sou · GTB381d7 · 2006-01-01 00:00:00 — Frågorna är personliga och belyser olika livsområ- den, från barndom till nutid och de anknyter till de olika teman under sammankomsterna. Livsboksavsnitten lämnas vid följande sammankomst till kursledarna, som i sin tur läser dessa och har dem som utgångspunkt för de diskussioner kursledningen har enskilt med varje familj under kursens gång ( två möten eller hem- besök med varje familj) – diskussioner då familjens resurser och kompetenser sätts i relation till ett familjehemsuppdrag. Efter avslutad kurs träffar kursledarna alla familjer enskild för att de tillsammans skall formulera en bedömning om familjen upp- fyller kraven på att bli familjehem – om de har de kompetenser som krävs. Vi räknar här med ett bortfall på 20–. kan tyckas stort, men som sett i perspektivet av att familjen, om de inte fått någon förberedelse, kanske hade tagit emot ett barn och ångrat sig med en omplacering till följd, ändå är ok. Utbildningsprogrammet för verksamma familjehem omfattar 10 delkurser. I är fyra av dessa 10 översatta: Stödja relationer mellan barn och deras familjer (4 x ) Alkohol- och drogberoendets påverkan på barn och familjer (5 x ) Grunden för att möta utvecklingsbehoven hos barn som farit illa samt att hantera familjehemsåtagandets inverkan på den egna familjen (5 x ) Att arbeta som medlem i ett team (3 x ) implementerades i –97. hade köpt rättigheterna till programmet och drev implementer- ingen i projektform.1998 övertogs rättigheter och materialet av som har att ansvara för i . Under de som funnits i har 140 PRIDE- ledare utbildats. Långtifrån alla av dessa har sedan haft egna grup- per med familjehem – ett flertal har ex vis gått bara för att bekanta sig med metoden eller för att kunna arbeta som handledare för . Tyvärr har vi ingen siffra på hur många familje- hem som gått kursen i landet. I har vi haft två grupper med blivande familjehem med i genomsnitt sex-sju familjer/ grupp = totalt 130 familjer. Av dessa har ca 100 valt att bli familje- hem. Vi har också haft ett 60-tal familjer i någon av fortbildnings- kurserna. Även om det är svårt att rekrytera nya familjehem så har , p.g.a. sin storlek, ändå kunnat rekrytera tillräckligt många familjer för att kunna ha två kurser för blivande familjehem . Det placeras också så pass många barn att familjerna inte behöver vänta alltför länge på rätt uppdrag. I många mindre kommuner kan det emellertid se annorlunda ut – man kanske bara placerar ett par barn/år och att då ha en bank med ett flertal familjehem tycker de flesta är oekonomiskt (även om de för de barn som skall placeras är bra, då man har större chans att lyckas med matchningen ju fler familjer man har att välja på), dessutom är flertalet familjer inte beredda att vänta alltför länge på ett uppdrag när de väl bestämt sig för att bli familjehem. Vad mindre kommuner kan göra är att samarbeta över kommun- gränserna, ex vis länsvis, vilket också några gör. Kostnaden för en färdigutbildad och utredd familj varierar naturligtvis, beroende på lönekostnader och overheadkostnader, men ett genomsnitt ligger på 20 000kr ( att utreda en familj enligt den s k Kälvestens-metoden, en familjediagnostisk metod, kostar också den i genomsnitt 20 000kr). I jämförelsen med andra utred- ningsmetoder skall inte glömmas bort att omfattar både utbildning/förberedelse och utredning. I har erfarenheten av PRIDE-utbildningen varit genomgående positiva. Handläggarna på stadsdelarna har sett att familjerna har hunnit tänka igenom vad ett uppdrag innebär och vilket slags uppdrag de själva är beredda att åta sig. De är också inställda på samarbete både med och barnens föräld- rar på ett helt annat sätt. I implementerades 1995. Ganska omgående byggde man upp en organisation kring , med ansvar för utbildning av nya ledare och metodutveckling av programmet. De har varit mycket framgångsrika och kreativa i sina PRIDE-ambi- tioner, inte minst har de arbetat fram en hel del fint material för barngrupper. Från starten och har man utbildat 187 PRIDE-ledare och man har haft 1 200 familjer i utbildning. Verksamheten som heter Pesäpuu jobbar numera inte bara med -programmet utan också med familjehemsvård , utbildning och gruppverksamhet i ett vidare perspektiv. Finansieringen är halvstatlig och med bidrag från lotteriverksamhet. var det tredje av de nordiska länderna som köpte rättig- heterna till –programmet. har man drivit det i projektform. Utvecklingen har i många stycken varit lik den i och vi har brottats med liknande problem – exempelvis små kommuner som inte själva kunnat satsa på att genomföra utbild- ningar. Familjehemsvården i har, liksom i , utsatts för en omfattande kritik och i den statliga omorganisation av barn och ungdomsvården i som trädde i kraft tog man ett stort grepp om familjehemsvården för att höja kvaliteten, bl.a. har man beslutat att förberedande utbildning för familjehem, och just PRIDE-utbildning, är obligatorisk (statlig finansiering). I där det funnits olika utbildningsprogram för familjehem bestämde man sig 2001 för att införa PRIDE- programmet som ett alternativ. Efter att vi i utbildat danska PRIDE-ledare i två omgångar ( och ) är man , , i full gång med familjehemsutbildningar och man har också egna ledarutbildningar. På har man två utbildade PRIDE-ledare (utbildade i och ) och efter att man , 2003, köpt rättig- heterna till kommer man nu att börja PRIDE-utbilda familjehem. Multi Systemic Therapy (MST) – konkret hjälp för familjer I arbete med familjer där det är allvarlig risk för att en ungdom utvecklar ett antisocialt beteende, har utvecklingen mot att satsa mer på insatser/hjälp i ungdomens naturliga miljö, på hemmaplan varit påtaglig det . Den utvecklingen har inte sällan drivits på av ekonomiska skäl i kommunerna, men forskning har också bekräftat goda resultat för insatser i barnets naturliga miljö och visat att traditionell institutionsvård/behand- lingshem/familjehem haft ganska dåliga resultat. Parallellt med denna utveckling har också allt starkare krav rests på att utveckla evidensbaserade metoder inom hela , metoder som genom forskning visar goda resultat. Kunskapen och metoderna för att bedriva socialt behandlings- arbete på hemmaplan har utvecklats inom , på många håll med en inriktning mot att aktivt stödja och mobilisera familj och nätverk runt den unge, samt att erbjuda den unge individuellt stöd. Detta utvecklingsarbete har dock inte skett systematiskt utan pågått på olika sätt runt om i våra kommuner. Detta har också skett mot bakgrunden av en tung tradition/norm i svensk social- tjänst att placera ungdomar på institutioner och behandlingshem vid allvarliga problem. När det gäller de mest utagerande ungdo- marna har det heller inte funnits några öppenvårdsalternativ som räckt till och erfarenheten har varit att även om man arbetar framgångsrikt på hemmaplan blir institutionsplaceringar en sista utväg för de mest utagerande ungdomarna. Det är ofta en svår avvägning i kommunerna hur man ska fördela de resurser man har mellan mer förebyggande/tidiga insatser och insatser när proble- men är väldigt stora. Detta är några av de sammanhang som utgör bakgrund till att MST blivit intressant och börjat utvecklas i , som ett öppen- vårdsalternativ för familjer med de mest aktiva och utagerande ungdomarna. MST är ett koncept för arbete med just denna klient- grupp, och som genom omfattande forskning framförallt i men också i visat mycket goda resultat. Vad är MST och vem vänder sig programmet till MST är ett koncept för att arbeta tillsammans med familjer där ett barn uppvisar ett allvarligt asocialt beteende. MST har utvecklats vid i , och kan drivas i på licens från MST-institute, det företag i som säljer konceptet och utbildar och underhåller existerande nya program. Konceptet är heltäckande när det gäller implemente- ring av MST på nya platser, utbildning av MST terapeuter, kontinu- erligt stöd av erfarna MST konsulter, kvalitetsuppföljning både av behandlingen och av programmets utveckling, samt kontinuerlig fortbildning/utbildning av MST teamen. Som ett sista steg kan man utveckla en nationell överbyggnad över de lokala teamen som tar över ansvaret för utbildning av nya team/team medlemmar, fortbildning och vecko- konsultationer för teamen. Denna funk- tion tillhandahålls annars kontinuerligt av MST services i . Det faktum att konceptet är heltäckande innebär att man kan räkna med goda resultat om konceptet följs och enskilda kommuner behöver inte själva bygga upp och skapa program och struktur för arbetet med denna svåra klientgrupp. Konceptet säkrar också att de mest utsatta familjerna får kraftfull hjälp på hemmaplan med hög kvalité. Det terapeutiska arbetet i MST betonar starkt familjeperspek- tivet och har ett klart föräldrafokus. Det innebär fokus på att hjälpa föräldrar att återta en sund föräldraauktoritet för sina barn och att steg för steg återskapa värme och struktur i relationerna mellan för- äldrarna och barnet och andra viktiga sammanhang i barnets liv. För- äldrarna är de viktigaste personerna i barnets liv och ska stärkas i att fortsätta vara det genom att få hjälp att hitta nya strategier och förhållningssätt i sitt föräldraskap. Ett annat viktigt fokus i MST-arbetet är att arbetet sker mot väldigt konkreta övergripande mål, mål som utvecklas tillsammans med den enskilda familjen av behand- lingen. Målen utgår alltid från de beteenden som barnet uppvisat och som gjort föräldrar och samhälle allvarligt oroade, och byggs upp utifrån en sammansatt bild av vad viktiga personer runt barnet hoppas att barnet ska uppnå/göra när behandlingen är klar. Ett så konkret målsättningsarbete underlättar utvärderingen av målupp- fyllelse och hjälper till att behålla fokus . Många av de familjer vi möter har många och olika bekymmer, och det kan vara svårt behålla fokus i ett behandlingsarbete. tydliga mål som utgår från vad barnet gör och ska göra, kan MST terapeuterna på ett systematiskt sätt hjälpa familjen att arbeta med de viktigaste faktorerna för att nå målen, och det blir också möjligt att veta när det är dags att avsluta MST-arbetet. Målgrupp för MST arbete är ungdomar mellan 10–som har allvarliga antisociala beteenden. Det handlar oftast om ungdomar som varit föremål för insatser p.g.a. att de begått och begår brott, uppträder aggressivt och hamnar i våld- samma konflikter hemma i familjen och/eller i relation till andra. Ungdomarna har ofta haft stora svårigheter att fungera i skolan, omfattande skolk eller helt uteblivande från skolan är vanligt. Allvarlig oro för missbruk av droger eller konstaterat bruk och/ eller experimenterande, samt umgänge med andra ungdomar med allvarliga problem. Föräldrar beskriver ofta att ungdomen över huvud taget inte följer några regler i hemmet eller går att samarbeta med, och beskriver ofta en stor vanmakt och frustration. 18- årsgränsen har att göra med barnets myndighetsålder och att föräldrar fram till dess har rätt och skyldighet att bestämma över och lägga sig i barnets liv. kan inte föräldrar agera med samma slags kraft. För att kunna vara med i MST förutsätts också att barnet bor med föräldrarna eller andra föräldrafigurer, som är djupt engagerade i sitt barn och som är villiga att arbeta hårt tillsammans med MST terapeuten . MST kan bli aktuell för en ungdom/familj efter en utredning hos jml § 11 SoL där barnets behov och föräldrarnas för- måga, samt lämpligheten av MST insats bedöms. Familjen får också under den processen personlig information om MST och hur sam- arbetet kan se ut, så att de kan ta ställning till att tacka ja eller ej. Det är en förutsättning att föräldrarna tackar ja för att insatsen ska komma till stånd. Om ungdomen motsätter sig insatsen kan man, om ungdomen är besluta mot ungdomens vilja i forma av s.k. mellantvång. MST kan också komma till stånd inom ramen för vård inom , som är en påföljd inom kriminalvården för ungdomar som begår brott. Även då förutsätts att åtminstone föräldrarna är positiva till insatsen. Erfarenheter från vårt arbete är att majoriteten av de familjer som erbjuds MST också tackar ja. Föräldrar uppfattar att MST arbetet inriktar sig på det som de själva verkligen är oroade för, nämligen barnets beteende och att de själva som föräldrar erbjuds omfattande stöd och konkret hjälp att göra annorlunda. För en del familjer känns det väldigt ovanligt att MST terapeuterna inte arbetar med barnet självt – försöker påverka barnets beteende, mer än i mycket begränsad form, och finner det svårt att tro att de för- ändringar som de själva kan åstadkomma hemma och i barnets olika sammanhang verkligen ska göra någon skillnad. Familjernas upp- levelse är att de ju redan har provat allt och ingenting hjälper. Vad är speciellt med MST Varje terapeut arbetar med högst 3–6 familjer . Få familjer per terapeut säkrar intensiv kontakt och tillgänglighet. MST konceptet säkrar denna kvalité som i traditionellt socialt arbete alltid är ett dilemma. Trycket på behandlare i öppenvård är ofta att ta emot många ärenden eftersom behoven i organi- sationen är stora. Behandlingsperioden är 4–5 månader. Det innebär en förväntan att åstadkomma resultat – uppnå målen . Denna begränsade tid gör möjligt och meningsfullt för familjen att verkligen satsa på förändring. MST arbetet avslutas alltid när de övergripande målen är uppnådda, även om familjen har andra problem och även om det bara gått 3 månader. Om man inte har uppnått målen görs en analys och bedömning om det är rimligt med en viss förlängning. Förut- sättningarna för det är att man ser påtagliga framsteg i arbetet. Om samarbetet med familjen inte är framgångsrikt, dvs. om samarbetet med föräldrarna inte fungerar och barnets beteende inte förändras avslutas kontakten tidigare. Det kan finnas olika orsaker till detta och det blir utredningsfunk- tions sak att ta ställning till andra insatser. Den möjliga inten- sitet och kraftfullhet som MST konceptet innebär bör användas för de familjer där det gör störst skillnad. Ett MST team består alltid av 3–4 terapeuter och en super- visor/teamledare , som är specialutbildad för arbetet. Teamets ramar definieras av MST konceptet utifrån vad som visat sig vara mest funktionellt för att få goda resultat. Utbildningsnivån är generellt hög i teamen, ofta socionomer/psykologer med vidareutbildning i familjeterapi, förutom den specialutbildning som ges genom MST. Kompletterande kompetenser efter- strävas liksom terapeuter med olika nationell bakgrund. MST teamet har tillgänglighet för inskrivna familjer dygnet runt. Det fungerar så att alla i teamet turas om att ha bered- skap utanför vanlig arbetstid, och är nåbara via en särskild jourtelefon. Eftersom teamen är små och vi arbetar med få familjer kan alla i teamet ha god kunskap om alla familjer. Denna höga tillgänglighet har olika betydelse för olika familjer men utgör ofta ett stort psykologiskt stöd för familjerna, sär- skilt i början av behandlingsperioden, innan man fått hjälp att hitta nya strategier. MST terapeuten har många kontakter/träffar med familjen och andra , på tider som passar familjerna. För att kunna bidra med förändring är det nödvändigt att träffas ofta och för att det ska bli möjligt behöver terapeuterna möta familjerna på deras villkor. Det innebär ofta hembesök på obekväma tider. Tack vare denna hållning har MST mycket få uteblivna besök, och kan på det sättet också underlätta för dessa familjer att lyckas. Det gäller särskilt för de familjer där motivationen sviktar för att man har många olika krävande bekymmer och åtaganden. Supervisorn- och konsult följer upp alla ärenden . Terapeuterna gör en utvärdering av förra veckans mål/plan samt en planering för , för att behålla struktur och fokus i arbetet. Veckorapporterna följs upp av både supervisor och konsult i med fokus på att arbetet följer principer och struktur för MST. Denna täta upp- följning ger mycket information om hur det fungerar för den unge och garanterar att förändringar märks snabbt både posi- tiva men också negativa. Teoretisk bakgrund i MST Sammantaget finns stora mängder forskning som visat att allvarliga beteendeproblem hos unga alltid hör samman med: Familjerelationer och samspel i familjen Graden av framgång i skolan Möjligheter och begränsningar i bostadsområde och grannskap MST har tagit fasta på detta komplexa samspel mellan många olika faktorer och livsområden och menar att man behöver arbeta med dessa olika faktorer och livsområden för att uppnå varak- tig förändring för barn med allvarliga beteendeproblem. De teoretiska idéer som visat sig passa för denna utgångspunkt har bl.a. varit systemteoretiska idéer som fokuserar på att männi- skors beteende formas av de relationer och samspelsmönster man är involverad i, i de viktigaste sammanhangen i ens liv, ekologiska idéer som fokuserar på att även samspelet mellan viktiga samman- hang påverkar ett barns beteende, och att man kan påverka barns beteenden genom förändringar i ekologin, social interaktionsteori som utvecklar idéer om att barn lär sig aggressivt beteende i en ömsesidig inlärningsprocess tillsammans med föräldrarna, samt beteendeinriktade idéer som menar att aversivt eller aggressivt bete- ende blir funktionellt för barnet. Föräldrar lär sig att barnet blir lugnt när de backar ur konfrontationer. Inom ramen för ett MST arbete kan terapeuterna använda sig av olika metoder och tekniker som visat sig framgångsrika. Exempel- vis när det gäller familjeterapeutiska insatser används ofta idéer och metoder från strukturell och strategisk familjeterapi som fokuserar på gränser mellan familjens olika subsystem och på att hjälpa föräldrar att återta en sund position överst i familjehierarkin. Kognitiva metoder används när det gäller att bryta destruktiva tankemönster och hjälpa framförallt de vuxna att se saker på nya sätt. Beteen- deinriktade metoder används för att medvetet hjälpa föräldrar att aktivt stödja och bekräfta barnets önskvärda beteenden och för att utforma rimliga och förutsägbara konsekvenser för icke önskvärda beteenden. Lösningsfokuserade metoder används för att fästa upp- märksamheten på undantag från destruktiva mönster och på vad som fungerar och utgå från erfarenheter av detta, och att fokusera och på hur man vill att det ska vara. MST terapeutens arbete består också av praktiskt och psykologiskt stöd, att undanröja hinder för framgång och stödja och uppmuntra föräldrar i sitt arbete med sina barn, även när det blir bakslag och hopplösheten infinner sig. Man kan säga att MST terapeutens arbete är att samordnat för- ändra och utveckla de bemötanden och de samspel som barnet är inbäddat i. MST arbetet följer en stram struktur för att säkerställa att familjerna arbetar med de viktigaste faktorerna. Alla insatser sker av föräldrarna och/eller andra viktiga nyckelpersoner i barnets olika viktiga sammanhang, så att de får möjlighet att bli så viktiga för varandra och för barnet som de faktiskt är. En viktig princip i MST arbetet är att vara uppmärksam på att inte MST terapeuten blir den viktiga personen för barnet. Praktiken – MST-strukturen och de 9 behandlingsprinciperna MST arbetet är ett individualiserat behandlingsprogram, där varje familjs unika styrkor och behandlingsmål utgör grunden för behandlingen. MST terapeuten lotsar, tränar och lär ut nya strate- gier och sätt att bemöta tonåringen genom samtal, rollspel, model- lering och hemuppgifter. Det som karaktäriserar MST arbetet är den struktur arbetet följer som är förhållandevis strikt och de behandlingsprinciper som terapeuten alltid konkret ska ha i åtanke och beakta i varje steg av behandlingen. MST:s analytiska process är den arbetsgång som varje MST behandling följer. (se bild). lägger terapeuten ner mycket tid på att komma i samklang med familjen och bli inbjuden. Vi möter här ofta slutkörda föräldrar som har mycket lite hopp att det ska kunna bli någon förändring och vi behöver vara kreativa och kunniga för att kunna inge hopp och bli trovärdiga inför familjen. Under den här fasen samlar terapeuten också in bilder och information från viktiga nyckelpersoner i familjens nätverk, som på olika sätt är involverade i barnets bekymmer. Det är ett sätt att vidga förståelsen för det komplexa sammanhang problembeteendet utspelar sig i och de olika sätt att förklara detta som finns i barnets sammanhang. Den information som kommer från dessa samtal i olika konstellationer sorteras på ett särskilt sätt i den MST dokumentation som terapeuten gör. Dels specificeras noga det remitterade beteendets aktualitet, kvalité och omfattning. Detta inte minst för att senare kunna bedöma om det skett någon förändring. Vi dokumenterar också nyckelperson- ernas önskade resultat av behandlingen i termer av vad de vill se barnet göra för att de ska anse att behandlingen har varit fram- gångsrik. Detta för att ha underlag för de övergripande mål som senare formuleras tillsammans med föräldrarna. De övergripande målen ska helst fånga den röda tråden i vad många av de viktigaste nyckelpersonerna ser som viktiga områden. Det vi ytterligare dokumenterar är de olika resurser och starka sidor som vi hör om eller själva lägger märke till. Den tydligt styrda dokumentationen hjälper terapeuten att fokusera det kommande arbetet. Under den första fasen av arbetet görs också en grundläggande sammanhangsanalys av de remitterade beteendena. Varje beteende analyseras i relation till vilka faktorer i barnets olika sammanhang som bidrar till att beteendet kan fortgå. Det viktiga här är att vidga sammanhangen och verkligen leta efter faktorer i alla viktiga sam- manhang. Detta får vi från den information vi tagit del av från de olika samtalen med föräldrar, barn och nyckelpersoner. Vi tittar efter faktorer hos barnet själv, i familjesammanhanget, i skol- sammanhanget, i kamratsammanhanget och i sammanhanget i barnets närmiljö. Sammanhangsanalyserna görs tillsammans med föräldrarna och det vidgade perspektivet med många faktorer som kan bidra, uppfattas ofta som avlastande för föräldrarna. Tillsam- mans prioriterar man vilka faktorer man ska börja arbeta med. Det är sedan terapeutens uppgift att formulera delmål och planera insatser/interventioner som påverkar eller undanröjer de faktorer man prioriterat. Delmålen och insatserna planeras i detalj och på ett sätt som gör att terapeuten, veckan efter mycket konkret kan utvärdera utfallet av insatserna. Om insatsen fått avsedd effekt kan man gå vidare till andra faktorer eller så behöver man analysera vilka hinder som stod i vägen för framgång. Interventioner/insatser ska genomföras av föräldrar och andra viktiga personer i barnets nätverk för att stärka deras auktoritet och självkänsla/kraft i att vara de som kan hjälpa barnet. Interven- tionstekniker ska vara empiriskt grundade och designen ska bygga på styrkor och behov i familjen vidare sociala sammanhang. Den veckovisa uppföljningen av hur planerade interventioner fungerat och den nya information man får genom det blir underlag för nya delmål och interventioner . På detta sätt återupprepas strukturen medan innehållet styrs av föräldrarnas prioriteringar tillsammans med terapeuten och tera- peutens specialkompetens. För att uppnå goda resultat är det viktigt att ett aktivt samordnat arbete sker inom flera olika sam- manhang runt barnet . Det viktigaste syftet med analysen är att förstå hur de identifierade problemen hänger samman med det vidare sociala sammanhanget. Syftar på att alltid titta på och föröka förstå de faktorer som direkt eller indirekt bidrar till beteendet. Faktorer är ofta handlingar mellan barnet och de olika sammanhangen, liksom mellan de olika sammanhangen. Huvuduppgiften är att få en övergripande förstå- else för hur det hänger ihop. Det är terapeutens uppgift att integ- rera data från alla de olika sammanhangen och perspektiven. 2.Terapeutiska kontakter ska betona det positiva och använda systemets starka sidor som hävstång för förändring.