sou · GTB3104d3 · 2006-01-01 00:00:00 — överskred från början sitt mandat genom att samla in information från sjukhusen etc. Detta var oerhört viktigt i det inledande skedet, när inga särskilda arrangemang för samband hade upprättats. Denna aktivitet skapade inga diplomatiska problem. Kontakter med de thailändska myndigheterna upprätt- ades snabbt efter . Regelbundna dagliga informa- tionsmöten hölls. Med den regelbundna kontakten skapades många personliga arbetsrelationer som gav möjlighet till snabba lösningar på de problem som uppkom. I detta avsnitt analyseras den information som samlades in under de två intervjutillfällena. Först ges en översikt av situationen som berör insatser under flodvågskatastrofen. Där- efter analyseras och diskuteras systemet för katastrofinsatser och beredningen av och förberedelserna inför insatsen samt arbetet under den första insatsperioden. Slutsatsen av analysen är att räddningsinsatserna kom i gång . Förseningen orsakades av ett antal samverkande faktorer, som också innebar att inget tydligt och klart mandat fanns för att hantera dylika händelser i utlandet, att det inte fanns någon särskild handlingsplan för en nationell angelägenhet av denna typ och att ingen krisledningsgrupp enbart inriktad på katastrofen upprättades i det inledande skedet hos de departement som ansvarar för att ge uppdrag åt det svenska . Det var också tydligt att ingen formell begäran om assistans hade gjorts och att trycket på att göra något kom från medarbetare, media och andra statliga tjänstemän som ansåg att det var deras plikt att skicka en insatsstyrka. Dessa tre nyckelfaktorer i kombination med frågan om be- manning över helgperioden, bristfällig samverkan mellan berörda departement och brist på styrning från regeringen ledde till att beslutet blev försenat. Ytterligare en komplikation, som bara verkade ha uppfattats av några av respondenterna, var beslutet att sända ett bedömningsteam redan tidigt och att det beslutet drogs tillbaka . Denna uppenbara svårighet att fatta ett beslut ökade bara förvirringen och den oundvikliga förseningen. Det slutliga beslutet att mobilisera en insatsstyrka till för att assistera ambassadören i hans arbete med att hantera de svenska medborgarnas behov innehöll inte någon specifik uppsättning operativa mål och uppfattades av alla de som var inblandade i förberedelserna inför avresan som en vag instruktion. Instruktionen var inte heller avfattad på ministernivå utan delegerad till chefen för , som därefter fick ta det verkliga beslutet om att sända en insatsstyrka. Beslutet om vem och hur många som skulle ingå i detta räddningsuppdrag delegerades sedan till som fick använda sina erfarenheter av tidigare uppdrag som utgångspunkt för att sätta samman insatsteamet. Det arbete som utfördes av under den inledande insatsen låg i linje med beslutet från verkets GD och avsåg tre huvuduppgifter: samband, sjukvård och traumahantering. kom inriktningen att ändras mot att bistå med rapporteringen om var kroppar hade hittats, hemtransport och stöd till familjer med besök på platser där anhöriga hade omkommit eller senast varit synliga. Efter inledande samverkanssvårigheter genomfördes detta arbete på ett exemp- lariskt sätt. 5.3Den nationella organisationen för att möta krisen Vid tiden för händelsen fanns inget klart mandat för att hantera katastrofer utomlands med många svenska drabbade. Detta skapade tydliga svårigheter för , UD och FÖ som diskuterade att någon form av insats borde göras, men inte hade någon formell kanal genom vilken en begäran kunde göras. Inga budgetanslag fanns därför tillgängliga , och utan extern finansiering genom ett departements försorg kunde ett beslut om insats inte fattas. Eftersom inget mandat fanns formulerat, fanns inte heller någon särskild planering för att hantera situationen. Andra möjligheter att engagera finns och en insats till igångsattes efter en formell begäran från FN. Det finns därför en beredskap för insatser med fastlagda rutiner, som kunde ha tjänat som grund för vilken insats som helst och, vilket framgår nedan, faktiskt fungerade som bas för den insatsstyrka som sändes till . Det var klart att det rådde osäkerhet mellan departementen i fråga om var ansvaret för en så ovanlig insats skulle ligga. Det var helt uppenbart svårt att kommunicera och diskutera denna fråga mellan de inblandade departementen. Detta förvärrades av bristen på personal under helgledigheten och att de som hanterade situationen satt så pass utspridda. Ett närmare samarbete (som framgår nedan) kunde ha minskat denna osäkerhet och kortat ned den tid som det följaktligen skulle ta att fatta beslutet om att mobilisera insatserna. 5.4Händelseutvecklingen som ledde fram till insats Den information som inkommit från tydde på att ingen formell begäran kom från ambassaden i eller från ambassadören i . Detta bekräftades av alla aktörer som intervjuades. Denna brist på rutiner skapade avsevärda svårigheter när beslut sedan fattades om en insats. Därför identifierades ingen specifik begäran, ingen förteckning av vilket stöd som behövdes utformades och ingen information sammanställdes om vilka villkor som insatsteamen skulle möta när de väl var på plats. Detta kan bero på att inget system var inrättat eller på att alla berörda för- modade att någon annan redan hade skickat ansökan om katastrof- hjälp. Störningarna i de normala arbetsvillkoren på fältet, de ound- vikliga avbrotten i och bristen på kommunikation bidrog till för- virringen. Initiativet till att sända en insatsstyrka kom därför från erfarna högre tjänstemän på och tjänstemän vid . Detta förstärktes av allmänhetens oro och trycket som media utövade. Rapporter tydde på att 20 000 svenska medborgare kunde vara inblandade och att ett avsevärt antal kunde ha omkommit eller vara allvarligt skadade och behövde hjälp. Utan ett formellt mandat eller en formell begäran om katastrofhjälp är det förståeligt att osäkerhet och förvirring uppstod hos dem som kan vara ansvariga för att fatta den här typen av beslut. Förutom det faktum att inget mandat eller någon planering existerade, var den viktigaste orsaken till svårigheterna, enligt vad som uttrycktes bland de intervjuade, avsaknaden av en adekvat krishanteringsgrupp. Om detta hade lyckats, skulle det ha avhjälpt många av de problem som identifierades i avsnitt 4. Beträffande exempelvis samband: om alla berörda hade funnits på plats för att delta i en grundlig diskussion om departementens arbetsuppgifter kunde problemet med ansvarsfördelningen ha lyfts, diskuterats och lösts. Detta kunde ha lett till en överenskommelse om en handlingsplan med detaljer om krisens natur och planerade insatser. Den kunde också ha befrämjat en samordnad hantering, för inhämtning, spridning och lagring av information. Vidare hade en samordning av informationen till högre regeringstjänstemän gett en mer detaljerad och relevant information från en tillförlitligare källa, vilket hade haft stor betydelse för hur snabbt beslut kunde fattas. När det gäller insatserna hade en samordnad hantering med användande av de rutiner som erfarna medarbetare på Räddnings- verket har, och med stöd av , gett möjlighet till en mer specificerad och detaljerad begäran att skicka en insats- styrka. Att införliva mindre arbetsgrupper med specialfunktioner, som arbetar parallellt med ledningsgruppen för krishanteringen, kunde ha minskat den tid som gick åt för att sätta samman den lämpligaste insatsstyrkan, genom att ha insatsgrupper i beredskap redan innan det slutgiltiga beslutet fattades. Beslutet att mobilisera ett bedömningsteam var helt klart inte ordentligt förankrat hos FÖ . Det senare återkallade beslutet är ett typiskt exempel på den förvirring som kan uppkomma när det inte finns någon formell krisgrupp som håller i alla trådar. Dessa två beslut tog tid och energi i anspråk som kunde ha använts bättre, och utan tvekan förlängde detta den tid det tog att få fram det slutgiltiga beslutet att skicka en insatsstyrka. Hantering av stora katastrofer och internationella händelser av denna typ kräver en samordnad insats av alla departement som är berörda. Den stuprörsbetonade insats där departement och avdelningar arbetar isolerat och inte mot ett gemensamt mål är sällan framgångsrikt i en krissituation. Det slutliga beslutet om insatser var inte tydligt. Chefen för gavs tillstånd att fatta ett beslut sent . Beslut fattades då om att en insats skulle göras, och fick i uppdrag att förbereda en styrka till . Detaljerna i upp- draget var vaga och bestod inte av mycket mer än en muntlig order att hitta de rätta människorna och åka. Detta kunde ha medfört ytterligare förseningar och förvirring, om inte hade använt sin gedigna erfarenhet att mobilisera små insatsstyrkor och ge sig i väg. ansåg att de skulle ha kunnat ge mycket mer information, men det tillfrågades inte. Återigen ledde bristen på samband till en situation som kan ha minskat effektiviteten i insatsen. Intervjuerna tyder också på att de som hade ansvar för besluten ansåg att förfarandet med informella kontakter via telefonen var tillräckligt. Denna typ av informellt och formellt nätverksarbete (utan formella sammanträden) kan vara tillräckligt för den allmänna beredningen av frågor mellan departementen, men det är inte tillräckligt och kan bli direkt olämpligt i en snabbt eskalerande katastrofsituation, särskilt en sådan som flodvågskatastrofen ut- gjorde, där information är indirekt och inte är helt säker. Den här typen av kommunikation ledde också till att beslut togs utan att nödvändigt samråd hade skett. Synpunkter framfördes inte vid sidan av dessa samtal och beslut fattades på basis av ofullständig information och utan tillräckligt samråd . Ett sådant agerande kan vara en direkt konsekvens av brist på utbildning och övning i katastrofhantering, något som förvärrades av den inledande bristen på förståelse av vilka som var huvudaktörerna (eller skulle vara det). Till viss del på grund av att ingen formell ledningsgrupp bildades, var informationshanteringen, såväl inhämtningen som delgiv- ningen, undermålig. Ingen formell metod användes, och även om vissa händelseloggar upprättades, sågs det inte som någon specifik uppgift inom departementen att hantera begäran om assistans. Det är av största vikt att uppgifter om en händelses karaktär och omfattning delges alla involverade , vilket typiskt görs genom en säker, lösenordsskyddad intranetsida inom en organisa- tion. Ett sådant system skulle också ha underlättat informations- utbyte angående beslut och åtgärder som genomfördes av andra departement. Även om planer fanns på att skulle svara på en FN-appell om sök- och räddningsuppdrag, hade de personer som ansvarade för beredningen av den här aktuella frågan om insatser inte tillräcklig utbildning och erfarenhet för uppgiften. Detta stod i skarp kontrast mot personal som får en om- fattande utbildning och har operativ erfarenhet. var dock inte involverat i beslutsförfarandet, förutom att man insåg behovet av insatser på grund av de drabbades uppenbara behov. Inget försök gjordes att välja ut personal på någon annan grund än deras vanliga uppgifter inom sök- och räddningsområdet, kris- hantering och medicin. Några av de vanliga medlemmarna i teamet fick lednings- eller allmänna krishanteringsfunktioner . Det förfarande som föregick urvalet och förberedelserna inför avfärden genomfördes enligt sedvanliga rutiner. Det stod dock klart att detta inte skulle gälla ett bedömningsuppdrag utan att det skulle handla om operativt arbete. Denna löst sammansatta grupp var troligen inte den bästa, men under omständigheterna – med osäkerheten om behoven och med den otillräckliga informationen – skulle det ha varit svårt att sätta samman en grupp som, sett i efterhand, skulle ha motsvarat be- hoven. Informationen från visar också på att det plan som tog styrkan till inte var fullsatt. Det är klart att man trodde att den personal som hade tagits med (och dess utrustning) var tillräcklig för den uppgift som den förväntades genomföra. Men om SRV-styrkan antingen hade fått mer information eller (på basis av mer utbildning eller genom eget initiativ) hade skaffat mer information om typ, karaktär och omfattning på katastrofen, hade ett mer fullständigt team kunnat sändas, vilket hade lett till en kraftfullare insats initialt. Den inledande information som tillhandhölls var otillräcklig för att ge möjlighet till en fullständig informa- tionsgenomgång före avfärd. En stor del av informationen kom från TV och övriga mediala källor. Ytterligare information fick eftersökas och kom inte in genom formella kanaler. Informa- tionsmötena hölls därför under flygningen till , med den knappa information som fanns att tillgå. Detta ledde till att insatsgrupperna inte var tillräckligt förberedda för de omständlig- heter de skulle möta på fältet och vilket personalbehov som fanns. Ytterligare informationsmöten vid ankomsten till och senare i gjorde att grupperna fick en större förståelse för situationen och den roll som de skulle spela. Dock var situationen långt ifrån bra. Följderna av en katastrof inom ett så stort område med så många omkomna kunde ha fått allvarliga konsekvenser för en otränad och oerfaren personal. Det är oklart huruvida denna första insatsgrupp fick stöd under och/eller efter sitt uppdrag. Så traumatiska scener kan få en negativ effekt såväl på hur arbetet utförs på fältet som på när man återvänder till sina normala uppgifter. Detta måste planeras in och lämplig utbildning och stöd måste ges till all den personal som deltar i sådana här insatser. Vid ankomsten till var en av första uppgifter att klargöra hur många som var drabbade och var de befann sig samt att utforma ett datainsamlingssystem. En stor del av detta arbete genomfördes utan förberedelser eller särskild övning inför uppgiften och man förlitade sig på att personalen skulle använda sin erfarenhet och allmänna kompetens i logistik- styrning och bedömningstekniker som de hade inhämtat under tidigare insatser (sök- och räddningsuppdrag) för att sätta samman informationen. En del av informationsinsamlingen i de inledande skedena genomfördes av utan att de thailändska myndig- heterna hade kännedom om detta, i huvudsak på grund av den förvirring som rådde. Därför fick SRV tillträde till vissa områden utan en uttrycklig tillåtelse, vilket skapade vissa problem i relation till de lokala myndigheterna. Detta löste sig snabbt när ett generalkonsulat upprättades i . hade tidigare erfarenhet av krishantering och drog snabbt upp en samverkansstrategi för alla inblandade aktörer genom att upprätta formella förbindelser med lokala och nationella myndig- heter. förmåga att bedöma de logistiska behoven i den situation som växte fram och att kunna frambringa de nöd- vändiga resurserna visade sig vara en värdefull kompetens. Detta härrör utan tvekan från verkets erfarenhet av jordbävnings- katastrofer där förmågan att få fram de rätta resurserna är grundläggande för ett lyckat uppdrag. Konsulatet i gjorde helt klart att med sin specialist- och allmän- kompetens i kombination med en flexibilitet att anpassa sig till alla typer av omständigheter utgjorde en ovärderlig tillgång. blev uppgift alltmer formaliserad med särskilda uppgifter som beslutades – genom de dagliga krishanteringsmötena som konsulatet var ord- förande för. Konsulatet rapporterade att var, i citat effektivt i allt som de gjorde. Den här typen av kommentarer är inte förvånande, eftersom många som arbetar på kommer från brand- försvaret och räddningstjänsten och troligen tidigare fått viss erfarenhet av räddningsinsatser i utlandet. Den utbildning och den operativa erfarenhet som kan fås inom räddningstjänsten skapar i allmänhet personal som är flexibel och anpassningsbar samt ger sådan övning som gör att de kan lösa problem som uppkommer under det operativa arbetet. Denna typ av utbildning och kompetensnivå måste dock hållas vid liv och utökas för insatser där man behöver arbeta nära lokala myndigheter och där takt och känsla behövs för att hantera familjer med smärtsamma förluster. När det gäller hur snabbt insatserna kom till är det intressant att notera att om insatsstyrka hade kommit hade den mötts av en situation av extrem förvirring och kaos. Det är inte troligt att styrkan hade kunna hantera de överväldiga behoven som fanns då på ett effektivt Den dagen då verket anlände var situationen, även om den fortfarande var kaotisk och förvirrande, vilket är typiskt i sådana här lägen, ändå märkbart bättre and dagen före, vilket gjorde att insatsstyrkan kunde börja sitt arbete utan ytterligare förseningar. Dessa rekommendationer grundar sig på resultaten av just den här undersökningen och återspeglar inte någon av de andra under- sökningar som är under genomförande eller är avslutade och berör flodvågskatastrofen i . Rekommendationerna återspeglar praxis och ligger i linje med det som gäller i andra europeiska länder. 1.Den bör överväga att på nationell nivå utarbeta en plan för att kunna hantera katastrofer som sker utomlands och som kan drabba svenska medborgare antingen direkt eller indirekt. När detta görs, bör planeringen ta hänsyn till vilken omfattning och typ av incidenter som kan inträffa och utveckla en robust organisation som kan sättas in som helst. Planeringen måste också omfatta oförutsedda händelser och ge utrymme för ett snabbt besluts- förfarande, i de fall när en specifik planering inte finns. 2.För att komplettera införandet av punkt 1 ovan bör nyckel- personer inom de departement som berörs, inom ramen för en sådan planering, få en nödvändig förberedande utbildning för specifika uppgifter som ingår i planeringen. Detta kan vara allt från information om uppgifter och ansvar till särskilda kurser i krishantering för vissa högre tjänstemän eller andra nyckel- personer, med regelbunden uppdatering samt repetitionskurser för att underhålla en hög beredskapsnivå. 3.När planen har skrivits och den nödvändiga utbildningen för personalen har genomförts, bör en noggrann genomgång av planen göras, inklusive en realistisk realtidsövning med alla resurser på plats, för att sätta organisationen på prov. 4.Ytterligare utbildning bör ges till mot bak- grund av den erfarenhet som inhämtats genom verkets formella teknik för debriefing som används för den personal som återvänt från insatserna i . 5.All ambassadpersonal med lång tjänstgöring bör få utbildning för de olika typer av risker som existerar i de områden där de tjänstgör. I samband med detta bör de också undervisas i krisledningsteknik för att säkerställa att de skall kunna göra den nödvändiga första viktiga insatsen och ge stöd i en stor skala av katastrofsituationer. En enkel handlingsplan vid varje ambassad kan utformas med utgångspunkt i de scenarier som kan förutses inom deras ansvarsområde. Alla som arbetar på ambassaden måste få utbildning i planen, dess innehåll och vilka uppgifter tjänstemännen har. L. Moseley 27.10.2005 , , för för katastrof- hantering i Coventry. mag., brandingenjör och Fellow vid , medlem av . Logistikrelaterade frågor efter tsunamikatastrofen Överste och professor har på uppdrag utvärderat hanteringen av logis- tik- och transportfrågor efter i . Båda sysslar i sina ordinarie positioner med logis- tiska frågor, Åbrandt från en praktisk synpunkt, Lumsden utifrån ett forskningsperspektiv. Granskningen avser endast effektiviteten i den logistiska han- teringen. Kommissionen kommer senare att väga samman en mängd olika aspekter på hanteringen av konsekvenser och även att lämna åtgärdsförslag utifrån ett sådant övergripande perspektiv. Kommissionen har dock bedömt att den föreliggande rapporten utgör ett viktigt bidrag till diskussionen om katastrof- beredskapens praktisk-logistiska aspekter och att den därför bör offentliggöras . De värderingar, slutsatser och förslag som framförs i rapporten är experternas egna. Kommissionen tar i detta skede1 inte ställning till dessa. Som så många andra kan vi konstatera, att tsunami-katastrofen ut- gjorde en extraordinär händelse. Ur ett logistiskt perspektiv kan vi i likhet med utrikesgruppen och den medicinska expertgruppen konstatera att man inom inte tog till sig eller agerade med grund i den in- formation som de facto förelåg redan tidigt . Inte heller reseföretag, flygbolag, massmedia, transportmäklare eller myndigheter m.fl. insåg katastrofens totala vidd, men man förstod så mycket att man gick igenom beredskapsplaner, kontaktade samordnings- eller sam- arbetspartners, kallade in beredskapsgrupper m.m. Ur ett logistiskt perspektiv var de största bristerna i Regerings- kansliets agerande: Det avdelades inte kompetent personal för analys av behov och tillgångar på transportkapacitet mellan katastrofområdet och . Det är anmärkningsvärt att det inte omgående organiserades en samordning av logistiken mellan aktörerna inom samt mellan och katastrofområdet. Tillgängliga personella och materiella resurser kom därför inte till användning så tidigt som det skulle ha varit möjligt och i vissa fall inte alls. Sannolikt blev flera hundra svenskar kvar i katastrofområdet i onödan. Bristen på analys och samordning gjorde att man från Utrikes- departementet beställde flygtransportresurser som var obehövliga (för personal från till ) eller olämpliga (MD80 med bårutrustning). Logistikgruppens förslag för framtiden är bl.a.: Man skiljer på strategisk ledning och operativt genomförande. Försvarsmaktens personella, organisatoriska och tekniska resurser används för att bygga upp en organisation för logistisk kris- hantering och information (LogEPIC, Logistic emergency planning and information centre) personal genomgår i högre utsträckning än totalförsvarsutbildning, exempelvis vid . Det förbereds ett tydligare samarbete mellan och genomförande myndigheter å ena sidan och olika företag och andra kommersiella organisationer å den andra för att utnyttja deras kompetens och kapacitet vid extraordinära händelser. Undertecknade har genom samtal, faktainsamling och inläsning av rapporter, försökt bedöma styrkor och svagheter vid genomföran- det av logistikrelaterade operationer efter tsunami-katastrofen, främst hemtransport av svenskar. Den organisation som har eller får uppgiften att leda eller stödja arbetet med konsekvenserna av en olycka eller katastrof måste i sin strategiska ledning och i sitt operativa genomförande säkerställa tillgången på kompetens och resurser för genomförandet. Att tsu- namin ledde till en mycket komplex situation för dem som skulle leda och genomföra räddningsinsatserna står utom allt tvivel. Om- fattningen, det stora avståndet, svårigheten att få detaljerad infor- mation, människor som drabbats mycket olika, varierande krav på transporter, många involverade aktörer, massmedialt tryck etc. ledde till svårigheter som inte hade förutsetts. Denna analys be- handlar främst hur ledning utövades för att effektivt utnyttja flyg- transportresurser för att transportera skandinaviska medborgare från till . Transporterna inom har inte detaljstuderats, då en tidig bedömning av logistikgruppen gav vid handen att detta i stort sett fungerat väl. Inte heller har transporterna inom detaljstuderats. Av inlästa underlag kan man dock dra slutsatsen att problemet inte i första hand var tillgång på transportkapacitet. Problemen var i stället att koordi- nera tillgängliga transportresurser till ett – relativt förutsätt- ningarna – kontrollerat flöde av passagerare. I detta avseende kan vi hänvisa till liknande rapporter, exempel- vis , 2005, avseende Tsunami-katastrofen, (se bilaga 1 sidan 23, och referenser bilaga 7). 2.2Hur utnyttjades tillgänglig logistikkapacitet? De mest berörda företagen (/, MyTra- vel/, /Novair) inledde sin analys av situa- tionen efter det att tsunamivågen klingat av. Företagen har operativa avdelningar/center på dygnetruntbasis. De fick rapporter direkt från den egna personalen på plats i området och liksom de flesta andra genom global massmedia.