sou · GTB390 · 2006-01-01 00:00:00 — Det inne- bär att personer från ett EU-land ska kunna ta del av de hälso- och sjukvårdstjänster som erbjuds inom ett annat EU -land. De olika länderna inom EU tillämpar dock fördraget på olika sätt vilket innebär att det saknas en enhetlig praxis för hälso- och sjukvårds- tjänster. Abort ingår som en del av hälso- och sjukvården i . Abort är därför en tjänst som ska kunna erbjudas kvinnor från ett annat EU-land enligt EG-fördragets intentioner. Bestämmelsen i 5 § första stycket abortlagen om att abort endast får utföras om kvin- nan är svensk medborgare eller bosatt i landet saknar därför giltig- het för kvinnor från annat EU-land. har som en konsekvens av EG-fördraget ändrat abort- lagen . Den danska lagen tillåter nu att utländska kvinnor mot betalning får möjlighet till abort i landet. 2 EG-fördraget gäller genom även i , och samt genom ett särskilt avtal i sina huvuddelar också i . Dessa länder inkluderas här i begreppet EU-land. Utredningens förslag med motiveringar Varje landsting har skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt dem som är bosatta (folkbokförda) inom enligt 3 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL). har en motsva- rande skyldighet gentemot personer från ett EU-land som arbetar, söker arbete och deras familjemedlemmar enligt förordning (EEG) nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen (3c § HSL). Skyldigheten omfattar all hälso- och sjukvård således även abort som skall erbjudas på samma villkor som till bosatta i . Förordningen (EEG) nr 1408/71 innebär också att en person under trygga omständigheter ska kunna vistas i ett EU-land och inte behöva avbryta en planerad vistelse av medicinska skäl. skyldighet omfattar därför även att erbjuda vad man kallar nödvändig vård till personer från ett EU-land som tillfälligt vistas här oberoende av orsaken till och längden av den planerade vistelsen. Det är den behandlande läkaren i som i det enskilda fallet avgör vad som är nödvändig vård. Om en läkare bedömer att en kvinna som t.ex. studerar i måste genomgå en önskad abort som hon planerat att vistas här är det att betrakta som nödvändig vård. Hon ska inte behöva avbryta sina studier för att resa till hemlandet och genomgå en abort. Abortlagens bestämmelse i 5 § första stycket gäller således inte de EU-medborgare som omfattas av förordning (EEG) nr 1408/71 och för vilka har skyldighet att erbjuda vård. Se också kapitel 12 i betänkandet. Tillgång till legala och säkra aborter är av stor betydelse för kvin- nors reproduktiva hälsa. Alla länder har någon form av reglering av aborter. Restriktioner varierar från att kvinnor kan få abort på egen begäran som i till att abort är helt förbjudet. Reglerna kan mer eller mindre försvåra kvinnors möjlighet till abort. Attityder från vårdpersonal och otillräcklig tillgång till medicinska resurser eller vård av otillräcklig kvalitet kan också betyda begränsningar. Se kapitel 6 i betänkandet. Utredningens förslag med motiveringar Där det är svårt att få en legal abort förekommer en omfattande illegal abortverksamhet. Så var det i innan abortlagen trädde i kraft och så är det i en stor del av världen. För- ändringen av abortlagen i illustrerar tydligt att aborter inte upphör för att de förbjuds. När den tidigare legala abortverk- samheten i blev olaglig har verksamheten i stället fort- satt illegalt på privata kliniker som tidigare utförde legala aborter. Den illegala abortverksamheten i är omfattande. Se kapitel 10. I länder där aborter är lagliga och genomförs med säkra metoder är komplikationer mycket sällsynta, även i utvecklingsländer. Det är de illegala aborterna som innebär stora hälsorisker för främst fattiga kvinnor i utvecklingsländerna. WHO uppskattar att ca 70 000 kvinnor dör som en följd av osäkra aborter och många fler skadas allvarligt främst i och där regleringen av aborter är mycket restriktiv. Unga kvinnor riskerar sin hälsa och sina liv genom att de hänvisas till outbildade abortörer som använder riskfyllda tekniker ofta under osanitära förhållanden. Reproduktiv hälsa är ett prioriterat område i utveck- lingssamarbete. driver dessa frågor inom FN, WHO och i sitt biståndsarbete. En stor del av världens länder har anslutit sig till det första internationella handlingsprogrammet om reproduktiv hälsa som antogs vid i . drev då tillsammans med andra nordeuropeiska länder samt kvinnors rätt till legala och säkra aborter men möttes av ett starkt motstånd främst från företrädare för katolska kyrkan och vissa muslimska länder. I programmet som blev en kompromiss står att aborter ska vara säkra i de länder där aborter är lagliga. Alla kvinnor, även i länder där abort inte är tillåtet ska tillförsäkras en god vård vid komplikationer efter en abort och också få råd och undervisning i preventivmetoder för att undvika upprepade aborter. Enligt utredningens uppfattning har en möjlig och betydelsefull roll att påverka länder att förbättra kvinnors villkor och reproduktiva hälsa. kan och bör uppmärksamma vikten av legala och säkra aborter i alla sammanhang där folkhälsofrågor behandlas inom EU, WHO, andra FN-organ och i vårt utveck- lingssamarbete med andra länder. Att ha regler som hindrar kvin- nor från länder utanför EU att komma till för en legal och säker abort rimmar illa med den roll bör ha. Att ändra den svenska abortlagen är därför en viktig symbolhandling. 3 Konsekvenser av förslaget Abort är en del av den svenska hälso- och sjukvården och är en av de tjänster som landstingen har skyldighet att erbjuda den egna befolkningen. Utredningens förslag innebär att särbehandlingen av utländska kvinnor som önskar en abort i ska upphöra. ska inte längre pröva särskilda skäl för en utländsk kvinna utan hon ska, liksom en svensk kvinna, kunna få abort enligt abortlagens övriga bestämmelser. Finansiering och betalning för en abort ska ske enligt de generella regler som gäller när utländska personer får hälso- och sjukvård i . Utredningen bedömer att det inte kommer ske någon stor ökning av utländska kvinnor som önskar abort i . Lag- ändringen bedöms inte medföra straffrättsliga konsekvenser. I det följande beskrivs konsekvenserna mer ingående. Sedan abortlagen trädde i kraft har rättsliga råd prövat de särskilda skälen och beviljat tillstånd till abort för kvinnor som inte är svenska medborgare eller bosatta i . Det är förhållandevis få utländska kvinnor som har begärt tillstånd till abort, 70 100 och de allra flesta har beviljats abort. Se kapitel 8. Enligt praxis lämnar rättsliga råd tillstånd till abort om kvinnan har någon anknytning till t.ex. att man- nen är svensk medborgare eller bosatt i . Kvinnor som studerar i beviljas också abort oberoende av vilket land de kommer ifrån. Kvinnans sociala situation i hemlandet kan vara ett särskilt skäl om kvinnan befinner sig i . De utländska kvin- nor som kommer hit och vill ha en abort endast av skäl att de inte kan få en legal abort i sitt hemland får som regel avslag. Prövningen föregås av en kuratorsutredning om kvinnans privat- liv och sociala förhållanden. En utländsk kvinna som vill ha abort i måste redogöra för varför hon är i , hur länge hon avser att stanna samt när, med vem och var samlaget skedde som orsakade graviditeten. Hon är beroende av en myndighets beslut och kan inte som svenska kvinnor få en abort på egen begäran. Prövningen är enligt utredningens mening otidsenlig och kan i många fall vara kränkande för kvinnan. Genom den föreslagna änd- ringen av abortlagen ska denna prövning upphöra. Generella regler för betalning av abort De generella regler för ersättning av kostnader för hälso- och sjuk- vård när en utlänning får vård i gäller även vid abort. Reglerna för betalning är olika beroende på om patienten kommer från ett EU-land eller från ett land som inte omfattas av . kostnader när en utländsk kvinna genomgår abort ska ersättas antingen av i , kvinnans sjuk- vårdsförsäkring i hemlandet eller av kvinnan själv beroende på vilka regler som gäller i det enskilda fallet. I korthet gäller följande. En mer ingående beskrivning återfinns i kapitel 12. har skyldighet att erbjuda vård till personer från EU- land som arbetar i eller som är familjemedlem till den som arbetar i (3 c § HSL). Der är alltså personer som har vistats här än och därför ännu inte är folkbok- förda i . De skall dock vara registrerade hos Försäkrings- kassan. I sådana fall ska kvinnan vid en abort endast betala en svensk patientavgift. ska ersättas för de resterande kostnaderna av som också finansierar vården dvs. något krav på ersättning skickas inte vidare till patientens sjukvårdsförsäkring i hemlandet. kostnader för aborter som avser kvinnor från ett EU-land som arbetar i eller som är familjemedlem till en person som arbetar här än påverkas inte av ändringen i abortlagen. Dessa personer ska trots abortlagens bestämmelse kunna få en abort i . Patientens sjukvårdsförsäkring i ett EU-land har även skyldighet att erbjuda en god hälso- och sjukvård till personer från ett EU-land som söker arbete i och deras familjemedlemmar (3 c § HSL). Patienten betalar svensk patientavgift och ersätts för resterande kostnader av , men kassan ska i sin tur få betalt av patientens sjukvårdsförsäkring i hemlandet. skyldighet omfattar även nödvändig vård för per- soner från ett EU-land enligt förordning (EEG) 1408/71. Om den behandlande läkaren bedömer att en abort inte kan anstå till dess kvinnan planerat att återvända till sitt hemland kan aborten be- dömas som nödvändig vård och ska genomföras i . Det gäller oberoende av vilket skäl kvinnan vistas i . Även i sådana fall ska kvinnan betala patientavgift till med vill- koret att hon kan visa upp sitt europeiska sjukförsäkringskort, EU- kort. får betalt för resterande vårdkostnad från Försäk- ringskassan som i sin tur kräver sjukvårdsförsäkringen i patientens hemland på ersättning för kostnaderna. En patient från ett EU-land kan också komma till för en abort som är planerad i förväg. För att försäkra sig om att hem- landets sjukvårdsförsäkring betalar aborten ska hon kunna visa upp intyg E 112 som är en betalningsförbindelse från sjukvårdsförsäk- ringen. Villkor för att få ett sådant intyg är att abort ingår som en förmån i hemlandets sjukvårdsförsäkring. Även i dessa fall ska patienten betala en svensk patientavgift till som får betalt för resterande vårdkostnader av som i sin tur kräver sjukvårdsförsäkringen i kvinnans hemland på betalning. En patient från ett EU-land som kan visa sitt i de fall aborten bedöms som nödvändig vård eller intyg E 112 i de fall hon kommer hit för en planerad abort betalar endast svensk patient- avgift. Den som inte kan visa upp eller intyg E 112 måste betala hela kostnaden för aborten själv direkt till . Patienten har sedan möjlighet att i efterhand försöka få ersättning för sina kostnader av sjukvårdsförsäkringen i hemlandet. Se vidare kapitel 12. Patienter som kommer från länder utanför EU som inte om- fattas av och som inte är folkbokförda eller asylsökande i ska själva betala hela kostnaden för en abort till lands- tinget. Inga ökade kostnader för landstingen har endast skyldighet att finansiera hälso- och sjuk- vård, även abort, till dem som är bosatta (folkbokförda) i lands- tingsområdet. Som beskrivits ska vården av en utländsk patient som inte är folkbokförd i beroende på vilka regler som gäller i det enskilda fallet finansieras antingen av patienten själv, av sjukvårdsförsäkringen i hemlandet eller av i . Den föreslagna ändringen av abortlagen medför inga ökade kost- nader för landstingen. Landstingen kan på affärsmässiga grunder erbjuda hälso- och sjuk- vård till patienter som bor i andra länder enligt lagen (2001:151) om tjänsteexport och kommunalt internationellt bistånd (tjästeexportlagen). Tjänsteexport ska bedrivas på affärs- mässiga grunder och får inte inkräkta på möjligheter att erbjuda en god vård till den egna befolkningen. En annan förutsättning är att kan utnyttja överkapacitet inom en verksamhet som redan bedrivs. Patienter kan komma från vilket land som helst för planerad vård under förutsättning att får betalt för vården och att vården inte inkräktar på den vård är skyldig att erbjuda. Se vidare kapitel 12 i betän- kandet. Det finns således inga kommunalrättsliga hinder för landstingen att erbjuda kvinnor från andra länder abort om kraven i tjänste- exportlagen är uppfyllda. Vilka skulle vilja resa till för en abort? Det främsta skälet för en kvinna att vilja resa till för en abort är att det är svårt eller till och med omöjligt att få en legal och säker abort i hemlandet. Inom EU finns fyra länder , , och där möjligheterna för kvinnor att få en legal abort är små. I dessa länder är kvinnor hänvisade till en illegal abort i det egna landet eller till att resa till ett annat land för abort. I länder utanför EU i vårt geografiska närområde är aborter lagliga. Se också kapitel 10. Andra länder där kvinnor har svårt att få en legal och säker abort ligger långt från i , och södra . Det finns inget skäl att anta att kvinnor från dessa länder i någon nämnvärd omfattning skulle komma till för abort. Framför allt blir kostnaderna höga för långa resor och de kvinnor som skulle kunna ha råd att resa hit kan ordna en medicinskt säker abort bekvämare och billigare på närmare håll. Det finns egentligen bara ett land i närområde, , från vilket kvinnor i någon betydande omfattning skulle kunna tänkas vilja komma för en abort. De irländska kvinnorna får abort i under välorganiserade former och det är få irländska kvinnor som söker abort i andra europeiska länder. I finns en relativt omfattande illegal abortverksamhet och de portugisiska kvinnorna har också länder på närmare håll, bl.a. , att resa till för en abort. Det är relativt lätt för en polsk kvinna att komma i kontakt med privata vårdgivare i som trots förbudet utför aborter. Den illegala abortverksamheten i är omfattande, uppskattningsvis 70 000 150 000 aborter . Aborterna utförs ofta av läkare med gynekologisk kompetens. Det förekommer att polska kvinnor väljer att resa till ett annat land för en legal abort, främst till grann- länderna , (), och . Antalet har dock minskat och omfattningen be- döms av polska organisationer som liten. De organiserade resor som förekom har upphört eftersom rese- arrangörerna blev åtalade. För polska kvinnor är det som regel dyrare och svårare att resa utomlands för en abort än att få aborten illegalt utförd i . En polsk kvinna som genomgått en illegal abort straffas inte i . Det är enligt utredningens bedömning osannolikt att polska kvinnor i stor omfattning skulle resa till för abort även om antalet kan öka främst bland kvinnor med någon form av anknyt- ning till . Denna bedömning delas av polska hälsoministeriet och frivilligorganisationer i . Här ska också påpekas att nu är medlem i EU och om- fattas av för vård i annat EU-land. Det innebär att polska kvinnor ska kunna erbjudas en abort i trots bestäm- melsen i 5 § abortlagen. Den föreslagna lagändringen påverkar därför egentligen inte möjligheten för polska kvinnor att komma hit för en abort. Kvinnans kostnader för abort Det helt övervägande antalet kvinnor som kan tänkas komma till enbart med syftet att få en abort måste själva betala hela kostnaden för aborten. Undantagna är endast de som kommer från ett EU-land där abort ingår i hemlandets sjukvårdsförmån och som därför kan få intyg E 112 från den egna sjukvårdsförsäkringen. Ut- över kostnaden för aborten kommer kostnader för resor till och uppehälle i . Landstingens priser för en abort varierar mellan 5 beroende på graviditetens längd, metoden som används och var i landet den utförs. Det är ungefär samma prisnivå som i men högre än i där en abort kostar 4 000 10 000. Priset för en illegal abort i uppges vara 4 . Prisnivån är således relativt hög i och den totala kost- naden för att genomgå en abort kommer enligt utredningens bedömning bli högre i för en utländsk kvinna än om hon väljer att genomgå aborten i ett annat land. Erfarenheter från andra europeiska länder och har alltsedan abort blev tillåtet i landet låtit utländska kvinnor komma för en abort. reste ett stort antal kvinnor till dessa länder men är det betydligt färre kvinnor som kommer för en abort. SOU 2005:90 Konsekvenser av förslaget frågan har minskat avsevärt såväl i som i Stor- . Flertalet utländska kvinnor som har rest till för en abort har kommit från , /och och fortfarande kommer de flesta därifrån. Antalet kvinnor från dessa länder har dock minskat från 19 1985 till 2 2002 som följd av bättre möjligheter att få en legal abort i hem- landet. Från andra länder i och övriga världsdelar kom totalt 2 100 utländska kvinnor till 2002. Som mest kom 57 000 utländska kvinnor för abort till och 1973. Antalet har minskat betydligt och har varit ca 10 000 . Den helt övervägande majoriteten utländska kvinnor som reser till för abort kommer från Irländska republiken och , 2004. Endast 800 kvinnor kom detta år till och från andra länder i och från länder i andra världsdelar för att genomgå en abort. Både i och i utförs aborterna på specialiserade privata kliniker med anpassad service till utländska kvinnor. Det är lätt för en utländsk kvinna att få kontakt, kliniker- na annonserar bl.a. via Internet. Aborten genomförs med metoder som innebär att kvinnan som regel kan resa hem . Medi- cinsk kontroll och rådgivning före aborten samt uppföljning efter det att aborten är genomförd sker som regel i kvinnans hemland. I t.ex. finns en särskild reglering av hur detta ska gå till. Erfarenheterna från och pekar på en liten och minskande efterfrågan av abort i ett annat land i . Det enda undantaget är egentligen de irländska kvinnorna som efterfrågar abort främst i . Det finns ingen anledning att tro att irländska kvinnor skulle föredra att resa till framför . Lagändringen i sig ökar inte efterfrågan på aborter i Ändringen av abortlagen medför inte automatiskt att kvinnor söker sig till för en abort. I har ingen ökning av antalet utländska kvinnor som genomgår abort skett sedan lagändringen . Här ska också påpekas att lagändringen inte inne- bär någon utökad skyldighet för landstingen. Ett landsting eller en enskild klinik som har ansträngda resurser för abortverksamhet måste inte erbjuda utländska kvinnor abort i andra fall än som följer av förordning (EEG) 1408/71. En stor efterfrågan från utländska kvinnor förutsätter att det finns anpassad information på det egna språket, att det är lätt att få kontakt, att aborten sker snabbt med god service, att priset är konkurrenskraftigt i förhållande till andra alternativ samt att kost- naderna för resa och uppehälle hålls nere. Även om dessa krav är uppfyllda är det inte säkert att det finns någon märkbart ökad efterfrågan från utländska kvinnor att få en abort i . Utredningen bedömer att fler utländska kvinnor som har an- knytning till genom släkt och vänner kommer att efterfråga abort i men det blir knappast frågan om någon organiserad abortverksamhet som vänder sig till utländska kvinnor. Marginellt anspråk på sjukvården Antalet aborter som utförs i har sedan abortlagen trädde i kraft varierat från 30 000 till drygt 35 000 . Variationen mellan vissa år har varit betydande, t.ex. genomfördes drygt tusen fler aborter 2003 än 2002. Även om antalet utländska kvinnor som genomgår abort i skulle flerdubblas från ca 70 till t.ex. 500 blir anspråken på den svenska sjukvården inte större än vad som ryms inom den variation i antal aborter som landstingen är vana vid. Utredningens slutsats är att lagändringen endast marginellt kan komma att påverka kvinnosjukvården i . En eventuell ökning av antal aborter som följd av lagändringen är dessutom finansierad genom att kvinnan själv eller hennes sjukvårdsförsäk- ring i hemlandet ska betala kostnaden för aborten. Utredningens förslag innebär ingen förändring av möjlig- heter eller skyldigheter att samarbeta med andra länder i brottmåls- ärenden. Inte heller påverkas de prövningar som skall göras enligt lagstiftningen vid ett sådant samarbete. Se vidare kapitel 13. Det finns inget känt fall där en utländsk kvinna som genomgått en abort i eller en utländsk läkare som utfört en abort i har straffats i sitt hemland och där svenska myndigheter har medverkat med rättslig hjälp. Svenska myndigheter är enligt nu- varande regler inte skyldiga att medverka till att en utländsk kvinna eller en utländsk läkare ska kunna lagföras i sitt hemland för en legal abort som genomförts i . 4 Abortens historia i Att avbryta en oönskad graviditet (abort) sker och har sannolikt skett och kulturer vare sig det är legalt eller inte. Innan fick en liberal abortlag 1975 var det svårt att få en legal abort beviljad och en omfattande illegal abortverksamhet förekom. Unga kvinnor dog eller fick allvarliga bestående skador som följd av undermåligt utförda aborter. sker inga illegala aborter i och de metoder som används innebär att aborter är säkra med få medicinska komplikationer som medför risker för kvinnans liv och hälsa. gällande abortlag (1974:595) trädde i kraft . I sina huvuddrag gäller lagen fortfarande så som den då formu- lerades. Lagen ger kvinnor rätt att begära abort utan att hennes skäl prövas om aborten sker före utgången av den 18 havande- skapsveckan. Abortlagen ersatte lagen (1938:318) om avbrytande av havandeskap. hade då abortfrågan varit mycket kontroversiell i . var abort ett allvarligt brott Den som önskade en abort då lagen om avbrytande av havandeskap trädde i kraft var hänvisad till kvacksalvare eller mindre nogräknade läkare som utförde illegala aborter. Uppskatt- ningsvis genomfördes mer än 20 000 illegala aborter i början på 1930-talet1. Ca 75 unga kvinnor dog i sviterna av illegalt utförda aborter och många fick allvarliga och bestående skador. och började ett fåtal aborter utföras i fall där läkare bedömde att det på medicinska grunder fanns en allvarlig risk för kvinnans liv och hälsa om 1 SOU 1935:15 Betänkande med förslag till lagstiftning om avbrytande av havandeskap. genomfördes ca 200 aborter på sådana grunder. Fosterfördrivning har i svensk rätt betraktats som en otillåten gärning ända sedan landskapslagarna . Enligt lag stadgades livsstraff – samma straff som för dråp vid fördrivande av . Även försök till fosterfördrivning straffades. Rätts- tillämpningen tog dock senare hänsyn till om fördrivandet skett innan fostret kommit till liv vilket straffades lindrigare. Bestäm- melserna kvarstod ända till strafflag då straffet för både kvinnan och den som medverkade till aborten stadgades till mellan två och straffarbete. mildrades straff- skalan för kvinnan med en lägsta straffsats straffarbete som straffskalan skärptes för den som utförde aborter. mildrades straffsatserna betydligt. En kvinna som använde invärtes eller utvärtes medel för att fördriva sitt kunde dömas till fängelse. En kvinna som använde odugliga, inte verkningsfulla abortivmedel var dock straffri. Den som hade med- verkat till att aborten genomfördes kunde dömas till straffarbete mellan och . Om abortverksamhet bedrevs vanemässigt och för egen kunde följden bli upp till straffarbete. 1933 straffades i genomsnitt 21 kvinnor för att de avbrutit sin graviditet med fosterfördrivning. Det stora flertalet fick villkorlig dom. straffades i genomsnitt 17 personer för att de medverkat till eller utfört fosterfördrivning. Abortfrågan – ett socialt problem De kriminella aborterna uppfattades som ett allvarligt samhälls- problem. Unga kvinnor miste livet eller fick hälsan förstörd i sviterna av abort. Den allmänna inställningen var att foster- fördrivning måste förhindras genom att straffbeläggas. utredning om lag för avbrytande av havandeskap konstaterar dock att straffhotet visat sig otillräckligt för att minska antalet fosterfördrivningar. I stället tycktes antalet öka. Utredningen lyfte fram vikten av att undanröja de social missförhållanden som i regel var orsaken till kvinnans vilja att avbryta sitt havandeskap.