sou · GTB3107 · 2006-01-01 00:00:00 — Den ökande betydelsen av matematisk och spatial modellering för infektions- sjukdomar bör utvecklas vidare. Ekologiska studier integrerade med forskning om vacciner, behand- lingsmetoder och miljöåtgärder kan ge upphov till kraftfulla red- skap för hantering av sjukdomar. De nuvarande definitionerna av forskning om hälsosystem omfattar inte några perspektiv på eko- logi och ekosystem. Infektionssjukdomarnas ekologi är i grunden en multi- eller transdisciplinär vetenskap, men det finns få team sammansatta av humanmedicinska, veterinärmedicinska, ekologiska och samhällsvetenskapliga forskare. Följaktligen är det nödvändigt att stimulera bildandet av multidisciplinära team och att stödja transdisciplinär vetenskap i peer reviews (sakkunnig kollegial granskning) och projektfinansiering. De komplexa problem som förknippas med kontroll av infektionssjukdomar i utvecklings- länder kräver multidisciplinära arbetssätt och bör självklart omfatta forskare från mållandet. De finansierande organisationernas utvär- deringsteam bör vara lika multidisciplinärt sammansatta. är ett litet och öppet land med en lång tradition av team- work. Ett antal skickliga forskargrupper arbetar inom områden som är ytterst relevanta för kampen mot de stora infektionssjuk- domarna i ett globalt perspektiv. Potentialen för framgångsrik inter- disciplinär forskning mellan sådana grupper är utmärkt och borde uppföljas genom upprättande av motsvarande forskningsprogram. Bidrag från svenska forskningsinstitutioner till kampen mot de stora infektionssjukdomarna i utvecklingsländer. Slutsatser från ett seminarium: deltog 70–80 forskare, främst från aka- demiska institutioner och biotekföretag, i ett forskningssemina- rium i , . Alla forskarna var framstående repre- sentanter för forskning och utveckling av intresse för kontroll av infektionssjukdomar. Avsikten med seminariet var att diskutera viktiga problem och realistiska lösningar relaterade till sjukdomar och tillstånd som hiv/aids, tuberkulos, malaria, mässling, luftvägs- infektioner, diarrésjukdomar, zoonoser, resistens mot antibiotika samt otillräcklig tillgång till vatten och sanitära anordningar. Seminariet bekräftade att ett imponerande antal (> 75) svenska vetenskapliga grupper är aktiva på dessa områden och att arbetet omfattade parasitvärdinteraktion, vaccin/läkemedelsutveckling, studier om sjukdomsbörda, utvärdering av insatser, socioekono- miska och beteendemässiga aspekter, interaktion mellan männi- skors och djurs hälsa, kvalitet i födoämneskedjan, hygien och mil- jöproblem inklusive vattenkvalitet och vattentillgång. Många av grupperna ligger internationellt sett i den vetenskapliga frontlinjen och arbetar i omfattande nätverk med ledande institutioner i utlan- det. De flesta svenska grupperna samarbetar med forskare i utveck- lingsländer. Samarbetet karakteriseras emellertid vanligen av kort- siktiga projekt utgående från svenska forskningsintressen snarare än av gemensamt långsiktigt institutionellt samarbete inom priori- terade forskningsområden definierade av samarbetspartners i utvecklingsländerna. Centres of Excellence och och planerar att upprätta 10 Centres of Excellence i och söker nu finansiellt stöd för detta initiativ i de nordiska länderna, i synnerhet i och . Fördelen med att stödja Centres of Excellence hellre än universitet är främst att man undvi- ker den komplicerade och ofta politiskt drivna organisationen hos de senare och att Centres of Excellence av naturen är multinatio- nella. Nackdelen med dessa center är deras svaga meriter vad gäller formell vetenskaplig och professionell erfarenhet. Av den anled- ningen kommer utbildningsprogram att ordnas i samarbete mellan centren och de närliggande universiteten, troligen på kontraktsba- sis. Centres of Excellence kan betraktas som regionala högborgar för spetsteknologi. Vissa av dessa center kommer troligen att inrättas i länder som har samarbetat med svenska forskare och akademiska institutioner. En kandidat till att få den prestige- fyllda rangen är () i . AHRI stöttades av svenska och norska Save the Children-organisationer och har haft flera svenska direktörer och äldre erfarna veten- skapsmän. AHRI som kan bli mycket intressant för framtida svensketiopiskt samarbete, särskilt för forskning om tuberkulos. Andra kandidater till rangen som kan finnas i andra av viktigaste samarbets- länder. Ett avgörande hinder för socioekonomiska framsteg i låginkomst- länder är bristen på välutbildade inhemska specialister inom hälsa, utbildning, ekonomi, administration och alla områden som behövs för utveckling. Den rationella vägen till att bygga upp en kärna av lokala experter går genom omfattande långsiktigt stöd till natio- nella universitet och andra institutioner för högre utbildning. Detta är en överväldigande uppgift som kräver avsevärda investeringar både i mänskliga och fysiska resurser. Låga och oregelbundna löner och brist på forskningsbidrag och stöd till forskarutbildning gör de flesta universiteten i fattiga länder ointressanta för högkvalificerade akademiker. Följaktligen lämnar de bästa vetenskapsmännen antingen landet eller också sysslar de heltid med relativt välbetald kortsiktig konsultverksamhet för externa organisationer. Om man inte kan hitta mekanismer för att betala anständiga löner och tillhandahålla forskningsresurser och akademiska karriärmöjligheter för lovande inhemska studenter finns det ingen lösning på problemet med den hotande begåvningsflykten från fattiga länder. Ett omfattande professionellt utbyte mellan svenska institutio- ner och partnerinstitutioner i utvecklingsländer bör uppmuntras och omfatta läkare, farmaceuter sjukgymnaster, sjuksköterskor, laboratorietekniker o.s.v. Även om doktorandutbildning helst bör äga rum inom landet bör handledare få möjlighet till någon utbild- ning utomlands. Särskilt sjukvårdspersonal behöver professionell fortbildning med tanke på deras viktiga bidrag till hälsosystemet. På grund av att ytterst smittsamma sjukdomar är så vanliga på sjuk- husen i låginkomstländerna skulle bättre kunskaper om principer och praxis i hanteringen av infektionssjukdomar enligt modellen från moderna svenska avdelningar kunna vara värdefulla inte bara för läkare men också för kliniska handledare och undervisande personal på sjuksköterskeskolor. Utmärkta internationella kurser i hantering av smittsamma sjukdomar är redan väl etablerade i Sve- rige. Liknande kurser borde ordnas för högre vårdpersonal vid svenska avdelningar för infektionssjukdomar. Dessutom erbjuder de flesta svenska universitet program på Master- och doktorand- nivå som är direkt relevanta för djupstudier om problem med infektionssjukdomar i endemiska områden. Svenska utbildnings- och forskningsprogram är internationellt erkända för sin höga genomsnittskvalitet och borde användas mer systematiskt som en del av de utbildningsprogram som har utformats för unga forskare från samarbetande institutioner i utvecklingsländer. har en stark tradition som tillverkare av läkemedel inklusive antimikrobiala läkemedel. har de största svenska företagen gått in i multinationella läkemedelskoncerner. I gengäld har flera biotekföretag kommit fram, av vilka omkring 150 är med- lemmar i . Flera av dessa företag arbetar med antibiotika, diagnostiseringsverktyg eller vacciner. Medan många av de svenska biotekföretagen består av ett litet antal personer som arbetar på ett enda koncept är andra relativt stora och har redan utvecklat flera koncept till framgångsrika produkter. av de listade biotekföretagen i arbetar inom områden av direkt relevans för kontroll av infektionssjukdomar i utvecklingsländer. De svenska biotekföretagen är representanter för en ytterst varierande och inno- vativ grupp som direkt eller indirekt har en avsevärd potential för kontroll av infektionssjukdomar i utvecklingsländer. De flesta av dessa företag är organiserade som private-public partnerships. Produktutvecklande Private-Public-Partnerships (PPP) är en inno- vativ metod för att angripa det överhängande behovet av nya insat- ser och övervinna viktiga misslyckanden på marknaden som att utveckla mediciner för infektionssjukdomar i utvecklingsländer. Vissa PPP kan omfatta flera aspekter av upptäckten, utvecklingen och framtagningsprocessen av ett läkemedel, andra ägnar sig huvud- sakligen åt finansiering. Flera PPP inriktar sig särskilt på fattig- domssjukdomar. Välkända internationella PPD omfattar Medicines for (), (Aeras), International Aids Vaccine Initiative (IAVI) och Médecins Sans Frontières. Det senare partnerskapet har tillhandahållit ett 5-årigt anslag för inrättande och finansiering av den nya Drugs for Neg- lected Diseases Initiative (DNDI). Mycket tack vare dessa innovativa initiativ håller mer än 86 läke- medel (inklusive 15 vacciner) på att utvecklas mot hiv/aids (IFPMA 2004). Dessutom är åtminstone 30 nya läkemedel mot malaria och 22 läkemedel mot tuberkulos långt framskridna (for Global Health, 2004). Det behövs emellertid mycket tekniskt och finansiellt stöd för att föra ett koncept från forsk- nings- och utvecklingsstadiet till den kliniska prövningen. Det är en stor utmaning som kräver nya finansieringsstrukturer både internationellt och i . Särskilda fall för stöd i industrin: SBL Vaccine producerar Dukoral, det enda internationellt till- gängliga orala vaccin som är högeffektivt mot kolera. Dessutom ger vaccinet visst skydd mot , ytterligare en över hela världen spridd orsak till diarrésjukdomar. Både kolera och sprids huvudsakligen genom smittad mat och smittat drickvatten och finns särskilt i tättbefolkade, fattiga områden i världen. Koleraepidemier med mycket hög dödlighet uppträder ofta som en följd av kata- strofer orsakade av naturen eller människan. Som ett bidrag till koleraberedskapen efter 2005 distri- buerade den 400 000 doser Dukoral till WHO. Denna typ av katastrofberedskap är mycket viktig och gäller åtskil- liga slags vacciner, som till exempel vaccin mot meningokockme- ningit typ A i söder om . Man har föreslagit att Sve- rige ska bidra till ett av WHO administrerat nödlager av livsviktiga läkemedel och vacciner som en beredskap inför utbrott av särskilt smittsamma sjukdomar i utvecklingsländer. ska även i fort- sättningen ansvara för lagerhållning av minst 100 000–200 000 doser Dukoral för akut användning i utvecklingsländer (lagringstiden för Dukoral är ). Om WHO accepterar detta har man föreslagit att SBL ska få ansvar för fortlöpande underhåll och förnyande av detta nödlager. Partier som närmar sig bästföredatum kan med WHO:s medgivande erbjudas hälsoministerier i koleraendemiska länder eller användas i kliniska prövningar. har AstraZeneca drivit en institution i i som är specialiserad på utveckling av läkemedel, särskilt medel mot tuberkulos. Det är en extremt modern forskningsinrättning som arbetar nära tillsammans med statliga indiska akademiska institutioner såväl som med svenska forskare, särskilt vid . AstraZeneca har planer på att utvidga sitt samarbete med akademiska institutioner i och , antingen direkt eller med EG-bidrag. Eftersom de är världsledande på utveckling av TB-läkemedel borde ett samarbete med svenska forskare på området tuberkulos, både för forskning och undervisning, vara av stort intresse. I samarbete med professor , chef för veten- skapsministerium, håller AstraZeneca på att planera ett utbildningsprogram där föreslagna partner är Svenska veten- skapsakademin tillsammans med . Programmet kommer att omfatta en serie föreläsningar om ska hållas vid alla viktig center i och det kommer kanske senare att utvidgas till och . Utbildningsprogrammet ska innehålla såväl prekliniska som kliniska och epidemiologiska aspek- ter på tuberkulos och presenteras av framstående specialister på respektive område både från svenska och indiska universitet och institut. AstraZeneca planerar att vända sig till för att få bidrag till denna satsning. Detta är ett intressant exempel på möjligt samar- bete mellan stat och privat näringsliv när det gäller utbildning på universitetsnivå på ett fält som är ytterst relevant i kampen mot en av världens allvarligaste infektionssjukdomar. Det särskilda fallet influensavaccin Utvecklingshjälp och det svenska initiativet för influensavaccin drabbas omkring 5–vuxna och 20–barn i världen av influensa. Med i genomsnitt intervall orsakar världsomfattande influensapandemier miljontals döda. I industri- länderna är influensa ett stort hälsoproblem. Man tror att influensa är ett ännu större problem i utvecklingsländerna, men pålitliga epidemiologiska uppgifter saknas i stor utsträckning. prövningar och andra studier för att värdera influensans verkliga påverkan har inte gjorts i utvecklingsländer. Det finns bara ett fåtal större tillverkare av influensavaccin i världen, och produktionskapaciteten ligger långt under den för- väntade efterfrågan i industriländerna om det skulle utbryta en pandemi. Man tror att knappt någon pandemivaccin kommer att finnas tillgänglig i utvecklingsländerna trots att fattiga befolkningar förmodas lida mest av sådana plötsliga sjukdomar. Det tillverkas inte något influensavaccin i eller i något annat land i . Det är självklart att måste se till att ha tillräckliga lager av influensavaccin före nästa pandemi, men det finns också ett akut behov att genom epidemiologiska studier och stora vaccinations- prövningar bedöma vilken verkan endemisk influensa skulle få på folkhälsan i utvecklingsländerna. Den illa definierade, men troligen allvarliga situationen för endemisk influensa i utvecklingsländerna har betonats i den senaste (2005) WHO Position Paper on Influ- enza Vaccines. Vissa låginkomstländer i , inklusive och , håller på att utveckla en produktion av influensavaccin. Dessa län- der behöver emellertid omfattande externt stöd både i form av tek- nologi och finansiering. Dessutom är länder som och förmögna att tillverka moderna vacciner mot säsonginfluensa, och de håller på att förbereda en produktion av pandemivacciner. Alla dessa länder lider av brist på finansiering, särskilt för att utföra kliniska prövningar, men de behöver i vissa fall även tekniskt bistånd. Man har föreslagit att (ensamt eller i samarbete med andra nordiska länder) ska skapa möjligheter för tillverkning av ett modernt P3- eller snarare BSL-3 vaccin, i första hand för regelbun- det återkommande influensa, med en produktionskapacitet på mycket över inhemsk/nordisk efterfrågan. Om en fågelinfluensapandemi skulle uppstå skulle produktionen anpassas därefter. En avtalad procent av den svenska/nordiska produktionen skulle kontrakts- enligt doneras till WHO för kliniska vaccinprövningar och/eller för vaccinering av högriskgrupper i utvalda utvecklingsländer. Ett säte för forskning om och demonstration av vaccinutveckling skulle knytas till det svenska/nordiska initiativet. Platsen skulle med anknytning till WHO tillåta småskalig produktion av möjliga nya vacciner och tjäna som en undervisningsmöjlighet och ett cent- rum för överföring av teknologi till låginkomstländer inför en inhemsk produktion av vacciner. Centret skulle också fungera som ett oberoende laboratorium för kvalitetskontroll av vacciner för låginkomstmarknader i samarbete med WHO. Forskare från Sve- rige och utvecklingsländer skulle samarbeta med och andra tillverkare av influensavacciner för att främja prövningar av potentiellt lovande vacciner som kunde licensieras för storskalig tillverkning för marknader i utvecklingsländer, om de visade sig framgångsrika. Offentligt – privat samarbete och förbisedda sjukdomar Ett stort antal svåra infektionssjukdomar får relativt lite uppmärk- samhet eftersom de vanligtvis inte berör industriländer och för att morbiditets- och mortalitetssiffrorna för dessa sjukdomar inte kan mäta sig med de viktigaste dödliga mikroorganismerna. I fattiga områden kan ändå miljontals människor drabbas av sjukdomar som Afrikansk sömnsjuka, brucellos eller tyfus. I sådana ytterst ende- miska områden kan dessa förbisedda sjukdomar vara en större börda för folkhälsa än malaria eller tuberkulos. Det finns ingenting på marknaden som sporrar de större läkemedelsföretagen att ge sig in i en dyr och riskfull process för tillverkning av vacciner eller läkemedel för övergivna sjukdomar (orphan diseases). Tyvärr kan det vara svårt även för forskare i akademiska omgivningar att få finan- siering för sjukdomar som sällan tilldrar sig allmänt intresse i den industrialiserade världen. har emellertid bioteknikföretag som drivs av mycket fokuserade offentligt-privat samarbete gett sig in på området förbisedda sjukdomar. Till relativt låga kostnader har flera möjliga vacciner och läkemedel kommit så långt som till klinisk prövning och några har sedan antagits för vidare utveckling av stora läkemedelsbolag. För det mesta är det emellertid mycket svårt att få finansiering till småskalig tillverkning och kliniska prövningar av produkter av- sedda för låginkomstländer även om en lyckad produkt skulle ha stor betydelse för det allmänna hälsotillståndet. Det måste skapas mekanismer för att finansiera både vetenskap- liga studier av orphanagenser och värdinteraktion hos dessa men också för att stödja utveckling av vacciner och läkemedel för att locka in innovativa bioteknikföretag på detta viktiga fält. 6Människors hälsa, djurhälsa och en hälsosam miljö Sjukdomar hos husdjur är mycket viktiga i infektionssjukdomarnas allmänna fattigdomsperspektiv. Det gäller inte bara zoonooser som anthrax och tuberkulos som kan drabba människor och djur lika, utan också ett antal sjukdomar som är begränsade till vissa arter av husdjur och fjäderfä. En sida av saken är att sjukdomar hos djur minskar livsmedelsproduktionen och därmed överlevnaden på lands- bygden. En annan sida är att internationella handelsregler förbjuder export av kött och andra livsmedel som inte är garanterat fria från patogener. Därför är djursjukdomar liksom människosjukdomar viktiga komponenter i fattigdomens onda cirkel. Den nya utveck- lingen inom fältet zoonoser, som SARS och fågelinfluensa är dra- matiska påminnelser om den täta interaktionen mellan människans och djurens ekosystem. Liknande faktorer kan gälla för infekterade grödor. Flera forsknings- och undervisningsinitiativ vid lant- bruksuniversitet och i Upp- sala har direkt relevans för människans hälsa och överlevnad. har dessa institutioner drivit stora interna- utbildningsprogram omfattande forskarutbildning, master- och diplomprogram om djurpatologi och djurreproduktion avsedda för deltagare från utvecklingsländer. Livsmedelssäkerhet är en vik- tig sida i denna utbildning som syftar till att förbättra produktion och tillgänglighet högkvalitativa livsmedel i utvecklingsländer. Flera forskare vid dessa institut ligger i frontlinjen på sina respek- tive fält. Det gäller såväl utveckling av avancerade diagnostiska metoder som av kraftfulla diagnosredskap att användas på fältet. Många forskningsprojekt handlar om djurinfektioner i och . Människohälsa, djurhälsa och en hälsosam miljö Hygien och hälsosam miljö Miljöskydd är en integrerad del av allmänna mål för utveck- lingssamarbete. avsattes en miljard av ökade utveck- lingsstöd till att främja miljöaspekter i utvecklingsländer. Den negativa verkan på miljön som orsakas av över 6 miljarder män- niskor i termer av överexploatering, störd ekologisk balans och nersmutsning är signifikant och får flera direkta och indirekta följ- der för människors hälsa. Direkta konsekvenser är underlättad spridning av överförbara sjukdomar i allmänhet genom ett ökande antal överbefolkade förortsområden, omfattande spridning av gast- rointestinala sjukdomar genom smittad föda och smittat vatten, sämre personlig hygien beroende på begränsad vattentillgång, ökning av luftvägssjukdomar på grund av förorenad luft samt begrän- sad tillgång till föda på grund av överexploatering, kemisk föro- rening eller spridning av farliga patogener till odlingsbar jord, fiske- vatten och källor till föda och vatten för djur. Bland de sex områdena för koncentrerade miljöinvesteringar som föreslås i Sidas dokument, Miljö för hållbar utveckling – förslag om en ökad satsning på miljö inom ramen för internationella utvecklingssamarbete (Sida ), har såväl Sida som samarbetande länder gett högsta prioritet till förbättring av vatten och sanitära förhållanden. Det beror på att problemen blir allt allvarligare, att de har en direkt inverkan på hälsan, att de är potentiellt reversibla och att förbättringar inte konkurrerar med åtgärder för ekonomisk tillväxt. har ett särskilt hjälpbehov och det är där miljöförstöringen har störst direkt infly- tande på fattiga människors överlevnad. Kunskap och överföring av teknologi anses som nyckelfrågor. Man uppskattar att nästan 4 000 barn dör på grund av dåligt vatten och dålig hygien, och sambanden mellan bättre vatten och bättre sanitära förhållanden och bättre hälsa är därför uppen- bara. På andra områden finns det emellertid också starka samband mellan miljöfaktorer och hälsa. Health and Environ- ment (Sidas Health Division Document 2001:2) räknar upp ett antal miljöhot och visar att de tre faktorer som skulle kunna kon- trolleras mest effektivt med lämpliga insatser för miljön är diarré- sjukdomar, luftvägssjukdomar och malaria som alla är fattigdomens största gissel. Människohälsa, djurhälsa och en hälsosam miljö I flera låginkomstländer har upprepade perioder av torka gjort befolkningen extremt sårbar för undernäring, infektionssjukdomar och död. Små barn drabbas särskilt av naturkatastroferna. Tillgång till ofarligt dricksvatten är ett absolut villkor för att bekämpa diar- résjukdomar, en minimal daglig tillgång till vatten är också nöd- vändig för hygien och överlevnad. Den dagliga mängd vatten som finns tillgänglig per person i motsvarar av genomsnittet för . Det är dock viktigt att inse att dricks- vatten bara är en bråkdel av det totala behovet vatten per person. För att producera tillräckligt med livsmedel för att minska under- näringen fram , skulle varje person som sätts på förbättrad diet behöva 50 gånger mer vatten än . Alltså skulle vi för att uppnå millenniemålen behöva två gånger så stor tillgång till vatten jämfört med nuvarande globala vattentillgång. I många områden sjunker grundvattennivån dramatiskt . En mer rationell användning av det livsviktiga vattnet och nya teknologier för bevarande av vatten är ett absolut krav. Enligt WHO kommer varje dollar som betalas för bättre vattentillgång ge 3 till 30 gånger tillbaka. Som framförts ovan måste multidisciplinära tillvägagångssätt för att minska fattigdomsrelaterade sjukdomar engagera olika slags experter. Med sina omkring 40 institutioner engagerade i frågor om nationella och internationella vattentillgångar är världsle- dande på fältet. Landet har också en stark tradition i sanitär tekno- logi och ett gott rykte världen över inom områdena mikrobiologi och infektionssjukdomar. Dessutom ligger svensk forskning i front- linjen inom flera områden avseende veterinär patologi. De ökade svenska bidragen till utvecklingsstöd som särskilt har öronmärkts för miljöskydd och för kontroll av infektionssjukdomar bör samordnas för maximal ömsesidig nytta. Som framförs nedan uppnås synergi mest effektivt genom att man koncentrerar sig på 1–2 utvalda områden/länder. 7Frivilligorganisationernas roll (NGO) Ett mångfald frivilligorganisationer är engagerade i humanitärt bistånd till utvecklingsländer och andra fattiga områden som är svårt drab- bade av infektionssjukdomar. Som representanter för alla slags reli- giösa, politiska och humanitära sammanslutningar utgör dessa orga- nisationer en fantastisk styrka av praktisk solidaritet. Genom en översikt av drog en utförd utvärdering (Masud N and Yontcheva B, WP/05/100), som utfördes på beställ- ning av , slutsatsen att frivilligorganisa- tionernas hälsoprogram hade stor betydelse för minskad barndöd- lighet medan bilateralt stöd inte hade någon betydelse.