prop · GT03205 · 2006-05-30 00:00:00 — varav ungefär två miljoner i den industrialiserade delen av världen. 2025 beräknas dödligheten ha ökat till tio miljoner dödsfall , varav Skr. 2005/06:205 sju miljoner i tredje världen. Den tobaksrelaterade dödligheten och sjuk- ligheten i absoluta tal förväntas dock bestå i västvärlden, och då vara sär- skilt framträdande för kvinnor, människor med kort utbildning och låg lön. Alla som röker skadas av sin rökning och det finns ett direkt samband med ett 40-tal olika sjukdomar, varav de vanligaste är hjärt- och kärlsjuk- domar, kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), lungcancer och flera andra typer av cancer. Den ökade medellivslängden för män kan bl.a. hänföras till att dödlig- heten i hjärt- och kärlsjukdomar har minskat. Den minskade rökningen bland män är en av de enskilt viktigaste orsakerna till detta. För kvinnorna ökar dock fortfarande dödligheten till följd av sjukdomar som har sam- band med tobaksrökning. Det gäller då särskilt lungcancer och KOL. Dagens statistik avseende dödligheten avspeglar rökvanorna för sedan. Bland männen var rökningen mycket utbredd , men en minskning kan ses . Bland kvinnor var rökningen mindre vanlig , då en kraftig ökning skedde främst bland yngre kvinnor. Det är denna generation av kvinnor som börjar nå den ålder då skadeverkningarna visar sig. Först började rökningen minska även bland kvin- norna. Beräkningar visar att tobaken kostar det svenska samhället i produktionsbortfall och sjukvårdskostnader. De långsiktiga effekterna på hälsan av snus är otillräckligt utforskade. Det vetenskapliga underlaget är enligt bl.a. om folkhälsa inte alltid starkt, men utgångs- punkten bör vara att snus inte är ofarligt. Vissa studier tyder på att snus bl.a. har samband med förhöjt blodtryck och skadar munhälsan, bidrar till en förhöjd risk att insjukna i typ 2-diabetes samt kan orsaka cancer i munnen och bukspottkörteln. Hälsoriskerna med snus är dock mycket lägre än för rökning. Snus har också skadliga effekter för barn vars mam- mor snusat under graviditeten. Snusets skadliga effekter bör jämföras med inget bruk av tobak alls. - Utveckling av bestämningsfaktorn Utvecklingen av bestämningsfaktorn tobaksbruk följs via indikatorerna självrapporterat tobaksbruk och självrapporterad exponering för tobaksrök i omgivningen. Tendensen är att rökningen långsamt sjunker i alla befolk- ningsgrupper. Sedan 19801981 har andelen rökare totalt sett minskat dramatiskt, från . För samtliga arbetare är motsvarande minskning från , dvs. en något lägre minskning. För förtidspensionerade/långvarigt arbetslösa har nästan ingen minskning alls skett. Åren 19801981 var det som rökte i denna grupp, jämfört åren 20022003. Det är vanligare att personer med arbetarbakgrund, förtidspensionärer och arbetslösa röker. Kvinnor röker mer än män och personer med kort utbild- ning och låg inkomst röker mer än de som har en högre socioekonomisk position. Utvecklingen av rökvanorna förstärker därför ojämlikheten i hälsa. Det har skett en kraftig uppgång av snusandet bland unga flickor. Snusvanor bland gravida har registrerats . procent vid inskrivningen på mödravårdscentralen. var denna Skr. 2005/06:205 andel enligt medicinska födelseregistret, . - Insatser som påverkar bestämningsfaktorn Arbetet för att nå etappmålen för tobaksarbetet som har beslutat om är en tobaksfri livsstart, en halvering av antalet ungdomar som börjar röka eller snusa, en halvering av andelen rökare i de grupper som röker mest och att ingen ofrivilligt skall utsättas för rök i sin om- Snus är väsentligt mindre farligt än rökning. märksammat att det är en svår avvägning mellan eventuella risker med snusning, risken att snusare börjar röka och vinsterna av att rökare kan Studier tyder på att det är väsentligt vanligare att byta rökning mot snusning än att byta snusning mot rökning. Dessa resultat tyder på att nettoeffekterna av de ändrade tobaksvanorna i folkhälsohänseende är positiva, eftersom rökning är så mycket farligare än snus. finns vetenskapligt stöd för uppfattningen att snus och andra rökfria tobaksvaror kan användas som hjälp för rökavvänjning och hur dessa tobaksvaror fungerar i jämförelse med nikotinläkemedel behandlas för närvarande av en vetenskaplig kommitté i Europeiska unionen (EU). inte använda tobak är dock alltid att föredra för alla. skall man alltid eftersträva tobaksfrihet. att marknadsföring av snus till dem som inte röker vore mycket olyckligt Det svenska tobaksarbetet bygger på ett brett, långsiktigt, strategiskt arbete kombinerat med olika former av begränsande lagstiftning. opinionsbildning och samhällsdebatt som förekommit i anslutning till lagarnas tillkomst har också påverkat den sociala acceptansen för rökning. De faktorer som mest påverkar tobaksbruket är pris, social acceptans Viktigt är att stimulera lokalt och regionalt folkhälso- Lagstiftning, skatter, rökavvänjning, information och opinions- bildning är de viktigaste åtgärderna. trädde lagändringen om rökfria serveringsställen i FHI är ansvarig tillsynsmyndighet och ansvarar för efterlevnaden. FHI har gjort bedömningen att efterlevnaden är mycket god. Med hänsyn till folkhälsomålen för minskat tobaksbruk är det viktigt att prioritera tobakspreventiva insatser för de grupper som röker FHI ansvarar för den centrala tillsynen av tobakslagen, utom för de delar som avser marknadsföring och reklam, medan länsstyrelserna och kommunerna har regionalt och lokalt tillsynsansvar. Landstingen och kommunerna har här viktiga roller. utfört goda insatser, men mycket kan göras för att ytterligare förbättra utbudet av målgruppsanpassad tobaksavvänjning, t.ex. för invandrare och Landstingens huvudansvar i det tobaksföre- byggande arbetet är rådgivning och avvänjning till rökare och snusare. har beslutat att med kunskapsstöd från FHI ge ut en expertrapport om evidensbaserade metoder för tobaksavvänjning till led- ning för främst primärvårdens arbete. I kommunerna är det viktigt att de folkhälsopolitiska programmen tyd- ligt inkluderar tobak. Kommunerna har huvudansvaret för insatser för att förebygga tobaks- Skr. 2005/06:205 debut och Myndigheten för skolutveckling är en viktig aktör för att stimulera upprättandet av tobakspolicies eller drogpolicies där tobak tydligt ingår i skolan. Slutligen är olika frivilliga organisationer mycket viktiga aktörer i det tobaksförebyggande arbetet. till och med har avsatts till att utveckla tobakspreventiva meto- der. FHI har avrapporterat en utvärdering avseende denna särskilda satsning som särskilt varit inriktad på kunskapsbaserad metod- utveckling för tobakspreventivt arbete bestående av kompetensstöd, strate- giskt och ekonomiskt stöd för att utveckla metoder inom barn- och ung- domsarbete, tobaksavvänjning och arbetet med rökfria miljöer. har avsatts varav till Sluta- Röka-Linjen, och till organisationer inom det tobaks- preventiva området. Det internationella samarbetet är viktigt för att genomföra effektiva åt- gärder på tobaksområdet. Tobak är delvis en reglerad vara i EU, där det finns ett antal EG-direktiv. Även WHO-samarbetet är viktigt där en ram- konvention har utvecklats för tobakskontroll. anslöt sig till kon- ventionen och det första partsmötet har hållits för att upprätta konventionens organisation. infördes en minimipunktskatt på cigaretter med ett lägre detaljhandelspris än cigaretter i den mest sålda priskategorin. Mini- punktskatten var vid införandet av den sammanlagda punkt- skatten på cigaretter i den mest efterfrågade priskategorin. Minimiskatten har höjts till fr.o.m. . Bestämningsfaktorn för hälsa, avseende alkohol, är skadlig alkohol- konsumtion, dvs. berusningsdrickande, drickande som är olämpligt med tanke på situationen samt drickande i tidiga barn- och ungdomsår. En central riskfaktor i detta sammanhang är tillgängligheten till alkohol. Huvudindikatorer är den totala alkoholkonsumtionen (skattad och själv- rapporterad) och dödsfall i alkoholrelaterad sjukdom eller skada. Bestämningsfaktorn skadlig alkoholkonsumtion överensstämmer med det övergripande målet för alkoholpolitiken som regeringen har angivit i den nya nationella alkoholhandlingsplanen för perioden 20062010 (prop. 2005/06:30). - Samband mellan bestämningsfaktorn och hälsa Det finns ett belagt samband mellan totalkonsumtionen av alkohol i sam- hället och graden av ohälsa och negativa sociala konsekvenser. Alkohol är den tredje största riskfaktorn för ohälsa i industriländerna och svarar för av den globala sjukdomsbördan (Global Burden of Disease, WHO 2002). En hög och långvarig alkoholkonsumtion kan, förutom att orsaka beroende, leda till en rad olika kroppsliga sjukdomar, som t.ex. leversjukdomar, bukspottkörtelinflammation, vissa cancersjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar samt hjärnskador. Det finns även ett samband mellan hög alkoholkonsumtion och övervikt och fetma samt psykiska besvär. som dricker mycket vid samma tillfälle riskerar att drabbas av akuta Skr. 2005/06:205 problem, som t.ex. alkoholförgiftning och olycksfall. det ökar också risken för våld, misshandel och andra alkoholrelaterade brott. Den ökande alkoholrelaterade brottsligheten i sig kan också leda till försämringar i människors hälsa och välbefinnande eftersom den är gro- grund för rädsla och otrygghet. Sociala omständigheter och levnadsvillkor spelar roll för uppkomsten av ohälsa. Människor i utsatta lägen löper av flera skäl större risk att hamna i eller skadas av ett missbruk. Personer som dricker mycket alkohol har ofta andra riskabla levnadsvanor, som t.ex. rökning eller drogmissbruk. Skadliga alkoholvanor slår hårdare i grupper med låg inkomst och med mindre inflytande och delaktighet i samhället. var alkoholkon- sumtionen högst bland socioekonomiskt välbeställda grupper, men data från bl.a. den nationella folkhälsoenkäten ger signaler om att skad- liga alkoholvanor främst ökar i grupper med lägre inkomst och bland ensamstående. Det är en oroande utveckling som riskerar att ytterligare öka ojämlikheten i hälsa i befolkningen. Det är viktigt att betydelsen av den sociala strukturen och de sociala förhållandena för alkoholrelaterade hälsoproblem och dödlighet lyfts fram. - Utveckling av bestämningsfaktorn Den svenska alkoholkonsumtionen har ökat med och uppgick till ren () alkohol per invånare sjönk totalkonsumtionen något (10,) men det är för tidigt att säga om detta är ett trendbrott. I takt med den ökade alkoholkonsumtionen har också de alkoholrelaterade skadorna och pro- blemen ökat, medan den alkoholrelaterade dödligheten inte ökat i mot- Alkoholkonsumtionen är mycket ojämnt fördelad. Den tiondel av kon- sumenterna som dricker mest svarar för cirka hälften av den totala alkoholkonsumtionen och dricker mer än genomsnittet. Män dricker mer än dubbelt så mycket alkohol som kvinnor, 14 respektive , men sett i ett längre tidsperspektiv har kvinnornas andel av den totala alkoholkonsumtionen ökat kraftigt. Den högsta konsumtionen finns Särskilt oroande är den kraftigt ökande alkohol- konsumtionen bland ungdomar, även om den tycks ha mattats av något bland yngre ungdomar . 9 visar på en nedåtgående konsumtionstrend framför allt bland pojkar. har flickorna ökat sin konsumtion och dricker nu nästan lika mycket som pojkar. Ökningen gäller inte flickor i åldersgruppen gene- rellt, men gruppen flickor som dricker mycket har blivit större. När totalkonsumtionen ökar så ökar också andelen alkoholkonsumenter som får problem på grund av sitt drickande. drickandet vanligt och andelen storkonsumenter har ökat i takt med att den totala alkoholkonsumtionen har ökat. Den stora gruppen låg- och måttlig- hetskonsumenter svarar dock för de flesta akuta och lindriga sociala och medicinska problemen i befolkningen eftersom de är så många fler. Andelen riskkonsumenter i åldern var bland männen och bland kvinnorna . De flesta riskkonsumenterna åter- finns i åldersgruppen där av männen och 25 procent av kvinnorna har skadliga eller riskabla alkoholvanor. har alkoholkonsumtionen ökat snabbast inom gruppen Skr. 2005/06:205 medelålders kvinnor och det är också bland dem som de alkoholrelaterade hälsoproblemen ökar snabbast. Ett angeläget kunskapsområde när det gäller äldres hälsa generellt är hur alkohol samverkar med mediciner av olika slag. Män dricker fortfarande väsentligt mer än kvinnor, framför allt dricker de mer sprit och har högre grad av berusningsdrickande. Där- igenom får männens alkoholkonsumtion både fler och svårare sociala konsekvenser jämfört med kvinnornas i form av olycksfall, våldsbrott och trafikonykterhet som medför skador och dödsfall. En fjärdedel av alla dödsfall i åldrarna kan relateras till alko- hol. Mäns alkoholrelaterade dödlighet är cirka fyra gånger högre än kvin- nors. har den alkoholrelaterade dödligheten minskat för män i åldersgruppen och för kvinnor . För kvinnor i åldersgruppen och för män har den alkoholrelaterade dödligheten ökat . Att ökningen bland kvinnor sker kan eventuellt bero på att kvinnor är mer känsliga för hög alkohol- konsumtion. Trots den kraftigt ökade alkoholkonsumtionen ses ännu ingen generell ökning av den alkoholrelaterade dödligheten. Det tar emellertid relativt innan en ökning av alkoholkonsumtionen kan avläsas i dödlighets- och slutenvårdsregister och det är troligt att dödligheten kommer att öka framöver. Det kan också vara så att sambandet mellan totalkonsumtion och dödlighet har försvagats till följd av en minskad spritkonsumtion framför allt bland män och att bättre behandlingsmöjligheter gjort att överlevnadsgraden ökat också för personer med alkoholproblem. Social- styrelsen uttrycker dock i sin folkhälsorapport en tydlig oro för att vi nu är där hälsokonsekvenserna av den ökade alko- holkonsumtionen kommer att framträda allt tydligare . - Insatser som påverkar bestämningsfaktorn Den första nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador antogs av (prop. 2000/01:20, bet. 2000/01:SoU8, rskr. 2000/01:144.). Den drog upp riktlinjerna för det alkoholpolitiska arbetet nationellt och internationellt för den kommande femårsperioden. genomföra handlingsplanen avsattes sammanlagt ca Av dessa gick huvuddelen, ca 530 miljoner kronor, via länsstyrelserna för att utveckla kommunernas lokala drogföre- En särskild kommitté tillsattes med uppgift att samordna insatserna på nationell nivå och stimulera ut- vecklingen av insatser på regional och lokal nivå. Kommittén fick också i uppdrag att svara för information och opinionsbildning nationellt. ligen satsat på att utveckla strukturer för ett kunskapsbaserat, långsiktigt och samordnat förebyggande arbete i kommunerna. också varit utbildning, kompetensutveckling, metodutveckling och genomförande av insatser inom alkoholpolitiskt strategiskt viktiga om- råden som t.ex. skolan, högskola och universitet, hälso- och sjukvården, inom arbetslivet och trafiken samt olika åtgärder för att begränsa tillgäng- Huvudparten av utvecklingsinsatserna har riktats till barn och Barn till föräldrar med missbruksproblem och andra riskgrup- per har stått i fokus för arbetet. Merparten av de statliga medel som anslagit för handlingsplanernas Skr. 2005/06:205 genomförande har gått till att utveckla kommunernas lokala förebyggande FHI har i uppdrag att följa upp och utvärdera den nationella hand- lingsplanen. Uppdraget skall redovisas till regeringen och den slut- liga avrapporteringen skall ske före utgången av . Uppföljningen fokuserar på i vilken utsträckning handlingsplanen har påverkat den natio- nella utvecklingen av skadlig alkoholkonsumtion. Statistik över konsum- tionsutvecklingen, över alkoholrelaterad dödlighet och skadeutveckling, vårdkonsumtion, olycksfall och alkoholrelaterad brottslighet utgör grund för analysen. Utvecklingen i kommunerna följs upp genom studier av det politiska ansvaret, kunskapen om alkoholproblemen i kommunen, samord- ningen och den förebyggande verksamhetens inriktning och finansiering. Den pågående utvärderingen visar på en ökad aktivitetsnivå och sam- ordning av kommunernas förebyggande arbete . Det finns ca 295 lokala och regionala samordnare av det alkohol- och narkotikaförebyggande arbetet och flertalet kommuner har utarbetat alkohol- och narkotikapolitiska handlingsprogram som är förankrade i beslutande politiska organ. Länsstyrelsernas position och samordnande funktion för det lokala alkohol- och drogförebyggande arbetet har stärkts, bl.a. genom att de fördelar bidrag till kommunernas verksamheter. Där- emot behöver enligt samarbetet mellan kommuner och landsting på det lokala planet förstärkas, liksom också samarbetet med polisen i många kommuner. har ett samarbete med Tull- verket och utvecklats kring åtgärder mot den illegala alkoholhanteringen. Det har bl.a. resulterat i en underrättelsebaserad kart- läggning av den illegala alkoholhanteringen och en handlingsplan med åtgärder på detta område. Regeringens proposition om nationella alkohol- och narkotikahand- lingsplaner (prop. 2005/06:30) överlämnades till . antog regeringens förslag om en ny alkoholhandlingsplan för perioden 20062010. Fortsatta insatser behövs för att stärka det förebyggande arbetet, samarbetet och den politiska prio- riteringen av det förebyggande arbetet på lokal och regional nivå. Vidare krävs insatser för att utveckla preventionsmetoder för barn, ungdom och unga vuxna och andra riskgrupper, exempelvis barn till föräldrar med missbruksproblem och riskgrupper inom hälso- och sjukvården samt inom företagshälsovården. Även metoder för att utveckla vården behöver ut- arbetas. Vidare krävs förstärkta insatser för att begränsa tillgängligheten och effektivisera insatserna för tillsyn och ansvarsfull alkoholservering, för att främja punktnykterhet, kunskapsutveckling, kompetens och metod- utveckling, för att följa alkoholutvecklingen och samhällets insatser samt för att öka det internationella samarbetet. I budgetpropositionen för har sammanlagt aviserats för handlingsplanernas genomförande åren 20062007. Resur- serna skall användas för att bl.a. förbättra samordning, uppföljning och utvärdering av de insatser som görs inom olika samhällssektorer samt för att stödja kommuner och landsting att utveckla sina insatser inom vården. Huvudansvaret för att genomföra handlingsplanen ligger initialt på som skall initiera och samordna utvecklingsinsatser inom planens ram. Regeringen anser dock att det är angeläget att få en mer långsiktig struktur för genomförandet av alkoholpolitiken och avser därför att återkomma med förslag om hur detta skall organiseras inom den be- Skr. 2005/06:205 fintliga myndighetsstrukturen. FHI har i uppdrag att utvärdera handlings- planen och följa upp målen i alkoholpolitiken och rapportera en utvärde- ring för regeringen . Den ökande alkoholkonsumtionen och dess konsekvenser för folkhälsan är även internationellt ett växande problem. WHO har pekat ut alkohol som den femte största globala riskfaktorn för sjukdom. dör när- mare två miljoner människor av alkoholrelaterade orsaker i världen, varav 600 000 i , och experter räknar med att den alkoholrelaterade död- ligheten kommer att öka ytterligare . Även andra alkohol- relaterade skador som våld, olycksfall, trafikolyckor, produktionsbortfall, fosterskador och sociala problem är växande problem runt om i världen. På världshälsoförsamlingens (WHA) möte antogs en reso- lution som syftar till att intensifiera insatserna mot alkoholens skadeverk- ningar både på global nivå och inom medlemsländerna. har till- sammans med de övriga nordiska länderna varit initiativtagare till och drivande i detta arbete. har även aktivt deltagit i arbetet med att ta fram en ny alkoholstrategi för Europaregionen samt bekostat och hjälpt till att genomföra studier om alkoholens samhällsekonomiska kostnader. Vidare har de nordiska regeringarna bildat en plattform för en gemen- sam alkoholpolitik som skall verka för att alkoholfrågan placeras högre på den internationella dagordningen och inom EU. skall inom EU, och i alla relevanta internationella organ, driva en aktiv och restriktiv alkoholpolitik baserad på ett folkhälsoperspektiv. har också länge arbetat för att få till stånd en gemensam strategi inom EU för att minska alkoholens skadeverkningar. Frågan bereds nu inom kommissionen och stödjer aktivt det arbetet. Enligt nuvarande planer kommer ett förslag att presenteras för Europeiska unionens råd . - Samband mellan bestämningsfaktorn och hälsa All användning av narkotika är av olika skäl förenat med hälsomässiga och psykosociala risker. har också medvetenheten och kunskapen ökat om de hälsomässiga och psykologiska effekterna av can- nabis och syntetiska droger. Injektionsmissbrukare är hälsomässigt och socialt sett en mycket utsatt grupp. Sjuklighet och dödlighet i den gruppen är mångfalt större än bland normalbefolkningen. Uppgifter tyder på att upp emot av narkotikamissbrukarna bär på hepatit C. upp- täcktes i genomsnitt 32 hiv-smittade injektionsmissbrukare , vilket var en ökning i förhållande till nivåerna . Enligt den beräkningsstandard som utvecklats av Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk (ECNN) har den narko- tikarelaterade dödligheten i ökat med 70 dödsfall fram då 191 dödsfall registrerades. var motsvarande siffra 160 dödsfall. - Utvecklingen av bestämningsfaktorn När det gäller narkotikaområdet är allt bruk av narkotika bestämnings- faktorn. All konsumtion och all hantering av narkotika är förbjuden enligt narkotikastrafflagen (1968:64). Narkotikamissbruket är därför även ett kriminal- och socialpolitiskt problemområde. Fyra områden är av bety- delse för missbruksbilden: samhällsutveckling, samhällskultur, tillgäng- lighet samt insatser för begränsning av efterfrågan. De två huvudindika- torerna i narkotikapolitiska frågor utgörs av självrapporterad narkotika- användning och narkotikarelaterad dödlighet. Det vanligaste narkotikapreparatet i är cannabis, såväl för experimentell användning som bland tunga missbrukare. Därefter följer ecstasy, amfetamin, samt illegal användning av narkotikaklassade läke- medel. Tillgängliga data tyder på att heroin fortsätter att öka i omfattning. Tydliga regionala skillnader i narkotikakonsumtion syns i så gott som samtliga undersökningar. Egna erfarenheter av narkotika är gene- rellt sett dubbelt så vanliga i storstadsområden som på mindre orter och i glesbygden. Närmare en fjärdedel av unga storstadsbor uppgav att de använt narkotika, jämfört med färre än var tionde som var bosatt i en glesbygdsort. I en ungdomsundersökning som genomfördes uppgav av de tillfrågade svenska ungdomarna mellan att de använt narkotika. De senaste årens skol- och mönstringsundersökningar visar på en minskad erfarenhet av narkotika: bland skolungdomarna i årskurs bland de mönstrande uppgav att de använt narkotika. var motsvarande andelar . Motsvarande data för narkotikaanvändning under den senaste månaden är för skol- elever och för mönstrande. Detta är första gången som en minskning konstateras bland de mönstrande. Även om minsk- ningen innebär ett trendbrott är det ännu för tidigt att avgöra om den utgör en bestående förändring. uppgav av männen och av kvinnorna i den vuxna befolkningen att de provat narkotika. Det tunga och mest problematiska missbruket finns huvudsakligen i storstadsregionerna. Olika uppskattningar har gjorts och den senaste pekar på att ca 26 000 till 28 000 individer har ett tungt missbruk. Detta skulle innebära att antalet personer med ett tungt missbruk har ökat med , vilket tyder på en lägre ökningstakt än . Med undantag för en tillfällig nedgång har antalet personer som vårdas för alkohol- och narkotikamissbruk varit relativt . skedde någon form av insats för omkring 21 000 personer med missbruksproblem, vilket var en ökning med jämfört med föregående år. Drygt 3 600 av dessa hade insats inom institutionsvården, varav 222 avsåg vård enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). Övriga insatser avsåg bl.a. struk- turerad öppenvård samt bistånd till boende. Andelen kvinnor i missbrukar- vården utgör , beroende på insats.