sou · GTB3104d3 · 2006-01-01 00:00:00 — Detta område var tätt bebyggt av strandnära hotellkomplex, många i bungalowstil, ett populärt mål för framför allt svenska och tyska turister varav många barnfamiljer eftersom det ligger långt från tätbebyggelsen i . I den längre söderut och mer tätbebyggda är djupförhållandena annorlunda, vågens höjd var mindre vid anslaget och förstörelsen blev därför betydligt mer begränsad. Delar av denna kuststräcka är till synes intakta. Runt i är djupförhållandena likartade som i Phang Nga vilket gjorde att de mycket låga drabbades mycket hårt av förstörelsen och blev delvis helt överspolade. blev antalet döda och skadade här mindre än i de norra provinserna pga den begränsade populationen. Ögruppen ligger från kusten och de skadade evakuerades här huvudsakligen med helikopter till som därmed också blev hårt belastat. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Skadeområdets geografiska struktur och utbredning innebar således att skadade måste tas om hand på flera sjukhus, dels centralt i Phuket-provinserna med ganska god tillgång till sjukvård men också i norra och östra provinserna med högre skadeutfall och betydligt resurssvagare sjukvårdsinrättningar. Som följd av överbe- lastning i de perifera områdena (framför allt det norra) evakuerades många patienter efter initialskedet till , andra närliggande sjukhus och även vidare via luftbro till en timmes flygtid norrut från . Kännetecknande för den thailändska sjukvården är att såväl stan- dard som resurser starkt varierar mellan olika kategorier av sjukhus och olika regioner. I finns mycket framgångsrikt drivna privatsjukhus med en standard av högsta internationell klass, två i (och Inter- national Hospital). Flera större sådana privatsjukhus med ännu högre standard finns i . På dessa sjukhus är man van vid att ta emot internationella patienter och här finns internationella koordinatorer som talar flera språk. Standarden på de flesta privat- sjukhus i är betydligt högre än på svenska sjukhus – genomgående enkelrum, väl tilltagna utrymmen, hög personaltät- het, all tänkbar utrustning och hög professionell standard. De kommunala sjukhusen har en betydligt lägre standard vad avser både personella och materiella resurser men även här är den professionella kompetensen hög. Tabell 1 visar resurstillgången vad gäller vårdplatser, operations- salar, intensivvårdsplatser, respiratorer och akutmottagningskapa- citet på de sju större sjukhusen i , och Krabi- provinserna där majoriteten av de svenska skadade omhändertogs. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Totala antalet vårdplatser, operationssalar, respiratorer och dator- tomografer på de sex större sjukhusen i , Phuket- och Krabi- provinserna dit majoriteten av svenska skadade fördes. (Ja/Nej) Sjukvården i har en väl fungerande och väl övad katastrof- beredskap. Samtliga sjukhus har uppdaterad katastrofplan. Övningar bedrivs regelbundet och så sent som genomfördes en övning med deltagande av samtliga sjukhus, även privatsjukhusen. Dock har man aldrig övat en katastrof av denna omfattning. Var och en av de tre sjukvårdsregionerna i Phuket- området har en ledningscentral (war room), välutrustad med kommunikationsutrustning samt bemannad med regionala sjuk- vårdsledningar med högt kompetent personal. Dessa regionala led- ningscentraler står i kontinuerlig kontakt med såväl sjukhusen i regionen som med sjukvårdsledningen i . Ambulanstillgången i området är förhållandevis låg. Ambulan- serna är sjukhusstationerade och de kommunala sjukhusen har endast 2 ambulanser vardera, privatsjukhusen 4–6. Ambulanserna är av standardtyp med normalt plats för en bårpatient samt beman- nade med sjuksköterskor. Utöver detta finns i 6 volontärbemannade ambulanser utan utbildad sjukvårdspersonal. Någon prehospital insatsorganisation utöver detta finns ej. Thai- ländska krigsmakten har såväl stora helikoptrar som transportplan typ C 140 som kan användas för sjuktransport (och som vid denna katastrof mycket snabbt ställdes till förfogande). Även polisen har helikoptrar som kan användas för sjuktransport av ett mindre antal skadade. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion 10.3Belastningen på den thailändska sjukvården i förhållande till resurser De 6 stora sjukhusen i , och Krabi-provinserna, dit majoriteten av de skadade och även majoriteten av svenska pati- enter fördes, registrerade enbart totalt 4621 inkommande patienter från katastrofområdet (tabell 2). Totalt 1338 av dessa behövde läggas in, vilket skall ställas i relation till ett totalt antal vårdplatser på 1455 varav de flesta vid tiden för katastrofen var upptagna av normala patienter. Drygt 700 opera- tioner utfördes efter katastrofen på de totalt tillgängliga 33 operationssalarna. registrerades 2973 patienter varav 1070 behövde läggas in och belastningen fortsatte . Tabell 3 visar antalet operationer på de 6 stora sjukhusen efter katastrofen i relation till det totala antalet operationssalar. Antalet behandlade patienter i öppen och sluten vård efter katastrofen på de sex största sjukhusen i Phuket-området. I den vänstra kolumnen totala antalet vårdplatser på respektive sjukhus. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Antalet operationer efter katastrofen på de sex största sjukhusen i Phuket-området. I den vänstra kolumnen det totala antalet operationssalar på varje sjukhus. Sammanlagt utfördes 1720 operationer. Antalet inkommande patienter totalt och uppdelade på inhemska/turister vid efter katastrofen. Figuren visar den fortsatt höga belastningen även dagarna efter katastrofen. En så hög tillströmning av patienter varav så många behöver läggas in respektive opereras skulle ha inneburit en enorm belastning på sjukvården varhelst i världen den skulle ha inträffat, även i områden med stor tillgång på sjukhusresurser. Redan det första dygnets patienttillströmning tog tillgängliga personella och materiella Den svenska sjukvårdens ledning och funktion resurser i anspråk till bristningsgränsen. Vid denna katastrof upp- hörde dock inte patienttillströmningen utan förblev hög efter katastrofen (Figur 2). Ordinära vårdplatser räckte i detta läge inte till ens på de större sjukhusen utan man fick ta till alla disponibla utrymmen och också provisoriska bäddplatser. Mottagnings- och akutrum användes som extra operationssalar. Den thailändska sjukvårdspersonalen gjorde i denna situation en enorm och berömvärd arbetsinsats och arbetade initialt dygnet runt. Personalförstärkningar och sjukvårdsmaterial från skickades till i en snabbt upprättad luftbro med flygplan från thailändska flygvapnet (C 140 ) och passage- rarplan som de nationella flygbolagen ställde till förfogande. Om denna förstärkning skulle ha uteblivit, exempelvis om skulle ha slagits ut vilket var mycket nära, skulle situatio- nen ha blivit mycket svår och möjligheterna att rädda liv och hälsa starkt begränsade. som förstärkningar flögs in startade evakuering av patienter till med användande av samma luftbro. Belastningen i Phang Nga-, Phuket- och Krabi-provinserna var olika hård så till vida att framför allt den norra provinsen drabbades mycket hårt (Tabell 2,3). Detta var initialt oundvikligt med tanke på svårigheten att primärt evakuera patienterna ur området. Många skadade upplevde en oerhört skrämmande situation på sjukhusen i och Phang Nga där hundratals skadade väntade på behandling (bilaga 5–9). En del skadade beskriver situationen som mardrömsliknande. Frivilliga med sjukvårdsutbildning gjorde, trots egna skador och saknade anhöriga, berömvärda insatser i om- händertagandet av skadade. Här fanns ett stort behov av förstärk- ning efter katastrofen. En liknande, men inte fullt så dramatisk situation rådde på sjukhuset i . Den svåra situationen i de perifera provinserna kan inte skyllas thai-sjukvården som gjorde en enastående arbetsinsats. Många ska- dade och drabbade svenskar vittnar också om självuppoffrande insatser från thailändarna som själva drabbats hårt av katastrofen. Man samlade ihop och tillhandahöll kläder till skadade som blivit av med alla sina tillhörigheter, man ställde upp med transporter utan kostnader och man gjorde frivilliga stödinsatser på sjukhusen. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion 10.4Behov av svenska stödinsatser på thailändska sjukhus enligt intervjuer med thailändsk sjukvårdspersonal Före intervju med de thailändska sjukhusens ledningsgrupper och personal ställdes i ett i förväg utsänt frågeformulär frågan om vilka stödinsatser från svensk sida som var, eller kunnat vara, av värde i en situation som denna. Svaren framgår av Tabell 4. Tabell 4 Svar på enkätfråga till thailändsk sjukvårdspersonal: What kind of sup- port from was, or would have been, of value in a situation like the disaster, and to what extent was that received? Needed/desirable? Behov av personal för etablering av samband med hemland och anhöriga kanske är specifikt för denna katastrof. Önskan att komma i kontakt med anhöriga och hemlandet är naturligt när man drabbats av skada och/eller förlust av anhörig. Mobiltelefonnätet var drabbat av både tekniska störningar och överbelastning. Många skadade hade förlorat sina mobiltelefoner i flodvågen. Ambassa- dens begränsade personaltillgång begränsade också möjligheten att få stöd med sådant därifrån. Önskemålet om tolkhjälp bedöms klart motiverat. De flesta tha- iländska läkare talar hygglig engelska, sjukvårdspersonalen i övrigt däremot i mycket begränsad omfattning. En skadad har självfallet behov att kunna kommunicera med den som ansvarar för hans/hennes behandling. Psykosocialt stöd från svensktalande personal är också ett natur- ligt behov eftersom språksvårigheter och kulturella skillnader gör det svårt för värdlandet att tillhandahålla sådant stöd. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Behov av koordination för evakuering berörs närmare nedan. Det framförda önskemålet om sjukvårdsutrustning och läkemedel från är mer förvånande. Den upprättade luftbron från Bang- kok försåg Phuket-provinserna med både utrustning och läkemedel betydligt snabbare än vad som skulle ha varit möjligt att få fram från . Möjligen har behovet uppfattats så stort att detta inte räckt. Det framförda önskemålet om behov av stöd från svensk sjuk- vårdspersonal bör ses mot bakgrund av den mycket stora och i tiden utdragna belastningen på den thailändska sjukvårdspersonalen. Den bör också ses mot bakgrunden av att sjukvårdspersonal som befann sig i området som turister på flera sjukhus ställde upp med vad som bedömdes vara mycket värdefulla insatser. Detta är en komplicerad fråga som behandlas separat i denna rapport (se 15:1–5). Intressant är dock att konstatera att samtliga tillfrågade sjukhus angivit ett sådant behov vilket står i kontrast till där man anger att man från thailändsk sida avböjt sådan förstärkning. De högra kolumnerna i tabellen indikerar att de önskade stöd- funktionerna tillhandahållits i mycket begränsad omfattning. I tabell 8 redovisas de skadades uppfattning om behov av stödin- satser till den thailändska sjukvården. Så länge god sjukvård kan förmedlas på plats råder normalt ingen brådska med evakuering av skadade till hemlandet utan detta bör göras först när patienten är i så bra skick som möjligt inför trans- port och goda transportförhållanden kan arrangeras. Här fanns dock skäl att starta en tidig evakuering dels för att avlasta den hårt pressade thailändska sjukvården, dels eftersom många skadade befann sig i psykiskt chocktillstånd efter sina upplevelser och/eller förlust av anhöriga och vänner och det då blir ett naturligt behov eller önskemål att komma åter till hemlandet. Undantag utgjorde de som ville stanna kvar för att söka efter saknade anhö- riga vilket måste respekteras. Normalt har till uppgift att evakuera skadade skandinaver till hemlandet genom avtal med försäkringsbolag och resebyråer. sände också tidigt team till för planering och samordning av evakueringen. resurser är dock inte dimensionerade för en katastrof av denna Den svenska sjukvårdens ledning och funktion omfattning (se rapport från , bilaga 15). Resefö- retagen kan inte förväntas ta ansvaret för evakuering av skadade (med undantag av lättare skadade som efter behandling kan flyga hem sittande och inte behöver övervakning av sjukvårdspersonal under transport). Här krävdes således insatser från de nationer som hade skadade medborgare i området. En nödvändig åtgärd för att planera och genomföra en sådan evakuering är att sända sjukvårdsteam för lägesinventering, sam- ordning med värdlandets sjukhus och bedömning av de skadades tillstånd inför transport. Eftersom de skadade var utspridda över ett mycket stort område både på de tre provinserna i Phuket-regio- nen, i och på uppsamlingsplatser efter behandling på sjukhus fanns behov av ett stort antal sådana team som kunde för- dela områdena mellan sig och kommunicera med en ledningsgrupp som sedan samordnade evakueringen. Sådana inventeringsteam (assessment teams) utsändes redan katastrofdagen av SOS Interna- tional men räckte numerärt inte till för att täcka hela denna funk- tion. På denna punkt uppvisade den svenska organisationen stora brister. Till skillnad mot och även andra länder med medborgare i området (, , ), som sände sådana assessment teams till redan katastrofdagen, fanns inget sådant team med officiellt mandat att samordna evakue- ringen förrän efter katastrofen då från Social- styrelsens () anlände till med denna uppgift med en mycket begränsad medarbetarstab (en sjuksköterska). Ett antal lättare skadade och även enstaka liggande skadade hade då redan evakuerats med reseföretagens flygplan, av SOS Interna- tional och med hjälp av andra nationers evakueringsflyg. Mot den svenska evakueringsinsats som sedan påbörjades har framförts kri- tik både från skadade, dem som deltagit i arbetet och från den thai- ländska sjukvården. Uppenbarligen brast ledning och samordning av de team som skulle planera och genomföra evakueringen vilket sannolikt berodde på att de som hade uppgift att leda den dels kom till områ- det , dels hade alldeles för små resurser till sitt förfogande. Skadade svenska medborgare har vid intervjuer varit starkt kri- tiska mot evakueringen som beskrivits som kaos och skan- dal(se även bilagorna 10–12). Man har i vissa fall på sjukhusen besökts av upp till 4 olika team under där ingen haft Den svenska sjukvårdens ledning och funktion kännedom om de andras existens eller beslut och såväl patienterna som den thailändska sjukvårdspersonalen har fått motsägande upp- gifter. Man har tagit med (eller försökt ta med) patienter utan att tala med ansvariga thailändska läkare, vilket har väckt irritation hos de för övrigt mycket toleranta thailändska kollegerna. Man har tagit ut patienter till där de fått ligga i många timmar då aviserade flygningar uppskjutits eller inställts. Man har inte informerat patienterna om transportförhållandena som i vissa fall har inneburit att ligga på militärbår under flygningar som blivit mycket långa pga att de utförts med kortdistansplan som måste mellanlanda på vägen. Patienterna borde i dessa fall ha fått infor- mation och givits valfrihet att uppskjuta transporten. Uppenbarligen har samordningen i varje fall varit mycket dålig mellan olika aktörer: , andra skandinaviska aktörer, evakueringsinsatser på enskilda initiativ, team som arbetat på uppdrag utan klara direktiv eller samordnande ledning. Detta har drabbat redan hårt drabbade skadade och orsakat berättigad irritation hos värdlandets sjukvårdsorganisation. Denna brist på organisation och planering i evakueringsproces- sen har uppenbarligen också bidragit till att informationen om vilka patienter som lämnat varit bristfällig. Man har inte känt till vilka skadade som funnits ombord förrän planen landat i och detta har försvårat den fortsatta transporten inom lan- det. Detta borde ha kunnat undvikas med en bättre koordination och ledning i . Kritik för detta bör inte riktas mot enskilda aktörer som säkert försökt göra det bästa av situationen. Noteras bör också att kriti- ken inte är genomgående, insatser från vissa team har omnämnts positivt. Ett grundläggande fel var dock att ingen i tidigt skede kunde ta ett effektivt ledningsansvar för detta och snabbt etablera en organisation på plats med kvalificerad personal som kunde leda denna verksamhet. Med det stora skadeutfallet och skadeområdets utspridda karaktär borde det ha varit uppenbart att en personal- stark organisation denna verksamhet. Det har också varit en tydlig önskan från de thailändska kolle- gerna att diskussion om enskilda patienters evakuering, med de svåra beslut som måste fattas, bör föras mellan värdlandets kolleger och kolleger med jämbördig erfarenhet och kompetens. När det rör sig om svårt skadade bör det vara team med klinisk och traumato- logisk kunskap på samma nivå som värdlandets ansvariga kliniker. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion Prehospitala team, läkare inom annan specialitet eller med begrän- sad klinisk erfarenhet är ingen lämplig resurs för detta ändamål. 12.Mottagande av skadade i 12.1Mottagande på flygplatserna och vidaretransport inom landet Det är en dominerande uppfattning hos både skadade och anhöriga och de som arbetat inom den mottagande organisationen att mot- tagandet på själva flygplatserna organiserades och genomfördes mycket bra. På flygplatserna fanns en förberedd organisation med förberedda lokaler och tillgång till både sjukvårdspersonal och psy- kologer. Däremot uppstod problem med vidaretransport av de ska- dade inom eftersom man i brist på svensk ledningsorgani- sation i i många fall inte fick någon information om vilka patienter som var ombord på planen utan detta blev klart först vid landningen i ,. Ansvar för vidare transport inom tilldelades den regio- nala sjukvårdsledningen i . Det naturliga kanske hade varit att lägga denna funktion i , eftersom majoriteten av flygplanen destinerades dit och de flesta skadade hade sin hemvist där. Motivet till beslutet var att hade tillräckligt med att planera mottagandet av sina egna patienter. Den regionala sjukvårdsledningen i gjorde dock ett utmärkt arbete trots avståndet till och trots brist på information om vilka patienter som förväntades. En framtida planering bör innefatta en förberedd organisation för koordination av vidaretransporter inom hemlandet som samverkar med en motsvarande väl fungerande organisation i skadeområdet. Här bör både positiva och negativa erfarenheter från denna kata- strof kunna utnyttjas. 12.2Omhändertagande av skadade på svenska sjukhus Expertgruppen har besökt de sjukvårdsregioner som tog hand om det största antalet skadade (, , , ) och dessutom gjort intervju med led- ningsgruppen på i där också många Den svenska sjukvårdens ledning och funktion drabbade hade sin hemvist. Fördelningen av skadade på de fyra större regionerna framgår av tabell 5. Totala antalet skadade som behandlades inom de större sjukvård- regionerna och det antal som behövde läggas in för sina skador vid hemkomsten. I samtliga dessa regioner fungerade organisationen väl. Sjukhusen aktiverade sina i samtliga fall uppdaterade och väl fungerande kata- strofplaner och mobiliserade därmed sina ledningsgrupper som arbetade enligt plan. Vid mottagandet fokuserades på risken för infektioner, framför allt med multiresistenta organismer, varför skadade i de flesta fall placerade på specialavdelningar på infek- tionsklinikerna. Förekomst av MRSA visade sig dock mindre än väntat (tabell 5), men den använda strategin innebar en god säker- het och är en användbar test inför en eventuell framtida katastrof där informationsproblematiken kan vara av mer allvarlig natur. Inom har några av de större sjukhusen framfört kritik mot brist på information vilket försvårat plane- ringen avseende mobilisering och friställande av resurser. En del av detta kan hänföras till att information (eller uppgift om brist på information) inte vidarebefordrades till sjukhusen i den utsträck- ning som kunde ha varit önskvärt. Detta medförde dels frustration, dels egna initiativ från sjukhusen för att sända resurser till kata- strofområdet. Delegationer från EKB till de tre större regionerna att utvälja och sända sjukvårdsteam (när beslut om detta fattades ganska sent i förloppet) uppfattades på många punkter som oklara avseende både uppdragens målsättning och karaktär och kriterierna för selektion av personal. Regionernas val av personal ter sig också i några fall egendomligt vilket sannolikt kan hänföras till detta. riktlinjer behövs när och om denna uppgift delegeras. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion En representant för katastrofledningen i (den pre- hospitala organisationen ) svarade på expertgruppens förfrågan varför man inte skickat personal med traumatologisk kompetens till en katastrof där trauma så utpräglat dominerade skadepanoramat med att Jag hittade inte namnen på regionens traumateam. En sådan okunnighet och brist på initiativförmåga hos en person i ledningsansvarig ställning vad gäller personal som på regionens och statens bekostnad utbildats för denna verksamhet är anmärkningsvärd. En del av de patienter som lades in på infektionskliniken på UMAS () reagerade för brist på empati från personalens sida. Ett kontaktnät mellan skadade etable- rades med anledning av detta och dess företrädare har inbjudits att för den samlade personalen redovisa sina upplevelser som också beskrivs i nedtecknat vittnesmål (bilaga 10,11). Sjukhuset och dess personal har på ett mycket bra sätt tagit till sig denna kritik och använt erfarenheterna som bas för utbildning av personal inför framtida liknande händelser. Samma reaktion har noterats hos en del patienter som kommit till USIL, Universitets- sjukhuset i , (bilaga 12) men även här har man på ett kon- struktivt sätt tagit till sig erfarenheterna. Behovet av psykologiska stödinsatser i samband med hemkoms- ten har av patientintervjuerna att döma i de flesta fall varit väl till- godosett. Undantag finns där en del patienter som inte lagts in på sjukhus vid hemkomsten hade önskat bli aktivt kontaktade av psy- kolog, men alla har fått information och erbjudits att själva ta kon- takt och fått hjälp när man gjort så. Bristande engagemang och rutin hos de kommunala grupperna för psykologiskt och socialt omhändertagande (POSOM) har påtalats av flera skadade och dessa gruppers beredskap för olyckor av denna art och omfattning bör ses över med ledning av erfarenheterna från denna katastrof. Katastrofen inträffade vid ett gynnsamt tillfälle för den svenska sjukvården. Elektiv (planerad) verksamhet låg nere under helgda- garna och en del avdelningar var stängda. Det var därför möjligt inom samtliga regioner att snabbt mobilisera lediga vårdplatser i ganska stort antal. Genomgående hade mobiliserats större resurser än vad som visade sig behövas för mottagande av skadade. som det aldrig är fel att initialt överlarma, hade en bättre planering och koordination av evakueringen enligt ovan kunnat leda till sådan information att man kunnat trappa ner bered- skapen och öppna upp en del av de platser som reserverats för Den svenska sjukvårdens ledning och funktion På många sjukhus stod nu stora resurser upp- bundna i många dagar pga brist på information vilket väckt kritik med hänsyn till den svenska sjukvårdens behov att optimalt utnyttja tillgängliga resurser. Denna katastrof engagerade hela nationen och har därmed enligt riksdagsbeslut ansvaret för den nationella samord- ningen och ledningen av sjukvården. Denna uppgift bör naturligt ligga på enheten för krisberedskap vid (). var att lägga ut ansvar och uppgifter på de olika sjukvårdsregionerna. Man valde att kommunicera med tre regionala sjukvårdsledningar: , Västra Götalands- regionen och . Bedömningen var att de flesta ska- dade var bosatta inom dessa områden. Övriga regioner och sjukhus i fick därmed mycket begränsad eller ingen information som man ansåg sig nödsakad att vidta beredskapshöjande åtgärder eftersom man inte visste om man förväntades ta emot ska- dade, hur många och när.