prop · GT03102 · 2006-04-18 00:00:00 — Tabell 4.3 visar antalet inneliggande i psykiatrisk slutenvård efter vårdform vid inventeringar av slutenvården , 1994, 1997 och 2005. trädde de nya psykiatriska tvångsvårdslagarna i kraft och 1995 genomfördes den s.k. psykiatrireformen. Tabell 4.3 Antal inneliggande i psykiatrisk slutenvård efter vårdform, exkl. barn och ungdomspsykiatriska insatser, enskilda vårdhem och familjehem Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Andel LPT samt LRV Anm. Uppgifter om fördelning mellan kön saknas 2005 för frivilligt vårdade. Som framgår av tabellen har det totala antalet inneliggande patienter i fördelningen mellan frivilligt vårdade och patienter inom tvångsvården (LPT och LRV) förskjutits mot en allt större andel tvångsvårdade. upptogs ca hälften av platserna inom den psykiatriska slutenvården av patienter som vårdas enligt LPT och LRV, vilket är en kraftig ökning jämfört med tidigare inventeringar. Detta kan ses som en naturlig följd av psykiatrireformen, vars mål är att fler patienter skall kunna klara sig ute i samhället med stöd från såväl öppenvård som socialtjänst. Slutenvården skall endast vara till för dem som på grund av sin sjukdom inte klarar sig på annat sätt. Det kan även konstateras att de pågående vårdtiderna för LRV-patienter har ökat . Fler platser tas därigenom i anspråk av denna patientkategori, vilket innebär att platserna i mindre utsträckning än tidigare kan användas för frivilligt vårdade. har i olika sammanhang utvärderat psykiatrin. Styrelsen har bl.a. pekat på att det begränsade antalet slutenvårdsplatser och den begränsade tillgången till akut vård, förmedlad av specialister, kan medföra en risk för att patienter inte får den vård de skulle behöva, särskilt i det akuta skedet. Andra bristområden som uppmärksammats är långsiktig och systematisk uppföljning av patienter med svåra, kroniska psykiska sjukdomar. Dessutom framhålls att uppsökande verksamhet borde ske i större utsträckning. Brister avseende samverkan mellan huvudmän, vårdnivåer och vårdgivare har också uppmärksammats. har vid sin inventering av den psykiatriska sluten- vården rapporterat en beläggningsgrad inom den psykiatriska slutenvården på , vilket i ett internationellt perspektiv är höga siffror. För att undvika överbeläggningar och för att ha en kapacitet att ta emot akuta patienter bör erfarenhetsmässigt en beläggning på vara mer rimlig. bedömning är därför att antalet platser inom den psykiatriska slutenvården bör utökas. Regeringen tillkallade en nationell psykiatrisamordnare. Den nationella psykiatrisamordnaren lämnade rapporten översikt av dagsläget inom svensk psykiatri. Psykiatrisamordnarens genomgång av situationen inom psykiatrin visar att tillgången på vård- och stödinsatser inte svarar mot målgruppens behov. Problem med tillgänglighet, behovstäckning och utbud av insatser är mer omfattande i storstäder och i små kommuner. Enligt psykiatrisamordnaren måste ambitionsnivån höjas beträffande användningen av moderna metoder och kunskapsbaserade insatser, effektivt resursutnyttjande, samverkan, uppföljning och jämförelser av resultat och levnadsförhållanden för psykiskt funktionshindrade. Psykiatrisamordnaren anser att det i det rådande ekonomiska läget är nödvändigt med ett statligt engagemang för att stimulera kommuner och landsting att göra för målgruppen nödvändiga prioriteringar och satsningar. Psykiatrin utgör ett fortsatt prioriterat utvecklingsområde Med utgångspunkt från de uppföljningar och utvärderingar som gjorts har regeringen konstaterat att det inom psykiatrin finns brister avseende kvalitet och måluppfyllelse som kräver åtgärder. Regeringen har med utgångspunkt i psykiatrisamordnarens förslag beslutat om en satsning på psykiatri och socialtjänst för personer med psykisk sjukdom eller psykiska funktionshinder. satsas totalt på landstingens och kommunernas arbete med att förbättra vård, sysselsättning och boende samt verksamhetsutveckling för dessa grupper. första uppföljning av satsningen visar att samtliga landsting och kommuner, med några undantag, har ansökt om medel för satsningar på projekt inom en rad områden, t.ex. metodutveckling och utbildning. Nästan alla projekt genomförs i samverkan mellan landsting och kommuner. Särskilda målgrupper som har uppmärksammats av huvudmännen är bl.a. personer med psykisk sjukdom eller psykiskt funktionshinder och missbruk, barn, ungdomar och unga vuxna samt personer med neuropsykiatriska funktionshinder. Satsningen kommer att följas upp av med en andra uppföljning och slutredovisning . Med överenskommelserna under den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården har regeringen lyft fram områden som särskilt behöver uppmärksammas för att målet om en god hälsa och vård efter behov på lika villkor skall kunna uppnås. Psykiatrin utgör här fortsatt ett av de prioriterade utvecklingsområdena. Behandling med läkemedel är en viktig del av hälso- och sjukvården och den målsättning om vård på lika villkor som anges i hälso- och sjuk- vårdslagen gäller även på läkemedelsområdet. Det är av avgörande betydelse att läkemedel ses som en integrerad del i hälso- och sjukvården och att läkemedelskostnaderna finns med i landstingens samlade prioriteringar för vården. När det gäller läkemedelsförsörjningen så finns det i lagen (1996:1152) om handel med läkemedel m.m. krav på att den skall bedrivas rationellt och på ett sådant sätt att behovet av säkra och effektiva läkemedel tryggas. I fråga om receptbelagda läkemedel skall de enligt lagen (2002:160) om läkemedelsförmåner m.m. omfattas av läke- medelsförmånerna om kostnaderna för användning av läkemedel framstår som rimliga från medicinska, humanitära och samhälls- ekonomiska synpunkter. har det skett en imponerande utveckling av nya läkemedel. Sjukdomar som inte var möjliga att behandla kan botas. Vidare har livskvaliteten för stora grupper förbättrats tack vare att läkemedel på ett bättre sätt kan lindra symtom. Läkemedel har alltmer ersatt annan terapi och medverkat till att antalet vårdplatser såväl inom den psykiatriska som inom den somatiska hälso- och sjukvården kunnat minska. Ur både patient- och kostnadsperspektiv är det även fortsättningsvis avgörande att läkemedel ses som en integrerad del av den övriga hälso- och sjukvården samt att de resurser som läkemedel tar i anspråk ingår i de samlade resurserna för hälso- och sjukvården. Läkemedel finansieras från tre källor; offentligt genom sjukvårds- huvudmännen med statsbidrag (läkemedelsförmånerna), offentligt enbart genom sjukvårdshuvudmännen (slutenvård) samt genom patienternas egenavgifter. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna inklusive förbrukningsartiklar ökade tidigare med i genomsnitt (fasta priser), men med stora variationer mellan åren. Efter ändringar i reglerna för läke- medelsförmånerna 2002 har kostnaderna varit nästan oförändrade. minskade kostnaderna för läkemedelsförmånerna jämfört med . Enligt är immunsupressiva medel (som används för att behandla bl.a. reumatoid artrit) den för läkemedelsförmånerna mest kostsamma läkemedelsgruppen . Den kraftiga ökningen beror dels på ökad användning av vissa preparat dels på introduktion av nya preparat. minskade kostnaderna för antidepressiva läkemedel, trots att volymen ökade. Kostnadsminskningen beror till stor del på att priset har sjunkit på grund av generikakonkurrens (läkemedel med samma aktiva substans). Kostnaderna för insulin ökade 2005 på grund av ändrade behandlingsprinciper, som bland annat innebär ökad användning av långverkande och mycket kortverkande insulin. Läkemedelskostnaderna i slutenvården ökar allt snabbare. Orsaken är dels introduktion av nya läkemedel, dels att landstingen i större utsträckning upphandlar läkemedel som tidigare skrevs ut på recept och som då ingick i läkemedelsförmånskostnaderna. Diagram 4.1 Kostnadsfördelningen mellan läkemedelsförmånerna och slutenvårdsläkemedel Egenavgifternas andel av summan av egenavgifterna och läkemedels- förmånerna har varit relativt oförändrade och uppgår till . uppgick kostnaderna för egenavgifterna till . Den vanligaste behandlingsformen för äldre är läkemedel. Det naturliga åldrandet i kombination med ökad sjuklighet medför en ökad användning av läkemedel. Äldre () använder i genomsnitt cirka fem läkemedel per person, vilket är två preparat fler än . Läkemedelsgenomgångar inom hälso- och sjukvården, dvs. samarbete mellan läkare och apotekare med specifik kompetens inom diagnos och terapi respektive läkemedelskunskap, har visat att det på vissa sjukhem används så mycket som tio läkemedel per person i genomsnitt. Flera studier pekar på att läkemedelsbiverkningar är orsaken till 10 av inläggningarna av äldre på sjukhus. Behandling av äldre med läkemedel är komplicerad och kan medföra risker. Bland annat mot bakgrund av ovanstående gav regeringen i uppdrag att följa upp och utvärdera läkemedelsanvändningen inom äldreområdet och, om brister konstaterades, lämna förslag till åtgärder för att avhjälpa dessa. konstaterar i rapporten att det finns stora brister i läkemedelsbehandlingen av äldre. För att höja kvaliteten på äldres läkemedelsanvändning avser Social- styrelsen att tydliggöra att den fasta läkarkontakt, som alla skall ha till- gång till i primärvården enligt hälso- och sjukvårdslagen, skall ha ett samordnande ansvar för patientens läkemedelsanvändning. Myndigheten avser också att tydliggöra vårdgivarnas ansvar för att organisera regel- bundna uppföljningar av läkemedelsanvändningen hos äldre. Vidare avser att verka för att de kvalitetsindikatorer för äldres läkemedelsterapi som myndigheten utarbetat kommer till rutinmässig användning i förskrivarstöd och vid uppföljning av läkemedelsbehand- lingen hos äldre. En viktig del i att uppnå en rationell läkemedelsanvändning är att ge läkare och andra som förskriver läkemedel verktyg för att kunna fatta korrekta beslut om vilken behandling som är mest lämplig. Möjligheten för förskrivare att ta del av uppgifter om vilka läkemedel som en patient använder har varit mycket begränsad. För att avhjälpa denna in- formationsbrist och öka patientsäkerheten överlämnade regeringen till propositionen Ökad patientsäkerhet på läke- medelsområdet (prop. 2004/05:70). trädde lagen (2005: 258) om läkemedelsförteckning i kraft. Lagen innebär bland annat att skall inrätta en förteckning med uppgifter om vad en patient har hämtat ut för läkemedel på recept på apotek . Registreringen är obligatorisk, men för att en förskrivare eller en farmaceut på skall få tillgång till uppgifterna krävs patientens samtycke. Alla som får läkemedel förskrivna på recept kan genom den nya lagen få en bättre, samlad överblick över vilka läkemedel han eller hon använder. Läkare kan också se alla läkemedel som en aktuell patient använder innan nya recept skrivs ut. Syftet med förteckningen är att den skall leda till ökad säkerhet och nytta för de personer som använder receptbelagda läkemedel. En annan pågående process som underlättar hanteringen vid läke- medelsförskrivning är det utvecklingsarbete som och landstingen bedriver för att skapa möjligheter för att öka användningen av elektroniska recept. Elektroniska recept är en vanligt före- Ökningstakten har , 20022005, varit dramatisk. Enligt frångår många patienter den läkemedels- ordination som de fått på ett sådant sätt att läkemedel kan komma att kasseras. Patienterna kan t.ex. ta ut läkemedel som de sedan inte använder på grund av biverkningar, utebliven effekt, bristande sjukdoms- insikt eller allmän misstro mot läkemedel. Forskning visar att högst av de patienter som har en kronisk sjukdom följer läkemedels- ordinationen på ett tillfredsställande sätt. I läkemedel föreslås bland annat att information om bristande följsamhet gentemot läkemedelsordinationer och hur detta kan förebyggas bör ingå i hälso- och sjukvårdspersonalens grund- och fortbildning. Vidare anför myndigheten att patienters läkemedels- användning måste följas upp kontinuerligt så att behandlingseffekten säkerställs, att startförpackning förskrivs i inledningen av en längre läkemedelsbehandling samt att läkemedelsförteckningen bör vara tillgänglig för både förskrivare och expedierande farmaceut. Statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedels- förmånerna Statens ersättning till landstingen för kostnaderna för läkemedels- förmånerna har reglerats genom överenskommelser mellan staten och . Nuvarande överenskommelse reglerar statens ersättning till landstingen för åren 2005 . Enligt överenskommelsen ersätter staten landstingen för läkemedelsförmåns- kostnaderna med , och . finansieras inte längre kostnaderna för dosdispensering av läkemedel genom handels- marginal. I de överenskomna beloppen för perioden ingår en ersättning till landstingen motsvarande en kostnad för 155 000 dospatienter, varför landstingen numera betalar för det faktiska utnyttjandet av dosdispensering. Parterna är eniga om att ersättningen till landstingen fullt ut skall fördelas enligt den behovs- modell som successivt införts. Genom avtalet har landstingen fått goda förutsättningar att hantera läkemedel på ett rationellt sätt. En förändring jämfört med föregående avtal är att landstingen nu själva står för det belopp som eventuellt överstiger det avtalade bidraget. Parterna enades också om att mycket kostsam läkemedelsbehandling för vissa sjukdomar, som är ojämnt fördelade mellan landstingen och som innebär en hög belastning på det enskilda budget, skall finansieras solidariskt av landstingen genom en ny utjämningsmodell. Denna innebär att endast landsting med betydande merkostnader skall omfattas. Landstingen får dessutom stå för kostnaderna för sin egen förskrivning i större utsträckning än tidigare, vilket skapar incitament för en rationell förskrivning. Vidare ställer den nya modellen högre krav på de landsting som drabbas av sådana kostnader att påtala detta. Det övergripande målet för tandvården är enligt tandvårdslagen (1985:125) en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Dessutom ställs mot- svarande krav på tandvården som på hälso- och sjukvården. Tandvården skall vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder, tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens själv- bestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen för att barn och ungdomar erbjuds fullständig och avgiftsfri tandvård t.o.m. det år de fyller . De flesta barn och ungdomar i , , behandlas hos folk- tandvården, men kan också sluta avtal med privata vårdgivare om att utföra de uppgifter som och folktandvården ansvarar för enligt tandvårdslagen. Landstingens nettokostnader för barn- och ungdomstandvården uppskattas till . Tandhälsan hos barn och ungdomar följs upp genom att förekomsten av karies registreras. Statistik från landstingen sammanställs sedan av . Andelen barn som bedömts kariesfria i mjölktandsbettet ökade för 3- och 6-åringar . Någon direkt förändring skedde inte (data är fortfarande preliminära). Andelen kariesfria 2004 var för 3- åringarna och för 6-åringarna. På riksnivå ger inte statistiken stöd för att tandhälsan försämrats hos förskolebarnen, även om andelen kariesfria är ett relativt trubbigt mått som snarare anger tandläkarens bedömning om fyllningsterapi behöver utföras eller inte. Den procentuella andelen kariesfria 12-åringar ökade relativt kraftigt , men minskade något . En trolig förklaring är enligt att landstingen i allt större utsträckning kallar enbart så kallade riskpatienter . Uppgifterna om 19-åringar är speciellt intressanta eftersom den ålders- gruppen representerar slutet på den avgiftsfria organiserade barn- och ungdomstandvården. har andelen ungdomar som är kariesfria approximalt (dvs. på kontaktytor i tandbågen) ökat med . Den största förbättringen skedde , men en liten ökning av andelen kariesfria approximalt skedde även . Det är de approximala kariesskadorna som är de som framför allt ger upphov till ett framtida vårdbehov genom att många fyllningar behöver göras om. Skillnader i tandhälsan för barn och ungdomar Några landsting har redovisat uppgifter om tandhälsan i olika befolkningsområden. De visar att tandhälsan är sämre i områden med en hög andel av socioekonomiskt svaga grupper (bl.a. familjer som har utländsk bakgrund, låg utbildning och hög arbetslöshet). I dessa områden sker en förstärkning av de förebyggande insatserna, inte enbart de individbaserade förebyggande åtgärderna utan ofta också genom generella åtgärder, t.ex. fluorsköljningar. Det finns inte någon uttalad skillnad avseende karies mellan pojkar och flickor i någon av de inrapporterade åldersgrupperna. Tandvård för särskilda patientgrupper Landstingen ansvarar enligt tandvårdslagen för uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård för vissa patientgrupper. Det är huvudsakligen fråga om äldre och personer med funktionshinder i särskilda boendeformer samt personer som bor i egen bostad men har stort behov av vård och omsorg. I landstingens ansvar ingår också tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling. Efter att successivt ha ökat 19992002 sjönk kostnaderna för verksamheten . ökade kostnaden återigen något och uppgick totalt till . uppsöktes 90 000 personer, vilket innebar en obetydlig förändring jämfört med . Antalet undersökta motsvarade ungefär hälften av dem som av landstingen hade bedömts kunna komma i fråga för erbjudande om uppsökande verksamhet och nödvändig tand- vård. Andelen varierade mellan . Antalet personer som fick nödvändig tandvård ökade med 5 000 och uppgick till knappt 98 000. Kostnaden per patient uppgick till ca , vilket var i princip oförändrat jämfört med de två föregående åren. Som förklaring till att den genomsnittliga kostnaden inte ökat trots de prishöjningar som förekommit anges i en rapport från Kommuner och Landsting dels att ett uppdämt vårdbehov tidigare tillgodosetts, dels att översynen av bestämmelserna har medfört en restriktivare syn på vilken tandvård som anses vara nödvändig. Antalet personer som fick tandvård som ett led i en sjukdoms- behandling uppgick till 35 000, vilket var samma nivå som under 20012003. Kostnaden per patient ökade något 2004 jämfört med , men var lägre än 2002. Skillnaderna mellan landstingen har minskat , men det skiljer fortfarande mellan den högsta och den lägsta genomsnittliga kostnaden. Medelkostnaden för hela landet var ca , med en variation mellan ca i och ca i . I rapporten från Kommuner och Landsting om uppföljningen av tandvårdsreformen 2004 konstateras, liksom föregående år, att vissa avvikelser från medelvärdena är så stora att de är svåra att förklara enbart med de naturliga variationer i förutsättningarna som finns mellan landstingen. Kommuner och Landsting avser att fortsätta diskussioner med landstingens ansvariga för tandvårdsreformen för att få Skr. 2005/06:102 en enhetligare tillämpning av reglerna. har på regeringens uppdrag gjort en uppföljning av verk- samheten. Resultatet av uppföljningen redovisades i en rapport . Av rapporten framgår att av person- kretsen inte hade erbjudits någon munhälsobedömning . Knappt hälften hade fått munhälsobedömning och individuell rådgivning om munvård, men variationerna mellan landstingen var stora. Drygt en tiondel av personkretsen hade fått ett erbjudande om munhälso- bedömning men tackat nej. anser att det är otillfredsställande att verksamheten inte fått större omfattning trots att det gått bestämmelserna om uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård infördes. Verksamheten fungerar sämst för dem som bor i ordinärt boende och landstingen uppger att det bl.a. är svårt att nå personer med psykiska funktionshinder. I rapporten framkommer att det finns brister när det gäller samarbetet och samordningen mellan kommuner och landsting. Den genomsnittliga kostnaden per person för nödvändig tandvård är större för män än för kvinnor. En förklaring till detta kan enligt Social- styrelsen vara att män besöker tandvården något mera sällan än kvinnor, vilket kan medföra ett ackumulerat tandvårdsbehov som avspeglar sig i högre kostnader när besöken väl sker. Tandvårdens tillgänglighet sammanhänger med sådana faktorer som tillgång på personal, geografisk fördelning av vårdresurser, väntetider för att få vård men även med den enskildes ekonomiska möjligheter att kosta på sig den vård man har behov av. Tillgången och efterfrågan på vissa yrkeskategorier, bl.a. tandläkare och tandhygienister, bedöms av inom ramen för det nationella planeringsstödet (NPS). I den senaste rapporten gör bedömningen att arbetsmarknaden för tandläkare är i kraftig obalans, eftersom efterfrågan överstiger tillgången. En aviserad utbyggnad av tandläkarutbildningen kommer enligt Social- styrelsens prognos att ge ett tillskott med cirka 220 tandläkare till tand- vården . bedömer dock att detta är för lite för att säkra en långsiktig tillgång på tandläkare och förordar en fortsatt utvidgning av tandläkarutbildningen. Arbetsmarknaden för tandhygienister bedöms vara i balans. Tillväxten av antalet tandhygienister kommer att fortsätta. En fortsatt utveckling som innebär att tandhygienisterna övertar mer av det förebyggande arbetet från tandläkarna kan medföra att efterfrågan på tandhygienister fortsätter att öka. överlämnade en rapport om prisut- vecklingen t.o.m. . I rapporten redovisas bl.a. att den genomsnittliga ökningen av vårdgivarpriset inom folktandvården var 1,63,för de flesta av de behandlingspaket som undersökningen omfattade. Priset för de behandlingspaket som innehöll protetik hade ökat mest, och den allra största ökningen gällde det behandlingspaket som inkluderade implantat, vilket hade ökat . Vid en jämförelse med privattandvården kan det konstateras att prisökningarna generellt sett hade varit större inom den privata sektorn. Där var det emellertid de enkla behandlingarna, såsom undersökningar, förebyggande åtgärder och lagningar, som hade ökat mest. Den genomsnittliga ökningen av vårdgivarpriset varierade mellan för de olika behandlingspaket som undersökningen omfattade. har följt upp den årliga utvecklingen av folktand- vårdens priser för allmäntandvård. Prisökningarna på olika åtgärder har i undersökningar vägts samman med hur vanligt förekommande de olika åtgärderna är. I den senaste rapporten redovisas prisutvecklingen mellan . var den genomsnittliga prisökningen . Det var något lägre än prisökningen , som uppgick till . Den ackumulerade prisökningen var . Prisjämförelserna försvåras av latituder i landstingens prislistor, dvs. att en tandvårdsåtgärd kan ha priser i olika nivåer beroende på hur svår åtgärden är att utföra. Vid beräkningen av den genomsnittliga pris- förändringen 20052006 har i sådana fall normallatituderna använts, med vilket i första hand avses de priser som angetts för normalsvåra åtgärder. Prisökningarna har varit störst på oral- kirurgiska behandlingar och konserverande behandlingar (tandfyllningar) och lägst på undersökningar, diagnostik och rådgivning samt på före- byggande åtgärder. genomförde en enkätundersökning om väntetiderna inom folktandvårdens allmäntandvård. Den visade att drygt hälften av de redovisade klinikerna hade möjlighet att direkt ta emot nya vuxenpatienter. av klinikerna kunde ta emot nya vuxenpatienter . Detta innebar en förbättring jämfört med undersökningar som genomfördes och 2003, men fortfarande var det av klinikerna som angav att väntetiderna för nya patienter överstiger 24 månader. Väntetiderna varierar fortfarande kraftigt mellan landstingen. Enligt preliminära uppgifter ökade tandvårdens totala kostnader med jämfört med . Den totala ökningen avsåg huvudsakligen patientavgifterna och utgifterna för tandvårds- Patientavgifterna ökade med , vilket