sou · GTB325d5 · 2006-01-01 00:00:00 — Värt att notera är att ingen av de undersökta studierna har använt sig av incidens utan att prevalens är enklare att handskas med utifrån tillgängligt material och kunskap. För kostnadsanalyser över alkohol som strävar efter att vara fullständiga finns få enhetliga datamaterial tillgängliga. Undersökningarna baseras på material från många olika källor. Man kan inte dra några slutsatser om huruvida undersökningsdelarna baseras på s.k. top-down eller bottom-up studier vilket skulle kräva en djupare undersökning av materialet som studierna grundar sig på vilket ligger utanför denna uppsats ramar. En top-down studie utnyttjar befintliga register och databaser över kostnader vilket appliceras på ett prevalensunderlag medan en bottom-up studie undersöker kostnader för enskilda individer som sedan generaliseras till att omfatta en hel population.22 I de undersökta studierna är det möjligt att se att top-down har utnyttjats inom vissa områden, t.ex. hälso- och sjukvård, däremot är frågan om bottom-up svårare att svara på. 22 Kobelt (2002). Som tidigare konstaterats påverkar valet av metod resultatet när mortalitet och morbiditet ska skattas. De metoder för skattning av mortalitet som används i de undersökta studierna är humankapital- och WTP metoderna samt en tredje metod av . Studien som använder WTP metoden (Scottish Executive) ger den näst högsta kostnaden per capita, slagen endast av . De studier som använder sig av humankapital metoden har visserligen inbördes stor spridning i kostnadsskattningarna men ligger betydligt lägre än den studie som baserats på WTP metoden. Detta är teoretiskt förväntat, då humankapital metoden underskattar kostnaden, främst på grund av att utebliven produktion av icke förvärvsarbetande individer inte ingår. WTP metoden riskerar å sin sida att ligga högt i kostnadsestimeringarna. Nämnas bör också att använder sig av en metod som har vissa likheter med den demografiska metoden som jämför ett exponerat samhälle med ett samhälle utan exponering eller ett samhälle där effekterna av en exponering har försvunnit. Pga. att delar av metod har svagheter, främst vad gäller beräkningen av antalet alkoholrelaterade dödsfall är det inte möjligt att med säkerhet tillskriva den stora skillnaden i resultat till metod. Det är troligt att en del av den högre kostnaden hos även bygger på en högre andel alkoholrelaterade dödsfall. Diskontering har som tidigare nämnts stor inverkan på resultaten i en kostnadsanalys. Alla studier med undantag av utnyttjar diskonteringvärde på . diskonterar inte pga. sitt metodval angående mortalitet (se ovan). Single för en diskussion om diskonteringsvärdet och gör en känslighetsanalys på 4, 5, . Skillnaden i känslighetsanalysen mellan den lägsta kostnaden () och den högsta () ger en kostnadsskillnad på . Definitionsskillnader mellan studier ger självklart skillnader i resultat. Ett vanligt begrepp i de olika studierna är problem- konsumtion vilket ofta definieras utifrån självupplevda problem vid alkoholkonsumtion (Scottish Executive, McDonnell & ). Denna definition förändras inom vissa kostnads- kategorier, t.ex. i kategorin för samhällets reaktion. I detta fall innebär problemkonsumtion all konsumtion som medför en kostnad för samhälleliga institutioner (McDonnell & ). Ett bättre begrepp för det senare är missbruk som oftast definieras som konsumtion som medför externa kostnader - kostnader som belastar samhället (Single). Detta begrepp ska inte förväxlas med den mer vardagliga betydelsen av ordet som ligger närmare alkoholism, som definitionsmässigt kräver beroende. Det är inte heller detsamma som problemkonsumtion, då missbruksbegreppet tar upp alla externa kostnader för alkohol- konsumtion och kan förväntas vara en bredare definition. Svårigheterna kring definitioner ställer främst till problem för studier som använder sig av relativ risk vid olika konsumtionsnivåer och prevalens för konsumtion då antalet individer med missbruk/problemkonsumtion påverkar resultaten kraftigt samt att beroende på hur problemkonsumtion definieras avgör hur stor del av de faktiska samhälleliga kostnaderna av alkoholkonsumtion som tas upp i studien. Diagnoskategorierna är ett exempel på de många definitions- problemen inom detta ämne. Det är främst inom de indirekta alkoholrelaterade sjukdomarna som problem kan uppstå. Inom detta område finns det dock ett verktyg (ICD-10). Detta verktyg används dock inte i två av studierna (och ) vilket gör kostnadsjämförelser inom hälso- och sjukvårdskategorin osäkra. Jämförelseproblem kan uppstå även utan definitionsskillnader t.ex. när studierna, av olika skäl, inte mäter samma sak. Exempel på detta från de olika studierna går att hitta t.ex. i behandling av brottslighet. Från att tidigare i studien ha inriktat sig på alkoholrelaterade kostnader för missbruk/problemkonsumtion mäts istället brottskostnader för alkoholism. Detta ger definitionsmässigt ett lägre resultat än t.ex. missbruk. Alltså innebär detta att även om samma kostnadskomponenter ingår i en kategori är det inte säkert att det är samma företeelse som Ytterligare ett exempel är att mäter kostnader för psykiatrisk vård över antal terapitillfällen för alkoholister medan McDonnell & mäter över alkoholrelaterade huvuddiagnoser. I fallet med kostnader för sjukfrånvaro är detta problem extra tydligt där kostnaderna mäts över alkoholism (McDonnell & och ), problemkonsumtion () och missbruk (). Ett annat relaterat problem är trafikolyckor. Trafikolyckor orsakade av alkoholkonsumtion bör naturligtvis tas med i kostnadsanalyser. Orsakssambandet är emellertid inte självklart (detta gäller för övrigt även många andra delkostnader). Förutom att det kan vara svårt att mäta andelen alkoholrelaterade trafikolyckor, vilket oftast mäts utifrån andel olyckor där minst en part varit påverkad, kommer även frågan upp om alkoholpåverkan under gränsen för trafikonykterhetsbrott tas med. En viktig faktor inom alla dessa ovannämnda problem är i praktiken vilket datamaterial forskaren har tillgång till. För att få bättre och mer stringenta studier krävs mer forskning. Alla skillnader i olika kostnadsanalyser av alkoholkonsumtion kan inte tillskrivas skillnader i metoder. Samhälleliga institutioner (både organisationer och kulturella strukturer) kan påverka resultaten. I detta avsnitt diskuteras olika institutionella skillnader som kan förväntas påverka storleken på kostnaden för alkoholkonsumtion. Det mest uppenbara är konsumtionsmönstret. Detta är något som diskuterar och som motiverar lägre kostnader i i jämförelse med amerikanska studier på grund av lägre konsumtionsnivå i . Man kan dock förvänta sig att det inte bara är mängden alkohol som konsumeras per invånare som påverkar utan även hur och vad som dricks. Det s.k. binge drinking beteendet där stora mängder alkohol konsumeras , vanligtvis ett veckoslut, kan förväntas medföra större kostnader för t.ex. brottslighet, förgiftning och olyckor i förhållande till en mer måttlig konsumtion utspridd under större tidsperiod. Även skillnader i konsumtionsmönster mellan de s.k. vin-, öl- och (f.d.) spritländerna kan förväntas medföra skillnader i kostnads- beräkningar.23 23 För vidare diskussion och utvecklingstrender i och se Leifman (2002). Hur samhället är organiserat i sina olika delar kan också förväntas påverka. T.ex. kan i princip kostnadseffektiviteten inom hälso- och sjukvården påverka, då samma prevalens och relativ risk inte behöver ge samma kostnader i två länder samt hur väl samhälleliga institutioner är utbyggda för att bemöta alkohol- problem vilket ger skilda resultat. Dessa två exempel berör i första hand kostnader för hälso- och sjukvård samt samhällets reaktion men påverkar i sin tur alla andra kostnadskategorier. Om man går ner på kategorinivå uppstår skillnader, t.ex. vilken samhällelig del som har ansvar för vad. Ett belysande exempel finns i studie där kommunerna står för kostnader för missbruksvård. Dessa kostnader hamnar därför i kategorin för samhällelig reaktion i studien. Andra samhällen kan vara organiserade på andra vis, där t.ex. sjukvården har ansvar för missbruksvården varpå dessa kostnader hamnar i kategorin för hälso- och sjukvård. Detta gör att det är viktigt dels att studierna presenterar alla kostnader som ingår, dels att särskild uppmärk- samhet riktas mot innehållen i kategorierna vid jämförelser. Ett sällan diskuterat problem är graden av utveckling i jämförelseländerna. Detta har inte varit något stort problem då de flesta kostnadsundersökta länder tillhör den relativt sett högt utvecklade västvärlden. Vid jämförelser med utvecklingsländer måste detta korrigeras för om jämförelsen skall vara relevant. Detta problem berör i stort sett varje kostnadskategori. Det finns som synes stora problem kring c-o-i beräkningar över alkoholkonsumtion och vid jämförandet mellan olika studier. Mycket av den kritik som finns riktad mot denna typ av undersökningar bekräftas i denna uppsats bl.a. jämförbarheten mellan olika studier. Det faktum att dessa problem låter sig pekas ut gör att möjligheterna att producera enhetliga och jämförbara studier ökar. I synnerhet med hjälp av de internationella riktlinjer som kontinuerligt har uppdaterats från och med den första versionen 1995. Riktlinjerna ökar inte bara jämförbarheten utan förbättrar också i många fall undersökningarnas kvalitet. Utförandet av en c-o-i för en eventuell svensk studie kräver noggrannhet både vid val av metod och vid val av datamaterial. För att studien ska vara internationellt jämförbar måste i första hand metoder, definitioner och kostnadskategorier överrensstämma med den internationella standarden och då främst de internationella riktlinjerna. Vidare måste kostnadskategorierna utformas på ett sådant sätt att institutionella skillnader mellan olika länder inte tillåts påverka jämförbarhetsgraden. Om de punkter som tagits upp under detta kapitel beaktas finns det goda möjligheter att estimera c-o-i studier för alkohol som både är jämförbara och tillräckligt precisa för att kunna användas för t.ex. policyjämförelser och cost-effectiveness analyser. Detta avsnitt diskuterar vilka kostnader som kan antas tynga det svenska samhället när och om alkoholkonsumtionen når i nivå med övriga EU-medlemsländer. Denna diskussion baseras på resultaten i Single och rapporten till Scottish Executive som vi uppfattat vara de mest rimliga studierna. I detta sammanhang är det viktigt att ta hänsyn till konsumtionsnivån vid undersökningstidpunkten för de olika studierna, där (Single) låg runt ren alkohol per person och år24 och (Scottish Executive) låg runt ren alkohol per person och år.25 Vid undersökning av andra källor för alkoholkonsumtions nivå ges andra uppgifter, t.ex. närmare sju liter26 och 7.5 liter.27 Pga. denna osäkerhet likställs dessa två länders konsumtionsnivå på ett värde på ren alkohol per person och år. Den samhälliga kostnaden för denna konsumtionsnivå beräknas i studierna till US$ 287 och US$ 321 för respektive penningvärde. Genom att helt ta medelvärdet mellan dessa siffror fås en enkel skattning på kostnaden per capita för alkoholkonsumtion på per person och år, motsvarande US$ 304. Den svenska alkoholkonsumtionen låg även den på ca ren alkohol per person och år.28 Om man ser å ena sida och och å den andra sidan som likvärdiga länder kan man anta att de samhälliga kostnaderna i är US$ 304 per capita och år. Noteras bör emellertid att alla samhälliga kostnader inte är inkluderade i denna siffra. De granskade studierna för och saknar bl.a. uppskattningar för intangibla kostnader. Om man utgår ifrån översiktliga skattning av 24Global alcohol database, WHO. 25Alcohol misuse in : trends and costs (2001). 26Skog (1998). 27OECD (2004). 28OECD (2004). intangibla kostnader (av totala kostnader) skulle den faktiska kostnaden 2002 vara ca US$ 450 per capita (penningvärde). Fortsättningsvis kommer diskussionen inte att ta med intangibla kostnader utan utgå ifrån kostnaden på US$ 304. Medelvärde för alkoholkonsumtionsnivån i EU29 2002 ligger på knappa ren alkohol per person och år.30 Detta motsvarar i princip konsumtionsnivå 1997. finns det en c-o-i studie för de samhälliga kostnader av alkoholkonsumtion för som redovisar en kostnad per capita på US$ 435, uppräknad till penningvärde.31 Denna undersökning ingår inte bland de granskade studierna i denna uppsats men vi bedömer den som jämförbar metodmässigt med Single och rapporten till Scottish Executive. Det är troligt att samhälliga kostnader för skulle stiga till en liknande nivå när och om alkoholkonsumtionen stiger till EU genomsnitt. En konsumtionsökning i ren alkohol per person och år till kan förväntas öka de samhälliga kostnaderna med 40–. Detta exkluderar vissa kostnader såsom intangibla kostnader vilket leder till att den faktiska kostnaden för alkoholkonsumtion kan förväntas ligga betydligt över US$ 435 per capita vid en konsumtionsnivå på . Det finns även ytterligare faktorer som talar för att kostnaden för det svenska samhället kan vara större, t.ex. det svenska kulturella mönstret av binge-drinking. Denna uppsats har ett tudelat syfte, dels att redovisa resultat av cost-of-illness studier över alkoholkonsumtion, dels att göra en kritisk granskning av de metoder som används i dessa studier och diskutera skillnaderna i resultat utifrån dessa metodologiska skillnader. De undersökta studiernas kostnader konverteras till US$ och räknas upp till penningvärde med hjälp av det amerikanska konsumentprisindexet. I uppsatsen görs alla jämförelser i kostnader per capita. 29Endast de 15 medlemsländer som ingick före utvidgningen 1/5-04. 30Värde 1999, , , , , , , och , övriga 2002. (2004). 31Fenoglio et al. (2003), för konvertering av valuta användes växelkurs från Triacom. Resultatmässigt finns det stora skillnader, högst i förhållande till befolkningsmängd ligger (1983) med en kostnad på ungefär US$ 20,2 miljarder (US$ 2 433 per capita) och et al. (1993) med US$ 74,3 miljarder (US$ 608). Lägst av de undersökta studierna ligger McDonnell & (1985) med en kostnad på US$ 4,5 miljarder (US$ 91). Där emellan ligger Single et al. (1998) och rapporten till the Scottish Executive (2001) med US$ 8,2 respektive US$ 1,6 miljarder (US$ 287 resp. US$ 321) Skillnaderna mellan de olika studierna är stor. Det är svårt att dra slutsatser om att en kostnadskategori skulle vara mer benägen att skapa skillnader. Förklaringen ligger inom andra områden t.ex. hur stora negativa effekter som tillskrivs alkohol. Det är de två äldsta studierna som ger det högsta och lägsta resultatet vilket kan tyda på en utveckling mot bättre kunskap och mer jämförbara studier. Vid granskningen av skillnaderna i de olika kostnadskategorierna eller delkostnaderna finner man en rad olika faktorer som delvis kan förklara skillnaderna. Kostnadskategorier: studierna redovisar olika delkostnader. Attributable fraction: storleken på den alkoholrelaterade andelen och hur den uppskattas varierar. Indirekta kostnader: olika valda metoder påverkar resultaten. Diskontering: olika val av diskonteringsränta ger stora skillnader i resultat. Definitioner: hur centrala begrepp definieras och vad som faktiskt mäts i de olika delkostnaderna. Institutionella skillnader: länders kulturella och organisatoriska skillnader påverkar. Alla dessa faktorer måste tas hänsyn till vid utförandet av en c-o-i för att den ska vara jämförbar med internationella studier. Kostnader för det svenska samhället om/när konsumtionsnivån når upp till EU-genomsnittet skattas i denna uppsats till US$ 435 per capita priser, dvs. en kostnadsökning med 40–. Intangibla kostnader är inte inräknade i denna siffra och inte heller har speciell hänsyn tagits till det typiska konsumtionsmönstret. Den skattade siffran skall ses som ett minimivärde där den faktiska kostnaden är betydligt högre. Alcohol misuse in : trends and costs (2001) The Scottish Executive (/health/alcoholproblems/docs/trco-00.asp) Annual abstract of statistics (2004) (Office for national statistics)() , B., , L., Single, E., (1997) Estimating the economic costs of the abuse of tobacco, alcohol and illicite drugs: a review of methodologies and Canadian data sources, Chronic diseases in 18:4 J., Lapsley, H. M., (2002) Counting the cost: estimates of the social cost of drug abuse in in 1998-9, National Drug Strategy Monograph Series No. 49 Drummond, M. F., OBrien, B., Stoddart, G. L., Torrance, G. W., (1997) Methods for the economic evaluation of health care programmes (2:a upplagan) Economic Costs of Alcohol and Drug Abuse in the –1992 (The), abuse, (Economic Costs/Index.html) English, D., , , , E., (1995) The quantification of drug caused morbidity and mortality in , 1992 (, Commonwealth department of ) Estimating costs associated with alcohol abuse:towards a patterns approach (1999) ICAP Reports 7 7.html Fenoglio, P., Parel, V., , P. (2003) The social cost of alcohol, tobacco and illicit drugs in , 1997, European addiction research 9, s.18-28 Gjelsvik, R., (2004) Utredning av de samfunnsmessige kostnadene relatert til alkohol, Sosial- og helsedirektoratet, Rokkansenteret Global Alcohol Database, WHO (whosis/menu.cfm? path= whosis,alcohol,alcohol_apc&language=english) (1983) 50 miljarder kostar supen Sober förlags AB, Kobelt, G., (2002) Health economics: an introduction to economic evaluation (2:a upplagan) (Office of health economics, ) Leifman, H., (2002) Konsumtionsvanor och alkoholproblem; internationionella jämförelser, Den svenska supen i det nya ; nya villkor för alkoholprevention: en kunskapsöversikt, , S., (ed. , , , D., , E. (1990) The lifetime cost of injury, Inquiry 27, s. 332-343 McDonnell, R., , A. (1985) The cost of alcohol misuse, Brittish journal of addiction 80, s. 27-35 Money, finance and the euro: statistics 06/2003 () , , , A., Takano, T. (1993) The social cost of alcohol abuse in , Journal of studies on alcohol 54, s. 618-625 , (2002) A comparative analysis of 30 countries (Version 06/15/2002, ) , (2004) 1st edition (dataoecd/ 13/29/ 31963581.xls) Single, E., (1995) International guidelines for estimating the economic costs of substance abuse (2nd window of opportunity national congress, , ) Single, E., , L., Xie, X., , J. (1998) The economic costs of alcohol, tobacco and illicit drugs in , 1992, Addiction 93:7, s. 991-1006 Skog, O-J., (2003) Alcohol consumption and fatal accidents in , 1950-98, Addiction 98, s. 883-893 SU (2003) Alcohol misuse:how much does it cost? Cabinet Office, Strategy Unit report Triacom (Historical exchange rates)(/archive/exchange.en.html) Xie, X., , J., Single, E., , L., , J. (1998) The economic costs of alcohol abuse in , Pharmacological research 37:3, s. 241-249 Priset på alkohol brukar nämnas som ett av de viktigaste alkohol- politiska instrumenten för att kontrollera den totala konsum- tionen. Skälen till detta är dels att efterfrågan på alkohol faktiskt är priskänslig, dels att staten via skatter och avgifter har stora möjligheter att styra priset. Möjligheterna för ett enskilt land som att föra en självständig skattepolitik har dock kommit att begränsas i takt med den ökande ekonomiska integrationen. I synnerhet är det kombinationen av näst intill slopade införsel- kvoter och lägre alkoholpriser i och som skapar problem. Den kraftiga privatinförsel som följer av detta frestar på den svenska alkoholpolitikens legitimitet. Om den svenska staten väljer att anpassa alkoholpriserna till omvärldens lägre nivåer är det angeläget att man har ett bra kunskapsunderlag för att kunna bedöma konsekvenserna på konsumtion och skador. Syftet med denna studie är att på basis av aktuella data analysera ett antal frågeställningar som rör kopplingen mellan pris och efter- frågan på alkohol. Följande avsnitt presenterar de frågeställningar som ska belysas i denna rapport. Hur stark är priselasticiteten för öl, vin och sprit? De översikter (1980; 1983; 1995; 2001) som finns rörande priselasticiteten för alkohol visar en stor spännvidd i skattningarna. Skattningarna avpriselasticiteten för öl varierar t.ex. mellan 0 och -3 i (1995) genomgång. Även om man exkluderar extremvärdena kvarstår stora skillnader. Dessa kan delvis bero på en faktisk variation i priskänsligheten mellan länder och , men också skillnader i t.ex. modellval och datakvalitet har sannolikt stor inverkan på resultaten. Vid skattningar av priselasticiteten konfron- teras man i de flesta länder med två fundamentala metodologiska problem som knappast gäller för ; det gäller frågan om exogenitet och datakvalitet. Även om man bör förvänta sig ett samband mellan pris och efterfrågan på alkohol är sambandets riktning i en observerad negativ korrelation inte självklar. Höjda priser bör leda till minskad efterfrågan, men en minskad efterfrågan kan också göra att säljarna på marknaden sänker priserna. På en fri marknad kan priset alltså inte antas vara exogent, dvs. obereonde av efterfrågan, vilket komplicerar elasticitetsskattningar. En fördel med den svenska alkoholmarknaden i detta sammanhang är att priserna inte sätts med hänsyn till efterfrågan utan verkligen är exogena. En annan fördel är den höga kvaliteten och detalj- rikedomen i data avseende såväl försäljning som priser. I t.ex. baseras prisdata på direktobservationer i vissa butiker av priset på några få utvalda märken av öl, vin och sprit. Eftersom dessa märken inte alltid är representativa och bara står för en bråkdel av den totala försäljningen, finns det stora mätfel i dessa prisserier, något som skapar problem i statistiska analyser av sambandet mellan pris och försäljning (2003). Svenska data erbjuder således goda metodologiska förut- sättningar för att skatta priselasticiteten för alkohol. Hur snabbt slår en förändring i priset på alkohol igenom? Man brukar skilja mellan kortsiktig och långsiktig priselasticitet där den senare som regel är starkare. En bilist som erfar ett högre bensinpris när han kör in på macken väljer knappast att avstå från att tanka. Däremot kan han komma att dra ner på nöjeskörning och även välja en bensinsnålare bil när byte blir aktuellt. det en långsiktig anpassning till det högre priset; det tar alltså innan prisändringen får fullt genomslag. Hur snabbt respon- derar konsumenterna på en förändring i priset på alkohol? Enligt flera studier är den långsiktiga priselasticiteten starkare än den kortsiktiga när det gäller alkohol (m.fl. 1994). Utifrån dessa resultat är det dock svårt att sluta sig till hur tidshorisonten ser ut, alltså hur det tar innan en prisförändring slår igenom. Är priselasticiteten stabil och rum? Priselasticiteten på en produkt brukar vara högre om det existerar alternativ. Mot denna bakgrund bör vi förvänta oss att elasticiteten blev starkare i och med att införselkvoterna höjdes , vilket ju ökade tillgängligheten till alternativ, billigare alkohol. Man bör även förvänta sig geografiska skillnader i elasticiteten. De höjda införselkvoterna ledde till en markant ökning i införseln av främst öl i . En studie av (2000) visar att det finns en tydlig geografisk gradient i denna effekt: den avtar med kvadraten på avståndet till (där den är starkast). Finns det ett motsvarande mönster i priskänsligheten? Ger en ökning i priset samma effekt som en minskning? På grund av alkoholens beroendeframkallande egenskaper kan man tänka sig att det existerar en asymmetri i priseffekten på så sätt att en prissänkning ger en starkare effekt än motsvarande prisökning. Försäljningsdata avser Systembolagets detaljhandelsförsäljning av öl, vin och sprit uttryckt i liter ren alkohol. Prisindex är baserade på viktade varukorgar som deflaterats med konsumentprisindex (KPI). Originaldata är på månadsbasis med regional uppdelning enligt den gamla länsindelningen och täcker perioden – . För flertalet analyser har en aggregering gjorts till kvartalsdata på nationell nivå. Statistiska analyser av tidsseriedata är förknippade med ett flertal komplikationer. Den vanligaste komplikationen är att tidsserierna innehåller starka trender, vilket är fallet här (se figur 1–3).