sou · GTB381d4 · 2006-01-01 00:00:00 — Internationell forsk- ning och utveckling kring neuropsykiatrisk problematik har lett till att svensk barn- och ungdomspsykiatri har prioriterat utredning Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin och behandling av dessa grupper. Ungdomar med psykiska problem i kombination med missbruk och kriminalitet har därmed givits en lägre prioritet. En del av dessa återfinns inom gruppen av flickor och pojkar med neuropsykiatriska problem, men långt ifrån alla. En annan utvecklingstendens är den som framkommer i Social- styrelsens slutrapport från uppföljning av den nationella handlings- planen för utveckling av hälso- och sjukvård. Där framgår det att alla landstings barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter satsar på att kunna erbjuda stöd tidigt dels genom att ge handledning, stöd och kompetensutveckling till personal i förskola och skola, dels genom att skapa specialiserade, mobila team. Inom barn- och ungdomspsykiatrin finns, generellt sett, inte någon utvecklad primärvård. Detta får som konsekvens att alla ärenden osorterade hamnar i specialistsjukvård. Tanken om att den primärvård som finns inom hälso- och sjukvårdsorganisationen skall utgöra första linjens sjukvård även för barn och unga med psykiatrisk problematik har inte fått avsett genomslag. , EPC, vid har uppgifter om vilka diagnoser som ligger till grund för slutenvård inom barn- och ungdomspsykiatrin, fördelat på åldersgrupperna 10–14 och 15–. Kommittén har studerat ett urval av diagnoser från EPC:s material. De har valts för att flickor och pojkar med dessa diagnoser ofta är kända även inom den sociala barn- och ungdomsvården. De diagnoser (ICD 10) som studerats är beteendestörning p.g.a. alko- hol, depression, hyperaktivitet, utagerande beteende, impuls- kontrollstörning, anpassningsstörning som reaktion på stress, problem i familjen och nätverket och ätstörningar. Uppgifterna visar att slutenvården ökar inom flera diagnosgrupper i åldersgrup- pen 15–. Inom diagnoserna depression, ätstörning och reak- tioner på stress dominerar flickorna i båda åldersgrupperna. Flickor med ätstörningar visar dessutom en tydlig ökning . Pojkar som vårdas i slutenvård har en tydlig dominans inom diagnosen hyperaktivitet. Förändring märks då det gäller slutenvård för beteendestörning på grund av alkohol. En markant minskning visar sig 2003 för båda åldersgrupperna och för både pojkar och flickor. Flickor med utagerande beteende som vårdats i slutenvård ökade i antal . Flickor och pojkar med impulskontrollstörning tycks inte i någon nämnvärd utsträckning vårdas i slutenvården. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin Ett problem som barn- och ungdomspsykiatrin delar med den sociala barn- och ungdomsvården är att forskning och utveck- lingsinsatser inte har bedrivits i sådan utsträckning som varit önsk- värd för att arbetet med säkerhet skall kunna sägas bedrivas med vetenskapligt stöd. Framför allt gäller det målgruppen barn och ungdomar med samtidiga psykiatriska och sociala vårdbehov. Svårigheter att göra avgränsningar mellan psykiatriska och sociala problem. Det svårt att avgöra vad som är psykiatriskt betingade problem och vad som är socialt betingat hos flickor och pojkar med ett avvikande och problematiskt beteende. Det är en oriktig förenkling att betrakta varaktigt antisocialt eller aggressivt utagerande enbart som en social problematik. Det är inte heller alltid som antisocialt utagerande bland barn och ungdomar är relaterat till psykiatriska problem. Det finns med andra ord ingen klar definition av vad som är sjukligt och vad som är avvikande beteende på grund av ogynnsamma sociala förhållanden. Alltså finns det inte heller någon klar gräns mellan vad som är ansvar och vad som är hälso- och sjukvårdens ansvar för dessa ungdomar. Likväl behöver de någon form av vård, ofta från båda vårdgivarna. Brist på nationell vägledning för barn- och ungdomspsykiatrin Mot bakgrund av att forskning och vetenskapliga studier är begrän- sade inom barn- och ungdomspsykiatrin är också de nationella riktlinjer och kunskapsunderlag som från nationell nivå bör styra en verksamhet inom hälso- och sjukvården begränsade. Social- styrelsen har utkommit med ett kunskapsunderlag om autism och autismliknande tillstånd (1999) och om ADHD-problematik . Från SBU () finns i en rapport om behandling av depressioner ett avsnitt som avser behandling av barn och unga. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin barn- och ungdomspsykiatrin kan ha svårt att på säker grund välja behandlingsinsatser och arbetssätt. Det leder också till att barn- psykiatriska verksamheter i landet får olika inriktning och priorite- rar patientgrupper olika. domspsykiatri har inom diagnosområdena schizofreni och barn och ungdomar med antisocialt eller aggressivt utagerande tagit initiativ till kliniska riktlinjer. Enligt uppgift arbetar föreningen även med att ta fram underlag för prioriteringar inom den barn- och ung- domspsykiatriska vården. Barn- och ungdomspsykiatrins arbetssätt har barn- och ungdomspsykiatrin över- gått till att behandla nästan alla patienter i öppenvård. Antalet slutenvårdsplatser har därmed reducerats till att omfatta 236 i hela landet. Öppenvårdsbehandling är en arbetsmetod som vunnit framsteg inom flera vård- och behandlingsområden och som är lämplig för många patientkategorier inom psykiatrin. Resultat av slutenvårdsbehandling eller vistelse på institution har inte visat sig stå i proportion till de kostnader det för med sig för samhället eller de negativa effekter det kan innebära för individen att tas ur sin hemmiljö och från sitt nätverk. Likväl finns det en grupp barn och ungdomar som uppenbarligen skulle behöva barn- och ungdoms- psykiatrisk slutenvård. Det är gruppen ungdomar med psykiatriska vårdbehov med samtidiga sociala problem, inte sällan i form av missbruk och kriminalitet. Dessa ungdomar kommer inte självmant till någon mottagning och de blir inte hjälpta av en regelbunden samtalskontakt. Det är kommitténs bedömning att dessa ungdomar som, efter att barn- och ungdomspsykiatrin förändrat sitt arbets- sätt, ofta återfinns i särskilda ungdomshem eller hem för vård eller boende, alltför ofta utan tillgång till psykiatrisk vård från lands- tinget. Sammanfattningsvis kan utvecklingen beskrivas på följande sätt. Det saknas tillräckligt med vårdplatser inom landstingen där den kvalificerade vården borde finnas. Vårdplatser finns däremot ofta på enskilda hem för vård eller boende, men de har ingen skyldighet att tillhandahålla psykiatrisk vård. En annan förändring i arbetssätt är de senare årens inriktning mot ett mer konsultativ förhållningssätt som innebär att BUP till stor del handleder och stödjer personal i verksamheter som barnavårdscentral, förskola, skola och hem för vård eller boende. Det är en positiv utveckling Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin men kan innebära att resurserna inte räcker till för att tillgodose behovet av vård hos flickor och pojkar med en svår social och psykiatrisk problematik. På några håll i landet planerar barn- och ungdomspsykiatrin för mobila team som kan tillhandahålla vård när barnen finns på tillexempel institution. På andra har det redan genomförts. Behov av samverkan – utebliven samverkan Mot bakgrund av det ovan konstaterade – svårigheten att avgränsa psykiatriska vårdbehov från sociala vårdbehov – står det klart att insatser till målgruppen bör ges från flera instanser samordnat för att resultatet skall bli så optimalt som möjligt. Ett problem är att de olika ansvariga vårdgivarna, landstingen och kommunerna, inte samverkar med varandra i tillräcklig omfattning. Inom vuxen- psykiatrin har den så kallade psykiatrireformen med åtföljande lag- stadgade krav på samordnad vårdplanering och reglering av betal- ningsansvar mellan kommuner och landsting utgjort förutsätt- ningar för att sådan samverkan skall komma till stånd. Inom barn- och ungdomspsykiatrin har inte någon sådan reform genomförts. Ute i landet pågår dock olika försök med samverkansöverens- kommelser. Detta till trots är den bild som kommittén fått genom enkäter och besök i olika verksamheter att det finns betydande problem när det gäller samverkan mellan kommunernas sociala barn- och ungdomsvård och landstingens barn- och ungdoms- psykiatri. har det införts en lagstadgad möj- lighet för kommuner och landsting att bilda gemensamma nämnder inom olika vårdområden där huvudmännen har ett gemensamt ansvar för individer. Inte någonstans i landet har en sådan nämnd bildats för att ta hand om barn och ungdomar med samtidiga behov av psykiatrisk vård och insatser från . Konsekvensen av bristande samverkan blir tydligast för de barn och unga som inte längre behöver BUP:s totala specialistvård men som ändå behöver psykiatriska uppföljande vårdinsatser under en placering på ett hem för vård eller boende. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin Svårigheten att rekrytera läkare till barn- och ungdomspsykiatrin är det svårt att rekrytera läkare till barn- och ungdomspsykiatrin. Enligt hälso- och sjuk- vårdsavdelning kan det finnas flera orsaker till att det är så. En orsak kan vara det ovan beskrivna, nämligen att barn- och ungdomspsykiatrin är ett svårdefinierat område inom hälso- och sjukvården, har låg vetenskaplig status och få karriärvägar för läkare. Därtill kommer det faktum att det ofta är den paramedicinska personalen (psykologer och socionomer) som utför det mesta behandlingsarbetet. Det kan vara svårt att avgöra vad som med nödvändighet kräver ett medicinskt-psykiatriskt kunnande från en läkare. Flera av de metoder som används inom barn- och ungdomspsykiatrin används även av behandlare inom . Många läkare väljer att skaffa sig dubbelkompetens genom utbildning i psykoterapi. Läkarnas deltagande i vården och behandlingen på någon nivå är dock en förutsättning för att en verksamhet skall kunna definieras som psykiatri och hälso- och sjukvård. Det förekommer inte sällan att läkare inom barn- och ungdoms- psykiatrin arbetar deltid på en psykiatrisk klinik och övrig tid inom privat verksamhet till exempel på ett hem för vård eller boende som så kallad konsultläkare. Resurssituationen inom barn- och ungdomspsykiatrin har rapporteringen om barns- och ungdomars ökade psykiska ohälsa blivit allt intensivare. Hur BUP:s resurser förändrats är omöjligt att bedöma eftersom sådan statistik inte finns att tillgå på nationell nivå. Trots att större delen av BUP:s arbete numera utförs i öppenvård finns inga mått på öppenvårdsprestationer på nationell nivå. Det som finns är uppgift om prestationer inom slutenvård men detta ger inte någon heltäckande bild av BUP:s verksamhet. En allmän uppfatt- ning inom den sociala barn- och ungdomsvården är dock att vänte- tider blivit längre och möjligheten att få hjälp från BUP har för- sämrats. Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin Konsekvenser för barnen, ungdomarna och kommunerna Uteblivna psykiatriska insatser får först och främst negativa konse- kvenser för den flicka eller pojke som behöver psykiatrisk utred- ning eller vård. När det gäller barn- och unga med psykiatrisk och social problematik får det också betydande konsekvenser av eko- nomisk karaktär för kommunerna. De barn och unga som barn- och ungdomspsykiatrin av olika skäl inte tar emot måste trots detta oftast ändå utredas och behandlas. Konsekvensen blir att ansvariga kommuner ofta placerar dem på enskilda hem för vård eller boende som utan att vara skyldiga till det, tillhandahåller psykiatriska insat- ser i form av utredning och behandling. Detta tillhandahålls inte sällan genom de konsultläkare som även delvis är anställda av . Kostnaderna för den psykiatriska insatsen som hem- met för vård eller boende tillhandahåller inkluderas i den vårdavgift som kommunen betalar. Kommunerna får därmed även betala den del i behandlingen som är en hälso- och sjukvårdsinsats och som skall betalas av landstingen. Det förekommer att kommuner och landsting delar på placeringskostnaden, men det är mera sällsynt. Barn- och ungdomspsykiatrin har kommit att priori- tera öppenvårdsarbete och konsultativt arbete för att kunna erbjuda utsatta flickor och pojkar stöd . En sådan prio- ritering är naturligtvis helt riktig för de flickor och pojkar som inte utvecklat en svår problematik. Förhoppningsvis kommer gruppen som utvecklar svår problematik att minska till följd av det tidiga stödet. Dit har utvecklingen ännu inte hunnit. Det finns en grupp, främst ungdomar, med svår problematik av både social och psykiat- risk karaktär där tidigt stöd inte är ett alternativ. De behöver kvali- ficerade sociala och psykiatriska utredningar och insatser. Det är svårt att exakt ange hur stor gruppen är. Vi vet att av de omkring 600 ungdomar som finns på SiS-institutionerna har psykiatriska problem och antalet placerade på hem för vård eller boende som fick en psykiatrisk diagnos under placeringen för- dubblades . Dessa ungdomar tillhör en grupp som behöver kraftigare insatser än tidigt stöd. Barn- och ungdomspsykiatrins prioritering av tidigt stöd är väl- lovligt men inte tillräckligt. Barn- och ungdomspsykiatrin behöver, Den sociala barn- och ungdomsvården och barn- och ungdomspsykiatrin liksom den sociala barn- och ungdomsvården, arbete med två spår, dels ett förebyggande dels ett med kvalificerad utredning och behandling av ungdomar med samtidiga sociala och psykiatriska problem. I slutrapporten från uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård framgår att vårdprogram för den här gruppen utvecklats endast i något enstaka landsting trots att det var ett av målen i handlingsplanen. Vår bedömning är att denna grupp fortfarande riskerar att inte få sina behov tillgodosedda. Det finns en risk för att de kommer att fort- sätta att vara i vårdsystemet om inte ett krafttag tas för deras räkning. De själva kommer att få lida och samhället kommer att få använda stora resurser för att ta hand om dem som vuxna. När vi analyserar situationen för målgruppen med samtidiga sociala och psykiatriska problem finner vi att dessa ungdomar, istället för att vårdas inom barn- och ungdomspsykiatrin som har ett starkt begränsat antal slutenvårdsplatser, ofta får sin vård på hem för vård eller boende eller SiS särskilda ungdomshem eftersom de uppenbart behöver någon form av sluten vård. Institu- tionerna som är angelägna att ge ungdomarna en så god vård som möjligt har löst problemet genom att anställa egna läkare – konsultläkare. Dessa läkare som kan antas vilja arbeta där patien- terna finns, plockas bort från landstingens psykiatriska vård eller primärvård och ger i stället vård på de institutioner där flickorna och pojkarna finns. Kommunerna får i vårdavgiften till institutio- nerna betala den psykiatriska vården och landstingsverksamheten står med icke tillsatta läkartjänster. Förskjutningen av ansvaret för vården är ett faktum som dock inte är formaliserat och flickorna och pojkarna med samtidiga social och psykiatriska problem riske- rar att utsättas för godtycke då det gäller att få dessa sina behov tillgodosedda. 10Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården När man har fastnat någonstans så får man en andra chans. Om jag kommer från en familj typ skitrisig och det har skitit sig med skolan, kan jag börja om, börja på ruta ett. Det finns kunnig personal när föräldrar inte kan. Får tröst när man är ledsen. Inget vad vi vet. Vi kan inte komma på någonting som är bra. Om jag är ledsen, finns en kompis där eller personal som kan trösta mig. Även om ni till exempel är punkare tar personalen emot er. Dom finns där, respekterar dig, det spelar ingen roll. Man blir glatt välkomnad hur man än mår. Att få prata av sig hos en psykolog känns bra. Man är aldrig ensam. Betalar schampo och tvål. Ur Rädda Barnens höringar Utredningen har bland annat i uppdrag att belysa relationer till enskilda aktörer inom den sociala barn- och ung- domsvården samt belysa privatiseringens omfattning, villkor och effekter. Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. 10.1Privatisering – vad är det Begreppet privatisering kan vara oklart och användas med olika inne- börd. Det yttersta ansvaret för kommunens uppgifter enligt social- tjänstlagen kan inte överlåtas på någon annan, jfr prop. 1992/93:43 och 1996/97:124. Ansvaret för och finansieringen av den sociala barn- och ungdomsvården är således en angelägenhet som inte kan överlåtas på någon annan. I den meningen kan således inte den sociala barn- och ungdomsvården privatiseras. Vad som här menas med privatisering är att socialnämnden i en kommun överlåter på en enskild utförare att ge barn och unga insatser eller annat stöd som socialnämnden beslutat om. Privatisering kan ske på två sätt dels genom att kommunen överlåter driften av en verksamhet på en enskild ut- förare dels genom att socialnämnden upphandlar vårdplatser i enskilda verksamheter. Vad gäller den sociala barn- och ungdoms- vården utnyttjar kommunerna privata verksamheter genom att upphandla platser. Kommittén har inte kännedom om någon verksamhet som riktar sig till barn och ungdom och som drivs på entreprenad av en enskild utförare. Den sociala barn- och ungdomsvården har traditionellt sam- arbetat med enskilda för att ge barn och unga den vård och det stöd de behöver. Det ligger i sakens natur att familjehem är privata. En övervägande del av platserna vid hem för vård eller boende till- handahålls numera av enskilda verksamheter. Även andra insatser som strukturerade öppenvårdsinsatser och annan öppenvård som terapeutiska behandlingar kan tillhandahållas av andra än offentliga huvudmän. 10.2Förutsättningar för kommunen att överlämna uppgifter inom till enskild Den grundläggande bestämmelsen om att myndigheter kan över- lämna förvaltningsuppgifter till enskilda rättssubjekt som exempel- vis aktiebolag eller stiftelser finns i 11 kap. 6 § tredje stycket regeringsformen, RF. Innefattar uppgiften myndighetsutövning kan överlämnande ske endast med stöd av lag. För de kommunala organen finns en särskild bestämmelse i 3 kap. 16 § kommunallagen (1991:900), KL, enligt vilken fullmäktige får överlämna vården av en angelägenhet, för vars handhavande särskild ordning Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. inte är föreskriven, till enskilda. Av bestämmelsen i 2 kap. 5 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, framgår att kommunen får sluta avtal med annan om att utföra kommunens uppgifter inom social- tjänsten. Genom ett sådant avtal får en kommun tillhandahålla tjänster åt en annan kommun. Uppgifter som innefattar myndig- hetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse över- lämnas till ett bolag, en förening, en samfällighet, en stiftelse eller en enskild individ. En socialnämnd får således inte överlämna för- valtningsuppgifter som innefattar myndighetsutövning till enskild verksamhet. I ett ärende (JO 2001/02 s. 252) har JO tagit upp frågan om anlitande av privata rättsubjekt som utredare inom . Därvid uttalade JO följande. Enligt 11 kap. 6 § tredje stycket RF kan förvaltningsuppgift överlämnas till bolag, förening, samfällig- het, stiftelse, registrerat trossamfund eller någon av dess organisa- toriska delar eller till enskild individ. Innefattar uppgiften myndig- hetsutövning, skall det ske med stöd av lag. Enligt JO:s mening kan bestämmelsen inte ges annan innebörd än att stadgandet tar sikte på hela handläggningen av ett ärende. Beredningen av och beslutet i ärendet måste i princip anses utgöra oskiljaktiga delar av en och samma förvaltningsuppgift. Om ärendet (förvaltningsuppgiften) innefattar myndighetsutövning hos socialnämnden kan nämnden enligt 11 kap. 6 § tredje stycket RF inte överlämna handläggningen av det till ett privaträttsligt subjekt om det inte finns stöd härför i lag. När det gäller finns inte något sådant lagstöd. Det är därför inte möjligt för socialnämnden att till exempel ett bolag överlämna en uppgift att utföra utredningar enligt 50 § (numera 11 kap. 1 §) socialtjänstlagen. Vad som beskrivits i de två ovanstående styckena innebär att kommuner kan överlåta utförandet av stöd- och behandlingsin- satser på enskilda utförare men inte exempelvis en barnavårds- utredning som kan leda till beslut om en insats för barnet eller en ansökan, om vård enligt lagen (1990:52) med särskilda bestäm- melser om vård av unga, till länsrätten. Det yttersta ansvaret för kommunens uppgifter inom social- tjänsten kan inte överlåtas på någon annan. I propositionen Ökad konkurrens i verksamhet (prop. 1992/93:43) konstate- rar regeringen att det inom förekommer åtskilliga typiska exempel på myndighetsutövning som alltså inte utan lagstöd kan överlåtas på annan huvudman. Ett sådant exempel är beslut om olika former av bistånd och stödåtgärder inom individ- Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. Ett annat exempel är enligt regeringen tvångsåtgärder enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall eller lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Beslutsfattande i dessa frågor kan inte läggas ut på entreprenad. Som exempel på uppgifter som socialnämnden kan överlåta på någon annan nämns administration förutsatt att sekretessfrågorna löses på ett tillfredsställande sätt, hem för vård eller boende samt rådgivande och kurativa funktioner som inte innefattar myndighetsutövning. 10.3Enskilda och offentliga insatser Den sociala barn- och ungdomsvården bedrivs på uppdrag av kommunerna till en betydlig del av enskilda aktörer. Det gäller vård av flickor och pojkar vid hem för vård eller boende samt olika former av stöd och behandling. Eftersom , i samråd med de som berörs, har möjlighet att välja tillvägagångssätt och insatser efter vad som bedöms bäst tillgodose ett behov kan social barn- och ungdomsvård bedrivas i skiftande former. Här redovisas de öppenvårds- och heldygnsinsatser som även bedrivs av enskilda utförare och bedöms som vanligast eller visar på intressanta tendenser. Totalt köpte den sociala barn- och ungdomsvården verksamhet för och det utgjorde av de totala kostnaderna. Kostnadsutvecklingen för köpt verksamhet var (, Individ- och familjeomsorg, Lägesrapport ). Av avsnitt 8.2 framgår att de insatser som inte är heldygnsvård är att betrakta som öppenvårdsinsatser. I sin statistik över öppen- vårdinsatser tar upp strukturerade öppenvårdsin- satser, behovsprövat personligt stöd och kontaktperson eller kon- taktfamilj. Där saknas uppgift om i vilken utsträckning det är offentlig eller enskild utförare som tillhandahåller insatserna. Vad gäller kontaktperson eller kontaktfamilj är det uppdrag till enskilda men kan ha överlåtit någon del av rekrytering på enskilda utförare. Enskild verksamhet inom den sociala barn- och ungdomsvården. Av intervjuer som kommittén låtit genomföra med företrädare för 115 kommuner och kommundelar framgår att strukturerade öppenvårdsinsatser som kan vara alternativ till vård vid hem för vård eller boende eller familjehemsplacering till övervägande del ges inom de kommunala förvaltningarna och knappt hälften så ofta genom enskilda verksamheter. 10.3.2Verksamheter som rekryterar och stödjer familjehem Så kallade förstärkta familjehem etablerades . Med förstärkt familjehem menas att familjehemmet får stöd från en konsulent. Inledningsvis användes den här typen av familjehem i missbrukarvården efter förslag i betänkandet Det förstärkta familjehemmet (Ds S 1981:17). etablerades organisationsstödda familjehem som vänder sig till barn och unga. finns minst 25 organisationer och bolag som rekryterar och stödjer familjehem som tar emot barn och unga. reviso- rer uppskattade antalet till 10–15 (Rapport 2001/02:16). Förutom rekrytering och konsulentstöd erbjuder eller förmedlar vissa verk- samheter exempelvis utredningsinsatser, terapier, psykiatriska behandlingar eller skolverksamhet.