sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — och i de flesta fall inte har möjlighet att söka vård i hemlandet.1 För att ge några konkreta exempel: diabetes och astma är allvarliga, kroniska sjukdomar som enligt vetenskap och beprövad erfarenhet måste behandlas; mödravård är effektiv i att förhindra komplikatio- ner för både mor och barn i ett senare skede. Är det rimligt att anse att irreguljära immigranter har sina vårdbehov tillgodosedda av sina hemländer då av respondenterna i studien var extremt rädda för att återvända till sina hemländer och av responden- terna befarade att de då skulle komma att dödas eller skadas all- varligt? Utifrån argumenten ovan kommer denna artikel att utgå från en definition av vård i dess vidaste bemärkelse – i FN:s ESK- konventions anda2 av såväl fysiskt som psykiskt bästa uppnåeliga hälsa. Forskaren poängterar att tillgång till vård handlar både om availability, accessibility samt om affordability (Romero-Ortuño, 2004). Svenskan saknar exakta ord men man kan säga att skillnaden mellan availability och accessibility kan lik- ställas med skillnaden mellan teoretisk och faktiskt tillgänglighet. Romero-Ortuño poängterar även vikten av kostnaden: access to health care for IMs3 is in practice conditioned by more factors. A critical one is the extent to which the supply of health care to an IM threatens the income of the provider (i.e. a doctor or a manager). Utöver detta kan man säga att rädsla och attityder (både hos individen och bland vårdpersonalen) spelar en avgörande roll för tillgång till vård. Exempelvis visar studien att rädslan bland irreguljära immigranter att bli anmälda till polisen och därmed avvi- sade gör dem obenägna att söka vård och är därmed ett stort hinder.4 Vad gäller begreppet tillgång används denna term från en de facto synvinkel, det vill säga. till vilken grad en irreguljär immigrant fått kvalificerad behandling i de fall då han eller hon varit i behov av vård. En sådan definition av begreppet tillgång utgår från hur 1Detta är en faktisk observation baserat på MSF:s studie samt erfarenhet från de nästan 300 patienter som var i kontakt med under den tiden jag arbetade där. 2Artikel 12 av den Internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (FN 1966). 3IM = illegal migrants. 4Det skall poängteras att rädslan inte är obefogad. Studien visar att av de 102 respondenterna uppgav att de hade en nära vän eller familjemedlem som blivit gripen av polisen antingen på sjukhuset eller strax efter sjukhusbesöket. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården situationen är i realiteten snarare än hur den potentiellt kunde ha sett ut om sjukvårdspersonal och/eller de vårdsökande individerna uppvisat ett annorlunda beteende. I ett land med en av världens bästa hälsoindikatorer handlar främjandet av tillgång till vård inte om att skapa infrastruktur eller utbilda sjukvårdspersonal, utan helt enkelt om att inte särbehandla irreguljära immigranter som patientgrupp. Inte skulle väl svenska medborgare anses ha tillgång till vård om de fick betala i förskott för att träffa en läkare, för diabetes- medicin eller för en okomplicerad förlossning? Likaså skulle väl svenska medborgares benägenhet att söka vård försämras om inskrivningsprocedurerna var otydliga, utdragna, komplicerade, ofta ledde till utfrågningar om personens identitet och status och varierade godtyckligt beroende på den person som bemannade kassan, vilket är fallet för irreguljära immigranter. Jag har valt att kalla gruppen som denna artikel handlar om för irreguljära immigranter. Detta är en term som beskriver personer som vistas i landet utan legal status och som enligt , forskare inom irreguljär migration vid uni- versitet, i något avseende bryter mot vad som är regel för icke- medborgare. (Khosravi, 2006) Irreguljära immigranter är en högst heterogen grupp. Vissa ur denna grupp har kommit in i landet med giltiga dokument, andra utan giltiga dokument men senare registrerats i systemet (exempel- vis genom en asylansökan) och andra har aldrig registrerats vare sig vid nationsgränsen eller . Denna allmänna grupp kan inne- fatta individer med så skilda bakgrunder som före detta ambassad- tjänstemän eller studenter som stannat kvar efter det att deras visa gått ut, personer som söker arbete i eller vill återförenas med sin familj, och personer som själva anser sig ha skyddsbehov och därför i de flesta fall (men inte nödvändigtvis) har sökt asyl men nekats detta. Det finns flera andra termer som används i olika sammanhang: gömda, gömda flyktingar, papperslösa eller illegala invandrare. På engelska används ofta termerna undocumented migrants, illegal migrants, rejected asylum seekers, eller sans papier i franskta- lande länder. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Flera av dessa termer beskriver individens förhållande till staten och antyder att individen har brutit mot statens lagar vad gäller inträde eller uppehälle. Termen illegala invandrare används inte i här eftersom den har alltför mycket migrationspolitiska under- toner. Termen papperslösa är alltför otydlig då en person som saknar identitetshandlingar inte nödvändigtvis är i landet på olag- liga grunder och vice versa. Termen gömda verkar vara unik för . Gömda beskri- ver den faktiska levnadssituationen och den antyder att rädslan för att bli upptäckt och driften att gömma sig är extrem hos dessa individer i . Termen är också en reflektion av det faktum att verkställande av avvisningsbeslut är något som svenska myndig- heter tar på allvar, vilket inte är fallet exempelvis i Italien.5 Termen gömda exponerar situationen som den är, vilket är viktigt för att nå bättre förståelse för denna grupp av människor, men det finns risk att gruppen skulle bli ytterligare stig- matiserad om man använder denna term. Å andra sidan är det svårt att inte använda gömda i en artikel som denna eftersom termen är så inarbetad i media och hos alla som jobbar inom detta område. En variant av gömda är gömda flyktingar som i juridisk mening är en omöjlig term.6 Att använda termen gömda flyk- tingar innebär därför ett subtilt ställningstagande att individens prövning i asylprocessen på något sätt inte varit rättvis. Som det framstår påvisar termerna i sig ofta att individen brutit mot lagar (illegala invandrare) eller ger antydningar om varför personen befinner sig i landet (gömda flyktingar). Därför an- vänds istället termen irreguljära immigranter i denna artikel med motiveringen att det är en förhållandevis neutral och tydlig term. Främst baserar sig materialet till denna artikel på individer som nekats asyl (gömda flyktingar i dagligt tal), vilka är några av samhällets absolut mest sårbara individer. Dock vill denna artikel inte begränsa de principer som diskuteras här enbart till denna grupp utan talar om irreguljära immigranter i stort. 5MSF:s erfarenhet från studieresa till , . 6En asylsökande som fått sin prövning och blivit nekad asyl är i juridisk mening ingen flykting. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Merparten av materialet i denna artikel baseras på en studie av MSF från , vilken jag var medförfattare till. Materia- let baseras också på mina egna erfarenheter från arbete som projektledare av MSF:s sjukvårdsförmedlingsprojekt för irreguljära immigranter under –2006. genomfördes drygt 800 konsultationer. I denna artikel presenteras även tidigare opublicerade intervjuer av irreguljära immigranter som ingick i studien samt några intervjuer med vårdpersonal, vilka skedde utanför studiens ramar. Studien genomfördes av MSF och omfattade två enkäter: den första om hälsa och sociala behov och den andra om psykisk ohälsa, det så kallade Checklist-25 (HSCL-25). Respondenterna var antingen nya patienter eller patienter som tidigare hade varit i kontakt med . De valdes ut från en fullständig förteckning över alla MSF:s patienter och alla som det gick att komma i kontakt med ombads delta. Samtliga har del- tagit frivilligt. Alla patienter gav sitt samtycke till att delta i studien på villkor att svaren skulle vara anonyma och konfidentiella. MSF- teamet skötte undersökningen med hjälp av tolk, när så behövdes. 102 irreguljära immigranter besvarade enkäten om hälsa och sociala behov. Denna enkät täckte tre huvudsakliga områden: familj och social situation i och i hemlandet upplevelser rörande vård i – däribland hälsotillstånd, behov av vård, och svårigheter att få hälso- och sjukvård. HSCL-25 frågeformuläret är ett vedertaget verktyg för att påvisa ångest och depression (Parloff m.fl., 1966) och användes för att indikera dessa diagnoser hos respondenterna. Endast nya patienter för vilka det fanns ett översatt och kulturellt anpassat formulär (arabiska, engelska, persiska, spanska och svenska) ombads att delta (23 stycken). Frågeformuläret fylldes i av respondenterna själva och innebar att de svarade på frågor som rörde deras psykiska hälsotillstånd . Dessutom berättade sex personer om sina upplevelser i djupintervjuer. Utdrag från dessa intervjuer ingår i denna artikel. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Del 1: Studien 102 respondenter deltog i enkäten om hälsa och sociala behov. Av dessa hade 80 (78,) tidigare sökt asyl men fått avslag. De 22 återstående respondenterna (21,) uppgav att de bodde i utan giltiga dokument. Den genomsnittliga åldern var . Inga barn deltog i studien. Majoriteten av respondenterna var kvinnor. 48 (47,) av respondenterna var gifta och bland dem bodde 30 (29,av 102) med sin make i (tabell 1). 45 (44,) av respondenterna uppgav att de har barn . 50 (49,) har inga barn och vad gäller de återstående sju respon- denterna var situationen oklar. Av de personer som var föräldrar hade 36 (35,) barn som bodde hos sig i (tabell 1). Tabell 1 Kön, civilstånd och familjesammansättning Kön/civilstånd/familjesammansättning Antal (%) (62,) (37,) (47,) Boende med make/maka i (29,) (44,) Har hemmavarande barn i (35,) Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården SOU 2006:78 Tabell 2 Respondenternas land/ursprungsregion Antal (%) (inkl. , , ) (37,) (19,) (17,) (12,) Södra, östra och centrala (6,) (5,) När studien ägde rum angav respondenterna att de i genomsnitt hade varit i . De uppgav att de hade levt som gömda, utan legal status, i genomsnitt i . b) Upplevd hälsa 66 (64,) av respondenterna uppgav att deras fysiska hälsa hade försämrats som gömd. Bland dessa ansåg 40 (39,av 102) personer att deras fysiska hälsa hade försämrats mycket. 28 (27,) av respondenterna sa att deras hälsa var oförändrad. Endast sju (6,) personer upplevde en förbättring av den fysiska hälsan (en svarade inte). Beträffande den psykiska hälsan uppgav 65 (63,) av respon- denterna en försämrad psykisk hälsa, av vilka 48 (47,av 102) upplevde att den hade försämrats mycket som gömd. 29 (28,) av respondenterna angav att deras psykiska hälsa var oförändrad och sex (5,) hade märkt en förbättring (två svarade inte). c) Medicinska behov Av respondenterna fick 14 (13,) hjälp av MSF till offentliga vårdcentraler eller sjukhus. De återstående 88 (86,) personerna fick ett vårdbesök via . Utifrån de problem som respondenterna anförde fick de träffa olika specialister (figur 1). Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården 37 personer fick vårdbesök hos en allmänpraktiserande läkare. Elva diagnostiserades med magproblem. Nio personer hade luft- vägsproblem, däribland astma. En av respondenterna hade kroniska problem efter ett självmordsförsök i hemlandet och en hade tuber- kulos. Andra problem var bland annat hjärtbesvär och diabetes. 18 kvinnor behövde behandlas av gynekolog och tolv gravida var i behov av mödravård. Av de två kvinnor som när de deltog i studien redan hade fött barn, nämnde en att hon betalat en räkning på . Fem personer hade testats vid venereologiska kliniker för misstänkta sexuellt överförbara sjukdomar. Figur 1 Medicinska behov De nio respondenterna som sökte vård för invärtesmedicinska problem var bland annat patienter med okontrollerad diabetes, hypertyreos (sköldkörtelsjukdom), delvis förlamning, kontroll av tidigare cancer i magsäcken och ett misstänkt fall av Crohns sjuk- dom (som orsakar kronisk inflammation i tunntarmen). Tre patien- ter hade hjärt-kärlbesvär och behövde remiss till en hjärtspecialist. De flesta patienterna i denna grupp är i behov av regelbunden medicinsk behandling som kräver uppföljning. Tre mindre operationer utfördes inom nätverket. Elva patienter hade någon form av ortopediska problem, tre av dem uppgav tungt fysiskt arbete som orsak. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Fyra respondenter blev direkt hänvisade till en psykiatriker. Antalet patienter som får träffa en psykiatriker direkt är få därför att det råder brist på frivilliga psykiatriker i . d) Psykisk ohälsa 23 av respondenterna fyllde i frågeformuläret som används för att indikera diagnoser av ångest och depression samt förekomst av självmordstankar. De svarade på frågor som gällde graden av ångest och depression på en skala från 1 (inte alls) till 4 (extremt mycket) och värdena beräknades till ett genomsnitt per person. 2,75 användes som tröskelvärde för att indikera diagnos. En analys av reliabiliteten hos de ifyllda frågeformulären gjordes genom att använda Cronbachs alphatest och de visade sig vara till- förlitliga med god marginal.7 Resultaten från denna studie jäm- fördes med resultat från liknande undersökningar (tabell 3). Uti- från att antalet som svarade var få, bör man dock vara försiktig vid jämförelser med andra studier. Resultatet från MSF:s studie baserad på indikerar att förekomsten av depression var tio gånger högre än hos personerna i studien bland svenska deltagare och dubbelt så hög som hos de anlända irakiska flyktingarna i . Dessutom visade irreguljära immigranter en betydligt högre nivå av självmordstankar jämfört med data från de två andra studierna. MSF:s resultat i förhållande till andra relevanta studier Måttlig hög nivå av Mycket hög nivå av som bor i (19) svenska deltagare (20) 7 Värdena för Chronbachs alphatest var 0,856 (ångest) och 0,853 (depression). Ofta anses ett värde högre än vara tillförlitligt. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården 18 av 23 respondenter uppgav att de hade sömnproblem. Fem respondenter uppgav specifikt mardrömmar och/eller sömn per natt, vilket indikerar posttraumatiska stressre- aktioner. Sådana reaktioner kan vara förknippade med deras upp- levelser både i hemlandet och i . Data från frågeformuläret om hälsa och sociala behov pekar på att många irreguljära immi- granter har traumatiska upplevelser från sina hemländer. 69 (67,) av respondenterna angav att de kände sig oerhört rädda för att återvända till hemlandet, varav 54 (52,) ansåg att de då riskerade att dödas eller skadas allvarligt. e) Hinder för hälso- och sjukvård 55 (53,) av respondenterna uppgav att de inte hade försökt att komma till en läkare sedan de blivit gömda. Dock angav 47 (46,av de 102) i denna grupp att de var i behov av vård men att de avhöll sig från att söka hjälp på grund av olika hinder att nå fram till vården (tabell 4). 46 (45,) av respondenterna hade försökt söka vård, av vilka 37 upplevde att det fanns hinder för att få adekvat vård (en svarade ej) (tabell 5). 84 (82,) av respondenterna upplevde antingen direkta hinder för att få vård, som till exempel att bli nekad vård, eller indirekta hinder för att få vård, exempelvis att de var för rädda för att söka vård. Indirekta hinder för hälso- och sjukvård Indirekta hinder för vård Antal (%) Rädsla för att söka vård (24,) Föreställning om att de inte hade rätt att uppsöka en vårdinrättning (12,) Kostnader för vårdbesök och läkemedel (8,) (46,) Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården SOU 2006:78 Direkta hinder för hälso- och sjukvård Direkta hinder för vård Antal (%) Kostnader för vårdbesök och läkemedel (13,) Nekad vård av mottagande personal vid vårdinrättningar (8,) Andra hinder för att få vård (13,) (36,) Orsaker till varför vårdsökande undvek att söka vård 47 (46,) av respondenterna uppgav att de hade avstått från att söka vård, de hade alltså upplevt indirekta hinder (tabell 4): varav 25 (24,) av respondenterna ansåg att rädslan för att uppsöka vården och därmed bli rapporterad till myndigheterna avskräckte dem från att söka vård. varav 13 (12,) av respondenterna trodde att de inte hade rätt att upp söka en vårdinrättning och avstod därför trots att de var i behov av vård, varav 9 (8,) av respondenterna ansåg att de höga kost- naderna för vårdbesök och läkemedel, som de inte hade möjlig- het att betala, hindrade dem från att söka vård trots att de behövde det. Majoriteten av respondenterna, 68 (66,) personer upplevde att det förelåg en ganska hög eller mycket hög risk att bli rappor- terad till myndigheterna, gripen av polisen och avvisad från om de sökte sjukhusvård och därmed identifierades som en irregul- jär immigrant av sjukvårdspersonalen. Fem (4,) av responden- terna angav att de hade en nära vän eller familjemedlem som blivit gripen av polisen antingen på sjukhuset eller strax efter sjukhus- besöket. Erfarenheter från irreguljära immigranter som sökt vård 37 (36,) av respondenterna stötte på en eller flera av följande direkta hinder när de sökte vård (tabell 5): Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Höga kostnader för vårdbesök och läkemedel: 14 (13,). Nekad vård när giltiga dokument inte kunde uppvisas: 9 (8,). Andra hinder: 14 (13,), vilka inbegrep svårigheter eller dröjsmål att träffa en läkare eller specialist och svårigheter att få tandvård. Av dessa uppgav två personer att de hade använt någon annans identitetskort för att få behandling. f) Socioekonomisk situation Respondenterna uppgav att de bodde under svåra och otrygga socioekonomiska förhållanden. Irreguljära immigranter saknar all sorts statligt stöd i och har inte laglig rätt att arbeta. 63 (61,) sa att varken de eller deras partner hade möjlighet att betala för bostad och att de därför tvingas förlita sig till vänner, släktingar, frivilligorganisationer eller medlemmar i religiösa sam- fund för sitt boende. Boendet är vanligen trångt, kortsiktigt och många av respondenterna rapporterade att de ofta flyttade runt från bostad till bostad. Flera uppgav att de hade tillfälliga deltidsarbeten. Många rapporterade att de inte hade någon arbetsinkomst alls. 78 (76,) personer uppgav att de inte kunde försörja sig själva enbart på den inkomst de hade under den senaste månaden. 36 (35,) sa att de var skuldsatta i . Skul- derna sträckte sig från till . Responden- terna rapporterade att de var skuldsatta av olika anledningar, bland annat på grund av att de betalat smugglare för visum, pass, resa till , samt höga sjukhusräkningar. g) Sammanfattning av resultat MSF:s studie försöker belysa de viktigaste aspekterna av irreguljära immigranters hälsosituation samt till viss del även deras sociala situation. De viktigaste resultaten är följande: Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården av respondenterna rapporterar att de har stött på hinder för att få tillgång till vård. Detta gäller både direkta hinder som höga kostnader och att personen har vägrats vård för att han/hon inte har något personnummer, samt indirekta hinder som rädsla, vilket gör att de undviker att söka vård trots att de har behov. De flesta av respondenterna rapporterar att deras fysiska hälsa () och psykiska hälsa () har försämrats som gömd. Respondenterna har diagnostiserats med ett brett spektrum av medicinska problem, inklusive allvarliga och kroniska sjuk- domar som astma, tuberkulos och diabetes. av respondenterna var kvinnor, varav tolv var gravida i behov av mödravård. av deltagarna rapporterar att de upplever risken för att bli gripen av myndigheterna vid ett sjukhusbesök som antingen ganska hög eller mycket hög. av deltagarna rapporterar att de känner sig extremt rädda för att återvända till sina hemländer. av responden- terna befarar att de då kommer att dödas eller skadas allvarligt. Denna rädsla bidrar till att irreguljära immigranter avstår från att söka vård. Depression och ångest var mycket vanligt bland de 23 personer som genomgick enkäten för psykisk hälsa. Detta är starka belägg för att irreguljära immigranters psykiska hälsa är dålig. rapporterar att de är beroende av omgivningens stöd för sitt uppehälle. Flera uttrycker oro över att de varken har råd att betala för läkarbesök vid offentliga vårdinrättningar eller för läkemedel. Del 2 Lagar och vårdrutiner I finns det inget regelverk som ger rätt till gratis eller subventionerad vård för irreguljära immigranter. Enligt hälso- och sjukvårdslagen måste landstingen erbjuda omedelbar vård till alla som befinner sig inom landets gränser, vilket inkluderar såväl irre- guljära immigranter som turister. Men vad gäller irreguljära immi- granter är praxis att betalningsansvaret hamnar hos den vårdsökan- de och att erbjuda får därför en annan innebörd än om vården vore subventionerad. För vårdinrättningar är irreguljära immi- Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården granter liktydigt med ett inkomstbortfall, vilket innebär att det finns en ovilja att behandla denna patientgrupp. Enligt organisationen (Platform for International Cooperation on Undocumented Migrants) tillhör de mest restriktiva länderna i EU vad gäller tillgång till hälso- och sjukvård för människor utan legal status (PICUM, 2006). MSF:s erfarenheter visar att när irreguljära immigranter upp- söker ett sjukhus på grund av ett akut behov av vård (som till exempel vid hjärtinfarkt eller förlossning), nekas de inte behand- ling men de måste betala hela kostnaden. Många sjukhus är dock obenägna att ta emot irreguljära immigranter som lider av mindre akuta problem, trots att dessa skulle kunna få allvarliga medicinska konsekvenser om de lämnas obehandlade. Vårdcentraler tar nästan aldrig emot irreguljära immigranter, även om det problem som uppvisas kan få allvarliga följder om de inte behandlas. Mödravårds- centraler tar emot irreguljära immigranter ibland men oftast endast under förutsättning att hela vårdavgiften betalas i förskott, vilket enligt är omöjligt för de flesta irreguljära immi- granter. Irreguljära immigranter debiteras för vårdbesök och läkemedel till fullt pris, vilket är ett betydligt högre belopp än vad svenska medborgare betalar (se ruta 1). Tabell 6 Kostnader för vårdbesök och läkemedel Vårdbesök hos läkare på Vårdbesök hos läkare på vårdcentral Vårdbesök hos barnmorska på Insulinbehandling vid diabetes (typ 1) *Högkostnadsbeloppet uppgår till oavsett typ av vård. **Högkostnadsbeloppet för alla läkemedel . Priserna är exempel från och kan variera mellan olika landsting och vårdinrättningar. Irreguljära immigranter – osynliggjorda och diskriminerade inom sjukvården Barn som tidigare omfattats av LMA8, har full rätt till hälso- och sjukvård samt tandvård på samma villkor som en svensk med- borgare. Barn som inte varit inne i asylprocessen omfattas inte (, , 2004). Dessutom är hälso- och sjukvården tillgänglig i begränsad omfattning för asylsökande som fortfarande befinner sig i asyl- processen (SFS 1994: 137), vilken bland annat omfattar akutvård, mödravård och fortlöpande behandling av allvarliga kroniska sjukdomar. Anonymiteten hos irreguljära immigranter som söker vård är skyddad enligt sekretesslagen (SFS 1980: 100) och sjukvårdsper- sonalen får inte ange irreguljära immigranter patienter till myndig- heterna. Personalen är dock tvungen att besvara frågor från polisen om huruvida en specifik person finns på vårdinrättningen vid den aktuella tidpunkten (SFS 1998: 531), vilket gäller för irreguljära immigranter såväl som för svenska medborgare. Del 3 Irreguljära immigranters egna upplevelser