sou · GTB3104 · 2006-01-01 00:00:00 — Erfarenheter från katastrofer med ett stort antal skadade visar på vikten av att omgående sända medicinska bedömningsteam (assessment teams) till olycksplatsen med uppgift att snabbt skaffa sig en bild av skadeläget och därefter ge information till ledningen om vilka vidare medicinska insatser som situationen kräver.69 Såda- na bedömningsteam sändes också ut från flera andra länder som berörts av katastrofen – , , och Stor- britannien.70 I avvaktan på att förstärkningar anländer är det vidare naturligt att bedömningsteamen i mån av behov inleder akuta vård- insatser när den grundläggande informationsuppgiften är löst. Frågan om en svensk insats i regionen avser alltså två separata uppgifter – dels den rena informationsinhämtningen, dels den faktiska insatsen av vårdpersonal på katastrofplatsen. Dessa be- handlas lämpligen separat. har under och efter katastrofen i understrukit att man inte är någon operativ myndighet. Exempelvis inleddes ett utskick från till landstingen utanför storstadsområdena med orden: är som alla vet ingen operativ myndighet. Huruvida detta påstående är korrekt eller inte beror på vad man lägger in i ordet operativ. Enligt den tidigare citerade förordningen om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap skall myndigheten i akuta situa- tioner hålla regeringen informerad om händelseutvecklingen. I en promemoria upprättad vid berör styrelsen detta ansvar och konstaterar att det kan bli aktuellt att inhämta uppgifter från platsen om sjukdomsbilden och antalet inblandade svenskar. Exempel på situationer av den omfattning som förutses i förordningen är att ett stort antal svenskar för- väntas komma hem skadade efter en stor olycka eller naturkatastrof i utlandet eller smittade i utlandet av en allmänfarlig sjukdom (epidemi). Den aktuella situationen i efter stämmer väl in på denna beskrivning. Det är också klart att myndigheten för att uppfylla kravet på att hålla regeringen informerad i denna situation var tvungen att skicka personal till platsen, antingen egen personal eller annan personal med katastrofmedicinskt kunnande som arbetade på uppdrag. En samordning med Utrikes- departementet var självfallet motiverad inför en insats på annat lands territorium, men så länge insatsen rörde sig om att inhämta information om läget för svenska medborgare kan något före- gående tillstånd från den thailändska regeringen inte anses ha varit nödvändigt. Med adekvata förberedelser hade ett första bedöm- ningsteam kunnat skickas söndagen den 26 de- cember. skedde detta först , då ett ledsagarteam på tre personer medföljde samma plan som utrikesminister och då med uppdraget att följa med skadade svenskar hem. sändes en grupp på totalt 16 personer under ledning av en medarbetare från beredskap. Denna sena och underdimensionerade reaktion kan inte anses tillfredsställande. Beträffande faktiska vårdinsatser i är bedömningen mer osäker. Inledningsvis bör dock observeras att om bedömningsteam hade skickats utan fördröjning, hade dessa rekvirerat förstärkning och också i den omfattning som deras antal tillät inlett enklare sjukvårdsinsatser. I frånvaro av denna första insats blir den första frågan vem som skulle ta ansvar för en samordnad sjukvårds- insats på nationell nivå. Landstingen kan uppenbarligen inte komma i fråga, eftersom det i inledningsskedet inte var känt vilka landsting som var mest berörda och dessutom landstingens grund- ansvar är än mer geografiskt kringskuret än . Direktkontakter mellan landsting och UD framstår inte heller som en naturlig väg att lösa uppkommande samordningsproblem. Det kan rimligen inte vara någon annan myndighet än den nationellt ansvariga sektorsmyndigheten som med nuvarande ordning skall ta det nationella samordningsansvaret. Nästa fråga är vilka möjligheter man hade att genomföra en sjuk- vårdsinsats i . UD har i sin rapport efter hänvisat till de kontakter som togs med det thailändska utrikesdepartemen- tet beträffande hjälpinsatser och som först thailändsk tid fick ett positivt svar. Det meddelande som sändes till ambassaderna i , , och hade följande lydelse: berett sända UNDAC-[ac]krediterad personal till de länder som drabbats av dagens jordbävning. UNDAC-[ac]krediterade personal är redo att rycka ut om en förfrågan inkommer från berörd myndighet/land. Personalen är specialiserad på logistik och sambandsverksamhet. är dessutom redo att sända filtar och andra förnödenheter. Det svar man får beror självfallet på hur man formulerar frågan; frågan gällde här allmänt bistånd och inte specifika insatser för att bistå svenska medborgare. Ambassaden fick inget svar på detta meddelande. Här bör dock enligt kommissionens mening en åt- skillnad göras mellan allmänna stödinsatser till den thailändska regeringen eller andra regeringar och insatser riktade specifikt till svenska medborgare i behov av hjälp. Den i Wien- konventionen fastslagna rätten för en stat att bistå sina egna med- borgare är den naturliga grunden för ett aktivt agerande. Det är in- struktivt att jämföra med hur några andra länder tolkade situatio- nen. Den tyske ambassadören i , som intervjuades vid kommissionens besök , svarade på frågan om förhands- kontakter med det thailändska helt enkelt Vi frågade inte.72 Andremannen vid den italienska ambassaden i , som i ambassadörens frånvaro hade det lokala ansvaret för den italienska insatsen i , uppgav vid sitt möte med kommissionen att den italienska administrationen informerade den thailändska innan det första italienska planet skulle landa.73 De tyska och italienska utrikesadministrationernas ageran- de var alltså väsentligt mer aktivt än den svenska. Några komplika- tioner i relationerna mellan dessa båda länder och har detta förhållningssätt inte lett till.74 Bedömningen att en notifiering om en påbörjad insats under färd är tillräcklig delades för övrigt av vid kommissionens utfrågning av denne.75 En väsentlig del av förklaringen till den försenade insatsen ligger i det starkt sektoriserade åtgärdsansvaret, otydlig ansvarsfördelning i vertikalt led mellan landstingen och och avsakna- den av en central krishanteringsfunktion. På landstingsnivå inom sjukvårdssektorn fanns en utbredd insikt om behovet av insatser bland personer med katastrofmedicinsk kompetens. Där ansåg man sig inte kunna agera utan en samordnande insats från Social- styrelsens sida. På var man inte förberedd på att ta detta ansvar och drev inte heller särskilt aktivt frågan om en insats i i kontakterna med UD. Inom UD fanns å andra sidan inte den medicinska kompetens som kräv- des för att dra slutsatsen att en insats var motiverad vare sig på den konsulära enheten eller vid utlandsmyndigheten i . Den enda enhet inom UD som aktivt drev frågan om en insats var den humanitära gruppen vid enheten för global säkerhet, som i sitt normala arbete har kontakter med och andra instanser med beredskap att göra insatser utomlands och därmed hade reflexen att i ett tidigt skede överväga en insats. Det är dock värt att notera att trots sin egen brist på kompetens på sjukvårdsområdet i kontakterna med ledning vidhöll att uppgiften var UD:s även om man överlät samordningsansvaret gentemot landstingen till Social- styrelsen.76 Enligt kommissionens mening borde , som är det sakansvariga departementet, ha intagit en mycket aktivare hållning gentemot UD i den interna handläggningen inom . Statsrådet hävdade under utfråg- ningen med kommissionen till att varken eller hade något mandat att agera på egen hand när det gäller vård utanför landets gränser. Faktum kvarstår dock att en insats gjordes , trots att någon förändring av den lagliga grunden inte hade skett . Dessutom har den politiska ledningen i departementet större handlingsutrymme i detta avseende än den sektorsansvariga myndigheten. Situationen i avgångshallen på har under de kritiska dygnen beskrivits som kaotisk. leddes verksamheten väsentligen av tre personer: den UD-anställde , som följde med samma plan som utrikesminister och anlände , volontären , en thaitalande företagare bosatt i , som på eget initiativ reste till från , och läkaren , tillsammans med sjuksköterskorna utsänd på uppdrag från och medföljande samma plan som utrikesministern. De stöddes i arbetet av flera volontärer. Man tillämpade en mycket enkel prioritetsordning när det gällde hemfärd: i) skadade, ii) ensamma barn, iii) personer som mist anhöriga och iv) de som väntat längst i utrikeshallen. Sedan man hade övergivit kravet på ID-handlingar vid utresan, förenklades hanteringen ytterligare. Beträffande de skadade gjordes sedvanliga katastrofmedicinska be- dömningar av om tillståndet medgav transport. Det upprättades inga verifierade passagerarlistor för avfärd; planen fylldes med passagerare enligt gällande prioriteringar och gavs därefter klar- tecken att lyfta.77 Tanken var att passagerarlistor och uppgifter om skadeläge hos dem som följde med skulle föras över till från planet under resan. Detta visade sig i allmänhet inte vara möjligt, varför man i stället faxade från flygplatserna vid mellanlandning. I rådde problem med den lokala logistiken, eftersom patienterna var spridda på ett antal sjukhus med lång transporttid till flygplatsen. Man hade dåligt grepp om när flygplanen från skulle anlända och hann därför inte fylla dem med patien- ter. Till problemen bidrog att ambassadpersonalen inte alltid kände till de thailändska myndigheternas krav. Det finns särskilda proce- durer för hur patienter skall tas ombord på flygplan (tillstånd för ambulanstransport med mera). I vissa fall var pappersarbetet inte gjort, och ambulanserna kunde inte köra ut till planen.78 När läkar- team närmare nyårshelgen mer systematiskt började söka igenom sjukhusen och kartlägga skadorna, förbättrades informationsläget, och effektiviteten i sjuktransporterna kunde förbättras. Om det rådde osäkerhet beträffande ansvar för en sjukvårdsinsats utomlands, gällde detta inte samordningsansvaret för landstingens omhändertagande av de skadade i landet. Social- styrelsens enhet för krisberedskap (EKB) valde ut fyra landsting som huvudansvariga för mottagning och hemtransport (län, Västa , och ). Tilläggsuppgifter gavs också till (psykiatriskt insatsteam) och (traumateam). Uppgiftsfördelningen var delvis improviserad och byggde inte på i förhand fattade beslut. hade föreslagits som samordnande för de interna tran- sporterna i vid ett möte , men något beslut fattades aldrig, och ledningsfunktionen var inte övad vid tiden för tsunamin.79 var tilltänkt som samordnare av det Svenska Nationella Ambulansflyget (SNAM), som dock inte var färdigt att sättas in; i stället fick man ansvaret för den mer provi- soriskt tillkomna insatsen av MD-80-plan. Informationen om de hemvändande skadade kom att bli ett problem. Tanken var ur- sprungligen att uppgifter om alla passagerare och deras skador skulle faxas från direkt efter det att planen hade lyft, men ilastningen gick i många fall så oordnat till att information om vilka som fanns ombord inte fanns vid avgången. att faxa uppgifterna var vid mellanlandning i , vilket dock inte fungerade. I de flesta fall kom information därför att faxas vid mellanlandning i . Inte heller detta fungerade dock alltid, och blev informationen felaktig på grund av att patienter med försämrat tillstånd hade tagits av planet i . Informationen om skadeläget vidarebefordrades inte heller på ett effektivt sätt till de landsting som skulle ta det slutgiltiga ansvaret för patienterna. När kontaktade för att få besked om hur många patienter som väntades hem och vilka skador de hade, uppmanades man att ta kontakt med sjukhusen i är uppen- barligen inte ett effektivt sätt att hantera den gemensamma infor- mationsfunktionen. En konsekvens av den ofullständiga och delvis felaktiga infor- mationen om vilka patienter som var på väg hem var att sjukvården hemma feldimensionerade sin mottagningskapacitet; det rådde överkapacitet på flera sjukhus, eftersom man väntade fler patienter än vad som faktiskt kom.81 Eftersom beläggningen på sjukhusen vid den aktuella tidpunkten var måttlig, skapade detta inte så stora problem. Om katastrofen hade inträffat med högre beläggning, hade kostnaderna för denna feldimensionering blivit betydande. Inför mottagandet i hade både och lands- tingen på sig till förberedelser än för akutinsatsen i , och överlag förefaller mottagandet ha fungerat väl. Några undantag har dock rapporterats till kommissionen.82 Konsekvenser av den sena insatsen Huvudkonsekvensen av fördröjningen i sjukvårdsinsatsen var det onödiga lidande som svenska medborgare utsattes för till följd av den extrema bristsituation som rådde i den drabbade regionen. In- grepp fick göras av volontärer som hade begränsad utbildning och saknade adekvat utrustning. Vissa misstag som gjordes av den thai- ländska personalen – framför allt underskattningen av infektions- risken – hade med all sannolikhet kunnat undvikas om svenska sjukvårdsteam med katastrofmedicinskt kunnande hade satts in. Dessa misstag kan komma att leda till bestående men hos drabbade resenärer; ännu 5 månader efter angav av de intervjuade skadade att de hade men i form av funktionshinder eller Om några svenska medborgare avlidit till följd av den försenade insatsen kan inte med full säkerhet fastställas. Upp- gifter från den thailändska administrationen som återgivits av m.fl.83 tyder på att omkring en procent av de skadade avled på stranden, innan någon organiserad sjukvårdsinsats överhuvud- taget kunde göras. Dessa liv stod alltså inte att rädda. I något fall som rapporterats till kommissionen fanns en klar risk för dödsfall som kunde undvikas endast på grund av att den drabbade själv hade sådant kunnande eller sådana kontakter att nödvändiga åtgärder kunde vidtas.84 Det är klart att många thailändska medborgare fick försämrad vård till följd av överbelastningen på sjukvården och de prioriteringar som gjordes på platsen, och det kan inte uteslutas att thailändska medborgare avlidit som en konsekvens av detta. Problemen med engagemanget av för en insats i har analyserats ovan i avsnitt 4.1. Ett oklart mandat i kombination med avsaknad av planer för insatser andra än dem som sköts i FN:s regi ledde en otydlig ansvarsfördelning mellan berörda departement. Kommissionens slutsatser i detta avseende delas av den utländske expert som engagerats för utvärderingen i denna del.85 Kommissionens expert har också noterat bristen på formella rutiner i hanteringen av insatsen. Ingen formell begäran föregick förberedelserna för en insats, och ingen krishanteringsgrupp skapa- des inom eller mellan departementen för denna fråga. De ad hoc- betonade beslutsprocedurerna – som bara delvis sammanhängde med helgledigheten – i kombination med helt otillräcklig informa- tion om läget i katastrofområdet gjorde att hela insatsen fick ett improviserat drag. En tidig idé om att skicka en observatörsgrupp för att rekognoscera avfördes, enligt kommissionens bedömning sannolikt på grund av ett missförstånd mellan Försvarsdepartemen- tet och UD, vilket ytterligare fördröjde insatsen. Själva ordern att göra en insats var oprecis och bestod egentligen bara av en uppmaning att samla ihop rätt sorts människor och göra något. Något omsorgsfullare urval av personal var därför inte möj- ligt. Som insatsstyrka betraktad kom gruppen att bli underdimen- sionerad. Insatsstyrkan var dessutom otillräckligt informerad om situatio- nen på platsen. Viss genomgång av den tillgängliga informationen kunde göras under resan, men det dröjde innan styrkan hade en så detaljerad bild av situationen i stort att den kunde arbeta effektivt på platsen. När insatsstyrkan tog över arbetsuppgifter från volon- tärerna, gick viktig information förlorad.86 Med konsulatets förstärkning i samband med an- komst förbättrades situationen. Förbindelser mellan insatsstyrkan och både thailändska och svenska myndigheter etablerades, och räddningsstyrkan fick mer precist definierade arbetsuppgifter under konsulatets ledning. Personalens insatser på fältet beskrivs därefter som effektiva. Med logistik avses styrning av person- och materieltransporter till avsedda destinationer. Styrningen har det övergripande målet att transporterna skall genomföras på effektivast möjliga sätt. Logi- stikproblem hanteras i stor skala inom våra försörjnings- och transportsystem, både lokalt och globalt, och det finns därför en väl utvecklad teknik för att hantera de frågor som hör hit. Kom- missionen inskränker diskussionen i detta avsnitt till . Efter en viss osäkerhet under annandagen, då reseföretagen först lät resenärer som var på väg till regionen själva bestämma om de ville åka, beslöt man att ställa in flygningar till tills läget hade klarnat. Utrikesdepartemen- tets beslut om avrådan från resor till sydvästra fattades och publicerades på departementets hemsida. stod det klart att de resenärer som hade berörts av katastrofen ville återvända till . Det gällde dock inte alla resenärer; när reseföretagen inledde sin evakuering, fanns det resenärer som önskade stanna kvar och som uttryckte sitt missnöje med beslutet. Det gällde bland annat dem som letade efter anhöriga. Totalt kom omkring 20 000 svenska resenärer att transporteras hem till fram till och med den 8 januari.87 Vad som komplicerade hemtransporten var att en del av dessa var skadade, vissa allvarligt. Det krävdes för den kategorin medicinska bedömningar av vilka som var i ett sådant tillstånd att de klarade en lång flygresa. Vissa av de skadade måste ligga, och en del behövde vårdinsatser också under resan. En komplikation var också att vissa av resenärerna hade upp- fattat och hörsammat den thailändska regeringens rekommenda- tion att ta sig till , antingen för vård eller för vidare tran- sport hem. Hur många av resenärerna det rörde sig om visste man inte, eftersom någon sammanställning av denna ström av resenärer uppdelade på nationaliteter inte hade gjorts vid ankomsten till . Det fanns därmed logistiska problem på tre nivåer. På en över- gripande nivå gällde det att uppskatta hur många passagerare som överhuvudtaget skulle transporteras hem från . På nästa nivå gällde det hur många som skulle transporteras hem från och hur många från . Slutligen var det på den lokala nivån i och nödvändigt att samordna transporten till flygplatsen av såväl skadade som oskadda resenärer, så att flygplanen kunde fyllas med resenärer av olika kategorier efter prioritet. Detta förutsatte att man åtminstone grovt kunde sortera de skadade i kategorier efter skadornas allvar, så att rätt kombination av platser för liggande och sittande kunde erbjudas. Huvudresursen för hemtransporten var reseföretagens egna trans- portresurser kompletterade med de extra plan som dessa företag via sina kontakter på flygmarknaden lyckades hyra in. var i kontakt med sin trafikcentral i för att söka extrakapacitet för evakuering. Man var dock i detta skede inte klar över vilken kapacitet som skulle komma att krävas. Även andra företag identifierade efter- hand liknande behov. Någon akut fysisk brist på plan eller besätt- ningar kom dock inte att uppstå på den internationella marknad där man opererade; det fanns ledig kapacitet på världsmarknaden under den aktuella perioden.88 Till charterföretagens ordinarie och inhyrda kapacitet kom SAS och reguljära flygningar. Utöver dessa resurser kom SAS på regeringens förfrågan att bidra med extraflygningar, vad som i massmedierapporteringen kom att kallas luftbron.89 Ut- rikesdepartementet beställde därutöver enstaka flygningar också med andra flygbolag. För skadade resenärer var utgångsresursen de sjuktransporter som kunde mobiliseras av , Nordic Assistance och liknande företag. Denna kapacitet visade sig snart otillräcklig, vilket ledde till förfrågningar om statliga sjuktransportinsatser, som kom att skötas i SAS regi. Utöver detta gjordes vissa begränsade insatser med norskt ambulansflyg, ett isländskt plan, ett tyskt sjuk- transportplan och ett mindre plan erbjudet av ett svenskt företag. Enstaka skadade fick också transport med flygplan från bland annat och . Enligt reseföretagens redogörelser framfördes önskemål om stat- liga insatser till redan på annandagens kväll.90 Detta har dock förnekats från UD, som hävdar att samtalen under annandagen handlade om mer allmänna frågor, såsom hur många resenärer som fanns i Thailand.91 Här står alltså uppgift mot upp- gift. Redan vid mötet i var dock frågan om extra flygkapa- citet uppe till diskussion, vilket talar för att man på UD var medveten om att en statlig insats var behövlig. På eftermiddagsmötet hade man ett första besked från SAS med innebörden att några lämpliga resurser inte fanns tillgängliga förrän . Vid detta möte föreslog chefen för ministerkansliet att kontakt skulle tas med ryska Aeroflot, ett förslag som dock inte vann anslutning bland övriga vid mötet.92 Vid presskonferensen meddelade statsminister att regeringen inte skulle tveka att bistå reseföretagen med evakueringsinsatser om en sådan förfrågan kom. Detta ledde till påstötningar från reseföretagen (som alltså av dem beskrivs som förnyade).93 Statssekreterare tog den 28 de- cember kontakt med SAS-ledningen för att försöka förmå den att mobilisera de resurser som efterfrågades94, vilket ledde till att SAS kom att ta i anspråk bland annat flygplan som är relativt små och egentligen inte var avsedda för de distanser som det här var fråga om. Parallellt med detta hade UD hos undersökt möjligheterna att utnyttja det svenska nationella ambulansflyget (SNAM). Besked kom dock att detta inte var färdigt att tas i drift. En framställning gjordes därför till SAS också beträffande sjuktransporter. Ett möte hölls mellan representanter för reseföretagen och UD efter lunch . Frågan ställdes av reseföretagen om de skulle arbeta för att få fram så mycket kapacitet som möjligt, vilket enligt dem besvarades jakande av chefen för konsulära enheten hölls ett möte med SAS. SAS avrådde från den lösning man kunde erbjuda, baserade på flygplan av MD- 80-typ, både för allmänna transporter och för sjuktransporter. Planen är avsedda för väsentligt kortare distanser och behövde flera mellanlandningar under hemvägen. De bårar som sjuktransport- planen var utrustade med är tämligen plågsamma för patienterna, i synnerhet på så långa flygningar som det här var fråga om.96 Av- rådan framfördes både till UD, representerat av och , och till Luftfartsverket.97 UD har i en skrivelse till kommissionen hävdat att någon avrådan inte fram- fördes.98 Mot detta står, förutom uppgiften från vid SAS, att behövde utöva tryck mot SAS-ledningen för att bolagets flygningar skulle komma till stånd. Om SAS hade haft adekvata resurser tillgängliga, hade det ju inte funnits någon anledning att tveka att erbjuda regeringen dessa. I ett svar på kom- pletterande frågor från kommissionen förefaller UD ha retirerat från sin tidigare ståndpunkt: Berörda UD-tjänstemän var inte omedvetna om att ett arrangemang för sjuktransport i omkon- figurerade passagerarplan inte skulle utgöra någon idealisk lösning. Brister i detta avseende fick vägas mot intresset att utan ytterligare dröjsmål erbjuda sjuktransport. De omrustade MD 80-planen var vad SAS kunde ställa till förfogande. och uppfattade inte att det presenterade förslaget i själva verket var något som SAS avrådde från. Däremot noterades att lösningen var av tydlig undantagskaraktär, sannolikt påfrestande för passagerarna med hänsyn till resans längd men likväl försvarbar och fullt realis- tisk att genomföra.99 De första extra SAS-flygningarna utgick . I avvaktan på SAS insats hyrde UD med hjälp av en mäklare in ett flygplan från /, som hämtade upp 233 passagerare i den 29 december.100 Ett mindre antal resenärer togs också hem med andra flighter. Den statliga insatsen koncentrerades på , medan reseföretagen huvudsakligen flög hem resenärer från . Andra mäklare hörde av sig till UD utan att få någon reaktion. erbjöd sig att förmedla en från med 204 stolar, som skulle kunna gå . Planet disponerades till nyårsafton och hade kunnat gå två turer till .