sou · GTB325d2 · 2006-01-01 00:00:00 — De kritiska synpunkterna utgjordes sammanfattningsvis av alltför mycket konkurrens mellan olika aktörer och brister i samverkan, oklar ansvarsfördelning, oklarheter i resursfrågan, kortsiktighet, brist på dokumentation och utvärdering, bristfällig samordning från nationellt håll och behov av tydligare direktiv och en mer enhetlig syn på det förebyggande arbetet. När det gäller frågan om dokumentation och utvärdering av det lokala förebyggande arbetet visar även andra studier, bl.a. , på liknande problematik. Resursbrist anges som det huvudsakliga skälet till varför man inte dokumenterar det förebyggande arbetet/insatserna. Utan dokumentation kan inte någon utvärdering ske och inte heller lärdomar dras och förmedlas. , och uppger att de satsat mer än någonsin på alkohol- och drogföre- byggande verksamhet och att de uppskattar de nationella satsningarna. 9.6Betydelse av socioekonomiska förhållanden Man kan tillägga att ingen av de 30 kommunerna som besvarade Socialdepartementes förfrågan (se avsnitt 9.5) nämner frågor om jämställdhet och social ojämnlikhet i sina remissvar och att endast en kommun diskuterar folkhälsoperspektiv. I en av de mycket få utvärderingar som beaktar betydelsen av socioekono- misk bakgrund och som kommer från , fram- kommer skillnader relaterade till den socioekonomiska standarden i boendeområdet (, 1997). Vid en utvärdering av olika aspekter av en ANT-satsning med film, kampanjinslag i radio, på reklampelare och artiklar i ungdomstidningar fann man, vid en enkätundersökning i olika skolor i , att elever från områden med hög medelinkomst och få socialbidragstagare var klart mer positiva till denna ANT-satsning. Sålunda var av eleverna från sådana områden positiva till en ANT-föreläsning och till en film, medan motsvarande siffror bland elever från lågstatusområden var . Liknande skillnader fanns mellan elevernas bedömning av effekter av ANT- satsningen på alkoholvanorna hos deras jämnåriga. Möjligen avspeglar dessa skillnader, helt eller delvis, allmänna skillnader i inställningen till skolan. Denna tämligen unika undersökning må vara metodologisk enkel men indikerar att socioekonomiska förhållanden kan ha betydelse för effekten av förebyggande insatser och aktualiserar också avsaknaden av forskningsbaserad kunskap inom området. 9.7Samordning av alkohol- och narkotikaförebyggande insatser med annat folkhälsoarbete Det har alltid funnits en diskussion om huruvida man bör samordna alkohol- och narkotikaförebyggande arbete och, vidare, om man bör försöka integrera ett sådant arbete med annat folkhälsoarbete. Mycket talar för att det finns fördelar med en sådan samordning. Narkotikadebut sker ofta under alkohol- påverkan och ungdomar som använder narkotika är ofta också storkonsumenter av alkohol. Sociala och beteendemässiga faktorer som påverkar bruk av alkohol och av narkotika sammanfaller, liksom hälsofrämjande och förebyggande (protektiva) faktorer. Vetenskapliga studier, där man jämför effekter av olika slag av samordning med förebyggande arbete mot ett område (t.ex. alkohol) är mycket svåra att genomföra och saknas därför. Man kan rekommendera att det alkohol- och drogförebyggande arbetet samordnas med annat folkhälsoarbete. Flera av de bestämningsfaktorer som är viktiga inom alkoholområdet är aktuella också inom andra folkhälsoområden (avsnitt 4.1). Forskningen har visat att det ofta finns flera samverkande faktorer bakom hälsoproblem och samma sociala problem och sjukdomar. En riskfaktor är ofta en bidragande orsak till flera olika problem. Alkoholvanorna påverkas således av mål och insatser inom annat folkhälsoarbete Ett helhetsperspektiv på folkhälsoarbetet är en viktig utgångspunkt i den nya nationella folkhälsopolitiken. Betydelsen av handlingsprogram diskuteras fortlöpande. Att gemensamt i lokalsamhället utarbeta ett lokalt handlingsprogram, med lokala data och mål, helst utvärderingsbara mål, förankrade bland deltagarna och i lokalsamhället är givetvis värdefullt och kan vara en avgörande investering för att utveckla ett bra folkhälso- arbete på vetenskaplig grund. Men det finns också exempel på att arbetet med handlingsprogram kan ta alltför mycket tid från det reella förebyggande arbetet, och även bra program kan bli hyllvärmare. 9.8Åldersgränser, tillgänglighet och tillstånd Det har visat sig att åldersgränser ofta inte kontrolleras och att det är lätt för minderåriga att köpa alkohol på restauranger i (se ovan). Det har också visat sig att det är lätt för minderåriga att köpa folköl (och tobak) i (se nedan kap. 16). Projekt har genomförts där provköp gjordes varefter projektledare och närpolis besökte samtliga handlare och informerade om resultatet och lag- stiftningen. Därefter genomfördes åter oannonserade och anonyma inköpsförsök. I ett projekt i integrerades inköps- försök i ett omfattande lokalt folkhälsoarbete. Dessa projekt var lyckosamma och visar att enkla kontrollerande och informerande insatser som i inköpsförsök kan bidra till att begränsa tillgängligheten till alkohol bland unga (se vidare bilaga 7, tabell 3). Denna utredning har inte till uppgift att utreda förhållanden rörande behandling av personer med alkohol- och/eller drog- relaterade problem. Det förefaller emellertid relevant att fästa uppmärksamhet på att det finns vetenskapligt stöd för att behand- ling och policy för behandling lokalt, regionalt och nationellt kan påverka omfattningen av allvarliga alkoholrelaterade problem i en befolkning, vid sidan av alkoholpolitik, hälsofrämjande och förebyggande insatser. Vid studier av sambandet mellan antal personer i behandling för alkoholberoende/alkoholmissbruk och antal dödsfall/fall inom slutenvården för alkorolrelaterade sjuk- domar har man funnit positiva samband, också med hänsyn tagen till effekten av ändrad alkoholkonsumtion. Dessa uppgifter talar för att man i frågor rörande policy och resurser till behandling också bör beakta de positiva effekter som behandling kan ha på allvarliga och kostsamma alkoholrelaterade problem i befolkningen. 9.10Möjligheter till insatser på lokal nivå I och med att alkoholpolitiken har ändrats har lokalt förebyggande arbete blivit viktigare. Ingen ändring av detta förhållande är i sikte, varför uppgiften nu är att utveckla lokalt förebyggande arbete, baserat på vetenskaplig evidens, där sådan finns. Det är också så att flera av de bästa förebyggande insatserna enligt internationell vetenskaplig granskning (Babor m.fl, 2003), helt eller delvis är beroende av lokala beslut och insatser. Detta gäller för fem av de 10 mest effektiva preventiva insatserna (avsnitt 4.1), nämligen tillämpning av åldersgränser för inköp av alkoholdrycker, begräns- ningar av antalet försäljningsställen, begränsningar i öppethållande, trafiknykterhetskontroller och sekundärprevention. Dessutom har även andra insatser lokal tyngdpunkt, ofta av naturliga skäl, vare sig de är en del av en nationell eller regional policy eller enbart bygger på lokala initiativ. Hit hör insatser i skola, på arbetsplatser, i föreningsliv, liksom kampanjer. Detta innebär att lokal policy har avgörande betydelse, och en central konkret fråga är oftast: Vill kommunpolitikerna satsa på en bra alkoholpolicy och avsätta resurser för att förverkliga denna? Ett viktigt inslag i det lokala förebyggande arbetet är kommunala insatser för att begränsa antalet serveringsställen och öppethållandetider, liksom bra rutiner för tillståndsgivning (, 2002). Av stor vikt är kontroll av befintlig lagstiftning så att minderåriga och berusade inte serveras alkohol på näringsställen, och så att minderåriga inte kan köpa folköl. Den lokala ordningsstadgan kan innehålla förbud mot alkoholkonsumtion i vissa offentliga miljöer, t.ex. på idrotts- anläggningar, tågstationer och i parker. Ansvarsfulla lokala poli- tiker kan avsätta resurser för att utarbeta handlingsprogram och för att genomföra insatser i handlingsprogrammet, i samverkan med andra organisationer. Detta kan innefatta policy och insatser för kommunens egna anställda. Kommunpolitiker kan besluta om och tillämpa en alkoholrestriktiv egen representation. Polisen har möjlighet att försöka förhindra langning, smuggling och hem- bränning, liksom försäljning av alkohol till minderåriga. En stor del av polisens arbete avser alkoholrelaterade brott och problem, t.ex. våldsbrott, rattfylleri, ordningsproblem och lägenhetsbråk. Sjuk- vård och socialtjänst kan avsätta tid till sekundärpreventiva insatser. Föreningar kan utarbeta och tillämpa en bra alkoholpolicy inom sin verksamhet, något som förefaller naturligt för t.ex. idrotts- föreningar. Av vetenskapliga studier från och framgår att lokalt förebyggande arbete kan minska viktiga alkoholrelaterade problem. Endast en liten andel av alla lokalt förebyggande satsningar har utvärderats och bra utvärderingar kostar en hel del. Det är också mycket möjligt att man missar effekter av förebyggande insatser därför att de vetenskapliga erfarenheterna och metodiken inom området är förhållandevis outvecklade. Sammanfattningsvis finns det, enligt vår mening, starka skäl för att satsa på lokalt alkohol- förebyggande arbete. Det viktigaste skälet är att det finns veten- skapliga studier som visar effekt av sådana insatser. Dessutom kan det verksamt bidra till att många människor får en ökad medvetenhet och kan utveckla ett tydligare förhållningssätt till alkohol och droger och därtill relaterade problem. Vidare kan flera av de bästa förebyggande insatserna helt eller delvis endast genom- föras på lokalplanet. Därför gör vi bedömningen att en fortsatt satsning på lokalt förebyggande arbete måste ske. Detta innebär en långsiktig satsning, integrerad i den ordinarie verksamheten i kommunerna. Det är härvid av central betydelse att det finns en bra, politiskt förankrad, lokal alkoholpolicy och att denna inklu- derar olika insatser för att begränsa tillgänglighet och kontrollera att gällande lagar och bestämmelser följs. Samarbete med annat folkhälsoarbete måste, enligt vår mening, eftersträvas. De före- slagna regionala kompetenscentrumen (kap. 8) skall svara för den utbildning av personal, spridning av bra metoder för kartläggning och för olika hälsofrämjande och förebyggande insatser som krävs. uppbyggnaden av dessa centrum pågår skall detta arbete bedrivas av den nationella alkohol- och drogsamordnaren som enligt vårt förslag skall säkerställa att det viktiga alkoholförebyggande arbetet inte avstannar utan tvärtom intensi- fieras. Det är enligt vår uppfattning av största vikt att kommunerna får del av metoder för kartläggning av alkohol- och drogvanor och relaterade problem, av pågående och potentiellt förebyggande arbete, av lokala förhållanden m.m., som kan utgöra grund för nationell uppföljning, där också jämförelser kan göras mellan kommuner, regioner och . Med hänsyn till behovet av att inom en kommun kunna styra resurser till de områden där behoven är störst är sådan kartläggning av drogvanor (inklusive kriminalitet, psykisk ohälsa, bristande skolanpassning m.m.) hos t.ex. elever i och gymnasiet ett bra hjälpmedel. Kostnaderna för det lokala förebyggande arbetet i kommuner och stadsdelar måste, som redogörs för i kapitel 8, vila på dessa. Man kan här räkna med en kostnad som ofta ligger på mindre än en procent av den kommunala budgeten, medan kostnaderna för alkoholrelaterade problem i en kommun är mång- dubbelt större. Forskningen om lokalt förebyggande arbete inom alkohol- området är i mycket begränsad, trots en förstärkning under de senaste 5–10 åren. De exempel på framgångsrika insatser som finns kommer främst från forskning i . Det finns, enligt vår mening, behov av kunskap om huruvida lokalt förebyggande arbete har säker positiv effekt i , om framgångsrika satsningar på att minska tillgängligheten till alkohol för unga, t.ex. genom en bra och resolut tillämpat lokal policy, även medför minskning av konsumtion och av alkoholrelaterade problem.