sou · GTB390d3 · 2006-01-01 00:00:00 — 12 Vård i av utlänningar I detta kapitel beskrivs reglerna för vård av personer som vistas, tillfälligt eller , i och som kommer från ett annat land1. Genom EG-fördraget och och rådets direk- tiv 2004/38/EG (rörlighetsdirektivet) har reglerna kommit att bli olika för dem som kommer från ett EU-land och dem som kom- mer från ett land utanför EU. Med EU-land avses här även , och eftersom ger samma regler i dessa länder som för EU-medborgare. Även schweiziska medbor- gare omfattas av i stort sett av likartade regler genom ett särskilt avtal med EU. En av de grundläggande reglerna inom EU är den fria rörligheten för varor, tjänster, kapital och personer enligt fördraget om upp- rättandet av Europeiska Gemenskapen (EG-fördraget). Den fria rörligheten för tjänster (EG-fördraget avdelning III kapitel 3, artikel 49 och 50) innebär i första hand att var och en ska kunna erbjuda sina tjänster i ett annat land inom EU men den innebär också att var och en ska kunna ta del av de tjänster som erbjuds i ett annat land. Det finns ingenting i fördraget som undan- tar hälso- och sjukvårdstjänster från den fria rörligheten. Det innebär att personer från ett EU-land ska kunna ta del av de hälso- och sjukvårdstjänster som erbjuds inom ett annat EU-land. De olika länderna inom EU tillämpar dock fördraget på olika sätt vilket innebär att det saknas en enhetlig praxis för hälso- och sjuk- vårdstjänster. Vård av personer från andra länder. Vård i av utlänningar Villkor för att få vistas i Alla personer med giltigt pass har rätt att vistas i i tre måna- der oberoende från var i världen de kommer enligt utlänningslagen (1989:529). För vissa länders medborgare krävs även visering. För längre vistelse än behövs som regel uppehållstillstånd. Personer som avser att vistas i än tre måna- der för arbete, studier m.m. måste i princip ha uppehållstillstånd innan de kommer hit. Särskilda regler gäller för den som söker uppehållstillstånd i som flykting eller som skyddsbehövande i övrigt. En sådan utlänning får vistas i som ansökan om uppe- hållstillstånd prövas. Alla personer som avser att stadigvarande bo i än ska vara folkbokförda här enligt 3 § folkbokföringslagen (1991:481). Det gäller såväl utländska som svenska medborgare. Grundregeln är att det krävs uppehållstillstånd för att få folkbok- föras. Regler för personer från EU-land2 För samtliga nordiska länder , , , och har gällt fri rörlighet över gränserna utan krav på uppehållstillstånd enligt 1 kap. 4 § utlänningslagen (1989:529). I princip gäller samma rättigheter för medborgare i EU-länder som för medborgare i nordiska länderna enligt och rådets direktiv /38/EG (rörlighetsdirektivet). En person från ett EU-land behöver inte ha uppehållstillstånd för att få vistas i ett annat EU-land som gäller generellt. För personer från ett EU-land gäller uppehållsrätt utan att den först måste fastställas i ett tillståndsförfarande eller genom någon annan prövning. Enligt rörlighetsdirektivet har följande grupper EU-medborgare uppehållsrätt: arbetstagare och näringsidkare samt vissa grupper som är yrkesaktiva, t.ex. pensionärer, 2 SOU 2005:49 Unionsmedborgares rörlighet inom EU. Vård i av utlänningar den som tillhandahåller tjänster i , familjemedlem till den som tillhör någon av dessa grupper. Med familjemedlem avses make/maka, barn eller annan nära släkting (äldre barn och föräldrar) som är beroende för sin försörjning av den som tillhör någon av ovanstående grupper. De som kommer hit för att motta en tjänst har emellertid inte utan vidare uppehållsrätt. En person som inte tillhör någon av ovanstående grupper måste ha tillräckliga tillgångar, dvs. möjlig- heter att försörja sig själv, för att han eller hon ska ha uppehållsrätt. Om så inte är fallet får personen enbart vistas i landet som gäller generellt. Så länge personen uppfyller villkoren i rörlighetsdirektivet gäller uppehållsrätten . En familjemedlem till en per- son med uppehållsrätt och som kommer från tredje land kan för- lora uppehållsrätten om familjeanknytningen upphör. Dock har han eller hon fortfarande uppehållsrätt om familjeanknytningen har upphört genom dödsfall. De personer som uppfyller villkoren för uppehållsrätt har permanent uppehållsrätt i . Även andra, t.ex. den som blir pensionerad efter att ha arbetat än i , har rätt att permanent uppehålla sig i . Den som fått permanent uppehållsrätt behöver inte längre uppfylla de primära villkoren. Rätten går bara förlorad om per- sonen är borta från av . skyldighet att erbjuda vård Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom enligt 3 § hälso- och sjukvårds- lagen (1982:763) – HSL. skall även erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som utan att vara bosatta i har rätt till vårdförmåner i enligt förordning (EEG) 1408/71. Om någon som vistas i behöver omedelbar vård ska erbjuda sådan vård även om personen inte är bosatt i , 4 § HSL. Vård i av utlänningar Vård till personer som är bosatta inom landstingsområdet har således skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård till alla som är bosatta i landstingsområdet. Med bosatt menas att man är folkbokförd i . Det gäller oavsett om personen är svensk medborgare eller utländsk medborgare. Denna skyldighet omfattar även dem som är kvarskrivna enligt 16 § folk- boköringslagen (1991:481) och som stadigvarande vistas i lands- tinget. Patienten betalar en patientavgift till enligt 26 § HSL och finansierar resterande vårdkostnad. Ett landsting som vårdar en patient som är bosatt i ett annat landsting får ersättning för kostnaderna av patientens hemlands- ting. Regler för ersättning mellan landstingen återfinns i riksavtalet för utomlänsvård som är en rekommendation från Landstingsför- bundet. Personer från EU-land som arbetar eller söker arbete i ska även enligt 3c § HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård till personer som vistas i utan att vara folk- bokförda och som har rätt till vårdförmån enligt förordningen (EEG) 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom EU. Med detta avses personer från EU-land och deras familjemedlemmar som vistats än 12 månader i för att arbeta eller söka arbete och som därför inte är folkbokförda i . Personen ska vara registrerad hos den svenska Försäkrings- kassan. Den som arbetar måste kunna visa ett anställningsintyg från arbetsgivaren i . Den som söker arbete ska vara registrerad vid svensk arbetsförmedling och kunna visa att han/hon får arbets- löshetsersättning från hemlandet. Vården skall erbjudas av det landsting där personen är förvärvs- verksam eller när det gäller en person som är arbetslös i det lands- ting inom vilket denne är registrerad som arbetssökande. Samma vårdförmåner gäller familjemedlemmar till den som arbetar eller söker arbete i . Familjemedlemmar behöver inte vistas i för att få del av vårdförmåner här. Vård i av utlänningar Patienten betalar patientavgift enligt 26 § HSL till det landsting som tillhandahåller vården och kräver i sin tur Försäk- ringskassan på resterande vårdkostnad. Det är den svenska För- säkringskassan som finansierar vården av den som arbetar och som är registrerad i kassan men ännu inte folkbokförd i . Där- emot kräver patientens sjukvårdsförsäkring i hemlandet på betalning om patienten är arbetslös och söker arbete i . Nödvändig vård till personer från EU-land som vistas i men som inte arbetar eller söker arbete Enligt förordningen (EEG) 1408/71 ska en person under trygga omständigheter kunna vistas i ett EU-land och inte behöva avbryta en planerad vistelse av medicinska skäl. Vistelsen kan avse studier, besök hos vänner, turism med mera. skyldighet omfattar därför även att erbjuda vad man kallar nödvändig vård till personer från EU-land som tillfälligt vistas här oberoende av orsaken till och längden av den planerade vistelsen. Med nödvändig vård avses vård vid akut sjukdom men också vård av annat skäl. Till exempel ingår provtagningar, medicinska kontroller, förebyggande mödra- och barnavård samt förlossning. Nödvändig vård är mer begränsad än den vård är skyldig att erbjuda dem som är bosatta i . I begreppet ingår inte sådan planerad vård som kan vänta till dess patienten återvänder till sitt hemland. Det är den behandlande läkaren i som i det enskilda fallet avgör vad som är nödvändig vård. Patienten ska betala vanlig patientavgift enligt 26 § HSL till för nödvändig vård. Landstiget får betalt av Försäk- ringskassan för resterande vårdkostnad och den svenska Försäk- ringskassa kräver i sin tur patientens sjukvårdsförsäkring i hem- landet som ska finansiera vården. Dock riktar inga sådana krav gentemot de nordiska länderna enligt lagen (2004:114) om nordisk konvention som social trygghet, artikel 15 i bilagan. Kostnaderna för nödvändig vård av nordiska försäkrade patienter stannar därför på . För att styrka sin rätt att betala svensk patientavgift ska patienten visa upp sitt Europeiska sjukförsäkringskort, . Av kortet framgår vem som ska betala kostnaden för vården dvs. den sjukvårdsförsäkring som patienten är ansluten till i hemlandet. Vård i av utlänningar Om patienten inte kan visa ett måste hon själv betala hela kostnaden. Patienten kan i så fall i efterhand begära ersättning från sin sjukvårdsförsäkring i hemlandet enligt artikel 34 i förordning (EEG) 574/72. Krav på ersättning kan också baseras på artikel 49 och 50 i EG-fördraget. Se även avsnitt om planerad vård till patient från EU-land. Personer som kommer från land utanför EU och tillfälligt vistas i Landstingen har skyldighet att ge omedelbar vård vid behov till alla personer som tillfälligt vistas i enligt 4 § HSL obe- roende av från vilket land personen kommer och orsaken till vistelsen. Begreppet omedelbar vård vid behov är mer begränsat än nödvändig vård. Det handlar om vård vid akut sjukdom och således inte planerad vård vid t.ex. kroniska sjukdomar. Patienter från länder som inte omfattas av ska själva betala hela vård- kostnaden för sådan omedelbar vård. Undantag gäller för Austra- lien, och med vilka har separata avtal. Personer som söker uppehållstillstånd som flykting eller skyddsbehövande i övrigt Enligt överenskommelse mellan staten och Kommuner och Landsting ska landstingen erbjuda asylsökande och utlänningar som tagits i förvar enligt utlänningslagen vård som inte kan anstå, mödravård, förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning och vård enligt smittskyddslagen (motsvarar ungefär nödvändig vård för EU-medborgare). Abort är att betrakta som vård som inte kan anstå och ingår i överenskommelsen. En liknande överenskommelse finns för s.k. bevispersoner, dvs. personer som efter ansökan av en förundersökningsledare beviljats ett tidsbegränsat uppehållstillstånd t.ex. ett offer för människo- handel som vistas här och ska höras i brottmål. Under ansöknings- tiden ska omedelbar vård erbjudas och med uppehålls- tillstånd ska erbjuda hälso- och sjukvård på samma villkor som till den som är bosatt i . Staten ersätter landstingen för kostnader för vård av personer som omfattas av överenskommelserna. Vård i av utlänningar Ett förslag att ersätta överenskommelserna med en lag med motsvarande innehåll bereds i Regeringskansliet3. Planerad vård till patient från EU-land Det förekommer även att en patient från ett EU-land reser till enbart med syftet att få vård. Patienten kan då ha med sig ett intyg E 112 som utformats inom EU och som är en förbindelse från hemlandets sjukvårdsförsäkring att betala vården i . Patienten behöver i så fall endast betala patientavgift enligt 26 § HSL. Överskjutande vårdkostnader betalas till av För- säkringskassan i som i sin tur får ersättning från patientens sjukvårdsförsäkring i hemlandet. Om patienten saknar intyg E 112 får hon själv betala hela vård- kostnaden till . Därefter kan hon begära ersättning för sina vårdkostnader från sjukvårdsförsäkringen i hemlandet. Sjuk- vårdsförsäkringen är under vissa omständigheter skyldig att ersätta patienten för kostnaderna i . Skyldigheten grundar sig på tolkning av EG-fördragets artiklar 49 och 50 om fri rörlighet för tjänster (domar i mål C-158/96, Kohll och C-120/95, Decker). EU-länderna tillämpar emellertid fördragets bestämmelser och praxis på olika sätt. möjlighet att erbjuda vård på affärsmässig grund kan erbjuda hälso- och sjukvård till personer från annat land enligt lagen (2001:151) om tjänsteexport och internationellt bistånd (tjänsteexportlagen). Enligt 2 § får en kom- mun eller ett landsting tillhandahålla sådan kunskap och erfarenhet som finns i den kommunala verksamheten () för export (tjänsteexport). Tjänsteexport betyder inte att tjänsten måste utföras utomlands. Även verksamhet i landet anses som tjänsteexport om den direkt riktar sig till en utländsk köpare. Tjänsten ska vara av karaktär och ligga inom ramen för den kommunala kompetensen. En förutsättning för tjänste- 3 SOU 2003:89 EG-rätten och mottagande av asylsökande, betänkande av Utredningen om mottangadevillkor för asylsökande; 2005. Förslag till lag om hälso- och sjukvård samt tandvård för asylsökande m.fl. Vård i av utlänningar export är att landstingen redan bedriver sådan verksamhet som den erbjuder sig att exportera. tjänsteexport ska ske på affärsmässiga grunder, 4 § tjänsteexportlagen. De produktrisker, kommersiella risker, poli- tiska risker, finansiella risker och valutarisker som tjänstexporten kan innebära ska beaktas i varje exportaffär och begränsas genom att säkerhet ställs eller genom separata garantier eller försäkringar. En förutsättning är också att det finns viss överkapacitet inom en verksamhet som redan bedrivs. Det är alltså inte tillåtet att bygga upp en verksamhet som enbart eller till sin huvuddel är in- riktad på export. En tjänsteexport får inte heller inkräkta på landstingens möjligheter att erbjuda en god vård till den egna befolkningen enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelser. I priset för tjänsten ska ingå en viss vinstmarginal om inte annat är affärsmässigt motiverat. Det kan även vara aktuellt att ställa upp ett avkastningskrav på den tjänst som exporteras. Hur stor vinst- marginal som ska finnas i priset och vilken avkastning tjänste- exporten ska ge, ska bedömas utifrån vad som tillämpas i branschen. Ett erbjudande från får inte hämma eller snedvrida konkurrensen. Ett ytterligare villkor för tjänsteexport är att det kan ske utifrån ett lågt risktagande. Den kommunala verksamheten ska enligt 8 kap. 1 § kommunallagen (1991:900) utövas på ett ända- målsenligt och från ekonomisk synpunkt tillfredsställande sätt. En tjänst som exporteras får alltså inte innebära att kommunmedlem- marnas krav på en sund ekonomi eftersätts. Vad betalar patienten? De personer för vilka har en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård enligt 3 § och 3 c § HSL ska behandlas lika. Det innebär att alla patienter, svenska och utländska som är folk- bokförda i eller som omfattas av förordning EEG 1408/71 endast ska betala en svensk patientavgift enligt 26 § HSL. Patient- avgiften får högst vara sammanlagt för öppen vård och för sluten vård. Landstingen tillämpar olika avgifter inom ramen för detta högkostnadsskydd. Patienter från EU-land som inte är folkbokförda i måste styrka sin rätt att betala svensk patientavgift. Den som arbetar i och därför inte är folkbokförd ska kunna visa Vård i av utlänningar ett anställningsbevis från arbetsgivaren och vara ansluten till För- säkringskassan i . Övriga personer från EU-land som vistas här oberoende av skälen till vistelsen måste visa sitt EU- kort för nödvändig vård och visa intyg E112 för planerad vård. EU- kortet och intyget är bevis på att patienten är ansluten till en sjukvårdsförsäkring som betalar vården i hemlandet enligt förord- ning EEG 1408/71. En patient som saknar ett eller intyg E112 kan alltid själv betala hela kostnaden för vården och i efterhand begära ersätt- ning av sjukvårdsförsäkringen i hemlandet. Patienten ska själv betala hela vårdkostnaden om hon kommer från ett land som inte omfattas av eller som inte har ett sjukvårdsavtal med . Givetvis är det vanligt att även patien- ter från länder utanför EU har en sjukvårdsförsäkring som sedan ersätter patienten för vårdkostnader i . En särskild reglering av vårdavgifter för asylsökande m.fl. finns i förordning (1994:362) om vårdavgifter m.m. för vissa utlänningar. Priser för vård i finansierar endast kostnaderna för vård av dem som är folkbokförda i landstingsområdet. ska således ha betalt för patienter som vårdar men som bor i ett annat lands- tingsområde eller i ett annat land. Samtliga landsting tillämpar riksavtalet för utomlänsvård. Enligt avtalet ska landstingets priser för vård vara skäliga och baseras på självkostnad. innebär att patientens hemlandsting er- sätter kostnaderna för vården till det landsting där patienten vårdas. Landstingen använder i sin prissättning regionala prislistor som är överenskomna mellan landstingen inom respektive sjukvårds- region och som gäller för alla typer av vård vid regionsjukhus, läns- och länsdelssjukhus inom primärvården och för ambulanstran- sporter. Det finns sex sjukvårdsregioner i . Det är inte nödvändigt med enhetliga prisnivåer inom sjukvårdsregionen för en viss typ av vård. Prislistorna publiceras bl.a. via Internet. Förteckning E används som en reservprislista när det saknas ett regionalt pris. Denna fastställs av Landstingsför- bundets styrelse. Enligt denna lista är priset för en vårddag på ett sjukhus oavsett specialitet. Genom utvecklingen av de regionala prislistorna har betydelsen av förteckning E minskat. Vård i av utlänningar De regionala prislistorna används även när i eller sjukvårdsförsäkringen för en patient från ett annat EU-land ska betala vården. Det gäller såväl nödvändig som plane- rad vård. Vidare används priserna när en patient från ett land utanför EU ska betala för omedelbar vård som även de ska baseras på självkostnad för vården. För planerad vård på affärsmässiga grunder fastställer respektive landsting själv priserna. Priserna behöver inte baseras på lands- tingets självkostnad men som regel används de regionala prislistor- na. Vissa landsting gör i sådana fall en procentuell uppräkning av de regionala priserna. reglerar betalning från ett annat EU-land i är mellanhand för betalning av all vård som ska betalas av en sjukvårdsförsäkring i ett annat EU-land. Grundregeln är att får betalt av för vården enligt den regionala prislistan. Detta regleras i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner enligt lagen (1962:381) om allmän försäk- ring. i sin tur kräver motsvarande ersättning från patientens sjukvårdsförsäkring i hemlandet. Vård i av utlänningar Sammanställning av regler för vård av patienter från annat land Tabell 12.1 visar en översikt av de regler som gäller för personer från annat land som erhåller vård i . Tabell 12.1 Översikt av regler vid vård av patient från annat land i Orsak till att patienten vistas Arbetar minst 1 år Arbetar kortare än , är Är arbetslös och söker arbete hemlandet, registrerad hos Tillfällig vistelse, nödvändig Besök för planerad vård Söker vård men saknar Patienten hela vårdkostnaden, Patient från land utanför EU: Omedelbar vård vid behov Patienten enligt regionala pris- Patienten enligt pris på affärs- 4Gäller även familjemedlemmar till den som arbetar eller söker arbete i . 5Om patienten kommer från , och betalar patienten svensk patientavgift. i ersätter landstingen och får i sin tur ersättning från patientens sjukvårdsförsäkring. har separata avtal med dessa länder. Vård i av utlänningar Omfattningen av vård i till personer från annat EU-land statistik visar att 10 300 personer från ett EU- land hade fått vård av landstingen 2004. Detta var en ökning med 350 personer . Det framgår inte av statistiken vilken typ av vård patienterna har fått, men de flesta hade troligen fått nöd- vändig vård vid en tillfällig vistelse i . Kostnaden för vården enligt räkningarna var sammanlagt 2004 och 66,5 miljoner 2003. Det innebär att vården kostade i genomsnitt ca 2004 och 6 700 kro- nor 2003 per patient. Den relativt stora ökningen av kostnaden per patient mellan åren förklaras troligen främst av att fler patienter kommit till för relativt kostsam högspecialiserad vård. Ökningen avser främst patienter som kommit till från de nordiska länderna samt och Italien6. De nordiska länderna tar inte betalt av varandra för nödvändig vård varför statistik endast redovisar planerad vård för dessa länder. Care har ett agentkontor i som förmedlar planerad högspecialiserad vård i för greker. I tabell 12.2 redovisas antal patienter från EU-land som har fått vård i och för vilka betalningen förmedlats av Försäkrings- kassan i . De flesta patienter kommer från för främst nödvändig vård. Därnäst följer i ordning , , och . De höga kostnaderna per patient från och beror som nämnts på att den redovisade kostnaden främst avser planerad högspecialiserad och därmed rela- tivt dyr vård. Även för patienter från är den genomsnittliga kostnaden högre än för patienter från övriga EU-länder vilket troligen beror på en högre andel högspecialiserad vård. 6 Verksamhetsberättelse 2004 från , . SOU 2005:90 Vård i av utlänningar Tabell 12.2 Vård av patienter från EU-land i efter patientens hemland Enligt statistik är antalet patienter som kom- mer från ett EU-land relativt jämnt fördelade över landet medan kostnaderna för vården inte är lika jämnt fördelade. Framförallt och läns landsting tillhandahåller planerad högspecialiserad vård till patienter från annat EU-land. Tabell 12.3 visar antal patienter från annat EU-land 2004 och kostnaderna fördelade på landsting. Tabell 12.3 Vård av patient från EU-land i efter landsting som utfört vården Vård i av utlänningar Priser för abort i Abort är en medicinsk åtgärd som ingår i landstingens åtagande för dem som är bosatta inom landstingsområdet. En kvinna som är bosatt i betalar således patientavgift vid abort på samma sätt som vid andra medicinska behandlingar. får ta ut självkostnaden för en abort som ska betalas av ett annat landsting, i eller av en sjukvårdsförsäkring i ett annat EU-land enligt den så kallade själv- kostnadsprincipen, 8 kap. 3 c § kommunallagen (1991:900). Den innebär att kommuner och landsting inte får ta ut högre avgifter än vad som motsvarar kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som kommunen eller tillhandahåller. Landstingens genomsnittliga kostnad för kirurgisk abort i öppen vård beräknas 2006 till . I sluten vård uppgår kostnaden till . Dessa uppgifter är hämtade från Kommuner och Landstings nationella databas över kostnader per patient (). Priset för en abort varierar mellan landstingen. I tabell 12.4 redovisas cirkapriser för abort i de fyra landsting som har mest omfattande vård från personer från andra länder. Det finns vissa mindre variationer mellan sjukhusen i respektive landsting. Tabell 12.4 Priser enligt regional prislista för medicinsk och kirurgisk abort, kronor 2006 Om kvinnan ska betala den fulla kostnaden för en abort gör två av ovanstående landsting, och ett påslag på grund- priset. gör ett påslag på på den prislista som används internt i , vilket innebär att en medicinsk abort kostar och en kirurgisk 15 500 kro- nor. I i län är påslaget på den regionala prislistan. En medicinsk abort kostar där och en kirurgisk . 13Samarbete mellan länder i brottmål I detta kapitel beskrivs de regler som gäller för samarbete med andra länder i brottmål. Syftet med redogörelsen är att belysa i vilken utsträckning har en skyldighet att bistå andra länder med rättslig hjälp i de fall abort är straffbelagt i det andra landet. En förändring av abortlagen enligt utredningens förslag innebär att utländska kvinnor ska kunna erbjudas abort i i enlighet med abortlagens övriga bestämmelser utan prövning av särskilda skäl. Utökade möjligheter för utländska kvinnor att genomgå en abort i förändrar inte tillämpningen av de regler som styr det internationella rättsliga samarbetet. Rättslig hjälp i brottmål