sou · GTB374d2 · 2006-01-01 00:00:00 — För att husdjursföreningarna skulle få tillgång till behandlings- uppgifterna krävdes att personalen tecknade ett sekretessavtal, som innebar att alla som kom i kontakt med uppgifter om hälsoläget förband sig att inte lämna ut dem till obehöriga. LBS inhämtade statistik avseende djursjukdomar från samma databaser och levererade den till både länsveterinärer och praktiserande veterinärer. Någon särskild lagstiftning eller förordningsreglering infördes inte i detta sammanhang. Allmänna veterinärinstruktionen tycks ha ansetts som tillräcklig som grund, i den mån den rättsliga grunden övervägdes. Den närmare bakgrunden till bedömningen är obekant, bakgrundsmaterial eller förarbeten finns veterligen inte dokumenterade. Införandet föregicks inte av någon offentlig utredning. Hänvisning till det görs visserligen i betänkandet från hälso- och sjukvård (SOU 1981:57), men där behandlas inte bakgrunden. Bakgrunden till djursjukdatasystemet var ett behov av uppgifter om förekomsten av djursjukdomar inom djurhälsovården och aveln. Syftena med djursjukdata var också kopplade till behovet av kunskap om djurhälsoläget i landet samt av underlag till forskning och utveckling. Någon koppling till folkhälsoskyddet och läke- medelsanvändningen tycks ännu inte ha varit aktuell. Pilotprojekt föregick införandet av djursjukdatasystemet prövades olika system för insamling av veterinära behandlingsuppgifter i tre län. Det system som bedömdes fungera bäst, var då veterinären fyllde i uppgifter om diagnoser och behandlingar direkt på en särskild blankett, en praktikjournal. Uppgifterna på den stansades sedan hos husdjursföreningarna och samlades in av Svensk husdjursskötsel (numera Svensk Mjölk) med hjälp av dåvarande Lantbruksdata i . Det var denna modell som sedan infördes i hela landet. Inledningsvis var felfrekvensen till följd av bristfälliga indata mycket betydande, bland annat beroende på ovana hos djurägare och veterinärer. I de övriga system som prövades fungerade kontrollassistenten som mellanled vid inrapporteringen. En av anledningarna till att direktrapporteringen från veterinärerna föll bäst ut, ansågs vara att systemet också fungerade som ett journalföringssystem för veterinärerna. Vidare fick veterinärerna sammanställningar av sin inrapportering, vilket kan ha bidragit till villigheten att rapportera. Systemet med journalrapportering var så utformat, att alla tidigare blanketter för notering om sjukresans beställning, anvisning om efterbehandling, kvitto, leveransförbud på grund av antibiotika, provremiss och veterinärjournal ersattes med ett formulär14. System där lantbrukaren rapporterade djursjukdata till sin husdjursförening utifrån behandlingsbevisen prövades inte. Behandlingsbevisen innehöll dock inga journaluppgifter, utan endast läkemedelsbehandling och karenstider. Krav fanns endast på att behandlingsbevis utfärdat av veterinären vid läkemedels- behandling skulle behållas av djurägaren . Dessa skulle sedan medfölja djuret till slakteri vid slakt . Säkerligen låg även erfarenheter från annan egenrapportering bakom valet av rapporteringssystem. Inom kokontrollen fanns ett system med djurägarrapportering vid egenbehandling av sjukdomsfall samt förebyggande insatser. Denna rapportering samkördes sedan med veterinärernas rapporter för att undvika dubbelrapportering. Systemet föll inte väl ut till följd av omfattande underrapportering från djurägarna. Före- byggande insatser av djurägaren kunde dessutom till viss del ha en negativ inverkan på avelsurvalet eftersom extra förebyggande omsorg visades de produktionsmässigt bästa djuren som vanligen även hade högt avelsvärde. 14 Djurhälsovård 1982-1983, Svensk husdjursskötsel meddelande nr 126, 1984. Djursjukdatasystemet förändrades helt 1999. sade upp avtalet med och tog under påföljande år över datainsamlingen, vilket reglerades i nya föreskrifter från . Bakgrunden var bland annat att ett stort antal anställda inom sysselsattes med att registrera djursjukdata från veterinärerna. Dessa bekostades enligt avtalet av . Det nya systemet innebar enligt att statens utgifter för hanteringen av djursjukdata minskade. Veterinärerna rapporterar således direkt till Jord- bruksverket, som svarar för all sammanställning. Andra aktörer, såsom länsveterinärerna, , ges sedan på olika sätt tillgång till uppgifter från djursjukdatabasen. Förändringen innebar således att staten helt övertog ansvaret för djursjukdata, som tidigare drivits med delat ansvar. infördes ett IT-baserat journalföringssystem för distriktsveterinärerna, , varifrån data kan överföras automatiskt till databasen. fanns även ett datasystem kallat Vet@Privat som kostnadsfritt tillhandahölls för privatveterinärer. Detta system möjliggjorde samma rapportering som för statliga distriktsveterinärer, men lades ner mot bakgrund av en alltför låg nyttjandegrad och efter rekommendation av . I stället fortsatte den blankettbaserade rapporteringen, tillsammans med en ny möjlighet att skicka textfiler från andra IT-baserade journalföringssystem. Omläggningen för DV innebar att ett datastöd byggdes i olika delar för dels rapportering av djursjukdata, dels verkets fakturering och löneberäkning för distriktsveterinärerna. infördes även system för hantering av övrig administration vid djurav- delningen rörande djurskydd, smittskydd och tillsyn m.m. Förändringen föregicks inte av någon extern utredning, utan förbereddes inom verket i samråd med andra myndigheter och övriga berörda. Det arbetet tycks inte ha dokumenterats på ett samlat sätt. Således har utredningen svårt att utläsa vilka över- väganden som gjordes kring olika problem och frågeställningar, såsom sekretess eller följderna för privata veterinärers rappor- teringsvilja. Utvecklingen av hälsodatasystemen inom humansjukvården beaktades inte, trots att de var föremål för en offentlig utredning i 15 Brev från till Svensk Mjölk daterat , dnr 39-3259/98. mitten av nittiotalet (SOU 1995:95) och att en ny lag om hälsodataregister därefter beslutades (SFS 1998:543). En förklaring till detta kan vara att fokus för djursjukdata i stor utsträckning ligger på avelsarbete, livsmedelsproduktion och rådgivning vilket inte är relevant för humansidan. Förändringen ledde enligt Svensk Mjölk till en försämrad kvalitet i datarapporteringen, en försämring som ännu inte skall ha hämtats in. Bland annat sjönk den rapporterade frekvensen av flera vanliga djursjukdomar avsevärt, utan att någon motsvarande förbättring av sjukdomsläget kunde noteras. Orsakerna låg enligt sannolikt såväl i de åtgärder som vidtog och den nya djursjukdatabasen, som övergångsproblem i andra datasystem eller hos andra aktörer, t.ex. införande av CDB- registret hos och kompatibilitetsproblem med Svensk Mjölks databaser. Även revisorer påpekade att rent praktiska problem med det nya centraliserade rapporterings- systemet föreföll ha påverkat kvaliteten och inrapporteringen. 6.5En jämförelse med andra nordiska länder Inget av de övriga nordiska länderna har en heltäckande datainsamling om djursjukdomar. För den statliga inblandningen ligger i allmänhet betoningen på smittsamma djursjukdomar och läkemedelsanvändning. Det gäller i och , som studerats särskilt. Sjukdomsregistrering sker i övrigt i allmänhet inom ramen för näringens verksamhet. Bland annat förekommer liksom i rapportering av sjukdomsfynd vid slakt. För nötkreatur är sjukdomsregistreringen obligatorisk i . Registreringen, som sker på s.k. helsekort, är djurhållarens ansvar. Användningen av helsekort håller på att utvidgas till alla produktionsdjur. har ett obligatorium för svin, medan det i och endast gäller infektionssjukdomar för lantbruksdjuren. Både tvingande och frivilliga system är databaserade och etablerades i de olika länderna och framåt. Sjuk- domsregistrering vid svinslakt är dock äldre. veterinären och oftast även djurägaren kan rapportera till systemen, både behandlade sjukdomsfall och fertilitetsstörningar. Registrering vid slakt utförs av veterinärer och besiktnings- assistenter. Databaserna administreras av respektive lands veterinärmyndig- het eller av jordbrukets organisationer. Kostnaderna belastar myndigheter och/eller lantbruket. Djurägarna får periodiska redovisningar. Anslutning till djurhälsoprogrammen för nötkreatur och svin är frivillig. De bedrivs i (nöt), liksom i inom ramen för statliga föreskrifter. Anslutning till djurhälso- program kan också krävas av näringens organisationer. Administra- tionen av djurhälsoprogram ligger hos lantbrukets organisationer. Djurägarna svarar själva för kostnaderna för att delta i ett sådant program. Stöd med medel från lantbruksorganisationer, myndig- heter, kommuner eller EU kan förekomma. 6.5.2Läkemedelsanvändning – danska VetStat I finns en central databas kallad VetStat som är ett IT- baserat system för insamling och bearbetning av data om användning, ordinering och förbrukning av receptbelagda läke- medel, tillväxtfrämjande medel och coccidiostatika i danska husdjursbesättningar. Enligt uppgift från norska Mattilsynet håller ett liknande system för läkemedelsövervakning på att införas där. Syfte och mål med VetStat På Fødevareforsknings hemsida beskrivs motiven bakom VetStat: Förekomsten av bakterier med resistens emot antibiotika medför en ökad hälsorisk, eftersom resistenta zoonotiska bakterier kan överföras till människor, som möjligheten för att effektivt behandla infektioner hos husdjur kan minska. För att få överblick över förbrukningen av antibiotika och andra läkemedel till danska husdjur, beslutade den danska regeringen , att det skulle inrättas ett centralt läkemedelsregister, VetStat. All förbrukning och försäljning av receptbelagd medicin till husdjur rapporteras av veterinärer, apotek och foderföretag. centrala registreringen skall göra det möjligt att få en överblick samt att följa trender i läkemedelsförbrukningen. Målet är att minimera förbrukningen och optimera använd- ningen av antibiotika i danska husdjursbesättningar, för att därigenom minska hälsorisken och sänka utgifterna för läkemedel. Ett antal delmål har också satts upp: Att övervaka läkemedelsförbrukningen till produktionsdjur på besättnings- och veterinärnivå, bland annat för en fokuserad rådgivning om riktlinjer för förnuftig antibiotikaanvändning och besättningsrådgivning i övrigt för en generell minskning av läkemedelsförbrukningen. Att få ett styrmedel som kan användas som ett led i myndigheternas kontroll att gällande regler för läkemedels- användning till djur följs. Att få ett dataunderlag till detaljerade undersökningar av sammanhangen mellan antibiotikaförbrukningen och utveck- ling samt spridning av resistenta bakterier. Att genomföra farmakoepidemiologisk forskning, även av andra läkemedel än antibiotika. Vad inrapporteras till VetStat? Apoteken registrerar försäljning av läkemedel till veterinärer och av receptbelagda läkemedel till djur. Data vidarebefordras av den danska läkemedelsmyndigheten (Lægemiddelstyrelsen) till VetStat. Foderleverantörerna rapporterar försäljning av foderläkemedel och foder som innehåller coccidiostatika och data överförs till data- basen. Praktiserande veterinärer rapporterar i princip all använd- ning eller utlämnande av receptbelagda läkemedel till husdjur. Rapporteringskraven beror dock på distributionsväg och djurslag.16 När veterinärer skriver ut recept, skall de ange vissa upplysningar. För hobbydjur, till vilket räknas sällskapsdjur och häst, räcker det med att ange en kod för djurslag. För produktions- djur skall anges: nummer i den centrala husdjursdatabasen praktiknummer (i förekommande fall) 16 Bekendtgørelse nr 134 af 6. marts 2003 om lægemidler til dyr. När veterinären använder eller lämnar ut receptbelagda läkemedel för husdjur (produktionsdjur) skall hon eller han, utöver plats och datum, registrera och rapportera bland annat: veterinärens auktorisationsnummer och praktiknummer besättningens nummer i den centrala husdjursdatabasen läkemedlets varunummer samt använd mängd och enhet djurslag och åldersgrupp (i förekommande fall) Det behöver inte anges om medicinen används av veterinären eller lämnas ut. Läkemedel som ordineras på recept skall inte rapporteras i detta sammanhang. Så kallade hobbydjur (hästar och sällskapsdjur) är undantagna från rapporteringsplikt när veterinären själv använder eller lämnar ut läkemedel. Data kan samlas in elektroniskt via veterinärens administrativa system i samband med faktureringen. Rapporteringen går då via Landbrugets Rådgivningscenter till VetStat. Inmatning av data och sökning i VetStat kan också ske direkt via Internet på adressen . Allt som krävs, är att veterinären registreras som användare med lösenord. Rapporteringen kan också ske skriftligt på förtryckta blanketter som sänds till Fødevareforskning. Samtliga data för en kalendermånad skall vare mottagaren tillhanda senast den 10:e i följande månad. Tillgång till data från VetStat VetStat är en självständig databas som tillhör det danska familje- och konsumentministeriet och som är placerad i anslutning till den centrala husdjursdatabasen. Veterinärer, jordbrukare, foderleveran- törer och myndigheder kan få tillgång till databasen. Behörigheten beror på vilken användargrupp det handlar om: Veterinärer har tillgång till sina egna data. Om en veterinär och jordbrukare har ingått avtal om hälsorådgivning, har veterinären obegränsad tillgång till data om en given produk- tionsplats, dock inte om eventuella andra veterinärers identitet. Djurägaren eller djurhållaren har via produktionsplatsnumret tillgång till de data som finns om hans besättningar. Foderleverantörer har på samma sätt tillgång till de data som företaget lämnat. Myndigheter har på begäran tillgång till alla data i VetStat för forskning och övervakning av läkemedelsförbrukningen. Tillgång ges även om det har betydelse för ett beslut eller för myndighetens verksamhet i övrigt. Statliga veterinärer i livsmedelsförvaltningen kan få Internettillgång till sökning i VetStat, under förutsättning att berörd veterinärchef givit sitt samtycke. Denna tillgång används även när hälsorådgivningsavtal skall upprättas. Aggregerade data redovisas bland annat på ansvarig myndighets hemsida, vad gäller förbrukning av antibiotika. Redovisade beräkningar är endast baserade på rapporteringen från apotek och foderföretag. I statistiken från apoteken ingår dock veterinärernas uttag. Ett exempel visas nedan. Siffrorna finns även nedbrutna på olika slags antibiotika. Total förbrukning av antibiotika i 2002-2004 Källa: Fødevareforskning, VetStat. 6.6Datainsamling inom humanmedicinen – hälso- och läkemedelsregister Att jämföra djursjukdata med datainsamling inom human- sjukvården kan vara belysande i flera avseenden. infördes en ny lagstiftning och författningsreglering för hälsodata- och vårdregister. Den ger en heltäckande rättslig bas för datainsamlingen och användandet. I samband med läkemedelsreformen 1997 beslutades att ett läkemedelsregister skulle inrättas i . Styrelsen ger inom ramen för officiella statistik ut statistik över läkemedelsförsäljningen. Tillämpningen av reformen har utvärderats. Skillnaderna i syfte måste dock framhållas; använd- ningsområdena för hälsodata- och djursjukdatabaserna är endast delvis desamma. samlar och bearbetar uppgifter om hälsoför- hållanden. Av lagen (1998:543) om hälsodataregister och förord- ningar knutna till lagen (2001:707-709) följer att får föra tre hälsodataregister. Syftet är att förbättra möjligheterna att förebygga och behandla sjukdomar. Lagstiftningen beskrivs vidare i kapitlet om reglering av djursjukdata och näraliggande områden. samlar på nationell nivå uppgifter som redan finns registrerade inom hälso- och sjukvården. De tre hälsodata- registren som förs vid myndigheten är patientregistret, medicinska födelseregistret och cancerregistret. Innehållet i registren varierar men samtliga har information om personnummer, diagnoskoder och hemort. Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården dvs. landsting, kommuner och privata vårdgivare har en skyldighet att lämna uppgifter. Vissa uppgifter hämtas dessutom från . Personuppgifterna i hälsodataregistren får behandlas för tre ändamål: 2.Uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av hälso- och sjukvård 3.Forskning och epidemiologiska undersökningar I praktiken har dock statistiksekretessen hindrat all annan använd- ning än forskning och statistik. Uppgifter har inte kunnat lämnas ut till utvärdering m.m. Endast ett fåtal personer som arbetar med hälsodataregistren har direktåtkomst till uppgifterna. Den enskilde har enligt 26 § personuppgiftslagen (1998:204) rätt att få veta vilka uppgifter som finns i . Fram till , finns främst data från sluten vård. För delar av riket finns uppgifter . finns information om alla avslutade vårdtillfällen i sluten vård vid offentligt drivna sjukhus (1,4-1,7 miljoner ). Insamling av öppenvårdsdata från s.k. dagkirurgisk verksamhet påbörjades från och med . finns även en generell uppgiftsskyldighet för läkarbesök, förutom dem som sker i primär- vården. Uppgifterna från den öppna vården är dock fortfarande ofullständiga. Registret innehåller uppgifter om vårdutnyttjande. De mest centrala variablerna är diagnoser, operationer, yttre orsaker till skador, kön, ålder, hemort, sjukhus, specialitet samt in- och utskrivningssätt. Den årliga underrapporteringen uppskattas till mindre än en procent för somatisk korttidsvård. Personnumret saknas eller är felaktigt för knappt en procent av vårdtillfällena , varav merparten avser barn eller utomlands boende. Huvuddiagnos saknas för ca en procent av vårdtillfällena. av vårdtillfällena med skador eller förgiftningar saknar under större delen av uppgift om yttre orsak. har detta bortfall ökat. Variabler som sjukhus, klinik, kön, ålder, in- och utskrivningsdatum är så gott som kompletta. Uppföljning av brister i rapporteringen är mycket svår att genomföra. Social- styrelsen stämmer bland annat av gentemot statistik över läkarbesök, som är en parallell statistikkälla. 6.6.3Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister genomfördes en läkemedelsreform (prop. 1996/97:27, Läkemedelsförmåner och läkemedelsförsörjning m.m.) som bland annat innebar att det inrättades ett receptregister inom Apoteks- bolaget och ett läkemedelsregister hos . Styrelsen ger inom ramen för officiella statistik ut statistik över läkemedelsförsäljningen. I receptregistret registreras personnumret när man köper läkemedel mot recept dels för att rätt landsting ska betala den subventionerade delen av läkemedelskostnaden, dels för att ska kunna hålla reda på var i högkostnadstrappan du befinner dig. De individbundna uppgifterna skall inte sparas längre än de behövs, . sparas uppgifterna som landstingen ska ha i receptregistret och finns uppgifterna som behövs för högkostnadskortet. Därefter av- identifieras de. Förskrivarnas kod registreras för att ge återkoppling på deras förskrivning Registret används även för att ge förskrivarna information om hur deras förskrivningsmönster ser ut. Alla som har rätt att skriva ut läkemedel har en egen personlig förskrivarkod. Information om patienternas köp av läkemedel förs även över från Apoteksbolagets receptregister till ett register vid epidemiologiska centrum. Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister. Det innehåller samma uppgifter som receptregistret, men förskrivaren och patienten kan inte identifieras. Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister får inte användas för tillsyn, annat än av läkares och tandläkares för- skrivning av narkotiska preparat. Registret innehåller inte heller uppgift om förskrivningsorsak. Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister får enligt lagen användas för utvärdering och kvalitetssäkring, framställning av statistik. I samband med Läkemedelsförmånens genomförande gav regeringen uppdraget att följa effekterna av föränd- ringarna. Slutsatsen om läkemedelsregistret blev i utvärderingen att det inte gav möjlighet att fullfölja det uppdrag som myndigheten ålagts.17 Anledningen är att läkemedelsregistret inte innehåller individidentifierande information, såsom person- nummer. Detta medför bland annat att epidemiologiska studier avseende läkemedlens effekter och biverkningar inte kan genom- föras. Vidare är jämförelser av hur stor andel av befolkningen som använder visst läkemedel, mellan olika delar av och mellan olika tid, inte möjliga. Det är inte heller möjligt att följa upp läkemedelsanvändningen sett ur ett socialt eller ekonomiskt perspektiv då möjligheter till koppling till annan information saknas. Utformningen av läkemedelsregistret har setts över; beslutade om nya regler (se prop. 2004/05:70). De kan innebära att förutsättningarna för uppföljningar kommer att förbättras. 17 (2000b). Flera väsentliga skillnader emellan hälsodata inom human- sjukvården och djursjukdata inom djursjukvården kan noteras, utöver skillnaderna i användningsområden. Hälso- och sjukvårds- statistik omfattas också av lagstiftningen om den officiella statistiken, vilket inte djursjukdata gör. Vidare gäller uppgiftsskyldigheten för hälsodata den som bedriver vården, inte den enskilde läkaren. Att lämna djursjukdata är enligt föreskrifter en skyldighet för den enskilde veterinären. Det finns också en motsvarande generell skillnad emellan hälso- och sjukvårdslagstiftningen, å ena sidan, och den veterinära behörighetslagstiftningen, å den andra: På humansidan riktas skyldigheter i huvudsak emot den som bedriver vård, huvudmannen, medan inom djursjukvården skyldigheterna vilar på veterinärerna. Där finns över huvud taget inte begreppet vårdhuvudman i regleringen. Djursjukhusen och –klinikerna är inte ens utpekade som särskilda tillsynsobjekt. Det finns inte heller någon reglering av vilka skyldigheter den har som bedriver djursjukvård, utan endast för den enskilde veterinären. Uppgiftsskyldigheten på humansidan gäller endast den som bedriver vård. Där finns alltså ingen grund för sanktioner gentemot den enskilde läkaren, utan endast vårdhuvudmannen. Självklart kan dock en privatpraktiserande läkare vara huvudman. Sanktioner för djursjukdata skulle alltså få en annan inriktning än motsvarande regler för hälsodata, nämligen direkt gentemot enskilda individer oavsett hur vården bedrivs, i privatpraktik eller vid djursjukhus och djurklinik. Hälso- och sjukvårdens läkemedelsregister ger inte samma uppföljningsmöjligheter som läkemedelsrapporteringen för djur- sjukdata. Begränsningarna på humansidan förefaller ha motverkat flera av syftena med registreringen. Dessa begränsningar finns inte för data kring veterinärläkemedlen. Särskilt intressant är att inte får användas för tillsyn, en möjlighet som läkemedelsregistreringen inom djursjukdata ger. 7Utredningens arbete, metodval m.m. Eftersom utredningens arbete till så stor del har byggt på egna undersökningar, anser vi att det finns behov av att tydligt redovisa arbetsmetoderna och de val som ligger bakom dem. I detta kapitel gör vi därför en genomgång av hur vårt arbete har bedrivits. Vi ger även en något utförligare beskrivning av den statistik som vi har använt, än vad som bedömts lämpligt i föregående kapitel. Inledningsvis redogör vi för bakgrunden till utredningen och hur ärendet beretts fram till det att vi lämnar vårt betänkande. 7.1Bakgrunden till utredningen (ärendets beredning) revisorer behandlade i sin rapport för veterinär verksamhet (2002/03:4) bland annat inrapporteringen av djursjuk- data. I rapporten konstaterades att rapporteringen till och upp- gifterna i djursjukdatabas hade varit ofull- ständiga. Det fanns flera förklaringar till detta, enligt rapporten. Bland annat angavs att representanter för privatpraktiserande veterinärer uppgett att det finns motstånd bland dem emot att lämna ut uppgifter om sina kunder till sin främsta konkurrent, . Dessa befarade att verket kunde använda uppgifterna för att gynna sin egen uppdragsverksamhet. Vissa veterinärer uppgavs även anse att inrapporterade uppgifter inte tagits om hand av på ett tillfredsställande sätt.