sou · GTB36 · 2006-01-01 00:00:00 — arbetade emellertid personalen i centralvakten med följderna av brandlarmet, varför ingen av dem hade blicken riktad mot monitorerna. tog sig de båda fritagarna igenom det andra yttre staketet och återigen syntes ett gnistregn på monitorerna. Även detta tog . Personalen hade dock ännu inte avslutat vad de höll på med, varför ingen hade blicken riktad mot monitorn. När fritagarna gick genom det uppsågade hålet i det andra yttre staketet och närmade sig muren utlöstes kl. 18.04.22 det första s.k. radarlarmet, ett larm som utlöses då någon rör sig innanför det andra yttre staketet. utlöstes ett andra likadant larm. Båda larmen kvitterades, men ingen observation gjordes. Ett tredje radarlarm utlöstes , orsakat av att patrullbilen hade passerat genom grinden. utlöstes ett fjärde radarlarm, sannolikt p.g.a. att utryckningsfordonen passe- rade in på området. Personalen i centralvakten har i efterhand inte kunnat erinra sig något av dessa larm. Det har i efterhand visat sig att fr.o.m. att det första radarlarmet utlöstes syntes de båda fritagarna ganska tydligt i en av monitorerna. De syntes i utan att någon i centralvakten upptäckte dem. Mellan och 18.08 tog sig de båda fritagarna med hjälp av stegar upp på muren. En av dem fortsatte med hjälp av en stege ner på murens insida med ett kapverktyg, medan den andre stannade på murkrönet. före återställdes de radarlarm som hade utlösts i området. Eftersom de båda fritagarna inte längre rörde sig i området mellan det andra yttre staketet och muren utlöstes inte larmen på nytt. Kl. 18.08.11 utlöstes två s.k. staketlarm när den ene fritagaren började skära igenom det inre staketet. före larmet såg personal i centralvakten att det stod en person vid det inre sta- ketet och såg man ett stort gnistregn på monitorn följt av ett mycket starkt ljudlarm. Personalen förstod att en fritagning höll på att genomföras och larmade internt och till polis. Personal från centralvakten ringde till vaktrummet på säkerhetsavdelningen. fick man via monitorerna en bättre bild av händelsen och kunde se att den person som stod kvar på murkrönet var beväpnad. Från säkerhetsavdelningen efterfrågade man instruktioner och från centralvakten kom svaret att man inte skulle gå in då fritagarna var beväpnade. En av de intagna i promenadburen gick mot den kamera genom vilken personalen på säkerhetsavdelningen följde vad som hände och flyttade den ur sin position. Kameran blev därmed obrukbar. Perso- nalen kunde dock följa händelseförloppet via andra kameror och via en backspegel. Den fritagare som hade tagit sig ner från muren och sågat igenom det inre staketet skar upp ett hål i promenadburen och var färdig med det kl. 18.13.30. De tre intagna , Nazim Rudhani och tog sig ut genom hålet i buren och följde med fri- tagaren på stegen över muren. De två fritagarna och de tre intagna sprang bort mot bilen och körde kl. 18.16.20 därifrån. Personalen på säkerhetsavdelningen kunde i efterhand konstatera att det rum, fritidsrummet, som leder till utgången mot promenad- buren, var blockerad med ett rep från utsidan och att ytterdörren hade blockerats med en metallskyffel som tämligen enkelt kunde avlägsnas. De tre intagna greps efter händelsen och ingen av de tre har efter händelsen åtalats för brott. Två personer har av tingsrätten dömts för främjande av flykt till fängelse ett respektive . Den ene dömdes för att ha anskaffat de stegar som användes vid fritagningen, medan den andre dömdes för att ha transporterat de intagna i en bil efter fritagningen. Ingen av dem har dock kunnat bindas till själva fri- tagningen. De båda har överklagat tingsrättens dom och målet har i skrivande stund ännu inte avgjorts av hovrätten. presenterade efter rymningen i enlighet med administrativa föreskrifter en utredning kring händelsen. Utredningen överlämna- des till som genomförde en s.k. incident- utredning (dnr 55-2004-3515). I incidentutredningen drar Kriminal- vårdsstyrelsen slutsatser enligt följande. Vad gäller den tekniska/fysiska säkerheten framhåller Kriminal- vårdsstyrelsen att ingen 1991 (se avsnitt 3.1.2) har lyckats avvika direkt från anstalten. Styrelsen konstaterar dock att de tekniska förbättringar som har gjorts har tagit sikte på att förhindra rymningar av egen kraft, medan åtgärder med anledning av risken för fritagningar har tagit sikte på transporter utanför anstalten. Sty- relsen drar slutsatsen att de fysiska hinder som fanns för att förhindra eller fördröja ett inträngande i anstalten var otillräckliga, trots att de sannolikt är de bästa i landet. Skalskyddet måste därför enligt Krimi- nalvårdsstyrelsen förstärkas på ett sådant sätt att inträngandet i an- stalten blir förenat med större svårigheter och blir mer tidsödande. Ytterligare åtgärder som nämner är ett första larm som varnar tidigare än vid den aktuella händelsen, s.k. concertina- tråd (en sorts mycket vass taggtråd) i större mängd och bättre belys- ning alternativt förhöjning av bildkvaliteten vid användning av kame- rorna i mörker. Vad gäller promenadburen drar styrelsen slutsatsen att en allvarlig felbedömning gjorts genom att betrakta buren som lika säker som huset. Buren kan göras säkrare exempelvis genom att bygga den i material med större hållfasthet eller att göra den insyns- skyddad. Vidare drar slutsatsen att det krävs en högre personalnärvaro på avdelning och rastgård. Av utredningen framgår att personalen en vanlig dag rör sig inne på säkerhetsavdelningen vid 10–12 tillfällen och att vistelsen på avdelningen vid varje sådant tillfälle uppgår till mellan 3–och 10–. Den aktu- ella dagen har personalen uppskattat att man var inne på avdelningen för att hämta rakhyvlar 1,5–före fritagningen. Kriminal- vårdsstyrelsen anför att personalens rent lokalmässiga och tidsmäs- siga avstånd från de intagna har bidragit till och möjliggjort för de intagna att planera för och låta sig fritas. har obevakade besök till de intagna varit relativt vanliga på säkerhetsavdelningen. Besöken har setts som ett motmedel mot de isoleringsskador som annars kan förväntas bli följden av vistelsen på avdelningen. Kontrollen att utrustning till de intagna för att kunna rymma från anstalten inte förs in har ändå kunnat upprätt- hållas. menar att den säkerhetskombinationen är tillräcklig, då man inte längre rymmer av egen kraft utan fritas utifrån. Kommunikationen måste, i vart fall för vissa in- tagna, kunna kontrolleras helt och hållet. Detta förutsätter enligt styrelsen vidare att de som har obevakade besök inte längre får ha direkt kontakt med de intagna som endast beviljas bevakade besök. Av rapporten framgår att det inte är känt hur planeringen av fritag- ningen har gått till, men att kodad information vid telefonsamtal, kodade meddelanden i brev och meddelanden samt obevakade besök (egna eller andras) är tänkbara möjligheter. Ett ytterligare problem är telefonsamtal som förs på främmande språk och tolkas i efter- hand. Enligt kan heller inte uteslutas att de intagna på säkerhetsavdelningen kan kommunicera via intagna på andra avdelningar med öppnare förhållanden, t.ex. via signaler från fönster, bankningar i väggar och liknande. Den slutsats som styrel- sen drar är att såväl besöken som telefonkontakterna måste avsevärt begränsas och att detta om möjligt skall genomföras på ett sådant sätt att åtgärderna inte drabbar även de intagna som inte missbrukat öppenheten. Vad gäller promenader i promenadburen förlades dessa tidigare till olika tider för att de intagna inte skulle kunna planera med prome- nadtiden som en känd faktor. Detta ändrades då promenadburen byggdes om . Det förhållningssätt som därefter har tillämpats har lett till att promenadtiderna har utökats och har förlagts till fasta tider samt utan direkt personalnärvaro på gården. Kriminalvårdssty- relsen föreslår att promenadtiderna återgår till att varieras tidsmässigt – kanske med varierande sammansättningar av intagna – och förläg- gas . riktar ingen kritik mot personalen på av- delningen. Man kan enligt styrelsen, mot bakgrund av den hets och stress som rådde inledningsvis, inte kräva att personalen skulle ha agerat annorlunda. Vidare anför styrelsen att när personalen nåddes av beskedet att fritagarna var beväpnade är det helt uteslutet att någon skulle ha utsatt sig för livsfara genom att ingripa. I rapporten efterlyser en mer konsekvent och individuellt anpassad verkställighet för de intagna på säkerhets- avdelningen. Styrelsen anför exempelvis att en av de intagna tidigare hade fritagits från en säkerhetsanstalt och att det fanns skäl att tro att han tidigare hade försökt sig på en rymning från avdelningen, men att han trots detta hade samma möjligheter som de andra på avdelningen. konstaterar i rapporten att samarbetet mellan anstalten och i län är gott. Likaså har det enligt styrelsen upparbetats goda kontakter med företrädare för och med de säkerhetsansvariga på platser dit de intagna inte sällan transporteras, t.ex. Genom samarbetet med polisen är numer rutinerna vid s.k. högrisktransporter mycket goda. Överläggningar med polisen med anledning av händelsen har lett till att polisens planverk har föränd- rats och med samma förutsättningar som vid den nu aktuella hän- delsen kan en annan insats från polisens sida väntas. Utgångspunk- ten anges vara att om anstalten kan erbjuda larm skall polisen normalt kunna hejda en liknande inbrytning innan per- sonerna har hunnit lämna anstaltens omedelbara närhet. Beträffande agerandet från personalen i centralvakten riktas kritik från . Styrelsen konstaterar att vad gäller det skede då fritagarna tar sig från bilen, över fältet och genom de båda yttre staketen är det inte säkert att personalen skulle ha upptäckt vad som hände även om brandlarmet inte hade distraherat dem. Styrelsen påpekar att inga automatiska larm utlöstes i detta skede. Kriminal- vårdsstyrelsen anför dock att det är betydligt allvarligare att man inte agerade då de s.k. radarlarmen utlöstes. När dessa larm utlöses akti- veras en ljudsignal och två monitorer med bilder från de fasta kame- ror som övervakar det aktuella området tändes upp. Samtliga radar- larm kvitterades , vilket medförde att ljudsignalen tystande. Fritagarna syntes ganska väl i en av monitorerna och borde enligt styrelsen ha upptäckts. Larmet till polisen och till personal inom anstalten fördröjdes p.g.a. dessa omständigheter med omkring . Av rapporten framgår att det från polisens sida har gjorts bedömningen att det är osäkert om dessa hade medfört att polisens hade hunnit vidta de åtgärder som behövdes för att stoppa fritagningen. Fördröjningen medförde enligt styrelsen dock att personalen i anstalten inte hade möjlighet att avbryta promena- den och låsa in de intagna på avdelningen eller i bostadsrummen. Även om den möjligheten hade funnits anför dock att de intagna förmodligen hade satt sig till motvärn och att förstärkning därför hade behövt tillkallas, med den tidsutdräkt som det skulle innebära. I rapporten drar den övergripande slut- satsen att fritagningen genomfördes på ett sätt och med en snabb- het som överraskade och som visar på en stor förslagenhet. Styrelsen anför att när det gäller väpnade fritagningar finns för kriminalvården inte annat att göra än att försöka fördröja händelseförloppet i av- vaktan på polisens insatser. Styrelsen konstaterar vidare att de slut- satser som dras har bäring på ett antal anstalter som vad gäller klien- tel och säkerhetsnivå liknar Kumla och föreslår att en mer övergri- pande översyn bör genomföras där man mot bakgrund av en om- världsanalys bör överväga förändringar av verksamheten vid säker- hetsavdelningarna och andra avdelningar och anstalter med hög säkerhet. Händelsen ger anledning till kritik i flera avseenden och jag kan i allt väsentligt ställa mig bakom de slutsatser som dras i incidentrappor- ten. Jag vill dock framhäva två omständigheter som förtjänar särskild uppmärksamhet. För det första har det s.k. skalskyddet varit uppenbart bristfälligt. Att såväl stängsel som mur kan forceras med en sådan snabbhet och relativ enkelhet framstår som helt orimligt och det är uppenbart att förbättringar av det slag som har föreslagit är nödvändiga. Särskilt anmärkningsvärt är att personalen på anstal- ten före fritagningen vid en övning hade studerat just den typ av fritagning som senare genomfördes. Jag återkommer till denna fråga i samband med mina överväganden och förslag. För det andra tyder agerandet i centralvakten på att attityden till arbetsuppgiften bland de anställda inte har varit godtagbar. Att vid fyra tillfällen återställa ett larm utan att ha genomfört en rimlig kontroll av orsaken till larmet kan inte försvaras. Agerandet kan möjligen förklaras dels av att brandlarmet och de åtgärder som följde på det larmet har distraherat personalen, dels av att larm regelmässigt utlöses p.g.a. att exempelvis djur rör sig inom det larmade området. Sådana förklaringar utgör dock ingen ursäkt för agerandet. Jag återkommer även till denna fråga. Vid mitt besök på anstalten Kumla kunde jag konstatera att alla de åtgärder som föreslås i incidentrapporten ännu efter händelsen inte hade genomförts. Följande redogörelse för händelseförloppet bygger på Kriminalvårds- styrelsens incidentrapport och samtal med företrädare för anstalten vid besök på plats. Observationsavdelningen på kriminalvårdsanstalten består av två korridorer med, vid tiden för händelsen, en olåst dörr emellan. I anslutning till korridorerna och avskild från korridorerna med en låst dörr finns ett vaktrum, som dock är obemannat kvälls- och natte- tid. En av de två korridorerna saknade vid tillfället kameraövervak- ning. De intagna på observationsavdelningen tillbringar sin tid på av- delningen i sina bostadsrum avskilda från övriga intagna och vistas utanför sin cell endast för enskild utevistelse i en promenadbur. Av- delningen har plats för 14 intagna. På avdelningen fanns bl.a. de intagna (tidigare ) och . hade förflyttats från anstalten Kumlas säkerhetsavdelning efter att han där hade deltagit i en omfattande skadegörelse. Skadegörelsen var av allt att döma en protest mot de skärpta rutiner som hade in- förts efter fritagningen från anstalten Kumlas säkerhetsavdelning . var en av de personer som fritogs vid samma händelse. Säkerhetsavdelningen vid anstalten var fullbe- lagd vid tillfället och säkerhetsavdelningen vid anstalten Kumla var stängd för renovering p.g.a. skadegörelsen. använde en av de intagna på obser- vationsavdelningen från sitt bostadsrum anstaltens signalanordning för att be om huvudvärkstabletter. På avdelningen finns ingen personal utan avdelningen sköts vid behov från centralvakten som har en rörlig personalstyrka om 7–8 vårdare. En signal från en intagen av det slaget är inte ovanlig. Två kvinnliga vårdare begav sig till observationsavdelningen och gick genom vaktrummet in i korridoren med bostadsrum. De möttes av som befann sig i korridoren utanför sitt bostadsrum. hade ett skjutvapen i handen och tvingade in de båda vårdarna i ett bostadsrum. Han förstörde den signalutrustning som fanns i bostadsrummet, tog nyckelknippan från en av vårdarna och låste därefter in de båda vårdarna i bostadsrum- met. De nycklar tillgrep passade dock inte i låsen till de andra bostadsrummen och han låste därför upp det bostadsrum som vårdarna befann sig i. Han tog ut en av vårdarna i korridoren och tillgrep andra nycklar. låste därefter upp bostads- rummen till de intagna , och . Även var beväpnad med pistol, förmodligen redan då han befann sig inne på sitt bostadsrum. Således var både och beväpnade med skjut- vapen. En av vårdarna tvingades klä av sig och tog hand om hennes uniform. De fyra intagna försökte ta sig ut från avdel- ningen med hjälp av nycklarna, men misslyckades. De tog i stället med sig en av vårdarna, medan den andra vårdaren lämnades inlåst i ett bostadsrum. De fyra intagna lämnade därefter observationsav- delningen tillsammans med vårdaren och gick vidare via kulverten mot centralvakten. med händelserna inne på observationsavdelningen körde en personbil fram till centralvakten. En eller möjligen två män steg ur bilen beväpnade med automatvapen och började såga igenom stängslet vid centralvakten med en vinkelslip. De fyra intagna och den vårdare de tagit med sig från observa- tionsavdelningen anlände till centralvakten från kulverten . I centralvaktens entréhall gick de in i ett väntrum och avlossade ett antal skott mot en fönsterruta i syfte att ta sig ut den vägen. Då detta inte lyckades fortsatte de in i centralvakten med hjälp av vårdarens passerkort och tvingade under vapenhot och med visst våld vaktha- vande att öppna dörrarna ut från anstalten. De intagna kommunice- rade med fritagarna via en mobiltelefon. Personalen i centralvakten öppnade grinden och de fyra intagna tog sig tillsammans med vårdaren och medhjälparen eller medhjälparna ut till den väntande bilen. Någon hördes säga ingen jävla gisslan eller liknande och vårdaren släpptes. Polis fanns på plats redan innan de intagna och deras medhjälpare hade hunnit lämna anstalten, men ingrep inte på grund av de vapen som de intagna och medhjälparna förfogade över. De intagna greps av polis efter fritagningen. Åtal är i skrivande stund ännu inte väckt. Enligt uppgift är 17 per- soner delgivna misstanke om brott och riskerar åtal. Bland de 17 misstänkta ingår de fyra rymlingarna och åtta personer, varav huvud- delen är kända kriminella, som är misstänkta för att på olika sätt ha hjälpt de fyra att rymma. Vidare ingår fyra personer som är anställda inom kriminalvården och en som är f.d. anställd. presenterade en incident- rapport med anledning av händelsen. Rapporten är till större delen belagd med sekretess och kan därför inte redogöras för i detta be- Följande redogörelse hänför sig till den offentliga delen av rapporten. konstaterar inledningsvis att fritagningen är en exceptionell händelse som möjliggjordes genom att dörren till ett bostadsrum lämnats olåst och att två pistoler och en mobiltelefon togs in på anstalten. Fritagningen underlättades enligt Kriminalvårds- styrelsen också av att personal i vissa hänseenden inte har följt gällande rutiner för verksamheten på observationsavdelningen. På händelsen följde en rad akuta åtgärder såsom att all besöks- verksamhet ställdes in och alla tidigare beviljade tele- fonsamtal från intagna i den aktuella huskroppen drogs in. Vidare byttes all personal på observationsavdelningen och den angränsande SKI-avdelningen (Särskilt Krävande Intagna) ut mot annan personal. Kriminalvårdens granskning visar på brister i såväl gällande rutiner som hur dessa följs. Ansvaret för dessa brister åvilar enligt Kriminal- vårdsstyrelsen ledningen för avdelningen, dvs. kriminalvårdsinspek- tören och samordnaren, som enligt styrelsen har ett stort ansvar när det gäller att uppmärksamma personalens förhållningssätt och age- rande i arbetet. Ledningen för avdelningen har enligt Kriminalvårds- styrelsen inte heller lyckats särskilt väl i att leda avdelningen på ett sätt som av personalen uppfattats som samlande, stödjande och ägnat att skapa goda arbetsförhållanden och har inte heller styrt arbetet på ett sådant sätt att det har medfört garantier för att skapa goda och trygga säkerhetsrutiner. beslutade kriminalvårdschefen vid att arbetslagen vid observationsavdelningen och SKI-avdelningen skulle omstruktureras och att en ny personalgrupp skulle arbeta där. An- ledningen var att man inte bör arbeta alltför länge på en avdelning av den karaktären, men åtgärden var också en del i myndighetens effektiviseringsarbete. Ytterligare en tjänst som kriminalvårdsinspek- tör har också inrättats. Dessa åtgärder var enligt Kriminalvårdssty- relsen nödvändiga. pekar också på det faktum att anstalten under långa perioder har haft problem att rekrytera personal med erforderlig kompetens och arbetslivserfarenhet. Alltför många unga nyanställda har av den anledningen placerats på observations- avdelningen och då fritagningen ägde rum, dvs. , är antalet nyanställda särskilt stort. Detta kommer enligt Kriminal- vårdsstyrelsen att beaktas framgent. Vad gäller rutinerna för verksamheten vid observationsavdelningen och centralvakten behöver dessa enligt få en mer enhetlig struktur och till en del även kompletteras och samman- ställas så att de blir mer överskådliga och lättillgängliga för persona- len. Enligt pågår redan ett sådan arbete vid anstalten. Trots att de intagna på observationsavdelningen har en mycket be- gränsad gemensamhet med andra intagna kan kommunikation ändå ske mellan de relativt lyhörda bostadsrummen och under utevistelse i promenadgårdarna. framhåller att om det krävs att intagna inte skall kunna kommunicera med varandra krävs att de placeras på separata avdelningar eller vid skilda anstalter. Anstaltsledningen har efter händelsen genomfört en nyckelinven- tering och en översyn av nyckelsystemet. Som en följd av invente- ringen har lås och låsbrickor till samtliga bostadsrum vid observa- tions- och SKI-avdelningarna bytts ut. anger i rapporten också ett antal åtgärder av generell karaktär från styrelsens egen sida enligt följande. En översyn av nyckelrutiner vid de åtta anstalterna med högst sä- kerhet skall genomföras. Röntgenutrustning till inpasseringskontrollerna är beställd till de åtta anstalterna och har installerats på anstalten Kumla. Möjligheterna utreds att bl.a. i centralvakten vid anstalten installera en elektronisk övervakning av att dörrar är stängda och låsta på avdelningar där intagna normalt är inlåsta i enrum. Förbättrade rutiner för uppföljning av säkerhetsrelaterat arbete utreds, liksom hur återrapportering skall ske regelbundet till . Generaldirektören vid har beslutat om registerkontroll av viss personal som anställs eller är anställd inom kriminalvården. Överläggningar förs om förbättrade möj- ligheter till direktkommunikation mellan anstalter med högst sä- kerhet samt polisen och SOS Alarm. Inventering avseende behoven av ett förbättrat perimeterskydd har genomförts vid de högst säkerhetsklassade anstalterna. Kri- minalvårdsstyrelsen arbetar vidare med normering med avseende på sådant skydd. Ett fördjupat samarbete mellan polis och kriminalvård angående underrättelseverksamhet inleddes . Förbättrade rutiner för bedömning av underrättelser skall utarbetas och utbildning är planerad. Det förhållandet att anställda medverkat vid fritagningen och att deras medverkan dessutom har utgjort en förutsättning för att fri- tagningen kunde genomföras är naturligtvis häpnadsväckande. Hän- delsen saknar motsvarighet i och, mig veterligen, också utom- lands. Rymningen ger upphov till frågor kring anställningspolicy, kontroller vid rekrytering av ny personal, kontroller av redan an- ställda, rutiner för handläggningen av misstankar mot anställda m.m. Händelsen visar att personalen i sig vid en analys av säkerheten måste betraktas som en potentiell säkerhetsrisk. Jag återkommer till detta i samband med mina överväganden och förslag. Att anstalten haft problem av olika slag har varit väl känt. Som nämnts tidigare (avsnitt 3.3) har en särskild utredning genomförts på anstalten i syfte att komma tillrätta med en del av problemen. Vid mina samtal med anstaltsledningen, Krimi- nalvårdsstyrelsen och fackliga företrädare framträder en relativt en- tydig bild av anstalten som en arbetsplats med stor personalomsätt- ning och dålig arbetsmiljö. Personalen består till en alltför stor del av oerfaren, ung personal utan särskild utbildning. Dessa förhållanden blir än mer allvarliga om man betänker att anstalten , tillsam- mans med anstalten Kumla, utgör landets säkraste anstalt med en mycket stor andel svårhanterliga intagna som har dömts för grov brottslighet. Inget tyder på att problemen skulle vara lösta. Jag har också från länskriminalavdelningen vid i fått berättat för mig att det fanns trovärdiga källor som före fritagningen gjorde gällande att skulle fritas från anstalten och att han skulle ha hjälp av personal. Såväl anstalten som informerades av länskri- minalavdelningen om detta.