sou · GUB3103 · 2007-01-01 00:00:00 — Legitimerad personal vid de rättsmedicinska avdelningarna kan fråntas sin legitimation efter beslut av . Enligt 5 kap. 7 § LYHS skall legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjuk- vården återkallas bl.a. om den legitimerade har varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Detsamma gäller om den legitimerade på grund av sjukdom eller någon annan liknande omständighet inte kan utöva yrket tillfredsställande. Återkallelse av legitimation är inte en disciplinpåföljd. Det- samma gäller prövotid enligt 5 kap. 6 §, återkallelse av annan be- hörighet enligt 5 kap. 10 § och begränsning av förskrivningsrätt enligt 5 kap. 11 och 12 §§ LYHS. För dessa bestämmelser är inte patientsäkerhetskriteriet i 5 kap. 2 § tillämpligt10. Legitimation kan därför återkallas även i andra fall än då det varit fråga om under- sökning och provtagning på levande människor. I beslut angående klagomål mot utförandet av rättsmedicinska undersökningar m.m. anförde JK11 att klagomålen i flera avseenden rörde frågor som föll utanför den ram inom vilken han kunde uttala sig. Särskilt såvitt avsåg frågor som t.ex. om en viss åtgärd varit motiverad från rättsmedicinska utgångspunkter eller om resultaten av en rättsmedicinsk undersökning motiverat en viss slutsats framhöll JK att de närmare övervägandena måste göras av organ med erforderliga specialistkunskaper. Han anförde vidare att den kompetensen inte finns hos JK och att JK:s tillsyn inte heller är 10I princip är dock 5 kap. 1 § LYHS tillämplig, där det anges att kapitlet gäller hälso- och sjukvårdspersonalen i deras yrkesutövning inom hälso- och sjukvården. Bestämmelserna om återkallelse av legitimation angavs dock redan i förarbetena till den gamla tillsynslagen ha en vidare syftning och gälla även yrkesutövare som inte räknas till hälso- och sjukvårdsperso- nalen (se prop. 1978/79:220 s. 40) 11Justitiekanslerns beslut (dnr ) Tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten avsedd att omfatta sådana frågor. Mot denna bakgrund menade JK att det borde övervägas om tillsynen över rättsläkarnas befattning med rättsmedicinska undersökningar av avlidna endast bör vara en fråga för JK och JO. konstaterade att den rättsmedicinska verksamheten är ett mycket viktigt led i utredningar om våldsbrott. Man framhöll att det från rättssäkerhetssynpunkt är helt avgörande att en obduktion blir noggrant och fullständigt utförd. Mot denna bakgrund ansåg utredningen att det är motiverat att den rätts- medicinska verksamheten omfattas av en oberoende och objektiv tillsyn som inrymmer medicinsk sakkunskap. Man för- ordade att tillsynen skall vara en statlig uppgift och tillkomma . Enligt utredningen hade inte haft något att erinra mot detta, även om det hade påtalats att det skulle kunna uppstå problem om en central myndighet har tillsyn över en annan central myndighets verksamhet. menade att bör utöva såväl verksamhetstillsyn som individtillsyn. Tillsynen skulle då omfatta att personalen vid de rättsmedicinska avdelningarna be- handlar den döda kroppen med samma värdighet, respekt och rätt till integritet som gäller för den levande. Utredningen menade att syftet med tillsynen bör vara att stödja och granska verksamheten. När det gäller disciplinansvar konstaterade man att ett förfarande där kan besluta om disciplinpåföljd för rättsläkare inte stämmer överens med nämndens nuvarande roll att värna patient- säkerheten. Utredningen ansåg ändå att möjligheten att lägga uppgiften på eller något annat organ borde övervägas. 3.8Bör disciplinansvaret för rättsmedicinsk personal utvidgas? Rättsläkarna och den övriga personalen vid de rättsmedicinska avdelningarna fyller naturligtvis en viktig funktion inom rätts- väsendet. Som anfört kan det t.ex. från rättssäkerhetssynpunkt vara helt avgörande att en obduktion blir noggrant och fullständigt utförd. I likhet med vad som gäller för det forensiska undersökningsväsendet i stort kan dessutom för- Tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten väntas att den rättsmedicinska verksamhetens betydelse kommer att öka . Att arbetsuppgifterna är av stor vikt innebär dock inte att disciplinansvaret med nödvändighet måste utvidgas. Den rätts- medicinska verksamheten är i första hand att betrakta som en del av rättsväsendet. För statligt anställda inom det övriga rättsväsendet finns överhuvudtaget inte något offentligrättsligt disciplinansvar12. Det skulle mot denna bakgrund te sig tämligen inkonsekvent att med hänvisning endast till rättsläkarnas betydelsefulla roll inom rättsväsendet utvidga disciplinansvaret. Rättsväsendets övriga aktörer kan generellt sett knappast anses ha mindre ansvarsfulla arbetsuppgifter än den rättsmedicinska personalen. 3.8.2Disciplinansvar inom hälso- och sjukvården Att en utvidgning av disciplinansvaret nu har aktualiserats för rättsläkare torde ha sin egentliga grund i att de är just läkare och därigenom anses ha en anknytning till hälso- och sjukvården. Även om den rättsmedicinska verksamheten inte tillhör hälso- och sjukvården, är av naturliga skäl dess innehåll i flera avseenden nära besläktat med denna. Frågan är därmed om det på grund av detta släktskap med hälso- och sjukvården finns tillräckliga skäl att för rättsmedicinsk personal införa ett disciplinpåföljdssystem som saknar motsvarighet inom rättsväsendet. Mot detta talar att ett utvidgat disciplinansvar för den rätts- medicinska personalen skulle vara unikt även inom hälso- och sjukvården. Innan disciplinpåföljdslagen infördes ansågs visserligen i rättstillämpningen (se RÅ 1986 ref 92) att disciplin- ansvar kunde komma i fråga även vid omhändertagande av avliden och vid klinisk obduktion. Det är dock oklart om detta var för- enligt med lagstiftarens ambitioner (jfr prop. 1978/79:220 s. 23 och 38 ff.; se även prop. 1993/94:149 s. 49). Med de bestämmelser som gäller står det under alla för- hållanden klart att omhändertagandet av avlidna ligger utanför disciplinpåföljdssystemets räckvidd. Omhändertagande av avlidna hör (prop. 1991/92:152) enligt 1 § HSL till hälso- och sjukvården och omfattas därför i princip av Social- 12 För advokater finns bestämmelser om disciplinansvar m.m. i 8 kap. 6-8 §§ rättegångs- balken Tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten styrelsens tillsyn enligt 6 kap. 1 § LYHS13. På grund av patient- säkerhetskriteriet i 5 kap. 2 § kan disciplinpåföljd dock inte aktualiseras. Det var med införandet av disciplinpåföljdslagen som disciplin- ansvarets avgränsning i detta avseende tydliggjordes. I förarbetena (prop. 1993/94:149 s. 75) angavs att det var viktigt att undanröja tveksamheter kring lagens tillämpningsområde och att detta borde ske genom ett framhävande av lagens syfte att bidra till en god patientsäkerhet. Man anförde vidare (s. 49): Regeringen anser som tidigare nämnts att det yttersta syftet med tillsynen över hälso- och sjukvården, även individtillsynen, är att be- vaka kvalitet och säkerhet i vården och förebygga risker för skador för patienterna. Härutöver har självfallet varje patient ett intresse av att kunna hävda en rätt till ändamålsenlig och god vård. Det är därför främst i de fall då patientens liv eller hälsa satts i fara som det finns skäl att kunna göra gällande ett särskilt ansvar för personalen. I andra fall saknas enligt vår mening anledning att ha ett mer vidsträckt ansvar för hälso- och sjukvårdspersonal än för andra yrkeskategorier. I fråga om hanteringen av avlidna uttalade man särskilt (s. 80 f.): För en svårt sjuk, döende patient kan det kännas tryggt att veta att kroppen efter döden kommer att behandlas med respekt. Det är därför självklart att försummelser av personalen i detta avseende måste beiv- ras och förebyggas. Fråga är emellertid om det i denna del finns skäl att kunna ålägga disciplinpåföljd – i övrigt motiverat med hänsynen till hälso- och sjukvårdspersonalens viktiga roll för liv och hälsa – vid sidan av det straffrättsliga och det arbetsrättsliga ansvaret. Syftet med den föreslagna disciplinpåföljdslagen är att garantera patientens säker- het i vården. prövning skall bara avse de uppgifter som anges i lagen och inte allt som personalen utför som ett led i eller i samband med sin yrkesutövning. Patientsäkerhetsintresset i vanlig mening gör sig inte gällande när det gäller omhändertagande av avlidna. När det gäller bl.a. obduktioner angav regeringen följande (s. 82): En annan fråga uppstår då personal som omfattas av lagen bryter mot reglerna som gäller för obduktion och för att ta organ för transplan- tation eller bryter mot skyldigheten att utfärda dödsbevis. Enligt rege- ringens mening bör den nu föreslagna disciplinpåföljdslagen inte täcka sådana förfaranden, som visserligen är straffvärda men som saknar betydelse från patientsäkerhetssynpunkt. 13 Det är dock värt att notera att tillsyn enligt 6 kap. 3 § LYHS främst skall syfta till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården Tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten I förarbetena till LYHS anförde man (prop. 1997/98:109 s. 161) att begränsningen av disciplinansvaret till fall när patientsäkerheten är i fara medför som tidigare att t.ex. bemötandefrågor och om- händertagande av avlidna faller utanför disciplinbestämmelsernas tillämpningsområde. Mot denna bakgrund passar ett utvidgat disciplinansvar för rättsmedicinsk personal inte in i det system som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal; ett system där man av goda skäl valt att lägga fokus på patientsäkerheten. Det är således svårt att motivera ett utökat disciplinansvar för rättsmedicinsk personal med att ett sådant skulle leda till ett närmande till hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis kan utredningen konstatera att ett utvidgat disciplinansvar för rättsmedicinsk personal är mindre väl förenligt med principerna bakom de sanktionssystem som gäller för annan personal inom såväl rättsväsendet som inom hälso- och sjukvården. Det bör framhållas att personalen kan bli föremål för arbetsrättsliga och under vissa förutsättningar även offentligrättsliga disciplinpåföljder. Legitimerad personal kan dess- utom få sin legitimation återkallad. Enligt utredningens upp- fattning saknas det tillräckliga skäl för att införa ett disciplinansvar för rättsmedicinsk personal som går utöver vad som i övrigt gäller inom rättsväsendet samt hälso- och sjukvården. Det finns visserligen inkonsekvenser i utformningen av den lagstiftning som anses leda till att rättsmedicinsk personal kan bli föremål för disciplinpåföljd vid undersökning och provtagning på levande människor (se avsnitt 3.5). Som tidigare anförts anser utredningen emellertid att den ordning som har kommit att råda i detta avseende i sak är ändamålsenlig. Såvitt avser övriga delar av den rättsmedicinska verksamheten bör det vara tillräckligt med det straffansvar och det arbetsrättsliga disciplinansvar som gäller . Tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten 3.9Bör utöva tillsyn över de rättsmedicinska avdelningarna? Även om det inte finns tillräckliga skäl för att utvidga den rätts- medicinska personalens disciplinansvar kan det vara aktuellt att föreslå en ordinär, extern tillsyn över den rättsmedicinska verk- samheten och dess personal. Med anledning inte minst av vad JK och har anfört finns det skäl att överväga om det bör inrättas en sådan tillsyn och om det i sådant fall är lämpligt att anförtros denna uppgift. Inledningsvis redogör utredningen för förslag beträffande tillsyn över försäkringsläkare; ett förslag som är av intresse för utredningens överväganden när det gäller tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten. 3.9.2Socialstyrelsens förslag avseende försäkringsläkare gav regeringen i uppdrag att se över sin roll beträffande tillsynen av de sakkunniga läkare som anlitas i försäkringsärenden. Myndigheten skulle vidare se över om det finns behov av att göra förändringar av det tillsynsansvar som gäller försäkringsläkarna vid . Översynen skulle dessutom omfatta tillsynen över läkares utfärdande av intyg m.m. I sin rapport14 konstaterade följande (s. 6): Hela lagstiftningskomplexet om legitimation, åligganden, tillsyn och ansvar för hälso- och sjukvårdspersonalen syftar i första hand till att tillgodose vårdkvaliteten och säkerheten för patienterna. Som tidigare beskrivits har därför lagstiftningen begränsats till att gälla vid full- görandet av uppgifter inom området patientvård, dvs. när det finns en direkt eller indirekt koppling till faktiskt handlande i form av under- sökning, vård eller behandling. Verksamheter med andra syften än att ge vård kan givetvis också behöva tillgång till egen medicinsk (eller odontologisk) expertis för att lösa sina uppgifter, men i den rollen följer alltså personalen de vanliga reglerna på arbetsmarknaden och inte speciallagstiftningen för hälso- och sjukvårdsområdet. Att vidga hälso- och sjukvårdsbegreppet till att också inrymma per- sonalens administrativa uppgifter utanför den sedvanliga vårdmiljön innebär att en ny princip etableras med konsekvenser även för andra 14 Tillsyn över försäkringsläkare; rapport med anledning av regeringsuppdrag (, dnr 00-10798/03) Tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten Det första man tänker på är parallelliteten med försäkrings- kassornas förtroendeläkare, men läkare anlitas också av många andra myndigheter och företag som experter i medicinska frågor, t.ex. av i utlänningsärenden, av länsstyrelserna i körkorts- ärenden, av förvaltningsdomstolarna i mål enligt tvångsvårdslagarna och – inte minst – av själv i alla olika typer av patient- ärenden. Den principiella frågan som reses är alltså om hälso- och sjuk- vårdspersonal (i varje fall de legitimerade grupperna) skall stå under tillsyn och deras åtgärder kunna prövas disciplinärt av alltid och i alla sammanhang så snart de uttalar sig som sakkunniga inom sitt fack. I stället för att skall utöva tillsyn över försäkrings- läkarna föreslog myndigheten mot denna bakgrund en oberoende granskning av försäkringsläkarens bedömning. Enligt förslaget skall ges möjlighet att begära yttrande från Rätts- liga rådet. Man påpekade vidare att en fristående sakkunnigbedöm- ning enligt denna modell även kan tillämpas av förvaltningsdom- stolarna i deras ärenden av motsvarande karaktär. förslag har ännu inte genomförts. Social- försäkringsutskottet har med anledning av förslaget anfört att frågan om en förändring av tillsynen av försäkringsläkarna är komplicerad och har pekat på det angelägna i att frågan nu får en lösning (2005/06:SfU1 s. 97). Behovet av ytterligare extern tillsyn är inte påtagligt Allmänt sett förefaller det naturligtvis vara en fördel med en ordinär, extern tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten, i likhet med vilken annan verksamhet som helst av viss vikt. Man måste ändå initialt ställa frågan vilket behov som finns av en sådan tillsyn. Vid värdering av behovet bör man ta hänsyn främst till den oberoende granskning som i övrigt finns av den rättsmedicinska verksamheten. Behovet måste därefter vägas mot de invändningar som kan resas mot inrättandet av en extern tillsynsfunktion. Som tagits upp i avsnitt 3.3 finns det en tämligen omfattande granskning av rättsläkarnas arbete. Över det som kan betecknas som den rättsmedicinska verksamhetens slutprodukter – dess utlåtanden – finns möjlighet att begära en second opinion från Rättsliga rådet. Utlåtandena blir också kontinuerligt föremål Tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten för värdering av polis, åklagare och domstolar. Lägg därtill att JK och JO, precis som beträffande det övriga rättsväsendet, utövar extraordinär tillsyn över RMV. Den rättsmedicinska personalen arbetar härutöver under såväl straffrättsligt ansvar som arbets- rättsligt disciplinansvar och kan dessutom under vissa förutsätt- ningar åläggas offentligrättsliga disciplinpåföljder. Legitimerad personal kan också få sin legitimation återkallad. Slutligen bör framhållas att RMV bedriver ett eget gransknings- och utvecklings- arbete, inte minst genom det rättsmedicinska kvalitets- och utvecklingsrådet (RM-KUR). Även om det inte helt går att likställa försäkringsläkarna och rättsläkarna i deras respektive förhållande till hälso- och sjukvården finns det klara likheter dem emellan. De skäl som har anfört (se avsnitt 3.9.2.) mot att myndigheten skall utöva till- syn över försäkringsläkarnas verksamhet gör sig på viktiga punkter gällande även när det gäller rättsläkare. I stället för tillsyn har förespråkat en möjlighet att begära yttrande från Rättsliga rådet. I den rättsmedicinska verksamheten finns redan denna möjlighet. Detta talar emot att det därutöver skulle finnas skäl att föranstalta om ytterligare extern tillsyn. Som tidigare nämnts skulle det självfallet finnas en poäng i att inrätta en extern, ordinär tillsyn över det rättsmedicinska arbetet. Eftersom verksamheten redan granskas och värderas på ett för- hållandevis ingående sätt kan behovet av en sådan tillsyn dock inte anses vara särskilt påtagligt. Rättsmedicin och tillsynen över hälso- och sjukvården Även om behovet inte är påtagligt kan det finnas anledning att överväga inrättandet av en extern, ordinär tillsyn. Eftersom den rättsmedicinska verksamheten har en viss anknytning till hälso- och sjukvården skulle det kunna framstå som en naturlig lösning att låta få ansvaret att utöva tillsyn. Det finns dock flera skäl som talar emot en sådan modell. utövar tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal. Att så är fallet torde vara själva anledningen till att frågan om tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten har väckts. Som tidigare nämnts utgör rättsmedicinsk verksamhet emellertid inte hälso- och sjukvård. tillsyn skall enligt 6 kap. 3 § LYHS dessutom främst syfta till att förebygga Tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Myndigheten fokuserar därför i sin tillsyn på frågor som har betydelse för patientsäkerheten. Att inte utövar tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten beror därför inte på en lucka i lagstiftningen, utan är ett resultat av ett medvetet val. I detta avseende bör i övrigt framhållas vad själv har anfört i sitt ovan redovisade förslag gällande försäkringsläkare. Att ålägga myndigheten ett tillsynsansvar för en verksamhet som i allt väsentligt saknar betydelse för patientsäkerheten skulle inte passa in i dagens system för tillsyn över hälso- och sjukvården och de väl motiverade principer och prioriteringar som ligger bakom detta. Det framstår också som inkonsekvent att med hänvisning till rättsmedicinens koppling till hälso- och sjukvården inrätta ett för rättsväsendet unikt tillsynssystem med en inriktning som inte stämmer överens med den som gäller för hälso- och sjukvården. Flera rättsläkare har framfört synpunkten att inte är tillräckligt väl införstådd med den funktion som det rätts- medicinska arbetet har och hur det på väsentliga punkter skiljer sig från uppgifterna inom hälso- och sjukvården. I detta avseende finns erfarenheter från tiden då i egenskap av chefs- myndighet för rättsläkarstationerna hade tillsyn över dessa. Om på nytt skulle bli tillsynsmyndighet för verk- samheten måste man antagligen rekrytera specialister i rättsmedi- cin. Invändningarna mot en sådan lösning diskuteras närmare nedan. Rättsmedicin och tillsynen över rättsväsendet Den rättsmedicinska verksamheten är i första hand en del av rättsväsendet och inte av hälso- och sjukvården. Med hänsyn till den inriktning som tillsyn har skulle verksamheten under alla omständigheter inte passa in i det system för tillsyn över hälso- och sjukvården som på goda grunder gäller . Mot denna bakgrund kan man argumentera för att det saknas skäl att i tillsynshänseende skilja ut den rättsmedicinska verksamheten från det övriga rättsväsendet eller i vart fall den övriga forensiska verksamheten. Förutom den extraordinära tillsyn som JK och JO utövar finns inte någon extern, oberoende tillsyn över rättsväsendets myndig- heter. Enligt 7 § polislagen (1984:387) har () Tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten tillsyn över polisväsendet, bl.a. över de regionala polismyndig- heterna och (). Den tillsynspliktiga verksamheten ingår i polisens fall huvudsakligen inte i samma myndighet som tillsynsorganet (RPS). Tillsynen har emellertid inte en sådan fristående organisatoriska ställning som förslag om ny definition på tillsyn kräver15. Som anfört kan en sådan tillsyn snarare betraktas som ett av flera ledningsinstrument inom en komplex organisatorisk struktur, där inte minst medelsfördelningen har betydande påverkan på förutsättningarna för den tillsynspliktiga verksamheten. Inom såväl åklagarväsendet som kriminalvården har man lagt samman i princip samtliga myndigheter till en. Således är deras granskningsfunktioner numera än mindre frikopplade från den verksamhet som skall kontrolleras än vad som är fallet inom polisen. till hur tillsynen över det övriga rättsväsendet är utformad finns det därför skäl att ifrågasätta varför man just för rättsmedi- cinsk verksamhet bör inrätta en extern tillsynsfunktion. Verk- samheten är dock till sitt innehåll tämligen väsensskild från det övriga rättsväsendet. Möjligen bör man därför inte dra alltför långtgående slutsatser av hur tillsynen över rättsväsendets övriga myndigheter är organiserad. Mer befogat är emellertid att dra paralleller till tillsynen över annan forensisk verksamhet. Detta gäller särskilt om förslaget att lägga samman RMV och SKL till en ny myndighet – () – vinner bifall. Rättsmedicin och tillsynen över den forensiska verksamheten I den mån annan forensisk verksamhet än rättsmedicin inte är att betrakta som hälso- och sjukvård saknas även för denna en extern, ordinär tillsyn. Som berörts kan den tillsyn som RPS utövar över SKL inte betraktas som tillräckligt fristående i organisatoriskt hänseende. I praktiken är det därtill SKL som genom sin spets- kompetens bidrar till att utveckla den kriminaltekniska verksam- heten vid polismyndigheterna, snarare än RPS som utövar tillsyn över SKL. I det fall utredningens förslag om en sammanläggning av RMV och SKL genomförs, kommer SKL dessutom att kopplas ifrån polisväsendet. 15 Se Tillsyn – Förslag om en tydligare och effektivare offentlig tillsyn (SOU 2004:100) s. 56 Tillsyn över den rättsmedicinska verksamheten Om man betraktar den forensiska verksamheten som en helhet är knappast någon självklar kandidat som tillsyns- organ. En stor del av verksamheten saknar till sitt innehåll all beröring med kompetensområde. Som exempel kan nämnas de undersökningar som utförs av dokument- och informationsteknikenheten samt kemi- och teknikenheten vid SKL. Att inte lämpar sig som tillsynsorgan för den samlade forensiska verksamheten är ett problem eftersom det inte finns någon annan myndighet som passar för uppgiften. Enligt utredningens mening kan det inte heller vara motiverat att endast för uppdraget att utöva tillsyn över det forensiska området inrätta en helt ny myndighet. Mycket talar därför för att frågan om tillsyn över den verksamhet som skall bedrivas av bäst besvaras i ett större samman- hang; i anslutning till frågan om tillsynen över rättsväsendet i sin helhet. I detta sammanhang bör också nämnas att Tillsyns- utredningens förslag bereds inom . Andra invändningar mot att inrätta en extern tillsyn Ett stort problem med att inrätta ett externt tillsynsorgan för rätts- medicinsk verksamhet är bristen på rättsmedicinska specialister i . Om en annan myndighet ges i uppdrag att utöva tillsyn över RMV:s rättsmedicinska avdelningar krävs sannolikt – om tillsynen skall bli verkningsfull och av någon dignitet – att denna myndighet anställer rättsläkare. Man måste ifrågasätta om det är befogat att bygga upp en särskild tillsynsfunktion som kommer att konkurrera med den ordinarie verksamheten inom RMV (eller ) om det alltför begränsade antalet rätts- medicinska specialister.