sou · GTB3104 · 2006-01-01 00:00:00 — De flesta tycks ha betraktat kabinettssekreteraren som den som självklart borde ha denna roll, men uppfattade, som framgått av föregående kapitel, inte sin roll på detta sätt. En stor del av problemen förklaras av de bristfälliga rutinerna för delgivning av information inom departementet. Även med den ofullgångna jourorganisation som rådde på mellannivå hade bättre rutiner för informationsspridning kunnat bidra till att organisatio- nen hade kommit i gång snabbare med krishanteringsarbetet. Det hade bland annat kunnat leda till att aktiva kontakter snabbt tagits med andra länder. Tröskeln att direkt larma högre nivåer inom tjänstemannahierarkin måste vara låg när det gäller information av akut natur. Den ordning med det så kallade ministerkansliet, som inrättats som en funktion mellan statsråd och kabinettssekreterare och mellan departementsledningen och sakansvariga delar av depar- tementet, synes härvid inrymma problem. Risken är att kansliet får effekten av ett filter, med oönskade konsekvenser. Att det tar för centralt placerade chefer att in- ställa sig är inte acceptabelt för en organisation av UD:s slag. Även chefer måste givetvis ha möjligheter till ledighet, men ledigheterna inom ett sakområde måste planeras på ett sådant sätt att åtmins- Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret tone någon av cheferna kan infinna sig på departementet inom en . Ställföreträdare måste hämtas från en krets som har en kompetens som ligger nära kompetensen hos den chef som de ersätter. Först med fysisk chefsnärvaro kan någon egentlig effektiv uppbyggnad av verksamheten – personellt och strukturellt – i in- ledningsfasen av en kris som denna säkerställas. Inom Försvarsdepartementet fungerande larmfunktionen tack vare initiativ från en enskild tjänsteman. Försvarsdepartementets rutin med en jourhavande tjänsteman i beredskap i bostaden under icke tjänstetid var indragen. Den har åter- införts efter tsunamin.14 Någon oklarhet beträffande vem som hade det operativa huvudansvaret inom detta departement förefaller inte ha rått; både statssekreterare själv och omgivningen var införstådda med att statssekreteraren har denna roll. Vad gäller de diskuterade ansvarsförhållandena mellan kabinetts- sekreteraren och expeditionschefen och övriga här behandlade frågor rörande finns viss ledning att hämta främst i föreskrifter med arbetsordning för Ut- rikesdepartementet. I finns som chefstjänstemän bland andra kabinettssekreteraren och expeditionschefen.15 I departementet finns en ledningsgrupp till utrikesministerns förfogande. Den leds av kabinettssekreteraren.16 I departementets organisation finns bland annat enheter och sekretariat.17 Bland de funktionella en- heterna finns enheten för konsulära och civilrättsliga ärenden (enhet KC).18 För den administrativa verksamheten finns bland annat Sekretariatet för säkerhet, sekretess och beredskap (SSSB) som är direkt underställt expeditionschefen.19 SSSB är ansvarigt för bland annat frågor som rör beredskap och utlandsmyndigheternas beredskap och evakueringsplaner samt departementets dygnsvakt.20 Arbetet inom utrikesförvaltningen samordnas närmast under departementschefen av kabinettssekreteraren.21 Expeditionschefen svarar under kabinettssekreteraren för ledningen av utrikesförvalt- ningen i administrativt hänseende. Vid expeditionschefens frånvaro uppdrar denne åt en annan tjänsteman att utöva denna funktion.22 Expeditionschefen ansvarar för beredskapsplaneringen inom ut- SOU 2005:104 Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret När expeditionschefen har förhinder, utövas denna funktion av chefen för Expeditionschefen beslutar, med vissa undantag som här inte är av intresse, i frågor som rör utrikesförvaltningens personal.24 En- hetschefer leder och fördelar arbetet inom sina enheter. Högre tjänstemän i departementet ned till enhetschef har så kallad för- troendearbetstid med viss frihet i fråga om arbetets förläggning till tid och plats. När de är frånvarande från arbetsplatsen, skall er- sättare finnas utsedda. En enhetschef får bland annat ålägga tjänste- män vid enheten att utföra arbetet än den till vilken deras arbetstid är förlagd och chefen beslutar om personalens semester.25 Enhetschefer (ofta med titeln departementsråd), har vad som kallas huvudmans ansvar för sitt sakområde. Enligt en förordnings- bestämmelse som gäller för hela skall de hålla departementschefen, övriga statsråd i departementet och chefs- tjänstemännen underrättade om arbetets gång och för dem anmäla frågor som är av principiell betydelse eller annars av större vikt.26 En enhetschef i UD ansvarar enligt arbetsordningen för att hand- lingar i ärenden som handläggs inom enheten delges berörda.27 Ledningen av en större operation till följd av en naturkatastrof är inte med normalt språkbruk en administrativ uppgift. Det finns knappast utrymme för någon annan bedömning än att kabinetts- sekreteraren är att betrakta som den operativt huvudansvarige i situationer som denna, och att han i den rådande situationen under annandagen och den därpå närmast följande tiden inte kan sägas ha uppfyllt de förväntningar som följer med ett sådant ansvar. Inom expeditionschefens ansvar för beredskapsplaneringen får bland annat anses falla att tillse att en fullgod ordning med ersättare föreligger vid egen och underställda chefers frånvaro från arbets- platsen och att meddela instruktioner för jourhavande och annan underställd personal om vad som skall iakttas vid händelser av all- varlig natur. Expeditionschefen kan dock inte anses ensam bära an- svaret vad gäller andra chefers tillgänglighet och andra departe- mentsfunktioner av betydelse från beredskapssynpunkt. Därvid finns också ett ledningsansvar på högre nivå. Departementets led- ning har ansvaret för att organisationen har sådan stadga att dess beredskapsförmåga är tillräcklig. Här vid denna särskilda händelse, som fordrade ett ledarskap utöver det vanliga, var organisationen för svag och reaktionen för sen. Insikten borde ha kommit tidigare om att de privata aktörernas insatser i kombination med sedvanliga Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret konsulära åtgärder var otillräckliga med det skadepanorama som rådde. I stället fordrades extraordinära åtgärder för att hantera situationen. Många människor hade skadats till liv och lem, förlorat sina resedokument, kläder, pengar etcetera. Efter har vidtagit ett antal åt- gärder för att stärka sin beredskapsförmåga.28 Till detta skall läggas att varje chef på de olika nivåerna i en organisation naturligtvis också har ett personligt ansvar för att vara tillgänglig på arbetsplatsen när arbetsuppgifterna och situationen fordrar det. I förordningen med instruktion för finns som nämnts en föreskrift om vad som ingår i en huvudmans ansvar för att informera högre chefer. Vidare finns som nämnts i arbetsord- ningen för en föreskrift om delgivning. Mer ingående rutiner som komplement till dessa föreskrifter om del- givning av information inom är såvitt känt för kommissionen inte närmare dokumenterade. Delgivnings- rutinerna synes bygga på praxis. Enligt kommissionens bedömning fördelar sig ansvaret för den otillräckliga jourberedskapen: –Kabinettssekreteraren hade ansvaret att leda och därmed hante- ring av katastrofinsatsen, och bär därmed en stor del av an- svaret för den sena reaktionen, bland annat genom att inte aktivt med sin organisation ha sökt egen information om kata- strofen och tidigt upprättat kontakt med andra huvudstäder. Det hade kunnat medverka bland annat till att fördröjningen med första insats hade kunnat undvikas och att inriktningen och omfattningen av den hade blivit mera ändamålsenlig. Han borde vidare ha sökt bakomliggande för- klaringar till att så många ringde till UD och förhört sig om vad I och med att så inte skedde fick man på ansvarig nivå inte någon tidig uppfattning om det allvarliga läget. I stället tycks telefonväxelns funktion setts främst som ett rent logistiskt problem. –Utrikesministern har rätten att meddela föreskrifter i arbets- ordningen för departementet. De föreskrifter som gällde om beredskapsorganisation och chefsuppgifter i det sammanhanget var inte tillräckliga för att säkerställa en god krisberedskap i departementet. För detta är utrikesminister an- Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret Vad gäller bristerna i beredskapsplanläggningen bär vidare expeditionschefen en väsentlig del av ansvaret. –För bristerna beträffande delgivningen av information fördelar sig ansvaret enligt kommissionens bedömningar på följande sätt. Departementschefen har ansvaret för att de delgivnings- rutiner som faktiskt tillämpades varit otillräckliga. Hon har att säkerställa sitt ministerkanslis funktionsförmåga när nu lös- ningen har blivit att detta kansli är hennes kanal till utrikesför- valtningen. Kabinettssekreterare bör kritiseras för att inte ha informerat utrikesministern . Även chefen för konsulära enheten bör som huvudman kritiseras för att inte direkt eller indirekt ha säkerställt att grundläggande information som fanns om det all- varliga läget fördes vidare till kabinettssekreteraren och utrikes- ministern. –Såväl Per Thöresson som och gruppchefen bör kritiseras för att ha stannat kvar för länge på sina respektive vistelseorter. Åtminstone någon av dem borde omgående ha avbrutit sin ledighet för att bege sig till departementet för att leda verksamheten därifrån. skulle ha agerat för att säkerställa detta. –Det förhållandet att Försvarsdepartementets ledning lade ned funktionen som jourhavande tjänsteman och för alltså förlitade sig på andra delgivningsrutiner eller frivilliga insatser av tjänstemän utom tjänstetid är synnerligen anmärkningsvärt och måste kritiseras. 5.3De nationella sjukvårdsorganen var otillräckligt förberedda för insatser utomlands Det är genom kommissionens katastrofmedicinska expertutredning etablerat att en tidig och kraftfull svensk sjukvårdsinsats var moti- verad. Den höga belastningen på den thailändska sjukvården som sträckte sig över många dygn hade kunnat lindras genom svenska insatser, trots den långa transportvägen. Därigenom hade det fysiska och psykiska lidandet för såväl svenska som thailändska medborgare kunnat minskas. En tidigare och större insats hade Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret dessutom behövts för att planera och effektivt genomföra evakueringen av skadade. Den nationellt ansvariga instansen är med dess inom tillsynsavdelningen placerade enhet för krisberedskap. Social- styrelsen reagerade sent. var dessutom underbemannad under den efter katastrofen, trots att personal fanns tillgänglig. Enheten kunde också ha förstärkts med katastrofmedicinsk expertis från något av de kunskapscentra på området som skapats under medverkan av . Någon brist på personal med katastrofmedicinsk utbildning rådde inte. Sammanlagt 24 traumateam utbildades i , och många av dem som deltagit i denna utbild- ning var beredda att med kort varsel göra en insats i . För detta hade det till och med funnits en ordning med personliga kontrakt för insatser även utomlands. Vid en kontakt med den ansvariga enheten vid fick man emellertid beskedet att något behov av insats inte förelåg. har i en kommentar till katastrofinsatsen29 anfört att myndigheten inte har något operativt ansvar och att någon skyldighet att medverka i insatser utanför landets gränser inte föreligger. I samband med att landstingens ansvar för katastrof- medicinsk beredskap uttryckligen skrevs in i hälso- och sjukvårds- lagen gavs regeringen ett bemyndigande att meddela föreskrifter för landstingen ur ett nationellt katastrofmedicinsk perspektiv.30 Som svar på ett regeringsuppdrag kopplat till detta bemyndigande lämnade till ett förslag till en så kallad skrivbordsförfattning. Med detta uttryck avses en författning som har beredskapskaraktär. Den är ämnad att sättas i kraft genom ett regeringsbeslut när ett behov föreligger, såsom när en katastrof faktiskt inträffat. Kommissionen vill påpeka att enligt en förord- ning om åtgärder för fredstida krishantering31 har en skyldighet att hålla regeringen informerad om händelseutvecklingen, tillståndet och den förväntade utvecklingen inom ansvarsområdet. Om en beaktansvärd risk föreligger för att ett större antal svenskar kan förväntas anlända till hemlandet och kräva kvalificerad sjukvård, får det sägas ligga inom ramen för denna uppgift att på platsen informera sig om skadeläge, antal patienter och liknande. Den lämpliga vägen att göra detta är, som kommissionens experter konstaterat, via bedömningsteam (assessment teams) som skickas till katastrofområdet. Om detta hade gjorts, hade sådana team med Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret all sannolikhet tagit sig an sjukvårdande uppgifter och dessutom begärt förstärkning från hemlandet. Beträffande den nämnda skrivbordsförfattningen har stats- sekreterare vid utfrågning av kommissionen be- kräftat att avsikten har varit att regleringen skulle sättas i kraft först i det akuta läget.32 Motivet till att man inte givit Social- styrelsen detta mandat i förväg skulle enligt vara respekt för landstingens grundlagsfästa självstyrelse. Idealt kan en beslutför grupp regeringsledamöter sammankallas och fatta beslut , men ideala förhållanden råder inte alltid vid en akut kris. Om dessutom krisen som i detta fall hanteras av ett departement (det vill säga ) som inte har sjukvårdsexpertis och inte kan förväntas känna till vilka författningar som gäller på detta område, drar naturligtvis processen ut ännu mer . Enligt fick ett tillfälligt samordnande ansvar avseende vissa frågor vid ett statssekreterarmöte . bad då genom kabinettssekre- teraren att ta hand om kontakterna med . Det hade alltså gått efter kata- strofen innan det för sjukvården ansvariga departementet efter önskemål från ett annat departement gick in på sitt eget sakområde. Detta är en oacceptabel fördröjning i den rådande situationen. Den aktuella skrivbordsförfattningen kom över huvud taget inte att aktualiseras . Den sjukvårdsinsats som till slut gjordes genomfördes alltså utan stöd av någon särskild författning. Argumentet om den kommunala självstyrelsen som skäl mot ett ikraftträdande av skrivbordsförfattningen framstår som svagt. Om staten hade önskat garantera en viss beredskap utan att tillgripa en formell reglering, hade detta kunnat åstadkommas genom avtal med landstingen. Det allmänna intrycket från de kritiska dagarna är dessutom att det var landstingen själva som tryckte på för att en insats skulle komma till stånd. Det är berättigat att från ett medborgerligt perspektiv ställa krav på en kraftfull och tydlig sjukvårdsinsats. Det är möjligt att en sådan sjukvårdsinsats hade underlättats om en tydlig reglering av det nationella beredskapsansvaret hade Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret funnits på plats, eventuellt kompletterad med avtal mellan staten och landstingen. Det måste dock beaktas att man här stod inför en situation som en sådan reglering knappast skulle ha siktat in sig på. Beredskapsförfattningens perspektiv var i första hand nationellt. Hade en central krisledningsinstans med dess samlade överblick funnits inrättad, är det troligt att behovet av handling på sjukvårds- området snabbare hade identifierats även i avsaknad av en gällande författning på området. Även utan en författning och en samlad krisledning fanns det enligt kommissionens uppfattning utrymme för ett mer aktivt för- hållningssätt från sida. För denna passivitet bör den sakansvariga ledningen, statssekreteraren och statsrådet , anses ansvariga. Ansvaret för den försenade och inledningsvis underdimensionerade insatsen faller vidare på och dess enhet för krisberedskap. 5.4Det konsulära systemet hade inte tillräcklig beredskap för större katastrofer Katastrofen i var exceptionell till sin karaktär, och det är inte rimligt att kräva en plan anpassad till så extrema händelser. är det klart att beredskapen på det konsulära området inte heller levde till upp till mer måttliga anspråk. Utrikesdeparte- mentet kan sägas ha bekräftat denna bedömning i och med den långa rad av förändringar som har aviserats och vidtagits efter . Det i all hast tillkomna systemet för registrering av data om saknade personer innehöll alltför många felkällor. Metoden att först registrera uppgifter på papper för att sedan föra över dem till elektronisk form innebar risker för grava fel, som också kom att begås med i några fall allvarliga konsekvenser. Ett nytt system för registrering av saknade var under utveckling, och arbetet med detta har fortsatt. Mobiliseringen av personal, inte minst på ledningsnivå, för regi- strering av personuppgifter borde ha skett snabbare. Personal från den konsulära enheten blev upptagen med enskilda konsulära ären- den i sådan utsträckning att det gick ut över möjligheterna att leda arbetet med registreringen, som delvis kom att utföras av personal utan erfarenheter av sådana uppgifter och utan träning att tala med människor som befinner sig under svår stress. Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret varit en fördel om en del av personalförstärkningen hade hämtats från polisen, där det finns gott om personal med denna erfarenhet. kom arbetet med listor och registrering i stället att bryta samman. Kommissionen kan inte finna att UD tillräckligt snabbt och på lämpligt sätt sökte ta till vara de möjligheter till expertstöd och bistånd som kunde ha fåtts av myndigheter som Polisen och . Särskilt detta misslyckande fick stora konsekvenser för allmänhetens tilltro till UD:s förmåga att sköta denna och andra uppgifter under krisförloppet. Beredskapen att förstärka personalen på krisdrabbade orter var också otillräcklig. Ambassaden i hade vidtagit förberedel- ser för större olyckor och var sannolikt bättre i det avseen- det än många andra ambassader. blev den ambassaden extremt belastad. Man informerade UD i och sände nödrop dit om hjälp. Förstärkningen från UD och från andra am- bassader skedde dock i en för långsam takt och omfattning för att man under den skulle kunna få kontroll över situa- tionen i vare sig eller . Även på denna punkt synes nu dela kommissionens uppfattning, efter- som man i likhet med kommissionens egen grupp av utrikesförvalt- ningsexperter föreslagit kraftiga förstärkningar av beredskaps- organisationen.33 Ambassadör vidtog sina första åtgärder enligt gällande regler och krisplanen. Det kan diskuteras om hans instruktioner var tillräckliga för att säkerställa ledningsfunktionen på ambassaden i hans frånvaro. Utrymmet för den viktiga rapporteringen hem till UD blev som nämnts otillräckligt. Faxen ställdes till chefen för konsulära enheten, vilket var en korrekt åtgärd. borde ha kunnat utgå från att behövlig delgivning till högre nivåer i departe- mentet skulle komma att skötas av denne. Kommissionen anser dock att situationen i var sådan att inte borde ha nöjt sig med de normala rutinerna utan själv hade tagit kontakt med någon av sina högsta chefer, kabinetts- sekreteraren eller utrikesministern för att informera dem om det oklara men allvarliga läget och sina tilltänkta åtgärder. Han borde för dem ha understrukit det akuta behovet av förstärkning. Det kan i det sammanhanget också diskuteras om det varit möjligt för att ställa större krav på insatser från honorär- konsul i . Många drabbade och anhöriga har för kommissionen beskrivit vad de uppfattat som en brist på empati hos utrikesförvaltningen Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret både i regionen och hemma i . Vad beträffar det konsulära stödet på plats i regionen präglades det inledningsvis av ett fast- hållande vid det konsulära regelverket trots den extraordinära situa- tion som rådde. Till bilden hör att den nya, tämligen stramt skrivna lagen om konsulärt ekonomiskt bistånd antogs av en enig triks- dag. Det är enligt kommissionens uppfattning klart att denna lag kom att prägla uppträdandet hos många av tjänstemännen inom ut- rikesförvaltningen efter katastrofen. Expeditionschefen har som tidigare nämnts ansvaret för bered- skapsplanläggningen inom . Övergripande frågor rörande dimensioneringen och inriktningen av den konsulä- ra verksamheten är dock av politisk natur och faller därmed på kabinettssekreterarens och utrikesministerns ansvar. Kommis- sionen har under sina utfrågningar fått intrycket att de konsulära frågorna givits låg prioritet inom ramen för verksamhet. Departementsledningen har vidare ansvaret för att vid rekrytering och i utbildning tydliggöra att stöd och medkännande hör till utrikesförvaltningens uppdrag. Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret 1 2–4 §§ förordningen (1996:1515) med instruktion för (senaste lydelse SFS 2005:583). 2 1 §. 3 2 §. 4 5 §. 5 7 §. 6 12 § samma instruktion samt dess bilaga. 7 17 § samma instruktion. 8 Se avsnitt 6.2. 9 SOU 2001:41, Säkerhet för en ny tid. 2001/02:10, Fortsatt förnyelse av totalförsvaret, och prop. 2001/02:158, Samhällets säkerhet och beredskap. 11Se avsnitt 6.1.3. 12Se avsnitt 6.3.2. 2001/02:FöU2, s. 70 f., och bet. 2001/02:FöU10, s. 33 ff. 14Utfrågning med bilaga . 159 § förordningen med instruktion för och 3 § Rege- ringskansliets föreskrifter med arbetsordning för (UF 2004:1). 164 § arbetsordningen. 2628 § förordningen med instruktion för och 41 § ar- betsordningen. 27Föreskriften om delgivning finns i 42 § arbetsordningen. 28Se avsnitt 6.4.1. 29Socialstyrelsens roll vid stora katastrofer i utlandet med många svenskar drabbade, skrivelse . 3032 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 313 § förordningen (2002:472) om åtgärder för fredstida krishantering. 33Se avsnitt 6.4.1. Kommissionen har i de föregående avsnitten utvärderat hur det svenska samhället har hanterat konsekvenserna av . Kommissionen fick genom direktiven också i uppgift att, mot bakgrund av resultaten av den gjorda utvärderingen, peka på behov av förändringar av organisation, rutiner för samverkan, styrning, informationsfrågor och övriga rutiner för krishantering. Syftet med denna del av uppdraget är att stärka beredskapen och samhällets förmåga att hantera sådana händelser som drabbar ett stort antal svenskar även utanför vårt land. I kapitel 4 har kommissionen redovisat sin syn på krishante- ringen i det svenska samhället i samband med . I fråga om krisledningsförmågan hos bland annat och utrikesförvaltningen har kommissionen härvid funnit brister. Dessa brister är inte relaterade till enbart sådana händelser som drabbar många svenskar utomlands utan är också av mer generell natur. Här finns bland annat behov av en stärkt samlad förmåga till konkreta initiala åtgärder. Mot denna bakgrund har kommissionen valt att koncentrera den här delen av uppdraget till vårt lands centrala kris- ledning och dess generella förmåga. En krisenhet placerad i Stats- rådsberedningen föreslås i avsnitt 6.3. I de följande avsnitten be- handlas olika funktioner av betydelse för en förbättrad krishante- ring i utlandsfallen. 6.1.1Medborgarnas förväntningar och statens åtagande Utgångspunkten för en bedömning av vad som är rimliga förvänt- ningar på det offentliga i en krissituation är regeringsformens mål- sättningsstadgande: Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd skall vara grundläggande mål för den offentliga Det skall särskilt åligga det allmänna att trygga rätten till hälsa, arbete, bostad och utbildning samt att verka för social omsorg och trygghet och för en god levnadsmiljö.1 Denna mycket allmänt hållna formulering kräver emellertid en uttolkning i varje konkret situation. Vad är, med användning av formulering, medborgarnas berättigade förväntningar på staten när en allvarlig kris inträffar?2 I kapitel 2 har omfattningen av det offentliga åtagandet be- träffande svenskar i utlandet behandlats. Kommissionens slutsatser innebär i huvudsak förtydliganden, och inga väsentliga föränd- ringar, av den grundläggande ansvarsfördelning som råder mellan den enskilda medborgaren, de privata aktörerna och staten.