sou · GTB3107 · 2006-01-01 00:00:00 — Förslag till strategisk handlingsplan för bidrag till den globala bekämpningen av smittsamma sjukdomar Betänkande av Utredningen om bidrag till den globala bekämpningen av smittsamma sjukdomar SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Tryckt av /08 tryck Regeringen beslutade (dir.2005:30) att tillkalla en särskild utredare för att utforma ett förslag till en strategisk handlingsplan för bidrag till den globala bekämpningen av smittsamma sjukdomar. Till särskild utredare förordnades professor . I utredarens uppdrag ingick att bygga på förslag som samarbete (Sida) inlämnade till regeringen. Till utredningen knöts en interdepartemental tjänstemannagrupp från berörda departement: försvars-, närings-, social-, utbildnings- och utrikesdepartementen. Ett 15-tal företrädare för myndigheter, universitet, samhällets organisationer och läkemedelsindustri sam- manträdde som grupp , sammanträffade med utredaren vid olika tillfällen och medverkade i två bredare utfrågningar och ett forskningsseminarium som utredaren arrangerade i enlighet med direktiven. Utredningens originalspråk är engelska. Utredaren får härmed överlämna sitt förslag till strategisk hand- lingsplan för bidrag till den globala kampen mot smitt- samma sjukdomar. Hälsobiståndets globala arkitektur ............................... Det svenska hälsobiståndets arkitektur ......................... Bättre användning av befintliga redskap ....................... Människors hälsa, djurhälsa och en hälsosam miljö ....... Frivilligorganisationernas roll (NGO) ............................. Infektionssjukdomar i länderna i ................... Handlingsplan 2006–2008......................................... Det långsiktiga perspektivet......................................... Kommentarer till kanaler för hälsobistånd och Sidas Handlingsplan för bekämpningen av smittsamma Att förhindra missbruk av kunskap och teknologi (konvention mot biologiska vapen) .................. 1.Uppdraget (Dir.2005:30) Regeringen utsåg professor att som särskild utredare utarbeta ett förslag till en sammanhängande strategisk handlingsplan –2008 för bidrag till den globala bekämpningen av smittsamma sjukdomar, inklusive av anti- mikrobiell resistens. Handlingsplanen skall innehålla åtgärder för att bekämpa infektionssjukdomar som är av betydelse för den globala utvecklingen. Handlingsplanen skall särskilt inriktas på biståndsinsatser som rör forskning, förebyggande insatser och be- handling av sjukdomar som hiv/aids, malaria, tuberkulos och mäss- ling, samt på antimikrobiell resistens. a.ge en översiktlig redovisning av den aktuella globala epidemiolo- giska situationen; b.belysa globala, regionala och nationella processer som syftar till att förebygga och bekämpa utbrott, spridning och effekter av infek- tionssjukdomar; c.belysa svenska och internationella aktörers kapacitet, engagemang och potential när det gäller dessa processer, läkemedelsindustrins roll samt länken mellan grundforskning och industrier. a.a) ge förslag till åtgärder som rör global utveckling inom ramen för det svenska bilaterala och multilaterala utvecklingssamarbetet, däribland via EU, samt b.b) belysa hur samarbetet mellan och länder som drabbas hårt av sjukdomarna och med andra aktörer, kan utvidgas globala hälsoinitiativ. 2.1Epidemiologisk situation och omfattningen av vissa sjukdomsproblem1 (*) Diarré: 4 miljarder fall/år med 2 miljoner dödsfall (barn) Hiv/aids: 40 miljoner hiv/aids-fall, >3 miljoner dödsfall/år (i huvudsak vuxna) Malaria: 500 miljoner episoder/år med > 1,1 miljoner dödsfall (i huvudsak barn) * Mässling: 30 miljoner fall/år, >0.5 miljoner dödsfall (barn) (*) Lunginflammation: 1 miljard (?) fall/år, med 4 miljoner dödsfall (barn) (*) Tuberkulos: 60 miljoner fall/år med 1.6 miljoner dödsfall vuxna 2.2Globala, regionala och nationella arkitekturen för hälsobistånd , , , , , , , , Stop TB och Roll liksom Sida arbetar alla med viktiga hälsoinsatser på global liksom regional och landnivå. Delar- na av denna struktur skiljer sig naturligtvis sinsemellan till innehåll, arbetssätt och volym. En kartläggning visar på olikheter i styrkor och svagheter, resultat och utvärderingar, som dock inte verkar vara vägledande för biståndsgivarnas val av kanal för hälsobistånds- insatser. Det finns en generell tendens bland givarländer och bistånds- organ, inklusive Sida, att öka investeringarna i hälsobistånd. Mer- parten av denna ökning går till multilateralt snarare än bilateralt bistånd, med de globala hälsoinitiativen (GHI) som mest gynnade mottagare. Det bilaterala biståndet tenderar att inriktas på färre länder och färre sektorer inom varje land och att röra sig i riktning mot sektoriellt eller direkt budgetstöd. anger att antimikrobiella resistensen ökar dramatiskt runtom i världen * anger att vaccin finns, (*) dåligt vaccin eller vaccin för specifika subgrupper Dessa trender märks klart även i . till ökade det svenska hälsobiståndet från 1.45 till . ökade den multilaterala andelen från till 40, främst till FN-systemet och olika GHI. 2.3.Svenska och internationella biståndsaktörers engagemang och potential Förutom de offentliga organen är ett stort antal svenska frivilligor- ganisationer aktivt engagerade i hälsobistånd. Ett imponerande antal (> 75) svenska grupper är aktiva inom forskning och utveckling med anknytning till infektionssjukdomar. Verksamheterna omfattar allt från interaktioner mellan parasit och värd, utveckling av vaccin/läkemedel, undersökningar om sjukdoms- börda, åtgärdsbedömningar, socioekonomiska och beteenderela- terade aspekter, samspelet mellan människors och djurs hälsa och livsmedelskedjans kvalitet, till hygien och miljöaspekter som till- gång till vatten och vattenkvalitet. Många av de svenska forskningsgrupperna ligger långt framme internationellt sett och bedriver omfattande nätverksarbete med ledande grupper utomlands. Även om flera av dessa grupper samar- betar med forskare i utvecklingsländer, präglas samarbetet främst av kortsiktiga projekt som i huvudsak har sitt ursprung i svenska forskningsintressen, snarare än ett gemensamt, långsiktigt institu- tionellt samarbete om forskningsprioriteringar bestämda av samar- betspartners i utvecklingsländer. Ett antal forsknings- och utbildningsaktiviteter inom jordbruk och veterinärmedicin har ett direkt samband med människors hälsa och överlevnad. har anordnat utbildningsprogram om djursjukdomar och djuravel med deltagare från utvecklingsländer. Livsmedelssäkerhet är en viktig aspekt av denna utbildning. Många forskningsprojekt är inriktade på infektioner hos djur i och . Dessutom ligger långt framme internationellt sett när det gäller vattenkontroll och vattenvård. Omkring 40 svenska institu- tioner är involverade i frågor rörande inhemska och internationella vattenresurser. En hållbar minskning av fattigdomsrelaterade sjuk- domar kräver tvärvetenskapliga synsätt. I finns stora möj- ligheter att utveckla den tvärvetenskapliga forskningen om infek- tionssjukdomar av global betydelse. 2.4.Kopplingarna mellan grundforskning och läkemedelsindustri har en stark tradition när gäller tillverkning av läkemedel, däribland antimikrobiella läkemedel. Förutom de multilaterala jät- tarna på området som AstraZeneca, är medelstora företag som och en mängd mindre bioteknikföretag (varav >120 är registrerade hos ) involverade i forskning och utveckling inom området infektionssjukdomar. Många av dessa företag arbetar med antimikrobiella läkemedel, diagnosverktyg eller vacciner. Bio- teknikföretagen är ofta organiserade som offentliga-privata part- nerskap och flera av dem har fört lovande kemiska föreningar från laboratoriet till marknaden till relativt låga kostnader men ofta i samarbete med större läkemedelsföretag. Detta visar att det finns ett ömsesidigt beroende mellan grundforskningen och industrin. De svenska bioteknikföretagen utgör en synnerligen kompetent och dynamisk resurs som redan fått fram intressanta verktyg och koncept med uppenbar betydelse för hälsobiståndet. 3.Förslaget till strategisk handlingsplan 3.1Åtgärder för global utveckling inom ramen för det svenska bilaterala, EU- och multilaterala samarbetet: En del av de nya svenska resurserna som tillförs kampen mot fattigdomsrelaterade infektionssjukdomar bör slussas via FN- systemet och de viktigaste globala hälsoinitiativen och frivillig- organisationerna. Avsevärda medel bör också investeras i svensk- baserad forskning, utveckling och utbildning på detta område. Såväl universitetsbaserad som småföretagsbaserad forskning och utveck- ling bör stödjas genom nya generösa finansieringsmekanismer, främst via Sida/Sarec och ett större tvärvetenskapligt offentligt finansierat forskningsprogram för Hälsosam Utveckling. Detta program föreslås finansiera ett brett spektrum av forskning för utveckling och skall bl.a. inkludera miljöfrågor i sin övergripande hälso- och utvecklingsstrategi. Alla forskningsprojekt bör ha en aktiv medverkan av forskare från utvecklingsländer. Eventuellt kan samarbete med privata, nordiska och europeiska finansieringskällor sökas. 3.2Stöd som bör ges 2006–2008 3.2.1 Global nivå: -WHO: information mm i hälsosystem (, ) 2006–2008 -WHO/GPEI utrotning av polio med uppföljningsfas 2006–2008 -WHO/GAVI/utrotning av mässling 2006–2008 -WHO: s program för luftvägsinfektioner 2006–2008 -WHO: s program för diarrésjukdomar 2006–2008 -GFATM, GAVI m.fl. : Stöd till arbetet mot hiv/aids, tb och malaria 2006–2008 -WHO: bemanning i hälsosystem (Joint learning initiative, HRH) 2007–2008 -WHO: data om hälsa och hälsosystem (HMN) 2007–2008 Europeiska programmet för klinisk prövning för utvecklingsländer (EDCTP) 2006–2008 Europeiska malariavaccin initiativet () 2006–2008 -Epidemiologisk övervakning 2006–2008 -Förbättring av hälso- och sjukvårdssystem inklusive utbildning av vårdpersonal 2006–2008 -Tillföra fler viktiga vacciner under förutsättning att god täckning av grundimmunisering uppnåtts, vid behov 2006–2008 -Stödja immuniseringsdagar (polio/mässling) vid behov 2006–2008 -Behandling av tuberkulos (DOTS) och viktiga läkemedel 2006– 2008 -Bedömningar av influensasjukdomsbörda 2006–2007 -Hälsoinformation i kampanjform för mödrar 2006–2008 -Antiretroviral behandling för gravida hiv-positiva kvinnor 2006– 2008 -Övervakning av att läkemedel används på rätt sätt, och av läkeme- delsresistens 2007–2008 -Medfinansiering av i utvecklingslän- der 2008 3.2.4 Stöd i till: -Frivilligorganisationers hälsoinformationsinitiativ STD/hiv, tbc 2006–2008 -Tbc-referenslaboratorium i 2006–2008 -TB-diagnoslaboratorium i –2008 -Samarbete om förebyggande av läkemedelsresistens inkl. tbc (SMI, REACT) -Fastställa central administrativ enhet/distrikt/stad för långsiktigt, omfattande stöd (2007–2008) Etablera större program vid för finansiering av forskning och utveckling för hälsosam utveckling i utvecklings- länder 2006–2008 Erbjuda WHO ett nödlager av koleravaccin 2006–2008 Bidra till WHO-administrerade bedömningar av influensabörda i utvecklingsländer Etablera svensk anläggning för samarbete mellan , WHO, EG och internationella nätverket för arbete mot resistens utveck- ling (React) Etablera stipendieprogram för forskning om hälso- och sjukvårds- system (3+3 år) för svenska forskare och forskare från utveck- lingsländer (2007–2008) Initiera samarbetsprojekt med AstraZeneca: tbc-kurs i –2007 Initiera internationell doktorandutbildning (internationella hälso- aspekter) i –2008 Etablera demonstrations- och utbildningsplats för vaccintillverk- ning i ett utvecklingsland Initiera/stöd årliga utställningar för bioteknikprodukter som är relevanta för hälsobiståndet 2007–2008 3.3.Riktlinjer för samarbete mellan och andra aktörer, särskilt utvecklingsländer Fattigdomsrelaterade infektionssjukdomar behöver kartläggas bättre i utvecklingsländerna. De kan bara bekämpas genom tvärveten- skapliga/tvärsektoriella insatser. Utbildning, fungerande hälso- system, tillgång till vaccin, hälsoupplysning, sexualundervisning, sanitet, hygien och vattenfrågor, livsmedelsförsörjning och – säkerhet är alla avgörande för en effektiv bekämpning av smitt- samma sjukdomar. insatser är nödvändiga men mycket resurskrävande. De ger bäst effekt om de begränsas geografiskt och planeras och genomförs i ett långsiktigt perspektiv om minst en generation. Av princip bör alla större forskningsprojekt som finansieras via det svenska hälsobiståndet innefatta forskare från utvecklingslän- der. Forsknings- och utvecklingssamarbetets säkerhetsaspekter måste beaktas. Sammankopplingar mellan svenska institutioner och institutioner i utvecklingsländerna bör uppmuntras inom olika yrkes- områden. Förbättrad utbildning av sjuksköterskor är av stor bety- delse för att förbättra hälso- och sjukvården i utvecklingsländerna. För att få fram den mängd välutbildade experter och administ- ratörer som krävs för att få till stånd en hållbar socioekonomisk utveckling, bör långtidsavtal (>10 år) erbjudas svenska universitet eller universitetskonsortier för utveckling och genomförande av forsknings- och utbildningsprogram som har direkt betydelse för utvecklingen i samarbetsländerna. Stöd bör övervägas för ett mer omfattande, långsiktigt samarbete med 1–2 av de fattigaste länderna i söder om . Utbild- ning, omfattande uppbyggnad av institutioner och tvärvetenskaplig forskning skulle vara viktiga delar av denna långsiktiga strategi. God hälsa är inte bara en mänsklig rättighet och en förutsättning för optimal mänsklig utveckling. Det är också en förutsättning för socioekonomisk utveckling på samhällsnivå. Uppgifter om sjuk- domarnas omfattning och dödstal är osäkra. Denna lista är tyvärr långt ifrån fullständig: -Diarré 1: 4 miljarder/år med 2 miljoner döda, flest barn -Hiv/aids: 40 miljoner fall av hiv/aids, >3 miljoner döda/år, flest vuxna -Malaria: 500 miljoner fall/år med > 1,1 miljon döda, flest barn -Mässling 2: 30 miljoner fall/år, >0.5 miljoner döda, flest barn -Lunginflammation 3 4: 1 miljard fall/år med 4 miljoner döda, flest barn -Tuberkulos 5: 60 miljoner fall/år med 1,6 miljoner döda, flest vuxna Till dessa ofantliga problem kommer att resistensen mot antibio- tika ökar dramatiskt i hela världen med allvarliga följder särskilt i fattiga länder där det vanligtvis inte finns tillgång till andra och tredje generationens läkemedel. Insikten om vilken skadlig inverkan de viktigaste infektionssjuk- domarna medför för människor socialt och ekonomiskt har gjort att de traditionella givarländerna mer och mer har riktat in sig på hälsobistånd. Nya och innovativa finansiella redskap har skapats som i partnerskap med Vaccinfonden, samt To Fight AIDS, Tuber- culosis and Malaria. Dessa initiativ som har tagits genom ett världsomfattande samarbete har lösgjort avsevärda fonder och 1Dålig vaccin eller endast partiell täckning av involverade arter. 2Effektiv vaccin finns. För närmare uppgifter om sjukdomarnas omfattning se bilaga I (Sidas strategiska handlingsplan). 3Effektiv vaccin finns. För närmare uppgifter om sjukdomarnas omfattning se bilaga I (Sidas strategiska handlingsplan). 4Dålig vaccin eller endast partiell täckning av involverade arter. 5Dålig vaccin eller endast partiell täckning av involverade arter. identifierat nya tillvägagångssätt för att skapa de mest kostnadseffektiva hälsofaciliteterna där de behövs som mest. Trots att det globala hälsobiståndet nu har nått en summa av omkring US$ 8 miljarder beräknas det årliga behovet vara 3 till 4 gånger större (Macroeconomic and Health Commission, 2001). Behoven kan alltså endast tillgodogöras genom en dramatisk höjning av hjälpfonderna. Mot bakgrund av detta har regeringens löfte att höja årliga utvecklingsstöd från nuvarande till av BNP mottagits mycket väl i hela världen, särskilt som en betydande del av den ökade summan kommer att öronmärkas för kampen mot infektionssjukdomar. Investeringar i hälsa har varit en viktig del av utvecklingsbistånd. Därför kan en del av de nya resurserna mycket väl komma att slussas in i pågående projekt med bevisad framgång för kontroll av infektionssjukdomar. Å andra sidan bör den avsevärda extra finansiering som utlovats även tillåta ett antal ytterligare satsningar. presenterade Sida sin omfattande handlingsplan för infektionssjukdomar. Sidas slutsatser grundar sig på etablerad svensk praxis på området, de är välunderbyggda och återspeglar en lång professionell erfarenhet på området. Där våra mandat är över- lappande har man kommit överens om en viss fördelning av arbetet. Till exempel har Sida gjort en översikt över den globala epidemio- logiska situationen, medan försök till kartläggning och analys av den internationella så väl som den nationella uppbyggnaden av häl- sobistånd har utgjort en del av detta dokument. Sidas mandat var noga avgränsat till hälsobistånd och omfattade till exempel inte industriella bidrag till kampen mot de viktigaste infektionssjukdomarna. Detta dokument ägnar också mer plats åt multidisciplinära aspekter, inverkan av ohälsosam miljö på männi- skans hälsa, infektionssjukdomar i och nya finansie- ringsmekanismer för forskning och utveckling. Jag instämmer fullständigt med de flesta av Sidas förslag till åtgärder. Sida är känt som en av de mest professionella organisatio- nerna i världen för internationellt samarbete. Det kan emellertid även för professionella på området ofta vara svårt att hitta rationella argument för stöd till ett program snarare än till ett annat, när alla sjukdomar är lika katastrofala och alla problem hänger tätt ihop. Beslutsprocessen kompliceras vidare av att man vet relativt lite om de olika kanalernas komparativa kostnadseffektivitet. Den svenska politiken för internationellt utvecklingsarbete inriktar sig på stöd åt fattiga och rättvisa i samhället. På en rad områden representerar överföring av teknologi ett viktigt bidrag till såväl utveckling som hållbar ekonomisk tillväxt. Överföring av tek- nologi i termer av moderna metoder för diagnostisk mikrobiologi och, när det är lämpligt, kunskap för produktion av vaccin är nöd- vändiga för utvecklingsländernas förmåga att kontrollera sina infek- tionssjukdomar. Tyvärr kan infektiösa agenser missbrukas både av stater och av andra aktörer. I princip kan biologiska vapen utnyttjas i alla konflikter, och avsiktlig spridning av farliga patogener kan lätt få som följd att de sprids okontrollerat även utanför målpopula- tionerna. I detta hänseende är det viktigt att få till stånd en medvetenhet och en global vaksamhet mot potentiell biologisk terrorism. Bilaga II ger en överblick över vissa grundfakta om det överförande landets åtaganden enligt Biological and toxin weapons convention (BTWC). En avlägsen misstanke om missbruk får emellertid inte hindra rika industriländer från att överföra tek- nologi som är livsavgörande för att minska sjukdom och fattigdom i världens fattigaste länder. De återstående härdarna av överförbara patogener i utvecklingsländerna är naturens biologiska vapen, och de kan sannolikt skada oss mer än de flesta av människan skapade kopior. Den strategiska handlingsplan utredaren har fått i uppdrag att utarbeta avser perioden –2008, och om den genomförs kom- mer de flesta av de föreslagna åtgärderna att förverkligas . Fattigdomssjukdomar kommer emellertid att finnas kvar så länge som det finns fattigdom. Därför måste treårsperioden anses som en inledning till en kamp mot fattigdom som sträcker sig . Det behövs kraftiga internationella åtgärder för att nå upp till millenniemålen om minskning av de viktigaste infektionssjukdo- marna i utvecklingsländerna. Avsikten med denna strategiska handlingsplan är att hjälpa svenska myndigheter med processen att planera, finansiera och genomföra bidrag till den globala kampen mot dessa sjukdomar och mot sjukdomarnas negativa inverkan på fattigdomsbekämpning. Detta kräver att man ser bakåt i tiden innan man vänder blicken framåt. har en stolt tradition på området utvecklingsstöd, inklusive hälsobistånd. Den föreliggande planen erkänner och tar med i beräkningen den solida erfaren- hetsbas som representeras av ett stort antal svenska experter på detta område. Huvudtexten i denna rapport har hållits så kort som möjligt, i stor utsträckning i form av sammanfattningar. Jag hoppas emeller- tid att tre viktiga budskap ska framgå tydligt: För att få hållbar genomslagskraft bör bidrag till den världsomfattande kampen mot infektionssjukdomar föras över mycket breda gränser, och i ett mycket litet antal geografiska områden. Utvärdering av effektiviteten i den globala hälsobiståndsarkitekturen Både givare och mottagare blir allt mer angelägna om effektivitet i de mångfacetterade strukturer som utgör hälsobiståndet. Att angelägenhet och oro är befogade kan man utläsa de av rapporter som konstaterar att de flesta låginkomstländer, åtminstone på hälsoområdet, troligtvis inte kommer att uppnå millenniemålen för utveckling. Avsevärda extra insatser görs nu av många länder. Eftersom man siktar mot högsta möjliga kostnadseffektivitet finns det emellertid stor osäkerhet om vilka hjälpkanaler eller organisationer man ska använda, om man ska stödja horisontella eller vertikala program och vilken balans som bör finnas mellan finansiellt och tekniskt stöd. Tidigt gjorde vid Depart- ment for International Development (DFID) i en omfat- tande översikt över de viktigaste internationella initiativen för kamp mot globala infektionssjukdomar. Översikten kom till genom samarbete mellan intresserade parter i , Storbritan- nien, och , och den finansierades delvis av medel avsedda för denna strategiska plan. Översikten bedömde de relativa operationella fördelarna och nackdelarna med Världs- banken, EG, , , , , , , Stop TB och Roll . Den viktigaste slutsatsen av denna undersökning kan sammanfattas på följande sätt: Traditionellt sett har investeringar i hälsosektorn registrerats genom insats och utfall, med mycket mindre fokus på resultat och genomslagskraft. Det behövs en jämförande analys med fokus på kvalitetssäkringsmekanismer av i synnerhet effektiviteten i tekniskt bistånd när det gäller att bygga upp kapacitet. Det går tyvärr inte att göra någon jämförande mätning av de individuella organisa- tionernas genomslagskraft på grund av att organisationerna arbetar Hälsobiståndets globala arkitektur SOU 2005:107 med olika hälsofaktorer, svårigheter att bestämma hur genom- slagskraften är fördelad och olika mandat. Det finns motstridigheter mellan organisationernas övergripande strategiska inriktning och praxis på fältet. Därför kan det hända att behoven hos de fattigaste sällan kommer i blickpunkten i arbetet med den berörda regeringen trots att organisationen förespråkar strategier för minskad fattigdom. Strategimål för landet kopplas dessutom sällan samman med resurstilldelning, och det finns inte mycket som tyder på kontroll av hur de olika insatserna har gynnat de fattiga. Detta är ett problem särskilt i medelinkomstländer där av världens fattigaste bor. Med ökande tilldelning genom direkt budgetstöd blir det allt svårare att hålla reda på givarnas åtaganden både för sponsrande regeringar och globala partnerskap för hälsa. Med direkt stöd kan det också bli mindre betoning på hälsosystem. Det finns till exem- pel en risk för att bidrag till systemförstärkning som tillhanda- hållits av sjukdomsinriktade partnerskap inte riktas mot de under- liggande hindren för effektiv leverans av tjänster. Finansiering för humanitär hjälp och för utveckling tenderar att vara separata. Bistånd till bräckliga stater borde ges på ett mer sammanhängande sätt för att stödja staten och systemen tidigt i processen. För övrigt innebär ett förstärkande av statens förmåga inte nödvändigtvis att staten sörjer för hälsovård.