sou · GTB325 · 2006-01-01 00:00:00 — Den ökade alkoholkonsumtionen och den fortsatta försvagningen av de nationella alkoholpolitiska styrmedlen motiverar fortsatta och t.o.m. förstärkta satsningar på alkoholförebyggande insatser . Detta innebär inte att alkoholarbetet skall bedrivas skilt från övrigt folkhälsoarbete. Det är fullt möjligt att ägna alkoholfrågan stor uppmärksamhet med förstärkta insatser som detta arbete samordnas med det allmänna folkhälsoarbetet. Det är vår uppfattning att detta arbete , i synnerhet det lokala arbetet, i större utsträckning måste knytas till annat lokalt folkhälsoarbete för att på så sätt dra större nytta av den kunskapsbas som har utvecklats när det gäller folkhälsans bestämningsfaktorer och kunskapsbaserat folkhälsoarbete. Det förebyggande alkohol- och narkotikaarbetet bör utgå från ett folkhälsovetenskapligt helhetsperspektiv, vilket också betonas i den nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador. De förebyggande insatser som kan utvecklas och förstärkas , t.ex. användandet av olika preventionsinsatser som visat sig effektiva i kontrollerade utvärderingar, tar tid att utveckla och implementera och ger inga snabba resultat. De krafter som skall motverkas förändras inte heller över utan kräver långsiktiga insatser. Därför måste också det förebyggande arbetet vara långsiktigt. Det enda sättet att åstadkomma detta, menar vi, är att insatserna vävs in i den ordinarie verksamheten. Detta kräver också långsiktighet i organisation och samordning av det förebyggande arbetet på olika nivåer, inte minst på nationell nivå. Detta är frågor som vi återkommer till . Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik I senare kapitel diskuteras olika förebyggande insatsers utformning och betydelse för den framtida svenska alkoholpolitiken. I detta arbete har, som vi varit inne på ovan och som nämnts i delbetänkandet, vissa principer varit centrala och vägledande för de synpunkter och förslag som redovisas. Dessa är kortfattat följande. Utformningen av alkoholpolitiken bör även vägledas av ett folkhälsopolitiskt tänkande. I detta ingår också ett social- politiskt perspektiv. Vi anser därför att alkoholpolitikens främsta uppgift skall vara att pressa tillbaka och hålla nere alkoholens sociala och medicinska skadeverkningar. Folkhälsoperspektivet innebär också att alkoholarbetet bör samordnas med folkhälso- arbetet i stort. Flera av de bestämningsfaktorer som är viktiga inom alkoholområdet gäller också inom många andra folkhälsoområden. Detta helhetsperspektiv på folkhälsoarbetet är en viktig utgångs- punkt i den nya nationella folkhälsopolitik som antog (se prop. 2002/03:35, Mål för folkhälsan). Forskningen har visat att det sällan finns en enda orsaksfaktor bakom flertalet sjukdomar och hälsoproblem utan att det ofta rör det sig om samverkande faktorer. En och samma riskfaktor har dessutom visat sig vara en bidragande orsak till flera olika sjukdomar och hälso- problem. Alkoholvanorna påverkas således av de mål som uppställs och insatser som görs inom en mängd andra politikområden (se t.ex. bilaga 3 i prop. 2002/03:25 – Mål för folkhälsan). Utformningen av framtidens alkoholpolitik måste utgå från lång- siktighet. De förebyggande insatser som behövs när de traditionella styrmedlen försvagas kräver ett tålmodigt arbete som måste pågå för att med rätt metoder ge resultat . Vissa punktinsatser mot specifika problemområden, som ökat kraftigt i omfattning , kan dock behövas. Grunden för det förebyggande arbetet måste emellertid vara ett långsiktigt tänkande med insatser som byggs in i det ordinarie folkhälsoarbetet. Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik Motverka nyrekrytering genom befolkningsinsatser Det alkoholförebyggande arbetets främsta uppgift är, även i fram- tiden, att motverka nyrekryteringen till gruppen av storkonsu- menter och missbrukare. För att detta mål skall uppnås måste en stor del av arbetet utgöras av insatser som riktas till hela befolk- ningen. Här har de tillgänglighetsbegränsande åtgärderna fort- farande stor betydelse. Riktade åtgärder, mot riskgrupper och risksituationer, är också viktiga och måste förstärkas. För att uppnå goda resultat måste dock basen i arbetet bestå av åtgärder för att påverka befolkningen som helhet. Den svenska alkoholpolitiken får inte sakna legitimitet hos befolk- ningen. Om legitimitet för grunderna i den svenska alkohol- politiken saknas begränsar detta möjligheterna att bedriva denna politik effektivt. Legitimitetsfrågan kommer sannolikt att bli ännu viktigare i samband med att nya former av före- byggande arbete utvecklas som, till stor del, utformas tillsammans med medborgarna på lokal nivå. Det övergripande målet för den nationella folkhälsopolitiken är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen varvid det är särskilt angeläget att folkhälsan förbättras för de grupper i befolkningen som är mest utsatta för ohälsa (se prop. 2002/03:35). När det gäller alkohol påverkas människor i utsatta lägen mer än andra grupper av den generella, restriktiva svenska alkoholpolitiken. Detta gäller exempelvis prisinstrumentet, som haft störst inverkan på grupper med låg inkomst. I takt med att den restriktiva alkoholpolitiken försvagas löper därmed människor i utsatta lägen större risk än andra att tidigare drabbas av olika alkoholproblem. Ersätts denna försvag- ning med informationsinsatser är det troligt att detta ytterligare ökar skillnaderna mellan olika grupper, eftersom tidigare forskning visar att de som lättast tar till sig information är grupper från högre socioekonomiska grupper. Jämlikhetsperspektivet måste beaktas i utformningen av de framtida alkoholförebyggande insatserna. Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik Tillgång till adekvat vård Den ökade alkoholkonsumtionen och förstärkta preventions- insatser riktade mot riskkonsumenter kommer av allt att döma att leda till ökat vårdbehov. Detta innebär att stat och kommun måste ha en strategi och handlingsplan för att möta detta behov. En stor del av den svenska alkoholpolitiken består av generella förebyggande insatser, ofta benämnt primärprevention. Till dessa hör de tillgänglighets- och prisinriktade åtgärderna, alltså den typ av befolkningsinriktade åtgärder som varit dominerande inom den svenska alkoholpolitiken. Även vissa av de preventionsprogram riktade mot ungdomar och unga vuxna som redovisas i ett senare kapitel är primärpreventiva (universella), dvs. de riktar sig till samt- liga ungdomar inom ett visst område. Primärpreventiva insatser syftar ytterst till att förhindra att alkoholproblem överhuvudtaget uppstår. Ett av de allra viktigaste medlen för att åstadkomma detta är därför att motverka nyrekryteringen till gruppen av stor- konsumenter och missbrukare. Den gemensamma nämnaren för dessa förebyggande insatser är att målgruppen är hela befolkningen (eller samtliga inom vissa grupper av befolkningen) och inte som vid sekundärprevention som i första hand riktar sig till riskgrupper, främst risk- konsumenter, eller tertiärprevention, som rör behandling av alkoholmissbrukare. Andra riskgrupper, förutom riskkonsumenter, är bl.a. barn i utsatta miljöer (t.ex. barn till föräldrar med miss- bruksproblem), barn med skolsvårigheter, psykisk störda, specifika yrkesgrupper med hög exponering m.m. Både befolkningsinriktade åtgärder och åtgärder riktade mot riskkonsumenter och andra riskgrupper kan bedrivas på såväl nationell som lokal/regional nivå. En hel del av de mer generella åtgärderna avser inte hela befolk- ningen utan delar av denna eller vissa specifika situationer eller miljöer där man bör vara speciellt försiktig med alkoholkonsum- tion. Hit hör exempelvis åtgärder riktade mot ungdomar, åtgärder inom trafikområdet (t.ex. promillegränser och rattfylleri- kontroller), inom arbetslivet och bland gravida kvinnor. En stor del av insatserna inom dessa områden är fortfarande att betrakta som Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik generella eftersom de riktar sig till samtliga inom dessa områden, t.ex. samtliga ungdomar, samtliga bilförare. De generella, befolkningsinriktade och de mer riktade åtgärderna mot olika riskgrupper kompletterar varandra. Generella åtgärder påverkar exempelvis riskkonsumenter eller andra riskgrupper i större utsträckning än den övriga befolkningen. På samma sätt kan man tänka sig att exempelvis sekundärpreventiva insatser inom sjukvården dels direkt men speciellt indirekt även påverkar de som ej är riskkonsumenter att dricka mindre alkohol. Både generella och mer riktade åtgärder behövs således och kompletterar varandra. Eftersom risk- och skyddsfaktorer kan kopplas till olika nivåer – individen, familjen, kamrater, skolan, närsamhället samt ytterst till samhället i stort – behövs också förebyggande insatser inom olika nivåer. De traditionella styrmedlen, som till stor del regleras på nationell nivå, uppvisar sannolikt fortfarande den starkaste preven- tionseffekten. När det gäller olika preventionsprogram riktade mot unga är det förmodligen insatser riktade mot familjen, främst föräldrarna, som har den starkaste preventiva effekten. En genomförd kunskapsöversikt över vilka alkohol- politiska åtgärder som har visat sig vara effektiva är värd att uppmärksammas. Översikten, som gavs ut med titeln : No Ordinary Commodity, genomfördes av en inter- nationell grupp alkoholforskare, ledd av , och har givits ut i samarbete med (). Boken kan ses som en uppföljare till boken (m.fl., 1994). Huvudbudskapet framgår av titeln: alkohol är inte en vara som alla andra. Alkohol skiljer sig från flertalet andra varor eftersom marginalnyttan av alkohol är negativ. Med detta menas att en ökning av alkoholkonsumtionen i samhället i de allra flesta fall leder till mer skada än nytta. Ett omfattande kapitel i boken redogör för alkoholens bidrag till för tidig död och total sjukdomsbörda i hela världen och i olika regioner av denna. (Detta redovisades närmare i kapitel 8 i del- betänkandet.) Av stort intresse är en genomgång av alla olika alkoholförebyggande åtgärder och interventioner som bedrivits eller bedrivs i olika länder, främst grundad på uppgifter från de och . Forskarna presenterar en lista med de tio mest effektiva åtgärderna. Vid bedömningen av de olika alkoholpolitiska åtgärderna utgick forskarna från fyra kriterier: Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik 1.Bevis på effektivitet. Här avses kvaliteten i den vetenskapliga bevisningen för hur effektiva olika åtgärder är, exempelvis om experimentella studier har använts. 2.Hur omfattande forskningsbeläggen är – antal studier, utvärde- ringar m.m. 3.Om de olika studierna, som visat på olika åtgärders effektivitet, härrör från flera olika länder och kulturer. 4.Relativa kostnader i termer av tid, resurser och pengar, oberoende av effektivitet. Listan med de tio mest effektiva åtgärderna är följande (utan inbördes rangordning): åldersgränser för inköp av alkoholdrycker, statligt monopol på detaljhandel, begränsningar av antalet försäljningsställen, begränsningar i öppethållande, körkortsindragning vid rattfylleri, villkorade körkort för oerfarna bilförare, alkoholrådgivning inom sjukvården (sekundärprevention). Det framkommer således att det vetenskapliga stödet för insatser på alkoholområdet först och främst gäller de tillgänglighets- och prisinriktade åtgärderna, alltså den typ av befolkningsinriktade – primärpreventiva – åtgärder som varit dominerande inom den svenska alkoholpolitiken. Noterbart är också att fyra av de tio nämnda åtgärderna handlar om alkohol och trafik och att många är starkt beroende av lokala beslut och insatser. Utredningens syn på de första fem punkterna redogjordes för i delbetänkandet men behandlas ytterligare eller sammanfattas i kapitel 6. Förslag till åtgärder inom trafiknykterhetsområdet redo- visas i kapitel 14. Alkoholrådgivning inom sjukvården – den sista av de 10 punkterna – behandlas ingående i kapitel 11. I den nämnda kunskapsöversikten framkommer att de åtgärder inom skolan som de behandlar inte ansetts ha särskilt stor effekt och att den dessutom varit kortvarig. Utgångspunkter och framtida förutsättningar för svensk alkoholpolitik dock kunskapen om effektiv prevention vuxit snabbt och finns många preventionsprogram som i utvärderingar visat sig minska risken för att barn och unga utvecklar problembeteenden. Detta område, inklusive utredningens bedömningar och förslag, redogörs för i kapitel 10.