prop · GT0364 · 2006-01-18 00:00:00 — En kvinna med förstadiet kan få både pojkar och flickor med sjukdomen, men flickor får vanligen lindrigare symtom. Två olika metoder för screening har diskuterats. Den ena går ut på att finna kvinnor med förstadiet till mutationen. Målsättningen är att kunna erbjuda en kvinna med förstadiet av mutationen fosterdiagnostik. Allmän screening har enligt en rapport minskat förekomsten från 1 av 4 000 till 1 av 10 000 nyfödda. Andra studier har emellertid inte visat lika stora vinster. Den andra metoden går ut på att tidigt upptäcka en sjuk individ. Invändningar har rests mot denna metod på grund av att det inte finns någon behandling att erbjuda. Anlagsscreening av särskilda högriskgrupper förekommer redan i flera länder exempelvis när vissa svåra medfödda progressiva och ej behand- lingsbara nervsjukdomar ansamlats i vissa populationer. Ett exempel är sjukdom som finns i högre frekvens hos vissa judiska grupper. Den svåra formen innebär obotlig, svår och tilltagande neurologisk sjuk- dom som innebär död för barnet . I dessa grupper har screening av anlagsbärande föräldrar, genetisk vägledning och prenatal screening visat sig reducera sjukligheten i denna sjukdom högst väsent- ligt. Här är det alltså helt andra premisser som gäller för den etiska av- vägningen jämfört med allmän screening. () har ställt upp vissa regler som ska vara uppfyllda för att hälsoundersökningar skall betraktas som menings- fulla och etiskt acceptabla. Kriterierna återges i skrift Genetik och genteknik i hälso- och sjukvården (1999:12) på följande sätt. Det bör gälla en vanlig och allmän sjukdom som ger problem i befolkningen. Kunskaperna bör vara goda om sjukdomens naturliga förlopp. Det bör finnas en verkningsfull behandling för alla individer efter diagnos. För att vara kostnadseffektivt bör deltagandet vara högt. Diagnos och behandling bör leda till högre livskvalitet för de personer som fått behandling. Undersökningen får inte medföra oacceptabla risker eller besvär. I finns bestämmelser om genetiska undersökningar i Lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi (LOV nr 100). are fanns det inte någon särskild bestämmelse om genetisk screening Prop. 2005/06:64 utan för sådana gällde samma regler som för andra undersökningar. och med gäller emellertid att föreskrifter med undan- tag från vissa bestämmelser i lagen kan meddelas för det som i kallas genetiska massundersökningar. I föreskriften kan det göras un- dantag från de bestämmelser i lagen som rör skriftligt samtycke, genetisk vägledning, tillstånd för verksamhet och rapportering. I finns en särskild kommitté (National Screening Com- mittee, NSC) som har en rådgivande funktion till regeringen och till Na- tional . Kommittén har satt upp kriterier för screening (ge- netisk såväl som annan). Dessa överensstämmer i huvudsak med WHO:s kriterier men är mera utförliga. Det skall t.ex. finnas en effektiv behand- ling för dem som bär på ett eftersökt sjukdomsanlag. Det kan noteras att screening för cystisk fibros utförs i . Human Genetic Commission, ett annat rådgivande organ till regeringen, har i sin rapport uttalat att den skall följa utvecklingen av screening- program i och samarbeta med NSC. 7.2.5Tillstånd vid genetisk screening Regeringens förslag: Det nuvarande kravet på tillstånd vid använd- ning av viss genteknik vid allmänna hälsoundersökningar skall utvid- gas till att omfatta alla undersökningar som utgör eller ingår som ett led i en allmän hälsoundersökning och som syftar till att ge upplys- ning om en människas arvsmassa genom molekylärgenetisk, mikro- biologisk, immunologisk, biokemisk, cytogenetisk eller därmed jäm- förlig analysmetod eller genom inhämtande av upplysningar om hans eller hennes biologiska släktingar. För undersökningar av föreslås särskilda föreskrifter. Vid prövning av tillståndsfrågan skall utöver nu- varande förutsättningar för tillstånd särskilt beakta om den planerade undersökningen syftar till att påvisa eller utesluta sjukdomsrisk som kan förebyggas eller behandlas och om undersökningen kan antas visa en påtagligt förhöjd risk för den sjukdom som avses. Regeringen eller den myndighet regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om att vissa undersökningar skall kunna undantas från kravet på tillstånd. Kommitténs förslag: Överensstämmer med regeringens. Remissinstanserna: De allra flesta remissinstanser som yttrat sig i frågan är positiva till förslaget. Hit hör (), , (), , , , och . Remissinstanserna påpekar bl.a. att det är bra att regleringen görs metodneutral. Trossamfundet och katolska stift kommenterar de etiska aspekterna av förslaget. påpekar att vissa undersökningar enligt förslaget skall kunna undantas från kravet på tillstånd. Här är det viktigt att dessa undantag tydligt definieras. delar Kommitténs uppfattning att vid prövning av tillståndsfrågor särskilt bör beakta att undersökningens syfte är att påvisa eller utesluta sjukdomsrisk som kan förebyggas eller behandlas och om undersökningen kan antas visa en påtagligt förhöjd risk för den sjukdom som avses. Undersökningar som riskerar leda till sortering, klassificering och värdering av individer får under inga omständigheter genomföras. Skälen för regeringens förslag Screening aktualiserar en rad etiska frågeställningar. Intensiv forskning äger rum rörande möjligheter till screening vid flera tillstånd, och frågan om screening är föremål för en delvis mycket livlig diskussion. Scree- ning kan ske för olika syften, exempelvis för att förbättra folkhälsan, i samband med forskning eller av administrativa eller ekonomiska skäl. Allmänt sett gäller naturligtvis att syftet bör framgå tydligt av den infor- mation som ges i samband med ett screeningprogram. Informationen vid screeningprogrammet bör också i all möjlig utsträckning ange risken för falskt positiva och falskt negativa resultat liksom vad detta kan innebära för den undersökte. De problem som alltid aktualiseras i samband med genetiska under- sökningar och som behandlats i föregående avsnitt (7.1) gör sig gällande även vid genetisk screening. Det handlar om hur tillförlitlig undersök- ningen är, hur man hanterar besked om ökad risk för viss sjukdom eller hur mycket individen vill veta. Inte heller detta är specifikt för genetisk screening, men frågorna blir av flera skäl mera påtagliga vid genetisk screening än vid screening i allmänhet. En särskild komplikation vid screeningundersökningar utgör som nämnts det förhållandet att initiativet inte kommer från den enskilde. Hälso- och sjukvårdens ansvar för att undersökningen är meningsfull blir därmed mera uttalat än när det gäller undersökningar som utförs på grund av att någon har sjukdomssymtom. Ett berättigat krav är att undersök- ningen skall vara enkel, säker, precis och validerad. På grundval av ve- tenskap och beprövad erfarenhet skall det vidare finnas anledning att anta att en tidig behandling, som helst skall kunna sättas in före sjukdoms- debuten, leder till bättre resultat än en . De i avsnitt 5 berörda grundsatserna om personlig integritet och auto- nomi gör det vidare självklart att ingen bör kunna utsättas för en läkar- undersökning mot sin vilja i andra fall än då tvingande skäl gör det nöd- vändigt. Eftersom initiativet till screeningen tas av en myndighet och inte av en enskild patient, är den information om screeningen som ges än mer väsentlig än i andra fall och spelar också en avgörande roll. Informatio- nen måste, som i andra fall, vara korrekt och begriplig. Men även om så är fallet kan det i praktiken möta svårigheter att fullt ut upprätthålla individens rätt till självbestämmande i dessa situationer. Individen ställs inför en situation där det oberoende av den information som lämnas kan uppfattas som en plikt att underkasta sig undersökningen. Den s.k. godhetsmaximeringsprincipen kan i det här sammanhanget tolkas så att screeningprogrammet skall föra oss närmare medicinens och sjukvårdens mål. För att vara meningsfullt bör ett sådant program princi- piellt sett bidra till att förlänga liv, förhindra för tidig död eller åtmin- stone till att påtagligt förbättra livskvaliteten. Detta förutsätter i så fall normalt att den som fått veta genom en screeningundersökning att han eller hon har förhöjd risk att få en sjukdom antingen själv eller med sjuk- vårdens hjälp kan göra något för att reducera risken. Även skademinimeringsprincipen kravet att inte skada har en på- taglig realitet i samband med alla screeningprogram, eftersom det oavsett undersökningsmetodens kvalitet och personalens utbildning i praktiken är omöjligt att helt undvika falskt positiva och falskt negativa resultat. Människor kan skadas vid screening både genom att invaggas i falsk trygghet och genom att oroas i onödan. Det finns stora luckor i våra kun- skaper om vad sådana konsekvenser kan innebära för de berörda och de- ras närstående. Det måste därför vara ett berättigat krav att de metoder som används är så säkra att antalet felaktiga resultat minimeras. är genetisk screening underkastad en särreglering genom lagen om användning av viss genteknik vid allmänna hälsoundersök- ningar. De skäl som åberopades när denna reglering infördes ter sig allt- jämt bärande. Lagen är emellertid begränsad till att gälla sådan genetisk screening som utförs med hjälp av DNA- eller RNA-analys. Som fram- gått av det föregående finns det andra former av screeningundersök- ningar som otvivelaktigt måste sägas vara genetiska, exempelvis PKU- undersökningarna, men dessa omfattas inte av lagen. I förarbetena till lagen anfördes att DNA- eller RNA-analys når in i privatlivets innersta sfär och att det därför är av vikt att denna teknik står under kontroll så att den enskilde skyddas mot opåkallat intrång. Redan vid lagens tillkomst hade PKU-screening utförts men denna form av genetisk undersökning kommenterades över huvud taget inte i förarbetena. I specialmotiveringen (a. prop. s. 39 f.) sades att DNA- och RNA-ana- lys möjliggör ett studium av arvsmassan på molekylnivå och att det är avancerade förfaranden, som i förhållande till andra genetiska eller bio- kemiska metoder ger en ökad precision och säkerhet. Det angavs vidare att flera tillvägagångssätt är möjliga för studier av DNA i diagnostiskt och prognostiskt syfte. Gemensamt för dessa var att de ger detaljerade upplysningar om förändringar i DNA. Även indirekta analysmetoder, baserade på t.ex. immunologisk teknik, ger motsvarande möjligheter att få detaljkunskaper om förändringar i sammansättningen av DNA. Så- lunda kan monoklonala antikroppar användas för att påvisa det protein som en given förändring i DNA ger upphov till. PCR-tekniken, som vid tillfället var under utveckling sades göra det möjligt att på indirekt väg studera arvsanlagen. Uttrycket som valdes i paragrafen (undersöka män- niskors arvsmassa med utnyttjande av analys av genernas DNA eller RNA) var avsett att omfatta de nämnda tillvägagångssätten för att få in- gående kännedom om arvsmassan. Däremot avsågs uttrycket inte omfatta blodgruppering, vävnadstypning m.m. med gängse metoder. Det har gjorts gällande att lagregleringen förbisett att test- resultat av samma typ som erhålls genom DNA- och RNA-analyser också kan erhållas vid andra analyser. Syftet med den gällande särregleringen har avsetts vara att skydda den enskilde från opåkallat intrång i den genetiska integriteten. delar Kommitténs uppfattning att det mot denna bakgrund ter sig irratio- nellt att skilja ut DNA- och RNA-analyser, eftersom man kan få samma resultat med andra metoder. En reglering på detta område bör, som också remissinstanserna understrukit, av principiella skäl vara metodneutral. En metodneutral utformning medför dock vissa avgränsningssvårig- heter. En ändrad reglering bör naturligtvis inte utformas på sådant sätt att exempelvis vanliga blodundersökningar skulle omfattas av ett särskilt tillståndskrav. Sådana allmänt förekommande neonatala screeningunder- sökningar som berörts i det föregående är emellertid otvivelaktigt att hänföra till genetisk screening i vidare mening. Förutsättningarna för tillstånd till sådana undersökningar får i och för sig anses uppfyllda. Det skulle emellertid enligt regeringens bedömning inte vara meningsfullt att utan särskilda skäl införa ett krav på tillstånd för allmänt vedertagna un- dersökningar som utförts på, i det närmaste, alla barn . För att undvika problem av det nu berörda slaget föreslås att vissa under- sökningar skall kunna undantas från kravet på tillstånd. En annan särskild fråga gäller fosterdiagnostiken. De etiska problem som gör sig gällande i fråga om screening inom ramen för detta slags diagnostik är minst lika stora som när det gäller andra screeningunder- sökningar. Emellertid är förutsättningarna i det sammanhanget av helt annat slag än när det gäller screening i allmänhet, eftersom det kan vara legitimt att screening inom ramen för fosterdiagnostiken är inriktad även på att upptäcka sådana allvarliga sjukdomar och skador som är obotliga; screeningundersökningen kan i så fall vara abortinriktad. Vissa prenatala undersökningar bör enligt regeringen i stället omfattas av särskilda före- skrifter. Regeringen återkommer till fosterdiagnostiken i avsnitt 7.3. Detta hindrar dock inte att bestämmelserna i 3 kap. också kan vara att tillämpa på genetisk undersökning vid allmänna hälsoundersökningar som avser . Den gällande lagen innebär att en planerad genetisk screeningundersök- ning måste tillståndsprövas. Tanken är att denna tillståndsprövning bör kunna ge en tillfredsställande garanti för att sådana undersökningar en- dast används under etiskt godtagbara förutsättningar, att de utförs med den kompetens och ansvarskänsla som krävs och att riskerna för miss- bruk blir så små som möjligt. Frågan om en utvärdering av lagen kan anses vara tidigt väckt så till vida som inte någon enda ansökan om tillstånd ännu har blivit prövad. Den förklaring som ligger närmast till hands är att man ännu inte ansett att det finns förutsättningar för att genomföra någon screeningundersök- ning som uppfyller de krav som ställs upp. Det är kanske särskilt kravet enligt WHO: s riktlinjer om att det bör finnas en verkningsfull behand- ling som lägger hinder i vägen för genetiska screeningundersökningar. En annan förklaring kan vara att man inom sjukvården inte prioriterat dessa typer av undersökningar. Det är emellertid mycket som tyder på att tanken på sådana undersökningar kan aktualiseras . När det gäller förutsättningarna för att tillstånd skall meddelas före- skriver lagen att det skall vara fråga om undersökning som är inriktad på att söka kunskap om sjukdomsförhållanden som är av allvarlig art eller Prop. 2005/06:64 annars är av särskild betydelse för hälso- och sjukvården. preciseras på ett ganska ingående sätt i specialmotiveringen till den gäll- ande lagen (se ovan under avsnitt 7.2.2). Regeringen anser att detta krav bör behållas. I linje med vad som har sagts i det föregående bör det emellertid dessutom komma till direkt uttryck i lagen att vid prövning av tillståndsfrågor särskilt bör beakta om den planerade undersökningen syftar till att påvisa eller utesluta sjukdomsrisk som kan förebyggas eller behandlas och om undersökningen kan antas visa en påtagligt förhöjd risk för den sjukdom som avses. Som framhölls lagstiftningsärende skall tillstånd gi- vetvis inte meddelas om ett projekt riskerar att bli ett instrument för sor- tering, klassificering och värdering av människor. Termen fosterdiagnostik används allmänt som sammanfattande benäm- ning för medicinska undersökningar av en gravid kvinna och det hon bär på. Det innefattar då undersökningar av skilda slag och med skilda syften. Undersökningen kan ha rent obstetriska ändamål (obstetrik = förloss- ningskonst). Den är då inriktad på graviditeten och den kommande för- lossningen. Den kan också vara inriktad på fostrets status. Till en del överlappar dessa undersökningsinriktningar varandra; fostrets status kan vara av obstetrisk betydelse. Till betydande del är de undersökningar som görs eller kan göras på fostret dock helt fristående från de obstet- riska ändamålen. Det gäller exempelvis de vanligt förekommande under- sökningar som tar sikte på anlag för Downs syndrom. Den diagnostik som inte har obstetriska ändamål görs alltså för att få information om fostrets status med sikte på sjukdomar, sjukdomsanlag och missbildningar. I allmänna råd används termen missbildningsdiagnostik. Syftet med en sådan diagnostik är i praktiken att ge de blivande föräldrarna vissa upplysningar om sannolikheten för att deras barn kommer att bli normalt eller i något hänseende av- vikande. Föräldrarna kan använda resultatet av analysen som underlag för att ta ställning till om graviditeten skall avbrytas. Resultaten kan i princip även utgöra underlag för behandling under graviditeten. kan resultaten även leda till val av förlossningsmetod och för att förbe- reda behandling av ett sjukt barn efter förlossningen. I propositionen Fosterdiagnostik och Abort (prop. 1994/95):142) före- slogs vissa riktlinjer om fosterdiagnostik. antog riktlinjerna (bet. 1994/95:SoU18 Fosterdiagnostik, abort m.m.). ut- formade allmänna råd i enlighet med riktlinjerna i myndighetens författningssamling (SOSFS 1997:20). Dessa allmänna råd upphävdes dock tillsammans med en rad andra föreskrifter och all- männa råd på hälso- och sjukvårdens område, vilka i olika hänseenden inte ansågs helt aktuella. Ultraljudsundersökning går till så att en s.k. ultraljudsgivare förs över kvinnans buk. Den fungerar ungefär som ett ekolod; ljudsignalerna ger upphov till en avbildning av fostret som kan beskådas och undersökas på en bildskärm. Ultraljudsundersökningen är smärtfri och medför inga kända risker för kvinnan eller fostret. Undersökningen erbjuds i princip alla gravida kvinnor i för att fastställa hur långt graviditeten fortskridit, moderkakans läge och om det finns fler än ett , dvs. för obstetriska ändamål. Den utförs vanligen efter 16:e graviditetsveckan. På vissa håll erbjuds också en tidig ultra- ljudsundersökning i 12:e 14:e graviditetsveckan. Ultraljudsundersökning erbjuds för att upptäcka och dia- gnostisera eventuella missbildningar hos fostret. Ultraljudsundersökningen kan härutöver ge en indikation på att ytter- ligare undersökningsmetoder behöver användas. Genom att mäta en vätskespalt i fostrets nacke, s.k. nackuppklarning (NUPP), kan man få en sådan indikation. Frånvaron av en sådan indikation kan omvänt tydas som tecken på att det inte finns någon kromosomrubbning. Genom att sammanställa uppgifter om moderns ålder, fostrets storlek och vätske- spalten kan man räkna ut hur stor risken är att fostret har en kromosom- avvikelse. Om kvinnan har en ökad risk att få ett barn med kromosomav- vikelse får ställning tas till om fostervattenprov ska göras för att fastställa diagnosen. Ultraljudsundersökning ger normalt men inte alltid information om fostrets kön, dvs. detta syns på bilden. Fostret kan också undersökas genom provtagning. Det kan t.ex. ske i form av fostervattenprov, moderkaksprov och blodprov. Fostervattenprov tas i graviditetsvecka 1415. Med ledning av ultra- ljud förs en tunn nål genom moderns bukvägg in i fostersäcken där fost- ret ligger. Från det omgivande fostervattnet tas ett prov, som sedan kan göras till föremål för analyser av olika slag. Fostervattnet innehåller le- vande celler från fostret. Dessa kan tas tillvara och odlas, t.ex. för kro- mosomanalys. Celler från fostret används till analyserna. Provtagningen erbjuds i första hand gravida kvinnor därför att det i den grup- pen finns en ökad risk att fostret har vissa kromosomförändringar. Prov- tagningen beräknas förorsaka missfall vid cirka en halv till en procent av ingreppen. Motsvarande prov kan tas från moderkakan. Det sker i gravi- ditetsvecka 1011. I huvudsak är dessa undersökningar inriktade på att upptäcka kromo- somförändringar, som t.ex. Downs syndrom. För monogent nedärvda sjukdomar används riktade molekylärgenetiska eller biokemiska meto- der. Molekylärgenetiska undersökningar utförs med fördel på prov från moderkakan. Vanligen görs dessa endast i familjer där kvinnan tidigare fött ett skadat barn. Nya, snabbare molekylärgenetiska metoder för kromosombestämning av utvalda kromosomavvikelser finns nu tillgängliga. föras i stället för de som konventionell teknik kräver. Även vanliga blodprov kan användas. Vid varje graviditet läcker en liten mängd fosterblod över i moderns blodomlopp. Fosterceller därifrån kan isoleras och användas för analys. Resultat av studier talar för att av med Downs syndrom kan upptäckas på detta sätt. Metoden är emellertid ännu inte i kliniskt bruk beroende på att det är svårt att anrika fostrets celler, vilket är en förutsättning för analysen. Om metoden går att utveckla så att den blir tillförlitlig och kostnadseffektiv är ännu osäkert. Alla dessa metoder ger möjlighet att utföra genetiska undersökningar av fostret. Det innebär att allt eftersom utvecklingen fortskrider kommer mer information om fostret att bli tillgänglig. Eftersom fostervattenprov och moderkaksprov inte är riskfria och dess- utom resurskrävande, är det angeläget att finna andra metoder för att eftersöka risken för att ett är skadat. Det kan ske genom att olika metoder kombineras. Utifrån resultatet av analys av serummarkörer i blodet hos den gravida kvinnan och ultraljudsundersökning av fostret, kan det göras en värde- ring av risken för att det väntade barnet har Downs syndrom. Kvinnor med ökad risk kan därefter erbjudas att göra ett fostervattensprov med en sedvanlig kromosomanalys. Kvinnor med mindre risk kan rekommende- ras att inte undergå något sådant prov. Riskbedömningen bygger alltså på ett antal sammanvägda faktorer: moderns ålder, mätvärden av markörer i moders blod och ultraljudsbilden (nackuppklarning). Denna form av analys utförs i men inte rutinmässigt. Med nuvarande förfarande där moderns ålder utgör den enda riskindi- katorn upptäcks av fostren med Downs syndrom Ut- ländska studier har visat att en kombination av analys av serummarkörer i moderns blod under graviditeten i kombination med ultraljudsundersökning kan öka andelen diagnostiserade till Utvärdering av ultraljudsmetoden (nackuppklarning) använd för sig pågår i . Det bedöms att enbart med denna metod kan 60 av alla med Downs syndrom upptäckas. Regeringens förslag: Grundläggande bestämmelser om användningen av fosterdiagnostik skall ges i lag. Alla gravida kvinnor skall erbjudas allmän information om fosterdiagnostik. En gravid kvinna med medi- cinskt konstaterad förhöjd risk att föda ett skadat barn skall erbjudas ytterligare information om genetisk fosterdiagnostik. Efter informa- tionen bestämmer kvinnan, i samråd med läkaren, om hon skall ge- nomgå fosterdiagnostik eller genetisk fosterdiagnostik. Den gravida kvinnan skall efter fosterdiagnostiken få all informa- tion om fostrets hälsotillstånd som har kommit fram vid undersök- Uppgift om fostret som inte rör dess hälsotillstånd skall endast lämnas ut om kvinnan begär det. Ytterligare föreskrifter om fosterdiagnostik skall få meddelas av re- geringen eller den myndighet som regeringen bestämmer. Kommitténs förslag: Av antagna riktlinjer om den foster- diagnostiska verksamheten skall alltjämt gälla. Föreskrifter om genetisk fosterdiagnostik skall meddelas av . Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig i frågan tillstyr- ker i allt väsentligt Kommitténs förslag. anser att det behövs en ändring i nuvarande riktlinjer. De synpunkter som framförs rör främst att det är viktigt att information som ges i samband med resultatet av fosterdiagnostik ges på ett sådant sätt att man inte väl- jer bort med funktionshinder. anser att Statens be- redning för medicinsk utvärdering (SBU) bör bevaka kunskapsutveck- lingen när det gäller nya metoder för att eftersöka risken för Downs syn- drom. SBU för sin del påpekar att det finns regionala skillnader och att en ny vetenskaplig värdering bör utföras som grund för en uppdatering av gällande reglering.