sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Betydligt fler i försöksverksamheterna hade med stöd av ombuden sökt och beviljats insatser enligt LSS, jämfört med personer med psykiskt funktionshinder i övrigt. Vidare konstaterades att verksamheter med personligt ombud kan organiseras och drivas framgångsrikt med olika huvudmän och organisationsmodeller. Regeringen fattade beslut om statsbidrag till kommuner- na (Regeringsbeslut nr 16), som efter en viss upptrapp- ning uppgår till . Regeringens syfte med statsbidraget var att bygga upp och utveckla verksamheten med personliga ombud, och bidraget var inte i första hand avsett som ett nytt stimulansbidrag för att mer allmänt utveckla och övriga berörda huvudmäns insatser för personer med psykiskt funktionshinder. fanns totalt 286 personliga ombud organiserade i drygt 100 verksamheter. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet av kommuner hade anställt ombud med hjälp av statsbidraget (2005h). konstaterar i utvärderingen att: PO-reformen är en förstärkning av psykiatrireformens intentioner om normalisering och integrering för personer med psykiska funktions- hinder och omfattande behov av insatser. (, 2005h, s. 7) Vidare slogs fast att reformen med personliga ombud var ytterst välmotiverad med tanke på hur utsatt målgruppen är, och att klien- ternas kontakter med ombuden utgjorde ett värdefullt tillskott för dem på flera olika sätt, bl.a. genom att förbättra deras psykosociala situation och stärka deras ställning. pekade också på ökad livskvalitet hos klienterna och ett generellt minskat behov av stöd, genom minskade behov av slutenvård, minskade psykiatriska symtom och större sociala nätverk. föreslog med utgångspunkt i utvärderingen att regeringen skulle överväga om en lagstiftning är en möjlighet för verksamheten. Ett sådant lagförslag överlämnades också till regeringen. Nationell psykiatrisamordning delar uppfattning att personliga ombud är en angelägen insats för personer med psykiskt funktionshinder. Resultaten av utvärderingarna visar på flera olika vinster för den enskilde och samhället, och Nationell psykiatrisamordning ser att personliga ombud kan ha en avgörande effekt på personens delaktighet genom att samhällets insatser blir tillgängliga. Därför är det av största vikt att verksamheten med personliga ombud utvecklas och stimuleras. En viktig dimension i verksamheten är den fristående karaktären som innebär att insatsen har andra kvaliteter än samhällets ordinarie utbud. Denna fri- stående ställning för de personliga ombuden ska därför bibehållas. Det finns olika vägar att gå för att tillse att personer med psykiskt funktionshinder får denna insats även fortsättningsvis. föreslår en särskild lagstiftning. argumenterar för en särlagstiftning för denna verksamhet, eftersom en sådan lösning gör det möjligt att bevara och förtydliga verk- samhetens särprägel och det starka klientperspektivet. En sådan lagstiftning skulle, enligt bedömning, behöva inne- hålla en bestämmelse om huvudmannaskap samt ett åläggande till kommunerna att tillhandahålla insatsen. Vidare föreslås en regle- ring av ombudets uppdrag, exempelvis att arbeta utifrån klientens uppdrag, också att hans eller hennes önskemål, behov och intressen ska utgöra basen i arbetet. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet kring anmälningsplikt, dokumentation och sekretess, och lämnar förslag på hur tillsynen ska gå till, tillsammans med ett krav på samverkan med brukar- och närståendeorganisationerna. konstaterar att det också finns andra alternativa former för reglering av de personliga ombudens verksamhet, såsom reglering enligt LSS eller socialtjänstlagen, men stannar vid att en särlagstiftning är det bästa alternativet. Nationell psykiatrisamordning ser fördelar med förslag främst därigenom att en lagstiftning ökar insatsens legi- timitet och klargör dess rättsliga förutsättningar, som de personliga ombudens fristående ställning kan garanteras. Nationell psykiatrisamordning vill understryka vikten av fortsatt statlig finansiering och åtgärder för att garantera de personliga ombudens fristående ställning. Den enskilt viktigaste åtgärden bedöms vara en fortsatt statlig finansiering. Skälet till detta är att även om en majoritet av kommuner har valt att anställa personliga ombud har ungefär var femte kommun avstått från detta. Motive- ringen är i regel att statsbidraget på och ombud inte räcker för att rekrytera kompetent personal. lades fem PO-verksamheter ned helt, och sex verk- samheter drog ned sin personal. Kommunernas ibland bristande förmåga att finansiera personliga ombud är enligt Nationell psykiatrisamordnings åsikt ett starkt argument för att en lagstift- ning inte får ersätta statsbidraget . Nationell psykiatrisamordning bedömer att ett indraget statsbidrag allvarligt skulle hota att urholka den personliga ombudsverksamheten, då det finns risk för en kvalitetssänkning i verksamheten i tider av dålig ekonomi för en kommun. Om verksamheten är en lagstadgad skyl- dighet är det svårt att lägga ned den helt, men risken kan kvarstå för att ombudens uppgifter utökas och exempelvis kommer att inkludera boendestödsinsatser eller liknande. En sådan utveckling skulle hota kvaliteten i utförandet, och undergräva funktionens effektivitet och fria ställning. Ombudens fristående roll får inte hotas konstaterar i sin utvärdering att de personliga om- budens främsta styrka är deras fristående roll. Myndigheten ser det som att ombuden fyller ett vakuum i samhällets stödsystem, genom att vara länken mellan samhällets stödinsatser och en person som Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet på grund av sitt funktionshinder möter ett avsevärt handikapp i ett komplext samhällsbygge. Samhällets stödjande system är uppdelat i flera olika aktörer och myndigheter som alla fyller viktiga, men olika, funktioner för den enskilde. Systemet är förhållandevis trögt, och även om det finns regleringar för exempelvis uppsökande verksamhet och krav på att informera om myndigheternas respektive uppdrag och stödformer, har personer med psykiskt funktionshinder svårt att orientera sig mellan stödformerna och ha kontakter med alla relevanta aktörer. De personliga ombuden utmärks av ett stort mått av flexibilitet och en låg grad av styrning. Detta gör att de har goda förutsättningar att hjälpa enskilda i behov av samhällets stödinsatser, att på ett anpassat sätt informera och ge den enskilde stöd att få tillgång till relevanta verksamheter och förstå viktig information om rättig- heter och skyldigheter. Därför vill Nationell psykiatrisamordning understryka vikten av att de personliga ombuden även i fort- sättningen behåller sin fria ställning i relation till huvudmannen och andra myndigheter. Även Kommuner och Landsting (SKL) betonar vikten av inte göra de personliga ombuden till personal, med tanke på det värde ombuden har för personer med psykiskt funk- tionshinder. För att behålla den fria ställningen anser SKL att ombuden bäst organiseras av brukar- och anhörigorganisationerna. Nationell psykiatrisamordning tilltalas av en sådan lösning, men bedömer att brukar- och anhörigorganisationerna i dagens läge väsentligen saknar sådan administrativ kapacitet som skulle krävas för att vara huvudman för en sådan verksamhet. Nationell psykiatrisamordning vill dock betona att det är viktigt att brukar- och anhörigorganisationerna ska ha ett stort inflytande på utform- ningen och uppföljningen av verksamheten, och garantera om- budens fria ställning. Sammantaget bedömer Nationell psykiatrisamordning att ställ- ningstagandet till frågorna om lagstiftning och huvudmannaskap för personligt ombud är komplexa och därför bör avvaktas. Där- emot är det angeläget att finansieringen på lång sikt löses. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet 7.7God man och förvaltare Förslag: Nationell psykiatrisamordning föreslår att regeringen ser över omfattningen av och möjliga lösningar på problemet med att vissa psykiskt funktionshindrade personer med våldsproblematik inte kan förordnas god man eller för- valtare, trots att de har behov av insatsen. Utredningen bör göras i nära samverkan med ställföreträdarnas intresseorganisa- tioner samt med brukar- och anhörigorganisationer. En form av stöd som personer med psykiskt funktionshinder kan få från samhället är god man eller förvaltare – en ställföreträdare. Tanken med dessa funktioner är att personer som behöver stöd för eller saknar förmåga att tillvarata sin rätt eller förvalta sin egendom, ska ges garantier mot rättsförluster. God mansuppdraget kan omfatta att bevaka rätt, förvalta egen- dom och sörja för person. Ett behov av stöd för att förvalta egendom är den vanligaste anledningen till en anmälan om behov av god man eller förvaltare för personer med psykiskt funktions- hinder. Förvalta egendom innebär att sköta huvudmannens (brukarens) ekonomi, det vill säga ta hand om pensionsinkomster, betala räkningar och förvalta kapital, värdehandlingar, fastigheter eller liknande. Det kan också vara att portionera ut fickpengar. Ofta, men inte alltid, anordnas också att god man ska bevaka rätt, vilket kan vara att se till att huvudmannen får de insatser från samhället, som han eller hon har behov av. Om det även finns ett behov av insatser för att säkra den enskildes välbefinnande kan uppdraget även handla om att sörja för person. Då måste god man hålla sig informerad om huvudmannens boendeförhållanden, behov av vård och social service, samt rekreation. Förvaltaruppdraget är ett viktigt komplement till frivilliga lös- ningar för den grupp personer med psykiskt funktionshinder som har svårt att överblicka konsekvenserna av sina handlingar, och återkommande ställer till med bekymmer för sig själva och andra. Uppdraget är i allt väsentligt detsamma som för en god man, men den enskilde som har förvaltare saknar rättshandlingsförmåga på de områden som förvaltarskapet avser. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet I allmänhet rör den enskildes problem ekonomin, vilket också är ett centralt uppdrag för de flesta förvaltare. I en pressad ekonomisk situation, kan konflikter uppstå mellan förvaltaren och huvud- mannen. I Nationell psykiatrisamordnings kontakter med gode män och förvaltare, deras organisationer samt rättspsykiatriska kliniker och anhöriga framkommer att en begränsad grupp personer med psykiska sjukdomar eller funktionshinder har svårt att få stöd av en god man eller förvaltare. Denna grupp utgörs i huvudsak av per- soner som har, eller har haft, en våldsproblematik. Ett bakomliggande problem kan vara hur uppdraget är ordnat. En god man eller förvaltare kan bara avsäga sig sitt uppdrag om huvudmannens behov av stödet upphör, alternativt att en annan person övertar uppdraget. Det är lekmän som förordnas till god man eller förvaltare. De vill inte åta sig ett komplicerat uppdrag med möjliga konflikter kring främst ekonomihanteringen för en person med en våldsproblematik i sin historia, vilket innebär att vissa grupper av psykiskt sjuka eller funktionshindrade i praktiken inte beviljas god man eller förvaltare. Orsaken är att det är svårt att rekrytera lekmän till frivilliga uppdrag som inte kan avslutas om något riskerar att gå fel. Nationell psykiatrisamordnings kontakter med gode män, för- valtare och deras organisationer, och överförmyndarna runtom i landet visar att den exakta storleken på gruppen som har svårt att få förvaltare eller god man inte är känd, men en uppskattning är att det rör sig om maximalt ettusen personer. Gruppen utgörs huvud- sakligen av personer med svår psykisk sjukdom som dömts till vård eller fängelse på grund av våldsbrott. Nationell psykiatrisamordning lämnar inte förslag på konkret förändring, eftersom dessa förändringar även skulle få konse- kvenser för andra grupper i samhället vilka ligger utanför Nationell psykiatrisamordnings uppdrag. Det är dock Nationell psykiatri- samordnings bedömning att frågan måste utredas och belysas. Konsekvensen av problemet blir att vissa särskilt utsatta personer blir utan en viktig stödjande insats trots att de har behov av den, därför att systemets konstruktionen försvårar tillgodoseendet av dessa personers behov. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Problemet är emellertid mångfacetterat. Dialogen med olika intressenter påvisar att detta är ett problem som beror på ett brist- fälligt övrigt stödsystem, där personer med stora svårigheter inte får ett tillräckligt stöd. Där man byggt upp ett system kring personer med särskilt svår problematik, blir dessa problem mindre, eftersom ett stödjande nätverk gör att den gode mannens eller förvaltarens position blir mindre utsatt. Nationell psykiatrisamordning anser att det finns skäl att se över alternativa lösningar som möjliggör för alla personer med psykiskt funktionshinder och behov av förvaltare eller god man att få till- gång till insatsen utan att detta medför risker för de lekmän som åtar sig uppdragen. Nationell psykiatrisamordning ser ett antal olika möjliga lös- ningar som bör övervägas. Den kommunala insatsen egna medel är en service från social- tjänsten som ges i vissa kommuner. förvaltar enskildas medel som ett bistånd enligt socialtjänstlagen, exempelvis för att se till att hyran blir betald och pengarna räcker månaden ut. Nationell psykiatrisamordning anser att ställföreträdaren ska kunna ansöka om egna medel hos socialförvaltningen för huvudmannens räkning. skulle en sådan ansökan troligtvis avslås med motive- ringen att behovet kan tillgodoses på annat sätt eftersom den enskilde har en ställföreträdare med legala möjligheter att vara behjälplig med ekonomin. I vissa fall anser Nationell psykiatrisam- ordning att denna avslagsgrund inte är tillämplig, eftersom det kan vara svårt för lekmannaföreträdaren att på ett tryggt sätt sköta denna del av uppdraget. Bakgrunden till förslaget är att den stora konfliktytan mellan ställföreträdaren och huvudmannen ofta rör ekonomiska frågor, varför förslaget är en lösning där det dagliga ekonomiska stödet förläggs till socialförvaltningen, vars personal har utbildning och särskild kompetens för att hantera denna typ av konflikter, och lokaler där säkerheten är högre. I vanliga fall kan den enskilde som fått insatsen när som helst avsäga sig densamma, men när en förvaltare ansöker för sin huvudmans räkning är detta inte möjligt, eftersom huvudmannen har en starkt begränsad rätts- handlingsförmåga som gör att han eller hon inte kan bryta ett avtal som förvaltaren ingått. Förslaget skulle kunna rymmas inom dagens regleringar, och i princip kan det åstadkommas genom en intern överenskommelse mellan olika nämnder i en kommun. Målgruppen måste regleras tydligt så att insatsen inte används alltför ofta eller på ett sådant Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet sätt som motverkar den viktiga principen om normalisering för personer med psykiskt funktionshinder. En annan möjlighet är att en juridisk person skulle kunna fun- gera som förvaltare i dessa särskilda fall. På vissa håll i landet finns verksamhet med förvaltarenheter där personal är anställd för att tjänstgöra som ställföreträdare, i allmänhet förvaltare, för personer som har en problematik som allvarligt komplicerar uppdraget. Denna konstruktion har fördelar, bland annat uppnås det mått av säkerhet som ibland kan vara nödvändigt. Emellertid finns det ett antal svagheter i konstruktionen. Den personal som arbetar på enheterna har i grunden ett förvaltaruppdrag, vilket innebär att de är personligt ansvariga för uppdraget och inte kan avsluta det, precis som lekmannaförvaltarna. Alltså kan de få samma problem som andra förvaltare. Dessutom finns kritik mot systemet som går ut på att förvaltarna blir mindre tillgängliga genom att de bara kan nås på kontorstid, samt att lekmannaegenskapen i sig själv har en viktig funktion som i denna lösning går förlorad. I det fall regeringen finner att det finns anledning att utreda de legala och organisatoriska förutsättningarna för detta, vill Psykiatrisamordningen betona vikten av att tydligt begränsa och definiera den målgrupp som är aktuell för särskilda lösningar. Annars finns en risk för att personer med psykiskt funktionshinder regelmässigt hänvisas till professionella ställföreträdare, vilket vore olyckligt med tanke på strävan efter normalisering för gruppen. 7.8Andra stödinsatser – kontaktpersoner, boendestöd, koordinatorer och case managers De svårigheter personer med psykiskt funktionshinder kan har att navigera i de komplexa vård- och stödsystemen, har medfört att flera funktioner uppstått inom organisationerna för att hjälpa enskilda att få rätt hjälp. Nedan följer en kortare sammanfattning av några viktiga exempel, varav flera utvecklas vidare i andra kapitel. Inom utses ofta kontaktpersoner som insats till personer med psykiskt funktionshinder. Det finns två olika typer av kontaktpersoner, dels en som beviljas enligt socialtjänstlagen, dels en som beviljas enligt LSS. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Kontaktperson enligt socialtjänstlagen skall vara en särskilt utsedd person som kan få i uppdrag att ge den enskilde stöd när det gäller hans eller hennes personliga angelägenheter (prop. 1979/80:1). Detta exemplifieras i förarbetena med uppgifter som att ge stöd till att boka läkarbesök, ordna utbildning, söka arbete eller skaffa bostad. Kontaktpersonen ska vara en lekman, och han eller hon får en mindre ersättning för uppdraget, samt ersättning för eventuella omkostnader Kontaktperson kan också beviljas enligt LSS. Detta uppdrag har dock en annan karaktär. Kontaktpersonen enligt LSS ska fungera som en social kontakt och hjälpa den enskilde till fritidsaktiviteter och socialt umgänge. Därför diskuteras inte funktionen mer i detta avsnitt. Boendestöd utvecklades i samband med att psykiatrireformen trädde i kraft. Innehållet i insatsen utvecklas i kapitel 2, men i korthet kan en flora av olika stödfunktioner inrymmas i funk- tionen, från stöd i boendet till stöd i kontakten med myndigheter, sjukvården, ideella föreningar eller närstående. En boendestödjare kan i vissa fall fylla en viktig funktion för enskilda i deras relation med myndigheter och andra aktörer. Insatsen beviljas enligt socialtjänstlagen, och verksamheten återfinns i . Case manager har ibland kallats vårdsamordnare, personlig ut- förare, lots m.m. I vissa case manager-modeller är rollen huvud- sakligen en koordinerande funktion som hjälper personen att hitta rätt och att få tillträde till olika insatser. Detta liknar på många sätt de personliga ombudens uppdrag, och för vissa personer och i vissa skeden passar detta mycket bra. I andra situationer behövs en funktion som är en del av vården och omsorgen, och som kan vara mer drivande i att utveckla insatserna för en person med stora och omfattande behov, samt själv ge vissa vård- och stödinsatser. En case manager återfinns vanligen i hälso- och sjukvården och kan ha följande arbetsuppgifter: Ansvara för planering och uppföljning av insatser. Säkerställa kontinuiteten i patientens kontakter. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Ha det samlade ansvaret för att behandlingsinsatser, stöd- insatser och praktisk hjälp genomförs. Genomföra vissa vård- och stödinsatser, som t.ex. hjälp med medicinering eller hjälp med ekonomin. Ge krisstöd vid behov. ombudsman för personen och hjälpa denne att bevaka sina rättigheter. Lokalisera och hålla kontakt med de sociala, medicinska och psykiatriska insatser som inte kan erbjudas inom teamet, men som är aktuella för personen det gäller. Se till att personens nätverk och eget stödsystem samlas och används som resurs. Underlätta kontakten med anhöriga och barn. Dessa modeller eller arbetssätt kan ses som ett flexibelt sätt att möta de mångskiftande och varierande behov som per- soner med allvarliga psykiska sjukdomar eller psykiskt funktions- hinder har. Arbetssättet case manager i kombination med samhällsbaserade team med olika kompetenser innebär att patienten eller klienten kan få en sammanhållen vård och omsorg som på ett bra sätt motsvarar personens behov och täcker för honom eller henne viktiga livsområden. Detta uppnås genom ett arbetssätt där case managern är ansvarig för att patienten eller klienten får de vårdinsatser han eller hon behöver, genom att själv utföra dem eller se till att någon annan gör det. Utöver behandling och omvård- nadsinsatser ska case managern också se till att vardagslivet funge- rar, det vill säga bland annat stödja personen till ett fungerande boende, med ekonomin, hjälpa till med deklarationen, underlätta för klienten att ta del i allmänna val, och stödja klienten i att hitta meningsfullt arbete eller sysselsättning och ha en fungerande fritid. För att få en tillräcklig verkningsgrad är det lämpligt att case managern verkar inom ramen för samhällsbaserade team som arbetar inom huvudmännens ansvarsområden, men över huvud- mannagränserna med både sociala och psykiatriska insatser. Ansvaret för insatserna enligt LSS åvilar kommunerna med undantag för insatsen råd och annat personligt stöd som ligger hos landstingshuvudmännen. Inom några landstingsområden har in- Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet rättats råd- och stödteam för vuxna inom lagens personkrets 3, däribland personer med psykiskt funktionshinder. Råd och stöd i dessa fall kan fungera som ett personligt stöd och innebära hjälp till brukaren med att få tillgång till vård, stöd och rehabilitering. I kapitel 6 utvecklas Nationell psykiatrisamordnings förslag om att införa koordinatorer. Koordinatorerna jämförs med personliga ombud i rehabiliteringssystemet, och deras uppgift ska vara att i en fristående, flexibel roll hjälpa enskilda med att få rehabilitering och tillgång till meningsfull sysselsättning eller arbete. En koordinator ska ha ett utåtriktat uppdrag, och samordna den enskildes rehabi- litering utifrån hans eller hennes motivation, och i detta arbete använda alla rehabiliterande verksamheter som erbjuds av sam- hället. Koordinatorns uppdrag är i första hand att bistå enskilda att hitta arbete och meningsfull sysselsättning, men han eller hon ska också samordna andra myndigheters insatser för att få till stånd en rehabilitering för den enskilde. Funktionen är knuten till Försäk- ringskassan, och koordinatorn har ett visst myndighetsutövande uppdrag eftersom en del av funktionen är att bevilja och följa upp aktivitetsstöd. Sammanfattningsvis finns ett antal delvis överlappande, delvis kompletterande funktioner som bistår enskilda personer med psy- kiskt funktionshinder att få tillgång till samhällets stödstrukturer. Enligt Nationell psykiatrisamordning bör det finnas ett brett utbud hos flera aktörer för att öka möjligheterna att komma i kontakt med relevanta stödfunktioner. Nationell psykiatrisamordning bedömer att ett varierat utbud är positivt, och att det hos de olika funktionerna finns en särart som kan vara värdefulla vid match- ningen med den enskildes behov. bör risken för att de olika samordningsfunktionerna i sig blir svåröverblickbara och risken för att likartade uppgifter handläggs på alltför många olika händer beaktas. Psykiskt funktionshinder åtgärder för delaktighet och tillgänglighet Figur 7.1 Sammanfattning av några olika insatser för stöd och ökad till- gänglighet Ekonomi, bevaka rätt, sörja för Ekonomi, bevaka rätt, sörja för uppdrag, arbetar helt och hållet på den enskildes uppdrag I allmänhet avgränsade uppdrag Stöd i boende, men kan vara behjälplig i andra delar av livet Främst att bistå inom vårdsystemet, kan inkludera samordning av andra huvudmäns Främst att bistå inom inkludera samordning av andra *= avgiftsbelagd för den enskilde. 8 Barn och ungdomar Vuxna med allvarliga psykiska sjukdomar eller psykiska funktions- hinder har ofta haft kontakt med , eller barn- och ungdomspsykiatrin under tonåren.