sou · GUB382 · 2007-01-01 00:00:00 — Det finns ingen specialreglering av hos vilken myndighet arkivbildning skall ske för det fall flera myndigheter har elektronisk tillgång till en enskilds, t.ex. en privat vårdgivare, upptagning på ett sätt som medför att den blir allmän handling hos alla myndigheter. Arkivbildning skall ske hos endast en av myndigheterna. I detta fall torde emeller- tid knappast någon av dem svara för huvuddelen av upptagningen. Ett annat undantag från huvudregeln om att myndigheters allmänna handlingar skall bevaras är bestämmelsen om att allmänna handlingar får gallras (10 § arkivlagen). Med gallring kan avses att information i sin helhet förstörs. Så måste dock inte ske för att det skall vara fråga om gallring. Gallring av elektronisk information kan t.ex. ske genom att informationen skrivs ut på papper som bevaras varefter informationen raderas från datamediet. Gallring kan också innebära att information överförs från ett datamedium till annat datamedium som medför sämre sammanställnings- eller sökmöjligheter, sämre möjligheter att kontrollera handlingars autencitet m.m. Gallring görs av den arkivbildande myndigheten. En myndighet får dock inte på egen hand avgöra vad som skall gallras ur dess arkiv av patientjournalhandlingar. för sådana myndigheter fattas av kommunfullmäktige respektive lands- tingsfullmäktige. Deras föreskriftsrätt begränsas dock av att hänsyn skall tas till att återstående material skall tillgodose arkivbildningens syften. Dessutom får gallringsföreskrifter inte strida mot nämnda bestämmelser i 8 § patientjournallagen och i andra författningar om minsta bevarandetid för patientjournalhandlingar. Närmare om sammanhållen journalföring Att gallring sker är inte bara en praktisk och ekonomisk fråga. Det har också från integritetssynpunkt ansetts väsentligt att käns- ligt material om enskilda inte bevaras i onödan. I många s.k. register- författningar finns därför bestämmelser om att gallring skall ske. Avvikande gallringsbestämmelser i lag eller förordning tar över arkiv- lagens regler om bevarande och gallring. Någon avvikande bestäm- melse om att patientjournaler eller vårdregister ovillkorligen måste gallras finns emellertid inte. I 10 § vårdregisterlagen anges visserligen att det utöver vad som följer av personuppgiftslagen finns särskilda bestämmelser om beva- rande och gallring i patientjournallagen. Som framgått av det före- gående föreskriver patientjournallagen dock ingen skyldighet att gallra i journaler. Inte heller torde någon ovillkorlig gallringsskyl- dighet följa av personuppgiftslagen. OSEK har i sitt delbetänkande Ordning och reda bland allmänna handlingar (SOU 2002:97) föreslagit en ny lag som samordnar regle- ringen i arkivlagen med bestämmelserna i 15 kap. sekretesslagen om registrering och utlämnande av allmänna handlingar m.m.; lag om hantering av allmänna handlingar. Förslaget har remissbehandlats och bereds i . När det gäller frågan hos vilken myndighet en upptagning – som är gemensamt tillgänglig och utgör allmän handling hos flera myndig- heter – skall bevaras och bilda arkiv, föreslår OSEK att det direkt av lagen framgår att frågan måste avgöras genom beslut i varje enskilt fall. Enligt OSEK blir det i praktiken en fråga som måste diskuteras och lösas redan i samband med planeringen av ett system. En prak- tisk lösning enligt OSEK är att samma myndighet som har person- uppgiftsansvaret också får arkivansvaret (a. bet. s. 127 ff.). En ytterligare nyhet är en gallringsbestämmelse som, enkelt ut- tryckt, innebär att de anslutna myndigheterna får gallra upptagningar som de inte skall vara arkivansvariga för. Enligt OSEK krävs en sådan bestämmelse för att dessa myndigheter skall avlastas i avsedd mån. Förslaget innebär bl.a. att en myndighet som har tillgång till infor- mation genom direktåtkomst, skall kunna koppla ner sig utan att därigenom göra en otillåten gallring (a. bet. s. 130). Närmare om sammanhållen journalföring Såsom redan framhållits är det inte möjligt att förutse i vilken omfattning eller med vilka tekniska eller organisatoriska lösningar vårdgivare närmare kommer att bygga upp system för sammanhållen journalföring över vårdgivargränser. Det är därför knappast möjligt att göra några säkra bedömningar i fråga om vad arkivlagstiftningen och andra regler om bevarande av journalhandlingar konkret inne- bär i det enskilda fallet av sammanhållen journalföring. För att de öppnade möjligheterna till sammanhållen journalföring skall få genomslagskraft är det emellertid angeläget att reglerna inte medför att sammanhållen journalföring leder till omfattande arkiv- bildning m.m. som är ekonomiskt och administrativt belastande för de deltagande aktörerna eller som får negativa konsekvenser från integritetssynpunkt. Inte heller bör bevarandet av allmänna hand- lingar försämras. Enligt vår uppfattning talar övervägande skäl för att sådana negativa konsekvenser avvärjs med en huvudprincip som innebär att varje vårdgivare som deltar i ett sammanhållet journalföringssystem an- svarar för bevarandet av de ospärrade journalhandlingar eller annan vårddokumentation som vårdgivaren själv gör tillgängliga i det sammanhållna journalföringssystemet. De andra deltagande vård- givarna bör inte få ett sådant ansvar enbart på den grund att de har en potentiell tillgång till dessa handlingar. Vi kan inte se att något tungt vägande skäl talar för en annan lösning. Arkivansvar eller annat ansvar för bevarande bör alltså följa verk- samhetsansvar och personuppgiftsansvar för den enskilda person- uppgiftsbehandlingen och en journalhandling eller annan handling bör alltså bara bevaras och bilda arkiv hos en myndighet eller en privat vårdgivare. För att tydliggöra detta föreslår vi att det i lagen uttryckligen anges att bestämmelser i patientdatalagen eller i annan lag eller förordning om att journalhandlingar skall bevaras viss minsta tid, inte är tillämp- liga på sådana journalhandlingar hos andra vårdgivare som man bara har tillgång till genom direktåtkomst vid sammanhållen journalföring. Vidare föreslår vi en generell bestämmelse om att sådana hand- lingar får gallras. En sådan gallringsregel behövs bl.a. för att inte någon av de i en sammanhållen journalföring deltagande myndighe- terna skall bli arkivansvarig för privata vårdgivares journalhand- lingar m.m. som de potentiellt sett har tillgång till (jfr 3 § första stycket andra meningen arkivlagen). Handlingar som en myndighet Närmare om sammanhållen journalföring de facto inte tar del av har ingen betydelse för myndighetens verk- samhet. Vi menar därför att vårt förslag i denna del inte strider mot arkivväsendets syften. Vad som därefter bör gälla i de fall då en vårdgivare faktiskt be- reder sig tillgång till annan införande vårdgivares journalhandling är en inte helt okomplicerad fråga. Vi har redan tidigare framhållit att en tidigare journalhandling hos annan vårdgivare normalt inte bör laddas ned i form av en kopia som tillfogas och lagras i den egna journalföringen såsom en ny jour- nalhandling (se avsnitt 11.3.3). Kraven på att journalen skall innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård – se 3 § patient- journallagen som i denna del överförs oförändrad till patientdatalagen – innebär inget krav i sig på att varje vårdgivare vid sammanhållen journalföring måste ha kompletta uppgifter. En av poängerna med den sammanhållna journalföringen är ju att dubbeldokumentation skall kunna undvikas. Det är också önskvärt från integritetssynpunkt att uppgifter inte hålls tillgängliga på mer än ett ställe. Normalt bör, enligt vår uppfattning, det vara fullt tillräckligt för vårdsyftet att vårdpersonal tar del av den tillgängliga informationen. Med tanke på de förslag som vi lämnar i fråga om åtkomstdokumentation m.m. (se avsnitt 12) går en sådan personuppgiftsbehandling alltid att re- konstruera i efterhand. Det finns således inget behov av att kopiera informationen för att i händelse av befarat rättsligt efterspel visa vad man gjort eller liknande. Inte heller menar vi att en sådan praxis är oförenlig med de intressen som bär upp arkivväsendet. Vi vill påpeka att det alltså inte finns något krav på myndigheter som är anslutna till en sammanhållen journalföring att de laddar ner och lagrar kopior av andra vårdgivares journalhandlingar som får betydelse i den egna patientvården. I 15 kap. 14 § sekretesslagen före- skrivs visserligen att en upptagning som används för handläggningen av ett mål eller ärende skall tillföras handlingarna i målet eller ärendet. Den bestämmelsen gäller dock inte – annat än i speciella undan- tagsfall vid tvångsvård – journalföring i faktisk hälso- och sjukvård. Det kan här nämnas att OSEK i det nämnda delbetänkandet har föreslagit en förändring härvidlag, som mycket förenklat ut- tryckt innebär att handlingar som tillför ett mål, ärende eller process sakuppgifter skall knytas till övriga handlingar i målet, ärendet eller processen. Med process torde avses t.ex. faktisk verksamhet såsom patientjournalföring vid hälso- och sjukvård (se SOU 2002:97 s. 111 f. och 2 kap. 1 § första stycket 5 i förslaget till lag om hantering av allmänna handlingar). För det fall OSEK:s förslag genomförs, finns Närmare om sammanhållen journalföring det enligt vår uppfattning anledning att göra undantag när det gäller användning av direktåtkomst i system för sammanhållen journal- föring enligt patientdatalagen. Å andra sidan tror vi att det kan vara svårt att helt undvara ned- laddning av kopior. Att den tidigare informationen bifogas den egna journalinformationen kan i undantagsfall vara av helt avgörande be- tydelse för en god och säker vård hos den senare vårdgivaren. Sker en nedladdning, innebär det att en ny handling framställts, på mot- svarande sätt som vid hantering av en patientjournal när en papperskopia på en journalhandling, som en vårdgivare fått från en annan vårdgivare, bifogas patientjournalen. Ett annat exempel är att det av någon anledning behöver göras en sammanställning av olika uppgifter som hämtas från flera olika vårdgivares journalhandlingar. Även i det sist nämnda exemplet har en helt ny journalhandling framställts. I sammanhanget kan framhållas att det självfallet inte är tillåtet att ladda ned och lagra information som inte är nödvändig nu men som kan vara bra att ha. Inte heller får det göras bara där- för att informationen kan komma till nytta i den egna verksamhets- uppföljningen eller liknande. Det följer av kravet på att det skall finnas ett konkret och aktuellt vårdsyfte varje gång direktåtkomsten används, se avsnitt 11.3. Särskilt i den form av sammanhållen journalföring som innebär att lokalt lagrade journalhandlingar knyts samman i ett gemensamt informationsöverföringssystem tror vi att behov av att komplettera den egna journalföringen ibland kommer att finnas. Efter hand som gemensamma databaser kan komma att växa fram är det troligt att behovet av denna s.k. dubbeldokumentation minskar. Under alla förhållanden menar vi att förfarandet inte bör förbjudas. För att den sammanhållna journalföringen verkligen skall skapa administrativa vinster för hälso- och sjukvården ligger emellertid ett viktigt ansvar på sjukvårdshuvudmännen och andra vårdgivare att ta fram regler och rutiner som förhindrar att den sammanhållna journalföringen skapar en ny form av onödig överdokumentation som går tvärt emot en av intentionerna med den sammanhållna patientjournalföringen. En sådan överdokumentation är också negativ från integritetssyn- punkt. När tidigare journalhandlingar blir en ny journalhandling hos en senare vårdgivare på sätt som beskrivits i exemplen ovan, är det vår uppfattning att hanteringen och bevarandet av den nya journal- handlingen bör följa samma regler som gäller för övriga journalhand- lingar som har sitt ursprung i den egna verksamheten. Närmare om sammanhållen journalföring Såsom redovisats i avsnitt 10.4.7 finns det vissa skäl som talar för en förlängning av den nuvarande minsta bevarandetiden för journalhandlingar, men att vi inom ramen för vårt uppdrag inte sett det som möjligt att föreslå en generell förlängning av denna minimitid. När det gäller sammanhållen journalföring är det givetvis väsentligt för patientsäkerheten och för vårdgivarnas tillit till systemet att ospärrade journalhandlingar gallras under kontrollerade former. Minimitiden för bevarande, , är möjligen väl kort när det gäller dessa handlingar. Det sagda har, som framgått i det föregående, i huvudsak betydelse för journalhandlingar hos privata vårdgivare. Vi vill här peka på den möjlighet regeringen har att föreskriva att vissa slags journalhandlingar skall bevaras . Den möjligheten kommer att finnas även enligt patientdatalagen. Vi ser inga hinder mot att regeringen med stöd av denna delegationsbestämmelse före- skriver en minsta bevarandetid för sådana journalhandlingar som vårdgivare gör tillgängliga i system för sammanhållen journal- föring. Avslutningsvis vill vi ånyo framhålla att det i vårt mandat inte ingår att överväga ändringar i arkivlagstiftningen. Det är ett rätts- område som har helt andra utgångspunkter och intressen än de vi i vårt uppdrag har att i främsta rummet beakta; patientsäkerhet, inte- gritet och effektivitet. Vi menar dock att såväl gällande arkivlagstift- ning som förslag till ny lagstiftning öppnar för möjligheter att hantera sammanhållen journalföring på ett bra och smidigt sätt. Det får förutsättas att kommuner och landsting i samråd löser frågor om arkivbildning i förväg. Innan de sjösätter system för sam- manhållen journalföring bör de t.ex. utse arkivmyndighet, vid behov reglera var arkivbildning skall ske samt ta fram enhetliga bestämmel- ser för gallring. En fråga som kan behöva lösas i det sammanhanget är vad som skall gälla för bevarande av sådana centrala patientöver- sikter eller liknande personuppgiftssamlingar som inte innehåller journalhandlingar utan annan vårddokumentation och som enbart inrättats för att underlätta sökning efter journalhandlingar eller för att administrera det sammanhållna journalföringssystemet. Som be- rörts i avsnitt 11.6 är det troligt att sådan personuppgiftsbehandling ofta kommer att utföras av en av de involverade vårdgivarna eller av ett särskilt inrättat samarbetsorgan eller liknande. Det är vidare vår förhoppning att den tidigare nämnda Samrådsgruppen för kommunala arkivfrågor utarbetar allmänna råd om hur gallring kan ske och om hur ansvaret för bevarandefrågor lämpligen kan fördelas. Den fram- tida utvecklingen får givetvis följas och bevakas. Närmare om sammanhållen journalföring 11.8Kraven på patientjournalföringen och sammanhållen journalföring Vår bedömning och vårt förslag: Våra förslag om sammanhållen journalföring påkallar – med ett undantag – inga särregler i för- hållande till den reglering av patientjournalföringen som föresla- gits i avsnitt 10 och som finns i patientjournallagen. Undantaget gäller bestämmelsen om att för det fall en journal- handling eller en avskrift eller kopia av handlingen har lämnats ut till någon, skall det dokumenteras i patientjournalen vem som är mottagare och när handlingen har lämnats ut. Den bestämmel- sen skall inte gälla vid utlämnande genom direktåtkomst. Våra förslag om sammanhållen journalföring avser, som sagts, ingen förändring av det grundläggande systemet med patient- journalföring inom hälso- och sjukvård. Det förhållandet att olika legitimerade yrkesutövares journalföring kan knytas samman i stora informationssystem gemensamma för flera vårdgivare innebär alltså i huvudsak ingen förändring av systemet som sådant angående huru- vida, av vem och hur journaler skall föras eller hur de skall hanteras. Varje journalförare kommer även framgent att ha det medicinska yrkesansvaret för sina anteckningar och varje vårdgivare kommer, precis som vid traditionell journalföring, att ha det övergripande ansvaret för de journalhandlingar som framställs i den egna verksam- heten. Det sagda gäller även om samtliga vårdgivares journalhandlingar skulle lagras i samma databas. Någon rätt att över vårdgivargränserna bearbeta, rätta, gallra osv. i varandras journalhandlingar inryms inte i våra förslag. Det behövs dock inga uttryckliga bestämmelser om detta i patientdatalagen. I avsnitt 11.7 har vi behandlat en frågeställning angående sam- manhållen journalföring och bestämmelsen om bevarande av patient- journaler. Vi har lämnat vissa förslag i den delen. Därutöver anser vi att det behövs ett undantag från bestämmelsen om att det i journalen skall antecknas om en journalhandling, en avskrift eller en kopia har lämnats ut till någon. I sådant fall skall an- tecknas vem som är mottagare och när den har lämnats ut. Av av- snitt 11.4 och 11.5 har framgått att vid direktåtkomst enligt bestäm- melserna om sammanhållen journalföring anses en journalhandling utlämnad redan i och med att den görs tekniskt eller potentiellt tillgänglig för anslutna vårdgivare. Enligt vår uppfattning skulle det medföra ett orimligt administrativt merarbete för journalförarna, om Närmare om sammanhållen journalföring det varje gång en ny anteckning görs i journalen även skulle noteras vilka vårdgivare som är anslutna till den sammanhållna journalföringen och alltså i strikt mening är mottagare av den nya informationen. Bestämmelsens syfte är att underlätta arbetet med att spåra jour- nalhandlingar då fråga uppkommer om att journalhandling skall för- störas efter beslut av . Enligt våra förslag i avsnitt 12 kommer elektronisk åtkomst, även användning av direktåtkomst, alltid att dokumenteras, loggas, i elektroniska informationssystem. Genom de bestämmelserna menar vi att det vid ärenden om journal- förstöring kommer att finnas tillräckligt bra verktyg att spåra kopior av journalhandlingar, som skall förstöras enligt beslut av Social- styrelsen. Mot bakgrund av det sagda föreslår vi ett undantag om att utlämnande genom direktåtkomst inte behöver dokumenteras i jour- nalen. I sammanhanget kan påpekas att när det gäller ärenden om förstöring av patientjournal är det vid sammanhållen journalföring bara den vårdgivare som ansvarar för just den eller de journalhand- lingar som omfattas av ansökan, som skall beredas tillfälle att yttra sig i ärendet, se om förstörande av journal i avsnitt 10.4.8. Vid sådana ärenden måste dock beaktas att andra vårdgivares tidigare använd- ning av sin direktåtkomst till ifrågavarande handling kan vara en omständighet som talar mot ett förstörande av handlingen. Inom enskild hälso- och sjukvård är det den privata vårdgivare som ansvarar för en journalhandling som prövar frågor om utlämnande av just den handlingen på begäran av patienten. I övrigt menar vi att förslagen om sammanhållen journalföring inte påkallar särreglering i förhållande till de krav på all slags patient- journalföring som finns i patientjournallagen och som i sak oförändrade föreslås föras över till patientdatalagen. Av dessa bestämmelser har vi i avsnitt 11.7 berört bestämmelsen om kraven på journalens innehåll (3 § i patientjournallagen) och vad den innebär vid sammanhållen journalföring. När det gäller själva innehållet i journalhandlingarna säger det sig självt att enhetlig an- vändning av begrepp och termer blir särskilt betydelsefull vid sam- manhållen journalföring då information i journalhandlingar hos en vårdgivare kan komma att läggas till grund för behandlingsåtgärder hos en annan vårdgivare. arbete med dessa frågor är alltså av stor vikt för att sammanhållen journalföring skall ge en ökad patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Främst kommer det dock att ligga på vårdgivarna själva att i samverkan ta fram riktlinjer för sin personal angående hur journaler skall föras på ett enhetligt sätt. Närmare om sammanhållen journalföring När det gäller bestämmelserna om omhändertagande och åter- lämnande av patientjournaler inom enskild hälso- och sjukvård anser vi att det förhållandet att en vårdgivare är ansluten till ett samman- hållet journalföringssystem inte bör inverka på möjligheter att besluta att patientjournaler inom den enskilda hälso- och sjukvården skall tas om hand. Vårdgivarens ansvar för att hantera och bevara sina journaler är ju detsamma, oavsett om denne deltar i ett sådant journalföringssystem eller inte. Det kan naturligtvis även i fråga om vårdgivare som deltar i ett sammanhållet journalförings- system uppkomma situationer då det kan antas att journalerna inte kommer att skötas enligt föreskrifterna om hantering och bevarande av patientjournaler. Det kan även uppkomma situationer då det kan vara motiverat att på vårdgivarens ansökan omhänderta journalerna. Inte heller bör vårdgivarens deltagande i ett sammanhållet journal- föringssystem inverka på förutsättningarna för att återlämna omhän- dertagna patientjournaler eller vad som skall gälla beträffande var och hur omhändertagna journaler skall förvaras, möjligheten till över- prövning av beslut om omhändertagande och återlämnande, etc. Resultaten från den enkätundersökning som vi låtit genomföra, andra undersökningar och rön tyder på att allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvårdens hantering av patientjournalinformation generellt sett är mycket gott. Även om detta förtroende inte gäller utan undantag – vilket bl.a. framgått av telefonsamtal och några brev till utredningen – tycks det inte finnas någon utbredd oro för att införandet av stora, brett tillgängliga system för elektronisk patientjournalföring kommer att innebära oacceptabla intrång i den personliga integriteten. Samma intryck har vi fått med anledning av diskussioner med ett stort antal patient- och pensionärs- föreningar som vi bjudit in till hearingar. Det är centralt för hälso- och sjukvården att detta förtroende hos allmänheten och patient- grupper inte äventyras utan helst förstärks i den fortsatta utveck- lingen av hälso- och sjukvårdens informationshantering. Under vårt arbete har det från olika håll, främst från företrädare för hälso- och sjukvården, framförts att dagens reglering skyddar patienternas integritet på bekostnad av patientsäkerheten. Detta för- hållande, menar man, utgör en stark hämsko mot ett ändamålsenligt utnyttjande av IT i hälso- och sjukvården vilket får negativa åter- verkningar på patientsäkerheten i form av bl.a. informationsbrist och ineffektivitet. Mycket av diskussionernas fokus har legat på svårigheterna att få uppgifter att följa patienter i processer där fler än en vårdgivare involveras och journaluppgifter därför måste passera legala gränser mellan myndigheter eller andra vårdgivare. I avsnitt 11 har vi lämnat förslag till hur vårdgivare skall kunna utveckla gräns- överskridande IT-lösningar som sätter patienten i centrum genom att vårdgivarna ges möjligheter till bl.a. bättre samordning och sam- arbete kring vården av en patient som möjligheterna förenas med en reglering som är ägnad att bibehålla ett gott integri- tetsskydd och upprätthålla allmänhetens förtroende för hälso- och sjukvårdens informationshantering. Vi har emellertid redan tidigare påpekat, bl.a. i avsnitt 6 och 11.3, att frågan om förtroendet för integritetsskyddet i informationshan- teringen har relevans inte bara när det gäller den yttre sekretessen gentemot utomstående och vid överföring av personuppgifter mellan vårdgivare. Även inom en sådan verksamhet måste det finnas ett integritetsskydd avseende hanteringen av uppgifter om enskilda. Så- som framgått av avsnitt 11.5.3 ansluter vi oss till Offentlighets- och sekretesskommitténs (OSEK) bedömning att det inte finns några yttre sekretessgränser mellan olika hälso- och sjukvårdsverksamheter som bedrivs inom samma myndighet. Det innebär bl.a. när det gäller den offentligt bedrivna hälso- och sjukvården att ett verksamhets- område vari informationsutbyte kan ske utan att regleras av sekre- tesslagens (1980:100) regler kan bli mycket stort, t.ex. i landsting som centraliserat all hälso- och sjukvårdsverksamhet under en och samma nämnd. I detta avsnitt diskuteras frågor som har med den s.k. inre sekretessen att göra.