sou · GTB382d2 · 2006-01-01 00:00:00 — fall större problem med avhopp och återfall (Alterman m.fl., 1994). Val av insatsnivå behöver därför anpassas till individens behov. Inte bara ekonomiska utan även etiska skäl talar för att man inte bör använda insatser som är mer ingripande i individens liv än vad som är nödvändigt. Men både etiska och ekonomiska skäl talar också för att man bör ge insatser på den nivå som behövs för att hjälpen skall vara effektiv. Patientsäkerheten skall därför – och sär- skilt i akuta situationer – vara avgörande för den grundnivå som bör krävas i val av insats enligt ASAM:s placeringskriterier (ASAM PPC-2R, 2001). Måttliga effekter av matchning men goda skäl för individualisering För 10–fanns stora förhoppningar om att behandlings- utfallen skulle kunna förbättras om man lärde sig matcha rätt pati- ent till rätt behandling. Det handlade då om att välja rätt behand- lingsmodell. För en utförlig genomgång av matchningshypotesen, se , 1986. Det var också utgångspunkten för den stora behandlingsstudien som jämförde kognitiv bete- endeterapi (KBT) med tolvstegsorienterad (12-stegs) och motiva- tionshöjande behandling () (Babor & Del Boca, 2003). Emel- lertid visade det sig att förhoppningarna inte kunde tillfredsställas. Matchningseffekterna var färre och mindre än förväntat. En tidi- gare prövning av matchningshypotesen gjordes av (1991) som också konstaterade att effekterna i vart fall var mycket små. Bland de (måttliga) matchningseffekter som man kunnat kon- statera finns dock följande (SBU, 2001; , 2003): Ilska – Personer med hög ilska har bättre utfall i , medan personer med låg ilska har bättre i 12-stegs och KBT, troligen därför att upplevs som mindre hotande. Beroendetyngd – Personer med hög grad av beroende har bättre utfall i 12-stegs än i KBT, medan personer med lägre grad av beroende har bättre i KBT än i 12-stegs. Möjligen beror det på att 12-stegs i högre grad hanterar problem med missbrukar- identitet och känslor av skuld och skam. Nätverkets inställning – Om personens nätverk inte stödjer nykterhet ger 12-stegs bättre utfall än , troligen pga. att 12-stegs medför AA-deltagande och tillgång till nätverk som befrämjar nykterhet. Psykisk störning – Vid högre grad av störning är terapi inriktad på bakomliggande psykiska faktorer (dynamiska) sämre än te- rapi inriktad på missbruksbeteendet. Fokus på missbruket är alltså särskilt viktigt för dem som också har stora psykiska pro- blem, troligen därför att de har större benägenhet till avledning från detta fokus. Då matchningseffekterna är relativt små förefaller det i än högre grad angeläget att man i vårdplaneringen8 låter individens egen pre- spela en central roll. Dessutom handlar det inte bara om att välja mellan erbjudna behandlingsupplägg, utan – och kanske allra främst – om att individualisera insatserna inom respektive behand- ling. Utanför de experimentella studierna finns vanligen en sådan strävan att anpassa insatserna till individernas förutsättningar. God behandlingsplanering9 är just att göra detta så medvetet som möjligt i nära dialog med den det berör. Slutligen kan det finnas skäl att fundera över lämplig gruppsam- mansättning i behandling. Erfarenheter vid hearingen med verk- samheter talade för att man om möjligt bör undvika att blanda vissa grupper. Det gäller främst psykiskt sårbara personer (ångestladdade och psykosnära) som inte bör behandlas tillsammans med utage- rande och aggressiva. Många kvinnor har också behov av könssepa- rat behandling, åtminstone i intensiva behandlingsskeden. Det gäller alldeles särskilt gravida, kvinnor med småbarn, samt kvinnor som levt med prostitution. 8Vårdplan är övergripande och har långsiktig karaktär. Den skall ge grund för placerings- beslut (matchning), och har ekonomisk och juridisk betydelse. Den anger vårdinstanser, planerade vårdtider eller utgångspunkter för hur dessa ska förhandlas. Den brukar innehålla tidigare insatser, nuvarande situation, stöd- och behandlingsbehov och hur dessa ska till- godoses genom placeringen, samt beskrivning av hur vården ev. tänks ingå som en del i en vårdkedja. Ansvarig är oftast tillsammans med klienten. 9Behandlingsplan är mer konkret och detaljerad, men också flexibel för att ta hänsyn till processen. Den skall ge grund för individualisering och vara ett aktivt styrinstrument för såväl behandlare som patient. Därför måste den kontinuerligt förändras, vanligen varje/. Den anger individuellt satta mål och metoder, och former för utvärdering av dessa. Kan innehålla beskrivning av ett eller flera problem/behov, mål på lång och kort sikt, metoder för att nå konkreta mål, tid när planen ska ut- värderas/omförhandlas. Ansvarig är behandlaren tillsammans med patienten. Terapeutisk allians och vårdklimat I ett antal klassiska studier visade (1961, 1973, 1974) att positiva effekter i terapi i hög utsträckning beror av relationen mellan patient och terapeut. En empatisk relation, tillhandahållan- det av begripliga förklaringsmodeller och någon slags ritual som förenar patient och terapeut var de centrala inslagen, snarare än viss metod. Betydelsen av behandlingsrelationen har även understrukits när det gäller missbrukarvård (m.fl., 1989; m.fl., 1980). Möjligen finns ett samband mellan terapeutisk allians och strukturerad behandling. Strukturerade modeller bör ha större för- utsättningar att erbjuda begripliga förklaringsmodeller och att för- ena patient och terapeut inom ramen för en gemensam ritual. Möj- ligheterna för behandlaren att kunna fungera som auktoritativt ställföreträdande hopp för den uppgivne patienten är rimligen också större inom ramen för en strukturerad behandlingsmodell än inom en ostrukturerad stödmodell. Det finns också studier som visar att en konfrontativ behandlar- stil ger sämre behandlingsutfall jämfört med en stödjande och re- spektfull behandlarstil där patienten stimuleras att själv utveckla sin motivation till förändring (m.fl., 1993). Detta ligger bl.a. till grund för metoden Motivationell Intervju (, 2002) och är i linje med den Klientcentrerade terapi som utveck- lades av . (1992) har beskrivit hur behandlarnas tilltro till patienten ger patienten en ökad tilltro till sig själv, en Pygmalioneffekt. har betonat betydelsen av ett empatiskt professionellt förhållningssätt från behandlaren (se exempelvis , ). Inom mer grupporienterad vård eller miljöterapi är relationen till behandlaren bara en av flera viktiga relationer. Den enskilde pati- enten tillbringar mer tid med andra patienter än med sin terapeut. Därför är grupprocessen inom patientgruppen central. Ett positivt behandlingsklimat inom institutionen som helhet är då avgörande. I en äldre studie har (1979) visat att behandlingsklimatet på behandlingshem varierar stort , och att utfallet för delta- garna beror av hur klimatet var just under deras vårdperiod. Inom svensk LVM-vård har Armelius visat att personalens skattning av arbetsmiljön är positivt relaterad till patienternas utfall (se Ryden, 2004). Motsvarande betoning av vårdklimatets betydelse under- stryks i en rad internationella studier (se exempelvis Long m.fl., 2000; Moggi m.fl., 1999; samt Timko & Moos, 1998a och b). I grupporienterad vård och miljöterapi är behandlarens roll därför i hög grad inriktad på att understödja positiva grupprocesser. Även detta görs rimligen lättare med strukturerade behandlingsprogram än med ostrukturerade. Inom eftervård, där lägre grad av struktur tillämpas, är det ändå viktigt att deltagarna kan fylla på positiv emotionell energi, att de kan tanka värme och påminna sig om de vinster som de vunnit. Det görs lättare om de återfinner några centrala inslag från behand- lingen (budskap, ritualer, personer) även i eftervården. I en artikel om missbrukarvårdens iatrogena, dvs. sjukdomsalst- rande, effekter diskuterar Moos (2005) det faktum att studier åter- kommande rapporterar att 7–av patienterna i missbru- karvård faktiskt försämras. Bland behandlingsfaktorer som tycks kunna förklara detta pekar han särskilt ut bristande anknytning till behandlingsprogrammet (p.g.a. bristande emotionell kontakt och för korta program), konfrontation (inklusive moraliserande kritik och bestraffningar), brist på struktur och övervakning, negativa rollmodeller och klimat som präglas av hopplöshet och demoralise- ring. Vägen ut ur missbruk är en lång process och den sker sällan rätlin- jigt. Bakslag och återfall hör till det normala, även i de fall som når stabil nykterhet/drogfrihet. Därför är det centralt att stödet till den substansberoende kännetecknas av långsiktighet, kontinuitet och uthållighet. Ofta kan personer med tunga miss- bruksproblem (och många angränsande problem) vara aktuella hos flera olika instanser, eller faller mellan stolarna p.g.a. att dessa in- stanser utgår från att andra har hand om personen. För en kaotisk person blir det då övermäktigt att själv samordna dessa insatser. I de tyngre fallen är det därför bäst om en och samma kontaktperson bistår individen med att samordna behandling och insatser både när det gäller sociala och medicinska/psykiatriska insatser, en s.k. case manager. Sprutnarkomaner med case management accepterar också behandling i högre utsträckning (Bokos m.fl., 1992). Flera studier har visserligen pekat på att förändringar kan uppstå efter relativt korta intensiva program, dock särskilt då problemen är lindrigare (Duckert, 1993; och , 2002), men Moos (2005) pekar som nämndes ovan på att alltför korta program sär- skilt för tyngre missbrukare tvärtom kan leda till försämring. Hur som helst är korta intensiva program bara ett inslag i en betydligt längre process av tillfrisknande. Inte ens de mest framgångsrika och välstrukturerade metoderna ger resultat som står sig i längden om de inte följs upp av fortsatta stödåtgärder. (1986) visade att resultaten av aldrig så goda korta behandlingsinsatser klingar av på , jämfört med utvecklingen hos obehandlade, om inget sker efteråt. Gerdner (2005) har pekat på att alltför korta eftervårdsprogram (upp ) efter LVM saknar effekt, medan långa (1–) har påtag- ligt god effekt. Marlatt och (1985) har beskrivit hur åter- fallsprocesser hör till det normala inom ramen för en långsiktig re- habilitering. Träning i att identifiera och hantera dessa processer (återfallsprevention) och långsiktigt stöd att hålla fast vid sin reha- bilitering behövs därför. (2000) föreslår att detta reha- biliteringsstöd behövs under tre–rehabilitering för svåra alkoholister medan Anglin (1988) föreslår fem till för heroi- nister. I femårsuppföljningen av tio försöksverksamheter med samordnade insatser för missbrukare med psykisk störning be- kräftades att fortsatta stödåtgärder behövdes även vid positivt utfall (m.fl., 2004). Det ligger i sakens natur att denna typ av långsiktig kontakt inte kan eller bör ha samma intensitet under hela förloppet – snarare är kontinuiteten i kontakten viktig här. Det fortsatta stödet efter behandling kan ges i form av profes- sionell eftervård och kan dessutom erbjudas inom ramen för själv- hjälpsgrupper, typ AA, NA och länkarna. Både professionell efter- vård och självhjälpsgrupper har – var för sig – dokumenterade po- sitiva effekter som stödinsatser efter behandling (1992, Gerdner 2005)10. Eftervårdens längd har direkt sam- band med positivt utfall (, 1993; Gerdner, 2005). Det förefaller som om professionell eftervård i högre ut- sträckning föredras av dem som har psykiska problem med ångest och depression än av dem med utagerande problematik. De senare tycks hellre föredra självhjälpsgrupper (McKay m.fl., 1996; Gerd- ner, 2005). Det är därför angeläget att understödja båda formerna av deltagande, så att individen kan finna det som passar ho- nom/henne bäst. 10 Däremot har självhjälpsgruppdeltagande som alternativ till behandling en sämre effekt (Kowacki & Shadish, 1999). Bäst utfall fås då de kombineras (m.fl., 1991). Som antyddes ovan när det gäller vikten av behandlingsklimat och empatisk kontakt så kan vård- och behandlingspersonalens roll inte nog understrykas. Det är viktigt att dessa personalgrupper tror att en förändring är möjlig och har adekvata resurser samt flexibilitet för att möta enskilda missbrukares önskningar och behov. (2005) redovisar studier som visar att empatisk förmåga ökar med utbildning. Detsamma gäller socialarbetarnas roll i utredning och vårdplane- ring. Enligt en aktuell vinjettstudie om bedömning av missbrukares behov av olika insatser (, 2004) fanns tendenser att socialarbetare med högre utbildning och mer erfarenhet i högre utsträckning önskar ta in individens egen bedömning som grund för val av insats. Ett problem i detta sammanhang är att stor andel av personalen inom missbrukarvården saknar specialutbildning för uppdraget. Missbrukarvården har därför karaktäriserats som en professionell sektor utan professionella. Många inom behandlingspersonalen saknar helt akademisk grundutbildning. Dessutom har centrala grundutbildningar vanligen en mycket liten obligatorisk grund både när det gäller alkohol och drogkunskap och behandling av missbruk/beroende.11 Behandlingspersonalens förmåga både att använda strukturerade instrument och att kommunicera innebörden och konsekvenserna av beroendediagnostik – individuellt och i grupp – förutsätter rele- vant utbildning. Förutsättningarna för att kunna tillämpa struktu- rerade behandlingsmetoder beror i hög utsträckning av att de som ska genomföra arbetet har utbildning specifikt i dessa metoder. Be- handling av missbrukare som har betydande andra problem kräver i sin tur speciella utbildningsinsatser. Detta gäller inte minst dem som arbetar med personer som har annan psykiatrisk problematik vid sidan av missbruk/beroende. Flera studier visar att även relativt erfarna socialarbetare och behandlare som saknar specialutbildning också saknar förutsättningar att identifiera och hantera personer med dessa störningar (Heilig m.fl., 2003; , 2005). 11 Enligt en inventering av Socialt Arbete (CUS) fördelade sig medianerna inom respektive utbildningskategori så här (där 1 poäng motsvarar ): 5 psykologutbildningar totalt 1,6 poäng varav 0,1 obligatorisk; 6 läkarutbildningar totalt 2,9 varav 2,4 obligatorisk; 22 sjuksköterskeutbildningar totalt 2,3 varav 0,5 obligatoriskt; 8 socialpedagogutbildningar totalt 20,5 varav 7,3 obligatoriskt: 7 socionomutbildningar totalt 16,0 varav 3,0 obligatoriskt. Tendensen var minskande – fem utbildningar hade minskat antal poäng medan två hade ökat (, 2000). variationer av störningar observeras inte och psykosdiagnoser över- skattas ofta. Många har pekat på att den organisatoriska uppsplittringen mellan landsting och kommuner medför särskilda problem för missbru- karvården. Inom finns dessutom uppsplittring mellan beroendevården och övrig psykiatri Missbrukarna behöver en snabb och säker tillgång till psykiatrins insatser och till beroende- vården med dess abstinens- och substitutionsbehandling. Att det finns stora brister i tillgången på abstinensbehandling påpekades av (2004:3). De medför bl.a. att in- ledningen på LVM-vård inte sker med den kompetens som krävs för detta. Det finns numera bättre möjligheter till stödmedicinering mot missbruket än tidigare, både för alkoholister och heroinister – t.ex. Revia, Campral och Subotex (Heilig 2004, 2004). Dessa hanteras genom sjukvården. Det är angeläget att inte traditionella låsningar och misstänksamhet mellan olika professioner hindrar att denna hjälp i kombination med olika former av psykosocial be- handling och stöd kommer dem till godo som kan dra nytta av den. Det finns stöd i randomiserade kontrollstudier för att bättre ut- fall nås för missbrukare med psykisk störning om insatserna mot missbruket integreras med insatserna mot den psykiska ohälsan (SBU, 2001; NOU, 2003, Meuser m.fl. 2003). Det amerikanska regeringsorganet (2002) har föreslagit att integrerad vård regelmässigt skall ske då båda tillstånden har en högre svårig- hetsgrad. Försök att här i åstadkomma sådan integrering skedde som försöksverksamhet på tio platser i landet finansierad av –1997. m.fl. (2004) som följde upp dessa försök konstaterar att Samtidig och samordnad behandling samt stöd till personer som har både missbruksproblem och psykiatriska tillstånd borde vara en själv- klarhet . Flaskhalsar/hinder för en effektiv vårdprocess En hel del problem som hindrar eller försvårar en effektiv vård har redovisats ovan, t.ex. utifrån , , och m.fl. utvärdering av dubbeldiagnosprojekten. Sam- stämmigheten i den givna kritiken är hög. Här skall endast en kor- tare summering göras. Följande hinder/brister är vanligt förekom- mande och särskilt allvarliga: Det finns brister när det gäller landstingens uppgifter i förhållande till missbrukare dels när det gäller abstinensbehandling, dels när det gäller stödmedicinering och substitutionsbehandling, och dels när det gäller utredning och behandling av psykiatrisk komorbiditet. Alla dessa problem berördes i (SOU 2004:3). Problemet när det gäller abstinensbehandling har bl.a. resulterat i en riskabel hantering av inledningsskedet i LVM-vård och föran- ledde förslag till åtgärder. För missbrukarvården i övrigt resulterar dessa brister i väntetider som försvårar eller ibland omöjliggör be- handling i inledningsskedet. Väntetider signalerar dessutom till missbrukaren att hans/hennes vilja till förändring inte är viktig. Ett lika stort problem gäller svårigheterna för missbrukare att få tillträde till psykiatrisk utredning och vård. Det gäller inte bara dem som vårdas inom sociala sektorns institutioner, utan även dem som finns i landstingens egna kliniker, nämligen beroendevården12. Brist på resurser och kompetens för att behandla/ vårda personer med tungt missbruk och samtidig psykisk sjukdom har påpekats i en lång rad utredningar (se exempelvis SOU, 2004:3; , 2004). Detta är den grupp som sannolikt är mest utsatt och vård- behövande. 12 Vid av (SoS, 2005) fram- kom att samverkan med fungerade väl tack vare samlokalisering – och trots skilda huvudmän, medan samverkan med psykiatrin fungerade dåligt – trots samma huvud- man. Inom den sociala sektorn Det finns också en rad brister när det gäller den sociala sektorns hantering av missbrukare, dels , dels angränsande myndigheter och privata aktörer. Ett allmänt problem som åter- kommer i flera rapporterar är att det skulle ha förekommit ett skifte inom från offensiv uppsökande insatser där man försöker motivera till vård, till en mer avvisande eller prövande inställning, där klienterna måste hävda sin vilja till vård för att få del av insatserna (SoS 2004). Detta har lett till att röster på nytt har höjts för att staten skulle ta över kostnadsansvaret för missbrukar- vården (, 2004). Trots satsningar på boendeinsatser , finns fortfarande stora brister när det gäller goda och anpassade boenden/bostäder (Beijer, 2004; ,1998; Yohanes m.fl., 2002). Det finns också stora brister när det gäller sysselsättning (anpassat arbete eller utbildning och fritidsaktiviteter), vilket har stor bety- delse för att motverka återgång till tidigare missbrukarkamrater/- miljöer och återfall i missbruk. Både boende och sysselsättning är förutsättningar för planerad utskrivning från institutionsvård och för att den fortsatta behandling och rehabiliteringen ska lyckas. Problem beroende på uppsplittringen mellan huvudmän Det finns också särskilda problem som beror av eller åtminstone förstärks av den organisatoriska uppdelningen mellan huvudmännen. Hos många som arbetar med missbrukare saknas en gemensam kunskap om missbrukarvården som helhet (olika huvudmäns upp- drag, ansvar och resurser etc.). Det är naturligt att huvudmännen har delvis olika (komplementära) perspektiv på missbruk och bero- ende och olika kunskapsbas när det gäller skilda faktorer i detta bio-psyko-sociala syndrom. Men dialogen mellan professionella försvåras också av olika vårdideologiska ståndpunkter, olika termi- nologier, och olika attityder till missbruk och missbrukare (Blom- qvist & , 2004). Detta kan i olyckliga fall medföra att den enskilde vårdmottaga- ren tvingas uppleva sig vara i korseld mellan olika uppfattningar. Det behov av s.k. case manager som nämndes ovan blir i detta per- spektiv särskilt viktigt. En möjlighet är att organisera detta i form av Personligt ombud () med stöd av LSS-lagen (, 1998). Personer med miss- bruk och psykisk störning räknas i lagen in i personkrets 3. Emel- lertid är det mycket tveksamt om kommunernas satsningar kommer gälla dessa (m.fl., 2004) I praktiken är det där- för knappast troligt att de som har behoven alls kommer i åtnju- tande av insatser den vägen. Författarna jämför med situationen i , där denna funktion finns inom den integrerade dubbel dia- gnosverksamheten. En annan möjlighet är att organisera integrerade mottagningar över huvudmannaskapsgränserna – det som m.fl. menade borde vara en självklarhet. Dessvärre är så ännu inte fallet. Efter projekttidens slut fortsatte endast fyra projekt (av tio) den organi- serade samverkan. På ytterligare två orter planerades avtal om fort- sättning. m.fl. rapporterar svårigheter att fördela ansvar och kostnader mellan landsting och kommun. Särskilt betonas pro- blem att få tillgång till särskilt avdelade psykiatrer, långa väntetider för diagnostisering, för korta vårdtider inom slutenvården och för få behandlingshem anpassade för denna grupp. Det finns också kvar problem i ansvarsfördelning, olika synsätt på missbrukspro- blemen, och skilda uppfattningar om vad som ska åtgärdas först. Även inom organisation upplevs motsvarande problem. (2004) pekar bl.a. på att social- sekreterarna har en betydande oenighet och osäkerhet när det gäller synen på kommunens och respektive roller i missbrukarvården och om att socialarbetarna själva på många håll uppskattar en kontakt med den egna verksamheten som stigmatise- rande. De visar också att vilken kommun/kommundel man bor i får en orimligt stor betydelse både för om man kommer att avvisas då man söker insatser via och för om socialsekretera- ren kommer att föreslå LVM-insats13. De hävdar att en specialistor- ganisation som förenar kommunens och kompetens skulle bidra till avstigmatisering och ökad tillgänglighet. 13 Olikheter mellan kommuner/kommundelar när det gäller LVM bekräftas också av LVM- utredningen (SOU 2004:3) och av Högblom & (2004). Slutligen finns brister av mer generell art, oavsett huvudmannaskap. Behovsbedömning på olika problemområden och beroendedia- gnostik tillämpas sällan, och strukturerad psykiatrisk diagnostik i övrigt tillämpas ännu mer sällan. pekar på att detta tillämpas mindre inom psykiatriska kliniker än inom , där det av pekas ut som ett bristområde (se för- ord till , 2005). (SoS, 2003) innehöll frågor till ett urval om- fattande 122 kommuner/kommundelar och 27 landsting om an- vändning av strukturerade bedömningsinstrument. En genomgång av datafilerna från detta material visade att drygt hälften av lands- tingen och knappt hälften av de kommunala enheterna överhuvud- taget använder något strukturerat instrument. Bland såväl kommu- ner som landsting använder ungefär ¼ strukturerade bedömnings- instrument regelbundet, dvs. på de flesta aktuella personerna. Både bland landsting och kommuner är ASI det mest använda instru- mentet, följt av – och inte sällan i kombination. Drygt en tiondel av tillfrågade landsting och kommuner anger att strukture- rade instrument också används regelbundet i uppföljning. Det saknas alltså en för olika huvudmän och verksamheter ge- mensam grund för behovsbedömning, individuell planering och dokumentation för uppföljning och lärande. Denna bör kunna ligga till grund för statligt finansierad forskning. Särskilt angeläget är att studera olika eftervårdsmodeller, eftersom dessa inte inkluderades i SBU:s inventering. Flertalet vårdinstitutioner för missbrukarvård erbjuder inte strukturerade psykosociala behandlingsmetoder eller ens vård som fokuserar hanteringen av missbruket.