sou · GTB325d7 · 2006-01-01 00:00:00 — Prevention av riskfylld alkoholkonsumtion hos unga vuxna En systematisk litteraturgenomgång inklusive metaanalyser samt förslag till åtgärder Åldern 18–är viktig för individens fortsatta utveckling. En del psykiatriska tillstånd har en hög insjuknandefrekvens , såsom schizofreni och ätstörningar. För de flesta psykiatriska tillstånd och för missbruk är insjuk- nandeåldern i regel högre, men 18–25-årsåldern är mycket viktig för etablerandet av en vuxen livsstil. Ur preventionssynpunkt är insatser i denna ålder ett försummat område. har kunskaperna om hur vuxna alkoholvanor grundläggs betydligt förbättrats. 18–25-årsåldern framstår här som central. I regel lämnar individerna sitt föräldra- hem och börjar leva ett självständigt liv. Kontroll från föräldrar och familj minskar i regel och individen har frihet att välja livsstil. Medan huvuddelen av ungdomen mellan 18–använder alkohol är det betydligt färre som röker cigaretter eller använder narkotika. Dessa senare grupper befinner sig dock i riskzonen för att utveckla alkoholproblem och det är viktigt att de olika typerna av missbruk integreras i samma preventionsmodell. Vi redovisar först den moderna litteraturen om utvecklandet av vuxna alkoholvanor (avsnitt 3). Därefter gör vi en systematisk genomgång av intervention för riskabel alkoholkonsumtion dels beträffande studerande vid universitet och högskolor och dels beträffande unga vuxna i åldern 18–. De olika studierna beskrives vad gäller uppläggning, antalet individer, uppföljnings- metodik och resultat. Resultaten presenteras i s.k. metaanalyser. På basen av dessa metaanalyser sammanfattas kunskapsläget beträffande intervention i denna åldersgrupp. Slutligen föreslås olika åtgärder för att genomföra en sådan metodik i . 3 Grundläggande av vuxna alkoholvanor För att förstå utvecklingen av alkoholproblem krävs kunskaper hur alkoholvanorna grundläggs och hur stabila dessa är. Det alkoholkonsumtionsmått som har högst samband med framtida alkoholproblem är kvantiteten, dvs. hur mycket man dricker vid varje konsumtionstillfälle, och inte frekvensen dvs. hur ofta man dricker. Detta definieras i den vetenskapliga litteraturen som antalet intensivkonsumtionstillfällen eller den senaste månaden. Med intensivkonsumtion menar man i regel fem (alkohol) eller fler drinkar vid samma konsumtionstillfälle. Fem drinkar motsvarar en flaska vin, en halv 37:a starksprit eller tre burkar starköl. använ- des lägre gränser för kvinnor i regel fyra drinkar vid ett konsumtions- I figur 1 och 2 redovisas amerikanska data för män respek- tive kvinnor. Intensivkonsumtions- tillfällen rapporterade den senaste månaden av av 18– 25-åriga män och av 18–25 åriga kvinnor. Därefter sker en långsam minskning genom åldrarna. Hur stabila är då de indi- viduella alkoholvanorna? Sambandet mellan alko- holvanor i yngre ålders- grupper är mycket låga sinsemellan (jämförelser 9– 14 mot 15–19, 15–19 mot 20–24 och 20–24 mot 25– 29). I åldern 25–29 finns ett måttligt samband med alkoholvanorna i åldersgruppen 30–, men det är först efter som alkohol- vanorna hos den enskilde individen blir stabila (Schulenberg et al. Detta innebär att frekventa intensivkon- sumtionstillfällen har endast ett svagt samband med alkoholvanorna i 18–. Fram till sker således stora ändringar av alkoholvanor . Trots det relativt svaga sambandet mellan åldersgrupperna är det de vuxna alkoholvanorna grundläggs. I den longitudinella undersöktes 710 pojkar i åttonde klassen (och ) (Anders- son och 1988). Dessa pojkar följdes och alkohol- problem såsom fylleriförseelser och liknande noterades –. Av de som hade druckit sig berusade minst 2 gånger vid första undersökningen, totalt 198 pojkar (36,), hade 42 () anteckningar om fylleriförseelser etc. i 18–, medan motsvarande siffra var 28 () före de som inte rapporterade 2 eller fler berusningstillfällen . Även om risken naturligtvis är högre för de som rapporterar berus- ningsdrickande tidigt är skillnaderna små och 4 av 5 av de med tidigt berusningsdrickande är inte registrerade för fylleri eller mot- svarande . I internationella studier som är baserade på personliga undersök- ningar av individerna är skillnaden ännu lägre vid andra undersökningstillfället mellan de med tidigt berusnings- drickande och övriga. Ett exempel är och medarbetares studie . av männen var problemdrickare . av dessa var problemdrickare jämfört av de som inte hade några problem . Motsvarande siffror för kvinnorna var problemdrickare vid 18-årsålden. Av dessa var problemdrickare mot av de som inte hade problem . Förståelsen om hur alkoholvanorna grundläggs har ökat efter de senaste årens studier, där man följt olika typer av förlopp (trajectories) fram till , då variationerna är stora och de vuxna alkoholvanorna grundläggs. En sådan förståelse skulle kunna ge möjligheter till tidiga systematiska preventiva åtgärder. För denna typ av studie förutsätts att individerna intervjuas minst 3 gånger. För de flesta studierna gäller att betyd- ligt fler intervjutillfällen har genomförts. I studie (1977), ovanstående figur, intervjuades eleverna fram . Därefter intervjuades de och . Totalt 412 pojkar och 396 flickor deltog i alla intervjutillfällena. En liten grupp elever hade intensivkonsumtionstillfällen redan . Konsumtionen nådde toppen och sjönk därefter successivt fram till . av individerna hade detta mönster. skedde en kraftig ökning av alkoholkonsumtionen hos ytterligare en grupp individer som hade omkring 9 intensivkonsumtions-tillfällen . Dessa utgjorde av eleverna. Ytterligare en grupp ökade långsamt sin konsumtion . av eleverna rapporterade inte regelbundna intensivkonsumtionstillfällen. De unga högkonsumenterna (early highs) hade inte ökad frekvens av alkohol- eller narkotikaberoende och inte heller kriminell aktivitet. Deras studiere- sultat var dock dåliga och deras relation till föräldrarna också dålig . De som ökade (increasers) hade högst risk för att utveckla alkoholberoende . De hade också en hög risk att utveckla narkotikaberoende. Deras skolprestationer var också dåliga. Slutligen den sent ökande gruppen (late onsetters) hade ökad risk för att utveckla alkohol- och narkotikaberoende i 21-års- åldern liksom att vara inblandad i kriminalitet. Förlopp 18–24 år I Schulenbergs studie (1996), ovanstående figur, ingick 4 287 män och 5 658 kvinnor. Intervjuer skedde vid 18, 20, 22 och . Olika förlopp identifierades. Kontinuerligt hög: män , kvinnor , minskade (decreased): respektive , ökade (increased): respektive . Tillfällig ökning (fling): respektive och sällan förekommande (rare): respektive . I bilden ingår inte de som aldrig hade intensivkonsumtionstillfällen respektive och de som inte kunde klassificeras respektive . Det fanns klara samband mellan höga poäng och negativa alkoholkonsekvenser, berusningsdrickande, tid tillsammans med högkonsumerande kamrater och användandet av illegala droger. Det fanns inga uppenbara samband mellan framgång i studierna respektive arbetslöshet mellan de olika förloppen. Förbättring av förloppen hade ofta samband med övergång från ogift till gift civilstånd I en longitudinell studie baserad på the National Longitudinal Survey of Youth, NLSY, genomfördes intervjuer en gång under i ålderskohorter från 18–. Åldern vid den senaste intervjun var således mellan 30–(Muthén och Muthén ). Undersökarna studerar olika prediktorer för hög alkoholkonsum- tion och alkoholproblem. Tidig alkoholdebut hade stor betydelse för intensivkonsumtion av alkohol, framför allt . Den var signifikant högre än genomsnittet . Ökad frekvens av alkohol- problem förelåg , men minskade successivt och var inte signifikant efter . De som avbröt gymnasium hade initialt ingen förhöjd alkohol- konsumtion, men och framöver förelåg detta. Någon signifikant ökning av alkoholproblem förelåg inte förrän i 30- års- åldern, men dessa ökade successivt. Alkoholberoende i familjen påverkade alkoholkonsumtionen, men endast signifikant . och efter var inte ökningen signifikant. Däremot var frekvensen alkoholproblem ökad under hela observationsperioden. Collegeutbildning var kopplad till lägre frekvens av intensiv- konsumtion och även lägre frekvens av alkoholproblem jämfört med icke collegestudier. Alkohol och stress hos universitetsstuderande Sambandet mellan alkoholkonsumtion och stress är mycket stude- rat. har detta samband uppmärksammats för universitetsstuderande. McCreary och medarbetare (2000) fann att stress hade samband med alkoholproblem även om hänsyn togs till bakgrundsvariabler. Äldre universitetsstuderande använde alkohol för att slappna av, vilket inte yngre studerande gjorde. och medarbetare (2000) försökte närmare analysera sam- bandet mellan alkoholproblem och stress. Förmågan att kunna hantera negativa affekter (t ex depression, aggressivitet) utan att använda alkohol var en viktig förklaringsvariabel. Perkins (1999) fann att stressrelaterad alkoholkonsumtion debuterade tidigare hos kvinnor än hos män som studerade vid universitet. Sambandet mellan alkoholkonsumtion vid universitet och begynnande aktivt yrkesliv var av stor betydelse och en klar ökning av stressinducerad alkoholkonsumtion skedde vid över- gången från universitetsstudier till aktivt yrkesliv. Skillnader mellan män och kvinnor är stora vad gäller alkoholkon- sumtion och alkoholproblem. Fler män än kvinnor dricker mycket, men kvinnor använder i gengäld oftare alkohol för stresshantering än män (Perkins 1999). Totalkonsumtionen mellan män och kvin- nor skiljer sig åt, medan festpromillenivån är densamma (och 2003b). Det är viktigt att beakta könsskillnader vid planeringen och genomförandet av ett preventionsprogram. Övergång gymnasieskola – högskola Baer och medarbetare (1995) studerade alkoholvanorna i high school och första terminen i college. var vilka som ökade sin alkoholkonsumtion i samband med denna övergång. I finns tre möjligheter till bostad på universitetsorten, i s.k. greek houses (studentbostäder) som av tradition har en mycket positiv alkoholmiljö, sedvanliga studentbostäder och annat boende. Den grupp som ökade sina alkoholvanor dramatiskt var män som hade tecken på uppförandestörning (conduct disorders) i gymna- sieskolan och som bodde i greek houses. För att ökningen skulle vara betydande krävdes att alla tre faktorerna förelåg. Det aktuella kunskapsläget har sammanfattats i en översiktsartikel av NIAAA, , 1995 A Call to Action: Changing the Culture of Drinking at US Colleges. Litte- raturen har senare sammanställts i en översiktsartikel av Larimer och Cronce (2002). Tre evidensbaserade tekniker har använts för att intervenera för riskfylld alkoholkonsumtion hos studenter vid universitet och hög- skola. En fjärde evidensbaserad teknik för åldersgruppen unga vuxna har använts inom sjukvården. Alcohol Skills Training Program (ASTP) Denna metodik har använts i stor utsträckning. Initialt var programmet omfattande, upp till 8 sessioner . Inter- ventionen har därefter reducerats ner till 1–2 sessioner som varar 50–. Initialt skedde interventionen i grupp, men har individuella interventioner använts. I programmet ingår kognitiv beteendeträning med normförtyd- ligande och förstärkning av motivation. Den studerande får lära sig ett mer rationellt sätt att hantera alkoholkonsumtionen. Olika metodiker kan ingå, men är inte nödvändiga såsom t ex rollspel. Systematisk feedback till individens alkoholvanor ges. Sätt att planera alkoholkonsumtionen vid fester lärs ut. Metodiken finns dokumenterad i manual (Dimeff et al. Den studerande erbjuds här att analysera sina alkoholförväntningar. Detta kan göras genom att han/hon konsumerar dryck som ej innehåller alkohol, men där individen förväntar sig att den inne- håller alkohol. Vanligtvis sker då olika beteendeförändringar inklu- sive berusningsbeteende. Genom att göra den studerande medveten om att han/hon reagerar på sina alkoholförväntningar och inte på alkoholens farmakologiska effekter kan beteendeförändringar åstadkommas. Personalized Drinking Feedback () Den studerande informeras om sina alkoholvanor i relation till övriga studerande inklusive uppskattning hur hans/hennes uppfatt- ning om hur andra studerande dricker. Denna information kan ske skriftligen utan kontakt med annan person. I de studier som analy- seras i meta-analysen har informationen bara skett skriftligt. Kort intervention för riskfylld alkoholkonsumtion, Brief Intervention (BI) Denna metodik har inte tillämpats för studerande vid universitet och högskolor. Däremot har tekniken använts inom sjukvården i åldersgruppen 18–. Distriktsläkaren frågar om alkoholvanor och om dessa är riskfyllda informeras om detta liksom hur vanorna kan förändras. Samtalet tar 10–och kan upprepas. Dessa resultat är av betydelse för att kunna generalisera effekterna av intervention vid universitet och högskolor till hela befolkningen i 18–. Litteraturen genomgicks systematiskt efter litteratursökningar i PubMed () utan tidsbegränsningar och utan språkbegräns- ningar fram till den 1/11 2004. Dessutom genomsöktes referens- listor i översiktsartiklar och publicerade artiklar. Randomiserade kontrollerade studier. Dessutom genomgicks samma sökstrategi, men utan att inkludera college eller university, utan endast young adult. Studier som var randomiserade och som inkluderade någon av de interventioner som definierades i föregående avsnitt. Opublicerade studier och studier som publicerats i tidskrifter som ej är inkluderade i PubMed (). Svenska studier redovisas särskilt även om de ej har publicerats. Alla data kontrollerades av minst två bedömare (CA och MB). Standardiserade effektstorlekar, d, användes i de meta-analytiska bearbetningarna. Hedge-korrektion utnyttjades (1985) för att korrigera för eventuella bias pga små material- storlekar. Program användes för beräkningar inklusive heterogenitetstest (Borenstein & 1998). Även om ingen strikt klinisk tolkning av effekt- storlekar är allmänt accepterad menar många att d=0,2 är en liten effekt, d=0,5 en moderat effekt och d=0,8 en stor effekt. I figurerna presenteras effektstorlek och konfidensintervall (). Om linjen som markerar konfidensintervallen ej skär 0- punkten är effekten signifikant. I Tabell 1 och 2 presenteras resultatet av litteratursökningen. Totalt 16 publicerade studier och 1 ej publicerad studie (den svenska studien av 2005) redovisas med sammanlagt 1956 individer. I ett särskilt avsnitt redovisas ytterligare svenska studier som ej är publicerade. I samtliga studier (utom en) av universitetsstuderande är medel- åldern 19–, i den enda studie från sjukvården är medelåldern . De flesta studier inkluderar ungefär lika många kvinnor som män (1 studie kvinnor och 3 studier män). I sex studier jämföres ASTP med kontroller. En av dessa studier inkluderar 8 sessioner i grupp och övriga 1–2 individuella sessioner (i ett fall en individuell och en gruppsession). En studie jämför 6 ASTP-sessioner i grupp mot 1 individuell och en annan 5 ASTP- sessioner i grupp jämfört med PNF. I två studier jämföres EC mot kontroller och i sex studier PNF mot kontroller. I en studie studeras också PNF mot gruppbaserad feedback. I en studie jämföres BI med kontroller. Uppföljningen genomfördes med olika tidsintervall för första uppföljning och med uppfölj- ningar upp till . I fem studier finns dock inga uppföljningsdata . Metaanalyser, allmänna synpunkter Samtliga metaanalyser, Figur 1–8, presenteras uppdelade i uppfölj- ningsresultat samt resultat och . Samma studie kan förekomma 2 gånger med uppföljningsresultat respektive och . Förekommer flera efterundersökningar har den tidigaste av dem inkluderats. De senare resultaten presente- ras då i avsnittet om långtidsuppföljningar. I metaanalyserna har w/m/y (vecka/månad/år) och en bokstav eller siffra angetts efter namnet. Siffran anger tidpunkten för uppföljningen, a/b/c anger typ av jämförelse: a = intervention 1 mot kontroll, b = interven- tion 2 mot kontroll och c = intervention 1 mot intervention 2. I Tabell 2 anges vilka mätmetoder som använts. I tabellen anges från vilka skalor som resultaten hämtats från. I flera studier har använts ytterligare mätinstrument, men dessa har ej förtecknats i tabellen. Tre mått har använts: a) Förändringar av den totala alkohol- konsumtionen , b) förändringar av intensivkonsumtion (oftast antal gånger/tidsenhet med mer än 5 respektive 4 drinkar (60/alkohol) vid ett konsumtionstillfälle) samt c) förändringar av alkoholproblemets omfattning. Samtliga jämförelser har analyserats för homogenitet. I samtliga fall har analyserna visat homogena resultat innebärande att det kan antas att populationerna är direkt jämförbara. Statistiskt har därför en fixed model använts för alla resultatpresentationer. Alcohol Skills Training Program (ASTP) I meta-analys 1–3 redovisas en jämförelse mellan effekterna av ASTP och kontroller hos vilka intervention har genomförts. Effektstorlekarna, d, är för total alkoholkonsumtion d = 0.37, för intensivkonsumtion d = 0.31 och för alkoholproblem d = 0.18. I och medarbetares studie (2001) är de uppnådda effekterna inte stabila . Övriga studier med uppföljning uppvisar lika stora effektstorlekar som studier med kortare uppföljningstid. Resultaten visar att interventionen har effekt på total alkohol- konsumtion och intensivkonsumtion medan effekterna på alkohol- problem är tveksamma. I Baers och medarbetares studie (1992), som ej är inkluderad i meta-analysen, förelåg inga signifikanta skillnader mellan 6 grupp- sessioner och en individuell session. I meta-analys 4 presenteras 2 studier av samma författare med totalt 101 individer. En kontrollgrupp med sedvanlig utbildning har inkluderats i studien. Effekterna är måttliga och endast redovisade för total alkoholkonsumtion (d = 0.65). Upprepade undersökningar från andra forskargrupper och med längre uppföljningstider är motiverade. Personalized Drinking Feedback () I meta-analys 5–7 redovisas effekten av skriftlig (mailed) PDF. Effektstorlekarna är för total alkoholkonsumtion d = 0.24, för intensivkonsumtion d = 0.26 och för alkoholproblem d = 0.16. Vad gäller total alkoholkonsumtion rapporterar Kypri och med- arbetare (2004) effekt , vilket har minskat betydligt vid uppföljningen . Motsvarande skillnader finns för övriga studier med kort och lång uppföljning. Intensivkonsum- tionens effektstorlekar är däremot ungefär lika starka för studier med kort respektive lång uppföljningstid. Vad gäller alkohol- problem rapporterar Kypri och medarbetare effektstorlekar för kort uppföljning med d = 0.45 och för lång uppföljning d = 0.44. Övriga studier rapporterar dock inte några säkra effekter på alko- holproblemen. Resultaten visar sammantaget kortvarig effekt på total alkohol- konsumtion och effekt på intensivkonsumtion, medan effekterna på alkoholproblemen är osäkra. (2000) jämförde PDF lämnat muntligen i grupp med skriftlig information. Den skriftliga informationen gav en tendens till bättre effekt, som ej var signifi- kant. Jämförelse ASTP och skriftlig PDF En jämförelse mellan ASTP och skriftlig PDF har genomförts i tre studier med totalt 253 individer. Resultaten redovisas i meta- analys 8. För att kunna jämföra de olika måtten med AUDIT har den genomsnittliga effektstorleken beräknats (average score). Ingen av studierna visade någon skillnad mellan de två metodikerna. En viss tendens finns t o m att PDF har något bättre effekt än ASTP (d = 0.18). I Baers och medarbetares studie (1992) jämfördes 6 sessioner med ASTP med ett självstudieprogram. av deltagarna fullgjorde ASTP-programmet mot i självstudieprogrammet. redovisade Baer och medarbetare resultaten av en 4-års- uppföljning av Marlatts och medarbetares studie . Signifi- kanta skillnader i effekten mellan de intervenerade och kontroller konstaterades vad gällde mängd alkohol och alkoholproblem. var alkoholproblem fortfarande signifi- kant färre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen. De upp- nådda effekterna med minskade alkoholproblem synes vara stabila under åtminstone . Utbildningsprogram för servitörer på studentpubar och (2003) publicerade 2003 en randomiserad studie av effekter på gästernas alkoholvanor efter utbildning av servitörer på studentpubar. Denna studie är inte presenterad i tabell. minskade gästernas promillehalt signifikant mer i den utbildade gruppen jämfört med kontrollgruppen. Gäster- nas uppskattning av stökigheten minskade också signifikant mer i den utbildade gruppen. De erhållna effekterna kvarstod inte (manuskript under publicering). Effektstorlekarna var för promillehalt d = 0.17 och för stökighet d = 0.16. Kort intervention (BI) inom hälso- och sjukvården Grossberg och medarbetare (2004) redovisade resultaten av en kort intervention på distriktsläkarmottagning av 226 individer i åldern 18–. Dessa utgjorde en delpopulation av och medarbetares omfattande studie (1997). Följande effekter erhölls på total alkoholkonsumtion respektive intensivkonsumtion d = 0.46 resp. d = 0.39; d = 0.55 resp. d = 0.56; d = 0.44 resp. d = 0.30; d = 0.32 resp. d = 0.21 och d = 0.27 resp. d = 0.24. Effekterna av interventionen var signifikanta beträffande total alkoholkonsumtion respektive beträffande intensivkonsumtion. I detta avsnitt redovisas svenska studier som genomförts med randomiserad design på universitet/högskolor. De två första studi- erna har redovisats i tidigare avsnitt. Sekundärprevention av alkoholproblem hos förstaårsstudenter vid , , 2005 Förstaårsstudenter vid (n = 660) erbjöds alkoholinterventionsprogram baserat på en initial AUDIT- screening. accepterade att deltaga. De med de högsta AUDIT-poängen (13 för män resp. 9 för kvinnor) lottades i 2 grupper, där den ena gruppen fick genomgå en kognitiv utbildning och den andra fick en skriftlig personlig feedback på sin AUDIT-poäng i relation till andra studenter. Kursen bestod av sammanlagt baserat på ASTP. Populationen har följts upp efter 1, 2 och med svarsfrekvenser på , samt . Både de som fick det kognitiva beteendeprogrammet och de som fick personlig feedback minskade signifikant sina AUDIT-poäng (p < 0.001). Ingen signifikant skillnad fanns mellan grupperna. Utbildning av barpersonal, , 2003 I detta arbete studerades effekterna av en utbildning i ansvarsfull alkoholservering för servitörer (studenter) som arbetade på studentpubar. Även denna design var randomiserad vad gäller pubar som erhöll respektive pubar som inte erhöll utbildnings- programmet. Mätningar av alkoholhalter i utandningsluften på gästerna genomfördes konsekutivt under standardiserade former både före och 1 månad efter utbildningen i både experiment- och kontrollgrupp. Alkoholkoncentrationen i utandningsluften bland gästerna minskade signifikant i experimentgruppen jämfört med kontrollgruppen. Även den stökiga stämningen reducerades signifi- kant mer i experimentgruppen. Effekterna kvarstod ej vid uppfölj- ning . Preventionsprogram för studenter som bor på studentkorridor, I denna studie studerades alkoholkonsumtionen i studentbostads- korridorer med olika alkoholkulturer. Studentkorridorerna rando- miserades (99 korridorer, 606 studenter) till 3 grupper; kognitiv beteendeutbildning, 12-stegsinfluerad utbildning och kontroll- grupp som erhöll feedback. av de som erbjöds kognitiv beteendeutbildning accepterade att genomgå utbildningen. Mot- svarande för de som erbjöds den 12-stegsinfluerade utbildningen var (p = 0.001). Interventionsprogram för vuxna barn till alkoholister, och medarbetare En studie där vuxna barn till alkoholister som studerar vid erbjöds en intervention. 85 studenter accepterade. Dessa randomiserades till 3 program; alkoholintervention enligt kognitiv beteendeutbildning, coping-intervention enligt en modell som utvecklats på , samt en grupp som erhöll en kombinationsbehandling. Individer som erhöll alkoholintervention minskade sitt AUDIT-resultat signifikant mer än coping-gruppen talande för minskade alkoholvanor, medan inga skillnader förelåg beträffande förbättrat coping-beteende. Implementering av alkohol- och stressprevention på ett helt universitet, , , , , Zetterlind &