sou · GTB325d3 · 2006-01-01 00:00:00 — Nya tekniker, som webbaserad prevention, har utvecklats men kan i detta sammanhang visserligen sägas vara lovande men är alltför lite undersökta. Det förebyggande arbetet på arbetsplatser sker genom samarbete mellan arbetsorganisationen, dvs. arbetsgivaren och facket, företagshälsovården/den allmän- praktiserande hälso- och sjukvården och, i några få fall, genom . Det finns således inte underlag för att belysa skilda metoders effektivitet med hänsyn till exempelvis kön, ålder, etnisk härkomst eller psykisk sjukdom. Vidare är underlaget alltför magert för att belysa implementationsstrategier, organisations- frågor och ekonomiska konsekvenser. Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet 12.2.1Vetenskapliga studier av arbetsplatsprogram Den vanligaste formen av alkoholpreventiva insatser på arbets- platserna i är employee assistance programs (EAPs). De arbetar med hälsofrämjande insatser, utbildning och hjälp till behandling (Roman 2002). I har (Arbets- livets resurs i alkohol- och drogfrågor) anpassat arbetsformerna till svenska förhållanden. Det finns därför skäl att särskilt diskutera studier av EAP. I en kunskapsöversikt kommer (1994) fram till att det finns begränsat stöd för att EAPs har reducerat hälsovårdens kostnader för högkonsumenter av alkohol. I en annan kunskapsöversikt menar däremot Blum och Roman (1995a) att EAPs verksamhet är kostnadseffektiv, men att den mesta forskningen om EAP har metodologiska begränsningar. Ingen av studierna, i deras översikt, hade genomfört rigorösa jämförelser med verksamheter som inte har EAP. Det är också svårt att urskilja EAPs verksamhet från den efterföljande behandlingen av personer med alkoholproblem. Roman och Blum (1996) har även redovisat en annan översikt av artiklar . Med användning av sökorden arbetsplatsrelaterad intervention, individuella och organisatoriska effekter fann de 24 artiklar. De konstaterade, för det första, att det finns bevis på att EAPs är effektiva för att rehabilitera anställda med alkoholproblem och, för det andra, att det finns bevis för att undervisning av arbetsledare och anställda påverkar inställningen till alkohol och droger för avsevärd tid. I en kontrollerad studie (Stoltzfus & 1994) konstate- rades att alkoholkonsumtionen minskade vid EAP. Återfallen har också visat sig bli signifikant färre, jämfört med i kontrollgruppen, om de anställda, i samband med EAP, ges särskilda insatser för att minska risken för återfall (Foote & 1991). Blum m.fl. (1995b) genomförde en beskrivande undersökning avseende 6 400 anställda vid 84 arbetsplatser med EAP. Ur genus- perspektiv är det värdefullt att de fann att även kvinnor som söker hjälp via EAP får den hjälp som de behöver. Vidare fann Zarkin m.fl. (2001) i en kontrollerad studie att minoriteter och kvinnor gynnades av ökad information om EAPs. Utbildning av arbetsledarna har visat sig signifikant förhöja sannolikheten för utnyttjande av EAPs service. Men denna utbild- ning måste vara återkommande (Colan och 1992). Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet Kamratstödsprogram, ofta understödda av fackförening, har prövats och dokumenterats i . Dessa program kan ligga fristående från, men också inbakade i, traditionella EAPs. Effekten av dem kan vara stor, men undersökningsdesignen vid utvärde- ringar har ofta varit bristfällig. (Trice och Sonnenstuhl 1988, Ahl- berg m.fl. 1998) och de få studierna är dessutom ofta föråldrade. Goda erfarenheter från kan dock inte utan vidare generaliseras till . Mycket skiljer i fråga om förhållanden på arbetsmarknaden, tradition och fackföreningarnas ställning. Svensk forskning avseende kamratstöd är angelägen därför att sådant stöd utgör en viktig del i det alkoholförebyggande arbetet inom arbets- livet. 12.2.2Insatser för att identifiera och hjälpa riskkonsumenter i tidigt skede (sekundärprevention) inom företagshälsovård Redan i början genomförde Bliding och medarbetare en screening av alkoholvanorna vid en hälsokontroll i , följd av rådgivning till högkonsumenter (Bliding m.fl, 1984). Man fann i gruppen riskkonsumenter (21 personer) att värdet på det alkohol- relaterade blodprovet GT sjönk och att antalet sjukdagar minskade med , jämfört med en minskning för övriga. m.fl. (1993) har, med utgångspunkt från en sammanställ- ning av ett dussintal randomiserade och 24 kontrollerade studier, förhoppning om att korta interventioner skulle kunna användas inom ramen för EAPs. I disputerade 2003 med en avhandling om screening och kort rådgivning i arbetslivet via företags- hälsovården. I studien randomiserades anställda, som identifierats som riskkonsumenter genom screening, till antingen en kontroll- grupp, en grupp som fick 15 minuters rådgivning, eller till en grupp med mer omfattande intervention med upp till fyra samtal (där dock deltog i mer än ett samtal). Vid uppföljning, , hade de anställda i alla tre grupperna reducerat sin konsumtion; endast hälften hade då tecken på riskabel konsumtion. Denna intervention hade följaktligen inte någon signifikant effekt på alkoholkonsumtion eller sjukfrånvaro, eftersom även kontroll- gruppen minskade sin konsumtion. I avhandlingen konstateras att Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet såväl screening som kort rådgivning utan större svårigheter kunde genomföras inom företagshälsovården men att screening inte var tidsbesparande för denna. I en annan skrift ger (2004) följande två policy- förslag för sekundärprevention: Företaget skall verka aktivt för tidig upptäckt av förhöjd eller riskabel alkoholkonsumtion och därmed möjliggöra tidiga råd- och rehabiliteringsinsatser. Företaget skall erbjuda alla anställda att själva kontrollera sina alkoholvanor i samband med hälsoundersökningar. m.fl. (2000) har studerat effekterna av livsstilsinter- vention bland 1 206 anställda inom postverket i . Vid uppföljning sågs en signifikant minskad alkohol- konsumtion bland kvinnor men inte bland män i experiment- gruppen. Insatsen bestod av en livsstilsintervention där en korttids- intervention, 30–, om alkohol var inlagd. I en studie från (, 2002) valdes slumpmässigt 155 anställda på ett medelstort livsmedelsföretag antingen till kort rådgivning, bestående av ett 30–långt samtal, eller till en kontrollgrupp. Interventionsgruppen hade signifikant sänkt dryckesfrekvens vid uppföljning . 12.3Hur skall förebyggande insatser inom arbetslivet organiseras? Mycket talar för att en alkoholpolicy skall vara tydlig (Ames m.fl., 1992; , 2004). I en studie bland 10 000 anställda fann Ames m.fl. (2000) att följande faktorer var betydelsefulla för återhållsamma alkoholvanor (, 2004): En tydligt skriven policy som anger vilka regler som gäller beträffande alkohol på företaget. Språket skall utformas så att alla förstår samt att missförstånd om regelsystemet minimeras. Metoder som förhindrar att medarbetare kommer bakfulla till arbetet och/eller att de konsumerar alkohol på arbetstid. Samförstånd inom företag över policy, regler och krav. Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet Det förebyggande arbetet på arbetsplatser sker genom ett samarbete mellan arbetsorganisationen – arbetsgivaren och facket, företagshälsovården/allmänpraktiserande hälso- och sjukvård och, i några få fall, genom . I har Hjellstadkliniken i Bergen, , och där speciellt Fauske, betonat att allmän- praktiserande läkare kan göra viktiga insatser inom arbetslivet, inte minst för alkohol- och andra drogfrågor (Laberg m.fl., 1989; Fauske m.fl., 1990, 1996). Fauske och medarbetare har utvecklat en modell, där arbetsledningen ges en framträdande roll för det förebyggande arbetet (1996). Detta torde återspegla en även i dominerande uppfattning. En av grundfrågorna är i vilken utsträckning alkoholproblemen kan härledas till arbetssituationen. Detta avgör i vilken utsträck- ning det preventiva arbetet skall inriktas på arbetsmiljön, på att åstadkomma punktnykterhet på arbetsplatsen eller/och stödja bearbetningen av personliga problem. Det finns ganska omfattande forskning som undersöker i vilken utsträckning alkoholdrickande är relaterat till arbetsplatsen respektive andra livssituationer. Flera studier av samband mellan arbetsförhållanden och alkohol- vanor har genomförts. Olika teoretiska perspektiv och modeller återfinns i dessa. Trice och Sonnenstuhl (1988) anförde tre dominerande teore- tiska perspektiv som förklaring till den varierande alkoholkonsum- tionen inom olika yrken: det sociala kontrollperspektivet, arbets- stressperspektivet och arbetskulturperspektivet. Dessutom har frågan rests om selektion av personer med särskilda alkoholvanor sker till vissa yrken. Detta har dock sällan studerats. De studier som finns att tillgå ger stöd åt olika modeller, bl.a. beroende på vilka aspekter av arbetsförhållanden och vilka yrkesgrupper som studeras. Ett tidigt intresse för betydelsen av arbetsförhållanden bottnade i insikten att många personer med alkoholproblem fanns inom yrkeslivet. Det har diskuterats och, i viss mån studerats, hur man skall kunna identifiera och hjälpa dessa personer. En av de tidiga studierna utfördes av Roman och Trice (1970) som fann att avsaknaden av kontroll och därmed av synliggörande (visibility) var viktiga riskfaktorer för hög alkoholkonsumtion. Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet som fokuserar på social kontroll, får stöd av flera empiriska studier. Det är inte klarlagt om avsaknaden av social kontroll inom vissa yrkesområden främst verkar genom att detta medför att hög alkoholkonsumtion lättare döljs. I så fall är detta förenligt med uppfattningen av personer med hög alkoholkonsumtion i ökad utsträckning söker sig till sådana yrken (selektionshypotesen). Bristande social kontroll och synliggörande kan också i sig tänkas vara stressfaktorer som medför oro och, som följd av detta, ökad alkoholkonsumtion. teorier har utgått ifrån att arbeten med alltför mycket struktur, som medför att de anställda har för mycket kontroll av sin arbetssituation från överordnade men och för små möjligheter till förändring ökar risken för användning av alkohol och för missbruk (Fennell m.fl., 1981). I detta sammanhang har man föreslagit ett stort antal möjliga stressinducerande faktorer som stress och påfrestning i största allmänhet, alltför stort ansvar, osäkerhet i arbetet och oregelbundna arbetstider. Detta jobb- stressperspektiv uppfattar alkoholkonsumtion främst som ett medel för att stå ut med arbetsförhållanden (coping) och med upplevelser av stress i sin arbetssituation, antingen för att åstad- komma minskad spänning och/eller för att uppleva stimulans. Resultaten från studier inom detta område är, på det hela taget, inte entydiga, inkonklusiva. En tredje grupp teorier betonar betydelsen av den sociala miljön och av kulturella normer och värden. Riskfaktorer är, utifrån detta perspektiv, t.ex. stor tillgänglighet till alkohol, socialt tryck att dricka och isolering/separering från normala sexuella/sociala rela- tioner. Det har föreslagits att förekomsten av särskilda sub- kulturella grupper, vid sidan av arbetet, skulle bidra till ökad alkoholkonsumtion. Några sådana grupper har identifierats. En studie av Seeman & (1983) visade att större involvering i sociala nätverk var korrelerat med högre konsumtion, något som är väl förenligt med denna teori. Studier, där man integrerat dessa olika perspektiv, visar diverge- rande resultat. I detta sammanhang vill vi gärna nämna en studie av och Simpkins (1983). De analyserade 43 strukturella karakteristika inom 56 yrken. De fann att socialt tryck att dricka alkohol ofta samt möjlighet att få tag i alkoholhaltiga drycker till relativt sett lågt pris förklarade av variansen i nivån av alkoholism, ett mycket högt förklaringsvärde. Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet Hypotesen att personer med hög alkoholkonsumtion söker sig till särskilda yrken har kritiserats för att den – i viss mån – bygger på föreställningen att dessa personer har särskilt stor kännedom om arbetsförhållanden inom olika yrkeskategorier (Parker & Farmer, 1988). Det, troligen fortfarande största, empiriska stödet utgör Plants klassiska studie av bryggeriarbetare i , då man fick stöd för denna hypotes (Plant, 1977). I har frågan om arbetsförhållandenas betydelse för alkoholvanorna kanske främst studerats av Kjaerheim i hennes avhandling . Denna byggde på analys av uppgifter från drygt 3 000 restauranganställda (Kjaerheim, 1995). Hon fann att den som hade arbetskamrater som minst en gång tog en drink efter jobbet – på arbetsplatsen eller på ett uteställe – hade en 2–3 gånger högre sannolikhet att vara stor- konsument. De som arbetade på en arbetsplats med liberal alkohol- policy hade 1,5 gånger större sannolikhet för storkonsumtion. Dessa signifikanta samband erhölls även efter det att man tagit hänsyn till andra faktorer. Ensamstående hade en 4,3 gånger större risk än samboende med barn att vara storkonsumenter. I ett annat arbete fann hon inte något stöd för stresshypotesen. Däremot var de som hade svårt att koppla av efter arbetet stor- konsumenter i större utsträckning än övriga. Kjaerheim menade att resultaten är förenliga med hypotesen att bristande copingförmåga är en mellanliggande påverkansfaktor mellan stress och ökad alkoholkonsumtion. I ett tredje arbete analyserades betydelsen av personlighetsfaktorer. Hon fann att personer som var utåtriktade (extroverta) och de med ökad benägenhet att reagera neurotiskt hade ökad sannolikhet att vara storkonsumenter, även med beaktande av andra faktorer. Särskilt hög var risken för dem som både var utåtriktade och hade ökad tendens att reagera med oro och temperamentssvängningar. Sammanfattningsvis visar denna översikt att sambanden är komplicerade. Dessutom saknas aktuell svensk forskning. Folkhälsoministern inbjöd företrädare från , , , , , och för att diskutera alkohol- och drogpreventiva strategier i arbetslivet. Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet för och () deltog också vid mötet. Arbetsmarknadens parter bestämde då att de tillsammans skulle ta fram en plattform för åtgärder mot alkohol och droger i arbetslivet, med avsikt att formulera en mer konkret aktionsplan. har startat en del projekt för att stimulera primärpreventivt arbete på arbetsplatserna. Man har tillsammans med MOB tagit kontakt med olika fackförbund och ett arbete med att framställa ett utbildningsmaterial om alkohol och droger i arbetslivet pågår i samarbete med . Ett annat projekt genom- förs i samarbete med i , där ett antal arbetsplatser erbjuds utbildning m.m. och syftet är att utarbeta olika metoder för hur arbetsgivare och fackföreningar tillsammans skall kunna integrera de drogförebyggande insatserna i arbets- miljöarbetet. har tillsammans med undersökt vilka insatser som kan riktas mot resebyråföretag och kommer att anordna ett seminarium för landets resebyråer . Vidare avser och att verka för att frågan om alkohol och droger i arbets- livet får en mer framträdande roll i kommunernas alkohol- och narkotikasamordnares arbetsuppgifter. Det finns, som framgått ovan, vetenskapligt stöd för att alkohol- och drogpreventiv verksamhet på arbetsplatser, såväl normala arbetsplatser som utbildningsinstitutioner, har effekt. Sådan verk- samhet kan innebära policyarbete, utbildning av ledningen/ arbetsledningen, utnyttjande av stödkamrater, olika former av screening, kortare samtal och remittering till specialist. Arbetslivet är en mycket viktig arena för arbetet med alkohol- och drogprevention och möjligheter att arbeta förebyggande på arbetsplatserna måste, enligt vår mening, utvecklas och utnyttjas bättre. Det är därför nödvändigt att de insatser som påbörjats av får fortsätta och även intensifieras. Arbetsplatsen är en viktig värdeskapande arena, där det finns stora möjligheter att påverka människors normer, attityder och värderingar, men för detta krävs kunskap om alkohol- och drogpolicyns betydelse och vikten av en tydligt förankrad sådan. En alkohol- och drogpolicy skall inte bara ha rutiner för hantering Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet av enskilda individärenden utan även fokusera på och förebygga de risker i arbetsmiljön som kan göra att alkohol- och drogkonsum- tionen hos medarbetarna ökar, samt tydliggöra det ansvar som olika aktörer har i denna fråga. Alkohol- och drogpolicyn skall vara en plattform för nyckelpersoner i det dagliga arbetet. Det behövs kunskap om hur man praktiskt använder sig av policyn, det vill säga hur arbetsgivaren skall genomföra sitt utredningsansvar, vilket innebär att denne kan agera redan vid beteendeförändringar hos medarbetarna. Kunskap krävs vidare om tidiga signaler, arbets- givarens rehabiliteringsansvar och om det svåra, men nödvändiga, samtalet. Utbildning av nyckelpersoner på arbetsplatsen är ett område som visat sig effektivt (Colan och 1992) men det är viktigt att sådan utbildning speglar dagens problematik och tydlig- gör att detta är en arbetsmiljöfråga. Bakfylleproblematiken kostar företagen mycket pengar, ett område där speciellt unga vuxna måste komma i fokus och det finns också en koppling mellan sjuk- skrivningar och hög alkoholkonsumtion (2004; Upmark, 1999). Vi anser därför att satsningar bör göras på utbild- ning för nyckelpersoner på arbetsplatser. Denna utbildning bör kunna införlivas i de utbildningsprogram som redan finns för skyddsombud och chefer när det gäller arbetsmiljöfrågor. De regionala kompetenscentrumen vi föreslagit bör få i uppgift att arbeta för att arbetslivet blir en viktig arena för förebyggande arbete och att sprida kunskap om olika metoder som visat sig vara effektiva när det gäller sådant arbete. Tills dessa centrum inrättats måste den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren ha ansvar för detta arbete liksom för att de insatser som och tagit initiativ till fortsätter och intensifieras. Behovet av forskning är stort även inom detta område. Kontrollerade studier av screening bör genomföras där man kan jämföra olika företag och branscher. Forskning krävs också för att klargöra i vilken utsträckning det finns behov att utveckla genus-, ålders- och kulturspecifika preventionsprogram. Likaså krävs studier för att avgöra i vilken utsträckning alkohol- och narkotika- förebyggande insatser bör vara en del av allmänt hälsofrämjande arbete. Avslutningsvis krävs också forskning om hur man vidmakt- håller aktiviteten i dessa program. Vi föreslår därför att medel avsätts till forskning även när det gäller preventionsinsatser inom arbetslivet. Alkohol- och drogförebyggande insatser inom arbetslivet Enligt Upmark (1999) kan så stor andel som 15–av alla långtidssjukskrivningar och sjukpensioner vara alkohol- relaterade men den officiella diagnosen är ofta någon annan, som utbrändhet, ond rygg och så vidare. har ett samordningsansvar för rehabiliteringen men även ett utrednings- ansvar om man anser att de läkarintyg man fått av individen inte är tillräckliga som beslutsunderlag. Försäkringskassorna har ofta särskilda kontaktpersoner gentemot större arbetsgivare vilka hand- lägger de sjukskrivningsärenden som finns på företaget. Dessa kontaktpersoner har utifrån sin kunskap om arbetsplatsen och orsakerna till de sjukskrivningar som förekommer stora möjlig- heter att diskutera förebyggande åtgärder som t.ex. utformandet av en alkohol- och drogpolicy för arbetsplatsen. Enligt vår mening finns det skäl att ytterligare förstärka kompetensen hos försäk- ringskassans handläggare när det gäller dessa frågor. Vi föreslår därför att staten avsätter resurser för utbildning i alkohol- och drogfrågor, dels för att ge handläggarna faktakunskap inom området, dels för att ge kunskap om hur man utreder och samtalar kring problem med alkohol och droger. Ansvaret för att samordna arbetet med sådan utbildning bör enligt vår mening under en över- gångsperiod kunna tilldelas den nationella alkohol- och narkotika- samordnaren och därefter de regionala kompetenscentrumen. 13Information och upplysning på nationell nivå Utredningens förslag: Varje kommande år skall ägnas särskilt åt gemensamma informationsinsatser om alkohol med deltagande av myndigheter, frivillig- och branschorganisationer m.fl. Arrangemanget skall samordnas av den nationella alkohol- och narkotikasamordnaren. Utredningens bedömning: Informationsinsatser bör i fram- tiden även riktas till bredare grupper av alkoholkonsumenter än enbart ungdomar och unga vuxna (18–25-åringar) och innehållet och budskapet i sådana informationsinsatser, riktade till vuxna, måste utformas annorlunda jämfört med i insatser riktade mot yngre. bör den föreslagna veckan också kunna bli en del av ett nordiskt samarbete, för att ytterligare utveckla en gemensam nordisk syn på alkoholfrågan. har åtskilliga landsomfattande informations- och opinionsinriktade insatser om alkoholens risker genomförts i . Vissa av dem har följts upp och utvärderats, men i olika omfattning och med skild ambitionsnivå (se Leifman, 1998b). Delvis på grund av den utvärderingsdesign som ofta använts (med avsaknad av minst en jämförelsegrupp) har det visat sig vara svårt att besvara den viktigaste av frågorna, nämligen huruvida informa- tionskampanjerna förändrat målgruppens vanor i önskad riktning. I den internationella forskningslitteraturen finns det emellertid numera gott om belägg för att informations- och opinionsinsatser riktade till allmänheten, oftast med massmedia som kommunika- tionskanal, har liten inverkan på alkoholvanorna. Däremot kan sådana kampanjer skapa debatt och uppmärksamhet kring alkoholfrågan, öka kunskapen om alkohol och kanske förändra Information/upplysning på nationell nivå Det är viktigt att påpeka att dessa belägg mestadels härrör från insatser som varit tidsmässigt begränsade. Eventuella långsiktiga mer omfattande, kumulativa, effekter av informations- och opinionsbildande insatser som pågår är svårare att utvärdera på ett vetenskapligt tillfredsställande sätt (se t.ex. Skog, 1990). Det kan inte uteslutas att mer eller mindre kontinuer- liga informationsinsatser har en svag, men dock gradvis, inverkan på målgruppens attityder och beteende. I finns i stort sett alltid ett flöde av information och upplysning om alkoholens risker eller om olika, icke önskvärda, alkoholrelaterade beteenden, från olika aktörer. Alkoholfrågan får dessutom, i jämfört med i många andra länder, mycket uppmärksamhet i media. Det är möjligt att allt detta sammantaget, , gradvis påverkat svenskarnas syn på alkohol och olika former av dryckesbeteende. Konsumtionen av och attityderna till alkohol skulle, med andra ord, kunnat se annorlunda ut i om informationen och intresset kring frågan varit mer begränsat. Vidare har det påpekats att, även om andelen som beteende- mässigt påverkas av masskommunikation är relativt låg, kan sådana insatser, på grund av relativt sett låga kostnader och stor räckvidd vara kostnadseffektiva. En metaanalys av masskommunikation i visar att effekterna av masskommunikationsinsatser innebar att ca 1–av målgruppen uppvisade minskad användning av tobak, alkohol eller andra droger. Detta kan tyckas som en försumbar effekt, men två procents årlig minskad användning i innebär, , 5,5 millioner färre som röker, dricker alkohol respektive använder narkotika (se Derzon & Lipset, 2002). Ytterligare en viktig aspekt av informationsinsatser är den funktion de fyller i att förmedla kunskap om motiven bakom gällande alkoholpolitik – varför den ser ut som den gör och varför den är viktig. I detta fall är syftet med informations- och opinions- insatser att lyfta fram alkoholfrågan i den allmänna debatten och, inte minst, att påvisa alkoholens bidrag till olika medicinska och sociala problem. Sådana informations- och opinionsinsatser kan också betraktas som en angelägen motvikt till den marknads- föring och reklam av alkoholdrycker som förekommer i . En av viktigast uppgifter är att svara för information och opinionsbildning på nationell nivå.