sou · GTB3104 · 2006-01-01 00:00:00 — Kommissionen har valt att koncentrera sina överväganden på att med direkt utgångspunkt i resultaten av utvärderingen lämna vissa principiella och konkreta praktiska förslag främst rörande landets samlade krisledningsfunktion och regelsystemet kring detta. En viktig handläggningsfråga som identifierades i kommissionens arbete hade samband med den i direktiven angivna uppgiften att aktivt inbjuda enskilda som berörts av katastrofen att lämna kommissionen sina erfarenheter. Frågan hur kommissionen skulle behandla uppgifter om känsliga personliga förhållanden om sådant som dödsfall, sorg, skador och sjukdom måste besvaras. I kommissionens arbete skulle sådana uppgifter som kom in till exempel i ett brev bli tillgängliga för alla enligt offent- lighetsprincipen i tryckfrihetsförordningen. Kommissionen väckte därför hos frågan om ett behov av lagstiftningsåtgärder. Rådet för samordning och stöd med anledning av naturkatastrofen i gjorde för sin del detsamma. Efter beredning av frågan beslöt att anta en proposition med förslag om införandet av en ny sekretessbestämmelse i 9 kap. 26 § sekretesslagen7. Enligt bestämmelsen kan ett sekretesskydd ges för uppgifter hos kommissionen eller rådet om enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden.8 Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp En hemsida har upprättats (). Där har lämnats grundläggande information om kommissionens verk- samhet och organisation samt kontaktinformation. Verksamma expertgrupper har presenterats och vissa avlämnade expertrappor- ter har publicerats. På hemsidan har också funnits information om hur man kan kontakta kommissionen för att lämna en berättelse om sina erfarenheter. För detta ändamål har frågeformulär funnits som kunnat fyllas i och skickas in till kommissionen på elektronisk väg. 1.3.4Inhämtande av uppgifter från myndigheter och tjänstemän fanns i 6 § kommittéförordningen9 en uttrycklig skyl- dighet för statliga myndigheter att lämna upplysningar och avge yttranden när en kommitté begärde det. Denna skyldighet ansågs omfatta både muntliga och skriftliga uppgifter. Även om be- stämmelsen särskilt tog sikte på själva myndigheten ansågs den om- fatta också enskilda befattningshavare hos myndigheten. I den nu gällande kommittéförordningen10 finns ingen motsvarande be- stämmelse. Härav kan dock inte den slutsatsen dras att statliga myndigheter under regeringen och dess befattningshavare numera inte är skyldiga att lämna upplysningar på begäran av en kommitté. Enligt 6 § förvaltningslagen11 skall myndigheter samverka på så sätt att varje myndighet skall lämna andra myndigheter hjälp inom ramen för den egna verksamheten. I 15 kap. 5 § sekretesslagen föreskrivs vidare att en myndighet på begäran av en annan myndig- het skall lämna uppgift som den förfogar över i den mån hinder inte möter på grund av bestämmelse om sekretess eller av hänsyn till arbetets behöriga gång. Det torde stå alldeles klart att de statliga myndigheter som en kommitté enligt direktiv av regeringen är satt att granska är skyldiga att medverka genom att lämna upplysningar med mera. Även befattningshavare – åtminstone på viss nivå – hos en sådan myndighet torde vara skyldiga att medverka och med myndighetens medgivande lämna upplysningar om verksamheten och sina handläggningsåtgärder med mera. Med denna begränsade reglering följer att några möjligheter till förhör eller till tvångs- medel inte finns.12 Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp Kommissionen har inte mött några invändningar när det gäller att få ta del av handlingar och att få svar på ställda frågor. På kommissionens begäran har det från , , vissa centrala myndigheter och utlandsmyndigheter in- lämnats ett grundläggande material rörande såväl händelseförloppet under krisen som det regelverk som styrde respektive myndighets handlande. Kommissionen önskade därvid för varje händelse få be- skrivningar av vilken eller vilka personer eller enheter som varit in- volverade samt i korthet vad händelsen inneburit, inklusive even- tuella beslut eller åtgärder. Där så var möjligt och lämpligt önska- des beskrivningen kompletterad med bilagor (protokoll, e-post- meddelande eller liknande). Kommissionen önskade också att myn- digheterna koncentrerade sina redogörelser till viktigare kontakter och beslut, tidpunkter då lägesbedömningen förändrats på ett signifikant sätt eller andra händelser. Myndigheterna uppmanades att lämna egna kommentarer som de bedömde vara av värde för kommissionens arbete. Det kunde gälla information, kontakt med allmänheten, samverkan med andra myndigheter, resurser som upplevts som särskilt knappa etcetera. Det underlag som myndig- heterna lämnat består i vissa fall av redogörelser i loggform för händelseförloppet. Detta material har blivit allmänna handlingar när det kommit in till kommissionen. Endast i mycket begränsad omfattning har sådant material ansetts omfattat av sekretess. Det har gällt vissa detaljerade uppgifter om myndigheternas beredskapsplanläggning eller förhållande till annan stat. En förteckning över myndig- heternas rapporter har tagits in som bilaga 2. Ett stort antal offentliga befattningshavare har utfrågats av kommissionen. Det gäller talman, statsministern, vissa statsråd, statssekreterare, generaldirektörer samt tjänstemän i departement, centrala myndigheter och utlandsmyndigheter. Det fördes minnesanteckningar hos kommissionen över sam- talen. På grundval av dessa har uppteckningar av samtalen skett. Den utfrågade har beretts tillfälle att lämna synpunkter på en sådan uppteckning. Denna dokumentation har sedan sparats inom kom- missionen utan att få karaktären av allmänna handlingar under arbetets gång. I och med arkivläggningen av kommissionens mate- rial efter uppdragets slutförande får materialet denna karaktär. En förteckning över de utfrågningar som har ägt rum har tagits in som bilaga 3. Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp 1.3.5Insamlande av uppgifter från enskilda personer, organisationer och företag har inte fått någon särskild befogenhet att inhämta uppgifter från enskilda – vare sig privatpersoner eller företrädare för organisationer eller företag. Deras medverkan med att lämna uppgifter har alltså varit fullt frivillig både i sak och till form. Kommissionen har använt olika metoder för att få in uppgifter från dessa. Med stöd av främst annonser i dagspressen och information på sin hemsida har kommissionen bjudit in enskilda personer som drabbats direkt eller som anhöriga samt volontärer som frivilligt gjort hjälpinsatser eller andra som haft iakttagelser att lämna sina berättelser till kommissionen. Detta har kunnat ske skriftligen per brev eller e-post, eller muntligen genom en personlig intervju per telefon eller vid ett besök hos kommissionens sekretariat. Till stöd för informationslämnandet har två formulär lagts ut på hemsidan. Antalet inkomna brev/mail och formulärsvar samt gjorda person- liga intervjuer var vid utgången av oktober: Inkomna skriftliga berättelser har blivit allmänna handlingar hos kommissionen i samband med inlämnandet. I begränsad ut- sträckning har det förekommit att uppgifter har lämnats som bedömts vara omfattade av sekretess enligt den nya bestämmelsen i 9 kap. 26 § sekretesslagen. De uppteckningar som kommissionen har gjort av intervjuerna kommer att arkiveras som allmänna hand- lingar. Endast i några enstaka fall har berättelserna varit anonyma. De enskildas berättelser speglar egna och andras erfarenheter av skräck, saknad, oro, sorg, fysisk och psykisk smärta, frustration och ilska. Berättelserna är skakande och talar för sig själva. Kom- missionen har valt att – efter medgivande av de enskilda uppgifts- lämnarna – delvis återge några av dessa berättelser. Detta material har tagits in i en särskild del av betänkandet, kallad Berättelserna, där huvuddelen består av berättelser i sammanfattad form. Här måste genast understrykas att de enskilda personernas uppgifter – och inte bara de som återges i berättelserna – har varit synnerligen betydelsefulla i arbetet. De har kunnat ställa de svenska myndig- Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp heternas verksamhet i belysning av de enskilda människornas be- hov i en mycket svår situation. Uppgifter ur materialet används i de olika avsnitten av rapporten. Kommissionen har med utgångspunkt i uppdraget också inbjudit ett antal organisationer och företag att lämna information om sina erfarenheter och synpunkter. Det har kunnat gälla sådant som gjorda insatser samt informations- och samverkansfrågor i anslut- ning till händelseförloppet under krisen, men också det regelverk som styr handlandet i situationer där samhället utsätts för svåra påfrestningar och organisationsfrågor i anslutning till detta. Svaren har lämnats i form av skrivelser med redogörelser för hur organisationen eller företaget berörts av händelseförloppet, dess kontakter med de svenska myndigheterna etcetera. Företrädare för kommissionen har träffat en grupp volontärer som bildat organisa- tionen Volunteers (). Ett möte har ägt rum med företrädare för och ett med Försäkringsför- bundet, med flera. En förteckning över organisationer och företag som lämnat redogörelser finns med som bilaga 4. Företrädare för kommissionen och dess sekretariat besökte . Vidare har besök ägt rum i och för studier av italiensk och tysk krisledning och av erfarenheterna från tsunamikatastrofen. Genom redogörelser från ett antal svenska utlandsmyndigheter har kommissionen fått grundläggande information även om hur ett antal länder berördes av katastrofen och om hur deras myndigheter agerade. Kommissionen har också fått redogörelser för hur kris- hantering och konsulärt bistånd är ordnade i dessa länder. De danska, norska och finska utredningsmaterialen13 har givit viktig information om händelseförloppet för respektive lands med- borgare och myndigheter, om det samarbete som ägde rum mellan de nordiska länderna och hur detta kan utvecklas. Möjligheten att göra jämförelser med de andra nordiska länderna har också varit betydelsefull i utredningsarbetet. Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp På utvalda områden har experter anlitats för att genomföra studier. En strävan har varit att i detta arbete engagera vetenskapligt verk- samma experter inte endast från . Expertstudierna har genomförts på basis av direktiv som kommissionen beslutat. Där så har ansetts lämpligt har expertstudierna behandlats i seminarieform innan de slutförts. Experterna har arbetat självständigt och ansvarar själva för sina slutsatser och rekommendationer. Dessa har kompletterat och stärkt underlaget för kommissionen, som dock haft att ta hänsyn även till annat material inför sina egna över- väganden och slutsatser. I de avslutande avsnitten (1.5–1.7) i detta kapitel anger kommissio- nen till att börja med sin syn på uppgiften att granska, utvärdera och göra en ansvarsanalys. Sedan behandlas det konstitutionella regelverket och de ansvarsbegrepp som kommissionen har använt. Särskild vikt skall enligt direktiven läggas på händelser som berör många svenska medborgare utomlands. I kapitel 2 görs därför en genomgång av nu gällande regelverk på rese- och försäkrings- områdena beträffande de offentliga och de privata åtagandena, lik- som av den djupare liggande frågan om ansvarsfördelningen mellan offentligt och privat. Kapitel 3 återger händelseförloppet , med tonvikt . Kommissionen har för detta kapitel utnyttjat en mängd källor: berättelser från drabbade, anhöriga och volontärer, myndigheternas redogörelser, utfråg- ningar av enskilda tjänstemän, redogörelser från organisationer och företag samt ett stort antal öppna källor. Strävan har varit att i detta kapitel ge en objektiv beskrivning utan närmare värderingar av de olika parternas agerande. I det följande kapitel 4 görs en mer detaljerad utvärdering av myndigheternas handläggning utifrån en funktionell indelning – ledningssystem, kommunikation, sjukvårdsinsatser och så vidare. För de olika avsnitten har expertrapporterna beaktats. Kapitel 5 innehåller den egentliga diagnosen av bristerna i den organisation som hade att hantera följder. Beskrivningen i detta kapitel skär delvis tvärs över de funktioner som beskrivits Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp och utvärderats i det föregående. Det är också i kapitel 5 som kommissionen redovisar hur den uppfattar ansvaret för de olika brister som identifierats – institutionella, strategiska och operativa. I det följande kapitel 6 presenterar kommissionen sina förslag till åtgärder för att förbättra krishanteringen inom statsförvaltningen. Diskussionen handlar främst om sådant som analysförmåga och handlingskraft, myndigheternas mandat i relation till regeringen och liknande. Specifika insatser kopplade till olika kategorier av olyckor eller kriser tas inte upp. I enlighet med direktiven ges händelser som berör många svenskar i utlandet sär- skilt utrymme. Rapporten avslutas med ett Efterord och Berättelserna baserade på de drabbades och anhörigas perspektiv. Ett antal expertstudier presenteras i en särskild volym, Expert- rapporter, enligt följande: –Samhällets behov av seismologisk kunskap i samband med flodvågskatastrofen annandag (professor , univ. –Den svenska krishanteringen efter tsunamikatastrofen – fokus på (forskaren , CRiSMART, Försvarshögskolan). –Massmedias och myndigheters framställningar av hante- ringen av flodvågskatastrofen (forskaren , CRiSMART, Försvarshögskolan). –Den svenska sjukvårdens ledning och funktion i samband med tsunamikatastrofen i (professor , Univ. i , professor , Univ. –Rapport om Statens räddningsverks insatser vid flodvågs- katastrofen i (professor , Univ. of Coventry). –Logistikrelaterade frågor efter tsunami-katastrofen (överste , Försvarsmakten, professor , ). –Identifieringsarbetet i efter tsunamikatastrofen i (docent , professor och professor , univ. –Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer: En diskus- sion om kända fällor, mönsterlösningar och kritiska para- Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp metrar i utformningen (ass. professor , univ. –Rapport från Utrikesgruppen angående frågor om utrikes- förvaltningen och dess roll i krishantering med internatio- nell bakgrund (f.d. ambassadören , ord- förande, samt generalkonsuln , f.d. ambassa- dören , ambassadören , professorn , univ. och f.d. ambassadören ). –EU och flodvågskatastrofen (forskaren , FOI). har som expert bidragit med underlag till kapitel 2. Det har genomförts en volontärstudie av professor , , och medarbetare. Den har beaktats i kapitel 4. Vidare har forskningsledare och förste forskaren , båda vid FOI, genomfört en litteraturstudie med anknytning till organisationers uppträdande i kris. Den har beaktats i kapitel 6. Dessa båda studier förfogar författarna över. Materialet finns även i kommissionens arkiv. 1.5Kommissionens uppgift att granska, utvärdera och göra en ansvarsanalys I direktiven för kommissionen redovisas under rubriken närmare de ansvarsprinciper och den uppgiftsfördelning som gäller för samhällets krishantering. En uppgift för kommissionen anges sedan vara att utvärdera hur riksdag, regering och de centrala myndigheterna, inklusive och utlandsmyndig- heterna, har agerat med anledning av naturkatastrofen. Gransk- ningen skall enligt direktiven särskilt avse agerandet när jordskalvet och blev kända, hur arbetet därefter organiserades och genomfördes och hur situationen i övrigt hanterades. Utvärde- ringen skall vidare avse de berörda aktörernas organisation, styr- ning, samverkan och informationsutbyte. Det skall bedömas om roller och ansvarsfördelning mellan olika aktörer varit tydliga. Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp Följande begrepp är centrala i kommissionens arbete med upp- draget: –Utvärdering: Utvärdering kräver en jämförelsenorm, som i många fall kan hämtas från utlandet (best practice). I vissa situationer finns dock naturliga handlingsalternativ att jämföra med utan att man behöver gå utomlands. –Analys av brister: En analys som bygger på en jämförelse mellan faktiskt handlande och den norm som lagts fast. Hänsyn måste tas till de förutsättningar som gällt för enskilda individers handlande i olika situationer. –Ansvarsfördelning: En analys av ansvarsfördelningen är en förutsättning för en korrekt diagnos av bristerna. Grovt sett kan man urskilja tre typer av brister: –Institutionella, som beror på tidigare beslut eller under- låtenheter rörande administrativa strukturer, kompetens, resurstilldelning med mera. Här är ramen och förutsätt- ningarna givna före den inträffade katastrofen. –Strategiska, som beror på felaktiga bedömningar och beslut av chefer på olika nivåer även då hänsyn tagits till gällande institutionella förutsättningar. Här är fel och brister i situa- tionsuppfattning och i förmågan till politisk och annan bedömning i avgörande frågor centrala. I den akuta fasen får brister på den strategiska nivån stor betydelse för den operativa nivån. Det är därför viktigt att föra en ansvarsdiskussion rörande denna typ av brister, som kan få stora konsekvenser i händelseförloppet. –Operativa, som är misstag begångna av enskilda tjänstemän på olika nivåer då hänsyn tagits till institutionella förutsättningar och strategiska beslut på högre nivåer i berörda organisationer. Indelningen av bristerna i dessa tre kategorier är grundläggande för analysen av ansvarsfrågorna. Ansvarsfrågorna fordrar en närmare inledande diskussion. Före redovisningen av fakta och övervägan- den ägnas de därför ett särskilt avsnitt (1.8). Till detta avsnitt anknyter en promemoria författad av kommissionens huvud- sekreterare, Ansvarsbegreppen i ett vidare perspektiv, se bilaga 5. Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp Det gäller alltså här två saker. Det gäller för det första att granska och utvärdera förhållandena i ett tidigare stadium. Vilka förberedelser har varit genomförda i fråga om organisation, styr- ning, samverkan och informationsutbyte för att möta allvarliga krissituationer? Vilka brister har därvid funnits? Det gäller för det andra att granska och utvärdera de berörda statsorganens agerande under händelseförloppet. Bland annat är då frågan vilken betydelse organisationen och ansvarsfördelningen fick för skeendet. Något mera konkret kan uppgiften sägas vara att kommissionen skall granska de berörda statsorganens och deras befattningshavares vidtagna åtgärder, underlåtna insatser och sättet att utföra åtgärder- na. Granskningen gäller även tidsfaktorn; gjordes det som gjordes i rätt tid eller för sent? Också rumsfaktorn måste beaktas. Var någonstans gjordes eller gjordes inte något – i , i , i internationellt luftrum och så vidare, och var det på rätt plats? Kommissionens uppdrag har som framgått två huvudkompo- nenter, en granskande (bakåtblickande) och en förslagsinriktad (framåtblickande). Dessa hänger intimt samman via ansvars- begreppet. För att granska och utvärdera olika befattningshavares eller myndigheters agerande är det nödvändigt att noggrant be- skriva hur ansvaret för olika uppgifter har varit fördelat. Men det är också så att även ett väl genomtänkt förslag till organisation riskerar att bli liggande, om inte ansvaret för tidigare missgrepp beskrivs i konkreta ordalag. Det kan dessutom vara så att en väsentlig komponent i utvecklingen av en organisatorisk lösning är en tydligare definition av de olika befattningshavarnas ansvar. Det råder alltså ingen motsättning mellan bakåtblickande och framåtblickande analyser. Tvärtom stöder de varandra, eftersom en noggrann analys av ansvarsfördelningen är en förutsättning för en framgångsrik läroprocess i de berörda institutionerna. Kommissionen menar därför att en granskning förutsätter en konkret behandling av frågor om ansvaret och dess fördelning. Kommissionen väljer att arbeta med ett ansvarsbegrepp som in- rymmer att kritik av varierande styrka skall kunna riktas mot dem som visat sig inte motsvara de krav som framgår av gällande be- stämmelser eller som annars rimligen bör kunna ställas. Om en sådan analys inte görs, försvåras möjligheterna att lära av misstagen och medborgarnas förtroende för myndigheterna urholkas. Att göra en analys av ansvarsfrågorna är en sak. Däremot är det inte, det skall betonas, en uppgift för kommissionen att utkräva ansvar. Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp I avsnitt 1.6 presenteras det konstitutionella regelverket i de delar som är betydelsefullt för den granskning med en ansvars- diskussion som vi skall genomföra. Därefter behandlas i avsnitt 1.7 ansvarsbegreppen av betydelse för den svenska förvaltningen, först formellt och sedan materiellt. 1.5.2Utvärderingens problem och metoder En utvärdering skall liksom annat utredningsarbete uppfylla gene- rella krav på saklighet, objektivitet och redovisning av källor. Dessa krav är som sådana relativt oproblematiska men kan vara svåra att uppfylla i en situation när förhållanden med anknytning till en inträffad katastrof skall bedömas. och dess konsekvenser har väckt starka känslor inte bara hos de närmast berörda utan också i samhället i stort. Detta ställer höga krav på noggrannhet i värderingen av redogörelser som lämnats av berörda parter. En utvärdering innebär att ett faktiskt händelseförlopp jämförs med ett eller flera tänkta alternativa händelseförlopp (så kallade kontrafaktiska skeenden). Syftet är att utröna vilket av de till buds stående alternativen som bäst motsvarar kraven på de samhälls- funktioner som utvärderas. Grundproblemet i de flesta utvärde- ringar är att man inte har möjlighet att jämföra de olika alternativen under i övrigt lika förutsättningar. Man kan så att säga inte spela upp historien igen med den alternativa handlingsvägen realiserad utan är hänvisad till olika approximativa lösningar. kan problemet vara lätt att hantera. Om det fanns ett alternativ till buds som var uppenbart överlägset men av ett eller annat skäl inte utnyttjades, kan detta vara grund för kritik. Men oftast tvingas man att skapa referenspunkter på annat sätt. En vanlig metod är att jäm- föra med andra geografiska eller administrativa enheter – kommu- ner, länder eller liknande. Detta kan ge värdefull information, men man måste komma ihåg att skillnader i utfallet kan bero på andra faktorer än dem som står i fokus för själva jämförelsen. Enligt kommissionens uppfattning är jämförelser med andra länder ett värdefullt underlag i bedömningen av den svenska stats- förvaltningens hantering av konsekvenser och i utveck- lingen av nya administrativa lösningar. Med ledning av sådana jäm- förelser är det möjligt att definiera en best practice, en sorts minsta gemensamma nämnare för de länder som framgångsrikt hanterar kriser av detta slag. Det finns skillnader i förutsättningar mellan Uppdrag, arbetsformer och grundläggande begrepp olika länder som kan påverka utfallet, till exempel vad gäller historia, resurser, förvaltningspolitiska traditioner och gränsdrag- ning mellan offentligt och privat. Sådana skillnader måste beaktas; man kan inte utan föregående analys lyfta över ett lands admini- strativa lösningar till ett annat. Allmänhetens upplevelser är ett annat viktigt underlag i utvärde- ringen. Den offentliga sektorns uppgift är att förse medborgarna med tjänster som utformats och dimensionerats i en politisk process. Traditionellt har utvärderingar av den offentliga sektorn ofta präglats av ett producent- och myndighetsperspektiv, även om situationen har förändrats till det bättre genom att man anlagt ett brukar- och medborgarperspektiv. Återföringar av medborgarnas uppfattningar om hur den offentliga sektorns före- trädare löst sina uppgifter har varit ett centralt inslag i kommissio- nens arbete. Det gäller här att sakligt söka värdera ett material som helt naturligt kommit att präglas av de enskildas ohyggliga upp- levelser och starka känslor.