prop · GT03102 · 2006-04-18 00:00:00 — Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Vidare anges att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt arbeta för att förebygga ohälsa. Dessutom skall vården och behandlingen så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Enligt beslut finns en allmän prioriteringsregel i hälso- och sjukvårdslagen som fastlägger att den som har det största behovet av hälso- och sjukvården skall ha företräde till vården. Enligt detta beslut har, med etiska principer som grund, riktlinjer lagts fast för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Introduktion hälso- och sjukvård I ett internationellt perspektiv presterar den svenska hälso- och sjukvården väl på ett flertal områden. Enligt (SoS Hälso- och sjukvårdsrapport ) fick hälso- och sjukvård ett flertal positiva omdömen i en granskning som har genomfört. De positiva omdömena rörde den svenska befolkningens hälsotillstånd, hälso- och sjukvårdens kvalitet och valfriheten inom vården. De svenska kvalitetsregistren får starkt beröm av och registrens bidrag till att sprida kunskap om evidensbaserad vård och till att förbättra medicinsk praxis lovordas. Det svenska hälso- och sjukvårdssystemet beskrivs som flexibelt och innovativt. Trots dessa goda omdömen finns det områden där den svenska hälso- och sjukvården kan bli bättre, som exempelvis inom tillgängligheten till primärvården, olikheterna i vård mellan landstingen samt rehabilitering inom psykiatri och missbruksvård. Det finns en nationell medvetenhet om förbättringsbehovet inom dessa vård- områden och i avsnitten som följer presenteras mer ingående hur svensk hälso- och sjukvård arbetar med detta. I Hälso- och sjukvårdsrapport görs bedömningen att förutsättningarna för att kunna redovisa hälso- och sjukvårdens kvalitet och tillgänglighet blivit allt bättre. har pågått för att kunna följa verksamhetsutvecklingen på Detta har genomförts bl.a. genom att och Kommuner och Landsting inlett ett samarbete för att ta fram indikatorer som skall bidra till att beskriva och följa upp hälso- och sjuk- vården. genomför också ett riktlinjearbete som syftar till att främja enhetlig praxis för några av de stora folksjukdomarna. Dessutom har arbetet med de nationella kvalitetsregistren som förs inom ett antal diagnosområden fortsatt. Det finns emellertid fortfarande problem med att beskriva och följa upp hur hälso- och sjukvården fungerar totalt sett och särskilt gäller dessa problem, enligt , mjuka verksamheter där det är svårt att använda kvantitativa resultatmått. Exempel på sådana verksamheter är vård vid psykiatriska sjukdomar och missbruk samt vård och rehabilitering vid olika smärttillstånd. Den förväntade återstående medellivslängden (vid födelsen) är fortfarande en av de mest utnyttjade indikatorerna på en befolknings hälsostatus. har den förväntade återstående medellivslängden vid födelsen ökat . uppgick medellivslängden för kvinnor till och för män till . Bland männen var det endast två , och , som 2003 hade en längre förväntad återstående medellivslängd än medan de svenska kvinnorna kom på sjundeplats. En annan vanlig indikator vid internationella jämförelser är spädbarns- dödlighet som speglar hälsotillståndet hos såväl gravida kvinnor som nyfödda barn. Spädbarnsdödligheten i och är den lägsta inom EU. var spädbarnsdödligheten i 16,6 per 1 000 levande födda, 1990 hade siffran sjunkit till 6,0 och den positiva utvecklingen har fortsatt. var spädbarnsdödligheten i 3,1 per 1000 levande födda medan motsvarande siffra för genomsnittet inom EU var 4,5 . Hälso- och sjukvårdens tillgänglighet och kvalitet Tillgänglighetsproblem finns fortfarande i landstingen i form av vårdköer och i vissa fall långa väntetider till planerad vård. Att åstadkomma kortare väntetider och kortare vårdköer är det som befolkningen anser vara viktigast i sitt eget landsting. Jämförelser visar att andelen som tyckte att kortare vårdköer var viktigt ökade från . fick av samtliga patienter träffa en läkare , vilket är en förbättring jämfört med . Av patienter med ett akut vårdbehov fick tid för läkarbesök . Enligt Hälso- och sjukvårdsrapport tyder ingenting på att befolkningen anser att det har skett några förbättringar när det gäller väntetid till besök hos allmänläkare . Jämfört med 2002 uppfattas det dock ha blivit lättare att komma fram till vårdcentralerna på telefon. Andelen av patienterna som ansåg att det var mycket eller ganska lätt att komma fram till vård- centralerna på telefon ökade jämfört . Även Svenskt Kvalitetsindex4 mätning som redovisades visar att nöjdheten med sjukvården förbättrats. Uppgången är något starkare för den offentliga vården än för den privata. Alla aspekter som mätts i sjukvården uppvisar en förbättring förutom befolkningens förväntningar på sjukvården som har sänkts en aning. Analyser av data från de nationella kvalitets- och hälsodataregistren visar en fortsatt positiv trend när det gäller tillgången till evidensbaserad vård och behandling vid de stora folksjukdomarna som hjärtinfarkt, stroke, diabetes, m.fl. Också de medicinska resultaten av vården visar successiva förbättringar. Inom vissa diagnoser finns emellertid fortfarande omfattande regionala variationer vad gäller behandlings- metoder. För att utjämna skillnader när det gäller kunskaper, attityder och praxis krävs en aktiv tillämpning av evidensbaserade riktlinjer och rekommendationer. Systematisk kvalitetsuppföljning, kopplad till öppna redovisningar och jämförelser mellan vårdgivare, kan förväntas minska variationerna. har ett löpande uppdrag att utarbeta evidensbaserade riktlinjer, med rekommendationer om prioriteringar, för vård och behandling av ett antal kroniska sjukdomar. Antalet sjukhus har minskat successivt . Enligt Landstingsförbundets definition återstod 76 akutsjukhus . Vid nio av dessa bedrivs inte akut kirurgi och vid ytterligare sju sjukhus utförs inte akuta operationer kvällar, och nätter. Förändringarna i vårdens struktur handlar både om en anpassning till förändringar i samhällets infrastruktur och om den medicinska och tekniska utvecklingen. Både och tillkom dessutom att sjukvården ställdes inför krav på effektiviseringar och ökad kontroll över kostnadsutvecklingen. Även om utvecklingen har gått från sluten vård till öppen vård har inventeringar vid sjukhus, genomförda av , visat att många av de patienter som vårdas i slutenvården vid medicinkliniker () vårdas för tillstånd som medicinskt och ansvarsmässigt sett borde tas om hand i primärvården eller i hemmet. För att göra detta möjligt satsar huvudmännen på en ökad läkartäthet i primärvården. Hälso- och sjukvårdens prestationer har den genomsnittliga vårdtiden minskat som allt mer vård utförs som öppenvård. Denna förändring har enligt möjliggjorts av den snabba medicintekniska utvecklingen och genom att en högre andel av personalen har specialiserad kompetens. Utnyttjandet av vårdplatser inom slutenvården har ökat (med ) och den vård som ges har blivit behandlingsintensivare. och hade 2001 det lägsta antalet vårdplatser per invånare inom EU. Antalet vårdplatser har sjunkit . 4 Svenskt Kvalitetsindex drivs inom ramen för ett konsortium som består av bl.a. , i och . 2004 minskade antalet vårdplatser med knappt 4 200 platser och 2004 Skr. 2005/06:102 uppgick antalet till knappt 27 000 platser. Mer vård utförs inom För gråstarrsoperationer ökade andelen operationer som görs i öppen vård från . För ljumsk- bråcksoperationer ökade andelen inom öppenvården från . Även höftledsoperationer har börjat genomföras i öppenvården. Det är problematiskt att tala om hälso- och sjukvårdens prestationer då det av naturliga skäl inte finns några entydiga mått. För att uppskatta prestationen kan man studera enskilda sjukdomar eller behandlingar. Det finns dock skäl att vara försiktig i att dra allt för långtgående slutsatser av indikationer, resultat och behandlingar då viss statistisk osäkerhet finns. Ett område där tydliga förbättringar i sjukvårdens prestation kan urskiljas är hos patienter som vårdats på hjärtintensivvårdsavdelningen. minskade dödligheten hos patienter som vårdats på hjärtintensiven från . 30-dagars dödligheten för samma patientkategori minskade från och 1-årsdödligheten minskade från . Ett annat område där förbättringar skett är i vård vid cancersjukdomar. Den förväntade återstående livslängden för personer med cancer har ökat med mitten av 60-talet. Den relativa femårsöverlevnaden (överlevnaden för cancerpatienter jämfört med en normalbefolkning i samma ålder) bland patienter som fått diagnosen cancer har till mitten av ökat från bland män och från bland kvinnor. Registren inom sjukvården visar att dödligheten i bröstcancer långsamt minskar, och att dödligheten i prostatacancer inte ökat i samma takt som antalet nya fall. Ytterligare ett område där stora framsteg gjorts är i behandling av för tidigt födda barn där sjukvården lyckas få alltfler att överleva. Andelen extremt tidigt födda barn (födda ) uppgick av alla födda barn som överlever vilket är en fördubbling jämfört med då dessa utgjorde av alla överlevande barn. Hälso- och sjukvårdens kostnader Mätt som andel av BNP ökade hälso- och sjukvårdens utgifter och 2003. minskade däremot andelen från till (inklusive kommunernas äldre- sjukvård uppgick siffran till 2004). Den relativt låga ökningen i hälso- och sjukvårdens utgifter, , jämfört med föregående år är en del av förklaringen till att dess andel av BNP minskade. De totala hälso- och sjukvårdsutgifterna uppgick till , inklusive mervärdesskatt. I dessa utgifter ingår, utöver huvudmännens utgifter, också hushållens utgifter för tandvård, läkemedel, sjukgymnastik, patientavgifter m.m. Hushållens konsumtions- andel av de totala kostnaderna var , vilket var en liten ökning jämfört med . har dock hushållens konsumtionsandel legat relativt stabilt kring . Tabell 4.1 Totala hälso- och sjukvårdskostnader, kostnadernas andel av Skr. 2005/06:102 BNP samt hushållens respektive det offentligas konsumtion Miljarder kronor, löpande priser, inklusive moms respektive procent Andel av BNP, (exklusive kommunernas äldresjukvård) Beräknad andel av BNP, inklusive kommunernas äldresjukvård Hushållens konsumtion hälso- och sjukvård Hushållens andel av totala kostnader Offentligas konsumtion hälso- och sjukvård Offentligas andel av totala kostnader Nettokostnaderna uppgick till , en ökning i förhållande till 2003. Detta var en relativt liten ökning som var lägre än förväntat beroende på en effektivisering samt krav på ökad kontroll över kostnadsutvecklingen. var motsvarande ökning . Den genomsnittliga nettokostnaden per invånare (exklusive tandvård) varierade i landstingen, , från () till (). Då vård- konsumtionen ökar med stigande ålder är en förklaring till kostnads- skillnaderna mellan landstingen skillnader i ålderssammansättningen. Landstingens förutsättningar att bedriva sjukvård påverkas även av före- komsten av särskilt vårdtunga grupper i befolkningen samt av geografiska förhållanden (glesbygd) vilket beaktas i kostnadsutjämnings- systemet för landstingen. Tabell 4.2 Nettokostnader för hälso- och sjukvård, exklusive tandvård Miljoner kronor, löpande priser Övrig hälso- och sjukvård Anm: Intäkter och kostnader för läkemedel i öppenvård har brutits ut från delverk- samhetensområden och verksamhetsområden .. Källa: kommuner och landsting. En nationell IT-strategi för vård och omsorg En bred implementering och användning av IT-stöd är en av de viktigaste förutsättningarna för att kunna möta samhällets krav på en tillgänglig, effektiv och högkvalitativ vård och omsorg. skall medborgare, patienter och anhöriga på ett enkelt sätt kunna skaffa sig information om vård och hälsa med hjälp av IT. De skall också kunna kontakta vården via Internet för att få service, rådgivning och hjälp till egenvård. Personal inom vård och omsorg måste ha tillgång till ett väl fungerande och samverkande IT-stöd som underlättar det dagliga arbetet och garanterar patientsäkerheten. Ansvariga för vård och omsorg behöver IT för att följa upp patientsäkerhet och kvalitet inom vården samt för verksamhetsstyrning och resursfördelning. IT erbjuder således många möjligheter till förbättringar för patienter, vårdpersonal och beslutsfattare. Det är regeringens mening att de fortsatta investeringarna i IT-stöd inom vård och omsorg är av ett sådant betydande strategiskt värde att ökad samverkan och koordinering mellan huvudmännen bör stimuleras. Huvuddelen av arbetet med att effektivisera IT-användningen måste av naturliga skäl utföras av de enskilda landstingen, kommunerna och de privata vårdgivarna. Här bedrivs ett stort arbete och resultat har kunnat redovisas inte minst genom användningen av e-recept och elektroniska patientjournaler ute i landstingen. I internationell jämförelse ligger långt framme när det gäller användningen av IT inom vård och omsorg. Elektroniska patientjournaler och läkemedelsrecept och andra IT-stöd är en naturlig del av vårdens vardag. Inom primärvården utförs av vårddokumentationen elektroniskt, och inom sjukhus- vården är motsvarande siffra . har också blivit det land i världen som har högst andel elektroniska läke- medelsrecept (e-recept). var av samtliga förstagångsrecept inom primär- och slutenvård elektroniska. Trots detta är användningen av IT i vården fortfarande låg jämfört med många andra samhällssektorer och jämfört med vad som är möjligt. IT- användningen varierar kraftigt mellan landstingen och kommunerna inom vård- och omsorgssektorn och infrastrukturen är i regel ojämnt utbyggd inom verksamheterna. Många av de IT-stöd som används kan inte kommunicera med varandra. En nationell IT-strategi för vård och omsorg enades regeringen och Kommuner och Landsting inom ramen för Dagmaröverenskommelsen om att etablera ett nära samarbete kring IT-utvecklingen inom vård- och omsorgssektorn. tillsattes den nationella ledningsgruppen för IT i vård och omsorg. I gruppen ingår representanter för , Kommuner och Landsting, , , Dessa aktörer har gemensamt utarbetat och enats om grundläggande principer för nationell samverkan på IT-området för att stödja den fortsatta utvecklingen och förnyelsen av vård och omsorg. Gruppens arbete kommer att utmynna i en nationell IT- strategi för vård och omsorg. Den skall fungera som ett stöd för det lokala och regionala arbetet och lägga grunden till en fördjupad samverkan på nationell nivå. Syftet med strategin är att harmonisera lagar och regelverk med en ökad IT-användning, skapa en gemensam informationsstruktur, skapa förutsättningar för samverkande och verksamhetsstödjande IT-system, möjliggöra åtkomst till information över organisationsgränser samt göra information och tjänster lättillgängliga för medborgarna. Genom strategin skapas bättre grund- förutsättningar för IT i vård och omsorg och man förbättrar IT-stöden för vårdarbetet och anpassar dem till patienternas behov. Avsikten är att strategin skall godkännas och tillämpas av staten, landstingen, kommunerna samt övriga vårdgivare och intressenter inom vård- och omsorgssektorn. Den nationella ledningsgruppen har fått förlängt mandat för att säkerställa en bred förankring samt föra en strategisk diskussion kring de beslut som behöver fattas på olika nivåer för att målen i IT-strategin skall kunna realiseras. Genom denna nationella IT-strategi möter även uppmaningen i handlingsplan för e-hälsa om att samtliga medlemsstater senast /2006 skall ha presenterat en strategi för arbetet på e-hälsoområdet. Den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården antog en nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53). Handlingsplanens målsättning var att stärka primärvård, vård och omsorg om äldre, psykisk ohälsa samt att förbättra tillgänglighet och mångfald i hälso- och sjukvården. För att stimulera utvecklingen omfattade handlingsplanen fyra delar: utvecklingsavtal, resurstillskott, uppföljning samt stöd till forsknings- och utvecklingsarbete. Det utvecklingsavtal som legat till grund för den nationella handlings- planen löpte ut /2005 och handlingsplanen avslutades därmed. har haft i uppdrag att följa upp och utvärdera den nationella handlingsplanen och presenterade sin fjärde och sista uppföljning av landstingens arbete med handlingsplanen. konstaterar att förbättringar skett inom flera av de områden som handlingsplanen omfattar, men att mycket arbete fortfarande återstår och att handlingsplanen totalt sett endast tycks ha haft begränsad påverkan på hälso- och sjukvårdens utveckling. I kommunerna förefaller kännedomen om handlingsplanen varit bristfällig. Landstingen har heller inte lyckats omfördela resurser från den specialiserade somatiska vården till primärvården och psykiatrin. Handlingsplanen har dock fått till effekt att landstingen arbetar mer aktivt för att öka vårdens tillgänglighet och kontinuitet. Det handlar t.ex. om åtgärder som utbyggnad av sjukvårdsrådgivning, olika slags telefon- passningssystem och sjuksköterskeledda specialmottagningar. De arbetar också för att öka läkartätheten i primärvården och för att förbättra läkar- medverkan i den kommunala vården och omsorgen. konstaterar i sin uppföljning att arbetet med den nationella handlings- planen lett till att antalet allmänläkare har ökat (om än inte lika mycket som var målet) samt att befolkningen upplever att det blivit lättare att komma fram på telefon till vårdcentralen. Utvecklingen inom äldre- vården visar att andelen högskoleutbildad personal har ökat. Andelen med grundläggande vårdutbildning har också ökat och två tredjedelar av kommunerna erbjuder sjuksköterskorna vidareutbildning för att fördjupa den medicinska kompetensen. Även inom området psykisk ohälsa har det gjorts insatser, framför allt när det gäller barn och ungdomar. Kommunerna arbetar för att öka kompetensen hos personalen och till viss del med att utveckla anhörigstödet. När den nationella handlingsplanen avslutades /2005 enades staten och Kommuner och Landsting om att det är viktigt att det positiva utvecklingsarbete som påbörjats med handlingsplanen bör fortsätta även kommande år. Parterna har därför tecknat två nya överenskommelser, en som avser primärvård och äldrevård samt en om psykiatri. Parterna har i dessa överenskommelser enats om att inriktningen och åtagandena i det ursprungliga utvecklings- avtalet skall ligga fast även kommande år. Kommuner och Landsting har åtagit sig att verka för att landstingen och kommunerna genomför insatser i enlighet med överenskommelserna. Nationell vårdgaranti och tillgänglighet inom vården finns en besöksgaranti som innebär att primärvården skall erbjuda hjälp, antingen per telefon eller genom besök, som vården kontaktas. Om kontakt med läkare erfordras skall väntetiden vara och den som fått en remiss bekräftad till den specialiserade vården skall erbjudas sådant besök . Mot bakgrund av de olika insatser som vidtagits för att komma till rätta med väntetidsproblemen, den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården, tillgänglighetssatsningen, det fria vårdvalet, utvecklingen av väntetidsdatabasen och arbete med riktlinjer för prioriteringar har staten och Kommuner och Landsting tecknat en överenskommelse om att utvidga besöksgarantin till en vårdgaranti som också omfattar väntetid till behandling. Parterna har kommit överens om att vårdgarantin innebär ett åtagande för landstingen att erbjuda behandling från det att beslut om behandling fattats. Garantin gäller fullt ut i hela landet och omfattar all behandling inom landstingens planerade vård. I och med överenskommelsen om införande av en nationell vårdgaranti har staten och Kommuner och Landsting också enats om att fortsätta satsningen för att förbättra tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. Anledningen till detta är att de båda satsningarna syftar mot samma mål och stödjer varandra. Vårdgarantin genom att den fastställer en garanterad tidsgräns för behandling vilket stärker patientens krav på tillgänglighet och snabb och effektiv behandling, och tillgänglighets- satsningen genom att den möjliggör för vården att leva upp till denna tidsgräns, genom t.ex. satsningar på effektivare arbetsmetoder och kortande av köer. För att stödja det fortsatta arbete med att förbättra tillgängligheten till hälso- och sjukvården tillförs landstingen , från anslag 48:1 Kommunalekonomisk utjämning. Psykiatrisk hälso- och sjukvård De allmänna bestämmelserna om den psykiatriska vårdens innehåll och utförande finns i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Vården skall bl.a. vara av god kvalitet och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den särskilda lagstiftningen för den psykiatriska tvångsvården lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) ger därutöver bestämmelser om tvångsvårdens bedrivande och förutsättningar. Avsikten med regleringen är bl.a. att inom ramen för tvångsvården tillgodose patientens rätts- säkerhet, att begränsa användningen av tvångsvård samt att minska an- vändningen av tvångsåtgärder inom vården. Ett ytterligare ändamål med lagstiftningen är att upprätthålla samhällsskyddet. Det grundläggande syftet med psykiatrisk tvångsvård är att den som är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjukvårds- inrättning skall bli i stånd att frivilligt medverka till erforderlig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. Mellan av befolkningen uppskattas lida av psykisk ohälsa av varierande svårighetsgrad. Inom ramen för begreppet psykisk ohälsa återfinns allt från psykiska sjukdomar, t.ex. psykos och depression, till psykiska besvär såsom lättare oro, ångest och sömn- problem, vilka orsakar personligt lidande men inte kvalificerar för en psykiatrisk diagnos. av befolkningen beräknas ha allvarliga besvär som skulle kunna medföra behov av psykiatrisk behandling. av befolkningen söker psykiatrisk vård . Primärvården har ett basansvar för all hälso- och sjukvård. Det innebär Skr. 2005/06:102 bl.a. att ansvaret för att behandla personer med lätta och medelsvåra psykiska störningar ofta åligger primärvården. av de vuxna besökande på primärvårdsmottagningarna uppskattas lida av någon form av psykisk ohälsa. Barn och ungdomar med psykisk ohälsa söker däremot bara undantagsvis hjälp i primärvården. I stället har tillströmningen av nya patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin ökat kraftigt . Som tidigare nämnts (se avsnitt 3.2) är ett av de utmärkande dragen för den psykiatriska vården att den slutna vården minskat i omfattning till förmån för vård och behandling i öppna vårdformer. Det totala antalet vårddagar har minskat, främst beroende på väsentligt kortare vårdtider inom slutenvården. Denna utveckling har fortsatt också . minskade det totala antalet vårddagar från 2,1 miljoner till 1,6 miljoner , en minskning med . Antalet vårdtillfällen minskade från 87 456 till 84 319 , vilket motsvarar . Medelvårdtiden inom den psykiatriska vården minskade , vilket till viss del förklaras av att antalet patienter som skrevs in och ut ökade . Förskjutningen från sluten vård till öppna vårdformer inom psykiatrin återspeglas också i resursfördelningen mellan sluten vård och öppen vård. Kostnaderna mellan de båda vårdformerna är i princip jämnt fördelade, för sluten vård respektive för öppen vård. Detta kan jämföras med den somatiska vården där den slutna vårdens andel av kostnaderna är medan öppna vården står för . Förändringen i antalet vårdplatser i sluten vård är ett annat sätt att beskriva denna utveckling.