sou · GTB325d6 · 2006-01-01 00:00:00 — Nackdelen med en sådan studie är att det kan vara elever med olika social bakgrund i de två skolorna, vilket gör att förekomsten av mobbning kan bero på det och inte på mobbningsprogrammen. Oberoende av typ av undersökningsdesign är det viktigt att fortsätta att följa upp insatserna över eftersom vissa problembeteenden inte visar sig förrän . Det finns utvärderingar som inte ger tillförlitlig kunskap om en insats är effektiv eller inte24, till exempel fallstudier och process- utvärderingar. Dessa utvärderingsdesigner har dominerat svensk forskning inom socialt arbete och pedagogik. För att uttala sig om en viss insats är effektivare än en annan räcker inte fall- och processtudier. Utan jämförelsegrupp är det inte möjligt att säkert avgöra vad som är mer eller mindre effektivt. Det räcker inte med uppgifter från lärare, terapeuter, socionomer eller andra som använder en viss preventionsmetod. Förutom att de saknar jämförelsegrupp har de i allmänhet ingen överblick över vad som händer de som hoppar av en behandling (t.ex. byter skola) respektive vad som händer klienterna (eleverna) långt efter att de fullföljt sin behandling. Inte heller ger klienters upplevelser av hur en intervention fungerat säker information. Ett exempel på faran att dra 24 Däremot kan de ge annan viktig kunskap (t.ex. vilka problem som uppstår under implementeringen och hur det som planeras att implementeras blir något annat. långtgående slutsatser från klienters berättelser är en studie från vars syfte var att bryta sambandet mellan en riskfylld uppväxtmiljö och brottslighet25. Socialarbetare letade upp par av barn i samma ålder, med samma familjebakgrund, boendemiljö och samma risker att hamna i brottsregistret. Pojkarna var mellan fem och och levde i slummen runt . Därefter bestämdes slumpmässigt vilka barn som skulle få förstärkt stöd under upp- växten och vilka som inte fick det. Varje barn i behandlingsgruppen tilldelades en socialarbetare som försökte bygga upp en relation till pojken och som skulle vara till stöd för honom och hans familj. När pojkarna följdes upp uppgav två tredjedelar av de i behandlingsgruppen att behandlingen varit betydelsefull för dem. Många sa att den förbättrat deras liv eftersom de fått lära sig hur man ska uppföra sig tillsammans med andra. Andra sa att kontakten med socialarbetaren gett dem ett förtroende för andra människor, att det förberett dem för det vuxna livet och att det hållit dem borta från brottslighet. Trots detta visade uppföljningen att det var lika vanligt att ungdomar i behandlingsgruppen som i kontrollgruppen hade blivit dömd för brott. Det var till och med så att behandlingsgruppen oftare varit aktuella för alkoholism och psykisk sjukdom. Några förklaringar som forskaren själv nämner till detta paradoxala resultat är att behandlingen skapat ett beroende hos pojkarna av fortsatt samhällelig hjälp, att det skapat för höga förväntningar och att socialarbetarnas värderingar var andra än de pojkarnas föräldrar hade, vilket medfört konflikter som i sig skapat problem. En annan förklaring är att stödet skedde i grupp och att sammanförandet av riskindivider var orsak till det negativa utfallet26. En annan typ av utvärdering som ger alltför osäkra resultat är sambandsstudier – jämförelser av hur insatser och utfall samvarierar . De ger inte möjlighet att bedöma orsak och verkan eftersom det kräver skillnad mellan mätning av insats och utfall. Studier med för- och eftermätning av en grupp som fått en viss insats men där ingen jämförelsegrupp funnits ger inte heller säker information eftersom de visat sig övervärdera effekten av insatsen27, förmodligen eftersom det blir bättre på gruppnivå med tiden (t.ex. på grund av mognad, eller att andra 25McCord (1978). 26Dishion, McCord & Poulin (1999). 27Wilson & (2001). viktiga saker händer). Sambandsstudier och uppföljningsstudier utan jämförelsegrupp bedöms således inte ge tillförlitliga resultat för att värdera effekten av en insats28. Evidensbaserad forskning handlar inte bara om jämförelser mellan olika program. Denna typ av forskning omfattar också hur olika bakgrundsfaktorer modifierar utfallet, exempelvis egenskaper hos behandlaren, sociala faktorer och relationen mellan den som leder program och deltagarna. Prevention syftar till att förhindra olika typer av problem genom att förändra miljön. Det är till exempel möjligt att minska kriminalitet genom att öka polisnärvaro, begränsa krogars öppet- tider, förbättra belysning i parker eller höja alkoholskatten. Den typen av åtgärder brukar kallas situationell prevention. En annan form är social prevention. Därmed avses åtgärder som direkt berör individer. Fortsättningsvis berörs endast social prevention. Preventiva insatserna brukar delas in i tre nivåer: universella (även kallad primärprevention), selektiva (sekundärprevention) och indikerade (tertiärprevention). Universella insatser riktar sig till alla barn i en viss grupp. Ett exempel är att introducera ett anti- mobbningsprogram på en skola. Selektiva insatser riktar sig till vissa barn som befinner sig i riskzonen att utveckla problem. Dessa barn identifieras med hjälp av kunskap om riskfaktorer. Ett exempel på selektiva insatser är att hjälpa föräldrar och lärare att arbeta med bråkiga och störande barn. Indikerade insatser går ut på att hjälpa barn eller ungdomar som redan har problem. Ett exempel på en sådan insats är ett program som riktar sig till ungdomar som börjat med brottslig verksamhet. Forskning visar att program som riktar sig mot problemgrupper (indikerade insatser) har starkast effekt, följt av insatser mot riskgrupper (selektiva insatser) och sist de som vänder sig till alla barn och unga (universella insatser)29. I , och Derzons (2003) metastudie av skolprevention var den genom- snittliga effektstorleken .41 för indikerade interventioner, .26 för selekterade och .09 för universella interventioner. 28Chaffin & (2004). 29Lösel & Beelmann (2002); m fl (2003); m.fl. (2001). Beelmanns (2002) metastudie av program för att träna barns sociala förmågor redovisar snarlika siffror. Den genomsnittliga effekten är störst för indikerad prevention och lägst för universell. Det är logiskt eftersom den som har många problem har förutsättning att minska problemen medan den som inga problem har inte kan det. Den utan problem från början kan med andra ord inte få till en förbättring. Synen på tidig prevention varierar. Det finns både de som har stora förhoppningar om dess möjligheter att förebygga problem och de som är skeptiska. Ett exempel på det första är påståendet om att det går att identifiera riskbarn tidigt (redan på BVC såg vi att det inte skulle fungera) och att om en insats hade satts in tidigt så skulle en negativ utveckling ha undvikits. Mycket talar dock för att det inte är möjligt att säkert identifiera riskbarn före skolåldern, eller snarare att sortera bort de barn som till synes har samma problem som den verkliga riskgruppen men som inte kommer att utveckla någon problematik. Det räcker inte med att hitta sanna riskbarn om det inte går att särskilja dem från falska riskbarn30. Problemet är både etiskt och praktiskt, etiskt eftersom alla interventioner i människors liv kan få negativa konsekvenser31 och praktiskt eftersom universella insatser är kostsamma då alla berörs. Det finns också de som menar att universell prevention inte är meningsfull eftersom det är svårt att nå de som verkligen behöver hjälp. Exempelvis menar många att skolans föräldramöten är meningslösa eftersom det bara är de ordentliga föräldrarna som kommer och aldrig de föräldrar skolpersonalen verkligen behöver träffa. Ett räkneexempel kan belysa att detta synsätt är fel. Om utgångspunkten är 100 familjer så har uppskattningsvis 90 inte några synliga problem (normalgrupp), sju tillhör en riskgrupp (t.ex. att barnen är bråkiga och störande) och tre har problem som gör att de är aktuella för samhällets stödinsatser. Fördelningen är inte exakt utan en uppskattning. Vidare kan det antas att den relativa risken att ett barn från normalgruppen ska utveckla allvarliga (2000). 31Ett exempel är insatsen kontaktfamilj till ensamstående föräldrar med barn. Insatsen innebär att barnet får bo hos kontaktfamiljen en eller flera för att den biologiska föräldern ska få avlastning och för att barnet ska få stimulans och ett utvidgat nätverk. Insatsen kontaktfamilj kan emellertid föra det negativa med sig att barnets frånvarande förälder och dess släkt fjärmas från barnet och ges mindre möjlighet att fungera som en naturlig kontaktfamilj. Bilaga 8 SOU 2005:25 normbrytande beteenden är , barn ur riskgruppen och barn ur problemgruppen . Det betyder att nio barn ur normalgruppen kommer att utveckla en allvarlig problematik (90 x = 9), två från riskgruppen (7 x = 1,75) och ett ur problemgruppen (3 x = 1,2). Av de 12 barn som utvecklar ett normbrytande beteende kommer således majoriteten, nio, från normalgruppen. Även om den relativa risken för normal-gruppen halveras till kommer majoriteten av problembarnen från normalgruppen.32 Detta fenomen - att en liten insats till många har större preventiv effekt än stora insatser till få - har även kallats för den preventiva paradoxen33. Sammantaget behövs alla typer av prevention. Att enbart satsa på universell prevention är lika olyckligt som att endast prioritera indikerad prevention. Kommuner behöver inte ett preventions- program, de behöver preventiva insatser på alla nivåer. Utformningen av effektiva program Kunskap om vad som kännetecknar program som har positiva effekter kommer framför allt från metastudier där en mängd undersökningar om enskilda program jämförs. I tabell 5 summeras resultaten från fyra metastudier om preventionsprogram: en om skolprevention34, en om prevention mot allvarligt våld bland unga35, en om alkohol- och drogprevention36 och en om program mot asocialt beteende i form av drogbruk, kriminalitet, oskyddat sex och psykisk ohälsa37. Underlaget i dessa fyra metastudier är överlappande eftersom samma undersökningar delvis återfinns i de olika metaanalyserna. 32En reservation till detta räkneexempel är att de allvarligaste problemen kan finnas i risk- eller problemgrupperna. 33Rose (1992). 34Wagner, Tubman & (2004). 35National (2004). 36Winters (2004). 37Nation, Crusto, Wandersman, Kumpfer, Seybolt, (2003). Effektiv utformning av program enligt fyra meta-analyser Slutsatser i alla fyra metastudierna Programmen styrs av en uttalad teori om risk- och skyddsfaktorer Programmen innehåller inte enbart undervisning och diskussioner utan omfattar även färdighetsträning (t.ex. konflikthantering eller social färdighetsträning) Programmen är utvecklingsmässigt och sociokulturellt adekvata Slutsatser i tre av fyra metastudierna Insatserna som riktas mot den unge förekommer i flera miljöer (t.ex. hem och skola) Programmen innehåller medel för att säkerställa programtrohet Programmen aktiverar och involverar Slutsatser i två av fyra metastudierna Innehållet i programmen baseras på KBT eller beteendeterapi Intervenera med optimal timing – helst innan problem aktualiseras De som leder programmet får adekvat utbildning och handledning Programmet är väl förankrat i organisationen och involverar lokala beslutspersoner Slutsatser i en av fyra metastudierna Tydlig målsättning för utvärdering Samverkan med andra preventionsprogram Dessa fyra metastudier visar att effektiva preventionsprogram till stor del kännetecknas av samma saker (tabell 5)38. Det som tydligast kännetecknar dem är att insatserna styrs av en uttalad teori om vad som ökar respektive minskar risken för problem- beteenden, det vill säga vilka risk- och skyddsfaktorer som identifierats som viktiga och som interventionerna inriktas mot. Vidare kännetecknas effektiva preventionsprogram av att de kombinerar undervisning om kunskaper med träning av sociala färdigheter (t.ex. verbal konfliktlösning, självkontroll) och att programmet är utvecklingsmässigt och sociokulturellt adekvat. 38 Se även Ferrer-Wreder, , Lorente,. C., Rubman & (2003); , , , (2002); Schinke, Brounstein & (2002); , , Welsh, & (2002). Dessa tre kriterier återfinns i alla fyra metaanalyserna. I tre av fyra nämns betydelsen av interventioner i flera av den unges miljöer (t.ex. skola, hem), strävan efter programtrohet samt att inlärnings- metoder används som innebär att den unge aktiveras. Två meta- studier lyfter fram betydelsen av beteendeterapeutiska och kognitiv-beteendeterapeutiska metoder för social färdighetsträning, optimal timing (helst att intervenera före problemen aktualiseras), adekvat utbildning av dem som bedriver programmen, att programmen pågår länge samt att de involverar lokala besluts- personer i implementeringen (att det är förankrat i organisationen). Slutligen nämns ytterligare fem kriterier i endast en metastudie. I tabell 6 beskrivs vanliga komponenter i preventionsprogram. Det är sällsynt att fler än två program jämförs i en och samma utvärdering. För att kunna jämföra effekterna av olika program- komponenter används metaanalyser. Där sammanställs resultaten från många studier, genomsnittliga effekter räknas ut och jämförs. , och (2003) har genomfört en metastudie baserad på 221 enskilda studier kring skolbaserad intervention. Utfallet gällde minskning av aggressivitet och störande beteenden. Generellt visade sig färdighetsträning med KBT ha störst effekter (.27), sedan behavior management (.22) och därefter färdighetsträning utan KBT (.20). Pedagogiska program har ännu högre effektstorlek (.43), men baseras endast på två studier. En annan rapport går igenom 149 studier om skolbaserade insatser och undersöker effekterna på kriminalitet39. Slutsatserna är även där att behavior management och KBT-baserade metoder har störst effekter. Även metoder som rör organisation ger bra utfall. Däremot visar färdighetsträning utan KBT relativt små preventiva effekter på kriminalitet. 39 Gottfredson Najaka (2002). Typer av komponenter i preventionsprogram Ledarskap i klassrummet () – Ledarskap i klass- rummet handlar om att lärare skapar en god arbetsmiljö i klassrummet genom att introducera effektiva regler och instruktioner och en god kommunikation med hela klassen. Det engelska begreppet behavior management hör också hemma inom ledarskap i klassrummet. Det handlar om hur läraren kan arbeta med enskilda elever som kräver extra mycket uppmärksamhet. Pedagogiska program – Pedagogiska program kan vara arbetsmaterial som direkt handlar om skolarbetet (t.ex. läsning) eller extraundervisning i olika former. Många forskare menar att ett av de bästa sätten att arbeta preventivt är att göra skolor effektiva så att elever lär sig läsa så tidigt som möjligt40. Organisation – Program av det här slaget handlar om övergripande åtgärder i till exempel en skola. Exempel på innehåll är att förbättra samarbete mellan lärare och skolledning och att skapa tydliga gemen- samma regler som man konsekvent följer upp. Hem och skola – Program som syftar till att förbättra kommunikation och samarbete mellan lärarna och föräldrarna. Det kan handla om möten, sociala aktiviteter, att arbeta med gemensamma normer och regler eller att involvera föräldrar i skolarbetet. Föräldraträning – Det finns flera väl utprövade föräldraprogram. Det som kännetecknar i princip samtliga är att de stödjer föräldrar i att fokusera på positivt umgänge med barnen, samt på uppmuntran och förmåga att sätta gränser. Det finns både universella program som ofta baseras i skolan och selektiva eller indikerade program som kan vara baserade i t. ex. social- tjänst eller barnpsykiatri. Socialt stöd – Socialt stöd är en komponent som kan förekomma enskilt eller i kombination med andra komponenter. Det innebär att föräldrarna får någon form av individuellt stöd, till exempel i form av hembesök. Det kan vara både samtalsstöd och mer praktiska insatser som barnpassning eller skjutsning till aktiviteter. Insatserna riktas ofta till utsatta familjer Familjeterapi – Innehållet i familjeterapi liknar föräldraträning, men det är mer intensivt. Det är indikerade insatser för ungdomar och omfattar hela familjen. Åtgärderna omfattar ofta flera olika områden i ungdomens liv, såsom skolan, familjen och fritiden. Informationsarbete – Denna komponent handlar om att påverka barn och ungdomar genom informationskampanjer och media Mentorskap – Mentorskap är stödjande och uppbyggande aktiviteter där en fungerar som förebild och ledare. Mentorn kan vara frivillig eller professionell. Mentorsverksamheten kan vara baserad i skolan eller fritiden. 40 T.ex. Slavin & Madden (2000). I ytterligare en metastudie med 165 studier av skolbaserade insatser har man mätt effekterna på kriminalitet, alkohol/droger, skolavhopp och andra beteendeproblem. Tabell 7 visar att omorganisation av klasser, ledarskap i klassrum, färdighetsträning med KBT och behavior management är de mest framgångsrika strategierna. Återigen finns ett problem med få studier i vissa kategorier. av klasser bygger endast på sex studier och rådgivning, socialt arbete och terapier på sju. De resultaten bör därmed betraktas med försiktighet. Effektstorlekar för olika interventioner i skolan (m.fl.) Fokus på skola och klass Att etablera normera och förväntade beteenden Social kompetensträning med KBT-tekniker Social kompetensträning utan KBT-tekniker Rådgivning, socialt arbete, terapier *statistiskt säkerställda effekter. Effektstorlekar runt .20 beskrivs som små, runt .50 som medelstora och effekter runt .80 eller högre som stora. Utvärderingar av föräldratränings- program visar att bäst resultat uppnås i familjer där barnen är yngre än åtta år41. Runt en tredjedel av föräldrarna och barnen blir inte hjälpta av föräldraträning. Det som utmärker denna grupp är 41 (1999). relationsproblem, låg socioekonomisk status eller kriminalitet/miss- bruk42. Även depression hos någon av föräldrarna har negativ effekt på behandlingsresultat43. Effekterna av föräldraträning är lika stora i individuellt arrangerade insatser som till grupper av föräldrar44. Föräldraträning har i genomsnitt större effekt än skolprogram. I föräldraträning handlar det i genomsnitt om effektstorlekar runt .70, vilket är ungefär dubbelt så stora effekter som de mest effektiva skolprogrammen45. är det inte en helt rättvis jämförelse då barnen som deltar i föräldraträning ofta har mer problem än barnen i skolstudierna. Föregående avsnitt visade att föräldraprogram i genomsnitt hade starkare effekter än skolprogram. finns det enskilda program inom varje programkategori som presterar bättre och sämre. Därför är det nödvändigt att jämföra enskilda program för att veta vad man ska välja. Den amerikanska organisationen har gjort en sammanställning av preven- tionsprogram som amerikanska myndigheter och andra organisa- tioner rekommenderar46. Det handlar om totalt 374 olika program. I tabell 8 sammanfattas ett urval av dessa program som minst två av sex viktiga organisationer rekommenderar. Organisationerna använder delvis olika kriterier för att beskriva program som lovande, effektiva respektive modellprogram. I huvudsak menas med lovande program att det finns minst en kontrollerad undersökning med positivt resultat. Med effektiva program avses program där det finns minst två kontrollerade undersökningar med samma positiva resultat. Det som kallas modellprogram i tabellen kräver dessutom i allmänhet att det finns en organisation för att utbilda och handleda intresserade. För att försöka gradera rekommendationerna har lovande program tilldelats värdet 1, effektiva 2 och modellprogram värdet 3. 42McMahon, Forehand, Griest, & (1981); (1979); Serketish & (1996); Webster-Stratton & Hammond (1990). 43McMahon m.fl. (1981); Webster-Stratton (1984, 1996); Webster-Stratton & Hammond (1990). 44Carr (2000). 45Carr (2000). 46http:///cspv/blueprints/matrix/matrix.pdf I kolumnen längst till höger i tabell 8 redovisas det summerade värdet – ju högre värde, desto mer rekommenderat är programmet. Det finns skäl att tolka tabellen med försiktighet. För det första baseras resultaten på utvärderingar av i huvudsak nordamerikanska preventionsprogram. Det är inte självklart att det som fungerar i också fungerar i ; är ett starkt individualistiskt samhälle med ett socialt skyddssystem endast för de fattigaste medan har ett generellt välfärdssystem och där kollektivet spelar en stor roll. För det andra är de flesta förebyggande insatser och metoder inte utvärderade i kontrollerad forskning vilket gör att de kan fungera nog så väl som de program som ingår i tabellen. För det tredje finns det program som framhålls som föredömen av en av organisationerna i tabellen men inte av de andra. För det fjärde behöver ett program med goda resultat i forskningsstudier inte producera lika goda resultat när det implementeras i vanlig verk- samhet47. Även om forskning visar att ett program fungerar under välkontrollerade former där forskare bevakar att programmet används rätt, är det således inte en garanti att det går att implemen- tera programmet brett och utan medverkan av dem som konstru- erat programmet. Detta är ett problem eftersom av alla studier av skolbaserad prevention baseras på demonstra- tionsprogram 48 För det femte har vissa studier som ingår i tabellen kritiserats (bl.a. LST, Project Alert och Second Step) för att forskarna övertolkat sina resultat, bland annat på grund av felaktiga statistiska beräkningar och att bortfallsproblem inte hanterats. För det sjätte kan program vara effektiva men inte ha prövats i tillräckligt välgjorda studier för att bli rekommenderade. Utöver de 38 programmen i tabell 8 finns 336 program som inte medtagits. Nedan beskrivs 11 av skolprogrammen i tabell 8 närmare. Det handlar framför allt om program vars effekter är särskilt starka och om program som finns i . Dessutom beskrivs fyra program som inte finns med i tabellen men som förekommer i och som är föremål för kontrollerade utvärderingar. Det svenska urvalet är inte heltäckande50. 47Curtis, (2004); , (2001). 48Wilson m fl (2003). 49För mer information om programmen rekommenderas Ferrer-Wreder m fl (2003). 50Av de 60 föräldraträningsprogram som finns i har exempelvis endast ett fåtal utvärderats vetenskapligt (Andalibi m.fl., 2003). SOU 2005:25 Bilaga 8 Program som rekommenderas av minst två organisationer (, 2005) 3 poäng = modellform ofInstituteNational ()AbuseDrug 2 poäng = effektivt program 1 poäng = lovande program Coping Program/Anger Coping Program Families and Schools together (FAST) High Scope / project I can problem solve Life skills training (LST) Linking the interests of families and teachers Project toward no tobacco use Promoting alternative thinking strategies Responding in peaceful and positive ways Skills, opportunities and recognition (SOAR) Strengthening families program 10-14 Student managing anger & resolution together Programbaserade i hemmet och samhället Brief strategic family therapy Creating lasting family connections * I = samhällspåverkan, E = pedagogik, F = färdighetsträning, H = samarbete hem-skola, L = ledarskap i klassrummet, M = mentorskap, O = organi-sationsåtgärder, P = föräldraträning, S = systemisk / hembaserad familjebehandling,SS = Socialt stöd, CHemical Abuse Resolution (). är ett program som utvecklades i med syftet att förebygga droger. presenteras som ett livskunskapsprogram med bredare fokus, bland annat att utveckla barns självförtroende och sociala färdigheter51. Programmet riktar sig till alla barn i klassen och innebär att läraren håller särskilda CHARLIE-lektioner minst en gång . Läraren utgår från en manual som innehåller ett 70-tal lektions- planer. har utvärderats i två mindre randomiserade brittiska studier. I den första studien fick några klasser i årskurserna 3 till 5 medan andra klasser fungerade som kontrollgrupp52. visade CHARLIE-barnen bättre problemlösningsförmåga och förmåga att motstå grupptryck i hypotetiska situationer samt bättre kunskaper om droger.