prop · GT03115 · 2006-03-22 00:00:00 — läns landsting och Västra anför att problem som kan finnas kring läkarmedverkan i hemvården bör lösas lokalt och i samförstånd mellan huvudmännen. Skälen för regeringens förslag ansvarar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) för att en god hälso- och sjukvård erbjuds dem som är bosatta i lands- I detta ansvar ingår bl.a. att tillse att vården är av god kvalitet och tillgodoser patientens behov av trygghet och att vården är lätt tillgänglig samt främjar goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårds- personalen. Det skall finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att en god vård skall kunna ges. I ansvar ingår vidare att organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt som har specialistkompetens i allmänmedicin. Att vården skall vara lätt tillgäng- lig innebär att vårdmottagningar bör förläggas så att det vid behov är lätt för vem som helst att ta sig dit. I andra fall kan en lämpligare lösning vara att läkaren eller distriktssköterskan kommer hem till den som behö- ver vård eller tillsyn i hemmet. Kraven på hemsjukvård har ökat i takt med att allt fler önskar att få sin vård och omsorg i hemmet även vid svåra sjukdomar. En allt större del av vården sker utanför sjukhus. Utvecklingen av hemsjukvården har enligt en rapport från för allmänmedicin och Familje- medicinska institutet, Fammi, i alltför hög grad skett utan familjeläkarnas aktiva medverkan. Hemsjukvårdens patienter har ofta starkt nedsatt auto- nomi och är därför i särskilt hög grad beroende av att den medicinska vården och omsorgen anpassas till dessa förutsättningar. Läkarens engagemang har stor betydelse för vilken trygghet övriga i vårdteamet upplever i de medicinska frågorna. På många håll i landet fungerar samverkan väl, med god läkarkontinuitet, goda möjligheter till hembesök, god läkartillgänglighet, tidsplanerade insatser och ett fritt val av familjeläkare som medför att behovet av sjukhusvård kan minska. På andra håll saknas det dock ett fullgott läkarstöd till personer som får hemsjukvård i ordinärt boende eller i särskilt boende, trots initiativ på central och lokal nivå. Det finns en grupp människor, främst äldre med stora vård- och omsorgsbehov som av olika skäl har svårt att förflytta sig till en mottagning och som därför behöver insatser i sin bostad. Hem- sjukvårdspatienten träffar sin läkare mer sällan än andra i samma ålder, trots att dessa patienter kan antas ha relativt sett större medicinska behov. De ofta svårt sjuka patienterna får alltför sällan träffa läkare, vilket med- för att patienter som skulle ha kunnat få hjälp med sina besvär och sin oro hemma tvingas att uppsöka sjukhusens akutmottagningar och till följd av detta ökar besöken och inläggningarna vid sjukhus. Detta medför svåra påfrestningar för individen. För en sjuk och svag äldre människa kan det vara förenat med stora ansträngningar att ta sig till en vårdcentral eller ett sjukhus. Att dessutom ofta tvingas vänta för att få träffa en läkare medför ytterligare en påfrestning. Detta är vare sig vård- eller kostnadseffektivt. I utvärdering Läkartid för äldre, (2001) framgår att alla primärvårdsläkare har äldre patienter men att insatser i särskilt boende görs av av läkarna. Flertalet läkare gör inte hembesök. Drygt en tredjedel av läkarna använder av nettoarbetstiden (arbetad tid exklusive frånvaro på grund av sjukdom, tjänstledighet etc.) till äldre. Ungefär två tredjedelar av den tid läkarna ägnar åt de äldre används till direkta patientkontakter i form av besök och telefonrådgivning. Mottagningsbesöken dominerar och patienterna är i de flesta fall äldre i ordinärt boende. Hembesök utgör en mindre andel av nettoarbetstiden och görs främst hos patienter i särskilt Möjligheten att få hembesök av läkare i ordinärt boende är Prop. 2005/06:115 mycket begränsad. Det kan enligt förekomma att äldre får stå tillbaka vid hög belastning på mottagningen eftersom primärvården har många uppgifter och det är nödvändigt att prioritera. Såväl läkare som en stor andel av distriktssköterskorna är låsta vid mottagningen och har för lite tid för hembesök och för kontakter med kommunens vård- och omsorgspersonal. De äldre som har störst behov av vård får en sämre tillgång till läkarvård, vilket inte är i enlighet med hälso- och sjukvårdslagens krav på vård på lika villkor. Effekten av den bristande tillgängligheten till läkare är negativ både för patienten och för samhällsekonomin, eftersom individer kan tvingas uppsöka akutsjukvården i brist på andra alternativ. Akutmottagningen är inte rätt plats för de utredningar och den vård- och omsorgsplanering som dessa personer behöver. Väntetiderna på mottagningarna för äldre perso- ner med sammansatta sjukdomar är långa och tiden medger endast sum- utredningar. Många av de inläggningar som sker vid sjukhusen skulle ha kunnat undvikas, enligt . Förbättrade incitament för läkares medverkan i hemsjukvården Att förbättra läkarmedverkan i den kommunala vården ingår som en vik- tig åtgärd i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård (prop. 1999/2000:149) och den överenskommelse under den nationella handlingsplanen som träffades mellan staten, Landstingsför- bundet och för åren 20012004 samt de fort- satta överenskommelser under den nationella handlingsplanen som träf- fats mellan staten och Kommuner och Landsting för åren 2005 2007. Regeringen anser att läkarens engagemang i vård- och omsorgsplane- ringen och möjlighet att göra planerade hembesök har stor betydelse för att de enskilda och deras närstående skall känna sig trygga. Det är också viktigt för att alla andra som medverkar i vården och omsorgen av den enskilde skall få det stöd de behöver i medicinska frågor. Kontinuerlig medverkan av läkare och god tillgänglighet gör att akuta insatser kan undvikas. Det möjliggör också för läkaren att bedöma patienten ur ett helhetsperspektiv i dennes egen miljö. En förbättrad läkarmedverkan kan även förhindra att patienter skickas till sjukhus i fall där de inte behöver sjukhusets resurser. Hembesök utgör av allt att döma en alltför liten del av familjeläkarens verksamhet, vilket medför att patienterna hänvisas till att få sin läkarvård genom indirekta konsultationer via annan vårdperso- nal. Regeringen anser därför att det finns starka skäl för att familje- läkarna skall utveckla en mer aktiv roll inom hemsjukvården. Personer inom särskilda boendeformer och i det ordinära boendet som har hem- sjukvård behöver tillförsäkras läkare på motsvarande sätt som de som själva kan uppsöka vården. Det innebär att läkarvård måste finnas till- gänglig för hembesök, vilket också är en förutsättning för att undvika onödiga sjukhusinläggningar. Avtal mellan kommuner och landsting om läkares medverkan i vården Det finns många exempel på hur kommuner och landsting har samverkat kring frågan om läkarmedverkan i hemsjukvården. Vissa kommuner och landsting har t.ex. träffat lokala samverkansavtal om detta. Avtalen har dock visat sig vara otillräckliga, bl.a. vad gäller omfatt- ning och innehåll. Mottagandet från remissinstanserna av äldrevårds- utredningens förslag i denna del visar att det finns ett behov av att huvudmännen i ökad utsträckning och omfattning träffar avtal om läkares medverkan i hemsjukvården. Det finns behov av en ökad tydlighet på området. Regeringen föreslår mot denna bakgrund att och kommu- nerna inom det aktuella område skall träffa avtal om omfatt- ningen och formerna för läkarinsatser i hemsjukvården i både ordinärt och särskilt boende samt i dagverksamhet. Ett skriftligt avtal mellan kommun och landsting skall reglera omfattning och innehåll av läkares insatser i hemsjukvården anpassat till lokala förhållanden. Oberoende av om hemsjukvårdsteamets personal har olika huvudmän är deltagande och samverkan i teamet av största betydelse för vårdens kvalitet. Det innebär ett gemensamt ansvar för arbetsformer, tillgänglighet, kompetenshöjande insatser m.m. Det är viktigt att slå fast betydelsen av detta i avtalet mel- lan och kommunen. Avtalet skall i möjligaste utsträckning vara konkret och ange omfattningen och formerna för läkarinsatser i den kommunala hemsjukvården med utgångspunkt från patienternas behov. Avtalet bör vidare reglera vad som skall gälla vid tillfälligt ökade eller minskade behov av läkarmedverkan. Regeringen avser att närmare preci- sera vad avtalen skall innehålla. För det fall inte uppfyller sitt åtagande enligt avtalet skall kommunen ha rätt att anlita läkare samt få kostnader för detta ersatta av . Avtalet bör omprövas löpande, t.ex. , för att på bästa sätt åter- spegla de aktuella behoven av hemsjukvård. Regeringen avser att ge i uppdrag att följa upp och utvärdera förekomst och omfattning av avtalen om läkarmedverkan i hemsjukvården samt utveck- lingen på detta område. Regeringen kommer att noga följa utvecklingen och uppföljningar och avser att vid behov återkomma med förslag på området om det visar sig att avtalskonstruktionen inte fungerar som avsett. Kommunen får anlita läkare om inte uppfyller avtalet Den föreslagna skyldigheten för kommuner och landsting att ingå avtal om läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården är enligt rege- ringens uppfattning en viktig åtgärd för att förbättra möjligheterna till läkarvård för äldre som inte kan ta sig till primärvårdens mottagningar. Grundläggande för denna samverkan är att huvudmännen skall nå en överenskommelse om hur läkarförsörjningen skall tryggas inom hem- sjukvården. I avtalet skall de enskildas behov av vård men också lands- tingets organisering av hälso- och sjukvården på ett rationellt sätt beak- tas. De patienter som ges insatser inom hemsjukvården är normalt sett för- hållandevis svårt sjuka personer framförallt äldre med stora vård- och omsorgsbehov och nedsatt autonomi, som av olika skäl har svårt att för- Prop. 2005/06:115 flytta sig till primärvårdens mottagningar och i särskilt hög grad är bero- ende av att vården och omsorgen anpassas till deras förutsättningar med insatser i såväl ordinärt som särskilt boende. Det är angeläget att dessa patienter, utöver de vårdinsatser som kan ges av sjuksköterska m.fl., vid behov också kan få tillgång till läkarvård i boendet. Regeringen föreslår mot den bakgrunden att om inte fullgör sitt åtagande enligt avtalet skall kommunen ha möjlighet att uppdra åt en annan läkare att utföra de uppgifter som följer av avtalet. skall därvid vara skyldigt att ersätta kommunen kostnaderna för anlitade läkare. Det är därför viktigt att parterna i avtalet reglerar frågan om ersättning. De kan t.ex. välja att avtala om att kostnaderna skall beräknas i enlighet med lagen (1983:1651) om läkarvårdsersättning och förordningen (1994:1121) om läkarvårdsersättning. Regeringen avser att noga följa hur parterna hanterar ersättningsfrågan och vid behov återkomma i denna del. 5.1.4Fördelning av läkarinsatser i kommunen Regeringens bedömning: Det är angeläget att de insatser som utförs av läkare som kommunen anlitar fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård tillgodoses. Det är mot bakgrund av detta önskvärt att kom- munen utser en särskild befattningshavare med ansvar för att fördela läkarinsatserna så att de medicinska insatserna styrs till de patienter som bäst behöver dem. förslag: föreslår att den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, , i kommunen skall svara för att de läkarinsatser som kommunen anlitar fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård tillgodoses och att en bestämmelse om detta införs i HSL. Remissinstanserna: Utredningens förslag tillstyrks av 23 remiss- instanser varav en länsstyrelse, 17 kommuner, tre landsting och två övriga instanser. En kommun har invändningar mot förslaget och en kommun avstyrker det. och Gerontologi ser positivt på att den medicinskt ansvariga sköterskans () roll och mandat ökar. kommun anser att ansvaret för att anlita läkare skall ligga på verksamhetschefen men gärna i samråd med . är tveksam men ser en samverkan mellan och läkaren som nödvändig. kommun avstyrker förslaget eftersom den roll som föreslås få blir otydlig. Skälen för regeringens bedömning: Regeringen anser att det inte är nödvändigt att i lag reglera ansvaret för att de insatser som utförs av läkare som kommunen anlitar fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård tillgodoses. Regeringens bedömning är att det är angeläget att kommunen utser en särskild befattningshavare med ansvar för att fördela läkarinsatserna så att de medicinska insatserna styrs till de patienter som bäst behöver dem. En lämplig sådan befattningshavare kan vara som är den i kommunen som har den högsta medicinska kompetensen. svarar dels för att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd Prop. 2005/06:115 fordrar det, dels att beslut om att delegera ansvar för vårduppgifter är förenliga med säkerheten för patienterna samt att anmälan görs till den nämnd som har ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. Dessa uppgifter är reglerade i 24 § HSL och i 2 kap. 5 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. En annan lämplig befattningshavare kan vara verksamhetschefen. Bestämmelserna i om ledningen av hälso- och sjukvården ställer krav på att ledningen av hälso- och sjukvårdsverksamheten organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet i vården och främjar kostnadseffektivitet. Bestämmelserna innebär ett krav på att led- ningsansvaret skall vara tydligt såväl ur ett patient- som ett tillsynsper- spektiv. Det skall därför inom all hälso- och sjukvård finnas en verksam- hetschef som svarar för verksamheten och som har det samlade lednings- ansvaret. Ett av de syften som ligger till grund för införandet av bestäm- melserna om verksamhetschef är att det för patienter, anhöriga och per- sonal liksom för tillsynsmyndigheten skall finnas en bestämd person att vända sig till med frågor kring verksamheten. 5.1.5Kontinuitet, säkerhet och samordning Regeringens förslag: Det skall i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) förtydligas att god vård även innebär att tillgodose patien- tens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Förslaget i av uppdrag i regleringsbrev 1999 Utvärdering av verksamheten med patient- ansvarig läkare (): Överensstämmer delvis med regeringens för- slag. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser tillstyrker förslaget i rapporten i denna del. Bakgrund: Begreppet patientansvarig läkare () infördes i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Bestämmelsen om att en skulle finnas gällde då endast verksamheter som leddes av en chefsöverläkare. I förarbetena (prop. 1989/90:81) angavs att det skulle åvila en att svara för att patienten undersöktes så att en diagnos kunde ställas, att svara för att patienten fick den medicinska vård och behandling som dennes tillstånd fordrade. I förekommande fall skall samordna de undersöknings- och behandlingsåtgärder som vidtogs, informera patienten om dennes hälsotillstånd och om de behandlings- metoder som stod till buds och vilken av dessa han eller hon ansåg vara bäst lämpad för patienten, samt att patienten fick en reell möjlighet att samråda om och påverka vården och behandlingen. Bestämmelserna om i vilka fall och i vilka verksamheter en skall utses har varit föremål för vissa ändringar sedan regleringen tillkom. följer av 27 § HSL att om det behövs med hän- syn till patientsäkerheten skall för patienten utses en patientansvarig Chefsöverläkarbegreppet avskaffades vid samma till- fälle (utom vad gäller psykiatrin och smittskydd) och kan nu utses oavsett vilken typ av vårdinrättning patienten befinner sig på. I samband med lagändringarna som trädde infördes även begreppet verksamhetschef. Verksamhetschefen har det samlade medicinska och administrativa ledningsansvaret över en sjukvårdsenhet. Denne behöver dock inte nödvändigtvis ha medicinsk kompetens. Verk- samhetschefer som inte är läkare finns exempelvis inom den kommunala hälso- och sjukvården. Verksamhetschefen kan uppdra åt annan inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra vissa ledningsuppgifter. har haft regeringens uppdrag att utvärdera verksamhe- ten med . I uppdraget ingick bl.a. att belysa hur de strukturella för- ändringarna påverkat verksamheten, analysera hur for- muleringen i 27 § HSL om det behövs med hänsyn till patientsäkerhe- ten, dvs. kriteriet på när en skall utses, tolkats samt överväga möj- ligheten att utse även andra yrkesutövare än läkare som patientansvariga. inkom till regeringen med sin rapport . Skälen för regeringens förslag: Av framgår att PAL-funktionen efter införandet haft stor bety- delse för fokuseringen på den enskilda patientens behov av kontinuitet i vården och samordning av olika sjukvårdsinsatser samt den enskildes rätt till information. ifrågasätter dock om PAL-begreppet har denna stora betydelse. Exempelvis har ingen av de läkare som tillfrågats i undersökningen uppfattat sig ha det övergripande ansvar för kontinuitet, samordning och information som ligger i PAL-funktionen. Behovet av kontinuitet ses snarare som en fråga för teamet, enheten eller avdelningen och inte en fråga som specifikt rör läkarinsatserna. Det ver- kar inte heller som om den lagändring som trädde 1997 och som innebär att en skall utses för patienten om det behövs med hänsyn till patientsäkerheten, har fått något genomslag i verksamheterna, utan utses slentrianmässigt utan någon föregående prövning. Vilket behov enskilda patienter har av en särskild läkare med ett tydligt definierat ansvar för kontinuitet, samordning och patientsäkerhet beror i hög grad på vilken patientkategori det är fråga om. Patienter med långva- riga sjukdomstillstånd, patienter med livshotande tillstånd eller patienter inom den palliativa vården, patienter med multipla problem och patienter med bristande autonomi har uppenbarligen större behov än andra pati- entkategorier av att en särskild läkare följer deras sjukdomsutveckling, samordnar olika insatser och ger patienten den information som dennes tillstånd kräver. Patienter inom den kommunala hälso- och sjukvården tillhör ofta den kategori av personer som har stort behov av den kontinu- itet, samordning och säkerhet som skall tillgodoses genom PAL-funktio- nen. Det är dock tveksamt i vilken omfattning de läkare som har uppgif- ter inom den kommunala sjukvården uppfattar patienternas behov av att ha tillgång till en . fungerar läkarna där enbart som medicinska konsulter med vissa regelbundna mellanrum. Istället faller ansvaret för kontinuitet, samordning och patientsäkerhet på den hälso- och sjukvårdspersonal som är anställd vid den särskilda boendeformen. konstaterar att det inte alltid är nödvändigt att en sär- skild läkare utses för att patientens behov av kontinuitet, samordning och säkerhet skall kunna tillgodoses. Andra personalgruppers uppgifter i för- hållande till patienten är här minst lika viktiga. När det gäller samordning av olika sjukvårdsinsatser är detta enligt Socialstyrel- sen inte något som särskilt kräver en . Vad man skulle kunna kalla logistisk samordning kräver inte samma typ av kompetens som medi- cinsk/professionell samordning. skriver också att det inte är möjligt att närmare ange på vilket sätt och vilka yrkesgrupper som ska svara för olika uppgifter av betydelse för kontinuitet, samordning och patientsäkerhet. Hur dessa frå- gor löses är närmast att se som en fråga om vårdkvalitet. Närmast ansva- rig för kvaliteten vid enheten är dess chef, verksamhetschefen. Socialsty- relsen menar att med ett tydligt ansvar för verksamhetschefen i nu nämnda hänseende behövs ingen särskild PAL-bestämmelse. För att verksamhetschefen skall kunna ta det yttersta ansvaret vid sin enhet för frågor som kontinuitet, samordning och patientsäkerhet krävs dock att huvudmannen skapat de rätta förutsättningarna. föreslår därför att vikten av kontinuitet, samordning och säkerhet tydligare fram- går i HSL. Att det är verksamhetschefen som har ett ansvar för dessa frå- gor bör enligt också tydliggöras. Regeringen föreslår, mot bakgrund av vad anfört i sin rapport, att det skall göras en ändring i 2 a § HSL varav det uttryckligen skall framgå att begreppet god vård också innebär att tillgodose den enskilde patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Det skall också klargöras att olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Regeringen finner dock inte skäl att avskaffa bestämmelsen om i 27 § HSL utan avser att återkomma i samband med uppföljning av denna utvecklingsplan med förslag som istället kan stärka den nuvarande funktionen. Syftet med bestämmelsen är att främja patientsäkerheten. Den riktar sig bl.a. till patienter med svåra långvariga sjukdomstillstånd och patienter med nedsatt autonomi. Det är därför viktigt att skyddet för de mest behövande patienterna inte försvagas. föreslår att verksamhetschefen skall ansvara för frågor om kontinuitet, samordning och patientsäkerhet. Det bör dock understrykas att verksamhetschefen skall svara för att verk- samheten tillgodoser hög patientsäkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för den löpande verksamheten inom sitt område och ser till att den funge- rar på ett tillfredställande sätt. Av framgår tyd- ligt att kunskaperna inom hälso- och sjukvården om vilken funktion en skall ha och under vilka förhållanden en sådan skall utses, är mycket bristfälliga. Regeringen menar därför att kunskaperna i dessa frågor i första hand bör stärkas inom hälso- och sjukvården och att ansva- ret för att tillse att detta sker ligger på verksamhetschefen. Behovet av vård- och omsorgsplaner och samordnare Regeringens bedömning: Individuella vård- och omsorgsplaner är ett bra verktyg för att planera vården och omsorgen om enskilda. Om berörda huvudmän och instanser samråder i utarbetandet av sådana planer ger de en god helhetsbild både av de enskildas behov och av de insatser som kan erbjudas. En särskilt utsedd samordnare kan under- lätta både den enskildes och dennes närståendes kontakter med kom- munen och . Mot bakgrund av att meddelat föreskrifter som bl.a. berör ansvaret för samarbetet kring och plane- ringen av vården av enskilda patienter anser dock regeringen att det inte behövs några ytterligare åtgärder. förslag: Utredningen föreslår en lagstadgad skyldighet att upprätta planer och att en namngiven samordnar eller kontaktperson skall utses. Remissinstanserna: De flesta remissinstanser tillstyrker utredningens förslag. Ett antal remissinstanser anser att begreppet måste definieras tydligare. Några instanser, , Handikappför- bundens samarbetsorgan, och psykologför- bund, betonar vikten av att anhöriga/närstående deltar i vård- och omsorgsplaneringen och att deras behov av stöd utreds. kommuner samt betonar att vård- och omsorgsplanen skall gälla alla individer med sammansatta behov och att inblandade parters ansvar för att upprätta och justera planen tydligt bör framgå. Majoriteten av de remissinstanser som har haft synpunkter på förslaget om namngiven samordnare/kontaktperson tillstyrker förslaget. Flera remissinstanser anser att begreppet samordnare bör användas eftersom begreppet kontaktperson redan finns som insats enligt SoL och LSS. Skälen för regeringens bedömning: gäller att om läkaren bedömer att en patient efter utskrivning från sjukhus behöver socialtjänst, hälso- och sjukvård eller insatser i den öppna vården som har ansvar för skall ett meddelande skickas till berörda enhe- ter inom den öppna hälso- och sjukvården och . Enligt 10 ac §§ lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård skall en vårdplan i vissa fall upprättas.