sou · GTB381d4 · 2006-01-01 00:00:00 — Dessutom förekommer svårigheter att få samverkan mellan den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin att fungera eftersom man gör olika bedömningar av vad som orsakar ett problem och av vad som är problemets lösning. Dock måste poängteras att det finns lysande undantag där samverkan fungerar väl. Inom ramen för vårt uppdrag som i direktiven är begränsat till den sociala barn- och ungdoms- vården kan vi inte ha förslag om hur barn- och ungdomspsykiatrin eventuellt behöver förändras. Andra utredningar behandlar frågor inom detta område. skall se över ansvars- fördelningen mellan staten, kommunerna och landstingen och Psykiatrisamordnaren har i uppdrag att lämna förslag till utveckling Insatser till barn och unga, Mål 2 av psykiatrins former vilket även innefattar barn- och ungdoms- psykiatrin. Det mest naturliga för en kommitté med uppdrag att ta fram en nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården när det gäller denna fråga skulle vara att med skärpa påtala att barn- och ungdomspsykiatrin måste ta sitt ansvar. I slutrapporten för uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård framkommer att alla landsting har genomfört stora satsningar för att kunna erbjuda tidigt stöd till utsatta barn och ungdomar. Det är positivt, men för den grupp som vi här foku- serar på – barn och unga som har stora och sammansatta sociala och psykiatriska problem – tycks dock ingen motsvarande utveckling ha skett. Vi inser att problemet är komplicerat och frågan är om ens ökade resurser till barn- och ungdomspsykiatrin skulle lösa den här gruppens problem. Detta eftersom problemet lika mycket tycks handla om bedömningar av vad som är socialt och vad som är psykiatriskt betingade problem hos en flicka eller pojke, som om bristande resurser. Vår uppfattning är att vissa strukturella förändringar trots allt behöver göras för att så långt möjligt undanröja gränsdragningsproblem mellan huvudmän och för att vården ska kunna ges sammanhållen. Flera lösningar kan tänkas. En sådan är att i avvaktan på resultatet av andra utredningar som kan innebära att förutsättningarna för barn- och ungdomspsykiatrin förändras ytterligare, föreslå att den sociala barn- och ungdomsvården ges resurser så att kommunerna har möjlighet att vidga sin egen utrednings- och behandlings- kompetens. Det har i kommitténs arbete framkommit att det i många fall är samma behandlingsmetoder som tillämpas inom barn- och ungdomspsykiatrin (jfr. Barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande, Kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning inom barn- och ungdomspsykiatri) som inom den sociala barn- och ungdomsvården. Det tycks inte finnas något som direkt talar för att vissa behandlingsmetoder skulle kunna tillämpas enbart inom barn- och ungdomspsykiatrin. Snarare är det en fråga om att personal med viss grundkompetens tillägnar sig kunskaper i dessa behandlingsmetoder. Förslaget skulle för flera kommuner innebära att psykologer eller annan personal med behandlings- Insatser till barn och unga, Mål 2 Det innebär däremot inte att kommunerna för den skull skulle ta över det ansvar som faller på barn- och ungdomspsykiatrin men vissa utredningar och viss icke psykiatrisk behandling skulle kunna ges i den sociala barn- och ungdoms- vården. Vad som enligt kommitténs bedömning dock talar mot förslaget är att det skapar en ny svår gränsdragning mellan barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdomsvården. Det kan befaras att denna den mest förbisedda gruppen även fortsättningsvis skulle komma att ha svårt att få tillgång till psykiatrisk utredning och vård. Ett annat sätt att komma till rätta med problematiken skulle kunna vara att ett formellt ansvar för viss vård och behandling av samtidig social och psykiatrisk problematik överfördes från lands- tingen till kommunerna. En i författning reglerad ordning skulle kunna utgöra grund för respektive huvudmans ansvar och ekono- miska medel omfördelas enligt nya ansvarsområden. Mycket skulle vara vunnet om det efter en särskild utredning tydligare kunde fastställas vad som är kommunernas ansvar och vad som är för den här gruppen av flickor och pojkar. Mot detta talar dock enligt kommitténs mening erfarenheterna av senare tiders stora reformer inom vård- och omsorgsområdet som Ädel- handikapp- och psykiatrireformen. Stora reformer tar mycket tid, kräver resurser och effektiviteten på kort sikt är tveksam. Barn- och ungdomsområdet är trots allt ett förhållandevis litet område vilket talar emot att genomföra en stor reform. Det finns inte heller några större summor pengar att omfördela. Vad som trots allt talar mest mot detta förslag är att även fortsättningsvis skulle en diskus- sion om vad som är socialt och vad som är psykiatriskt betingade problem hos en ung människa behöva föras. Att hitta en lösning där detta blir underordnat möjligheten att hjälpa en ung människa med problem, oavsett hur problemet definieras, måste vara ambi- tionen. Flera företrädare för den barn- och ungdomspsykiatriska vården har framhållit att det är ett problem att det i egentlig mening saknas en primärvårdsnivå inom barn- och ungdomspsykiatrin. Alltför många patienter kommer utan föregående bedömning rakt in i en specialistverksamhet. I vissa fall fungerar barnhälsovården (BVC) och den somatiska primärvårdens barnmottagningar som en första vårdnivå då där finns både psykologer och kuratorer anställda. Många patienter kommer dock direkt till barn- och ungdoms- psykiatrin även när problemen inte är så allvarliga och då det efter Insatser till barn och unga, Mål 2 en första utredning kan konstateras att just psykiatrisk kompetens inte är nödvändig. Detta kan antas skapa onödiga väntetider för de patienter som endast kan få sina vårdbehov tillgodosedda genom barn- och ungdomspsykiatrins specialistkompetens. Det kan därför ifrågasättas om resurserna används rätt. Kommittén har fört en diskussion om att förslå en barn- och ungdomspsykiatrisk primär- vård i regi. Fördelarna med det skulle vara att flickor och pojkar med mindre allvarliga problem kunde få vård på en lägre nivå och barn med svårare problem på specialistnivå. En sådan upp- delning skulle bidra till att resurser användes effektivare och in- satser riktades bättre utifrån patienters problembilder. En annan fördel skulle vara att ny kompetens tillfördes den sociala barn- och ungdomsvårdens organisation utan att för den skull sammanblanda verksamheterna. Organisatorisk närhet skulle troligen vara väl- görande för samarbetet. Kommittén väljer dock att inte göra detta till sitt förslag med anledning av att det är (dir. 2003:10) som har i uppdrag att utreda ansvarsfördelning mellan kommuner, landstingen och staten. Även förslagen från äldrevårdsutredningen som bereds i Socialdeparte- mentet kan komma att påverka primärvårdens organisation. Kommittén bedömer att frågan om primärvårdens organisation bör ses ett sammanhang och att organisationen inte bör variera efter patientgrupp. Däremot vill vi poängtera vikten av att det tillförs kompetens inom den primärvårdsorganisation som finns för att möta behov av eventuellt mindre komplicerad psykiatrisk natur hos flickor och pojkar. Detta är av stor betydelse inte minst i gles- bygdsområden där det inte finns en barn- och ungdomspsykiatrisk- enhet i varje kommun. Det skulle också avlasta barn- och ung- domspsykiatrin de patienter som inte behöver barn- och ungdoms- psykiatrins specialistkompetens t.ex. i form av slutenvård. Vårt förslag för barn och unga med sammansatt problematik Kommittén är väl medveten om att analys och förslag vad gäller den barn- och ungdomspsykiatriska vården ligger utanför vårt upp- drag men det gör inte relationen mellan denna vård och den sociala barn- och ungdomsvården. Ingendera av verksamheterna kan ensam tillgodose behoven av utredning och vård hos barn med en sammansatt problematik. En tvärprofessionell och samordnad vård Insatser till barn och unga, Mål 2 är nödvändig för att behov av samtidiga sociala och psykiatriska insatser skall kunna tillgodoses. En ändrad ansvarsfördelning mellan staten, landstingen och kommunerna skulle kunna bidra till en lösning om en huvudman ensam fick ansvar för gruppens hela vårdbehov. En sådan eventuell lösning ligger dock långt fram i tiden och kan inte avvaktas. De här flickornas och pojkarnas situa- tion måste förbättras omgående. Kommittén gör bedömningen att det skulle vara märkligt att lämna förslag till en nationell hand- lingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården utan att upp- märksamma dessa de kanske allra mest utsatta flickorna och pojkarnas problem – de med behov av samordnade sociala och psykiatriska insatser. Det har under arbetets gång stått allt mer klart för kommittén att det inte är möjligt eller fruktbart att försöka dela upp flickors och pojkars problem och behov i vad som är socialt betingat och vad som är psykiatriskt. I den organisatoriska uppdelning mellan barn- och ungdomspsykiatrin och den sociala barn- och ungdoms- vården som finns krävs att ansvariga och de som utför vård- och behandlingsarbete trots allt anstränger sig att göra en sådan uppdelning eftersom tilldelade resurser baseras på vad som bedöms rymmas i det egna ansvaret och vad som bedöms vara någon annans ansvar. Det är i den framtvingade gränsdragningen som de med behov av samtidiga insatser riskerar att hamnar mellan två stolar. Då är det inte rimligt att fortsätta en sådan här gränsdragning och uppdelning. Vi menar att det måste bli barnens och ungdomarnas behov som styr vad som skall göras och att en helhetssyn på barnen är avgörande vid val av tillvägagångssätt. Det är kommitténs bestämda uppfattning att varje huvudman måste ta sitt ansvar. Psykiatriska insatser till flickor och pojkar är ett landstingsansvar oavsett om de befinner sig i sitt eget hem, i ett familjehem, på ett hem för vård eller boende eller på ett särskilt ungdomshem. Den grupp vi här fokuserar på måste såväl prioriteras inom barn- och ungdomspsykiatrin som inom den sociala barn- och ungdoms- vården. När det gäller flickor och pojkar med komplicerade behovsbilder av såväl social som psykiatrisk natur menar vi att en fysisk sammanslagning av huvudmännens verksamheter på några platser i landet har de största förutsättningarna att åstadkomma kvalificerad vård inom båda områdena och att det skulle kunna innebära en förbättring. Att barnens behov utreds på ett och samma ställe där personal med olika kompetens arbetar nära varandra menar vi kan Insatser till barn och unga, Mål 2 höja kvaliteten i utredningen, liksom i de insatser och den behand- ling som en utredning leder till. De föreslagna verksamheter skulle kunna utgöra en form av kvalificerad vård med både social barn- och ungdomsvård och barn- och ungdomspsykiatri för de flickor och pojkar som har de största problemen. Det är dessa barn och unga som ordinarie verksamheter inom såväl den sociala barn- och ungdomsvården som barn- och ungdomspsykiatrin på hemorten har svårt att utreda eller behandla. För att fungera behöver en sådan verksamhet innehålla både dygnsvård och öppenvård och bedrivas med stöd av socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårds- lagen. En sådan kvalificerad verksamhet bör också kunna bistå institutioner som har flickor och pojkar med närliggande proble- matik och som kanske redan är placerade när behovet av sådan vård uppdagas. Det mest optimala är naturligtvis att flickor och pojkar slipper byta miljö för att få vård på rätt nivå, men ibland är det oundvikligt. Vi menar att det utvecklingsarbete som sker mellan landstingen och SiS för att tillgodose de placerade ungdomarnas behov av psykiatriska insatser är ett bra initiativ. Många av de flickor och pojkar som har stora problem av både social och psyki- atrisk karaktär finns dock i kommunernas egna verksamheter eller på enskilda hem för vård eller boende varför ytterligare åtgärder måste vidtas utöver den utveckling som sker i samverkan mellan SiS och landstingen. Dessutom menar vi att det finns ett stort värde i att vården är sammanhållen och tvärprofessionell. Det är inte möjligt att på förhand bedöma om den skisserade typen av verksamheter löser alla de problem som kan vara förknip- pade med utredning och behandling av flickor och pojkar med en samtidig svår social- och psykiatrisk problematik. Kommittén före- slår därför att försök görs med fem verksamheter genom att bidrag ges till de kommuner och landsting som gemensamt skapar och bedriver sådana verksamheter . Visar utvär- dering att försöken varit framgångsrika kan de erfarenheter som gjorts vara värdefulla oavsett vilken huvudman som får ansvar för att tillgodose den här gruppens behov. Permanentas verksamheterna kan dessa bilda klinisk bas för forskning och kun- skapsutveckling inom området. Att arbeta med de svårast utsatta flickorna och pojkarna måste ges högre status och det måste finnas tydliga signaler om att det är ett angeläget arbete. För att åstadkomma detta och för att attrahera och behålla kompetent personal inom området är det angeläget att verksamheterna knyts till närliggande forskningsinstitutioner och att utrymme ges för Insatser till barn och unga, Mål 2 anställda att delta i forskningsarbete i kombination med kliniskt arbete. Detta arbetssätt är väl inarbetat inom hälso- och sjukvården men i det närmaste obefintligt inom den sociala barn- och ung- domsvården. Kommitténs bedömning: Definitionerna av hem för vård eller boende respektive familjehem skall ändras och begreppet hem för vård eller boende ändras till hem för vård och boende. Kommitténs förslag: Ändringarna görs i socialtjänstförord- ningen. I socialtjänstförordningen definieras hem för vård eller boende respektive familjehem. Där anges att hem för vård eller boende till skillnad från familjehem bedrivs yrkesmässigt. Många familje- hemsföräldrar har uppdrag från socialnämnden som innebär att de stödjer de placerade barnen på hel- eller halvtid. Uppdraget får därför betydelse för deras försörjning och är i den meningen yrkesmässigt men det bör enligt kommittén inte ändra hemmets karaktär av familjehem. Vi föreslår därför att definitionerna av familjehem respektive hem för vård eller boende ändras. Kommittén föreslår att skillnaden skall vara att ett hem för vård eller boende till skillnad från familjehem förestås av en utbildad föreståndare. Vidare bör hem för vård eller boende benämnas hem för vård och boende eftersom det stämmer bättre överens med definitionen i förordningen. har föreslagit det i en skrivelse till regeringen (Dnr 60-5275/2004) som av över- lämnats till kommittén. Kommitténs bedömning: Det saknas nationell statistik som gör det möjligt följa utvecklingen och nationellt följa upp insatser inom den sociala barn- och ungdomsvården. Insatser till barn och unga, Mål 2 Kommitténs förslag: får i uppdrag att ta fram ett system för en utvidgad insamling av data rörande den sociala barn- och ungdomsvården Kommittén kan konstatera att det finns brister när det gäller stati- stik och informationssystem inom den sociala barn- och ungdoms- vården. Det saknas till exempel årlig nationell statistik om antalet anmälningar, antalet utredningar, vem som gör anmälningarna, skälen till anmälningarna. Det går inte heller att ange hur många anmälningar som leder till utredning och hur många utredningar som slutligen leder till att barnet får en insats. Det gör det svårt att följa eventuella förändringar i riket . På samma sätt som när det gäller statistik över anmälningar finns brister i systemet att redovisa öppenvårdinsatser. Det är inte möj- ligt att tala om hur många barn eller familjer som får en eller flera öppenvårdinsatser. Det går inte heller att beskriva öppenvårdinsat- sernas utveckling, hur väl de fungerar och vad som är verksamt. På nationell nivå saknas tillförlitlig statistik över antal familje- hem, behandlingshem och antal platser. Det är alltså inte möjligt att följa utvecklingen av vårdens kapacitet över hela landet. Det finns inte heller någon säker information om målgrupper och behandlingsinnehåll. Kommittén föreslår därför att får i uppdrag att ta fram ett system för en utvidgad insamling av data rörande den sociala barn- och ungdomsvården. Kommitténs bedömning: För att barn och unga skall garan- teras stöd och insatser av god kvalitet måste kvalitetskriterier och kvalitetsmått för den sociala barn- och ungdomsvården fastställas på nationell nivå som ett stöd i det lokala kvalitets- arbetet. Kommitténs förslag: får i uppdrag att i nära samarbete med forskare inom området, den sociala barn- och ungdomsvårdens verksamheter och företrädare för brukarorga- nisationer utarbeta system för att upprätta nationella kvalitets- register för den sociala barn- och ungdomsvården. skall ansvara för att upprätta och föra registren. Insatser till barn och unga, Mål 2 Behov av nationellt kvalitetsregister Det finns inte någon nationell konsensus om vad som utgör förutsättningar för vård av god kvalitet inom den sociala barn- och ungdomsvården och hur detta samspelar med önskvärda resultat. Flickor och pojkar riskerar därför att få stöd och insatser med osäker effekt. Det försvårar också arbetet för den sociala barn- och ungdomsvården eftersom det är svårt att veta vilken insats som skall väljas framför en annan. Problemet blir aktuellt såväl när det gäller att välja rätt insats för en flicka eller pojke som när det gäller att välja kostnadseffektiv vård. Ytterligare en försvårande faktor när det gäller att fastställa kravet på kvalitet i den sociala barn- och ungdomsvården är beroendet av andra vårdgivares eller enheters agerande. Till exempel kan långa väntetider för utredning inom barn- och ungdomspsykiatrin få konsekvenser för kvalitet i en barnavårdsutredning utan att har möjlighet att påverka förhållandena. Ett så svårfångat område som kvalitet inom den sociala barn- och ungdomsvården behöver stöd på nationell nivå. Det är inte rimligt att varje kommun ska lägga tid och resurser på att identifiera krite- rier och relevanta mått för att uppnå god kvalitet i arbetet. Ett nationellt kvalitetsregister skulle kunna ge en kunskapsbas som kommunerna kunde använda i sitt lokala kvalitetsarbete och få betydelse för såväl utvecklad vårdkvalitet som resursutnyttjande. I ett längre perspektiv skulle kunna tänkas att ett nationellt kvalitets- register kunde användas vid utveckling av nationella riktlinjer för behandling av barn och unga. Svårigheter med att bygga upp Kvalitetsregistren inom hälso- och sjukvården har en stark förank- ring inom de olika specialiteterna och deras föreningar. Register- hållarna är oftast kliniskt verksamma som de forskar inom området och ansvarar för ett register på en del av sin arbets- tid. Professionen inom den sociala barn- och ungdomsvården har inte samma starka ställning som inom hälso- och sjukvården och det är ovanligt att socialarbetare som arbetar ute i verksamheterna ägnar sig åt forskning. Detta kan dock inte få vara ett hinder för att påbörja uppbyggnad av inom den sociala barn- och ungdomsvården. Dock krävs att någon Insatser till barn och unga, Mål 2 annan än de yrkesverksamma inom området tar initiativ och driver frågan. Nationellt stöd är en förutsättning för lokala kvalitetssystem Bestämmelsen om krav på god kvalitet inom område gäller vare sig utförandet sker i offentlig eller enskild regi. Regler- ingen infördes för att säkerställa att den enskilde får insatser av god kvalitet. Insatser skall inte kunna beslutas utan att vara grundade i en gemensam dokumenterad uppfattning om vad som är god kvalitet på en insats i en specifik situation. För den sociala barn- och ungdomsvården är vikten av att kunna värdera effekter och resultat av verksamheten inom ramen för ett kvalitetssystem särskilt angelägen när resurserna är begränsade. Det lokala kvali- tetsarbetet inom och därmed inom den sociala barn- och ungdomsvården pågår med olika kraft i olika kommuner men en hel del återstår att göra. En försvårande faktor är att det inte finns någon nationell konsensus om vad som är god kvalitet inom social barn- och ungdomsvården. Med andra ord – det finns inget som med bestämdhet talar om vilket stöd eller vilken insats som ger bästa resultat för en viss individ i en viss situation. Med ett kvalitetssystem säkras att man gör det man bestämt sig för. Har man bestämt att göra fel saker hjälper det inte att befästa detta i ett kvalitetssystem. Det viktiga är alltså att den sociala barn- och ungdomsvården vet vad som skall säkras och hur man skapar rutiner i ett kvalitetssystem för att åstadkomma detta. För att denna utveckling skall kunna stödjas ute i kommunerna och hos de enskilda utförarna behövs som bas för det lokala arbetet. För att barn och unga skall garanteras stöd och insatser av god kvalitet måste kvalitetskriterier och kvalitetsmått fastställas på nationell nivå som ett stöd i det lokala kvalitetsarbetet. Kommittén föreslår därför att regeringen ger i uppdrag att i nära samarbete med forskare inom området, den sociala barn- och ung- domsvårdens verksamheter och företrädare för brukarorganisa- tioner utarbeta system för att upprätta för den sociala barn- och ungdomsvården. bör även ansvara för att föra registren. Målsättningen skall vara att skapa öppna kvalitetsregister. Insatser till barn och unga, Mål 2 Att upprätta lokala kvalitetssystem och att arbeta efter dem och låta dem bli levande dokument i vardagen kräver en stor arbets- insats och högt engagemang av personalen i en verksamhet. Det lokala kvalitetsutvecklingsarbetet bör därför som föreslagits stimuleras nationellt. När ett nationellt kvalitetsregister utvecklats bör få i uppdrag att göra det tillgängligt för kvali- tetsarbetet i verksamheter på nivå. Det kan innebära att handböcker tas fram eller att andra informationsinsatser genomförs som tydliggör hur resultat från kan implementeras i det lokala kvalitetsarbetet och bli styrmekanismer i varje dags arbete.