sou · GUB377 · 2007-01-01 00:00:00 — Uppgifter saknas dock om vardaglig motion, eller brist på sådan motion. Relativt intensiv fysisk aktivitet minskar förekomsten av depression. Sådan aktivitet har sannolikt inte minskat i omfattning. Det är oklart om den vardagliga motionen har minskat. Faktorer främst knutna till det privata och till fritiden Betydelse för psykisk ohälsa Sambandet mellan utagerande psykiska problem och hög alkohol- konsumtion är väl säkerställt. Denna utredning gäller dock inåt- vända problem som oro och ångest. Flera studier visar att hög al- koholkonsumtion kan öka risken för depression, särskilt bland kvinnor (314, 315) medan sådana samband inte påvisats i andra studier (316). De varierande resultaten kan hänga samman med att det finns gemensamma faktorer som både förklarar uppkomst av depression och hög alkoholkonsumtion och att studierna i varie- rande omfattning tagit hänsyn till detta. En annan förklaring kan vara att nedstämdhet och hög alkoholkonsumtion interagerar, dvs. att en nedstämd individ dricker mer alkohol och därigenom blir mer nedstämd vilket ökar alkoholkonsumtionen osv. Det är då svårt att klargöra om nedstämdhet leder till hög alkoholkonsumtion eller om förhållandet är det omvända (317). Den samlade bilden tyder dock på att hög alkoholkonsumtion, som självständig faktor, kan bidra till förekomst av inåtvända psykiska problem. Alkoholkonsumtionen bland unga har ökat betydligt snabbare än konsumtionen bland vuxna. –2000 har den självrapporterade genomsnittliga årskonsumtionen, mätt i liter ren alkohol, ökat bland 15-åringar i en takt motsvarande en fördubb- ling . Bland 16–19 åringar och 20–24 åringar har ök- ningen skett i en takt som motsvarar en fördubbling (84). Bland vuxna i åldern 18–har däremot inga väsentliga för- ändringar skett av totalkonsumtionen rapporterad på liknande sett som för ungdomarna (84). Utvecklingen är mindre tydlig, med tendens till avstannad ökning för ungdomar och ökad konsumtion för vuxna. Det är dock svårt att dra slutsatser om trender från uppgifter som endast täcker (318) Den genomsnittliga konsumtionen bland ungdomar var fortfarande lägre än konsumtionen bland vuxna. Vid var den , 16–, 20–, medan den självrapporterade konsumtionen för alla vuxna i åldern 18–var per per- son (84). Faktorer främst knutna till det privata och till fritiden Det finns ett tydligt samband mellan totalkonsumtion av alkohol och andel högkonsumenter (319). Det innebär att den ökade alko- holkonsumtionen bland unga kan ha bidragit till den ökade före- komsten av psykiska problem. De främsta påverkbara faktorerna är minskad tillgång till alkohol, insatser för föräldrar, insatser i skolan som utvecklar ungdomars kompetenser samt insatser som syftar till restriktiva sociala normer (320–322). Ungdomars tillgång till alkohol kan reduceras främst genom fyra åtgärder. 1) Högt pris med hjälp av beskattning. Det vetenskapliga stödet för denna inriktning är starkt (323). Problemet med denna metod är att ett enskilt land inom EU endast i begränsad omfattning kan påverka priset. 2) Försäljningsförbud och övervakning av detta försäljningsförbud. 3) Restriktiv hållning i hemmet. 4) Restriktiv alkoholservering. Insatser för föräldrar kan bidra till minskad alkoholkonsumtion bland unga (237). En skolmiljö med pedagogik som effektivt ut- vecklar ungdomars kompetenser motverkar utagerande beteenden och därigenom hög alkoholkonsumtion (321). Sådana skolinsatser behandlas i kapitel 5. Undervisning i skolan om alkohol förefaller sakna bestående effekt på ungdomars alkoholkonsumtion (320). Den vanligast använda illegala drogen i är cannabis som an- vänds i form av hasch. En systematisk litteraturgenomgång tyder på att regelbundet bruk av cannabis ökar risken för depression (324). Andelen ungdomar i årskurs 9 och andelen 18-åriga män som har använt narkotika har fördubblats (84). Bruket av illegala droger bland unga har ökat. Det är dock endast en procent av mönstrande män som anger att de använt så- dana droger mer än en gång under den senaste månaden (84). Det innebär att det ökade bruket inte kan ge någon väsentlig förklaring till den ökade förekomsten av psykiska problem. Faktorer främst knutna till det privata och till fritiden Effektiva åtgärder mot illegala droger är liknande de som gäller för att motverka hög konsumtion av alkohol. Sådana åtgärder syftar till minskad tillgång till droger, insatser för föräldrar, insatser i skolan som utvecklar ungdomars kompetenser samt insatser som syftar till restriktiva sociala normer. Enligt vissa författare medför tobaksbruk ökad risk för depression (325) medan andra hävdar att sambanden till stor del kan förklaras av faktorer som både förklarar förekomst av depression och tobaks- bruket (326). Andelen dagligrökare i åldern 16–har kontinuerligt sjunkit –2003. Minskningen i ungdomsgruppen har varit snabbare än i befolkningen som helhet med en halveringstid omkring både för kvinnor och för män (84). De totala nivå- erna för andelen dagligrökare är lägre i åldern 16–än i den vuxna befolkningen som helhet. 7Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder En individ erfar stress om hon upplever att de påfrestningar hon är utsatt för överstiger den egna förmågan. Individens faktiska för- måga att hantera påfrestningen, hennes förmåga att värdera på- frestningen och hennes förmåga att värdera de egna möjligheterna att klara den har betydelse för förekomst av stress. Kognitiv förmåga innefattar förmåga att lära av egna erfarenheter, kunna resonera, kunna planera och att kunna anpassa sig till den miljö individen lever i. av variationen i kogni- tiv förmåga mellan olika individer har samband med uppväxtmiljön. God kognitiv förmåga leder till mindre utagerande beteendepro- blem, mindre inåtvända psykiska problem (oro, ångest och depres- sion), färre suicidförsök och färre fullbordade suicid. Föräldrar, förskola och skola kan främja barns och ungas kognitiva förmåga och därigenom deras psykiska hälsa. Förmågan att uppfatta, tolka och hantera känslor brukar kallas emotionell kompetens. Träning av emotionell förmåga i förskola och skola minskar risken för psykiska problem. Kognitiv psykoterapi och kognitiv beteendeterapi är metoder som är inriktade på att för- ändra tankar och vanor. Träningen i att identifiera och problemati- sera de tankar som utlöser en känsla ingår i dessa metoder. Före- byggande program baserade på principerna för kognitiv psykote- rapi reducerar förekomsten av depression. Programmen har effekt även då personer enbart fått ta del av dem via internet. Principerna i kognitiv psykoterapi ligger nära en äldre tradition kallad mindful- ness. Tre kontrollerade försök visar att träning i mindfulness mins- kar förekomsten av psykiska problem bland högskolestuderande. Ungdomar kan möta påfrestningar på olika sätt. Några av de copingmetoder individen använder sig av är att uttrycka känslor, att undvika frågan genom att söka distraktion, att försöka stå ut, att söka stöd från andra människor, att slappna av, att motionerna Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder och att resonera med sig själva för att lösa problemet. De ungdo- mar som resonerar med sig själva för att aktivt lösa ett problem löper mindre risk för depression och upplever mindre ofta stress. Om ungdomar i stället i första hand uttrycker känslor medför detta ökad risk för psykiska problem. Det finns ett flertal program för ungdomar som utvecklar deras förmåga att aktivt möta problem. När en individ möter en svårighet fokuseras individen mentalt och kroppen förbereder sig på flykt eller kamp. I detta förlopp in- går anspänning av muskler, särskilt musklerna i nacke och skuldror. Muskelspänningen upplevs inte sällan som smärtsam. Denna smärta kan göra individen ännu mer osäker, vilket ökar muskel- spänningen, osv. Om individen kan bryta en sådan ond cirkel minskar det risken för psykiska besvär. Träning i avspänning har säkerställd effekt på bl.a. huvudvärk. Självkänslan utvecklas genom att en person lyckas med att genomföra uppgifter hon föresatt sig. Självkänslan är en följd av framgången, inte orsaken. Att lyckas förutsätter kompetens och att utveckla kompetens förutsätter i sin tur övning. God tilltro till den egna förmågan att klara skolan minskar risken för depression, även efter kontroll för de ungas faktiska skolprestationer. När ungdo- mar får utmaningar som ligger på den övre gränsen av deras för- måga, och de unga klarar av detta, då utvecklas självkänslan. En individ erfar stress om hon upplever att de påfrestningar hon är utsatt för överstiger den egna förmågan att hantera dessa påfrest- ningar. Individens faktiska förmåga att hantera påfrestningen, hen- nes förmåga att värdera den och hennes förmåga att värdera de egna möjligheterna att klara påfrestningen har således betydelse för före- komsten av stress. De egenskaper som behandlas ska självklart ha relevans för indi- videns förmåga att hantera påfrestningar. De ska också vara påverk- bara. Medfödda genetiskt bestämda egenskaper har uppenbart betydelse. förändras dock de genetiska förutsättningarna obetydligt. Sådana faktorer behandlas därför inte. Det finns ingen given struktur för att beskriva de individuella egenskaper som har betydelse. Några begrepp är kognitiv förmåga (intelligens), emotionell förmåga (förmåga att tolka egna känslor), förmåga att hantera problem (coping), förmåga att hantera kom- Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder plexa situationer, förmåga att hantera brist på tid, förmåga till av- slappning, självkänsla, framtidstro samt förmåga att skapa samman- hang och mening. Listan över egenskaper är inte uttömmande. Den utgår från begrepp som ofta används i psykologisk litteratur eller förekommer i den allmänna debatten om stress. Tillgången till stu- dier har också påverkat val av vilka egenskaper som behandlas. En förklaring som inte behandlas är utvecklingen mot tidigare pubertet. Skälet är att det visserligen finns en sådan trend men att föränd- ringen är alltför begränsad för att förklara att psykiska problemen har blivit vanligare. I och har åldern för första menstruation sjunkit med 2–3 månader –2000 (327). Förhållandena är sannolikt liknande i . Diskussionen om varje faktor inleds med en kort presentation av evidens för att faktorn har betydelse för psykisk ohälsa, direkt eller indirekt. Denna diskussion bygger på forskning inom området. I de redovisade studierna har författarna vanligen tagit hänsyn till andra faktorer som kan påverka resultatet, exempelvis kön, ålder, familje- bakgrund, utbildning, medborgarskap etc. Framställningen fort- sätter sedan med en beskrivning av utvecklingen under . Avsnitten avslutas med en bedömning av sannolikhe- ten för att utveckling av faktorn kan förklara den ökade förekoms- ten av psykiska problem. Begreppet intelligens (mental förmåga, kognitiv förmåga) innefattar förmåga att lära av egna erfarenheter, kunna resonera, kunna planera och att kunna anpassa sig till den miljö individen lever i. Intelligens är således praktiskt användbart och är inte i första hand kopplad till skola och abstrakt tänkande. Mental förmåga kan utvecklas, särskilt under uppväxtåren. Upp- emot av variationen individer emellan hänger samman med erfarenheterna i livet (328). Erfarenheterna under förskoleåren har särskilt stor betydelse (329). Ett tecken på miljöns stora betydelse är den snabba ökningen av mental förmåga som skett under i ett stort antal länder (330). En del forskare hävdar att traditionella IQ-tester fångar en un- derliggande generell mental förmåga (g). Andra anser däremot att det finns flera olika former av intelligens som inte alla fångas av IQ-tester (331). Särskilt har förmågan att uppfatta och tolka känslor Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder Det finns dock starka samband mellan olika former av intelligens. Detta talar för att det traditionella intelligensbegreppet är användbart, särskilt som en stor del av all forskning använt detta begrepp. Rättsfilosofen har tillsammans med ekono- men Amartya Sen, utvecklat en diskussion kring vilka kompetenser människor behöver för att leva ett liv med god fysisk och psykisk hälsa (259). Författarna särskiljer sådana kompetenser som förmå- gan att ta ställning till vad som är gott och ont, att kunna reflektera kritiskt och att kunna delta i det sociala livet. Sådana kompetenser har troligen koppling till kognitiv förmåga. Betydelse för psykisk ohälsa Det finns god evidens för att god kognitiv förmåga under uppväxten leder till mindre utagerande beteendeproblem (332–334), inåtvända psykiska problem (oro, ångest och depression) (335, 336), tvångs- syndrom (337), suicidförsök (334) och färre fullbordade suicid (338). En aspekt av intelligens är förmågan att planera. I en studie där forskarna följt individer från tonåren visar det sig att god förmåga att planera under uppväxtåren minskar risken för psykisk ohälsa i medelåldern (339). God kognitiv förmåga medför att individen upplever sig kunna hantera svårigheter bättre och därigenom drabbas mindre av psy- kiska problem, trots påfrestningar (340). Den skyddande effekten av god mental förmåga är mer uttalad för individer som är utsatt för påfrestningar, exempelvis i form av problem i uppväxtmiljön (341). Kognitiv förmåga kan förklara en del av de skillnader i hälsa som påvisas olika sociala grupper emellan (342). Studier från ett flertal länder visar att barns intellektuella förmåga gradvis har förbättrats (144). ökade IQ med i genomsnitt 0,31 enheter och var den årliga ökningen i genomsnitt 0,36. har återkommande intelligenstester genomförts i repre- sentativa urval av 13-åringar i (146, 343). –1980 förbättras såväl verbal, spatial som logisk förmåga. Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder der perioden –1995 försämras däremot både den verbala och den spatiala förmågan medan den logiska förmågan är oförändrad. Några senare testresultat har inte publicerats. Ett ytterligare mått är tester av unga vuxnas förmåga att tolka information. Sådana studier har genomförts av upprepade födelse- kohorter. Dessa tester visar förbättringar mellan årskullarna som föddes fram till men endast små förändringar mellan årskullar födda –64 och 1965–70 bland dem som endast gått i grundskola eller två-årigt gymnasium (344). I grannlandet sker däremot tydliga förbättringar. Skolprestationer ger en viss uppfattning om ungdomars kompe- tenser. Utvecklingen diskuteras i kapitel 5. En stagnerad utveckling alternativt en nedgång påvisas i flera studier. har antalet skolår ökat. Varje extra teore- tiskt skolår ökar elevernas IQ med i genomsnitt 2 enheter (145, 333, 345). har skolgången i ökat med vilket skulle motsvara en ökning av IQ med 12 enheter. Detta talar för att skolgången, genom effekter på kognitiv förmåga, kan ha motverkat tendenser till psykisk ohälsa. Det finns god evidens för att föräldrar, förskola och skola kan ut- veckla barns och ungas kognitiva förmåga. Förmågan att uppfatta, tolka och hantera känslor kallas ibland för emotionell kompetens, alternativt emotionell intelligens. Emotio- nell kompetens har starkt samband med förmågan att samspela med andra människor som ibland kallas för social kompetens. Både emotionell och social kompetens går att utveckla, likaväl som för- mågan att kunna räkna och skriva. Värdet av att använda begreppet emotionell intelligens är omstritt. En del forskare menar att generell kognitiv förmåga mätt med tra- ditionella IQ-tester även fångar emotionell intelligens (331). Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder forskare pekar på att abstrakt problemlösning kräver engagemang av både känsla och intellekt liksom att samspel med andra män- niskor både kräver förmågan att tolka olika signaler och att vara öppen för de egna känslor som samspel med andra väcker. Att göra en strikt åtskillnad mellan emotionell intelligens och generell kognitiv förmåga skulle därför inte vara befogad. Förespråkare för emotionell intelligens hävdar dock detta. Betydelse för psykisk hälsa Försök visar att träning av emotionell förmåga reducerar risk för psykiska problem bland barn och unga (346). Ett annat uttryck för betydelsen av emotionell kompetens utgörs av experiment där de- primerade personer får tillgång till kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT utvecklar förmågan att bli medveten om egna känslor, att klar- göra de tankar som utlöser känslorna och att värdera dessa tankar. KBT påskyndar utläkning av depression (347). Det saknas tidsserier som beskriver hur emotionell kompetens bland unga har utvecklas . Däremot är det möjligt att ge förslag till åtgärder baserade på kunskap om olika insatsers effekt. Preventiva insatser som bygger på principer i kognitiv beteendeterapi (KBT) Kognitiv beteendeterapi, förkortas KBT, är en psykoterapeutisk inriktning som utgår från kognitiv psykologi. Terapin fokuserar på att förändra tankar, vanor och beteenden. En viktig del är träning i att identifiera de tankar som utlöser känslor. Ofta menar man med kognitiv beteendeterapi samma sak som med kognitiv terapi. Vissa lägger dock mer fokus på de beteendeterapeutiska delarna; KBT kan ses som ett samlande begrepp för dessa olika tekniker. När man jämfört behandlingsresultat av kognitivt beteendetera- peutiska metoder med andra terapimetoder har man vanligtvis kun- nat notera bättre resultat för KBT. I , , och har KBT en mycket stark ställning bland psykologer, psykoterapeuter och övrig personal i psykiatrin. I har KBT haft en långsammare spridning. En systematisk översikt publicerad av SBU visar att kognitiv te- rapi, kognitiv beteendeterapi och kognitiv psykoterapi är effektiva Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder metoder för att behandla depression (347). En annan systematisk översikt visar att förebyggande metoder baserade på KBT även kan förebygga depression (348). Studierna har gällt riskgrupper, exem- pelvis ungdomar med förhöjda värden på självrapporterade depres- sionsskalor, tonåringar till föräldrar med depressiv sjukdom och ungdomar som upplever att de har mycket konflikter med sina för- äldrar. En förebyggande version av KBT, The Adolescent Coping with Depression Course (349) erbjuds tonårsflickor i åldern 14–av barn- och ungdomspsykiatrin i . Manualen till programmet kan fritt laddas ner (350). Det finns även andra utvärderade före- byggande program för ungdomar bl.a. The Adolescent Coping with Depression Course, The och The . KBT-baserade program har i två randomiserade kontrollerade studier påvisats ha positiva effekter då personer enbart fått ta del av programmet via internet. Den ena studien genomfördes i (351) och den andra i (352). Sådana program på svenska finns nu allmänt tillgängliga men samtliga är avgiftsbelagda. Ett ex- empel på ett sådant program är Livanda (353). Liknande psykologiska metoder, som har effekt på depression, reducerar även oro och ångest (354). Erfarenheter av att erbjuda sådana program i förebyggande syfte i är dock begränsade. Principerna i kognitiv psykoterapi ligger nära en äldre tradition kallad mindfulness. Mindfulness betecknar ett förhållningssätt som präglas av uppmärksamhet och själviakttagelse. Begrepp har ut- vecklats inom olika meditationstraditioner, främst buddistiska. En person som praktiserar mindfulness övar sig i värderingsfri med- vetenhet i om tankar, känslor och handlingar (355, 356). Tre kontrollerade försök (RCT) visar att träning i mindfulness minskar förekomsten av psykiska problem bland högskolestude- rande (357–359). Det finns således god evidens för att träning i mindfulness minskar förekomst av psykiska problem bland unga vuxna. Två kontrollerade försök (RCT) på vuxna visar att träning i mindfulness minskar risken för återfall i depression (360, 361). Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder Effekter av olika former av meditation har studerats i kontrollerade försök, främst meditation med TM-teknik (Transcendental medi- tation). I en systematisk översikt konstateras dock att de publicera- de studierna ofta har brister och därför är det oklart om meditation påverkar blodtryck och förmåga att klara de påfrestningar som TM- meditation påstås göra (362). Socialt och emotionellt lärande i skolan En sammanställning av studier visar på måttliga effekter av träning av barn och ungdom i förskola och skola av deras känslomässiga förmåga (346). Effekter har främst påvisats på utagerande beteen- deproblem. Det finns dock starka samband mellan utagerande psy- kiska problem och inåtvända problem (363). Därför är det sanno- likt att effekten även gäller förekomst av problem som oro, ångest och nedstämdhet. Översikter med exempel på praktiskt användbara metoder av- sedda för förskola och skola finns redovisade i böcker (364–366). I används begreppet livskunskap för att beteckna träning i ett flertal olika färdigheter som inte ryms inom i de traditionella skolämnena. Träning i känslomässig förmåga ingår ofta i sådan un- dervisning. Livskunskap erbjuds inom det valbara utrymmet i . Det finns även formuleringar i såväl läroplanen för det obligato- riska skolväsendet (Lpo 94) som i läroplanen för de frivilliga skol- formerna (Lpf 94) om förståelse och medmänsklighet som visar att detta tillhör skolans uppgift . Skolan skall främja för- ståelse för andra människor och förmåga till inlevelse. En trygg identitet och medvetenhet om det egna kulturarvet stärker förmå- gan att förstå och leva sig in i andras villkor och värderingsgrunder, osv. Staten har m.a.o. redan till viss del angivit att ungdomar bör erbjudas socialt och emotionellt lärande. Hur väl behovet av socialt och emotionellt lärande är tillgodosett är dock oklart. Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder Förmåga att värdera problem (appraisal) I den definition av stress som används i detta arbete ingår som en komponent individens värdering (appraisal) av ett problems om- fattning. En ung människa kan känna sig pressad av ett problem om hon överskattar problemets vikt. En studie av ungdomar som gjort självmordsförsök ger stöd för denna uppfattning (367). Således kan bristande förmåga att värdera problem medföra ökad risk för psy- kiska problem. Ett flertal studier visar att människors uppfattning om risk inte sällan visar svagt samband med den objektivt bestämda risken (368, 369). Människor tenderar exempelvis att övervärdera betydelsen av ovanliga tänkbara händelser och underskatta inverkan av företeelser vi utsätts för. I ett modernt samhälle har många påtagliga risker kunnat elimi- neras. har våra förväntningar på säkerhet stigit. Den tyske sociologen pekar på det paradoxala i dagens situation med ökad upplevelse av osäkerhet på flera områden som tillvaron sannolikt varit så skyddad som den är (370). Den ökade faktiska säkerheten medför att många unga växer upp utan egna erfarenheter av svåra livshändelser. Information om faror förmedlas i stället i ökad omfattning indirekt via medier. Det är svårare att värdera sådana hot. Detta kan bidra till en tilltagande känsla av osäkerhet. I de förebyggande metoder som baseras på kognitiv beteendete- rapi (KBT) och som ovan har beskrivits, ingår övningar som syftar till att förbättra förmågan att värdera problem. Förmåga att hantera problem (coping) Ungdomar kan möta påfrestningar på olika sätt. Man brukar beteck- na sättet att möta påfrestningar med den engelska termen coping i brist på lämpligt svenskt ord. Några av de metoder individen an- vänder sig av vid påfrestningar är att uttrycka känslor, att undvika frågan genom att söka distraktion, att försöka stå ut, att söka stöd från andra människor, att slappna av, att motionera och att resonera med sig själva för att försöka lösa problemet (12, 371). Flickor och pojkar tenderar att använda olika sätt att hantera problem. Individfaktorer: betydelse, utveckling och möjliga åtgärder söker med stöd från andra, utrycker mer negativa känslor och använder mindre distraktion (372) (373). Betydelse för psykisk hälsa