sou · GTB325d6 · 2006-01-01 00:00:00 — Programmen riktar sig till barn med beteendeproblem av olika slag. De otroliga åren finns i två varianter, en avsedd för föräldrar med barn i åldern 2–och en för föräldrar med barn i åldern 4–. Liksom övriga familjeprogram utgör videoinspelade problem- situationer en viktig del. KOmmunikationsMETod för föräldrar (KOMET). har utvecklat föräldraträningsprogrammet KOMET för föräldrar93. KOMET liknar Incredible Years och PMT och är avsett för föräldrar med barn i åldern med utagerande beteenden, barn som är svåra att få kontakt med, som inte kan koncentrera sig eller som har dåliga kamratrelatione94 . Föräldra- grupperna består av föräldrar till sex barn som träffas 11 gånger vardera. Metoden bygger på att särskilt utbildade gruppledare tar upp olika teman varje träff och tillsammans med föräldrarna diskuterar lösningar och idéer på vanliga problem. 91Frick (2001); Nock (2003). 92Barlkey (1997). 93Hassler , (2005). Innehållet är lösningsfokuserat, man talar mer om möjligheter och lösningar och mindre om svårigheter och brister. Exempel på tema är lek, positiv uppmärksamhet, samarbete, beröm, belöningar, regler, konsekvenser och häftigt humör och konflikter. Av de 185 familjer som gick KOMET kom att hoppa av utbildningen och bland de som fullföljde var närvaron mycket god95. Programmet har utvärderats i en randomiserad pilotstudie med effektstorlekar på mellan .5 och 1.096. En randomi- erad studie pågår gemensamt av FoU-enheten i och vid (och )97. Multidimensional Treatment (MTFC eller TFC). MTFC är en insats som riktar sig till ungdomar med allvarlig asocial eller kriminell livsstil. Ungdomarna placeras i special- utbildade fosterhem för att dels bryta en asocial livsstil, dels för att ge möjlighet till intensiv träning av de biologiska föräldrarna. MTFC betonar tydliga normer, snabb och konsekvent reaktion på normbrott, positiv uppmärksamhet för eftersträvade beteenden, en mentorsrelation med en vuxen och avslutad kontakt med kriminella kamrater. Programmet har bland annat utvärderats i tre kontrollerade studier med en genomsnittlig effektstorlek för återfall i brottslighet på .8098. En svensk randomiserad studie pågår vid , (). Multisystemisk Terapi (MST). MST är en familjebaserad systemisk insats för kriminella och missbrukande ungdomar. Målet är att utveckla föräldrars förhållningssätt till sina barn samt att ersätta asociala kamrater med sociala. MST arbetar inte med fast uppsättning tekniker utan väljer de som har bäst forskningsstöd. Utbildade MST- terapeuter arbetar parallellt med fyra till sex familjer. Programmet har utvärderats i flera randomiserade studier och den genom- snittliga effektstorleken på föräldraskattningar av ungdomarnas beteende ligger på .7599. Effekterna på återfall i brottslighet ligger på 1.2 vid långstidsuppföljningar. visar en metastudie på 95Sundell, Kling, Lifheim & Mautner (under färdigställande). 96Hassler & Havbring (2003). 98Carr (2000). 99Carr (2000). betydligt större effekter när forskare ansvarade för MST (effekt- storlek .81) än när MST användes av ordinarie personal (effekt- storlek .26)100. MST har även utvärderats i i en randomiserad studie med liknande resultat som de nordamerikanska studierna vid en uppföljning efter sex månader101. En svensk randomiserad studie pågår under ledning av FoU-enheten i (och )102. Nurse Family Partnership (NFP). NFP är ett av flera program som erbjuder gravida (ensamstående och fattiga) förstagångs- mammor föräldrastöd genom regelbundna hembesök av bvc- sköterskor. Stödet kan pågå upp till efter barnets födelse. Målsättningen är att hjälpa mammorna utveckla sina föräldra- förmågor. En metastudie av 60 program (varav NFP är ett) visar på genomsnittliga effektstorlekar på .10 för barnens socioemotionella utveckling, .18 för barns kognitiva utveckling, .14 för föräldra- beteenden och .23 för övergrepp på barn103. Även om preventionsprogram är effektiva så är storleken på effekterna i allmänhet begränsade104. Det finns inte någon mirakelmedicin mot problem. Istället handlar det om att välja insatser som minskar risken för problem. Det åskådliggörs i en metastudie av och (1998b). De fann att hälften av kriminella ungdomar som inte fick någon insats kom att lagföras för ett nytt brott . Spontanläkningen var såldes stor. De mest effektiva insatserna innebar att en tredjedel av ungdomarna lagfördes för nya brott . Detta resultat pekar på vikten av att ha realistiska förväntningar. Det betyder också att effekten av preventionsprogram främst ligger på grupp- och inte på individnivå; det går inte att säkert förutse vilka individer som insatsen kommer att hjälpa. I många fall är det dessutom inte rimligt att ha målet att helt förhindra problem- beteendet. Ett exempel på det är alkohol. Ett rimligare mål är att skjuta upp alkoholdebuten (t.ex. från 14 till ) snarare än 100Curtis m. fl. (2004). 101Ogden & Halliday-Boykins (2004). 103Sweet & Appelbaum (2004). 104Greenberg (2004). att helt förhindra alkoholkonsumtion. Ett annat exempel i arbetet med aggressiva barn är att få dem att bli normalt bråkiga i stället för att få dem att helt upphöra med aggressivitet. Program och programkomponenter som inte fungerar Det finns program som säger sig förhindra problem men där jämförande utvärderingar visat att programmen inte har någon effekt eller till och med är skadliga. En rimlig teori räcker således inte för att motivera en insats! Det kanske mest kända exemplet är ANT-programmet (Drug Abuse Resistance Education) eller VÅGA som det kallas i . Sammanlagt fyra inter- nationella randomiserade utvärderingar och en svensk visar att VÅGA inte fungerar förebyggande utan till och med har ökat ungdomars alkohol- och drogkonsumtion105. En förklaring till att VÅGA inte fungerar är det som brukar kallas majoritets- missförståndet. Ungdomar i nedre tonåren är mycket konforma och vill inte vara annorlunda sina kamrater. Det gör att de är benägna att prova alkohol och andra droger för att det inte ska se ut som att de ligger efter sina vänner. Enbart information om alkoholens och drogers verkningar och faror kan därför öka motivationen att prova alkohol och droger. som driver programmet i menar att man har tagit intryck av forskningen och förändrat det svenska programmet106. Den nya versionen är emellertid inte utvärderad. Ett annat program som utvärderats i en svensk kontrollerad studie med blygsamma effekter är Prime for Life. Det programmet vänder sig till tonåringar och unga vuxna med syftet att introducera en måttlig alkohol- konsumtion107. Den svenska utvärderingen visar att Prime for Life förändrat attityder till alkoholkonsumtion men inte den faktiska konsumtionen. Rådgivning som inte kombineras med färdighetsträning tycks generellt ha svaga eller inga effekter. Det gäller prevention mot ungas kriminalitet108 och alkohol- och drogkonsumtion109 samt mot 105Gottfredson m.fl. (2002); (1998). 107Sjölund & (2004). 108Welsh & (2002). 109Wilson m.fl. (2001). föräldrars vanvård och övergrepp mot barn110. Inte heller tycks insiktsorienterade terapier, socialt arbete och gruppterapi fungera brottsförebyggande111. Att arbeta med program som bygger på att skrämma ungdomar (t.ex. Scared straight) ger inga eller till och med negativa effekter112. Med Scared straight menas att ungdomar ska skrämmas till social anpassning genom exempelvis studiebesök i fängelse. En förklaring till att dessa metoder inte fungerar gav en fånge113. Innan mannen första gången hamnade i fängelse hade han varit rädd och trott att det skulle vara tufft som i amerikanska filmer, men fängelse är som kollo eller ungkarlshotell. Något som tycks vara direkt olämpligt är att sammanföra högriskungdomar på grund av den smittoeffekt det kan ha114. Det tycks gälla för fritidsgårdar115, öppenvård som exempelvis Vildmarksprogram116, särskilda ungdomshem117 och fängelse118. Även om preventionsprogram inte är effektiva i statistisk bemärkelse kan de vara kostnadseffektiva eller tvärtom. Det är således viktigt att inte bara undersöka om ett program förmår före- bygga problembeteenden, utan också att visa att det är samhälls- ekonomiskt effektivt. Amerikanska beräkningar visar att den samhälleliga vinsten av att rädda en högriskungdom från att bli kriminell eller narkoman är mellan 1,7 och 2,3 miljoner dollar119. Svenska beräkningar säger att en missbrukare kostar samhället 12–15 miljoner över trettioårsperiod120. Det betyder att även mått- ligt effektiva program kan vara samhällsekonomiskt effektiva. Det åskådliggörs av en metaanalys om masskommunikation121. Meta- analysen bekräftar annan forskning som visat att det är enklare att 110Lindsey, (2002). 111Howell & (2004); m.fl. (2001). 112Wilson, (2000). 113Sundell, (1996). 114National (2004). 115Coley, (2004); Mahoney, (2004). 116Welsh & (2002). 117Andreassen (2003). 118National (2004). 119Cohen (1998). 120Skolverket, och (2004). 121Derzon & (2002). påverka attityder och kunskap än konsumtion av olika droger. Effekten av kampanjer i massmedia innebär en genomsnittlig minskad användning av tobak, alkohol och narkotika med 1–. Det kan tyckas som en försumbar effekt men två procents årlig minskad användning i innebär 5,5 millioner färre som röker, dricker och använder narkotika. Eftersom reklam- kampanjer är relativt billiga är en tvåprocentig minskning kostnads- effektiv. En systematisk jämförelse av kostnadseffektiviteten i olika preventionsprogram i state i visar att det för varje programtyp finns program som både är kostnadseffektiva och de som inte är det (tabell 9)122. Sammanställningen visar också att många program saknar underlag för att beräkna kostnadseffektivi- teten. I beräkningarna ingår kostnader och framtida besparingar. De baseras på information om skillnader i effektivitet mellan olika program (t.ex. i förväntat återfall av brottslighet), kostnader för diverse samhällsinsatser (t.ex. polis, domstol, fångvård), kostnader för offer (sjukvård, uteblivna inkomster, skadad egendom) samt förlorade framtida inkomster. Tabell 9 rangordnar olika program i genomsnittliga kostnadseffektivitet i US dollar. Bland annat visar tabellen att de största besparingarna kan göras vid förebyggande arbete med unga kriminella och social barnavård. Enligt forskarna är den viktigaste slutsatsen inte att välja de mest kostnadseffektiva generellt sett utan att välja det mest kostnadseffektiva programmet inom respektive grupp. Utländsk forskning visar att vissa insatser är mer effektiva än andra när det gäller att förebygga att barn och unga utvecklar problem- beteenden. Forskningen visar också att vissa preventionsprogram är mer kostnadseffektiva än andra. Det som tydligast kännetecknar effektiva preventionsprogram är att insatserna riktas mot risk- och skyddsfaktorer, att de kombinerar undervisning om kunskaper med social träning och att de syftar till att påverka flera av den unges miljöer (t.ex. till föräldrar och skola), en optimal timing (helst att intervenera före problemen aktualiseras), inlärningsmetoder som 122 Aos, , , (2004). innebär att den unge aktiveras, hög programtrohet och adekvat utbildning av dem som bedriver programmen. Det som minskar sannolikheten att förebyggande insatser ska ha effekt är rådgivning som inte kombineras med beteendeträning, socialt arbete och andra terapeutiska interventioner, skrämseltaktik, vildmarksprogram samt att sammanföra högriskungdomar. Preventionsprogram till problemgrupper har starkast effekt, följt av riskgrupper och sist program som riktar sig till alla. Även effektiva preventionsprogram har begränsade effekter. Kostnadseffektivitet i dollar per individ (Aos m.fl., 2004) childhood education for low income 3- and 4-years old Nurse family partnership for low income mothers Home visiting programs for at-risk mothers and children Systems of care/wraparound programs Comprehensive child development program Infant health and development program Big brother/big Andra program fokuserade på social påverkan Bilaga 8 SOU 2005:25 ALERT (Adolescent Learning Experience in Resistance Training) STARS (Start Talking Alcohol Risk Seriously) (Drug Abuse Resistance Education) Juvenile offender interagency coordination program Diversion programs with services Juvenile intensive probation programs Att utveckla en evidensbaserad prevention Internationell forskning visar att vissa insatser är mer effektiva än andra när det gäller att förebygga att barn och unga utvecklar problembeteenden. Forskningen visar också att vissa preventions- program är mer kostnadseffektiva än andra. Inrättandet av 2001 och 2002 har betytt mycket för att väcka ett intresse för evidensbaserad praktik i . Dessutom har inrättandet av samordnartjänster mot alkohol och droger runt om i skapat ett embryo till en organisation för att leda ett evidensbaserat preventionsarbete. Mycket talar således för att förutsättningarna är goda att introducera ett evidensbaserat förebyggande arbete i . finns problem som försvårar en bred introduktion av evidensbaserad prevention. Ett första problem är att det inte finns någon tradition i att basera förebyggande arbete på en vetenskaplig grund. Ledande företrädare inom flera vetenskapliga discipliner (t.ex. socialt arbete och pedagogik) har dessutom förnekat möjligheten att utvärdera olika interventioner, antingen av vetenskapliga skäl (det går inte att mäta) eller av etiska (man får inte experimentera med människor). Detta kan exemplifieras av svensk pedagogisk forskning. Av de pedagogiska avhandlingar som lades fram berörde pedagogiska metoder och endast en av 165 avhandlingar jämförde två olika pedagogiska metoder123. Det betyder att nio av tio avhandlingar handlade om annat än det som sker i klassrummet, till exempel rektors förändrade arbetsbetingelser som det beskrivs i offentliga utredningar eller hur utbildningssystemet i förändrades som en följd av det brittiska makt- övertagandet . Situationen är snarlik i socialt arbete. En genomgång av 424 C- och D-uppsatser och doktors- avhandlingar i socialt arbete visar att endast en tredjedel behandlat sociala arbetsmetoder och att majoriteten av dessa har genomförts utan jämförelsegrupp124. Ungdomsforskning inom socialt arbete och pedagogik bedöms också sakna genomslag i internationell forskningslitteratur125. Ett ytterligare exempel på detta problem är förhållningssätt till metodutveckling. En ansökan som en av denna rapports författare () sände till 2000 om att utvärdera två olika metoder att skapa en god arbetsmiljö i klassrummet avslogs med motiveringen att metodfrågor inte i första hand skall prioriteras i aktuella arbete med hithörande frågor. Viktigare just nu är att belysa hur lärare tänker och prioriterar. Ett andra problem är att problembeteenden är ojämnt fördelade inom en och samma kommun, vilket gör att preventiva resurser riskerar att hamna fel. I varierade exempelvis andelen elever i grundskolor som varit berusade mellan och andelen som använt narkotika mellan . För alkohol finns ett samband som visar att andelen som varit berusade ökade i takt med att områdets sociala status ökade. Motsvarande samband finns inte för narkotika. Detta antyder att kommuner behöver någon form av instrument för att styra preventiva resurser till rätt områden. Inventeringar som omfattar uppgifter om bruk av alkohol och andra droger, kriminalitet, psykisk ohälsa och bristande skolanpassning bland elever i och gymnasiet kan vara ett sätt att få den kunskapen. 123Eklund (2000). 124Dellgran & (1999). 125Jonsson, (2003). Ett tredje problem är att det inte är självklart att utländska preventionsprogram fungerar i . Det behövs således svenska kontrollerade utvärderingar av utländska och svenskproducerade preventionsprogram. Ett fjärde problem är att den utländska evidens som finns till stor del bygger på demonstrationsprogram och betydligt färre på utvärderingar av reguljär verksamhet. Det behövs således mer forskning om hur bred implementering kan ske med bibehållen hög programintegritet. Ett femte problem är att få personer i har kunskap om effektiva preventionsprogram. är det således svårt att möta det intresse som finns för att implementera evidensbaserade program eftersom det finns så få som kan utbilda i programmet. Ett sista problem är att det finns många konsulter som vill sälja sina utbildningar och program till socialtjänst och skola. Dessa konsulter tar sällan hänsyn till forskning eller bryr sig om vad som händer efter utbildningen. Detta är ett problem eftersom få personer inom socialtjänst och skola har kompetens att värdera olika programs vetenskapliga styrka. Sammantaget står inför en stor utmaning när det gäller evidensbaserad förebyggande arbete. Det finns knappast några genvägar när det gäller att kompensera för decenniers försummat forsknings- och utvecklingsarbete. Det finns tre övergripande behov som behöver tillgodoses: 1.att via kontrollerad forskning utveckla kunskapen om effektiva preventiva insatser i 2.att skapa en organisation som kan utbilda i evidensbaserade metoder 3.att stödja politiker, chefer och tjänstemän i förändringsarbetet Det finns två vägar att gå när det gäller att utveckla den veten- skapliga kunskapen om preventivt arbete. Den ena vägen är att importera utländska program till och utvärdera deras effekt i kontrollerad forskning. Den andra vägen är att utveckla och utvärdera svenskkonstruerade program. Båda vägarna har för- och nackdelar. SOU 2005:25 Bilaga 8 Implementera utländska program. De flesta preventions- program som forskning visat är effektiva har utvecklats och utvärderats i . Det är därför inte självklart att de också fungerar i . Det är därför viktigt att dessa program utvärderas i kontrollerad form i innan de implementeras. En fördel med denna strategi är att om svenska utvärderingar bekräftar internationell forskning, så underlättar och påskyndar det spridningen av effektiv prevention i . En nackdel med utländska preventionsprogram är licensiering som kan vara kostsamt samt att programkonstruktören kan vara ovillig att tillåta förändringar av programinnehållet. har flera svenska kontrollerade utvärderingar startats av utländska preventionsprogram, varav några också slutförts. Dit hör program för föräldrastöd: och families program; program mot asociala beteenden: Funktionell familjeterapi, Multidimensional treatment care och Det finns också flera nordamerikanska program som planeras bli utvärderade i : The incredible years (föräldrastöd), Step-by-step och Strengthening families program (arbete med elever) och Aggression replacement training (arbete med aggressiva ungdomar). Utveckla nya program. Ett alternativ till att implementera utländska program är att utveckla svenska program. En fördel med den strategin är att programmen blir kulturanpassade och därmed får högre lokal trovärdighet. Ett problem med framför allt ameri- kanska preventionsprogram är att många svenskar är misstänk- samma mot sådant som kommer från . Nackdelen med att utveckla svenska program är att det är tidskrävande och kostsamt. Även om programutvecklingen inte startar från noll utan utgår från internationell kunskap om vad som kännetecknar effektiv preven- tion och allmän kunskap om inlärning, tar det tid eftersom det krävs noggranna test innan de programmen kan börja implemen- teras i vardaglig verksamhet. Dessutom bör helst två av varandra oberoende utvärderingar ge samma eller i vart fall snarlika resultat. Erfarenheter från Forsknings- och Utvecklingsenhet är att det tar ungefär för att utveckla ett svenskt program med tillhörande manualer och videoinstruktioner samt att utprova det i en pilotstudie. Sedan återstår innan en kontrollerad studie är klar (beroende på uppföljningstid och forskningsanslag). Svenskutvecklade program för att stötta föräldrar är Barnhälsovård I Förändring, Föräldra-KOMET och Svenskutvecklade program för stöd till elever är Social och emotionell träning, för att hjälpa lärare skapa en god arbetsmiljö i klassrummet, Lärar-KOMET, och för att behandla ungdomar som dömts för våldsbrott, Individuell kognitiv beteendeterapi + nätverksbyggande. Utbilda forskare i evidensbaserad metodik. För att utveckla det evidensbaserade förebyggande arbetet krävs att nya forskare utbildas som behärskar forskningsmetoder som genererar evidensbaserade resultat. finns det förhållandevis få svenska forskare som har kunskap och erfarenhet att bedriva kontrollerad forskning kring förebyggande metoder. Få har också erfarenhet av att utveckla nya förebyggande metoder i nära samarbete med praktiken. Den skillnad som metaanalyser funnit mellan modell- utvärderingar (eng efficacy) och utvärderingar i vanlig verksamhet (eng effectiveness) visar både på vikten av att både konstruera program som är effektiva och som kan implementeras med bibehållen programtrohet126. Behov av långsiktig finansiering. Effektutvärderingar är kost- samma eftersom de dels kräver minst en jämförelsegrupp (vilket ökar omfattningen av datainsamling), dels att barn och unga följs för att ge säker kunskap om effekterna. Långsiktighet är viktigt eftersom undersökningar visat att effekterna ibland först visar (t.ex. ÖPP som inte fann några skillnader i årskurs 7 och 8 men väl i årskurs 9). Framför allt behövs en nationellt stödjande struktur som finansierar de behov av evidensbaserad forskning om prevention som finns och som kommer att fortsätta finnas under . Av naturliga skäl har staten ett speciellt ansvar att garantera finansieringen av evidens- baserad forskning om preventionsprogram som sedan kan användas av många kommuner. är det skäligt att också kommuner bidrar till denna forskning i egenskap av primäransvariga för de verksamheter (främst skola och social-tjänst) som berörs. Det är dock knappast rimligt att kräva att enskilda kommuner (som i normalfallet också är små kommuner) ska bekosta utvecklings- arbete eller översättning av evidensbaserade program från andra länder samt bekosta en rigorös utvärdering av dessa program. Framför allt inte eftersom resultaten av dessa utvecklingskostnader sedan skulle komma andra kommuner – och privata aktörer – till 126 m fl (2004); Lösel & Beelmann (2002). godo utan kostnad. Ett alternativ är att utvecklings- och utvärderingskostnader sprids på flera kommuner. finns ett embryo till en sådan stödjande organisation i form av de regionala Forsknings- och Utvecklingsenheter som finns runt om i landet. Fördelen med dessa enheter är att de ofta har en god förankring i kommunala verksamheter. Om de ska kunna användas för detta syfte behöver de emellertid ändra sin inriktning från dagens mer kvalitativa, processinriktade forskning till en evidens- baserad utvärderingsforskning. Förstärkt ut- och fortbildning Ett avgörande problem med evidensbaserade program är att det saknas svensk kompetens att använda dem. Generellt kan sägas att det är svårt att läsa sig till kunskapen på egen hand. Ett genom- gående resultat i internationell forskning är betoningen på adekvat träning och utbildning av dem som bedriver programmen. Därför behövs både bättre grundutbildning av lärare och socionomer och någon form av regionala centra som kan fortbilda preventions- arbetare lokalt. Dagens svenska utbildningar av socionomer och grundskollärare saknar så vitt känt helt moment som behandlar evidensbaserad prevention127. Detta är ett problem inte minst eftersom viktiga företrädare för de vetenskapliga disciplinerna Socialt arbete och Pedagogik menar att det inte går att mäta effekter av preventiva insatser. Att förändra olika grundutbildningar är en lösning på lång sikt. På kort sikt behöver preventionsarbetare fortbildas. Det kan göras via lokala kompetenscentra som erbjuder närliggande kommuner utbildning i evidensbaserade metoder för preventivt arbete. Genom att fokusera på evidensbaserade metoder garanteras en viss säkerhet i att metoderna fungerar som avsett, även om de inte utvärderats i . Varje centra behöver kompetens att arbeta med program för olika behov. Ett exempel kan åskådliggöra detta.