sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — I 7 § andra stycket patientjournallagen föreskrivs att om en journalhandling eller en av- skrift eller kopia av handlingen har lämnats ut till någon, skall det antecknas i patientjournalen vem som har fått handlingen, avskriften eller kopian och när denna har lämnats ut. Dessa anteckningar syftar bl.a. till att underlätta arbetet med att spåra journalhandlingar. I 17 § patientjournallagen föreskrivs vidare att innan ansökan slut- ligt prövas, skall den som ansvarar för patientjournalen beredas till- fälle att yttra sig. Med den som ansvarar för journalen avses enligt förarbetena den som enligt föreskrift är skyldig att föra journalen eller se till att journalen förs (a. prop. s. 50). I de fall det finns jour- nalhandlingar hos någon annan än den som ansvarar för journalen kan även denne behöva höras under ärendets handläggning. Enligt förarbetena är det av vikt att bl.a. domstolarnas särskilda behov av att bevara visst bevismaterial kan beaktas (a. prop. s. 30). Om har avslagit en ansökan om förstöring av en patientjournal, får beslutet överklagas hos allmän förvaltningsdom- stol. Om beslut innebär bifall till en sådan ansökan, får beslutet inte överklagas. Prövningstillstånd krävs vid överkla- gande till kammarrätten. har upplyst att det inkom 394 ärenden om journalförstöring. Som skäl för ansökan anges vanligtvis att upp- gifterna är felaktiga, kränkande, missvisande eller onödiga och att sökanden därför befarar att få felaktig vård. Sökandena är även rädda för att journaluppgifterna sprids. Det börjar också bli vanligt att ansökningarna motiveras med att journalanteckningarna utgör hin- der för att teckna försäkring, inte minst för små barn, eller att få försäkringsersättningar av olika slag via eller för- säkringsbolag. Andra skäl som tillkommit är hänvisning En ny reglering av patientjournalföringen till ömtåliga uppgifter i samband med könsbyte, artificiell befrukt- ning, abort m.m. Merparten av ärendena rör vårdområdena psykiatri, primärvård och vissa delar av akutsjukvården. avgjordes 370 ärenden om journalförstöring, varav 235 beviljades helt eller delvis. I den tidigare nämnda skrivelsen om patientjournallagen (se av- snitt 10.2.1) påtalar att det saknas möjlighet för styrel- sen att få ett beslut om förstörande av en kopia som förvaras hos annan myndighet, domstol, enskilt organ eller enskild person verk- ställt. Vidare påtalas att det är i högsta grad osäkert vad det har för rättsliga konsekvenser att en eventuell kopia av journalen inte garan- terat går att förstöra. föreslår att det i bestämmelsen om journalförstöring införs ett nytt stycke, vari anges att en patient- journal får förstöras även om kopior av journalen kommer att bevaras hos någon annan än vårdgivaren. Syftet med tillägget skulle vara att tydliggöra att det inte kan anses föreligga allmänna skäl att vägra förstöring av en journal eller del av en journal av den anledningen att en kopia finns hos någon annan än den vårdgivare som ansvarar för journalhandlingen. Av skrivelsen framgår också att i en skrivelse till framfört förslag om att föra över hand- läggning och beslut i ärenden om journalförstöring till den lands- tingsnämnd som ansvarar för den verksamhet där journalen förts. Ansökan beträffande journal i enskild hälso- och sjukvård föreslogs bli prövad av den landstingsnämnd som har ansvar för hälso- och sjukvården inom det område där den privata vårdgivaren bedriver sin verksamhet. Regeringen fann dock inte att tillräckliga skäl för ändring av reglerna om förstörande av journal eller journaluppgifter framkommit. har också till utredningen framfört att patientens rätt till journalförstöring inte bör vara en fråga för sty- relsen. Inledningsvis kan konstateras att frågan huruvida ärenden om jour- nalförstöring skall handläggas och beslutas av eller av någon annan myndighet inte kan utredas inom ramen för vårt upp- drag. Enbart det förhållandet att en kopia av den journalhandling som ansökan om journalförstöring avser finns hos någon annan än den En ny reglering av patientjournalföringen vårdgivare som ansvarar för journalhandlingen kan enligt vår upp- fattning inte utgöra skäl att avslå ansökan. Ett beslut om att en jour- nalhandling skall förstöras avser ju tvärtom även eventuella kopior eller avskrifter, oavsett om dessa finns inom eller utanför hälso- och sjukvården. Att ett beslut om journalförstöring eventuellt inte kommer att verkställas beträffande en kopia eller avskrift som förvaras hos någon annan än den vårdgivare som ansvarar för journalhandlingen, kan en- ligt vår uppfattning inte anses medföra att en ansökan skall avslås med motiveringen att det från allmän synpunkt inte uppenbarligen saknas skäl att bevara journalen. Som framgått tidigare avser denna begränsning i stället samhällets eventuella behov av att journalmate- rialet bevaras. Vi gör alltså bedömningen att det inte finns något behov att införa det av föreslagna tillägget i bestämmelsen om jour- nalförstöring. Vi vill särskilt framhålla att möjligheten att få en journal förstörd är av stor betydelse för skyddet av patienternas integritet (se prop. 1984/85:189 s. 29). Denna möjlighet får än större betydelse om man skapar stora sjukhusgemensamma journaler eller om flera vårdgivare deltar i sammanhållen journalföring, eftersom journalanteckningarna då kan komma att läsas av fler personer inom hälso- och sjukvården än . Det har till utredningen kommit signaler om att det finns vissa problem vad gäller förstöring av uppgifter i elektroniska journaler. Även efter ett beslut om förstöring finns uppgifterna ibland kvar i ett back up system. Vi vill här framhålla att det följer av föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen att journalsystemen skall vara så utformade att det finns möjlighet att förstöra hela eller delar av patientjournalen. Enligt vår uppfatt- ning är det också av vikt att det finns rutiner för att säkerställa att förstöringen även omfattar eventuella uppgifter i back up kopior. Sammanfattningsvis gör vi bedömningen att patientjournallagens bestämmelse om journalförstöring kan föras över oförändrad till patientdatalagen. Även patientjournallagens bestämmelse om att det skall antecknas i journalen när en journalhandling lämnas ut bör kunna föras över oförändrad till patientdatalagen. I avsnitt 11 och 13 kom- mer vi dock att behandla frågan om undantag från den sist nämnda bestämmelsen. Undantagen avser de fall att utlämnande sker genom direktåtkomst till den elektroniskt förda journalen. En ny reglering av patientjournalföringen 10.4.9Omhändertagande av patientjournaler inom den enskilda hälso- och sjukvården samt återlämnande av omhändertagna journaler Vår bedömning: Patientjournallagens bestämmelser om om- händertagande av patientjournaler inom den enskilda hälso- och sjukvården, om återlämnande av omhändertagna journaler och om utlämnande av uppgifter ur omhändertagna journalhandlingar behöver inte ändras. I 11 § patientjournallagen regleras möjligheter att besluta att patientjournaler inom enskild hälso- och sjukvård skall tas om hand. Enligt första stycket får beslut om omhändertagande meddelas om det på sannolika skäl kan antas att journalerna inte kommer att hand- has enligt föreskrifterna i patientjournallagen eller enligt föreskrifter som meddelats med stöd av lagen. Därvid avses främst bestämmel- serna om hantering och förvaring samt minsta tid för bevarande av journalhandlingar. En situation då ett omhändertagande enligt första stycket kan bli aktuellt är enligt förarbetena när en privat vårdgivare avlider. Tas inte verksamheten över av någon annan vårdgivare kan det ofta antas att det kommer att brista i det framtida handhavandet av patient- journalerna. En annan situation då ett omhändertagande kan bli ak- tuellt är när en legitimerad vårdgivare får sin legitimation återkallad (prop. 1991/92:104 s. 22). En fråga om omhändertagande enligt första stycket kan tas upp av när anledning finns därtill och någon formell an- mälan eller ansökan behövs inte. Enligt andra stycket kan omhändertagande också ske på ansökan av den som ansvarar för hanteringen av journalerna om det finns ett påtagligt behov av att journalerna tas om hand. Med den som an- svarar för patientjournalen avses enligt förarbetena den som ytterst ansvarar för hanteringen av handlingarna i journalen vilket inte alltid är densamma som den som enligt 9 § är ansvarig för uppgifterna i patientjournalen. Är den enskilde yrkesutövaren anställd ligger an- svaret för att föreskrifterna om hantering och bevarande av journal- handlingar följs i stället på arbetsgivaren, den som driver verksam- heten (prop. 1991/92:104 s. 11 och 23). Ett exempel på när det kan finnas ett påtagligt behov av att jour- nalerna tas om hand är när en vårdgivare inom enskild hälso- och En ny reglering av patientjournalföringen sjukvård avslutar eller avbryter sin verksamhet och flyttar utomlands. För att handlingarna skall vara åtkomliga för patienter och andra bör då en förvaring ordnas här i landet (a. prop. s. 23). Tredje stycket reglerar när en omhändertagen patientjournal skall återlämnas. En första förutsättning för detta är att ett återlämnande alls är möjligt, dvs. att journalhandlingarna inte förstörts efter ut- gången av minsta tiden för bevarande. Vidare förutsätts för beslut om återlämnande att det inte finns skäl för omhändertagande enligt första stycket. Beslut i fråga om återlämnande meddelas av efter ansökan av den som vid beslutet om omhändertagande ansvarade för hanteringen av journalen. Enligt 12 § patientjournallagen skall omhändertagna patientjour- naler förvaras avskilda hos arkivmyndigheten i det landsting eller, i fråga om kommuner som inte tillhör något landsting, den kommun där journalerna finns. skall i varje beslut om omhänder- tagande ange hos vilken arkivmyndighet journalerna skall förvaras. I 13 § patientjournallagen anges att ett beslut om omhändertagan- de av patientjournaler får verkställas även om det inte vunnit laga kraft, om inte något annat föreskrivits i beslutet. skall lämna den hjälp som behövs för att verkställa ett beslut om omhändertagande av patientjournaler. beslut i fråga om omhändertagande eller återläm- nande av patientjournaler får enligt 14 § patientjournallagen över- klagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Patientjournallagen innehåller också en särskild bestämmelse be- träffande utlämnande av uppgifter ur omhändertagna journalhand- lingar. Enligt 15 § andra stycket har en myndighet som har hand om en patientjournal upprättad inom enskild hälso- och sjukvård, om uppgift ur journalen begärs för särskilt fall, samma skyldighet att lämna uppgiften som den haft som ansvarat för journalen före över- lämnandet till myndigheten. I förarbetena till bestämmelsen (a. prop. s. 16 f. och 25 f.) utgick föredragande statsrådet från att en journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård som omhändertagits efter beslut av Socialstyrel- sen blir allmän handling när den kommer in till arkivmyndigheten. Det innebär att den i tryckfrihetsförordningen föreskrivna rätten att ta del av allmänna handlingar då kommer att gälla beträffande jour- nalhandlingen. Av det skälet infördes en bestämmelse i sekretess- lagen (nuvarande 7 kap. 1 c § tredje stycket) om sekretess för uppgift En ny reglering av patientjournalföringen om enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden i verk- samhet som avser omhändertagande av patientjournal. Eftersom om- händertagna patientjournaler kommer från den enskilda hälso- och sjukvården där det – till skillnad från patientjournaler inom allmän hälso- och sjukvård – saknas en allmän rätt för annan än patienten att ta del av uppgifterna i journalerna, begränsades möjligheterna att lämna ut uppgifter ur omhändertagna journaler utan patientens med- givande. Uppgift får, enligt den nämnda bestämmelsen i sekretess- lagen, lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal om uppgiften behövs för vård eller behandling och det är av synnerlig vikt att uppgiften lämnas. Enligt förarbetena innebär detta i princip att endast läkare, tandläkare eller andra vårdgivare inom allmän eller enskild hälso- och sjukvård som verkligen behöver uppgifterna för vård eller be- handling skall ha rätt att ta del av dessa utan patientens medverkan. I övrigt måste patientens samtycke först inhämtas. Som exempel på situationer när ett utlämnande bör kunna ske utan inhämtande av samtycke från den enskilde nämns att uppgiften är av mycket stor eller t.o.m. avgörande betydelse för vård av den som uppgiften rör men att denne inte kan lämna sitt medgivande på grund av medvets- löshet eller annat. Bestämmelsen i 15 § andra stycket patientjournallagen innebär en uppgiftsskyldighet för arkivmyndigheten och avser fall då den som varit ansvarig för journalhandlingarna före beslutet om omhänder- tagande varit skyldig att lämna ut i övrigt sekretessbelagda uppgifter i handlingarna. Sådan uppgiftsskyldighet föreligger, enligt förarbe- tena, exempelvis för uppgifter som kan behövas i ett tillsynsärende hos och uppgifter som smittskyddsläkaren behöver för att kunna fullgöra sina uppgifter enligt smittskyddslagen m.m. Eftersom arkivpersonal m.fl. endast har i uppgift att förvara hand- lingarna och normalt inte har anledning att studera dessa, begränsades arkivmyndighetens skyldighet att lämna uppgift till att uppgiften begärts för särskilt fall. Det innebär, enligt förarbetena, att en begäran om utlämnande inte får utformas så att exempelvis vissa typer av upp- gifter som kan finnas i omhändertagna handlingar alltid skall lämnas. Med den som ansvarat för journalen avses i 15 § andra stycket patientjournallagen var och en som före överlämnandet haft ett an- svar för journalen. Det är inte knutet till den som hade ansvaret för överlämnandet. Att bl.a. en arkivmyndighet har samma skyldighet att lämna uppgifter som den tidigare journalansvarige innebär, enligt förarbetena, exempelvis att en uppgift i en journal- handling som tillhört en läkare inom enskild hälso- och sjukvård En ny reglering av patientjournalföringen och som omhändertagits enligt bestämmelserna i patientjournallagen skall lämnas ut av arkivpersonalen om läkaren hade varit skyldig att lämna uppgiften. Det är däremot inte tillräckligt att läkaren hade haft rätt att lämna ut uppgiften utan det krävs att han eller hon varit skyldig att göra det. I tidigare nämnda skrivelse om patientjournallagen (se avsnitt 10.2.1) föreslås ingen ändring av bestämmelserna om om- händertagande. anger dock att den i allmänna råd kommer att förtydliga i vilka fall omhändertagande av journaler skall kunna ske på ansökan av de som är ansvarig för journalerna. Det ingår inte uttryckligen i vårt utredningsuppdrag att se över ifråga- varande bestämmelser och det har inte heller framkommit något be- hov av att göra några ändringar av dessa. Bestämmelserna kan alltså föras över oförändrade till patientdatalagen. Vår bedömning: Det behövs inte några delegationsbestämmel- ser utöver de som finns i patientjournallagen och den som föreslås i fråga om signeringskravet (se avsnitt 10.4.4). I 18 § patientjournallagen anges att regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om undantag från två av kraven på journalens innehåll. Ett av undantagen har redan berörts i det föregående, nämligen i fråga om journalspråket (se av- snitt 10.4.5). Det andra undantaget gäller kravet på att i journalen anteckna patientens identitet. I sistnämnt fall får undantag föreskri- vas vid provtagning för viss sjukdom. Med stöd av denna delegations- bestämmelse har regeringen i förordningen (1986:198) om provtag- ning vid infektion av HIV medgett patienten rätt att på begäran få ta prov anonymt. Vidare får enligt 19 § patientjournallagen regeringen eller den myn- dighet som regeringen bestämmer meddela ytterligare föreskrifter om en journalhandlings innehåll, utformning och hantering. Rege- ringen har vidaredelegerat denna föreskriftsrätt till genom förordningen (1985:796) med vissa bemyndiganden för En ny reglering av patientjournalföringen att meddela föreskrifter m.m. Som redan angetts i det föregående har meddelat flera sådana föreskrifter. Slutligen finns en bestämmelse i 20 § patientjournallagen om att regeringen får meddela särskilda föreskrifter om patientjournaler i krig, vid krigsfara eller under sådana utomordentliga förhållanden som är föranledda av att det är krig utanför gränser eller av att har varit i krig eller krigsfara. Vi har i avsnitt 10.4.4 föreslagit att regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, skall få meddela föreskrifter om undan- tag från signeringskravet. Vi har redogjort för det viktiga arbete som pågår rörande framtagande av en enhetlig informationsstruktur samt normering av begrepp och termer. Vi utgår från att detta arbete kommer att utmynna i diverse föreskrifter. Dessa kommer enligt vår uppfattning att kunna meddelas med stöd av delegationsbestämmelsen i nuva- rande 19 § patientjournallagen. Det har vid vår översyn av bestämmelserna i patientjournallagen inte framkommit något behov av att, utöver förslaget i fråga om sig- neringskravet, ändra nuvarande delegationsbestämmelser. Som framgått tidigare kommer vi i avsnitt 12 att behandla patient- journallagens bestämmelse om inre sekretess. Bestämmelsen före- skriver hur journalhandlingar skall hanteras och förvaras. Bemyndi- gandet i 19 § patientjournallagen för regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer (), att meddela föreskrifter om bl.a. journalhandlingars hantering omfattar således denna be- stämmelse. har också i sina föreskrifter och allmänna råd om patientjournallagen utfärdat föreskrifter i dessa frågor. Vi vill redan nu framhålla att det förhållandet att bestämmelsen om inre sekretess inte kommer att ingå i patientdatalagens kapitel om journalföring inte betyder att delegationen inskränks. Det kommer således alltjämt vara möjligt för att utfärda före- skrifter om hur journalhandlingar skall hanteras och förvaras. 11Närmare om sammanhållen journalföring pågår inom flera landsting en utbyggnad av elektroniska jour- nalsystem som är gemensamma för allt fler kliniker eller andra vård- enheter och som därigenom möjliggör en allt bredare tillgänglighet till journalinformation för hälso- och sjukvårdspersonal. Vårt förslag om att tillåta sammanhållen journalföring över vård- givargränser innebär i princip en än mer vidgad tillgänglighet till journalinformation. Syftet härmed är givetvis i första hand att genom utnyttjande av modern informationsteknik öka patientnyttan i form av ökad patientsäkerhet; viktig medicinsk information om patienten skall kunna tas fram när den behövs i den individinriktade verksam- heten. Kontinuiteten i hälso- och sjukvården får bättre förutsättningar med sådana möjligheter. Kontinuitet är inte minst viktig med tanke på att numera inte sällan allt fler vårdenheter och vårdgivare sam- verkar i vårdkedjor eller liknande, vilka sakligt sett och för den en- skilde patienten ter sig som sammanhängande processer. Att en sådan kontinuitet finns, torde ha stor betydelse för allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvården och den enskildes upplevelse av trygghet i vården. För vissa patientgrupper såsom de s.k. multisjuka patienterna är kontinuitet av särskilt stor betydelse. är det viktigt att den breddade tillgängligheten inte sker till priset av ett äventyrat förtroende för att patienternas personliga integritet respekteras inom hälso- och sjukvården. Tveklöst är patient- journalföring något av den mer integritetskänsliga dokumentation som systematiskt förekommer i vårt samhälle. Informationen rör så gott som alltid privata förhållanden om hälsa och ibland även om sexualliv, sociala förhållanden m.m. Enligt det synsätt som person- uppgiftslagen (1998:204) ger uttryck för, utgör uppgifter om hälsa och sexualliv per definition känsliga personuppgifter oavsett i vilka sammanhang de förekommer och är som sådana kringgärdade av särskilda restriktioner när det gäller behandling av personuppgifter Närmare om sammanhållen journalföring (13–20 §§ personuppgiftslagen). Att förhållandena är rent privata syftar även på i vilket sammanhang dokumentationen sker. Hälso- och sjukvården handlar ju om en verksamhet som i allt väsentligt hör till enskilda människors helt privata sfär; vård och behandling för hälsoproblem och liknande medicinsk verksamhet där man som hjälpbehövande patient inte sällan befinner sig i en utsatt position. Sekretesslagen (1980:100) kan sägas ge uttryck härför genom att hälso- och sjukvårdssekretessen är knuten till den verksamhet vari uppgifter om hälsotillstånd och andra personliga förhållanden förekommer (7 kap. 1 c § sekretesslagen enligt lydelse fr.o.m. ). Först nu (dvs. fr.o.m. ) har en sekretessbestämmel- se införts som ger särskilt integritetskänsliga uppgifter om enskilds hälsa och sexualliv ett generellt minimiskydd i hela den offentliga förvaltningen, dock ett skydd som inte är tillnärmelsevis lika starkt som hälso- och sjukvårdssekretessen. Mot bakgrund av det sagda är det givetvis inte tillfredsställande från integritetssynpunkt att journalinformation genom ny tekniks införande utan restriktioner görs åtkomlig för en vidare krets vård- givare – och därigenom en stor mängd hälso- och sjukvårdspersonal – i en för den enskilda patienten oöverblickbar vårdapparat. Vårt förslag om öppnade möjligheter till för flera vårdgivare sammanhållen journalföring måste därför förenas med ett regelverk som syftar till att ge ett tillfredsställande skydd för enskildas personliga integritet. I detta avsnitt behandlar vi dessa frågor i de inledande avsnitten 11.2– 11.3. Av central betydelse för integritetsskyddet är givetvis även be- stämmelserna om sekretess och tystnadsplikt i sekretesslagen och i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Sekretessfrågor behandlas i avsnitt 11.5. En för flera vårdgivare sammanhållen journalföring reser en hel del frågeställningar angående hur en sådan ordning förhåller sig till grund- läggande regler om allmänna handlingar i tryckfrihetsförordningen, sekretesslagen och arkivlagen (1990:782). Vi har frågat oss vilka kon- sekvenser lagstiftning av detta slag har för en för flera vårdgivare sammanhållen patientjournalföring och om dagens bestämmelser innebär problem av något slag som bör eller kan lösas inom ramen för vårt arbete. Även frågor om förhållandet till patientdatalagens och personuppgiftslagens regler om personuppgiftsansvar aktualiseras liksom förhållandet till den reglering av patientjournalföring som finns i patientjournallagen men som vi föreslår skall överföras till patientdatalagen, se avsnitt 10. De nämnda frågorna behandlas i avsnitt 11.4–11.8. Närmare om sammanhållen journalföring 11.2Innebörden av sammanhållen journalföring Vårt förslag: I patientdatalagen införs en reglering som innebär att vårdgivare kan – under vissa förutsättningar – få direktåtkomst till varandras elektroniska journalhandlingar och andra person- uppgifter som behandlas för ändamål som rör vårddokumentation. Härigenom möjliggörs för sjukvårdshuvudmännen och privata vårdgivare att på frivillig väg bygga upp system för sammanhållen journalföring i gemensamma databaser eller andra gränsöver- skridande informationssystem för vårddokumentation. Såsom vi redovisat i avsnitt 9.4.5 föreslår vi att patientdatalagen ut- tryckligen skall tillåta vårdgivare att på frivillig basis bygga upp gemen- samma databaser eller andra gemensamma elektroniska informa- tionssystem som gör det möjligt för dem att ge och få elektronisk tillgång till uppgifter om patienter som finns hos annan vårdgivare, dvs. uppgifter som finns i varandras journalhandlingar eller i annan vårddokumentation. Vi kallar detta för sammanhållen journalföring. Vårt förslag innebär att det grundläggande systemet för patient- journalföring inte behöver förändras.