sou · GUB327 · 2007-01-01 00:00:00 — av Utredningen om ett nytt tandvårdstöd för vuxna SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Genom regeringsbeslut bemyndigades stats- rådet att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. förordnades undertecknad, general- direktören för , , som särskild utredare. Som huvudsekreterare förordnades kanslirådet vid . Som utred- ningssekreterare förordnades försäkrings- ansvarige , , ekonomen , , stabsjuristen , och ekonomen , LO samt ekonomen , . förordnades som sakkunniga departe- mentssekreteraren , , rättssakkunniga , , departements- sekreteraren , och departe- mentssekreteraren , . Som experter förordnades övertandläkaren , , övertandläkaren , och utvecklingschefen , Folk- tandvården i län samt universitets- lektorn , . Utredningen har även knutit till sig en referensgrupp bestående av företrädare för vårdgivare och yrkesgrupper. Utredningens assistent är . Jag överlämnar härmed delbetänkandet Stöd till hälsobefrämjande tandvård (SOU 2006:27). Jag ansvarar ensam för utredningens för- slag och andra ställningstaganden. De sakkunniga och experterna har medverkat med sina kunskaper inom respektive område, lämnat viktigt underlag och givit värdefulla synpunkter under utrednings- arbetets gång. Utredningsarbetet avseende delbetänkandet är härmed slutfört. Begrepp och definitioner .................................................... Det allmänna tandvårdsstödets framväxt ............................... 2.2.2 Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och Det statliga tandvårdsstödet ........................................ Tandvård inom EU....................................................... Tandvårdens totala kostnader ................................................. Tandvårdskonsumtion och tandhälsa ............................ 3.1.2 Hur många besöker tandvården ? 3.1.3 Avtagande besökstrend till tandvården ....................... 3.1.4 Ekonomiska skäl för att inte besöka tandvården ........ 3.1.5 Hur många besöker tandvården i förebyggande Tandhälsa bland vuxna ............................................................. Barn- och ungdomstandvården ............................................... Tillgång till yrkesutövare ......................................................... Marknaden för tandvård .............................................. Prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden .............................. Analys av prisutvecklingen ...................................................... Orsakerna till prisökningen.......................................... Ojämnt fördelad information....................................... Ett nytt tandvårdsstöd ................................................. Mål och principer ..................................................................... Stöd till hälsobefrämjande tandvård........................................ Förslag till utformning av grundstödet .................................. Innehållet i tandhälsobesöket ...................................... 5.3.3 Utformning av den statliga subventionen................... Prissättningen av tandhälsobesöket............................. Åtgärder för att utveckla tandvårdsmarknaden ..................... 5.4.1 Bättre underlag för prisjämförelser ............................. Rådgivningsbyrå för patienter ..................................... 5.4.4 Uppgifter i samband med behandling ......................... 5.5.2 Uppföljning och utvärdering av ett nytt Priset för ett tandhälsobesök .................................................. 6.2.1 Folktandvårdens priser är utgångspunkten................. Hur många kommer att genomföra ett tandhälsobesök?...... Konsekvensanalys och fortsatt arbete ......................... Konsekvenser för administration och kontroll.................... Utredningens fortsatta arbete ............................................... Kommittédirektiv (Dir. 2005:136) ............................ Forskningsgruppen för Samhälls- och informations SCB:s undersökning om folkets levnadsförhållanden Med tandvårdsstöd menar utredningen i detta delbetänkande det tandvårdsstöd som staten och landstingen ansvarar för. När beskrivningen gäller den del av tandvårdsstödet som administreras av används begreppet det statliga tandvårds- stödet. Utredningen använder begreppet vårdgivare i betydelsen fysisk eller juridisk person som yrkesmässigt bedriver tandvård. De personer som konsumerar tandvård kallas i detta betänkande för patienter. I detta betänkande används begreppet vårdgivarens pris i bety- delsen det pris som vårdgivaren tar för att utföra en behandling. Detta kan betalas av patienten och/eller det offentliga. När utredningen använder begreppet patientens pris är det i betydelsen det pris som patienten betalar, dvs. vårdgivarens pris med avdrag för ersättningen från det statliga tandvårdsstödet. Med tandvårdsersättning menas ersättning från det statliga tand- vårdsstödet. Utredningen använder i detta betänkande begreppet tandhälsa synonymt med begreppen oral hälsa och munhälsa. Med begreppet revisionsintervall avser utredningen tidsperioden mellan två tandvårdsbesök som omfattar undersökning. Abonnemangstandvård erbjuds av en del vårdgivare och innebär att ett avtal tecknas mellan vårdgivare och patient. Detta innebär att patienten får tandvård till ett fast pris, ofta angivet som ett pris . Priset varierar för olika patienter och grundar sig på det tandvårdsbehov som vårdgivaren bedömer att den enskilde patienten har (riskbedömning). Begreppet behandlingsomgång används i samband med prote- tiska åtgärder och tandreglering. En behandlingsomgång omfattar vård som planerats vid samma tillfälle och eventuellt ytterligare behov som uppkommit . högst 12 månader. Tidsgränsen gäller inte om behandlingen endast omfattar tandreglering. I betänkandet används begreppen åtgärd nr 11, 12, 24, 97 och 98. Dessa är hämtade från bilagan till förordningen om tandvårdstaxa samt bilagan till RFV:s föreskrift 1998:35. I åtgärd 11 ingår samt- liga moment som är nödvändiga för undersökning och diagnostik utifrån varje enskild patients förutsättningar samt nödvändigt antal röntgenbilder, dock inte helstatus eller panoramaröntgen. I åtgärden ingår även förebyggande åtgärder av ringa omfattning. I åtgärd 12 ingår samma moment som i åtgärd 11 men inom tand- hygienistens kompetensområde. Åtgärd 24 är förebyggande vård av mindre omfattning. Åtgärd 97 är abonnemang på bastandvård för vuxna under och åtgärd 98 är abonnemang på bastandvård för vuxna från . Åtgärderna ligger till grund för Försäkrings- kassans beräkning av tandvårdsersättning. Med begreppet behandlingspaket menas en sammansättning av åtgärder för att beskriva vanligt förekommande behandlingssitua- tioner i dagens tandvård, t.ex. undersökning och viss förebyggande vård. Anamnes – patientens beskrivning av sin sjukdom och hur den upp- stod. Approximalyta – den yta på tandkronan som är vänd mot tanden framför eller bakom i tandbågen. Avtagbar protetik – tandproteser som patienten själv kan ta ur munnen och sätta tillbaka. Bastandvård – grundläggande undersökning, enklare före- byggande och reparativ behandling av befintliga tänder. Bro – fast sittande protetisk konstruktion som enbart belastar patientens egna tänder alternativt implantat. Enstegsbehandling – behandling som endast kräver en operation vid implantatbehandling. Fyllning – lagning av hål i en tand, oftast med plastiskt material. Helprotes – avtagbar protes, löständer, som ersätter tänderna i en Implantat – skruvar av titan som opereras in i käkbenet och som nya konstgjorda tänder fästs vid. Karies – tandröta, hål i tänderna. Konserverande behandling – behandling med fyllning och klinik- framställd kompositkrona. Krona – konstgjord ersättning av tand där stor del av tanden gått förlorad. Oral kirurgi – kirurgi i munhålan i samband med bastandvård t.ex. tanduttagning och kirurgisk behandling av tandlossnings- sjukdomar. Parodontit – inflammation i tandens upphängningsapparat, s.k. tandlossningssjukdom. Plack – den mjuka beläggning, som samlas på tänderna vid bristande munhygien och som är en av anledningarna till både tandlossning och karies. Premolar – främre kindtand, tand nummer 4 och 5, räknat från mitten av tandraden. Pulpa – mjukvävnad som ligger centralt i tanden och består av blodkärl och nerver. Reparativ tandvård – ersättning av skadade tandytor med plastisk fyllning eller kronterapi. Tandsten – förkalkat plack, fäster så hårt vid tanden och/eller i tandköttsfickan att endast tandvårdspersonal kan avlägsna den. Tvåstegsbehandling – behandling som kräver en andra operation efter inläkningstiden vid implantatbehandling. Det statliga tandvårdsstödet bör få en mer hälsobefrämjande inriktning, där förebyggande tandvård prioriteras. Utredningens förslag till s.k. grundstöd skall göra det möjligt för alla att få regel- bundna undersökningar och viss förebyggande vård utan hinder av kostnaden. Stödet skall vara generellt och ge möjlighet till före- byggande tandvård ungefär till ett pris för patienten av , vilket innebär en subvention om . Syftet är att patienterna skall bli motiverade att bibehålla och ut- veckla en god tandhälsa. På så sätt skall behovet av reparativ tand- vård och protetik minimeras. Enligt utredningens beräkningar besöker endast av den vuxna befolkningen regelbundet tandvården i förebyggande syfte. Besökstrenden till tandvården är dessutom minskande. Många avstår från tandvårdsbesök av ekonomiska skäl. Detta är oroande eftersom den förebyggande tandvården är viktig för alla. Regelbundna besök och god egenvård minimerar tand- vårdsbehoven och minskar därmed tandvårdskostnaderna både för individen och det offentliga. Alla behöver inte gå till tandvården lika ofta, men alla behöver gå regelbundet. De förebyggande insatserna är särskilt viktiga bland unga vuxna. För dessa har den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården betytt mycket. Unga vuxna (den s.k. fluorgenerationen) har generellt sett en god tandhälsa och kan därför uppfatta sig ha ett litet tandvårds- behov. Regelbunden förebyggande tandvård är dock viktig för att denna generation inte skall riskera att förlora sin goda tand- hälsa. Den negativa trenden i besöksfrekvensen bland unga vuxna är därför särskilt oroande. Effekten av grundstödet beräknas bli att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården för före- byggande insatser ökar, från dagens till cirka Ökningen omfattar cirka 1,7 miljoner personer, varav cirka 0,5 miljoner är sådana som inte alls besöker tandvården och cirka 1,2 miljoner sådana som endast besöker tandvården för annan tandvård än förebyggande, t.ex. akuttandvård. Ökningen bedöms ske till allra största del i åldersgruppen 20–. Utredningen föreslår att åtgärden inom grundstödet benämns tandhälsobesök och definieras enligt utredningens fempunktslista. Utredningen anser att tandhygienisterna bör få en mer fram- trädande roll när det gäller undersökningar och före- byggande tandvård bland vuxna. Den förstärkta subventionen i grundstödet kommer även att komma abonnemangstandvården till del. Förslagets utformning kommer enligt utredningens bedömning att utgöra en god grund för en fortsatt utveckling av abonnemangstandvården. Utredningen föreslår ett fast subventionsbelopp som medför att patientens pris för tandhälsobesöket blir om man besöker tandvården . För att patientens pris skall upprätthållas på den angivna nivån lämnar utredningen två alterna- tiva förslag. Alternativ 1 innebär att den fria prissättningen bibe- hålls, vilket förutsätter att åtgärder för att förbättra konkurrensen genomförs. Alternativ 2 innebär att villkoret för att vårdgivaren skall få ersättning från det statliga tandvårdsstödet är att vård- givaren följer ett reglerat pris. Utredningen anser att alternativ 1 är att föredra. Utredningen föreslår ett antal åtgärder för att förbättra konkur- rensen och göra patienterna mer aktiva och medvetna. Åtgärderna är principförslag som skall detaljutformas i det fortsatta arbetet. Förslagen omfattar bl.a. bättre prisjämförelsetjänster på internet, informationskampanj riktad till allmänheten och ökat bransch- ansvar för konsumentrådgivning. Utredningens kostnadsberäkningar av grundstödet uppgår till en årlig statlig bruttokostnad på på dagens nivå och vid beräknad ökning. Målgruppen för grundstödet uppgår till cirka 6,7 miljoner personer. Utredningens uppdrag är att föreslå ett nytt tandvårdsstöd som dels uppmuntrar till förebyggande åtgärder för att uppnå och bevara en god tandhälsa (grundstöd), dels möjliggör, till en rimli- gare kostnad för patienten , reparativ tandvård och protetik (skydd mot höga kostnader). Utredningen skall även överväga behovet av skydd mot extremt höga kostnader och se över reglerna om återkrav vid omgörning av protetik. I detta betänkande lämnas förslag till övergripande utformning av grundstödet, inklusive kostnadsberäkning. lämnas fullständigt förslag till grundstöd, inklusive författnings- ändringar, samt förslag till övergripande utformning av hela det nya tandvårdsstödet. lämnas fullständigt förslag till nytt tandvårdsstöd, inklusive författningsändringar. genomfördes en tandvårdsreform som innebar att en allmän tandvårdsförsäkring infördes med syftet att göra tandvården ekonomiskt tillgänglig för alla medborgare. Försäkringen om- fattade alla typer av behandlingar och subventionen omfattade alla åtgärder. Arvodet för de angivna åtgärderna reglerades av en statligt angiven tandvårdstaxa. Vidare byggdes folktandvården ut och landstingen fick ett lagfäst ansvar för barn- och ungdomstandvård samt specialisttandvård. var tandvårds- stödet föremål för ett flertal utredningar och förslag. till- sattes en utredning som skulle se över möjligheterna att ge tand- vårdsförsäkringen en mer hälsoinriktad utformning och ett bättre ekonomiskt stöd till vuxna med särskilda tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. Utredningen föreslog att den statliga regleringen av tandvårdstaxan skulle avskaffas och ersättas med system med försäkringsersättning i form av fasta krontals- belopp för respektive åtgärd. Den senaste utredningen inom tand- vårdsområdet var utredningen 2000, som hade i uppdrag att göra en samlad utvärdering av tandvårdsstödet. Utred- ningens förslag låg bl.a. till grund för införandet av högkostnads- skyddet för äldre, den s.k. 65+ reformen. Det statliga tandvårdsstödet är inriktat på att ge alla vuxna ett ekonomiskt stöd för bastandvård. Det finns även ett visst stöd för I det statliga tandvårdsstödet finns även ett sär- skilt stöd för personer som har ett ökat tandvårdsbehov på grund av sjukdom eller funktionshinder. För personer som är finns ett särskilt högkostnadsskydd, som innebär att hela kostnaden för protetiska åtgärder överstigande karensbeloppet på ersätts, exklusive vissa kostnader för material m.m. Landstingen ansvarar för tandvårdsstöd till vissa grupper, bl.a. personer som behöver tandvård som ett led i sjukdomsbehandling. Landstingen ansvarar också för den avgiftsfria barn- och ung- domstandvården. I landstingens ansvar ingår att erbjuda upp- sökande vård till äldre och funktionshindrade personer, som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller får hem- sjukvård. svarar för tillsyn och normering av tandvårds- området. administrerar tandvårdsersättningen, vilket innebär att myndigheten utreder, beslutar, betalar ut och kontrollerar ersättningar inom det statliga tandvårdsstödet. Försäk- ringskassan har vidare ett visst informationsansvar gentemot med- borgarna. och har en viss roll inom tandvårdsområdet och har bland annat, utifrån sina respektive uppdrag, genomfört granskningar och lämnat förslag inom delar av tandvårdsområdet. Det finns ingen heltäckande statistik över tandvårdskonsumtionen bland den vuxna befolkningen. Utredningen har använt statistik från , som ger underlag angående tandvårds- konsumtionen på individnivå för av den tandvård som ersätts från det statliga tandvårdsstödet. Vidare har utred- ningen använt underlag från folktandvården i flera landsting. Det finns vissa uppgifter om tandvårdskonsumtionen i olika enkätundersökningar. Av uppgifter från nationella folkhälsoenkät drar utredningen slutsatsen att av den vuxna befolkningen besöker tandvården . Den andel av befolkningen som besöker tandvården i förebyggande syfte är dock lägre. Baserat på statistiskt underlag från och uppgifter från folktandvården i några landsting drar utredningen slutsatsen att av den vuxna befolkningen besöker tandvården i förebyggande syfte . En annan stor enkätundersökning som beskriver tandvårds- konsumtionen är SCB:s undersökning om folkets levnadsför- hållanden (). ULF-undersökningarna redovisar uppgifter om tandvårdsbesöken med start . Resultaten visar att besöksfrekvensen minskat . Bland åldersgruppen 20–är besöksfrekvensen klart lägre än genomsnittet och minskande. Detta är oroande, eftersom en sådan utveckling riskerar att investeringarna i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården inte tillvaratas på bästa sätt. Enligt den natio- nella folkhälsoenkäten uppger av den vuxna befolk- ningen att de avstår från att besöka tandvården, trots att de anser sig ha behov av tandvård. Huvuddelen av dessa uppger ekonomiska skäl som orsak till att inte besöka tandvården. Andelen som upp- lever sig haft behov men som inte sökt tandvård är särskilt stor för personer . Det är också denna grupp vars besöksfrekvens minskat mest. Tandhälsa är ett komplext helhetsbegrepp som omfattar både individens egen bedömning av hälsotillståndet i munnen och professionens bedömning. Det finns ingen konsensus om vilka mått eller index som är lämpliga för att följa och beskriva tand- hälsan bland vuxna. Det finns heller ingen samlad epidemiologisk information på riksnivå. Av det underlag som finns kan konstateras att tandhälsan, mätt som avsaknad av egna tänder (tandlöshet), har förbättrats . Tandvårdsbehovet skiljer sig åt mellan olika generationer. Yngre generationer, som växt upp med tillgång till fluorpreparat, har generellt färre lagade tänder och därmed en bättre tandhälsa. Vårdgivarnas priser på tandvård ökade kraftigt efter att prissätt- ningen släpptes fri 1999. Prisökningstakten har dock minskat be- tydligt . Utredningen anser att det är svårt att säkert avgöra orsakerna till de kraftigt ökade priserna . Utredningen menar att huvuddelen av prisökningen kan förklaras av att kostnaderna för att producera tandvård har ökat men också att de tidigare reglerade priserna var på en för låg nivå. Det är dock ännu inte säkerställt om vårdgivarna också har kunnat använda sin starka ställning gentemot patienten för att ta ut alltför höga ersättningar. Att huvuddelen av prisutvecklingen kan förklaras av ökade kost- nader och ett uppdämt behov av prisökningar innebär att pris- utvecklingen inte självklart kan tas som intäkt för behov av ökad reglering. Regleringar är ett substitut för väl fungerande konkur- rens. Ambitionen bör så långt som möjligt vara att stimulera en naturlig utveckling av marknadens funktionssätt. Mot en sådan bakgrund finns det starka argument emot att använda någon form av prisreglering för att hantera marknadsmisslyckandena. Huvud- alternativet bör istället vara att skapa mer välfungerande markna- der. Patienterna på tandvårdsmarknaden är inaktiva och saknar information om förhållandena på marknaden. Mer aktiva och med- vetna patienter är en stor potential för en bättre fungerande mark- nad. Därför behövs det åtgärder för att förbättra patienternas kunskaper om tandvårdsmarknaden. Det kan räcka om en minori- tet av patienternas är aktiva, förutsatt att deras rörlighet utövar ett tillräckligt tryck på vårdgivarna. Utredningen bedömer att av den vuxna befolk- ningen regelbundet besöker tandvården i förebyggande syfte. För att ge det statliga tandvårdsstödet en mer hälsobefrämjande inrikt- ning prioriteras den förebyggande tandvården genom utredningens förslag till grundstöd. De förebyggande insatserna är särskilt viktiga bland de yngre åldersgrupperna. De investeringar som görs i den avgiftsfria barn- och ungdomstandvården måste tillvaratas på bästa sätt. Unga vuxna med en generellt sett relativt god tandhälsa kan uppfatta sig ha ett litet tandvårdsbehov och många avstår från regelbundna tandvårds- besök, bl.a. av ekonomiska skäl. Besöksfrekvensen bland de yngre åldersgrupperna är lägre än genomsnittet. Den negativa trenden i besöksfrekvensen är oroande. Det nya tandvårdsstödet skall, genom grundstödet, göra det möjligt för alla att få regelbundna undersökningar och viss före- byggande vård utan hinder av kostnaden. Stödet skall vara generellt och ge möjlighet till vård ungefär till ett pris för patienten av . Syftet är att patienterna skall bli motiverade att bibehålla och utveckla en god tandhälsa. På så sätt kan behovet av reparativ tandvård och protetik minimeras. Den förstärkta subventionen i grundstödet kommer även att komma abonnemangstandvården till del. Förslagets utformning kommer enligt utredningens bedömning att utgöra en god grund för en fortsatt utveckling av abonnemangstandvården. Effekten av grundstödet beräknas bli att andelen av den vuxna befolkningen som regelbundet besöker tandvården för före- byggande insatser ökar, från dagens till . Ökningen omfattar cirka 1,7 miljoner personer, varav cirka 0,5 miljoner är sådana som inte alls besöker tandvården och cirka 1,2 miljoner sådana som endast besöker tandvården för annan tandvård än förebyggande, t.ex. akuttandvård. Ökningen bedöms ske till allra största del i åldersgruppen 20–49 år.1 Utredningen föreslår att åtgärden inom grundstödet benämns tandhälsobesök. Utredningen föreslår fem punkter som skall ingå i tandhälsobesöket. Utredningen anser att tandhygienisterna bör få en mer framträdande roll , när det gäller undersökningar och förebyggande tandvård bland vuxna. Utredningen föreslår ett fast subventionsbelopp om som medför att patientens pris för tandhälsobesöket blir om man besöker tandvården . För att patientens pris skall upprätthållas på den angivna nivån, , lämnar utredningen två alternativa förslag. Alternativ 1 innebär att den fria prissättningen bibehålls, vilket förutsätter att åtgärder för att förbättra konkur- rensen genomförs. Alternativ 2 innebär att villkoret för att vård- givaren skall få ersättning från det statliga tandvårdsstödet är att vårdgivaren följer ett reglerat pris. Utredningen anser att alternativ 1 är att föredra. Utredningen föreslår ett antal åtgärder för att förbättra konkur- rensen och göra patienterna mer aktiva och medvetna. Åtgärderna är principförslag som skall detaljutformas i det fortsatta arbetet. Förslagen omfattar en skärpt och förtydligad skyldighet för vård- givare att lämna uppgifter om pris och behandling. Uppgifterna föreslås ligga till grund för en utvecklad prisjämförelsetjänst på webbplats. Förutsättningarna för att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter, en slags Konsumenternas tand- vårdsbyrå, avses diskuteras med företrädare för privata och 1 De enkätundersökningar som görs använder olika indelning av åldersintervall. Beroende på vilken källa utredningen grundar sig på blir skärningen 20–eller 20–. Vidare föreslås en informationskampanj i samband med införandet av grundstödet samt skärpta krav på upp- gifter som lämnas från vårdgivaren till patienten i samband med behandling. Utredningen föreslår ett utvecklat IT-stöd för att ge förutsätt- ningar för administration av grundstödet samt hela det nya tandvårdsstödet. Vidare skall IT-stödet ge underlag för att följa tandvårdskonsumtion och tandhälsa på individnivå.