sou · GTB3104d3 · 2006-01-01 00:00:00 — Detta har föranlett kritik från de sjukhus och regioner som inte informerats. Det borde ha varit möjligt att vid EKB ha mobiliserat en tillräcklig stab för att kunna förmedla samma information till landets samtliga regionala sjukvårdsled- ningar. De nämnda tre regionerna fick också uppgiften att utsända team till skadeområdet när beslut om detta fattades. Det råder oklarhet och olika uppfattningar om vilka urvalskriterier och vilka uppgifter som angivits för dessa team. Det sena beslutet att sända sjukvårds- team till platsen och den begränsade mängd personal som rekryte- rades för denna uppgift har också föranlett kritiska synpunkter. Detta och de eventuella konsekvenser det kan ha haft, behandlas separat i denna rapport (se 15:1–5). 13.Intervjuer med skadade svenska medborgare Två typer av intervjuer har genomförts: (1) strukturerade fråge- formulär (bilaga 1) som dels utsänts till patienter genom landsting- ens försorg, dels kunnat rekvireras från kommissionen eller funnits på dess webbsida vilket annonserats i dagspressen, samt (2) struk- Den svenska sjukvårdens ledning och funktion turerade muntliga intervjuer av skadade som bedömts ha informa- tion av speciellt intresse för utredningen. Med dessa både metoder har sammanlagt 121 personer som behandlats för skador i anslut- ning till tsunamikatastrofen intervjuats. Formulären har för rapportens sammanställning insänts ifyllda av 90 patienter med en medelålder . var män och kvinnor. uppgav att de haft sårskador, frakturer, luxationer, ledbands- eller senskador, skallskador, thoraxskador (huvudsakligen revbensfrakturer, i av fallen med sekundär lungskada), bukskada, bäckenskada, ryggskada. uppgav sig ha fått in vatten i luftvägarna. Flertalet av dessa skadade hade således multipla skador. Sårskadorna var nästan i samtliga fall multipla. Skadefördelning hos intervjuade patienter Siffrorna visar att många hade multipla skador Sjuttiotvå % av de intervjuade angav kvarvarande men form av funktionshinder oh smärttillstånd vid intervjutillfället 4–5 månader efter katastrofen. I av fallen hade skadorna inträffat i de norra provinserna och majoriteten av dessa patienter primärt omhändertagits på sjuk- husen i och Phang Nga. hade skadats i Phuketpro- vinsen och i . De skadade har i en tabell fått ange vilka behov av stödinsatser utöver sjukvård som hade behövts i samband med behandlingen. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Svaren framgår av tabell 7 och visar att ett övervägande antal av de tillfrågade ansett att samtliga de angivna stödinsatserna behövts eller varit önskvärda. Behov av icke medicinska stödinsatser och i vilken omfattning dessa behov tillgodosetts enligt värdering av intervjuade skadade. Skala 1–5 där 1 = Inte alls 5 = Fullt tillfredsställande Tolk thai/engelska (Kläder, transport) I samma tabell framgår hur de skadade bedömt dessa behov tillgo- dosedda angivet på en skala 1–5 där 1=inte alls tillfredsställande och 5=mycket väl tillfredsställt. Tabellen visar att majoriteten av de tillfrågade rankade samtliga behov som inte alls tillfredsstäl- lande tillgodosedda med undantag för praktiska stödinsatser, där framför allt insatser från thailändare och volontärer framhållits. Tabell 8 visar hur de skadade uppfattat det värde det skulle ha haft att få stöd från svensk sjukvårdspersonal på plats i olika avse- enden. Det bedömda värdet av detta rankades på en skala 1–5 där 1=inte så viktigt och 5=mycket värdefullt. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Intervjuade patienters svar på frågan hur värdefullt det skulle ha varit med insatser från svenska sjukvårdsteam i olika funktioner. Värde rankat på skala 1–5 1= Inte viktigt, Information/förklaring om skador Kontaktlänk mellan skadade och Planering och samordning av evakuering Av tabellen framgår att den övervägande majoriteten av de skadade bedömde stöd från svenska sjukvårdsteam på plats som mycket värdefullt i alla dessa avseenden. En del av dessa behov rankades lägre hos skadade som behandla- des för mycket lindriga skador och även hos en del skadade som själva var sjukvårdspersonal och hade lättare att klara av detta på egen hand. Dessa har utförts dels med enskilda skadade, dels i grupp (familjer eller andra grupper med naturlig sammanhållning eller gemen- samma erfarenheter) där man kunnat både komplettera och be- kräfta varandras information. Flera av dem som intervjuades på detta sätt var själva sjukvårdspersonal. Trovärdigheten hos de intervjuade bedömdes genomgående som mycket god. De muntliga intervjuerna gav samma bild av behoven som redo- visats i tabellerna 7 och 8 ovan. De gav dessutom värdefulla ögon- vittnesskildringar av situationen på de olika sjukhusen och under evakueringskedjan (bilaga 5–10) och är en viktig grund för att be- döma det behov av insatser som förelåg. Skildringarna bekräftar expertgruppens observationer vad gäller den stora diskrepansen i både belastning och resurser mellan de perifera sjukhusen i framför allt de norra provinserna och sjukhu- sen i . Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Ögonvittnesskildringarna från framför allt sjukhusen i och Phang Nga är skrämmande (se även bilagorna 5–9). De ska- dade vittnar om en krigsliknande situation med 100-tals skadade köande för att komma in i sjukhuset. Enligt en intervjuad grupp skedde inte registrering av alla skadade (högst en tredjedel), och om detta är korrekt, skulle de siffror som anges i tabell 2 angående antalet omhändertagna patienter behöva dubbleras. Det påverkar också siffrorna avseende antalet omhändertagna svenskar eftersom de utgjorde en mycket stor grupp vid just Takua Pa-sjukhuset. Av det som redovisas beträffande förhållandena på sjukhuset(se även bilaga 5–7) kan nämnas: Helt otillräckliga vårdplatser, även svårt skadade fick ligga på golvet på filtar i provisoriska lokaler. Provisoriskt övertäckta döda låg eller transporterades fullt syn- ligt för patienterna. Läkemedlen räckte inte till alla. En patient berättar hur han i desperation stal på sjuksköterskeexpeditionen för att få smärtlindring till sin lidande familj. En del sår lades om utan att ens göras rent, vid omläggning fanns både grus och främmande partiklar i såren som redan då blivit kraftigt infekterade. En del patienter som inte själva kunde gå nödsakades urinera vid sina sängplatser vilket skapade en ohygglig stank. En svensk läkare stoppade enligt uppgift nästan med våld en plane- rad amputation av en arm på en ung svensk flicka där armen sedan kunde bevaras med fullgod funktion. Amputationer av extremiteter som potentiellt kan bevaras är inte en accepterad katastrofmedi- cinsk metod för att spara resurser, och har sådant skett, är det naturligtvis allvarligt. En patient med sex revbensfrakturer och pneumothorax låg över med ett thoraxdrän som man inte lyckades få in i lung- säcken och med tilltagande andningssvårigheter. Hon överlevde genom att hon via mobiltelefon lyckades få kontakt med en affärs- bekant i som ordnade privat hämtning till ett Bangkok- sjukhus där hon fick intensivvårdsbehandling utan vil- ken hon sannolikt inte skulle ha klarat sig (hon visade sig ha en leverskada med blödning). Nedtecknade vittnesskildringar från de hårdast belastade sjukhu- sen redovisas i bilagorna 5–9. Vittnesmålen har gjorts anonyma i Den svenska sjukvårdens ledning och funktion rapporten, men personerna bakom dem finns under sekretesskydd arkiverade av kommissionen och samtliga har förklarat sig beredda att bli kontaktade för konfirmation av uppgifternas sanningsenlig- het. Enligt många vittnesmål gjorde den thailändska sjukvårdsperso- nalen här allt som över huvud taget kunde göras men resurserna räckte helt enkelt inte till trots att förstärkningsteam kom från bl.a. Bangkok-sjukhusen. En orsak till att flera patienter inte evakuera- des i tidigt skede var dels rykten om en ny flodvåg som togs på all- var och som gjorde att man inte ville skicka ut patienter och perso- nal på vägarna, dels en köbildning till befintliga avtransportresur- ser. Många skadade (även de med sjukvårdskunskap) var uppriktigt oroade och i vissa fall övertygade om att de inte skulle överleva under dessa omständigheter. Flera hade dessutom redan förlorat anhöriga. Detta är bakgrunden till de nödrop som nådde med innehållet Patienter kommer att dö här om det inte görs något. Tidigt utsända svenska sjukvårdsteam för inventering hade dels fått fram en riktig bild, dels kunnat ge värdefullt stöd till de drabbade i denna situation. Noteras bör att de team som sändes från exempelvis och resebyråerna redan på kata- strofdagen befann sig i aktion i , som situationen på exempelvis Takua Pa-sjukhuset var som den ovan beskrivna . beslutade den svenska ambassadören, som redan tidigare besökt , att samtliga svenska medbor- gare skulle evakueras från sjukhuset till . Enligt intervjuade svenskar fick man pressa på ambassadören hårt för att få denna evakuering till stånd innan risken för komplikationer och förlust av liv blev överhängande. Han lyckades få till stånd en evakuering med bussar till . En annan vittnesuppgift av intresse för bedömning av behovet av svenska stödinsatser är upplevelsen hos dem som enligt ovan från Takua Pa till med målet att därifrån transporteras till sjukhusen i . På flygplatsen i pla- cerades de skadade i en hangarliknande uppsamlingshall, enligt uppgift med en temperatur på , där de fick ligga i . Eftersom är en internationell flygplats centralt i katastrofområdet hade man förväntat sig att här mötas av både svensk ambassadpersonal och svensk sjukvårdspersonal men inget av detta fanns. En del thailändsk sjukvårdspersonal fanns dock. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Luftbron mellan och hade då upprättats av det thailändska flygvapnet och de nationella flygbolagen. Det rådde dock kö till transporterna och enligt de skadade rådde djungelns lag; man fick slåss om köbiljetter för att komma med. Många av de svenska skadade som då köade hade svåra skador och var i dåligt allmäntillstånd. anlände en svensk volontär från , affärsmannen , som tog på sig arbetet att stödja och prioritera svenskarna inför evakueringen och han gjorde en utomordentligt fin insats. Tack vare honom kom de svenskar som behövde bårtransport med de thailändska Herkulesplanen till där omhändertagandet både på flygplatsen och på sjukhu- sen fungerade utmärkt ända fram till evakueringen till , vil- ket närmare redovisas nedan. Sammanfattningsvis framkom vid dessa intervjuer mycket stora och välgrundade behov av svenska stödinsatser till dessa drabbade. Sådana insatser var naturligtvis praktiskt inte möjliga under de för- sta timmarna efter katastrofen. Redan på katastrofdagen gick dock 100-tals tomma flygstolar ner till . Redan på katastrofda- gen avreste också till team från svenska reseföretag, samt och även sjukvårdsteam från andra länder (, , , ). Många av dessa team var i aktion . Svenska team skulle utan tvekan ha kunnat göra stora insatser för svenska drabbade under den mycket kritiska period som varade i . Avsaknaden av svensk personal och bristen på svenska insat- ser här har givit upphov till berättigad kritik. Insatser från frivilliga volontärer i form av personer som befann sig i som turister eller av andra skäl kom vid denna katastrof att få mycket stor betydelse. Många volontärer gjorde berömvärda och i flera fall avgörande insatser på flera olika nivåer och inom flera olika verksamhetsområden. En övergripande kartläggning av volontärernas insatser utförs vid katastrofmedicinskt kunskaps- centrum vid . I denna utredning har enbart fokuserats på de insatser som varit direkt kopplade till behandling och vård av skadade svenska medborgare. Intervjuer har på samma sätt som för de skadade genomförts på två sätt: (1) strukturerade frågeformulär (bilaga 3) som funnits till- Den svenska sjukvårdens ledning och funktion gängligt på kommissionen, annonserats i dagspressen och även spritts inom volontärernas egen organisation (Swedish Inter- national Volunteers), samt (2) strukturerade djupintervjuer med volontärer vars erfarenheter bedömdes vara av särskilt intresse. Frågeformulären besvarades av 28 personer, 14 kvinnor och 14 män, medelålder . Av dessa hade 8 utbildning inom/erfarenhet av sjukvård: 3 läkare, 1 läkarstuderande och 4 sjuksköterskor. Samtliga tillfrågade deltog i behandling av skadade i ett antal varierande från ett 20-tal till flera hundra. Många hade redan be- handlats på vårdcentral eller sjukhus och väntade på evakuering på provisoriska uppsamlingsplatser. Andra med lindrigare skador kom till dessa uppsamlingsplatser primärt för att få hjälp och vård. Den övervägande majoriteten av dessa skadade hade infekterade sår. Tabell 9 visar hur många av de tillfrågade som utförde sjukvårdsin- satser av olika slag. Sjukvårdsinsatser utförda av 28 tillfrågade volontärer Borttagande av stygn i Av dem som saknade sjukvårdutbildning hade åtgärderna i majori- teten av fallen utförts utan tillgång till stöd från medicinskt utbil- dad personal. På frågan om det skulle haft ett värde att få sådant stöd värderat på en skala 1–5 (1= Håller inte med, 5 = Håller helt med) svarade de tillfrågade i genomsnitt 4.3. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion 10 volontärer har intervjuats i enskilda djupintervjuer. Av dessa var 3 läkare, 1 läkarstuderande och 1 sjuksköterska. Dessa intervjuer bekräftar de uppgifter som framkommit i frågeformulären. Av speciellt intresse för utvärdering av behovet av stödinsatser från svenska sjukvården är erfarenheterna från de uppsamlingsplat- ser där svenska medborgare väntade på evakuering. Där befann sig många med sårskador som primärt behandlats på sjukhus och vård- centraler, ofta genom att såren primärt sytts ihop. Dessa sår bedömdes i övervägande majoriteten av fallen vara infekterade och många patienter hade feber, en del också allmänpåverkan. som det var uppenbart att infektionerna behövde åt- gärdas med omläggning och andra åtgärder och i vissa fall antibio- tika, var kösituationen så svår även vid sjukhu- sen i att skadade inte ansåg sig orka vänta. Många var i dåligt skick och /eller psykiskt chockade (anhörigför- luster) och ville inte lämna uppsamlingsplatserna. På – den uppsamlingsplats där de flesta sådana patienter behandlades – fanns en thailändsk hotelläkare, som dock hade flera hotell att ta hand om och bara kunde vara på plats. Han lyckades dock skaffa fram en stor mängd sjukvårdsmaterial, förbandsmaterial och antibiotika. Här arbetade volontärerna (narkossköterska), (läkarstude- rande), Axel (ingen sjukvårdsutbildning) och brandingen- jören . behandlade man över ett hundratal patienter . Suturer togs bort, sår öppnades och stora mängder tjockt grönt var tömdes ut, till stor del utan till- gång till bedövningsmedel. etablerade per mobiltelefon ett kontaktnät till läkare vid , där han går sin utbildning, och kunde på det sättet få råd med åtgärder, val av antibiotika etc. Även de i gruppen utan sjukvårdsutbildning var i denna belastningssituation nödsakade att öppna, tömma och lägga om sår. Behovet av svenska sjukvårdsteam med trauma- kunskap i den situationen var uppenbart. förstärktes gruppen av ett thailändskt ope- rationslag som på hotellkliniken utförde sårrevisioner. Enstaka patienter där vårdbehovet var angeläget lyckades man också få in på sjukhusen. På , som var det svenska konsulatets uppsam- lingsplats, arbetade volontärer med samma uppgifter dock här Den svenska sjukvårdens ledning och funktion helt utan tillgång till svensk sjukvårdspersonal. I uppsamlingshallen på var situationen likartad tills första svenska läkare kom dit först . fanns thailändsk sjukvårdspersonal där, dock enligt vittnesuppgifter i begränsad mängd i förhållande till vårdbehovet. Även dessa insatser skedde på en tidpunkt då svenska sjuk- vårdsteam, om de sänts , kunde ha befunnit sig på plats. Av andra volontärer som gjorde stora insatser kan nämnas , som tog ett organisatoriskt ansvar för prioritering och organisation vid helikopterevakuering av skadade från det hårt drabbade på ett förtjänstfullt sätt. Det finns många fler volontärinsatser av stor betydelse som förtjänar omnämnande, vilket dock ligger utanför ramen för denna rapport. 15.1Vilka behov och motiv fanns för insatser från svensk sjukvård i ? Följande potentiella behov/motiv fanns för insatser från svensk sjukvårdspersonal i katastrofområdet i : 1.Inventerings- och ledsagarteam för planering, samordning och genomförande av evakuering 2.Informationsförmedling mellan thailändsk sjukvårdspersonal och skadade svenska medborgare 3.Sjukvårdsinsatser för skadade svenska medborgare på uppsam- lings- och evakueringsplatser 4.Sjukvårdsinsatser för skadade svenska medborgare på sjukhus och vårdcentraler 5.Sjukvårdsinsatser för alla drabbade i området (thailändska med- borgare och skadade från andra länder) 15.1.1Planering, samordning och genomförande av evakuering När det gäller enstaka skadade och även vid begränsade olyckor med flera skadade har i uppgiften att evakuera alla svenska medborgare med försäkring i bolag med avtal med , vilket är den övervägande majoriteten Den svenska sjukvårdens ledning och funktion av svenska utlandsresenärer. hade helt naturligt en sådan uppgift även vid tsunamikatastrofen. Man sände också redan på katastrofdagen inventeringsteam (assessment teams) till katastrofområdet och mobiliserade organisationens egen stab/led- ningscentral för att mobilisera och hyra in sjuktransportresurser och sända ledsagarteam (= personal avsedd att följa med hem- vändande transporter) till området. Med 20 000 svenska medborgare i området och redan initialt till- gänglig information talande för ett mycket stort antal skadade, var risken för att resurser inte skulle räcka till för denna volym av skadade redan från början uppenbar.. Med samma information som grund var det också uppenbart att motiv kunde finnas för att påbörja en evakuering av så många transportabla ska- dade som möjligt för att avlasta den mycket hårt pressade thai- ländska sjukvården i katastrofområdet. Även om svenska myndigheter inte i strikt juridisk mening har ansvaret för sjukvård av svenska medborgare i andra länder, borde stödinsatser i en sådan evakueringsprocess från svenska myndig- heters sida i det rådande nödläget ha setts som en given uppgift och ingå i den allmänna skyldighet som finns att ge stöd och hjälp till svenska medborgare i uppenbart nödläge. I enlighet med detta agerade också svenska myndigheter genom att i senare skede mobilisera transportresurser till området både i form av svenska och från andra länder inhyrda transportresurser. Hur denna aktion genomfördes när det gäller resursmobilisering och logistik ligger utanför denna expertgrupps ram att utvärdera eftersom det utreds separat av särskild till kommissionen knuten expert. från sjukvårdens sida gör vi dock bedömningen att denna insats både borde och kunde ha påbörjats med hänsyn till den situation som rådde. Den typ av skador som domi- nerade vid denna katastrof innebar möjlighet att evakuera ett mycket stort antal skadade i tidigt skede utan risk för medicinska komplikationer, dock i annan evakueringsform än vad reseföreta- gen kunde erbjuda i form av sittplatser utan medicinsk vård eller övervakning. En tidigare evakuering av denna kategori (vilket genomfördes av flera andra nationer med skadade i området) hade dels avlastat sjukvården på plats, dels fyllt ett uppenbart psykolo- giskt-socialt behov hos många av de skadade att möjligt komma åter till hemlandet. För en sådan evakuering krävs, förutom transportresurser, team som på plats inventerar behovet, i samråd med värdlandets sjukvård Den svenska sjukvårdens ledning och funktion fattar beslut om evakuering, samordnar och leder evakueringen och rapporterar både behov och information avseende transporterade patienter till hemlandet (inventeringsteam eller assessment teams enligt internationell nomenklatur). Utan sådana team på plats i till- räcklig mängd, och utan fungerande ledning och samordning av detta, blir evakueringsprocessen i ett katastrofområde av denna ut- bredning lätt kaotisk, vilket också blev fallet i denna situation enligt de vittnesuppgifter som redovisats ovan både från katastrof- området och mottagande enheter i hemlandet. Dessutom behövs sjukvårdsteam som följer hemtransporter av skadade (ledsagar- team enligt internationell nomenklatur). utsändande av team med just dessa uppgifter hade därför varit klart motiverat. Enligt tillgängliga uppgifter kom det första svenska sjukvårdsteamet med någon av dessa uppgifter till efter katastrofen med uppgift att fungera som led- sagarteam för hemvändande transport. Teamets totala personalstab var avsett att vara en läkare + en sjuksköterska. Teamets läkare, helikopterläkaren , krävde att få med sig minst en ytterligare sjuksköterska. fick enligt egen uppgift använda stor del av den korta tid han hade för att förbereda insatsen till att argumentera för denna förstärkning. Med hänsyn till de förhållan- den som rådde i framstår denna ener- gikrävande diskussion om enstaka personer som både irrelevant och svårförklarlig. Det fanns fortfarande gott om tomma flygstolar för transport till katastrofområdet. När såg situationen på med en helt fylld med svenska skadade patienter i väntan på evakuering och inget svenskt sjukvårdsteam på plats, valde han att stanna kvar i stället för att återvända med ett plan med enbart sit- tande (därmed lindrigare) skadade tillbaka som var den ursprung- liga uppgiften. Han uppmanades också till detta av den svenska volontär, , som då i brist på annan personal haft den svåra uppgiften att försöka prioritera och koor- dinera transporten av svenska skadade från . Detta beslut från sida ledde till en konflikt med , som krävde att han återvände. När han inte gjorde det, tog man kontakt med insatsstyrka som då kommit till och begärde att skulle fråntas alla mandat att agera. Detta visar en förvånansvärt dålig insikt i hur förhållandena i var, trots att det borde ha varit lätt att få fram information om detta. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion efter (4:e dygnet efter katastrofen) kom från med uppgiften att göra en lägesin- ventering och samordna evakueringen. Han åtföljdes av en sjuk- sköterska. Detta var en dels för sent utsänd, dels helt otillräcklig resurs för detta ändamål. Som redan beskrivits omfattade katastrofområdet en sträcka på över delvis svårframkomlig väg. Här fanns svenska skadade dels inlagda på över 12 olika sjukhus och kliniker (varav visserligen majoriteten av dessa fanns på 6 stora sjukhus i regionens tre pro- vinser), dessutom på flera uppsamlings- och evakueringsplatser med endast provisoriska sjukvårdsresurser samt på flyg- plats. Luftbron till innebar också att svenska patienter vårdades på flera olika sjukhus där för att senare evakueras från . 15.1.2Behov av inventerings- och ledsagarteam För att effektivt inventera och samordna evakueringsverksamheten inom detta området hade krävts minimum tre inventeringsteam i Phuket-området (en i vardera provinsen för att samverka med de tre regionala sjukvårdsledningarna där) och ytterligare minimum ett sådant team i utgångsgrupperat på flygplatsen eller ambassaden. Dessutom hade krävts en stark ledningsorganisation för dessa team (sjukvårdspersonal förstärkt med stabsfunktion), lämpligen utgångsgrupperad på eller det svenska konsulat som upprättats på i och som också senare kom att utgöra bas för svenska insatsstyrkan. En rimlig sammansättning av sådana inventeringsteam är minst två läkare med klinisk kompetens och erfarenhet inom det skadepanorama som är aktuellt (i detta fall traumatologi) assisterad av personal med kommunikationsvana. Man kan här jämföra sammansätt- ningen av team med två erfarna läkare + perso- nal med kommunikationsvana, i detta fall larmoperatörer, i varje team, baserat på mångårig erfarenhet. En sådan ledningsorganisation hade utgjort ett naturligt samver- kansforum med så att denna organisations fulla potential och erfarenheter hade kunnat utnyttjas.