sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Den rättspsykiatriska utredningsverksamheten utgör en del av det straffrättsliga systemet och skall enligt Psykiatrisamord- ningens mening även fortsättningsvis vara en statlig verksamhet och bedrivas med statlig finansiering under ledning av en myndig- het. Ett vägande skäl för detta är att för verksamhetens trovärdig- het och legitimitet krävs att verksamheten bedrivs på ett likartat sätt överallt och att dess resultat inte skiljer sig åt beroende av var i landet undersökningen genomförs. Den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten bedrivs nu dels vid två avdelningar inom dels med stöd av entreprenadavtal vid två enheter inom hälso- och sjukvården där även rättspsykiatrisk vård bedrivs. Nationell psykiatrisamordning kan konstatera att nuvarande förhållanden när det gäller den rätts- psykiatriska undersökningsverksamheten synes fungera relativt väl men att ett ytterligare närmande mellan utredning och vård vid de två statliga undersökningsenheterna skulle vara en fördel. Önskemål har framförts om en utökning av antalet undersök- ningsenheter så att fler rättspsykiatriska regionvårdsenheter skulle komma att bedriva sådan undersökningsverksamhet. Vidare har ett överförande av nuvarande statliga enheter inom Rättsmedicinalver- ket till sjukvårdshuvudmännen diskuterats och föreslagits av den s.k. RMV/. Psykiatrisamordningen anser att för att kunna bedriva en kvalificerad rättspsykiatrisk undersöknings- verksamhet krävs en viss volym på verksamheten och den kan där- för inte bedrivas vid allt för många enheter. En rimlig utgångspunkt för framtiden bör vara att utgå från nuvarande fyra enheter, vilka möjligen efter hand kan kompletteras, eller reduceras, med en eller annan enhet beroende på tillgång på kompetens och andra lokala och regionala förutsättningar och kommande efterfrågan på under- sökningar. Frågan om bibehållande eller överlåtande av driften av de nuva- rande statliga undersökningsenheterna till närmast berörda lands- ting är enligt Psykiatrisamordningens uppfattning beroende av hur samordningen på nationell nivå av den rättspsykiatriska undersök- ningsverksamheten organiseras. Vid bibehållande av Rättsmedici- nalverket i sin nuvarande form finns det således ingen anledning att ändra på de organisatoriska förhållandena för undersökningsenhe- terna. Vid en eventuell samordning av verksamheten vid Rättsme- dicinalverket och vid inom ramen för ett , såsom föreslagits av RMV/SKL- utredningen, eller vid genomförande av nedan lämnat förslag angå- ende samordning på nationell nivå av den rättspsykiatriska under- sökningsverksamheten och vården av psykiskt störda lagöverträ- dare kan det däremot finnas anledning för staten att initiera för- handlingar om ett överförande av undersökningsverksamheten i och till berörda sjukvårdshuvudmän. Nationell samordning är nödvändig Det är en nationell angelägenhet att utredning, vård och omhän- dertagande av de psykiskt störda lagöverträdarna fungerar på ett tillfredsställande och över hela landet likartat sätt. Oavsett om förslag genomförs eller inte sker vården av psykiskt störda lagöverträdare för ett påtvingat frihets- berövande och som en del av det straffrättsliga systemet. Staten har därmed ett större ansvar för verksamhetens innehåll, kvalitet, arbetsformer och likformighet när det gäller resultat än vad som gäller för övrig hälso- och sjukvård. För att så långt möjligt garantera en eftersträvad likvärdighet krävs enligt Psykiatrisamordningens uppfattning att ett nationellt samordningsorgan får ett samlat ansvar såväl för rättspsykiatrisk utredningsverksamhet som för den rättspsykiatriska vården. Vidare krävs att staten tar ett ökat ansvar för medfinansiering av vården av psykiskt störda lagöverträdare. Utgångspunkten för en sådan med- finansiering bör enligt Psykiatrisamordningen vara att lands- tingen/kommunerna uppfyller vissa nationellt överenskomna krav som gäller den rättspsykiatriska vårdens innehåll och arbetsupp- gifter samt att uppgifter som möjliggör uppföljning av dessa fakto- rer och av verksamhetens resultat kan analyseras. Psykiatrisamord- ningen föreslår en särskild lag som reglerar formerna för statens bidrag till vårdområdet. Det nationella samordningsorganet kan antingen utgöras av en myndighet eller av en fristående samarbetsnämnd med företrädare för berörda intressenter. Psykiatrisamordningen anser att övervä- gande skäl talar för att en myndighet bör ansvara för dessa uppgif- ter, även om alternativa möjligheter inte kan uteslutas. Till myn- digheten bör knytas en referensgrupp med företrädare för berörda aktörer. Till samordningsorganets uppgifter bör höra att, bland annat med stöd av ett nationellt register över rättspsykiatrisk utredning och vård, kontinuerligt följa upp och utvärdera verksamheten. Organisationen skall också enligt Psykiatrisamordningens uppfatt- ning ge service och stöd åt verksamhetens utövare, stimulera fort- bildnings-, kvalitetsutvecklings- och forskningsinsatser inom området, följa upp att uppsatta kvalitetsmål uppfylls och premiera vårdgivare som uppfyller kraven samt vid behov föreslå regeringen nödvändiga förändringar. Avgränsningen av samordningsorganets verksamhet i förhållande till uppgifter och dess register över den rättspsyki- atriska vården kan behöva analyseras ytterligare. Psykiatrisamord- ningen förordar att en organisationsutredning tillsätts omgående med uppgift att analysera dessa frågor samt föreslå samordningsor- ganets dimensionering, kompetensbehov och lokalisering m.m. I avvaktan på att organisationskommittén genomfört sitt upp- drag och att den föreslagna samordningsmyndigheten kommit till stånd bör regeringen ta initiativ till att en interimistisk organisation frivillig väg med företrädare för staten, sjukvårdshu- vudmännen och kommunerna med uppgift att så långt möjligt verka för genomförande av de förslag som Psykiatrisamordningen redovisar i detta betänkande och i sitt slutbetänkande. Rättspsykiatrisk utredning och vården av psykiskt störda lag- överträdare är områden som ligger inom såväl som ansvarsområden. Frågan om under vil- ket departementsområde ett nationellt samordningsorgan för dessa verksamheter skall hänföras är därför inte okomplicerad. Det slut- liga ställningstagandet är en fråga för regeringen och Psykiatrisam- ordningen lägger inte något förslag i denna del, men poängterar att det är nödvändigt med en nära samverkan inom vid beredning av hithörande frågor. Målsättningen med de ovan och i rapporten redovisade åtgär- derna är att åstadkomma positiva systemeffekter för vård och om- händertagande av psykiskt störda lagöverträdare som helhet i syfte att förbättra berörda lagöverträdares psykiska hälsa och så långt möjligt reducera risken för återfall i brott. Kvalificerat omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare kräver personal med hög kompetens De psykiskt störda lagöverträdarna är en utsatt kategori av med- borgare i flera avseenden. Det är ett för hela samhället gemensamt intresse att landsting och kommuner har goda förutsättningar att i förening ta sig an uppgiften att ge adekvat stöd i form av kvalifice- rad psykiatrisk vård, missbruksvård, gruppbostäder och annat stöd åt dessa människor – såväl ur ett individinriktat, humanitärt per- spektiv som ur ett samhällsinriktat brottsförebyggande perspektiv. De begränsningar av missbruksvården och den psykiatriska vår- den som skett under en lång följd av år utgör endast en kortsiktig lösning på de ekonomiska problem som berörda huvudmän stått inför. Det finns en risk för att en låg ambitionsnivå när det gäller missbruksvård och akut psykiatrisk vård innebär att fler missbru- kare och psykiskt störda personer begår brott. I brist på resurser och kvalificerat omhändertagande i frivilliga former hamnar de inte sällan i den rättspsykiatriska vården, efter att ha dömts för brott, och då till väsentligt högre kostnader för samhället och efter att ha åsamkat såväl sig själva som sina offer och anhöriga ett betydande lidande. Ett betydligt bättre samarbete mellan samtliga berörda organ inom staten, landstingen och kommunerna kring enskilda krimi- nella med missbruksproblem och/eller psykisk störning oavsett om de avtjänar straff i en kriminalvårdsanstalt eller vårdas inom rätts- psykiatrin kommer att krävas för att riskerna för återinsjuknande och återfall i brott så långt möjligt skall kunna undvikas. Det breddade uppdraget för rättspsykiatrin enligt ovan och en angelägen utveckling av området ställer krav såväl på personalmäs- siga resurser och delvis ny kompetens som på ekonomiska resurser. Möjligheterna att på ett positivt sätt genomföra de förslag som dis- kuterats står och faller med tillgången på personal med rätt kom- petens och inställning när det gäller att arbeta med gruppen psy- kiskt störda lagöverträdare. Det är ingen lätt grupp att ta om hand och den ställer stora krav på kunskap, engagemang, tålamod och medvetenhet om de etiska problem och avvägningar som är för- enade med verksamheten. Kompetensen och kanske möjligheterna inom den öppna psyki- atriska vården, missbruksvården och i övrigt att ta sig an de psykiskt störda lagöverträdarna, som ofta även har en svår- hanterlig personlighetsstörning och missbrukar såväl alkohol som andra droger, står inte alltid i paritet med vad som skulle vara önsk- värt eller optimalt för att bryta ett destruktivt och kriminellt bete- ende. Det finns på flera håll svårigheter att rekrytera personal med rätt kompetens inom många områden inom hälso- och sjukvården och . För rättspsykiatrins del är framförallt bristen på kvalificerade läkare och specialistutbildade sjuksköterskor stor medan övriga personal i regel är lättare att rekrytera. För genomförande av såväl förslag som den inriktning som Psykiatrisamordningen förespråkar behövs nyrekrytering av personal i första hand till den öppna psykiatriska vården och boendestöd samt till kriminalvår- den/frivården. Dessutom behövs en bred satsning på fortbildning för ökad kompetens och en attitydförändring som underlättar för de psykiskt störda lagöverträdarna att få, och hålla, kontakt med samhällets olika stödfunktioner. Ett sådant arbete kommer att kosta såväl tid som ekonomiska resurser, men är nödvändigt för att den föreslagna inriktningen skall kunna genomföras med ett posi- tivt resultat. De kostnader i form av återfall i sjukdom, lidande och förnyad brottslighet som ett misslyckande innebär är betydande såväl för brottslingen som för dennes brottsoffer, rättsväsendet och för samhället i stort. Forskning och utveckling, FoU För en angelägen kompetenshöjning krävs också att forsknings- och utvecklingsarbetet kan ligga på en hög nivå. Psykiatrisamord- ningen förordar en utveckling som innebär att professurer inom området vård och rehabilitering av psykiskt stöda lagöverträdare finns vid åtminstone tre universitet i anslutning till de rättspsykiat- riska undersöknings- och vårdenheterna. Psykiatrisamordningen framhåller vikten av att ett vetenskapligt synsätt genomsyrar all verksamhet och att berörda verksamhetsansvariga avsätter ekono- miska och personella resurser för FoU-verksamhet. Psykiatrisam- ordningen efterlyser också en särskild anslagskonstruktion som möjliggör att berörda myndigheter i efterhand kan få ersättning för kostnader i samband med att medarbetare ägnar för fors- karutbildning och forskning. Flera av de förslag som Psykiatrisamordningen framför innebär endast ett förtydligande av det ansvar som landstingen redan nu har för vården av psykiskt störda lagöverträdare och föranleder inga ökade utgifter för staten. Förslaget om att gärningsmän som lider av en utvecklingsstörning, autism eller liknande störning och som också har en psykisk störning av domstol skall kunna överlämnas till rättspsykiatrisk vård i stället för att dömas till fängelse innebär dock att en delvis ny grupp patienter överlämnas till landstingen. Kostnaderna för detta kan uppskattas till omkring 50 miljoner kro- nor netto. Förslaget till komplettering av lagen om person- utredning i brottmål m.m. innebär att domstolarna kommer att förordna om fler § 7-intyg och, som ett resultat av dessa, även fler rättspsykiatriska undersökningar. Kostnaderna för detta kan upp- skattas till . För statens del tillkommer också kostnader för införande av det nationella samordningsorganet med därtill hörande uppföljningssy- stem samt för utökning av tillsynsmyndigheternas verksamhet med inriktning på det rättspsykiatriska området. Kostnaderna för dessa nationella funktioner uppskattas till . En mindre del av detta belopp kan överföras från nuvarande kostnader för då verkets uppgifter att svara för nationell samordning av den rättspsykiatriska undersöknings- verksamheten överförs till den föreslagna nya myndigheten för na- tionell samordning av rättspsykiatrisk utredning och vård. Psykiatrisamordningen kommer i sitt slutbetänkande att föreslå en långsiktig satsning på psykiatriområdet där staten medverkar till finansieringen av vård och omhändertagande. Formerna för hur denna finansiering skall komma huvudmännen till godo kommer att diskuteras i Psykiatrisamordningens slutbetänkande. Det är härutöver enligt Psykiatrisamordningens uppfattning angeläget att riksdag och regering anvisar särskilda medel som möjliggör en reell uppbyggnad av kvalificerad psykiatrisk vård och missbruksvård för de psykiskt störda lagöverträdarna. Det går inte att hänvisa enbart till att detta är en affär för huvudmännens egen prioritering eller till det statsfinansiella läget. Alternativkostnaden för att inte vidta kraftfulla åtgärder är betydande, liksom det mänskliga lidandet. Psykiatrisamordningen förordar att avsätts för detta ändamål. En förutsättning för erhållande av dessa medel bör vara att landsting och kommuner kan uppvisa att de uppfyller de krav som bör ställas på en kvalificerad och ända- målsenlig organisation när det gäller omhändertagande av psykiskt störda lagöverträdare liksom på vårdens och rehabiliteringens innehåll samt när det gäller förebyggande insatser. Psykiatri- samordningen föreslår att dessa medel administreras och utbetalas av den föreslagna myndigheten. Psykiatrisamordningen föreslår införandet av en ny lag för ändamålet. Psykiatrisamordningen anser att en organisationsutredning bör till- sättas omgående med uppgift att konkretisera lämnat förslag angå- ende en nationell samordningsmyndighet samt angående det före- slagna registret för uppföljning av vård och rehabilitering av psy- kiskt störda lagöverträdare. De i betänkandet framlagda förslagen bör genomföras . Psykiatrisamordningen förordar att regeringen i avvaktan på genomförande av de förslag som här framförts omgående initierar etablerandet av en interimistisk organisation med uppgift att inom ramen för gällande lagstiftning och huvudmannaskap verka för ett genomförande av den utveckling och förändring av vård och reha- bilitering av psykiskt störda lagöverträdare som föreslås i betän- kandet. En sådan organisation bör utformas i samråd med Kommuner och Landsting och även omfatta företrädare för berörda verksamheter, myndigheter och brukare. In the summer of 2003 five tragedies happened in a short period of time involving offenders well known from earlier contacts with different psychiatric facilities. These tragedies, which culminated in the murder of the former Swedish Minister of Foreign Affairs, cau- sed a great deal of anger and frustration in the Swedish society. Shortly after these incidences the National Psychiatric Services Coordination, NPSC, was founded in . The Government commissioned the NPSC to analyse Swedish psychi- atric services and their shortcomings from practically every pos- sible angle. The NPSC was given three years to propose measures needed in order to raise the standard of the psychiatric services and develop models for better coordination between services provided by county councils and municipalities. Since 1992, there have been two laws in effect in regulating compulsory psychiatric treatment. One for mentally disturbed individuals in general and another for those who have commited crimes while suffering from one or more serious mental disorders. The law concerning the latter category is called the Forensic Men- tal Care Act. This law stipulates that if an offender at the time of the crime suffers from a severe mental disorder the court cannot sentence him or her to prison. If the offender is in need of psychiatric care he or she can be sentenced to forensic psychiatric care. The defini- tion of a severe mental disorder includes psychotic disorders, severe depressive disorders with a risk of suicide, and, in some cases, severe personality disorders. Most offenders diagnosed with personality disorders are not legally considered to suffer from a severe mental disorder. thus legally responsible for their actions and consequently may be sentenced to prison. Psychiatric treatment, if required in such cases, must be provided whithin prison on a voluntary basis or by referral from the prison to a psychiatric hospital. As soon as the patient sufficiently recovers, he or she must return to prison. Furthermore, the Forensic Mental Care Act deals with two sepa- rate categories of patients: patients UwithU and patients withoutU U a special court assessment before discharge. The court assigns the classification to each case based on whether or not there is a risk of relapse into serious crime. In cases subject to special court assess- ment, the court bears the responsibility of granting any temporary leave of absence as well as final discharge from hospital. A sentence to forensic psychiatric care without special court assessment implies that the psychiatrist in charge of treatment also determs the extent of detention required in each case. Forensic psychiatric treatment may be given at any psychiatric hospital that can guarantee the required level of security. There are also additional psychiatric hospital wards on the regional level for the treatment of patients who suffer from the most severe forms of mental disorders and/or are considered to be particularly prone to violent and aggressive outbursts. These hospital services are run and financed by the twentyone county councils. A sentence to forensic psychiatric treatment is always based on the results of a forensic psychiatric evaluation. Such evaluations are conducted and financed by the state, and are provided by four spe- cial units under the direction of . When patients are discharged from hospital, the 290 municipali- ties are responsible for assisting them with housing and arrange- ments for rehabilitation etc. As mentioned above the main task of the NPSC is to find solutions to improve coordination between the services provided by the county councils and municipalities. The NPSC proposes a wide range of changes nationally as well as on the county council and municipal level. On the national level, the NPSC proposes establishing a special authority to serve and coordinate the development of the different services involved in taking care of mentally disturbed offenders. also analyse the outcome of the care provided. To do so the autho- rity must have a special national data acquisition system that data from all of the facilities involved on a daily basis. The NPSC also proposes that the state provide national funding to the county councils and the municipalities that fulfil the criteria for a good standard as stipulated at the national level. The NPSC also proposes some changes in legislation to more clearly define the county councils responsibilities for the psychia- tric care of offenders serving prison sentences and those serving sentences in special wards for young offenders. These responsibili- ties also include the coordination of efforts necessary when the court sentences offenders to probation on condition that they complete a programme of psychiatric care. Another legislative issue also pointed out by the NPSC is the responsibility of the county councils to provide full service to forensic psychiatry inmates when it comes to arranging and offe- ring programmes for alcohol and drug abusers. Reducing alcohol and drug abuse is one of the most important factors in order to reduce the risk for relapse. The NPSC also proposes that the courts should have the possi- bility of sentencing a mentally deficient offender or person with autism etc. who also suffers from a psychiatric disorder, but does not fulfil the severe mental disorder criteria to forensic psychiatric care. In these rare cases, about twenty per year, care should be pro- vided in line with the Forensic Mental Care Act, and be administe- red by the county councils and provided in small, well-staffed units. Moreover, as the responsibility of providing healthcare is in the hands of each county council, which is a cause of variation between the different parts of the country and across the units, the NPSC makes some detailed recommendations on what must be done on the local level to raise the standard of care. In brief, these recom- mendations are the following: forensic psychiatric services under the direction of county coun- cils should be responsible for the assessment and care of mentally disordered prison inmates and those that are sentenced to proba- tion on condition of outpatient psychiatric care, forensic psychiatric services should comprise resource centre for risk assessment, identification and care of aggressive, mentally disordered healthcare patients, forensic psychiatric services should conduct and have programmes for the evaluation and treatment of alcohol and drug abuse for the patients cared for under the Forensic Mental Care Act, forensic psychiatric services should have teams that properly guide patients through the system in connection with, and for some time after, discharge, care planning for each patient should be carried out, docu- mented and followed up with the municipality and other actors, agreements should be in place with the municipalities involved on how care should be organised after the period of institutional care. Additionally, a good discharge from institutional care requires that the municipalities have adequate living and occupational alternati- ves to take care of discharged patients. The above mentioned national co-funding of the care of mentally disordered offenders should be based on these recommendations being met. The implementation of the proposals involves rather extensive amendments to existing law and regulations. However, due to the existing problems within the field, it is important that the propo- sals be implemented without undue delay. Considering that reaso- nable time must be allocated to the legislative consultative process, the future drafting of the proposals within the Government Offi- ces and the processing of the matter in the Swedish parliament, the reforms may enter into effect on 1 January 2009 at the earliest. It is, however, important to mention that even before the NPSC proposals are in effect and legislation has passed the Parliament, every possible effort must be made in order to improve the stan- dard of care and rehabilitation of mentally disordered offenders. The direction of these efforts is outlined in this report. The NPSC proposes that efforts at the national level be led by a voluntary organisation in collaboration between the state, the county coun- cils and the municipalities. Extensive efforts must also be made in each one of the local wards and units involved in the care and reha- bilitation of mentally disordered offenders. lag om ändring i 31kap. Härigenom föreskrivs att 31 kap. 3 § skall ha nedan angiven lydelse. Lider den som har begått ett Lider den som har begått ett brott, för vilket påföljden inte brott, för vilket påföljden inte bedöms kunna stanna vid böter bedöms kunna stanna vid böter av en allvarlig psykisk störning, av en allvarlig psykisk störning, får rätten överlämna honom till får rätten överlämna honom till rättspsykiatrisk vård, om