sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — En undersökning av hur patienter behandlas i vårdkedjans alla led kan peka ut var diskriminering kan äga rum och hur den yttrar sig. Hur fördelas de vårdgivande resurserna mellan olika patienter? Vem småpratas det med och hur? Vem hälsas med ett leende? Vem frågar man om man behöver något att äta eller dricka? Vilka förbigås i kön eftersom deras namn är svårt att uttala? Vem får ta emot besök av familj och vänner? Dessa frågor ligger till grund för kända beskrivningar av möten med vården (van Dongen, 2004; , 2004a). I dessa beskrivningar har vårdtagarna känslan av att det hos vårdgivarna finns bakomliggande för- domar, som t.ex. att vissa invandrargrupper tycker om att ha många barn eller att de inte tycker om att få döttrar (, 2004b). Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom Detta beteende hos de professionella är dock svårt att fånga upp och förändra. Hur det än förhåller sig så skulle lagen mot diskriminering inom vården också behöva vara tillämpbar på den typ av diskriminering som diskuteras ovan. Och med tanke på diskrimineringens flerdi- mensionella natur, är det viktigt att reda ut vilken typ av mobiliser- ing som krävs i sjukvården som organisation för att göra det möj- ligt för enskilda yrkesutövare att i praktiken förändra sitt beteende. Och vilken typ av informations-, utbildnings- och rekryteringsstra- tegi har introducerats sedan lagen infördes? I detta sammanhang handlar denna artikel om att förstå hur det svenska sjukvårdssyste- met är organiserat, men också hur det har förändrats sedan lagen infördes. Metoder för datainsamling och analys Det empiriska materialet har hämtats från olika informanter inom sekundärkommunal verksamhet, t.ex. från läkare, sjuksköterskor och administratörer. För att göra detta har olika insamlingsmetoder och datakällor kombinerats (Barbour, 1998). Ett kort frågeformulär skickades ut till 61 skilda utförare och administratörer inom sjukhusvården och primärvården. Urvalet var strategiskt och omfattade hela i ett försök att få med alla regioner och landstingsområden. Trettioåtta formulär återsändes ifyllda. Frågorna gällde bl.a. vilka grupper som informerats om den nya lagen och hur, vilka procedurer som finns för rapportering av diskriminering, hur återkopplingen ser ut, och vilka förändringar som har gjorts i organisation och verksamhet. Tre fokusgruppdiskussioner har hållits med olika sjukhusadmi- nistratörer, speciellt utvalda från institutioner som uppgivit att de hade innovativa aktiviteter för att ta itu med diskriminering. En av fokusgruppdiskussionerna hölls med personer som var engagerad i s.k. culture-2-culture-training på i . En annan fokusgruppdiskussion hölls med personer med invandrarbakgrund anställda som hälsoinformatörer, för att ta reda på vad deras arbete bestod i och var i organisationshierarkin de ansåg sig höra hemma. Den tredje hölls med personer från , som valdes ut för sin beskrivning av sin mångfaldsverksamhet. Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom Cirka tjugo individuella intervjuer gjordes med skilda represen- tanter för vården liksom administratörer med speciellt ansvar för mångfaldsfrågor på regional nivå, men också på sjukhus och inom primärvården. Dessa intervjuer gjordes framför allt för att fördjupa kunskaperna om de frågeställningar som kommit fram i frågefor- mulären. Undersökningen hanterade också åtgärder med avsikt att för- ändra attityder och höja medvetandenivån kring diskriminering, genom att gå igenom och analysera olika slag av rapporter om utbildningskursprogram och utbildningserbjudanden samt hand- lingsprogram för jämställdhet, mångfald och etik. I detta avsnitt presenterar vi vårdgivarnas åsikter om lagen och de strategier som används, inklusive informationsspridning, utbild- ning och rekrytering av personal, särskilt mot bakgrund av hur man ska få sjukvårdssystemet att spegla det svenska samhällets mång- fald. Här diskuteras också vara några av de sammanhang i organi- sationen där det krävs mer eftertanke för att lagen mot etnisk diskriminering ska bli verksam. Vårdgivarnas beskrivningar och åsikter om lagen Såväl vid intervjuer som i enkätsvar framhölls gärna förhållandet att lagen inte innehåller några konkreta anvisningar. En personalchef vid ett sjukhus uttryckte under en fokusgruppdiskussion det så här: Den är inte uppbyggd som arbetsrätten, eller jämställdhetslagen, där lyfter man fram specifika områden. Lagen mot diskriminering är inte handlingsinriktad, man kunde kanske varit mer konkret. Det framhölls också att lagstiftningen med diskrimineringsinrikt- ning var omfattande redan när den här aktuella lagen trädde i kraft varför organisationen och informationsverksamheten redan fanns på plats. I många fall ansåg vårdgivarna inte heller att det fanns något egentligt behov för denna nya ramlag. Den existerande lagstiftningen täckte väl det behov som var nödvändigt om ett dis- krimineringsfall som föranledde särskilda åtgärder skulle inträffa. En ofta uttryckt åsikt i svaren var att den nya lagen inte i någon Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom avgörande mening skiljer sig från de lagar som redan gällde och att man därför inte såg det som angeläget att göra några större infor- mationsinsatser. Inte heller kunde lagen (åtminstone inte ännu) sägas ha haft någon inverkan på organisationsutformning eller föranlett några organisationsförändringar. Man förmodade ändå i en del svar att lagen med tiden kan komma att få större betydelse och då som stöd för arbetsgivarna vid beteenden hos medarbetarna som står i strid med lagen. Ett av många exempel på att man inte har uppfattat att lagen föranlett någon omorganisation eller några speciella åtgärder formulerades på följande sätt: Lagen har inte haft någon större inverkan på vårdens organisering då vi anser att vården redan före lagens tillkomst var organiserad enligt lagens intentioner. Vi följer Hälso- och sjukvårdslagen samt FN:s deklaration över mänskliga rättigheter och prioriterar utan hänsyn till kön, nationalitet, hudfärg, religion och vi ger sjukvård till alla flyk- tingar, även gömda. Att referera till Hälso- och sjukvårdslagen och till FN:s deklaration för mänskliga rättigheter kan (som det förstås är helt rele- vanta rättesnören för verksamheten) vara ett sätt att se på sin egen organisation som fri från ansvar till att ta nya initiativ. Ett annat exempel på ett sådant förhållningssätt gavs från primärvården: Det är människovärdesprincipen som övergripande princip tillsam- mans med läkares etiska regler och som gäller och tas till utgångspunkt i all verksamhet. Några rapporter eller särskilda projekt finns därför inte. En tolkning av finns därför inte måste bli att man i den här verksamheten känner sig lugn och trygg i sin förvissning om att allt går till på bästa sätt; det behövs, enligt uppgiftslämnarna, varken några uppföljningar eller några utvärderingar. Inte behövs det heller några projekt med syfte att åstadkomma förändringar i den ena eller andra riktningen. Spridning av information om lagen ut i organisationen Svaren rörande hur information når olika verksamheter inom vården visade på stor variation alltifrån att ingen information har givits till att det sker kontinuerlig information om lagar som rör Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom hälso- och sjukvården. Förutom att centrala landstingsfunktioner ses som ansvariga för kunskapsspridning om ny lagstiftning beskrivs ansvaret för att regelmässigt informera om nya föreskrifter och ändringar ligga hos chefen för respektive verksamhet. Konti- nuerlig information ska ges till medarbetarna – alltså läkare, sjuk- sköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, läkarsekretare och undersköterskor – om lagar som rör hälso- och sjukvården. Det kan t.ex. ske via ett internt kommunikationsnät men också genom att särskild information ges till cheferna som information om andra arbetsrättsliga lagar ges. Enligt de uppgifter vi fått är det ofta personalspecialisterna i som fungerar som stöd till verksamhetschefen eller till de verksamheter som sysslar med personalfrågor, exempelvis anställningsärenden. I några fall rapporteras det om planer på infor- mationsinsatser inom vissa verksamheter. Dessa hade dock, när vi ställde frågan, ännu inte genomförts på ett systematiskt sätt i hela organisationen. Någon närmare förklaring till vad som avsågs med vissa verksamheter gavs inte. Däremot fann vi, när vi frågade om särskilda aktiviteter, flera fall av riktade utbildningar till personal i invandrartäta områden. Om utbildningar med avsikt att höja kun- skap och medvetenhet om diskrimineringsuttryck enbart ska ges till viss personal i vissa områden är förstås en annan fråga som bör redas ut. Problemet kan på detta sätt mycket väl städas undan, utan att det löser problemet i stort. Vår åsikt är nämligen att denna typ av problematik är generell för hela samhället. Kunskapsspridning, attitydpåverkan och medvetandegörande bör därför beröra alla anställda inom sekundär- och primärkommunal verksamhet utan åtskillnad vare sig rörande personalkategori eller beträffande arbetsplatsens placering sedd med hänseende till befolkningssam- mansättning. Information om lagen, och vad den genererar för skyldigheter, bör gärna lämnas direkt till chefer i linjeorganisationen och till per- sonalsekreterare som får ta del av lagtexten i samband med uppda- tering av lag- och avtalspärmar. Om den successiva uppdateringen av lag- och avtalspärmar kan leda till att personalen faktiskt tar till sig nyheter, känner sig informerad och kan omsätta lagtexten i sociala och praktiska handlingar, är en stor forskningsfråga som vi utifrån den här kartläggningen inte kan ge svar på. En fråga vi kan ställa oss här är om den lokala verksamhet som primärvården verkar inom skapar motsvarande förutsättningar för informationssprid- ning och fortbildning som de som finns på sjukhusen. Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom finns det dels personalavdelningar och tydligt delegerat ansvar för olika enhetschefer, dels större möjligheter till uppföljning och kon- troll. Vi kan anta att det finns en betydande skillnad i möjligheten att lämna och få information, och i kurs- och utbildningsutbud, både mellan sjukhusen sinsemellan, och mellan sjukhusen och andra vårdinstitutioner. Ganska uppseendeväckande är det svar som en primärvårdsdirek- tör ger på frågan om information om lagen har getts: Känner inte till någon information. Detta svar kan delvis illustrera en allmän iakttagelse av data i enkäten, nämligen den synbara skillnaden mellan sjukhusen och primärvården (PVC). De sjukhus som har svarat på enkäten verkar vara mer medvetna om lagens existens än primärvården. Det kan röra sig om ett organisationsproblem som kan kräva vidare utredning, men skillnaderna kan ha betydelse just för problemställningarna i denna artikel – särskilt med tanke på att primärvården är den plats där personer med invandrarbakgrund först möter den svenska sjukvården. En fråga i enkäten gällde om det inom respektive organisation finns något system för anti-diskrimineringsarbete, för rapportering av diskriminering eller för återkoppling på detta. Ett samlat intryck av svaren är att återkopplingsverksamheten inte är prioriterad. Inom ledningen, såväl på sjukhus som inom primärvården, förlitar man sig på att sådan verksamhet sköts i enlighet med den reguljära beslutsgången, till exempel genom uppföljning av verksamhets- planer på övergripande nivå och på verksamhetsområdesnivå. Ett annat vanligt förekommande svar är att hänvisa till ett datorbaserat avvikelsehanteringssystem som finns inom all landstingsstyrd vård- verksamhet, där både personal- och patientrelaterade ärenden kan rapporteras in (enligt SOSFS 1996:24. Vi fick dock vare sig i enkäterna eller vid intervjuerna några exempel på rapporterade ärenden. Man nämner också patientnämnden, medarbetarsamtal och partsammansatta grupper för återkoppling och rapportering. Ett annat exempel som nämns är att när en ny handlingsplan ska utarbetas, så kommer den att innehålla särskilda åtgärder för att förhindra diskriminering. Sammantaget är det få uppgifter från sjukhusen och primärvården som handlar om att det görs uppfölj- ningar eller utvärderingar med syfte att avslöja diskriminering i vården. Det blev tydligt att landstingen centralt ges en betydelsefull roll då vi ställer frågor om åtgärder för att motverka diskriminering. Primärvårds- och sjukhusansvariga, dvs. cheferna inom dessa verk- Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom samheter, ser , såsom varande huvudman för primär- och sjukhusvård, som ytterst ansvariga för information och hand- lingsberedskap i frågor rörande såväl (ny) lagstiftning i allmänhet som den lagstiftning som är särskilt knuten till diskriminerings-, mångfalds- och integrationsfrågor. personal har till uppgift att bevaka utvecklingen inom all, för verksamheten, rele- vant lagstiftning. De har även till uppgift att övervaka att kun- skaper om lagar sprids och att policy och riktlinjer efterlevs. Att väva in åtgärder mot etnisk diskriminering i etik- och jämställdhetsarbetet Ett starkt intryck är att frågor gällande arbete med information, eventuella aktiviteter och organisationsförändringar med anledning av den nya lagen ofta besvaras och omtolkas till att handla om etik i vården och om jämställdhet. Man refererar då gärna till Hälso- och sjukvårdslagen som är det främsta styrdokumentet för all sjukvård. I § 2 fastställs det där att Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Både i enkätsvar och i intervjusvar fick vi ofta svar som kan sägas referera till denna norm eller paragraf. Av svaren att döma menar man tydligen att etikfrågor inte kan särskiljas från frågor om diskriminering och tvärtom. Men de skäl som angavs handlade också om att man på grund av tidsbrist inte hade möjlighet att behandla information om den nya lagen mot etnisk diskriminering särskilt. Därmed hade vårdgivarna å ena sidan inte möjlighet att vidta särskilda åtgärder till följd av lagen. Å andra sidan menade de att diskrimineringsfrågorna beaktades väl och, som man gärna uttryckte det, vävdes in i andra etablerade former, såsom jämställdhetsplaner och programskrifter rörande etiska över- väganden i vården. En av de vårdgivare som arbetade på sjukhus sa bl.a. följande vid intervjun: så vi har ju varit då samlat i ett dokument. Det finns ju ett krav att man ska ha en plan när det gäller jämställdheten, det finns ju inte samma krav när det gäller .lag så för att kunna arbeta aktivt med så tror jag att man måste ha någon form av plan. Och har vi valt att väva samman detta, helt enkelt därför att verksamheterna tycker att det är enklare att hantera Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom En annan tog upp tidsbrist som en förklaring: det finns ju väldigt mycket i verksamheterna och man kan bli väldigt trött i verksamheterna av att svara på alla frågor, och därför väver vi in detta i årsredovisningen som en fråga bland alla andra så kommer ett nytt papper och det kommer ett nytt papper och så vi väver in det i vår många andra Frågan vi vill ställa här är om detta är tecken på att de åtgärder som görs för att förhindra och förebygga etnisk diskriminering inte ges den tyngd som man enligt vår mening borde kunna förvänta sig? Eller är detta en fråga om bristande samordning? En slutsats vi har dragit, efter genomgång av intervju- och enkät- material samt olika slags rapporter, är att det liksom då vi tittade på informations- och organisationsfrågorna finns få exempel på att just diskrimineringsfrågan tas upp i kurs- och utbildningsmaterial. Det är istället erbjudanden med anknytning till jämställdhetsarbete och etik- och mångfaldsfrågor som dominerar. Inte heller målas det särskilt ofta upp någon bild där det förekommer eller finns risk för diskriminering. Även om medvetandenivån successivt har höjts, enligt vad flera informanter påpekat, så tycks det ännu inte ha tagit sig in i program, kurser och måldokument av olika slag. Inte heller finner vi där exempel på något behov av att reflektera över majori- tetens värderingar. Svaren på frågan om informationsspridning ger ingen samman- hållen bild av hur detta hanteras. Man förlitar sig i stor utsträckning på att information initieras från central nivå. I nästa steg, sprid- ningen av information inom enheterna, ses stora variationer. Sjuk- husen har, inte oväntat, en klar organisation för hur informations- verksamheten ska se ut, med successivt delegerat ansvar till respek- tive enhetschefer. Gällande aktiviteter som startats särskilt med anledning av just lagen om förbud mot diskriminering har vi fått fram få exempel på. Istället är det de gällande lagarna med inriktning mot diskriminering och skyldigheterna för arbets- platserna att ha såväl jämställdhetsplan som mångfaldsplan som verkar vara det som starkast styr förekomsten av speciella projekt med avsikt att motverka och förebygga diskriminering. Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom Vi har inte funnit att lagen har gett några anledningar till omor- ganisation av verksamheter. Vi har emellertid tagit del av många erbjudanden av olika slag, såsom kurser, workshops, föreläsnings- serier osv., alla med syfte att motverka diskriminering. Även om verksamheten kring lagar mot diskriminering således är tämligen omfattande döljer det sig ett stort problem i alla erbjudanden om kurser, seminarier, föreläsningar av olika slag. Problemet ligger just i erbjudandeformen. Erbjudanden bygger på frivillighet. Om erbju- dandeformen ersattes av obligatoriska fortbildningsinsatser, och då inte bara för nyanställda, skulle medvetenheten om risker för diskriminering öka, liksom möjligheterna att identifiera och rap- portera inträffade händelser. Erbjudandeformen ursäktas och för- ofta med att man har resurs- och tidsbrist. Det svaga intres- set för att delta i t.ex. kursen culture-2-culture som erbjuds vid i kan mycket väl vara ett uttryck för tidsbrist, som i sin tur kan relateras till såväl organisatoriska som ekonomiska villkor. I verksamhetsberättelsen från (2003) rapporterades det att utbildningen culture-2-culture hade få deltagare och det var svårt att övertala personalen att delta i den här typen av möten. Trots de rådande omständigheterna inom vården, dvs. ekono- misk resursbrist som gärna tar sig uttryck som tidsbrist, måste vi ändå fråga oss: Hur ska hälso- och sjukvården kunna mobilisera intresse bland personalen för att delta i utbildnings- och fortbild- ningsaktiviteter rörande diskriminering? Är det så att intresset finns men får stå tillbaka på grund av rådande omständigheter? Hur ser då ansvaret ut för att lagen mot diskriminering faktiskt ska kunna nå alla anställda och påverka attityder och praktiker? , , rapporterade att av landets primärvårdsmottagningar var underbeman- nade med avseende på allmänläkare. Läkarutbildningen i landet har haft svårigheter med rekrytering till vissa specialistutbildningar. Främst gäller det utbildningar till allmän- specialist och psykiatri. I en undersökning inom primärvården i Västra Götalands- regionen (Furåker, 2003; , 2004) framkom det att speciellt vårdcentraler i segregerade bostadsområden, s.k. invand- rartäta områden, kännetecknades av låg läkarbemanning. Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom vju vid en vårdcentral i ett s.k. invandrartätt område uttrycktes pro- blematiken på följande sätt av en läkare (, 2004): Läkarbristen är mycket svår // Bemanningen och rekryterings- svårigheter är det största problemet. Sedan är det också psykiatrins problem som rinner över på oss. Vi har så svårt att kunna remittera patienter till psykiatrin. Dom har samma problem – svårt att rekrytera. Läkarbrist inom framför allt primärvården och psykiatrin, liksom brist på sjuksköterskor och svårigheter med att rekrytera inom landets gränser, har pockat på åtgärder. Utlandsrekrytering som ett sätt att lösa arbetskraftsproblem hade tidigare använts. blev aktiv utlandsrekrytering från länder i södra ett framgångsrikt sätt att lösa arbetskraftsbehovet. Utlandsrekrytering som en möjlighet att lösa den akuta perso- nalbristen var således ingen ny tanke. har man också i vissa landsting bedrivit omfattande rekrytering utomlands av läkare och sjuksköterskor. Rekrytering har skett ifrån t.ex. och , liksom från de forna öststatsländerna. Inom gränser fanns och finns det emellertid professio- nellt sjukvårdsutbildade personer som är invandrare. Att veta hur många de sjukvårdsutbildade är och var i landet de befinner sig, vilken utbildning (t.ex. specialistutbildning) de har, hur länge de har befunnit sig i landet, vilken sysselsättningsstatus de har osv. kräver samlad information. Vi kunde efterhand som vår informa- tions- och datainsamling fortskred konstatera bristande sam- ordning mellan olika myndigheter när det gäller sådan information som är nödvändig för aktiv rekrytering. För att få en bild av samarbetet mellan olika myndigheter kon- taktade vi , , , , , , (och jämställdhet) och (Per- sonalstrategiska avsnitten). Vi fick upplysningar om att ansträng- ningar och utvecklingsarbete för kartläggning och utökat sam- arbete pågår. Däremot fick vi inga uppgifter om att invandrare eller arbetssökandes utbildning i legitimationsyrkena läkare och sjuk- sköterskor finns samlade och åtkomliga hos myndigheter där rekryterings- och arbetsförmedlingsärenden hanteras. Eftersom det saknas kunskap om vilka resurser det finns hos sjukvårdsutbildade personer med invandrarbakgrund, tycks det därför som att den Är lagen tillräcklig som reformteknologi mot diskriminering inom enklaste lösningen vid läkare- och sjuksköterskebrist har blivit att rekrytera utanför landets gränser, men inom EU-området. Gällande integrationspolitikens effektivitet konstaterar och medarbetare (2002) att institutionella och administrativa åtgärder misslyckas och anför bl.a. utbildning för vårdutbildade personer med invandrarbakgrund. Den orimligt långa tid det tar för framför allt läkare, men även sjuksköterskor, från tredje land att få legitimation argumentera m.fl. (2002) kan ses som exempel på ett sådant misslyckande och ett uttryck för strukturell diskrimi- nering. och uppmärksam- made att det finns läkare inom landet, dock utan att ha den nödvändiga svenska legitimationen. Vetskapen om att det kan ta orimligt att uppfylla kraven för legitimation var en drivkraft i arbetet. De båda organisationerna startade tillsammans en arbetsgrupp för att utreda vad man kunde göra för att underlätta för invandrade läkare att uppnå svensk behörighet, få anställning och integreras i den svenska hälso- och sjukvårdsorgani- sationen. I målbeskrivningen angavs det att de verkade för att läkare med utländsk bakgrund snabbare skulle få sin utbildning kompletterad och därigenom underlätta för dem att som läkare komma in på den svenska arbetsmarknaden. Vidare anser de att svensk sjukvård har ett stort behov av fler duktiga läkare och då inte minst läkare med utbildning från andra länder. Detta för att öka den etniska mångfalden men också för att ge svensk sjukvård kraft att utvecklas. Ett handlingsprogram med titeln läkare – en resurs i svensk sjukvård (2002) publicerades också. Man anser där att invandrade läkare snabbare måste integreras i den svenska sjuk- vården och finner det orimligt att personer med läkarutbildning fastnar i kompletterande utbildningar som kan ta upp till . Man efterlyser en förbättrad samverkan mellan kommunen, arbets- förmedlingen och . Detta anser man är en första förutsättning för att invandrade läkare snabbare ska kunna lotsas till svensk legitimation och för att samhällets ekonomiska resurser ska kunna utnyttjas på ett effektivt sätt.