prop · GT03102 · 2006-04-18 00:00:00 — Även landstingens verksamhet ändrade karaktär med allt fler öppna insatser och framväxten av grupphemmen som alternativ boendeform för vuxna med utvecklings- störning. Diagrammet nedan ger en schematisk bild av utvecklingen under . Det ger inte en heltäckande bild av samhällets stödinsatser utan speglar i första hand förändringar kopplade till boendet. Till grund för den moderna handikappolitiken ligger principen om människors lika värde. Antalet personer som var inskrivna på sjukhus på grund av psykisk sjukdom var fortfarande mycket stort . nästan halverades antalet intagna och institutionernas starka ställning i den psykiatriska vården minskade radikalt. Genom Psykiatrireformen, som inleddes , tydliggjordes kommunernas ansvar för personer med långvariga psykiska funktionshinder. De skulle bo i egen bostad eller i olika former av serviceboende. En stor del av de personer som alltjämt vårdades på institutioner och i sjukhem skulle integreras i sin hemkommun och bli delaktiga i samhällslivet. Diagram 3.8 Antal personer med funktionshinder med vissa insatser, LSS träder i kraft Institutioner för personer med utvecklingsstörning (landsting) hade 16 000 institutionsplatser för personer med utvecklingsstörning. Antalet platser sjönk successivt och 1986 togs beslut i om en skyndsam avveckling. Först minskade antalet platser vid särskoleinternaten, sedan på vårdhemmen för barn och slutligen på anstalterna för vuxna. De nya stödinsatserna skapade möjligheter till avlösning för föräldrar till barn och ungdomar med funktionshinder vilket underlättade för barnen och ungdomarna att växa upp med sina familjer. Även andra faktorer påverkade behoven av stöd till barn med funktionshinder och deras familjer. Ny medicinering för personer med epilepsi innebar till exempel att institutionsvården av unga människor med epilepsi blev obehövlig. Förbättrad hälso- och sjukvård ledde också till att antalet barn med hjärnskador minskade och att färre barn fick hjärnskador . Kommunaliseringen av de landstingsdrivna verksamheterna för personer med funktionshinder pågick in . Den innebar ett betydande steg mot att organisera funktionshindrade personers stödinsatser enligt samma principer som övriga medborgares. Genom att lägga ansvaret för de grundläggande stöden till personer med funktionshinder på kommunerna, gjordes en markering att funktionshindrade är kommunmedborgare på samma villkor som andra. Kommunerna ansvarar för boende, syssel- sättning och olika stöd- och serviceinsatser till personer med funktions- hinder. Målet för kommunens insatser till personer med funktionshinder enligt socialtjänstlagen (2001:453) och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade är att främja möjligheterna att delta i samhällslivet och leva som andra. Förskoleverksamhet (förskola, familjedaghem och öppen förskola) och skolbarnomsorg benämndes tidigare barnomsorg. Barnomsorgens utveckling är en av de största politiska reformerna . Från att ha varit en i stort sett marginell verksamhet har den byggts ut till att omfatta i stort sett alla barn . Verksamheten har varit ett kommunalt ansvar men staten har delvis kompenserat kommunerna ekonomiskt för utbyggnaden. Utbyggnaden har ett nära samband med kvinnors ökade förvärvsarbete och den ökade jämställdheten mellan män och kvinnor. har ett ökat fokus på verksamheternas innehåll gjort förskolan till det första steget i det livslånga lärandet med stor betydelse för barns utveckling. Barnomsorgen fick sin första lagreglering 1975 då en avgiftsfri allmän förskola infördes för sexåringar. gavs barn med behov av särskilt stöd i sin utveckling en rätt till förskola även innan de fyllde sex. beslutade om ett utbyggnadsprogram för den närmaste femårsperioden med 100 000 nya platser i förskola och 50 000 nya platser i fritidshem och en utbyggnad av familjedaghemmen. beslutade om en lag om barnomsorg som innebar att denna blev en lagfäst uppgift med skyldighet för kommunerna att svara för en planmässig utbyggnad. Statsbidragen höjdes väsentligt som en särskild arbetsgivaravgift infördes för att finansiera statens kostnader. Genom beslut lade fast principerna för att förverkliga rätt för alla barn att delta i barnomsorgsverksamhet från ett och till dess de börjar skolan. För barn vars föräldrar förvärvsarbetar eller studerar avsåg rätten plats i kommunalt daghem, föräldrakooperativ eller familjedaghem. För barn som är i familjedaghem eller vars föräldrar är hemarbetande avsåg rätten deltagande i öppen förskola eller plats i deltidsgrupp. Den angivna målsättningen skulle främjas genom en planmässig utbyggnad så att barnomsorgen för alla barn var fullt utbyggd . Beslutet innebar vidare att vissa grundläggande principer för verksamheten i förskolor och familjedaghem lades fast. Vid inledningen av hade en omfattande utbyggnad genomförts men det fanns fortfarande köer. De mycket höga födelsetalen innebar att antalet inskrivna barn ökade kraftigt. Detta skedde som de ekonomiska resurserna i stort sett var oförändrade vilket ledde till större barngrupper och sänkt personaltäthet. I fasta priser sjönk resurserna till barnomsorgen med per inskrivet barn. Precis som i skolan kom enskilda huvudmän att få en större roll . Verksamheten har en lång tradition av föräldradrivna förskolor men gav lagstiftningen även andra enskilda utförare möjligheten att starta förskola. Till skillnad från skolan är det dock kommunerna som ger tillstånd till enskilda förskolor och i de flesta kommuner samverkar enskild och verksamhet för att kunna tillgodose efterfrågan på förskoleverksamhet. Diagram 3.9 Utvecklingen av antal och andel inskrivna barn i förskole- Skr. 2005/06:102 verksamhet 1996 fördes ansvaret för barnomsorgen från till dåvarande ansvarsområde. Genom detta beslut fördes förskolan närmare skolan och 1998 fick förskolan sin första läroplan. inrättades förskoleklassen som egen skolform och 6- åringarna omfattades inte längre av förskoleverksamheten utan av skolan i form av ett första icke-obligatoriskt skolår. höjdes föräldraavgifterna kraftigt. Från att ha finansierat av förskolans kostnader fördubblades nästan avgiftsfinansieringsgraden . Avgifterna blev i allt högre grad relaterade till vistelsetid och föräldrarnas inkomst och skillnaderna i avgifter ökade mellan olika kommuner. har förskoleverksamhetens utbyggnad fullföljts. Föräldraledigas och arbetslösas barn har fått rätt till plats i verksamheten. För att komma till rätta med de allt för höga avgifterna och de ökande skillnaderna mellan kommuner infördes maxtaxan 2002 vilket sänkte avgifterna avsevärt både i förskoleverksamheten och skolbarnsomsorgen. I och med detta minskades också avgifternas marginaleffekt och avgifts- finansieringsgraden är åter . Allmän avgiftsfri förskola har införts för fyra- och femåringar motsvarande minst . Även om personaltätheten har stigit något har inte besparingarna återställts. För att höja förskolans personaltäthet och stödja kommunerna i arbetet med att öka förskolans kvalitet, infördes ett riktat statsbidrag för att anställa 6000 förskollärare, barnskötare och annan personal. Skolbarnsomsorgen har även den byggts upp . Här skedde dock den stora utbyggnaden . Skolbarnsomsorgen har i än högre grad påverkats av kommunernas besparingar och den genomsnittliga personaltätheten har minskat från 8,3 barn per årsarbetare 1990 till 18,6 barn per årsarbetare 2005. Dessutom har gruppstorleken ökat kraftigt. Familjedaghemmen utgjorde en viktig del av förskole- verksamheten. Familjedaghemmet hade sin största omfattning med 160 000 barn . har antalet inskrivna barn successivt minskat till dagens ca 30 000 barn. har haft en enhetlig grundskola som ger alla elever möjlighet att läsa vidare på gymnasienivå. En central uppgift för skolan, då som , var att ge alla elever lika möjligheter oavsett bakgrund. 1970-talets skola var centralstyrd. Staten hade stort inflytande både över vad som lärdes ut och vilka resurser som tilldelades skolan. Denna styrning gjorde det svårt för skolor och kommuner att rikta resurser till de elever som behövde dem bäst. Av bland annat detta skäl inleddes en successiv förändrad fördelning av ansvaret för skolan mellan staten och kommunerna. Genom ett antal reformer, bland annat förändringar av ansvars- fördelningen mellan stat och kommun, slopandet av ett särskilt sektors- bidrag för skolan samt en ny läroplan 1994, ändrades inriktningen av statens styrning av till den styrning med mål och resultat som vi har . Istället för att detaljreglera undervisningens innehåll och organisation fastställer riksdag och regering mål och riktlinjer i skollag, läroplaner och kursplaner som sedan kommuner och skolor har till uppgift att uppfylla. Parallellt finns ett system med uppföljning och utvärdering på skolnivå, på nivå samt statlig nivå som bidrar till att målen och kravet på en likvärdig skola uppfylls. Dessutom svarar utbildningsinspektion för statens tillsyn och granskning av verksamheten. Det är inte bara inflytandet över undervisningens utformning som decentraliserats. Även finansieringen och huvudmannaskapet är decentraliserat till kommunerna som de riktade stats- bidragen till skolan har omvandlats till en del av det generella bidraget till kommunerna inom skatteutjämningssystemet. Med syfte att uppnå bättre effektivitet och öka valfriheten för eleverna har en etableringsmöjlighet för andra huvudmän än kommuner införts. Detta har lett till en framväxt av fristående skolor . av eleverna i gick 2004 i en fristående skola. I takt med ökningen av antalet friskolor har också frågan om effekterna på kommunernas övriga skolverksamhet uppmärksammats allt mer. En annan central skolfråga har varit utformningen av betygssystemet. Under var betygsskalan femgradig och betygen skulle vara relativa och fördelas utifrån en normalfördelning. Med läroplan fortsatte betygen att vara relativa men utan fasta proportioner. infördes mål och kunskapsrelaterade betyg. Betygen ges i en tregradig skala. I kursplanerna anges de mål som ska ha uppnåtts av alla elever vid slut och som utgör betygsnivån för godkänt. Utöver dessa mål beslutar i sina föreskrifter om kriterier för betygsnivåerna Väl godkänd och Mycket väl godkänd. Skolan har mött olika ekonomiska förutsättningar . 2005/06:102 ökade resurserna som elevantalet sjönk vilket ledde till att lärartätheten steg med . första del utsattes skolan för relativt stora besparingar som elevantalet ökade. minskade grund- skolans resurser och antalet elever per lärare ökade . har skolan tillförts ökade resurser bl.a. genom det riktade bidraget för personal- förstärkning som syftar till att tillföra skola 15 000 nya heltidstjänster. har inslaget av annan pedagogisk personal i skolan t.ex. fritidspedagoger ökat. Räknas de in ökar personaltätheten 2004/05 med 0,5 heltidstjänster per 100 elever. Diagram 3.10 Lärartäthet i Heltidstjänster per 100 elever Gymnasiet, och yrkesskolan ersattes av en organisatoriskt sammanhållen skolform, gymnasieskolan, 1971. För yrkesskolan innebar den nya organisationen genomgripande förändringar. De mer allmänt förekommande utbildningarna inom yrkesskolan ombildades till tvååriga linjer med inslag av allmänna ämnen. Gymnasiets och linjer återfanns i stort sett oförändrade i den nya skolformen. beslutades om en ny gymnasieskola och vuxen- utbildning. En treårig program- och kursuppbyggd gymnasieskola föreslogs. Reformen betydde en klar ambitionshöjning för framför allt de yrkesinriktade utbildningarna. Varje program skulle innehålla en gemensam kärna av ämnen. Motivet var att göra en flexibel utbildning som bättre skulle kunna svara mot arbetslivets och samhällets förändringar och anpassas till ett nytt mål- och resultatinriktat styr- system. Gymnasieutbildningen skulle ge en grund för livslångt lärande. genomfördes en rad viktiga förändringar i det offentliga skolväsendet. Genom ändringarna i regelsystemet fick kommunerna ett entydigt ansvar som skolhuvudmän. Kommunerna blev Skr. 2005/06:102 skyldiga att erbjuda alla sina ungdomar i åldern gymnasie- Den nya strukturen för styrning omfattade hela det offentliga skolväsendet. Den statliga regleringen av tjänsterna som lärare, skolledare och syofunktionärer upphörde. Principerna om mål- och resultatstyrning fullbordades genom beslut om en ny läroplan för de frivilliga skolformerna (Lpf 94) och ett nytt betygssystem. Lpf 94 utgår från en ansvarsfördelning där staten anger de övergripande målen och riktlinjerna för skolverksamheten medan kommunerna står för genomförandet. Det dåvarande relativa betygs- systemet ersattes med ett mål- och kunskapsrelaterat system där betyget relateras till kursplanekraven i respektive kurs. Betygen sätts efter en fyrgradig skala: Icke godkänd, Godkänd, Väl godkänd och Mycket väl godkänd. Diagram 3.11 Lärartäthet i gymnasieskolan Ändringarna såväl av skolans styrning som av gymnasieskolan kom att genomföras under statsfinansiell kris, vilket ställde stora krav på kommuner och skolpersonal. Lärartätheten har varierat under tids- perioden 19782005. trädde vissa förändringar i gymnasie- skolan i kraft. Bland annat tillkom teknikprogrammet, nya kursplaner började gälla och alla program kom att omfatta 2 500 poäng. Andelen sökande och antagna (förstahandssökande- respektive över- gångsfrekvenser) till gymnasieskolan har förändrats från början av 1970- talet . gick knappt två tredjedelar av de förstahandssökande över till gymnasieskolan. har övergångs- frekvensen varit relativt stabil på . I har fristående skolor på gymnasial nivå funnits men då oftast under benämningen privatskolor eller enskilda skolor. Ett nytt bidragssystem för fristående skolor över grundskolenivå infördes . Syftet var att åstadkomma frihet för barn och föräldrar att välja skola. Den stora förändringen för de fristående gymnasieskolorna kom då de fick lagfäst rätt till bidrag från elevernas hemkommuner. har utvecklingen gått snabbt och många nya skolor tillkommit. 1994/95 fanns det 37 fristående gymnasieskolor. I dessa gick av landets samtliga gymnasieelever. /06 gick av landets gymnasieelever i 265 fristående gymnasieskolor. Den utbildningspolitiska diskussionen präglades av insikten att de kunskaper som inhämtats i barndomen och ungdomen inte skulle vara tillräckliga för hela livet. Utvecklingen inom arbetslivet och samhället i övrigt skulle ställa allt mer krav på ett kontinuerligt lärande. Många saknade gymnasiekompetens. Detta ledde till att den kommunala vuxenutbildningen (komvux), som motsvarade gymnasieskolans utbildning för ungdomar, infördes . Återkommande utbildning blev också den strategi som låg till grund för utformningen av 1970-talets reformer inom vuxenutbildningen och högskolan. tillkom en särskild läroplan för komvux (Lvux 82) och en särskild vuxenutbildningslag med skyldighet för kommunerna att anordna grundvux. Komvux´ läroplan skulle senare komma att påverka den gemensamma läroplanen för gymnasieskolan och komvux, Lpf 94. beslöt 1988 om vuxenutbildningen för psykiskt utvecklingsstörda, Särvux och Svenska för invandrare (sfi), som hade startat , fick en särskild läroplan. Grunden för dagens vuxenutbildning inleddes med propositionen Växa med kunskaper om gymnasieskolan och vuxenutbildningen. En gemensam läroplan för gymnasieskolan och den vuxenutbildningen fastställdes. Riktlinjerna för en landsomfattande, särskild satsning på vuxen- utbildning presenterades i den s.k. sysselsättningspropositionen Vissa åtgärder för att halvera arbetslösheten (prop. 1995/96:222). Det s.k. (19972002), som bl.a. hade till syfte att varaktigt reformera och förnya det offentliga skolväsendet för vuxna, avsåg att ställa statliga medel till förfogande för 100 000 årsstudieplatser inom vuxenutbildning och folkbildning. För att befästa den förnyelse som ägt rum i kommunerna samt för att upprätthålla tillgången till vuxnas lärande beslutade att ett riktat statsbidrag till kommunerna för vuxen- utbildning skulle utgå för åren 20022005. Allt mer vård ges i öppna vårdformer Inom hälso- och sjukvården har det skett stora förändringar sedan 1970- talet. Sjukvården tar emot och behandlar allt fler och allt äldre patienter som utvecklingen varit snabb när det gäller forskning, kvalitetsregister, metoder m.m. Enligt olika internationella jämförelser erbjuder den svenska hälso- och sjukvården en hög kvalitet till en lägre kostnad än i många andra länder i . sjukvården av BNP inklusive kommunernas kostnader för Skr. 2005/06:102 vård och omsorg av äldre. Följande avsnitt redovisar utvecklingen inom tre områden; förskjutningen från slutenvård till öppenvård, läkemedelsanvändningen samt den psykiatriska vården. Prestationen inom sjukvården beskrivs här i minskade vårdtider, färre behandlingsdagar och färre platser. Detta är en positiv utveckling för den enskilde som i allt större omfattning ges avancerad vård utan att ligga inne på sjukhus vilket möjliggjorts tack vare såväl läkemedelsbehandling som specialistvård inom den öppna vården. Diagram 3.12 Kostnader för hälso- och sjukvård som andel av BNP Allt mer vård ges i öppna vårdformer Antalet vårdtillfällen , där patienten varit inskriven för sluten vård (inklusive psykiatri), minskade från ca 1,5 till 1,4 miljoner (). För att bemöta strukturomvandlingarna inom den slutna vården har öppna vårdformer byggts ut och förstärkts. Dagkirurgi - operationer som genomförs utan att patienten behöver skrivas in - har ökat kraftigt i omfattning. Denna omstrukture- ring innebär såväl kostnadsbesparingar i systemet som ett mervärde för patienten som kan komma hem och slipper bli inlagd på sjukhus. Den medicinteknologiska utvecklingen har bidragit till att det blivit möjligt att i allt större utsträckning behandla patienterna i öppen vård. Antalet vårdplatser och vårddagar i den slutna vården har i princip sjunkit . Utvecklingen av dagkirurgi vid exempelvis ljumskbråck, visar även på en förskjutning mot mer öppenvård. Andra verksamheter med samma utveckling är starr, korsbands- och inkontinenskirurgi. Diagram 3.13 Antal vårddagar och vårdplatser i slutenvården Källa: Kommuner och Landsting. Ett av de områden där genomförda strukturförändringar har gett goda resultat är kataraktoperationer (grå starr). är det land inom EU som enligt tillgänglig statistik genomför flest gråstarroperationer per 100 000 invånare. Antalet utförda operationer mot gråstarr har stigit kraftigt under 1990talet och . Andelen gråstarroperationer som görs i öppenvård (dagkirurgi) har också ökat . genomförs i stort sett samtliga operationer mot gråstarr i öppenvård. Tack vare de genomförda strukturförändringarna har det också blivit möjligt att nå allt fler och allt äldre patienter. Så har exempelvis antalet höft- och knäledsoperationer på patienter tredubblats . Antalet sjukhus har minskat successivt . fanns 115 akutsjukhus i . fanns det 87. Enligt Landstingsförbundets definition återstod 76 akutsjukhus . Detta har till övervägande del kompenserats genom att allt mer vård bedrivs i öppna vårdformer. Åren 19702004 ökade antalet personer från av befolkningen 2004. Med stigande ålder ökar intaget av antal läkemedel. Studier har visat att mest påtagligt är det i särskilda boendeformer där äldre använder i medeltal åtta till tio olika läkemedel. Den historiska utvecklingen av läkemedelsanvändningen följer medicinska upptäckter på läkemedelsområdet. har exempelvis nya magsårsläkemedel, nya läkemedel mot högt blodtryck, epilepsi, migrän samt flera preparat mot psykiska sjukdomar utvecklats. En annan faktor som påverkat användningen över tiden är att till följd av att det har kommit fram nya läkemedel ökar gruppen av individer som kan få behandling. Ett exempel på detta är patienter med insulinkrävande diabetes. Tack vare att nya läkemedel utvecklas så förbättras behandlingen för patienten på olika sätt. Den ekonomiska konsekvensen av utvecklingen av nya läkemedel har historiskt sett inneburit en ökad kostnad för läkemedel. En jämförelse mellan antalet utfärdade recipen, d.v.s. antalet enskilda läkemedel som förskrivits på recept, visar att en ökning skett kontinuerligt från att 1970 vara cirka 37,5 miljoner till att uppgå till drygt 61 miljoner 2005. Kostnaderna för läkemedelsförmånerna inklusive förbrukningsartiklar ökade med i genomsnitt i fasta priser. I och med att inrättades, generikareformen infördes och patentskyddet på vissa viktiga läkemedel har upphört, har kostnadsökningen emellertid bromsats. har kostnaderna för läkemedelsförmånerna nästan varit oförändrade. En jämförelse av läkemedelsförsäljningens andel av bruttonational- produktionen (BNP) åren 19702004 visar att en stadig ökning av läke- medelsandelen skett. uppgick läkemedelsförsäljningen till av BNP, motsvarande andel 2004 var . När det gäller läkemedelskostnadernas andel av de totala hälso- och sjukvårds- kostnaderna kan det konstateras att de stigit från 1999. Därefter har en sänkning skett till 2004. I detta sammanhang innefattas försäljning av läkemedel till sluten- och öppenvård, d.v.s. både läkemedel förskrivna på rekvisition, på recept och receptfria läkemedel. totala läkemedelsförsäljning uppgick till . Motsvarande belopp var . I beloppen ingår både försäljningen till sjukhusen samt försäljning av receptförskrivna och receptfria läkemedel till allmänheten. påbörjades utskrivningarna från mental- sjukhusen till andra vård- och boendeformer. När stängningen av mental- sjukhusen inleddes fanns ca 35 000 vårdplatser inom psykiatrisk sluten- vård. hade antalet platser inom psykiatrin i landet minskat till 4 114, varav 939 vårdplatser upptogs av personer dömda till rättspsykiatrisk vård. som mentalsjukhusen började avvecklas, byggdes det upp en omfattande psykiatrisk öppenvård som stod färdig med ca 135 psykiatriska kliniker och med ca 500 decentraliserade öppenvårdsmottagningar. Förskjutningen från sluten till öppen vård var till huvuddelen vårdideologiskt betingad. Målsättningen var att minska den psykiatriska vårdens särställning och att integrera denna vård med övrig hälso- och sjukvård samt stärka samarbetet med socialtjänst. skedde en påtaglig omvärdering av den slutna vårdens verkningar och biverkningar, med en förskjutning mot insatser som ingriper mindre i det normala livet och med ett stärkt medinflytande för patienten. Nya behandlingsmetoder utvecklades också med sikte på stöd och hjälp i sådana former att patienterna aktiveras till eget ansvarstagande. Antalet vårddagar minskade från 6 miljoner till ca 1,5 miljoner . minskade emellertid antalet vårdtillfällen med endast . Den kraftiga minskningen av antalet vårddagar beror främst på att vårdtiderna kortats. Psykiatrireformen, som påbörjades , innebar att de ca 2 600 Skr. 2005/06:102 personer som vistades inom psykiatrisk heldygnsvård, men som inte hade behov av sådan vård, flyttade till kommunala boendeformer eller privata boenden som kommunen bekostar. har det inrättats sammanlagt ca 8 000 platser med heldygnsboende för psykiskt funktionshindrade personer som kommunerna ansvarar för. Antalet frivilligt vårdade patienter har minskat kraftigt . Att antalet minskat så markant beror, förutom på psykiatri- reformen, på andra resursminskningar och omfördelningar som huvud- männen för psykiatrin har genomfört. Inriktningen mot öppna vårdformer har säkerligen haft betydelse för detta. Den stora minskningen medför att vårdtyngden ökar på de kvarvarande platserna eftersom det är de sjukaste patienterna som prioriteras för slutenvård. Antalet kvinnor som vårdas enligt lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård (LRV) har ökat markant från 58 kvinnor 1994 till 127 kvinnor 2005. För män var motsvarande siffror 667 personer 1994 och 2005 vårdades 812 män enligt LRV. Diagram 3.14 Antal vårdtillfällen och vårddagar inom psykiatrin 4 Hälso- och sjukvårdspolitik 4.1Verksamhetsområde hälso- och sjukvård Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är det övergripande målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen.