sou · GTB381d4 · 2006-01-01 00:00:00 — 9Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin Hej!!!! Det känns lite konstigt att skriva till er men det är så här att jag är placerad på en akutavdelning. Jag har blivit placerad här med tvång och jag vet inte varför. Jag träffar nytt folk och varje gång så säger dom att jag ska prata och så fort jag berättat något så vet alla om det. Har inte psykologer tystnadsplikt? Jag trodde det. Den senaste psykologen som jag pratade med sa att jag ljög. Han sa det inte till mig men andra har berättat det för mig. FAN!!!!!!!! Jag hatar det här stället. Ingen kan fatta hur jag har det ... ska jag och pappa ha möte med soc. Jag har bestämt mig för att hålla käften. Jag vet egentligen inte varför jag skriver. Ni kan ju ändå inte göra något åt soc. och alla psykologer men jag hade ingen annanstans att vända mig. Jag kanske skriver igen. Av kommitténs direktiv framgår att det bland de barn som blir aktuella inom finns sådana som har psykiska problem. En del av dem är utagerande, inte sällan i kombination med missbruk och kriminalitet, andra är självdestruktiva. Berörda aktörer behöver mer kunskap för att identifiera och hjälpa barnen på ett tidigt stadium. Vidare framgår att relationen mellan social- tjänsten och andra huvudmän bör belysas för att skapa förutsätt- ningar för en bättre sammanhållen vård av hög kvalitet grundad på Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin kunskap och beprövad erfarenhet för att bättre kunna nyttja de resurser som avsätts inom området. 9.1Barn som behöver stöd från två huvudmän Barn och ungdomar i har generellt sett en god hälsa. Det finns dock tecken på att den psykiska hälsan har försämrats . Andelen 16–19-åringar som uppger att de känner ängslan, oro eller ångest hade ökat från fem till mellan åren 1988/89 till 1998/99. Andelen ungdomar med långvariga psykiska besvär ökade också (Ofärd i välfärden; SOU 2001:54). Psykiska problem förekommer hos av alla barn och ungdomar. Andelen barn och ungdomar som under sin uppväxt haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin uppskattas till . Två av tre i denna grupp kan ges en tydlig diagnos baserad på symtom. De övriga har mindre distinkta tillstånd och söker hjälp på grund av till exempel relationsproblem eller psykosomatiska problem. (Tänk långsiktigt, en samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa. , och Statens folk- hälsoinstitut, 2004). Särskilt utsatta barn och ungdomar Det finns en stor grupp ungdomar i samhällsvård som, utöver de problem som aktualiserat vården, har psykiska problem. I finns cirka 3 000 ungdomar placerade på hem för vård eller boende och cirka 600 finns på de särskilda ungdomshemmen inom . På de särskilda ungdomshemmen finns ungdomar som placerats där för vård och behandling utifrån social problematik enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämm- elser om vård av unga, eller socialtjänstlagen (2001:453) men där finns även ungdomar som är dömda till sluten ungdomsvård. Enligt uppgift från , SiS, har av de ungdomar som vårdas på de särskilda ungdomshemmen psykiat- riska problem. Det rör sig om en utsatt grupp ungdomar med en sammansatt problematik i stort behov av insatser såväl från social- tjänst som från barn- och ungdomspsykiatri. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin Kommunernas och den sociala barn- och ungdomsvårdens ansvar har enligt 5 kap. 1 § socialtjänstlagen ansvar för att barn och unga får sina behov tillgodosedda och kan växa upp under trygga och goda förhållanden. Nämnden skall också i nära sam- arbete med hemmen främja en allsidig personlighetsutveckling och en gynnsam fysisk och social utveckling hos barn och unga. Nämnden skall med särskild uppmärksamhet följa utvecklingen hos barn och unga som har visat tecken till en ogynnsam utveckling och sörja för att dessa barn och unga får det skydd och stöd som de behöver, och om hänsyn till den unges bästa motiverar det, vård och fostran utanför det egna hemmet. Kommunerna har enligt 2 kap 2 § socialtjänstlagen det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Landstingens och barn- och ungdomspsykiatrins ansvar Landstingen skall enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, ge en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481). Även i övrigt skall landstingen verka för god hälsa hos hela befolkningen. Landstingens ansvar innebär inte någon inskränkning i de skyldigheter som arbetsgivare eller andra kan ha enligt samma lag. Enligt 2 a § HSL skall hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kravet på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt vara av god kvalitet och till- godose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, den skall vara lätt tillgänglig, den skall bygga på respekt för patien- tens självbestämmande och integritet. Den skall vidare främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvården. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Inom den psykiatriska vården kan vård ges under tvång enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin 9.1.3Utredningar och kartläggningar m.m. I betänkande Det gäller livet (SOU 1998:31) behandlades frågan om psykiatrisk vård till ungdomar på hem för vård eller boende och det framhölls att det är nödvändigt att införa ett enhetligt system som klart anger vilken huvudman som har ansvar för olika typer av vårdinsatser. Ansvaret för att tillgodose ung- domarnas psykiatriska vårdbehov ligger på hälso- och sjukvården. I betänkandet föreslogs att barn- och ungdomspsykiatrin skall ha skyldighet att delta i behandlingsråd för att tillsammans med andra berörda aktörer medverka i utredning av den unges vårdbehov. Vidare föreslogs att barn- och ungdomspsykiatrin skall utse en patientansvarig behandlare som etablerar kontakt med de särskilda ungdomshemmen och hemmen för vård eller boende inom det egna upptagningsområdet. De angivna förslagen har inte lett till förändrad lagstiftning. Stärkt skydd för barn i utsatta situationer Av betänkandet Omhändertagen – samhällets ansvar för utsatta barn och unga (SOU 2000:77) framgår att utredaren gör bedöm- ningen att lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga inte bör utvidgas till att omfatta unga med psykiska problem. Flera remissinstanser instämde i detta ställningstagande medan andra påpekade att lagstiftningen måste bli ännu tydligare vad gäller att ange de båda huvudmännens respektive ansvarsområde. Några remissinstanser ansåg att regelverket borde föreskriva en gräns- dragning alternativt ett tvingande samarbete när det gäller barn- psykiatri och socialtjänst. I propositionen Stärkt skydd för barn i utsatta situationer (prop. 2002/03:53) fastslog regeringen att barn och ungdomar som har psykiska problem har rätt att få stöd och hjälp från psykiatrin samt ansåg att arbetet med att utveckla samverkan mellan olika huvudmän måste fortsätta. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin presenterade psykiatri kliniska riktlinjer för bedömning och handläggning av barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande inom barn- och ungdomspsykiatrin. Riktlinjerna innehåller problem- beskrivning, riskbedömning, utredning och diagnostik samt prevention och behandling inom området. Riktlinjerna har enligt föreningen fått varierande genomslag eftersom varje landsting och klinik själva gör sina prioriteringar när det gäller arbetssätt och metodval samt då kliniska riktlinjer framtagna av professionen inte har samma status som exempelvis nationella riktlinjer från . Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjuk- vården (prop. 1999/2000:149) anges som ett av målen att insatser till barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa skall stärkas. Mål- sättningen för utvecklingsavtalet mellan staten och landstingen då det gäller barn och ungdomar med psykisk ohälsa formulerades på följande sätt: barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem erbjuds tidigt och adekvat stöd, vårdinnehållet utvecklas för barn och ungdomar med psykiska problem och miss- bruk, vårdbehoven hos ungdomar i åldersgruppen 16–till- godoses genom samordnade åtgärder mellan barn- och ungdoms- psykiatrin och vuxenpsykiatrin. har haft uppdraget att följa upp hur utvecklingen framskridit. I slutrapporten framkommer att stora satsningar skett i alla landsting för att kunna erbjuda tidigt stöd till utsatta barn och ungdomar. Nya mål- grupper med delvis annorlunda vårdbehov har tillkommit vilket ställer nya krav på kompetens. För att kunna erbjuda ökad tillgäng- lighet rapporteras från många håll att barn- och ungdomspsykiat- rins arbetssätt förändrats dels genom ökad samordning av tillgäng- lig specialkompetens dels genom ökad rörlighet i form av så kallade mobila team. Vårdprogram för ungdomar med psykisk ohälsa och missbruk finns i enstaka landsting. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin SiS och kartläggning 2001 I rapporten som finns på SiS ungdomshem och som har psykiatriska vårdbehov (kartläggning 2001) redogör Statens insti- tutionsstyrelse och faktorer som gör att ungdomar inom SiS inte får de psykiatriska insatser som de behöver. Därvid framkom bland annat följande. De barn- och ungdomspsykiatriska klinikerna kan i stort sett erbjuda enbart akuta insatser till ungdomarna som är placerade på särskilda ungdomshem. Det beror på att slutenvårdsplatserna är få eller saknas helt. Ytterligare skäl som anges av klinikerna är att de saknar kompetens i att hantera beteendestörningar hos personer som inte är motiverade för behandling. Flera kliniker framhåller att man har utvecklat sin vård mot öppna arbetsformer och har mycket liten slutenvård. Arbetet sker ofta i den unges hem eller på dagenheter. Behov av egna utvecklingsinsatser och resurstillskott för att kunna klara av att ge adekvata psykiatriska insatser påtalas från flera landsting. Hinder för samarbete anges vara frågor kring betalnings- ansvar, oklarhet kring ansvar för insatser till de enskilda ungdom- arna och kulturskillnader i förhållningssätt och synsätt. Ungdomar med missbruk och grava personlighetsstör- ningar är en grupp som företrädare för barn- och ungdomspsykiat- rin anser sig ha svårt att klara och menar därför att evidensbaserade behandlingsmetoder behöver utvecklas. Flera barn- och ungdoms- psykiatriska enheter anger att de inte kan erbjuda utomlänsvård; det vill säga att de inte kan erbjuda icke akut vård till patienter från andra landsting. Från landstingshåll framhålls att det behövs en genomgripande diskussion och förmodligen en förnyad organisation för att barn- och ungdomspsykiatrin skall kunna bistå med ytterli- gare tjänster. Vidare påtalas problemet med att regelverken inte alls är synkroniserade samt att det finns ett behov av att definiera betalningsansvar och kliniskt ansvar. , och har efter avslutad kartläggning startat ett utvecklingsarbete i projektform för att åstadkomma lösningar på psykiatriska vårdbehov hos ungdomar som är placerade på särskilda ungdomshem. Utvecklingsarbetet består i att avtal tecknas mellan en barn- och ungdomspsykiatriskklinik och ett särskilt ungdoms- hem om psykiatriska insatser för att på så sätt garantera ungdo- marna den vård de behöver. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin 9.1.4Olika former av samverkan mellan den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin På flera håll i landet har man försökt att finna lösningar för att ge flickor och pojkar med psykiatriska behov i kombination med sociala problem de psykiatriska insatser som de behöver. I har till exempel kommunförbundet och landsting- ets hälso- och sjukvårdsnämnd arbetat fram en gemensam policy, BUS, med riktlinjer för barn och ungdomar som behöver särskilt stöd från såväl kommuner som landsting. Policyn innehåller rikt- linjer för att samordning kring insatser till olika målgrupper ska kunna ske. Policyn som från början var avsedd att gälla beslutades senare gälla . Riktlinje fem för barn och ungdomar med sammansatt social och psykiatrisk problematik som vårdas utanför det egna hemmet, skapade stora förväntningar hos länets kommuner på att barn- och ungdoms- psykiatrin skulle ta ett större behandlings- och betalningsansvar vid placering av barn- och unga. Vid uppföljningen framkom att kommunerna inte uppfattade att det blev så vilket medförde svårigheter i samarbetet. och barn- och ungdoms- psykiatrin är egentligen inte oense om barns och ungas behov utan om huruvida psykiatrin skall vara med och finansiera placeringar eftersom man är oense om vad som är en verksam behandling. Orsaken tycks enkelt utryckt vara att barn- och ungdomspsykiatrin inte har tillräckliga medel till sitt förfogande och därför tvingas prioritera samt att man har olika syn på vad som är verksam behandling. För att försöka komma närmare en lösning för barnen har en handlingsplan utarbetats för fortsatt bearbetning av riktlinje fem för barn och ungdomar med sammansatt social och psykiatrisk problematik som vårdas utanför det egna hemmet. Ett liknande arbete som det ovan beskrivna har bedrivits av /Västsvenska Kommunförbundens samorgan- isation som tagit fram en policy. I har fattats beslut om att anta policyn medan var och en av de 49 berörda kommunerna fattar beslut var för sig. Tillämpningen har precis tagit sin början varför det inte är möjligt att säga något om Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin På uppdrag av den politiska ledningen har en modell tagits fram för psykiatriska insatser till flickor och pojkar som finns på särskilda ungdomshem och på hem för vård eller boende som drivs av ; ett bolag som ägs av kommun- och kommunal- förbunden i . För att kunna fullfölja uppdraget beräknas barn- och ungdomspsykiatrin behöva resursförstärkning med . Något beslut om detta har ännu inte fattats (). Psykiatriska insatser till barn och unga placerade i andra enskilda hem för vård eller boende eller i familjehem ingår inte i förslaget. 9.2Uppgifter från kommitténs enkäter m.m. 9.2.1Enkät till verksamheter inom barn- och ungdomspsykiatrin Kommittén har genomfört en enkätundersökning bland landets samtliga 47 barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter som alla svarat. Sammanfattningsvis framkommer av svaren följande. Om slutenvårdsplatser och egna behandlingshem Det finns 236 slutenvårdsplatser inom barn- och ungdomspsykiat- rin i landet. På några platser finns särskilda behandlingshem knutna till verksamheten. Inte något landsting planerar att på nytt starta behandlingshem. På frågan om vad man gör med barn/unga som behöver långvarig behandling som inte kan bedrivas i öppenvård svarar en majoritet att vård i första hand köps av privata vårdgivare. Knappt hälften uppger att det inom finns vårdenheter för särskilda patientgrupper. På frågan om hur ofta verksamheten har kontakt med social- tjänsten svarar att de hade det i 10–av sina ärenden . hade kontakt i mot- svarande omfattning. Samverkan med fungerar mycket eller ganska bra anser av de svarande medan anser att det är mycket svårt, ganska svårt, varken lätt eller svårt att komma Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin överens om betalningsansvaret då man tillsammans med en kommun placerar en patient i enskild vård. Ingen samverkan i from av gemensam nämnd förekommer. Om varför man placerar i annan vård De vanligaste diagnostiska tillstånden vid placering hos annan vårdgivare är ätstörningar och beteendestörning av utagerande slag. Om svårbehandlade eller inte prioriterade patienter På frågan om det finns någon grupp av barn/unga som man tycker är särskilt svåra att behandla nämns oftast utagerande barn/unga därefter barn/unga med självskadeproblematik, barn i asylsitua- tioner, barn/unga med neuropsykiatrisk problematik samt unga med missbruk. Det vanligaste skälet till att dessa grupper upplevs som svårbehandlade är enligt av de svarande främst att verksam behandling saknas. Därnäst anges som skäl att det är otydligt om tillstånden är psykiatriska eller sociala. Av de svarande uppger att det finns grupper med psykiatrisk problematik som inte prioriteras i verksamheten. Dessa grupper är de med neuropsykiatrisk problematik och de med missbruk. Det vanligaste svaret på frågan om vilken väntetid verksamheten har för första besöket vid planerad mottagning är att det beror på prioritet. Av de svarande anger mer än en månads väntetid, cirka en månad och mindre än en veckas väntetid. Om den egna verksamhetens vård Av dem som svarat är nöjda med den vård de kan ge barn/unga med psykiatriska och sociala problem medan är missnöjda och är tveksamma. Om förslag till förbättringar Det vanligaste svaret på frågan om vad som skulle kunna förbättras i verksamheten var bättre samverkan med . Därnäst kom svaret ökade resurser – både inom barn- och ungdomspsykiat- rin och inom kommunernas individ- och familjeomsorg. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin 9.2.2Enkät till hem för vård eller boende (HVB) Kommittén har i samarbete med , SCB genomfört en enkätundersökning bland 376 hem för vård eller boende i landet. Antalet hem som ingick i undersökningen var det antal som var känt för kommittén vid undersökningstillfället utifrån det tillgängliga register som då fanns. Längre fram i kommitténs arbete har konstaterats att detta register inte var hel- täckande. Svarsfrekvensen i undersökningen var varför resultatet måste analyseras med stor försiktighet. Då det gäller flickor och pojkar med psykiatriska problem framkom dock följande. Av de svarande anger att de har en eller flera place- rade som har psykiatriska problem. Det vanligaste problemet tycks vara beteendestörningar och utagerande beteende. De som oftast har en fastställd psykiatrisk diagnos när de placeras på hem för vård eller boende är barn med neuropsykiatrisk problematik. Antalet som fick en psykiatrisk diagnos under placeringen har fördubblats . På frågan om flickorna och pojkarna fått hjälp från med sina psykiatriska problem under placer- ingen på hem för vård eller boende svara att barnen fått det i de flesta fall, att de fått det i något fall och svarar att barnen inte fått någon hjälp från . Av dem som svarar att de fått hjälp svarar att de fått hjälp i akuta situationer och att hjälpen omfattat längre behandling. Av de verksamheter som svarat på enkäten uppger att de har en läkare knuten till sig, vanligtvis som konsult. Vidare upp- ger av de svarande att kommunerna betalar för den psykiatriska insatsen som flickorna och pojkarna behöver vid placeringen, svarar att landstingen betalar medan uppger att kommunerna och landstingen betalar gemen- samt. I de telefonintervjuer som kommittén låtit göra med representanter för 115 kommuner och kommundelar ställdes bland annat frågor om hur samarbetet med barn- och ungdomspsykiatrin fungerar. Av de tillfrågade svarade sex att samarbetet fungerar tillfredsställande, Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin 32 att det fungerar ganska tillfredsställande, 31 att det lämnar en hel del övrigt att önska och 16 svarade att samarbetet fungerar otillfredsställande. På frågan om vad som skulle kunna förbättra förhållandena framhölls strukturella förändringar, gemensam orga- nisation, resurser samt mer och bättre samverkan med barn- och ungdomspsykiatrin. Kommittén anordnade en hearing på temat I bryt- punkten mellan den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin, BUP. Deltagare i hearingen var före- trädare från båda organisationerna samt kommittésekretariatet. Under hearingens sammanfattande diskussion framkom följande. Representanterna för den sociala barn- och ungdomsvården och BUP konstaterade att de inte är överens om problembeskrivningen eftersom deras respektive uppdrag är otydligt. Det råder begrepps- förvirring och man befinner sig i ett gränsland där det aldrig säkert går att säga vad som är psykiatriskt eller vad som inte är det. När det gäller vikten av tidig identifiering av barn med problem samt tidiga åtgärder framhölls att de med störst risk sällan deltar i generella åtgärder och därmed riskerar att förbli oupptäckta för . Det ifrågasattes dessutom om det finns instrument för tidig identifiering av barn i riskzonen. Vikten av ett vardagsnära sam- arbete med skolan i gemensamma enheter och utifrån gemensamma vårdprogram framhölls som goda exempel. Förslag om en gemen- sam huvudman liksom förbättrad samverkan mellan de två organi- sationerna fördes fram. Tydligare styrning från statens sida efterlystes liksom uppföljning, utvärdering och kvalitetsregister för såväl barn- och ungdomspsykiatri som social barn- och ungdoms- vård. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin vill fly från allt. Kan inte sova. Leker med smärta. Kanske man borde glömma allt som varit och som är. Men det går inte, för när man vaknar så finns oron fortfarande kvar. 9.3Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag, innehåll, utveckling och arbetssätt Barn- och ungdomspsykiatrin är en specialistresurs inom hälso- och sjukvården. Enligt för barn- och ung- domspsykiatri är barn- och ungdomspsykiatrins målsättning att igenkänna, bota, lindra och förebygga psykisk sjukdom och störning som utgör hinder för personlig tillväxt och mognad. Enligt föreningen har skett en kraftig till- strömning till barn- och ungdomspsykiatrin som resur- serna minskat. Skälen till tillströmningen bedöms vara nedskär- ningar i offentliga verksamheter som förskola, skolhälsovård och elevvård samt att det generellt i samhället skett en attitydföränd- ring som bidragit till att det är fult eller skamfyllt att söka psykiatrisk hjälp. Kravet på diagnostisering av neuropsykiat- riska problem för att få extra resurser i förskola och skola har också bidragit till den ökade tillströmningen. Barn- och ungdomspsykiatrin arbetar, liksom övrig hälso- och sjukvård, utifrån 2 § HSL där det sägs att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin överstiger resurserna avgör behoven hos enskilda individer vem som i första hand skall få vård. Barn- och ungdomspsykiatrin har att göra medvetna prioriteringar vilket leder till att de barn och ungdomar som inte prioriteras får vänta på vård. Vad som är ett behov som ska prioriteras avgörs av den specialistkompetens som finns inom barn- och ungdomspsykiatrin men styrs också av de resurser som finns exempelvis i form av slutenvårdsplatser. Sluten- vårdsplatserna inom barn- och ungdomsvårdspsykiatrin har minskat till att omfatta 236 platser i hela landet enligt den enkät som kommittén skickat till samtliga BUP-verksamheter. I stort sett all behandling sker i öppna vårdformer. Vid behov av längre slutenvårdsbehandling sker ofta en överföring till ett behandlingshem. I finns några behandlingshem som drivs i landstingsregi. De flesta flickor och pojkar som behöver långvarig slutenvårdsbehandling placeras i hem för vård eller boende. Dessa är inte sällan ungdomar med komplicerade personlighetsstörningar i kombination med missbruk och kriminalitet. Vården inom barn- och ungdomspsykiatrin bedrivs nästan uteslutande i frivillig form men möjlighet till tvångsvård finns om kriterierna för sådan vård är uppfyllda. Tabell 9.1 Slutenvårdsplatser inom barn- och ungdomspsykiatrin 1993–2003 i Källa: kommuner och landsting Uppfattningen att barn- och ungdomspsykiatrin utvecklats i medi- cinsk riktning har framförts till kommittén.