sou · GTB325d5 · 2006-01-01 00:00:00 — Rökt enstaka gång eller aldrig *Sker ej sällan under alkoholpåverkan. av 15-åringar har rapporterat oplanerat/oönskat sex under alkoholpåverkan (Upmark m.fl. Alkohol- och drogvanor bland elever i åk 9 i kommunerna i . Huddinge:Samhällsmedicin, och Drogprevention (CADP), 1998). har särskilt i gjort värdefulla studier utifrån den övergripande målsättningen att få kunskap om effektiva metoder för att minska alkohol- och drogrelaterade problem (, 2004). Särskilt insatserna för att stimulera till en ansvarsfull policy för alkoholservering på krogar och utvärdera insatserna har varit värdefulla och medfört en betydande spridning. Man fann att av de studerade krogarna vägrade servera berusade före utbildning jämfört efter utbildning av servitörer (, 2004) medan andelen krogar som vägrade servera minderåriga ökade från till . Det var dock ingen signifikant skillnad jämfört med ett kontrollområde. Man fann minskning av polisrapporterat våld i insatsområdet, efter kontroll av utvecklingen i jämförelseområdet. Utbildning av servitörer i ansvarsfull alkoholservering har spritt sig , och detta har betydande folkligt stöd (, 2004). STAD- projektet har också arbetat med att försöka intressera sjukvården för sekundär prevention, och med projekt för att utveckla kompe- bland föräldrar och i skolan. I verkar också (ESAPP=Evalue- ring av Alkohol Preventiva Program), som utvärderar processer och resultat av det lokala alkohol- och drogförebyggande arbetet i 18 stadsdelar (Romelsjö m.fl., 2003). Till skillnad från projekten i utvärderar man verksamhet i den vanliga organisationen i stadsdelarna, utan forskningsanställda projektledarna, något som kan ge kunskap av större generaliser- barhet. Ett web-baserat rapporteringssystem har byggts upp för att öka kunskapen om vilka förebyggande aktiviteter som egentligen utförs av samordnarna, något som man faktiskt har begränsad kunskap om. I genomfördes 2000 ett mångfacetterat lokalt alkohol- drogförebyggande projekt med omfattande utvärdering (Stafström och , 2004). Utvärderarna fann att programmet ej var särskilt framgångsrikt, förutom då det gäller genomförandet skolpolicy och skolsatsning. Programmet hade mätbara, högt ställda mål, t.ex. att minska den totala alkohol- konsumtionen , att skjuta upp debutåldern för alkoholkonsumtionen, vilka ej uppnåddes. ökade tillgängligheten till alkohol, särskilt i , vilket givetvis försvårade möjligheten att uppnå goda resultat. Det politiska stödet till projektet kom att minska till följd av personändringar på ledande poster. I ett preventionsprojekt i har Koutakis och (2005) fokuserat på att engagera föräldrarna i skolan (se också kapitel 10). Man har stimulerat föräldrar att gemensamt anta en policy för att minska tillgängligheten till alkohol vid skolor i olika områden. I de skolor där detta skedde var alkoholkonsumtionen signifikant lägre än i andra skolor. Med medel från den nationella , och genomförs ett nationellt projekt för att utveckla kommunernas alkohol- och narkotikaförebyggande arbete (2004). Av 68 kommuner som ansökte om att delta utvaldes sex kommuner från olika delar av landet. Man förmedlade utbildning om verksamma metoder m.m. samt gav i startbidrag. Liknande jämförelse- kommuner utsågs också. Samtliga kommuner valde att satsa på 3 4 verksamhetsområden. En omfattande utvärdering med inter- vjuer, enkäter och analys av registerdata över alkohol- och narkotikarelaterade problem sker. Vid en halvtidsrapport efter finner man inga skillnader mellan försöks- och kontroll- kommunerna, som visar ungefär samma utveckling som i övriga landet. Man bedömer att detta är förväntat och skriver att det förebyggande arbetet kom igång ganska sent, men utvecklats allt bättre. Den slutliga utvärderingen blir betydelsefull för synen på lokalt alkohol- och narkotikaförebyggande arbete i landet. tillhör dem som försökt sammanfatta lärdomarna av lokalt alkohol- och drogförebyggande arbete (, 2002), och några punkter kan nämnas här. Stöd från kommunledningen är nödvändigt och ett realistiskt lokalt handlingsprogram med mät- bara mål utarbetat av aktörer och ansvariga inom olika områden kan vara en viktig bas i arbetet. För att ett projekt ska bli långvarigt och integreras i befintlig verksamhet måste det givetvis bedömas som viktigt av kommunen eller lokalsamhället i fråga, och bygga på lokala värden och lokal kultur. En institutionalisering ska sättas som ett tydligt mål så snart man bestämt sig för den. En medveten strategi för att intressera lokala massmedia för frågorna (media advocacy) kan ge viktiga positiva effekter. Lokala undersökningar kan ha en viktig informerande och mobili- serande effekt, samt ge möjligheter till jämförelser med andra områden i länet eller landet. Lokalt preventionsarbete tar tid och ställer också krav på flexibilitet. är det nödvändigt att inkludera insatser som är mindre effektiva eller mindre kända för att få stöd för andra insatser eller för helheten. Det är viktigt att utgå från den vetenskapliga kunskap som finns och från positiva erfarenheter. Ett program och arbetssätt som får deltagarna att känna stolthet och värde innebär förstås ökade möjligheter till framgång. Häregård (2003) har studerat faktorer som ökar aktiviteten hos drogförebyggande samordnare i landet. En enkätundersökning riktades till alla 237 samordnare som fanns i kontaktregister . Eftersom det finns 286 kommuner i landet, och då det finns mer än en sam- ordnare i vissa kommuner (i finns 18 lokala samord- nare) innebär siffran 237 att ganska många kommuner saknade samordnare. Svar på enkäten kom från 174 samordnare (), varav inte arbetat med alkohol- och drogförebyggande arbete tidigare. Två tredjedelar hade en styrgrupp och en samverkansgrupp för sitt arbete. Hälften var projektanställda och en lika stor andel arbetade heltid med alkohol- och drogprevention. saknade dokument som beskriver det övergripande målet med arbete, men höll på att ta fram ett sådant dokument. Undersökningen visar att det finns samband mellan vissa förhållanden och hög alkohol- och drogförebyggande aktivitet. Det är positivt om samordnaren har hög kompetens i prevention och ett samhällsförändrande förhållningssätt. Positiva organisatoriska förhållanden är tydligt uppdrag, mandat att förändra, en stödjande struktur och krav på utvärdering. Arbetet gynnas också om det finns ett brett kontaktnät och om arbetet kommer in i ett meningsfullt sammanhang. Häregård menar att dessa förut- sättningar relativ enkelt kan påverkas i kommunerna och att det drogförebyggande arbetet skulle kunna utvecklas avsevärt om så skedde. Kommuners syn på alkoholförebyggande verksamhet genomförde en enkätunder- sökning om alkoholförebyggande arbete, riktat till 41 kommuner. Trettio kommuner () med totalt 1,2 miljoner invånare svarade. Dessutom finns synpunkter från , och , dvs. landets tre största städer. En sammanfattning följer nedan (, 2005). Överlag verkar kommunerna ha en tämligen positiv syn på de nationella handlingsplanerna, som anses vara tydliga och prioritera rätt frågor. Kritik framförs mot att det i planerna saknas koppling mellan vad som skall göras och de resurser kommunerna har för att genomföra detta. En klar majoritet av kommunerna uttryckte en önskan om att koncentrera resurserna, att ha en organisation för hela området och en handlingsplan. Det anses särskilt viktigt att och : s handlingsplaner och arbete samordnas, bland annat av det skälet att dessa frågor i praktiken samordnas i det lokala arbetet. Nya handlingsplaner bör följas av fortsatta och, till särskilda projekt/insatser, öronmärkta medel/resurser. Långsiktighet bör understrykas och stimuleras i kommande planer. De bör dessutom mer preciserat ange vilka metoder som är framgångsrika i att förebygga brott och missbruk av alkohol och narkotika. Områden som flertalet kommuner anser bör prioriteras i kommande planer är: drogfria arenor (arbetslivet bör särskilt uppmärksammas), drogfri uppväxt och tillsyn, utbild- ning för de yrkesgrupper som kan arbeta förebyggande, behovet av föräldrainsatser/utbildningar, satsningar mot rattfylleri/drogratt- fylleri, vikten av att ha en kort rådgivning kring alkohol och droger i primärvården och av att ha en fungerande missbruksvård Många kommuner påpekar att kommande handlingsplan/er bör ta större hänsyn till regionala skillnader och behov. Vidare bör planerna mer preciserat ange de mest angelägna arbetsområdena och de olika instansernas (stat, landsting, kommun) respektive ansvar. Bristen på, och behovet av, uppföljning och utvärdering av det förebyggande arbetet från nationellt håll påtalas från flera av kommunerna. Behovet av en förstärkt satsning på forskning (bl.a. om skydds- faktorer, effektiva preventionsmetoder/insatser och effektivare vård) samt på att få ut denna till de lokala aktörerna påtalas från flera kommuner. De förebyggande insatser som framför allt nämns från kommu- nerna kan sammanfattas såsom: Kartläggning/Handlingsprogram, Kunskapshöjande insatser, Insatser för utagerande barn, Tidig upptäckt av riskdrickande/riskbeteende och Vård, Föräldraaktivi- teter/Föräldraprogram, Tillgänglighetsbegränsning, Samverkan, Fritidsaktiviteter, Skolmiljön, Trafiknykterhet och Alkoholfria arbetsplatser. Majoriteten av kommunerna är väldigt positiva i sina omdömen om och Mobilisering av narkotika. I synnerhet omnämns material och utbildningar från i positiva ordalag. Det som framför allt efterfrågas från de flesta kommuner är ett långsiktigt tänkande kring och planerande av det förebyggande arbetet. Av ett slutord framgår (, 2005) att svaren från de 30 kommunerna väl överensstämmer med tidigare undersökningar inom (Evaluering av Alkohol Preventiva Program) (Romelsjö, m.fl., 2003). Man har där bland annat intervjuat de lokala alkohol- och drogsamordnarna i vid upprepade tillfällen om sin arbetssituation. Samordnarna har bland annat uttryckt stark kritik mot det faktum att det finns så många olika aktörer inom det förebyggande arbetet och efterlyst bättre samordning från nationellt håll. De kritiska synpunkterna utgjordes sammanfattningsvis av alltför mycket konkurrens mellan olika aktörer och brister i samverkan, oklar ansvarsfördelning, oklarheter i resursfrågan, kortsiktighet, brist på dokumentation och utvärdering, bristfällig samordning från nationellt håll och behov av tydligare direktiv och en mer enhetlig syn på det förebyggande arbetet. När det gäller frågan om dokumentation och utvärdering av det lokala förebyggande arbetet visar även andra studier, bl.a. , på liknande problematik. Resursbrist anges som det huvudsakliga skälet till varför man inte dokumenterar det förebyggande arbetet/insatserna. Utan dokumentation kan inte utvärdering ske, och inte heller lärdomar dras och förmedlas. Av synpunkter från de tre storstäderna , och framgår att dessa satsat mer än någonsin på alkohol- och drogförebyggande verksamhet och att de uppskattar de nationella satsningarna, som bl.a. inneburit att varderas storstaden fått 10 miljoner från () i Trestadssatsningen, och att de förordar att och slås samman. Betydelse av socioekonomiska förhållanden Man kan tillägga att ingen av de 30 kommunerna nämner frågor om jämställdhet och social ojämnlikhet i sina remissvar och att endast en kommun diskuterar folkhälsoperspektiv. I en av de mycket få utvärderingar som beaktar betydelsen av socioekonomisk bak- grund, från , framkommer skillnader relaterade till den socioekonomiska standarden i boendeområdet (och , 1997). Vid en utvärdering av olika aspekter på en ANT- satsning med film, kampanjinslag i radio, på reklampelare och i ungdomstidning fann man vid en enkätundersökning i olika skolor i att elever från områden med hög medelinkomst och få socialbidragstagare var klart med positiva till denna ANT- satsning. Sålunda var av eleverna från sådana områden positiva till en ANT-föreläsning och till en film, medan mot- svarande siffror bland elever från lågstatusområden var respek- tive . Liknande skillnader fanns mellan elevernas bedömning av effekter av ANT-satsningen på alkoholvanorna hos deras jämn- åriga. Möjligen avspeglar dessa skillnader helt eller delvis allmänna skillnader i inställningen till skolan. Denna tämligen unika undersökning må vara enkel metodologisk, men indikerar att socioekonomiska förhållanden kan ha betydelse för effekten av förebyggande insatser, och aktualiserar också avsaknaden av forsk- ningsbaserad kunskap inom området. Samordning med narkotikaförebyggande insatser och annat folkhälsoarbete Det har alltid funnits en diskussion om man bör samordna alkohol- och drog (narkotika)förebyggande arbete, och vidare om man bör försöka integrera ett sådant arbete med annat folkhälsoarbete. Mycket talar för att det finns fördelar med en sådan samordning. Narkotikadebut sker ofta under alkoholpåverkan och ungdomar som använder narkotika är ofta också storkonsumenter av alkohol (se också kapitel 10). Sociala och beteendemässiga faktorer som påverkar bruk av alkohol och för narkotika sammanfaller, liksom hälsofrämjande och förebyggande (protektiva) faktorer. Veten- skapliga studier där man jämför effekter av olika slag av samord- ning med förebyggande arbete mot ett område (t.ex. alkohol) är mycket svåra att genomföra, och saknas också. Man kan rekommendera att det alkohol- och drogförebyggande arbete samordnas med annat folkhälsoarbete. Flera av de bestäm- ningsfaktorer som är viktiga inom alkoholområdet är aktuella också inom andra folkhälsoområden (kapitel 10). Forskningen har visat att det ofta finns flera samverkande faktorer bakom hälsoproblem och sociala problem och sjukdomar, och en riskfaktor är ofta en bidragande orsak till flera olika problem. Alkoholvanorna påverkas således av mål och insatser inom annat folkhälsoarbete Ett helhetsperspektiv på folkhälsoarbetet är en viktig utgångspunkt i den nya nationella folkhälsopolitiken. Betydelsen av handlingsprogram diskuteras fortlöpande. Att gemensamt i lokalsamhället utarbeta ett lokalt handlingsprogram, med lokala data och mål, helst utvärderingsbara mål, förankrade bland deltagarna och i lokalsamhället är givetvis värdefullt och kan vara en avgörande investering för att utveckla ett bra folkhälso- arbete på vetenskaplig grund. Men det finns också exempel på att arbete på handlingsprogram kan ta alltför mycket tid från det reella förebyggande arbetet, och även bra program kan bli hyllvärmare. I en uppsats fann man vid analys av handlingsprogram från 28 kommuner tre inriktningar på programmen: förändrande, ansvarsundvikande och uppvisande (Elmquist, 1998). I en unik studie från , har förekomst av handlings- program relaterats till olika förebyggande aktiviteter (Rylett och Gliksman, 2002), baserat på en enkätundersökning riktad till 74 kommuner. De kommuner som hade handlingsprogram hade klart högre kvalitetsscore (genomsnittligt 74) för förebyggande insatser, jämfört med andra kommuner (kvalitetsscore 51 i genomsnitt). Den senare gruppen rapporterade 1,8 gånger fler alkoholrelaterade problem än kommunerna med handlingsprogram, vilka också rapporterade en minskning av problemscore från 14,4 till 6,5 . En begränsning är att uppgifterna endast bygger på subjektiva uppgifter från ansvariga tjänstemän lokalt, dvs. mätningar har ej utförts av utomstående. Det är egentligen också osäkert i vilken utsträckning just handlingsprogrammen kan ha bidragit till de bättre resultaten i de kommuner som hade sådana program. Trots begränsningar väcker den intresse för att studera betydelsen av handlingsprogram för aktivitetsnivå och mätbara resultat. Åldersgränser, tillgänglighet och tillstånd Det har visat sig att åldersgränser ofta inte kontrolleras och att det är lätt för minderåriga att köpa alkohol på restauranger i (se ovan). Det har också visat sig att det är lätt för minderåriga att köpa folköl (och tobak) i . uppgav av 15- åriga pojkar och av 15-åriga flickor att de själva köper folköl i affär. De som gjorde så drack dubbelt så mycket som andra jämnåriga (och , 1997). Vid inköpsförsök i 1998 fann man att av ungdomar som av en panel bedömts se yngre ut än (de var ) kunde köpa folköl på livsmedelsaffär (Lönnqvist m.fl., 1998), Romelsjö och medarbetare har låtit utföra s.k. inköpsförsök (exkl. kontroll- områden) av folköl och tobak inom tre sociodemografiskt olika områden inom , samt i kontrollområde, samtliga framgångsrika med statistiskt säkerställd minskning (Tabell 3). Man lät utbilda ungdomar som var , men som av en panel vuxna såg yngre ut, att försöka köpa folköl och därvid registrera vissa förhållanden. Efter besöktes samtliga handlare av projekt- ledare och närpolis och informerades om resultatet och lagstift- ningen. Därefter genomfördes åter oannonserade och anonyma inköpsförsök. I integrerades inköpsförsök i ett omfattande lokala folkhälsoarbete. Dessa exempel visar att enkla kontrollerande och informerande insatser i inköpsförsök kan begränsa tillgängligheten till alkohol bland unga. Andel (%) inköpsförsök som resulterade i inköp i insats- och jämförelseområden 1-5 1Mattsson U, Romelsjö A. Tillgänglighet till folköl och tobak i livsmedelsaffärer och kiosker i och 1999. : Samhällsmedicin, och Drogprevention (CADP), 1999. 2Danielsson L, Romelsjö A. Minskning av tillgänglighet till folköl och tobak bland minderåriga i . : Samhällsmedicin, och Drogprevention (CADP), 2000. 3Danielsson L, Romelsjö A. Tvåårig studie visar att tillgänglighet till bland minderåriga minskat i . : Samhällsmedicin, och Drogprevention (CADP), 2000. 4Haeggman UL, Romelsjö A. Minskning av tillgängligheten till folköl bland ungdomar på . , , 2000. 5Haeggman UL, Upmark M, Romelsjö A. Hur lätt är det för ungdomar att köpa folköl? : Samhällsmedicin, och Drogprevention (CADP) och , , 2000. Denna utredning har ej till uppgift att utreda förhållanden rörande behandling av personer med alkohol- och drogrelaterade problem. Dock synes det relevant att fästa uppmärksamhet på att det finns vetenskapligt stöd för att behandling och policy för behandling lokalt, regionalt och nationellt kan påverka omfattningen av allvarliga alkoholrelaterade i en befolkning, vid sidan av alkohol- politik, hälsofrämjande och förebyggande insatser. De arbeten, begränsade till , och , som studerat samband mellan antal personer i behandling för alkoholberoende (alkoholism) och alkoholmissbruk å ena sidan, och död och sluten vård i nära alkoholrelaterade sjukdomar som skrumplever (lever- cirrhos) och alkoholberoende har funnit ett positivt samband, också med hänsyn tagen till effekten av ändrad alkoholkonsumtion. och (1988) har vid analys av data för hela befolkningen funnit samband mellan: ökning av antalet personer i behandling för alkoholberoende och mindre sjukhusvård för skrumplever, ökad behandling och ökat antal medlemmar i alkoholister () och lägre dödlighet i skrumplever i (1990, 1991) och i , (1990, 2005 (tidsserie- analys)). Holder och Parker (1992) fann vid multivariat tidsserie- analys av data från , att en ökning av behandling för alkoholberoende medförde lägre dödlighet i skrumplever, under hänsyn tagen till ändrad alkoholkonsumtion. Romelsjö fann i ett tidigt arbete (1987) ett samband mellan ökad försäljning av Antabus och Disulfiram (ges till alkoholberoende, och motverkar alkoholintag genom att stoppa nedbrytningen av alkohol i kroppen, vilket vanligen medför avsevärda obehag) och minskning av dödlighet och sjukhusvård i nära alkoholrelaterade sjukdomar i . Leifman och Romelsjö (1997) fann vid analys med bättre metodik (tidsserieanalys) ett signifikant samband mellan försäljningen av Antabus och Disulfiram samt dödlighet och sjukhusvård i nära alkoholrelaterade sjukdomar i 94, under samtidig kontroll för alkoholkonsumtion. Dessa uppgifter talar för att man i frågor rörande policy och resurser till behandling också bör beakta de positiva effekter som behandling kan ha på allvarliga och kostsamma alkoholrelaterade problem i befolkningen. Detta synsätt framträder tydligt i ett arbete 2005 av tre av författarna () i den internationella kunskapsöversikten (Babor m.fl., 2003). De skriver (2005) This evidence suggests that treatment of alcohol-related problems should be incorporated into a public health response to alcohol problems (Dessa vetenskapliga fakta bör leda till att behandling av alkoholrelaterade problem ingår i ett folkhälsoprogram mot alkoholproblem). Stora möjligheter till insatser på lokal nivå I och med att alkoholpolitiken har ändrats har lokalt förebyggande arbete blivit viktigare. Ingen ändring av detta förhållande är i sikte, och uppgiften är att utveckla lokalt förebyggande arbete, och basera denna på vetenskaplig evidens, där sådan finns. Det är också så att flera av de bästa förebyggande insatserna enligt internationell vetenskaplig granskning (Babor m.fl., 2003) är helt eller nästan helt beroende av lokala beslut av politiker och andra och av lokala insatser. Detta gäller för fem av de 10 mest effektiva preventiva insatserna (avsnitt 4.1), nämligen tillämpning av åldersgränser för inköp av alkoholdrycker, begränsningar av antalet försäljnings- ställen, begränsningar i öppethållande, trafiknykterhetskontroller och sekundär prevention. Dessutom har andra insatser en lokal tyngdpunkt, ofta av naturliga skäl, vare sig de är en del av en nationell eller regional policy eller enbart bygger på lokala initiativ. Hit hör insatser i skola, på arbetsplatser, i föreningsliv, kampanjer. Detta innebär att lokal policy har avgörande betydelse, och en central konkret fråga är oftast: Vill kommunpolitikerna satsa på en bra alkoholpolicy och avsätta resurser för att förverkliga detta? Ett viktigt inslag i det lokala förebyggande arbetet är kommunala insatser för att begränsa antal serveringsställen och öppettider, liksom bra rutiner för tillståndsgivning (, 2002). Av stor vikt är kontroll av befintlig lagstiftning så att minderåriga och berusade ej serveras alkohol på näringsställen, och så att minder- åriga ej kan köpa folköl. Den lokala ordningsstadgan kan innehålla förbud mot alkoholkonsumtion i vissa offentliga miljöer, t.ex. på idrottsanläggningar, tågstationer och parker. Ansvarsfulla lokala politiker kan avsätta resurser för att utarbeta handlingsprogram och för att genomföra insatser i handlingsprogrammet, i samverkan med andra organisationer. Denna kan innefatta policy och insatser för kommunens egna anställda. Kommunpolitiker kan besluta och tillämpa en alkoholrestriktiv egen representation. Polisen har möjlighet att försöka förhindra langning, smuggling och hembränning, och försäljning av alkohol till minderåriga. En stor del av polisens arbete avser alkoholrelaterade brott och problem: våldsbrott, kriminalitet, ordningsproblem och lägenhets- bråk. Sjukvård och socialtjänst kan avsätta tid till sekundär- preventiva insatser. Föreningar kan utarbeta och tillämpa en bra alkoholpolicy inom sin verksamhet, något som förefaller naturligt för t.ex. idrottsföreningar. Vi har redovisat vetenskapliga studier från och som visar att lokalt förebyggande arbete kan minska viktiga alkohol- relaterade problem. Denna positiva kunskap fanns inte för 10 . Det är en mycket liten andel av lokalt förebyggande satsningar som utvärderats. Bra utvärderingar kostar en hel del. Det är också mycket möjligt att man missar effekter av förebyggande insatser därför att de vetenskapliga erfarenheterna och metodiken inom området är förhållandevis outvecklad. Men sammanfatt- ningsvis finns starka skäl att satsa på lokalt alkoholförebyggande arbete. Det viktigaste skälet är att det finns vetenskapliga studier som visar effekt av vissa lokala insatser. Dessutom kan det verksamt bidra till att många människor får en ökad medvetenhet och kan utveckla ett tydligare förhållningssätt till alkohol och droger och därtill relaterade problem Vidare kan flera av de bästa förebyggande insatserna helt eller delvis endast genomföras på lokalplanet. Därför gör vi bedöm- ningen att en fortsatt satsning på lokalt förebyggande arbete måste ske.