sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Det bör inledningsvis påpekas att det – eftersom vi inte föreslår en för samtliga vårdgivare obligatorisk sammanhållen journal – i vårt uppdrag ingår att granska och analysera förutsättningarna i övrigt för att överföra personuppgifter mellan verksamheter inom allmän och enskild hälso- och sjukvård, samt mellan hälso- och sjukvården och andra verksamheter där uppgifterna bör få användas. Enligt våra första tilläggsdirektiv skall vi lämna förslag till hur detta skall regle- ras. Vårt förslag om öppnade möjligheter till sammanhållen journal- föring är ett sådant förslag. I avsnitt 14–17 återkommer vi till frågor om överföring av personuppgifter i andra sammanhang. Då blir det åter aktuellt att beröra sekretessfrågor. I detta avsnitt behandlas enbart frågan om sekretess och sammanhållen journalföring. Närmare om sammanhållen journalföring Sekretessgränser inom hälso- och sjukvården Vårddokumentation hos offentliga vårdgivare och hos sådana kom- munala företag som avses i 1 kap. 9 § sekretesslagen utgör allmänna handlingar. Som sådana omfattas de av sekretesslagens bestämmelser om sekretess och tystnadsplikt i den offentliga förvaltningen. Enligt sekretesslagen gäller sekretess både i förhållande till enskilda (fysiska eller juridiska personer) och i förhållandet mellan myndig- heter. Uppgifter som skyddas av sekretess, t.ex. uppgifter i patient- journaler, får inte lämnas från en myndighet till en enskild eller till annan myndighet utan stöd i sekretesslagen. Enligt 1 kap. 3 § första och andra styckena gäller sekretesslagen därutöver i vissa fall inom en myndighet. Enligt bestämmelsen får en sekretessbelagd uppgift inte röjas för en annan verksamhetsgren inom samma myndighet, om verksamhetsgrenarna är att betrakta som självständiga i förhållande till varandra. Med införandet av den fria kommunala nämndorganisationen har det blivit möjligt att organisera landstingens och kommunernas verksamheter tämligen fritt. Exempelvis kan hälso- och sjukvård delas upp mellan flera olika nämnder. Varje nämnd med underlydande förvaltning är normalt att anse som en egen myn- dighet i sekretesslagens mening (se t.ex. prop. 1990/91:111 s. 21). Uppgifter som skyddas av sekretess kan inte utan stöd i sekretess- lagen lämnas från den ena nämnden till den andra ens om nämnderna ingår i samma landsting och båda bedriver en och samma slags verk- samhet. En sekretessgräns finns även gentemot sådana aktiebolag, handelsbolag, ekonomiska föreningar och stiftelser där kommuner eller landsting utövar ett rättsligt bestämmande inflytande och som avses i 1 kap. 9 § sekretesslagen. Den förändrade myndighetsstrukturen på det kommunala området och dess påverkan på sekretessgränserna inom ett landsting eller en kommun har uppmärksammats bl.a. i ett flertal utredningar. Ofta har pekats på att konsekvensen blivit onödiga svårigheter i infor- mationsutbytet. Senast har OSEK utrett frågan och lämnat förslag på lösning, se nedan avsnitt 11.5.2. Även en annan fråga har diskuterats ; nämligen huruvida det finns självständiga verksamhetsgrenar och därmed sekretessgrän- ser inom en myndighet som bara bedriver hälso- och sjukvård. Meningarna har varit delade. För en närmare redovisning av denna Närmare om sammanhållen journalföring diskussion hänvisas till avsnitt 12.2.3 i OSEK:s huvudbetänkande Ny sekretesslag (SOU 2003:99 s. 243 f.). Här bör dock kortfattat nämnas att diskussionen ofta tagit sin utgångspunkt i ett uttalande av , som behandlade frågan i sitt huvudbetänkande (SOU 1984:73 s. 77 f.). Enligt bedömning bör varje klinik eller motsvarande i journal- och sekre- tessfrågor ses som självständiga enheter. Utredningen påtalade emel- lertid att det fanns oklarheter beträffande vad som utgör gällande rätt i fråga om självständiga verksamhetsgrenar inom hälso- och sjukvår- den och efterlyste ett auktoritativt uttalande härom i en regerings- proposition. Något sådant auktoritativt uttalande har inte kommit . Däremot har i ett flertal sammanhang uttalats mer eller mindre stark tveksamhet beträffande bedömning att det finns en sekretessgräns mellan olika kliniker eller motsvarande vård- enheter vid samma sjukvårdsmyndighet (se t.ex. SOU 1986:24 s. 66, JO 1986/87 s. 198, Ds 1990:11 s. 52 och prop. 1990/91:111 s. 21 f.). OSEK för sin del bedömde att all hälso- och sjukvårdsverksam- het, såväl psykiatrisk som somatisk, inom en myndighet utgör en och samma slags verksamhet. Enligt OSEK finns alltså inga sekre- tessgränser mellan verksamheter som är av samma slag inom en och samma myndighet (SOU 2003:99 s. 273). I 2 kap. 14 § tryckfrihetsförordningen föreskrivs att det är den myn- dighet som förvarar en allmän handling som skall pröva om den kan lämnas ut. Den principen gäller inte bara när det rör sig om en begäran om utfående av allmän handling med stöd av handlingsoffentlig- heten utan gäller så fort en sekretessgräns skall korsas. Det är således alltid den utlämnande myndigheten som måste göra en prövning enligt sekretesslagen om det finns något hinder mot att lämna ut t.ex. en journalhandling som man förvarar till en privat vårdgivare, en annan hälso- och sjukvårdsmyndighet eller en självständig verk- samhetsgren inom den egna myndigheten. Sekretesslagen hindrar i och för sig inte att sekretessbelagda upp- gifter lämnas ut rutinmässigt. Inte heller finns något förbud mot att det sker via direktåtkomst. Som närmare berörts i avsnitt 8.7 finns inte någon rättslig definition av begreppet direktåtkomst trots att begreppet förekommer i flera s.k. registerlagar som reglerar olika myndigheters behandling av personuppgifter. Närmare om sammanhållen journalföring uppfattning, som också lyfts fram i flera lagförarbeten, innebär direktåtkomst en möjlighet för en (extern) mottagare att via något slag av uppkoppling på egen hand ta del av och söka efter uppgifter i en informationssamling som behandlas automatiserat (se t.ex. prop. 2000/01:33 s. 110 f.) I begreppet ligger också att den som ansvarar för uppgifterna inte har någon direkt kontroll över vilka uppgifter i informationssamlingen som mottagaren tar del av. På grund härav – och med tanke på tryckfrihetsförord- ningens bestämmelse om när en upptagning är förvarad och inkom- men och därmed att anse som en allmän handling – blir uppgifterna att anse som utlämnade i sekretesslagens mening redan i och med att direktåtkomsten finns, dvs. redan då uppgifterna är potentiellt till- gängliga. Det spelar således ingen roll om mottagaren faktiskt tar del av uppgifterna eller inte. Det är därför inte tillåtet för en myn- dighet att låta en annan myndighet eller enskild ha direktåtkomst till uppgifter i en informationssamling, om uppgifterna eller vissa av dem omfattas av sekretess som innebär att mottagaren vid en pröv- ning inte med säkerhet skulle ha rätt att få del av dem. Direktåtkomst förutsätter således att uppgifterna är offentliga, att en prövning enligt ett skaderekvisit leder till bedömningen att uppgifterna kan lämnas ut till mottagaren eller att de kan lämnas ut med stöd av någon sekre- tessbrytande bestämmelse (se t.ex. prop. 2004/05:164 s. 83 f.). Det krävs alltså att den utlämnande myndigheten gör en sekretesspröv- ning innan uppgiften förs in i den del av en informationssamling som är tillgänglig för någon utanför myndigheten. Uppgifter inom den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården om- fattas av sekretesslagens bestämmelser. Sekretessen inom just hälso- och sjukvården regleras i främst 7 kap. 1 c–3 §§ och 6 § sekretess- lagen. Enligt dessa bestämmelser gäller, med några undantag, sekretess inom hälso- och sjukvården och i annan medicinsk verksamhet för uppgift om enskilds hälsotillstånd och andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom eller henne närstående lider men. Sekretessen gäller därmed med ett s.k. omvänt skaderekvisit och presumtionen är alltså för sekretess. Sekretessen omfattar såväl skriftliga som muntliga uppgifter om patienter eller andra personer. Om sekretess gäller för en uppgift, Närmare om sammanhållen journalföring får uppgiften inte röjas för enskild, andra myndigheter eller andra självständiga verksamhetsgrenar inom den egna myndigheten i andra fall än de som följer av sekretesslagen eller i en lag eller förordning till vilken sekretesslagen hänvisar. För uppgifter i allmänna handlingar, t.ex. i patientjournaler i den allmänna hälso- och sjukvården, gäller sekretessen så länge som risken för men kvarstår, dock högst . Begreppet men har i sekretesslagen en mycket vidsträckt innebörd och tar framförallt sikte på olika kränkningar av den personliga inte- griteten som kan uppstå om uppgifter lämnas ut (prop. 1979/80:2 Del A s. 83). Med men anses sådant som att någon blir utsatt för andras missaktning om hans eller hennes personliga förhållanden blir kända. Redan den omständigheten att vissa personer känner till en för någon enskild ömtålig uppgift kan i många fall anses tillräcklig för att medföra men. Utgångspunkten för en bedömning av om men föreligger, är den enskildes egen upplevelse. I konsekvens med detta kan även helt rättsenliga åtgärder utgöra men. Vid bedömningen av vad som utgör men finns ett visst utrymme för att ta hänsyn till vad som enligt gängse värderingar i samhället uppfattas som men. Vilka uppgifter som kan lämnas ut från en vårdinrättning till en vårdinrättning vid en annan myndighet efter en menprövning får bedömas i varje enskilt fall. Enligt förarbetena till sekretesslagen står det klart att skaderekvi- sitet medger att uppgift lämnas över en sekretessgräns från en läkare till en annan eller från en sjukvårdsinrättning till en annan, om upp- giften behövs i rent vårdsyfte. Visst utrymme finns också för att lämna uppgift till en annan vårdsektor i syfte att bistå en patient. Mer tveksamt är det emellertid, enligt föredragande departements- chef, om en uppgift kan lämnas från den allmänna sjukvården till en privatpraktiserande läkare eller en företagsläkare. För den händelse patientens samtycke till att uppgiften lämnas inte kan inhämtas, bör uppgiften ändå kunna lämnas ut om den i trängande fall behövs för medicinsk behandling av den som uppgiften rör. I sådana fall kan det knappast hävdas att patienten lider men om uppgiften lämnas ut. Med ledning av skaderekvisitet får det vidare bedömas om upp- gift kan lämnas ut från t.ex. ett sjukhus om att en viss person vårdas där. Så bör normalt inte kunna ske till annan än närstående (a. prop. s. 168 f.). JO har i ett utlåtande anfört bl.a. att i de fall man har anledning att ifrågasätta om patienten skulle anse det vara till men för honom att en journal överlämnas till annan sjukvårdsmyndighet, skall patien- Närmare om sammanhållen journalföring tens egen uppfattning om möjligt inhämtas. Motsätter sig patienten att journalen lämnas ut så skall detta respekteras även om vederbö- rande läkare anser att ett utlämnande inte är till men för patienten. Inom den frivilliga hälso- och sjukvården blir det därför inte aktuellt att göra en egentlig menprövning annat än i sådana fall där det gäller en journal med känsligt innehåll och det av praktiska skäl inte är möjligt att inhämta patientens egna önskemål. Ett önskemål från patienten om att en journal inte skall lämnas ut måste respekteras utom i rena nödsituationer (JO 1986/87 s. 198 ff.). Möjligen är JO:s bedömning av utrymmet för att lämna ut jour- naler utan patientens samtycke snävare än enligt de förarbetsuttalan- den som redovisats i det föregående. Man bör dock hålla i åtanke att JO:s uttalanden gjordes i anledning av ett särskilt fall av utlämnande i strid mot en patients klart uttalade vilja om att journalen inte fick lämnas ut samt att JO i sin bedömning beaktade bestämmelser i hälso- och sjukvårdslagen. Det är tveksamt vilken bäring förarbets- uttalandena har i fråga om menprövning i ett sådant fall. OSEK har emellertid ifrågasatt om de ovan redovisade förarbetsuttalandena till sekretesslagen verkligen kan anses vara i överensstämmelse med innebörden av det omvända skaderekvisitet (SOU 2003:99 s. 291 f.). Rättsläget får bedömas som oklart. I 7 kap. 1 c § sista stycket första meningen sekretesslagen finns ett undantag från den annars gällande presumtionen för sekretess. Där föreskrivs att en myndighet i landsting eller kommun som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet får lämna uppgifter till en annan sådan myndighet för ändamålen forskning och framställning av sta- tistik eller för administration på verksamhetsområdet med tillämpning av ett s.k. rakt skaderekvisit. Presumtionen är här för att uppgiften får lämnas ut. För sekretess skall det kunna antas att den enskilde eller dennes närstående lider men om uppgiften röjs. Det raka skaderekvisitet innebär enligt förarbetena att menbedöm- ningen kan göras inom ganska vida ramar (a. prop. s. 80). Avsikten är att bedömningen som regel skall göras med utgångspunkt i själva uppgiften och således inte behöver knytas till en menbedömning i det enskilda fallet. Avgörande för om sekretess gäller eller inte är om uppgiften som sådan är av den arten att ett utlämnande typiskt sett kan vara ägnat att medföra skada för det intresse som skall skyddas genom en sekretessbestämmelse. Är uppgiften sådan att den genomsnittligt sett måste betraktas som harmlös, skall den normalt sett vara offentlig. Om uppgiften å andra sidan är av sådant slag att Närmare om sammanhållen journalföring den lätt kan komma att missbrukas, skall den som regel omfattas av sekretess. Lättnaden i 7 kap. 1 c § sista stycket första meningen i den annars starka hälso- och sjukvårdssekretessen infördes bl.a. för att utöka möjligheterna till automatiserat och rutinmässigt uppgifts- utbyte mellan myndigheter med gemensamt verksamhetsområde (prop. 1990/91:111 s. 25 f.), t.ex. i olika gemensamma ADB-register. I förarbetena angavs att det omvända skaderekvisit förutsätter att skadeprövning i regel sker i varje enskilt fall då en uppgift lämnas ut över en sekretessgräns. Sådant rutinmässigt uppgiftsutlämnande som sker mellan de aktuella myndigheterna inom hälso- och sjukvården för ändamålen forskning, framställning av statistik eller administra- tion, bör däremot bygga på en mer generell skadeprövning enligt ett rakt skaderekvisit. I förarbetena angavs att integritetsfrågan bör beaktas i första hand när man bestämmer vilka slags uppgifter som skall tillföras ett visst register. Frågan får då bedömas med hänsyn till bl.a. uppgifternas art, det sekretesskydd uppgifterna kommer att få hos mottagaren samt den tekniska utformningen av informations- systemet (behörighetskontroller m.m.). Den generella bedömningen hindrar givetvis inte att man kan göra en skadeprövning även i ett särskilt fall, om särskilda omständigheter föranleder det (a. prop. s. 31). Även den enskildes egen inställning och de ändamål för vilka uppgifterna kan komma att användas för angavs som omständig- heter att beakta vid skadeprövningen (s. 36). I sekretesslagen finns särskilda undantagsbestämmelser som innebär att en uppgift får lämnas ut trots att sekretess gäller för uppgiften. Vissa bestämmelser är generellt utformade. Exempelvis framgår av 1 kap. 5 § sekretesslagen att sekretess inte hindrar att en uppgift lämnas ut, om det är nödvändigt för att den utlämnande myndigheten skall kunna fullgöra sin verksamhet. Enligt förarbetena skall bestäm- melsen tillämpas restriktivt och den kan inte åberopas för att hjälpa en annan myndighet att fullgöra sin verksamhet (prop. 1979/80:2 Del A s. 465 och 494). I 7 kap. 1 c § sista stycket sista meningen sekretesslagen finns en undantagsbestämmelse som enbart omfattar hälso- och sjukvårds- sekretessen. Det gäller utlämnande till enskild enligt vissa angivna lagar som har det gemensamt att lättnaden i sekretessen motiverats Närmare om sammanhållen journalföring av hänsyn till den mottagande personens starka och berättigade intresse av att få del av informationen. I 14 kap. 1 § sekretesslagen föreskrivs att sekretess inte hindrar att en uppgift lämnas till en annan myndighet, om uppgiftsskyldighet följer av lag eller förordning. På hälso- och sjukvårdens område finns bestämmelser om sekretessbrytande uppgiftsskyldighet i många för- fattningar. Exempel härpå är smittskyddslagen (2004:168) vari be- handlande läkare m.fl. ålagts en anmälningsplikt till smittskyddsläkare av vissa sjukdomar. Anmälningsplikten innebär att intresset för enskil- das personliga integritet för uppgifter om sina personliga förhållanden har fått ge vika för det allmänna intresset av effektivt smittskydd. Som andra exempel på uppgiftsskyldighet på hälso- och sjukvårdens område kan nämnas bestämmelserna i 2 kap. 11 § lagen om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdens område som föreskriver en skyl- dighet att på begäran lämna ut uppgifter om huruvida någon vistas på en sjukvårdsinrättning till domstol, åklagare m.fl. myndigheter samt skyldigheten att lämna ut uppgifter som behövs av olika myn- digheter för vissa särskilda ändamål. Ett annat exempel är 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) vari föreskrivs en skyldighet att anmäla förhållanden som kan innebära att en socialnämnd behöver ingripa till ett barns skydd. I 14 kap. 2 § sekretesslagen finns särskilda bestämmelser om undan- tag från sekretess för uppgifter som mottagande myndighet behöver för vissa ändamål. Enligt ett av undantagen hindrar hälso- och sjuk- vårdssekretess inte att uppgift om en underårig eller om någon som fortgående missbrukar alkohol m.fl. berusningsmedel eller närstående till denne lämnas till annan myndighet inom hälso- och sjukvården eller , om det behövs för att den enskilde skall få nöd- vändig vård, behandling eller annat stöd. Detsamma gäller i fråga om uppgift om en gravid kvinna eller hennes närstående, om det behövs till skydd för det väntade barnet. Syftet med undantagsbestäm- melsen är att vårdmyndigheterna inte skall vara förhindrade att utbyta uppgifter med varandra när de behöver samverka med varandra eller annars utbyta information för att bistå en enskild som är i behov av vård, behandling eller annat stöd. Enligt förarbetena måste undantaget användas med urskillning och varsamhet. Endast i situationer där det framstår som direkt påkallat att bistå en enskild bör undantag göras. Normalt bör en förutsättning vara att den berörde personen kan antas direkt motsätta sig att uppgifter lämnas ut eller att saken brådskar så att det inte finns tid att inhämta samtycke. I första hand bör där- för ett samtycke utverkas (prop. 1990/91:111 s. 40 f.). Närmare om sammanhållen journalföring På de flesta andra områden men inte inom området för hälso- och sjukvårdssekretessen gäller dessutom den s.k. generalklausulen i 14 kap. 3 § sekretesslagen. Den innebär att en sekretessbelagd upp- gift får lämnas från en myndighet till en annan efter en intresseavväg- ning, nämligen om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas ut har företräde framför det intresse som sekretessen skall skydda. Skälet till att myndigheter inom hälso- och sjukvården inte får lämna ut uppgifter till andra myndigheter efter en intresseavväg- ning är att vården bygger på att den enskilde skall känna förtroende för dem som har hand om vården. En konsekvens är att samråd med andra myndigheter i princip inte skall ske utan den enskildes samtycke (a. Hälso- och sjukvårdssekretessen gäller, med ett undantag, inte i förhållande till den enskilde själv, se 7 kap. 3 § och 14 kap. 4 § sekre- tesslagen. Av undantaget följer att sekretess gäller i förhållande till en patient för uppgift om hans eller hennes hälsotillstånd, om det med hänsyn till ändamålet med vården eller behandlingen är av synnerlig vikt att uppgiften inte lämnas till patienten (7 kap. 3 §). Det kan också nämnas att det i patientjournaler m.m. kan finnas uppgifter om patien- tens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden som lämnats i anmälan eller annan utsaga från annan person än patienten. Även sådana uppgifter kan enligt 7 kap. 6 § sekretesslagen omfattas av sekretess i förhållande till patienten, om det kan antas att fara upp- kommer för att den som har lämnat uppgifterna eller dennes när- stående utsätts för våld eller annat allvarligt men om uppgifterna röjs. Det är alltså bara i speciella undantagsfall som journalhandlingar eller annan vårddokumentation inte kan lämnas ut till patienten själv. Den enskilde kan också efterge sekretessen helt eller delvis. Något krav på att en eftergift, dvs. ett samtycke, skall vara skriftligt eller på något annat sätt uttryckligt finns inte. Även tyst, s.k. presumerat, samtycke kan godtas. Tystnadsplikt inom den privata vården Enligt 2 kap. 8 § lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område får den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårds- personalen inom den enskilda hälso- och sjukvården inte obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Närmare om sammanhållen journalföring röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. Vid tolkningen av obehörighetsrekvisitet har det ansetts naturligt att söka ledning i skaderekvisitet som finns i sekretesslagens bestäm- melser. Det är ju en rimlig ståndpunkt att den enskilde skall åtnjuta samma skydd för sin personliga integritet vare sig han eller hon behandlas av en offentlig eller privat vårdgivare. I huvudbetänkandet Ny sekretesslag (SOU 2003:99) har OSEK lämnat förslag till en ny sekretesslag. I betänkandet behandlas flera frågor om sekretessgränser inom och mellan myndigheter som har betydelse för hälso- och sjukvårdssek- retessen. Ett förslag är att det direkt av sekretesslagen skall framgå vilka sekretessgränser som gäller på hälso- och sjukvårdens område. Enligt OSEK är förslaget i denna del en författningsreglering av nu gällande rätt på området, se ovan. I lagförslaget införs således en bestämmelse som fastslår att det inte finns några sekretessgränser beträffande hälso- och sjukvård som bedrivs inom en och samma myndighet. Enligt OSEK utgör all hälso- och sjukvård och annan medicinsk verksamhet som anges i 7 kap. 1 c § sekretesslagen verksamhet av samma slag. Vidare föreslår OSEK att det skall framgå av lagen när det inte skall finnas någon sekretessgräns mellan olika verksamheter som be- drivs integrerat eller i gemensamma nämnder. Enligt lagförslaget skall det alltså inte finnas någon sekretessgräns inom en nämnd mellan den kommunala hälso- och sjukvården enligt 18 § första stycket hälso- och sjukvårdslagen och sådan socialtjänst som anges i 5 kap. 5 § andra stycket eller 7 § tredje stycket socialtjänstlagen. Den be- stämmelsen skulle bli tillämplig t.ex. i en nämnd vari man samverkar på grund av den s.k. Ädelreformen. Härutöver föreslås att det inte skall finnas någon sekretessgräns mellan nämnderna i en kommun eller ett landsting till den del verk- samheterna är av samma slag. Liksom när det gäller inom en myndig- het räknas all hälso- och sjukvård samt annan medicinsk verksamhet som verksamhet av samma slag. När det gäller uppgiftsutbyte mellan och inom vård- och omsorgs- områdena föreslås en begränsning av sekretessen som innebär en ut- Närmare om sammanhållen journalföring vidgning av 14 kap. 2 § sjätte stycket i den nuvarande sekretesslagen. Enligt OSEK:s förslag skall sekretess inte hindra att uppgifter om en enskild som behövs för att han eller hon skall få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd lämnas från en myndighet inom hälso- och sjukvården eller till en annan sådan myn- dighet eller till privat vårdgivare eller privat verksamhet på social- tjänstens område. OSEK har som skäl till de utökade möjligheterna anfört att det av patientsäkerhetsskäl är väsentligt att nödvändiga uppgifter om en patient finns tillgängliga vid ett vårdtillfälle även då patientens samtycke inte kan inhämtas eller patienten motsätter sig att uppgifter lämnas ut (a. bet. s. 296 f.).