prop · GT03195 · 2006-04-11 00:00:00 — Av hänsyn till patientens integritet bör brevcensur inte vara tillåten och patienten bör få sända försändelser utan kontroll. När det gäller försändelser till en patient anfördes att förutsättningarna är andra, eftersom sådana kan innehålla föremål, t.ex. narkotika eller vapen, som kan användas för att skada patienterna eller andra. Eftersom behovet av att upprätthålla ordning och säkerhet på en vårdinrättning torde sammanfalla med behandlingshänsyn för en enskild patient bör försändelser till en patient få öppnas och granskas för kontroll av att de inte innehåller någon för patienten skadlig egendom. Dess skriftliga innehåll skall dock undantas från granskning. Beträffande rätten att telefonera anfördes (a. att en patient bör ha rätt till muntlig kommunikation utan särskilda restriktioner och att någon särskild begränsning i utnyttjandet av telefon därför inte bör kunna beslutas och att telefonavlyssning inte bör vara tillåten. Frågan om möjligheten att inskränka patientens rätt att använda elektronisk kommunikation behandlades även i proposition 1999/2000:44 Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård. Där anfördes, med hänvisning till att patientens behandlingssituation lika väl kan förbättras som försämras på grund av ett telefonförbud, att det inte fanns tillräckliga skäl att från behandlingssynpunkt besluta om inskränkningar i patientens rätt att ringa eller att med persondatorer och andra tekniska hjälpmedel kommunicera via telenätet. Skälen för en sådan åtgärd kunde därför inte anses uppväga det intrång eller men som åtgärden skulle innebära för den enskilda människan. Det infördes således inte någon generell befogenhet för chefsöverläkaren att från behandlingssynpunkt besluta om inskränkningar i patientens rätt att använda telefon. Regeringen ansåg det också angeläget att sjuk- vårdshuvudmännen ser till att patienter i allmänhet har möjlighet att, per telefon eller med hjälp av andra tekniska hjälpmedel, kontakta utomstående. Regeringen ansåg även att patienten inte får utsättas för inskränkningar i sina grundlagsskyddade fri- och rättigheter som inte är motiverade från ordnings- eller säkerhetssynpunkt och som inte är godtagbara med hänsyn till de krav som ställs på en god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Kriminalvården ansvarar för verkställighet av fängelsestraff. Regleringen av Kriminalvårdens verksamhet finns bl.a. i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt (KvaL). Brev eller andra försändelser till eller från den som är intagen i en sluten anstalt får granskas för undersökning om de innehåller något otillåtet föremål. Beträffande den som är intagen på specialavdelning skall en sådan granskning alltid göras. Finns det anledning att anta att en försändelse innehåller ett sådant föremål eller sker det stickprovsvis, får granskning i detta syfte göras även av en försändelse till eller från den som är intagen i öppen anstalt. Granskning av brev eller andra försändelser får inte vara mer ingående än vad som är nödvändigt med hänsyn till granskningens syfte. Vid öppning av brev eller andra försändelser bör den intagne vara närvarande, om det lämpligen kan ske. Brev eller andra försändelser som granskats får kvarhållas om det är påkallat av säkerhetsskäl. Den intagne skall i så fall genast underrättas om detta. När det gäller ankommande försändelser skall den intagne i den utsträckning det lämpligen kan ske få kännedom om innehållet. Det finns även begränsningar i rätten att undersöka brev eller andra försändelser. Brev mellan intagen och svensk myndighet, internationellt organ som har av erkänd behörighet att ta emot klagomål från Prop. 2005/06:195 enskilda eller advokat skall vidarebefordras utan granskning. Telefonsamtal mellan intagna och personer utanför anstalten får äga rum i den utsträckning det lämpligen kan ske. En intagen kan förvägras telefonsamtal som är ägnade att äventyra säkerheten i anstalten eller som kan motverka hans eller hennes anpassning i samhället eller annars vara till skada för honom eller henne eller någon annan. Särskild kontroll får göras av den som den intagne önskar samtala med om det anses behövligt. En tjänsteman får avlyssna samtalet om det är nödvändigt med hänsyn till säkerheten. Avlyssning får endast ske om den intagne känner till det. Telefonsamtal med en advokat som biträder den intagne i en rättslig angelägenhet får inte avlyssnas utan den intagnes medgivande. Av 4 kap. 3 § Kriminalvårdens föreskrifter och allmänna råd för verk- ställighet i anstalt (KVVFS 2005:25) framgår att en intagen inte får använda annan telefonutrustning i anstalt eller under utevistelse med kriminalvårdspersonal än den som tillhandahålls av anstalten. Bestämmelser om tvångsomhändertagande av barn och ungdom på grund av missförhållanden i hemmet eller på grund av den unges eget beteende finns i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga. Den unge har rätt att ringa och ta emot telefonsamtal, ta emot besök samt vistas utanför hemmet i den utsträckning det lämpligen kan ske. Om det kan äventyra vården eller ordningen i hemmet får den intagne dock förvägras telefonsamtal eller besök. Beslut fattas av . Den unge får vidare underkastas övervakning av sina brev och andra försändelser, om detta behövs med hänsyn till ordningen vid hemmet eller till den unges särskilda förhållanden. För detta ändamål får öppna och ta del av försändelser som kommer till eller sänds från den unge. Enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) har den som vårdas enligt lagen i ett LVM-hem rätt att ringa och ta emot telefonsamtal samt ta emot besök i den utsträckning som lämpligen kan ske. Den intagne får dock förvägras telefonsamtal och besök om det kan äventyra vården eller ordningen vid hemmet. Beslut om inskränkningar i dessa avseenden fattas av . 4.2Synpunkter på nuvarande lagstiftning Av tvångsvård Resultat av nationell tematisk verksamhetstillsyn framgår att genomförde en granskning av 60 av landets 79 kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård. På de flesta av de granskade enheterna fanns skriftliga eller muntliga ordningsregler avseende patienternas rätt att använda telefon eller på annat sätt kommunicera över telenätet. Vid granskningen framkom att det vid av de granskade enheterna förekom individuella restriktioner i patienternas rätt att använda telefon. Som förklaringar härtill angavs bl.a. att avsaknaden av möjligheten att tillfälligt kunna begränsa en patients telefonanvändning eller annat kommunicerande över telenätet ibland kunde vara till direkt skada för patienten och kontraindicerande för det vårdresultat man önskade uppnå. Ett annat problem var maniska patienter som via telefon eller Internet gjorde inköp långt över sina ekonomiska tillgångar och därmed försatte sig i en betalningssituation som kunde komma att försvåra rehabi- literingen. Ytterligare ett problem var patienter som kontaktade och trakasserade närstående. konstaterar sammantaget att det finns en intressekonflikt mellan regelverket och patientvården samt att det från vårdens sida råder en oklarhet om möjligheten att på grund av medicinska skäl begränsa patienternas rätt att använda telefon. konstaterar vidare att myndighetens föreskrifter och all- männa råd därför behöver förtydligas i denna fråga. har i yttrande till ombudsmän () anfört bl.a. följande. Styrelsens uppfattning är att en patient som vårdas med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) skall ha rätt att kommunicera med omvärlden, t.ex. genom att ringa och ta emot telefonsamtal. Sammantaget anser dock att det bör finnas en möjlighet att förbjuda eller övervaka telefonsamtal i vissa situationer och att en sådan reglering, med hänsyn till samhällsskyddet, är störst när vården ges med stöd av LRV. Även möjligheten att från behandlingssynpunkt kunna besluta om inskränkningar i patienters rätt att använda telefon bör övervägas. Genom anmälningar från patienter har JO uppmärksammats på att det finns chefsöverläkare som, utan stöd i lag, begränsar patienters rätt att använda telefon och kvarhåller brev från patienter. JO har i beslut (se 1090-1995, 1996/97:JO1 s. 305) bl.a. uttalat att ett sjukhus av ordningsskäl måste kunna styra över tillgången till telefoner och att begränsningar kan godtas om det är nödvändigt för att säkerställa andra patienters tillgång till en gemensam patienttelefon samt att det inte finns någon ovillkorlig rätt för patienter att nyttja en telefon som är avsedd att användas av sjukhusets personal. Vid JO:s inspektioner av tvångs- psykiatrin har det framkommit att verksamhetsansvariga för vården upplever det som ett problem att man inte utifrån medicinska skäl kan begränsa patienters rätt att ringa. Det är JO:s bedömning att beslut rörande telefoninskränkningar kommer att beröra endast ett fåtal patienter och att rättssäkerhetsaspekterna kan tillgodoses om krav uppställs på att sådana beslut av chefsöverläkaren omgående skall underställas domstol eller att beslutanderätten läggs på domstol efter ansökan av chefsöverläkaren. Även frågan om möjligheten att omhänderta brev från en patient har varit föremål för JO: s granskning (dnr 1090-1995). JO hänvisar därvid bl.a. till att om någon situation som medger tillämpning av 8 § LRV inte föreligger kan bestämmelser i vissa situationer bli tillämpliga, dock inte om det är fråga om att förebygga brott. JO anser sammantaget att lagstiftningen inom den psykiatriska tvångsvården företer en brist ifråga om rätten att kvarhålla post från en patient, som Prop. 2005/06:195 kanske framstår som fullt motiverat och t.o.m. angeläget. i ärende (dnr 2553-2003) angående hanteringen av en patients inkommande och utgående post anförde JO återigen att det finns situationer där förbud mot att använda telefon eller kvarhållande av brev framstår som motiverat och att frågan om rätten att av behandlingsskäl kvarhålla post från en patient och att begränsa en patients rätt att ringa har ett starkt samband med varandra. Även har synpunkter i frågan om möjligheten till inskränkningar i patienters rätt att använda telefon och anför i en skrivelse till bl.a. följande. De som dömts till rättspsykiatrisk vård har ofta gjort sig skyldiga till allvarliga brott mot en annan person. Till skillnad från den som dömts till fängelse medger LRV inte någon möjlighet att begränsa den dömdes användning av telefon för att skydda annan. Detta förhållande leder till att den dömde kan ta kontakt med de personer som drabbats av brottsligheten eller t.ex. den som vittnat mot honom eller henne. föreslår att det i LRV införs en bestämmelse om att rätten, för den som dömts till sådan vård, att använda telefonitjänster skall kunna inskränkas om samtalen kan antas vara till skada för annan. 4.3Elektroniska kommunikationstjänster och andra försändelser Begreppet elektronisk kommunikationstjänst definieras i 1 kap. 7 § lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation som tjänst som vanligen tillhandahålls mot ersättning och som helt eller huvudsakligen utgörs av överföring av signaler i elektroniska kommunikationsnät. Tjänsten möjliggör överföring av tal, fax, och data och andra former av kom- munikation mellan nätanslutningspunkter. Således omfattas t.ex. användning av tjänster för fast telefoni, mobiltelefoni, Internet och e- post. Avsikten med att använda denna definition är att alla tjänster för kommunikation och för att ta emot och sprida information skall omfattas. Med begreppet försändelse avses brev eller annan försändelse, oavsett innehåll, som är avsedd att befordras. 5.1Inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster och övervakning av försändelser Regeringens förslag: När det gäller vård med stöd av lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) skall chefsöverläkaren, eller annan erfaren läkare vid sjukvårdsinrättningen med specialistkompetens inom någon gren av psykiatrin, få besluta att inskränka en patients rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster, eller övervaka försändelser från en patient, om det är nödvändigt med hänsyn till vården eller rehabiliteringen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. För detta ändamål får chefsöverläkaren omhänderta den tekniska utrustning som möjliggör användningen av elektroniska kommunikationstjänster. Chefsöverläkaren får vidare öppna, ta del av och kvarhålla försändelser från patienten. Omhändertagen teknisk utrustning skall återlämnas till patienten senast när beslutet om inskränkning upphör att gälla. Utredningens förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Flertalet remissinstanser tillstyrker förslaget eller lämnar det utan erinran. Justitiekanslern anser att den intresseavvägning som gjorts är övertygande och att skälen för en inskränkning i patientens rätt att kommunicera väger tyngre än hänsynen till dennes fri- och rättigheter. ombudsmän () anför att utvecklingen har visat på ett uppenbart behov av att i vissa fall begränsa patientens möjligheter att kommunicera med omvärlden. I sammanhanget kan noteras att frågan om samhällets skyddsbehov och brottsoffrens ställning rent allmänt kommit mer i förgrunden, vilket måste beaktas. JO är dock tveksam till en återgång till ordningen att chefsöverläkaren får besluta om inskränkningar och anser att rättssäkerheten bättre kan tillgodoses om beslutanderätten läggs på domstol efter ansökan av chefsöverläkaren. Den svåra avvägning som måste ske mellan hänsynen till patientens grundlagsfästa rättigheter och behovet av en inskränkning i visst fall av dessa rättigheter är av sådan art att den lämpligen bör anförtros domstol. Kammarrätten i anför att de föreslagna åtgärderna kräver noggranna överväganden men påpekar att det av psykiatrisamordnarens förslag framgår att det inom sjukvården finns en uppfattning att obegränsad kommunikation via telefon, e-post, brev etc. kan vara hämmande för vården eller rehabiliteringen av patienten. Därtill har sedan de tidigare övervägandena den tekniska utvecklingen gått framåt med följd att tillgängligheten och sätten för kommunikation avsevärt förändrats. För den som genomgår rättspsykiatrisk vård kan det dessutom finnas ett brottsoffer att ta särskild hänsyn till. Sammantaget anser kammarrätten att intrånget i patientens personliga integritet är godtagbart mot bakgrund av syftet med förändringarna. Även delar psykiatrisamordnarens överväganden och vill särskilt framhålla vikten av att målsägandens och vittnens intresse av trygghet beaktas. anför att det inte kan uteslutas att användning av elektronisk kommunikation kan påverka en patients vård och rehabi- litering i negativ riktning men att det saknas studier som ger belägg för att obegränsade möjligheter till kommunikation kan medföra att en patients hälsotillstånd försämras. anför att patientens integritet alltid måste stå i förgrunden vid en prövning. Det bör först prövas om en annan mindre ingripande åtgärd kan företas. anser att chefsöver- läkaren skall vara skyldig att samråda med personen det gäller och dennes anhöriga inför ett beslut om inskränkningar och att meddela även de anhöriga när beslut fattas om sådana inskränkningar. Mental Hälsa (RSMH) avstyrker förslaget i sin helhet. Förbundet påpekar att psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård ofta i praktiken innebär att patienten isoleras från anhöriga, vänner och världen utanför sjukhuset. Möjligheten att kommunicera per brev, telefonera, sms:a eller använda e-post är några av de få praktiska möjligheter att kommunicera med samhället utanför det sista andningshålet. Inskränkningar i dessa möjligheter att kommunicera med omvärlden riskerar att förstärka patientens isolering och därmed också försvåra behandling och återanpassning till samhället. RSMH anser att det måste finnas mycket starka skäl för att i lagstiftningen kunna göra inskränkningar i för dessa patienters så viktiga fri- och rättigheter som rätten till kommunikation. Sådana skäl kan endast anses föreligga när en patient döms till rättspsykiatrisk vård. m.fl. anför att det inte framgår av promemorian vad som skall ske med brev eller andra försändelser som kvarhållits när tiden för beslutet löpt ut. Möjligen bör det regleras i författningstext. Skälen för regeringens förslag Det grundläggande syftet med psykiatrisk tvångsvård är att den som är i oundgängligt behov av sådan psykiatrisk vård som ges efter intagning på en sjukvårdsinrättning skall kunna medverka frivilligt till erforderlig vård och ta emot det stöd som han eller hon behöver. De allmänna bestämmelserna om den psykiatriska vårdens innehåll och utförande finns, liksom för all hälso- och sjukvård, i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) samt i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Vården skall bl.a. vara av god kvalitet och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den särskilda lagstiftningen för den psykiatriska tvångsvården lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) ger därutöver bestämmelser om tvångs- vårdens bedrivande och förutsättningar. Avsikten med regleringen är bl.a. att inom ramen för tvångsvården tillgodose patientens rättssäkerhet och den rättsliga kontrollen av tvångsvården, att minimera användningen av tvångsvård samt att minska användningen av tvångsåtgärder inom vården. Ett ytterligare ändamål med lagstiftningen är att upprätthålla samhällsskyddet. För att minska den isolering som ofta är en följd av tvångsvården och för att underlätta patientens vård och rehabilitering och återgång till ett fungerande liv utanför sjukvårdsinrättningen är det viktigt att patienter som genomgår psykiatrisk tvångsvård kan hålla kontakt med närstående och andra personer utanför sjukvårdsinrättningen. Vid sidan av permis- sioner och besök på sjukvårdsinrättningen upprätthålls denna kontakt framförallt genom telefonsamtal, brev och e-post. De senaste årens tekniska utveckling med avancerad teknik i t.ex. mobiltelefoner och persondatorer gör att det numera finns många fler sofistikerade möjligheter till kommunikation med omvärlden än via brev och den mynt- eller korttelefon som brukar finnas tillgänglig för patienterna på en psykiatrisk vårdavdelning. Att upprätthålla mänskliga kontakter och att ha möjlighet att hålla sig à jour med utvecklingen på exempelvis dator- och mobiltelefonområdet främjar patientens återanpassning till samhället och minskar därigenom de eventuella negativa följder som ett frihets- berövande kan innebära. Det är således i de allra flesta fall av stort värde att patienterna ges möjlighet att använda modern kommunikationsteknik och i övrigt hålla kontakt med omvärlden. Det förekommer dock fall där denna möjlighet till kommunikation missbrukas. I många fall handlar det om att patienten har kunnat fortsätta med ett beteende som är en följd av hans eller hennes sjukdomstillstånd. Patienter som t.ex. har gjort sig skyldiga till barnpornografibrott har fortsatt med sådan verksamhet under pågående tvångsvård genom att använda dator med Internetuppkoppling. Vidare har det förekommit att patienter genom telefonsamtal, e-postmed- delanden eller brev trakasserat eller hotat anhöriga, målsäganden eller andra. Det har även förekommit att patienter skuldsatt sig genom att göra inköp långt utöver sin egen betalningsförmåga. En sådan användning av möjligheterna att kommunicera kan vara till skada för den enskilde patienten genom att det motverkar ett positivt vårdresultat och fördröjer rehabiliteringen. Kommunikationen kan dessutom vara till skada för annan, t.ex. på grund av det psykiska lidande som brottsoffer eller andra kan utsättas för i form av trakasserier m.m. I vissa fall kan kommunikationen utgöra brottslig gärning. Som flera remissinstanser har påpekat så torde nämnda problem vara störst inom den rättspsykiatriska vården. De har dock även aktualiserats inom den vård som bedrivs med stöd av LPT. har vid sin granskning av landets kliniker som bedriver psykiatrisk tvångsvård funnit att det vid en relativt stor andel av de granskade enheterna förekommer problem med att patienternas kommunicerande över telenätet ibland är till direkt skada för patienten och kontraindicerande för vårdresultatet. Oavsett om vården bedrivs med stöd av LPT eller LRV förekommer svårt sjuka patienter med en, på grund av sjukdomstillståndet, nedsatt förmåga att bedöma bl.a. konsekvenserna av sitt handlande samt en bristande sjukdomsinsikt. Begränsningar av patientens möjligheter att kommunicera Mot bakgrund av vad som framkommit om de problem som obegränsade kommunikationsmöjligheter i vissa fall har orsakat tvångsvårdade patienter och deras omgivning är det enligt regeringens bedömning nödvändigt att det ges möjlighet att under vissa förhållanden begränsa patienternas möjligheter att kommunicera eller att inhämta eller ge ut information. Sådana begränsningar av patienternas rätt att fritt kommunicera med omgivningen och i rätten att fritt inhämta upp- lysningar via t.ex. Internet, innebär intrång i den personliga integriteten och ingrepp i grundlagsskyddade rättigheter såsom yttrande- och informationsfriheten. Det är dock regeringens uppfattning att patientens integritet och rättigheter när det gäller möjligheterna att kommunicera eller att inhämta eller ge ut information i vissa fall måste stå tillbaka när detta inverkar negativt på vården eller innebär att någon annan lider skada. En reglering som tillåter begränsningar i patientens möjligheter att kommunicera måste vara omgärdad av rättssäkerhetsgarantier för att minimera risken för missbruk. Begränsningarna måste vidare stå i proportion till deras syfte. De problem som obegränsade kommunikationsmöjligheter i vissa fall har orsakat tvångsvårdade patienter och deras omgivning har främst uppstått i samband med användning av tjänster för att kommunicera på elektronisk väg, t.ex. genom användning av telefon, mobiltelefon eller dator med Internetuppkoppling. Det bör därför i lagstiftningen ges en möjlighet att inskränka en patients rätt att använda elektroniska kommunikationstjänster. Begreppet elektroniska kommunikationstjänster skall uppfattas i enlighet med den betydelse det ges i 1 kap. 7 § lagen (2003:389) om elektronisk kommunikation, dvs. tjänst som vanligen tillhandahålls mot ersättning och som helt eller huvudsakligen utgörs av signaler i elektroniska kommunikationsnät. Med detta avses tjänster för kommunikation med bl.a. telefon och dator. Härigenom blir begreppet oberoende av den snabba tekniska utvecklingen på området. Ovannämnda problem med missbruk av möjligheterna till kommunikation gör sig emellertid gällande inte enbart i samband med användande av elektroniska kommunikationstjänster utan kan även förekomma i samband med att patienten skickar brev eller andra försändelser. En möjlighet att övervaka försändelser från en patient bör därför också införas. Inom begreppet övervaka ryms åtgärder för att öppna, ta del av och kvarhålla försändelser från patienten. Grunden för beslut om inskränkningar i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster, eller övervakning av försändelser, skall vara att en sådan åtgärd är nödvändig med hänsyn till vården eller rehabi- literingen av patienten eller för att undvika att någon annan lider skada. När det gäller inskränkningar eller övervakning av hänsyn till patientens vård och rehabilitering torde det i normalfallet handla om att bryta ett destruktivt beteende hos patienten som är en direkt eller indirekt följd av hans eller hennes sjukdomstillstånd. Beslut skall även kunna fattas för att undvika att annan lider skada. Härmed bör främst förstås det psykiska lidande som hot eller trakasserier kan åsamka framför allt närstående till patienten men också andra personer.