sou · GTB325d3 · 2006-01-01 00:00:00 — Dessa skolor får bl.a. stöd i form av fortbildning i evidensbaserade program. En utvärdering av dessa insatser har påbörjats av Forsknings- och utvecklingsenheten i . Ett preventionsområde som ofta nämns som lovande är olika former av familjeinriktade program, oftast inom ramen för skolan (Bremberg, 2004). Det som kännetecknar i princip samtliga Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna program är att de stöder föräldrar att sätta gränser och att de hjälper föräldrar umgås med sina barn på ett naturligt och roligt sätt. För tillfället pågår fyra svenska vetenskapligt grundade utvärderingar av olika föräldraprogram, varav två sker i och två utanför skolan. Dessa fyra program har alla som huvudsakligt mål eller som delmål att skjuta upp alkoholdebuten eller minska alkoholdrickandet. har kunskaperna om hur alkoholvanor hos vuxna grundläggs kraftigt förbättrats och 18–25-årsåldern framstår här som central. Många lämnar sitt föräldrahem och börjar leva ett självständigt liv. Kontrollen från föräldrar och familj minskar i regel och individen har full frihet att välja livsstil. Ett flertal studier visar att mellan barndom/ungdom och bildandet av egen familj är kopplad till hög alkoholkonsumtion. I uppvisar unga vuxna den högsta konsumtionen av alla åldrar (med den allra högsta nivån i början av 20-årsåldern) med mest omfattande intensivkonsumtion och flest som skadas. Medan huvuddelen av 18–25-åringar använder alkohol är det betydligt färre som röker cigaretter eller använder narkotika. Dessa senare grupper befinner sig dock i riskzonen också för att utveckla alkoholproblem och det är viktigt att de olika typerna av missbruk integreras i samma preventionsmodell. Trots det relativt sett starka sambandet mellan tidig alkohol- debut och hög konsumtion senare talar ändå det mesta inom forskningen för att stabiliteten i alkohol- konsumtion är måttlig eller låg. Sammantaget innebär detta att riskfyllda alkoholvanor under tidiga tonår inte är någon stark prediktor för riskfyllda alkoholvanor i tidigt vuxenliv. Det betyder också att alkoholvanorna börjar stabiliseras senare i livet, sannolikt vid 20–25-årsåldern (se bilaga 9). Även i detta avseende framstår således unga vuxna som en nyckelgrupp. Det är som alkoholvanorna börjar stabiliseras och de vanor man för med sig senare in i vuxenlivet grundläggs. Åldern 18–25-år är med andra ord mycket viktig för etablerandet av en vuxen livsstil. Sett ur preventionssynpunkt framstår således denna Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna ålder som ytterst central men det är också ett i många stycken hitintills försummat preventionsområde. Med tanke på att det numera är nästan hälften () av alla unga vuxna som påbörjar högskole- eller universitetsstudier så förefaller studentmiljön vara en naturlig och viktig arena för preventiva insatser mot unga vuxna. Det bör nämnas att det mesta talar för att alkoholkonsumtionen inte är högre bland studenter än icke studenter i samma åldrar. Skillnaderna mellan studenter och icke-studenter är dock sannolikt små vilket innebär att både en stor andel studenter och icke-studenter i dessa åldrar uppvisar riskfyllda alkoholvanor. Vissa studier tyder också på att studenter ökar sin konsumtion när de påbörjar studier på högskolan/universitet (Baer m.fl., 1995). Precis som för de yngre finns nu effektiva preventionsmetoder, både på individ- och gruppnivå, att tillgå för att minska riksfylld alkoholkonsumtion bland studenter. Likartade effekter kan också erhållas hos unga vuxna som inte studerar på högskola eller universitet genom sekundärpreventiva insatser inom hälso- och sjukvården. (Insatser inom sistnämnda diskuteras i detalj i kapitel 11.) Med tanke på områdets snabba utveckling och avsaknad av detaljerade översikter har resultaten av det aktuella kunskapsläget sammanställts i bilaga 9 både avseende forskning om utvecklandet av vuxna alkoholvanor och en systematisk genomgång av olika interventioner mot riskfylld konsumtion hos unga vuxna, framför allt i universitetsmiljö, inklusive s.k. metaanalyser av effektstorleken av olika preventions- program. Samtliga studier med minst en jämförelsegrupp för åldersgruppen redovisas. Både effekter av insatser under kort respektive och uppföljningsundersökningar upp till visar goda stabila effekter av olika initiativ. Antalet utvecklade evidensbaserade metoder som visat sig minska riskfylld alkoholkonsumtion bland unga vuxna är dock färre än det antal metoder mot barn och ungdomar som redovisats. Sammanställningen i bilaga 9 visar att det finns tre bevisligen effektiva metoder som används för att intervenera mot riskfylld alkoholkonsumtion hos studenter vid universitet och högskola samt en metod riktad mot gruppen unga vuxna oberoende av om man är student eller ej. Sistnämnda avsåg sekundärpreventiva insatser i åldersgruppen 18–på distriktsläkarmottagning. Dessutom finns det nu aktuella svenska studier som tyder på att dessa metoder också har effekt i och därmed kan användas Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna på studenter på högskola och universitet i . Ytterligare en svensk studie visar att utbildning i ansvarsfull alkoholservering för servitörer (studenter) på studentpubar ger goda effekter (minskad alkoholkoncentration i utandningsluften bland gästerna och mindre stökig stämning i experimentgruppen än i kontroll- gruppen). En del insatser görs redan på vissa orter i . Bland annat kan nämnas att en forskargrupp från genomför ett flerårigt interventionsprojekt på och . Här jämförs en fullständig implementering av alkohol- och stresspreventionsprogram på ett universitet med ett kontrolluniversitet. Projektet startade vid båda universiteten. Samtliga nya programstuderande erbjöds att besvara enkätfrågor gällande deras alkoholkonsumtion och aktuell stressnivå. Därefter erbjöds kurser i alkohol- respektive stress- hantering på vardera till de studerande vid . Kurserna ges i primärpreventivt syfte. De med den högsta konsumtionen och/eller stressnivån vid har erbjudits fördjupningskurser i respektive ämne. Parallellt med detta har serveringsansvarig personal erbjudits utbildning i ansvarsfull alkoholhantering. Barn eller anhöriga till alkoholberoende har erbjudits anhörigprogram. Årliga uppfölj- ningsmätningar och erbjudande av fördjupningskurser () genomförs. Män som inte var kvar på sitt utbildningsprogram hade signifikant högre värden både på en risk- eller alkoholproblemskala (screeninginstrumentet ) och på en stresskala än de som var kvar i utbildningen. Kvinnor som avbröt hade högre värden på stress, men ej på AUDIT jämfört med dem som var kvar i utbildningen. Samma forskargrupp har tidigare bl.a. genomfört ett sekundär- preventivt interventionsprogram riktat till förstaårsstudenter vid . av de tillfrågade accepterade att deltaga. De med de högsta poängen på AUDIT-skalan lottades till två grupper, där den ena gruppen fick genomgå en kognitiv utbildning och den andra fick en personlig feedback på sin AUDIT-poäng i relation till andra studenter. Utbildningen bestod av sammanlagt och grundade sig på Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna ASTP enligt i , . Populationen har följts upp efter ett, två och . Både de som fick det kognitiva beteendeprogrammet och de som fick personlig feedback minskade signifikant sina AUDIT-poäng. Ingen signifikant skillnad fanns mellan grupperna. I ett annat arbete har effekterna av en utbildning i ansvarsfull alkoholservering för servitörer (studenter) som arbetade på studentpubar studerats (, 2003). Pubarna valdes slumpmässigt till antingen den grupp som erhöll eller till den grupp som inte erhöll utbildningsprogrammet. Mätningar av alkoholhalter i utandningsluften på gästerna genomfördes konse- kutivt under standardiserade former både före och efter utbild- ningen i båda grupperna. Alkoholkoncentrationen i utandnings- luften bland gästerna visade på statistiskt säkerställda minskningar i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen. Även den stökiga stämningen reducerades signifikant mer i experiment- gruppen. Forskargruppen har också genomfört kontrollerade studier vad gäller boende i studentkorridor och hos unga vuxna barn till alkoholister. Studentkorridorerna (99 korridorer, 606 studenter) valdes slumpmässigt till 3 grupper; kognitiv beteendeutbildning, 12-stegsinfluerad utbildning och kontrollgrupp som erhöll feedback. av dem som erbjöds kognitiv beteende- utbildning accepterade att genomgå utbildningen. Motsvarande för de som erbjöds den 12-stegsinfluerade utbildningen var enbart . Vuxna barn till alkoholister som studerar vid erbjöds en intervention. 85 studenter accepterade. Dessa valdes slumpmässigt till 3 program; alkoholintervention enligt kognitiv beteendeutbildning, coping-intervention enligt en modell som utvecklats på , samt en grupp som erhöll en kombinationsbehandling. Individer som erhöll alkoholintervention minskade sitt AUDIT-resultat (förbättrad alkoholkonsumtion) signifikant mer än coping-gruppen talande för minskade alkohol- vanor, medan inga skillnader förelåg beträffande förbättrat coping- beteende. Vidare har fyra högskolor/universitet fått ekono- miskt stöd av för att stärka sitt alkohol- förebyggande arbete, nämligen , , samt . Syftet är att försöka inleda ett fördjupat samarbete med dessa fyra Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna högskolor/universitet och på så sätt försöka implementera olika förebyggande metoder. genomförde en konferens med rektorer och prorektorer i syfte att få universitets- och högskoleledningen att prioritera dessa frågor och kommittén planerar att ge stöd till denna målgrupp för att på så sätt försöka får dem att mer långsiktigt och strategiskt prioritera arbetet med studenternas alkoholvanor. erbjöds personal på studenthälsan runt om i landet utbildning i motiverande samtalsmetodik (MI) för att på så sätt kunna tidigt nå studenter med en riskfylld alkoholkonsumtion och motivera dessa till att dricka mindre. Hälften av personalen har genomgått utbildningen och kommer att erbjuda ytterligare utbildningstillfällen. Den personal som genomgått utbildningen kommer att erbjudas en kurs i att använda screeningsinstrumentet för bedömning av riskfylld alkoholkonsumtion. finansierade en pilot- undervisning i ansvarsfull alkoholhantering vid tre högskolor. kommer ytterligare några högskoleorter att erbjudas denna utbildning bl.a. i och . gav ekonomiskt stöd till en inter- ventionsstudie på restauranghögskolan vid baserad på riskreduceringsprogrammet Prime for Life. Projektet fortsätter och kommer att utvärderas av SoRAD vid . bildade en referensgrupp för högskolearbetet, den s.k. Högskolegruppen. Denna grupp sammanträder per termin och deltar i planeringen av kommitténs alkoholförebyggande arbete inom högskolan. gav kommittén ut en idéskrift om det förebyggande arbetet inom högskola/universitet med syftet att ge idéer och impulser till att sätta igång ett alkoholförebyggande arbete på universitet och högskolor. avser kommittén att ge ut en ny skrift med samlade erfarenheter, samt beskrivning av evidensbaserade metoder för arbetet med att motverka alkoholskador hos studenter. Vidare planerar ytterligare konferenser inom området, bl.a. fyra regionala konferenser som syftar till att bredda och fördjupa det förebyggande arbetet inom SOU 2005:25 Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna högskolan och universitet samt en konferens riktade mot enhetschefer på studentadministrativa avdelningar. har inneburit ett ökat intresse för evidensbaserad prevention i . Ett mindre antal utvärderingar har startat. Resultat från dem visar att det både finns preventionsprogram som fungerar och de som inte fungerar. Det allra mesta av exempelvis och skolans förebyggande arbete bedrivs dock fortfarande på traditionellt sätt eller med hjälp av metoder som inte är prövade vetenskapligt. Som framgick av kapitel 9 påtalar flera av de kommuner som ombads att yttra sig över de kommande nationella handlingsplanerna för alkohol och narkotika bristen på och behovet av uppföljning och utvärdering av det förebyggande arbetet. Även förstärkta satsningar på forskning och bättre sprid- ning och implementering av detta arbete ut till de lokala aktörerna efterlystes. Vid diskussionen om insatser för att förebygga problem- beteenden hos barn och unga vuxna måste man också beakta de möjligheter som finns att arbeta med att skapa en god skolmiljö, något som har en mer primärpreventiv inriktning. Enligt vår mening är detta arbete, som i stor utsträckning går ut på att stärka skyddsfaktor, av stor betydelse, och också att detta arbete vävs in i skolans ordinarie verksamhet. Satsningar för att ta till vara de möjligheter som ett gott skolklimat ger för att förebygga problem genomförs bl.a. genom det uppdrag som fått. En del av de insatser som behandlats i detta kapitel är av mer primärpreventiv karaktär medan andra har en mer sekundär- preventiv inriktning. Båda perspektiven är nödvändiga och kompletterar varandra. används en hel del resurser inom exempelvis skolan för att försöka förebygga olika problembeteenden. Det allra mesta av dessa resurser går till verksamheter och program som inte utvärderats vetenskapligt. Av innehållet att döma är det sannolikt att de allra flesta av dessa inte fungerar vidare effektivt men vi vet inte säkert om så är fallet. Det handlar därför också om att styra om resurser så att de används på rätt sätt. För att öka kunskapen Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna om effektiva förebyggande insatser behövs resurser till evidensbaserat utvecklings- och utvärderingsarbete. I takt med att den kunskapen växer fram blir uppgiften framöver att i större skala föra ut kunskapsbaserade strategier och metoder om prevention i . Detta gäller både primär- och sekundärpreventiva insatser och såväl inom skolan som inom andra områden. Det innebär inte att dagens kompetensutveckling måste invänta resultat av morgondagens forskning. Den begränsade kunskap som finns om svenska preventionsprogram kan, kombinerat med den omfattande internationella kunskapen, användas i fortbildning av preventionsarbetare. Däremot är det av största vikt med en långsiktig satsning på forskning om vilka typer av prevention som fungerar bättre. En sådan satsning kommer rimligen att medföra att framtida kompetensutveckling kommer att öka i värde och effektivitet. En systematisk kunskapsbyggnad i preventionsarbete har pågått framför allt , i synnerhet i . Det praktiska arbete som pågår baserat på den kunskap vi har om effektivt preventionsarbete måste fortsätta som arbetet med att ta fram nya metoder förstärks. Mycket av den prevention som utvecklats , och som diskuterats ovan, avser barn och unga. Som framgick av avsnitt 10.3 finns det också flera starka skäl till ökad satsning på preven- tion av gruppen unga vuxna (18–). förändras individens alkoholkonsumtion och alkoholvanor ofta på ett genomgripande sätt. Åldersgruppen konsumerar störst mängd alkohol och det finns flera skäl att anta att just är central för utvecklingen av ett alkoholberoende. har de flesta ungdomar etablerat ett sätt att använda alkohol som för många kommer att vara stabilt under resten av livet. Nära hälften av individerna i åldersgruppen studerar vid universitet och högskola . Universitet och högskola utgör därmed en angelägen arena för prevention. Ytterligare satsningar bör riktas mot andra ungdomstäta arenor såsom ungdomstäta arbetsplatser, idrottsrörelse och restauranger. Nya framgångsrika metoder att påverka alkoholvanorna bland unga vuxna har utvecklats . Veten- skapliga undersökningar talar för att effekten av interventions- åtgärder är lika starka som i högre åldrar. Även inom detta område befinner sig dock den svenska forskningen i sin linda och på samma sätt som när det gäller insatser mot barn och ungdomar behövs ytterligare satsningar för att utveckla och sprida metoderna. Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna Kraftfulla insatser i denna åldersgrupp är starkt motiverade som del i en omfattande folkhälsosatsning mot riskfylld alkohol- konsumtion. Förutom behovet av en stärkt individprevention behöver även kunskapen utvecklas om bakgrunden till de sekulära trender i ungdomarnas alkoholvanor som skett andra hälft. Vilka är de bakomliggande orsakerna till uppgången i konsumtion , nedgången , upp- gången och den möjliga nedgången igen bland niondeklassare? Hur mycket av trenderna beror exempelvis på alkoholpolitik respektive andra faktorer? Är förklaringar till förändringar i alkoholvanor desamma för ungdomarna som för vuxna? Dessa och liknande frågor är väsentliga men svåra att besvara, men de måste ställas om vår kunskap om de faktorer som påverkar utvecklingen av ungdomarnas alkoholvanor skall öka. Sammantaget står inför en stor utmaning när det gäller att satsa på ett mer evidensbaserat förebyggande arbete. Vid satsningar på forsknings- och utvecklingsarbete i skolor, inklusive högskolor/universitet, och socialtjänst finns det tre övergripande behov som behöver tillgodoses: 1.att genom forskning utveckla kunskapen om effektiva (evidensbaserade) preventiva insatser i , 2.att skapa en organisation som kan utbilda i evidensbaserade metoder, 3.att stödja politiker, chefer och tjänstemän i förändringsarbetet. 10.4.2Utveckla evidensbaserade förebyggande metoder genom forskning Grovt sett finns två vägar att gå när det gäller att utveckla det preventiva arbetet med hjälp av forskning. Den ena vägen är att implementera utländska program (efter viss kulturanpassning) och den andra att utveckla svenska program baserade på tidigare forskning om vad som kännetecknar effektiva preventionsprogram och på allmänna principer om inlärning. Båda vägarna har för- och nackdelar men båda är nödvändiga. De flesta preventionsprogram som forskningen visat är effektiva har, som tidigare nämnts, utvecklats i . Det är oklart om Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna amerikanska program ger samma resultat i som i varför det är viktigt att dessa program utvärderas i kontrollerad form i innan de implementeras i större skala. Om svenska utvärderingar bekräftar internationell forskning påskyndar det spridningen av effektiv prevention i . har utvärderingar av ett flertal utländska preventionsprogram påbörjats i . Dit hör ett program för föräldrar i skolan, ett om socioemotionellt lärande i skolan och ytterligare ett mot asociala beteenden. Ett alternativ till att implementera utländska program är att utveckla nya svenska program. En viktig fördel är att programmen direkt blir kulturanpassade och därmed får högre lokal trovärdighet. En annan fördel är att slippa licensavgifter eftersom de flesta nordamerikanska program kostar pengar att köpa. Nackdelen med att utveckla svenska program är att det är tidskrävande. Även om programutvecklingen inte startar från noll utan utgår från internationell kunskap om vad som kännetecknar effektiv prevention och allmän kunskap om inlärning, tar det tid innan bred implementering kan starta. Erfarenheter från kommuns Forsknings- och Utvecklingsenhet är att det behövs ungefär för att utveckla ett svenskt program med tillhörande manualer och videoinstruktioner samt att utprova det i en pilotstudie. Sedan återstår innan en kontrollerad studie är klar (beroende på uppföljningstid och forskningsanslag). De svenskutvecklade program som utvecklats rör föräldrar i skolan, ledarskap i klassrum för att hjälpa lärare skapa en god arbetsmiljö i klassrummet och föräldracirklar. För att utveckla det evidensbaserade förebyggande arbetet behöver nya forskare utbildas vilka behärskar forskningsmetoder som genererar evidensbaserade resultat. En nackdel med denna forskning är att den är kostsam eftersom den dels kräver minst en jämförelsegrupp (vilket ökar omfattningen av datainsamling), dels att den kräver att barn och unga följs för att ge säker kunskap om effekter. Långsiktighet är viktigt eftersom effekter ibland först visar sig (t.ex. Preventions Program som inte fann några skillnader i årskurs 7 och 8 men väl i årskurs 9). Vi anser därför att sådan forskning som ökar kunskapen om evidensbaserade preventionsprogram är av mycket stor betydelse och vi föreslår att särskilda medel avsätts för sådan forskning under i första hand en femårsperiod. Därutöver behövs en stödjande struktur på nationell nivå som långsiktigt kan bidra Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna till att försörja de behov av forskning om prevention som finns och som kommer att fortsätta finnas under . Av naturliga skäl har staten ett speciellt ansvar att garantera en rimlig finansiering av forskning om preventionsprogram som sedan kan användas av många kommuner. är det rimligt att också kommuner bidrar till denna forskning i egenskap av primär- ansvariga för de verksamheter (främst skola och socialtjänst) som berörs. Det är dock knappast rimligt att kräva att enskilda kommuner (som i normalfallet också är små kommuner) skall bekosta utvecklingsarbete eller översättning av evidensbaserade program från andra länder samt bekosta en rigorös utvärdering av dessa program. Framför allt inte eftersom dessa utvecklings- kostnader sedan skulle komma andra kommuner – eller privata aktörer – till godo. Ett alternativ är att utvecklings- och utvärderingskostnader sprids på flera kommuner. finns ett embryo till en sådan stödjande organisation i form av de Forsknings- och Utvecklingsenheter som finns runt om i landet. Fördelen med dessa enheter är att de ofta har en god förankring i kommunala verksamheter. Om de skall kunna användas för detta syfte behöver de emellertid ändra sin inriktning från en mer kvalitativ, processinriktad forskning till utvärderingsforskning. Utredningens förslag är att 50 miljoner avsätts för snabbt öka kunskapen om evidensbaserad prevention. Beloppet motiveras av de högre kostnader som är för- knippade med sådan forskning, bland annat kravet på jämförelse- grupper och långa uppföljningstider. Som exempel kan nämnas att utvecklings- och utvärderingskostnaden för det svenska lärar- programmet KOMET (ett program för att skapa en god arbets- miljö i klassrummet) är cirka fyra miljoner. En utvärdering där den budgeterade kostnaden är mer än den dubbla, nio miljoner, handlar om det amerikanska programmet Multisystemisk terapi (MST) som utvärderas i fyra svenska kommuner. Som exempel kan nämnas att förberedelsearbetet inför utvärderingen inkluderat ett 90-tal informationsmöten med politiker och chefer och ett 80-tal med socialsekreterare och andra. En fördel med är att den genom sin utformning direkt testar generaliserbarheten av MST till olika svenska kommuner. Den föreslagna summan kan tyckas stor, men är liten i för- hållande till de besparingar i lidande och framtida kostnader som kan göras. Svenska beräkningar säger att en missbrukare kostar samhället 12–15 miljoner i form av bland Insatser riktade till barn, ungdomar och unga vuxna annat ökade kostnader för sjukvård, försörjningsstöd, kriminalitet samt uteblivna skatteinkomster (, & , 2004). Det betyder att även måttligt effektiva program kan vara samhällsekonomiskt effektiva. Som en jämförelse kan också nämnas att den amerikanska federala myndig- heten () forskningsbudget för uppgår till ca vilket omräknat till svenska förhållanden motsvarar ca . Motsvarande myndighet inom narkotikaområdet, (), redovisar en budget för om ca (1 019 milj. US dollars). Dessa siffror avser all forskning – behandling, genetik, prevention – och det är svårt att bryta ner dessa siffror för de specifika områdena. Det är dock totalt sett mer än som satsas i . Enligt en beräkning av Midanik (2004) uppgick stödet till alkoholforskning från såväl statliga och icke-statliga (stiftelsen, fonder) forskningsfinansiärer för till sammanlagt varav stödet till biomedicinsk forskning uppgick till och till socialvetenskaplig till ca . Av de svarade de statliga medlen för ca (och andra fonder/).