prop · GT0373 · 2006-02-14 00:00:00 — Tanken bakom de europeiska referenscentrumen är bland annat att dessa skulle kunna vara samlingspunkter för medicinsk utbildning, sprid- ning av information samt forskning och utveckling. ligger fokus i arbetet på en ökad samverkan mellan nationella centra för att sprida information och kunskap om behandlingar och forskningsre- sultat samt skapa nätverk. Avsikten är att ett eller flera pilotprojekt skall sättas igång för att se över hur en ökad nätverksbildning ska kunna främjas. I inledningsskedet kommer arbetet att koncentreras kring ovanliga sjukdomar. Erfarenheterna från detta arbete skulle sedan kunna tillämpas när det gäller samverkan inom annan högspecialiserad hälso- och sjukvård. Nationell samordning av rikssjukvården 5.1Allmänna utgångspunkter för en central styrprocess Regeringens bedömning: Rikssjukvården bör i ökad utsträckning sam- ordnas nationellt. Huvudmannaskapet för rikssjukvården liksom produk- tion och finansiering av rikssjukvård bör kvarstå i landstingens regi. Utredningens bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm- ning. Remissinstanserna: En övervägande majoritet av remissinstanserna ser positivt på utredningens bedömning om behovet av en starkare natio- nell samordning av rikssjukvården. anser att det krävs en samordning på nationell nivå av den typ av sjukvård som ställer särskilda krav på spetskompetens när det gäller diagnostik och behandling och som antingen är mycket resurskrä- vande eller som riktar sig mot mindre och sällsynta grupper av sjukdom och handikapp. En central styrning av rikssjukvården skulle vara positiv ur ett patientperspektiv, särskilt när det gäller vårdkvalitet och effektivi- tet. () delar uppfattningen att rikssjukvården är utan styrning och att ingen egentligen äger problemet. En genomtänkt styrning är viktig för att kunna göra gemensamma invester- ingar, ha en minskad sårbarhet och garantera behandling för alla. KI an- ser att en nivå över regionnivå är nödvändig för de verkligen ovanliga sjukdomarna. och anser att det är möjligt med en marknadsstyrning av rikssjukvården. I fråga om huvudmannaskapet råder skilda uppfattningar hos remissin- stanserna. Myndigheterna och de flesta landsting som har uttalat sig om utredningsförslaget är positiva till att bibehålla dagens förhållanden vad gäller huvudmannaskapet. Arbetstagarorganisationerna, de privata och alternativa vårdgivarna samt intresseorganisationerna ställer sig i huvud- sak negativa till förslaget. /Svenska Kommunförbun- det instämmer i att behovet av styrning inte motiverar några huvud- mannaskapsförändringar, dvs. ansvaret för att finansiera och tillhanda- hålla högspecialiserad sjukvård skall ligga på landstingen. anser inte att huvudmannaskapet bör kvarstå som oföränd- rat eftersom hela den svenska sjukvårdsmodellen måste reformeras. , och Vårdför- bundet anser att staten bör ha det ekonomiska ansvaret för den högspecialiserade sjukvården medan driften kan skötas av huvudmännen i enlighet med förslaget. för distriktssköterskor är av upp- fattningen att den högspecialiserade sjukvården lämpligast organiseras av en och samma huvudman. Föreningen Vårdföretagarna framhåller att utredningens ansats permanentar ett system där offentliga och privata vårdgivare inte verkar under samma förutsättningar. Spenshult menar att utredningen inte utgår från patientens intresse av att erhålla högspeciali- serad sjukvård av hög kvalitet och hög tillgänglighet till lägsta möjliga pris. , , samt Pensionärers avstyrker utredningens förslag och anser att frågan bör utre- das ytterligare eller att sjukvården bör förstatligas. Skälen för regeringens bedömning Utgångspunkter för ökad samverkan Syftet med utredningen om högspecialiserad sjukvård var att skapa förut- sättningar för en god utveckling och en effektiv resursanvändning i den högspecialiserade sjukvården. Utredningen framhåller i sin rapport att den högspecialiserade sjukvår- den med rikssjukvården i är en framgångsrik sektor som erbjuder medborgarna en sjukvård av hög kvalitet. Väntetiderna är korta och till- gången på vård god. Sektorn är visserligen förhållandevis liten och om- fattar mindre än en procent av slutenvårdstillfällena. Trots sin begränsade omfattning utgör den högspecialiserade sjukvården en central del av hälso- och sjukvården och har nära koppling till forskning och utveck- ling, vilket gör den till en av de verksamheter som stöder och ger förut- sättningar för god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Det svenska systemet består av 21 självständiga sjukvårdshuvudmän. Statens roll är i första hand policyskapande och kunskapsgenererande. Det saknas tydliga beslutsprocesser genom vilka hälso- och sjukvården kan koncentrera en typ av verksamhet till ett fåtal enheter och därigenom förbättra t.ex. personalförsörjningen och förutsättningarna för den kli- niska forskningen. På vissa kliniker upprätthålls rikssjukvården endast av ett litet antal specialister, vilket ökar sårbarheten i systemet. Viss nyskapande verksamhet kan t.ex. behöva styras till en eller två en- heter för att uppnå den bästa vårdkvaliteten. Sådana möjligheter saknas . Landsting som gör riksåtaganden kan inte försäkra sig om att de får ett tillräckligt patientunderlag så att den kalkylerade ersätt- ningen för bedriven hälso- och sjukvård uppnås. Risken är att gemen- samma investeringar inte kan hanteras på ett optimalt sätt eftersom vård- platser för rikssjukvård förblir outnyttjade. Dagens system innebär också att det inte finns någon instans som på nationell nivå samordnar hur behandlingar av vissa ovanliga sjukdoms- tillstånd skall kunna garanteras eller hur vårdplatser för att kunna be- handla små patientgrupper med svårbehandlade sjukdomar skall kunna säkerställas. Det finns heller inget naturligt forum för diskussioner kring initiativ till ny rikssjukvård. Skäl för en ökad samordning Propositionen har två huvudsyften: att stärka patientsäkerheten och öka kostnadseffektiviteten inom rikssjukvården. I fråga om det förstnämnda syftet utgår regeringen från att patienten har ett starkt intresse av en högspecialiserad sjukvård med både hög kva- litet och med god tillgänglighet. En fråga som spelar en central roll är de goda erfarenheterna av barnhjärtkirurgins lokalisering till enbart två plat- ser i landet (se avsnitt 4.2.2). Utdragna diskussioner rörande koncentra- tionen av barnhjärtkirurgin ledde till att ingrep. Barn- hjärtkirurgin koncentrerades därefter till färre enheter vilket medförde att de kirurgiska resultaten förbättrades och att den tidiga dödligheten gick ned markant. Enligt regeringens bedömning finns det även annan hög- specialiserad sjukvård av rikskaraktär där man kan nå bättre vårdresultat genom att koncentrera verksamheten och därigenom öka patientunder- laget och kvaliteten. Vad gäller kostnadseffektiviteten är utgångspunkten att det finns ett starkt samhällsintresse av en högspecialiserad sjukvård i vilken man med hjälp av bättre beslutsunderlag och smidigare beslutsprocesser kan an- vända vårdens resurser på det mest effektiva sättet. Tendensen går mot en högspecialiserad sjukvård som för att upprätthålla hög kvalitet och minimera kostnaderna i allt större omfattning kräver patientunderlag vars storlek överskrider det som förekommer inom både enskilda landsting och sjukvårdsregioner. Denna utveckling ställer nya krav på hälso- och sjukvården. Ett ökat samarbete på nationell nivå är därför ofrånkomligt eftersom dagens decentraliserade styrningssystem kan ge upphov till brister i samordningen. Inom vissa typer av rikssjukvård har en del landsting åtagit sig stora investeringar såväl i personal som i materiel. Ett exempel är brännskade- vården. I takt med utvecklingen har det blivit möjligt även för andra landsting att i egen regi omhänderta svårt brännskadade patienter. Det har medfört att vårdplatser för rikssjukvård har fått stå outnyttjade på grund av att den sjukvård som till att börja med inrättats med hela riket som upptagningsområde har gått över till region- och landstingssjukvård. Denna utveckling är i och för sig positiv men har också lett till att de landsting som var tidiga med att avsätta resurser för denna kostnadskrä- vande sjukvård inte har fått den ersättning som varit kalkylerad. Genom att på central nivå koncentrera resurserna till ett fåtal sjukhus, minskas till exempel risken för att resurser läggs på vårdplatser som sedan får stå outnyttjade. Dessa resurser kan i stället användas inom andra områden inom hälso- och sjukvården. Alternativ till en ökad samordning Ett alternativ till central styrning är ökad marknadsstyrning. Dagens sy- stem kan ses som ett ofullbordat marknadsstyrningssystem för rikssjuk- vård. Finansieringen sker främst med allmänna medel och den enskilde patienten är ingen rationell marknadsaktör med överblick över samtliga alternativ som står till buds. Den svenska hälso- och sjukvården känne- tecknas inte heller av en konkurrens i vilken både ekonomiska och kva- litativa medel står till buds hos aktörerna. Vården kan av dessa skäl inte betraktas som en marknad. Det gör det tveksamt om en ökad marknads- anpassning verkligen skulle leda till en rikssjukvård där resurserna an- vänds på ett mer rationellt sätt och där kvaliteten blir högre än vad som är fallet. Ett alternativ i motsatt riktning är att förstatliga delar av sjukvården, exempelvis dagens universitetssjukhus. Detta skulle leda till att sju landsting får en sjukhusvård som blir delvis statlig då dessa institutioner Prop. 2005/06:73 också utgör länssjukhus och levererar en stor del av huvudmannens bas- Ett förstatligande av enbart den högspecialiserade sjukvården skulle dock skapa svårhanterliga gränssnitt i vårdkedjan. Ytterligare ett alternativ är att låta dagens system, som i många av- seenden fungerar tillfredsställande, kvarstå oförändrat och i stället förlita sig på att den ekonomiska verkligheten leder till åtgärder från landsting- ens sida som säkrar en rationell hantering och styrning av rikssjukvården. Dagens system skulle också kunna utvecklas genom att man stramar upp tillsynen av hälso- och sjukvården. Dessa möjligheter finns genom be- stämmelserna i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Genom att påtala brister och utfärda förelägganden skulle tillsynsmyndigheten med andra ord kunna korrigera felaktiga or- ganisationer eller dåliga resultat. Bedömningen är att detta inte skulle vara en tillräckligt effektiv åtgärd. En ökad nationell samordning av rikssjukvården skapar bättre förutsätt- ningar för en kostnadseffektiv verksamhet där patientens säkerhet och intressen står i centrum. Genom att på central nivå koncentrera resurser och patienter till ett fåtal sjukhus per behandlingsform, ges klinikerna bättre ekonomiska förutsättningar och större patientunderlag. Lands- tingen är enligt regeringens bedömning de som har bäst förut- sättningar att driva och finansiera hälso- och sjukvård. Dagens huvudmän bör med andra ord ha fortsatt ansvar för produktionen i hela vårdkedjan och dess finansiering. En beslutande nivå över sjukvårdsregionerna bör dock skapas där en myndighet () ges vissa beslutsbefogenheter i fråga om rikssjukvården. En särskild bör inrättas i Social- styrelsen med representanter både från staten och från sjukvårdsregio- nerna. Nämnden bör ha till uppgift att besluta om vad som är rikssjuk- vård och om tillstånd att bedriva rikssjukvård m.m. (se vidare avsnitt 5.2 4). 5.2 Definitionen av rikssjukvården samt fastställande av Prop. 2005/06:73 vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra Regeringens förslag: Rikssjukvård skall definieras som hälso- och sjuk- vård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. skall besluta vilken hälso- och sjuk- vård som skall utgöra rikssjukvård. Rikssjukvården skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Regeringens bedömning: En särskild nämnd, , bör inrättas i , med uppgift att besluta om vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjukvård. Utredningens förslag: Överensstämmer med regeringens förslag. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som yttrat sig över de- finitionen av begreppet rikssjukvård tillstyrker förslaget. Statens bered- ning för medicinsk utvärdering (SBU) framhåller att skälen till att defini- tionen baseras på upptagningsområde är att åstadkomma sjukvård av hög kvalitet med hög tillgänglighet till lägsta möjliga kostnad. En övervägande majoritet av remissinstanserna tillstyrker utredningens förslag att skall vara den myndighet som avgör vilken sjukvård som skall vara rikssjukvård. har inget att erinra mot förslaget, men framhåller att man bör ställa upp tydliga kriterier för vilka faktorer som skall ligga till grund för beslut om att viss typ av sjukvård skall betraktas som rikssjuk- vård. delar uppfattningen att bör få ett övergripande ansvar och muskler att identifiera rikssjukvård, volym, investeringsbehov och behov för adekvat behandling av sällsynta sjukdomar. anser att beslut om vad som skall vara rikssjukvård i första hand bör grundas på medicinska skäl, men att även resurstillgång måste beaktas. Innan beslut fattas bör sakkompetens inhämtas från specialistföreningar, medicinska fakulteter, SBU och andra berörda instanser. Om demografiska eller andra skäl talar mot etablering av vård för en specifik åkomma inom landet bör samarbete etableras inom eller EU. /anser att det är lämpligt att definierar och fastställer vilka verksamheter som skall utgöra rikssjukvård. Det handlar om att med utgångspunkt i patientsäkerheten avgöra när det är ändamålsenligt att betrakta hela riket som upptagningsområde och att i samband med detta beakta volymer, kvalitet, investeringsbehov, kompetenskrav m.m. avstyrker utredningsförslaget eftersom man är av uppfattningen att beslut om vilka verksamheter som skall utgöra rikssjukvård bör fattas av regeringen och inte av en myndighet. Majoriteten av arbetstagarorganisationerna påpekar att samtliga rele- vanta professioner bör tas med i samrådsförfarandet. Skälen för regeringens förslag och bedömning Definitionen av begreppet rikssjukvård Regeringen anser att det skall följa av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) att rikssjukvård är sådan sjukvård som samordnas med landet som upptagningsområde. Denna definition av begreppet rikssjuk- vård får anses vara väletablerad, vilket också framgår av remissyttran- I avsnitt 4 och längre fram i detta avsnitt beskrivs vilken typ av hälso- och sjukvård som kan anses innefattas i det föreslagna begreppet. Med begreppet bedrivs av ett landsting avses bl.a. ansvaret för organisationen, förvaltningen och den dagliga verksamheten m.m. Se vidare i prop. 2004/05:145 Driftsformer för offentligt finansierade sjuk- hus, s. 33 (bet. 2004/05:SoU18, rskr. 2004/05:258). Fastställande av vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra Grundläggande för en ökad samordning av rikssjukvården är att beslut fattas nationellt om vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjuk- I ett andra steg bör beslut fattas om vilka enheter som skall bedriva är central förvaltningsmyndighet för frågor som rör hälso- och sjukvård. Som beskrivs i avsnitt 4.2.1 utarbetar styrelsen re- dan en sammanställning av sjukvårdshuvudmännens uppgifter om de specialiserade verksamheter som har upptagningsområde från mer än två sjukvårdsregioner utöver den egna, och publicerar dem i Vårdkata- Katalogen innehåller uppgifter som anmäls av vårdproducenterna. Ett av kriterier för att verksamhet skall införas i Vård- katalogen är att verksamheten är inriktad på diagnostik och/eller behand- ling av relativt sällsynta sjukdomar, sjukdomsproblem eller skador och därför kräver ett stort upptagningsområde för att säkra ett tillräckligt pa- tientunderlag och därigenom göra det möjligt för hälso- och sjukvårds- personalen att upprätthålla och utveckla sin kompetens. att verksamheten kräver speciell kompetens och/eller specialutbildad per- sonal och att verksamheten kräver resurser som med hänsyn till verk- samhetens begränsade omfattning inte bör dimensioneras utifrån ett en- skilt sjukvårdsområde eller en enskild sjukvårdsregions förutsättningar. Vårdkatalogen finns även en förteckning över diagnoser för små och mindre kända handikappgrupper. För många av dessa grupper bedrivs högspecialiserad hälso- och sjukvård av rikskaraktär. En del av insat- serna är av mer rehabiliterande karaktär och är högt specialiserade. ansvar för sammanställningen av Vårdkatalogen är en del av den överenskommelse som träffades mellan och Regeringen anser att det är naturligt att även fortsätt- ningsvis ansvarar för att fastställa kriterier för vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjukvård. ansvar bör klart framgå beslut om vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjukvård skall ligga till grund för beslut om tillstånd för sjuk- vårdshuvudmännen att bedriva rikssjukvård. Frågan om tillstånd att be- driva rikssjukvård beskrivs i avsnitt 5.3. I avsnitt 5.4 redovisas att en sär- skild nämnd bör inrättas i , , som Prop. 2005/06:73 formellt skall fatta beslut i frågor som rör rikssjukvård. Vilken hälso- och sjukvård som skall vara rikssjukvård bör omprövas regelbundet. Behandlingsmetoder och utrustning kommer att fortsätta att utvecklas vilket kan medföra att en åtgärd, som varit att se som så specia- liserad att den definierats som rikssjukvård, med tiden kan komma att föras ut i systemet som region- eller länssjukvård. beslut om vad som skall vara rikssjukvård bör utgå från volymbedömningar, kompetensförsörjning och ekonomi. Därutöver bör den hälso- och sjukvård som beslutats utgöra rikssjukvård vara evi- densbaserad så långt det är möjligt. Hälso- och sjukvård bör inte bli be- traktad som rikssjukvård enbart för att den är sällsynt. För att ytterligare utveckla vilka behandlingar som skall utgöra riks- sjukvård samt ta fram underlag för beslut om tillstånd att bedriva riks- sjukvård skall få i uppdrag att utveckla ett system för att identifiera samband mellan volymer och kvalitet i svensk hälso- och sjukvård, säkerställa att man snabbt kan omdefiniera vad som skall vara rikssjukvård samt bygga upp rutiner för hur nya behandlingsformer skall kunna inkluderas i rikssjukvården. Uppdraget beskrivs närmare i avsnitt 5.6. 5.3För att bedriva rikssjukvård skall tillstånd från krävas Regeringens förslag: För att få bedriva rikssjukvård skall det krävas tillstånd. Tillståndet skall vara tidsbegränsat och förenat med villkor. beslutar, efter ansökan från det landsting som avser att bedriva rikssjukvård, om tillstånd och villkor. Regeringens bedömning: , som inrättas i , bör fatta beslut om tillstånd att bedriva rikssjukvård. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: De myndigheter som yttrat sig i frågan är i hu- vudsak positiva till förslaget medan landstingen generellt är positiva till en mer strukturerad nationell samordning men negativa till hur tillstånds- givningen föreslås gå till. En övervägande majoritet av de arbetstagar- organisationer, privata och alternativa vårdgivare och intresseorganisa- tioner som yttrat sig i frågan är positiva till utredningsförslaget. Social- styrelsen anser att det bör införas ett tillståndsförfarande för den typ av sjukvård och de vårdaktiviteter som skall utföras med hela riket som upptagningsområde samt där myndigheten bör vara tillståndsgivande myndighet. Statskontoret tillstyrker förslaget att får en mer aktiv samordnande roll under förutsättning att en allsidig utvärdering görs av systemet för att se om det fungerat kostnadsdrivande eller effektiviserande och för att avgöra om dynamiken i utvecklingen av den medicinska vården har gynnats eller missgynnats av det nya syste- met. tillstyrker förslaget om statlig styrning av rikssjukvården i nära samverkan med sjukvårdshuvudmännen. Beslut om lokalisering av rikssjukvård bör vara tidsbegränsat. stöder utredningens förslag men ser stora svårigheter att utifrån dagens splittrade verksamhet kunna göra invändningsfria kvalitetsjämfö- relser mellan olika regionsjukhus/kliniker då verksamheten bedrivs i allt- för små volymer. En koncentration av verksamheten till ett fåtal enheter som har infrastrukturella förutsättningar att bedriva högspecialiserad sjukvård och forskning bör vara avgörande för lokaliseringen. Kvalitets- jämförelser bör sedan göras med de mest framstående klinikerna i . stöder utred- ningens förslag att beslut om var rikssjukvård skall vara lokaliserad styrs genom en strukturerad beslutsprocess i stället för av marknadsstyrning. anser att får dubbla roller, både som tillståndsgivare och som tillsynsmyndighet för rikssjukvården, vilket innebär att myndigheten skall granska sina egna beslut. Tillstånd att bedriva rikssjukvård skall kunna omprövas, men bör inte präglas av ett alltför kortsiktigt tänkande. En effektiv resursanvändning både i ett nationellt och regionalt perspektiv kan i flera fall kräva ett strategiskt tänkande där vissa verksamheter ges en mer långsiktig inriktning eller profil. ställer sig i huvudsak bakom det förslag till nationell styrmodell som föreslås. För att hålla en fortsatt hög kvalitet och kostnadseffektivitet såväl nationellt som internationellt är det nödvändigt med en kraftfull nationell samordning av övrig sjuk- vård och vårdaktiviteter som har hela landet som upptagningsområde. anser att förslaget är lovvärt men otillräckligt. Förslagets utformning talar för fortsatta strider om var verksamheter skall etableras och därmed en statlig styrning som inte får önskvärd effekt. noterar att vissa privat drivna vårdverksamheter såsom ögonsjukvård kan komma att falla in under det särskilda tillstånd som skall beviljas av . Det är bestämda upp- fattning att tillstånd av endast kan vara nödvändigt i de fall verksamheten bedrivs på direkt uppdrag och med finansiering av det allmänna. Skälen för regeringens förslag och bedömning skall besluta om tillstånd att bedriva rikssjukvård Rikssjukvården är ofta av en sådan karaktär att den måste begränsas till ett fåtal platser i landet. Därigenom kan resurserna koncentreras, patient- underlaget per sjukvårdsenhet öka, nödvändiga behandlingsmetoder stå till patienternas förfogande och personalförsörjningen säkerställas. I syfte att dels värna om patientintresset, dels använda sjukvårdens resurser på ett optimalt sätt bör ett tillståndsförfarande skapas för att få bedriva riks- sjukvård. Bedömningarna bör bland annat grunda sig på behovet av pati- entunderlag för viss verksamhet, investeringsbehov för sjukvård och forskning och kompetenskrav m.m. är central förvaltningsmyndighet för frågor som rör hälso- och sjukvård. Myndigheten bedriver tillsyn över all hälso- och Den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av myndighetens tillsyn skall enligt lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) anmäla detta till . I den så kallade Vårdkatalogen gör Socialstyrel- sen en sammanställning av de specialiserade verksamheter som har upp- tagningsområde från mer än två sjukvårdsregioner utöver den egna. Det är som prövar vilka verksamheter som skall ingå i kata- logen och som sätter upp kriterierna för vad som är högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär. görs dock ingen direkt kvalitativ värde- ring av de verksamheter som upptas i Vårdkatalogen. Regeringen anser mot denna bakgrund att det är naturligt att Socialsty- relsen utöver att fatta beslut om vad som skall vara rikssjukvård även fattar beslut om var rikssjukvård skall bedrivas. Myndigheten kommer därmed att ha en central roll när det gäller styrningen och utvecklingen av rikssjukvården. Tillstånd till att bedriva rikssjukvård skall enligt regeringens bedöm- ning formellt prövas av den rikssjukvårdsnämnd som är placerad i (se vidare avsnitt 5.4). Villkor för tillstånd att bedriva rikssjukvård Sjukvårdshuvudmän som önskar bedriva rikssjukvård skall enligt reger- ingens förslag ansöka om tillstånd för detta hos .