sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Det sagda innebär bl.a. att det är fråga om ett utlämnande enligt tryckfrihetsförordningens och sekretesslagens mening när uppgifter utbyts mellan nämnderna. En särskild bestäm- melse som tillåter nämnderna att ha direktåtkomst till varandras per- sonuppgifter behövs därför. En sådan bestämmelse är i konsekvens med motiven till sekretessgenombrottet och innebär att patientdata- lagen inte parallellt med förslaget i sekretessdelen uppställer nya hinder för uppgiftsutbytet inom sådana landsting och kommuner som valt att dela upp hälso- och sjukvårdsverksamheten mellan olika nämnder. Stora tillämpningsproblem torde i annat fall kunna uppstå. Då skulle uppgiftsflöde genom direktåtkomst mellan nämnderna i ett sådant landsting eller kommun enbart få ske med stöd av våra förslag om sammanhållen journalföring. Vad skulle då gälla när ett landsting, som satsat på att införa ett journalsystem under en nämnd, Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet av organisatoriska eller politiska skäl senare väljer att dela upp verk- samheten i flera nämnder? Sannolikt skulle det kräva en reglering för sådana fall av huruvida all befintlig vårddokumentation skall pre- sumeras vara spärrad mellan nämnderna tills varje patients inställning klargjorts eller huruvida presumtionen skall vara omvänd? Man kan fråga sig om en reglering med sådana konsekvenser för informations- hanteringens villkor inte låser fast nämndstrukturen i landsting och kommuner på ett olyckligt sätt. Våra förslag innebär att det i prak- tiken inte kommer att vara någon väsentlig skillnad i patientdata- hanteringen om ett landsting eller en kommun bedriver hälso- och sjukvård genom en eller flera myndigheter. Däremot anser vi att de kommunala företagen inte bör få ha direkt- åtkomst till personuppgifter under andra förutsättningar än de som följer av bestämmelserna om sammanhållen journalföring. Visserligen rivs sekretessen mellan kommunala företag och myndig- heter i enlighet med vårt förslag till sekretessgenombrott mellan nämnder och kommunala företag i samma landsting eller kommun. Direktåtkomst är dock en utlämnandeform som är speciellt integri- tetskänslig. Särskild återhållsamhet är därför är påkallad, bl.a. därför att de kommunala företagen kan ha andra intressenter som äger delar av företagen, t.ex. kan kommunala aktiebolag ägas till av privata intressenter eller andra sjukvårdshuvudmän, vilket gör situa- tionen avvikande från den då ett och samma landsting eller en kom- mun organiserat den egna hälso- och sjukvården att bedrivas genom flera myndigheter. Uppgiftsutbyte inom området vård och omsorg Som framgått i det föregående har frågan i olika sammanhang väckts rörande huruvida socialtjänstpersonal skall få föra sina sociala anteckningar i patientjournal som förs inom den kommunala hälso- och sjukvården. Frågan är visserligen angelägen men också komplicerad. Frågan kräver vidare särskilda överväganden och ligger klart utanför vårt uppdrag. Vi behandlar därför inte frågan vidare här. När det gäller vård och omsorg om äldre kan nämnas att regeringen har, i sin nationella utvecklingsplan för vård och omsorg om äldre, framfört sin avsikt att tillsätta en utredare som skall se över och för- tydliga regelverket om äldreomsorgen. I uppdraget skall bl.a. ingå att överväga om det bör införas nya bestämmelser för dokumentation Överföring av personuppgifter i individinriktad verksamhet inom kommunernas vård och omsorg om äldre (prop. 2005/06:115 s. 98). När det gäller överföring av uppgifter från hälso- och sjukvård till socialtjänst inser vi att det självklart finns behov av att socialtjänstpersonal får del av vårddokumentation om patienter i den vardagliga vården och omsorgen om äldre eller funk- tionshindrade som också inbegriper stöd eller andra insatser inom . Frågan är på vilket sätt det skall få ske. Såsom vi anfört redan i avsnitt 8.7 är utlämnande genom direkt- åtkomst en särskilt integritetskänslig form av utlämnande. Vi anser inte att det inom ramen för vårt arbete framkommit skäl att föreslå bestämmelser om gränsöverskridande direktåtkomst för utlämnande av uppgifter från hälso- och sjukvård till socialtjänst. Även elektro- nisk åtkomst inom en myndighet är att betrakta som integritets- känslig. Av våra förslag i avsnitt 12 framgår att vi anser att endast de som behöver sådan åtkomst för sitt arbete inom hälso- och sjuk- vården skall få ha sådan elektronisk åtkomst till journalhandlingar och andra personuppgifter som behandlas enligt patientdatalagen. Vi lämnar således inga förslag i dessa delar. Vi utesluter dock inte att en närmare analys och genomgång av förhållandena på området vård och omsorg leder till andra slutsatser. Det bör i så fall lämpligen göras i särskild ordning. När det gäller vård och omsorg om äldre kan frågan enligt vår mening lämpligen behandlas av den aviserade utredning som bl.a. skall överväga nya bestämmelser för dokumentation inom kommunernas vård och om- sorg om äldre (a. prop. s. 98). vill vi peka på vårt förslag i avsnitt 8.7 om att slopa de nuvarande särskilda begränsningarna i fråga om annat elektroniskt utlämnande än direktåtkomst. Det förslaget undanröjer det rättsliga hindret som finns när det gäller uppgiftslämnande från hälso- och sjukvård till socialtjänst och som beskrivits i avsnitt 14.2.2. Observera att det sagda bara gäller sättet för överföringen. Andra bestämmelser reglerar om uppgifterna alls får lämnas från hälso- och sjukvård till socialtjänst. Enligt våra direktiv skall våra förslag till reglering omfatta behand- lingen av personuppgifter i bl.a. den kvalitetsförbättrande verksam- heten inom hälso- och sjukvården. Förslagen skall bl.a. utgå från hur personuppgifter bör hanteras för att förbättra den medicinska och den ekonomiska uppföljningen. I direktiven framhålls att det finns problem med att tolka ändamålsbestämmelserna i lagen (1998:544) om vårdregister (vårdregisterlagen). Exempelvis har fråga uppstått i vilken utsträckning personuppgifter i ett vårdregister kan användas för utvärdering, kvalitetssäkring och uppföljning av landstingens verksamhet. Vidare framhålls i direktiven att vårdregisterlagen inte tillåter att uppgifter lämnas ut från ett vårdregister för fortsatt be- handling med stöd av lagen (2001:454) om behandling av personupp- gifter inom . Vi skall i detta hänseende särskilt beakta landstingens möjligheter till uppföljning av sin samverkan med kom- munerna kring vissa patientkategorier såsom psykiskt sjuka och äldre. I den mån förtydligande eller tillägg till befintlig lagstiftning bedöms vara nödvändig för att sådan uppföljning skall kunna genom- föras, skall vi lämna författningsförslag. I detta avsnitt behandlar vi frågor som rör möjligheter till per- sonuppgiftsbehandling för verksamhetsuppföljning. Sådan kan in- begripa såväl medicinsk som ekonomisk uppföljning av hälso- och sjukvård. Vårt uppdrag att särskilt behandla frågor om landstingens uppföljning m.m. av läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvänd- ning kommer emellertid att behandlas först i vårt slutbetänkande tillsammans med andra frågor som rör läkemedelsområdet. I detta avsnitt beskrivs till en början, i avsnitt 15.2, översiktligt några pågående aktiviteter på detta område av särskilt intresse. I av- snitt 15.3 redogörs för några problemområden som diskuterats i våra kontakter med några centrala aktörer på området. Våra över- väganden redovisas i avsnitt 15.4. Verksamhetsuppföljning är ett begrepp som kommit att bli centralt i diskussionerna kring hälso- och sjukvårdens utveckling och in- formationshantering. Någon allmänt vedertagen definition av begreppet verksamhets- uppföljning har vi inte kunnat finna. Enligt vår uppfattning menar man när man talar om verksamhetsuppföljning i princip samma sak som avses med uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring på verksamhetsområdet i 4 § 2 vårdregisterlagen. Verksamhetsuppföljning kan ta sikte på en mängd olika faktorer inom hälso- och sjukvården t.ex. mätning av uppnådda behandlings- resultat och patienttillfredsställelse eller mätning av insatta resurser i form av kostnader för varje insats eller annan uppföljning av kost- nadseffektivitet, produktivitet m.m. Verksamhetsuppföljning kan vidare ske på olika nivåer i hälso- och sjukvården; kliniken, vård- inrättningen, distriktsnämnden, , sjukvårdsregionen eller nationen. Verksamhetsuppföljning är inget självändamål, dess syfte är att generera kunskap som i sin tur används för att på olika sätt förbättra eller förändra verksamheten i fråga. Verksamhetsuppföljning i olika former har förstås bedrivits av sjukvårdshuvudmännen, dvs. landstingen och kommunerna, och andra vårdgivare , såväl på övergripande ledningsnivå som på verksamhetsnivå. infördes emellertid ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) som medförde krav på att sjukvård- huvudmännen och andra vårdgivare följer upp verksamheten. Bl.a. föreskrevs att ledningen av hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 §). Det sistnämnda kravet moti- verades bl.a. med att hälso- och sjukvården till övervägande del är finansierad med allmänna medel, vilket medför att krav kan ställas på att medlen används på bästa möjliga sätt (prop. 1995/96:176 s. 56 f.). Vidare infördes en skyldighet för alla vårdgivare att syste- matiskt och fortlöpande utveckla och säkra hälso- och sjukvårdens kvalitet, dvs. att bedriva kvalitetssäkring (31 §). Motsvarande bestäm- melse togs in i 16 § tandvårdslagen (1985:125). Enligt regeringen var det en uppgift för att i nära samråd med sjukvårds- huvudmännen och berörda professioner inom hälso- och sjukvården konkretisera vilka grundläggande indikatorer som de verksamhets- ansvariga skall följa upp. Vidare pekades på att lokalt utvecklings- arbete är av stort värde (a. prop. s. 54). I föreskrifter (SOSFS 2005:12) om lednings- system för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården har kraven på kvalitetssäkring utvecklats närmare. I väg- ledning till föreskrifterna, , anges sex olika kvali- tetsområden som uppföljning bör vara inriktad på nämligen 1)kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård, 2)säker hälso- och sjukvård, 3)patientfokuserad hälso- och sjukvård, 4)effektiv hälso- och sjukvård, 5)jämlik hälso- och sjukvård samt 6)hälso- och sjukvård i rimlig tid. Dessa kvalitetsområden har definierats internationellt och hade redan använts i en del lands- ting innan de inarbetades i vägledning om god vårdkvalitet. har haft regeringens uppdrag att till- sammans med och (numera Kommuner och Landsting) förstärka sitt stöd till sjukvårdshuvudmännen och svara för samordningen av arbetet med att förbättra informationsförsörjningen och verksamhetsuppfölj- ningen inom hälso- och sjukvården. Arbetet har bedrivits i projektet med den inriktning som anges i propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). InfoVU har tillsammans med landsting och kom- muner drivit ett antal delprojekt där olika modeller och metoder för verksamhetsuppföljning testats och utvecklats. Dessutom har InfoVU publicerat flera rapporter som berör frågor om verksamhetsuppfölj- ning av resultat, kvalitet och kostnader. I samtliga rapporter framhålls vikten av att verksamhetsuppföljningen baseras på individbaserad patientdata, dvs. personuppgifter som direkt eller indirekt kan här- ledas till enskilda patienter. Med verksamhetsuppföljning avses, enligt InfoVU, uppföljning av en verksamhet baserad på sammanställning av individbaserade, sök- och jämförbara data för planering, utveckling och redovisning av vård och omsorg. Verksamhetsuppföljning skall ge svar på frågorna: Vad gjordes? Hur bra blev det? Vad kostade det? (InfoVU:s slutrapport och öppet redovisa resultaten i vård och omsorg s. 21 och 111). Ett särskilt mål har varit att skapa en ändamålsenlig vård- och omsorgsdokumentation som kan stödja individbaserad verksamhetsuppföljning; ett annat mål att hitta former för att ge medborgarna tillgång till öppna redovisningar av jämförelser beträf- fande hälso- och sjukvårdens kvalitet och tillgång till information om hur resurserna används inom sektorn. Nära kopplat till har fått några ytterligare uppdrag från regeringen som alla har betydelse för att främja hälso- och sjukvårdens verksamhetsuppföljning. Enligt dessa uppdrag skall 1)i samråd med Kommuner och Landsting utarbeta natio- nella kvalitetsindikatorer som ska kunna spegla olika aspekter av kvalitet inom hälso- och sjukvården, 2)normera användningen av nationella termer och begrepp, 3)ta fram enhetlig informationsstruktur inom hälso- och sjukvård och omsorg, i syfte att skapa en tydlig information som stöder kommunikation och samverkan mellan huvudmän samt 4)förbereda att ta ett övergripande nationellt och strategiskt ansvar för att individbaserad information om patienter görs mer entydig, uppföljningsbar och tillgänglig. har vidare i Hälso- och sjukvårdsrapport efter- lyst politiska beslut om ansvarsfördelningen för nationell verksam- hetsuppföljning på hälso- och sjukvårdens område. Vidare har Social- styrelsen föreslagit att obligatorisk inrapportering av vissa nationella kvalitetsindikatorer skall göras till en central mottagare. Kommuner och Landsting arbetar med att utveckla patientrelaterad kostnadsredovisning som skall utgöra verktyg för landstingen och kommunerna att mäta och förbättra sjukvårdens produktivitet och effektivitet. Så sker bl.a. genom framtagande av gemensamma beräknings- och redovisningsprinciper i ett system som benämns KPP, vilket står för kostnad per patient. Systemet innebär, förenklat uttryckt, att olika insatser och tjänster som utförs åsätts en kostnad som sedan kopplas till varje vårdkontakt. Om uppgifter- na sammanställs per patient, dvs. blir individbaserade, kan kostnads- effektivitet m.m. i hela vårdkedjor eller processer följas upp. Kommuner och Landsting förvaltar vidare en gemensam nationell databas för viss sjukhusvård innehållande KPP-data och DRG-data (diagnosrelaterade grupper) samt avidentifierade patientdata om en- skilda vårdtillfällen. Någon heltäckande mätning finns dock inte. Kommuner och Landsting sköter även den nationella databasen i vården till vilka vårdgivare rapporterar för- väntade och faktiska väntetider på vissa områden från sina patient- Databasen innehåller inte personuppgifter som kan härledas till enskilda patienter. Redovisningen i det föregående åskådliggör översiktligt att verk- samhetsuppföljning av hälso- och sjukvård kommit att bli alltmer en nationell angelägenhet. Parallellt med detta arbete på nationell nivå sker i varierande om- fattning utveckling av verksamhetsuppföljning bland sjukvårdshu- vudmännen och andra vårdgivare. Detta arbete beskrivs dock inte här. Ett slags verksamhetsuppföljning skall dock nämnas, nämligen den kvalitetssäkring som görs i nära anslutning till den individinrik- tade patientvården i form av särskilt inrättade kvalitetsregister. Dessa register har vuxit starkt i antal och har blivit mer eller mindre rikstäckande på sina specialområden. Flera av dem har därigenom etablerats som . Dessa register behandlas närmare i avsnitt 16. Under vårt arbete har det i olika sammanhang – bl.a. vid samråd med företrädare för och Kommuner och Lands- ting samt med Nationell psykiatrisamordning – påtalats att lagstift- ningen försvårar samverkan mellan kommun och landsting när det främst gäller äldre och dem med psykiska funktionshinder eller sjukdom som behöver stöd och insatser i form av både hälso- och sjukvård och socialtjänst. I avsnitt 14 har dessa problem behandlats när det gäller den individinriktade vården och omsorgen om den enskilda patienten eller brukaren. De påtalade problemen omfattar emellertid även möjligheterna att göra gemensamma verksamhets- uppföljningar över huvudmannagränserna som omfattar de totala insatserna alldeles oavsett om dessa utgör hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Bristande legala möjligheter till gemensam verksamhetsuppfölj- ning baserad på personuppgifter utgör, enligt och Kommuner och Landsting, en tillbakahållande faktor när det gäller skapande av gemensamma nämnder eller andra former av samverkansorgan över huvudmannagränser. har huvud- männen i andra författningar ålagts ett ansvar att samverka och till- sammans skapa ett förbättrat omhändertagande av dessa patient- kategorier. De legala kraven på samverkan går inte ihop med de legala förutsättningarna för samverkan menar man. I en rapport om juridiska frågeställningar som aktualiserats i har särskilt pekats på att de olika regleringarna av personuppgiftsbehandling i vårdregisterlagen respektive lagen om personuppgiftsbehandling inom lett till svåra tolknings- problem i några av InfoVU:s delprojekt vid uppföljning som inbe- gripit såväl landstings och kommuners hälso- och sjukvårdsinsatser som insatser från den kommunala (Rättsfrågor med anknytning till IT i vård och omsorg, , , s. 65 f.). Även i de fall patienter och brukare lämnat samtycke till en viss personuppgiftsbehandling för uppföljningsändamål, har osäkerhet rått om huruvida personuppgiftsbehandlingen varit laglig eller inte. Främst har det varit vårdregisterlagens ändamålsbestäm- melser (3 och 4 §§), bestämmelsen om samkörning (6 §) samt be- stämmelsen om när personuppgifter från ett vårdregister får lämnas ut i elektronisk form (9 §) som varit svårtolkade i delprojekten enligt InfoVU:s rapport. Enligt finns det ett påtagligt och angeläget be- hov av att utforma en ny lagstiftning för behandling av personupp- gifter inom vård och omsorg – dvs. inom verksamhet som bedrivs enligt såväl hälso- och sjukvårdslagen som socialtjänstlagen – som är fullständig och ger stöd för elektronisk personuppgiftsbehandling utan krav på samtycke för samverkan kring patienten eller brukaren dels för vård och behandling, dels för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring på lokal och regional nivå (a. a. s. 71). Från Nationell psykiatrisamordning har framförts till utredningen att såväl sekretesslagstiftningen som vårdregisterlagen begränsar landstingens och kommunernas möjligheter att göra gemensamma uppföljningar av sådana insatser som involverar både hälso- och sjuk- vård och socialtjänst till personer med psykiska sjukdomar eller funktionshinder. Bl.a. behöver gemensamma personuppgiftsbehand- lingar göras vid inventeringar av vilka personer med psykiska sjuk- domar eller funktionshinder som kan ha behov av insatser och hur behoven ser ut. Enligt 5 kap. 8 § socialtjänstlagen (2001:453) har kommunerna en skyldighet att bedriva en uppsökande verksamhet och att planera sina insatser för människor med fysiska och psykiska funktionshinder. I planeringen skall kommunerna samverka med landsting samt andra samhällsorgan. Även vid utvärdering av den hälso- och sjukvård som ges av landstingen och kommunerna sägs det finnas ett påtagligt behov av att kunna behandla personuppgifter som dokumenterats hos båda huvudmännen och i olika verksam- heter, hälso- och sjukvård samt socialtjänst. I praktiken går dessa verksamheter in i varandra och resultaten kan inte mätas eller utvär- deras om inte samlade uppföljningar kan göras. Helt avidentifierade uppgifter anses inte kunna användas i detta sammanhang. Däremot kan uppgifterna kodas vid den bearbetning som sker centralt. Lik- väl är det fråga om personuppgiftsbehandling. Mellan kommun och landsting samt mellan hälso- och sjukvård samt socialtjänst åt psykiskt funktionshindrade eller sjuka går vidare sekretessgränser, något som ytterligare försvårar en ända- målsenlig verksamhetsuppföljning enligt Nationell psykiatrisamord- ning. Inom psykiatrin och näraliggande områden förekommer att just de patienter/brukare som har de allra största behoven vägrar att samtycka till att uppgifter om dem lämnas ut till en annan myndig- het eller verksamhet. Därför anser Nationell psykiatrisamordning det inte vara en tillfredsställande lösning att basera verksamhets- uppföljningen på uppgifter om bara dem som samtycker. När det gäller uppgifter om psykisk ohälsa leder vidare en menprövning enligt hälso- och sjukvårdssekretessen och socialtjänstsekretessen ofta till att en uppgift inte kan lämnas ut. Menprövningen i sig gör vidare verksamhetsuppföljningen klart ineffektiv. I en skrivelse till – Inriktning och arbets- plan för Nationell psykiatrisamordning – har Nationell psykiatrisamordning härutöver bl.a. framfört att det behövs nationell statistik och underlag för uppföljning av resultat på olika nivåer, även nationellt. Vår bedömning: Våra förslag i tidigare avsnitt innebär förbätt- rade möjligheter till verksamhetsuppföljning inom hälso- och sjukvården. Även uppföljning av hälso- och sjukvårdens samver- kan med kommunernas omsorgsverksamhet underlättas genom våra förslag. Vi föreslår också bestämmelser om verksamhets- uppföljning genom kvalitetsregister. Dessa förslag behandlas i avsnitt 16. 15.4.1Verksamhetsuppföljning inom en vårdgivares verksamhet Av våra förslag till ändamålsbestämmelser i patientdatalagen fram- går att vi föreslår att personuppgifter som primärt samlas in därför att de behövs i den individinriktade patientverksamheten, dvs. vård- dokumentation, skall få lov att användas för verksamhetsuppföljning på ett mer eller mindre övergripande plan inom en vårdgivares verk- samhet även utan krav på samtycke från den enskilde. Så gäller enligt vårdregisterlagens ändamålsbestämmelser. Som fram- gått av avsnitt 8.2.3 anser vi därutöver att verksamhetsuppföljning (uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring) skall vara primära ändamål. Vidare har vi i avsnitt 8.2.4 föreslagit att de nuvarande begränsningarna i fråga om samkörning av vårdregister, dvs. elektro- niska journalsystem och patientadministrativa system, med andra register avskaffas. Dessa förslag undanröjer de oklarheter som anses gälla i fråga om de rättsliga förutsättningarna för myndigheter inom hälso- och sjukvården och privata vårdgivare att behandla personuppgifter för ändamålet att följa upp sin egen verksamhet. Vi vill dock påtala att det inte heller med våra förslag kommer att vara tillåtet att basera verksamhetsuppföljningen på personuppgifter, dvs. uppgifter som direkt eller indirekt kan hänföras till en enskild person, om det är tillräckligt att använda avidentifierade uppgifter. Vidare är det vår uppfattning att begränsningen i 9 § första stycket f personuppgiftslagen (1998:204), om att inte fler personuppgifter får behandlas än vad som är nödvändigt med hänsyn till ändamålen med behandlingen, innebär att personuppgifter som endast indirekt pekar ut den enskilde i första hand skall användas. Ofta torde det vara möjligt att utesluta namn och fullständiga personnummer då per- sonuppgifter behandlas för ändamålen kvalitetssäkring eller annan verksamhetsuppföljning, i vart fall under delar av bearbetningen. Uppföljning av hälso- och sjukvård på ett övergripande plan inom en myndighet är inte en egen verksamhetsgren som är självständig i förhållande till den individinriktade verksamheten inom samma myn- dighet på sätt som avses i 1 kap 3 § sekretesslagen. I förarbetena till lagen (2005:787) om behandling av personuppgifter i brottsbekämpande verksamhet framhöll regeringen, med anledning av Lagrådets påpekande, att planering, uppföljning och utvärdering av verksamheten i fråga måste anses vara en så integrerad del av själva verksamheten att den inte kan ses som en fristående aktivitet. Att personuppgifter som får behandlas för vissa i registerlagen an- givna ändamål även får behandlas för planering m.m. är så självklart att det inte behöver anges som eget ändamål (prop. 2004/05:164 s. 66). Som sagts anser vi att det på hälso- och sjukvårdens område finns behov av särskilda ändamålsbestämmelser om verksamhets- uppföljning.