prop · GT03139 · 2006-03-20 00:00:00 — lagar för informationsanvändningen, till exempel sekretesslagen (1980:100), personuppgiftslagen (1998:204), PUL, lagen (1998:544) om vårdregister och ett antal så kallade registerlagar, samt lagar för olika verksamhetsdelar och aktiviteter inom vård och omsorg, till exempel patientjournallagen (1985:562). Det bör framhållas att IT-stöd skapar bättre förutsättningar för att skydda integriteten genom att otillbörliga intrång kan förebyggas och spåras. Flera av nuvarande lagar och regelverk, som har till uppgift att trygga sekretess- och integritetsskyddet, medför icke avsedda begränsningar i möjligheten att utnyttja moderna IT-stöd i vård och omsorg. Vård och omsorg bygger i växande utsträckning på insatser av en rad olika vård- och omsorgsenheter och personalkategorier. Lagstiftningen underlättar dock inte alltid för berörd och behörig personal att på ett enkelt sätt få tillgång till nödvändig information om patienter. Lagstiftningen ger patienter eller deras närstående rätt till information och medbestämmande i alla vård- och omsorgsverksamheter. Sam- tidigt finns det bestämmelser som förhindrar patienterna att från egen dator enkelt kunna läsa sin patientjournal och annan vårddokumenta- tion. På flera områden där känslig information används saknas för när- varande heltäckande rättsliga regler för informationshanteringen. Till exempel är de drygt 50 som finns inte lagreglerade. En översyn av dessa frågor pågår. Ädelreformen har medfört att fler äldre har möjlighet att bo kvar i sin bostad med både socialtjänst- och hälso- och sjukvårdsinsatser. Vår- den och omsorgen om äldre regleras främst av socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL), men även av lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshind- rade, (LSS). Lagarna skiljer sig åt på flera punkter och beslut om insatser i vård och omsorg om äldre kan fattas med stöd av två eller ibland till och med tre lagar som till sin konstruktion är olika. Det finns skilda krav på handläggning och dokumentation av beslut om sociala och medicinska insatser. Utredning och dokumentation av ären- den om bistånd ska ske enligt SoL och hälso- och sjukvårdsinsatser ska dokumenteras enligt Patientjournallagen. För många vårdtagare inom äldreomsorgen finns därför både en socialtjänstakt och en patientjournal. används ibland en alltför stor del av personalens tid till dokumen- tation, i vissa fall dubblerad enligt de båda lagarna. För både socialtjäns- ten och hälso- och sjukvården gäller sekretessregler till skydd för upp- gifter om den enskildes personliga förhållanden. Detta kan försvåra in- formationsöverföringen mellan personal som arbetar enligt de båda la- garna och medföra risk för att den enskildes vård och omsorgsbehov inte uppmärksammas. Gränsdragningen mellan medicintekniska produkter och medicinsk in- formatik är inte tydlig och ger inom vården upphov till frågor om ansvarsfördelning och säkerhet. Många medicintekniska produkter, till exempel EKG-apparater och röntgenutrustningar, är kopplade till vårdgivarens datanät för att kommunicera med exempelvis övervak- ningssystem och journalsystem. Information från medicintekniska pro- dukter kan även ingå i olika former av beslutsstöd. I vissa applikationer överförs informationen även utanför sjukhuset över Internet. Tillverkaren av den medicintekniska produkten ansvarar för säkerheten i den inbyggda datorn och programvaran, medan ansvaret för säkerheten i sjukhusets IT-system faller på vården. Så fort informationen lämnar den medicintekniska produkten upphör tillverkarens ansvar för att informa- tionen förblir intakt. Ansvaret för den sjukhusinterna datahanteringen övergår i stället till sjukvårdshuvudmannen. Överföringar över Internet komplicerar ansvarsfrågan ytterligare. pågår en översyn av den lagstiftning som reglerar infor- mationshanteringen inom hälso- och sjukvårdens område. Arbetet utförs av (tilläggsdirektiv 2004:95) som beräknas slut- föra sitt arbete . Utredningen ska skapa en reglering som möjliggör både en ökad patientsäkerhet och ett fortsatt starkt integritets- skydd. Utredningen ska redovisa den del av uppdraget som gäller frågan om en sammanhängande lagstiftning för all behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården, frågan om en sammanhängande patientjournal, kvalitetsregisterfrågor samt sekretess- frågor med anledning av dessa uppgifter. Det är av största vikt att detta utredningsarbete utmynnar i förslag som löser nuvarande problem för att möjliggöra önskvärda förbättringar för patienterna och för de vårdut- förande verksamheterna. Även andra utredningar och översyner pågår för att anpassa den rätts- liga regleringen av informationshanteringen till de förhållanden som råder, exempelvis Offentlighets- och sekretesskommitténs (OSEK) be- tänkande till ny sekretesslag (SOU 2003:99). I ett rättssamhälle får IT inte användas för informationsbehandling i strid med eller utan stöd av lagar. är det ofrånkomligt att den rättsliga regleringen inte hinner anpassas till samhällsförändringar, kun- skapsmässiga framsteg och en snabb teknikutveckling. Det blir därför ibland nödvändigt att vårdens aktörer påbörjar utredningar och andra för- beredelser för införande av IT som på enskilda punkter föregriper för- väntade lagändringar. Skulle sådana ändringar trots allt inte komma till stånd kan en del av den önskvärda utvecklingen av processtödjande IT ändå genomföras inom befintlig lagstiftning, men inte fullt ut. Prioriterade frågor är att slutföra samt framlägga förslag till om ändringar i berörda lagar, verka för att förändringar i sekretesslagen (1980:100) kommer till stånd på grundval av föreliggande betänkande och remissyttranden, verka för ett tydligare regelverk för dokumentation inom äldreomsorgen, samt att klarlägga tillsynsansvaret för informationsöverföringen mellan medicintekniska produkter och vårdens IT-system. 4.2.2Skapa en gemensam informationsstruktur Patientsäkerheten kräver att informationen följer patienten och den måste vid behov vara tillgänglig för alla behöriga vårdgivare. Den ska också kunna användas för styrning och uppföljning samt för forskning och ut- veckling. Informationen ska vara så entydig att den bara kan tolkas på ett sätt. För att informationen ska kunna vara en långsiktigt användbar resurs måste den lagras elektroniskt, vara sökbar och ha en nationellt fastställd och enhetlig struktur. Informationen måste därför följa ett gemensamt regelverk och inordnas i en enhetlig informationsstruktur. Därigenom kan IT-systemen mer effektivt hantera och utbyta informationen. En enhetlig nationell informationsstruktur baserad på en normerad an- vändning av termer, begrepp och klassifikationer är en viktig grundförut- sättning för både patientsäkerhet och uppföljningen av vården. För att uppnå en nationell informationsstruktur krävs en samlad strategi för samordning och samarbete. Strategin måste omfatta arbetsmetoder, upprättande och förvaltning av ett nationellt bibliotek för informations- specifikationer (för olika typer av informationsmängder, exempelvis re- misser) och standardisering. Några områden där det är viktigt med en enhetlig informationsstruktur och fastställda begrepp och termer är den nationella patientöversikten (insatsområde 5), uppföljning av vårdgarantin och de delar av kvalitets- registren som är gemensamma. Andra viktiga områden är radiologi och laboratoriesvar, tidsbokning, en nationellt samordnad sjukvårdsupplys- ning samt utvecklingen av en nationell ordinationsdatabas för läkemedel. Informationsstruktur och informationssäkerhet är nära förknippade med varandra. Om känsliga personliga uppgifter ska kunna överföras och tolkas elektroniskt, måste både patienter och vårdgivare lita på att uppgifterna behandlas på ett säkert sätt. För att säkerställa för- delarna med en nationell informationsstruktur och värna om andra väsentliga intressen såsom patientens integritet och vårdens effek- tivitet, krävs en författningsreglerad och för vården anpassad modell för informationssäkerhet. På så sätt får vi en definierad minimistandard som inte bara främjar ett säkert utbyte av individuppgifter utan också data- kvalitet och tillgänglighet. Informationsstrukturen måste i första hand utformas för information som utbyts mellan olika vårdgivare eller som rapporteras till nationella register och databaser för uppföljning och styrning samt för forskning. Kunskap om informationsbehoven finns i vården och på nationell nivå. Men bara en liten del av den information som dokumenteras i vård och omsorg är tillräckligt beskriven för att kunna vara en långsiktig och gemensam resurs för utveckling och förbättring av vården. Dagens sam- ordning av den information som används är heller inte tillräcklig. har regeringens uppdrag att i samverkan med Kommuner och Landsting arbeta för att tillförlitlig och användbar infor- mation om vård och omsorg ska vara tillgänglig för medborgare, vård- personal och beslutsfattare. har också fått regeringens uppdrag att förbereda införandet av en enhetlig informationsstruktur inom vård och omsorg, det vill säga ett nationellt regelverk som beskri- ver innehåll, format och struktur på informationen. Detta uppdrag har i regleringsbrevet utvidgats till att ska förbereda för att ta ett övergripande, nationellt och strategiskt ansvar för att indi- vidbaserad patientinformation görs mer entydig, uppföljningsbar och tillgänglig. Arbete med att etablera en fastställd informationsstruktur pågår nu i många länder. The Systematized Nomenclature of Medicine (SNOMED) är en begreppsbaserad terminologi för bland annat sjukdomar, kliniska fynd och resultat. SNOMED tilldrar sig stort internationellt intresse. Det har utvecklats för att stödja klassificering och kodning av informa- tion i elektroniska journaler. har med stöd av regeringen inlett ett arbete med att utvärdera förutsättningarna för att använda SNOMED i svensk hälso- och sjukvård. Prioriterade frågor är att samordna utveckling av arbetsmetoder för att ta fram informationsspecifikationer samt förvalta och utveckla det befintliga nationella för dessa, utarbeta en informationsstruktur som innefattar fastställda begrepp och termer för de IT-stöd som kommunicerar och samverkar över verksamhetsmässiga och organisatoriska gränser, samt att utarbeta föreskrifter för informationssäkerhet. 4.2.3Skapa en gemensam teknisk infrastruktur Alla vårdgivare ansvarar för sin egen tekniska infrastruktur, men de be- höver även kunna kommunicera i säkra former över organisationsgrän- ser. Därför behöver vårdgivarna gemensamt utveckla och förvalta en na- tionell teknisk infrastruktur som garanterar hög kvalitet och säkerhet i informationsöverföringen mellan vårdgivare samt mellan vården och andra intressenter, exempelvis myndigheter och leverantörer. Parallellt med den nationella utvecklingen måste huvudmännens egen infrastruktur utvecklas så att lokal, nationell och även internationell infra- struktur fungerar tillsammans. Den nationella infrastrukturen innefattar en gemensam huvudled för elektronisk kommunikation, det vill säga ett gemensamt nationellt kom- munikationsnät som kan användas för kommunikation över organisato- riska gränser. För att kommunicera elektroniskt över organisatoriska gränser behövs verktyg för att hitta personer, funktioner (exempelvis jourhavande läkare, ekonomiansvarig eller klinikchef) och IT-system en elektronisk verksamhetskatalog. Delar av informationen i den lokala katalogen behöver därför kunna nås även från andra huvudmän för att garantera patientens obrutna vårdkedja. Det är viktigt att huvudmännen utgår från samma grundstruktur i utvecklingen av sina kataloger. Patienten kommer ofta i kontakt med flera olika vårdgivare. Informa- tionsåtkomst och kommunikation måste därför säkras genom rutiner och verktyg som garanterar att det är behöriga personer som utbyter och tar del av informationen. En väsentlig del av den tekniska infrastrukturen är därför gemensamma säkerhetslösningar med någon form av elektronisk identifiering och validering (e-ID). Elektronisk identifiering ger också möjlighet för personal att komma åt olika informationssystem med en enda inloggning på ett enkelt sätt (single sign on). För att möjliggöra utbyte av patient- och vårdinformation krävs gemensamma standarder för informationsöverföringen, både standarder för informationens innehåll och strukturer (insatsområde 2) och standar- der för hur den tekniskt överförs. Att fastställa standarder och regelverk för informationsöverföring och meddelandehantering måste ske på natio- nell nivå. Detta arbete ska ske i nära samspel med det internationella standardiseringsarbetet. Det är viktigt att på nationell nivå ta ställning till var data ska lagras utifrån informationsbehovet. För en nationell åtkomst till vårdinforma- tion och annan viktig information måste en begränsad informations- mängd även i fortsättningen finnas i centrala register. Men större delen av den information som registreras bör lagras och förvaltas på lokal eller regional nivå. För att även den lokala informationen ska kunna nås måste den vara strukturerad på ett enhetligt sätt (insatsområde 2) och vara möj- lig att lokalisera. En annan infrastrukturell förutsättning är god kommunikation mellan vården och andra aktörer såsom berörda statliga myndigheter och Apote- ket AB. Vården har ett stort behov av åtkomst till det nationella befolk- ningsregistret för att ha tillgång till aktuella personuppgifter om de pati- enter som får vård. Vidare finns behov av lösningar för inrapportering av underlag för sjukskrivningar till , för kommunikation i samband med exempelvis rehabilitering samt vid reglering av kostnader vid vård som erhållits utomlands. Det är därför viktigt att vårdens IT- stöd, som de elektroniska journalsystemen, anpassas för denna form av kommunikation och myndighetssamverkan. har Sjunet (sjukvårdens kommunikationsnät) utvecklats för att binda samman sjukvårdhuvudmännens nät. Samtliga landsting, ett fyrtiotal kommuner samt ett antal privata vårdgivare och leverantörer är anslutna till Sjunet. Nätet är än så länge inte admi- nistrativt och säkerhetsmässigt anpassat för ett stort antal små vårdgivare. Inom pågår det ett utredande arbete dels om hur Sjunet ska utvecklas för att fler mindre vårdgivare ska kunna anslutas, dels om hur förvaltningen av Sjunet ska se ut på lång sikt. Ett antal landsting har upprättat elektroniska verksamhetskata- loger. Dessa används för att internt inom ett landsting söka och hitta kontaktuppgifter till personer och organisationer, öppettider etc. Ett tiotal av dessa kataloger är också sammankopplade nationellt via hälso- och sjukvårdens adressregister (), där anslutna organisationer kan visa delar av innehållet för andra vårdgivare. Den gemensamma in- formation som visas i ses över av för att säkerställa att även kommunernas verksamhet återspeglas samt att informationen är enhetlig. Under har en nationell säkerhetslösning med elektroniska id-kort utvecklats. Lösningen kallas SITHS (säker IT i hälso- och sjuk- vården) och bygger på det europeiska säkerhetsarbetet på detta område. och SITHS förvaltas av . Arbetet går in i en ny fas där e-legitimationer för vård- och omsorgspersonal införs i flera verksamhetsstödjande system. Två landsting kommer att införa SITHS för all personal i samband med att man konsoli- derar IT-strukturen. Flera landsting har pilotförsök igång, i ett par fall tillsammans med sina kommuner. På uppdrag av regeringen införde ett nytt nationellt Skr. 2005/06:139 id-kort . På id-kortet finns en elektronisk krets som i framtiden kan bli bärare av elektronisk information, och därmed för- medla en elektronisk legitimation. Syftet är att åstadkomma en nationell och sektorsövergripande e-ID-lösning för att möjliggöra en säker elek- tronisk identifiering när man använder olika e-tjänster. Denna lösning kan få betydelse för medborgarnas och patienternas kommunikation med vården. Verket för förvaltningsutveckling (Verva) är en ny statlig myndighet som startade sin verksamhet . Verva ska stimulera och initiera verksamhetsutveckling inom offentlig förvaltning. Vervas huvuduppgift är att arbeta för en sammanhållen och mer effektiv stats- förvaltning samt ha det övergripande ansvaret för 24-timmarsmyndig- heten. Den nya myndigheten blir en viktig samarbetspartner för vård och omsorg i strävandena att skapa en välfungerande myndighetssamverkan. Prioriterade frågor är att se över förutsättningar, regelverk och organisation för att ansluta många mindre vårdgivare till det nationella kommunikationsnätet Sjunet, anpassa lokala elektroniska kataloger så att de kan anslutas till den nationella HSA- katalogen, bland annat som informationskälla för elektroniska tjänstecertifikat, samt att utveckla och införa säkerhetslösningar baserade på nationella elek- troniska id-kort för att möjliggöra säker identifiering vid använd- ning av e-tjänster inom vård och omsorg likväl som inom andra samhällssektorer. 4.2.4Skapa förutsättningar för samverkande och verksamhetsstödjande IT-system IT-användningen varierar mellan och inom huvudmännens vårdverksam- heter. Även inom en enskild huvudmans verksamhet, till exempel på ett sjukhus, finns det ofta variationer i IT-användningen. De IT-stöd som finns har olika ändamål och avgränsningar, kommer ofta från olika leve- rantörer och har olika teknisk uppbyggnad. Följsamheten mot standarder i olika IT-stöd har varit låg. Dessa förhållanden försvårar IT-stödens kommunikation och fördyrar driften. Bakgrunden till detta är att lands- ting, kommuner och privata vårdgivare har agerat utan samordning när de upphandlat IT-stöd. För kommunernas del är IT-användningen i vår- den totalt sett låg. Att IT-stöden inom vården inte kan kommunicera innebär en hel del extra arbete för personalen, som måste kunna hantera ett antal informa- tionssystem med olika funktionalitet och användargränssnitt och med flera olika inloggningar. Utöver det faktum att information inte kan delas på ett effektivt sätt utgör detta också ett arbetsmiljöproblem som skapar stress och irritation. Huvudmännen och IT-leverantörerna behöver utöka sitt samarbete för att skapa ett bättre utbud av väl definierade IT-stöd för verksamheter och funktioner inom vården. Dessa IT-stöd ska stödja berörda verksamheter, vara lätta att använda för personalen samt kunna utbyta information och samverka med andra IT-stöd för att garantera patientsäkerheten. De ska också vara uppbyggda med följsamhet mot etablerade nationella och in- ternationella IT-standarder. Parallellt med detta arbete måste huvudmännen utveckla och konso- lidera den lokala eller regionala IT-arkitekturen. Detta är en förutsättning för en nationell samordning. IT-arkitektur är en beskrivning av strukturen hos ett IT-systems komponenter och deras inbördes ordning samt princi- per som styr deras uppbyggnad och utveckling. För att förenkla över- föring av information behöver vårdens IT-system byggas enligt gemen- samma arkitekturprinciper som fastställs gemensamt av vården och IT- leverantörerna. Ett sätt att förbättra situationen på detta område är att huvudmännen gemensamt beskriver de verksamheter som behöver IT-stöd och speci- ficerar de krav som IT-stöden ska uppfylla. Ett sådant arbete ger leve- rantörerna bättre förutsättningar att utveckla IT-stöd som de vet tillgo- doser marknadens krav. Den svenska marknaden är jämförelsevis liten, så det finns starka skäl att samarbeta med andra länder inom och EU i dessa frågor. Detta samarbete måste ske på ett sätt som garanterar en fortsatt dynamisk utveckling av nya IT-verktyg. Risken är annars att konkurrensen mellan olika leverantörer påverkas negativt, vil- ket kan hämma både utbud och kvalitet på vårdens IT-system och därmed skapa oönskade inlåsningseffekter. I förbättringen av IT-stöden ingår att förse dem med nya delar och funktioner. Det finns goda möjligheter att på nationell nivå ta fram expertsystem, beslutsstödssystem och andra kunskapsbaserade IT-stöd som ger vårdpersonalen tillgång till aktuell kunskap inom berört område och som kan användas i vårdarbetet. Utvecklingen har gått jämförelsevis långsamt och man har valt olika lösningar för hur funktioner ska använ- das. De drygt 50 som finns i den svenska vår- den utgör en värdefull bas för utveckling av olika former av kunskaps- baserade IT-stöd. En viktig utveckling som pågår är att bryta ut enskilda funktioner som finns i många olika IT-stöd och att ta fram generella eller nationellt ge- mensamma lösningar för dessa funktioner. Det gäller exempelvis för sä- kerhetsrelaterade funktioner som loggning och samtyckeshantering, samt för informationsutbyte mellan olika vårdenheter, vårdgivare och omvärl- den, bland annat och . Denna utveckling bidrar till att förbättra samspelet mellan olika IT-stöd i vården. Grunden för utvecklingen av gemensamma IT-stöd är alltså ett gemen- samt arbete med processbeskrivningar, arkitektur, kravspecifikationer, regelverk samt följsamhet till etablerade standarder. Några områden där det är angeläget att utveckla IT-stöd med inbyggda beslutsstöd och kommunikationsfunktioner är förskrivning och hantering av läkemedel, inklusive kommunikation med , utfärdande och hantering av sjukintyg som ska ligga till grund för sjukskrivning samt kommunikation med , remisshantering mellan primärsjukvården och specialistsjukvården, samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Flera projekt har resulterat i nationella överenskommelser i form av tek- niskt regelverk (RIV, Regelverk för Interoperabilitet i Vården) och arki- tektoniska principer (, PLattformsUtveckling i ) för informationsöverföring mellan IT-stöd. Regelverket omfattar regler för både teknisk interoperabilitet, det vill säga hur system kan anpassas, och för semantisk interoperabilitet avseende informationens innehåll och struktur (insatsområde 2). Dessa regler ger vägledning för beställare som ska upphandla - och införa nya IT-stöd samt för vårdens IT-leverantörer. Elektroniska läkemedelsrecept (e-recept) är en strategisk pusselbit i den framtida hanteringen av nationell läkemedelsinformation. Främst beror detta på att tjänsten tydligt skapar fördelar och nytta för alla parter. Ett bra förskrivar- och ordinationsstöd och effektiva rutiner för att för- skriva, expediera och distribuera läkemedel har direkta och positiva effekter för både patienter och vårdpersonal. Detta är en viktig förklaring till den stora ökningen av andelen e-recept i . Arbete pågår nu för att utveckla IT-stöd som förbättrar de medicinska och ekonomiska underlagen för förskrivning av läkemedel. Arbete pågår vidare för att etablera en nationell organisation för produktion, distribution och kvali- tetssäkring av en informationsdatabas för läkemedel. En intressant utveckling inriktad på framtagning av gemensamma kravspecifikationer, som kan ligga till grund för leverantörernas framtag- ning och utbud av IT-stöd, har kommit igång . Som exempel på detta har inom läkemedelsområdet gemensamma processbe- skrivningar, kravspecifikationer och regelverk tagits fram. Dessa har kunnat användas som en viktig komponent i leverantörernas utvecklings- arbete utan att för den skull hämma konkurrensen mellan leverantörerna. Flera andra projekt och aktiviteter med denna inriktning pågår, bland annat för IT-stöd för remisser från primärvården till sjukhus samt för de sjukintyg som ligger till grund för sjukpenning samt sjuk- och aktivitets- ersättning (förtidspension). Dessutom finns numera ett etablerat sam- arbete mellan landstingen och IT-leverantörerna på detta område. Prioriterade frågor är att utöka samarbetet mellan huvudmän och IT-leverantörer för att identi- fiera IT-stöd som kan utvecklas gemensamt samt utarbeta gemen- samma processbeskrivningar och kravspecifikationer för dessa, enas om gemensamma principer för IT-arkitektur samt identifiera och fastställa de standarder som ska följas, i samarbete mellan huvud- männen, vårdenheterna och IT-leverantörerna,