sou · GTB381d8 · 2006-01-01 00:00:00 — (RRV 2002:6) fastslog i sin rapport att det är rimligt att tillsynsbesök genomförs minst en gång . Mot detta kan invändas att beho- vet av tillsyn måste kunna analyseras och länsstyrelserna bör kunna prioritera tillsyn av verksamheter där risken för missförhållanden bedöms som störst. Sedan presenterade sitt förslag har föreskrivit att socialnämndens tillsyn av enskild verksamhet skall innefatta inspektion minst en gång . Det ingår inte i kommitténs uppdrag att behandla ansvarsfördel- ningen mellan socialnämnden och men kommittén förutsätter att hem för vård eller boende får tillsynsbesök minst en gång av någon av tillsynsmyndigheterna och att tillsyns- besöken kan vara oanmälda. Barn och unga som får vård i olika verksamheter måste garanteras rättssäkerhet och vård av god kvalitet. Ett sätt att åstadkomma det är att säkerställa en effektiv och löpande tillsyn. Av Riskrevisions- verkets rapport (RRV 2002:6) framgår att länsstyrelsernas tillsyn varierar i frekvens. Av svaren på kommitténs enkät till länsstyrel- serna framgår att fanns totalt på länsstyrelserna drygt 27 tjänster för barn- och ungdomsärenden (exklusive hand- läggning av utvecklingsmedel) och att 16 av länen hade som mest en tjänst. Förutom tillsyn av tillståndspliktiga verksamheter ansva- rar tjänstemännen vanligen även för råd och stöd till kommuner och enskilda, klagomål och olika former av verksamhetstillsyn i kommunernas sociala barn- och ungdomsvård. Förutsättningarna för länen är olika. Det beror inte bara på skillnader i befolknings- underlag. I län med relativt liten befolkning kan verksamheter vara etablerade som i första hand tar emot boende från storstadslänen. En återkommande, regelbunden tillsyn förutsätter att det finns till- räckliga resurser för uppgiften. Kommittén föreslår därför att läns- styrelserna tillförs nivåhöjande medel för att kunna utöka sin till- synsverksamhet. Insatser till barn och unga, Mål 2 Förbud mot fortsatt verksamhet Såväl som de flesta länsstyrelserna och Riks- revisionsverket har påtalat att det är otillfredsställande att läns- styrelserna inte har möjlighet att , utan föregående föreläggande, förbjuda fortsatt verksamhet vid hem för vård eller boende när allvarliga missförhållanden föreligger. hade verksamhet förbjudits vid fyra hem för vård eller boende. från 2004 förbjöd tre länsstyrelser fortsatt verksam- het. Länsstyrelserna använder i liten omfattning möjligheten att efter föreläggande stänga verksamhet där det förekommer allvarliga missförhållanden. Om säkerhet och trygghet skall garanteras varje barn eller ung person som vårdas är det dock nödvändigt att skall kunna förbjuda fortsatt verksamhet om missförhållandena är så allvarliga att barns och ungas liv, hälsa eller personliga säkerhet hotas. Kommittén föreslår att en sådan reglering införs i socialtjänstlagen. Personal på hem för vård eller boende har ingen reglerad anmäl- ningsskyldighet motsvarande den som gäller för personal som är verksam i omsorgen om personer med funktionshinder och äldre personer – . Däremot är personal skyldig att anmäla om man får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd. Flickor och pojkar som beretts vård med stöd av socialtjänstlagen (2001:453) eller med stöd av lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga skall dock noga följas av socialnämnden. Nämnden skall enligt 5 kap. 1 b § socialtjänstförordningen (2001:937) följa vården främst genom regelbundna personliga besök i det hem där den unge vistas, enskilda samtal med den unge, samtal med den som tagit emot den unge i sitt hem, och genom samtal med vårdnadshavaren. Uppfölj- ningen skall omfatta den unges hälsa, utveckling, sociala beteende och skolgång samt relation till anhöriga och närstående. har i en skrivelse till (Dnr 60- 5275/2004) uttalat att styrelsen anser att det bör övervägas att införa en anmälningsplikt för anställda vid hem för vård eller Insatser till barn och unga, Mål 2 boende eftersom utsatta människor som bor där är utsatta och har svårt att bevaka sina egna intressen. Vid tillsynen av en verksamhet granskas inte de förhållanden som gäller för varje enskilt barn eller ungdom. Barn, unga eller deras föräldrar kan av olika orsaker ha svårt att framföra klagomål. Barn kan vara så unga eller ha sådana problem att de har svårt att uttrycka sig. Man kan vara rädd för att klagomål på vården gör att man stöter sig med personalen. Det är därför angeläget att eventu- ella missförhållanden uppmärksammas även av andra. Genom de gällande bestämmelserna i socialtjänstlagen/-förordningen om anmälningsplikt och uppföljning av vården menar kommittén att det skapas tillräckliga förutsättningar för att missförhållanden i vården av barn och unga skall uppmärksammas. Kommittén föreslår därför inte någon ytterligare reglering. Skulle det vid länsstyrelser- nas tillsyn av visa sig att uppföljningar av vården av barn och unga inte görs på det sätt som avsetts måste en reglerad anmälningsplikt övervägas. Tillsyn av offentligt bedrivna verksamheter Kraven på tillsyn bör vara desamma för offentlig som för enskild verksamhet för att garantera säkerhet och kvalitet för de barn och unga som får insats från en verksamhet. Det är dessutom ett sätt att bana väg för en likvärdig utveckling av enskilda och offentliga verksamheter och ta tillvara de erfarenheter som görs inom hela området. Kravet på tillsyn av nystartad verksamhet bör därför vara detsamma på offentlig som på enskild verksamhet. Förteckning över hem för vård eller boende m.m. Kommittén bedömer: Det är angeläget att det finns en samlad offentlig förteckning över information om de hem för vård eller boende som finns i landet. Förteckningen skall omfatta såväl enskilda som kommunala hem för vård eller boenden samt sär- skilda ungdomshem. Kommittén föreslår: får i uppdrag att i samråd med länsstyrelserna och upprätta och revidera en förteckning över hem för vård eller boende och särskilda ungdomshem. Insatser till barn och unga, Mål 2 finns inte någon samlad information om vilka hem för vård eller boende som finns i landet. Staten, kommuner och andra intressenter behöver samlad information för att kunna följa utveck- lingen av vården och bevaka behov av förändringar. En förteckning kan utgöra underlag för tillsyn, uppföljning och utvärdering om hem för vård eller boende. Vidare kan en förteckning vara ett redskap när den sociala barn- och ungdomsvården söker lämpliga insatser för flickor och pojkar. Kommittén bedömer att det är angeläget att det finns en samlad offentlig förteckning över information om de hem för vård eller boende som finns i landet. Förteckningen skall omfatta såväl enskilda som kommunala hem för vård eller boenden samt särskilda ungdomshem. Kommittén föreslår därför att får i uppdrag att i samråd med länsstyrelserna och Statens institutions- styrelse upprätta och revidera en förteckning över hem för vård eller boende. Insatser till barn och unga, Mål 2 Jag skärde aldrig så djupt att såren behövde sys, men det kanske gjorde ont ändå. Jag kanske aldrig ville dö på riktigt, men det gjorde ont ändå. Jag kanske aldrig försökte tillräckligt, men det gjorde jävligt ont ändå. Insatser för barn som har sociala och psykiatriska problem Kommitténs bedömning: För att flickor och pojkar med sam- mansatt problematik och med behov av samtidiga psykiatriska och sociala insatser skall tillförsäkras utredning och vård av till- räcklig god kvalitet behöver de en sammanhållen vård. Kommitténs förslag: Försök görs med fem samordnade verk- samheter genom att bidrag ges till kommuner och landsting som gemensamt skapar och bedriver verksamhet som riktar sig till barn som behöver kvalificerade sociala och psykiat- riska insatser. Som framgår av vårt bakgrundsmaterial finns det en grupp unga med starkt utagerande beteende riktat mot omgivningen eller ett beteende riktat mot dem själva, som har svårt att få sina behov av utredning och behandling tillgodosedda. De har ofta behov av sociala och psykiatriska insatser Målsättningen måste vara att med förebyggande arbete och tidigt stöd förebygga att flickor och pojkar utvecklar så allvarliga problem. Även med högt ställda ambitioner kommer det dock att Insatser till barn och unga, Mål 2 finnas en grupp av unga med omfattande problematik som har behov som måste tillgodoses. På många håll har unga generellt sett svårt att få barnpsykiatrisk vård, i synnerhet gäller det gruppen med sammansatt psykiatrisk och social problematik. Ofta prioriteras inte denna grupp inom barn- och ungdomspsykiatrin vilket framgår av den enkät som SCB på uppdrag av kommittén tillsänt samtliga barn- och ungdoms- psykiatriska verksamheter. Enligt artikel 39 i skall konventionsstaterna vidta alla lämpliga åtgärder för att främja fysisk och psykisk rehabilitering samt social återanpassning av ett barn som bland annat utsatts för någon form av vanvård, utnytt- jande eller övergrepp. Dessa svårigheter har tvingat kommunerna att ta ett allt större ansvar för att barn och unga skall få psykiatriska utredningar och psykiatrisk behandling. Det sker på flera sätt. Kommunerna betalar ofta för utredningar som görs vid hem för vård eller boende som brukar kallas utredningshem och som använder sig av så kallade konsultläkare. Det förekommer även att kommuner betalar för psykiatriska insatser när barn eller unga är placerade på hem för vård eller boende eller får öppenvårdsinsatser från . På särskilda ungdomshem med flickor och pojkar som har denna sammansatta problematik har , SiS, tvingats bygga upp egna resurser med psykiatrisk kompetens. Ett särskilt utvecklingsarbete med fokus på just detta problem har genomförts gemensamt av SiS, och . Till följd av det arbetet har vissa särskilda ungdomshem träffat avtal med . Så har till exempel skett i . Där håller en specialiserad verksamhet för just den här målgruppen på att utvecklas inom psykiatrin. Syftet är att kunna bygga upp den kompetens som behövs för att kunna ta det behandlingsansvar som redan har för de ungdomar som har en psykiatrisk problematik och som finns på särskilda ung- domshem i länet. Kommunernas ökade ansvarstagande är inte något större problem för de barn som behöver insatser så länge utredning, vård och behandling kommer dem till del. Mycket talar dock för att så inte alltid är fallet och risken är att flickor och pojkar med behov av denna typ av stöd från samhället faller mellan två stolar. Det inne- bär också att kommuner betalar för och bygger upp relationer med privata vårdgivare för att kunna ge hälso- och sjukvård som de inte i första hand har ansvar för. Vad som beskrivits här är ett problem Insatser till barn och unga, Mål 2 för den sociala barn- och ungdomsvården som till stor del beror på problem inom den barnpsykiatriska vården. Orsakerna till proble- men är flera, komplexa och kan variera. Det kan vara fråga om minskade resurser, bristande kunskaper om den speciella patient- gruppen, att detta handlar om besvärliga patienter och att det kan finnas olika uppfattningar inom barn- och ungdomspsykiatrin om hur vården skall bedrivas. Dessutom förekommer svårigheter att få samverkan mellan den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin att fungera eftersom man gör olika bedömningar av vad som orsakar ett problem och av vad som är problemets lösning. Dock måste poängteras att det finns lysande undantag där samverkan fungerar väl. Inom ramen för vårt uppdrag som i direktiven är begränsat till den sociala barn- och ungdoms- vården kan vi inte ha förslag om hur barn- och ungdomspsykiatrin eventuellt behöver förändras. Andra utredningar behandlar frågor inom detta område. skall se över ansvars- fördelningen mellan staten, kommunerna och landstingen och Psykiatrisamordnaren har i uppdrag att lämna förslag till utveckling av psykiatrins former vilket även innefattar barn- och ungdoms- psykiatrin. Det mest naturliga för en kommitté med uppdrag att ta fram en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården när det gäller denna fråga skulle vara att med skärpa påtala att barn- och ungdomspsykiatrin måste ta sitt ansvar. I slutrapporten för uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård framkommer att alla landsting har genomfört stora satsningar för att kunna erbjuda tidigt stöd till utsatta barn och ungdomar. Det är positivt, men för den grupp som vi här foku- serar på – barn och unga som har stora och sammansatta sociala och psykiatriska problem – tycks dock ingen motsvarande utveckling ha skett. Vi inser att problemet är komplicerat och frågan är om ens ökade resurser till barn- och ungdomspsykiatrin skulle lösa den här gruppens problem. Detta eftersom problemet lika mycket tycks handla om bedömningar av vad som är socialt och vad som är psykiatriskt betingade problem hos en flicka eller pojke, som om bristande resurser. Vår uppfattning är att vissa strukturella förändringar trots allt behöver göras för att så långt möjligt undanröja gränsdragningsproblem mellan huvudmän och för att vården ska kunna ges sammanhållen. Insatser till barn och unga, Mål 2 Flera lösningar kan tänkas. En sådan är att i avvaktan på resultatet av andra utredningar som kan innebära att förutsättningarna för barn- och ungdomspsykiatrin förändras ytterligare, föreslå att den sociala barn- och ungdomsvården ges resurser så att kommunerna har möjlighet att vidga sin egen utrednings- och behandlings- kompetens. Det har i kommitténs arbete framkommit att det i många fall är samma behandlingsmetoder som tillämpas inom barn- och ungdomspsykiatrin (jfr. Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande, Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri) som inom den sociala barn- och ungdomsvården. Det tycks inte finnas något som direkt talar för att vissa behandlingsmetoder skulle kunna tillämpas enbart inom barn- och ungdomspsykiatrin. Snarare är det en fråga om att personal med viss grundkompetens tillägnar sig kunskaper i dessa behandlingsmetoder. Förslaget skulle för flera kommuner innebära att psykologer eller annan personal med behandlings- kompetens anställdes. Det innebär däremot inte att kommunerna för den skull skulle ta över det ansvar som faller på barn- och ungdomspsykiatrin men vissa utredningar och viss icke psykiatrisk behandling skulle kunna ges i den sociala barn- och ungdoms- vården. Vad som enligt kommitténs bedömning dock talar mot förslaget är att det skapar en ny svår gränsdragning mellan barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdomsvården. Det kan befaras att denna den mest förbisedda gruppen även fortsättningsvis skulle komma att ha svårt att få tillgång till psykiatrisk utredning och vård. Ett annat sätt att komma till rätta med problematiken skulle kunna vara att ett formellt ansvar för viss vård och behandling av samtidig social och psykiatrisk problematik överfördes från lands- tingen till kommunerna. En i författning reglerad ordning skulle kunna utgöra grund för respektive huvudmans ansvar och ekono- miska medel omfördelas enligt nya ansvarsområden. Mycket skulle vara vunnet om det efter en särskild utredning tydligare kunde fastställas vad som är kommunernas ansvar och vad som är för den här gruppen av flickor och pojkar. Mot detta talar dock enligt kommitténs mening erfarenheterna av senare tiders stora reformer inom vård- och omsorgsområdet som Ädel- handikapp- och psykiatrireformen. Stora reformer tar mycket tid, kräver resurser och effektiviteten på kort sikt är tveksam. Insatser till barn och unga, Mål 2 och ungdomsområdet är trots allt ett förhållandevis litet område vilket talar emot att genomföra en stor reform. Det finns inte heller några större summor pengar att omfördela. Vad som trots allt talar mest mot detta förslag är att även fortsättningsvis skulle en diskus- sion om vad som är socialt och vad som är psykiatriskt betingade problem hos en ung människa behöva föras. Att hitta en lösning där detta blir underordnat möjligheten att hjälpa en ung människa med problem, oavsett hur problemet definieras, måste vara ambi- tionen. Flera företrädare för den barn- och ungdomspsykiatriska vården har framhållit att det är ett problem att det i egentlig mening saknas en primärvårdsnivå inom barn- och ungdomspsykiatrin. Alltför många patienter kommer utan föregående bedömning rakt in i en specialistverksamhet. I vissa fall fungerar barnhälsovården (BVC) och den somatiska primärvårdens barnmottagningar som en första vårdnivå då där finns både psykologer och kuratorer anställda. Många patienter kommer dock direkt till barn- och ungdoms- psykiatrin även när problemen inte är så allvarliga och då det efter en första utredning kan konstateras att just psykiatrisk kompetens inte är nödvändig. Detta kan antas skapa onödiga väntetider för de patienter som endast kan få sina vårdbehov tillgodosedda genom barn- och ungdomspsykiatrins specialistkompetens. Det kan därför ifrågasättas om resurserna används rätt. Kommittén har fört en diskussion om att förslå en barn- och ungdomspsykiatrisk primär- vård i regi. Fördelarna med det skulle vara att flickor och pojkar med mindre allvarliga problem kunde få vård på en lägre nivå och barn med svårare problem på specialistnivå. En sådan upp- delning skulle bidra till att resurser användes effektivare och in- satser riktades bättre utifrån patienters problembilder. En annan fördel skulle vara att ny kompetens tillfördes den sociala barn- och ungdomsvårdens organisation utan att för den skull sammanblanda verksamheterna. Organisatorisk närhet skulle troligen vara väl- görande för samarbetet. Kommittén väljer dock att inte göra detta till sitt förslag med anledning av att det är (dir. 2003:10) som har i uppdrag att utreda ansvarsfördelning mellan kommuner, landstingen och staten. Även förslagen från äldrevårdsutredningen som bereds i Socialdeparte- mentet kan komma att påverka primärvårdens organisation. Kommittén bedömer att frågan om primärvårdens organisation bör ses ett sammanhang och att organisationen inte bör variera efter patientgrupp. Insatser till barn och unga, Mål 2 Däremot vill vi poängtera vikten av att det tillförs kompetens inom den primärvårdsorganisation som finns för att möta behov av eventuellt mindre komplicerad psykiatrisk natur hos flickor och pojkar. Detta är av stor betydelse inte minst i gles- bygdsområden där det inte finns en barn- och ungdomspsykiatrisk- enhet i varje kommun. Det skulle också avlasta barn- och ung- domspsykiatrin de patienter som inte behöver barn- och ungdoms- psykiatrins specialistkompetens t.ex. i form av slutenvård. Vårt förslag för barn och unga med sammansatt problematik Kommittén är väl medveten om att analys och förslag vad gäller den barn- och ungdomspsykiatriska vården ligger utanför vårt upp- drag men det gör inte relationen mellan denna vård och den sociala barn- och ungdomsvården. Ingendera av verksamheterna kan ensam tillgodose behoven av utredning och vård hos barn med en sammansatt problematik. En tvärprofessionell och samordnad vård är nödvändig för att behov av samtidiga sociala och psykiatriska insatser skall kunna tillgodoses. En ändrad ansvarsfördelning mellan staten, landstingen och kommunerna skulle kunna bidra till en lösning om en huvudman ensam fick ansvar för gruppens hela vårdbehov. En sådan eventuell lösning ligger dock långt fram i tiden och kan inte avvaktas. De här flickornas och pojkarnas situa- tion måste förbättras omgående. Kommittén gör bedömningen att det skulle vara märkligt att lämna förslag till en nationell hand- lingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården utan att upp- märksamma dessa de kanske allra mest utsatta flickorna och pojkarnas problem – de med behov av samordnade sociala och psykiatriska insatser. Det har under arbetets gång stått allt mer klart för kommittén att det inte är möjligt eller fruktbart att försöka dela upp flickors och pojkars problem och behov i vad som är socialt betingat och vad som är psykiatriskt. I den organisatoriska uppdelning mellan barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdoms- vården som finns krävs att ansvariga och de som utför vård- och behandlingsarbete trots allt anstränger sig att göra en sådan uppdelning eftersom tilldelade resurser baseras på vad som bedöms rymmas i det egna ansvaret och vad som bedöms vara någon annans ansvar. Det är i den framtvingade gränsdragningen som de med behov av samtidiga insatser riskerar att hamnar mellan två stolar. Insatser till barn och unga, Mål 2 Då är det inte rimligt att fortsätta en sådan här gränsdragning och uppdelning. Vi menar att det måste bli barnens och ungdomarnas behov som styr vad som skall göras och att en helhetssyn på barnen är avgörande vid val av tillvägagångssätt. Det är kommitténs bestämda uppfattning att varje huvudman måste ta sitt ansvar. Psykiatriska insatser till flickor och pojkar är ett landstingsansvar oavsett om de befinner sig i sitt eget hem, i ett familjehem, på ett hem för vård eller boende eller på ett särskilt ungdomshem. Den grupp vi här fokuserar på måste såväl prioriteras inom barn- och ungdomspsykiatrin som inom den sociala barn- och ungdoms- vården. När det gäller flickor och pojkar med komplicerade behovsbilder av såväl social som psykiatrisk natur menar vi att en fysisk sammanslagning av huvudmännens verksamheter på några platser i landet har de största förutsättningarna att åstadkomma kvalificerad vård inom båda områdena och att det skulle kunna innebära en förbättring. Att barnens behov utreds på ett och samma ställe där personal med olika kompetens arbetar nära varandra menar vi kan höja kvaliteten i utredningen, liksom i de insatser och den behand- ling som en utredning leder till. De föreslagna verksamheter skulle kunna utgöra en form av kvalificerad vård med både social barn- och ungdomsvård och barn- och ungdomspsykiatri för de flickor och pojkar som har de största problemen. Det är dessa barn och unga som ordinarie verksamheter inom såväl den sociala barn- och ungdomsvården som barn- och ungdomspsykiatrin på hemorten har svårt att utreda eller behandla. För att fungera behöver en sådan verksamhet innehålla både dygnsvård och öppenvård och bedrivas med stöd av socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårds- lagen. En sådan kvalificerad verksamhet bör också kunna bistå institutioner som har flickor och pojkar med närliggande proble- matik och som kanske redan är placerade när behovet av sådan vård uppdagas. Det mest optimala är naturligtvis att flickor och pojkar slipper byta miljö för att få vård på rätt nivå, men ibland är det oundvikligt. Vi menar att det utvecklingsarbete som sker mellan landstingen och SiS för att tillgodose de placerade ungdomarnas behov av psykiatriska insatser är ett bra initiativ. Många av de flickor och pojkar som har stora problem av både social och psyki- atrisk karaktär finns dock i kommunernas egna verksamheter eller på enskilda hem för vård eller boende varför ytterligare åtgärder måste vidtas utöver den utveckling som sker i samverkan mellan SiS Insatser till barn och unga, Mål 2 Dessutom menar vi att det finns ett stort värde i att vården är sammanhållen och tvärprofessionell. Det är inte möjligt att på förhand bedöma om den skisserade typen av verksamheter löser alla de problem som kan vara förknip- pade med utredning och behandling av flickor och pojkar med en samtidig svår social- och psykiatrisk problematik. Kommittén före- slår därför att försök görs med fem verksamheter genom att bidrag ges till de kommuner och landsting som gemensamt skapar och bedriver sådana verksamheter . Visar utvär- dering att försöken varit framgångsrika kan de erfarenheter som gjorts vara värdefulla oavsett vilken huvudman som får ansvar för att tillgodose den här gruppens behov. Permanentas verksamheterna kan dessa bilda klinisk bas för forskning och kun- skapsutveckling inom området.