sou · GUB3110 · 2007-01-01 00:00:00 — Även handledare inom vården har konstaterat att nyanställd personal får lära sig att lura i äldre medicinen. Prövat andra alternativ? Det ligger en fara i om den här typen av metoder utvecklas inom äldreomsorgen, att det blir ett arbetsmoment som ny personal och som praktikanter får lära sig. Det är olyckligt om detta sätt att medicinera blir en tradition, något man inte ifrågasätter eller anstränger sig för att hitta alternativ till. Vilka andra möjligheter har prövats? Har man inrättat den här metoden för just den här mannen? Är personalen beredd att dokumentera att man lägger medicinen i maten? Man bör rådgöra med anhöriga som kanske har någon idé om hur man får mannen att ta sin medicin. Det är också viktigt att samråda med övrig personal. Någon i personalgruppen har kanske tidigare lyckats förmå mannen att ta medicinen. Någon har kanske en bra relation till mannen och kan tala med honom om detta. Varför vill mannen inte ta medicinen? Kan det vara så att man- nen har svårt för att svälja? Tycker han att medicinen smakar illa? Man kan rådgöra med den läkare som ordinerat medicinen och på- tala problemet. Det kanske finns någon alternativ medicin eller möjligt att ta medicinen på annat sätt än oralt i tabettform. Värdegrund och etiska utgångspunkter Självbestämmande kontra personers hälsa och välbefinnande Ska man ge självbestämmandet företräde framför en persons hälsa och välbefinnande? Om medicinen är nödvändig och kanske till och med livsviktig för mannens hälsa och välbefinnande, ska man ändå fästa större avseende vid mannens självbestämmande, även om mannens välfärd skulle äventyras av det? Vilket värde har det själv- bestämmandet för mannen i förhållande till den skada han kommer att lida om han inte tar medicinen? Här står självbestämmande mot välfärd och båda kan ses som dimensioner av värdighetsbegreppet; det är en konflikt inom värdighetsbegreppet. Man måste bedöma vad som blir bäst för personen och vad effekterna blir av den ena eller andra handlingen. Vad är alternativet? Mannen behöver uppenbarligen den här medicinen för att må bra och vad händer om han inte får den? Vårdbiträdet lirkar och gör allt som står i hennes makt för att försöka få mannen att ta medici- nen, men han vägrar blankt. Ska hon avstå från att få i mannen medicinen? Kan det vara så att om mannen inte får medicinen blir han sjuk och dör? Kan man i en sådan situation tvinga eller lura i mannen medicinen? I en situation när man gjort bedömningen att en person har nedsatt autonomi och inte själv kan avgöra vad som är bäst för honom, kan det få förödande konsekvenser för hans välfärd om man går honom till mötes. I sådana lägen kan man kanske tillåta en viss form av välfärdspaternalism om det är till gagn för den enskilde. En hand- ling kanske måste utföras mot den enskildes vilja och hans själv- bestämmande kan inte respekteras. Men handlingen får inte utföras på sådant sätt att den blir plågsam eller elakartad för den enskilde. Värdegrund och etiska utgångspunkter Självklart finns det lägen inom vård och omsorg som är så allvarliga eller akuta att man måste ta till tvång. Att göra det utan stöd i lag- stiftning är problematiskt. Vården och omsorgen om äldre får inte ha ett rutinmässigt sätt att behandla människor på utan måste se till individen och pröva att hitta metoder som inte innehåller tvång. En god omsorg är bero- ende av en god relation mellan den äldre och den som ska hjälpa. Innan man överväger att göra något mot en sjuk äldre människa ska man ha prövat alla andra möjligheter utan att ha lyckats. För- söken ska inte bara ha gjorts utan måste vara något som man regelbundet gör. Det viktiga är att sträva efter att för- ändra situationen och på olika sätt försöka få personen att själv gå med på att ta sin medicin. Med det förbehållet bör det, trots att lagstiftningen säger nej, vara möjligt att lirka i personen medicinen om personen inte själv förstår att det är nödvändigt för dennes hälsa och välbefinnande. Har alla andra möjliga vägar prövats och medicinerna är livs- viktiga för mannen så är bedömningen att man kan handla som man gjort i fallet. Även om det strider mot lagstiftningen. Diskussion måste föras om hur man ska lösa situationen och finna andra lämp- liga åtgärder. Arbetsledare bör utforma vägledning/riktlinjer för hur personalen ska hantera situationer där de anser sig behöva göra något mot någons vilja. 8.4.2Kan man flytta en pensionär mot dennes vilja? Vid ett särskilt boende för äldre med 43 platser finns på en avdelning med tio pensionärer. lider av psykiskt sjukdom och medicineras. Hon är vårdkrävande med ett utagerande beteende som bl.a. tar sig uttryck i att hon slänger sig ner på golvet och hon har också kastat glas på en vikarie. Persona- len på äldreboendet uppfattar att agerar medvetet och vill provocera. har fått en ny granne i rummet bredvid, , som har reumatism och som börjar utveckla demens. gillar inte och går in i hennes rum och rumsterar om och rör runt i lådor. Detta beteende är enligt personalen medvetet och kan inte skyllas på hennes psykiska sjukdom. Värdegrund och etiska utgångspunkter förstås att detta är störande och de två kvinnorna har hamnat i konflikt med varandra. hamnar i affekt av provo- kationer och slår med käppen där hon kommer åt på . misshandlade med sin käpp varvid skinnet sprack på hennes arm och axel. har även kastat glas med vatten på . å sin sida, kör ideligen sin rollator hårt in i dörr. Personalen vid äldreboendet är eniga om att det bästa vore att flytta på till ett rum längre ner i korridoren så att de två kvinnorna kommer en bit ifrån varandra. Personalen vill inte flytta på eftersom de bedömer att det troligen skulle medföra en försämring av hennes psykiska tillstånd. vill dock inte flytta och hennes anhöriga stödjer henne i detta. De säger sig upp- fatta en flyttning av som ett straff för att hon misshandlat . Ska personalen försöka övertala och få hennes anhöriga med på att hon flyttar? Hennes anhöriga är helt emot en flyttning som de uppfattar som vara ett straff. Kan/bör/ska man polisanmäla för misshandel? En grundläggande fråga att ta ställning till är om boendet har hyresrättslig karaktär eller inte. Om hyreslagen är tillämplig på boendet gäller reglerna om besittningsskydd i 12 kap. 46 § JB. En hyresgäst kan bli uppsagd när vederbörande åsidosatt sina för- pliktelser såsom hyresgäst t.ex. genom att uppträda störande. Av socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen framgår att all vård och omsorg ska ges med respekt för den enskildes bestäm- manderätt. En grundläggande princip inom hälso- och sjukvården är att vård och behandling ska ges med patientens informerade samtycke. Detsamma gäller inom , där alla vård- och omsorgsinsatser ska ges med den enskildes uttryckliga samtycke. Insatser får inte vidtas eller utformas över huvudet på den enskilde. åtgärder på det område som ligger utanför tvångslagarna förutsätter således att den det gäller både är informe- Värdegrund och etiska utgångspunkter rad om och med på vad som ska ske. Grundläggande är att slå vakt om personens självbestämmande, integritet och värdighet. Möjligheten att vidta skydds- och begränsningsåtgärder utan vårdtagarens uttryckliga samtycke är begränsade eftersom det inte finns något uttryckligt lagstöd, varken i SoL eller HSL, som ger personalen sådana befogenheter. I avsaknad av en särskild reglering vidtas skyddsåtgärder med inslag av frihetsinskränkning istället. Hänvisning görs till att åtgärderna varit motiverade från vård- synpunkt för att möjliggöra aktivering/rehabilitering eller för att de företagits i nöd eller nödvärn och därför varit försvarliga enligt de ansvarsfrihetsgrundande bestämmelserna i 24 kap. 1 och 4 §§ BrB. Enligt dessa bestämmelser är det inte brottsligt att utan den enskil- des samtycke handla så att man räddar dennes liv eller hälsa. Efter- som nödbestämmelsen endast är tillämplig i nödsituation kan den inte åberopas till stöd för rutinmässigt återkommande åtgärder och får endast vara av tillfällig art. Enligt 14 kap. 2 § tredje stycket sekretesslagen (SekrL) hindrar inte sekretessen i 7 kap. 1 och 4 §§ SoL att uppgift som angår misstanke om brott för vilket inte är föreskrivet lindrigare straff än fängelse lämnas till åklagarmyndighet eller polismyndighet. Det gäller t.ex. mord, dråp, våldtäkt, grovt rån, mordbrand och grovt narkotikabrott. Det torde alltså inte vara möjligt att, utan samtycke, anmäla misshandeln av till polisen eftersom det då kan vara fråga om ett brott mot sekretessen. Det pågår en utredning om skyddsåtgärder inom vård och omsorg för personer med nedsatt beslutsförmåga (direk- tiv 2005:11). Enligt direktiven ska utredaren överväga om det finns behov av att införa bestämmelser om skydds- och eller tvångs- åtgärder inom vården och omsorgen av äldre personer som har ned- satt beslutsförmåga främst till följd av demenssjukdom. Vid de flesta särskilda boenden för äldre upprättas hyreskontrakt förutom vid de boenden som har flerbäddsrum. Ett hyreskontrakt vid ett äldreboende ger samma besittningsskydd som för vilken hyresrättsinnehavare som helst med det undantaget att man inte har rätt att lämna över lägenheten till sina barn eller byta den. Enligt hyreslagen går det att säga upp en hyresrätt när veder- börande har åsidosatt sina förpliktelser såsom hyresgäst t.ex. Värdegrund och etiska utgångspunkter genom att uppträda störande. Det framgår vidare av hyreslagen att en hyresgäst är skyldig att se till att övriga boende inte utsätts för störningar i alltför stor omfattning. Utifrån ett vårdperspektiv har de boende rätt att kräva respekt för sin integritet och skydd för liv och hälsa. Detta att dörren står öppen möjliggör att kan gå in i rum och stöka runt i hennes lådor. Det borde vara möjligt för att själv låsa sin dörr. Är det så att hon inte kan hantera ett lås från insidan kan man lösa det med ett s.k. hotellrumslås som gör det möjligt att öppna inifrån genom att trycka ner handtaget men som är låst utifrån. I den här boendeformen riskerar människor, som inte själva har valt varandra, att tvingas bo tillsammans. Hur ska man kunna garantera enskildas säkerhet i de gemensamma lokalerna, om det bor dementa och psykiskt sjuka personer med svåra sjukdoms- tillstånd som kan innefatta att de ibland blir våldsamma? Hur ska man hantera dessa situationer? Hur stor hänsyn ska man ta till de äldres autonomi och integritet? Kan det vara så att i vissa situatio- ner kan personalen inte helt respektera de äldres självbestämmande även om de alltid ska sträva efter det? Kan det vara så att rätten till integritet och under vissa omständigheter, i i livet, inte kan jämföras med de krav som ställs på integritet under andra perioder i livet? Kan det möjligen vara så att integriteten och självbestämmandet ska respekteras utifrån de speciella villkor som råder? Kan man villkora integriteten och självbestämmandet utifrån den beslutskapacitet som individen har? Händelserna har uppkommit i en vårdsituation som personalen måste lösa och det är inte primärt en polissak. I vårdkonceptet ingår att undvika att de boende skadar varandra, både fysiskt och psykiskt. Personalen kan försöka tala med och (och anhöriga) om det inträffade och informera om att det faktiskt är brottsliga handlingar som de båda har begått (hem- Värdegrund och etiska utgångspunkter fridsbrott och misshandel). Att informera kvinnorna om detta kan stärka argumentationen gentemot de anhöriga att situationen måste lösas för båda kvinnornas skull och att få (och hennes anhöriga) att gå med på att flyttar. Personalen kan också göra klart för kvinnorna att de båda har handlat fel och att det inte är tänkt som ett straff att flytta , utan det är för att har medicinska skäl till att bo kvar och en flyttning skulle försämra hennes tillstånd. Vilka negativa konsekvenser kan det få att inte bryta den upp- komna situationen? En konsekvens är att de här kvinnorna fort- sätter att skada varandra. En annan är att konflikten tar mycket tid och kraft från personalen som de andra äldre på boendet kan behöva få del av. Sammantaget innebär det ganska mycket negativt om man låter situationen fortgå och inte gör något åt den. Personal som arbetar inom äldreomsorgen har sällan hand- ledning och ges inte ofta möjlighet att i grupp reflektera över sitt arbete och handlande. Med möjligheten till reflektion och efter- tanke över det egna agerandet och över den vård och omsorg som bedrivs, utvecklas arbetet och kan också fungera förebyggande för situationer liknande den här uppkomna. Att personalen i detta äldreboende ändå tycks ha ägnat detta problem tid och diskussion kan även innebära att de har en betydligt större beredskap för om/när liknande konflikter dyker upp. Om vill polisanmäla står det henne fritt att göra det men personalens uppgift är knappast att aktivt medverka till detta. Båda kvinnorna förefaller ha stora vårdbehov och personalen ska fortsättningsvis ha en god relation till de båda kvinnorna. Kvinnorna har försatts, eller försatt sig, i en situation som de inte behärskar; den ena provocerar och den andre blir desperat och hamnar i affekt och slår. Den situation som skapat det läget, är den situation som ska undanröjas genom att bedöma vad som ur vård- synpunkt är bäst för kvinnorna. En polisanmälan av skulle kunna innebära en upprättelse för brottsoffret, . Ofta talar man bara om att gärnings- männen är sjuka och därför inte kan lastas, men vi har också ett brottsoffer som har blivit utsatt för något. Man kan fråga sig om det egentligen är någon skillnad att bli utsatt för misshandel ute på Värdegrund och etiska utgångspunkter gatan av någon eller bli slagen av någon på ett äldreboende. Ett äldreboende ska inte vara en frizon där övergrepp kan ske och där de gängse rutinerna för sådana åsidosätts. Är det möjligt för personalen att finna en väg för kvinnorna ur konflikten? Går det att tala med och hennes anhöriga och med om att kvinnorna faktiskt har gjort sig skyldiga till felaktiga handlingar och få dem att upphöra med kränkningarna så vore detta förstås den bästa lösningen. Det verkar emellertid inte troligt. Konflikten måste lösas mellan kvinnorna och ingen ska se lösningen som ett straff utan som en möjlighet att lösa ett låst läge som ingen trivs i. Den näst bästa lösningen är att övertala och hennes anhöriga om att ska flytta. Det finns åtminstone tre skäl till varför ska flytta; för det första kan man göra en prognos som kommer fram till att det skulle vara värre för att flytta på grund av hennes medicinska problematik, för det andra kom till äldreboendet efter , och för det tredje är förseelse betydligt mera allvarlig. 9Demensvård – utveckling, mål, organisation, resurser Jämfört med situationen när socialberedningen uppmärksammade problemet med bristande rättsskydd för personer med demens- sjukdom har de ideologiska och organisato- riska förutsättningarna för vården av personer med demens- sjukdom förändrats. fanns de allra flesta personer med svårare demenssjukdom inom landstingen, antingen på mentalsjukhus eller inom den somatiska långvården. Antalet personer med demens- sjukdom (eller senildementa) inom psykiatrin uppskattades 1979 till cirka 6 000 personer och 1982 till cirka 4 700 personer. Vissa sjukhus/kliniker hade ett stort antal demenspatienter inskrivna med stöd av LSPV, den psykiatriska tvångslag som föregick dagens lagstiftning (LPT). Personer med demenssjukdom var sjukhuspatienter i lands- tingets eller kommunens vårdinrättningar och placerades oftast i flerbäddsrum. Uppdelningen på två huvudmän och flera olika verk- samheter innebar stora möjligheter att försöka föra över tunga eller besvärliga patienter till en annan huvudman eller annan verk- samhet – möjligheter som också utnyttjades relativt flitigt. Det pågick också en vårdideologisk debatt om huruvida personer med demenssjukdom vårdades bäst tillsammans med andra äldre sjuka i befintliga vårdformer som t.ex. somatisk långvård, förutsatt att dessa förbättrades, eller om det var bättre att skapa helt nya vårdformer som var speciellt utformade för personer med demens- sjukdom. (2006) finns i princip inga personer med demens inom psy- kiatrin, vare sig i den slutna eller öppna psykiatriska vården. Psy- kiatrin har specialiserat sig på personer med botbar psykisk sjuk- dom och såväl personer med demenssjukdom som personer med utvecklingsstörning liksom personer med psykiska funktions- Demensvård – utveckling, mål, organisation, resurser hinder, som bedömts medicinskt färdigbehandlade inom psy- kiatrin, har förts över till kommunens socialtjänst i olika omgångar . I princip alla personer med svårare demenssjukdomar finns såle- des inom särskilda boenden i regi. De allra flesta bor i lägenheter med egna kontrakt och är därmed hyresgäster som formellt omfattas av rättigheterna i hyreslagstiftningen. I och med Ädel- och Psykiatrireformerna har ansvarsgränserna förtydligats och rundgången av patienter har minskat väsentligt. Det uttalade målet för kommunens socialtjänst är att personer med demenssjukdom ska få stöd och vård i sitt hem för att kunna bo kvar hemma. Det tycks också råda uppslutning kring inriktningen att skapa nya vårdformer som är speciellt utformade för personer med demenssjukdom och kommunerna inrättar eller bygger ut sådana i takt med tillgängliga resurser. sker en neddragning eller avveckling av vårdplatser på geriatriska kliniker i många landsting. Demensarbetsgruppen formulerade följande mål och inriktningTPF1FPT för demensvården som underlag för sitt arbete och sina slutsatser. Målen med vård, behandling och omsorg är, att bevara personens mentala funktioner så långt det är möjligt, bibehålla sociala kontakter, lindra sjukdomssymptomen och när det är möjligt ge tröst och skapa ett så gott liv som möjligt för den sjuke, men också för att stödja och avlösa de närstående. En person med demenssjukdom behöver hjälp för att klara aktivite- ter som inte vållat problem tidigare. För att bibehålla sociala kontakter och ett normalt fungerande liv ska både vården och omsorgen inriktas på att stödja ett normalt boende så långt det är möjligt och önskvärt för den demenssjuke och de närstående. Hjälp i hemmet, hjälpmedel och stimulans i form av dagverksamhet är här viktiga. Stöd till anhöriga är också viktigt för att minska belastningen. När boende i det egna hemmet är önskvärt eller möjligt ska boende i särskilt boende erbjudas och omvårdnaden där ska dels innehålla tillräckliga stödinsatser och en omvårdnad/omsorg av god kvalitet men också kunna ge ett gott liv och social/andlig/kulturell stimulans. För att åstadkomma detta krävs att det medicinska omhänder- tagandet samt omvårdnad och omsorg är riktad mot samma mål. Grunden för omvårdnaden måste vara kunskap om den friska männi- 1TP PT Ds 2003:47, sidan 51. Demensvård – utveckling, mål, organisation, resurser skans behov, demenssjukdomarnas symptom och vilka metoder som kan användas för att lindra dessa symptom. En god demensvård bedrivs med både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen som grund och kräver en nära samverkan mellan huvudmännen med mång- professionellt teamarbete och en gemensam vårdfilosofi och strategier för hur man bemöter och omhändertar de demenssjuka och deras när- stående under hela sjukdomsutvecklingen. Ett gott omhändertagande kräver också att den demenssjuke och de närstående får god och till- räcklig information om samhällets möjligheter att ge stöd och att de är delaktiga och har inflytande i vårdplaneringen. 9.3Vården för personer med demenssjukdomTPF2FPT Personer med demenssjukdom har som regel behov av insatser från både landsting och kommun under sjukdomsförloppet och en effektiv samverkan mellan dessa huvudmän är, som demens- arbetsgruppen anger ovan, en förutsättning för en framgångsrik demensvård. Den kommunala demensvården, hemtjänst och sär- skilda boenden, är den storleksmässigt dominerande och omfattar av den totala samhällskostnaden för demenssjuk- domarna som uppskattats till i storleksordningen . Samhällets kostnader för demenssjukdomarna, enligt den- na uppskattning, är högre än motsvarande sammanlagda kostnader för hjärt- och kärlsjukdomarna samt cancersjukdomarnaTPF3FPT. 9.3.1Vård och omsorg inom De allra flesta personer med mild eller måttlig demens bor kvar i sin bostad. Man beräknar att detta gäller mellan 50 000 och 60 000 personer med demenssjukdom. Var fjärde person eller cirka 15 000 av dessa har en måttlig eller svår demens. Det är en allmänt accepterad princip att ge personer med demenssjukdom, liksom äldre personer i allmänhet, möjlighet att bo kvar i det egna hemmet . Det gynnar känslan av identitet och integritet. Mycket tyder också på 2TP PT Avsnittet bygger i huvudsak på uppgifter ur rapporten väg mot en god demensvård (DS 2003:47). 3TP PT Demenssjukdomarnas samhällskostnader, och , Äldreuppdraget 2000:14, . Demensvård – utveckling, mål, organisation, resurser att välkända rum, föremål och rutiner har stor positiv betydelse för personer med demenssjukdom. Många demenssjuka kan bo kvar hemma därför att de har stöd av släkt, vuxna barn, engagerade grannar. Kommunen stöttar också, vid behov, med hemtjänst, dagverksamhet med sysselsättning, hemsjukvård, hjälpmedel, bostadsanpassning, trygghetslarm, färd- tjänst m.m. Det är ofta avgörande att kan avpassa insatserna så att de förstärker och stöttar den demenssjukes egna arbetsrutiner och intressen utan att helt ta över ansvar och utförande. Då ökar förutsättningarna för den enskilde att kunna klara det dagliga livet och bo kvar hemma längre. Arbetsterapeuten kan spela en viktig roll genom att kartlägga olika arbetsmoment och instruera den demenssjuke och hemtjänstpersonalen om hur stödet kan utformas på bästa sätt. Vissa kommuner har organiserat en specialiserad hemtjänst för personer med demenssjukdom, t.ex. genom särskilt utbildade vård- biträden eller demensteam som bara hjälper personer med demens- sjukdom. Det finns resultat från enstaka studier som antyder att denna arbetsform skulle kunna medföra att personer med demens- sjukdom kan klara sig längre i eget boende. Mer omfattande och kontrollerade studier behövs dock för att bekräfta dettaTPF4FPT. Särskilt boende för äldre omfattar många former av boende med särskilt stöd och omvårdnad. Av tradition benämns de ofta service- hus, servicelägenheter, gruppboende, ålderdomshem och sjukhem. står då för ett självständigt boende för äldre personer med ett litet omvårdnadsbehov medan sjukhemmet, å andra sidan, står för avancerad medicinsk omvårdnad för äldre med multi- sjukdom. I takt med att äldreomsorgen generellt prioriterat sina insatser till äldre och sjukare personer har denna indelning förlorat sin relevans och många kommuner kallar nu alla särskilda boenden kort och gott för äldreboenden. Det som förenar är att boendet är kollektivt eller institutionellt, att det drivs och/eller finansieras av kommunen samt att det krävs en ansökan och ett beslut om bistånd enligt SoL för att få flytta in. Den vanliga standarden är egen lägenhet eller eget rum med bad- 4TP PT Särskilda team i – bättre än vanlig hemtjänst, Rapport 2003:5, FoU-enhet. Demensvård – utveckling, mål, organisation, resurser Lägenheten eller rummet upplåts med hyresrätt. Det före- kommer också () att bostaden delas med annan än make, maka, sambo. fanns cirka 115 000 platser i särskilt boende för äldreTPF5FPT varav cirka femton procent i servicelägenheter och i sjukhem. De allra flesta av dessa platser (drygt 78 000 personer) utnyttjades/hyrdes av personer med demens- sjukdom varav 23 500 personer i gruppboenden med mindre enheter enbart för demenssjuka och 29 000 personer på sjukhem. Andelen platser i boenden enbart för personer med demens- sjukdom varierar stort mellan kommunerna. Det finns kommuner där alla personer med demenssjukdom får bo blandat med andra äldre och det finns kommuner där så gott som alla personer med demenssjukdom och behov av särskilt boende får plats i specialise- rade demensboenden eller särskilda demensavdelningar.