prop · GT0364 · 2006-01-18 00:00:00 — Vad frågan nu gäller är bl.a. om forskningen framskridit så långt att denna bedömning inte längre håller. De invändningar som redovisade, bl.a. i det ovan citerade stycket, var delvis så formulerade, att det kan ifrågasättas om de någonsin kan kullkastas. Det gäller t.ex. klarläggandet av effekterna på kommande generationer. Mot detta står att önskemålet att befria en släkt från anlag för extremt svåra sjukdomar kan framstå som så angeläget att ett krav på hundrapro- centig visshet i detta hänseende kanske inte är rimligt att uppställa. Möj- ligen måste det räcka med den typ av riskbedömningar som görs i övrigt vid introducerandet av nya behandlingsmetoder och läkemedel. Den grundläggande frågan kan sägas gälla om särskilda krav skall ställas just vid genterapi på könsceller och vilka krav det i så fall skall vara. kan även formuleras mer konkret och exemplifierat: Om en metod att slå ut den gen som förorsakar sjukdom skulle finnas skulle den då få användas och, i så fall, under vilka förut- sättningar? Innan den frågan besvaras behöver man ta ställning till om forskning i sådant syfte bör vara principiellt förbjuden. Vidare kan man ställa frågan, om man kan göra skillnad mellan gen- terapi på kärn-DNA och annat DNA. Beträffande mitokondrie- DNA är tanken alltså att terapin endast i mycket begränsad omfattning berör de väsentliga arvsanlagen. Även om det här rör sig om en på detta sätt be- gränsad form av genterapi på könsceller torde dock resonemangen bli alltför svårtillgängliga om man gör en principiell åtskillnad på dessa grunder. De argument som framförs mot Kommitténs förslag är att det är en etiskt viktig gräns som passeras eftersom förändringen förs med till kommande generation. En försiktighetsprincip talar bestämt för att inte orsaka förändringar vars effekter kan visa sig först någon eller några ge- nerationer framåt i tiden. Åtgärderna kan leda till icke avsedda eller för- utsedda bieffekter som kan drabba ett stort antal människor i senare ge- nerationer. Förslaget kan leda till att synen på människor med funktions- hinder förändras och att endast A-barn kan komma tillåtas födas. har anfört att genterapi på könsceller är onödig för de flesta sjukdomar. Preimplantatorisk genetisk diagnostik följd av embryoselektion är ett enklare och billigare alternativ. är i sitt remissvar inne på att det kan erbjudas fosterdiagnostik med etablerade metoder varför det saknas anledning att se t.ex. sjukdom som skäl till att passera denna etiskt viktiga gräns. Det finns emellertid skäl att överväga om perspektiven numera förändrats så att förbudet mot forskning med sikte på att utveckla metoder för genterapi på könsceller bör luckras upp. Detta för att för framtiden få ett bättre underlag för ställningstagandet till om behandling med sådan genterapi eventuellt kan ske under sådana former att det bör tillåtas. Det finns i detta sammanhang anledning att uppehålla sig vid det nuva- rande förbudets konstruktion. Det beskriver inte viss slags forskning utan vissa forskningssyften. Liksom andra regleringar som i grunden utgör ett slags tankeförbud erbjuder en sådan konstruktion tolknings- och tillämp- ningssvårigheter. Identiska forskningsprojekts tillåtlighet och olaglig- het blir beroende av vilket syfte forskaren anger. Det kan också inträffa att forskaren tillvitas ett syfte som han eller hon inte har. Den tidigare regleringen hade vidare ansetts vara oklar så till vida att det funnits olika meningar om förbudet träffade forskningsprojekt endast om det finns ett direkt syfte att utveckla metoder för att åstadkomma ge- netiska effekter som kan gå i arv eller om det även var förbjudet att ut- veckla metoder som skulle kunna användas i sådant syfte. Diskussion om förbudets innebörd i detta avseende har förts särskilt med anknytning till Genom ändringen i lagen (1991:115) om åtgär- der i forsknings- eller behandlingssyfte med ägg från människa krävs ett direkt syfte för att förbudet skall slå till. Även med denna reglering kvarstår dock risken att det kan uppkomma en diskussion om vilket syfte en forskare i grunden har med ett projekt. Det kan t.ex. förhålla sig så att ett forskningsprojekt som har ett annat grundläggande syfte ger kunskap även på det område som omfattas av förbudet. Det kan då uppstå tvekan om sådan kunskap får tas till vara. Lagrådet anförde i sitt yttrande över förslaget i prop. 2003/04:148 Stamcellsforskning s. 79 att det ter sig diskutabelt att förbudsregleringen i såväl nuvarande som föreslagen utformning är inriktad på själva syftet med ett försök. Förbudet, som är straffsanktionerat riskerar att bli ineffektivt på grund av svårigheter att i praktisk tillämpning med någon säkerhet slå fast vad som är det egentliga syftet med ett försök. En ordning av detta slag är ägnad att skapa oklarhet och kanske till och med förvirring. Det är också tänkbart att vi så länge förbudet gäller un- danhålls kunskap som skulle kunna användas för att minska lidande utan några påtagliga risker. Regeringen ansluter sig därför till Kommitténs mening att det är lämpligare att uppställa förbud mot åtgärder som syftar till att åstadkomma genetiska effekter som går i arv än mot forskning som har till syfte att utveckla metoder som kan leda till detta. Det som förbudet i 2 § första stycket lag i dess lydelse tar sikte på regleras enligt regeringens mening på ett mer än- damålsenligt sätt genom etikprövning av forskning enligt lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor. Forsk- ning kring genterapi på människor kräver ett godkännande av en regional etikprövningsnämnd. Enligt lagen får forskning bara godkännas om den kan utföras med respekt för människovärdet. Andra utgångspunkter för etikprövningen är exempelvis att forskningen får godkännas bara om de risker som den kan medföra uppvägs av dess vetenskapliga värde. Forsk- ning får inte godkännas, om det förväntade resultatet kan uppnås på ett annat sätt som innebär mindre risker för forskningspersonens hälsa, sä- kerhet och personliga integritet. Den avvägning som en etikprövnings- nämnd skall göra vid prövningen förutsätter att forskningens vetenskap- liga bärkraft bedöms. Härmed avses att forskningen skall kunna generera kunskap som är väl underbyggd. Denna bedömning av forskningens ve- tenskapliga bärkraft har avgörande betydelse för den avvägning som se- dan skall göras mellan riskerna för skada eller obehag för de människor som forskningen avser och det förväntade värdet av den kunskap forsk- ningen sannolikt kan ge. Denna risk-värdebedömning är, vid sidan av bedömningen av formerna för information och inhämtande av samtycke, ett av de mest centrala inslagen i etikprövningen. Det ligger i sakens na- tur att forskningsprojekt som pekar mot behandlingsmetoder som är förbjudna måste bedömas särskilt restriktivt. Om emellertid den kunskap som kan utvinnas vid sådan forskning kan tänkas påverka synen på de förhållanden som ligger till grund för förbudet dvs. de risker som aktualiseras och de behandlingsmöjligheter som kan förutskickas måste detta vägas in. Avvägningar av det slaget lämpar sig enligt regeringens mening väl för systemet med etikprövning av forskning. Kommittén, som i denna fråga samrått med , drar slutsatsen att förbudet mot försök i syfte att utveckla metoder för att åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv bör utgå, medan ett förbud mot att faktiskt söka åstadkomma sådana tills vidare bör bestå. Implantationsförbudet bör därför behållas. Denna lösning öppnar för forskning som kan ge bättre framtida kunskapsunderlag som den garanterar att behandlingsmetoder med dessa effekter inte kan komma i bruk utan att frågan blir föremål för sådana ingående över- väganden från bl.a. etisk synpunkt som det saknas tillräckligt un- derlag för. Regeringen instämmer i likhet med de allra flesta remissinstanserna i Kommitténs och slutsatser. Vad som har sagts nu innebär således att behandlingsmetoder som av- ser att åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv inte kan tillämpas kliniskt utan att har fått tillfälle att på nytt ta ställning till frå- gan genom lagstiftning. När det gäller förbudet mot att söka åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv finns det emellertid anledning till ytterligare övervägan- den. Efter ett avskaffande av förbudet i 2 § lag finns bestäm- melsen i 4 § kvar. Denna förbjuder att befruktade eller obefruktade ägg- celler, ägg som varit föremål för somatisk cellkärnöverföring eller sper- mier som varit föremål för försök förs in i en kvinnas kropp. Genom be- stämmelsen har man ansett att genterapi på könsceller i praktiken är otil- låten. lagstiftningsärende funderade man över om köns- cellerna kunde påverkas i samband med genterapi på kroppsceller. Enligt vad statsrådet då hade inhämtat från medicinsk expertis var sådan påver- kan inte möjlig. Det sades att förutsättningarna för att könscellernas ge- netiska information skulle ändras var att ny genetisk information aktivt förs in i könscellernas egna cellkärnor, eller att genetisk information ak- tivt elimineras ur dem, och detta skulle inte vara möjligt annat än om cellerna tas ut ur kroppen och behandlas in vitro, det vill säga i labora- torium. Med ett implantationsförbud skulle därför genterapi med effekter som går i arv i praktiken vara förbjudet. Medicinsk expertis menar dock att det är möjligt att åstadkomma förändringar i en individs köns- celler utan att dessa tas ut ur kroppen. Om förbudet i 2 § avskaffas i en- lighet med Kommitténs förslag skulle det kvarvarande förbudet i 4 § så- ledes vara otillräckligt om man vill att det skall vara förbjudet att åstad- komma genetiska förändringar som kan gå i arv. Enligt EG-direktivet (2001/20/EG) av om tillnärm- ning av medlemsstaternas lagar och andra författningar rörande tillämp- ning av god klinisk sed vid kliniska prövningar av humanläkemedel (direktivet om kliniska prövningar) artikel 9.6 föreskrivs bl.a. att inga genterapeutiska prövningar får genomföras som resulterar i att försöks- personens könsstamcellers genetiska identitet förändras. I proposition 2003/04:32 sägs att regeringen avvaktar med förslag till de lagändringar som kan behövas med anledning av direktivets krav i denna del till dess Kommittén om genetisk integritet har redovisat sitt arbete (a. prop. s. 61). Regeringen föreslår därför att bestämmelser införs med innebörden att försök i forsknings- och behandlingssyfte som medför genetiska föränd- ringar som kan gå i arv hos en människa inte får utföras samt att behand- lingsmetoder som avser att åstadkomma genetiska förändringar som kan gå i arv även fortsättningsvis skall vara förbjudna. Bestämmelserna bör tas in i den lag om genetisk integritet m.m. som regeringen föreslår. buden straffsanktioneras nu genom bestämmelsen i 8 kap. 2. Den som Prop. 2005/06:64 bryter mot bestämmelserna döms till böter eller fängelse i högst sex må- nader, om inte gärningen är belagd med strängare straff i . Förhållandet till konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin Tillträder konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin, kan det bli nödvändigt att säga upp konventionen åtminstone partiellt, innan sådana metoder tas i kliniskt bruk. Som förut har berörts följer nämligen av konventionens artikel 13 att ett ingrepp som syftar till att ändra det mänskliga genomet inte ens för terapeutiskt ändamål får genomföras, om dess syfte är att åstadkomma någon förändring av ge- nomet som går i arv. I fråga om förbehåll mot denna artikel förutsätts liksom när det gäller konventionen i övrigt att förbehållet stöds av na- tionell lag, och ett allmänt förbehåll är således inte tillåtet. Skulle inter- nationell enighet inom forskarsamhället uppnås om att behandlingsåtgär- der av aktuellt slag kan genomföras utan vare sig etiska eller medicinska risker, kan man dock förutse att konventionen kommer att justeras i detta avseende. 9 Läkemedel och genetiska analyser Olika människor kan reagera olika på samma läkemedel. Detta beror bl.a. på ålder, kön, kroppsvikt, kost, sjukdom, annan medicinering men även på genetiska faktorer. Genetiska faktorer kan påverka både effekten av ett läkemedel och risken för biverkningar. Det finns enkla ärftlighets- mekanismer som påverkar hur ämnen tas upp i kroppen och hur de meta- boliseras, omvandlas. Det är framför allt forskning kring hur läkemedel omvandlas som lett fram till värdefulla resultat. Man har funnit enkla variationer i de gener som producerar de enzymer som medverkar i den metaboliska processen. De läkemedelsmetaboliserande generna finns enligt forskningsresultat i multipla kopior hos vissa individer, medan de hos andra i stället kan vara defekta. Flera kopior av genen leder till en alltför snabb metabolise- ring av läkemedlet. En normal dos av läkemedlet ger då för låg koncent- ration av medlet i blodet och den önskade effekten av läkemedlet uteblir. Om generna å andra sidan är defekta, bryts inte läkemedlet ned som det skall, och koncentrationen av medlet blir för hög i blodet. Detta leder ofta till biverkningar. Ett konkret exempel är ett visst enzym (CYP2D6) som främst metabo- liserar antidepressiva läkemedel. När det gäller detta enzym sägs av befolkningen i vara så kallade långsamma meta- boliserare, medan har gener som gör dem till det som kallas ultrasnabba metaboliserare. Forskare har också funnit skillnader i läkemedelsmetabolism mellan olika befolkningsgrupper i , Med hjälp av farmakogenetiska test går det att ta reda på om en individ Prop. 2005/06:64 metaboliserar på ett avvikande sätt. Läkemedelsdosen kan sedan anpas- sas efter resultatet. Farmakogenetisk forskning kan även leda till upp- täckt av nya mål (angreppspunkter) för läkemedel eller att befintliga läkemedel kan användas på nya behandlingsindikationer. En annan utvecklingslinje inom området är att använda genetiska me- toder för att finna det effektivaste läkemedlet för en viss grupp av männi- skor. Metoden innebär att man försöker hitta ett biologiskt mål, target, som har betydelse för utvecklingen av sjukdomen eller sjukdomens symptom. Man letar oftast efter mycket små molekyler, eftersom dessa antingen avses blockera eller förstärka effekten av det biologiska förhåll- andet kopplat till den sjukdom som man vill påverka. Molekylen bör för- utom denna effekt även vara billig att framställa och tåla t.ex. saltsyran i magsäcken samt inte vara toxisk för människan. Försök pågår att på olika sätt öka chansen att finna de genetiska markörer som hos en grupp pati- enter är särskilt kopplade till den biologiska target man letar efter. Det finns ingen särskild lagstiftning i när det gäller farmako- genetiska test. I flera avseenden befinner sig farmakogenetiken fortfar- ande på forskningsstadiet och då blir lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor tillämplig. De prover som tas skall behandlas enligt biobankslagen (2002:297). Reglering av genetiska analyser i Regeringens bedömning: Det är inte påkallat med nå- gon särskild reglering av genetiska analyser i läkemedelssammanhang utöver den som regeringen föreslår i fråga om alla genetiska under- Kommitténs bedömning: Överensstämmer med regeringens bedöm- Remissinstanserna: De remissinstanser som har yttrat sig i frågan , , och Svenska är positiva till Kommitténs överväganden. instämmer i utredningens syn på farmakogenetiska test i syfte att individualisera läkemedelsförskrivning och anser det inte finnas något behov av några ytterligare regleringar. Med tanke på att olika individer kan tillgodogöra sig ett läkemedel på olika sätt ser positivt på möjligheten att med en genetisk undersökning kunna individanpassa ett läkemedel för att uppnå ett för patienten optimalt resultat. bedömning att det finns stora fördelar med genetiska test som syftar till att individualisera läkemedelsförskrivningen. anser att genetiska analyser, förutsatt att de företas i enlighet med gällande lag och kan förväntas leda till säkrare, mer riktad och effektiv läkemedelsanvändning, måste betraktas som naturligt framåtskridande och att denna utveckling är av godo. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen anser att det finns stora fördelar med genetiska test som syftar till att individualisera läke- Rätt utvecklade och använda kommer de att få stor klinisk betydelse och dessutom kunna leda till väsentliga besparingar för det allmänna. Det finns här en stor potential som bör tas till vara. bör det vara en viktig uppgift inte minst för de läkemedelskommit- téer som är knutna till varje sjukvårdsområde att bidra till den kliniska utvecklingen på området. Dessa kommittéer har som övergripande upp- gift att verka för en effektiv läkemedelsanvändning genom en rationell och säker läkemedelsförskrivning. Det är emellertid också viktigt att de som kommer i kontakt med testen har den kunskap om genetiska faktorer och testens betydelse som krävs. Om testen får den stora spridning som kan förutses blir utbildningsinsat- ser viktiga. Regeringen återkommer till utbildningsfrågorna i avsnitt 14. Utvecklingen kan emellertid vara förenad med vissa etiska problem. På vissa områden kommer testen att kunna peka ut individer som inte har någon nytta av existerande mediciner. Det är visserligen till fördel för den enskilde patienten att han eller hon besparas en medicinering som endast skulle ha medfört biverkningar. Gruppen av dessa patienter och deras särskilda behov förändras naturligtvis inte av att den kan upptäckas genom farmakogenetiska tester, men i den mån ingen alternativ medici- nering eller behandling står till buds, uppkommer ett s.k. terapeutiskt glapp. Den enskilde patienten får en kunskap som han eller hon kanske inte har begärt och som kan vara svår för den enskilde att bära. Kommittén har uttalat att det finns anledning att befara att läkemedels- företagen inte kommer att vara intresserade av att ta fram alternativa me- diciner för denna ofta begränsade grupp av patienter, och är detta kanske inte ens möjligt. Det har emellertid även framförts att den kunskap kring farmakogenetiken som ligger till grund för testen också kan öka möjligheten att hjälpa dem som inte drar någon nytta av dagens mediciner och att det när gruppen och problemen är identifierade blir lättare att styra allmänna resurser till sådana insatser. Regeringen anser att det under alla omständigheter här rör sig om en situation som även i andra sammanhang kan vara oundviklig inom ramen för klinisk verk- samhet. Problematiken måste emellertid bevakas fortlöpande. En annan risk med att leta efter genetisk variation i de gener som me- taboliserar läkemedel är knuten till i vilken utsträckning läkemedlet i fråga används i prevention. Uppgiften om resultatet av en farmakogene- tisk analys i en medicinsk journal kan då indirekt ge information om en sjukdom som kan förväntas bryta ut senare i livet. Denna kunskap skulle kunna vara intressant för ett försäkringsbolag att få tillgång till. Det före- faller emellertid sannolikt att det även skulle finnas annan information i journalen som mera direkt anger vilken sjukdom som är aktuell, vilket gör att informationen om metabolisering är mindre kränkande för den enskilda individen. Eftersom farmakogenetiska test är en form av genetisk undersökning måste för dessa gälla samma föreskrifter som för andra genetiska under- sökningar (jfr avsnitt 7.1). Detta gäller oberoende av att information före och efter undersökningen inte behöver lämnas på samma sätt som när det gäller en prediktiv eller presymtomatisk undersökning. Testen kan enligt uppgift konstrueras så att de enbart ger svar på frågan om hur stor pro- duktionen av ett visst enzym kan väntas bli hos en individ. Informationen är vidare tydligt kopplad till individens förmåga att bryta ned eller rea- gera på ett visst läkemedel. Skillnader i dessa avseenden mellan individer Prop. 2005/06:64 verkar inte samvariera med fysiska eller psykiska sjukdomar. tänkas att testen avslöjar förhållanden som kan ha betydelse för perso- nens förmåga att bryta ned skadliga ämnen som exempelvis förekommer på en arbetsplats. Det skulle då kunna finnas en möjlighet för arbets- givare att missbruka resultaten. Denna risk är dock sannolikt inte stor. Regeringen kan sammanfattningsvis inte se att farmakogenetiska test i sig föranleder någon särskild reglering eller åtgärd utöver de bestämmel- ser som föreslås beträffande alla genetiska undersökningar. Naturligtvis bör utvecklingen på området följas både av statsmakterna och av ansva- riga myndigheter, eftersom testen än så länge är relativt ovanliga. 10Genetisk information i försäkringssammanhang I detta avsnitt behandlas försäkringsbolagens rätt att efterfråga och be- akta information från genetiska undersökningar. Det finns farhågor om att information om enskilda människors arvs- massa kan komma att missbrukas och att det skapas ett samhälle där människor särbehandlas efter sina genetiska förutsättningar. Vad man i första hand talat om är att försäkringsbolag och arbetsgivare kan komma att diskriminera personer som enligt genetisk diagnostik löper risk att utveckla någon svår ärftlig sjukdom. har människor i det stora hela varit okunniga om de genetiskt betingade sjukdomar som de kan komma att få. Försäkringstagaren har varit okunnig om sitt framtida öde som patient. Försäkringssystemet bygger på kunskap om den försäk- ringssökandes hälsotillstånd. För att kunna kalkylera en korrekt premie måste försäkringsgivaren kunna bedöma vissa risker som inom liv- och sjukförsäkring är starkt relaterade till ålder, kön och hälsotillstånd. Genetiska tester och den förutsägbarhet av sjukdomsrisker som skulle bli följden innebär något tämligen nytt i försäkringsvärlden. Om man kan förutsäga att någon blir sjuk har ett inslag av osäkerhet försvunnit. Det har tidigare föreslagits (i departementspromemorian Genetisk integritet; Ds 1996:13) att det skulle vara straffbelagt att vid behandlingen av en ansökan om försäkring efterfråga eller använda genetisk information eller resultatet av genetisk undersökning som hänför sig till en annan person. Det skulle också vara förbjudet att fråga om genetisk undersök- ning har utförts eller att fråga om släktingars eventuella genetiskt beting- ade sjukdomar. överlämnade regeringen en skrivelse Genetisk integritet (skr. 1998/99:136) till . I skrivelsen redovisas ett avtal som staten och har träffat angående genetisk informa- tion i försäkringssammanhang. En närmare redogörelse för avtalet läm- nas i avsnitt 10.2.4. Försäkringsbolagens verksamhet regleras i första hand i försäkringsrörelselagen (1982:713; FRL), medan regler om själva försäk- ringsavtalet mellan försäkringsbolaget och försäkringstagaren, bl.a. såvitt gäller livförsäkring och annan personförsäkring, följer av lagen (2005:104) om försäkringsavtal (FAL), som träder i kraft . Utländska försäkringsgivares rätt att bedriva verksamhet i regleras av lagen (1998:293) om utländska försäkringsgivares verksam- het i . I svensk rätt saknas lagregler om användningen av genetisk informa- tion i försäkringssammanhang. Däremot finns det vissa frivilliga åtagan- den från försäkringsbranschens sida i form av det avtal mellan bransch- organisationen och staten som nämndes inledningsvis. En privat försäkring uppkommer genom ett avtal mellan två parter, dvs. försäkringsgivaren och försäkringstagaren. Det är vidare vanligt att för- säkringstagaren ingår avtalet för någon annans räkning, t.ex. när föräldrar tecknar en försäkring till förmån för sina barn. Avtalsrätten bygger på principerna om rätten för var och en att fritt ingå avtal och förpliktelsen för avtalsparterna att infria avtalet. En grundläggande princip är att par- terna själva skall kunna bestämma om de över huvud taget vill avtala, med vem avtalet skall ingås och om innehållet. Den nya försäkringsav- talslagen innehåller dock bestämmelser om skyldighet att i vissa fall ingå avtal (kontrakteringsplikt).