sou · GUB391 · 2007-01-01 00:00:00 — Samordnaren skall, med utgångspunkt från uppföljningar och utvärderingar, snabbt redovisa effekterna av de medel som har ställt till förfogande för kommuner och landsting i enlighet med den natio- nella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Samordnaren skall tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitetsut- veckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. De möj- ligheter som ges enligt nuvarande lagstiftning, såsom samverkan i gemensam nämnd, skall främjas. Samordnaren bör även lyfta fram exempel på verksamheter som bedrivs med gott resultat, exempel- vis när det gäller samordnad vårdplanering och rehabilitering. Samordnaren skall se över gällande permissionsbestämmelser enligt LPT och LRV med anledning av de resultat som Socialstyrel- sen presenterat i rapporten vid psykiatrisk tvångsvård –En uppföljning och utvärdering av ändrad reglering. Psykiatrisamordnaren skall fortlöpande informera regeringen om resultatet av sitt arbete samt vid behov lämna de förslag till författ- ningsändringar och förtydliganden i gällande regelverk som anses påkallade. Samordnaren skall samråda med och beakta rele- vanta rapporter från myndigheten samt dess pågående utrednings- arbete. Samordnaren skall även fortlöpande ha kontakt med andra myndigheter utifrån de behov som framkommer. Samordnaren skall vidare samråda med (Fi 2003:02) samt följa beredningen av betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3). Samordnaren skall beakta hur de förslag som lämnas inverkar på kommunernas och landstingens självstyre. De ekonomiska konse- kvenserna av förslagen skall analyseras och förslag på finansiering lämnas om kostnadsökningar bedöms bli aktuella. Vidare skall samordnaren redovisa förslagens betydelse för brottsligheten och för det brottsförebyggande arbetet. Psykiatrisamordnarens arbete skall genomföras med ett tydligt jämställdhetsperspektiv. Psykiatrisamordnarens uppdrag upphör . Verksamhetschefers och chefsöverläkares bedömning av angelägna organisatoriska åtgärder inom det rättspsykiatriska området För att få ett kompletterande underlag för Psykiatrisamordningens analys och förslag skickades ett antal frågor med tillhörande kor- tare problembeskrivning ut till verksamhetschefer och chefsöverlä- kare vid de 35 enheter som bedriver rättspsykiatrisk vård och/eller undersökning och som enligt inventering hade minst två patienter i rättpsykiatrisk vård. Svar på för- frågningen har i varierande omfattning inkommit från tjugo rätts- psykiatriska enheter. Dessa enheter svarade för 545 av de 938 inne- liggande rättspsykiatriska patienterna vid den nämnda invente- ringen. Bland de stora rättspsykiatriska enheterna är det tre som inte har svarat. En av respondenterna framhöll att även om frågorna var intressanta ansåg man sig av resursmässiga skäl inte ha tid att besvara frågorna utan ansåg sig behöva prioritera patientverksam- heten. Det är på de övriga nitton svaren denna bilaga grundar sig. Valet av frågeområden speglade i huvudsak den inriktning och de områden som Psykiatrisamordningen i första hand ansåg sig ha skäl att fokusera på i den kommande rapporten. Respondenterna gavs också möjlighet att komplettera med ytterligare angelägna områden eller synpunkter som bör bli föremål för analys, kommentarer och eventuellt förslag i slutrapporten. Den nedanstående redovisningen följer förfrågningsunderlagets struktur. 1.För- och nackdelar med ett genomförande av förslag (SOU 2002:3) har lämnat förslag till omfattande för- ändringar av det straffrättsliga systemet för psykiskt störda gär- ningsmän. Förslagen innebär bl.a. borttagandet av fängelseförbudet, införande av någon form av otillräknelighetsbegrepp, införande av reaktionen samhällsskyddsåtgärd för vissa gärningsmän samt en ny verksamhetsform – slutet boende – för vissa personer med svåra psy- kiska funktionshinder. Så gott som samtliga som svarat på enkäten anser det vara bra om fängelseförbudet tas bort. Några uttrycker en oro för att en följd kan bli att patienterna inom rättspsykiatrin inte längre blir motiverade att fullfölja behandling då resultatet av denna inte kommer att ha någon avgörande betydelse för strafftidens längd. En kritisk synpunkt är också att de korta tider som de tillräkneliga kommer att spendera inom rättspsykiatrin inte ger möjlighet till en nödvändig brottsbearbetning. Förutsättningar för detta måste då finnas inom kriminalvården, men för de dömda som har korta strafftider kvarstår ändå problemet – de är sällan motiverade för vidare programverksamhet när de väl lämnat anstalten. Risken för en jojo-effekt, d.v.s. att patienter förs fram och tillbaka mellan kriminalvården och rättspsykiatrin påtalas från några håll. Några påpekar att den föreslagna förändringen förutsätter satsning på psykiatrisk kompetens inom kriminalvården när det gäller såväl läkare som sköterskor och kunskaper hos övrig personal. I annat fall är risken stor att det blir godtyckligt vem som får rättspsykiatrisk vård och inte . Med något undantag är de som kommenterat frågan om infö- rande av otillräknelighetsbegreppet för detta då det innebär att straffansvaret kopplas till tillräknelighet – att gärningen är begången med vett och vilja. Vidare framhålls angelägenheten av att den svenska lagstiftningen mer harmoniseras med den som gäller i flertalet andra länder. Flera efterlyser en striktare och klarare defi- nition av vilka som skulle omfattas av begreppet, som gör att grup- pen otillräkneliga inte blir för stor. Brottsbearbetning framhålls som ett nödvändigt inslag även för dem som förklarats otillräkne- liga. För dem som av samhällsskyddsskäl kommer att ges vård går detta att ordna, men det kan bli svårt för de övriga. Införande av reaktionen samhällsskyddsåtgärd mottages posi- tivt. En klar fördel ser man i att reaktionen även omfattar det tra- ditionella kriminalvårdsklientelet och inte enbart de allvarligt psy- kiskt störda som är fallet. Från något håll önskas en vidgning av kriterierna så att fler brottskategorier än de föreslagna skulle kunna omfattas av reaktionen. Den föreslagna verkställighetsformen slutet boende för vissa psykiskt funktionshindrade ses som en bra lösning av samtliga som kommenterat denna fråga. I regel anser man att verksamheten bör knytas till rättspsykiatrin, eller i vart fall vara en landstingsangelä- genhet, då flertalet av de aktuella personerna har betydande medi- cinska problem utöver sitt funktionshinder. En viktig del under verkställigheten bör vara att tillsammans med berörd kommun pla- nera för det framtida boendet för de intagna. förslag innebar att den vårdande rättspsyki- atrins uppdrag inte bara skulle omfatta vård enligt LRV utan även vård av psykiskt störda lagöverträdare inom kriminalvården och den slutna ungdomsvården. På vissa håll bedrivs även utslussningsverk- samhet av samtliga psykiskt störda från såväl kriminalvård som rätts- psykiatri inom ramen för rättspsykiatrins ansvar. Åtminstone interna- tionellt finns också tankar om rättspsykiatrin som en resurs för sprid- ning av kunskap om identifiering och omhändertagande av personer med utåtriktad aggressivitet till andra delar av vårdorganisationen. Många vidimerar att rättspsykiatrin har unika kunskaper om de specifika grupperna. Ingen, utom en (som anser att rättspsykiatrin bör förbehållas de allvarligt psykiskt störda), av de svarande mot- sätter sig att rättspsykiatrins ansvarsområde även skall omfatta vår- den av psykiskt störda i kriminalvården. Flera anför dock att det krävs mer resurser för att konsultationer och kliniskt arbete mot kriminalvårdintagna skall kunna genomföras. När det gäller rätts- psykiatrins insatser inom sluten ungdomsvård är meningarna mer delade. Rättspsykiatrin stöder redan nu utslussningen av de psykiskt sjuka från kriminalvården på vissa håll. Självklart vore det enligt flera bedömare bra om rättspsykiatrins specifika kunskaper kom- mer till användning även för denna klient/patientkategori. Man framhåller dock att lokala förutsättningar får styra i hur stor utsträckning det är möjligt och önskvärt, förutsättningarna kan bland annat se olika ut i storstad och på landsbygden. I finns ett väl utvecklat samarbete med en gemensam öppenvårds- mottagning för såväl kriminalvårdsdömda som patienter på permis- sion från rättspsykiatrin eller utskrivna därifrån. I finns PSL-team som stöder utslussningen för psykiskt störda såväl från rättspsykiatrin som kriminalvården. På de flesta håll förefaller dock inte rättspsykiatrin vara involverad i samband med frigivning från kriminalvården. I något fall anses en sådan ordning som regel vara olämplig då ansvaret efter frigivning bör skötas av den organi- sation som svarat för frigivningen och de som tidigare haft behand- lingskontakt. Några enheter framhåller att man följer den egna patienten så långt det behövs för att förhindra återinsjuknande och återfall i brott. En av enheterna framhåller att stödet behöver utformas indi- viduellt beroende på kunskap/kompetens/personliga förutsätt- ningar hos de personer som successivt skall ta över ansvar och praktisk tillsyn. Detta för att alla ska känna tillräcklig trygghet i utslussningen av såväl kriminalvårdens frigivna som de egna pati- enterna och att man förvissar sig om att den psykiskt störde inte faller mellan stolarna. Flera påpekar att aktörerna i kommunerna har olika vilja/kunskap och möjligheter när det gäller att ta hand om de psykiskt störda lagöverträdarna efter frigivning/utskrivning och att rättspsykiatrins stöd därför behöver få en individuell utformning. Ett antal projekt där rättspsykiatrin, kriminalvård och socialtjänst samarbetar på olika sätt pågår och behöver utvärderas efter hand. Någon anser också att det är en självklarhet att rättspsykiatrin sköter frivårdens klienter, särskilt i de fall där det finns föreskrifter om öppen psykiatrisk vård. På flera håll sköter rättspsykiatrin i sin öppenvårdsverksamhet den senare gruppen, medan detta av allt att döma i flertalet landsting är en fråga för allmänpsykiatrin. Flera verksamhetsföreträdare, särskilt vid de regionala enheterna, framhåller att rättspsykiatrin borde fungera som ett kunskapscent- rum i vid mening. Spridning av kunskap om identifiering och om- händertagande av personer med utåtriktad aggressivitet till andra delar av vårdorganisationen sker på vissa håll mer eller mindre spontant. I något fall ingår det i rättspsykiatrin uppdrag att vara en lärande organisation för allmänpsykiatrin när det gäller farlighet. Rättspsykiatrins roll vid missbruk Flertalet våldsbrott begås under inflytande av alkohol eller droger. Detta gäller även för psykiskt störda gärningsmän. En förutsättning för att minska risken för återfall i brott är en minskad alkohol- eller drogkonsumtion. En bred enighet inom forskningen råder om att psykiatrisk vård och missbruksvård måste ges i ett sammanhang för att vara verkningsfull. Enkätsvaren bekräftar att behovet av missbruksvård är bety- dande bland rättspsykiatrins patienter. Mellan av de intagna bedöms vara i behov av sådan vård bland de kliniker där konkreta uppgifter om detta lämnats. Alla tillfrågade anser att det är en nödvändighet att behandla missbruksproblematik parallellt med den rättspsykiatriska vården och att det så länge patienterna är inskrivna är rättspsykiatrins skyldighet att se till att patienterna får adekvat vård för sin miss- bruksproblematik. De flesta anser också att rättspsykiatrin bör fortsätta med missbruksvården även sedan patienten skrivits ut från enheten. I praktiken ser det dock mycket olika ut på den senare punkten att döma av svaren. Inom det rättspsykiatriska (sex av de större rättspsykiatriska enheterna) har en gemensam policy i miss- bruksfrågor tagits fram. Några kliniker har utarbetat särskilda pro- gram eller riktlinjer för hur missbruksfrågorna skall skötas. Miss- bruksgrupper förekommer på flera håll och några har anställt drogterapeuter, alternativt sjuksköterskor med erfarenhet av bero- endevård, som arbetar med dessa frågor. På vissa håll finns ett nära samarbete mellan den rättspsykiatriska enheten och beroendevår- den och med beroendeklinik. Drogfrihet som villkor under permission tillämpas överlag, men möjligheterna till återintagning om patienten inte följer villkoret saknas, vilket beklagas av några. En av enheterna knyter förhopp- ningar till att konceptet Öppen vård med särskilda föreskrifter kommer att medföra att det finns ett nytt åtgärdsinstrument bortom den punkt som markeras av utskrivning . Samverkan med frivilligorganisationer som arbetar med beroendefrågor, NA och AA, tas upp från ett par håll som väsentligt både inom den slutna vården och i samband med utslussning. Drogkontroller och medicinering med t.ex. Concerta och Antabus, anges av flera. Vid enheten i finns en särskild avdelning där en rutine- rad missbruksterapeut har lagt upp ett långt, strukturerat behandlingsprogram som alla patienter med missbruksproblematik skall gå igenom. Från denna klinik poängteras att en viktig aspekt på missbruksproblematiken är personalens egna förhållningssätt och attityder till droger och bruk/missbruk. Vi kan naturligtvis inte kräva drogfrihet hos våra anställda annat än på arbetstid, men vi kräver att man inte berättar att man skall göra, och allt man gjort. Något om omfattning m.m. av verksamheten Det finns inte någon enhetlig och samlad redovisning av verksamhe- ten inom rättspsykiatrin i landet, inte ens när det gäller sådana upp- gifter som antal intagna, vårdtider och återfall m.m. Det finns stort behov av en rikstäckande gemensam redovisning om rättspsykiatrin att döma av svaren. Samtliga säger sig vara för en sådan ordning. Någon beklagar att man inte på kliniken kan få ut uppgifter från belastningsregistret för uppföljning av återfall. Det erinras om att ett nationellt kvalitetsregister är under utformning. Några varnar dock för tolkningssvårigheter när olika enheter jämförs. Det är inte alltid som enkla uppgifter om kostnader och produktivitet säger något om hur effektiv behandlingen varit. Behandlingsansvaret för en patient skiftar mellan olika behandlare och enheter och det kan vara svårt att veta vad som hjälpt. Det krävs hög kompetens för att analysera uppgifterna på rätt sätt. En svårighet som anges av flera är att kunna mäta inne- hållet i vården. Utfallet i ett längre perspektiv är annan svårfångad variabel. Allt kan heller inte mätas och jämföras på ett enkelt sätt, t.ex. pedagogiskt förhållningssätt, samverkan, konferenser, kurs- verksamhet, utbildning. Några kliniker anger att man kontinuerligt mäter resultatet . är vanliga, liksom mätningar av patientens utveckling genom GAF. Vårdplaner med olika check- listor och bedömningsinstrument används på flera håll med upp- följningar, i regel var sjätte månad inför länsrättsförhandling. På något håll ligger dessa uppgifter till grund för egen forskning om vårdens effektivitet. En klinik använder balanserat styrkort med specifikt strategiska och konkreta mål, prioriterade aktiviteter och utformade nyckeltal för olika delar av verksamheten som vårdpla- nering, farlighetsbedömning, delaktighet, kontaktmannaskap m.m. En annan klinik använder ledningsinstrumentet (qualitet, utveckling, ledarskap). Där tillämpas också klinisk uppföljning av samtliga utskrivna patienter. Vilken är medel- och medianvårdtiden för dem som skrevs ut från enheten (inkl resp exkl avslutande långtidspermission)? Att vårdtiderna för enskilda patienter skiljer sig markant åt är väl känt. Dessa variationer återspeglas också i de skiftande medelvård- tider som anges av klinikerna för utskrivna patienter. Att bedöma vårdtiderna enbart utifrån klinikuppgifter är vanskligt då flytt- ningar av patienten mellan olika enheter är vanligt och antalet pati- enter från kriminalvården, med väsentligt kortare vårdtider än domstolsöverlämnade, varierar mellan olika kliniker. Antalet och andelen utskrivna skiljer sig också åt. Medan en av de större klinikerna i landet endast säger sig ha skrivit ut en enda patient under föregående år har en annan avslutat den rättspsykiat- riska vården för 19 patienter, vilket motsvarar av de LRV-dömda inom upptagningsområdet. Av de 19 utvisades tre och lika många hade avlidit. Uppföljande kontakter visar att resterande 13 patienter inte har återfallit i våldsbrott. Samverkan vid permission och hemgång Ett återkommande tema som tagits upp i alla utredningar är problem och brister i samordningen av olika insatser, t.ex. med psykiatrisk öppen vård och . Detta gäller inte minst i samband med att psykiskt störda lagöverträdare fri- ges och i samband med permissioner. Vad krävs såväl på strukturell nivå som på individnivå för att psykiskt störda lagöverträdare ska kunna återföras till ett så normalt liv som möjligt efter att ha vårdats inom rättspsykiatrin eller avtjänat ett fängelsestraff? De flesta patienter inom rättspsykiatrin har en komplex pro- blembild. De har ofta redan varit i konflikt med många av samhäl- lets funktioner och har dåliga relationer till socialtjänst, hyresvärdar och arbetsgivare. För en gynnsam utslussning är det nödvändigt med ett nära samarbete med för att få till stånd ett acceptabelt boende och dagliga aktiviteter. Det finns ett fåtal exempel där landsting och kommun samverkar på ett friktionsfritt sätt för dessa patienter. Ekonomiska skäl, okunskap och rädsla för rättspsykiatrins patienter anges som några orsaker till att samarbetet brister. Flera framhåller också att det överlag är svårt att få tag i bostäder och arbete inom många kommuner, särskilt till personer med olika former av psykiska störningar och att rättspsykiatrins patienter inte möts av det största engagemanget från omgivningens sida. Även om kommunen erbjuder bostad o övrig hjälp o stöd, bör den verksamhet som patienten/klienten lämnar ha mandat att ställa krav på det som kommunen erbjuder. Allt för ofta erbjuds dess- värre stöd och boende av allt för låg kvalitet, vilket gör att patien- ten raskt återkommer till institutionen och kommunen blir av med kostnaden. Ändå är situationen oftast bättre för rättspsykiatrins patienter än för de intagna från kriminalvården, vilka släpps ut direkt på gatan utan någon ordnad tillvaro framhålls från en av storstädernas kliniker. Tydligare skrivning av kommunernas ansvar under LRV-perio- den och av fördelningen av betalningsansvaret mellan kommun och landsting önskas från några håll. För att samarbetet kring utskriv- ning ska fungera väl krävs ett tidigt samarbete med kommunen och hemortspsykiatrin och kontinuerliga möten med dessa aktörer. För någon innebär detta månadsvisa möten, för andra terminsvisa. Några framhåller att sjukvården inte bara kan ställa krav på kom- munen utan måste även själv bidra till en positiv utskrivningssitua- tion, t.ex. genom successiv utslussning via behandlingshem, ut- slussningsboende med delat kostnadsansvar, bra rättspsykiatrisk öppen vård och PSL-team eller liknande. Primärvårdens närvaro och engagemang för utskrivna LRV-patienter efterlyses av flera. Den rättspsykiatriska undersökningsverksamheten bedrivs vid två avdelningar under och på entreprenad hos två sjukvårdshuvudmän (i och ). Diskussioner har förts om att ett närmande av undersökningsverksamheten och den rättspsykiat- riska vården behövs. råder enighet om att huvudansvaret för undersökningsverksamheten bör ligga på staten då detta är en del av rättskedjan. Ett närmande mellan undersökningsverksamhet och rättspsyki- atrisk vård är enligt många bedömare önskvärd. Problemet är att undersökarna får dålig feedback från vården och att det finns risk för att undersökarna isolerar sig från vården. En klinik framför att en mera fullständig och korrekt diagnostik skulle kunna göras om undersökningskompetensen parades med vårderfarenhet. En annan menar att för att kunna göra bra rättspsykiatriska bedömningar krävs det lång erfarenhet av psykiatrisk vård där man kan se hur dessa patienter reagerar och vilka möjligheter det finns att arbeta med olika patientkategorier. Undersökningarna skulle göras på större vårdenheter, gärna på entreprenad som i och , men med fortsatt ansvar för RMV när det gäller utbildning, kvalitetskontroll osv. En aspekt, som många tar upp, är att den läkare som undersöker kanske inte skall vårda den patient han/hon undersökt, men man påpekar också att detta är löst i o . Från Malmö-enheten framhålls det som utomordentligt positivt med det dubbla uppdraget att både utreda och vårda genom att kompetensen utvecklas och rekryte- ringsläget förbättras liksom forskningsmöjligheterna. Andra kliniker, liksom de båda statliga undersökningsenheterna, hävdar att undersökningsverksamheten även fortsättningsvis bör vara en statlig angelägenhet och inte bedrivas under respektive landsting. Vikten av likartade bedömningar över hela landet poäng- teras, liksom att undersökningsverksamheten kräver en viss volym för att kompetensen ska kunna upprätthållas. Vidare påpekas att rättspsykiatriska vården bara är en av flera avnämare och att lika många undersökta överförs till kriminalvården efter undersökning. Uppdraget att utreda och riskbedöma livstidsdömda är artfräm- mande för den vårdande rättspsykiatrin. Former för nationell samordning För att skapa förutsättningar för en mer likvärdig rättspsykiatri i olika delar av landet ansåg att statens ansvar för den rättspsykiatriska vården borde öka, dels genom ett ökat finansiellt ansvar, dels genom att ett nationellt samordningsorgan tillskapas. Det finns även andra former för styrning av verksamheten mot uppsatta mål, t ex genom aktiv tillsyn, lagstiftning, allmänna råd, annan kun- skapsöverföring och utbildning. Flertalet som kommenterat frågan anser att det behövs en bättre nationell samordning. Meningarna är dock delade hur denna sam- ordning skall bedrivas. Från något håll anförs att det rättspsykiatriska är ett embryo till sådan samverkan som givit goda erfaren- heter. I Fina Fisken ingår företrädare för de rättspsykiatriska regi- onklinikerna i , och samt Regionsjukhu- set , Regionenheten för rättspsykiatri vid Skönviks rätts- psykiatriska klinik () samt Rättspsykiatriska vårdsektionen i . Från något håll påpekas dock att länsklinikerna, som sköter allt fler rättspsykiatriska patienter, inte finns med i detta nätverk. Några anser att samordningen bör ligga under Kommuner och Landsting och värjer sig mot en myndighets- lösning. Andra menar att den nationella samordningen bör ligga på en statlig myndighet som bör hålla samman såväl utredning som vård och att staten bör ta ett finansiellt ansvar för verksamheten. anges av någon som en tänkbar samordnande myn- dighet men flera förordar . Kompetensutvecklande åtgärder som komplement till målstyr- ning framhålls från några som det viktigaste för den nationella samordningen. Anordnande av nationella och regionala samarbets- diskussioner ligger i linje med ett sådant önskemål. Andra bedö- mare lägger största vikten vid allmänna råd, uppföljning och utvär- dering. För detta fordras nationella register över verksamheten (se ovan). Även frågan om koordinering på nationell nivå av insatser som kräver subspecialisering för vissa små patientgrupper anges som ett väsentligt uppdrag för den nationella samordningsmyndig- heten. Om åtgärder för särskilt vårdkrävande Det finns ett litet antal rättspsykiatriska patienter som har extra stora svårigheter och kräver speciella och långvariga insatser. För vissa kan krävas insatser från både kommun och landsting resten av livet. Vi får ibland beskrivningar av att det är svårt att hitta bra lösningar för sär- skilt vårdkrävande och att det finns oklarheter om ansvar och om vad som är bra lösningar. Vilka förändringar skulle kunna förbättra för- utsättningarna för att ge dessa personer en god vård på ett kostnadsef- fektivt sätt? Flera av de kliniker som svarat på enkäten har erfarenhet av mycket svårskötta och vårdkrävande patienter eller patienter med extremt långa vårdtider.