sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Baksidan av förändringarna blev att de allt mindre och alltmer specialiserade enheterna i hög utsträckning kom att fokusera på sina egna interna mål och att klara sin egen budget i stället för att se till helheten. Ur brukarens perspektiv har detta kommit att inne- bära betydande problem eftersom den enskilde patienten/klienten har samtidiga behov av insatser från flera av dessa inbördes av- gränsade verksamheter. Det finns därför ett stort behov av väl fungerande samarbeten mellan enheterna för att användarna ska få en bra kvalitet på verksamheten och inte riskera att hamna mellan stolarna. Det finns gott om exempel på avigsidor med den nu gällande ordningen, men för de psykiskt störda lagöverträdarna blir kanske problemen särskilt stora genom att deras problem ofta är särskilt sammansatta och komplexa. som utvecklingen av ny kunskap inom vård- och omsorgssektorn har bidragit till ökad livs- kvalitet för många människor har specialisering och differentiering av samhällets organisation inneburit ökade krav på samverkan. Från ett brukarperspektiv framstår bilden av ett svåröverskådligt sam- hällsbygge med parallella organisationer, olika lagstiftningar och en mängd olika yrkesgrupper och verksamheter vars karta över verk- ligheten ser olika ut. Samverkan och samarbete handlar om att finna former för ett gemensamt ansvarstagande för de människor som har behov av insatser från flera huvudmän och verksamheter och att använda samhällets resurser effektivt (prop. 2002/03:20, bilaga 1, s. 48). I inledningsavsnittet på detta betänkande beskrevs några av de många organisationer med olika uppgifter och sinsemellan skift- ande utgångspunkter, arbetsmetoder och vetenskapliga förhåll- ningssätt som dessa lagöverträdare kommer i kontakt med. För regional och lokal samverkan mellan kriminalvården, rättspsykia- trin, den allmänna psykiatrin och , inkl. missbruks- vården samt försäkringskassorna och även arbetsmarknadsmyndig- heterna krävs ett utvecklat samarbete kring de psykiskt störda och funktionshindrade lagöverträdarna. En sådan samverkan är givetvis inget självändamål utan ett medel att förbättra förutsättningarna för ett bra omhändertagande av den enskilde patienten. Bristfällig samverkan kan leda till svåra konsekvenser särskilt för människor med sammansatta, långvariga och svåra sjukdoms- tillstånd. För den enskilde brukaren kan det således innebära att ett hjälpbehov inte upptäcks eller att positiva effekter av stöd- och be- handlingsinsatser blir svåra att uppnå. Brister i det dagliga sam- Från frihetsberövande till ett liv i frihet ställer krav på samverkan arbetet och i samordningen av insatser är också ett uttryck för dålig kvalitet där inslag av orimlig byråkrati, tidsåtgång och väntetider leder till frustration för den enskilde och till kostnader både för denne och för samhället. En väl fungerande samverkan på alla plan ökar förutsättningarna för ett effektivt användande av samhälls- resurserna och utgör för den enskilde ett avgörande kriterium på god kvalitet. En modell för förbättrad samverkan som prövas i är s.k. PSL-team (PSL = psykiskt störda lagöver- trädare) som utgår från den rättspsykiatriska verksamheten. Medarbetarnas kompetens inom dessa team är t.ex. socionom, be- handlingsassistent, skötare, sjuksköterska med erfarenhet från arbete inom kriminalvård, arbetsförmedling, rättspsykiatri m.fl. områden. Teamets uppgift är att vara en lots mellan rättspsykiatrin eller kriminalvårdsanstalten/frivården och den öppna psykiatrin, , arbetsförmedlingen, m.fl. Det bör uppmärksammas att dessa PSL-team inte skall bedriva direkt patientinriktat vårdarbete. Detta är en uppgift för öppenvårds- teamen och den övriga vårdorganisationen. PSL-teamens roll är att leda den utskrivne och förmedla nödvändiga kontakter samt hålla ihop nätverket runt den utskrivne/frigivne samt inte minst med- verka till att den utskrivne själv inser vikten av att bibehålla be- handlingskontakten. PSL-teamet engageras enligt av den rättspsykiatriska avdelningen eller av kriminalvårdsanstalten helst före planerad utskrivning. Man bygger successivt upp en relation till och ett förtroende hos den intagne med sikte på att få patienten att frivilligt delta i psykiatrisk behandling för att på så vis själv kunna kontrollera sin sjukdom. Inför utskrivning etablerar teamet samverkan med lokala myndighetsföreträdare i hemkom- munen och förbereder utslussningen med stöd av en gemensamt framtagen vårdplan (handlingsplan som beskriver behov av och an- svar för insatser). Efter utskrivning följer vid behov någon från teamet med den utskrivne till de första kontakterna. PSL-teamen eller motsvarande samhälleliga arrangemang ersätter dock inte de viktiga personliga insatser som kan göras av frivilliga, t.ex. i form av stödpersoner, när det gäller att vara ett stöd för den frigivne, en vän och samtalspartner samt en länk mot omvärlden för denne. Några erfarenheter från med denna försöksverk- samhet är att det finns en betydande skepsis inom den allmänna öppna psykiatriska vården när det gäller dessa patienter och att det Från frihetsberövande till ett liv i frihet ställer krav på samverkan både krävs mycket utbildning och en attitydförändring för att kunna arbeta med psykiskt störda lagöverträdare i öppen vård. En annan erfarenhet är att närvaron av ett PSL-team tycks ha inneburit att kommuner och andra aktörer tagit ett större ansvar, kanske genom att de vågar mer när PSL-teamet kan ge stöd. Psykiatrisamordningens projekt om Vårdkedjan kommer närmare att belysa olika modeller för hur landsting och kommuner planerar och i vissa fall genomfört arbetet med att finna samverkansformer i samband med utskrivning av patienter från bland annat rättspsykiatrisk vård. För att tillvaron skall fungera för den enskilde patienten i samband med permission eller utskrivning från den rättspsykiatriska vården krävs ofta insatser från flera olika håll. En huvudaktör i detta sam- manhang är kommunen genom sitt yttersta ansvar för sina in- vånare. Utöver att se till att den enskilde har ekonomiska medel för en skälig levnadsnivå är det kommunens uppgift att ansvara för boende och sysselsättning i den mån den enskilde inte själv kan hantera dessa frågor. En mindre del av de utskrivna patienterna kan återföras till sitt ordinarie boende, flertalet behöver dock få sin boendefråga ordnad med stöd av samhällsinsatser. En väsentlig del av kommunernas ansvar är att inrätta bostäder med särskild service för människor med funktionshinder som av bland annat psykiska skäl är i behov av särskilt stöd. Enligt LSS har kommunen också ansvar för särskilt stöd och service när det gäller personer med funktionshinder som förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen och att inrätta boende med särskild service för dem som av fysiska, psykiska eller andra skäl behöver detta. I samband med den förändring av ansvaret för psykiskt störda som genomfördes etablerades på många håll olika former av gruppbostäder och stödbostäder i regi eller i privat regi med finansiering. De personer som kommer i åt- njutande av boende i en sådan gruppbostad kommer att ha denna som sin bostad , kanske hela livet. Det är alltså inte frågan om något temporärt boende utan en stadigvarande boendeform. Utbyggnaden av gruppbostäder för psykiskt störda Från frihetsberövande till ett liv i frihet ställer krav på samverkan fortgår i takt med att nya vårdbehövande tillkommer och någon balans mellan tillgång och efterfrågan har inte uppnåtts. Även om många psykiskt störda lagöverträdare skulle klara av att bo i eget boende innebär det i många fall betydande svårigheter att få tag i bostäder för svårt belastade och avvikande människor. De skrämmer ofta både hyresvärdar och grannar. De personer det är fråga om är ofta kända , varför gruppboende med personal ofta är enda möjligheten. Kommunernas möjligheter att erbjuda något lämpligt boende varierar. I praktiken kan detta vara svårt att ordna och tillgodose av resursmässiga eller andra skäl. Bedömningen av vilka krav som kan ställas, t.ex. när det gäller boendeform kan också skilja sig åt mellan patienten själv, och kommunen. Ytterst är det den en- skildes behov av särskild service som avgör vilken typ av bostad som kan vara aktuell. När det gäller psykiskt störda lagöverträdare kan det också finnas skäl att väga in ett brottsofferperspektiv så att en gärningsman som begått vålds-, hot- eller sexualbrott i möjli- gaste mån placeras på ett visst avstånd från det område där gärningsmannens tidigare brottsoffer bor. Psykiatrisamordningens ambition är att kvaliteten på om- händertagandet av de psykiskt störda lagöverträdarna skall öka. Detta gäller även för boende och social service efter tiden i krimi- nalvårdsanstalt eller rättspsykiatrisk vård. Det är kommunernas ansvar att ta hand om boende och sysselsättning för dessa personer likaväl som för andra. kan konstateras att det kan ta långt tid, , att finna lämpliga boenden för en del av dessa personer. En sådan process måste därför påbörjas långt innan ut- skrivning/frigivning aktualiseras om den intagne inte har möjlighet att då återvända till tidigare boendeform. Många kommuner har byggt upp olika former av kollektiva boenden. Steget är ofta stort mellan att bo på en institution och att bo själv, även om det är ett kollektivt boende med personalstöd. Att flytta från en sluten psykiatrisk avdelning som är jämförelsevis avskalad på stimuli och normala vardagslivskrav direkt ut i en lägenhet blir för många en för plötslig och stor omställning. En boendeform som många behöver har karaktären av en lägenhet med ett personalstöd som kan ge omfattande och snabb hjälp vid behov. Kommunen saknar möjligheter att använda tvångsmedel av olika slag. Psykiatrin eller rättspsykiatrin måste vid behov av särskilda tvingande åtgärder och för psykiatriska behandlingsinsatser ha be- redskap för att akut kunna komplettera utifrån Från frihetsberövande till ett liv i frihet ställer krav på samverkan kravet på en samlad insats efter den enskildes och omgivningens behov. Ett alternativ för större kommuner kan vara att bygga upp en särskild boendeform för den grupp av lagöverträdare som har sär- skilt omfattande psykiska problem med personlighetsstörningar, missbruk och tidvisa psykostillstånd där var och en av t.ex. åtta-tio patienter har sin egen lägenhet. Till detta boende kan ett service- center med olika mottagningar och aktiviteter knytas. Det kan vara fråga om missbruksenhet, rättspsykiatrisk mottagning, frivård, socialtjänst, läkemedelsdispensär etc. Genom att de flesta nöd- vändiga kontaktytor finns på en och samma plats slipper berörda personer att gå runt på olika ställen, något som ofta leder till att kontakterna bryts. Verksamheten hålls samman av en eller ett par personer som sköter den dagliga tillsynen. En huvuduppgift för denne/dessa och för övriga medarbetare från olika myndigheter och organisationer skall vara att förebygga våld genom en nära och daglig kontakt med de boende. I samverkan mellan , psykiatrin i och Syd- västra sjukvårdsdistrikt öppnades ett särskilt boende med sex lägenheter och gemensamhetsutrymmen. De boende har alla en allvarlig och långvarig psykisk störning med så omfattande funktionshinder att de har beviljats boende enligt LSS. De har också varit föremål för tvångsvård enligt LRV och LPT på rättspsykiatriska kliniken i . Enligt samarbetsavtalet mellan och sjukvårdsdistriktet svarar sjukvården för läkarmedverkan och handledning/utbildning via den rättspsykiat- riska kliniken i samt för en del av personalinsatserna. kommun svarar för huvuddelen av personalinsatserna, stöd kring de sociala frågorna samt för den totala driften av verksam- heten. För rättspsykiatrin har arrangemanget givit en möjlighet att kunna erbjuda patienter permission under ordnade former i av- vaktan på att tvångsvården skall upphöra samt att därefter kunna följa upp och vid behov ge behandling. För kommunen har det inneburit ett bra omhändertagande från psykiatrin när stöd- insatserna som kommunen ansvarar för inte längre räcker till utan den psykiska ohälsan kräver behandling. När väl ett kommunalt boende ordnats blir detta patientens hem och det finns små möjligheter för kommunen att säga upp eller flytta den boende utan dennes medgivande. Något flöde från dessa enheter eller gruppboenden är det sällan frågan om och omlopps- tiden kan bli lång. För att klara av att inom rimlig ekonomisk ram Från frihetsberövande till ett liv i frihet ställer krav på samverkan kunna tillhandahålla boende och service med god kvalitet till gruppen psykiskt störda lagöverträdare krävs, enligt Psykiatrisam- ordningens uppfattning, särskilt när det gäller mindre kommuner, ekonomisk samverkan och gemensamma lösningar mellan flera kommuner och, beroende på vårdbehov, även mellan kommuner och landsting. Ett särskilt problem utgör omhändertagandet av personer med grav utvecklingsstörning och andra svårt psykiskt funktions- hindrade som friges eller skrivs ut efter avtjänad verkställighet eller rättspsykiatrisk vård. För de flesta av dessa personer krävs skyddat boende . Med tanke på att det rör sig om mycket sår- bara personer där varje förändring ses som ett hot och en hälsorisk måste förberedelser för kommande flyttning till hemorten och uppbyggande av sociala relationer till hemmiljön påbörjas efter att verkställigheten av domen inletts. Behovet av gemensamt finansierade och organiserade lösningar mellan flera kommuner och eventuellt även landsting är sannolikt som mest motiverat när det gäller denna lågfrekventa men kommunalekonomiskt krävande grupp. Det finns många ideella organisationer som erbjuder stöd till psykiskt störda lagöverträdare vare sig de är eller har varit intagna inom rättspsykiatrin eller kriminalvården. Några exempel på sådana organisationer nämns nedan. Framställningen, som inte gör anspråk på att vara fullt uttömmande, är delvis hämtad från Krimi- nalvårdsutredningens betänkande Framtidens kriminalvård. RSMH, och Mental Hälsa, är en ideell organisation som är partipolitiskt obunden och religiöst neutral och som arbetar för att människor med psykisk ohälsa ska ges goda förutsättningar att komma tillbaka till ett gott liv. RSMH arbetar tillsammans med andra handikapp- och socialpolitiska organisatio- ner för att motverka förhållanden som leder till olika former av social utslagning. RSMH anser att det stöd en person behöver från samhällets sida skall ges i individens närmiljö utanför institutio- nerna och stöder utvecklingen av alternativ till traditionell medi- cinskt-biologiskt baserad behandling, t.ex. i form av självhjälps- grupper, nätverk och brukarstyrda verksamheter. Från frihetsberövande till ett liv i frihet ställer krav på samverkan är en rikstäckande partipolitiskt och religiöst obunden intresse- och handikapporganisation som arbetar för att tillvarata intresset för dem som drabbats av schizofreni eller liknande psykossjukdomar, samt deras anhöriga. Förbundet har ca 5 000 medlemmar och finns i ca 70 lokala föreningar över hela . Förbundet skall utgöra ett stöd för de drabbade och deras anhöriga och bedriver bland annat informations- och utbildnings- verksamhet riktad mot allmänhet, skolor, psykiatri och kommuner m.fl. Förbundet anordnar också rikskonferenser samt planerar och samordnar utbildningsinsatser riktade till anhöriga och drabbade. frivilliga samhällsarbetare () är ett förbund med medlemmar som har frivilliga uppdrag inom bl.a. rättspsykia- trin, och kriminalvården. RFS organiserar övervakare inom kriminalvården och anordnar besöksgrupper inom häkten och anstalter. Röda Korset anordnar besöksverksamhet på ett stort antal anstalter och häkten. Blivande besökare genomgår en rekryte- ringsintervju där lämpligheten testas. Därefter följer utbildning in etik och samtalsteknik samt information om kriminalvården och dess regler för anstalts- och häktesbesökare. Kriminellas revansch i samhället, , finns på ett stort antal orter. är en kamratstödjande förening som riktar sig till före detta kriminella eller missbrukare som bestämt sig för att bryta med det kriminella livsmönstret och försöka ta sig tillbaka till en plats i samhället. Föreningen erbjuder bl.a. stöd och fadderverk- samhet efter villkorlig frigivning. Föreningen består av f.d. intagna , anställda och medlemmar i ideella föreningar. Föreningen vill fungera som en brygga mellan kriminalvård och samhälle. Verksamheten syftar till att ge den som avtjänat ett fängelsestraff samt dennes familj stöd och hjälp. Hela människan är en rikstäckande organisation för socialt arbete på grund som bl.a. bedriver rådgivning i alkohol- frågor () vid ett sjuttiotal byråer runt om i landet. Psykiatrisamordningen ser i likhet med frivilligorganisationernas arbete som ett värdefullt komplement till myndigheternas verksamhet. Många av dem som döms till krimi- nalvårdspåföljd eller som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård har en djup misstro mot myndigheter och deras företrädare. De ideella organisationerna kan erbjuda ett stöd utan att framstå som företrädare för någon myndighet och kan inte sällan fungera som Från frihetsberövande till ett liv i frihet ställer krav på samverkan en brygga mellan den enskilde och t ex rättspsykiatrin så att den dömde accepterar de insatser och åtgärder som erbjuds även från rättspsykiatrin, eller kriminalvården. 8.1Formella förutsättningar för undersökningsverksamheten Den utredande rättspsykiatrins uppgift är att på uppdrag av dom- stol bedöma om en person som är misstänkt för brott har begått detta under påverkan av en allvarlig psykisk störning eller inte och att klarlägga om den misstänkte fortfarande lider av en sådan stör- ning samt om det finns förutsättningar för att domstolen skall kunna överlämna honom eller henne till rättspsykiatrisk vård. För ett sådant beslut krävs nämligen att ett medicinskt underlag finns i målet som stöder att den misstänkte har begått brottet under på- verkan av en allvarlig psykisk störning samt att det finns medi- cinska förutsättningar att ge honom eller henne sådan vård som brottspåföljd. Det medicinska underlaget kan utgöras av antingen ett läkarintyg enligt 7 § lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brott- mål m.m., s.k. § 7-intyg, eller, vilket är det vanligaste, av en rätts- psykiatrisk undersökning, RPU, enligt lagen (1991:1137) om rätts- psykiatrisk undersökning. Om den misstänkte redan är föremål för psykiatrisk tvångsvård räcker det med ett medicinskt utlåtande från den ansvarige chefsöverläkaren. För beslut om att den rättspsykiat- riska vården skall förenas med särskild utskrivningsprövning krävs att underlaget utgörs av en RPU. Det är en mycket begränsad del av samtliga anmälda brott som leder till någon form av påföljd och än färre där frihetsberövande påföljd aktualiseras. Det är i första hand i de senare fallen som domstolarna finner anledning att förordna om en rättspsykiatrisk bedömning. I huvudsak är det våldsbrott – brott mot person – som föranleder en sådan åtgärd. Dessa brott samt rån och mordbrand utgör tillsammans omkring 100 000 av de drygt 1,2 miljoner brott som anmäls . har antalet § 7-intyg legat omkring 1 800 och antalet RPU i genomsnitt varit drygt 600 . Så gott som alla som genomgår RPU har tidigare genomgått § 7-utredning och då bedömts lida av en allvarlig psykisk störning eller misstänkts lida av en sådan störning. Tillsammans svarar våldsbrotten, sexualbrotten och åtalen för mordbrand för respektive av de undersökta vid § 7-undersökning respektive rättspsykiatrisk under- sökning. De som är åtalade för egendomsbrott, som är den helt dominerande brottstypen bland samtliga anmälda brott i landet (), utgör endast av de undersökta vid RPU. För att domstolen ska kunna begära en § 7-undersökning krävs att åtal har väckts eller ett erkännande från den misstänkte eller att det finns sannolika skäl för att han eller hon har begått brottet. För en RPU krävs att den åtalade antingen har erkänt gärningen eller att det finns övertygande bevisning att han/hon har begått brottet. Undersökningen genomförs vid en rättspsykiatrisk undersöknings- enhet. Häktade misstänkta tillbringar hela undersökningstiden, högst , på undersökningsenheten, medan de som inte är häktade, s.k. fri-fotingar, besöker undersökningsenheten vid ett antal tillfällen för medicinska och psykologiska tester, undersök- ningar och samtal. Senast i anslutning till att det rättspsykiatriska utlåtandet skickas till domstolen lämnar den undersökte undersökningsenheten. Huvudregeln är att den undersökte som bedömts lida av en allvarlig psykisk störning då överförs till en rättspsykiatrisk vårdenhet där den psykiatriska vården påbörjas omgående antingen med stöd av 5 § lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV, eller i vissa fall enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Undersökta som inte bedömts lida av en allvarlig psykisk störning och vara i behov av psykiatrisk vård återförs från undersökningsenheten till häkte. Undantagsvis gäller det senare även den som bedömts lida av en allvarlig psykisk störning om vårdbehovet är av den karaktären att det kan tillgodoses på frivillig väg enligt bestämmelserna i utan att patienten vistas på en psykiatrisk vårdenhet. Domstolen följer i de allra flesta fall den bedömning och det för- slag till påföljd som det rättspsykiatriska teamet lämnat. I av de rättspsykiatriska undersökningarna inhämtas ett kompletterande yttrande från rättsliga råd före domstolens beslut om påföljd. har ungefär 375 allvarligt psykiskt störda lagöverträdare överlämnats till rättspsykiatrisk vård Närmare 200 gärningsmän som lider av en allvarlig psykisk störning, eller som bedömts möjligen lida av en sådan störning, har dömts till skyddstillsyn, vanligen med föreskrift om psy- kiatrisk vård. Övriga undersökta har dömts till fängelsestraff utom ett tiotal allvarligt psykiskt störda som genomgått § 7- undersökning och som dömts till dagsböter och några få har över- lämnats till vård inom . I vissa fall har den undersökte frikänts eller så har åtalet lagts ner. 8.2Organisation, personal och kostnader bedrivs den rättspsykiatriska undersök- ningsverksamheten under ledning av den då nybildade myndig- heten , . Till myndighetens övriga upp- gifter som centralmyndighet hör rättsmedicinsk, rättskemisk och rättsgenetisk verksamhet. verksamheter är förlagda till tio avdel- ningar på olika orter i landet. Rättspsykiatriska avdelningar finns i och . Utöver detta bedrivs sådan undersök- ningsverksamhet på entreprenad i och . Det finns sex rättsmedicinska avdelningar i landet förlagda till , , , , och . Den rättskemiska och rättsgenetiska avdelningen finns i ., Myndighetens verksamhet leds från ett ledningskansli i . Omkring 370 personer är verksamma inom myndigheten. Samtliga rättspsykiatriska undersökningar i landet genomförs vid någon av de fyra rättspsykiatriska undersökningsenheterna. Vid dessa utfärdas också en stor del av § 7-intygen. För att underlätta för domstolarna och dem som skall undersökas har RMV också kontrakterat ett trettiotal psykiatrer runt om i landet för att utfärda § 7-intyg. Var och en av dessa läkare är knutna till någon av de rättspsykiatriska undersökningsenheterna. Vid de rättspsykiatriska undersökningsenheterna arbetar rätts- psykiatrer, psykologer, kuratorer, sjuksköterskor, mentalskötare, arbetsterapeuter och administrativ personal. För varje RPU for- meras ett team bestående av läkare (rättspsykiater) psykolog, kurator och en kontaktman från vårdavdelningen. Var och en svarar för sin del av det kommande rättspsykiatriska utlåtandet efter att ha gjort sina egna observationer och tester utifrån sin professio- nella kompetens. Huvudansvarig för undersökningen och det slut- liga utlåtandet är rättspsykiatern.