sou · GTB398 · 2006-01-01 00:00:00 — Bestämmelserna, som inte omfattar hälso- och sjukvårds- personal, gäller den som yrkesmässigt undersöker annans hälsotill- stånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärd i förebyggande, botande eller lindrande syfte (1 §). Vid bedömning av om en verksamhet är yrkesmässig är uttagande av ersättning ett viktigt kriterium, liksom verksamhetens omfattning. Allmänna hälsoråd utan anknytning till sjukdom faller utanför tillämpningsområdet, liksom verksamheter såsom exempelvis tatuering. De hälsotillstånd som inte får behandlas är sjukdomar som är anmälningspliktiga enligt smittskyddslagen samt andra allvarliga sjukdomar så som cancer, diabetes, epilepsi samt sjukliga tillstånd i samband med havandeskap och förlossning (2 §). Vidare får inte undersökning eller behandling under allmän bedövning eller under lokal bedövning genom injektion av bedövningsmedel eller under hypnos företas, och inte heller behandling med användande av radiologiska metoder. Kontaktlinser får inte utprovas eller till- handahållas i utövandet av sådan verksamhet. Slutligen innehåller kapitlet ett förbud mot att, under utövande av sådan verksamhet som avses i första paragrafen, undersöka eller behandla barn . hade förslagit att åldersgränsen skulle höjas till , vilket inte genomfördes (prop. 1997/98:109 s. 109). Kapitlets bestämmelser är sanktionerade genom en straffbe- stämmelse enligt vilken den som bryter mot någon av bestäm- melserna eller som i sådan verksamhet tillfogar den undersökte eller behandlade skada döms till böter eller fängelse i högst (8 kap. 6 §). 6.7Disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation m.m. I femte kapitlet LYHS finns bestämmelser om disciplinpåföljd och återkallelse av legitimation för hälso- och sjukvårdspersonal i deras yrkesutövning. Dessa bestämmelser överfördes i huvudsak oförändrade från disciplinpåföljdslagen. I förarbetena till denna lag (prop. 1993/94:149 s. 48 ff.) anges att skälet för en särskild ordning med ett disciplinansvar för den som tillhör hälso- och Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården sjukvårdspersonalen är betydelsen för patienternas liv och säkerhet att det inte begås misstag i själva vården. Patienterna måste kunna känna förtroende för personalens vilja och förmåga att uppfylla sina uppgifter och att bestämmelser tillkomna för att garantera patientens säkerhet följs. Systemet med disciplinärt ingripande är en garanti för detta. Emellertid är sådana åtgärder motiverade bara då det är av betydelse med hänsyn till patientens intresse av att få en god och säker vård. Således skall inte alla fel som personalen kan begå kunna utgöra grund för disciplinpåföljd, utan bara sådana förseelser som i något avseende har betydelse för vården eller behandlingen av en patient. Personer som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen omfattas av bestämmelser om disciplinpåföljd i form av erinran eller varning (5 kap. 2–5 §§ LYHS). Tillämpningsområdet för disciplinpåföljd är mer begränsat än behörighetslagens övriga bestämmelser och gäller bara sådan yrkesutövning som har betydelse för patientsäkerheten (5 kap. 2 § LYHS). Den som i sådan yrkesutövning uppsåtligen eller av oaktsamhet inte fullgör vissa av sina skyldigheter kan åläggas disciplinpåföljd (5 kap. 3 § LYHS). Ett grundläggande kriterium för att disciplinpåföljd skall kunna komma i fråga är att åtgärden har varit individinriktad. I princip kan disciplinpåföljd bara komma i fråga beträffande fel som har med personalens medicinska verksamhet att göra, dvs. vårduppgifter som direkt eller indirekt vidtas i förhållande till en patient i förebyggande syfte, eller för att utreda, vårda eller behandla patienten. Emellertid omfattas också vissa andra åligganden som ligger mycket nära patientvården och som vidtas i förhållande till en enskild patient, så som exempelvis skyldighet att föra journal enligt patientjournalen samt skyldighet att iaktta bestämmelserna om tystnadsplikt (prop. 1993/94:149 s. 78). Bestämmelsen om disciplinpåföljd omfattar utöver yrkesut- övning som har betydelse för patientsäkerheten, också klinisk forskning på människor. Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården I och med LYHS tillkomst infördes bestämmelsen om prövotid (5 kap. 6 §). Det hade tidigare ansetts att steget från erinran och varning till återkallelse av legitimation var alltför stort och att någon annan form av åtgärd behövdes för att kunna ingripa vid allvarliga förseelser eller mot yrkesutövare som tidigare ålagts flera varningar (prop. 1997/98:109 s.76). För det fall att varning inte anses tillräckligt ingripande mot den som förfarit oskickligt i sin yrkesutövning eller på annat sätt visat sig olämplig för yrket kan därför numera en prövotid föreskrivas (6 §). Prövotiden bör betraktas som ett första led i den offentligrättsliga skydds- åtgärd som återkallelse av legitimation utgör (prop. 1997/98:109 s. 114). Innebörden av bestämmelsen är att ytterligare förseelse får till följd att legitimationen återkallas. Prövotid kan också tillgripas när en yrkesutövares sjukdom befaras medföra att denne inte kommer att kunna utöva sitt yrke tillfredsställande. Legitimation att utöva ett yrke inom hälso- och sjukvårdens område kan återkallas om den legitimerade varit grovt oskicklig vid utövning av sitt yrke eller på annat sätt visat sig olämplig att utöva yrket. Dessutom kan legitimationen återkallas vid den legiti- merades sjukdom, eller om denne gjort sig skyldig till ny förseelse under ålagd prövotid eller om den legitimerade begär det (7 §). Till skillnad mot bestämmelsen om disciplinpåföljd kan bestämmelsen om återkallelse av legitimation tillgripas inom hela tillämpnings- området för LYHS, vilket innebär att återkallelse kan ske även om disciplinpåföljd inte kunnat åläggas yrkesutövaren. I avvaktan på slutlig prövning av frågan om återkallelse får legitimationen återkallas interimistiskt (8 §). I kapitlet finns också bestämmelser om möjlighet att återkalla dels annan behörighet meddelad enligt 3 kap., dels behörighet att förskriva narkotiska eller alkoholhaltiga läkemedel eller teknisk sprit. Någon möjlighet att ta ifrån någon rätten att använda en skyddad yrkestitel finns emellertid inte. Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården utövar tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal (6 kap. LYHS). Det yttersta syftet med tillsynen är att bevaka kvaliteten och säkerheten i vården och att förebygga risker för skador för patienterna. Området för tillsyn är betydligt mer vidsträckt än området inom vilket disciplinpåföljd kan komma i fråga. Till befogenheter hör rätt att inspektera verksamheten som står under tillsyn samt hälso- och sjukvårds- personalens yrkesutövning. har således en verksamhetstillsyn vilket bl.a. innebär att verksamhet inom hälso- och sjukvård skall anmälas till . I tillsynsverksam- heten har befogenhet att förelägga vårdgivare att avhjälpa missförhållanden samt att helt eller delvis förbjuda en verksamhet. individtillsyn innebär bl.a. att kan anmäla personer som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen till eller till åtal när detta är befogat. Om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för en risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom, skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen anmäla detta till vårdgivaren och vårdgivaren skall i sin tur anmäla detta till (). Såväl vårdgivare som hälso- och sjukvårdspersonal har en skyldighet att på begäran lämna ut handlingar och lämna upplysningar som behöver för sin tillsyn. 6.9Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd I sjätte kapitlet regleras hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet. Nämnden (), som var knuten till respektive Medicinalstyrelsen, blev en självständig myndighet 1980. Det övergripande målet är enligt regleringsbrevet att nämndens beslut skall bidra till att patientsäkerheten värnas. har till uppgift att utreda och pröva anmälningar mot hälso- och sjukvårdspersonal som rör undersökning, vård och behandling av patienter. handlägger disciplinärenden samt frågor om prövotid och återkallelse av legitimation eller annan behörighet. kan utdela varning och erinran och i allvarliga Yrkesverksamhet inom hälso- och sjukvården fall återkalla en legitimation. När förhållandena medger det, kan meddela ny legitimation eller besluta att inskränkning i förskrivningsrätten skall upphöra. består av ordförande, som skall vara eller ha varit ordinarie domare, och åtta ytterligare ledamöter, var och en med tre personliga ersättare. Fyra av ledamöterna utses efter förslag av landsting och kommuner, LO, TCO och . Övriga fyra ledamöter skall utses bland personer som kan anses särskilt företräda allmänhetens intresse; de flesta av dessa är eller har varit riksdagsledamöter. Samtliga ledamöter utses av regeringen. Disciplinärenden anhängiggörs av patienten, en nära anhörig till patienten om denne inte själv kan, eller av . kan inte ta upp ärenden på eget initiativ och har inga tillsyns- uppgifter. Ärenden angående återkallelse av legitimation eller inskränkningar receptförskrivningsrätt av narkotiska eller alkohol- haltiga läkemedel eller teknisk sprit kan bara tas upp på initiativ av eller den som saken gäller. Handläggningen i är skriftlig men muntligt sammanträde kan hållas om det är till fördel för utredningen. är beslutför med ordföranden och ytterligare sex ledamöter men vissa beslut, huvudsakligen sådana som inte innebär ett avgörande i sak, fattas av ordföranden ensam. Nämndens beslut kan överklagas av den som beslutet har gått emot eller av . Överklagande prövas av länsrätten i . 7Sjukgymnastik inom djurens hälso- och sjukvård Bedömning: Det finns ett stort behov av och intresse för att öka kunskaper om rehabilitering av djur. Ett problem är att det endast finns begränsad vetenskaplig dokumentation av studier inom området. Det vetenskapliga synsättet som sjukgymnaster har är till stor nytta inom i arbetet att bygga upp kompetens inom rehabiliteringssektorn, men det är ett problem att sjuk- gymnaster inte har veterinärmedicinsk kompetens. På lång sikt bör en målsättning vara att skapa en specifik utbildning i sjukgymnastik på djur. Redan nu bör emellertid påbyggnads- utbildningar i rehabilitering för djursjukvårdare samt veterinär- medicin för sjukgymnaster införas. Enligt våra direktiv skall vi göra en bedömning av behovet av sjukgymnastik för djur och vid behov föreslå hur utbildning för sådan verksamhet kan utformas. I betänkandet Alternativmedicinska behandlingsmetoder för djur (SOU 2001:16) redovisas en kartläggning av olika behandlings- metoder, däribland sjukgymnastik (se betänkandets avsnitt 3.4.1.3). Vi har inte gjort någon egen kartläggning i fråga om den vetenskapliga dokumentationen, utan hänvisar till den tidigare utredningens redovisning. I detta avsnitt redovisar vi vår bedömning av dels behovet och av sjukgymnastik inom djurens hälso- och sjukvård, samt dels behovet av utbildningar inom området. För våra bedömningar i fråga om behörighetsreglering för sjukgymnaster se avsnitt 11. Sjukgymnastik inom djurens hälso- och sjukvård 7.1Vad är sjukgymnastik? Sjukgymnastik används inom humansjukvården i förebyggande och rehabiliterande syfte. Målet för sjukgymnasternas verksamhet är att förebygga, undersöka och behandla funktionsstörningar som begränsar eller riskerar att begränsa en persons rörelseförmåga. Funktionsstörningen kan exempelvis vara smärta, stelhet och muskelsvaghet. En mycket viktig del av sjukgymnasternas behand- ling är patientens egen träning men i sitt arbete använder de sig också av flera behandlingsmetoder, bl.a. akupunktur, massage, manipulation och apparatmetoder. Sjukgymnasterna arbetar med individer i alla åldrar och med ett brett spektrum av funktions- störningar. Förebyggande åtgärder och behandlingar, metod- och kvalitetsutveckling samt utvärdering är också delar av svenska sjuk- gymnasters yrkesroll. Inom humansjukvården har sjukgymnaster en etablerad och självständig yrkesroll och yrket är ett legitimationsyrke. Sjukgymnasten samarbetar med andra yrkes- grupper, exempelvis läkare, men har ett eget ansvar för sin bedömning, sitt val av åtgärd samt genomförandet av behandlingen. 7.2Rehabilitering och sjukgymnastik inom veterinärmedicin Inom veterinärmedicin har rehabiliteringsfrågor fått ökad upp- märksamhet och sedan ett tiotal år tillbaka har sjukgymnasternas kunskaper allt mer efterfrågats inom djurens hälso- och sjukvård. Ofta används benämningarna rehabilitering och sjukgymnastik synonymt. Rehabilitering är emellertid ett vidare begrepp än sjukgymnastik och omfattar alla insatser under ett djurs kon- valescens, vilka kan utföras av olika yrkesgrupper. Sjukgymnastik kan vara en del av denna eftervård och än så länge har sjukgymnastik inom veterinärmedicinens område främst använts i rehabiliteringssyfte. Det funktionella synsätt som sjukgymnaster arbetar efter kan dock få fler användningsområden , främst för att förebygga funktionsnedsättningar. När vi nu skall beskriva behovet av sjukgymnastik inom veterinärmedicin har vi valt att beskriva behovet av rehabiliteringsinsatser och sjuk- gymnastens roll inom detta område. Utvecklingen inom veterinärmedicinsk ortopedi och neuro- kirurgi har under gått mycket fort och Sjukgymnastik inom djurens hälso- och sjukvård behandlingsmetoder och terapeutiska åtgärder är jämförbara med motsvarande områden inom humansjukvården. Bristen på uppföljande behandling efter kirurgiska ingrepp och frånvaron av rehabiliteringsinsatser som en naturlig del i konvalescensen uppmärksammades förhållandevis tidigt inom svensk veterinär- medicin. Intresset för rehabilitering och eftervård ökar således och allt fler veterinärer arbetar med att utveckla rehabiliteringsmetoder för djur. har det funnits en målmedveten satsning på att se över och samla in vetenskaplig dokumentation och kliniska erfarenheter på området. Eftersom veterinärer i sin grundutbildning endast ges begränsad undervisning i specifika ämnen som ingår i området rehabilitering insåg man tidigt värdet av att ta till vara den kompetens som humanmedicinskt utbildade och legitimerade sjukgymnaster har inom detta område. Sjukgymnasternas utbildning ger dem ett funktionellt synsätt och de har erfarenhet av den hanteringen som är betydelsefull i rehabiliteringsarbetet. har sjukgymnasternas avsaknad av kunskaper i veterinärmedicin också varit ett problem. För att sjukgymnasternas behandlings- metoder på människa skall kunna modifieras för att användas på djur krävs att sjukgymnasten har grundläggande kompetens i djurens anatomi, fysiologi och patofysiologi. Av denna anledning initierades en försöksutbildning i veterinärmedicin för sjukgym- naster vid (se vidare avsnitt 3.3.4). Man kan inte dra likhetstecken mellan sjukgymnastik för djur och sjukgymnastik för människor. Inom humansjukvården kan man ofta låta patienter arbeta med en rörelse eller övning så länge det inte gör ont eller bara ta i till en viss nivå , vilket inte alltid är möjligt att tillämpa på djur. Många av de behandlingsmetoder som används inom humansjukvården är emellertid överförbara på djur efter viss modifiering och behandlingsresultaten har varit mycket positiva. Vetenskaplig dokumentation avseende tekniker och kliniska resultat av behand- lingen publiceras regelbundet och verifierar att rehabilitering har en mycket gynnsam effekt på det läkningsförloppet. Med rätt rehabili- tering har djuret en bättre prognos, en kortare konvalescens och snabbare återgång till ett för individen normalt liv. Eftersom sjukgymnastisk rehabilitering av djur endast pågått under är mängden publicerade arbeten ännu begränsad. I ett internationellt perspektiv ligger väl framme när det gäller klinisk erfarenhet och metodutveckling inom rehabili- Sjukgymnastik inom djurens hälso- och sjukvård tering för djur, vilket beror dels på att behovet av uppmärk- sammades förhållandevis tidigt, och dels på det tidiga samarbetet mellan sjukgymnaster och veterinärer. Rehabiliteringsarbetet har utvecklats snabbast inom hälso- och sjukvården för smådjur, vilket kan ha olika orsaker. Bl.a. har det, till skillnad från vad som gäller för häst, varit förhållandevis enkelt att integrera denna verksamhet med övrig verksamhet på kliniken eller djursjukhuset. En bidragande orsak kan också vara att vissa försäk- ringsbolag erbjuder försäkringar som täcker även rehabiliterings- kostnader. Vid några större djursjukhus har rehabiliteringsavdelningar inrättats där veterinärer med intresse för rehabilitering arbetar tillsammans med sjukgymnaster för att utveckla metoder lämpliga för djur. På ett stort antal djurkliniker och djursjukhus är rehabilitering en viktig och integrerad del av konvalescensen inom smådjurens hälso- och sjukvård och många veterinärer arbetar på olika sätt aktivt med eftervård. finns i åtta större rehabiliteringsavdelningar med bl.a. bassäng i anslutning till djursjukhus och kliniker och ett flertal mindre anläggningar. På de flesta platser finns också utrymme för massage och stretching m.m. Flera djursjukhus och kliniker har dessutom långt framskridna planer på att utöka rehabiliteringsavdelningen. På rehabiliteringsavdelningarna arbetar veterinärer, sjukgymnaster och djursjukvårdare tillsammans med djurets ägare eller tränare för att ge djuret en bra eftervård. Några få djursjukhus har en anställd sjukgymnast medan andra samarbetar med en extern sjukgymnast. Hundar är de absolut vanligaste patienterna vid rehabiliterings- avdelningarna på smådjurssjukhusen. Anledningen till att en hund behöver rehabiliteringsinsatser i form av sjukgymnastik kan vara att hunden har genomgått något ortopediskt ingrepp eller har funktionsnedsättning som kräver särskilt anpassad träning. En del hundar med krävande uppgifter, t.ex. polis- och räddningshundar, kan behöva förebyggande träning för att undvika belastnings- skador. Sjukgymnastik inom djurens hälso- och sjukvård Inom hästsektorn har efterfrågan på rehabiliteringsinsatser inte varit så stor som när det gäller smådjur, även om intresset för rehabiliteringsfrågor ökar. Inga hästkliniker har någon sjukgymnast anställd, däremot har ett antal kliniker ett samarbete med sjukgymnast. Orsakerna till att sjukgymnastik för häst inte har etablerats i samma omfattning som inom smådjurssektorn kan vara flera. För det första är ett principiellt problem att det saknas vetenskapligt stöd för sjukgymnastik och andra rehabiliteringsåtgärder på häst då det finns mycket lite forskning gjord inom området. Beprövad erfarenhet kan möjligen sägas finnas angående massage av häst men det saknas kontrollerade försök avseende sjukgymnastiska behand- lingar av häst. Det är därför svårt att bedöma i vilken omfattning som sjukgymnastiska metoder inom humansjukvården kan an- vändas på hästar. Hästar är stora djur med mycket större tyngd (vikt runt ) och kraft (muskelmassa) än människor har. Hästar använder sina muskler på ett annat sätt än människorna och skall dessutom klara den extra belastning som en ryttare eller vagn utgör. Även hästens temperament skiljer sig väsentligt från människors (det är t.ex. inte lätt att få en häst under konvalescens med boxvila att skritta lugnt och sansat). Sammantaget innebär hästens förutsättningar samt det sätt den används på att risken för överbelastningar är mycket större, vilket är viktigt att beakta ur djurskyddssynpunkt. Avsaknaden av vetenskaplig dokumentation medför dels att hästveterinärer kan känna sig tveksamma att överlämna rehabiliteringen av hästen till en sjukgymnast och dels att det kan vara svårare att motivera en hästägare till ökade kostnader för regelbunden sjukgymnastik , då man inte vet om det verkligen har någon positiv effekt på läkningsförloppet. De yttre förutsättningarna för det sjukgymnastiska arbetet skiljer sig också åt mellan smådjur och häst eftersom det kan vara svårt att ge sjukgymnastikbehandling på den hästklinik där hästen behandlats då det oftast inte finns tillräckligt med utrymme där. Det är dessutom så att en ändamålsenlig behandling bör utgå från de normala betingelserna för hästen, exempelvis en kuperad terräng. Incitamentet att rehabilitera en skadad häst kan också påverkas av villkoren i hästförsäkringarna. finns det inte mer än undantagsvis möjlighet att få försäkringsersättning för Sjukgymnastik inom djurens hälso- och sjukvård rehabiliteringskostnader på häst. I stället är det så att många hästförsäkringar berättigar till ersättning för en häst som efter en skada inte kan användas för det ändamål den var avsedd (t.ex. om den blivit obrukbar för tävlingsverksamhet). Inom hästbranschen pågår diskussioner om möjligheten att med rehabiliteringsinsatser minska antalet utslagna hästar. Det har visat sig att många hästar med rätt rehabilitering kan bli så pass åter- ställda att de kan få en fortsatt funktion inom annan verksamhet. 7.3Yrkesutövare inom veterinärmedicinsk rehabilitering och sjukgymnastik I och med det ökande intresset för rehabiliteringsfrågor inom djurens hälso- och sjukvård har behovet av yrkesutövare med kunskaper inom området ökat. Utöver veterinärer med intresse för rehabilitering finns ett tjugotal verksamma humanmedicinskt utbildade sjukgymnaster. Vissa djursjukvårdare har också genom vidareutbildning skaffat sig kunskaper inom området. I detta avsnitt skall vi redogöra för veterinärens, sjukgymnastens och djursjukvårdarens roll i dagens rehabiliteringsverksamhet. Utanför den etablerade veterinärmedicinens ramar har också alternativa yrkesgrupper vuxit fram. finns ett stort antal kurser och utbildningar som omfattar en eller flera av de behand- lingsmetoder som används inom sjukgymnastik. Det är inte ovanligt att sådana yrkesutövare, som ibland har mycket korta och ytliga utbildningar, använder beteckningen sjukgymnast eller fysioterapeut. Särskilt vanligt är detta inom hästsektorn (t.ex. s.k. equiterapeuter). 7.3.1Veterinärers roll inom djurrehabilitering I veterinärernas grundutbildning ingår ämnen som är nödvändiga för att förstå hur kroppen fungerar både i friskt och sjukt eller skadat tillstånd, t.ex. anatomi, fysiologi och patofysiologi. Ämnen som är specifika för rehabiliteringsfrågor ingår endast i begränsad omfattning. Rehabilitering inom veterinärmedicin har varit framförallt strukturellt inriktad, d.v.s. fokuserad på hur de skadade strukturerna skall läka bäst. har man ett mer funktionellt Sjukgymnastik inom djurens hälso- och sjukvård synsätt, d.v.s. en fokusering på hur den skadade kroppsdelen skall återfå sin funktion. Veterinärerna är den yrkeskategori som har bäst kunskaper om ett djurs normala funktion och som kan undersöka, diagnostisera och medicinskt behandla ett sjukt eller skadat djur. Veterinärens utbildning ger också kunskaper som behövs för att kunna bedöma djurets behov av rehabilitering. Under konvalescensen kan djuret behöva exempelvis smärtlindring eller anti-inflammatoriska läke- medel utskrivna av en veterinär. Veterinären har ansvaret för djuret även under rehabiliteringsfasen och följer upp och utvärderar rehabiliteringsinsatserna. Veterinärens arbete kompletteras av det arbete som utförs av andra yrkesgrupper, såväl under den medicinska behandlingen som i rehabiliteringsfasen. 7.3.2Sjukgymnasters roll inom djurrehabilitering Det ökande intresset för rehabilitering inom djurens hälso- och sjukvård har inneburit att sjukgymnasternas kompetens efterfrågas även inom veterinärmedicinen. Inom djurens hälso- och sjukvård arbetar sjukgymnaster i samråd med veterinärer och djurägare. De gör en funktionsbedömning utifrån djurets rörlighet, koordination, balans och muskelfunktion och utformar en behandlingsplan utifrån djurets rörelsemönster och normala funktionsnivå. Den individuellt anpassade träningen som utgör grunden i behandlingen kompletteras med andra behandlingsmetoder bl.a. massage, stretching och akupunktur.