sou · GTB325d2 · 2006-01-01 00:00:00 — ha det regionala tillsynsansvaret enligt alkohollagen (se vidare kap. 18). Som exempel på de uppgifter som kompetenscentrumen skall arbeta med kan följande nämnas: initiera och genomföra konferenser, work-shops och seminarier, initiera och genomföra utbildningar på olika nivåer, inklusive högskolenivå, handleda utvärdering av alkohol- och drogförebyggande projekt i regionen, fungera som stöd åt departementet för vidareutveckling av den nationella alkohol- och drogpolitiken, implementera, utveckla och kvalitetssäkra de nationella målen i regionen, förankra och förmedla nationella insatser, t.ex. avseende kampanjer och opinionsbildning, till övriga i regionen, koordinera den epidemiologiska bevakningen av alkohol- och drogproblematik inom regionen, dokumentera och följa utvecklingen av det primära och sekundära preventiva arbetet, göra kontinuerliga sammanställningar av registerdata och med hjälp av dessa följa skadeutvecklingen inom området, kontinuerligt följa den forskning som sker, såväl i som internationellt samt bidra till att foga samman forskning och praktiskt arbete. I första hand bör centrumen bli kunskapsforum för det primära och sekundära preventiva arbetet. är det viktigt att även diskutera hur det tertiära arbetet kommer in i centrumens verksamhet. Varje skall utveckla en särskild Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet spetskompetens inom bestämda fackliga områden som kan komma övriga och därmed regionerna till godo. Det är enligt vår mening nödvändigt att bryta det projekt- tänkande som dominerat alkohol- och drogpreventionsarbetet och i stället se sådan prevention som ett permanent inslag i kommunens uppgifter. De permanenta som vi föreslår inrättas kommer därför också att ha en viktig uppgift när det gäller att stimulera kommunerna att arbeta aktivt och långsiktigt med dessa frågor. Ett annat viktigt åliggande är samarbete med lärarhögskolor och andra yrkesutbildningar inom vilka kunskap om preventionsarbete måste ingå. De uppgifter som länssamordnarna, i enlighet med den nationella handlingsplanen, haft bör ingå i det arbete som bedrivs vid de föreslagna regionala kompetens- centrumen. Eftersom det är viktigt att centrumen, som bör inrättas på sex platser i landet, förmedlar kunskaper som bygger på vetenskaplig grund måste de vara knutna till universitet eller högskolor. En central myndighet bör ha det yttersta ansvaret för de föreslagna kompetenscentrumen och eftersom, enligt vår mening alkohol- och drogprevention är en del av folkhälsoarbetet bör det centrala ansvaret ligga hos . Vi anser dock att det är av stor vikt att respektive centrum har regional förankring, vilket måste beaktas vid inrättandet av dem och också vid utformandet av de närmare bestämmelserna om ansvarsfördelning mellan dem och den centrala myndigheten. Antalet anställda bör, enligt vår mening, vara 10–15 personer på varje centrum och kostnaden för dessa samt övriga kostnader för att bedriva arbetet, t.ex. metodutveckling, kan antas uppgå till 13–. Om de regionala centrum för metodutveckling som föreslogs av skulle komma att inrättas finns enligt vår mening skäl för att de regionala som vi föreslår samordnas med dessa. En fråga som hör intimt samman med myndighetsstrukturen är hur finansieringen av det lokala preventionsarbetet skall ske. Staten har bidragit till kommunernas preventionsarbete både genom medel till samordnare och genom det stöd som alkoholkommittén och länssamordnare gett kommunerna. Det förslag om inrättandet av regionala som vi lämnar innebär att statens bidrag till preventionsarbetet kommer att ske genom dessa centrum och övrigt arbete som utförs av andra centrala myndigheter på området, medan kommunerna Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet själva måste finna medel och former för sitt lokala preventions- arbete. Att bygga upp dessa regionala kommer dock att ta tid och det är enligt vår uppfattning nödvändigt att det arbete som pågår fortsätter . Den speciella situation som uppstått på alkoholområdet genom förslag om sänkta skatter, ökande konsumtion och ökad tillgänglighet för ungdomar innebär stor risk för ökade problem och ett avbrott i arbetet med att motverka dessa kan få allvarliga följder för folkhälsan. Enligt vår mening måste därför statens stöd till kommunerna, genom nationell samordning, fortsätta som uppbyggnaden av regionala centrum beräknas ske. Vi delar den uppfattning som framförts från flera håll att det arbete som utförs av och bör samordnas. Förutsättningarna för att få genomslag för dessa frågor ökar om det tydligt anges vem som leder arbetet inom området. Vi anser att det bör vara en nationell alkohol- och narkotika- samordnare med ett väl tilltaget kansli till sitt förfogande. Det finns emellertid skillnader i sättet att arbeta med prevention när det gäller alkohol respektive narkotika vilket bl.a. har att göra med att narkotika är en illegal drog medan konsumtion av alkohol är legalt. Dessa aspekter måste givetvis beaktas vid tillsättandet av en nationell alkohol- och narkotikasamordnare och när man organiserar arbetet inom dennes kansli. Den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren måste fortsätta sitt arbete som uppbyggnaden av regionala kan antas pågå och också, i samarbete med , ha huvudansvaret för uppbyggnaden av regionala centrum. blir länssamordnarna en viktig länk mellan den nationella alkohol- och narkotika- samordnaren och kommunerna varför länssamordnarfunktionen måste finnas kvar . Därefter bör enligt vår mening det nationella alkohol- och drogförebyggande arbetet bedrivas inom ramen för Statens folk- hälsoinstituts uppdrag att vara ansvarig myndighet för de föreslagna regionala kompetenscentrumen. Om den nu föreslagna utlokaliseringen av till blir verklighet måste det dock enligt vår mening övervägas om inte den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren måste fortsätta sitt arbete tills kan garantera att kompetens för att ansvara för de regionala centrumen finns att tillgå. Den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren bör också få till Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet uppgift att fördela de medel som kan komma att anslås för forskning om prevention. Sådan forskning kan komma att avse lokal prevention, sekundärprevention samt sådana insatser riktade speciellt till barn, unga, högskolestudenter och personer inom arbetslivet (se kapitel 9–12). 9 Lokalt förebyggande arbete Utredningens förslag: De föreslagna regionala kompetens- centrumen skall svara för utbildning av personal, spridning av bra metoder för kartläggningar av alkoholkonsumtion etc. och för olika hälsofrämjande och förebyggande insatser samt aktivt verka för att kommunerna har en bra, politiskt förankrad, lokal alkoholpolicy och att denna inkluderar olika insatser för att begränsa tillgänglighet och kontrollerar att gällande lagar och bestämmelser följs. som regionala kompetens- centrum byggs upp skall den föreslagna nationella alkohol- och drogsamordnaren svara för arbetet. Särskilda medel avsedda för preventionsforskning med fokus på lokal prevention bör avsättas. Utredningens bedömning: Det är viktigt att utveckla det lokala alkoholförebyggande arbetet och detta måste vara en långsiktig satsning som integrerar arbetet i den ordinarie verk- samheten i kommunerna. Det är av central betydelse att samarbete med annat folkhälsoarbete eftersträvas. Kostnaderna för det lokala förebyggande arbetet i kommuner och stadsdelar måste vila på dessa. Den ändring och försvagning som bl.a. genom EU-inträdet skett av den nationella alkoholpolitiken med traditionellt höga priser, relativt begränsad tillgänglighet inom landet, tydliga införsel- restriktioner och monopol har gjort det nödvändigt att satsa mer på lokalt alkoholförebyggande arbete. Genom tillkomsten av och medel till samordnare i alla kommuner kan man konstatera att så stora resurser har satsats på detta område. finns ett starkt vetenskapligt stöd för att det på nationell nivå kan göras insatser som effektivt förebygger alkohol- relaterade problem, t.ex. höga priser på alkohol och begränsad tillgänglighet. Men det är nu också vetenskapligt väl belagt att det finns effektiva förebyggande insatser som kan ske lokalt (I detta avsnitt behandlas främst insatser i en kommun, i en kommundel eller stadsdel, men däremot inte insatser begränsade lokalt till en skola eller en arbetsplats). Denna kunskap har ökat markant under de senaste 10–15 åren. Vid återfinns den bäst sammanfattad i den ovan nämnda boken : no ordinary commodity (Alkohol: ingen vanlig vara) skriven av en grupp aktade alkoholforskare från flera länder och utgiven med stöd av (Babor m.fl., 2003). På svenska finns aktuell kunskap och erfarenhet av samlade bl.a. i boken supen i det nya (m.fl., 2002). har följande definition på policy: På principer grundat handlande eller tillvägagångssätt. Detta innebär att en policy, eftersom den är grundad på principer, bör vara genomtänkt och långsiktig och demokratiskt förankrad. Med alkoholpolicy avses åtgärder för att kontrollera tillgången till och/eller efterfrågan på alkoholdrycker i en befolkning (se Babor m.fl., 2003). Termen används internationellt men uppkom ursprungligen i för att beteckna en samordning av nationella insatser från ett perspektiv som betonar folkhälso- aspekter eller allmän ordning. Alkoholpolicy kan också vara lokal och i detta avsnitt är det främst sådan som diskuteras. Genom den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador har staten gett kommunerna stöd för att anställa kommunala drogförebyggande samordnare. Enligt planen skall dessa samordnare göra kartläggningar och lägesbeskrivningar, revidera och skriva handlingsprogram, dokumentera, ta initiativ till utvärdering, upprätta system för uppföljning, föredra för besluts- fattare, arbeta på olika nivåer, leda och genomföra processarbete och hålla sig ajour med aktuell kunskap. När det gäller arbete utanför kommunens egen förvaltning skall samordnarna förankra och marknadsföra, bygga nätverk, arbeta med olika yrkesgrupper, inspirera och driva på, mobilisera resurspersoner, driva och leda samverkan samt ta initiativ till insatser på olika arenor. 9.2Effekter av lokalt alkoholförebyggande arbete I den nämnda boken : no ordinary commodity (Babor m.fl., 2003) finns en sammanställning av kunskapen om olika alkoholpolicyer (alkoholpolitiska åtgärder) (kap. 16) med avseende på bl.a. vetenskapligt dokumenterad effektivitet, kostnader och målgrupp, något som kortfattat beskrivs i avsnitt 4.1 ovan. Där framgår att flera åtgärder som kan genomföras lokalt har starkt vetenskapligt stöd, bl.a. insatser för att påverka dryckesmiljön med restriktiv policy för öppethållandetider, lag som innebär juridiskt ansvar för ägare/servitör på en restaurang eller bar för eventuella alkoholrelaterade konsekvenser av alkoholkonsumtion på närings- stället, beivrande av överträdelse av bestämmelser för alkohol- servering på näringsställen, policy att ej servera alkoholpåverkade gäster och samordnade insatser som engagerar lokalbefolkning, institutioner och föreningar och som fokuserar på att minska tillgängligheten till alkohol och innefattar flera vetenskapligt dokumenterade åtgärder inom utbud och efterfrågan. Vidare kan väl styrkta effektiva insatser mot rattonykterhet genomföras som en del av en lokal policy genom oannonserade poliskontroller av alkohol hos slumpvisa urval av bilförare, vilket man sprider kännedom om och med poliskontroller av alkohol på bestämda ställen. Denna fråga behandlas vidare i kapitel 14 nedan. Även insatser inom hälso- och sjukvården på lokalplanet kan ge viktiga bidrag till det lokala folkhälsoarbetet, t.ex. i form av insatser för att i hälso- och sjukvård identifiera och ge kort strukturerad behandling till högkonsumenter i tidigt skede (sekundär prevention), behandling av alkoholberoende personer, vilket oftast sker lokalt, och självhjälpsgrupper, som vanligen verkar lokalt. Dessa insatser diskuteras närmare i avsnitt 9.7 och i kapitel 11. 9.3Lokala befolkningsinriktade projekt som utvärderats vetenskapligt Användningen av alkohol och förekomsten av alkoholrelaterade problem i ett samhälle berör många enskilda, samhälleliga institutioner och föreningar. Detta är en viktig utgångspunkt för samarbete för att söka minska förekomsten av riskbruk av alkohol och av alkoholrelaterade problem. Man kan betrakta de olika aktörerna tillsammans som ett system, i vilket de olika delarna påverkar varandra (systemteori). Ett kombinerat arbete, som angriper många viktiga faktorer, inklusive både tillgång till alkohol och efterfrågan, innebär att effekterna blir bättre. Lokalt förebyggande arbete har förekommit , men det är egentligen först som man har vetenskapligt baserad kunskap som visar att ett brett lokalt alkoholförebyggande arbete med olika aktörer i samverkan kan ha effekt. Tre lokala alkoholförebyggande projekt i , som utvärderats vetenskapligt, redovisas i bilaga 7, tabell 1. Av dessa framgår att insatserna ledde till vissa önskade resultat. I ett projekt minskade trafikolyckor , alkoholrelaterade trafikolyckor , misshandelsfall och konstaterades en signifikant minskning av alkoholförsäljning till minderåriga och ett annat medförde minskning av tillgängligheten till alkohol samt av arresteringar på grund av rattonykterhet bland unga samt att handlare ökade sin ålderskontroll. Det tredje projektet ledde till en minskning av dödsolyckor i trafiken, vilket också var målet. Genomgående har betoning av en bra alkoholpolicy varit framträdande i de fram- gångsrika projekten. genomfördes mycket breda projekt i () och på (). En hel del positiva erfarenheter uppnåddes, bl.a. med självtest- instrumentet och i arbetet med att mobilisera föräldrar och unga till alkoholfria aktiviteter, även om man inte, som senare svenska projekt, kunde ta lärdom av utländska projektrapporter som kom först (Holder m.fl, 1997; Wagenaar m.fl., 2000). Av särskilt intresse är en studie av tre ganska små (15 000–20 000 invånare vardera) och sociodemografiskt likartade kommuner i (m.fl., 1993, 1997). Vid en enkätundersökning fann man att ungdomarna i en av kommunerna hade klart bättre hälsobeteenden och hälsa än ungdomarna i de två andra. kommun hade man, , satsat på ett brett hälsofrämjande arbete i samarbete mellan bl.a. skolan, polisen, fritids- och kulturförvaltningarna, utan särskilda ekonomiska resurser för detta. Man genomförde insatser för att informera och mobilisera föräldrarna, lägerveckor med hälso- och livsstils- inriktning, integrerad SANT- (sex, alkohol, narkotika och tobak) undervisning, riktade polisinsatser mot langare och närvaro av vuxna vid ungdomsevenemang. Man hade dock inte direkta upp- gifter om hur dessa vanor var i kommunerna innan det breda folk- hälsoarbetet i insatskommunen tog vid, omkring före enkätundersökningen. har särskilt i gjort värdefulla studier utifrån den övergripande målsätt- ningen att få kunskap om effektiva metoder för att minska alkohol- och drogrelaterade problem (, 2004). Särskilt insatserna för att stimulera till en ansvarsfull policy för alkoholservering på krogar och utvärdera insatserna har varit värdefulla och medfört betydande spridning. Man fann att av de studerade krogarna vägrade servera berusade före utbildning jämfört efter utbildning av servitörer (, 2004) medan andelen krogar som vägrade servera minderåriga ökade från till . Det var dock ingen signifikant skillnad jämfört med ett kontrollområde. Man fann att minskningen av polisrapporterat våld var större i insatsområdet, efter kontroll av utvecklingen i jämförelseområdet. Utbildning av servitörer i ansvarsfull alkoholservering har spritt sig , och detta har betydande folkligt stöd (, 2004). STAD- projektet har också arbetat med att försöka intressera sjukvården för sekundär prevention och med projekt för att utveckla kompe- bland föräldrar och i skolan. I verkar också (Evaluering av Alkohol Preventiva Program), som utvärderar processer och resultat av det lokala alkohol- och drogförebyggande arbetet i 18 stadsdelar (Romelsjö m.fl., 2003). Till skillnad från projekten i utvärderar man verksamhet i den vanliga organisationen i stadsdelarna, utan forskningsanställda projektledare, något som kan ge kunskap av större generaliser- barhet. Ett rapporteringssystem via Internet har byggts upp, för att öka kunskapen om vilka förebyggande aktiviteter som egentligen utförs av samordnarna, något som man faktiskt har begränsad kunskap om. har Koutakis och (2005) fokuserat på att engagera föräldrarna i skolan. Man har stimulerat föräldrar att gemensamt anta en policy för att minska tillgäng- ligheten till alkohol. I de skolor där detta skedde blev alkohol- konsumtionen signifikant lägre än i andra skolor. Med medel från den nationella , och genomförs ett nationellt projekt för att utveckla kommunernas alkohol- och narkotikaförebyggande arbete (2004). Sex kommuner från olika delar av landet deltar och man har lika många liknande jämförelse- kommuner. En omfattande utvärdering, genom intervjuer, enkäter och analys av registerdata över alkohol- och narkotikarelaterade problem sker. Vid en halvtidsrapport, efter , baserad på en sådan utvärdering fann man inga skillnader mellan dessa kommuner som hade ungefär samma utveckling som övriga landet. Man bedömer att detta är förväntat och att det förebyggande arbetet kom igång ganska sent. Den slutliga utvärderingen blir betydelsefull. (2002) har försökt sammanfatta lärdomarna av lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete och några punkter kan nämnas här. Stöd från kommunledningen är nödvändigt och lokala data är ofta användbara. En medveten strategi för att intressera massmedia för frågorna (media advocacy) kan ge viktiga positiva effekter. Lokalt preventionsarbete tar tid och ställer också krav på flexibilitet. är det nödvändigt att inkludera insatser som är mindre effektiva eller mindre kända för att få stöd för andra insatser eller för helheten. Det är viktigt att utgå från den vetenskapliga kunskap som finns och från positiva erfarenheter. Ett program och arbetssätt som får deltagarna att känna stolthet och värde innebär förstås ökade möjligheter till framgång. För att ett projekt skall bli långvarigt och integreras i befintlig verksamhet måste det givetvis bedömas som viktigt av kommunen eller lokalsamhället i fråga och bygga på lokala värden och lokal kultur. En integrering av det förebyggande arbetet i den kommunala organisationen skall sättas som ett tydligt mål så snart man bestämt sig för den. Ett problem, som uppmärksammats i , är att problembeteenden är ojämnt fördelade inom en och samma kommun, vilket gör att preventiva resurser riskerar att hamna fel. I varierar exempelvis andelen elever i grund- skolor som varit berusade mellan och andelen som använt narkotika mellan . För alkohol finns ett samband som visar att andelen som varit berusade ökade i takt med att områdets sociala status ökade. Motsvarande samband finns inte för narkotika. Det antyder att kommuner behöver någon form av instrument för att styra preventiva resurser till rätt områden. Häregård (2003) har studerat faktorer som ökar aktiviteten hos drogförebyggande samordnare i landet. En enkätundersökning riktades till alla de 237 samordnare som fanns i Alkohol- kommitténs kontaktregister . Eftersom det finns 286 kommuner i landet och då det finns mer än en samordnare i vissa kommuner (i finns 18 lokala samordnare) innebär siffran 237 att ganska många kommuner då saknade samordnare. Svar på enkäten kom från 174 samordnare (), varav inte arbetat med alkohol- och drogförebyggande arbete tidigare. Två tredjedelar hade en styrgrupp och en samverkans- grupp för sitt arbete. Hälften var projektanställda och en lika stor andel arbetade heltid med alkohol- och drogprevention. saknade dokument som beskrev det övergripande målet med arbetet, men höll på att ta fram ett sådant. Undersökningen visar att det finns samband mellan vissa förhållanden och hög alkohol- och drogförebyggande aktivitet. Det är positivt om samordnaren har hög kompetens i prevention och ett samhällsförändrande förhållningssätt. Positiva organisatoriska förhållanden, ett tydligt uppdrag, mandat att förändra, en stödjande struktur och krav på utvärdering. Arbetet gynnas också om det finns ett brett kontaktnät och om arbetet kommer in i ett meningsfullt sammanhang. Häregård menar att dessa förutsätt- ningar relativ enkelt kan påverkas i kommunerna och att det drogförebyggande arbetet skulle kunna utvecklas avsevärt om så skedde. 9.5Kommuners syn på alkoholförebyggande verksamhet begärde remissyttranden från olika myndigheter och organisationer över de kommande nationella handlingsplanerna för alkohol och narkotika. Även 41 kommuner tillfrågades och där bad man också om att få en beskrivning av det lokala arbetet. Trettio kommuner, med totalt 1,2 miljoner invånare, svarade och dessutom , och . En sammanfattning följer nedan (, 2005). Överlag verkar kommunerna ha en tämligen positiv syn på de nationella handlingsplanerna, som anses vara tydliga och prioritera rätt frågor. Kritik framförs mot att det i planerna saknas koppling mellan vad som skall göras och de resurser kommunerna har för att genomföra detta. En klar majoritet av kommunerna uttryckte en önskan om att koncentrera resurserna, att ha en organisation för hela området och en handlingsplan. Det anses särskilt viktigt att och () handlingsplaner och arbete samordnas, bland annat av det skälet att dessa frågor i praktiken samordnas i det lokala arbetet. Nya handlingsplaner bör följas av fortsatta och, till särskilda projekt/insatser, öronmärkta medel/resurser. Långsiktighet bör understrykas och stimuleras i kommande planer. De bör dessutom, mer preciserat, ange vilka metoder som är framgångsrika i att förebygga brott och missbruk av alkohol och narkotika. Områden som flertalet kommuner anser bör prioriteras i kommande planer är; drogfria arenor (arbetslivet bör särskilt uppmärksammas), drogfri uppväxt och tillsyn, utbild- ning för de yrkesgrupper som kan arbeta förebyggande, behovet av föräldrainsatser/utbildningar, satsningar mot rattfylleri/drog- rattfylleri, vikten av att ha en kort rådgivning kring alkohol och droger i primärvården och av att ha en fungerande missbrukarvård. Många kommuner påpekar att kommande handlingsplan/er bör ta större hänsyn till regionala skillnader och behov. Vidare bör planerna mer preciserat ange de mest angelägna arbetsområdena och de olika instansernas (stat, landsting, kommun) respektive ansvar. Bristen på, liksom behovet av, uppföljning och utvärdering av det förebyggande arbetet från nationellt håll påtalas från flera av kommunerna. Behovet av en förstärkt satsning på forskning (bl.a. om skyddsfaktorer, effektiva preventionsmetoder/insatser och effektivare vård) samt på att få ut denna till de lokala aktörerna påtalas från flera kommuner. De förebyggande insatser som framförallt nämns från kommu- nerna kan sammanfattas som: kartläggning/handlingsprogram, kunskapshöjande insatser, insatser för utagerande barn, tidig upp- täckt av riskdrickande/riskbeteende, vård, föräldraaktiviteter/ föräldraprogram, tillgänglighetsbegränsning, samverkan, fritids- aktiviteter, skolmiljön, trafiknykterhet och alkoholfria arbets- platser. Majoriteten av kommunerna är mycket positiva i sina omdömen om och . I synnerhet omnämns material och utbildningar från i positiva ordalag. Vad som framför allt efterfrågas från de flesta kommuner är ett långsiktigt tänkande kring och planerande av det förebyggande arbetet. Av ett slutord framgår (, 2005) att svaren från kommu- nerna väl överensstämmer med tidigare undersökningar inom (Evaluering av AlkoholPreven- iva Program) (Romelsjö m.fl., 2003). Man har där bland annat intervjuat de lokala alkohol- och drogsamordnarna i vid upprepade tillfällen om deras arbetssituation. Samordnarna har bland annat uttryckt stark kritik mot det faktum att det finns så många olika aktörer inom det förebyggande arbetet och efterlyst bättre samordning från nationellt håll.