sou · GTB382 · 2006-01-01 00:00:00 — 1 Metoden beskrivs i Brottsförebyggande rådets rapport 2003:12, Polisens insatser mot narkotikabrottsligheten – omfattning, karaktär och effekter, bilaga 1 Målgruppen – personer med tungt missbruk ligger med drygt 100, och med drygt 200 och med cirka 400. 4.16Några slutsatser/bedömningar om målgruppen Det finns, trots vissa undantag, en överensstämmelse i de olika statistikkällorna om vilka län som förefaller ha högre (, , , , med flera) re- spektive lägre (, , , med flera) vårdtyngd uttryckt som antal invånare med tungt miss- bruk. Jag bedömer att skattningen av antalet personer med tungt missbruk nationellt och per län på basis av pa- tientregister ger en relativt objektiv bild. Skattningen utifrån patientregistret indikerar – ett okänt antal personer är blandmissbrukare och kan ha dubbelregistrerats – att antalet personer med tungt missbruk i uppgår till i storleksordningen 100 000. Tyvärr finns ingen uppgift i den officiella statistiken att jämföra denna skattning med. Det saknas till exempel uppgifter om hur många unika personer som genomgår missbrukarvård . Det behövs därför, enligt min uppfattning, en mer utvecklad statistik samt fler studier med olika inriktning för att öka kun- skapen om målgruppen och ge en mer säker och stabil grund för såväl socialpolitiska som vård- och behandlingsmässiga överväganden och beslut. Kartläggningar av gruppen personer med tungt alkoholmissbruk och deras behov synes vara särskilt angelägna. Det mesta talar för att det finns en icke obetydlig grupp perso- ner med tungt missbruk som inte nås av/ inte spontant efter- frågar och hälso- och sjukvårdens insatser. Jag bedömer, när det gäller denna utrednings målgrupp, att de kriterier som brukarorganisationerna föreslår för att grovt be- döma vem som är en person med tungt missbruk har hög rele- vans. Statsbidraget bör därför främst utnyttjas för att ge bättre vård för personer, oavsett ålder, med tungt missbruk i kombi- nation med somatisk och psykisk sjukdom och social utslag- ning (arbetslöshet, bostadsproblem och skulder). Målgruppen – personer med tungt missbruk grupp ingår självklart personer som varit omhändertagna enligt LVM. 5Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder Kommunernas ansvar för missbrukarvården stadgas i socialtjänst- lagen (5 kap 9 § SoL): skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen följs. 5.2Framgångsfaktorer och hinder/flaskhalsar Det finns några viktiga framgångsfaktorer respektive hinder för en effektiv vårdprocess i missbrukarvården som det råder relativt allmän uppslutning kring och av vilka några också är belagda i forskningen. Detta avsnitt sammanfattar kortfattat och i punkt- form en översiktlig genomgång av relevant forskning som filosofie doktor gjort på utredningens uppdrag. svarar själv för urval, tolkning och slutsatser. Det bör betonas att han har haft till sitt förfogande och att resultatet därför inte är heltäckande. Genomgången i sin helhet med forskningsreferenser redovisas som bilaga 3 och jag hänvisar till den för förtydliganden och fördjupning. En central framgångsfaktor är att personer med tungt missbruk har hopp om att förändring är möjlig och tilltro till egna möj- ligheter att utvecklas samt tilltro till hjälpande instanser. Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder Studier visar att väntetider och kölistor hindrar den enskildes motivation och försämrar vårdens utfall. Det är därför viktigt att vården kan agera snabbt och ta tillvara den vilja som individen uttrycker genom att erbjuda vård och behandling med kort varsel. Enligt forskningen måste insatserna fokuseras mot missbruket som sådant för att få effekt – ospecifika vårdinsatser har i stort visat sig vara resultatlösa. Tydliga och realistiska förändrings- och behandlingsmål förut- sätter att individens drogmönster utreds och diagnostiseras i termer av beroende respektive missbruk/skadligt bruk. Detta bör göras för missbruket i dess helhet, det vill säga för såväl hu- vuddrog som annat drogbruk. 5.3.3Helhetssyn på individens problem De allra flesta personer med tungt missbruk har dessutom om- fattande sociala problem samt psykisk och somatisk ohälsa som de behöver hjälp med för att kunna hantera missbruket. Individuella vård- och behandlingsplaner för personer med tungt missbruk måste därför utgå från allsidiga bedömningar av behoven som, för att bli säkra, bör baseras på välstrukturerade intervjuer. Efter/i anslutning till behandlingen måste personerna kunna erbjudas boende (bostäder) med stöd i olika former samt sys- selsättning och arbete alternativt utbildning och möjligheter till en meningsfull fritid – saknas dessa möjligheter är ofta andra insatser och framgångar förgäves. 5.3.4Vård- och behandlingsplanering med strukturerade utredningsinstrument Strukturerade bedömningsinstrument har stor betydelse på framför allt två områden. 1.Vid inventering av individens problemprofil och olika hjälpbehov. I används två instrument Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder för vuxna med denna inriktning – Addiction Seve- rity Index (ASI) och Dokumentation inom miss- brukarvården (DOK). ASI används främst inom och kriminalvården medan DOK främst används på behandlingsinstitutioner. ASI är ett internationellt instrument medan DOK har ut- vecklats inom . ASI framhålls som ett plane- ringsinstrument, medan DOK framställs som ett instrument för klientdokumentation. Båda instru- menten bygger (i huvudsak) på intervjuer och in- nehåller klientskattningar av hjälpbehov på flera områden (fysisk och psykisk hälsa, arbete och för- sörjning, alkohol och drogproblem, relationer, le- gala problem). ASI har dessutom ett system för matematisk skattning av problemnivå utifrån frågor i de olika modulerna. För bägge instrumenten finns uppföljningsmoduler. 2.Vid beroendediagnostik enligt DSM IV alternativt ICD-10. Även här finns två instrument på svenska, Strukturerad klinisk intervju för DSM-IV (SCID) och Alkohol- och drogdiagnosinstrument (), som har viss utbredning. Bägge är svenska versioner av internationella (amerikanska) instrument. Systematisk användning av dessa – och andra – instrument kan lägga grunden till en löpande dokumentation och användas som basinformation till uppföljningar av utfall och resultat av strukturerade behandlingsmetoder. Detta ger i sin tur förutsättningar för fortsatt forsk- ning/metodutveckling och till diskussion om lämpliga insatser för olika grupper och i olika skeden av vårdprocessen. Betydelsen av strukturerade insatser – att behandlingen präglas av en medveten teori och följer ett förutsägbart schema eller förlopp – är belagd i flera olika forskningssammanställningar. Positiva behandlingseffekter (oavsett modell) kan förstärkas ytterligare om familjen involveras i behandlingen (familjepro- Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder gram, närverksterapi med mera) samt av eventuell relevant stödmedicinering. 5.3.6Val av lämplig insats Det är centralt för framgång att individens egna preferenser ges stor tyngd vid val av behandling/insats. Försök att lära personal/behandlare att matcha rätt person till rätt behandling har visat sig ge relativt små positiva effekter. Vård i öppna former har visat sig ge väl så goda resultat som sluten vård vid lindrigare missbruk – såväl kostnaderna som möjligheterna att återkomma till ett normalt socialt liv kan då tala för öppenvård. Men vid tyngre missbruk (svårare drogberoende och flera sido- problem) ger vård som inleds inom slutenvården ofta bättre re- sultat. När man sätter samman behandlingsgrupper bör till exempel inte psykiskt sårbara personer (ångestladdade och psykosnära) behandlas tillsammans med utagerande och aggressiva personer. Många kvinnor med tungt missbruk har behov av könsseparat behandling, åtminstone i intensiva skeden – det gäller alldeles särskilt gravida, kvinnor med småbarn samt kvinnor som levt med prostitution. 5.3.7Terapeutisk allians och vårdklimat Studier visar att positiva effekter i terapi i hög grad beror på relationen mellan patient och terapeut. Det finns också studier som visar att en konfrontativ behand- larstil ger sämre utfall jämfört med en stödjande och respektfull stil där patienten stimuleras till att själv utveckla sin motivation till förändring. I grupporienterad eller miljöterapeutisk vård är processen inom patientgruppen central – ett positivt behandlingsklimat inom institutionen som helhet är då avgörande. Personalens skattning av sin arbetsmiljö har visat sig vara posi- tivt relaterad till behandlingsutfallet. Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder Vägen ut ur missbruk är lång och sällan rätlinjig – bakslag och återfall är normala även för personer som når stabil nykterhet/drogfrihet. Därför är det centralt att stödet till personer med tungt miss- bruk kännetecknas av långsiktighet, kontinuitet och uthållig- het. Det är ofta bäst om en och samma kontaktperson samordnar behandling och insatser både när det gäller sociala och medi- cinska/psykiatriska insatser med flera. Goda behandlingsresultat måste följas upp med fortsatta stöd- åtgärder (återfallsprevention) som enligt forskningen bör pågå , . Fortsatt stöd efter behandling kan, förutom av professionella, också erbjudas inom ramen för självhjälpsgrupper som AA, NA och Länkarna Både professionell eftervård och självhjälpsgrupper har – var för sig – dokumenterade positiva effekter som har direkt sam- band med eftervårdens längd. Viktigt att vård- och behandlingspersonalen tror att en föränd- ring är möjlig och har adekvata resurser och flexibel inställning för att kunna möta enskilda individers behov och önskemål. Det finns studier som visar att empatisk förmåga hos persona- len ökar med utbildningsnivån. Vård och behandling för personer med missbruk och psykisk störning får bättre utfall om insatserna mot missbruket integreras med insatserna mot den psykiska ohälsan. En specialistorganisation som förenar kommunens och lands- tingets kompetens kan bidra till minskad stigmatisering och ökad tillgänglighet. Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder 5.4Flaskhalsar/hinder för en effektiv vårdprocess En hel del problem som hindrar och försvårar en effektiv missbru- karvård framgår direkt eller indirekt av redovisningen ovan. Sam- manfattningsvis är följande hinder och brister samstämmigt om- vittnade, vanligt förekommande och bedöms som särskilt allvarliga. Brister när det gäller abstinensbehandling, stödmedicinering och substitutionsbehandling. Väntetider som försvårar och ibland omöjliggör behandling i inledningsskedet. Brist på resurser och kompetens för att vårda/behandla perso- ner med tungt missbruk och samtidig psykisk sjukdom – den grupp som sannolikt är den mest utsatta och vårdbehövande. 5.4.2Inom den sociala sektorn Flera rapporter antyder att det har skett ett skifte inom social- tjänsten från offensivt uppsökande insatser och försök att mo- tivera till vård, till en mer avvisande eller prövande inställning, där personer med missbruk måste hävda sin vilja till vård för att få del av insatserna. Stor brist på goda och anpassade boenden/bostäder, liksom på möjligheter till sysselsättning (anpassat arbete eller utbildning och fritidsaktiviteter), som har avgörande betydelse för att motverka återgång till tidigare missbruksmiljöer/-kamrater och återfall i missbruk. 5.4.3Problem som beror på uppsplittringen mellan huvudmän Personal som arbetar med personer med missbruk saknar en gemensam kunskap om missbrukarvården som helhet (olika huvudmäns uppdrag, ansvar och resurser med mera). Det är naturligt att huvudmännen har delvis olika (komplemen- tära) perspektiv på missbruk och beroende samt olika kun- skapsbas, men dialogen mellan professionella försvåras av olika Missbrukarvårdens mål – framgångsfaktorer och hinder vårdideologiska ståndpunkter, olika terminologier och olika at- tityder till missbruk och missbrukare. 5.4.4Generella brister (oavsett huvudman) En stor andel av personalen inom missbrukarvården saknar spe- cialutbildning för sitt arbete. Centrala grundutbildningar (socionom, läkare, sjuksköterska, psykolog med flera) har ingen eller en mycket liten obligatorisk utbildning såväl om alkohol- och drogkunskap som om be- handling av missbruk/beroende. Även huvudmännens internutbildning av befintlig personal har stora brister i både omfattning och kvalitet. Det saknas en för olika huvudmän gemensam grund för be- hovsbedömning, individuell planering och dokumentation för uppföljning och lärande. I det har jag redovisat principiella utgångspunkter (avsnitt Några kommentarer till direktiven) för utformningen av ett effek- tivt och långsiktigt verkande stöd till kommunernas missbrukar- vård. Jag har övervägt några vägval utifrån direktiven och mina öv- riga utgångspunkter. 6.1Avtal mellan staten och kommunerna som kollektiv eller mellan staten och enskilda kommuner? Direktiven (Dir 2004:164) talar om en vårdöverenskommelse mellan staten och kommunerna. Det är inte helt klart vad som av- ses. Jag har tolkat det som att det finns två alternativ. Det första innebär att staten med Kommuner och Landsting (SKL) träffar en vårdöverenskommelse för samtliga kommuner om ett statsbidrag och om några områden/insatser som kommunerna ska prioritera. Den formen för överenskommelse har prövats och ut- värderats inom ramen för Handlingsplan för hälso- och sjukvården (Att styra genom att komma överens, RRV 2003:14). En fördel med detta alternativ kan vara att staten avstår från att styra missbrukarvården i detalj och i stället koncentrerar sig på att följa upp och utvärdera. Styrningen sker via utvärderingen och att utvärderingsresultaten får offentlighet och sprids. En nackdel är att staten därmed frånsäger sig möjligheter att följa pengarna och för- vissa sig om de går till just missbrukarvården och inte till andra kommunala ändamål. RRV är ganska kritisk i ovan nämnda rapport och menar att Handlingsplanen för hälso- och sjukvården har haft en mycket marginell styreffekt till exempel för att åstadkomma vård på lika villkor. Min avgörande invändning är dock att detta statsbidrag inte räcker till för en kollektiv överenskommelse som omfattar samtliga Om statsbidraget relateras till kommunstorlek el- ler till vårdtyngd blir det bara mycket marginella belopp över till ett stort antal främst små och medelstora kommuner. Min slutsats är därför att staten, för att överenskommelsen ska kunna få effekter och upplevas som meningsfull, bör träffa avtal med enskilda kommuner var för sig. 6.2Statsbidrag till utökad verksamhet eller till ökad kompetens? Jag har också prövat olika idéer om överenskommelsens innehåll. Vad kommunerna ska kunna använda statsbidraget till för att på bästa sätt utveckla vården för personer med tungt missbruk. Det är uppenbart att missbrukarvården behöver mer resurser. Många kommuner skulle behöva anställa fler handläggare, behand- lare, boendestödjare. Det behövs också bostäder med eget kon- trakt, bostäder med socialt kontrakt, olika former av stödboen- den, fler alternativ för behandling i öppna former med mera. 1 Stats- bidraget skulle kunna användas som en grundplåt till sådan ut- ökad verksamhet. En invändning är att detta statsbidrag endast avser och att risken är stor att bidrag till drift av nya verksamheter blir kontra- produktiva eftersom verksamheterna läggs ner när statsbidraget upphör. Utvärderingar av tidigare statliga satsningar med riktade stats- och stimulansbidrag till särskilda målgrupper, som till exem- pel psykiatrireformen, visar att ytterst få verksamheter överlever när huvudmännen själva ska svara för hela kostnaden. Risken är också stor för att organisationens behov och inte individernas styr vilka förstärkningar det blir. Det är också uppenbart att missbrukarvården i stort behöver mer kompetens – systematisk behovsbedömning, fler evidensbaserade behandlingsmetoder, bättre samordning och utnyttjande av olika huvudmäns befintliga resurser. Här ser jag betydligt bättre möjlig- heter att uppnå bestående positiva effekter även med tidsbegrän- sade statsbidrag som det innebär att förändringsarbetet sker inom den reguljära verksamheten. Förslaget till vårdöverenskommelse innehåller därför insatser av engångskaraktär med tonvikt på kunskap, meto- der, samverkan – och inte på verksamheter, personal, lokaler med 1 Källa: om IFO 2004 mera som innebär en utökad kostnadsram. Min förhoppning är att förslagen ska kunna tjäna som avstamp för fortsatt utveckling av missbrukarvården oavsett om statens riktade stöd fortsätter efter 2007. 6.3Nödvändiga förutsättningar för att utveckla missbrukarvården Jag ser tre faktorer som har avgörande betydelse för att kunna ut- veckla en missbrukarvård av god kvalitet. 6.3.1Kunskap om vilka insatser som ger resultat För det första måste missbrukarvården bygga på kunskap om vilka insatser som kan ge vilka resultat och vad som därvid krävs i form av pengar, metoder, organisation med mera. Det måste utvecklas betydligt bättre strukturer för att utveckla, sprida och använda så- dana kunskaper. Utvecklingsmedel av traditionell typ, det vill säga till olika typer av kortvariga kommunala projekt, kan inte fylla den funktionen. Det behövs betydligt mer långsiktiga insatser, som är förankrade både i statligt finansierad utvärderingsforskning, grundutbildning och forskarutbildning och i kommunala strukturer som möjliggör kvalificerad uppföljning och utvärdering av resultat. 6.3.2Samordnade insatser från myndigheterna För det andra måste organisationen av vården bygga på den enkla sanningen att det behövs och rum samordnade insatser från samhällets olika sektorer. Här finns en av missbrukarvårdens allra allvarligaste brister, som drabbar den enskilde och hans/hennes fa- milj och innebär ett slöseri med resurser. Den nuvarande situationen är väl dokumenterad och väl känd och erkänd av i stort sett alla berörda, inte minst bland personer med tungt missbruk och deras familjer. Bristande samordning utmärker framförallt hälso- och sjukvårdens och insatser, men gäller också andra viktiga funktioner som till exempel arbetsmarknadsåt- gärder, utbildning och insatser inom kriminalvården. Ett statligt stöd till endast en av huvudmännen, i detta fall kommunerna, blir därför starkt begränsat särskilt när det gäller möjligheten att bidra till uppbyggnaden av en vårdkedja, som ju i sig förutsätter just väl utvecklad samordning. Den besvärande bristen på samordning är inte heller enbart en finansieringsfråga utan har andra sammanflätade orsaker, som olika vårdkulturer, olika lagstiftning, olika prioriteringar samt en vårdorganisation som generellt sett inte är uppbyggd utifrån individens behov utan ut- ifrån organisationens traditioner och behov. 6.3.3Principen om individen i centrum måste styra vårdorganisationen För det tredje måste principen om individen i centrum bli sty- rande för hur vården organiseras och utförs. Jag menar att de båda ovanstående faktorerna är betydelsefulla i det här sammanhanget. En missbrukarvård som bygger på öppet redovisad kunskap ger personen med tungt missbruk större möjlighet att både överblicka, ifrågasätta och påverka. En väl samordnad organisation, som byg- ger på individuella behov, ger honom/henne en bättre service och bättre kvalitet på vården som han/hon, och inte minst familjen, slipper att gå den ofta fruktlösa och frustrerande vand- ringen mellan olika instanser, där ingen har ett helhetsansvar, eller som man också kan kalla det, ett kundansvar. 6.3.4Förslag för att utveckla en missbrukarvård med kvalitet Mina förslag nedan bygger, så långt möjligt inom den givna ramen, på dessa avgörande faktorer. Förslaget om stöd till specialiserad och integrerad missbrukar- vård bygger på insikten om behovet både av möjligheter till specia- lisering som en viktig del av kunskapsutvecklingen och av samord- nade insatser. Förslaget om stöd till införandet av en behandlingsgaranti inne- bär att en kommun åtar sig att agera utifrån den enskildes situation, individen i centrum. Som redovisats tidigare är och hälso- och sjukvårdens beredskap att stötta när personen är motiverad och i akut behov av hjälp med missbruket, något som företrädarna för brukarorganisationerna själva anser vara en av de allra mest avgörande faktorerna. Från professionellt håll framhåller man också möjligheterna till snabb avgiftning som vitala, men på många håll dessvärre inte tillräckliga. Förslaget om stöd till utvecklingen av arbetet med individuell vårdplan, med stöd av systematisk behovsbedömning samt uppfölj- ning och utvärdering, ska rätt utförd stärka den enskildes ställning. Planen ska dels upprättas tillsammans med honom/henne, dels utgå från hans/hennes individuella behov, situation och möjligheter och ge klara besked om vad han/hon kan förvänta sig av olika inblandade myndigheter. Vårdplaner med inslag av uppföljning och utvärdering, ger också möjligheter till uppbyggnad av kunskap om missbrukarvårdens resultat. 7Förslag inom tre angelägna områden Med ledning av dessa utgångspunkter har jag identifierat tre ange- lägna områden, inom vilka jag lägger förslag till utvecklingsinsatser som kommunen ska kunna söka kostnadstäckning för ur det rik- tade statsbidraget. Det ska vara möjligt att ansöka om pengar för att utveckla såväl ett enstaka som samtliga förslag. Jag har under- hand försäkrat mig om att mina förslag ligger i linje med det preli- minära innehållet i kommande kvalitetsindikatorer och riktlinjer för missbrukarvård. 7.1Specialiserad och integrerad missbrukarvård Kommuner där personal som arbetar med missbrukarvård också arbetar med/ansvarar för andra områden inom kan få statsbidrag för att införa en speci- aliserad missbruksenhet i syfte att uppnå bättre resultat – effektivare handläggning, högre kompetens, tydligare ansvar och bättre kontinuitet i kontakten med enskilda. Kommuner kan få statsbidrag för att organisera en gemen- sam samlad missbruksenhet och på så sätt få tillgång till mer och specialiserade resurser för missbrukarvård. Kommuner kan få statsbidrag för att inrätta lokala öppen- vårdsmottagningar där kommunens missbrukarvård och specialiserade beroendevård/psykiatri arbetar integrerat med särskild inriktning på personer med tungt missbruk. Förslag inom tre angelägna områden Det är väl känt att personer med tungt missbruk, inte sällan i kom- bination med medicinsk/psykiatrisk problematik, upplever pro- blem i mötet med missbrukarvården och övriga myndigheter och verksamheter som har inflytande över deras problem och rehabili- tering. En person med tungt missbruk behöver ofta kontakt med ett 15–20 tal professionella. Dessa representerar olika budgetar, olika synsätt på vården samt korta tidsperspektiv och har som regel svårt att överblicka helheten. Konsekvensen blir ofta att den en- skilde hänvisas runt i vårdsystemet. Ingen upplever sig ha mandat att lyssna på hans/hennes önskemål och att besluta om insatser med dessa som grund. 7.1.2En tydlig organisation av missbrukarvården i kommunen ger bättre resultat Jag bedömer att en person med tungt missbruk behöver mötas av en tydlig organisation. Målet bör vara en ingång i soci- altjänsten. Splittrade resurser för personer med tungt missbruk ris- kerar att försämra tillgängligheten och därmed försämra den en- skildes möjligheter att få vård och behandling. En otydlig organi- sation drabbar inte bara den enskilde direkt, utan även indirekt ge- nom att andra berörda myndigheter får svårt att hitta sina samver- kanspartners i den kommunala organisationen. Jag vill alltså stödja kommuner som vill arbeta mot en tydligare och mer ändamålsenligt organisation av insatserna till personer med tungt missbruk. av kommunerna med färre än 40 000 invånare har, som framgått, en icke-specialiserad missbru- karvård (liksom en tredjedel av landstingen).