sou · GTB3110 · 2006-01-01 00:00:00 — Kundens atti- tyder och uppfattning om tjänsten är då avgörande i valet även om den faktiska verkligheten inte stämmer med uppfattningen. 6.2Kvalitet hos verksamheter och tjänster i offentlig sektor Det är inte helt problemfritt att använda samma bedömningsgrun- der för kvaliteten för de tjänster som produceras i den offentliga sektorn, finansierade av skattemedel, som för näringslivets tjänste- produktion. Detta gäller särskilt om man låter samtida brukares krav och förväntningar på tjänsten bli alltför tongivande. Risken är att då att de mer långsiktiga mål som uppställts för verksamheterna och den professionella kompetens som finns i de tjänsteproduce- rande organisationerna kommuner och landsting kommer i skym- undan. De mer långsiktiga målen och personalens kompetens kan resultera i en utformning av en tjänst som inte helt och direkt stämmer överens med den samtida brukarens akuta efterfrågan. För de tjänster som bedrivs inom den offentliga sektorns olika verksamheter vård, skola och omsorg finns ingen egentlig kund i den bemärkelse att man köper tjänster. Det finns heller inte något pris för tjänsten på det sätt som när brukaren betalar ett pris fast- ställt på en öppen marknad. Den som använder, eller är beroende av tjänsten, har även begränsade möjligheter att välja en tjänst i stället för en annan som bedöms ha bättre kvalitet. Däremot finns det krav på dem som bedriver offentligt finansierade tjänster att detta ska göras med god kvalitet, och att verksamheterna också ska följas upp och utvärderas med hänsyn till kvalitetsaspekter. Frågor om kvalitet i den offentliga sektorn utgår i allmänhet från hur verksamheten bedrivs med hänsyn till de förutsättningar som finns för verksamheten och vad man uppnår i verksamheten. I den offentliga verksamheten har de nationella målen en central funk- tion vid diskussion av kvaliteten och i många fall sätts också en hög grad av måluppfyllelse lika med en hög kvalitet. Vid överväganden och bedömningar av kvaliteten i den offentliga sektorns verksam- heter och tjänster används ofta termer som strukturell kvalitet, processkvalitet och resultatkvalitet. Strukturkvalitet avser kvalitet i resurser, förutsättningar och ra- mar till exempel resursfördelning, ekonomi, personaltäthet, perso- nalkompetens, lokaler, gruppstorlekar etc. Processkvalitet rör utförandet av tjänsten, till exempel arbetssätt, bemötande av brukare, innehåll och arbetsklimat. Resultatkvalitet avser resultat och mål för verksamheten, det vill säga vad man uppnår med verksamheten och också huruvida man uppnår det man avsett att uppnå. Som exempel kan nämnas elever- nas kunskaper och betyg, patientbesök, äldres levnadsstandard och livskvalitet. Dessa aspekter finner också i stort sin motsvarighet i de kvali- tetsaspekter som av hävd används för tjänsteproduktionen i när- ingslivet. Även organisationsprofil eller varumärke är där en viktig aspekt på kvalitet, vilket kan förstås med tanke på den stora bety- delse kundens val har på en öppen marknad. I den offentliga sek- torn, där kommuninvånarna ges allt större möjlighet att själv välja bland olika tjänster, är motsvarande frågor om profil och varu- märke på väg att bli en allt viktigare kvalitetsaspekt att beakta. 6.2.1Kvalitetsaspekter för skilda verksamheter och nivåer En beskrivning av en tjänsts kvalitet omfattar således ett flertal aspekter. En förutsättning för den fortsatta diskussionen är att det klart och tydligt framgår vad kvalitet står för i den aktuella organi- sationen och att det finns en gemensam definition av kvalitet. Vilka egenskaper som faktiskt anses utgöra kvalitet beror på vad som är organisationens mål och vilka tjänster som utförs i organisationen och på olika nivåer och ansvarsområden. Detta kan ses som nöd- vändiga villkor för att det ska vara möjligt att bedöma om rätt saker görs på rätt sätt , vilket också kan vara ett sätt att formulera vad kvalitet är. I den offentliga sektorn styrs verksamheterna av riksdag och re- gering som formulerar de nationella målen för respektive verksam- het i lagar och förordningar. Sektorsmyndigheterna, och , har det övergripande ansvaret för uppföljning och utvärdering av de nationella målen för respektive verksamhet. Kommunerna och landstingen är i sin tur ansvariga för utförandet av verksamheterna på sådant sätt att de nationella målen uppnås. På utförandenivå i organisationerna finns ofta arbetsplaner och hand- lingsplaner som beskriver tjänsternas innehåll. För att få underlag för bedömningar av vilka egenskaper som in- dikerar en god kvalitet behövs exakta beskrivningar om vilka tjänster som ska utföras på olika nivåer och formulerade mål för dessa. På nationell nivå kan kvaliteten i skolverksamheten till ex- empel bedömas utifrån uppgifter om de svenska elevernas kunska- per och färdigheter men också hur skolan har svarat mot värde- grund och andra mål, i sjukvården gäller uppgifterna hälsotillstån- det och ohälsotal, i äldreomsorgen omfattar kvaliteten frågor om äldre personers livskvalitet och så vidare. På nationell nivå är också fördelningsfrågor, såväl regionalt som mellan individer en central aspekt av kvaliteten. För kommunledningen är det i princip samma kvalitetsaspekter som för den nationella nivån som är centrala för de olika verksam- heter och tjänster kommunen har ansvar för, men frågan om hur kommunen organiserat sin verksamhet är också relevant. Förutom de nationella målen kan kvaliteten omfatta frågor om tillgänglighet till verksamheten, information och kompetensförsörjning. Det till- kommer dessutom aspekter som hur väl kommunen tillvaratar just sina medborgares intressen och liknande, dvs. en aspekt som ligger nära vad som ovan kallas profil och varumärke. På förvaltningsnivå och på utförandenivå är det mer detaljerade verksamhetsbeskrivningar som ligger till grund för vilka aspekter som är viktiga för att kunna beskriva kvaliteten vid en viss tid- punkt. Verksamheterna beskrivs ofta i termer av flera specificerade tjänster som var och en har sina mål att uppfylla. Så omfattar t.ex. förskoleverksamheten vid en given förskola olika aktiviteter som måltider, grupplekar, fri lek, samtal med föräldrar och barn med mera. Komplexiteten i begreppet kvalitet medför att det oftast behövs flera mått för att belysa kvaliteten. Mot bakgrund av detta verkar det olämpligt att särskilt utnämna enskilda nyckeltal eller mått som just kvalitetsmått. En nackdel med att framhålla ett särskilt mått som kvalitetsmått kan vara att man därmed sätter fokus på just den aspekten av kvalitet och därmed minskar intresset för att belysa den totala kvaliteten mer allsidigt. En viktig del i de norska effektivitetsnätverken var att kartlägga kvaliteten för de aktuella verksamheterna. Man arbetade både med mått på den upplevda kvaliteten, dvs. bukarens subjektiva bedöm- ning av tjänstens kvalitet, och med objektiva mått på kvalitet, som till exempel antal besök, lärartäthet, antal klagomål etc. Vilka mått som bedömdes vara ett objektivt mått var olika för verksamheterna beroende på skilda verksamhetsmål. Sektorsmyndigheterna i är ansvariga för att följa kvalitet och måluppfyllelse i respektive verksamhet och även här varierar de mått och mätmetoder som används för olika verksamheter bero- ende på tjänsternas innehåll och omfattning. Bland annat har det visat sig att det är mycket svårt att få en tillförlitlig bild av kvalite- ten i sådana verksamheter som endast riktar sig till ett fåtal perso- ner och sådana verksamheter där personerna inte själva valt att delta utan istället är föremål för åtgärder beslutade av andra. För att bedöma en verksamhets kvalitet behöver flera aspekter be- aktas och därmed också flera mätetal. Svårigheten är att samman- väga dem till ett sammanfattande uttalande om kvaliteten. Rent ge- nerellt gäller då att kombinera olika mått som uttrycker de goda egenskaperna. Ofta försöker man väga samman måtten till ett samlingsmått, ett kvalitetsindex, men detta är problematiskt dels för att de olika delarna har olika betydelse och därmed bör ges olika vikt i indexet, dels därför att sambanden mellan de olika delmåtten är mer eller mindre okända. Vid en indexberäkning bör också samtliga ingående mått vara kvantitativa och på intervallskalenivå, alltså en skala i vilken avstånden mellan olika skalvärden är lika stora genom hela skalan men där en absolut nollpunkt saknas. Bara skalor med likstora värdeavstånd kan på ett rättvisande sätt användas i indexberäkningar. En annan metod är att med hjälp av så kallad triangulering2 skapa ett nytt mått som kan uttrycka kvaliteten på tjänsten. Att obser- vera är att det mått på kvalitet som avses ge den samlade kvalitets- bedömningen inte självklart behöver vara ett kvantitativt mått – ofta blir resultatet ett kvalitativt mått med ett färre antal klart av- gränsade klasser eller kategorier av typen Mycket god kvalitet, Ganska god kvalitet, Ganska dålig kvalitet och Mycket dålig kvalitet. Fler kvalitetsindikatorer för service behöver utvecklas och föras till den kommunala databasen. Kvalitetsmåtten bör åter- spegla vad som följer av mål, lagstiftning och riktlinjer för verk- samheten samt hur väl servicen motsvarar invånarnas och brukarnas 2 Triangulering, triangelmätning, avser ursprungligen bestämning av punkters läge på jord- ytan med utgångspunkt från vissa fasta stödpunkter i ett triangelnät. Metoden används främst vid kartframställning. I överförd bemärkelse avser triangulering försök att belysa samma fenomen på olika sätt, med hjälp av olika metoder, mått och målgrupper. förväntningar och krav. Indikatorerna ska kunna användas tillsam- mans med nyckeltal för verksamhet och kostnader och därigenom ge en bild av vad man får för de resurser som används. I många fall, då ett fenomen är svårt att definiera och mäta, an- vänder man istället andra uppgifter som kan anses påvisa det un- derliggande mer svårfångade fenomenet. Med hjälp av sådana indi- katorer önskar man få information om förändringar i de fenomen som beskrivs. Eftersom kvalitetsbegreppet är ett svårfångat be- grepp kan ett sätt vara att följa kvalitet och kvalitetsförändringar i en viss verksamhet utifrån vissa fastställda indikatorer. Vilka indikatorer på kvalitet som är relevanta är beroende av den aktuella verksamheten vilket framgår av följande exempel från skolans respektive hälso- och sjukvårdens områden3: har i sin redovisning av uppdrag om nationella kvali- tetsindikatorer4 föreslagit ett antal kvalitetsindikatorer för skolvä- sendet. Indikatorerna utgår från en relativt komplex definition på kvalitet som ser till hur väl verksamheten: svarar mot nationella krav och riktlinjer uppfyller andra uppsatta mål, krav och riktlinjer, förenliga med de nationella kännetecknas av en strävan till förnyelse och ständiga förbätt- ringar utifrån rådande förutsättningar. För vardera av skolformerna inom skolväsendet föreslår ett antal kvalitetsindikatorer, flertalet grundade på den officiella statistiken. Vilka uppgifter som ska räknas till kvalitetsindikatorer är inget på förhand givet utan ses som resultatet av ett val, och in- dikatorerna bör accepteras både av användare och producenter för att uppnå största möjliga legitimitet. En del av kvalitetsindikato- rerna avses också bygga på genomförda attitydmät- ningar Attityder till skolan. De av föreslagna kvali- tetsindikatorerna omfattar såväl förutsättningar för verksamheten 3Fler exempel på kvalitetsindikatorer och mätningar av kvalitet finns, bl.a. har Social- styrelsen arbetat med dessa frågor inom verksamhetsområdena äldreomsorg, stöd till funk- tionshindrade och individ- och familjeomsorgen. 4Skolverket, Redovisning av regeringsuppdrag, Dnr 70-2004:00850 och arbetet/processen som resultatet av verksamheten. Sammanlagt beskrivs 140 kvalitetsindikatorer för skolväsendet. Kvalitetsindi- katorerna för och gymnasieskolan är mest utbyggda och omfattar också uppgifter från attitydundersökningarna. Mot- svarande attitydundersökningar föreslås genomföras för alla skol- former så att sådana uppgifter kan komplettera de övriga kvalitets- indikatorerna. Kvalitetsindikatorer för hälso- och sjukvården betonar i sitt förslag till övergripande kvalitetsindi- katorer inom hälso- och sjukvården5 att en god vård av hög kvalitet och på lika villkor för alla medborgare är det yttersta kvalitetsmålet för all hälso- och sjukvård. Kvalitetsindikatorer är en viktig del i den kontinuerliga processen med kvalitetsarbetet och socialstyrel- sen föreslår därför ett 60-tal övergripande kvalitetsindikatorer för uppföljning av kvaliteten. Syftet med de kvalitetsindikatorer som föreslås är att de ska kunna användas för att redovisa hälso- och sjukvården och därige- nom få ett underlag för politiska beslut, för sjukvårdshuvudmannen i planering och utveckling av vården och för kliniskt utvecklings- och förbättringsarbete. Indikatorerna ska vara tydliga, pålitliga, mätbara, accepterade och möjliga att registrera kontinuerligt i kva- litetssystem. De ska bygga på överenskomna och enhetliga defini- tioner. Indikatorerna avses också kunna vara ett underlag för benchmarking och utgångspunkt i utvecklings- och kvalitetsarbete på alla nivåer i hälso- och sjukvården. utgår från följande faktorer vid val av kvalitetsin- dikatorer: Relevans – kvalitetsindikatorn bör fokusera på vård med till- räckligt stor volym. Validitet – hänsyn måste tas till i vilken utsträckning indika- torn verkligen mäter vårdens kvalitet respektive speglar skill- nader i patientsammansättning och organisation. Process och strukturmått bör vara evidensbaserade. Mätbarhet – indikatorn måste gå att mäta rent praktiskt samt vara tydligt och entydigt definierad. 5 Övergripande kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården – kunskapsöversikt 2001-12- 20. Möjlighet att påverka – indikatorn bör mäta något som går att påverka t.ex. med sjukvårdens insatser. Tolkningsbarhet/entydighet – utfallet av mätningarna ska gå att tolka på ett otvetydigt sätt. Vad är bra och vad är dåligt? För varje enskild kvalitetsindikator ska anges var ribban bör ligga. Utgångspunkten bör vara evidensbaserad, aktuell kun- skap och god medicinsk praxis. Utgångspunkten för arbete med kvalitetsindikato- rer är att identifiera och föreslå kvalitetsindikatorer med avseende på vårdkvalitet, tillgänglighet, patientens upplevelse och god hälsa för hela befolkningen. Genomgången av befintliga källor visar att några av områdena är relativt väl täckta medan andra områden helt saknar kvalitetsindikatorer. Uppbyggnaden och stödet till de så kallade nationella kvalitetsregistren6 har starkt bidragit till att för- bättra arbetet med kvalitetsindikatorer. Indikatorer som speglar den patientupplevda kvaliteten och patientnyttan måste utvecklas ytterligare och registreras kontinuerligt i uppföljningssystemen, t.ex. i de nationella kvalitetsregistren. Sektorsmyndigheterna är, som tidigare nämnts, ansvariga för den statistik som behövs på nationell nivå för att kunna följa upp och utvärdera verksamheterna och dess kvalitet. Denna statistik som utgår från de uppgifter kommuner och landsting är skyldiga att lämna, kan också användas på olika nivåer i kommunens uppfölj- nings- och utvärderingsarbete. Sektorsmyndigheterna redovisar resultat från sina uppföljningar av verksamheten i jämförel- setal för skola, vård och omsorg. Dessa redovisningar kan vara en utgångspunkt för verksamhetsansvariga nämnder och förvaltningar i kommunerna vid uppföljning och analys av aktuella förhållanden i den egna kommunens skolor och omsorg. För att få fram tillför- litliga indikatorer som ska kunna redovisas på kommun- och lands- tingsnivå behöver kunskap och erfarenheter från sektorsmyndig- 6 De nationella kvalitetsregistren utvecklades och fanns ett femtiotal kvalitetsregister. Ett kvalitetsregister bygger på att man inom berörd specialitet nått enighet om viktiga begrepp och kvalitetsindikatorer och ett register inne- håller individbundna data om diagnoser, åtgärder och utfall. Med hjälp av registret kan man jämföra behandling och resultat för en viss diagnos och därigenom enklare förmedla ny medicinsk kunskap och bästa möjliga behandlingsmetod. heterna, kommunsektorn, forskarvärlden och brukarorganisationer tas tillvara. 6.4Kompletterande information om verksamheternas kvalitet Kommunerna och landstingen samlar ofta in egna uppgifter för en anpassad uppföljning av kvaliteten i verksamheterna de ansvarar för. En central aspekt på tjänsters kvalitet är hur kunden eller bru- karen bedömer den i olika avseenden. Försök att på nationell nivå mäta kvaliteten i termer av brukares uppfattning av kvaliteten i processen ger en mycket allmän, och därmed begränsad, informa- tion om inte resultaten från sådana undersökningar kan brytas ned och föras till en enskild kommuns verksamhet, och helst också vi- dare ner till enskilda verksamheter inom kommunen eller lands- tinget. Eftersom kommunen har rätt att själv utforma de processer som behövs för att uppfylla målen på det sätt som bedöms lämpli- gast är det också svårt att generellt skapa instrument som täcker alla förekommande processer. 6.4.1Brukarundersökningar på lokal nivå I kommuner och landsting genomförs ofta specialdesignade bru- karundersökningar i form av enkätundersökningar som omfattar de frågor som är betydelsefulla för just den aktuella verksamheten. De som utför tjänsten tillsammans med dem som är brukare har oftast en god uppfattning om vad som är viktigast i det aktuella fallet. Även andra metoder har utformats inom de olika verksamhetsom- rådena, t.ex. fokusgrupper och intervjuer, och observationer av olika slag. De aspekter på kvalitet som oftast beaktas vad gäller processkva- litet är hur brukaren/patienten känner sig bemött, vilken delaktig- het denne har i tjänstens utförande, informationen omkring tjäns- terna och hur utförandet av tjänsterna praktiskt fungerar t.ex. vad gäller tidhållning, noggrannhet och liknande. Eftersom brukarun- dersökningar bör ge återkoppling till den faktiskt utförda verksam- heten vid en viss verksamhetsenhet i kommunen är uppgifterna specifika för den givna verksamhetsenheten. av resultaten är därför en viktig del i kommunens kvalitetsarbete men uppgifterna lämpar sig sällan för generella nyckeltal. 6.4.2Kommunens varumärke – ett slags kvalitetsindikator Kommunledningen, med ett mer övergripande perspektiv på de kommunala verksamheterna, har även behov av information om hur såväl invånare som brukare uppfattar kommunens sätt att hus- hålla med resurserna och sköta de kommunala verksamheterna i stort. De vi är till för omfattar då inte enbart de som är brukare av en verksamhet utan även andra invånare som i ett annat skede kan bli brukare. Ur kommunledningssynpunkt är detta en kompletterande information som på sitt sätt också kan sägas beskriva kvaliteten på de kommunala verksamheterna som helhet. De resultat som brukarundersökningar visat, t.ex. att alla bru- karna vid en kommuns olika förskolor ger goda omdömen om för- skolans verksamhet överensstämmer inte självklart med vad kom- muninvånare och brukare anser om kommunens barnomsorg i stort. Många brukare kan vara missnöjda med att de fått flytta från en tidigare förskola som lagts ned eller har kanske aldrig fått plats i den förskola de helst ville gå i eller fått dålig information om alter- möjligheter till barnomsorg etc. – dvs. sådana aspekter på kommunens sätt att sköta barnomsorgen som i regel inte tas upp i en brukarundersökning där det gäller hur just en specifik förskola fungerar. En kommun är på flera sätt beroende av hur medborgarna ima- gemässigt uppfattar kommunens och ledningens sätt att bedriva den kommunala verksamheten. En kommun vars invånare för fram uppfattningen att i den här kommunen fungerar den kommunala servicen verkligen bra; kommunen har en bra fungerande barnom- sorg, bästa skola eller en kommun som verkligen bryr sig om sina gamla kan sägas ha ett starkt, eller gott varumärke. Ett bra varumärke har alla nytta av, t.ex. när man vill utvidga näringslivet genom att dra till sig nyetableringar, få kompetent arbetskraft till kommunens olika verksamheter m.m. Många kommuner arbetar med sin kommuns varumärke och att sälja kommunen. Det viktiga är att skapa en positiv uppfattning om kommunen, men det är naturligtvis också viktigt att det finns täckning bakom det man visar. Det är inte alltid så att invånarnas bild av sin kommun stämmer med den kommunledningen har fått genom den reguljära uppfölj- ningen av kvaliteten i de kommunala verksamheterna. Verksamhe- ten kan drivas helt enligt riktlinjerna och alla mål väsentligen ha uppnåtts, men kommuninvånarna kan ha en annan uppfattning – kanske grundade på negativa skriverier i dagspressen av typen den svenska är dålig, eleverna lär sig inget, lektionerna är kaotiska eller bilder från något enstaka äldreboende med vanvår- dade boende, dvs. iakttagelser som inte härrör från den egna kom- munen. Kommunen kanske då borde satsa mer på information om hur olika verksamheter faktiskt fungerar i den egna kommunen för att förbättra sitt varumärke och på det viset mota bort en felaktig allmän bild. Rådet för kommunala analyser och jämförelser ska enligt direktiv 2002:91 kvalitetssäkra de drygt 150 nyckeltal som presenterades i betänkandet – hur man med nyckeltal bättre kan analy- sera och jämföra verksamhet (SOU 2001:75) 11 st. av de i betänkandet föreslagna nyckeltalen avseende kvalitet i service förväntades baseras på attitydundersökningar. Attitydmätningar av medborgarnas och brukarnas uppfattning om den kommunala servicen bedömdes av utredaren kunna utgöra ett betydelsefullt underlag för att värdera kvaliteten i servicen, något som efterfrågas av både kommunledningarna och staten. I be- tänkandet sägs: Den kommunala databasens särskilda kännetecken är att dess nyckeltal skall vara jämförbara mellan kommuner och . Jag föreslår där- för att standardiserade attitydundersökningar utvecklas som kan an- vändas för att tillföra databasen kvalitetsmått i termer av brukar- och invånarbedömningar inom varje kommunalt verksamhetsområde. I mitt förslag till databas ingår elva nyckeltal som återger resultat från sådana standardiserade attitydundersökningar. (SOU 2001:75 sid. 53) I betänkande 2001:75 gavs förslag till hur standardiserade fråge- formulär skulle kunna se ut för attitydmätningar bland brukare som vid mättillfället nyttjade den aktuella tjänsten på några av de obligatoriska verksamhetsområdena, dvs. en delaspekt av utreda- RKA har därefter gått vidare med fullt genomförda provundersökningar i tre kommuner där såväl invånare i allmänhet som brukare tillfrågades. Syftet med provundersökningarna var att standardisera en kom- plett undersökning från urval och frågeformulär till färdiga resul- tatpresentationer, och sedan produktifiera undersökningen genom ramavtal med leverantörer av attitydmätningar så att kommunerna skulle kunna avropa samma undersökning till fast pris. Härigenom skulle mätningarna gå till på samma sätt i olika kommuner liksom vid upprepade mätningar i samma kommun. Resultaten från atti- tydmätningar i flera kommuner och skulle då gå att jäm- föra. Provundersökningarna har visat att den ursprungliga idén att at- titydmätningar skulle kunna utgöra grund för sådana kvalitets- nyckeltal som avsågs i SOU 2001:75 inte går att fullfölja. De sva- randes bedömningar av den kommunala servicen kan svårligen kopplas till faktiskt utförd verksamhet, utan bör istället ses som uppfattningar om, eller betyg på, servicen. Svaren fungerar därför bäst som indikationer på hur väl kommunen kommunicerar sitt utbud och vilken bild som invånare och brukare har i stort av kommunens service. Undersökningsmodellen behöver utvecklas ytterligare innan den inlemmas i det statistiska systemet och där- igenom blir föremål för obligatoriskt genomförande i alla kommu- ner. Provundersökningarna har också visat att man når för få brukare med erfarenhet av verksamheter för att få en bild av hur verksamheten fungerar.