sou · GTB325d3 · 2006-01-01 00:00:00 — 10Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna Utredningens förslag: Utbyggnaden av prevention som vilar på vetenskaplig grund behöver kraftigt förstärkas, bl.a. genom fortbildning. Detta arbete bör ske inom ramen för de sex regionala som utredningen föreslår skall inrättas. En viktig uppgift för dessa centrum är att förankra behovet av förebyggande arbete hos beslutsfattare och tjänste- män i kommunerna. Särskilda medel bör avsättas för preven- tionsforskning med fokus på barn, ungdomar och unga vuxna. Beredningen av forskningsmedlen bör ske av den föreslagna nationella alkohol- och narkotikasamordnaren. Utredningens bedömning: Det är viktigt att det före- byggande arbete som påbörjats och som baseras på veten- skapliga belägg får fortsätta. Det är också väsentligt att sådant arbete där någon utvärdering inte ännu är färdig men som tyder på goda resultat utnyttjas. med detta behövs ökad kunskap om orsaker bakom förändrade trender i alkohol- och drogvanor, framför allt bland ungdomar. Skyddet för ungdomen är ett viktigt inslag i den restriktiva alkoholpolitiken med bland annat jämförelsevis höga åldersgränser för inköp och servering av alkoholdrycker. De flesta niondeklassare är dock alkoholkonsumenter. En speciell riskgrupp är unga som debuterar tidigt med alkoholkonsumtion. Undersökningar från (, 2002; , 2003) visar att ungefär var tionde elev i årskurs 5 har varit berusad. Detta betyder inte att den svenska alkoholpolitiken mot ungdomar miss- lyckats men det är uppenbart att målsättningen om en alkoholfri uppväxt inte på långa vägar uppfyllts. Konsumtionen bland pojkar i Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna årskurs 9 har dock minskat efter kraftiga ökningar och ökningen bland flickor har avstannat. Skillnaden mellan pojkars och flickors konsumtionsnivå har därmed minskat (CAN, 2004). Den senaste ESPAD-undersökningen (on Alcohol and Other Drugs) som genomfördes med 35 deltagande länder visade även den på något lägre konsumtions- och prevalenstal för svenska nionde- klassare jämfört med . I konsumtionshänseende ligger de svenska ungdomarna numera sannolikt lägre än genomsnittet och när det gäller berusningsdrickande något över genomsnittet för de länder som deltog (CAN, 2004b). I båda fallen är detta en förbättring jämfört med . Som allra högst är alkohol- konsumtionen i början av 20-årsåldern, något som man inte finner i flertalet central- och sydeuropeiska länder. När det gäller unga vuxna visar en undersökning att konsumtionen bland unga vuxna (i detta fall 18–29 åringar) kan vara högre i än i tre av de övriga fem länderna som studerades, nämligen , och . De övriga två länderna var och (Leifman, 2002). Minskningen av alkoholkonsumtionen bland svenska nionde- klassare (främst pojkar) är glädjande. Det är möjligt, men inte säkert, att en del av denna nedgång kan förklaras av den ökade satsningen på förebyggande insatser riktade mot ungdomar som ägt rum i många av kommuner i samband med genomförandet av den nationella handlingsplanen . En del av minskningen torde dock också kunna hänföras till internationella trender eftersom utvecklingen är likartad i andra industriländer (t.ex. ), där nedgången i rökning, alkoholkonsumtion och narkotikaanvändandet började än i . Det är dock möjligt att den ökade tillgängligheten till alkoholdrycker med låga priser kan komma att bryta denna trend med en ökad konsumtion och en ökad andel storkonsumenter bland unga svenskar som följd. Denna koppling till både större skeenden i samhället (makro- förhållanden), t.ex. internationella trender, och mer individspeci- fika förhållanden, t.ex. olika riskfaktorer för olika problembete- enden bland unga, är central i förståelsen av hur alkoholvanorna ser ut bland unga människor samt hur effektiv alkoholprevention skall fungera. Båda perspektiven hänger ihop. Ett mer alkoholliberalt samhälle ökar betydelsen av olika individinriktade preventions- Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna program för att åstadkomma gynnsamma förändringar av alkohol- vanor hos människor. har kunskapen om effektiv prevention vuxit snabbt och finns många preventionsprogram som i utvärderingar visat sig minska risken för att barn, ungdomar och unga vuxna utvecklar problembeteenden (se också avsnitt 10.2.3). En viktig orsak till utvecklingen av mer effektiva preventiva insatser är en ökad kunskap om vad som ökar risken för framtida problem (riskfaktorer) respektive vad som minskar risken (skyddsfaktorer). Med tanke på den gradvisa försvagningen av de traditionella alkoholpolitiska medlen ter sig ökade resurser för insatser på det här området som ytterst angeläget. Här står inför en stor utmaning. I det arbetet finns det inte några genvägar när det gäller att kompensera för decennier av försummat forsknings- och utvecklingsarbete inom skola och socialtjänst. Hur kunskapsläget ser ut och vad vi anser att man måste göra för att öka kunskapen om och sprida användandet av evidensbaserade metoder redogörs för i detalj nedan. I avsnitt 10.2 behandlas barn och unga och i avsnitt 10.3 unga vuxna. Till stora delar hänger dock båda avsnitten ihop och i båda fallen ligger tyngdpunkten på utbyggnad av evidensbaserad prevention (dvs. förebyggande insatser/program som i vetenskapliga utvärderingar med höga bevisvärden visat sig vara effektiva, se avsnitt 10.2.2) och hur kunskap om och imple- mentering av effektiva preventionsprogram skall spridas runt om i landet. När det gäller elever i årskurs 6 visar CAN:s mätningar att andelen som uppger att de varit berusade respektive använt narkotika ökade . svarade av flickorna att de varit berusade, vilket är en i det närmaste fördubbling jämfört med . För pojkarna i årskurs 6 har motsvarande varit tämligen , med . Den stora ökningen av elever som varit berusade tycks ske i åldrarna 12–. Även andelen elever som använt narkotika i årskurs 9 ökade från år . Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna Därefter tycks ett trendbrott ha skett med något lägre andel som använt narkotika och även som varit berusade, dock återigen tydligast bland pojkarna. Undersökningar från BRÅ visar att ungefär hälften av eleverna i årskurs 9 har begått någon form av stöldbrott (BRÅ, 2003). Allvarligare tillgrepsbrott (t.ex. bilstöld) och våldsbrott var sällsynta. Var tionde pojke och av flickorna hade begått våld mot person. Brottsligheten, som var vanligare bland pojkarna, minskade . För de allra flesta leder dessa riskbeteenden inte till framtida problem; de flesta slutar begå brott och de allra flesta utvecklar inte alkohol- eller drogrelaterade problem. För en del grundläggs dock framtida problem under barndomen eller tonåren. Det gäller framför allt de som debuterar tidigt, vilket pekar på betydelsen av en tidig prevention. Forskning visar att problembeteenden som alkohol- och narkotikakonsumtion, våld och kriminalitet, oskyddat sex och bristande skolanpassning tenderar att förekomma hos samma individ både vid samma tillfälle och (t.ex. , 1993; Thornberry m.fl., 1995; Huizinga & , 1998). Exempelvis är det ofta samma individer som tidigt börjar skolka, snatta och begå andra kriminella handlingar som också är bland de första att börja experimentera med alkohol och narkotika. Det är framför allt mängden riskfaktorer som påverkar risken för problem. Av detta följer att interventioner mot en enskild risk- faktor inte behöver minska risken för problembeteenden eftersom andra riskfaktorer fortsätter att upprätthålla förekomsten. Preven- tionsprogram bör därför inriktas mot flera riskfaktorer . Olika typer av problembeteenden – som missbruk och kriminalitet – har många gemensamma riskfaktorer. Därför kan interventioner mot ett problembeteende (t.ex. alkoholkonsumtion) även ha gynnsamma effekter på andra problembeteenden (t.ex. krimina- litet). Det här avsnittet diskuterar därför preventionsinsatser och preventionsprogram mot barn och ungas problembeteenden i vid bemärkelse och inte enbart mot alkoholproblem. Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna Begreppet evidensbaserad är relativt nytt i . Därmed avses att en rekommenderad intervention har ett vetenskapligt stöd från minst två oberoende utvärderingar med högt bevisvärde (Chambless m.fl., 1998; Sackett, 2000; m.fl., 2002; Society for prevention research, 2004; (), 2005; m.fl.,1996). Högt bevisvärde ges när utvärderingen förmår kontrollera många alternativa förkla- ringar till resultaten. Som den vetenskapligt säkraste utvärderings- designen betraktas randomiserade studier. Dessa kännetecknas av att undersökningsindividerna fördelas slumpmässigt (randomi- sering) mellan två eller flera grupper där minst en fått någon form av insats. Randomisering gör grupperna teoretiskt likvärdiga, vilket gör att den eventuella skillnad som erhålls logiskt kan knytas till interventionen snarare än till bakgrundsfaktorer. En stor under- sökningsgrupp ger också ett högre bevisvärde, liksom statistiskt säkerställda skillnader. Dessutom krävs att det finns en rimlig uppföljningstid så att effekter hinner manifestera sig, att mål- gruppen är tydligt beskriven och att resultaten har praktisk/klinisk signifikans. Det är först efter att denna typ av utvärderingar började användas mer allmänt i som kunskapen snabbt har ökat om vad som fungerar förebyggande. drog många forskare slutsatsen att det förebyggande arbetet inte fungerade (t.ex. Romig, 1978; Basta & , 1988), mycket beroende på att dåtidens utvärderingar känne- tecknades av många brister, bl.a. en övertro på kvasiexperimentell design, brister i mätmetoder, dålig implementering av behandlings- metodik och osäkerhet om integriteten i tillämpningen av behand- lingsmetoden. Evidensbaserad prevention är inte en färdig uppsättning insatser mot problembeteenden utan handlar mer om ett förhållningssätt till kunskapsutveckling och utvecklingsarbete där kunskapen om prevention bara är tillfällig och i ständig utveckling mot successivt allt effektivare metoder. Ju flera av varandra oberoende utvärde- ringar om ett visst preventionsarbete som ger samma resultat, desto säkrare är att programmet fungerar som avsett. Det har ibland framförts att randomiserade undersökningar är oetiska. betraktas allt flera det som mer oetiskt att erbjuda (eller tvinga på) klienter insatser som ingen vet effekten av. Det finns program som säger sig förhindra problem men där jämförande Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna utvärderingar visat att programmen inte har någon effekt eller till och med är skadliga. Det kanske mest kända exemplet är ANT- programmet (Drug Abuse Resistance Education) eller VÅGA som det kallas i . Sammanlagt fyra internationella randomiserade utvärderingar och en svensk visar att VÅGA inte fungerar förebyggande utan till och med har ökat ungdomars alkohol- och drogkonsumtion (Gottfredson m.fl., 2002; , 1998). Så länge kunskapen saknas om vad som verk- ligen fungerar förebyggande anses det mer etiskt att låta slumpen avgöra vem som får vilken insats (efter att klienterna informerats om utvärderingen och getts tillfälle till att avböja medverkan) för att på det sättet öka kunskapen om vad som fungerar bättre respek- tive sämre. De svenska randomiserade studier som genomförts visar också att få klienter avböjer medverkan i dessa studier. 10.2.3Preventionsprogram som fungerar förebyggande De finns många preventionsprogram som i utvärderingar visat sig minska risken för att barn och unga utvecklar problembeteenden (se bilaga 8). Dessa program har också visat sig vara kostnads- effektiva jämfört med traditionella insatser eller inga insatser alls (Aos m.fl., 2004). Det bör dock poängteras att även om preven- tionsprogrammen visat sig vara effektiva är dess effekter begrän- sade. och (1998) fann exempelvis i en metastudie att en tredjedel av alla unga kriminella som deltagit i de evidens- baserade program som hade bäst effekt kom att lagföras för nya brott . Det är således viktigt att ha realistiska förvänt- ningar. Det finns vidare vissa gemensamma drag som kännetecknar de flesta effektiva preventionsprogram. Det tydligaste kännetecknet är att insatserna styrs av en uttalad teori om vad som ökar respektive minskar risken för problembeteenden, det vill säga vilka risk- och skyddsfaktorer som identifierats som viktiga och som interven- tionerna inriktas mot. Vidare kännetecknas effektiva preventions- program av att kunskapsinhämtning kombineras med träning av sociala färdigheter (t.ex. verbal konfliktlösning, självkontroll) och att programmen är utvecklingsmässigt och sociokulturellt adekvata. De använda insatserna berör vidare flera av den unges miljöer (t.ex. skola, hem). Inlärningsmetoder används som innebär att den unge aktiveras. Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna förutsätter adekvat utbildning hos dem som bedriver programmen (se också bilaga 8 för mer detaljerad beskrivning). Två vanliga arenor för effektiva preventionsprogram är hemmet och skolan. Ett exempel på ett av rekommenderat program för förskoletiden och de tidiga skolåren är det amerikanska föräldrastödsprogrammet De otroliga åren (The Incredible Years). De otroliga åren finns i två varianter, en första avsedd för föräldrar med barn i åldern 2–och en andra för föräldrar med barn i åldern 4–. I den första varianten träffas föräldragrupperna 12–14 gånger vardera och i den andra 8–10 gånger vardera. Som alla program av den här typen handlar det om att lära föräldrar utveckla färdigheter att kommunicera normer och förväntningar på barnen samt att öka den positiva samvaron i familjen. En viktig del är också att inte bara diskutera nya förhållningssätt till barn utan att också öva på dem i rollspel. Hemuppgifter är också vanliga. Videoinspelade problem- situationer en viktig del av programmet. De lösningar som föreslås är relativt styrda av handledningen. I den första varianten (2–) ingår också ett särskilt moment om barnens lek och i den andra (4–) två moment om problemlösning. Ett exempel på ett skolbaserat preventionsprogram är det svenskutvecklade KOMET för lärare i årskurser 1–5. KOMET riktar sig i första hand till barn med beteendeproblem, men har även universella komponenter. Målsättningen är att minska elevers beteende- problem och öka deras positiva beteenden, något som i sig är skyddsfaktorer för framtida normbrytande beteenden. KOMET består av tre delar. Den första delen handlar om konfliktlösning, där barnen får lära sig strategier för att bemöta provokationer. Den andra delen handlar om samarbete, där barnen får arbeta två och två runt skoluppgifter. I de två första delarna arbetar läraren med hela klassen. Den sista delen handlar om att öka enskilda barns motivation för skolarbete genom att läraren skapar ett individuellt program för barn i klassen som har svårt med motivation och koncentration. En viktig beståndsdel i det är att uppmärksamma barn som arbetar koncentrerat snarare än de som inte gör det. KOMET omfattar 8 träffar på eftermiddagar utspridda över en termin, inklusive användning av en manual. I är en allt större del av det förebyggande arbetet mot ungdomsproblem evidensbaserat (Biglan m.fl., 2003). Det finns goda skäl att utveckla detta även i , vilket också påbörjats. De senaste 3–4 åren har flera nordamerikanska Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna evidensbaserade program introducerats i liten skala, ofta med en viss anpassning till svenska förhållanden. I allmänhet är det en eller några få personer som besitter kunskapen att fortbilda andra i dessa metoder. Ett mindre antal program har eller håller på att utvärderas. 10.2.4Utveckla evidensbaserat förebyggande arbete i är förutsättningarna goda för att brett introducera ett evidensbaserat förebyggande arbete i . Kommunpolitiker och tjänstemän på olika nivåer visar ett påtagligt intresse för evidensbaserade arbetssätt. Dessutom har inrättandet av samordnar- tjänster runt om i skapat ett rudiment till en organisation för att leda ett evidensbaserat preventionsarbete. I kapitel 9 betonades vikten av att utveckla det lokalt förebyggande arbetet och att detta måste vara en långsiktig satsning, bl.a. genom ökad preventionsforskning inom området. står dock inför två stora utmaningar för att utveckla det evidensbaserade förebyggande arbetet. Den första utmaningen handlar om att snabbt öka kunskapen om vilka preventiva insatser som fungerar i . är den kunskapen svag eftersom det inte funnits någon tradition i om att basera förebyggande arbete på en vetenskaplig grund (se bilaga 8). Vidare är det inte är självklart att utländska preventionsprogram även fungerar i . Det behövs således svenska vetenskapligt grundade utvärderingar av utländska och svenskproducerade preventionsprogram. Till det hör att de utländska belägg som finns till stor del bygger på demonstrationsprogram som genomförts av forskare och betydligt färre på utvärderingar av ordinarie verksamheter. Även om forskning visar att ett program fungerar under välkontrollerade former där forskare bevakar att programmet används rätt, är det inte en garanti att det går att implementera programmet brett och utan medverkan av de som konstruerat programmet. En svårighet är att få preventionsarbetare att använda hela program (s.k. programtrohet) och inte bara de delar som de personligen upp- skattar. Många forskare betonar starkt vikten av fullständig implementering (t.ex. m.fl., 2003; Gottfredson m.fl., 2002; m.fl., 1994). Det behövs således mer forskning om hur bred implementering kan ske med bibehållen hög programintegritet. Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna Den andra utmaningen är att snabbt sprida denna kunskap till preventionsarbetare runt om i . Det betyder att även om det finns de som är beredda att implementera ett visst program så är det i allmänhet svårt eller omöjligt eftersom det inte finns någon som kan lära ut det. har, som nämndes, antalet preventiva insatser som utvärderats vetenskapligt med minst en jämförelsegrupp ökat. Några av dessa har identifierat preventiva insatser som fungerar (, , 2000; Forster, , , , 2005), andra har rapporterat positiva prelimi- nära resultat (Kimber under utgivning; Koutakis, under utgivning) och några har funnit att förväntningarna varit felaktiga eller överdrivna (, 1998; , 2004). Totalt sett handlar det dock fortfarande om relativt få sådana svenska utvärderingar. De positiva resultat som erhållits bör behandlas med försiktighet eftersom de ännu inte hunnit bekräftas i oberoende utvärderingar från andra delar av . Det gör också att det utvecklingsarbete som kan ske bygger på en relativt svag grund. Det visar på ett starkt behov av att prioritera ett evidensbaserat utvecklings- och utvärderingsarbete i . När det gäller påbörjat eller pågående evidensbaserat preven- tionsarbete bör särskilt olika insatser inom skolans område nämnas. Alla barn går i och nästan alla fortsätter till gymnasiet. Detta gör skolan till en unik arena för att kunna nå och påverka barns och ungdomars alkohol- och drogvanor. Många av de evidensbaserade preventionsprogram som utvecklats inriktar sig också helt eller delvis mot skolan, t.ex. genom inter- ventioner i skolan eller att genom skolan nå föräldrar. Flera undersökningar, såväl nationella som internationella, visar också att det traditionella alkoholförebyggande arbetet som bedrivits i skolan med bland annat undervisning on alkoholens risker, inte har haft den önskade effekten (se t.ex. Babor m.fl., 2003). Detta gäller också alkohol- och drogundervisningen i den svenska skolan som oftast genomförts inom ramen för den s.k. ANT-undervisningen (Alkohol, Narkotika, Tobak). Detta arbete, som tidigare tillmätts stor betydelse, har således visat sig ha små, om inga, effekter på elevernas faktiska beteende. Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna Den enda påvisbara effekten av olika typer av ANT-undervisning är att den tenderar att höja elevernas faktakunskaper. Den internationella preventionsforskningen har, som nämnts, visat att det finns evidensbaserade effektiva metoder att utgå ifrån i det alkoholpreventiva arbetet. Detta gäller även inom det skol- inriktade arbetet. Det är således av vikt att vidareutveckla detta arbete i . Ett förslag om hur ett sådant skolförebyggande inom narkotika- och alkoholområdet skulle kunna utvecklas och genomföras i har redovisats av och Myndigheten för skolutveckling/i samråd med . Detta har redovisats i två rapporter (FHI, 2002, 2003) varav den senare också innehåller en detaljerad implementeringsplan. I utvecklandet av denna plan har man också samrått med och . Rapporterna är redovisningar av ett regeringsuppdrag som nämnda myndigheter fick inom ramen för den nationella handlingsplanen mot narkotika och beskriver vad skolan kan göra för att främja hälsa och förebygga alkohol- och narkotikamissbruk och andra riskbeteenden. har därefter bildat en myndighets- arbetsgrupp med Myndigheten för skolutveckling, , , kommuner och landsting och och har redovisat en reviderad implementeringsplan. Enligt planen skall arbetet påbörjas och pågå . Anslaget uppgår till . De förslag som redovisas återfinns på lokal, regional och nationell nivå. Förutom betydelsen av ett gott skolklimat uppmärk- sammas ytterligare fyra centrala insatsområden som har visat sig vara av betydelse för att inom skolan kunna främja hälsa och förebygga alkohol- och narkotikaproblem. Dessa huvudområden är: samarbete och dialog mellan skola och föräldrar, samarbete mellan skola och fritidsverksamhet, pedagogiskt arbete och utveckling av goda läromiljöer i syfte att minska alkoholskador och narkotikamissbruk, samt betydelsen av att skolan har en alkohol- och narkotikapolicy. Förslaget redovisar inte i detalj vad som skall ske, vilket är rimligt med tanke på att den svenska kunskapen är begränsad om vad som fungerar förebyggande. Ett brett implemen- teringsarbete av en eller flera olika insatser som inte utvärderats riskerar därför att visa sig förfelat om det som implementeras inte fungerar. Den övergripande inriktningen på Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna arbetet synes dock vara av primärpreventiv natur och kan på så sätt vara ett bra komplement till de preventionsprogram som är mer sekundärpreventivt inriktade. har varit en viktig aktör för genomförandet av den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador 2001–2005. På nationell nivå skall kommittén samordna de alkoholförebyggande insatserna och på regional och lokal nivå i samspel med kommuner och landsting stimulera utvecklingen av insatser. På skolans område skall kommittén bidra till att grund- och gymnasieskolor utvecklar alkohol- och drogförebyggande arbete genom metoder som har dokumenterad effekt. Kommitténs egna insatser skall särskilt inriktas på att utveckla förebyggande aktiviteter i samverkan mellan skola, föräldrar och elever. har på flera olika sätt varit delaktig i att utveckla insatser inom skolans område. I arbetet med de sex s.k. försökskommunerna bidrar kommittén till att förstärka kompe- bl.a. genom att utbilda utbildare. Tonårsparlörer, som togs fram av kommittén första gången , används i många skolor som ett basmaterial i samtal med föräldragrupper. har vidare ett mötespaket baserat på parlören skickats ut till diverse nyckelgrupper för att ytterligare stimulera skolan att involvera föräldrarna. har också utarbetat ett dialogmaterial för högstadielärare med syftet att ge lärare stöd till att föra samtal med eleverna om alkohol. Detta dialogmaterial skickades ut till rektorerna i landets samtliga högstadieskolor. kommer denna metodik i att föra samtal om alkohol och narkotika också att förmedlas till lokala samordnare på den påbyggnads- utbildning om insatser i skolan som planerar tillsammans med . De har också initierat ett utvecklingsarbete med ett tiotal skolorna för att utveckla det preventiva arbetet med tonvikt på samverkan med föräldrar, närmare samverkan mellan skolan och strukturerade fritidsaktiviteter, utveckling av social och emotionell kompetens samt utveckling av elevhälsan.