prop · GT03205 · 2006-05-30 00:00:00 — I arbetet med att reducera dessa skillnader i hälsotillstånd kan HKB spela en viktig roll. Genom att i förväg bedöma hur förslag till beslut kan påverka hälsan i olika utsatta grupper kan HKB ge beslutsfattare ett mer konkret underlag som tydliggör förslagets potentiella konsekvenser i relation till det övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet. Efter- som hälsa påverkas av många faktorer inom ett flertal politikområden är ett tvärsektoriellt arbetssätt nödvändigt. Grundläggande värden för hälsokonsekvensbedömningar Förutom att främja en god folkhälsa finns fyra grundläggande värden som är viktiga för HKB. Demokrati understryker människors rätt att vara med att formulera, genomföra och utvärdera politiska beslut som påverkar deras liv. Jämlikhet understryker att HKB också innefattar hälsokonse- kvensernas fördelning i befolkningen i fråga om kön, ålder, etnisk bak- grund, sexuell läggning och socioekonomisk status. Socialt hållbar ut- veckling framhåller betydelsen av att såväl kortsiktiga som långsiktiga samt mer eller mindre direkta konsekvenser tas med i beräkningen. understryker att kvantitativa och kvalitativa data måste vara pålitliga och Skr. 2005/06:205 vetenskapligt underbyggda för att få en så korrekt och pålitlig bedömning som möjligt av hälsokonsekvenserna. Vad hälsokonsekvensbedömningar kan och inte kan ge Med HKB ökar möjligheterna att öka kvaliteten på underlagen inför olika beslut. Vilka slutsatser som skall dras av vissa bedömda konsekvenser är dock inte självklara. Konsekvenserna måste vägas på lång och kort sikt, vilka alternativ står egentligen till buds etc. För en effektiv policyutveck- ling som tar hälsofrågorna i beaktande är det dock helt avgörande att HKB kommer in i beredningsprocesserna. Ett antal olika typer av metoder för HKB har utvecklats i , i Europeiska unionen (EU) och internationellt. Dessa olika metoder spänner över ett vitt fält, från enkla checklistor till komplexa beräkningsmetoder. Det blir därmed viktigt att välja den lämpligaste typen av HKB i för- hållande till problemställningar och organisationens praktiska förutsätt- ningar. I valet bör man utgå från bl.a. vilken förståelse som finns av den aktuella frågan samt vilken erfarenhetsmässigt grundad kunskap som finns tillgänglig beträffande de mest sannolika effekterna av ett visst beslut. Utan en rimlig sorteringsordning så att HKB tillämpas när det är som mest relevant och motiverat, riskerar instrumentet att förlora sina strate- giska möjligheter. Det viktigaste målet för HKB är att säkerställa att hälsoaspekterna tas med i alla beslut. HKB är också ett viktigt verktyg för det tvärsektoriella folkhälsoarbetet, likväl som det kan främja jämlikhet i hälsa därför att HKB tydliggör inte bara hälsokonsekvenserna utan också om hälsans för- delning i befolkningen påverkas. HKB kan däremot inte ses som en enkel lösning på politiska problem. HKB kan inte heller ge exakta siffror på hälsokonsekvenserna. Istället redovisas motiverade uppskattningar av framtida potentiella hälsokonse- kvenser. Det finns ett fortsatt behov av att vidare utveckla säkerställda kunskapsbaserade underlag om olika åtgärders påverkansgrad för de fak- torer som har störst hälsopåverkan. I avsnitt 6.3 diskuteras bl.a. den framtida uppföljningen av folkhälso- arbetet. Där tydliggörs hur frågor kring bestämningsfaktorer, indikatorer och åtgärder för att förbättra förutsättningarna för en god folkhälsa till stor del ligger inom många myndigheters ansvarsområden vars verksamhets- områden faller utanför det direkta hälsoområdet. HKB kan bli ett viktigt verktyg för dessa myndigheters arbete med att bistå med underlag och analyser om hur deras verksamheter påverkar folkhälsoläget i . FHI samordnar arbetet med att utveckla metoder för bedömningar av hälsokonsekvenser. Metoder behöver utvecklas på såväl lokal, regional, nationell som internationell nivå. På nationell nivå har detta initierats genom det uppdrag som , och har fått i regleringsbreven för , att i samråd med FHI utveckla metoder för bedömning av hälsokonsekvenser av insat- Skr. 2005/06:205 ser inom sina verksamhetsområden. FHI gav de tre myndigheterna stöd i deras arbete med att utveckla metoder för att bedöma hälsokonsekvenser av insatser inom de egna verksamhetsområdena. De tre myndigheterna redovisade sina uppdrag till regeringen (dnr Ju2006/1/IM, S2005/101982/FH, Fö2005/3104/) och skall ytterligare sex myndigheter avrapportera motsvarande uppdrag. I regleringsbreven för fick och i i uppdrag att utveckla meto- der för HKB av insatser inom de egna verksamhetsområdena. Lokala välfärdsbokslut i kommuner och landsting Förutom uppdrag att utveckla metoder för HKB inom några strategiskt viktiga områden har FHI ett uppdrag från regeringen att stödja tillämp- ningen av HKB på såväl central som regional och lokal nivå. På lokal och regional nivå är HKB och lokala välfärdsbokslut nära förknippade. I likhet med att utvecklingen av HKB inspirerats av miljökonsekvensbeskriv- ningar, har lokala välfärdsbokslut på motsvarande sätt flera berörings- punkter med miljöbokslut. Modellen för lokala välfärdsbokslut har ut- vecklats gemensamt av FHI, och . Efter en revidering har den helt anpassats till de elva målområdena för det samlade folkhälsoarbetet. Genom att använda lokal välfärdsbokslut kan folkhälsoarbetet integreras i det löpande planerings- och uppföljningsarbetet med befintliga styrinstrument, så att bl.a. behoven av HKB kan identifieras i ett tidigt skede. Utvecklingen av HKB och lokala välfärdsbokslut på lokal och regional nivå sker till stor del genom att dra lärdomar av praktisk utveckling. Nät- verk bestående av kommuner och landsting som är intresserade av att ut- veckla HKB respektive lokala välfärdsbokslut för sina egna verksamheter har därför initierats. Nätverken bidrar till metod- och kunskapsutveckling och erbjuder ett forum för erfarenhetsutbyte och kontakter mellan den lokala och regionala nivån och FHI på nationell nivå. Enligt FHI:s senaste kommunenkät har ett trettiotal kommuner fattat beslut om att införa HKB som ett reguljärt instrument och knappt ett åttiotal arbetar på motsvarande sätt med lokala välfärdsbokslut. Av- görande för folkhälsopolitikens genomförande är vad som sker lokalt och regionalt. Därför är det viktigt med ett fortsatt utvecklingsarbete och spridning av HKB och lokala välfärdsbokslut. En sådan utveckling ligger även i linje med regeringens övergripande prioritering av en hållbar ut- veckling för . Ekonomisk utvärdering av folkhälsoarbete Regeringens bedömning: Politiska insatser inom folkhälsoområdet innebär ofta att avväga vad som är bra för folkhälsan mot andra sam- hällsintressen och mål, exempelvis ekonomisk tillväxt eller handels- och näringspolitiska argument. ningar blir därmed viktiga. Metodiken för att genomföra ekonomiska utvärderingar av folkhälsoåtgärder är inte tillräckligt utvecklad och bör Folkhälsoarbete inkluderar många etiska dilemman och styrs av ett övergripande nationellt mål om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. utveckling av metodik för ekonomiska utvärderingar är det önskvärt att metoden utformas så att innebörden av det övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet fångas upp i de analyser som genomförs så att valet av åtgärder verkligen leder till måluppfyllelse inom politik- Statens folkhälsoinstituts förslag: Frågan behandlas inte i den folk- Däremot behandlas den näraliggande frågan om hälsans betydelse för ekonomisk tillväxt (se avsnitt 2.2). Remissinstanserna: Eftersom frågan inte behandlas i den remitterade rapporten så har den heller inte kommenterats av flertalet av remissinstan- Många remissinstanser kommenterar emellertid sambandet mellan hälsa och ekonomisk tillväxt (se avsnitt 2.2). Ett fåtal remissinstanser tar upp frågan om ekonomiska utvärderingar. kommun menar att sär- skild vikt bör läggas på hälsoekonomiska data som belyser den ekono- miska lönsamheten i folkhälsoarbetet. hälsoekonomiska konsekvensanalyser bör göras inom hjälpmedelsverk- anser att regeringen bör ta initiativ till forskning kring folkhälsoekonomi inom ramen för en ökad satsning på folkhälsovetenskapliga grundutbildningar. Skälen för regeringens bedömning: Hälsans betydelse för den ekono- miska tillväxten har kommit att uppmärksammas alltmer i den inter- nationella debatten, bl.a. genom (WHO:s) Commission on Macroeconomics and Health och den publicerade studien contribution of health to the economy in Union, finansierad av den Europeiska kommissionen (se även avsnitt 2.2). Insikten om sambandet mellan folkhälsa å ena sidan och ekonomisk och social utveckling å den andra har emellertid inte kommit att genomsyra den ekonomiska politiken. Ett skäl till detta är otillräckliga kunskaper och brist på hälsoekonomiska analyser. Ett viktigt skäl till avsaknaden av hälsoekonomiska analyser på folkhälsoområdet är att utvärderingen av folkhälsoinsatser är svår att genomföra, bl.a. på grund av att det saknas kunskap om vilka effekter som olika åtgärder kan förväntas ge upphov till. Ett annat tänkbart skäl är att hälsa ofta har setts som en individuell angelägenhet som den enskilde i första hand påverkar genom sina egna val av livsstil och konsumtion av hälso- och sjukvård. Men den bristande jämlikheten och jämställdheten i hälsa, som är det mest centrala folkhälsoproblemet i vårt land, är svår att enbart med individuella insatser. Den sociala positionens och klasstillhörighetens inverkan på hälsan talar för att det är strukturella Skr. 2005/06:205 förhållanden och livsvillkor som bör påverkas. Miljön har också stor betydelse för hälsan och kan i allmänhet bara påverkas med gemensamma insatser. Också kostvanor, alkohol- och tobakskonsumtion och andra levnadsvanor påverkas i hög grad av faktorer som tillgänglighet, prissätt- ning och marknadsföring. Det finns med andra ord ett stort behov av politiska insatser på hälso- området. Sådana insatser innebär ofta att avväga vad som är bra för folk- hälsan mot andra samhällsintressen och mål, exempelvis ekonomisk till- växt eller handels- och näringspolitiska argument. Genomtänkta hälso- ekonomiska utredningar där man kan analysera kostnaden för hälsopoli- tiska insatser och diskutera dess effekter och påverkan på andra samhälls- sektorer blir därmed viktiga. I en situation där statens, landstingens och kommunernas resurser är starkt begränsade är det dessutom viktigt att de åtgärder som vidtas är kostnadseffektiva. Om åtgärder med dålig kost- nadseffektivitet genomförs så innebär det att hälsan inte kommer att för- bättras så mycket som vore möjligt med de resurser som är tillgängliga. Metodiken för att genomföra ekonomiska utvärderingar av folkhälso- åtgärder är dåligt utvecklad och bör förbättras. Folkhälsoarbete inkluderar många etiska dilemman och styrs av ett övergripande mål om att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. En alltför snäv tillämpning av normativ ekonomisk analys som inte tillräckligt beaktar ojämlikheten i hälsa och andra etiska över- väganden riskerar att leda fel i valet av åtgärder. Metodiken för ekono- miska utvärderingar på folkhälsoområdet måste utformas så att innebörden av det övergripande folkhälsopolitiska målet fångas upp i de analyser som genomförs så att valet av åtgärder verkligen leder till måluppfyllelse inom politikområdet. Utveckling av målområden, bestämningsfaktorer, Regeringens bedömning: Inom ramen för sitt uppdrag att ta fram en ny folkhälsopolitisk rapport bör samordna upp- följningen av bestämningsfaktorernas utveckling. Om det utifrån sak- kunskap är motiverat bör bestämningsfaktorernas utformning samt indikatorerna ses över. Statens folkhälsoinstituts förslag: Frågan om framtida översyn av bestämningsfaktorer, indikatorer och åtgärder behandlas endast i begrän- Institutet föreslog att länsstyrelserna skall få i uppdrag att ta fram regionala folkhälsomål samt att regionala metodcentra skall Remissinstanserna: förordar att man i första hand in- riktar arbetet på att bygga upp ett uppföljningssystem inom vilket rele- vanta indikatorer eller andra utvärderingsmetoder kan utvecklas efter hand snarare än att fastställa de viktigaste indikatorerna. också kunna förändras vartefter omvärlden och myndigheters arbete för- Västra bedömer att det nuvarande kun- bör förbättras beträffande hur bestämningsfaktorerna och indikatorerna relaterar till och samspelar med befolkningens hälsotillstånd. ser gärna att det framtida utvecklingsarbetet sker i nära sam- arbete med regional och lokal nivå. Även Kommuner och Lands- ting framhåller vikten av att kommuner och landsting/regioner får delta i det arbetet. Remissinstanserna har i många fall konkreta synpunkter på utvecklingen av enskilda indikatorer. konstaterar att det förut- sätts att statistikunderlaget kan produceras kontinuerligt . En del av de statistikprodukter som använts har dock tagits fram efter beslut om datainsamling som fattas från gång till gång. stödjer förslaget om rapportering av folk- hälsoarbetet från regional till nationell nivå. kommun, kommun, , Kommuner och Landsting, , Nationella Healthy Cities nätverket avvisar förslaget att länsstyrelserna skall få i uppdrag att samordna arbetet med att ta fram regionala folkhälsomål. Länsstyrelserna i och stödjer förslaget förutsatt att ytterligare resurser till- förs. i anser att det behöver utvecklas ett närmare samarbete med och att de gemensamt samordnar det regionala arbetet. anser att det inte finns tillräckligt underlag för att bedöma vilken organisationsform som är bäst. De flesta landsting som tar upp frågan samt Kommuner och Landsting motsätter sig förslaget om statliga regionala metodcentra liksom i län. Landstingen i och , Tjänstemännens Central- organisation och anser att regionala folkhälsocentra bör etableras. Ett par landsting och kommun påpekar att frågan bör avgöras först då har lagt sitt slutbetänkande. i anser att om de upprättas bör det ske i nära samband med universitet och högskolor och de skall fungera som rena kunskapscentra. Statskontoret, och Landstingen i och län saknar en naturlig ansvarig för vissa av förslagen i rapporten. Dess- utom framhåller Statskontoret att för inget av de förslag som riktar sig till kommuner och landsting finns någon finansiering angiven. Det strider mot finansieringsprincipen. anser att det initialt krävs stat- liga medel. Skälen för regeringens bedömning Framtida uppföljning av folkhälsoarbetet I propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35, bet. 2002/03:SoU7, rskr. 2002/03:145) aviserade regeringen att den avser att regelbundet åter- komma till med redovisningar av folkhälsans utveckling och de åtgärder som vidtas för att förbättra den. Avsikten är att redovisningarna skall ske med utgångspunkt i folkhälsans bestämningsfaktorer och de indikatorer som speglar utvecklingen. Bestämningsfaktorerna är i sin tur knutna till folkhälsopolitikens elva målområden. () skall enligt sin instruktion (2001:309) ansvara för sektorsövergripande uppföljning och utvärdering av insatser inom folkhälsoområdet och skall vara nationellt för Skr. 2005/06:205 metoder och strategier inom området (avsnitt 5.1). FHI fick därför i regleringsbrevet för i uppdrag att ta fram en folkhälsopolitisk rapport som skall lämnas till regeringen . Regeringen avser att förtydliga uppdraget i enlighet med vad som utvecklas i detta avsnitt. Av remissinstanserna pekar bl.a. på behovet av att ut- veckla uppföljningen av folkhälsoarbetet. I FHI:s uppgifter ingår att sam- ordna de berörda myndigheternas insatser. Frågor med anknytning till bestämningsfaktorer, indikatorer och åtgärder för att förbättra förutsätt- ningarna för hälsa ligger huvudsakligen inom andra myndigheters ansvars- områden. För att FHI skall kunna lämna de underlag som regeringen behöver krävs därför att de berörda myndigheterna bistår med underlag och analyser och att de tar ansvar för uppföljning, analys och rapportering inom sin sektor. I myndigheternas ansvar ingår att följa upp och utvärdera den egna måluppfyllelsen, en uppföljning som också bör visa hur insatserna bidragit till att påverka förhållanden av betydelse för folkhälsan. En viktig utgångspunkt bör vara att den nationella informa- tionen skall vara användbar och till nytta även på regional och lokal nivå samt så långt möjligt även nedbrytbar till regional och lokal nivå. Underlagen till denna skrivelse styrker regeringens uppfattning att det inom folkhälsoarbetet är viktigt att belysa ojämlikhet i hälsa och de fak- torer i samhället som orsakar den. Den kommande folkhälsopolitiska rapporten bör även innehålla en sammanställning av vidtagna åtgärder till- sammans med en bedömning av resultaten och de mer långsiktiga effek- terna av genomförda insatser för att nå det övergripande nationella målet för folkhälsoarbetet. En särskild uppgift bör vara att överväga om utveck- lingen inom målområdena och deras bestämningsfaktorer kan samman- fattas på ett lättillgängligt sätt. redovisning av utveck- lingen för miljökvalitetsmålen med delmål är i sammanhanget ett intres- sant exempel. Myndigheternas kommande arbete med att ta fram underlag till den kommande folkhälsopolitiska rapporten kommer att ge mer information om rapporteringssystemet. Regeringen bedömer att det är viktigt att be- rörda myndighetens rapportering till FHI fungerar väl. har genom sitt regleringsbrev för fått i uppdrag att ta fram en uppdaterad folkhälsorapport som skall lämnas till regeringen . Den rapporten är ett viktigt underlag för den kommande folkhälsopolitiska rapporten. Utvärdering och utveckling av bestämningsfaktorer och indikatorer De bestämningsfaktorer och indikatorer som utnyttjas i denna skrivelse har sitt ursprung i ett utvecklingsarbete som FHI på uppdrag av regeringen genomfört tillsammans med berörda myndigheter. I uppdraget ingick att identifiera vilka ytterligare indikatorer som bör tas fram. visades till regeringen (dnr S2003/3223/FH). utnyttjades därefter som underlag till Folkhälsopolitisk rapport (dnr S2005/7557/FH). Bestämningsfaktorerna och indikatorerna i rappor- ten har valts en vetenskaplig grund. Regeringens uppfattning är att detta bör vara utgångspunkten även i fortsättningen. dock pekat på att vissa bestämningsfaktorer behöver ses över, antingen nu eller (jämför avsnitten 4.4, 4.5 och 4.8). Därutöver ser rege- Skr. 2005/06:205 ringen ett behov av att komplettera bestämningsfaktorerna inom mål- område 11 (se avsnitt 4.10). Regeringen bedömer därför att FHI inom ramen för det befintliga uppdraget om en ny folkhälsopolitisk rapport (se ovan) bör se över valet av bestämningsfaktorer inom ovan nämnda mål- områden. Vid översynen av bestämningsfaktorerna är jämställdhets- och barnperspektiven en viktig utgångspunkt. Detta innebär att ett jämställd- hetsperspektiv skall integreras i hela uppsättningen av bestämnings- faktorer och barnperspektivet i bestämningsfaktorerna som faller inom målområden som rör barns villkor. I finns fem nationella minori- teter för vilka har ett särskilt åtagande som också bör beaktas i det folkhälsopolitiska arbetet. FHI och flera remissinstanser har påpekat att såväl uppsättningen som utformningen av indikatorer behöver utvecklas i vissa fall. Exempelvis utvecklar statistik för att belysa funktions- hindrade personers levnadsförhållanden. Detta arbete kan förväntas leda till att nya indikatorer utvecklas för flera av målområdena. I sitt remissvar påpekar därför att det är viktigt att en kontinuerlig utveck- ling av och diskussion om indikatorerna fortgår. Enligt regeringens bedömning bör översynen av indikatorer i huvudsak ske inom ramen för det relevanta politikområdet. Den bör bl.a. gå ut på: -Att identifiera funktionella indikatorer som på ett relevant sätt avspeg- lar hälsoläget och variationen mellan olika grupper i samhället samt utvecklingen . Kön skall vara en indelningsgrund. -Att begränsa antalet indikatorer. -Att i så stor utsträckning som möjligt utnyttja de indikatorer som statliga myndigheter tar fram i annat syfte. Översynen bör till exempel samordnas med den utveckling av indikatorer som skall ske inom jämställdhetspolitiken (prop. 2005/06:155 s. 5556) och inom barn- politiken (Ds 2005:59). Lokalt och regionalt arbete FHI föreslår att länsstyrelserna får ansvara för den regionala samord- ningen av folkhälsoarbetet. I det bör enligt institutet ingå att ta fram regio- nala folkhälsomål på motsvarande sätt som gäller för miljökvalitetsmålen, att föra ut den nationella folkhälsopolitiken i länet och sammanställa planer för hur de regionala målen skall nås och vem som skall göra vad, att följa upp de regionala målen och folkhälsoarbetet i länet samt att rapportera hur folkhälsopolitiken och folkhälsoarbetet utvecklas i länet. Folkhälsopolitikens målområden är dock inte mål. Till skillnad från miljö- kvalitetsmålen kan de därför inte vara förebilder för regionala mål utan det kan krävas ett omfattande regionalt utvecklingsarbete. Majoriteten av landstingen motsätter sig i sina remissvar att länsstyrel- serna får ett sådant ansvar. Remissinstanserna är dessutom kluvna till FHI:s förslag om regionala metodcentra. Merparten av landstingen av- styrker det. Den regionala samhällsorganisationen utreds . En närmare analys av hur ett system för regionalt folkhälsoarbete kan utformas bör därför avvakta beredningen av slut- betänkande (dir. 2004:93). I sina remissvar pekade Statskontoret, samt landstingen i och län på att det är osäkert vem som är ansvarig för att utföra vissa åtgärder som föreslogs i Folkhälsopolitisk rapport . Statskontoret pekade även på finansieringsprincipen beträffande förslag som riktar sig till kommuner och landsting. Utvecklingen av folkhälsan påverkas i huvudsak av åtgärder som vidtas inom andra politikområden. För att på ett effektivt sätt kunna prioritera mellan olika åtgärdsförslag är det viktigt att myndigheterna, när de lämnar förslag om åtgärder som påverkar folkhälsan till regeringen, tar fram ut- vecklade underlag om konsekvenser av förslagen, inklusive budgeteffekter och finansiering. Myndigheternas arbete med hälsokonsekvensbedöm- ningar (avsnitt 6.1) är i detta sammanhang ett viktigt underlag. Det är sär- skilt viktigt för kommuner och landsting som inom starkt begränsade budgetramar behöver kraftsamla på ett begränsat antal områden som de upplever ett problem med olika budskap från olika myndigheter. En naturlig följd av detta är att myndigheter med olika fackkompetens bör samarbeta för att identifiera åtgärder som har positiva synergieffekter. Utdrag ur protokoll vid regeringssammanträde Närvarande: statsrådet , ordförande, och statsråden , , , Y. , , , , , Andnor, Nuder, M. , , , , , , Orback Regeringen beslutar skrivelse 2005/06:205 Folkhälsopolitik för jämlikhet i hälsa och hållbar tillväxt