sou · GTB3104 · 2006-01-01 00:00:00 — Den grundläggande bristen i statsförvaltningens organisation, som förklarar merparten av förvaltningens tillkortakommanden som följde på , var avsaknaden av en fungerande organisation för krishantering. Ledningen saknade en adekvat organisation för insamling, bearbetning och analys av information. Rutinerna för beslutsfattande var inte anpassade för denna situation präglad av allvarlig kris. Detsamma gällde rutinerna för för- verkligande av fattade beslut. Brister förekom både i den interna organisationen av arbetet i och i ansvarsfördel- ningen mellan och berörda myndigheter. Tydli- gast illustreras bristerna kanske av förseningarna i handläggningen av insatser i . En andra brist som identifierats var att rutiner för intern delgivning av information inte höll måttet. Även i avsaknad av en fungerande krisorganisation för som helhet hade man kunnat utnyttja den existerande informatio- nen mer effektivt. Frånvaron av organisation och rutiner för intern delgivning gjorde att man inte tillräckligt snabbt kunde identifiera den punkt där det var nödvändigt att övergå till rutiner som var anpassade till en krissituation. Den politiska ledningen sökte inte heller av egen kraft information, vilket bidrog till att man inte hade den situa- tionsuppfattning som krävs av ett politiskt ledarskap. Allvarliga konsekvenser för utvecklingen var också avsaknaden av en jour- och ledningsorganisation på chefs- nivå. Den konsulära jouren och pressjouren fanns på plats och löste sina uppgifter, men chefer på mellannivå och högre nivå var i alltför stor utsträckning frånvarande. Kontakter per mobiltelefon är inte tillräckliga för att upprätthålla en fungerande arbetsledning i situationer som den här aktuella. Förmågan att initiera och vid- makthålla goda externa kontakter blir också allvarligt lidande när inte cheferna är på plats. Kommunikationen med allmänheten fungerade illa. Att resurser- na blev otillräckliga i den extrema situation som rådde är förståe- ligt, men med bättre förberedelser hade skadorna kunnat begränsas. Två aspekter är viktiga i detta sammanhang: dels oförmåga att ur den strida strömmen av information som nådde organisationen via växeln och på andra sätt sålla ut den som var av högt värde för att bilda sig en uppfattning om katastrofens art och omfattning, dels bristerna i hanteringen av data om saknade perso- ner. Den katastrofmedicinska beredskapen för bedömning av läget på plats och initiala sjukvårdsinsatser var otillräcklig. Resurser för insatser – personal, materiel – fanns, men utnyttjades inte med den snabbhet som var möjlig och påkallad av situationen. Insatsen av annan räddningspersonal var även den onödigt sen, och inlednings- De offentliga insatserna på logistik- och transportområdet kunde med rätt organisation ha fungerat bättre. Den konsulära hanteringen anpassades alltför långsamt till den extrema situation som rådde efter katastrofen. Personalförstärk- ningarna var inledningsvis otillräckliga, och den personal som sattes in hade inte alltid den erfarenhet som krävdes. Denna personal ställdes också i en mycket svår situation. Från många håll har rapporterats om en oförmåga även bland den mer erfarna perso- nalen att ställa om från de ordinarie konsulära rutinerna till rutiner som var bättre anpassade till situationen, liksom om en brist på empati med de i vissa fall mycket hårt drabbade resenärerna. Rutinerna för registrering av saknade var outvecklade och ledde i vissa fall till grava misstag, trots en kraftig förstärkning av person- alen och mycket hårt arbete från dennas sida. Mer konkret var den personal som sattes in ovan att kommunicera med människor i chock eller upprört tillstånd, som systemen för bearbet- ning av den inkommande informationen var ofullgångna. Identi- fieringsarbetet har försvårats och försenats av dessa inledande miss- tag, men huvudorsakerna bakom det relativt långsamma identifie- ringsarbetet ligger utom den och förvalt- ningens kontroll. Samarbetet med andra länder – då framför allt bilateralt sam- arbete – hade kunnat vara mer utvecklat. Den svenska insatsen hade kunnat ske snabbare om man hade haft ett fungerande informa- tionsutbyte med kriscentralerna i de länder som reagerade snabbast på signalerna att en katastrof hade inträffat. Även samarbetet med icke-statliga aktörer – volontärer, frivilligorganisationer, reseföre- tag och andra berörda – kunde ha fungerat bättre med bättre förberedelser. Katastrofen i ledde till fysiskt och psykiskt lidande, dödsfall och andra konsekvenser som det inte stod i någons makt att förhindra. När konsekvenserna av bristerna i statsförvaltningens hantering sammanfattas nedan, handlar det om sådana konsekven- ser som enligt kommissionens bedömning hade kunnat undvikas med bättre förberedelser och ett mer aktivt agerande. Denna be- dömning bygger i vissa fall på jämförelser med andra länder, i andra fall på mer allmänna överväganden om vad som hade kunnat göras givet de förutsättningar som rådde eller med rimliga förberedelser hade kunnat råda i den aktuella situationen. Den mest direkta och uppenbara konsekvensen av bristerna i planering och krishanteringsförmåga var en försening av olika in- satser både i regionen och hemma i . Den första insatsen av personal för rekognoscering, inledande stabsarbete och sjukvård hade kunnat göras än den faktiskt skedde. Konse- kvenserna av denna försening blev kännbara på en rad områden. Sjukvårdsinsatserna har naturligt nog tilldragit sig stort intresse i efterhandsdiskussionerna. Huvudkonsekvensen av fördröjningen på detta område var det onödiga lidande som svenska medborgare utsattes till följd av den extrema bristsituation som rådde i den drabbade regionen. Vissa felgrepp i vården som gjordes av den thai- ländska personalen hade kunnat undvikas, om svenska sjukvårds- team med katastrofmedicinskt specialkunnande hade fått förstärka de thailändska vårdinstitutionerna. Dessa medicinska felgrepp kan komma att leda till bestående men hos drabbade resenärer. Om några svenska medborgare avlidit till följd av den försenade in- satsen kan inte med full säkerhet fastställas. I något fall fanns en uppenbar risk för dödsfall som kunde undvikas endast på grund av att den drabbade själv hade sådant kunnande eller sådana kontakter att nödvändiga åtgärder kunde vidtas. Däremot framstår det som sannolikt att många thailändska medborgare fått försämrad vård till följd av överbelastningen på sjukvården och de prioriteringar som gjordes på platsen, och det kan inte uteslutas att thailändska med- borgare har avlidit som en konsekvens av detta. Fördröjningar och brister i övriga, mer konsulärt inriktade in- satser, gällande registrering och eftersökning av saknade, samtals- stöd och hjälp på platsen med dokument, kontanter och hemresa vållade framför allt onödig oro och psykiskt lidande. De långsiktiga konsekvenserna av detta är svåra att uppskatta. Den bristfälligt organiserade transportinsatsen ledde till att ett antal resenärer, skadade såväl som oskadda, kom hem senare än vad som hade behövt vara fallet. Ytterligare en konsekvens av betydelse var att tilltron till den svenska staten som yttersta garant för trygghet och säkerhet kom att skadas. Att ambitionsnivån inte kan vara densamma i avlägsna länder som i hemlandet inser alla, men man kan också konstatera att hävdade sig dåligt i jämförelse med andra länder som hade en bättre fungerande krishantering. Denna effekt på tilltron är svår att uppskatta, och det är också svårt att avgöra hur långsiktig Men den finns, och den sträcker sig långt utöver den grupp av svenska medborgare som var direkt berörda av katastrofen, som drabbade eller anhöriga. 1 , C.,och himlen var oskyldigt blå, 2005. 2 Intervju 9. 3 Intervju 31, 97 och 124. 4 Utfrågning ; UD, skrivelse , Rapport efter möten med tillfälligt utsända tjänstemän i samband med tsuna- min. 5 Utfrågning , utfrågning . 6 Intervju vid Unità di Crisi, italienska UD . 9 Intervju 108. 10Se exempelvis 2002.htm. 11Intervju , Protezione Civile . 1728 § förordningen (1996:1515) med instruktion för . 1928 § förordningen med instruktion för . 21Utfrågning Per Thöresson . 22Dessa principer diskuteras mer utförligt i kapitel 6. 26För en allmän diskussion av dessa problem, se , P., m.fl., Vem styr? Relationen mellan och myndigheterna, 2002. 27Se avsnitt 4.5. 28Se avsnitt 4.7. 32Intervju 90 och 69. 33Utfrågning ; intervju 28, 69, 56 och 30. 35Klas , Rapport från arbete i , , efter tsunami- katastrofen, UD ; intervju Axel ; utfrågning . 36Utfrågning , intervju Axel 2005-04- 38Se avsnitt 3.2. 413 och 4 §§. 2001/02:158, s. 42. 43Planeringsunderlag för samhällets krisberedskap 2004, Planeringsunder- lag 2003:1, s. 118; Budgetpropositionen , s. 8. 45Förordning (1996:570) med instruktion för . 463 och 4 §§. 481 och 2 §§. 493 och 4 §§. 50Sahlin, J., Hälso- och sjukvårdslagen, 6 uppl., 2000, s. 124. 2001/02:158. 5532 a §. 56Underlag till regeringen angående skrivbordsförfattning inom ramen för 32a § hälso- och sjukvårdslagen, Dnr 05-9397/2003. 576 kap. 1 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område. 58Allmän referens för detta avsnitt är och Hodgetts, expert- rapport. 59Se avsnitt 3.1 och kapitlet Berättelserna. 60Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 18. 61Lennquist och Hodgetts, expertrapport. 62Intervju 108 och 133. 63Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 18. 64För en genomgång av skadepanoramat, se och Hodgetts, expertrapport. 65Lennquist och Hodgetts, expertrapport, tabell 10. 66Skrivelse , dnr 2005/194. 67Intervju med , biträdande sjukhusdirektör, , . 68Se också skrivelse EKB aktiviteter med anledning av i . 69Tran, M. m.fl., The bombing, 2003. 70Lennquist och Hodgetts, expertrapport. 71Kristina , roll vid stora katastrofer i utlandet med många svenskar drabbade, PM upprättad vid . 72Intervju tyske ambassadören . 74Det är värt att notera att chefen för det italienska Bertolaso valde att avstå från en tidig insats i just med motive- ringen att det med all sannolikhet inte fanns några italienska medborgare i det drabbade området, som det inte hade kommit någon fram- ställning om en insats från den indonesiska regeringens sida (intervju ). 76EKB aktiviteter med anledning av i , skrivelse . 77Klas , Rapport från arbetet i , , efter tsunami- katastrofen, UD . 79Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 13. 80Lennquist och Hodgetts, expertrapport, bilaga 15. 81Utfrågning m.fl., 2005- 09-13. 82Intervju 108, och Hodgetts, expertrapport, bilagorna 11 och 83Rosling, H. m.fl., PM till kommissionen. 85Moseley, expertrapport. 86Intervju 28, 69, 53 och 30; utfrågning . 87Åbrandt och Lumsden, expertrapport. 88Åbrandt och Lumsden, expertrapport. 89En grund för denna förfrågan ligger i vissa klausuler i dels avtal om användning av SAS-flyg för evakuering, dels trafiktillstånd. 90Fritidsresor, skrivelse . 93Fritidsresor, skrivelse . 95Protokoll fört vid möte på Kammarkollegiet , Kammar- kollegiets dnr 99-5322-05. Detta fick konsekvenser för reseföretagens tolkning av kostnadsfördelningen mellan staten och reseföretagen. Se vidare avsnitt 2.3.1. 96Åbrandt och Lumsden, expertrapport. 97Åbrandt och Lumsden, expertrapport, bilaga 1, intervju , SAS. 98Någon ansvarig på UD har inte tagit emot någon avrådan av det slag som experterna påstår. (skrivelse , dnr 2005/221). 99Skrivelse , dnr 2005/221. 101Åbrandt och Lumsden, expertrapport. 102Skrivelse , dnr 2005/221. 103För en detaljerad beskrivning av förhållandena på flyplatsen, se från arbete i , , efter tsunamikatastrofen, UD . 104Utrikesförvaltningens båda huvudansvariga logistiksamordnare, vid UD och vid ambassaden i , hade inte kontakt med varandra under operationen (utfrågning ). Andra kontakter mellan och förekom dock (UD, skrivelse , dnr 2005/221). 106Intervju 62 och formulär 47. 107Tidigare citerad skrivelse till kommissionen , dnr 2005/221. 108Tidigare citerad skrivelse till kommissionen , dnr 2005/221; Åbrandt och Lumsden, expertrapport, bilaga 1, intervju , SAS. 109Åbrandt och Lumsden, expertrapport. 123Se t.ex. utfrågning . 3 och 5, om konsulära förbindelser (SÖ 1974:10). 12612 § förordningen (1992:247) med instruktion för utrikesrepresentatio- nen (IFUR). 12720 § förordningen med instruktion för utrikesrepresentationen (IFUR). 128UF 1987:12 föreskrifter om åtgärder vid döds- fall i utlandet. 1291 och 2 §§ polislagen (1984:387). 130Berggren, N-O. och , J., Polislagen, En kommentar, 2005, s. 3 f. 1314 kap. 4 § lagen (2003:778) om skydd mot olyckor, 4 kap. 11 § förord- ningen (2003:789) om skydd mot olyckor. 1326 § p. 9 förordningen (1989:773) med instruktion för Rikspolisstyrel- sen. 1332 § förordningen (1988:530) om expertgruppen för identifiering vid katastroffall. 1341 § förordningen (1988:530) om expertgruppen för identifiering vid katastroffall. 1352 § förordningen om expertgruppen för identifiering vid katastroffall, 20och 50 §§ UF 2004:1 föreskrifter med arbetsord- ning för . 136RPSFS 2004:7, FAP 201–4. 137Utfrågning med bilagor och skrivelse , bilaga till utfrågning . 138En person från UD fällde enligt uppgift kommentaren Någon polis skall över huvudtaget inte komma innanför dessa väggar (utfrågning av tjänstemän från polisenhet ). 139Utfrågning av och tjänstemän vid RK:s växel . 140Allen m.fl., expertrapport. 141Lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m. 1423 kap. 5 §. 1434 kap. 3 § 1445 kap. 4–7 §§ lagen om biobanker i hälso- och sjukvården m.m; 7 kap. 42§ och 14 kap. 2 § 4 st. sekretesslagen (1980:100) och bestämmelser i personuppgiftslagen (1998:204). 145Riksdagsförvaltningen skrivelse ; utfrågningar av och . 146Socialutskottets betänkande 2004/05:SoU14. 147Lagrådets yttrande, bilaga till 2004/05:SoU14. 1487 kap. 2 § regeringsformen (1974:152). 149Professor , PM till kommissionen. 153Intervju 56 och 131. 155Intervju di Crisi, italienska UD . 158Fax från ambassaden i , bilaga till skrivelse från ambassaden i , . 159Intervju med tyske ambassadören . 160Intervju , Unità di Crisi, italienska UD . 161Larsson, expertrapport. 162Se den thailändska flottans uppställning över Search and Rescue Teams upprättad , bilaga till Rapport från kommissionens be- sök i . 163Intervju 62; , C., och himlen var oskyldigt blå, 2005. 164Intervju 68, 56 och 122. 165Detta faktum har i efterhand uppmärksammats av chefen för in- satsstyrkan . 166Utfrågning och intervju 99. 167Leopold, C., Flodvågens , Röda korset . 170Brev 48 med bilagor. 171Ölander, C., och himlen var oskyldigt blå, 2005. 173Det gäller exempelvis i utfrågningar med och med Per Thöresson . 174Åbrandt och Lumsden, expertrapport, bilaga 1, e-brev från till Åbrandt. 175Se avsnitt 4.6. 176Fortsatt reformering av budgetprocessen Ds 1995: 73, s. 44. 2004/05:FöU8. 5Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret Kommissionen presenterar i detta kapitel sin diagnos av de viktig- are brister i den svenska statsförvaltningen som låg bakom pro- blemen med hanteringen av konsekvenser. En fördel- ning av ansvaret för dessa brister görs också i enlighet med den analysram som presenterades i kapitel 1. Kommissionen begränsar diskussionen till vad som i det kapitlet kallades institutionella brister och strategiska brister. Enskilda handläggningsfel av opera- tiv natur tas alltså inte upp i detta sammanhang. 5.1Regeringskansliet saknade en fungerande krishanteringsorganisation Som redan har konstaterats i tidigare kapitel var den grundläggande bristen i statsförvaltningen att det saknades en fungerande organi- sation i för hantering av större kriser. Frånvaron av en sådan organisation förklarar åtskilliga tillkortakommanden hos med dess departement, utrikesförvaltningen och andra myndigheter i olika avseenden: den sena uppfattningen av katastrofens natur och omfattning, svårigheterna att samla infor- mation, samordna analys och identifiera relevanta åtgärder både inom och i samspelet mellan departement och myndigheter, liksom problemen med att verkställa åtgärder på ett effektivt sätt. En krisorganisation kräver tre huvudkomponenter: en struktur för insamling, bearbetning och analys av information, en centrali- serad beslutsfunktion och en organisation för att verkställa fattade beslut. I alla dessa avseenden fanns brister, mer eller mindre uttala- de. Både och Försvarsdepartementet hade en- heter som sysslade med informationsinhämtning, men en samman- Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret hållen sådan verksamhet kompletterad med en analysfunktion sak- nades i . Några beslut i frågor av betydelse för krisledningen fattades inte av regeringen, som ju inte heller sammankallades i inlednings- skedet. I stället förlitade man sig på att det för krisledningen var tillräckligt med åtgärder inom den normala ordningen med den be- redning och det faktiska beslutsfattande som kan utövas av med de departement som ingår där och utrikesrepre- sentationen som sorterar under Regeringskansliet.1 Det finns an- ledning att här erinra om att, medan regeringens ledningsuppgifter i kris inriktas på övergripande och strategiska uppgifter, har , och utrikesrepresentationen på det utrikespolitiska området i ett krisläge också operativa upp- gifter. Ledningsförhållandena i umgänget mellan departementen var under denna kris oklara. För större kriser, som med nödvändighet engagerar mer än ett departement, gällde principen att ett departe- ment eller Statsrådsberedningen skall anses ledande, och att situa- tionen (eller om nödvändigt Statsrådsberedningen) får avgöra vil- ket organ som tar denna roll. I den nu aktuella krisen blev det UD, eftersom katastrofen inträffade utomlands och den första informa- tionen om katastrofen nådde via UD:s konsulära jourhavande. Detta faktum eliminerade dock inte de oklarheter beträffande auktoritetsförhållanden som råder mellan departemen- ten. UD-tjänstemän ansågs inte ha rätt att ta direktkontakter med myndigheter som sorterar under andra departement; det var i själva verket för att sådana kontakter förekommit som den särskilda statssekreterargruppen skapades på initiativ. Denna grupp såg sig som samordnande men kan inte ses som någon grupp för egentlig krisledning och där fattades inte beslut. Protokoll fördes inte heller vid sammanträdena. Dessa förhållanden gjorde att många oklarheter kvarstod. Problemen med den departe- mentsanknutna sektoriseringen av ansvaret bestod, vilket bland annat illustreras av den segdragna hanteringen av insats i . Även beträffande genomförandet av fattade beslut och andra ställningstaganden av ledningskaraktär rådde i olika avseenden oklarheter. UD tog också på andra områden än det utrikespolitiska på sig rollen av myndighet med ansvar för genomförande, även om man gradvis överlämnade uppgifter och ansvar till andra departe- ment och dem underställda myndigheter. Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret I stället för en fast struktur för krisledningen har man medvetet valt att lita till att enskilda tjänstemän fungerar optimalt inom ramen för den rådande normala institutionella ordningen. Ifrånvaro av planering finns dock en risk att man står utan instruktioner eller att dessa blir felaktiga eller olämpliga. Allt för mycket lämnas till den enskilde tjänstemannens omdöme i den akuta situationen. Med denna lösare ordning saknades vid hos institutionell och personell kapacitet att snabbt nog upp- fatta att den vanliga konsulära regimen för handläggningen var otillräcklig och måste ersättas av en mera kraftfull krishantering. När så väl skedde, skickades signaler från högsta ort ut informellt i organisationen om att finanseringsfrågorna i sammanhanget inte skulle vara något problem. Kommissionen menar att finansieringen i stället hade lämpat sig för att då göras till föremål för ett formellt beslut vid ett för det ändamålet inkallat regeringssammanträde. Därmed hade regeringens ansvar och viktiga roll kommit att tydligt markeras. Erfarenheterna från visar sammanfattningsvis att en ad hoc-artad organisation byggd på en vag princip om ledande depar- tement är helt otillräcklig för att hantera kriser av större om- fattning. Föreställningen att det går att lösa uppgiften utan en for- mell organisation för krisledning under regeringen har på ett kraftfullt sätt kullkastats av erfarenheterna från . har till uppgift att bereda regeringsärenden och att i övrigt biträda regeringen och statsråden i deras verksamhet.2 I ingår bland annat Statsrådsberedningen och Ut- rikesdepartementet.3 Statsministern är chef för är också chef för ningsärenden som gäller handläggs av Statsråds- beredningen.6 Regeringen beslutar om fördelningen av anslags- medel mellan departementen och i andra övergripande frågor som rör och som är av särskild vikt.7 Det är stats- ministern som avgör vem som skall sitta i regeringen och hur skall vara organiserat. Ansvaret för organisation, och därmed för närvaron eller frånvaron av en krisorganisation, liksom för dess struktur, ligger mot denna bakgrund i praktiken på statsministern. Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret Någon delegering från statsministern av detta ansvar för frågan är inte möjlig, eftersom den till sin natur gäller hela . Några omständigheter som skulle motivera en annan bedömning av var ansvaret ligger finns enligt kommissionens uppfattning inte. Väljer man att fördela ansvaret efter ansvarsprincipen8 blir resul- tatet detsamma; den som har ansvar för en verksamhet under nor- mala förhållanden – i detta fall statsministern – har det även under kris och katastrof. Statsminister hade vid tiden för inne- haft sitt ämbete . Frågan om krisledning har aktualiserats i olika sammanhang, främst i samband med bered- ningen av Sårbarhets- och säkerhetsutredningens betänkande9 och de propositioner som regeringen presenterade med denna utred- ning som underlag.10 saknade en krishante- ringsfunktion vid tiden för berodde alltså inte på att frågan inte hade aktualiserats utan på ett medvetet ställnings- tagande. Till bilden hör att den övervägande delen av remissinstanserna var positiva till den nämnda utredningens förslag om en nationell krishanteringsorganisation. Regeringen anförde i den aktuella pro- positionen bland annat konstitutionella argument mot förslaget.11 Dessa argument var beaktansvärda som skäl mot vissa inslag i för- slaget men förefaller kommissionen vara svaga som hinder mot in- förandet av en krisledningsfunktion som, med vissa justeringar, byggts på utredningens förslag.12 beslutade i enlighet med regeringens förslag; frågor om organisation anses traditionellt vara en inre angelägenhet för regeringen, ytterst statsministern. I ärendet hade dock gjort vissa uttalanden i saken till förmån för utredningens förslag.13 Sammanfattningsvis är det enligt kommissionens uppfattning statsminister som har det övergripande ansvaret för tillkortakommanden i hanteringen av konsekvenser. Sammanfattande diagnos och fördelning av ansvaret 5.2Departementens jourberedskap var otillräcklig Även med beaktande av vad som sagts i föregående avsnitt finns det anledning att närmare diskutera departementens jourberedskap. Larmet om jordskalvet i nådde UD via den konsulära jouren, och mycket snart var såväl pressjouren som UD:s vakthavande engagerade i arbetet. Kommissionens intryck är att detta första led i jourorganisationen fungerade väl. De berörda medarbetarna vidtog rätt åtgärder i det första skedet. Vad som fungerade mindre väl var jourorganisationen i nästa led. De närmast berörda cheferna på mellannivå och högre nivå – gruppchefen för konsulära ärenden, chefen för konsulära enheten och expeditions- chefen – befann sig på ledighet och tog mellan ett och på sig att infinna sig på departementet. Både gruppchefen och enhetschefen gick i arbete under annandagen men på distans via telefon. Som en följd av detta blev arbetsledningen på departemen- tet – och därmed departementets funktion – svag under . Till detta kommer att det inom UD förefaller ha rått osäkerhet om vem som är högste operativt ansvarige för krisinsatser av det slag som blev nödvändiga – kabinettssekreteraren eller expeditions- chefen.