sou · GUB371 · 2007-01-01 00:00:00 — Stöd till hälobefrämjande tandvård del 2 hälsobefrämjande tandvård del 2 av Utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Genom regeringsbeslut bemyndigades stats- rådet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. förordnades undertecknad, general- direktören för , som särskild utredare. Som huvudsekreterare förordnades kanslirådet vid . Som utred- ningssekreterare förordnades försäkrings- ansvarige , , stabsjuristen , och ekonomen , LO samt ekonomen , . Ekonomen , , var utredningssekreterare –. förordnades som sakkunniga departe- mentssekreteraren , , rättssakkunniga , , departements- sekreteraren , och departe- mentssekreteraren , . Som experter förordnades övertandläkaren , , övertandläkaren , , utvecklingschefen , Folk- tandvården i län och universitets- lektorn , . Utredningen har även knutit till sig en referensgrupp bestående av företrädare för vårdgivare och yrkesgrupper. Utredningens assistent är . Jag överlämnar härmed delbetänkandet Stöd till hälsobefrämjande tandvård del 2 (SOU 2006:71). Jag ansvarar ensam för utredningens förslag och andra ställningstaganden. De sakkunniga och experter- na har medverkat med sina kunskaper inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under ut- redningsarbetets gång. Utredningsarbetet avseende delbetänkandet är härmed slutfört. Begrepp och definitioner .................................................... Framväxten av det offentliga tandvårdsstödet ....................... Det offentliga tandvårdsstödet ............................................... Det statliga tandvårdsstödet ........................................ Tandvårdens totala kostnader ................................................. Att mäta tandhälsa ................................................................... Tandhälsan hos äldre .................................................... Tandhälsan hos ungdomar ........................................... 2.3.3 Antal kvarvarande tänder, löständer och Tandlossning (parodontit)........................................... Käkledsbesvär (bettfysiologiska besvär) ..................... Tillfredsställelse med tänderna..................................... Snedfördelning av tandhälsan....................................... Summering och slutsatser ........................................................ Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader............... Beskrivning av datamaterialet .................................................. En övergripande bild av tandvårdskonsumtionen.................. 3.2.1 Fördelning mellan privata och offentliga 3.2.2 Fördelning mellan olika behandlingar ......................... 3.2.3 Fördelning mellan olika behandlingar och olika Tandvårdskonsumtionen på individ- och åtgärdsnivå ........... 3.3.2 Vilka åtgärder är vanligast?........................................... 3.3.3 Vilka åtgärder kostar mest? Vårdgivarpris och patientpris ....................................... 3.5.2 Höga kostnader i följd ..................................... Tandvårdspatienternas socioekonomiska situation ............... Tandvårdskonsumtion i olika länder....................................... Summering och slutsatser ........................................................ Prisutvecklingen för olika åtgärder ......................................... 4.2.1 Orsaker till prisskillnaderna per åtgärd ....................... Prisutveckling hos olika vårdgivare......................................... 4.3.1 Orsaker till prisskillnaderna mellan olika Konkurrens mellan offentlig och privat tandvård................ Prisutvecklingen i relativt i omvärlden .................... Modeller för tandvårdsersättning................................ Ersättning per patient (capitation) ....................................... Olika ersättningssystem i praktiken ..................................... 5.5.1 Ersättningssystem i olika länder ................................ 5.5.2 Ersättningen till vårdgivare i ......................... 5.7Erfarenheterna från högkostnadsskydd avseende protetik för dem som fyller minst ............................... Effekter av 65+reformen ........................................... 5.7.3 Lärdomar av konstruktionen av 65+ reformen........ Summering och slutsatser...................................................... Det nya tandvårdsstödet............................................ Mål och principer ................................................................... Ett skydd mot höga kostnader.............................................. 6.2.2 Tandvård till fast pris.................................................. Styrningen av tandvården ...................................................... Uppföljning och utvärdering................................................. Behovet av statistik ..................................................... Pris- och konsumtionsutveckling .............................. Utformning och genomförande av grundstödet .................. Innehållet i grundstödet ............................................. Ersättningen för tandhälsobesöket ............................ Grundstödet och dagens statliga tandvårdsstöd ....... Prissättningen av tandhälsobesöket ........................... Kallelse till nytt tandhälsobesök ................................ Skriftlig behandlingsplan med prisuppgifter ............. Begäran om ersättning ................................................ Information om tandhälsa .......................................... Uppgifter till vårdgivare ............................................. 7.2.11 Grundstödet och abonnemangstandvården .............. Uppföljning och utvärdering................................................. Övriga åtgärder för att utveckla tandvårdsmarknaden ........ 10.2.2 Graden av skydd mot höga kostnader....................... 10.2.3 Patientens pris vid vanliga behandlingssituationer... 10.2.4 Dynamiska effekter till följd av att fler besöker 10.2.5 Dynamiska effekter till följd av förändrade 10.2.7 Styrning och administration ...................................... Konsekvensanalys och fortsatt arbete ......................... Administration och kontroll ................................................. Författningskommentar till ändringen i lagen om allmän 20 kap. 9 b §............................................................................ Författningskommentarer till ändringarna i förordningen om tandvårdstaxa............................................ 12.3Författningskommentarer till ändringarna i förordningen (1980:995) om skyldighet för att lämna uppgifter till andra Kommittédirektiv (Dir. 2005:136) ............................ Förteckning över remissinstanser.............................. Förordning (1998:1337) om tandvårdstaxa .............. Forskningsgruppen för Samhälls- och informa- Kunskapscenter för dentala material SCB:s undersökning om folkets levnads- Med tandvårdsstöd menar utredningen i detta delbetänkande det tandvårdsstöd som staten och landstingen ansvarar för. När beskrivningen gäller den del av tandvårdsstödet som administreras av används begreppet det statliga tandvårdsstödet. Utredningen använder begreppet vårdgivare i betydelsen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. De personer som konsumerar tandvård kallas i detta betänkande för patienter. I detta betänkande används begreppet vårdgivarens pris i betydelsen det pris som vårdgivaren tar för att utföra en behandling. Detta kan betalas av patienten och/eller det offentliga. När utredningen använder begreppet patientens pris är det i betydelsen det pris som patienten betalar, dvs. vårdgivarens pris med avdrag för ersättningen från det statliga tandvårdsstödet. Med tandvårdsersättning menas ersättning från det statliga tandvårdsstödet. Utredningen använder i detta betänkande begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa. Utredningen använder i detta betänkande begreppet capitation som en beskrivning av ett tandvårdssystem där vårdgivaren får fast summa per patient den har behandlingsansvaret för. När utredningen i detta betänkande använder begreppet styckepris ersättning syftar utredningen på ett ersättningssystem där vårdgivarens ersättning baseras på hur många och vilka åtgärder den utför. Begreppet tandvård till fast pris används i detta delbetänkande som en beskrivning av ett system där vårdgivaren får en statlig ersättning per patient och patienten betalar en fast avgift till vårdgivaren. Patientens avgift till vårdgivaren kan variera på grund av bedömt vårdbehov. Abonnemangstandvård erbjuds av en del vårdgivare och innebär att ett avtal tecknas mellan vårdgivare och patient. Detta innebär att patienten får tandvård till ett fast pris, ofta angivet som ett pris . Priset varierar för olika patienter och grundar sig på det tandvårdsbehov som vårdgivaren bedömer att den enskilde patienten har (riskbedömning). Begreppet behandlingsomgång används i samband med protetiska åtgärder och tandreglering. En behandlingsomgång omfattar vård som planerats vid samma tillfälle och eventuellt ytterligare behov som uppkommit . En behandlingsomgång omfattar högst 12 månader. I detta betänkande används begreppet åtgärd med respektive åtgärdsnummer. Dessa är hämtade från bilagan till förordningen om tandvårdstaxa samt bilagan till RFV:s föreskrift 1998:35. Med latituder menas i detta betänkande att vårdgivaren har olika priser för samma åtgärd beroende på svårighetsgraden vid utförandet. Anamnes – patientens beskrivning av sin sjukdom och hur den uppstod. Approximalyta – den yta på tandkronan som är vänd mot tanden framför eller bakom i tandbågen. Avtagbar protetik – tandproteser som patienten själv kan ta ur munnen och sätta tillbaka. Bastandvård – grundläggande undersökning, enklare förebyggande och reparativ behandling av befintliga tänder, rotbehandlingar, akuttandvård och viss kirurgi. Behandlingsomgång – används i samband med protetiska åtgärder och tandreglering. En behandlingsomgång omfattar vård som planerats vid samma tillfälle och eventuellt ytterligare behov som uppkommit . En behandlingsomgång omfattar högst 12 månader. Tidsgränsen gäller inte om behandlingen endast omfattar tandreglering. Bro – fast sittande protetisk konstruktion som enbart belastar patientens egna tänder alternativt implantat. Enstegsbehandling – behandling som endast kräver en operation vid implantatbehandling. Fyllning – lagning av hål i en tand, oftast med plastiskt material. Gingivit – Tandköttsinflammation. Grav parodontit med pågående aktiv sjukdomsprocess – förlust av minst en tredjedel av tandbenet och tandköttsfickor överstigande som blöder vid upprepad sondering. Helprotes – avtagbar protes, löständer, som ersätter tänderna i en tandlös käke. Infektionsfri – Munhåla som är fri från karies, tandlossning eller käkbensinfektioner. Intakta tänder – orörda oskadade tänder. Implantat – skruvar av titan som opereras in i käkbenet och som konstgjorda tänder kan förankras vid. Karies – tandröta, hål i tänderna. Parodontit – inflammation i tandens upphängningsapparat, s.k. tandlossningssjukdom. Plack – bakteriebeläggning, på tänderna. Kan orsaka tandlossning och karies. Primärkaries – Tandröta, hål i tand på tidigare olagad tandyta. Premolar – främre kindtand, tand nummer 4 och 5, räknat från mitten av tandraden. Protetik = oral protetik. Den del av odontologin som behandlar problem rörande ersättning av tänder och käkar. Pulpa – mjukvävnad som ligger centralt i tanden och består av blodkärl och nerver. Rehabilitering – återskapande av tuggförmåga. Restaurerande insatser – se reparativ tandvård (återupprätta, återställa). Reparativ tandvård – lagning och reparation av tänder. Sekundärkaries – Tandröta, hål i tand i anslutning till tidigare Tandsten – förkalkat plack, fäster så hårt vid tanden och/eller i tandköttsfickan att endast tandvårdspersonal kan avlägsna den. Kan delas upp i Salivsten – Synlig tandsten, tandsten över tanköttsranden och Subgingival tandsten – finns under tandköttsranden. Tvåstegsbehandling – behandling som kräver en andra operation efter inläkningstiden vid implantatbehandling. Utredningen anser att tandvård till fast pris är det bästa systemet för att ge patienter förutsägbara tandvårdskostnader samt ett skydd mot höga kostnader. Systemet ger både vårdgivare och patienter tydligare incitament att verka förebyggande. Dessutom har ett sådant system förutsättningar att bli långsiktigt stabilt genom att det medger god kontroll över de statliga utgifterna. Utredningen anser att alla patienter bör ha en möjlighet att teckna avtal om tandvård till fast pris. Detta innebär en omfattande omläggning av den statliga finansieringen av tandvård och ställer bl.a. krav på att tekniker för riskspridning hos enskilda vårdgivare utvecklas. Utredningen avser att föra en dialog med berörda parter om denna fråga och återkomma med förslag i slutbetänkandet. Utredningen föreslår att de system med fast pris som finns i flera landsting och som har vissa likheter med utredningens förslag om tandvård till fast pris (s.k. abonnemangstandvård eller frisktandvård) stimuleras. Ett statligt stöd för utvecklingen av sådana system bör övervägas. Eftersom det sannolikt kommer att ta att på bred front införa ett system med tandvård till fast pris kommer det att finnas parallella system inom det statliga tand- vårdsstödet. Utredningen föreslår förändringar som utgår från dagens styckeprisbaserade ersättningssystem (ersättning per åtgärd). Utredningen har tidigare föreslagit ett särskilt stöd till förebyggande tandvård, det s.k. tandhälsobesöket, som skall göra det möjligt för patienten att genomgå undersökning och få viss förebyggande vård till ett pris på . föreslås ett styckeprisbaserat skydd mot höga kostna- der. Utredningen föreslår att skyddet mot höga kostnader utformas så att patienten, efter att ha kommit upp i ett karensbelopp på , får en subvention av kostnaderna och därefter en subvention av kostnaderna . Den statliga brutto- kostnaden för det nya tandvårdsstödet (inklusive det tidigare före- slagna grundstödet) för gruppen 20–beräknas uppgå till som högst . Från bruttokostnaden skall be- fintliga medel för det statliga tandvårdsstödet för gruppen 20–dras ifrån, vilket för uppgår till . Utredningen lämnar även tre ytterligare alternativ till utformning. Utredningen kommer att överväga möjligheten att även införa ett kreditsystem för alla som kompletterar skyddet mot höga kostna- der. När det gäller gruppen återkommer utred- ningen med förslag i slutbetänkandet. Utredningen skall även åter- komma i frågan om hur det nya tandvårdsstödet skall förhålla sig till vad som gäller för de personer som har rätt till förhöjd ersättning på grund av ett långvarigt och väsentligt ökat tandvårds- behov till följd av långvarig sjukdom eller funktionshinder. Ett styckeprisbaserat system kräver ett omfattande och tydligt regelverk för att skapa kontroll över prisutvecklingen och för att definiera vilken tandvård som skall omfattas av det statliga stödet. Utredningen anser att den fria prissättningen bör bibehållas, men föreslår ett system med s.k. referenspriser. Referenspriserna bör ligga till grund för beräkningen av den statliga tandvårdsersätt- ningen inom skyddet mot höga kostnader, och fungera som jäm- förelsepriser för patienterna. Utredningen föreslår att vårdgivarna ges en skyldighet att lämna prisuppgifter till . föreslås utveckla en prisjämförelsetjänst på in- ternet. Utredningen anser att den statliga styrningen av tandvården är svag och splittrad. Utredningen lämnar ett flertal förslag till skärpt styrning och uppföljning av tandvården samt förbättrad statistik. Utredningen lämnar också flera förslag till hur patientens ställning på tandvårdsmarknaden skall kunna stärkas. Utredningen anser att det nya tandvårdsstödet bör införas sam- lat. Risken med ett stegvist införande är att reformen uppfattas som krånglig och svåröverskådlig. Utredningen föreslår att det nya tandvårdsstödet införs tidigast . Utredningens uppdrag är att föreslå ett nytt tandvårdsstöd som dels uppmuntrar till förebyggande åtgärder för att uppnå och bevara en god tandhälsa (grundstöd), dels möjliggör, till rimligare kostnad för patienten, reparativ tandvård och protetik (skydd mot höga kostnader). Utredningen skall även överväga behovet av skydd mot extremt höga kostnader och se över reglerna om åter- krav vid omgörning av protetik. Utredningen lämnade förslag till övergripande utformning av det s.k. grundstödet. I detta betänkande lämnas för- slag till övergripande utformning av det nya tandvårdsstödet samt olika alternativ, inklusive kostnadsberäkningar, till ett skydd mot höga kostnader för gruppen . Vidare lämnas författnings- förslag såvitt avser grundstödet. lämnas för- slag om karensbelopp och ersättningsnivåer för gruppen samt förslag till författningsändringar för att det nya tandvårds- stödet skall kunna införas. Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för protetiska åtgärder. Ersättningen betalas ut med fasta krontals- belopp per åtgärd. För personer som är finns ett särskilt högkostnadsskydd för protetiska åtgärder. I det statliga tandvårdsstödet finns även ett särskilt stöd för personer som har ett ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktions- hinder. Ersättningen inom det statliga tandvårdsstödet lämnas i huvudsak som en ersättning per utförd åtgärd. Tandvårdsstödet lämnar dock även en annan form av ersättning till den s.k. abonne- mangstandvården, som erbjuds inom flera landsting. Abonne- mangstandvården innebär att vårdgivaren erbjuder tandvård till en i förväg fastställd avgift. Även den statliga ersättningen är ett fast belopp per patient och år. Tandhälsoutvecklingen i har varit gynnsam sedan 1970- talet. Allt fler äldre individer har allt fler kvarvarande egna tänder. Detta kan bl.a. förklaras av en framgångsrik förebyggande tandvård och användning av fluorpreparat. Det offentliga tandvårdsstödet har inneburit ekonomiska möjligheter för fler personer att få till- gång till tandvård till rimliga kostnader. De kraftigaste förbättring- arna av tandhälsan hänförs främst . är förbätt- ringstakten inte lika tydlig och det finns vissa indikationer på att den avstannat. Den svenska vuxna befolkningen kan grovt delas upp i olika generationer utifrån tandhälsa. I gruppen dominerar indi- vider med i stort sett alla tänder i behåll, ett fåtal lagade tänder och relativt goda parodontala förhållanden. Denna åldersgrupp har växt upp med tillgång till olika fluorpreparat (fluorgenerationen). I jämförelse har gruppen 40–i genomsnitt något färre tänder, ett större antal fyllningar, mer kron- och broprotetik och rot- behandlingar samt något sämre parodontala förhållanden (fyll- ningsgenerationen). Detta blir än mer uttalat i gruppen , i vilken dessutom den största andelen med såväl konventio- nell som käkbensförankrad protetik (implantat) återfinns (prote- tikgenerationen). I de allra äldsta åldersgrupperna finns många individer som saknar alla eller ett stort antal tänder och som har avtagbara protetiska ersättningar. I takt med att tandhälsan förbättras ökar behoven av tandvård. Detta kallas ibland för tandvårdens paradox. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll. Tandhälsoför- bättringen leder dock till att de ökade tandvårdsbehoven ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på före- byggande insatser. De vanligaste åtgärderna som utförs inom tandvården är hänförliga till bastandvården. De mest kostsamma åtgärderna är dock prote- tiska åtgärder i form av kronor och implantatbehandlingar. Till- sammans utgör dessa åtgärder av de totala utgifterna i det statliga tandvårdsstödet. Det har skett en förskjutning av tandvårdskonsumtionen från bastandvård till protetiska åtgärder. Denna förskjutning har för- stärkts av 65+reformen, men även denna obeaktad har andelen protetiska åtgärder ökat. Huvuddelen av utgifterna i det statliga tandvårdsstödet, , betalas ut till privata vårdgivare. av patienterna betalade för sin tandvård . Det genomsnittliga vårdgivarpriset ökar med stigande ålder. Endast en liten andel av patienterna har höga tandvårdskostnader i följd. tillhör de länder som lägger störst del av bruttonational- inkomsten (BNI) på tandvård. Variationen i prisökningstakt mellan olika landsting har varit stor –2006. Utredningen menar att dessa skillnader inte huvudsakligen kan förklaras av att kostnaderna ökat olika mycket för landstingen. Det är troligt att det även 1999 fanns skill- nader i produktivitet och kostnadsnivåer pga. strukturella skillna- der som först efter prisavregleringen blivit synliga. Utredningen anser att kraven på landstingen att särredovisa folktandvården bör skärpas. För att kunna klarlägga om det före- kommer offentliga subventioner av folktandvården eller inte be- höver transparensen öka. Det finns två huvudalternativ till system för ersättning av tandvård; ersättning per patient (capitation) och ersättning per åtgärd (styckepris). Egenskaperna hos de olika systemen skiljer sig åt. Capitationslösningar medför en risk för problem med skevt urval och underbehandling. I ett sådant system finns inte några ekonomiska incitament för vårdgivarna att överbehandla pati- enterna. Dessutom ger ett capitationssystem förutsägbara tand- vårdskostnader för såväl patienten som staten. Styckeprisbaserade system är kostnadsdrivande både när det gäller pris och volym. Vårdgivarna ges ekonomiska incitament att öka produktionen och det skapas en risk för överbehandling. emot löser styckeprisersättning i stor utsträckning problem med skevt urval och underbehandling. 65+reformen visar på de problem som kan skapas genom ett system med styckeprisersättning. Regelverket för reformen har varit allt för otydligt, vilket lett till att kontrollen över de statliga utgifterna varit mycket svag. Den statliga kostnaden har blivit nästan högre än vad som ursprungligen prognostisera- des. Vidare har 65+reformen inneburit ekonomiska incitament för vårdgivarna att i ökad utsträckning utföra protetisk behandling. På lång sikt är det bästa skyddet mot höga kostnader en satsning på förebyggande insatser som minimerar vårdbehovet. Styrningen av tandvården skall därför, oavsett ersättningssystem, inriktas mot att stödja beteenden hos vårdgivare och patienter som minskar tand- vårdsbehoven på . Utredningen anser att det nya statliga tandvårdsstödet bör ha två syften. Det första syftet är att stödja ett hälsofrämjande beteende hos patienter och vårdgivare så att personer med god tandhälsa bibehåller denna. Friska personer skall fortsätta att vara friska, vilket är det bästa skyddet mot höga tandvårdskostnader . Det andra syftet är att göra det möjligt för patienter med stora tandvårdsbehov att få tandvård till rimligare kostnad än och därigenom få en bättre tandhälsa. Personer med sämre tandhälsa skall få ett kraftfullt stöd så att de ges ekonomiska förutsättningar att få tandvård och därigenom en god tandhälsa. Tandvård till fast pris (capitationslösningar) ger tydliga incitament för vårdgivare och patient att verka förebyggande. Systemet leder även till att kostnaderna för patienterna och staten blir förutsäg- bara. För att tandvård till fast pris även skall ge ett skydd mot höga kostnader krävs att staten kan subventionera de patienter som har de högsta tandvårdskostnaderna, i samma grad som i ett stycke- prisbaserat system. För att detta skall vara möjligt krävs enhetliga och kontrollerbara riskgrupper.