prop · GT0364 · 2006-01-18 00:00:00 — När frågorna om genterapi behandlades i regeringens proposition om användning av genteknik på människa, m.m. (prop. 1990/91:52) in- stämde föredragande statsrådet i bedömning. I pro- positionen uttalades vidare (s. 28): Att ersätta en skadad gen i kroppsceller hos en människa med genetiskt betingad sjukdom kan knappast vara etiskt mer förkastligt än t.ex. att tillföra en person som drabbats av sjukdomen ett hormon som bygger på samma genprodukt. Genterapi på kroppsceller kan liknas vid en transplantation på mikronivå. I propositionen uttalades därför att forskning och försök för att ut- veckla genterapi på kroppsceller var etiskt godtagbart. Några remissin- stanser hade poängterat vikten av att åtgärder vidtogs för att undvika att sådan verksamhet skulle kunna få oönskade effekter på könsceller. Före- dragande statsrådet var också av uppfattningen att det var viktigt att könscellerna inte påverkades i samband med genterapi på kroppsceller. Enligt vad statsrådet inhämtat från medicinsk expertis var sådan påver- kan dock inte möjlig om man inte tog ut könscellerna ur kroppen och behandlade dem in vitro. Vikten av att undvika att förändrade gener förs vidare från en genera- tion till en annan föranledde ett förslag om särskild lagstiftning beträff- ande försök på befruktade ägg från människa. När det gällde genterapi på könsceller föreslog en norm med följande lydelse. Om genterapi på mänskliga spermier, ägg, zygoter och blastomerer skulle visa sig bli genomförbar på ett tillförlitligt sätt och implantation skulle kunna övervägas, måste frå- gan härom bli föremål för en särskild, mycket restriktiv etisk bedömning som förutsätter full visshet om ingreppets effekter. I den nämnda propositionen konstaterade föredragande statsrådet att genterapi på könsceller inte förekom någonstans i världen och att for- skarsamhället internationellt tagit avstånd från forskning om genterapi på könsceller. Statsrådets egen bedömning var att det inte kunde anses etiskt godtagbart att utföra genterapi med konsekvenser som kan gå i arv. Stats- rådet fortsatte: För att kunna utveckla en tillförlitlig metod för en genterapi med effekter som går i arv skulle det, såsom också framhållit, vara nödvändigt att studera effekterna av olika ingrepp även under embryonal och fosterutvecklingen. - - - / Meningsfulla försök under embryonalstadiet förutsätter att försökens effekter kan studeras efter implantation av befruktade ägg hos kvinnan. Djurförsök, i former som förutsätts vara etiskt försvarbara, kan visserligen ge kunskap om vissa effekter, men därutöver måste implantation genomföras med mänskliga blastem för att kunskap skall kunna vinnas om hur tekniken fungerar på människa. Människans arvsmassa är nämligen alltför komplicerad för att möjliggöra säkra förutsägelser om effekterna av genterapeutiska ingrepp enbart på teoretisk grund. Utan försök under embryonal- och fosterstadiet, vilket förutsätter implantation, kan alltså kunskap inte fås om en tillförlitlig metod för genterapi på könsceller med effekter som går i arv. I propositionen föreslogs ett absolut förbud att i en kvinna föra in be- fruktade ägg som varit utsatta för försök. Förbudet skulle förhindra för- sök på embryonal- och fosterstadiet och därmed för framtiden även gen- terapi på könsceller med effekter som går i arv. Mot bakgrund av den oro som många förklarat sig känna inför konsekvenserna av en eventuell forskning beträffande genterapi på könsceller föreslogs att implantations- förbudet kompletterades med ett förbud mot sådana försök på befruktade ägg från människa som syftar till utveckling av metoder för att åstad- komma genterapi på könsceller. Föredragande statsrådet tillade här: Även om det allmänt sett är främmande att lagstiftningsvägen förbjuda verksamhet som ännu inte förekommer anser jag ett undantag motiverat mot bakgrund av denna oro och den synnerliga vikten av att förhindra åtgärder som skulle kunna leda till försök med människoförädling. tillstyrkte, i dessa delar utan några ändringar, regering- ens lagförslag (1990/91 SoU10). uttalade i sin rapport och genteknik i hälso- och sjukvården (1999:12) följande angående genterapi. Genterapi på mänskliga kroppsceller, där effekten av behandlingen inte går i arv, är etiskt godtagbart och skiljer sig ur etisk synvinkel inte från behandling med andra tekniker. Genterapi på könsceller, där effekten går i arv, är däremot inte etiskt godtagbart, då konsekvenserna av sådan te- rapi inte kan överblickas eller förutses. anförde i sitt slutbetänkande Att spränga gränser (SOU 2000:103) att genterapi på kroppsceller hos sjuka patienter innebär samma etiska frågeställningar som vilken annan medicinsk behandling Det gäller att inte utsätta patienterna för onödiga risker, att de är väl informerade och att behandling sker med deras medgivande. teknikkommittén ansåg däremot att genterapi som påverkar könsceller var mera problematisk. ärvs av kommande generationer, vilket gör att konsekvenserna av felbe- dömningar blir allvarligare. Dessutom kan det enligt Bioteknikkommit- tén diskuteras om människan har rätt till en oförändrad arvsmassa och om rätten i så fall kränks om de blivande föräldrarna får påverka arvs- Omvänt, fortsatte man, kan det ses som en kränkning av barnets rättigheter att inte ingripa mot svåra sjukdomar trots kunskap om möjlig- I skiss till lagstiftning föreslogs ett uttryckligt lag- förbud mot genterapi på könsceller. Beträffande genterapi på kropps- celler föreslogs att sådan endast skulle få göras efter särskilt tillstånd från Tillstånd skulle enbart få ges för behandling av allvarlig sjukdom eller för att förhindra att sådan sjukdom uppkommer. I regeringens proposition om stamcellsforskning (prop. 2003/04:148) föreslogs att forskning på befruktade ägg alltjämt skall vara tillåten under vissa förutsättningar samt att somatisk cellkärnöverföring skall vara un- derkastad begränsningar motsvarande dem som gäller vid forskning på Den närmare kontroll av forskningen som krävs sker enligt lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser männi- Reproduktiv kloning föreslogs vara förbjuden. inte får ha till syfte att utveckla metoder för att åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv har visat sig kunna ge upphov till olika tolk- Regeringen föreslog därför att försök inte skulle få ha till syfte att åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv eller att utveckla meto- der för detta ändamål. Lagrådet anförde i sitt yttrande att det ter sig Prop. 2005/06:64 diskutabelt med en förbudsreglering som är inriktad på själva syftet med Mot bakgrund av att Kommittén tagit upp frågan om förbudets konstruktion i sitt slutbetänkande ansåg Lagrådet att den föreslagna kompletteringen av gällande förbudsregel bör ses som en tillfällig åtgärd som i förevarande beredningsläge kan godtas med hänsyn till anknyt- ningen till den nya regleringen av somatisk cellkärnöverföring. 8.4Internationella förhållanden och utländsk rätt konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin slår fast att ett ingrepp som syftar till att ändra det mänskliga genomet endast får genomföras i preventiva, diagnostiska eller terapeutiska syften, och då endast om dess syfte inte är att åstadkomma någon förändring av ge- nomet som går i arv (artikel 13), se vidare avsnitt 5.3.2. I lov om humanmedisinsk bruk av bioteknologi (LOV 2003- 12-05 nr 100) föreskrivs att mänskligt arvsanlag endast får ändras om genterapin utförs på kroppsceller i syfte att behandla allvarlig sjukdom eller för att förhindra att sådan sjukdom uppstår. Sådan genterapi skall först godkännas av helsedepartementet. Genterapi på och befruk- tade ägg samt genterapi som kan medföra genetiska förändringar i köns- celler är förbjuden. I finns det inte någon rättslig reglering rörande genterapi på kroppsceller. När det gäller genetisk modifiering av könsceller framgår av lov om kunstig befruktning att det bl.a. är förbjudet att utföra försök som syftar till att möjliggöra framställning av mänskliga individer genom sammansmältning av genetiskt olika fosteranlag eller delar av sådana anlag. Biomedicinska försök på könsceller som är tänkta att användas till befruktning får göras endast i syfte att förbättra in vitrobefrukting och liknande tekniker. Ett befruktat ägg som varit föremål för biomedicinsk forskning får implanteras i en kvinnas livmoder endast om det är gene- tiskt oförändrat och forskningen inte heller i övrigt kan antas ha varit till skada för äggets vidare utveckling Inte heller i är genterapi på kroppsceller föremål för någon specialreglering. Under vissa förutsättningar tillåts försök med genetiskt modifiering av könsceller och embryon, nämligen när forskningen syftar till att bota eller förebygga en svår ärftlig sjukdom. Lagen om medicinsk forskning förbjuder dock implantering av ett embryo som använts till forskning. I tillsattes en kommitté med uppgift att dra upp etiska riktlinjer för genterapi. lämnade Kommittén en rapport i vilken man rekommenderade att genterapi skulle begränsas till livshot- ande sjukdomar. För att övervaka och implementera detta grundades en särskild kommitté (, GTAC). Kommittén granskar olika förslag till försök med genterapi. Den är även rådgivande till regeringen. Kommittén har uttalat att genterapi på köns- celler inte skall få utföras . Lagbestämmelser om forskning och genterapi Regeringens förslag: Forskning i syfte att utveckla metoder för att åstadkomma genetiska förändringar som kan gå i arv skall i fortsätt- ningen vara tillåten. Försök i forsknings- och behandlingssyfte som medför genetiska förändringar som kan gå i arv hos en människa skall inte få utföras. Behandlingsmetoder som avser att åstadkomma genetiska föränd- ringar som kan gå i arv hos en människa skall inte få användas. Kommitténs förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens. Remissinstanserna: En majoritet av remissinstanserna är i huvudsak positiva till Kommitténs förslag. Dessa är , (), (), (), , , , Handikappförbundens samarbetsorgan, TCO, , , () och katolska stift. Remissinstanserna påpekar att utvecklingen på området noggrant måste följas. anser att det föreslagna förbudet mot behandlingsmeto- der i syfte att åstadkomma genetiska förändringar som kan gå i arv bör införas. vill styrelsen uppmärksamma att det torde finnas stora fördelar med att kliniskt undanröja vissa mycket allvarliga sjukdomar som t.ex. sjukdom genom att åstadkomma genetiska föränd- ringar som kan gå i arv. För framtiden bör det därför inte uteslutas att ytterligare överväga att införa en möjlighet att använda ifrågavarande behandlingsmetoder för att eliminera vissa mycket allvarliga sjukdomar. Användningen av sådana metoder kräver givetvis en mycket restriktiv tillämpning samt en effektiv och väl anpassad tillsyn. () skriver att huvud- argumentet för genterapi på könsceller är att en gång för alla eliminera en allvarlig genetisk sjukdom från en familjelinje. Ett viktigt argument mot sådana åtgärder, som utredningen försummar att nämna, är att genterapi på könsceller är onödiga för de flesta sjukdomar. Preimplantatorisk ge- netisk diagnostik följd av embryoselektion är ett enklare och billigare alternativ. Vidare förespråkar att kärnöverföring för att bota mitokondriella sjukdomar ska tillåtas, men att genterapi på könsceller inriktad på enskilda gener även fortsättningsvis bör vara förbjuden. I lik- het med Kommittén menar dock att det som ska tillåtas är enbart metodutveckling, inte faktisk behandling av patienter. Härigenom undviks dessutom att man går emot artikel 13 i konventionen om mänsk- liga rättigheter och biomedicin, vilken inkluderar ett förbud. instämmer i det av Kommittén förda resonemanget. Förhållningssättet är ett uttryck för de nya möjligheter som gentekno- login skapar och det kommer inte att upprätthålla absolut en- tydiga gränser. Som är fallet beträffande andra viktiga avvägningar kommer en svår balansgång att känneteckna framtiden och Kommitténs olika ställningstaganden är ett uttryck för att man försiktigt prövar sig fram. anser det självklart att det ska vara möjligt att Prop. 2005/06:64 genomföra forskning som syftar till att utveckla terapeutiska metoder som har effekter även för kommande generationer. Fakulteten instämmer i att försiktighetsprincipen skall vara gällande till dess att denna forsk- ning har dokumenterat att man kommit fram till säkra metoder. Det för- utsätter dock att forskning får ske och att prövning av sådana projekt mycket väl kan hanteras inom ramen för redan nu existerande forsk- ningsetiska prövningsförfaranden. skriver att förslaget anknyter till det tra- ditionella sättet att se på forskning i ämnen som i och för sig är känsliga, t.ex. genom att de aktualiserar svåra etiska överväganden. Det synsättet möjliggör att man tämligen fritt skaffar sig kunskap som över- väganden om vad som skall vara tillåtet att praktiskt utföra kan ske ut- ifrån faktiska kunskaper, snarare än från farhågor om vad en framtida kunskap kanske skulle kunna möjliggöra. Rådet tillstyrker Kommitténs förslag, som innebär att tillämpning av genterapi på könsceller är förbju- den tillsvidare. Det förutsätter att ingående etiska överväganden får göras i den mån det visar sig realistiskt att utföra genterapi på könsceller under godtagbara former. katolska stift tillstyrker kommitténs förslag att än så länge förbjuda behandlingsmetoder som kan gå i arv. De remissinstanser som är negativa till förslaget är universi- tet, Trossamfundet , Kristna Råd, i och (). Kritiken som framförs är blandad. Huvudargumentet som framförs mot förslaget är att det är en etiskt viktig gräns som passeras eftersom förändringen förs över till kommande generationer. känner stor oro för att den föreslagna lagändringen kan komma att ge icke önskvärda signaler, till såväl forskarsamhället och industrin som till allmänheten, rörande den framtida utvecklingen. Uni- versitetet anser att det är en tveksam ordning att lägga en del av ansvaret för övervakningen av forskningen hos etikprövningsnämnderna. Vidare anser att eftersom familjer som är drabbade av t.ex. Hun- tingtons sjukdom kan erbjudas fosterdiagnostik med etablerade metoder varför det saknas anledning att se sjukdomen som ett skäl till att möjligen passera den etiskt viktiga gränsen att skapa förändringar i cellkärnans arvsmassa som förs vidare till kommande generationer. Trossamfundet och Kristna Råd är avvisande till förslaget att det inte längre skall vara förbjudet att vid forskning ut- föra försök i syfte att utveckla metoder för att åstadkomma genetiska för- ändringar som kan gå i arv. En försiktighetsprincip talar bestämt för att inte orsaka förändringar vars effekter kan visa sig först någon eller några generationer framåt i tiden. Det är en sak att väga nyttan av en behand- ling för en enskild patient mot olika slags risker, men en helt annan att vidta åtgärder som kan leda till icke avsedda eller förutsedda bieffekter som kan drabba ett stort antal människor i senare generationer. DHR tar bestämt avstånd till förslaget, att tillåta gen- terapi på könsceller där syftet är att utveckla metoder för att åstadkomma genetiska effekter som kan gå i arv. Skälen för regeringens förslag fanns stora förhoppningar när det gällde genterapi. Dessa har ännu så länge inte infriats fullt ut. Enligt () bedömning finns det mycket litet kunskap om risker kring genterapi och det finns ingen kunskap om patientnytta eller kostnadseffektivitet vid genterapi. Metoden är enligt SBU att be- trakta som experimentell och saknar definierade kliniska tillämpningar. Regeringen finner i detta läge inte anledning att göra andra övervägan- den när det gäller genterapi på kroppsceller än dem som gjordes när lag kom till. Innan mer erfarenhet vunnits av metoden saknas det så- lunda enligt regeringens mening alltjämt skäl att föreslå någon särskild reglering av genterapi på kroppsceller. Det kan visserligen finnas vissa medicinska risker förknippade med genterapi. Risker som har nämnts är dels hänförliga till medicinska risker kring den faktiska tekniken (kliniska risker), dels risker som är hänförliga till annat. Det har exempelvis framförts att forskningen kring genterapi kan leda ut på ett sluttande plan till genetisk förbättring av icke-sjuk- domsrelaterade egenskaper såsom fysisk styrka, skönhet och intelligens. Med den nya ordningen för etikprövning av forskning (lag [2003:460]) om etikprövning av forskning som avser människor) som trädde i kraft , kommer det att krävas ett godkännande från en regio- nal forska kring genterapi på människor. En- ligt lagen får forskning bara godkännas om den kan utföras med respekt för människovärdet. Andra utgångspunkter för etikprövningen är exem- pelvis att forskningen får godkännas bara om de risker som den kan med- föra uppvägs av dess vetenskapliga värde. Forskning får inte godkännas, om det förväntade resultatet kan uppnås på ett annat sätt som innebär mindre risker för forskningspersonens hälsa, säkerhet och personliga in- tegritet. I förarbetena till etikprövningslagen (prop. 2002/03:50) skriver regeringen att forskningens vetenskapliga bärkraft skall bedömas vid etikprövningen. Härmed avses att forskningen skall kunna generera kun- skap som är väl underbyggd. Denna bedömning av forskningens veten- skapliga bärkraft har avgörande betydelse för den avvägning som sedan skall göras mellan riskerna för skada eller obehag för de människor som forskningen avser och det förväntade värdet av den kunskap forskningen sannolikt kan ge. Denna risk-värdebedömning är, vid sidan av bedöm- ningen av formerna för information och inhämtande av samtycke, ett av de mest centrala inslagen i etikprövningen. Regeringens bedömning är att ordningen för etikprövning av forskning är väl lämpad för prövning av forskningsprojekt rörande genterapi på kroppsceller och att den innebär ett tillfredställande skydd mot de risker som forskningen skulle kunna medföra för den enskilda människan. Det medicinska syftet med genterapi på könsceller skulle kunna vara att eliminera ett ärftligt sjukdomsanlag hos en individs avkomma. Man skulle således kunna tänka sig att anlaget för en svår ärftlig sjukdom som sjukdom slogs ut så att sjukdomen inte förs vidare till Prop. 2005/06:64 kommande generationer i en släkt där detta anlag tidigare förekommit. För något decennium sedan bedömdes det som uteslutet att genetiska effekter av detta slag skulle kunna åstadkommas inom medicinskt och etiskt acceptabla ramar. Det medicinska forskningsrådet ansåg t.ex. lagstiftningsärende att det inte fanns något medicinskt behov av genterapi med effekter som går i arv. Ett avgörande argument mot tanken att inom överskådlig tid kunna åstadkomma genterapi på könsceller var att detta skulle förutsätta försök som sträckte sig in i och över implantationsfasen. (SOU 1984:88 s. 142) noterade detta och fortsatte: om implantationsförbud hindrar dock detta och inga experiment kan godtas i detta hänseende. Endast vid full visshet om konsekvenserna av ingreppet för den individ som skall utvecklas ur blastemet och för de generationer som han eller hon kan tänkas ge upphov till och om dessa konsekvenser vore till uppenbar nytta för individen genom att bota sjukdom och avlägsna lidande, bör implantationsförbudet kunna tänkas vika. Det är dock inte troligt att sådan visshet kan uppnås inom överskådlig framtid, om ens . Människans arvsmassa är alltför komplicerad för att möjliggöra säkra förutsägelser om genterapeutiska ingrepp av detta slag. Sådana ingrepp riskerar att störa och förvränga em- bryonalutvecklingen och endast genom att träda över implantationsförbudet kan man få viss kunskap om sådana störningar via trial-and-error-metoden. Om vägen mot en tillförlitlig metod skulle behöva gå över försöksserier med många implantationer och därpå följande aborter innebär det ett tillvägagångssätt som skulle kränka människovärdet och vara helt oförenligt med den humanistiska människosynen. Därtill kommer att effekterna på kommande generationer ändå inte skulle kunna bli klarlagda. Som synes lämnade trots allt ett litet utrymme öp- pet för att man skulle kunna behärska och kontrollera meto- der av detta slag. Detta återspeglades även i den norm som kommittén formulerade: Om genterapi på mänskliga spermier, ägg, zygoter och blastem skulle visa sig bli genomförbar på ett tillförlitligt sätt och implantation skulle kunna övervägas måste frågan härom bli föremål för en särskild, mycket restriktiv etisk bedömning som förutsätter full visshet om ingreppets effekter. Lagstiftaren stannade likväl vid ett långtgående förbud mot forskning kring genetiska effekter som kan gå i arv. Någon forskning med denna inriktning får således inte aktualiseras enligt nuvarande regler och rikt- linjer. Innebörden och konsekvenserna av förbudet mot forskning kring gene- tiska effekter som kan gå i arv har uppmärksammats bl.a. i anslutning till en diskussion som i forskarkretsar förs om möjligheten att genom kärnöverföring bota s.k. mitokondriella sjukdomar. Mitokondriella sjukdomar ärvs från modern och beror på att äggcellens cytoplasma dvs. den materia som omger cellkärnan innehåller skadat mitokondrie-DNA. Mitokondrie är benämningen på den enhet i cellen som producerar energi. Skadan stör cellernas energiförsörjning och kan i princip drabba alla kroppens celler. Sjukdomssymtomen kan vara av många slag och är ofta mycket svårartade. Hos en och samma individ kan olika vävnadstyper och organ vara olika drabbade och symtomen kan även variera . Centrala nervsystemet och skelettmuskler är sär- skilt känsliga. Sjukvården kan erbjuda viss lindring men bot saknas. Ungefär hälften av de drabbade avlider . Sjuk- domarna som sådana är dock sällsynta; de synes drabba ett barn på tio- tusen. Sambandet mellan symtom och skadat mitokondrie-DNA är känt . I forskningssammanhang har frågan väckts om nedärvningen av mito- kondriella sjukdomar skulle kunna förhindras med genterapi, närmare bestämt genom att moderns cytoplasma byts ut. Det skulle kunna ske genom att cellkärnan i en äggcell från modern tas ut och sätts in i en an- nan kvinnas äggcell, sedan cellkärnan tagits ur denna. Resultatet, en ägg- cell med kärnan från modern och övriga delar från den andra kvinnan, skulle sedan befruktas och implanteras på samma sätt som vid vanlig IVF-behandling. Eftersom arvsanlagen i allt väsentligt finns i äggcellens kärna skulle barnet genetiskt i motsvarande grad vara moderns eget. Vissa arvsanlag finns dock i cytoplasman t.ex. de som man i dessa fall vill byta ut, mitokondrie-DNA:t. Dessa anlag skulle således ärvas från den kvinna som donerat den äggcell som använts för kärnöverföringen. Metoden skulle sammanfattningsvis innebära att arvsanlagen förändras och att man åstadkommer en genetisk förändring som går i arv. Detta skulle alltså också vara själva syftet med ingreppet. I praktisk sjukvård har frågan väckts i samband med preimplantatorisk genetisk diagnostik, PGD. Denna form av diagnostik innebär att den be- fruktade äggcellen testas genetiskt innan den implanteras; finns anlaget för den svåra sjukdomen med väljs en annan äggcell där sjukdomsanlaget inte finns, för implanteringen (se vidare om PGD i avsnitt 7.4). Kärn- överföring för att eliminera skadat mitokondrie-DNA skulle innebära att man inte bara diagnostiserade sjukdomsanlaget för att kunna välja bort en äggcell utan också genom bytet av cytoplasma förändrade denna före implantationen. En allmän uppfattning torde vara att metoden med hänsyn till föreligg- ande risker är mycket långt ifrån klinisk tillämpning. Eftersom metoden skulle innebära att man åstadkommer genetiska förändringar som går i arv är det emellertid förbjudet att bedriva forskning med sikte på att utveckla densamma. Finns det skäl att ompröva det principiella förbudet? Som framgått har det i tidigare lagstiftningsärenden bedömts som när- mast uteslutet att genetiskt nedärvda förändringar skulle kunna åstad- kommas med sådan säkerhet och under sådan kontroll att det skulle kunna bli aktuellt att överväga att ompröva förbudet.