sou · GTB373d8 · 2006-01-01 00:00:00 — Mamma-barn-pappa – Barn-mamma- pappa Om mödra- och barnhälsovårdens syn på föräldraskapets ordning Mödravård och barnhälsovård – en kort bakgrund I enlighet med riktlinjer har Mödrahälsovården i uppdrag att sörja för graviditetsövervakning, amningsstöd, uppfölj- ning efter förlossningen och för förberedande föräldrautbildning. Riktlinjerna för Barnhälsovården anger att barnhälsovården ska främja barnens hälsa, trygghet och utveckling genom att stödja för- äldrar i ett aktivt föräldraskap, upptäcka och förebygga fysisk och psykisk ohälsa och genom att uppmärksamma och förebygga risker för barn i närmiljö och samhälle. Genom BVC ska alla nyblivna föräldrar erbjudas hembesök inom räknat från förloss- ningen samt föräldrautbildning efter barnets födelse. Föräldrautbildningen har sedan ett riksdagsbeslut , utgjort en av hörnpelarna i såväl Mödra- som Barnhälsovårdens verksam- het. Målet med föräldrautbildningen är att alla blivande och nyblivna föräldrar skall erbjudas att delta i gruppverksamhet vid mödrahälsovård och barnhälsovård före förlossningen och under efter barnets födelse. Mödravårdcentralen, MVC, håller i den utbildning som sker inför förlossningen och Barnhälso- vården, BVC, ansvarar för den utbildning som erbjuds efter för- lossningen. Syftet med föräldrautbildningen är, enligt rikt- linjer, att genom kunskap få möjlighet att förbereda sig inför förloss- ning amning och föräldraskap, att skapa möjlighet till kontakt och gemenskap mellan småbarnsföräldrar samt att skapa medvetenhet och möjligheter till att påverka samhällsförhållanden och öka in- sikten om föräldrars situation i samhället. Föräldrautbildningen ska stärka kvinnan och mannen i sin tro på sig själva som föräldrar vilket sker genom kunskapsförmedling kring fysiska och psykiska tillstånd under graviditeten, fostrets utveckling, förlossningen och hemma, förebyggande hälsovård, relationen mellan föräldrarna och ren samhällsinformation (). Bilaga 4 SOU 2005:73 Föräldragrupperna vid MVC består av en grupp om 8– 10 blivande föräldrar/föräldrapar som beräknas bli föräldrar . I vissa regioner strävar man efter att de blivande föräldrarna ska bo i samma område medan man, framför- allt i regioner med många privata initiativ, inte har den målsätt- ningen. I vissa regioner fortsätter således samma grupp, om möjligt i föräldrautbildningen efter förlossningen i BVC:s regi, medan man på andra platser bildar nya grupper. Föräldragrupperna inom MVC träffas normalt 5–6 gånger före förlossningen och om möjligt 1 gång efter förlossningen. Därefter tar BVC över ansvaret för föräldrautbildningen med ytterligare 4– 5 träffar. Barnmorskan respektive BVC-sjuksköterskan organiserar träf- farna. Exempel på teman som tas upp i den förlossningsförberedande utbildningen är: Vad händer på BB Pappans roll under förlossningen Förväntningar på förlossning och föräldraskap. Exempel på teman som tas upp i föräldrautbildningen efter förloss- ningen är: Hur gör man? Så gott som alla förstföderskor deltar i föräldrautbildningen, såväl före som efter förlossningen. Flertalet förstagångspappor deltar i den förlossningsförberedande delen av föräldrautbildningen men det vanliga är att papporna inte deltar i den del av föräldrautbild- ningen som sker efter förlossningen i BVC:s regi. gör man aktiva insatser för att få männen/papporna att delta i BVC:s föräldrautbildning bland annat genom bildandet av särskilda pappagrupper. På vissa håll erbjuds också pappagrupper i MVC:s regi. Kort om studier och forskning Etnologen menar att även om begreppet mödravård indikerar att kvinnan står i fokus ser man från sjuk- vården sida en tydlig intention att i både tal och skrift rikta sig till paret istället för kvinnan. Det är paret som ska bli föräldrar och det är paret som ska förbereda sig inför förlossningen (, 1999). egna intervjuer visar dock att denna positiva för- äldrauppfattning inte delas av männen. Många är kritiska till upp- läggningen och tycker att utbildningen riktar sig mest till de blivande mammorna. Samma uppfattning har männen i en annan intervjustudie av ett par psykologer verksamma inom, mödra- och barnhälsovården – vissa känner sig delaktiga medan andra tycker att det är en exklusiv kvinnovärld de på nåder får tillträde till ( &, 1994). har undersökt hur barnmorskor kommunice- rar med gravida kvinnor. Hon menar att gravida kvinnor och deras män är föremål för en mängd information och synpunkter som dels syftar till att stilla oro, dels stärka föräldraidentiteten. Vidare visar Bredmars studie av kommunikativ verksamhet i barnmorskors samtal med gravida kvinnor att barnmorskan ägnar mycket tid åt att tolka och bekräfta kvinnornas upplevelser och beskrivningar av graviditet och förlossning (Bredmar, 1999). Även konstaterar i en avhandling att barnmorskans förhåll- ningssätt kan beskrivas som å ena sidan distanserat övervakande, å andra sidan omvårdande. Fokus ligger på mammor och risker och avvikelser i den fysiska processen får ofta en framträdande roll vid antenatalbesöken. Mannens roll blir ofta underordnad men framstår som mer självklar när den fysiska processen framstår som tillförlitlig och säker (, 2000). poängterar i en intervjustudie kring mäns upplevel- ser och erfarenheter av faderskap att det s.k. nya faderskapet ställer höga krav inte bara vad gäller att aktivt informera sig om graviditetsförlopp och risker. Den moderne fadern förväntas också uppfylla jämställdhetsidealets krav på engagemang och aktiv för- äldraskap och denna process påbörjas (eller påbörjas inte) redan innan barnet är fött (Plantin, 2001). Föreliggande rapport bygger på intervjuer med tolv personer verk- samma vid olika MVC och BVC-mottagningar. Sex personer är verksamma i och de övriga sex är verksamma i landsortsregioner. Intervjuerna tolkas utifrån en könsteoretisk referensram där jämställdhet i retorik sätts i relation till vad det blir i praktisk handling, samtal och rekommendationer. Den första delen av rapporten fokuserar på Mödrahälsovårdens verksamhetsområde. Därefter följer ett avsnitt om Barnhälso- vårdens föräldragruppsverksamhet och pappagrupper. Rapporten avslutas med slutsatser och rekommendationer. Mödrahälsovård – kvinna eller familj? De blivande föräldrarnas kontakt med MVC består dels av enskilda besök hos barnmorskan, dels av föräldrautbildning i grupp. I allmänna råd och anvisningar framgår att målet för mödrahälsovårdens verksamhet ska vara förebyggande, hälso- vårdande och omfatta hela familjen – dvs. barnmorskan ska an- vända ett psykosocialt förhållningssätt (se vidare exempelvis Bred- mar, 1999). Den medicinska omvårdnaden av kvinnan och det ofödda barnet står emellertid i fokus för de individuella mötena med barn- morskan, de s.k. antenatalbesöken. Det är mamman som bär barnet och syftet med kontrollerna är att säkra barns och mammas hälsa. Verksamheten sker utifrån en välformulerad professionell medi- cinsk diskurs (se exempelvis Bredmar, 1999; , 2000). En chefsbarnmorska formulerar uppdraget på följande vis: Uppdragsgivaren är barnet. Fokus ligger på kvinnan. Styrkortet anger var fokus ska ligga – det ligger på kvinnan och inte familjen är naturvetare och därmed medicinskt inriktade Den psykosociala delen ligger i uppdraget men fokus ligger inte på familjer i de enskilda samtalen Inom ramen för denna medicinsk grundade kvinnofokuserade diskurs har mamman//pappan huvudsakligen en stödjande funktion. Pappans roll är att försöka vara delaktig i graviditeten och den framtida vårdnaden. Han ska vara en stödperson. Någon annan position finns inte formulerad i uppdraget poängterar också att antenatal- besöken främst är till för mamman och inte ska användas för att diskutera hur pappan mår. , ordförande i menar dock att antalet besök för friska kvinnor kan minskas till förmån för föräldragrupper där man- nen/pappan har en egen roll och bemöts utifrån ett eget tilltal. Hon menar att antenatalbesöken möjligen kan få konsekvenser för den framtida ansvarsfördelningen då det är kvinnan som är gravid och behöver hälsokontroller och som därmed portioneras som huvud- person i föräldraskapet redan innan barnet är fött. Andra barnmorskor jag pratat med är inte lika tvärsäkra kring att uppdragets fokus ligger på kvinnan och flera betonar att de pratar ni inte du. En barnmorska menar att även om uppdraget inte är formulerat kring familjen så tycker vi nog så i alla fall. En annan barnmorska menar att uppdraget består i att stärka föräld- rarna i det blivande föräldraskapet, graviditetskontroll och psykosocial stöttning. Flera menar att man blivit duktigare på att inkludera papporna i samtalen och att detta är nödvändigt då en majoritet bland förstagångspapporna deltar vid besöken på MVC. Kring det välformulerade medicinska uppdraget kretsar således det mycket mindre välformulerade uppdrag som handlar om för- beredelse av den blivande familjen. Kring denna del av uppdraget ankommer det i hög utsträckning på den enskilda barnmorskan vad hon (i undantagsfall han) lägger i formuleringen. En barnmorska säger att hon ofta undrar över vad som är mitt uppdrag? Denna undran delar hon med flera andra. Det handlar om att låta de enskilda föräldrarnas behov styra vilken slags hjälp, stöd och information man erbjuder kring det kommande föräldraskapet. Men vad föräldraskapet egentligen innebär definieras av varje barnmorska. De intervjuade barnmorskorna är överens om att det är den indi- viduella barnmorskan som avgör om, hur mycket och när pappans ska dras in i samtalen vid antenatalbesöken. De menar att mannen alltid bjuds in och att det generellt inte finns några problem i mötet med den blivande pappan. Jag har ögonkontakt med och tilltalar båda och vill höra bådas åsikter, säger en barnmorska och ungefär så uttrycker sig de flesta. En manlig barnmorska menar dock att han tycker sig se att de blivande papporna i stort sett aldrig blir bemötta med samma självklara auktoritet som de blivande mam- morna. Som man tycker han att det är självklart att han har ett tyd- ligt direkttilltal till de män han möter i sin profession och han på- pekar att många män säger att det är första gången som någon på MVC tagit dem i hand och tittat dem i ögonen. Denna erfarenhet stämmer väl överens med intervjustudier med blivande pappor som visar att de ofta känner sig utanför, osynlig- gjorda eller helt enkelt onödiga i ett sammanhang där kvinnan och magen står i fokus (, 1994; , 1999). Parallellt med ett ganska ensidigt mammafokus löper således mer oformulerade föreställningar och idéer om enheten mamma-pappa och den blivande familjen. Vem är då pappan och vilken är hans position utifrån barnmorskornas perspektiv? Han ska göra sådant som mamman inte kan, han ska inte bli en till mamma, han ska vara annorlunda, han behöver pratat på pappasätt i pappagrupper. Pappans roll är att ta del i graviditeten och få en ökad förståelse för vad kvinnan går igenom. Få en ökad förståelse för vad föräldraskapet kommer att betyda i vardagen. Det är stor skillnad mellan hur kvinnor och män talar. Kvinnorna talar medicinskt – illamående och kropp. Männen talar i hårda ord – över- lever barnet?, är det friskt eller sjukt?, barnsäkerhet. Männen utgår från att relationen fixar sig av sig själv. Att bryta det här går bara genom ett antal träffar i pappagrupper. Ovanstående citat är hämtade ut intervjuer med tre olika barn- morskor. Citaten illustrerar tydligt mannen/pappans position som särskild eller annorlunda. Han är av en annan sort rent kroppsligt och han är det även när det gäller intressefokus, förhållningssätt och förmåga. I särskiljandet av det som förstås som manligt sker en essentialisering – mannen ÅR si, kvinnan så – som normaliserar skillnaden. Kvinnors biologiska förmåga att bära och föda barn kopplas ihop med förhållningssätt och förmågor som mannen, i kraft av sin oförmåga att bära och föda barn inte förväntas ha eller till och med inte bör ha (för en mer djuplodande diskussion kring normalisering av skillnad se exempelvis Lenz-Taguchi, 2004; , 1993). Det är emellertid ett faktum att det väntade barnet finns inuti kvinnans kropp och att det är hennes kropp som förändras (män som går upp i vikt och får klassiska graviditetssymptom, s.k. couvadesyndrom, förekommer visserligen men är mycket ovanligt). Den medicinska övervakningen av kvinna och barn positionerar mannen/pappan som andrahandsförälder redan innan barnet är fött. Mamman ansvarar i en synnerligen reell mening för det ofödda barnets överlevnad och den position som blir över till pap- pan, handlar om ansvar för barnet genom mamman. Det är genom omsorger av den blivande mamman han tar ansvar för sitt barn. En barnmorska poängterar tydligt att Vi är mer biologiska än vad vi tror och därför har vi olika roller. Positionen som beskyddare och stödjare sträcker sig emellertid betydligt längre än till själva graviditeten, En barnmorska säger att mannen måste stödja kvinnan så att hon och barnet får vara kvar i det graviditetsliknande tillståndet Pappan som beskyddare och hjälpare är en mycket tydlig diskurs utifrån barnmorskornas berättelser. Pappans roll är att skydda kvinnan, vara markservice när barnet är nytt. Parallellt med tanken om pappan som en hjälpare av en annan sort vars föräldraskap går genom kvinnan löper jämställdhets- tanken. Jämställdhet bygger på idén om likhet inför föräldraskapet – en idé som utifrån det nyblivna föräldraskapets utgångspunkt kommuniceras i termer av att pappan är lika viktig. En barn- morska säger: Vi förmedlar nog omedvetet att mamman har en speciell roll med hud- kontakten direkt efter förlossningen och den första anknytningen men vi pratar om pappans anknytning vid sidan om amningen. Vi säger att pappan är lika viktig för barnet. Lika viktig kan man dock vara utan att vara lika. Och det är just genom olikhet som jämställdhet skapas under graviditeten och när barnet uppfattas som nytt. Enligt de intervjuade barnmorskorna sträcker sig barnets period som ny till omkring så som helamning rekommenderas. En barnmorska uttrycker denna uppfattning så här: Vi har en period då det är en person som är norm- givande för barnet Flera barnmorskor betonar att mamman har ett försprång i och med att det är hon som bär barnet och det därmed är viktigt att pappan erbjuds eller tar på sig något annat, något som inte kvin- nan kan göra. Han kan lyssna med trätratt, han kan känna hur barnet ligger för det kan han bättre än den blivande mamman. När barnet är fött ska han göra speciella pappagrejor med barnet som att bada vilket mamman inte kan göra i början och barnet uppskattar att få återkomma till vatt- net Om mamman ska klara av att ägna sig åt barnet måste pappan sköta det andra runt omkring Han ska sköta barnet också från första början men symbiosen är en mammagrej Mamman är inställd bara på barnet. Så ska en kvinna fungera Pappan måste förstå att kvinnan kommer tillbaka till honom som fru och älskarinna men att hennes hormoner gör att hon bara är intresserad av barnet. Hon fungerar som hon ska. Pappan position som annorlunda leder till en jämställdhetsidé som bygger på komplementaritet och att var och en gör det som han eller hon är bäst på. Eftersom kvinnan av biologiska skäl är bäst på att vänta, föda och amma barn blir mannen bäst på att göra det som man inte måste vara kvinna för att klara. Det som formuleras som allt det andra. Utifrån tillgänglig statistik och aktuellt forsk- ningsläge kan man konstatera att allt det andra ändrar innehåll vartefter barnet växer och vardagslivet normaliseras. I de allra flesta fall återvänder den nyblivne pappan till yrkeslivet efter de maximalt han har ersättningsberättigad ledighet för och mamman stannar hemma med såväl omsorg om det nya barnet som en hel del av det som var pappans allt det andra. Mannens/pappans omsorg och ansvar för barnet blir än mer ett slags ansvar som går genom kvinnan/mamman. Hans allt det andra begränsas till yrkesarbete, att stötta henne och dela barn- ansvaret med henne när han kommer hem så att hon orkar med totalansvaret . Det är också den bild som förmedlas via såväl barnmorskor vid MVC som sjuksköterskor vid BVC. Flera barnmorskor och BVC-sköterskor betonar att mannen måste för- stå att kvinnan gör ett fantastiskt jobb och att hon behöver stöd i detta. Flera menar också att de nyblivna pappornas engagemang är stort men att detta successivt avtar vartefter kvinnorna kommer in i vardagslunken som mammor. Samtliga informanter betonar dock att pappans bety- delse för det lilla barnet ökar med tiden och att mammans självklara försthandsföräldraskap tunnas ut när amningen trappas ner. Pap- pans betydelse som icke-mamma betonas starkt och då speciellt utifrån att hans kropp inte associeras med mat (att kvin- nan/mamman ammar är en utgångspunkt i samtliga intervjuer och flaskmatning omtalas som ovanligt). Mannens kropp som icke- ammande gör honom särskild och hans kropp blir en tillgång. Pappan har inte så stor roll i början men pappans bröst är ett bra ställe att söka tröst. Han luktar inte mat och män brukar bukandas vilket är lugnande för barnet Det är pappans tur när barnet ska sova och lära sig att inte äta då Man kan således konstatera att kvinnan/mamman och man- nen/pappan bemöts, tilltalas och omtalas utifrån en utpräglad skill- nadstanke som grundar sig i biologiska fakta där kvinnans som födande och ammande kropp står i centrum tillsammans med det späda barnets behov av mat. Ingen av de intervjuade barn- morskorna eller BVC-sköterskorna nämner att det finns kvinnor som av olika skäl avstår från att amma. Den rekommenderade långa helamningen är en självklar utgångspunkt. För barnmorskorna är det kvinnans rätt att amma som står i centrum medan det inom ramen för BVC:s uppdrag finns en starkare betoning på barnets behov. , ordförande i redogör för förbundets ståndpunkt: Efter partus menar SBF att mamman ska ha rätt att helamma vilket i praktiken blir 7 månader om man räknar in avvänj- ningen Det inte är barnet som har rätt att bli ammat utan att det är kvinnan som avgör men hon ska alltid ha rätt att amma. Utgångs- punkten är således ett mamma-perperspektiv. Amningstanken är väl integrerad bland svenska föräldrar och av alla svenska mammor ammar mer eller mindre helt när barnet är . Under helam- ningen måste mamman vara hemma, om det inte går att ordna på något annat sätt, men därefter kan det vara pappans tur enligt SBF. Endast en av informanterna, en chefsbarnmorska vid en förloss- ningsavdelning, uttrycker en viss tvekan inför den starka amnings- betoningen. Hon menar att det gått troll i amningen och att amningskomplikationerna ökat dramatiskt som amnings- hjälp och s.k. laktationskonsulter ökat i antal. Hennes förklaring till amningskomplikationernas ökning är att den ökade professio- naliseringen av amningen – mamman måste göra rätt, barnet ska suga rätt etc., har lett till att kvinnor inte längre litar till sin egen förmåga. Hon poängterar också att allt fler kvinnor måste avstå från amning på grund av silikonimplantat vilka i vissa fall förhind- rar att amningen fungerar (i övrigt ett intressant exempel på hur till synes synnerligen ojämställda och kroppsfixerade föreställningar och beteenden kan leda till ökad jämställdhet sett ur föräldraledig- hetsperspektiv. Om kvinnor kan amma på grund av bröstimplantat försvinner det biologiskt betingade försprånget och pappor blir lika goda föräldrar med avseende på föda redan från början). Jämställdhet och delat föräldraskap formulerat utifrån skillnad och komplementaritet leder till att den som passar bäst gör. Den starka betoningen av mammans kroppsliga försprång och före- träden uppfattas som en självklar grund för en ansvarsfördelning där pappan blir en medhjälpare som stöttar det biologiska förloppet under graviditet och amning. Att denna till synes naturliga uppdel- ning kan ha negativa konsekvenser för den framtida ansvarsfördel- ningen är såväl barnmorskor som BVC-sköterskor mycket med- vetna om. För MVC:s del heter lösningen föräldragrupper och i vissa fall pappagrupper. Att kommunicera jämställdhet – föräldragrupper på MVC De föräldragrupper som anordnas via MVC når i hög utsträckning ut till förstagångspapporna. Enligt riktlinjer är syftet med dessa grupper att vid sidan om den rent förlossnings- förberedande verksamheten, förbereda föräldrarna för föräldra- skapet och bidra till att skapa nätverk mellan blivande föräldrar. Inom föräldrargruppsuppdraget har således pappan en mer själv- skriven plats än inom det uppdrag som omfattar de enskilda barn- morskebesöken. Personalen vid MVC poängterar också denna skillnad och menar att det är i föräldragrupperna som man- nen/pappan har möjlighet att skaffa sig en självständig position inom ramen för det blivande föräldraskapet. En barnmorska säger: Papporna är alltid med vid föräldrakurserna men det är olika vid de individuella besöken Jag tar det som självklart att papporna ska vara med på föräldrautbildningen här pratar vi ni och inte du och jag inbillar mig att deltagande i föräldrautbildningen påverkar ansvarsför- delningen. Även om barnmorskorna är överens om att föräldragrupperna syftar till att stärka det gemensamma föräldraskapet finns det ingen gemensam linje i hur frågor kring delat ansvar ska tas upp. Flera menar att man famlar i mörker och trots goda intentioner oftast hamnar i amning, bärsele och livmoderlik miljö. Ett skäl till detta är att blivande föräldrar inte är mottagliga för något som ligger bortanför förlossningen. Barnmorskorna menar att såväl blivande mammor som pappor inte är motiverade att reflektera över sådant som har att göra med själva vardagslivet som föräldrar. Målet är att överleva förlossningen och det som kommer därefter ska gå av sig själv. Men bilden är inte entydig. Det finns också de som anser att för- äldragrupperna fokuserar för mycket på föräldraskap och för lite på förlossningsförberedelse: Föräldrautbildningen är fokuserad på föräldraskap och handlar mycket lite om förlossningsförberedelse. Detta har till effekt att av alla förstföderskor behöver igångsättnings- och värkarbeteshjälp Föräld- rarna får mycket få redskap för att samarbeta under förlossningen därför att fokus ligger på föräldraskapet. Så säger en psykolog som är verksam inom MVC/BVC. Hon menar att skälet till att föräldragrupperna har så starkt fokus på föräldraskapet hänger samman med att detta är enda sättet att över huvud taget nå männen/papporna. När väl barnet är fött försvinner de och när BVC:s föräldragrupper kommer igång kommer inga män. Det finns ingen självklar eller professionellt definierad innebörd i det föräldraskap eller den familj som föräldragrupperna sägs fokusera på. Att föräldraskapet är bådas ansvar upprepas som ett mantra men är skillnadstanken framträdande även i beskrivningarna av vad som tas upp och på vilket sätt inom ramen för föräldragrupperna. Eftersom fokus ligger fram till för- lossningen och strax därefter blir pappan återigen positionerad som hjälp och stöd för kvinnan/mamman parallellt med att man för- söker hitta ett tilltal som vädjar till delning. Ett sätt att tala om detta är att hänvisa till skilsmässostatistiken och de påfrestningar föräldraskapet kan innebära för parrelationen: Vi betonar familjen och att det inte alltid är så lätt att bli familj. Många skiljer sig tidigt och det tar vi upp. Vi ska stärka föräldrarna i det blivande föräldraskapet och att skapa nätverk Vi pratar för lite om ansvarsdelningen, detta är familjeråd- givningen bra på men de har för små resurser. Att prata om föräldraskapets påfrestningar på parrelationen är en slags genväg in på frågan ansvarfördelning och delat föräldraansvar. Att prata om delning för att undvika en framtida separation är lät- tare än att prata om delning som en jämställdhetsfråga. Flera barn- morskor menar att man inte har vare sig rättighet eller möjlighet att ge sig in i föräldrarnas beslutsprocesser när det gäller exempelvis föräldraledighet.