sou · GTB3104 · 2006-01-01 00:00:00 — Fördelen med var närheten till flygplatsen, men det är tveksamt om den uppvägde nackdelarna. Kritik har förts fram till kommissionen från såväl privatpersoner som volonärer över att konsulatet förlades till i stället för till Provincial , där andra nationer hade sin representation – som att placera sig i när alla andra länder höll till vid , som en resenär uttryckt det. Både drabbade och volontärer anser att det var fel att man måste åka runt mellan flera platser för att få dokument stämplade, ta fingeravtryck och få provisoriska pass utfärdade i den utsatta situation man be- fann sig i. Utrikesministern hade flera motiv att besöka , som dessa motiv inte var helt klara.31 Hennes medarbetare hade indikerat att det fanns problem som behövde redas ut på hög nivå, och rekommenderade efter ett samtal med ett besök. Till dessa problem hörde hanteringen av de omkomna och risken för kremering utan föregående identifiering, även om detta, som nämnts, löstes medan utrikesministern var på väg till . Hon hade också ett allmänt motiv att informera sig om situationen. Ett tredje motiv var att visa ledarskap i den akuta situationen. Hon förde bara med sig tre medarbetare från UD, varav en kom att bindas upp av de logistiska problemen på flyg- platsen i ; med fler medarbetare från UD med på planet hade konsulatet och ambassaden kunnat få förstärkningar och avlastning. Till nackdelarna hörde som nämnts att ambassadören bands upp under besöket, även om detta var hans eget beslut. Ledningen av volontärerna i är ett särskilt kapitel. Vid en sådan här händelse strömmar det till volontärer av många olika slag – från personer som inte har någon särskild kompetens att erbjuda mer än sin arbetskraft eller sin nog så viktiga förmåga att vara medmänniska, till personer med höga och relevanta kvalifika- tioner som sjukvårds- eller organisationskunnande eller ett använd- bart kontaktnät. Man måste också vara beredd på att det anmäler sig personer som av olika orsaker är direkt olämpliga att arbeta i en situation som denna; det kan vara ett problem för den ansvariga ordinarie personalen att skilja ut sådana från dem som är värdefulla att engagera. Ett allmänt intryck är dock att volontärerna inte utnyttjades till sin fulla kapacitet, och att en starkare arbetsledning hade inneburit att denna kapacitet hade kunnat komma bättre till sin rätt. De har också uttryckt att de inte blev sedda under utrikesministerns besök; även om det ofta kunde vara svårt att skilja volontärer från drabbade, borde den svenska representationen utanför i ha varit ett givet mål.32 När personal anlände till övertog man inte heller ansvaret för verksamheten på bästa möjliga sätt; mycket värdefull information gick sannolikt förlorad vid detta tillfälle.33 4.2Information, kommunikation och massmediekontakter Att kommunikation är en nyckelfunktion vid hantering av kriser är närmast en truism. Efter tsunamikatastrofen blev detta än viktigare än normalt, eftersom den bild som drabbade, anhöriga och allmän- het bildade sig av situationen påverkade deras handlande och där- med på ett högst påtagligt sätt också påverkade arbetsförutsätt- ningarna för förvaltningen både hemma och i regionen. Detta gör frågan om vilken informationspolicy man bör välja komplicerad, eftersom de krav man normalt ställer på informationen – tydlighet, sanningsenlighet med mera – kan komma i konflikt med andra krav som ställs på förvaltningen. Exempel på det ges i det följande. Diskussionen inskränks till kommunikationen mellan förvalt- ningen och omvärlden. Den interna kommunikationen inom och mellan departementen, mellan departement och myndigheter och mellan och utlandsmyndigheterna är att betrakta som led- ningsfrågor och har behandlats i det sammanhanget. De centrala kommunikationsproblemen är två. Det första är att informera på ett genomtänkt sätt om det man vet och vill få fram, likom att ta emot reaktioner på denna information. Det andra problemet är att informera om sådant som man bara har begränsad kunskap om och att kunna föra en dialog om detta. I detta fall handlar det i mycket stor utsträckning om att kunna kommunicera osäkerhet på ett genomtänkt sätt, vilket ställer delvis annorlunda krav. Information till dem som hade drabbats var viktig av flera skäl. Det centrala budskapet var att alla hade möjligheter att få sina grund- läggande behov tillgodosedda när det gällde mat, tak över huvudet och – även om bristsituationen här var påtaglig – elementär sjuk- vård. För dem som lyckades ta sig till fanns det alltså möjligheter att via detta naturastöd klara utan kontanter. Möjligheten att få gratis flygtransport till med övernattning och transport mellan flygplatsen och hotellet var självfallet av största värde för de drabbade att känna till. Eftersom det dessutom var ett led i den thailändska regeringens kris- hanteringspolicy att förflytta så många som möjligt till huvud- staden, hade kunskapen om denna möjligheten betydelse för hur framgångsrikt krisen skulle kunna hanteras. Många av de intervjuer som kommissionen gjort med drabbade visar dock att denna information inte nådde fram. Till en del be- rodde detta på att förvirring uppstod om vad som var centrum för den svenska konsulära verksamheten i – (honorärkonsulatet), (där reseföretagen och bland andra kyrkans representanter höll till) eller Provincial (där de flesta länder hade sina mottagningar). Men också på en så central plats som flygplatsen i saknades information om möjlig- heten till gratis transport till ; det kunde vara tillfälligheter som avgjorde om man uppmärksammade denna möjlighet eller ej.34 Här kunde mycket enkelt utförda plakat ha fyllt funktionen av informationsförmedlare och förhindrat missförstånd och negativa reaktioner. En del av förvirringen i informationen hängde samman med att olika myndighetsrepresentanter gav olika besked. I början upprätt- hölls såväl krav på pass som de restriktiva reglerna för konsulärt ekonomiskt bistånd; denna policy förändrades , vilket dock inte trängde igenom. Mest restriktiv var den personal som var tränad i konsulära frågor; tillfälligt insatta myndighetsrepresentanter intog en mer liberal hållning till regel- verket,35 vilket naturligtvis kunde upplevas som förvirrande för de resenärer som hade med olika personer att göra. Utskick av meddelanden via SMS var en innovation i detta sammanhang, för vilket bör ha erkännande. Det första meddelandet var en uppmaning till resenärer i att höra av sig till anhöriga för att reducera antalet saknade och därigenom minska trycket på växel. Det kan sägas ha varit framgångsrikt. I det andra meddelandet uppmanades resenärerna att kontakta konsulatet i , som dock inte var förberett på detta. Resenärerna mötte därför en utlandsrepresenta- tion som inte på något sätt kunde motsvara de förväntningar som SMS-meddelandet hade skapat. Värvning av volontärer gick förhållandevis lätt. Ambassaden i lade tidigt ut en förfrågan på sin hemsida och fick snabb respons från boende i med svensk anknytning. Massmediekontakterna i var inte så organiserade som hade varit önskvärt, vilket är förståeligt mot bakgrund av den kraftiga underbemanning som rådde . media var mycket snabbt på plats – det fanns journalister i Phuket- regionen redan när drabbade kusten – vilket gjorde att myndighetsrepresentanterna hamnade i underläge. Både ambassa- dör och andremannen i gav öppna intervjuer redan under annandagen, vilka bidrog till trovärdigheten hos den lokala representationen. gjordes dock inget försök att organisera kontakterna med journa- listkåren, eftersom andra frågor som upplevdes som mer akuta gavs prioritet. Detta innebar bland annat att journalisterna fick tillträde till de rum där svårt drabbade resenärer vistades och där konfiden- tiell information fanns lagrad, en frihet som tyvärr missbrukades av några journalister.36 Det var först när anlände som regelbundna presskonferenser började arrangeras. Även senare, exempelvis när ett rykte om massgravar för utländska offer för uppkom, visade konsulatet en öppen attityd och besökte den aktuella tempelplatsen tillsammans med journalister. Situationen i erinrade i flera avseenden om den i , även om belastningen här var väsentligt lägre. Det sam- arbete mellan europeiska länder som snabbt kom i gång bidrog till att hjälpa upp situationen. Genom ett brittiskt initiativ spreds flygblad från helikopter för att uppmana resenärerna att bege sig till för hemtransport.37 Reaktionen på den första informationen från på var snabb och som tidigare beskrivits i stort korrekt. Uppmaningen till anhöriga att kontakta växel ledde till stora problem men var begriplig i den situation som rådde. Övergången till en callcenter-baserad lösning skedde relativt snabbt och är värd erkännande också den, även om problemen med mottagningskapaciteten kom att bestå . Anhöriga och allmänhet anmodades att om möjligt använda andra kontaktvägar än telefon för att förmedla den information man hade eller ställa frågor; bland annat framfördes denna upp- maning i ett tidigt skede av kabinettssekreterare vid Det var därför en stor brist att de som tog kontakt på detta sätt inte fick något svar – inte ens ett automatiskt svar. En person som hade tagit en tidig kontakt per e-post fick besked först att några svar inte skulle gå ut på grund av det stora antalet brev. Detta kan inte anses acceptabelt. Hemsidan är ett viktigt instrument för att sprida information till dem som bara söker allmän information och inte tar kontakt för att anmäla eller fråga efter saknade. Uppdateringen kom inledningsvis att fördröjas av att de jourhavande inte var tillräckligt hemmastadda med webbtekniken men fungerade därefter tillfredsställande. policy för att hantera problemet med saknade eller omkomna, sådan den kom till uttryck i en så kallad språkregel, kan ifrågasättas. Den officiella linjen i kommentarer eller som svar på direkta frågor var inledningsvis att hävda att det inte fanns några bekräftat omkomna svenska medborgare i regio- nen. nåddes anhöriga och allmänhet av uppgifter om om- komna svenskar och om ett stadigt stigande antal offer också från områden där man visste att det fanns många svenska resenärer. Även UD:s egen pressansvariga fick som nämnts trovärdiga uppgifter om omkomna i ett mycket tidigt skede, så det var inte brist på information som avgjorde UD:s val av linje. Det uppstod ett gap mellan allmänhetens bild baserad på massmedie- rapporteringen och den bild som man vidhöll från UD:s sida. Som tidigare noterats38 missuppfattades innebörden i UD:s språkregel av en TT-journalist och tolkades så att alla svenska medborgare i Thai- land var välbehållna. Detta var journalistens misstag, men det före- faller sannolikt att UD:s strikta linje att endast tala om bekräftat omkomna bidrog till missförståndet. Bakom UD:s officiella linje skymtar möjligen också ett annat, tvivelaktigt motiv. När i en radiointervju bekräftade att två svenskar omkommit, fick han kritik för detta från UD , eftersom det hotade att öka belastningen på en redan hårt ansträngd växel.39 Här vägdes alltså sanningskravet mot de krav som hanteringen av telefonväxelns problem ställde. Här fanns ett avvägningsproblem, men det förefaller ändå ganska klart att den medel- och långsiktiga skadan på UD:s och trovärdighet av den linje UD här drev inte skulle ha uppvägts av de kortsiktiga praktiska fördelar man eventuellt kunde vinna. Enligt kommissionens mening var UD:s informationspolicy under katastrofhanteringens inledande skede besvärande ofull- ständig. Det var riktigt att tala om skadade, saknade och bekräftat omkomna, men man borde ha lagt till kommentaren att även om siffrorna ännu var låga, skulle de med stor säkerhet komma att stiga. Det var den linje som exempelvis det tyska utrike- sdepartementet valde att följa. UD kan sägas ha anslutit sig till denna linje först , då på en presskonferens talade om ett mycket stort antal omkomna svenskar. Med en konsekvent linje av detta slag hade man kunnat minska den förtroendeklyfta som uppstod och som sannolikt vållat skada . Utvärderingen av sjukvårdsinsatserna har begränsats till . Detta framstår som naturligt mot bakgrund av det stora antalet skadade och omkomna bland svenska resenärer här. I det inledande avsnittet beskrivs det handlingsutrymme som den svenska sjuk- vården – och då särskilt – har när en stor katastrof sker utomlands med många svenskar drabbade. Förordningen om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap40 I förordningen beskrivs ett nationellt system för hantering av kriser. Där redogörs dels för hur vissa statliga myndigheter skall planera och förbereda sin verksamhet så att denna skall fungera även vid en kris och dels för vad myndigheten skall göra när en kris inträffar. är en av de myndigheter som ingår i detta nationella system för krishantering och är representerad i två av de sex samverkansområden som bildats: Spridning av farliga ämnen och Skydd, undsättning och vård (det område där katastrof- medicinska frågor huvudsakligen hanteras). Varje myndighet skall stärka sin krishanteringsförmåga genom att göra risk- och sårbarhetsanalyser. Vid dessa analyser skall myndigheten särskilt beakta situationer som uppstår hastigt, oväntat och utan förvarning, situationer som kräver brådskande beslut och samverkan med andra samhällsorgan, situationer som allvarligt påverkar samhällets funktionsförmåga eller tillgång på nödvändiga resurser och förmågan att hantera mycket allvarliga situationer inom sitt ansvarsområde. skall planera och vidta förberedelser för att före- bygga, motverka och begränsa identifierad sårbarhet och risker inom bland annat det område som omfattar skydd, undsättning och vård.41 har tillsammans med Luftfartsstyrelsen, , och särskilda upp- gifter inom detta område. Verksamheten skall där bland annat skapa förmåga att genomföra skydds-, räddnings- och sjukvårds- insatser. Till samverkansområdet skydd, undsättning och vård räknas också vissa insatser då berörs av allvarliga händelser eller krig som har inträffat eller pågår utanför landet. Det kan då bli fråga om att måste ta hand om ett stort antal personer från katastrofområden eller krigsskådeplatser som söker skydd i Sverige.42 Målen för de olika samverkansområdena som beskrivs i förord- ningen (bland annat skydd, undsättning och vård) arbetades fram av myndigheterna under ledning . Dessa mål användes sedan för att styra planeringen för och framåt. Målen fastställdes av regeringen, och för området skydd, undsättning och vård uttrycks de på följande sätt. Verksamheten skall bedrivas så att skydds-, räddnings-, och sjuk- vårdsinsatser snabbt kan genomföras lokalt, regionalt och natio- nellt för att minska konsekvenserna för liv, egendom och miljö vid svåra påfrestningar på samhället i fred eller vid väpnat angrepp. Förberedelser skall vidtas för att ta emot ett större antal skydds- och vårdbehövande från katastrof- eller krigsområden i andra länder.43 När en situation av den omfattning som beskrivits uppstår, skall kontinuerligt informera regeringen om händelseutvecklingen, tillståndet och den förväntade utveck- lingen inom ansvarsområdet samt om vidtagna och planerade åt- gärder.44 Enligt sin instruktion skall – förutom vad som sägs i den ovan nämnda förordningen – samordna och övervaka plane- ringen av den civila hälso- och sjukvårdens, hälsoskyddets, smitt- skyddets och beredskap samt samordna förbe- redelserna för försörjningen av läkemedel och sjukvårdsmaterial in- för höjd beredskap och för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. får utfärda sådana föreskrifter som be- hövs för att den katastrofmedicinska beredskapen och beredskaps- planläggningen inför höjd beredskap skall få en samordnad inrikt- ning.46 Med hälso- och sjukvård avses i lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Till hälso- och sjukvården hör även sjuktransporter samt att ta hand om avlidna. Målet är att tillhandahålla en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen samt att den som har det största be- hovet skall ges företräde till vården.48 I den grundläggande be- stämmelsen om landstingens vårdansvar sägs att varje landsting skall erbjuda vård åt dem som är bosatta inom . Detta ansvar sträcker sig även till dem som vistas tillfälligt i och är i behov av vård.49 Vårdansvarets räckvidd preci- seras inte i själva lagtexten men anses vara begränsat till den vård som kan meddelas i . Landstingens ansvar sträcker sig där- med inte så långt att det också innefattar den sjukvård som kan meddelas länsinvånarna i andra länder. I den mån sådan sjukvård utomlands förekommer följer den av ett frivilligt åtagande från landstingens sida, och utgör inte något krav på grund av denna grundläggande bestämmelse.50 Även sjuktransporter är landstingens ansvar.51 Kommuner och landsting får på begäran ställa sjukvårdsinsatser till förfogande för att bistå en annan kommun eller ett annat lands- ting som drabbats av en extraordinär händelse. Vid sådant bistånd skall personer som mottas från en annan kommun eller landsting omfattas av kommunens eller skyldigheter enligt denna lag.52 Landstingen har en skyldighet att samverka med organ utanför landstingsorganisationen vid planering och utveckling av hälso- och sjukvården. kom regeringen med olika förslag om hur samhällets krishanteringsförmåga skulle stärkas, vilket ledde till vissa änd- ringar i hälso- och sjukvårdslagen.53 Genom ändringarna, som trädde i kraft , fick landstingen ett planeringsansvar för den katastrofmedicinska beredskapen.54 som man i lagen skrev in en uttrycklig skyldighet för landstingen att ha denna beredskap gavs regeringen ett bemyndigande att meddela före- skrifter för landstingens handlingsberedskap ur ett nationellt kata- strofmedicinskt perspektiv.55 Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestämmer, får meddela särskilda föreskrifter om hälso- och sjukvården i fredstid om det ur ett nationellt perspektiv finns behov av katastrofmedicinska insatser. I ett regeringsuppdrag har lämnat ett förslag till en så kallad skrivbordsförfattning. Förslaget är kopplat till det ovan nämnda bemyndigandet som gav regeringen möjlighet att utfärda föreskrifter. Det är alltså ett underlag till en förordning som snabbt skall kunna beslutas av regeringen vid ett läge när samlade hälso- och sjukvårdsresurser måste tas i anspråk. Förslaget innebär att skall kunna bemyndigas av regeringen att cen- tralt besluta om utnyttjande av landstingens vårdplatser samt om förflyttning av landstingens personal, förnödenheter och patien- ter.56 Som nämndes ovan finns ingen skyldighet för svenska myndigheter att meddela vård utanför landets gränser. Samma brist på reglering för utlandsfallet gäller för arbetsgivaransvar och professionellt an- svar, exempelvis när det gäller att reglera val av behandling eller konsekvenserna av en felbehandling. Efter löstes detta på så sätt att det var respektive landsting som stod för det formella uppdraget för de sjukvårdsteam som sändes till . Lands- tingen ansvarade för sammansättningen av teamen, den medicinska utrustningen samt vården på plats och under transporterna. Hälso- och sjukvården och dess personal står under tillsyn av Socialstyrelsen.57 I förarbetena till den tidigare lagstiftningen på området angavs att tillsyn skulle gälla verksamhet och yrkesutövning som bedrivs inom gränser. När be- stämmelsen om tillsyn överfördes till den nu gällande lagen skrevs det inget om de geografiska gränserna för tillsynen. 4.3.2Insatsbehov och resurser efter tsunamin58 I skadades över 1 500 svenskar i katastrofen. Nästan alla hade mjukdelsskador i form av sår-, stick- och krosskador. Upp- emot hälften hade dessutom frakturer, luxationer, ledbands- eller senskador. Den thailändska sjukvården fick ta emot skadade som långt överskred tillgängliga resurser. Detta är knappast ägnat att förvåna; en händelse av den aktuella omfattningen hade vållat lokala och regionala problem i vilket land som helst. Händelsen inträffade också i en del av som har en i förhållande till besökande- strömmen begränsad befolkning. Den hårda belastningen på sjuk- vården varade efter katastrofen, eftersom många skada- de utan livshotande skador fortsatte att strömma in och många be- handlade utvecklade sårinfektioner som behövde åtgärdas. Det fanns också ett behov av sjukvårdsresurser på uppsamlingsplatser där många skadade väntade på evakuering. Totalt mottogs på de sex större sjukhusen i provinserna drygt 11 000 skadade . Av dessa behövde 3 000 läggas in; det tillgängliga antalet vård- platser var omkring 1 400. Belastningen på sjukhusen var ojämnt fördelad; de små och resurssvaga sjukhusen i norra delen av regio- nen hade den största belastningen. Eftersom möjligheterna att evakuera från dessa sjukhus var begränsade, blev situationen både för drabbade och personal oerhört påfrestan- de.59 Tillströmningen av skadade förblev hög på grund av de relativt långa transporttiderna; fortfarande efter mottog närmare 500 patienter, att jämföra med drygt 700 . Mass- kadesituationen kom därmed att bestå åtminstone till , då en större evakuering genomfördes.60 I den rådande bristsituationen tvingades man, som brukligt är i katastrofmedicinska sammanhang, prioritera patienter med någor- lunda goda chanser att överleva. Det innebar att mycket svårt skadade patienter kunde få lägre prioritet för behandling.61 Från både drabbade och volontärer har det omvittnats att utländska patienter prioriterades.62 De sjukvårdsresurser som kunde mobiliseras av räddnings- organisationer som var helt otillräckliga i den rådande situationen. Som en följd av överbelastningen tvingades man evakuera patienter i tillstånd som normalt skulle ha bedömts alltför allvarliga för att tillåta en flygevakuering.63 Bland de skadade hade många multipla skador – sårskador, frakturer, ledbandsskador, skador på bröstkorgen och så vidare. Många hade fått in vatten i luftvägarna.64 Som en följd av brist- situationen utvecklade många skadade sårinfektioner. Eftersom infektion av sårskador – i vissa fall mycket allvarliga – kom att bli ett av huvudproblemen för många av de drabbade, finns det anledning att närmare diskutera behandlingen av dessa. I allmänhet valde man till en början att direkt sy såren efter ren- (primärsutur). Det förefaller klarlagt att detta bidrog till en ökad frekvens av infektioner; enligt kommissionens katastrof- medicinska expertrapport utvecklades infektioner i högre utsträck- ning hos de patienter där man tillämpade denna behandling.65 har i en skrivelse till kommissionen66 ifrågasatt denna slutsats och menar att andra faktorer som sårens natur och eventuell antibiotikabehandling kan påverka infektionsfrekvensen. Självklart kan många faktorer påverka utfallet, men den invänd- ningen kan resas mot varje statistisk analys av här aktuellt slag. Den fråga som bör besvaras innan man diskuterar ytterligare tänkbara förklaringsfaktorer är om det på allmänna medicinska grunder finns anledning att ifrågasätta expertgruppens slutsatser, och svaret på den frågan torde vara nej. Konsekvenserna av den felaktiga behandlingen upptäcktes efter två till , och man övergick mer allmänt till att lämna sår öppna. Från thailändsk sida erkänner man nu att det först tillämpa- de förfarandet var felaktigt, och man skulle direkt tillämpa så kallad fördröjd primärsutur.67 Ett delproblem i detta sammanhang var infektion av multi- resistenta bakterier. De thailändska sjukvårdsmyndigheterna infor- merade de svenska om risken för sådana infektioner hos de hem- vändande resenärerna. Problemet visade sig dock vara överskattat; antalet fall var litet, och de multiresistenta bakterierna vållade inga hanteringsproblem. Den svenska insatsen har beskrivits översiktligt i föregående kapitel.68 I detta sammanhang tas de aspekter upp som framstår som särskilt relevanta ur ett utvärderingsperspektiv.