sou · GTB382d2 · 2006-01-01 00:00:00 — Därigenom får kommunerna incitament till att aktivt medverka i planeringen i anslutning till LVM-vården, samt att följa upp vården med lämpliga insatser. Minskade kostnader för LVM-vården innebär också ett ökat ut- rymme för att förstärka andra delar av vårdkedjan. Regeringen föreslår därutöver i budgetpropositionen att det avsätts , och till ett riktat statsbidrag till kommunerna för att stärka vårdkedjans alla delar. Satsningen syftar till att framför allt fler tunga missbrukare skall få sina vårdbehov tillgodosedda. Bidraget skall fördelas till kommunerna med ut- gångspunkt i lokala behov av missbrukarvård. Ett villkor för att få del av stödet är att kommunerna tydligt kan visa hur de avser att utveckla missbrukarvårdens olika delar. Hela den satsning på miss- brukarvården som föreslås i budgetpropositionen och som fram- förallt tar sikte på att förstärka vården för de mest utsatta missbru- karna, går under benämningen Ett kontrakt för livet. En viktig ut- gångspunkt är att den enskilde missbrukaren skall stimuleras att aktivt medverka i behandlingsplaneringens alla faser. Den särskilde utredaren skall i nära samråd med och företrädare för enskilda kommuner föreslå en modell för fördelning till kommunerna av det riktade statsbidraget som regeringen har föreslagit i budgetpropositionen . Mo- dellen skall innebära att staten och kommunerna träffar en över- enskommelse för missbrukarvården, där kommunens åtaganden för att få del av det riktade statsbidraget preciseras. Utgångspunkt skall vara en utveckling av relevanta delar av vårdkedjan, utifrån behov och förutsättningar i de enskilda kommunerna. En vårdkedja kan innehålla olika komponenter, beroende på hur den enskilde indivi- dens behov ser ut. Medan det i en kommun kan finnas behov av att utveckla den strukturerade öppenvården kan det i en annan kom- mun vara mer aktuellt att förstärka stödinsatserna i anslutning till att institutionsvården upphör. Gemensamt är att insatserna skall vara av god kvalitet. Andra centrala delar i en sammanhållen vård- kedja är hälso- och sjukvårdens ansvar för avgiftning, vård vid psy- kiatriska komplikationer i samband med missbruk samt läkeme- delsassisterad behandling. Det är också viktigt att insatser som har påbörjats inom kriminalvården fullföljs efter frigivningen. Kommunernas behov och deras planer för att utveckla vården skall framgå av överenskommelsen. Förslaget får inte innebära en förskjutning av kommunens yttersta ansvar för missbrukarvården. De ekonomiska och organisatoriska konsekvenserna för stat, kommun och landsting skall särredovisas. Förslaget skall inte medföra några ökade kostnader för den offentliga sektorn. Statens kostnader för förslaget skall rymmas inom ramen för det riktade statsbidraget. Den särskilde utredaren skall också föreslå vilken statlig myndighet som skall administrera, följa upp och utvärdera användningen av statsbidraget. Förslaget skall utgå ifrån befintlig kunskap om effektiva behand- lingsmetoder, diagnosinstrument och bedömning av vårdbehov, bland annat den kunskapssammanställning som () gjorde 2001. Andra centrala kun- skapsskällor är de expertunderlag som ligger till grund för Social- styrelsens pågående arbete med riktlinjer för missbrukarvården samt styrelsens arbete med att utveckla kvaliteten i missbrukarvår- den utifrån ett antal kavalitetsindikatorer. Utredarens förslag skall bidra till en utveckling av missbrukarvården, med utgångspunkt i kvinnors och mäns olika behov och förutsättningar. Utredaren skall i det sammanhanget beakta den dubbla problematik som kvinnor med erfarenhet av både missbruk och prostitution har. Ett brukarperspektiv skall genomsyra förslaget. Utredaren skall samråda med , Kriminalvårds- styrelsen, , , , regeringens narkotikasamordnare (2002:03), den nationella psykiatrisamordnaren (2003:09), alko- holkommittén (S 2001:02), enskilda kommuner och landsting samt med frivillig- och brukarorganisationer som företräder kvinnor och män med missbruksproblem. Uppdraget skall redovisas . Redovisning av statistiska uppgifter relaterade till tungt missbruk Tabell 1: Alkohol- och narkotikarelaterad dödlighet på länsnivå 10 000 invånare samt i genomsnitt Skattning av antal alkoholmissbrukare i länen och i riket, perioden –2003 Medelålder och könsfördelning bland de vårdade personerna procent K/M SOU 2005:82 Bilaga 2 Tabell 3: Skattning av antal narkotikamissbrukare i länen och i riket, perioden –2003 Medelålder och könsfördelning bland de vårdade personerna procent K/M Kommentarer till tabellerna 2 och 3: Skattningen för riket har gjorts separat och innebär inte en summe- ring av länsskattningarna. En sådan summering skulle innebära en viss överskattning på riksnivå. Grunddata finns även för . Selektionen har skett med utgångspunkt av ICD-10 diagnoser (se beställningen för närmare beskrivning av vilka diagnoser som ingår). var det var för- sta året efter införandet av ICD-10 och några landsting använde fortfarande ICD-9. Detta medför att det föreligger en underskatt- ning det året (t.ex. ställdes det 19 alkoholrelaterade diagnoser i län , enligt ICD-10). Jag har av dessa skäl valt att inte redovisa siffrorna för . Det förekommer fluktuationer mellan de olika åren. Fluktuatio- nerna är mer uttalade i län med färre antal invånare. I de befolk- ningsrikare länen är nivåerna stabilare, självklart gäller detta också i riket. Skattningarna bör därför redovisas, till exempel, som treårs- medelvärden. Det finns också anledning att fundera kring en av- rundning av nivåerna till närmsta 10-tal eller 100-tal, och när det gäller skattningarna för riket, en avrundning till närmsta 1000-tal. Detta främst för att undvika illusionen av en exakthet i skattningen som inte existerar. Skattningarna har gjorts från två separata datafiler. Av detta föl- jer att det med största sannolikhet finns individer som förekommer i båda materialen. Om selektionen i stället skulle göras på ett så- dant sätt att det innefattade både indexet för alkoholmissbruk och indexet för narkotikamissbruk i en och samma datakälla skulle to- talen alldeles säkert bli lägre än summan för de båda missbrukska- tegorierna som redovisas i ovanstående tabeller. Medelålder och könsfördelning är beräknad på de personer som vårdats och är inte med automatik giltigt för det totala skattade antalet missbrukare som ju innebär att ett mörkertal har lagts till de redan kända individerna. Medelålder och könsfördelning är givetvis inte kända bland dem som ingår i mörkertalet. Det är t.ex. troligt att äldre personer med en längre tids missbruk vårdas och att yngre personer i högre grad ingår i mörkertalet. Latenstiden för heroin- missbruk är enligt en EU-studie så pass lång som . Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder På utredningens uppdrag har filosofie doktor , , gjort en översiktlig genomgång av relevant forskning. Han svarar själv för urval, tolkning och slutsatser. Det bör betonas att har haft till sitt förfogande och att resultatet inte gör anspråk på fullständighet. Kommunernas ansvar för missbrukarvården stadgas i socialtjänstla- gen (5 kap 9 § SoL): skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen följs. Det finns några viktiga framgångsfaktorer i missbrukarvården som det råder relativt allmän uppslutning kring och som ofta också är belagda i forskningen. Motivation är ett komplext begrepp. Insikt om sina problem bru- kar anges som en förutsättning för förändring, men en lika central faktor är hopp om att förändring är möjlig, vilket bl.a. inkluderar tilltro till sin egen förmåga att utvecklas, och tilltro till eventuella hjälpande instanser. För en utförligare diskussion – se LVM-utred- ningen (SOU 2004:3). Motivation är inte en statisk egenskap hos individen. Inte heller finns det någon naturlig koppling mellan ne- gativa erfarenheter av missbruk och framväxt av en motivation att ta emot vård och hjälp. Tvärtom tycks återkommande svåra nega- tiva konsekvenser snarare kunna leda till en uppgivenhet, en inlärd hjälplöshet (Gerdner & 2000). Å andra sidan kan olika faktorer hos och runt individen – inte minst positiva nätverksfakto- rer eller insatser av engagerade professionella kontakter – bidra till att en vilja till och hopp om förändring växer fram (Liepman & Nirenburg, 1989). En sådan positiv utveckling kan dock inte tas för given. Motiva- tionen kan snabbt återigen försvinna om den som är motiverad att genomgå behandling inte då erbjuds sådan. Detta blir då ytterligare ett misslyckande som riskerar att befästa uppgivenheten . Studier visar att väntetider och kölistor hindrar missbrukarens motivation och försämrar vårdens utfall (se , 2002). Det är därför viktigt att sociala myndigheter kan agera snabbt och ta tillvara den vilja som individen uttrycker så att vård och behandling kan erbjudas med kort varsel. Flertalet studier om förhållandet mellan initial behandlingsmoti- vation och utfall har visat att sambandet är svagt, därför att man då bortser från det som inträffar . God behandling kan väcka motivation hos den som saknar sådan och träna individen inför de svårigheter han/hon kommer att möta, men otillräcklig behandling kan också innebära att hjälpen uteblir eller är för ospe- cifik eller för kortsiktig. Däremot är hög självkännedom och hög självtillit om sina möjligheter att klara drogfrihet relativt goda pro- gnosfaktorer för en fortsatt positiv utveckling (Allsop m.fl., 2000; , 2002;). Det är naturligtvis viktigt att fortsätta med långsiktigt motiva- tionsarbete i de fall sådan vilja inte finns, med och utan stöd av LVM. De som är mest i behov av hjälp uttrycker ofta inte önskan om hjälp. Grundläggande är att ett uppmuntrande förhållningssätt har större förutsättningar att bidra till motivation medan en mora- liserande hållning leder till motstånd. Motivationsarbete i olika former ingår i all behandling, inte bara i arbetet för att få personen att gå in i behandling. En av slutsatserna i den omfattande kunskapssammanställningen av ()1 var att det finns starkt stöd för att insatser som ska ha effekt på missbruket också måste ha fokus på missbruket som sådant, medan vård som begränsar sig till ospecifika stödinsatser i stort saknar effekt (SBU, 2001). Ytterligare stöd för detta redovisas i en uppdaterad engelsk version av motsvarande rapport (m.fl., 2003), samt i en bred norsk kunskapssammanställning (NOU, 2003:4)2. Förändring av så starkt inrotade beteenden som missbruk – som även inklude- rar biopsykologisk anpassning – kräver medvetenhet hos individen och en klar allians med nätverk och hjälpande instanser, där tydlig- het både om problemet och om målet bidrar till att de berörda or- kar hålla ut. Fokus på missbruket bör rimligen också innebära att individen genomgår strukturerad diagnostik av beroende/missbruk för alla de olika drogtyper som denne brukar. Det kan ofta bidra till att indi- viden blir varse betydelsen av att hantera andra drogbruk vid sidan om favoritdrogen. Det lägger också grunden till en klarare gemen- sam syn på problemet och förutsättningarna för olika förändrings- mål, liksom om olika stödinsatser som kan behövas – inklusive ev. drogtest och stödmedicinering (se exempelvis Heilig 2004; Ager- berg 2004). I de amerikanska placeringskriterierna framhålls därför strukturerad diagnostik som krav både när det gäller beroende för olika drogtyper och när det gäller andra psykiatriska problem. Ju mer ingripande insatser, desto viktigare att dessa föregås av struk- turerad diagnostik (ASAM PPC-2R, 2001). 1SBU-rapporten grundar sig på metaanalyser av randomiserade kontrollstudier, dvs. studier där en grupp som fått viss insats jämförs med en likadan grupp som inte fått insatsen, eller som fått annan insats. Uppdelningen mellan individer på grupperna har skett genom ran- domisering, dvs. Denna typ av studier har god kontroll för störande faktorer, så- som patientselektion eller yttre omständigheter. En svaghet är att de kräver noggrann standardisering av förfarandet, till en grad som sällan sker i naturlig behandling. 2NOU (2003:4) bygger – förutom på SBU (2001) ovan – också på en självständig genom- gång av 129 internationellt publicerade översiktsstudier i vetenskapliga tidskrifter, samt på en skotsk rapport (SACAM 2001, Effective and Cost-effective Measures to Reduce Alcohol Misuse in ). Den senare inkluderar även icke-randomiserade studier (t.ex. case- control och kohortstudier). Helhetssyn på individens problem Att ha fokus på missbruket innebär alls inte att det endast är miss- bruksbeteendet som kräver insatser. De allra flesta tunga missbru- kare har förutom missbruket också en omfattande social proble- matik samt psykisk och somatisk ohälsa som de behöver hjälp med för att kunna hantera missbruket. För både kvinnor och män kan ofta andra problem bidra till att starta återfall (Marlatt & , 1985; m.fl., 1998). är det nödvändigt att pengar och kraft används där de verkligen behövs och gör mest nytta. In- dividuell vård- och behandlingsplanering måste därför utgå från allsidig behovsbedömning. En sådan allsidig bedömning görs säk- rare om de baserar sig på välstrukturerade intervjuer. I ett stort naturligt experiment jämfördes deltagare i standard- program inom öppenvård som enbart handlade om missbruket (både metadonprogram och drogfria program) med deltagare i motsvarande program där kompletterande insatser erbjöds vid be- hov. Dessa insatser inkluderade medicinsk och psykiatrisk under- sökning/behandling, boendestöd, undervisning i föräldraroll samt sysselsättningsprogram. Initialt var problemen på olika områden lika i de två grupperna. Uppföljningar gjordes efter 12 och 26 må- nader. Studien visar att det utökade stödet vid båda uppföljningarna ledde till signifikant bättre resultat både vad gäller missbruket som sådant och när det gäller angränsande problem (psykisk och fysisk hälsa samt social anpassning) (McLellan m.fl.,1998). Det är därför nödvändigt att det finns möjligheter att t.ex. er- bjuda boenden/bostäder med stöd i olika former samt sysselsätt- ning och arbete, alternativt utbildning och möjligheter till en me- ningsfull fritid. Saknas detta blir ofta alla andra insatser och fram- gångar förgäves. På samma sätt är det viktigt att se att där kommu- nen väljer att endast ge boendeinsats (kategorihus), utan samtidig hjälp att hantera missbruket som sådant, så når man inte heller nå- gon framgång med detta (, kommande). Erfarenheterna från behandling av missbrukare med annan psy- kiatrisk problematik talar för att tillstånden bör behandlas samti- digt och integrerat. På samma sätt är det med svåra sociala problem. Man kan inte inskränka sig till att bara hantera det ena och vänta med det andra till . Då spolieras ofta alla effekter. Inte heller kan man kräva att individen själv skall klara missbruket som villkor för att få hjälp med bostaden eller psykiska ohälsan. (Meuser m.fl. 2003; ASAM 2001) Vård- och behandlingsplanering utifrån strukturerade utredningsinstrument Medveten individualisering av vård- och behandlingsinsatserna in- nebär att planeringen därav grundar sig på utredning av individens behov och förutsättningar, samt att detta sker i nära dialog med den berörde själv, och därmed medverkar till att stärka motivatio- nen. Delar av denna utredning kan kräva specialisters medverkan, så- som psykiater och psykolog. Socionomer gör sociala utredningar. Vissa strukturerade bedömningsinstrument kan användas av be- handlare med olika grundutbildning – t.ex. socionomer, behand- lingsassistenter, sjuksköterskor eller mentalskötare – under förut- sättning att de ges kompletterande specialutbildning. Det kan av kostnadsskäl vara en fördel att detta inte läggs på psykiater eller psykolog. På framför allt två områden gör strukturerade bedöm- ningsinstrument stor nytta. För det första gäller det inventeringen av individens problem- profil och olika hjälpbehov. I används på många håll två instrument för vuxna missbrukare med denna inriktning. Det är dels Addiction Severity Index (ASI), dels Dokumenta- tion inom missbrukarvården (DOK). Enligt hearingen med verksamheterna visade det sig att ASI främst används inom so- cialtjänsten och kriminalvården, medan DOK främst används på behandlingsinstitutionerna. ASI är ett internationellt in- strument medan DOK har utvecklats i . ASI framhålls såsom ett planeringsinstrument, medan DOK framställs som ett klientdokumentationsinstrument. Båda bygger (i huvudsak) på intervjuer och innehåller klientskattningar av hjälpbehov på flera områden (fysisk och psykisk hälsa, arbete och försörjning, alkohol och drogproblem, relationer, legala problem). ASI har dessutom ett system för matematisk skattning av problemnivå utifrån frågor i de olika modulerna. För bägge instrumenten finns uppföljningsmoduler. För det andra gäller det beroendediagnostik enligt DSM-IV al- ternativt ICD-10. Även här finns två instrument på svenska som båda har viss utbredning, SCID respektive . (Det finns några andra som används i mindre omfattning, och då främst i forskning.) SCID (Strukturerad klinisk intervju för DSM-IV) har moduler för de oftast förekommande psykiatriska diagnosgrupperna, inklusive psykossjukdomar, affektiva sjukdomar, ångest, ät- störningar och personlighetsstörningar. Där finns också en modul för missbruk och beroende som dock inte differentierar specifikt mellan olika drogtyper. SCID används främst inom psykiatrisk forskning, men ibland även inför behandlingsplane- ring. (Alkohol- och DrogDiagnosInStrument) är i stället speciellt inriktat på missbruk och beroende och ger grund för beroendediagnoser enligt både DSM-IV och ICD-10 (men ej diagnoser för andra psykiatriska problem). differentierar diagnos mellan olika drogtyper – och följer därmed helt DSM-IV och ICD-10. Dessutom inne- håller enklare skattningar av psykosocial stress, ångest samt depression. används både inom social- tjänst och på behandlingsenheter. Både SCID och är svenska versioner av internatio- nella (amerikanska) instrument. För (men ej för SCID) finns även en ungdomsversion som dock ännu ej är validerad. I båda fallen ger instrumenten grundläggande information för preliminär diagnostik och kan göras av be- handlare med specialutbildning. Fastställande av diagnos ska dock, som framhålls i manualerna, endast göras av lä- kare eller leg. psykolog. Gerdner (2004, 2005) visade att användningen av strukturerade ut- redningar av dessa slag, samt av psykologutredningar, förklarar en stor del av den förbättring av utfallen som skett inom . Genom systematisk användning av dessa – och andra – instru- ment kan grunden läggas till en löpande dokumentation, och an- vändas som basinformation till uppföljningar av utfall och resultat med stöd av strukturerade metoder. Detta ger i sin tur förutsätt- ningar till fortsatt forskning/metodutveckling och till diskussion om lämpliga insatser för olika grupper och i olika skeden av proces- sen. Strukturerad behandling och involvering av familj En annan central slutsats av (2001) är att de meto- der som visar effekt i behandling av missbruk kännetecknas av att de är strukturerade. Det innebär att behandlingen i stor omfattning präglas av aktiviteter och behandlingsinslag som följer en medveten behandlingsstrategi, ofta förutsägbart enligt schema eller behand- lingsplan. Dessa inslag kan omfatta t.ex. grupp- eller individualte- rapi, föreläsningar/lärterapi, övningar etc. Bland dessa finns det flera teoretiskt olika modeller med relativt likartade positiva resultat. Det gäller t.ex. strukturerade modeller av tolvstegsbehandling, motivationshöjande terapi, kognitiv beteen- deterapi, förstärkande samhällsinsatser (Community Reinforce- ment Approach, CRA) och dynamisk interaktionell terapi. För narkomaner har dessutom psykoterapi visat goda positiva effekter3. Ostrukturerade behandlingsinsatser visar däremot inte någon ef- fekt på missbruket. Motsvarande slutsatser dras i flera andra kun- skapssammanställningar (NOU, 2003:4). En annan metaanalys (Pendergast m.fl., 2002) undersökte ameri- kanska studier4 som prövade effekt av olika drogberoendeprogram (drogfri öppenvård, terapeutiska samhällen, metadonunderhåll- sprogram). Den visade att program – oavsett programtyp – med hög implementation dvs. hög intensitet i insatser och god kon- troll på hur dessa ges (manual, schema m.m.), var den faktor som starkast var relaterat till positiv effekt. Detta motsvarar vad som ovan kallats struktur. Däremot var hög teorinivå snarare relaterad till lägre grad av effekt5. 3 Det är möjligt att även andra strukturerade insatser kan ge effekt, men för vilka randomiserade kontrollstudier saknas. Då gjordes fanns t.ex. endast en randomiserad experimentstudie av Dialektisk Beteendeterapi som utvecklats av för borderlinepatienter med självskadebeteende. finns flera ytterligare studier som bekräftar god effektivitet (presentation av professor van der , konferens om Dubbla diagnoser i Åre .) 4Här användes både randomiserade kontrollstudier, matchade studier, naturliga experi- ment och studier med andra jämförelsegrupper. Noggrann kontroll för olika slags design genomfördes statistiskt. 5Lägre grad av teorinivå innehåller bl.a. tolvstegsprogram, då dessa baseras på själv- hjälpsrörelsens filosofi snarare än på akademisk teori. Program med högre grad av teorinivå baseras i hög grad på akademiska teorier. Det är möjligt att akademiskt utformade program inte applicerats bra till den praktiska situationen eller att alltför hög teorinivå rent av skulle kunna vara ett hinder för den terapeutiska relationen. Pendergast m.fl. diskuterar även möj- ligheten att studier om akademiska program publiceras mer trots mediokra resultat, medan andra program publiceras främst om de kan uppvisa positiva resultat. En översikt om de studier som särskilt handlar om ungdomspro- gram (, 2000)6 konstaterade att KBT ger bättre resultat än allmänt stödjande och interaktionell terapi. Inom har Gerdner (2004)7 visat att strukturerad vård leder till högre grad av överlevnad, givet liknande förutsätt- ningar i övrigt (t.ex. patienternas svårighetsgrad och motivation). Betydelsen av strukturerade insatser är alltså belagd i olika slags forskningssammanställningar och i olika behandlingssammanhang. Förstärk effekten genom involvering av familj och nätverk och genom relevant stödmedicinering konstaterade också att oavsett vilken behandlings- modell som tillämpades så kan effekterna av dessa förstärkas ytter- ligare dels om familjen involveras i behandlingen (familjeprogram, nätverksterapi etc.), dels av relevant farmakologiskt stöd för att hantera sug och merbegär. Betydelsen av familjeinsatser visades också i översikten av Willi- ams & (2000). Öppenvårdsprogram för ungdomar som in- nefattade familjeterapi når bättre resultat än då detta inslag saknas. Anpassa insatsnivån till individens behov Tidiga studier (bl. refererade i ) pekade på att öp- penvård av missbrukare i vart fall inte har sämre, möjligen bättre utfall, än slutenvård. Med tanke på att öppenvård är billigare borde det då vara bättre att genomföra vården i öppen form. En stor systematisk genomgång – över 10 000 patienter – visar dock att patienterna i slutenvården regelmässigt har tyngre pro- blem (, 1993). Grupperna är alltså inte jämför- bara. Det tycks istället vara så att öppenvård vid lindrigare miss- bruk ger väl så goda resultat som slutenvård. Såväl kostnader som möjligheterna att återkomma till normalt socialt liv kan då tala för öppenvård. Men vid tyngre missbruk (svårare beroende och fler sidoproblem) ger en period av inledande slutenvård bättre utfall än om detta saknas (m.fl., 1991). Bl.a. har öppenvården i dessa 6Här användes både randomiserade kontrollstudier och naturliga experiment. 7Här användes i en syntetiserande multivariat analys (metaregression) av alla 31 dittills- varande utfallsstudier av LVM-vård med oselekterade populationer.