sou · GTB325d5 · 2006-01-01 00:00:00 — I studien kontrolleras för ålder, kön och ekonomisk aktivitet. När medelinkomst används baseras denna på lön plus övriga kostnader för arbetsgivaren, dvs. avgifter och skatter. Förmåner av olika slag ingår ej. För olika diagnoser i sammanhang med direkta och indirekta alkoholrelaterade döds- och sjukdomsfall används ICD-9 och ICD-10. Författarnas avsikt är att monetärisera alla kostnader vilket inte alltid är möjligt utan vissa kostnader exkluderas. Denna studie har en mer differentierad uppdelning av olika enhetskostnader. Där andra studier bara har en genomsnitts- kostnad för t.ex. sjukvård per dag har denna studie olika kostnader för flera olika typer av vård Den totala kostnaden som skattas i rapporten till The Scottish Executive ligger på US$ 1,6 miljarder. Utslaget på befolkningen blir detta US$ 321 per capita. I tabell 1 sammanställs de undersökta studiernas resultat. Totala kostnader av alkoholkonsumtion (US$) (M avser miljoner) Alkoholkonsumtion medför hälsorisker, både direkt genom t.ex. förgiftning och indirekt genom t.ex. vissa former av cancer. De flesta sjukdomsföljder av alkoholkonsumtion är inte exklusivt beroende av alkohol och det är inte korrekt att hävda att samtliga fall i en given diagnos är orsakade av alkohol även om det finns ett samband mellan alkoholkonsumtion och insjuknande. uppskattningar av hur stor del av fallen i en specifik sjukdom som kan antas vara orsakade av alkohol. Det är dessutom möjligt att även icke-alkoholrelaterade sjukdomar kan förvärras och kräva mer behandling pga. alkoholkonsumtion, vilket också är en kostnad för samhället. Det finns en mängd metodologiska problem inom detta område varav underrapportering av alkoholorsaker, som kan förväntas från sjukvårdshåll, är ett. Det resonemang som förs ovan måste självklart även tillskrivas skador som uppkommit genom olyckor. Hälsovårdskostnader uppdelas i den här uppsatsen i fem olika kategorier som kommer analyseras var för sig nedan för att sedan sammanställas i tabell 2. I sjukhusvård ingår alla de kostnader som uppkommer genom vård på vårdinrättningar där patienten stannar än för ett enskilt läkarbesök. Kostnaderna skattas oftast genom att antalet alkohol- relaterade sjukhusdagar, både direkta och indirekta, multipliceras med medelkostnaden för sjukhusvård per dag. Både McDonnell & och utnyttjar denna metod. Även använder denna metod i frågan om sjukhem, där han antar samma förhållande mellan patienter med alkoholrelaterade orsaker och totala antalet patienter som föreligger inom sjukhusvården. Han använder denna metod också som grund i beräkningen av kostnaderna för sjukhusvård, även om kostnaderna här summeras för varje diagnos med alkoholrelation. I beräkningen tas hänsyn till attributable fraction, antalet patienter och medellängden av sjukhusvistelsen. Scottish Executive skiljer sig från studierna ovan genom att de indirekt alkoholrelaterade sjukhusdagarna skattas med hjälp av prevalens för konsumtion och relativa risken för olika konsumtionsnivåer med avseende på olika diagnoser. I övrigt är metoden likartad. De direkta alkoholrelaterade fallen mäts utifrån antalet utskrivna personer från sjukhuset under undersökningsåret och deras totala summerade vistelsetid. däremot väljer att uppskatta hur stor del av de totala kostnaderna för sjukhusvård som kan tillskrivas alkohol- konsumtion. Det uppskattade värdet är (uppskattat efter andra studier). Till denna summa läggs även kostnader för vård av missbrukare på sociala institutioner som främst är avsedda för alkoholmissbrukare. McDonnell & tar upp kostnaden för direkt alkoholrelaterade sjukdomar enligt metoden ovan, där de utgår ifrån varje diagnos när medelvistelsen ska tas fram. Till detta läggs kostnader med indirekt alkoholrelation där attributable fraction används på diagnosnivå. Ingen skillnad görs på icke-psykiatriska och psykiatriska sjukdomar vid indirekt alkoholrelation utan hela kostnaden presenteras i denna kategori. Utöver ovan redovisade skillnader skiljer sig studierna ytterligare i frågan om vilka kostnader som tas upp. Scottish Executive inkluderar kostnader för laboratorietestningar i den öppna vården i sjukhuskostnaderna. I genomsnitt togs två tester (blod- och biokemiska tester) vid läkarbesök som hade direkt anknytning till alkohol, vilket ingår i sjukhusvårdskategorin. Även vid läkarbesök med indirekt orsak togs två tester i genomsnitt, vilket dock inte anses vara kostnader som bör tillskrivas alkoholkonsumtion då dessa tester inte nödvändigtvis beror på alkohol. Studien gör också en separat analys för alkoholrelaterade skador på och nyfödda där vårdnadshavare söker sig till sjukvården. Endast tre fall upptäcktes och har därför en marginell betydelse för kostnads- skattningen. Till detta läggs även en separat kostnad för akutvård där de alkoholrelaterade fallen anses uppgå till (från en annan studie) och kostnader för den missbruksvård som ligger utanför sjukvården, t.ex. dagcentra. Här antas att av den totala kostnaden för missbruksvård kan tillskrivas alkohol. Single skiljer sig mest från de övriga undersökta studierna genom ett resonemang och beräkning av kostnader som uppkommer genom att alkoholkonsumtion kan medföra att behandlingstider för icke-alkoholrelaterade åkommor ökar och på så sätt medför större kostnader. Detta kallas av Single co-morbidity och uppgår till av fallen med en alkoholrelaterad förstadiagnos. Detta uppskattas genom undersökningar av extra behandlingsdagar när andra till femte diagnosen är alkoholrelaterad men inte den första. I den totala kostnaden för sjukhusvård som Single skattar ingår även kostnader för sjukhusbaserade hembesök/vård vilka antas ha samma alkoholrelaterad proportion som sjukhusvård. Till detta, och med samma metod, läggs kostnader för vård som varken är hemvård eller sjukhusvård. Det bör här även noteras att Scottish Executive presenterar både psykiatrisk och icke-psykiatrisk vård i en klumpsumma, vilken i denna studie redovisas under sjukhusvård. Kostnadsmässigt ligger överlägset högst med US$ 500 per capita. Även ligger betydligt högre än de övriga med US$ 102 per capita. Lägst ligger McDonnell & med US$ 4. Denna kategori tar upp alla kostnader för psykiatrisk vård. Metoderna som används följer oftast de som används för sjukhusvårdskategorin, dvs. antal vårddagar multiplicerat med medelkostnaden per dag baserat på attributable fraction av alkoholrelation. McDonnell & och följer denna metod men skiljer sig från varandra i hur de skattar attributable fraction. skattar attributable fraction genom att utgå från antal terapitillfällen för alkoholister i förhållande till det totala antalet terapitillfällen. McDonnell & däremot mäter endast kostnaderna över direkta alkoholrelaterade huvud- diagnoser. De indirekta diagnoserna togs, som ovan nämnt, upp i kategorin för sjukhusvård. Ett undantag finns dock och det är cirrhos som antogs ha en alkoholrelaterad del på men tas med i denna kategori. McDonnell & utgår ifrån varje diagnos när medelvistelse skall räknas fram. Single använder samma metod som presenterades under sjukhusvårdskategorin, vilket också grundar sig på samma metod som de ovan nämnda. Single baserar attributable fraction på diagnoser, direkta, indirekta och co-morbidity. och presenterar psykiatrikostnader inbakade i sjukvårdskategorin. Scottish Executive skattar dock även kostnader för dagsbesök på sjukhus vilket endast gäller psykiatri. Där uppskattas alkoholrelaterad attributable fraction ligga på , vilket är medianen mellan attributable fraction för alkoholrelaterade läkarbesök för psykiska åkommor () och attributable fraction för alkoholrelaterad sjukhusvård för psykiska åkommor () Kostnadsmässigt ligger alla skattade kostnader väl samlade kring US$ 1 per capita. Denna kategori innefattar kostnader för läkarbesök i öppenvården och hembesök/vård av professionell personal. Kostnader för den vård som familj och vänner utför är alltså inte inräknade i denna kategori. Tre av de undersökta studierna skattar denna kostnad enskilt. Alla av dessa studier utnyttjar alkoholrelaterade attributable fraction för läkarbesök. McDonnell & antar en alkoholrelaterad besöksdel på (tagen från en annan studie) medan Single använder sig av en alkoholrelaterad del av totala läkararvodena som skattas till . Scottish Executive använder samma metod som under sjukhusvårdskategorin för att uppskatta attributable fraction för alkoholrelaterade läkarbesök, dvs. för direkt alkoholrelation utnyttjas statistik över diagnoser, för indirekta utnyttjas prevalens för konsumtion och relativ risk vid olika konsumtionsnivåer per diagnos. Till detta läggs även kostnader för hembesök/vård för både icke-psykiatrisk och psykiatrisk vård. Alkoholrelaterad attributable fraction för dessa skattas genom att ta medianen mellan attributable fraction för läkarbesök och sjukhusvård för respektive del och mäts över antal besök. Attributable fraction för de båda är för icke-psykiatrisk respektive för psykiatrisk hembesök/vård. Kostnaden för detta presenteras sammanslaget för icke-psykiatrisk och psykiatrisk vård och redovisas därför i denna kategori. Till detta läggs även kostnader för community psychiatric team contact där samma attributable fraction används som vid psykiatriskt hembesök, dvs. Även Single skattar kostnader för hembesök/vård genom att använda samma kostnadsproportion för alkoholrelation som användes för sjukhusvård. Ur kostnadssynpunkt ligger McDonnell & så lågt att det inte är relevant att räkna ut kostnader per capita. Högst ligger Single med US$ 12. Denna kategori tar upp kostnader för mediciner som inte ingår i någon av kategorierna ovan, t.ex. mediciner som inte används inom vården på sjukhus. Denna kategori har behandlats på olika sätt av de undersökta studierna och två av studierna (McDonnell & och ) har inte uppskattat någon kostnad över huvudtaget. skattar denna kostnad genom att antaga att den alkoholrelaterade konsumtionen av icke-ordinerade mediciner har samma proportion till den totala konsumtionen som den alkoholrelaterade sjukvårdskostnaden har till den totala sjukvårds- kostnaden. Single uppskattar kostnaden för mediciner genom att använda samma attributable fraction på den totala kostnaden som användes i kategorin för sjukhusvård. Denna är uppdelad på varje diagnos som kan ha alkoholrelation. Scottish Executive mäter den alkoholrelaterade kostnaden för mediciner som används för behandling av substansbero- ende/missbruk. Från en annan studie framgår att av den totala kostnaden för medicinering inom detta område kan tillskrivas alkoholberoende/missbruk. Scottish Executive får en så låg kostnad inom denna kategori att kostnad per capita ligger nära noll. De övriga två studierna som har skattat denna kostnad hamnar runt US$ 4 per capita. En kostnad som två studier tar upp är ambulanskostnader. Scottish Executive använder en attributable fraction på (hämtat från en annan studie) på antalet resor. Single antar att samma kostnadsproportion gäller för de totala kostnaderna för ambulans- service som för sjukhuskostnaderna. I denna kategori redovisas även en ospecificerad kostnadspost hos Single som redovisas som ytterligare hälsovårdskostnader. Hälso- och sjukvårdskostnader av alkoholkonsumtion AF direkt (statistik) och indirekt Direkta och AF* av (prevalens och RR) av totala antal inskrivna vårddagar (inklusive AF för direkta och för varje diagnos AF AF () av totala psykiatri och vård för direkt plus AF av totala relaterade skador på och (offentlig och privat) nyfödda) plus kostnader för två tester per direkt alkoholrelaterat förstadiagnoser) plus icke- läkarbesök plus AF () för US$ M4159,9 akutmottagning plus AF () av US$ M888,6 US$ M12511,9 US$ M**213,9*** US$ M102,9 AF av den totala För metod se sjukhusvård AF () dagsbesök på sjukhus US$ M31,5 US$ M4,7 US$ M50,1 US$ M110,8 AF (1,) av totala AF direkt och indirekt alkoholrelaterade besök plus AF (1,) av hembesök (inklusive psykiatri AF ) plus AF () av US$ M4,2 kostnader för community psychiatric US$ M334,0 US$ M23,9 AF av total kostnad för AF för varje diagnos AF () av totala kostnaden för inköpen av medicin för US$ M0,3 US$ M103,4 US$ M528,6 AF () av totala antalet US$ M13,8 US$ M51,8 US$ M268,2 US$ M13151,3 US$ M1409,3 US$ M4159,9 US$ M145,6 *AF avser attributable fraction **M avser miljoner ***I varje delkostnad redovisas först den totala kostnaden och därefter kostnaden per capita Förlorad produktion kan uppstå på flera sätt. Förtidig död innebär att individer t.ex. avlider som en följd av alkoholkonsumtion genom direkta eller indirekta orsaker. Förutom svårigheter i att bestämma andelen förtidigt döda som är alkoholrelaterade finns det även problem kring värdering av förlusten. Ett sätt att bestämma värdet på liv är med humankapital metoden, vilket vanligtvis motsvarar det belopp som arbetsgivaren är villig att betala för anställningen av en individ. Det kan dock diskuteras om detta värde kan användas på ekonomiskt inaktiva människor över pensionsåldern, sjukskrivna eller arbetslösa. WTP metoden har inte detta problem men denna metod är förenad med andra svårigheter, främst när det gäller att värdera liv. Alkoholkonsumtion anses också bidra till högre sjukfrånvaro, ökad arbetslöshet och sämre produktivitet på jobbet. Att mäta nedsatt produktivitet på jobbet är problematiskt och de granskade studierna visar flera olika ansatser (se nedan). Ålder och kön är viktiga faktorer att kontrollera för i och med att de bl.a. påverkar mängden förlorade år (olika förväntad livstid) och inkomst. Denna kostnadskategori indelad i fyra delar och finns samman- ställd i tabell 3. Det vanliga är att det är frånvaron från förvärvsarbetet som beräknas. McDonnell & utgör ett undantag, då de även inkluderar ekonomiskt inaktiva kvinnor utifrån antalet extra sjukdagar (uppgifter hämtat från en annan studie) baserat på prevalens och medelinkomst för förvärvsarbetande kvinnor. I studien ingår endast kvinnors hemarbete, dvs. mäns hemarbete och andra icke-betalda aktiviteter utförda av kvinnor och män ingår inte. Skillnaden mellan de undersökta studierna är så stora när det gäller metoder för att mäta sjukfrånvaron att varje studie måste presenteras enskilt. 19 I de granskade studierna är inte besparingar för samhället relaterat till förtidig död inkluderade, då detta räknas som intäkt. För diskussion kring nettokostnader se vidare kap 4. McDonnell & utgår från sin prevalensbaserade uppskattning av antal problem- och beroendekonsumenter. Från en annan studie hämtas en uppskattning av hur mycket högre frånvaro alkoholberoende har i förhållande till icke-beroende. Utifrån denna uppgift och en siffra på medelinkomsten fås en uppskattning på kostnaden för alkoholrelaterad sjukfrånvaro vilken är en blandning av alkoholrelaterade kostnader för alkoholister och problem- konsumenter. Till denna kostnad adderas sedan en kostnad för frånvaro pga. alkoholrelaterade trafikolyckor efter att ha gjort ett avdrag på för att undvika dubbelräkning. Författarna använder sig även av en annan metod där hög- och lågkonsumenter jämförs och där den uppkomna skillnaden uppskattas till mellan vara alkoholrelaterad. Resultaten från denna beräkningsmetod används dock inte vidare i studien. mäter sjukfrånvaro i tre delar som summeras ihop till en totalkostnad. Dessa delar är: 1) sjukhusvistelser, 2) frånvaro till följd av arbetsolycka (exklusive sjukhusvistelse) och 3) förtids- pension. Kostnaden för detta uppskattas med hjälp av prevalens för problemkonsumtion, attributable fraction och medelinkomst. tillskriver av den totala sjukfrånvaron som alkoholbetingad. Kostnaden ges av den sammanlagda frånvaron och medelårsinkomst. Till detta adderas en alkoholbetingad del av förtidspensionskostnaderna enligt samma metod samt administ- rationskostnader. Scottish Executive uppskattar att individer med alkoholberoende har så hög frånvaro som genomsnittet. Kostnaden räknas ut genom prevalens för alkoholberoende. Single däremot uppskattar ingen enskild kostnad för denna kategori utan har en större klumpsumma för alkoholrelaterad morbiditet, mer om detta under 3.4.3. Ur kostnadssynpunkt ligger mycket högre än de övriga undersökta studierna med en per capita kostnad på US$ 663. McDonnell & och ligger på höga trettiotal samt lägst på US$ 15 per capita. Den ekonomiska kostnaden för alkoholrelaterad arbetslöshet har uppskattats i två av de olika studierna och i dessa två studier har olika metoder använts för att skatta denna kostnadspost. McDonnell & skattar skillnaden genom att utgå ifrån den tidigare redovisade prevalensbaserade siffran för problem- konsumenter och alkoholister och antal extra dagar i arbetslöshet för denna grupp individer multiplicerat med medelinkomsten. Även i denna kategori utnyttjar McDonnell & en alternativ metod som baseras på skillnaden mellan låg- och högkonsumenter och där skillnaden till mellan tillskrivs alkohol. Denna metod ger en hög kostnad, £ 2154,5- 5386,25 miljoner (priser), dvs. en kostnad som fullständigt skulle dominera kostnadsberäkningarna. Den framräknade kost- naden används fortsättningsvis inte av författarna. Scottish Executive mäter alkoholrelaterad arbetslöshet utifrån prevalens för alkoholberoende. Detta ställs i relation till anställningsstatus vilket gav en högre arbetslöshet för alkohol- beroende individer. Detta omvandlas sedan till förlorad produktivitet genom en värdering utifrån medelkostnad för anställning för arbetsgivaren. Scottish Executive skattar kostnaden till US$ 25 per capita medan McDonnell & skattar denna kostnad till US$ 8. Individer kan uppvisa sämre produktivitet på jobbet av orsaker som har med alkoholkonsumtion att göra. Exempel på detta är om individen är berusad, lider av bakfylla eller lider av symptom av en längre tids skadlig alkoholkonsumtion. Tre av de undersökta studierna har uppskattat ett värde för minskad effektivitet som följd av alkoholkonsumtion. Single finner en skillnad i medelårsinkomst mellan å ena sidan alkoholberoende och personer som lider av alkoholrelaterade skador och å andra sidan normalpopulationen. Med hjälp av andelar för beroende och alkoholrelaterade skador av hela populationen från andra studier kan en totalkostnad räknas fram. uppskattar kostnaden för samhället på grund av minskad effektivitet genom att ta fram antalet förvärvsarbetande med problemkonsumtion genom prevalens. Han antar, med stöd från en annan studie, att problemkonsumenter har lägre produktivitet, baserat på medelårsinkomst. antar att av kostnaden för kompensation till arbetshandikappade eller arbetsgivare som anställt arbets- handikappad kan tillskrivas alkoholrelaterade skador. Till detta lägger han alkoholrelaterade kostnader för indirekta kostnader vid sjukfrånvaro, löneeftersläpning på grund av längre frånvaro samt minskad produktivitet. Detta uppskattar han till av kostanden för sjukfrånvaro. Kostnadsmässigt ligger högst med US$ 390 per capita, sedan kommer på US$ 226 per capita. Lägst ligger Single med US$ 53 per capita. Alkoholrelaterade olyckor och sjukdomar med dödligt utfall minskar den potentiella produktionen i samhället och för på så sätt bort resurser från samhället, något som skall tas upp som en kostnad. Tre av de undersökta studierna har här använt humankapital metoden med små skillnader sinsemellan. Både och inkluderar timersättning för hemarbete i uträkningen Single baserar uträkningarna på diagnos-, ålders- och könsspecifika värden. McDonnell & diskuterar humankapital metoden i positiva ordalag men har själva inte möjlighet att utföra en sådan beräkning utan tvingas använda siffror från en annan studie. och skiljer sig från de övriga studierna. uppskattar attributable fraction för dödlighet för olika åldersgrupper under . Han skattar inte den framtida produktionsförlusten av döda utan använder kostnaden baserad på medelårsinkomst för det bortfall som sker under det innevarande året. Till detta lägger han sedan produktionsbortfallskostnader för personer som skulle ha varit i ekonomisk aktiv ålder (under 65) under undersökningsåret men som avlidigt tidigare. Den alkohol- relaterade dödligheten för åren uppskattar han till av den alkoholrelaterade dödligheten för undersök- ningsåret och för åren 1970–1980 uppskattar han samma alkohol- relaterade dödlighet. Slutligen får då fram det totala antalet förlorade arbetsår under undersökningsåret som beror på alkoholrelaterad dödlighet vilket kan multipliceras med medel- årsinkomst. kontrollerar även för kön i beräkningen. Metoden som används ligger nära den demografiska metoden som jämför ett exponerat samhälle med ett icke-exponerat samhälle.20 20 Se 2.1 för en kortare beskrivning av metoden. Scottish Executive använder sig av WTP metoden genom att hämta betalningsviljan (värdet) för ett levnadsår från en annan studie. Antal alkoholrelaterade dödsfall får de fram genom attributable fraction av både direkta och indirekta dödsfall på grund av alkoholmissbruk genom prevalens och relativ risk. Genom att kontrollera för kön och ålder kan antalet förlorade levnadsår skattas. Den kostnad som skattas innefattar både ekonomiskt aktiva och inaktiva individer. Förlusten av framtida inkomster/levnadsår diskonteras i alla studierna, med undantag av som inte diskonterar alls i sin beräkning och McDonnell & som uppdaterar siffror från en annan studie. Kostnadsmässigt ligger McDonnell & lägst med US$ 32 och högst på US$ 317 per capita. De övriga studierna stäcker sig mellan US$ 85–125 per capita. Förlorad produktion av alkoholkonsumtion AF () över total AF*** för * frånvaro från jobb pga ha så stor frånvaro som plus AF (ej presenterad) US$ M180,4 US$ M5520,1 US$ M*1913,2** US$ M1772,9 för högre arbetslöshet hos US$ M405,0 US$ M127,3 Baserat på skillnad i AF () av US$ M47682,8 US$ M1514,3 US$ M1880,1 Tabell 3. forts. AF av förtidig död WTP över antal förlorade år genom AF av direkta och metod, (tas helt från kostnad för tidigare års kontrollerat för kön och US$ M1588,8 US$ M2967,4 US$ M10339,0 US$ M634,1 US$ M2639,9 US$ M3907,0 US$ M59794,7 US$ M4481,7 US$ M10040,1 US$ M941,8 *M avser miljoner **I varje delkostnad redovisas först den totala kostnaden och därefter kostnaden per kapita ***AF avser attributable fraction Samhället har flera sätt att möta de problem som alkoholkonsumtion medför, t.ex. socialverksamhet direkt eller indirekt inriktad mot alkoholrelaterade problem, hälsofrämjande- och preventionsprogram samt forskning. Försäkrings och bidrags- system kan även förväntas fånga upp personer med alkohol- relaterade problem, även om det inte är dess primära funktion. Försäkrings- och bidragsutbetalning är i sig en transferering och inte en samhällelig kostnad, däremot ska de administrativa kostnaderna i samband med utbetalningarna tas upp. Med undantag av forskning ligger stora delar av den här kostnadskategorin på de lokala myndigheterna i de länder som studierna undersöker. Detta medför att kostnaderna ofta är sammanslagna i de granskade studierna som varken möjliggör uppdelning i jämförbara enheter eller nedbrytning av metoder. Detta gäller främst men samma problem kan ses i övriga studier. Resultaten redovisas därför i de kategorier där de passar bäst in. Hela kategorin bör dock läsas som en helhet, då den finns sammanställd i tabell 4. En del forskning sker för att möta alkoholens effekter, dels riktade mot direkta effekter, dels riktade mot indirekta effekter. I det senare fallet bör inte hela kostnaden tillskrivas alkohol. Fyra av studierna tar upp forskningskostnader. tar endast upp forskning direkt inriktade mot alkohol och detsamma gäller för McDonnell & som endast presenterar två organisationers kostnader för forskning kring alkoholism. Single utgår ifrån de totala forskningskostnaderna i samhället och tillskriver en del av dessa som alkoholrelaterade. använder samma metod men utgår ifrån de totala kostnaderna för forskning kring mental hälsa. Han antar att samma proportioner finns för alkoholrelaterad forskning mot den totala forskningen inom detta område som för medicinska kostnader.