prop · GT03115 · 2006-03-22 00:00:00 — En förutsätt- ning för att kommunen skall ha betalningsansvar för en utskrivningsklar patient är att en vårdplan är upprättad. har meddelat föreskrifter om samver- kan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). Föreskrifterna gäller vid tillämpning av lagen om kommunernas betal- ningsansvar för viss hälso- och sjukvård i samband med vårdplanering inför utskrivning av patienter från den slutna hälso- och sjukvården till den öppna hälso- och sjukvården och . Enligt 2 kap. 3 § skall landstingen och kommunerna i samråd utarbeta rutiner för vårdpla- nering inför utskrivning. Av 3 kap. 4 § framgår vad en vårdplan i före- kommande fall skall innehålla. Det finns dock många andra situationer där planering av insatser är önskvärd för att rätt vård och omsorg skall kunna erbjudas. framförallt för äldre personer med flera samtidiga sjukdomar och vars tillstånd snabbt kan förändras, som har omfattande behov av vård och omsorg och som därför behöver insatser från flera verksamheter och yrkesföreträdare. För dessa personer är det angeläget att de sociala och medicinska behoven, inklusive habilitering, rehabilitering och hjälpme- del, bedöms och tillgodoses i ett helhetsperspektiv. Det är viktigt för såväl den enskilde och dennes närstående som personalen att det finns en begriplig och väl fungerande kommunikation mellan de yrkesutövare som har ansvaret för patientens omsorg, vård och behandling. En vård- och omsorgsplan kan underlätta kommunikationen mellan de olika yrkesutövarna. Den enskilde och dennes närstående bör, när så är möjligt, delta i upprättandet av vård- och omsorgsplanen. Det är således också ett sätt att stärka den enskildes inflytande över vården och omsor- gen. Det kan vara svårt för personer som är i behov av insatser från flera verksamheter och yrkesföreträdare att själva ha kontakter med flera olika yrkesföreträdare. Detsamma gäller för dessa personers närstående. För att underlätta och stödja den enskilde och dennes närstående kan det vara en fördel att en namngiven person utses till samordnare i samband med den individuella vård- och omsorgsplaneringen. Samordnaren bör kunna stödja den enskilde och dennes närstående att följa upp att biståndsbeslut och hälso- och sjukvårdsinsatser genomförs som planerat och ger det resultat som avsetts. Att ha en utsedd samordnare kan för många avsevärt förbättra möjligheterna att ha inflytande över insatser och beslut som rör den vård och omsorg man behöver. För att samordnaren skall kunna fylla sin funktion är det viktigt att kommunikationen mellan denne och den enskilde fungerar väl. Om den enskilde anser att kommunikationen inte fungerar bör han eller hon kunna få en annan person utsedd till sin sam- ordnare. har meddelat föreskrifter om ledningssystem för kvali- tet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Före- skrifterna skall tillämpas på den patientinriktade vården inom bl.a. sådana verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). För den icke patientinriktade hälso- och sjukvården gäller föreskrifterna i tillämpliga delar. Enligt 4 kap. 4 § i föreskrifterna skall ledningssystemet fastställa dels att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter, dels att det finns rutiner för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkes- grupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsom- råden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sek- retesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Med ledningssystem avses system för att fastställa grundprinciper för ledning av verksamheten och ställa upp mål samt för att uppnå dessa mål. Dessa krav innebär att verksamhetens pro- cesser skall styras med utgångspunkt från vad som är bäst för patienten, att rutiner för att tydliggöra ansvar för samarbete och samverkan i gräns- snitten mellan olika ansvarsområden skall finnas och att det skall finnas kunskap om kompetensen hos andra i vårdkedjan. Föreskrifterna trädde i kraft och det är ännu för tidigt att avgöra vilken effekt de kan få för arbetet och vård- och omsorgsplaneringen kring enskilda patienter. Mot bakgrund av före- skrifterna finns det dock inte anledning att i lag införa krav på att vård- och omsorgsplaner skall upprättas eller samordnare utses. Regeringen anser dock att det är önskvärt att vård- och omsorgs- planer upprättas samt att en samordnare utses för äldre i behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser av många olika yrkesutövare. 5.1.7Samverkan mellan landsting och kommuner avseende bland annat rehabilitering Regeringens förslag: och kommunen skall enligt en ny bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samverka så att enskilda får den vård och behandling m.m. som deras tillstånd fordrar. Uttrycket vård och behandling innefattar bl.a. habilitering och rehabi- litering. Förslaget avser även vård och omsorg om enskilda personer som behöver integrerade insatser från specialistsjukvård och primärvård samt kommunens primärvård och omsorg. Regeringens bedömning: Landsting och kommun bör komma öve- rens om ansvarsgränser för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel och bör i överenskommelser tydliggöra ansvaret. Det är önskvärt att kommuner utser en ansvarig befattningshavare med kompetens inom rehabilitering att ansvara för att de äldre får tillgång till rehabiliterande insatser i kommunernas hälso- och sjukvård. förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Drygt hälften av remissinstanserna instämmer med utredningens förslag, däribland Länsstyrelserna i och län, Föreningen , Förbundet , och Gerontologi, samt flera kommuner. och anger att rehabilitering för äldre bör prioriteras. Rehabilterings- personal bör komma in tidigt i vårdplaneringen så att rehabiliterande insatser kan komma igång . Detta leder i förläng- ningen till såväl minskat individuellt lidande som en samhällsekonomisk vinst. befarar att det kan finnas risker med att huvudmän- nen även i fortsättningen söker undvika kostnadsansvar genom att hän- visa den enskilde till den andre huvudmannens verksamhet. anser att det finns en fortsatt risk för ansvarsdiskussioner, kommun att gråzonen flyttas. Ale kommun och anser att den gränsdragning som anges är oerhört luddig och att det kan medföra olika tolkningar från respektive kommun och landsting vilket även i fortsättningen kommer att vara en svårighet i sam- arbetet. Liknande synpunkter framförs av landstingen i och Förbundet anser att situationen kommer att försvåras för de patienter som inte tillhör mål- gruppen, framförallt yngre patienter. Även för äldre kan det uppstå gränsdragningsproblem eftersom många äldre har behov av rehabilite- ringsinsatser och hjälpmedel både från landsting och från kommun. Några remissinstanser anför att förslaget medför behov av kompetens- utveckling av personalen. Skälen för regeringens förslag och bedömning Ansvaret för rehabilitering och hjälpmedel följer med hälso- och sjuk- vårdsansvaret och är en integrerad del av all hälso- och sjukvård. Målet är att hjälpa personer med sjukdomar och funktionsnedsättningar, oavsett diagnos, att återvinna eller uppnå bästa möjliga funktion och förmåga samt att förbättra förutsättningarna för full delaktighet i samhällslivet. Kommunen har sedan Ädelreformen ett hälso- och sjukvårdsansvar och därmed även ett ansvar för rehabilitering och hjälpmedel i det särskilda boendet. Inom ordinärt boende är ansvaret delat mellan landsting och kommun på samma sätt som för hemsjukvården. Landstingen har ansvar för alla läkarinsatser som avser rehabilitering. Ansvaret för patienten skiftar beroende på tidpunkt och skede i rehabiliteringsprocessen. Äldre kvinnor och män kan behöva på sig för att uppnå lika bra resultat av rehabilitering som yngre. I en studie som genomförts av (2001) fann man att drygt hälften av de äldre som bodde i ordinärt boende och hade behov av rehabilitering hade icke tillgodosedda rehabiliteringsbehov. Fastän samtliga personer använde hjälpmedel behövde cirka en tredjedel av dem en översyn av sitt hjälpmedelsbehov. Rehabiliteringsbehov identifieras inte alltid vid behovsbedömningen, inte heller vid utskrivning från sjukhus. Dessutom framkom i studien ett stort behov av att organisera rehabiliteringsresurserna på ett mer rationellt sätt än . Enligt saknas ofta ett gemensamt synsätt på rehabilitering och habilitering både mellan olika yrkeskategorier inom landsting och kommuner och mellan de olika rehabiliteringsaktörerna i samhället. Många remissinstanser instämmer i uppfattningen att gråzo- nen mellan funktionshöjande, funktionsbevarande och förebyggande insatser är ett av de största problemen i dialogen mellan sjukhusvården, primärvård och kommunen om ansvaret för rehabilitering i ordinärt boende. Den oklara ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting är ett problem och är en starkt bidragande orsak till att äldre inte får den rehabilitering som de är i behov av. Gränsdragningarna mel- lan vad landstingen respektive kommunerna skall ansvara för vad gäller rehabilitering varierar stort över landet. Det finns kommuner som har avgränsat rehabilitering från sitt ansvar för hemsjukvården och primär- vård i landstingen som prioriterar yngre personers behov av arbetsinrik- tad rehabilitering på bekostnad av äldres behov av rehabilitering. Det delade huvudmannaskapet medför en ökad tendens att huvudmännen försöker vältra över kostnaderna på varandra. Goda exempel på rehabilitering I flera kommuner och landsting pågår verksamheter i samverkan mellan kommun och landsting, som exempelvis dagrehabilitering, dagverksam- heter med inriktning mot specifika diagnoser, hemrehabilitering, växel- vård och korttidsplatser. I flera kommuner och landsting har denna sam- verkan givit positiva effekter. Onödiga sjukhusvistelser och akuta färder till sjukhus har kunnat förebyggas och ett stort antal patienter i en kom- mun har kunnat återgå till sitt tidigare boende efter rehabilitering. Reha- bilitering i är ett exempel på samverkan kring rehabilitering mellan länssjukvård, primärvård och kommunens vård och omsorg. En ökning av antalet rehabiliteringspersonal, som t.ex. handle- dare till kommunens baspersonal med tidiga rehabiliteringsinsatser i hemmiljö, har givit vinster för individen genom att självständigheten har ökat och har kostnaderna minskat för samhället genom ett minskat behov av hemtjänsttimmar. I och kommuner har man samlat all rehabilitering inom en samfinansierad organisation, Samrehab, som leds av en gemensam nämnd. Samordningen syftar bl.a. till att befrämja livssituationen för personer med funktionshinder oavsett var dessa vistas samt att ge bättre förutsättningar för effektiv rehabi- litering av hög kvalitet och för att möta ökade behov av rehabilitering utan resurstillskott. Genom samverkan mellan huvudmännen kan man fokusera individens behov inte huvudmannaskapsgränserna. Gemensamt synsätt på rehabilitering och habilitering Kommuner och landsting bör enligt regeringens bedömning sträva efter ett gemensamt synsätt på rehabilitering och habilitering, både mellan olika yrkeskategorier inom landsting och kommuner och mellan de olika rehabiliteringsaktörerna i samhället. Avsaknaden av ett sådant gemen- samt perspektiv kan medföra att patienten blir beroende av vård och omsorg i onödan, vilket både kan medföra försämrad livskvalitet för patienten och ökade kostnader för kommuner och landsting. Rehabili- tering av äldre personer bygger på ett mångprofessionellt arbete på sjuk- hus, i landstingens primärvård och i den kommunala vården och omsor- gen, samt i samverkan över huvudmannaskapsgränserna. Rehabiliterings- resurserna kan förbättras om arbetsterapeuter och sjukgymnaster, utöver sitt eget arbete med bedömning, behandling och träning, på ett pedago- giskt sätt också kan handleda undersköterskor och vårdbiträden i ett rehabiliterande förhållningssätt. Det innefattar att stödja och stimulera individens egen förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet. Ett reha- biliterande förhållningssätt medför också att vård- och omsorgspersona- len måste ägna mer tid åt den enskilde, vilket bör bidra till att livskvali- teten för den enskilde ökar, som det kan vara samhällsekono- miskt lönsamt på eftersom det kan bidra till att förebygga behov av vård- och omsorgsinsatser. Behovet av ett tydligare ansvar Ett förändrat huvudmannaskap tydliggör ansvarsförhållandena men det kvarstår ändå gränsdragningar som måste göras. Eftersom behovet av rehabilitering för den enskilde kan växla över tiden, dvs. kan reha- biliteringen skötas i hemmet, behövs en mer intensiv rehabiliter- ingsperiod vid exempelvis rehabiliteringsklinik, så ter det sig mycket svårt att åstadkomma en klar gränsdragning mellan huvudmännens ansvarsområde. Regeringen anser att det inte är önskvärt att slå fast ansvarsområden efter exempelvis diagnoser eller omfattning av rehabi- literingsåtgärder eftersom metoder för rehabilitering och den medicinsk- tekniska utvecklingen går framåt. Det som bedöms som omfattande rehabiliteringsåtgärder kan komma att utföras med nya och bättre meto- der . Med hälso- och sjukvårdsansvaret följer att habilitering och rehabilitering skall planeras i samverkan med den enskilde. Ett stort problem i kommunerna är alltför stora ansvarsområden för såväl sjukgymnaster och arbetsterapeuter som sjuksköterskor. För att skapa ett nära samarbete krävs ett tydligt ledarskap för rehabiliterings- frågor i en tydlig organisation med olika yrkesfunktioner som utifrån en gemensam värdegrund arbetar mot samma mål. Regeringen anser att ett önskvärt steg för att äldre personer skall få den rehabilitering som de är i behov av är att det inrättas en särskilt ansvarig befattnings- havare för rehabilitering i varje kommun. ingår ansvaret för rehabi- litering i den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvarsområde. Det är enligt hälso- och sjukvårdslagen möjligt att indela kommunen i olika verksamhetsområden där rehabilitering kan vara ett sådant område. Ett 30-tal kommuner i landet har inrättat en befattning som medicinskt ansvarig för rehabilitering, . I funktionen ingår även i vissa kom- muner ett ansvar för utveckling av rehabiliteringsinsatserna med den enskildes behov i centrum. Regeringens bedömning är att det finns behov av ett tydligt ledarskap och att det är önskvärt att kommunerna i ökad utsträckning utser en ansvarig för det övergripande arbetet med rehabili- tering. Specialistsjukvård, primärvård och omsorg Flertalet äldre personer som får stöd av hemsjukvården och primärvår- dens läkare vårdas inte sällan på sjukhus och får insatser från landsting- ens olika specialistenheter, parallellt med att de får omfattande hjälpin- satser i sitt boende. Det handlar ofta om personer vars vård- och omsorgsbehov snabbt kan förändras. De många olika kontakterna ställer särskilda krav på samverkan mellan sjukhusens olika kliniker, den enskildes familjeläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgym- naster, dietister, logopeder, biståndshandläggare, undersköterskor, vård- biträden m.fl. För att säkerställa en vård och omsorg av god kvalitet som medför trygghet och kontinuitet för den enskilde behövs ett integrerat arbetssätt. Hälso- och sjukvården fungerar i regel väl för äldre personer med avgränsade medicinska problem och utan kognitiva funktionsnedsätt- ningar. Att ge vård av hög kvalitet till äldre med flera diagnoser, nedsatt rörlighet och ork samt ett sviktande socialt nätverk är emellertid betydligt svårare. De kan behöva behandling av en lång rad olika professioner för komplicerade kliniska problem som kräver bedömning av medicinska, sociala och rehabiliterande behov i ett sammanhang. För en sådan bedömning behöver företrädare från olika professioner och specialite- ter/inriktningar, t.ex. geriatrik, allmänmedicin, internmedicin, ortopedi, psykiatri, rehabilitering, palliation och nutrition samarbeta. För den enskilde är det angeläget att vård och omsorg fungerar som en helhet oberoende av var behoven av vård och omsorg aktualiseras. Stora delar av sjukvården är specialiserad på ett symtom eller en viss sjukdom. inom kommunernas äldreomsorg är specialiseringen på många håll långt Prop. 2005/06:115 genomförd enligt Stiftelsen . ringen medför problem för äldre personer med flera olika samtidiga sjukdomar eftersom den vård och omsorg som de kommer i kontakt med dels är fragmentiserad, dels har en splittrad ansvarsfördelning för olika insatser. Den enskilde riskerar därför att inte få ett omhändertagande som präglas av helhetssyn och individuell anpassning i förhållande till den aktuella livssituationen. Situationen blir än mer komplicerad genom att sjukdomstillstånd snabbt kan förändras. Till bilden hör dessutom att många utöver sina sjukdomar även lider av andra symtom/problem som t.ex. yrsel, falltendenser, nedsatt syn och hörsel samt kognitiv nedsätt- ning. Många har nedsatt autonomi och svårigheter att formulera sina behov. Samverkan över organisationsgränser kommer alltid att vara en förut- sättning för god vård och omsorg, oberoende av hur ansvarsgränser dras. Trots god vilja från både landsting och kommuner att samverka finns det brister. Kommuner och landsting har ett ansvar för att skapa gemen- samma mål, en ökad grad av samsyn och ett gemensamt förhållningssätt oavsett organisation. Om samverkan skall uppfattas som angelägen och bestående måste fokus flyttas från den egna uppgiften och de egna kostnaderna till det gemensamma uppdraget kring den enskildes samlade behov. Personal med specialistkunskaper bör enligt regeringens bedömning i betydligt större utsträckning än arbeta utanför sjuk- husen som stöd för äldre som vårdas i ordinärt och särskilt boende och samverka med hemsjukvårdens personal. Genom läkarmedverkan kan den äldres behov av kontinuitet och säkerhet tillgodoses, som personalen kan få stöd bl.a. genom handledning. Närmare om regeringens motiv för förslaget och bedömningen Regeringen föreslår mot den redovisade bakgrunden att en ny bestäm- melse skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen om att kommuner och lands- ting skall samverka så att en enskild som kommunen har hälso- och sjuk- vårdsansvar för får också övrig vård och behandling, hjälpmedel och de förbrukningsartiklar vid urininkontinens eller retention samt tarminkon- tinens som hans eller hennes tillstånd fordrar. Förslaget innebär att landsting och kommuner skall komma överens om bland annat formerna för samverkan mellan specialistsjukvården och vården och omsorgen i hemmet. Landstingen har ett ansvar för att specialistsjukvården deltar i och är ett stöd för vården och omsorgen i hemmet med exempelvis enskilda konsulter eller team med specialkunskap i geriatrik, palliativ vård, rehabilitering, nutrition m.m. En sådan samverkan är nödvändig för att kunna tillförsäkra den äldre vård och omsorg av god kvalitet i hemmet och kunna bidra till kunskapsutveckling. Sammanfattning : Demenssjukdomar skapar ofta en känsla av osäkerhet för både de drabbade och deras anhöriga. Det kan vara svårt att finna ett bra förhållningssätt till demenssjukdomarna och ett bra sätt att bemöta dem som drabbats av dessa, dvs. både de sjuka och deras anhöriga. Sjukdomarna kan också vara svåra att diagnostisera. För att kunna ge rätt behandling är det dock viktigt att en diagnos ställs. En diagnos kan också ge en förklaring till t.ex. ett förändrat beteende hos en person och därmed minska onödig oro eller frustration. En förbättrad kompetens bland dem som arbetar inom vården och omsorgen är viktigt för att främja att personer med en misstänkt demenssjukdom diagnostiseras. Regeringen avser att genomföra en satsning i syfte att höja kvaliteten i demens- vården. Kunskapen och informationen om hjälpmedel för personer med demenssjukdom och deras anhöriga behöver förbättras. En särskild utredare har tillsatts med uppdrag att överväga om det finns behov av att införa bestämmelser om skydds- och tvångsåtgärder inom vården och omsorgen om äldre personer som har nedsatt beslutsförmåga främst till följd av demenssjukdom. Regeringen har också gett metoder i socialt arbete (IMS) vid i uppdrag att genomföra en nationell informationssatsning om unga med demenssjukdom för att öka kunskapen om gruppen unga demenssjuka. 5.2.1Behov av kompetenshöjning i demensvården Regeringens bedömning: Regeringen avser att genomföra en satsning i syfte att höja kvaliteten inom demensvården. Regeringen anser att en förbättrad kompetens bland dem som arbetar inom vården och omsorgen är ett viktigt led för att främja att personer med misstänkt demenssjuk- dom diagnostiseras. Skälen för regeringens bedömning: har en i många avseen- den god demensvård men det finns vissa brister. Regeringen avser därför att verka för en kompetenshöjning i syfte att höja kvaliteten i demens- vården. En förbättrad kompetens bland dem som arbetar inom demens- vården är av vikt för att möjliggöra att de personer som misstänks ha en demenssjukdom kan diagnostiseras. Att under den kommande tioårs- perioden åstadkomma en kvalitetshöjning inom demensvården är viktigt för att förstärka vården och omsorgen om de mest sjuka. En god demens- vård bedrivs med både hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) och socialtjänstlagen (2001:453, SoL) som grund. Som i andra verksamheter med olika huvudmän krävs en nära samverkan mellan huvudmännen, med mångprofessionellt teamarbete och en medveten strategi för bemö- tande och omhändertagande av personer med demenssjukdom och deras närstående under hela sjukdomsutvecklingen. Hälften av landets kom- muner har ett vårdprogram eller en sammanhållen plan för demens- vården. Sådana planer omfattar bl.a. strategier och en organiserad sam- verkan inom ramen för vårdkedjan. Regeringen anser att demensvårds- planer kan vara ett värdefullt verktyg för att utveckla samverkan, plane- ring och vårdprocesser i demensvården. Regeringen ser det därför som önskvärt att kommuner och landsting i samverkan utarbetar gemen- samma demensvårdsplaner eller vårdprogram. För att stimulera en kva- litetshöjning inom demensvården avser regeringen att genomföra en sär- skild satsning. Regeringen återkommer ekonomiska vårpropo- sition med en bedömning av medelsbehovet. Om minnet eller andra kognitiva förmågor försämrats på ett onormalt sätt blir många människor av förståeliga skäl rädda för att de skall bli sämre och att de kan ha drabbats av demens. Det finns emellertid flera sjuk- domstillstånd som kan ge upphov till minnesproblem som t.ex. depres- sion, stressrelaterade sjukdomar och läkemedelsbiverkningar. av alla som utvecklar ett demenssymtom har en obotlig demenssjukdom som bakomliggande förklaring till sina symtom, medan har andra sjukdomar eller tillstånd som i flertalet fall är behandlingsbara. Det är viktigt att minnesproblem och andra kog- nitiva symtom tas på allvar och utreds, dels med tanke på att finna behandlingsbara sjukdomstillstånd, dels för att kunna konstatera när ingen sjukdom finns. Också vid närvaron av en demenssjukdom är en diagnos viktig och ger en förklaring till den upplevda oförmågan. Expertisen på området är överens om vikten av att personer med miss- tänkt demenssjukdom utreds. En demensutredning syftar till att fastställa diagnos, att ge underlag för möjlig medicinsk behandling och att ge underlag för en god omvårdnad samt att ge information och stödja den drabbade och dennes anhöriga. En god diagnostik och kunskap om demenssjukdomar är ofta en förutsättning för att anhöriga skall kunna bearbeta den nya situationen. Dessutom underlättar en fastställd diagnos den vårdplanering som förr eller senare blir en nödvändighet. Demensutredningar görs främst i primärvården. De förutsätter tillräck- liga kunskaper i att ställa diagnos på såväl demenssjukdomen som andra möjliga sjukdomstillstånd samt att kunna ge adekvat terapi.