statistik i För- säkringskassans databas. Utredningen har följt tandvårdskonsum- tionen –2005. det statliga tandvårdsstödet ökat kraftigt. Den största andelen av tandvårdsstödet har betalats ut till privata vårdgivare. Utgifterna avseende protetiska behandlingar har ökat mest. –ökade det utbetalda tandvårdsstödet från till . var utbetal- ningarna som störst, . Den mest markanta ökningen har skett –2004, dvs. åren närmast efter införandet av högkostnadsskyddet för äldre, den s.k. 65+reformen. Mellan åren 2002–ökade det utbetalda tandvårdsstödet med och mellan åren 2003–2004 fortsatte ökningen med . Totalt ökade det utbetalda tandvårds- stödet med –2004. 3.2.1Fördelning mellan privata och offentliga vårdgivare Den största andelen av tandvårdsstödet har betalats ut till privata vårdgivare. utbetalades av tandvårdsstödet till privata vårdgivare, till folktandvården och till andra vårdgivare t.ex. tandvårdshögskolor. –2002 var andelen som betalades ut till respektive sektor i princip oförändrad. Andelen utbetalningar till privata vårdgivare ökade från 66 pro- cent 2003. Ökningen sammanfaller med in- förandet av 65+reformen. har dock en viss förskjutning från privata vårdgivare till folktandvården skett. Andelen utbetalningar till privata vårdgivare var dock fortfarande . Tabell 3.2 Utbetalt tandvårdsstöd till olika vårdgivare, –2005 () Källor: , egna beräkningar. 3.2.2Fördelning mellan olika behandlingar Tandvårdsstödet har traditionellt delats in i bastandvård och prote- tisk vård. Bastandvård är sådan tandvård som omfattar undersök- ningar samt förebyggande och reparativ vård av befintliga tänder. Protetiska åtgärder omfattar behandlingar med inriktning på ersättning av förlorade tänder och förutsätter tandteknikeråtgärder. I en statistisk indelning brukar även kostnader för tandreglering föras till de protetiska åtgärderna. I dagens tandvårdsstöd finns även ett särskilt stöd till personer som har långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av sjukdom eller funktionshinder. Dessa patienter får ersättning med dubbla grundbelopp för all bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. fick patienter med förhöjd ersättning av stödet. hade denna andel minskat något. Då detta stöd utgör en mycket liten del av det totala tandvårdsstödet har det i den fortsatta beskrivningen exkluderats. Utredningen bedömer att konsumtionen i denna grupp inte har någon avgörande betydelse för hur tandvårds- konsumtionen i stort fördelar sig mellan olika behandlingar och olika vårdgivare. Diagram 3.1 Andel bastandvård och protetik, –2005 Källor: , egna beräkningar. Bastandvården svarar för den övervägande delen av all tandvård som utförs. Av det utbetalade tandvårdsstödet gick till åtgärder inom bastandvården. Protetiska åtgärder svarade för av det utbetalda tandvårdsstödet. skedde en kraftig förskjutning i tand- vårdskonsumtionen från bastandvård till protetik. Andelen tand- vårdsstöd som betalades ut för protetiska åtgärder ökade från till . Ökningen fortsatte för att sedan minska något , då de protetiska åtgärderna uppgick till av det utbetalda tandvårds- stödet. Den kraftiga ökningen av protetiska åtgärder sammanfaller tids- mässigt med 65+reformens införande. Reformen är naturligtvis en viktig faktor för att förklara den förskjutning av vårdkonsumtionen som skett . Av diagram 3.1 framgår dock att en viss förskjutning mellan bastandvård och protetik skedde första år, då subventionen av protetiska åtgärder inte var lika stor. Denna underliggande konsumtionsförändring för- stärktes av 65+reformen, men märks även bland patienter . Ökningen bland patienter är inte lika stor, men utredningen kan konstatera att det tycks finnas en förskjut- ning av vårdkonsumtionen mot protetiska behandlingar, oaktat förstärkta subventioner. 3.2.3Fördelning mellan olika behandlingar och olika vårdgivare För att få en övergripande bild av vilken vård som utförs i respek- tive sektor har i tabell 3.3 bastandvård och protetik fördelats efter privat och offentlig sektor.TPF2FPT Av tabellen framgår att den största delen av tandvårdsstödet avseende bastandvård, , betalas ut till privata vårdgivare. Fördelningen mellan de båda sektorerna har varit relativt –2005 om än med en liten ökning av de privata vårdgivarnas andel. 2TP PT Att en liten del av vården utförs av övriga vårdgivare har i detta sammanhang förbisetts men som framgår av tabell 3.2 svarar dessa vårdgivare för en mycket liten andel av den utförda vården. SOU 2006:71 Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader Andel av bastandvård och protetik som utförs av privata respektive offentliga vårdgivare, –2005 Källor: , egna beräkningar. Även för protetiska åtgärder betalas den största andelen av tand- vårdsstödet till privata vårdgivare, . Andelen minskade för att i samband med 65+reformens införande kraftigt öka 2002–2003. –2005 har andelen till privata vårdgivare dock minskat något. 3.3Tandvårdskonsumtionen på individ- och åtgärdsnivå För att få en mer detaljerad beskrivning av tandvårdskonsumtionen behöver konsumtionen studeras på åtgärdsnivå. Detta kan ske med utgångspunkt i de tandvårdsräkningar som registreras i Försäk- ringskassans databas. För av utgifterna går det att följa fördelningen på individ- och åtgärdsnivå, vilket motsvarar av alla patienter. Detta beskrivs närmare ovan, se tabell 3.1. Tandvårdskonsumtionen hos de patienter som inte finns registrerade på individnivå i databasen består således främst av mindre kostsam vård. Detta medför att den tillgängliga statistiken ger en överskattning av andelen patienter med höga tandvårdskost- nader. Som beskrivs ovan finns det även vissa skillnader i representatio- nen av privata vårdgivare och folktandvården i databasen såvitt avser statistik på individ- och åtgärdsnivå. Privattandvården står för av vuxentandvården. I databasen är antalet patienter hos privata vårdgivare underrepresenterat men de privata vårdgivarnas andel av de totala kostnaderna är dock väl represente- rat. Statistiken i databas omfattar i princip endast sådan tandvård som genererar tandvårdsersättning enligt förord- ningen om tandvårdstaxa. Det finns ingen skyldighet för vårdgivare att rapportera annan vård till . Vidare saknas statistik om vilka behandlingar som utförs inom ramen för den s.k. abonnemangstandvården och vilka behandlingar som görs vid akut- åtgärder. Dessa åtgärder registreras som en egen åtgärdskod utan vidare beskrivning om dess innehåll. I statistiken kan således akuta åtgärder och abonnemangspatienter följas men uppgifter om vilka behandlingar som utförts saknas. Även om det befintliga datamaterialet inte är heltäckande bedömer utredningen att det är ett tillräckligt underlag för att ge en övergripande beskrivning av tandvårdskonsumtionen på individ- och åtgärdsnivå. Det bör dock påpekas att det i databasen finns en överrepresentation av patienter med höga tandvårdskostnader och en underrepresentation av patienter med lägre tandvårdskostnader. 3.3.2Vilka åtgärder är vanligast? Tandvårdskonsumtionen kan analyseras utifrån en beskrivning av vilka åtgärder som är vanligast förekommande. En övervägande majoritet av de åtgärder som utförs inom tandvården är behand- lingar som tillhör bastandvården. av samtliga åtgärder som genomfördes var bastandvård. Inom bastandvården var de vanligaste åtgärderna fyllningar dvs. lagningar av hål, (åtgärd 55), och undersökning av tandläkare (åtgärd 11). Dessa åtgärder svarade för av de utförda åtgärderna. Andra vanliga åtgärder var förebyggande åtgärder (åtgärd 22 och 24), akuta åtgärder (åtgärd 91), tandutdragning (åtgärd 31) och röntgenundersökning (åtgärd 13). Den enda protetiska åtgärden bland de tio vanligaste åtgärderna var kronor (åtgärd 62). Av tabell 3.4 framgår de tio vanligaste åtgärderna i olika ålders- grupper.TPF3FPT Tabellen visar att ett fåtal åtgärder svarar för en över- vägande del av det totala antalet utförda åtgärder i samtliga ålders- grupper. De tio vanligaste åtgärderna svarar för av det totala antalet utförda åtgärder. Åtgärderna som anger att patienten har ett abonnemangsavtal (åtgärderna 97 och 98) finns med bland de tio vanligaste åtgärderna för åldersgrupperna 20–29 och 30–39. I åldersgruppen 20–29 utgör 3TP PT Nollkodade åtgärder har ej beaktats. antalet abonnemang av det totala antalet utförda åtgärder och för åldersgruppen 30–39 är abonnemangens andel . I åldersgrupperna förekommer inte abonne- mangstandvården bland de tio vanligaste åtgärderna. Åtgärden för akutbesök (åtgärd 91) finns med bland de tio vanligaste åtgärderna i samtliga åldersgrupper. Åtgärden svarar för av det totala antalet utförda åtgärder och är i princip lika stor i alla åldersgrupper. Vilken behandling som utförts akut fram- går dock inte av statistiken. Tabell 3.4 De tio mest utförda åtgärderna och dess andel av det totala antalet utförda åtgärder, andel av totalt antal åtgärder Källor: , egna beräkningar. 3.3.3Vilka åtgärder kostar mest? Tandvårdskonsumtionen kan även analyseras utifrån åtgärdernas andel av de totala utgifterna i tandvårdsstödet. I tabell 3.5 presente- ras de tio åtgärder som svarar för de största utgifterna i tandvårds- stödet. Det är dock viktigt att påpeka att analysen avser enskilda åtgärder och att det i många vanliga behandlingssituationer används flera åtgärder i kombination. Analysen ger därför inte en hel- täckande bild av hur stor andel av de totala utgifterna som olika behandlingar svarar för. Analysen utifrån andel av totala utgifter visar i likhet med analy- sen utifrån andel av totalt antal åtgärder att ett fåtal åtgärder svarar för en övervägande del av tandvårdskonsumtionen. De åtgärder som genererar högst utgifter är dock inte desamma som de åtgärder som förekommer i störst antal. De till antalet mest förekommande åtgärderna avser som beskrivs ovan främst bastandvård, t.ex. undersökning och fyllningar (lagning av hål). De åtgärder som genererar högst utgifter är dock främst protetiska åtgärder. De mest kostsamma åtgärderna är kronor och implantatbehand- lingar. Tillsammans svarar dessa åtgärder för av de totala utgifterna i tandvårdsstödet.