prop · GT03115 · 2006-03-22 00:00:00 — Det är även viktigt att hälsofrämjande och förebyggande insatser når de grupper som är i störst behov av insatser. För att nå dem som bäst behö- ver insatsen kan personliga kontakter vara effektivt, t.ex. i uppsökande verksamhet eller genom att gå via de formella kanalerna (t.ex. distrikts- sköterska och hemtjänstpersonal) och informella nätverk (t.ex. grannar och vänner). Hälsosamtal vid förebyggande hembesök är ett sätt att arbeta för att förebygga ohälsa, påverka livsstilsfaktorer och riskfaktorer i den äldres omgivning, samt att tidigt upptäcka begynnande sjukdom. Hälsosamtalet handlar om livsstil, riskfaktorer och social situation, utifrån en bred syn på hälsa. Det kan göras i olika former, vid besök på vårdcentralen, när distriktssköterskan är hemma hos hemsjukvårds- patienten eller mer generellt till en viss grupp eller alla äldre. Förebyggande hembesök är lagstadgat i tre länder, (1990), (1998) och (1999). I är kommu- nerna ålagda att två gånger erbjuda hembesök till alla kommun- invånare som fyllt . Lagen infördes efter en försöksverksamhet som visade att hembesök och små hjälpinsatser ledde till minskade behov av institutionsvård, och därmed till minskade kostnader. Även Sve- rige har bedrivit en försöksverksamhet med förebyggande hembesök. Inom ramen för den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken anslogs 1999 stimulansmedel för ett treårigt försök med uppsökande verksamhet bland äldre. Kommuner och landsting inbjöds att söka bidrag och 21 för- söksverksamheter beviljades stimulansmedel för att genomföra förebyg- gande hembesök. Projekten följdes upp av . Socialstyrel- sens slutsats efter försöksverksamheten var att metoden borde utvecklas och att fler kontrollerade studier behövs för att utvärdera de långsiktiga effekterna på både individ- och samhällsnivå. Verksamheten har resulte- rat i ökad trygghet hos äldre och i att bl.a. vårdbehovet minskar. Det har inneburit att det man investerar i hembesöken sparas in genom minskade sjukvårdskostnader. Förebyggande hembesök är en viktig metod för att nå ut även till grup- per som annars är svåra att nå med information om hälsa och livsstil. Det ger större möjligheter att skapa den trygghet som krävs för att ta upp frå- geställningar som den äldre inte tar upp vid besök på vårdcentral. Det kan till exempel gälla hälsoproblem som inkontinens, missbruk, våld i nära relationer eller existentiella frågor. Vid det förebyggande hembe- söket kan den enskilde få information om vilka möjligheter som finns i kommunen. Det kan handla om lokala träffpunkter, aktiviteter inom föreningslivet, seniorgympa, promenadgrupper, möjligheter att erbjuda eller ta emot väntjänster, osv. Informationen kan även handla om vart man skall vända sig när man börjar få svårt att klara vissa saker själv. En lista med namn och telefonnummer till viktiga funktioner kan vara värde- full för många äldre. Samtalet i hemmet ger också större möjligheter att identifiera risker för fallskador, att se möjligheter till bostadsanpassning och behov av hjälpmedel samt att tala om den äldres läkemedelsanvänd- ning. För anhöriga som vårdar någon närstående och inte redan har kon- takt med kommunen, kan det vara ett tillfälle att få information om vilka möjligheter till stöd och avlastning som finns. I ungefär hälften av de kommuner som deltog i försöket med förebyg- gande hembesök är verksamheten nu en del i den ordinarie verksamhe- ten. Ett av försöken har varit föremål för en vetenskaplig utvärdering. Resultaten från denna visar att de direkta kostnaderna för de förebyg- gande hembesöken i huvudsak täcks av minskad efterfrågan på äldreomsorg och hälso- och sjukvård. I ett tjugotal andra kommuner har man startat hembesök efter modell från försöksverksamheten. Ännu fler kommuner är intresserade av att prova modellen, men tvekar på grund av ekonomiska nedskärningar inom äldreomsorgen. är det endast ett begränsat antal äldre som får förebyggande hembesök. Regeringen anser att förebyggande hembesök hos äldre är en verksamhet som bör fortsätta att utvecklas. De medel som regeringen bedömer behövs för att förstärka kommunernas förebyggande och hälso- främjande arbete riktat mot äldre kvinnor och män (enligt avsnitt 9.1) är bland annat avsedda att användas till att genomföra förebyggande hem- För att hembesöken ska göras så effektiva som möjligt bör de utformas enligt befintlig kunskap baserad på genomförda studier och utvärderingar. För att ytterligare fördjupa kunskapen om hur hembesöken bör genomföras och vilka vinster de kan ge både för den enskilde och för samhället bör kontrollerade studier över genomföras. Därför bör inom ramen för utvecklingsplanens genomförande ges i uppdrag att stödja och följa upp verksamheten med förebyggande hembesök. Fallskador bland äldre är ett stort problem. De vållar mänskligt lidande och medför stora samhällskostnader. Över 1 000 äldre personer omkom till följd av ett fall . skadades 40 700 så allvar- ligt i fallolyckor att de lades in på sjukhus för vård i . Betydligt fler uppsökte en akutmottagning till följd av en fallolycka (, 2003). Det är svårt att värdera den nedsättning av livskvalitet, allmäntillstånd och välbefinnande som en fallolycka kan leda till. En höftfraktur är en allvarlig skada, som för de flesta leder till minskad rörlighet, isolering och sämre allmänkondition. Även ganska okomplicerade frakturer som underarmsbrott försvårar det dagliga livet och försämrar livskvaliteten för den som drabbas. För den som drabbas handlar en fraktur ofta om skillnaden mellan att kunna klara sig själv och att behöva regelbunden vård och omsorg. En fallolycka kan därmed även få betydande konsekvenser för såväl kommunens hemtjänst som för anhöriga till den drabbade. Utöver det lidande som fallolyckor leder till för dem som drabbas med- för de också stora kostnader för samhället. beräk- nar att samhällets direkta kostnader för behandling vid fallolyckor som drabbar äldre människor uppgick till nästan . Kostnaderna för fallolyckor bland äldre var nästan lika höga som mot- svarande kostnader för samtliga, oavsett ålder, som omkom eller skada- des 2000. Kommuner och landsting bar nästan hela den direkta kostnaden, vardera, för fallolyckorna. Statens rädd- ningsverk räknar dessutom med att kostnaderna kommer att öka kraftigt under . Antalet personer som vårdas inom slutenvården till följd av fallolyckor beräknas öka , från 40 700 till 67 000. De stora skillnaderna mellan olika län och kommuner har inte någon enkel förklaring. Bland män som är varierar skadenivån från 13,4 till 35,7 per 1 000 män i olika kommuner. Bland kvinnor är skadenivån i allmänhet högre, men variationen är ändå betydande från 19,2 till 49,5 per 1 000 kvinnor i olika kommuner. Många av de miljöer där skador uppkommer är kommunens ansvar. En tänkbar förklaring till delar av skillnaderna är att kommunerna är olika framgångsrika i arbetet med att förebygga olycksfall. För att hjälpa till att vända utvecklingen satsar Kommuner och Landsting tillsammans med på en serie konferenser , riktade till kommuner och landsting. Syftet är att genom goda exempel visa hur man kan förebygga och reducera antalet fallskador . Regeringen anser att det är angeläget att kommuner och landsting bedriver ett säkerhetsfrämjande och skadeförebyggande arbete bland äldre kvinnor och män. Därför bedömer regeringen att det behövs för- stärkta resurser för det förebyggande arbetet i kommunerna (enligt avsnitt 9.1). Nivån på det säkerhetsfrämjande och olycksförebyggande arbetet bland äldre bör höjas. Fallskador kan förebyggas genom syste- matiskt arbete och genom samverkan mellan olika aktörer. Många skade- förebyggande insatser bygger på ett förändrat synsätt. Det handlar i stor utsträckning om att göra människor, både äldre och yrkesverksamma, uppmärksamma på skaderisker så att de därefter kan vidta åtgärder. Orsaken till fallolyckorna finns både hos individen och i omgivningen. Säkerhetsfrämjande arbete för att minska antalet fallolyckor och lindra deras konsekvenser bland äldre kan därför genomföras på olika sätt. Eftersom kvinnor drabbas av skador oftare än män är det också viktigt att analysera orsakerna bakom detta samt att vidta åtgärder som tar hänsyn till dessa könsskillnader. Den fysiska hälsan har stor betydelse för risken att råka ut för en fall- olycka. Att genomföra program som syftar till att förbättra hälsan kan därför vara lönsamt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv såväl som ur ett hälsoperspektiv. Äldre människor som genomför exempelvis balans- träning minskar risken för att råka ut för en fallolycka . Enligt Statens räddningsverks beräkningar går det att genomföra kom- munala preventionsprogram med goda samhällsekonomiska effekter. Ett sådant program kan syfta till ökad styrka, balans och rörelsebeteende och rikta sig till en viss grupp av äldre, till exempel personer i särskilda boenden. håller, i samarbete med , på att utarbeta en metodhandbok i systematiskt säkerhetsarbete i kom- munerna. riktar sig till dem som på olika nivåer har ansvar för vård och omsorg om äldre. Den beräknas bli klar . säkerhetsutbildning vid genomför utbildningar i äldres säkerhet riktade till kommuner som beviljats medel från Kompetensstegen. Förebyggande hembesök är ett bra tillfälle att diskutera och reducera riskmoment i bostaden. Två tredjedelar av de äldre skadas inomhus och därför är det viktigt att minimera riskerna både i det ordinarie hemmet och i särskilda boenden. Skadeförebyggande åtgärder i hemmet är ofta enkla och kan utföras av den äldre själv. Distriktssköterskor och vård- biträden har en viktig roll i att öka säkerheten i hemmet. Den tid detta tar kan visa sig vara en mycket lönsam investering. De vanligaste riskerna kan elimineras genom en säkerhetsrond i hemmet där man exempelvis lägger in halkfria mattor, tar undan lösa sladdar och sätter in god belys- ning. Bidragande orsaker till fall kan också vara sjukdomstillstånd och biverkningar av medicin. Ett skört skelett och svaga muskler i kombina- tion med lugnande mediciner och ett halt golv är vanliga samverkande orsaker. Det finns anledning att gå igenom läkemedelsförskrivningen för äldre eftersom sömnmedel och lugnande medel har kunnat knytas till förekomst av höftledsfrakturer. Att i en kommun erbjuda höftskydd till alla äldre personer som är i riskzonen för att råka ut för en höftfraktur är ett exempel på hur man kan lindra konsekvenserna av en fallolycka. är en satsning som är kostnadseffektiv för både kommun och landsting, Prop. 2005/06:115 enligt beräkningar från . 9.2.1Hjälp i hemmet enligt socialtjänstlagen Kommunernas ansvar för äldreomsorg regleras i socialtjänstlagen (2001:453, SoL). Av 3 kap. 6 § SoL framgår att socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter och annan liknande socialtjänst bör under- lätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. Av 5 kap. 5 § SoL följer att äldre människor skall ges det stöd och den hjälp i hemmet samt annan lättåtkomlig service som de behöver. Begreppet hemtjänst omfattar såväl insatser i ordinärt boende som i särskilt boende. Den enskilde kan med stöd av 4 kap. 1 § första stycket SoL ha rätt till bistånd i form av hemtjänst eller bostad i särskilt boende. En grund- läggande förutsättning för detta är att den enskilde inte själv kan tillgo- dose sina behov samt att denne inte heller kan få behoven tillgodosedda på annat sätt. Av 4 kap. 1 § andra stycket SoL följer att den enskilde genom biståndet skall tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Begreppet hemtjänst är inte definierat i lagtexten. Av tidigare proposi- tioner och betänkanden framgår det vilka typer av insatser som skall ingå i (prop. 1997/98:113, prop. 1996/97:124, bet. 1996/97:SoU18, jfr även prop. 1992/93:129). Hemtjänst innefattar dels uppgifter av servicekaraktär, dels uppgifter som är mer inriktade mot personlig omvårdnad. Med serviceuppgifter avses bl.a. praktisk hjälp med hemmets skötsel, såsom städning och tvätt, hjälp med inköp, ären- den på och hjälp med tillredning av måltider samt distribution av färdiglagad mat. Med personlig omvårdnad avses de insatser som därutöver behövs för att tillgodose fysiska, psykiska och sociala behov. Det kan handla om hjälp för att kunna äta och dricka, klä och förflytta sig, sköta personlig hygien och i övrigt insatser som behövs för att bryta isolering eller för att den enskilde skall känna sig trygg och säker i det egna hemmet. Hemtjänst utgår som bistånd med stöd av 4 kap. 1 § SoL. Kommunen har även med stöd av 4 kap. 2 § SoL befogenhet att ge bistånd utöver vad som följer av 4 kap. 1 § SoL om det finns skäl till det. Varje hemtjänst- insats är att betrakta som bistånd enligt antingen 4 kap. 1 § eller 4 kap. 2 § SoL. Andra bestämmelser om äldre i socialtjänstlagen I 5 kap. 4-6 §§ SoL finns generella regler om skyldig- heter gentemot äldre. skall bland annat verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga för- hållanden och ha en aktiv och meningsfull gemenskap med andra. Vidare skall nämnden verka för att äldre människor får goda bostäder och ge dem som behöver det stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service. Kommunen skall göra sig väl förtrogen med levnadsförhållan- dena i kommunen för äldre människor samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om verksamhet på detta område. Kommunen skall planera sina insatser för äldre. Kommunen har alltså en skyldighet att i betydande utsträckning inrätta verksamhet så att den ger äldre människor möjlighet till att bo och leva självständigt. Äldres behov kräver dock insatser av olika slag. Dessa insatser kan vara av generellt slag och rikta sig till alla äldre. När det gäller stöd och hjälp i hemmet och annan lättåtkomlig service är, som framgår av 5 kap. 5 § första stycket SoL, kravet att insatserna ska riktas mot den som behöver stöd och hjälp. 1 kap. 1 § kommunallagen (1991:900, KL) innehåller bestämmelser om att är indelat i kommuner och landsting samt att dessa på den kommunala självstyrelsens grund sköter de angelägenheter som anges i kommunallagen eller i särskilda föreskrifter. Första kapitlet innehåller utöver bestämmelserna om indelningen i kommuner och landsting även en bestämmelse om kommunmedlemskap. Andra kapitlet innehåller bestämmelser om kommunernas och landstingens befogenheter. Som grundprinciper för kommunernas kompetens gäller lokaliserings- principen, likställighetsprincipen och självkostnadsprincipen. Enligt den allmänna kompetensregeln i 2 kap. 1 § KL får kommuner och landsting själva ta hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller område eller deras medlemmar och som inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. Denna allmänna kompetens ger inte en befogenhet för kommuner att ge stöd åt enskilda utan individuell behovsprövning. Enligt 2 kap. 2 § KL skall kommuner och landsting behandla sina medlemmar lika, om det inte finns sakliga skäl för något annat. Likstäl- lighetsprincipen innebär att det inte utan stöd av speciallag är tillåtet för kommuner och landsting att särbehandla kommunmedlemmar eller grup- per av kommunmedlemmar på annat än objektiv grund. Likställighets- principen gäller bara gentemot kommunens eller egna med- lemmar. Självkostnadsprincipen kommer till uttryck i 8 kap. 3 c § KL, där det föreskrivs att kommuner och landsting inte får ta ut högre avgifter än som svarar mot kostnaderna för de tjänster eller nyttigheter som kommu- nen eller tillhandahåller. Förbud mot att ge understöd till enskilda Kommuner kan inte ge understöd till enskilda utan stöd i lag. I 4 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453, SoL) finns såväl en möjlighet som skyldig- het för kommuner att under vissa förutsättningar ge bistånd till bland annat äldre. Med stöd av 4 kap. 2 § kan en kommun ge bistånd till enskilda personer även i de fall dessa inte har rätt härtill enligt 4 kap. 1 § För att kunna ge bistånd till enskilda utöver vad den enskilde har rätt till krävs att det ska finnas skäl för det. Tillämpningen av såväl 4 kap. 1 § som 4 kap. 2 § SoL förutsätter dock att det finns ett behov hos den enskilde som behöver tillgodoses. Att med stöd av 4 kap. 2 § SoL ge alla enskilda, t.ex. över en viss ålder, stöd och hjälp utan behovsprövning är därför inte möjligt. Frågan om huruvida det ingår i den kommunala kompetensen att ge ekonomisk hjälp till barnfamiljer utan individuell behovsprövning har prövats av Regeringsrätten (RÅ 1991 ref. 61). Socialtjänstlagen gav inget stöd för generella ekonomiska bidrag och kommunens beslut upphävdes av domstolen som befogenhetsöverskridande. Detta avgörande visar att det krävs särskilt lagstöd för att ge bistånd till enskilda utan individuell biståndsbedömning. Frågan om hemtjänst utan biståndsbedömning har prövats av Läns- rätten i (dom i mål nr 966-00). I detta mål upp- hävdes kommunstyrelsens beslut eftersom verksamheten föll utanför socialtjänstlagen samt att det inte heller fanns någon annan lag som kunde ge stöd för kommunen att ge hemservice generellt utan föregående behovsprövning. Beslutet överskred därför den kommunala kompeten- sen. Avgörandet visar att det, även när insatsen inte är av ekonomisk natur utan i form av hemtjänst, krävs särskilt lagstöd för att ge stöd till enskilda utan individuell biståndsbedömning. Det finns ett antal speciallagar som ger kommuner befogenhet att handla utanför den kommunala kompetensen eller som ger förtydligande av vad som är kommunernas kompetens när det råder tveksamhet om den kom- munala befogenheten. Exempel på sådan lagstiftning är lagen (1968:131) om vissa kommunala befogenheter inom turistväsendet som möjliggör för kommuner att vidtaga åtgärder för uppförande och drift av turistan- läggningar i den mån det är påkallat för att främja turistväsendet inom kommunen och lagen (1970:663) om vissa kommunala befogenheter i fråga om sysselsättning för handikappade som ger kommuner befogenhet att under vissa givna förutsättningar driva affärsverksamhet i syfte att bereda arbetsanställning åt handikappade. Andra speciallagar om kom- munal befogenhet är exempelvis lagen (1993:406) om kommunalt stöd till boendet, lagen (2002:683) om rätt för kommun att ge stöd till åtgärder i lokala investeringsprogram som ökar den ekologiska hållbarheten i samhället och lagen (2004:1225) om vissa kommunala befogenheter i fråga om sjuktransporter. Gemensamt för dessa lagar är att de inte åläg- ger kommuner att handla på ett visst sätt utan endast ger dem en möjlig- het till detta. 9.2.4Pågående verksamheter med servicetjänster åt äldre har det bedrivits projekt i kommuner med ser- vice till äldre utan biståndsprövning. I betänkandet Äldrepolitik för framtiden. 100 steg till trygghet och utveckling med en åldrande befolk- ning (SOU 2003:91), bilagedel D redovisas verksamhet med service åt äldre i sex kommuner; , , , , och . I kommunerna har denna form av servicetjänster i hemmet olika benämningar, såsom boservice, fixartjänster, (bl.a. , och och () samt En åt pensionärerna (i ). I regel avser de olika systemen för service enbart personer över en viss ålder och i ordi- närt boende. Åldrarna varierar från personer till . Innehållet i servicen varierar från kommun till kommun. Gemensamt för de olika formerna av boservice är att de avser tjänster i den enskildes eget hem relaterade till hans eller hennes boende. Antalet timmar då enskilda kan få boservice varierar från kommun till kommun. Även avgifternas storlek varierar och möjligheterna för de enskilda att få avgifterna nedsatta är olika. I flera kommuner är tjänsterna avgiftsfria. I vissa fall tar kommunen hänsyn till de regler om avgifter för hemtjänst som följer av 8 kap. 3-9 §§ SoL. I andra fall beräknas avgifterna utan att bestämmelserna om avgiftsunderlag, högkostnadsskydd och förbehålls- belopp iakttas. De kommuner som har infört eller planerar att införa service utan behovsprövning framför några motiv som är gemensamma. De skäl som kommunerna framför är bl.a. följande. -Servicetjänster kan ha en förebyggande effekt och påverka hälsa och funktionsförmåga. -De flesta äldre över en viss ålder behöver hjälp med vissa service- insatser. -Ansökningar om bistånd i form av serviceinsatser beviljas nästan all- tid. -Kommunen gör administrativa vinster genom det minskade antalet behovsbedömningar. -Den äldre kan uppfatta det som enklare och mindre besvärande att behovet inte behöver utredas. Det finns inga systematiska uppföljningar och utvärderingar av de lokala försöken vilket medför att det inte finns några säkra uppgifter som beskriver utfall samt konsekvenser och effekter på lokal nivå. Ett pilot- projekt i har dokumenterats av Svenska Kommunalarbetareför- bundet i två rapporter (2001a och 2001b). Där beskrivs bl.a. att kunden i de flesta fall var en ensamstående kvinna med någon form av funk- tionsnedsättning som begränsade rörligheten. Några hade även hemtjänst men ville komplettera med den subventionerade hemservicen då hem- tjänsten inte utförde alla sorters sysslor. 9.2.5Kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre Regeringens förslag: Kommunerna skall genom lag få befogenhet att utan föregående individuell behovsprövning tillhandahålla service- tjänster som är avsedda att förebygga skador, olycksfall eller ohälsa åt personer som fyllt . I lagen skall det tas in en bestämmelse om att den eller de nämnder som avses i 2 kap. 4 § första stycket social- tjänstlagen (2001:453) skall ha hand om verksamheten. Den nya lagen inskränker inte kommunernas skyldigheter enligt socialtjänstlagen. Promemorians förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. I promemorian benämndes dock servicetjänsterna i stället hus- hållsnära tjänster och de föreslogs inte begränsas till tjänster av förebyg- gande art. Någon fast nedre åldersgräns föreslogs inte. I promemorian behandlades inte frågan om behörig nämnd. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser är positiva till att möj- ligheten för äldre att få tillgång till servicetjänster förbättras. Som motiv för detta framhåller framför allt kommuner att förslaget skulle leda till ökad trygghet och säkerhet för äldre, samt till förstärkt självbestäm- mande och integritet för den enskilde. Några framhåller även att förslaget kan öppna upp en ny marknad och därigenom främja företagande inom sektorn. Flera remissinstanser framhåller dock att det finns kvarstående problem som behöver lösas innan den föreslagna lagen träder i kraft, t.ex. frågan om servicetjänster är mervärdesskattepliktiga. Ytterligare analyser och klargöranden efterfrågas t.ex. vad avser vilka effekter lagen kan få för konkurrensen på marknaden, hur avgifterna skall förhålla sig till maxtaxa, högkostnadsskydd och förbehållsbelopp, hur gränsdragningen gentemot insatser enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL) skall göras samt vilka regler som skall gälla för upphandling av servicetjänster. En del remissinstanser anför att den föreslagna lagen medför risk för att kommunerna i stället för att ge bistånd enligt SoL hänvisar till möjlig- heten att köpa servicetjänster och att det vid utebliven biståndsprövning finns risk för att människors behov inte uppmärksammas . Att ser- vicen riskerar att bli olika över landet och att avgifterna kan variera mel- lan kommunerna påtalas också. Några remissinstanser anser att det är lämpligt att i lagen uttryckligen ange vilken ålder som skall vara den lägsta för dem som omfattas av den. Kommuner och Landsting understryker vikten av att systemet tillåter valfrihet. anser att för- slaget borde kunna öppna för fler företag att utföra hushållsnära tjänster på entreprenad eller i kundvalssystem åt kommunerna. anser också att hushållsnära tjänster borde lämpa sig väl för alternativ drift i t.ex. sociala och andra mindre företag och poängterar att det är viktigt att se att äldre människor kan, om kommunen väljer entreprenad, bli en ny kundgrupp för företagen i branschen.