prop · GU03102 · 2007-04-16 00:00:00 — Det finns dock fortfarande brister när det gäller handläggning och innehållet i utredningarna. De brister som rapporteras är bl.a. att formuleringar är otydliga, att ansökningar om bistånd inte utreds, att beslut inte fattas samt att upptagna ansökningar begränsas till de insatser som finns enligt kommunens riktlinjer. Icke verkställda beslut är fortfarande ett problem, liksom avslag trots bedömt behov, främst när det gäller särskilt boende. I vissa ärenden tar det innan ett beslut verkställs. Omfattningen på problemet förändrades inte . har flera kommuner börjat avslå biståndsansökningar endast med hänvisning till att nämnden bedömer att ett gynnande beslut inte kan verkställas inom rimlig tid. Detta är inte förenligt med gällande lagstiftning, konstaterar länsstyrelserna. Enligt en ändring i socialtjänstlagen som gäller skall en kommun som inte inom skälig tid tillhandahåller beviljat bistånd enligt socialtjänstlagen åläggas att betala en särskild avgift. skall redovisa utfallet av lagändringen i en rapport till regeringen . Åtta länsstyrelser rapporterar att många äldre är trygga och nöjda med de insatser de får. Länsstyrelserna lyfter fram fem grupper bland de äldre som har svårt att få sina behov tillgodosedda inom äldreomsorgen trots att de har behov av insatser. Det är äldre som saknar anhöriga eller socialt nätverk, äldre med psykiska funktionshinder, äldre med alkoholproblem samt äldre med invandrarbakgrund. För den sistnämnda gruppen är det främst döttrarna som tar ansvar för omsorgen. Enligt finns det en risk att många äldre tillhörande etniska minoriteter får insatser av låg kvalitet, exempelvis i bemärkelsen att man har svårt att kommunicera med den som ger insatserna och att den som ger insatserna inte har specifik kulturkompetens. Andra grupper som har svårt att få sina behov tillgodosedda är äldre med demenssjukdom, äldre med stora omvårdnadsbehov som väntar på en beviljad plats i särskilt boende och äldre som inte har behov av medicinska eller praktiska insatser utan vars problem främst är otrygghet och ensamhet. konstaterar att kommunen, och därmed primärvården, får ta ett allt större ansvar för äldre i behov av sjukvård. De patienter som räknas som utskrivningsklara från sjukhusen har allt större hälso- och sjukvårdsbehov och behöver allt mer kvalificerade insatser. Samverkan mellan huvudmännen brister, bl.a. när det gäller in- och utskrivning i slutenvården, vilket får svåra konsekvenser för patienterna. 2006/07:102 67 Med korttidsboende avses tillfälligt boende i särskilda boendeformer förenat med behandling, rehabilitering och omvårdnad för bl.a. avlösning, växelvård och eftervård. Korttidsboendena är en riskfylld verksamhet i kommunerna, eftersom det där finns patienter med många olika diagnoser. Där finns dessutom risker i samband med läkemedelshantering och i form av bristande tillgänglighet till läkarinsatser. har på regeringens uppdrag fördelat ca till kommunernas och landstingens arbete att utveckla och förstärka vården och omsorgen om de mest sjuka äldre avseende rehabilitering, kost och nutrition, läkemedelsgenomgångar samt förstärkt läkarmedverkan inom kommunernas vård och omsorg. Samtliga 21 landsting och 286 av landets 290 kommuner har sökt och beviljats medel. av kommunerna har beviljats statliga stimulansmedel inom området rehabilitering. Det pågår mycket utvecklingsarbete runt om i landet när det gäller äldres rehabilitering. har påbörjat en uppföljning av projekten och deras resultat. Stöd till anhöriga som hjälper och vårdar närstående konstaterar att den omstrukturering som kännetecknat äldreomsorgen har påverkat de anhörigas situation. Färre platser i särskilt boende har inneburit sämre möjligheter att t.ex. få korttidsvård för den man vårdar, eftersom en allt större andel av platserna i korttidsboenden upptas av personer som väntar på en plats i särskilt boende. I stort sett alla kommuner prövar numera om make och maka kan utföra hjälpinsatser till varandra, åtminstone när det gäller husliga sysslor. En ny trend är att kommunerna också frågar om det finns vuxna barn i närheten som kan hjälpa de gamla föräldrarna. En fjärdedel av kommunerna inkluderar tillgång till vuxna barn i biståndsbedömningen, trots att detta saknar stöd i lagstiftningen (Social rapport, 2006). beslutade regeringen att tillskjuta (20052007) för utveckling av kommunernas stöd till anhöriga. /06 togs ytterligare ett initiativ på anhörigområdet genom regeringens beslut att fördela ytterligare till förstärkningar inom området. Detta nya stöd innefattar också medel till anhörig- och pensionärsorganisationer samt till ett nationellt för anhörigfrågor. I rapportering av utvecklingen framkom att den bredd av stödformer som fanns när den statliga satsningen Anhörig 300 avslutades visade tecken på att minska. Siffrorna går i motsatt riktning, både andelen kommuner som bedriver utvecklingsarbete och bredden av stödformer ökar. En av fyra kommuner sökte dock inte medel, med motiveringen att de inte hade resurser att göra en ansökan. De vanligaste anhöriga omsorgsgivarna är hustrur och döttrar. Många äldre män står också för omfattande insatser för sina makor. 2006/07:102 68 Personal och kompetensförsörjning Arbetsledarna är en av de yrkesgrupper som ökat mest . Det kan vara början på en ny trend till följd av de senaste årens debatt om arbetsledarnas stora arbetsbörda. Frånvaron bland personalen inom äldreomsorgen fortsatte att minska , . Frånvaron är dock högre inom äldreomsorgen än inom exempelvis skolan och barnomsorgen. Det var framför allt antalet nya sjukskrivningar som minskade . Andelen riktigt långa sjukskrivningar har fortsatt att öka, liksom andelen sysselsatta som är sjukskrivna på deltid. Antalet personer med otrygga anställningar, visstidsanställningar samt tim- och behovsanställningar är stort inom äldreomsorgen. Denna grupp saknar ofta grundläggande vård- och omsorgsutbildning, som de har mycket svårt att få ta del av fortbildningssatsningar. Detta påverkar kvaliteten i äldreomsorgen, både genom att omsorgstagarna möter personal som saknar relevant utbildning och genom att det medför låg personalkontinuitet. Andelen heltidsanställda i omsorgen om äldre och funktionshindrade har ökat till ca 45 procent2005, vilket innebär en ökning med knappt en procentenhet jämfört med året innan. Det är relativt lätt att rekrytera yrkesutbildad omvårdnadspersonal, enligt en studie som genomfört /07. Trots detta har endast drygt hälften av de nyrekryterade en relevant yrkesutbildning, vilket tenderar att sänka den totala andelen av personal som har yrkesutbildning. hade av alla månadsavlönade vårdbiträden och undersköterskor som rekryterades en omvårdnadsutbildning, medan motsvarande andel2004 var . Prestationer Omfattning av kommunernas vård och omsorg Omfattningen av den kommunala äldreomsorgen har minskat under medan antalet äldre personer i befolkningen har ökat. Minskningen beror till viss del på att äldres behov av hjälp i hushållet eller med personlig omvårdnad har minskat. När ett flertal behovsrelaterade faktorer vägs samman framgår dock att det minskade utbudet av äldreomsorg inte uppvägs av minskade behov i den äldre befolkningen. Tillgången till äldreomsorg har minskat och koncentreras numera framför allt till personer med mer omfattande hjälpbehov. De som enbart behöver hjälp med hushållssysslor som städning eller matinköp får oftare lita till hjälp från anhöriga, eller köpa privata tjänster (Social rapport , ). 2006/07:102 69 Tabell 4.1 Antal och andel av befolkningen, som fick insatser från hemtjänst eller i särskilt boende Hemtjänst Särskilt boende Kvinnor Män Kvinnor Män År Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) 2001 85 700 9,7 36 100 5,5 83 200 9,5 35 500 5,4 2002 87 700 10,0 37 400 5,7 81 100 9,2 34 400 5,2 2003 89 700 10,2 38 300 5,8 78 000 8,9 32 900 5,0 2004 92 400 10,5 39 900 6,0 73 800 8,4 31 000 4,6 2005 93 900 10,6 41 100 6,1 70 600 8,0 29 800 4,4 Källa: . De stora könsskillnaderna när det gäller antalet och andelen personer med insatser förklaras till stor del av äldre män och kvinnors livssituation. Medan männen i större utsträckning delar hushåll med en kvinna som vid behov kan ge informella insatser är de äldre kvinnorna ofta ensamboende och får därmed vända sig till sina barn eller till den offentliga vården och omsorgen för att få hjälp. Totalt fick 235 400 personer hjälp av något slag 2005. Det motsvarar av antalet personer , vilket är en minskning med en procentenhet jämfört med . ökade antalet personer med hemtjänst med och antalet personer i särskilt boende minskade med . Med stigande ålder ökar behoven av insatser från äldreomsorgen. Det innebär att huvuddelen av äldreomsorgens hjälpmottagare återfinns bland personer som är eller äldre. Drygt 178 000 personer, , fick 2005 hemtjänst eller bistånd i form av särskilt boende. Det motsvarar av denna åldersgrupp, vilket innebär en minskning jämfört med . Vid ett visst datum hade 8 700 äldre korttidsboende, vilket innebar en minskning med jämfört med . Antalet boendedygn vid korttidsboende ökade med . Detta tyder på att färre personer vistas i korttidsboende. Antalet äldre personer med beslut om dagverksamhet fortsatte att minska . Med dagverksamhet avses individuellt beslutat stöd i form av sysselsättning, gemenskap, rehabilitering, m.m. Ca 12 200 personer hade ett beslut om dagverksamhet , vilket var färre än 2001. Mat för äldre är en mycket omfattande verksamhet. Totalt uppgår antalet äldre som på något sätt är beroende av kommunen när det gäller maten till nästan 200 000 personer, enligt beräkningar. Det kan handla om allt från att få hjälp med att handla eller få matlåda, till att ha en medicinsk diagnos som innebär speciella behov när det gäller kost och näring. Kommunerna eftersträvar att i allt större utsträckning arbeta systematiskt både avseende riktlinjer och uppföljning. Hälften av landets kommuner ansvarar helt eller delvis för hemsjukvården i ordinärt boende (exkl. läkarinsatser). Drygt 48 000 äldre var Skr. 2006/07:102 70 registrerade som mottagare av hemsjukvård i ordinärt boende . Det innebär en ökning med jämfört med motsvarande uppgift 2001 (Vård och omsorg om äldre, lägesrapport , ). Strukturen inom vården och omsorgen om äldre Som tidigare redovisats har det totala antalet platser i särskilt boende minskat , medan det totala antalet personer som får hemtjänst har ökat. Utvecklingen i ett lokalt perspektiv är dock mer sammansatt och mångsidig. Tabell 4.2 Antalet kommuner som ökat respektive minskat utbudet av särskilt boende och hemtjänst i relation till befolkningen 20002005 Särskilt boende Ökat* Oförändrat Minskat** Totalt Ökat* 3 24 109 136 Hemtjänst Oförändrat 4 24 74 102 Minskat** 5 10 36 51 Totalt 12 58 219 289 *Ökat = Ökad täckningsgrad eller mer 2000-2005 **Minskat = Minskad täckningsgrad eller mer 2000-2005. Av tabell 4.2 framgår att 219 kommuner () har minskat platsantalet i särskilt boende i relation till befolkningen . Det var 26 kommuner fler än 2004. Knappt hälften av de kommuner som har minskat platsantalet i särskilt boende har ökat antalet personer som får hemtjänst. I 24 kommuner är täckningsgraden oförändrad och i 36 kommuner har täckningsgraden minskat både i särskilt boende och i . Tabell 4.3 visar hur insatser i hemmet fördelar sig mellan olika timintervall (insatsnivåer). Fördelningen av personer med olika nivåer av antalet beviljade timmar har varit tämligen stabil . av hemtjänstmottagarna finns i nivån . 2006/07:102 71 Tabell 4.3 Andel personer, i ordinärt boende som får hjälp i olika timintervall (insatsnivåer) 20012005 (procent) Antal timmar 2001 2002 2003 2004 2005 37,3 37,2 38,2 37,5 38,7 42,7 42,2 41,6 41,4 41,2 15,6 15,4 15,8 17,2 17,1 2,4 2,5 2,8 2,4 2,6 - 0,5 0,7 0,8 0,5 0,5 Källa: . Redovisningen bygger på antalet beviljade timmar, vilket kan skilja sig från utförd tid. I en studie som genomfört framkom att betydande delar av den tid som bedömts inte utfördes. har fått i uppdrag av regeringen att utveckla öppna jämförelser inom äldreomsorgen. I uppdraget ingår bl.a. att genomföra en försöksverksamhet där kommuner registrerar utförda insatser. Personal var ca 230 200 anställda inom vården och omsorgen om äldre i kommuner och privata företag, vilket är en minskning med ca 9 000 personer . Av dessa var månadsanställda av kommunen, timanställda av kommunen och återstående anställda hos privata entreprenörer. Om man därtill lägger uppskattningsvis 100 000 anställda inom landstingen som arbetar med äldre får man en uppfattning om hur många som i sitt arbete ger vård och omsorg om äldre. av dem som arbetar inom kommunernas vård och omsorg är kvinnor. Medelåldern är relativt hög bland de anställda. Flertalet av de timanställda och de med längre vikariat är dock under . Här finns en viktig grupp som kan ersätta många av dem som går i pension under det kommande decenniet. Vård och omsorg i enskild regi Av äldreomsorgen bedrevs i regi 2005. Av de särskilda boendena drevs i enskild regi och av de äldre fick hemtjänst i enskild regi. Motsvarande siffror var av särskilt boende och av . En del kommuner har ett system med kundval som tar sikte på att öka brukarnas val av vårdgivare. Enligt en enkätundersökning som Kommuner och Landsting har genomfört 2006 har 24 kommuner infört kundval för och åtta kommuner för särskilda boenden. Hälften av de kommuner som har infört kundval finns i . Vidare framkom att 29 kommuner planerar att införa kundval i och åtta kommuner planerar att införa kundval i särskilda boenden. 2006/07:102 72 Kostnader Kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre uppgick till ca . Detta motsvarar drygt en femtedel av kommunernas totala kostnader. Personalkostnaderna utgjorde av kostnaderna för äldreomsorgen. Kostnaderna för vård och omsorg i särskilt boende utgjorde av äldreomsorgens kostnader medan vård och omsorg i ordinärt boende utgjorde . Resterande går till öppna verksamheter som inte förutsätter ett biståndsbeslut, t.ex. kaféverksamhet och andra former av träffpunkter. Kostnadsförändringarna inom äldreomsorgen visas i tabell 4.4. Den speglar den omstrukturering som pågår i kommunerna. I fasta priser har kostnaderna för insatser i ordinärt boende ökat med och för insatser i särskilt boende har de minskat med . Mätt i fasta priser har kommunernas totala kostnader4 för vård och omsorg om äldre minskat med . Tabell 4.4 Kostnadsutveckling för kommunernas vård och omsorg till äldre Miljarder kronor, löpande priser 2001 2002 2003 2004 2005 Vård och omsorg i ordinärt boende 20,3 22,8 24,0 25,6 27,1 Vård och omsorg i särskilt boende 49,2 51,6 52,8 52,6 51,8 Öppen verksamhet 1,9* 1,3 1,5 1,4 1,4 Totala kostnader 71,4 75,7 78,3 79,6 80,3 Källa: . * redovisas kostnaderna för öppna verksamheter för äldre och för personer med funktionshinder tillsammans. De totala kostnaderna för vård och omsorg om äldre uppskattas till 2005. Kostnaderna var ungefär lika stora för kommunernas äldreomsorg och för landstingens hälso- och sjukvård för äldre. Landstingens kostnader har ökat kontinuerligt medan kostnaderna för insatserna inom den kommunala äldreomsorgen ökade för att därefter minska. Totalt sett har de resurser som kommuner och landsting tillsammans satsar på vård och omsorg om äldre ökat med knappt en procent , mätt i fasta priser. Kostnaderna för landstingens hälso- och sjukvård för äldre har ökat stadigt och är nu större än kommunens kostnader för äldreomsorgen. Uppgifterna är dock endast ungefärliga och bygger på beräkningar av , eftersom den nationella statistiken inte innehåller någon åldersuppdelning av kostnaderna för landstingens hälso och sjukvård. Ett sätt att analysera är att relatera kostnadsutvecklingen till befolkningsförändringar . Gruppen ökade med . Resurser har inte tillförts i samma takt som gruppen har ökat, enligt . 4 Det är kommunernas bruttokostnader som avses, dvs. de totala kostnaderna, som finansieras med skatt, avgifter och statsbidrag. 2006/07:102 73 Variationer mellan kommunerna Det finns stora skillnader mellan kommunernas kostnader för vård och omsorg om äldre. Kostnaden varierade mellan ca 32 000 och per invånare . Det innebär att kostnaden var ungefär dubbelt så stor i kommunen med de högsta kostnaderna jämfört med kommunen med de lägsta kostnaderna. har analyserat orsakerna bakom kostnadsskillnaderna och bedömt att de till största delen inte kan förklaras av strukturella och geografiska förhållanden. Enligt kan kostnaderna påverkas på flera olika sätt och kommunerna har ett stort handlingsutrymme för att kunna organisera och leda sin verksamhet så effektivt som möjligt. Det behövs bättre kunskapsunderlag för att kunna förklara vad kostnadsskillnaderna inom äldreomsorgen beror på och hur kostnaderna kan påverkas, enligt . 4.2 Insatser för personer med funktionshinder Nationella mål Det övergripande målet i socialtjänstlagen (2001:453, SoL) är att verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. För att nå detta mål gäller bestämmelserna i för såväl strukturinriktade och allmänt inriktade som individuellt inriktade insatser. Personer med stora och varaktiga funktionshinder kan dessutom ha rätt till särskilda insatser enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Målsättningen med all verksamhet enligt LSS är att underlätta det dagliga livet för personer med omfattande funktionshinder och främja full delaktighet i samhällslivet. Enskilda skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatserna som ges. Måluppfyllelse och kvalitet i handikappomsorgen I konstateras att insatserna inom handikappområdet på olika sätt bidragit till att utveckla verksamheter och att medvetenheten om problem samt kunskaperna för att vidareutveckla stöd och service har ökat. Av lägesrapporten framgår att antalet insatser från fortsätter att öka både insatser enligt LSS och enligt SoL vilket menar visar på att kommunernas ambitionsnivå har höjts. Även kostnaderna fortsätter att öka och handikappomsorgen utgör nu av kostnader. har kostnaderna för handikappomsorgen (i fasta priser) ökat och för LSS . Mest har kostnaden ökat för personlig assistans och stöd och service i det egna boendet enligt SoL och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I syfte att få del av kommunernas erfarenheter av utvecklingen i handikappomsorgen har knutit till sig ett utvecklingsråd med deltagare från ett antal kommunala verksamheter. 2006/07:102 74 Rådets mening är att kvalitén har förbättrats men att det finns områden där brister kvarstår vilket också framgår av länsstyrelsernas tillsynsrapport . Till det positiva hör enligt rådet att tillämpningen av LSS börjar bli mer likvärdig mellan kommunerna och att kraven på dokumentation har medfört ett tydligare individperspektiv. tar administrationen mycket tid i anspråk vilket kan innebära att personalen förlorar fokus på brukaren. Till det negativa hör lägre bemanning på bostäder med särskild stöd och service och sammanslagning av grupper inom daglig verksamhet. En ambition i har varit att testa sambandet mellan tänkbara orsaker till skillnader av insatser och kostnader mellan kommunerna. Analyserna visar bland annat att tidigare förekomst av vårdhem för personer med utvecklingsstörning statistiskt sett kan kopplas ihop med vilka kommuner som beviljar många insatser enligt LSS. I kommuner där antalet insatser enligt till äldre ökar, ökar också antalet LSS-insatser för yngre. Analyser har även gjorts av de kommuner som har de lägsta respektive högsta kostnaderna för vissa insatser enligt LSS. Resultaten visar att det vanligtvis inte är samma kommuner som har höga respektive låga kostnader år . I synnerhet varierar de höga kostnaderna, vilket möjligtvis kan bero på placeringar utanför kommunen. Det kan också bero på högre ambitionsnivå, omfattande behov hos brukarna eller ineffektiva organisationer. Riktlinjer till hjälp eller stjälp? Länsstyrelserna fick i uppdrag av regeringen att följa upp kommunernas riktlinjer för bedömning av insatser enligt LSS. I länsstyrelsernas undersökning visar det sig att 128 kommuner har riktlinjer och 63 kommuner planerar att ta fram riktlinjer. Innehållet i riktlinjerna ser olika ut från kommun till kommun men i nästan alla riktlinjer finns det bestämmelser eller rekommendationer som är begränsade för de personer som har rätt till insatserna. Vissa kommuner har bara någon enstaka begränsning för någon insats medan andra kommuner har flera begränsningar i alla insatser. Endast 13 kommuners riktlinjer är helt fria från begränsningar. Exempel på begränsningar kan vara att personlig assistans får ges eller att ledsagarservice får utnyttjas inom ett visst begränsat geografiskt område, eller att en person som beviljats en insats inte har rätt till andra insatser. Ett antal kommuner begränsar rätten till insatser med hänvisning till ålder, t.ex. att man skall ha fyllt 12 eller för att få ledsagarservice eller att man inte får vara för att få daglig verksamhet. En av de viktigaste grundtankarna med LSS är att personer med funktionshinder, med insatsernas hjälp, skall få möjlighet att leva som andra. Länsstyrelserna anser att det på ett allvarligt sätt urholkar lagen om riktlinjerna utformas på ett sådant sätt att det försvårar funktionshindrades möjligheter och rättigheter att leva ett gott och självständigt liv. Om kommunerna ändå väljer att utarbeta riktlinjer måste de utformas så att de är förenliga med lag, förarbeten och rättspraxis. De får inte innehålla beskrivningar som försvårar tolkningen av lagens innebörd eller innehålla rekommendationer eller bestämmelser som försvårar en individuell bedömning. Enligt bör riktlinjer istället ge vägledning i hur bedömningar Skr. 2006/07:102 75 utifrån var och ens behov skall gå till och hur insatserna skall kunna bidra till goda levnadsvillkor. Viktiga iakttagelser i handikappomsorgen I länsstyrelsernas tillsynsrapporter har samverkan både inom verksamheter och mellan olika huvudmän uppmärksammats som ett återkommande problem. I rapporten lyfts särskilt fram brister i ansvarstagande för och samordning av stödet till barn och ungdomar som tillhör personkrets 3 och som har sociala problem och behöver stöd enligt socialtjänstlagen. Ett annat exempel är övergången från skola till arbete där det är stor risk att ungdomar beviljas aktivitetsersättning utan någon sysselsättning därför att samverkan mellan skola och arbetsliv inte fungerat. Bristande samverkan och samordning har bidragit till att föräldrar tvingas till att agera samordnare för insatserna till deras barn och ungdomar därför att det saknas en funktion som tar det samordnande ansvaret. En lösning kan vara att i högre grad upprätta individuella planer. Kommunerna är skyldiga att informera personer med insatser enligt LSS om möjligheten att begära en individuell plan men enligt tillsynsrapporten upprättas alldeles för få planer. Det finns dock flera län där de individuella planerna ökar medan andra län rapporterar att antalet är för lågt. har ett uppdrag att analysera förutsättningarna för en samordning av individuella planer och gemensamma planeringsprocesser kring personer med funktionshinder. Ej verkställda beslut och domar har någon nationell kartläggning över antalet ej verkställda beslut enligt LSS inte sammanställts eftersom en sådan sammanställning genomförs . Ett antal länsstyrelser har dock gjort kartläggningar . Resultaten visar på att fler beslut och domar verkställs , även om det fortfarande finns problem. De fall där beslut och domar inte verkställs gäller framförallt insatserna bostad med särskild service för vuxna, kontaktperson och ledsagarservice. Det beror delvis på brister i kommunens planering, men kommunerna hänvisar också till bristande resurser. Situationen har dock blivit bättre än inte minst tack vare att kommunerna bygger fler bostäder för personer med funktionshinder.