sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — I de olika alternativen utgår den största subventionen i alternativ 3 och den minsta i alternativ 4. I alternativ 3 blir patientpriset för behand- lingspaket 12 och i alternativ 4 . Patientpriset i alternativ 1 uppgår till och i alternativ . 10.2.4Dynamiska effekter till följd av att fler besöker tandvården Utredningens bedömning är att införandet av grundstödet bör leda till att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården i förebyggande syfte kommer att öka. I tidigare betänkande gjorde utredningen bedömningen att antalet patienter skulle öka med cirka 336 000 på årsbasis. En ökning av antalet patienter som besöker tandvården för ett tandhälsobesök kan också förväntas öka antalet patienter som är i behov av mer tandvård än vad som omfattas av tandhälsobesöket. Det är dock svårt att ha en bestämd uppfattning om hur stort detta tandvårdsbehov kommer att vara. Utredningen har gjort en rad konsekvensbeskrivningar av effek- tens storlek vid olika antaganden om hur tandvårdsbehovet för dessa patienter ser ut. Det första antagandet är att dessa patienter konsumerar tandvård efter samma mönster som dagens patienter gör. Detta antagande får anses vara ett väl tilltaget antagande om denna grupps tandvårdskonsumtion. Av utredningens tidigare betänkande framgår att knappt hälften av denna grupp, cirka 150 000 personer, är i åldrarna 20–. Resten är i gruppen 30–. Utredningen bedömer att det genomsnittliga tandvårdsbehovet i åldersgruppen 20–29 är relativt begränsat, även om det finns pati- enter som kan ha ett omfattande tandvårdsbehov. Ett antagande om en tandvårdskonsumtion i gruppen av nya patienter enligt dagens konsumtionsmönster torde därför vara en överskattning av antalet patienter med stora tandvårdsbehov och en underskattning av antalet patienter med små tandvårdsbehov. Utredningen har därför även gjort ett annat antagande för denna patientgrupp, där det antagits att tandvårdsbehovet hos dessa pati- enter är betydligt mer begränsat än hos de patienter som besöker tandvården . Antagandet innebär att endast en begränsad del av de nya patienterna har ett omfattande tandvårdsbehov. Vidare antas andelen patienter med en tandvårdskonsumtion vara högre . Fördelningen mellan olika vårdprisintervall under dessa antagan- den framgår av tabell 10.5. Kostnadsmässigt innebär de olika antagandena att kostnaden för skyddet mot höga kostnader enligt alternativ 1 kan antas öka med 40–, i alternativ 2 med 20–, i alternativ 3 med 50– och i alternativ 4 med 10–. Tabell 10.5 Fördelning efter vårdgivarpris av de patienter som förväntas tillkomma till tandvården vid införandet av grundstödet, vid olika antaganden om tandvårdskonsumtion Stort vårdbehov (%) Litet vårdbehov (%) 500–1 000 1 000–3 000 3 000–5 000 5 000–7 000 7 000–10 000 10 000–15 000 15 000–20 000 20 000–25 000 25 000–30 000 30 000–50 000 50 000–75 000 Källa: Egna beräkningar. 10.2.5Dynamiska effekter till följd av förändrade konsumtionsmönster Utöver de patienter som kan förväntas tillkomma till tandvården som en effekt av ett förstärkt statligt stöd kan ökade kostnader i tandvårdsstödet även uppstå som en följd av att de patienter som går till tandläkaren förändrar sitt konsumtionsmönster. Detta kan antas ske eftersom patientens pris för tandvård blir lägre i det nya systemet jämfört med . Denna typ av beteendemässiga förändringar är svåra att på för- hand definiera, då det är många parametrar som påverkar det verk- liga utfallet. Utredningen har därför valt att göra ett antal olika antaganden om dessa beteendemässiga förändringar, där bedöm- ningen av förändringarnas storlek har sin grund i utformningen av de olika alternativen. Utredningen menar att ett grundläggande antagande om hur mycket tandvårdskonsumtionen kan komma att förändras är att de beteendemässiga förändringarna blir större ju generösare skyddet mot höga kostnader är i sin utformning. Ut- redningen har därför anpassat antagandena om de beteendemässiga förändringarna efter de olika alternativens grad av subvention. Utredningens metodik för att beräkna de beteendemässiga för- ändringarna är att utgå ifrån hur dagens patienter fördelar sig över olika kostnadsintervall.TPF4FPT Utifrån detta antas att en viss mängd pati- enter byter intervall och på detta sätt simuleras de beteendemässiga förändringarnas betydelse för kostnadsutvecklingen. Det bör dock påpekas att simuleringen avser utfallet för de totala kostnaderna och inte utgör en prognos över hur enskilda patienters tandvårds- kostnader kommer att fördela sig över olika kostnadsintervall. I alternativ 1 antar utredningen att en övre gräns för den beteen- demässiga förändringen är att samtliga individer ökar sin konsum- tion i så stor utsträckning att dagens fördelning av patienter över de olika vårdprisintervallen i tabell 10.5 förskjuts ett intervall uppåt. Under detta antagande kommer tyngdpunkten av patien- terna att hamna i intervallet 3 000–, vilket är en relativt kraftig förändring mot hur det ser ut . Andelen med riktigt höga kostnader ökar också mycket under detta antagande och är den främsta förklaringen till att kostnadsökningen blir . Ett mildare antagande om beteendemässiga för- ändringar är att anta att bara hälften av patienterna i respektive vårdprisintervall förflyttar sig ett intervall uppåt. Under detta antagande beräknar utredningen att kostnaden för de beteende- mässiga förändringarna uppgår till . I alternativ 2 är både ersättningsgraden och karensbeloppet högre. Det innebär att subventionen på tandvårdskostnader mellan 3 000–är något lägre än i alternativ 1. För behand- lingar som kostar blir dock subventionen högre. För patientens del blir emellertid prisskillnaden i alternativ 1 och 2 aldrig större än . Mot bakgrund av att alternativ 1 och 2 är relativt lika i sitt skydd mot höga kostnader gör utredningen samma antagande om de beteendemässiga föränd- ringarna i alternativ 2 som i alternativ 1. Under antagandet om att 4TP PT Denna fördelning framgår av tabell 10.5. alla patienter ökar sin konsumtion så att de förskjuts ett kostnadsintervall uppåt beräknas den förändrade tandvårdskonsumtionen till . Om de beteendemässiga förändringarna innebär att hälften av patienterna förskjuts ett kostnadsintervall uppåt beräknas den förändrade tandvårdskonsumtionen till . I alternativ 3 är ersättningsgraden från en nivå på i tandvårdskostnader. Utredningen bedömer att de dynamiska effekterna i ett sådant system blir väsentligt större än i alternativ 1 och 2. Erfarenheterna från 65+reformen visar också att generösa subventioner generar betydande beteendemässiga föränd- ringar. Mot denna bakgrund antar utredningen att de beteende- mässiga förändringarna motsvarar en förskjutning av av patienterna i respektive kostnadsintervall . Under detta antagande kan de beteendemässiga förändringarna beräknas uppgå till . Utredningen har också räknat på kostnaden av en mer begränsad dynamisk effekt. Under antagandet att av samtliga patienter i respektive kostnadsintervall förändrar sin tandvårdskonsumtion så att de förflyttar sig ett kostnadsintervall uppåt beräknas kostnaden till . I alternativ 4 är ersättningsgraden betydligt lägre än i de andra alternativen som den lägsta karensnivå är . Utredningens bedömning är att de dynamiska effekterna i ett sådant alternativ blir mer begränsat än i de övriga. Utredningen antar i ett högalternativ att av patienter förflyttar sig ett kostnadsintervall uppåt och i ett lågalternativ att av patienterna gör en sådan förflyttning. Kostnaden för de beteende- mässiga förändringarna uppgår då till mellan 130–. Tabell 10.6 Kostnadsberäkningar av olika antaganden om beteendemässiga förändringar hos patienter som besöker tandvården () Andel patienter i respektive uppåt (procent) Källa: Egna beräkningar. Det finns inom vissa landsting möjligheten för en del patienter att teckna avtal som ger viss tandvård till fast pris, s.k. abonne- mangstandvård eller frisktandvård. I det befintliga tandvårdsstödet lämnas ersättning till abonnemangstandvården med per patient och år. I detta betänkande lämnas författningsförslag för att grund- stödet skall kunna införas (se kapitel 7). För att tandvårds- ersättningen till abonnemangstandvården skall vara likvärdig med ersättningen i grundstödet föreslår utredningen att ersättningen höjs till per patient och år. Utredningen anser vidare att möjligheten att lämna en högre statlig ersättning till abonnemang som omfattar all tandvård än till abonnemang som endast omfattar bastandvård bör övervägas. Likaså bör det övervägas att lämna ett differentierat statligt stöd beroende på ålder, där högre subvention ges ju högre ålder. Om detta avser utredningen att återkomma till i sitt slutbetänkande. Den beräknade kostnaden för den föreslagna höjningen av ersättningen till abonnemangstandvården ryms inom ramen för de kostnadsberäkningar som utredningen i tidigare betänkande redo- visat avseende grundstödet. Det nya tandvårdsstödet förutsätter förstärkta insatser för styrning och administration av tandvården. Utredningen ser stora behov av att förbättra den statliga styrningen av tandvårdsmarknaden. Detta för att garantera att det ökade statliga stödet ger de önskade effek- terna. Se avsnitt 6.3. För att förbättra kunskapsstyrningen av tandvården samt för inrättandet av ett tandhälsoregister föreslår utredningen att Social- styrelsen tillförs ökade resurser. Utredningens preliminära kost- nadsberäkning av det ökade behovet uppgår till . administration beräknas öka som en följd av ökat antal utbetalningar inom tandvårdsstödet. föreslås vidare få ett förtydligat ansvar för uppföljning och utvärde- ring vad gäller tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader. Ut- redningens preliminära kostnadsberäkning av de ökade behoven uppgår till . Kostnadsberäkningarna av för- slagen om att ge lämplig instans ansvar för att lämna underlag för regeringens beslut om vilken tandvård som bör vara ersättnings- berättigad och referensprisernas nivå uppgår preliminärt till . Det nya tandvårdsstödet kommer att öka kraven på en väl funge- rande administration. Detta gäller framför allt det ökade behovet av ett IT-stöd. Utredningen anser att ett nytt IT-stöd är avgörande för att det nya tandvårdsstödet skall kunna införas. Kostnaden för utvecklingen av ett IT-stöd beräknas uppskattningsvis till och bör tillföras dessa medel engångsvist. Det största problemet på tandvårdsmarknaden är att patienterna har en allt för svag ställning gentemot vårdgivarna. För att stärka patienternas ställning föreslår utredningen därför en rad åtgärder, varav vissa kommer att medföra kostnader för staten. Konsument- verket bör tillföras för att utarbeta och admini- strera en prisjämförelsetjänst på internet, varav är engångsvisa utvecklingsmedel. saknas det på tandvården kvalitetsregister av det slag som finns inom hälso- och sjukvården. Utredningen föreslår därför att anslås till utvecklandet av sådana register. Ett implantatregister bör prioriteras. Ett nytt tandvårdsstöd där den statliga ersättningen av tand- vården kraftigt ökar ställer krav på en förbättrad uppföljning och utvärdering av reformens effekter på tandhälsa, tandvårds- konsumtion och prisutveckling. Utredningen föreslår därför att avsätts för detta ändamål. Utvärderingen och uppföljningen bör främst göras av oberoende forskare. Tabell 10.7 Kostnadsberäkningar av ökade resurser till myndigheter m.m. Förslag om ökade resurser () Utveckling av nytt IT-stöd 20 (tidsbegränsade medel) Ansvar för arbete med löpande översyn av referens- priser och definition av ersättningsberättigad tand- 3,5 (varav 1 tidsbegränsat) Källa: Egna beräkningar. 11Konsekvensanalys och fortsatt arbete I detta avsnitt redovisas översiktligt konsekvenserna av utredning- ens förslag och inriktningen på det fortsatta arbetet. För att kunna ge en samlad bild av konsekvenserna av det nya tandvårdsstödet väljer dock utredningen att avvakta till slutbetänkandet med huvuddelen av de detaljerade konsekvensbeskrivningarna. Utredningen skall enligt vad som anges i utredningsdirektiven i slutbetänkandet lämna förslag, inklusive förslag till författnings- ändringar, till ett nytt tandvårdsstöd. De principförslag som lämnas i detta delbetänkande kommer enligt utredningens bedömning att leda till omfattande förändringar i de författningar som reglerar dagens tandvårdsstöd, vilket kan komma att innebära en genom- gripande reformering av författningsstrukturen inom tandvårds- området. Utredningen kan dock inte närmare precisera dessa förändringar. Utredningens förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna kommer att leda till att fler personer än får del av det statliga tand- vårdsstödet. Detta leder till ökade antal anspråk om ersättning och ett ökat antal utbetalningar. De främsta förändringarna till följd av det nya tandvårdsstödet avser införandet av en tidsgräns i grundstödet för rätten till ersätt- ning avseende regelbundna undersökningar och viss förebyggande vård, det s.k. tandhälsobesöket, samt införandet av karensbelopp för samtliga patienter efter vilka det utgår viss statlig ersättning. För att vårdgivare skall kunna debitera patienten rätt pris inom Konsekvensanalys och fortsatt arbete ramen för ett sådant system förutsätts att vårdgivaren ges de upp- gifter som är nödvändiga för att kunna beräkna patientens rätt till ersättning. För att skall kunna administrera systemet krävs att det registreras fler uppgifter än om patien- tens tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader. Utredningen föreslår att fler uppgifter samlas in från vårdgivarna i syfte att skapa bättre statistiska underlag för att kunna följa utvecklingen av tandhälsa, tandvårdskonsumtion och tandvårds- kostnader. Uppgiftsinsamlingen bör göras på ett sätt som mini- merar de administrativa konsekvenserna för vårdgivarna. Ett väl fungerande IT-stöd är en förutsättning för att administrationen och uppföljningen av tandvårdsstödet skall vara effektiv. IT-stödet behöver även vara användarvänligt och ända- målsenligt för att vårdgivarnas administrativa börda skall minimeras så långt som möjligt. Utredningen menar att kommunikationen mellan vårdgivare och bör vara elektronisk. kontroller av utbetalningarna i det nya tand- vårdsstödet är av stor betydelse för att reformen skall bli ändamåls- enlig. Mot bakgrund av det stora antal utbetalningar av tandvårds- ersättning som kommer att göras menar utredningen att det bör göras automatiska kontroller via IT-stödet och därutöver slumpvisa kontroller samt kontroller efter indikationer. Utredningen anser att resurser för kontrollarbete bör bibehållas men ändra inriktning, så att mer resurser används för efterhands- kontroller baserade på slumpmässiga urval och misstankar om missförhållanden och mindre resurser för förhandsprövningar. Utformningen av det nya tandvårdsstödet enligt utredningens principförslag förändrar förutsättningarna för uppföljning och utvärdering av tandvårdsstödet. Utredningen lämnar förslag om förtydligat ansvar för respektive vad gäller statistik om tandhälsa respektive tandvårdskostnader och tandvårdskonsumtion. Utredningen föreslår att skall få ett tydligare ansvar för att följa upp och utvärdera tandhälsan hos vuxna. Utred- ningen anser vidare att bör ta en mer aktiv roll när det gäller kunskapsstyrningen inom tandvården. För att reformen skall få avsedd effekt är det mycket viktigt att information om det nya tandvårdsstödet sprids väl och före införandet. Ansvariga myndigheter bör få tillräckligt med resurser till bland annat utbildning av personalen för att på ett bra Konsekvensanalys och fortsatt arbete sätt kunna informera vårdgivare, patienter och andra berörda om det nya tandvårdsstödet. Utredningen lämnar i detta betänkande en preliminär kostnads- beräkning av konsekvenserna för berörda myndigheter när det gäller förslagen om utvecklad statlig styrning och uppföljning. De ekonomiska konsekvenserna berör , Försäkrings- kassan och . Därutöver föreslås det att resurser anslås för kvalitetsregister inom tandvården samt ett utvärderings- program för det nya tandvårdsstödet. Utredningen anser att det vid en omfattande reformering av tandvårdsstödet är centralt att säker- ställa att berörda myndigheter har tillräckliga resurser för att reformen inte skall äventyras. Då förslagen i detta betänkande i stor utsträckning är av riktlinjekaraktär bedömer utredningen att det i det fortsatta arbetet med utformning av detaljförslag kan komma att identifieras ytterligare behov av resursförstärkningar, varför utredningen kan komma att lämna kompletterande förslag om detta i slutbetänkandet. Enligt utredningsdirektiven skall i slutbetänkandet lämnas förslag till de författningsändringar som krävs för att införa det nya tandvårdsstödet. Utredningen skall då även föreslå karensbeloppens storlek och ersättningsnivåer för åldersgruppen eller äldre. En huvudfråga i utredningens fortsatta arbete kommer att vara frågan om hur processen för att införa ett nationellt system för tandvård till fast pris skall se ut. Ett nationellt system skall vara fungerande för såväl privata som offentliga vårdgivare och innehålla komponenter som underlättar t.ex. riskspridning för enskilda vård- givare. Utredningen kommer i sitt fortsatta arbete att analysera vad staten kan göra för att möjliggöra för alla typer av vårdgivare att tillämpa tandvård till fast pris. Utredningen kommer att återkomma i frågan om utvärdering av effekterna av dagens abonnemangstandvård och hur abonnemangs- tandvården och en utveckling av denna kan stimuleras fram till dess att en nationell modell för tandvård till fast pris kan börja verka. Utredningen avser vidare att i det fortsatta arbetet analysera möj- ligheten att utforma förslag till hur differentierade statliga ersätt- Konsekvensanalys och fortsatt arbete ningsbelopp kan lämnas beroende på abonnemangsavtalens omfatt- ning och patientens ålder. Utredningen kommer i det fortsatta arbetet att närmare belysa och precisera de principförslag som lämnas i detta betänkande vad gäller reglering av tandvårdsområdet, särskilt avseende kontrollen över pris- och volymutvecklingen i ett styckeprisbaserat ersätt- ningssystem. Utredningen kommer bland annat att analysera vilka kriterier för vad som skall vara ersättningsberättigad tandvård som bör gälla samt i vilka situationer och på vilket sätt som förhands- prövning av ersättningsanspråk skall genomföras. Utredningen menar att utformningen av ett kreditsystem som omfattar alla patienter bör övervägas som ett komplement till skyddet mot höga kostnader. Utredningen avser att återkomma i denna fråga i slutbetänkandet. I det fortsatta arbetet kommer utredningen att analysera för- slagens effekter för små och medelstora företag samt djupare analy- sera hur förslagen påverkar konkurrensen på tandvårdsmarknaden. Frågan om hur risken för felaktigt utnyttjande minimeras och hur uppgifter som ligger till grund för utbetalningar kan kontrol- leras kommer att närmare belysas i det fortsatta arbetet. Förslagens konsekvenser ur ett kontrollperspektiv kommer att redovisas samt hur kontrollaspekten beaktats vid framtagandet av förslagen. Utredningen kommer även att lämna förslag som möjliggör ett säkert informationsutbyte i erforderliga fall. De förslag som lämnas i detta betänkande angående uppföljning och utvärdering kommer att preciseras. Enligt direktiven skall utredningen i slutbetänkandet lämna för- slag till eventuella ändringar i fråga om återkrav vid omgörningar av protetiska arbeten. Utredningen avser att utreda effekterna av dagens regelverk angående återkrav och vid behov återkomma med förslag på författningsändringar. 12.1Författningskommentar till ändringen i lagen om allmän försäkring 20 kap. 9 b § Denna sekretessbrytande bestämmelse innebär att Försäkrings- kassan utan föregående prövning enligt 7 kap. 7 § sekretesslagen (1980:100) får lämna ut uppgifter om enskilds senaste tandhälso- besök till vårdgivare som behöver dessa för att beräkna ersättning enligt 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring. Se avsnitt 7.2.10. 12.2Författningskommentarer till ändringarna i förordningen om tandvårdstaxa Ändringen består i att det andra stycket tagits bort. Paragrafen är ny. I bestämmelsen definieras det nya begreppet tandhälsobesök genom att det i sex punkter anges vad ett tand- hälsobesök skall innehålla för behandlingsmoment. De moment som anges i punkterna 1-6 skall således ingå i varje tandhälsobesök. Omfattningen av den behandling som en viss patient får under ett tandhälsobesök skall emellertid alltid anpassas efter den patientens specifika behov. Härutöver skall, enligt bestämmelsens andra stycke, även fluorlackning och enklare justeringar av fyllningar, ges till de patienter som har behov av det. Tandhälsobesöket bör ta i genomsnitt och vården skall kunna utföras av både tandläkare och tandhygienist. Innehållet i tandhälsobesöket kan sägas motsvara den vård som avses i punkterna 11 (undersökning), 12 (undersökning och diagnostik utförd inom tandhygienistens kompetensområde), samt 24 (förebyggande åtgärder av mindre omfattning) i bilagan till för- ordningen. Förslaget innebär inte några förändringar såvitt avser sedvanlig hälsodeklaration och anamnes. Se avsnitt 7.2.1. Paragrafen är ny. I bestämmelsen stadgas att vårdgivaren inom lämplig tid skall kalla patienten till ett nytt tandhälsobesök. Lydel- sen innebär en skärpning i förhållande till den nuvarande regler- ingen i 2 § som endast anger att vårdgivaren bör tillse att patienten kallas till en ny undersökning. Det ankommer på vårdgivaren att göra en individuell bedömning av när patienten bör göra sitt nästa tandhälsobesök. Skyldigheten att kalla patienten gäller endast i den mån det är möjligt för vårdgivaren att göra detta. Denna skrivning innebär att en vårdgivare som av någon anledning saknar möjlighet att fortsättningsvis ta emot en patient – t.ex. beroende på att pati- enten flyttar eller att vårdgivaren lägger ned eller minskar sin verk- samhet – inte behöver kalla honom eller henne till nya besök. I stycket anges vidare att en kallelse skall innehålla uppgift om vad besöket omfattar samt vad detta beräknas kosta. Se avsnitt 7.2.5. Paragrafen är ny. Som en förutsättning för att ersättning för tand- hälsobesök skall lämnas gäller att vårdgivaren från behandlingstillfället kommer in med en tandvårdsräkning avseende sådan ersättning till . En vårdgivare som inte skickar in en tandvårdsräkning förlorar alltså rätten till ersätt- ning. Eftersom rätten till ersättning är beroende av när patienten senast gjorde ett tandhälsobesök är det av central betydelse att För- säkringskassan snabbt får information om genomförda ersättnings- berättigande tandbesök. Se avsnitt 7.2.8. Paragrafen är ny. I de fall en patient är i behov av behandling vid fler tillfällen än vid tandhälsobesöket skall vårdgivaren upp- rätta en skriftlig behandlingsplan. Som huvudregel skall behand- lingsplanen upprättas och överlämnas till patienten innan ytterli- gare behandling påbörjas. Om behandlingen kan påbörjas redan vid själva tandhälsobesöket skall det emellertid vara möjligt för vård- givaren att påbörja behandlingen trots att någon behandlingsplan inte har upprättats. Behandlingsplanen skall i sådana fall upprättas . I behandlingsplanen skall vårdgivaren ange vilken behandling som föreslås samt de odontologiska skälen och priset för den. Vårdgivaren skall även ange de alternativa behand- lingsförslag som finns samt prisuppgifter för dessa. Se avsnitt 7.2.6. För samtliga åtgärder som en patient får hos tandvården lämnar ersättning från tandvårdsstödet med ett grundbelopp som bestämts för varje åtgärd. Dessa grundbelopp framgår av bilagan till förordningen om tandvårdstaxa. Ändringen i bestämmelsen innebär att ersättning för tandhälsobesöket, punkterna 10.1 och 10.2, skall lämnas enligt de grunder som anges i 8 §. Något särskilt grundbelopp finns således inte för dessa åtgär- der. När det gäller ersättning för bastandvårdsabonnemang görs en hänvisning till 10 §.