sou · GTB3100d2 · 2006-01-01 00:00:00 — Relativt lite har skrivits om olika anordnare och vilken betydelse som dessa har för kvalitet och kostnader. gav ut en inventering av forskningsläget när det gäller personlig assistans. Inventeringen, som gjorts av vid univer- sitet, visar att en stor del av forskningen handlat om den assistansberättigades upplevelse av makt och beroende vid personlig assistans och om de personliga assistenternas yrkesroll och arbetsmiljö. De organisatoriska studier som genomförts lyfter, enligt , fram den svenska välfärdens marknadsanpass- ning, exemplifierad av den kundvalsmodell som ger assistans- berättigade frihet att välja producent. En slutsats är att utveck- lingen av ägarformer och utbud är avhängiga offentliga regleringar och stöd. Faktorer som påverkar etableringen av assistansverksam- het är t.ex. begränsningar av företagens vinstutrymme, accepterande av andra värdekoncept samt reglering av tillsyn och kvalitetsmätning. fann relativt få arbeten om kvalitet vid personlig assistans. Trots detta nämner hon inte kvalitetsarbete eller kvalitetsfrågor i vidare mening som en av de kunskapsluckor som fortsatt forskning bör försöka fylla. En forskare som tidigt studerat LSS är vid . lade hon fram doktorsavhandlingen tionshinder och medborgarskap. Tillkomst och innebörd av de två rättighetslagarna omsorgslagen och LSS som komplement till social- tjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. samman- fattande slutsats var att det behövs mer paternalism för att stärka den enskildes autonomi på det sätt som LSS syftar till. Med det menar hon att handläggare/experter mer aktivt måste tolka de 3 Personlig assistans. En inventering av forskningsläget, 2005. Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans behov som människor med funktionshinder har och lotsa dem genom myndighetsdjungeln så att de får sina lagstadgade rättig- heter. Människor med funktionshinder är inte de starka med- borgare som politikerna antog vid tillkomsten av LSS. När den enskilde väl kräver sin lagstadgade rätt skall autonomin tala, dvs. rätten att själv bedöma sina behov, att få det stöd man själv väljer i den omfattning man själv anser nödvändigt. Rätten att ha sista ordet i behovsbedömningen har svenska folket genom riksdagsbe- slut tillerkänt människor med svåra funktionshinder. , också hon vid , har i olika sammanhang studerat och diskuterat personlig assistans utifrån olika anordnares betydelse. Det är främst hennes och kollegan forskning som de organisatoriska slutsatserna i forskningsöversikt bygger på. I antologin assistans och medborgarskap skriver om valfrihet och utbud när det gäller personlig assistans. Hon skiljer på två uppfattningar om självbestämmande, som hon menar förekommer i samband med personlig assistans. Dels handlar det om en definition av självbestämmande med utgångspunkt från en marknad där faktorer som assistansan- ordnarnas antal och art är viktiga, dels handlar det om en definition med utgångspunkt från arbetsledningen där möjligheterna att påverka organisationen inifrån är centrala. Från statsvetenskapen lånar distinktionen mellan exit och voice för att beskriva skillnaden mellan dessa båda synsätt. I det första fallet kan den enskilde göra sin vilja gällande genom att byta anordnare, i det andra fallet genom att göra sin röst hörd gentemot t.ex. en kom- mun eller ett företag. konstaterar att den framtida utvecklingen på assistansområdet långt ifrån är entydig, hur självbestämmandet än definieras. Såväl politiska initiativ som olika assistansanordnares och assistansberättigades agerande får stor betydelse för möjlig- heterna till exit och/eller voice. kommenterar även frågan om tillsyn och annan kontroll av personlig assistans. Att frågan över huvud taget reses kan tolkas som ett tecken på att det finns tvivel om att fri företagsamhet och valfrihet med automatik resulterar i att personer med funktionshinder får det alternativ som är mest fördelaktigt för dem. Hon skriver att många och mot- stridiga synpunkter och intressen kommer till uttryck i Socialsty- relsens utredning om behovet av utökad tillsyn. Å ena sidan framförs spörsmål om verksamheternas kvalitet, å andra sidan Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans synpunkter om att statlig tillsyn är överflödig eftersom det sker en tillsyn på bästa sätt genom att den assistansberättigade själv väljer anordnare. Resultatet blir snarare tveksamhet än något tydligt ställningstagande för eller emot kontroll. En annan forskare som studerat utbudet av assistansanordnare är vid vid . jämförde han de kundvalsmarknader som etablerats för fristående skolor respektiver personlig assistans.4 drar slutsatsen att två olika servicekoncept hade utvecklats för personlig assistans. Det ena är kommunens, som står för trygg- het och det yttersta ansvaret gentemot den assistansberättigade. Det andra är den alternativa utförarens, som bygger på personlig frihet och ett oberoende liv. Det finns dock vissa skillnader mellan de alternativa utförarna. Vissa tar hand om administrationen, medan andra stödjer uppdragsgivaren – dvs. den assistans- berättigade – i att utforma en fungerande assistans. pekar på en rad svårigheter vid design av kundvalsmarknader, inte minst svårigheter för medborgare att få den information som krävs för att välja. Han ser dock inte de studerade kundvalsmarknaderna som misslyckanden – snarare menar han att de har mycket kvar att bevisa. I en studie av kundval för äldre och funktionshindrade i skriver Per och vid att personlig assistans för personer med funktions- hinder finns i alla nordiska länder.5 De noterar dock skillnader i reglering, organisation och omfattning. Den starkaste rättigheten till personlig assistans finns i , där staten också är delaktig i finansieringen. I krävs inte heller att den assistans- berättigade skall vara arbetsledare för att få assistans, vilket är ett krav i , och . Utifrån tidigare forskning ringar Edebalk och in några kritiska punkter vid den assi- stansberättigades val av anordnare. Det gäller bl.a. neutraliteten hos kommunala biståndsbedömare som ger information om rättigheter och alternativ, men också tillgången till information om vad som händer om tjänsten uteblir eller försenas. Valfrihet till varje pris. Om design av kundvalsmarknader inom skola och omsorg. Bokförlaget , , 2003. 5Kundval för äldre och funktionshindrade i . Konsumentperspektivet, Per , , TemaNord 2005:507. Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans Edebalk och skriver att ett kundvalssystem överlåter en del av ansvaret för kvalitetskontrollen till brukarna. I detta sam- manhang noterar de att personliga assistenter – eller assistans- anordnare – inte certifieras i något nordiskt land. När det gäller kvalitetsstudier konstaterar de att dessa i allmänhet brukar visa på en stor andel nöjda eller mycket nöjda brukare av omsorg, stöd och service. De refererar till norska undersökningar som visar på en hög tillfredsställelse bland assistansberättigade. De upplever en ökad flexibilitet och livskvalitet samt ett ökat medbestämmande. Som en viktig orsak till tillfredsställelsen nämns möjligheten att välja en egen personlig assistent. Edebalk och tillägger dock att de funnit överraskande lite vetenskaplig nordisk forskning om kund- val från ett konsumentperspektiv. Inte minst efterlyser de mer kunskap om olika kvalitetssäkringssystem i kundvalssystem. De tar upp frågan om de mest sköra och svaga brukarna bör ha möjlighet till ett personligt ombud i syfte att förstärka deras konsument- skydd och även att ge hjälp i själva valsituationen. Intresseorganisationer och olika assistansanordnare har arbetat med att utveckla kvaliteten i personlig assistans. Det handlar bl.a. om att ställa upp mål för arbetet, genomföra uppföljningar och för- bättra stödet till såväl assistansberättigade som assistenter och arbetsledare i t.ex. kommunerna. Utbildningar och konferenser har också arrangerats. Mycket av detta har genomförts lokalt eller regionalt. Som framgår nedan har utvecklingsarbetet inte minst kommit att gälla de avtal om personlig assistans som upprättas mellan assistansberättigade och assistansanordnare. Projekt ett samarbetsprojekt mellan fyra brukar- och handikapporganisationer, den fackliga organisationen och . Projektet arbetade med kvalitetsutveckling av kommunalt driven personlig assistans och genomfördes –2004. Elva kommuner deltog i projektet. I varje kommun fanns en lokal referensgrupp där deltagarkommunerna samarbetade med lokala representanter för de Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans assistansberättigade och assistenterna. Samtliga representanter för assistansberättigade och assistenter ingick dessutom i tre kommunövergripande grupper. Inom ramen för projektet genom- fördes kvalitetsundersökningar, utbildningar och andra utveck- lingssatsningar. Kvalitetsundersökningen bland assistansanvändare innehöll frågor om dessa har de assistanstimmar som de behöver, får assistans på beviljade timmar, själva utformar annonser efter assistenter, bestämmer vilka assistenter som skulle anställas, bestämmer vad assistenten skall göra, avgör om en assistent skall sägas upp, har erfarenhet av annan anordnare än kommunen, träffat och lärt upp en vikarie, alltid eller för det mesta får sina assistansomkostnader täckta, alltid eller för det mesta litar på att assistenterna håller tystnadsplikten, tycker att kommunens introduktion till assistenterna är bra, har stöd i sin roll som arbetsledare/assistansberättigade, kan påverka vilken fortbildning som assistenterna erbjuds, vill ha utbildning för egen del, alltid eller för det mesta är nöjda med den assistans de får. Undersökningen bland assistenter handlade om bl.a. tid i yrket, tjänstgöringsgrad, synpunkter på introduktion och arbetsledning, samarbetet med den assistansberättigade samt kunskaper och ut- bildning. Arbetsledarna tillfrågades om bl.a. egen kompetens, tid för arbetsuppgifterna, möjlighet till egen handledning och fortbild- ning, stöd till assistenter, assistansberättigade och deras företrädare samt utvecklings- och avslutningssamtal med assistenter och utvärderingssamtal med assistansberättigade. Det är svårt att dra generella slutsatser av svaren. Av 330 assi- stansanvändare svarade något mindre än hälften, och av 365 till- frågade assistenter svarade 200, dvs. Endast 25 arbetsledare tillfrågades, av vilka 14 svarade. Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans genomförs av Föreningen tillsammans med för Assistansberättigade (IfA). Projektet tar fram och sprider Vägledningspärmen, ett informationsmaterial som kan utgöra stöd och verktyg för assistansanordnare. Syftet är att befästa kvaliteten på den personliga assistansen genom att klar- göra assistansverksamhetens förutsättningar och tydliggöra yrkes- rollen personlig assistent. Målet är att vägledningsmaterialet skall nå alla arbetsgivare för personliga assistenter i hela landet, från de största kommunerna och kooperativen till de egna arbetsgivarna. Under det första projekt- året togs materialet i Vägledningspärmen fram. Tiden därefter har använts för presentationer av pärmen på seminarier över hela landet och för alla arbetsgivare för personliga assistenter. Väglednings- pärmen är indelad i kapitel om bl.a. assistansanordnarens uppdrag, lagar och regler, administration, anställningsfrågor, arbetsmiljö, kvalitetssäkring, olika assistanssituationer och lagtexter. Olika för- slag på blanketter, avtal, riktlinjer, policytexter m.m. bifogas pärmen. I kapitlet om assistansanordnarens uppdrag skiljs arbetsgivar- ansvaret från arbetsledaransvaret. Assistansanordnarens arbetsgivaransvar bestäms av gällande lagstiftning och rättspraxis, kollektivavtal, individuella avtal och sedvänjor på arbets- marknaden/arbetsplatsen. Arbetsledaransvaret avser här ansvaret hos den person som enligt avtal med anordnaren har åtagit sig vissa uppgifter eller en person som arbetsgivaren har anställt som arbets- ledare, dvs. den assistansberättigade, dennes företrädare eller annan person. Vidare beskrivs ett antal önskvärda rutiner i hanteringen av upp- drag att anordna personlig assistans. Det handlar om rutiner som säkerställer att anordnaren och den assistansberättigade får all information som behövs inför ett nytt assistansuppdrag, introduk- tion av ny assistansanvändare, utbildning för assistansanvändare, fortlöpande information, stöd till assistansberättigade, erfarenhets- utbyte och utvärdering av assistansuppdraget genom samtal mellan anordnaren och den assistansberättigade. I Vägledningspärmen bifogas några förslag till avtal och överens- kommelser. Det handlar om avtal/överenskommelser för: Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans personlig assistans i regi (med underrubrikerna arbetsgivare, personalkostnader, avgift, assistansomkostnader, redovisning, utbildning, anställning av assistenter, arbets- givarens skyldigheter, kontaktperson, assistansersättningens användningsområde, avtalets giltighet och upphörande), personlig assistans i kooperativ eller privat regi när assistans- anordnaren är mottagare av assistansersättningen (med under- rubrikerna ansvarsförhållande, rekryterings- och anställnings- frågor, personalkostnader, ekonomi, avgift, assistansom- kostnader, redovisning, utbildning och avtalets giltighet), personlig assistans i kooperativ eller privat regi när den assistansberättigade är mottagare av assistansersättningen (med underrubrikerna ansvarsförhållande, rekryterings- och anställ- ningsfrågor, personalkostnader, ekonomi, redovisning, utbild- ning och avtalets giltighet). Dessutom bifogas ett förslag till uppföljningssamtal mellan assistansberättigad och assistansanordnare (med underrubrikerna samarbete, avtalet mellan dig som ersättningsberättigad och oss som assistansanordnare, ditt beslut om assistans, den/de personliga assistenterna, utbildning och information). I ett senare kapitel om kvalitetssäkring beskrivs god kvalitet i en verksamhet med personlig assistans som i grunden att på bästa sätt tillgodose den ersättningsberättigades efterfrågan, en formulering som inte är direkt hämtad från lagstiftningen eller förarbetena. Detta framgår också längre fram i kapitlet, där tre kvalitetsmål för personlig assistans urskiljs i LSS och ett i lagens förarbeten: syftet med personlig assistans är att ge den enskilde möjlighet att leva som andra (5 §), verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet (6 §), den enskilde skall genom insatserna tillförsäkras goda levnads- villkor och insatserna skall vara anpassade till mottagarens indi- viduella behov (7 §), den personliga assistenten skall vara knuten till den enskilde, inte till verksamheten (prop. 1992/93:159). I texterna om kvalitetssäkring följer Vägledningspärmen nära formuleringarna i allmänna råd om kvalitetssystem inom omsorgerna om äldre och funktionshindrade Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans (SOSFS 1998:8). De rutiner som föreslås för kvalitetssäkring betonar bl.a. avtalet mellan anordnare och assistansberättigade. För att uppnå de kvaliteter som beskrivs i kapitlet bör kvalitets- rutinerna säkerställa att den ersättningsberättigade ges möjlighet att själv bestämma hur den egna assistansen skall utformas inom ramarna för lagar, kollektivavtal och regler som anordnaren har, den enskildes integritet respekteras och tillmötesgås i enlighet med LSS intentioner, den ersättningsberättigade får det stöd som efterfrågas och erbjuds i enlighet med upprättat avtal. Metoder som kan användas för kvalitetsundersökning uppges vara enkätundersökning eller samtal. En viktig del av kvalitetssäkringen är att säkerställa den enskildes rättssäkerhet. Det kan t.ex. ske genom att beslut, avtal och annat som rör den enskilde skall vara tydliga och kunna förstås samt verkställas, dokumenteras och vid behov omprövas. Andra rutiner för kvalitetssäkring som nämns är dokumentation av överföring av information på ett sätt som skyddar den enskildes integritet, information och kunskaper som alla berörda efterfrågar och/eller behöver, hantering av avvikelser och klagomål samt egenkontroll, uppföljning och återföring av erfarenheter. och länsstyrelserna bedriver ett projekt för att utveckla bedömningskriterierna för social tillsyn. Några etablerade bedömningskriterier för tillsyn av verksamhet med personlig assistans finns ännu inte. I samband med att länsstyrelserna utarbetade mallar för den sociala tillsynen togs dock ett frågeunderlag fram vid tillsyn av personlig assistans. Frågeunderlaget, som utarbetades av i , har knappast alls använts och inte heller utvecklats sedan det till- kom . Ett arbete som genomfört tillsammans med läns- styrelserna –2004 för att kraftsamla tillsynen över kommunernas insatser för personer med psykiska funktionshinder kan vara intressant i detta sammanhang, även om det inte gäller LSS-insatser. Inom detta arbete togs bedömningsgrunder fram med Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans stöd av anlitade forskare. Bedömningsgrunderna utgår från psykiatrireformens intentioner och den lagstiftning som reformen initierade. Eftersom lagstiftningen har en i huvudsak målinriktad utformning har tillsynsmyndigheterna haft att översätta politi- kernas intentioner om mer övergripande krav på kommunernas verksamhet skall kunna formuleras. Sådana krav skall på ett tydligt sätt kunna relateras till kommunernas ansvar för att personer med psykiska funktionshinder skall få möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra, enligt vad som anges i 5 kap. 7 § SoL. Bedömningsgrunderna bygger dock inte enbart på lagstiftningen och dess förarbeten utan även på den kunskap som utvecklats genom olika utvärderingar. Erfarenhetskunskap hos organisationer som Mental Hälsa (RSMH) och har också varit viktig och tagits till vara genom samverkan med dessa organisationer i en referensgrupp. Även om brukarorganisationerna ansett att de konkreta kraven på kommunerna är för lågt ställda så står de ändå bakom valet av granskningsområden och kriterier för tillsynen. Efter den tillsyn som genomförts skall bedömningsgrunderna utvärderas och revideras. har i andra sammanhang urskilt kriterier för god kvalitet när det gäller andra insatser som anges i LSS. Det gäller bl.a. dessa kriterier för god kvalitet enligt lagens (LSS) mål- paragrafer och allmänna råd om lagen: verksamheten skall främja jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet i samhällslivet, verksamheten skall vara grundad på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet, den enskilde skall i största möjliga utsträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges, den enskilde skall genom insatserna tillförsäkras goda levnads- villkor, insatsen skall anpassas till mottagarens individuella behov och vara lätt tillgänglig och stärka den enskildes förmåga att leva ett självständigt liv.6 6 Instrument för att mäta kvalitet inom daglig verksamhet (LSS). Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans Webbportal om personlig assistans fick projektmedel från för att ta fram information riktad till assistans- berättigade och andra intressenter när det gäller personlig assistans. Syftet är att göra det lättare för den assistansberättigade att över- blicka de olika alternativ som finns inom området och veta vilka möjligheter och rättigheter man har som assistansberättigad. Resultatet skall bli en övergripande webbplats på Internet, en s.k. portal, för information och tjänster som berör personlig assistans. Ett uttalat syfte i projektbeskrivningen är att öka tillgången till vägledning och stöd så att fler assistansberättigade aktivt skall välja assistansanordnare eller själva bli arbetsgivare för sina assistenter. Enligt projektbeskrivningen skall portalen erbjuda dessa tjänster: gratis information om assistansbrukares rättigheter och aktuella rättsfall, gratis upplysning, råd och stöd i alla assistansfrågor oavsett tjänsteleverantör och bostadsort, gratis hjälp med assistentrekrytering, gratis opartisk, kritisk konsumentinformation om assistansan- ordnare, deras tjänster och kvalitet, information, verktyg, manualer och stöd som underlättar arbetsgivaransvaret. Produkter som skall bli tillgängliga genom portalen är bl.a. ett löne- och administrationssystem för arbetsgivare, en assistentför- medling, en och ett diskussionsforum där assistansbrukare finner och ger råd till varandra. Företaget har gjort en förstudie av de marknadsmässiga förutsätt- ningarna att starta en webbportal och tagit kontakt med olika intressenter för att kunna driva arbetet vidare. 1995 började IfA godkänna assistansanordnare. Godkännandet syftar till att hjälpa enskilda medlemmar att välja en seriös assistansanordnare och att hjälpa assistansanordnarna att uppnå hög kvalitet. Att bli IfA-godkänd innebär att anordnaren uppfyller Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans vissa baskrav som IfA ställer, i enlighet med grundtankarna i LSS, på seriösa assistansanordnare. IfA-godkännandet innebär att verksamheten skall uppfylla de krav som IfA ställer på IfA-godkända assistansanordnare. Verk- samhetens ledning fyller i en blankett som IfA tillhandahåller. Svaren styrks genom att anordnaren bifogar ett exemplar av det avtal som tecknas mellan verksamheten och den assistans- berättigade. Vidare skall assistansanvändare i verksamheten bekräfta verksamhetens kvalitet. De assistansanvändare som anlitar anordnaren skall svara på en enkät som IfA tillhandahåller. Enkätens syfte är att bekräfta de svar verksamheten har lämnat. Enkäten har även en del som kan hjälpa anordnaren att arbeta med kvalitetssäkring. Enkäten till den assistansberättigade skickas till anordnaren när ovan nämnda blankett och avtal har skickats in, under förutsättning att assistansanordnaren uppfyller de krav som IfA ställer. Anordnaren distribuerar sedan själv enkäten till samt- liga medlemmar/kunder och bifogar ett svarskuvert ställt till IfA, som sammanställer svaren och sänder sammanställningen till anordnaren. Dessa villkor gäller för ett IfA-godkännande (villkoren gäller under förutsättning att den assistansberättigade tar hänsyn till de avtal och lagar som styr verksamheten samt det budgetutrymme som gäller för den assistansberättigade): Brukarens ställning i verksamheten 1.Avtalet mellan brukaren och assistansanordnaren skall klarlägga rättighets- och ansvarsfördelning dem emellan. 2.Brukaren (eller i förekommande fall brukarens företrädare) skall ha rätt att åta sig arbetsledningsuppgifter i sin egen assistans. I de fall brukaren eller brukarens företrädare inte vill eller kan åta sig arbetsledningsuppgifter skall det klart framgå vem som har ansvaret. Arbetsledarens uppdrag är då att i nära samråd med brukaren eller brukarens företrädare utforma den enskilde brukarens assistans enligt intentionerna i LSS angående självbestämmande, valfrihet och personlig integritet. 3.Brukaren eller brukarens ställföreträdare skall ha rätt att bestämma vilka assistenter som anställs samt ha ett avgörande inflytande över schemaläggning och arbetsinnehåll. Arbets- givaren kan inte motsätta sig ett anställningsförhållande utan Kvalitet och kostnader vid anordnande av personlig assistans Brukaren skall inte begränsas till att välja bland assistenter som redan finns anställda i verksamheten utan skall kunna välja att rekrytera helt fritt. Brukaren skall ha rätt att få annonsera efter nya assistenter eller få hjälp av anordnaren att göra detta. 4.Brukaren skall ha ett avgörande inflytande över lön och anställ- ningsform för assistenterna inom de ramar som anordnaren uppställer. Anordnaren får inte sätta upp regler som är annorlunda (sämre) än de regler som gäller enligt det kollektivavtal som anordnaren tillämpar. 5.Det skall i avtal/stadgar regleras vad som gäller vid utträde ur verksamheten. Om en brukare vill säga upp avtalet med anordnaren får uppsägningstiden vara högst 3 månader.