sou · GTB382 · 2006-01-01 00:00:00 — bedö- mer, i tidigare nämnda rapporten 2003, att en specialiserad organisation innebär vinster framför allt i professionellt hänseende, men att den också ger större möjligheter till överblick och plane- ring. Även vid utredningens tidigare nämnda hearing med verk- samhetsansvariga och forskare med flera framfördes liknande syn- punkter som en stark rekommendation. Förslag inom tre angelägna områden 7.1.3Kommunens missbrukarvård och beroendevård/psykiatri bör integreras Jag bedömer att det är angeläget att integrera miss- brukarvård och beroendevård med bibehållna huvud- mannaskap. Jag ser detta som medel såväl för att sätta individens behov i centrum som för att använda samhällets resurser mer ef- fektivt. En integrerad missbrukarvård/beroendevård ger också bättre förutsättningar att införa och leva upp till den behandlings- garanti för personer med tungt missbruk, som jag också föreslår. Ett huvudalternativ är att kommunens missbrukarvård och beroendevård organiseras tillsammans. Ett annat alter- nativ kan vara att missbrukarvård och lokal psykiatri eller primärvård organiserar en enhet tillsammans. Oavsett i vilken form den integrerade mottagningen organiseras bör den ha kom- petens och övriga förutsättningar som motsvarar behoven hos per- soner med tungt missbruk. Mottagningen/enheten bör bland annat erbjuda öppen mottagning för psykosocial behandlingsmotivation och medicinsk vård; göra sociala och medicinska utredningar och bedömningar; utveckla och bedriva avgiftning i öppen vård; erbjuda stöd vid återfall. 7.1.4Lokala avtal reglerar samarbetet Lokala avtal kan upprättas mellan respektive kommun och lands- tingets sjukvårdsstyrelse. I förekommande fall kan också lokal psy- kiatri och primärvård ingå i avtalet. Varje huvudman svarar för sina egna kostnader. De gemensamma kostnaderna – lokaler, administ- ration med mera – fördelas efter överenskommelse. Mottag- ningen/enheten bör ledas gemensamt1. 1 Källa: Samverkan i missbrukar- och beroendevården. En gemensam policy för missbrukar- vård och specialiserad beroendevård i och kommunerna i (), (KSL) och () Förslag inom tre angelägna områden 7.1.5Vad kan kommuner få statsbidrag till? Statsbidraget kan användas till att dels täcka kostnader för att genomföra en specialisering av missbrukarvården i en kommun eller i flera samverkande kom- muner. dels täcka kostnader för olika aktiviteter i syfte att identifiera och reglera förutsättningar och former för samverkan kring ar- betet med personer med tungt missbruk som till exempel en gemensam utbildning om olika huvudmäns uppdrag, lagstift- ning, resurser, kompetens och metoder. dels till engångskostnader som till exempel utbildning, lokalan- passning med mera i samband med en förändring till integrerad mottagning mellan socialtjänst och beroendevård/psykiatri. 7.2Behandlingsgaranti för ökad tillgänglighet och snabbare insatser Kommuner kan få statsbidrag för att införa och tillämpa lokala behandlingsgarantier för personer med tungt missbruk om längsta väntetid till ett första samtal och till att en individuell vårdplan upprättats. Riktmärken bör vara 2–till första samtal med och till att en individu- ell vårdplan upprättats. Det är ofta helt avgörande att har tid och möjligheter att ta emot en person med tungt missbruk när motivation till be- handling mot drogberoendet finns. Om detta är representanter för brukarorganisationerna, forskarna och övriga berörda överens. Motivationen är ofta flyktig och kräver uppmärksamhet och sti- mulans. Jag bedömer därför att kortast möjliga dröjsmål till första kontakt samt öppenhet och tillgänglighet i bemötandet är viktiga förutsättningar för att bygga ett ömsesidigt förtroende som kan ge framgång i den fortsatta vårdprocessen. I har, som framgått, personer med tungt missbruk en- ligt lagen rätt att få – och amtskommunerna en lagstadgat skyldig- Förslag inom tre angelägna områden het att erbjuda/besluta om – ett vårderbjudande inom 14 dagar2. I , där personer med tungt missbruk omfattas av sjukvårds- och patienträttslagstiftningen, har de rätt till utredning om sina missbruksrelaterade sjukvårdsbehov . 7.2.2Kommuner kan införa lokala behandlingsgarantier Mitt förslag är att kommuner ska kunna få statsbidrag för att införa lokala behandlingsgarantier. Innehållet i garantin bör kunna variera efter lokala förutsättningar. Men eftersom en utdragen tidsgräns motverkar själva meningen med en behandlingsgaranti, anger jag som riktmärken cirka 2–till första samtal med och till att en individuell vårdplan upprättats som ska kunna ligga till grund för omedelbar och aktiv behandlingspla- nering. Det viktigaste är att ta fasta på individens motivation och begäran om hjälp och stöd samt att vårdplanen utformas tillsam- mans med honom/henne. Det är också viktigt att betona kvaliteten i vårdplanen, att den är realistisk och bör omprövas när nya förut- sättningar och behov kommer fram. Jag beskriver närmare vad jag avser med vårdplan i nästa avsnitt. En behandlingsgaranti begränsas givetvis av att den bara kan omfatta insatser inom kommunens kompetensområde. En framgångsrik behandling och eftervård/rehabilitering förutsätter så gott som alltid samtidiga och integrerade insatser från beroende- vård och psykiatri med flera. Förutsättningarna för att införa och använda behandlingsgarantier underlättas därför väsentligt om och hälso- och sjukvården har integrerat missbrukar- vården och beroendevården/psykiatrin i enlighet med mitt tidigare förslag. 7.2.3Vad kan kommunerna få statsbidrag till? dels till engångskostnader för omställning, som till exempel organisatoriska och metodologiska förändringar inklusive ut- 2 doktor har på utredningens uppdrag skrivit en PM 2005.09.11 Rättsliga förutsättningar för en behandlingsgaranti för personer med missbruksproblem, som bland annat belyser frågan huruvida kommunala tidsgränser för insatser inom miss- brukarvården är förenliga med svensk lagstiftning och praxis Förslag inom tre angelägna områden bildningsinsatser inom kommunen, som krävs för att införa en behandlingsgaranti, dels till motsvarande omställningsinsatser samt gemensam kompetensutveckling tillsammans med beroende- vård och psykiatri för att underlätta så att behandlingsgarantin kan införas, dels som en ekonomisk engångskompensation till kommunen; ett första motiv för kompensationen är att för nya personer med tungt missbruk, som skedde i , kan komma att ansöka om vård och behandling; ett andra motiv är att det uppsökande arbetet kan behöva utvecklas för att även personer, som inte ansöker på eget initiativ, ska kunna erbjudas kontakt, samtal och individuella vårdplaner. 7.3Individuella vårdplaner för att sätta individen i centrum Kommuner kan få statsbidrag för att införa, använda samt följa upp individuella vårdplaner för personer med tungt missbruk. Från den enskildes perspektiv bör en effektiv missbrukarvård bland annat präglas av tydlighet vad gäller inflytande, krav och förutsätt- ningar, förutsägbarhet vad gäller konsekvenser av olika handlingar och kunskap samt objektivitet vad gäller bedömningar av vårdbe- hov och erbjudanden om vårdinsatser. Min bedömning är att en missbrukarvård som vill leva upp till detta måste bygga på individuella vårdplaner som upp- rättas i samråd med den enskilde och som samordnas med andra huvudmän. 7.3.2Vårdplanen ska vara övergripande och långsiktig Vårdplanen bör övergripande och långsiktigt uttrycka förutsätt- ningar för samt mål och innehåll i den fortsatta vårdprocessen Förslag inom tre angelägna områden och individen ansvarar gemen- samt för vårdplanen. En individuell vårdplan bör omfatta en inledande kartläggning via strukturerad intervju med den enskilde som tar upp ett antal relevanta områden som nätverk (familjesituation, barn, umgänge), skola/utbildning, arbetslivserfarenhet, bostadsförhållanden, eko- nomi, fysiskt och psykisk hälsa, missbruk (drogtyper, mönster av riskfyllt bruk, beroendediagnoser), kriminalitet samt tidigare miss- bruksbehandling och erfarenheter/resultat av dessa. Resultatet av kartläggningen utgör basen för en utredning och kvalificerad vårdbedömning som bör ta fasta på den enskildes soci- ala situation och resurser, missbrukets svårighetsgrad, eventuella psykiska sjukdomar och funktionshinder, behov av struktur och aktiv vägledning samt grad av motivation och beredskap för för- ändring. I vårdplanen ingår också hur olika insatser ska genomföras och följas upp – vad som ska göras, när insatsen ska ske, vem gör vad, vad insatsen ska leda till , vad den enskilde kan göra för att bidra till hur beslutet formuleras samt när uppföljning ska ske3. En vårdplan ska inte sammanblandas med en behandlingsplan. Den senare är mer konkret och detaljerad, men också mer flexibel för att ta hänsyn till processen. 7.3.3Lagstöd för vårdplaner finns redan Man kan hävda att det finns lagstöd för att kommunerna ska tillämpa en vårdplanering ungefär som den ovan beskrivna. Socialtjänstlagen säger dels (3 kap, 1 §) att socialnämnden ska göra sig förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen dels (3 kap, 5 §) att nämndens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med honom eller henne. Lagen anger vi- dare (3 kap, 3 §) att insatserna ska vara av god kvalitet, att perso- nalen ska ha lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Social- tjänstlagen stadgar dessutom att (11 kap, 1 §) nämnden utan dröjsmål ska inleda utredning av vad som genom ansökan eller på annat sätt har kommit till nämndens kännedom och som kan för- 3 Källa: Riktlinjer för insatser till vuxna missbrukare i , Kommunstyrelsen Förslag inom tre angelägna områden anleda någon åtgärd, (och att) vad som har kommit fram vid utred- ning, och som har betydelse för ett ärendes avgörande, skall tillva- ratas på ett betryggande sätt. 7.3.4 men stora brister i praktiken Men det är uppenbart att det fortfarande finns brister i arbetet med personer i missbruk i många kommuner. I rapporten tillsyn 2004 – resultat av länsstyrelsernas tillsyn, sägs till exempel Sammantaget kan dock konstateras att handläggning och dokumenta- tion synes vara ett problemområde inom verksamhetsområdet som av- ser missbruk. Brister i handläggning och dokumentation i den enskil- des ärende riskerar att leda till att dennes behov av insatser inte blir tillgodosedda. I stad har Revisionskontoret med hjälp av en konsult granskat insatser för personer med missbrukspro- blem i fyra stadsdelar (Revisionsrapport nr 8/2004). Granskningen avsåg bl.a. om nämndernas individuella utredningar varit tillräckligt noggranna för att de individuella beho- ven skulle kunna bedömas samt om upprättad individuell plan för rehabilitering följts. Konsulten konstaterade bland annat: Sammanfattningsvis bedömer vi att granskningen påvisar stora brister i att använda planer som stöd för målinriktat arbete och ärendeplane- ring. Avsaknad av tydliga plandokument gör det svårt och ibland omöjligt att bedöma dels resultat och effekter av missbrukarvårdens olika beslutade och genomförda insatser dels vad som ska ske efter att insatsen är genomförd och dels om den enskilde missbrukaren har er- bjudits de insatser som vederbörande har rätt till. 7.3.5Goda vårdplaner förutsätter strukturerade bedömningsinstrument En kommun som vill införa och tillämpa individuella vårdplaner för personer med tungt missbruk måste, enligt min övertygelse, ha stöd av ett utprovat instrument för systematisk bedömning, kom- munikation och dokumentation av alla relevanta uppgifter. Ett så- dant instrument/system kan sägas ha tre syften eller användnings- områden. Förutom det primära, att ge förutsättningar för en opti- Förslag inom tre angelägna områden mal vård- och behandling för den enskilde, ger det också kommu- nen möjligheter att sammanställa uppgifter till ny kunskap om målgrupper, insatser och metoder samt – i nästa led – staten möj- ligheter att utveckla den nationella statistiken och missbruksforsk- ningen. Det finns, som framgått, två system som uppfyller dessa grundkrav och som har vetenskaplig legitimitet. Addiction Severity Index (ASI) och Dokumentation och utvärdering inom missbru- karvården (DOK). 7.3.6Vad kan kommunen få statsbidrag till? Statsbidraget kan användas till att täcka kommunens kostnader dels för att utveckla och förankra en genomtänkt strategi för att imple- mentera individuella vårdplaner med hjälp av systematiska be- dömningsinstrument inklusive införandet av programstöd för denna process, att utbilda arbetsledare och handläggare i hur man kan upprätta individuella vårdplaner med stöd av ASI eller DOK, resurser för analys och uppföljning av uppgifter om enskildas och målgruppers behov med mera som den strukturerade do- kumentationen genererar. I anslutning till förslaget om individuella vårdplaner vill jag också lyfta fram riktlinjer och kvalitetsindikatorer för missbrukarvård. Jag bedömer, som framgått, att dessa kan bli ett gott stöd för kommuner som vill utveckla sin missbrukarvård mot mer kunskap och bättre struktur. Riktlinjerna och kvalitetsindika- torerna kommer att redovisas och kan då implemente- ras och användas som ett ytterligare hjälpmedel i kommuner som vill utveckla sin vårdplanering. Jag har övervägt två statliga myndigheter som ansvariga för att ad- ministrera och följa upp vårdöverenskommelsen. En del talar för , en del för länsstyrelserna. Något ytterligare alter- nativ kan jag inte se. är mest lämplig som ansvarig myndighet om överenskommelsen, som jag föreslår, innebär avtal mellan staten och enstaka kommuner var för sig. Efter en samlad bedömning föreslår jag en kompromiss betingad av att den satsning på missbrukarvården jag här skisserat behöver såväl nationellt som regionalt stöd för att kunna fullföljas på ett framgångsrikt sätt. 8.1Länsstyrelserna fördelar statsbidraget till kommunerna Jag föreslår att länsstyrelserna får ett operativt ansvar för att regio- nalt fördela statsbidraget till enskilda kommuner. Jag bedömer att detta ansvar förutsätter att länsstyrelserna för en aktiv dialog med kommunerna om missbrukarvårdens lokala behov och förutsätt- ningar inklusive vilka möjligheter som finns för samverkan och samarbete inom länen. 8.2Prioritera kommuner där statsbidraget kan göra mest nytta Min rekommendation till länsstyrelserna är att prioritera kommu- ner där statsbidraget kan göra mest nytta – det vill säga där kom- munledning och personal har vilja, beredskap och en tydlig och väl förankrad plan för förändring/förbättring. Jag bedömer, som fram- gått, att pengarna omöjligt kan räcka till alla kommuner om de ska kunna utveckla missbrukarvården på ett meningsfullt sätt. 8.3Länsstyrelserna följer upp vårdöverenskommelsen regionalt Länsstyrelserna bör också ansvara för att, i samråd med Socialsty- relsen, regionalt följa upp hur statsbidraget använts (vad kommu- nerna ansökt om och beviljats) och effekter (vilka förändringar har skett med stöd av statsbidraget). 8.4Länsstyrelserna bör få särskilda resurser för dessa uppgifter Socialdirektörerna har påpekat att länsstyrelserna inte klarar dessa uppgifter med nuvarande resurser. Jag delar den uppfattningen och föreslår att länsstyrelserna gemensamt får disponera totalt 7 miljo- ner kronor av det samlade statsbidraget för att regionalt fördela statsbidraget samt administrera och följa upp vårdöverenskommel- sen. 8.5Socialstyrelsen samordnar på nationell nivå Jag föreslår att får ansvar för att övergripande sam- ordna vårdöverenskommelsen i syfte att underlätta för en enhetlig hantering och stödja länsstyrelserna att till exempel bedöma rimliga tidsgränser samt schablonkostnader för att införa lokala behand- lingsgarantier. Dessutom ansvarar för det pågående arbetet med kvalitetsindikatorer och riktlinjer inom missbrukar- vården. Dessa bör, som jag antytt tidigare, konkret kunna omsättas till praktisk vägledning i missbruksarbete inom ramen för denna överenskommelse. 8.6IMS bör få nationellt ansvar för strukturerade bedömningsinstrument metoder i socialt arbete (IMS f.d. CUS) är en ytterligare resurs med personal som har bred erfarenhet av forskning och utvecklingsarbete inom missbrukarvården. Så till exempel pågår inom IMS ett arbete med att utveckla ASI samt att göra det kompatibelt med DOK, det andra bedömningsinstru- mentet med nationell spridning. När befintliga eller nya bedöm- ningsinstrument utvecklas är det, enligt min bedömning, viktigt att de också kan användas för internationella jämförelser. Jag anser att det är angeläget att på nationell nivå utse ett organ/en funktion med uppgift att utveckla, förvalta och kvalitetssäkra strukturerade bedömningsinstrument som stöd för individuella vårdplaner. Jag bedömer att IMS har förutsättningar att fylla den rollen 8.7Socialstyrelsen bör utvärdera satsningen bör ges uppdraget att nationellt följa upp och ut- värdera om och hur den statliga satsningen bidragit till en bättre missbrukarvård. Jag bedömer att det är särskilt angeläget att följa upp och utvärdera förslaget om behandlingsgaranti för personer med tungt missbruk som blir ett nytt inslag inom . Jag föreslår att får använda totalt av statsbidraget för utvärderingen. 8.8Ett skandinaviskt perspektiv på missbrukarvård I och har , som jag har redovisat, genom- förts omfattande reformer inom missbruksområdet med olika in- riktning och som kommer att utvärderas det/. Det finns därför, enligt min bedömning, just nu ett sällsynt gynnsamt läge för att byta erfarenheter, jämföra olika strategier och organisa- tionsformer och att gemensamt i de skandinaviska länderna öka kunskapen om vad som är god missbrukarvård. utvärdering bör därför, om möjligt, genomföras i samverkan med eller i nära kontakt med utvärderingarna i och . 8.9Förslag till fördelning av statsbidraget mellan länen Jag redovisar i tabellen nedan förslag till hur statsbidraget om (reducerat med för administ- ration samt utvärdering) kan fördelas mellan länen i förhållande till befolkning och vårdtyngd. Som mått på vårdtyngd har jag, som ti- digare redovisats, valt att utgå från uppgifter ur officiella patientregister om antal personer i länen som varit inlagda på sjukhus på grund av alkohol- och/ eller narkotikadiagnos. Övriga förslag SOU 2005:82 prevalens per 10 000 (åren 1998–2003) 16 -(åren 1998– Kolumn 2 visar länens procentuella andel av totalbefolkningen och kolumn 3 visar skattat antal personer med tungt alkohol- och narkotikamissbruk per 10 000 invånare . Av kolumn 4 framgår hur statsbidraget på fördelas mellan länen enbart efter respektive befolkningsandel. Kolumn 5 visar för- delningen mellan länen om även missbruksfaktorn vägs in. Det är den fördelningen av statsbidraget som jag förordar. 8.10Enhetliga grunder för ekonomisk kompensation till kommuner som inför behandlingsgarantier Jag har tidigare föreslagit att kommuner som inför behandlingsga- rantier för personer med tungt missbruk, bör kompenseras eko- nomiskt med ett engångsbelopp. Motivet är att behandlingsgaran- tin sannolikt (och förhoppningsvis) kommer att förmå nya perso- ner att vända sig till . Det innebär i sin tur ökade kostnader för framförallt . I beräknade regeringen att behandlingsgarantin skulle innebära behov av resurstillskott för att ta emot nya klienter i öp- pen och sluten vård och kompenserade amten (landstingen) eko- nomiskt. med garantin var också var tredje person (av totalt 12 000), som ansökte om behandling med hänvis- ning till behandlingsgarantin, inte känd inom social- tjänsten. Jag föreslår att får i uppdrag att bistå länsstyrel- serna att utveckla enhetliga grunder för en schablonersättning till kommuner som inför behandlingsgarantier. Variabler att utgå från kan vara patient- respektive dödsorsaksregister, den officiella missbruksstatistiken samt andra relevanta uppgifter om behov och arbetsbelastning i kommunerna som är relaterade till tungt missbruk.