sou · GTB398 · 2006-01-01 00:00:00 — Legitimationens huvudfunktion är dels att vara en garanti för att personalen har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egen- skaper samt dels att utgöra en varudeklaration för yrkesutövarens kvalifikationer. Legitimationen är vidare ett uttryck för att yrkesut- övaren är förtjänt av allmänhetens och myndigheternas förtroende genom att denne har godkänts för yrkesverksamhet inom det område som legitimationen avser. Förhållandet att yrkesutövaren står under tillsyn och att samhället på ett tydligt och märkbart sätt – genom indragning av legitimationen – kan reagera vid missköt- samhet, är här av stor betydelse. Legitimationen fyller vidare ett informationsbehov dels gentemot allmänheten som ett uttryck för yrkesutövarens kunskapsnivå, dels gentemot myndigheter som måste kunna lita på exempelvis intyg utfärdade av yrkesutövaren, samt dels gentemot sjukvårdshuvudmännen till undvikande av att för yrket uppenbart olämpliga personer anställs. Vidare sägs i förarbetena till LYHS att kretsen av de yrken som skall kunna omfattas av legitimation inte får göras alltför vid eftersom legitimationens betydelse annars kan urholkas. Rätten till legitimation bör därför förbehållas yrkesgrupper där yrkesutövarna har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbets- uppgifter, ett särskilt ansvar för patientens säkerhet i vården och som i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten med sina tjänster (se vidare avsnitt 6.2.2). I princip skall en reglering av behörigheten bara ske om det behövs för att tillgodose patientsäkerheten. Behörighetsregleringens bestämmelser gäller endast inom hälso- och sjukvårdens område. Hälsovården avser att medicinskt förebygga sjukdomar och skador. Den kan vara miljöinriktad och då innebära medverkan i samhällsplanering. Den kan också vara Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården individinriktad och ta formen av exempelvis hälsokontroller, vaccination, hälsoupplysning samt mödra- och barnhälsovård. Sjukvården omfattar utredning och behandling av uppkomna sjuk- domar och skador samt åtgärder med anledning av barnsbörd och kroppsfel, abort och sterilisering m.fl. Till hälso- och sjukvården hör också sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Begreppet hälso- och sjukvård är enligt förarbetena till HSL (prop. 1981/82:97 s. begränsat till att omfatta sådana vårdbehov som bedöms kräva insatser av medicinskt utbildad personal eller sådan personal i samarbete med annan personal. Till hälso- och sjukvården räknas också tandvården. Begränsningen till hälso- och sjukvård innebär exempelvis att skydd för yrkestitlar bara gäller detta område. Inget hindrar således att någon som inte är legitimerad läkare utger sig för att vara det i privatlivet eller i sammanhang utan anknytning till hälso- och sjukvården. Djurens hälso- och sjukvård hör inte till det område som omfattas av LYHS bestämmelser vilket bl.a. innebär att inget hindrar att någon kallar sig hästtandläkare trots att yrkestiteln tandläkare inom humansjukvården är förbehållen den som har en legitimation som tandläkare. tillsyn inom hälso- och sjukvårdens område sammanfaller med lagens tillämpningsområde. Bestämmelserna om disciplinpåföljder är emellertid begränsade till sådana åtgärder som har betydelse för patientsäkerheten (se nedan). 6.2Reglering av legitimation och andra behörighetsfrågor Bestämmelser om legitimation och annan behörighet återfinns i 3 kap. LYHS. Inom hälso- och sjukvården finns olika nivåer av behörighetsregleringar, vilket beror på att behovet av att säkerställa kompetensen varierar för olika yrkesgrupper. I detta avsnitt ges en redogörelse för de olika former av behörighetsreglering som används inom hälso- och sjukvården. Frågan om vilken form av behörighetsreglering som en viss yrkesgrupp skall hänföras till bedöms enligt vissa kriterier, vilka vi enligt våra direktiv skall utgå från vid vår bedömning av legitimationsfrågor inom området för djurens hälso- och sjukvård. Nedan ges därför en beskrivning av dessa kriterier samt vad som, Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården enligt förarbetsuttalanden, bör ha betydelse vid bedömningen av huruvida en yrkesgrupp uppfyller kriterierna. Legitimation är det mest framträdande beviset på en yrkesutövares kompetens inom hälso- och sjukvården. Att ett yrke omfattas av bestämmelser om legitimation innebär att de yrkesutövare som beviljas legitimation har en kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper som samhället anser nödvändiga för utövande av det aktuella yrket. I legitimationsförfarandet beaktas emellertid enbart formella meriter, varför legitimationens funktion i detta hänseende i praktiken bara innebär en garanti för den formella kompetensen. Legitimationen är också ett uttryck för att yrkesutövarna står under samhällets tillsyn. I flera fall är legitimationen en förut- sättning för annan behörighet såsom ensamrätt att utöva yrke eller rätt till yrkestitel. Bestämmelsen om legitimation återfinns i 3 kap. 2 § LYHS och anger att den som genomgått högskoleutbildning och i vissa fall fullgjort praktisk tjänstgöring, kan ansöka om legitimation. omfattas 17 yrkesgrupper inom hälso- och sjukvårdens område av legitimationsbestämmelserna. De flesta yrkesgrupper som omfattas av bestämmelser om legitimation har också i kraft av denna ett skydd för yrkestiteln, vilket innebär att titeln, exempelvis sjukgymnast, bara får användas av den som är legitimerad sjukgymnast. För några få yrkesgrupper (bl.a. läkare och tandläkare) är till legitimationen dessutom knuten ensamrätt till yrket (3 kap. 4 § LYHS). Detta innebär att bara den som har legitimation som exempelvis tandläkare får utöva tandläkaryrket. Om en yrkesgrupp däremot inte omfattas av bestämmelserna om ensamrätt till yrke finns det inget hinder för den som inte har legitimation att utöva yrket så länge man inte använder den skyddade yrkestiteln. För några enstaka yrken (bl.a. optiker) är till legitimationen endast kopplat ett skydd för yrkesbeteckningen, dvs. yrkestiteln i kombination med uttrycket legitimerad. Det är alltså möjligt att kalla sig optiker (men inte legitimerad optiker) även om man inte har legitimation som optiker. För vissa yrkesgrupper, exempelvis biomedicinska analytiker, har det inte ansetts nödvändigt att införa legitimation och det har därför tidigare stått vem som helst fritt att använda den yrkestiteln. Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården Emellertid ansågs det inte tillfredsställande att en yrkestitel som ger intryck av en adekvat kompetens kan användas även av den som saknar sådan kompetens. För att förstärka patientsäkerheten infördes därför i samband med LYHS tillkomst en ny form av behörighetsreglering, nämligen skyddad yrkestitel utan att yrket omfattas av regler om legitimation (3 kap. 5 §). Skyddet innebär att endast den som har avlagt viss preciserad yrkesexamen vid högskola (exempelvis biomedicinsk analytikerexamen) får använda sig av den yrkestitel som förknippas med examen (biomedicinsk analytiker). Liksom för legitimationsyrkena gäller skyddet för yrkestiteln bara inom hälso- och sjukvårdens område och innebär i sig inte någon ensamrätt att utöva yrket utan endast en ensamrätt till yrkestiteln. finns fyra sådana yrken. har emellertid låtit utreda förutsättningarna för förändringar i behörighetsregleringen av vissa yrkesgrupper. I redovisningen av uppdraget1 föreslås bl.a. att de yrkesgrupper som har skyddad yrkestitel utan att vara legitimerade (audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer) i stället skall omfattas av bestämmelserna om legitimation. 6.2.2Kriterier för bedömning av legitimation och andra behörighetsfrågor I förarbetena anges, så som ovan redovisats, patientsäkerheten som det överordnade kriteriet (se avsnitt 6.1.1). Övriga kriterier kan indelas i tre grupper; yrkesrollens innehåll, utbildningens nivå och internationella förhållanden. Det finns enligt förarbetena inget krav på att samtliga kriterier skall vara uppfyllda och frågan om en yrkesgrupp skall komma i fråga för legitimation eller annan behörighetsreglering skall avgöras genom en sammanvägning av samtliga omständigheter med de redovisade kriterierna som grund. Yrkesrollens innehåll är av väsentlig betydelse vid bedömning av frågan om legitimation. Av betydelse härvid är yrkesrollens bredd, ju bredare spektrum av diagnostik och behandlingsinsatser, desto större behov av legitimation. Yrkesrollen måste även innefatta ett 1 Ds 2004:28 Legitimation och skyddad yrkestitel. Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården visst mått av självständighet. Har yrkesutövaren möjlighet att självständigt ställa diagnos och föranstalta om behandling kan det vara ett skäl för legitimation, liksom att yrkesutövaren har ett direkt patientansvar med diagnostiska och terapeutiska för- faranden. Däremot krävs inte i och för sig att yrkesrollen innebär direkt patientkontakt om yrkesutövarens bedömning ändå har stor betydelse för patientens säkerhet. Risknivån vid eventuella felbedömningar eller felbehandlingar samt eventuell receptför- skrivningsrätt har också betydelse för frågan om legitimation. Utbildningens nivå, längd och innehåll samt den vetenskapliga förankringen har betydelse vid bedömningen om ett yrke skall omfattas av legitimationsbestämmelser. Utbildningen bör vara väl definierad och leda till ett särskilt yrke. Den skall vidare vara kvalificerad och bör vara av högskolekaraktär samt ha viss omfattning. Om yrkeskunnandet uppkommit genom en tilläggs- utbildning och det redan finns en grundutbildning som är legitimationsgrundande anses behovet av legitimation för tilläggs- funktionen mindre relevant. Av betydelse är i sådant fall tilläggsut- bildningens längd och självständighet. Eftersom yrkesutövare inom hälso- och sjukvården skall utöva sitt yrke i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet måste ett legitimationsyrke ha en väsentlig förankring i en vetenskaplig grund för yrkesutövningen. Genom medlemskapet i EU har förbundit sig att tillämpa regler om ömsesidigt godkännande av kompetensbevis, bl.a. inom hälso- och sjukvårdens område. Det kan därför vara en fördel för vissa yrkesutövare att yrket är reglerat i . Detta kan enligt förarbetena vara ett argument för legitimation men utgör inte ensamt skäl nog att införa legitimation för en yrkesgrupp. Om yrket omfattas av nordiska överenskommelser eller om yrket kan räknas till dem som genom specialdirektiv ömsesidigt skall godkännas inom EU väger detta skäl för legitimation tyngre än om yrket omfattas av de generella direktiven om ömsesidigt godkännande inom EU. Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården Vid sin översyn av behörighetsfrågorna fann behörighets- kommitté att begreppet hälso- och sjukvårdspersonal borde göras enhetligt och utvidgas så att samtliga skolmedicinska yrkesutövare som på något avgörande sätt kan påverka patientsäkerheten kom att omfattas. Enligt 1 kap. 3 § LYHS är hälso- och sjukvårds- personal sådana yrkesutövare som har legitimation eller skyddad yrkestitel samt all personal verksam vid sjukhus och andra vårdinrättningar som medverkar i eller biträder legitimerad yrkesutövare vid vård, behandling eller undersökning av patienter. Dessutom omfattas personal vid larmcentraler och apotek. Kommitténs förslag att även övriga yrkesutövare med fastställd vårdutbildning som i annat fall bedriver vård, behandling eller undersökning av patienter skulle omfattas av begreppet genom- fördes inte. Emellertid skulle en sådan reglering medföra att ingen som genomgått vårdutbildning skulle kunna ägna sig åt alternativmedicin, eftersom de alltid skulle vara skyldiga att bedriva sin verksamhet i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, vilket regeringen ansåg vara ett alltför stort ingrepp i närings- och yrkesfriheten (prop. 1997/98:109 s. 92). Till begreppet hälso- och sjukvårdspersonal har knutits flera av bestämmelserna i . Således är det exempelvis denna grupp av yrkesutövare som omfattas av individtillsyn och av prövningar av disciplinåtgärder. 6.4Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas av bestämmelserna om allmänna skyldigheter i 2 kap. LYHS, vilka i huvudsak oförändrade har överförts från åliggandelagen. Bestämmelserna, som gäller oavsett om verksamheten bedrivs i enskild eller allmän regi, är i de flesta fall sanktionerade på det sättet att den som inte iakttar sina skyldigheter kan bli föremål för disciplinåtgärder. 6.4.1Vetenskap och beprövad erfarenhet Att arbetet skall utföras i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet framgår av 2 kap. 1 §. Denna skyldighet har läkare haft och den har sitt ursprung i läkarinstruk- Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården kom skyldigheten emellertid i praktiken att omfatta all sjukvårdspersonal och i mitten av 1990- talet reglerades detta förhållande formellt genom att skyldigheten infördes i åliggandelagen. I syfte att klargöra skyldighetens innebörd hänvisades i förarbetena till åliggandelagen (prop. 1993/94:149 s. 63 ff.) till ett uttalande av där man i ett svar till en enskild läkare 1976 framförde följande till vägledning i tolkningsfrågan: Ur juridisk synvinkel innebär uttrycket att läkaren i sin yrkesmässiga utövning har att beakta såväl vetenskap som beprövad erfarenhet. Författningstexten innebär sålunda ett "både och" - inte ett "antingen eller". När exempelvis en ny behandlingsmetod introduceras saknas självklart erfarenhet, det vetenskapliga underlaget får vara grunden för att metoden accepteras, eventuellt efter erfarenheter vunna vid försök på djur. I andra fall kan långvarig klinisk erfarenhet vara det dominerande underlaget för att en behandlingsmetod accepteras medan de teoretiska och/eller experimentella vetenskapliga bevisen för dess effektivitet kan vara begränsade. I vissa fall har utfärdat anvisningar till ledning för medicinalpersonalen i vissa konkreta situationer t.ex. angående hur vissa sjukdomstillstånd bör diagnostiseras eller behandlas. I de fall särskilda anvisningar eller föreskrifter finns utfärdade innebär kravet på vetenskap och beprövad erfarenhet naturligtvis att sådana anvisningar följs. Vidare uttalade man i propositionen att det omöjligen kan ställas samma krav på alla som är verksamma inom hälso- och sjukvården och att den enskilde yrkesutövarens handlande i ett enskilt fall måste bedömas mot bakgrund av hans utbildning, kompetens och erfarenhet. Inom denna ram skall han emellertid utföra sitt arbete på ett sådant sätt att arbetsinsatserna motsvarar de uppställda kraven. Hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur arbets- uppgifterna fullgörs (5 §). Det medicinska yrkesansvaret innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen måste utföra sina arbetsupp- gifter med kunnighet och omsorg och med iakttagande av vetenskap och beprövad erfarenhet. Samhällets krav på personalen säkerställs – förutom genom allmänna straffrättsliga regler – genom de särskilda bestämmelserna om disciplinansvar m.m. för hälso- och sjukvårdspersonal. Arbetsuppgifter får delegeras bara om det är Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården förenligt med kravet på en god och säker vård (6 §) och om den som överlåter en arbetsuppgift till annan svarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften. I förarbetena till åliggandelagen (prop. 1993/94:149 s. 70 och 119) anges några grundläggande förutsättningar för delegering. För det första måste en arbetsuppgift för att kunna delegeras ligga inom området för den delegerandes formella kompetens. Formell kompetens är exempelvis legitimation för yrket, särskild yrkes- examen eller, för vissa arbetsuppgifter, fastställd specialist- utbildning. Den som har formell kompetens har således genom sin yrkesutbildning förvärvat de kunskaper och färdigheter som krävs för att på ett adekvat och betryggande sätt kunna fullgöra den specifika arbetsuppgiften. För det andra skall den som tar emot uppgiften ha reell kompetens, dvs. verkligen ha förutsättningar att fullgöra den. Med reell kompetens förstås sådan kompetens som den enskilde förvärvat vid sidan av den egna egentliga yrkesutbildningen, t.ex. genom praktisk yrkesverksamhet eller genom fortbildning. Vidare framgår av motiven att en uppgift som genom författning, instruktion eller liknande är förbehållen en viss yrkesgrupp eller för vilken det krävs annan formell kompetens inte kan överlåtas till någon som saknar sådan kompetens. Om det i en författning sägs att en viss uppgift bara får utföras av t.ex. en barnmorska är det inte tillåtet för barnmorskan att delegera ifrågavarande uppgift till någon som inte är barnmorska. När någon som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utför arbetsuppgifter som överförts till honom eller henne genom delegering bär han eller hon ansvaret för hur uppgiften utförs på samma sätt som för de arbetsuppgifter som han eller hon utför inom det egna formella kompetensområdet. Den som har delegerat uppgifterna ansvarar inte för uppgifternas fullgörande men väl för sitt beslut att delegera dem, liksom för den uppföljning som kan behövas för att förvissa sig om att uppgiften fullgörs på ett korrekt sätt. Den som delegerar en arbetsuppgift måste alltså förvissa sig om att den som mottar delegationen har förutsättningar att full- göra arbetsuppgiften. Ansvaret ökar om den som får uppgifterna uttrycker osäkerhet om sin förmåga att fullgöra dem. har gett ut föreskrifter och allmänna råd om delegering. Av dessa framgår bl.a. att med delegering avses endast den situationen då någon som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen, och som är formellt kompetent för en medicinsk arbetsuppgift, överlåter denna till en annan person som saknar Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården formell kompetens för uppgiften. Som delegering räknas således inte att någon vid enstaka tillfälle uppdrar åt någon annan att utföra en uppgift i form av assistans eller handräckning. I föreskrifterna ges också detaljerade bestämmelser om hur delegering skall dokumenteras och följas upp. I andra kapitlet finns vidare flera bestämmelser som anger hur hälso- och sjukvårdspersonalen skall bemöta patienter och anhöriga och vad de i övrigt skall iaktta i utförandet av sina uppgifter, exempelvis vid intygsskrivning och vid hantering av avlidna. I 7 § regleras hälso- och sjukvårdspersonalens skyldighet att rapportera om en patient drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Slutligen regleras personalens tystnadsplikt i verksamhet inom hälso- och sjukvården i 8–10 §§. Tystnadsplikten gäller inte om det framgår av lag eller förordning att hälso- och sjukvårdspersonalen har en skyldighet att lämna ut uppgifter. Av 11 § framgår att sådan skyldighet föreligger i förhållande till bl.a. domstol och . Av förarbetena till åliggandelagen (prop. 1993/94:149 s. 65 f.) framgår att personalen självklart har en skyldighet att följa de bestämmelser som gäller de arbetsuppgifter som man utför och att någon särskild bestämmelse om detta inte är nödvändig. Inte heller ansågs det befogat att införa bestämmelser om personalens skyldighet att följa utvecklingen och tillämpa nya rön inom det egna verksamhetsområdet. Att hälso- och sjukvårdspersonalen stimuleras att fördjupa sina kunskaper är viktigt men ansvaret för att detta sker ligger både på individen och på arbetsgivaren. Man ansåg att skyldigheten att arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, liksom bestämmelsen om ett personligt yrkesansvar, med tillräcklig tydlighet anger kravet att personalen har en skyldighet att fortbilda sig. Bestämmelser om vad hälso- och sjukvårdspersonal skall iaktta i sin verksamhet återfinns också i annan lagstiftning, t.ex. i patientjournallagen (1985:562), i smittskyddslagen (2004:168) och i socialtjänstlagen (2001:453). Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården I LYHS har rätten att kalla sig specialist inom sitt yrke reglerats beträffande läkare, tandläkare och sjuksköterskor medan övriga yrkesgruppers rätt att kalla sig specialist inte har reglerats i lagen. Rätten för en läkare eller en tandläkare att för allmänheten ange att man är specialist inom sitt yrke regleras i 3 kap. 9 § första och andra stycket LYHS. Enligt bestämmelsen kan den läkare eller tandläkare som gått igenom den vidareutbildning som föreskrivits av regeringen få specialistkompetens efter ansökan hos . Endast den som har sådan kompetens får kalla sig specialist (skyddad specialistbeteckning). I förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (FYHS) finns bestämmelser om specialiteterna samt vilken vidareutbildning som krävs. bereder frågan om skall bemyndigas att avgöra frågor som rör specialistutbildningen och specialistförteckningen avseende läkare. För att en läkare skall få specialistkompetens skall denne vidareutbilda sig under . Det finns 62 specialiteter för läkare, vilka anges i FYHS. Rätten att besluta om tillhandahållande och fördelning av platser till de specialist- kompetenskurser som ingår i läkares vidareutbildning har genom ett bemyndigande i 12 a § LYHS överlåtits till läkare i (IPULS) som är en ideell förening. För att en tandläkare skall kunna få specialistkompetens gäller att denne skall ha utövat allmän tandläkarpraktik efter att ha fått legitimation och därefter ha genomgått vidareutbildning. Det finns åtta specialiteter för tandläkare. Sjuksköterskors möjlighet att använda en skyddad specialist- beteckning regleras i 3 kap. 9 § tredje stycket LYHS. Till skillnad från läkare och tandläkare är denna rätt inte beroende av någon ansökan om specialistkompetens. I stället är rätten att använda Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården specialistbeteckning knuten till de specialistsjuksköterske- utbildningar som finns vid vårdhögskolorna. Bestämmelsen innebär att en viss specialistbeteckning som motsvarar en viss vidare- utbildning för sjuksköterskor får användas endast av den som avlagt sådan specialistsjuksköterskeexamen. Specialistexamen finns för sex specialområden, varav några har flera inriktningar. För anställning inom vissa funktioner som sjuksköterska inom hälso- och sjukvården kan specialistutbildningar utgöra behörighetskrav. Övriga yrkesgrupper har ingen reglerad specialiseringsmöjlighet. Vissa branschorganisationer anordnar emellertid vidareutbildning för sina medlemmar, vilka leder till att yrkesutövaren blir specialist inom sitt område. Exempelvis har () 13 sektioner som var och en ordnar vidare- utbildningar inom sitt område. De som genom sådan vidare- utbildning har områdesspecifik kompetens har ingen reglerad rätt att kalla sig specialist inom sitt område. Emellertid kan på föreskriftsnivå ange att sjukgymnaster inom vissa funktioner inom hälso- och sjukvården bör ha sådan specialist- kompetens. 6.6Begränsning i rätten att vidta hälso- och sjukvårdande åtgärder I fjärde kapitlet i LYHS finns bestämmelser motsvarande de som var intagna i kvacksalverilagen. I motiven till LYHS anges att attityden till många alternativ- medicinska behandlingar visserligen har förändrats under och att de risker som är förknippade med alter- nativmedicinsk behandling förefaller vara mer att hänföra till den enskilde yrkesutövarens bristande kompetens än till metoderna i sig. Bestämmelser motsvarande kvacksalverilagen ansågs emellertid ha en preventiv effekt som alltjämt är mycket viktig för patient- säkerheten. Även om patientsäkerheten måste vägas mot dels den enskildes rätt att välja behandlingsform och dels närings- och yrkesfriheten ansåg man att vissa åtgärder och behandlingar av vissa sjukdomar är så farliga ur patientens synvinkel att samhället inte Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården kan acceptera att de utförs eller behandlas utanför den etablerade hälso- och sjukvårdens ram.