prop · GT0373 · 2006-02-14 00:00:00 — Regeringens proposition 2005/06:73 Nationell samordning av rikssjukvården Regeringen överlämnar denna proposition till . Propositionen innehåller förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). I propositionen föreslås att med rikssjukvård skall avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. skall fastställa vilken hälso- och sjukvård som utgör rikssjukvård. Rikssjukvården skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. För att bedriva rikssjukvård skall det krävas tillstånd från . Tillståndet skall vara tidsbegränsat och förenat med villkor. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Förslag till riksdagsbeslut.................................................................. Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763).4 Ärendet och dess beredning............................................................... Bakgrund och centrala begrepp......................................................... Begreppen regionsjukvård, rikssjukvård och 4.2Rikssjukvård sjukvård med hela riket som Rikssjukvård ur ett nordiskt perspektiv ............................ Rikssjukvården ur ett gemenskapsperspektiv ................... Nationell samordning av rikssjukvården......................................... Allmänna utgångspunkter för en central styrprocess........ 5.2Definitionen av rikssjukvården samt fastställande av vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjukvård........... För att bedriva rikssjukvård skall tillstånd från En nämnd för rikssjukvård................................................ Beslutsunderlag om rikssjukvård...................................... Frågor om den kommunala självstyrelsen....................................... Ekonomiska konsekvenser och konsekvenser för små företag ....... Bilaga 1 Uppdrag projekt om översyn av den högspecialiserade Bilaga 2 Författningsförslag från promemorian om Högspecialiserad sjukvård kartläggning och förslag Ds 2003:56..................... Bilaga 3 Remissinstanser till departementspromemorian Högspecialiserad sjukvård kartläggning och förslag Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde ...... Regeringen föreslår att antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att det i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)1 skall införas två nya paragrafer, 9 a och 9 b §§, samt närmast före 9 a § en ny rubrik av följande lydelse. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. hälso- och sjukvård som skall ut- till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verk- samhet kan säkerställas. För att få bedriva rikssjukvård krävs det tillstånd. Tillståndet skall vara tidsbegränsat och förenat med villkor. beslutar, efter an- sökan från det landsting som avser att bedriva rikssjukvård, om till- stånd och villkor. beslut i ärenden om rikssjukvård enligt denna lag får inte överklagas. Denna lag träder i kraft . 1 Lagen omtryckt 1992:567. Ärendet och dess beredning Regeringen beslutade att i (Social- departementet) inrätta ett projekt med uppdrag att göra en översyn av den högspecialiserade hälso- och sjukvården i . I uppdraget ingick även att göra en översyn av vissa frågor rörande klinisk forskning. Upp- draget återfinns i bilaga 1. Projektet färdigställde departementsprome- sjukvård kartläggning och förslag (Ds 2003:56). I promemorian lämnas förslag till en särskild lag om hög- specialiserad sjukvård. Promemorians lagförslag återfinns i bilaga 2. Promemorian har remissbehandlats. Remissinstanserna framgår av bilaga 3. En sammanställning av remissvaren finns tillgänglig i Social- departementet (dnr S2003/9641/HS). I departementspromemorian lämnas förslag rörande dels de delar av den högspecialiserade sjukvården som är att betrakta som rikssjukvård, dels de delar som är att betrakta som regionsjukvård. En redogörelse görs dessutom för den kliniska forskningen i . I denna proposition be- handlas endast de delar av promemorian som rör rikssjukvården. 4 Bakgrund och centrala begrepp 4.1Begreppen regionsjukvård, rikssjukvård och högspecialiserad sjukvård Ansvaret för att medborgarna får hälso- och sjukvård vilar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) huvudsakligen på landstingen och i viss utsträckning på kommunerna. Kommunerna svarar efter den s.k. Ädelreformen för all hälso- och sjukvård i särskilt boende och i dagverksamheter utom läkarinsatser. Enligt 9 § HSL får regeringen föreskriva att landet skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Vidare framgår att landstingen skall samverka i sådana frågor. Av förordningen (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner, framgår att en indelning i sex regioner har skett: , , / , , /samt Umeåregionen. I varje region finns en samverkansnämnd vars uppgift är att samordna regionsjukvården och då särskilt den högspecialiserade sjukvården. Överenskommelser har träffats mellan landstingen om er- sättningar samt formerna för och innehållet i samarbetet inom regionen. Begreppet högspecialiserad sjukvård är inte definierat i HSL. Det an- vänds ofta som en beteckning på nyskapande, forskningsintensiv, mo- dern eller investeringstung hälso- och sjukvård, och har tidigare använts synonymt med begreppet regionsjukvård. I regeringens proposition om regionsjukvården (prop. 1980/81:9) definieras regionsjukvården som Prop. 2005/06:73 vård av det fåtal patienter som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och som kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning som är dyrbar eller svårskött. Denna definition kan även användas om rikssjukvården, som kan sägas vara ännu mer specialiserad än regionsjukvården. Till region- och riks- sjukvården räknas behandlingen av sjukdomstillstånd som uppträder så sällan att man på länsnivå inte får tillräcklig erfarenhet av och kunskap om hur de bör behandlas. Den högspecialiserade sjukvården i sjukvårdsregionerna kännetecknas även av att verksamheterna är beroende av olika specialiserade kompe- tenser som samverkar kring patienten. Samordning till specifika enheter är när det gäller den högspecialiserade sjukvården ofta nödvändig för att en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet skall kunna säkerställas. Landstingen samverkar kring viss högspecialiserad sjukvård såsom avancerad hjärtsjukvård och neurosjukvård, plastikkirurgi, viss cancer- behandling m.m. Vilka behandlingar som är att betrakta som högspeciali- serad sjukvård är något som förändras med tiden beroende på den ut- veckling som sker inom hälso- och sjukvården. Begreppen regionsjukvård och rikssjukvård Den högspecialiserade sjukvården kan bedrivas inom både regionsjuk- vård och rikssjukvård. Såsom framgått ovan kan region- och rikssjukvård definieras utifrån det medicinska innehållet men även utifrån det geogra- fiska upptagningsområdet. Regionsjukvård är sådan hälso- och sjukvård som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som samordnas med landet som upptagningsområde. Region- och rikssjukvården bedrivs vanligtvis på region- och universitetssjukhusen, men det finns enstaka exempel på verksamheter som för en sjukvårdsregions räkning bedrivs vid en region- klinik på ett länssjukhus. Inom sjukvårdsregionerna samverkar sjuk- vårdshuvudmännen (dvs. landstingen) även om annat än den högspeciali- serade sjukvården. Frågor om dimensionering av den regionala högspe- cialiserade sjukvården förs ofta till politiska beslut inom de regionala samverkansnämnderna. Relationerna mellan landstingen avseende regionsjukvård grundar sig inom de flesta sjukvårdsregionerna på regionvisa avtal, alternativt bilate- rala avtal mellan berört regionsjukhus och respektive landsting. Region- sjukhusen har en bredare uppsättning av medicinska specialiteter jämfört med länssjukhusen genom de s.k. regionspecialiteterna som t.ex. thoraxkirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi och handkirurgi. Vissa region- sjukhus utövar även barnkirurgi och transplantationsverksamhet. Inom det laboratoriemedicinska området finns flera specialiteter som endast företrädes på regionsjukhusnivån, exempelvis transfusionsmedicin, kli- nisk genetik, klinisk farmakologi och klinisk neurofysiologi. 4.2Rikssjukvård sjukvård med hela landet som upptagningsområde Rikssjukvården är en till omfattningen liten men viktig del av vårdked- jan. Dess slutenvårdstillfällen motsvarar ca en procent av all sjukhusvård. Kostnaderna för all högspecialiserad sjukvård, som rikssjukvården är en del av, beräknas till av hälso- och sjukvårdens totala kostnader. Utredningar har visat att den svenska högspecialiserade sjukvården håller en internationellt sett hög kvalitet, med hög tillgänglighet för patienten. Kostnadsutvecklingen har dock varit högre än för annan sjukvård. sker ingen samordning på riksnivå av den högspecialiserade sjukvården. I syfte att höja kvaliteten på den högspecialiserade sjukvården och utnyttja resurserna mer effektivt, behöver enligt utredningen om högspecialiserad sjukvård viss verksamhet koncentreras till att omfatta hela riket som upptagningsområde. Samarbetet inom och mellan sjukvårdsregionerna vilade på frivillig grund. Ett s.k. utomlänsavtal angav ersättningsgrunder och all- männa bestämmelser för remissutfärdande och den centrala regionsjuk- vårdsnämnden hade en samordnande roll för bl.a. den del av sjukvården som var att betrakta som mest specialiserad. (SOU 1978:70) anförde i sitt betänkande Regionsjukvården, att inom vissa medicinska verksamhetsområden var resursbehovet så litet att resurserna inte borde fördelas på mer än ett fåtal platser. I dessa fall var det angeläget att en överetablering inte skulle ske. Skälet till detta hade inte bara att göra med sjukvårdens ekonomi utan också med kvaliteten på vården. Om en överetablering redan hade skett så skulle vissa enheters verksamhet således förändras eller avvecklas. Genom rikssjukvårdsavtalet (), som trädde 1984, skapa- des två instrument för planering, köp och försäljning av den mest specia- liserade delen av hälso- och sjukvården över regiongränserna. Det ena instrumentet var den så kallade förteckningen R som fastställdes av och utgjorde en bilaga till . Den första mer genomarbetade R-listan utarbetades och syftet med listan var att reglera högspecialiserad sjukvård som var av så begränsad omfattning att resurser inte kunde dimensioneras utifrån ett enskilt landstings behov eller för en enskild region. beslut om förteckningen R fastställdes i dialog med sjukvårdshuvudmännen och blev därefter bindande. För de verksamheter som fanns med i förteck- ningen var hela landet upptagningsområde. Om en typ av verksamhet be- drevs vid mer än ett sjukhus stod det den remitterande kliniken fritt att välja till vilket sjukhus patienten skulle remitteras. Det andra instrumentet som skapades för den regionövergripande vår- den var avtal om flerregional sjukvård, som enskilda landsting kunde ingå med varandra efter särskild rekommendation från Landstingsför- bundets styrelse. Avsikten med dessa avtal var att reglera rutinmässig högspecialiserad sjukvård som var av så stor omfattning att såväl köp som försäljning på ett meningsfullt sätt kunde planeras i samverkan mellan berörda huvudmän. Målen för riksplaneringen av den högspecialiserade sjukvården angavs till hög medicinsk säkerhet och kvalitet, vård på lika villkor för alla i hela landet samt rationell drift och god ekonomi. och var de två huvudaktörerna i det centrala arbetet kring planeringen av rikssjukvården. kom att svara för de me- dicinskt präglade bedömningarna och beslutsunderlag rörande behov, kvalitet, säkerhet, kompetenskrav m.m., medan förutsattes komplettera underlaget från med eko- nomiska, administrativa och organisatoriska bedömningar. På grundval av det samlade beslutsunderlaget gjorde sedan sty- relse en slutlig bedömning efter vilken man fastställde R-listan samt gav eventuella särskilda rekommendationer. sker, som nämnts tidigare, ingen samordning på riksnivå av den högspecialiserade sjukvården. Efter en överenskommelse mellan Social- styrelsen och , träffad , avveck- lades det dittills gällande systemet med central pla- nering och styrning av den högspecialiserade sjukvården av rikskaraktär (den s.k. R-listan som omnämns ovan). I stället fick sjukvårdshuvud- männen rätt att fritt sälja och köpa sjukvård av rikskaraktär samt att själva avgöra eventuell etablering av sådan sjukvård. Tanken var att in- föra ett marknadstänkande där kvalitet och kostnader skulle styra och skapa ett effektivt och avreglerat system. I syfte att värna om patientsäkerheten skulle enligt överenskommelsen utveckla ett system för information, uppföljning och utvärdering. Systemet skulle även innehålla kvalitativa analyser och jäm- föra kostnadsangivelser. Ett centralt led i reformen var att göra en sammanställning av den hög- specialiserade sjukvården av rikskaraktär. Syftet var att den skulle utgöra en grund för sjukvårdshuvudmännens beslut om köp av hälso- och sjukvård. utarbetade därför en sammanställning av sjukvårdshuvudmännens uppgifter om de specialiserade verksamheter som har upptagningsområde från mer än två sjukvårdsregioner utöver den egna och publicerar dem i Vårdkatalogen. Katalogen, som uppdateras regelbundet, innehåller uppgifter som anmälts av vårdprodu- centerna. tillämpar vid prövningen om en verksamhet skall införas i Vårdkatalogen följande kriterier: -Verksamheten är inriktad på diagnostik och/eller behandling av relativt sällsynta sjukdomar, sjukdomsproblem eller skador och kräver därför ett stort upptagningsområde för att säkra ett tillräckligt patientunderlag och därigenom göra det möjligt för hälso- och sjukvårdspersonalen att upp- rätthålla och utveckla sin kompetens. -Verksamhetens upptagningsområde omfattar minst två sjukvårdsregio- ner utöver den egna. -En väsentlig andel av patienterna kommer från andra än den egna sjuk- vårdsregionen. - Verksamheten kräver speciell kompetens och/eller specialutbildad per- Prop. 2005/06:73 sonal. -Verksamheten kräver resurser som med hänsyn till verksamhetens be- gränsade omfattning inte bör dimensioneras utifrån ett enskilt sjukvårds- område eller en enskild sjukvårdsregions förutsättningar. -Verksamheten skall vara i kliniskt bruk och inte av karaktären forsk- ning och utveckling eller på annat sätt vara tidsbegränsad. Efter avstämning mot kriterier för högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär remitteras underlaget till universitetssjukhusen, (numera Kommuner och Landsting), sam- verkansnämnderna och för yttrande. Arbete sker kontinuerligt med att försöka förbättra och utveckla kvaliteten på de redovisningar de olika vårdgivarna kommer in med. Vid tveksamheter medverkar medlemmar av vetenskapliga råd med be- dömningar. Kvalitetskontroll i form av besök eller tillsyn sker dock inte. Rikssjukvården med de 74 verksamheter som anges i Socialstyrel- sens Vårdkatalog motsvarade för ca 4 500 vårdtillfällen där patienter behandlades i sluten vård i ett annat landsting/region än där de var hemmahörande. Detta motsvarade av det totala antalet vårdtillfällen inom den slutna vården. I siffrorna ingick således inte den rikssjukvård som vid ett universitetssjukhus erbjöds åt befolkningen i det egna /regionen. Om siffrorna ovan överfördes till befolk- ningsunderlaget inom , och , torde vo- lymen rikssjukvård kunna skattas till att motsvara mindre än en procent av den totala sjukhusvården, även om insatserna vid vårdtillfällena kan vara betydande. Antalet öppenvårdspatienter inom rikssjukvården upp- skattades till 11 500. De största volymerna av rikssjukvård finns inom verksamhetsområdet barnhjärtkirurgi, som koncentrerats till två sjukhus i landet, se avsnitt 4.2.2. Vårdkatalogens sammanställning av verksamhetsområden kan delas upp i tre delar. -En del omfattar högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär som kräver betydande investeringar i kompetens och kapital för att kunna utföras med hög kvalitet. Som exempel på sjukvård kan nämnas hjärttransplan- tationer och intensivvård i ambulanshelikopter. -En andra grupp av verksamheter omfattar högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär med metoder som är knutna till en specifik läkares kompe- tens, är inriktade mot kompetensutveckling för behandling av sjukdomar som också tas om hand inom vården i övrigt, eller inriktade mot metod- utveckling med stark forskningsanknytning. Exempel på verksamhet är utredning och behandling av neuromuskulära sjukdomar hos barn re- spektive multidisciplinär diagnostik och behandling vid Retts syndrom. -Den tredje gruppen omfattar högspecialiserad sjukvård för diagnostik och behandling av sällsynta sjukdomar ofta genetiskt betingade eller specialiserade behandlingar för patienter med en komplicerad sjukdoms- bild. Dessa verksamheter är således inriktade mot att säkerställa sjukvård för små patientgrupper. I denna grupp återfinns bl.a. hormonella till- växtrubbningar hos barn och utredning och behandling av sjuk- dom. En fråga som har haft särskild betydelse för den högspecialiserade sjuk- vården är lokaliseringen av barnhjärtkirurgin. Diskussionen kring detta område var stor och , då den fick sitt slutliga avgörande. Ursprungligen utfördes barnhjärtkirurgi på fyra orter i : Sahl- grenska i (med eftervård på Östra sjuk- huset), i , i (med eftervård på den barnmedicinska kliniken på ) samt i . Det fanns en allmän uppfattning bland barnkar- diologer att en koncentration av barnhjärtkirurgin skulle förbättra de kirurgiska resultaten. Denna uppfattning drevs också av Föräldraföre- ningen för hjärt- och lungsjuka barn. Det fanns således bland berörda en allmän uppslutning kring behovet av koncentration till färre enheter men det var svårt att nå enighet om hur koncentrationen skulle ske. Uppfatt- ningarna om hur barnhjärtkirurgin skulle organiseras gick isär och frågan kom att bli långdragen och svårlöst. Genom ingripande från kom verksamheten slutligen att lokaliseras enbart till i och till . Efter denna koncentration har den tidiga dödligheten (efter ingreppen) gått ned markant och ligger på en låg nivå vid en internationell jämförelse. Sjukhus skall, enligt 5 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL), fin- nas för hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. I statistiska och andra sammanhang delas sjukhusen ofta upp i länsdelssjukhus, länssjukhus och region- eller universitetssjukhus. Vid samtliga dessa typer av sjukhus finns platser för korttidsvård. Sjukhusbe- nämningarna tar inte enbart sikte på den hälso- och sjukvård som bedrivs utan lika mycket på indelningen av sjukhusens upptagningsområden. Sjukhusen inom länssjukvården indelas traditionellt i länsdels- och läns- sjukhus. Länssjukhus är ett sjukhus som svarar för sjukvårdsområdets behov av länssjukvård. Länssjukvård är vård som är avsedd för lands- tingets invånare. Den är av sådan karaktär att den är koncentrerad till ett eller några få ställen i länet. Länsdelssjukhus är ett sjukhus som svarar för en begränsad del av sjukvårdsområdets behov av länssjukvård. Länssjukhusens differentieringsgrad vad avser medicinska specialiteter är betydande. Vid de länsdelssjukhus där akutmottagningarna avvecklats, har verksamheten i övrigt fortsatt. Har sjukhuset kvar korttidsvårdplatser skall det även fortsättningsvis betraktas som ett länsdelssjukhus. Region- och universitetssjukhus samt regionkliniker Med regionsjukhus avses ett sjukhus med resurser för länsdels-, läns-, region- och i vissa fall rikssjukvård. Sällsynta och komplicerade sjukdo- mar och skador behandlas vid regionsjukhusen, liksom sjukdomar och skador som kräver mer omfattande eller avancerad behandling, ofta efter remiss från länssjukvården. En stor andel av remitteringarna är av akut karaktär. Vid regionsjukhusen sker även diagnostik i en betydande om- fattning, dels efter att patienten remitterats dit, dels genom analys av in- sända prover. Begreppet regionsjukhus kan betraktas som synonymt med begreppet universitetssjukhus. är inte reglerat i någon lag eller förordning men brukar användas av de sjukhus som genom avtal med staten bedriver grundutbildning av läkare och me- dicinsk klinisk forskning (det s.k. , ett avtal mellan svenska staten och vissa landsting om samarbete kring grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården). Regionsjukhusens sjukvårdsverksamhet omfattar förutom riks- och regionsjukvården även länssjukvård för det egna och läns- delssjukvård till närboende. Länssjukvården utgör den dominerande de- len av sjukvårdsverksamhet, oftast av vårdvolymen mätt som antalet vårdtillfällen i slutenvård. Åtta sjukhus i är att kategorisera som region- /universitetssjukhus. I varje sjukvårdsregion finns således minst ett regionsjukhus. Regionsjukhusen enskilt svarar för en betydande andel av hela rikets sjukhusvård (28,) mätt i vårdtillfällen i slutenvård. I vissa regioner kan det finnas vårdenheter utanför regionsjukhusen som bedriver högspecialiserad riks- och regionsjukvård, exempelvis viss thoraxkirurgi. Sådana regionkliniker har liksom regionsjukhusen, hela sjukvårdsregionen som sitt upptagningsområde och bedriver forskning och utvecklingsarbete. Av 3 § femte stycket HSL följer att landstingen inte får överlämna uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik till någon annan. På regionsjukhusen och regionklinikerna utförs den absoluta huvuddelen av riks- och regionsjukvården. Rikssjukvård ur ett nordiskt perspektiv Samarbete i frågor som gäller högspecialiserad sjukvård förekommer även mellan de nordiska länderna. Samarbetet bygger ofta på initiativ inom vissa kliniker varför omfattning och inriktning varierar betydligt. Ett exempel är universitetssjukhusen i och som har ett sam- arbete med i . Det finns även andra exempel på samarbete mellan de nordiska länderna. Genom Scandiatransplant har de nordiska länderna samar- betat i frågor rörande organtransplantation. Det anses finnas ett relativt väl utvecklat samarbete mellan de olika transplantationsklinikerna i Nor- den inklusive en gemensam nordisk transplantationskommitté. Också inom flera andra medicinska specialiteter har den medicinska professio- nen organiserade nordiska nätverk. Ett annat exempel är nordiskt samar- bete i frågor som rör barnonkologi. Samarbete inom den högspecialiserade vården har även diskuterats inom ramen för det Nordiska ministerrådets arbete. ar- betar en grupp med frågor rörande ett nordiskt samarbete kring små och sällsynta sjukdomar och handikapp. Arbetet har koncentrerats kring frå- gor rörande kranofaciala missbildningar. 4.5Rikssjukvården ur ett gemenskapsperspektiv Behovet av att koncentrera den mest krävande högspecialiserade sjuk- vården har även uppmärksammats inom EU. I den rapport, som följde av gemenskapens process för patientrörlighet, framhölls det politiska värdet av europeiskt samarbete i fråga om hälso- och sjukvård. I rapporten re- kommenderades bl.a. att EU utvecklar en stödmekanism, och som ett svar på detta inrättade en högnivågrupp för hälso- och sjukvårdsfrågor. Högnivågruppens uppgift är att genomföra de rekom- mendationer som patientrörlighetsgruppen lade fram i syfte att förbättra dels patientnyttan, dels effektiviteten i sjukvårdssystemen. I sin första fas har högnivågruppen valt att fokusera sitt arbete på sex utvalda områden i vilka arbetsgrupper har inrättats. En av dessa arbetsgrupper ägnar sig åt referenscentra för högspecialiserad sjukvård.