sou · GTB382 · 2006-01-01 00:00:00 — Personer med tungt missbruk Stimulans till bättre vård och behandling av Utredningen om en vårdöverenskommelse om missbrukarvården SOU och Ds kan köpas från kundtjänst. För remissutsändningar av SOU och Ds svarar på uppdrag av . Beställningsadress: kundtjänst 106 47 Orderfax: Ordertel: E-post: Internet: Svara på remiss. Hur och varför. Statsrådsberedningen, 2003. – En liten broschyr som underlättar arbetet för den som skall svara på remiss. Broschyren är gratis och kan laddas ner eller beställas på Folkhälso- och socialtjänstministern förordnade generaldirektör som särskild utredare med uppdrag att lämna förslag till en vård- överenskommelse om missbrukarvården mellan staten och kom- munsektorn. Som sakkunniga i utredningen förordnades projektledare , enhetschef , enhetschef och utredare . Som sekreterare anställdes från och med den 1 ja- nuari 2005. Utredningen har antagit namnet En vårdöverenskommelse om missbrukarvården, det vill säga samma benämning som uppdraget givits i regeringens direktiv (dir 2004:164). Härmed överlämnas betänkandet Personer med tungt missbruk – stimulans till bättre vård och behandling (SOU 2005:82). Mitt uppdrag är härmed avslutat. Bakgrund till uppdraget .............................................. Några kommentarer till direktiven ......................................... Andra utredningar inom missbruksområdet.......................... har infört behandlingsgaranti ................................. 2.2I ansvarar sjukvården för vård av personer med 2.3Bostad, arbete och skuldsanering ingår i miss- bruksbehandling för kriminella i .............................. Missbrukarvården – organisation, bemanning och Tre huvudmän för missbrukarvården ..................................... 3.2Cirka 3 000 heltidsanställningar för missbrukarvård inom kommuner och landsting ............................................... 3.3Små kommuner saknar av naturliga skäl specialiserade enheter för missbrukarvård ..................................................... 3.4Såväl kommuner som landsting rapporterar om bristande resurser för missbrukarvård .................................... 4 Målgruppen – personer med tungt missbruk .................. 4.1Olika definitioner och beskrivningar av personer med 4.2Ingen definition av missbruk eller missbrukare i 4.3Begreppet missbrukare reducerar den enskilde till en 4.4 Bruk av narkotika är olagligt och därmed missbruk .............. 4.5Inom sjukvården är missbruk och beroende 4.6Ingen åtskillnad mellan lätta och tunga droger i 4.7 Risk för skador oavsett drogtyp.............................................. 4.8Brukarorganisationerna betonar sambandet mellan missbruk och social utslagning................................................ 4.9Antalet personer med tungt narkotikamissbruk skattas till 26 000................................................................................... Osäkra uppgifter om antal personer med tungt Många personer blandar alkohol och narkotika ..................... Tungt missbruk antas vara vanligast i storstäder.................... Antal LVM-ansökningar är en osäker indikator på missbrukets verkliga omfattning ............................................. Alkohol- och narkotikadödlighet som indikator på Sluten sjukhusvård på grund av missbruk ger god skattning av antal personer med tungt missbruk ................... Några slutsatser/bedömningar om målgruppen..................... Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och Målet med missbrukarvården .................................................. Framgångsfaktorer och hinder/flaskhalsar............................. Motivation och timing .............................................. Fokus på missbruket .................................................... Helhetssyn på individens problem .............................. Vård- och behandlingsplanering med Val av lämplig insats ..................................................... Terapeutisk allians och vårdklimat .............................. Långsiktighet och kontinuitet ..................................... 5.3.10 Organisatoriska förutsättningar .................................. Flaskhalsar/hinder för en effektiv vårdprocess ...................... 5.4.2 Inom den sociala sektorn ............................................. 5.4.3 Problem som beror på uppsplittringen mellan 5.4.4 Generella brister (oavsett huvudman)......................... Avtal mellan staten och kommunerna som kollektiv eller mellan staten och enskilda kommuner? Statsbidrag till utökad verksamhet eller till ökad Nödvändiga förutsättningar för att utveckla 6.3.1 Kunskap om vilka insatser som ger resultat................ 6.3.2 Samordnade insatser från myndigheterna ................... 6.3.3 Principen om individen i centrum måste styra 6.3.4 Förslag för att utveckla en missbrukarvård med Förslag inom tre angelägna områden............................. Specialiserad och integrerad missbrukarvård.......................... 7.1.1 Motiv för förslagen ....................................................... 7.1.2 En tydlig organisation av missbrukarvården i kommunen ger bättre resultat...................................... 7.1.3 Kommunens missbrukarvård och beroendevård/psykiatri bör integreras......................... 7.1.4 Lokala avtal reglerar samarbetet................................... 7.1.5 Vad kan kommuner få statsbidrag till?........................ 7.2Behandlingsgaranti för ökad tillgänglighet och snabbare 7.2.1 Motiv för förslaget ........................................................ 7.2.2 Kommuner kan införa lokala 7.2.3 Vad kan kommunerna få statsbidrag till? Individuella vårdplaner för att sätta individen i centrum....... 7.3.1 Motiv för förslaget ........................................................ 7.3.2 Vårdplanen ska vara övergripande och långsiktig ....... 7.3.3 Lagstöd för vårdplaner finns redan ......................... 7.3.4 men stora brister i praktiken ................................... 7.3.5 Goda vårdplaner förutsätter strukturerade 7.3.6 Vad kan kommunen få statsbidrag till? Länsstyrelserna fördelar statsbidraget till kommunerna........ 8.2Prioritera kommuner där statsbidraget kan göra mest 8.3Länsstyrelserna följer upp vårdöverenskommelsen 8.4Länsstyrelserna bör få särskilda resurser för dessa 8.5 samordnar på nationell nivå ........................... 8.6IMS bör få nationellt ansvar för strukturerade bör utvärdera satsningen................................ Ett skandinaviskt perspektiv på missbrukarvård.................... Förslag till fördelning av statsbidraget mellan länen ............. Enhetliga grunder för ekonomisk kompensation till kommuner som inför behandlingsgarantier ........................... Redovisning av statistiska uppgifter relaterade till Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och Utredningens uppdrag har varit att föreslå en vårdöverenskom- melse mellan staten och kommunerna om missbrukarvården, och framför allt vården av personer med tungt missbruk, som preciserar vad kommunerna ska göra för att få del av ett riktat statsbidrag på sammanlagt för . Utredningen uppskattar att det finns i storleksordningen 100 000 personer med tungt alkohol- och/eller narkotikamiss- bruk i landet. Många av dessa nås inte av eller efterfrågar inte spontant social- tjänstens och hälso- och sjukvårdens insatser. Detta statsbidrag bör främst användas för att ge bättre vård och behandling för personer med tungt miss- bruk i kombination med somatisk och/eller psykiatrisk sjuk- dom och social utslagning (däribland arbetslöshet, bostads- problem och skulder). Tre faktorer har avgörande betydelse för att utveckla en effek- tiv missbrukarvård med god kvalitet – kunskap om vilka insat- ser som ger resultat, samordnade insatser från myndigheter och att principen individen i centrum blir styrande för hur vården organiseras och utförs. Tidsbegränsade statsbidrag till drift av nya verksamheter riskerar att bli kontraproduktiva eftersom verksamheterna oftast läggs ned när statsbidraget upphör – utredningen föreslår därför att medel ur detta statsbidrag bara ska beviljas till utveckling av arbetssätt och arbetsorganisation. Utredningen föreslår att kommuner ska kunna söka statsbidrag för att införa en specialiserad missbruksenhet inom kommunen för effektivare handläggning, högre kompetens och tydligare an- svar, organisera en gemensam missbruksenhet med andra kommuner för att få tillgång till mer och specialiserade resurser, inrätta lokala öppenvårdsmottagningar tillsammans med lands- tingets specialiserade beroendevård/psykiatri för samtidiga och integrerade insatser för målgruppen, införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier med riktmärke att en person med tungt missbruk som ansöker om vård och behandling ska få ett första samtal inom 2–och en indi- viduell vårdplan , införa, använda och följa upp individuella vårdplaner för perso- ner med tungt missbruk. Statsbidraget bör fördelas länsvis efter befolkningsandel och skattad missbruksprevalens. Länsstyrelserna bör ansvara för att regionalt fördela stats- bidraget till enskilda kommuner. bör nationellt och övergripande samordna arbetet för att underlätta en enhetlig hantering i samklang med kommande nationella riktlinjer. metoder i socialt arbete (IMS) bör få ett nationellt ansvar för att förvalta, utveckla och kvalitets- säkra strukturerade bedömningsinstrument som stöd för indi- viduella vårdplaner. bör ges uppdraget att nationellt följa upp och utvärdera om och hur den statliga satsningen bidrar till en bättre missbrukarvård och då särskilt uppmärksamma försök med lokal behandlingsgaranti. Avslutningsvis för utredningen ett resonemang om den framtida styrningen mot en bättre missbrukarvård. Där sägs bland annat följande. Statsbidrag och stimulansmedel bör användas på ett mer strate- giskt och sammanhållet sätt än om kommunerna ska få långsiktigt hållbara förutsättningar för utvecklingen och finan- sieringen av missbrukarvården. Det statliga stödet till utveckling av missbrukarvården bör ges på sådant sätt att förändringsarbetet kan bedrivas inom ordina- rie verksamhet istället för inom projektstrukturer, som har svårt att få genomslag och överleva efter projektstödets slut. En långsiktig och sammanhållen strategi för vården av männi- skor med tungt missbruk bör, om den ska kunna få genomslag, vara gemensam för alla berörda aktörer såsom socialtjänst, be- roendevård, psykiatri, tvångsvård och kriminalvård. En nationell strategi bör även ha fokus på grundstrukturerna som till exempel ansvarsfrågor och huvudmannaskap, växling från organisations- till individperspektiv, samordning och inte- grering av olika aktörers insatser, samt de viktiga frågorna om högre utbildning, utvärdering av behandlingsmetoder samt forskning och utveckling. 1 Bakgrund till uppdraget Direktiven (Dir 2004:164) tar sin utgångspunkt i ökningen av såväl antal personer med tungt narkotikamissbruk som den kraftiga ök- ningen av alkoholkonsumtionen . Organisationer, enskilda och myndigheter inom missbruksområdet pekar på att människor med omfattande sociala problem inte får vård, omsorg eller stöd i den omfattning de behöver för att kunna leva ett dräg- ligt liv. Särskilt svårt att få stöd och behandling har personer som har både missbruksproblem och psykiska problem. Det ökade be- hovet av samhällets insatser mot missbruk har dock inte åtföljts av en motsvarande ökning av resurserna. har det skett en allmän minskning av resurserna för missbrukarvården, som det tunga missbruket har ökat1. Mot den bakgrunden har en särskild utredare tillkallats för att lämna förslag till en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunerna om missbrukarvården som preciserar kommunernas åtaganden för att få del av ett riktat statsbidrag för att förstärka missbrukarvården. Direktiven biläggs i sin helhet (bilaga 1). 1.1Några kommentarer till direktiven Jag vill inledningsvis kommentera direktiven på några punkter som jag bedömer principiellt påverkar förutsättningarna för överens- kommelsen och mina förslag. När jag i fortsättningen refererar till vårdöverenskommelsen avser jag den överenskommelse mellan staten, enligt mitt förslag representerad av länsstyrelserna, och en- skilda kommuner om hur det beviljade statsbidraget ska utnyttjas. En särskild utredare tillkallas med uppdrag att lämna förslag till en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunerna där kommu- 1 Kommunernas kostnader för missbrukarvården ökade dock med i fasta priser och drygt hälften av ökningen kan hänföras till bistånd för boende. Källa: för IFO 2004 nernas åtagande för att få del av det riktade statsbidraget framgår. (Dir 2004:164) Jag uppfattar att uppdraget avser en statlig styrning av den kom- munala missbrukarvården mer i detalj (längre än lagstiftningen). En sådan styrning innebär att staten på en övergripande nivå kan på- verka kommunernas prioriteringar och val av resurser och arbets- sätt med mera. På grund av verksamhetens komplexa karaktär kan staten emellertid bara delvis påverka och kontrollera hur arbetet bedrivs i praktiken. Statskontoret belyser denna fråga i rapporten Modeller för styrning – förslag om hur staten kan styra kommuner och landsting (2005:2) Regeringen föreslår ett riktat statsbidrag till kommunerna för att stärka vårdkedjans alla delar (Dir 2004:164) Missbrukarvården bedrivs av tre huvudmän: staten (missbruks- behandling inom kriminalvården samt tvångsvård), kommuner och landsting. En överenskommelse för att förbättra missbrukarvården som inte omfattar helheten riskerar att missa sitt syfte. Förslaget skall syfta till att utveckla missbrukarvården och skapa bättre förutsättningar för fler kvalificerade och långsiktiga vårdinsatser. (Dir 2004:164) Jag har tolkat detta som att förslagen mer ska ta fasta på vägar att utveckla missbruksarbetet med individen i centrum, individuell be- dömning och hjälp, tillgänglighet, kunskap/kompetens, samverkan, än på att föreslå vilka metoder och vårdformer som kommunerna ska prioritera. Satsningen syftar till att framför allt tunga missbrukare skall få sina vårdbehov tillgodosedda. (Dir 2004:164) Jag konstaterar här att rehabilitering av tunga missbrukare av alko- hol och narkotika är ett komplicerat och långsiktigt arbete som måste utgå från den enskildes behov och förutsättningar. För vissa personer med missbruksproblem är målsättningen total rehabili- tering i form av nykterhet/drogfrihet, arbete och bostad inte rea- listisk. Målet för dessa kan istället handla om förbättrad livskvalitet i form av längre nyktra/drogfria perioder, boende med stöd/om- vårdnad eller ett eget boende med omfattande boendestöd, tillgång till fungerande psykiatrisk öppenvård/beroendevård och någon form av sysselsättning. Jag anser också att genom att benämna en människa missbru- kare reducerar man henne till att bli ett med sitt sociala pro- blem/sin diagnos. Varje människa är en unik individ med unika möjligheter och förutsättningar varav missbruket bara är en del. Jag försöker därför i fortsättningen konsekvent använda begreppet personer med tungt missbruk när jag hänvisar till utredningens målgrupp. Utgångspunkten skall vara en utveckling av relevanta delar av vård- kedjan, utifrån behov och förutsättningar i de enskilda kommunerna. (Dir 2004:164) Jag vill något kommentera begreppet vårdkedja därför att det har en central betydelse i direktiven. Kedjan som metafor leder tan- ken till att missbrukarvården kan/bör delas upp i en given sekvens av väldefinierade, och inbördes lätt urskiljbara, vårdinsatser som olika enheter/ behandlare fullgör i tur och ordning. Min uppfatt- ning är att det är en förenklad bild och att begreppet vårdprocess bättre uttrycker det komplexa samspelet mellan behov, insats och behandlare. Jag ser tre grundförutsättningar för en framgångsrik vårdprocess. För det första är personkontinuitet – en långvarig kontakt mellan den enskilde och en särskilt ansvarig behand- lare/stödperson – kanske en av de viktigaste enskilda framgångs- faktorerna för ett framgångsrikt resultat. För det andra måste ut- gångspunkten vara att varje person med alkohol- och drogproblem är unik med individuella förutsättningar, vilket kräver flexibel pla- nering och mångfald i insatserna. För det tredje måste olika insatser (till exempel för missbruk och psykiatriska problem samt vissa so- ciala problem) ofta ske och integrerat istället för efter varandra i tur och ordning. Förslaget får inte innebära en förskjutning av kommunernas yttersta ansvar för missbrukarvården. (Dir 2004:164) Kommunen har ett yttersta ansvar för missbrukarvården enligt so- cialtjänstlagen, men vårdens förutsättningar påverkas också i hög grad av insatser från andra huvudmän över vilka kommunen inte råder. Förslaget skall inte innebära några ökade kostnader för den offentliga sektorn. (Dir 2004:164) Jag har tolkat syftet med det riktade statsbidraget och vårdöver- enskommelsen som att personer med tungt missbruk ska få en Det innebär för mig såväl fokus på behandling för drogfrihet eller bättre drogkontroll och hälsa som på ökade so- cialpolitiska ambitioner (boende, arbete, sysselsättning, sociala kontakter) för att drogfriheten/förbättringen ska kunna bli bestå- ende. Dessutom är ambitionen att fler än nu ska få insatser. Jag tror att det är svårt att åstadkomma sådana förbättringar om inte sam- hällets totala kostnader för målgruppen får öka åtminstone initialt. Förslaget skall utgå ifrån befintlig kunskap om effektiva behandlings- metoder, diagnosinstrument och bedömning av vårdbehov centrala kunskapskällor är de expertunderlag som ligger till grund för Social- styrelsens pågående arbete med att utveckla riktlinjer samt ett antal kvalitetsindikatorer. (Dir 2004:164) Jag konstaterar att arbete med riktlinjer och kvali- tetsindikatorer inte kommer att bli helt färdigt under min utred- ningstid. De kommande riktlinjerna bör dock bli en god grund för att höja kvaliteten och öka effektiviteten i missbrukarvården. Avslutningsvis noterar jag att tiden för mitt uppdrag är knapp. Jag har därför tvingats koncentrera arbetet till vårdöverenskom- melsens form och innehåll och har inte haft möjlighet att fördjupa den beskrivning av missbrukarvårdens utveckling och problem som återges i direktiven. Utredningen har genomfört tre så kallade hearings med berörda intressenter. 1.En hearing med brukar- och frivilligorganisationerna med re- presentanter för arbetskooperativet , Länkarna , Rainbow, Kriminellas Revansch i Samhället (), (), , FAMNA/, Hela Människan/och Frälsnings- armén. Sammanfattningsvis framförde organisationerna: Personer med tungt missbruk kan inte bara definieras medicinskt i termer av missbruk/beroende. Missbruket ska också ha lett till social utslagning och utsatthet Visioner om en bra missbrukarvård – de tre viktigaste ingredienserna: 1.Tillgänglighet – när viljan till förändring finns måste det gå snabbt och enkelt att få vård ef- tersom motivationen är flyktig. 2.Flexibilitet/valmöjlighet – varje person är unik och därför behövs mångfald i vårdutbu- det och möjlighet för den enskilde att välja. 3.Långsiktighet – långvarigt missbruk kräver långvarig rehabilitering och system som tillå- ter det samt även räknar med återfall. Brukar- och frivilligorganisationerna kan och vill spela en roll främst som komplement till när det gäller att erbjuda flexibelt (utanför kontorstid, i missbruksmiljöerna) kamratstöd i eftervård/rehabilite- ring. 2.En hearing med ett antal verksamhetsansvariga samt företrä- dare för huvudmännen, tillsynen och forskningen inom miss- bruksområdet. Sammanfattningsvis framfördes till utredningen att de personer med tungt missbruk som bör prioriteras främst är de med alkohol- och drogberoende som, oav- sett drogtyp, har ett särskilt riskfyllt missbruk och som därtill har betydande relaterade problem i kombination med sitt missbruk – såsom hemlöshet, psykiatriska problem, somatiska hälsoproblem, kriminalitet, pro- stitution med mera, statsbidraget bör utnyttjas för strategiska och långsik- tiga ändamål, ett särskilt viktigt ändamål är att bygga en nationell struktur för systematisk kunskap med hjälp av ett systematiskt planerings/dokumentations/utvärderings- system såsom ASI/DOK samt behovet av ett nationellt organ med ansvar för den långsiktiga förvaltningen och utvecklingen av instrumenten, de behandlingsinsatser som visat god evidens är struk- turerade insatser som fokuserar på missbruket direkt – medan ospecifikt stöd inte visat positiva effekter, hänsyn måste tas till den enskildes livssituation i övrigt –familj, nätverk, somatisk och psykisk hälsa, boende, försörjning med mera, långsiktighet och tålamod också måste prägla insatserna för den enskilde – eftervården som bör följa på de mer intensiva behandlingsskedena är nödvändig och tar tid och det måste finnas såväl en tydlig målin- riktning på drogfrihet som en tolerans och beredskap för återfall, varje person måste bedömas individuellt efter behov och förutsättningar, vilket innebär att det krävs många olika behandlings- och rehabiliteringsalternativ (är kommunernas resurser och utbud ofta för likformigt), personalens utbildning och kompetens liksom missbru- karvårdens organisation och huvudmännens samverkan är mycket viktiga framgångsfaktorer, kvinnor med tungt missbruk – och då särskilt kvinnor med barn, gravida kvinnor samt kvinnor som prostitue- rar sig – måste, i alla fall i akuta skeden, få tillgång till könssegregerade behandlingsformer, vilka i stort saknas . 3.En hearing har också genomförts med länsstyrelsernas socialdi- rektörer som ansvarar för regional tillsyn av kommunernas verksamheter enligt Socialtjänstlagen. Socialdirektörerna önskade en mer övergripande och tydligare po- litisk styrning av missbrukarvården som underlag för en större na- tionell enhetlighet i kommunernas prioriteringar och utbud av in- satser. Som ett viktigt steg för att stödja kommunerna i en sådan utveckling efterlyste man en mer långsiktig strategi för samt en bättre samordning av riktade stats- och stimulansbidrag inom missbrukarvården. 1.3Andra utredningar inom missbruksområdet Parallellt med mitt uppdrag pågår också flera andra utred- ningar/uppdrag som direkt eller indirekt kan påverka en vårdöver- enskommelse mellan staten och kommunerna. Det gäller särskilt de övriga uppdragen inom regeringens samlade satsning på missbrukarvården i budgetpropositionen , be- nämnd Ett kontrakt för livet, som omfattar totalt 820 miljoner kro- nor –2007. som disponerar för att bl.a. utveckla behandlingsprogram på häkten och anstalter och i frivården. () som disponerar 2005, 2006 och 2007 för att ge ekonomiskt stöd till/subventionera kommuner för vård enligt 27 § LVM. Länsstyrelserna som disponerar för ett riktat bidrag till kommuner för att utveckla en samman- hållen och heltäckande vårdkedja inom missbrukarvården i av- vaktan på mitt förslag till vårdöverenskommelse. Men det finns också flera andra uppdrag och satsningar inom miss- bruksområdet med tydliga kopplingar till mitt uppdrag. betänkande Tvång och förändring (S 2004:3) innehåller, förutom förslag till justeringar av LVM som sådan, också en bred redovisning av missbrukarvårdens förut- sättningar och utveckling samt analyser och förslag om över- gången mellan tvångsvård och öppna vårdinsatser – en sam- manhållen vårdkedja. Regeringen har redovisat en proposition Stärkt rättsäkerhet och vårdinnehåll i LVM-vården m.m. (2004/05:123) på basis av betänkandet. Enligt regeringens bedömning ligger i kraven på nödvändig långsiktighet att främst , , och den enskilde på ett så tidigt stadium som möjligt enas om hur insatserna bör utfor- mas, och att planeringen redan på detta tidiga stadium tar sikte på vad som ska följa efter utskrivningen från LVM-hemmet. Det kan gälla så- väl fortsatta vårdinsatser inom ramen för missbrukarvården som arbete och bostad.