sou · GTB3104d3 · 2006-01-01 00:00:00 — Med det i tiden utdragna behovet av sjukvårdsinsatser hade svenska sjukvårdsteam kunnat göra välbehövliga insatser trots den långa transporttiden till . Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Brister i insamling och bearbetning av information ledde till att detta behov inte uppfattades av svenska myndigheter förrän det var . Resurser som fanns tillgängliga i tidigt skede sändes inte trots att det fanns gott om transportresurser i form av tomma flygplan på väg till för att evakuera svenska medborgare. Om denna försening förorsakat dödsfall som kunnat undvikas går inte att i efterhand analysera ur detta skadepanorama. Komplika- tionerna i form av framför allt sårinfektioner var många och det är rimligt att anta att förstärkta sjukvårdsresurser initialt skulle ha reducerat komplikationsfrekvensen. av intervjuade svenska skadade har kvarvarande funktionsnedsättning eller smärttillstånd 5 månader efter katastrofen Helt klart är att tidigare insatser av svenska sjukvårdsteam i kata- strofområdet skulle ha kunnat minska lidande och ängslan hos skadade svenska medborgare som i många fall fick behandlas under primitiva förhållanden, i vissa fall av icke sjukvårdspersonal, på uppsamlings- och evakueringsplatser. En större svensk sjukvårdsinsats i tidigt skede hade också behövts för att bättre samordna evakueringen som inte blev optimalt organiserad eller genomförd och har blivit föremål för kritik både från skadade och från thailändsk sjukvårdspersonal. En bättre nationell ledning av den svenska sjukvården med en tidi- gare bemannad stab förstärkt med ytterligare katastrofmedicinsk kompetens – som fanns tillgänglig – hade inneburit förut- sättningar för tidigare beslut att sända sjukvårdsteam till området för att fylla många olika behov som inte blev tillgodosedda. Den för den nationella sjukvårdsledningen ansvariga myndighe- ten/enheten, () vid Socialstyrel- sen, hänvisar bristen på tidiga beslut till brist på mandat att agera och oklart regelverk vad gäller sjukvårdsinsatser utanför landets gränser. Den enhet där kompetens inom området skall finnas måste dock i händelse av upplevd brist på eget mandat att agera ha ett ansvar att informera och aktivt före- slå/initiera åtgärder som uppenbarligen måste företas utan för- dröjning. EKB har genom att inte förrän sent i förloppet mobilisera sin personalstyrka i en adekvat stabsfunktion, och inte förstärka den med erforderlig extern katastrofmedicinsk kompetens, gjort uppenbara felbedömningar av resursbehoven och därmed inte hel- ler förmedlat korrekt information till överordnad och samver- kande myndigheter och enheter. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Adekvata och snabbt utförda åtgärder för att fylla de många olika behov som inte blev tillgodosedda inom detta område skulle med en bättre och mer aktiv ledning inom ansvarig myndig- het/enhet kunna ha genomförts inom ramen för befintlig organi- sation och befintligt regelverk. bör regelverket för sjukvårdsinsatser utanför lan- dets gränser bättre klarläggas, ledningen för ansvarig enhet inom ses över och en bättre beredskapsorganisation för nationell ledning av sjukvård vid nationsövergripande kris och katastrof både inom och utanför landets gränser utformas. Tsunamikatastrofen drabbade hårt, framför allt i , där mer än 500 svenskar omkom och mer än 1500 skadades. Svenska myndigheter har kritiserats för sen och otillräcklig respons i form av stödinsatser i katastrofområdet och stöd vid evakuering av skadade. En medborgarkommission har tillsats av regeringen i samråd med de politiska partierna i med uppgift att ut- värdera regeringens och olika myndigheters agerande i samband med katastrofen. Till kommissionen har knutits expertgrupper för att speciellt utvärdera olika verksamhetsområden. I denna rapport redovisas den katastrofmedicinska expertgruppens utvärdering av sjukvården. Många svenska medborgare tillbringar mycket tid utomlands både i arbetet och under ledighet i internationella turistområden som utgör riskzoner för både naturkatastrofer och terrordåd. Ris- ken för olyckor där många svenskar skadas i främmande land är därför också uppenbar och har ökat i samband med att risken för stora olyckor och katastrofer ökat som följd av samhällsutveck- lingen. Svenska myndigheter har en skyldighet att i sådana situationer så långt möjligt ge stöd och hjälp till drabbade medborgare. Det har hävdats att oklarhet råder om och i vilken utsträckning sådan skyl- dighet finns och vad den omfattar, vilket påverkat agerandet vid denna katastrof. Detta behöver bättre klarläggas. Om svenska myndigheter skall kunna ge stöd till drabbade i situ- ationer som denna krävs beredskap i form av planering, utbildning och övning av och inom berörda myndigheter. Dessutom krävs en nationell samordning och ledning av landets resurser med hög be- Den svenska sjukvårdens ledning och funktion redskap, kompetens och mandat att agera. Att framlägga förslag till en sådan funktion ingår i kommissionens uppdrag, för denna expertgrupp inom området sjukvård. Vid regeringssammanträde tillsatte den i samråd med de politiska partierna i en med- borgarkommission, katastrofkommission, med uppdrag att utvärdera regeringens och olika myndigheters agerande i sam- band med flodvågskatastrofen i . knöts undertecknade () och () till denna kommission som experter i frågor rörande sjukvården, med uppdraget att granska sjukvårdens funktion i anslutning till tsunamikatastrofen både i och inom . Enligt uppdragets formulering skulle granskningen av sjukvården omfatta hela omhändertagandekedjan från det att skadan inträffade i samband med katastrofen tills de skadade evakuerats till hemlan- det och, i de fall detta behövdes, omhändertagande av sjukvårdsin- rättningar i . Den skulle innefatta en kartläggning av hur ledning och samordning av insatserna gjordes på alla nivåer: natio- nellt i , regionalt i de olika sjukvårdsregionerna, i skadeom- rådet och på sjukhusen i och vid evakuering av de ska- dade. Jämförelse skulle göras med hur andra länder med medbor- gare i området hanterade motsvarande uppgifter. Samordningen mellan svenska insatser och insatserna från andra drabbade länder skulle också utvärderas. Målen med denna utredning var: identifiering av skadade svenska medborgares behov av vård- och stödinsatser i katastrofområdet, inför och under evakue- ring samt vid fortsatt vård i hemlandet identifiering av den thailändska sjukvårdens behov av stödinsat- ser från svensk sjukvård vid behandling av skadade svenska medborgare Den svenska sjukvårdens ledning och funktion kartläggning av i vilken omfattning dessa olika behov var tillgo- dosedda kartläggning av i vilken omfattning de kunde ha tillgodosetts bättre med ytterligare åtgärder och/eller annan organisation identifiering av eventuella konsekvenser för de drabbade av att behov enligt ovan inte tillgodosetts/tillräckligt tillgodosetts utformande av förslag till rekommendationer avseende hur eventuella brister skulle kunna reduceras eller elimineras genom bättre planering/beredskap inför kommande liknande händelse 5:1 Kartläggning av sjukvården i : belastning och hantering av katastrofen, behov av stödinsatser Den thailändska sjukvårdens struktur, organisation inklusive medicinska katastrofberedskap samt resurser Katastrofens belastning på sjukvården i förhållande till tillgäng- liga resurser, skadepanorama Sjukvårdens hantering av katastrofen Det upplevda behovet av svenska stödinsatser i vården av ska- dade patienter Koordination gentemot svenska myndigheter vid Materiella och personella resurser 5:2 Analys av skadade svenska medborgares behov av stödinsatser och hur dessa behov tillgodosetts Kontakt med anhöriga/hemlandet Kontakt med reseföretag/flygbolag Kontakt med svensk sjukvårdspersonal för Den svenska sjukvårdens ledning och funktion kommunikation med thailändska sjukvården 5:3 Analys av omhändertagande av skadade i avseende: Information från nationell ledningsnivå till respektive sjuk- vårdsregion Disposition av regionernas resurser i regionalt, nationellt och internationellt perspektiv Nationell samordning och samverkan mellan regionerna 5:4 Analys av svenska myndigheters respons ur strategisk och taktisk synvinkel , , och Försvarsmakten med speciell hänsyn till Insamling och analys av medicinsk information samt värdering av denna information Information till regioner och samverkanspartners inför motta- gandet av hemkommande patienter samt koordinering av detta mottagande Identifiering av behovet av medicinska inventerings- och insatsteam i katastrofområdet samt åtgärder för att möta detta behov Denna rapport omfattar ej: Analys och rekommendationer relaterade till psykologiska reak- tioner och psykosocialt stödbehov i fasen efter återkomst till (kräver längre tids uppföljning) , utnyttjande och koordination av flygtransportresurser (ut- värderas av annan till kommissionen knuten expert) Agerande från svensk räddningstjänst (utvärderas av annan till kommissionen knuten expert) Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Omhändertagande, identifiering och hantering av döda (ut- värderas separat av kommissionen) Denna rapport begränsas också av den korta tid som stått till för- fogande för arbetet (7/2–25/5 2005) samt av gruppens begränsning till två personer. Nödvändigheten av att genomföra huvuddelen av intervjuerna på engelska kan ha medfört en viss, men sannolikt mycket ringa begränsning. Användande av utsända strukturerade frågeformulär (se metod- beskrivning) har i viss mån kompenserat bristen på tid genom att möjliggöra inhämtande av upphämtande av uppgifter från ett större antal skadade och volontärer än vad som varit möjligt genom enbart muntliga intervjuer. Följande metoder har använts vid denna utvärdering: 1.Strukturerade frågeformulär till sjukhus, skadade och volontärer 2.Semistrukturerade intervjuer av representanter för myndighe- ter, sjukvårdsregioner, sjukhusledningar, personer som be- handlats för skador i samband med och efter katastrofen samt volontärer som arbetat med stödinsatser till skadade 3.Besök på plats i skadeområdet 4.Genomgång av rapporter och dokument Sådana formulär har, med förklarande följebrev, utsänts till: de sjukhus som tog emot huvuddelen av de skadade svenska medborgarna i Phang Nga-, Phuket- och Krabi- provinserna (bilaga 1) de sjukhus som tog emot huvuddelen av de skadade svenska medborgarna i (bilaga 1) personer som behandlades för skador i samband med eller efter katastrofen (bilaga 2) volontärer som arbetat med stödinsatser för skadade i (bilaga 3) Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Formulären till sjukhusen utsändes före besök av expert- gruppen och följdes upp med muntliga strukturerade intervjuer. Formulären till personer som behandlats för skador i samband med och efter katastrofen utsändes till registrerade patienter av de svenska landsting där huvuddelen av de skadade omhändertagits. Formulären har även funnits tillgängliga på kommissionens webb- sida och information om dem givits i annonsering i dagspressen. De har efter ifyllande kunnat returneras till kommissionen portofritt och med garanterad sekretess vad avser personuppgifter. Frågeformulär till volontärerna har på liknande sätt funnits till- gängliga på kommissionens hemsida och information givits i dags- pressen. Dessutom har information om dem förmedlats genom den volontärförening som bildats efter tsunamikatastrofen (, Swe- dish International Volonteers). Formulären till skadade och volontärer har validerats av frivilliga representanter för båda grupperna före utsändande. Sådana har gjorts med: a) sjukhusledningar och sjukvårdspersonal vid de sjukhus som tagit emot huvuddelen av svenska skadade i Phang Nga, och Krabi- provinserna (, Hospital, , Krabi Hospital, Takua Pa Hospital, Phang Nga Hospital och Thalang ) samt i ( , Samiti- vej Hospital) regionala sjukhusledningar (Provincial Health Offices) i Phu- ket-, Krabi- och Phang Nga-provinserna ledningspersonal vid hälsoministeriet, (), ledningspersonal vid Airport samt repre- sentanter för de nationella flygbolagen Asian Disaster Preparedness Center, svenska volontärer boende i Den svenska sjukvårdens ledning och funktion generaldirektör , chefen för beredskapsenheten Per samt (representant i ) vid , generalläkare och representanter för Försvars- makten, Högkvarteret, , överdirektör, och , koordinator för internationella insatser, regionala sjukvårdsledningar i , , samt och lednings- gruppen, läkare i ledningsfunktion vid läkare i sjukvårdsteam i ledningspersonal vid det katastrofmedicinska Kunskapscentra i katastrofmedicin (, , samt kata- strofpsykiatriskt , ) representanter för större reseföretag (, ) på plats i under katastrofen representanter för Nordic Assistance på plats i under katastrofen personer som behandlats för skador i samband med katastrofen anhöriga till personer som skadats och avlidit i samband med katastrofen på samtliga sjukhus där intervjuer gjorts i katastrofområdena i , och Krabi-regionerna med omgivningar Provincial , (uppsamlingsplats för drabbade) och (uppsamlingsplats för drabbade i väntan på evakuering) Den svenska sjukvårdens ledning och funktion 7.4Granskning av dokument och rapporter Begärda och granskade dokument och rapporter redovisas på sidan 51–52, selekterade rapporter bifogas i sin helhet (bilagorna 13–23). 8.Händelseförlopp och första larm 01:59 svensk tid (07:59 thai-tid) , 2004: En jordbävning med storlek inträffar under jordytan med epicentrum i utanför Sumat- ras kust. En flodvåg genereras med en initial hastighet av . Hastigheten reduceras vid uppgrundning samtidigt som vågen då växer i storlek. 03.45 svensk tid (09.45 thai-tid) träffar första delen av flodvågen öarna utanför . Där uppgrundningen är som mest långsträckt () når vågen vid anslaget av kusten en höjd på . 04:00 svensk tid (10:00 thai-tid) nås i Köpen- hamn av ett första larm från en överlevande turist i katastrofområ- det via mobiltelefon. Samtalet bryts men man startar en omedelbar mobilisering av stabsfunktionerna vid . 04:15 svensk tid (10:15 thai-tid) får också svenska överlevande från bl.a. via mobiltelefoner kontakt med UD i och rapporterar omfattande förstörelse och sannolikt många döda och skadade. En av de uppringande (senare i funktion som volontär) uppger att han, när han efter stora svårigheter lyck- ats få mobiltelefonkontakt med UD, hänvisats till ambassaden i för att lämna information. 04:15 svensk tid (10:15 thai-tid) första larm från till svenska researrangörer som sedan larmas i tät följd. Larmen medför omedelbar mobilisering på de större reseföretagen som katastrofdagen sänder personalstaber till skadeområdet för bedömning av situationen, rapportering och förstärkning på plats. Denna personal sänds ner i stora, nästan tomma flygplan med gott om plats för annan insatspersonal. 04:30 svensk tid (10:30 thai-tid) börjar de första skadade efter spontanevakuering strömma in till sjukhusen i . Sjukhusen utlöser full katastrofberedskap och tillgäng- liga ambulanser och en stor mängd andra fordon transporterar ska- dade i skytteltrafik till sjukhusen. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion SOU 2005:104 08:00 svensk tid (14:00 thai-tid) CNN och BBC sänder kontinu- erligt livebilder som bl.a. visar hur flodvågen slår in mot Thailands- kusten och orsakar stor förödelse. I området befinner sig 20 000 svenska turister, de flesta boende på strandnära hotell längs hela den drabbade kuststräckan. 18:30 svensk tid (00:30 thai-tid) tjänsteman i beredskap (TIB) vid () informeras av i . är koordinator för det svenska flygevakueringsprojektet och tar upp frågan om denna organisation skall mobiliseras. Detta är enligt uppgift den första externa information som lämnas till EKB. Chefen för , , kontaktas i hemmet av TIB. 9.1Antalet döda och skadade Enligt senast tillgängliga uppgifter från thailändska polismyndig- heten ( 05 03 25) har sammanlagt 5395 personer identifierats som döda och registrerats som saknade med följande fördelning: Den omfattande illegala invandringen och oregistrerade gästarbe- tare innebär en osäkerhet i siffrorna beträffande totalantalet döda och saknade som sannolikt är betydligt högre än vad dessa siffror anger. 543 svenska medborgare har registrerats som döda eller saknade. Av dessa befann sig nära 500 i som dels drabba- des mycket hårt av katastrofen, dels var ett mycket populärt mål för svenska turister. Totalt omhändertogs på sjukhusen i , och Krabi-regionerna drygt 11 000 skadade , varav drygt 3000 behövde läggas in. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Svenska medborgare utgjorde den största gruppen av utländska skadade på samtliga sjukhus. De sex stora sjukhusen i Phang Nga-, Phuket- och Krabi-regionerna redovisar sammanlagt 571 behand- lade svenskar i anslutning till katastrofen. Därutöver har ett stort antal behandlats på vårdcentraler, sjukstugor, privatkliniker och hotellkliniker där konsekvent registrering inte skett. Ytterligare ett stort antal har behandlats på uppsamlings- och evakueringsplatser av svenska volontärer med eller utan sjukvårdsutbildning, delvis med stöd av thailändsk sjukvårdspersonal. Sammanlagt 106 skadade vårdades på sjukhusen i där konsekvent registrering skett men många av dessa hade evakuerats från de södra provinserna och därmed registrerats även där. Alla de svenskar som behandlats för mindre skador har inte sökt eller behövt fortsatt vård i hemlandet. Det totala antalet skadade kan därför bara bli en uppskattning men ligger enligt observationer som gjorts vid uppsamlingsplatser och evakuering på drygt 1500. Den exakta fördelningen av skador har varit svår att få fram efter- som registreringen var ofullständig på sjukhusen i de perifera provinserna. Helt klart är dock att den övervägande majoriteten av skadorna var mjukdelsskador i form av sårskador, stickskador och krosskador, huvudsakligen på extremiteterna. Sådana skador regi- strerades hos av de skadade som intervjuades med frågefor- mulär eller muntliga intervjuer (tabell 6, s. 27). Av samma grupp hade frakturer, luxationer, ledbands- eller senskador. Dessa skador kan ha varit överrepresenterade i intervjugruppen där majo- riteten av patienterna vårdades på ett eller flera sjukhus. Endast enstaka patienter behandlades för skador på bålen, bäckenet och kotpelaren. Av bålskadorna dominerade revbensfrakturer, ofta multipla och i många fall med sekundär lungskada och andningspå- verkan. Bukskador som krävde operation var sällsynta. Relativt få skallskador registrerades på sjukhusen. Många skadade hade fått in vatten i luftvägarna och flera av dessa behövde respiratorbehandling och långvarig antibiotikatillförsel. Skadepanoramat hos dem som kom levande till sjukhusen domi- nerades således av skador som inte var livshotande. En sannolik förklaring är att de som drabbades av mer allvarliga skador – skallskador och bålskador med inre blödningar, som annars är Den svenska sjukvårdens ledning och funktion vanliga efter kraftigt våld – inte överlevde i vattnet eller under den långa väntan på omhändertagande som var oundviklig i de perifert belägna och hårt drabbade områdena. Omhändertagandet försena- des också av rykten om ytterligare flodvågor som gjorde att många skadade i panik evakuerades upp i bergs- och skogsområden. Det finns också indikationer på att man inför den stora mängden ska- dade prioriterat skadade med rimliga chanser att överleva, vilket är i enlighet med vedertagna katastrofmedicinska principer. Denna skadefördelning hos dem som anlände till sjukhus inne- bär att mycket få avled efter ankomsten dit. Däremot registrerades många som döda vid ankomsten till sjukhus, framför allt i de hår- dast drabbade områdena (105 respektive 50 vid ankomsten döda registrerades vid sjukhusen i och Phang Nga).Enligt till- gängliga uppgifter avled endast en svensk som kommit levande till sjukhus. Mjukdelsskador i form av sårskador och stickskador kom vid denna katastrof att utgöra ett stort problem. Eftersom de med rätta inte bedömdes som livshotande kom de ofta relativt sent till behand- ling. Den kraftiga förstörelsen efter flodvågen orsakade förore- ningar i vattnet med upprört bottenslam och även på marken. Väv- nad som skadats av kraftigt våld i kombination med nedsmutsning, hög temperatur och hög luftfuktighet innebar en hög risk för infektion. Enligt de thailändska kollegernas egen uppfattning undervärde- rades denna risk till en början och när skadorna bedömdes rena syddes de primärt. Infektioner utvecklades mycket snabbt, redan efter 1–varvid man ändrade strategi och lämnade såren pri- märt öppna för så kallad fördröjd primärsutur (= efter 3–inom den normala läkningsfasen vilket är standard för så kallade högenergiskador, exempelvis skott- eller splitterskador där infek- tionsrisken är mycket hög). Även i sår som primärt lämnades öppna utvecklades infektion vilket innebär att det sannolikt inte gått att helt undvika infektioner med en annan strategi initialt (se tabell 10). Endast på ett sjukhus (Takua Pa) lämnades såren i majoriteten av fallen öppna redan från början. En möjlig förklaring är en vittnes- uppgift från en svensk skadad som uppger att han opererades av en läkare från som var specialist på fula sår, sannolikt traumautbildad. På registrerades också trots Den svenska sjukvårdens ledning och funktion den hårda belastningen färre fall av sepsis (blodförgiftning) än på övriga sjukhus. Detta kan tyda på att en annan primär strategi genomgående hade kunnat minska infektionsrisken (tabell 10). Sårinfektionerna kom att innebära ett belastningsproblem efter- som dessa patienter återkom till sjukhusen med infektioner som behövde åtgärdas genom att såren öppnades upp och reviderades och antibiotikabehandling insattes. Flera av dessa behövde läggas in. Detta var en bidragande orsak till att belastningen på sjukvården förblev hög efter katastrofen. En annan orsak var att många av dessa skador av prio- riteringsskäl och logistiska skäl kom till primär behandling sent. Infektionspanoramat har identifierats av det thailändska hälso- ministeriet som gör en kartläggning av den flora av mikroorga- nismer som identifierats. Huvudsakligen har det rört sig om anaeroba infektioner men vissa mer sällsynta mikroorganismer med högre virulens specifikt för denna situation har också noterats. Bland annat har ett antal patienter med svårbehandlade infektioner med tuberkulom registrerats på patienter från katastrofen. Proble- met med multiresistenta organismer (MRSA) som befarats kunna bli stort hos hemvändande svenska skadade har dock blivit mindre än väntat. Ett tiotal fall konstaterades sammanlagt med ganska jämn fördelning på de mottagande regionerna. I bilaga 4 tabell 1 redovisas de mikroorganismer som enligt sår- odlingar dominerade infektionspanoramat på . Analys av sjukvårdens problem och funktion kräver kännedom om skadeområdets geografiska struktur (karta se figur 1). Den drab- bade kuststräckan med strandnära turistbebyggelse sträcker sig från Takua Pa i norr ned till i söder och därifrån österut längs en bukt med flera ögrupper, däribland det hårt drab- bade till södra delen av , en sträcka på med en vägsträcka på mellan nord- och sydspets, slingrig väg i kuperad terräng. Områdets huvud- flygplats ligger i mycket nära vattnet och var ytterst nära att slås ut av flodvågen. Flygplatsen är en högtrafikerad internatio- nell flygplats som passeras av drygt 150 000 svenskar . Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Karta över katastrofområdet. Inringade partier visar läget av de större sjukhusen: I den norra provinsen (Takua Pa och Phang Nga), de tre större sjukhu- sen i inom samma cirkel samt sjukhuset i . Detta långsträckta område drabbades mycket ojämnt av flodvågen. I den nordliga Phang , speciellt i , fick den långsträckta uppgrundningen till följd att vågen här reste sig till en höjd av . är landremsan här mycket flack vilket gjorde att vågen gick så långt som inåt land och tog med sig det mesta i sin väg.