sou · GTB3104d3 · 2006-01-01 00:00:00 — Bilaga 21 Rapport efter insats av personal med psykiatrisk kompetens i samband med flodvågskatastrofen i (försvarsöverläkare ) Bilaga 22 Underlag till katastrofkommission om KBM:s åtgärder för att bidra till utveckling av sjuk- vårdens beredskap. Den svenska sjukvårdens ledning och funktion 19.7Rapport från samt intervjuer med personal vid Bilaga 23 Rapport från enheten för krisberedskap (EKB) vid Bilaga 24 Intervju med , läkare och tjänsteman vid EKB Bilaga 25 Intervju med Per , chef för Rapport om insatser vid flodvågskatastrofen i Slutsatsen av analysen är att räddningsinsatserna kom i gång . Förseningen orsakades av ett antal samverkande faktorer: Det saknades ett tydligt och klart mandat för att hantera dylika händelser i utlandet, det fanns inte någon särskild handlingsplan för denna typ av insats och det skapades ingen krishanteringsgrupp enbart för denna fråga i det inledande skedet hos de berörda departementen . Inledningsvis sammanfattas de viktigaste resultaten från under- sökningen av systemet för katastrofinsatser, bered- ningen av och förberedelserna inför insatsen och arbetet under den första insatsperioden. De viktigaste resultaten av undersökningen tas upp under följande tre rubriker: 1.Vid tidpunkten för flodvågskatastrofen fanns inget tydligt mandat för att hantera svenska medborgares behov av hjälp vid en katastrof utomlands. 2.Ingen handlingsplan fanns, inte heller några formella rutiner för att hantera katastrofer utomlands, förutom genom de formella FN-kanalerna. 3.Ansvarsfördelningen mellan berörda departement var oklar, till viss del mot bakgrund av punkt 1 ovan. Beredningen av och förberedelserna inför insatsen 1.Ingen formell begäran föregick förberedelserna för en insats. 2.Ingen intern krishanteringsgrupp bildades i det inledande skedet . 3.De beslutsprocedurer som tillämpades under helgledigheten var otillräckliga för en nationell krissituation. 4.Informationen delgavs inte effektivt, vilket ledde till att det inte fanns en förståelse för krisens omfattning. 5.Det beslut som togs för att mobilisera ett bedömningsteam ändrades, vilket krävde nya diskussioner och ytterligare för- senade det slutgiltiga beslutet. 6.Beslutet om en katastrofinsats åtföljdes inte av en specifik order om hur insatsen skulle verkställas. 7.Ingen specifikation fanns att tillgå på hur den första insats- gruppen skulle se ut vad gäller storlek och utformning. 8.Särskild utbildning i krishantering saknades. 1.Otillräcklig information före ankomst och på plats. 2.Datainsamlingen och identifieringen av de plaster där kroppar fanns var inte samordnad i inledningsskedet. 3.Christer Asps ankomst till gav bättre samordning och effektivare arbete under de rådande svåra omständigheterna. 4.Generalkonsulatet i och ambassaden i sam- ordnades. 5.Räddningsverkets insatser på fältet var effektiva. Ingen formell igångsättning skedde. Inget system för detta fanns att tillgå. Det finns inget i undersökningen som tyder på att någon formell begäran om särskilda insatser gjordes. Det handlade mer om ett allmänt tryck från diplomater på plats, media och allmän- hetens uppfattning om att något måste göras. Även Räddnings- verket frågade sig huruvida inte en särskild räddningsinsats skulle göras. Uppgifter fanns om att det befann sig 20 000 svenska med- borgare som behövde hjälp på plats. Att en särskild krisledningsgrupp som skulle hantera denna katastrof inte skapades gjorde avsaknaden av mandat än allvarligare. Beslutsprocessen försenades genom att inga direkta diskussioner och samtal genomfördes, vilket skulle ha skett om alla berörda parter hade varit på plats. Katastrofen inträffade under en allmän helg, vilket ligger bakom de praktiska orsakerna till motståndet mot att skapa ett särskilt kristeam. Dock var det bristen på särskild planering eller färdiga förhållningsregler för dylika händelser som var den viktigaste anledningen till att man misslyckades med att skapa ett kristeam så snart katastrofsituationen klarnade. Intervjuerna tyder också på att de som hade ansvar för besluten ansåg att förfarandet med informella kontakter via telefonen var tillräckligt. Denna typ av informellt och formellt nätverksarbete (utan formella sammanträden) kan vara tillräckligt för den normala hanteringen av frågor mellan departementen, men det är inte tillräckligt och kan bli direkt olämpligt i en snabbt eskalerande katastrofsituation, särskilt en sådan som flodvågskatastrofen ut- gjorde, där informationen är indirekt och inte helt säker. Till viss del på grund av att ingen formell krisledningsgrupp bildades, fungerade varken inhämtningen eller delgivningen av information tillfredsställande. Ingen formell procedur användes, och även om vissa händelseloggar upprättades, sågs det inte som någon specifik uppgift inom departementen att hantera den ursprungliga begäran om assistans. Även om planer fanns på att skulle svara på en FN-appell om sök- och räddningsuppdrag, hade de personer som ansvarade för beredningen av den här aktuella frågan om insatser föga utbildning för uppgiften. Detta stod i skarp kontrast till personal, som får en omfattande utbildning och har operativ erfarenhet. Dock var inte personal involverad i beslutsförfarandet, förutom att man insåg behovet av insatser på grund av de drabbades uppenbara behov. togs ett beslut att sända ned ett bedömningsteam. Beslutet drogs sedan tillbaka. togs beslutet att skicka en insatsstyrka. Denna ändring av beslutet att sända ned ett bedömningsteam tog helt klart upp värdefull tid och skapade oro och viss försening. Svårigheter att fatta beslut beror oftast på att man saknar ett tydligt mandat och ett befintligt krisledningsteam med befogenhet att ta resurser i anspråk för undsättning i en katastrofsituation. Det slutliga beslutet om insatser var inte klart. Chefen för enheten för det civila försvaret fick tillstånd att ta beslutet sent . Beslut fattades då om att inleda en räddningsinsats, varvid underrättades om att det skulle förbereda sig för ett uppdrag i . Detaljerna för uppdraget var vaga och bestod inte av mycket mer än en muntlig instruktion om att hitta de rätta människorna och åka. Detta kunde ha föranlett ytterligare förseningar och oro, om inte hade använt sig av sin gedigna erfarenhet att mobilisera mindre insatsstyrkor för katastrofhantering. Eftersom det inte fanns någon formell planering för denna typ av insats, kom insatsstyrkan att bestå av specialister, valda utifrån erfarenheter från andra typer av uppdrag, och utifrån hur man uppfattade svenskarnas behov i . Detta baserades mestadels på uppgifter från . försök gjordes att välja ut personal på någon annan grund än deras normala arbetsuppgifter inom sök- och räddningsområdet, psykosocial och medicinsk expertis. Det stod klart att detta inte skulle gälla en bedömningsgrupp utan att det skulle handla om en insatsstyrka. Den information som inledningsvis fick var otillräcklig för att genomföra ett gemensamt informationsmöte före avresa, varför informationsmöten fick hållas under flygningen till , med den knappa information som fanns att tillgå. Detta ledde till att de som deltog i insatsen inte var tillräckligt informerade om vilka omständigheter, villkor och behov av personal som skulle gälla vid ankomsten. Vid ankomsten till omfattade första uppgifter att klargöra hur många som var drabbade och var de befann sig samt att utforma ett datainsamlingssystem. Detta genomfördes utan förberedelser eller särskild övning för uppgiften, i samarbete med det svenska konsulatet i . Upprättandet av ett generalkonsulat i den 1 januari 2005,1 i kombination med tidigare erfarenhet av krishantering, visade sig vara ovärderligt. Kontakter upprättades med alla in- blandade aktörer och diplomatiska förbindelser upprättades med de lokala och nationella myndigheterna. roll blev formellt klargjord med specifika arbetsuppgifter som beslutades dag för dag via konsulatet. Enligt konsulatet var , i citat: effektivt i allt som gjordes. Denna rapport har beställts av katastrofkommission efter flodvågskatastrofen i och genomfördes maj– . Rapporten delas in i sex avsnitt: 1.Syftet med undersökningen, 4.Analys och diskussion, 1 Det formella beslutet fattades av regeringen . Uppgiften var att titta närmare på hantering av hjälpbehovet för de svenska medborgare som drabbades av flod- vågskatastrofen från dess första dag, . Undersökningen skall omfatta den nationella organisation som fanns att tillgå för att leda katastrofinsatser, den verksamhet som ledde fram till insatserna och den aktivitet som genomfördes under den första insatsperioden I detta avsnitt beskrivs den undersökningsmetod som har använts för att få fram nödvändig information mot bakgrund av syftet med undersökningen. Praktisk information som lokalisering och tids- ram för undersökningen har också tagits med i detta avsnitt. Vid undersökningen användes två huvudsakliga metoder för in- samling av data: information från sekundära källor och semi- strukturerade intervjuer. 3.1Information från sekundära källor En omfattande information inhämtades från sekundära källor innan undersökningen inleddes. En stor del av denna information in- hämtades av utredaren själv genom yrkeskontakter som inte hade samband med den svenska . Som ledande akademiker i var utredaren konsulterad av de natio- nella och internationella medier som kommenterade flodvågs- katastrofen och de internationella räddningsinsatserna. Direkt- kontakt med personal från frivilligorganisationer gav dessutom information om vatten- och hygiensituationen och om hur de döda hanterades i katastrofens tidiga skede. Ytterligare sekundär infor- mation studerades på basis av analys av fallstudier och personliga kontakter med tidigare studenter vid hantering i Coventry, vilka arbetade i den drabbade regionen, och med kollegor från den australiensiska katastrofhanteringsenhet som var involverad i de första insatserna. Bakgrundsinformationen om den verk- samhet inhämtades års katastrofkommission efter flodvågskatastrofen i och den officiella Denna information kompletterades med dokumen- tation om Försvarsdepartementets struktur, inklusive faktablad om planering av katastrofhjälp och . Sekundär infor- mation som avser typen och omfattningen av skadorna efter flod- vågen inhämtades också från TV-reportage och genom personliga besök i områdena norr och söder om . Den information som avser flodvågors egenskaper och effekter gavs av Fil. , vid i Coventry, specialist på naturkatastrofer och deras påverkan på befolk- ningsområden. I valet mellan en strukturerad intervju och en intervju utan struktur, ansågs en semistrukturerad intervju vara den mest lämp- liga metoden för att samla in begärda uppgifter. En strukturerad intervju anses ofta bestå av ett antal i hög grad organiserade frågor, i allmänhet med svarsalternativ så som ja eller nej eller flervalsfrågor. Dessa refereras ofta som slutna frågor, eftersom de inte ger utrymme för att diskutera eller förklara svaren. En intervju utan denna strukturering kan i allmänhet sägas omfatta öppna frågor. Sådana frågor syftar till att främja en diskussion och ger utrymme för anteckningar eller utväxling av idéer samt ger utrymme för den typ av frågor som innehåller frågeorden varför, hur och vad. Därför kom den semistrukturerade intervjun att innehålla såväl slutna som öppna frågor. Med anledning av händelserna efter gjordes bedömningen att de organisationer som skulle ingå i under- sökningen torde vara under stark press och att frågeformulär per post skulle resultera i en låg svarsfrekvens. Mot bakgrund av detta beslutades det att de semistrukturerade intervjuerna skulle ske via personliga besök. Ett frågeformulär upprättades, att fyllas i av den som utförde intervjun. Alla deltagarna gavs en kort redogörelse för sekretessfrågorna och vilken typ av undersökning detta utgjorde, innan intervjun startade. Varje deltagare tillfrågades efter denna förklaring om de kunde acceptera villkoren. När de hade samtyckt, startade intervjun. Alla intervjuer fördes på engelska. Alla de intervjuade, som hade valts ut som viktiga i beslutsprocessen som undersöktes, hade kontaktats via Katastrof- Intervjuerna skedde i och i och . 3.3Innehållet i de semistrukturerade intervjuerna i De semistrukturerade intervjuerna gällde händelseförloppet innan skickades till och intervjuerna lades upp kring följande teman: De enskilda personernas uppgifter i katastrof- och räddnings- planeringen 3.4Innehållet i de semistrukturerade intervjuerna i De semistrukturerade intervjuerna i och gällde verksamheten före och efter ankomst och lades upp kring följande teman: De enskilda personernas uppgifter i katastrof- och räddnings- planen Inhämtning, spridning och lagring av information Samband med de lokala myndigheterna för katastrofhantering. Varje intervjuad person fick samma fråga med uppföljningsfrågor som hade med de enskildas specifika uppgifter att göra utifrån deras erfarenheter eller ställning i organisationen. Alla intervjuerna spelades in efter tillstånd. Den information som följer härrör från de intervjuer som utfördes i . Resultaten bygger på vad som framkom i den telefonintervju som gjordes med biträdande generaldirektör och de besöksintervjuer som gjordes med och från civila försvaret (FÖ ) vid Förvarsdepartementet (Fö), och från och Per Örneus från () och som genomfördes . Informationen återfinns under rubrik 3.3. 4.1.1De enskilda personernas uppgifter i katastrof- och räddnings- planeringen Alla respondenternas svar sammanföll i det att de inte kände till någon planering för hur ett akut katastrofstöd till svenska med- borgare utomlands skulle hanteras. Alla respondenterna kände till möjligheter att ge assistans på begäran från . Stödet till genomfördes effektivt inom ramen för det normala operativa förfarandet för katastrof- hantering. De personer som var involverade i den insatsen skötte sina uppgifter på normalt sätt. De som var involverade i resursinsatsen i medgav att de till största delen arbetade med sina normala arbetsuppgifter utan stöd från en formell krishanteringsplan. De som inte var anställda av ansåg att de inte hade fått någon särskild utbildning för krisledning vid händelser av denna typ, även om några hade erfarenheter av tidigare insatser (hos ). Endast ett fåtal ur personal hade fått utbildning i att ta emot närstående till personer som hade avlidit till följd av en katastrof. Två av respondenterna hade viss krishanteringsutbildning och erfarenheter mot bakgrund av sina uppgifter i beredskap under FN:s katastrofplan, via för samordning av humanitär hjälp (UN OCHA). Med undantag av uppdraget till fanns inget samordnat försök att samla in information för att klargöra vilken omfattning och typ av katastrof som flodvågen orsakat eller för att klargöra hur situationen utvecklades. Information inhämtades och loggar upprättades på ett sporadiskt sätt; vissa upprättades via ett strukturerat och förberett system, t.ex. inom Utrikesdeparte- mentet, andra loggar upprättades på ett mer informellt och frag- menterat sätt. Informationen bevarades sedan av den organisation eller det departement som tog emot den. Detta gällde information om de beslut som togs och drogs tillbaka i fråga om mobiliseringen till . Inget centralt datainsamlingssystem fanns till hands i början som kunde stödja beslutsförfarandet. Särskilt personal vid FÖ angav att man hade lite information om den verksamhet och de diskussioner som ägde rum vid andra departement och man uppfattade det som att informationsflödet gick en väg, dvs. från FÖ till andra myndigheter och till ministern. Den information som nådde före avresan var bristfällig. angav att informationen om omfattning och typ av räddningsinsats normalt inte kommer från eller försvar. Det finns inget förfarande för detta. Informationen kommer normalt från FN. Eftersom detta inte var ett FN-uppdrag, kom ingen information denna väg. Utan något mandat och etablerat förfarande hade de intervjuade inte kunskap om vad som behövde göras och tidsramen för detta. Var och en av respondenterna kände till kravet på insatser och att diskussioner fördes på högsta nivå, men exakt vilken typ av förfarande som skulle leda till ett beslut var inte känt. Alla respondenterna kände trycket av att något måste göras, men vad som skulle göras var inte specificerat. Alla respondenterna kände att de inte hade fått tillräcklig information och att de inte ägde hela Alla respondenterna kände att ingen visste vem som skulle ta det avgörande beslutet om mobilisering under de omständigheter som rådde. Eftersom var osäkert på sin roll och ändå kände att något borde göras för att avhjälpa situationen i skickade man en begäran om insatser vidare i besluts- kedjan. och trodde att beslutet att sända ett bedömningsteam hade tagits . Det beslutet verkställdes inte. FÖ sade sig inte känna till något sådant beslut. Det slutgiltiga beslutet togs av chefen för som uppmanades av sin minister att ta beslutet. När beslutet meddelades biträdande generaldirektör ansåg han att uppdraget var otydligt formulerat och meddelade det var inte helt klart före avresan, men det övergripande målet var att hjälpa ambassaden att stödja svenska medborgare. Mot bakgrund av roll kommenterade att UD inte hade fastställt hur uppdraget skulle utformas men att det hade varit bra om så hade skett. Alla respondenterna ansåg att de interna kontakterna mellan departementen hade tagits på ett tillräckligt bra sätt, med tanke på omständigheterna och svårigheterna med kommunikationen . Kontakterna mellan de olika instanser som i allmänhet samarbetar hade också fungerat bra. Utrikesdeparte- mentet ansåg att kommunikationen mellan dem själva och ambassaden i hade varit bristfällig, särskilt vad gällde detaljerna om vilka insatser som behövdes sättas in. FÖ kommenterade att kontakterna med hade brustit, särskilt när det gällde beslutet att sända ut och informationen om hur uppdraget skulle se ut. var av uppfattningen att kontakterna i skedde i enlighet med de normala förfarandena och hade därför inget att tillägga. Detta bekräftades av FÖ och . Sammansättningen av teamet beslutades av . Detta beslut togs mot bakgrund av den information som fanns att tillgå, vilken har beskrivits som minimal, och den erfarenhet som fanns hos den personal som hade genomfört katastrofhantering i utlandet vid flertalet tillfällen. Det gjordes inget urval bland personalen vid de myndigheter och organisationer som kontaktades. Varje myn- dighet eller organisation ombads föreslå personal med utgångs- punkt från dess yrkesutbildning, med tyngdpunkt på psykosocial och medicinsk utbildning. Organisationer som Röda korset kon- taktades. Alla som engagerades ställde upp frivilligt. I insatsstyrkan ingick ett antal personer med erfarenhet från jordbävningar, men andra hade aldrig varit utomlands. Alla respondenterna ansåg att genomgången av informationen före avresan var i minsta laget. kände att de borde ha haft en större del i detta och använt sin erfarenhet och den information som fanns till hands. kommenterade att man inte hade en klar bild av hur den första insatsen skulle se ut, vilket gjorde det svårt att informera räddningsteamet om mer än de grundläggande fakta i situationen och ge en skiss av uppdraget dvs. att hjälpa ambassaden att stödja svenska medborgare i , i synnerhet i området kring . Den formella genomgången gjordes av utbildad personal från på planet under resan till och vid ytterligare en detaljerad genomgång väl framme i . Den information som följer härrör från de intervjuer som utfördes i och . Resultaten motsvarar det som framkom vid besöksintervjuer med , konsulatet i , , ambassadråd i och från Sida –. 4.2.1De enskilda personernas uppgifter i katastrofhanterings- planeringen Ambassadpersonalen angav att det inte existerade någon specifik plan för denna typ av händelse, men ett allmänt regelverk som används på regelbunden basis fanns att tillgå till stöd för svenska medborgare för en omfattande mängd händelser. Ambassadören hade viss erfarenhet av att hantera kriser efter bombattentatet på . (som kom till för att avlasta ambassadören som hade rest ned till för att ta hand om situationen på konsulatet) hade erfarenhet från jordbävningar i . Ambassadpersonalen rapporterade att de varken hade fått någon utbildning i katastrofhantering eller någon information som hade att göra med denna typ av naturkatastrof och dess implikationer. hade viss erfarenhet av krisledning och han ansåg att detta hade gett honom en del kunskap när det gällde att utforma en samordningsgrupp för krishantering för att styra upp situationen. Han sade att han inte hade fått någon specifik övning i katastrof- hantering. Ambassadpersonalen uppgav att ambassaden hade blivit djupt involverad i att samla information och att få ut den till samt från och till . Ambassaden arrangerade en dygnetruntjour genom att engagera både personal och volontärer för att admi- nistrera hanteringen av saknade personer. De uppgav att organisa- tionerna i stor utsträckning hade överlappat varandra. Sporadiska informationsmöten arrangerades . Dessa möten blev mer organiserade och regelbundna när den ursprungliga katastrof- hjälpen utvecklades till att omfatta de familjer etc. som hade rest till för att hitta saknade familjemedlemmar eller för att besöka platser där deras närstående hade omkommit. rapporterade om hur den inledande överlämningen och senare de dagliga formella informationsmötena gick till. Dessa utgick från arbete med att resa runt i området och samla in och sammanställa information om kropparna. utvecklades detta till en insamling och sammanställning av information som hade att göra med besökande familjemedlemmar etc. Informationen registrerades formellt och överlämnades till ambassaden och till via formella kanaler. Insamlingen av uppgifter och de dagliga informationsmötena skedde genomgående och var fortfarande i gång under vårt besök. rapporterade vidare att en avsevärd mängd av informations- spridningen till allmänheten skedde med hjälp av pressen, särskilt i . Ambassadpersonalen rapporterade att ambassaden i katastrofens inledande skede assisterade ambassadören som befann sin i varför krishanteringsteamet blev ett halvformellt arrangemang med sporadiska informationsmöten. Systemen växte fram snarare än skapades för att ta hand om specifika frågor. rapporterade att han hade utvecklat en krishanteringsstruktur genom att arrangera två dagliga informationsmöten där också en arbetsfördelning och en återkoppling skedde. ledde mötena och organi- serade det operativa arbete som behövdes för att uppfylla de strategiska och taktiska beslut som togs vid dessa möten. Under mötena poängterades att ingen organisation fick överskrida sina egna befogenheter. rapporterade att det var tydligt att var mycket kompetent att förutsäga vilka behov och vilket arbete som skulle behövas, och det hade ofta resurser och personal i beredskap som kunde hantera de behov som identifierades under informationsmötena. Användningen av deras erfarenhet på detta sätt minskade ofta insatstiderna och skapade en fläkt av effektivitet, som ingav ett förtroende hos de thailändska myndigheterna för konsulatets arbete. rapporterade att var effektivt i allt det gjorde. Han rappor- terade vidare att hans arbete aldrig ifrågasattes och att hans auktoritet att fatta beslut och styra direkta åtgärder accepterades av alla de svenska organisationer som var inblandade. 4.2.5Samverkan med lokala myndigheter för krisledning Ambassadpersonalen rapporterade att detta ibland hade varit kaotiskt. Från början kom för mycket uppgifter in till ambassaden, som hade alltför liten personal för att ta emot, prioritera och fördela den information som kom in. Kontakterna via de formella kanalerna hade dock fortsatt utan svårigheter. Det fanns inga hinder förutom blotta volymen av information och krav och den förvirrade situationen i katastrofens tidiga skede. rapporterade att det var svårt att samverka i katastrofens inledande förvirring och att viss förvirring existerade.