sou · GTB325d5 · 2006-01-01 00:00:00 — Single beräknar attributable fraction (uppgifter från en annan studie) på den indirekta forskningen och lägger till kostnaden för direkt forsk- ning. De skattade kostnaderna för alkoholrelaterad forskning ligger under US$ 1 per capita för alla studier som skattar denna kategori. 3.5.2Prevention och hälsofrämjande åtgärder Mängden av insatser varierar mellan länder när det gäller att minska konsumtionen av alkohol, t.ex. upplysningskampanjer och hälso- rämjande program. Även om dessa insatser är kostnadseffektiva ska de medtas i en c-o-i studie över alkohol, då de medför kostnader i jämförelse med ett hypotetiskt alkoholfritt samhälle. Utöver detta finns även institutioner som inte är skapade för att svara mot alkoholproblem men som ändå kan förväntas belastas, t.ex. äktenskapsrådgivning. De olika studiernas behandling av dessa kostnader är mycket svårjämförliga, då kostnaderna kommer från nationella program som drivs över kortare eller längre tidsperioder. Dessa kostnader redovisas endast i tabellen och fortsättningsvis i detta avsnitt fokuserar vi på skillnader i metodval som går utöver specifika nationella skillnader. Single inkluderar kostnader för universitetsutbildning. För detta utnyttjas en attributable fraction av kostnaden som baseras inom utbildningen som används till alkoholfrågor i förhållande till den totala utbildningstiden. tar upp offentliga kostnader för ungdoms- och idrottsverksamhet med motivering att dessa verksamheter till viss del avser att motverka sociala problem bland barn och ungdomar, däribland alkoholproblem. Attributable fraction uppskattas av till . redovisar även en klumpsumma av kostnader för förebyggande åtgärder utförda av brandförsvar och räddningstjänst samt privata förebyggande åtgärder. Exempel på det senare kan vara huslarm, taxiresor eller undvikande av vissa platser. McDonnell & redovisar låga kostnadsuppskattningar, lägre än US$ 1 per capita. Single ligger lite högre på US$ 5 per capita och högst ligger på US$ 67 per capita. Försäkringsutbetalningar av olika typer är i sig inte en kostnad i samhällsekonomisk mening utan en transferering och ska därför inte beräknas. Däremot är de resurser som går åt för administration vid utbetalning en kostnad och ska därför beräknas. Endast och har uppskattat dessa kostnader. använder sig återigen av samma proportionsförhållanden som återfinns mellan alkoholrelaterade medicinska kostnader och totala medicinska kostnader för att skatta den alkoholrelaterade kostnaden för försäkringsadministration gällande hälso- och pensionsförsäkringar. Single skattar den alkoholrelaterade andelen för administrativa kostnader för arbetslöshetskassa och socialbidrag till (från annan studie). I fallet med workers compensation payments, som ger ersättning för icke dödliga arbets- och maskinskador används en högre attributable fraction, anses vara alkoholrelaterat. Övriga administrativa kostnader är inte uppskattade. Kostnadsmässigt ligger Single lägst på US$ 2 och högst med US$ 8 per capita. Inom denna kategori ingår kostnader för alkoholrelaterad icke- medicinsk verksamhet, t.ex. kostnader för hemtjänst och omhändertagande av barn. Kostnader för socialverksamhet i olika former tas upp i tre av de granskade studierna. Gemensamt för dessa är att det endast är offentlig verksamhet som är inkluderad, men innehållet skiljer sig åt. tar upp kostnader för utbetalningar inom social- bidrag avseende alkoholiserade och handikappsbidrag avseende personer som råkat ut för en alkoholrelaterad skada. Scottish Executive använder sig av olika attributable fractions för olika delar inom socialverksamheten som inriktar sig mot barn och familjer. Dessa ligger på 6–. använder också olika attributable fractions för olika delar av den sociala verksamheten, dessa ligger mellan 10–. Utöver detta skattar han attributable fraction för andra delar, såsom ungdomsvårdskolor och vård av personer som blivit utvecklingsstörda på grund av moderns alkoholkonsumtion under graviditeten. Den högsta skattade kostnaden står för med US$ 144 per capita. Scottish Executive och ligger betydligt lägre med US$ 22 respektive US$ 2 per capita. Kostnader för samhällets reaktion på alkoholkonsumtion AF*** av totala kostnaden för forskning kring mental hälsa baserat på samma US$ M23,5 US$ M*1,3** US$ M0,1 och AF () idrott plus forskning, upplysning etc. plus AF av utbildningen plus AF tullverk och privata vaktbolag plus AF () HEBS**** plus US$ M1,5 US$ M145,1 US$ M3,1 US$ M560,0 Tabell 4. forts. AF (0,) för social välfärd och andra prog. AF för hälso- och plus AF (4,) av US$ M992,4 US$ M56,6 AF Socialtjänst, AF () Olika AF (6 & ) för arbetshandikapp, vård av plus AF av disability pension US$ M110,1 US$ M263,3 US$ M1200,0 US$ M2,8 US$ M1255,8 US$ M225,2 US$ M113,2 *M avser miljoner **I varje delkostnad redovisas först den totala kostnaden och därefter kostnaden per kapita ***AF avser attributable fraction **** Det finns ett direkt samband mellan vissa brott och alkohol, såsom rattonykterhet, och ett indirekt samband med en mängd andra, såsom våldsbrott och vandalism. Detta medför självklart en kostnad för samhället i form av polisingripanden och rättegångar samt kostnader för bestraffningar. Problematiskt är att avgöra till vilken del som ett brott orsakas av alkohol. Även fenomenet med att dricka för att få mod att utföra vad man har planerat är definitionsmässigt svårt. Skulle inte brottet ha utförts om inte det var möjligt att dricka sig till mod? Alkoholkonsumtion och kriminell aktivitet kan också samexistera utan inbördes påverkan. Denna kostnadskategori uppdelas i två delar som finns sammanställda i tabell 5. Den vanliga kostnadsberäkningen för polisingripanden i de undersökta studierna bygger på attributable fraction av den totala kostnaden för polisväsendet. Däremot finns det variationer i hur stor del av brotten som tillräknas alkoholkonsumtion och vilka kostnader man baserar uträkningarna på. skiljer sig från övriga studier genom en mer detaljerad uppdelning av kostnader. Han tar var för sig upp kostnader för utredning, allmän över- vakning och allmän och socialpolisiär spaning, trafikövervakning och administration. De attributable fractions författaren använder sig av varierar mellan 15–. I kostnaden för utredningsarbete inkluderas även kostnader för domstolar. Både och koncentrerar sig på direkta alkohol- relaterade brott och våldsbrott. Övriga typer av brott lämnas utanför analysen, även om för ett resonemang om rån. Scottish Executive däremot skattar en attributable fraction av den totala kostnaden över alla brott. studie skiljer sig från övriga på en punkt och det är när de övriga studierna skattar kostnader för brott med alkoholrelation så skattar kostnader för brott som beror eller troligen beror på alkoholism. skattar endast en totalkostnad för hela rättssystemet och då denna inte kan delas upp på delkostnader redovisas den i denna kategori. McDonnell & beräknar inte kostnader för rätts- väsendet i stort utan nöjer sig med att uppdatera siffror från en annan studie. De siffror som används baseras på ingripande vid rattonykterhet och fylleribrott. Notera också att kostnaderna även inkluderar administrationskostnader för domstol och försäkringar. Ifråga om attributable fractions ligger Single lågt , Scottish executive högt . Kostnadsmässigt ligger Scottish Executive högst med US$ 60 per capita strax före på US$ 53 per capita. Lägst ligger och som inte kommer över US$ 1 per capita. Single ligger i mitten med US$ 25. Alkoholrelaterade brott belastar även det juridiska systemet, främst domstolar och fängelser. anser att en rimlig attributable fraction för totala kostnader för domstolsväsendet är (skattat efter andra studier). Denna kostnad är dock inräknad i polisingripandekategorin. McDonnell & siffror mäter endast domstolskostnader för brott med direkt anknytning till alkohol. En viss del av kostnaden beror på andra droger då det inte görs någon statistisk skillnad på alkohol och övriga droger vid vissa motortrafikbrott. Single går längre och uppskattar kostnaderna för domstolar uppdelat på både direkt alkoholrelaterade brott och attributable fraction för alkohol av våldsbrott. Längst går Scottish executive som skattar direkt alkoholrelaterade brott och attributable fraction för indirekt alkoholrelation för alla andra brott.21 Single skattar, både i fallet med domstol ovan och bestraffning nedan, en attributable fraction som ska användas över totala kostnader. Single ger alltså en skattning av hur stor del av alla brott som är relaterade till alkohol genom att utgå ifrån direkta alkoholrelaterade brott och våldsbrott. När det gäller kostnader för bestraffning använder en metod som skiljer sig från Singles. Han skattar en attributable fraction för de totala kostnaderna för våldsbrott. skattar därför hur stor andel av alla domar för våldsbrott som är alkoholrelaterade. Denna kostnad ska även kompensera för övriga 21 21 Brott registrerade av polisen . brotts indirekta alkoholrelation. Till detta adderas kostnader för brott med direkt alkoholrelation. Observera att även har en kostnad för administration separat från övriga kostnader. I Singles och Scottish Executives studier är kostnaderna beräknade på en högre abstraktionsnivå där administrativa kostnader ingår. I skattningen av bestraffningskostnader så skiljer sig Scottish Executive från övriga studier. Scottish Executive använder samma metod som för rättegångskostnader, dvs. attributable fraction över alla brott men lägger även till kostnader för de som är dömda för alkoholrelaterade brott året innan och som fortfarande avtjänar sitt straff. Resultatet blir alltså en summa för kostnader för den totala påföljdstiden för alkoholrelaterade brott där dom föll under undersökningsåret eller året innan. Utöver detta läggs även kostnader för frivård till. Denna skattas som en andel av totala kostnader. När det gäller attributable fraction ligger Single och Scottish Executive relativt nära varandra. Single använder som mått på all alkoholrelaterad brottslighet som kommer till domstol och bestraffning medan motsvarande siffra för Scottish Executive är för direkta och för indirekta alkohol- relaterade brott. använder sig av en attributable fraction på för alkoholrelaterade våldsbrott. När det gäller skattade kostnader för rättegångar och bestraffningar relaterade till alkoholkonsumtion ligger Single och Scottish Executive högst med US$ 26 respektive US$ 23. ligger lägre med US$ 11 och även i denna kategori ligger McDonnell & runt US$ Kostnader för alkoholrelaterad brottslighet AF*** av total AF () av utredningskostnader plus AF () av kostnader för AF av total kostnad allmän övervakning och socialpolisiär () mätt över AF av total kostnad () spaning plus AF () av totala US$ M306,0 US$ M720,9 () av trafikövervakningskostnader US$ M*46,0** US$ M2,3 US$ M440,0 Kostnad för rättegång för AF (29,) av total direkta och indirekta () AF av direkta brott () och brott plus AF av kostnad mätt över direkta och våldsbrott () beräknat över total för medelvistelse per brott våldsbrott plus AF av strafftid och medelkostnad plus AF plus AF kostnad för () av frivårds- och (indirekt) fortfarande i US$ M44,1 US$ M95,9 fängelse plus AF () av US$ M751,5 totala kostnader för frivård US$ M116,7 *M avser miljoner **I varje delkostnad redovisas först den totala kostnaden och därefter kostnaden per capita ***AF avser attributable fraction I detta avsnitt redovisas övriga kostnader, i första hand materiella skador vid trafikolyckor och bränder. Se tabell 6. I denna kategori ingår endast materiella skador som följd av alkoholrelaterade trafikolyckor, då andra kostnader har lyfts ut till andra kategorier, t.ex. hälso- och sjukvårdskostnader. Alla granskade studier, med undantag för Scottish Executive, har skattat kostnader för trafikolyckor. och skattar kost- naden som en attributable fraction av den totala kompensa- tionen/kravet från försäkringsbolagen vid motorfordonsolyckor. Andelen skiljer sig dock åt mellan dessa studier, då och använder andelar motsvarande . McDonnell & och skattar kostnaden utifrån medelkostnad per olycka. McDonnell & tillskriver alkohol av alla olyckor (uppgift från en annan studie) medan använder olika procentsatser för olika typer av olyckor (uppgift från en annan studie). Till detta lägger också vissa administrativa kostnader för försäkringar. Även i denna kostnadskategori är det stora skillnader mellan de olika studierna. Högst ligger på US$ 144, Single på US$ 18 och McDonnell & på US$ 5. Lägst skattad kostnad står för med en kostnad per capita långt under US$ 1. och använder sig av en kostnadsdel som kan tillskrivas alkohol av den totala kostnaden för bränder, exklusive kostnader redovisade i andra kostnadskategorier. Dessa attributable fractions hämtar författarna från andra studier. Single utvecklar problematiken kring rökningens och alkoholens relation till bränder. Den attributable fraction som används i studien baseras på alla fall där den som orsakat branden var berusad utan att röka plus hälften av de fall där den som orsakat branden var både berusad och rökande. uppskattar alkoholrelaterade kostnader för bränder och andra egendomsskador, t.ex. olyckor på arbetsplatsen, hemmet etc., dock ej trafikolyckor. Kostnadsmässigt ligger och lågt, runt US$ 1 per capita medan skattar kostnaden till US$ 10 per capita. tar även upp produktionskostnader för alkohol som en kostnad för samhället. Denna kostnad beräknas utifrån den totala försäljningen där alkoholskatten dras av men momsen finns kvar. Kostnader för alkoholrelaterad skadegörelse uppskattas också av , genom att anta att av kostnaden för den totala skadegörelsen hamnar på kommunala bolag. Kostnaderna för dessa två kategorier uppskattar till US$ 399 respektive US$ 10 per capita. Övriga kostnader för alkoholkonsumtion AF* () av AF (0,) av AF () av totala M**249,7*** US$ M523,1 US$ M1200,2 US$ M39,2 AF (6,) av totala AF av totala kostnader US$ M99,6**** US$ M38,2 US$ M79,9 US$ M79,9 moms, exklusive alkoholskatt US$ M3320,0 US$ M249,7 US$ M138,8 US$ M561,3 US$ M4680,0 *AF avser attributable fraction **M avser miljoner ***I varje delkostnad redovisas först den totala kostnaden och därefter kostnaden per kapita ****Denna siffra presenteras som övrigt i studien. Det innebär i princip att andra kostnader kan ingå utan att författarna har presenterat detta Detta kapitel diskuterar metodskillnader och exemplifierar effekterna av dessa med stöd av analysen i kapitel 3. Kapitlet är uppdelat i avsnitt som fokuserar på generaliserbara förklaringar till skillnaderna i kostnader som de granskade studierna redovisar. Av tabell 1 framgår att det är stora skillnader i resultat mellan de olika studierna. studie ligger avsevärt högre än övriga studier men även resultat är relativt hög. Studien av McDonnell & redovisar den lägsta kostnaden. Hur mycket kan metodskillnader förklara av spridningen i resultaten? skattar de total kostnaderna högre än övriga granskade studier. En anledning till detta är att han skattar fler kostnadsdelar. Single däremot väljer att endast skatta kostnader där det finns säkra vetenskapliga bevis för ett orsakssamband och att han alltid väljer den lägsta möjliga kostnaden när han hämtar uppgifter från andra studier. Detta leder till att Single skattar de totala alkoholrelaterade kostnaderna relativt lågt. Denna skillnad i metod mellan och kan emellertid knappast helt förklara mycket högre resultat. En annan förklaring är att allmänt tillskriver alkoholkonsumtion större negativa externa effekter än övriga studier och att ofta ligger på en högre abstraktionsnivå på skattningarna. Ett exempel på det senare kan ses i kostnaderna för hälso- och sjukvård där uppskattar en attributable fraction för all sjukvård medan övriga studier skattar kostnader för olika delar av hälso- och sjukvården. studie ligger också relativt högt i kostnads- skattningarna, dock väsentligt lägre än . Det är främst delkostnaderna för sjukvård och minskad effektivitet som driver upp kostnaderna i studie. I det senare fallet skiljer sig ifrån de övriga studierna genom att använda ett värde () för nedsatt effektivitet för alla problemkonsumenter (utifrån prevalens). Detta värde ger således en högre kostnad för minskad effektivitet än t.ex. Single som skattar denna kostnad genom att undersöka löneskillnader mellan normalpopulationen och personer med alkoholrelaterat beroende, handikapp eller andra skador. Singles metod mäter inte nedsatt effektivitet beroende på t.ex. rus och bakfylla på arbetsplatsen. Härav kan Singles metod förväntas underskatta kostnaden. Intressant är också att notera att skattning även är högre än för denna delkostnad. I fallet med sjukvårdskostnader utgår från medicinska kostnader per diagnos vilket skiljer sig från t.ex. Single som utgår ifrån ett medelvärde för medicinska kostnader över alla diagnoser. Kan detta förklara högre kostnader? Single gör en känslighetsanalys över just denna kostnadspost och kommer fram till att, i fallet med alkoholrelaterade kostnader i , skulle den metod som används av ge lägre kostnader. Detta indikerar att trots metodval ligger kostnaderna högre i studie och att metodvalet inte kan förklara högre kostnader. I likhet med utgår McDonnell & från kostnader per diagnos och deras resultat ligger betydligt under övriga studier. Förklaringen till skillnaden i resultat kan också härledas till institutionella skillnader och attributable fractions (se vidare nedan). McDonnell & är som ovan nämnt den studie som kommer fram till de lägsta kostnaderna. Studien ligger lågt i alla kostnadskategorier och är i många delar motpolen till studie. Få uppskattade kostnader och lågt hållna värden är dock knappast hela förklaringen till de låga kostnaderna. Det är rimligt att anta att McDonnell & studie uppskattar alkohol- konsumtionens negativa effekter lägst av de undersökta studierna. Det kan även vara så att problemkonsumtionsdefinitionen har en snävare innebörd vilken underskattar problemen i samhället (se vidare nedan). Det är värt att notera att de högsta och lägsta kostnadsskattningarna härrör från de två äldsta undersökta studierna. Detta kan tyda på att den forskning som har utförts de senaste två decennierna har lyckats att både standardisera och förbättra metoderna vilket ökar jämförbarheten mellan studier och möjligen även resultatens trovärdighet. Den mest uppenbara skillnaden mellan olika studier är att olika kostnader tas upp. Det finns många skillnader att uppmärksamma och detta avsnitt behandlar en del av dessa. Intangibla kostnader ingår inte i någon av studierna trots att denna kostnadspost bör vara med i en kostnadsanalys. Skälet är svårigheterna kring mätning av hälsostatus. har det emellertid utvecklats verktyg för att fånga den hälsorelaterade livskvaliteten, t.ex. EQ5D, vilket ökar möjligheterna att även inkludera intangibla kostnader i analyserna. Inkluderande av intangibla kostnader kommer sannolikt att påverka resultaten avsevärt. gör en översiktlig skattning av de intangibla kostnaderna vilket ger ett resultat som uppgår till av de totala kostnaderna för alkoholkonsumtion. Denna siffra kan, även om den i högsta grad är osäker, ge en fingervisning om att inkluderade intangibla kostnader kommer att ge betydligt högre samhälleliga kostnader för alkoholkonsumtion. Alkoholkonsumtion för även med sig positiva effekter, t.ex. förebyggande av hjärtsjukdomar. Alla granskade studier valde att endast ta upp bruttokostnader och utelämna intäktssidan även om både Single och diskuterar detta område. En studie som skattar nettokostnader kommer att landa på en lägre kostnadsnivå. Alkoholens positiva effekter är ur ett samhällsperspektiv intressant men om dessa intäkter tas med i undersökningen måste detta göras konsekvent över alla kostnadskategorier. En sådan undersökning skulle kräva ingående kunskaper om bl.a. alkoholvanor och effekter på självupplevd hälsa/livskvalitet. De två diskuterade kostnadsdelarna ovan är uteslutna från studierna av skäl som bygger på praktiska problem (intangibla kostnader) respektive generella metodöverväganden (nettokost- nader). Det finns även andra skäl till att kostnadsdelar saknas i studierna. Ett exempel kan ses i Scottish Executives diskussion om kostnader för laboratorietester där de indirekta alkoholrelaterade sjukdomsfallen är uteslutna med motiveringen att testerna inte nödvändigtvis måste vara relaterade till alkohol. Detta problem ligger nära diskussionen om attributable fraction inom övrig hälso- och sjukvård och det är möjligt att argumentera för att attributable fraction i princip borde tillämpas även för kostnader för laboratorietester. I detta fall är emellertid kostnadsandelarna relativt låga och kan inte förväntas påverka det totala resultatet i någon större utsträckning men det visar ändå på teoribundna problem som kan uppstå och som påverkar möjligheterna att jämföra olika kostnadsstudier. Andra exempel från studierna som påverkar mer är kostnader för produktion av alkohol, Singles co-morbidity och kostnader för ungdoms- och idrottsverksamhet. Det kan även noteras att det finns stora variationer på vilka kostnader som ingår i de olika kostnadskategorierna och hur de definieras, se 4.7. Storleken på den andel av en kostnad som tillskrivs alkohol- konsumtion påverkar givetvis storleken på den alkoholrelaterade samhällskostnaden. Denna andel kan, de facto, variera mellan olika geografiska och demografiska strukturer, se vidare 4.8. Hela skillnaden behöver dock inte beror på dessa strukturella skillnader, även olika metoder för att skatta attributable fraction påverkar resultatet. Ur t.ex. kostnaden för sjukvård kan tre olika metoder urskiljas: 1) officiell statistik, där andelen alkoholrelaterade fall tas direkt ur det statistiska materialet (Scottish Executive). 2) prevalensbaserade skattningar, vilket sker genom att använda relativ risk för olika sjukdomar på olika nivåer av alkohol- konsumtion. Detta kräver dock detaljerad information om de risker olika alkoholkonsumtionsmönster för med sig och konsumtionsmönstret för det undersökta området (Single, Scottish Executive). 3) allmänna uppskattningar som baseras på andra närliggande studier. Dessa uppskattningar kan ske på alla nivåer, från attributable fraction för en enskild sjukdom till en hel kostnadskategori. Det är viktigt att granska grunden för dessa uppskattningar, då de kan vara olika väl underbyggda. Exempel på detta är skattning av sjukvårdskostnader där författaren tillskriver av de totala kostnaderna till alkoholrelaterad vård. Andelen baseras på två andra studier som tillskriver alkoholkonsumtion ca 25 respektive 33–av sjukvårds- kostnaderna. Även om ligger lågt i vad som kan förväntas vara den faktiska andelen för alkoholrelationen är siffran i sig osäker. Även Scottish Executive använder denna metod i vissa fall, t.ex. vid skattningen av attributable fraction över dagsbesök på sjukhus (psykiatrisk vård) där värdet tas fram som median mellan två värden som använts tidigare i studien. Båda dessa uppskattningar av attributable fraction får, trots att de är rimliga, betraktas som osäkra. För att påpeka motsatsen till detta, dvs. bättre metodologiskt underbyggda värden, skulle man kunna hänvisa till stora delar av de övriga studierna, se t.ex. Singles och Scottish Executives behandling av sjukvårdskostnader. Då det första metoden endast kan ge kostnader för direkt alkoholrelaterade fall måste något av de två andra metoderna användas för att kunna ge en fullständig kostnadsanalys. Vilket av de två andra som är att föredra är svårt att säga. Det beror på, som i så många andra fall, vilket material som finns tillgängligt både inom tidigare forskning och inom det statistiska materialet i undersökningsområdet. Inom medicinska områden finns det större möjlighet att utnyttja internationella studier än inom samhälls- orienterade områden, där de geografiskspecifika skillnaderna är större, se vidare nedan.