sou · GUB384 · 2007-01-01 00:00:00 — Statskontoret bör inom ramen för det av mig föreslagna uppdraget att följa upp den kommunal- ekonomiska utjämningen (se kapitel 3) ansvara för uppföljningen. Statistiken över byggnadsarbetarlönerna beställs från SCB, och bör avse det vid uppdateringstillfället senast tillgängliga kalenderåret. 5.4Ekonomiska konsekvenser av förslaget Förslaget innebär enligt min mening en väsentligt bättre skattning av kommunernas strukturellt betingade kostnader vid investeringar i byggnader och anläggningar än den variabel som används . Som framgått överskattar statistiken över kostnader för grupp- byggda småhus av allt att döma kostnadsskillnaderna mellan kom- munerna vid nybyggnation och återinvesteringar i byggnader och anläggningar. Problemet med de stora trappstegen mellan de olika regionerna som finns i dagens utjämning minskar med mitt förslag, i och med att förslaget innehåller fler regioner, och på grund av att den totala spännvidden i kostnader minskar, även om det inte varit möjligt att helt eliminera problemet med trappstegseffekter. Förslaget innebär en sammanhållen region för kommunerna i samt en utvidgning av antalet kommuner i de öv- riga två storstadsregionerna, och svarar därmed bättre mot de fak- tiska kostnaderna i dessa och omgivande regioner än den nuvarande indelningen. De norrländska kommunerna får ett och samma in- dexvärde per län. Förslaget innebär heller inte med den valda regi- onindelningen några problem med att få ett statistiskt underlag ba- serat på ett tillräckligt antal observationer. Det nya förslaget skulle om det gällt innevarande år ha inneburit en omfördelning på ca , att jämföra med de dryga som den befintliga byggkostnadsutjäm- ningen omfördelar. Ett beräknat index på förslagets utfall i kronor per invånare har spännvidden från 95 till 104. Med en tillämpning av förslaget innevarande år hade de 21 kom- munerna i som i befintlig modell tillhör region (med SCB:s tidigare gällande definition av Stor- som alltså fortfarande gäller i utjämningssystemet) fått ett tillägg om per invånare, vilket innebär en kraftig re- Förslag till reviderad byggkostnadsutjämning duktion i förhållande till det tillägg om per invånare som utgår . Det kan antas att det genomsnittligt byggs bostä- der med dyrare materialval etc. i storstadsregionerna, där köpkraf- ten är högre. Den kraftiga reduktionen beror av allt att döma på att den befintliga byggkostnadsutjämningen, med variabeln grupp- byggda småhus, låter kvalitetsskillnader i byggandet slå igenom i prisstatistiken, medan tilläggen/avdragen enligt mitt förslag inte påverkas av kvalitetsskillnader. Fyra kommuner i : , , Norr- tälje och , är i den befintliga modellen placerade i Läns- region 2, och påförs ett avdrag med per invånare. Med mitt förslag behandlas dessa kommuner på samma sätt som övriga kommuner i , vilket alltså medför att de får ett tillägg om per invånare. Utredningens material indike- rar att det inte finns anledning att i byggkostnadshänseende göra skillnad mellan olika kommuner inom . Kommunerna i län får ett tillägg med per in- vånare, i stället för ett avdrag på per invånare i den be- fintliga utjämningen. De 26 norrlandskommuner som i nuvarande modell finns i läns- region 1, inland får med mitt förslag i olika utsträckning ett redu- cerat tillägg. Som framgått ger vare sig den variabel som används i den befintliga byggkostnadsutjämningen efter uppdatering, eller de variabler som jag föreslår en nivå på byggkostnaderna i de aktuella norrlandskommunerna som är i paritet med den som tilläm- pas. Övriga kommuner i får tillägg som överstiger de tillägg som påförs , alternativt ersätter de avdrag som påförs . De kommuner som i den nuvarande byggkostnadsutjämningen förts till får ett tillägg på per invånare med det nya förslaget, i stället för det avdrag på som kom- munerna påförs med dagens utjämning. Kommunerna tillförs med mitt förslag , och får alltså per invånare, att jämföras med ett avdrag på i befintlig modell. Övriga kommuner i får med mitt förslag ett avdrag på per invånare, att jämföra med ett avdrag på i befintlig modell. Samtliga av övriga kommuner får med mitt förslag ett avdrag, men ingen av dessa kommuner får ett större avdrag än i dagens modell. Förslag till reviderad byggkostnadsutjämning 5.5Vissa frågor som övervägts av utredningen Jag har vägt argument för och emot att föreslå en utjämning även för landstingens byggkostnader. Jag har vidare övervägt om utjäm- ningen bör utvidgas till att även avse lokalkostnader. Bör byggkostnadsutjämning införas även för landsting? De faktorer som genererar strukturellt betingade regionala skillna- der i kostnader vid kommunernas nybyggnation och återinvester- ingar i byggnader är givetvis giltiga även för landsting. Anledningen till att byggkostnadsutjämning inte tillämpas för landsting är att landstingens byggnadsinvesteringar är väsentligt mindre än kom- munernas. I Landstingsekonomiska utredningens betänkande In- omkommunal utjämning (SOU 1994:70) framhålls att: Strukturella kostnadsskillnader som beror på geografiskt läge i landet, bygg- och uppvärmningskostnader, är så pass små att det inte synes moti- verat att beakta dessa i utjämningssystemet. Utredningen angav att de reinvesteringar som landstingen behövde göra för att hålla byggnads- och anläggningskapitalet intakt uppgick till i stor- leksordningen per invånare. Min utredning har med stöd av Kommuner och Lands- ting tagit fram aktuella uppgifter om landstingens investeringar i byggnader och anläggningar. Utredningens beräkning visar att landstingens investeringar i byggnader upp- gått till i genomsnitt per invånare och år. Utredningen har med utgångspunkt från denna investeringsvolym beräknat ef- fekterna av att tillämpa en byggkostnadsutjämning i enlighet med den nya komponent som föreslås för kommunerna även för landsting. Utredningens beräkning, visar att en utjämning mellan landsting skulle ha omfördelat . och skulle ha fått de största tilläggen per invånare: 16 respektive . skulle ha fått betala den högsta avgiften med per invånare, följt av som sjukvårdshuvudman och med en avgift på vardera per invånare. Jag är inte beredd att föreslå att en byggkostnadsutjämning in- förs för landsting. Det vore att i onödan komplicera utjämningssy- stemet att införa en utjämning av en så liten omfattning som det Förslag till reviderad byggkostnadsutjämning skulle bli fråga om. Det kan dock finnas skäl att överväga en utvidgad kostnadsutjämning för landsting, där en uppsamling sker av effekterna av flera strukturella faktorer som var för sig har jämförelsevis liten omfattning, men som sammantaget skulle kunna summera till ett större belopp. Exempel på sådana strukturella faktorer är byggkostnader och uppvärmningskostnader. Jag avser att återkomma i denna fråga i utredningens slutbetänkande. Bör utjämning ske även för lokalkostnader? I olika sammanhang har framhållits att den utjäm- ning av investeringsutgifter som sker via byggkostnadsutjämningen borde kompletteras med en utjämning även för lokalkostnader. Re- geringen kommenterar i propositionen Ändringar i det kommunala utjämningssystemet (prop. 2003/04:155, sid. 34) denna synpunkt på följande sätt: Skillnader i lokalkostnader beaktas emellertid re- dan i kostnadsutjämningen för byggkostnader. Mitt förslag till ny komponent för utjämning av kommunernas investeringar i byggnader och anläggningar vilar som nämnts på antagandet om en genomsnittlig årlig investeringsvolym om per invånare, och innebär på denna punkt ingen förändring i förhållande till den befintliga komponenten för byggkostnadsut- jämning. Som framgått tycks den investeringsvolym som antas i bygg- kostnadsutjämningen vara överskattad med , och den överskjutande delen verkar i stora drag motsvara volymen inhyrda lokaler. I och med att även inhyrda lokaler i praktiken finns med i underlaget för byggkostnadsutjämningen (se ovan under rubriken ) kan alltså hävdas att utjämningen för bygg- kostnader redan beaktar skillnader i kapitalkostnader för de inhyrda lokalerna. I kostnadsutjämningens delmodell Bebyggelsestruktur finns även en komponent för utjämning av kommunernas uppvärmnings- kostnader. Jag är inte beredd att föreslå att en kostnadsutjämning inrättas även för lokalkostnader. Skälet för mitt ställningstagande är att både kapitalkostnader och uppvärmningskostnader, som tillsam- mans torde svara för en icke obetydlig del av de regionala kostnads- skillnaderna för kommunernas lokaler, i praktiken redan är föremål för kostnadsutjämning. 6Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård I kapitlet behandlas den del av kostnadsutjämningen för landsting som avser hälso- och sjukvården. Nedan lämnas mitt förslag avseende en uppdatering av flertalet av komponenterna i delmodellen hälso- och sjukvård. Jag ämnar återkomma i slutbetänkandet med eventuella förslag rörande del- modellens glesbygdskomponent tillsammans med en samlad över- syn av glesbygdskomponenterna inom andra delmodeller i utjäm- ningssystemet. Även de i direktiven särskilt angivna uppdragen rö- rande hälso- och sjukvården ämnar jag återkomma till i slutbetän- kandet. Detta gäller såväl analysen av sjukvårdskostnader som kostnadsstrukturen inom psykiatri- och missbrukarvården. Mitt förslag: En uppdatering görs av kostnadsmatriserna i delmo- dellen hälso- och sjukvård, baserad på vårdkonsumtionen i . Även en uppdatering av underlaget för beräkning av antalet HIV-patienter föreslås. De uppdaterade kostnadsmatriserna bör tillämpas . 6.1Delmodellens införande och uppbyggnad Den nuvarande delmodellen för kostnadsutjämning inom hälso- och sjukvården infördes . Modellen baseras på de förslag som lades fram i Kommunala utjämningsutredningens betänkande, Kostnadsutjämning för kommuner och landsting (SOU 1998:151). Delmodellen hälso- och sjukvård förändrades i enlighet med försla- get från att vara en regressionsbaserad modell till en matrismodell baserad på sjukvårdsmönstret hos landets invånare. Ett av skälen till förändringen var att matrismodellen ansågs vara mera robust. Underlaget till matrismodellen kan löpande uppdateras utan att modellen i sig påverkas. Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård Efter förslag som lämnades från Utjämningsdelegationen i be- tänkandet Rättvis utjämning (SOU 2000:127) gjordes 2002 vissa modifieringar av modellen. Bland annat ersattes befolk- nings- och kostnadsdata från med data från . Genom att använda data för hela fick man med kostnader både för storstad och för landsbygd. En ny uppdatering av kostnadsunderlaget beslutades i en- lighet med de förslag som lämnades i be- tänkande Gemensamt finansierad utjämning i kommunsektorn(SOU 2003:88). I samband med detta överfördes komponenten små landsting till det statligt finansierade strukturbidraget. Delmodellen hälso- och sjukvård är en del av kostnadsutjäm- ningen mellan landstingen med syfte att utjämna för strukturella kostnadsskillnader inom hälso- sjukvården. Delmodellen består av tre komponenter: en kostnadsmatris som fångar upp skillnader i faktisk sjuklighet för några vårdtunga sjukdomar som är kost- samma, en annan kostnadsmatris som fångar upp skillnader i behov utifrån demografiska och socioekonomiska skillnader och en gles- bygdskomponent som fångar upp merkostnader till följd av gles bebyggelsestruktur och svagt befolkningsunderlag. Nedan redo- görs för de två första komponenterna. Den tredje, glesbygdskom- ponenten, kommer som tidigare nämnts att behandlas i utredning- ens slutbetänkande. Kostnadsmatrisen för vårdtunga grupper Matrismodellen för vårdtunga grupper omfattar av befolk- ningen och av de totala kostnaderna för hälso- och sjuk- vården. Personerna i matrisen är uppdelade efter diagnos, ålder och kön. Totalt omfattar matrisen 96 grupper. Valet av diagnoser som beaktas i modellen har gjorts med utgångspunkt från den indelning i vårdtunga grupper som redovisas i ett betänkande av Kommittén om hälso- och sjukvårdens finansiering och organisation, HSU 2000 (SOU 1996:163). har senare, på uppdrag av , genomfört en översyn av definitionerna av de vårdtunga grupperna. Resultatet blev att korrigeringar gjordes i vissa av diagnosgrupperna. Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård Diagnosgrupperna som beaktas i modellen är: Ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt Åldersindelningarna som används i modellen är , , , , samt . Vid beräkning av standardkostnaderna för de vårdtunga grup- perna används antalsuppgifter från slutenvårdsre- gister samt totala vårdkostnader som baseras på ett underlag från . Anledningen till att det är ett kostnadsunderlag från som används i modellen och inte den genomsnittliga kostnaden i riket är att det inte finns något annat landsting som har en så heltäckande kostnadsstatistik avseende både sluten- och öp- penvård på individnivå. Det kostnadsunderlag som ligger till grund för de beräkningar som tillämpas är baserat på uppgifter . Antalsuppgifterna för respektive vårdtung grupp (totalt ca 460 000 personer, 2003) uppdateras . Det är dock inte en- bart det senast kända årets antalsuppgifter som används i beräk- ningarna utan man använder ett medelvärde som beräknas . Detta görs för att minska risken för slumpmässiga förändringar. En genomsnittlig kostnad per person tas fram i varje grupp indelad efter diagnosgrupp, ålder och kön. Det genomsnittliga antalet indi- vider i varje grupp multipliceras sedan med motsvarande genom- snittskostnad. Inför finns det antalsuppgifter fram till och med . Medelvärdet för antalet personer baseras således på antalsuppgifter . Utöver ovan beskrivna beräkningar tillkommer en separat be- räkning för antalet HIV-patienter som dock är en förhållandevis liten grupp. I modellen uppskattas det totala antalet i landet till ca 3 100 personer. Till skillnad från de övriga diagnostyperna i de vårdtunga grupperna kan inte antalet personer med HIV beräknas utifrån . Detta beror på att personer med Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård HIV tillhör den grupp patienter som vårdas utan att registreras med personnummer eller utan angivande av diagnos. Den framräknade vårdkostnaden (per HIV-patient) som används bygger på uppgifter från läns landsting och har inte uppdaterats sedan modellen in- fördes. Inte heller antalsuppgifterna (andel av befolkningen med HIV) har uppdaterats. Kostnadsmatrisen för komponenten övrig befolkning De personer som ej kan hänföras till de s.k. vårdtunga grupperna utgör av befolkningen (totalt ca 8,6 miljoner, 2003) och står för av kostnaderna i hälso-och sjukvården. Kompo- nenten övrig befolkning är tänkt att visa hur vårdbehovet, exklusive de vårdtunga grupperna, skiljer sig åt mellan landstingen utifrån demografiska och socioekonomiska skillnader hos befolkningen. Vid beräkning av standardkostnaden delas personerna in i grupper utifrån kön, ålder1, civilstånd, sysselsättningsstatus, inkomst och boendetyp. Antalet personer inom respektive grupp multipliceras sedan med en framtagen genomsnittlig kostnad som baseras på kostnadsunderlag från . Kostnadsuppgifterna baseras även i detta fall på uppgifter som gällde för . an- vänds befolkningsdata från . 6.2Förslag till uppdatering av kostnadsmatriserna samt underlaget till HIV-beräkningarna Uppdateringen av kostnadsmatriserna baseras på ett dataunderlag från Det är vårdkonsumtionen i som ligger till grund för uppdateringen av kostnadsmatriserna. I underlaget ingår de individer som fanns i länet samt de som flyttade in . Antalet individer i analysen är 1 191 397. Den summerade vårdkostnaden i enligt vårddata från Re- gion uppgår till , varav 2,4 miljar- der avser primärvård och 11,9 miljarder avser specialiserad vård. 1 Åldersindelningen är nedbrutna på fler undergrupper jämfört med indelningen för vård- tunga personer. Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård Vårddata fångar upp av sjukvårdskostnaderna för primärvård och specialiserad vård i . Individuppgif- terna från fångar inte in kostnader för övrig sjukvård, exempelvis FoU, administration och laboratorieverksamhet samt kostnader för politisk verksamhet. Kostnaderna baserade på individdata utgör totalt av de totala kostnaderna. Tabell 6.1 Kostnader enligt data från jämfört med uppgifter från Kommuner och Landstings (SKL) redovisning , Andel som fångas in *Övrig hälso- och sjukvård, politisk verksamhet. Källa: och Kommuner och Landsting Även om underlaget inte direkt fångar upp skillnader i övrig hälso- och sjukvård så används modellen tillsammans med glesbygdsmo- dellerna för att skatta även dessa kostnader. Kostnadsskillnaderna för de övriga verksamheterna förklaras på ett rimligt sätt av de strukturella faktorer som används för att beskriva skillnader i pri- märvård respektive specialiserad vård. Nedan redovisas mitt förslag till tillägg eller avdrag som följer av uppdateringarna av kostnadsmatriserna för vårdtunga grupper re- spektive övrig befolkning. I den uppdaterade delmodellen ingår även effekter av att HIV-beräkningen har uppdaterats, men detta får enbart smärre effekter på utfallet (se avsnittet Uppdatering av underlaget för beräkning av antalet HIV-patienter). I tabellen redovisas i de två första kolumnen utfallet i nuvarande delmodell (M2000) samt utfallet efter det att kostnadsvikterna uppdaterats (M2004). I de två efterföljande kolumnerna redovisas tillägg/avdrag efter det att en uppräkning skett. Uppräkningen in- nebär att tillägg/avdrag räknats upp för att sammantaget motsvara den totala kostnaden för hälso- och sjukvården i riket 2004 (se vi- Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård dare nedan). Den femte och sjätte kolumnen visar hur stor del av skillnaden mellan att använda nuvarande delmodell och en uppdate- rad delmodell som beror på att vårdstrukturen i landstingen skiljer sig åt mellan åren och hur mycket som beror på att uppräkningen minskar när vårdkonsumtionen används som bas. I den sista kolumnen presenteras den totala förändringen för respektive landsting. Tabell 6.2 Tillägg eller avdrag 2006 med kostnadsmatriser för respektive som bas (inkl. uppdaterad HIV-modell). Förändring i Tillägg/Avdrag Källa: Egen bearbetning och SCB Det landsting som får det största tillägget i delmodellen efter upp- dateringen är som får ett tillägg på per Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård i län får det största avdraget på mot- svarande per invånare. Förändringar som följer av ändrad struktur dvs. av att kostnads- vikterna och befolkningsunderlaget uppdateras leder till att ungefär hälften av landstingen får högre bidrag, medan den andra hälften får lägre bidrag. I tabellerna nedan redovisas de procentuella föränd- ringarna av att kostnadsvikterna uppdateras för komponenterna vårdtunga grupper samt övrig befolkning. Tabell 6.3 Förändring av kostnadsvikter i komponenten övrig befolkning, kronor per person Tabell 6.4 Förändring av kostnadsvikter i komponenten vårdtunga grupper, kronor per person Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård Den genomsnittliga kostnaden är högre jämfört med , vilket motsvarar en kostnadsökning med . Den mest påtagliga förändringen är att kostnads- vikten för de yngsta har ökat mer än för övriga åldrar. I den vård- tunga matrisen har även kostnaderna ökat mer än snittet för de allra äldsta, och uppåt. Som framgår av tabell 6.2 leder uppdateringen av kostnadsvik- terna till att bidragen eller avgifterna förändras med i genomsnitt +/-per invånare. i får den största minskningen (-/invånare) medan får den största ökningen (+124 kr/invånare). För att de totala kostnaderna i matriserna ska motsvara den to- tala kostnaden i riket multipliceras samtliga tillägg och avdrag med kvoten av de totala kostnaderna i riket och de totala kostnaderna i matriserna. Uppräkningen är i matrisen som ba- seras på kostnader (M2000) jämfört med i den uppdaterade matrisen, som baseras kostnads- struktur (M2004).2 Den samlade effekten av förslaget leder i genomsnitt till föränd- ringar med +/-per invånare. För vissa landsting tar de olika effekterna ut varandra vilket förklarar att totaleffekten är nå- got mindre än för de ingående delarna. får den mest positiva förändringen, +98 kronor per invånare, som främst beror på en lägre uppräkning. får den mest ne- gativa förändringen med – per invånare. Även den för- ändringen beror främst på ändrad uppräkning. Uppdatering av underlaget för beräkning av antalet HIV- patienter har antalet anmälda fall av HIV- infektioner uppgått till mellan 200-400 personer . I takt med att behandlingsmetoderna successivt förbättrats har dödligheten i AIDS minskat vilket fått till följd att antalet personer som lever med HIV i ökat efter 1996 (Samhällets insatser mot hiv/STI – att möta förändring, SOU 2004:13). 2 En hög procentuell uppräkning tenderar att förstärka skillnaderna mellan de landsting som får ett tillägg och de som får betala en avgift. För att fördelningen ska vara så rättvis som möjligt är det således angeläget att uppräkningen inte är alltför stor. Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård Enligt hade ca 6 700 HIV-fall anmälts . Av dessa beräknades ca 3 500 vara i livet (Epidemi- ologisk årsrapport ). Några exakta siffror över antalet personer som lever och vårdas för HIV finns inte att tillgå. En uppfatt- ning om antalet går emellertid att få genom Svenska infektionslä- karföreningens verksamhetsenkät som anger antalet HIV-infekte- rade med en vårdkontakt i respektive landsting. Enkäten skickas ut till landstingens infektionskliniker samt ett urval av hudmottag- ningarna. Enligt företrädare för torde enkäten ge en bra uppskattning av antalet HIV-patienter i landstingen. Enligt verksamhetsenkäten från Svenska infektionsläkarföre- ningen fanns det ca 3 760 patienter som levde med HIV. Detta kan jämföras med volymantagandet i delmodellen Hälso- och sjukvård som är ca 3 100. Antalet skattade personer med HIV har i delmodellen Hälso- och sjukvård totalt sett varit relativt över åren vilket beror på att antalet skattade HIV- fall är knutit till befolkningsutvecklingen i . ökade befolkningen inom gruppen med . ökade antalet personer som lever med HIV och har en kontakt med sjukvården med näs- tan . Utredningen har varit i kontakt med för att få en uppfattning om vårdkostnaden för patienter med HIV. I de underlag som lämnats till utredningen framgår att den kost- nadsuppgift som används i utjämningssystemet, 47 200 kro- nor per patient och år, relativt väl motsvarar den kostnad som har för vård av dessa patienter. Med anledning av vad som angetts ovan föreslår jag därför att antalsuppgifterna avseende HIV-patienter i landstingen uppdateras utifrån det underlag som lämnats av Svenska infektionsläkarföre- ningen. Då enkätsvaren även innehåller patienter som är respektive föreslår jag vidare att hela befolknings- underlaget ska ligga till grund för beräkningen av antalet HIV-pati- enter, i stället för att som använda befolkningen i åldrarna 20- . Förslag till uppdatering av delmodellen Hälso- och sjukvård Mitt förslag innebär att antalet HIV-patienter beräknas till; 11 fall per 10 000 invånare i 4 fall per 10 000 invånare i 3 fall per 10 000 invånare i landstingen i , Väs- ternorrland och 2 fall per 10 000 invånare i resterande landsting Totalt sett har uppdateringarna en marginell påverkan på den totala standardkostnaden. 6.3En jämförelse mellan standardkostnader och faktiska kostnader I den uppdaterade delmodellen hälso- och sjukvård avviker de be- räknade standardkostnaderna i genomsnitt med ca från de faktiska kostnaderna. Totalt sett kan delmodellen, inklusive glesbygd och HIV, förklara av de faktiska kostnadsvariatio- nerna mellan landstingen. Det är dock inte oproblematiskt att jämföra utfallet i utjäm- ningen mot faktiska sjukvårdskostnader. Skillnader mellan enskilda landstings faktiska kostnader och standardkostnader kan bero på att enskilda landsting har en ambitions- eller effektivitetsnivå som avviker från genomsnittet, men även andra faktorer kan spela in.