sou · GTB325d2 · 2006-01-01 00:00:00 — Drygt hälften av alla unga människor fortsätter inte att studera på högskola/universitet. De allra flesta av dem börjar istället arbeta. Arbetsplatsen blir här den naturliga arenan för förebyggande åtgärder riktade till denna grupp, liksom till andra vuxna. Den fjärde arenan är sjukvården, framför allt primärvården med sin breda kontaktyta mot hela befolkningen. sker ca 10 miljoner läkarbesök och nästan lika många besök hos distrikt- sjuksköterskor inom primärvården. De flesta svenskar söker sig dit Andra preventionsinsatser på nationell och/eller regional/lokal nivå av och bland dessa är storkonsumenter överrepresenterade. Även andra delar av sjukvården har nämnts som viktiga arenor, t.ex. akutmottagningar, företagshälsovården och den psykiatriska vården. Framför allt är det sekundärpreventiva insatser mot riskkonsumenter av alkohol som anses vara effektiva inom detta område. Den femte arenan är lokalsamhället, dvs. insatser som bedrivs inom kommunen, kommundelen eller stads- delen. Det måste tydligt poängteras att för att dessa insatser om möjligt skall kunna kompensera för de förlorade effekterna av ett försvagat prisinstrument, vilket blir följden både med eller utan skatte- sänkningar, krävs omfattande insatser. För att få en uppfattning av omfattningen av de insatser som behövs har vi utgått från den genomförda WHO-analysen av Chisholm och medarbetare 2004. Vi har antagit att de olika interventionsåtgärderna (barn, ungdom, unga vuxna, lokalsamhälle, sjukvård) har ungefär samma effektstorlekar som screening och kort intervention inom sjuk- vården. Vi har i beräkningarna använt de siffror som presenteras för regionen A som består av de västeuropeiska länderna (ex. samtliga de 15 länder som var EU-medlemmar före ). Effekten uttrycks i en kostnadseffektivitetskvot uttryckt i US-dollars för varje vunnet levnadsår (). är en förkortning av Disability Adjusted Life Years och kan på svenska bäst översättas till antal levnadsår korrigerade för sjukdom (för tidig död) och invaliditet. Alkoholskatten inom A beräknas medföra en kostnad på ca per . Motsvarande kostnader för samma effekt av intervention inom hälso- och sjukvården är per . Kostnaderna skulle i ett sådant fall kunna bli ca 7 gånger större med riktade folkhälsoåtgärder än med skatte- åtgärder för att uppnå samma effekt. Detta ger en mycket grov bild men visar tydligt att kraftigt förstärka insatser inom preventions- området är nödvändiga framöver när det tidigare mest effektiva alkoholpolitiska medlet försvagas. Som kommer att framgå i senare kapitel behövs ökade resurser både när det gäller spridning och implementering av effektiva preventiva insatser men också kraftiga satsningar på forskning inom området. Det finns här en stark koppling mellan forskning och prevention. Forskningen kan visa, med hjälp av vetenskapliga utvärderingar, vilka metoder som är effektiva och som därmed kan bli föremål för spridning och implementering. Forskningen kan också ge svar på frågor om vad Andra preventionsinsatser på nationell och/eller regional/lokal nivå som fungerade bra och mindre bra i genomförandet av en specifik preventionsmetod. Detta är värdefull kunskap som kan användas för att förbättra metoderna ytterligare eller eventuellt att avstå från att arbeta med en specifik metod framöver. I kapitlen 9–12 berörs preventionsinsatser på dessa fem arenor, nämligen skolan, högskolan/universiteten, sjukvården, arbetslivet och lokalsamhället. Insatserna inom de olika områdena skall ej betraktas som isolerade från varandra, utan de hänger ihop och går in i varandra. Exempelvis består mycket av det lokalt förebyggande arbetet av insatser som genomförs inom de övriga fyra nämnda arenorna. I kapitel 13 behandlas informations- och opinionsbildande insatser. Även insatser inom trafikområdet tas upp (kap. 14), liksom insatser inom frivilligorganisationer (kap. 15). Denna del av slutbetänkandet inleds emellertid med ett kapitel (kap. 8) om organisationen av det alkoholförebyggande arbetet och utred- ningens syn på hur det arbetet skall bedrivas . Detta ger också en bättre utgångspunkt vid redovisningen av de olika förebyggande åtgärder som utredningen lyfter fram i senare kapitel. 8Organisation av det alkoholförebyggande arbetet Utredningens förslag: och den nationella narkotikasamordnarens uppdrag skall upphöra och de skall ersättas av en nationell alkohol- och narkotikasamordnare. förstärks med sex regionala kompetens- centrum för att bistå kommunerna med utbildning och stöd när det gäller preventionsmetoder. Uppbyggnaden av regionala centrum skall ledas av den nationella alkohol- och narkotika- samordnaren i samarbete med . En utvärdering skall ske då ansvaret för centrumen skall övergå till . Länssamordnare måste vara en viktig länk mellan den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren och kommu- nerna. Utredningen skall, enligt uppdraget, lämna förslag till åtgärder för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol leder till. Detta slutbetänkande innehåller därför en redogörelse för de områden där preventionsåtgärder enligt vår mening bör sättas in eller där pågående sådant arbete bör förstärkas för att minska alkoholkonsumtionen och i synnerhet de alkohol- relaterade problemen. Även arbetet med tillsyn enligt alkohollagen har en viktig preventiv effekt. Främst när det gäller arbetet med prevention finns det skäl att i detta sammanhang se över myndighetsstrukturen på detta område och undersöka hur man mer långsiktigt kan säkerställa arbetet för att minska alkohol- problemen. har en rad olika myndigheter uppgifter på alkoholområdet. När det gäller alkohollagen och de regler som Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet gäller för försäljning av alkohol har tullen, polisen, , kommunerna, Länsstyrelserna och olika uppgifter. Folkhälsoarbetet för att minska alkoholkonsumtionen och skadorna har en rad olika aktörer såsom kommunerna och landstingen, , och en mängd institutioner som bedriver forskning inom området. Nedan följer en kort redogörelse för en del av de överväganden som lett fram till dagens organisation. Flera olika myndigheter och organisationer hade tidigare uppgifter inom det område där ändamålet är att genom kunskapsspridning motverka bruket av alkohol eller stödja den alkohol- och narkotikarelaterade verksamheten i övrigt, bl.a. , , upplysning (CAN) och Oberoende Alkoholsamarbetet (OAS). Statskontoret kartlade på regeringens uppdrag den styrande verksamheten på alkohol- och narkotikaområdet och avgav en rapport (1998:22). Slutsatsen var att mot bakgrund av föreliggande problem och vissa allmänna utgångs- punkter, som att ompröva statens engagemang respektive decentra- lisera uppgifter till lokal/regional nivå, kunde tre principiellt olika huvudalternativ för en ny myndighetsstruktur urskiljas. Det första var fusionsmodellen, enligt vilken alla centrala alkohol- och narkotikafunktioner skulle föras samman hos en myndighet. Enligt det andra, stabsmyndighetsmodellen, skulle uppgifter som hänger nära samman med regeringens ledning, styrning, utveckling och utvärdering samlas hos en myndighet, medan operativa förvalt- ningsuppgifter skulle avskiljas. Det tredje alternativet, samverkans- modellen, byggde på att ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan undersökningsmyndigheterna skulle förtydligas. 1998/99:134 gjorde regeringen, mot bakgrund av Stats- kontorets rapport, den bedömningen att mångfalden aktörer på det drogpolitiska området på central statlig nivå framstod som ett huvudproblem som försvårade för regeringen att leda, styra och följa upp verksamheten på det drogpolitiska området såväl centralt som regionalt. Det fanns därför anledning att begränsa antalet centrala myndigheter på området. Regeringen angav vidare att alkohol, tobak och andra droger i ett folkhälsoperspektiv är några Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet av de största riskfaktorerna och att bryta ut dessa frågor från en myndighet som arbetar med folkhälsofrågor inte låter sig göras utan allvarliga konsekvenser för myndighetens övriga folkhälso- arbete. Regeringen såg det därför viktigt att även fortsättningsvis hålla samman alkohol- och narkotikafrågorna med det övriga folkhälsoarbetet varför det dåvarande borde ombildas till en ny myndighet med tydligare uppgifter av stabs- karaktär. Vissa förändringar avseende Alkoholinspektionens tillsynsuppgifter skedde , då tillsynen över efterlevnaden av bestämmelserna i alkohollagen om att den som har rätt att bedriva partihandel endast får sälja varorna till System- bolaget, annan som har rätt att bedriva partihandel med motsvarande varor och till den som har meddelats serverings- tillstånd för sådana varor överfördes från Alkoholinspektionen till beskattningsmyndigheten och då kommunerna övertog tillsynen över efterlevnaden av vissa bestämmelser om marknadsföring. Regeringen tillsatte därefter en organisationskommitté som mer i detalj skulle tydliggöra mål och uppgifter samt lämna förslag till organisation av den nya myndighetens verksamhet. Organisations- kommitténs betänkande, SOU 2000:57, låg därefter till grund för utformningen av den nya myndigheten . 2000/01:99 föreslog därför regeringen att Statens folk- hälsoinstituts nya roll från skulle innebära att institutet skall ansvara för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälsoområdet. Uppföljningen och utvärderingen skall ske ur ett målgruppsperspektiv och med fokus på könsskillnader och socioekonomiska skillnader i hälsa. Institutet skall vara nationellt för metoder och strategier på området och ansvara för övergripande tillsyn inom alkohol-, narkotika-, och tobaksområdena. Regeringen gjorde vidare den bedömningen att det var angeläget att tillsynen av tobak, alkohol och narkotika i möjligaste mån hanteras av en och samma statliga myndighet och angav som skäl för detta att man på nivå arbetar samlat med dessa uppgifter och att det även inom bedrivs ett samordnat arbete med frågorna. Den omständigheten att alkohol-, narkotika- och tobaksarbetet hålls ihop såväl på som på regeringsnivå talar för en samordning även på den statliga myndighetsnivån. Ett annat motiv som angavs var att det ur ett målgruppsperspektiv också ofta är lämpligt att se samlat på dessa frågor. Möjligheten att följa utveck- lingen i nära samarbete med bl.a. kommuner och länsstyrelser ökar Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet institutets förutsättningar att följa upp och utvärdera insatserna på området. När det gällde nya roll, att bedriva tillsyn, angavs bl.a. att en huvuduppgift för institutet skall vara övergripande tillsyn inom alkohol-, narkotika- och tobaks- områdena och genom att institutet skall ha det samlande ansvaret för övergripande tillsyn skapas förutsättningar för att få ett bättre underlag för uppföljning och utvärdering inom ANT-området. Det angavs också att det är viktigt att ANT-frågorna hålls samman med det övriga folkhälsoarbetet. Enligt instruktionen för har institutet till uppgift att främja hälsa och förebygga sjukdomar och skador. Särskild vikt skall fästas vid insatser för de grupper som är utsatta för de största hälsoriskerna. Verksamheten skall stå på vetenskaplig grund. Institutet skall ansvara för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälsoområdet, vara nationellt för metoder och strategier på området och ansvara för övergripande tillsyn inom alkohol-, narkotika- och tobaksområdena. skall särskilt analysera utvecklingen av folkhälsan med utgångspunkt i de faktorer som påverkar denna, förse regeringen med information och med underlag för beslut, ställa samman och till kommuner och landsting sprida forsknings- resultat om metoder och strategier inom folkhälsoområdet, samarbeta med myndigheter som har uppgifter inom institutets ansvarsområden, svara för tillståndsgivning, tillsyn och föreskrifter i enlighet med vad som anges i alkohollagen, bevaka och utreda behovet av narkotikaklassificering av sådana varor som inte utgör läkemedel samt behovet av kontroll av varor enligt lagen om förbud mot vissa hälsofarliga varor, svara för tillsyn och föreskrifter i enlighet med vad som anges i tobakslagen, främja tillgången på statistik av god kvalitet inom alkohol-, narkotika- och tobaks- områdena samt följa och aktivt medverka i det internationella folkhälsoarbetet. Institutet skall ha ansvar för kontrollen av dokument m.m. och meddela föreskrifter, som har anknytning till kontrollen, för vintransporter i enlighet med vad som anges i förordningen om EG:s förordningar om jordbruksprodukter. skall vara nationell enhet för för kontroll av narkotika och narkotika- missbruk (ECNN). Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet I den nationella handlingsplan för att förebygga alkoholskador, prop. 2000/01:20, som antogs av föreslog regeringen att en ny statlig kommitté skulle inrättas och anförde därvid följande. Regeringen avser att tillsätta en kommitté med uppgift att svara för samordningen av insatserna på nationell nivå samt, i vissa delar, för genomförande av handlingsplanen. Kommittén kommer bl.a. att få i uppdrag att svara för opinionsbildning och information nationellt och att genomföra olika konferensserier som syftar till att förankra innehållet i planen och stimulera utvecklingen av olika verksamheter. I arbetet bör kommittén aktivt samverka med ideella föreningar, folkrörelser, branschorganisationer, företag, myndig- heter m.fl. Kommitténs ledamöter bör i första hand vara representanter för de departement och myndigheter som har ansvar för alkohol- och drogfrågor. För att stimulera utvecklingen av ett långsiktigt arbete bör kommittén verka som handlingsplanen spänner över. I och med att en ny kommitté tillsätts med delvis samma uppgifter som nuvarande samarbets- kommitté mellan berörda myndigheter, försäkringsbolag och olika branschorganisationer på alkoholområdet – Oberoende Alkohol- samarbetet (OAS) – kommer denna kommitté att upphöra . Avsikten är att den nya kommittén skall samarbeta brett med såväl branschorganisationerna som andra organisationer, myndigheter, företag m.fl. kring bruk av alkohol, dess risker och skadeverkningar. kommer att få ett huvudansvar för att följa upp målen i handlingsplanen. Uppföljningen skall ske i samverkan med andra berörda myndigheter. Ambitionen är att alla mål och delmål i planen skall kunna följas upp. Här krävs ett samlat ansvar för uppföljningen; en roll som väl passar den inriktning som föreslås ha enligt förslagen i betänkandet – roll och uppgifter (SOU 2000:57). Ett samlat ansvar för uppföljningen kräver en nära samverkan med andra aktörer, inte minst som har ett tillsynsansvar när det gäller socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Det krävs att utvecklar indikatorer och statistik för att nationellt kunna följa konsumtions- och skadeutvecklingen men också att tar fram indikatorer som skall kunna användas i kommunerna för att kunna se om verksamheten Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet utvecklas i linje med planen. Dessa indikatorer blir även viktiga instrument när det gäller att framöver kunna följa upp mål och delmål i planen nationellt. I detta arbete bör samarbeta med bl.a. landstingens samhällsmedicinska enheter. har antagit en handlingsplan (prop. 2001/02:91) mot narkotika Arbetet () leds av en särskild nationell narkotikasamordnare som fått i uppgift att genomföra och följa upp planen. beslutade regeringen att tillsätta en kommitté, , med uppgift att utarbeta nationella mål för hälsoutvecklingen. Målen skall vara vägledande för samhällets insatser för att främja folkhälsan, förebygga ohälsa, minska hälsorisker samt förhindra förtida och undvikbar funktionsnedsättning, sjuklighet och död. Kommittén föreslog i slutbetänkandet, SOU 2000:91, 18 hälsopolitiska mål med inrikt- ning på bestämningsfaktorerna för hälsan respektive den infra- struktur som behövs för att kunna påverka denna. Som mål nummer 13 angavs minskat skadligt alkoholbruk med minskad totalkonsumtion, punktnykterhet i samband med graviditet, väg- och sjötrafik, på arbetet samt i idrotts- och motionssammanhang samt minskat berusningsdrickande. Kommittén föreslog också att metodcentrum för icke- medikamentella metoder skulle inrättas, eftersom det behövs en förnyelse och utveckling av den typen av behandling av livsstils- relaterad ohälsa. Kommittén bedömde att det behövdes sex regionala centrum för metodutveckling, vilka borde ha nära anknytning till det vardagliga vårdarbetet, till universitetens folk- hälsovetenskapliga och socialmedicinska institutioner och till det praktiska folkhälsoarbetet. Huvudmannaskapet för respektive centrum borde kunna delas mellan sjukvårdshuvudmännen och den samarbetande forskningsinstitutionen. Syftet med regionala centrum för metodutveckling är att få till stånd sådan utveckling avseende icke-medikamentell behandling av livsstilsrelaterade sjukdomar, utvärdering i form av klinisk prövning av nämnda metoder samt spridning av kunskaper kring hur utvärderade metoder kan tillämpas för att spara läkemedelskostnader i vården och förbättra folkhälsan i samhället. Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet Enligt kommitténs förslag skulle sex centrum med ansvar för samordning och kunskapsutbyte ingå i en nationell struktur. Den främsta anledningen till regionaliseringen var att uppnå bred förankring och flera olika ingångar till området – beteende- inriktning, hälsopedagogisk inriktning, biomedicinsk inriktning m.fl. 2002/03:35 behandlade regeringen de nationella målen för folkhälsan och de förslag som lämnats av . Regeringens förslag innebar att det över- gripande nationella målet för folkhälsoområdet skall vara att skapa samhälleliga förutsättningar för god hälsa, på lika villkor för hela befolkningen. Detta innebär att de statliga myndigheter som har uppgifter eller verksamhet som påverkar folkhälsan också skall beakta deras effekter på denna. För det samlade folkhälsoarbetet kommer en sektorsövergripande målstruktur med elva målområden att användas, där minskat bruk av tobak och alkohol ingår i ett målområde. Regeringen angav att skulle få i uppdrag att tillsammans med och i samverkan med och utreda behov, finansiering, inriktning och avgränsning av regionala centrum för icke-medikamentella metoder. Även frågan om behov, finansiering och utveckling av regionala utvecklingscentrum för kunskapsbaserade metoder borde utredas i detta sammanhang. Något uppdrag har dock ännu inte lämnats till och utan frågan bereds för tillfället inom . I finns sju regionala för missbruks- problem. De har tre definierade uppgifter – förebyggande insatser, kompetensutveckling inom kommunerna och ett tilldelat specialist- område med nationell spetskompetens. Alla sju centrum skall bidra till att implementera alkohol- och narkotikapolitiken. Ambitionen är att de alla tillsammans skall täcka behovet av kompetens- utveckling inom de fastslagna områdena. Etableringen av dessa centrum påbörjades . Huvuduppgiften skulle vara att erbjuda fortbildning till nyckelpersoner i kommu- nerna. Målet var systematisk landsomfattande kompetens- Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet utveckling och uppbyggnad av kompetensen när det gäller att stödja utsatta grupper. De skulle därför, med högsta prioritet, erbjuda fortbildning till kommunalt anställda som arbetar med alkohol- och narkotikafrågor, driva metodutveckling och utveckla specialkunskap om olika målgrupper och metoder samt utvärdera insatser och tjänster. Genom en omorganisation av det statliga ansvaret för drogförebyggande insatser fick dessa centrum ökat ansvar och ökade resurser för att, i samarbete med kommunerna, bedriva metodutveckling och bidra till kompetens- utveckling på det förebyggande området. De skall dessutom ge råd till Social- och helsedepartementet när det gäller vidareutveckling av den nationella alkohol- och narkotikapolitiken. Ansvaret för driften av de regionala kompetenscentrumen låg –2001 på Rusmiddelsdirektoratet, 2001–2002 på . ligger det på Social- och helse- direktoratet. En mycket viktig fråga är hur arbetet med prevention skall organi- seras . skall redovisa sitt uppdrag . Det ekonomiska stödet till kommunerna för att anställa samordnare för det drogförebyggande arbetet har utgått i enlighet med den nationella handlingsplanen. Enligt utredningens mening är det av största vikt att i den situation som råder, med ökande alkoholkonsumtion och den minskade betydelse som den inhemska pris- och tillgängligheten fått, se över hur man i fram- tiden skall arbeta med preventionsfrågan. I takt med att de nationella styrmedlen kraftigt försvagas, blir det allt viktigare att satsa på lokal prevention och lokal tillgänglighetsbegränsning. Detta är, som framgår av uttrycken, knappast någonting som låter sig utföras på nationell nivå, utan arbetet måste anpassas efter de lokala förutsättningarna. Ett antal olika faktorer, som exempelvis geografiskt läge, infrastruktur, politisk majoritet, organisation, kompetens och budget, gör att de lokala förutsättningarna kan variera stort. För att detta inte skall resultera i alltför stora skillnader i det preventiva och tillgäng- lighetsbegränsande arbetet i lokalsamhällen, bör det centrala Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet ansvaret för att samordna och utveckla de lokala insatserna samlas på ett ställe. Det är således, enligt vår mening, angeläget att man på nationell nivå beslutar om en långsiktig och permanent organisa- tion för hur arbetet med såväl alkohol- som narkotikaprevention skall bedrivas framöver. Forskning kring lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete har pågått åtminstone sedan slutet av 1980- talet. Resultaten har visat att det finns vissa metoder som är bättre än andra. Dessutom har det vetenskapligt belagts att det är viktigt att det alkohol- och drogpreventiva arbetet utförs utifrån ett folkhälsovetenskapligt helhetsperspektiv. Denna kunskap har lyfts fram i den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador. Då det alkohol- och drogförebyggande arbetet alltmer kommer att koncentreras till lokal nivå är det viktigt att ge samtliga aktörer som arbetar med prevention en kunskapsgrund att stå på. Stöd måste vidare ges vid utvecklandet av effektiva och verksamma preventionsstrategier. Regionala , som de som finns i , kan här fylla en viktig uppgift; att förmedla såväl vetenskapliga kunskaper som professionella erfarenheter till de olika aktörerna i regionerna, men också fungera som en naturlig länk mellan de centrala och lokala myndigheterna. Ett kan utgöra en viktig resurs i form av ökad tillgänglighet till kvalificerade kunskaper för aktörer i det preventiva arbetet, men också fungera som ett instrument för staten för att denna skall kunna kvalitetssäkra implementeringen av de nationella målen. En dylik kunskapsservice kan möjliggöra ett välanpassat och effektivt preventionsarbete, bli mer kostnads- effektiv och bättre anpassad till lokala förhållanden. Genom att försöka samla kvalificerade kunskaper, bl.a. utifrån mångfalden av de erfarenheter som finns inom skilda geografiska områden, professionella perspektiv, huvudmannaskapsformer och sektorer, kan ett bli ett viktigt instrument i samhällets samlade kamp mot såväl skadlig högkonsumtion som missbrukets många skadliga verkningar som vi, , kan förutse ha en oroväckande utveckling. De föreslagna kompetenscentrumen bör ha sex huvudsyften: bygga upp kvalificerad kompetens kring alkohol- och drogprevention i lokalsamhället, både när det gäller primär- och sekundärprevention, Organisationen av det alkoholförebyggande arbetet sprida information och bästa tillgängliga kunskap inom relevanta områden till olika aktörer i regionen, bygga upp kunskapsnät mellan aktörer inom alkohol- och drogprevention, stödja utveckling av förebyggande arbete i lokalsamhället, följa utvecklingen på alkohol- och drogområdet i respektive region, bl.a. med hänsyn till Europaintegrationen och