sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — I samband med tillkomsten av RMV förordades också i propositionen ett fortsatt statligt huvud- mannaskap med hänsyn till undersökningsverksamhetens starka koppling till det straffrättsliga området. Psykiatrisamordningen har ingen annan uppfattning i denna fråga. Enligt Psykiatrisamord- ningens mening bör således den rättspsykiatriska utredningsverk- samheten även fortsättningsvis skötas av en statlig myndighet och finansieras i sin helhet med statliga medel. 13.2Ansvar för driften av utredningsverksamheten Bedömning: Vid ett bibehållande av med nuvarande inriktning finns det ingen anledning till ändrade för- hållanden när det gäller driften av den rättspsykiatriska under- sökningsverksamheten. Vid ett genomförande av SKL/RMV- utredningens förslag med ett som ansvarigt för de verksamheter som ingår i och i eller vid en nationell samordning för rättspsykiatrisk utredning och vård bör för- handlingar upptas med och om ett överförande av de statliga undersök- ningsverksamheterna till dessa sjukvårdshuvudmän. Skäl för bedömningen: Den rättspsykiatriska undersökningsverk- samheten fungerar av allt att döma väl och med jämförbar kvalitet mellan de fyra undersökningsenheterna. Behovet av en närmare samverkan mellan den utredande och den vårdande rättspsykiatrin har dock framhållits i åtskilliga sammanhang, inte minst i de ovan nämnda utredningar som tidigare gjorts av undersökningsverksam- hetens organisation m.m. En sådan uppfattning får också stöd av tillfrågade verksamhetschefer/chefsöverläkare inom rättspsykiatrin. Framför allt framhåller dessa behovet av en tätare kontakt mellan utredning och vård i syfte att kunna ge en tydligare feed–back på resultatet av gjorda bedömningar. Vidare framhålls risken för att den utredande rättspsykiatrin i avsaknad av kontinuerlig kontakt med vården blir en isolerad, teoretisk verksamhet. En direkt integrering av utredningsverksamhet och vård finns vid de båda entreprenörsenheterna i och . Där utgör sam- spelet mellan utredning och vård en självklarhet genom att så gott som all personal deltar i båda dessa verksamheter . Men även vid den statliga avdelningen i finns förutsättningar för mycket nära samarbete med den psykiatriska vården genom att bedriver rättspsykiatrisk vård vid en av avdelningarna inom samma byggnad som den som RMV dispone- rar. Landstingsverksamheten och RMV delar lokaler för vaktmäs- teri, motion och arbetsterapi. har även några av lands- tingets läkare fungerat som utomskrivande läkare vid utrednings- enheten. Härigenom finns goda förutsättningar för ett kontinuer- ligt kunskapsutbyte mellan utredning och vård. Även vid avdelningen i finns förutsättningar för ett nära samarbete med psykiatrin genom att Västra Götalandsregio- nen bedriver rättspsykiatrisk vård vid en av de två avdelningar som finns i den byggnad som den rättspsykiatriska avdelningen dispo- nerar. Vid avdelningen vårdas många av dem som genomgått RPU , ett förhållande som innebär att avdelningen har möj- lighet att direkt få feed-back på den genomförda undersökningen. Samtliga läkare som har anställts vid avdelningen har tidigare erfarenhet av rättspsykiatrisk vård och några dessutom av konsultverksamhet inom kriminalvården. Det kan alltså konstateras att de båda RMV-avdelningarna på ett eller annat sätt har goda förutsättningar för samverkan och kun- skapsinflöde från den rättspsykiatriska vården. Detta hindrar inte att denna samverkan kan bli bättre. Till de fördelar med att integrera vård och utredning som har anförts hör inte bara att risken minskar för att den utredande, dia- gnostiska rättspsykiatrin fjärmar sig från den vårdande rättspsyki- atrin utan även att de kunskaper och erfarenheter rörande enskilda undersökta och det förtroende som har byggts upp mellan under- sökare och undersökt bättre kan tas till vara i det fortsatta behand- lingsarbetet vid en integrering av utredning, vård och behandling. bör dock konstateras att kontinuitetsproblemet mellan utredning och vård med en sådan integration endast skulle lösas för en mindre del av de undersökta eftersom flertalet av dessa efter undersökningen relativt omgående antingen skulle komma att överföras till kriminalvården eller till hemortspsykiatrin. Ett ytterligare argument för en integrering av vård och utredning som anförts är effektivitetskriteriet. Behovet av och efterfrågan på rättspsykiatriska undersökningar varierar på ett sätt som inte låter sig prognostiseras med någon större framgång. Detta gäller såväl med dagens straffrättsliga lagstiftning som vid ett genom- förande av t.ex. förslag. Antalet under- sökningar kommer även fortsättningsvis att variera mellan olika veckor och mellan olika delar av året. Vissa variationer även mellan olika år kan också förutses. Hos de två entreprenörerna i och i har variationer i efterfrågan på rättspsykiatriska under- sökningar kunnat balanseras mot vårduppgifter på ett sätt som medgivit att tillgängliga vårdplatser och befintlig personal kunnat utnyttjas på ett optimalt sätt. Vid de statliga undersöknings- enheterna har emellertid, sedan möjligheterna att bedriva vård upp- hört, svackor i efterfrågan inneburit ett relativt ineffektivt resursutnyttjande. Detta är sannolikt den huvudsakliga förkla- ringen till att kostnaderna för en rättspsykiatrisk undersökning som bedrivs vid entreprenadverksamheten varit jämförelsevis lägre än vad som varit fallet vid de statliga utredningsavdelningarna. Det finns alltså flera skäl till en integrering av utredning och vård i samma organisation. Det finns dock också risker med en sådan ordning. En sådan är att den specifika rättspsykiatriska utrednings- kompetensen tunnas ut. En annan är att de akuta vårduppgifterna vid en rättspsykiatrisk vårdavdelning som inte har en tillräckligt hög bemanning kan komma att hämma möjligheterna att fullgöra en rättspsykiatrisk undersökning och med tillräcklig kompetens. En tredje är att den samordnande myndigheten inte får samma närkontakt med den praktiska utredningsverksamheten som och att det därmed uppstår en oönskad spricka mellan beställare (myndigheten) och utförare. Det finns flera krav som bör ställas på en rättspsykiatrisk under- sökningsenhet. Det grundläggande är givetvis att kunna leverera efterfrågat beslutsunderlag av hög kvalitet till domstolen inom lag- stadgad tid. Verksamheten bör även vara kostnadseffektiv och flexibel. Den skall kunna möta aktuell och framtida förändring av efterfrågan på undersökningar. Även frågor om geografisk lokalise- ring bör beaktas liksom förutsättningar för samarbete med den all- männa psykiatrin och gärna även med andra vårdgrannar såsom kriminalvården och den slutna ungdomsvården. Möjligheten att bedriva utvecklingsarbete och ge stöd åt forskning av betydelse för verksamheten är också angeläget. Enligt Psykiatrisamordningens uppfattning måste den rättspsy- kiatriska undersökningsverksamheten, liksom all annan verksamhet inom vårdområdet, också utformas och bedrivas i enlighet med de grundläggande värderingar som gäller för hälso- och sjukvården i stort. Detta innebär ett humanitärt omhändertagande med respekt för de intagnas självbestämmande och integritet så långt detta är möjligt inom ramen för de begränsningar i detta avseende som det påtvingade frihetsberövandet i sig och åklagarrestriktioner etc. lik- som den psykiska störningen innebär. Verksamhetens karaktär ställer också stora krav på såväl inre säkerhet som yttre säkerhet (skalskydd och perimeterskydd) för undvikande av skadegörelse, våld, rymning och fritagningsförsök m.m. För att kunna bedriva rättspsykiatrisk utredningsverksamhet med god kvalitet krävs en minsta kritisk massa, d.v.s. att ett visst antal undersökningar görs . Några objektiva kriterier för hur många undersökningar som en rättspsykiater, psykolog eller social- arbetare (kurator) behöver göra för att verksamheten skall vara effektiv och därtill upprätthålla god kvalitet finns inte. Ett riktmärke skulle kunna vara omkring en rättspsykiatrisk undersök- ning för ett heltidsarbetande rättspsykiatriskt team (lä- kare, psykolog, kurator)TPF1FPT. Med hänsyn tagen till frånvaro till följd av semester, utbildning, vård av barn och sjukdom m.m. kan ett arbetsår i genomsnitt uppskattas omfatta 35–. För genomförande av de drygt 600 RPU som gäller, eller de om- kring 550 RPU-liknande undersökningar som kalkylerats vid en eventuellt ny lagstiftning, skulle således omkring 15–18 fulla team (eller 11–14 årsarbeten per yrkeskategori) erfordras i landet. Härtill kommer läkare och annan personal för riskbedömning av livstids- dömda, för § 7-undersökningar, eller motsvarande undersökningar i ett eventuellt nytt system, och för forskning och utvecklings- arbete, undervisning m.m. En rättspsykiatrisk undersökningsenhet måste fungera året om och alltså vara öppen för undersökningsverksamhet årets alla veckor. För att detta ska fungera krävs minst tre–fyra team per enhet, vilket i sin tur innebär att den rättspsykiatriska undersökningsverk- samheten inte bör spridas till fler än fyra eller högst fem platser i landet. Av geografiska, transportmässiga och kriminologiska skäl bör den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten i första hand 1TP PT I rapporten Den rättspsykiatriska undersökningsverksamhetens dimensionering, uppgifter och struktur inför , RMV information 2-1996, anges (sid 106) som ett riktvärde 35 RPU per läkare, 40 per psykolog och 30 per kurator. även fortsättningsvis vara lokaliserad till , , och . För detta talar även att det är på dessa orter kompetens, personal och i huvudsak lämpliga lokaler för verksam- heten finns. Beroende på hur efterfrågan på undersökningsverk- samheten kommer att utveckla sig kan eventuellt någon ytterligare enhet diskuteras, alternativt någon av de befintliga verksamheterna avvecklas. En samordning av rättspsykiatrisk undersökningsverksamhet och rättspsykiatrisk vård under en driftansvarig huvudman kan genomföras på flera sätt. Ett sätt är att, såsom var fallet efter RMV:s tillkomst, låta de statliga undersöknings- enheterna bedriva vård i mån av plats på uppdrag av kriminalvården och en eller flera sjukvårdshuvudmän. Psykiatrisamordningen anser emellertid mot bakgrund av statsmakternas tidigare ställningsta- ganden inte detta vara en framkomlig väg. Ett annat sätt är att överlåta driften av den nu statliga delen av den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten till sjukvårdshu- vudmännen. Vid en sådan ordning krävs att särskilda platser reser- verats för undersökningsverksamheten. Samtliga intagna som är föremål för rättspsykiatrisk undersökning är häktade och några har åklagarrestriktioner. Huvuddelen av de undersökta lider av någon form av psykiatrisk störning eller personlighetsstörning, men högst hälften av de undersökta kan förutses lida av en psykisk störning som är allvarlig i lagens mening och som av den anledningen kan bli föremål för psykiatrisk tvångsvård. Ett överlåtande av hela undersökningsverksamheten till sjuk- vårdshuvudmännen skulle innebära att de rättspsykiatriska avdel- ningarna inom RMV i () och över- tas av respektive regi- onen. Som framhållits tidigare skulle en sådan överföring ske med bibehållet statligt huvudmannaskap för verksamheten. I praktiken skulle statens inflytande över verksamheten i och komma att bedrivas på samma sätt som gäller beträffande verksamheterna i och , alltså genom avtal med res- pektive sjukvårdshuvudman och upphandling från dessa av erfor- derligt antal undersökningar. I avtalen skulle, liksom , preciseras vilka krav som ställs på verksamheten när det gäller undersök- ningarnas genomförande, utlåtandenas utformning och kvalitet, medverkan i fortbildnings-, uppföljnings- och kvalitetssäkrings- aktiviteter m.m. Ett överförande av den rättspsykiatriska undersökningsverksam- heten till berörda sjukvårdshuvudmän förutsätter givetvis att dessa är intresserade av att överta verksamheten och att de ekonomiska och andra villkor som är förenade med en sådan reform är godtag- bara för såväl staten som sjukvårdshuvudmännen. Psykiatrisam- ordningens har inte diskuterat dessa frågor med företrädare för be- rörda huvudmän i och i Västra Göta- landsregionen då en sådan diskussion i avsaknad av ett ställningsta- gande till viljeinriktningen från regeringens sida skulle te sig teore- tisk och till intet förpliktigande. Som svar på Psykiatrisamordningens enkät till de rättspsykiat- riska vård- och utredningsenheterna svarar en av entreprenörsen- heterna att det dubbla uppdraget som både utredande och vår- dande enhet är utomordentligt positivt. Genom att kombinera de båda uppdragen kan vi utveckla kompetens och erfarenhetsbaserad kunskap på ett helt annat sätt än vad som är möjligt inom verksam- heter som bara sysslar med den ena delen av det rättspsykiatriska arbetet. Enheten framhåller också de fördelar det kombinerade uppdraget har för möjligheten att rekrytera läkare och att få eko- nomiskt stöd för FoU-projekt. Detta är i linje med de tankegångar som redan Socialberedningen gjorde sig till tolk för i betänkandet Psykiatrin, tvånget och rättssäkerheten (SOU 1984:64). Bered- ningen framhöll således att rättspsykiatrin borde betraktas som en högspecialiserad verksamhet med uppgift att svara för såväl rätts- psykiatriska undersökningar som rättspsykiatrisk vård av vissa pati- enter i såväl sluten som öppen vård, konsultinsatser och vårdupp- gifter inom kriminalvården, samordnande insatser för rättspsykiat- rin i regionen samt undervisning och forskning. Andra kliniker, liksom de båda statliga undersökningsenheterna, hävdar att den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten även fortsättningsvis bör vara en statlig angelägenhet och inte bedrivas under respektive landsting, bland annat då risken för att undersök- ningsverksamhetens särskilda kompetens och fokus i så fall riskerar att gå förlorad. Psykiatrisamordningen kan för sin del konstatera att det finns skäl som såväl talar för ett bibehållande av nuvarande organisato- riska struktur, då samtliga berörda synes anse att verksamheten i allt väsentligt fungerar väl, och skäl som talar för en förändring främst från mer principiella utgångspunkter, enligt vilka staten inte skall svara för driftfunktioner. Under förutsättning att Rättsmedi- cinalverket, RMV, bibehålls som myndighet med i huvudsak nuva- rande uppgifter på central nivå finns det enligt Psykiatrisamord- ningen ingen anledning att förändra den nuvarande organisatoriska ordningen med såväl statlig undersökningsverksamhet som entre- prenadenheter. De ställningstaganden som kan komma att bli en följd av den s.k. RMV/kan emellertid komma att ha betydelse för hur frågan om driftansvaret för den rättspsykiatriska undersöknings- verksamheten bör lösas. Psykiatrisamordningen bedömer att vid en eventuell sammanslagning av RMV och det kriminaltekniska labo- ratoriet till ett i enlighet med utredningens förslag riskerar rättspsykiatrins artskildhet i förhållande till övriga delar inom verksamheten att accentueras ytterligare. I en myndig- het där tyngdpunkten i allt väsentligt ligger på de brottsutredande aspekterna med polis- och åklagare som dominerande uppdragsgi- vare finns risk för att de rättspsykiatriska frågorna marginaliseras. Som framgår av följande avsnitt anser Psykiatrisamordningen att ansvaret för den nationella samordningen av rättspsykiatrisk under- sökningsverksamhet bör brytas ut från det föreslagna institutets uppgifter och inordnas i en särskild myndighet för samordning av rättspsykiatrisk undersökning och vård. I ett sådant läge kan det finnas skäl för staten att förhandla med berörda sjukvårdshuvud- män om ett överförande av de båda statliga undersökningsenhe- terna till länds landsting respektive Västra Götalands- regionen. 14Nationell samordning och styrning 14.1Rättspsykiatrin behöver hållas samman av ett nationellt organ Förslag: Ett nationellt samordningsorgan bör inrättas för utveckling, samordning, uppföljning och utvärdering av den psykiatriska vården av psykiskt störda lagöverträdare. Skäl för förslaget: Behovet av en för hela landet samordnande funktion för den rättspsykiatriska vården har poängterats från flera håll, såväl bland aktiva inom vården som ansvariga myndigheter. förordade att en central samverkansnämnd med kansli skulle inrättas. Uppgifterna för denna organisation skulle vara att bland annat utveckla riktlinjer och måldokument för den rättspsykiatriska vården, följa upp kvaliteten i vården i förhål- lande till riktlinjerna, medverka till gemensamma fortbildningsin- satser och främja kunskapsuppbyggnad inom och mellan olika delar av vårdområdet. En uppfattning som fick stöd från flertalet remissinstanser. har i flera rapporter (1997b och 2000) pekat på bristen på central planering och på att det finns behov av att på något sätt organisera den rättspsykiatriska vården på nationell nivå. Vården behöver enligt styrelsen en nationell led- ningsstruktur för att de olika enheterna skall kunna samverka och ta ansvar för övergripanden frågor. Därigenom skulle det enligt styrelsens uppfattning finnas förutsättningar att genomföra ett övervakningssystem som systematiskt samlar in information om klinikplacering, vårdtider, permissioner, eftervårdskontakter och återfall i brott. Ett sådant system skulle enligt styrelsens mening i sin tur ge förutsättningar att utveckla behandlingsprogram för psy- kiskt störda lagöverträdare på nationell nivå. Nationell samordning och styrning Behovet av en sammanhållande organisation eller nationellt råd för den rättspsykiatriska vården har även framhållits av den svenska rättspsykiatriska föreningen. Samtliga verksamhetschefer och chef- söverläkare inom den rättspsykiatriska vården som har besvarat Psykiatrisamordningens enkät (bilaga 2) har också uttalat sig för en nationell samordning av rättspsykiatrin. Införande av en nationell samordningsfunktion för rättspsykiat- rin är inte okomplicerad. I sitt remissyttrande över Psykansvars- kommitténs förslag anförde att styrning, kontroll och utveckling av verksamheten bör tillgodoses genom intern sam- ordning eftersom landstingens självbestämmande i annat fall kom- mer att starkt begränsas. Liknande tankar framfördes även från sjukvårdshuvudmannahåll. Det är emellertid enligt Psykiatrisamordningens uppfattning en nationell angelägenhet att utredning, vård och omhändertagande av de psykiskt störda lagöverträdarna fungerar på ett tillfredsställande och över hela landet likartat sätt. Medborgarnas lika rätt inför lagen är en grundlagsfäst rättighet. Hälso- och sjukvårdslagen, HSL läg- ger också fast att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Psykiatrisamord- ningens uppfattning är att det finns påtagliga skillnader i sättet att bedriva rättspsykiatrisk vård mellan olika delar av landet och mellan olika vårdenheter och att dessa skillnader i sig riskerar att leda till skillnader i resultat på ett sätt som inte motiveras av olikheter i t.ex. patientsammansättningen. De samordningsansatser som inletts på frivillig väg, t.ex. inom ramen för nätver- ket Fina fisken och SFRS (Svenska föreningen för rättspsykiatriskt samarbete) m.fl. har förvisso inneburit en samordning av vissa fortbildningsaktiviteter och en inomprofessionell samsyn i vissa frågor, men har av naturliga skäl inte den genomslagskraft på beslutsfattande nivå som är önskvärd. Nämnda organisationer omfattar dessutom inte samtliga de enheter som bedriver rättspsy- kiatrisk vård. Ramlagarna inom hälso- och sjukvården respektive innebär att staten fastställer målen för verksamheten, men lands- ting och kommuner har frihet och ansvar att besluta om medlen för att uppnå dessa mål. Det är således i enlighet med HSL upp till sjukvårdshuvudmannen, , att fritt organisera hälso- och sjukvården på det sätt denne finner ändamålsenligt utifrån lokala och regionala behov och förutsättningar. Detta är en av anledning- Nationell samordning och styrning arna till att vården kan se olika ut mellan och inom enskilda sjuk- vårdsområden. Det finns således skillnader i synen på hanteringen av åtgärder mot alkohol och andra droger, i synen på frigång och permissioner, i vårdtider, i förekomsten av kvalificerad öppenvårdsverksamhet samt i stödet till kriminalvård och sluten ungdomsvård. Dessvärre saknas studier på i vilken omfattning som resultatet i form av åter- insjuknande eller i återfall i brott för utskrivna patienter skiljer sig åt mellan olika rättspsykiatriska enheter. Någon fullständig dokumentation av dessa och andra påtalade skillnader finns inte, bland annat i avsaknad av en lämplig rapporte- ringsrutin, men svaren på Psykiatrisamordningens enkät till de enheter som bedriver rättspsykiatrisk vård avspeglar tydligt att skill- naderna är stora, vilket har belysts i tidigare avsnitt. Det är dock inte enbart inom sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde som skill- nader finns. Som har framhållits varierar brottmålsdomstolens upp- fattning om när ett § 7-intyg eller en RPU skall genomföras, ett förhållande som föranlett Psykiatrisamordningen att föreslå en komplettering av lagstiftningen (avsnitt 9.4). Det finns även skill- nader i länsrätternas syn på hur bestämmelserna om permission skall tolkas och i synen på när den rättspsykiatriska vården kan upphöra i relation till eventuell risk för återfall i brott när det är fråga om vård med särskild utskrivningsprövning. Länsrätternas sätt att hantera de psykiskt störda lagöverträdarnas rätt ligger utanför Psykiatrisamordningens uppdrag och berörs inte i det följande även om domstolarnas ställningstaganden i praktiken kommer att ha ett avgörande inflytande för den enskildes möjlig- heter att få vård för sin psykiska störning respektive att bli fri från den psykiatriska tvångsvården. För att inte skillnaderna inom vård- och omsorgsområdet skall bli alltför stora mellan olika delar av landet finns en viss nationell styrning och kontroll av den verksamhet som landsting och kom- muner bedriver. Den statliga styrningen och kontrollen av hälso- och sjukvården och sker i första hand genom ramla- gar som anger allmänna riktlinjer och mål för verksamheten. Dessa ramlagar har sedan kompletterats med föreskrifter och riktlinjer från berörda myndigheter, främst . Men även andra myndigheter och regelsystem ställer krav på verksamhetens utformning. RRV påpekar i sin rapport påverka utan att styra (2002) att som sådana riktlinjer urholkar dagens ansvars- Nationell samordning och styrning fördelning för hälso- och sjukvården är den ambition om lika vård över landet som motiverar framtagandet av nationella riktlinjer en legitim statlig ambition i kongruens med hälso- och sjukvårdslagen. Staten har också möjligheter att styra genom avtal/överens- kommelser, något som tillämpas i anslutning till de årliga förhand- lingarna om det generella statsbidraget till sjukvårdshuvudmännen, de s.k. Dagmaröverenskommelserna som är ett stående inslag i statens styrning av kommuner och landsting. Överenskom- melserna syftar till att främja en viss nationellt önskad inriktning och systemutveckling inom hälso- och sjukvården genom sats- ningar som ofta kombineras med statsbidrag i form av ersättning per invånare och som inräknas i den allmänna sjukvårdsersätt- ningen. Ett annat exempel är den Nationella handlingsplanen för sjukvården med fokus på primärvård och psykiatri där avsattes för att främja den önskade utvecklingen. Möjligheten att använda specialdestinerade statsbidrag för att främja utvecklingen av ett visst område utnyttjas dock mycket sparsamt. I gengäld är det inte ovanligt med tidsbegränsade pro- jektmedel av olika slag. Även om sådana flitigt har använts också inom ramen för Psykiatrisamordningens arbete är samordningens erfarenhet av sådana projektmedel att långsiktiga specialdestinerade bidrag, med tydliga krav på motprestation, är att föredra. Utöver lagstiftning, föreskrifter, riktlinjer och finansiering kan en önskvärd utveckling främjas genom kunskapsöverföring och genom tillsynsverksamheten.