sou · GTB325d3 · 2006-01-01 00:00:00 — för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) har ett särskilt regeringsuppdrag att svara för samordning av forskning om äldre, handikapp, internationell migration och etniska relationer samt socialvetenskaplig alkoholforskning. I regleringsbrevet ingår även uppdraget att genomföra en kartläggning av de totala forskningsinsatserna inom dessa områden från statliga och icke- statliga forskningsfinansiärer. Enligt denna kartläggning uppgick stödet till socialvetenskaplig alkoholforskning för till ca vilket är högre än ovan nämnda uppgift. Skillnaden beror till stor del på att FAS, i motsats till ovan nämnda, inkluderar forskningsmedel från som rör missbruksforskning och inte specifikt alkoholforskning. Exakt hur mycket av dessa medel som avsåg preventions- forskning är svårt att beräkna men en grov uppskattning utifrån projekttitlarna som redovisas av FAS (för de projekt som beviljades medel) visar att det röra sig om ca för . En tydlig satsning på preventionsforskning under i första hand en femårsperiod ökar inte bara möjligheterna till ett mer effektivt Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna Det skulle också ge möjlighet att utbilda ett substantiellt antal svenska forskare i preventionsforskning efter- som ett antal doktorander skulle beredas plats inom de utvärderingsprojekt som skulle följa på forskningssatsningen. Förutom att en tydlig satsning på preventionsforskning skulle öka kunskapen om alkoholprevention skulle det även medföra en påtagligt ökad kunskap om brottsprevention, liksom om prevention mot andra normbrytande beteenden (t.ex. skolk, mobbning) eftersom tidigare erfarenhet visar att det som fungerar förebyggande mot en typ av normbrott även fungerar mot andra typer av normbrott. 10.4.3Skapa en organisation för utbildning i och spridning av evidensbaserade metoder Vidare behövs en organisation som kan utbilda i evidensbaserade metoder. Ett avgörande problem med evidensbaserade program är att det saknas svensk kompetens att använda dem. Generellt kan sägas att det är svårt att läsa sig till kunskapen på egen hand. Ett genomgående resultat i internationell forskning är att den betonar vikten av adekvat träning och utbildning av dem som bedriver programmen. För att säkerställa att de inom kommunerna som arbetar med dessa frågor får adekvat utbildning måste enligt vår mening en permanent organisation ansvara för detta. Vi har i kapitel 8 föreslagit att regionala inrättas med som sammanhållande administrativ myndighet och en av de viktigaste uppgifterna för dessa centrum måste vara att sprida kunskap om sådana evidensbaserade preventionsmetoder som behandlats ovan. I ett längre perspektiv bör kunskaper i preventionsarbete även ingå i grundutbildningen av lärare och socionomer. För att åstadkomma en förändring behövs inte bara kunskap om effektivt preventionsprogram och en organisation som kan utbilda i dessa metoder. Det måste dessutom finnas en intresserad Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna mottagare som förmår att implementera på ett sådant sätt att verksamheten förändras varaktigt. Kunskapen om hur förändring skall åstadkommas i vardaglig verksamhet är sämre än om vilka insatser som är effektiva. Detta gäller inte minst skolan där kunskap om organisatoriska och professionella förutsättningar för preventionsarbete är nödvändig. För ett lyckat förändringsarbete krävs ett grundligt förberedelse- arbete innan implementering och utbildning börjar. För att skapa en god grund för implementeringen behövs bland annat ett starkt stöd från den politiska och administrativa ledningen, en formell organisation som kan driva implementeringen, tillräckliga resurser, att programmet förankrats i hela organisationen och långsiktighet i budget och organisation. Förändringsarbete kan sägas bestå av fyra steg: (1) en grundlig planering av implementeringen, (2) utbildning och implementering, (3) att avläsa och sprida kunskap om effekten, samt (4) att stötta det fortsatta arbetet så att programmet kvarstår (, 2003; Stirman, m.fl., 2004). Det första steget i ett förändringsarbete är att planera genomförandet och att inleda förändringsarbetet där det har störst möjlighet att lyckas så att de tjänstemän som då involveras kan fungera som förebilder för mer tveksamma kollegor. Häri ingår också att skapa ett samarbetsklimat som omfattar både chefer och tjänstemän i lednings- och fokusgrupper, samt säkra tillräckliga resurser för förändringsarbetet. Det sista är bland annat viktigt eftersom det i allmänhet inte räcker att utbilda personal en gång eftersom det handlar om att i grunden förändra synsättet på förebyggande arbete. Många som arbetar i skola och socialtjänst är misstänksamma mot manualbaserade program. Personalomsättning är ett ytterligare skäl till att det krävs långsiktighet vid planering av utbildning. Det andra steget i förändringsarbetet är utbildning och implementering. Utbildning är i sig ingen garanti för att program skall användas. Därför är utformningen av utbildningen viktig. Det bör finnas skriftliga manualer, videoexempel och goda möjligheter till övning med handledare. Överhuvudtaget är tillgång till hand- ledare viktigt, även efter att utbildningen avslutats. Självstudier är direkt olämpliga. Utbildningen bör också omfatta högre chefer så att de skall få ökad förståelse för nyheten. Erfarenhet visar att det är viktigt att hela preventionsprogrammen implementeras, snarare än de delar som enskilda preventionsarbetare uppfattar som relevanta. Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna Det tredje steget i förändringsarbetet är att avläsa och sprida kunskap om effekten av interventionen. Genom utvärdering skapas bl.a. information som motiv för fortsatt implementering; som argument och reklam till dem som är tveksamma. Det sista steget är fortsatt stöd i förändringsprocessen. Föränd- ringsarbete behöver ha en långsiktighet. Enbart förankringsarbetet kan ta . Det tar också olika för olika individer att acceptera och börja använda nyheter, allt från några månader till . Först när av tjänstemännen tagit till sig det nya kommer den fortsatta implementeringen att ske auto- matiskt och utan direkt behov av fortsatt styrning. För att skapa en varaktig förändring krävs med andra ord uthållighet i förändrings- arbetet Med hänsyn till ovanstående måste enligt vår mening en del av arbetet inom de regionala kompetenscentrumen inriktas på att förankra behovet av preventionsarbete hos kommunerna, både bland politiker och bland tjänstemän. 11Sekundärprevention inom sjukvården m.m. Utredningens förslag: Den satsning på utbildning av personal inom sjukvården i sekundärprevention (tidiga insatser) som pågår skall fortsätta och intensifieras. Resurser skall avsättas för ett nationellt demonstrationsprojekt som syftar till att visa på de möjligheter som finns att arbeta med sekundärprevention. Medel skall avsättas till forskning om möjligheten att använda sekundärpreventiva metoder inom och olika delar av sjukvården. Utredningens bedömning: Detta är ett centralt område för att förebygga riskfyllt alkoholbruk eftersom starkt vetenskapligt stöd redan finns för sådana insatser inom vissa områden. Utbildning i sekundärprevention inom sjukvården är ett område för vilket landstingen har ansvaret men den nationella satsning som påbörjats och som leds av Fammi måste fortsätta. Det nationella ansvaret kan övergå till den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren och därefter till . kom de första studierna om goda effekter av screening och enkla rådgivande och stödjande insatser (brief intervention) inom sjukvården riktade till högkonsumenter av alkohol (m.fl. 1982). Dessa studier påvisade en minskning av alkoholrelaterad sjuklighet, dödlighet och sjuk- skrivning bland medelålders män. Därefter har ett stort antal randomiserade vetenskapliga studier, från olika länder och olika delar av vården (beroendevård, psykiatri, akutvård, primärvård och företagshälsovård), visat goda och relativt samstämmiga resultat. Detta har medfört att man i flera länder sedan 15–har Sekundärprevention inom sjukvården m.m. rekommenderat en ökad satsning på sekundärprevention (identi- fiering av högkonsumenter i tidigt skede, utan alkoholberoende eller med obetydligt alkoholberoende följd av korta insatser på 5–av rådgivande och stödjande karaktär). I en artikel av m.fl., (1994) tecknades en ljus bild av sekundärprevention, baserad på analyser av 32 randomiserade vetenskapliga studier, bl.a. från . Artikeln visade att en stor majoritet av studierna uppvisade statistiskt säkerställda förbättringar efter preventionsinsatser. Vissa gemensamma centrala element för framgång framkom, vilka sammanfattas i initialförkortningen FRAMES: F Feedback (återkoppling av framsteg, tillbakagång, laboratorieprov etc. till patienten); RResponsibility (betoning av patientens ansvar för att ändra alkoholvanorna); A Advice (klart råd att ändra vanorna); M Menu (fler åtgärdsalternativ för patienterna); E Emphaty (känslomässigt stöd); S Self-efficacy (betoning av patienternas egen förmåga). Från senare år finns kunskapsöversikter sammanställda av bl.a. Salaspuro (2001, 2003) och Moyers m.fl. (2002). Dessa innehåller både egna, systematiska litteraturöversikter och genomgångar av tidigare översikter och kompletterar varandra. Salaspuro beskriver samtliga identifierade studier, medan Moyers m.fl. framför allt ger en kvantitativ beräkning av effekten av insatserna. De drar likartade slutsatser, som överensstämmer med de tidigare översikterna, bl.a. den ovan beskrivna av m.fl. (1994). Salaspuro fann 25 artiklar av hög kvalitet avseende studier med över 9 000 patienter (2003). Nitton av dessa genomfördes inom primärvård och sex på sjukhus. Engelska, amerikanska och nordiska studier dominerade. Fyra av studierna var från (m.fl.,1982, , 1989; Romelsjö m.fl., 1989; m.fl., 1998). I 18 av studierna pågick den huvudsakliga interventionen under 10–, medan den var längre i sju studier. I en stor WHO-studie (1996) studerades också en 5-minuters intervention (som gav samma effekt som en längre intervention). Därtill förekom laboratorieprover, patientbroschyrer och uppföljande kontakter i varierande omfattning. I 18 av de 25 studierna redovisas en statis- Sekundärprevention inom sjukvården m.m. tiskt säkerställd minskad alkoholkonsumtion, medan minskningen i fem av de övriga studierna inte var säkerställd. I tolv av studierna beräknade man också s.k. NNT-värden (Number Needed to Treat), dvs. antalet högkonsumenter som man behöver behandla för att få en återgång till en mer riskfri konsumtionsnivå hos en av patienterna och medianvärdet var sju. I 14 av studierna anges hur stor den procentuella minskningen av alkoholkonsumtionen var, i medeltal större i inter- ventionsgruppen än i kontrollgruppen. I (2001) dras slutsatsen att en av tio personer som, med ovanstående metodik, ges råd att minska sin alkohol- konsumtion kommer att minska sin konsumtion till en riskfri nivå. Detta är en betydande effekt. Som jämförelse kan nämnas att man behöver behandla 128 medelålders patienter med måttligt förhöjt blodtryck med läkemedel för att undvika hjärt- kärlsjukdom hos en patient. Vidare kan man genom att behandla 18 patienter med prostataförstoring med läkemedel undvika operation hos en patient. Det är oklart hur den optimala interventionen skall gå till – om den bäst genomförs av läkare eller sjuksköterskor; dess längd; betydelsen av formen för samtalsmetodik och av kompletterande inslag utöver samtalen och av uppföljning. Moyer m.fl. (2002) tar hänsyn till skillnader i arbetssätt mellan husläkare och specialist- läkare. Den korta rådgivningen av husläkare genomfördes ofta genom 1–3 samtal, i allmänhet 10–långa. Patienterna var oftast högkonsumenter, med inget eller måttlig grad av alkohol- beroende och jämfördes med sådana patienter som inte fick någon behandling alls. Specialistläkarnas insats bestod av fler och längre samtal och effekterna jämfördes med effekter hos patienter som fick en mer omfattande behandling och oftast också hade större alkoholproblem. Moyer m.fl. (2002) fann 34 studier med kort rådgivning till patienter som inte primärt sökte hjälp för alkoholproblem och där inte någon insats gjordes för kontrollgrupperna. Författarna fann små till måttliga, statistiskt signifikanta, effekter av kort rådgiv- ning. Vid analys av de 20 studier som innehöll mer omfattande behandling sågs i allmänhet inga effektskillnader jämfört med kortare behandling. Resultaten av långtidsuppföljning efter sekundärprevention är inte entydiga. I en randomiserad svensk studie fann man vid uppföljning efter minskad dödlighet i interventionsgruppen (m.fl., 1983), medan Sekundärprevention inom sjukvården m.m. en randomiserad studie i primärvården i kunde påvisa goda effekter på alkoholkonsumtion och perioder av storkonsumtion . I en australiensisk studie fann man dock att effekterna hade upphört . Bland nyare studier märks en randomiserad studie från en akut skademottagning i (m.fl., 2004). Totalt 599 patienter som vid en frågetest på mindre än , utförd av läkare efter 1 timmes utbildning, bedömdes ha hög alkohol- konsumtion (8 drinkar vid samma tillfälle för män och 6 drinkar för kvinnor) randomiserades till interventions- och kontrollgruppen. Interventionen utfördes av i beroendevård erfarna sjuksköterskor i form av ett samtal baserat på kort motiverande samtalsmetodik. Vid kontroll hade interventionsgruppen signifikant lägre alkoholkonsumtion, liksom . Kontroll- gruppen fick, liksom interventionsgruppen, information om nationella rådgivningsenheter och lokala beroendemottagningar. I en av de få randomiserade studierna inom psykiatrin fann Hulse & Tait (2003) att kort rådgivning, antingen i form av ett samtal med motiverande samtalsmetodik eller av information, resulterade i signifikant färre vårdtillfällen under en femårig uppföljning i båda grupperna. Svenska studier och erfarenheter Den första randomiserade sekundärpreventiva studien i världen genomfördes av och medarbetare (1983) i med utgångspunkt i en hälsoundersökning av närmare 12 000 medel- ålders män. De 473 män som uppvisade högst värde på det alkohol- relaterade enzymet GT fördelades slumpvis antingen till en interventionsgrupp, med återkommande kontroll av GT-prov, följd av rådgivning av samme alkoholläkare ungefär , eller till en kontrollgrupp. Vid uppföljning framkom klara skillnader mellan grupperna. Interventionsgruppen hade färre vårddagar på sjukhus, lägre dödlighet och en mindre ökning av sjukfrånvaron jämfört med kontrollgruppen (22 respek- tive ). Även fanns statistiskt säkerställda skillnader i dödlighet. (1989) fann vid en tvåårsuppföljning av 78 manliga och kvinnliga högkonsumenter i primärvården i Värm- Sekundärprevention inom sjukvården m.m. land att sjukfrånvaron minskade i insatsgruppen och i kontrollgruppen, vilket var en statistiskt säkerställd skillnad. Insatsgruppen fick kort rådgivning, minst fem uppföljningsbesök och kontroll med laboratorieprov. Romelsjö och medarbetare (1989) identifierade 83 storkonsu- menter vid allmänna hälsoundersökningar inom primärvården i . sågs en större minskning av GT i interventionsgruppen än i kontrollgruppen, men skillnaderna var inte signifikanta. m.fl. (1998) utgick från 222 patienter med högt GT vid en allmän hälsoundersökning inom primärvården i . Efter randomisering fick personerna i interventionsgruppen träffa en sjuksköterska från alkoholmottagning , med diskussioner om livsstil och alkoholvanor. Kontrollgruppen fick träffa läkare i primärvården, som informerade om att det förhöjda GT-värdet troligen berodde på alkohol, men inte gav några råd. hade GT-värdet sjunkit signifikant i interventions- gruppen, medan det stigit i kontrollgruppen. har i sin avhandling (2003) studerat personer som sökt akutmottagningarna på och i . Med olika screeningmetoder identifierades 165 hög- konsumenter som genom randomisering fördelades på en grupp som fick förhållandevis lång insats (1–2,) vid 1–3 tillfällen av tränade psykologer baserad delvis på motiverande samtals- metodik och med erbjudande om neuropsykologisk testning samt en grupp som fick en kortare insats, men även den baserad på motiverande samtalsmetodik (knappt ). Patienter i båda grupperna minskade sin konsumtion och blev mer motiverade till förändring vid uppföljning efter . Det visade sig att personalen på akutmottagningarna var lika bra som specia- lister från alkoholvården i att genomföra den kortare insatsen. av patienterna var negativa till screeningen, fastän av högkonsumenterna inte ansett sig ha problem med sina alkoholvanor. Det gick alltså riktigt bra att genomför alkoholscreening på akutmottagning, följd av inter- vention av personalen. Personer med psykiska sjukdomar/personlighetsstörningar har högre förekomst av missbruk/beroende av alkohol än befolkningen i övrigt. Detta komplicerar förloppet av den psykiska sjukdomen och ökar bl.a. självmordsrisken, särskilt vid samtidig depression. Utvecklingen av alkoholberoende kan förhindras genom att identi- Sekundärprevention inom sjukvården m.m. fiera och intervenera vid högkonsumtion av alkohol. I en nyligen genomförd svensk randomiserad undersökning av och (2004) hade av allmänpsykiatriska patienter (av totalt 1700 patienter) riskabla alkoholvanor. av patienter som erbjudits ingå tackade ja till studien. Interventionen, som gjordes per telefon, bemöttes positivt av patienterna. Preliminära analyser visar signifikanta förbättringar i interventionsgruppen. Vid i startade ett intressant och lovvärt projekt med syfte att nå patienter med hög och skadlig konsumtion av alkohol och till dessa förmedla kunskap och motivation som leder till en minskad alkoholkonsumtion och en förbättrad hälsa (Tverin och Stafring, 2005). Detta har skett vid mötet med den personal som patienten normalt träffar vid sitt sjukhusbesök. Projektet har involverat flera kliniker och har verksamheten integrerats i den övriga verksamheten och bedrivs på enheter. Som screening har använts en fråga om frekvensen av större alkoholintag (5 enheter/drinkar för män och 4 drinkar hos kvinnor). Vid hög konsumtion sker ett kort informellt rådgivande samtal med patienten och, om så krävs, remiss till specialistvård. Vid en enkel utvärdering av screening- verksamheten fann man att 20–av patienterna på olika avdelningar testade positivt. Hela 450 personer har under projekt- tiden utbildats inom området, varav majoriteten är sjuksköterskor, men även dietister och kuratorer har deltagit. Som framgår av kunskapsöversikten nedan är erfarenheterna från och kunskapen om effekter av sekundärprevention inom social- tjänsten mycket sämre än då det gäller sjukvården. Det kan dock nämnas att diskuterade frågan i en av sina rapporter (1994). I rapporten fanns flera förslag, som är aktuella. Man menade att bör ta initiativ till tidiga alkoholskadeförebyggande insatser inom och göra en översyn av socionomutbildningen med avseende på missbruks- frågor. Kommissionen föreslog också att kommunerna skulle beakta behovet av fortbildning vad gäller insatser inom social- tjänsten och att borde ge medel till utökad samverkan vad gäller tidiga insatser inom , primär- Sekundärprevention inom sjukvården m.m. vården, arbetslivet och . Men menade också att forskning och utvärdering vad gäller insatser i tidigt skede för personer med alkoholproblem bör få ökat utrymme. 11.2Tidigare rekommendationer och försök till spridning av positiva resultat De positiva resultaten av sekundärpreventiva studier fick genom- slag i olika policydokument . Rekommenda- tioner om satsning på sekundärprevention fanns t.ex. i den alkohol- politiska kommissionens betänkande (SOU 1994:26), medan det omnämns mer kortfattat i den nuvarande nationella handlings- planen (prop. 2000/01:20). Den första artikeln i om primärvårdens möjligheter arbeta med alkoholprevention kom 1982 (Romelsjö, 1982). Den följdes av positiva rapporter gällande sekundär- och tertiär- preventiva insatser från läkare i primärvården. Med utgångspunkt i hälso- och sjukvårdspolitiska rekommen- dationer och de positiva resultaten från flera vetenskapliga studier från primärvården och hälso- och sjukvården i övrigt har det skett försök till spridning av arbete med sekundärprevention. Den mest omfattande satsningen utfördes av en grupp inom (), med stöd av medel från . Det mest konkreta resultatet av detta arbete, med deltagande av ett 20-tal av landets mest intresserade husläkare inom detta område, blev utbildning i s.k. Riskbruksverkstäder av omkring 150 allmänläkare (husläkare, distriktsläkare) i sekundärprevention (m.fl , 2000). Det är dock oklart om denna utbildning medförde ökade insatser inom sekundärprevention. Genom detta arbete kom dock begreppet Riskbruk att bli etablerat, bl.a. som ett instrument vid samtal om risker med alkoholbruk utanför missbrukarvården. Begreppet riskbruk är inte närmare definierat men kan anses vara allt bruk av alkohol som enligt vetenskapliga studier medför ökad risk för negativa medi- cinska eller sociala konsekvenser. inledde det nya (Fammi) ett arbete med utbildning inom sjukvården i sekundärprevention avseende alkohol. Sekundärprevention inom sjukvården m.m. m.fl. har bl.a. studerat metoder för spridning (2000). Efter intervjuer av drygt 50 allmänläkare och lika många distrikts- sköterskor i fann de att dessa var villiga att avsätta tid för utbildning om alkoholprevention på sin arbetsplats. De fann att ett enda utbildningstillfälle, tillsammans med skriftligt material, inte medförde något nämnvärt merarbete för att kunna använda sekundärprevention i det praktiska arbetet. I en intervju- studie, genomförd av m.fl., av totalt drygt 200 allmän- läkare och sjuksköterskor i (2002) fann de att insatser för sekundärprevention inom alkoholområdet var ovanligt. Detta berodde mest på en osäkerhet om hur man skulle gå till väga. De gjorde, liksom tidigare forskare i andra länder, bedömningen att ökade insatser från sjuksköterskor är en framkomlig väg (, 2004). Sammanfattningsvis visar erfarenheter från , samt försök i andra länder, att spridning av sekundärprevention inom alkohol- området har varit utan större framgång. Problemen med att sprida och implementera dessa metoder har diskuterats av bl.a. Romelsjö & Damström-Thakker (1997). Flera förklaringar till svårigheterna kan nämnas: 1.Man har alltför djärvt extrapolerat resultat av vetenskapliga studier utförda av väl motiverade läkare, med ofta noggrant utvalda patienter till att vara rättesnöre för t.ex. den vanlige husläkaren. 2.Publication bias medför att studier som ej visar påtagligt positiva (eller påtagliga negativa) resultat har mindre möjlig- heter att bli publicerade än studier som visar goda resultat. Detta är väl känt och kan också medföra att man inte försöker rapportera studier med negativa resultat. 3.Ett fåtal husläkare, andra läkare och sjukvårdspersonal har fått utbildning i kort (brief) intervention för tidiga riskbrukare av alkohol och få torde därför känna till de goda resultaten från vetenskapliga studier. 4.Få av de anställda inom primärvården torde känna till de goda resultaten från vetenskapliga studier. 5.Många husläkare har främst erfarenheter av alkoholister, dvs. en annan kategori patienter med sämre prognos, en grupp som Sekundärprevention inom sjukvården m.m. ofta har låg status i en patient- eller diagnosrangordning. Detta kan medföra skepsis och bristande intresse. 6.Screeningmetoderna, såväl frågetest som laboratorieprov och anamnes (frågor om symptom, sjukhistoria och vanor m.m.) har sina brister. I flera vetenskapliga studier har en överraskande liten andel screenade patienter uppfyllt inklusionskriterier, bl.a. på grund av ovan nämnda brister samt underrapportering av alkoholvanorna. Men screeningmetoderna har förbättrats (tillkomsten av AUDIT bl.a.). 7.Man har ofta inte beaktat varierande motivationsgrad bland högkonsumenter. 8.Man vill inte riskera att stöta bort patienter genom att ta upp ett ämne som man tror är känsligt.