sou · GTB3107 · 2006-01-01 00:00:00 — 1.1 EN SVENSK STRATEGISK HANDLINGSPLAN FÖR DEN GLOBALA BEKÄMPNINGEN AV SMITTSAMMA SJUKDOMAR I regeringsförklaringen vid öppnande 2004 tillkännagav den en satsning på bekämpning av smittsamma sjukdomar. I anslagsbeslutet fick Sida till uppdrag att: aktivt bidra till regeringens arbete genom att utveckla en svensk, strategisk handlingsplan för att förhindra och minska följderna av smittsamma sjukdomar 2006–2008. Sidas uppgift blir att, i tätt samar- bete med andra myndigheter , utarbeta ett grunddokument för en sådan handlingsplan för bilateralt och multilateralt bistånd, inklusive bistånd via EU. Sida ska i synnerhet undersöka behovet av och möjligheterna till ökade utvecklingsaktiviteter inom forskning, före- byggande och behandling av hiv/aids, malaria, mässling och tuberku- los. Grunddokumentet ska också specifikt behandla vikten av stabila hälsosystem, relevant forskning och användning av forskningsresultat för nya och förbättrade vacciner och antibiotika och andra läkemedel med risk för resistensutveckling. Sida ska lägga fram grunddokumentet, inklusive en preliminär kostnadsberäkning för genomförande av relevanta åtgärder . Regeringen utnämnde till ansva- rig för att utarbeta ett förslag till en omfattande strategisk hand- lingsplan –2008 för bidrag till den globala be- kämpningen av smittsamma sjukdomar. Utredaren skall integrera och utgå från Sidas bidrag och även samla in information för specifika delar av förslaget från andra myndigheter, aktörer och konsulter, samt anordna minst två breda hearings. Förslaget ska läggas fram för regeringen i utkastform och som slutgiltigt förslag . Detta bidrag från Sida är skrivet av SAREC och DESO/Hälsoenheten. Avsikten är att lägga fram ett förslag till ökade åtgärder mot smittsamma sjukdomar, med ett tydligt sam- band med målen för det svenska utvecklingssamarbetet och en fast förankring i Sidas policy och strategiska prioriteringar liksom i på- gående arbete och aktiviteter. Bidraget från Sida innehåller förslag till hur hälsosystemen kan stärkas och forskningssamarbetsprogrammen utökas för att län- dernas respons på smittsamma sjukdomar ska kunna effektiviseras, liksom ett ökat stöd till forskning, förebyggande och behandling av specifika smittsamma sjukdomar. Handlingsplanen föreslås huvudsakligen fokusera på de två tvärgå- ende skärningsområdena i figuren ovan: hälsosystem och hälso- forskning. Vissa fokusområden har föreslagits för riktade sjuk- domsinsatser mot tuberkulos, hiv/aids, mässling och antibiotikare- . Det första kapitlet ger en bakgrund till det allmänna sambandet mellan hälsa och utveckling och till den roll som investeringar i hälsa spelar i övergripande utvecklingsstrategier. Det innehåller också grundläggande information om de viktigaste smittsamma sjukdomarna, vacciner och antibiotikaresistens. I kapitel två före- slås att det svenska biståndet inom ramen för utvecklingssamarbete ska inriktas mot: a) stärkning av hälsosystem, b) forskning och kunskapsluckor samt c) riktade sjukdomsinsatser. Dessutom inne- håller kapitlet en kort bakgrund om tankegången bakom denna analys och en diskussion av vilken typ av åtgärder som kan stödjas. Kapitel tre innehåller ett utkast till en handlingsplan med specifika åtgärder för de tre ovannämnda områdena. I kapitel fyra diskuteras vilka personalresurser som krävs för att planera, genomföra och följa upp handlingsplanen. En sammanfattning finns i kapitel fem, och i kapitel sex presenteras tabeller med föreslagna åtgärder och kostnader vid olika anslagsnivåer. Den sista tabellen visar de beräk- nade kostnaderna . av barnadödligheten i utvecklingsländerna orsakas av smittsamma sjukdomar1. De sjukdomar som skördar flest offer är infektioner i andningsorganen, diarrésjukdomar, malaria, mässling, hiv/aids och kikhosta. Diarrésjukdomar orsakar lika stor andel av barnadödligheten som alla perinatala komplikationer tillsammans. I de afrikanska länderna söder om uppnår av bar- nen ålder2. Av dem som upplever sin femtonårsdag dör hälften . Två tredjedelar av denna dödlighet orsakas av hiv/aids och andra smittsamma sjukdomar. I orsakas en tredjedel av dödligheten av dessa sjukdomar. I och står de smittsamma sjukdomarna för 10–av dödsfallen – en mindre, men ändå betydande, andel av vuxendödligheten. Smittsamma sjukdomar kallas ofta fattigdomssjukdomar, eftersom de är vanligast i låg- och medelinkomstländer och bland fattiga människor. De orsakar fattigdom genom att minska människornas möjlighet att arbeta och försörja sig själva och sina familjer. Kost- naderna för vård och inköp av läkemedel kan få katastrofala följder: de redan fattiga förhindras att ta sig ur fattigdomen, och för andra leder det till fattigdom. Förbättring av de fattigas hälsa och livslängd är ett mål i sig – en grundläggande målsättning för ekonomisk utveckling. Men det är också ett medel för att uppnå de övriga utvecklingsmålen som sammanhänger med minskning av fattigdomen. Sambandet mellan å ena sidan hälsa och å andra sidan minskning av fattigdomen och långsiktig ekonomisk tillväxt är starkt – mycket entydigare än den gängse uppfattningen. Sjukdomsbördan i vissa låginkomstregioner, särskilt i söder om , fungerar som ett svårforcerat hinder för ekonomisk tillväxt och måste därför angripas frontalt och centralt i varje långtgående utvecklingsstrategi. Rapporten från Kommissionen för makroekonomi och hälsa3 fastslår tydligt det positiva sambandet mellan hälsa och ekonomisk 2INDEPTH, Model Life Tables for Sub Saharan , 2004. 3Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, WHO . De ekonomiska kostnaderna för sjukdomar som hade kunnat undvikas är sammantagna svindlande höga. Sjukdomar minskar samhällets årliga inkomster, individernas livstidsinkomster och möjligheterna till ekonomisk tillväxt. Förlusterna kan räknas i dussintals procent av de fattigaste ländernas BNP, vilket motsvarar . Kommissionen kom fram till att smittsamma sjukdomar, mödradödlighet och under- näring drabbar de fattiga mycket hårdare än de rika i utvecklings- länderna, även om alla inkomstklasser påverkas. I en omfattande forskning vid Världsbanken4 dokumenteras de väldiga skillnaderna i hälsostatus mellan grupper med förhållandevis höga respektive låga inkomster i ett samhälle. Bland barn som tillhör den fattigaste femtedelen i och befanns t.ex. dödlighetsfrekvensen vara hela fyra gånger högre än bland barnen i den rikaste femtede- len. Liknande klyftor påträffades runt om i världen för många andra indikatorer på hälsosituation och tillgång till hälso- och sjukvård. Ett sjukdomsfall kan dessutom driva ett fattigt hushåll till utblott- ning, särskilt om de måste sälja sina produktionstillgångar för att kunna betala utgifter för sjukvård. En välplanerad offensiv mot dessa sjukdomar utgör därför i sig en fattigdomsminskande åtgärd, och fördelarna kommer i särskilt i hög grad de fattiga till del. Investeringar i hälsa intar därför en särskild ställning bland de strategier för minskning av fattigdom som har kommit igång i många låginkomstländer. Det finns många orsaker till att sjukdomar drabbar de fattiga hårdare. För det första är de fattiga mycket mer mottagliga för sjukdomar på grund av bristande tillgång till rent vatten, sanitära förnödenheter, säkra bostäder, medicinsk vård, information om förebyggande åtgärder och tillräcklig näring. För det andra är det mycket mindre troligt att de fattiga söker sjukvård ens vid akuta behov, eftersom de ofta har längre avstånd till vårdgivarna, saknar kontanta medel för betalning av vårdutgifter och har bristande kunskap om hur man bäst agerar vid sjukdomsfall. För det tredje kan – som tidigare nämnts – de direkta utgifterna för allvarliga sjukdomar leda dem i en fattigdomsfälla som de inte kan ta sig ur genom att de tvingas till skuldsättning eller till försäljning eller be- låning av sina produktiva tillgångar (t.ex. jord). En allvarlig sjuk- dom kan göra ett hushåll helt utblottat , ända in i 4 Gwatkin 2000; Gwatkin et al. nästa generation, eftersom barnen tvingas lämna skolan och börja arbeta. En slutsats är att investeringar i hälsa troligen ger bäst valuta för de investerade pengarna. Det gäller för höginkomstländer men i ännu högre grad för länder med begränsade resurser. Det har påvisats att förbättringar av hälsan inte bara besparar människor mycket lidande, utan också i hög grad bidrar till socioe- konomisk utveckling. Denna insikt har föranlett bidrag till insatser för hälsa från flera källor. Bland dessa finns flera större biståndsgi- vare, t.ex. GFATM5, (), PEP- FAR6, 3-by-5-initiativet o.s.v. Man har inriktat sig på tre sjukdo- mar: hiv/aids, malaria och tuberkulos. Detta visar att den interna- omsorgen om hälsan är en viktig faktor för utveckling och minskning av fattigdomen. finns det emellertid en bris- tande överensstämmelse mellan externt drivna hjälpinsatser och låginkomstländernas förmåga att organisera och administrera sina hälso- och sjukvårdssystem så att de kan dra nytta av hjälpinsat- serna. En betydande del av det svenska utvecklingsbiståndet för hälsa, , används för bekämpning av smittsamma sjukdomar. bidrog med sammanlagt till Globala fonden mot hiv/aids, tuberkulos och malaria, GAVI (Globala alliansen för vaccin och immunisering), , WHO-program mot polio och hiv/aids och forskningsprojekt om smittsamma sjukdomar genom WHO och andra internationella organisationer. Uppskattningsvis har ytterligare av landallokeringar gått till nationella satsningar mot smittsamma sjukdomar i länder där har bilaterala hälsosamarbetsprojekt (se tabell i 2.1). Den föreslagna strategiska handlingsplanen kommer att stärka engagemang mot smittsamma sjukdomar ytterligare och bidra till minskning av fattigdomen, till det fjärde millenniemålet om att minska barnadödligheten och till det sjätte målet, att hindra spridningen av hiv/aids. 5Globala fonden mot hiv/aids, tbc och malaria. 6The Presidents () Emergency Plan for AIDS Relief, dvs. Presidentens krisplan för aidshjälp. Begränsningar i hälso- och sjukvårdssystemen utgör ett hinder för genomförandet av stora globala hälsoinitiativ för hälsa och uppnå- ende av millenniemålen. Det finns ett växande samförstånd om att en av de främsta flaskhalsarna i arbetet för att uppnå millenniemå- len i låginkomstländer är hälso- och sjukvårdssystem som är alltför bräckliga och splittrade för att kunna tillhandahålla sjukvård av den volym och kvalitet som krävs. Om dessa hälsosystem inte stärks kommer millenniemålen inte att uppnås. Hälso- och sjukvårdssystemen spelar en central roll för demo- kratisk utveckling, minskning av fattigdomen och mänskliga rättig- heter. Detta slås fast av för barns och mödrars hälsa7. För att millenniemålen ska kunna uppfyllas måste man ta hänsyn till själva strukturen och funktionssättet i sjukvårdssyste- men. Ett mål för hälso- och sjukvårdssystemen är att säkerställa likvärdig tillgång till de tekniska resurser som krävs för att främja hälsa och behandla sjukdomar. Utvecklingsplanerare och myndig- heter har emellertid sällan insett i vilken omfattning oegentlig, marginaliserande eller utestängande behandling från sjukvårdssy- stemets sida har kommit att definiera själva upplevelsen av fattig- dom. De har dessutom oftast inte förstått att även det omvända gäller: hälso- och sjukvårdssystemet som en central samhällsinsti- tution, en del av själva stommen i samhällslivet och medborgarrät- ten, har enorma möjligheter att bidra till en demokratisk utveck- ling. Hälso- och sjukvårdssystemen står inför upplevda utmaningar. Den utbredda ekonomiska krisen i låginkomstländerna bidrog till deras förfall, men läget förvärrades inte bara av de krympande hälsobudgetarna utan också av en rad andra växande problem. Globaliseringen har ökat arbetskraftsmigrationen från söder till norr, vilket försvårar för länderna att behålla kom- petent sjukvårdspersonal. Reformer av den offentliga sektorn, t.ex. decentralisering och privatisering, har ofta varit avsedda att för- bättra ansvarstagande och anpassningsbarhet, men ibland har de genomförts på ett sätt som ytterligare har undergrävt hälsosyste- men. Gränserna mellan den offentliga och den privata sektorn har suddats ut: sjukvårdspersonal har extraknäckt inom den privata sektorn eller tagit extra betalt av patienter på offentliga sjukvårds- inrättningar för att få ett tillskott till sina knappa löner. 7 , Task Force on Child Health and Maternal Health, 2005. Utöver allt detta står sjukvårdssystemen inför allt större utma- ningar, i synnerhet från hiv/aids, men också från ökningen av smittsamma följdsjukdomar av hiv/aids (t.ex. tuberkulos) och den snabba utvecklingen av icke-överförbara sjukdomar. Problemen är påtagliga på den nationella nivån, men blir de allt mer komplexa och globala. Det innebär att de enskilda länderna inte ensamma kan lösa dem. Många av de problem inom hälsosystemen som beskrivs ovan är gamla men har hamnat i blickpunkten . Det beror på att en allt större medvetenhet om att svaga sjukvårdssystem ut- gör ett hinder för att uppnå millenniemålen för hälsa och andra globala hälsomål för hiv/aids, malaria och tuberkulos. 1.4HÄLSA OCH SMITTSAMMA SJUKDOMAR Hiv/aids, tuberkulos och malaria hör till de faktorer som skördar flest liv i världen, och de har störst konsekvenser för fattiga länder och fattiga människor. Dessa sjukdomar samverkar på ett sätt som förvärrar deras sammantagna följder. Effektiva program för före- byggande och behandling kommer att rädda liv, minska fattigdo- men och bidra till ekonomisk utveckling. Epidemier som tuberku- los, malaria och hiv/aids medför en oerhörd ekonomisk belastning för familjer och samhälle. Det har uppskattats att tuberkulos med- för en kostnad motsvarande tre till fyra månaders förlorade in- komster för den genomsnittliga patienten. Det kan utgöra 30 pro- cent av hushållets årsinkomst. Man beräknar också att den ekono- miska tillväxten i försenas med på grund av malaria, och när utbredningen av hiv/aids når bedöms tillväxtförlusten bli . I står de smittsamma sjukdomarna för av sjukdomsbördan, medan motsva- rande siffra i är under 20 %.8 De främsta dödsorsakerna för barn i utvecklingsländerna är smittsamma sjukdomar, t.ex. malaria, mässling och hiv/aids, och sjukdomar som orsakar lunginflammation och diarré i kombination med undernäring. De här barnen dör för att de är fattiga. De har inte tillgång till rutinmässig immunisering eller hälso- och sjukvård, deras kost innehåller otillräckligt med A-vitamin och andra livsvik- 8 Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, WHO . tiga vitaminer och mineraler och de lever i en miljö där smittämnen (sjukdomsframkallande organismer) frodas. Följande tabell från Världshälsorapporten (World Health Rep- ort) 2003 visar att de smittsamma sjukdomarna, dvs. infektioner i de nedre andningsorganen, diarrésjukdomar, malaria, mässling, hiv/aids, kikhosta och stelkramp, tillsammans orsakar av alla dödsfall bland barn i utvecklingsländerna. Merparten av alla dödsfall bland spädbarn orsakas också direkt eller indirekt av smitt- samma sjukdomar, vilket gör andelen ännu högre. Tabell 1.1 De viktigaste dödsorsakerna bland barn i utvecklingsländerna, 2002 Antal (tusental) % av alla dödsfall Infektioner i de nedre Bilden ser likadan ut för vuxna. Detta framgår tydligt då sjukdoms- bördan uttrycks i (Disability Adjusted Life Years, dvs. funktionsjusterade levnadsår), som är ett mått på antalet förlorade år på grund av för tidig död eller funktionshinder på grund av sjuk- dom. I länder med hög barna- och vuxendödlighet – praktiskt taget alla söder om utom – står de överförbara sjukdomarna för nästan hälften av de förlorade åren9. Två tredjedelar av dödsfallen bland vuxna i anses bero på antingen hiv/aids eller överförbara sjukdomar enligt följande tabell, även den från Världshälsorapporten . I sydöstra orsakas en tredjedel av dödsfallen bland vuxna av hiv/aids och andra över- förbara sjukdomar. I och Nord- och är an- delen – redan det en hög siffra. 9 Figur 1.8, Världshälsorapporten . Figur 1.9 Vuxendödlighet: sannolikhet för dödsfall per orsak, ett urval epidemiologiska subregioner, 2002 Sannolikhet för dödsfall per 1 000 invånare Förklaring av subregionerna finns i listan över medlemsstater Malariaepidemin är som att fylla sju 747-flygplan med passagerare och sedan avsiktligt flyga rakt in i och krascha dem.10 Malaria är en parasitsjukdom som överförs genom bett av smittade myggor. När de första symtomen väl visar sig kan malaria mycket snabbt leda till döden – och gör ofta det. Myggorna utvecklar snabbt resistens mot de viktigaste typerna av insektsmedel som traditionellt har använts för att bekämpa malaria. Själva malariapa- rasiten utvecklar resistens mot malariamediciner, i syn- nerhet klorokin, som är det billigaste och säkraste läkemedlet mot malaria. Forskarna använder framstegen inom genomiken för att skaffa sig bättre kännedom om malaria och utveckla verktyg för att kontrollera sjukdomen. Verktygen kan t.ex. bestå av nya läkemedel och insektsmedel, vaccin eller till och med genetisk modifiering av 10 , ordförande i . myggor som gör att de inte kan bära på malariaparasiten eller fort- planta sig. Över en miljon människor dör av malaria , varav merpar- ten barn . I dör ett barn av malaria var tretti- onde sekund, vilket gör sjukdomen till den främsta orsaken till dödsfall bland små barn. Malaria kan påverka alla delar av befolk- ningen, men de grupper som är särskilt sårbara för denna för- ödande sjukdom är barn, gravida kvinnor, människor i nöd och personer som lever med hiv/aids. Vid konflikter och naturkatastrofer drivs ofta stora grupper av människor på flykt, ofta till områden med snabb spridning av mala- ria. De som inte har utvecklat någon eller bara liten immunitet mot malaria – dvs. personer som normalt inte exponeras för sjukdomen eller som bara exponeras under en liten del av året – löper särskilt hög risk för att smittas av och dö av malaria. -smittas någon i världen av tuberkelbaciller. -En tredjedel av världens befolkning som helhet är för närva- rande smittad av tuberkelbacillen. -5–av alla människor som är smittade av tuberkelbacillen (men inte hivsmittade) insjuknar eller blir smittsamma under sin livstid. Tuberkulos (tbc) är en smittsam sjukdom. Den sprids genom luf- ten, precis som vanlig förkylning. Det är bara personer med lung- tuberkulos som smittar. När de hostar, nyser, talar eller spottar sprider de tuberkelmikrober, så kallade baciller, i luften. Man behö- ver bara ett litet antal sådana baciller för att bli smittad. Varje person med obehandlad tuberkulos smittar i genomsnitt 10 till 15 personer . Människor som är smittade med tuberkel- baciller blir dock inte nödvändigtvis sjuka. Immunsystemet kaps- lar in tuberkelbacillen, som kan ligga latent , täckt av ett tjockt, vaxartat skikt. Personer med försvagat immunsystem löper större risk att insjukna. En tredjedel av världens befolkning (omkring 2 miljarder männi- skor) uppskattas vara smittad med tuberkulos. Bland dem som bär på den sjukdomsalstrande mikroben drabbas 8 miljoner av klinisk sjukdom . Av dem dör omkring 1,64 miljoner. fattar inte tuberkulosrelaterade dödsfall bland individer som är smittade med både tuberkulos och hiv (WHO, 2002). I sö- der om inträffar över 1,5 miljoner fall av tuberkulos och i nästan 3 miljoner. Över en kvarts miljon fall av tuberkulos inträffar i , där antalet dödsfall i tu- berkulos nu ökar efter nästan 40 års stabil nedgång. Det största antalet fall inträffar i , som svarar för av sjukdomsfallen globalt. Det uppskattade antalet fall per invånare i söder om – 350 fall per 100 000 invånare – är emellertid dubbelt så högt som i . beräknas två miljoner dödsfall ha orsakats av tuberku- los. Precis som när det gäller antalet sjukdomsfall har det högsta antalet dödsfall. Även den högsta dödligheten per invå- nare finns emellertid i , där hiv har lett till en snabb ökning av förekomsten av tuberkulos och ökar sannolikheten för att män- niskor ska dö av tuberkulos. Hiv och tuberkulos bildar en dödlig kombination, där var och en av sjukdomarna påskyndar den andra sjukdomens förlopp. Hiv för- svagar immunsystemet. För hivpositiva personer som smittas med tuberkulos är sannolikheten att insjukna i tuberkulos högre än för hivnegativa personer som smittas med tuberkulos. Tuberkulos är en av de främsta dödsorsakerna bland hivpositiva personer och svarar för av dödsfallen i aids runt om i världen. I är hiv den viktigaste enskilda orsaken till den ökade utbredningen av tuberkulos . Aidskatastrofens omfattning överträffar nu till och med de mest pessimistiska scenarier som uppmålades för ett tiotal år sedan. Hiv/aidsepidemier har redan dussintals länder i ett fast grepp, och många fler hotas av samma situation. beräknas 5 miljoner människor runt om i världen ha smittats. Av dem var 630 000 barn. Utan effektiv behandling och vård kommer dessa människor att gå samma öde till mötes som de över 25 miljoner personer som har dött av aids sedan det första kli- niska beviset för hiv/aids rapporterades . Det är lika tydligt att det stora flertalet av jordens befolkning (inklusive invånare i länder med hög inhemsk förekomst av hiv) ännu inte bär på viruset. Två av de största utmaningarna för mänskligheten är att hjälpa dessa människor att skydda sig mot hiv och att erbjuda människor som lever med viruset fullgod behandling och vård till en över- komlig kostnad. Hiv/aids är kännetecknande för en allvarlig utvecklingskris i söder om , som är den ojämförligt värst drabbade regionen i världen. Spridningen av hiv har emellertid inte varit enhetlig. Epidemin i är i själva verket flera epidemier på flera platser: i vissa delar av kontinenten är epidemin fortfarande i ett tidigt stadium. är värst drabbat – av den vuxna befolkningen är hivpositiv (2003). De genomsnittliga utbredningsnivåerna är lägre i () och Väst- och (4,) och betydligt lägre i (). Beroende på sammanhanget ger dessa variationer olika ekonomiska effekter på försörjningsmöjligheter, familjer med föräldralösa barn, tjänster i den offentliga sektorn, hälso- och sjukvård samt jordbruk och arbetskraft. Det har funnits förhoppningar om att epidemin kan ha nått sin naturliga gräns, då den skulle sluta att växa. Man har således antagit att den mycket höga förekomsten av hiv i vissa länder (t.ex. i , i och i ) skulle ha nått en nivå. Tyvärr verkar det inte stämma, även om nivån har stagnerat eller till och med minskat något i vissa begränsade områden av t.ex. , , och . I söder om är heterosexuella kontakter den helt dominerande överföringsvägen för hiv. Det har blivit uppenbart att befolkningen i allmänhet utgör en riskgrupp i lika hög grad som de mer traditionella grupperna, t.ex. prostituerade och sexköpare, lastbilschaufförer och andra rörliga grupper. Kvinnor utgör av de smittade, och av de unga smittade (15–) är unga kvinnor och flickor. har situationen snabbt förändrats i flera delar av och . Det är en tankeställare – inget land är immunt mot en allvarlig hivepidemi. Låga nationella före- komstnivåer kan dölja allvarliga lokala epidemier, t.ex. i flera områ- den i och . Regionen som helhet hyser i själva verket fler människor som lever med hiv/aids än något annat område utom söder om : uppskattades antalet till 6,6 miljoner människor. var frekvensen av hivs- mittade bland vuxna befolkning , men det inne- bär ändå att omkring 3,97 miljoner indier levde med hiv/aids. demin sprids i den vanliga befolkningen och utanför grupper med riskbeteende. En rad olika hivepidemier pågår i och , där omkring 1,3 miljoner personer är smittade. , , och är de svårast drabbade länderna i regionen. Här orsakas epidemin i första hand av delade nålar bland narkotikamissbrukare. I är hivsmittan överlag inte allmänt spridd utan koncentrerad till riskgrupper i befolkningen. hade smittade 2003, och allvarliga epidemier finns också i Väst- , och .