sou · GTB381d9 · 2006-01-01 00:00:00 — En fyraårsuppföljning av en starkt belastad grupp där 80/118 deltog visade en lägre frekvens våldsbrott i MST gruppen. Inga behand- lingseffekter noterades för andra brott eller drogmissbruk (Henggeler, Cringempeel, Brondino, Pickrel 2002). I har man prövat metoden inom i (2003). Utvärderingar pågår i en multi- center studie i , och (per. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv Behandlingsprogram för sociala beteendestörningar hos barn och ungdomar Med högt ställda krav på evidensbasering har några behandlings- program för sociala beteendestörningar hos barn och ungdomar valts ut i av vid . Dit hör de tidigare beskrivna FFT, MTFC, MST, Incredible Years Series och ett program för att stoppa mobbning i skolorna utvecklat av Olweus i , som också används i (Olweus, Limber, Mihalic 1999). Samtliga program måste ha prövats i experimentella studier av andra fors- kargrupper än konstruktörerna med demonstrerad effekt för att få räknas dit. Ett av Blueprintprogrammen kallat , Big of liknar de kontaktpersonprogram som används i svensk socialvård. Barn i åldern 6–från underprivilegierade enföräl- ders familjer får en noggrant utvald stödperson. En handledare följer varje fall per telefon till kontaktpersonen, föräldern och den unge samt gör ett personligt besök varje kvartal till kontaktpersonen och familjen under hela den tid, som kontakten varar, oftast . Vid en utvärdering fann man att de ungdomar som deltog i programmet hade mindre drog- och alkoholbruk, mindre ofta deltagit i slagsmål, skötte skolan bättre och hade mera positiva relationer med föräldrar och kamrater jäm- fört med en kontrollgrupp, som inte hade kontaktperson (McGill, Mihalic, Grotpeter 1998). Det finns också några program avsedda att användas i den vanliga skolan som prevention av alkohol och drog användning samt för att öka prosociala färdigheter. Detta är tänkt som prevention, innan sociala problembeteenden uppstått. I en del svenska skolor finns liknande program i ämnet Livskunskap. Dessa amerikanska pro- gram, som är utvärderade i kontrollerade experimentella studier, skulle kunna användas och utvärderas till exempel på HVB institu- tioner. Life skills training, Promoting Alternative Thinking Strategies, är några exempel. I det sistnämnda har man också aktiviteter som inkluderar föräld- rarna liksom i programmet Linking the Interests of Families and Teachers (LIFT). Prosociala färdigheter som lärs ut via rollspel, Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv diskussioner och övningar är t.ex. samspelsförmåga, problemlös- ning och beslutsfattande, självkännedom, empati, kritiskt tänkande, stresshantering, kommunikation (Blueprints for Violence Preven- tion 2002). Lösel & Beelman (2003) gjorde en systematisk kun- skapsöversikt av randomiserade utvärderingar av olika program för life skills träning. Meta-analysen byggde på 135 behandling/ kontroll grupp jämförelser varav 71 gjorts i . De flesta pro- gram var relativt korta, 56 bestod av tio sessioner, 45 av elva till trettio sessioner under . De flesta hade genom- förts i grupp i skolan. De konstaterade att programmen hade en måttlig effekt att förebygga antisocialt beteende (d = .38). Detta skulle motsvara en reduktion av antisocialt beteende i behandlings- gruppen jämfört med en obehandlad kontrollgrupp. Effekten tycktes vara störst på riskgrupper, som redan visade en del utagerande beteendeproblem. Bara 59 av studierna hade en follow up . Den kvarstående effekten var i genomsnitt d = .28. Författarna påpekade att detta motsvarade den effekt, som man accepterar vid medicinska behandlingsstudier. 3.4Fysisk misshandel och sexuella övergrepp. Dessa missförhållanden utgör en relativt liten andel av barnavårds- ärendena. Det är emellertid mycket svåra ärenden, där barnet /den unge i särskilt hög grad är i behov av samhällets skydd och hjälp. (2005) undersökte hundratjugosex ärenden som anmälts till polisen för fysisk misshandel utförd av en förälder eller annan när- stående vuxen –1996 i . Hon studerade såväl polisens som och barn och ungdomspsykiat- rins handläggning av ärendena via akter. Tjugo procent gick till åtal, bara fyra av etthundraelva förövare dömdes till fängelse. av familjerna hade haft kontakt med före misshandelstillfället, hade tidigare anmälts för misshandel eller omsorgssvikt. Arbetslöshet, missbruk och/eller psykisk sjuk- dom fanns hos majoriteten av familjerna. Första generationens invandrare misshandlade sina barn åtta gånger så ofta som svensk- födda föräldrar. Det var däremot ingen skillnad mellan andra gene- rationens invandrare och de sistnämnda. Sjuttiofyra barn fick någon åtgärd: familjehemsplacering, kon- taktfamilj, remiss till barn och ungdomspsykiatrin eller någon stödkontakt i hemmet. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv sextionio barn fortfarande kontakt med . Dessa barn hade fåt 247 interventioner . Trots detta hade av familjerna på nytt anmälts för misshandel (hade polisanmälts). Olika bakgrundsfaktorer avgjorde vilken åtgärd som gjorts. Moderns psykiska sjukdom eller missbruk liksom om barnet skadats ledde till mer genomgripande insatser som familjehems- placering. 57/113 hade remitterats till barn och ungdomspsykiatrin. Tjugofem av dessa hade haft kontakt med denna före misshandels- tillfället. fick specifik individuell psykoterapi för miss- handelstraumat. I övriga fall behandlade man barnets symtom eller de störda familjerelationerna. De flesta fick ingen behandling alls. Bara i 34/57 barnpsykiatriska journaler framgick det att barnet utsatts för misshandel. Författaren påpekade att det låga antalet åtal gav felaktiga sig- naler till förövare och allmänhet om hur rättssamhället ser på barnmisshandel. åtgärder var ineffektiva i att skydda barnen från förnyad misshandel. Barn och ungdomspsykiatrin full- gjorde ej sina behandlingsskyldigheter. Detta är oacceptabelt, efter- som det finns evidensbaserade behandlingsmetoder. to Help Children Heal From Child Abuse (2004) har ställt samman en expertrapport där man identifierat tre behandlingsmetoder, som uppfyllde högt ställda krav på utvärde- ringar. Abuse Focused Cognitive Behavioral Therapy (AF-CBT) har utvecklats för fysiskt misshandlade barn och ungdomar och deras misshandlande föräldrar. Behandlingen bygger på inlärnings och kognitiva teorier. Man arbetar med barnets ångest och stresshan- tering, ilskekontroll, coping (ung. bemästrande) och social kom- petens. Föräldrarna får lära sig affekt- och stresskontroll samt alternativa positiva disciplinmetoder. I familjesessioner diskuteras icke-vålds överenskommelser, säkerhet för barnet och hur återfall skall förebyggas. Stödsystem i nätverket aktiveras. Parent Child Interaction Therapy (PCIT) har utvecklats för att arbeta med familjer med yngre barn. Den rekommenderas där misshandeln uppstår för att föräldern använder hårda, tvingande disciplin- metoder. Barnet svarar i dessa familjer med ökande trotsbeteende. Föräldern trappar då upp de fysiska bestraffningarna tills misshan- del uppstår. Föräldern får lära sig alternativa metoder att bemöta sitt barn med terapeuten i direkt handledning under en serie strukturerade terapisessioner. De nya förhållningssätten skall sedan tränas hemma mellan sessionerna. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv Trauma Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT) har utvecklats för barn och ungdomar, som blivit sexuellt utnyttjade och deras föräldrar. Metoden bygger på inlärnings och kognitiva teorier. Behandlingen syftar till att reducera negativa emotionella och beteende symtom samt att bearbeta föreställningar och upp- levelser förknippade med den sexuella misshandeln. Den icke- förövande föräldern får hjälp att handskas med sina egna känslor och stödja barnet effektivt. Man använder psykoedukativa metoder, stresshanteringstekniker, narrativ bearbetning av traumat med gradvis exponering av de traumatiska minnena och familjesamtal. En annan amerikansk grupp bestående av experter från Center, Univ. of , och , , Univ. of i samarbete med har publicerat Child Physical and Sexual Abuse: (2004). I denna beskrev man tjugofyra evidensbaserade metoder för att behandla fysisk eller sexuell misshandel. TF-CBT bedömdes vara den bäst utvärderade metoden. Nio metoder var fokuserade på behandlingen av barnet/ den unge. Tretton metoder arbetade med familjen och föräldra- barn relationerna, men också med föräldrar och barn individuellt. Två metoder hade utvecklats för att arbeta med förövare. En sammanställning av metoder vid behandling av sexuella övergrepp mot barn har också gjorts av (2000). Man kan diskutera om dessa typer av behandlingar skall ske inom eller inom barn och ungdomspsykiatrin. Bäst skulle någon eller några av dessa metoder prövas och utvärderas i samarbetsprojekt av den typ som representeras av BUP-Elefanten i . Utvärdering av deras terapimodell pågår (pers. meddel.). I har föräldrarna som misshandlar enl. (2005) avhandling oftast psykiatriska och missbruksproblem, som måste behandlas . Eftersom frekvensen fysisk barnmiss- handel är mycket lägre i än i är det sannolikt att de svenska misshandlande föräldrarna är mer psykiskt störda och därför kräver ett annat bemötande än i de amerikanska studierna. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv (1996) gjorde en kunskapsöversikt, där han beskrev att familjehemsvård kan utvärderas på tre sätt. Man kan studera vårdens fosterbarnens välbefinnande under pågående vård och man kan följa upp hur det går för dem som vuxna beträffande hälsa, anpassning och livskvalité. anser att de studier som gjorts inte är tillräckligt jäm- förbara för en metaanalys och han gör därför en grov sammanfatt- ning i stället. 4–av alla barn har under uppväxten varit placerade i social dygnsvård utom hemmet varav de flesta i familjehem. Omplaceringar redovisades i 10–i olika studier. Placering i låg ålder, goda relationer familjehemsföräldrar – biologiska föräldrar var stabilitetsstärkande faktorer enligt två studier. Tonårsplacer- ingar, att barn omplacerats , splittring av syskon, att barnet var känslomässigt krävande ökade risken för sammanbrott enligt olika studier. Då det gällde familjehemsbarnens hälsa, välbefinnande och anpassning under pågående vård tycktes placering i släktinghem, socialarbetarens arbete för att vidmakthålla kontakten mellan barnen och deras biologiska föräldrar och för att vidmakthålla goda kontakter mellan biologiska och familjehemsföräldrar bidraga till barnens välbefinnande. Studier av vuxna f.d. familjehemsplacerade personer var delvis motstridiga men de flesta var eniga om att långa, stabila placeringar hade samband med ett gott utfall och att omplaceringar ökade risken för ett negativt utfall. Föräldrakontakt under placeringen och placering i släktinghem hade inga samband med vuxenanpass- ningen. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv Flera studier har visat att de biologiska föräldrarnas situation förvärrades, när barnet placerades, om inte kontakten med barnet upprätthölls och socialarbetaren fortsatte sin kontakt med de bio- logiska föräldrarna. Föräldrarnas sociala nätverk hade också bety- delse. Orsaken till att barnet återförenades med sina biologiska föräldrar kunde vara att dessas situation förbättrats samt att de hade besökt familjehemmet under placeringen. Det kunde också bero på att familjehemmet inte hade fungerat bra eller att föräldrar eller barn stridit för en återförening. Återförening kunde således vara både positivt som ett tecken på att målet med vården hade uppnåtts och negativt som ett tecken på att placeringen varit miss- lyckad. Översikten visade också att i 75–missbruk, i utvecklingsstörning och i psykisk sjuklighet fanns hos båda eller endera biologiska föräldrarna i de familjer, där barnet placerats i familjehem. Barnet kunde också vara övergivet eller utstött. För tonåringarna var vanliga orsaker till placeringarna kriminalitet, missbruk, grava skolproblem, rymningar och relationsproblem. Misshandel och/eller sexuella övergrepp angavs i 5–av ären- dena. Invandrarbarn var överrepresenterade i flera studier, särskilt i storstadsregionerna. Bland de tvångsomhändertagna barnen domi- nerade missbruket hos föräldrarna. Fattiga ensamföräldrar och föräldrar med egna svåra uppväxtförhållanden dominerade. I de flesta studierna stannade en större andel i familjehemmen eller hela uppväxten, om de placerats i förskole- åldern. I ett par studier återplacerades i familjehem av de barn som återvänt hem (). Flera studier uppgav att 30–av placeringarna avbröts oplanerat, s.k. sammanbrott. Författaren drog slutsatsen att familjehemsplaceringar i många fall var instabila. , , (2001, Sallnäs, , 2004) undersökte alla placeringar av 13–16 åringar, 1 525 ungdomar, som påbörjats i . Man tog slumpmäs- sigt med hälften av alla, som placerades första gången i familjehem. Samtliga som varit i HVB och § 12-hem togs med. Man fick då en grupp av 776 ungdomar, som varit med om 922 placeringar. Varje placering följdes i aktmaterial . Det var en jämn könsfördel- ning, men en kraftig överrepresentation av invandrarbarn. var frivilligt placerade. hade varit i dygnsvård tidigare. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv var hårt belastad, hade familjer, där det fanns missbruk, psykisk sjukdom hos föräldrar och övergrepp på den unge i olika kombinationer. av de placerade flickorna och av pojkarna hade varit utsatta för misshandel eller sexuella övergrepp. hade placerats på grund av sitt eget beteende, hade skolproblem eller andra beteendeproblem, asocialitet, missbruk. Trots det var 2/3 inte individuellt utredda. av den asociala gruppen hade placerats i HVB institutioner, i familjehem och i § 12-hem. Knappt hälften av dem med psykiska problem hade kontakt med barn och ungdomspsykiatrin. Av de som skrevs ut till föräldrahemmet återplacerades 25–i social dygnsvård igen . hade ungefär en tredjedel av placeringarna avbrutits oplanerat. Högst frekvens sammanbrott skedde i icke-släkting familjehem- men, (i släkting-familjehem). I de enskilda HVB institutionerna var frekvensen sammanbrott , i de offentliga . I § 12-hemmen skedde oplanerade avbrott i . De flesta avbrotten () ägde rum under det först året, vanligen . avbröts av tonåringen, av vårdgivaren. Asocialt beteende och psykiska problem hos ungdomen ökade risken för sammanbrott. Om placeringen föregåtts av ett tidigare sammanbrott innebar det en ökad risk, likaså en utredning inom § 12-hem, som lett till en familjehems- eller HVB placering. Före- komst av yngre eller jämnåriga egna barn i familjehemmet ökade risken. Placeringar av invandrarungdom bröt samman dubbelt så ofta, särskilt placeringar av finska och afrikanska ungdomar. mellan placeringsstället och det biologiska hemmet minskade sammanbrottsrisken. Att familjehemsföräldrarna fick utbildning/handledning och stöd från minskade risken. Släktingfamiljehem klarade att behålla asociala ungdomar bäst (sammanbrott av dessa ungdomars placeringar mot i övriga familjehem). HVB institutionerna klarade asociala ungdo- mar lika dåligt, enskilda HVB sammanbrott, offentliga HVB . , , (2004) undersökte stabiliteten i familjehemsvården på ett annat sätt. Nämligen hur vanligt det var att barn som flyttat hem återplacerades i social dygnsvård. De studerade de barn, 0–, som varit hemma minst , innan de placerades igen. Undersökningen gällde 22 203 vårdperioder Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv avslutade –1998. hade varit i familjehem. I var vårdtiden kortare än 3 månader, varade mindre än . återplacerades i dygnsvård efter hemgång . De flesta åter- placerades efter i hemmet, hälften . De yngre, 0–återplacerades i , medan 13–15 åringar åter- placerades i . För 13–15 åriga pojkar återplacerades . De hade ofta varit på en institution (inkl. § 12-hem). Ju längre placer- ingen varat i ett familjehem, desto färre återplaceringar blev det efter hemgång. 1 101 barn hade varit placerade . I den gruppen var det mycket få som återplacerades. Återplacerings- frekvensen var ung. oförändrad , som undersökningen omfattade. I en annan studie analyserade , , (2004) faktorer som kunde påverka risken för återplacering i familjehem efter hemgång. Denna studie omfattade 12 189 vårdperioder av- slutade –1996. För de yngre barnen, 0–, var det två faktorer som ökade risken: kort vårdtid (OR 2.0), högre socialbidrag i biologiska familjen (1.8). Att modern kom från ett annat land än eller minskade risken (OR 0.5). För de äldre barnen, 10–, ökade ålder och kort vårdtid () risken. Författarna studerade också hur en anhopning av risk- faktorer påverkade risken. För den yngre gruppen studerade man faktorerna: modern ensamstående, från eller , modern saknade förvärvsarbete, modern vårdad för psykisk sjuk- dom eller missbruk, modern högt socialbidrag, i familje- hemmet. För den äldre gruppen studerade man: modern ensamstå- ende, högt socialbidrag, barnet en tonåring, barnet en pojke, i familjehemmet. Man fann att i gruppen med 5–6 (yngre grup- pen) resp. 4–5 (äldre gruppen) riskfaktorer jämfört med gruppen med 0–2 (yngre gruppen) resp. 0–1 (äldre gruppen) riskfaktorer fördubblades risken för återplacering i båda åldersgrupperna. (2003) studerade 30 LVU-ärenden, där socialnämnden beslutat om flyttningsförbud 1982–1984. Av dessa beslöt domstol att sexton skulle ha flyttningsförbud tills vidare, i elva fall upphäv- des flyttningsförbudet och i tre fall fastställdes ett tidsbegränsat flyttningsförbud. I realiteten blev tjugosex barn kvar i familjehem- men större delen av uppväxten, även om sju temporärt flyttades till det biologiska hemmet. påpekade att långtidsplaceringar framför allt gällde dem som placerats . Samtliga personer uppgav, vid den intervju med dem i vuxen ålder, som gjorde, att de velat stanna i familjehemmet. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv familjehemsföräldrarna som sina riktiga föräldrar och de andra barnen i familjehemmet som sina syskon. anser att man borde ha lyssnat mer på barnen. Att domstolen upphävde flytt- ningsförbud berodde på att lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga skall vara en tillfällig lösning. Placerade förskolebarn, som vårdats i familjehemmet, kan förväntas ha sin rot i detta. 4.3Familjehemsplacerade barns välbefinnande och anpassning. Som en del i Barn i kris projektet undersökte (1990) tjugofem barn i åldern 4–, som placerades i familjehem 1981–1982 i kommun. Barnen testades med ett omfattande testbatteri. Man studerade relationen förälder (moder) – barn samt relationsutvecklingen i fosterhemmet och barnens utveckling under placeringen. Alla barn utom två bedömdes ha en störd relation till modern. Deras relationer till barnen beskrevs som rejekterande, ambivalenta, symbiotiska, försummande och nyanserade. De barn som hade en negativ relation till modern från början hade en fort- satt negativ eller en försämrad relation till modern efter placeringen i familjehemmet. De barn som hade nyanserade, 2/25, eller för- summande, 5/25, relation utvecklade bättre relation till familje- hemsföräldrarna än de som hade rejekterande, 5/25, symbiotiska, 5/25 och ambivalenta, 8/25 mödrar. Barnen från de tre sistnämnda grupperna hade en sämre känslomässig och social utveckling i familjehemmet. Forskaren drog slutsatsen att goda familjehems- föräldrar räckte inte för att förbättra barnens utveckling för de relationsstörda barnen. Vid tvåårsuppföljningen var 14/25 barn kvar i familjehemmen. Det var de lättskötta barnen, som var kvar. De känslomässigt krävande barnen hade flyttat hem. De rejekterade, ambivalent bundna och symbiotiskt bundna barnen behövde ha fått hjälp med psykoterapi, ansåg forskaren. Enbart placering i familjehem hjälpte inte dem. Det var bara i tre fall som kontakten mellan familje- hemsföräldrarna och de biologiska föräldrarna var bra . (1998) undersökte tonåringarna som placerades i familje- hem i Barn i kris projektet. De tjugosju 13–16 åringarna under- söktes efter 2–3 månader i familjehemmet och efter placer- Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv Det var samtliga som placerades 1/1 1981–31/5 1982 i kommun. Hälften hade tidigare varit placerade under uppväxten utom hemmet. Tre hade varit placerade minst tidigare. Elva kom till familjehem de kände (släktingar, nätverksfamiljer). I hälften av de biologiska familjerna var den ena föräldern född utomlands, bestod av en ensam moder, i 19/27 familjer hade det någon period varit starka konflik- ter med en styvfar. Familjerna var socialt isolerade. 2/3 av föräld- rarna hade psykiska problem, 1/3 missbrukade alkohol (varav nio mödrar). Placeringarna motiverades dels med hemförhållandena, men också med den unges eget avvikande beteende. testade ungdomarna med ett testbatteri och gjorde inter- vjuer med dem och deras mödrar. Hon använde samma bedömning av mödra-barnrelationen som gjort för de mindre barnen. Den största gruppen 13/27 hade blivit rejekterade av sina mödrar sedan tidig barndom, 7/27 hade varit försummade, 6/27 ambivalent bemötta. Ingen hade haft en mor som betecknades som nyanserad/inlevelsefull i sitt förhållningssätt till den unge. Mödrar- nas förhållningssätt föreföll i stort sett ha varit oförändrat under uppväxten. Efter placeringen i familjehemmet ökade distansen i kontakten mellan biologiska modern och den unge i 11/27 fall, medan det blev en ökad närhet i 6/27 fall. Man bedömde också familjehemsföräldrarnas grad av empati. I de högempatiska familj- erna knöt tonåringen an till familjehemmet, 12/27, medan de inte gjorde det i de lågempatiska familjerna, 8/27. Vid två års uppföljningen var bara sju av ungdomarna kvar i familjehemmen, sju flyttade redan efter 2–3 månader. I femton fall hade placeringen avbrutits, nio ungdomar hade rymt, sex hade blivit utslängda av familjehemmet, endast fem hade upphört enligt föregående planering. Det var bara de högempatiska familjehem- men, som lyckades hålla kvar ungdomarna. I de låg- och medel- empatiska hemmen stannade den unge i snitt . Rejekterade unga hade svårt att knyta an. När de ambivalent bundna tonåringarna försökte flytta hem misslyckades det efter en kort smekmånad av försoning, därför att mödrarna blev mer rejekterande igen. Forskaren menade att de biologiska mödrarna hade behövt mer hjälp att bearbeta sin relation till den unge . Om familjehemsföräldrarna skulle klara att nå de mest rejekterade ungdomarna med ett vikarierande hållande, skulle de behövt en hållande handledning från socialsekreterarna. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv Forskaren ansåg att studien visade att ungdomarna förbättrats socialt men ej emotionellt/relationellt. (1984) har följt en grupp av tjugonio barn i åldern 0–(31 placeringar), som placerades på barnhem av kommun 1980–1981. De vistades där 1–22 månader. Barnen under- söktes , tre och efter utskrivningen. Särskild vikt lades vid anknytnings- och anpassningsprocesserna. Data insamlades genom intervjuer och frågeformulär till mödrar, barnhemspersonal och familjehemsmödrar. Man gjorde också barn- observationer. Dagboks- och journalanteckningar analyserades. Samtliga mödrar var ensamstående, i 21/26 familjer fanns miss- bruk, 12 mödrar hade missbrukat under graviditeten. Det fanns få belägg för känslomässiga störningar i mor – barn relationen. För- utom missbruket angavs konflikter mellan föräldrarna, osäkra, otrygga och instabila hemförhållanden samt omsorgsbrist som orsaker till barnhemsvistelsen. I hälften av fallen hade modern eller någon släkting bett om hjälp, i de övriga fallen hade det gjorts en anmälan. Man arbetade med anknytningen under barnhemsvistelsen. Föräldrarna besökte barnen ofta, men de bodde inte på institu- tionen. I fem fall förbättrades kontakten, i åtta fall försämrades den och i fem fall var den dålig både före och under barnhemvistelsen. Tretton barn hade en god kontakt med sin mor både före och under vistelsen.