frsrdg · GU04JO1 · 2007-01-01 00:00:00 — Beträffande den som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning skall, enligt huvudregeln i 16 § LRV, vården upphöra när det inte längre till följd av den psykiska störning som föranlett beslutet om sär- skild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag och det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård, som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Frågan om vården skall upphöra prövas av länsrätten efter anmälan av chefsöverläkaren eller efter ansökan av patienten. Psykiskt störda lagöverträdare som av domstol överlämnas till rättspsykiat- risk vård kan i vissa fall få denna påföljd i förening med beslut om utvisning. Utvisning på grund av brott regleras i utlänningslagen (2005:716). I ärendet behandlas händelser som ägde rum utlänningslagen (1989:529) var i kraft. Jag har valt att i beslutet hänvisa till den nya utlänningslagen som i aktuella avseenden inte har medfört någon ändring i sak. Har beslut meddelats om utvisning enligt utlänningslagen får utan hinder av tvångsvården verkställighet av beslutet ske, om det begärs av den myndig- het som skall verkställa beslutet och chefsöverläkaren finner att patientens tillstånd tillåter att beslutet verkställs (17 § första stycket LRV jämfört med 29 § första stycket LPT). Tvångsvården upphör i sådant fall när utvisningsbe- slutet har verkställts. Chefsöverläkarens bedömning tar endast sikte på om patienten är i sådant skick att han klarar resan vid verkställigheten (prop. 1999/2000:44 s. 102). I 12 kap. 14 § tredje stycket 2 utlänningslagen anges att det är polismyn- digheten som skall verkställa domstols dom eller beslut om utvisning på grund av brott. Av 12 kap. 15 § samma lag framgår att en sådan lagakraftvun- nen dom eller beslut om utvisning skall verkställas möjligt. Återbördande till hemlandet av utländska patienter som av domstol har överlämnats till rättspsykiatrisk vård kan även ske genom överförande av verkställigheten enligt lagen (1972:260) om internationellt samarbete rörande verkställighet av brottmålsdom (internationella verkställighetslagen, IVL) eller i form av hemsändande med stöd av 12 § förordningen om psykiatrisk 2 006 /0 7:J O1 tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Ett överförande av verkställigheten kan enligt IVL bl.a. ske med stöd av den i under- tecknade konventionen om överförande av dömda personer (överförandekon- ventionen). Vid såväl överförande som hemsändning krävs att har förvissat sig om att fortsatt vård kommer att ges i hemlandet. Enligt 11 § fjärde stycket förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård skall chefsöverläkaren, i fall då den rättspsykiatriska vården är förenad med särskild utskrivningsprövning, underrätta patientens hemlands ambassad eller konsulat om att avvisning, utvisning, överlämnande eller utlämning till hemlandet kommer att verkställas och att den rättspsykiat- riska vården kommer att upphöra. har ifrågasatt grunden för att skriva ut N.A. från den rättspsykiatriska vården endast några månader efter att han dömts för bl.a. mord. Hon har upp- gett att N.A. efter utvisningen lever ett helt normalt liv utan vare sig vård eller tillsyn av myndigheter. Jag vill inledningsvis klargöra att JO:s granskning är av rättslig natur och i första hand inriktad på en kontroll av att myndigheterna handlägger enskilda ärenden på ett formellt korrekt sätt. Bedömningsfrågor av medicinsk natur lämpar sig däremot inte för en prövning av JO. Jag kommer därför i det föl- jande inte att beröra de medicinska bedömningar som gjorts beträffande N.A:s hälsotillstånd. Det kan konstateras att N.A:s hemland, , inte har tillträtt den ovan nämnda överförandekonventionen. Det har således inte varit möjligt att i detta fall överföra verkställigheten av den rättspsykiatriska vården med stöd av konventionen. Inte heller hemsändande enligt 12 § förordningen om psyki- atrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård har varit aktuellt. Såsom framgår av redovisningen ovan innebär lagstiftningen på området att en person som genom en dom har överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning kan, sedan domen vunnit laga kraft, utvi- sas utan någon ny rättslig prövning och utan att det ställs krav på fortsatt vård i hemlandet. De enda förutsättningar som uppställs i 17 § LRV, jämförd med 29 § LPT, är att den myndighet som skall verkställa utvisningsbeslutet begär det och att chefsöverläkaren gör bedömningen att patienten är i ett sådant tillstånd att han klarar transporten. Jag vill här peka på att den rättsliga regleringen rörande utvisning av per- soner som har överlämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskriv- ningsprövning har varit föremål för diskussioner i samband med en översyn av reglerna i LRV och LPT (se SOU 1998:32 s. 369 f. och prop. 1999/2000:44 s. 102 f.). Ett utvisningsbeslut beträffande en patient som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning inverkar inte på skyldigheten för chefsöverläkaren att fortlöpande överväga om det finns förutsättningar för fortsatt rättspsykiatrisk vård samt att, om han eller hon skulle finna att så inte är fallet, genast anmäla detta till länsrätten i enlighet med regleringen i 16 § 2 006 /0 7:J O1 Remissvaret ger intryck av att N.A:s medicinska tillstånd var sådant att det möjligen fanns skäl att göra en sådan anmälan till länsrätten. Utredningen ger emellertid inte underlag för mig att påstå att så borde ha skett. Under alla förhållanden valde sjukhuset att aktualisera frågan om verkställighet av utvis- ningsbeslutet. Med hänsyn till utformningen av bestämmelserna i 17 § LRV, jämförd med 29 § LPT, framstår det som tveksamt om en psykiatrisk vårdinrättning kan ta initiativet till verkställighet av ett utvisningsbeslut. Som framgått tidi- gare är det den verkställande myndigheten, i detta fall polismyndigheten, som skall begära att verkställighet skall ske. Chefsöverläkaren skall efter en sådan begäran endast bedöma om patientens tillstånd tillåter att beslutet verkställs. Regleringen på området ger inte stöd för tanken att sjukvårdsinrättningen aktivt skall verka för verkställighet av beslutet, utan denna fråga ankommer det på polismyndigheten att hantera. Mot denna bakgrund kan sjukhusets agerande i verkställighetsärendet ifrågasättas. Vad beträffar frågan om underrättelseskyldighet enligt 11 § fjärde stycket förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård vill jag anföra följande. Enligt bestämmelsen skall chefsöverläkaren, i fall då den rättspsykiatriska vården är förenad med särskild utskrivningsprövning, under- rätta patientens hemlands ambassad eller konsulat om att utvisning kommer att verkställas och att den rättspsykiatriska vården kommer att upphöra. Av remissvaret framgår att överläkaren överlämnade frågan om underrättelse till polismyndigheten och att den inte tog kontakt med eftersom tillgängliga handlingar bedömdes som tillräckliga för N.A:s inresa i . Syftet med den aktuella bestämmelsen är att förebygga att problem upp- kommer vid ankomsten till patientens hemland (prop. 1999/2000:44 s. 103). Såsom redogjorts för skall chefsöverläkaren endast göra en bedömning av om patientens tillstånd tillåter att utvisningsbeslutet verkställs och har inte till uppgift att ta ställning till samhällsskyddet. Mot den bakgrunden och då den person som utvisas eventuellt har behov av fortsatt vård är det självfallet av stor vikt att hemlandets ambassad/konsulat underrättas om att utvisning kommer att ske av en person som har dömts till rättspsykiatrisk vård samt att vården kommer att upphöra i och med att utvisningen verkställs. Denna un- derrättelseskyldighet kan inte, såsom här skedde, överlämnas till den verkstäl- lande myndigheten. Sjukhuset förtjänar kritik för sin hantering av frågan. I sammanhanget finns det anledning att erinra om att det i 5 kap. 8 § Soci- alstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2000:12), anges att det i den lokala instruktio- nen skall finnas anvisningar om hur anmälnings-, underrättelse- och uppgifts- skyldighet enligt LPT och LRV skall fullgöras. I den lokala instruktionen skall även finnas anvisningar för hur sådana skyldigheter enligt andra lagar och förordningar, däribland 11 § fjärde stycket förordningen om psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård, skall fullgöras. 2 006 /0 7:J O1 Jag har förståelse för R.A-S:s reaktion i anledning av att den rättspsykiatriska vården, till följd av att utvisningsbeslutet verkställdes, upphörde endast några månader efter att domen vunnit laga kraft. Som framgått ovan innebär emel- lertid lagstiftningen på området att en person, som genom en dom har över- lämnats till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning, kan utvi- sas sedan domen har vunnit laga kraft utan någon ny rättslig prövning av risken för återfall i allvarlig brottslighet eller det fortsatta vårdbehovet. I pro- memorian Utvisning m.m. av personer som av domstol har överlämnats till rättspsykiatrisk vård (S2006/1186/HS) har föreslagit vissa ändringar som här är av intresse. I promemorian föreslås bl.a. att läns- rätten vid rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning skall pröva frågan om vårdens upphörande även i de fall där vården har förenats med beslut om avvisning eller utvisning. Om risk för återfall i allvarlig brottslighet föreligger skall, enligt förslaget, utvisning inte få äga rum och vården inte upphöra såvida inte efter kontakt med myndighet i patientens hemland försäkrat sig om patientens fortsatta vård och beslutar om överföran- de av verkställigheten av den rättspsykiatriska vården enligt IVL. Promemorian är föremål för remiss. JO har beretts tillfälle att lämna synpunkter på förslagen. En kopia av detta beslut kommer att fogas till JO:s remissvar. Med den kritik som har uttalats ovan avslutas ärendet. handläggning av en ansökan till () om återkallelse av legitimation och föreläggande om läkarundersökning enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Även initiativärende mot den länsrätt som, efter att överklagat avslagsbeslut, hade förordnat om att skulle bestämma om genomförandet av läkarundersökningen (Dnr 654-2004 och 1007-2004) () beslutade att med stöd av 5 kap. 6 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) föreskriva den legitimerade sjuksköterskan . en prövotid på den grunden att hon ansågs opålitlig ur drog- synpunkt. överklagade beslutet till Länsrätten i , som i dom avslog överklagandet. I en anmälan till yrkade regionala tillsynsenhet i att skulle återkalla A.S:s legitimation som sjuksköterska i enlig- het med 5 kap. 7 § första stycket 4 LYHS. angav att hon var olämplig att utöva sitt yrke eftersom hon inte hade etablerat läkarkontakt och 2 006 /0 7:J O1 inte heller samarbetat med styrelsen. I sitt svar anförde A.S. att det lagrum som åberopat inte var tillämpligt i hennes fall eftersom åter- kallelse enligt den bestämmelsen kan ske endast om prövotid har föreskrivits enligt 5 kap. 6 § första stycket. Där stadgas bl.a. att en prövotid kan föreskrivas för den som fått legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvården om denne varit oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket och varning inte framstår som en tillräckligt ingripande åtgärd eller inte kan komma i fråga enligt vissa andra bestämmel- ser i LYHS. ändrade därefter sin talan och yrkade att A.S. skulle föreläggas att undersökas av läkare och att hennes legitimation som sjuksköterska skulle återkallas till dess frågan om återkallelse av legitimatio- nen hade prövats slutligt. beslutade att lämna anmälan utan åtgärd. I beslutet angav att en förutsättning för att ålägga A.S. läkarundersökning var att det klart visats ett pågående missbruk och att hon på grund härav inte kunde utöva yrket tillfredsställande. Enligt be- dömning hade inte visat detta. Det förhållandet att A.S. inte hade medverkat i styrelsens åtgärder för att följa upp beslutet om prövotid var inte skäl nog att ålägga henne att låta sig undersökas av läkare. Länsrätten i biföll genom dom , med ändring av beslut i den delen, överklagandet avseende frågan om läkarundersökning och förelade A.S. att undergå läkarundersökning på sätt närmare bestämmer. överklagade länsrättens dom till Kammarrätten i och yr- kade bl.a. att föreläggandet om läkarundersökning skulle upphävas. Socialsty- relsen bestred bifall till överklagandet men medgav att länsrättens dom ändra- des på så sätt att ärendet visades åter till för fortsatt handläggning så att nämnden kunde anvisa en läkare som skulle genomföra läkarundersök- ningen. anförde i kammarrätten bl.a. att det i lagstiftning, förarbeten och rätts- praxis inte fanns stöd för att beslut om läkarundersökning och/eller återkallel- se av legitimationen kunde grunda sig på att inte haft möjlig- het att följa upp yrkesutövaren under en prövotid eller att yrkesutövaren inte medverkat till behandlingsåtgärder . Hon gjorde vidare gäl- lande följande. Domslutet om läkarundersökning på sätt närmare bestämmer var fel eftersom inte har något inflytande över hur läkarundersökningen går till, utan denna uppgift åvilar . Detta framgår av förarbetena till den tidigare gällande lagen (1994:954) om disci- plinpåföljd m.m. på hälso- och sjukvårdens område (prop. 1993/94 s. 98). Där anges bl.a. att anvisar läkare som skall genomföra undersökningen. Den nämnda lagen har ersatts med LYHS. Därvid gjordes inte annat än redaktionella ändringar av reglerna om läkarundersök- ning (paragrafen överfördes i oförändrad form från 8 § disciplinpåföljdslagen till 5 kap. 9 § LYHS). Den normala gången i ärenden om läkarundersökning är att länsrätten vid omprövning som utmynnar i beslut om läkarundersökning återförvisar ärendet till för fortsatt handläggning. 2 006 /0 7:J O1 gav i uppdrag till en läkare att undersöka A.S. och avge ett utlåtande över hennes hälsotillstånd och möjlighet att utöva sitt yrke som sjuksköterska. informerades om detta . Kammarrätten beviljade prövningstillstånd och besluta- de om inhibition. återkallade uppdraget till undersökande läkare . biföll kammarrätten överklagan- det och upphävde länsrättens dom såvitt avsåg föreläggandet att A.S. skulle genomgå läkarundersökning. framförde i en anmälan till JO (JO:s dnr 654-2004) klagomål mot Social- styrelsens regionala tillsynsenhet i och hemställde att JO skulle granska handläggning av hennes ärende i följande avseen- den. Är det rätt att en myndighet initierar ett ärende i på så lösa grunder som skett i mitt fall? De grunder som inledningsvis åberopade för återkallelse av legitimationen saknade lagligt stöd. Även om styrelsen efter mina egna påpekanden om bristerna i anmälan juste- rade såväl yrkandena som grunderna vidhöll den att bristande kontakter med styrelsen skulle kunna föranleda återkallelse av legitimationen i samtliga instanser som prövat ärendet. Det är anmärkningsvärt att , som med sin erfarenhet av handläggning av denna typ av ärenden och som borde veta bättre, tog fasta på länsrättens uppenbart felaktiga beslut och utan lagstöd själv förordnade en läkare att undersöka mig. Jag uppfattar det som mycket kränkande och stötande att en myndighet kan gå tillväga på detta sätt. anförde bl.a. följande. Ärenden om återkallelse av legitimation, läkarun- dersökning m.m. har mycket allvarliga konsekvenser för de yrkesutövare som berörs. En återkallelse av legitimation som sjuksköterska innebär i princip ett yrkesförbud. Ett beslut om läkarundersökning kan likaledes vara mycket ingripande och kränkande för den som berörs. Av rättssäkerhetsskäl måste därför yrkanden och grunder för sådana åtgärder ha stöd i lagstiftningen. JO beslutade att inleda ett initiativärende (JO:s dnr 1007- 2004) mot Länsrätten i rörande att domstolen hade förordnat att och inte skulle bestämma om genomförandet av läkarundersökningen. Därefter beslutade chefsjustitieombudsmannen i enlighet med 15 § lagen (1986:765) med instruktion för ombudsmän att initia- tivärendet skulle hänskjutas till mig för gemensam handläggning med ärende dnr 654-2004. 2 006 /0 7:J O1 anmodades att inkomma med utredning och yttrande över vad som framförts i anmälan till JO. inkom med ett yttrande beslu- tat av dåvarande generaldirektören . Länsrätten i anmodades att yttra sig beträffande grunderna för att domstolen ålade och inte att bestämma om genomförandet av läkarundersökningen. Länsrätten överlämnade ett yttrande av dåvarande lagmannen . och anmäldes A.S. till av dåvarande vårdgivare för att hon misstänktes ha varit drogpåverkad under tjänstgöring. Hon förnekade missbruk. I beslut ålade Hälso- och sjuk- vårdens ansvarsnämnd () A.S. att låta sig undersökas av läkare. I utlå- tandet anförde undersökande läkare att A.S. varit inblandad i upprepade incidenter och tillbud varigenom hon utsatt sig och patienterna för fara. Läkaren ansåg att A.S. var opålitlig ur drogsynpunkt och att en fortsatt regelbunden uppföljning med urinprovskontroller var att rekommendera om hon framöver skulle utöva sitt yrke som legitimerad sjuksköterska. beslutade om prövotid för A.S. Länsrätten fastställde i dom den 26 no- vember 2001 beslut. lyckades inte få kontakt med A.S. för att kunna följa upp prövotiden. Hon tog inte heller på eget initiativ kontakt med och visade inte heller på annat sätt att hon försökt komma till rätta med de missbruksproblem som låg till grund för prövotiden. Något samarbete med A.S. kom härigenom inte till stånd. Eftersom inte kunde etablera kontakt med A.S. såg sig till- synsmyndigheten tvingad att vidta tillsynsåtgärder. Mot denna bakgrund yrkade (rätteligen 2002; JO:s anm.) att hennes legitimation skulle återkallas. På grund av förbiseende gjordes denna anmälan till på felaktiga grunder vilket uppmärksammades i samband med kommunikation i ärendet. Yrkandet ändrades då till att skulle förelägga A.S. att låta sig läkarundersökas och att hennes legitimation skulle återkallas för tiden till dess frågan om återkallelse hade prövats slutligt (5 kap. 9 § 1 och 2 st. LYHS). Mot bakgrund av det som framkommit i den utredning som legat till grund för beslutet om prövotid och då inte hade haft möjlighet att följa upp prövotiden för A.S. med tillsynsåtgärder fanns det grundad anledning anta att legitimationen borde återkallas enligt 5 kap. 7 § 1 st. 2 punkten LYHS. Såvitt kände till var hennes opålitlighet ur drogsynpunkt helt obehandlad. ansåg därför att det fanns grundad anledning anta att hon på grund av missbruk inte kunde utöva sitt yrke tillfredsställande. kunde då föreläggas att låta sig under- sökas av läkare. beslutade dock att lämna Social- styrelsens yrkande utan åtgärd. Då bedömningen var att det fanns möjligheter till bifall i högre instans överklagade beslutet till länsrätten. I dom biföll länsrätten överklagandet men slog fast att A.S. skulle genomgå läkarundersökning på det sätt närmare skulle bestämma. Någon sådan möjlighet har dock inte men väl . Detta förbiseende av länsrätten föranledde dock att utse en läkare som skulle undersöka A.S. beviljade Kammarrätten i A.S. prövnings- tillstånd och förordnade att länsrättens avgörande inte skulle gälla tillsvidare eller till dess kammarrätten förordnade annat. 2 006 /0 7:J O1 uppdraget till undersökande läkare . I svaromålet till kammar- rätten bestred bifall, men medgav i och för sig att länsrättens dom skulle ändras på så sätt att ärendet visades åter till så att nämnden och inte skulle anvisa en läkare som genomförde läkarunder- sökningen. upphävde kammarrätten länsrättens dom såvitt avsåg föreläggandet att A.S. skulle genomgå läkarundersökning. Kam- marrätten hänvisade till att hon uppgivit att hon inte hade några miss- bruksproblem och att hon till stöd för detta åberopat ett tjänstgöringsintyg. Utredningen gav enligt kammarrätten inte stöd för att A.S. skulle ha ett pågående missbruk och att hon på grund av detta inte skulle kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Därmed fanns det enligt kammarrätten inte grundad anledning anta att hennes legitimation borde återkallas. Mot bakgrund av detta fanns det inte heller skäl att förelägga henne att genomgå läkarunder- sökning. löpte prövotiden för A.S. riktar kritik dels mot att överhuvudtaget initierade ett ärende angående hennes behörighet, dels att fel grund för yrkandet om åter- kallelse angavs och slutligen att följde länsrättens felaktiga anvisning om läkarundersökning. tillsyn syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Myndigheten ska genom sin tillsyn stödja och granska verksamheten och hälso- och sjukvårdspersonalens åtgärder. Om anser att det finns skäl för disciplinpåföljd, föreskrift om prö- votid eller återkallelse av legitimation m.m. är myndigheten skyldig att anmä- la detta till . Allmänheten har rätt att kunna hysa tilltro till en legitimerad yrkesutövare. Reglerna om återkallelse av en legitimation har till syfte att ge allmänheten ett skydd mot yrkesutövare som inte längre förmår utöva yrket på ett tillfredsstäl- lande sätt. Återkallelse är att se som en skyddsåtgärd och inte som en sank- tion. Prövotiden bör betraktas som ett första led i en sådan skyddsåtgärd. När det gäller ingripande mot hälso- och sjukvårdspersonal står två intressen mot varandra; patientsäkerheten och den legitimerades rättssäkerhet. Den närmare avvägningen mellan dessa båda intressen måste avgöras av rättstillämpningen (prop. 1978/79:220, 1993/94:149, 1997/98:109). När det gäller föreskrift om prövotid på grund av sjukdom eller någon liknande omständighet har lagstif- taren (prop. 1997/98:109 s. 116) förutsatt att måste ha en särskild tillsyn över den legitimerade. bör ägna särskild upp- märksamhet åt dem som har föreskrift om prövotid, och ett föreläggande om prövotid bör därför följas upp med tillsynsåtgärder från styrelsens sida (prop. 1997/98:109 s. 120). För att en föreskrift om prövotid på grund av missbruk ska kunna fylla sitt syfte är det nödvändigt att den legitimerade genomgår någon form av behand- ling och därefter visar att hon eller han kommit till rätta med sitt missbruk. Om ska kunna följa upp detta krävs att den legitimerade har kontakt med och samarbetar med myndigheten. Med hänsyn till vad som förevarit i ärendet vidhåller att beslutet att överhuvudtaget initiera ett ärende om hennes behörighet var rik- tigt. I den hantering av ett sådant ärende som sedan kan följa är det inte omöj- ligt att domstolar kan komma till olika bedömningar utan att en myndighet för den skull kan sägas ha handlat direkt felaktigt. Den oriktiga grunden för yr- kandet om återkallelse måste betraktas som ett rent förbiseende från myndig- hetens sida. När det gäller länsrättens felaktiga anvisning om läkarundersök- ning gjordes bedömningen att direkta åtgärder var nödvändiga av patientsä- kerhetsskäl. generella erfarenhet är att ärenden angående legitimerade yrkesutövares behörighet p.g.a. ifrågasatt missbruk är tunga att handlägga. 2 006 /0 7:J O1 det aktuella ärendet försvårades denna situation ytterligare av att A.S. inte ville samarbeta med tillsynsmyndigheten. Länsrätten i anförde följande. Saken hos JO, såvitt gäller länsrätten, är frågan om verkställighet av ett före- läggande att genomgå läkarundersökning. Ärendet hos gällde två frågor: föreläggande om läkarundersökning och interimistisk återkallelse av legitimation. avslog båda yrkandena. Ärendet var därmed avslutat hos . överklagade till länsrätten i bägge delarna. slog överklagandet såvitt gällde interimistisk återkallelse av legitimation men förelade klaganden att undergå läkarundersökning på sätt närmare bestämde.