sou · GTB3107 · 2006-01-01 00:00:00 — För att systemen ska kunna göras lyhörda, jämlika, ändamålsenliga och effektiva måste strukturella brister åtgärdas genom faktabase- rade riktlinjer. En kapacitetsuppbyggnad krävs i låginkomstländer för utveckling, genomförande och utvärdering av en situationsan- passad hälso- och sjukvårdspolitik. Dessutom måste klyftan mellan kunskap och handling överbryggas för att redan befintliga åtgärder ska kunna omsättas i handling. Det är mycket viktigt med en ef- fektiv förmedling av kunskaper från forskningsorganisationer till relevanta beslutsfattare. Erfarenheter från visar att ända- målsenliga verktyg som visar sambandet mellan aktuella resursför- delningsmönster och sjukdomsbördan kan göra det möjligt för di- striktschefer att fördela om resurser till insatser som ger högsta möjliga hälsovinst med de tillgängliga resurserna. På mindre än har dödligheten bland barn minskat med oförändrade systemmedel. I har man framgångsrikt låtit be- slutfattarna medverka i utformning och genomförande av HSR- projekt () för att styra verkställandet av riktlinjerna. Det finns ett trängande behov av kompetensutveckling bland beslutsfattare i låginkomstländer för att hälsopolitik, hälsosystem och den alltmer komplicerade biståndsgivarstrukturen ska kunna styras på bästa möjliga sätt. En stor del av det tillgängliga tekniska stödet för hälsopolitik och hälsoplanering sker dock fortfarande från fall till fall och med inriktning på projektplanering (vertikalt) och utvärdering av separata projekt. I många fall har inte heller hälso- och sjukvårdspolitiken och hållningen till vårdtjänster utvärderats ordentligt, vilket innebär att faktaunderlaget för ut- veckling av hälsosystem i låginkomstmiljöer behöver stärkas. En stor utmaning i den välbehövliga utvecklingen av bemanningssitua- tionen är att hitta system som säkerställer låginkomstländernas ak- tiva medverkan – en förutsättning för ett äkta ägarskap och för hälsopolitikens långsiktighet. Forskning om hälso- och sjukvårds- system kan förbättra faktaunderlaget för situationsanpassat be- slutsfattande. De svenska resurserna inom utveckling av och forskning om häl- sosystem är omfattande och långt ifrån optimalt utnyttjade. De innefattar bland annat Division of International Health (IHCAR) och () på , i , cinsk utvärdering (SBU), (EpC), Social- styrelsen, , Prioriteringscentrum i , () i , Sektio- nen för socialmedicin och global hälsa i /samt Institu- tionen för folkhälsa och klinisk medicin vid . Erfarenheter från Sidas stöd till HEPNet (Health Economics and ) och från samarbete mellan forskningsinstitu- tioner i och visar att det är svårt genomföra ett samarbete på institutionsnivå. Ett nätverk blir lätt ett nätverk av individer i stället för ett nätverk av institutioner. När detta inträffar sprids inte informationen utanför nätverket, och de enskilda med- lemmarna fungerar inte som informationscentraler i sin omgivning. För att ett nätverk ska bli något mer än bara ett verktyg för infor- mationsdelning måste det finnas en hemvist för de frågor som nät- verket arbetar med. I vårt regionala stöd till utveckling av hälso- och sjukvårdsekonomi i har vi faktiskt fått bäst resultat där vi har kunnat kombinera regionalt nätverksarbete med bilateralt stöd i form av institutionellt samarbete (mellan institutioner i t.ex. och ). I de fallen har vi kunnat se hur de potentiella fördelarna av nätverksarbetet har omsatts till handling och kon- kreta resultat. Erfarenheter från Sidas stöd till HEPNet visar också att sjuk- vårdsministeriets medverkan är avgörande för principiell genom- slagskraft. Det innebär att organisationsstrukturen ska bestå av ett samarbete mellan tre parter på nationell nivå, nämligen mellan WHO:s nationella avdelning, sjukvårdsministeriet och ett forsk- ningsinstitut (högskolan för folkhälsa eller något liknande) med inriktning på forskning om hälsosystem. Dessa tre ska sedan ingå i ett regionalt eller globalt nätverk med globala aktörer. WHO:s medverkan på nationell nivå ger en legitimitet som aldrig kan åstadkommas om bara intresserade ideella organisationer eller forskningsinstitutioner deltar, oavsett hur bra de är. Man kan utgå från redan befintliga nätverk med svenska institu- tioner. Vissa av dem har kontakter med såväl forskningsinstitutio- ner, t.ex. nationella , hälsopolitik och hälso- strategier, som sjukvårdsministerier i låginkomstländer i sö- der om respektive . En del av de här kontakterna är tillfälliga, vissa är nya, men några är mer långsiktiga. Inget nät- verk har emellertid haft en stark anknytning till både ett forsk- ningsinstitut och ett sjukvårdsministerium, utan de har snarare fungerat som ett utbyte mellan en svensk institution och motsva- rande institut i ett låginkomstland. Den här typen av nätverksarbete, som samarbetet med HEPNet är ett exempel på, behöver inte bara vara ett sätt att stärka personal- resurserna för en situationsanpassad utveckling av hälsopolitik och hälsosystem. Det kan också göra det enklare att överbrygga klyftan mellan kunskap och handling, vilket leder till att befintliga insatser kan utnyttjas bättre. 3.2.1 Sidas stöd till forskning har genom Sida, och genom SAREC, gett stöd till forskning om smittsamma sjukdomar . Stödet har gått till allt från grundforskning om molekyler och patogener via epidemiologi till forskning om hälso- och sjukvårdssystem. Stödet har varit organiserat på fyra olika sätt, nämligen till: 1) bilateralt forskningssamarbete, 2) regionala organisationer, 3) internationella organisationer och 4) svenska forskare14. Trots framgångarna för den här investeringen kvarstår ett antal områden där det finns uppenbara flaskhalsar som hindrar att forsk- ningen når den framgång som krävs för att förebygga eller hitta bättre behandlingar för smittsamma sjukdomar. Flaskhalsarna finns i princip på tre nivåer: 1.Svaga hälsosystem som gör det svårt att utnyttja forskningsrönen. 2.Otillräcklig forskningskapacitet i vissa låginkomstländer, vilket minskar möjligheten att hitta, välja, anpassa och utvärdera kun- skap och verktyg som är tillgängliga internationellt. 3.Hinder i processen mellan upptäckt och produktion – felande länkar som gör att produkten inte går vidare till klinisk prövning och därefter till registrering. För att åtgärda vissa av dessa brister krävs det långsiktiga invester- ingar, t.ex. uppbyggnad av fungerande forskningssystem å ena si- dan och investering i grundforskning i frontlinjen å den andra. Det finns emellertid också många områden där mer direkta invester- ingar i forskning kan bidra till ökad kontroll av och kunskap om smittsamma sjukdomar. Dessa frågor kan hanteras operationellt både på politisk nivå och i form av investeringar i: a) nationell forskningskapacitet, b) möj- lighet att utforma, övervaka och analysera hälsosystem, c) forsk- ning om samhällsbaserade insatser, d) specifik kapacitet för kliniska prövningar samt e) riktad stöd till sjukdomsspecifik forskning. 14 Se bilaga om forskning. Internationell opinionsbildning kan vara avgörande när det gäller att uppbringa ett allmänt stöd för nya finansieringssätt för det glo- bala allmänna bästa och för ett samordnat arbete för att förbättra biståndets effektivitet, inklusive stödet till forskningssystem. har ett bra utgångsläge för att förorda nya metoder för internationell finansiering av utveckling av nya förebyggande och behandlande åtgärder för smittsamma sjukdomar som i första hand drabbar fattiga: a) betraktar sådana produkter som kan fi- nansieras med offentliga medel som det globala allmänna bästa. b) har många kompetenta forskare på området. c) Många svenska forskare har ett aktivt, långsiktigt forskningssamarbete med utvecklingsländer. d) har en avancerad läkemedelsin- dustri med viktiga erfarenheter av utveckling och produktion av läkemedel och vacciner. har undertecknat Parisdeklarationen om biståndseffek- tivitet15, som förespråkar ett konsekvent stöd till sektorstrategier. Det finns dock behov av plädering för ett konsekvent stöd till häl- soforskning som en del av ett bredare nationellt forskningsstöd. har nästan unika erfarenheter av arbete med att stödja forskning i och av utvecklingsländerna som en förutsättning för att de ska kunna angripa fattigdoms- och utvecklingsproblem. Alla länder måste ha en grundläggande forskningskompetens för att kunna identifiera, välja ut, anpassa och utvärdera forskningsrön och verktyg som har utvecklats av det internationella forsknings- samfundet. Denna kompetens krävs också för att förstå den lokala situationen med dess problem och möjligheter, för att informera lokala beslutsfattare samt för att ge ett tillämpat perspektiv och på- verka den internationella forskningsdagordningen. Sida har gett stöd till förstärkning av forskningskapaciteten på universitet i låginkomstländer som Etio- pien, , , , och . tar även andra länder – , , , och – emot bilateralt forskningsstöd från Sve- rige. Att utveckla en nationell forskningskapacitet i låginkomstlän- der för att underlätta för dem att värdera alla de utifrån kommande, välmenande initiativ som de ställs inför är en lång men nödvändig process. Det är först när låginkomstländerna har denna kompetens som de kan medverka i regionala och internationella forum på ett mer jämlikt sätt. Sida stöder utbildning med syfte att öka forskningskapaciteten i områden med smittsamma sjukdo- mar i , , , och . Nya samarbeten planeras i andra länder, t.ex. . Svenska fors- kare har varit djupt involverade i forskningen och utbildningspro- grammen. Som en följd har även forskningssamarbeten som inte finansieras av Sida inletts. Det handlar bland annat om kontakter på studentnivå, där utbytesarrangemang har växt fram. Den öppna och demokratiska undervisnings- och forskningskulturen på svenska institutioner har tagits mycket väl emot av motparterna. Ett fram- trädande exempel är det långsiktiga programmet TANSWED i , som inleddes . Forskningsaktiviteterna inom de bilaterala programmen för för- stärkning av hälsoforskning handlar om allt från grundläggande laboratorieforskning för att identifiera resistenta former av mala- riaparasiten, hiv och tuberkulos och epidemiologiska studier till studier av vårdsökarbeteende och forskning om hälsosystem. Dessa insatser är en del av ett omfattande stöd till nationell forskningsut- veckling. De skulle få betydligt större värde om de kunde harmoni- seras med strategiska planer för nationell forskningsutveckling med riktlinjer för externa bidrag från olika källor. Möjligheten att utforma, övervaka och analysera hälsosystem har diskuterats i det tidigare kapitlet om hälsosystem och tas upp i avsnitt 3.2.4. Här räcker det att understryka att denna möjlighet måste understödjas av kännedom om forskningsmetoderna inom olika ämnesområden. Forskning om samhällsbaserade insatser krävs för att admini- strera vacciner och läkemedel och för att hantera externa initiativ från diverse intressenter från olika länder och organisationer (t.ex. gåvor och distribution av läkemedel mot retrovirus). Vissa av dessa studier utförs vid demografiska fältstationer (Demographic Surve- illance Sites, DSS), där en ständig insamling av longitudinella data pågår. Dessa stationer upprättas ofta på landsbygden (men i allt större utsträckning också i städernas slumområden) och arbetar med frågor som har direkt relevans för landets fattiga. De tillhan- dahåller detaljerad och longitudinell befolkningsinformation, som kan användas för testning av läkemedel och vacciner. Dessa statio- ner stöds i allt högre grad av de lokala hälsoministerierna och drivs av lokala forskare, vilket är långt från situationen då de flesta sådana stationer var satelliter till europeiska institutioner. Metoder måste utarbetas för att förbättra den inhemska kapa- citeten för analytisk forskning om smittsamma sjukdomar på samhälls- och sjukvårdssystemsnivå. Sida bör öka stödet i länder som redan deltar i hälsoforskningssamarbete. I länder där det saknas stöd till hälsoforskning men det finns forsk- ningssamarbete på andra områden kan Sida överväga att utöka sam- arbetet med stöd till hälsoforskning om smittsamma sjukdomar. En ökad forskningskapacitet skulle ge länderna möjlighet att utföra kliniska prövningar kring smittsamma sjukdomar. Möjlig- heten att genomföra kliniska prövningar kan få följder för forsk- ningskapaciteten i allmänhet. I vissa bilaterala program har man uppnått forskningsresultat med möjlighet till praktisk tillämpning, men på grund av ekonomiska begränsningar har de inte kunnat vi- dareutvecklas. Stöd till sådana möjligheter inom de bilaterala programmen måste övervägas. Utökad forskningskapacitet för kliniska prövningar ger möjlighet till tvärdisciplinär utbildning av forskare inom flera forskningsområden, t.ex. klinisk, biomedicinsk, statistisk, sociologisk och epidemiologisk forskning, för att bara nämna några. Det är viktigt att institutionerna i låginkomstlän- derna har den analytiska kompetens och de resurser som krävs för att de ska kunna välja vilken typ av vacciner eller läkemedel de vill testa, i stället för att detta bestäms av utomstående aktörer. INDEPTH är ett nätverk av flera demografiska fältstationer i , och , som tillhandahåller tvärdata och stärker de medverkande fältstationernas kapacitet. INDEPTH har åtagit sig en viktig uppgift, som omfattar studier av malaria, hiv/aids, tuberkulos och andra smittsamma sjukdomar. Organisa- tionen har samlat in data som tydligt visar variationen inom de smittsamma sjukdomarnas utbredning i olika delar av utvecklings- världen (se diagram i bilaga). Detta kan till exempel jämföras med de internationella data som är tillgängliga om dödligheten i (inklusive data från WHO), som bygger på en extrapolering av dödlighetsdata från ! Ett ökat stöd till såväl befintliga demo- grafiska fältstationer som INDEPTH skulle bidra till ett mer till- förlitligt beslutsunderlag. Dessutom bör Sida överväga att ge stöd till vissa befintliga demografiska fältstationer med unik inrikt- ning på slumområden i städerna, som kan ge en ovanlig forsk- ningsinblick i den här typen av samhälle. rapporteras en nedgång i förekomsten av hiv/aids från ett antal länder i , bland annat , , Etio- pien och . Vad detta fenomen beror på är oklart. Det är lämpligt att ta det här tillfället i akt att undersöka orsakerna till minskningen. Om man hittar belägg för orsakerna till denna för- ändring i de delar av världen där epidemin först observerades i sin mest destruktiva form, kan det förhindra en liknande katastrof i de tätbefolkade områdena i som drabbas av epidemin. Detta kräver ytterligare forskning på befolkningsnivå. Studierna om orsaken till hivsmittans tillbakagång måste genomföras nu för att det här tillfället ska kunna utnyttjas. Ett specialprogram för sociologisk forskning om hiv/aids tar emot stöd via hivsekretariatet i . Sida stöder ett antal regionala sociologiska forskningsorganisationer som har specialinriktade program för forskning om hiv/aids. En sådan är CODESRIA (search in ), som driver ett projekt om hiv/aids med forskning om hälsa, politik och samhälle i dagens samt politisk eko- nomi för patienters välfärd och rättigheter. UNRISD (United Na- tions ), som är inriktat på forskning om socialpolitik i ett utvecklingssammanhang, bedri- ver bland annat forskning om samhällets svar på hiv/aids, politik och den politiska ekonomin för hiv/aids. Sida inser behovet av fort- satt stöd till sociologiska nätverk, som har en unik möjlighet att arbeta med relevanta problem på det här området. Det är lika vik- tigt att förbättra forskarnas möjligheter till oberoende, kritiska analyser. Detta kan åstadkommas genom en stärkning av de in- hemska sociologiska forskningsinstitutionerna. Riktad, sjukdomsspecifik forskning har inrättats via internatio- nella och specialiserade forskningsinitiativ med delvis olika uppdrag och mål. 1) Vissa är knutna till WHO och har som funktion att överblicka den befintliga forskningen, hitta viktiga kunskapsluckor och främja relevant forskning. Närheten till WHO underlättar WHO:s normerande och opinionsbildande roll. 2) Några forsk- ningsinitiativ har som syfte att smälta samman rön från olika källor till en sammanhängande insats för att överbrygga specifika kun- skapsluckor, i synnerhet forskning om vacciner och läkemedel för låginkomstländer. 3) Andra organisationer har bildats för att elimi- nera de felande länkarna i utvecklingen av verktyg som är särskilt SOU 2005:107 Bilaga 2 användbara för resurssvaga samhällen och när de kommersiella drivfjädrarna saknas. Forskningsprogrammet om tropiska sjukdomar (, ), som finansieras av , och , tar emot bidrag från ett antal biståndsgivare, bland annat Sida, för att stödja forskning och forskarutbildning om tio parasit- och bakteriesjukdomar: mala- ria, tuberkulos, leishmaniasis, Chagas sjukdom, afrikansk trypano- somiasis (sömnsjuka), filarios (lymfatisk filarios och onchocerciasis eller flodblindhet), denguefeber, lepra och schistosomiasis (bilhar- zia). Utbildningsaktiviteterna inom har genomförts på ett exemplariskt sätt, och organisationen har arbetat med att finansiera testning av viktiga insatser som har gått vidare till praktisk an- vändning (t.ex. impregnerade myggnät). har frångått stöd till forskning om vacciner och fokuserar nu i stället på utveckling av läkemedel. är en av de organisationer som är inriktade på sjukdomar med följder för den globala folkhälsan, t.ex. malaria och tuberkulos. Man stöder också forskning kring några av de ständigt förbisedda sjukdomar som kan ha förödande följder för de fattiga, som är de som oftast drabbas, även om denna forskning avviker från den huvudsakliga inriktningen. behöver ökade resurser för att kunna arbeta vidare mot målet att stödja forskning och forskarutbildning om dessa sjukdomar. WHO:s vaccineringsprogram är inriktat på alla typer av vacciner, även vissa studier kring utveckling av vacciner mot parasitsjukdo- mar som traditionellt stöds av . Sida bidrar till det här programmet. Bland vaccinerna finns både sådana som är långt framskridna och sådana som kräver ytterligare utvärdering. Det finns behov av resurser som möjliggör en mer heltäckande testning. 3.2.3.2 Forskning inriktad på specifika kunskapsluckor inrättades ett specialprogram om hiv- och aidsforskning för att stödja forskningen för kunskap om och före- byggande av hiv/aids. En internationell referensgrupp bildades för att formulera riktlinjer och utlysa och bedöma ansökningar. Pro- grammet har föranlett svenska framstående forskare att medverka i hiv/aidsforskning i samarbete med afrikanska forskare, vilket har lett till viktiga rön. De nuvarande strategierna inbegriper utma- ningen att rekrytera unga, lovande forskare till fältet. Det här spe- cialprogrammet betraktas som framgångsrikt, och liknande system kan övervägas för stöd till malariaforskningen. har ett antal internationellt ryktbara forskare som ägnar sig åt smittsamma sjukdomar. Många av dessa är professorer som kan dra till sig intresserade unga forskare som tycker att det är svårt att skapa en karriär inom det här området. För att svenska forskare ska fortsätta att medverka i den här viktiga forskningen, där de har en potentiell konkurrensfördel, måste metoder för att stödja deras forskning och utbildning tas fram. Man bör undersöka metoder för att bibehålla den höga standarden inom forskningen om smittsamma sjukdomar som påverkar de fattiga och för att upprätthålla intresset för denna forskning. Det får inte vara till nackdel för forskaren att ägna sig åt forskning om sjukdomar som framför allt drabbar fattiga. 3.2.3.3 Arbete riktat mot den felande länken mellan forskning och produktutveckling Det europeiska initiativet för malariavaccin () är specialin- riktat på att föra lovande malariavaccinkandidater vidare till GMP- produktion och därefter till fas 1-testning på människor. Organi- sationen kan mäta sig med det Gatesfinansierade initiativet som arbetar med samma fråga (, MVI). har ett tätt samarbete med det afrikanska malarianätverksförbundet (Trust, AMANET): när fas 1-försök i visar att ett vaccin är säkert testas det i kliniska prövningar i i AMANET:s regi. har visat vad det går för som Sidas stöd har pågått. EMVI:s modell, att utnyttja professionell industriell kompetens för produktutveckling, fun- gerar väl. Det bör undersökas om ett liknande system kan an- vändas för att ge stöd till utveckling och testning av produkter för andra sjukdomar. Ett exempel på samfinansiering av forskningsrelaterade aktivite- ter av olika svenska bidragsgivande organ – Sida, och – är stödet till sekretariatet för det multilaterala malariainitiativet (Multilateral Initiative on Malaria, ), vars syfte är att organisera den internationella ma- lariaforskningen. , som ligger i , kommer att flytta till 2006. För att bibehålla den drivkraft som har tillkommit malariaforskningen genom är det nödvändigt med internationell finansiering. kan medverka i denna finansiering. () bygger på övertygelsen att hälsan i utvecklingsländerna kan förbättras dramatiskt genom ut- veckling, introduktion och användning av nya och förbättrade vac- ciner och att dessa vacciner bör utvecklas genom en dynamisk sam- verkan mellan forskning, folkhälsa och företag. Internationella vac- cininstitutets mål är att bli ett forskningscenter i det allmännas in- tresse, där denna dynamiska samverkan kan äga rum genom forsk- ning, utbildning, teknisk hjälp, tjänsteproduktion och informa- tionsspridning. IVI:s uppdrag är att bedriva forskning i frontlinjen för att framställa effektiva vacciner mot sjukdomar som drabbar utvecklingsländer. har inriktat sig på vacciner mot diarrévirus, respiratoriska virus och flavivirus. Sida ger kärnstöd till och kan öka detta. En utvärdering ska ges i uppdrag att un- dersöka hur stödet till kan utökas på bästa sätt. Andra initiativ, t.ex. Internationella aidsvaccininitiativet (IAVI), Internationella partnerskapet för mikrobicider (IPM) och , som arbetar med hiv/aidsprevention, be- skrivs i bilagan och kan tas i beaktande för utökat stöd. En vanlig begränsning för forskare som har identifierat viktiga molekyler för vaccination eller behandling av hiv/aids och tuber- kulos är – som vi har varit inne på – svårigheten att gå vi- dare. Deras utbildning förbereder dem inte för detta, och plötsligt står de med en felande länk, som hindrar dem från att nå det läge där de kan utföra kliniska prövningar. Inom utvecklingen av mala- riavaccin har detta problem åtgärdats genom att man har bildat or- ganisationer som , som hjälper forskare att gå vidare till kli- niska prövningar. Man måste hitta metoder för att stödja produktutveckling för de andra infektionerna, t.ex. hiv. Detta kan åstadkommas genom fi- nansiering av strukturer i stil med eller vad som skulle kunna kallas en virtuell läkemedelsindustri. Här kan redan etablerade professionella resurser (både privat och offentligt finansierade) ut- nyttjas för att föra intressanta molekyler vidare till klinisk pröv- ning. Detta kräver samarbete med en grupp etablerade läkemedels- och bioteknikföretag som har det professionella kunnandet. Be- greppet virtuell understryker strategin att använda redan till- gängliga, lämpliga strukturer, i stället för att försöka bygga upp nya produktionsanläggningar. angriper liknande pro- blem genom innovationscenter, som hjälper till med allt från pa- tentsökning till att hitta riskkapital och anläggningar för GMP- produktion. I många fall har de molekyler som har valts ut för ut- veckling visat sig vara kommersiellt intressanta, vilket innebär att investerare gärna satsar pengar på dem. Det har emellertid ofta varit svårare att få stöd för molekyler som är relevanta för fattigdomsre- laterade sjukdomar, eftersom det inte finns någon potentiell vinst för investerarna. Genom modellen virtuell läkemedels- /vaccinindustri bör man hitta metoder som inriktas på kandi- datmolekyler som kan betraktas som allmängods snarare än de kommersiellt gångbara.