sou · GTB325d4 · 2006-01-01 00:00:00 — Den underliggande hypotesen är att införseln ökade betydligt mer än nedgången på Systembolaget under mot- svarande period och att detta ledde till fler alkoholrelaterade döds- fall. Ansatsen går i princip ut på att jämföra den region () som antas ha påverkats mest av de nya införselreglerna med de regioner som påverkats minst (och ). I praktiken genomförs en grafisk analys där skillnaden i alkoholrelaterad dödlighet mellan experimentområdet och kontroll- områdena och studeras –2002. Närmare bestämt jämförs den faktiska alkoholdödligheten i med vad som var att vänta om utvecklingen i relation till kontrollområdena –1994 hade fortsatt på samma sätt –2002. Regionala skillnader i alkoholrelaterad dödlighet –2002 Enligt alkoholindex har den alkoholrelaterade dödligheten i inte förändrats nämnvärt –2002, se Tabell 2. I de fyra delperioder som redovisas, har i genomsnitt 26–27 personer per 100 000 invånare avlidit med en alkoholrelaterad diagnos som underliggande eller bidragande dödsorsak. En uppdel- ning på olika regioner visar dock att det nationella genomsnittet döljer betydande regionala skillnader, och att framför allt flera län i södra har en annan utveckling. I och kan man notera en ökning av alkoholrelaterad dödlighet men även uppvisar en klar ökning . I däremot påminner utvecklingen mer om den som gäller för hela landet även om det sker en större än genomsnittlig ökning perioden närmast efter EU-inträdet. I övriga sker i princip ingen förändring av alkohol- dödligheten medan däremot en svag nedgång observeras i liksom för det andra storstadslänet . För de nordligare regionerna övriga och Norrlandslänen kan inga systematiska förändringar noteras . till hela perioden –2002 har den alkoholrelaterade dödligheten således bara ökat i södra , medan dödligheten i övriga landet varit i stort oförändrad eller i vissa fall minskat. och har omvandlats från län med relativt få alkohol- relaterade dödsfall till län med en alkoholrelaterad dödlighet över rikets genomsnitt. Det är värt att notera att en motsvarande förändrad position i förhållande till hela riket inte har skett i någon annan region. Vid en närmare granskning av regionala skillnader i alkohol- relaterad dödlighet före och efter 1995, kan man göra några intressanta iakttagelser (Tabell 3). För det första finns en tydlig skillnad mellan södra och övriga om man ser till den procentuella förändringen mellan fyraårsperioden före EU och de fyra åren efter. Medan den alkoholrelaterade dödligheten ökar med 10–i , och , och med i , så minskar dödligheten i övriga regioner med . Detta mönster kvarstår i stort i jämförelsen mellan de två sista perioderna, bortsett från att en ökning kan observeras i . Detta regionala mönster talar för att de ökade möjligheterna till införsel av billig alkohol drev upp alkohol- konsumtionen i en utsträckning som innebar att fler avled på grund av alkoholrelaterade dödsorsaker. Å andra sidan finns resultat som talar för att det inte bara kan vara de förändringar som följt med EU-medlemskapet 1995 som ligger bakom den avvikande utveck- lingen i södra . De alkoholrelaterade dödsfallen i och ökade exempelvis även mellan de två tidsperioderna , vilket är klart högre än den genom- snittliga ökningen för riket på . Detta talar för att alkohol- konsumtionen kan ha ökat mer i södra även . Till stor del återfinns samma regionala skillnader för män och kvinnor, speciellt i jämförelsen mellan perioderna före och efter EU-medlemskapet (Tabeller 4 och 5). Några skillnader bör dock nämnas. För det första kan man notera att utvecklingen för män och kvinnor i hela riket ser olika ut; för kvinnor sker en svag kontinuerlig uppgång medan männens alkoholrelaterade dödlighet uppvisar en svag nedgång efter 1995. Någon ökning av dödligheten bland kvinnor i –2002 kan dock inte heller observeras, till skillnad från bland män. Relationen till övriga riket I Tabell 6 presenteras den alkoholrelaterade dödligheten (män och kvinnor) i olika regioner i förhållande till övriga landet (exklusive dödligheten i respektive region) för att förtydliga de skillnader i utveckling som visades tidigare. Omfattningen av den avvikande utvecklingen för län framträder här med större tydlighet. Uppgifterna ger vid handen att den alkoholrelaterade dödligheten i var lägre än genomsnittet –1990, –1995 för att därefter ligga högre 1995– 1998 och högre –2002. Även i kan en liknande utveckling observeras med 20–lägre dödlighet än i övriga , lägre –1998 och därefter högre dödlighet –2002. närmande till övriga landet kan observeras i , speciellt efter 1995, medan närmandet för är marginellt. I övriga sker ingen märkbar förändring och i sker en kontinuerlig minskning av alkohol- relaterad dödlighet, från att ha legat högre –1990 till att befinna sig på i princip samma nivå som övriga landet . En liknande utveckling kan observeras för , även om den alkoholrelaterade dödligheten ligger klart över genomsnittet även . För varken övriga eller har någon systematisk förändring ägt rum. har 10–lägre alkoholrelaterad dödlighet jämfört med övriga landet medan Norrlandslänen befinner sig på riksgenomsnittet. Har de ökade införselkvoterna lett till den negativa utvecklingen? Även om utvecklingen av alkoholrelaterad dödlighet har varit annorlunda i framförallt i men också i och Krono- berg, så är det oklart om det är anslutning till EU med efterföljande mer generösa införselregler som ligger bakom denna ofördelaktiga utveckling. Eftersom en ökning av alkoholrelaterad dödlighet skedde också mellan 1987–1990 och 1991–1994, så väcks frågan om man bara noterat fortsättningen på en trend som inleddes redan före EU-medlemskapet. Ett test på om ökningen av införselkvoterna har haft en effekt på alkoholrelaterad dödlighet i är att se om skillnaden till övriga landet tilltog efter 1995. Eftersom alkoholinförseln har ökat i hela landet belyses denna fråga bäst genom att man jämför den region med mest införsel med regioner som har minst alkohol- införsel. Tveklöst har påverkats mest av de nya införsel- reglerna och och minst. Det kan dock vara intressant att inleda med att ha hela övriga som kontrollområde. Figur 1 visar dels den årliga kvoten mellan dödligheten i och övriga –2002 och dels en förväntad relation –2002 på basis av utveck- lingen 1987–1994. Man kan konstatera att för 6 av 8 årliga observationer är de faktiska alkoholrelaterade dödsfallen fler i än vad som kan förväntas utifrån utvecklingen –1994. En något tydligare tendens till en högre faktisk än förväntad alkoholrelaterad dödlighet i kan noteras i jämförelsen med där bara en observation hamnar under den förväntade, nämligen 2002 (Figur 2). Orsaken till denna avvikande observation är att antalet alkoholrelaterade dödsfall steg dramatiskt i . går inte att säga om detta speglar någon reell ökning i eller om det var ett resultat av en slumpmässig variation. I jämförelse med regionen övriga har den alkoholrelaterade dödligheten i varit högre än den förväntade efter 1994 (Figur 3). Sammanfattningsvis kan man säga att dessa analyser ger ett visst stöd för att den ökade införseln efter 1994 bidrog till en ökning av alkoholkonsumtionen i i en utsträckning som gav utslag i den alkoholrelaterade dödligheten. Det är värt att notera att motsvarande diskrepans inte kan observeras när utgör kontrollområde (Figur 4). Bara det faktum att drygt 30 000 personer i –2002 konsumerade alkohol i en sådan utsträckning att det direkt orsakade eller bidrog till ett dödsfall gör alkoholfrågan till ett betydande samhällsproblem. Betydelsen blir än större om man betraktar alkoholrelaterad dödlighet som en indikator på alkohol- skador i en vidare bemärkelse, som den mest extrema formen av problem i ett skadepanorama inkluderande andra alkoholrelaterade sjukdomar och problem. Det är därför viktigt att uppmärksamma att de alkoholrelaterade dödsfallen har ökat i större delen av södra –2002 medan den har varit oför- ändrad eller minskat i övriga landet. Att gränshandeln är en viktig orsaksfaktor illustreras av att , som ligger geografiskt närmast och , har haft den minst fördelaktiga utveck- lingen. En liknande utveckling har skett i framför allt , och i mindre utsträckning , medan alkoholrelaterad dödlighet i lite oväntat inte uppvisar en sämre utveckling än landet i övrigt. Det är värt att poängtera att utvecklingen i södra även är anmärkningsvärd i ljuset av att övriga landet inte drabbats av högre dödlighet trots att allt tyder på avsevärda konsumtionsökningar åtminstone . Den avvikande utvecklingen i denna gränsregion kan tolkas som ett resultat av både en mer långsiktig process influerad av den geografiska närheten till länder med låga alkoholpriser och till de mer generösa införselkvoterna . För det första så ökade den alkoholrelaterade dödligheten även innan EU- medlemskapet 1995 i både och , vilket tyder på att alkoholinförsel och möjligen även smuggling kan ha ökat , oberoende av införselkvoterna. Det finns dock även resultat som ger stöd för tolkningen att EU-medlemskapet och de nya införselreglerna bidrog till att ytterligare försämra sämre utvecklingen i södra . För det första visade den direkta regionala jämförelsen före och efter EU-medlemskapet ett klart mönster; fler alkoholrelaterade dödsfall i södra trots att den alkoholrelaterade dödligheten minskade i övriga landet. Dessutom visade den grafiska jämförelsen mellan och norra att dödligheten i efter ökade mer än vad som var förväntat utifrån utvecklingen –1994. Det finns alltid skäl att vara försiktig när man tolkar resultat som baseras på analyser av statistik om alkoholspecifik dödlighet efter- som det är välkänt att alkoholrelaterade dödsfall underrapporteras. Huruvida det har skett förändringar i underrapportering i har inte undersökts, än mindre om det finns regionala skillnader i detta avseende. Det går inte heller att utesluta att förändringar i tillgänglighet av vård kan ha utvecklats olika i landet i den utsträckningen att det påverkat trenderna i alkohol- relaterade dödsfall. Trots det så är en rimlig tolkning att den mest troliga tolkningen enligt min bedömning att den alkoholrelaterade dödligheten faktiskt har haft en relativt ogynnsam utveckling i –2002. Det är också troligt att det är ett resultat av såväl en mer långsiktig process betingad av geografisk närhet till och som av en mer direkt konsekvens av höjda införselkvoter och ökad gränshandel. , , , B., , , , M. & , H.L. (eds) (1999) Alkoholkonsumtionen i under 1990- talet, OAS, , . (2000) in - Substitution or Addition?, I: Holder (red.) and Union – Changes in National Alcohol Policy and Their Consequences, pp 221–238, (, ). & Trolldal, B. (1998) Svenskarnas konsumtion av icke statistikförd alkohol – en kartläggning av situationen inför EU-medlemskap. I: , E. & , J. Svenska alkoholvanor i förändring, 102–125. Sober Förlag, . Romelsjö, A. (2000) Alcohol-involved mortality and hospitalisa- tion in –1997, I: Holder (red.) and Union – Changes in National Alcohol Policy and Their Consequences, pp 199–220, (, ). SOU: 2004:86 Var går gränsen?, , . (2004) Våra dödsorsaker , , & , S.W. (1987) Validation of diagnoses of death certificates for male alcoholics in , , 33, 231–241. Alkoholrelaterade dödsorsaker som ingår i alkoholindex med respektive ICD-9 och ICD-10 kod Psykiska störningar och beteende- störningar orsakade av alkohol Gastrit orsakad av alkohol 571,0–571.3 Leversjukdom orsakad av alkohol E860, E980 i Kronisk pankreatit orsakad av Toxisk effekt av alkohol Källa: , (EpC). Alkoholrelaterad dödlighet (alkoholspecifika dödsfall per 100 000 invånare ) i 9 regioner samt i hela riket –2002 Regionala skillnader i förändring av alkoholrelaterad dödlighet. Procentuell förändring mellan de olika tidsperioderna till 1991–1994 till 1995–1998 till 1999–2002 –3,6 –5,8 –6,2 -5,6 –3,4 -2,1 –5,3 –7,4 –10,2 –1,4 –7,7 Alkoholrelaterad dödlighet bland kvinnor (per 100 000 ) i 9 regioner och i hela riket –2002 Alkoholrelaterad dödlighet bland män (per 100 000 ) i 9 regioner och i hela riket –2002 Alkoholrelaterad dödlighet (per 100 000 ) i 9 regioner uttryckt som kvoten till i övriga landet –2002 Kvoten mellan alkoholrelaterad dödlighet i och övriga landet. Faktisk utveckling –2002 samt predicerad utveckling –2002 Kvoten mellan alkoholrelaterad dödlighet i och Norr- land. Faktisk utveckling –2002 samt predicerad utveckling –2002 Kvoten mellan alkoholrelaterad dödlighet i och Svea- land. Faktisk utveckling –2002 samt predicerad utveckling –2002 Kvoten mellan alkoholrelaterad dödlighet i och . Faktisk utveckling –2002 samt predicerad utveckling –2002