sou · GTB325d6 · 2006-01-01 00:00:00 — En grund för att växa Forskning om att förebygga beteendeproblem hos barn och skolans förebyggande – preventiva – insatser har i liten utsträckning utvärderats i kontrollerade studier med minst en jämförelsegrupp i . Det som kännetecknar före- byggande insatser är istället en trovärdig men otestad teori eller en klinisk tradition (vi har alltid gjort så här). Ett exempel är att bara en handfull av de 60 föräldraträningsprogram som finns i har utvärderats vetenskapligt1. Det förefaller som att spridningen av preventionsprogram till skolan och främst baseras på en välorganiserad marknadsföring utan vetenskapligt stöd. Även om svenska preventionsprogram inte har utvärderats kan de naturligtvis fungera förebyggande. Bristen på kontrollerade utvärderingar gör att vi inte vet vilka insatser som verkligen fungerar förebyggande. Den här rapporten redovisar forskningen om hur barn och ungas problembeteenden kan förebyggas. Ungdomstiden är den period i livet då vi konsumerar mest alkohol och droger och begår flest brott2. För de flesta ungdomar leder 1Andalibi, Hagekull & Bremberg (2003). 2Brottsförebyggande rådet (2000a); Dolmén & (1991); (2001); Leifman (2002). dessa problembeteenden inte till framtida problem utan de slutar begå brott och utvecklar inte alkohol- eller drogrelaterade problem3. För en del grundläggs dock framtida problem under barndomen och tonåren. En viktig uppgift är således att identifiera de ungdomar som riskerar att få problem . Många studier visar att problembeteenden som alkohol- och narkotikakonsumtion, våld och kriminalitet, oskyddat sex och bristande skolanpassning förekommer hos samma individ, både vid samma tillfälle och över tid4 (figur 1). Exempelvis är det ofta samma individer som tidigt börjar skolka, snatta och begå andra kriminella handlingar, som också är bland de första att börja experi- mentera med alkohol och narkotika. Prevention av ett problem leder därför ofta till prevention av andra problem. Ett perspektiv är därför att inrikta preventionsarbetet mot problembeteenden i allmänhet, i stället för att försöka förebygga ett visst problem. Kunskap om ungas drogvanor i kommer i huvudsak från de representativa inventeringar som () regelbundet genomför i grund- skolans årskurs 6 och 9 i . Resultaten visar att andelen elever 6 och 9 som varit berusade respektive använt narkotika ökat under 1990-talet5. Exempelvis hade av flickorna i årskurs 6 varit berusade , vilket i det närmaste är en fördubbling jämfört med . För pojkarna i årskurs 6 är andelen som varit berusade relativt , . Den stora ökningen av elever som varit berusade av alkohol tycks ske i åldrarna mellan 12 och 14 år6. Andelen som använt narkotika bland elever i årskurs 9 mer än tredubblades , från tre till ungefär procent . Därefter tycks ett trendbrott ha skett; andelen som varit berusad respektive som använt narkotika har minskat något, framför allt bland pojkar. 3Andréasson, (1993); (2000b); (2000). 4Andersson, Mahoney, , (1999); Bardone, Moffitt, Caspi, (1996); (2000b); Derzon & (1999a, 1999b); Huizinga & Jakob-Chien (1998); (1998); , Mastekaasa & Wichstrøm (2001); (1996); Sutherland & Shephard (2001). 5Hvitfeldt, (2002). 6Sundell (2003a). Exempel på sammankopplade problembeteenden (jfr. har undersökt förekomsten av stöld, våld och droger bland elever i årskurs nio7. Undersökningarna bygger på representativa urval av ungdomar från hela . Resultaten visar att över hälften av ungdomarna begått något stöldrelaterat brott . Allvarligare tillgreppsbrott (t.ex. bilstöld) och våldshandlingar var sällsynta. Var tionde pojke och av flickorna hade begått våld mot person. Brottsligheten, som var vanligare bland pojkar än flickor, minskade . Skolk från skolundervisning uppfattas av vissa som en berättigad protest mot en skola som inte förmår ge eleverna arbetsglädje8 eller som en sund reaktion på en skola som inte tillgodoser elevernas behov9. En studie av stockholmselever 9 och gymnasiets år 2 visar dock att skolkare är kraftigt överrepresen- terade i andra former av problembeteenden10. I saknas generell statistik om hur vanligt skolk är. Det finns dock två undersökningar som ger en uppfattning om skolkets utbredning. CAN:s årliga inventeringar omfattar även information om skolk. Denna långa oavbrutna tidserie visar att ungefär 7Brottsförebyggande rådet (2003). 8Skolverket (2000). 9Hector & (1974). 10Karlberg & (2004). hälften av eleverna skolkat . Något tidsspann som frågan avser ges inte. hade av pojkarna och av flickorna skolkat . har andelen elever som skolkat minst en gång ökat från år . Den andra studien baseras på representativa urval av elever i årskurs 9 åren 1995, 1997, 1999 och 200111. har andelen som uppger att de skolkat minst en hel dag minskat något, från bland pojkar och från bland flickor. Viss kunskap finns således om ungas problembeteenden på nationell nivå. Däremot brister kunskapen om problembeteenden på lokal nivå. Den senare kunskapen behövs eftersom problembeteenden varierar lokalt. I varierade exempelvis andelen elever i årskurs 9 som använt alkohol och narkotika kraftigt mellan olika skolor; mellan hade varit berusade och mellan hade använt narkotika12. Utan lokal kunskap om förekomst av problem riskerar förebyggande insatser att satsas på fler ställe. Lokal kunskap är dessutom en förmodat stark drivkraft till förändring. Jämför exempelvis om en inbjudan till föräldramöte i skolan handlar om att av eleverna i årskurs 9 i har använt narkotika eller om att var tionde elev i denna skola har använt narkotika. Alla preventionsprogram som syftar till att förebygga eller minska ungas problembeteenden baseras på teorier om varför problemen börjar. Teorierna beskriver attityder, förmågor, föreställningar, beteenden eller situationer som bedöms påverka uppkomsten av problemen. Dessa faktorer – så kallade risk- och skyddsfaktorer – är utgångspunkten för interventionerna. Riskfaktorer ökar sanno- likheten att ett problembeteende ska förekomma. Skyddsfaktorer innebär att sannolikheten för problembeteenden minskar när det förekommer riskfaktorer. Risk- och skyddsfaktorer påverkar sannolikheten för problembeteenden, de garanterar inte en 11Brottsförebyggande rådet (2003). 12Sundell (2003). minskning eller ökning av problembeteenden. Enstaka riskfaktorer innebär sällan någon påtagligt ökad risk13. Det gör däremot flera parallella riskfaktorer. Många preventionsprogram försöker därför påverka flera risk- och skyddsfaktorer. Sammankopplade påverkansfaktorer (Brounstein, Zweig & , 2001) Risk- och skyddsfaktorer kan kopplas till individen, familjen, kamrater, skolan, närsamhället samt ytterst till staten. Många risk- faktorer tenderar att samvariera (figur 2). Ett exempel är att familjer med låg utbildning oftare bor i socialt utsatta bostads- områden där våld och missbruk förekommer oftare. Ett annat exempel är att barn med ADHD-problematik ökar risken att föräldrar ska svikta i sin omsorgsförmåga, att det ska uppstå problem i skolan och att barnets temperament ska leda till kamratproblem. 13 T.ex. , Romelsjö & Stenbacka (1997). Även om olika forskare fokuserat på olika risk- faktorer finns det några som så gott som alltid framhålls som viktiga. Så länge barn bor kvar hemma utgör familjen den förmod- ligen viktigaste risk- eller skyddsfaktorn. En god föräldraroll innebär grovt sett två saker, dels förmågan att reglera barns handlingsutrymme (inkl att förmedla tydliga förväntningar på barnens beteenden), dels att ha roligt och umgås tillsammans med barnen (så att den unges motivation att efterleva föräldrarnas förväntningar ökar). Sålunda är föräldrars bristande tillsyn och intresse för barnen allvarliga riskfaktorer. Dessutom utgör allvar- liga konflikter mellan föräldrar eller mellan barn och föräldrar riskfaktorer, liksom föräldrar som är positiv till normbrytande beteenden, som förgriper sig sexuellt och fysiskt på sina barn samt som har allvarliga ekonomiska problem. Riskfaktorer i kamratgruppen handlar i huvudsak om att ha antisociala vänner, till exempel kamrater som använder droger och begår brott. Bland yngre barn är dessutom dåliga kamratrelationer en riskfaktor eftersom de gör barnen mer benägna att söka sig till kamrater som befinner sig i samma situation som de själva (dvs. bortvalda av andra kamrater). Riskfaktorer i skolan är ett dåligt skolklimat, bristande intresse för skolan, dåliga betyg och skolk. Förmodligen handlar det om en slags kausal kedja där ett dåligt skolklimat minskar elevers intresse för skolan och så vidare. Olika riskfaktorer i närmiljön (t.ex. bostadsområdet) kan också beskrivas som en kausal kedja. I områden som kännetecknas av bristande ekonomiska resurser åtgärdas kanske inte småbrott som klotter, cykelstölder och vandalism. Frånvaron av vuxnas reaktion på dessa brott signalerar till unga att dessa normbrott är tillåtna. Därmed ökar också risken för andra typer av brott. Vandalism och kriminalitet ökar risken för att många familjer kommer att flytta till andra bostadsområden. En ökad boendeomsättning medför att färre vuxna som bor i området känner barnen, vilket gör dem mindre benägna att ingripa vid normbrott. De unga kan alltså begå brott med minskad risk att åka fast. Om området får tillräckligt dålig status kommer troligen andelen invandrare att öka eftersom de i mindre utsträckning kan välja bostadsområde, vilket försvårar kommunikationen över kulturgränser på grund av språkproblem. Vid det här laget har det dessutom troligen uppstått starka normer bland vissa ungdomsgrupper som gynnar drogkonsumtion och kriminalitet, vilket både ökar tillgången på droger i området och fortsatt kriminalitet. Riskfaktorer på en nationell nivå är exempelvis lagar och normer som gynnar alkohol- och drogkonsumtion och lagbrott som inte åtgärdas. Exempel på det första är dels att priset på droger är lågt, dels att tillgängligheten är god. Bättre tillsyn, ökat pris och höjd inköpsålder för exempelvis alkohol är sålunda skyddsfaktorer. I har dock de flesta av dessa faktorer utvecklats i motsatt riktning . Exempelvis har antalet utskänknings- tillstånd för alkohol i ökat från ungefär 300 stycken till 1 2003. Det finns också riskfaktorer som direkt kan knytas till individen. Pojkar utgör en riskgrupp i förhållande till flickor. Det är en ökad risk för pojkar jämfört med flickor att debutera tidigt med norm- brott, att vara bråkig och aggressiv och att vara sensation seeking –söka sig till utmaningar utöver det vanliga. Speciellt bråkighet och aggressivitet har visat sig på lång sikt vara en allvarlig riskfaktor. Barn som är bråkiga i lågstadiet kan få kamratproblem om de inte ändrar sig. Eftersom dessa barn tenderar att använda sin aggressivitet till att få sin vilja igenom kommer andra att dra sig undan varpå det aggressiva barnet får en allt mer perifer roll i kamratgruppen. När de kommer upp i mellanstadiet bli de på ett annat sätt medvetna om sin sociala position och söker sig då ofta till andra som också är bortvalda av kamraterna. De barnen bildar gäng som börjar snatta, skolka, sniffa, röka dricka och begå allt allvarligare normöverträdelser. De negativa spiralerna förstärks eftersom de ofta har inlärningsproblem, bland annat på grund av sin aggressivitet. Det är dessutom svårt att bryta dessa negativa spiraler eftersom barnens erfarenhet av vuxna i huvudsak är negativ –de som ständigt beklagar sig över deras uppträdande (varför är inte du som andra, varför är du bråkig? Även om de uppräknade riskfaktorerna ovan gång efter annan identifieras som viktiga är effekten av enskilda riskfaktorer i allmänhet svag. och (1998) visar till exempel i en rad metaanalyser att sambanden mellan riskfaktorer och problem- beteenden i de flesta fall inte överstiger .40 (tabell 1–3). Siffrorna i tabellerna motsvarar korrelationen mellan en viss riskfaktor och problembeteenden. En korrelation kan variera mellan 0 (inget samband) och 1 (perfekt samband). Tabell 1 visar dessutom att riskfaktorer till viss del varierar med barnets ålder. För de yngre barnen är debut av kriminalitet och droger det allvarligaste tecknet på framtida problem. För de äldre är istället kamratsituationen mer avgörande. Det kan också noteras att flera riskfaktorer som ofta framhålls som allvarliga inte förefaller ha särskilt starka direkta samband med problem. Exempelvis tycks föräldrars bristande tillsyn, inställning till alkohol och droger, konflikter i familjen, föräldrars missbruk samt barnets skolanknytning endast vara svagt relaterade till ungas alkoholkonsumtion (tabell 3). Samband (r) mellan riskfaktorer och våldsbrottslighet (Libsey & Derzon, 1998) 6–11 år 12–14 år Debuterat med alkohol/droger Låg socioekonomisk status inom familjen Brister i anknytning, uppfostran, tillsyn Bortvald av bra vänner Misslyckande i skolarbetet. Brist på anknytning till skolan. Att vara pojke. Brister i anknytning, uppfostran, tillsyn Samband (r) mellan riskfaktorer och tobaks- och marijuana- bruk (Derzon & , 1999a, 1999b) Vänner som brukar tobak eller droger Bruk av tyngre droger Positiv attityd till droger Positiv attityd till tobak Bruk av tyngre droger Vänner som brukar droger Föräldrar som brukar droger Brist på anknytning till skolan Föräldrar som brukar tobak eller droger Samband (r) mellan riskfaktorer och alkoholbruk (Derzon, 2002) Positiv attityd till alkohol/droger Tidig debut med droger/kriminalitet Liberala lagar/normer Alkohol/droger/vapen lätta att få tag på Dålig anknytning till familj Dålig anknytning till skolan Antisocialitet/missbruk inom familj Föräldrar positiva till alkohol/droger Av tabellerna framgår också att det finns en skillnad i styrkan mellan riskfaktorerna och de olika problembeteendena. Exempelvis tycks dålig skolanknytning och misslyckande i skolarbetet spela större roll för våldsbrottslighet och tobaksbruk än alkohol- och narkotikabruk. Vidare tycks antisociala vänner vara av mindre betydelse för att förklara alkoholbruk än de andra typerna av problembeteenden. Det är viktigt att påpeka att ett starkt samband inte automatiskt betyder att riskfaktorn orsakar problem. kan en riskfaktor vara en markör för andra bakomliggande orsaker. Det finns mindre forskning om skyddsfaktorer än riskfaktorer. Vidare saknas en enhetlig definition av skydds- faktorer. Ett synsätt är att riskfaktorer och skyddsfaktorer utgör ändpunkter på ett kontinuum, till exempel att dålig anknytning till skolan är en riskfaktor och god anknytning en skyddsfaktor. En anknytning blir då varken risk- eller skydd. Ett annat sätt att se på skyddsfaktorer är att de har en kompensations- eller bufferteffekt för högriskgrupper medan de inte har någon effekt för andra barn 14 , och , (2002) nämner fem skyddsfaktorer som viktiga: Tydliga normer och förväntningar. Föräldrar, skolpersonal och andra vuxna visar unga vilka normer som gäller och vilka förvänt- ningar de har på barnen. Föräldrar som tydligt visar att de inte vill 14 Rutter (1983). att barnen ska dricka alkohol har exempelvis barn som dricker mindre alkohol. Barn och unga är mer benägna att leva upp till normer och förväntningar när de känner tillhörighet och har en anknytning till dem som representerar normerna. Barn som knyter an till sina föräldrar vill inte riskera relationen genom att göra sådant som föräldrarna tydligt tar avstånd från. Barn och unga behöver dessutom känna att relationen till den positive vuxne eller kamraten är värt att satsa . För att barn och unga ska knyta an till föräldrar, skola eller andra är det viktigt att de får tillfälle att bidra med något som har betydelse för andra, det måste finnas prosociala tillfällen för de unga. Det räcker inte att barn och unga får ge ett bidrag för att de ska knyta an till föräldrar och andra. För att det ska ske behöver barnen och de unga ha grundläggande sociala och kognitiva kompetenser som gör att deras bidrag blir framgångsrika. En sista viktig skyddsfaktor är att barn och unga ges uppmärk- samhet för prosociala handlingar, något som är relativt ovanligt. Människor lär genom de konsekvenser deras handlingar får. Det är därför viktigare att uppmärksamma barns positiva handlingar än deras negativa, eftersom detta ökar sannolikheten för positiva handlingar. Kontextuella risk- och skyddsfaktorer. De flesta undersökningar om risk- och skyddsfaktorer kommer från . Den svenska forskning15 som finns bekräftar i stort resultaten från andra länder, möjligen med undantag för socioekonomiska variabler där kanske det svenska transfereringssystemet suddat ut skillnaderna. Enligt (1995) har risk- och skyddsfaktorer ungefär samma effekt för båda könen, för olika etniska grupper, kulturer och sociala klasser. I huvudsak är det samma riskfaktorer som identifierats för drogbruk, kriminalitet, våld och bristande skolanpassning (tabell 4). Något som talar för att så är fallet är att en metastudie av interventionsprogram för ungdomsbrottslingar visat att de fungerade lika bra för ungdomar med minoritets- ursprung som för de med majoritetsbakgrund16. (2003a; 2003b); (2002). 16Wilson, (2003). Riskfaktorer för problembeteenden bland unga (, Catalano & , 2002) God tillgång på droger God tillgång på vapen Liberala lagar/normer om droger, vapen, kriminalitet Massmedias presentation av våld Närsamhälle kännetecknat av bostadsbrist, kriminalitet, social utslagning etc Antisocialitet/missbruk inom familjen i anknytning, uppfostran, tillsyn Familjekonflikter Föräldrar positiva till problembeteendet Misslyckande i skolarbetet (högstadium) Dålig anknytning till skolan Tidigt och långvarigt antisocialt beteende Alienerad, rebellisk, oppositionell Kamrater som gör problembeteendet Positiv attityd till problembeteendet Tidig debut med problembeteendet Konstitutionella (genetiska mm) faktorer Risken för problembeteenden ökar med antalet riskfaktorer. Exempelvis visar en studie att en 10-åring med 6 eller fler riskfaktorer löper 10 gånger högre risk än en 10- åring som endast har en riskfaktor17. Ett annat exempel redovisas i figur 3. Resultaten är hämtade från i som omfattar 80 000 elever i årskurserna 6–12. Med högst en riskfaktor hade av tioåringarna druckit alkohol den senaste månaden, med 6–7 riskfaktorer hade gjort det och med tio eller fler riskfaktorer . Liknande resultat finns för förekomsten av andel elever som använt marijuana, som arresterats och som misslyckats i skolan. Antalet skyddsfaktorer var 0–1 i figur 3. 17 Herrenkohl, Maguin, , , & Catalano (2000). Risk för problem och antal riskfaktorer (Catalano, , , Lonczak & , 1999) Andel som druckit alkohol den senaste månaden Andel som använt marijuana den senaste månaden Andel som misslyckats i skolan Ett tredje exempel på betydelsen av samverkande risk- och skydds- faktorer har hämtats från 2002-års drogvaneinventering i . Totalt har mer än 5 000 elever i årskurs 9 besvarat frågor om bland annat användning av narkotika18. Figur 4 visar att bland elever med flest riskfaktorer och minst antal skyddsfaktorer19 (stapeln längst bort i bild) hade använt narkotika minst en gång. I gruppen av elever med minst antal riskfaktorer men flest skyddsfaktorer20 (stapeln närmast i bild) var andelen , det vill säga en tiondel av den mest utsatta gruppen. 18Sundell (2003a). aggressiv, tidig brottsdebut, ensamstående förälder, dåligt skolklimat. god relation till föräldrarna, kamrater som inte är asociala, organiserad fritids- sysselsättning. gruppen med lika många riskfaktorer som i den mest utsatta gruppen men också med många skyddsfaktorer (stapeln längst till höger) hade använt narkotika, det vill säga hälften så många som i den mest utsatta gruppen. Detta betyder att skyddsfaktorer minskar risken för problembeteenden, men att de inte skapar en lika gynnad situation som för personer som inte har några risker. Det ska noteras att även bland elever med många riskfaktorer och inga skyddsfaktorer hade inte ens hälften använt narkotika. Det betyder att riskfaktorer aldrig säkert kan förutsäga vilka enskilda individer som utvecklar problem. Andel elever i årskurs 9 som använt narkotika minst en gång (, 2003a) 0-2 3 4 5 Effektiva preventionsprogram inriktas mot att påverka risk- och skydds- faktorer. Forskning visar att det finns riskfaktorer inom flera parallella områden. Enstaka riskfaktorer har i allmänhet en begränsad betydelse. Preventionsprogram bör därför inriktas mot flera risk- faktorer . Olika typer av problembeteenden – som missbruk och kriminalitet – har många gemensamma riskfaktorer. Därför kan interventioner mot ett problembeteende (t.ex. alkoholkonsumtion) även ha gynnsamma effekter på andra problembeteenden (t.ex. kriminalitet). Skyddsfaktorer kan minska risken för problem- beteenden, framför allt för barn med förhöjd risk (bufferteffekt). Begreppet evidensbaserad prevention är relativt nytt21. En defini- tion är the competent and high-fidelity implementation of practices that have been demonstrated safe and effective, usually in randomized controlled trials22, det vill säga en korrekt implemen- terad verksamhet som i kontrollerad forskning har visat sig inte orsaka skada och som är effektiv. Evidensbaserad prevention handlar om ett förhållningssätt till kunskapsutveckling och utveck- lingsarbete där kunskapen om vad som är effektiv prevention är tillfällig och i ständig utveckling mot successivt allt effektivare metoder. Det handlar inte om en färdig uppsättning effektiva insatser mot problembeteenden. Ju flera av varandra oberoende utvärderingar av ett visst preventionsprogram som ger samma resultat, desto säkrare är att det programmet fungerar som avsett. Med program menas en insats med en eller flera komponenter som finns beskrivna i en manual. Manualen kan vara en enkel beskrivning av procedurerna i programmet eller ett omfattande material med videofilmer och arbetsböcker. Manualens roll är dels att underlätta för andra att lära sig metoden, dels att öka sannolikheten att metoden används på det sätt som avses. En nyckelfråga för begreppet evidens är hur man får säker kunskap om vad som är effektivt. All forskning genererar inte sådan kunskap. All effektutvärdering handlar om att kontrollera så många alternativa förklaringar som möjligt för att ge bästa möjlighet till säkra slutsatser om den eller de interventioner som utvärderas. För att detta ska kunna ske krävs att minst två grupper jämförs , till exempel två olika insatser eller en grupp som får en insats och en som får stå på väntelista för att få samma insats . Som den vetenskapligt säkraste utvärderings- designen betraktas en randomiserad och kontrollerad studie23. Den kännetecknas av att undersökningsindividerna fördelas slump- mässigt mellan två eller flera grupper där minst en får någon form av insats. Därmed blir grupperna i statistisk bemärkelse likvärdiga, vilket gör att den eventuella skillnad som erhålls logiskt kan knytas 21 Andra begrepp som används synonymt i engelskspråkig litteratur är research based och empirically based. 22Chaffin & (2004). Shadish, , & (2002); , , Welsh & (2002); Society for (2004). till interventionen snarare än till bakgrundsfaktorer. Det har ibland framförts att randomiserade undersökningar är oetiska. De svenska randomiserade studier som genomförts visar dock att få klienter avböjer medverkan i dessa utvärderingar. betraktar allt fler det som mer oetiskt att erbjuda (eller tvinga på) klienter insatser som ingen vet effekten av. Så länge den kunskapen saknas anses det mer etiskt att låta slumpen avgöra vem som får vilken insats (givet att klienterna informerats om utvärderingen och givit aktivt samtycke till medverkan) för att på det sättet öka kunskapen om vad som fungerar bättre respektive sämre. Eftersom randomiserade studier ibland inte är möjliga och dessutom är kostsamma, används ofta så kallade kvasiexperimentella designer där minst två grupper jämförs, men där individerna inte randomiserats till de olika alternativen. Ett exempel på en sådan studie är två skolor med olika anti-mobb- ningsprogram som utvärderas genom att undersöka förekomsten av mobbning före och efter implementeringen.