sou · GTB3104d3 · 2006-01-01 00:00:00 — Företagens ledningspersonal inställde sig på sina arbetsplatser och beredskaps- ledningarna hade sina första möten den 26/12. Förutom förlusten av människoliv, psykiskt och fysiskt sargade människor, var ett av researrangörernas stora problem att förlägga resenärer när hela hotellkomplex förstörts alternativt att evakuera resenärerna till andra orter. Tidigt stod det klart att många ville hem möjligt. Logistiskt var detta de avgörande skälen till det omedelbara behovet att få fram flygplan med passagerarkapaci- tet för evakuering. En analys av de största bolagens passagerartransporter mellan katastrofområdet och ger vid handen att: Transporter från området började som katastro- fen inträffade (26/12 2004) genom , med 324 passagerare. Denna flygning var en ordinarie charterflygning och den enda transporten . från den 27 till och med genomför- des ett ökat antal flygningar, med cirka 1000 passagerare den 27, cirka 1300 de 28, cirka 2200 den 29 och cirka 3600 passagerare . Därefter sjönk antalet hemtransporterade passage- rare efterhand för att i det närmaste klingat av helt efter . Se nedanstående diagram Passagerare per dag från Thai- land resp Ackumulerat antal passagerare från . Passagerare per dag från . Ackumulerat antal passagerare från . gick det flygningar till med tomma stolar. En närmare analys av hur lediga stolar från katastrofområdet för- delas mellan dagarna och bolagen ger vid handen att det mellan och var 100 eller fler lediga stolar (med undantag för ). Kulmen nåddes , då antalet lediga stolar motsvarade kapa- citeten hos två jumbojets. SAS flygningar hade totalt flest antal lediga stolar (se diagram 3, Antal tomma säten per bolag och dag). Antal tomma säten per bolag och dag. En djupare analys av SAS flygningar visar att det som kom att kal- las luftbron svarar för den största andelen av SAS lediga säten. (Se diagram 4, SAS tomma säten.) Det finns en viss osäkerhet när det gäller tomma stolar beroende på hur flygplanen arrangerats för passagerare med handikapp respek- tive bårtransport. Det redovisade underlaget ger ändå en tydlig bild av kapacitetsutnyttjandet. SAS tomma säten. En sammanfattning av ovanstående är att flygbolagens förmåga att nyttja egen tillgänglig kapacitet är bra, till och med mycket bra. beror i stor utsträckning på att man har ingående kunskaper om branschen och har nära kontakt med sina kunder, som för charterbolagen i första hand är researrangörerna. Men även flygbo- lag med reguljärtrafik – som SAS och – har självklart goda kunskaper om dimensionerande faktorer, som exempelvis sina kunders resemönster, konkurrenssituation mm. Diagrammen Passagerare per dag och Ackumulerat antal passage- rare visar på transportkapaciteten och utnyttjandet/beläggningen. Vid analys av diagrammen är det främst tre frågor som blir intres- santa: 1.Varför ökade inte tillväxten av passagerarkapacitet tidigare, när det de facto fanns erbjudanden om tillgänglig kapacitet? 2.Hur skedde samordning för att utnyttja tillgången , när det fanns brist på transportkapacitet (den kortsik- tiga, omedelbara samordningen, när tillgång inte kan balanseras med behovet)? 3.Hur skedde samordningen för att utnyttja tillgången från dygn 4, när kapacitetstillväxten nått sin kulmen (den långsiktiga sam- ordningen, när tillgång bättre kan balanseras med behovet)? 3.1.1 Varför ökade inte tillväxten av passagerarkapacitet tidigare? Delar av svaret på denna fråga står sannolikt att finna i de samtal som redovisas i bilaga 1, Sammanställning av samtal m.m. Som utrikesgruppen konstaterat i sin rapport är det otvetydigt att måste prioritera sina egentliga myndig- hetsuppgifter i samband med det operativa arbetet på fältet för att rädda liv och minska lidanden när katastrofen väl var ett faktum. Utöver detta genomfördes ingen – övergripande eller detaljerad – koordinering av logistiksituationen, varken inom eller mel- lan och det drabbade området. Intrycket blir att man inled- ningsvis följde rutinen om var och en sköter sitt, tar vi hand om resten sedan. Inom blandade man strategiska övervä- ganden/beslut med operativt genomförande. Detta synes i sin tur ha lett till att man mycket sent i förloppet skaffade sig kontroll över bl.a. den logistiska situationen. Man kom genom detta att agera på basis av olika intressegrupperingars tryck och inte genom en analys av behov, tillgång och differens. Generellt kan sägas att hela det världsomspännande logistiksystemets uppbyggnad utgår från att det finns en kompetent kravställare som gjort kompetenta analyser och strategiska avvägningar vilka sedan leder till beslut om beställningar – eller inom exempelvis militära organisationer – till order om genomförande (se även bilaga 6 Logistikbegreppet). Genom denna brist på kvalificerad analys och strategiska beslut i ett tidigt skede kom troligen flera hundra svenska medborgare att få vänta i katastrofområdet mer än vad som skulle ha varit nödvändigt. 3.1.2 Hur skedde samordning för att utnyttja tillgången ? Inte någonstans i underlagen går det att finna några tydliga initiativ på övergripande samordning utanför researrangörernas eller flyg- bolagens egna organisationer. Konsekvensen blev att minst 100 stolar gick tomma mellan och nästan dagli- gen . Ur ett teoretiskt logistiskt perspektiv är det bra att ha viss överdimensionerad transportkapacitet, bl.a. för att kunna fylla på och minska behovet av förplane- ring. Vid den aktuella situationen fanns ingen överkapacitet de för- sta dygnen, tvärtom. Den bristande samordningen på plats gjorde dock att just påfyllningen inte kunde genomföras. 3.1.3Hur skedde samordningen för att utnyttja tillgången från dygn 4? Den bristande behovsanalysen i och den bristande samord- ningen mellan och katastrofområdet gjorde att man inte kunde överblicka vare sig behovet av transporter eller tillgången på transportresurser och definitivt inte förändringarna över tiden av dessa två faktorer. Särskilt tydligt blev detta för den luftbro som Regeringen beställde av SAS. Ingen tog på sig ansvaret för att koordinera flygtransportresurserna med behovet av att inom kata- strofområdet få fram rätt individ, i rätt skick, till rätt plats, . Trots att SAS avrådde från det, beställdes iordningställande av två stycken flygplan av typen för bårtransport av totalt ca 75 bårpatienter. Flygplanstypen krävde tre mellanlandningar mellan och , och bårarna ger låg komfort. Av de flygplan som erbjöds från andra aktörer på markna- den hade flera kunnat arrangeras för bårtransport genom att fälla säten (vilket tillämpades i flera andra fall) och kunnat flyga direkt utan mellanlandning. Luftfartstyrelsens slutsatser att tankarna och planeringen i pro- jekt Svenska Nationella Ambulansflyget, SNAM, är riktiga, delas av logistikgruppen. Det måste betraktas som mycket tveksamt om det var rimligt att utrusta MD80-planen med gammal bårutrustning som dessutom var avsedd för fältbruk och utsätta bårpatienterna för den långa hemresan med mellanlandningar i , och , när det på marknaden fanns tillgång till flyg- plan med långdistanskapacitet. Det går inte att dra någon annan slutsats än att det var det poli- tiska behovet av en synlig statlig insats kombinerat med begränsad insikt som gjorde att man framhärdade i genomförande av flyg- ningarna med MD80. 3.2.1Orsaker – varför blev det fel? Samordning såväl mellan myndigheter som mellan myndigheter och privata aktörer vad gäller genomförande (operativa frågor) har sin grund i myndigheternas instruktioner och de löpande kontakter man har mellan myndigheter och privata aktörer. Vid en analys av agerandet som berör logistikområdet verkar det största problemet ha varit att delar av har för liten kunskap om myndigheternas ansvarsområden och kompetenser. Det torde vara uppenbart att man inte heller (vare sig inom eller i övrigt) hade kun- skap om var inom den statliga organisationen eller inom näringsli- vet som man skulle söka sakkunskap för att analysera behov och tillgångar inom logistikområdet. gav sig in i att operativt beställa kapacitet på marknaden utan att värdera de erbjudanden man fick från marknaden eller ens analysera markna- dens tillgångar. Att man inte gav respons på erbjudanden från kompetenta marknadsaktörer är anmärkningsvärt. Möjligen är även detta en återspegling av konsulära enhetens uppfattning om mål- konflikten mellan och det privata näringsli- vet. (Se vidare bilaga 1, sidan 2.) Med ledning av samtalen med UD-personal, flygbolagen, resear- rangörer och flygmäklare m.fl. är slutsatsen att det inom de beslu- tande delarna av vid den aktuella tiden inte fanns någon kunskap om statliga ramavtal för flygtransport av pas- sagerare och gods. Nästan reflexmässigt agerade man utgående från uppfattningen att Det är självklart att vända sig till SAS eftersom det är vårt (statens) flygbolag (se bilaga 1, sidan 2). Sedermera har UD-personal hänvisat till 5 § i regeringsbeslutet Till- stånd för att bedriva luftfart i regelbunden trafik mm. Den aktuella paragrafen lyder: Under särskilda förhållanden skall bolaget vara skyldigt att mot full ersättning ställa transportkapacitet till disposition enligt Luftfarts- verkets (numera Luftfartstyrelsen) närmare bestämmande. Logistikgruppen gör ingen juridisk värdering av i vilken grad redan upphandlade avtal enligt LoU2 gäller före 5 § i regeringsbeslutet, under de aktuella omständigheterna. Besvärande är dock att ingångna och tillgängliga avtal inte utnyttjas p.g.a. okunskap och att kunskap om avtalen kunnat bidra till en bättre lösning. – och i detta fall främst den konsulära en- heten – har oss veterligen aldrig övat och än mindre prövat sin organisation i denna typ av otänkbara katastrofscenarier. Bl.a. har () i underlaget till pro- position om krisberedskap pekat på behovet att ett beredskapssy- stem i fredstid införs för att förstärka den generella krishanter- ingsförmågan i samhället. Inom ramen för ett sådant system kan systematiserade övningar samt metod- och kompetensutveckling genomföras. Oavsett utvecklingen av ett beredskapssystem finns en kompetensplattform vid () där det genomförs totalförsvarsutbildningar med bl.a. KBM som 2 LoU = Lagen om offentlig upphandling Man kan notera att UD-personal bara marginellt deltar vid dessa utbildningar. Frågan uppkommer i detta sammanhang vad det är rimligt att denna typ av operationer får kosta. När det gäller att rädda männi- skoliv eller människor i nöd går det självklart inte att sätta ett pris på vad det får eller inte får kosta. Trots allt så kan man inte undvika diskussionen om vad som är effektivt resursutnyttjande, och då kommer man åter in på kostnadsaspekten. Baserat på SAS faktura till UD avseende luftbron om och att det enligt tillgängliga uppgifter medföljde ca 1800 passa- gerare blev kostnaden per passagerare ca . Detta kan jämföras med en typisk flygresa –som kostar 10000–12000:- tur och retur- med linjetrafik och 6000– 8000:- med charterbolag. Det går inte i efterhand att bedöma, än mindre beräkna, vad det skulle ha kostat om staten skulle ha förhyrt flygmaskiner enligt gällande avtal på öppna marknaden. Förutsättningarna i den rådande ad hoc situationen måste betraktas som väsensskilda från den planerade verksamhet som linjetrafik och chartertrafik normalt innebär. Faktorer som har stor betydelse i en sådan situation är exempelvis marginalkostnadstänkande, framtransportkostnader, förhandlingssituationen mm. Logistikgruppen lämnar ingen bedömning om kostnaden var rimlig eller ej. Myndigheterna Försvarsmakten, , Luftfartsstyrel- sen och RPS/RKP agerade, såvitt logistikgruppen kunnat bedöma, i enlighet med givna instruktioner och gällande regelverk. Dessa myndigheters personal inledde sina analyser av situationen den 26/12-04 och hade tidigt den 27/12 en god uppfattning om egna logistiska behov, egen kapacitet och hur ledning av analys och genomförandeverksamhet skulle kunna gå till. 3.2.4Hur skulle det ha kunnat gå till? I efterhand går det inte att med exakthet beskriva hur händelseför- loppet skulle ha kunnat utvecklas om samordningen inom , mellan och katastrofområdet respektive inom katastrofom- rådet fungerat bättre eller om kapacitetstillväxten kommit några dygn tidigare. Genom att studera hur logistiksystem anpassas när oplanerade händelser inträffar kan man dock dra ett antal slutsat- ser. hade bett någon annan myndighet, exem- pelvis Försvarsmakten eller , om stöd med analys av logistikbehov och samordning av transporter hade Utrikes- departementet kunnat koncentrera sig på sin kärnverksamhet, det som man är odiskutabelt bäst på. eller Försvars- makten hade då kunnat involvera de marknadsaktörer man har ständiga kontakter med i så väl analys som avrop, enligt tidigare samarbetsformer och ingångna avtal. Regeringen och Utrikes- departementet kunde tidigt i förloppet ha fattat strategiska, inrik- tande beslut baserat på den information som fanns tillgänglig från media, personal i katastrofområdet, researrangörer m.fl. Regeringen kunde också i ett tidigt skede antingen givit carte eller av- delat ekonomiska ramar för myndigheternas agerande. Genom ett sådant förfarande hade man framför allt fått i gång en analyspro- cess, men också kunna åstadkomma en tydlig skillnad mellan stra- tegiska/inriktande beslut och genomförandet av de logistiska ope- rationerna. Uppfattningarna inom och Rikskriminal- polisen (RKP) om varför personregistreringen fick en så pass trög start går isär. Logistikgruppen lämnar detta förhållande utan kom- mentar. Dock är det – med ett logistiskt perspektiv – en grund- förutsättning att ha relevant information för att man skall kunna styra rätt individ, i rätt skick, till rätt plats och transportmedel, och till rätt kostnad. (se bilaga 6 Logistikbegreppet). Detta kräver analys och koordination och inte minst en operativ samordnande organisation. Genomförda samtal och inlästa under- lag pekar entydigt på bristande koordination och samordning. Många enskilda insatser var verkligen berömvärda och många drab- bade har varit och är tacksamma för enskilda volontärers och tjänstemäns uppoffrande arbete. Men den överordnade koordina- tionen var bristfällig eller obefintlig. Logistikgruppens bedömning är att man lokalt kunnat inleda samordning genom att utnyttja de aktörer som fanns på plats (flygbolag, researrangörer, på orten boende svenskar, volontärer m.fl.) genom att från myndigheter i ge mandat att agera lokalt. Parallellt med detta hade det varit möjligt att få fram team inom ram som kunde åka från till katastrofom- rådet . Personal till dessa team hade kunnat komma från , , och (gärna med personal ingående i projekt ). Om man haft någon form av tydliga, enhetliga kännetecken för den svenska personalen hade det underlättat väsentligt, främst för att man inom katastrofområdet blivit igenkänd av svenska medbor- gare. Om det i dessa team regelmässigt ingår stabslednings- och logis- tikkompetens, kan samordnade analyser, koordinering och rap- portering om läget och utvecklingen till , komma i gång tidigare. Logistikgruppen har ingen illusion om att man skulle ha kunnat få fullständig kontroll över läget. Dock hade en tidig och tydlig ambition att koordinera och samordna underlättat dels den löpande analysen av situationen, dels styrning av rätt personer till rätt transportresurs i rätt tid. Man hade dessutom kunnat skapa förut- sättningar för en säkrare informationsöverföring till Sve- rige/. Förslag till utveckling av statens förmåga att möta logistiska behov vid större olyckor och katastrofer Som framgår av analysen anser logistikgruppen att det är väsentligt att: Man håller isär strategiska och inriktande beslut från det operativa genomförandet. Den strategiska nivån har tillgång till analyskapacitet (inhämtning, informationsbearbetning, framtagande av beslutsunderlag). Den strategiska nivån ägnar sig åt strategiska beslut och avhåller sig från det operativa genomförandet. Det operativa genomförandet organiseras och leds av myndig- het(er) som i sin ordinarie verksamhet har bred erfarenhet av logistik. Med ledning avses i detta sammanhang såväl analys av behov och tillgångar, samordning med andra myndigheter och pri- vata aktörer, som direkt ledning av egna och eventuellt andras resurser. Det operativa genomförandet leds inom ramen för det strategiska beslutet (inga egna okoordinerade initiativ). Såväl den strategiska som den operativa nivån planmässigt övas i krishantering, inom respektive nivå och mellan nivåerna. ledningspersonal ges fortsatt kompetensut- veckling i bl.a. de statliga myndigheternas kompetens och ansvars- områden. Det förbereds ett tydligare samarbete mellan och genomförande myndigheter å ena sidan och olika företag och andra kommersiella organisationer å den andra för att utnyttja dessas kompetens och kapacitet vid extraordinära händelser. I situationer med stora olyckor eller katastrofer måste det snabbt definieras och tydliggöras vad som är den strategiska/inriktande ledningen. Det som i Utrikesgruppens rapport beskrivs under gemensam krisstab (se 5.6 Politisk ledning av en gemensam krisstab) kan vara lämplig strategisk/inriktande ledning. I den fortsatta utvecklingen kan det inte nog poängteras att den strategiska led- ningen måste överlåta det operativa genomförandet till en för det ändamålet lämplig organisation. Ur ett samhällsperspektiv är det mycket kostsamt att bygga upp parallella strukturer för operativ ledning av logistik i samband med omfattande olyckor och katastrofer eftersom dessa inträffar relativt sällan. Med de uppgifter som Försvarsmakten, , Polisen med flera har finns det en dygnetruntberedskap för att ta emot uppgifter och inleda åtgärder. till storlek och omfattning av internationell operativ verksamhet är det Försvarsmakten som har den största ledningskapaciteten inom logistikområdet. Förslaget är således att bygga på Försvarsmaktens organisation, kompetens och tekniska kapacitet vid utveckling av logistikledning inom ramen för utvecklade krisberedskap. En utveckling av argumenten för detta förslag kan sammanfattas i fyra punkter: Genom kravet på territoriell beredskap krävs det att Försvarsmak- ten har en fungerande organisation som alltid står i beredskap. Genom det internationella engagemanget med såväl mindre perso- nella enheter som hela förband på ett flertal områden i världen3 har Försvarsmakten uppbyggda strukturer för att operativt leda och genomföra uppsättande av, och stöd till dessa enheter. Genom utvecklandet av Battle group-konceptet inom EU ställs ökade krav på att Försvarsmakten utvecklar sin beredskap och operativa kapacitet inom logistikområdet. Det är inte möjligt för Försvarsmakten att med egna resurser klara den erforderliga logis- tiken; för detta krävs en utvecklad struktur för samordning med andra organisationer och privata företag. Genom de uppgifter som Försvarsmakten har och genom det roll- spel som utvecklats med andra myndigheter finns det såväl inom ledningsstrukturen som inom de operativa genomförandestruktu- rerna väl utvecklade branschkunskaper inom logistikområdet. Inom ramen för statlig inköpssamordning har Försvarsmakten uppgiften att upphandla person- och godstransporter, bl.a. med flyg för hela den statliga administrationen. Försvarsmakten har också upphandlat så kallade mäklaravtal4 för internationella trans- porter. Inom Försvarsmakten finns i ledningsstrukturen kunskap om gällande internationella bilaterala avtal, upphandlade avtal och hur behovsanpassade upphandlingar och avrop skall genomföras. Vidare finns organisationsenheter för transporter med egna resur- ser men också för samordning och avrop av civila transporter. Att Försvarsmakten har de största personella, strukturella och tek- niska förutsättningarna att leda den logistiska insatsen vid en kris- situation, där många svenskar drabbas utanför gränser, torde stå utom all tvivel. Det krävs dock att det militära logistiska kunnandet kompletteras med bl.a. katastrofmedicinsk kompetens 3För närvarande 15 missioner med totalt ca 730 man som stöd bl.a. till FN. 4Se bilaga 5 Gällande avtal. Logistikrelaterade frågor SOU 2005:104 och annan sakkompetens från myndigheter, organisationer och företag med logistikbehov eller resurstillgångar. Genom att nyttja ledningscentraler som Försvarsmakten dispo- nerar krävs det relativt små medel för att organisera och bemanna ett centrum för logistisk krishantering och information (EPIC5) som stöd vid en insats. Att i förväg tydligt peka ut vem som skall leda verksamheten vid detta Log EPIC ger möjlighet att bygga upp ett kompetensutbyte och genomföra övningar med andra be- rörda myndigheter, branschorganisationer, privata aktörer m.fl. Här bör erfarenheter från totalförsvarsverksamhet som Centrala flygledningen (CFL), Motorreparationstjänsten för totalförsvaret (MRT) och Byggnads- och reparationsberedskapen (BRB) kunna tjäna som exempel där samarbete mellan genomförande myndig- heter å ena sidan och olika företag och andra kommersiella organi- sationer å den andra utvecklat samarbetsformer som för att företa- gens kompetens och kapacitet kommer samhället del vid extraordi- nära händelser. 4.3Övning och annan kompetensutveckling All erfarenhet talar för att krisledningsorganisationer ständigt måste övas för att interna ledningsförhållanden skall regleras, prak- tiska detaljer prövas och utvecklas samt tekniska system prövas. Inte minst viktigt är att förhållanden mellan organisationer övas, prövas och utvecklas. Det är i det initiala skedet av en kris som de kanske svåraste och mest avgörande besluten skall fattas. Regeringen och olika delar måste därför trä- nas i analys och strategiskt beslutsfattande. Förmågan till analys baseras bl.a. på kunskaper inom ett antal områden. Regeringskans- liet personal i allmänhet och personal i syn- nerhet måste därför tillsammans med andra myndigheter delta i de totalförsvarsutbildningar som finns tillgängliga. Respektive funktion, exempelvis logistik och katastrofmedicin, måste ges tillfälle att öva och pröva sina funktioner var för sig och gemensamt för att efterhand öka sin ledningsförmåga. Det kan i detta sammanhang inte nog påtalas vikten av att ickestatliga organi- sationer (NGO6), frivilligorganisationer och företag engageras i detta. Bland NGOs och frivilligorganisationerna finns en stor 5EPIC = Emergency planning and information centre. Se även bilaga 1 sidan 13. rekryteringsbas med sina mer än en halv miljon medlemmar, där staten med nya och utvecklade rutiner kan finna personal för bl.a. samordning av logistikinsatser i operationsområdet. Avslutningsvis är det viktigt att komma ihåg att det är inom den privata, mark- nadsanpassade sektorn som den absoluta majoriteten av logistikre- surserna finns. Sammanställning av samtal, inlästa underlag och andra underlag från bl.a. myndigheter, transportorganisationer, flygbolag, researrangörer Nedan följer en sammanställning av samtal, mailväxlingar och andra underlag från organisationer och företag som på olika sätt varit eller kunde ha varit berörda7 av logistik, främst transporter, till och från katastrofområdet och som logistikgruppen tagit del. Sammanställning gör inget anspråk på att vara komplett men be- döms vara tillräcklig för att ligga till grund för den analys och de förslag för framtiden som redovisas i missivet. Samtliga uppgiftslämnare har varit mycket tillmötesgående oav- sett om det gällt sakuppgifter, studiebesök eller annat som kunnat bidra till rapportens innehåll. 2.1.Samtal med , Chef enheten Som chef för hade beslutsansvaret när det gällde de konsulära frågorna. Vid samtalet gav uttryck för att det efter fanns en målkonflikt mel- lan UD och reseföretagen . På begäran har ut- vecklat detta i ett mail enligt följande: är institutionell; UD är en statlig myndighet som har i uppdrag att varna för oroshärdar och bistå nödställda svenskar; resefö- retagen är kommersiella och vinstinriktade.