sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Som medborgare i ska jag kunna känna mig trygg i att jag och mina medmänniskor: får god och säker vård och omsorg om vi får problem med vår psykiska hälsa, har samma möjligheter till bostad, arbete, gemenskap och delaktighet i samhället som andra även om vi har ett psykiskt funktionshinder eller allvarlig psykisk sjukdom. Som har konstaterats i kapitel 2 har många brister och utvecklings- behov inom området psykisk ohälsa och psykiskt funktionshinder lyfts fram i ett flertal utredningar och rapporter utan att de nödvändiga förändringarna har kommit till stånd. När det märks tydliga förändringar i form av bättre vård, omsorg och stöd till brukare och närstående har vi nått ett första delmål. Först när vården och omsorgen visar förbättrade resultat i form av minskad psykisk ohälsa och ökad funktionsnivå bland patienter och klienter kan samhällets satsningar sägas ha haft framgång. Erfarenheter från tidigare psykiatrisatsningar och den kunskap som finns från psykiatrireformens genomförande och uppföljning visar att det krävs en långsiktig strategi och en uthållig vilja för att åstadkomma förändringar. Det krävs att alla aktörer är delaktiga och har gemensamma mål och strävar åt samma håll. komma en förbättrad vård och omsorg men också livssituation för människor med psykiskt funktionshinder krävs förändringar och god vilja inom många samhällssektorer. Erfarenheter från våra nordiska grannländer visar samma mönster, det vill säga att det är trögt, tar tid och kräver stora kraftsamlingar för att nå önskat resultat. har med sin Opptrappningsplan (St. meld., 1996/97) visat att tydliga mål och genomtänkta gemensamma strategier ger resultat. 3.1.1Strategier för genomförande och konkreta, mätbara mål Nationell psykiatrisamordning föreslår därför att antar ett antal mål och anger en tydlig inriktning för utvecklingsarbetet. Målsättningarna ska kännetecknas av en ökad ambitionsnivå och leda till en ökad status för såväl kunskapsområdet, som patien- ter/klienter och personal. Strategier för genomförandet ska anges och en kontinuerlig uppföljning av delmålen ska ske och vid behov nödvändiga förändringar av strategierna genomföras. Ansvaret för utvecklingsarbetet ska ligga hos de olika aktörerna, men ett kon- tinuerligt engagemang från den statliga nivån ska vara tydligt. Resultat och inte satsningar ska vara utfallsmåtten. De övergripande handikappolitiska målen för samhällets insatser till personer med psykiska funktionshinder är de samma som gäller inom alla samhällsektorer. Detta innebär att insatserna ska leda till full delaktighet i samhällslivet, jämlikhet i levnadsvillkor och bidra till en samhällsgemenskap med mångfald som grund (prop. 1999/2000:79). På samma sätt ska de allmänna målsättningar som gäller för hälso- och sjukvård och socialtjänst självklart gälla även insatser till människor med psykisk ohälsa. Prioriteringar ska göras så att den som har det största behovet ska ges företräde till vård. Nationell likvärdighet ska garanteras som man efter- strävar lokala lösningar utifrån förutsättningar och behov ska eftersträvas. SOU 2006:100 En nationell vision Alla människor med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska garanteras; bostad och det stöd i vardagen som de har behov av, arbete eller meningsfull sysselsättning, gemenskap och delaktighet i samhället, goda vård- och stödinsatser. Nedan följer en beskrivning av respektive mål som avses vara uppfyllt 2015. Dessutom redovisas delmål med syfte att föreslå strategier och verktyg för att uppnå målet 2015. Många av delmålen handlar om att skapa system för fortlöpande uppföljning och öppna redovisningar vilket i sin tur ger möjlighet för verksamheter att jämföra sig med varandra och ge underlag till förbättringsarbete. Konkreta förslag kring åtgärder och aktiviteter för att uppnå målen redovisas i kommande kapitel. En bostad som i stort överensstämmer med behov och önskemål är en grundläggande förutsättning för att människor ska kunna ha en fungerande tillvaro. Andra grundläggande behov som mat, sömn, och övrigt för en fungerande vardag är beroende av ett fungerande boende. Stödet ska ges på ett sätt så att målsättningen att leva ett liv som alla andra och individens egna önskemål uppfylls så långt det är möjligt. Bostad och vardagsstöd är en förutsättning för att behandling, rehabilitering och återhämtning ska vara möjlig. Målsättning – bostad och vardagsliv Samhällets målsättning ska därför vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras en fungerande bostad och det stöd i vardagen som de behöver. I alla kommuners och landstings gemensamma årliga inventeringar av målgruppen ska det framgå att alla invånare har ett fungerande boende eller att en aktiv process pågår för att tillgodose detta behov. Det ska finnas gemensamma definitioner och verktyg för inven- teringar, och nationella system för insamling och redovisning av data. Alla kommuner och landsting ska ha fungerande inventeringar och siffror som speglar boendesituationen för gruppen ska levereras till nationella sammanställningar som öppet redovisas. Att arbeta, studera eller ha en annan meningsfull sysselsättning har många positiva dimensioner utöver inkomst till försörjning. Det ger en struktur och veckan, arbetsplatsen är en arena för sociala kontakter, där finns både lagstadgade och kamratliga stödfunktioner, som arbete ger delaktigheten i samhället och stärker självkänslan. För personer med psykiskt funktions- hinder är detta dimensioner som är avgörande för att kunna leva ett gott liv. Tillgång till arbete, studier eller meningsfull sysselsättning ska därför ses som en del i behandling och rehabilitering för personer med psykiskt funktionshinder. Samhällets målsättning ska därför vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska garan- teras ett arbete, studier eller en meningsfull sysselsättning utifrån sina förutsättningar. I alla kommuners och landstings gemensamma årliga inventering av målgruppen ska det framgå att alla har någon form av arbete eller sysselsättning. Det ska finnas en gemensam nationell funktion för samlad av statistik över arbete och sysselsättning samt psykisk ohälsa dit , och kommunen kan leverera data som senare kan redovisas öppet. Det ska finnas en fungerande nationell statistik över sysselsätt- ningssituationen för målgruppen, en sammanställning av data från , och kommunerna som redovisas öppet. En tredjedel av alla offentliga skyddade anställ- ningar (OSA) ska innehas av personer med psykiskt funktions- hinder och minst 1 000 personer med psykiskt funktionshinder ska ha trygghetsanställningar. Antalet platser i kooperativ ska ha ökat jämfört med inventeringen 2009. Samhällets grundvärderingar avseende alla människors lika värde, att alla ska ha möjlighet att vara delaktiga och att även personer med funktionshinder ska kunna leva ett liv i samhället som alla andra gäller även den som drabbats av en psykisk sjukdom eller har ett psykiskt funktionshinder. Förverkligande av detta förutsätter att samhället anpassar sig, tillåter olikheter och kompenserar för de svårigheter medborgarna kan ha. För personer med en allvarlig psykisk sjukdom eller ett psykiskt funktionshinder betyder det både praktiska anpassningar men framför allt förändrade attityder. Synen på psykiska sjukdomar och funktionshinder behöver ändras vilket kan uppnås genom ökade kunskaper och ökad integrering i samhället. Att få bo och arbeta som alla andra ökar integrering men det krävs också mer aktiva åtgärder som stödfunktioner och lättillgängliga mötesplatser. Ökad kunskap i hela samhället krävs och en naturlig start är kompetensutveckling av personal som i olika sammanhang möter gruppen. Målsättning gemenskap och delaktighet Samhällets målsättning ska därför vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder upplever att de har möjlighet att vara delaktiga i en gemenskap och i sam- hället och att de möts med förståelse och respekt. Av uppföljningar och brukarenkäter ska det framgå att de flesta människor med psykiskt funktionshinder upplever att de får nöd- vändigt stöd för att vara delaktiga i samhället, och att de har vänner eller annan gemenskap som de önskar. Det ska finnas en nationell funktion för redovisning av brukar- enkäter och det ska dessutom finnas några nationella fråge- formuleringar som kan vara delar i lokala enkäter. En aktuell gemensam kunskapsmassa ska ha tagits fram och utifrån den ska det finnas en nationell basutbildning som kan modifieras för olika mottagare. Alla kommuner och landsting ska ha forum för samråd med organisationer för brukare och närstående. Det ska finnas nationell statistik över några nyckeltal kring känsla av delaktighet i samhället, social gemenskap och brukartillfreds- ställelse. Den berörda personalen i landsting, kommun, För- säkringskassa, Arbetsförmedling, polis, kriminalvård och (SiS) ska ha genomgått en kort basutbildning om allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funktionshinder. Människor med allvarliga psykiska sjukdomar och psykiskt funk- tionshinder ska erbjudas god och säker vård för sina såväl fysiska som psykiska besvär med tillgängliga kunskapsbaserade metoder. Socialtjänstlagens mål att främja ekonomisk och social trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor, aktiva deltagande i samhällslivet gäller alla och innebär att stödinsatser ska ges så att dessa mål kan upp- nås. Eftersom det psykiska funktionshindret eller sjukdomssym- tomen i sig kan innebära att personen kan ha svårt att ta emot vård och stöd måste vård- och stödapparaten kompensera för detta. Vård- och stödinsatserna ska kännetecknas av; lättillgänglighet och ambition att erbjudas i så tidigt skede som möjligt, kontinuitet och flexibilitet, hög kvalitet och aktuell kunskap, heltäckande behovsbedömning och individuell planering, stort inflytande för den enskilde personen och de närstående, samordning mellan berörda myndigheter. Målsättning vård och stöd Samhällets målsättning ska vara att alla människor med en allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder ska tillförsäkras vård och stöd utifrån sina behov och med en ambitionsnivå som stämmer med tillgänglig kunskap om möjliga resultat. Alla verksamheter som ger vård enligt hälso- och sjukvårdslagen ska registrera all vård i kvalitetsregister, som sedan redovisar resultat i öppna redovisningar där även vårdtagarnas åsikter redo- visas. Det ska framgå av de gemensamma årliga inventeringarna att alla som har behov av det får individuella planer och att planerna följs upp regelbundet. Tillgängligheten till vård och stöd ska överensstämma med aktuella målsättningar över hela landet. Riktlinjearbete eller arbetsgrupper för konsensusdokument om aktuell kunskap ska ha startat och täcka större delen av vård- och stödområdet för allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funk- tionshinder. Öppna redovisningar kring tillgänglighet ska finnas från alla verksamheter som ger vård och stöd till gruppen. dessutom ska det finnas öppna redovisningar av kvalitetsindi- katorer och resultat för några tillstånd. Vidare ska det finnas termer och begrepp för huvuddelen av området, så att registreringen av åtgärder och resultat kan göras likvärdigt över hela landet. Det ska finnas psykiatriska kvalitetsregister som möjliggör att all vård kan registreras. Det ska finnas nationella överenskommelser om rimliga tillgänglighetsmål vid olika tillstånd och olika allvarlighetsgrad. Målsättningar för innehållet i vården vid olika till- stånd ska formuleras utifrån nationella riktlinjer eller konsensus- överenskommelser om det aktuella kunskapsläget. System för utvärdering av olika organisationsmodeller ska finnas och även gemensamma system för kunskapsproduktion, lokalt mottagande och implementering av ny kunskap. 4 Vård, stöd och service 4.1Fem komponenter för bra vård och stöd För att den enskilda individen ska få bra vård och stöd för sin egen eller närståendes psykiska ohälsa krävs att samhället vill möta dessa behov, och att det finns en organisation med ett ändamålsenligt innehåll. I samband med reformer och samhällsförändringar brukar följande tre komponenter lyftas fram som viktiga för att nå de önskade målen: 3.Organisation och administration. För att syftet med en satsning inom vårdområdet ska ge önskat resultat behövs också: 4.Kunskap och evidensbaserade metoder. Alla dessa komponenter påverkar, och är på olika sätt beroende av varandra. De tre komponenterna organisation, kunskap och per- sonal är det som ofta menas med vården och de sociala omsorgerna. I detta kapitel kommer främst organisation och kunskap att be- handlas. De två första komponenterna, politiska beslut och resurser, behandlas i kapitel 12 och personalfrågorna i kapitel 10. Det är kommuner och landsting som är ansvariga för att till- handahålla vård, stöd och service. har enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ansvar för att medicinskt förebygga, utreda och behandla psykiska sjukdomar och skador. har också ansvaret för somatisk vård och tandvård för personer med psykiskt funktionshinder. Kommunerna å sin sida har ansvaret för hälso- och sjukvård i de s.k. särskilda boendeformerna, och Vård, stöd och service vissa kommuner har även tagit över hemsjukvården för personer som bor i ordinärt boende. Kommunens ansvar omfattar inte insatser som görs av läkare. Kommunens ansvar för stöd innefattar att genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst, underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. För personer med funktionshinder ska socialnämnden enligt socialtjänstlagen (2001:453) verka för att den som möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i sam- hällets gemenskap och leva som andra. ska med- verka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och han eller hon får bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov av särskilt stöd. Personal är en viktig resurs i all vård och omsorg men har en extra betydelsefull ställning när det gäller att möta personer med psykisk ohälsa, eftersom personalen är sitt eget arbetsverktyg. Det handlar om möten med människor som befinner sig i en utsatt position och det är ett komplicerat område som kräver kunskap om allt från hjärnfunktioner, psykologiska mekanismer, mänskliga rela- tioner och lagstiftning, till praktiska lösningar i vardagslivet. Det behövs mogna, kloka medarbetare för att kunna hantera det ofta känsliga och etiskt komplicerade samspelet i arbetet med män- niskor i psykisk kris eller med ett funktionshinder. All personal behöver ha uppdaterade kunskaper och färdigheter i att använda verksamma och effektiva metoder. Psykisk ohälsa är ett område som ställer krav på en ändamålsenlig organisation med system för kunskapsutveckling och ett ständigt förbättringsarbete, både för de teoretiska och praktiska delarna. När uttrycket psykiatriområdet används i texten avser det oftast alla insatser som ges till människor med psykisk ohälsa inom kom- muner och landsting. Det är klart uttalat i hälso- och sjukvårdslagen ( 1982:762) att god och säker vård ska ges på lika villkor, och meningen med social- tjänstlagen (2001:453) är densamma, att personer ska få sina behov tillgodosedda. I landet finns dock stora skillnader i tillgänglighet och innehåll i vården och omsorgen om personer med psykiskt funktionshinder, vilket inte är acceptabelt. Vård, stöd och service En optimal organisation ska se till att vård och stöd sker med ett helhetsperspektiv på klienten/patientens situation och med bra resultat till lägsta resursåtgång, det vill säga på ett så effektivt sätt som möjligt. I uttrycket bra resultat ligger att klienten eller patien- ten ska få sitt behov av vård och stöd tillgodosett på ett sätt som är tillfredsställande för personen och de närstående, med metodik som stämmer med den aktuella kunskapen. Psykiatrisamordningens uppdrag är i första hand insatser till personer som har de största svårigheterna och behoven. När det gäller organisation är det dock viktigt att se på helheten. En svaghet med psykiatrireformen var att uppdraget inte innebar något hel- hetsgrepp kring området psykisk ohälsa. Bristen på en plan för utveckling av hela området kan vara en av förklaringarna till att resurserna från de slutenvårdsplatser som lades ner inte helt om- vandlades till öppenvårdsinsatser för den grupp som använt platser- na, utan kom andra grupper till del. Utvecklingen borde ha skett med medvetna prioriteringar och en kunskap om hur hela behovs- bilden såg ut, och utifrån detta skulle man ha byggt upp de öppna vårdformerna. Det är ännu viktigare att vi nu skapar lösningar som fungerar i ett helhetsperspektiv. Även om Psykiatrisamordningens uppdrag främst gäller personer med psykiskt funktionshinder och allvarlig psykisk sjukdom, måste lösningarna passa också för dem med lättare psykisk ohälsa eller dem som bara har behov av en bedömning eller hänvisning. Kommunens och verksamheter, socialtjänst samt hälso- och sjukvård, behöver vara organiserade så att de klarar att vara både öppna och lättillgängliga som de har resurser kvar till dem med de största problemen. Framtidens krav och ökade behov kommer att kräva kloka lösningar som ger möjlighet till olika insatser för olika typer av problem, som t.ex. tillfälliga kort- variga besvär eller långvariga kanske livslånga besvär. måste det ske i sammanhållna strukturer eftersom det ofta är svårt att säga om det problem en person söker hjälp för är ett enklare och övergående problem, eller om det är början på en allvarlig sjuk- dom eller del av en komplicerad, långvarig problematik. har det funnits en tydlig tendens att skapa stup- rör när man effektiviserar, minskar kostnader eller ökar kompe- . Inom ett område med behov av helhetssyn är det inte lämpligt med sektoriserade organisationsformer. är om- rådet för stort och mångfacetterat för att hanteras i ett block. Utmaningen är att hitta organisationsformer som både tillgodoser Vård, stöd och service småskaliga och lättillgängliga lösningar som ligger nära medborgar- na, och högspecialiserade funktioner för komplicerade sociala problem och svåra psykiska sjukdomstillstånd. För att åstadkomma en styrning av resurserna som stämmer med överenskomna prio- riteringar behövs en klar och medveten fördelningsstrategi. Det räcker inte att skapa tydliga teoretiska system och organisa- tioner. Om de som arbetar i systemet inte följer överenskommel- serna får man ändå inga positiva resultat. En stor utmaning är att få medarbetarna i organisationen att kunna se både sitt eget uppdrag, sin enhets del i organisationen och helheten. För att helheten ska fungera optimalt måste man arbeta på ett sätt som kanske inte bäst gagnar den egna verksamheten eller de personliga önskemålen. Den typen av helhetsoptimering måste göras kontinuerligt om verksam- heterna ska vara anpassade efter patienterna, och inte efter organi- sationen eller personalen. Detta ställer stora krav på ledningen och cheferna, men också på ett ansvarsfullt medarbetarskap. Som har beskrivits ökar efterfrågan på hjälp för psykisk ohälsa. De sociala klyftorna vidgas och de samhälleliga tillkorta- kommandena är många när det gäller att ta hand om de mest utsatta. Aktörerna inom området psykisk ohälsa måste gemensamt finna former för att hantera detta. Att bara avgränsa och enbart hantera det som strikt ligger inom den egna verksamhetens upp- drag löser inte problemen. Verksamheterna måste i stället kunna hantera både de ärenden som hör till verksamhetsområdet och de som enbart behöver bedömning, rådgivning och kanske hänvisas vidare. Det finns områden som självklart hör till den psykiatriska sfären och som behöver medicinska, sociala och psykologiska insatser. Det finns också ett gränsland mot allmänna mänskliga problem och mänsklig olycka som uttrycks på liknande sätt som symtom vid psykisk sjukdom, men som är ett normalt uttryck och en mänsklig reaktion på den aktuella situationen. Detta ska inte medikaliseras och inte i onödan göras till något som sjukvård eller socialtjänst ska hantera. På samma sätt finns ett gränsland mot avvikande icke önskvärda mänskliga beteenden som våld, kriminalitet, ondska och andra mänskliga avigsidor som inte självklart är ett psykiatriskt sjukdomstillstånd eller störning, även om det är destruktiva beteen- den. är det svårt att sätta tydliga gränser avseende vad som hör till området och inte eftersom många psykiatriska tillstånd till en början är ospecificerade. Det är inte heller enkelt för den enskilde att avgöra om det han eller hon upplever är ett psykiatriskt Vård, stöd och service tillstånd som kräver hjälp, eller om det hör till de allmänmänskliga reaktionerna. Det finns skäl att förvänta ett ökat behov av konsultationer och bedömningar då människor söker hjälp i olika situationer. En första kontakt med kompetens att göra en adekvat bedömning, ge råd och hjälp eller förmedla fortsatt kontakt måste finnas Den ska vara lättillgänglig och finnas i närmiljön, hos de aktörer som man nor- malt möter i det dagliga livet eller som har uppgifter i det före- byggande hälsoarbetet, t.ex. skola, mödra- och barnhälsovård, företagshälsa och familjerådgivning, men kanske också i form av kommunala rådgivningsenheter med just uppdraget att vara en första kontaktpunkt. 4.2.1God och säker vård, social omsorg och stöd på lika villkor – hur åstadkommer vi det? Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att en hög tillgänglighet för första kontakt och bedömning bör tillhanda- hållas för både sociala problem och psykisk ohälsa. Kommun och landsting bör ha en gemensam strategi för hur vård-, stöd- och omsorgsinsatserna till personer med psykisk ohälsa ska organiseras lokalt för att tillgodose såväl en första kontakt och bedömning som att det finns verksamheter som kan vidta nöd- vändiga åtgärder på rätt vård- och stödnivå. Syftet med strategin ska vara att se till att ingen riskerar att falla mellan huvud- männens ansvar. För att medborgarnas behov av insatser för psykisk ohälsa ska kunna motsvaras av samhällets vård- och stödinsatser krävs att den aktuella kunskapen används och att de berörda huvudmännen ser till att organisationerna är effektiva och att de kompletterar var- andra. Tillgängligheten är en stor utmaning inom både hälso- och sjuk- vård och socialtjänst, även om uttrycket mest använts inom lands- tingsvården. Många uppmärksammade fall med för sent insatta insatser eller icke tillfredställda behov inom vård och omsorg beror just på att man inte har fått kontakt. Det kan gälla att Vård, stöd och service har fått viss information men att det inte tillräckligt snabbt lett till någon åtgärd, eller att det är väntetider för att få en bedömning eller ett beviljat bistånd verkställt. På samma sätt finns det många exempel på svårigheter att ens nå fram till primärvård eller spe- cialistpsykiatri, och att det är än svårare att få sina behov tillgodo- sedda. I de mest dramatiska exemplen har personen i fråga tagit sitt liv innan hjälpen kom till stånd. Det handlar inte enbart om resurser, som exempelvis antal sängplatser i psykiatrin, pengar till placeringar på behandlingshem eller vakanta tjänster för social- sekreterare eller psykiatrer, även om den typen av faktorer själv- fallet spelar in. Framför allt är det en brist på analys av behov och en gemensam strategi för hur behoven ska tillgodoses. Inte sällan finns problemområden som ingen verksamhet känner sig ansvarig för som det är uppenbart att det är behov som samhället ska möta. Detta måste lösas på en övergripande nivå mellan huvudmännen med gemensamma strategier. Det innebär sedan att ansvariga på olika nivåer måste utveckla nya arbetsformer och strukturer för riktiga prioriteringar.