sou · GTB354d5 · 2006-01-01 00:00:00 — Även härvidlag måste beaktas att kriminalvården är en komplex organisation med många olika typer av miljöer, säkerhetsnivåer och klienter. Detta leder till att beskrivningen av risker blir olika beroende på typ av klient och typ av miljö samt i vilket sammanhang den aktuella riskbeskrivningen sker. Syftet med den aktuella framställningen är att ge en kort beskrivning av huvuddragen med avseende på aktuell kunskap om riskbedömning. Målsättningen är inte att ge en detaljerad beskriv- ning av all tillgänglig riskforskning. Ett kort historiskt perspektiv kan dock vara viktigt. I två rättsfall för omkring , Baxstrom- och Dixon-fallen i , slog de högsta rättsliga instanserna i respektive delstater fast att det faktiskt inte fanns några belägg för antagandet att psykologer eller psykiatrer kunde göra bedömningar om risken för framtida våldshandlingar hos en enskild individ. Rättsfallen ledde till utskrivning av patienter som hållits i förvar eftersom de ansetts som farliga och detta möjlig- gjorde studier av dessa patienters återfall i brott. visade att endast en tredjedel återföll i våldsbrott vilket gjorde att man kraftigt ifrågasatte riskbedömningar (, 1974). Första generationens s.k. farlighetsbedömningar med enbart kliniska experter kom att betraktas som ganska värdelösa. skapades andra generationens riskanalyser och frångicks begreppet farlighetsbedömningar och man började tala om riskbedömningar (, 1984). Det framhölls att risk- bedömning handlar om en uppskattning av sannolikhet längs en kontinuerlig skala som dessutom kan förändras . Bedöm- ningarna skulle baseras enbart på vetenskap genom att endast faktorer som enligt publicerade resultat från forskningen visat sig vara statistiskt associerade till risken för våldshandlingar skulle beaktas. Målsättningen var att minska risken för godtycke i bedömningarna. Med hänsyn till komplexiteten i våldsamt beteende kom även denna ansats att kritiseras. Ett alternativt tredje generationens synsätt har utvecklats och som framhåller att riskbedömningen är en process för att förstå risker och en utvärdering som syftar till att karaktärisera och minimera farlighet (, 2000). Fokus kan på så sätt förflyttas från en statisk riskbedömning till ett tänkande kring prevention. Att tala om en process medför också en förståelse för att det är något som sker och som kan förändras . En sådan process bör enligt min uppfattning också äga rum i ett samspel mellan klienten och institutionen där båda parter återkommande måste få feed- back avseende de risker som finns och effekten av de åtgärder som görs. På så sätt kan också riskanalysen bli en process med kontinuerligt kvalitetsarbete för verksamheten. Checklistor med avseende på risk för våldsamt beteende I kommitténs betänkande (avsnitt 7.1) redogörs för olika checklistor för risk- och behovsanalys som används inom kriminalvården. Denna framställning har inte som syfte att i detalj beskriva dessa olika checklistor. De flesta är uppbyggda på samma sätt och som exempel beskrivs kortfattat HCR-20. HCR-20 (Figur 1) (et al, 1997) är en av de mest kända modellerna för riskanalys i . Den har fått sitt namn av att den består av totalt 20 riskfaktorer (Historical, Clinical, Risk management). Bilaga 3 SOU 2005:54 Tidig debut i våld Brist på professionell tillsyn Brist på stöd och hjälp H10 misskötsamhet vid permissioner Brist på samtycke och motivation Källa: et al, 1997 De checklistor för riskbedömning som finns tar bara sikte på riskerna. Strukturerad bedömning av lämpliga åtgärder i relation till riskerna saknas. I vardagsarbetet inom kriminalvården måste det bli verkställighets- planen som skall fokusera på vilka konkreta åtgärder som skall vidtas för att minska risken för återfall i brott, såväl under verkställighet som efter frigivning. Detta ställer stora och komplexa krav på organisationens utformning, ledarskapet och medarbetarnas kompetens. I en diskussion om risk- och behovs- analyser bör också möjligen övervägas att göra en värdering av vilka skyddande faktorer respektive riskfaktorer som finns i organisa- tionen och som kan ha betydelse för klienternas och personalens möjligheter att verkligen minska risk för återfall i brott. Forskning inom detta område saknas närmast helt. Det vore önskvärt att nästa generations riskforskning kom att inbegripa den eventuella betydelsen av s k management d v s organisering, ledning och utveckling av verksamheter som ansvarar för psykiskt störda lagöverträdare. Inom missbruksvård finns internationellt försök till strukturerad bedömning av vårdprocessen (, 2004). Behov av omorientering i praktiken – från riskbedömning till risk- och behovsanalys och riskprevention Jag vill påstå att alla, såväl myndigheter som enskilda, som sysslar med riskanalyser är någorlunda väl förtrogna med resonemanget ovan samt med den mest kända checklistan HCR-20. Enligt min bedömning krävs dock ett nytt sätt att tänka i praktiken. Det svåra är kanske inte själva riskbedömningen utan klientens behovsprofil och hur denna skall omsättas i det vardagliga arbetet på anstalten eller på frivårdsmyndigheten. Risker skall identifieras med målsättningen att de beskrivna riskerna inte skall uppstå. Den kliniska erfarenheten tyder också på att alltför teoretiska och sofistikerade riskanalyser kan leda till att risker inte sedan åtgärdas. Behandlare kan bli alltför detaljfixerade och en helhetsbedömning saknas. I kriminalvården, såväl på anstalt som inom frivården, måste det finnas en praktisk ansats med fokus på vissa särskilt viktiga riskfaktorer där en beskrivning av risken skall leda till en åtgärd. Sannolikt bör också en skillnad göras mellan akuta riskbedömningar där personal och ledning önskar bedöma den akuta risken för våld och mer långsiktiga bedömningar som är till nytta i samband med permission och frigivning. Vid akut bedömning på olika typer av psykiatriska institutioner finns en enkel checklista, Brøseth Violent Checklist (BVC) (Figur 2), framtagen för patienter med psykisk ohälsa på institution (Almvik, 2000) som möjligen skulle kunna tillämpas inom kriminalvården. En mellannivå av risk- och behovsanalys skulle möjligen kunna vara planering av förflyttning mellan olika sådana förmånsnivåer som beskrivs i kommitténs förslag (avsnitt 11.2) En sådan bedömning kan komma att kräva en särskild struktur i risk- och behovsanalysen. Figur 2 Akut bedömning av risk för våldsamt beteende Riskvärdering inom psykiatrisk institution Minst 2 - av alla allvarliga incidenter (4 - förutses) Mindre än 2 - av patienterna våldsamma Källa: BVC (Almvik, 2000) Målsättningen bör vara att hantera s.k. dynamiska riskfaktorer dvs. risker där det är möjligt att göra något för att inte risken skall uppstå. En praktisk ansats är att skilja mellan generella och specifika risk- faktorer. Sistnämnda riskfaktorer rör den enskilde klientens sårbarhet i förhållande till dennes grundpersonlighet alldeles oavsett diagnoser om personlighetsstörning eller annan psykisk ohälsa. Därutöver bör analyseras om det finns risker i själva processen, planeringen och strukturen kring klienten. I det avseendet bör faktorer såsom samord- ning, samverkan, intensitet och kontinuitet i planeringen särskilt studeras. Själva risk- och behovsanalysen bör också i sig ha en viss struktur (figur 3) och en återkommande uppföljning (figur 4) bör finnas. Sådan struktur och uppföljning kan förväntas leda till ett ökat lärande i organisationen samt bidra till organisationens kvalitets- säkring. Figur 3 Struktur för risk- och behovsanalys Våldsamt beteende – Brott Riskmarkörer (statiska) Riskfaktorer (dynamiska) Olika kontext där risken ökar respektive minskar Typ av risk? För vem/vilka? Samlad riskanalys (låg, medel, hög) Tid för nästa risk- och behovsbedömning Figur 4 Strukturerad uppföljning av risk- och behovsanalys –Var orsaken till problemen adekvat identifierade? –Mätbara behandlingsmål? –Vilka faktorer modifierar det kriminella beteendet? Om hypotesen var bra - var delmål/mål användbara? Kan processen fortsätta? Vilka förändringar krävs? Relevanta faktorer för modifiering av kriminaliteten? Vilka slutsatser kan sammantaget dras från processen? I den praktiska vardagliga tillvaron med klienter inom kriminal- vården finns det knappast möjligheter att beakta väldigt sofistikerade riskfaktorer. Det är givetvis av stort värde att veta att en intagen har en hög grad av psykopati men vart leder det praktiskt? Om det vore möjligt att erbjuda den personen ett särskilt behandlingsprogram som beaktar psykopatens svårigheter skulle det vara utmärkt men sådana program finns endast i liten utsträckning eller inte alls i . Om den vardag- liga tillvaron på anstalten skall kunna innefatta en god säkerhet, en hyfsad livskvalitet för intagna och en trygg arbetsmiljö för personal krävs enligt min uppfattning fokusering på följande generella riskfaktorer (oavsett grad av psykopati) som är viktiga att beakta för nästan alla klienter i många olika sammanhang. 1.Aktivt missbruk av droger 2.Aktiv kriminalitet – kriminell livsstil under verkställigheten 3.Brist på daglig struktur – dålig följsamhet i erbjudna aktiviteter, program m.m. 4.Kontakter med kriminellt identifierade personer utanför anstalten 5.Negativism och fientlighet till personal Åtgärdande och återkommande bedömning av dessa riskfaktorer är helt i linje med de övergripande målen med kommitténs förslag. De beskrivna riskfaktorerna kan också tillämpas inom frivården men då i något modifierad form. Sist i denna bilaga lämnas en särskild redogörelse för begreppen psykopati och missbruk/beroende av alkohol och droger med avseende på orsaker. Denna redogörelse gör inte anspråk på att vara fullständig. Specifika riskfaktorer och drivkrafter/motiv till brott Vid möjlighet till individuell behandling bör fokus vara varför personen gjort brott. Varje individ är unik och för att varaktig effekt skall nås krävs att motiv till brott (kriminogena faktorer) för den enskilde individen klargörs. Drivkrafter till den handling som lett till brottet måste tydliggöras. Tekniker för att på ett realistiskt sätt kartlägga detta bör utvecklas. Ett sådant verktyg skulle kunna vara datorsimulering av risksituationer där klienten konkret får lösa problem i olika situationer och även konkret kan se konse- kvenserna av olika val. En prototyp för vidare utveckling av sådan datorsimulering finns (, 2004). En dominans av vissa drag i personligheten bör beaktas. Som exempel kan nämnas uttalad brist på impulskontroll, en omständighet som kan öka risken för plötsliga handlingar utan att individen hunnit tänka igenom konsekvenserna av handlingen. Det är också av intresse att notera att resultat från forskning tyder på att impulsiva individer kan vara överkänsliga för belöningar (, 2004). Det är inte ovanligt att klienter inom kriminal- vården företer en hög grad av impulsivitet även om tillförlitliga data saknas. Mot bakgrund av detta kan kommitténs förslag att införa ett förmånssystem i syfte att belöna intagna efter grad av skötsamhet fungera väl. I ett initialskede av verkställigheten blir det väsentligt att kartlägga och klargöra de individuella svårigheter som finns vilket i de flesta fall bör ske på en särskild utredningsavdelning. Såväl inom rättspsykiatrin som inom kriminalvården har fokus vid risk- och behovsanalyser alltid varit koncentrerad till individen. Det finns skäl att anta att även den verksamhet och den organisation (Sosin, 2001) som ansvarar för klienten/patienten bör bli föremål för strukturerad bedömning med avseende på möjlig- heterna att tillgodose de behov som krävs för att minska risken för kriminellt beteende. Detta skulle också kunna bli en strukturerad bedömning av den inre säkerheten. Exempel på faktorer som kan bedömas: 1.Utförd verkställighetsplan med tydliga, mätbara mål och angivna tidpunkter för feedback och revidering 2.Dokumentation om den intagnes kännedom om verkställighets- plan 3.Rutiner för dokumentation av drogfrihet 4.Dokumentation av dagliga aktiviteter 5.Dokumentation av kontinuitet/intensitet i behandlingskontakt 6.Utförda sanktioner resp. belöningar efter mål i verkställighets- plan 7.Tillgång till och erhållen psykiatrisk behandling vid konstaterad psykisk ohälsa 8.Dokumentation av samverkan och samordning av insatser med andra myndigheter vid permissioner och frigivning. I sammanhanget bör särskilt understrykas vikten av samordning av insatser. Inom psykiatriska verksamheter med patienter som har komplexa vård- och tillsynsbehov finns forskning som visar att samordning med hjälp av modellen case management (och , 2004) har en gynnsam effekt med avseende på patientens psykosociala funktionsnivå, avhållsamhet från droger/alkohol och följsamhet i behandling. En case manager har till uppgift att koordinera olika myndigheters insatser för patienten/klienten och det är också en sådan case manager som skall stå för kontinuitet i behandlingskontakten. Dagens kunskapsläge tyder också starkt på att separata insatser för missbruk och psykisk ohälsa har sämre effekt jämfört med samordnade insatser. Många av kriminalvårdens klienter har liknande komplexa vård- och tillsynsbehov varför en sådan modell borde övervägas, åtminstone för de klienter som bedöms som högriskindivider vid frigivning. Slutligen är det viktigt att alltid påminna sig om att det aldrig är möjligt att göra helt perfekta riskanalyser. Det är inte möjligt och kommer aldrig att bli möjligt att exakt förutsäga en annan människas beteende. Detta utesluter dock inte att vi ändock måste göra riskanalyser med avseende på risk för återfall i brott. Det viktiga är att vara medveten om begränsningarna i det enskilda fallet. Särskilda kommentarer om missbruk och beroende av alkohol och droger samt om psykopati Missbruk/Beroende – Grundläggande mekanismer Varför missbrukar en individ? Vid ständiga återfall i missbruk är det lätt att tro att patienten/klienten är omotiverad och ointresserad vilket kommer att påverka behandlare negativt. På så sätt hamnar ofta både patienten/klienten och behandlaren i en ond cirkel med dåliga resultat. Det kan därför vara viktigt för båda att förstå de grundläggande mekanismer som styr missbruk. Mänskligt beteende är oerhört komplext och måste alltid betraktas mot bakgrund av en rad olika faktorer. Djupt i hjärnan finns ett lust- och belöningscentrum, ett område i hjärnan som egentligen är betydelsefullt för grundläggande överlevnads- mekanismer. Många av våra vardagliga aktiviteter gör vi på grund av att vi vill uppnå välbefinnande, lust, harmoni och tillfredställelse. Vi kan som ex nämna intag av föda, sexualitet utformning av ett tryggt, ombonat och tilltalande boende samt en mängd olika sociala aktiviteter. Upplevelse av olust och ängslan är också av stor betydelse för mänskligt beteende. Det är viktigt att kunna bekämpa, fly undan eller undvika de stimuli eller situationer som förknippas med det som är olustigt eller obehagligt. Även minnet av lust och olust är väsentligt. När individen kommer i en motsvarande situation uppväcks minnet av lust eller olust. Individen upplever antingen en lustfylld längtan eller en olustig förväntan om obehag. Det leder antingen till ett kvardröjande i och förstärkande av den lustfyllda situationen eller till ett undvikande beteende. Samtliga substanser som har beroendeskapande potential (utom koffein) har visats har effekter i hjärnans lust- och belönings- centrum genom att öka produktionen och frisättningen av ett ämne som kallas dopamin. Dopamin är en signalsubstans vilket innebär att den åstadkommer kommunikation mellan olika nervceller. Upplevelse av fysisk olust och smärta är kopplad till ett annat ämne i hjärnan, endorfinerna (hjärnans egen motsvarighet till morfin). Den stimulans en beroendeframkallande drog ger i lustcentrum är förhållandevis kraftig jämfört med de normala stimuli som det dagliga livet ger. Därför är drogen som positiv beteendeförstärkare mycket konkurrenskraftig i förhållande till normala upplevelser av lust och tillfredställelse. Vi kan säga att missbrukaren genom sitt missbruk förändrar sitt lustcentrum så att det blir extra känsligt för att vilja öka sin produktion av dopamin. Detta leder till att många missbrukare använder olika typer av droger eftersom alla leder till produktion av dopamin. Resultat från experimentell forskning tyder på att långvarigt drogmissbruk kan leda till subtila förändringar i hjärnan. Även i situationer (ex om en intagen blir erbjuden narkotika) som för missbrukaren påminner om drogen kommer sannolikt dopamin att kunna börja produceras, leda till en viss lust som gör det ytterligare svårt för personen att säga nej till drogen (et al, 2004). Ju mer droger personen använder desto känsligare blir lustcentrum och till slut sker också en förändring av själva nervcellerna (Aston- , 2004, , 2004). Det krävs sannolikt en längre tids drogfrihet (inte enbart s.k. akut avgiftning) för att återställa balansen i nervsystemet. När den balansen är återställd har risken för återfall verkligen minskat. Hjärnan måste sannolikt långsamt återhämta sig från långvarig kontinuerlig överstimulering av lustcentrum. Vi saknar dock detaljerade kunskaper om hur denna återhämtning sker, hur den kan påverkas med läkemedel/annan terapi eller hur den tar. Utifrån de kunskaper som finns föreligger dock skäl att anta att det är av stor betydelse att individen vistas i en drogfri miljö där minnen och tidigare inlärda drogbeteenden kan släckas ut för att med ominlärning ersättas av andra strategier att hantera stress och olust. Psykopati (Hare 1991, Hare 2003) kan sägas utgöra ett koncept som inbegriper många dimensioner (fysiologiska, psykologiska, sociala) av personligheten. Orsakerna till utveckling av psykopati är Det rör sig sannolikt om komplexa samspel mellan biologiska och sociala faktorer för att tillståndet skall utvecklas (Hare, 1998). Hare har utvecklat en särskild checklista för bedömning av grad av psykopati. Psykopaten är fokuserad på egna behov, antingen konkreta (t.ex. pengar, bilar, sex) eller abstrakta (makt, kontroll, sadism). Psykopaten har en viss förmåga att handla rationellt utifrån de egna behoven. Graden av rationellt handlande blir dock beroende av impulskontroll. Vissa psykopater är uttalat impulsiva, andra mer kontrollerade (dock ej tvångsmässiga). Resultat från forskning tyder på att psykopaten har ett förändrat stressystem med svårigheter att på ett ändamålsenligt sätt aktivera olika komponenter i stressystemet vilket ex kan leda till svårigheter att verkligen uppleva känslor (ex. rädsla). I fel sammanhang med en kriminell handling som mål kan detta leda till att psykopaten inte viker undan eller tänker på negativa konsekvenser på samma sätt som en normalfungerande person. Stress kan leda till tankemässig blockering som inverkar negativt på förmågan till att ta bra beslut. Avsaknad av upplevd stress kan öka risken för ett kyligt och rationellt handlande. På så sätt kan ex en psykopat i en gisslansituation ha en betydligt större kapacitet till rationellt tänkande än personal. I gruppen ingår personer med mer eller mindre uttalad kriminell livsstil men även personer som inte objektivt företett en sådan livsstil men som ändock har uttalade psykopatiska drag men där dessa drag ej kommit till uttryck beroende på gynnsamma miljöfaktorer. Psykopater har en ytligt god förmåga att umgås med andra. De har en social kompetens och är bra på att förstå och läsa sociala signaler. Deras socialiseringsprocess har, delvis på grund av avvikande inlärning och brister i miljön, inte ägt rum på ett ändamålsenligt sätt vilket gör att de har en antisocial moral- uppfattning där de egna behoven tillåts styra oavsett om andra människor far illa. Det finns en god men ytlig verbal förmåga. Detta leder till ett manipulativt beteende där individen använder ord och fraser på ett ytligt sofistikerat sätt som lätt kan leda till att omgivningen förleds att tro på vad som presenteras. Det finns vidare en utmärkt kapacitet att räkna ut andra människors tänkande och kännande dock utan verklig och äkta förmåga att leva sig in i och ta till sig en annan människas svårigheter. Detta innebär ett tänkande och beteende som präglas av utnyttjande och parasiterande där de egna behoven, konkreta och/eller abstrakta får styra. Kapaciteten att uppleva skuld, ansvar och ånger är nedsatt. Dessa personer löper en stor risk att utveckla en kriminell livsstil såvida det inte finns en god förmåga till kontroll och en hög begåvning som kan kompensera. Vi kan också förvänta oss att omgivningen och inlärningen har betydelse för huruvida en egentlig kriminell livsstil utvecklas. Känslolivet är relativt tomt vilket gör att personen är beroende av rikligt med stimuli som ibland också måste förstärkas med droger, framför allt centralstimulerande droger. Avseende de personer med psykopatiska drag som har en bättre förmåga till kontroll behöver det dock inte föreligga något missbruk alternativt finns ett kontrollerat missbruk av ex anabola/androgena steroider.. Det kan finnas stora skillnader mellan den som agerar utifrån konkreta behov jämfört med den som mer är driven av abstrakta behov där förmågan till kontroll är bättre. Personer med hög grad av psykopati och som är kraftigt styrda av egna konkreta behov blir oftast kraftigt impulsdrivna och starkt känsliga för omedelbara kraftfulla belöningar, något som också kan användas på ett konstruktivt sätt i en behandlingssituation. Utvecklingen under barn- och ungdomsåren präglas av att individen är utagerande. De har förmåga att få kamrater men kommer ofta i bråk. En del har under uppväxten haft ADHD. De kommer också ofta att uppvisa en uppförandestörning som sedan i vuxen ålder manifesterar sig som en antisocial personlighets- störning. Vissa enstaka psykopater har tidigt manifesterat ett sadistiskt beteende där individen verkar tycka om att plåga andra. Individer med hög grad av psykopati erkänner sällan de brott de är dömda för. Vid manifest psykopati har individen en kriminell livsstil och begår oftast många olika typer av brott, ibland också inne på institution. Almvik R, , . The Brøset Violence Checklist. Sensitivity, specificity and interrater reliability i 2000;15:1284–1296. (1994). Disorders (DSM-IV) (ed 4). , DC: APA, 1994. Brain substrates for increased drug seeking during protracted withdrawal. Neuropharmacology 2004;47:167–179. , Litwack TR. Psychiatry and the presumption of expertise: Flipping coins in the courtroom i 1974;62:693-752. Hare RD (1991). The Hare Psychopathy Check List – Revised. Hare RD (1998). Psychopathy, affect and behavior i , AE Forth, RD Hare (Eds), Psychopathy: Theory, Research and Implications for Society, pp. 105–137. , the : . Hare RD (2003). Hare PCL-R (2nd ed.). (2000). ): Riskbedömning vid rätts- , Siessmeier T, Wrase et al. Correlation between dopamine D (2) receptors in the ventral striatum and central processing of alcohol cues and craving. Am J Psychiatry 2004;161:1741–1742. (2002). Intagna som kräver extra resurser avseende säkerhet och omhändertagande. , Potts GF. Reward sensitivity in impulsivity. Neuroreport 2004;28:1519–1522. The prediction of violent behavior: Toward a second generation of theory and policy. 1984;141:10–15. , RJ Goscha. The principles of effective case management of mental health services i 2004;27:319–333. Regulation of drug-taking and seeking behaviors by neuro- adaptations in the mesolimbic dopamine system i Neuro- pharmacology 2004;47:242–255. A conceptual framework for drug treatment process and outcomes i treatment 2004;27:99– 121. Sosin, M.R. Service intensity and organizational attributes: A preliminary inquiry i Administration and Policy in Mental Health, 2001:28 (5), 371–392). (2004). Simulering av risksituationer – ett nytt behandlingskoncept för rättspsykiatrin. D-uppsats i Medicinsk Informatik. Handledare: , inst. Lime, KI och , inst. , , Eaves D, (1997). Assessing risk for violence. Svensk översättning: , (2000). Bedömning av risk för framtida våld.