sou · GTB325d3 · 2006-01-01 00:00:00 — De som arbetar med sekundärprevention möter dock sällan negativa reaktioner. 9.Man tycker sig inte ha tid – men sekundärprevention tar inte särskilt mycket tid och kan ge viktig information också för annan behandling. 10.Läkare och personal som själva har hög alkoholkonsumtion sätter ofta högre gränser för riskbruk och har kanske en särskild barriär mot att arbeta med patienter som har samma (eller lägre) konsumtion som de själva. (Efter förslag från bl.a. Svensk psykiatrisk förening för hög alkohol- konsumtion ofta till motsvarande alkohol/dag för män och för kvinnor. Detta motsvarar 3 resp. 2 flaskor vin .) 11.2.2Något om det internationella arbetet WHO har under de senaste 10–15 åren bedrivit fyra projekt för att utveckla och senare sprida den vetenskapliga kunskapen om sekundärprevention till hälso- och sjukvården i olika länder. Det senaste projektet, WHO-IV, (on alcohol prevention) var inriktat på spridning (dissemination). Arbetet inom WHO har varit en av utgångspunkterna för EU- projektet (on Alcohol, 2005) med deltagande av ledande experter från olika europeiska länder. Syftet med PHEPA är att verka för att insatser vid riskabelt och skadligt bruk av alkohol integreras i det dagliga Sekundärprevention inom sjukvården m.m. kliniska arbetet i primärvården. antog denna europeiska expertgrupp riktlinjer för arbetet med alkoholproblem inom primärvården och en utbildningsmanual. är ett av de länder som deltar i detta forskarprojekt. Det internationella samarbetet bland forskare fortsätter i det nya (Interventions for Alcohol Problems). 11.3Nya nationella riktlinjer för missbrukarvård Vid pågår ett omfattande arbete för att utarbeta nationella riktlinjer för behandling av personer med alkohol- och/eller drogproblem (, , , 2005). Med tillstånd från författarna återges här en sammanfattning av underlaget för Uppspårande/uppsökande och förebyggande verk- samhet avseende sjukvård och socialtjänst, medan insatser inom arbetslivet diskuteras i annat avsnitt (kap. 12) i utredningen. Det finns en omfattande evidens som stöder effektiviteten av kort rådgivning inom sjukvården. Evidensen bygger främst på ett antal systematiska litteraturöversikter och metaanalyser, men också på ett antal välgjorda randomiserade, kontrollerade studier. Dock varierar evidensen inom olika delar av sjukvården. Högst är den för kort rådgivning inom primärvården. Den är också hög för kort råd- givning på akutmottagningar. Däremot är den lägre inom psyki- atrin och mödrahälsovården, även om det finns lovande studier också på dessa områden. Inom primärvård föreligger flera hälsoekonomiska studier som talar för att kort rådgivning är kostnadseffektiv i jämförelse med många andra åtgärder inom sjuk- vården. Viktiga kunskapsluckor återstår då det gäller implemen- tering och spridning av kort rådgivning. Merparten av alla refere- rade studier har varit efficacy-studier, dvs. studier genomförda under kontrollerade betingelser som inte är representativa för de reguljära förhållandena inom sjukvården. Bland annat har alla RCT- studier baserats på screening för hög alkoholkonsumtion eller alkoholproblem. Sekundärprevention inom sjukvården m.m. Rekommendationer till riktlinjearbetet. I första hand primärvården och akutmottagningarna bör inarbeta kort rådgivning i sin verksamhet. Detta förutsätter att resurser i form av personal och kompetensutveckling tillförs dessa verksamheter. Allmän screening är dock inte genomförbar. Screening bör till en början bara rekommenderas för vissa riskgrupper, exempelvis patienter med vissa typer av hälsoproblem och i vissa situationer, exempelvis vid hälsokontroller och nybesök. Ytterligare försöksverksamhet bör genomföras inom mödrahälsovården och inom psykiatrin. Förslag till forskning. Studier av samtalsmetodik talar för att rådgivning baserad på FRAMES-metodik är effektiv. Ytterligare forskning krävs för att klargöra om rådgivning baserad på motiverande samtalsmetodik ger ännu bättre effekt. Forskning krävs därutöver om vilka åtgärder som på organisationsnivå krävs för att kort rådgivning skall kunna implementeras i större skala. Den genomförda litteratursökningen visar att det finns relativt få kontrollerade effektstudier vad gäller uppsökande/uppspårande och förebyggande arbete utanför områdena sjukvård och arbetsliv. Inga övergripande kunskapssammanställningar eller metaanalyser påträf- fades. Antalet empiriska studier av tillräckligt hög metodologisk kvalitet bedömdes vara otillräckligt för att initiera en kunskaps- sammanställning inom detta område. De studier som refereras är närmast genomgående av svag evidens. Vad gäller traditionell social- tjänstverksamhet (t.ex. arbete av den typ som bedrivs på svenska socialkontor) hittades inga empiriska randomiserade kontrollerade effektstudier inom det aktuella ämnesområdet. Då det gäller kunskap om metoder för att identifiera individer i riskzonen beskrivs traditionella marknadsföringsmetoder, rutin- mässig/riktad screening (datoriserad/), telefonpåminnelser vid uteblivna möten, uppsökande verksamhet i riskmiljöer, annonsering i media, community brief intervention och systema- tisk riktade insatser vid exempelvis polisstationer som potentiellt framgångsrika metoder för att identifiera individer i riskzonen. Olika former av screeningmetoder (AUDIT, CAGE, alkohol- relaterade laboratorieprov och intervjuer) nämns, dock utan särskild fokus på metodernas effekter i de aktuella sammanhangen. Sekundärprevention inom sjukvården m.m. Avseende insatser för att minska risken för missbruksutveckling nämns olika former av motivational interviewing, case-management- metodik, påverkansprogram av typen social färdighetsträning och även att enbart förmedla feedback med posten som potentiellt framgångsrika metoder. Rekommendationer till riktlinjearbetet. Med utgångspunkt i studier utanför sjukvården och arbetslivet kan det knappast ges några evidensbaserade rekommendationer till riktlinjearbetet. Detta innebär inte att de resultat och metoder som refererats är ointressanta eller ineffektiva, endast att, ännu så länge, väl genomförda studier, som vilar på stringent evidensbaserad grund, saknas. Förslag till forskning. Flertalet av de metoder som berörts i detta avsnitt bör studeras med vetenskaplig metodik. Bland särskilt prioriterade områden är studier om arbete med klienter som döms för ringa narkotikabrott till vård inom , rattfyllerister som hänvisas till , men även mera brett inom områden som familjerätt och ekonomiskt bistånd. Forskning krävs om effekten av olika screeningmetoder och psykometriska test i andra miljöer än inom sjukvården, användandet av aktuariedata och särskilt utformade kliniska intervjuer. Likaså studier om metoder för och dokumentation av aktivt uppsökande arbete av personer i riskzonen för missbruk (exempelvis traditionellt fältarbete). Forskning krävs också om brief intervention, motivational inter- viewing, case-managementmetodik, social färdighetsträning och metoder som går ut på att enbart förmedla feedback med post, via internet etc. I Alkoholpolitiska kommissionens delbetänkande (SOU 1994:26) ger en belysning av möjliga effekter av individuella insatser från primärvårdens sida för att förebygga alkoholmissbruk och av medföljande kostnader. Han beräknade att en allmänt bedriven sekundärprevention inom primärvården skulle innebära besparingar motsvarande (för minskad sjukskrivning, 510 mil- joner kronor för minskad sluten vård och för Sekundärprevention inom sjukvården m.m. minskad öppen vård), medan kostnaderna för läkarbesök och laboratorieprov beräknades till . Detta ger en besparing på ca . Han beräknade att 4 300 hus- läkare kommer att kunna hålla motiverande samtal med tolv patienter . Sedan detta skrevs, , har alkohol- konsumtionen och antalet personer med riskbruk ökat, liksom besöken i primärvården och kunskapen om sekundärprevention. Motsvarande beräkning skulle därför visa en ännu större potentiell nettovinst. () har beräknat kostnads- effektiviteten för olika insatser för att förebygga ohälsa och för tidig död (Chisholm m.fl. 2004). Kostnadseffektiviteten mäts då i s.k. (Disability Adjusted Life Years, dvs. antal förlorade levnadsår på grund av dödsfall samt invaliditet orsakade av olika sjukdomar). Sekundärpreventiva insatser inom primärvården är härvid bland de billigaste och beräknades till för varje minskat fall av i europeiska länder med hög alkohol- konsumtion, t.ex. . Detta är på samma nivå som kostnaderna för rökavvänjning med nikotinersättningspreparat (Room, 2004) och för slumpmässiga tester med utandningsprov. Mest kostnadseffektiv beräknas dock alkoholbeskattning vara. Det finns enligt vår mening flera starka skäl till att öka satsningen på sekundärprevention. Alkoholkonsumtionen liksom antalet hög- konsumenter har ökat (Leifman, 2005, , 2003). En större andel av de patienter som söker vård inom sjukvårdens olika delar har därför, med all sannolikhet, riskbruk av alkohol. Detta gäller inte minst inom primärvården, men även inom företagshälsovård, psykiatri och kroppssjukvård. Primärvården har byggts ut det och fått många nya uppgifter. Den sjukhusbundna vården har minskat i omfatt- ning. Inom primärvården finns nu över 1 000 vårdcentraler, med 5 000 familjeläkare (distriktsläkare, husläkare) och 6 000 distrikts- sköterskor. sker ca 10 miljoner besök hos sådana läkare och lika många hos distriktssköterskor. var av besökarna i åldrarna 15–(, 2000). Man kan beräkna att det på en normal lista finns 2 000 patienter och att av dessa har riskbruk av alkohol. Sekundärprevention inom sjukvården m.m. träffar av den vuxna befolkningen sin familjeläkare och under loppet av bli det 70–. Om högkonsumen- terna i genomsnitt besöker familjeläkaren lika ofta som andra patienter (mycket talar för att de gör fler besök på grund av ökad frekvens av hälsoproblem) sker en miljon läkarbesök i primär- vården av 400 000 riskbrukare av alkohol. Man uppskattar att det finns totalt omkring 800 000 personer (, 2004) i åldrarna 18–med riskbruk av alkohol. Om man antar att man med befintliga metoder kan identifiera av dessa så identifierar man 200 000 personer med riskbruk av alkohol. Vetenskapliga studier talar för att av dessa, dvs. ca 20 000 personer kan minska sin alkoholkonsumtion till en tämligen ofarlig nivå genom stöd och kort rådgivning (brief intervention). Inom företagshälsovården arbetar ungefär 700 läkare, 1 500 sjuk- sköterskor och drygt 2 000 annan personal. Av samtliga sysselsatta i landet har två tredjedelar (2,6 miljoner arbetstagare) tillgång till företagshälsovård, varav 1,2 miljoner har kontakt med företags- hälsovården . I medeltal besöker ca 100 000 gravida kvinnor mödrahälsovården 8–. Tillsammans når alltså primärvård, företagshälsovård och mödrahälsovård en bety- dande andel av befolkningen. Riskbruk av alkohol är orsak till många hälsoproblem, varför professionell kunskap indikerar att man inom sjukvården skall fråga om alkoholvanorna och använda alkoholrelaterade blodprov, betydligt oftare än vad som är vanligt. Denna bedömning åter- finns i alla dokument om alkoholpolitik, prevention och alkoholpolicy , såväl i som i andra länder (WHO, PHEPA). Vidare har det utvecklats bättre frågemetoder i det kliniska arbetet, särskilda frågeinstrument (t.ex. AUDIT och dess kort- version med endast tre frågor) av god kvalitet och det finns värdefulla alkoholrelaterade laboratorieprov främst CDT (kol- hydratfattigt transferrin) och GT (gammaglutamyltransferas). Kunskapen om hur interventionen bör ske har ökat. En närmare beskrivning finns bl.a. i förslag till nya nationella riktlinjer för missbrukarvården (, , 2005). Vidare tycks en större enighet ha utvecklats, åtminstone inom primärvården, om att se och med patienter diskutera hög alkohol- konsumtion som en av flera ogynnsamma livsstilsfaktorer. Man anser också att liknande samtalsmetodik kan tillämpas för flera livsstilsproblem. Sekundärprevention inom sjukvården m.m. Man kan ta fasta på att ungefär samma metodik för screening och insatser med framgång har använts inom olika delar av vården. Det är angeläget att kort rådgivning och intervention inte genom- förs bara inom primärvården, utan också bland psykiatrins patienter, vilka utgör en särskild riskgrupp, liksom bland patienter inom kroppssjukvården med alkoholrelaterade sjukdomar och symptom. Lättillgängliga manualer med konkreta anvisningar och råd saknas . Sålunda är förutsättningarna för sekundärpreventiva insatser bättre . Mot bakgrund av vad som ovan anförts lämnar utredningen därför följande förslag. Ökad användning av sekundärprevention förutsätter satsningar på utbildning. Vi föreslår att det nya (Fammi) får fortsatt ansvar för detta. Fammi är en ideell förening med staten, och som ägare. Fammi inrättades 2003, med medel främst från Social- departementet. Regeringen beviljade Fammi 2,5 mil- joner kronor för att starta uppbyggnaden av projekt för att utveckla primärvårdens och företagshälsovårdens arbete med risk- bruk av alkohol. Enligt en lägesrapport har arbetet inletts väl. Utbildningar av pilotkaraktär, under ledning av nationella experter, har skett inom primärvård, företagshälsovård och mödrahälsovård med motiverande samtal som centralt inslag. I ett särskilt råd sitter representanter för , Föreningen Svensk Företagshälsovård, , , , Svensk Före- ning för Allmänmedicin och . Sammanlagt 14 landsting, med drygt 6,5 miljoner invånare, dvs. av landets befolkning, har /2005 anmält intresse för att medverka i . Detta bedöms av Fammi kosta ca för ett lands- ting. För att genomföra denna omfattande, unika satsning äskade Fammi men beviljades . Det är viktigt att resultaten av denna satsning utvärderas, dvs. enbart processutvärdering kan inte anses vara tillräcklig. För det fall att Fammi inte skulle kunna ta detta ansvar för utbildningen i sekundärprevention föreslår vi att den nationella Sekundärprevention inom sjukvården m.m. alkohol- och drogsamordnaren, och därefter Statens folkhälso- institut, skall överta ansvaret. Det finns också behov av utbildning i sekundärprevention för personal på akutmottagningar samt inom psykiatri och skolhälsovård. Utbildning i sekundärprevention inom sjukvården är, av naturliga skäl, egentligen ett område där ansvaret ligger hos landstingen och det finns medel avsatta för för att stödja landstingens arbete med denna fråga. Ett krav är att landstingen själva bidrar med motsvarande belopp. En nationell referensgrupp har bildats runt PHEPA (se ovan) med intresse att sprida de riktlinjer som utarbetats av erfarna forskare och kliniker. Detta skulle kunna utgöra basen för ett nationellt demonstrationsprojekt för att testa en eller flera modeller för sekundärprevention inom primärvården. Ett sådant projekt skulle kunna bidra till att stimulera och entusiasmera andra inom primärvård och annan hälso- och sjukvård till sekundärpreventiva insatser mot alkoholrelaterade problem. En utgångspunkt är att olika lokala studier visar att en betydande andel av klienter är riskbrukare av alkohol. Det är också sannolikt att en betydande andel av dessa ännu inte har utvecklat något starkt alkoholberoende och att de därmed utgör en målgrupp för sekundärprevention. får, genom lag- stadgad anmälan, kännedom om personer som gripits för misstänkt trafiknykterhetsbrott eller omhändertagits enligt LOB, Lagen (1976:511) om omhändertagande av berusade personer. Av dessa kan en betydande andel antas vara en målgrupp för sekundär- prevention. Emellertid saknas, som ovan nämnts, evidensbaserad kunskap om effekter av sekundärpreventivt arbete inom social- tjänsten. Vi anser därför att det finns starka skäl att anslå medel till forskning om sekundärprevention inom och härigenom stimulera projekt inom området. Sekundärprevention inom sjukvården m.m. Med hänsyn till vad som ovan framförts om behovet av ökade insatser på det sekundärpreventiva området måste, enligt vår mening, även satsningar göras på forskning inom detta område. Exempel på områden där behov av ytterligare forskning föreligger är vilka screeningmetoder som är mest lämpliga, tillämpning och spridning av evidensbaserade metoder (implementation), effektiva modeller för sekundärpreventivt arbete inom , men även inom arbetslivet, psykiatrin och andra områden av hälso- och sjukvården. 12Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet Utredningens förslag: De regionala kompetenscentrumen och, av dessa, den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren, skall få i uppdrag att arbeta för att arbetslivet blir en viktig arena för förebyggande arbete. Resurser skall avsättas för att förstärka kompetensen hos Försäkrings- kassans handläggare när det gäller alkohol- och drogfrågor utifrån ett arbetsmiljöperspektiv. Särskilda medel, avsedda för forskning med fokus på prevention inom arbetslivet, bör avsättas. Utredningens bedömning: Arbetsmiljölagen innebär långt- gående förpliktelser inom detta område, särskilt för arbets- givaren. Arbetslivet är en viktig arena för arbetet med alkohol- och drogprevention och de möjligheter som finns att arbeta förebyggande på arbetsplatserna måste utvecklas och utnyttjas bättre liksom samarbetet mellan centrala aktörer. har arbetslivet i olika sammanhang framhållits som en viktig arena för förebyggande arbete, exempelvis i flera propositioner och offentliga utredningar som Alkohol- politiska kommissionens huvudbetänkande (SOU 1994:24) och den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador, prop. 2000/01:20. I propositionen Alkoholpolitiska frågor (prop. 2003/04:161) tillkännagav regeringen sin avsikt att bjuda in arbetsmarknadens parter till överläggningar om hur man gemensamt på arbetsplatserna kan vidta åtgärder för att minska alkoholens och andra drogers skadeverkningar. Sådana över- läggningar har inletts (se nedan under avsnitt 12.3). Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet Arbetsplatsen är den plats där man når de flesta vuxna människor. Här finns ungdomar i åldern 20–som är den grupp som dricker mest i liksom föräldrarna till nästa generation arbetstagare. I umgänget på arbetsplatsen grundas många av de atti- tyder och värderingar som hänger samman med bruket av alkohol- och andra droger. Arbetsplatserna ger därför unika möjligheter att arbeta med alkoholfrågan. På arbetsplatserna finns också en stor andel av de uppskatt- ningsvis 700 000 vuxna i åldrarna 18–med riskbruk av alkohol (, 2004). Alkoholkonsumtionen och andelen riskkonsumenter varierar avsevärt mellan olika yrkesgrupper och sannolikt mellan olika arbetsplatser. Med riskbruk menas här en regelbunden konsumtion som uppgår till minst motsvarande 3 flaskor vin hos män och 2 flaskor hos kvinnor eller enstaka episoder av storkonsumtion (1 flaska vin eller 4 burkar starköl eller 5 drinkar vid samma tillfälle) eller konsumtion i riskabla miljöer (i samband med arbete, trafik, idrott m.m.). Riskbruk av alkohol har flera ogynnsamma konsekvenser för arbetsförmågan (, 2004). Det har i flera studier tydligt visats att sjukfrånvaro och förtidspension är vanligare bland stor- konsumenter av alkohol (Upmark, 1999, m.fl., 2005). Risken för olycksfall är ökad om alkohol finns i kroppen vid arbete och möjligen också dagen efter ett större alkoholintag (, 2004). Produktiviteten är minskad bland storkonsumenter av alkohol. Vid beräkning av alkoholens samhällskostnader har kost- naderna för minskad produktivitet genomgående varit de största (, 2005 (se bilaga 5). Beräkningarna varierar med olika beräkningssätt och är ganska osäkra. I en vanlig modell The Standard Model beräknar man att en anställd med påtagliga alkoholproblem (färre än de uppskattningsvis ovan angivna 500 000 arbetstagarna med riskbruk) endast producerar av sin totala kapacitet (US General , 1970). I Arbetsmiljölagen (1977:1160) regleras samverkan mellan arbets- givare och arbetstagare för att åstadkomma en god arbetsmiljö. Arbetsgivaren har ansvar för att vidta åtgärder för att förebygga att arbetstagaren utsätts för ohälsa eller olycksfall och arbetstagaren har rätt att få kännedom om, och även skyldighet att medverka i arbetsmiljöarbetet. I arbetsmiljölagen fastslås således att arbets- givaren är skyldig att utreda, klarlägga och åtgärda brister i arbets- miljön. har utfärdat föreskrifter (AFS 2001:1) Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet som bland annat anger att vid mer än tio anställda måste arbetsmiljöpolicyn och rutinerna dokumenteras skriftligt. anger i sina föreskrifter (AFS 1994:1) att arbetsgivaren skall ha rutiner för vilka åtgärder som skall vidtas om någon uppträder alkohol- och/eller drogpåverkad på sin arbets- plats. Arbetsgivaren skall således, tillsammans med arbetstagarna, ta fram en handlingsplan för alkohol- och andra drogfrågor där det framgår hur missbruksproblem skall hanteras på arbetsplatsen. Lagen (1962:381) om allmän försäkring fastställer arbetsgivarens skyldigheter att vidta rehabiliteringsutredning och samverka med . Arbetsgivare är skyldiga att vidta de rehabili- teringsåtgärder som syftar till att arbetstagaren skall kunna behålla eller återgå till arbete hos arbetsgivaren och skall samordna rehabiliteringen, som bekostas av arbetsgivaren. Det finns således i gällande lagstiftning ett regelverk när det gäller alkohol- och drogförebyggande arbete på arbetsplatserna. Den instans som skall kontrollera att reglerna efterföljs är Arbets- miljöverket. Det finns ett antal organisationer som ägs av arbets- marknadens parter och som på olika sätt arbetar med frågor kring alkohol och droger i arbetslivet, t.ex. , Prevent, Arbetsmiljö- forum och försäkringsorganisationen . (SoRAD) i har dock konstaterat ett bristande intresse för primärpreventiva insatser på arbetsplatser, trots förekomsten av en alkohol- och drogpolicy på många håll. En kartläggning av det alkohol- och drogförebyggande arbetet på företag med mellan 20 och 99 anställda visade att av företagen hade en skriven alkohol- och drogpolicy. av företagen med över 99 anställda hade en sådan (och 2002a, 2002b). Av en redovisning från (RFV redovisar 2004:7) framgår att andelen missbruksnoteringar i de långtidssjukskrivnas akter har ökat från 2003. Det är dock för tidigt att uttala sig om huruvida det är fråga om ett verkligt trendbrott när det gäller missbruks- problem bland sjukskrivna. Det finns en stark koppling mellan psykiska besvär och missbruksproblem vilket gör den stora ökningen av sjukskrivningar för psykisk ohälsa oroande. Det finns därför anledning att vara uppmärksam på kopplingen mellan sjukskrivning och missbruk. Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet 12.2Alkoholprevention på arbetsplatser – har den effekt? Det finns forskning, främst från och , kring alkoholprevention på arbetsplatser. , och har sammanställt en rapport om uppspårande/uppsökande och förebyggande verksamhet inom projektet för missbrukarvård (2004) som även behandlar forskning när det gäller alkohol och arbetsliv. Den är ännu inte publicerad, men följande text är ett, lätt redigerat, utdrag ur rapporten och återges med författarnas medgivande. I flera avseenden är potentialen för förebyggande arbete inom arbetslivet lika stor eller större som inom hälso- och sjukvård eller socialtjänst. Forskningen inom området är inte omfattande, men sju metastudier/kunskapssammanställningar och minst fyra kontrolle- rade studier visar samtliga att alkohol- och drogpreventivt arbete på arbetsplatsen är verksamt. Den forskning som finns, kan dessutom, i vissa fall, anses föråldrad. Generellt gäller att prevention på arbetsplatsen har positiv effekt, men att stor osäkerhet råder om vad som är den optimala formen för detta preventiva arbete. Diskussionen huruvida en direkt adressering av alkohol- och andra drogfrågor skall göras eller om generella hälsofrämjande insatser är att föredra har inte lett fram till något definitivt svar. Det finns få beräkningar av kostnader och kostnadseffektivitet.