sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — Skälen för detta är bl.a. att en särlösning som innebär att grundstödet införs och verkar parallellt med det befintliga tandvårdsstödet bedöms med- föra ökade administrativa kostnader. Det riskerar även att skapa otydligheter gentemot patienten om vad tandvårdsreformen inne- bär. Utredningen bedömer att införandet av grundstödet kommer att leda till en ökning av antalet utbetalningar från tandvårdsstödet. Kontroller av grundstödet behöver göras på ett effektivt sätt för att minimera risker för missbruk och felaktigt utnyttjande. De regler som finns i 20 kap 4 a § lagen om allmän försäkring kommer även att gälla för grundstödet och utredningens bedömning är att det inte krävs några anpassningar i denna reglering med anledning av reformens införande. Utredningens förslag: Ett grundstöd skall införas som innebär att en ny åtgärd benämnd tandhälsobesök införs i tandvårdsstödet. I tandhälsobesöket skall ingå 1.klinisk undersökning och diagnostik inklusive nödvändiga röntgenbilder för att vårdgivaren skall kunna registrera före- komst av karies och parodontit, 2.klinisk undersökning och diagnostik av munslemhinnor, 3.bedömning av aktuell sjukdomsrisk, 5.borttagande av mjuka beläggningar (plack) och synlig tandsten (salivsten), samt 6.bedömning av behov av ytterligare undersökning, behandling och kompletterande röntgenundersökning. Om patienten har behov av det skall även fluorlackning och enklare justeringar av fyllningar ingå. Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:27: Överensstämmer i huvudsak med förslaget. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna tillstyrker principförslaget. anser att ett skydd mot höga kostnader borde ha prioriterats. (Tjänstetandläkarna) framför att föreningen är tveksam till att det skulle kunna inrymmas en rätt att få en översiktlig kostnadsberäkning för det fall att ytterligare vård bedöms angelägen. Tjänstetandläkarna anser också att man skulle kunna skapa ett förstärkt tandhälsobesök som inrymmer en full- ständig undersökning som kan ligga till grund för fastställande av terapi, som sedan kan genomföras i direkt anslutning till tand- hälsobesöket eller . fram- håller att det inte är möjligt att överallt rekrytera en tandhygienist och sysselsätta denna fullt ut. saknar en beskrivning av hur det skall fungera för individer med behov av stödbehandling på grund av sjukdomsrisk för insjuknande eller pågående grad av karies- och parodontitsjukdom samt individer som har behov av reparativ tandvård i anslutning till tandhälso- besöket. Skälen för utredningens förslag: Den egna vården är viktig ur ett tandhälsoperspektiv. Ett led i egenvården är att regelbundet besöka tandvården i förebyggande syfte. De regelbundna besöken bidrar till patientens kunskaper om vad man kan göra för att bibe- hålla eller förbättra tandhälsan. Vidare kan tecken på karies och tandlossning upptäckas tidigare hos dem som går regelbundet. Grundstödet bör därför omfatta ett besök i tandvården, som inne- håller en undersökning och viss förebyggande vård. Utredningen har valt att benämna åtgärden tandhälsobesök. Genom att priori- tera ett statligt stöd till förebyggande tandvård skapas förutsätt- ningar för att bibehålla och utveckla en god tandhälsa, vilket är det bästa skyddet mot höga kostnader. Vid tandhälsobesöket bör patienten genomgå en undersökning och få ett hälsorådgivande samtal som skall ge patienten informa- tion om sin tandhälsa och vad han eller hon själv kan göra för att bibehålla eller förbättra sin tandhälsa samt en uppfattning om sitt vårdbehov. De åtgärder utredningen anser bör ingå i tandhälso- besöket är viktiga för att kunna upptäcka och förebygga sjukdomar i munnen. Vid tandhälsobesöket bör patienten också få en ungefär- lig kostnadsuppskattning av det aktuella vårdbehovet, se även I samband med tandhälsobesöket kan vårdgivaren även vid behov ge patienten annan tandvård, exempelvis reparativ behandling. Det hälsorådgivande samtalet fyller en viktig funktion när det gäller att göra patienten medveten om vikten av god egenvård. Samtalet bör bidra till att, vid behov, förändra vanor och beteenden som rör patientens tandhälsa. Det bör så långt som möjligt ut- formas som en dialog med patienten och budskapet bör förmedlas så att patienten själv kan fatta beslut om tandhälsofrämjande för- ändringar. I samtalet bör patientens kunskaper och självupplevda hälsa beaktas. Det är viktigt att samtalet utformas så att patienten är delaktig och tar ett eget ansvar för sin tandhälsa. Den undersökning och vård som ges till patienten i det enskilda fallet måste bygga på patientens individuella förutsättningar och behov. Det innebär att vissa patienter inte behöver få del av samt- liga åtgärder som utredningen föreslår. Tandhälsobesökets omfatt- ning är därmed beroende av den enskilde tandläkarens eller tand- hygienistens professionella bedömning. Definitionen av innehållet syftar till att ge patienten förutsättningar för att kontrollera att den fått den tandvård som han eller hon har rätt att begära. Utredningen framhöll i delbetänkandet att innehållet i tand- hälsobesöket leder till att en hög andel av besöken kan utföras av tandhygienister, eftersom deras kompetens är särskilt inriktad på hälsobefrämjande och förebyggande tandvård. Utredningens för- slag bör därmed leda till att tandhygienisterna får en tydlig och framträdande roll när det gäller undersökningar av vuxna. Detta är viktigt för att vårdgivarna skall kunna möta den ökning av efter- frågan som en omfattande tandvårdsreform bedöms medföra. I beräkningen av ersättningen för tandhälsobesöket har utredningen dock tagit hänsyn till att åtgärden kommer att utföras även av tandläkare. Vad gäller hur grundstödet skall fungera för patienter med grav parodontit hänvisas till avsnitt 7.2.3. Förslaget föranleder en ny bestämmelse, 2 a §, i förordningen om tandvårdstaxa. Utredningens förslag: Grundstödet skall utgöras av ett fast belopp om . Ersättningen skall beräknas i artondelar, där varje artondel motsvarar en månad. Om än 18 månader förflutit sedan det senaste ersättningsberättigande tandhälsobesöket, betalas en proportionellt beräknad mindre andel av ersättningen ut. Ersättning betalas inte ut om än 12 månader förflutit sedan det senaste ersättningsberätti- gande tandhälsobesöket. Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:27: Överensstämmer med förslaget. Remissinstanserna: Flera remissinstanser, däribland , Tjänstetandläkarna, , , och anser att systemet med arton- delar blir administrativt krångligt. , Konsument- verket m.fl. anser också att det finns en risk för att ett arton- månadersintervall uppfattas som norm. Tjänstetandläkarna ifråga- sätter utredningens val av utgångspunkt för beräkningen av ersätt- ningsbeloppet och menar att det hade varit bättre att utgå ifrån behandlingspaket 3, eftersom behandlingen förutsätts utföras av tandhygienist. och anser att vårdgivarna inte bör belastas med att hålla reda på när patienten senast gjorde ett tandhälsobesök. Skälen för utredningens förslag: Det nya tandvårdsstödet omfattar ett generellt stöd till hela den vuxna befolkningen. Stödet innebär att patienternas andel av tandvårdskostnaderna minskar medan statens finansieringsandel ökar. Utredningen har konstate- rat att tandvårdsmarknaden i flera avseenden fungerar på ett brist- fälligt sätt. I och med att statens finansieringsandel ökar försvagas patientens respektive vårdgivarens incitament att hålla kostnaderna nere. Mot denna bakgrund anser utredningen att stödet inte bör utformas så att staten står hela risken för eventuella kostnads- ökningar. I stället bör stödet utformas på ett sätt som ger förutsäg- barhet och kontroll över de statliga utgifterna. Detta sker bäst genom ett fast ersättningsbelopp för varje tandhälsobesök. Av utredningsdirektiven framgår att grundstödet bör vara till- räckligt högt för att den som behöver undersöka sin tandhälsa med ungefär 18 månaders mellanrum skall kunna göra detta samt få viss förebyggande vård utförd mot en patientkostnad som vid stödets införande är i nivå med dagens genomsnittliga kostnad för ett besök i den öppna hälso- och sjukvården. Mot denna bakgrund har utredningen beräknat det fasta subventionsbeloppet till för en artonmånadersperiod. Ersättning för ett tandhälsobesök lämnas med som lägst var tolfte månad och som högst . Grundstödets utformning innebär att det införs en tidsgräns för rätten till ersättning för tandhälsobesöket. Någon motsvarande tidsgräns finns inte i det befintliga tandvårdsstödet, med undantag för vissa regler gällande t.ex. protetisk behandling och tand- reglering. De tidsgränser som finns omfattar en begränsad målgrupp och administreras och kontrolleras genom för- handsprövningar. Målgruppen för grundstödet är i princip hela den vuxna befolkningen och ett stort antal utbetalningar inom grund- stödet kommer att göras . Detta innebär att det kommer att ställas stora krav på när det gäller administratio- nen av stödet. Införandet av en tidsgräns i grundstödet innebär att vårdgivaren, för att kunna debitera patienten rätt pris, måste ha information om när patientens senaste ersättningsberättigande tandhälsobesök ägde rum. Detta ställer krav på att tidpunkten för samtliga patienters tandhälsobesök registreras av och att det är möjligt för vårdgivaren att ta del av informationen. Detta gäller oavsett hur beloppet beräknas, dvs. oberoende av om beloppet endast betalas ut som en klumpsumma eller om beloppet kan betalas ut i en mindre del baserat på artondelar. Remissinstansernas invändningar är till stor del hänförliga till införandet av en tidsgräns och de därmed sammankopplade kraven på administrationen av stödet. Utredningens direktiv anger att en sådan tidsgräns skall ligga till grund för hur ofta ersättningen för grundstödet kan betalas ut. Utredningen har förståelse för remissinstansernas farhågor om att förslaget kan ha konse- kvenser som är betänkliga från administrativ synpunkt och anser att utvecklingen av ett användarvänligt och ändamålsenligt IT-stöd är en förutsättning för att det föreslagna grundstödet skall kunna fungera. Ersättningen skulle i och för sig kunna lämnas med ett samlat belopp som betalas ut en gång . Detta skulle emellertid innebära att patienter med behov av att göra tandhälso- besök med kortare intervall än 18 månader, t.ex. var tolfte månad som är ett vanligt intervall, skulle få betala hela kostnaden utan subvention för vartannat tandhälsobesök. Utredningen menar att dylika konsekvenser, om möjligt, bör undvikas. De kan bland annat leda till att patienter som behöver kortare revisionsintervall än 18 månader väljer att förlänga revisionsintervallet av ekonomiska skäl. Det torde finnas risk för dylika effekter inte minst i de grupper som avstår från regelbundna tandvårds- besök av ekonomiska skäl. Genom att göra det möjligt att lämna ersättning än anser utred- ningen att patientens behov ställs i fokus och att intervallet om arton månader inte behöver vara en strikt norm. Utredningen har, i beräkningen av ersättningen, utgått från priset för det så kallade behandlingspaket 2, vilket är undersökning som utförts av tandläkare. Behandlingspaket 3 omfattar undersök- ning som utförs av tandhygienist. De två behandlingspaketen är dock inte helt jämförbara, eftersom man i det senare utgår från att behandlingstiden för tandhygienisten är längre än för tandläkaren. Priset för behandlingspaket 3 är därför enbart marginellt lägre än det för behandlingspaket 2. Förslaget föranleder ändringar i 4 och 8 §§ förordningen om tandvårdstaxa. 7.2.3Grundstödet och dagens statliga tandvårdsstöd Utredningens förslag: Ersättningen med ett grundbelopp skall tas bort för olika typer av undersökning (åtgärderna 11 och 12). När det gäller förebyggande åtgärder av mindre omfattning (åtgärd 24) skall ersättningen med ett grundbelopp och med ett och ett halvt grundbelopp tas bort. Ersättning med ett grund- belopp för förebyggande åtgärder och avlägsnande av belägg- ning, tandsten m.m. (åtgärd 22) skall endast lämnas till personer med grav parodontit. För personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder lämnas inte ersättning med dubbelt belopp för tandhälsobesöket. Delbetänkandet SOU 2006:27: Förslaget är nytt i förhållande till delbetänkandet. Bakgrund: Dagens statliga tandvårdsstöd regleras i förordningen om tandvårdstaxa. Ekonomiskt stöd ges för bl.a. bastandvård. 8 § förordningen om tandvårdstaxa framgår att lämnar ersättning för åtgärder inom bastandvården med fasta krontalsbelopp för varje åtgärd, s.k. grundbelopp. Grundbeloppens storlek framgår av tandvårdstaxan och finns i en bilaga till förord- ningen. Utgångspunkten är att ett grundbelopp lämnas för den åtgärd som är aktuell. Om patienten fyller minst det år som vården ges lämnas enligt 9 § förordningen om tandvårdstaxa ersätt- ning med ett och ett halvt grundbelopp för vissa i paragrafen upp- räknade åtgärder. För personer som har ett långvarigt och väsent- ligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder lämnas enligt samma paragraf ersättning med dubbla grundbelopp för all bastandvård som är nödvändig på grund av sjukdomen eller funktionshindret. Skälen för utredningens förslag: Utredningen anser att åtgärderna 11 (undersökning), 12 (undersökning och diagnostik utförd inom tandhygienistens kompetensområde) och 24 (före- byggande åtgärder av mindre omfattning) enligt bilagan till förord- ningen om tandvårdstaxa kan ersättas med två nya åtgärder, 10.1 (tandhälsobesök utfört av tandläkare) och 10.2 (tandhälsobesök utfört av tandhygienist). Som framgår av utredningens förslag i avsnitt 7.2.2 skall ersättning för ett tandhälsobesök lämnas med som lägst var tolfte månad och som högst . Mot denna bakgrund anser utredningen att det inte kommer att finnas behov av att behålla den ersättning med ett och, i vissa fall, ett och ett halvt grundbelopp som lämnas för åtgärderna 11, 12 och 24. En patient skall visserligen också vid andra tillfällen än vid tandhälsobesöket kunna få denna behandling om han eller hon så önskar, men det kommer då inte att lämnas någon ersättning från det statliga tandvårdsstödet för dessa åtgärder. När det gäller personer som har ett långvarigt och väsent- ligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder lämnas högst ersättning för ett tandhälsobesök enligt utredningens förslag i avsnitt 7.2.2. Utredningen anser dock att ersättning med dubbla grundbelopp för åtgärderna 11, 12 och 24 också fortsättningsvis bör lämnas till dessa personer eftersom de har ett väsenligt ökat behov av tandvård. När det gäller personer som fyller minst det år som vården ges lämnas ersättning med ett och ett halvt grundbelopp för den förebyggande åtgärden 22, vilken innefattar bl.a. avlägsnande av beläggning och tandsten. För personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av långvarig sjuk- dom eller funktionshinder lämnas ersättning med dubbla grund- belopp för denna åtgärd. Utöver dessa personkategorier finns det personer som har behov av sådana förebyggande åtgärder som ingår i dagens åtgärd 22 oftare än var tolfte månad. Detta gäller främst personer med diagnosen grav parodontit, dvs. allvarlig tandloss- ningssjukdom. För att dessa personer inte skall riskera en försäm- ring av sin sjukdom föreslår utredningen att de bör kunna få ersätt- ning för denna behandling även efter det att grundstödet införts. Förslaget innebär således att personer med diagnosen grav paro- dontit bör kunna få ersättning från tandvårdsstödet för åtgärd 22 även om ersättning för tandhälsobesök lämnats. Sammanfattnings- vis anser utredningen att ersättning för åtgärd 22 endast bör lämnas med ett grundbelopp för personer med grav parodontit, med ett och ett halvt grundbelopp för personer som fyller minst det år vården ges samt med två grundbelopp för personer som har ett långvarigt och väsentligt ökat behov av tandvård på grund av lång- varig sjukdom eller funktionshinder. Utredningen anser att diagno- sen grav parodontit med pågående aktiv sjukdomsprocess bör defi- nieras som att patienten har en förlust av minst en tredjedel av tandbenet och har tandköttsfickor överstigande som blöder vid upprepad sondering. har ett kontrollsystem som innebär att en vårdgivare, som för en patient debiterar åtgärd 22 oftare än , måste förklara varför just denna patient behöver behandlingen så ofta. Detta görs för att minimera risken för över- utnyttjande av tandvårdsstödet och för att minimera riskerna för diagnosglidning, dvs. att vårdgivare använder sig av åtgärd 22 oftare än vad patientens tandhälsa kräver. Utredningen anser att Försäk- ringskassans kontrollsystem även i fortsättningen bör ha sådana spärrar. Förslaget föranleder ändringar i 9 § förordningen om tand- vårdstaxa samt i punkterna 11, 12 och 24 i bilagan till förordningen. Förslaget innebär vidare att det införs två nya punkter, 10.1 samt 10.2, i bilagan till förordningen om tandvårdstaxa. Utredningens bedömning: Vårdgivarens pris för tandhälso- besöket bör inte regleras. Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:27: Utredningen föreslog två alternativ: fri prissättning eller att vårdgivaren skulle följa ett fast angivet pris för att tandvårdsersättning skulle lämnas. Utredningen förordade alternativet fri prissättning. Remissinstanserna: Majoriteten av remissinstanserna tillstyrker det alternativ som utredningen förordade. Pensionärernas Riksorga- nisation anser att vårdgivaren bör följa ett fast pris för att tand- vårdsersättning skall lämnas. Skälen för utredningens bedömning: Utredningen anser att tandvårdsmarknaden fungerar otillfredsställande. Det offentliga kan genom olika former av regleringar få marknaden att fungera bättre. Det starkaste sättet är att införa prisreglering. Prisreglering är dock ett mycket starkt ingrepp på en marknad och utredningen anser inte att bristerna på tandvårdsmarknaden är så omfattande att de motiverar en sådan ekonomisk reglering. Dessutom är svårig- heterna med att utforma ett optimalt regelverk stora. Utredningen anser därför inte att vårdgivarens pris för tandhälsobesöket bör regleras. Utredningen lämnar i detta delbetänkande ett flertal förslag som syftar till att stärka patientens ställning och i övrigt utveckla konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Vidare lämnar utredningen förslag till en på förhand definierad process för att följa upp och utvärdera införandet av grundstödet. Resultatet av utvärderingen bör kunna ligga till grund för ett eventuellt framtida beslut om änd- ringar av prissättningen av tandhälsobesöket om det visar sig att prisutvecklingen leder till en kraftig urholkning av subventionen. Se vidare avsnitt 7.4 och kapitel 6. 7.2.5Kallelse till nytt tandhälsobesök Utredningens förslag: Vårdgivaren skall, i den mån det är möj- ligt, inom lämplig tid kalla patienten till ett nytt tandhälsobesök. Kallelsen skall innehålla uppgifter om vad besöket omfattar och en prisuppgift för det. Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:27: Överensstämmer i huvudsak med förslaget. Remissinstanserna: och är positiva till förslaget. Skälen för utredningens förslag: Det är av väsentlig betydelse för patientens tandhälsa att han eller hon regelbundet besöker tandvården. Grundstödet ger ett gott incitament för patienter att regelbundet gå till tandvården, men även andra faktorer är viktiga för att åstadkomma regelbundna besök hos tandvården. Ett viktigt instrument är att vårdgivarna kallar sina patienter till nästa tand- hälsobesök. anges i 2 § förordningen om tandvårdstaxa att vårdgivaren bör se till att den försäkrade kallas till ny undersökning inom lämplig tid. Utredningens förslag är att bestämmelsen skärps så att vårdgivaren skall kalla patienten till ett nytt tandhälsobesök. Syftet är att betona vårdgivarens ansvar för att regelbundet kalla sina patienter till tandhälsobesök. Utredningen anser således att det är viktigt att patienten kallas till regelbundna tandhälsobesök. Vidare anser utredningen att det av kallelsen bör framgå dels vilken behandling han eller hon kan väntas få, dels en prisuppgift för denna behandling. Ett syfte med att ställa ett krav på prisuppgift är att göra det lättare för patienten att jämföra priser hos olika vårdgivare. För patienten är det natur- ligtvis också en fördel att i förväg känna till kostnaden för tand- hälsobesöket. Det ankommer på vårdgivaren att göra en individuell bedömning av när patienten bör göra sitt nästa tandhälsobesök. Om vårdgiva- ren kallar en patient till ett nytt tandhälsobesök oftare än kommer det att framgå av kallelsen att patientens pris blir högre eftersom ersättningen från tandvårdsstödet blir lägre om patienten gör tätare tandhälsobesök än . Utredningen anser att skyldigheten att kalla patienten endast bör gälla i den mån det är möjligt för vårdgivaren att göra detta. För det fall att en patient flyttar eller en vårdgivare avser att minska omfattningen av eller lägga ner sin verksamhet kan en sådan skyl- dighet inte föreligga. I en sådan situation kan det istället vara lämp- ligt att vårdgivaren meddelar sina patienter att de inte kommer att kallas till ett nytt tandhälsobesök. Förslaget föranleder en ny bestämmelse, 2 b §, i förordningen om tandvårdstaxa. 7.2.6Skriftlig behandlingsplan med prisuppgifter Utredningens förslag: Vårdgivaren skall ge patienten en skriftlig behandlingsplan för det fall han eller hon utöver tandhälsobesöket behöver ytterligare behandling . Av behandlings- planen skall framgå den föreslagna behandlingen inklusive prisuppgift, odontologiska skäl för föreslagen behandling, samt alternativa behandlingsförslag inklusive prisuppgift för dessa. Principförslaget i delbetänkandet SOU 2006:27: Överensstämmer i huvudsak med förslaget. Remissinstanserna: anser att frågan måste behandlas med viss pragmatism, exempelvis bör information om behandlingsplan och pris i vissa fall kunna lämnas muntligt. Skälen för utredningens förslag: En viktig faktor för att tand- vårdsmarknaden skall fungera bättre är att patienterna blir mer medvetna om bland annat priser och behandlingsalternativ. är det reglerat i tandvårdslagenTPF1FPT att vårdgivaren skall upplysa patienten om dennes hälsotillstånd och om de behandlingsmetoder som står till buds. I samma lag anges vidare att vårdgivaren skall upplysa patienten om kostnaden innan en undersökning eller viss behandling påbörjas. Om det behövs en följd av behandlingar skall vårdgivaren upplysa patienten om de beräknade sammanlagda kostnaderna för behandlingarna. Även i lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens områdeTPF2FPT finns det bestämmelser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att ge patienten individuellt anpassad information om sitt hälsostillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Dessa bestämmelser reglerar dock inte hur detta skall göras. KonsumentverketTPF3FPT och KonkurrensverketTPF4FPT har i rapporter till regeringen föreslagit bland annat att vårdgivaren skall åläggas att ge patienten en skriftlig behandlingsplan där den föreslagna behandlingen och det uppskattade priset för den framgår, detta som ett led i att stärka patientens ställning. Utredningen instämmer i verkens förslag och anser att det även bör regleras hur patienten skall få denna information och föreslår 1TP PT 3 och 4 §§ tandvårdslagen (1985:125). 2TP PT 2 kap. 2 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. 3TP PT (2003). 4TP PT (2004). därför att vårdgivarna bör åläggas en skyldighet att ge patienten en skriftlig behandlingsplan när han eller hon behöver behandling ut- över tandhälsobesöket. Av behandlingsplanen bör den behandling som vårdgivaren föreslår samt det uppskattade priset för den fram- gå. Utöver detta bör alternativa behandlingsförslag inklusive pris- uppgift för dessa framgå av behandlingsplanen. Vårdgivaren bör även motivera valet av behandling utifrån odontologiska skäl.