sou · GTB3100d6 · 2006-01-01 00:00:00 — Anteckningar från etiskt seminarium om valfrihet och tillsyn vid personlig assistans har i uppdrag av regeringen att kartlägga vilken betydelse som olika assistansanordnare har för kvalitet och kostnader. Kommittén ska föreslå lämpliga former av tillsyn av enskilda verksamheter med personlig assistans samt överväga om det behövs tillstånd för verksamheter med personlig assistans. Ett delbetänkande om tillsyns- och tillståndsfrågor ska lämnas till regeringen . I tidigare diskussioner och utredningar har den assistans- berättigades valfrihet och självbestämmande varit viktiga argument mot tillsyn och tillstånd vid personlig assistans. En stark statlig kontroll har ansetts strida mot assistansreformens grunder. Brukarens möjligheter att välja bort anordnare har ansetts räcka för att säkerställa god kvalitet i assistansen. I propositionen Stöd och service till vissa funktionshindrade 1992/93:159) skriver regeringen att de två viktigaste begreppen inom handikappolitiken är valfrihet och integritet. Regeringen konstaterar att begreppen är sammanlänkade genom att valfriheten stärker den enskildes integritet och att de ligger till grund för målen om jämlika levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet i 5 § LSS. Tre olika former av valfrihet nämns i propo- sitionen: val av anordnarform/anordnare, val av assistans och val av situation och tillfälle. Viktiga frågor för är därför om tillsyn och tillstånd hotar den assistansberättigades valfrihet – eller om tillsyn och tillstånd kan bidra till bättre valfrihet när det gäller t.ex. val av assistenter samt situation och tillfälle för assistansen. För att fördjupa diskussionen om dessa frågor inbjöd till ett etiskt seminarium . från , teol.dr. från och verksamhetsledare från Kooperativet hade förberett var sitt inlägg. Övriga deltagare, som bjudits in från bl.a. och dess referensgrupper, hade möjlighet att ställa frågor och framföra egna synpunkter. Sammanlagt deltog ett fyrtiotal personer i seminariet. höll ett anförande om den assistansberättigades roll i systemet. Föredraget byggde på hennes artikel Med rätt att bestämma själv? – exit, voice och personlig assistans i antologin assistans och medborgarskap, utgiven och rapporten Vad är till salu? – om utbud på marknader för grundskola och personlig assistans, som hon skrev tillsammans med . (För mer information, se hennes hemsida på Internet: . talade under temat om tillsyn hotar (inskränker) valfrihet och inledde med att förklara att assistansre- formens konstruktion kan härledas ur två olika diskurser (diskus- sioner) som uppstod (jfr prop. 1992/93:159, s 42 ff). Den ena diskursen (marknadsdiskursen) var nyliberal och natio- nalekonomisk och innehöll en kritik mot välfärdssystemet. Det ansågs som dyrt och inte motsvara de krav medborgarna ställde på stöd. Välfärdsystemet skulle i stället konstrueras så att medborgaren själv skulle kunna välja den leverantör av välfärd som bäst motsvarar den enskildes behov. Det ska vara fri eta- bleringsrätt för välfärdsproducenter. Den andra diskursen (arbetsledardiskursen) byggde på att den person som behöver välfärden ska bestämma över hur den utformas. Genom diskursen kritiserades professionalismen och byråkrati inom välfärden. Professionella ansågs dominera den enskilde genom att definiera dennes problem och lösningar och genom byråkrati skapades universella regler och rutiner. Det saknas helt utrymme för självbestämmande. Enligt är valfrihet och integritet viktiga begrepp som hänger ihop. Valfriheten stärker integriteten. När det gäller LSS finns det tre former av valfrihet: i förhållande till anordnartyp, val av assistenter och när, var och hur assistansens ska utföras. LSS ger brukaren rätt till självbestämmande på två sätt: att välja anordnare och/eller att vara arbetsledare. Det utvecklade sig två olika metoder för att uppnå självbestämmande: exit och voice. Genom exit är den assistansberättigade fri att välja en annan anordnare om han eller hon inte är nöjd med den assistans som ges. Med stöd av sin voice kan den assistansberättigade styra den assistans som ges så att assistansen når upp till den eftersträvade kvaliteten. har genom lokala studier av hur assistansen i fungerar funnit att det där finns ett rikt utbud av anordnare med varierande koncept. När det gäller marknadsperspektivet skulle det vara bra att öka möjligheterna för den som handlar på marknaden att få bättre kunskap om variationerna. Perspektivet förutsätter att den som handlar vet vad en organisation har att erbjuda. Den enskilde måste också kunna definiera vad denne vill ha för att kunna välja. Fallerar någon punkt, riskerar valet att inte bli så bra. Det förutsätter energi och drivkraft att ta reda på alternativen. Det är alltså nödvändigt att information sprids, vilket också förutsätter att den enskilde kan ta del av informationen. Det är inte säkert att alla assistsansberättigade släpps in i alla organisationer. Det förekommer en hel del nischning. Vissa organisationer beskriver sig som små och nära den enskilde, vilket innebär att organisationen inte kan växa för mycket. Det begränsar hur många som kan välja detta alternativ. När det gäller arbetsledarperspektivet uppstår begränsningar genom att organisationer har koncept och passar inte detta så får den enskilde välja en annan anordnare. Desto fler organisationer med fast koncept desto sämre förutsättningar för voice. Även om ser ett samband mellan minskad valfrihet och minskat självstämmande å ena sidan och ökad statlig/kontroll å andra sidan ser hon med tanke på utvecklingen inte ljust när det gäller assistans- berättigade personers förutsättningar att utöva exit och/eller voice för att påverka sin valfrihet och integritet. var osäker på hur det ser ut i övriga landet när det gäller möjligheterna för assistansberättigade att utöva exit och voice och utvecklingen av assistansen, men hon har uppfattat att situationen ser likartad ut i storstäderna. berättade att hon inte särskilt undersökt hur kommunerna arbetar med att informera assistansberättigade om sina möjligheter att välja anordnare eller bestämma över utform- ningen av insatsen. Hon känner dock till att några stadsdelar i har gett nybeviljade assistansberättigade viss infor- mation om detta. är tjänstemännen försiktiga med att ge information. Det finns ju vissa förvaltningsrättsliga svårigheter med att förorda anordnare. En deltagare sade att kommunerna har begränsade möjligheter att informera brukare om anordnare. Kommunen kan inte, som ju själv är anordnare, gå ut med sådana rekommendationer. En annan deltagare uppgav att det alltid är relevant information att få veta sina rättigheter. Redan i denna del finns det stora brister i informa- tionen . En deltagare berättade att har fått medel av för en jämförandestudie av konsument- upplysning på assistansområdet. Han lyfte också frågan om inte desto mer voice medför mindre möjlighet att välja. la fram hypotesen att exit och voice påverkar varandra. Desto fler organisationer att välja mellan, desto lättare att argumentera för valfrihet och självbestämmande, dvs. att konkurrensen driver fram valfrihet. En deltagare uppgav att hennes kommun inte kan anställa personal på . Det innebär att kommunen får övertalig personal när brukare som har kommunen som anordnare väljer annan anordnare. En deltagare berättade att det finns exempel på frågeguider som kan användas som instrument för att checka av om en anordnare är bra. Sekretariatet upplyste om att kommittén skickat ut en enkät till 900 brukare. Svaren innehåller tydliga tecken på skillnader mellan hur olika brukare upplever sitt inflytande, t.ex. upplever kvinnor och äldre sämre möjligheter. Kommuner som anordnare upplevs ge sämre möjligheter till inflytande. En deltagare sa att tillstånd för enskild verksamhet borde kopplas till information om detta. Tillstånd säger något om kvalitet. Tillstånd i sig påverkar brukarens möjligheter att välja en bra anordnare. En deltagare menade att medborgarperspektivet utgör ytterligare en diskurs. Det har funnits en kamp om att personer med funktionshinder ska bli erkända som medborgare. En deltagare menade att samhället i övrigt definierar med- borgaren annorlunda. Vi lever i ett pluralistiskt samhälle, mark- nadsekonomiskt. Mot offentliga monopol för valfrihet. menar att handikappreformens två kärnbegrepp är valfrihet och integritet. Begreppen integritet och värdighet är synonyma. Vi brukar anse att människovärdet är lika och högt. Men det är inget mått på trivsel, status eller nytta. Blennberger presenterar sex värdeaspekter utifrån människovärdet: 1.frihet-autonomi i en grundbetydelse – frihet från tvång och för- tryck (rättstrygghet och rätt till självbestämmande och själv- ständigt agerande), 2.saklig och öppen (icke-manipulativ) påverkan, 3.rätt till privat sfär – rumslig och genom kunskapsbegränsningar av olika slag, 4.respektfullt och jämlikt bemötande, 5.kvalificerad insats och rättssäker behandling inom det offentliga systemet och från andra aktörer samt tillgång till välfärdens resurser i övrigt, och 6.demokratiska rättigheter – delaktighet och demokratiskt inflytande etc. Ett människovärde kan nonchaleras eller kränkas genom att en person inte respekteras. Tillsyn har en aspekt av kontroll och kan sägas ha en bakgrund i en generell misstänksamhet om att det kan finnas oegentligheter och dålig kvalitet inom samhälleliga verksam- heter. Det är inte minst tydligt när det gäller polisiär tillsyn inom trafiken (t.ex. fartkontroller), kontroll av passagerare på en flyg- plats eller tillsyn av livsmedelshantering och tillämpning av utskänkningsrättigheter. Men finns det någon rimlighet i att hävda att tillsyn och kontroll av nu nämnda slag innebär en kränkning och ett integritetshot mot bilister, flygtrafikanter, livsmedels- handlare, livsmedelskonsumenter, krögare eller kroggäster? Ett regelverk för tillsynsarbete kan ha inslag som enskilda aktörer kan vara obekväma med, och tillsyn kan genomföras med ett bemötande som är misstänksamt och mästrande. I sig kan tillsyn rimligtvis inte uppfattas som ett hot mot medborgarens integritet. Tillsyn ligger i stället i medborgarens intresse, men denna måste ha normeringskriterier som är relevanta och rimliga och denna måste genomföras med respekt och hänsyn. Begreppet värdighet-integritet har tolkats så att det innefattar begreppet frihet utifrån en första grundbetydelse av frihet, dvs. rätt till självbestämmande och autonomi. En frihet kan rimligtvis inte vara total. En klassisk restriktionsregel är att en persons frihet är begränsad av kravet att inte handla så att man inskränker mot- svarande frihet för någon annan. Dessutom finns det andra frihets- inskränkningar som vi allmänt finner legitima. Vi kan t.ex. inte önska oss ett samhälle utan skolplikt där det ligger på föräldrarna eller barnen själva att avgöra om det ska bli någon skolgång eller låta medborgarna fritt handla läkemedel på . Och vi önskar knappast en skola med total valfrihet när det gäller ämnen och kursplaner. En sådan valfrihet vore att förneka viktiga insikter och ge plats för subjektivt godtycke. Ett samhällsliv kräver vissa begränsningar av friheten och hur denna begränsning bör utformas är en politiskt kontroversiell värdefråga. Frågan vi ställer oss nu gäller inte i vilken utsträckning det t.ex. är angeläget att få göra individuella val inom offentliga verksam- heter eller att få driva egna vårdinstitutioner eller vara anordnare av personlig assistans. Men är dessa möjligheter ett villkor för att en persons integritet ska vara respekterad? Blennberger finner det diskutabelt. Snarare handlar det om frihet, men inte nödvändigtvis om vad som krävs för ett värdigt liv. Myndigheters tillsyn av offentligt finansierad verksamhet kan alltså inte rimligtvis ur principiell synpunkt anses innebära en kränkning av de aktörer och mottagare som finns inom verksamheterna. Men kanske utgör till- syn och tillståndprövning en minskad valfrihet. Tillståndsprövning kan ju innebära att det blir färre utförare inom ett område. Detta är utan tvekan en möjlig begränsning av valfriheten och självbestäm- mandet för aktören-anordnaren. Men den substantiella valfriheten handlar knappast endast om valet av anordnare i sig. Det handlar om att få välja sina assistenter och att få välja tid och delvis också inriktning på denna assistans. En sådan valfrihet kan ändå finnas om antalet anordnare skulle reduceras. Det är också viktigt att erinra om att tillsynsverksamheten just kan ha brukarens valfrihet som ett viktigt normerande krav. Det kan innebära att krav på för- ändringar för sådana anordnare som inte ger brukaren tillräckligt med valfrihet, t.ex. genom hur avtal och kontrakt utformas. Till- synen kan i den meningen bli ett stöd för brukarens valfrihet och självbestämmande. Tillståndsprövning och tillsyn kan alltså i marginellt avseende reducera brukarens valfrihet i fråga om anordnare, men det är troligt att tillsyn ibland leder till en förstärkning av brukarens reella valfrihet och självbestämmande när det gäller insatsens karaktär. En deltagare frågade om ett tillstånds- och tillsynsförfarande inte innebär ett omyndigförklarande av den assistansberättigade. sade att det beror på vilken diskurs man utgår ifrån och att det är omöjligt att uttalas sig om ett tillståndsför- farandes påverkan innan man vet vilka krav som ställs för tillstånd. medgav att tillstånd och tillsyn kan hämma val- friheten, men att avgörande är hur tillsynen utformas. En deltagare menade att politiska beslut om formerna för till- stånd och tillsyn där man inte tagit tillräckligt hänsyn till den assistansberättigade kan vara kränkande. Frågan är vems åsikt som ska vara bestämmande. En deltagare tyckte att det är viktigt att man i sammanhanget också tar hänsyn till att det är ett kollektiv som bidrar till att assistansen kan finansieras. En tillsyn kan av kollektivet uppfattas som att instrument för att kontrollera att assistansen utförs i enlighet med vad vi kommit överens om, dvs. så som den beskrivs i lagen. talade över temat självbestämmande som rättig- het och förverkligandet av detta. Möjligheten till självbestämmande kan inskränkas av en brist på kroppslig funktions (psykisk eller fysisk). Denna brist kan kompenseras, t.ex. genom personlig assistans eller hjälpmedel. Personlig assistans innebär en villkorad rätt till själv- bestämmande. Det villkorade självbestämmandet innebär att andra ger förutsättningar för detta och en förutsättning är att det finns en materiell resurs som en lag. Självbestämmandet utgör kvaliteten och det villkorade självbestämmandet måste minimeras. krävs det av samhället i övrigt att alla ska kunna utöva självbestämmande. De som inte kan utöva sitt självbestämmande ställs utanför det sociala sammanhanget. Självbestämmandet finns reglerat i grund- och rättighetslag. Det finns en gräns för självbestämmandet. Denna får inte skada andra. Det är självklart. Möjligheten till fullständigt självbe- stämmande inskränks också i olika relationer, som t ex i äktenskap eller föräldraskap. I dessa fall har den enskilde valt att inskränka sin möjlighet till självbestämmande. Det är fördomsfullt att behöva argumentera för något som borde vara så självklart som självbestämmandet. Det är självklart att människor som behöver hjälp av andra människor ska få det. utreder vårt självbestämmande. Den väcker vår oro. Det är viktigt att syftet med utredningens förslag görs tydligt. De som omfattas av LSS har rätt att leva under goda levnads- villkor, till skillnad från vad som gäller enligt SoL, där det talas om skälig levnadsnivå. jämställs ofta skälig levnadsnivå med goda levnadsvillkor, trots att det är kvalitativt skilda begrepp. När dessa jämställs så utsätts vi för patriarkalt tänkande. Med LSS ville man skapa jämlika levnadsvillkor för en grupp som inte kan uppnå goda levnadsvillkor utan rättighetslag. Det har blivit normaliserat att människor för att få rätt till personlig assistans enligt LSS ska bedömas istället för att de ska få uttrycka vad som krävs för att de ska kunna uppnå goda levnads- villkor. Det finns en tydlig skillnad mellan LSS och SoL. LSS ligger närmare mänskliga rättigheter. Om man är tydlig om skillnaden mellan goda levnadsvillkor och skälig levnadsnivå, så understryker man dessa rättigheter Handikappreformen bygger på att det ges stor valfrihet. Därför är det viktigt att den som har rätt till personlig assistans informeras vad denna rätt innebär. Det måste finnas valalternativ som är kopplade till ens egna möjligheter att kunna utöva sin rätt. Så många som möjligt ska kunna välja. Man får inte i en förment strävan efter jämlikhet minska valmöjligheterna för dem som kan välja. När det gäller val av anordnare finns instrument, dvs. vad vi bör tänka på när vi väljer. Det är viktigt att ställa grundläggande krav på alla anordnare, så att alla kan göra goda val. Kraven skall dock vara väldigt elementära och bredden av alternativ måste understödjas. Ett tillsynsförfarande ska bestå av en baskontroll med grund- läggande kriterier om t.ex. arbetsgivaransvar, valmöjligheter mellan olika anordnare och/eller om arbetsledarrollen om man vill ha sådan. En deltagare sade att handikappreformen har ifrågasatts och inte försvarats. Det har t.ex. inte förts fram ett samhällsperspektiv på reformen, som. att 50 000 personer sysselsätts som personliga assistenter genom reformen. Han efterlyste en statlig analys av samhällsnyttan. En deltagare ansåg att det grundläggande argumentet för assistansen är att den ger en betydande möjlighet för personer i personkretsen att existera. En deltagare menade att det största hotet mot handikapp- reformen var den Assistansutredning som tillsattes efter att reformen trätt i kraft. Utredningens förslag skulle, om de genomförts, inneburit att reformen i det närmaste försvunnit. Det var uppenbart att utredningen hade ett ekonomiskt perspektiv. Medvetandebasen kring reformen är bredare . En deltagare hävdade att mycket i reformen redan försvunnit. hade barn och ungdomar rätt till personlig assistans i skolan. När det gäller diskussionerna om fusk och missbruk saknas jämförande studier av övrig socialförsäkring. I likhet med detta saknas det fakta om fusk och missbruk när det gäller assistansen. pekade på att reformen inneburit en maktför- skjutning. Individen anses nu mest kompetent att bestämma över sina intressen. var det tvärtom. En annan deltagare framhöll att han förutsatte att man genom handikappreformen skulle utveckla det personliga inslaget i socialt arbete. En deltagare anförde att det är viktigt att man ser till de särskilda behov som vissa personer har för att kunna utöva sin valfrihet. framhöll att det i lagen inte finns något krav om självbestämmande och valfrihet. Detta är rättigheter. Frågan är hur rättigheterna tillfaller alla. En deltagare sa att personlig assistans är ett verktyg för att vissa personer ska kunna tillvarata sina rättigheter. Intrång i denna rätt kan också vara kränkande. En deltagare framhöll att så som assistansen är uppbyggd kan den orsaka en negativ opinion. Handikappreformen vilar kanske på något osäkrare grund än vad vi tror. förekommer tendensiösa beskrivningar. Huvudfrågan är om det behövs tillstånd och tillsyn. Den referensgrupp till som han tillhör (kommunerna) tycker att kommunerna i fråga om tillsyn ska jämställas med enskilda verksamheter. Det han hade hört under seminariet tyckte han förstärkte den synen. Han uppgav vidare att han hade bra erfarenhet av i dess roll som tillsyns- myndighet på det sociala området. Sammanfattning av av kostnader och ekonomisk kontroll av den statliga assistansersättningen – förslag till skärpta regler (RFV Anser 2004:3) Regeringen har uppdragit åt att se över möjligheterna att reglera vilka kostnader som skall ingå i den statliga assistansersättningen i syfte att förbättra kostnads- kontrollen. Myndigheten skall också överväga att lämna förslag på att införa en gräns för hur stor del av assistansersättningen som får utgöras av kringkostnader. RFV skall analysera konsekvenserna av en eventuell reglering, såväl kvalitativa för den personliga assi- stansen som administrativa för försäkringskassorna och assistans- anordnarna. Vidare skall förslagens ekonomiska konsekvenser analyseras och särredovisas för stat- och kommunsektor. RFV skall även föreslå hur kontrollen av kostnaderna skall gå till för att den ska bli så effektiv som möjligt samt överväga eventuella påföljder för assistansanordnare som använder assistansersättning för andra ändamål än avsedda. RFV skall samråda med , Svenska kommunför- bundet, brukarrörelsen och handikapprörelsen. I den utsträckning förslaget kräver författningsändringar skall förslag på sådana lämnas. Uppdraget skall redovisas . föreslår att bemyndigas att reglera vilka kostnader som får ingå i den statliga assistanser- sättningen. föreslår därmed att en detalj- reglering av vilka kostnader som får ingå i den statliga assistanser- sättningen införs i föreskrifterna. presen- terar i denna rapport ett förslag till hur en sådan reglering och kontroll skulle kunna vara utformad. Förslaget bygger på att assi- stansanordnaren ska vara skyldig att redovisa faktiska lönekostna- der mot utbetald ersättning. Anordnare av assistans görs genom förslaget skyldiga att för varje ersättningsberättigads räkning indi- viduellt förvalta och redovisa hur ersättningen använts. Detta bygger på tanken att ersättningen tillhör den enskilde även efter betalat ut det månatliga beloppet till anordnaren. Ersättning som inte använts ändamålsenligt ska betalas tillbaka till . På detta sätt kan ersättningen regleras och kostnadskontrollen förbättras. Förslaget förväntas ha positiva effekter ur kvalitetssynpunkt. Den ersättningsberättigade kommer att kunna överblicka sin ersättning på ett helt annat sätt . Detta i sig innebär en kvalitetsvinst och ett närmande till försäkringens målsättning om självbestämmande. Eftersom anordnaren ska återbetala lönekost- nader som inte använts ökar benägenheten att låta de personliga assistenterna kompetensutveckla sig eftersom även detta räknas som en lönekostnad. Kompetensutveckling och utbildningsinsatser förväntas leda till bättre kvalitet i utförandet av personlig assistans. En ökad reglering och kontroll av ersättningen ökar också admi- nistrationen. De förslag som presenteras av i denna rapport innebär en viss ökad administration för assistansan- ordnare och för . Eftersom redovisningen ska ske individuellt innebär det att anordnare som inte redovisar eller bokför ersättningen individuellt måste bygga upp ett sådant system. Den administration och kostnad som en sådan förändring innebär får dock ses som en engångskostnad. Kravet på individuell redovisning av ersättning är i enlighet med intentionerna i lagstift- ningen om den enskildes rätt att själv förfoga och bestämma över ersättningen. Individuell redovisning stämmer också väl överens med reglerna om förhöjt timbelopp, som bygger på den enskildes redovisning av samtliga kostnader för personlig assistans. Andra av föreslagna regler innebär sam- tidigt en minskad administration. Exempel på föreslagna regel- ändringar som förväntas leda till en minskad administration är en förlängning av den tidsperiod för vilken ett beslut får beviljas. Denna tid föreslås förlängas från till , vilket medför en halvering av antalet slutavräkningar. Eftersom det inte finns någon kunskap om hur stor del av ersättningen som betalas ut men som inte används till kost- nader för personlig assistans är det omöjligt att förutse hur stor del av ersättningen som kommer att återbetalas till . Det är troligt att förslaget leder till att anordnare, i större utsträck- ning än enligt gällande regler, betalar ut avtalsenliga löner till de personliga assistenterna. Om ersättning som kan användas som en skattefri kontantersättning i stället går till konkurrens- kraftiga löner, förväntas det bidra till statskassan genom intäkter för betald skatt och sociala avgifter.