sou · GTB3107 · 2006-01-01 00:00:00 — Det behöver inte bara gälla hiv/aids och tuberkulos utan också andra smittsamma sjukdomar, t.ex. malaria. Återigen är det viktigt att dra nytta av redan befintliga strukturer i stället för att utveckla nya. Stärkningen av hälsosystem bygger på ett forskningsunderlag som är relativt svagt. Det är svårt att få fram stabila empi- riska belägg för hur effektiva satsningar på hälsoinformation, finan- siering, personal eller andra element i hälsosystemen faktiskt är, och det är nära nog omöjligt att göra analyser av kostnadseffekti- vitet eller kostnadsfördelar för projekt för förstärkning av hälsosy- stemen16. Det finns fallstudier, retrospektiva utvärderingar och mängd praktisk kunskap och erfarenhet, som sammantaget kan ge användbara riktlinjer för god praxis. Med tanke på luckorna i faktaunderlaget är det också viktigt att inte bara gå vidare genom att utgå från den information vi redan har utan också att försöka samla ihop ytterligare uppgifter och sammanställa de fakta som re- dan finns. WHO arbetar med frågan genom ett ini- tiativ för att främja ökad kapacitet och efterfrågan på forskning om 16 En illustration av detta är den utkomna ? ((2004)). I boken används tillgången på belägg på kostnadseffektivitet som ett kriterium för att välja exempel på vad som har fungerat. Ingen av de presenterade fallstudierna handlar därför om insatser för att stärka hälso- och sjukvårdssystem. Icke desto mindre tycks ett fungerande hälso- och sjukvårdssystem i många fall ha varit en underförstådd förutsättning för framgång. hälsosystem, med utgångspunkt i ministermötet om hälsoforskning i . WHO föreslår ett särskilt partnerskapsprogram för forskning om hälsosystem, som till en viss del kan fylla denna lucka. Vi måste säkerställa att arbetet med att utveckla faktaunder- laget får konsekvenser för arbetet med att stärka hälsosystem på nationell och global nivå och att vår kunskap om effektiva strate- gier för förstärkning av hälso- och sjukvårdssystem ständigt upp- dateras. Vi måste också försäkra oss om att medel för tillämpad forsk- ning som är öronmärkta inom de olika globala initi- ativen (t.ex. Globala fonden) används på ett bra sätt och utnyttjas såväl för problematiken kring hälsosystem som för epidemiologisk och biomedicinsk forskning. Slutligen har behovet av bättre hantering, utbyte och användning av kunskaper i bredaste bemärkelse rönt allt större uppmärksamhet och intresse. Detta omfattar både formella och informella kunska- per och erfarenheter, och de medverkande kan vara alla från de mest lokala till aktörer på global nivå. Ny teknik för informa- tionsdelning skapar nya möjligheter – och även större ansvar. Ris- ken finns att vissa uppfattar nätverk och praxisgemenskaper bara som modeord, men de har växt fram ur medvetandet om en genuin svaghet i många hälsosystem: de misslyckas om och om igen med att dra lärdom av relevanta erfarenheter – till och med inom samma institution. En viktig utgångspunkt för det föreslagna ökade stödet är att man ska utnyttja redan tillgängliga och beprövade finansieringsstruktu- rer för forskning i stället för att hitta på nya. Det system som Sida har etablerat för hiv/aidsforskning är att ansökningar från forsk- ningsgrupper och organisationer genomgår sakkunnigprövning av en internationell referenskommitté med avseende på vetenskaplig kvalitet och relevans och i öppen konkurrens med varandra. Ett program med inriktning på malaria kan fungera på ett liknande sätt. Alternativt kan ett gemensamt system för dessa och andra smitt- samma sjukdomar inrättas i samarbete med . En sådan instans kan granska ansökningar från såväl som andra länder och samarbetsprogram. Ett samarbete mellan Sida och förordas när det är lämpligt. Det är tydligt att det behövs en ofantlig ekonomisk investering för att ta fram förbättrade produkter för behandling och förebyg- gande av smittsamma sjukdomar, och Sida bör leta efter samarbets- partner i den frågan. Ett antal länder som medverkar i Partnerska- pet mellan och utvecklingsländerna inom området klinisk prövning (European and Developing Countries Clinical Trials Pro- gramme, EDCTP) har liknande mål om att öka investeringarna i kliniska prövningar kring de tre sjukdomarna hiv/aids, malaria och tuberkulos. bör överväga att samarbeta med t.ex. och om att stödja forskningsprogram som komplette- rar denna strävan i ett arrangemang med en kollektiv fond och ett enda forskningsråd. Sådana fonder kan vara öppna för insti- tutioner i både och utvecklingsländerna. Detta komplet- terar Europeiska kommissionens arbete på det här området och bidrar också till harmonisering mellan olika europeiska insatser. Det nordiska forskningsrådet NordForsk17 kan också tänkas med- verka. Världsinfektionsfonden (VIF), en svensk ideell organisation som har bildats , har som mål att öka den svenska allmänhetens medvetenhet om behovet av forskning kring smittsamma sjukdo- mar. VIF är tänkt att fungera som ett forskningsfinansieringsorgan i stil med Cancerfonden och Barncancerfonden, som samlar in bi- drag från den svenska allmänheten. Organisationen räknar också med att få offentliga medel för distribution till svenska forskare. Detta antyder en etablering av nya finansieringsstrukturer för ut- nyttjande av offentliga medel. Man kan ifrågasätta behovet av en ny struktur. och Sida/SAREC har bred erfarenhet av både distribution av offentliga medel till forskning och bedömning av forskningens relevans samt befintliga strukturer för detta. Dess- utom finns det väl etablerade forskningskontakter med utveck- lingsländer via Sidas system för forskningsstöd. Ett samarbetsar- rangemang mellan Sida och om olika sätt att väcka intresse skulle både kunna garantera kvalitet och relevans och sä- kerställa kontakterna med bilaterala forskningsprogram och inter- nationella initiativ. I sammanfattningen föreslås det att de svenska investeringarna i forskning även i fortsättningen ska stödja forskningen via de be- skrivna metoderna. Ökat stöd förordas till ett antal områden som beskrivs ovan och sammanfattas i tabellen (se kap.6). vidare att etablerade, fungerande metoder, strukturer och organisa- tioner om möjligt ska användas för att kanalisera dessa ytterligare medel till forskningen, i stället för att nya strukturer utvecklas. Vilka utökade personalresurser som krävs för att genomföra dessa förslag beror på omfattningen av de ökade anslagen. 3.3RIKTADE INSATSER MOT SJUKDOMAR Bättre epidemiologiska förutsättningar, bättre övervakningsmöjlig- heter och förbättrade kvalitetskontroller för mediciner och diagno- ser inverkar positivt på program för malariakontroll. Institutions- och kapacitetsuppbyggnad på central nivå har stor betydelse för situationsanalys, planering, prioritering och reglering. Starkare statliga sjukvårdsinstitutioner kan anlita och reglera privata företag och ideella organisationer för produktion av tjänster (särskilt be- handling), reglera prissättningen för varor och tjänster och upp- rätta tillfredsställande försäkringssystem. Alla dessa åtgärder är viktiga för att malariakontroll ska kunna göras tillgänglig (med en överkomlig kostnad) för alla befolkningsgrupper, även den fattiga och eftersatta landsbygdsbefolkningen, där malariabördan är som tyngst. På provins- och distriktsnivå är det viktigt med förstärkta perso- nalresurser för utbildning, administration (inklusive logistik), övervakning, utvärdering o.s.v. På den här nivån kan kompetent personal också hitta möjligheter till kombinerade vårdtjänster, t.ex. lymfatisk filarios/malaria/EPI (Expanded Program on Immuniza- tion). Vården levereras på den nivå där den får störst positiva effekter. Att utvidga hälso- och sjukvården och förbättra dess kvalitet är det viktigaste steget för att öka tillgången till både behandlande och förebyggande vård, inklusive t.ex. mödravård. Detta innefattar sjukhusvård för allvarlig malaria. (Malariadokumentet, som för öv- rigt håller hög kvalitet, innehåller ett förvånande mål: att minska dödligheten i allvarlig malaria på sjukhusnivå till till utgången av 2010. Detta är omöjligt – även på de bästa sjukhusen ligger dödligheten i allvarlig malaria på ). En grundläggande hälsovård med god täckning, av hög kvalitet och med inslag av både behandlande och förebyggande verksamhet är avgörande för en långsiktig malariakontroll. För att resultat ska kunna uppnås även på kortare sikt är det dock nödvändigt att för- stärkningen av hälso- och sjukvården kompletteras med sjukdoms- specifika åtgärder. När det gäller malariakontroll måste man an- vända verktyg och metoder som kanske är nya för de flesta av de berörda hälsosystemen. Upptrappningen kräver aktiviteter (inköp, utbildning, kommunikation, övervakning, utvärdering o.s.v.) som är specialanpassade för sjukdomsspecifika mål. stöder malariaprogram via Globala fonden och nationella hälsoprogram i ett antal länder, dvs. I handlingsplanen föreslås ingen ökning av direkt stöd till förebyg- gande eller behandling av malaria, utan i stället bör stöd till forsk- ning och förstärkning av hälsosystem övervägas. Följande åtgärder kan få positiva effekter både för förstärkningen av hälso- och sjukdomssystemen som helhet och för målen för tu- berkuloskontroll. Stöd till väl finansierade reformer i hälsosystem som beaktar vikten av att värna om och främja rättvis tillgång till vård och folkhälsoresultat. Stöd för innovationer inom tuberkulosvård och annan sjukdomsspecifik vård, inklusive utveckling av riktlinjer, till- lämpad forskning och stöd till genomförande och utvärdering, inklusive stöd till WHO i dessa områden. Stöd till förstärkning av bemanningen inom hälso- och sjukvår- den i låginkomstländer, särskilt i . Tuberkulos överträffas bara av hiv/aids som den smittsamma sjuk- dom som skördar flest liv bland vuxna världen över. Med ekono- misk utveckling och utökade insatser mot tuberkulos har utbred- ning och dödlighet börjat gå ner eller stabiliseras i alla områden utom i , där hiv/aids underblåser den snabba ökningen av tuberkulos. Problemet förvärras av otillräckliga hälsosystem och minskade personalresurser. Återkomsten av tuberkulos i f.d. Sov- jetunionen var knuten till försvagningen av den offentliga hälso- och sjukvårdens infrastruktur, ekonomin och so- ciala förhållanden. Över hela världen finns det möjligheter att uppnå millenniemålen för tuberkulos om man fortsätter med pati- entcentrerade vårdinnovationer, verkar för internationella vård- standarder och överbryggar centrala begränsningar i systemet, t.ex. svag finansiering av hälso- och sjukvården samt vårdpersonalkrisen. beräknas det behövas för att offentligprivata och samhällsbaserade strategier ska kunna intensifieras i hårt drabbade länder. Behovet kommer att öka ytterligare när millenniemålen har uppnåtts. Den nya globala planen för att stoppa tuberkulos –2015, som kommer , kommer att innehålla fullständiga beräkningar av kostnader och utbyte för den här tidsperioden. stöd till Globala fonden kombineras med direkt stöd till ett fåtal tuberkulosprogram i och genom WHO. har också ett samarbete med tuberkulosavdelningen på i genom Smittskyddsin- stitutet, SMI. SMI är ett av de 20 laboratorier i hela världen som arbetar för WHO som övernationellt referenslaboratorium (Supra- national Reference Laboratory, SNRL) för bevakning av multire- sistent tuberkulos. SMI tillhandahåller i första hand kvalitetsstöd för standardiserade studier av resistent tuberkulos. SMI deltar också i direkt samarbetsstöd kring utveckling av standardiserade metoder och biosäkerhet. De viktigaste samarbetspartnerna har varit länderna i f.d. , inklusive , men också länderna på och i . Fortlöpande stöd till WHO och GFATM för den globala bekämpningen av tuberkulos rekom- menderas. Handlingsplanen rekommenderar ökat stöd till SMI i dess roll som övernationellt referenslaboratorium (SNRL). SMI bör också stärka förutsättningarna för att bilda kontaktnät på om- rådet resistent tuberkulos. SMI bör utgå från erfarenheterna av det befintliga laboratorienätverket i . Runt om i världen förekommer det politiska och religiösa rö- relser som förespråkar en förenklad och inskränkt syn på förebyg- gande när det gäller sexualiteten, särskilt i fråga om unga männi- skor. finns det emellertid ambitioner att behålla ett brett och realistiskt förhållningssätt, i linje med de svenska riktlinjerna och erfarenheterna. har därför en unik möjlighet att skapa allianser med de aktörer som står för en liknande strategi och där- igenom underlätta förebyggande insatser. och i synnerhet har det gjorts stora framsteg i de tillgängliga behandlingarna mot hiv och dess följder. Behandling av hiv har emellertid visat sig vara en svår uppgift. Det var först som det upptäck- tes att ett antal läkemedel mot retrovirus i kombination med var- andra minskade nivån av hiv i kroppen och därmed förlängde pati- enternas överlevnad. Bättre tillgång till läkemedel mot retrovirus är en global prioritet. Mer mediciner kommer att leda till bättre till- gång till hälso- och sjukvård. Bättre tillgång till sjukvård kommer att ge större möjligheter att tillhandahålla medicinsk teknik till ett överkomligt pris. När man jämför det nuvarande antalet dödsfall till följd av hiv/aids med antalet personer som använder läkemedel mot retrovirus i olika områden runt om i världen ser man en påfal- lande global orättvisa i fråga om behandling. har det gjorts stora framsteg i tillgänglighet och användning av läkemedel mot retrovirus och andra viktiga läkemedel i vissa låg- och medelinkomstländer. Erfarenheter från WHO:s arbete med att nå 3 miljoner hivsmit- tade med vård- och behandlingsprogram – 3 by 5 – tydliggör behovet av att eliminera flera envisa flaskhalsar i hälsosy- stemen. De viktigaste är den bristfälliga samordningen mellan ut- omstående samarbetspartner, svårigheterna med att intensifiera testning och rådgivning, dålig hantering av inköp och leveranser och låg personalkapacitet i de drabbade länderna. I vårt samarbete med olika länder har vi sett att många av dessa flaskhalsar kan över- vinnas. De tekniska lösningarna är genomförbara med tillräcklig politisk vilja, samordning och finansiering. Utmaningarna med att öka omfattningen av behandling mot retrovirus understryker häl- sosystemens generella och långvariga bräcklighet. Den beror både på effekterna av själva hiv/aidsepidemin och på resultatet av långva- rigt otillräckliga ekonomiska medel och svag administration. Bräckligheten visar sig i en svag infrastruktur, dåligt integrerade vårdtjänster och personalbrist. Hälso- och sjukvårdspersonal byter från den offentliga till den privata vårdsektorn eller flyttar till andra länder. Vi upplever också en betydande mängd upprepning, dubble- ring och en del inkonsekvenser i förhållningssätt och utbildningar. Dessutom måste hiv/aids nu betraktas som en kronisk sjukdom, och det förebyggande arbetet kan därför bli ännu mer framgångs- rikt om det finns stabila system för behandling och vård. Funge- rande hälsosystem är grundläggande för ett framgångsrikt, rättvist och långsiktigt helhetsarbete med förebyggande, behandling, vård och stöd av hiv/aids. Om man ska kunna åstadkomma bredare tillgång till bättre vård måste en rad faktorer stärkas: planering och administration av per- sonalresurser, inköps- och leveranskedjesystem för läkemedel, fi- nansieringsmetoder, planering av sjukvårdinrättningar, registrering av patienter, sociologisk och politisk analys och medverkan från samhället och den privata sektorn. Insatserna mot hiv/aids måste också bygga på befintliga hälso- och sjukvårdstjänster, infrastruk- turer och erfarenheter, t.ex. de omfattande nationella programmen för tuberkuloskontroll som finns i många länder samt sexuell och reproduktiv hälsovård och barnhälsovård. En intensifiering av motåtgärderna mot epidemin kommer ound- vikligen att ställa höga krav på alla aktörer, inklusive . Med tanke på de oerhörda problem och tragedier som hiv/aidsepidemin har skapat och fortfarande skapar har pekat ut hiv/aids som ett allvarligt hot mot utveckling. Mot bakgrund av detta och den redan antagna svenska strategin för hiv/aids, Att investera för framtida generationer, har Sida ökat sina satsningar på hiv/aids. pekade Sida ut hiv/aids som en av tre strategiska priori- teringar för det svenska utvecklingssamarbetet –2007. Hiv/aids var också temat för Sidas årliga informationskampanj och ämnet för den svenska utvecklingskonferensen . Sidas direkta stöd till insatser under rubriken hiv/aids ökade , från årliga utgifter om 2003 till 2004. Det motsvarar av Sidas totala utvecklingssamarbete . Svårigheterna att beräkna vilka resurser som går till hiv/aids när de smälter samman eller integreras med andra samarbetsområden innebär att statistiken över årliga ut- gifter för hiv/aids visar lägre siffror än de faktiska. Den största ök- ningen gällde , där utgifterna ökade från 2003 till nästan 2004. Ett betydande bidrag till det globala hiv/aidsarbetet, 536 miljo- ner kronor, sker genom allmänna stöd till , Globala fonden och WHO:s initiativ 3 by 5. Global handling och dialog har spelat och spelar fortfarande en viktig roll inom områ- den som resursmobilisering, nationell och global samordning och harmonisering. Det är emellertid också tydligt att Sida har en viktig uppgift i den global, regionala och nationella dialogen om hiv/aids. Sidas lägger lika stor vikt vid hela kedjan av aktiviteter: förebyg- gande, vård och behandling samt lindring av följderna. I länder med låg frekvens av hiv/aids står det förebyggande arbetet i centrum. kommer även i fortsättningen att vara en viktig aktör när det gäller att överbrygga hindren och hjälpa länder att bygga upp och återuppbygga sin kapacitet för att stärka: -en helhetssyn på hivförebyggande arbete med inriktning på de un- derliggande orsakerna till spridningen av hiv/aids, t.ex. fattigdom och ojämlikhet mellan könen -allmän och jämlik tillgång till behandling, bland annat genom för- stärkning av hälso- och sjukvårdsstrukturer och personalresurser -åtgärder mot stigmatisering och diskriminering som hämmar motåtgärderna och påskyndar smittspridningen -lindring av följderna – inklusive fullständig omvärdering av hur kompetens ska byggas upp och underhållas – och en ambition att etablera samhällsstrukturer som hjälper föräldralösa och andra ut- satta barn -forskning om vacciner, mikrobicider och läkemedelsresistens Sida har intensifierat den globala dialogen och bidragit med syn- punkter kring biståndsriktlinjer och tekniska frågor till globala samarbetspartner, t.ex. till EU:s handlingsprogram för tuberkulos, malaria och hiv/aids, resolutionen om hiv/aids som antogs vid samt utarbetande av en global strategi för att förebygga hiv/aids. Ojämlika relationer mellan könen är en av drivkrafterna bakom hiv/aidspandemin. Sida har antagit utmaningen att genomgående integrera könsdimensionerna i utvecklingssamarbetet genom att fokusera på både män och kvinnor och på normer och beteenden som underblåser epidemin. Bland unga människor finns det hopp om en beteendeförändring som kan få hivförekomstnivåerna att Öppenhet om sexuell och reproduktiv hälsa, rättigheter och vård, är därför centralt i Sidas förhållningssätt. Förslag till ett svenskt initiativ för smittsamma sjukdomar med fokus på förebyggande arbete mot hiv/aids. var ett av de första länderna som införde sexualundervis- ning i skolorna och har därför ett försprång när det gäller förebyg- gande av sexuellt överförbara sjukdomar och öppenhet om sexua- litet. Främjande av sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter är en ledande princip – både inom och i det svenska utveck- lingssamarbetet. har också en lång tradition av arbete för jämlikhet mellan könen och har nått internationellt erkännande för detta. Det täta sambandet mellan ojämlikhet mellan könen och hiv/aids är grundläggande och bör vara utgångspunkten för allt fö- rebyggande arbete. Den svenska erfarenheten, både i fråga om jäm- likhet mellan könen och öppenhet om sexualiteten, ger en unik möjlighet att åstadkomma ett bättre, allsidigt förebyggande arbete inom det nya initiativet för smittsamma sjukdomar, där både den akademiska kompetensen och det praktiska kunnandet i Sve- rige kommer till användning. har en framträdande och grundlig kompetens inom om- rådena jämlikhet mellan könen, sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter samt sexualitet. På akademiska institutioner som IH- , och universiteten i , , o.s.v. finns det en professionell kompetens som kan bilda grunden för ett kommande initiativ för smittsamma sjukdomar. De tidigare nämnda områdena representerar dessutom grundläggande svenska värderingar och ingår i de flesta politiska partiers partipro- gram (t.ex. Riksdagsgruppen för SRHR) och myndigheternas rikt- linjer (, ). Sist men inte minst finns det en rad ideella organisationer i som är viktiga förkämpar för frågor kring kön och sexualitet (SRHR- gruppen, , , Noaks Ark, Röda korset). För att de svenska erfarenheterna ska kunna utnyttjas föreslår vi att Sida och undersöker möjligheterna att framföra dessa erfarenheter i ett större forum av länder och organi- sationer. I denna process – att på ett konsekvent sätt delge andra de vunna erfarenheterna – bör man lägga tonvikten på att utarbeta metoder som kan underlätta omformning och anpassning av erfa- renheter till det lokala och kulturella sammanhanget. Ett sådant initiativ förutspås förbättra möjligheterna att angripa hiv/aidsepidemin ur ett förebyggande perspektiv och stärka samar- betet mellan svenska aktörer och forskare och aktörer respektive forskare i samarbetsländerna. Taktiken är att utnyttja befintliga strukturer inom pågående program i samarbetsländer i stället för att etablera separata strukturer eller starta nya program. och Sida bör i samarbete med institutioner och universitet i upprätta tätare kontakter med institutio- ner och universitet i utvecklingsländerna. Den första fasen i ett så- dant initiativ skulle bestå av en analys bland de svenska aktörer (universitet, institutioner, ideella organisationer) som redan har etablerat kontakter och fungerande relationer med systeruniversitet och systerinstitutioner i utvecklingsländerna kring förebyggande arbete, sociologi och beteenden med avseende på SRHR och hiv/aids. Den andra fasen skulle bestå av bedömning och identifie- ring av nätverk som de svenska institutionerna kan arbeta med för att ta reda på deras intresse för och möjligheter att fungera som samarbetspartner i ett svenskt initiativ. Sidas regionala hiv/aidsteam och regionala hiv/aidsrådgivare förutsätts spela en viktig roll i den delen av analysen. Med utgångspunkt i dessa analyser ska , Sida och utvalda större institutioner utarbeta ett flerårigt handlingspro- gram som bygger på erfarenheter av förebyggande arbete mot hiv/aids med tonvikt på utveckling av metoder för att anpassa erfa- renheterna från ett land eller en kulturell omgivning till en annan. inträffade uppskattningsvis 10,5 miljoner dödsfall bland barn . Av dessa dog 1,4 miljoner barn av vacci- neringsbara sjukdomar som de flesta nationella immuniseringspro- gram innehåller vacciner mot. De flesta barn i höginkomstländer har tillgång till de vacciner de behöver, men gick 27 miljoner barn miste om immunisering under sitt första levnadsår – varav de allra flesta i låginkomstländer. dog 2,1 miljo- ner människor ur alla åldersgrupper av vaccineringsbara sjukdomar och ytterligare 2,1 miljoner av sjukdomar som kommer att bli vac- cineringsbara . Globala alliansen för vaccination och immunisering (GAVI) bil- dades för att radikalt förbättra tillgången till vacciner i värl- dens 75 fattigaste länder och för att stärka deras immuniserings- program. Grundarna av GAVI hade för avsikt att kombinera sina kollektiva kunskaper och resurser för att förbättra överlevnaden bland barn med hjälp av ett av de mest grundläggande och kost- nadseffektiva folkhälsoverktygen – immunisering.