prop · GT0373 · 2006-02-14 00:00:00 — bör därför få i uppdrag att utveckla och ansvara för ett system för kvalitativa jämförelser mellan olika vårdinrättningar som vill bedriva rikssjukvård. bör här samarbeta med Kommuner och Landsting (SKL). Inom förbunden bedrivs verksamhet om kvalitetsjämförelser och de kunskaper som finns måste tas tillvara. Det är väsentligt att den högspecialiserade sjukvården så långt det är möjligt vilar på evidens och saklighet. I fråga om nya former av sjukvård och nya behandlingsformer finns möjlighet att evidenssäkra dessa genom , som är ett system för identifiering och tidig bedömning av nya metoder. Alert samordnas vid SBU och drivs i samverkan mellan , och . I Alerts rapporter beskrivs kortfattat de nya metoderna och deras förväntade effekter. Dessutom görs en bedömning av det vetenskapliga kunskapsläget. Underlaget tas fram i samarbete med sakkunniga inom berörda områden. Erfarenheterna av detta system skall i största möjliga utsträckning utnyttjas i arbetet med rikssjukvård. Vid tidig utvärdering av nya metoder blir resultatet ofta att metoden kan ha positiva effekter men data saknas om metodens kostnadseffekti- vitet och hur de medicinska effekterna är när den används i ordinarie Erfarenheten är att metoder ibland införs som inte visar sig vara tillräckligt dokumenterade och omvänt har effektiva metoder för- dröjts om osäkerhet råder om nyttan. Ett ordnat införande av metoden skulle kunna innebära att metoden införs i vissa delar av landet och att de andra delarna utgör kontrollområde som utvärdering av de me- dicinska effekterna och kostnadseffektiviteten dokumenteras. metoder för detta förfarande är en fråga som också skulle kunna diskute- Processen att besluta om lokalisering kan i de förhållandevis små spe- cialiteterna som rikssjukvården utgör innebära svårigheter att finna I dessa fall bör sådan kunna hämtas från utlandet för att på uppdrag genomföra en analys av de olika hand- Detta tillvägagångssätt kan vara värdefullt i syfte att komplettera den inhemska analysen. Klinisk forskning och sjukvård är ömsesidigt beroende av ett gott sam- spel. Inför beslut om rikssjukvård bör berörda universitet som omfattas av (avtal mellan svenska staten och vissa landsting om sam- arbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården) ges tillfälle att belysa olika handlingsalternativ och konsekvenser för forskningen. Frågor rörande finansiering av mindre verksamheter skall utredas ytterligare Rikssjukvård skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. I detta sammanhang måste sjukvårdshuvudmännens förmåga att långsiktigt finansiera verksamheten beaktas. En fråga som bör belysas ytterligare är om det finns svårigheter för sjukvårdshuvudmännen att långsiktigt trygga finansieringen av mindre verksamheter för exempelvis små och mindre kända handikappgrupper. Regeringen avser att uppdra åt att ytterligare utreda frågan. 6 Frågor om den kommunala självstyrelsen Regeringens bedömning: De inskränkningar i den kommunala själv- styrelsen som förslagen innebär är godtagbara. Utredningens förslag: Utredningen har inte behandlat frågan. Remissinstanserna: Få remissinstanser har yttrat sig i frågan. främst sjukvårdshuvudmännen som har yttrat sig och dessa har invänd- ningar mot utredningens förslag att endast före- slås vara rådgivande och inte beslutande. anser att inrättandet av en rikssjukvårdsnämnd inom med infly- tande från alla sjukvårdsregioner kan vara en rimlig balans mellan statlig styrning och kommunalt självstyre. anser att en central styrning av rikssjukvården inte får innebära inskränkningar i landstingens kommunala självstyre och ställer sig därför avvisande till att den föreslagna endast ges en rådgivande funk- tion. Denna lösning ger begränsade möjligheter för sjukvårdsregionerna att få ett reellt inflytande över rikssjukvården. anser att förslaget med som beslutande instans innebär en alltför långtgående inskränkning av den kommunala självstyrelsen. I stället bör vara beslutande. Södra regionvårds- nämnden anser att förslaget kan synas innebära en inskränkning i lands- tingens kommunala självstyre och att det vore önskvärt att är beslutande. Skälen för regeringens bedömning: Bestämmelser om den kommu- nala självstyrelsen finns i 1 kap. 1 och 7 §§ regeringsformen (RF) men även i kommunallagen (1991:900). Vid tillkomsten av reger- ingsform ansågs det varken lämpligt eller möjligt att dra orubbliga eller preciserade gränser i grundlag kring en självstyrelsesektor. Det betonades i stället att arbets- och befogenhetsfördelningen mellan stat och kommun i ganska vid omfattning måste kunna ändras i takt med samhällsutvecklingen. Även om det saknas en närmare definition av be- greppet självstyrelse kan det sägas röra sig om en princip som anger relationen mellan stat och kommun och som är avsedd att ge kommunerna en självständighet och inom vissa gränser, fri bestäm- manderätt. Enligt 8 kap. 5 § RF skall bl.a. grunderna för kommunernas och landstingens organisation och verksamhetsformer liksom föreskrifter om kommunala befogenheter i övrigt och om deras åligganden bestämmas genom lag. Ramen för den kommunala självstyrelsen bestäms således ytterst av . Lagregleringen av landstingens och kommunernas skyldigheter på hälso- och sjukvårdsområdet finns i huvudsak i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL). I HSL finns vissa inskränkningar i kommunernas och landstingens möjligheter att bestämma över t.ex. sin organisation och bemanning. Regeringens förslag innebär att beslut om vad som skall vara rikssjuk- vård och var denna skall få bedrivas, ytterst kommer att fattas av Social- styrelsen genom , och inte av enskilda landsting eller regioner. Ansvaret för att bedriva rikssjukvård kommer emellertid även fortsättningsvis att vara en uppgift huvudsakligen för landstingen liksom ansvaret för hur verksamheten skall organiseras. Ett landsting kommer heller inte att kunna åläggas att bedriva en viss sorts sjukvård. Det är få remissinstanser som har kommenterat hur utredningens för- slag förhåller sig till den kommunala självstyrelsen. De sjukvårdshuvud- män som har haft invändningar har ansett att skall vara beslutande och inte rådgivande. Regeringen har tillgodosett den synpunkten. Representanter för sjukvårdsregionerna kommer att ingå i nämnden och således delta direkt i beslutsfattandet. Rikssjukvården utgör endast någon enstaka procent av den hälso- och sjukvård som bedrivs i och är aldrig ett landstings intresse. Trots sin begränsade omfattning utgör rikssjukvården en central del av hälso- och sjukvården och har nära koppling till forskning och utveckling, vilket gör den till en av de verksamheter som stöder och ger förutsättningar för god vård inom övriga delar av hälso- och sjukvården. Karaktären på rikssjukvården gör att den måste koncentreras till få platser. Endast sju av 21 sjukvårdshuvudmän har regionsjukhus med förutsättningar att bedriva rikssjukvård. De landsting som inte själva bedriver högspecialiserad sjukvård är därför beroende av andra landsting för att kunna leva upp till ansvaret för att tillgodose befolkningens behov av hälso- och sjukvård och har därmed ett begränsat inflytande över hur och var rikssjukvården bedrivs. Landstingens rätt att ytterst själva besluta om hur och vilken rikssjuk- vård som skall bedrivas måste ställas mot det nationella intresset av att stärka samordningen och bibehållandet av rikssjukvårdens kvalitet. Regeringen anser att förslaget om ökad nationell samordning av riks- sjukvården innebär en anpassning till en hälso- och sjukvård som i allt större omfattning kommer att ställa krav på patientunderlag som överskrider både enskilda landsting och sjukvårdsregioner. Allt för att upprätthålla hög kvalitet. innebär förslaget att kostnader kan minimeras eftersom allmänna resurser kommer att kunna utnyttjas mer Den nu föreslagna bestämmelsen innebär en inskränkning i den Prop. 2005/06:73 kommunala självstyrelsen, men är enligt regeringen godtagbar. Regeringens förslag: Ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall träda i kraft . Skälen för regeringens förslag: har fått i uppdrag att utveckla ett system för att identifiera samband mellan volymer och kva- litet för olika aktiviteter inom svensk hälso- och sjukvård. Vidare har fått i uppdrag att utveckla indikatorer som ger möjligheter att pröva lokaliseringen av rikssjukvård ur ett produktivitets- och effektivitetsperspektiv. Regeringen har tillsammans med Social- styrelsen gjort bedömningen att relativt omfattande tid och resurser behöver tas i anspråk för att slutföra uppdragen. Väl utarbetade modeller för att kunna fatta beslut om rikssjukvård är en nödvändighet för att den av regeringen förslagna skall kunna verka. Regeringens förslag bör därför inte träda i kraft förrän . 8Ekonomiska konsekvenser och konsekvenser för små företag Regeringens bedömning är att förslagen kommer att leda till ett effek- tivare utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser vilket kommer att medföra minskade kostnader för samhället. Vidare förväntas den ökade nationella samordningen av rikssjukvården leda till ökad vårdkvalitet och förbättrade behandlingsresultat vilket i sin tur kommer att medföra sam- hällsekonomiska vinster. Regeringens förslag kan dock medföra vissa organisatoriska föränd- ringar av hälso- och sjukvården i de landsting som bedriver rikssjukvård. Eftersom det kommer att krävas tillstånd för att bedriva rikssjukvård kan det tänkas bli aktuellt att avveckla verksamhet i vissa landsting. Viss rikssjukvård kommer sannolikt att koncentreras till färre platser i landet, vilket kan ställa krav på utbyggnad av befintliga vårdenheter. Den ökade nationella samordningen kommer emellertid att medföra att riskerna för överetablering minskar och göra det lättare för sjukvårdshuvudmännen att bedöma patientunderlaget. Bygger en sjukvårdshuvudman ut en viss verksamhet, kommer dessa kostnader att kompenseras genom ett ökat patientunderlag. I sammanhanget skall poängteras att sjukvårdshuvud- männen själva är delaktiga i besluten om var rikssjukvård skall bedrivas och att ett landsting inte kommer att kunna åläggas att bedriva en viss verksamhet. Sammanfattningsvis bedöms förslagen inte medföra några nya kostna- Prop. 2005/06:73 der för sjukvårdshuvudmännen. De organisatoriska förändringar som den ökade nationella samordningen kan förväntas leda till kommer att ske successivt och . Förslaget kommer att medföra ökade kostnader för eftersom myndigheten kommer att ha till uppgift att ta fram beslutsunderlag för beslut om var rikssjukvård skall bedrivas (se avsnitt 5.6). De medel disponerar på anslag 13:3 Bidrag till hälso- och sjukvård ökas med och med för detta ändamål. Finansieringen sker genom omprioriteringar inom ramen för anslag 13.3 Bidrag till hälso- och sjukvård. Konsekvenser för små företag Privata vårdgivare omfattas inte av förslaget om tillstånd för att bedriva rikssjukvård. Regeringens bedömning är därför att förslagen inte kommer att påverka små företags förutsättningar att verka inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) I paragrafen, som är ny, anges att med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Avgränsningen av begreppet rikssjukvård utgår från upptagningsområdet, som är hela landet. Sjukvården skall förläggas till ett sjukhus eller en annan typ av vårdenhet med invånarna i hela lan- det som målgrupp. Med begreppet bedrivs av ett landsting avses bl.a. ansvaret för organisationen, förvaltningen, den dagliga verksamheten m.m. Se vidare i prop. 2004/05:145, s. 33, Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus. beslutar vilken hälso- och sjukvård som utgör rikssjuk- vård. Avsikten är att hälso- och sjukvård som fastställer som rikssjukvård skall vara väl definierad. Enskilda insatser inom en specialitet skall kunna ses som rikssjukvård. Detsamma kan gälla be- handling av mer generella sjukdomstillstånd eller sällan förekommande sjukdomstillstånd som t.ex. drabbar personer med vissa typer av funk- tionshinder. Rikssjukvård skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. saknas system för att mäta och jämföra kvalitet och ekonomi i sjukvården. Socialstyrel- sen kommer därför ges i uppdrag att utarbeta sådana system (se vidare avsnitt 5.6). Det är dessa som sedan skall utgöra underlag för beslut om var rikssjukvård skall lokaliseras. Förslaget behandlas i avsnitt 5.2. I paragrafen, som är ny, anges att det skall krävas tillstånd för att få bedriva rikssjukvård. För att uppnå de kvalitets- och effektivitetsvinster som reformen syftar till krävs att rikssjukvården koncentreras till de en- heter som är bäst lämpade att bedriva verksamheten i fråga. Tillståndet skall vara tidsbegränsat och kopplat till vissa villkor. Villkoren kan gälla att det exempelvis skall finnas vissa kompetenser i organisationen eller att det skall utföras ett visst antal operativa ingrepp . Villkoren skall syfta till att säkerställa att verksamheten håller en god vårdkvalitet och är ekonomiskt effektiv och att dessa villkor är uppfyllda så länge tillståndet gäller. beslutar efter ansökan från den som avser att bedriva rikssjukvård om tillstånd och villkor. Tillstånd skall endast kunna ges efter ansökan. Vid prövning av ansökningar om att bedriva rikssjukvård skall utgå från de kriterier om hög vårdkvalitet och eko- nomisk effektivitet som uppställts i 9 a §. Beslut att inte bevilja tillstånd till rikssjukvård skall i första hand motiveras utifrån patientsäkerheten. Förslaget behandlas i avsnitt 5.3. beslut i ärenden om rikssjukvård enligt denna lag får inte överklagas. Uppdrag projekt om översyn av den högspecialiserade sjukvården Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde nr 50 c Den medicinska, medicintekniska, samhällsekonomiska och demogra- fiska utvecklingen fortsätter att ställa hälso- och sjukvården inför nya och skärpta krav men öppnar också upp nya möjligheter. Regeringen har därför tidigare tagit en rad initiativ för att stärka det svenska hälso- och sjukvårdssystemets funktionssätt. I samarbete med huvudmännen har ett antal åtgärder vidtagits för att råda bot på konkreta brister och för att hälso- och sjukvården skall stå väl att möta framtidens krav och ta tillvara på dess möjligheter. De tidigare initiativen har skett med utgångspunkt i en helhetssyn och har haft till syfte att förbättra hela hälso- och sjukvårdens funktionssätt och resultat. De konkreta åtgärderna har främst varit riktade mot systemets bas, dvs. primärvården och den grundläggande sjukhusvården. Regeringens strategi för att utveckla den svenska hälso- och sjukvården kommer även främst att vara inriktad mot att i samarbete med huvudmännen bygga upp primärvårdens kapacitet och förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet och tillgänglighet. Som ett komplement till dessa satsningar kvarstår dock ett behov av att närmare analysera förutsättningar, utmaningar samt framgångsfaktorer för att ut- veckla den högspecialiserade vården och den kliniska forskningen. Målet är att den svenska hälso- och sjukvården även fortsättningsvis skall till- handahålla högspecialiserad vård och kunskapsutveckling i världsklass. Inrättande av ett projekt för att göra en översyn av den högspecialiserade vården Ett särskilt projekt inrättas inom för att göra en över- syn av den högspecialiserade vården. Syftet med översynen är att komma till rätta med vissa problem samt att skapa förutsättningar för en god ut- veckling och effektiv resursanvändning. Inledningsvis skall arbetet inom projektet inriktas på att kartlägga de ak- tuella områdena och att närmare precisera de frågor som skall behandlas vidare inom projektet. Kartläggningen skall bl.a. behandla följande områden: -Den högspecialiserade vårdens nuvarande omfattning, inriktning och roll i vårdkedjan. -Dimensionering, koncentration samt former för samordning, styrning och ledning av den högspecialiserade vården. -Effekter och dynamiska skeenden inom hälso- och sjukvården till följd av den förväntade medicinska, medicintekniska och informations- teknologiska samt demografiska utvecklingen, med speciellt fokus på den högspecialiserade vården. -Huruvida planer för vissa diagnos- och sjukdomsgrupper kan vara ett bra redskap för att utveckla/förbättra den högspecialiserade vården. -Effekterna på den högspecialiserade vården av ett ökat EU-samarbete kring hälso- och sjukvårdstjänster. -Analys av universitetssjukhusens roll i hälso- och sjukvården och deras betydelse samt nuvarande ansvarsfördelning för klinisk forskning, utveckling och utbildning. -Förutsättningarna för att bedriva klinisk forskning inom vården samt för att sprida de resultat som nås. -Den högspecialiserade vårdens och forskningens kompetens- och personalförsörjningsbehov. Arbetet kommer i vissa delar att beröra samma områden som förhand- lingarna avseende ersättning till sjukvårdshuvudmännen för vissa kost- nader i samband med utbildning och forskning (de s.k. ALF-förhandling- arna). Detta kommer att beaktas på lämpligt sätt under arbetets gång. Arbetet skall bedrivas av en projektgrupp inom . Projektgruppen skall bestå av en projektledare och projektmedarbetare som utses av chefen för . Under projektets gång kan experter knytas till projektet för att biträda projektgruppen. Experterna skall utses av chefen för mentet. Projektet kan därutöver behöva anlita externa uppdragstagare för vissa arbetsuppgifter. Projektledaren leder arbetet inom projektet. Till stöd för projektet inrättas en styrgrupp under ledning av . I styrgruppen skall ingå företrädare för Social-, Finans- och Utbild- ningsdepartementen. Arbetet förutsätter dessutom medverkan från berörda myndigheter och intressenter. För att underlätta ett fortlöpande samråd med dessa inrättas en referensgrupp. Referensgruppen leds av ansvarig statsekreterare inom och skall i övrigt bestå av företrädare för Socialde- partementet, , av medi- cinsk metodik, och landstingen. Medlemmarna i referensgruppen utses av chefen för . Projektet skall under arbetets gång samråda med den av staten utsedde särskilde förhandlare om ersättning till huvudmännen för vissa kostnader i samband med utbildning och forskning. En första redovisning av resultaten av projektets arbete skall redovisas . Projektet skall vara slutfört . Författningsförslag från promemorian om Högspecialiserad sjukvård kartläggning och förslag Ds 2003:56 Förslag till lag om högspecialiserad sjukvård Härigenom föreskrivs följande: Med högspecialiserad sjukvård avses hälso- och sjukvård som kräver att vården samordnas mellan två eller flera landsting. Sådan vård indelas i regionsjukvård och rikssjukvård. Högspecialiserad sjukvård skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landsting (sjukvårdsregioner) finns särskilda bestämmelser. Som regionsjukvård anses sjukvård som samordnas med en sjukvårdsre- gion som upptagningsområde. De landsting som ingår i en sjukvårdsregion skall samverka i en gemen- sam nämnd. Samverkan kan i stället ske genom ett kommunalförbund eller ett gemensamt ägt bolag. Om en gemensam nämnd inrättas, skall den samordnade verksamheten i sjukvårdsregionen regleras i ett avtal om samverkan mellan de landsting som ingår i regionen. Om samverkansavtalet finns särskilda bestämmel- ser. beslutar om vilken sjukvård som skall sam- ordnas inom regionen samt till vilken enhet den skall samordnas. Regionsjukvård kan även bedrivas vid en enhet utanför regionen. Inom varje sjukvårdsregion skall finnas ett eller flera regionsjukhus i nära samverkan med den medicinska fakulteten vid ett universitet. Vid andra sjukhus i regionen kan också finnas regionkliniker med ett Prop. 2005/06:73 övergripande ansvar för en samordnad verksamhet med högspecialiserad Bilaga 2 beslutar om regionsjukhus och regionklini- ker. Särskilda vårdprogram skall upprättas för de samordnade specialiteterna inom den högspecialiserade vården i en region. Av vårdprogrammen skall framgå hur samarbetet inom de olika speci- aliteterna skall utformas. Särskilt skall anges vilka uppgifter som de cen- trala klinikerna vid skall ha och hur dessa skall samverka med övriga sjukhus i regionen. Med rikssjukvård avses sjukvård som samordnas med riket som upptagningsområde. Regeringen eller efter regeringen bestämmande fastställer vilka verksamheter som skall utgöra rikssjukvård. För att få bedriva rikssjukvård krävs tillstånd av . Sådant tillstånd skall vara tidsbegränsat och lämnat under de villkor som Social- styrelsen föreskriver. Tillstånd att bedriva rikssjukvård får återkallas om de villkor som före- skrivits för verksamheten inte uppfylls eller om kvaliteten på tjänsten inte står i överensstämmelse med vad som kan krävas med hänsyn till den utveckling som varit inom hälso- och sjukvården sedan tillståndet lämnades. Om ett sjukhus bedriver rikssjukvård utan tillstånd, får förelägga att upphöra med verksamheten. Föreläggandet får förenas med vite. I skall finnas en rådgivande nämnd, Rikssjukvårdsnämn- den. Denna skall höras innan beslut fattas om rikssjukvård. I nämnden skall ingå en ledamot från varje sjukvårdsregion. skall noga följa högspecialiserad vård som bedrivs enligt denna lag. får infordra de uppgifter som styrelsen behöver för att fatta beslut enligt denna lag. För att få underlag till ekonomiska jämförelser mellan olika sjukvårdsen- heter får villkor enligt 12 § innefatta anvisningar om hur redovisningen av kostnader skall ske. beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. beslut enligt 6 och 7 §§ får överklagas hos av ett landsting som ingår i sjukvårdsregionen. Remissinstanser till departementspromemorian Högspecialiserad sjukvård - kartläggning och förslag Ds 2003:56 Kammarrätten i , , Försvarsmakten, Riks- försäkringsverket, , Hälso- och sjukvårdens ansvars- nämnd, , för arbetsliv och social- vetenskap, , Handikappom- budsmannen, , , Veten- skapsrådet, Statskontoret, , Rådet för kommunala ana- lyser och jämförelser (Fi 2002:06), , universitet, juridiska fakulteten, , medicinska fakul- teten, , juridiska fakulteten, , medicinska fakulteten, Hälsouniversitetet, , medicinska fakulteten, , medicinska fakulteten, univer- sitet, medicinska fakulteten, , läns landsting, , , landsting, , landsting, läns lands- ting, , läns landsting, läns landsting, läns landsting, , landsting, , , onen, , västra sjuk- vårdsregionen, , Samver- kansnämnden , Norrlandstingens samver- kansnämnd, , , Akademiska sjuk- huset, i , , i , , Universi- tetssjukhuset , , i , , i , sjuk- hus, , , Spinalis, , , , akademikers centralorganisation, , Tjäns- temännens centralorganisation, TCO, i , LO, rapeuter, , Svenska Kommu- nalarbetarförbundet, , Svensk sjuksköterskeförening, , , Can- cerfonden, Hjärt-lungfonden, Hjärnfonden, Läkemedelsindustriföre- ningen, LIF, SwedenBio, , Sjukvårdens leverantörsfö- rening (SLF), Föreningen Vårdföretagarna, , diakonisällskap, Röda korset, Sophiahemmet, Stiftelsen diakonigård, Spenshult, i , Astma- och Allergi- förbundet, , Bröstcancerföreningarnas Riksorgani- sation, , , Förbundet i , Förbundet med Läs- och Skrivsvårigheter, Föreningen , Hjärtebarnsföre- ningen, Hjärt- och , Hörselskadades Riksför- bund, ILCO, , Neurolo- Prop. 2005/06:73 giskt , , Primär Immun- Bilaga 3 brist, , ros, döva, hörselskadade och språkstörda barn, Riksför- bundet för HIV-positiva, , för Njursjuka, och Ungdomar, Mental Hälsa, , , Ungdomar och Vuxna, , kraft, , , , , , , , Stam- ningsföreningar , , Sällsynta dia- gnoser, , , , , , Pensionärers Riksför- bund. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: Statsministern , statsråden , , , , , Y. , , , , Andnor, Nuder, M. , , , , , , Föredragande: Y.