sou · GTB3104 · 2006-01-01 00:00:00 — Arbetet vid ambassaden i var ostrukturerat, med dålig intern kommunikation, beslutsprocesser och beslutsbefogenheter var oklara, och ambassaden var klart underbemannad. Huvudansvaret för bristerna i ambassadens arbete låg enligt utvärderingen på norska UD, som borde ha sänt kompetent och tillräcklig förstärkning till katastrofplatsen. Under julhelgen befann sig omkring 4 500 danskar i de drabbade områdena. 47 danskar omkom i katastrofen. Vakthavande i det danska () fick de första samtalen från allmänheten . ringde ambassaden i in sin första redogörelse till UD. informerades chefen för enheten. Denna enhet hade därefter den operativa ledningen av krishanteringen. Enhetens chefer arbetade inledningsvis från hemmet och kom in till departe- mentet . Uppgifter om saknade fördes fram till i Excel-listor, varefter de fördes över i en annan databas. Samtal fördes med Rikspolisen om att sända till . Både utrikesministern och UD:s direktör (högste tjänsteman) fortsatte att arbeta från hemmet även . På för- tog UD kontakt med Rikspolisen angående hanteringen av uppgifter om omkomna och saknade per- soner, varvid bestämdes att UD löpande skulle lämna sådana upplysningar till polisen. beslutade Rikspolisen att upprätta en egen katastrofcentral (registreringscentral) som kunde ta emot upplysningar om saknade och omkomna. Så fort- satte arbetet fram till , då polisen tog över regi- streringsarbetet från UD. höll UD:s direktör ett möte med medarbetare i departementet, varvid man konstaterade att katastrofens storlek undervärderats och att behov fanns att markant öka hjälpen till de drabbade. Sådana interna krismöten hölls sedan fram till . Det beslutades vid mötet att sända en medarbetare från departemen- tet som förstärkning till ambassaden i . Ambassaderna i de drabbade områdena förstärktes sedan med ett par ytterligare med- arbetare . kontaktade danska alarmföretag och resebolag och påpekade behovet av att koordinera en samlad dansk insats. hölls ett möte, där också resebranschen deltog, där det beslutades att UD skulle koordinera insatsen. Nästa möte hölls på efter- , vid vilket även andra berörda myn- digheter och departement deltog. Vid detta möte diskuterades be- hovet av att koordinera insatserna av privata och offentliga aktörer. Man enades då om att bilda en gemensam krisgrupp ledd av UD, vars första möte ägde rum . Krisgruppen var en samarbetsmekanism för utväxling av upplysningar och koordine- ring av krishanteringen, men ändrade inte på de gällande ansvars- förhållandena mellan de enskilda myndigheterna och de privata aktörerna. beslutade krisgruppen att sända ett team bestående av psykologer, sjuksköterskor och räddningsledare till . nåddes enighet om en gemensam skandinavisk luftbro, vilken sattes igång . (lokal tid) kom en medarbetare vid ambassaden med det första flyget till . Ambassadören anlände dit . I etablerade ambassaden ett nödkontor på som öppnade . reste ambassadören till . Am- bassaden i skickade tre ytterligare med- arbetare till nödkontoret. I rapporten konstateras att UD och ambassaden inte hade be- redskap för en så omfattande katastrof och att man inte var till- räckligt handlingsduglig för ett snabbt agerande i en så allvarlig kris. Det förelåg generellt brister i kommunikation mellan alla involverade aktörer. Särskild kritik riktas mot UD:s kommunika- Vidare konstaterade man att det internatio- nella samarbetet initialt var begränsat. Under julhelgen befann sig omkring 3 000 finländare i och 800 på . Av dem omkom 179 och 250 skadades. Det första meddelandet om flodvågen kom in till det finska () och mini- steriets kriscentral öppnades . Man lät sedan stänga kristelefonen och öppnade den igen . Evakueringen av drabbade finska medborgare in- leddes på resebyråernas initiativ . Den första evakueringen med skedde från den 27 de- cember. Det första evakueringsflyget från landade i . kunde alla finländare flygas hem från och . Ansvaret för den operativa ledningen gavs till ett beredskaps- chefsmöte under ledning av statssekreteraren vid statsrådets kansli. Beredskapschefsmötet består vanligtvis av de olika ministeriernas beredskapschefer, men kompletterades under denna katastrof med experter och representanter från finska Röda korset, resebyråer och . På detta sätt involverades sakkunniga direkt i ledningen. Gruppen samlades första gången och vid detta möte utsågs UD till behörigt ministerium. Det be- slutades att ledningsansvaret för verksamheten i krisområdet, evakueringen och samarbetet mellan myndigheterna skulle tas av UD. Vidare beslutades då att alla finländska turister i området skulle evakueras till så snabbt som möjligt och vid behov på statens bekostnad. Vid detta första möte beslutades också om gruppens sammansättning. Vid det andra mötet, , deltog bland andra . Då beslutades att ansvaret för organiseringen av evakueringsflygen skulle ges till och ansvaret för sjukvårdsbiståndet till Röda korset. besluta- des det att flygen ut skulle användas till att ta med biståndspersonal och materiellt bistånd till katastrofområdena. Resebyråerna fick ta hand om evakueringen från . Den av staten beställda evakueringen inleddes . Från övergick uppgiften att ta emot information och regi- strera saknade till kriminalpolisen. konstaterar att de finska myndig- heterna saknade fullgod beredskap för att vidta omedelbara åt- gärder med syfte att hjälpa finländare vid en stor olycka som in- träffar utomlands. Det påpekas också att man inte åtgärdat tidigare observerade brister. Biståndsverksamheten uppnådde trots detta tillräcklig effekt . En orsak till den otillräckliga beredskapen anges vara avsaknaden av sektorsöver- gripande beredskapsåtgärder och bristande samarbete. Ledningen och samordningen av verksamheten koncentrerades till beredskaps- chefsmötena, mellan sammanträdena leddes verksamheten dock av de ordinarie organisationerna vilket resulterade i att anvisningar kom från olika håll och det var ibland oklart vem som hade ansvaret. Man kunde inte heller i tillräcklig utsträckning använda sig av andra aktörers biståndskapacitet. I rapporten konstateras att informationsverksamheten var ett misslyckande, mycket till följd av att informationen från , som höll sig till de officiella uppgifterna, stod i konflikt med den information som allmänheten och media ansåg vara riktig, och som visade sig vara korrekt. och framför allt agerande i samband med kata- strofen har fått mycket uppmärksamhet i . Kommissionen har gjort studieresor till och för att besöka ländernas krisledningsenheter, och studiebesöken tillsammans med skriftligt material ligger till grund för beskrivningen av händelseförloppet i dessa länder.95 Vidare redogörs för den franska hanteringen av katastrofen. Som underlag för den beskrivningen ligger de rappor- ter som ambassaden skickat in.96 Under julhelgen befann sig omkring 8 000 italienare i de drabbade områdena, främst i och på . 130 italienska medborgare omkom i samband med katastrofen. Vid italienska UD finns en krisenhet som har till uppgift att följa internationella krissituationer och konfliktområden, för att bland annat skydda italienska medborgare. Enheten, som skapades 1986, har ett samordningsansvar för italienska insatser utomlands. Orga- nisatoriskt är enheten direkt underställd ministeriets general- sekreterare. Krisenheten fick kännedom om katastrofen genom ett samtal från Protezione Civile (motsvarande Rädd- ningsverket). Enhetens chef skickade informationen vidare per SMS till andra berörda chefer, och dessa infann sig på enheten klockan 09.00 på annandagens morgon. Också utrikesministern var på plats tidig förmiddag och höll den första presskonferensen . Han var sedan på plats på enheten och skötte bland annat kontakterna med pressen. Protezione Civile är en central krismyndighet som är direkt underställd premiärministern. Detta innebär att myndigheten vid en kris ges befälsrätt över övrig statsförvaltning efter att ha fått ett bemyndigande från regeringschefen. Den första konkreta åtgärden som vidtogs var att ställa in de flygningar som var planerade till regionen under annandagen. Dessa flygplan användes istället för att frakta räddningsutrustning och personal till de drabbade områdena. Det första teamet avreste från och ytterligare två . Det första italienska planet med hjälppersonal till landade i . På hemvägen tog planen med sig italienska med- borgare. Konsuln i engagerades för att rekvirera bussar för hämt- ning av de nödställda. kom de till drabbade stränder på , och nådde de Phang , där ligger. Krisenheten har stående fullmakt att utan dröjsmål rekvirera flygtransporter, både privat och från försvarsmakten. Kontakt upp- rättades vidare på annandagen med bland annat researrangörer, underrättelsetjänst, polis och immigrationsmyndigheterna. Kris- enheten har ett institutionaliserat samarbete med en rad olika aktörer. Krisenheten hade den första kontakten med motsvarande funk- tioner i , och , och det första gemensamma samtalet med dessa och ett par andra europeiska länder hölls . Därefter hade man informationsutbyten . Under julhelgen befann sig omkring 8 000 tyskar i de drabbade områdena. 582 tyska medborgare tros ha omkommit i samband med katastrofen. Det finns ett permanent kriscentrum för om- världsbevakning och krishantering (Krisenreaktionszentrum) in- rättat i det tyska UD. Vakthavande vid centret informerade enhetens chefer och pressenheten om det inträffade . öppnades enhetens callcenter. Krisenheten har en grupp frivilliga, erfarna personer till sitt förfogande som kallas in vid behov och kan svara på samtal från allmänheten och registrera uppgifter. Till deras förfogande finns 180 inkommande telefonlinjer och 30 datorer installerade i ett särskilt krisrum. etablerades kris- gruppen, och man uppdaterade rese- och säkerhetsråden avseende de drabbade områdena. Utrikesministern gick ut med ett uttalande och ledde ett möte i krisgruppen . Han förklarade vid detta möte att alla tänkbara åtgärder skulle vidtas för att förstärka ambassaderna och skicka krishanteringsteam. Till enheten finns även knuten en grupp frivilliga tjänstemän från UD, specialiserade på olika regioner, som med kort varsel kan skickas till drabbade områden även om de tjänstgör på annan ort än i . och deltog krisenheten vid ett telefonmöte med bland annat där man kom överens om att hjälpa varandra. Sådana möten hölls därefter . beslutades vid ett krisgrupps- möte att skicka förstärkning till ambassaden i och att förbereda Medevac-plan och identifieringsteam. Bussar som rekvi- rerats lokalt i kom snabbt till katastrofplatserna; fanns de i Phang . Vid ett möte chartrade och bemannade man planen och sjukvårdteam för att åka till . Eftersom många av de skadade saknade pass och andra ID-handlingar, hanterades identifieringen av de evakuerade på planet hem via e-post till gräns- polisen, som kontrollerade uppgifterna vid hemkomsten. Namnen på de omkomna och saknade tyska medborgarna har ännu inte offentliggjorts. Vid det franska UD finns det en stor enhet som ansvarar för fransmän i utlandet och utlänningar i . En av enhetens grupper ansvarar för personers skydd och säkerhet. Där finns en övervakningsgrupp som håller kontakt med fransmän i utlandet och som har ansvar för den så kallade kriscellen i nödlägen. Kris- cellen öppnas efter beslut av UD:s kabinettdirektör (utrikes- ministerns andreman), som aldrig skall befinna sig på tjänsteresa. Efter det att kriscellen öppnats fattas beslut om insatser av enhetschefen. UD:s vakthavande underrättade enhetschefen och därefter pressjouren, kabinettdirektören och ambassadörerna i de drabbade länderna. Enhetschefen ställde sin personal i beredskap och kontaktade kabinettdirektören som be- slutade att öppna kriscellen. Den började sedan fungera . Kriscellen var sedan öppen . Beslut fattades också om att skicka personalförstärkningar. Sammanlagt 28 personer skickades till ambassaderna i de drabbade områdena. I finns tillbaka konsulära förstärkningsstyrkor. Kriscellen är inrymd i ett rum, som är utrustat med telefoner och dataterminaler. Här finns också ett informationssystem som är skapat för registrering av saknade och avlidna. Under krisen deltog enhetschefen i tre möten . hölls telefonkonferenser mellan ett antal EU-länder. hölls vidare UD-interna möten med inblandade enheter mitt , och på efter- middagen möten med andra berörda departement. Till dessa möten var också representanter för resebranschen inbjudna. Vid en utvärdering av det franska UD har konstaterats att kris- cellen fungerade bra men att man bör ägna mer tid åt att leda och samordna krishanteringen och i större utsträckning anlita extern hjälp. fanns det endast 16 telefon- och dataterminaler, varför av de inkomna telefon- samtalen då kunde tas emot. Den tredje dagen kunde man hantera samtalen. Man har vidare konstaterat att telefonsamtalen på ett bättre sätt borde ha sorterats efter vilken karaktär de hade. De konsulära förstärkningsstyrkorna fungerade bra men skulle ha kunnat vara till större nytta på plats om ambassaderna haft bättre beredskapsplaner och personalen bättre utbildning på området. All personal borde få utbildning i vad som väntar dem i en kriscell. Medicinsk och juridisk kompetens bör kunna tillföras cellen. som svarade i telefon borde ha fått mer information om den senaste utvecklingen för att svara upp mot vad som efterfrågades av dem som ringde. 1 Sammanställning av material från United Nations Office for the Coordination of Humanitarian (Ocha), http//ochaonline.un.org. 2 En karta över katastrofregionen i återfinns på bokpärmarnas insidor. 4 , skrivelse . 5 , skrivelse . 6 Bödvarsson, expertrapport och TT, skrivelse . 8 SOS Alarm, skrivelse . 9 RKP, skrivelse . 10SRV, skrivelse . 11Sammandrag från SkyNews, BBC . 12Fritidsresor, skrivelse . 13SOS International, skrivelse . 14Fritidsresor, skrivelse , , skrivelse , , skrivelse . 15Utfrågning RK:s växel . 16UD, skrivelse . 17UD, skrivelse . 18Fritidsresor, skrivelse . 19TT, skrivelse . 20Fritidsresor, skrivelse . 22Utfrågning Ju/Polisenheten . 23För en mer detaljerad återgivning av händelseförloppet hänvisas till expertrapport. 24Förordningen (1996:1515) med instruktion för . 2001/02:10, s. 76 f. 26Förordningen (1996:1515) med instruktion för , Ut- rikesdepartementets arbetsordning, UF 2004:1, Föreskrifter om honorär- konsulat och honorärkonsuler, 2000:15. 27UD, skrivelse s. 2 ff. 28Utfrågning , bilaga med befattningsbe- skrivning. 29Arbetsordning (RKF 2001:06) för Försvarsdepartementet och förord- ning (1996:1515) med instruktion för . 30Bilaga till förordningen (1996:1515) med instruktion för . 312 § 4 st förordningen (2000:555) med instruktion för Försvarsmakten. 32Förordningen (2002:518) med instruktion för Krisberedskapsmyndig- heten. 333 b § förordningen (1988:1040) med instruktion för Statens räddnings- verk. 344 § p. 9 förordningen (1989:773) med instruktion för Rikspolisstyrel- sen. 352 § förordningen (1988:530) om expertgruppen för identifiering vid katastroffall. 36Förordningen (1996:570) med instruktion för . 37Förordningen (2002:472) om åtgärder för fredstida krishantering och höjd beredskap. 38Uppgifterna i detta avsnitt bygger huvudsakligen på skrivelse från am- bassaden i daterad . 39UD, skrivelse . 40Representationen i , skrivelse . 41Representationen i , skrivelse . 44Representationen i , skrivelse . 45Representationen i , skrivelse . 46Tiden anges i detta avsnitt i svensk tid. 47UD, skrivelse , utfrågning . 50Utfrågning Per Thöresson . 57Socialstyrelsen, skrivelse . 61Fax från lokal tid. 64Utfrågning av polisenhet . 66Utfrågning Per Örneus . 67Ambassaden i , skrivelse . 69Förordningen (1988:1040) med instruktion för , 3 § 6. 70SRV, skrivelse . 71Socialstyrelsen, skrivelse . Kommuner och Landsting. 73Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 17. 74UD, skrivelse . 75UD, skrivelse . 77UD, skrivelse . 78Fax från lokal tid. 79Utfrågning , bilaga. 86Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 11. 87Källa för detta avsnitt är UD, skrivelse , där ej annan anges. 93Krisberedskapsmyndigheten har gjort en sammanställning: Flodvågs- katastrofen i , Sammanställning av de nationella ut- redningskommissionerna i , och kring hanteringen av flodvågskatastrofen, , 0987/2005. 94Norge: 26.12 Rapport fra evalueringsutvalget for flodbölgekatastrofen i , : Evaluering af den samlede danske håndtering af flod- bölgekatastrofen i , : Undersökningsrapport 2/2004 Y, Na- turkatastrofen i . 95Ambassaden i , skrivelse ; PM från studiebesök i på Unitá di Crisi, italienska UD, ; skrivelse Protezione Civile, . Ambassaden i , skrivelse ; besök vid Krisen- reaktionszentrum, tyska UD . 96Ambassaden i , skrivelse . I föreliggande kapitel presenteras kommissionens utvärdering av de insatser som den svenska statsförvaltningen gjorde som följde på . Utvärderingen är gjord ur ett funktions- perspektiv, det vill säga framställningen lämnar det i huvudsak kronologiska perspektivet från föregående kapitel och analyserar i stället hur statsförvaltningen löste de olika huvuduppgifter man hade att hantera. En utvärdering får naturligen inriktas på det som har fungerat mindre väl som är aktuell. Kommissionen vill där- för understryka att många av de svåra uppgifter som statsförvalt- ningen ställdes inför löstes på ett förtjänstfullt sätt. Många tjänste- män ställde upp med kort varsel och arbetade hårt . Det finns också flera exempel på uppfinningsrika lös- ningar på problem som uppkom i det kaotiska tillstånd som rådde; den snabba mobiliseringen av en extern telefonsvarar- funktion och massutskicken av meddelanden via SMS är sådana exempel. Kommissionen har i sitt arbete fått åtskilliga rapporter om fel som begicks av andra aktörer i skeendet – reseföretag, frivillig- organisationer med flera. Det ingår inte i kommissionens uppgift att granska dessa aktörer, men det kan inte desto mindre vara av intresse att ge exempel på sådana fel för att komplettera den bild som i det fortsatta ges av statsförvaltningen. En anhörig som på annandagens förmiddag kontaktade informationschefen på ett av de större reseföretagen med en fråga om situationen i fick beskedet att man inte hade hört något från och att han därför kunde vara lugn.1 En man som i ett tidigt skede ringde från katastrofens till fick beskedet att försäkringen kanske inte gällde, eftersom det rörde sig om force majeure.2 Representanter från uttryckte sig okänsligt eller inkompetent i mötet med drabbade i Thailand.3 Den bristfälliga kontrollen av tillträdet till lokalerna på konsulatet i utnyttjades av journalister, som i några fall handlade taktlöst mot svårt drabbade personer eller sökte tillskansa sig sekretessbelagd information om drabbade personer.4 Kommissionen har i sin utvärdering sökt utgå från vad som kan anses vara medborgarnas berättigade förväntningar på statsförvalt- ningen. I vissa fall finns en naturlig jämförelsepunkt i andra länders agerande efter katastrofen; i andra fall finns det naturliga hand- lingsalternativ utan någon sådan jämförelse. En fungerande ledning förutsätter tre komponenter: en analys- funktion, som samlar in och bearbetar information från olika källor som underlag för beslut, en beslutsprocedur och en implemente- ringsrutin som omsätter fattade beslut i praktisk handling. Som framgått av redogörelsen för händelseförloppet i föregående kapitel brast det i alla tre avseendena i hanteringen av konse- kvenser. Det dröjde innan för handläggningen centrala ledningspersoner inom insåg kata- strofens storleksordning. Det dröjde ytterligare innan det formella beslutet om insats fattades. Dessutom rådde på flera områden oklarheter om vilken instans som hade an- svaret för att vidta de praktiska åtgärderna. Både i den offentliga debatten direkt efter katastrofen och under de utfrågningar som kommissionen har hållit med tjänstemän på olika nivåer har det från ledande håll hävdats att den information som förmedlades från katastrofområdet var så otydlig att det inte gick att fatta beslut snabbare än vad som faktiskt skedde. Framför allt har man hänvisat till att massmedia mest intresserade sig för bi- ståndsoperationen till . Kommissionen delar inte denna uppfattning, av följande skäl: –Det är slående hur korrekta de bedömningar var som gjordes av de handläggare som först blev involverade i skeendet. I de diskussioner som fördes mellan bland andra ministern i , konsulära jour- havanden och pressvakten gjordes en rimlig uppskattning av antalet svenskar i området och en helt korrekt bedömning att badturister kunde vara särskilt ut- satta när flodvågor drabbade kusterna. på Försvarsdepartementet gjorde i sin snabba reaktion en liknande korrekt bedömning och framförde också tanken att ambulans- flyget kunde vara aktuellt att aktivera. Dessa korrekta situa- tionsbedömningar spreds i viss utsträckning uppåt i organi- sationen och vidare inom men fick inget genomslag.5 –Även för den som nöjde sig med att följa de svenska tidningar- nas nätupplagor under annandagen stod det klart att det rörde sig om en katastrof som berörde ett stort antal svenskar, som framgår av rubrikcitaten i avsnitt 3.2. För den som dessutom hade tillgång till internationella TV-kanaler som BBC, och fanns det konkreta bilder från katastrof- området. –Ett regeringskansli kan naturligtvis inte vara beroende av massmedierapporteringen som enda källa för sin informations- inhämtning. För att kunna uppfylla rimliga krav på autonomi måste det ha ett brett spektrum av informationskällor och kompetens för att aktivt söka information på de områden där kompletteringar behöver ske. Vid sidan av massmedia, som alltså tidigt gav en förhållandevis god uppfattning om katastrofens storleksordning, hade en informationskälla av högt värde, nämligen beskrivningar från personer som drabbats och antingen hörde av sig direkt eller förmedlade informationen via anhöriga i . Även polisen fick motta en mängd information av högt värde som inte utnyttjades. I stället hänvisades de som ringde till andra instanser – ambassaden i , eller andra. Vad som hade krävts i denna situation var en arbetsledning som kunde instruera dem som tog emot samtal att vidarebefordra den information som var av betydelse för situationsbedömningen. En annan informationskälla som kunde ha utnyttjats var kris- centra i andra europeiska länder – till exempel och – som liksom hade medborgare i området och som hade en bättre fungerande informationsinhämtning och bättre analyskapa- citet. Ett informellt nätverk utbildades mellan vissa av EU- länderna, men det fanns ingen kontaktpunkt för detta nätverk i det svenska regeringskansliet.6 För att en organisation skall ha möjlighet att på egen hand skapa sig en bild av ett skeende krävs också förmåga att aktivt söka infor- mation från andra källor än dem som man permanent är upp- kopplad mot. Detta sökande måste i den rådande situationen skötas av konsulära vakthavande, som handläggarna där hade att omhänderta ett snabbt växande antal samtal utifrån. Det skedde också ad hoc, utan stöd av en analysfunktion eller en etable- rad infrastruktur. Det är knappast förvånande att detta informa- tionsinhämtande kom att sakna struktur. Betydelsen av grundläggande kunskap illustrerades vid många tillfällen under flodvågskatastrofen. Befolkningen på ön utanför Sumatra drabbades av en 1907 och hade sedan den händelsen i folkminnet bevarat vikten av att ta sig till höglänt mark när ett jordskalv inträffar. Därför krävdes mycket få dödsoffer här, trots närheten till skalvets epicentrum.7 En brittisk skolflicka som i geografiundervisningen hade fått grundläggande kunskaper om tsunamifenomenet förstod vad som var på väg när vattnet försvann före flodvågornas ankomst.8 Även mer perifera kontakter med fenomenet, som en populärvetenskaplig film eller artikel, eller till och med en katastroffilm,9 var i några fall tillräckligt för att man skulle inse vad som var på väg. Det är självklart att den intellektuella beredskapen inför händel- ser av detta slag är högre i länder som drabbas av dem än i andra.