sou · GUB3100 · 2007-01-01 00:00:00 — Kommunens och ansvar utgår givetvis från respek- tive lagstiftning och en gemensam strategi fråntar inte någon huvudman dess ansvar utan ska tydliggöra att ansvarsområdena möter varandra och tillgodoser hela behovsområdet. De olika bristerna i medborgarnas möjlighet att få tillgång till adekvata insatser kan bero på att det inte finns någon övergripande analys och en organisation som kan hantera en efterfrågestyrd tillström- ning så att en rimlig tillgänglighet säkras i alla delar. Organisationens nödvändiga delar: Lättillgänglig funktion för en första bedömning. Kunskap och metoder för säkra bedömningar av problemets art och grad. Tillgång till funktioner och verksamheter som kan ge lämplig insats. Uppföljning och utvärdering av resultatet för den enskilda personen som söker hjälp. Återkoppling till den första bedöm- ningsfunktionen och de följande insatserna. Nationell psykiatrisamordning anser att tillgängligheten till god och säker vård, social omsorg och stöd kan förbättras om kom- munerna och landstingen gemensamt utformar övergripande strate- Vård, stöd och service gier för att möta människors skiftande behov av insatser för psykisk ohälsa. 4.2.2Organisation inom hälso- och sjukvård Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att sjukvårds- huvudmannen bör se till att verksamheterna i har en organisation och rutiner som säkerställer att personer som vänder sig till primärvård eller psykiatri med psykiska problem får en god första bedömning. Dessutom ska alla verksamheter ha rutiner för vilka åtgärder som ska vidtas när det finns risk för att en patient eller klient kan skada sig själv eller någon annan. Alla som vänder sig till vården ska få en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd, om det inte är uppenbart obehöv- ligt. För detta krävs en kompetent första linje. Det är svårt att med säkerhet avgöra när det handlar om ett tillstånd som behöver någon medicinsk eller psykiatrisk åtgärd eller som enbart behöver ett lugnande besked, och det finns ingen allmänt använd, utarbetad metodik. När det är aktuellt med åtgärder ska denna första nivå kunna avgöra vilken vårdnivå som är lämplig. Detta måste kunna ske med så stor säkerhet att den övriga vården inte ifrågasätter bedömningen utan tar emot patienten med den prioritet som har bedömts. Hela vården måste präglas av förtroende för varandras kompetens så att exempelvis en begäran om konsultation från primärvården inte avvisas av specialistpsykiatrin. Specialistpsykiatrins och primärvårdens organisation Alltför ofta är det gårdagens organisation och resurser som formar en organisation i stället för dagens behov. Vissa organisations- former är mer på modet än andra, så det finns tidsbundna trender i hur vården organiseras. En del landsting tillämpar sektorsprincipen, som bygger på att en specialistpsykiatrisk verksamhet har ansvar för all psykiatrisk vård i ett geografiskt område. Vilken öppenvårdsmottagning eller avdel- Vård, stöd och service ning patienten tillhör bestäms av var han eller hon bor. har dock allt fler subspecialiserade verksamheter utvecklats. Det vill säga att verksamheterna är organiserade utifrån olika tillstånd, som psykosvård, beroendeklinik, ätstörningsenhet och så vidare. För heldygnsvården kan man se en återgång till sektoriseringens allvårdsavdelningar med en blandning av patienter med alla olika sjukdomstillstånd. På många platser i landet är det en blandning med specialiserad psykosvård, barn- och ungdomspsykiatri och en allmänpsykiatrisk verksamhet. Rättspsykiatrin är ofta organiserad för sig. Beroendevård kan vara specialiserad och långt utvecklad, eller nästan inte finnas alls. Med sektorsprincipen finns fördelen att det blir enklare att sam- arbeta med till exempel kommun och primärvård (under förutsätt- ning att den geografiska indelningen överensstämmer), men sam- tidigt blir det svårt att upprätthålla hög specialistkunskap och resurser för ovanliga eller särskilt vårdkrävande tillstånd. Subspecia- liseringen underlättar utvecklingen av hög kompetens och special- funktioner, men kan vara negativ för patienter med en sammansatt problematik. Personer med en sammansatt problematik riskerar att inte höra hemma i någon verksamhet eller att behöva gå till flera olika verksamheter. Subspecialiseringen kan också innebära att verksamheterna avgränsar sig så att inte alla sjukdomstillstånd täcks och att samarbetet med vårdgrannar försvåras. Öppenvårdsmottagningarna inom specialistpsykiatrin är team- baserade, ofta efter den traditionella uppdelningen med ett eller två team bestående av en läkare, en sjuksköterska, en psykolog, en socionom, en sekreterare och ibland sjukgymnast och arbetstera- peut. Fördelningen av kompetenser är sällan dimensionerade efter behovet av insatserna utan är traditionell. Nya behandlingsrekom- mendationer och metoder har inte i tillräcklig omfattning påverkat bemanning eller organisation. Primärvården tar emot en stor andel patienter med psykisk ohälsa. Vid ett hundratal vårdcentraler finns tillgång till psykolog och socionom men för större delen av primärvården saknas tillräckliga resurser för att kunna svara mot behoven. Olika försöksverksamheter tyder på att den psykiska ohälsan kan mötas mycket bättre i primärvården när olika kompetenser kompletterar varandra. Utöver läkare och sjuksköterskor behövs t.ex. psyko- loger, socionomer, arbetsterapeuter och sjukgymnaster med psykiatrisk kompetens. Vård, stöd och service Behoven förändras snabbt och för att uppnå ett maxi- malt resursutnyttjande bör psykiatri och primärvård gemensamt analysera vad respektive verksamhet ska göra, vilka kompetenser som då behövs och utifrån det bemanna sina tjänster. När efter- frågan, behov eller kunskapsläget förändras bör organisationen vara så flexibel att den snabbt kan anpassa sig. Säkra god vård i rimlig tid genom insatser på rätt nivå När en verksamhet har ett högt söktryck med större efterfrågan än man kan möta, har en vanlig lösning varit att införa remisstvång eller intagningsstopp. Detta begränsar tillgängligheten. Ett effek- tivare sätt att möta efterfrågan är att se till att varje ärende prio- riteras rätt. Nästa steg är att optimera användningen av organisa- tionen så att allt sker på rätt vårdnivå och med de effektivaste metoderna. Med en organisation där varje nivå besitter den kompe- tens som den ska ha är detta möjligt, men eftersom efterfrågan kommer att vara stor och resurserna begränsade är det av största vikt att organisationen inte ger vård som inte behövs, eller att den erbjuder onödigt kvalificerade insatser. får personalen inte missa några allvarliga eller brådskande behov, och därför måste den första bedömningslinjen vara högkvalificerad. Exempel på modell med fem nivåer för insatser vid psykisk ohälsa: 1.Människor vill lösa sina egna problem och vill i första hand få hjälp att göra det. Information, rådgivningsmaterial, egen- vårdsprogram, behandling via Internet och självhjälpsgrupper behöver utvecklas. 2.Gruppbehandling och manualbaserade korta behandlings- insatser som kan ges av personer som inte har en kvalificerad behandlingsutbildning bör kunna erbjudas i primärvård, när- sjukvård osv. 3.Psykiska sjukdomar av lindrigare grad som mindre komplice- rade depressioner, ångesttillstånd och sömnstörningar ska kunna tas om hand i primärvården. Specialistpsykiatrin ska finnas nära med utbildning, handledning och konsultationer. Primärvården ska kunna ge såväl medicinska som psykologiska, Vård, stöd och service SOU 2006:100 pedagogiska som psykosociala insatser. Kompetent personal med adekvat utbildning måste finnas. 4.Allvarliga psykiska sjukdomar som schizofreni, bipolär sjuk- dom och allvarliga ångesttillstånd ska i de flesta fall behandlas inom specialistpsykiatrin, som ska kunna ge anpassade insatser efter sjukdomstillstånd, individuella behov och aktuell kun- skap. Specialistpsykiatrin ska också kunna erbjuda högspecia- liserade utredningar och behandlingar vid komplicerade till- stånd. Specialistpsykiatrin liksom all sjukvård ska kunna erbjuda de utrednings-, behandlings- och rehabiliteringsinsatser som lyfts fram i kunskapsöversikter och nationella riktlinjer. Verksamheterna ska se till att det finns rutiner för att kunna tillgodose behovet av vård i komplicerade specialfall, även om man inte kan utföra detta lokalt. Ambitionsnivån ska vara aktuell kunskap och det som kan anses som effektiv vård, inte vad en enskild verksamhet i ett visst läge kan erbjuda. 5.För vissa speciellt svåra tillstånd, kvalificerade utredningar eller vård som kräver speciella arrangemang, kan det vara aktuellt med högspecialiserade insatser som är samlade regionalt eller nationellt. Nationell psykiatrisamordning anser att insatserna till människor med psykisk ohälsa måste organiseras så att både behov och efterfrågan hanteras på ett ändamålsenligt sätt. Varje landsting bör ha en god kännedom om de aktuella behoven och hur befolk- ningens mönster att söka vård för psykisk ohälsa ser ut. Utifrån detta bör det finnas en organisation och rutiner för hur ett helt spektrum av insatser för psykisk ohälsa ska se ut, så att alla behov blir tillgodosedda utifrån en rimlig och medveten prioritering. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att det i varje kommun bör finnas en organisation och rutiner som säkerställer att personer med psykiskt funktionshinder, personer med psykisk sjukdom och missbruk samt barn och unga med, eller med risk för, psykisk ohälsa får sina behov tillgodosedda på ett effektivt och samordnat sätt. Vård, stöd och service I många kommuner finns otillräckliga kunskaper om kommunens ansvar för insatser till personer med psykiskt funktionshinder och om hur insatser till barn och unga och personer med missbruk ska utformas när det också finns en psykisk ohälsa. Verksamheten för personer med psykiskt funktionshinder är ofta placerad inom individ- och familjeomsorg eller äldre- och handikappomsorg. Vissa kommuner har bildat särskilda handikappenheter, ibland med egna nämnder, och skiljt äldre- omsorgen från handikappomsorgen. Vid och läns- styrelsernas tillsyn (2005) framkom att i drygt hälften av landets kommuner hade verksamheten riktad till personer med psykiskt funktionshinder delats på två till fyra olika enheter inom kommu- nen. I tre av tio kommuner fanns en särskild enhet med ansvar för målgruppen. Det var framförallt de mellanstora kommunerna som hade organiserat ansvaret på detta sätt. Även om huvudansvaret för verksamhet riktad till personer med psykiskt funktionshinder är organiserad i en och samma verksamhet, kan en person komma i kontakt med flera enheter, eftersom de har ansvar för olika frågor inom . Det betyder att en klient utöver enheten för funktionshinder även kan ha kontakt med enheten för ekonomiskt bistånd, missbruksenheten och om personen har barn även med en barnhandläggare på enheten för individ- och familjeomsorgen. Det är inte säkert att alla enheterna vet att personen har ett psykiskt funktionshinder eller att de har kunskap om vad detta innebär. I samband med psykiatrireformens genomförande anställde många kommuner en psykiatrisamordnare, ofta i samverkan med psykiatrin. I nästan hälften av kommunerna fanns den funktionen kvar när tillsynen genomfördes. Enligt tillsynens bedömning kan det ha betydelse för att verksamheten samordnas, både mellan olika enheter inom kommunen men även mellan kommunen och psykiatrin. Nationell psykiatrisamordning delar tillsynsmyndig- heternas bedömning. Eftersom har ett brett uppdrag och kommer i kontakt med människor med varierande livssituation och många olika problem är verksamheten ofta indelad i olika enheter. Det finns socialsekreterare som arbetar med särskild inriktning mot t.ex. barn, ungdomar och familjer, personer med missbruksproblem, familjerättsfrågor, ekonomiskt bistånd, psykiskt funktionshindrade m.m. I vilken utsträckning det finns en specialisering inom verksamhetsområde varierar Vård, stöd och service mellan kommunerna på grund av deras storlek. De riktigt små kommunerna har oftast inte en specialisering eftersom de bara har ett fåtal handläggare anställda. Det kan då vara extra viktigt att ha en tjänsteman med särskilt ansvar för att bevaka psykiatrifrågorna. En psykiatrisamordnare med fokus på insatser vid psykisk ohälsa och med ett övergripande ansvar för samordning och för att se till att samverkan sker, internt inom kommunen samt med vårdgrannar är en viktig funktion oavsett om verksamheten är uppdelad i olika enheter eller inte. I tillsynsrapporten konstateras att det troligen finns personer som kommer i kontakt med men som inte iden- tifieras tillhöra målgruppen. Förklaringen till det är bland annat att det är svårare att identifiera vilka som tillhör målgruppen när har en splittrad organisation, och att personer med psykiskt funktionshindrade ofta identifieras utifrån det utbud som finns. Utbudet är oftast inte utformat för yngre personer eller för personer som förutom sitt psykiska funktionshinder också har missbruksproblem. De kommer då inte att räknas till målgruppen personer med psykiskt funktionshinder. En av de mest grundläggande förutsättningarna för att kunna styra och planera kommunens verksamhet för målgruppen är kännedom om målgruppens livssituation och dess behov av social- tjänstens insatser. föreslog i slutsatserna efter till- synen att en nämnd eller verksamhet bör ha ett uttalat ansvar för samordningen inom kommunen (& länsstyrelserna, 2005). Det är viktigt att alla olika delar av organi- sation har kunskap om kommunernas ansvar för personer med psykiskt funktionshinder och innebörden av vad psykiskt funk- tionshinder kan medföra. Nationell psykiatrisamordning instäm- mer i bedömning och vill understryka kommuner- nas ansvar att utforma sin verksamhet så att den passar för att möta de olika behoven hos personer med psykiskt funktionshinder. För att kunna motsvara framtidens behov kommer även att behöva möta efterfrågan av stöd och omsorg med ett mer varierat utbud av verksamheter. Utvecklingen mot kun- skapsbaserade metoder och arbetssätt som är utvärderade har tagit snabb fart . Det kommer sannolikt att leda till en utveckling mot ökad specialisering och professionalisering. Även inom kommer efterfrågan på stöd att överstiga resurserna, och därför måste effektiva former och kompetent prio- ritering utvecklas. Vård, stöd och service På samma sätt som inom hälso- och sjukvården, kommer det att behövas en första lättillgänglig nivå som möter ett stort antal per- soner, och som kan identifiera personer som behöver slussas vidare till mer specialiserade enheter inom eller till exem- pelvis primärvård eller psykiatri. Även här krävs att den första linjen har stor kompetens att göra riktiga bedömningar och att det också finns tillgång till konsultationer från andra nivåer inom och från vårdgrannarna. Dagens nivåer måste få ett tydligare uppdrag, höja kompetensen och ta ansvar för en samordning inom . Organisationen i sin helhet och de olika enheterna måste alla ha kunskap om vad psykisk ohälsa och psykiskt funktionshinder är, och hur det påverkar människors funktionsförmåga. ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållan- dena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen, och till- sammans med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda ska nämnden främja goda miljöer i kommunen, även för personer med psykiskt funktionshinder. Det innebär att den del av som utför detta måste ha god kännedom om vilka behov människor med psykiska funktionshinder har. Man måste också göra inventeringar och andra åtgärder som leder till att det verkligen finns kunskap om hur det lokala behovet ser ut. Kom- munens ansvar för och vikten av den uppsökande verksamheten belyses mer ingående senare i detta kapitel. uppdrag är att svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det, samt att främja den enskildes rätt till arbete, bostad och utbildning. Detta uppdrag kräver både den lättillgängliga första kontaktnivån för bedömning men också olika specialiserade funktioner med kompetens att möta de specifika behoven hos personer med allvarlig psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder. I socialnämndens uppdrag ingår också att erbjuda god kvalitet och personal med lämplig utbildning och erfarenhet, samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Liksom inom hälso- och sjukvården är dagens ambi- tionsnivå för lågt ställd. Kunskapen om psykisk ohälsa och psykiskt funktionshindrade är inte tillräcklig. En organisation som ska säkra hög kvalitet inom detta område som man har ett oerhört stort och brett uppdrag till många andra grupper måste ta med kvalitetsaspekten när organisationsformerna utvecklas. Vård, stöd och service Självklart måste lösningarna se olika ut beroende på om det handlar om en stor eller liten kommun, och beroende av befolk- ningspanoramat och behovsbilden. Däremot kommer det antag- ligen att behövas ungefär samma funktioner. För att små kom- muner i glesbygd ska kunna ge nationellt likvärdiga insatser är det nödvändigt med samarbete mellan kommuner, och utnyttjande av en utvecklad IT-teknik. Exempel på modell med fyra nivåer för sociala svårigheter på grund av psykisk ohälsa: 1.Människor vill lösa sina egna problem och vill i första hand få hjälp att göra det. I första hand bör det finnas råd och stöd som kan ges via Internet, telefonrådgivning eller i form av kris- mottagning för personer med olika typer av livsproblem. Andra exempel på aktiviteter kan vara kurs i ekonomi och myn- dighetskontakt, tidig rådgivning och missbruksprevention. 2.För personer som behöver hjälp med ett specifikt problem ska en bedömning göras, och vid ansökan om bistånd ska beslut fattas. Efter en utredning av behoven görs en bedömning och ett beslut fattas om olika typer av bistånd som ekonomiskt bistånd, larm, hemtjänst med mera. 3.För personer med problematik som kräver långvariga insatser och insatser med utvecklade metoder eller speciell kompetens, behöver det finnas särskilda funktioner som kan tillhandahålla kunskapsbaserade insatser. Exempel på detta är missbruks- behandling eller insatser till personer med psykiskt funktions- hinder, som boendestöd, särskilda boenden, sysselsättnings- verksamheter med mera. 4.En väl utvecklad specialistkompetens behövs för utredning och insatser till personer med stor och omfattande problematik, som personer med psykisk sjukdom och missbruk, ungdomar och familjer med omfattande problem, eller barn och ungdomar som omhändertas. Här kommer metodutveckling, kunskaps- nivå och god uppföljning att vara avgörande för goda resultat. Nationell psykiatrisamordning anser att kunskapen om ansvaret för personer med psykiskt funktionshinder bör öka i kommunerna. Det behövs tydliga rutiner och funktioner som en person med Vård, stöd och service ansvar för att samordna och utveckla insatserna till personer med psykiskt funktionshinder, personer med psykisk sjukdom och missbruk samt barn och unga med, eller med risk för, psykisk ohälsa. Organisationen bör utformas så att den kan tillgodose behovet av samordnade och effektiva insatser. En psykiatri- samordnare kan utgöra en tydlig samarbetslänk till verksamheter. Bedömning: Nationell psykiatrisamordning anser att det i varje kommun bör finnas en tydlig funktion för uppsökande verk- samhet med inriktning mot psykisk ohälsa. Nationell psykiatrisamordning anser vidare att landstingen bör tillhandahålla mobila insatser så att kvalificerade psykia- triska bedömningar och psykiatrisk vård kan erbjudas i patien- tens närmiljö. För att möta behoven hos personer med allvarlig psykisk sjukdom och omfattande psykiskt funktionshinder är vissa funktioner extra viktiga. I och hälso- och sjukvårdsorganisationerna ska det finnas funktioner som söker upp och möter de personer som inte själva söker hjälp. När det gäller insatser till personer med psykisk sjukdom och psykiskt funktionshinder är det inte givet att de personer som har de största behoven kommer och ansöker om bistånd eller söker vård. En del av den största utsattheten är att varken personen själv eller de närstående har förmåga eller befinner sig i en sådan situation att man kan tydliggöra sina behov. Initiativlöshet, bristande sjukdomsinsikt, svårigheter att se konse- kvenser eller svårigheter att kommunicera är vanliga problem som ingår i vissa psykiska tillstånd eller är fenomen i det psykiska funktionshindret. Vård, stöd och service Kommunerna är enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL, skyldiga att göra sig väl förtrogna med psykiskt funktionshindrades levnads- förhållanden, samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om social- tjänstens verksamhet och erbjuda grupper och enskilda sin hjälp. Av den tillsyn som utfördes framgår att av kommunerna hade genomfört någon form av uppsökande verksam- het inom ramen för sin informerande verksamhet (& länsstyrelserna, 2005). I rapporten exemplifieras uppsökande verksamhet som att sända ett personligt brev till de personer som redan är kända av , att göra hembesök för att infor- mera om verksamheten eller att söka upp personer via träfflokaler och andra verksamheter. I av kommunerna fanns ett särskilt uppsökarteam som också hade till uppgift att kartlägga målgruppens behov av insatser. Teamets ansvar var att söka upp personer med psykiskt funktionshinder efter att de fått kännedom om att någon person kan behöva kontakt, t.ex. efter tips av anhöriga, hyresvärdar, polis m.m. Tillsynens slutsats är att de kom- muner som inrättat ett uppsökarteam med kartläggande uppgifter och som arbetar uppsökande inom ramen för sin informerande verksamhet bedöms ha bäst förutsättningar att nå personer som inte har kontakt med . Dock var det av kommunerna som hade dessa förutsättningar. Ett regelbundet och strukturerat samarbete med psykiatri, primärvård, Försäkrings- kassan och övriga viktiga samarbetspartners bör alltid finnas, för att ge dessa myndigheter information om ansvar och insatser. Dessutom kan uppsökande verksamhet innebära att: Ta emot och åtgärda när någon larmar – det kan vara en hyres- värd som ringer om en person som uppfattas som störande och riskerar att bli vräkt. Söka upp personer vid kännedom om ett eventuellt behov av hjälp, till exempel oro från föräldrar om en ungdom som drar sig undan och undviker kontakt, ett ärende från polisen eller annan myndighet om någon som verkar må dåligt. Bedriva fältarbete genom att exempelvis röra sig ute i miljöer där det kan finnas personer med behov. Motivera en person att ta emot hjälp genom upprepade och enträgna kontakter och erbjudanden. Vård, stöd och service Etablera ett samarbete med organisationer och föreningar så att de kan vara en förlängning av det uppsökande arbetet genom att identifiera personer som kan behöva hjälp. Uppsökande verksamhet inom specialistpsykiatrin Även inom specialistpsykiatrin finns behov av mobila tjänster, det vill säga personer eller team som kan söka upp människor där de är. Mobila kristeam har börjat utvecklas i men inte fått riktigt genomslag. Med syftet att förbättra tillgänglig- heten, speciellt i akuta situationer, har som en del i sin psykiatrisatsning bestämt att det ska finnas mobila team vid alla distriktspsykiatriska centrum i landet (Social- og helsedirektoratet, 2006). Mångåriga positiva erfarenheter finns också från bland annat . Målsättningen med mobila team är att förbättra insatserna i akuta situationer, öka tillgängligheten till specialisthjälp i akuta lägen, vara ett kortsiktig extra stöd vid en tillfällig nedgång av patientens egen förmåga att klara sitt liv eller av de närståendes stöd. Uppsökande verksamhet för sjukvården kan t.ex. innebära att: Tillhandahålla en snabb psykiatrisk bedömning från primärvård eller specialistpsykiatri i hemmet, eller någon annan plats utanför en sjukvårdsinrättning. Vid behov göra en akut utredning för att bedöma behovet av insatser och ge behandling vid akuta tillstånd.