sou · GTB3107 · 2006-01-01 00:00:00 — I vissa situa- tioner är det nödvändigt att utföra tester på primater, eftersom de är närmare besläktade med människan. Det är en oerhört kostsam uppgift. När det är fastställt att produkten är icke-toxisk, planeras en fas 1-studie med ett fåtal frivilliga för att testa toxicitet och immuno- genicitet (när det gäller vacciner) på människor. Det senare innebär att produkten framkallar rätt immunrespons enligt fördefinierade villkor. För malaria, hiv/aids och tuberkulos samt många parasit- sjukdomar finns det fortfarande ingen konsensus om vad som är de bästa markörerna för god immunitet, utan det krävs mer forskning på det området. Alla dessa studier måste utföras i en mycket kon- trollerad miljö, och noggrann övervakning och dokumentation är avgörande. Fas 1 genomförs ofta först i icke-endemiska områden och upprepas sedan i endemiska områden. Sådana studier är kost- samma och kräver välutbildad lokal personal. En klinisk prövning är ett tvärdisciplinärt arbete med medverkan av bland annat kliniska granskare, biostatistiker samt biomedicinsk och sociologisk perso- nal. Om det inte finns några belägg för toxicitet och immunrespon- sen anses fullgod kan produkten gå vidare till fas 2. I denna fas testas produktens verkan på ett begränsat antal personer genom studier på sjuka personer (där infektionen framkallas på artificiell väg) eller i endemiska områden. En fas 2-studie med en viss epide- miologisk inriktning på en enda endemicitetsnivå kanske inte räcker för att man ska kunna gå vidare med en fas 3-studie. I den senare testas verkan på hundratals eller tusentals personer. För att produktens verkan under olika omständigheter ska kunna bedömas måste tillförlitliga och aktuella epidemiologiska data vara tillgäng- liga för landet eller regionen i fråga. När den kliniska prövningen är klar och ett företag beslutar att tillverka produkten kvarstår ändå frågan om hur produkten på bästa sätt ska kunna distribueras till människorna som behöver den. Detta kräver dels en viss uppmärksamhet hos beslutsfattarna, dels undersökningar – bland annat sociologiska studier – för att utvär- dera hur produkten uppfattas och tas emot av den befolkning som den är avsedd för. Dessutom måste man studera sjukvårdssystemet där produkten ska användas. Som om detta inte var tillräckligt finns det ytterligare en felande länk när en produkt tillverkas men ändå inte är tillgänglig för per- soner i låginkomstländer som behöver den. Följande exempel illu- strerar den situationen: Anemi är ett av de stora folkhälsoproble- men i regioner med hög förekomst av malaria, hiv/aids, masksjuk- domar, undernäring o.s.v. Denna sjukdom uppträder emellertid på ett så försåtligt sätt att en mild till måttlig grad av anemi ofta inte upptäcks av vårdpersonal och därför förblir obehandlad. kan blodtransfusioner för allvarlig anemi ordineras på grundval av felaktigt uppmätta hemoglobinvärden, vilket innebär att patienten i onödan utsätts för risken att smittas med hiv och andra blodburna smittämnen. En utvärdering av hemoglobinmätmetoder för lågin- komstländer12 visade tydligt att diagnostekniken HemoCue för he- moglobin är den överlägset bästa metoden men också den dyraste. är ett litet, svenskt företag i som har ut- vecklat produkten genom grundforskning. Trots dess dokumente- rade fördelar och allmänna spridning i industrialiserade länder an- 12 2004: Reducing the burden of in infants and young children in malaria endemic countries of : From evidence to action. vänds den inte i låginkomstländer, där den behövs bäst. Problemet beror till en del på ekonomiska faktorer och till en del på bristande kontakt med beslutsfattarna. Den komplexa biologin i hivsmittans patogenes och den knapp- händiga kunskapen om den innebär stora utmaningar för utveck- ling av hivvacciner. Världen har tvingats inse hur svårt det kommer att bli att framställa ett säkert vaccin som stoppar hiv och förhind- rar att viruset smittar personer som utsätts för det. Det är förmod- ligen inte ens möjligt att nå det målet. Vi måste ändå investera i studier som omfattar både grundforskning och klinisk forskning med målet att utveckla ett vaccin som kanske har en 50-procentig effektivitet. Detta vaccin kan då bli ett komplement till andra me- toder för att förhindra att människor smittas av viruset. har man genomfört prövningar av vaccinets verkan på människor. Flera tusen personer har vaccinerats med en typ av vaccin som gör att kroppen framställer neutraliserande antikrop- par mot hiv. Vaccinet var säkert men kunde inte hindra att männi- skor smittades med hiv. testas flera nya vacciner, både på små grupper av människor och i större fas III- eller ver- kansprövningar. Tester pågår just nu av sammanlagt 22 nya vacci- ner i sex länder, bland annat i (, och Sydaf- rika). Svenska forskare planerar att med stöd av Sida påbörja en vaccinprövning i . 2.4RIKTADE INSATSER MOT SJUKDOMAR En stor del av nuvarande stöd till sjukdomsspecifika insat- ser går via de globala hälsoprogrammen (Global Health Programs, GHP). De flesta studier visar att globala hälsoprogram både ger nyfinansiering i stor skala och mobiliserar ny global kompetens och kunskap för problemlösning på många olika områden13. De har medfört en ökad global och nationell medvetenhet om hälsofrågor på de högsta politiska nivåerna. Bedömningar har antytt att de viktigaste framgångarna har lett till att sjukdomarna har fått en mer framskjuten profil. Detta har medfört ett ökat engagemang och ett ekonomiskt tillskott, vilket i sin tur påskyndar framstegen (även om det är osäkert 13 evidence from major studies of selected Global Health Partnerships. A background paper for a meeting of the on the on Global Health Initiatives and Partnerships, 25–. om vissa GHP-mål kommer att uppnås , t.ex. målen för Stop TB Partnership och Roll ) och i vissa fall ger upphov till innovationer. Att utveckla en tydlig strategi, bygga upp ett sam- förstånd kring den och samordna samarbetspartnernas uppgifter är grundläggande och väsentliga mål för de globala hälsoprogrammen. Det finns en viss oro för att fokusering på sjukdomsbehandling kan avleda uppmärksamheten från förebyggande arbete, särskilt för hiv/aids. Aktuella studier antyder att det finns mer som talar för ett posi- tivt resultat (eller möjlighet till ett sådant) för Stop TB Partnership, GAVI och GFATM än för Roll . Stop TB Partner- ship betraktas ofta som ett av de mest framgångsrika globala part- nerskapen för hälsa. Det ger viktiga lärdomar om global tuberku- loskontroll – som kan tillämpas på andra överförbara sjukdomar – och om hur opinionsbildning kan kopplas till finansieringssystem på ett effektivt sätt. RBM har arbetat med att uppbåda stöd och finansiering, framför allt från Globala fonden, men har haft mycket liten inverkan på malariasituationen i malariaendemiska länder. GAVI:s projekt har satt fart på arbetet med immunisering, minskat sjukligheten och dödligheten bland barn, höjt den prak- tiska kapaciteten och tagit upp nya vacciner och tekniker. GFATM har avsevärt ökat resursernas tillgänglighet, men det är ännu alltför tidigt att bedöma resultatet. Detta hälsoprogram är nu en mycket större aktör än när det gäller finansiering av kontroll av alla tre sjukdomarna. Hiv/aids är den enda enskilda sjukdom där har ett antal riktade insatser. Sidas direkta stöd till insatser under rubriken hiv/aids ökade , från årliga utgifter om 2003 till 2004. Det är av Sidas totala utgifter för utvecklingssamarbete . Svårig- heterna att beräkna vilka resurser som går till hiv/aids när de smäl- ter samman eller integreras med andra samarbetsområden innebär att statistiken över årliga utgifter för hiv/aids i tabellen ovan visar betydligt lägre siffror än de faktiska. Den största ökningen gällde , där utgifterna ökade från 2003 till näs- tan 2004. Handlingsplanen måste vara fast rotad i de svenska målramarna och prioriteringarna för utvecklingssamarbete, som illustreras i följande figur. Handlingsplanen föreslås huvudsakligen fokusera på de två tvärgå- ende skärningsområdena i figuren ovan: hälsoforskning och hälso- system. Vissa fokusområden har föreslagits för riktade sjukdomsin- satser när det gäller tuberkulos, hiv/aids, mässling och antibiotika- resistens. Det finns en växande medvetenhet om att svaga hälsosystem utgör ett hinder för att uppnå millenniemålen för hälsa och andra globala hälsomål. Den drivkraft som har vunnits genom de globala hälso- initiativen för hiv/aids, tuberkulos, malaria och andra sjukdomar har motverkats av svaga sjukvårdssystem. Detta har omöjliggjort en snabb upptrappning av de insatser som man vet är effektiva. de globala hälsoinitiativen verkar det finnas en allt större enighet om att de nämnda omständigheterna är de främsta hindren för en upptrappning. Några av faktorerna är ofta svaga anskaffningssy- stem, undermåliga system för ekonomisk styrning och begränsade möjligheter till långsiktighet, begränsade personalresurser, ingen eller otillräcklig hälsoinformation samt bristande samordning av initiativen från myndigheternas sidai. På internationell nivå har sjukdoms- eller vårdtjänstspecifika globala hälsoinitiativ börjat utveckla strategier för att överbrygga hindren i sjukvårdssystemen. GAVI lanserade t.ex. ett sär- skilt finansieringspaket med avsikten att angripa systemhindren. har man också startat ett projekt som ska hjälpa länderna själva att identifiera och eliminera systemhinder som påverkar im- muniseringsprogrammen. I Globala fondens femte utlysning väl- komnar man uttryckligen ansökningar om projekt med syfte att stärka hälsosystemen utöver ansökningar om de tre viktigaste sjuk- domarna. Den andra ad hoc-kommittén för tuberkulosepidemin rekommenderade att Stop TB Partnership ska främja samarbete mellan programmets egen personal och sjukvårdens beslutsfattare för att säkerställa att tuberkuloskontrollprogrammen bidrar till och bygger på ett bredare perspektiv på förstärkning av hälsosy- stemen och att de samverkar med övrigt offentligt hälsoarbete. Flera projekt för att stärka vissa komponenter i hälso- och sjuk- vårdssystemen har också startats . Joint Learning Initiative on for Health (HRH) är uttryckligen inriktat på den akuta bemanningskrisen inom hälso- och sjukvården och har som syfte att skapa en bättre insikt i personalens roll i sjukvårdssy- stemen och att hitta nya strategier för att förbättra deras prestatio- ner. () enar samarbetspartner runt det gemensamma målet att stärka de nationella hälsoinformations- systemen för att få fram bättre beslutsunderlag på nationell och global nivå. Det finns emellertid många komponenter i sjukvårds- systemen – t.ex. finansieringssystemen och förhållandet mellan of- fentlig och privat sektor – som kan vara lika avgörande för att de globala hälsomålen ska kunna uppnås men som inte är föremål för ett sådant samordnat och omfattande arbete. Utöver de globala initiativens arbete med att stärka hälsosyste- men har WHO tagit initiativ till ett handlingsnätverk för hälso- och sjukvårdssystem (, ) som ska ge stöd till länder som har förbundit sig att uppnå eller överskrida millenniemålen för hälsa . driva på en samordning av de viktigaste samarbetspartnerna åt- gärder med syfte att skapa utökade, omfattande och långtgående reformer inom hälsosystemen –2015. De viktigaste intressenterna och samarbetspartnerna bjöds in för att grunda , bland annat regeringar i de biståndsmottagande länderna, bilaterala biståndsgivare, regionala banker, , organisa- tioner inom FN, stiftelser, den privata sektorn, ideella organisa- tioner, globala initiativ och akademiska institutioner. På grund av en pendelsvängning i den globala hälsan har uppbå- dandet av lett till att det har uppstått starka, sjuk- domsspecifika intressegrupper, som alla är motiverade att utrota specifika sjukdomar i fattiga länder. De fattiga länderna har emel- lertid svaga hälso- och sjukvårdssystem och kan inte ge det stöd som krävs för att omvandla denna välvilliga frikostighet till det som förväntas i vår resultatinriktade tid. Sjukdomsgrupperna har insett detta och planerar nu att bygga upp system runt sina sjukdomar för att förbättra sjukdoms- eller insatssystemens resultat. Problemet är att vissa sjukdoms- eller instatsspecifika investeringar visserligen ensamma kan överbrygga vissa av begränsningarna i systemen, men att de ändå inte är tillräckliga. I stället kan de antingen leda till slö- seri med resurser eller oroande snedvridningar i resultatet. Frånva- ron av alternativa mellanhänder för systeminvesteringar på natio- nell nivå gör det emellertid svårt att se hur investeringar bortom de sjukdoms- eller behandlingsspecifika insatserna ska kunna göras. En viktig prioritering för att göra det möjligt att stärka resultatet för alla sjukdomsprioritetsområdena på nationell nivå skulle därför vara att skyndsamt utveckla ett antal fristående mellanhänder för systeminvesteringar: ett nationellt program för rättvis finansie- ring, ett nationellt program för en bärkraftig ökning av hälso- och sjukvårdspersonalen eller ett nationellt program för samord- ning och förstärkning av hälsoinformationssystem. Om dessa ty- per av nationella enheter utvecklas och understöds på ett lämpligt sätt skulle de stora bidragsgivarna tydligare se hur de kan bidra till att stödja arbetet för att stärka systemet, som helst bör ske inom systemet, inte genom de sjukdoms- eller behandlingsspecifika pro- grammen. är en föregångare som kan utnyttjas i form av nationella investeringar (och inte bara i globala samman- hang). Det är nödvändigt med alternativa mekanismer inom andra viktiga systemområden, eftersom det trängande behovet att göra något åt de här problemen annars kommer att leda till flera paral- lella, icke samordnade insatser av tvivelaktig kvalitet. Det finns just nu sådana tendenser när det gäller hälso- och sjukvårdspersonal. Man konkurrerar om utvandrad personal, som anlitas som expert- rådgivare på nationell nivå om bemanningen inom hälso- och sjukvården. Det finns också behov av utbildning och forskning om hälsosy- stem som ser längre än till de systemspecifika funktionerna. Okun- skapen kring praktiska tillvägagångssätt för systemspecifika frågor är stor – vid strävan efter högre systemeffektivitet är både större kunskapsinhämtning genom formell forskning och effektivare in- lärning genom erfarenhet viktiga biinvesteringar (vilket framhölls under toppmötet i ). Investeringarna kan vara till gagn för specifika sjukdomar, men även dessa måste utvidgas till specifika utmaningar som gäller hela systemet. Som en del av ett forsknings- paket om strategier för att minimera sjukdomarnas fattigdomsska- pande effekter kan man t.ex. söka efter effektiva samhällsbaserade strategier för att sänka de indirekta kostnaderna för sjukdom. Så- dan forskning kan ge ett viktigt bidrag till alla sjukdomsprogram som måste samverka med hälso- och sjukvårdsinrättningar. Även i det här fallet måste hög prioritet ges åt utveckling av olika sätt att finansiera forskningen. Främja samverkan och harmonisering mellan hiv/aids-, tu- berkulos- och malariaprogram och – i de fall där det är möjligt – integrering av dem på leveransnivå. Det är särskilt viktigt att harmonisera sjukdomskontrollprogrammen i resursfattiga miljöer, där man inte har råd att låta separata program arbeta isolerat från varandra. I länder där hiv/aids, tuberkulos och malaria är allmänt spridda måste ett effektivt gensvar angripa de hinder som ofta upp- står i kontrollprogram för de tre sjukdomarna, t.ex. många oupp- täckta fall av sjukdomen eller dålig efterlevnad av förebyggande och behandling. Arbetet med att hitta vanliga problem för olika insatser bygger på samverkan mellan flera program. Öka tillgången till sjukdomskontrollprogram, särskilt för fattiga och andra utsatta grupper. I många länder finns det svag- heter i olika delar av hälso- och sjukvårdssystemet som lägger hin- der i vägen för en ökad tillgång till hiv/aids-, tuberkulos- och mala- riaprogram. Allmän tillgång till sjukdomsspecifika tjänster kan t.ex. ofta inte förverkligas om inte problem som gäller hela sjukvårdssy- stemet åtgärdas först. Det gäller t.ex. brist på hälso- och sjukvårds- personal, problem med ledningskapaciteten och ett otillräckligt antal, ojämnt fördelade sjukvårdsinrättningar. sosektorn med syftet att förbättra hälso- och sjukvårdstätheten i allmänhet kan dessutom ha en positiv effekt för tillgången till sjuk- domskontrolltjänster och deras täckningsgrad. Öka efterfrågan på hiv/aids-, tuberkulos- och malariatjänster, i synnerhet bland de fattiga. För att öka andelen upptäckta sjuk- doms- och smittofall och förbättra efterlevnaden av åtgärder för förebyggande och behandling av de tre sjukdomarna krävs det in- satser för att öka efterfrågan på tjänster. Insatserna kan bland annat bestå av stimulansåtgärder som är situationsspecifika, kulturanpas- sade och eventuellt relevanta för alla hälso- och sjukvårdstjänster. Om resekostnaderna t.ex. utgör ett tillgänglighetshinder kan stra- tegier som riktas mot hela sjukvårdssystemet bestå av subventione- rade transporter som underlättar tillgången till hälso- och sjuk- vårdstjänster i allmänhet. Dessa strategier ökar då också efterfrågan på sjukdomsspecifika tjänster. Verka för samhällsengagemang i utformning och genomfö- rande av lokala hälsoprogram. I ett jämlikt och välfungerande hälso- och sjukvårdssystem samarbetar samhällsrepresentanter med vårdgivare i beslutsprocessen. Det är därför mycket betydelsefullt att undersöka lämpliga metoder för medborgarnas delaktighet i utformning av principer, program och gransknings- och utvärde- ringssystem för de tre sjukdomarna. 3.1.1 Stöd till hälsosystem WHO har tagit initiativ till ett handlingsnätverk för hälsosystem (, ) som ska hjälpa intres- serade länder att uppnå eller överskrida millenniemålen för hälsa . Uppdraget är att driva på en samordning av de vikti- gaste samarbetspartnernas åtgärder med syfte att genomföra ut- ökade, omfattande och långtgående reformer inom hälsosystemen –2015. De viktigaste intressenterna och samarbetspart- nerna bjöds in för att grunda , bland annat regeringar i de biståndsmottagande länderna, bilaterala biståndsgivare, regionala banker, , organisationer inom FN, stiftelser, den pri- vata sektorn, ideella organisationer, globala initiativ och akade- miska institutioner. ska arbeta i riktning mot en vision för hälsosystem som garanterar långsiktiga hälso- och sjukvårdstjänster av hög kvalitet som är tillgängliga och åtkomliga för alla utan ekonomiska hinder samt varje medborgares rätt att skydda sin egen hälsa och informa- tion som gör det möjligt. Genom trovärdig information ska nät- verket i synnerhet arbeta genom påverkan, kommunikation och rekommendationer för följande ändamål: Ekonomi: minsta möjliga ekonomiska hinder för tillgång till livs- viktiga hälso- och sjukvårdstjänster. Hälso- och sjukvårdspersonal: tillräcklig, utbildad och motiverad hälso- och sjukvårdspersonal, stationerade där behovet finns och med adekvat ersättning. Läkemedel och sjukvårdsartiklar: tillgång för alla till säkra, livsviktiga läkemedel och sjukvårdsartiklar till ett överkomligt pris vid behov. Kunskap för handling: inhämtning och utbyte av kunskaper som möjliggör för alla intressenter i sjukvårdssystemen att vidta initie- rade åtgärder. Det omfattar bland annat utveckling av välfunge- rande hälsoinformationssystem som gör det möjligt för medbor- gare, ideella organisationer, hälso- och sjukvårdspersonal på alla nivåer samt beslutsfattare att mäta framstegen i förhållande till dessa och andra hälsomål. Effektivare förvaltning av hälsosystem, från myndigheternas och andra parters sida, med resultatet att alla medborgares hälsa och deras säkerhet när de söker vård skyddas på ett tillfredsställande sätt. Om denna vision förverkligas skulle det avsevärt förbättra möjlig- heten att uppnå de mål som har ställts upp av de globala hälsoiniti- ativen och partnerskapen. Det skulle kunna leda till att de stora bi- ståndsgivarnas bidrag ökar och förbättra ländernas möjlighet att tillhandahålla de vårdtjänster som behövs för aids, tuberkulos, ma- laria, reproduktiv hälsa och barnhälsa. uppdrag – som en del av ett bredare arbete för att hjälpa utvecklingsländer att uppnå eller överskrida millenniemålen för hälsa – skulle vara att påskynda bättre underbyggda och samordnade åtgärder från de viktigaste samarbetspartnernas sida och att ge stöd till uppbyggnad av utvidgade, mångsidiga och effektiva hälsosystem i länderna. Flera projekt för att stärka vissa komponenter i sjukvårdssyste- men har också startats . är aktivt i frågor om bemanning inom hälso- och sjukvården och hälsoinfor- mationssystem. Joint Learning Initiative on for Health (HRH) är uttryckligen inriktat på den akuta beman- ningskrisen inom hälso- och sjukvården och har som syfte att skapa en bättre insikt i personalens roll i sjukvårdssystemen och att hitta nya strategier för att förbättra deras prestationer. En bemannings- plattform kommer att inrättas, troligen inom ramen för . () enar samarbetspartner runt det gemensamma målet att stärka de nationella hälsoinformations- systemen för att få fram bättre beslutsunderlag på nationell och global nivå. De svagaste hälso- och sjukvårdssystemen finns i söder om . Sida kommer att inleda dialoger med de regionala afri- kanska organisationerna SADC, NEPAD, AU med flera för att pejla deras intresse för arbetet med att stärka hälsosystemen och deras vilja att ta på sig en samordnande roll i detta arbete. Bättre hälsa står på dagordningen för alla organisationerna och ingår i de- ras handlingsprogram och strategier, men de har inte spelat någon framträdande roll. WHO/AFRO är också en viktig samar- betspartner för att knyta det globala WHO-arbetet till dessa län- der. Det finns också ideella organisationer och nätverk, t.ex. EQUINET (Network for Equity in Health) och HEPNET (Net- work for Health Economics), som kan få hjälp med att öka sitt stöd till länderna. Det svenska utvecklingssamarbetet för att stärka hälsosystemen har som slutligt mål att detta ska ge effekt på nationell nivå, med star- kare hälso- och sjukvårdssystem som bidrar till bättre hälsa och bättre hälso- och sjukvård för de fattiga. Stöd till global och regio- nal nivå samverkar med och bidrar till resultat på nationell nivå. Fokus bör ligga på länder där Sida redan deltar i hälsosamarbets- Utformningen kommer att bestämmas med hänsyn till det nationella ägarskapet och harmonisering bland biståndsgivarna. En viktig prioritering för att göra det möjligt att stärka resultatet för alla sjukdomsprioritetsområdena på nationell nivå är att ut- veckla ett antal fristående mellanhänder för systeminvesteringar: ett nationellt program för rättvis finansiering, ett nationellt pro- gram för en bärkraftig ökning av hälso- och sjukvårdspersonalen eller ett nationellt program för samordning och förstärkning av hälsoinformationssystem. Om dessa typer av nationella enheter utvecklas och understöds på ett lämpligt sätt skulle bidragsgivarna tydligare se hur de kan bidra till att stödja arbetet för att stärka sy- stemet, som helst bör ske inom systemet, inte genom de sjukdoms- eller behandlingsspecifika programmen. Det kommer troligen innebära att bidragsgivare och andra ut- vecklingspartner kommer att samverka med inhemska myndigheter om att stödja nationellt arbete för att bygga upp kapaciteten. Detta omfattar bland annat utveckling av nationella program för för- stärkning av hälsosystem som ska ingå som en del i de nationella hälsoplanerna. Programmen kan sedan stödjas av biståndsgivarna, antingen via deras allmänna bidrag till den samlade finansieringen inom sektorstrategin eller som riktade bidrag – i linje med sektor- strategin – för program för förstärkning av hälsosystem. Det krävs finansiering av kostnaden för att introducera och driva program- met, men också för att öka möjligheten att fullfölja, övervaka och granska programmet på ett inhemskt plan.