sou · GTB3100d2 · 2006-01-01 00:00:00 — Det kan innebära krav på förändring för sådana anordnare som inte ger brukarna tillräckligt med valfrihet, t.ex. genom hur avtal om personlig assistans utformas. Tillsyn kan i den meningen bli ett stöd för brukares valfrihet och självbestämmande. Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans Ytterligare ett viktigt argument är, enligt Blennberger, att en offentligt finansierad verksamhet i längden kan få svårt att hävda sin legitimitet om den inte är föremål för det offentligas tillsyn och kontroll. Det finns ett allmänt och rimligt samhälls- och med- borgarintresse att ha en god bild av kvalitet och kostnads- effektivitet inom de verksamheter som ligger under demokratiska beslut och offentlig finansiering. Detta senare argument innebär att frågan om tillsyn vad gäller personlig assistans – liksom inom alla andra offentliga verksamheter – inte bara kan avgöras utifrån be- dömningar av hur den assistansberättigades valfrihet påverkas av tillståndsprövning och tillsyn. Sammanfattningsvis hävdar att tillsynsfrågor bör diskuteras i en saklig ton med avsikten att regelverket utformas på ett sådant sätt att det leder till de bästa konsekvenserna för alla som berörs och för samhället i stort. Den diskussionen bör bl.a. beakta vad som händer om det saknas tillsyn inom ett viss område, vilket i praktiken kan innebära att enskilda människor kan drabbas hårt genom att deras behov inte tillgodoses. Seminarium om etiska aspekter Huvudtankarna i Blennbergers underlag diskuterades vid ett semi- narium som arrangerade (se bilaga 11). Vid seminariet deltog företrädare för brukarorganisa- tioner lika väl som för myndigheter och assistansanordnare. Blenn- resonemang mötte inga allvarliga invändningar. Tvärtom underströk flera deltagare att statlig tillsyn, i förening med till- ståndskrav för enskilda assistansanordnare, kan bidra till att den assistansberättigade får större möjligheter att använda sin valfrihet som ett medel för ökat självbestämmande. underströk flera deltagare att tillsynen måste utformas med tanke på särskilda förhållanden som finns just vid personlig assistans, främst den assi- stansberättigades nyckelroll för kvalitetskontrollen. Tillsyn får inte genomföras så att statliga myndigheter tar över denna kontroll- funktion, de måste tvärtom syfta till att stärka denna. Det är också viktigt att tillsynen utformas med tanke på de olika former av val som den assistansberättigade skall kunna göra vid personlig assistans. Det handlar dels om marknadsval mellan olika anordnare, dels om arbetsledarmässiga val för att styra assi- stansen inom ramen för en viss anordnares verksamhet. Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans valmöjligheter går tillbaka på olika sätt att uppfatta och utveckla välfärden, men är båda inbyggda i assistansreformen. 3.2.6Social tillsyn i andra länder Personlig assistans finns inte bara i . Det kan vara intressant att mycket översiktligt se hur den sociala tillsynen av personlig assistans är organiserad i några andra länder. Den svenska modellen för social tillsyn har direkta motsvarigheter i de nordiska grann- länderna. Också i , och ligger ansvaret hos statliga myndigheter på regional nivå. Dessa kallas statsamtmanden, respektive fylkesmannen. I finns det dess- utom möjligheter att vända sig till Indenrigs- og Sundheds- ministeriet med klagomål på statsamtmandens beslut. I samtliga dessa länder ansvarar kommunerna för beslut om och finansiering av personlig assistans. I har personlig assistans bl.a. tagits upp i anslutning till att fylkesmännen i samverkan med det statliga Helsetilsynet, som har tillsyn över hälso- och sjukvården, granskat kommunernas insatser för vuxna med långvariga och sammansatta behov. I övrigt tycks personlig assistans inte ha berörts i någon större utsträckning i den sociala tillsynen. Det nordiska systemet kontrasterar mot t.ex. den samlade statliga tillsyn inom det sociala området som finns i . Där arbetar en ny myndighet, Commission for Social Care Inspections (CSCI), med tillsyn av lokala verksamheter inom det sociala området. (Myndigheten motsvaras av en likaledes ny statlig inspektion inom hälso- och sjukvården, med vilken den samverkar på olika sätt.) CSCI registrerar dessa verksamheter och inspekterar dem regelbundet, minst . Vid inspektioner av kommunala verksamheter uppmärksammas bl.a. i vilken utsträckning som verksamheterna nått upp till nationellt fastställda mått och kriterier på god kvalitet. Resultaten publiceras på Internet i form av ett samlat betyg på kommunernas sociala verksamhet. Betyget anges i stjärnor, på en skala från noll till tre. Personlig assistans, som förekommer i olika former i Stor- , ingår inte i de insatser som CSCI uppmärksammar i sin tillsyn. Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans Som framgår av våra direktiv råder ingen större oklarhet om tillsynen av arbetsmiljö vid personlig assistans. Arbetsmiljölagen (1977:1160) gäller för alla juridiska personer som bedriver verk- samhet med personlig assistans. Om den enskilde själv är arbets- givare för sina personliga assistenter, gäller i stället lagen (1970:943) om arbetstid m.m. i husligt arbete. utövar tillsyn enligt båda lagarna. Lagen om arbetstid m.m. i arbets- givarens hushåll ställer betydligt lägre krav på arbetsgivaren och ger tillsynsmyndigheten sämre möjligheter att ingripa mot brister i arbetsmiljön. En särskild utredare som ser över vissa delar av arbetsmiljö- lagen skall pröva om det är lämpligt att upphäva undantaget i AML när det gäller arbete i arbetsgivarens hushåll (dir. 2004:91). Om ett upphävande av undantaget föreslås, skall utredaren föreslå nödvän- diga ändringar i lagen om arbetstid m.m. i arbetsgivarens hushåll. Utredaren skall redovisa uppdraget . Om länsstyrelserna haft en något vacklande hållning inför per- sonlig assistans så har varit mer aktivt. Åren 2001–2002 kartlade de personliga assistenternas arbetsmiljö.9 Omkring 150 inspektioner genomfördes i verkets samtliga distrikt. Totalt ledde tillsynsinsatsen till 120 inspektions- meddelanden med totalt nästan 700 krav på förbättringar. Bakom inspektionerna låg signaler från den nya och snabbt växande yrkes- kåren av personliga assistenter om problem, såväl psykosociala, organisatoriska och ergonomiska. Vanliga brister, som konstaterade, var att arbetsgivaren inte bedriver något aktivt förebyggande arbetsmiljö- arbete för att bedöma och åtgärda problem, att det är oklart vad som ingår i assistentens arbetsuppgifter om hur risker skall undvikas och att assistenternas behov av arbetsledning och stöd inte tillgodoses. lyfter i sin rapport också fram exempel på kommunala och enskilda anordnare som aktivt arbetar med att förebygga de arbetsmiljörisker som är vanliga inom yrkes- gruppen. framhåller i sin rapport att personliga assi- stenter behöver känna till innehållet i LSS, sekretesslagen, yrkes- rollen, lyft- och förflyttningsteknik och konflikthantering. 9 Personliga assistenters arbetsmiljö. Ett riksövergripande projekt. Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans utöver krävs kompletterande kunskaper om olika, framför allt den aktuelle assistansberättigades, funktionshinder. Vidare konstaterar att LSS inte innehåller något om det arbetsmiljö- ansvar som följer med arbetsgivaransvaret och som gäller alla verk- samheter som drivs av en juridisk person. 3.4Uppföljning och kontroll av assistansersättning 3.4.1System för uppföljning och kontroll bildar det tidigare och de tidigare försäkringskassorna den nya myndigheten ringskassan. RFV hade tillsyn över de lokala försäkringskassorna. Den nya myndigheten har inget tillsynsansvar; den granskning av bl.a. behovsbedömningar och ekonomihantering som låg i RFV:s tillsyn är nu istället en fråga om intern kvalitetskontroll inom För- säkringskassan. För den formella tillsynen över handläggning ansvarar (). Både nationellt och lokalt har (inklusive det tidigare RFV) arbetat med att följa upp och kontrollera den statliga assistansersättningen. LASS-ärenden ingår också i Försäkrings- kassans kvalitetssäkringsprogram Qben II. tar syste- met fram ett urval ärenden per förmånsslag och försäkringskassa för granskning som görs av kassorna med hjälp av ett frågeformulär som tagits fram av RFV. Resultatet presenteras i fasta rapporter. Dessa visar bl.a. andelen ärenden med fullständigt beslutunderlag, hur många beslut som är rätt samt om verkställig- heten är rätt. Dessutom har en beskrivning av processen för utredning, beslut och utbetalning av ersättning enligt utarbetats. Processen är främst ett stöd vid handläggning och inget kontrollinstrument i sig. Beskrivningen avser handläggningen av ett normalärende och består av fem delprocesser: utredning och beslut, val/kontroll av anordnare, utbetalning, förhöjt timbelopp och fakturering. För varje delprocess finns en processkarta, som visar flödet av aktiviteter som ingår i handläggningen av ett LASS-ärende, och en processbeskrivning som beskriver processens aktiviteter mer utförligt. Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans RFV bedrev tre former av direkt tillsyn: systemtillsyn i enlighet med det s.k. tillsynsprogrammet. Enligt detta skulle i princip alla förmånsslag granskas , där 2002 var , riktad tillsyn som kunde motiveras av en impuls från t.ex. systemtillsyn, regeländringar eller JO-ärenden. Insatserna planerades och fokuserades på de förmånsslag eller beslutstyper som inte ingår i Qben II. Förutom att granska ett förmånsslag genomförde RFV en del tillsynsinsatser på tvären, t.ex. av beslutstyper och åtgärder som finns i flera förmånsslag. Det kunde gälla tillsyn av beslut om avslag, ned- sättning, indragning eller omprövning av förmån. Det kunde också gälla hantering av ärenden om återbetalningsskyldighet samt hur försäkringskassorna följer förvaltningslagen eller , enskild tillsyn, där ärenden ofta lades ofta upp med anledning av att en enskild person vänder sig till RFV. En person kunde ha klagomål på att en försäkringskassa inte tillämpat förvalt- nings- eller offentligrättsliga regler på ett korrekt sätt. RFV hade en särskild policy för hur denna tillsyn skulle handläggas. Tillsynen kunde utmynna i kritik av olika grad. Handlägg- ningen liknar JO:s. RFV:s ärenden sammanställdes löpande i en förteckning.10 Till detta kom RFV:s arbete med skadestånd och normering som har beröringspunkter med tillsynen. En enskild som ansåg sig blivit utsatt för ett skadeståndsgrundande fel på och genom detta orsakats skada kunde begära ersättning som mot- svarade skadans storlek. RFV handlade sådana ärenden. RFV hörde den aktuella och tog därefter ställning till om det förekommit en felaktig handläggning samt till om den enskilde drabbats av en ekonomisk skada. Om så hade skett förelades den aktuella att ersätta skadan. Detta gjordes på Justitiekanslerns överlämnande. Utöver de föreskrifter med bemyndigande för RFV som fanns i andra författningar gällde vad som föreskrivs i förordningen (1998:562). Förordningen gav RFV ett normgivnings- Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans bemyndigande och ett bemyndigande att meddela verkställighets- föreskrifter. Enligt 12 § förordningen (1993:1091) om assistanser- sättning skulle RFV meddela de ytterligare föreskrifter som behövs för verkställighet av . Detta gjordes i RFV:s föreskrifter (RFFS 1993:24) om assistansersättning. I dessa föreskrifter ställer RFV bl.a. krav på skriftligt avtal mellan assistansberättigade och anordnare för utbetalning direkt till anordnaren på den enskildes begäran. I fråga om hade RFV inte givits något bemyndigande att meddela normer. En mer indirekt normering var RFV:s utgivning av vägledningar, med beskrivningar av vad som gäller inom de olika försäkrings- områdena. Det fanns emellertid ingen skyldighet för försäkrings- kassorna att följa vägledningarna. Vidare hade RFV en juridisk enhet (ombudsenheten) som följde rättspraxis och drev ärenden i förvaltningsdomstol. Det handlade om ärenden av principiellt intresse och sådana som drevs av tillsynsmässiga skäl. Ärendena anmäldes i huvudfallet av försäkringskassornas tjänstemän, men togs också in med anledning av publicitet kring en viss sakfråga. Som framgått upphörde RFV:s tillsynsuppdrag /2005. Istället förväntas bedriva en starkare internkontroll. Inom inrättas ett allmänt ombud som över- klagar beslut och följer detta genom de rättsliga instanserna. kommer att driva övriga ärenden. kommer också att utfärda rättsliga ställningstaganden för situationer då det saknas regler och praxis. Vid sidan av detta kommer , som tidigare, att utfärda föreskrifter och allmänna råd. kontrollerar användningen av den statliga assistansersättningen endast genom att den assistans- berättigade redovisar hur många assistanstimmar denne använt, vem som arbetat som personlig assistent och till vilka kostnader ersättning som utgått med förhöjt timbelopp använts. ger den assistansberättigade in två sammanställ- ningar till , dels över vilka personliga assistenter som arbetat, som berörda assistenter skriver under, dels över hur många timmar som använts, som den assistansberättigade skriver Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans Den senare sammanställningen kallas räkning och ligger till grund för kommande månads utbetalning av assistansersättning. Det är mot redovisning av hur timmarna använts som Försäkrings- kassan gör den månatliga avräkningen och slutavräkningen. Avräk- ningarna syftar till att kontrollera hur många assistanstimmar den assistansberättigade använt under en månad och , som varit som längst . Inte använda timmar kan inte sparas. Den assistansberättigade som beviljats assistansersättning med förhöjt timbelopp skall i samband med slutavräkningen också redo- visa till vilka kostnader ersättningen i sin helhet använts. Till grund för beslutet om förhöjt timbelopp ligger en budget. Försäkrings- kassan har denna som underlag vid sin bedömning. RFV:s förslag till förbättrad kostnadskontroll Som framgått utredde RFV , på uppdrag av regeringen, möjligheterna att förbättra kostnadskontrollen av före- tag, assistansanordnare, som förmedlar personliga assistenter. För- slag till skärpta regler presenterades i rapporten av kost- nader och ekonomisk kontroll av den statliga assistansersättningen (RFV Anser 2004:3). Förslagen syftar till att säkerställa att de som arbetar seriöst med att anordna personlig assistans skall kunna göra det utan konkurrens av företag som använder ersättningen för andra ändamål än avsedda. RFV:s förslag innebär att assistansan- ordnarna blir skyldiga att redovisa vad assistansersättningen använts till. Enligt RFV ger detta den enskilde assistansmottagaren ökade möjligheter att överblicka sin ersättning, vilket främjar mål- sättningen med självbestämmande. Förslaget syftar även till att öka företagens benägenhet att betala ut avtalsenliga löner till de personliga assistenterna och att i ökad grad satsa på kompetensut- veckling. RFV:s förslag kommenteras mer ingående i kapitel 6. En sam- manfattning av RFV:s förslag finns i bilaga 12. Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans 3.4.2Resultat av genomförda uppföljningar och kontroller På länsnivå har flera uppföljningar och kontroller av assistanser- sättningen genomförts av de olika försäkringskassor som fanns före . har sett några exem- pel och som refereras här. Säkert finns det fler exempel på sådana lokala uppföljningar. i län genomförde åren 2001–2002 ett par studier för att förbättra rutinerna för kontroll vid utbetalning av assistansersättning. I en s.k. effektivitetsrevision hävdar den anlitade konsulten att det inte i något annat system inom försäk- ringskassornas arbetsområde fanns så stora risker för missbruk som i systemet för utbetalning av assistansersättning. Inte vid något annat stöd betalas det ut så mycket ersättning till en enda aktör av en anställd person vid . I effektivitetsrevisionen refereras flera konkreta exempel på misstänkta oegentligheter vid tidrapportering och användning av assistansersättning.11 En slutsats är att det inte gått att komma hela vägen fram i något av dessa exempel. Även om systemet för utbetalning av assistansersättning tycks fungera förhållandevis bra föreslår rapportförfattaren dels att skall få möjlighet att betala ersättning till en annan anordnare om kvalitet och kvantitet i den givna assistansen brister, dels att borde låta en specialistinriktad kontroll- och analysverksamhet delta i hanteringen av assistanser- sättning. Internrevisionen vid Allmänna Försäkringskassa har gjort eller varit med om att göra flera uppföljningar av assistansersättningen. Den senaste större granskningen genom- fördes år 2002.12 Av de 24 enskilda assistansanordnare som då var verksamma i valdes sex ut för revision. (Uppföljningen omfattade inte assistansberättigade som är arbetsgivare för sina assistenter.) Det samlade intrycket var tillfredsställande, men för ett av de granskade företagen blev resultatet ett återkrav från För- säkringskassan. Brister som inte föranledde någon direkt åtgärd var att ett av företagen inte följde gällande arbetstidsregler och att rap- porteringen av använda timmar inte sköttes som den skulle. Rap- portförfattaren pekar på att den schabloniserade timersättningen fått en del oönskade effekter och att skillnaderna i kostnad per 11 Effektiv assistansersättning – effektivitetsrevision av processen utbetalning av assistansersättning. 12 Granskning av assistansersättning 2002 – Var det så här det var tänkt. , Internrevisionen, Allmänna Försäkringskassa. Tillsyn och annan kontroll vid personlig assistans arbetad timme var stor mellan de sex granskade anordnarna. I revi- sionen gick det inte heller att se någon koppling mellan de admi- nistrativa kostnadernas utveckling och timersättningen. En slutsats är att det inte finns något skäl att betala ut samma belopp för administration oavsett timmar. Generellt utgör den schabloniserade timersättningen ett ekonomiskt incitament för att starta företag som anordnar personlig assistans, konstaterar rapportförfattaren, som efterlyser åtgärder mot oskäliga vinster hos vissa anordnare. Allmänna Försäkringskassa genomförde en uppföljning av hur fem assistansberättigade som är arbets- givare för sina assistenter hanterat assistansersättningen. Dessa fem valdes ut slumpmässigt av de sammanlagt 37 personer som då anordnade sin assistans på detta sätt i . Kontrolluppgifter begärdes in från för löner och sociala avgifter. Vidare granskades timrapporter och räkningar från de utvalda personerna. Uppföljningen visade att två av de fem assistansberät- tigade haft lönekostnader som motsvarade RFV:s rekommendation på av assistansersättningen. I fyra av de granskade ärendena återstod i genomsnitt av assistansersättningen för administration, utbildning, omkostnader m.m. sedan löner och lönebikostnader betalats. I det femte ärendet var motsvarande belopp . Allmänna Försäkringskassa ifrågasätter i uppföljningen om de belopp som återstår efter att löner och lönebikostnader utbetalats verkligen motsvarar de övriga utgifter som de assistans- berättigade haft för sin personliga assistans. Myndigheten påpekar också att den assistansberättigade inte heller behöver redovisa hur ersättningen använts. 4Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans Ordet kvalitet kommer från latinet och betyder egenskap. En vanlig definition av kvalitet är alla sammantagna egenskaper hos ett objekt eller en företeelse som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade och underförstådda behov. Definitionen finns i en ISO- standard (SS-ISO 8402) och används bl.a. i all- männa råd om kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funk- tionshindrade SOSFS 1998:8(S).1 I allmänna råd definieras ytterligare några viktiga begrepp i sammanhanget. Kvalitetssystem anges vara organisatorisk struktur, rutiner, processer och resurser som är nödvändiga för ledning och styrning av verksamheten med avseende på kvalitet. Kvalitetssäkring definieras som alla inom ramen för ett kvalitetssy- stem planerade och systematiska aktiviteter, presenterade i nöd- vändig utsträckning, som skapar tillräcklig tilltro till att ett objekt kommer att uppfylla kvalitetskrav. Kvalitetsutveckling och kvali- tetsförbättring anges vara åtgärder som vidtas inom en organisation för att öka verkan och effektiviteten hos aktiviteter eller processer i avsikt att ge en större nytta bde åt organisationen och dess kunder. Andra vanliga begrepp i samband med kvalitet är kvalitetsindi- katorer eller kvalitetsmått. Med stöd av kvalitetsindikatorer kan resultaten i vård och omsorg utvärderas och jämföras. Begreppen indikator och kvalitetsmått används synonymt. En indikator eller ett kvalitetsmått skall användas för att mäta och följa upp mål- uppfyllelsen i syfte att synliggöra kvaliteten för olika intressenter. Det bakomliggande syftet är att initiera kvalitetsförbättringar, men 1 arbetar nu med allmänna råd om kvalitetssystem också för insatser enligt LSS. Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans också att svara mot medborgarnas demokratiska rättigheter att ha insyn och tillgång till information. Grovt sett finns det tre former av kvalitetsindikatorer eller kvalitetsmått: strukturmått som speglar förutsättningarna, processmått som speglar vad som faktiskt görs och resultatmått som speglar resultat och effekter. Vad är då kvalitet i personlig assistans? Vilka egenskaper är viktiga att säkra, utveckla och eventuellt mäta på ett systematiskt sätt? De ovan refererade begreppen har blivit vanliga inom andra sociala områden , men återkommer mindre ofta i texter om personlig assistans. Att döma av det kvalitetsarbete som presenteras i det här kapitlet så handlar kvalitet i fråga om personlig assistans ofta om regler, kanske oftare än annars i kvalitetsarbete inom sociala områden. Referenser till lagstiftning och förarbeten återkommer medan forskning och annan systematisk kunskapsut- veckling mer sällan berörs. Inriktningen på regler understryks av intresset för avtal mellan assistansberättigade och assistansan- ordnare. Det kan också noteras att de mer eller mindre uttalade kvali- tetsmål som förekommer när det gäller personlig assistans bygger på olika urval av de inledande paragraferna i och i prop. 1992/93:159. Urvalen motiveras i regel inte. Det är t.ex. vanligt att utgå från formuleringarna i 5–6 §§ LSS om jämlikhet i levnads- villkor, full delaktighet i samhällslivet, målet att den enskilde får möjlighet att leva som andra, respekt för den enskildes självbe- stämmanderätt och integritet samt att den enskilde skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. Mer sällan verkar andra formuleringarna i de inledande paragraferna i vägleda kvalitetsarbetet. Det gäller t.ex. kraven i 5 § LSS på att verksamheten skall bedrivas i samarbete med andra berörda samhällsorgan och myndigheter och att det skall finnas den personal som behövs för att ge gott stöd och god service. Och det gäller kravet i 7 § LSS på att insatserna skall vara varaktiga. En aspekt på kvalitet som sällan nämns är hantering och redovis- ning av assistansersättning. Vid personlig assistans är det dock ett centralt kvalitetskriterium att den assistansberättigade har insyn i hur ersättningen hanteras och själv bestämmer över detta. Utan insyn är det svårt att jämföra olika assistansanordnare och därmed 2 Modell för kvalitetsindikatorer. och öppet redovisa resultaten i vård Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans också att fullt ut använda valfriheten. Om den assistansberättigade inte kan bestämma över hur ersättningen används, t.ex. inom ramen för ett avtal med en assistansanordnare, så finns det en risk att den personliga assistansen inte leder till makt över det egna livet som det är tänkt i assistansreformens förarbeten. Forskningen när det gäller personlig assistans har till stor del handlat om hur det är att vara assistansberättigade eller om assistenternas arbetsförhållanden.