sou · GTB325 · 2006-01-01 00:00:00 — Det tillstånd som patienten huvudsakligen utretts och behandlats för kodas som huvuddiagnos, medan andra tillstånd som påverkat vårdtillfället registreras som bidiagnoser (, 2001). Varje vårdtillfälle ges en huvuddiagnos och upp till 10 bidiagnoser. Kodningen av diagnoserna sker med utgångspunkt från WHOs internationella klassificeringssystem, ICD (International Classification of Diseases). användes ICD-9, varefter ICD-10 togs i bruk. Data finns inte tillgängliga, varför utredningen inte vet hur utvecklingen sett . Nedgången i alkoholrelaterad slutenvård beror, till stor del, på en kraftig nedgång av alkoholdiagnoser inom allmänpsykiatrin, medan somatiska kliniker och specialiserade alkoholkliniker visar en uppgång (figur 3.2). Tolkat utifrån analyser av samvariationen mellan årliga föränd- ringar för de olika kliniktyperna fanns vissa tecken på substitution mellan psykiatri och specialiserade alkoholkliniker, men inget som tydde på att uppgången på somatiska kliniker skulle vara ett direkt resultat av nedgången inom psykiatrin (, 2005). Samma mönster framkom på diagnosnivå; en kraftig reducering av personer som endast vårdas för psykiatriska diagnos och en stabil utveckling för somatiska diagnoser fram 1997, men därefter en uppgång. Antalet patienter som vårdats inom slutenvården, med somatisk alkoholdiagnos, (somatiska sjukdomar och alkoholförgiftningar) som huvuddiagnos har exempelvis ökat . För kvinnor var ökningen och för männen (se figur 3.3). tar regelbundet fram uppgifter om omfattningen av den slutna och även öppna beroendevården inom . Fördelen med dessa data är att de är mer aktuella i tiden. Uppgifterna om den slutna sjukhusvården inom visade en mindre ökning av antalet individer vårdade för leversjukdomar , från 669 till 740 patienter men därefter en kraftig ökning. uppgick antalet patienter till 740 och till 905, alltså en ökning . Den alkoholspecifika leversjukligheten (K70) har ökat från 467 patienter 1997 till 601 patienter 2003. Ökningar framkommer också i antalet individer vårdade för pankreatit och i synnerhet alkoholspecifik sådan (K860) (från 99 patienter 1996 till 153 patienter 2003). Även antalet patienter vårdade för leversjukdomar inom den öppna sjukhusvården har ökat kraftigt (huvuddiagnos: , ). Det mesta tyder således på ett att ett ökat antal patienter med alkoholrelaterade somatiska komplikationer vårdats inom sluten- vården, förmodligen i samband med de senaste årens konsumtions- ökningar. Det är sannolikt att denna ökning beror på att antalet personer med alkoholproblem i ökat . Nedgången i alkoholrelaterade psykiatriska komplikationer speglar troligen en ökning av behandling inom öppen vård, även om det saknas uppgifter som kan belägga detta. Antal personer (per 100 000, 15+) som vårdas inom sluten vård med alkoholdiagnos (huvud + bidiagnos) uppdelat på dominerande kliniker, 1987 2002 En annan faktor att beakta är hur den faktiska alkoholkonsum- tionen förändrats . De mått som redovisats i kapitel 2 tyder, samtliga på ökad konsumtion i sedan mitten eller slutet av . ökade både den inhemska försäljningen och den oregistrerade anskaffningen av alkohol ungefär lika mycket, mätt i ren alkohol, (). Sistnämnda data baseras på uppgifter från frågeundersökningar vilka till sin natur är mer osäkra än faktiska försäljningssiffror. Antal män respektive kvinnor (per 100 000) som vårdas inom slutenvård med endast somatisk alkoholdiagnos som huvuddiagnos (Källa: , 2005) Uppgifterna från dessa mätningar tyder dock på att de till införda alkoholmängderna ökat i takt med mer generösa införsel- regler, liksom att allt fler svenskar köper och dricker ökande mängder insmugglad alkohol. Det är givetvis svårt att uttala sig om den exakta storleken av konsumtionsökningen eftersom dessa mät- ningar avser anskaffning, inte konsumtion, av de olika alkohol- dryckerna. Exempelvis är det troligt att en större andel av den från utlandet inköpta alkoholen inte dricks i direkt anslutning till inköpet jämfört med den alkohol som köps på Systembolaget och att en större andel av dem som bor i har ett större lager av alkoholdrycker hemma . Sistnämnda framkom i en studie genomförd av på uppdrag av . Det bör därför i detta sammanhang nämnas att data från andra undersökningar, med frågor om konsumtion av olika alkohol- drycker (oberoende av anskaffningssätt), som redovisades i kapitel 2, ävenledes visar på ökningar av alkoholkonsumtionen och att dessa är resultatet av ökad konsumtion av starköl och vin (medan folkölskonsumtionen minskar). Dessutom uppger svenskarna fler intensivkonsumtionstillfällen än . Svenska folket uppger således högre alkoholkonsumtion och fler dryckestillfällen med stora alkoholintag under de senaste här mätta åren jämfört vid med mitten eller slutet av . Detta stämmer således väl överens med den ökade inhemska försäljningen (fram t.o.m. ) och den alltmer ökade införseln av alkoholdrycker. För att testa om alkoholskadorna har haft en mindre gynnsam utveckling i jämfört med landet i övrigt krävs ett mått som dels registreras på samma sätt i hela landet och dels inkluderar tillräckligt många observationer för att undvika stora slump- variationer. Trots att det finns vissa brister med alkoholindex bedömer vi att detta mått vara det mest lämpliga av de för detta ändamål tillgängliga I delbetänkandet redovisades hur nämnda alkoholindex förändrats i sju regioner . Det kunde där konstateras att kvinnor i län, i huvudsak, upp- visade en lägre dödlighet än kvinnor i riket som helhet , för att därefter ligga klart över riksgenomsnittet. Det note- rades att en sådan förändring, i relation till som helhet, inte ägt rum i någon av de övriga regionerna. och låg genomgående över genomsnittet, Norrlands- länen, övriga län i marginellt lägre. Regionen bestående av länen , och hade inte genomgått samma utveckling som , även om dödligheten låg på högre nivå efter 1995 jämfört med perioden innan. Övriga län i uppvisade, bortsett , den lägsta alkoholrelaterade dödligheten i 2001. Ett liknande mönster observerades för män. uppvisade en klart lägre alkoholrelaterad dödlighet än genomsnittet för fram , men därefter, , en högre dödlighet. I en rapport som utredningen låtit beställa, redovisad i bilaga 4, framkommer vid analyser av enskilda län att alkoholdödligheten, enligt alkoholindex ökat även i liksom i . I påminner däremot utvecklingen mer om den som gäller för landet som helhet även om det skett en viss ökning av dödligheten närmast efter EU-inträdet. I övriga delar av landet framkommer inga ökningar, i vissa regioner t.o.m. nedgångar. Denna utveckling, i övriga län i södra , har, vad vi vet, inte tidigare uppmärksammats. Den avvikande utvecklingen i denna gränsregion kan tolkas som ett resultat av en mer långsiktig process, influerad av den geogra- fiska närheten till länder med låga alkoholpriser men även till de mer generösa införselkvoterna . För det första ökade alkoholdödligheten, även innan EU-medlemskapet 1995 i såväl som , vilket tyder på att alkoholinförsel och, möjligen. även smuggling kan ha ökat , oberoende av införselkvoterna. Det finns emellertid resultat som ger stöd för tolkningen att EU-medlemskapet och de nya införselreglerna bidrog till att ytterligare försämra utvecklingen i södra . För det första visade en direkt regional jämförelse före och efter EU-medlemskapet ett klart mönster; fler alkoholrelaterade dödsfall i södra trots att den alkoholrelaterade dödligheten minskade i övriga landet. För det andra visade en jämförande analys av dödlighetsutvecklingen mellan och norra att dödligheten i ökade mer än vad som var förväntat utifrån utvecklingen 1994. Med tanke på att konsumtionen ökat även i andra delar av , men sannolikt ännu inte i samma utsträckning som i södra (framför allt ) och att resandeinförseln, åtminstone relativt sett, numera ökar mer i och än i , finns det en uppenbar risk att en utveckling likt den sydsvenska kan komma att ske även i andra delar av landet. Antalet polisanmälda rattfylleribrott ökade för att fram till och med minska med i genomsnitt . anmäldes drygt 26 000 och drygt 12 000 fall. Minskningen berodde till stor del på förändrad lag- stiftning med bl.a. sänkta promillegränser, från 0,5 till 0,2 för rattfylleri 1 1990 och från 1,5 till för grovt rattfylleri . höjdes också maximi- straffet för grovt rattfylleri från ett till och det uttalades att fängelsestraff skall betraktas som normalpåföljd vid grovt rattfylleri (för en utvärdering av effekten av sänkningen av straffbarhets- gränsen från 0,5 till alkohol i blodet, se , 1996 och för utvärderingen av reform Brå- rapport 1998:7). Därefter – har antalet polisanmälda ratt- fylleribrott ökat med drygt 3 000, motsvarande . En viss ökning framkommer också i antalet misstänkta för rattfylleri för att därefter, fram plana ut, men med en tendens till svag ökning. Eftersom rattfylleri till stor del är ett s.k. proaktivt brott beror utvecklingen av de polisanmälda rattfylleribrotten i stor utsträck- ning på förändringar i rutiner i polisens arbete. Lägger polisen ner mer resurser och/eller genomför en större andel av sina riktade kontroller under vissa tider eller veckodagar då sannolik- heten är större än annars att möta rattfyllerister, ökar också antalet anmälda brott. Detta alltså utan att det faktiska antalet rattfylleribrott nödvändigtvis har ökat. Därför behövs flera indikatorer på utvecklingen av rattfylleri än kriminalstatistik (antalet anmälda rattfylleribrott, misstänkta och lagförda för rattfylleri). En sådan indikator är trafikolyckor. Olyckor i trafiken är ett snabbt mått på utvecklingen av negativa konsekvenser av alkohol, då tiden mellan alkoholintaget och olyckan är kort. Studier visar att en större andel av alla förare vid dödsolyckor är alkoholpåverkade än förare vid icke-dödsolyckor liksom vid singelolyckor jämfört med icke-singelolyckor. Utveck- lingen av dödsolyckor och singelolyckor brukar därför användas som indikator på utvecklingen av rattfylleri, även om det givetvis finns en mängd andra faktorer som också kan orsaka dessa olyckor. I en svensk studie visade det sig att mer än varannan person av dem som omkom i singelolyckor var alkoholpåverkad (1993). gör i rapporten av nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (FHI, 2003) en genomgång av olika skadeindikatorer 2002, däribland rattfylleri och singelolyckor. Antalet singel- olyckor med personbil eller motorcykel ökade 2002 med ca 700 fall, från ca 3 400 till 4 100 och hela ökningen har ägt rum . Enligt rapporten uppvisade också antalet singelolyckor med dessa fordon en ökning. I CAN:s senaste rapport om drogutvecklingen redovisas upp- gifter från polisen om antalet förare med misstänkt alkohol- påverkan delaktiga i trafikolyckor med personskada. Polisen kontrollerar inte alla olycksinblandade trafikanter, varför antalet misstänkta alkoholpåverkade utgör en kraftig underskattning av det faktiska antalet (, 2002). Det har dock konstaterats att i stort sett alla förare som polisen misstänkt vara alkohol- påverkade också visat sig vara det. är polisens rapportering väsentligt försämrad då andelen rapporterade olyckor där uppgift om eventuell alkoholförekomst saknas har ökat från . Trots denna rapporteringsförsämring sjönk inte antalet misstänkta alkoholpåverkade utan har ökat från 753 misstänkta fall detta år till 1 150 misstänkta fall . Nivåerna var dock klart högre . Rattfylleriutvecklingen kan också studeras genom uppgifter om alkohol i blodet bland avlidna förare. av alla förolyckade förare obduceras. Andelen av samtliga dödade förare som obducerats och visat sig ha alkohol i kroppen har ökat från , 2000, år . Fram till och med ökade det totala antalet dödsolyckor för att därefter minska. Ökningen i andelen är därför, till viss del, resultatet av en totalt sett sjunkande dödlighet bland förare i trafiken. genomför årliga trafiksäkerhetsunderökningar om bl.a. rattonykterhet i form av postenkäter riktade till representativa urval av den vuxna befolkningen. Enligt dessa ökade andelen som rapporterade att de druckit alkohol och kört bil från år . Därefter inträffade en markant minskning till som lägst . hade andelen åter ökat till . Sammanfattningsvis visar dessa indikatorer på en sannolik ökning av rattfylleri . Indikatorerna har dock sina begränsningar, varför försiktighet bör iakttas vid tolk- ningen av dessa. Av samtliga personer misstänkta 2003 var män. Motsvarande andel var 93–. utgjorde åldersgruppen av samtliga misstänkta. Denna andel var större i mitten och slutet av (ca 42–av alla misstänkta) för att därefter sjunka till . Därefter har andelen ökat till nämnda . över de senaste ca 20 åren har åldersgruppen ökat sin andel av samtliga misstänkta från år . procentuell ökning återfinns i gruppen som svarade för och för av alla misstänkta. De yngre åldersgrupperna är fortfarande klart över- representerade bland de misstänkta (och lagförda) men skillnaderna jämfört med de äldre har minskat . ovan nämnda postenkät visade för att andelen män som kört efter att ha druckit alkohol utöver lättöl var högre för åldersgruppen 25–än bland 20–24-åringar. var förhållandet det motsatta. En studie som genomförts av Region av samtliga dödsfall i trafiken i –2003 visar på ett ungefär lika stort antal och lika stor andel omkomna i alkohol- och drogrelaterade dödsolyckor bland 25–29-åringar som bland 20–24- åringar (respektive av samtliga omkomna i bil). Antalet alkohol- och drogrelaterade olyckor i åldrarna är klart lägre men andelen av samtliga som är alkohol- och drogrelaterade uppgår till , vilket kan jämföras med för samtliga åldrar (Region , 2005). I BRÅ:s senaste rapport över brottsutvecklingen redovisade (2004) för utvecklingen av våldsbrottsligheten och framför allt misshandelsbrotten, som utgör den stora majoriteten av samtliga våldsbrott. anmäldes över 65 000 misshandels- brott till polisen. Utvecklingen innebar en stadig ökning av brottsanmälningarna , då kurvan planade ut. Stagnationen i tillväxten hade, för såväl kvinnor som män, gett vika för en ökning . var för utplaningen. Denna utveckling gäller, i stort sett, för alla kategorier av misshandelsbrott, vilket redovisas i delbetänkandet. Enligt tyder utvecklingen av de olika grupperna av våldsbrottsligheten, inte minst gatuvåldet, som torde vara den kate- gori som är minst känslig för ändringar i anmälningsbenägenheten, på att det faktiska våldet, efter en stagnation , ökat . Ökad alkoholkonsumtion är endast en av flera faktorer som kan förklara ökningen av våldsbrottsligheten under de senaste decenni- erna. Icke desto mindre anges i rapporten den ökade alkoholkonsumtionen i vara den viktigaste orsaken till de senaste årens ökning. Preliminär statistik från över anmälda brott visar att de anmälda våldsbrotten fortsatt att öka, nu , jämfört med . Det finns flera tecken på ökade alkoholrelaterade problem i , även om en av de viktigaste indikatorerna – den alkoholspecifika dödligheten enligt index – inte uppvisar någon ökning i som helhet fram t.o.m. . Den förväntade ökningen av alkoholdödligheten har således hitintills uteblivit, något som är mycket positivt. För en annan central indikator, dödlighet i kronisk leversjukdom, kan dock ökningar i storleksordningen 15 noteras , en period då konsumtionen också steg kraftigt. Flera mått på vård för somatiska komplikationer antyder också ökningar . Hur alkoholdödlighet och alkoholrelaterad sjuklighet har utvecklats i vet vi ännu inte. Denna brist på aktuella uppgifter om några av de allra mest centrala måtten på alkoholrelaterade problem är synnerligen olycklig. Enligt uppgift offentliggörs dödlighetsstatistiken för först . Vi anser att ansträngningarna måste intensifieras för att minska eftersläpningen i statistikrapporteringen på detta område. har anskaffningen av alkoholdrycker ökat ytterligare och den från utlandet införda alkoholen har, i takt med allt generösare införselregler, spritt sig längre norrut i . Detta gäller framför allt spritdrycker och starköl. Data om alkoholrelaterad slutenvård från fram visar på betydande ökningar av antalet patienter vårdade inom den slutna sjukhusvården för leversjukdomar och pankreatit . Även antalet patienter med leversjukdomar inom den öppna sjukhusvården i uppvisar ökningar. är, av naturliga skäl, det län som har påverkats allra mest av den förändrade alkoholpolitiska situationen, med kraftigt ökad tillgång till billig alkohol från utlandet. Här kan följdriktigt en kraftigare konsumtionsökning noteras än i resten av landet och en tydligt ökad alkoholdödlighet enligt alkoholindex. och uppvisar ökningar av alkoholdödligheten. De data som finns tillgängliga, fram t.o.m. , visar, som nämnts, ingen ökning av den alkoholspecifika dödligheten i övriga regioner i . Det finns dock, enligt utredningens bedömning, skäl till oro för att en utveckling lik den i södra framöver kommer att inträffa även i andra delar av . 4Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik Utredningens bedömning: Det alkoholförebyggande arbetet måste i större utsträckning knytas samman med annat folkhälsoarbete, inte minst på lokal nivå, för att på så sätt dra större nytta av den kunskapsbas som har utvecklats när det gäller folkhälsans bestämningsfaktorer och kunskapsbaserat arbete. Detta kräver långsiktighet när det gäller organisation och samordning av det förebyggande arbetet på såväl lokal, regional som nationell nivå. Konsekvenserna av alkoholkonsumtion har under många årtionden inneburit stora sociala och medicinska problem och utgör ett allvarligt hot mot folkhälsan i . Den tidigare, traditionella restriktiva, politiken, som till stor del har vetenskapligt stöd, har emellertid lyckats hålla nere konsumtionen och problemen på en nivå lägre än i de flesta andra länder i , inte minst jämfört med övriga EU-länder. En öppnare och mer tillgänglig värld har emellertid gjort det allt svårare att upprätthålla nationella regler som skiljer sig alltför mycket från omvärldens. Framför allt är det reglerna om att resenärer får föra in alkoholdrycker från andra EU- länder utan någon annan begränsning av mängden än att den skall vara avsedd för personligt bruk, som begränsar möjligheterna att driva en traditionell svensk alkoholpolitik. Alkoholkonsumtionen i närmar sig nu den i övriga EU-länder. De minskade möjligheterna att bedriva en nationell, självständig alkoholpolitik ökar vikten av att utveckla och förstärka det internationella arbetet med alkoholfrågan, inte minst arbetet inom EU. Som redovisades i utredningens delbetänkande driver ett antal viktiga alkoholfrågor inom EU. Dit hör bl.a. frågan om höjda minimiskatter för alkohol inom unionen och arbetet med att utforma en gemensam alkoholstrategi inom densamma. Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik Det är viktigt att arbete internationellt inom alkoholområdet fortsätter och fördjupas ytterligare, bl.a. genom att bilda allianser med andra länder som ger större tyngd åt det europeiska arbetet. Enbart genom ett kraftfullt, idogt arbete inom EU kan det, , bli möjligt att få till stånd en förändrad syn på alkohol och alkoholpolitik inom EU och därmed ökad förståelse för den svenska alkoholpolitikens grunder. Ett arbete i rätt riktning är, enligt utredningen, den beslutade gemensamma nordiska hållningen i fråga om bl.a. införselkvoter och alkohol- skatter. Vid de nordiska folkhälsoministrarnas möte i beslutades att de nordiska länderna skall driva frågan om att EU avskaffar nollskattesatsen på vin och att minimiskatten på övriga alkoholdrycker höjs kraftigt. De skall, förutom skattefrågorna, verka för att kommissionen tar fram en så konkret alkoholstrategi som möjligt. Vidare föreslås de indikativa nivåerna för privat införsel av alkohol halveras och förändras från att vara indikativa till att bli faktiska kvoter för tillåten införsel. Det måste dock sägas att detta arbete inte på något avgörande sätt kommer att underlätta för att bedriva en aktiv alkoholpolitik med höga alkoholskatter och låg tillgänglighet till alkoholdrycker, åtminstone inte . Minimiskatterna, liksom de flesta länders faktiska alkoholskatter, är avsevärt mycket lägre än de svenska. För vin (max 15 volym- procent) existerar överhuvudtaget inga minimiskatter. De flesta vinproducerande länder har därför ingen skatt på vin. Även om minimiskatterna höjs, exempelvis genom en fördubb- ling, kommer avståndet till skattenivåer fortfarande att vara betydande. De nya minimiskatterna skulle då uppgå till ca per liter för spritdrycker (40 volymprocent) och ca för öl per liter (5 volymprocent). , som är det land som svarar för den största delen av svenskarnas utlandsinköpta alkohol, skulle även efter en sådan fördubbling av skattenivåerna fortfarande uppvisa något högre spritskatt (ca ) än minimiskatten men tvingas till att i stort sett fördubbla ölskatten från dagens ca per liter 5 volymprocent. har, i likhet med de flesta andra vinproducerande länderna inom EU, ingen vinskatt. Dessa yttre förhållanden, som på ett markant sätt förändrat förutsättningarna för den svenska alkoholpolitiken, bör självfallet vägas in vid utformningen av denna . Men det är viktigt att poängtera att dessa omständigheter inte får bli Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik så dominerande att de nationella handlingsalternativ som faktiskt finns kvar inte används, eller att mer omfattande förändringar än nödvändigt genomförs. Det är vår uppfattning att alkoholpriserna i även kan förbli jämförelsevis höga, även om skillnaderna jämfört med våra grannländer minskar och att tillgängligheten till alkoholdrycker fortfarande kan hållas relativt låg. Åldersgränserna kan även fortsättningsvis vara höga och öppettiderna begränsade. Det finns, med andra ord, inga skäl att genomföra större förändringar än nödvändigt av den alkoholpolitik som, i ett internationellt perspektiv, varit framgångsrik. Minskade möjligheter att bedriva en nationell självständig alkoholpolitik ökar också vikten av att utveckla och förstärka andra förebyggande åtgärder i , inte minst lokalt förebyggande arbete, inklusive lokal tillgänglighetsbegränsning. Regeringen har följaktligen satsat mer pengar än tidigare på alkoholförebyggande åtgärder. För att genomföra den nationella handlingsplan som antog (prop. 2000/01:20) har regeringen avsatt sammanlagt (2001–2004). Av dessa har huvuddelen, ca , gått via länsstyrelserna till kommunerna för att utveckla det lokala alkoholförebyggande arbetet. Resterande miljoner har gått till internationellt samarbete, opinionsbildning, information samt stöd till frivilligorganisationer, forskning och kompetensutveckling. Ett krav på kommunerna för att få medel beviljade från länsstyrelserna har varit att de själva bidragit med minst lika mycket. har ytterligare anslagits i statsbudgeten för alkohol- och narkotikapolitiska åtgärder. En särskild kommitté – – bildades med syftet att samordna de förebyggande insatserna på nationell nivå och i samspel med kommuner och landsting stimulera insatserna på regional och lokal nivå (se prop. 2003/04:161 för närmare redo- görelse för den verksamhet som bedriver). Kommittén fick också till uppgift att svara för information och opinionsbildning nationellt och att genomföra seminarier, konferensserier etc. med syfte att förankra innehållet i planen och stimulera utvecklingen av olika förebyggande verksamheter såväl lokalt som regionalt. som den nationella handlingsplanen varit giltig har den svenska alkoholkonsumtionen nått sin högsta nivå . Det går inte att uttala sig om på vilken nivå Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik konsumtionen och skadorna skulle vara om inget av detta hade genomförts, men det är fullt möjligt att utvecklingen i sådant fall varit sämre. Regeringen påbörjade arbetet med en ny nationell handlingsplan som avses kunna träda ikraft . är sannolikt ett av de länder som , i förhållande till sin befolkning, satsar mest resurser på alkohol- och narkotikaförebyggande åtgärder.