sou · GTB3107 · 2006-01-01 00:00:00 — Detta problem är lättare att komma åt i stater med bräcklig statsbildning eftersom lösningar är mindre självklara i stater där regering och elit är ovil- liga eller likgiltiga. Strategier för kontraktering, franchising, social marknadsföring och nya former av samhällsengagemang är särskilt viktiga i bräckliga stater. Det behövs ett tydligt samförstånd mellan alla parter om vilka processer, kanaler och investeringar som krävs för att stärka hälso- systemet. Detta samförstånd behövs inte bara på sektorsnivå utan även på en makropolitisk nivå. Dessutom behövs det en större ton- vikt på global och nationell nivå för att uppmuntra utveckling av hälsostrategier som gynnar de fattigaste. På organisationsnivå måste man vara mer uppmärksam på hur mål för fattigdomsbe- kämpning och MDG-relaterad politik följs upp med strategier på nationell nivå, investeringar och kontroll. Det behövs också mer stöd för de pågående satsningarna för att uppnå en policy och strategier för nationernas hälsosektorer som grundar sig på samför- stånd. All extern finansiering bör anpassas till den strategin och omfattas av den årliga granskningsprocessen. Organisationerna gör påtagliga satsningar för att arbeta mer effektivt och att leva upp till /DAC:s krav på bättre harmo- nisering och samordning. Med bättre samarbete och arbetsfördel- ning kan man få till stånd snabbare förändringar än med radikala reformer i den övergripande strukturen. Hellre än att skapa nya strukturer bör de existerande organisationerna ha en samordnande och mobiliserande roll både på global och nationell nivå. Detta krä- ver att övriga organisationer, bilaterala projekt och finansiärer inser behovet av en starkare samordnande roll från till exempel WHO. Europeiska unionens hälsobiståndsarkitektur har utvecklats som en del av en mer av malaria och tuberkulos. En policy för bekämp- ning av hiv/aids i EG:s program för stöd på landsnivå har antagits för EG-biståndet. har EG:s bistånd med inriktning på dessa tre sjukdomar fyrdubblats (i genomsnitt –2006). –2004 satsade EG:s landprogram i genom- snitt (av EG:s bilaterala stöd) . Största delen av stödet från landprogrammet är inriktat på att för- stärka hälsosystem och på prioriterade områden som överförbara sjukdomar ( ). Programmet regionala initiativ för hälsa har ansla- git för perioden –2007 (i genomsnitt ). Dessa regionala initiativ ska genomföras huvudsakligen i tillsammans med partnerorganisationer som to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM), WHO, UNFPA, och andra (AMANET, HDIC) och med anslag till fattigdomsrelaterade sjukdomar på mer än i genomsnitt. Stöd till innovativa initiativ rörande fattigdomsrelaterade sjuk- domar och sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (även med anknytning till förebyggande av hiv) ges via tematiska budgetlinjer och kommer att uppgå till för perioden – 2006 (i genomsnitt ). Budgetlinjen för samfinansiering med enskilda organisationer (NGO) innefattar fortfarande anslag som i genomsnitt uppgår till till hälsorelaterade program för i olika ansök- ningstillfällen. Andelen EG-bistånd till humanitarian aid interventions (huma- nitära insatser) fortsätter att utgöra . Bistånd till Health research in partnership with developing coun- tries(forskningsbistånd) kommer sammanlagt att uppgå till för det sjätte ramprogrammet för forskning och utveckling med ett årligt genomsnitt på av vilka är riktade mot fattigdomsrelaterade sjukdomar. antog EG en ny policyram för bekämpningen av de tre sjukdomarna genom yttre åtgärder. Den nya policyn ger en bredare logisk grund för åtgärder utöver fattigdomsbekämpning till att omfatta humanitär säkerhet och mänskliga rättigheter. Den ger också EG ett större geografiskt handlingsutrymme. EG siktar på större flexibilitet i sitt bistånd på och snabbare utbetalningar. 2Det svenska hälsobiståndets arkitektur Policy, kanaler och volymer i svenskt samarbete för hälsa För en sammanfattning av den övergripande policyn för reglering av svenskt hälsobistånd, se inledningskapitlet i bilaga I. Detta kapitel lägger fram slutsatserna av en konsultstudie av det svenska hälsobiståndets arkitektur vad avser policy, kanaler och volymer för svenskt hälsosamarbete . Studien gjordes som en del av den aktuella utredningen. sammanlagda bidrag till hälsosamarbete har ökat från 2000 till 2004, vilket innebär en ökad andel av det totala svenska utvecklingssamarbetet från till . Detta innebär att balansen mellan multilateralt och bilateralt bistånd har förändrats drastiskt. har den multilaterala andelen av de totala utbetalningarna för hälsosamarbete stigit från till . Policyn för hälsosamarbete i organisationer som WHO, och överensstämmer i hög grad med . arbetar nu för att också de viktigaste globala hälsoinitiativen (GHI) skall förstärka hälsosystemen på landnivå. är på väg mot ett sektoromfattande bistånd och därefter mot budgetbistånd i alla sektorer i utvecklingssamarbetet. Kanaler för svenskt hälsobistånd Det sammanlagda offentliga biståndet för kontroll av infektions- sjukdomar är , vilket motsvarar av hälsobistånd som utgår från , , Sida och forskningsråd. Därtill kommer bistånd från privat välgörenhet och från industri som samarbetar med utvecklingsländer. Det svenska hälsobiståndets arkitektur Nyare trender i uppbyggnaden av svenskt hälsosamarbete Finansiering för svenskt hälsosamarbete har stigit från miljarder till miljarder . Den ökade summan har gått till såväl multilateralt som bilateralt bistånd. har balansen mellan de multilaterala och de bilaterala ande- larna förändrats markant på så sätt att den multilaterala andelen har ökat från till av den totala summan. Huvudsakliga mottagare av det ökande multilaterala biståndet är FN-systemet och Global Health Initiatives (GHI). Det faktum att GAVI och GFATM lägger allt större vikt vid hälsosystem har underlättat en ökning av svenskt stöd. Sektoromfattande stöd och, ett steg längre, budgetstöd är den inriktning som förespråkar i alla sektorer för utvecklings- samarbete. Harmonisering har blivit ett dominerande koncept i attityd till hälsosamarbete. Sidas hälsoenhet gör fortlöpande utvärderingar och uppfölj- ningar av särskilda projekt i alla programområden. Utvärderingar av ett helt programområde sker då och då. Programområden som Utveckling av hälsosystem, Mänskliga resurser för hälsa och Barnhälsa inklusive immunisering har inte utvärderats på en allmän nivå. Allmän erfarenhet från samarbetet med WHO utvärderades i en studie . Styrt hälsobistånd genom FN-systemet har utvärderats men inte systematiskt, t.ex. program för barns rättigheter i , 1997, och utvärdering av / PAHO-samarbetet, 2005. deltog i som utvärderade FN-organisationernas arbete på nationell nivå avseende hälsa. Inget försök har gjorts att utvärdera allmänt bistånd till andra FN-organisationer som UNFPA, eller Global Health Initiatives. Det svenska hälsobiståndets arkitektur Channels for Swedish Health Aid 2004 Sida/Health Div. Min of Foreign Aff. 3Bättre användning av befintliga redskap Trots avsevärda insatser för hälsovård har de positiva effekterna på hälsan hos de fattigaste bland de fattiga varit obetydliga eller i vissa fall obefintliga. Därför är det föga troligt att de ädla men ganska orealistiska millenniemålen för hälsoförbättringar i utveck- lingsländer kommer att uppnås. Millenniemålen har ändå gjort världen uppmärksam på hur brådskande och omfattande problemen är. I detta kapitel identifieras några av de viktigaste områden som behöver uppmärksammas när man försöker intensifiera använd- ningen av befintliga redskap och utforma nya konsekventa strate- gier för kampen mot infektionssjukdomar i låginkomstländer. Fattigdomsrelaterade sjukdomar är inte bara en följd av fattig- dom utan också en orsak därtill. Hiv/aids, malaria, tuberkulos och mässling är välkända sjukdomar i denna grupp, men lika viktiga är diarrésjukdomar, luftvägsinfektioner och infektioner hos barn och i samband med födsel. De flesta fattigdomsrelaterade sjukdomarna skulle kunna undvikas genom användning av befintliga och tillgängliga verktyg för förebyggande och behandling, och följderna för hälsotillståndet skulle bli så gott som ögonblickliga. Tyvärr används vacciner, läkemedel, kondomer, insektsdödande medel och hygienförbättringar alldeles för lite i fattiga länder. Begränsande faktorer är bristfälliga hälsosystem, dåligt vatten, dålig sanitär utrustning och brist på utbildning, särskilt för mödrar. Om man bara använde befintliga redskap korrekt skulle man uppnå särskilt positiva resultat hos de fattigaste befolkningsgrupperna med de sämsta programmen för kontroll av infektionssjukdomar. De län- der det är fråga om finns huvudsakligen i söder om . Det första logiska angreppet mot fattigdom skulle alltså vara att bekämpa infektionssjukdomar, och det verkar ligga i linje med den ädla nordiska traditionen att koncentrera insatserna på de allra fat- tigaste, de fattigaste bland de fattiga. Bättre användning av befintliga redskap domar endast en komponent i en ond cirkel. De komplexa orsa- kerna till fattigdom måste avlägsnas med hjälp av ett antal samver- kande strategier . Vissa av utvecklingshind- ren är allmänna och gemensamma för de flesta utvecklingsländer. Andra kan vara förknippade endast med vissa kulturer eller befolk- ningar. Oavsett vilka problemen är måste insatserna göras med hänsyn till den lokala befolkningens uppfattning om sina viktigaste behov. Trots de kraftfulla redskap som redan finns för vissa infektions- sjukdomar som hiv/aids, tuberkulos och malaria är det ändå nöd- vändigt att utveckla nya metoder. Tyvärr är detta ett lågprioriterat område eftersom av de totala globala anslagen för hälso- forskning och utveckling ägnas åt infektionssjukdomar. Dessutom ägnades endast en bråkdel av forskningsanslagen för infektions- sjukdomar åt hälsoproblem i utvecklingsländer. , 2006–2008, ska det ytterligare svenska bistånd som är tillgängligt inriktas på tre skilda men interagerande kategorier. Den ena ska följa etablerade kanaler och stödja initiativ som behöver omedelbar uppmärksamhet. Den andra ska användas för åtgärder som behöver förberedas noga men ändå kan genomföras –2008. Den tredje ska ägnas åt förberedelse av långsiktiga, allsidiga strategier i utvalda länder. Svenska och internationella biståndsorganisationer inriktade på hälsa har ansenliga resurser och årtiondens erfarenhet av medi- cinska krissituationer. Behovet av ständig beredskap har visat sig vid inträffade katastrofer orsakade av naturen såväl som av människan. Tillräckliga mänskliga och materiella resurser med möjligheter att förebygga och behandla infektionssjukdomar måste finnas tillgängliga för omedelbara åtgärder. Om nordisk samord- ning av offentliga insatser i krislägen inte redan är välfungerande verkar det ändå som om en samlad nordisk insats vore av värde. Mindre dramatiska, men lika viktiga i termer av förlorade liv, är det stora antal mindre katastrofer som inträffar så ofta i utveck- lingsländer som plötsliga sammanbrott i systemen för lagring och utdelning av viktiga läkemedel och vacciner, uttorkning av traditio- nella vattenförråd, brott i kommunikationer, stängning av sjukhus och vårdcentraler på grund av brist på viktig personal eller förnöd- Bättre användning av befintliga redskap Det borde finnas system för omedelbar hjälp åt offer för sådana mindre katastrofer. Dessa offer kommer allt för ofta i kläm på grund av motstridiga åsikter om vem som har det yttersta eko- nomiska ansvaret. En förutsättning för att de stora hälsovårdsinsatser som krävs för att uppnå och upprätthålla de hälsorelaterade millenniemålen är starkare hälsosystem. Detta är särskilt fallet för situationen i . Hälsosystemen i låginkomstområden har många likheter trots att vissa problem är förknippade med särskilda områden. En överallt giltig erfarenhet är att förbättrad hälsa sällan beror på en enda insats. Exempel på vetenskapligt välgrundade Minimum Essential Health Interventions, livsviktiga minimiinsatser för hälsa, de flesta utvecklade av WHO, inkluderar Illnesses, , Intermit- tent Presumptive Therapy for Malaria Control in Pregnancy, Insecticide Treated Nets, Sexually Transmitted Disease/HIV Control, Safe Motherhood Initiative, Essential Drugs Pro- gramme, Expanded Program on Immunization with vitamin-A Supplementation, Tuberculosis Directly Observed Therapy, och Injury Care. Anledningar till utvecklade länders dåliga resultat för hälsa är bl.a. -Brist på efterfrågan av tillgängliga insatser -Policy som inte stöder användning av effektiva/överkomliga läke- medel -Flera aktörer med olika prioriteringar i samma projekt -Dålig förmåga att administrera service -Konkurrens mellan program -Ineffektivitet/orättvisa i finansiering och resurstilldelning -Dålig övervakning, dålig statistik och dåliga hälsoinformationssy- stem -Begränsad tillgänglighet och otillräckliga prestationer från nyckel- personer Bättre användning av befintliga redskap Utbildning av frontlinjens hälsoarbetare: Det är viktigt att erbjuda grundutbildning såväl som fortbildning i riktig transport, förvaring och användning av EPI-vaccin, säkra injektioner och säker hantering av avfall, utdelning av livsviktiga läkemedel, omfattande läkemedel mot malaria, tuberkulos och hiv/ aids, användning av myggnät, grundläggande hälsoinformation, inklusive näringslära och familjeplanering åt frontlinjens hälso- arbetare. Det är emellertid lika viktigt att hälsoarbetare får sina löner enligt kontrakt. Studier har visat att i genomsnitt av arbetsstyrkan för hälsoinrättningar i utvecklingsländer inte kom- mer till arbetet. Frånvaro från arbetet på den nivån minskar naturligtvis tillgången på hälsotjänster dramatiskt och problemet måste angripas. Vanligtvis är hälsostatistik i utvecklingsländer ytterst otillförlitlig. Representativa demografiska övervakningssäten som INDEPTH- nätverket bör upprättas i alla utvecklingsländer. Korrekt bedöm- ning av sjukdomsfrekvens är nödvändig för rationell prioritering. Dessutom innebär en tillförlitlig epidemiologisk bevakning att man tidigare kan upptäcka utbrott av infektionssjukdomar, uppkomst av nya sjukdomar och resistens mot läkemedel. Bättre rutiner för att nå ut med vaccin, bättre läkemedelsbe- handling och hälsoundervisning En viktig del i ett väl fungerande hälsosystem är ett effektivt genomförande av det nationella systemet för immunisering, van- ligtvis enligt WHO:s Expanded Programme of Immunization (EPI). Flera utvecklingsländer har en täckning med vaccinering på omkring 70–, vilket är världsgenomsnittet. Särskilt i söder om rapporterar emellertid ett antal av de fattigaste länderna en täckning med EPI-vaccinering med mycket av antalet födda barn . Ofta utförs inte vaccinering mot all- varliga folkhälsosjukdomar som gula febern och hepatit B. Dess- utom kan små grupper av svårnådda, isolerade folkgrupper i vissa av dessa länder sprida sjukdomar som polio och mässling och på så sätt hota världsomfattande försök att utrota dessa sjukdomar. Bättre användning av befintliga redskap Andra sjukdomar som kan avlägsnas eller till och med utrotas genom användning av befintlig teknologi omfattar dracontiasis, lymfatisk filariasis, flodblindhet, Chagas sjukdom, neonatal tetanus och spetälska. En avsevärd minskning av höga sjuktal skulle även vara möjlig genom införande av utvecklade vacciner mot sådana agenser som rotavirus, haemophilus influenza typ b, pneumokocker, meningokocker och möjligen influensavirus. Att införa nya vacciner är emellertid inte att rekommendera om det nationella programmet inte har tillräckligt god täckning (70–av en födelsekohort). Ett annat område som är ytterst beroende av förstärkta hälsosy- stem är tillgång och korrekt användning av viktiga läkemedel. WHO:s Essential Drugs Programme måste bli känt och bättre till- gängligt på distriktsnivå. Korrekt användning omfattar ersättning av de antimikrobiala läkemedel som har blivit verkningslösa bero- ende på resistens och införande av nya viktiga läkemedel som arte- misinbaserade stolpiller för behandling av malaria. Otaliga fall av svår sjukdom och död skulle kunna undvikas genom omfattande bruk av impregnerade myggnät och korrekta behandlingsstrategier för malaria, Directly-Observed Treatment, Short course (DOTS) för tuberkulos och integrerad behandling av barnsjukdomar, särskilt luftvägsinfektioner och diarrésjukdomar. Listan omfattar även det enkla, men mycket underskattade, regel- bundna avmaskningsprogrammet för skolbarn. Slutligen är en minskning av antalet fall av hiv-infektioner i hög grad beroende av kampanjer för kondomer, sexualundervisning och behandling av sexuellt överförbara sjukdomar. Hiv-behandling bör erbjudas utvalda grupper vilket inkluderar hiv-positiva havande kvinnor. Arbete för förbättrade hälsosystems: Exemplet Nyare erfarenheter () med 100 000 tanzanianer visar att en förstärkning av hälsosystemen kombinerat med infö- rande av ovan nämnda nödvändiga hälsoförbättrande åtgärder har resulterat i minskning av både spädbarnsdöd och mortalitet hos barn . Tillsammans riktade sig dessa åtgärder mot av den totala sjukdomsbördan i hela befolkningen. Eftersom överförbara sjukdomar som malaria, hiv/ aids, tuberkulos, mässling, diarré och lunginflammation till- sammans med infektioner i samband med graviditet och Bättre användning av befintliga redskap förlossning utgjorde av den totala sjukdomsbördan var dessa åtgärder livsviktiga för kontroll av infektionssjukdomar i befolkningen. Till följd av måttliga grundläggande investeringar i infrastruktur genomfördes TEHIP till en kostnad av mindre än 1 US$ per invånare och år. De erfarenheter som gjorts genom TEHIP anses direkt tillämp- liga på angränsande kustområden. Brist på finansiering är tydligen den avgörande begränsande faktorn för en utvidgning. TEHIP visar att investeringar i hälsosystem fungerar, om man angriper systemet på bred front och tar hänsyn till de behov som finns på distrikts- nivå. En utvidgning av TEHIP eller liknande projekt borde högprio- riteras i ett stort antal områden i söder om . Som förespråkats i de två föregående kapitlen är en användning av befintliga verktyg det självklara valet för brådskande insatser och kortsiktiga hälsoinvesteringar så länge fungerande plattformar för hälsosystemen finns för genomförandet. Många överhängande pro- blem med infektionssjukdomar kan emellertid inte lösas på ett bra sätt på grund av brist på mediciner eller, ännu värre, på grund av otillräckliga kunskaper om de underliggande patogena mekanis- merna. Inom dessa områden är vidare forskning och utveckling av yttersta vikt. Forskning behövs på ett antal områden. är stu- dier om grundläggande biologiska mekanismer mest påkallade, i andra fall bör tonvikten ligga på samhällsvetenskap. I princip är inget forskningsfält viktigare än det andra. Det är kvalitet som är det avgörande. Dålig forskning kan göra mer skada i utvecklings- länderna än någon annanstans. Behovet av grundläggande biologisk forskning Våra kunskaper om den exakta värd-patogeninteraktion som orsakar sjukdom hos människan är ofta fragmentarisk. Denna okunskap gör att man inte använder tillräckligt optimala strategier för kon- troll av infektionssjukdomar. Än så länge finns det inga – eller ytterst ineffektiva – vacciner mot aids, malaria och tuberkulos och mot många andra viktiga infektionssjukdomar. Dessutom gör problemen med resistens mot mikrobiala läkemedel att behandling med antibiotika misslyckas allt oftare. Grundläggande forskning som huvudsakligen tjänar hälsointressen i utvecklingsländer har fått relativt lite uppmärksamhet både av forskare och sponsorer i den industrialiserade välden. Hiv/aids är ett anmärkningsvärt undantag. har många framstående forskningsgrupper inom grund- läggande vetenskaper. Trots stora intellektuella utmaningar behövs en rad stimulansåtgärder för att få framgångsrika forskare att ägna sig åt infektionssjukdomar i utvecklingsländer, däribland generösa forskningsstöd. Ett annat incitament är möjlighet till vidare aka- demisk eller industriell karriär inom detta område. Det finns inga skarpa gränser mellan grundläggande och tillämpad forskning. Båda är tätt sammanflätade och interagerande. Genom att utveckla verktyg som vacciner, läkemedel och diagnostiska över- vakningssystem kan man också framgångsrikt bidra till kampen mot infektionssjukdomar. Omkring 120 Svenska bioteknikföretag är registrerade under paraplyorganisationen . Ett avsevärt antal av dessa har produkter eller koncept som är direkt eller indi- rekt relevanta för kontrollen av infektioner. En svag punkt i ut- vecklingen från forskning till färdig produkt är bra organisation och finansiering av kliniska prövningar eller prövning på fältet (se kapitlet om finansiering). Flera av de forskare som besökte forskningsseminariet på klagade över föga intresse för uppfinningar som upplevdes som primärt värdefulla för förhållan- den i utvecklingsländer. För att stimulera vetenskapligt intresse och vidare utvecklingsinitiativ på detta område är ett förslag att bidra till organisation av en uppfinnarutställning, till exempel som en del av en stor teknisk eller medicinsk kongress. Vid en sådan utställ- ning skulle svenska företag med produkter som är betydelsefulla för hälsoförbättringar i utvecklingsländer kunde träffa potentiella investerare och ha utbyte av möten med den vetenskapliga världen. Lovande produkter och koncept skulle kunna hedras med särskilda priser. Fullgod leverans av hälsoinsatser till dem som bäst behöver dem är den vanligaste akilleshälen för investeringar i folkhälsa. Ett flertal studier har analyserat de faktorer som ligger under de illa funge- rande leveranserna av hälsotjänster i olika miljöer. Sådana studier är mycket viktiga och borde vara ett krav inför planering av alla stora hälsoinsatser på fältet. Det finns emellertid få vetenskapliga analy- ser som har undersökt genomslagskraften av investeringar i hälso- system på nationell nivå. Ett besläktat område som också är i stort behov av komparativ vetenskaplig granskning är genomslagskraften på nationell nivå av de olika strukturer som utgör uppbyggnaden av hälsobiståndet. För alla studier på detta område behövs det otvi- velaktigt upprättas internationellt godtagna mått för genomslags- kraften. För att stärka svensk och internationell forskning om hälsosy- stem finns det förslag på att inrätta ett forskningsprogram för häl- sosystem, Programme, som skulle ge doktorandstipendier till åtminstone 2 svenska forskare och ett lika stort antal medarbetande forskare från utvecklingsländer som helst skulle arbeta inom samma geografiska område. I enlighet med vedertagna urvalsförfaranden skulle framgångsrika sökanden få stöd under 2 x (under förutsättning av tillfredsställande rapporter om framåtskridande). Forskning om människans beteende är nödvändig för att man ska kunna göra framsteg i kampen mot de stora infektionssjukdo- marna. Att förstå de erfarenheter, föreställningar och kulturella attityder som reglerar människors uppfattning om riskbeteende, attityder för att söka hjälp och deras följsamhet inför långtidsbe- handling är mycket viktigt om man vill skapa optimala kontrollåt- gärder för till exempel hiv/aids och tuberkulos. Vissa aspekter i mänskligt beteende är transkulturella, men slutsatser från studier i en kulturell miljö kan inte automatiskt tillämpas i en annan miljö. Av den orsaken bör samhällsvetare, helst lokalt rekryterade, delta i de vetenskapliga teamen redan från början i viktiga multidiscipli- nära studier. Vi har otillräckliga kunskaper om patogen evolution, överföring och värdinteraktion för att optimera behandlingar med antibiotika och vacciner både vid sjukdomsutbrott och i preventiva situationer. Det är tydligt att antibiotika eller vacciner inte alltid är lämpligt vid behandling eller kontroll av infektionssjukdomar. Det faktum att av de nya sjukdomar som uppstår är zoonoser borde stimulera till studier i ekologi och till samarbete över sektorer.