sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Flera rapporter pekar på att de erbjudna insatserna inte har givit dem och deras familjer tillräcklig hjälp att vända en negativ utveckling. Orsaker till detta uppges bland annat vara att barnens svårigheter inte uppmärksammats , och att de insatser som erbjudits inte har varit tillräckligt verk- samma. Därför måste man öka kunskapen om systematiserad identifiering av risker och behov, samt tillämpningen av verksamma arbetssätt. Samhället måste använda insatser som ger möjlighet att vända en negativ utveckling genom att minska riskfaktorerna, stärka skyddsfaktorerna och motverka uppkomsten av nya pro- blem. Nationell psykiatrisamordning har valt att lyfta fram hela om- rådet insatser till barn och ungdomar, i stället för att bara fokusera på barn och ungdomar med allvarlig psykisk sjukdom eller funk- tionshinder. Tidiga insatser, som ger goda förutsättningar att både identifiera problem tidigt och att ge effektiva insatser snabbt, kan förhoppningsvis förebygga en negativ utveckling för både barnen och deras familjer. När någon aktör inom vård eller omsorg miss- tänker att ett barn eller en ungdom lider av psykisk ohälsa ska utredningen och bedömningen göras snabbt. Behandlings- och stödinsatserna ska sedan ges efter behov och utifrån en helhets- bedömning där olika vård- och stödinsatser samplaneras och inte- greras. Grunden för alla insatser ska vara aktuell kunskap och så långt som det är möjligt ska evidensbaserade metoder tillämpas. En utveckling av hela detta område är ett kraftfullt sätt att förbättra den psykiska hälsan i samhället, och livssituationen för de personer som riskerar att utveckla psykiska funktionshinder. 8.1Barn och ungdomar i En femtedel av befolkning är barn och ungdomar . fanns det närmare två miljoner barn i , och av dem var 943 000 flickor och 994 000 pojkar. av alla svenska barn har utländsk bakgrund. Antalet barn som föds varierar stort över åren och därför skiljer sig också storleken på barnkullarna åt. finns störst antal barn i åldrarna 13 , ett resultat av den s.k. babyboomen . Dessa stora barnkullar kommer snart upp i övre tonåren, och ung- domar är en grupp som har ett ökat behov av socialt stöd. Studier har bl.a. visat att det finns en ökad risk för ohälsa, missbruk och kriminalitet. Ungdomsperioden har blivit längre eftersom etableringen i sam- hället, familjebildandet etc. sker jämfört med tidigare generationer. Erfarenheterna visar att är behovet av stöd ökat och enligt Social rapport (Socialstyrel- sen, 2006a) är unga vuxna en grupp som kan komma att behöva relativt mycket sociala insatser. En annan aspekt på detta är att innebär att ålders- gränserna för olika verksamheter bör anpassas. Antalet barn i förskoleålder kommer att öka , som antalet barn i grund- och gymnasieskola minskar. Trots en uppskattad ökning av den totala befolkningen i förväntas antalet barn och ungdomar att minska den närmaste tioårsperioden (SCB, 2005). Även i fortsättningen kom- mer det att vara stora storleksskillnader mellan åldersgrupperna, vilket också ställer stora krav på en flexibel samhällsapparat. 8.1.1Hur mår de unga? Barn och ungdomar i är i allmänhet nöjda med sin tillvaro i familjen, i skolan och (, 2006a). Det är intressant att konstatera att utlandsfödda barn har en starkare framtidstro och är mer optimistiska än barn födda i . Sam- tidigt framkommer att klyftorna ökar mellan olika grupper av unga, liksom att utsattheten och ohälsan ökar hos vissa. Barns och ung- domars hälsofrågor domineras av psykiska, sociala och psyko- somatiska problem. Andelen barn och ungdomar som uppger sig ha psykiska och psykosomatiska symtom har ökat, liksom behovet av barn- psykiatrisk vård och förskrivning av antidepressiva läkemedel. Särskilt bland flickor tycks den psykiska ohälsan öka, men entydiga belägg saknas. Unga kvinnor i åldrarna 15 är kraftigt över- representerade när det gäller självmordsförsök; andelen som vårdas för självmordsförsök har stadigt ökat . Antalet fullbordade självmord har inte heller minskat för denna grupp i samma utsträckning som för resten av befolkningen. När det gäller fullbordade självmord bland unga är män överrepresenterade. Regeringen gav och Socialstyrel- sen i uppdrag att ta fram förslag på strategier och åtgärder till ett nationellt program för självmordsprevention. Syftet med program- met ska vara att bidra till ett minskat antal självmord och själv- mordsförsök i befolkningen. Uppdragen ska redovisas . Barn och ungdomar i socioekonomiskt utsatta familjer har oftare psykiska störningar samt psykiska och psykosomatiska symtom. Självmord, självmordsförsök och andra självtillfogade skador är mer än dubbelt så vanligt bland ungdomar i nedre tonåren i socio- ekonomiskt missgynnade grupper (, 2006a). Mellan tio och femton procent av alla barn söker barnpsykiatrisk konsultation under uppväxten. Två av tre i denna grupp kan ges en entydig diagnos baserad på symtom. De övriga har mindre tydliga tillstånd och söker hjälp på grund av till exempel relationsproblem eller psykosomatiska problem. Psykiska problem förekommer hos av alla barn och ungdomar , även om man använder mycket strikta och snäva definitioner. Många av de barn och ungdomar som signalerar psykisk ohälsa har också problem av social karaktär. Det handlar om små barn vars föräldrar sviktar i omsorgen om dem på grund av en egen psykisk sjukdom eller missbruk, och om större barn som visar upp egna riskbeteenden i form av allvarliga uppförande- och koncentrationsstörningar, aggressivitet, utagerande beteende, brister i den sociala utveck- lingen, skolk, missbruk och kriminalitet. Det här är beteenden som ger dem problem med kunskapsinhämtning och måluppfyllelse i skolan, men som också gör deras övriga liv svårhanterligt. En grov uppskattning är att vart tionde barn är i riskzonen för en negativ utveckling, och att har mer allvarliga problem. Forskning visar att en av två pojkar och en av fem flickor som har ett allvarligt normbrytande beteende riskerar att begå kriminella handlingar (Andershed m.fl., 2005). Liksom inom befolkningen i övrigt varierar barns och ung- domars psykiska symtom beroende på ålder, kön och utvecklings- nivå. Även bland barn och ungdomar kan det vara viktigt att skilja på psykisk ohälsa och psykisk sjukdom. Psykisk ohälsa är upp- levelsen av eller bristen på tillräckligt god egen förmåga att möta utmaningarna i livet. Psykisk ohälsa utgår från barnets egen upp- levelse av psykiskt välbefinnande, psykisk ohälsa och mer psyko- somatiska besvär som huvudvärk, sömnproblem eller ont i magen. Psykisk sjukdom eller psykisk störning är den del av psykisk ohälsa som utifrån symtom eller nedsatt funktionsförmåga kan kännas igen av professionellt utbildade och betecknas som ett psykiatriskt syndrom, beteendestörning eller personlighetsstörning. Psykiskt funktionshinder är en aktivitetsbegränsning som är långvarig, med- född, eller orsakad av sjukdom eller skada, (se kapitel 7). 8.2Barn och ungdomar med komplexa och omfattande behov Det finns olika orsaker till att barn och ungdomar har ett extra stort behov av stöd och vård. Ofta är det en kombination av faktorer som handlar om omgivningen och barnet eller ungdomen själv. Det kan vara sociala, medicinska och psykiska faktorer. En stor andel av de barn och ungdomar som har komplexa eller om- fattande problem, har eller riskerar att få mer eller mindre allvarlig psykisk ohälsa. Funktionshinder, både fysiska och psykiska, ökar risken för psykisk ohälsa, liksom missbruk och social utsatthet. Även psykisk sjukdom i sig själv är en riskfaktor för andra psykiska sjukdomar och för sociala problem. Ju fler problem en människa har, desto större är risken för att få ytterligare problem. 8.2.1Missbruk och psykisk sjukdom Ungdomar med missbruk och beroende av alkohol och droger har i många fall olika typer av beroendeproblem, psykiska sjukdomar, neuropsykiatriska störningar och psykosociala problem. Missbruk och psykisk sjukdom är ofta tätt sammanflätade och det finns också ett samband med kriminalitet och antisocialt beteende. En tydlig majoritet av ungdomarna som söker sig till i har en omfattande psykiatrisk problematik som ofta överskuggar de aktuella missbruksproblemen. En uppfölj- ningsstudie (m.fl., 2006) av ett antal ungdomar som tagits om hand vid visade att av pojkarna och av flickorna av de 180 ungdomarna (med en medelålder på ) hade eller hade under sin livstid haft en psykiatrisk diagnos utöver missbruksdiagnos. Depression och uppförandestörning var de vanligaste psykiatriska diagnoserna, vilket överensstämmer med den tillgängliga forskningen. I nästan alla fall hade de psykiatriska problemen funnits innan missbruket utvecklades. Ungdomarna hade ofta en svår social situation med splittrade familjer, missbruk och psykisk sjukdom hos föräldrarna samt omsorgssvikt och brist på tillsyn. Mer än två tredjedelar av föräldrarna hade under sin livstid haft en psykiatrisk diagnos och missbruk. 8.2.2Social problematik och psykisk ohälsa Personal i förskola och skola beskriver ofta att de tidigt kan identifiera barn som senare får en omfattande problematik. Svårig- heter att tidigt få rätt stöd till barn och familjer beskrivs som vanligt förekommande. visar en del forskning att det faktiskt är svårt att förutse vilka barn som kommer att få en positiv eller negativ livsutveckling. Ju fler samtidiga riskfaktorer som finns, desto större risk för en negativ utveckling. Omvänt gäller att om det finns många skyddande faktorer så ökar chansen för en positiv utveckling. Barn med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder som har föräldrar som har psykiska eller sociala problem är självklart utsatta. Barn med ensamstående och arbetslösa föräldrar som har ekonomiskt bistånd och som har psykiatriska eller sociala problem, löper hög risk att under uppväxten hamna i familjehem eller institutionsvård. De insatser som samhället ger ska minska riskfaktorerna och öka de skyddande omständigheterna. Problemet är att barn och unga med en sammansatt problematik ofta kräver flera helt skilda insatser som helst ska ges i ett sammanhang för att förbättra situationen. I den sociala omsorgen och i vården upplever per- sonalen ofta att de är otillräckliga och ensamma i den praktiska situationen när det handlar om att hjälpa barn med omfattande problem. Problematiken är inte ny. Flera statliga utredningar har under diskuterat stöd och vård till barn och ungdomar med en kombination av psykiska och sociala problem och missbruk. I slutbetänkandet Den barn- och ungdoms- psykiatriska verksamheten (SOU 1985:14) sammanfattas social- tjänstens kritik med att barn- och ungdomspsykiatrin endast hjälper barn och ungdomar med lättare svårigheter och problem, medan ensam får ansvara för de barn och ungdomar som är aggressiva och utagerande, eller som missbrukar beroende- framkallande medel. Olika sätt att definiera psykisk och social problematik var det största hindret för god samverkan mellan och barn- och ungdomspsykiatrin. Nationell psykiatrisamordning har dock även fått exempel på goda erfarenheter och välutvecklade samarbetsformer. Positiva resultat rapporteras från verksamheter som skapat gemensamma arbetssätt där praktiska sociala insatser kombineras med psykiatrisk behandling, stöd ges till både barn och vuxna i familjen, och man kan hantera problem från olika livsområden. Trots att tidiga insatser, stöd till barn och föräldrar i deras vardagssituation liksom behandlingsinsatser i öppenvård betonas tycks många insatser och mycket resurser gå till tonåringar och placeringar i dygnsvård. Insatserna till barn med identifierade risksituationer är ofta trevande, och det är vanligt med beskriv- ningar om utebliven hjälp trots att behoven är påtalade. Insatserna kommer till stånd först när det gått för långt och det är nödvändigt med placeringar i dygnsvård eller inläggning på sjukhus. Inom råder stor brist på kunskap om vilka metoder som är verksamma för olika varianter av öppenvårdsstöd. Även resurserna för stöd i öppenvård är bristfälliga. Barn som placeras i social dygnsvård före tonåren har höga överrisker för en rad ogynnsamma utfall i tonåren eller i ung vuxen ålder: självmord, självmordsförsök, allvarlig psykisk sjukdom, låg inkomst och föräldraskap under tonåren. Beskrivningen i Social rapport (, 2006a) avslutas med konstaterandet att den långsiktiga kompensationskraften i dagens vård verkar vara svag. Utvecklingen för de barn som hamnar i social dygnsvård under tonåren är än mer bekymmersam, särskilt för de pojkar och flickor som placeras på grund av beteendeproblem. En stor andel av placeringarna i dygnsvård avbryts , och ungefär hälften av de ungdomar som återvänder hem efter place- ringen återkommer . För många av de ungdomar som har stora och komplexa behov innebär tonåren början på en serie av olika negativa händelser och samhällsingripanden som sedan fortsätter i vuxen ålder. Av de 20 000 barn och ungdomar som av sociala skäl vårdas utanför sina föräldrahem, placeras cirka 1 100 hos (SiS). En fjärdedel av dessa är flickor. De flesta ungdomar som vårdas på något av SiS 33 särskilda ungdomshem är omhändertagna enligt LVU (lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga) eller enligt SoL (socialtjänstlagen). När ett barn eller en ungdom placeras inom SiS har den kommunala oftast redan prövat en mängd olika insatser. Det handlar bland annat om place- ringar i familjehem och på kommunala eller privata institutioner. De inskrivna ungdomarna i SiS ungdomsvård har en mångfacette- rad problembild, ofta med inslag av psykisk ohälsa. De uppgifter som finns om de placerades psykiska ohälsa är ganska stabila mellan åren (SiS, 2005). I ett underlag med intervjuer av 645 ungdomar uppgav närmare hälften av ungdomarna () att de hade haft en svår depression, att de hade haft självmordstankar och att de hade gjort självmordsförsök. uppgav att de haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin under uppväxten. Flickorna upplevde mer problem än pojkarna. Personalen som hade intervjuat och skattat resultaten gjorde bedömningen att psykiatrisk hjälp var nödvändig eller absolut nödvändig för av ungdomarna. Resultaten från flera undersökningar visar att personer som är eller har varit i social dygnsvård under tonåren har ett jämförelsevis stort behov av stöd från psykiatrin. 8.3Svensk barn- och ungdomspolitik Målet för barnpolitiken i är att barn ska respekteras, ges möjlighet till utveckling och trygghet samt delaktighet och in- flytande (Rskr 2005/06:206). Med utgångspunkt ifrån de grund- läggande principerna i har politiken följande inriktning: Inget barn får diskrimineras på grund av nationellt, etniskt eller socialt ursprung. Inte heller på grund av kön, religion, funk- tionshinder eller liknande skäl. Barnets bästa ska alltid vara vägledande vid allt beslutsfattande, och vid alla åtgärder som rör barn och unga. Barn och unga ska tillåtas att utvecklas i sin egen takt och utifrån sina egna förutsättningar. Barn och unga ska ges möjlighet att framföra och få respekt för sina åsikter i frågor som berör dem. utgör också en väsentlig grund även för ung- domspolitiken som i huvudsak rör 13 25-åringar. Insatser inom ramen för den generella välfärdspolitiken är basen för att kunna förverkliga mål. De välfärdspoli- tiska insatserna för att garantera flickor och pojkar jämlika uppväxtvillkor inkluderar tillgång till en förskoleverksamhet, skola, skolbarnsomsorg och mödra- och barnhälsovård av god kvalitet och på lika villkor. Föräldrarna har ett gemensamt huvudansvar för barnets uppfostran och utveckling. Samhällets uppgift är att stödja och komplettera föräldrarna så att alla barn garanteras goda och trygga uppväxtvillkor, vilket bl.a. inkluderar olika insatser som gör det möjligt för båda föräldrarna att kunna vara delaktiga i och ta ansvar för barnets uppväxt. har en hög ambitionsnivå i sin barnpolitik. antog konventionen om barnets rättigheter, den s.k. . ratificerade konventionen året därpå, , och strax därefter trädde konventionen i kraft. beslutade regeringen att tillsätta en parlamentarisk kommitté, , med uppdrag att göra en bred översyn av hur svensk lagstiftning och praxis stämmer överens med bestämmelser och intentioner. kunde konstatera att vår lagstiftning i stort överensstämmer med de krav ställer, men att det krävs förstärkta och samordnade insatser för att omsätta dem i praktiken. Ett direkt resultat av kommitténs arbete var regeringens förslag till en nationell strategi för att förverkliga barnkonven- tionen (prop. 1997/98:182). Förslaget kom 1998, och en enig riks- dag antog det . lämnade sin tredje rapport till , och den behandlades vid ett offentligt möte i . Kommittén framförde att den uppskattar arbete med att förverkliga barnkonven- tionen, och det tjänar som ett mycket gott exempel för andra länder i världen. Det finns dock situationer och grupper av barn som särskilt bör uppmärksammas i det fortsatta arbetet att för- verkliga . Kommittén rekommenderar (prop. 1997/98:182) att det i skapas en permanent struktur av enskilda organisationer och relevanta departement, landsting och kommuner för att kunna samordna alla aktörers åtgärder för genomförandet av konven- tionen, och deras sammanfattande slutsatser. Regeringen konstate- rade att förslaget inte stämmer med författningsordning men är dock medveten om behovet av en kontinuerlig och koordi- nerad dialog med de enskilda organisationerna. Regeringen besluta- de därför att inrätta Barnrättsforum, en plattform för strukturerad dialog mellan regeringen och de enskilda organisa- tioner som arbetar med och för barn. En ny lag (2006:67) om förbud mot diskriminering och annan kränkande behandling av barn och elever trädde i kraft . Lagen ska främja barns och elevers lika rättigheter i utbildning och annan verksamhet som avses i skollagen, samt motverka diskriminering på grund av kön, etnisk tillhörighet, religion eller annan trosuppfattning, sexuell läggning eller funktionshinder. Lagen ska dessutom motverka annan kränkande behandling, som mobbning. Enligt lagen ska den som ansvarar för verksamheten – staten, en kommun, ett landsting eller en enskild – bedriva ett målinriktat arbete för att främja dessa ändamål. undersökte om regeringen och myndigheterna har följt den nationella strategin för att förverkliga (se ovan) samt regeringens information till (RIR 2004:30). Granskningen visar att många åtaganden fortfarande inte är infriade, och att man sett relativt små effekter av de vidtagna åtgärderna. Det är exempelvis sällsynt med barnkonsekvensanalyser i samband med beslut som berör barn och unga inom olika samhällssektorer. I en skrivelse till (Rskr 2005/06:206) uttryckte rege- ringen en tydlig vilja att stärka utvecklingen inom barnområdet. ska även fortsättningsvis vara en spjutspets i arbetet med i genom att aktivt verka för att stödja, driva på och bevaka arbetet med att genomföra barn- konventionen. Dessutom ska ombudsmannen kontinuerligt upp- märksamma framsteg och brister i förverkligandet av barns rättig- heter och intressen. måste man göra fler uppföljningar och utvärderingar av resultaten och effekterna av de strategiska insatser som genomförs, för att öka planmässigheten och syste- matiken i det strategiska arbetet. Regeringen konstaterade att de flesta av de viktigaste besluten som rör barns livsvillkor och rättigheter fattas på lokal nivå, i kommuner och i landsting. Möjligheterna att förverkliga barn- politikens målsättning för varje barn som lever i beror därför i hög grad på kommunernas och landstingens vilja och förmåga att vidta de åtgärder som behövs inom sina respektive kompetensområden. Regeringen konstaterade redan i den vidare- utvecklade strategin (skr. 2003/04:47) att en viktig förutsättning för ett framgångsrikt arbete är att den kommunala sektorn involve- ras i och tar ansvar för utvecklingsarbetet. Regeringen konstaterade vidare att kommunerna och landstingen kan behöva mer stöd och resurser av olika slag för att möta barns och ungdomars behov och ständigt förbättra deras livsvillkor. Den strategiska hållningen är att vid sidan om lagstiftning, fördelning av statsbidrag och stimulans- bidrag erbjuda kommunerna och landstingen stödinsatser i form av välfungerade modeller och arbetssätt. Dessutom vill man upp- muntra, tillvarata och stödja den positiva utveckling som pågår på lokal och regional nivå. 8.3.1Barnombudsmannen (BO) , BO:s, huvuduppgift är att företräda barns och ungdomars rättigheter och intressen med utgångspunkt i FN:s konvention om barnets rättigheter (). Myndig- heten ska utbilda och informera om , men också bevaka hur konventionen efterlevs i samhället. BO lämnar till exempel förslag till regeringen på ändringar i svensk lagstiftning och arbetar för att statliga myndigheter, kommuner och landsting ska använda som en utgångspunkt i sitt arbete. BO:s uppgifter är i korthet: Företräda barn och ungdomar. Driva på genomförandet av . Bevaka efterlevnaden av . Information och opinionsbildning. Kunskapsinhämtning, forskning och statistik. Internationellt kunskapsutbyte kring . 8.4Vem ansvarar för vad? Mödra- och barnhälsovården når nästan alla barn och föräldrar i . Den har hög acceptans i alla socialgrupper och har därför en unik ställning när det gäller att tidigt identifiera och stödja barn i familjer där det kan finnas en förhöjd risk för negativ psykosocial utveckling för barnen. Mödra- och barnhälsovården har både ett medicinskt och ett psykosocialt ansvar. Då ohälsopanoramat förskjutits från traditionellt medicinska till mer psykosociala problem krävs nya arbetssätt och metoder. Generellt stöd, i form av till exempel föräldrautbildning, har vetenskapligt stöd (, 2004), men används fortfarande i begränsad omfatt- ning. Insatser som riktar sig specifikt till psykologiskt och socialt utsatta grupper har visst stöd men det behövs ytterligare utvärde- ringar och forskning. Eftersom det saknas strukturerade och väldokumenterade meto- der för att upptäcka och avhjälpa psykosocial problematik ser det psykosociala arbetet som bedrivs inom mödra- och barnhälso- vården väldigt olika ut. Exempel på det psykosociala arbetet är föräldragrupper, individuellt stöd från barnmorska eller förmedling av kontakt med andra yrkesgrupper, till exempel psykologer. I proposition 2001/02:14 föreslår regeringen att skolhälsovården och elevvården ska slås samman och bilda det gemensamma ansvarsområdet elevhälsa. Elevhälsan ska ha ett brett angreppssätt på elevens hela situation utifrån ett medicinskt, psykologiskt, psykosocialt och specialpedagogiskt perspektiv. I regeringens remiss till lagrådet med förslag om en ny skollag framgår att elev- hälsan främst ska vara förebyggande, hälsofrämjande och stödja elevernas utveckling. Inom elevhälsans verksamhet ska det finnas tillgång till personal med sådan kompetens att de kan möta elevernas behov av förebyggande och hälsofrämjande elevhälsa. För elevhälsans medicinska verksamhet ska det finnas skolläkare och skolsköterska. I lagrådsremissen framgår det också att om lärarna befarar att en elev inte kommer att nå de mål som minst ska uppnås, ska rektorn se till att elevens behov av särskilt stöd utreds. Behoven ska även utredas om eleven uppvisar andra svårigheter i Däremot finns det ingen definition av begreppet särskilt stöd i förslaget till lagtext. I riktlinjer för skolhälsovården () beskrivs skolhälsovården som en viktig aktör i det hälsopreventiva arbetet och att personalen vid hälsobesöken bör lägga stor vikt vid att få en uppfattning om elevens psykiska välbefinnande och kartlägga hinder för elevens utveckling. Det kan gälla begränsningar i barnets förutsättningar, skolans pedagogik, miljöförhållanden, riskfyllda levnadsvanor och psykiska eller sociala problem. Om det finns riskfyllda levnadsvanor ska skolhälsovården, tillsammans med vård- nadshavare, eventuellt annan skolpersonal och andra resurspersoner inom såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst, kunna erbjuda välplanerade insatser för att motverka en uppenbar riskutveckling.