sou · GTB325d6 · 2006-01-01 00:00:00 — Däremot fanns inga effekter på barnens faktiska beteenden eller attityder till tobak, alkohol eller andra droger eller på självförtroende53. Den andra studien följ barn som fått och jämförde dem med en grupp barn som inte fått något program alls54. Resultatet vid uppföljningen visade att CHARLIE- barnen kunde bättre motstå grupptryck och hade bättre kunskap om droger än barnen i kontrollgruppen. De hade också mindre ofta prövat tobak. På grund av att studierna är små och har metodologiska brister hör inte till de program som rekommenderas av amerikanska myndigheter. ingår tillsammans med KOMET (se nedan) och en väntelista i svensk randomiserad utvärdering55. Undersökningen omfattar 135 lärare från 53 skolor med elever 1 till 3. Resultaten visar inte på några skillnader mellan grupperna . hade barnen i KOMET-gruppen mindre beteende- problem än barnen i CHARLIE-gruppen. KOMET-barnen hade även mindre kamratproblem. Barnen i CHARLIE-gruppen skiljde sig inte från barnen i väntelistan vid sexmånadersuppföljningen. Programmet finns i svenska versioner för låg- och mellanstadiet och är mycket spritt i . De svenska versionerna av har ett tillägg som kallas kompisar som inte 52Hurry & McGurk (1997). 53Harter (1985). 54Hurry, (2000). 55Forster, , , (2005). finns med i de brittiska utvärderingarna. En annan skillnad är att de brittiska studierna använde särskilt utbildade CHARLIE-lärare att hålla i lektionerna medan det i är den ordinarie läraren. Coping Program/Anger Coping Program. De färdighets- träningsprogram som innehåller KBT-moment brukar rikta sig till problembarn. Det handlar ofta om att samla barn med beteende- problem i mindre grupper för att arbeta med deras sociala och emotionella färdigheter. De program som har bäst forskningsstöd heter Coping Program (tidigare Anger Coping Program). Målgruppen är barn på lågstadiet. Programmet innehåller kognitiv träning där aggressiva barn får lära sig att tolka situationer på ett icke-fientligt sätt och social färdighetsträning. Mindre grupper av barn leds av särskilt utbildade lärare som också ger konsultation till den ordinarie läraren för att öka generaliseringen av kunskaperna från gruppen. Programmet omfattar 12–18 entimmespass. Programmets har prövats i flera studier med positiva resultat. Exempelvis genomfördes en randomiserad studie med 9–12 åringar som efter studien visade klart mindre aggressivt beteende både i skolan (effektstorlek .55) och hemma (effektstor lek .61)56. Uppföljningsstudier visar också på mindre bruk av alkohol och andra droger (effektstorlek .38), men ingen säkerställd effekt på kriminalitet. Programmet har kompletterats med föräldraträning. En ny studie visar att effekterna förstärks av föräldradelen57. Så vitt känt används inte detta program i . Good Behavior Game (GBG). Ett av de enklaste programmen att använda är GBG. Syftet är att minska störande och aggressiva klassrumsbeteenden och förebygga senare kriminalitet. Det genomförs som en lek i lågstadiet och där barnens positiva beteenden i klassrummet uppmärksammas. I en studie deltog ungefär 1 000 barn. Efter årskurs 1 skattades både pojkar och flickor som mindre aggressiva än kontrollgruppen. I åk 6 kvarstod endast effekter för de pojkar som varit mest aggressiva i åk 158. GBG har även ingått som en del i en studie med 678 elever i årskurs 159. Förutom GBG innehöll programmet även utbildning av lärarna i Ledarskap i klassrummet samt behavior 56Lochman, Burch, , & Lampron (1984). 57Lochman & (2004). 58Dolan, Kellam, (1993); Kellam, , Ialongo & (1994). 59Ialongo, Werthamer, Kellam, , (1999). magement för barn med beteendeproblem. Denna intervention jämfördes med ett program som syftade till att stärka samarbetet mellan hem och skola, Parents on Your Side60 och med en kontroll- grupp utan intervention. Båda interventionerna minskade beteendeproblem mer än väntelistan efter ett respektive . Störst effekter fanns för klassrumsinterventionen. Båda programmen hade även effekter när det gäller aggressivitet men där hade klassinterventionen bättre resultat än föräldraprogrammet, i synnerhet för de mest aggressiva pojkarna. Båda programmen visade även positiva effekter på skolresultat. GBG används inte i . Guiding Good Choices (tidigare Preparing for the drug-free years). Guiding Good Choices (GGC) vänder sig till föräldrar med barn i åldrarna . Syftet är att förebygga alkohol- och narkotikamissbruk. Verksamheten är mycket begränsad och pågår endast fem två-timmars lektioner med två ledare. Syftet är att stödja en positiv utveckling genom att öka samhörigheten i familjen, etablera tydliga förväntningar på ungas beteenden, lära unga att motstå kamratpåverkan, stärka föräldrars uppfostran och minska konflikter i hemmet. En randomiserad studie visar att GGC ändrade föräldrars förhållningssätt och att det i sin tur försenade alkoholdebut, droganvändning samt icke-fokuserade problem (t.ex. kriminalitet, depression). GGC hade effekt för alla typer av familjer. Resultaten visade sig dock först i årskurs 8 och var tydliga först i årskurs 10. Så vitt känt förekommer inte GGC i . High Scope / project. satsade myndigheterna i på en kompensatorisk föreskola för barn som växer upp under svåra förhållanden (t.ex. fattigdom, enföräldershushåll). Möjligheten att få ta del av förskoleverksamhet ökade dessa barns skolframgång och sociala anpassning. Det gäller i första hand barn från fattiga och lågutbildade familjer61. High Scope / project är det mest kända av dessa förskoleprogram. Programmet har utvärderats i en långtidsstudie där barnen följts till . Resultaten är genomgående positiva och programmet bedöms som modellprogram av två av de sex organisationerna. Programmet är förmodligen av mindre 60Canter & Canter (1991). 61Brooks-Gunn (2003). intresse för , dels med tanke på att målgruppen är liten, dels på grund av den väl utbyggda svenska förskolan. KOmmunikationsMETod för lärare (). KOMET för lärare är ett svenskt program för årskurs ett till fem som utvecklats av FoU-enheten i i samarbete med och i . KOMET är i första hand ett program som riktar sig till barn med utagerande problem, men har även universella komponenter. Målsättningen är att minska beteendeproblem och öka positiva beteenden hos elever. Huvud- komponenten i KOMET är ledarskap i klassrummet. Läraren får pröva olika strategier för att hantera konflikter, skapa arbetsro, motivation och ett gott samarbete. Lärarna får också träna på att kommunicera på ett bra sätt med hela klassen. Förutom ledarskap och förhållningssätt innehåller KOMET även ett moment med samarbetslärande, en amerikansk metod som heter Classwide peer tutoring (CWPT)62. Det syftar till att öka koncentration och inlärning. Barnen arbetar med skolmaterial två och två. Utvärderingar av CWPT omfattar både barn utan problem63 och barn med ADHD-problematik64. De visar att CWPT ger bättre skolresultat i flera skolämnen. För barn med ADHD minskar CWPT störande beteenden och ökar barnens fokus på arbetet som skolresultatet förbättras. Utbildningen i KOMET sker i små grupper under fem till nio tillfällen. Mellan träffarna tillämpar lärarna strategierna i klassrummet. Vid en av träffarna deltar föräldrar till barn med beteendeproblem eftersom samarbete mellan hem och skola utgör en viktig del av programmet. KOMET har utvärderats i en större studie (se ) och två mindre studier med effektstorlekar på mellan .30–.40 för minskning av beteende- och kamratproblem65. En ny utvärdering vid FoU- enheten har just startat för att undersöka den kombinerade effekten av KOMET till både lärare och föräldrar (). KOMET finns även i en version för årskurs sex till nio. Den versionen är inte utvärderad. Life Skills Training (LST). Det finns ett stort antal studier som visat att LST har positiv effekt. Programmet används framförallt på högstadiet och har fokus på att minska bruk av tobak, alkohol och 62Greenwood, Carta & (1988). 63Greenwood, Dinwiddie, Bailey & Carta (1987); Greenwood, Delquadri, & (1989). 64DuPaul m fl (1998). 65Forster m fl (2005); (2003); Nylin & (2003). Det består av 16 lektioner i årskurs 7 och åtta lektioner i årskurs 8 och 9. som programmet rekommen- deras starkt har det fått kritik för överdrivet positiv resultatrapportering66. I marknadsföringen påstås programmet minska konsumtionen av tobak, alkohol och andra droger med mellan 50–. Det resultatet bygger dock endast på de studenter som fullföljt hela programmet och inkluderar inte de studenter som av olika skäl hoppat av. Andra forskare redovisar mindre generösa resultat av LST. I en översiktsartikel beskrivs LTS:s resultat som måttliga67. I en annan studie jämfördes elever som endast fått LST med elever som både fått LST och föräldraprogrammet Strengthening Families Program samt med en grupp elever som inte fått något program68. I den kombinerade gruppen elever var det färre som debuterat med alkohol jämfört med de inte fått något program. Motsvarande effekt för de som enbart fått LST var . Trots dessa tveksamheter räknas ändå LST som ett program med säkra resultat. Även relativt små effekter har betydelse när det gäller stora grupper och viktiga problem, som till exempel droganvändning69. Programmet används inte i . (for adolescent). är ett livskunskaps- program som det i finns två versioner av (Work it out för yngre barn och For adolescent för ungdomar). Det är enbart den senare av de två som rekommenderas av två organisationer i tabell 8. I finns under namnet Tillsammans. Fram till har över 20 000 svenska lärare utbildats i programmet70. Det saknas svenska utvärderingar av programmet. Ett av få program i tabellen som inte härstammar från är Olweus norska program mot mobbning. Precis som för en del andra program så finns det brister när det gäller rapportering av resultat från genomförda studier. Trots detta är Olweus program det som är bäst utforskat vad gäller effekter mot mobbning. Olweus program även har visat sig minska både missbruk och kriminalitet. Det rekommenderas också av de 66Gorman (2002). 67Gotfredson m fl (2002). 68Spoth, , Trudeau & (2002). 69Lipsey (1992). organisationer som är inriktade mot missbruk och våld. Även om programmet utvecklats och är mycket spritt i förekommer det endast på några få ställen i . Det har inte heller utvärderats i kontrollerad form i . Flera av de rekommenderade skol- programmen i tabell 8 omfattar flera komponenter. Till dessa program hör Project Northland, SOAR och Guiding Good Choice. Project Northland syftar till att minska ungdomars alkohol- konsumtion. Programmet riktar sig till alla elever i årskurs 6 till 8. Varje läsår har ett speciellt tema som involverar elever, föräldrar, kamrater och närsamhället. I årskurs 6 ges bland annat hem- uppgifter om ungdomars alkoholkonsumtion för elever och föräldrar att göra tillsammans. Dessa hemuppgifter följs upp med gruppdiskussioner i skolan. En omfattande randomiserad utvärdering visar att programmet haft positiva effekter på elevernas alkohol- och drogkonsumtion. Promoting Alternative Thinking Strategies (PATHS). Ett annat väletablerat program är PATHS som riktar sig till barn i årskurs 1 till 5. Lärare utbildas i och får sedan konsultation . De håller i två eller tre lektioner som handlar om självkontroll, emotionella färdigheter, kamratrelationer och problemlösning. PATHS ingår som en del av ett av de största preventionsprojekten någonsin i , . I projektet har över 9 000 förskolebarn rekryterats och alla barn tar del av vissa insatser (t.ex. PATHS), medan en utvald grupp barn med problem får ytterligare insatser. I en första utvärdering av PATHS har barn följts mellan årskurs ett och två71. Lärarna hade då i genomsnitt genomfört 48 lektioner med PATHS. Resultaten visar på små (effektstorlekar under .20) men säkra positiva effekter i för klasserna som fått PATHS. Bland annat beskriver barnen sina klasskamrater som mindre aggressiva och hyperaktiva och observatörer noterar en bättre atmosfär i klassrummen. Studien är välgjord och saknar de brister som LST kritiserats för. Den bekräftar att väl genomförd färdighetsträning kan ha positiva effekter på gruppnivå även om de inte är stora. Den selekterade gruppen barn med beteendeproblem har förutom PATHS deltagit i ytterligare interventioner. Deras föräldrar har deltagit i 45 tvåtimmarsträffar på kvällstid mellan årskurs ett och 71 (1999). En del av tiden deltog även barnen. Mellan 80–av föräldrarna deltog i minst hälften av träffarna. I programmet ingick även hembesök och extraundervisning för att stärka positiva kamratkontakter (så kallad peer pairing). Effekterna för den selekterade gruppen undersöktes i årskurs tre, fyra och fem72. Barnen som fått del av interventionerna löpte 10 procents lägre risk för att ha allvarliga beteendeproblem efter årskurs tre och sex–lägre efter årskurs fyra och fem. Det handlar om små men statistiskt säkerställda effektstorlekar (lägre än 0.20). Second step har utvecklats i men är översatt och spritt i och och också i under namnet Stegvis. Programmet syftar till att minska aggressivitet genom veckovisa lektioner med barnen om konflikt- hanering och emotionell utveckling. Second step är ett av de program som tillsammans med LST, PATHS och ALERT brukar rekommenderas i . Det är dock inte lika väl utvärderat som dessa andra. De som konstruerat programmet kan kritiseras för att ensidigt framhäva fördelarna med Second step. Exempelvis refereras en studie på programmets hemsida som beskriver en kraftig minskning av aggressivitet hos lågstadiebarn som deltagit i Second Step, men utan att rapportera att varken lärar- eller föräldraskattningar visade på några effekter73. Trots brister i rapporteringen har Second Step effektstorlekar i nivå med övriga skolprogram (runt .20). Social och Emotionell Träning (). är ett svenskt program som inspirerats av PATHS, bland annat vad gäller problemlösningsstrategier. är manualbaserat och riktar sig till barn mellan sex och . syftar till att stärka de skyddande faktorerna på individ och grupp nivå. Detta görs genom bland annat att träna eleverna i att använda problemlösnings- strategier så att de klarar av att hantera prövningar och problem, känna igen och hantera sina känslor, samarbeta, stå emot grupptryck och att säga nej samt hantera stress och starka känslor. Lärarna utbildas under ett läsår och yngre elever (skolår 0–5) undervisas i och de äldre (skolår 6–9) en gång . En utvärdering av cirka 1 200 elever i fyra grundskolor pågår där preliminära resultat visar 72Conduct (2002; 2004). 73Grossman, et al (1997). genomgående positiva effekter på psykisk hälsa, kamratrelationer, mobbing, sociala färdigheter och droger. Några signifikanta positiva effekter på rökning har inte kunnat fastställas74. Strengthening Families Program (SFP). Det finns flera program som stödjer föräldrar genom grupper i skolan, exempelvis SFP. Det finns två varianter av programmet som drivs av olika organisationer i . Den första versionen vänder sig till riskbarn i åldrarna och syftar till ökad samhörighet bland familjemedlemmarna, ökad föräldrakontroll och positiva normer. SFP har starkt forskningsstöd som visar att det bland annat minskar familje- konflikter, minskar barnens beteendeproblem och alkohol- och drogkonsumtion75. Den andra versionen (SFP 10–14) vänder sig till alla barn76. SFP 10–14 består av sju sessioner för föräldrar och barn och fyra uppföljningssessioner (boosters). Föräldrarna får med hjälp av korta videovinjetter diskutera olika sätt att förhålla sig till barnen i ett antal vardagssituationer. Barnen involveras också i programmet med fokus på ett gott samspel i familjen och sunda vanor. En amerikansk kontrollerad utvärdering visar på tydliga minskningar av aggressivitet och andra beteendeproblem i slutet av (32–)77. fanns också en minskning av alkohol- och tobaksanvändning78. Det pågår en vetenskaplig utvärdering av SFP 10–14 i under namnet Steg för steg som inkluderar ett tjugotal skolor i och som leds av , ()79. Den andra varianten av SFP översätts nu till svenska vid () med det svenska namnet Föräldrakraft. Preliminära resultat från en pilotutvärdering talar för att programmet även fungerar i Sverige80. Utbildningsstart är planerad att ske . Prevention Program (ÖPP). ÖPP har utvecklats vid , social- och rättsvetenskap vid (och ). ÖPP är inriktat på att förebygga berusningsdrickande och kriminalitet. Korta föräldraträffar genomförs en gång per termin i anslutning till 74Personlig kommunikation, . 75http:// 76Även kallad Strengthening families program. 77Spoth, (2000). 78Spoth, , (2004). 80Personlig kommunikation , . ordinarie föräldramöten i skolår 7 till 9. Syftet är dels att hjälpa föräldrar komma överens om hur de ska förhålla sig till att ungdomar dricker sig berusade och till andra normbrott, dels att stimulera föräldrar att klargöra den egna inställningen till berusningsdrickande och att samtala med barnen om det. Programmet är implementerat i innerstadsmiljö, miljonprogram- områden och i landsort. Utvärderingen av programmet där fyra programskolor jämförts med fyra matchade kontrollskolor visar att antalet alkoholkonsumenter är färre samt att graden av berusnings- drickande är lägre bland ungdomarna i programskolorna i slutet av skolår 9. De starkaste programeffekterna finns på unga som debuterat med alkohol före samt med en hög grad av normbrytande beteenden. Även skillnader i kriminalitet och normbrytande beteende kunde konstateras. Programmet har fått en stor spridning i landet81. Program baserade i hemmet och samhället. Här beskrivs sex hem- eller samhällsbaserade program från tabell 8 samt fem program som inte finns med i tabellen men som förekommer i och som är föremål för kontrollerade utvärderingar. Aggression Replacement Training (ART). ART utvecklades från början för att användas på institutioner med utagerande unga och innehåller tre komponenter: ilskekontroll, social färdighetsträning och moralträning. Det finns två randomiserade studier av ART82. Båda handlar om ungdomar på slutna ungdomsvårdsinstitutioner som genomgått 30 sessioner () ART. Jämfört med kontrollgruppen utvecklades ART-gruppen positivt när det gäller vissa mått på sociala färdigheter och attityder till moral. ART-eleverna uppträdde också mindre aggressivt på institutionen. När det gäller aggressivitet utanför anstalten gav bara den ena studien positivt resultat. Utöver de två randomiserade studierna har ART utvärderats i ett antal mindre välkontrollerade studier. En svensk kvasiexperimentell studie83 av ett 50-tal ungdomar på tre ungdomshem med som huvudman (varav en som arbetat med ART), visar inte på någon skillnad mellan de som fått ART och de som inte fått det. 82Goldstein & Glick (1994). 83Holmqvist, (under tryckning). ART är spritt i , men framför allt i öppenvårdsbehandling, något som det så långt saknas kontrollerad forskning om. Barnhälsovård I Förändring (BIF). Barnhälsovården är den enda samhällsinstitution som har kontakt med praktiskt taget alla barn- familjer under barnets första levnadsår. Som arena för preventivt arbete har barnavårdscentralen därför en unik position. En svensk modell har utvecklats för barnhälsovårdens arbete med familjer. Målet är bland annat att stödja föräldrars och barns anknytning och samspel, föräldrakompetenser, barns tillväxt, tal, språk samt beteenden. Modellen baseras på forskning och omfattar samspels- orienterad föräldragruppsverksamhet, språkprogram samt tidigt uppspårande och behandling av postnatal depression, samspels- svårigheter och psykosociala problem. En kontrollerad utvärdering pågår vid , , och Barnhälsovården, , (, och ). Big Brothers-Big of . Det finns flera program som helt eller delvis baseras på att volontärer matchas till barn och unga i riskzonen för att fungera som positiva rollmodeller. Målsättningen är att utveckla varaktiga och stödjande relationer mellan en välfungerande vuxen eller en äldre kamrat och barnet. Mentorer och barn träffas ofta två till och mentoren får handledning. Exempel på mentorprogram är Big Brothers-Big of och Across Ages som båda finns med i tabell 8. Randomiserade utvärderingar84 visar att mentors- insatser har positiva effekter på en rad antisociala beteenden (t ex alkohol- och drogbruk), i varje fall på kort sikt. I bedriver ett mentorskapsprogram för att förebygga missbruk och främja livslust, öka integrationen samt stimulera byggandet av sociala nätverk. Målgruppen är elever i årskurs 8 med olika familjebakgrund, intressen och skolresultat. Elever som upplever att de har få vuxenkontakter i sin vardag prioriteras. De vuxna mentorerna rekryteras från företag. Paren träffas regelbundet, en gång . Paren planerar själva var och när de ska ses. Inför programstarten går de 84Welsch & Hoshi (2002); Ferrer-Wreder m fl (2004). 85http:// blivande mentorerna en utbildning. Under programmets gång får såväl elever som mentorer uppföljning och handledning. The Community Parent Education Program (). är avsett för föräldrar med barn i åldern 3–. Föräldragrupperna består av 15–25 föräldrar som träffas 8–14 gånger, omkring . Programmet lämnar stor frihet för föräldrar att själva föreslå lämpliga förhållningssätt. innehåller även lektioner om problemlösning och om samarbete med skolan. skiljer sig från bland annat De otroliga åren och PMT (se nedan) genom att inte bara rikta sig till barn med problem. Det finns en internationell randomiserad studie av och effektstorleken på föräldraskattningar av barnens beteende var återfinns inte i tabell 8. har spritts i . Det pågår en svensk kontrollerad studie med vid , (). Funktionell familjeterapi (FFT). FFT är ett strukturerat familjebaserat program för att stärka familjers skyddsfaktorer och minska riskfaktorer. Det används bland annat för kriminella och missbrukande ungdomar och finns även i . FFT består av tre delar. Den första handlar om att motivera familjen till förändring. Den andra delen hjälper familjen att arbeta med specifika problem som identifierats i den första delen. Den sista delen handlar om att lära familjen generalisera dessa problemlösningsförmågor. Programmet är inte lika omfattande som Multisystemisk terapi eller Multi Treatment (se nedan). Fyra kontrollerade studier visar på en klar minskning av återfall i brottslighet (effektstorlek 1.2)87. En svensk randomiserad studie av kriminella ungdomar visar att var det dubbelt så vanligt att traditionellt behandlade ungdomar lagförts igen () än de som fått FFT ()88. Individuell kognitiv beteendeterapi + nätverksbyggande (IKBT+). IKBT+ är ett svenskt manualbaserat behandlingsprogram för antisociala ungdomar på institution. Programmet baseras på vetenskaplig kunskap från andra länder och innehåller fem olika faser: Motivation och bedömning, Social problemlösning, Kognitiv självkontroll, Återfallsprevention och Nätverksbyggande. Syftet är att stärka den unges möjligheter att etablera ett prosocialt liv efter 86Cunningham, Bremner & (1995). 87Carr (2000). 88Hansson, (2000). En randomiserad utvärdering pågår vid , (). Utvärde- ringen inkluderar 88 pojkar som dömts till minst 6 mån vård enligt LSU på grund av våldsbrott, varav hälften får IKBT+. Den övergripande frågeställningen är om det är värt att lägga till ett individuellt manualbaserat program Incredible Years89 – eller De otroliga åren som programmet kallas i – är det föräldraträningsprogram som har bäst forskningsstöd tillsammans med Training (PMT90. Dessa två program är snarlika varandra till innehåll och form. Trots att båda programmen har starkt forskningsstöd är det bara Incredible Years som finns med i tabell 8. En möjlig förklaring till det är att PMT betraktas som behandling snarare än förebyggande arbete; PMT framhålls som ett av få modellprogram för behandling av barn med uppförande- störning91. Ett tredje program som tillhör denna grupp och som är känt i är version av PMT för barn med ADHD92. Effektstorlekar för föräldraskattningar av barnens beteende ligger runt .70 för både Incredible Years och PMT. Dessa program används både för enskilda föräldrar samt för föräldrar i grupper.