sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Utanför begreppet faller däremot olika tänkbara alternativ inom området undersökning och diagnostik, valet av vårdform, om det inte följer av valet av behand- lingsalternativ, samt hjälpmedel. I 3 a § tredje stycket regleras möjligheten till s.k. second opinion. Det anges där att ska ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna få en förnyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägled- ning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten ska erbjudas den behandling den förnyade bedömningen kan föranleda. Av bestämmelsen följer att lands- tinget i vissa situationer är skyldig att medverka till att patienten, om han så önskar, får möjlighet att diskutera sin sjukdom eller skada samt behandling med ytterligare en läkare. Det ankommer dock ytterst på läkaren att fastställa om de förutsättningar som anges i stycket för en förnyad bedömning föreliggerTPF105FPT. Den omständigheten att har angetts som ansvarig utgör inte, vilket uttryckligen framgår 3 § första stycket sista meningen, något hinder för någon annan att bedriva hälso- och sjukvård. ansvar innebär inte heller någon skyldighet för att själv bedriva verksamheten utan får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som faller inom ansvar inom HSLTPF106FPT. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av bestämmelsen överlämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. Om överlämnar till någon annan att utföra dess uppgifter enligt HSL ska i avtalet anges de särskilda villkor som gäller för överlämnandeTPF107FPT. Om överlämnar till någon annan att bedriva hälso- och sjuk- vård som ges vid ett sjukhus, ska avtalet enligt 3 § fjärde stycket innehålla villkor om att verksamheten ska drivas utan syfte att ge vinst åt ägare eller motsvarande intressent och att vården ska bedri- 103TP PT Prop. 1998/99:4, s. 46 f. 104TP PT A. prop. 105TP PT A. prop. 106TP PT 3 § tredje stycket, se även prop. 1981/82:97, s. 33 och prop. 1992/93:43, s. 107TP PT 3 § tredje stycket, se även prop. 2004/05:89 s. 19 ff och s.27. Översikt över relevant lagstiftning vas uteslutande med offentlig finansiering och vårdavgifter enligt 26 § HSL. Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården m.m. regleras i 18– 21 §§ HSL. Bestämmelserna, som trädde i kraft , infördes i samband med den s.k. Ädelreformen. Bestämmelserna gäller, om inte annat särskilt anges, endast kommuner som ingår i ett landsting (17 §). I 18 § HSL, som korresponderar mot den grundläggande bestämmelsen om hälso- och sjukvård, anges att det åligger kommunen att ge en god hälso- och sjukvård till vissa sär- skilt angivna kategorier av människor. Kommunen har, i likhet med landstingen, också ett planerings- och samverkansansvar för sjuk- vården (20–21 §§). Kommunens ansvar för hälso- och sjukvården omfattar enligt 18 § första stycket dem som bor i en sådan boendeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket SoL. Kommunens ansvar omfattar vidare dem som genom beslut av kommunen bor i en sådan enskild bedriven boendeform som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL, dvs. boenden som mot- svarar boenden enligt angivna bestämmelser i 5 kap. SoL. Till kommunens ansvar hör också att erbjuda en god hälso- och sjuk- vård i samband med dagverksamhet enligt 3 kap. 6 § SoL. Enligt vad som anges i förarbetena till LSSTPF108FPT omfattar kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar även bl.a. insatserna bostad med särskild service för vuxna och daglig verksamhet enligt 9 § punkterna 9–10 LSS, då dessa bostäder respektive sådan verk- samhet utgör sådana särskilda boenden respektive sådan verksam- het som avses i 5 kap. 7 § och 3 kap. 6 § SoL. När det sedan gäller den hälso- och sjukvård som brukar benäm- nas hemsjukvård är det som primärt ansvarar för den verksamheten. kan dock med en kommun inom lands- tinget träffa avtal om att överlåta skyldigheten att erbjuda hem- sjukvård till kommunen. Ett sådant avtal om huvudmannaskaps- 108TP PT Prop. 1992/93:159 s. 182: se även betänkande, Sammanhållen hemvård [SOU 2004:68] s. 77, 363 och 365, och LSS och hjälpmedelsutredningens betänkande, LSS – Särskilt personligt stöd [SOU 2004:103] s. 255 ff. Översikt över relevant lagstiftning överföring kräver regeringens medgivande för att bli giltigt (18 § tredje stycket). Kravet på regeringens medgivande för att kommu- nen ska kunna ta över ansvaret för hemsjukvården försvinner dock från och med den 1 januari 2007TPF109FPT. För det fall någon överenskommelse inte har träffats med lands- tinget har kommunen givits en möjlighet att på frivillig väg erbjuda hemsjukvård till dem som vistas i kommunen (18 § andra stycket). Som skäl för denna möjlighet anfördes i förarbetena till Ädel- reformenTPF110FPT bl.a. följande. Det kan t.ex. vara mer ändamålsenligt att en kommun fortsätter att meddela vård åt en person, som bor i en sådan boendeform/bostad som sägs i 20 eller 21 §§ socialtjänstlagen [numera 5 kap 5 § och 5 kap. 7 § SoL], i de fall denne tillfälligt vistas i sin egen eller i en familje- medlems bostad i kommunen. Kommunen bör därför ges befogenhet att även i andra fall än då någon överenskommelse träffats med lands- tinget svara för hemsjukvårdsinsatser. En sådan befogenhet som sagts innebär dock inte att kommunen till någon del skall överta den skyldighet som har att ansvara för hemsjukvården. Skyldigheten ligger odelat kvar på lands- tinget. Kommunens ansvar för hälso- och sjukvården vid de särskilda boendeformerna för service och omvårdnad, vid bostäderna med särskild service och vid den kommunala dagverksamheten samt hemsjukvården sträcker sig upp till sjuksköterskenivå, vilket inne- bär att kommunens ansvar inte omfattar den hälso- och sjukvård som meddelas av läkare (jfr 18 § fjärde stycket). De kommuner som ingår i landsting får mot den bakgrunden anses förhindrade att inom ramen för HSL anställa eller på annat sätt i egen regi disponera över läkare inom äldreomsorgenTPF111FPT. ankommer det emellertid på och kommunerna inom respektive landstingsområde att sluta avtal om de läkarresurser som ska avsätta för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i särskilt boende och i verksamheter som avses i 18 § första stycket HSL. Detsamma gäller i ordinärt boende om en kommun ansvarar för hemsjukvården. För det fall inte uppfyller sina skyldig- heter enligt avtalet ges kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning från . En ny bestämmelse om 109TP PT Prop. 2005/06:115. 110TP PT Prop. 1990/91:14, s. 60. 111TP PT s. 207. Översikt över relevant lagstiftning detta införs i HSL (26 d § HSL). Som en följd av att kommunen enligt denna paragraf ges en möjlighet att anlita läkare ändras även lydelsen i 18 § fjärde stycket HSL. I den utsträckning kommunen enligt 18 § har ansvaret för hälso- och sjukvården har kommunen också en skyldighet att erbjuda rehabilitering, habilitering och hjälpmedel för funktionshindrade (18 b § första stycket). och en kommun inom kan, även om någon överenskommelse om överlåtelse av ansvaret för hälso- och sjukvården enligt 18 § inte har träffats, avtala om att kommunen ska ansvara för hjälpmedel för funktionshindrade (18 b § andra stycket). Kommunen har också ett visst ansvar för att tillhandahålla förbrukningsartiklar (18 c §). En motsvarande rätt att välja behandlingsalternativ som för landstingens del regleras i 3 a § ges för kommunernas räkning i 18 a §. Bestämmelsen omfattar således, då den avser den kommu- nala hälso- och sjukvården, den specifika omvårdnad som t.ex. sjuksköterskor inom den kommunala äldreomsorgen utförTPF112FPT. I likhet med vad som gäller för får en kommun sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt HSL. Om så sker ska, i likhet med vad som gäller för , vid ett sådant avtal de särskilda villkor som gäller för överlämnandet införas i avtalet (18 § femte stycket). Även för kommunen gäller den begränsningen att en uppgift som innefattar myndighetsutövning inte med stöd av den aktuella bestämmelsen kan överlämnas till ett bolag, en förening, en samfäl- lighet, en stiftelse eller en enskild individ. 3.11Lag om yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvårdens område (LYHS) Med hälso- och sjukvård avses enligt lagen bl.a. verksamhet enligt HSL och tandvårdslagen (1985:125). Vårdgivare är den som, fysisk eller juridisk person, yrkesmässigt bedriver hälso- och sjukvård (1 kap. 3 §). Begreppet hälso- och sjukvårdspersonal innefattar enligt lagen bl.a. 112TP PT Prop. 1998/99:4 s. 48. Översikt över relevant lagstiftning 1.den som har legitimation eller använder vissa skyddade yrkes- titlar inom hälso- och sjukvården, 2.personal som är verksam vid sjukhus och andra vårdinrätt- ningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter och 3.den som i annat fall vid hälso- och sjukvård av patienter biträ- der en legitimerad yrkesutövare. Med verksam personal enligt punkten 2 avses inte enbart anställd personal utan även de personer som t.ex. utför arbete på entre- prenad. Till gruppen hör bl.a. vårdbiträden och undersköterskorTPF113FPT. För att falla in under punkten 3 ska den biträdande hjälpa till vid behandling, vård eller undersökning av en patient. Punkten kan t.ex. bli tillämplig inom vissa delar av kommunens äldreomsorgTPF114FPT. I lagens 2 kap. regleras de allmänna skyldigheter som åvilar hälso- och sjukvårdspersonalen. Någon skillnad görs inte mellan dem som arbetar i enskild respektive offentlig tjänst. Enligt 2 kap. 1 § ska den som tillhör hälso- och sjukvårdsperso- nalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I bestämmelsen anges vidare att vården så långt möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten och att patienten ska visas omtanke och respekt (jfr 2a § HSL). I 2 kap. 2 § regleras hälso- och sjukvårdspersonalens informa- tionsskyldighet gentemot patienterna. Bestämmelsen motsvarar 2 § b HSL (se avsnitt 3.10.3). Bestämmelsen i HSL riktar sig dock mot vårdgivarna. I 2 kap. 2 a § regleras möjligheten till val av behandlingsalternativ och rätten till second opinion. Utanför lagrummets tillämpnings- område faller tandvård enligt tandvårdslagen. Bestämmelsen har sin motsvarighet i 3 a § HSL (se avsnitt 3.10.4). 3.12Tillsynen över hälso- och sjukvården Det finns flera olika statliga instanser, bl.a. och () som en patient kan vända sig till om hon eller han är missnöjd med vården. Förutom dessa instanser kan patienter och anhöriga vända sig till de patient- 113TP PT KARNOV, 2003/2004, s. 4078, not 8. 114TP PT KARNOV, 2003/2004, s. 4078, not 9. Översikt över relevant lagstiftning nämnder, som enligt lagen (1998:1656) om patientnämnds- verksamhet m.m., ska finnas i landstingen och kommunerna. Av 6 kap. 1 § LYHS framgår att hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn. Tillsynen omfattar såväl verksamhets- som individtillsyn. Tillsynen omfattar all hälso- och sjukvård oavsett driftsform, med undantag för den sjukvård som ges inom försvaret. Syftet med tillsyn är främst att förebygga skador och eliminera risker inom hälso- och sjukvården. ska vara ett stöd för såväl den som bedriver verksamheten som för personalen. Det åligger också styrelsen att granska verksamheten och personalens åtgärder, dvs. kontrollera att den vård som ges uppfyller kraven på bl.a. god vårdTPF115FPT. har i sin tillsynsverksamhet rätt att ta del av handlingar och erhålla upplysningar i behövlig utsträckning samt att göra inspektioner (6 kap. 9–10 §§). kan vidare, om den finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård och om missförhållandena är av bety- delse för patientsäkerheten, förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena. I föreläggandet får vite sättas ut. Om ett sådant föreläggande inte följs och om missförhållandena är allvarliga, får förbjuda verksamheten antingen helt eller delvis. Om det är fara för patientens liv, hälsa eller personliga säkerhet i övrigt kan , utan föreläggande, förbjuda verksam- heten helt eller delvis. Om det finns sannolika skäl för att verksam- heten kommer att förbjudas helt eller delvis och ett sådant beslut inte kan avvaktas får tills vidare helt eller delvis för- bjuda verksamheten. Den som bryter mot ett beslut att förbjuda verksamheten kan dömas till böter eller fängelse i högst sex måna- der (8 kap. 2 §). Av betydelse för tillsynsverksamhet är även bestämmelserna om anmälningsskyldighet för den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av styrelsens tillsyn (6 kap. 6– 8 §§). Av 6 § framgår att den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av tillsyn enligt 6 kap. ska anmäla detta 115TP PT 6 kap. 3 § och prop. 1997/98:109, s. 167 och prop. 1995/96:176 s. 94. Översikt över relevant lagstiftning till styrelsen senast en månad innan verksamheten påbörjas. En sådan anmälan innebär inte att ska göra någon prövning av anmälan utan denna är till för att styrelsen ska ha kän- nedom om de verksamheter som den har tillsyn över. Att tillsynen inte får utövas förrän verksamheten har påbörjats utgör emellertid inte något hinder för att den, på förfrågan eller på eget initiativ, ger råd och stöd om hur verksamheten bör bedri- vasTPF116FPT. Även i de fall en verksamhet förändras helt eller till väsentlig del eller flyttas eller läggs ned ska en anmälan om detta göras till styrelsen (8 §). Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet underlåter att göra en anmälan enligt 6 och 8 §§ döms till böter (8 kap. 1 §). En anmälan enligt 6 § ska innehålla uppgifter om bl.a. verksam- hetens inriktning, var verksamheten ska bedrivas, vem som är verk- samhetschef och vem som ansvarar för att en s.k. enligt 4 § görs. Av vikt för tillsynen är vidare vårdgivarens skyldighet att enligt 4 § göra en . I lagrummet föreskrivs att en vård- givare, om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom, ska anmäla detta till . I sammanhanget kan också nämnas att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen enligt 2 kap. 7 § denna lag är skyldig att till vårdgivaren rapportera om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. När det gäller hälso- och sjukvårdspersonalen har Socialstyrel- sen, om den anser att det finns skäl för bl.a. disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation, att anmäla saken till Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd (6 kap. 18 §). Det ankommer också på att under vissa förutsättningar göra en anmälan om åtal, om den mot vilken disciplinpåföljd kan övervägas, är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått ett brott för vilket fängelse är föreskrivet (6 kap. 19 §). 3.12.2Disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation I 5 kap. LYHS ges bestämmelser om bl.a. disciplinpåföljd och åter- kallelse av legitimation. Bestämmelserna gäller hälso- och sjuk- vårdspersonal i deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna omfattar hälso- och sjukvårdspersonalens yrkes- 116TP PT Prop. 1995/96:176, s. 95. Översikt över relevant lagstiftning utövning var- och närhelst den sker och är därför inte begränsad till personalens arbetstid och arbetsplatsTPF117FPT. Bestämmelserna om disciplinpåföljd gäller enligt 5 kap. 2 § endast sådan yrkesutövning som har betydelse för patientsäker- heten. Denna begränsning innebär enligt förarbetenaTPF118FPT t.ex. att bemötandefrågor normalt faller utanför lagens tillämpningsområde. Med disciplinpåföljd avses erinran eller varning. Sådan påföljd kan åläggas om hälso- och sjukvårdspersonal uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vissa särskilt angivna uppgifter i LYHS eller någon annan föreskrift som är av direkt betydelse för säker- heten i vården. Sådan påföljd kan, om särskilda skäl föreligger, även åläggas den som har tillhört hälso- och sjukvårdspersona- len. Om ett fel är ringa eller framstår som ursäktligt får disciplin- påföljd underlåtas (5 kap. 3 §). Enligt 5 kap. 7 § ska legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården återkallas bl.a. om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Frågor om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. prövas enligt 7 kap. 1 § LYHS av Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd (). Behörig att göra anmälan i frågor om disciplinpåföljd är den patient som saken gäller, eller om denne inte själv kan anmäla saken, en närstående till patienten. Behöriga att göra en sådan anmälan är även , ombudsmän () och Justitiekanslern (). Ansökan om återkallelse av legitimation kan endast göras av nämnda myndigheter eller på ansökan av den som saken gäller (7 kap. 7 §). Nämnden kan enligt 7 kap. 8 § LYHS överlämna ett ärende beträffande arbetstagare till arbetsgivaren för åtgärd som kan ankomma på denne, om det är uppenbart att ärendets behandling i nämnden inte är påkallad från allmän synpunkt eller för att till- varata patientens rätt. Nämnden kan också med stöd av 7 kap. 19 § LYHS överlämna en anmälan till eller kommunen för åtgärd, om anmälan innehåller klagomål över bristen i kontakten mellan en patient och hälso- och sjukvårdspersonalen eller något annat liknande förhållande och om det finns grundad anledning att anta att anmälan inte kan föranleda disciplinpåföljd. 117TP PT Prop. 1993/94:149, s. 121. 118TP PT Prop. 1993/94:149, s. 47-52 och 122. Översikt över relevant lagstiftning ärenden som är mer lämpliga för en patientnämnd enligt lagen (1998:1656) om patientnämndsverksamhet m.m. Enligt 7 kap. 20 § ska nämnden göra anmälan till åtal om den i ett ärende finner att den mot vilken disciplinpåföljd är ifrågasatt är skäligen misstänkt för att i yrkesutövningen ha begått brott för vilket fängelse är föreskrivet. Nämndens beslut enligt LYHS kan överklagas till allmän för- valtningsdomstol. Överklagande av nämndens slutliga beslut kan göras av enskild som gjort anmälan eller av någon annan som beslutet angår, om det gått dem emot och av för att tillvarata allmänna intressen. Bestämmelser om JO:s och JK:s rätt att överklaga bl.a. beslut om disciplinpåföljd finns i lagen (1986:765) med instruktion för ombudsmän och lagen (1975:1339) om Justitiekanslerns tillsyn (8 kap. 10 § LYHS). Vid vård av patienter inom hälso- och sjukvården ska enligt 1 § patientjournallagen (1985:562) patientjournal föras. Hit räknas även tandvårdTPF119FPT. Lagen gäller generellt dvs. både den allmänna och den enskilda vården (a. prop., s. 36). Med patientjournal avses alla de anteckningar som görs och handlingar som upprättas eller inkommer i samband med vården och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden och om vårdåtgärder (2 §). I lagen ges även bestämmelser om bl.a. vad en patientjournal ska innehålla och vem som är skyldig att föra patientjournal (3 och 9 §§). I 3 § föreskrivs inledningsvis att en patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten och att uppgifterna ska föras in i journalen så snart det kan ske. Vidare anges att en patientjournal, om sådana uppgifter föreligger, alltid ska innehålla 1.uppgift om patientens identitet, 2.väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3.uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4.väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, 119TP PT Prop. 1984/85:189, s. 36. Översikt över relevant lagstiftning 5.uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts om val av behandlingsalterna- tiv och om möjligheten till en förnyad medicinsk bedömning, 6.uppgift om information och samtycke som har lämnats enligt lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. ska också innehålla uppgift om vem som har gjort en viss anteckning i journalen och när den gjordes (3 § fjärde stycket). Uppräkningen i bestämmelsen är enligt förarbetena inte uttöm- mande, utan det betonas att kravet på en god och säker vård av patienten kan innebära att ytterligare uppgifter måste dokumente- rasTPF120FPT. I sammanhanget kan noteras att bestämmelserna i punkterna 5 och 6 har tillkommit . har givit ut föreskrifter och allmänna råd gällande patientjournallagenTPF121FPT. Denna innehåller ett särskilt avsnitt (punkt 17) benämnt Särskilda föreskrifter vid dokumentering av omvårdnad. I det avsnittet anges inledningsvis följande. Omvårdnad är en uppgift för all personal runt patienten. I allmänhet åligger det en sjuksköterska att svara för samordningen av omvård- nadsinsatserna. Det är därmed i första hand hon som har ansvaret för omvårdnadsdokumentationen för de personalgrupper som inte själva är skyldiga att föra en journal. har i SOSFS 1993:17 meddelat allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Vidare föreskrivs bl.a. följande: 1.En patientjournal skall innehålla en tydlig omvårdnads- dokumentation. 2.Omvårdnadsdokumentationen skall, utifrån patientens indivi- duella behov, beskriva vårdens planering, genomförande och resultat. Dokumentationen skall utformas så att den bidrar till att trygga patientens säkerhet och ge ett underlag för fort- löpande utvärdering och revidering av omvårdnadsinsatserna. Omvårdnadsåtgärderna skall sammanfattas i en omvårdnads- epikris i samband med utskrivningen av patienten. 3.Patientjournalen skall utformas så att all information, inklusive den som avser omvårdnaden, är tillgänglig för berörda perso- nalkategorier på ett överskådligt sätt utan att en uppgift behö- ver dokumenteras . 120TP PT Prop. 1984/85:189, s. 39. 121TP PT SOSFS 1993:20. Översikt över relevant lagstiftning Skyldig att föra patientjournal är den som enligt 3 kap. LYHS har legitimation eller särskilt förordnande att utöva visst yrke – t.ex. läkare, sjuksköterska, psykolog och tandläkare – (9 § första stycket 1). I bestämmelsen anges även vissa ytterligare yrkesutövare som i vissa fall kan var skyldiga att föra patientjournal. 3.14Lag om psykiatrisk tvångsvård Bestämmelserna i gäller för all psykiatrisk vård, dvs. både fri- villig och tvångsmässig vård. Bestämmelserna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, ska i förhållande till ses som undantagsregler som anger i vilka avseenden och under vilka förutsättningar HSL:s vårdprinciper får inskränkasTPF122FPT. Ändamålet med tvångsvård enligt lagen är att det ska bli möjligt att ge fortsatt behövlig vård i frivilliga former (2 §). I förarbetena framhålls att psykiatriska vårdåtgärder med tvång prin- cipiellt sett måste vara undantagsföreteelser av temporär art och att tvångsvård inte får tendera att bli en ren förvaring av patientenTPF123FPT. I 2 a § föreskrivs att tvångsåtgärder endast får användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden, att mindre ingri- pande åtgärder ska användas om sådana är tillräckliga samt att tvång ska utövas så skonsamt som möjligt och med största möjliga hän- syn till patienten. Enligt 2 b § får tvångsåtgärder i syfte att genomföra vården endast användas om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård. Vidare sägs att tvångsåtgärder inte får användas i större utsträckning än vad som är nödvändigt för att förmå patienten till detta. I 3 § första stycket anges vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att tvångsvård ska få ges. För det första ska patienten enligt punkten 1 lida av en allvarlig psykisk störning. Vidare krävs enligt punkten 2 att patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvali- ficerad psykiatrisk dygnetruntvård. För det tredje krävs det 122TP PT Prop. 1990/91:58, s. 236. 123TP PT A.