prop · GT0364 · 2006-01-18 00:00:00 — En mindre del av ansökningarna beviljas till förhöjd premie, med särskilda villkor eller måste avböjas, eftersom risken bedöms så hög att försäkring inte kan erbjudas till rimlig kostnad. Bolagen anpassar kontinuerligt sin riskbedömning efter den medi- cinska utvecklingen av diagnostik och behandlingsmetoder. Det har lett till att fler försäkringsansökningar har kunnat beviljas. Diabetiker och tumörsjuka har t.ex. kunnat erbjudas försäkring i allt större utsträckning. Även HIV-smittade och personer med syndrom kan livför- säkras om än för begränsad tid. Den kliniska genetikens utveckling be- döms enligt Kommittén komma att förstärka denna trend. Den som vill teckna en liv- eller sjukförsäkring ombeds normalt att lämna uppgifter i en hälsodeklaration. En följd av avtal mellan staten och försäkringsbranschen är att formulären för hälsodeklaration i Prop. 2005/06:64 de allra flesta fall inte innehåller några frågor om gentester eller om Om det undantagsvis förekommer, skall frågorna inte besvaras vid belopp inom avtalsgränserna. Vid försäkringsbelopp om ca brukar läkarutlåtanden krävas. Det betyder att det finns en zon mellan avtalsgränserna och där bolagen utan hinder av avtalet skulle kunna ställa frågor om gentester eller om familjehistoria men alltså inte gör det, eftersom sådana frågor normalt inte finns i hälsodeklarationsformulären. I anledning av avtal har utarbetat vissa riktlinjer för branschen. Dessa innehåller bl.a. vissa kommentarer till av- talets innehåll och ett avsnitt rubricerat Etiska regler. En betydelsefull utvidgning i förhållande till avtalet som numera rekommenderar är att principerna i avtalet skall tillämpas på alla person- försäkringar, således även på olycksfallsförsäkringar. I Storbritannnien finns som har nämnts ett särskilt organ, The Governments Genetics and , , som avgör för vilka sjukdomar som försäkringsbolagen har rätt att utnyttja genetisk information i sin riskbedömning. GAIC har ännu så länge endast godkänt att försäkringsbolag får efterhöra om en försäkringssökande har testats för sjukdom, om försäkringsbeloppet överskrider belopps- gränsen. I den vägledning som har utarbetat nämndes ursprungligen ytterligare sex sjukdomar som omfattades av det brittiska försäkringsförbundets rekommendation, men som ännu inte har godtagits av det brittiska officiella organet GAIC med hänsyn till att ytterligare undersökningar har ansetts behövas. Det gällde familjär kolonpolypos, medfödd myotoni, Alzheimers sjukdom, multipel endo- krin neoplasi, ärftlig motorisk och sensorisk neuropati samt ärftlig bröst- cancer och ovarialcancer. har emellertid numera frångått denna uppfattning och infört den begränsningen i sina rekom- mendationer att det i fråga om vuxna symtomfria personer endast är sjukdom som skall beaktas. Förbundet följer i detta hänse- ende utvecklingen i och avser att anpassa sig till eventu- ella nya beslut av GAIC om att ytterligare sjukdomstillstånd får beaktas. I de etiska reglerna lämnas särskild information om den genetiska infor- mationens betydelse när det gäller nämnda sjukdom. Denna begränsning gäller emellertid inte i fråga om s.k. barnförsäk- ringar, som saknar direkt motsvarighet i andra länder. med hälsodeklarationen ger den sökande (vårdnadshavaren, om ansökan gäller en barnförsäkring) bolaget en generell fullmakt att inhämta upplysningar från läkare och sjukhus (liksom, när det gäller barn, barn- och skolhälsovård). De begränsningar som i försäkringsbran- schens avtal med staten har föreskrivits i fråga om möjligheten för för- säkringsbolagen att beakta genetisk information har giltighet även för eventuell information i journaler. Praktiska erfarenheter av avtal Den från försäkringsbolagens synpunkt mest intressanta frågan är i vad mån de förhållandevis omfattande åtaganden som från branschens sida har gjorts genom avtalet ger upphov till moturval som skulle kunna äventyra de aktuella försäkringarnas soliditet eller likviditet eller annars innebära att kontrollen över försäkringsriskerna inte är tillfreds- ställande. Det är emellertid enligt vad Kommittén uppger omöjligt att redan nu ha en grundad uppfattning i denna fråga. En meningsfull utvär- dering från denna synpunkt kan inte göras innan avtalet tillämpats . När det gäller den rent praktiska tillämpningen förefaller avtalet från försäkringsbolagens synpunkt inte ha erbjudit några större problem. Av det föregående framgår att avtalet har fått stor praktisk betydelse när det gäller bl.a. utformningen av formulär till hälsodeklarationer. Avtalet omfattar en stor andel av alla liv- och sjukförsäkringar. Antalet försäkringar som ligger över avtalets beloppsgränser är dock absolut sett betydande. En kontroll gjord på Kommitténs begäran har visat att med en beloppsgräns om 20 prisbasbelopp skulle av alla försäkringar med engångsutbetalningar omfattas av avtalet. Det gällande avtalet, vars gräns är 15 prisbasbelopp, omfattar således en lägre andel än . Som nämndes har självmant utvidgat tillämpningen av avtalet till att även gälla olycksfallsförsäkringar och infört den begränsningen att det i fråga om vuxna symptomfria personer endast är sjukdom som beaktas. ge- netiknämnd har ännu så länge inte mottagit något klagomål och har där- med i praktiken inte trätt i funktion. känner till något enstaka fall av missbruk som yttrat sig på det sättet att personer med anlag för sjukdom har tecknat försäkringar hos flera olika bolag upp till det maximibelopp som enligt avtalet gäller för att genetisk information inte skall få efterfrå- gas eller beaktas för att sedan efter insjuknande lyfta försäkringsersätt- ning från de olika bolagen. Enligt Kommittén upplever man från branschens sida det vidare som en brist att det i fråga om försäkringar som faller utanför avtalet är svårt att få underlag för bedömningen av vilket slags genetisk information som bör kunna beaktas. har vänt sig till de medicinska fakulteterna i denna fråga. Inte heller fakulteterna har emellertid ansett sig ha underlag för att göra de efterfrågade bedömningarna. I avtalet med (7 §) har staten åtagit sig att se till att utveck- lingen inom medicinsk och klinisk genetik fortlöpande följs och allsidigt belyses av ett därtill särskilt förordnat offentligt organ. Denna uppgift har fallit på . Något uttryckligt uppdrag till rådet har dock inte givits och rådet har inte heller vidtagit några åtgärder med särskild inriktning på vad som sägs i avtalet. Från rådets sida har inte heller lämnats några uppgifter till ledning för försäkringsbranschens bedömningar. Från läkarhåll har uppgetts att det betraktas som besvärande att försäk- ringsbolagen, när de utnyttjar sin rätt att infordra läkarjournaler i anled- ning av försäkringsfall, får del av sådan genetisk information som jour- nalerna innehåller. När det gäller sådana försäkringar som inte omfattas av avtalet främst barnförsäkringar har pekats på praktiska fall då för- Prop. 2005/06:64 säkring vägrats med hänvisning till genetisk information utan att detta enligt den patientansvarige läkarens uppfattning haft stöd i någon medi- cinsk riskvärdering. Från branschens sida invänds ofta att den medi- cinska och den försäkringsmedicinska riskvärderingen skiljer sig åt. Är risken för invaliditet en på tjugo kan detta bedömas som ett godartat fall från medicinsk synpunkt medan risken kan bedömas som högst beaktan- svärd från försäkringssynpunkt. Som framgår av avsnitt 5.1 och 6.1 är det regeringens grundläggande uppfattning att uppgifter om den enskildes arvsmassa i så stor utsträck- ning som möjligt skall vara skyddade. Det skall krävas mycket starka skäl för att sådana uppgifter skall få användas utanför hälso- och sjuk- vården. När det gäller att bedöma om uppgifter om en individs arvsmassa skall få beaktas i försäkringssammanhang är den första frågan vilken betydelse den genetiska informationen kan ha från försäkringssynpunkt. Och om det finns genetisk information som har försäkringsrelevans (betydelse från försäkringssynpunkt), uppstår frågan hur intresset av att kunna be- akta denna information i försäkringssammanhang skall avvägas mot grundprincipen, att genetisk information inte får användas utanför hälso- och sjukvården. Blir svaret att försäkringsrelevansen helt eller delvis borde vika för be- hovet av skydd för den genetiska integriteten, uppkommer nästa fråga. Kan en reglering byggd på en sådan intresseavvägning skapa sådana effekter att den likväl inte bör genomföras? Farhågor för olika slags effekter finns diskuterade. En gäller att urvalet av försäkringstagare blir felbalanserat, dvs. att en försäkring drar till sig personer som tillhör sär- skilda riskgrupper och att ett moturval uppkommer. Men, som Kommittén framhåller, kan även andra aspekter anläggas på en utveckling som innebär att enskilda försäkringstagare tecknar försäk- ringar i medvetande om att de med visshet eller stor sannolikhet kommer att ta försäkringen i anspråk. Bortsett från att ett sådant agerande från många försäkringssökande alltså kan skapa ett moturval, kan det hävdas att en reglering inte bör vara konstruerad så att den lämnar öppet för ett missbruk, som kan framstå som osolidariskt mot försäkringskollektivet i övrigt, t.ex. att någon som vet sig tillhöra en riskgrupp tecknar mycket höga livförsäkringar i flera olika bolag. Men även en eventuell rätt för försäkringsbolag att få lov att beakta viss genetisk information kan få oönskade bieffekter. Om resultatet av en genetisk undersökning kan påverka möjligheten att få en försäkring eller att teckna en sådan på vanliga villkor, kan riskpersoner bli obenägna att genomgå sådana undersökningar även när detta är medicinskt motiverat. En person med anlag för sjukdom kan på det viset avskäras från råd och behandling som han eller hon skulle behöva. I vilken utsträckning sådana effekter skulle uppstå kan naturligtvis inte beläggas. Även om patienter inte i andra sammanhang verkar avstå från att ge- nomgå undersökningar eller söka vård av rädsla för att undersökningen skall leda till fynd som ställer dem sämre i försäkringshänseende, måste man beakta att genetisk information intar en särställning i förhållande till annan medicinsk information. Från kliniskt håll har man enligt Kommit- tén också omvittnat, att man brukar uppmana en del patienter i denna situation att ordna sina försäkringar innan de genomgår en genetisk un- dersökning. Det anses också att journalföringen inte minst när det gäller barn kan påverkas av hälso- och sjukvårdspersonalens farhågor för kon- sekvenser i försäkringshänseende. Försäkringsaspekten är enligt Kom- mittén uppenbarligen ett relativt väsentligt och från strikt medicinsk synpunkt störande moment i den genetiska diagnostiken och kan på detta sätt även påverka underlaget för medicinsk forskning. Avtal eller lagstiftning? är de nu aktuella frågorna reglerade uteslutande i avtalet mellan staten och för de försäkringsbolag som är medlemmar i förbundet. Någon författningsreglering i frågan finns inte. Från försäkringsbranschens sida har man enligt Kommittén givit ut- tryck för uppfattningen att avtal är en lämplig och smidig form för en reglering på detta område med hänsyn till behovet av att fortlöpande an- passa regleringen till den snabba utvecklingen på området. Starka skäl talar enligt regeringens mening ändå för åtminstone en viss författnings- reglering. Regeringsformens bestämmelser om normgivning hindrar visserligen inte att branschorganisationer eller andra enskilda rättssubjekt träffar överenskommelser eller gör frivilliga åtaganden som begränsar privata organs handlingsfrihet eller medför andra förpliktelser. Ett av skälen till sådana arrangemang är ofta att lagstiftning skall kunna undvikas. När det gäller försäkringsbranschen är läkemedelsförsäkringssystemet ett exem- pel på frivilliga åtaganden av det slag som avses. kommer en självreglering till efter förhandling eller diskussio- ner med företrädare för staten, och ibland är den snarare ett uttryck för en tyst överenskommelse. Mindre vanligt är att en sådan reglering som i förevarande fall formaliseras genom ett avtal med staten, även om det finns förebilder även för detta. Ett avtal med staten på ett sådant område har knappast någon rättslig betydelse utan är snarare ett tecken på att staten för sin del accepterar överenskommelsen som en godtagbar re- glering. När det som här gäller ett område som har nära anknytning till grund- läggande mänskliga rättigheter framstår dock inte avtal som någon i längden lämplig form för regleringen. Till detta kommer även andra synpunkter. Det nuvarande avtalet bin- der bara de försäkringsbolag som är medlemmar i . Sanktioner är knappast möjliga. Verksamheten skall visserligen bedrivas enligt god försäkringsstandard (1 kap. 1 a § försäkringsrörelselagen, 1982:713). Men den offentliga tillsynen över försäkringsbranschen om- fattar inte de frågor som regleras genom avtalet. Och om man från det Prop. 2005/06:64 allmännas sida vill gå längre än försäkringsbranschen från sin sida be- dömer som godtagbart, så är författningsreglering den enda framkomliga vägen. Regeringen anser följaktligen att hithörande frågor i stället för genom avtal bör regleras i lag, liksom det redan skett i bl.a. och . 10.5.2Genetisk undersökning som förutsättning för försäkring Regeringens förslag: Även för försäkringsbolag skall det gälla förbud mot att utan stöd i lag ställa som villkor för ett avtal att en försäkrings- sökande skall genomgå genetisk undersökning eller lämna genetisk in- formation om sig själv. Kommitténs förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Remissinstanserna: Som har framgått av avsnitt 6.1 har en majoritet av remissinstanserna stött Kommitténs förslag att införa ett generellt för- bud mot att ställa som villkor för att ingå ett avtal att parten genomgår en genetisk undersökning. De remissinstanser som uttryckligen yttrat sig när det gäller försäkringsbolagen stödjer förslaget. Dessa är Handikappför- bundens samarbetsorgan, LO, Bröstcancerföreningarnas Riksorganisa- tion (BRO) och (). DHR påpekar att funktionshindrade redan nu står utanför försäkrings- systemet. Situationen skulle bli än svårare, om krav ställdes på genetisk undersökning. DHR stöder därför förslaget. Att utesluta vissa människor från möjligheten att teckna försäkring rimmar illa med det solidariska samhällets värderingar och alla människors lika värde. Dessutom är möj- ligheten att förutsäga sjukdomsfall oftast mycket låg. Det är för DHR ytterliggare ett skäl till att information inte skall få efterfrågas av försäk- ringsbranschen. Skälen för regeringens förslag: För bl.a. liv- och sjukförsäkringar på högre belopp (ca ) ställs ofta kravet att den som vill teckna försäkringen måste åberopa ett läkarutlåtande över en genom- gången hälsoundersökning. Man kan även tänka sig att ett försäkrings- bolag förbehåller sig rätt att för en försäkrings vidmakthållande kräva att den försäkrade genomgår en sådan undersökning. Med ett krav på läkar- utlåtande vill försäkringsgivaren få underlag för en bedömning av om det med hänsyn till sjukdom eller sjukdomsrisk finns sådana särskilda för- säkringsrisker att detta bör påverka premiesättningen eller villkoren i övrigt eller, i sista hand, att försäkring över huvud taget inte bör medges. Av detta följer dock inte att det skulle vara godtagbart om försäkrings- bolagen ställer samma krav på genomgången genetisk undersökning som alltså ibland ställs på hälsoundersökning. En sådan ord- ning skulle innebära ett avsteg från den princip som lagts fast (avsnitt 6.1) att det är den enskilde själv som skall bestämma om han eller hon skall genomgå en genetisk undersökning. Om detta torde i varje fall nu- mera också allmän enighet råda. I avtal med sta- ten förbinder sig förbundet uttryckligen att säkerställa att medlemsbo- lagen inte inför krav på att försäkringssökande skall genomgå genetisk undersökning som en förutsättning för att teckna försäkring eller att ut- öka befintligt försäkringsavtal eller efterfrågar genetisk information. Re- geringen ansluter sig till uppfattningen att detta innebär en viktig princip som bör permanentas. I det föregående har regeringen föreslagit att det genom särskild lag- stiftning skall införas ett generellt förbud mot att utan stöd i lag ställa som villkor för ett avtal att den andra parten genomgår en genetisk un- dersökning eller lämnar genetisk information om sig själv. Av det anförda följer att något undantag från detta förbud när det gäller försäk- ringsbranschen inte bör införas. Däremot skall det, som framgår av föl- jande avsnitt, i särskilda fall vara tillåtet att i samband med ett avtal få efterforska eller använda genetisk information om den andre. Gränsdrag- ningen mellan förfaranden som strider mot det absoluta, straffbelagda förbudet och förfaranden som enligt vad som utvecklas i följande avsnitt i vissa fall skall vara tillåtna berörs i författningskommentaren till 2 kap. 2 §. 10.5.3Försäkringsbolagens möjlighet att efterforska och använda genetisk information Regeringens förslag: Det skall ges bestämmelser i lag om i vilken ut- sträckning ett försäkringsbolag får efterforska eller använda genetisk information i samband med ingående, ändring eller förnyelse av ett avtal. Utgångspunkten för lagregleringen skall vara att försäkringsbo- lag, efter i huvudsak samma linjer som gäller i det nuvarande avtalet mellan försäkringsbranschen och staten, får efterforska och använda genetisk information vid riskbedömda personförsäkringar på mycket höga belopp. Beloppsgränserna föreslås dock vara högre än i avtalet. Till skillnad från vad som följer av avtalet skall försäkringsbolagen i fortsättningen inte få efterforska eller använda genetisk information vid s.k. barnförsäkringar. Kommitténs förslag: Överensstämmer till sitt innehåll med regering- ens. Kommittén har dock förslagit att den närmare författningsregler- ingen skall ske genom att regeringen bemyndigas att meddela föreskrif- ter. Remissinstanserna: En klar majoritet av remissinstanserna som yttrat sig i frågan stödjer Kommitténs bedömning att den nuvarande avtalsfor- men inte är tillräcklig och förespråkar Kommitténs lösning. (), (), Datainspektionen, (), , (), , , , , Handikappförbundens samarbetsorgan. (), , , och (). Datainspektionen instämmer i Kommitténs bedömning att det är olämpligt att försäkringsbolagens rätt och möjlighet att efterforska och använd genetiska undersökningar regleras i avtal. Med hänvisning till 29- gruppens arbetsdokument om genetisk information (WP 91) anser Data- inspektionen dock att det krävs lagreglering i stället för den föreslagna förordningsregleringen. anser i likhet med Kommittén att ge- netisk information i försäkringssammanhang har så nära samband med grundläggande mänskliga rättigheter att avtalsreglering inte utgör ett till- räckligt skydd. Nämnden finner dock inte heller förordningsformen till- räcklig. bör ta ställning i dessa frågor, som därför bör lag- regleras. Enligt Dataskyddsdirektivet skall särskilt integritetskänsliga behandlingar tillåtas endast under mycket speciella omständigheter som fastställs i lag. framhåller att försäkringsbolags möjlig- heter att använda genetisk information vid riskbedömda personförsäk- ringar på extremt höga belopp bör regleras i lag och inte enbart i en före- skrift. Alla remissinstanser utom som yttrat sig angående Kommitténs förslag när det gäller barnförsäkringar in- stämmer med utredningen. TCO har i sitt remissyttrande uttryckt tveksamhet inför förslaget att försäkringsbolag skall få använda genetisk information vid riskbedömda personförsäkringar om den försäkrade fyllt och försäkringsbeloppet som skall utfalla överstiger vissa belopp. TCO anser emellertid att det kan vara en acceptabel avvägning mellan de olika intressen som finns i frågan. TCO kan acceptera Kommitténs förslag under förutsättning att får i uppdrag att utforma bindande föreskrifter som kraf- tigt begränsar möjligheterna till undantag och att den praktiska tillämp- ningen noggrant följs och utvärderas. De remissinstanser som i huvudsak är negativa till Kommitténs förslag är , i , , Trossamfundet , , och . Kritik riktas bl.a. mot förslaget att försäkringsbolagen skall få tillgång till information när det gäller höga belopp. påpekar att försäkringsbolagen har kunnat han- tera dessa risker med traditionella metoder. och delar de farhågor som Försäkringsförbunds expert i Kommittén framför i sitt sär- skilda yttrande att en sådan lag i förlängningen kan leda till ytterligare inskränkningar i kroniskt sjukas och funktionshindrades möjligheter att teckna försäkringar. Skälen för regeringens förslag I föregående avsnitt har föreslagits att ett förbud mot att utan stöd i lag ställa villkor om genetisk undersökning eller information för ett avtal också skall gälla som villkor för avtal om försäkring. En mer kontrover- siell fråga är om försäkringsföretaget i samband med avtal bör få efter- forska eller använda resultatet av en genetisk undersökning som den en- skilde har genomgått av annat skäl än att han eller hon önskar teckna för- säkring. Det vanligaste torde vara att en person av medicinska skäl tidig- are genomgått en genetisk undersökning. Man skulle kunna tänka sig att den som önskar teckna försäkring på ett högre belopp av försäkringsbo- laget skulle anmodas att ange om han eller hon har genomgått en sådan undersökning och att även lämna upplysning om huruvida någon nära släkting haft några ärftliga sjukdomar eller avlidit . Av större praktisk betydelse är att försäkringsbolagen normalt erhåller samtycke från försäkringstagaren att ta del av behandlingsjournaler, som kan inne- hålla uppgift om en genomgången genetisk undersökning och resultatet av denna. Som anförts tidigare är det en grundtanke i det privata försäkringsväs- endet att ju mer relevant information försäkringstagarkollektivet och för- säkringsgivarna gemensamt har tillgång till, desto effektivare och mera korrekt kan försäkringar och försäkringsvillkor konstrueras. En annan av grundtankarna är att försäkringsgivaren inför ett avtals tecknande har en principiell rätt till samma information som försäkringstagaren. Som re- dan antytts innebär detta att det i försäkringssammanhang är en naturlig förutsättning att behandla skilda försäkringstagare på olika sätt, dvs. sär- behandla dem, och att i sista hand avböja försäkringsavtal när riskerna bedöms som alltför stora. Det kan sägas ligga i det privata försäkringsväsendets natur att försöka ta reda på och beakta olika slags statistiskt beräkningsbara omständighe- ter. Om man inte gör detta, eller förbjuds att göra det, kan som Kommit- tén framhåller försäkringsmarknaden drabbas av snedvridning och oba- lans, vilket typisk sett äventyrar det privata försäkringssystemet som hel- het. Regeringen anser att det finns framför allt två skäl som talar för att möjligheterna för försäkringsbolagen att beakta resultatet av genetiska undersökningar skall begränsas. Till en början gör sig här det allmänna intresset av skyddet för den genetiska integriteten gällande. Skyddsin- tresset är på detta område särskilt framträdande, även med tanke på att det i sådana fall då sjukdomsanlag kan påvisas oftast rör sig om belast- ningar som gäller även för kommande generationer. Det andra skälet är den förut nämnda farhågan för att riskpersoner blir obenägna att ge- nomgå genetiska undersökningar även när detta är medicinskt motiverat och därmed avskärs från råd och behandling som han eller hon skulle behöva. I den mån ett förbud skulle få skadeverkningar för försäkrings- bolagen och försäkringskollektivet måste de angivna skälen vägas mot den stora principiella och praktiska betydelsen av ett väl fungerande för- säkringsväsende. Man måste emellertid dessutom beakta att risken på detta område erfa- renhetsmässigt är särskilt stor för att information övertolkas.