sou · GTB381d9 · 2006-01-01 00:00:00 — Källan till en chans Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården av Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Dikten på omslaget Våga ta steget är författad av SVENSK SOCIAL BARN- OCH UNGDOMSVÅRD D. professor em. barn och ungdomspsykiatri, Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv tillsatte regeringen en parlamentarisk kommitté med uppdraget att ta fram underlag för en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården. I uppdraget ingick att genomföra en samlad analys av den sociala barn- och ungdoms- vårdens mål, innehåll, resultat och organisation. Uppdraget har avsett såväl förebyggande som utredande och behandlande insatser inom såväl öppen som sluten vård. FN:s konvention om barns rät- tigheter och socialtjänstlagens grundläggande principer och karak- tär av ramlag har varit styrande i arbetet. I uppdraget har ingått att efter genomförd analys eventuellt före- slå förändringar i målens innehåll och utformning samt ge förslag om hur den sociala barn- och ungdomsvården bäst bör organiseras för att kunna uppnå målen. Det har även ingått i uppdraget att ange hur frågor om kompetens och kvalitet inom området skall utveck- las och bibehållas. Slutligen har det varit kommitténs uppdrag att skapa förutsättningar för en bättre sammanhållen vård av hög kva- litet grundad på kunskap och beprövad erfarenhet för att bättre kunna utnyttja de resurser som avsätts inom området. Detta utredningsarbete är nu slutfört och betänkandet överläm- nat till folkhälso- och socialtjänstminister . Som ett underlag för kommitténs arbete uppdrogs åt professor emeritus att göra en genomgång av aktuell forskning inom den sociala barn- och ungdomsvårdens område med speciell anknytning till svenska förhållanden, vilken härmed föreligger. Professor ombads även att mot bakgrund av sin egen breda erfarenhet inom området också något kommentera den genomgång som hon nu har sammanställt. Dessa kommentarer finns insprängda i texten under . Professor har även bidragit med en egen inledningstext och ett sammanfattande slutord. De synpunkter och slutsatser som presenteras i kunskapsöversikten är författarens egna och hon svarar själv för hela innehållet i rapporten. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv Kunskapsöversikten är en bilaga till betänkandet Källan till en chans – Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdoms- vården (SOU 2005:81) och är avsedd att kunna läsas fristående av den som är intresserad av att översiktligt bilda sig en uppfattning om kunskapsläget inom detta forskningsområde. SOU 2005:81 Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv Olika synsätt på forskning och kunskapsutveckling ............. 1.1.2 Det finns ingen objektiv kunskap om rätt lösning..... 1.1.3 Empirisk kunskap räcker inte för bedömning av Är bedömningar enhetliga? Anmälningar, orsak och insats ................................................ Utredning på institution .............................................. 2.4.4 En analys av utredningsmodeller ................................. Ett dokumentations- och uppföljningssystem....................... 2.5.1 BBIC, Barns Behov i Centrum .................................... 2.5.1.2 Barnens behov syns tydligare..................................... 2.6.1 Utredningar behöver formaliseras och 2.6.2 Psykiska problem måste också utredas ....................... Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv SOU 2005:81 Tidigt stöd och öppenvårdsinsatser............................... Föräldrautbildningsmodeller under utprövning ......... 3.2.3.3 ......Education Program 3.2.4 Gruppverksamhet för barn med missbrukande Kontaktfamilj/kontaktperson ...................................... 3.3.5 – Samarbetsprojekt skola, socialtjänst, ....................barn- och ungdomspsykiatri 3.3.6 FFT – Funktionell Familjeterapi – Samarbetsprojekt barn och ungdomspsykiatri, 3.3.7 MST Multi Systemisk Terapi – öppenvårdsmetod Fysisk misshandel ..............................och sexuella övergrepp 4.3Familjehemsplacerade barns välbefinnande och Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv 4.4Undersökningar av vuxna f.d. familjehemsplacerades liv Uppföljning av familjehemsvård............................................. 4.5.1 BBIC Barn Behov i Centrum....................................... Hem för vård eller boende ...................................................... 5.1.1 Familjelika hem för vård eller boende ......................... 5.1.2 Hem för vård eller boende i två län ............................. 5.1.3 Hem för vård eller boende i Mellanvård för kriminella ungdomar................................... Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv 1.1Olika synsätt på forskning och kunskapsutveckling Det finns olika sätt att se på forskning och kunskapsutveckling beträffande behandling inom fältet socialt arbete. Nedan refereras några skilda synpunkter på detta av ledande nordiska experter inom området. I För en kunskapsbaserad socialtjänst, Slutrapport, SoS 2004 redo- visades att ett nytt av metoder i socialt arbete (IMS) bildats med start . Institutet skall arbeta med fyra huvuduppdrag, nämligen nationellt samordnade utvärderingar och interventionsstudier, stöd till utveckling och användning av behovsbedömnings- instrument samt frågor om kommunikation och införande av relevant kunskap när det gäller metoder och arbetssätt inom socialt arbete (op. cit. s. 157). IMS ersatte CUS), som hade som uppdrag att skapa, sammanställa och sprida kunskaper om det sociala arbetet. CUS betonade betydelsen av att socialt arbete skall vila på empiriskt grundad kunskap. Man förde fram betydelsen av s.k. evidensbaserad verksamhet. Begreppet evidence-based formulerades ursprungligen för medicinsk verksamhet av Sackett, , , , (1997). De beskrev detta: Evidence- based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence-based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. (op. cit. De forskningsmetoder som förordas är experimentella och kvasi- experimentella, kvantitativa studier. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv Randomiserade, kontrollerade studier ger de säkraste resulta- ten. Klienterna fördelas slumpvis mellan en experimentgrupp och en kontrollgrupp. Grupperna måste vara tillräckligt stora, bortfallet lågt. En bortfallsanalys görs. Vid kvasiexperimentella studier har man inte använt randomise- ring. Experimentgruppen jämförs i stället med andra grupper, som är så lika denna som möjligt. Man kan t.ex. matcha indivi- der i experimentgruppen med individer i jämförelsegruppen med avseende på variabler, som kan ha betydelse för utfallet, såsom ålder och kön. Före – efter mätningar görs. Det kan också göras, då en studie saknar jämförelsegrupper. Utfallet mätes då genom att jämföra värden för deltagarna före behand- lingen med samma värden efter att gruppen fått behandling. Resultatet blir osäkrare, andra faktorer än behandlingen kan ha orsakat eventuella förändringar till exempel att barn blir äldre och mognar, att levnadsomständigheter förändrats. Kvalitativa studier kan bidraga som underlag för tolkningen av resultaten i kvantitativa studier. , bildat , är ett forskarnätverk, som har till syfte att göra den samlade kunskapen från internatio- nell forskning om verkningsfulla insatser och åtgärder mer lättill- gängliga för praktiker och beslutsfattare. Nätverket kvalitetsgrans- kar och sammanställer forskning om insatser och program inom socialt arbete/social välfärd, skola och kriminalvård. Man gör sys- tematiska kunskapsöversikter som bygger på en genomgång av all tillgänglig forskning på ett visst område som söks systematiskt via databaser och via forskarnätverk. De innehåller bara forskning som håller för hårda kvalitetskrav, framför allt experimentella och kvasi- experimentella studier. CUS tillhörde ett nordiskt nätverk, som samarbetat med det nordiska centret, som ligger i . Centrets målsättning är att bygga broar mellan forsk- ning och praktik. Systematiska kunskapsöversikter skall framstäl- las, som skall innehålla slutsatser om, hur man bäst skall utforma insatser för att de skall få så god effekt som möjligt (Soydan & Ulmanen 2003). (i ) påpekade att socialt arbete har ett mål- rationellt syfte i likhet med t.ex. sjukvården men att i avsaknad av kunskap om effekterna av åtgärderna är det risk att man faller till- baka på att handlägga ärenden korrekt, vilket har likheter med Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv arbetet inom rättsväsendet. Tengvald, i samma bok, beskrev att det sociala arbetet består av två huvuduppgifter. Den första är att göra utredningar, som ger underlag för beslut om lämpliga insatser. Då måste informationen som samlas in vara relevant, tillförlitlig och beskriven på ett sätt som gör det möjligt att uppfatta och dokumentera de planerade förändring- arna. Detta underlättas om dokumenten om klienterna och insatsen är strukturerade och standardiserade. Den andra uppgiften är utförandet av åtgärder och insatser. Hit hör även uppföljning och dokumentation av klientens utveck- ling. Vad är bästa möjliga evidens-bas i socialt arbete? Tengvald (i ) nämner tre kunskapskällor; klienterna/brukarna, professionen/socialarbetarna och utomstående forskare. Exempel på brukarbaserade utvärderingar är dialoggrupper/fokusgrupper, där brukarnas upplevelser av verksamheten kommer fram. En grupp brukare med en oberoende utvärderare diskuterar sina upp- levelser. Identifierade problem och förslag till förbättringar förs vidare till en grupp personalrepresentanter. Detta sätt att låta brukarna komma till tals är ett led i empowerment av dem och maktutjämning av verksamheten. Brukarnas delaktighet i utform- ningen av verksamheten utifrån deras värderingar och preferenser innebär en serviceanpassning. Professionen/socialsekreterarna har erfarenhetsbaserad kunskap. Den har kallats tyst kunskap, därför att den ej formulerats och tydliggjorts. Den kan göras tillgänglig genom att socialsekreterarna beskriver sitt arbete i lokala rapporter med redovisning av arbetssätt och presentation av fallstudier. Forskning kan vara kvantitativ eller kvalitativ, som tidigare beskrivits. Folkhälso- och socialtjänstministern, , sade vid ett seminarium med : I det sociala arbetet skall vetenskap och beprövad erfarenhet utgöra grunden för profes- sionalitet och kvalité tillsammans med lagstiftning, politiska prio- riteringar och etiska ställningstaganden. (op. cit. s. 17, Soydan o Ulmanen 2003). Tengvald sade vid samma seminarium: Det räcker inte att vilja hjälpa, vara förstående eller empatisk, även om det också är viktigt. Man bör också göra sannolikt att man kan åstadkomma förbättring Den goda viljan är viktig men inte nog. (op. cit. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv (2002) sammanfattade evidensbaserad kunskapsutveck- ling på följande sätt: Vi vill föreslå att arbeta med tre olika forskningsstrategier, vilka skapar olika slag av kunskap men som i samtliga fall är legitima kunskapskällor för det sociala arbetet. Den första typen av kunskap härrör från väl kontrollerade för- söksbetingelser där olika metoder/interventioner kan jämföras med varandra. Resultaten är meningsfulla i den mån de kan relateras till ett faktiskt behandlingsinnehåll, ett villkor som i praktiken inne- bär att man måste kombinera en kvalitativ och tolkande ansats med en kvantitativ värdering av resultaten. Systematiska kunskapsöver- sikter, meta-analyser, har sin givna plats i detta sammanhang, men är i många fall begränsade till följd av sin karaktär av studier som analyserats i efterhand. I det ideala fallet kan man knyta ett strängt evidenskriterium till denna typ av studier. Resultaten rörande skill- nader mellan behandlingarna kan identifieras som effekter orsakade av behandlingarnas respektive innehåll. En annan typ av studier vill vi beteckna som (lokala) uppfölj- ningsstudier. Vid varje socialförvaltning kan man se verksamheten som strukturerad i olika program. Det sociala arbetet består i att socialarbetarna genom sina insatser verkställer programmen i fråga. En systematisk uppföljning av resultaten av verksamheten genom- förs ytterst sällan i den egna förvaltningens regi, än mindre görs en utvärdering av denna verksamhet. Undantaget härvidlag är de upp- drag som kan ges till en FoU-enhet och som ofta avser uppföljning och utvärdering. De resultat man kan få fram när man gör denna typ av studier tillåter endast sällan slutsatser utöver den deskriptiva nivån. Under- sökningar av detta slag har emellertid ett mycket stort värde. De innebär en återkoppling av erfarenheter för socialarbetarnas del, som är nödvändig för att man skall kunna ställa mer kvalificerade frågor om verksamheten och kunna börja en rationell diskussion om utvecklingen av det sociala arbetet. Det är visserligen inte möj- ligt att jämföra resultaten med dem som finns i andra studier, men man kan jämföra sina resultat med exempelvis normativa anspråk på förändring av klientens situation. Det är också möjligt i vissa fall att jämföra klientens utveckling under behandlingen med den utveckling som gällde före interventionen. Man behöver inte alltid olika grupper av individer för att göra jämförelser; man kan jäm- föra individerna med sig själva . Studier av detta slag har en avgörande fördel: de beskriver en verksamhet där socialarbetaren själv är medverkande. Resultaten är därför omedel- Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv bara och tillämpliga på ett annat sätt än de som erhållits via nationella eller internationella forskningsinsatser. En tredje typ av undersökningar rör de kunskaper som gäller socialarbetarens egen roll i behandlingsarbetet. Det finns som vi senare skall beskriva en rad sådana exempel från FoU-miljöernas verksamhet. Det mest radikala exemplet är FoU verksamheten vid . En väsentlig del av resurserna för utvecklingsarbetet i denna kommun har avsatts för att ett antal socialarbetare skall kunna friställas för maximalt en månad. skall de återuppta kontakten med en klient, som de arbetat med. Tillsammans med klienten går socialarbetaren igenom, och grans- kar kritiskt, de erfarenheter man i efterhand kan dra från den tidi- gare sociala insatsen. Socialarbetarna beskriver ofta denna möjlighet till inblick i de egna insatserna som omvälvande och helt avgörande för sina fortsatta professionella karriärer. Syftet med denna typ av utvecklingsarbete är att söka nå en ambitionshöjning när det gäller de erfarenheter socialsekreteraren gör i samband med sin profes- sionella yrkesutövning. Feedback – projektet innebär ett erkän- nande av att dessa ackumulerade erfarenheter har en stor betydelse för socialarbetarens professionella agerande, men utgår också från att dessa metodiskt kan kopplas till ett program för utvecklingen av en reflekterad subjektiv erfarenhet (op. cit. 50–51). Armelius & Tengvald (i ) diskuterade kunskaps- produktion som en trappa. 1.Det nedersta trappsteget utgörs av begreppsdefinitioner, termi- nologi och empiriska indikatorer om klienter och insatser. 2.Nästa steg utgörs av enklare sambandsstudier, utfallsstudier, lokal uppföljning. 3.Steget ovanför består av primär forskning, där man jämför effekten av olika interventioner i experimentella och kvasi- experimentella studier. 4.Det översta steget utgörs av systematiska forskningsöversikter. Detta steg förutsätter att det finns flera välgjorda kvantitativa studier med tillräckligt stora, noggrant beskrivna deltagargrup- per, acceptabelt lågt bortfall och bortfallsanalys. Man bör använda och reliabla utvärderingsmetoder samt lämplig statistik. Behandlingsmetoden bör vara tydligt beskriven, gärna manualbaserad. Man bör ha förvissat sig om att metoden följts i varje fall (treatment integrity). Sådana studier förkommer knappast i svensk social barn och ungdomsvård. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv 1.1.2Det finns ingen objektiv kunskap om rätt lösning Men det finns också forskare inom det sociala området som ifråga- sätter denna kunskapssyn. I samma antologi menar den danska forskaren att sociala problem är vilda, dvs. det finns ingen objektiv kunskap om vad som är rätt lösning på ett problem. Det finns bara skilda perspektiv. Vilken lösning som är bäst beror på vem som äger frågan. Att slutsatserna om en åtgärds effekt kan skilja sig starkt bero- ende på vilka deltagare i samma process, som man studerat, illustre- ras av Barn i kris projektet. (1997) refererade att social- arbetarna uppgav att resultatet av familjehemsplaceringarna av barnen i projektet var gott i av fallen. Den psykolog, som studerade de yngre barnen, menade däremot att av placering- arna medförde en dålig utveckling emotionellt, intellektuellt och socialt av barnen. hade själv studerat de biologiska föräld- rarna och fann att två tredjedelar var negativa till placeringen. Ryburn (1995), Nya Zeeländsk introduktör av familjerådslag, hade samma åsikt som Krogstrup. All kunskap är relativ, det finns ingen fullständig objektivitet. Det är en myt att endast professio- nella yrkesgrupper som socionomer vet, vad som är bäst för en familj. Klienterna är de bästa experterna på sina egna liv och barn, menade han. Han hävdade att bedömningen vid en barnavårds- utredning är så förknippad med utredarens personliga åsikter, att den med nödvändighet blir subjektiv och kommer att växla från fall till fall. Han menade att socialarbetare istället för att söka efter objektiva grunder för beslut skulle ta med klienten i beslutsproces- sen, vilket är att följa socialt arbetes ledande principer om respekt och empowerment. Han gav exempel på försök att mäta kapacitet för föräldraskap vid adoption, som han menade inte visat sig hålla. Dessutom hävdade han att en sådan bedömning vid en viss tid- punkt inte kunde förutsäga hur utvecklingen skulle bli . Lösningen ansåg han vara familjerådslag, där familjen fattar sina egna beslut tillsammans med sitt nätverk. (2004) diskuterade om det över huvud taget är möj- ligt att utvärdera socialt arbete. Hon beskrev olika metoder bero- ende på vem som har nytta av resultaten. Hon skiljer mellan tradi- tionell effektutvärdering och utvärderingar som bygger på medver- kan och samarbete. Den traditionella utvärderingsmodellen karaktäriseras av att kriterierna definieras av en extern utvärderare utifrån en norm Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv om objektivitet och neutralitet och en uppfattning att det finns en objektivt riktig förståelse av aktiviteten. Man gör före och eftermätningar och använder någon kontrollgrupp. I responsiva utvärderingar är utgångspunkten att olika intres- senter inom verksamheten är engagerade. Utvärderingskriteri- erna definieras i dialog med berörda grupper. Resultaten åter- förs till samma grupper för vidare tolkning och användning. I intressent utvärderingar deltar de involverade aktörerna aktivt både i definitionen av vad utvärderingen skall bestå av och i genomförandet av denna. En tredje form kallar hon praktikerutvärdering, då praktikern/ socialarbetaren integrerar utvärdering kontinuerligt i det dagliga arbetet för att vidareutveckla sitt arbete till best practice. Den traditionella modellen har kritiserats särskilt av grupper, som arbetar nära brukarna. Den kan innebära grova förenklingar av en komplicerad verklighet, menar man. Klientens individuella behov anpassas till en viss utvärderad behandlings modell, i stället för att behandlingen anpassas till den enskilda klienten. menar att detta inte behöver vara fallet, om man använder resultatet av utvärderingen med förstånd. Den praktiknära förståelsen av evidensbaserad praxis lägger vikt vid ansvar och orientering mot utveckling och förändring av denna baserad på forskning. Den responsiva utvärderingsmodellen tar hänsyn till flera parters uppfattning. Man kan använda både kvantitativa och kvalitativa metoder. Hon anser att denna modell är mer relevant och använd- bar för att utnyttja det som kommer fram vid utvärderingen. Forskningen blir en inlärningsprocess för aktörerna själva. Målet är i första hand att sätta igång och stimulera interna utvecklings- processer genom medverkan. Forskningsprocessen blir en arena för reflektion över den egna praktiken och en dialog mellan olika för- ståelser. Kunskapen som genereras har huvudsakligen värde för de involverade. Praktikerutvärderingen är en kontinuerlig utvärde- ring, som också kan omfatta brukarna. Den s.k. tysta kunskapen hos enskilda socialsekreterare, god praxis, grundad på intuition och icke verbaliserad erfarenhet artikuleras och görs tillgänglig för fler. Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv 1.1.3Empirisk kunskap räcker inte för bedömning av behandlingens effekt Marthinsen (2004) anser att man inte kan luta sig mot vetenskapen för att slippa diskussioner om moral, ideologi och politik. Så många beslut i socialt arbete handlar om intressen, smak och moral. Han citerar rådgivare tend to trump evidence. Han framhåller att förutom empirisk kunskap man måste ta med este- tisk, etisk och personlig kunskap i definitionen av evidensbaserad kunskap. Man måste också vara öppen i mötet med brukaren och vara villig att diskutera olika möjliga handlingssätts chans att lyckas, så att brukaren kan göra ett val. beror också på livsstil och personlig smak. Man kan inte tvinga lösningar på klienter, även om de är vetenskapligt belagda. Han diskuterar även förhållnings- sättet mellan vetenskap och praxis. () i har kartlagt de engelska social- arbetarnas läsvanor. De fann att de flesta inte höll sig à jour med ny kunskap. Det var ett av de centrala hindren för att föra ut ny kun- skap på fältet. Det är meningslöst att bygga upp webbaserade data- bankar, om praktikerna inte tar del av dem. Man måste sträva efter att blir en lärande organisation. Socialarbetaren måste vara villig att lära, med öppet sinne för kritisk självrannsakan och kritisk syn på sitt praxis utövande. Då kan man avslöja de myter praktikern skapar sig i tron på den goda handlingen och ersätta den med mera trovärdig kunskap. Han påpekar att man inte bör glömma att mycket kunskap, sär- skilt utvärderingsforskning, är situationsbetingad. Den gäller i vissa sammanhang och under vissa villkor. Sociala problem är aldrig neutrala utan värdeberoende. Professionella handlingsval vilar i realiteten inte bara på vetenskaplig grund utan även på fackliga, ekonomiska och värderingsmässiga grunder. Människan är inte rationell utan påverkas ständigt av kontextuella faktorer. Som handlande subjekt skapar hon sin egen världsåskådning, som till dels styr hennes handlingar. (2003) kritiserar användningen av evidensbaserade program som MST (Multi Systemic Therapy) och PMT (Training), vilka används mycket i . Båda har utvärderats med randomiserade, kontrollerade studier i . En del av hans kritik gäller att forskarna utgår ifrån att deltagarnas beteende kan mätas med standardiserade frågeformulär – då kan man bara få svar på de frågor, som ingår i utvärderingsinstru- Svensk social barn- och ungdomsvård i ett utvärderingsperspektiv Om man bara accepterar denna forskningsmetod, innebär det att man förnekar betydelsen av praxisbaserad kunskap; färdig- hetskunskap, tyst kunskap, förtrogenhetskunskap.