prop · GT03115 · 2006-03-22 00:00:00 — Stöd behövs även för nybyggnad och ombyggnad av lokaler i anslutning till särskilda boenden för att användas som t.ex. samlingslokaler för äldre. Det tredje utvecklingsområdet gäller kommunernas vård och omsorg. Såväl service- och omvårdnadsinsatser som hälso- och sjukvårdsinsatser måste klara att ge kvalitet och trygghet för äldre kvin- nor och män. Det behövs ett styrdokument som ger en tydlig bild av de grundläggande värderingarna i socialtjänstlagens portalparagraf och äld- reomsorgens uppdrag, samt om vad äldreomsorgen genom sina insatser skall åstadkomma för de äldre och deras närstående. , och ännu mer , kommer äldreomsorgen att vara en social och kulturell mötesplats för äldre personer med olika bakgrund och ursprung, olika erfarenheter och skilda förväntningar. Värderingar, etiska förhållnings- sätt och respekt för de mänskliga rättigheterna behöver göras tydliga i den dagliga verksamheten. Kvinnors och mäns ibland skilda behov av insatser skall kunna tillgodoses. Att äta god och näringsriktig mat har stor betydelse för välbefinnandet och hälsan. Det är angeläget att låta kunskap om kost och motion få ett större genomslag i äldreomsorgen. Alla bör ha möjligheter till ett rikt socialt liv högt upp i åldrarna. Vän- tjänster och andra frivilliga insatser kan höja livskvaliteten både hos den som ger och den som tar emot stödet, förutsatt att tjänsten är frivillig för båda parter. Det är därför viktigt att ytterligare utveckla samhällets för- måga att ta tillvara människors engagemang och vilja att göra en insats för andra. Det fjärde utvecklingsområdet gäller nationell likvärdighet och lokal utveckling. Alla äldre kvinnor och män har rätt till en likvärdig vård och omsorg av god kvalitet, oavsett var de bor och oavsett inkomst och ursprung. Så är det inte . Skillnaderna i tillgänglighet och kostnader för vården och omsorgen om äldre är betydande mellan olika delar av landet. Det är inte tillräckligt klarlagt vad dessa skillnader beror på och hur de påverkar kvaliteten och omfattningen av verksamheten. Lokala riktlinjer av hur behov skall bedömas och vilka insatser som skall vara möjliga att få strider i vissa kommuner mot socialtjänstlagens (2001:453) intentioner. Alltför stora skillnader i socialtjänstlagens tillämpning är inte acceptabelt. Medborgarna måste veta vad de kan förvänta sig av vården och omsorgen. Det måste självklart finnas utrymme för kommunala prio- riteringar, men för att åstadkomma en trygg och rättssäker äldreomsorg och en större likvärdighet i landet behövs en tydligare nationell styrning. Det är viktigt att ta tillvara lokal utvecklingskraft och personalens erfarenhet och engagemang. Det femte utvecklingsområdet gäller förebyggande insatser. Äldre kvinnors och mäns hälsa och välbefinnande är, och kommer i än högre grad att bli, av central betydelse för hela samhällets utveckling. Med förebyggande insatser i olika former kan funktionsnedsättningar och ohälsa för enskilda individer undvikas eller skjutas upp. drabbas många äldre av stort lidande och sämre livskvalitet till följd av fall- olyckor. Det medför även betydande kostnader för samhället. Det finns goda möjligheter att genom relativt enkla insatser förebygga olycksfall bland äldre. Att förebygga och uppskjuta behov av vård och omsorg är angeläget såväl för den enskilde individen och dennes anhöriga som för samhället. Mot denna bakgrund finns det enligt regeringens bedömning flera tungt vägande skäl för att prio- ritera hälsofrämjande och förebyggande insatser för äldre. Anhöriga, framför allt kvinnor, svarar för stora vård- och omsorgsin- Prop. 2005/06:115 satser. Deras insatser är av avgörande betydelse för äldres möjligheter att bo kvar hemma. För de som helt eller delvis vårdar sin anförvant är det viktigt att få stöd i sin roll som anhörigvårdare. Rege- ringen har fyrdubblat den statliga satsningen på att förbättra och förstärka stödet till anhöriga. Det sjätte utvecklingsområdet gäller personal- och kompetensförsörj- ning. Personalens kompetens är den viktigaste faktorn för kvalitet i vår- den och omsorgen. Det är personalen som möter de äldre och deras anhö- riga, som skall ta till sig och tillämpa ny kunskap om vård och omsorg, och som ser och tillgodoser behov av hjälp och stöd. Personalens kom- petens måste säkerställas, synliggöras, användas och utvecklas. En förut- sättning för att tillräckligt många skall vilja arbeta i äldreomsorgen är att det bl.a. finns utvecklingsmöjligheter, goda arbetsvillkor och en god arbetsmiljö. Det är angeläget att personalens sammansättning motsvarar befolkningens sammansättning bl.a. vad gäller kön och etnicitet, vilket t.ex. innebär att det krävs fler män i omsorgsarbetet. 5Utvecklingsområde 1: Bättre vård och omsorg om de mest sjuka Sammanfattning: Det är viktigt att äldre och deras anhöriga känner tillit och trygghet till vården och omsorgen om äldre. Det finns brister som behöver rättas till för att tilliten och tryggheten skall öka. Bristerna gäller bl.a. tillgången till rehabilitering och hjälpmedel, hur vårdbehovet för svårt sjuka äldre som är utskrivningsklara från den slutna vården tillgodoses, kvaliteten i vården och omsorgen om demenssjuka, graden av läkarmedverkan i hemsjukvården samt användning och förskrivning av läkemedel. För att komma till rätta med problemen behövs ökat samarbete och samverkan mellan kommuner och landsting. Läkare behöver vara tillgängliga i hemsjuk- vården, dvs. i såväl ordinärt som särskilt boende, i större utsträckning än . Dessa åtgärder skulle gagna inte bara äldre som är alltför sjuka för att själva söka läkarhjälp utan också de som tvingas söka sig till t.ex. akutsjukvården för ett visst besvär trots att deras helhetsbehov bättre skulle kunna tillgodoses inom ramen för hemsjukvården. De äldres inflytande över vården och omsorgen och förutsättningarna för en god vård kan stärkas genom upprättande av individuella vård- och omsorgsplaner. Läkemedelsgenomgångar kan bidra till ökad livskvalitet och minskat lidande genom att läkemedels- behandlingarna görs effektivare och biverkningarna minskar. I syfte att stimulera en ambitionshöjning inom vården och omsorgen om de mest sjuka äldre bedömer regeringen att en medelsförstärkning till kommunerna och till landstingen behövs, i enlighet med avsnitt 5.1.1. Regeringen bedömer att huvudansvaret för hemsjukvården bör överföras till kommunerna. Regeringens godkännande enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall inte längre krävas för att skall få överlåta ansvaret för hemsjukvård till kommunen. Äldre kvinnor och män som har behov av hjälp i det dagliga livet kan få insatser genom kommunens äldreomsorg. Med stigande ålder behöver många människor även insatser från hälso- och sjukvården och där utgör ofta primärvården den första kontakten. I första hand skall vårdbehö- vande vända sig till primärvårdens mottagningar och där få den hälso- och sjukvård de behöver. Det finns dock många äldre personer som har stora vård- och omsorgsbehov och som av olika skäl har svårt att för- flytta sig. De behöver insatser i sin bostad, i ordinärt eller särskilt boende och har ofta insatser både från kommunen och från . Sjukvård i hemmet, hemsjukvård, innebär att den enskilde får sjukvårdsinsatser inklusive habilitering och rehabilitering i hemmet. Personer med stora vård- och omsorgsbehov uppsöker i stor utsträckning akutsjukvården och många äldre personer finns också i den slutna sjukhusvården. I de flesta fall fungerar det akuta omhändertagandet bra i samband med sjukdom eller olycksfall men för en äldre person som t.ex. har drabbats av stroke ställs vårdkedjan på svåra prov. Förutom det akuta omhändertagandet skall bl.a. rehabilitering, hemsjukvård och kommunens omsorg fungera och samverka för att den enskilde skall få den vård och omsorg han eller hon är i behov av. Alltför ofta finns brister i denna vårdkedja. Personer med stora vård- och omsorgsbehov behöver ofta hålla kontakt med flera olika aktörer både inom kommunens och inom verksamhetsområden vilket kan skapa svårigheter för den enskilde och dennes anhöriga. Det är inte alltid enkelt för den enskilde att veta vart man skall vända sig för att få vård och omsorg. Även för huvudmännen själva är det ibland svårt att avgöra vem som i ett visst fall har ansvaret. Bristen på samordning mellan huvudmännen kan försvåra de äldres möj- ligheter till rätt insatser. För att äldre och deras anhöriga skall känna tillit och trygghet till vården och omsorgen är det viktigt att rätta till bristerna, att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen samt att för- bättra samverkan mellan dem. Det gäller såväl i den övergripande poli- tiska planeringen och det gemensamma prioriteringsarbetet som i det dagliga samarbetet. En modell där olika personalkategorier arbetar i team kring den enskilde är ofta nödvändig för en god kvalitet i vården och omsorgen om de mest sjuka. Det är därför enligt regeringens uppfattning angeläget att vården och omsorgen om äldre personer organiseras så att teamarbete underlättas. Dagens vård och omsorg om äldre Kommunerna har enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL) det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som Det gäller bland annat insatser inom för äldre Landstingen har det övergripande ansvaret för hälso- och sjuk- vården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). skall erbjuda hälso- och sjukvård till dem som är bosatta inom deras Kommunerna har genom ett antal reformer Ädelreformen 1992, Handikappreformen 1994 och Psykiatrireformen 1995 fått ett ansvar för att ge hälso- och sjukvård i vissa fall till äldre personer och personer med funktionshinder. Genom Ädelreformen övertog kommunerna ansvaret för hälso- och sjukvården (hemsjukvård) till och med sjuksköterskenivå i de särskilda boendeformerna och i dagverksamhet. Kommunerna gavs även befogen- heter att erbjuda hälso- och sjukvård i den enskildes ordinära boende (hemsjukvård) och att överta ansvaret för sådan hemsjukvård i det ordi- nära boendet efter överenskommelse med och efter medgi- vande av regeringen. Kommunernas ansvar och befogenheter kom dock inte att omfatta läkarinsatser, som ligger kvar hos landstingen. Bakom Ädelreformen låg samverkans- och gränsdragningsproblem kring ansvars- och uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet. Ett syfte med de förändringar av huvudman- naskapet som genomfördes i samband med reformen var att samla ansva- ret för boende, service och vård för personer med långvariga och sam- mansatta behov av vård och omsorg. I cirka hälften av landets kommuner ansvarar kommunen för hemsjukvården också i ordinärt boende och i resten av landet har detta ansvar. I den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) påtalade regeringen att det fanns skäl att skapa ytterligare förutsättningar för huvudmännen att själva välja den form av politiskt och administrativt ansvar för verksamheter inom vård och omsorg som man finner bäst gagnar samordning och samverkan. trädde lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet i kraft. Lagen medger inrättande av gemensam fullgöra uppgifter inom vård- och omsorgsområdet, i de fall vård- och omsorgsbehövande har behov av insatser från såväl hälso- och sjukvård som kommunernas vård och omsorg. Under den gemensamma nämnden kan i stort sett alla nuvarande uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstla- gen fullgöras. Möjligheten att samverka i gemensam nämnd har utnyttjats i liten utsträckning. Trots Ädelreformens ambitiösa ansats när det gäller att klargöra ansvarsförhållanden och de utvidgade möjligheterna för kommuner och landsting att samverka i gemensamma nämnder kvarstår enligt rege- ringens bedömning problem när det gäller vården och omsorgen om dem med störst behov. Det gäller som tidigare nämnts samordningen mellan huvudmännens ansvarsområden samt frågor som rör medicinsk kompe- tens och läkarmedverkan i vård och omsorg, kontinuiteten i vården och i tillgången till hjälpmedel. fick en särskild utredare uppgiften att göra en översyn av vård och omsorg om äldre efter Ädelreformen (dir. 2003:04). I fokus för uppdraget stod samverkan mellan kommunernas omsorg och hälso- och sjukvård och landstigens hälso- och sjukvård. Målgruppen var främst äldre människor med sammansatta, komplexa eller snabbt förän- derliga vård- och omsorgsbehov. Utredaren överlämnade sina förslag till regeringen i betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68). Förändrade behov inom den framtida hemsjukvården Äldre personers möjlighet att bo kvar i ordinärt boende har förbättrats betydligt sedan Ädelreformen trädde i kraft. Både hemsjukvården och har utvecklats och den enskilde kan få vård och omsorg i ordinärt boende dygnet runt, dagverksamhet, särskilt boende och trygghetslarm m.m. Bland dem som får vård och omsorg i ordinärt boende finns personer, främst äldre kvinnor, med omfattande behov av vård- och omsorgs- insatser. Det kan röra sig om en äldre, intellektuellt vital person med en sjukdom som successivt har brutit ner kroppen, eller en person som lider av sviterna efter stroke, men vill bo kvar i det egna hemmet med stöd av make eller maka. Det kan också gälla ensamma människor med svåra psykiska problem, som behöver stora insatser för att klara det dagliga livet. När allt fler och allt sjukare personer behöver hemsjukvård ställs stora krav på kompetensen bland dem som arbetar inom hemsjukvården. Det krävs även samverkan mellan kommunens vård och omsorg och lands- tingets primärvård, samt med den specialiserade vården och akutvården. är det vanligt att svårt sjuka och döende patienter får vård i hemmet. För att hemsjukvården skall vara ett alternativ till den slutna vården måste den erbjuda trygghet och respekt för den enskilde och dennes anhöriga. Med all sannolikhet kommer allt fler äldre personer att i fram- tiden vårdas i sitt hem. För att det skall fungera bra förutsätter det att hemsjukvården erbjuder god kontinuitet, hög professionalitet och till- gänglighet. En allt större andel av dem som behöver vård och omsorg kommer att vara utrikes födda. Insatserna för dem kan behöva anpassas efter deras särskilda behov. Den framtida hemsjukvården kommer också att ställa ökade krav på teamarbete och samverkan mellan kommunen och samt mellan insatser från specialister vid sjukhus och inom rehabilitering. Patienter skrivs ut från sjukhusvård med bety- dande behov av fortsatt utredning, behandling och rehabilitering. Rege- ringen anser att hemsjukvården behöver förstärkas och ges en mer ända- målsenlig organisering. Hög tillgänglighet är en förutsättning för en fun- gerande hemsjukvård. Kontinuitet i form av långvarig behandlingskon- takt i en utvecklad vårdrelation är grundläggande i en god hemsjukvård. Teamarbete skall formas utifrån patientens behov och grundas på respekt för de olika yrkesgrupper vars insatser patienten har behov av. Samver- kan med andra aktörer i vården måste fungera för att undvika bl.a. dub- belarbete. En utvecklad kompetens för all personal som arbetar i hem- sjukvård behövs. Inom hälso- och sjukvården pågår en kontinuerlig strukturomvandling, där vård förs ut från den specialiserade sjukhusvården till primärvård eller vård i hemmet. Drivkraften bakom denna utveckling är landstingens arbete med att effektivisera och rationalisera sin verksamhet. Härigenom skapas bl.a. nödvändigt utrymme för att investera i ny teknik och nya effektiva metoder. har föreslagit att kommunens ansvar för hem- sjukvården inte skall omfatta avancerad hemsjukvård. Med avancerad hemsjukvård avses sådan hemsjukvård som kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kom- petens. Den avancerade hemsjukvården omfattar behandling vid t.ex. akuta geriatriska sjukdomar, neurologiska sjukdomar, lungsjukdo- mar, cancersjukdomar samt vid avancerad palliativ vård. Typiskt för avancerad hemsjukvård är att den ersätter institutionell vård, är läkarledd och teambaserad. Den ges dygnet runt, innehåller kvalificerad medicinsk teknologi och kan ställa krav på att det finns en sjukhussäng tillgänglig för det fall att patienten kan ges sjukvård i hemmet. Typiskt är också att upptagningsområdet är stort. Genom utvecklingen inom hälso- och sjukvården, bl.a. vad gäller medicinteknik, kan dock gränserna för vad som faller under avancerad hemsjukvård förändras. Mot bakgrund av att den avancerade hemsjuk- vården förutsätter tillgång och närhet till sjukhusvård och innefattar kva- lificerad och tekniskt avancerad medicinsk kompetens, delar regeringen utredningens uppfattning att det är angeläget att landstingen också fort- sättningsvis har ansvar för att bedriva avancerad hemsjukvård. Bedömningen av om den sjukvård som ges i hemmet är av sådan karaktär att den kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens görs liksom tidigare av den behandlande läkaren vid sjukhuset. För det fall att den behandlande läkaren bedömer att patienten är utskrivningsklar gäller bestämmelserna om vårdplan m.m. i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård. Vårdplanen upprättas i samarbete mellan företrädare för kommunens socialtjänst, eller hälso- och sjukvård eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Utvecklingen inom den slutna sjukhusvården har medfört att antalet vårdplatser har minskat kraftigt . Antalet vårdplatser inom den geriatriska vården och akutsjukvården har mer än halverats, som antalet personer som är har ökat med . De av befolk- ningen som är utgör av patienterna inom akutsjukvården. Av dessa är en majoritet kvinnor. Antalet vård- dagar inom sjukhusvården har minskat generellt, och det gäller också för äldre patienter. Det minskade antalet vårdplatser har medfört att patient- omsättningen inom sjukhusvården ökar och att vårdtiderna blir kortare. En del av förklaringen till dessa förändringar är den medicinsk-tekniska utvecklingen som möjliggör korta vårdtider och större möjlighet att få vård i öppna vårdformer vilket förbättrar de äldres levnadsvillkor avse- värt och ökar möjligheterna att bo kvar i ordinärt boende. Många äldre personer behöver insatser både från kommunens vård och omsorg och från primärvård men uppsöker även akut lands- tingets slutna vårdformer. Frågan är dock om akutsjukvårdens organisa- tion, rutiner och procedurer är anpassade till äldre personers sammansatta och komplexa behov. Brister i tillgängligheten kan medföra att mycket gamla människor drabbas av långa väntetider på akutintagen. De allt kortare vårdtiderna innebär mindre tid för utredning och behandling. Det är därför enligt regeringen angeläget att förbättra omhändertagandet av äldre inom akutsjukvården t.ex. genom en utvecklad närsjukvård och att förbättra tillgången till medicinsk vård och behandling i det egna hemmet för att om möjligt förhindra behov av sjukhusvård. Regeringens skrivelse om vård i livets slutskede Regeringen har i skrivelsen Vård i livets slutskede (skr. 2004/05:166) konstaterat att utvecklingen av vården i livets slutskede bör främjas med utgångspunkt från uppföljning och utvärdering av den utveckling som pågår. Regeringen konstaterar i skrivelsen att patientens önskningar ibland kan vara svåra att tillgodose. Det är ändå viktigt att så långt det är möjligt låta patienten själv få välja var han eller hon vill vårdas under sin sista tid i livet. För att kunna garantera en god och säker vård i hemmet krävs att det finns möjlighet att ge tillräcklig smärtlindring, liksom att patientens och dennes närståendes behov av hjälp och stöd kan tillgodoses. Särskilt för äldre närstående kan det vara svårt att vårda den döende enbart med hjälp av hemsjukvårdens insatser. Även om den palliativa vården är väl utbyggd kan det finnas andra orsaker till att en person inte kan vårdas i ordinärt boende. En sådan orsak kan vara att det helt enkelt inte finns några närstående som önskar eller har möjlighet att medverka i vården av den döende. I skrivelsen anges att målet att kunna erbjuda alla döende en god pal- liativ vård är långt ifrån uppnått. Ambitionen måste vara att sådan vård kan ges oberoende av var man bor och vilken diagnos man har och inte endast inom särskilda enheter för palliativ vård. Regeringen gav i uppdrag att främja utvecklingen i landsting och kommuner av vården i livets slutskede och att till regeringen redovisa en bedömning av denna utveckling. I Social- styrelsens uppdrag ingår att inventera och sammanställa den kunskap om palliativ vård som finns i landet. skall även presentera goda exempel på hur en god vård i livets slutskede kan bedrivas. Detta arbete skall ske i samråd med företrädare för huvudmännen och berörda professioner. Vidare skall följa utvecklingen av huvudmännens ska- pande av palliativa team samt huvudmännens utveckling av lokala vård- program för vård i livets slutskede. skall återrapportera om det arbete som genomförts i enlighet med uppdraget. har regeringens uppdrag att i samråd med Kommuner och Landsting utarbeta nationella kvalitetsindikatorer inom hälso- och sjukvården. Inom ramen för detta uppdrag skall även kvali- tetsindikatorer för den palliativa vården utarbetas. Indikatorer som speg- lar den patientupplevda kvaliteten och omvårdnadsindikatorer bör betraktas som särskilt viktiga i detta sammanhang. Dessa bör utgå från en gemensam etisk plattform för den palliativa vården. WHO:s definition av palliativ vård, de grundläggande principerna för hälso- och sjukvården (människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kost- nadseffektivitetsprincipen) samt Livsuppehållande åtgärder i livets slut- skede (Allmänna råd från 1992:2) bör ligga till grund för utarbetandet av de nationella kvalitetsindikatorerna. Arbetet skall ske i samverkan med kommuner och landsting och det är även angeläget att organisationer kan beredas tillfälle att delta i detta arbete. Resultaten från de Genombrottsprojekt som och Svenska Kommun- förbundet har genomfört bör kunna vara till stor nytta i detta arbete. Ett viktigt led i det projektarbetet har varit att ta fram underlag för hur man skall kunna mäta vårdens kvalitet och metoder för hur man skall kunna förbättra den. bildades Nationella rådet för palliativ vård. Rådet är en multiprofessionell paraplyorganisation för palliativa föreningar och nät- verk. Rådet har bl.a. som uppgift och mål att verka för en samordnad vård enligt WHO:s definition av palliativ vård, utgöra ett nationellt forum för utbyte av idéer och information i frågor som rör palliativ vård samt sprida information om palliativ vård till professionen och allmän- heten. Regeringen har beslutat att stödja Nationella rådet för palliativ vård med . Nya modeller för primärvård utvecklas De krav som den demografiska och samhälleliga utvecklingen ställer på primärvården har lett till att nya modeller för organisering av primärvår- den diskuteras och införs i landsting och kommuner. Det finns i dagslä- get flera olika primärvårdsmodeller i svensk hälso- och sjukvård. Pri- märvården är tveklöst ett område som behöver utvecklas och regeringen ser positivt på att landsting och kommuner fortsätter pröva olika model- ler för organisering av primärvården. En variant som vuxit fram i flertalet landsting är den s.k. närsjukvården, vilken är en verksamhet med fokus på patienter som har behov av kontinuitet, långsiktighet och helhetsperspektiv i vården och omsorgen. Detta avser t.ex. äldre personer med många sjukdomar eller personer med olika kroniska sjukdomar. Utvecklingen av verksam- heten präglas av ett tydligt regionalt eller lokalt perspektiv. Närsjukvår- den finns i många olika former beroende på de lokala eller regionala behoven och organisationsformerna. Som exempel kan nämnas äldre- vårdscentraler, eller olika former av närsjukvårdsavdelningar.