sou · GTB3104d3 · 2006-01-01 00:00:00 — skapades en konfliktsituation mellan och de svenska teamen, där båda parter hänvisar till brist på samarbets- vilja hos den andra. Denna onödiga konfliktsituation i den rådande Den svenska sjukvårdens ledning och funktion svåra situationen hade kunnat undvikas med organisation enligt ovan, som varit det naturliga. Viktigt är att dessa olika typer av team har rätt kompetens. Led- sagarteamen bör/skall ha flygmedicinsk utbildning och ha huvudin- riktning inom anestesi och intensivvård eftersom uppgiften är att övervaka patienterna under transport. De kan med fördel följa med flygplan utrustade för sjuktransport till katastrofområdet och medfölja patienterna i retur. Inventeringsteamen skall i samverkan med värdlandets sjukhus kunna fatta (ofta svåra) beslut om evakue- ring och bör/skall därför ha hög klinisk kompetens inom det aktu- ella skadepanoramat: Läkare med klinisk kunskap och erfarenhet inom traumatologi (specialister inom kirurgi, ortopedi, anestesi och intensivvård) i samtliga fall med inriktning inom klinisk trau- mavård. De kliniskt ansvariga i (framför allt på Bangkok- sjukhusen) reagerade mot att alla team inte hade den kunskapen utan i vissa fall utgjorde en blandning av prehospitala team, kliniskt inte verksam personal och personal från andra specialiteter. Detta i kombination med dålig samordning ledde till att teamens agerande i vissa fall fick kritik vilket var tråkigt för alla parter. Detta bidrog också till den samfällda kritiken från svenska skadade avseende hur detta sköttes. 15.1.3Erfarenheter borde ha utnyttjats Detta var inte första gången utländska medborgare evakuerats från ett katastrofområde. evakuerades 4500 australien- siska medborgare från efter en terroristattack med många ska- dade. Erfarenheterna presenterades och diskuterades vid proto- kollfört Kamedo-sammanträde på , , . Dessa erfarenheter, redovisade nedan, borde och kunde ha utnyttjats vid tsunamikatastrofen: Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Experience of evacuation of large numbers of injured Australian nationals from overseas is reported after the terrorist bomb in a night club at , , on the evening of 12 October 2002.A total of 6 doctors, 3 nurses and 2 paramedics were dispatched from by civilian airline within approximately 18 hours. A further 5 specialist retrieval doctors and paramedics were dispatched 24 hours later. Military aircraft (5 x ) were used to evacuate 65 of the most severely injured ;more than 4500 Australians were repatriated with nine special evacuation flights operated by Quantas, which included an unspecified number of ambulant patients. It was recognised that while the military had the capacity to carry large numbers of patients, the availability of specialized support for large numbers of critical patients would be inadequate and could only be possible by drawing upon civilian resources. An absence of a coordination system for aeromedical evacuation both within and outside was identified, and the need for a national coordination system was highlighted. The value of a rapidly deployable civilian reconnaissance team sent by commercial or charter jet was suggested to be of considerable value. Specifically, it was concluded that civilian jet aircraft that can transport teams of up to 10 personnel plus equipment could be rapidly mobilized to perform initial intelligence gathering, and resuscitate and prepare patients for transport . Tran M, Garner A, Morrisson I et al: The bombing. J of 2003;179:353–356 15.1.4Informationsförmedling mellan thailändsk sjukvård och svenska skadade Att hamna som skadad på sjukhus i främmande land i en situation med hårt ansträngda resurser är helt naturligt för många en skräm- mande upplevelse, speciellt i en situation där man genomgått chockerande upplevelser och kanske förlorat anhöriga och vänner. Thailändska läkare talar i flertalet fall relativt god engelska. Undantag finns dock; på både Takua Pa- och Phang Nga-sjukhusen i norr behövde expertgruppen använda engelsk-thailändskspråkig tolk för att i tillräcklig omfattning kunna kommunicera med sjuk- husledningar och personal. Sjuksköterskor och annan personal be- härskar i förvånansvärt liten omfattning engelska. Alla svenska ska- dade behärskade ju heller inte obehindrat engelska. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Thailändsk sjukvård i allmänhet har en hög professionell kom- petens sett från internationell synpunkt, vilket dock kanske inte var känt av alla svenskar och heller inte var någon självklarhet. Vid patientintervjuerna bedömde de tillfrågade det värde det skulle ha haft med svenska sjukvårdsteam som förmedlat informa- tion och därmed skapat trygghet genomgående som mycket högt (se tabell 8). Samma värdering gjordes av thailändska sjukhusled- ningar och sjukhuspersonal (se tabell 4). 15.1.5Sjukvård på uppsamlings- och evakueringsplatser Ända fram efter katastrofen befann sig många svenskar på uppsamlings- och evakueringsplatser, ofta pri- märt behandlade för framför allt sårskador på sjukhus, vårdcentra- ler och hotellkliniker. Många av dessa patienter hade infektioner som behövde åtgärdas genom omläggning av sår, i många fall öpp- nande av sår och uttömmande av var. Dessa skadade behandlades av skäl som ovan angivits av volontärer, ibland med begränsad eller ingen sjukvårdskunskap. Behovet av stöd från svenska sjukvårds- team var i denna situation alldeles uppenbart och på denna punkt var volontärer och skadade vid utvärdering fullständigt eniga. 15.1.6Sjukvårdsinsatser för svenska skadade på sjukhus representanter har i motiveringen till att man inte sände sjukvårdsteam tidigare uppgivit kontakter med thailändsk sjukvård där man skulle ha avböjt sådan hjälp. Bland annat hänvisas till kontakter med det största sjukhuset i , . Expertgruppen tog upp denna fråga vid intervju med sjukvårds- ledning och personal på bl.a. detta sjukhus (muntlig intervju Phu- ket 05 03 08). Den person som hänvisas till, den svensktalande internationella koordinatorn på Phuket-sjukhuset , bekräftade att han från i fått denna fråga några dygn efter katastrofen i ett läge där man hade många personer som frivilligt anmälde sig som sjukvårdspersonal, en situation som blev svår att hantera eftersom dessa personer kom utan officiellt mandat och det var svårt att fastställa vilka som verk- ligen var sjukvårdspersonal (falska sådana förekom). Den svenska sjukvårdens ledning och funktion uppgivit att det inte fanns mer behov av den sortens förstärkning. När han av expertgruppen informerades om att specialutbildade team med traumakompetens och utbildning att arbeta internatio- nellt hade funnits tillgängliga blev svaret att det var just en sådan resurs man hade önskat, på inte så mycket för ren sjukvård som för samordning av information till patienter och inför evakuering. Informationsutbytet här kan såle- des ha hämmats av brist på information om vilken resurs som fanns tillgänglig att sända och med vilka uppgifter. Belastningen på var dock avsevärt mindre i relation till resurserna än på de perifera sjukhusen. Där uppgav man på samtliga sjukhus att en direkt sjukvårdsinsats från svenska traumaspecialister varit av värde. På två sjukhus möttes expertgruppen av uttalandet: You are welcome now, but you had been even more welcome when it happened. På Takua Pa-sjukhu- set arbetade en svensk kirurg () oavbrutet hela trots att han hade en knäskada (som senare blev infekterad) tills han fick avbryta pga utmattning. Hans opera- tionssal fick sedan stängas för att utlovad förstärkning inte kom, trots att sjukhuset då fått viss förstärkning bl.a. av team från Bang- kok. På flera sjukhus gjorde läkare som befann sig i området som turister uppskattade behandlingsinsatser. Även på , där man framförde behov av svenska sjukvårdsteam huvudsakligen för information och koordination, utförde svenska volontärer uppenbarligen uppskattade kirurgiska insatser för att avlasta de thailändska kollegerna och förbereda svenska skadade för evakuering. 15.1.7Sjukvårdsinsatser för andra drabbade i området Den mycket kraftiga belastningen på vissa delar av den thailändska sjukvården har redan belysts. I den situation som redovisats både i tillgänglig statistik och av många vittnen måste varje personalför- stärkning ha varit värdefull. En del svenska skadade anser sig vid intervjuer säkra på att thailändsk sjukvårdspersonal prioriterat turister framför egna medborgare. Detta förnekas av de thailändska sjukvårdsledningarna vid direkt förfrågan från expertgruppen och här står uppgift mot uppgift. Förstärkning av externa team hade oavsett detta i denna situation säkerligen varit av värde för övriga Den svenska sjukvårdens ledning och funktion drabbade både direkt och indirekt genom att ge den thailändska personalen bättre möjligheter att ta hand om egna medborgare. 15.2I vilken omfattning tillgodosågs de behov av sjukvårdsinsatser som fanns? Som redan nämnts kom det första av svenska myndigheter utsända sjukvårdsteamet (egentligen två personer, genom egen försorg kompletterade till tre) till skadeområdet först 3½ dygn efter kata- strofen. representant ledsagad av ytterligare en person anlände efter ytterligare . anlände flera team med de sjuktransportflygplan som mobiliserats på direktiv av svenska . Sedan inträffade något som närmast kan liknas som ketchupeffekt med team som rekvirerades från olika sjukvårdsregioner och efter katastrofen också ett traumateam. Denna ansamling av sjukvårdsteam när många av de skadade redan evakuerats skapade förvirring, man hade enligt de intervjuer med denna personal som gjorts inte riktigt klart för sig sina uppgifter, tog egna initiativ och gjorde i en del fall direkt dubbelarbete som också väckte undran hos den thailändska sjukvårdspersonalen. täcktes initialt inga av de behov som framkommit och detta kunde inte kompenseras med en försenad resurstillströmning som i stället riskerade att skapa förvirring. The experience demonstrated that uncoordinated, in- complete, inaccurate, competing and overlapping assessments were undertaken by different agencies and organizations. These not only wasted time and resources but also raised ethical con- cerns in relation to traumatized populations being subjected to repeated questioning by different entities. Proceedings from the WHO conference on the health aspects of the Asian , 4–6 2005 15.3Hade behovet av tidigare insatser kunnat tillgodoses? Andra berörda sjukvårdsorganisationer (, sjuk- vårdsorganisationer i andra länder med skadade i området) insåg snabbt situationens potentiella allvar och mobiliserade sina resurser Den svenska sjukvårdens ledning och funktion redan när den första informationen kom från på kata- strofdagens morgon. I sände både de svenska reseföretagen, resebranschens stödorganisationer och grupper till katastrofområdet efter det första larmet kom- mit, d.v.s. middagstid katastrofdagen vilket innebar att dessa grup- per var på plats i dagen efter katastrofen lokal tid. Flera av dessa grupper har uppgivit att de be- fann sig på flygplan på väg till med över 300 tomma säten. För att citera en högt uppsatt tjänsteman från resebolagens stödor- ganisation Nordic Assistance som avreste med en sådan transport: Det var beklämmande att se alla dessa tomma flygstolar som åtminstone till en del kunde ha varit fyllda med svensk sjukvårds- personal (detta yttrande avgivet efter det att han konfronterats med den situation som rådde på platsen). Fanns då team beredda att utgå? Redan på katastrofdagen för- sökte sjukvårdspersonal spontant erbjuda sig att åka till och försökte kontakta både UD och . Till UD var det pga bemanningsbrist närmast omöjligt att komma fram och var inte bemannad. I finns en specialresurs för detta ändamål, de nationella traumateam som utbildats bland annat för situationer som denna. Teamen består av handplockad personal från alla svenska landsting med inriktning och erfarenhet inom traumatologi. Varje team består av två kirurger, en ortoped, en anestesiläkare och tre sjuk- sköterskor från områdena anestesi/intensivvård, operation och akutverksamhet. 24 sådana team genomgick – 2003 en mycket påkostad utbildning på uppdrag av och finansierad med statliga medel. Efter grundutbildning i tjänstgjorde teamen i en månad vid ett traumacentrum i med mycket hög frekvens av framför allt högenergetiskt trauma. I utbildningen ingick träning av arbete i katastrof- och masskadesitu- ationer (organisation, prioritering av skadade, problem med arbete i andra länder). Flera av teamen har sedan ytterligare samtränats vid arbete i områden med hög sjukvårdsbelastning, bland annat i Mel- lanöstern på uppdrag. Själva utbildningskostnaden var , därtill kommer täckande av lönebortfall på c:a 15 miljoner som lands- tingen stod för. Teamen fick i samband med utbildningen skriva på kontrakt att i mån av möjlighet göra insats vid internationella kata- strofsituationer. Dessa kontrakt har inte följts upp och förnyats av ansvarig myndighet, Den svenska sjukvårdens ledning och funktion (EKB) vid , vilket dock inte påverkat teamens beredvillighet att vid behov göra insatser. Flera av dessa team gjorde sig mot bakgrund av den utbildning och det åtagande de hade sig själva beredda att med kort varsel resa till katastrofområdet. Då ingen signal kom kontaktade chefen för katastrofmedicinskt centrum i , där teamen fått sin utbildning () dit också han i initial- skedet hade svårt att komma fram, men fick beske- det att något behov av sådana team inte fanns. Detta var natur- ligtvis frustrerande för teamen som följt utvecklingen i katastrof- området där behov av sjukvårdsinsatser syntes uppenbart. Förutom dessa team hörde mycket frivillig sjukvårdspersonal med kompetens och erfarenhet inom detta område spontant av sig och erbjöd sig att resa. En del försökte till och med på eget initiativ komma i väg men hindrades i vissa fall av flygbolagen som inte ville ta ombord personal utan officiellt mandat i de plan som gick plane- rat tomma (= utan servicemöjligheter ombord) till för att evakuera svenska medborgare. Sammanfattningsvis kan man således konstatera att mycket gott om kvalificerad personal fanns tillgänglig i för insatser av ovan beskrivet slag. 15.4Fanns formella hinder mot att skicka sjukvårds- resurser? Om resurser fanns tillgängliga och det praktiskt varit fullt möjligt att skicka dem, varför skickades de då inte? () medger att Soci- alstyrelsen och därmed denna enhet har ansvaret för sjukvården vid kris eller katastrof som engagerar hela nationen, detta i enlighet med riksdagsbeslut att de myndigheter som normalt har pla- nerings- och tillsynsansvaret för en verksamhet också skall ha det i dessa situationer. Man poängterar att detta ansvar endast gäller sjukvård i och att inte har något ansvar för att täcka eventuellt behov av sjukvård utanför landets gränser. I ansvaret för sjukvård av skadade i ingår dock omhän- dertagande av skadade svenskar från katastrofområden som evakue- ras till hemlandet. För att kunna planera och genomföra detta vid så stora skadeutfall som det här var fråga om krävs kommunikation och samordning med dem som arbetar i skadeområdet. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion del i detta arbete är därför att sända inventeringsteam (se 15.1.1) till platserna som kartlägger behovet, förmedlar information till hemlandets sjukvård om detta behov samt koordinerar evaku- eringen i samverkan med värdlandets sjukvård. Sådana team sändes också till katastrofområdet från flera andra länder med medborgare i området (, , , ). hade långt större antal med- borgare i området än något av dessa länder. Inga hinder fanns för att sända sådana team omgående, eftersom det primärt inte handlar om sjukvårdsinsatser utan för att kartlägga skadeläget för evakuering av egna medborgare. Information till värdlandet kan ske under transport och teamen kan primärt utgångsgrupperas vid internationella flygplatser eller svenska ambassader/konsulat varifrån kontakt med värdlandets sjukvård kan förmedlas. Om skadeutfallet skulle ha visat sig vara begränsat och teamen eller delar av dem inte behövs, kan de återvända med vändande plan och detta är således en åtgärd som om den skulle vara överflödig betingar en mycket begränsad insats och kostnad. Om oklarheter förelegat om vem som skall initiera utsändande av sådana team bör detta klarläggas. Det rimliga måste vara att den enhet som har ansvaret för sjukvården har man- dat att vidta denna åtgärd och att den måste ske snabbt. Även om detta varit oklart och aldrig diskuterats, är det och därmed EKB som har eller bör ha denna kunskap om sjukvårdens potentiella behov. Om man inte haft eller inte ansett sig ha mandat att initiera åtgärden själv borde man rimligen tagit initiativ och aktivt föreslå denna åtgärd. Ingen annan svensk myndighet kunde i detta läge förväntas initi- era och/eller vidta denna åtgärd. disponerar ingen sjukvårdspersonal utöver den man medför till katastrofområden för den egna personalens säkerhet. Försvarsmakten har efter de ned- dragningar som genomförts ingen sjukvårdspersonal i beredskap. Enskilda landsting kan inte förväntas, och bör inte heller, ta detta initiativ utan här krävs en samordnad insats från central myndighet. Om sådana team skickats tillräckligt snabbt och i tillräcklig om- fattning, hade information om sjukvårdsbehovet i funnits tillgänglig . Man hade under väntan på information kunnat mobilisera och förbereda sjukvårds- team (exempelvis traumateam) i beredskap. Man hade då haft både beslutsunderlag och resurser färdiga för en sjukvårdande stödinsats som kunde ha varit på plats i katastrofområdet Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Fram till dess kunde medlemmar av de inventerings- team som kommit på plats ha gjort insatser i de hårdast drabbade områdena. De traumateam som är specialutbildade för detta kan de regler som gäller: Såvida inte särskilt avtal gäller har värdlandets vård- ansvariga befälet och främmande nationers sjukvårdspersonal har funktionen av stödinsats. Även inom denna ram kan kvalificerad extern personal göra mycket betydelsefulla insatser genom att ställa erfarenhet och kunnande till förfogande, tillhandahålla assistans, utföra åtgärder i samverkan. I den situation som rådde i framför allt den norra och även i den västra provinsen i katastrofområdet gjorde frivillig sjukvårdspersonal från alla länder omfattande insatser i enlighet med den etiska skyldigheten hos sjukvårds- personal att agera efter förmåga i nödsituationer där liv och hälsa är i uppenbar fara. Expertgruppen tog också upp denna fråga med företrädare för hälsoministeriet i . Svaret blev att om team utsändes med auktorisation av svenska myndigheter och man fick information om dessa team och deras kvalifikationer, kunde formellt tillstånd att utföra sjukvårdsinsatser ordnas mycket snabbt. Det skulle i så fall underlätta om man som en beredskapsåtgärd gentemot turist- täta områden redan i ett planeringsskede informeras om vilka potentiella resurser som finns för insatser av detta slag, hur de kan rekvireras och hur samverkan bäst kan ske. 15.5Konsekvenser av utebliven/försenad svensk sjukvårdsinsats En fråga som diskuteras mycket i media är om denna uteblivna för- senade svenska sjukvårdsinsats medfört förlust av svenska liv som kunnat räddas. I vilken omfattning så kallade undvikbara dödsfall förekommit vid denna katastrof är mycket svårt att bedöma. Med största säker- het har ett antal människor som överlevt flodvågen efteråt avlidit av svåra skador. Områdets geografiska karaktär och den omfattande förstörelsen i de mest utsatta områdena gjorde att det kunde ta tills sjukvårdspersonalen nådde fram och svårt skadade kan då ha avlidit i väntan på hjälp. Rädslan för nya flodvågor (som var Den svenska sjukvårdens ledning och funktion mycket utbredd och påverkade räddningsinsatserna efter katastro- fen) ledde också till vild evakuering upp i skogsområdena, vilket ytterligare försenade hjälpinsatserna. Detta hade varit svårt att undvika, eftersom det låg i katastrofens karaktär och hjälpinsatser från hade sannolikt inte kunnat komma fram för att hindra detta. Som tidigare nämnts gjordes prioritering inför transport till sjukhus där skadade med utsikt att överleva prioriterades högre än patienter med skador där chansen att rädda liv bedömdes ringa. Detta är i enlighet med katastrofmedicinska principer och thai- ländsk sjukvårdspersonal har utbildning och träning i katastrofme- dicin, varför det inte finns anledning att ifrågasätta korrektheten i denna prioritering. Enligt de uppgifter som gått att få fram avled endast en svensk skadad som kom levande till sjukhus där dödsorsaken var sepsis (blodförgiftning). Ytterligare dödsfall bland skadade konstaterades dock på samtliga sjukhus (bilaga 4) På de mest utsatta sjukhusen i norra provinserna registrerades dock ett stort antal skadade som döda vid ankomsten, på Takua Pa-sjukhuset mer än 100. Eftersom registreringen här enligt vittes- uppgifter inte gjordes konsekvent kan det inte uteslutas att det funnits sådana patienter som varit vid liv vid ankomsten. Detta var dock fortfarande i initialskedet av katastrofen och tidigare svenska sjukvårdsinsatser hade kanske inte heller kunnat ändra på denna situation. Sammanfattningsvis går det inte att visa att någon svensk med- borgare avlidit som potentiellt kunnat räddas genom tidigare externa insatser, men det går heller inte att visa motsatsen. Hur många avlidna thailändska medborgare som kunnat räddas genom förstärkta insatser är inte möjligt att klarlägga med de förhållanden som rådde. Om tidigare sjukvårdsinsatser kunnat reducera antalet komplika- tioner är också svårt att med säkerhet besvara. Den dominerande komplikationen var sårinfektioner och många av dessa kan relateras till hur såren primärt behandlades. Hos de intervjuade skadade ut- vecklades som framgår av tabell 10 i de sår som behandlades med primärsutur infektioner som krävde åtgärder i medan motsva- Den svenska sjukvårdens ledning och funktion rande siffra hos dem där såren lämnades öppet var lägre (), Det överensstämmer med jämförelse mellan de sjukhus där primär- sutur gjordes och de där såren redan initialt lämnades öppna. Möj- ligen hade konsultering av svenska traumateam som har specialut- bildning när det gäller behandling av sår av denna typ kunnat vara av värde. Kritik bör dock inte riktas mot den thailändska sjukvår- den för den initiala strategin att primärsy sårskador. Samma strategi skulle sannolikt ha tillämpats vid många sjukhus i världen, eftersom kunskap om katastrof- och krigskirurgiska principer inte är så spridd som den kanske borde vara. Frekvensen av sårinfektioner relaterat till primär behandling. Skillnaden är statistiskt signifikant (p<001). Kriterier för infektion var behov av att öppna såret eller att läggas in på sjukhus på grund av infektion. Antibiotikabehandling använ- des inte som kriterium eftersom det i stor utsträckning gavs pre- ventivt till dessa skadade. En del problem i behandlandet av svåra skador som beskrivs vid intervjuer av de skadade enlig ovan, också beskrivet av vitt- nen(bilaga 5), hade kanske blivit mindre om de personella resur- serna varit starkare och här kunde tidigare insatser av svenska team ha haft betydelse .Det faktum att av intervjuade svenska ska- dade vid intervjutillfälle 4–5 månader efter katastrofen uppgav be- stående men orm av funktionshinder och/eller smärttillstånd är i detta sammanhang värt att begrunda. som effekterna av uteblivna svenska insatser är svåra att värdera i undvikbara dödsfall och komplikationer, är det desto lät- tare att värdera när det gäller ängslan och lidande hos de skadade. Även om volontärer utan sjukvårdsutbildning eller begränsad sådan gjorde fina uppsatser på uppsamlings- och evakueringsplatser (sid Den svenska sjukvårdens ledning och funktion 32) hade svenska sjukvårdsteam här fyllt ett stort behov vilket är uppenbart mot bakgrund av både volontärernas och de skadades beskrivningar av den situation som man konfronterades med här.