sou · GTB3107 · 2006-01-01 00:00:00 — Trots allt arbete för att bromsa epidemins spridningstakt finns det fortfarande många hinder att forcera för att kampen mot hiv/aids ska kunna trappas upp. I de flesta av de svårast drabbade länderna har regeringarna avsatt medel och etablerat nationella handlingsprogram och strukturer för hiv/aids. I andra länder går arbetet emellertid långsamt framåt. Mässling är en virusinfektion i andningsorganen, som berö- vade 500 000 barn livet – mer än någon annan sjukdom som kan förhindras med vaccin. Mässling skördar så många liv i – varje minut dör ett barn – att många mödrar inte ger sina barn riktiga namn förrän de har ge- nomgått sjukdomen med livet i behåll. smittas 30 till 40 miljoner barn av mässling. Över 500 000 av dem dör, ofta av komplikationer som sammanhänger med lunginflammation, diarré och undernäring. Många av dem som överlever får livslånga funktionshinder: blindhet, dövhet eller hjärnskador. Mässling är en virusinfektion i andningsorganen som angriper immunsystemet och så smittsam att alla icke-immunise- rade barn som exponeras för smittan insjuknar. Riskerna är högst för barn . Huvuddelen av dödsfallen i mässling inträffar i de 14 länder där immuniseringen 1999 rapporterades nå av barnen: , , , , , , , , , , , och . Över 30 miljoner barn är oimmuniserade, antingen för att vacciner inte är tillgängliga, för att hälso- och sjukvården är otillräcklig eller svåråtkomlig eller för att familjerna är felinformerade eller inte alls informerade om när och varför deras barn ska immuniseras. Det som avgör om ett barn ska bli allvarligt sjukt eller dö är i första hand om dess immunsystem kan slå tillbaka infektioner. Under- näring i kombination med dåliga sanitära förhållanden och trång- boddhet gör dem oerhört sårbara. Mässling är t.ex. sällan en dödlig sjukdom i industriländerna. Den kan däremot ha dödlig utgång i av fallen bland smittade barn som lever i misär och över- befolkning efter t.ex. jordbävningar, översvämningar eller flykt på grund av konflikter. De viktigaste barnsjukdomarna orsakas av en rad olika smittämnen – bakterier, virus och parasiter. Stelkramp, difteri, kikhosta och tuberkulos orsakas av bakterier. Polio och mässling orsakas av virus, och malaria orsakas av en encellig parasit. Stelkramp, som i omnämns som sjunde- dagsdöden, berövade 200 000 nyfödda barn och 30 000 mödrar livet . Stelkrampsbakterierna finns nästan överallt – de lever i jord, djurgödsel och avföring. Nyfödda kan smittas av stel- kramp om navelsträngen skärs av med icke-sterila instrument eller behandlas med smittade salvor. I akuta infektioner i andningsorganen, t.ex. difteri eller kikhosta, kan bakterier angripa lungorna eller luftrören och orsaka kronisk hosta, lunginflammation och andningsproblem. Omkring 300 000 barn dör av kikhosta. Polio är en virusinfektion i nervsystemet, som kan leda till för- lamning . Kampen för att utrota sjuk- domen har gjort stora framsteg, men den är fortfarande ett allvar- ligt hot mot barn i områden där det vilda polioviruset ännu är i omlopp. Antalet fall sjönk från 350 000 i hela världen till un- der 1 2004. Luftvägsbakterien Haemophilus influenzae typ b (Hib), som fö- rekommer allmänt framför allt i utvecklingsländer, beräknas leda till omkring 3 miljoner allvarliga sjukdomsfall och 450 000 barns död . De flesta barnen dör av lunginflammation och en liten del av hjärnhinneinflammation. I utvecklingsländerna är Hib-orsa- kad hjärnhinneinflammation dödlig i av fallen, och 15– av de barn som överlever får bestående funktionshinder. Trots en successiv ökning av Hib-vaccinet i utvecklingsländerna blev bara ett barn av fem i världen immuniserat mot Hib . Pneumokocksjukdomar är ett stort hälsoproblem i hela världen. Etiologisk agens är Streptococcus pneumoniae (pneumokocker), som omges av en kapsel av polysackarider. Skillnader i kapselns sammansättning möjliggör serologisk differentiering mellan om- kring 90 kapseltyper, varav några ofta är förknippade med pneu- mokocksjukdomar, medan andra sällan är det. Lunginflammation, hjärnhinneinflammation och bakteriemi (bakterier i blodet) är ex- empel på invasiva pneumokockinfektioner (dvs. bakterierna når blodbanan), medan några vanliga icke-invasiva yttringar är mellan- öreinflammation, bihåleinflammation och bronkit (inflammation i luftrören). Minst en miljon barn dör av sjukdomar orsakade av pneumokocker. De flesta är små barn i utvecklingsländer. I de ut- vecklade länderna är det främst äldre som drabbas av sjukdomarna. Ökad risk för allvarliga pneumokocksjukdomar föreligger vid hi- vinfektion, sickle-cell-anemi och en rad kroniska organskador. Vaccination är den enda tillgängliga metoden för att förhindra pneumokocksjukdomar. Den senaste utvecklingen av omfattande mikrobiell resistens mot viktiga antibiotika understryker det akuta behovet av mer effektiva pneumokockvacciner. Rotavirus, ett offensivt hjulformat virus, är en av de viktigaste orsakerna till allvarlig diarré hos spädbarn och småbarn, särskilt i utvecklingsländerna. finns det inget godkänt vaccin mot sjukdomen, som leder till döden för 600 000 barn un- der . Hepatit B-virus smittar många barn och spädbarn. Över 2 miljar- der människor har varit smittade av viruset, och 350 miljoner beräknas bära på viruset livet ut. De flesta bärare av viruset utvecklar emellertid inte klinisk sjukdom förrän flera årti- onden senare, då viruset kan orsaka inflammation i levern och leda till levercirros eller levercancer. Gula febern är en virussjukdom som främst förekommer i de tropiska och subtropiska delarna av och och som skördar 30 000 liv . Viruset överförs oftast genom stick av honmyggan av arten Aedes aegypti. Sjukdomen hölls tidigare ganska väl under kontroll genom allmän vaccination och myggbe- kämpning, men den är nu på väg tillbaka och epidemier blir allt vanligare. dör omkring 4 miljoner människor av akuta infektioner i andningsorganen. Av dessa kommer 3 miljoner från låginkomst- länder. Många av dessa liv skulle kunnat räddas med effektiv anti- biotikabehandling. Ett av de många internationella hoten mot folkhälsan är den snabbt växande antibiotikaresistensen hos många av de bakterier som or- sakar våra vanligaste sjukdomar. Tillgången till effektiva antibiotika är avgörande för behandling av vanliga sjukdomar som orsakas av bakterier, t.ex. lunginflammation. Antibiotika har varit tillgängliga för användning i omkring . Bruk och missbruk av antibiotika runt om i världen har lett till att bakterierna har utvecklat resistens mot de tillgängliga läkemedlen. En hög användningsnivå av antibiotika leder i allmänhet till en hög resistensnivå hos bakterierna. Den viktigaste anledningen till den höga resistensnivån är felaktig användning av antibiotika (behand- ling när det inte behövs eller med fel typ av läkemedel). Andra faktorer som orsakar höga resistensnivåer är fattigdom, bristande hygien på institutioner och hög förekomst av samtidig infektion med malaria, mässling, hiv och tuberkulos. Den ökade globalise- ringen med resande ökar också spridningen av resistensen mellan länder och kontinenter på ett pandemiartat sätt. Resistensproble- men är troligen störst i låginkomstländerna. Det beror på att det bara finns tillgång till ett mycket begränsat utbud av antibiotika i dessa länder, som hälsosystemen är bräckliga och infek- tionssjukdomar står för den huvudsakliga sjukdomsbördan. Den här frågan handlar i hög grad om rättvisa, mänskliga rättigheter och kön, eftersom de flesta av dessa allvarliga infektioner drabbar de fattiga samt mödrar och barn . I Världshälsorapporten drar WHO (Världshälsoorganisa- tionen) slutsatsen att millenniemålen för mödrars och barns hälsa inte kan uppnås till 2015 utan ökade resurser och insatser. Globalt är lunginflammation orsaken till av alla dödsfall bland barn , och diarré svarar för av samma grupp. Septikemi (bakterier i blodet) är en av de främsta orsakerna till dödsfall vid förlossningen bland kvinnor. För dessa patientgrupper är det livsviktigt med en lämplig antibiotikabehandling med hänsyn till antibiotikaresistensen. Vi har bara fragmentariska kunskaper om antibiotikaresistens i låginkomstländerna. Den tillgängliga informationen tyder på en utbredd och ökande antibiotikaresistens mot många viktiga grup- per av antibiotika i alla delar av världen. Multiresistens (resistens mot mer än en typ av antibiotika) ökar också i hela världen, vilket i hög grad begränsar möjligheterna till behandling. Majoriteten av befolkningen i många länder i har bara till- gång till ett mycket begränsat antal antibiotika. Den ökande resi- stensen och multiresistensen gör dessa antibiotika ineffektiva. I andra delar av världen – t.ex. i – ser situationen helt annorlunda ut. Här är användningen av antibiotika helt okontrolle- rad. Över hälften av all antibiotika i världen köps receptfritt över disk på apotek utan utbildad personal eller till och med på gatu- marknader. De högsta siffrorna för antibiotikaresistens rapporteras från . 2PRIORITERINGAR FÖR DEN SVENSKA HANDLINGSPLANEN 2.1NUVARANDE STÖD OCH HANDLINGSPLAN Handlingsplanen kommer att föreslå svenskt stöd till: stärkning av hälsosystemen (del 2.2, 3.1, 5.1) forsknings- och kunskapsluckor (del 2.3, 3.2, 5.2) riktade insatser mot sjukdomar (del 2.4, 3.3, 5.3) nuvarande (2004) stöd till bekämpning av hiv/aids och andra överförbara sjukdomar uppgår totalt till nästan . Denna summa delas nästan lika mellan globalt/regionalt stöd och bilateralt stöd. bidrar till flera globala initiativ och organisationer för sjukdomsspecifika insatser. Via nationella hälso- program och sektorsstrategier (SWAP) stöder inhemska program för bekämpning av smittsamma sjukdomar. Forsknings- stödet har huvudsakligen formen av bilateralt stöd till våra mållän- der. Svenskt stöd till bekämpning av smittsamma sjukdomar Ingående i sektorsstrategier (, , Ingående i stöd till hälsosystem (, , Ingående i annat hälsostöd (ideella organisationers Landsprogram (, , , , , , ) Forskning (, , , , , , ) Globalt och regionalt, - Globala fonden för aids, tuberkulos och - WHO (till utrotning av polio) - Andra globala och regionala program En stor del av nuvarande stöd till riktade insatser mot sjukdomar går via de globala hälsoprogrammen (Global Health Programs, GHP). De flesta studier visar att globala hälsoprogram både ger nyfinansiering i stor skala och mobiliserar ny global kom- petens och kunskap för problemlösning på många olika områden11. De har medfört en ökad global och nationell medvetenhet om häl- sofrågor på de högsta politiska nivåerna. Många biståndsgivare stödde insatser som följde ett traditionellt, projektbaserat arbetssätt med vertikala ansvarshierarkier i situatio- ner där hälso- och sjukvårdssystemen i allmänhet saknade heltäck- 11 evidence from major studies of selected Global Health Partnerships. A background paper for a meeting of the on the on Global Health Initiatives and Partnerships, 25–. ande system för övervakning och utvärdering. En reaktion på detta är framväxten av sektorstrategier (, SWAP) och mer allmänt statsfinansiellt stöd . I dessa stödformer läggs tonvikten på ett varaktigt samarbete och lokal ledning. Det är emellertid ännu för tidigt att bedöma hur framgångsrika sektorstrategierna har varit. Internationellt bistånd kanaliseras också via globala hälsoinitiativ (GHI), t.ex. Globala fonden, som arbetar med de tre viktigaste överförbara sjukdo- marna, PEPFAR och WHO:s 3 by 5, vars syfte är att tillhanda- hålla läkemedel mot hiv/aids. Dessa initiativ har kritiserats för att inte stödja det offentliga hälsosystemet och därigenom inte bygga upp den allmänna kapaciteten. De globala hälsoprogrammen har medfört många positiva effek- ter, men de har också skapat eller förvärrat en rad problem på na- tionell nivå. Det gäller bland annat överlappning och bristande samordning mellan olika samarbetspartner, höga transaktionskost- nader från myndigheter och biståndsgivare på grund av hanteringen av flera parallella initiativ, varierande grad av nationell styrning samt brist på harmonisering mellan olika globala hälsoprogram och anpassning till ländernas system, som i stället undergrävs. De glo- bala hälsoprogrammen har inget helhetsperspektiv på hela hälso- och sjukvårdssektorn och kan inte heller ha det. Därför finns det risk för att de undergräver de nationella utvecklingsplanernas håll- barhet, snedvrider landets egna prioriteringar, splittrar de redan otillräckliga personalresurserna eller skapar dåligt samordnade strukturer för tillhandahållande av tjänster. De globala hälsoprogrammen har i allmänhet försummat centrala faktorer som förebyggande, uppbyggnad av systemkapacitet (vilket tydligast visar sig i brist på professionell sjukvårdspersonal), kontroll, forskning, övervakning och utvärdering samt rollen för andra sektorer än hälsosektorn. Aktuella studier ger knapphändig information om vilken effekt de globala hälsoprogrammen har fått på bemanningen. Det finns ett tryck på de globala hälsoprogram- men att uppvisa snabba resultat, och vissa ideella organisationer har förmåga att leverera dem. Det är därför troligt att det kommer att ske en personalflykt från den offentliga sektorn. I vissa studier noteras en allvarlig risk för att personalbristen och den låga systemkapaciteten på central och lokal nivå kan förstärkas av alla globala hälsoprogram och andra hiv/aidsinitiativ som arbetar oberoende av varandra på nationell nivå, vart och ett med sina be- hov. Problemen är särskilt allvarliga i små låginkomstländer som är mycket beroende av bistånd. Vid toppmötet om millenniemålen för hälsa konstaterade man dock en förbättring i fråga om de globala hälsoprogrammens anpassning till nationella system. Bland annat hade GFATM träffat ett avtal om att kanalisera medel via statsfinanserna. GFATM i synnerhet måste minska sina admi- nistrationskostnader på ett ansvarsfullt sätt. Utan ökat stöd till uppbyggnad av hälsosystemens kapacitet i så gott som alla utvecklingsländer kommer de resurser som mobilise- ras av de globala partnerskapen troligen inte att kunna utnyttjas fullt ut. En reaktion på utmaningarna för sjukvårdssystemen håller nu på att framträda. Globala partnerskap för hälsa, t.ex. GAVI och Glo- bala fonden, är i färd med att öka de investeringar som ska stärka sjukvårdssystemen. Dessutom startas nya initiativ för att stärka specifika aspekter av hälsosystemen, t.ex. (för hälsoinformationssystem) och den framväxande plattformen för sjukvårdspersonal, som är gemensam för flera or- gan. Ett särskilt partnerskapsprogram för forskning om sjukvårds- system, som ska ge ett bättre faktaunderlag för principiella övervä- ganden, är under utveckling. Responsen har emellertid varit ojämn: vissa viktiga ele- ment i hälsosystemen har försummats, och responsen har inte alltid varit av en sådan art att den har bidragit till utveckling av enhetliga och samordnade strategier för att stärka ett nationellt styrt hälso- och sjukvårdssystem. I takt med att större resurser avsätts och mobiliseras för globala hälsoinitiativ och kraven på förstärkning av hälsosystemen blir allt tydligare, kan en välavvägd användning av resurser från både glo- bala initiativ och hälsosystem medföra förbättringar av både hälso- system och hälsostatus. Det är helt avgörande att dessa båda re- sursflöden tillvaratas och är välunderrättade: om resurserna an- vänds på ett lämpligt sätt kan de medföra väsentliga förbättringar av hälsosystemen och bättre utnyttjande av de globala initiativen. Utan en sådan organisationsstruktur kan stora investeringar i glo- bala initiativ – även de som strävar efter att stödja hälsosystemens delar – i stället skada hälsosystemen. WHO har tagit initiativ till att ena de olika aktörerna kring ett samarbete för att stärka de nationella hälso- och sjukvårdssyste- men. Åtgärder kommer att vidtas för att angripa en rad aspekter som har pekats ut som hinder som står i vägen för en förbättring av hälsa och hälso- och sjukvård. mationssystem, sjukvårdspersonal, finansiering, läkemedel, lokal ledningskompetens samt samverkan med den privata sektorn. För de globala hälsoinitiativen innebär ett starkare system fördelar som bland annat rör uppnående av hälsomålen, resursut- nyttjande och potentiella politiska fördelar, t.ex.: Snabbare utbetalning av medel och mindre slöseri med partner- resurser tack vare bättre ledning och administrationssystem. Minskat behov av parallella system, t.ex. för utbildning, inköp, diagnoser (laboratorier), bokföring och resultatövervakning. Detta kan spara tid och arbete och minska risken för att befintliga sy- stem försvagas ytterligare. Snabbare utökad tillgång till adekvat vård av hög kvalitet tack vare större offentlig möjlighet att övervaka och reglera hela utbudet av offentliga och privata vårdgivare, inklusive samhällsbaserade vårdgivare. En mer rättvis fördelning, där marginaliserade grupper har större möjlighet att få vård, eftersom sjukvårdsfinansieringssystemet skyddar dem från risken för ekonomisk katastrof och utblottning till följd av sjukvård. Globala partnerskap bidrar alltså i högre grad till en mer rättvis sjukvård. På medellång sikt: snabbare resultat tack vare förbättringar i personalstyrkan som skapar högre kapacitet och motivation för att anamma nya åtgärder och ny teknik. Större möjlighet till nationella – inte bara lokala – förbättringar och varaktiga resultat, eftersom hinder på högre nivå har angri- pits. Det gäller t.ex. rekrytering, finansieringsreformer o.s.v., som inte kan åtgärdas med insatser för enstaka sjukdomar eller tjänster. Det innebär också att partnerskapsresurserna får mer långtgående effekter och kan ge partnerskapen ett politiskt kapital med färre anklagelser om snedfördelning och splittring. Sidas stöd till förstärkning av hälsosystemen i fattiga länder ska utformas så att det i synnerhet bidrar till att förbättra de fattiga människornas liv. Stöd till aktiviteter på global och regional nivå bidrar till resultat på nationell nivå. Huvuddelen av Sidas stöd till stärkning av hälsosystem riktas till länder där det finns ett bilateralt samarbete inom hälsosektorn. I de flesta programländer koordine- rar Sida sitt stöd med andra biståndsgivare i sektorsstrategier (Sector , SWAP). Alla framställningar från Sidas sida om förstärkning av hälsosystemen i dessa länder måste utarbetas och genomföras inom ramen för sektorsstrategin och bygga på önskemål från de inhemska myndigheterna. SWAP-partnerna måste kunna ge hjälp och stöd vid utveckling och genomförande av inhemska handlingsplaner för att stärka de nationella hälso- och sjukvårdssystemen. Ett övergripande stöd till hälsosystem globalt, regionalt och i Si- das programländer kommer att vara viktiga delar av den svenska handlingsplanen. Hälso- och sjukvården består i huvudsak av verktyg för förebyg- gande, behandling och det system som använder verktygen. Ett grundläggande problem i länder med begränsade resurser är bris- tande tillgång till internationellt tillgängliga kunskaper och avsak- nad av möjligheter att hitta, välja ut och tillämpa fakta som har ta- gits fram med tillförlitliga metoder. Problemet har två sidor: bristen på inhemska analysmöjligheter i länderna samt avsaknaden av internationell forskning som analyse- rar låginkomstländernas behov. Dessutom bedrivs det alldeles för lite forskning kring utveckling av lämpliga verktyg för ett begränsat system och om sjukdomar som i första hand drabbar fattiga. Det finns ofta kunskapsluckor i låginkomstländer när det gäller hur sjukvårdsförsörjningen ska kunna tillgodoses. Dessa luckor är mångskiftande och kan bland annat bestå av följande situationer: -Kunskapen finns, men luckor i den lokala analyskapaciteten förhindrar att den tillvaratas. -Det finns omfattande information om vilka insatser som behövs, och det finns också tillgänglig lokal kunskap. Begränsningarna lig- ger emellertid i otillräckliga ekonomiska resurser och bristande kunskaper om hur insatserna ska kunna genomföras under de ak- tuella omständigheterna. -Den tillgängliga kunskapen används på fel sätt. Exempel på detta kan vara bristfällig distribution och felaktig användning av läke- medel, vilket leder till ökad resistens. Dessa kunskapsluckor måste åtgärdas på lokal nivå genom bland annat forskning om hälsosystem och hjälpinsatser, och det kräver forskningsresurser på det här området. Det finns metoder för att förebygga vissa smittsamma sjukdo- mar som inte bygger på läkemedel eller vaccin utan på ökad med- vetenhet om hur sjukdomarna sprids. Detta tillvägagångssätt har använts särskilt när det gäller hiv/aids. Däremot vet man mindre om vilka insatser och upplysningskampanjer som verkligen funge- rar för att förhindra eller begränsa spridningen av smittsamma sjukdomar. En väl genomförd sociologisk forskning kan ge svar på detta. Sådan forskning måste utgå från den lokala situationen och därför genomföras under ledning av lokala forskare. En annan kunskapslucka är bristen på kunskap internationellt. Ett exempel på detta är kunskapsluckan om effektiva förebyggande verktyg mot sjukdomar som hiv/aids och malaria. Man vet att vac- ciner skulle kunna fungera som viktiga redskap för att hålla sjuk- domarna under kontroll, men utveckling och testning av dessa är en internationell uppgift som kräver stora ekonomiska invester- ingar. Dessutom är det en internationell utmaning att hålla jämna steg med den ständiga utvecklingen av resistens mot befintliga lä- kemedel i de fall där sådana är tillgängliga. 2.3.2Felande länk mellan forskningsrön och produktutveckling Utveckling, testning och registrering av vacciner och läkemedel är en långdragen och invecklad process med många felande länkar som inte kan överbryggas med de nuvarande finansieringssätten. Dessa felande länkar är i allmänhet inte så välkända. Vi väljer därför att gå in närmare på dem här. Den långa och kostsamma vägen från identifiering av en mo- lekyl till produktion av läkemedel eller vacciner med efterföl- jande prövning och tillämpning kräver forskning. Utvecklingen av ett vaccin eller läkemedel mot sjukdomar som huvudsakligen drabbar fattiga människor hämmas av det faktum att det är osan- nolikt att stora läkemedelsföretag investerar i utveckling och test- ning av vaccinkandidater för att ta fram färdiga produkter. Det är lika uppenbart att laboratorieforskare inte har de förutsättningar som krävs för att ta sina intressanta produkter från labbet och till- handahålla dem som en produkt för användning på människor. soner som har gett sig i kast med den uppgiften har stött på oöver- stigliga problem. I vilket fall som helst är det inte troligt att ett till- vägagångssätt som kanske fungerade fungerar i da- gens forskningsmiljö. Kraven för framställning av vacciner och lä- kemedel för människor har blivit striktare, och produktionen måste ske på ett professionellt sätt. Produkter som har framställts i labo- ratoriemiljö får inte användas direkt på människor. För produktion av material av så kallad GMP-kvalitet (Good Manufacture Practice) krävs en betydande utvecklingsinvestering efter forskningsfasen. Det här skedet av arbetet innehåller fortfarande vissa forsknings- element, eftersom produkten måste anpassas till en mer omfattande användning i kliniska prövningar. Ofta är dock den typen av arbete inte gynnsamt för forskarens akademiska karriär, och han eller hon tvingas alltså att fatta ett avgörande beslut om sin fortsatta yrkes- bana. När beslutet om fortsatt utveckling av den potentiella produkten har fattats måste en produktutvecklingsgrupp bildas. Behovet av tydliga kriterier för klartecken för grupper som inte bara består av forskaren själv kräver samarbete med andra forskare, branschspeci- och investerare. Det är nödvändigt för nästa etapp av kli- niska prövningar. Kliniska prövningar brukar av tradition delas in i tre faser, som blir allt dyrare i takt med att antalet deltagare blir allt högre. Efter GMP-produktion måste produkterna testas med avse- ende på toxicitet – först i odling och därefter på djur.