sou · GTB3100d5 · 2006-01-01 00:00:00 — Men i den mån det är fråga om smärta och ångest som kan åtgärdas genom vård, omsorg och stöd kräver respekten för en persons integritet att man får tillgång till relevanta insatser. Frihet från smärta, ångest och skuld tillhör dock i huvudsak inte den sida av frihet vi diskuterar nu – frihet som struktur och resurser i en samhällelig och social kontext. Det är snarare en frihet som erfarenhet och förmåga på personnivå. Ångest kan hämma fri- heten, utan att det finns ett samhälleligt systemfel att hänvisa till. Negativ frihet innebär alltså att få vara i fred samt – när vi efter- frågar eller med nödvändighet behöver hjälp av något slag – att slippa bli utsatt för ett bemötande och en behandling som är krän- kande och kan reducera vår känsla av frihet och värdighet. Aspekter av positiv frihet på samhällsnivå – (val)frihet som brukare och aktör Till det positiva frihetsbegreppet på samhällsnivå hör naturligtvis sådant som blir motbilden av negativ frihet. Om vi till exempel inte är utsatta för tvång och förtryck är vi fria att välja uppfattningar och livsform. Men det finns aspekter av positiv frihet som det blir lite egendomligt att beskriva med en negation, som beskriver något vi ska slippa. Vad gäller positiv frihet föreslår jag att vi skiljer mellan den (val)frihet vi främst har i rollen som brukare i olika avseenden och den valfrihet vi har som aktörer i samhället. En viktig aspekt av positiv frihet i rollen som mottagare eller brukare är att vi har tillgång till kvalificerade insatser inom bland annat sådant som vård, omsorg och service. Vi får en rättssäker be- dömning och är fria att ta del av insatser med hög kvalitet om och när vi behöver dem. Det innebär också att ha tillgång till välfärds- resurser, att så långt det är möjligt få förutsättningar att leva ett gott och värdigt liv. Välfärd blir alltså en del av begreppet frihet liksom det är en del begreppet värdighet. I en möjlig konflikt mellan välfärd och andra aspekter av frihet kan vi ibland ge välfärdsprincipen företräde. Det innebär till exem- pel att vi inte fritt bör få köpa ut de läkemedel vi vill pröva eller avstå från att använda bilbälte. Inte heller bör en person med demenssjukdom ha frihet att lämna sitt gruppboende en vinternatt och en skoltrött 15-åring bör inte få dispens från skolplikten. Positiv frihet kan också innehålla en generell valfrihetsidé om att få välja inriktning för sådant som till exempel barnomsorg, skola, äldreomsorg och personlig assistans. I frågan om frihet att välja innehåll för sin och familjens skola och omsorg kan vi skilja mellan två olika valfrihetsinriktningar. Den ena valfrihetsidén betonar främst den enskildes frihet till individuella val inom en gemensam verksamhet. Det ställer krav på att sådana verksamheter har en lyhörd inställning och en mångsidighet i arbetssätt och utbud. En andra valfrihetsidé framhåller snarare vikten av att med- borgarna själva har frihet att bedriva sådana verksamheter inom till exempel skola och omsorg som svarar mot deras önskemål och kulturella identitet. Det handlar om frihet som mottagare-brukare respektive som aktör i samhället i verksamheter som man själv eller ens närstående direkt berörs av. Denna distinktion är i högsta grad relevant vid diskussionen om valfrihetens betydelse i fråga om per- sonlig assistans. En central valfrihet som aktör i samhället utgörs naturligtvis av den demokratiska friheten att påverka samhällets förhållanden och utveckling genom delta i och utforma politiken. Det medför också rätten att bilda och delta i andra former av föreningsliv med olika verksamheter. Till dessa friheter sådant som yttrandefrihet, tryck- frihet, föreningsfrihet och religionsfrihet. Friheten kan rimligtvis inte vara total. En klassisk restriktions- regel som jag erinrat om är att en persons frihet är begränsad av kravet att inte handla så att man inskränker motsvarande frihet för någon annan. Dessutom har vi påmint om andra frihetsinskränk- ningar som vi i allmänhet finner legitima. Vi kan till exempel inte gärna önska oss ett samhälle utan skolplikt, där föräldrarna eller barnen att själva får avgöra om det ska bli någon skolgång. Och vi önskar knappast en skola med total valfrihet vad gäller ämnen och kursplaner. En sådan valfrihet vore att förneka viktiga insikter och ge plats för subjektivt godtycke. Ett samhällsliv som värnar om människans väl kräver en viss begränsning av friheten och hur denna begränsning bör utformas är en politiskt kontroversiell värdefråga. De olika momenten i frihetsbegreppet kan knyta an till olika rättig- hetstraditioner. De aspekter som handlar om frihet från – det vi vill slippa – anknyter främst till klassiska frihetsrättigheter. Innebörden är att slippa statliga eller samhälleliga begränsningar av vårt agerande. Frihetsaspekter som avser resurser för välfärd och till- gång till kvalificerade insatser är samma grundtanke som uttrycks i sociala rättigheter eller välfärdsrättigheter. De aspekter som handlar om valfrihet som aktör knyter an till klassiska demokratiska rättig- heter om deltagande och inflytande i samhällslivet. Denna skissartade genomgång av frihetsbegreppet kan summeras i en schematisk översikt som anger vad som är gemen- samma aspekter av värdighet och frihet. SOU 2005:100 Bilaga 10 Frihet som struktur och resurser (med särskild relevans för bl.a. om- sorg, socialt arbete, stöd och service för funktionshindrade). Positiv frihet – frihet till ()frihet som bru- ()frihet som aktör Ett värdigt liv – respekt & förtryck, bl.a. för en persons integritet. utifrån människovärdet.) inom skola, om- sorg etc. samt till sationer) – för- smärta & ångest.) t.ex. skola & om- Numreringen av olika frihetsaspekter svarar mot numreringen av olika aspekter av ett värdigt liv i föregående schematiska översikt. De skuggade partierna utgörs av aspekter som är gemensamma för värdighet och frihet. Denna begreppsbestämning avser alltså frihet som struktur och resurser och då aktualiseras också olika värdighetsaspekter utifrån människovärdet. Begreppsdiskussionen tar sin utgångspunkt i hur dessa uttryck används i aktuellt språkbruk, men avsikten är också att föreslå mer precisa innebörder. Vi diskuterar ett begreppsligt problem, inte ett ideologiskt – även om vår ideologi kan påverka begreppsförståelsen. Frågan gäller inte om eller i vilken utsträckning det till exempel är ange- läget att få göra individuella val inom offentliga verksamheter eller att få driva egna vårdinstitutioner eller vara anordnare vad gäller personlig assistans. Men är dessa möjligheter ett villkor för att en persons integritet ska vara respekterad? Jag finner det diskutabelt. Det handlar om frihet, men inte nödvändigtvis om vad som krävs för ett värdigt liv. Begränsad valfrihet som hot mot en persons värdighet? Den gränsdragning mellan frihet och värdighet som avser omfat- tande individuella val blir något svårbestämd med avseende på vissa områden av socialpolitik och olika insatser vad gäller socialt arbete, omsorg, stöd och service. Om till exempel en vårdtagare inom äldreomsorgen inte har någon som helst möjlighet att välja tidpunkter för olika insatser eller vilka personer man blir tvättad av – då har man helt klart en begränsad valfrihet. Men är det förhål- landen som också utgör bristande respekt för en persons integritet och en hot mot personens värdighet? Det är en möjlig – men inte självklar – bedömning. Ett annat exempel kan vara villkoren för en funktionshindrad person att välja och att välja bort en personlig assistent. Det handlar utan tvekan om valfrihet, men kanske är det också en fråga om värdighet, i synnerhet som relationen mellan brukaren och assi- stenten ofta är mycket omfattande i fråga om tid och insats (Gyn- nestedt (red) 2004). På motsvarande sätt kan vi resonera i samband med att klienter inom riskerar att förlora sitt försörjningsstöd om de inte godtar ett arbete de får erbjudande om. Det innebär en minskad valfrihet – åtminstone i den aktuella situationen – men innebär det också mindre värdighet? Varje sådan situation bör diskuteras för sig, utifrån frågan om en begränsad valfrihet också är ett hot mot en persons värdighet och därmed utgör en kränkning av integriteten. Vi kan uppskatta att det finns valfrihet som brukare inom under- visning, omsorg och socialt arbete, liksom inom stöd och service för funktionshindrade, utan att uppfatta denna valfrihet som nöd- vändig för brukarens värdighet. Dessutom kan vi förespråka en mångfald av aktörer och anordnare inom dessa områden utan att se dessa villkor som nödvändiga för ett värdigt liv. Det är också möjligt att vara ideologiskt tveksam till en fri etableringsrätt inom ett område – och den mångfald detta kan leda till – även om det kan innebära en ökad valfrihet (åtminstone för vissa). Maximal valfrihet kan ha nackdelar och risker. Områden där det är vanligt att vi fin- ner maximal valfrihet äventyrlig är medicinsk behandling och till- gång till medicin. Frågan bör också ställas hur regelverk och praxis bör utformas så att de inte bara ger utrymme för brukares valfrihet, utan också hur den enskilde kan stärkas i sin förmåga att utöva en välinformerad valfrihet för de insatser som rör det egna livet. En angränsande viktig fråga är också hur brukares värdighet kan bevakas när deras beslutskapacitet och förmåga till valfrihet sviktar. Frihet och värdighet i officiella texter Det nära sambandet mellan frihet och värdighet som kommit till uttryck i den här begreppsdiskussionen kan man också ana i officiella texter. I Regeringsformen finner vi att den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors värde och för den enskilda människans frihet och värdighet (min kursivering). På motsvarande sätt framhåller till exempel Socialtjänstlagens portal- paragraf nödvändigheten av respekt för människornas självbe- stämmande och integritet (min kursivering). Dessa två värden har också en framträdande ställning inom handikappolitiken, inte minst i LSS. Är tillsyn ett hot mot (val)frihet och självbestämmande? Vi har klargjort att myndigheters tillsyn av offentligt finansierade verksamheter inte rimligtvis ur principiell synpunkt kan uppfattas som en kränkning av de aktörer eller mottagare som finns inom verksamheterna. Men kanske utgör tillsyn och tillståndsprövning en minskad val- frihet? Tillståndsprövning kan ju innebära att det blir färre utförare inom ett område. Inom området personlig assistans blir det i så fall färre anordnare att välja på. Om tillsyn dessutom – vilket är rimligt – knyts till sanktioner och förändringskrav utifrån normerande kvalitetskriterier kommer också anordnare att ställas inför krav på att göra förändringar av sitt arbetssätt. Detta innebär utan tvekan en möjlig begränsning av (val)frihet och självbestämmande för aktören-anordnaren. För de brukare som själva är anordnare kan det alltså innebära en något reducerad val- frihet. I den mer renodlade rollen som brukare innebär det naturligtvis en viss – men för de flesta mycket marginell – reducering av valfri- heten om antalet anordnare blir något färre. Men den substantiella valfriheten för den stora majoriteten brukare handlar knappast bara om valet av anordnare i sig. Det handlar om att få välja sin(a) assi- stent(er) och att få välja tid för och delvis också inriktning på assi- stansen. Den senare typen av valfrihet kan visserligen vara relaterad till att olika anordnare har delvis också inriktning, men en sådan valfrihet kan ändå finnas om antalet anordnare skulle reduceras något. Det är dock viktigt att erinra om att tillsynsverksamheten just kan ha brukares valfrihet som ett viktig normerande kriterium. Det kan innebära krav på förändring för sådana anordnare som inte ger brukarna tillräckligt med valfrihet, t.ex. genom hur avtal och kontrakt utformas. Tillsyn kan i den meningen bli ett stöd för brukares valfrihet och självbestämmande. Tillståndsprövning och tillsyn kan alltså i marginellt avseende reducera brukares valfrihet i fråga om anordnare, men det är troligt att tillsyn ibland leder till en förstärkning av brukares reella valfri- het och självbestämmande vad gäller insatsens karaktär och kvali- tet. Till det argumentet kommer att tillsyn rimligtvis leder till en bättre kvalitet i arbetet och att det utgör ett viktig stöd för brukare som kan ha svårt att utöva sin valfrihet. I många situationer som brukare, klient eller patient är inte valfriheten det främsta värdet, det är snarare att de insatser man får ta del av har god kvalitet. Ytterligare ett viktigt argument i sammanhanget är att en offentligt finansierad verksamhet i längden kan få svårt att hävda sin legitimitet om den inte är föremål för det offentligas tillsyn och kontroll. Det finns ett allmänt och rimligt samhälls- och med- borgarintresse att ha en god bild av kvalitet och kostnadseffektivi- tet inom de verksamheter som ligger under demokratiska beslut och offentlig finansiering. Detta senare argument innebär att frågan om tillsyn vad gäller personlig assistans – liksom inom alla andra offentliga verksamheter – inte bara kan avgöras utifrån bedöm- ningar av hur brukarnas valfrihet påverkas av tillståndsprövning och tillsyn. Även begreppet rättvisa används i diskussionen om handikappoli- tiken. Det är ett begrepp som används över hela den politiska skalan. Från alla tänkbara positioner kan vi förespråka rättvisa i någon mening. Rättvisans popularitet har att göra med begreppets mångtydig- het. Om vi säger oss vara för rättvisa är det en helt öppen fråga vad vi menar, vi måste först klargöra vilka kriterier på rättvisa vi utgår från. Vi kan få en uppfattning om olika rättvisebegrepp genom att aktualisera fem vanliga kriterier på rättvisa. De kan avvägas och kombineras på olika sätt och forma olika rättvisebegrepp. Dessa kriterier handlar om likhet, behov, prestation, kompensation och rät- tigheter. En bestämning av rättvisa är att dela lika. I en mer utvecklad reflexion kan vi använda formuleringen att lika fall ska behandlas lika. En förälder ska behandla sina barn lika, en lärare sina elever, en läkare sina patienter och staten ska behandla sina medborgare – eller de som bor i landet – utifrån likhetsprinciper. Likhetsprincipen kan avse hur processen ser ut – till exempel vid en prövning av byggnadstillstånd och när vi söker till en utbildning. Lika fall ska behandlas lika, inga personer får favoriseras av skäl som inte är relevanta för den bedömning det gäller. Dess- utom innebär denna likhetsprincip för rättvisa att tilldelningen av resurser och insatser är lika. Vi ska ha tillgång till sjukvård, omsorg och grundutbildning av samma kvalitet oavsett vilka vi är eller var En likhetsprincip kan också avse det som alla uppnår. bär en likhet i utfall, inte bara i process och tilldelning. Det finns åtminstone en antydan till en sådan nettolikhet i Socialtjänstlagens portalparagraf, i formuleringen att ska främja män- niskors jämlikhet i levnadsvillkor. En motsvarande formulering finns i LSS. Men om ambitionen är att nå en likhet i utfall och situation har vi gått över till ett annat rättvisekriterium. Det handlar inte om lika tilldelning. Rättvisa blir i stället att vi får en tilldelning som bestäms av våra behov. Om rättvisa vore att alla skulle få lika tilldelning av offentliga resur- ser och insatser skulle det leda till drastiska olikheter mellan män- niskor. Personer med funktionshinder och svåra kroniska sjuk- domar skulle ha svårt att nå en bra livskvalitet och samhällelig del- aktighet. Barn och ungdomar med svårigheter att följa standard- undervisningen i skolan skulle hamna i ett permanent utanförskap. Och personer som drabbas av olyckor som kräver kostsam be- handling, skulle snabbt ha gjort sig av med sin andel av sjukvårds- kostnaderna som ska vara lika för alla. Dessa exempel visar att rätt- visa inte bara kan handla om lika tilldelning. Vi måste också följa principen: Till var och en efter behov! Uttrycket behov har en politisk och ideologisk laddning. Om vi kan visa att det finns mänskliga behov som inte tillgodoses får vår argumentation en direkt slagkraft. Det vore brutalt att inte se till att människors behov kan tillfredsställas. Men när vi närmare ska klargöra vad vi menar med behov kan självklarheten övergå i en viss osäkerhet. Det finns betydande psykologiska och filosofiska svårig- heter med att närmare klargöra en innebörd i begreppet behov. En vanlig distinktion är att skilja mellan absoluta och relativa be- hov. Till de absoluta behoven hör då främst mat, vätska, sömn, hus- rum och skydd för kyla och hetta. Det är behov som inte är för- handlingsbara, de gäller alla människor . Vi lider påtaglig skada – hotas till livet – om dessa behov inte tillfredsställs. De relativa behoven är en brokig uppsättning av sådant som vi kan behöva beroende på sådant som social och kulturell miljö, livs- historia, personlighet och ålder. En del av dessa relativa behov framstår som mycket vanliga, närmast universella. Det gäller sådant som behov av omsorg, kärlek, uppskattning och tillgång till en konstruktiv social miljö. Av samma relativa men närmast univer- sella karaktär är behovet av att finna sammanhang eller mening för sitt liv, en existentiell identitet. I den typ av samhälle vi lever i har viockså ett icke förhandlingsbart behov av ekonomiska resurser. Om vi strävar efter (mer) rättvisa kan vi alltså avse ett samhälle där en serie legitima mänskliga behov tillgodoses. Det innebär inte lika tilldelning till alla utan att vi ger mer resurser och insatser till dem som har störst behov av denna tilldelning. Vi försöker alltså skapa en rimlig nettolikhet vad gäller vissa behovsbestämda livsvill- kor. I en genomgång av rättvisebegreppets användning för socialt arbete, beskriver två generella behovskriterier som avgörande för en bred uppslutning för att det är rättvist och legi- timt att ge en person ett samhälleligt stöd. Det ena är att personen i fråga kommer att hamna på en mycket låg levnadsnivå om ingen- ting görs och det andra är att personen saknar förmåga eller förut- sättningar att nå en rimlig levnadsnivå av egen kraft (1998). I många sammanhang utgår vi från att rättvisa avser belöningar för utförda prestationer. Fackliga krav – i synnerhet om löner – avser att skapa större rättvisa utifrån olika prestationskriterier. Lika lön för lika arbete tycks vara en självklarhet. Men vad är lika arbete? Möjligen är det att arbeta lika med likadana arbetsmoment och åstadkomma samma resultat. Men ska vi premiera den som får mer gjort eller som gör ett bättre jobb, med resultat av högre kvalitet? En hänvisning till prestationer som grund för samhälleliga insatser förekommer ibland i diskussionen om omsorg och sjuk- vård för äldre: Den generation som byggt upp det här landet – utan att ha fått skörda frukterna av detta under sitt eget yrkesverk- samma liv – ska ha bra villkor på ålderns höst. Det kan uppfattas som en rättvis belöning efter ett hårt och ansvarstagande arbetsliv, liksom för fackliga och politiska insatser. En god vård och omsorg för äldre kan alltså ses som en belöning eller kompensation för de uppoffringar man gjort för hela landets bästa. Resonemang av det slaget kan möjligen ha en viss relevans för satsningar som gäller äldre som kollektiv, åtminstone för vissa generationsgrupper av äldre i ett land. Men vilka generationsgrup- per i så fall? Kan också den stora gruppen 40-talister åberopa det argumentet ? På individnivå blir det direkt orimligt att motivera vård och omsorg med att vårdtagaren haft ett krävande och långvarigt arbetsliv med beskedlig lön. Motiveringar av det slaget är också orimliga som argument för stöd och service för funktionshindrade. Uttrycket samhällelig återbetalning kan också knytas till idéer om kompensation för lidande och oförrätter. Enligt en sådan återbetal- ningsprincip får man kompensation om man blivit oskyldigt straffad eller medicinskt felbehandlad. Rättvisa utifrån kompensa- tionskriterier är en variant av prestations- och meritbaserad rätt- visa. Det handlar dock inte om något man utfört, utan något man varit utsatt för. Skadeståndsanspråk riktade till företag, institu- tioner eller privatpersoner förutsätter också en kompensatorisk rättvisetanke. Möjligen kan en sådan kompensationsprincip ibland ingå i diskussionen om handikappolitiken. Då handlar det främst om brister i fråga om delaktighet, respekt och frihet för olika kategorier av funktionshindrade. Den ansamling av historiska oför- rätter som medborgare med funktionshinder varit utsatta för kan leda till ett slags kompensationskrav av utanförskap. Det finns också rättvisebegrepp som utgår från specifika rättigheter som människor antas ha i relation till staten och de offentliga resurserna. Rättvisa är att låta dessa rättigheter styra politiken och agerandet inom det offentliga systemet. Ett sådant rättvise- kriterium utgörs av bestämda inslag av merit-, behovs-, likhets- och kompensationsbaserad rättvisa. Till rättvisa enligt rättigheter kan vi räkna sådant som att få ta emot ett arv, att få en hyfsad utdelning om man hittat ett värdefullt fornföremål och att få god ersättning om den gamla släktgården måste rivas för att ge plats för en ny trafikled. En mycket uppmärksammad teori om rättvisa har utvecklats av den amerikanske filosofen . I korthet innebär Rawls reso- nemang att vi ska tänka oss en situation där en grupp människor möts för att samtala om hur samhället bör vara utformat. Dessa personer har stor kunskap om olika kulturer och mänskliga livsför- hållanden, men före samtalet drabbas de av minnesförlust på en bestämd punkt; de vet inte i vilken kultur de lever och vilken sam- hällsställning de har, inte vilket kön eller ålder de har eller hur det står till med deras hälsotillstånd. Frågan är hur denna kunniga och garanterat opartiska församling skisserar riktlinjerna för ett rättvist samhälle. Rawls menar att de bland annat kommer att beakta att det kan visa sig att de är i ett utsatt läge och gynnas av att samhället är utformat så att det finns stödresurser för utsatta personer och grupper (Rawls 1999/1971). En vanlig ordkombination i politisk diskussion är rättvisa och jäm- likhet. Då kan man avse att dels förespråka rättvisa, dels jämlikhet. Det tycks förutsätta att man har ett prestationsbestämt rättvisebe- grepp. Jämlikhet innebär då en begränsning eller komplettering av de samhällsvillkor som kan grundas på en prestationsbaserad rätt- viseidé. Men ordkombinationen rättvisa och jämlikhet kan också indikera ett rättvisebegrepp som bestäms av likhets- och behovs- kriterier. Då blir inte jämlikhet en korrigering eller ett komplement till rättvisa, i stället får rättvisa och jämlikhet samma innebörd. Jämlikhet eller ökad jämlikhet som en norm för omsorg, socialt arbete och stöd och service för funktionshindrade avser att sam- hällets resurstilldelning och insatser ska bestämmas av en kombi- nation av likhets- och behovsprinciper. En klassisk liberal jämlik- hetsidé är att ge alla lika förutsättningar, inte minst genom grund- skola och genom möjligheter att bedriva högre studier även om man inte har välbärgade eller uppoffrande föräldrar. Rättvisa och jämlikhet är viktiga ambitioner för handikappoli- tiken, de kan uppfattas som signalord för att styra vår tanke och vår grundinställning. Slutbetänkandet års handikapputred- ning har titeln (SOU 1991:46). I utred- ningens text är dock inte rättvisebegreppet närmare utvecklat, trots att uttrycket finns i titeln, men full delaktighet och jämlikhet anges som ett viktigt mål för handikappolitiken. I LSS anger 5 § verksamheten skall främja jämlikhet i levnadsvillkor och full del- aktighet i samhällslivet. Rättighetsprinciper framhåller alla människors legitima anspråk gentemot det offentliga – de kollektiva resurserna och den politiska makten. Relationen medborgaren och staten fokuseras. De rättig- heter vi avser är etiska normer som kan antas i författningstexter och forma politik, lagstiftning och offentlig förvaltning.