prop · GT03115 · 2006-03-22 00:00:00 — Tillräcklig kunskap om demenssjukdomar och demensutredningar är viktiga förut- sättningar för att primärvården skall kunna göra utredningen. Enligt en avhandling från upptäcktes endast en fjärdedel av dem som drabbats av demenssjukdomar vid den vårdcentral de brukade gå till. Trots att personerna hade besökt vårdcentralen ofta nämndes demens eller nedsättning av intellektuell förmåga endast i några av patienternas journaler. En slutsats i avhandlingen är att många per- soner med demenssjukdom aldrig upptäcks av primärvården. Risken att drabbas av demenssjukdom ökar kraftigt med åldern. av de drabbade var kvinnor och var män. Demens drabbar emellertid inte enbart äldre personer. Vården och omsorgen om dementa är dock ofta inte anpassad efter behoven hos yngre personer med demens, eller behoven hos deras anhöriga. Kunskap om yngre demenssjuka och deras behov behöver enligt regeringens bedömning utvecklas både inom hälso- och sjukvården och socialtjäns- ten. När sjukvården, ofta i form av kontakt med företagshälsovården, möter yngre personer med tidiga demenssymtom kan de första tecknen på demens förväxlas med t.ex. depression, alkoholproblem eller stress. Det kan därför ta mycket innan en riktig diagnos ställs och den demenssjuke och dennes anhöriga får adekvat stöd och behandling. Kun- skaperna om hur demenssjukdomarna drabbar yngre personer och deras speciella behov behöver därför enligt regeringens uppfattning spridas, framförallt hos primärvården och företagshälsovården. Regeringen har givit metoder i socialt arbete (IMS) vid i uppdrag att genomföra en nationell informationssats- ning om unga med demenssjukdom. Uppdraget omfattar dels att sam- manställa befintlig empiriskt baserad kunskap om gruppen unga demens- sjuka, dels att genomföra särskilt utformade informationssatsningar rik- tade till relevanta yrkesgrupper, till anhöriga och deras företrädare. En slutrapport skall lämnas till regeringen . har i uppdrag att utveckla riktlinjer och annan vägled- ning kring vård och omsorg för personer med demenssjukdom. En läges- redovisning skall lämnas . bedömer att riktlinjerna skall vara framtagna /2008. Riktlinjerna skall bl.a. ta upp hela sjukdomsförloppet, riskfaktorer, före- byggande arbete, utredningar, diagnos och behandling efter diagnos. Regeringens sammantagna bedömning är att det är viktigt att verka för att personer som misstänks ha en demenssjukdom erbjuds en demens- utredning. Enligt HSL skall, om det inte är uppenbart obehövligt, varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ges en medicinsk bedömning om sitt hälsotillstånd. För att det skall vara möjligt är det viktigt att kunskapsläget höjs hos både allmänläkare och företags- läkare. Det mångprofessionella teamarbetet spelar en viktig roll i demensvården både när det gäller utredning eller diagnos och när det gäller behandling och omvårdnad. Ett demensteam kan ha olika uppgifter och bemanning beroende på syftet med verksamheten. I Demensarbetsgruppens enkät till kommuner och landsting uppgav totalt 130 kommuner eller kommundelar att man hade tillgång till någon form av demensteam, antingen i regi, i landstingsregi eller ett gemensamt team mellan kommun och landsting. De kommunala teamen är inte bemannade med läkare och har som huvudsaklig uppgift att utföra praktiskt omvårdnadsarbete i . De gemensamma teamen har i mycket större utsträckning läkarresurser i teamet och de utför också demensutredningar. Regeringen anser att en läkare med specialintresse och spetskompetens när det gäller demenssjukdomar är en viktig tillgång i ett demensteam. En medicinsk kontakt är både viktig för att göra utredningar och en trygghet för den drabbade och dennes anhöriga. Demensteamet kan även fungera som en samordnande länk mellan olika vårdgivare och verksamheter i demensvården. Demenssjuksköterskor finns både inom kommuner och inom landsting. Kommuner med tillgång till en demenssjuksköterska har, enligt Demens- arbetsgruppen, i väsentligt högre utsträckning än andra kommuner upp- sökande verksamhet till personer med demenssjukdom. De genomför också fler kartläggningar, har mer dagverksamhet och korttidsboende för demenssjuka och mer fortbildning till och handledning av personal i demensvården samt högre förekomst av kunskapsöverföring mellan huvudmännen samt gemensamma vårdprogram med . Regeringen konstaterar att där det finns demenssjuksköterskor, demensvårdsutvecklare, annan personal med specialutbildning i demens eller demensteam, där finns det också goda förutsättningar för samverkan och för en god demensvård. För att behålla, utveckla och sprida kunskap om demenssjukdomarna, om god omvårdnad och om de demenssjukas och deras närståendes behov är det därför viktigt med spetskompetens i demensvården. Att vårda människor med demenssjukdom är en mycket krävande uppgift både fysiskt och psykiskt. Kunskap är en av de viktigaste faktorerna för att utveckla demensvården och höja kvaliteten i behandling, vård och omsorg. Kunskapsnivån inom verksamheter som bedriver demensvård är ojämnt fördelad över landet enligt Demensarbetsgruppen. Det finns ett behov av demenskunskap i olika grad och omfattning på många grund- utbildningar inom vård och omsorg. Regeringen anser att det är angeläget att öka kunskapen om demens och demensvård hos olika yrkesgrupper för att ytterligare höja vårdens kvalitet. Bland de faktakunskaper som är viktiga för demensvården återfinns kunskaper om demenssjukdomar, diagnostik och behandling, kommunikationsproblem, beteendeproblem de anhörigas situation och etiska förhållningssätt. Det är också viktigt att ha kunskap om vad det betyder att inte hitta i sin välkända omgivning, att inte kunna använda enklare vardagsföremål eller att inte känna igen sina anhöriga. Fortbildning och kompetensutveckling inom olika kunskapsområden behövs på olika nivåer i organisationen och med olika fokus beroende på vilka ansvarsområden och professioner man har. Personalförsörjningsfrågan är av avgörande betydelse för utvecklingen mot en god demensvård. Regeringen bedömer att samtliga inblandade aktörer har ett ansvar för att lyfta fram de värden som finns i arbetet inom vården och omsorgen om personer med demenssjukdom. Grunden är att i alla vårdsituationer stödja och respektera den enskildes integritet och autonomi. Det är också viktigt att lyfta fram de utmaningar som föl- jer av de ofta komplicerade medicinska och sociala sammanhang som vården och omsorgen måste hantera. Behovet av att samarbeta, utifrån en gemensam respekt för de enskilda individerna, bör bilda utgångspunkt för utvecklingsarbete inom personalområdet. Kommuner och landsting har enligt regeringens uppfattning en viktig uppgift när det gäller att genomföra fortbildningssatsningar och handledning för allmänläkare i primärvården, demenssjuksköterskor, demensvårdsutvecklare och övrig personal. Översikt och kunskapsspridning i demensfrågor är ett av världens ledande länder i forskningen om demenssjuk- domar. Det finns i landet en stor samlad kunskap som det är angeläget att sprida inom demensvården. Kunskaperna är också nödvändiga för att förtroendevalda och andra beslutsfattare inom vård och omsorg skall kunna planera framtidens demensvård och fatta väl underbyggda beslut. Eftersom risken att drabbas av en demenssjukdom ökar kraftigt med sti- gande ålder som medellivslängden ökar i kommer antalet personer med demenssjukdom att fortsätta att öka. Regeringen anser därför att kunskapsuppbyggnad kring demenssjukdomar och om hur vård och omsorg om personer med demenssjukdomar kan ske på bästa sätt skall ingå i uppdraget till det nationella som beskrivs i avsnitt 8.3. 5.2.2Möjlighet att i vissa fall begränsa den enskildes självbestämmande Det är vanligt att personal inom demensvården måste ta ställning till hur de i olika situationer kan skydda personer som riskerar att skada sig genom fall, som vill lämna bostaden och därigenom utsätter sig för fara eller som genom ett utagerande och aggressivt beteende riskerar att skada sig själva, andra boende eller vårdpersonal. Det kan handla om åtgärder för att hindra personen från att komma till skada eller att skada andra, t.ex. lås, larm eller fysiska begränsningsåtgärder. I dessa situationer måste personalen eller anhöriga, utifrån gällande lagstiftning och med respekt för den enskilde individens integritet, självbestämmande och rättssäkerhet, försöka tolka den enskildes vilja. Särskilt svårt är detta i situationer där den enskilde motsätter sig en vård- och omsorgsinsats som kan anses nödvändig eller då personen genom egna handlingar ris- kerar att utsätta sig själv eller andra för fara. Vård och omsorg skall enligt socialtjänstlagen (2001:453, SoL) och hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) ges med respekt för den enskildes självbestämmande. En grundläggande princip inom social- tjänsten och hälso- och sjukvården är att omsorg, vård och behandling skall ges med den enskildes informerade samtycke, med respekt för den- nes integritet och värdighet. I akuta nödsituationer är det möjligt att också utan samtycke vidta åtgärder för att rädda den enskildes liv eller hälsa. Lagstiftningen på vård- och omsorgsområdet utgår dock från att den enskilde kan tillgodogöra sig den information som han eller hon ges om sitt hälsotillstånd och behovet av vård och omsorg, ta ställning till de insatser som erbjuds och därefter göra övervägda val. De lagändringar som har gjorts för att stärka den enskildes ställning i vår- den och omsorgen innefattar inga särregler beträffande vuxna personer som till följd av skada eller sjukdom, t.ex. demenssjukdom, inte kan till- godogöra sig information om och ta grundad ställning till sitt behov av vård och omsorg. Närstående har i svensk lagstiftning inte ställning som legala ställföre- trädare och kan därmed inte fatta beslut å den demenssjukes vägnar. Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare har i slutbetän- kandet Förmyndare och ställföreträdare för vuxna (SOU 2004:112) konstaterat att regler om ställföreträdarskap för vuxna har vissa brister. Bl.a. är det oklart hur långt en förordnad ställföreträdares behörighet sträcker sig. Många personer är i behov av ett bättre skydd än det som dagens regelverk ger. för att instituten godmanskap och förvaltarskap kompletteras med nya, mindre formella stödformer i särskild lagstiftning. Målgruppen för de nya stödformerna skall vara vuxna personer som saknar mental förmåga att ta ställning i en viss rättslig angelägenhet (bristande beslutskompe- tens). Utredningen anser också att det finns skäl för att låta människor själva föranstalta om ställföreträdarskapet inför tider då de kan tänkas vara i behov av hjälp. Ökade möjligheter föreslås för den enskilde att för framtida sjukdomstillstånd och liknande utse ställföreträdare i t.ex. full- makter som tar sikte just på sådana situationer. Om en bedömning i det enskilda fallet leder till att en viss person skall anses sakna beslutskom- petens och om han eller hon inte heller har fått eller själv utsett en behö- rig företrädare, skall personen på vissa kärnområden kunna förses med en ställföreträdare utan särskilda domstols- eller myndighetsbeslut. Den kategori av ställföreträdare som på detta sätt skall kunna ges en roll är anhöriga till den enskilde, under förutsättning att de accepterar uppgiften. Utredningens förslag är föremål för beredning. och länsstyrelserna har upprepade gånger påvisat att användningen av skyddsåtgärder inom vården av personer med demens- sjukdom är vidare än vad lagstiftningen och föreskrifterna avser eller medger. Avsaknaden av praktiskt fungerande lagreglering av ställ- företrädande beslutsfattande medför att beslutsfattandet om vård- och omsorgsinsatser i praktiken överlämnas till vårdpersonalen. Det är inte fritt från komplikationer att använda eller avstå från att använda skydds- åtgärder som begränsar den enskilde vårdbehövandes frihet. Det etiska dilemma som det innebär för personalen att använda eller avstå från att begränsa den enskildes självbestämmande kommer att kvarstå trots lag- stiftning. Fysiska begränsningsåtgärder kan förstärka rädsla, oro, apati eller aggressivt beteende. Flera kommuner har lokala riktlinjer för begränsningsåtgärder vilka utgår från föreskrifter. Rikt- linjerna ger bl.a. praktiska råd som kan underlätta för vårdpersonalen i omvårdnadsarbetet i vardagen. Det finns dock ändå ett behov av att se över vilka åtgärder som kan vidtas för att finna en så rättssäker och ändamålsenlig reglering som möjligt på området. Regeringen tillkallade därför en sär- skild utredare (dir. 2005:11) för att överväga om det finns behov av att införa bestämmelser om skydds- eller tvångsåtgärder inom vården och omsorgen om äldre personer som har nedsatt beslutsförmåga främst till följd av demenssjukdom. Utredaren skall analysera hur en sådan lagstift- ning kan bidra till att användningen av tvångsåtgärder minskas. Uppdra- get skall redovisas till regeringen . Medvetenheten om demenssjukdomarna har vuxit hos allmänheten i takt med att forskningen har givit ny kunskap, något som också resulterat i nya läkemedel. I takt med att det blir fler äldre i befolkningen känner allt fler någon som har en demenssjukdom eller någon som är anhörig till en demenssjuk person. Det föreligger dock ett ökat behov av kunskap på alla plan. Det är därför enligt regeringens uppfattning en angelägen upp- gift för staten, kommunerna och landstingen att informera brett om demenssjukdomar samt om vård och behandling av personer med demenssjukdom. Antalet äldre med annat modersmål än svenska har ökat och kommer att öka kraftigt . Detta innebär också att antalet äldre personer med annat modersmål än svenska som drabbas av demenssjuk- dom kommer att öka kraftigt. Det finns ett allt större behov av att i kom- muner och landsting uppmärksamma dessa personer och deras anhöriga i planeringen för en god demensvård. Språkproblem och bristen på kun- skap om demens kan orsaka mycket lidande, rädsla och förvirring hos de äldre med utländsk bakgrund och deras anhöriga. Informationen måste därför utformas så att även dessa grupper nås. 5.2.4Hjälpmedel och IT-stöd för personer med demenssjukdom Tillgång till arbetstekniska hjälpmedel, minnesstödjande hjälpmedel och bostadsanpassning är av central betydelse för dem som i hemmet vårdar en person med demenssjukdom. Det är fråga om olika former av larm och kognitiva hjälpmedel som t.ex. spisvakt, larmmatta vid sängen, elek- tronisk tidskalender och elektronisk medicindoserare. Tekniska hjälpme- del kan både fungera som kompensation för bristande förmågor och vara till stöd och hjälp för dem som vårdar. Det är emellertid viktigt att hjälpmedlen används inom ramen för gällande lagstiftning och på ett sätt som inte kränker den enskildes integritet samt att de är lättförståeliga och igenkännbara och inte upplevs som främmande eller rent av som hot. Den moderna IT-tekniken kan underlätta och utveckla demensvården på olika sätt. Med ett allt större antal äldre personer i samhället måste nya arbetssätt, arbetsmetoder och rutiner utvecklas inom vården och omsorgen. Här kan IT-tekniken spela en viktig roll. På många håll i lan- det prövas olika IT-baserade lösningar för att förbättra kvalitet och effektivitet i vård och omsorg. kan den snabba IT-utvecklingen skapa problem för de personer som på grund av demenssjukdomar kan lära nytt och tappar sina intellektuella funktioner. En person i en tidig demensutveckling riskerar att bli mer isolerad än tidigare därför att så många vardagsaktiviteter kräver förmåga att använda datorer och elektronisk information. En medveten användning av den nya tekniken kan däremot underlätta för den demenssjuke och dennes anhöriga. Ett sådant exempel är bildtele- foni som kan ge kunskaper och stöd samt hjälpa anhöriga att hålla kon- takt med den sjuke och vårdpersonalen när avstånden är långa. Eftersök- ningslarm, som kan aktiveras om en person med demens avviker, kan öka tryggheten hos anhöriga och vårdpersonal. IT-tekniken kan också användas till att bygga upp Internetbaserade kunskapsbanker där vård- personal och anhöriga kan logga in sig för att hämta information och kunskap om demenssjukdomarna och om goda omvårdnadsmetoder. Datorstöd och elektroniska hjälpmedel kan underlätta för vårdarna i omvårdnadssituationen. Exempel på detta är datoriserade vårdplaner, dokumentation som kan användas i samverkan mellan olika vårdgivare eller olika former av elektroniska koder och larm som kan underlätta till- synen av de demenssjuka personerna. IT har på många sätt inneburit en Prop. 2005/06:115 positiv utveckling av vården. Kunskapen om tillgång till hjälpmedel för personer med demenssjuk- dom behöver över lag utvecklas. Det gäller inte minst för de anhöriga. Organisation av och tillgången till hjälpmedel samt i vilken mån de är subventionerade eller kostnadsfria skiljer sig mellan olika landsting och kommuner. Det är också oklart om det är kommuner eller landsting som skall tillhandahålla hjälpmedel. Det behövs därför enligt regeringens uppfattning en tydligare ansvarsfördelning, bättre information om hjälp- medel och mer kunskap om hur hjälpmedel kan användas för att förbättra livssituationen för äldre personer med demenssjukdom som bor kvar i det egna hemmet och deras anhöriga. Regeringen anser att har en viktig roll i arbetet med dessa frågor. Institutet bedriver också ett intressant flerårigt projekt för att pröva och utveckla använd- ningen av teknik för personer med demenssjukdom och deras anhöriga. 5.3Psykisk ohälsa hos äldre Psykisk ohälsa är vanligt förekommande hos äldre. har någon psykiatrisk diagnos, t.ex. depressivt syndrom, ångestsyndrom eller olika former av psykotiska tillstånd. Depression är dock den enskilt vanligaste orsaken till psykisk ohälsa hos äldre. Kroppsliga sjukdomar och demens ökar risken för depression men även stressande livshändelser ökar risken på liknande sätt hos äldre som hos yngre personer. En nära anhörigs dödsfall är exempelvis en riskfaktor för depression. Ytterligare riskfaktorer är ett svagt socialt nätverk, sömnstör- ning, funktionshinder och tidigare depression. Kvinnor rapporterar psy- kiska besvär i betydligt större omfattning än män. Av en undersökning framgår att andelen kvinnor i åldern som rapporterar lätta eller svåra besvär med ängslan, oro eller ångest uppgår till cirka 27 pro- cent medan motsvarande siffra för männen är (Social- styrelsens folkhälsorapport ). Det kan finnas flera förklaringar till skillnaderna mellan kvinnor och män. En viktig faktor kan vara att kvin- nor lever än män och därmed i större utsträckning utsätts för risk- faktorer för psykisk ohälsa, t.ex. en nära anhörigs dödsfall eller funk- tionshinder. Uppskattningsvis var fjärde äldre kan behöva någon form av insatser för sina psykiska problem. Det kan gälla både allvarligare psykisk sjuk- dom och lindrigare former av psykisk ohälsa. I många fall finns den psy- kiska ohälsan som ett problem bland flera somatiska sjukdomar och ris- ken är stor att de psykiska problemen inte uppmärksammas. Ett stort antal äldre har odiagnostiserade och obehandlade psykiska problem och sjukdomar, trots en förhållandevis tät kontakt med hälso- och sjukvård och hemtjänst. Genom den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården åren 20012004 tillfördes huvudmännen totalt i syfte att stimulera utvecklingen inom primärvård, vård- och omsorg om äldre, psykisk ohälsa samt mångfald. Inom ramen för handlingsplanen teckna- des ett utvecklingsavtal mellan staten och och , enligt vilket huvudmännen skulle svara bl.a. för att äldre med psykiatriska vårdbehov identifierades och erbjöds Prop. 2005/06:115 behandling. har följt upp handlingsplanen och har i sin slutrapport konstaterat att trots att den psykiska ohälsan hos äldre kan betraktas som ett folkhälsoproblem, är identifiering och behandling av psykisk ohälsa det utvecklingsområde i handlingsplanen som är mest eftersatt. pekar på utvecklingsbehov inom flera områden när det gäller äldres psykiska ohälsa. Det behövs fler utbildningssatsningar för att öka kunskapen om äldres psykiska ohälsa. Äldres symtombilder skiljer sig från yngres och det behövs därför särskild kunskap för att uppmärksamma äldres problem så att behandlingsbara tillstånd med positiv prognos särskiljs från demens- utveckling. har kartlagt verksamheten vid samtliga vårdcentraler i landet när det gäller äldres psykiska ohälsa. Av kartläggningen framgår att det finns behov av att stärka verksamheten för äldre med psykisk ohälsa, t.ex. när det gäller vårdprogram för omhändertagande, samtals- behandling och uppsökande verksamhet. Av kartläggningen framgår att i genomsnitt drygt en fjärdedel av den personal som arbetar med äldre patienter med psykisk ohälsa får handledning. De regionala variationerna är stora. Regeringen har mot bakgrund av de fortsatta utvecklingsbehoven inom bl.a. den psykiatriska vården för äldre träffat nya överenskommelser med och om utveckling av primärvård, vård och omsorg om äldre samt psykiatri 2007. Åtagandena i den ursprungliga handlingsplanen, bl.a. vad gäller psykisk ohälsa hos äldre, kvarstår. För att förbättra tillgängligheten till, stödja och stimulera verksamhetsutvecklingen inom vård och socialt stöd för personer med psykisk sjukdom eller psykiska funktionshinder har i budgetpropositionen för avsatts och . Den satsning som genomförs inom ramen för den nationella hand- lingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården är viktig för att för- bättra identifieringen och behandlingen av psykiska problem hos äldre. utvärdering av huvudmännens arbete inom ramen för handlingsplanen visar att det fortfarande finns stora utvecklingsbehov när det gäller psykisk ohälsa hos äldre. Rege- ringen vill betona vikten av att huvudmännen inom ramen för satsningen prioriterar insatser mot äldres psykiska ohälsa. Som framgår av Social- styrelsens utvärdering behövs stärkt kompetens om äldres psykiska sjuk- domar och problem, utökad handledning och en förbättrad och tidig dia- gnostisering inom primärvården. Det behövs också förbättringar när det gäller uppsökande verksamhet inom ramen för hemsjukvården. Därut- över behövs fortsatta insatser för att förbättra behandlingen av psykiska sjukdomar hos äldre inom såväl primärvård som specialistsjukvård. Det är viktigt att psyko-social kompetens finns representerad inom såväl landstingens som kommunernas verksamhet. Regeringens bedömning: Läkemedel har en central betydelse vid behandling av äldre personers sjukdomar. kan väsentligt bidra till ökad livskvalitet och minskat lidande. heter uppstår alltför ofta när äldre har många vårdkontakter för flera För riskgrupper bland äldre behöver möjlighe- terna att följa upp läkemedelsförskrivning förbättras. att stimulera och stödja landstingen i deras uppgift att se till att äldre får en fullgod läkemedelsanvändning. Regeringen bedömer att det behövs förstärkta resurser för bl.a. läkemedelsgenomgångar, se avsnitt Skälen för regeringens bedömning: Enligt uppgift från Läkemedels- verket sker av läkemedelsförsäljningen i de så kallade definie- rade dygnsdoserna (DDD) till patienter . försäljning av läkemedel i öppenvården. sin rapport för utvärdering av kvaliteten i äld- Enligt den har användningen av läkemedel bland Mest påtagligt är det i särskilda boendeformer där äldre använder i medeltal åtta till tio olika läkemedel. omfattande läkemedelsanvändningen innebär en stor risk för biverk- ningar och läkemedelsinteraktioner. Rapporten pekar på stora kvalitets- brister i äldres läkemedelsanvändning och att uppföljning av kvaliteten och säkerheten i användningen inte sker rutinmässigt. framhåller i rapporten vikten av att landstingen lever upp till sin lagstad- gade skyldighet att erbjuda alla en fast läkarkontakt i primärvården. framför att detta är särskilt viktigt i de fall enskilda har flera olika medicinska diagnoser och en omfattande läkemedelsbehand- avser att i samband med en översyn av sina före-