sou · GTB325d5 · 2006-01-01 00:00:00 — Kritisk analys av skattningar av samhällets kostnader för alkoholkonsumtion En diskussion om fem studiers metodval och resultat The consumption of alcohol imposes costs on the society and several cost-of-illness studies have been conducted to estimate these costs. This essay presents the results from five cost-of-illness studies and examines the methodology used. The differences in results are discussed in reference to the differences in the applied methods. The results differ immensely from US$ 91 to US$ 2,433 per capita. These differences could partly be explained by six factors; 1) differences in the costs included; 2) attributable fraction of alcohol consumption in different diseases and phenomena; 3) methods used (in particular for indirect costs); 4) level of discount rate; 5) definitions including area of estimation and 6) institutional dissimilarities. A discussion about costs to the Swedish society when the consumption increases to the level of Union estimates this to at least US$ 435 per capita, i.e. an increase by 40–50 percent. The results of this essay stress the importance of similar methods and definitions in order to be able to compare international studies and evaluate national policies. universitets sjukhus, Medicinska fakulteten, Vi vill tacka för värdefulla synpunkter från Kadi Mänd, och . Det är välkänt att alkoholkonsumtion medför externa kostnader och de flesta länder har någon form av reglering av alkohol och alkoholkonsumtion. De totala kostnaderna för alkoholkonsumtion är dock svåra att beräkna, dels för att inte alla effekter av alkoholkonsumtion har klarlagts, dels för att många effekter är svåra att kvantifiera och inte möjliga att sätta pris på. Trots dessa problem finns det goda skäl att försöka uppskatta samhällets alkoholrelaterade kostnader. För det första används ofta kostnadsargument för att motivera olika politiska ståndpunkter vilket förutsätter välgjorda kostnadsberäkningar. För det andra visar kostnadsanalyser inom vilket/vilka områden de största problemen finns och kan därför motivera ingrepp på dessa områden framför andra. För det tredje visar dessa studier på luckor i information, kunskap och de nationella rapporteringarna av statistik. ligger kostnadsanalyser till grund för att kunna jämföra olika nationella policys utifrån effektivitet.1 The 1994 international symposium on the economic and social costs of substance abuse utvecklade de första internationella riktlinjerna för hur kostnadsundersökningar för samhälliga kost- nader av drogkonsumtion skall utföras för att öka jämförbarheten mellan olika studier.1 Dessa riktlinjer rekommenderar att studier görs som cost-of-illness (c-o-i) studier, trots olika metodologiska problem.2 I c-o-i studier skattas kostnader för en sjukdom eller företeelse. ingår endast direkta och indirekta kostnader men även intangibla kostnader (t.ex. smärta, oro) kan inkluderas. Syftet med denna form av studie är att de ofta kan ses som en utgångspunkt för ekonomiska utvärderingar genom att visa var i samhället kostnaderna uppstår pga. sjukdomen eller företeelsen och var de potentiellt största vinsterna kan göras. C-o-i studien i sig kan inte användas för att argumentera hur resurser skall fördelas i samhället utan är en grund varpå alla kostnadseffektivitetsstudier vilar.3 1Single (1995). 2För den intresserade finns en kortare genomgång i Estimating cost associated with alcohl abuse: towards a patterns approach ICAP reports 7. 3Kobelt (2002) s.33. Syftet med denna uppsats är att presentera resultat från c-o-i studier över alkoholkonsumtion och att utföra en kritisk analys av de metoder som använts och diskutera skillnader i resultat utifrån dessa metodologiska olikheter. Då vi fokuserar på resultatskillnader som uppkommer av metodskillnader har vi avstått att värdera de studier som ingår i uppsatsen. En sådan värdering skulle kräva en kompletterande diskussion och ligger utanför denna uppsats ram. Kapitel 2 tar upp material och metod som ligger till grund för denna uppsats. En diskussion förs angående vilka studier som ska ingå i jämförelsen och vilka problem som kan uppstå vid jämförelser av t.ex. olika internationella studier. Kapitel 3 inleds med definitioner av relevanta begrepp och presenterar de studier som granskas i uppsatsen. Analysen av metoder och resultat redovisas uppdelad i olika kostnadsblock och presenteras i tabellform. I kapitel 4 diskuteras centrala skillnader som framkom i analysen. Diskussionen hålls på ett generaliserande plan och exemplifieras med metodskillnader från analysen. Uppsatsen avslutas i kapitel fem med en sammanfattning. 2 Material och metod Det finns ett stort antal studier som försökt uppskatta kostnaderna för alkoholkonsumtion. Denna uppsats tar endast upp c-o-i studier över alkohol som har ett samhällsperspektiv och som publicerats på engelska eller svenska. Utöver detta eftersträvas en internationell spridning. I denna uppsats har fem studier valts att granskas utifrån något av följande kriterier: Studien är aktuell, publicerade (Single et al. (1998), Scottish Executive (2001)). Studien behandlar svenska förhållanden ((1983)). Studien är betydande i den meningen att den refereras till upp- repade gånger i litteraturen (McDonnell & (1985), et al. (1993)). Det bör noteras att c-o-i är en av flera möjliga metoder för att skatta kostnader för alkohol. Den demografiska metoden är ett alternativ som främst skiljer sig i frågan om värderingen av mortalitet och morbiditet. I den demografiska metoden jämförs storleken och strukturen på en exponerad population med en icke- exponerad population, dvs. en population utan alkoholkonsumtion och dess effekter. Kostnader skattas utifrån skillnaden mellan dessa grupper. Denna metod är snarare en kompletterande metod till c-o-i då de mäter två olika tidsaspekter. Den demografiska metoden skattar kostnader som uppkommit till och med undersökningsåret och där c-o-i studier skattar kostnader som uppkommer från och med undersökningsperioden.4 En tredje och inte speciellt utbredd metod är den externa eller metoden. Denna tar endast upp strikt externa effekter, dvs. kostnader som drabbar andra än konsumenten. Alla kostnader som beräknas i metoden beräknas även i c-o-i metoden och man kan därför hävda att den senare är en mer utförlig kostnadsberäkning där den förra ingår som en komponent.5 Denna uppsats fokuserar således på c-o-i metoden som utan tvekan är den mest använda och rekommenderad i de inter- nationella riktlinjerna.6 Påpekas bör att de utvalda studierna inte är de enda möjliga, utan det finns en mängd andra c-o-i studier över alkohol som skulle kunna ingå i denna uppsats.7 Då uppsatsen fokuserar på hur metodskillnader påverkar resultaten är valet mellan dessa möjliga studier av mindre vikt, t.ex. skulle ytterligare studier som följer de internationella riktlinjerna troligtvis inte påverka resultatet i någon betydande riktning. Single (1995). 5Single (1995). 6Single (1995). 7Exempel på detta är SU (2003);Gjelsvik (2004); (2002) and Economic cost of alcohol and drug abuse in the -1992(The). Litteratursökningarna utfördes i 1996 - , Econlitt och NBER. I användes följande mesh; alcohol & cost of illness samt alcohol & health economics. I Econlitt användes sökorden cost of illness & alcohol, health economics & alcohol, cost benefit & alcohol samt cost & alcohol. I de flesta fall fanns abstracts tillgängliga för litteratursökningens träffar och utifrån dessa gjordes ett urval baserat på avgräns- ningarna. I de fall abstracts saknades gjordes urvalet utifrån titel och typ av publikation. I NBER gjordes sökningen i abstracts, dock utan att ge några intressanta resultat. Referenser i funna publikationer användes som ytterligare källor. Kriterierna för att bli betraktad som betydande studie baseras på hur stor påverkan de har haft för efterkommande studier. Urvalet har baserats på mängden refereringar i studier som valdes ut genom litteratursökningen. Vid en genomgång av litteraturen kan man notera att vissa studier och vissa författare återkommer betydligt oftare än andra. Ett sista urval gjordes bland dessa för att få ett brett spektrum av både författare och undersökningsområde.8 För att underlätta jämförelser mellan olika studier krävs vissa anpassningar av de resultat som presenteras. Dessa anpassningar kommer att diskuteras nedan. Alla kostnader har konverterats till amerikanska dollar penningvärde.9 Kostnaderna har växlats till amerikanska dollar med växelkursen som förelåg vid undersökningsperioden och sedan 8Dessa är McDonell & (1985) och (1993). 9Växelkurserna tas ifrån och Money, finance and the euro: statistics. räknas upp med det amerikanska konsumentprisindexet.10 Denna metod lider av problemet att växelkursernas förändring har viss friktion och att förändringar i enskilda länders köpkraftsparitet inte fullt ut korrigeras av växelkursen på kort sikt utan snarare beror på förväntningar. Detta kommer dock inte medföra några problem inom ramen för denna uppsats, då den tänkbara felmarginalen inte sannolikt påverkar resultatet. Det finns ingen konsensus om hur kostnaderna skall redovisas och vilka kostnadskomponenter som skall ingå i de större block- kostnaderna. Ett exempel är om kostnader för produktionsbortfall pga. rattonykterhet skall presenteras samlat med alla alkohol- relaterade dödsfall eller med trafikolyckor. Detta påverkar jämförelsen och därför kommer jämförelsegrunden vara den blockindelning som presenteras vid varje analysdel (se kap.3). M a o delas vissa studiers blockresultat upp och görs om för att passa in i analysdelarna. Detta påverkar dock inte själva resultaten. I vissa fall är det inte möjligt att dela upp de presenterade siffrorna på grund av att delkostnader inte redovisas. Vi tar då upp kostnaderna i den kategori som vi bedömer vara den mest relevanta. En jämförelse av kostnader för olika länder kan vara problemfylld även om hänsyn tas till växelkurser och prisindex. Detta kommer sig av att kostnaderna kan påverkas av institutionella skillnader och/eller skalfördelar/nackdelar, dvs. att landets storlek kan påverka hur effektivt institutioner kan drivas, vilket är ett problem. I analysen korrigeras endast för befolkningsstorlek genom att beräkna kostnaderna per capita.11 Ett alternativ är att presentera kostnaderna i procent av BNP men detta medför ytterligare problem se 4.8. De delar som skall jämföras är 12 Ytterligare perspektiv utöver samhällsperspektiv 10Växelkurserna tas ifrån och Money, finance and the euro: statistics. 11Befolkningssiffror är hämtat från och Annual abstract of statistics. 12Baserats på et al. Metod för kostnadssättande för morbiditet och mortalitet Metoder för framtagande av kostnader (även attributable fraction och diskontering) Analysen tar endast upp metoder som presenteras i de granskade studierna. En nackdel med detta är att uppgifter i de olika studierna ofta hämtas från andra studier utan att metoden som ligger till grund för uppgiften redovisas. Vid ett symposium i Banff, , 1994 togs de första stegen mot att fastslå internationellt acceptabla metodologiska riktlinjer för att estimera kostnader för användandet av alkohol, tobak och olagliga droger. Dessa riktlinjer har sedan uppdaterats vid flertalet tillfällen. Syftet med att uppställa internationella riktlinjer var att öka jämförbarheten mellan olika studier och därmed även öka möjlig- heterna för internationella jämförelser mellan nationella policys. 3 Kritisk analys av publicerade cost-of-illness studier I detta avsnitt definieras olika centrala begrepp som används i de nedan granskade studierna. Vanligen bygger kostnadsberäkningarna i de olika studierna på prevalensbegreppet. En prevalensbaserad studie undersöker de kostnader som uppkommer (ofta ) som är en följd av nutida och tidigare konsumtion. Även kostnader som belastar framtida år tas med. 13 Bygger huvudsakligen på Single (1995). prevalensbaserade studier är incidensbaserade studier. Incidens- studier mäter livstidskostnaden för en sjukdom under ett sjukdomsförlopp vilket ställer stora krav på kunskaper om sjukdomsförlopp och om vilka kostnader som kan uppkomma. Bland annat av detta skäl är de flesta c-o-i studier prevalens- baserade. Ett problem i kostnadsberäkningar är vilket värde som skall sättas på liv och hur detta värde skall bestämmas. Det finns tre metoder som kan användas, dvs. metoder baserade på: 1) humankapital, 2) willingness-to-pay (WTP) och 3) friktionskostnaden. Humankapital metoden värderar mortalitet och morbiditet utifrån den produktion individen har potential för, både inom förvärvsarbete och inom hemarbete. Detta värde mäts i hur mycket arbetsgivaren är villig att betala för arbetsinsatsen och skall således inkludera förutom lön, arbetsgivaravgifter och eventuella pensioner, förmåner och skatter. Den framtida inkomsten måste även konverteras till ett nuvärde genom diskontering, se nedan. WTP metoden utgår från vad individen är villig att betala för att förändra sina statistiska risker för mortalitet och morbiditet. Denna metod ger allmänt ett högre värde än vad humankapital metoden gör, då den senare metoden ger en undre gräns för vad individen är villig att betala för att förändra sina statistiska risker.14 Friktionskostnadsmetoden antar att det finns individer utan arbete som kan träda in på arbetsmarknaden och som kan kompensera för produktionsbortfallet, givet viss arbetslöshet. Den produktion som förloras till dess att den ursprungliga produktions- nivån är återställd beräknas som en kostnad (friktionskostnaden). Längden på perioden med nedsatt produktion varierar med avseende på plats, tid, industri, typ av arbete etc. Uppskattningar av kostnader med friktionskostnadsmetoden hamnar alltså lägre än med de ovan nämnda metoderna.15 14Max et al. (1990). 15Drummond et al. (1997). När man beräknar framtida inkomster eller kostnader måste hänsyn tas till att dessa inkomster/kostnader är mindre värda för individen än samma summa . Genom diskontering konverteras den framtida summan till ett nuvärde. Det finns en rad rekommendationer för olika diskonteringsfaktorer, normalt mellan 2–10 procent.16 Många studier använder en diskonteringsränta på 5–. Detta diskuteras mer längre fram. Generellt innebär en låg diskonteringsfaktor att individen värdesätter framtiden marginellt högre relativt mot nutiden än med en högre diskonteringsfaktor. Detta begrepp avser den del av en sjukdom som kan tillskrivas en eller flera specifika faktorer. Den faktor som är av intresse i vårt fall är alkoholkonsumtion. Få sjukdomar orsakas dock av endast en faktor utan snarare finns en rad orsaker som leder fram till sjukdomen och/eller kan det finnas flera faktorer som alla måste föreligga för att en sjukdom ska bryta ut. För att kunna mäta alkoholens kostnadsverkningar krävs att alkoholens del i sjukdomen kan brytas ut från de övriga sjukdomsfaktorerna. För detta används attributable fraction begreppet och som avser den del som kan tillskrivas alkoholen som direkt orsak, även när orsakssambandet är indirekt. Om attributable fraction är 1 så innebär det att alkohol ensam orsakar sjukdomen; om attributable fraction är 0 så finns inget samband mellan alkohol och sjukdomen. Detta begrepp går även att tillämpa på andra områden än medicinska, t.ex. bränder. I detta sammanhang är det intressant hur dessa attributable fractions har uppskattats i olika studier. 3.2Översiktlig presentation av fem granskade studier I detta avsnitt presenteras de fem studier som kommer att granskas i denna uppsats. Innehållet fokuserar på sådana skillnader som inte 16 Se t.ex. Xie et al. (1998) s. 242 och vidare ref. kan analyseras inom ramarna för de uppställda kostnads- kategorierna, t.ex. skillnader i syfte och perspektiv. 3.2.1Johnson (1983) Denna studie avser att undersöka materiella kostnader som uppkommer pga. alkoholkonsumtion ur ett samhälleligt perspektiv i för . Med materiella kostnader menar författaren kostnader som inte räknas in bland intangibla kostnader, t.ex. smärta, lidande och sorg. Författaren använder sig endast av resultat och siffror från andra studier. Detta hindrar inte jämförelse med andra studier, då de inlånade resultaten och siffrorna ligger på en så låg analysnivå att metodologiska val ändå måste göras. Författaren avsikt är att ligga lågt i sina skattningar. Han avser också att försöka göra rimliga skattningar av kostnader även där osäkerheten är stor. mäter kostnaden för alkoholkonsumtion i vårt samhälle jämfört med ett hypotetiskt samhälle där alkohol inte konsumeras. Detta medför att studiens kostnadsområde blir större än om endast de externa kostnader som uppstår ur alkoholkonsumtion jämfört med konsumtion utan några externa kostnader hade mätts. Författaren motiverar detta med att det inte går att dra någon tydlig linje mellan bruk och missbruk samt att en stor del av missbrukarna endast verkar vara brukare i omvärldens ögon. Studien uppskattar kostnaderna för men många av de uppgifter som han grundar sina beräkningar på härrör från 1970- talet. Detta medför enligt författaren inga särskilda problem, då osäkerheterna i värdena är så stora att kortsiktiga förändringar i samhället inte är viktiga i sammanhanget. Genomgående uppskattar han männens andel av kostnaderna och lägger sedan till kvinnornas andel som en femtedel av männens. Detta motiveras med att det är den vanliga proportionen som framförs i svenska studier och att forskningen kring kvinnors missbruk är eftersatt. I de beräkningar där medelinkomst eller liknade finns med har tagit hänsyn till andra lönekostnader för arbetsgivaren, t.ex. arbetsgivaravgifter. Detta innebär att när författaren skriver medelårsinkomst avses vad arbetsgivaren är beredd att betala, vilket också kan antas motsvara värdet av produktionen . Andra löneförmåner som den anställde kan åtnjuta är dock inte inräknade. Tilläggas bör att gör överslagsmässiga kalkyler över intangibla kostnader och kostnader för tredjepart (stat, landsting och kommun). I de senare kostnaderna ingår även intäkter, dvs. inkomster t.ex. i form av skatter. Resultatmässigt redovisas förluster för alla parter. Resultaten är dock osäkra och hela resonemanget kan sägas ligga utanför studien. uppskattar de totala samhälleliga kostnaderna i till US$ 20,2 miljarder, vilket motsvarar US$ 2 433 per capita. Detta är den högsta per capita kostnaden i de granskade studierna, med god marginal. 3.2.2Single et al. Studien av Single et al. (fortsättningsvis Single) syftar till att uppskatta de ekonomiska kostnaderna på den materiella välfärden av substansmissbruk i . Studien inriktar sig på olika droger; alkohol, tobak och olagliga droger. Inom ramen för denna uppsats beaktas endast alkohol. Kostnaderna skattas utifrån en jämförelse med ett hypotetiskt samhälle utan alkoholmissbruk. Missbruk definieras som en konsumtion som medför kostnader utöver anskaffningskostnaderna. Författarna utgår från de riktlinjer som finns för c-o-i studier över substansmissbruk, se 2.2.4 och utför en prevalensbaserad studie för olika konsumtionsnivåer och relativ risk för att skatta attributable fraction för alkoholrelaterad sjukdomsfaktor utifrån ICD-9.17 Relativ risk skattas för varje sjukdoms- och dödsfaktor baserat på en stor mängd andra studier.18 Genomgående för studien kontrolleras för ålder och kön. Prevalensen bygger på två nationella enkäter. I studien redovisas inte intäkter relaterat till alkoholkonsumtion. Författarna för en diskussion om alkoholens positiva sjukdoms- effekter men lämnar ekonomiska uppskattningar av dessa effekter utanför studien, då andra positiva effekter av alkoholkonsumtion inte skattas. 17ICD-9 är ett system för att klassificera diagnoser i olika koder för att möjliggöra standardisering, koderna korresponderar mot olika sjukdomskategorier. Systemet togs fram av WHO (1977). 18Inkluderade i review av English et al. (1995). I fall där medelinkomst finns med i beräkningarna har författarna räknat ut en medelårsinkomst som inkluderar både hel- och deltid samt även extraförmåner, däremot är inte övriga kostnader för arbetsgivaren medräknade. Till detta läggs även kostnader för hemarbete vilket värderas enligt timtaxa för utfört jobb enligt statistik. Författarna följer något som de kallar conservative operating principle som innebär att kostnader endast finns medtagna där det finns välgrundade bevis för ett orsakssamband mellan alkoholkonsumtion och dess effekter. Det innebär också att författarna alltid väljer den lägsta möjliga uppgiften från andra studier när egna uppgifter saknas. Den totala kostnaden för samhället som Single kommer fram till är US$ 8,2 miljarder, vilket motsvarar en per capitakostnad på US$ 287. 3.2.3Nakamura et al. (fortsättningsvis ) undersöker den ekonomiska kostnaden av alkoholmissbruk i . Författarna har en flytande gräns mellan alkoholmissbruk och alkoholism vilket ibland förvirrar analysen. Detta påpekas inom relevanta kategorier i analysen och behandlas ytterligare i kapitel 4. för inget resonemang om vad som ingår i begreppet medelinkomst. I denna uppsats utgår vi från att endast inkomst av arbete ingår, dvs. inte övriga kostnader för arbetsgivaren eller förmåner. Vad som dock ingår är värdet av hemarbete, baserat på timtaxa. I relevanta fall, främst mortalitet och morbiditet, kontrollerar författarna för faktorer såsom ålder, kön och arbetskrafts- deltagande. För diagnoser utnyttjas ICD-9. Den totala kostnaden för det japanska samhället uppskattar till US$ 74,3 miljarder som ger US$ 608 per capita. 3.2.4McDonell & (1985) McDonnell & skattar de samhälleliga kostnaderna för alkoholmissbruk i och priser. I studien tas inga intäkter av alkoholkonsumtion upp. Inte heller privata eller intangibla kostnader skattas. Målsättningen är att göra försiktiga skattningar för att reducera risken för överskattningar. Författarna använder i studien prevalens för alkoholmissburk i undersökningsområdet. De kommer fram till (med hjälp av uppgifter från en annan studie) att 750 000 personer har alkohol- problem i och för studien. I beräkningen kontrollerar författarna för kön, ekonomisk aktivitet och grad av problem (alkoholberoende eller problemkonsument). I vissa fall ges även förslag på andra metoder, främst där en jämförelse görs mellan olika grupperingar av alkoholkonsumenter. Dessa är uppdelade i absolutister, låg, medel och högkonsumenter med olika konsumtionsfrekvenser. Gruppindelningen varierar något mellan olika kostnadskategorier men fokuserar på skillnaden mellan låg- och högkonsumenter där medelkonsumenter inte ingår i någon gruppering. Resultaten från denna metod används inte i kostnadssammanställningen varför den endast kommer kommen- teras i analysdelen. McDonnell & jämförelsegrund skiljer sig åt mellan olika kostnadskategorier. När prevalensbegreppet utnyttjas jämförs högkonsumenter (beroende och problemkonsumenter) med icke- problemkonsumenter och i fallet med t.ex. sjukvårdskostnader jämförs alkoholrelaterade kostnader med ett hypotetiskt alkoholfritt samhälle. Detta behandlas vidare i kapitel 4. När författarna använder sig av medelinkomst, t.ex. vid produktivitetsförluster, så utgår de ifrån vad arbetsgivarna är villiga att betala. Således kan man anta att både olika former av skatter och förmåner är pålagda på medelinkomsten. McDonnell & skattar de samhälleliga kostnaderna för alkoholkonsumtion till US$ 4,5 miljarder, vilket ger US$ 91 per capita. Detta är den lägsta kostnaden i de granskade studierna. 3.2.5The Scottish Executive (2001) Rapporten misuse in : trends and costs för The Scottish Executive har ett tudelat syfte, dels att presentera och analysera trender för alkoholmissbruk för , dels att skatta totala kostnader associerade med alkoholmissbruk för . Denna uppsats inriktas mot det senare syftet. Resultaten redovisas i 2001/priser. Vid konvertering till US$ och vid uppräkning med prisindex har medelvärdet av 2001 och värden använts. Studien är baserad på prevalens för olika nivåer av alkohol- konsumtion och relativ risk för dessa nivåer.