sou · GTB3104 · 2006-01-01 00:00:00 — och - granskning och förslag Till statsrådet och chefen för Regeringen beslutade, efter överläggningar med partier, att tillkalla en oberoende kommission med up- gift att bland annat utvärdera vårt samhälles förmåga att hantera de påfrestningar som naturkatastrofen i inneburit och klargöra på vilket sätt de erfarenheterna kan tas till vara. förordnades hovrättspresidenten i som ordförande i kommissionen. Som övriga leda- möter förordnades professorn i statsvetenskap vid univer- sitet , dåvarande ordföranden i Svenska Röda Korset numera nationelle psykiatrisamordnaren , ordföranden i och översten 1. graden . förordnades teknologie doktorn som huvudsekreterare. förordnades som biträdande utredningssekreterare och som informationsansvarig. Som sekreterare förordnades hovrättsassessorn och hovrättsassessorn . Chefssekreteraren har biträtt kansliet i dess ar- bete. Behjälpliga med slutredigeringen har varit , , , och . Kommissionen, som antagit namnet katastrof- kommission, får härmed överlämna betänkandet och – granskning och förslag (SOU 2005:104). Utredningsuppdraget är därmed slutfört. Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp ....... Vad är en kommission?............................................................ Avgränsningen av uppdraget ................................................... 1.3.1 Inledande arbete och externa kontakter...................... 1.3.4 Inhämtande av uppgifter från myndigheter och 1.3.5 Insamlande av uppgifter från enskilda personer, organisationer och företag ........................................... 1.5Kommissionens uppgift att granska, utvärdera och göra 1.5.2 Utvärderingens problem och metoder ........................ 1.6.2 Granskning och ansvar från konstitutionell 1.7.1 Närmare om olika ansvarsbegrepp .............................. 1.7.2 Ett materiellt ansvarsbegrepp för den svenska 2Det offentliga åtagandet beträffande svenskar i Den enskildes ansvar ................................................................ De privata aktörernas ansvar ................................................... 2.3.3 Förhållanden i andra länder.......................................... Det offentligas ansvar .............................................................. Konsulärt ekonomiskt bistånd..................................... 2.4.3 Förhållanden i några andra länder................................ Större olyckor i utlandet: överväganden................................. 2.5.1 Olika former för det offentliga åtagandet ................... Händelseförloppet i regionen – de drabbades perspektiv.... Evakuering från katastrofområdena........................... Sjukhusen och templen............................................... 3.1.4 Den svenska representationen i .................... 3.1.6 Evakueringen vidare till ................................. 3.1.8 Bilder av och ................................... Identifiering och hemtagning..................................... Det första skedet......................................................... 3.3.3 Inledande respons och första insatser........................ 3.3.4 insats i ........................... 3.3.5 insats i ........................... 3.3.8 Mottagning och inledande stödinsatser .................... 3.3.9 Registrering och identifiering av avlidna................... Händelseförloppet i några andra länder................................ De nordiska länderna.................................................. Andra europeiska länder............................................. Beslutsfattande och handling ..................................... Information, kommunikation och massmediekontakter .... 4.3.2 Insatsbehov och resurser efter .................. Den svenska insatsen.................................................. Logistik och transporter........................................................ Behov och resurser ..................................................... Den statliga insatsen................................................... Konsulära frågor exklusive registrering och identifiering ... Registrering och identifiering ............................................... 4.7.4 Användning av PKU-biobanken för identifiering Samarbete med andra länder .................................................. Samarbete med icke-offentliga aktörer ................................. Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret.... Departementens jourberedskap var otillräcklig ................... 5.3De nationella sjukvårdsorganen var otillräckligt förberedda för insatser utomlands ........................................ 5.4Det konsulära systemet hade inte tillräcklig beredskap för större katastrofer.............................................................. 6.1.1 Medborgarnas förväntningar och statens 6.1.2 Svagheter i nuvarande organisation............................ 6.1.3 utredningar som har tagit upp frågor om Principer för krishantering .................................................... 6.2.2 Förutsättningar för en framgångsrik Uppgifter och placering ............................................. Uppgifter och bemanning .......................................... 6.4.1 roll och konsulära frågor .... Registrering och identifiering .................................... Logistik och transporter............................................. Information, kommunikation, massmedia................ 6.4.7 Statens samordning med icke-offentliga aktörer...... 6.4.8 Samordning med andra länder ................................... Evakuering från katastrofområdena...................................... Situationen på sjukhusen ....................................................... Drabbades behov av hjälp...................................................... Den svenska representationen i ............................... Mottagande på //........................ Psykiska effekter och psykologiskt stöd i ............... Förändrad bild av ? Tacksamheten över frivilliga insatser.................................... Enskilda personers berättelser........................................................ Bilaga 2 Myndigheter som lämnat in redogörelser .................... Bilaga 4 Organisationer och företag som lämnat in Bilaga 5 Ansvarsbegreppen i ett vidare perspektiv .................... Katastrofen i ledde till ett oerhört fysiskt och psykiskt lidande, dödsfall och materiell förstörelse. På plats inleddes hjälp- arbetet av de drabbade själva, av frivilliga krafter och av lokala myn- digheter. Reseföretagen och försäkringsbolagen började sitt arbete utifrån sina lag- och avtalsenliga skyldigheter i förhållande till rese- närer och försäkringstagare. Biståndsorgan och frivilligorganisatio- ner kom till hjälp. I kommissionens utvärdering är huvudfrågan hur de svenska statliga myndigheterna skötte sin del av hjälpinsatserna för de drabbade svenskarna i katastrofområdet. Nedan samman- fattas konsekvenserna av bristerna i den svenska statsförvaltning- ens hantering. Det handlar om sådana konsekvenser som enligt kommissionens bedömning hade kunnat undvikas med bättre för- beredelser eller inom ramen för givna förutsättningar. Denna be- dömning bygger i vissa fall på jämförelser med andra länder, i andra fall på överväganden och bedömningar som kommissionen gjort. Den grundläggande bristen i statsförvaltningen var att saknade en organisation för att hantera allvarliga kriser. Detta fick konsekvenser på en rad olika områden. Utvecklingen präglades också av avsaknaden av en jour- och ledningsorganisation på chefsnivå. Den konsulära jouren och pressjouren på fanns på plats och löste sina uppgifter, men chefer på mellannivå och högre nivå var i alltför stor utsträckning frånvarande. Förmågan att initiera och vidmakthålla goda externa kontakter blir allvarligt lidande när inte cheferna är på plats. Den mest direkta och uppenbara konsekvensen av bristerna i pla- nering och krishanteringsförmåga var en försening av olika insatser i regionen. Den första insatsen av personal för rekognoscering, stabsarbete och sjukvård hade kunnat göras än den faktiskt skedde. Konsekvenserna av denna försening blev kännbara på en rad områden. Den katastrofmedicinska beredskapen för bedömning av läget på plats och initiala sjukvårdsinsatser var otillräcklig. Resurser för in- satser – personal, materiel, transportkapacitet – fanns, men utnytt- jades inte med den snabbhet som var möjlig och påkallad av situa- tionen. Huvudkonsekvensen av de fördröjda sjukvårdsinsatserna var det lidande som svenska medborgare utsattes för och som kunnat undvikas även i den extrema bristsituation som rådde i den drabbade regionen. Vissa felgrepp i vården som gjordes hade tro- ligen kunnat undvikas, om svenska sjukvårdsteam med katastrof- medicinskt kunnande hade fått förstärka de thailändska vårdinsti- tutionerna. Dessa medicinska felgrepp kan komma att leda till be- stående men hos drabbade resenärer. I något fall fanns en uppenbar risk för dödsfall, som kunde undvikas endast på grund av att den drabbade själv hade sådant kunnande eller sådana kontakter att nödvändiga åtgärder kunde vidtas. Det framstår som högst sanno- likt att många thailändska medborgare fått försämrad vård till följd av överbelastningen på sjukvården och de prioriteringar som gjor- des på platsen, och det kan inte uteslutas att thailändska med- borgare har avlidit som en konsekvens av detta. Den konsulära hanteringen anpassades alltför långsamt till den extrema situation som rådde efter katastrofen. Personalförstärk- ningarna var inledningsvis otillräckliga. Från många håll har rappor- terats om en brist på empati med de i vissa fall mycket hårt drabbade resenärerna. Rutinerna för registrering av saknade var outvecklade och ledde i vissa fall till grava misstag, trots en kraftig förstärkning av personalen och hårt arbete från dennas sida. Kom- munikationen med allmänheten fungerade illa. Att resurserna blev otillräckliga i den extrema situation som rådde är förståeligt, men med bättre förberedelser hade skadorna kunnat begränsas. De offentliga insatserna på logistik- och transportområdet var otillräckliga och för svagt samordnade. Detta ledde till att ett antal resenärer, skadade såväl som oskadda, kom hem senare än vad som hade behövt vara fallet. Samarbetet med andra länder – då framför allt bilateralt sam- arbete – hade kunnat vara mer utvecklat. Även samarbetet med icke- statliga aktörer – volontärer, frivilligorganisationer, reseföretag och andra berörda – kunde ha fungerat bättre med bättre förberedelser. Ytterligare en konsekvens av betydelse var att tilltron till den svenska staten som yttersta garant för trygghet och säkerhet kom att skadas. Att ambitionsnivån inte kan vara densamma i avlägsna länder som i hemlandet och att belastningen på med många turister i området blev särskilt stor är alla överens om, men man kan ändå konstatera att i viktiga avseenden hävdade sig dåligt i jämförelse med länder som hade en bättre fungerande krishantering. Denna effekt på tilltron är svår att uppskatta, men den finns och sträcker sig långt utöver den grupp svenskar som var direkt involverade i katastrofen, som drabbade eller anhöriga. saknade en fungerande krishanteringsorganisation Den grundläggande bristen i statsförvaltningens organisation var avsaknaden av en fungerande organisation för krishantering. Detta förklarar åtskilliga tillkortakommanden hos och dess departement, utrikesförvaltningen och myndigheterna i fråga om den sena uppfattningen av katastrofens natur och omfattning, svårigheterna att samla information, samordna analys och identi- fiera relevanta åtgärder både inom och i sam- spelet mellan departement och myndigheter, liksom problemen med att verkställa åtgärder på ett effektivt sätt. Några beslut i frågor av betydelse för krisledningen i inlednings- skedet fattades inte av regeringen, som inte heller sammankallades i inledningsskedet. I stället förlitade man sig på att det för krisled- ningen var tillräckligt med åtgärder inom den normala ordningen för och utrikesförvaltningen, kompletterad med tillfälliga statssekreterar- och statsrådsgrupper. Ledningsförhållandena i umgänget mellan departementen var under denna kris oklara. UD tog rollen som ledande departement, eftersom katastrofen inträffade utomlands och den första informa- tionen om katastrofen nådde via UD:s konsulära jourhavande. Detta eliminerade dock inte de oklarheter beträffande auktoritetsförhållanden som råder mellan departementen. Stats- sekreterargruppen ansåg sig vara samordnande men kan inte ses som någon grupp för egentlig krisledning. Där fattades inte beslut, och protokoll fördes inte heller vid sammanträdena. hållanden gjorde att många oklarheter i ansvarsförhållandena kvar- stod. Problemen med att hantera frågor som berör mer än ett departement illustreras bland annat av den segdragna hanteringen av insats i . Med den lösa ordning som rådde inom och UD var det svårt att identifiera den punkt där en konsulär regim för handläggningen skulle lämnas för att ersättas av en mera kraftfull krishantering. När så väl skedde, skickades informella sig- naler ut i organisationen om att finansieringsfrågorna i samman- hanget inte skulle vara något problem. Denna fråga borde i ett tidigt skede ha blivit föremål för ett formellt beslut vid ett rege- ringssammanträde för att regeringens ansvar och viktiga roll tydli- gare skulle ha markerats. En tillfällig organisation byggd på en vag princip om ledande departement är helt otillräcklig för att hantera kriser av större om- fattning. Erfarenheterna från har på ett kraftfullt sätt kullkastat föreställningen att det går att lösa uppgiften utan en for- mell organisation för krisledning under regeringen. Departementens jourberedskap var otillräcklig Larmet om jordskalvet i nådde UD via den kon- sulära jouren, och mycket snart var såväl pressjouren som UD:s vakthavande engagerade i arbetet. Detta första led i jourorga- nisationen fungerade väl. Vad som fungerade sämre var jourorga- nisationen i nästa led. De närmast berörda cheferna på mellannivå och högre nivå – gruppchefen för konsulära ärenden, chefen för konsulära enheten och expeditionschefen – befann sig på ledighet och tog mellan ett och på sig att infinna sig på departementet – en oacceptabel fördröjning. Både gruppchefen och enhetschefen gick i arbete under annandagen men på distans via telefon. Som en följd av detta blev arbetsledningen på departe- mentet svag under . Först med fysisk chefsnärvaro kan någon egentlig effektiv uppbyggnad av verksamheten – perso- nellt och strukturellt – i inledningsfasen av en kris som denna säkerställas. Till detta kommer att det inom UD förefaller ha rått osäkerhet om vem som är högste operativt ansvarige för krisinsatser av det slag som blev nödvändiga – kabinettssekreteraren eller expeditions- chefen. De flesta tycks ha betraktat kabinettssekreteraren som den som självklart borde ha denna roll, men denne uppfattade inte sin roll på detta sätt. En stor del av problemen förklaras av de bristfälliga rutinerna för delgivning av information inom departementet. Med bättre rutiner för informationsspridning och analys hade organisationen kommit i gång snabbare med krishanteringsarbetet, även med den ofull- gångna jourorganisation som rådde på mellannivå. Det hade bland annat kunnat leda till att aktiva kontakter tagits med andra huvud- städer. Tröskeln att direkt larma högre nivåer inom tjänstemanna- hierarkin måste vara låg när det gäller information av akut natur. Den ordning med det så kallade ministerkansliet som inrättats som en länk mellan statsråd och kabinettssekreterare och mellan depar- tementsledning och sakansvariga delar av departementet rymmer problem. Kansliet riskerar att i stället bli till ett filter. Inom Försvarsdepartementet fungerande larmfunktionen tack vare initiativ från en enskild tjänsteman. Försvarsdepartementets rutin med en jourhavande tjänsteman i beredskap i bostaden under icke tjänstetid var indragen. Den jourhavan- de tjänstemannen har återinförts efter . Någon oklarhet beträffande vem som hade det operativa huvudansvaret inom detta departement förefaller inte ha rått. De nationella sjukvårdsorganen var otillräckligt förberedda för insatser utomlands En tidig och kraftfull svensk sjukvårdsinsats var motiverad. Den höga belastningen på den thailändska sjukvården sträckte sig över många dygn och hade kunnat lindras genom svenska insatser. Därigenom hade det fysiska och psykiska lidandet för såväl svenska som thailändska medborgare kunnat minskas. En tidigare och större insats hade dessutom behövts för att planera och effektivt genomföra evakueringen av skadade. har vid kriser och katastrofer skyldighet att hålla regeringen informerad om händelseutvecklingen, tillståndet och den förväntade utvecklingen inom sitt ansvarsområde. Om risk föreligger för att ett större antal svenskar kan förväntas anlända till hemlandet och kräva kvalificerad sjukvård, får det sägas ligga inom ramen för denna uppgift att på platsen informera sig om antal patienter, skadeläge med mera. Den lämpliga vägen att göra detta är via bedömningsteam som skickas till katastrofområdet. hade gjorts, hade sådana team med all sannolikhet tagit sig an sjuk- vårdande uppgifter och dessutom begärt förstärkning från hemlandet. Den nationellt ansvariga instansen, med dess enhet för krisberedskap, reagerade sent och var dessutom under- bemannad under den efter katastrofen, trots att per- sonal fanns tillgänglig. Enheten kunde också ha förstärkts med katastrofmedicinsk expertis från något av de kunskapscentra på området som skapats under medverkan av . Någon brist på personal med katastrofmedicinsk utbildning rådde inte, och många av dem som deltagit i katastrofmedicinsk utbildning var beredda att med kort varsel göra en insats i . Det har till och med funnits en ordning med personliga kontrakt för insatser även utomlands. När krisen hanteras av ett departement (i detta fall UD) som inte har expertis på det medicinska området, drar mobiliseringen av resurser ut . hade ett samordnande ansvar för området men tog detta i praktiken först den 29 decem- ber, efter katastrofen – en oacceptabel fördröjning i den rådande situationen. Det konsulära systemet hade otillräcklig beredskap för större katastrofer Katastrofen i var exceptionell till sin karaktär, och det är inte rimligt att kräva en plan anpassad till en så extrem händelse. levde beredskapen på det konsulära området inte heller upp till mer måttliga anspråk. UD kan sägas ha bekräftat denna be- dömning i och med den långa rad av förändringar som har aviserats och vidtagits efter . Det i all hast tillkomna systemet för registrering av data om saknade personer innehöll alltför många felkällor. De metoder som användes innebar risker för grava fel, som också kom att begås med i några fall allvarliga konsekvenser. Mobiliseringen av personal för registrering av personuppgifter borde ha skett snabbare, inte minst på ledningsnivå. Personal från den konsulära enheten blev upptagen med enskilda konsulära ärenden i stället för att leda arbetet med registreringen, som delvis kom att utföras av personal utan erfaren- heter av sådana uppgifter. Det hade varit en fördel om en del av personalförstärkningen hade hämtats från polisen, som har denna UD tog inte tillräckligt snabbt och på lämpligt sätt till vara det expertstöd och bistånd som kunde ha fåtts av myndigheter som polisen och , delvis på grund av brister i kommu- nikationen mellan departementet och polisen. Beredskapen att förstärka personalen på krisdrabbade orter var också otillräcklig. Ambassaden i hade före katastrofen vidtagit förberedelser för större olyckor och var sannolikt i det av- seendet i och för sig bättre än många andra ambassader. Förstärkningen från UD och från andra ambassader skedde för långsamt för att man under den skulle kunna få kontroll över situationen i vare sig eller . Ambassadör vidtog sina första åtgärder enligt gällande regler och krisplanen. Det kan diskuteras om hans instruktioner var tillräckliga för att säkerställa ledningsfunktionen på ambassaden i hans frånvaro. Problem med ledningsfunktionen uppkom också i . Rapporteringen hem till UD blev otillräcklig. borde den efter ankomsten till inte ha nöjt sig med att följa ordinarie rutiner utan direkt ha kontaktat kabinettssekre- teraren eller utrikesministern för att informera dem om det all- varliga läget, sina tilltänkta åtgärder och det akuta behovet av per- sonalförstärkning. Många drabbade och anhöriga har för kommissionen beskrivit vad de uppfattat som en brist på empati hos utrikesförvaltningen både i regionen och hemma i . Det konsulära stödet på plats i regionen präglades av ett fasthållande vid det konsulära regel- verket utan hänsyn till den extraordinära situationen. Till bilden hör att den nya, tämligen stramt skrivna lagen om konsulärt ekono- miskt bistånd antogs av en enig riksdag. Det är enligt kommissionens uppfattning klart att denna lag kom att prägla upp- trädandet hos många av tjänstemännen inom utrikesförvaltningen efter katastrofen. otillräckliga förmåga att hantera kriser har till uppgift att bereda regeringsärenden och att i övrigt biträda regeringen och statsråden i deras verksamhet. Statsministern är chef för både och Statsråds- Ansvaret för organisation, och därmed för närvaron eller frånvaron av en krisorganisation, liksom för dess struktur, ligger i realiteten på statsministern. Någon dele- gering från statsministern av detta ansvar för frågan är inte möjlig, eftersom den till sin natur gäller i sin helhet. Några omständigheter som skulle motivera en annan bedömning av var ansvaret ligger finns enligt kommissionens uppfattning inte. Väljer man att fördela ansvaret efter ansvarsprincipen, blir resulta- tet detsamma; den som har ansvar för en verksamhet under norma- la förhållanden – i detta fall statsministern – har det även under kris och katastrof. Statsminister hade då inträffade inne- haft sitt ämbete . Frågan om krisledning har aktualiserats i olika sammanhang, främst i samband med beredning- en av Sårbarhets- och säkerhetsutredningens betänkande och de propositioner som regeringen presenterade med denna utredning som underlag. saknade en krishanterings- funktion vid tiden för berodde alltså inte på att frågan inte hade aktualiserats utan på ett medvetet ställningstagande. Till bilden hör att den övervägande delen av remissinstanserna var positiva till förslaget om en nationell krishanteringsorganisa- tion. Regeringen anförde i den aktuella propositionen bland annat konstitutionella skäl mot förslaget. Dessa argument var beaktans- värda som skäl mot vissa inslag i förslaget men förefaller kom- missionen vara svaga som hinder mot införandet av en krisled- ningsfunktion som, med vissa justeringar, byggts på förslaget. beslutade i enlighet med regeringens förslag; frågor om organisation anses traditionellt vara en inre angelägenhet för regeringen, ytterst statsministern. I ärendet hade dock gjort vissa uttalanden i saken till förmån för utredningens förslag. Det är enligt kommissionens uppfattning statsminister som har det övergripande ansvaret för tillkortakommanden i hanteringen av konsekvenser. Vad gäller de diskuterade ansvarsförhållandena mellan kabinetts- sekreteraren och expeditionschefen finns viss ledning i Regerings- kansliets föreskrifter med arbetsordning för och den övriga utrikesförvaltningen. Arbetet samordnas närmast under departementschefen av kabinettssekreteraren. Expeditions- chefen svarar under kabinettssekreteraren för ledningen av utrikes- förvaltningen i administrativt hänseende. Ledningen av en större operation till följd av en naturkatastrof är inte med normalt språkbruk en administrativ uppgift. Det finns knappast utrymme för någon annan bedömning än att kabinetts- sekreteraren är att betrakta som den operativt huvudansvarige i situationer som denna.