sou · GTB382d2 · 2006-01-01 00:00:00 — I direktiven anges att Förslaget skall inte innebära några ökade kostnader för den offentliga sektorn. Jag har tidigare, i mina kommentarer till direktiven, framhållit att detta kanske inte – i alla fall på kort sikt – är en realistisk restriktion när direktiven i övrigt uttrycker starka ambitioner om att , sjukvården och övriga berörda instanser ska ta emot fler personer med tungt miss- bruk för vård och behandling och att målgruppen som helhet ska få en bättre livssituation. Det är svårt att med säkerhet uttala sig om ekonomiska effekter av behandlings- och vårdinsatser mot missbruk. Inom missbrukar- vården, liksom inom det sociala området i stort, är sambandet mel- lan insats och effekt ofta inte självklart, särskilt inte när den posi- tiva effekten ska uppnås genom bestående attityd- och beteende- förändringar hos enskilda personer. Därtill saknas i stor utsträck- ning såväl tradition som metoder för att genomföra systematiska utvärderingar av det sociala arbetets ekonomiska/kostnadsmässiga effekter. () granskade inför rapporten av alkohol- och narkotikaproblem(2001) drygt 1 200 studier som tog upp missbruk i samband med kostna- der och ekonomi. Endast 24 av dessa studier innehöll någon eko- nomisk analys i formell mening. Sammanfattningsvis bedömde SBU att det vetenskapliga underlaget var för svagt, eller motsä- gande, för att det skulle vara möjligt att dra slutsatser om kostnads- effektivitet i olika behandlingsmetoder. För att uttala sig om vilka ekonomiska effekter som föränd- ringar/reformer inom missbrukarvården kan få för den offentliga sektorn krävs ett större grepp, en samhällsekonomisk analys. I rapporten långsiktigt – en samhällsekonomisk modell för prioriteringar som påverkar barns psykiska hälsa som , och gemensamt gav ut , be- skrivs en samhällsekonomisk analys enligt följande (sidan 65) En samhällsekonomisk analys visar hur samhällets resurser kan använ- das effektivt. Den ger underlag för prioritering av tillgängliga resurser för att få så stora positiva effekter som möjligt för pengarna. Analysen visar också vilka kostnader och intäkter som uppstår för olika aktörer till följd av olika insatser. Det är viktigt att ta hänsyn till att kostnader och positiva effekter inte uppstår . Många gångar måste be- slutsfattare vara beredda att satsa långsiktigt om de mest kostnadsef- fektiva insatserna ska kunna väljas. Samhällsekonomiska analyser med ett sådant brett anslag är dock mycket komplicerade och resurskrävande att genomföra och därför ytterst sällsynt förekommande. Det finns emellertid ett antal studier genomförda inom sjukvård och socialtjänst, till exempel inom missbrukarvården, med den så kallade scenariometoden och som refereras i ovan nämnda rapport Tänk långsiktigt (sidorna 74–81). Dessa studier avser målgrupper med komplex problematik kring vilka främst socialtjänst och sjukvård, men även andra samhällsor- gan som försäkringskassa, arbetsförmedling, rättsmyndigheter, möts och förväntas samverka. Förutom målgrupperna personer med tungt missbruk och personer med svårare psykiska funktions- hinder, som är mest relevanta här, har även målgrupperna personer med sjuklig fetma/övervikt och personer med diffusa ryggproblem med flera studerats. Ett första syfte med studierna är att redovisa samhällets totala kostnader för klient/patientgruppen genom att ingående beskriva och kostnadsberäkna sjukdoms-/problemutvecklingen med ledning av kontakter med berörda myndigheter, organisationer, allmänhet, personligt nätverk med mera. Ett andra syfte är att identifiera och analysera olika effekter av resursförstärkningar, ökad samverkan och medveten metodik. Blir det bättre eller sämre? Blir det dyrare eller billigare? Vem vinner och vem förlorar? Vilka effekter uppträder på kort och på lång sikt? Underlaget är realistiska och mycket detaljerade scenarier/fall- beskrivningar på individnivå som utvecklas tillsammans med verk- samhetsansvariga och experter inom ramen för en utprovad kalkyl- modell. Analysen genomförs sedan enligt vedertagen ekonomisk forskningsmetod. Eftersom fallbeskrivningarna utgår från fiktiva personer ut- trycker resultaten ingen vetenskaplig sanning om kostnader, kost- nadsfördelning och effekter. De är snarare att se som kvalificerade räkneexempel utformade för att ge en så representativ bild som möjligt av ett problemområde. Alldeles har emellertid en sådan studie baserad på verk- liga personer och faktiska uppgifter ur journaler, arkiv och register med mera genomförts med samma metodik och kalkylmodell (Ekonomiska effekter av personligt ombud – en studie i och , och , kommande). Den avser 40 slumpvis utvalda personer med psykiska funktionshinder. Dessa personer följdes vad gäller insatser, kostnader och effek- ter/resultat under sammanlagt före och efter de fått person- liga ombud. Resultaten från denna studie överensstämmer med och förstär- ker de generella slutsatser som kunnat dras av tidigare scenariestu- dier. De totala samhällskostnaderna för till exempel en person med tungt missbruk är betydande när alla samhällskostnader beak- tas. De totala offentliga kostnaderna för gruppen minskar väsent- ligt om myndigheter och andra berörda börjar samverka med- vetet med ett gemensamt förhållningssätt. För minskar/försvinner kostnader för dyra insatser som akutvård och sluten vård. För kommunen minskar/försvinner kostnader för placeringar på behandlingshem och för socialbidrag men kan kommunen få nya (men lägre) kostnader för rehabilitering och eftervård eftersom har det yttersta ansvaret. För försäkringskassa och arbetsförmedling kan ökade kostna- der för till exempel sjukpenning och olika former av arbets- marknadsstöd uppkomma för personer som har rehabiliterats från missbruk och därmed kommit närmare arbetsmarknaden. Rättsväsendet avlastas dyra kostnader i form av polisingripan- den, rättegångskostnader och kriminalvård (särskilt aktuellt vid tungt missbruk). Men det finns ett tidsspann på oftast mellan sats- ningen/investeringen och förbättringen/kostnadsminskningen. Det kräver systematisk metod för att följa upp hur kostnads- minskningen fördelar sig på olika aktörer och olika verksam- heter. Det är inte säkert att den aktör/myndighet som investerar också tar hem vinsten, den kan uppkomma hos någon annan. Min bedömning, mot denna bakgrund, är att mina förslag – inte- grerad missbrukarvård, behandlingsgaranti och bättre vårdplanering – förutsatt att de genomförs på ett seriöst och genomtänkt sätt kommer att totalt sett minska de offentliga kostnaderna för vård och behandling av personer med tungt missbruk. Men jag är inte säker på att besparingar hinner uppstå som gäller, 2006 och 2007. All erfarenhet visar att det kräver tid och eftertanke för att införa nya metoder och arbetssätt om de ska få fäste i organisationen, överleva och bli framgångsrika. Det inne- bär att man kommer att se mer av kostnaden/in- vesteringen och mindre av besparingen. Jag har ovan föreslagit en användning av de resurser som regering och riksdag avsatt som ett särskilt tidsbegränsat stöd till kommu- nernas missbrukarvård. Jag har i det sammanhanget också beskrivit statens starkt begränsade möjligheter att med ett tvåårigt stöd till kommunernas missbrukarvård påverka vården i positiv riktning. Två statliga rapporter som särskilt granskat statens styrning av missbrukarvården kommer till samma slutsats. Statskontoret anför i Modeller för styrning (2005:2) att staten, om man vill styra verksamheten med stöd av till exempel riktade statsbidrag, särskilda handlingsprogram med flera måste undvika att insatserna blir många, kortsiktiga och dåligt samordnade. anför i rapporten – om kostnader, resursutnyttjande, samordning och statlig styrning (F1993:2) bland annat att RRV bedömer att försöken att styra missbrukarvården genom stats- bidrag och regler om vårdresursplanering inte varit lycko- sammaRRV anser att fördelarna med avreglering och generella stats- bidrag överväger även inom den kommunala missbrukarvår- denstatsmakterna styr genom att betona det lokala an- svarstagandet och så långt möjligt ställer upp preciserade resultatkrav samt genom effektiv uppföljning och utvärdering Parallellt med det stöd, som denna utredning avser, har regering och riksdag avsatt pengar till en rad andra aktiviteter, som också avser att påverka missbrukarvården. Min grova bedömning, det är svårt att få överblick och full klar- het, är att de särskilda tidsbegränsade statsbidragen till missbruks- området sammantaget uppgår till . Bidragen disponeras av ett antal statliga myndigheter (Social- styrelsen, 21 länsstyrelser, , tionsstyrelse, Nationella narkotikasamordnaren, Nationella Psyki- atrisamordnaren, ) och avser allt från drogin- formation i skolor och finansiering av kommunala drogsamordnare till projekt för att pröva nya behandlingsmetoder. Bidragen är inte samordnade i syfte eller . Så till exempel disponerar länsstyrel- serna , psykiatrisamordnarens bidrag (som till delar kommer att gå till människor med både psykiska sjukdomar och missbruksproblem) avser 2005 och 2006 och den här utredningens statsbidrag avser . De riktade statsbidragen till missbrukarvården har legat i ungefär samma storleksordning och fortsätter så . Från kommunalt håll framhålls svårigheterna för den enskilda kommunen att förstå och fullfölja statens intentioner med dessa snarlika men inte samordnade statsbidrag. För kommunen innebär det dessutom en stor administrativ börda att ansöka om, följa upp och redovisa hur olika bidrag, större och mindre, utnyttjats och dess effekter till olika myndigheter. Jag delar den uppfattningen. Jag menar att detta också försvårar kommunernas (och andra bi- dragsmottagares) möjligheter till långsiktig planering och priorite- ring. Enligt min bedömning skulle regering och riksdag kunna styra utvecklingen av missbrukarvården om man använde de medel, som ändå med viss regelbundenhet avsätts för ändamålet, på ett mer strategiskt, samordnat och långsiktigt sätt. Då ger man kommunerna långsiktigt hållbara förutsättningar, ekonomiskt och på andra sätt. Jag vill också framhålla betydelsen av att kommunerna på det sättet kan utveckla och förändra sitt arbete inom den ordinarie strukturen istället för inom en projektstruktur, som har svårt att få genomslag i organisationen. Ett sådant stöd, om regeringen vill ha det riktat och öronmärkt, skulle kunna vara resultatorienterat och inte processoriente- rat, till exempel skulle det kunna relateras till kommunernas redo- visade resultat enligt ASI-uppföljning. På det viset innebär det också minst påverkan på det kommunala självstyret och kommu- nernas ansvar för det operativa arbetet. För att få en väl fungerande missbrukarvård är det inte bara nöd- vändigt att de olika delarna i det operativa arbetet fungerar väl till- sammans. Det krävs också att staten tar ett aktivt ansvar för de in- satser som närmast åligger staten och som utgör delar av den vik- tiga helheten. Då tänker jag särskilt på stödet till kunskapsutveck- ling, det vill säga forskning, utbildning och strategiska insatser av och skisse- rade i gemensam skrivelse () till regeringen en modell för stabil och långsiktig finansiering av strategiska FOU-insatser inom som tar hänsyn till huvudmännens och statens behov att gemensamt prioritera de mest angelägna insatserna. Jag har, som exempel på ett sådan angelägen insats av gemensamt intresse, tidigare nämnt behovet av en nationell funktion för ut- veckling – och helst även samordning för kompabilitet – av be- dömningsinstrumenten ASI och DOK. En nationell utbildnings- satsning på personalen inom missbrukarvården bör också ges en mycket hög prioritet. När det gäller den högre utbildningen så är min bedömning att den bättre bör svara mot det som krävs av en missbrukarvård, som ska vara uppbyggd efter den enskildes behov och inte efter vårdap- paratens organisatoriska gränser. Den rådande strukturen inom det högre utbildningsväsendet är uppbyggt efter samma mönster som vården och tenderar att förstärka professionella motsättningar. Det finns flera exempel på universitets- och högskoleutbildningar, utformade för anställda inom missbrukarvården, som med en hel- hetssyn försöker förena medicinska, psykiatriska, sociala och om- vårdnadsperspektiv på missbruk och missbrukarvård. Det tycker jag är en intressant utveckling. En annan vital fråga gäller den övergripande organisationen och ansvaret för missbrukarvården. Trots otaliga försök med hjälp av stimulansmedel, lokala initiativ, krav i lagstiftningen, möjligheter till organisatorisk och finansiell samordning med mera så fungerar samarbetet för den enskilde individen alltför ofta alltför dåligt. Frå- gor om huvudmännens ansvar för vården av personer med tungt missbruk ligger dock utanför mina direktiv. Jag vill ändå med kraft framhålla att den målgruppen har särskilda behov av uthålliga, kva- lificerade och integrerade insatser från både socialtjänst och bero- endevård/psykiatri. Uppdelningen på två huvudmän, som var och en har sitt lagstadgade kompetensområde, är erfarenhetsmässigt ett stort hinder för en optimal användning av tillgängliga resurser i form av pengar och kompetens som det allvarligt försvå- rar tillgänglighet till dokumenterat effektiva behandlingsformer och kontinuitet ur den enskildes perspektiv. Jag anser att mitt förslag till behandlingsgaranti kan ge viktiga erfarenheter . Mina direktiv inskränker sig till att föreslå vad kommunerna skall få medel till. Jag menar dock att det optimala är att en behandlingsgaranti inte är begränsad till social- Hälso- och sjukvården har ansvar för vitala delar av vård- processen, inte minst när abstinensbehandling/avgiftning liksom terapeutiska, medicinska och psykiatriska insatser är nödvändiga komponenter i behandlingen. Inom hälso- och sjukvård finns redan olika behandlingsgarantier som utvidgningar diskuteras. För att garantin ska få en verklig innebörd för en person med tungt missbruk bör den gälla både landsting och kommuner. Kommunen och kan då stimuleras att samarbeta integrerat över hu- vudmannaskapsgränsen med gemensamma bedömningar och prio- riteringar i enskilda fall. Jag vill i detta sammanhang peka på den norska reformen där den specialiserade sjukvården har fått ansvar för vården av personer med tungt missbruk och där dessa nu omfattas av lagstiftade pati- enträttigheter. Även det av Kommuner och Landsting till- sammans med regeringens psykiatrisamordnare initierade projektet för att förbättra vården för personer med tungt missbruk och sam- tidig psykisk sjukdom, personer med så kallade dubbeldiagnoser, kan ge värdefulla erfarenheter och kunskaper om hur huvudmän- nens resurser kan integreras för den enskildes bästa. Avslutningsvis anser jag att det är av stor vikt att det finns en sammanhållen och långsiktig strategi för vården av människor med tungt missbruk, gemensam för berörda aktörer såsom socialtjänst, beroendevård, psykiatri, tvångsvård, kriminalvård med flera. Det gäller inte minst mot bakgrund av det förändrade alkoholpolitiska läget i och den väntade utvecklingen av missbruket. Lika viktigt är, enligt min bedömning, att en sådan nationell strategi har fokus på grundstrukturerna som till exempel ansvars- frågor och huvudmannaskap, växling från organisations- till indi- vidperspektiv, samordning och integrering av olika aktörers insat- ser, samt de viktiga frågorna om högre utbildning, utvärdering av behandlingsmetoder samt forskning och utveckling. En särskild utredare tillkallas med uppdrag att lämna förslag till en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunerna där kom- munens åtagande för att få del av det riktade statsbidraget som re- geringen har föreslagit i budgetpropositionen framgår. Förslaget skall syfta till att utveckla missbrukarvården och skapa bättre förutsättningar för fler kvalificerade och långsiktiga vårdin- satser. Det skall utgå ifrån befintlig kunskap om olika behand- lingsformers effektivitet samt kvinnors och mäns olika behov och förutsättningar samt ha ett brukarperspektiv. Både unga människors erfarenhet av att pröva narkotika och det tunga missbruket ökade kraftigt . Skattningar av det tunga narkotikamissbruket som () och Brottsförebyggande Rådet (BRÅ) har gjort pekar på att det finns omkring 29 000 tunga missbrukare vilket är en fördubbling jämfört med nivåerna . Därtill har det kommit en kraftig ökning av alkohol- konsumtionen . Både i fråga om alkoholmissbruk och narkotikamissbruk är andelen kvinnor lägre än andelen män. I antalsräkningar av tunga narkotikamissbrukare , 1992 och uppgick andelen kvinnor till 24, . Så gott som samstämmiga uppgifter från organisationer, enskilda och myndigheter inom området pekar på att människor med omfattande sociala problem i form av hemlöshet och missbruk inte får vård, omsorg eller stöd i den utsträckning de behöver för att kunna leva ett drägligt liv. Särskilt svårt att få stöd och behand- ling har personer som har både missbruksproblem och psykiska problem. Ett uttryck för de tunga narkotikamissbrukarnas utsatt- het är en kraftig ökning av den narkotikarelaterade dödligheten se- dan 1989 och en ökad sjuklighet. Det ökade behovet av samhällets insatser mot missbruk har dock inte åtföljts av en motsvarande ökning av resurserna. Tvärtom har kommunernas prioriteringar enligt , bland annat i lägesrapporten för Individ- och familjeomsorgen 2003, lett till en neddragning av resurserna till missbrukarvården. har kostnaderna för missbrukarvården minskat med omkring 20 pro- cent, vilket motsvarar . Läget är dock svår- bedömt. En tillfällig nedgång i antalet personer med någon form av behovsprövad insats för sitt missbruk 2002 vändes i en uppgång 2003, vilket innebär att antalet personer med missbruksproblem som får någon form av vårdinsats har varit i stort sett se- dan slutet av . pekar andra uppgifter på pro- blem som är kopplade till bedömning avinsats samt till vårdens in- nehåll och resultat. Nedgången i vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM-vården) har främst berört personer med ett långvarigt alkoholmissbruk, medan andelen per- soner med narkotikamissbruk har ökat. Kommunernas kostnader för insatser för personer med missbruksproblem uppgick –2002 till omkring fyra miljarder . Ansvaret för vård av missbrukare delas mellan kommuner, landsting och staten. svarar för den långsiktiga reha- biliteringen. Enligt socialtjänstlagen (2001:453) har den som inte själv kan tillgodose sina behov rätt till bistånd från försörjning eller för sin livsföring i övrigt. Med livsföring i övrigt avses bland annat missbrukarvård. skall vi- dare aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Avgiftning, behandling av psykiska komplikationer i samband med missbruk och läkemedelsassisterad behandling är ett ansvar för hälso- och sjukvården. svarar för den vård som ges med stöd av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Också inom kriminalvården, som inte har inget egentligt ansvar för missbruksfrågorna, genomförs insatser för att höja motivationen och påbörja rehabilitering. Insatser för missbrukare ryms i statistik över miss- brukarvården inom kategorierna bistånd som avser boende, indivi- duellt behovsprövad öppenvård, frivillig institutionsvård (hel- dygnsvård), familjehemsvård samt vård med stöd av LVM. En ho- tande aidsepidemi bland injektionsmissbrukare i mitten av 1980- talet ledde till en kraftig utbyggnad och förstärkning av missbru- karvården med stöd av riktade statliga bidrag. Satsningen gick un- der benämningen Offensiv narkomanvård. Förstärkningen gällde både den vård som gavs på frivillig basis och tvångsvården. Kulmen nåddes 1989, då antalet personer som vårdades i heldygnsvård en viss mätdag uppgick till drygt 5 000, varav knappt 750 i tvångsvård. har antalet missbrukare i heldygnsvård successivt sjun- kit. Mest märkbart har detta varit i tvångsvården. vårdades drygt 3 600 (2 673 män och 932 kvinnor) i heldygns- vård, varav 215 (145 män och 70 kvinnor) avsåg vård enligt LVM. Den minskning som har skett i heldygnsvården talet förklaras främst av en tillbakagång i omfattningen av vård en- ligt LVM. Parallellt med minskningen av heldygnsvården har det skett en satsning på vård i öppna former. Med öppenvård avses individuellt behovsprövad öppenvård samt bistånd i form av boende. Totalt hade drygt omkring 17 000 personer någon sådan öppenvårdsinsats . Utvecklingen mot ökad öppenvård har en- ligt främst berört alkoholmissbrukare, medan anta- let narkotikamissbrukare i heldygnsvård i stort sett varit oföränd- rat. Fördelningen mellan kvinnor och män varierar beroende på typ av insats. Utredningen om översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (S 2002:04) () konstaterar i sitt betänkande Tvång och förändring – Rättssäkerhet, vårdens innehåll och eftervård (SOU 2004:3) att det finns starka indikationer på att utvecklingen inom missbrukarvården har lett till att en grupp klienter, företrädesvis med långvarigt alkoholmiss- bruk, inte får sina vårdbehov tillgodosedda. Utredningen hänvisar bland annat till länsstyrelsernas verksamhetstillsyn som visar att det i vissa kommuner, enligt utredningen, sker en hårdhänt priori- tering av vilka klienter som de facto beviljas bistånd enligt social- tjänstlagen (2001:453 SoL). Enligt utredningen ansåg elva länssty- relser, däribland i de tre storstadslänen, att det största problemom- rådet inom den kommunala missbrukarvården är insatsernas inne- håll och de metoder som används. Det tar sig ibland uttryck i att kommunerna hänvisar klienter till öppenvård, trots att de är i be- hov av heldygnsvård. Enligt utredningens bedömning samspelar ett flertal överväganden när socialnämnden avgör val av vårdform och vårdinsats och att vårdavgiften har betydelse i det sammanhanget, vilket bekräftades av flera kommuner under remissbehandlingen av utredningens betänkande. uppmärksammade i sin rapport , re- surser och insatser i offentlig narkomanvård 2003 () att det fanns stora brister i resurserna för avgiftning i många kommu- ner, att uppsökande verksamhet saknades på många håll, att många verksamheter hade höga trösklar vilket försvårade för de mest ut- satta att få vård samt att det fanns brister i eftervården. Kritik mot nedskärningar i vården och de tilltagande svårigheter som en en- skild person som ansöker om bistånd till vård möter i kontakten med har också upprepade gånger framförts av in- tresse- och klientorganisationer inom området. Ett kontrakt för livet Enligt visar erfarenheterna att långsiktighet, ut- hållighet och planering är viktiga förutsättningar för framgång när det gäller behandlings- och rehabiliteringsinsatser. För att förstärka vårdkedjan föreslog utredningen att den vårdavgift som social- nämnden betalar för LVM-vården skall sänkas under den del av vården som sker med stöd av 27 § LVM och som innebär vård i an- nan form utanför LVM-hemmet, inför övergången till LVM-vår- dens upphörande och fortsatta vårdinsatser på frivillig bas. För att en avgiftssänkning skall vara möjlig, skall LVM-hemmet och soci- alnämnden enligt förslaget på ett så tidigt stadium som möjligt komma överens om insatser som skall vidtas såväl under som efter avslutad LVM-vård. På regeringens uppdrag påbörjades en treårig för- söksverksamhet inom (SiS) med ett lik- nande innehåll. Försöksverksamheten omfattar ett begränsat antal kommuner/kommundelar och LVM-hem. Regeringen avsätter till projektet –2006 och SiS satsar lika mycket. För att förstärka vårdkedjan i anslutning till LVM-vården före- slår regeringen i budgetpropositionen att avsätts –2007. De kommuner som åtar sig att aktivt medverka i vårdplaneringen och att följa upp LVM-vården med fortsatta vårdinsatser samt bostad, sysselsättning och psykosocialt stöd skall få en reduktion av sina kostnader för vården som vård i annan form enligt 27 § LVM pågår. Förslaget är i enlighet med pågående försöksverksamhet inom SiS samt med förslag.