sou · GTB3107 · 2006-01-01 00:00:00 — Man drog slutsatsen att organisationerna hade varit mer effektiva när det gällde att nå fram till de fattiga och det fanns spekulationer om att de förväntade positiva följderna av bilateralt stöd hade neutrali- serats av minskade ansträngningar från staternas sida. Detta är den första empiriska studien av hur effektiva icke statliga organisationer är på makronivå och den bekräftar den all- männa uppfattningen att det är berättigat att bistå välfungerande NGO. Dessutom är den ett tydligt bevis för den allmänna erfaren- heten att tjänster utförda av personer med ett starkt engagemang för sin sak i genomsnitt åstadkommer mer till lägre kostnad än tjänster utförda genom offentliganställda. Närhet till målbefolk- ningen och ingående kunskaper om lokala nätverk och attityder är karakteristiska drag i NGO-strategier. Det är en källa av resurser som kanske inte utnyttjas tillräckligt i offentlig strategiplanering på lands- och distriktsnivå. Sida stöder svenska NGO som är aktiva för hälsa i utveck- lingsländer genom Avdelningen för Samverkan med Enskilda Organisationer, Humanitärt bistånd & Konflikthantering (SEKA). Biståndet ges på årsbasis till ett antal stora organisationer, så kallade nätverk av organisationer. Stödet har getts med en 20/80-princip (är förhållandet mellan självfinansiering och Sidastöd 10/90). Frivilligorganisationernas roll (NGO) Tillsammans utgör Sidas årliga stöd till hälsoåtgärder utförda av enskilda organisationer till . I allmänhet verkar det som om användandet av NGO vore ett effektivt sätt att investera offentliga medel. Man borde hitta meka- nismer för att förlänga projektperioderna till ett mer rationellt genomsnitt och för att underlätta övergången av framgångs- rika projekt från en period till en annan. Långsamma utvärderings- och beslutsprocesser och fördröjd utbetalning av den statliga med- finansieringen har ibland resulterat i avbrott av viktigt arbete och förlust av erfarna medarbetare både i och i målländerna. 8Infektionssjukdomar i länderna i Hiv/aids, tuberkulos, sexuellt överförbara sjukdomar och ökad förekomst av läkemedelsresistenta bakterier utgör stora folkhälso- problem i , inklusive nordvästra . Fattigdomen är utbredd och arbetslöshet, dåliga bostäder, kriminalitet, prostitu- tion, överbefolkade fängelser och otillräckliga medicinska och soci- ala resurser är nyckelproblem. Överföring av tuberkulos och hiv- infektioner på usla fångvårdsanstalter är en viktig källa för sprid- ning till samhället utanför. Det finns också ett akut behov av att stödja ryska system för hälsoupplysning, särskilt med information till unga människor om risken att bli smittade av sexuellt överför- bara sjukdomar som hiv i samband med droger och sexuellt risk- beteende. Trots omfattningen av problemet finns det inte många mikrobio- logiska laboratorier i området och, anmärkningsvärt nog, inget refe- renslaboratorium för diagnos av tuberkulos i större städer som och . Det är av avgörande betydelse för kam- pen mot tuberkulos och andra stora infektiösa agens att etiologiska agens identifieras och att deras respektive känslighet för antibiotika fastställs snabbt. Därför är det mycket angeläget att genomföra lämplig utbildning av personal och att inrätta moderna och säkra laboratorier för diagnostisering i regionens stora städer så snabbt som möjligt. Det finns också ett behov av att bidra till de löpande kostnaderna för dessa laboratorier . I samarbete med ryska experter bör reguljär forskarutbildning i diagnos, behandling och kontroll av infektionssjukdomar som tuberkulos och hiv/aids erbjudas läkare som arbetar inom de relevanta områdena, inklusive dem som arbetar med fängelseinter- ner. Dessutom bör åtgärder för fysisk och social rehabilitering vidtas. Flera svenska frivilligorganisationer har erbjudit fattiga fångar, drogmissbrukare och hemlösa enastående hjälpinsatser. Infektionssjukdomar i länderna i organisationer har också verkat för utveckling av informationsma- terial om sexuellt överförbara sjukdomar och andra beteenden som kan riskera att överföra sjukdomar och för utbildning av hälsoper- sonal på detta område. Stöd för viktiga diagnostiska laboratorie- tjänster i har också förekommit. NGO-nätverken mellan statliga och humanitära organisationer i angränsande ryska regioner bör användas fullt ut, och ytterligare finansiering bör tillkomma för fortsättning och utvidgning av deras värdefulla tjänster, särskilt bland de unga människor som löper höga risker. Möjligheten att välja en rysk oblast (provins, administ- rativt område) för långsiktigt, utvidgat stöd och samarbete kan övervägas i diskussioner med potentiellt intresserade parter i Ryss- land. Rent allmänt går av alla bidrag till hälsoforskning till området infektionssjukdomar. Av dessa går till forskning om infektionssjukdomar i utvecklingsländer. Huvudanledningen till denna oproportionerliga situation är den inneboende egoismen hos de dominerande spelarna på fältet, nämligen västerländska forskare och bidragande institutioner. Andra begränsande faktorer är de väl- kända problem som förknippas med vetenskaplig aktivitet i utveck- lingsländer och, åtminstone förr, en något nedsättande attityd från västerländska forskargrupper mot forskning om obekanta ämnes- områden under dåliga förhållanden. Andra hinder för forskningsfinansiering om problem relaterade till utveckling i utvecklingsländer är den traditionella strukturen för bidragspolicy hos åtminstone nordiska forskningsråd. När det är konkurrens om begränsade resurser anses forskning om nationella eller västerländska hälsoproblem vanligen mer angelägna än forsk- ning om problem som gäller människor i mer avlägsna områden. Trots att vetenskaplig kvalitet måste vara det yttersta rättesnöret för forskningsrådens policy har den ofta multidisciplinära naturen i det vetenskapliga angreppssättet på till exempel fattigdomsrelate- rade infektionssjukdomar och ovanan hos de flesta vetenskapliga styrelser att värdera sådana forskningsförslag antagligen varit ytter- ligare en nackdel. Inte ens finns det något allsidigt program för fattigdomsrelaterade frågor i utvecklingsländer vid i . Grundläggande och tillämpad forskning är delvis olika, delvis över- lappande, men starkt inbördes beroende av varandra. Det samma gäller för områdena tillämpad forskning och produktutveckling. Traditionellt har forskningsresurserna för dessa aktiviteter skilt sig åt. Detta är logiskt i många fall, men gynnar sällan forskning på de överlappande områdena eller multidisciplinära arbetssätt. På samma sätt befrämjar traditionella finansieringssystem inte utveckling av läkemedel, vacciner eller diagnostik som för det mesta utgår från grundläggande forskning och slutar med icke vetenskaplig produkt- utveckling. Fragmenterad finansiering för denna typ av veten- skaplig produktutveckling försenar processen och kan i själva verket hindra vissa mycket intressanta och relevanta koncept från att komma vidare. Sida har, särskilt genom Sarec, betydande möjligheter att ge anslag för forskning. Faktum är att Sida/Sarec ligger i täten bland internationella utvecklingsorganisationer när det gäller att bistå forskning och forskarutbildning. Detta är mycket berömvärt. En fråga av väsentligt intresse är om utvecklingsbistånd kan användas för grundläggande forskning under förevändning att sådan forsk- ning i slutändan avser förbättring av levnadsförhållanden i utveck- lingsländer. Projektassocierad forskning omfattande studier om insats i förhållande till verkan, socioekonomiska studier och bete- endeundersökningar såväl som utvärdering av vetenskapliga pro- gram är uppenbara kandidater för utvecklingsstöd. Problemet är finansiering av grundläggande biologisk forskning. Trots det faktum att till exempel grundläggande hiv-forskning som siktat mot utveckling av vaccin kan anses som en global angelägenhet är det inte troligt att detta arbete direkt gynnar individer eller utvecklingsprocessen i fattiga länder, åtminstone inte inom de kommande decennierna. Därför verkar det orättvist att grundforskning i väst bedriven av enbart västerländska forskare skulle finansieras av utvecklingsbistånd. Å andra sidan skulle använd- ning av utvecklingsresurser mycket väl kunna vara lämpligt om grundforskningen utfördes gemensamt med forskare från ett utvecklingsland som en del av vetenskapligt kompetensbyggande. I beaktande av de skärpta kriterierna för definition av utvecklingsbi- stånd är det viktigt att upprätta praktiska principer för dessa frågor. De relativt subjektiva definitionerna av termerna grundläggande och tillämpad forskning kan naturligtvis ge upphov till förnuftsbe- slut angående den praktiska tillämpningen av dessa principer. Trots Sida/Sarecs stora intresse för forskning anser ett antal forskare inom fältet globala infektionssjukdomar att Sidas stöd på området är uppenbart otillräckligt. Skapandet av Världsinfektions- fonden (VIF) är symptomatiskt i detta hänseende. VIF har inrät- tats som en oberoende enhet för att stimulera forskning och andra aktiviteter som kan bidra till kontroll av infektionssjukdomar i låginkomstländer. Betoningen ligger främst på klinisk och tilläm- pad forskning och omfattar stöd för kliniska prövningar. gerar som ett forskningsråd och avser att skapa fonder genom donationer från enskilda personer, industrin och offentliga medel. Enligt min åsikt är VIF ett intressant och nyskapande koncept, och de ytterligare medel för sådana aktiviteter som dess styrelse har i åtanke behövs uppenbarligen. Möjligheten finns emellertid att beröm- värda bidrag från framstående forskare för skapandet av institu- tionen kan uppfattas som en potentiell risk för VIF:s vetenskapliga och politiska integritet. kan också överväga med vilka mekanismer synergieffekter skulle kunna uppnås genom tek- niskt samarbete med och/eller Sida/Sarec. Trots att VIF arbetar som en privat enhet verkar det vara i alla parters intresse att harmonisera ansträngningarna för att undvika fragmen- tering av knappa resurser. Den höga kostnaden för kliniska prövningar är ett stort pro- blem. Flera potentiella svenska vacciner som är färdiga för begrän- sad GMP-produktion och första fasens prövningar ligger kvar i fry- sarna på grund av brist på finansiering. Eftersom fas-1-studier van- ligtvis görs i läkemedlets/vaccinets ursprungsland borde studierna finansieras genom svenska forskningsbidrag. kostar vanligen , men kliniska studier för fas II–III kan kräva . För bidrag av denna storlek krävs internationellt samarbete. Svenskt stöd till det omorgani- serade European Developing Countries Clinical Trial Programme (EDCTP), Trust (AMANET) och Euro- pean () rekommenderas varmt. För att förbättra den finansiella plattformen för forskning om fattigdom och hållbar utveckling i ett bredare perspektiv har man föreslagit att överföra ansenliga resurser till ett Programme for Healthy Development (Program för hälsosam utveckling) vid Veten- skapsrådet. Programmet skulle ha finansiellt bemyndigande att stödja studier inom en rad områden som är relevanta för utveck- ling, inte bara inom området människo- och djurhälsa utan också inom vår miljös hälsa. Ingen finansiering från fonder för utveck- lingsbistånd kommer emellertid att beviljas om man inte kan garan- tera aktivt deltagande från forskare och institutioner i utvecklings- länder. Programme for Healthy Development skulle kunna stödja smala djupanalyser såväl som större multidisciplinära projekt med möjliga tidsramar på 5–. Dessutom skulle man uppmuntra ansök- ningar om bidrag till produktutveckling, till exempel fas-I-pröv- ningar av läkemedel och vacciner. Den grundläggande idén i Programme for Healthy Development är att ett program för forskning om globalt betydelsefulla infek- tionssjukdomar som inte ser sjukdomsproblemen i ett vidare per- spektiv upprepar gårdagens misstag. Inom ramen för detta nya pro- gram skulle kvalitetsaspekterna vara ansvar medan högt kvalificerade ansökningar kan värderas beträffande relevans av experter från Sida/Sarec. Stöd för vidare utveckling/ prövningar av nya tekniska redskap skulle bero på hur nyskapande och tillämpliga de är i utvecklingsländerna. Möjligheten att dra till sig nordiskt samarbete för ett sådant pro- gram borde undersökas. 10 Handlingsplan 2006–2008 Trots att handlingsplanen –2008 är en del i en långtids– strategi kräver många av de föreslagna insatserna mot fattigdoms– relaterade sjukdomar brådskande initiativ. Medan vissa nödsitua– tioner kräver stöd kräver de flesta av de insatser som uppräknas i fortsättningen stöd , till och med årtionden. Åtgärder på olika nivåer anges enligt före- slagen prioritering. Planerat stöd –2008 1.WHO:s Health Systems Action Network (), 2.WHO:s program för utrotning/minskning av polio 3.WHO:s mässlingprogram som syftar till global eliminering 4.WHO:s program för luftvägsinfektioner 5.WHO:s program för diarrésjukdomar 6.GFATM, GAVI m.fl. program mot hiv/aids, tuberkulos, och malaria 7.The Joint Learning Initiative on for Health (HRH) 8.The Health Metrics Network () Regional nivå (Europeiska unionen) 1.European Developing Countries Clinical Trial Programme (EDCTP) 2.European () is strongly recom- mended. Handlingsplan 2006–2008 10.Hälsosystem omfattande utbildning av hälsoarbetare 11.Förbättrad täckning för vaccinering och därefter tillgänglighet av viktiga vacciner 12.Vaccineringsdagar (särskilt polio och mässling) 13.Läkemedel mot malaria (inkl. sängnät) och tuberkulos (DOTS) 14.Fastställa sjukdomsbördan/omfattningen av influensa 15.Hälsoinformationskampanjer riktade mot kvinnor 16.Antiretroviral behandling av gravida hiv-positiva kvinnor 17.Korrekt användning av läkemedel och övervakning av resistens mot antibiotika 18.Medsponsring av centres of excellence i utvecklingsländer 1.NGO:s hälsoinformation (hiv/STD, TB) 2.Bakteriologiskt referenslaboratorium för TB, 3.Bakteriologiskt laboratorium (TB) in 4.Samarbete för förebyggande av läkemedelsresistens (inkl. TB) 5.Upprättande av ett säte för mångsidigt, långsiktigt samarbete 1.Programme for Healthy Development vid 2.WHO:s reservlager för akut koleravaccin 3.WHO-samordnad värdering av influensaomfattning i utvecklings- länder 4.Svenskt samarbetscentrum för läkemedelsresistens knutet till EC/WHO/REACT 5.Postdoktoral forskning om hälsosystem för forskare från och utvecklingsländer 6.Samarbete Sverige-AstraZeneca om tuberkulosutbildning i 7.Doktorandkurser i internationell hälsa för studenter från utvecklingsländer 8.Utbildningsställe för tillverkning av vaccin (influensa) för utveck- lingsländer 9.Årlig utställning av biotekprodukter av relevans för hälso- bistånd 11 Det långsiktiga perspektivet Samarbete mellan och utvalda kärnländer (core countries) För att uppmuntra hållbara hälsoinvesteringar i fattiga länder är det nödvändigt med långsamt upptrappade, multidisciplinära och lång- siktiga åtgärder för minskad fattigdom. Stegen måste tas i logisk följd och styras av kontinuerliga utvärderingar. För att omfatta dessa mångfacetterade aspekter på utveckling är det nödvändigt att koncentrera resurserna. I det följande skissar jag en långsiktig strategi för användning av ytterligare resurser till hälsobistånd. Min utgångspunkt är att Sve- rige koncentrerar dessa resurser till 1–2 länder i söder om , och att man i samarbete med berörda nationella och lokala myndigheter bistår med en mångsidig förbättring av befintliga infrastrukturer, till en början med att försöka kontrollera de allvar- ligaste problemen med infektionssjukdomar. Trots att det prak- tiska genomförandet naturligtvis i högsta grad måste ligga hos lokala hälsoarbetare utgör deras låga antal och ofta bristande utbild- ning stora hinder. I detta sammanhang ser jag att den akademiska världen i har ett särskilt ansvar och en utökad roll. I princip kan man överväga en koncentration av svenskt samar- bete även till . Omfattningen och längden på samarbetet skulle skilja sig avsevärt från det afrikanska konceptet med kärn- länder, men också här skulle gemensamma, långsiktiga åtgärder för kontroll av infektionssjukdomar och läkemedelresistens kunna vara mer kostnadseffektivt än utspridd finansiering. För att få till stånd det nödvändiga antal välutbildade experter och administratörer som krävs för hållbara socioekonomiska fram- steg bör långsiktiga (20–) avtal för utveckling och drivande av forsknings- och utbildningsprogram av direkt relevans för utveck- lingen i det samarbetande landet efter tävling erbjudas svenska uni- versitet eller universitetskonsortier. Institutioner i det involverade kärnlandet måste vara ledande i utformningen av programmen, som vanligtvis bör omfatta uppbyggnad/förstärkning av institutioner, utbildning och gemensamma forskningsprojekt. Yrkesutvecklings- planer och system för reguljär fortbildning av nyckelpersonal måste utvecklas. Löner till nyckelpersoner i kärnländerna måste omfattas av kontrakten för att undvika begåvningsflykt av högt kvalificerade praktikanter. Sådana program skulle tjäna det dubbla syftet att utbilda akademisk personal (på båda sidorna) för en universitetskarriär och förse experter med relevant lokal erfarenhet för de natio- nella utvecklingsprogrammen. Med de specificerade forsknings- och utbildningsprogrammen som grund, och inom ramarna för tillgänglig finansiering, inbjuds svenska universitet och högskolor att konkurrera om långsiktigt institutionellt samarbete med sina respektive kollegor i utveck- lingsländerna. Varje avtalsperiod skulle vara med regel- bundna utvärderingar, och samarbetet skulle kunna pågå i ungefär (en generation). Samarbetet inom forskning och utbildning skulle gradvis utvidgas till att omfatta hygien, säker vattentillgång, djurhälsa, o.s.v. till att slutligen omfatta de flesta aspekterna av socioekonomisk utveckling. Början på initiativet med kärnländer perioden –2008 I praktiken kan processen påbörjas genom att man inbjuder några länder från söder om att lägga fram sina mål och strategier för att stärka de nationella folkhälsosystemen i allmänhet kontrollåtgärderna för infektionssjukdomar i synnerhet. Områden där det finns allvarlig brist på kvalificerade lokala experter bör identifieras. Med dessa presentationer och andra relevanta övervä- ganden som grund kunde två länder (eller regioner inom länder) erbjudas status som kärnländer, vilket kunde medföra långsiktigt, mångsidigt utvecklingsbistånd med forskning och utbildning som de viktigaste utvecklingsverktygen och kontroll av infektionssjuk- domar som en inkörsport. I de två afrikanska kärnländerna skulle bistånd erbjudas både på statlig nivå och till utvalda, representativa platser (demonstrations- platser), vanligtvis en stad eller ett landsbygdsområde. Stöd på statlig nivå. a.Institutionell förstärkning på universitetsnivå: Stöd bör erbjudas universitet/högskolor för utbildning av framtida handledare och ledare på olika områden som administratörer, eko- nomer, statistiker, lärare, läkare o.s.v. Dessutom skulle hjälpa till att bygga upp forskningskapacitet inom berörda institutioner genom omfattande systersamarbete med svenska institutioner efter- som forskning är avgörande för rationell utveckling. b.Förstärkning av viktiga folkhälsoverksamheter Som ett första steg borde kompetensen inom områdena epidemi- ologi och biostatistik liksom i administration av hälsosystem stär- kas vid de respektive statliga . bör ett nationellt nätverk för epidemiologisk övervakning och rap- portering inrättas. Dessa områden är avgörande för rationell plane- ring av nationella folkhälsoåtgärder mot de största infektionssjuk- domarna. c.Förstärkning av kapaciteten för diagnostisk mikrobiologi Uppgradering av statliga diagnostiska laboratorier är avgörande för kontroll av infektionssjukdomar. d.Förstärkning av det statliga vaccinationsprogrammet Detta omfattar bättre administration, bättre upphandling av vac- cin, kylkedja, skötsel, utbildningsprogram o.s.v. I kärnländerna bör två demonstrationsställen väljas ut. Genom att starta med åtgärder för kontroll av infektionssjukdomar ska dessa demonstrationsplatser inrymma systematiska insatser för minskad fattigdom. Deltagande inom distriktet är obligatoriskt på alla nivåer för att uppnå lokal acceptans och lokalt ägande. Man tror att sådana demonstrationsplatser kan erbjuda unika möjligheter för grundläg- gande såväl som för tillämpad forskning i många olika discipliner och att sådan forskning kan vara av betydande intresse nationellt och internationellt. Kontroll av viktiga infektionssjukdomar är den första angrepps- punkten på det mångfacetterade problemet med fattigdom. Därför är det första steget efter lokala förhandlingar och informations- kampanjer att utbilda den berörda personalen på olika nivåer och att göra en preliminär epidemiologisk, demografisk och socioeko- nomisk kartläggning för att komma fram till ett samförstånd om vilka infektionssjukdomar som är de största hoten mot folkhälsan. Att förbättra infrastrukturen för primärhälsa, inklusive vaccina- tionstäckning, får troligtvis hög prioritet. Beroende på resultatet från den epidemiologiska kontrollen och acceptabelt utförande av vaccinationsprogrammet bör ytterligare vacciner införas i de natio- nella vaccineringsprogrammen. Andra tidiga åtgärder på detta område omfattar lämpliga vaccineringar och intensifierade informations- kampanjer för mödrar som besöker antenatala kliniker, tillräcklig tillgång till viktiga läkemedel vid primärvårdscentralerna, utdelning av myggnät för att förhindra vektorburna sjukdomar som malaria och förbättringar av sanitetsanläggningar och vattentillförsel. 12Kommentarer till kanaler för hälsobistånd och Sidas handlingsplan De konsultstudier av det nuvarande hälsobiståndets arkitektur som sammanfattas i detta dokument ger bristfällig information då det saknas jämförande uppgifter mellan givare. Detta kan emellertid inte dölja några övergripande tendenser. har det sålunda funnits en tendens bland givarländer att öka insatser för hälsobistånd. En större del av denna ökning går genom multilaterala hellre än bilaterala kanaler med GHIs som de mest gynnade mottagarna. Bilateralt bistånd tenderar att inrikta sig på färre länder, färre sektorer i varje land och mot sektoromspännande stöd eller direkt budgetstöd. Dessa tendenser är tydliga också i . –2004 växte svenskt hälsobistånd . har balansen mellan de multilaterala och de bilaterala andelarna förändrats betydligt så att den multilaterala andelen har ökat från till av den totala utbetalade summan. Huvudmottagarna av det ökade biståndet var FN- systemet och GHI. Dessutom införs sektoromspännande stöd och budgetstöd mer och mer i svenskt utvecklings- samarbete. I termer av kostnadseffektivitet är de stora volymer som GHI möjliggör, och som gör dem attraktiva, en fördel från ett givarper- spektiv, särskilt som de nu håller på att förbättra sina traditionellt svaga resultat avseende stöd till hälsosystem. På den bilaterala sidan verkar frivilligorganisationerna vara mycket kostnadseffektiva. Om man utgår från kostnadseffektivitet verkar alltså de största och de minsta kanalerna vara de mest attraktiva mottagarna av hälsobidrag. I regel anses svenska program för stöd till utvecklingsländer som modeller för resten av världen. Det gäller också för svenskt främ- jande av världshälsa antingen genom stöd till relevanta internatio- nella organisationer, genom direktstöd till landet, eller genom stöd till privata humanitära organisationer. Kommentarer till kanaler för hälsobistånd och Sidas handlingsplan ring för kampen mot globalt viktiga infektionssjukdomar kommer att möjliggöra ökade bidrag till befintliga program och/eller nya initiativ på detta område. Eftersom summan för det ökade bistån- det ännu inte är avgjord erbjuder Sida tre alternativa aktivitetspla- ner, nämligen för , och .