sou · GTB3104 · 2006-01-01 00:00:00 — För att registreringen, sökandet och den eventuella identifie- ringen av omkomna skall kunna bli effektiv och framgångsrik krävs att ett antal förutsättningar är uppfyllda: –Kapacitet: Det måste finnas en mottagningsfunktion med till- räcklig kapacitet och handläggare med vana att ta emot infor- mation av det aktuella slaget. –Integrerade informationsflöden: Man måste ha en övergripande kontroll över informationsflödet, antingen uppgifterna kommer in per telefon, e-post, fax eller annat medium. Om dessutom mer än en myndighet tar emot information, måste data från samtliga dessa integreras. –Analyskapacitet: Man måste också ha en analysfunktion med ansvar för att sammanställa och bearbeta data för att koppla dem till individer. Det bör också vara möjligt att på basis av detta material göra olika sammanställningar, till exempel antalet saknade på en viss ort, fördelning på barn och vuxna etcetera. –Gemensam databas: I den mån mer än en myndighet, departement inom , utlandsmyndighet eller annan är involverade i arbetet, måste alla ha samtidig access till en uppdaterad och kvalitetssäkrad databas. I alla dessa avseenden hade man problem efter . Kapaci- tetsrestriktionen blev mycket snart akut kännbar; blotta mängden av samtal, SMS-meddelanden med mera skulle ha vållat problem oavsett vilken myndighet som hade haft ansvaret. Extra hand- läggare kallades som framgått av tidigare kapitel successivt in, men problemen löstes inte med detta. Lösningen med ett callcenter var väl funnen och kunde snabbt sättas i funktion. När kapaciteten att ta emot samtal ökade, blev emellertid bristerna i följande led mer uppenbara. Det centrala problemet i situationer som denna är att disponera den knappa handläggarresursen så effektivt som möjligt, vilket egentligen kräver en möjlighet för den som ringer att välja mellan några alternativ och söka den typ av handläggarkompetens som är mest relevant. instruktion var att bara ta de enklaste registreringsärendena och vidarekoppla de övriga till . De flesta uppgifterna lämnades per telefon, men också per e-post och SMS kom en hel del information in, delvis på uppmaning från . Rutinerna för att hantera dessa andra in- flöden var dock inte tillfredsställande; kommissionen har i sina intervjuer fått åtskilliga exempel på att e-posten inte besvarades. Ett ännu större problem var dock att den personal som sattes att ta emot samtalen från allmänheten i många fall saknade erfarenhet av sådan verksamhet. I vissa fall var det unga handläggare från andra departement som engagerades. Flera av de berättelser som kom- missionen tagit del av visar att de drabbade som ringde till UD möttes av oförståelse eller avvisande svar. De uppfattade att de inte blev trodda. När de då insisterade på att de ville lämna information, fick de intrycket av att handläggarna inte var intresserade. De drabbade fick även telefonsamtal tillbaka från anhöriga som ringt UD och fått märkliga svar. Det hade varit naturligt att till denna funktion rekrytera per- soner med polisbakgrund, som har erfarenhet av att ta emot in- formation av detta slag från personer som i många fall är under svår stress. Förslag på att förstärka med denna typ av personal togs dock inte upp positivt av de tjänstemän från Utrikesdepartemen- tets konsulära enhet som fungerade som arbetsledare.138 Regerings- kansliets växel fick ett erbjudande från om att vidarebefordra samtal dit för registrering, men en tjänsteman på UD:s konsulära enhet sade nej till detta med hänvisning till att det skulle bli formellt fel.139 Chefen för polis- enhet erbjöd sig en av att tillsammans med några av sina medarbetare resa till för att bistå med organiserandet av registrerings- och identifieringsarbetet. Erbjud- andet förmedlades av rättschefen vid till UD:s expeditionschef. Någon reaktion kom emellertid aldrig på erbjudandet. Såväl polisen som tog emot information från uppgiftslämnare både i och i regionen, vilket skapade problem med integrationen av de olika informationsflödena. Polisen anmälde tämligen omgående till UD att man skulle registrera de uppgifter som kom in till polisen, vilket också var helt i enlighet med vad som krävdes, givet att skulle komma att engageras. Problemet för både polisen och UD var dock att båda myndigheterna tog emot information som båda var i behov av för att lösa sina uppgifter. Det krävdes alltså avstämningar i båda riktningarna. planerades det samarbete mellan UD och som tidigare beskrivits (avs- nitt 3.3). hämtades det material man kommit överens om av polisen – data i Excel-format. Man för- väntade sig från UD en komplettering med de data som polisen fått in (bland annat om hemvändande) och en kvalitetssäkring via folk- bokföringsregistret. efterlystes en återleverans, som dock inte kom. skedde en ny leverans till polisen; någon återleverans kom inte heller denna dag. Dagen efter kom besked från polisen att någon återleverans överhuvudtaget inte skulle ske. Vad gäller analysen av det inhämtade materialet fanns problem både beträffande teknik och personella resurser. Polisen gjorde redan tidigt bedömningen att det registreringsarbete som gjordes på var alltför ostrukturerat för att uppgiften skulle kunna lösas. Polisen hade också allvarliga tekniska invänd- ningar mot den lösning som hade valts. En grundläggande invänd- ning var att man på UD hade byggt upp en registerdatabas, medan polisen ansåg att det krävdes en relationsdatabas för att man med framgång skulle kunna bearbeta den information som kommit in från olika källor. Grunddata i Excel-format hade fortfarande kunnat vara användbara, men här hade man från polisens sida all- varliga invändningar mot kvaliteten. De inkomna handlingarna var inte diarieförda, vilket innebar att man efter överföring till digital form inte kunde återvända till ursprungsdokumentet för att kon- trollera att överföringen gjorts korrekt. Grunddata var inte heller organiserade på något logiskt överblickbart sätt, vilket gjorde att dokumenten inte var sökbara. Vid överlämnandet till polisen gick det inte att avgöra vilken information som hade kvalitetssäkrats. bedömde det därför som nödvändigt att vid övertagandet gå igenom hela materialet från grunden. Ett andra problem med analyskapaciteten som UD hade var att man saknade en motsvarighet till den analysgrupp som finns hos . Eftersom varje katastrof av den här dimen- sionen är unik, krävs det i det enskilda fallet en systemutvecklings- insats för att anpassa analysprogrammet till förutsättningar och behov. Vid det första mötet mellan och polisen konstaterade från analysroteln vid att man inte hade något att bidra med till den process som var i gång på UD. Det var ett tvetydigt yttrande, och det har också tolkats på mer än ett sätt av dem som var närvarande. Kommissionen har vid sina utfrågningar med tjänstemän från UD och polisen inte fått intrycket att departementet aktivt sökt hålla polisen utanför arbetet. Snarare var det så att man i den situation som rådde efter katastrofen hade fastnat i en lösning som inte var hållbar och som inte fyllde de kvalitetskrav som man måste ställa. Anledningarna till det var två: dels hade de första dagarnas ostrukturerade mottagning skapat en mängd information som inte kunde hanteras som man skulle ta emot ny information, dels saknade man den analyskapacitet som krävdes för att bygga upp en fungerande datastruktur. Polisen å sin sida gjorde uppenbarligen bedömningen att man var tvungen att bygga upp en annan lösning och att det var bättre att använda de egna resurserna i det arbetet än på att söka rätta upp en databas som inte var långsiktigt hållbar. Det är svårt att frigöra sig från intrycket av en grund- läggande misstro mellan de båda organisationerna åtminstone på handläggar- och mellanchefsnivå. Den kan möjligen ha samband med de tidigare erfarenheterna från Linate-katastrofen – om detta är det svårt att ha någon definitiv uppfattning – men det är uppenbart att det för framtiden krävs att de oklarheter som råder beträffande ansvaret för hithörande uppgifter måste ut, efter- som liknande samarbetsproblem annars riskerar att uppträda igen i liknande situationer. uppgift är att göra en dödsfallsundersökning och en identifiering. I korthet bygger den internationellt fastställda proceduren på insamling av uppgifter om avlidna före dödsfallet (ante mortem-uppgifter), sammanställning av motsvarande upp- gifter för de omkomna som har påträffats (post mortem-uppgifter) och en jämförelse mellan dessa båda datauppsättningar (match- ning). mortem-uppgifter omfattar signalement som hårfärg, längd, födelsemärken, eventuella operationsärr, tatueringar och andra kännemärken, DNA-uppgifter och data från tandläkar- journaler. Post mortem-uppgifter samlas på plats av rättsläkare, kriminaltekniker och rättsodontologer. Matchningen bygger på yttre kännetecken, fingeravtryck, tanduppgifter och DNA-ana- lyser. Vid tillräckligt god överensstämmelse mellan två dataupp- sättningar gör man en bedömning av identiteten. Arbetet med insamling av ante mortem-uppgifter i har skötts av fyra identifieringslag som ansvarar för olika regioner. Inhämtandet av underlaget har skett vid hembesök hos anhöriga, och data har efter sammanställning skickats till för vidare bearbetning. ID-kommissioner från närmare trettio länder (totalt omkring 300 personer) har varit involverade i identifieringsarbetet. An- strängningarna i har varit internationella, det vill säga inget identifieringsteam har haft rätt att inrikta sitt arbete på om- komna som man tror hör till den egna nationen. Identifierings- arbetet av omkomna är tidskrävande, eftersom det inte får råda något tvivel om den omkomnes identitet. Identifieringarna har skett med hjälp av en kombination av yttre kännetecken, tandkort, fingeravtryck och DNA-data. Den slutliga identifieringen har gjorts på identifieringscentret i . Här har alla uppgifter från identifieringsteamen registrerats tillsammans med uppgifterna från . Sedan har personal med special- kompetens jämfört de olika uppgifterna. Visar det sig att de olika uppgifterna stämmer överens, har man en sannolik identitet. överensstämmelse kompletteras sedan med ytterligare information om smycken, kläder och liknande. Polisen har därefter meddelat generalkonsulatet, som i sin tur har utfärdat en ansökan till den thailändska identifieringsmyndig- heten om att man önskar få ta hem den avlidne. Denna ansökan skall presenteras både på thai och på engelska. Den thailändska identifieringsmyndigheten har sammanträtt . Vid samman- trädet har experter från andra nationer deltagit. Den identifiering som gjorts presenteras för myndigheten, som också den gjort en bedömning av de uppgifter som redovisats. Om myndigheten har ansett att identifieringen är korrekt genomförd, har den utfärdat en thailändsk dödsattest och ett tillstånd för generalkonsulatet att på de anhörigas vägnar ta emot den omkomne. Det är väsentligt att notera att det är de thailändska myndig- heterna som har haft det avgörande inflytandet över processens organisation, även om det är internationellt fastställda rutiner som följts. Den relativt långsamma hanteringen av DNA-identifieringen vad gäller engagemang av utländska laboratorier, inköp av program- vara för DNA-matchning och så vidare hänger alltså samman med administrativa fördröjningar på den thailändska sidan, inte med fel begångna i första hand av svenska eller andra icke-thailändska nationers myndigheter. Det blir de unika förutsättningarna som råder vid en katastrof som i hög grad styr vilken identifieringsmetod som framför allt kommer att användas och som snabbast leder till resultat. Vid tsu- namikatastrofen identifierades av de avlidna svenskarna med hjälp av tandstatus och med hjälp av DNA.140 Att den senare gruppen var så pass liten har många orsaker. DNA- analysen påverkas mycket av DNA-provens kvalitet. Förhållandena i ledde till att proverna utsattes för värme, fukt och solljus , vilket ledde till mer nedbrutna DNA-prover än vad som är normalt. Då nedbrytningen av DNA-material kan gå mycket fort, är även tidpunkten för provtagning viktig. Också förvaringen av DNA är av stor betydelse för analysresultatet. Det visade sig att analyserna var tidskrävande och svåra att genomföra, sannolikt på grund av att sen provtagning och bristfälliga för- varingsmöjligheter lett till nedbrytning och försämrad DNA- kvalitet. Många prover visade sig också innehålla en blandad DNA- profil med bidrag från mer än en individ på grund av bristande ren- göringsrutiner vid provtagningen. Det var därför nödvändigt att ta nya prover från ett flertal av de avlidna. Allt detta bidrog till att det tog innan DNA-analyserna inleddes och matchningar kunde utföras. DNA-analyser blev viktiga i fall där tandkort saknades, framför allt vid identifieringen av små barn. I katastrofen drabbades vidare flera generationer i många familjer. Det har därför varit svårt att hitta tillräckligt nära släktingar som kunnat ge referensmaterial för identifieringen. PKU-proven visade sig i dessa fall vara mycket värdefulla. För av de svenskar som identifie- rades med hjälp av DNA var referensprov från PKU-biobanken till hjälp. 4.7.4Användning av PKU-biobanken för identifiering av avlidna Vid PKU-laboratoriet på undersöks vävnads- prover (blodprov) från alla nyfödda barn i landet för att tidigt upp- täcka och behandla barn med vissa ärftliga ämnesomsättningssjuk- domar. Provtagningen, som är frivillig, görs efter barnets födelse. Efter det att undersökningen genomförts sparas det biologiska provmaterialet i den så kallade PKU-biobanken. Vissa uppgifter om mor och barn förvaras åtskilda i det så kallade . Vid laboratoriet finns blodprover och personupp- gifter från cirka tre miljoner människor födda . Regler om hur biobanken får användas finns i biobankslagen.141 Där anges för vilka ändamål som proverna och personuppgifterna får samlas in och användas. Prover som bevaras i en biobank får inte användas för annat ändamål än som omfattas av den information som föregått samtycket, om inte samtycke ges till det nya ändamålet.142 Vävnadsprover får inte lämnas ut till en mottagare i ett annat land för annat än forskningsändamål.143 omfattas – utöver vissa specifika bestämmelser i lagen – i princip inte av biobanks- lagen, men däremot av bestämmelser om behandling av personupp- gifter och vissa bestämmelser i sekretesslagen.144 PKU-biobanken däremot omfattas även av biobankslagens allmänna bestämmelser. Ärendet och dess beredning145 Det uppdagades efter katastrofen att behov fanns av att kunna använda PKU-biobanken för att underlätta identi- fieringsarbetet. Statsministern meddelade vid en presskonferens att man vid partiledaröverläggningar varit ense om att vidta lagstiftningsåtgärder för att göra det möjligt att använda biobanken. hade blivit kontaktad med en fråga i vilken mån man kunde använda sig av PKU-biobanken, och när detta kom till kännedom, satte departe- mentet i gång med att identifiera frågeställningar och se över regel- verket. Det rådde enighet om att frågan skulle få en skyndsam be- handling, eftersom man inte ville försena identifieringsarbetet. Vid ett möte kom man överens om att uppmana social- utskottet att ta ett initiativ i lagstiftningsärendet. Det material som arbetats fram i inför en proposition över- lämnades till för att utskottet skulle kunna arbeta vidare i frågan. Efter det att beskedet nått riksdagsförvaltningen fastställdes en tidsplan enligt vilken socialutskottet kallades till sammanträde . Ett bordläggningssammanträde ut- lystes och ett arbetsplenum . Åtgärder vidtogs för att under- rätta alla ledamöter om avbrottet i uppehållet i kammarens arbete. Detta skedde såväl via brev som via e-post och SMS. Vid utskottets sammanträde hade man en utfrågning av chefen för . Utskottet beslöt också att inhämta ett yttrande från Lagrådet. Lagrådets yttrande anlände . Vid det extra riksdagssammanträdet hade cirka 240 av kammarens ledamöter infunnit sig, och beslut om lagstiftning togs med acklamation. Lagändringen trädde i kraft . Änd- ringen av biobankslagen innebär att vid svåra olyckor eller andra händelser där ett stort antal människor avlidit får vävnadsprover i PKU-biobanken användas för identifiering. Bestämmelsen är tids- begränsad till . betänkande146 och Lagrådets yttrande147 Utskottet anförde som skäl för sitt förslag att katastrofen drabbat hårt och visat på behovet av att när så krävs snabbt och säkert kunna identifiera personer från som avlidit vid Utskottet pekade på betydelsen av att avlidna normalt inte får föras ut från länder förrän identifieringen fast- ställts, och att identifieringsarbetet försvårades av att många av de avlidna är barn. I många fall kan en DNA-analys vara den enda framkomliga vägen. Vid dessa situationer måste alla tillgängliga resurser och möjligheter för att underlätta identifieringsarbetet tas i anspråk. Utskottet anförde vidare att det är intresset hos den en- skilde att snabbt få en nära anhörig identifierad som är vägledande och inte något allmänt samhällsnyttigt ändamål. Man fann därför att det saknades anledning att befara att den som lämnat sitt sam- tycke till att vävnadsmaterialet samlas i biobanken skulle motsätta sig att materialet används för identifieringen. Genom att göra undantag från samtyckeskravet i dessa fall skulle identifierings- arbetet komma att underlättas ytterligare. Utskottet ansåg att risken för att materialet från biobanken skulle komma i orätta händer eller inte användas för det avsedda syftet undanröjdes genom att endast och får begära ut detsamma. Lagrådet fann bland annat att förslaget byggde på ett från lag- stiftningssynpunkt otillfredsställande beredningsunderlag. Man an- såg det inte kartlagt i vilken omfattning uppgifter skulle komma att efterfrågas, hur snart detta skulle komma att ske och om det var möjligt att i sådana fall skaffa fram underlag från DNA-jämförelser på annat sätt. Vad gällde lagförslagets utformning påpekade att det inte hade redovisats vilka sekretessregler som skall gälla vid utlämnande till eller Rättsmedicinal- verket. Lagrådet fann det ovisst om ett tillfredsställande skydd gäller i den mån uppgifter lämnas ut till andra organ, till exempel den internationella som arbetar i . Vidare ansåg man att det borde övervägas att ålägga svenska myndigheter att, i förhållande till utländska myndigheter uppställa villkor att vävnadsproverna förstörs eller återställs när identifieringsarbetet slutförts. visade vid hanteringen av ärendet prov på handlings- kraft. Detta demonstrerades bland annat genom den snabbhet med vilken den extra kunde sammankallas. Man lyckades därmed prestera ett ställningstagande . biobanken blev i detta fall en värdefull källa för referensmaterial till avlidna. Det visade sig, som påpekats ovan, att PKU-proverna var av stort värde för att kunna identifiera ett flertal av de avlidna. Ett generellt problem med att använda DNA-register som redan finns i sjukvården är att dessa insamlats för helt andra ändamål och att denna nya användning bryter mot andemeningen i den rätt antagna biobankslagen. Utlämnande kan försvåra forskning och dessutom skada allmänhetens förtroende för forskningen. skrev i sitt underlag att alla tillgängliga resurser och möjligheter måste användas för att underlätta identifiering av kata- strofens offer. En enig riksdag ställde sig bakom vad som var ett gemensamt initiativ från alla partier. När intresset av att i detta mycket speciella fall underlätta identifieringen vägdes mot intresset av att hålla sig till lagens ändamål med biobanken, var således den allmänna uppfattningen att det förstnämnda intresset vägde tyngst. Därmed uppstod dock, vilket Lag- rådet påpekat, brister i beredningen av lagstiftningsärendet. Rege- ringsformen föreskriver att det vid beredningen av regerings- ärenden skall inhämtas behövliga upplysningar och yttranden från berörda myndigheter. I den omfattning som behövs skall vidare sammanslutningar och enskilda lämnas tillfälle att yttra sig. Det är alltså remissförfarandet som här kommer till uttryck i grund- lagen.148 Som Lagrådet påpekar gör sig de sakliga motiven till beredningskravet även gällande vid ett utskottsinitiativ. Det finns exempel på frågor som borde ha belysts närmare.149 Där kan nämnas de sekretessfrågor som Lagrådet i viss mån berör i sitt yttrande. Även frågor rörande åtgärder med provmaterialet i för- hållande till övriga bestämmelser i biobankslagen kunde ha disku- terats med beaktande av att biobanken med det biologiska prov- materialet även omfattas av lagens allmänna bestämmelser. För att uppfylla intresset av en tillräcklig beredning av ärendet kunde till exempel en hearing ha hållits. Därigenom kunde lag- förslaget ha belysts på ett mer allsidigt sätt, beredningsunderlaget blivit mer fullständigt och eventuella berättigade invändningar kunde ha beaktats. Om regeringen i stället hade lagt en proposition i frågan, följt av en förkortad motionstid, skulle man också kunnat få in en viss sådan ytterligare beredning. En fördel med detta hade också varit att prövning då inte skulle ha gällt en intern lagstiftningsprodukt. En omständighet som framfördes i lagstiftningsärendet var tids- aspekten. Det är dock insamlande och förvaring av DNA-prov i katastrofområdet som måste ske med stor noggrannhet och skynd- samhet – eftersom en sen provtagning och bristfälliga förvarnings- möjligheter kan leda till nedbrytning och försämrad DNA-kvalitet – medan det referensmaterial som lagändringen syftade till att tillhandahålla behövs först vid den slutliga identifieringen. 4.8Samarbete med andra länder Eftersom befann sig i samma situation som ett antal andra länder, med många medborgare i regionen, var det naturligt att undersöka möjligheterna till samarbete. Sådant samarbete kunde gälla hemtransport av medborgare, evakuering av sjukhus, eftersök- ning av drabbade med mera. Under detta avsnitt berörs vilka kon- takter som den svenska förvaltningen hade, i regionen och i , med andra länder och EU. talade tidigt med den nederländska ambassaden som representerade EU:s ordförandeskap men fick veta att ambassadören var i Krabi på semester. tog också vissa kontakter med andra kollegor i . Han hade bland annat ett långt samtal med den brittiske ambassadören om hur de skulle kunna komma ner till katastrofområdet. Han talade också med den finske och den danske ambassadören, men de hade ingen ytterligare information att ge. Den norske ambassadören fanns inte i landet.150 Dessa kontakter verkar dock inte ha medfört någon samordning av insatserna. Generellt var samordningen med andra länders operationer otill- räcklig. Information delades inte med andra länder, något som annars hade kunnat förkorta den svenska reaktionstiden. Svenska resenärer hade också kunnat utnyttja andra länders tidiga insatser på plats i regionen. Hemtransporterna var otillräckligt samordnade, vilket ledde till underutnyttjande av flygkapaciteten.151 Ambulans- flyg kunde dock i viss utsträckning samutnyttjas med andra länder. Vissa fall av spontant samarbete på fältet förekom. Den italien- ska ambassaden hörde bland annat av sig till svenska ambassaden i och sade att det fanns plats för svenska medborgare i italienska flygplan.152 hade hjälp av att ha en thai- ländsk UD-tjänsteman som sin ledsagare när han åkte upp till . Det förekom också en del kontakter mellan svenska volontärer och den thailändska administrationen kring frågor om en eventuell insats. Ett exempel på detta är att de som förlorat sina pass inled- ningsvis var tvungna att först åka till för att få det provisoriska passet och sedan åka till för att få en stämpel av de thailändska myndigheterna. Några volontärer lyckades övertala en thailändsk tjänsteman att åka till för att stämpla på plats. Denne tjänsteman blev dock avvisad av de svenska tjänstemännen på Hotel.153 I uppstod spontant ett samarbete mellan EU-länderna, och . Antalet turister i landet var inte större än att en gemensam operation var både möjlig och lämplig att genomföra.