sou · GUB378 · 2007-01-01 00:00:00 — De vanligaste symtomen på akut stress är; känslomässig obalans (en kombination av vrede eller irri- tabilitet, ångest och depression), muskulära problem (spännings- huvudvärk, ryggvärk, värk i käken, och muskelspänningar som leder till skador på muskler, senor och ligament) mag-, tarm- och blåsproblem, magkatarr, diarré, förstoppning, irriterad blåsa, för- höjt blodtryck, snabb puls, svettiga handflator, oregelbundna hjärt- slag, yrsel, migrän, huvudvärk, kalla händer eller fötter, andfåddhet och värk i bröstet. Resultaten i vår studie stödjer hypotesen om att diskriminering påverkar hälsan genom dessa symtom. Vi har kun- nat visa att diskriminering har ett starkt och oberoende samband med både fysiska och psykiska symtom (eksem eller hudutslag, svår trötthet, svåra sömnsvårigheter, öronsus (tinnitus), och åter- kommande mag-/tarmbesvär, inkontinens (urinläckage)). Episodisk akut stress härrör från oupphörlig oro. I relation till diskriminering handlar det om att kontinuerligt oroa sig för att bli orättvist behandlad, och om dagliga erfarenheter av diskriminering som får individerna att gå på helspänn eftersom de upplever fient- lighet och rädsla runt varje hörn och pessimistiskt förväntar sig Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk katastrofer i varje tänkbar situation. Som Essed visat: dagliga erfa- renheter av diskriminering gör människor medvetna om att världen är en farlig, ogästvänlig, straffande plats där något avskyvärt kom- mer att hända (Essed, 1991). Sådana individer tenderar till att vara överdrivet upphetsade och spända, ängsliga, deprimerade och i vissa fall även arga och fientliga. Symtomen på episodisk akut stress inkluderar ihållande spänningshuvudvärd, migrän, högt blodtryck, bröstsmärta och hjärtsjukdom. I vår studie har vi kunnat visa på starka samband mellan diskriminering och huvudvärk/migrän, allergi, astma, diabetes, högt blodtryck, värk i skuldror, nacke, axlar, ryggsmärtor, ryggvärk, höftsmärtor, ischias och smärtor i händer, armbågar, ben eller knän. Kronisk stress har inte något av det upphetsande och spännande inslaget som kan finnas i akut stress. Det är snarare en malande process som nöter ner människor, , år . Kro- nisk stress förstör kroppar, själar och liv, eftersom det leder till att människor blir oförmögna att se en väg ut ur en miserabel situa- tion. Det är stressen av obönhörliga krav och påtryckningar för synbarligen oändliga tidsperioder. Utan hopp ger individen upp sina försök att söka efter lösningar. Kronisk stress kan vara resul- tatet av upplevd och internaliserad orättvis behandling som finns kvar för alltid, ständigt närvarande. En del av dessa upplevelser kan markant påverka personligheten hos dem som är utsatta, och resultatet blir att världen ses som en hotande plats. Till skillnad från akut stress, som är omedelbar och som människor kan notera, så kan kronisk stress ignoreras därför att det är gammalt, vant och ingenting att göra något åt. Det är därför inte förvånande att kro- nisk stress effektivt dödar, till exempel genom självmord, våld, hjärtattack eller stroke. Människor slits ned till ett slutligt dödligt sammanbrott eftersom deras fysiska och psykiska resurser är tömda genom deras långvariga utsatthet för kronisk stress. Vi har visat i det här kapitlet att diskriminering har ett starkt samband med dåligt psykisk välbefinnande, svår ångest, tankar på eller för- sök till självmord, och kroniska kroppsliga symtom (högt blod- tryck, astma, allergi, migrän) på ett dos-respons-sätt. Individer som upplevde diskriminering hade genomgående den största sannolik- heten att rapportera dålig hälsa. Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk Den bio-psykosociala modellen och sambandet mellan diskriminering och hälsa Som vi påvisade i introduktionen så är diskriminering en stressfylld händelse – både akut och kronisk (om den förekommer över en längre tidsperiod). En sådan händelse aktiverar den del av hjärnan som kallas Hypotalamus-hypofys-adrenal (HPA)-axeln. HPA- axeln är en viktig komponent i stressbetingade reaktioner och ett av de mest tydliga exemplen på hur psykosociala faktorer påverkar fysiologiska mekanismer som resulterar i frigörandet av två huvud- sakliga kemiska substanser – stereoida hormoner och stress- hormonerna kortisol och katekolaminer. Frigörandet av de stereo- ida hormonerna och stresshormonet kortisol inträffar när HPA- axeln triggar produktionen och frigörandet av stereoida hormoner, inklusive det primära stresshormonet kortisol. Kortisol är mycket viktigt när det gäller att sätta fart på kroppen (t.ex. hjärtat, lung- orna, cirkulationen, metabolismen, immunförsvaret och skinnet) så att individen kan hantera den akuta stressen snabbt (m.fl., 1999). HPA-axeln frigör också vissa neurotransmittorer (kemiska bud- bärare) som kallas catekolaminer, särskilt de som är kända som dopamin, noreffedrin och effidrin (som också kallas adrenalin). Catekolaminer aktiverar ett område i hjärnan som kallas amygdala, som triggar en emotionell respons på en stressfylld händelse. Under den stressfyllda händelsen kan catekolaminerna också häm- ma aktiviteten i området längst fram i hjärnan, den del som handlar om korttidsminne, koncentration, impulskontroll och rationella tankar. Det gör det möjligt för individen att snabbt reagera på en stressfylld situation (till exempel diskriminering), antingen genom att slåss eller att fly från den. Det hindrar också möjligheten att hantera komplexa sociala eller intellektuella uppgifter eller beteen- den . Det är därför viktigt att i studier av diskriminering och hälsa att ta reda på hur individerna reagerar på de diskrimi- nerande upplevelserna (, 1990; m.fl., 2003). Den här stressreaktionen påverkar också hjärtat, lungorna och cirkula- tionen; därför att hotet ökar hjärtfrekvensen och blodtrycket ökar nästan , andningen blir snabb och lungorna tar upp mer syre. Sammanfattningsvis så är det flera andra fysiologiska svar på stress, inkluderande immunsystemet, torrhet i munnen och spasm- er i strupen, reaktioner i huden och metaboliska reaktioner (mat- smältningsaktivitet). Det finns även många andra fysiologiska Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk reaktioner på stress som har en dokumenterat bidragande medverkan till uppkomsten av allvarliga sjukdomar; inkluderande hjärtsjukdomar, stroke, infektioner och immunförsvarssjukdomar, cancer, mag-tarmproblem, irriterad blåsa-syndrom, inflammatorisk blåsa-syndrom, ätstörningar, viktförlust, diabetes, smärta, sömn- störningar, sexualitets- och reproduktiva dysfunktioner (sexuell funktion, premenstruellt syndrom, fertilitet, påverkan på graviditet och förlossning), störningar i minnet, koncentration och inlärning, allergier, hudproblem, oförklarligt håravfall, problem med tänder och tandkött och missbruk (alkohol, rökning och olagliga droger). Eftersom diskriminering orsakar stress finns det starka skäl att tro att diskriminering kan påverka flera av de sjukdomstillstånd vi nämnt ovan. I kapitlet har vi indikerat flera starka samband (obero- ende av redan tidigare existerande sjukdomar) mellan diskrimine- ring och en av de huvudsakliga riskfaktorerna för hjärtsjukdom, nämligen högt blodtryck, men även med mag-tarmproblem, diabe- tes, smärta, sömnstörningar, allergier och hudproblem. Är sambandet mellan diskriminering och hälsa ett orsakssamband? Sambanden mellan upplevd diskriminering och hälsa som presente- rats i detta kapitel är baserat på en tvärsnittsstudie, vilket begränsar möjligheten att dra generella slutsatser av orsak och verkan, som vi varit inne på redan tidigare. genomförda studier, främst i och i , har kritiserats för att utifrån tvärsnittsstudier dra slutsatser om orsak och verkan. För att ändå kunna få någon idé om eventuella orsakssamband justerade vi för långvariga sjuk- domar i analyser. Detta minskar risken för överrapportering av såväl diskriminering och hälsoutfallen beroende på redan existe- rande dålig hälsa. Våra resultat styrks av tidigare longitudinella stu- dier (se nedan) och våra resultat kan mycket väl tänkas visa den sanna riktning på orsaks- och verkan-sambandet, dvs. att diskrimi- neringen ger upphov till den dåliga hälsan. En av dessa longitudi- nella studier utfördes i , och där kunde man visa att uppgiven dålig hälsa vid det första mättillfället inte hade något samband med att senare rapportera erfarenheter av etnisk diskriminering (m.fl., 2000). I två andra longitudinella studier från kunde man påvisa att utsatthet för diskriminering var relaterat till senare fysiska och psykiska hälsoproblem (m.fl., 1996; Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk m.fl., 2000). Svagheten i dessa två studier är att man mätte diskri- mineringen vid ett enstaka tillfälle och hälsoutfallen däref- ter. Det har gjorts några försök att mäta både diskriminering och hälsa , bland annat i en studie som publice- rats. Den baserades på The US Worker Partnership survey, som är en befolkningsbaserad deltagande stu- die av Afroamerikanska kvinnor som bor i östra . Där mätte man självrapporterad vardaglig diskriminering och relaterade den till depressiva symtom och till självrapporterad allmän hälsa, både 1996 och 2001 (m.fl., 2006). Författarna visade att en ökning av erfarenhet av diskriminering var relaterad till en ökning av depressiva symtom och till försämrad allmän hälsa. Med andra ord, ju mer diskriminering, desto sämre hälsa, vilket rimmar väl med våra resultat när det gäller att risken för dålig hälsa var så mycket större bland dem som varit utsatta för diskriminering än bland dem som varit utsatta . Med hän- syn tagen till skillnader i inkomst och utbildning kunde de visa att utsatthet för diskriminering var kausalt relaterat till dålig psykisk och fysisk hälsa. De longitudinella studierna vi beskrivit ovan stödjer antagandet att resultaten från tvärsnittstudier, där samband mellan diskrimine- ring och hälsa påvisats, avspeglar något mera än en tendens bland människor med dålig hälsa att uppleva sig själva som orättvist behandlade. En stor utmaning för den framtida forskningen inom området är att mäta utsatthet för diskriminering genom livet och att försöka analysera den ackumulerade effekten. Ett livslopps- perspektiv skulle kunna bidra till en bättre förståelse av mekanis- merna och processerna mellan diskriminering och hälsa, och bidra till att utveckla bättre strategier och framgångsrika interventioner, som i sin tur kan förhindra hälsoproblem hos kommande genera- tioner. Varför finns det ett behov att ett livsloppsperspektiv? Med ett livsloppsperspektiv utgår man från att effekterna av dis- kriminering går över generationerna. Genom att identifiera perio- der som är kritiska i förhållande till effekten av diskriminering på hälsan kan effektivare interventioner och folkhälsoprogram utfor- mas så att framtida folkhälsoproblem kan minimeras. Då kan man bättre avgöra när och hur interventioner behöver göras. Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk neringen påverkar alltså inte bara den nuvarande generationen utan även de kommande. Självrapporterad utsatthet för etnisk diskrimi- nering och stress under graviditeten har kopplats till problem med graviditet och förlossning, till exempel för tidig födsel (Rich- m.fl., 2001; m.fl., 2003; Hobel, 2004) och låg födel- sevikt hos spädbarn (Mustillo m.fl., 2004; m.fl., 2000). Det sistnämnda gäller även efter att man justerat analyserna för socio- ekonomisk position och livsstilsfaktorer såsom rökning och alko- holkonsumtion. Det finns ett antal möjliga biologiska orsaksvägar som kan förklara dessa samband. Till exempel kan stress som här- rör ur upplevelser av diskriminering öka på produktionen av corti- cotropin-frigörande hormon (CRH) i stora mängder av moderka- kan, vilket sedan går ut både i moderns och i fostrets blod- cirkulation (Goland m.fl., 1986). Förhöjda nivåer av CRH hos kvinnor som föder för tidigt har rapporterats (Tropper 1992; Hobel, 2004, Stancil m.fl., 2000). Det har också formulerats hypo- teser om att förhöjda moderkaks-CRH kan stimulera adrenalin- aktiviteten hos fostret, vilket ökar nivåerna av kortisol, som i sin tur snabbar på fostrets mognad och slutligen triggar en för tidig förlossning, när hormonnivåerna når över en viss tröskel (Karalis,1996). I ljuset av det starka stöd för att det föreligger ett samband mellan diskriminering och hälsa – både fysisk och psykisk – som presente- rats i detta kapitel, tillsammans med bevis från andra, tidigare utförda studier, så är det ingen tvekan om att diskriminering är ett folkhälso- socialt-, och politiskt problem. Diskriminering i sam- hället, särskilt av den strukturella karaktären, bör därför vara en fråga av stor angelägenhet för det svenska samhället och dess invå- nare. Det finns två huvudsakliga orsaker till att bry sig om förekoms- ten av diskrimineringen; mänskliga rättigheter och ekonomiska konsekvenser. Varje människa har rätt att bli behandlad korrekt och rättvist. Varför ska några individer behandlas som tredje klas- sens medborgare? Enligt de mänskliga rättigheterna är alla individer lika och bör behandlas lika. Implikationer av att ha ett stort antal utlandsfödda med dålig hälsa är något som har konsekvenser för samhällsekonomin och den ekonomiska tillväxten . Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk Vad kan göras? Det finns ett behov av forskning som kan beräkna samhälls- konsekvenser av diskriminering – både när det gäller hälsa och ekonomiska konsekvenser. Det behövs speciellt avsatta forsk- ningsmedel för detta syfte, och koordination av olika aktörer och forskningsfinansiärer, för att optimera insatserna. Det behövs en kontinuerlig uppföljning av diskriminering för att trender och förskjutningar ska kunna följas. För detta ändamål krävs ett väletablerat forskningsprogram. Forskning om mekanismerna bakom diskrimineringens påver- kan på hälsan är viktig för att kunna utveckla framgångsrika strategier att motverka diskriminering. Lagstiftning och antidiskrimineringsinsatser behöver kom- pletteras med andra strategier inom strategiska institutioner (såsom sjukvården, välfärdsinstitutionerna, arbetsmarknaden, skolor och arbetsplatser) som kan bekämpa och agera mot diskriminering. Generaldirektör , för stöd och uppmuntran för att genomföra den nationella folk- hälsoenkäten. , och , och Landsting som har bidragit med datainsamling och sammanställning av den nationella folkhälso- enkäten, samt andra medarbetare i olika regioner, landsting och kommuner som har bidragit på olika sätt. , avdelningschef, som har bidragit med över- sättning av enkätfrågor om kränkande behandling. HomO, DO, och projektet kriminering och hälsa för diskussioner kring utformning av enkätfrågor av kränkande behandling. Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk (2006) Deltidsarbete och deltidsarbetslöshet bland städare i . En studie av integration och jämställdhet. Working paper från 6, , . Akhavan S., Bildt C. (2006) Invandrade kvinnors hälsa i arbetslivet. Arbetslivsrapport 21, , . ., , . (2006) Sjukdomsbördan i Sve- rige och dess riskfaktorer. (2004) Fackmedlemmars uppfattningar om diskriminering på grund av sexuell läggning på arbetsplatsen. (2005) Sexual harassment: Relation to other forms of dis- crimination and to health among women and men. WORK: A , Assessment & Rehabilitation. 24: 251– 259. (2001) Perceived race-based and socio- economic status (SES)-based discrimination in interactions with health care providers. Ethn ., 11(3):554–63. Bhui, K., Stansfeld, S., , K., m.fl., (2005) Racial/Ethnic Discrimination and Common Mental Disorders Among Workers: Findings From the EMPIRIC Study of Ethnic Mi- nority Groups in the . American J Public Health, 95,496–501. ., Mavaddat LR, Hsu S. (2000) The experience and con- sequences of perceived racial discrimination: a study of Afri- can Americans. J ., 26: 165–180. (1996) The health consequences of racial discri- mination: a study of African Americans. Ethn ., 6(1– 2):148–53. Brondolo, E., , K. P., , V., et al. (2005) The perceived ethnic discrimination questionnaire. J. Appl. 35(2): 335–365. Brondolo, E., Rieppi, R., , K. P., and Gerin, W. (2003) Per- ceived racism and blood pressure. 25: 55– 65. S, et al. (2000) Being black and feeling blue: the mental health consequences of racial discrimination. Race and Society, 2: 117–131. Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk (2001) Measuring self-perceived racial and ethnic dis- crimination in social surveys. Sociol Spectrum., 21:377–392. Burström B., . (2001) rated health: Is it as good a predictor of subsequent mortality among adults in lower as well as in higher social ? J Epidemiol Community Health, 55(11):836–840. Cassidy, C., , R., , C., Warden, D. (2004) Per- ceived discrimination and psychological distress: The role of personal and ethnic self-esteem. J Counselling Psychology, 51, 329–339. Chakraborty, A., McKennzie, K. (2002) Does racial discrimina- tion cause mental illness? , 180, 475–477. , R, , N. B., , C. R., , D. (1999) Racism as a stressor for African Americans: A biopsychoso- cial model. Am.J Psychol,. 54: 805–816. , Kessler R. (1997) Strategies for measuring stress in studies of psychiatric and physical disorders. i: Measuring Stress: A Guide for Health and Social Scientists. , Kessler RC, (Eds.). , J. W., , R. J., Symons, R., et al. (2000) Low-income African-American mothers perception of exposure to racial discrimination and infant birth weight. Epidemiology, 11:337–339. Contrada, R. J., Ashmore, R. D., , M. L., et al. (2001) Measures of ethnicity-related stress. J. Appl. Psychol., 31: 1775–1820. Din-Dzietham R, Nembhard WN, . (2004) Perceived stress following race-based discrimination at work is associ- ated with hypertension in African-Americans. The metro heart disease study, 1999–2001. Social Science Medi- cine, 58(3):449–461. , Savitz DA, Hertz-Picciotto I, et al. (2003) Maternal Stress and Preterm . Am J Epidemiol., 157:14–24. Dressler W. W, Oths KS, Gravlee CG. (2005) Race and ethnicity in public health research. Models to Explain Health Dis- parities. M, Kelly-Hayes M., et al. (2005) Tension and anxiety and the prediction of the 10-year incidence of coronary heart disease, aterial fibrillation, and total Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosomatic Medicine, 2005;67(5):692–6. Essed, P. (1991) Everyday Racism. Claremont, , Feagin. (2001). Social and sociology: Agendas for the twenty-first century. , 66(1), 1–20. Feagin, J. R., & Eckberg, D. (1980) Discrimination: Motiva- tion, action, effects, and context. ogy, 6, 1–20. Feagin, J. R., & Feagin, C. (1986) Discrimination American style (Rev. ed.). , FL: . , Anstrom KJ, Weinfurt KP, et al. (2005) Perceived racial/ethnic bias in healthcare in County, : a comparison of community and national samples. N C Med J, 66(4):267–75. (1995) Passing by: Gender and public harassment. , CA: . Goland RS, Wardlaw SL, Stark RI, et al. (1986) High levels of corticotropin-releasing hormone immunoactivity in maternal and fetal plasma during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab., 63(5):1199–203. (2002) A multilevel analysis of the relationship between institutional and individual racial discrimination and health status. Public Health 92: 615–623. Glomb, T., Munson, L., and Hulin, C. (1999) Structural equation models of sexual harassment: longitudinal explorations and cross-sectional generalizations. ogy, 84: p. 14–28. (1988) A Users Guide to the General . , UK: . , Trierweiler S. (2001) Does discrimination terminology create response bias in questionnaire studies of discrimina- tion? ., 27: 630–638. Harrell JP, Merritt MM, Kalu J (2000) Racism, stress, and dis- ease. i: African American Mental Health. (ed.). Hampton, Va: . Harrell, J. P., , S., and Taliaferro, J. (2003) Physiological responses to racism and discrimination. Public Health 93: 243–248. Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk , , , et al. (2006) Racism and health: The relationship between experience of racial discrimination and health in . Soc Sci Med., 63(6):1428–41. Hobel CJ (2004) Stress and Preterm . Clinical Obstetrics and Gynecology, 47(4):856–880. Idler EL, Benyamini Y. (1997) Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies. J Health Soc Behav. 1997;38(1):21–37. S., , T. N.,, et al. (1996) Racism and the physical and mental health status of African Americans. ., 6: 132–47. Karalis K, , Majzoub JA. (1996) Cortisol blockade of progesterone: a possible molecular mechanism involved in the initiation of human labor. Nat Med., 2(5):556–60. , S., and Nazroo, J. (2002) Relation between racial dis- crimination, social class, and health among ethnic minority groups. Public Health 92: 624–631. Kessler RC, Mickelson KD, (1999) The prevalence, distribution, and mental health correlates of perceived dis- crimination in the . J Health Soc Behav., 40: 208–230. Klassen AC, , Saksvig B, et al. (2002) Relationship between patients perceptions of disadvantage and discrimi- nation and listing of kidney transplantation. Am J Public Health. 92(5):811–817. Klonoff, E. A., and Landrine, H. (2000) Is skin color is a marker for racial discrimination? Explaining the skin color-hyper- tension relationship. J. Behav. 23: 329– 338. Klonoff, E. A., Landrine, H., and , R. (2000) Sexist discrimination may account for wellknown gender differ- ences in psychiatric symptoms. 24(1): 92– 98. Klonoff, E. A., Landrine, H.,&, J. (1999) Racial dis- crimination and psychiatric symptoms among Blacks. Cul- tural Diversity and Ethnic Minority Psychology, 5(4), 329– 339. (1998) Racial discrimination and skin color in the CARDIA study: implications for public health research. Coronary Artery Risk Development in . Am J Public Health, 88(9):1308–13. Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk (1996) Racial discrimination and blood pres- sure: the CARDIA Study of young black and white adults. Am J Public Health, 86(10):1370–8. , , Naishadham D, m.fl (2005) Experiences of discrimination: validity and reliability of a self-report meas- ure for population health research on racism and health. Soc Sci Med., 61(7):1576–96. (1999) Embodying inequality: a review of concepts, measures, and methods for studying health consequences of discrimination. Int J Health Serv., 29(2):295–352. (1990) Racial and gender discrimination: Risk factors for high blood pressure? 30: 1273–1281. , N., and , S. (1996) Racial discrimination and blood pressure: The CARDIA study. 86: 1370–1378. , N., , S., and , E. (1998) Racial discrimina- tion and skin color in the CARDIA study. Public Health 88: 1308–1313. , , Naishadham D, et al. (2005) Experiences of discrimination: validity and reliability of a self-report meas- ure for population health research on racism and health. Soc Sci Med. 61(7):1576–96. (2000) Discrimination and health. i: Social Epide- miology (Kawachi I & Berkman L (Eds)). : Ox- ford University Press. , Kawachi I, , Sparrow D. (1998) Anxiety and coronary heart disease: a synthesis of epidemiological, psychological, and experimental evidence. 20(2):47–58. Landrine, H., & Klonoff, E. (1996) The schedule of racist events: A measure of racial discrimination and a study of its negative physical and mental consequences. , 22, 144–168. Landrine, H, Klonoff, E. (2000) Racial discrimination and smoking among Blacks: Findings from two studies. .,10:195–202. Landrine H, Klonoff EA, Corral I, et al. (2006) Conceptualizing and Measuring Ethnic Discrimination in . , 29, 79–94. Svenska empiriska studier av sambandet mellan diskriminering och psykisk Landrine H, KlonoffEA, Corral I, , Roesch (2006) Conceptualizing and Measuring Ethnic Discrimination in . . Borrell, . et al.