prop · GU03102 · 2007-04-16 00:00:00 — Detta har minskat förmånskostnaden för förbrukningsartiklar påtagligt. Tabell 3.3 Förmånskostnader åren 2000 till År Kostnad inkl. mervärdesskatt Förändring i procent 2000 14 918 6, 44 2001 15 879 7, 33 2002 17 043 8,92 2003 18 563 2, 27 2004 18 985 0, 16 2005 19 015 -0, 18 2006 18 981 1,00 Källa: . Statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna Statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna har reglerats genom överenskommelser mellan staten och . Nuvarande överenskommelse reglerar statens ersättning till landstingen för åren 2005 . Enligt överenskommelsen ersätter staten landstingen för läkemedelsförmånskostnaderna med , och . finansieras inte längre kostnaderna för dosdispensering av läkemedel genom handelsmarginal. I de överenskomna beloppen för perioden ingår en ersättning till landstingen motsvarande en kostnad för 155 000 dospatienter, varför landstingen numera betalar för det faktiska utnyttjandet av dosdispensering. En behovsmodell för fördelning av statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedelsförmånerna infördes successivt under föregående avtalsperiod. Parterna är eniga om att ersättningen till landstingen fullt ut skall fördelas enligt denna modell. Genom avtalet har landstingen fått goda förutsättningar att hantera läkemedel på ett rationellt sätt. Parterna enades också om att mycket kostsam läkemedelsbehandling för vissa sjukdomar, som är ojämnt fördelade mellan landstingen och som innebär en hög belastning på det enskilda budget, skall finansieras solidariskt genom en ny modell. Modellen innebär att endast landsting med betydande merkostnader skall omfattas. 2006/07:102 57 dessutom stå för kostnaderna för sin egen förskrivning i större utsträckning än tidigare, vilket skapar incitament för en rationell förskrivning. Vidare ställer den nya modellen högre krav på de landsting som drabbas av sådana kostnader att påtala detta. Vad driver kostnaderna inom hälso- och sjukvården? Enligt nationalräkenskaperna utgör utgifterna för hälso- och sjukvård av BNP2005. Inkluderar man schablonmässigt kommunernas sjukvårdskostnader beräknas andelen uppgå till . Det är många faktorer som påverkar kostnadsutvecklingen för hälso och sjukvård. En av faktorerna som kan komma att påverka kostnadsutvecklingen är förändringar i demografi eftersom behovet av hälso- och sjukvård ökar i takt med åldern och med växande befolkning. Vårdbehoven ökar relativt snabbt , framför allt är behovet av sjukvård särskilt stort . Historiskt sett har sjukvårdskostnaderna ökat betydligt snabbare än vad som följer av den demografiska utvecklingen. Av nedanstående figur framgår hur kostnaderna för hälso- och sjukvård i fasta priser utvecklats enligt nationalräkenskaperna från1950 samt den utveckling som följer av demografiska förändringar. Diagram 3.1 Utgifter för hälso- och sjukvård enligt nationalräkenskaperna i fasta priser samt den ökning som följer av ändrad demografi2 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 19501955 19551960 19601965 19651970 19701975 19751980 19801985 19851990 19901995 19952000 20002005* Hälso- och sjukvård Demografi Källor: och . Uppenbarligen är det fler faktorer än enbart demografi som påverkar utvecklingen. Några av de mest centrala drivkrafterna bakom ökade kostnader för hälso- och sjukvården är: demografi och befolkningens hälsostatus, ekonomisk utveckling, 2 Hälso- och sjukvårdskostnaderna har fastprisberäknats med hjälp av implicitprisindex för konsumtion enligt NR och den demografiska utvecklingen har beräknats med utgångspunkt från kostnadsprofilen per ålder och kön i läns landsting . 2006/07:102 58 innovationer, medicinsk-teknologisk utveckling, sjukvårdssystemets organisering, produktivitet/effektivitet och Hälso- och sjukvårdens insatsfaktorer. Det är inte möjligt att på ett enkelt sätt särskilja de enskilda faktorernas inverkan. Ofta brukar man utgå från den demografiska effekten och låta återstoden vara uttryck för alla övriga faktorers inverkan. I grunden är det demografi och hälsostatus i befolkningen som påverkar sjukvårdsbehoven och därmed sjukvårdskostnaderna. Trenden det senaste århundradet har varit att medellivslängden i befolkningen successivt ökat och därmed även antalet personer som uppnår en hög ålder. har den förväntade livslängden vid födelsen ökat med enligt statistik från (). Åldrandet i sig självt påverkar däremot inte direkt behoven utan det är snarare hälsostatus som är den viktigaste faktorn. Med stigande ålder tenderar dock hälsostatus att försämras med ökande vårdbehov som följd. Det finns några olika hypoteser om hur den ökande medellivslängden påverkar sjukvårdsbehoven. Enligt hypotesen om uppskjuten sjuklighet skjuts vårdbehoven upp i takt med att medellivslängden ökar. Enligt denna hypotes är det framförallt i livets slutskede de stora vårdbehoven uppstår. Fler äldre leder enligt denna hypotes inte direkt till ökade vårdbehov. Hypotesen om komprimerad sjuklighet går ännu längre och säger att tiden med dålig hälsa successivt kommer att reduceras, vilket innebär att antalet år med god hälsa ökar mer än medellivslängden. En tredje mer pessimistisk hypotes om tilltagande sjuklighet utgår från att sjukligheten ökar nästan i takt med medellivslängden på grund av att allt fler gamla personer, som historiskt sett överlevt sjukdomar, blir kroniskt sjuka eller mer utsatta för nya sjukdomar. Det finns inget underlag som entydigt visar hur utvecklingen har sett ut historiskt och inte heller någon konsensus kring vad som kommer att gälla framöver. Utöver demografi och hälsoläge är det enligt litteraturen inkomstutvecklingen i samhället tillsammans med den teknologiska utvecklingen som driver på kostnaderna3. Internationellt finns ett starkt samband mellan BNP och kostnader för sjukvården. Ju rikare ett land är mätt som BNP per invånare desto högre är sjukvårdskostnaderna per invånare. Tendensen enligt litteraturen är att hälso- och sjukvårdens inkomstelasticitet är större än ett, dvs. efterfrågan på hälso- och sjukvård tenderar att öka i en snabbare takt än inkomsterna. Den teknologiska utvecklingen kan vara kostnadsbesparande genom att styckkostnaderna för behandlingar reduceras. Denna effekt motverkas dock ofta av att behandlingarna används mer intensivt och till fler patienter, vilket t.o.m. kan leda till ökade totalkostnader. Nya behandlingsmöjligheter som tillkommer driver också på kostnaderna. Även hur sjukvården organiseras och finansieras kan påverka kostnadsutvecklingen. Sker finansieringen av sjukvården via försäkringar eller via offentliga budgetar kan utformningen av dessa påverka kostnaderna. I var kostnadsökningen för hälso- och sjukvård långsam vilket sannolikt hängde samman med de 3 , Projecting health and long-term care expenditures, Working papers No. 477, 2006. 2006/07:102 59 strama ekonomiska restriktioner som gällde under den tiden. Kostnaderna för sjukvården påverkas även av hur priset för viktiga insatsfaktorer utvecklas, exempelvis lönekostnader för personal och läkemedel. Det är många komplexa samband som både påverkar utbud och efterfrågan och som driver på kostnaderna för hälso- och sjukvård. En central fråga är hur efterfrågan på och kostnaderna för hälso- och sjukvård kommer att utvecklas framöver när de äldre blir allt fler i befolkningen som hälso- och sjukvården kan göra allt mer i takt med den teknologiska utvecklingen. 3.2 Verksamhetsområde tandvård Mål Det övergripande målet för tandvården är enligt tandvårdslagen (1985:125) en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Dessutom ställs motsvarande krav på tandvården som på hälso- och sjukvården: Tandvården skall vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder, tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Måluppfyllelse och kvalitet Barn- och ungdomstandvården Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen för att barn och ungdomar erbjuds fullständig och avgiftsfri tandvård t.o.m. det år de fyller . De flesta barn och ungdomar i , , behandlas hos folktandvården, men kan också sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra de uppgifter som och folktandvården ansvarar för enligt tandvårdslagen. Landstingens nettokostnader för barn- och ungdomstandvården uppskattas till . Tandhälsan hos barn och ungdomar följs upp genom att förekomsten av karies registreras. Statistik från landstingen sammanställs sedan av . I rapporten hos barn och ungdomar 1985 2005 redovisas att andelen barn som bedömdes kariesfria i det primära bettet (mjölktandsbettet) ökade , men att det inte har skett någon större förändring . Bland 3-åringarna var kariesfria2005 och bland 6-åringarna var motsvarande siffra . Även bland 12-åringarna ökade andelen kariesfria , men en viss minskning noterades 2005. Medelvärdet för DFT, dvs. antalet karierade och fyllda tänder, minskade från drygt 3 till 2005. Av rapporten framgår dock att värdena försämrats något för den tredjedel av barnen som har den sämsta tandhälsan. Även när det gäller 19-åringarna . 2006/07:102 60 har förändringarna varit små , efter att kraftiga förbättringar skett . Statistiken visar ingen större skillnad i tandhälsa mellan pojkar och flickor i de inrapporterade åldersgrupperna. På riksnivå finns det således inte belägg för att tandhälsan försämrats. Andelen kariesfria är dock ett relativt trubbigt mått som egentligen anger tandläkarens bedömning om fyllningsterapi behöver utföras eller inte. anser att statistiken behöver utvecklas för att ge en mera fullständig bild av tandhälsan hos barn och ungdomar. Bland annat behövs relevanta bakgrundsdata, exempelvis socioekonomiska faktorer, för att en mer ingående bedömning av tandhälsan och analys av tandhälsans utveckling över tiden skall kunna göras. Även uppgifter om s.k. initiala kariesskador bör ingå i statistiken. Regeringen har gett i uppdrag att se över metoderna för att samla in statistik avseende tandhälsan hos barn och ungdomar och utarbeta förslag till förbättringar. Nästan alla landsting uppger att resursfördelningen till de enskilda klinikerna bl.a. baseras på tandhälsoläget. Där det finns behov av förstärkningar av de förebyggande insatserna, sker detta både genom individbaserade förebyggande åtgärder och genom generella åtgärder, t.ex. fluorsköljningar. Vuxnas tandhälsa och tandvårdskonsumtion Folktandvården svarar för omkring en tredjedel av vuxentandvården, medan en majoritet av alla vuxna får sin tandvård hos privata vårdgivare. Det saknas i stor utsträckning aktuell nationell statistik över tandhälsan hos vuxna. Enligt en enkät som och lät genomföra uppgav att de endast hade löständer. Det innebär en kraftig minskning , då hade enbart löständer. I det lägsta inkomstskiktet var det en betydligt lägre andel som hade besökt tandvården jämfört med de personer som hade de högsta inkomsterna. Var fjärde person av de som tillfrågats uppger att de tvingats avstå från tandvård av ekonomiska skäl. Andelen regelbundna tandvårdsbesökare är lägst bland de yngsta. I , tandvårdskonsumtion och tandhälsa konstateras att de som besöker tandvården minst och de som uppger att de har ekonomiska möjligheter att klara en oväntad tandvårdsutgift har större sannolikhet än andra grupper att ha god tandhälsa. Av rapporten framgår också att det finns tendenser till försämringar av de ungas tandhälsa och en förbättring av de äldres. Tandvård för särskilda patientgrupper Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för vissa patientgrupper. Det är huvudsakligen fråga om äldre och personer med funktionshinder i särskilda boendeformer samt personer som bor i egen bostad men har stort behov av vård och omsorg. I landstingens ansvar ingår också tandvård som är ett led i Skr. 2006/07:102 61 en sjukdomsbehandling. Landstingens totala kostnader för verksamheten uppgick till , vilket var mer än 2004. Förändringarna har varit små och kostnaderna har legat på ungefär samma nivå . Antalet personer som blev uppsökta ökade något jämfört med de två föregående åren. De som blev uppsökta utgjorde av dem som av landstingen bedömts komma i fråga för erbjudande om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård. Den uppgivna totala personkretsen var mindre än föregående år, vilket antas bero på att landstingen aktualiserat sina bedömningar. För nödvändig tandvård redovisade landstingen ungefär samma omfattning och kostnader som året innan. Den totala kostnaden var för uppsökande verksamhet och för nödvändig tandvård. När det gäller tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling sjönk både antalet personer som fick del av stödet och den genomsnittliga kostnaden något . Den genomsnittliga kostnaden varierade mellan och i de olika landstingen. Den totala kostnaden uppgick till . har följt upp den del av det särskilda tandvårdsstödet som avser tandvård som utgör ett led i en sjukdomsbehandling. Uppföljningen visar att det finns stora variationer mellan landstingen avseende hur stor andel av befolkningen som får del av förmånen. Antalet behandlade patienter har dock varit relativt . Rapporten visar bl.a. att det finns en brist på kunskap om reformen, framför allt bland patienterna. Enligt följer landstingen oftast meddelandeblad vid tillämpningen av tandvårdsstödet. Det finns dock både landsting som tillämpar en generösare praxis och de som tillämpar reglerna mera restriktivt. Majoriteten av landstingen uppvisar ett ekonomiskt överskott i relation till den samlade kompensationen från staten. Bland de landsting som har en restriktiv praxis finns flera som har ett överskott totalt sett. De könsskillnader som finns när det gäller utnyttjandet av reformen överensstämmer med de skillnader som redovisas i epidemiologiska studier eller register när det gäller olika sjukdomstillstånd o.dyl. Tillgänglighet skall , inom ramen för det nationella planeringsstödet (NPS), bedöma tillgången och efterfrågan på vissa yrkeskategorier, bl.a. tandläkare. I den senaste rapporten gör bedömningen att arbetsmarknaden för tandläkare är i fortsatt obalans, eftersom efterfrågan överstiger tillgången. Detta gäller trots att antalet tandläkare visat sig bli något större än det förväntade . Som förklaringar till detta nämns en positiv nettoimmigration, utökningen av antalet utbildningsplatser och en högre andel än beräknat som är sysselsatt inom tandvården efter examen. Till grund för bedömningen ligger bl.a. enkäter till landstingen och de lokala privattandläkarorganisationerna. Flera landsting har angett att tillgången varierar inom landstingen och att det är svårare att rekrytera till glesbygd. De utökningar av antalet utbildningsplatser på tandläkar Skr. 2006/07:102 62 utbildningen som skett under 20052007 är enligt inte tillräckliga för att säkra en långsiktig tillgång på tandläkare. Arbetsmarknaden för tandhygienister bedöms vara i balans. Tillväxten av antalet tandhygienister kommer att fortsätta. Priser Kommuner och Landsting (SKL) följer upp utvecklingen av folktandvårdens priser för allmäntandvård. Prisökningarna på olika åtgärder har i SKL:s undersökningar vägts samman med hur vanligt förekommande de olika åtgärderna är. I den senaste rapporten, som avser utvecklingen mellan , redovisades en prisökning på . Det var drygt en procentenhet lägre än prisökningen föregående år och den lägsta ökningstakten sedan tandvårdspriserna avreglerades 1999. Prisökningen 19982007 var . Prisjämförelserna försvåras av att en tandvårdsåtgärd kan ha priser i olika nivåer beroende på hur svår åtgärden är att utföra. Prisökningarna har varit störst på oralkirurgiska behandlingar och konserverande behandlingar (tandfyllningar) och lägst på undersökningar, diagnostik och rådgivning samt på pulpakirurgisk behandling. presenterade en rapport om prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden t.o.m. . Svarsfrekvensen från folktandvården i landstingen var låg och har därför utgått från landstingens prislistor vid analysen av prisutvecklingen. De sammanvägda resultaten visar att priserna ökade med för bastandvård och för protetik. Patientpriserna för protetik inom högkostnadsskyddet för personer som är eller äldre ökade dock med . Ökningen var större än den allmänna prisutvecklingen men i paritet med den generella löneutvecklingen. anser att det inte går att jämföra prisutvecklingen inom den offentliga och den privata sektorn, eftersom de metoder som använts är olika. Därför redovisar den sammanvägda prisutvecklingen på tandvårdsmarknaden som helhet. Sammantaget ger både SKL:s och undersökningar en bild av att prisutvecklingen dämpats påtagligt jämfört med de stora prisökningar som förekom den första perioden efter införande av fri prissättning på tandvård 1999. Väntetider genomförde en enkätundersökning om väntetiderna inom folktandvårdens allmäntandvård. Den visade att drygt hälften av de redovisade klinikerna hade möjlighet att direkt ta emot nya vuxenpatienter. av klinikerna kunde ta emot nya vuxenpatienter . av klinikerna uppgav att väntetiderna för nya patienter översteg 24 månader. Någon motsvarande undersökning har inte redovisats. 2006/07:102 63 Kostnader Enligt preliminära uppgifter minskade tandvårdens totala kostnader med jämfört med . Det är landstingens investeringsutgifter och tandvårdsförsäkringen som stod för minskningen medan de andra posterna i tabellen nedan ökade 2005 jämfört med . Utgifterna för tandvårdsförsäkringen minskade med ca . Minskningen förklaras till viss del, , av att övergick till en ny bokföringsprincip. Tabell 3.4 Tandvårdens kostnader , löpande priser 2000 2001 2002 2003 20042005 Patientavgifter 9 056 9 862 10 614 11 451 13 177 13 561 därav Offentlig tandvård 2 198 2 Privat tandvård 6 858 7 826 8 458 9 085 10 611 10 923 Patientavgifter som andel av totala kostnader 61,63,63,61,62,65,Landstingens nettokostnader 3 411 3 471 4 257 4 354 4 464 4 535 Landstingens investeringsutgifter 151 147 153 136 172 126 Tandvårdsförsäkringen 1 462 1 515 1 604 2 607 3 129 2 426 Statsbidrag till landstingen för särskilt tandvårdsstöd 405 405 0 0 0 0 Administrationskostnader för försäkringen 163 168 169 204 175 186 Summa 14 648 15 568 16 797 18 752 21 117 20 834 Årlig förändring av totala kostnader +7,+6,+7,+11,+12,-1,Källa : , , Kommuner och Landsting och . * Preliminära uppgifter Skr. 2006/07:102 64 4 Socialtjänst består av vård och omsorg om äldre, stöd och service till personer med funktionshinder samt individ- och familjeomsorg. Kommunernas kostnader för var 2005, vilket är en ökning med i löpande priser () jämfört med . har kostnaderna ökat i löpande priser. Kostnaderna som redovisas i detta avsnitt avser bruttokostnader, dvs. de totala kostnaderna som finansieras med skattemedel, avgifter och statsbidrag. De skiljer sig därmed från kostnaderna som redovisas i avsnitt 2 ekonomi. 4.1 Äldreomsorg Nationella mål Kommunernas ansvar för service och omsorg för äldre regleras i socialtjänstlagen (2001:453) medan ansvaret för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Enligt socialtjänstlagen skall kommunerna verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. skall vara av god kvalitet och kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Kommunen skall planera sina insatser för äldre. I planeringen skall kommunen samverka med samt med andra samhällsorgan och organisationer. Kommunen bör genom stöd och avlösning underlätta för dem som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller har funktionshinder. Kommunen skall verka för att äldre människor får goda bostäder och ge stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service åt dem som behöver sådana insatser. Kommunen skall inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre människor som behöver särskilt stöd. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113, bet. 1997/98:SoU24, rskr. 1997/98:307) fastställde nationella mål. Äldre skall: kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, bemötas med respekt samt ha tillgång till god vård och omsorg. 2006/07:102 65 Måluppfyllelse och kvalitet Möjligheterna att ge en allsidig och nationell beskrivning av vården och omsorgen om äldre är fortfarande begränsad, enligt bedömning (Vård och omsorg om äldre, lägesrapport , ). Det pågår en utveckling i kommunerna i riktning mot en ökad systematisk verksamhetsuppföljning, vilket är en god grund för utvecklingen av ett enhetligt nationellt system för öppna jämförelser av kvalitet och effektivitet inom vården och omsorgen. Utvecklingen av effektiviteten inom vården och omsorgen om äldre är också svår att uppskatta. menar att mycket talar för att det går att öka effektiviteten i verksamheten, bl.a. med hänvisning till att det finns sådana stora, oförklarade skillnaderna mellan kommunernas kostnader för vård och omsorg (Kostnadsskillnader i äldreomsorgen - Vad beror de på? Goda bostäder och stöd i hemmet har äldrepolitiken fortsatt att präglas av en strävan mot att äldre personer skall ges möjlighet att bo kvar i det ordinära boendet . Antalet platser i särskilt boende har minskat som antalet personer som beviljas hemtjänst har ökat. Satsningen på kvarboende har dock inte åtföljts av en motsvarande satsning på stödjande insatser, som korttidsboende, dagvård och anhörigstöd. menar att nedläggningen av platser i särskilt boende har genomförts utan tillräckliga konsekvensanalyser. kan äldre personer få mycket omfattande hjälpinsatser i det egna hemmet. Många vill bo kvar hemma. Det minskade antalet platser i särskilt boende har dock inneburit att många äldre upplever det som ett tvång att bo kvar hemma, enligt . Allt fler äldre med sammansatta behov vårdas hemma, vilket ibland kan innebära en känsla av otrygghet för den äldre och ett orimligt ansvar för anhöriga. Män och kvinnor förefaller beviljas hemtjänstinsatser i ungefär samma utsträckning. Skillnaderna mellan könen har minskat kraftigt , sannolikt genom att männen bättre klarar olika hushållssysslor, vilket framgått i undersökningar av levnadsförhållanden (). Ensamboende blir i större utsträckning beviljade hemtjänstinsatser, vilket enligt hänger samman med att kommunerna beaktar att sammanboende har bättre möjligheter att få informell hjälp, dvs. hjälp av någon anhörig. Bostadsstandarden i särskilt boende har förbättrats på många håll, enligt länsstyrelsernas tillsyn 2005. Antalet boende i rum utan kokmöjligheter, wc och dusch/bad har minskat liksom antalet boende som delar bostad med annan eller andra än maka/make/sammanboende eller annan nära anhörig. infördes en ändring i socialtjänstförordningen (2001:937) som innebär att makar, sambor och registrerade partner som båda har behov av särskilt boende skall erbjudas plats i samma särskilda boende om de önskar detta. 2006/07:102 66 Tillgång till god vård och omsorg Ungefär hälften av länsstyrelserna rapporterar i tillsynsrapporten avseende 2005 att handläggningen och innehållet i kommunernas utredningar har blivit bättre jämfört med föregående år. Ett exempel på förbättring är att behovet av sociala aktiviteter och utevistelse i högre utsträckning än tidigare uppmärksammas i utredningarna, även om det fortfarande finns många utredningar som inte berör sociala aspekter. Andra exempel är att utredningar i högre grad utgår från ett helhetsperspektiv och att beslutsformuleringar blivit tydligare. Många kommuner arbetar med att utveckla dokumentationen. Detta sker bl.a. inom ramen för den s.k. Kompetensstegen.