sou · GTB3107 · 2006-01-01 00:00:00 — I alla tre budgetalternativen står Sida fast vid den väletablerade och balanserade filosofin för svenskt bistånd, men med ökad betoning på hälsosystem samt forskning och kontroll av de fem faktorer som nämns under deras ansvarsområde, nämligen hiv/aids, malaria, tuberkulos, mässling och resistens mot antibiotika. Det nuvarande mandatet har varit något mer omfattande med icke-hjälpåtgärder och industrins roll. Dessutom omfattar denna rapport områden som diskuteras relativt kort i Sidas dokument som följderna av dålig hygien, djursjukdomar, miljöförstöring och otillräcklig vattentillgång för människans hälsa. Sidas förslag innebär fortsatt stöd till ett stort antal länder (för forskningens del nämns 12 länder) medan mitt förslag är att lägga en avsevärd del av det extra stödet på 1–2 av de fattigaste länderna i söder om . Medan Sida, i enlighet med sitt mandat, begränsar sin plan till att spänna över –2008, har jag tagit mig friheten att utsträcka det strategiska tänkandet till med förevänd- ningen att hållbara hälsoförbättringar endast kan uppnås om andra nyckelelement i fattigdomsproblemet angrips , och när angreppet är brett, långsiktigt och geografiskt fokuserat. (Se nedan beträffande forskningsfinansiering) Några mer specifika kommentarer till Sidas handlingsplan görs här nedan: Som pilotprojekt föreslår Sida en förstärkning av hälsosystemen i , , och , och därefter i ytter- ligare 4 länder. Det föreslagna stödet till forskning om och utveckling av hälso- system på global såväl som på regional nivå bör ha mycket hög pri- oritet. Jag skulle emellertid vilja minska, snarare än att öka antalet länder, helst till två . Med förbätt- rad mottagarkapacitet i dessa två kärnländer skulle investering- Kommentarer till kanaler för hälsobistånd och Sidas handlingsplan arna där öka och utvidgas. Det är också viktigt att utveckling av hälsosystem ses i samband med andra investeringar i hälsa, och hälsoinvesteringar i sin tur måste ses som endast en del av ett mångfaldigt, nationellt utvecklingsprogram. Om forskning och forskningsfinansiering Sida/Sarec har ett mycket gott rykte när det gäller stöd för upp- byggnad av forskningskapaciteten i utvecklingsländer och för stöd till forskning på initiativ av internationella organisationer som WHO. Sidas lista med förslag till finansiering verkar välgrundad och väl sammansatt. Jag vill betona vikten av att stödja kliniska studier. Finansiering av kliniska studier har utpekats som den huvudsakliga flaskhalsen för svenska forskare som utvecklar potentiella läkemedel och vac- ciner avsedda för utvecklingsländer. Beroende på den höga kostna- den för fas-II- och fas-III-studier kan intressanta framtida vacciner och läkemedel få ligga kvar i frysarna. Endast stora läkemedelsbolag eller EG kan möjliggöra studier som kostar . För att underlätta fas-II- och fas-III-studier av intressanta koncept rekommenderas därför generöst stöd till den omorganiserade European Developing Countries Clinical Trial Pro- gramme (EDCTP), European () samt till den Trust (AMANET). Kliniska studier för fas I utförs vanligen i det potentiella läke- medlets/vaccinets ursprungsland, i detta fall , och bör finansieras av det ovan föreslagna Programme for Healthy Deve- lopment. Forskningsfinansiering till studier om mikrobiocider verkar mycket viktiga på grund av behovet av kvinnlig kontroll över skydd mot hiv, de dåliga kortsiktiga framtidsutsikterna för ett hiv-vaccin, de viktiga och fortfarande otillräckligt kända problemen associerade till livslång behandling mot hiv och utsikten att hiv-pandemin fortsätter att sprida sig under kommande årtionden. Beträffande virtuell läkemedelsindustri borde det föreslagna Programme for Healthy Development vid kunna tillhandahålla kompetens och medel för att även handlägga ansökningar om produktutveckling (läkemedel, vacciner, diagnostika o.s.v.). Kommentarer till kanaler för hälsobistånd och Sidas handlingsplan WHO:s vaccineringsprogram spelar en unik världsomfattande roll, men lider av stora budgetneddragningar på grund av den pågå- ende omorganisationen inom WHO. Generöst stöd (mjuk öron- märkning) för denna del av WHO är motiverad. Aktiviteterna vid () bör också fortsätta. Epidemiologisk forskning är en hörnsten för folkhälsan och har första prioritet i kampen mot infektionssjukdomar. Stöd till demo- grafiska övervakningssäten (DSS) och deras internationella nätverk (INDEPTH) är avgörande. Huvudsakliga kommentarer om forskning och forskningsfinansiering: Det första är problemet med koncentration. Avsikten är inte att föreslå förändringar i den etablerade huvudinriktningen för Sida/Sarecs forskningsfinansiering. Det vore emellertid synd att inte ta detta tillfälle med extra bidrag i akt för att försöka sig på något mer mångsidigt och mer geografiskt inriktat. Överläggningar med förmodat intresserade afrikanska kärnländer och senare gemensamma planeringsetapper mot ett mångsidigt långsiktigt samarbete kunde påbörjas the 2006–2008. Det andra är, enligt vad även Sida förespråkar, att nya finansie- ringsstrategier måste upprättas för forskning på detta område. Samarbete med är en bra idé, och mekanismer för ett utvidgat samarbete som även kanske kunde omfatta privata spon- sorer som VIF eller Nordic sources (t.ex. Norforsk) kan under- sökas. Om Sida förutom sitt hiv/aids-program även skulle sätta igång ett liknande program för malaria, skulle det bli svårt att inte dess- utom stödja forskning om tuberkulos, en lika viktig sjukdom. Som har framförts bör grundforskning emellertid finansieras av pengar avsedda för utlandsbistånd endast om den bedrivs i utveck- lingsländer eller om forskare från utvecklingsländer är aktivt engagerade i projektet som en del av sin forskarutbildning. Enligt min åsikt, och trots Sida/Sarecs fläckfria rykte som organisatörer av detta forskningsprogram, bör grundforskning vanligtvis vara Veten- skapsrådets ansvar. Till dess att det nya Programme for Healthy Development har inrättats där kan aktivt deltagande av forskare från utvecklingsländer i all grundforskning finansierad av Sida/ Sarec mildra grunden för denna huvudsakliga invändning. Strategisk handlingsplan för bidrag till den globala bekämpningen av Beslut vid regeringssammanträde den . En särskild utredare skall ta fram ett förslag till en samlad strate- gisk handlingsplan för åren 2006–2008 för bidrag till den globala bekämpningen av smittsamma sjukdomar inklusive antimi- krobiell resistensutveckling. Handlingsplanen skall innefatta sådana satsningar för att bekämpa smittsamma sjukdomar som är av bety- delse för den globala utvecklingen. Handlingsplanen skall särskilt inriktas på biståndssatsningar som rör forskning, prevention och behandling vad gäller sjukdomar som hiv/aids, malaria, tuberkulos och mässling samt vad gäller antimikrobiell resistens. Utredaren skall översiktligt redovisa den aktuella globala epide- miologiska situationen, belysa globala, regionala och nationella processer som syftar till att förebygga och bekämpa smittsamma sjukdomars spridning och effekter, svenska och internationella aktörers kapacitet, engagemang och potential i dessa processer, läkemedelsindustrins roll samt länken mellan grundforskning och industri. Utredaren skall lämna förslag till insatser för global utveckling inom ramen för svenskt bilateralt och multilateralt samarbete, inklusive genom EU, samt belysa hur partnerskapet mellan och länder där sjukdomarna slår hårt och med andra aktörer kan vidgas. Smittsamma sjukdomar är en global utmaning Smittsamma sjukdomar förorsakar fler än en fjärdedel av dödsfallen i världen. De utgör ett hot mot individen, samhället samt global utveckling och säkerhet. De är i hög grad fattigdomssjukdomar orsakade av luft-, vatten- och livsmedelsburna mikroorganismer eller överförda genom sexuella kontakter eller blodsmitta. Ett ökat och bättre förebyggande arbete och behandling krävs. har nya allvarliga smittsamma sjuk- domar uppträtt eller kunnat identifieras, t.ex. hiv-infektion, legio- nella och blödarfeber orsakad av ebolavirus. Andra sjukdomar har återuppstått, uppträtt i nya regioner eller uppträtt på ett förändrat sätt. Uppkomsten av bakterier som är resistenta mot antibiotika och andra läkemedel har medfört betydande folkhälsoproblem i hela världen. Resistenta smittämnen har uppträtt bl.a. när det gäller tuberkulos, malaria, tyfoidfeber och pneumokocker. I exempelvis våra grannländer och beräknas en femtedel av de nyupptäckta fallen av tuberkulos uppvisa resistens. Med hänsyn till bl.a. resistensproblemen har enligt () även infektioner som erhålls vid vård på sjukhus blivit ett stort och allvarligt problem. Bland smittsamma sjukdomar svarar aids, malaria och tuberkulos för av dödsfallen. Vanliga luftvägsinfektioner och diarrésjukdomar svarar för en lika stor andel. Mässling svarar för över hälften av dödsfallen i de barnsjukdomar som kan före- byggas genom immunisering. I utvecklingsländerna förorsakar också smittsamma sjukdomar olika former av cancer, inklusive nästan en halv miljon fall av livmoderhalscancer. Nästan 40 miljoner människor lever med hiv-infektion och smittas omkring 5 miljoner människor varav över hälften är barn eller kvinnor. Tecken finns på en snabb ökning av antalet fall såväl i vissa länder i som i vissa delar av Östeu- ropa. Spridningen av infektionen har minskat i hårt drabbade länder och stabiliserats i rikare länder, där man aktivt satsat på förebyg- gande insatser. De behandlingsbara sexuellt överförbara sjukdomarna utgör också ett stort problem världen över med ungefär 340 miljoner nya fall bland vuxna. Även hepatit B och hepatit C är globalt förekommande i stor omfattning. Enligt beräkningar lever t.ex. fler än 350 miljoner människor med kronisk hepatit B. kan konstateras att utbredningen av några av de sjuk- domar som utgjort ett hot mot många människors hälsa minskat. Smittkoppor förklarades vara utrotade . Målet är att den pågående kampanjen mot polio skall kunna slutfö- ras med avsett resultat, varefter ett övervaknings- och bered- skapsläge måste kunna intas. Difteri har kunnat hejdas i många län- der genom vaccination och är nu mycket ovanlig i industriländerna. Insatser för att förebygga och behandla smittsamma sjukdomar genom utbildning, uppbyggnad av hälso- och sjukvårdssystem samt forskning och utveckling Allt förebyggande arbete börjar med kunskap. God tillgång till mat, vatten och hygien kan förhindra miljontals både handikappande följdverkningar och dödsfall p.g.a. smittsamma sjukdomar. Tillgång till adekvata och rätt använda vacciner, läkemedel och andra pro- dukter som förhindrar smitta och lindrar dess effekter kan rädda ytterligare miljoner människor till hälsa och liv. Effektivt arbete på hälsans område förutsätter fungerande hälsosystem med tillgång till och förmåga att tillägna sig forskningsresultat och metodutveck- ling. Verksamheten inom olika politikområden måste samordnas för att förebyggande insatser effektivt skall hindra att den enskilde får eller överför en smittsam sjukdom. Hälsosektorn och hälsosystemen, inklusive utbildning, rekryte- ring och bemanning, måste stärkas. Utbildad hälsovårdspersonal dras alltmer till städerna i alla länder. Landsbygdens offentliga vård utarmas. I de fattiga länderna förvärras personalsituationen drama- tiskt av hiv-epidemin. Dessutom rekryteras allt flera utbildade hälso- och sjukvårdsarbetare i fattiga länder till den privata sektorn och/eller till vården av rikare länders åldrande befolkningar. För fortsatt forskning, metod- och produktutveckling måste forskare och producenter ges förutsättningar att skapa och verka i vitala forsknings- och utvecklingsmiljöer. Det är en styrka att forskningsresultaten kan kvalitetssäkras och att forsknings- och utvecklingsresultat kan tas tillvara på ett effektivt sätt som ett vik- tigt led i den globala bekämpningen av smittsamma sjukdomar. Investeringar i fattiga länders egen forsknings-kapacitet är en vär- defull del av den kapacitetsuppbyggnad som behövs inom det före- byggande och hälsovårdande arbetet. Samhället kan ha ett stort intresse av att vidareutveckla grund- forskningsresultat till produkter också när det gäller kommersiellt ointressanta läkemedel och produkter, t.ex. vissa vaccin, antibiotika och hälsosystem. För produktion och vidare utveckling av sådana produkter är det viktigt att hitta olika sätt att stimulera politiska beslutsfattare och övriga berörda aktörer att gemensamt engagera sig i detta arbete. Nya former av finansiering och partnerskap mel- lan den privata och den offentliga sektorn är angelägna. För att minska utvecklingen av resistens krävs en rationell användning av antibiotika och andra antimikrobiella läkemedel. Prioritet måste därför ges åt att bygga hållbara hälsosystem och se till att berörda hälsoarbetare tillförsäkras grund- och vidareutbild- ning om användningen och utvecklingen av läkemedel inom det antimikrobiella området. Bristande tillgång på rätt läkemedel riske- rar också att öka resistensutvecklingen då obehandlade infektioner smittar och sprider resistenta mikrober. En satsning på kunskaps- och produktutveckling kring snabba diagnostiska metoder, som är enkla och billiga att använda, skulle kunna leda till en markant för- bättring för ett rationellt användande av antibiotika och andra antimikrobiella läkemedel. I har tidsbestämda mål satts upp för bekämpning av fattigdom, mödra- och barnadödlighet, hiv/aids, malaria och andra sjukdomar, brist på mat och brist på rent vatten. Det globala samarbetet bedrivs i olika former: FN:s samord- nande program på hiv/aids-området (), globala fonden för arbete mot hiv/aids, malaria och tuberkulos, (GFATM), globala alliansen för vacciner och immunisering, (GAVI), och Multilateral Initiative on Malaria, (). MIM:s sekretariat ligger f.n. i . Ett viktigt globalt nätverks-arbete har initierats av Strategi- gruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibioti- karesistens (STRAMA) bl.a. med stöd av . Initiativet för utrotning av polio (WHO, och ) har mobiliserat sedan initiativet togs och visst hopp finns om att sjukdomen så gott som ska ha utrotats inom ytterligare . Dock behövs beredskap för att omhänderta det latenta hotet från det vilda polio- viruset. Den globala spridningen av hiv/aids har kommit att uppmärksammas på högsta politiska nivå såväl inom FN-syste- met som i andra internationella organ. Insatser för att förebygga smittspridning är det enda sätt på vilket epidemin kan stoppas. måste de smittade ges vård, stöd och behandling och deras mänskliga rättigheter säkerställas. Särskilt viktigt är att minska utsatta människors sårbarhet. Nationella sek- torsövergripande handlingsplaner mot hiv/aids behövs för att kunna möta dessa utmaningar. GFATM med sekretariat i konstituerades i syfte att förhindra den globala spridningen av hiv/aids men även spridning av tuberkulos och malaria. I flera olika fora har det internationella samfundet slagit fast att smittsamma sjukdomar utgör en global utmaning och hot mot utveckling (bl a i arbetsgruppen för globala gemensamma nyttig- heter, GPG Task Force). Behoven av en stark internationell organi- sation för att hålla samman arbetet och av en stark världshälsoorga- nisation lyfts också fram i diskussionerna om formerna för stärkta insatser på området i FN:s regi. Den högnivåpanel (HLP) som till- satts av FN:s generalsekreterare lyfter fram fattigdomssjukdo- marna som ett hot mot global säkerhet. I sina rekommendationer betonar såväl GPG-expertisen som HLP vikten av finansiering, ökade biståndsinsatser och WHO:s roll, särskilt vad gäller över- vakning, tidig varning/rapportering och forskning. Utbrotten av sars och fågelinfluensa har även lett till ökad uppmärksamhet kring insatser för att snabbt kunna upptäcka och begränsa utbrott av smittsamma sjukdomar. I syfte att bättre täcka in allvarliga hälso- hot och skapa ett mer effektivt rapporteringssystem har förhand- lingar om en revidering av det internationella hälsoreglementet (IHR) inletts inom WHO. deltar aktivt i detta arbete. WHO har även skapat ett Global Outbreak Alert and () med uppgift att koordinera internationella aktioner vid stora utbrott. EU har antagit en ny policy för bekämpning av fattig- domssjukdomarna hiv/aids, malaria och tuberkulos. Kommissionen arbetar f.n. med ett handlingsprogram för genomförandet av poli- cyn. Svenska bidrag till bekämpningen av smittsamma sjukdomar Svenskt bistånd gör stora, ofta innovativa, insatser på delar av hälsoområdet vilka är särkilt angelägna för fattiga länder. Sidas hälsopolicy har träffande döpts till Health is Wealth och drivs med kraft av såväl Sida:s hälsoenhet som forskningsavdelning (SAREC). SAREC har i sin årsredovisning 2003 listat ett 30-tal internationella organisationer och forskningsinstitut som man sam- arbetar med på olika relevanta områden. är en av de största givarna till WHO, med bidrag om sammanlagt ca , varav ca 100 miljoner i frivilliga bidrag. Dessa bidrag går till olika av WHO stödda forsk- ningsprogram, inklusive forskningsprogrammet för tropiska sjuk- domar. I samarbetet med WHO tillhandahåller viktigt referensmaterial för fattiga länders läkemedelsförsörjning. bidrar också till WHO:s särskilda initiativ för att 3 mil- joner fattiga människor ska ha tillgång till hiv/aids- bromsmediciner (3by5). Det svenska bidraget till och engagemanget i GFATM är omfat- tande. har som ett av de första länderna i världen en ambas- sadör med ett hiv/aids-uppdrag. Svenskt bistånd bidrar också till forskningsinsatser om vacciner inom pågående särskilda satsningar i kampen mot hiv/aids och på sexuell och reproduktiv hälsa och rättigheter (SRHR), t.ex. stöd till internationella initiativet för aidsvaccinforskning (IAVI), internationella partnerskapet för mik- robicidforskning (IPM) och rådet om befolkningsfrågor (Popula- tion Council). bidrar till (sammanlagt 300 miljo- ner kronor i basbudgetstöd och genom Sida ). avsätter av sin totala budget till immuniseringsverksamhet. Bilateralt bidrog Sida till hälsosektorn med ca 800 miljo- ner kronor. Genom EU, som är en av de största givarna på hälso- området, bidrog med till det glo- bala polioutrotningsinitiativet samt med ytterligare som ett svenskt engångsbidrag till initiativet. Det svenska bidraget till GAVI ökade med jämfört med . är det svenska bidraget till GAVI . har även utlovat finansiellt stöd till den nya internationella finansieringsfaci- liteten för immuniserings-verksamhet (IFFIm), utan att ännu när- mare ange belopp eller tidpunkt för utbetalning av stödet. bidrar också till vaccinforskningsinstitutet . godkände en särskild satsning på mässling i , en kampanj som de afrikanska ländernas samar- betsprogram (NEPAD) särkilt engagerat sig i. Det ökade svenska bidraget till GAVI signalerar både en uppskattning av GAVI:s arbete på forskningssidan och behovet av att stärka GAVI:s arbete för integrering av immuniseringsverksamheten i mera robusta häl- sosystem. Tillsammans med WHO har initierat arbetet med en global gemensam vision och strategi för immuniserings- verksamheten. Behov av en samlad strategisk handlingsplan I regeringsförklaringen uttalade regeringen att bristande tillgång till läkemedel och behandling leder till förlust av miljoner människoliv i världens fattiga länder. Vidare aviserar regeringen en kraftfull biståndssatsning på forskning, behandling och prevention av sjukdomar som hiv/aids, malaria, mässling och tuberkulos. Partnerskapet mellan och länder där sjukdo- marna slår hårt och med andra aktörer skall vidgas. Universitet och läkemedelsindustrin skall inbjudas att medverka. Arbete i den andan pågår på många olika håll men behöver sys- tematiseras och påskyndas. Regeringen har i regleringsbrevet för gett Sida i uppdrag att medverka till utarbetandet av en strategisk handlingsplan för sådana biståndsinsatser för peri- oden –2008. skall Sida till Utrikesde- partementet överlämna sitt underlag inklusive en preliminär kost- nadsberäkning av relevanta biståndsinsatser 2006 för genomföran- det av handlingsplanen. En särskild utredare skall ta fram ett förslag till en samlad strate- gisk handlingsplan för bidrag till den globala bekämp- ningen av smittsamma sjukdomar inklusive antimikrobiell resi- stensutveckling. Handlingsplanen skall innefatta sådana satsningar för att bekämpa smittsamma sjukdomar som är av betydelse för den globala utvecklingen. Handlingsplanen skall särskilt inriktas på biståndssatsningar som rör forskning, prevention och behandling av sjukdomar som hiv/aids, malaria, tuberkulos och mässling. Handlingsplanen skall omfatta perioden –2008. Utredaren skall redovisa den globala epidemiologiska situatio- nen, särskilt avseende hiv/aids, malaria, mässling, tuberkulos och antimikrobiell resistens. Vidare skall utredaren belysa globala och regionala processer som syftar till att förebygga och bekämpa smittsamma sjukdomars spridning och effekter. Utredaren skall belysa nuvarande kapacitet och engagemang i dessa pro- cesser, inklusive i policyutveckling, med stor betydelse för den sammantagna globala bekämpningen av smittsamma sjukdomar. Utredaren skall lämna förslag till svenskt engagemang i bilateralt och multilateralt bistånd inklusive genom EU. Möjligheterna för ett vidgat partnerskap mellan och länder där sjukdomarna slår hårt och med olika aktörer skall belysas. Utredaren skall i sitt arbete särskilt beakta Sidas förslag att genom ett växande bistånd ge nya möjligheter för ökad forskning och utnyttjande av forsknings- resultat för bättre prevention och behandling (inklusive tillgång till adekvata läkemedel) av smittsamma sjukdomar i fattiga länder. I uppdraget ingår att beakta vikten av robusta hälsosystem och relevant forskning samt belysa forskningens betydelse för preven- tion och behandling, t.ex. när det gäller hälsosystem. Särskild fokus skall fästas vid biståndsinsatser vars syfte är att bidra till minskad utbredning av hiv/aids, malaria, mässling och tuberkulos i fattiga länder. Utredaren skall även uppmärksamma utvecklingen av resistens mot läkemedel. Utredaren skall belysa hur utnyttjande av forskningsresultat avseende nya och förbättrade vacciner samt antibiotika och andra antimikrobiella läkemedel mot vilka resistens utvecklas bättre kan utnyttjas. Utredaren skall också belysa relevanta frågeställningar utanför hälsosektorn, t.ex. frågan om gratis försörjning med myggnät samt hur fattiga länders forskningskapacitet kan stöttas som ett led i det förebyggande arbetet. Vidare skall utredaren göra en kartläggning av kompetens och aktörer, pågående processer, läkemedelsin- dustrins roll och potential samt länken mellan grundforskning och industri i och internationellt. I förslaget till handlingsplan skall det ingå tydliga mål för det svenska bidraget till den globala bekämpningen av smittsamma sjukdomar, vilka kanaler som skall användas för genomförandet av insatserna samt hur vidtagna åtgärder skall följas upp och utvärde- ras, både inom biståndspolitiken och andra berörda politikområ- den. Utredaren skall i sitt förslag inkludera och bygga på Sidas bidrag till handlingsplanen, som Sida skall redovisa . Utredaren skall inhämta underlag för specifika delar av förslaget från andra berörda myndigheter, aktörer och konsulter samt ordna minst två bredare utfrågningar i ämnet. Utredaren skall till sitt stöd ha en interdepartemental kontakt- grupp samt en referensgrupp i vilken företrädare för berörda myn- digheter, universitet och samhällets organisationer, läkemedelsin- dustrin m.fl. intressenter ingår. Grupperna sammankallas av Utri- kesdepartementet. Utredarens uppdrag avslutas med en redovisning av förslaget till strategisk handlingsplan (2006–2008) till Regeringen . En delrapportering vad beträffar föreslagna biståndsinsatser skall göras . Handlingsplan för bekämpningen av smittsamma sjukdomar Sidas bidrag till regeringens arbete med en strategisk handlingsplan för att förebygga och mildra följderna av smittsamma sjukdomar 2006–2008