prop · GT0373 · 2006-02-14 00:00:00 — Ett till- stånd att bedriva rikssjukvård skall enligt regeringens bedömning tidsbe- gränsas och förenas med vissa villkor. Tidsbegränsningen medför att verksamheten omprövas regelbundet, vilket är nödvändigt för att skapa ett dynamiskt system som främjar utveckling av behandlingsmetoder. Regeringen utgår från att hälso- och sjukvård bedrivs under hela den tid tillståndet gäller. Villkoren kan gälla att det exempelvis skall finnas vissa kompetenser i organisationen eller att det skall utföras ett visst antal ope- rativa ingrepp . Villkoren skall syfta till att säkerställa att verksam- heten håller en god vårdkvalitet och är ekonomiskt effektiv och att dessa villkor är uppfyllda så länge tillståndet gäller. Tillstånd bör vidare kunna ges till en eller flera enheter. Regeringen bör inte fastställa någon övre gräns för antalet sjukvårdsenheter i landet där en viss form av rikssjukvård skall få bedrivas, utan denna uppgift bör i stället ankomma på . Det kan dock tänkas uppstå situa- tioner där viss sjukvård av kvalitativa eller ekonomiska skäl inte bör eller kan bedrivas i och där vårdgivare därför bör sökas utomlands. Rikssjukvård bedrivs främst i offentlig regi på regionsjukhus och regionkliniker. Av 3 § femte stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763; HSL) framgår att uppgiften att bedriva hälso- och sjukvård som ges vid ett regionsjukhus eller en regionklinik inte får överlämnas till någon annan. Enligt regeringens förslag skall rikssjukvård definieras som hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. Med bedrivs av ett landsting avses sådan rikssjukvård som kan bedrivas på regionsjukhus eller regionkliniker och där har ledningsansvaret och beslutanderätten över hur verksamheten skall bedrivas och med vilken inriktning (se vidare i prop. 2004/05:145 Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus s. 31 ff.). privat vårdgivare som bedriver eller avser att bedriva hälso- och sjukvård Prop. 2005/06:73 som till sitt innehåll skulle kunna karaktäriseras som rikssjukvård behöver således inte ansöka om tillstånd hos . I samman- hanget kan nämnas att det av 8 § HSL följer att landstingen i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall samverka med sam- hällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. En nämnd för rikssjukvård Regeringens bedömning: I syfte att skapa en nationell samordning av rikssjukvården bör en inrättas vid Socialstyrel- Nämnden bör utses av och bestå av en ord- förande och ytterligare nio ledamöter. ande i nämnden. Av de nio ledamöterna bör sex representera var och en Nämndens uppgift bör vara att besluta vilka verksamheter som skall utgöra rikssjukvård samt besluta om tillstånd att bedriva rikssjukvård. Nämnden bör även kunna fullgöra andra rådgivande uppgifter om Social- styrelsen bestämmer det. sammansättning och uppgifter bör regleras i förordningen med instruktion för . Utredningens förslag: Överensstämmer i viss mån med regeringens Utredningen föreslår att det i inrättas en nämnd, , som enbart är rådgivande och som hörs före beslut om lokalisering. Dess rekommendation är vägledande för myndigheten så länge inte patientintresset hotas. av en representant från vardera sjukvårdsregion. Remissinstanserna: De myndigheter som yttrat sig i frågan är i hu- vudsak positiva till förslaget. Landstingen är positiva till inrättandet av en men negativa till att nämnden föreslås vara råd- givande och inte beslutande. En övervägande majoritet av de arbets- tagarorganisationer, privata och alternativa vårdgivare samt intresseorga- nisationer som yttrat sig i frågan är positiva till utredningsförslaget. De remissinstanser som är negativa framför även kritik mot att Social- styrelsen skulle få dubbla roller i och med att styrelsen både blir beslu- tande myndighet och tillsynsmyndighet. betonar att det krävs ytterligare överväganden om for- merna för nämndens samarbete, nämndens sammansättning, regionrepre- sentanternas bakgrund, vilken roll tillståndsmyndigheten skall ha i nämnden och hur tillståndsmyndigheten skall förfara om nämnden är anser vidare att myndigheten bör inta rollen som ordförande i nämnden. Statskontoret tillstyrker förslaget att Socialstyrel- sen får en mer aktiv och samordnande roll. Ett alternativ till att lägga tillståndsgivningen på vore enligt Statskontoret om alla landsting bildade en s.k. gemensam nämnd. att blir representerat i denna nämnd. landsting och är i huvudsak positiva till förslaget. , i , Samverkans- nämnden sydöstra sjukvårdsregionen, , Samver- kansnämnden , , och anser att bör bli beslutande. är tveksam till utredningens förslag och vill att frågan om den statliga till- synen blir föremål för fortsatt utredning. anser att i syfte att återspegla politisk bredd bör man utse fler representanter än en från varje region som utredningen föreslår. är tveksamt till den nationella samordningen och har uppfattningen att för- slaget ger dubbla roller. Utöver att svara för tillsynen av sjukvårdens verksamhet blir styrelsen tillsynsmyndighet för verksam- heter som tillkommit genom dess egna aktiva beslut. Landstingsförbun- det/och menar att en alternativ lösning vore att blir en beslutande nämnd. Ett alternativ kan vara som en ny nämndmyndighet. bedömer att inrättandet av nämnden kommer att innebära inre strider mellan sjukvårdsregionerna om var rikssjukvården skall etableras och att man därmed skapar en stat- lig styrning som inte får önskvärd effekt. Förbundet i Sve- rige och förbundet anser att det förutom sjukvårds- representanter även bör ingå representanter för brukarna, patienterna, i . menar att beslut bör ske i samråd mellan , professionen och patient- föreningarna. anser att bör få i uppdrag att fatta beslut om var rikssjukvården skall vara lokaliserad eftersom uppdrag av denna art inte ligger i linje med vad har till uppgift att svara för. Vidare menar organisationen att nämnden bör få formen av nämndmyndighet med som förebild och på samma sätt förstärkas med såväl ex- perter som lekmannaföreträdare. Skälen för regeringens bedömning Enligt regeringens förslag skall dels fatta beslut om vil- ken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjukvård, dels besluta om tillstånd att bedriva sådan sjukvård. Regeringens bedömning är emeller- tid att för att den föreslagna ordningen skall fungera på ett effektivt sätt och få legitimitet bland sjukvårdshuvudmännen, patienterna och professionen bör fler aktörer än delta i beslutsfattan- det. En särskild bör inrättas i Utredningen har föreslagit att det i inrättas en nämnd, . Nämnden skall höras före det att fattar beslut om rikssjukvård. Många landsting uttrycker i sina remissvar att nämnden i stället bör få beslutsbefogenheter och därmed kunna av- göra ärenden om rikssjukvård. Regeringen noterar i sina överväganden landstingens negativa hållning till att själv fattar de for- mella besluten. Oavsett vilken form av organisation som inrättas kommer en stor del av det nationella arbetet med rikssjukvården att ligga på . Det gäller inte minst utvecklingen av exempelvis de indikatorer som bör användas vid kvalitativa analyser av rikssjukvården. Därför bör utred- ningens förslag om att inrätta en nämnd med hemvist i tillvaratas. Dessutom bör nämnden ges tillräckliga beslutsbefogenheter och förutsättningar att visa handlingskraft också i svåra och kontroversi- ella ärenden. En beslutande nämnd med hemvist i är där- för den mest lämpliga organisationsformen för rikssjukvården. Nämnden kommer att ha arbetsuppgifter av såväl juridisk som medicinsk och sjukvårdsorganisatorisk art, något som bör beaktas när ställning tas till hur nämnden skall vara sammansatt. Utredningens slutsats är att det vore önskvärt om nämnden blir beslu- tande, men att denna organisationsform inte går att kombinera med en sammansättning som enbart består av representanter från sjukvårdsregio- nerna. Utredningen föreslår därför en lösning i vilken enbart sjukvårds- regionerna ingår i och där, som nämnts ovan, beslutsfattandet i stället ligger på som myndighet. Regeringen vill å sin sida framhålla att sjukvårdsregionerna skall kunna ingå i nämndens sammansättning utan att man för den skull behö- ver göra avkall på behovet av att skapa en beslutande nämnd. Regioner- nas kunskaper och erfarenheter på det medicinska och sjukvårdsorgani- satoriska området behövs i den centrala styrningen av rikssjukvården. De bör också få insyn i beslutsprocessen och kunna delta aktivt när beslut om rikssjukvård fattas. Utredningens förslag om att enbart låta sjukvårdsregionerna ingå i nämnden ger dock inte nämnden den breda kompetens som den bör ha. Regeringen anser därför att även andra aktörer skall ingå i nämnden. I första hand bör representanter för berörda myndigheter ingå. Dessa myndigheter kan exempelvis, utöver , vara Statens bered- ning för medicinsk utvärdering och . Därutöver bör det finnas en särskild ledamot som har juridisk kompetens. Sammantaget bör nämnden ha tio ledamöter inklusive en ordförande. bör vara ordförande i nämnden och ha utslagsröst vid lika röstetal. För varje ordinarie ledamot skall en ersättare utses. bör, efter förslag från de berörda aktörerna, utse nämndens ledamöter. Regeringen vill i sammanhanget betona det nationella åtagande som ligger till grund för nämndens arbete. Ledamöterna skall i sina över- väganden och beslut representera staten och se till hela nationens bästa utan att drivas av några som helst särintressen. Det grundläggande syftet med en i Socialstyrel- sen är att samla myndigheter och företrädare för sjukvårdsregionerna och ge dem ett tydligt nationellt ansvar för ställningstaganden i frågor om Prop. 2005/06:73 rikssjukvård. Nämndens huvudsakliga uppgift bör vara att fastställa vad som är riks- sjukvård och fatta beslut om tillstånd att bedriva rikssjukvård. Det sist- nämnda innebär att besluta om tidsbegränsade tillstånd för att antingen börja bedriva ny verksamhet eller fortsätta bedriva redan existerande verksamhet i fråga om rikssjukvård. Nämnden måste i dessa fall ta ställ- ning till hur resurserna på ett nationellt plan skall användas för att se till att det skapas ett tillräckligt patientunderlag för en rikssjukvård av så god kvalitet och hög effektivitet som möjligt. Situationer kan uppstå där flera sjukvårdsenheter vill få tillstånd för en och samma form av rikssjukvård, men där nämnden bedömer att vårdens kvalitet och produktivitet skulle förbättras om resurserna koncentrerades till färre antal enheter än som har ansökt. Det leder till situationer där ett sjukhus eller en klinik inte kan beviljas tillstånd av olika skäl. Dessa och liknande situationer ställer krav på att nämnden dels kan hantera kontro- versiella bedömningar, dels besitter såväl medicinska som juridiska kun- skaper. Om bestämmer det bör nämnden även kunna fullgöra andra rådgivande uppgifter. Nämnden kan exempelvis även tänkas utgöra ett forum för kunskapsutbyte om rikssjukvård, dit allmänhet, massmedia och andra intressenter kan vända sig för att få information i rikssjuk- vårdsfrågor. En viktig del i det kunskapsuppbyggande arbetet bör vara att följa utvecklingen inom rikssjukvården. Nämndens erfarenheter kan även tänkas vara till nytta i tillsyn av rikssjukvården. Bestämmelser om bör placeras i en förordning anger i sitt remissyttrande att bestämmelser om en riks- sjukvårdsnämnd inte bör placeras i lag utan i förordningen (1996:570) med instruktion för . Regeringen delar den bedömning som ger uttryck för i sitt remissyttrande. I likhet med råd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor (vanligen kallat Rättsliga rådet) samt det Nationella rådet för organ och vävnadsdonation, bör uppgifter och samman- sättning anges i instruktionen för . Regeringens förslag: beslut i ärenden om rikssjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall inte få överklagas. Regeringens bedömning: Särskilda möjligheter att påföra sanktioner mot den som överträder bestämmelserna om rikssjukvård bör inte infö- ras. Utredningens förslag: Utredningen föreslog att be- slut skulle vara överklagbara till allmän förvaltningsdomstol. Remissinstanserna: En majoritet av de remissinstanser som yttrat sig Prop. 2005/06:73 över promemorians förslag avstyrker möjligheten att kunna överklaga beslut om tillstånd att bedriva rikssjukvård till allmän förvaltningsdom- stol. Yttrat sig över promemorians förslag i denna del har Kammarrätten i , , , , , , kom- mun, sydöstra sjukvårdsregionen och /. Kammarrätten i framhåller att det är oklart om avsikten är att besluten skall kunna överklagas som laglighetsprövning eller som förvaltningsbesvär. Kammarrätten framhåller även att det är oklart vem som avses kunna överklaga besluten. Vidare ifrågasätter Kammarrätten om alla beslut är lämpliga för domstolsprövning med hänsyn till att de till stor del torde vila på medicinsk och politisk grund. anser att myndighetens beslut ej bör kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. En sådan möjlighet kan leda till långdragna processer vilket skulle kunna äventyra patienters möjlighet till vård. anser att beslut om rikssjukvård bör kunna över- klagas till annan part. /, , i , sydöstra sjukvårdsregionen och i län fram- för att överprövning av beslut endast bör kunna göras av regeringen och inte till allmän förvaltningsdomstol. Tanken att beslut skulle kunna omprövas i en rättslig pro- cess avvisas av . stöder förslaget att Social- styrelsens beslut skall kunna överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. anser att beslut av nämnden bör kunna överklagas till regeringen. Skälen för regeringens förslag och bedömning Beslut om rikssjukvård skall inte kunna överklagas Av definitionen av rikssjukvård följer att rikssjukvård bedrivs av lands- ting. Det innebär att krav på tillgång till dom- stolsprövning inte gör sig gällande när det gäller beslut om rikssjukvård. Den omständigheten att har ledamöter med sär- skilda kunskaper i medicin och juridik samt representanter från sjuk- vårdshuvudmännen minskar behovet av att avgörandena skall kunna överklagas. Regeringen delar även bedömning att över- klaganden skulle kunna leda till långdragna processer vilket skulle kunna vara negativt för patienternas möjlighet att få vård. Mot en sådan över- klaganderätt talar också effektivitets- och kostnadsskäl. Ett avslag på en ansökan om tillstånd att bedriva rikssjukvård utgör naturligtvis inget hinder för en sjukvårdshuvudman att senare återkomma med en ny ansökan om att få bedriva rikssjukvård och där åberopa eventuella nya omständigheter. Särskilda möjligheter att påföra sanktioner skall inte införas är en komplex verksamhet där olika typer av intressen samverkar eller motverkar varandra. Det finns i inte någon tradition av centralt och nationellt beslutfattande kring hälso- och sjukvård. Genom att en ny beslutordning introduceras som innebär att beslut om var rikssjukvård skall bedrivas fattas av , går det enligt regeringen att diskutera om sanktioner skall kunna påföras en sjukvårdshuvudman som inte följer myndighetens beslut. Det skall i detta sammanhang erinras om att enligt reglerna i 6 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) redan har långtgående befogenheter att vidta åtgärder mot vårdgivare genom den tillsyn som myndigheten utövar över hälso- och sjukvården och dess personal. Myndighetens tillsynsansvar syftar främst till att förebygga skador och eliminera risker i hälso- och sjukvården. Av 6 kap. 12 § LYHS följer att om får kännedom om att någon har brutit mot en be- stämmelse som gäller verksamhet som står under myndighetens tillsyn, skall styrelsen vidta åtgärder för att vinna rättelse och, om det behövs, göra anmälan till åtal. Som exempel på situationer där kan vidta åtgärder är bl.a. underlåtelse från en vårdgivare att anmäla verksamhet eller väsentliga förändringar i denna enligt 6 kap. 6 och 8 §§ LYHS eller att en vårdgivare inte uppfyller de krav på verksamheten som följer av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Om finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård och om missförhållandena är av betydelse för patientsäker- heten, får styrelsen enligt 6 kap. 13 § LYHS förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena. I föreläggandet får vite sättas ut. Socialsty- relsen får vidare helt eller delvis förbjuda verksamheten om ett förelägg- ande inte följs och missförhållandena är allvarliga. Vid fara för patienters liv, hälsa eller säkerhet, får styrelsen utan ovanstående föreläggande helt eller delvis förbjuda verksamheten. I begreppet god vård ligger bl.a. att vården är av god kvalitet och till- godoser patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Vården skall vidare erbjuda en god materiell standard. Behövlig teknisk utrust- ning skall finnas, liksom ändamålsenliga lokaler. Hälso- och sjukvårds- personalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vilken vård som är att betrakta som god vård för- ändras naturligtvis med den medicintekniska utvecklingen. Nämnas i sammanhanget kan det uppdrag om kvalitetsjämförelser i rikssjukvården som regeringen kommer att ge (se avsnitt 5.6). Det arbe- tet kan förväntas ge ökad kunskap om vad som är att betrakta som god rikssjukvård och vara till nytta i den framtida tillsynen. Mot bakgrund av de befogenheter som har enligt LYHS och med hänsyn till att regeringen utgår från att sjukvårdshuvud- männen följer beslut, har regeringen inte funnit tillräck- liga skäl för att införa särskilda sanktioner mot sjukvårdshu- vudmän som överträder bestämmelserna om rikssjukvård. Regeringens bedömning: bör få i uppdrag att ta fram beslutsunderlag för att kunna fastställa vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjukvård och utfärda av tillstånd för att få bedriva riks- sjukvård. Utredningens förslag: Överensstämmer i stora drag med regeringens bedömning. Utredningen har dock föreslagit att det bör vara Rådet för kommunala analyser och jämförelser som bör uppdras att i samråd med utveckla nyckeltal för produktivitetsjämförelser. Remissinstanserna: De remissinstanser som yttrat sig över utred- ningsförslagen om kvalitetsjämförelser är till största delen positiva. påpekar att några systematiserade volymbedömningar, som kan ligga till grund för beslut om lokalisering av högspecialiserad sjukvård, inte finns i . tillstyrker vidare att myndigheten får i uppdrag att utforma en modell för systematiserade volymbedömningar under förutsättning att man tillförs särskilda resurser för ändamålet. är positiv till att Socialstyrel- sen utvecklar ett system för att identifiera samband mellan volymer och kvalitet för olika aktiviteter i svensk sjukvård, ansvarar för ett publikt system för kvalitativa jämförelser mellan olika kliniker och medverkar till att nyckeltal utvecklas för jämförelser av produktivitet och effektivitet som underlag för lokaliseringsbeslut av rikssjukvård. institu- tet stöder förslaget att ge i uppdrag att identifiera riks- sjukvård, volym, investeringsbehov och adekvat behandling av sällsynta sjukdomar. För att få ett säkrare underlag för beslut om rikssjukvård krävs att resurser läggs ned på ett system som evidensbaserat ger nöd- vändig kunskap. anser att de utgångspunkter som projek- tet framhållit, såsom volym, kvalitet, utveckling, investeringsbehov, erfa- renhet och kompetenskrav alla är väsentliga faktorer att beakta. Att tilldelas uppdraget att analysera och identifiera begreppet rikssjukvård förefaller vara ett lämpligt första steg. Rådet för kommunala analyser och jämförelser (RKA) och /anser att det går utanför RKA:s uppdrag att utveckla nyckeltal för lokaliseringsbeslut av enskilda kliniker. Skälen för regeringens bedömning Jämförelser av sambandet mellan volym och kvalitet Det förekommer ofta diskussioner inom läkarprofessionen om att vissa behandlingar bör koncentreras till särskilda enheter eller till ett fåtal läkare per enhet; detta för att upprätthålla en god kvalitet. Ett tydligt ex- empel på sambandet mellan volym och kvalitet är de positiva effekter av koncentrationen av barnhjärtkirurgi som beskrivs i avsnitt 4.2.2. En sådan debatt har också förts i vad gäller andra former av kirurgi som t.ex. ändtarmscancer. För att kunna utfärda tillstånd för att få bedriva rikssjukvård till den eller de vårdinrättningar som har de bästa förutsättningarna att bedriva denna vård på det mest kostnadseffektiva sättet, behövs ökad kunskap om sambandet mellan patientvolym och kvalitet. Enligt utredningen har det i inte genomförts någon systematisk analys av sambanden mellan verksamhetsvolymer och kvalitet. Det är därför angeläget att man i och med den nationella samordningen av rikssjukvården får mer kun- skap om dessa frågor i och med att ställning tas till vilka verksamheter som bör hanteras på riksnivå. Ett centralt underlag för vilka typer av behandlingar som skall utföras som rikssjukvård bör med andra ord utgöras av volymbedömningar för olika typer av ingrepp. Regeringen anser därför att bör ges i uppdrag att utveckla system för att jämföra samband mellan volym och kvalitet. En systematiserad volymbedömning kräver en mängd insatser och det bör ankomma på att närmare analysera dessa och också att utforma system för jämförelser. En viktig beståndsdel i bedömnings- underlaget är exempelvis att de behandlingsformer som ges inom riks- sjukvården så långt det är möjligt grundar sig på evidens, dvs. medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaun- derlag inom medicinskt arbete. Av detta följer att bör involvera () såsom an- svarig för evidensanalyser om svensk sjukvård i bedömningarna av vo- lymer och behandlingsformer. Vidare behöver sjukvårdens professioner medverka i bedömningar av volymernas betydelse inom olika specialiteter. Detta är en förutsättning för att kunna få legitimitet för prövningen av vad som ur ett säkerhetsper- spektiv är lämplig nivå för en behandlingsform. Professionernas delak- tighet är också viktig för att kunna få synpunkter på vilket centralise- ringsbehov som föreligger för olika åtgärder. bör således finna former för en nära och förtroendefull dialog med professionerna. Det är patientens intresse av att få god sjukvård samt vikten av att skat- temedel används med omsorg som bör styra investeringar och fördelning av produktionsresurser. En förutsättning för att resurserna skall kunna fördelas optimalt är att det finns möjligheter att jämföra kostnader för identiska (eller snarlika) behandlingsformer som utförs på olika vård- inrättningar. Hög produktivitet innebär högt utnyttjande av de resurser som vårdin- rättningen förfogar över. En investeringstung verksamhet som sprids på för många ställen tenderar att binda resurser som annars skulle ha kunnat används för annan sjukvård. Därför bör den ekonomiska sidan av en verksamhet prövas vid beslut om rikssjukvård. Det är också viktigt att göra ekonomiska jämförelser mellan olika vårdinrättningar för att finna effektivitet i verksamheten. Vid likvärdig kvalitet bör således den enhet som har bäst förutsättningar att driva verk- samheten effektivt ges tillstånd. Det leder till att system behöver skapas för att kunna göra ekonomiska jämförelser mellan olika sjukhus och därigenom skapa underlag för be- slut om rikssjukvård. bör därför få i uppdrag att utveckla indikatorer som tillgodoser myndighetens behov av ekonomisk informa- tion inför beslut om rikssjukvård Jämte produktivitetsjämförelser finns också ett behov av att i samband med lokaliseringsbeslut jämföra kvaliteten vid olika vårdinrättningar. Även om ett flertal olika arbeten pågår runt om i landet i syfte att ut- veckla kvalitativa indikatorer om sjukvården, saknas tillräckligt med underlag för beslut om lokalisering av rikssjukvård. Det finns ett behov av ett objektivt och sakligt kvalitetsvärderingssystem för rikssjuk- vården. Behovet av kvalitativt jämförelsematerial för sjukhusvården är också viktigt för patienterna och deras möjligheter att värdera kvaliteten vid en sjukvårdsenhet.