prop · GU03102 · 2007-04-16 00:00:00 — Enligt i analys och prognos följs myndighetens riktlinjer för läkemedelsbehandling efter hjärtinfarkt i varierande grad inom landet. När det gäller de högst prioriterade läkemedlen finns skillnader i användningen av statiner och ACE- hämmare. I får av hjärtinfarktpatienterna statiner mot i . Skillnaderna är ännu större för ACE-hämmare, i och i . Vad gäller val av cancerbehandling finns det också stora variationer bland sjukvårdshuvudmännen. Läkemedlet trastuzumab (Herceptin) har blivit uppmärksammat för att det anses som effektivt, men är också mycket dyrt. Förskrivningen per sjukvårdsregion är ungefär dubbelt så hög i de tre norra regionerna i jämförelse med de tre södra. 2006/07:102 48 Hur långt har hälso- och sjukvården nått i sitt arbete att nå uppsatta mål? Patienter med störst behov skall ha företräde till vården oberoende av betalningsförmåga, social ställning i samhället, bostadsort, ålder eller andra faktorer som inte är relevanta ur ett medicinskt perspektiv. Innehållet i vården är inte närmare specificerat i hälso- och sjukvårdslagen annat än att den skall uppfylla kraven på en god vård vilket bland annat innebär att vården skall vara av god kvalitet, lättillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande. Det är komplicerat att utvärdera måluppfyllelse inom sjukvården eftersom såväl registerdata som data insamlad med enkäter varierar mycket i kvalitet. Jämförelser, geografiska och , är därför svåra att genomföra. Verksamhetsuppföljningen inom hälso- och sjukvården begränsas fortfarande till att huvudsakligen bestå av redovisningar av tillgängliga resurser respektive utförda prestationer. Att mäta resultat av insatta resurser samt genomförda prestationer är däremot knappast möjligt . För att kunna utvärdera om befolkningen får god vård när de behöver den krävs indikatorer som speglar flera dimensioner av hälso- och sjukvården. Det som kännetecknar god vård är att den är: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Kvalitetsindikatorer behövs inom vart och ett av dessa områden för att kunna ge en helhetsbild av hälso- och sjukvårdens resultat. Dessa områden används ofta som utgångspunkt för uppföljning, utvärdering och ersättning inom vården. och Kommuner och Landsting har tillsammans tagit fram en nationell strategi för öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens effektivitet och kvalitet. Olika indikatorer som anses ha god kvalitet, om än inte fullständig, och som är relevanta har tagits fram och med hjälp av dessa går det att skapa en grov bild av skillnader mellan olika landsting. En sådan analys kan bara ge en indikation om de förhållanden som råder. Skillnaderna kan vara betydande inom landsting för olika sjukhus och vårdcentraler som uppgifterna inte visar om befolkningen på individnivå har tillgång till likvärdig vård. I för hälso- och sjukvård 2006 fokuseras uppföljningen på primärvård. Inom primärvården är möjligheterna till uppföljning och analys på nationell nivå begränsade inom flera av dimensionerna av god vård. I rapporten diskuteras valda delar av primärvårdens verksamhet utifrån samtliga dimensioner även om det finns stora brister när det gäller kvalitetsindikatorer och beskrivningssystem för primärvården. Förslag ges också på områden där utvecklingsinsatser är särskilt angelägna. Rapporten med öppna jämförelser som presenterades innehåller indikatorer inom fyra olika perspektiv på hälso- och sjukvård: Skr. 2006/07:102 49 medicinska resultat, patienterfarenheter, tillgänglighet samt kostnader och produktivitet. Områden som inte är möjliga att täcka in på grund av bristande information är bland andra psykiatri och primärvård. Eftersom det inte är möjligt att värdera de olika indikatorerna gentemot varandra på ett enkelt sätt går det inte att presentera ett sammanfattande mått som är jämförbart. Även kvalitet och underlag i de olika register som används kan variera avsevärt och det finns risk för slumputfall särskilt i mindre landsting där antalet patienter kan vara få. Skillnaderna mellan landstingen analyseras på en övergripande nivå. Variationerna mellan landstingen beräknas som standardavvikelsen satt i relation till medelvärdet, vilket visar den genomsnittliga avvikelsen från medelvärdet i riket uttryckt i procent. En första slutsats är dock att olika landsting faller olika väl ut beroende på vilken indikator som analyseras inga landsting är genomgående bäst eller sämst. Det finns många olika typer av indikatorer som avser medicinska resultat. Några avser hårda indikatorer som visar på skillnader i dödlighet efter hjärtinfarkt och 5-årsöverlevnad efter tjocktarmscancer, ändtarmscancer och bröstcancer. Den genomsnittliga spridningen från snittet bland landstingen är generellt +/-. Spridningen i överlevnad efter bröstcancer är dock ännu mindre, . Skillnaderna mellan landstingen är i genomsnitt relativt måttliga för denna typ av indikatorer. Andra indikatorer varierar avsevärt mer, exempelvis inom hjärtsjukvården för väntetid till hjärtkirurgi och hur stor andel som får PCI (ballongvidgning) och kranskärlsröntgen. Vad gäller måtten på befolkningens och patienternas erfarenheter av vården föreligger det små skillnader mellan landstingen. Frågorna som ställs behandlar exempelvis hur stor andel av befolkningen som anser sig ha tillgång till den vård man behöver () och patienternas sammanfattande betyg på besök till vårdcentraler (ger ett positivt betyg). Variationerna ligger på mellan +/-från genomsnittet. Störst skillnader mellan landstingen föreligger det när det gäller hur svårt/lätt det är att komma fram till vårdcentral per telefon. I riket anser av patienterna att det är lätt att komma fram per telefon och variationen från genomsnittet är ca +/-, dvs. mer än dubbelt så stor variation jämfört med andra indikatorer som gäller patienternas erfarenheter. De största skillnaderna mellan landstingen gäller väntetider och främst antal patienter som väntat än till besök på mottagning eller till behandling inom specialiserad vård. Variationen från genomsnittet är . Osäkerheten i data om väntetider är dock stor, vilket gör dessa jämförelser extra vanskliga. Men skillnaderna verkar vara betydande. Rapporten redovisar läget . Landstingens nettokostnader varierade 2004 mellan ca 13 000 och per invånare medan genomsnittskostnaden uppgick till ca . Tas även hänsyn till faktorer som är opåverkbara för landstingen minskar kostnadsskillnaderna till ca +/-från snittet. Baserat på underlaget i öppna jämförelser finns det emellertid inget som tyder på att höga kostnader leder till goda resultat. Olika landsting, oavsett kostnader, hamnar väl till på vissa indikatorer och sämre till på andra indikatorer. 2006/07:102 50 Av de skillnader som föreligger i rapporten om öppna jämförelser inom hälso- och sjukvård framgår det att alla landsting har mycket att lära av varandra. Om sjukvården inom de olika landstingen i ännu större utsträckning kan lära sig av de bästa på olika områden borde skillnader i resultat och kvalitet kunna reduceras, i bästa fall utan att kostnaderna behöver öka. Det är emellertid inte möjligt att utvärdera om vården sker på lika villkor och är kostnadseffektiv samt uppfyller kriterierna för god vård baserat på det underlag som finns tillgängligt dataunderlaget, analyserna och jämförelserna behöver utvecklas ytterligare. Därför är det centralt att arbetet med öppna jämförelser fortsätter och att resultaten av jämförelserna också hanteras aktivt i landstingen. Trots bristfälliga nationella data och enhetliga definitioner när det gäller primärvårdens verksamhet valde att i lägesrapporten för hälso- och sjukvård 2006 fokusera på utvecklingen inom primärvården. I rapporten har några områden varit föremål för djupare analys och diskussion det sjukdomsförebyggande arbetet, vård vid psykisk ohälsa, behandling av infektioner och kronisk sjukdom, med särskilt fokus på diabetes, samt vård av äldre. Det sjukdomsförebyggande arbetet inom primärvården har troligen ökat, och allt fler landsting rapporterar att detta är ett prioriterat område. Förstärkta insatser avseende evidensbaserade sjukdomsförebyggande metoder såsom rökavvänjning och ordination av fysisk aktivitet på recept är angelägna. Primärvårdens möjligheter att erbjuda en kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård vid psykisk ohälsa är otillräckliga. Det gäller framför allt tillgången till samtalsbehandling med kognitiv inriktning. Kvaliteten på antibiotikabehandling av infektioner vid diagnoser som luftvägsinfektion och öroninflammation hos barn har förbättrats . Antibiotikaförskrivningen vid luftvägsinfektioner, vilka ofta beror på virus, har också minskat . Förskrivningen av vissa typer av antibiotika är generellt dock fortfarande för hög och har heller inte minskat. Översiktliga analyser av läkemedelsanvändningen tyder på att tillstånd såsom astma, hjärt-kärlsjukdom och diabetes behandlas enligt befintliga läkemedelsrekommendationer, men att det finns variationer mellan landstingen. Särskilda studier på hjärtsvikt tyder på att sjukdomen sannolikt underdiagnosticeras och underbehandlas. Positivt är att data ur patientregistret visar att allt färre personer läggs in på sjukhus på grund av astma, diabetes och hjärt-kärlsjukdom, även om variationerna mellan landstingen är stora. Primärvården rapporterar i ökad utsträckning till det . Skillnaderna i landet är dock stora både när det gäller att överhuvudtaget rapportera patienter till registret, men också i vilken grad kvalitetsmålen för en rad behandlingsparametrar uppnås. Äldres användning av läkemedel har ökat och blivit alltmer komplex och visar på kvalitetsbrister. Bristerna är särskilt påtagliga hos de mest sköra äldre de med demenssjukdom eller multisjuklighet. Patientsäkerheten i primärvården har möjligen varit något mindre i fokus jämfört med den slutna vården. Undersökning av patienter, läkemedelshantering och telefonrådgivning är de mest riskfyllda situationerna inom primärvården. Läkemedelsrelaterade problem beräknas Skr. 2006/07:102 51 utgöra mellan av alla inläggningar på medicinkliniker och uppstår ofta när patienter förs över från en vårdform till en annan. Befolkningens förtroende för primärvården har förbättrats något, liksom tillgängligheten. Mycket av det utvecklingsarbete som pågår inom primärvården syftar till att skapa en mer patientfokuserad vård. Förtroendet för primärvården är lägre bland personer som inte är födda i . Utlandsfödda är också mindre nöjda med information och bemötande. Att bemötandet har relevans för tillfrisknande och läkandeprocess är något som det finns allt mer vetenskapligt stöd för. Studier visar att personer, som fått behandling för psykisk ohälsa och som själva anser att de fått ett gott omhändertagande, i större utsträckning uppfattar att den medicinska behandlingen hjälper jämfört med dem som inte upplever att de fått ett gott bemötande och omhändertagande. På vissa ställen i landet prövas en ny vårdform för äldre så kallade äldrevårdscentraler. Vårdformen bygger på att verksamheter inom landsting och kommun sammanförs, såväl organisatoriskt som lokalmässigt, för att samla kompetensen runt den äldre patienten. Jämlikheten i vården uppvisar vissa brister med exempelvis fler läkarbesök bland högutbildade än lågutbildade trots högre ohälsa bland lågutbildade. Vidare är dödsfall och intag på sjukhus vid diabetes vanligare i glesbygd än i tätort, och vanligare bland män än bland kvinnor. Det finns också betydande regionala skillnader inom flera av de studerade dimensionerna. Regionala skillnader kan vara medicinskt motiverade, men kan även bero på skillnader i kunskap och attityder hos vårdgivarna. Forskning visar att ökad tillgänglighet leder till färre kontakter eftersom man upplever att vården finns tillgänglig när man behöver den. Utifrån befolkningsenkäter framträder tillgängligheten som det absolut dominerande problemområdet. Enligt databasen i vården har tillgängligheten förbättrats vad gäller andelen patienter som får komma till primärvårdsläkare . Enligt mätningen låg genomsnittet för riket på jämfört med mätningen då riksgenomsnittet låg på . Andelen varierar mellan landstingen som lägsta och som högsta nivå. De analyser som gjorts inom utvalda områden i lägesrapporten ger upphov till en del frågor kring vårdens effektivitet. Inom några områden pekar data på tillfredsställande effektivitet när det gäller behandling, till exempel när det gäller behandling av flera kroniska sjukdomar där nya effektiva läkemedelsterapier introducerats . Inom andra områden finns frågetecken och ett rimligt antagande är att ökad användning av kunskapsbaserade metoder i det förebyggande arbetet skulle kunna minska insjuknandet i kroniska sjukdomar. Samma sak gäller omhändertagandet vid psykisk ohälsa. Om fler personer fick snabbare tillgång till effektiva samtalsbehandlingar, exempelvis kognitiv beteendeterapi, skulle sannolikt sjukskrivningar, återbesök och långa läkemedelsbehandlingar kunna minska. Både när det gäller omhändertagandet vid psykisk ohälsa och multibehandling av äldre kan orsakerna till problemen ofta härledas till brister i samverkan mellan olika huvudmän eller organisatoriska enheter. 2006/07:102 52 Primärvårdens struktur och organisation varierar stort mellan landstingen liksom huvudmännens principer för verksamheternas ersättning och förväntningar på måluppfyllelse för god vård. En viktig fråga för framtiden är hur primärvårdens uppdrag preciseras. Strategiska förbättringsområden inkluderar förbättrad samverkan med andra delar av vården och utveckling av ersättningssystem kopplade till uppnådda kvalitetsmål. Skillnader i praxis kan utjämnas med en konsekvent användning av riktlinjer och rekommendationer vilka utgår från kunskapsbaserade underlag i kombination med att primärvården blir mer transparent och uppföljningsbar. Kostnader och prestationer Flera delar av den svenska hälso- och sjukvården visar på positiv utveckling. Det är dock inte helt lätt att genomföra prestations- eller produktivitetsmätningar inom hälso- och sjukvården. Traditionellt har mätningarna baserats på antalet besök och vårdtillfällen men allt eftersom arbetssättet inom vården har förändrats ger sådana mätningar missvisande resultat. Allt mer vård utförs i öppenvården, vilket innebär att färre men mer resurskrävande vårdtillfällen når slutenvården. Exempel på behandlingar som förskjutits från den slutna till den öppna vården är gråstarrsoperationer och ljumskbråcksoperationer. För gråstarrsoperationer ökade andelen operationer som görs i öppen vård från . För ljumskbråcksoperationer ökade andelen inom öppenvården från . För att ta hänsyn till denna förändring i arbetssätt måste antalet besök och vårdtillfällen justeras för vårdtyngd, dvs. hur resurskrävande ett visst vårdtillfälle är. Detta görs med hjälp av DRG-poäng (diagnosrelaterade grupper). Vissa diagnoser kräver mer vård än andra. En sådan justering ger stor effekt på resultatet av prestations- och produktivitetsmätningar. Förbättrade mättekniker gör att det finns allt större möjlighet att mäta t.ex. vårdens prestationer och produktivitet än vad som varit möjligt tidigare. Genom att justera sjukvårdbesök för vårdtyngd kan man ta fram mer rättvisande prestationsmått. Enligt en rapport som tagits fram av Kommuner och Landsting, Produktivitet och effektivitet i hälso- och sjukvården, visar beräkningar att prestationerna inom den somatiska specialistsjukvården, som utgör av den totala sjukvården, ökade med . Detta innebär en produktivitetsökning med . Inom den slutna vården har prestationerna ökat med . Vårdtiderna i den slutna vården minskade från 1970 till 7,9 dagar1992. Trots att det skett en förskjutning från den slutna vården till den öppna, vilket medför mer krävande vård inom slutenvården har vårdtiderna i slutenvården fortsatt att minska. Den genomsnittliga vårdtiden i slutenvården skiljer sig mellan män och kvinnor och 2005 var den för män och för kvinnor, vilket ger för hela befolkningen. Antalet vårdplatser är i förhållandevis lågt. och hade 2001 det lägsta antalet vårdplatser per invånare inom EU. Antalet vårdplatser har sjunkit . 2006/07:102 53 minskade antalet vårdplatser med knappt 4 700 platser och uppgick antalet till knappt 26 500 platser Antalet sjukhus har minskat successivt . fanns 115 akutsjukhus i . 1990 fanns det 87. Enligt Landstingsförbundets definition återstod 76 akutsjukhus . Vid nio av dessa bedrivs inte akut kirurgi och vid ytterligare sju sjukhus utförs inte akuta operationer , eller nätter. Förändringarna i vårdens struktur handlar både om en anpassning till förändringar i samhällets infrastruktur och om den medicinska och tekniska utvecklingen. Både och tillkom dessutom att sjukvården ställts inför krav på effektiviseringar och ökad kontroll över kostnadsutvecklingen. Även om utvecklingen har gått från sluten vård till öppen vård har inventeringar vid sjukhus, genomförda av , visat att många av de patienter som vårdas i slutenvården vid medicinkliniker () vårdas för tillstånd som medicinskt och ansvarsmässigt sett borde tas om hand i primärvården eller i hemmet. För att göra detta möjligt satsar huvudmännen på en ökad läkartäthet i primärvården. Vissa områden inom hälso- och sjukvården har gjort stora framsteg, t.ex. hjärt- och cancervården. Tydliga förbättringar i sjukvårdens prestation kan urskiljas hos patienter som vårdats på hjärtintensivvårdsavdelning. minskade dödligheten hos patienter som vårdats på hjärtintensiven från . 30-dagarsdödligheten för samma patientkategori minskade från och 1-årsdödligheten minskade från . Ett annat område där förbättringar skett är i vård vid cancersjukdomar. Den förväntade återstående livslängden för personer med cancer har ökat med mitten av . Den relativa femårsöverlevnaden (överlevnaden för cancerpatienter jämfört med en normalbefolkning i samma ålder) bland patienter som fått diagnosen cancer har till mitten av ökat från bland män och från bland kvinnor. Registren inom sjukvården visar att dödligheten i bröstcancer långsamt minskar och att dödligheten i prostatacancer inte ökat i samma takt som antalet nya fall. Ytterligare ett område där stora framsteg gjorts är behandling av för tidigt födda barn där sjukvården lyckas få allt fler att överleva. Andelen extremt tidigt födda barn (födda ) uppgick av alla födda barn som överlever vilket är en fördubbling jämfört med då dessa utgjorde av alla överlevande barn. Mätt som andel av BNP ökade hälso- och sjukvårdens totala kostnader och 2003. minskade däremot hälso- och sjukvårdskostnadernas andel av BNP från till för att sedan åter öka något till 2005 (inklusive kommunernas äldresjukvård uppgick siffran till 2005). De totala hälso- och sjukvårdskostnaderna uppgick enligt Nationalräkenskaperna 2005 till . Det var en ökning jämfört med . I dessa kostnader ingår, utöver huvudmännens kostnader, också hushållens utgifter för tandvård, läkemedel, sjukgymnastik, patientavgifter m.m. Hushållens konsumtionsandel av de totala kostnaderna var , vilket var i stort sett Skr. 2006/07:102 54 samma andel som 2004. har hushållens konsumtionsandel legat relativt stabilt kring . Tabell 3.1 Totala hälso- och sjukvårdskostnader, kostnadernas andel av BNP samt hushållens respektive det offentligas konsumtion Sjukvårdshuvudmännens totala nettokostnader för hälso- och sjukvård 2005 är, till följd av en förändring i landstingens verksamhetsindelning, inte jämförbar med de tidigare åren. I tabell 3.2 redovisas kostnaderna (exklusive tandvård) för 20022005 samt hur kostnaderna för respektive verksamhetsområde förändrades i jämförelse med föregående år. Nettokostnaderna uppgick till , inklusive läkemedelsförmånerna. En jämförelse mellan och nettokostnader, öppenvårdsläkemedel och läkemedelsförmånerna exkluderade, visar en uppgång på . Denna ökning var större än den som var (öppenvårdsläkemedlen exkluderade) då ökningen låg på . var motsvarande ökning . Den genomsnittliga nettokostnaden per invånare (exklusive tandvård) varierade i landstingen , från () till (). Eftersom vårdkonsumtionen ökar med stigande ålder kan en förklaring till kostnadsskillnaderna mellan landstingen bl.a. vara skillnader i ålderssammansättningen. Landstingens förutsättningar att bedriva sjukvård påverkas även av förekomsten av särskilt vårdtunga grupper i befolkningen samt av socioekonomiska och geografiska förhållanden (glesbygd). 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hälso- och sjukvårdskostnader 170,2 183,4 199,1 210,0 214,1 223,1 Årlig förändring 5,7,8,5,2,4,Andel av BNP, (exklusive kommunernas äldresjukvård) 7,8,8,8,8,8,Beräknad andel av BNP, inklusive kommunernas äldresjukvård 8,8,9,9,9,9,Hushållens konsumtion hälso- och sjukvård 25,5 27,9 29,6 31,1 33,3 34,5 Hushållens andel av totala kostnader 15,15,14,14,15,15,Offentligas konsumtion hälso- och sjukvård 135,9 146,8 159,7 167,7 170,6 176,7 Offentligas andel av totala kostnader 79,80,80,79,79,79,Investeringar 8,8 8,8 9,9 9,7 9,4 10,8 Källa: . 2006/07:102 55 Tabell 3.2 Nettokostnader för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård Miljoner kronor, löpande priser Verksamhetsområde 2002 2003 2004 2005 2005/04 Andel 2005 Primärvård 24 ,16,Specialiserad somatisk vård 75 846 81 530 82 176 85 394 3,53,Specialiserad psykiatrisk vård 13 473 14 102 14 651 15 532 6,9,Övrig hälso- och sjukvård 10 370 11 597 12 160 12 745 4,7,Politisk verksamhet 1 779 1 054 1 008 1 013 0,0,Läkemedel inom öppenvård - - -632 - - - Läkemedel inom läkemedelsförmånen - - - 19 167 - 11,Summa 125 517 133 312 135 526 160 874 18,Källa: Kommuner och Landsting. Intäkter och kostnader för läkemedel i öppenvård bröts 2004 ut från delverksamhetsområden och verksamhetsområden. redovisas läkemedelsförmånen som en egen post i tabellen. Läkemedel Läkemedel finansieras från tre källor: offentligt genom sjukvårdshuvudmännen med statsbidrag (läkemedelsförmånerna), offentligt enbart genom sjukvårdshuvudmännen (slutenvård) samt privat genom patienternas egenavgifter. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna har varit i stort sett oförändrade. ökade förmånskostnaderna, inklusive mervärdesskatt, med en procent. Kostnadsutvecklingen påverkas fortfarande av ökningar på grund av volymökning efter introduktion av nya läkemedel samt prispress genom generikakonkurrens. Inom vissa läkemedelsgrupper pågår också ett skifte från originalpreparat till billigare läkemedel med annan aktiv substans men likvärdig effekt, vilket sänker kostnaderna. Förmånskostnaderna ändras därför ganska kraftigt för vissa läkemedelsgrupper och enskilda läkemedelssubstanser, men resultatet blir en mycket lugn utveckling av de totala förmånskostnaderna. De för läkemedelsförmånerna mest kostsamma läkemedelsgrupperna är, enligt i analys och prognos , immunsuppressiva medel, antidepressiva medel och insulin. Kostnaden för immunsuppressiva medel ökar kraftigt medan kostnaden för antidepressiva medel, magsårsmedel och blodfettsänkande medel fortsätter att minska. Teststickor för blodglukos är den enskilda vara som kostar mest för läkemedelsförmånerna . Läkemedelskostnaderna i slutenvården ökar allt snabbare. En bidragande orsak till detta är att landstingen för över läkemedelskostnader från förmånen till slutenvården, där priserna på grund av upphandlingsavtal är lägre. En orsak är dock att nyintroduktioner på läkemedelsmarknaden allt mer riktar sig mot specialistvården. Egenavgifter har varit relativt oförändrade och uppgår till av den totala läkemedelsförmånskostnaderna. 2006/07:102 56 Det finns tydliga skillnader i läkemedelskostnader mellan landstingen. Kostnaderna per invånare var högst i , högre än i där kostnaderna var lägst. Det finns en tendens till att läkemedelsförmånernas andel är högre i landsting med högre kostnad per invånare. Ju högre kostnaden är för en individ desto snabbare avancerar individen i förmånstrappan" och läkemedelsförmånerna får stå för en större andel av kostnaden. Fem landsting har begränsat upphandlingen av teststickor för blodglukos till ett mindre sortiment .