sou · GTB382 · 2006-01-01 00:00:00 — Bostads- och arbetsmarknadspolitiken faller visserligen inte inom ramen för socialnämndens ansvar, som en remissinstans har påtalat, men det innebär inte enligt regeringens uppfattning att social- nämnden inte har ett ansvar att bistå den enskilde också i de delarna. Tvärtom bör det vara en central uppgift för , för utan att basala omsorgsbehov blir tillgodosedda är det mycket svårt att åstad- komma en långsiktig framgångsrik rehabilitering Regeringens här citerade bedömning avser missbrukare i LVM- vård, men bör vara lika giltig för personer med tungt missbruk med bistånd enligt SoL, det vill säga målgruppen för denna utredning. Regeringens narkotikasamordnare (2002:03) genomför en bred satsning, (), som också inkluderar kommunernas stöd- och behandlingsinsatser för narkotikamissbrukare samt samverkan mellan berörda myndig- heter, organisationer med flera lokalt, regionalt och nationellt. –2004 förfogade MOB över riktade statsbidrag för att stimulera kommunernas insatser mot narkotika. Slut- rapport ska lämnas . Den nationelle psykiatrisamordnaren (2003:09) ska bland an- nat uppmärksamma vården av personer med tungt missbruk och samtidig psykisk störning/sjukdom. I satsningen ingår stimulansmedel om att fördela läns- vis främst för gemensam utveckling av verksamheter mellan landsting och kommuner med inriktning på vård, sysselsättning och boende för personer med psykisk sjukdom/psykiska funk- tionshinder. Dessutom finns för år för utvecklingsprojekt som avser utveckling av samverkan, re- habilitering, sysselsättning, kvalitet och arbetssätt. Uppdraget ska pågå till . (S 2001:02) ska på nationell nivå samordna insatserna för att förebygga alkoholskador och i samspel med kommuner och landsting stimulera insatser på regional och lo- kal nivå. Även har fördelat riktade statsbi- drag till kommunerna. Slutrapport ska lämnas . pågående arbete att utveckla Nationella riktlin- jer för missbrukarvård som bygger på systematiska genom- gångar och bedömningar av aktuell forskning inom vård och behandling. har kunskapsunderlag på fem områden inom missbrukarvården sammanställts och de därpå grundade riktlinjerna förväntas bli klara . Det pågår en intensiv debatt inom /EU om drogpolitik och missbrukarvård som här beskrivs mycket översiktligt. Det som fö- refaller vara mest intressant för mitt uppdrag är den danska be- handlingsgarantin för personer som missbrukar alkohol och nar- kotika samt den norska så kallade Rusreformen. Ytterligare ett ex- empel är ett behandlingsprogram för kriminella i . 2.1Danmark har infört behandlingsgaranti garanti för social behandling av personer som missbru- kar narkotika infördes genom en ändring av lagen om social service. Motsvarande garanti för perso- ner som missbrukar alkohol gäller . Lagen in- nebär en skyldighet för amtskommunen (motsvarar svenska lands- tinget) att erbjuda en social behandlingsinsats som ska sättas i verket dagar efter att den enskilde anmält sin önskan om behandling till kommunen. Den enskilde har också i princip ett fritt valg såtillvida att hon/han kan välja att genomgå behand- lingen var som helst i Danmark1. 2.2I ansvarar sjukvården för vård av personer med tungt missbruk Den norska Rusreformen () syftar bland annat till att personer med tungt missbruk ska få bättre sjukvård, mer heltäckande och individualiserade insatser samt ökad mångfald i 1 doktor har på utredningens uppdrag skrivit en PM 2005.09.11 Rättsliga förutsättningar för en behandlingsgarnati för personer med missbruksproblem om dels hur behandlingsgarantin förankrats i dansk lagstiftning dels om legala förutsättningar för att införa motsvarande tidsgränser kommunalt eller nationellt i . Huvudmannaskapet för den specialiserade missbrukarvår- den inklusive behandlingsinstitutionerna har överförts från fylkena (motsvarar svenska landstingen) till staten och blivit ett ansvar för de fem statligt ägda regionala hälsoföretagen som inrättades 2002. Det innebär bland annat att läkare numera kan remittera personer med missbruksproblem till specialiserade behandlingsinstitutioner. Dessa personer får då samma lagstadgade rättigheter inom sjukvår- den som andra patienter som till exempel rätt till en utredning om nödvändig sjukvård på grund av drogmissbruket. Jag bedömer att den norska modellen vore mycket intressant att studera närmare. Man har organisatoriskt försökt lösa samverkans- och samarbetsproblem mellan och sjukvården som i , liksom i , har varit ett stort hinder för en effektiv missbrukarvård. Förändringen kan lite drastiskt beskrivas som att omdefinierat behandling av personer med missbruk från att vara en socialtjänstuppgift som förutsätter vissa medicinska stöd- tjänster till att bli ett hälso- och sjukvårdsansvar som upp med socialt arbete. 2.3Bostad, arbete och skuldsanering ingår i miss- bruksbehandling för kriminella i I har man (2004) infört en ny påföljd för personer som missbrukar och som dömts för narkotikabrott minst . Den innebär att de döms till missbruksbehandling, oavsett själva brottets straffvärde. Be- handlingen är indelad i tre faser, en på sex och två . Den första fasen innebär vård i sluten form inriktad mot fysisk återhämtning, anpassning till vårdstrukturen samt motivationsin- satser. Under den andra fasen ska den enskilde vistas utanför an- stalten men återvända . påbörjas förberedel- ser för frigivning med boende och arbete. Under den sista fasen bor missbrukaren på egen hand med arbete och har kontakt med an- stalten via en kontaktperson. Den kontakten ska vara tät inled- ningsvis och sedan gradvis avta. Den intressanta i denna holländska modell, menar många, är att staten garanterar en bostad och ett arbete samt hjälp med skuldsa- nering under den sista fasen som också innefattar utslussningen från anstalt till friheten. Den holländska modellen ligger utanför direktiven och övriga ramar för min utredning. Jag nämner den för att den belyser ett sätt att hantera de centrala problemen kring bostad och ar- bete/utbildning i eftervården. Liknande tankegångar ligger för öv- rigt bakom statsbidraget, som tidigare nämnts, till tionsstyrelse för att förbättra utslussningen av LVM-vårdade till hemkommunerna. 3Missbrukarvården – organisation, bemanning och resurser I detta avsnitt återfinns, som en bakgrund, några uppgifter om missbrukarvårdens organisation, bemanning och insatser. Uppgif- terna är hämtade främst ur inventering Klienter i behandling, IKB 20031. samt , resurser och insatser inom offentlig narkomanvård, Orion.2 3.1Tre huvudmän för missbrukarvården Missbrukarvården bedrivs av staten (missbruksbehandling inom kriminalvården samt tvångsvård enligt LVM), landstingen och kommunerna. Landstingen svarar främst för avgiftning (abstinens- behandling) och läkemedelsassisterad behandling för både alkohol- och narkotikaproblem vid beroendekliniker eller psykiatriska klini- ker. Kommunernas socialtjänst bedriver vård både i öppna former och på institutioner inriktat på behandling och psykosocialt stöd. ger också stöd i boende, sysselsättning, försörjning och genom budgetrådgivning. upphandlar ofta privat vård och behandling. Frivilliga organisationer är framför allt engagerade i boende för hemlösa, sysselsättning och eftervård, men bedriver även vård och behandling. IKB 2003 identifierade 573 behandlings-/vårdenheter inom missbrukarvården. Enheterna fördelade sig procentuellt på huvud- männen enligt diagrammet: 1IKB är en inventering som upprepar en speciell mätdag vart annat år för att kunna följa förändringar i insatsutbud och målgrupper inom behandlings- verksamheten för alkohol- och drogmissbruk i landet. De senast tillgängliga uppgifterna hänför sig till . 2Orion-undersökningen genomfördes på initiativ av MOB. Den primära inrikt- ningen var att kartlägga narkomanvården, men eftersom såväl kommuner som landsting och övriga vårdgivare i allt väsentligt bedriver en samlad verksamhet för personer med alkohol- och narkotikaproblem så speglar kartläggningen missbruksvården i sin helhet Missbrukarvården – organisation, bemanning och resurser Tabell: Fördelning av behandlings- och vårdenheter inom missbru- karvården efter huvudman/ägarform per (procent) I absoluta tal har antalet privatdrivna enheter ökat medan ideella organisations- och stiftelsedrivna enheter har minskat. 3.2Cirka 3 000 heltidsanställningar för missbrukarvård inom kommuner och landsting Antalet heltidsanställningar i specialiserade missbrukarenhe- ter/sektioner beräknas till drygt 1 700 i kommunerna och till drygt 1 300 i landstingen, inalles således drygt 3 000 anställningar. Social- styrelsen bedömer att fördelningen av personal varierar mycket och slumpmässigt mellan kommuner och landsting till synes utan koppling till objektiva kriterier som befolkningstal och missbruks- belastning. Missbrukarvården – organisation, bemanning och resurser 3.3Små kommuner saknar av naturliga skäl specialiserade enheter för missbrukarvård Närmare två tredjedelar av de större kommunerna (fler än 40 000 invånare) har en specialiserad enhet/sektion för missbrukarvård. I mindre kommuner (färre än 40 000 invånare) har en specialiserad enhet/sektion och en lika stor andel har integrerat missbruksarbetet i annan biståndsbedömning. Närmare tre fjärde- delar av landstingen har en specialiserad enhet/sektion, medan åter- stoden har missbruksarbetet integrerat i annan eller andra vården- heter. Det finns dock inte uppgifter om hur många personer med tungt missbruk som utnyttjar/är aktuella i de specialiserade enheterna respektive de enheter som arbetar med missbruk som en bland flera socialtjänstuppgifter. 3.4Såväl kommuner som landsting rapporterar om bristande resurser för missbrukarvård I rapporten har ett urval kommuner och landsting fått be- svara frågor om hur de bedömer sina nuvarande resurser för miss- brukarvård. Allmänt gäller att huvudmännen har identifierat stora brister såväl inom den egna som (kanske främst) inom den andra huvudmannens ansvarsområde. Av större kommuner (med fler än 40 000 invånare) bedömer att resurserna inom missbrukarvården är något eller mycket otillräckliga och att de är fullt till- räckliga. Motsvarande siffror för mindre kommuner (med färre än 40 000 invånare) är . Mer preciserat bedömer de större kommunerna att det råder stor brist på boendestöd (varannan kommun), avgiftningsplatser (näs- tan varannan kommun), boendeträning/försökslägenhet (var tredje kommun), mottagningar för behandling med metadon eller subu- tex (knappt var tredje kommun). De mindre kommunerna rapporterar stora brister på samma om- råden. Genomgående är den självrapporterade bristen på resurser större bland de mindre än bland de större kommunerna. Kommunerna förefaller vara mest tillfredsställda med tillgången på platser på behandlingshem. Noteras bör dock att frågor om hur kommunerna bedömer behandlingshemmens vårdkvalitet och möj- Missbrukarvården – organisation, bemanning och resurser ligheter att ta emot och behandla speciella målgrupper inte ingick i kartläggningen. Representanter för brukarorganisationerna har framfört till utredningen att, enligt deras uppfattning, behandlings- hemmen dels behöver förbättra kvaliteten i behandlingsarbetet dels behöver rejält bredda sitt utbud av behandlingsmetoder för att kunna erbjuda varje enskild individ god vård och behandling efter dennes behov och förutsättningar. Landstingen (åtta av tio) uppger brister vad gäller resurser för eftervård, psykosocial behandling i öppen och mellanvård. Sju av tio landsting uppger brister vad gäller strukturerad öppenvård, bo- endeträning/försökslägenheter, arbetsrehabilitering och subutex- mottagningar. 4Målgruppen – personer med tungt missbruk Jag redovisar här några utvalda uppgifter om målgruppen som un- derlag för diskussion och förslag. Uppgifterna är hämtade från ett antal rapporter och register. Motiven för denna genomgång av de- finitioner och epidemiologiska/statistiska uppgifter om missbruk och personer med tungt missbruk är främst två. För det första är det viktigt att kommunerna kan identifiera pro- blem och behov orsakade av tungt missbruk såväl i kommunen som helhet som hos enskilda personer. Detta för att få kunskap om vilka och hur mycket resurser som behövs och för att denna sats- ning verkligen ska komma personer med tungt missbruk till del. För det andra vill jag föreslå en fördelning av statsbidraget mellan länen som också är relaterad till vårdtyngd och inte bara till befolk- ning, vilket jag återkommer till längre fram under avsnittet med övriga förslag. 4.1Olika definitioner och beskrivningar av personer med tungt missbruk Det finns inte någon entydig definition av målgruppen, personer med tungt missbruk, som alla berörda självklart ställer sig bakom. 4.2Ingen definition av missbruk eller missbrukare i lagstiftningen I den svenska lagstiftningen finns ingen legaldefinition av begrep- pen missbruk eller missbrukare. ansvar för missbru- kare i 5:9 SoL är inte heller knutet till missbrukets omfattning eller varaktighet. Målgruppen – personer med tungt missbruk 4.3Begreppet missbrukare reducerar den enskilde till en diagnos Jag anser, som framgått, att man genom att benämna en människa missbrukare reducerar henne till att bli ett med sitt sociala pro- blem/sin diagnos. Varje människa är en unik individ med unika möjligheter och förutsättningar varav missbruket bara är en del. Jag försöker därför konsekvent använda begreppet personer med tungt missbruk när jag hänvisar till utredningens målgrupp. 4.4Bruk av narkotika är olagligt och därmed missbruk Ett perspektiv utgår från att narkotikabruk i princip är olagligt och därför ska betraktas som missbruk. Denna syn på missbruksbe- greppet skiljer sig dock från den som gäller inom beroendevården. Där är missbruk istället en gränsdiagnostisk term vid sidan av bero- ende. 4.5Inom sjukvården är missbruk och beroende klassificerade diagnoser Inom beroendevården definieras beroende respektive miss- bruk/skadligt bruk i två internationellt vedertagna system för dia- gnosklassificering, DSM IV och ICD 10, med utgångspunkt i alko- hol- och narkotikabrukets medicinska och sociala konsekvenser. Detta innebär att alkohol- och narkotikaproblem värderas utifrån likartade måttstockar. Då systemen har stora likheter redovisas här endast DSM-IV. Beroende (minst tre av sju kriterier ska vara uppfyllda under ett och ) 1.Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt. 2.Abstinensbesvär när bruket upphör. 3.Intag av större mängd eller intag än vad som avsågs. 4.Varaktig önskan, eller minskade försök, att minska intaget. 5.Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika. 6.Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. Målgruppen – personer med tungt missbruk Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. Missbruk (kriterierna för beroende ska ej vara uppfyllda men minst ett av följande kriterier ska vara uppfyllt under ett och ). 1.Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 2.Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer som exempelvis bilkörning eller i arbetslivet. 3.Upprepad kontakt med rättsväsendet till följd av missbru- ket. 4.Fortsatt användning trots återkommande problem. Flera studier betonar att beroende i vart fall bland vuxna distinkt skiljer sig från missbruk/skadligt bruk och att beroende ger en sämre prognos och medför ett större eftervårdsbehov. Diagnosen har även betydelse för realismen i olika behandlingsmål. De perso- ner med tungt missbruk som avses i denna utredning uppfyller rimligen i allmänhet snarare beroendekriterierna än missbrukskrite- rierna – åtminstone vad gäller huvudsaklig drogtyp. Men även bland dem som uppfyller kriterierna för beroende finns stor varia- tion i problemtyngd. Det är dock inte alldeles klart vad som bör avses med tyngd i begreppet tungt missbruk. Antalet uppfyllda diagnoskriterier används ibland som indikator på svårighetsgrad. 4.6Ingen åtskillnad mellan lätta och tunga droger i I andra länder (till exempel och ) är det vanligt att låta denna skillnad utgå från substansen, där vissa droger – såsom opiater och centralstimulantia – betecknas som tunga medan andra – till exempel alkohol och cannabis – betecknas som lätta. Detta synsätt avvisas i allmänhet i eftersom det ger det felaktiga intrycket att alkohol- och cannabisbruk skulle vara ofarliga. Målgruppen – personer med tungt missbruk 4.7Risk för skador oavsett drogtyp () utgår istället strikt från ett missbruksmönster med stor risk för skador, oavsett drogtyp. Sådan stor risk finns framförallt vid mycket frekvent bruk och vid injektionsmissbruk. CAN definierar därför en person tung narkotikamissbruk som den som injicerat . 4.8Brukarorganisationerna betonar sambandet mellan missbruk och social utslagning Representanterna för brukar- och frivilligorganisationerna beskrev, vid den tidigare omnämnda hearingen, tungt missbruk med del- vis andra kriterier. Enligt organisationerna är följande krite- rier/karakteristika relevanta när man grovt ska bedöma vem som kan betecknas som en en person med tungt missbruk: mångårigt missbruk (som lett till social utslagning), somatiskt sjuk, arbetslös, hemlös, skuldsatt samt genomgått många (tio–tjugo) tidigare be- handlingsinsatser inklusive institutionsbehandlingar. Organisationerna betonade även tidsaspekten, det vill säga att det tar för att utveckla framför allt tungt alkoholmissbruk. Det går dock ofta fortare med narkotika. Särskilt bland tidigt de- buterande narkomaner finns en grupp som aldrig etablerar sig på arbetsmarknaden eller i samhället i övrigt och som tidigt i livet ut- vecklar tungt missbruk med omfattande kriminalitet. Likartade tankegångar framfördes vid den hearing som genom- fördes med representanter för verksamheter, huvudmän, tillsyns- myndigheter och forskning. Personer med tungt missbruk bör i detta sammanhang – enligt vad som framhölls där – avse de sub- stansberoende personer, oavsett drogtyp, som löper stor risk för skador (injektionsmissbrukare och de med mer eller mindre dagligt bruk) och särskilt de som därtill har svåra relaterade problem i kombination med sitt missbruk såsom psykiatrisk eller somatisk komorbiditet, hemlöshet, kriminalitet eller prostitution. Målgruppen – personer med tungt missbruk 4.9Antalet personer med tungt narkotikamissbruk skattas till 26 000 I tre stora så kallade case-finding-studier har man försökt räkna dem som varit i kontakt med någon av olika myndigheter och vårdinstanser och som uppfyller CAN:s kriterier för tungt narko- tikamissbruk enligt ovan. I den senaste studien, som avser 1998 (med flera 2001), uppskattas antalet narkotikamissbrukare till cirka 26 000, att jämföra med motsvarande studier (15 000 personer) och 1992 (19 000 personer). 4.10Osäkra uppgifter om antal personer med tungt alkoholmissbruk Motsvarande case-finding-studier saknas när det gäller tungt alko- holmissbruk. Där har man istället försökt skatta antalet utifrån olika representativa befolkningsstudier. Gränsdragningen mellan bruk, missbruk och beroende kan skilja mellan olika studier. I Alkoholpolitiska kommissionens huvudbetänkande (SOU 1994:24) uppskattas att cirka 300 000 svenskar dricker så mycket att det innebär risk för deras hälsa och/eller sociala liv (riskbruk), varav i storleksordningen 50 000–100 000 kan antas utgöra en po- tentiell målgrupp för vård- och behandling. Detta får dock bedö- mas som en mycket grov skattning, och den fångar inte heller in den ökning som kan antas ha följt av den ökade alkoholkonsum- tionen i landet . Antalet personer som vår- dades för alkoholförgiftning fördubblades (SoS 2004). och drog- forskning (SoRAD) har fått uppdrag att noggran- nare beräkna antalet personer som missbrukar alkohol. 4.11Många personer blandar alkohol och narkotika En beräkning av målgruppen kompliceras också av att många är blandmissbrukare och kan dubbelregistreras. Utvecklingen går för övrigt starkt mot en samlad syn på miss- bruk utan uppdelning i alkohol och narkotika. Det synsättet har slagit igenom i kommunernas socialtjänst där som regel samma enhet/personal arbetar med allt missbruk. Målgruppen – personer med tungt missbruk 4.12Tungt missbruk antas vara vanligast i storstäder Enligt en vanlig uppfattning finns det – givetvis i absoluta tal, men även relativt sett – fler personer med tungt missbruk i storstäder och stora städer/kommuner. Tungt missbruk sägs i mycket vara ett storstadsproblem. Jag har med hjälp av uppgifter ur några offici- ella register försökt få en uppfattning av utbredningen av personer med tungt missbruk i landet och då utgått från länsindelningen. Motivet för detta är att jag behöver underlag för en regional fördel- ning av statsbidraget, vilket jag återkommer till . Tabellun- derlag med kommentarer för min framställning redovisas i bilaga 2. 4.13Antal LVM-ansökningar är en osäker indikator på missbrukets verkliga omfattning Tvångsvården av personer med tungt missbruk kan tyckas vara en god indikator på omfattning och utbredning, det vill säga att län/kommuner med många tunga missbrukare också bör har många LVM-placerade. Mot detta talar dock det faktum att den enskildes samtycke till frivillig vård i praktiken ofta utesluter tvångsvård som alternativ. Om kommunerna har ett väl genomfört motivationsar- bete med planerade inskrivningar så kan LVM-placeringarna minska även om det tunga missbruket kvarstår oförändrat. Flera länsstyrelser har i sin tillsyn kritiserat kommuner för att inte följa lagen genom att – av ekonomiska, vårdideologiska eller andra skäl – avstå från att använda LVM trots att alla indikationer är uppfyllda. visade dessutom att det kan finnas stora varia- tioner i hur olika polismyndigheter bedömer och beslutar om att omhänderta personer enligt LVM. 4.14Alkohol- och narkotikadödlighet som indikator på tungt missbruk I finns uppgifter per län om alkohol- respektive narkotikadödlighet. , som är se- nast tillgängliga uppgiftsår, registrerades 2 352 dödsfall som orsa- kade av missbruk, varav 1 961 avsåg alkohol. I dödstal (på grund av missbruk) per 10 000 invånare låg och högst med 4,3 följt av med 4,1 och 3,9. Målgruppen – personer med tungt missbruk missbruksrelaterade dödsfall registrerades i , och , samtliga 2,1. I genomsnitt –2002 (tabell 1 i bilaga 2) redovisar (4,2), (3,7), och (3,3) och (3,2) de högsta dödstalen medan (1,9), och (2,2) samt (2,4) redovi- sar de lägsta. 4.15Sluten sjukhusvård på grund av missbruk ger god skattning av antal personer med tungt missbruk Sociolog har på utredningens uppdrag skattat an- talet personer med tungt missbruk av alkohol- respektive narkotika i riket och per län med en vetenskapligt statistisk metod1. Underla- get är uppgifter i officiella patientregister om antal personer som varit inlagda på sjukhus på grund av en alkohol- eller narkotikarelaterad diagnos. Antalet personer med tungt alkoholmissbruk skattas till cirka 80 000 med en svagt ökande trend åren . Me- delåldern ligger och är kvinnor (ta- bellerna 2 och 2A i bilaga 2). Skattningen hamnar således inom det breda intervall (50 000–100 000 personer) som Alkoholkommis- sionen angav 1994. ligger högst bland länen med cirka 22 000 personer med tungt alkoholmissbruk följt av V med cirka 14 000, drygt 8 600 och drygt 3 700. Minst antal per- soner finns på cirka 750, i knappt 1 100 samt i och med cirka 1 200. Antalet personer med tungt narkotikamissbruk skattas till knappt 26 000 . Medelåldern är och är kvinnor (tabell 3 och 3B i bilaga 2). Antalet är alltså i stort detsamma som i den senaste case-finding-studien från1998 och har varit relativt stabilt med en topp på knappt 28 2001. toppar även här med drygt 6 500 personer med tungt narkotikamissbruk följt av V cirka 5 000, cirka 3 700, cirka 1 200 och cirka 1 000.