sou · GTB3104d3 · 2006-01-01 00:00:00 — Enbart detta hade varit ett fullt tillräckligt skäl att skicka team till katastrofområdet tidigare. 15.5.4Problem vid evakuering av skadade En annan viktig konsekvens av den sena och svaga svenska sjuk- vårdsinsatsen var problemen med evakueringen som redan beskri- vits ovan (se 11 samt 15:1.1). Bristerna här vållade både irritation, frustration och oro bland de skadade, irritation på de thailändska sjukhusen i framför allt , friktion i samarbetet med och tråkiga erfarenheter hos de aktörer som arbetade efter bästa förmåga och drabbades av brist på ledning och samord- ning. En ytterligare konsekvens av detta var bristande information till hemlandet vilket försvårade arbetet med vidaretransport av ska- dade och också i vissa fall medfört ett icke optimalt resursutnytt- jande inom svensk sjukvård. Allt detta hade kunnat undvikas med en tidigare och mer kvalificerad insats i tidigt skede. 16.Socialstyrelsens funktion vid katastrofen 16.1Formellt respektive kompetensrelaterat ansvar Man har från hävdat att man egentligen inte haft något mandat att agera och att allt agerande i detta fall skedde i form av improvisation. Redan i det föregående har betonats att har ett klart definierat nationellt ledningsansvar för sjukvård vid nationsö- vergripande katastrofer när det gäller ledning och samordning av sjukvården inom landet. Detta ansvar borde vara naturligt kopplat till ett ansvar att stödja och samordna evakuering av skadade svenska medborgare från ett katastrofområde med ett så stort antal skadade som i detta fall, eftersom dessa steg är intimt samman- kopplade med varandra. Även om man inte ansåg att någon sådan koppling fanns var behovet av en sådan insats uppenbart och någon myndighet måste ta ansvaret för den. Den enda myndighet där kompetens för detta Den svenska sjukvårdens ledning och funktion fanns eller borde finnas var , eftersom Rädd- ningsverket (som redan nämnts) inte har egen sjukvårdskompetens på denna nivå. Om inte ansett sig ha mandat att agera borde naturligtvis direktiv att agera ha kommit från . Om sådana direktiv inte fanns måste den myn- dighet som har kompetensen att bedöma behovet själv ta kontakt och aktivt föreslå att insats initieras. kan därför inte hänföra bristen på tidig insats enbart till brist på direktiv från annan eller överordnad myndighet. Samma sak måste gälla sjukvårdsinsats på platsen. Om Socialsty- relsen inte ansett sig ha mandat att sända sådan insats skulle infor- mation om behovet ha framförts till regeringen och/eller utrikes- departementet och mandat att agera begärts. Inte heller här kan det sena beslutet enbart hänföras till annan eller överordnad myndig- het. Den myndighet där kompetens inom området skall finnas måste ta egna initiativ för att initiera och accelerera beslutsproces- sen. 16.2Var beslutsunderlaget i initialskedet otillräckligt? Det har hävdats från både regeringen, UD och att man till en början inte alls förstod katastrofens omfattning. Detta är mycket svårt att förstå av följande skäl: Vittnesuppgifter från katastrofområdet nådde via mobiltelefonnätet 04:00 svensk tid. Tillförlitliga vittnen (och , muntliga intervjuer 05 04 07) har redovisat att de vid den tid- punkten via mobiltelefon haft direktkontakt med jourhavande tjänsteman på UD och givit tydliga indikationer på katastro- fens omfattning (direktrapport från , det mest drabbade). har information till UD kommit från svenska ambassaden i . Från 08:00 svensk tid sände både CNN och BBC kontinuerligt från katastrofplatsen. I dessa inslag framgår tydligt hur flodvå- gen träffade den thailändska kusten och orsakade omfattande förstörelse och också personskador. De i ledningsansvarig position som redan fått information om olyckan borde rimligen ha haft tillgång till och även följt dessa media. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Det är ett väl känt faktum att 20 000 svenska medborgare vista- des i detta område, oftast på strandnära hotell. Områdets geo- grafi och struktur borde också vara väl känd, åtminstone på . Parallellt med detta strömmade under hela katastrofdagen vitt- nesuppgifter in via mobiltelefonnätet som i stora delar funge- rade trots katastrofen. Den som summerar ihop denna i själva verket lättillgängliga infor- mation måste inse att risken för ett stort antal döda och ännu fler skadade svenska medborgare i detta område var fullständigt uppen- bar redan i ett mycket tidigt skede för var och en som aktivt sökt och inte bara passivt väntat på information. Ytterst graverande för /UD är att Socialstyrel- sen, som helt klart är den myndighet som har ansvaret för sjukvår- den vid nationell kris, inte kontaktades tidigare utan EKB fick information först katastrofdagen och då från annat håll. Det måste dock anses egendomligt med hänsyn till omfattningen av denna katastrof att ingen av EKB:s 17 man starka personalstyrka tidigare uppfattat vad som skett och aktivt agerat med anledning av detta. 16.3EKB:s agerande i initialskedet av katastrofen I enlighet med väl etablerade katastrofmedicinska principer utgjorde den redan tidigt tillgängliga informationen tillräckligt underlag för snabb och adekvat respons, speciellt med hänsyn till att tiden för transport till området är . Principen att i sådana situationer hellre överlarma än underlarma och inte vänta på fullständig information (som ofta tar tid att få) är en av grundstenarna i all katastrofmedicinsk ledningsutbildning både i och internationellt. Mot denna bakgrund är det ytterst anmärkningsvärt att enheten för katastrofberedskap i (), trots att dess chef var i tjänst och informerades redan på katastrofdagen, inte gick upp i full beredskap och inkallade all tillgänglig personal fullständigt oavsett de formella begränsningar i beslutsmandat som må ha förelegat. Detta är ju den enhet där den katastrofmedicinska kun- skapen skall finnas. Ingen personal bemannade dock denna enhet på katastrofdagen. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Först infann sig de som inte var helglediga (fyra personer inklusive chefen) till enheten. Ledig personal uppger att de hört av sig och erbjudit sig komma in vilket dock avböjts (inter- vju , EKB, , Bilaga 24). Enhetens chef var därmed ensam med två administratörer och en sjuksköterska som dessutom hade andra uppgifter, medan resterande av enhetens 17 man starka personal fortsatte helgledigheten. Först på efter katastrofen inkallades ytterligare två personer för att sändas till och först mot inkallades ytter- ligare personal. Uppgifterna om EKB:s bemanning har hämtats ur EKB:s egen rapport(Bilaga 23) och konfirmerats vid muntliga intervjuer med enhetens personal (Bilaga 24, 25). Någon dagbok över händelseförloppet fördes enligt uppgift inte heller initialt utan förloppet rekonstruerades den 31/12 då logg började föras (Bilaga 24, 25). , som har tillsynsansvar för bland annat dokumentation inom sjukvården, skilde sig på denna punkt från landets sjukvårdsregioner vars ledningsgrupper samtliga presenterat noggrant förda dagboksanteckningar från för- sta larm. Svagheten med denna begränsade bemanning är uppenbar när det gäller insamlande och förmedling av information både till och från andra myndigheter, regionala sjukvårdsledningar och katastrofom- rådet. Visserligen var övergripande ledningsgrupp mobiliserad, men den kunskap och erfarenhet som måste ha funnits hos EKB:s personal borde i detta läge ha varit värdefull och någon form av beredskap eller träning inför en situation som denna måste också rimligtvis ha funnits inom enheten med tanke på dess klart definierade nationella ansvar. Enheten kunde också lätt ha för- stärkts med katastrofmedicinsk kompetens som fanns tillgänglig i omedelbar närhet i bl.a. . Ytterst anmärkningsvärt är också att det inte fanns någon plan upprättad för nationell ledning av sjukvården vid nationell kris och katastrof, ett ansvar som enheten haft . Den svenska sjukvårdens ledning och funktion mobiliserat en välbemannad stab till den staben knutit ytterligare katastrofmedicinsk kompetens följt katastrofmedicinska grundprinciper om tidig utlarmning av resurser inte passivt väntat på direktiv från /UD utan använt sin kunskap till att pressa på initiering av välmotiverade och hade sjukvårdens ledning och organisation vid denna katastrof fått en helt annan karaktär och dimension och många av de brister som ovan belysts hade kunnat reduceras eller elimineras. Detta hade kunnat ske även inom ramen för befintlig organisation och befintligt regelverk. 17.Förslag till rekommendationer för förbättringar av beredskapen för framtida liknande händelser I kommissionens och därmed även expertgruppens uppgift ligger att avge förslag till förbättring av beredskapen inför eventuella framtida liknande händelser i den mån sådana förbättringar bedömts motiverade. 17.1Behov av nationell ledningsorganisation vid nationsövergripande kris och katastrof Behov av en etablerad, förberedd och adekvat bemannad lednings- organisation vid kriser och katastrofer som berör hela nationen eller stora delar av den, har framförts från många håll . Det framfördes bl.a. efter reaktorolyckan i Tjernobyl , som drabbade i form av kontamination med joniserande strålning och där behovet av en nationell samordning och förmed- ling av information betonades (Kamedo rapport 1992:4). Ett sådant behov poängterades också efter förlisning 1994, där många svenskar drabbades direkt och indirekt av förlust av anhö- riga och behovet av både samordnad räddningsinsats, information och psykologisk krishantering belystes (Joint Accident Investiga- tion Commission of Estonia, ). I den så kallade Sårbarhets- och säkerhetsutredningen (SOU 2001:41) föreslogs återigen inrättande av en Den svenska sjukvårdens ledning och funktion nationell krishanteringsfunktion i . Detta hade för tsunamikatastrofen inte lett till någon åtgärd trots att detta behov framförts från olika håll och i olika sammanhang under . Nationella organisationer för krishantering finns också i andra länder där de vid tsunamikatastrofen visade sig mycket värdefulla och ledde till en betydligt snabbare och mer ade- kvat respons än i . Det ligger utanför denna expertgrupps uppgifter att framlägga förslag till en sådan nationell ledningsorganisation och hur den skall utformas i vårt land. För eventuella rekommendationer i detta avseende hänvisas till kommissionens övergripande slutrapport. Från sjukvårdens synpunkt vill vi dock poängtera behovet av en sådan organisation, med vilken nationell ledning av sjukvården måste vara samtränad och ha en mycket nära samverkan. 17.2Behov av en nationell ledningsorganisation av sjukvården Erfarenheterna från denna katastrof visar att sjukvården också behöver en nationell ledningsorganisation vid kriser eller katastro- fer som engagerar hela eller stora delar av nationen och där sjuk- vården är involverad, vilket den kan förväntas blir i flertalet sådana situationer. Enligt befintligt regelverk är den myn- dighet som har ledningsansvaret för sjukvården i sådana situationer. Detta ansvar har dock varit, eller i varje fall ansetts vara, formellt begränsat till insatser inom landet. Katastrofen i visade att svenska sjukvårdsinsatser även kan behövas utanför landets gränser. Det naturliga bör vara att samma myndighet/organisation som har det nationella ledningsansvaret inom landet också har det för insatser utanför landets gränser, eftersom dessa insatser delvis griper in i varandra och måste vara inbördes koordinerade. Regel- verket för detta måste bli tydligt så att inte oklarheter avseende ansvar och mandat att agera hindrar eller försenar insatsen. Community bodies and national agencies that had established emergency and disaster response plans, and had undergone regular practice drills, reacted to the with greater promptness, and worked in a better-coordinated Proceedings from the WHO conference on the health aspects of the Asian , 4-6 2005 Den svenska sjukvårdens ledning och funktion 17.3Var skall den nationella ledningsorganisationen för sjukvården ligga? I denna rapport riktas kritik mot den enhet vid () som är den enhet inom som har ansvaret för insatser inom landet och därmed enligt expertgruppens uppfattning också borde ha tagit initiativ till och vid behov krävt mandat för insatser i katastrofområdet som ur flera aspekter var klart motive- rade vid denna katastrof. Kritik har i rapporten också riktats mot att enheten genom att inte till fullo mobilisera sin stab, och därmed till sig knyta förstärkning i form av ytterligare katastrofmedicinsk kompetens, inte kunnat samordna vare sig den internationella eller nationella delen av verksamheten på det sätt som kunde ha krävts. Frågan är då om det nationella ansvaret för sjukvården på grund- val av denna kritik skall föreslås förlagd till annan myndighet eller organisation. Enligt expertgruppens uppfattning är det avgörande inte vilken myndighet eller organisation som har ledningsansvaret utan hur detta ledningsansvar hanteras. Det skulle kunna ha hanterats på ett betydligt bättre sätt även i befintlig organisation och med befintligt regelverk. Det finns fördelar med nuvarande, av fastställda prin- ciper att den myndighet som normalt har ansvaret för planering och tillsyn av en verksamhet också skall ha detta ansvar vid natio- nell kris. En förutsättning för att detta ansvar skall ligga kvar hos måste dock vara att man gör en genomgripande översyn och revision av ledningen för denna verksamhet, då fram- för allt EKB och dess ledning. De krav som bör ställas på en natio- nell ledningsorganisation redovisas nedan. Om dessa krav inte kan uppfyllas inom ramen för befintlig orga- nisation bör övervägas att flytta sjukvårdens ledningsorganisation vid nationell kris till annan myndighet eller organisation, vilket dock kräver mer omfattande strukturella förändringar. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion 17.4Krav på ledningsorganisation för sjukvård vid nationsövergripande kris och katastrof En beredskapsplan för ledning vid nationsövergripande katastrofer måste finnas uppgjord och vara kontinuerligt uppdaterad. Att någon sådan plan inte finns redan i nuvarande organisation är anmärkningsvärt. Beredskapskravet för en sådan enhet bör innefatta bered- skap i form av omedelbar tillgänglighet per telefon och inställelse- krav i ledningscentral efter larm för person med kompetens att: fatta beslut om höjd beredskap för den egna enheten (mobili- sering av stab) initiera brådskande insatser där mandat för sådana bör finnas klart definierade rekvirera/begära erforderliga insatser från landets sjukvårds- regioner För att upprätthålla en sådan beredskap är nuvarande organisation med tjänsteman i beredskap (TIB) helt otillräcklig. Det kräver att extern katastrofmedicinsk kompetens måste knytas till enhetens beredskapssystem. En sådan beredskapsorganisation kommer att medföra vissa kostnader som dock är väl motiverade med hänsyn till: erfarenheterna från denna katastrof och de krav på förbättrad beredskap som svenska medborgare med anledning av detta har rätt att ställa befintligt riskscenario med många svenskar som befinner sig utanför landets gränser i kombination med den ökande risken för stora olyckor eller katastrofer som inledningsvis berörts. Dessutom kan/bör en sådan organisation inte bara användas vid katastrofer av denna omfattning utan även vid stora olyckor och katastrofer inom landet. De krympande marginalerna i sjukvården som följd av effektivare resursutnyttjande gör det nödvändigt att Den svenska sjukvårdens ledning och funktion samutnyttja resurser från flera sjukhus och regioner vid omfattande olyckor där både skadade och personella/materiella resurser behö- ver omfördelas. Här kan en välfungerande nationell ledningsorgani- sation vara av mycket stort värde. Denna enhet måste precis som svenska sjukhus och regionala landstingsledningar föra uppdaterad larmlista så att ledig personal vid behov kan kallas in. Till ledningen för denna verksamhet i skarpt läge måste kunna knytas specifik kompetens inom katastrofmedicinens olika områ- den: All denna kompetens behöver inte knytas till ledningen vid varje katastrof, men personer med denna kompetens bör ingå i ett bered- skapssystem som säkrar tillgången på representanter inom dessa områden då så erfordras. En ledningscentral måste finnas i form av lokal förberedd med kommunikationsutrustning och övrig erforderlig utrustning enligt samma modell som används både av regionala sjukhusledningar och många sjukhus. Om denna ledningscentral skall vara belägen inom den egna enheten eller i direkt anslutning till den övergripande nationella ledningen är en fråga som måste lösas utifrån praktiska förutsättningar. Samlokalisering med regional ledningscentral eller ledningscentral inom annan organisation, exempelvis SOS Alarm, är också en möjlighet. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Ledning och stab i denna enhet måste ha utbildning i dessa funk- tioner där även potentiellt adjungerade experter deltar. Övningar av simuleringstyp bör arrangeras regelbundet och i samverkan med den övergripande nationella ledning som förhoppningsvis kommer till stånd efter denna katastrof. En organisation av här skisserat slag bör innebära goda förut- sättningar att fylla alla de behov som angivits i denna rapport både avseende insatser i katastrofområdet och ledning och samordning inom landet. 17.5Sammansättning av personalgrupper för utsändande till skadeområde Utredningen har redan belyst att de personer eller personalgrupper som utsänds för en sådan insats måste ha klart definierade uppgif- ter och att valet av kompetens och utbildning måste vara speciellt anpassad till dessa uppgifter. Här fanns stora brister vid tsunami- katastrofen, eftersom de regionala sjukvårdsledningarna ansåg sig ha fått oklara direktiv om vari uppgifterna skulle bestå och i vissa fall valde ut personal på mycket tveksam grund. För evakuering av skadade behövs både inventerings- och ledsa- garteam och lämplig sammansättning av sådana team har redan belysts i utredningen (se 15:3). För sjukvårdens insatser behövs team med kompetens anpassad till det aktuella skadepanoramat. Om skadepanoramat huvudsakli- gen består av fysiska skador är de traumateam som redan finns utbildade och tränade en mycket god resurs som inte finns anled- ning att förändra. Tvärtom bör den påkostade utbildning som genomförts tas till vara genom att teamens kompetens kontinuer- ligt upprätthålls och uppdateras. Om panoramat är skador av kemiska ämnen eller gaser krävs team med toxikologisk och aneste- siologisk kompetens, vid skador med joniserande strålning kom- petens inom strålningsmedicin, vid smittsamma sjukdomar kom- petens inom detta område. Sådana team bör förberedas på samma sätt som traumateamen för internationella insatser och även för insatser inom landet. Vid alla dessa typer av panoraman kan finnas behov av psykolo- giskt omhändertagande redan i skadeområdet men detta måste pri- Den svenska sjukvårdens ledning och funktion oriteras efter räddande av liv och hälsa. Om personal med psykolo- gisk/psykiatrisk kompetens skall sändas till ett skadeområde måste det vara personer med både utbildning inom området och erfaren- heter från arbete med skadade vid svåra olyckor på hemmaplan. Att sända ut personer utan sådan utbildning och erfarenhet kan göra mer skada än nytta och kan också uppfattas som brist på respekt för de drabbades situation. Även sådana team bör förbere- das för situationer som denna. Inga av dessa team bör sändas till skadeområden i andra länder utan att åtföljas av administrativ stödpersonal för att ombesörja praktiska problem som upprättande av kommunikation, transport och uppehälle. En liten stödgrupp på 1–2 personer med kompe- tens/erfarenhet inom detta område bör vara tillräckligt. En sådan grupp bör naturligtvis anpassas efter det område insatsen sker i. Förslag har redan framlagts från andra håll att koppla sådana sjukvårdsteam till , bland annat av nämnda skäl. Sändande av räddningspersonal till andra länder utan direkt begäran från landet eller internationell biståndsorganisation kan vålla problem och fördröjningar och detta bör i så fall ses över. Sjukvårdsteam för inventering av skadeläge och koordination av evakuering är dock alltid motiverat och inte kontroversiellt. De kan dessutom utgångsgrupperas vid ambassader och internationella flygplatser varifrån kontakt kan etableras med värdlandets sjuk- vårdsorganisation. Att viss stödpersonal kopplas till sådana team är naturligt och bör inte utgöra något diplomatiskt hinder. Undantagsvis kan finnas länder och områden dit även utsän- dande av sjukvårdsteam för assistans vid evakuering av egna ska- dade medborgare kan vara känsligt. Om många svenska medbor- gare finns i eller planerar besöka sådana områden (exempelvis i samband med idrottsevenemang), bör som led i beredskapen dis- kussioner om regelverk och principer för detta föras med berörda länder innan olyckor inträffar. är Professor i Katastrofmedicin vid Lin- Universitet. Han är kirurg och var 1992–2001 klinikchef inom det kirurgiska verksamhetsområdet vid i och därefter chef för , . Han har arbetat med katastrofmedicin Den svenska sjukvårdens ledning och funktion både nationellt och internationellt, var 1984–2002 kursledare och lärare för de svenska nationella kurserna i katastrofmedicinsk led- ning för personal från svenska sjukhus och landsting och för lärare i katastrofmedicin. Han har också arbetat internationellt med kata- strofmedicin för bl.a. WHO och EU, är chefredaktör för tional , Vice President/President i och Vice President, of Disaster Medicine. ( QHP, OStJ, MB, BS,MMEd,FRCP, FRCSEd, FFAEM, FIMCRCEd, FRGS, L/RAMC) är Honorary Professor of Emergency Medicine and Trauma, , UK och Colonel and Adviser in Emergency Medicine, , UK. Han är också Military Clinical Director, , Birming- ham, UK. Han har stor erfarenhet av internationellt katastrofmedi- cinskt arbete i bland annat internationella konfliktområden och har utvecklat undervisningskonceptet MIMMS (Major and Support) som tillämpas vid katastrofme- dicinsk ledningsutbildning i stora delar av världen. Professor är knuten till kommissionen i egenskap av oberoende internationell expert. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Bilagorna i nedanstående förteckning finns inte med i den tryckta versionen men finns bevarade i arkiv. 19.1Strukturerade frågeformulär för skriftliga intervjuer Frågeformulär utsänt till sjukhusen i med Frågeformulär utsänt till/tillgängligt för skadade Frågeformulär tillgängligt för volontärer 19.2Intervjuer med sjukhusledningar och personal i Bilaga 4 Resultat av intervjuer av sjukhusledningar och personal på sjukhusen i Phuket-, Phang Nga- och Krabi-provinserna 19.3Nedskrivna vittnesmål från skadade Bilaga 5 Redogörelse från sjukhuset i (kod SP 01) Bilaga 6 Redogörelse från sjukhuset i (kod SP Bilaga 7 Redogörelse från sjukhuset i (kod SP 03) Bilaga 8 Redogörelse från sjukhuset i (kod SP Bilaga 9 Redogörelse från sjukhuset i (kod SP 05) Bilaga 10 Redogörelse från , evakuering samt omhändertagande på sjukhus i (kod SP 06) Bilaga 11 Redogörelse för evakuering samt omhändertagande på sjukhus i (kod SP 07) Bilaga 12 Redogörelse för evakuering, transport inom samt omhändertagande på sjukhus i (kod SP 08) Den svenska sjukvårdens ledning och funktion 19.4Rapporter/redogörelser från svenska regioner och sjukhus Bilaga 13 Rapport från ledningsgruppen avseende koordination av sekundärtransporter av skadade inom Bilaga 14 Rapport från angående åtgärder i samband med katastrofen i Bilaga 15 Rapport från Regional Sjukvårdsledning i Östergöt- land: Sammanfattning av loggbok samt summering och reflexioner med anledning av katastrofen i Bilaga 16 Presentation av erfarenheter från ledningsgruppen, 19.5Rapporter fån evakueringen av skadade Bilaga 17 från uppdraget i () Bilaga 18 Skrivelse från angående insatser och samverkan vid från Bilaga 19 Rapport från den finska evakueringen av skadade finska medborgare från Bilaga 20 rapportering angående katastrof- hjälpinsatsen i