sou · GTB3104d3 · 2006-01-01 00:00:00 — A simple and efficient method for PCR amplifiable DNA extraction from anci- ent bones. Nucleic Acids Res, 2000; 28(12):E67. , G., , W. F. och , P. After the Indian : 's contribution to the international disaster victim iden- tification effort in . , 2005; 34(5):341-51. Leclair, B., Fregeau, C. J., , K. L. och Fourney, R. M. Enhan- ced kinship analysis and DNA typing for human identification in mass fatality incidents: the Swissair disaster. J Forensic Sci, 2004; 49(5):939-53. Leclair, B., Niezgoda, S., Carmody, G. R. och Shaler, R. C. Kinship analysis and human identification in mass disasters: the use of MDKAP for the tragedy, vid Symposium on Human Identification, 2002; till- gänglig online: contents/leclair.pdf. , B. Lessons from the experience – Data manage- ment and profile matching at the IMC in , vid 21st Cong- ress of the , 2005. Ludes, B., Pfitzinger, H. och Mangin, P. DNA fingerprinting from tissues after variable postmortem periods. J Forensic Sci, 1993; 38(3):686-90. E. Forensic DNA data banking by state crime laborato- ries. Am J Hum , 1995; 56(6):1487-92. , , , M., Bruchhaus, H., Claussen, M. och , A. Extraction and amplification of authentic DNA from ancient human remains. Forensic Sci Int, 2000; 113(1-3):87-90. The cable car fire disaster--aspects of forensic organisation following a mass fatality with 155 victims. Forensic Sci Int, 2003; 138(1-3):1-7. , M., Styrman, ., , H., Divne, A. M. och , M. Sensitive forensic DNA analysis using the technology, i Progress in Forensic Genetics, Series, 2005. O', J. J., Browne, G., , R. J., Crowley, M., Healy, I. B., Street, J. T., Pollock, A. M., , J., , M. I., , F. A. och et al. The importance of fixation procedures on DNA template and its suitability for solution-phase polymerase chain reaction and PCR in situ hybridization. Histochem J, 1994; 26(4):337-46. , M., Mattern, R., , P. M., Schacker, U., , T. och Rittner, C. Quantitative and qualitative analysis of DNA extracted from postmortem muscle tissues. Z Rechtsmed, 1990; 103(6):397-406. Olaisen, B., , M. och Mevag, B. Identification by DNA analysis of the victims of the 1996 Spitsbergen civil aircraft disaster. Nat , 1997; 15(4):402-5. Parsons, T. J. Lessons from the experience - International Commission on Missing Persons (ICMP), vid 21st Congress of the , 2005. , W. L., 3rd, Bass, W. M., Riggsby, W. S. och Sirotkin, K. The autodegradation of deoxyribonucleic acid (DNA) in human rib bone and its relationship to the time interval since death. J Foren- sic Sci, 1988; 33(1):144-53. 229 people, 15,000 body parts: pathologists help solve Swiss- air 111's grisly puzzles. Cmaj, 1999; 160(2):241-3. Sajantila, A. Lessons from the experience – The Finnish contribution and issues regarding non DNA identification methods for children, vid 21st Congress of the , 2005. Schmerer, W. M., Hummel, S. och , B. Optimized DNA extraction to improve reproducibility of short tandem repeat genotyping with highly degraded DNA as target. 1999; 20(8):1712-6. Schmitter, H. Lessons from the experience - The need for international DVI standards, vid 21st Congress of the Interna- tional Society for Forensic Genetics, 2005. R., , E. A., Mieszerski, L., McNally, L. och Kobilinsky, L. Characterization of deoxyribonucleic acid (DNA) obtained from teeth subjected to various environmental conditions. J Forensic Sci, 1991; 36(4):979-90. Sivagami, A. V., , A. R. och Varshney, U. A simple and cost- effective method for preparing DNA from the hard tooth tissue, and its use in polymerase chain reaction amplification of amelo- genin gene segment for sex determination in an Indian popula- tion. Forensic Sci Int, 2000; 110(2):107-15. Sivolap, Y., Krivda, G., Kozhuhova, N., Chebotar, S. och Benecke, M. A homicide in the : identification of a boiled, skeletonized, and varnished human skull, and of bone fragments found in a fireplace. Am J Forensic Med Pathol, 2001; 22(4):412-4. Soukup, J., Krskova, L., Hilska, I. och Kodet, R. Ethanol fixation of lymphoma samples as an alternative approach for preservation of the nucleic acids. Neoplasma, 2003; 50(4):300-4. Sribanditmongkol, P., Pongpanitanont, P., Porntrakulseree, N., Petju, M., Kunaratanapruk, S., Kitkailass, P., Ganjanarintr, P. och Somboonsub, N. Victim Identification in Thai- land, vid WHO Conference on the Health Aspects of the Disaster in , 2005. Styrman, ., Divne, A. M. och , M. sequence variants revealed by technology, i Progress in Forensic Genetics, Series, 2005. Vallone, P. M. och , J. M. Y-SNP typing of U.S. African American and Caucasian samples using allele-specific hybridiza- tion and primer extension. J Forensic Sci, 2004; 49(4):723-32. Vastag, B. Out of tragedy, identification innovation. Jama, 2002; 288(10):1221-3. Whitaker, J. P., Cotton, E. A. och , P. A comparison of the cha- racteristics of profiles produced with the AMPFlSTR SGM Plus multiplex system for both standard and low copy number (LCN) analysis. Forensic Sci Int, 2001; 123(2-3):215-23. , P. och Kleiber, M. Less is more--length reduction of amplicons using redesigned primers. Int J Legal Med, 2001; 114(4-5):285-7. Vincek, V., Nassiri, M., Nadji, M. och , A. A tissue fixa- tive that protects macromolecules (DNA, RNA, and protein) and histomorphology in clinical samples. , 2003; 83(10):1427-35. Y., Eng, B., Waye, J. S., Dudar, J. C. och , S. Technical note: improved DNA extraction from ancient bones using silica-based spin columns. Am J Phys Anthropol, 1998; 105(4):539-43. Ye, J., Ji, A., Parra, E. J., , X., , C., , X., Hu, L. och Tu, Z. A simple and efficient method for extracting DNA from old and burned bone. J Forensic Sci, 2004; 49(4):754-9. Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer En diskussion av kända fällor, mönsterlösningar och kritiska parametrar i utformningen Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer katastrofkommission har av undertecknad , knuten till krisforskningscentret vid , beställt en kortfattad bakgrundsrapport som sammanfattar de viktigaste erfarenheterna från krisforskningen när det gäller system för kris- hantering. En sådan sammanfattning kan bidra till kommissionens diskussion om det framtida svenska systemet för katastrof- och krishantering. Rapporten beskriver teoretiskt begrepp som förklarar återkom- mande mönster i krisers utveckling och hantering (liksom dessas inbördes relation). Den presenterar inga tydliga rekommendationer med sikte på svagheter i det svenska krishanteringssystemet som har observerats av katastrofkommissionen. Begreppen ger antyd- ningar om policyslutsatser, men dessa måste diskutera och anpassas mot bakgrund av de institutionella särdragen hos det svenska kris- hanteringssystemet. Författaren känner inte tillräckligt väl det svenska systemet för att kunna ge mer specifika förslag som är administrativt och politiskt genomförbara. Innan läsaren tar sig an denna bakgrundsrapport är ännu en reservation på sin plats. Rapporten innehåller inte krishanteringens tio gyllene regler. Sådana regler finns inte. Utformningen av ett krishanteringssystem är ett politiskt företag. Insikterna från den akademiska forskningen kan ge underlag till en reformprocess men kan inte ersätta den. Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer Det är en permanent utmaning för varje regering att utformning ett krishanteringssystem som fungerar effektivt i en kris utan att underminera det normala, vardagliga arbetet i förvaltningen. När en kris verkligen bryter ut, trots alla tidigare ansträngningar, förväntar vi oss att en regering skall undersöka vad som gick fel och reparera svagheterna i krishanteringssystemet. En god förståelse av krisens dynamik och krishanteringens möjligheter kan bidra till ett sådant institutionellt förbättringsprojekt. Denna rapport är ämnad att bidra till en sådan förståelse. Den samlar lärdomar från en rad källor – akademiska böcker och artiklar, offentliga rapporter, mediebeskrivningar liksom erfaren- heter och insikter hos kollegor inom krishanteringsområdet. Ett av huvudbudskapen i rapporten är att effektiv krishantering måste ledas av en enkel, sammanhängande tankeväckande filosofi som styr förvaltningens handlande i tider av djup kris. En effektiv krishanteringsfilosofi identifierar fällor som kan undvikas, utnytt- jar bästa tillgängliga teknik (i vid mening) och tar hänsyn till den sociopolitiska omgivning där den etableras. Den sammanfattar nyckelprinciper som kan ge beslutfattare ledning när det inte finns tid att följa gängse rutiner för strategiskt beslutsfattande. Rappor- ten bidrar med byggstenar med vars hjälp en sådan krishanterings- filosofi kan sättas samman. Rapporten är organiserad i fyra avsnitt: Avsnitt 2 sammanfattar grundantaganden om krisers natur och de utmaningar som de innebär för en förvaltning. Avsnitt 3 pekar ut undvikbara misstag – de mönster i miss- tagen som går igen i de allra flesta krisreaktioner. Det söker avgöra vilka felaktigheter som kan undvikas och vilka man å andra sidan bör förbereda sig för, eftersom de inte kan undvikas. Avsnitt 4 innehåller en genomgång av det urval tekniker (i vid mening) som kan definieras som bästa tillgängliga. Avsnitt 5 översätter de teoretiska resultaten från avsnitten 2, 3 och 4 till diskussionspunkter som kan hjälpa kommissionen att formulera rekommendationer till en effektivare krishanter- ingsstruktur. Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer 2.Den moderna krisen – trender och utmaningar Vi talar om kris när man uppfattar ett hot mot ett socialt systems centrala värden eller livsuppehållande funktioner, ett hot som krä- ver omedelbara motåtgärder i ett läge när stor osäkerhet råder. Kri- ser är otänkbara hot som förverkligas – de tänjer vår fantasi och överbelastar tillgängliga resurser. En färsk lista på kriser omfattar attentaten i , och , SARS och fågelinfluensan, orkanen och 2004. Beslutsfattare upplever typiskt kriser som brutala överrask- ningar som inte kan mötas med konventionella administrativa eller politiska åtgärder och som orsakar kollektiv stress. De skiljer sig från komplicerade nödsituationer som inträffat tidigare och som de varit förberedda på (gisslantagning, explosioner, bränder). En kris ställer beslutsfattare inför dilemman som kan innebära tragiska val- situationer: alla förväntar sig att de skall göra något, men det är långt ifrån klart vad detta något är eller om det är möjligt utan att förorsaka ytterligare skada. Kriser har vi alltid fått leva med, men det förefaller som om de håller på att ändra karaktär. Det påstås ofta att kriser kommer att bli vanligare och att konsekvenserna blir allvarligare. Vissa angripare har förändrats, vilket innebär nya utmaningar för krishanteringen. Dessutom har moderniseringens krafter gjort de sociala systemen mer sårbara för rutinstörningar. Tre utvecklingstendenser förefaller särskilt relevanta i detta avse- ende: Den växande komplexiteten hos system inom samhälle, företag, näringsliv, finansvärld, infrastruktur och förvaltning – och den täta kopplingen mellan dessa system – leder till oför- utsedda störningar som kan anta oförutsebara former och proportioner. Eftersom störningens orsak ofta är oklar, är det lätt att fatta felaktiga beslut som förvärrar snarare än dämpar den aktuella krisen. Vad som förefaller vara rutinfrågor kan snabbt utvecklas och spridas över funktionella och geografiska gränser, vilket leder till en kris som hotar centrala värden i styresskick och samhälle. Det sociala och politiska klimatet i vilket politiska ledare och offentliga beslutsfattare måste lösa kriser har gjort det svårare att hantera systemstörningar. Politiker och medborgare visar låg tolerans också mot små störningar, men de visar Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer föga intresse för att förbättra krishanteringen. När en kris faktiskt inträffar, är massmedia bara alltför villiga att peka ut de ansvariga. Allt detta bidrar till att skapa en miljö där kris- hanterare känner sig tvingade att fatta snabba och ofta oöver- lagda beslut som förvärrar snarare än löser krisen. C. Krishanteringens administrativa strukturer och processer är i de flesta länder inte utformad för att klara av oförutsedda kriser. Offentliga organ tenderar att förbereda sig på kända och förväntade nödsituationer, men den administrativa verktygs- lådan är av begränsat värde när man ställs inför en kris. Planer för kris- och katastrofhantering tenderar att ha en högst symbolisk karaktär och ger föga vägledning för dem som måste svara på oförutsedda händelser som man inte förutsett eller ens föreställt sig. Centralisering och nya lager av samordnings- mekanismer bidrar inte till att förbättra reaktionsförmågan. Effektiv krishantering är beroende av principer och processer; strukturer kan i bästa fall underlätta. Ett välavvägt svar på en kris underlättas av en etablerad krishanteringsfilosofi som ger myndigheterna kognitiv vägledning i situationer där osäker- heten är stor. En sådan filosofi gör det möjligt för myndig- heterna att förstå krisens dynamik och ger dem ledning i de successiva valen av motåtgärder. När en kris inträffar, ställs de offentliga beslutsfattarna inför en samling utmaningar som sammantagna är krishanteringens upp- gift.1 En sådan uppsättning sinsemellan beroende uppgifter har aldrig varit lätt att lösa. I den moderna situation som beskrevs ovan har det av vissa kallats ett omöjligt jobb. Låt oss kort beskriva de utmaningar som offentliga beslutsfattare står inför i en kris: Att förbereda sig för en kris: Myndigheter måste förhindra att kända hot blir verklighet utan att oavsiktligt generera nya. De måste engagera sig i planerandets konst utan att drabbas av planeringens sjukdomar. De måste förbereda sig på eventualiteter som kanske inte blir verklighet, som de hanterar var- dagens problem som kräver omedelbar uppmärksamhet. 1 Denna rapport är inriktad på den offentliga sfären. Det finns en omfattande litteratur om krishantering inom den privata sfären, men slutsatserna från denna är inte alltid direkt tillämpbara på den offentliga sfären. Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer Att förstå krissignaler: De tidiga skedena av en kris är svåra att tolka. Så snart en kris har kommit in i tillväxtskedet, är det ännu svårare att förstå vad som händer. De krisansvariga myndigheterna måste definiera situationen och kontinuerligt stämma av den aktu- ella uppfattningen mot inkommande information. De måste be- döma konsekvenserna av en felaktigt positiv reaktion (som innebär att men använder resurser på något som inte är allvarligt) mot en felaktigt negativ (som innebär att man ignorerar en kris under utveckling). Beslutsfattande, samordning och kommunikation i kris: Krisansva- riga myndigheter måste avgöra vilka beslut de måste fatta och vilka som skall fattas av andra. De måste fatta kritiska beslut på basis av otillräcklig eller irrelevant information. De måste möjliggöra sam- arbete mellan olika aktörer som är involverade, och de måste orga- nisera informationsflöden både inom krishanteringsnätverket och mellan detta nätverk och omvärlden. Tolkning: Definitionen av en viss krissituation är det samlade resultatet av olika uppfattningar och en mångfald försök att på- verka dessa uppfattningar. De krisansvariga myndigheterna måste söka kontakt med både massmedia och andra aktörer för att för- medla sin uppfattning av situationen till en uppskrämd eller skep- tisk allmänhet. Deras situationsbeskrivning kommer att utmanas – om inte , så i alla fall . Om de inte lyckas, kom- mer effektiviteten i deras krishantering sannolikt att försämras. Ansvarighet och inlärning: När det mest komplicerade operativa skedet i krisen är över, kommer då politiker, massmedia och drabbade vill veta hur detta kunde hända. Politiker, massmedia och intressegrupper kommer att försöka fördela (och undvika) skulden. I denna politiserade miljö måste de krisansvariga myndigheterna försöka dra de rätta lärdomarna från krishändelserna så att det inte händer igen. kommer man att trycka på för att gå vidare och återgå till den normala ordningen (även om det helt enkelt inte är möjligt). Regeringar måste vara beredda på dessa utmaningar. De har inte råd att strunta i krishanteringens krav eller att ägna dem ytligt, sna- rast symboliskt intresse. I sina förberedelser måste de undvika fäl- lor och systematiska fel som är väldokumenterade i litteraturen. En översikt över dessa undvikbara misstag ges i nästa avsnitt. Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer Krisforskare har identifierat ett antal metoder och angreppssätt som inte tycks fungera. I detta avsnitt görs en genomgång av sådana misstag som alltså kan förebyggas eller undvikas (och nästa avsnitt visar hur). De mest typiska problemen som bör undvikas är följande: Lita inte bara till förebyggande åtgärder: Ansvariga politiker och tjänstemän förstår vikten av förebyggande insatser. Nutida regeringar spenderar i själva verket ganska mycket resurser på sådana insatser (särskilt när det gäller terroristhot). De översätter krislärdomar i regler och förordningar, så att samma kris inte skall kunna hända igen. Det är emellertid ett misstag att tro att någon uppsättning förebyggande åtgärder skulle kunna skydda ett samhälle från alla framtida kriser. De flesta kriser kommer som en fullständig överraskning för politiker och beslutsfattare; de förblir mycket länge övertygade om att att en kris som den aktuella inte kan hända här. Exemplen är många: , SARS i , värmeböljan i , 2004 och senast orkanen . Det är precis den egenheten – att överlista fantasin – som gör att kriser blir så svåra att hantera. Det undvikbara misstaget är att tro att det inte kan hända här, därför att förebyggande åtgärder har vidtagits. Planeringssyndromet: När man förbereder sig för svårigheter, finns en stark tendens att sätta samman procedurer, rutiner, befattningshavare och lokaler till detaljerade planerings- dokument. Det är riktigt att planer kan fungera bra för förutsebara, rutinartade händelser. En kris är naturligtvis raka motsatsen till en sådan händelse. Känslan av tidspress och osäkerhet som definierar en kris tenderar att göra krisplaner oanvändbara från första början. Vad ledande beslutsfattare efter en kris berättar efteråt är just att vi tittade aldrig på krisplanen. Detta innebär inte att krisplanering är meningslös; den tjänar symboliska och nätverksbyggande syften (som utvecklas nedan). Men genom att fästa alltför stort värde vid planen – detta är det undvikbara misstaget – riskerar man att drabbas av en falsk känsla av säkerhet. Detta hotar effektiva motåtgärder. Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer Den förlamande jakten på mer information: När beslutsfattarna väl har fått känsla för en kris, kommer de att börja söka efter mer och mer information. De har känslan att man inte kan fatta viktiga beslut förrän man har en fullständig bild av situationen. Dessvärre är fakta och siffror svåra att få tag på under en kris. Fakta och siffror tenderar dessutom att vara opålitliga, vilket leder till en ny jakt på information. Den störtflod av information som kommer brukar vara svår att analysera. Även om sökandet efter korrekt information är förståeligt, kan det förlama krishanteringen. Att vägra fatta brådskande beslut i frånvaro av fullständig och pålitlig information är ett undvikbart misstag. Kommunikationssammanbrott: En effektiv krishantering beror kritiskt av kommunikation; krishanterare måste utbyta infor- mation med dem som vidtar åtgärder i krisnätverket. De måste dessutom kommunicera med omvärlden, direkt eller via mass- media. I de flesta kriser bryter dock kommunikationen ofta samman av olika skäl. Det finns många sätt att undvika detta eviga problem. Det undvikbara misstaget är att fokusera på medlet (tekniska lösningar) i stället för på målet (att förmedla budskapet). Total förlitan på kommandostyrning: Enligt en seglivad myt bör en krishantering bäst organiseras som en kommandostyrd regim med militär prägel. Kommandostyrning utlovar det bästa av två världar: byråkratins arbetsfördelning och militära operationers snabbhet och målinriktning. Den modellen fungerar väl när det gäller rutinbetonade nödsituationer som bränder och gisslantagningar. Men en kris har många obekanta och det är inte alltid känt vad de obekanta har för karaktär. Inledningsskedet i en kris präglas av brist på information, kommunikation och samordning. Myndigheter (och de som bedömer deras handlande) måste acceptera att det är omöjligt att styra varje enskild handling hos dem som arbetar ute i organisationen, i synnerhet i inledningsskedet till krisen. Att föra upp information och föra tillbaka order tar för mycket tid och hotar den flexibilitet, improvisationsförmåga och snabbhet vi förväntar oss av en krisledning. Ett effektivt krissvar är flexibelt och nätverksanpassat, i syfte att utnyttja hela nätverkets potential. Myndigheterna skall inskränka sig till att fatta de kritiska (strategiska) besluten, de beslut som bara de Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer Varje försök att styra varje aspekt av krissvaret kommer att leda till oförutsedda konsekvenser och utgör ett undvikbart misstag. Underskattning av massmedias betydelse: Det är svårt att föreställa sig att dagens politisk-administrativa elit skulle underskatta medias betydelse, men det händer ständigt. Massmedia erbjuder viktiga kommunikationskanaler både till dem som arbetar i krisorganisationen och till omvärlden. De bestämmer förutsättningarna under vilka krishanterarna kommer att bedömas. Ändå försöker krishanterare alltför ofta att styra massmedia. De tjänar inte massmedia; de vill bli betjänade. Ofta framhärdar de i ett förhållningssätt präglat av vi-mot-dom. Allt detta är exempel på en grov underskattning av massmedias betydelse, vilket utgör ett undvikbart misstag. Underskattning av efterkrisskedets utmaningar: De mest komplexa utmaningarna för myndigheter kommer ofta efter det att krisens operativa krav har tillgodosetts. När utmattade beslutsfattare är beredda att återvända till regerandets normala frågor, upptäcker de att de flesta kriser kastar långa skuggor. De måste engagera sig i efterkrishanteringen, som kretsar kring ansvarighetsfrågor och lärdomar av krisen. De flesta beslutsfattare är inte bara oförberedda på denna fas av krisen; de förstår inte ens betydelsen hos denna fas. Grupper av överlevande, journalister och oppositionen kommer snabbt att visa precis hur betydelsefull denna fas är. Att underskatta den potentiella krisen efter krisen är ett annat undvikbart misstag. Dessa lärdomar är svåra att ta till sig (med de undantag som be- kräftar regeln). Som svar på kriser och krisrelaterade policymiss- lyckanden presenterar beslutsfattare ofta reformer som innehåller exempel på dessa väl dokumenterade undvikbara misstag. I sina ansträngningar att förbättra krishanteringens strukturer och rikt- linjer, uppfinner de ofta hjulet. Om krisforskningens resultat skall tas på allvar, måste en lista på rekommendationer i likhet med den som presenteras i nästa avsnitt vara utgångspunkten. Att utforma effektiva krishanteringsstrukturer 4.Principer för en effektiv krishantering Det är omöjligt att presentera en lista på enkla rekommendationer som garanterat höjer kvaliteten på krishanteringen på ett sådant sätt att ingen krisrelaterad skada kommer att lidas . Det är emellertid möjligt att ange en samling administrativa principer som har tjänat beslutsfattare väl när det gällt att organisera och styra ett krishanteringsnätverk. Principerna syftar inte till att skapa ett planerat svar på varje tänkbar kristyp, tvärtom. Med tanke på att kriser alltid är oförutsedda och ofta otänkbara (på det sätt som ut- vecklades i avsnitt 2) är målet för principerna i stället att förbättra ett socialt systems förmåga att tåla störningar. De gör det möjligt att snabbt skapa de responsnätverk som är bäst skickade att hantera varje sorts kris (oberoende av ursprung)2: