prop · GT03115 · 2006-03-22 00:00:00 — Verksam- heten omfattar vanligtvis insatser för sjukvårdsbehov som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för individen och samhällsekonomiskt rimliga att bedriva lokalt. Ett gemensamt känne- tecken för verksamheten är vidare att den syftar till att förbättra sam- verkan mellan primärvård och specialiserad, ofta sjukhus- anknuten, vård samt hälso- och sjukvård. Normalt sett utgör primärvård basen i systemet. I flertalet landsting betonas närsjukvård som en funktion snarare än en organisation. Arbetssätt och vägar för kommunikation och information betonas framför formella strukturer. Arbetet för att få till stånd en funge- rande närsjukvård tycks till stor del handla om att klargöra ansvar och att utveckla samarbetsformer. I flera fall har samverksansavtal upprättats för detta syfte. Som exempel på samverkansprojekt kan bl.a. nämnas HOP- projektet som står för samverkan mellan kommunerna , primärvården och sjukhusorganisation i arbe- tet kring hjärt-kärlsjukdomar, stroke och sår. Arbetet bedrivs processin- riktat för att genom samverkan uppnå bättre vård för gemensamma när- sjukvårdspatienter tillsammans med olika professioner från de berörda aktörerna. Nya arbetssätt har ersatt gamla och åker specialistskö- terska, specialistläkare och kurator från sjukhuset till vårdcentralen eller det särskilda boendet där patienten får behandling nära. Erfarenheterna från samarbetet ligger också till grund för det fortsatta arbetet med andra patientgrupper. Ett annat exempel är Äldrevårdscentral som öppnade . Vårdcentralen tar emot personer som är och som har ett stort behov av vård och omsorg. Mottagningens läkare och distriktssköterskor har möjlighet att göra hembesök, även akut, och tanken är att det skall bli ett nära samarbete mellan äldrevårdscentralen, biståndsbedömarna och . Demenssjukdomarna är den fjärde största gruppen bland folksjukdo- marna och är därmed ett av samhällets största medicinska och psyko- sociala problem. beräknades antalet demenssjuka till omkring 139 000 personer. Antalet nyinsjuknade personer beräknas till cirka 25 00030 000 . Till detta kommer ett okänt antal personer med tidiga och svårtolkade symtom. beräknas att cirka 150 000 per- soner har en demenssjukdom och beräknas antalet personer till över 200 000. Demenssjukdomarna är oftast långdragna och leder till svårt psykiskt lidande för de drabbade och deras anhöriga. Risken att insjukna i en demenssjukdom ökar kraftigt med stigande ålder, men demens kan börja även , ibland redan . Det är inte möjligt att inom överskådlig framtid bota personer med demens. Målsättningen med vårdinsatserna är istället att skapa förutsätt- ningar för ett gott liv i gemenskap med anhöriga och vänner så långt och länge det är möjligt. Genom att arbeta mot samma mål med medicinsk behandling, teknikstöd och hjälpmedel samt omvårdnadsinsatser kan för- utsättningar skapas för att den demenssjuke på ett positivt sätt skall kunna stanna i sin hemmiljö. Kunskaperna om demenssjukdomar och vad som skapar en god demensvård har fördjupats . Även kunskapsnivån inom verksamheter som bedriver demensvård har ökat men den är ojämnt spridd över landet och mellan olika verksamheter. För att ytterligare öka möjligheterna att bota och lindra symtom samt att öka livskvaliteten för de demenssjuka och deras anhöriga är det därför viktigt med fortsatt kun- skapsutveckling inom demensområdet. Kunskapsutveckling behövs också för att som en följd av den demografiska utvecklingen möta allt fler personer som insjuknar i demenssjukdomar. Förutom att antalet demenssjuka ställer stora krav på vårdorganisationen i sin helhet, medför det också krav på att organisationen av demensutredningarna fungerar, liksom utformningen av vården i livets slutskede för den demenssjuke. En arbetsgrupp inom fick i uppgift att sam- manställa befintlig kunskap om situationen för personer med demens- sjukdomar och deras anhöriga, samt att identifiera utvecklingsområden där åtgärder behöver sättas in. Demensarbetsgruppen överlämnade sina förslag i departementspromemorian På väg mot en god demensvård (Ds 2003:47) . Arbetsgruppen konstaterade att det finns många exempel på en väl fungerande demensvård, men att insatserna är mycket ojämnt utvecklade och att samverkan mellan huvudmännen inte sällan har brister. Spetskompetens och strategier för att utveckla demens- vården behöver utvecklas. finns en god beredskap att utveckla demensvården i de flesta landsting och kommuner. Regeringen bedömer att det finns förutsättningar att med en bättre fungerande samverkan, mer medveten strategisk planering och satsning på spetskompetens, åstad- komma kvalitetsförbättringar på detta område. har i upp- drag att utveckla riktlinjer och annan vägledning för demensvården. En lägesredovisning skall lämnas . Patientsäkerhet och kvalitetssäkring i hälso- och sjukvården är frågor som i hög grad påverkar den enskildes möjligheter att få en god och trygg vård. skadas patienter, eller riskerar att skadas, i hälso- och sjukvården. Förutom det lidande som den enskilde patienten och dennes anhöriga upplever är detta förhållande inte heller acceptabelt ur samhäl- lets perspektiv. Alla människor har rätt till en trygg och säker vård. Säkerhet i vården innefattar många olika delar, såsom ett fungerande rapporteringssystem där misstag som sker dokumenteras och återförs till sjukvården för att bidra till att brister åtgärdas. Det handlar också om att se till att de patienter som har ett stort behov av samordning av sina vårdinsatser också får det samt att behovet av kontinuitet för den enskilde kan tillgodoses. Patientsäkerhet har uppmärksammats som en av de viktigaste frågorna för hälso- och sjukvården. Detta har visat sig i ett stort engagemang från sjukvårdshuvudmännen och samt patient- och yrkesorganisationerna. Även från försäkringssektorn märks ett stort intresse då brister i patientsäkerheten också kan medföra stora ekonomiska konsekvenser. Patientsäkerhetsfrågor innefattar även problematiken kring vårdrelate- rade sjukdomar. Vårdrelaterade sjukdomar är ett exempel på område där en ökad samordning är av stor betydelse. Som i många andra länder är det svenska hälso- och sjukvårdssystemet organiserat så att av akut inläggning på sjukhus följs upp med behandling på omvårdnadsenheter, primärvårdskliniker eller hemma. De äldre kan där- för ha ett flertal kontakter med hälso- och sjukvården och äldreomsorgen. Personalen inom hälso- och sjukvården och äldreomsorgen har i sin tur många olika kontakter med äldre vilket ökar risken för förekomst av vårdrelaterade sjukdomar och spridning av smittsamma sjukdomar. Ett gemensamt synsätt på arbetet mot vårdrelaterade sjukdomar är ett exem- pel på område där en reglering som främjar samordning är viktig. Säkerhet i vården innebär också att patienter och anhöriga skall ha möjlighet att klaga och påtala brister i vården. I varje landsting och kommun skall det finnas en eller flera patientnämnder med uppgift att stödja och hjälpa patienter. Patientnämnderna skall bl.a. främja kontakter mellan patienter och vårdpersonal, hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet och rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienterna till vårdgivare och vårdenheter. omfattar regleringen all offentligt finansierad hälso- och sjukvård samt vissa socialtjänstfrågor inom äldreomsorgen. är statlig tillsynsmyndighet för hälso- och sjukvård. Styrelsen genomför tillsynsaktiviteter både med anledning av anmäl- ningar från den medicinska verksamheten och från patienter eller när- Prop. 2005/06:115 stående. Tillsynen syftar till att förebygga skador och eliminera risker Som patient har man också möjlighet att vända sig till () om man anser att någon yrkesut- övare inom hälso- och sjukvården har åsidosatt sina skyldigheter. Om man skadas inom hälso- och sjukvården eller om man skadas av läkemedel, kan man som skadelidande vända sig till Patientförsäkringen och Läkemedelsförsäkringen. Personalsituationen för vissa yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården Tillgången på distriktssköterskor varierar inom landet. Enligt uppgifter från som har i uppdrag att analysera och bedöma tillgång och efterfrågan på hälso- och sjukvårdspersonal, är tillgången (antal distriktssköterskor per 100 000 invånare) högst i norra och lägst i . Antalet distriktssköterskor i landet har ökat med och det anses inte vara ett bristyrke. Inom den kommunala vården och omsorgen arbetar drygt 12 200 sjuksköterskor. Medelåldern är relativt hög, är och är eller äldre, vilket kommer att medföra stora pensionsavgångar och därpå följande behov av nyrekry- tering de kommande tio åren. När det gäller allmänläkare så är detta den läkarspecialitet som har ökat mest , dock inte i samma takt som den målsättning som angavs i den Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). Målet är att antalet allmänläkare skall uppgå till 6 000. Tillgången på allmänläkare varierar också inom landet och antalet läkare per 100 000 invånare är högst i och lägst på . Enligt uppgift från , , finns cirka 400 dietister verksamma inom hälso- och sjukvården, varav endast 9,65 återfinns inom kommunsektorn. har sammanlagt 250 dietister utexaminerats från högskolan. antogs totalt 86 personer till dietistutbildningarna vid universiteten i , och . Det finns ingen brist på dietister, men efterfrågan på personer med sådan utbildning kan förväntas öka till följd av ett ökat intresse och större medvetenhet om kostens betydelse för människor i alla åldrar. Tillgången på personal som arbetar med rehabilitering är relativt god. Behovet av arbetsterapeuter, sjukgymnaster och kuratorer förväntas dock öka till följd av en åldrande befolkning och ökade satsningar på förebyggande hälsovård och rehabilitering. arbetade 8 400 som arbetsterapeuter och 11 600 som sjukgymnaster. Ungefär 380 arbetstera- peuter (kvinnor) och 425 sjukgymnaster (kvinnor) utexaminerades . Båda yrkesgrupperna är i mycket hög grad kvinnodominerade. Regeringen fattade beslut om ändringar av läkarnas specialistindelning. Den nya strukturen omfattar totalt 56 specialiteter och indelas i bas-, gren- och tilläggsspecialiteter. I flera rapporter har konstaterats att vård och omsorg om de äldre bris- ter i flera avseenden. De största bristerna som oftast lyfts fram rör de som är mest sjuka samt de som har flera sjukdomar. Det är därför av stor vikt att stärka tillgången på sjukvårdspersonal, till exempel geriatriker, med särskilda kunskaper om äldres sjukdomstillstånd. Regeringen har därför beslutat att geriatriken skall bli en basspecialitet i den nya indelningen. 5.1Förstärkning av vården och omsorgen om de mest sjuka äldre 5.1.1Resursförstärkning till kommuner och landsting Regeringens bedömning: I syfte att stimulera en ambitionshöjning bedömer regeringen att det behövs förstärkta resurser till kommunerna samt till landstingen för att förbättra vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Regeringen bedömer att det behövs medel för personalför- stärkning och åtgärder för att uppnå en kvalitetshöjning inom vården av de mest sjuka äldre. Medlen skall bl.a. användas till rehabilitering, nutritionsarbete, läkemedelsgenomgångar och förstärkt läkarmedver- kan. Regeringen avser att återkomma ekonomiska vår- proposition. Skälen för regeringens bedömning: I stort sett samstämmiga upp- gifter pekar på att det finns behov av att förbättra vården och omsorgen om äldre med omfattande behov. Det handlar om personer som behöver hjälp med nästan allt som rör det dagliga livet, som personlig omvårdnad, klä på och av sig, hjälp med mat, inköp samt städning och tvätt. med stora och omfattande behov har ofta behov av hjälp dygnet runt med insatser både från och från hälso- och sjukvården som hem- sjukvård eller annan sjukvård. Under en följd av år har det kommit upp- gifter om kvalitetsbrister i vården och omsorgen om de mest sjuka bl.a. avseende brister i läkartillgänglighet och samverkan mellan huvudmän- Vidare finns kvalitetsbrister vad avser mat och näring, det sociala innehållet i vården och omsorgen samt kontinuitet i insatserna. styrelsen bekräftar denna bild i sin lägesrapport . bart att samverkan mellan huvudmännen måste fungera bättre än vad gäller planering och samordning av insatserna inom framförallt reha- Många äldre personer med omfattande behov av vård och omsorg behöver få bättre stöd i hälso- och sjukvård. ner med omfattande behov av vård och omsorg i hemmet alltför sällan träffar en läkare är ett problem som uppmärksammats . Det finns också behov av regelbundna genomgångar av äldres läkemedel. Sammantaget behöver ambitionsnivån höjas vad gäller vården och omsorgen om de mest sjuka. Det är därför angeläget med ett statligt engagemang för att stimulera kommuner och landsting till nödvändiga Regeringen redogör i denna proposition för sin syn vad gäller viktiga förbättringsområden. Regeringen avser att ekonomiska vårproposition återkomma med förslag om ett särskilt statsbidrag för att ge utrymme för bl.a. perso- nalförstärkningar och andra åtgärder i kommuner och landsting vad gäl- ler vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. Satsningen skall utformas så att kommuner och landsting ges möjlighet att utforma vården och omsorgen utifrån sina lokala förutsättningar. Den bör även stärka alla delar i vårdkedjan samt förbättra den äldres möjlig- heter att påverka hur insatserna utförs. Regeringen återkommer ekonomiska vårproposition angå- ende och behovet av medel för därefter följande år. 5.1.2Kommunen bör ansvara för sjukvården i en sammanhållen hemvård Regeringens förslag: Regeringens godkännande enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall inte längre krävas för att skall få överlåta ansvaret för hemsjukvård till kommunen. Regeringens bedömning: Huvudansvaret för hemsjukvården bör överföras till kommunerna. Regeringen avser att återkomma med lagförslag i denna del. förslag: Utredningen föreslår att kommunen enligt lag skall ha ansvar för hälso- och sjukvård i såväl ordinärt som i särskilt boende och skall i en sammanhållen hemvård ansvara för de samlade sociala och medicinska insatserna inklusive rehabilitering och hjälpmedel. Remissinstanserna: Majoriteten av de remissinstanser som kommen- terat frågan om ett förändrat huvudmannaskap för hälso- och sjukvården i det ordinära boendet, bl.a. de flesta kommuner, , Handi- kappombudsmannen, , Socialchefer, , och Gerontologi, , , , de flesta läns- styrelser, pensionärsorganisationerna samt borg är positiva till utredningens huvudförslag och anser att det är en riktig utveckling. Flera remissinstanser bl.a. Svenska kommunalarbe- tareförbundet, Förbundet , psykolog- förbund, och kommun anser att hela primärvården bör tas över av kommunen, vilket skulle innebära ett tyd- ligt huvudmannaskap för medborgarna. Det skulle förenkla tillgänglig- heten och ge förutsättningar för bättre kvalitetssäkring. Några remissin- stanser, bl.a. , , kommun, , , kommun och kommun anser att slutsatser bör avvaktas innan en förändring av huvudmannaskapet genomförs. Ett antal remissinstanser, exempelvis , , kommun och läns landsting är positiva till en sammanhållen hemvård men anser att övertagandet skall ske på frivillig väg och avstyrker därför utredningens förslag om ett lagstadgat förändrat 2005/06:115 avvisar förslaget om ett generellt huvudmannaskapsbyte för hemsjukvår- den och anser att det bör ske på frivillig väg. anser att det finns goda skäl att i hela landet skapa en samlad hemvård, utan att avvakta eventuella förslag från om mer långtgående förändringar i ansvars- och uppgiftsfördelning inom vård och omsorg. Några remissinstanser tar upp risken för nya eller flyttade gråzoner och att förslaget inte löser samordningsproblemen mellan vård- givarna. läns landsting anser att det finns en stor risk att en likrikt- ning i hela landet snarare hämmar utvecklingen än gynnar den. En bidra- gande orsak till att Statskontoret är tveksam till förslaget är att ansvaret för läkarinsatserna föreslås ligga kvar på landstingen. Så länge det är så kommer det att uppstå oklarheter kring vem som ansvarar för olika insat- ser. pekar på att det finns behov av att särskilt uppmärksamma samverkan inom hjälpmedelsverksamheten vid en eventuell förändring av huvudmannaskap. Skälen för regeringens förslag och bedömning: Den medicinska utvecklingen har medfört att vårdtiderna vid sjukhus- vård förkortats betydligt och att människor har möjlighet att få vårdinsat- ser polikliniskt eller i sitt ordinära boende. Genom hemsjukvården kan människors livskvalitet och autonomi öka. De kortare vårdtiderna är i huvudsak positiva för de flesta människor. Kortare vårdtid är dock för- enad med risker vid överföring från sluten till öppen vård och omsorg. Speciellt stora risker föreligger för människor med sammansatta eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov som skrivs ut från sluten vård med betydande behov av fortsatt utredning, behandling, rehabili- tering och sjukvård. kommer sannolikt allt fler och allt sju- kare personer att få sin vård i sitt ordinära boende i stället för vid sjuk- hus, vilket ställer höga krav på att hemsjukvården är tillgänglig, att per- sonalen har hög kompetens och att samverkan mellan olika aktörer fun- gerar. Det är därför angeläget att förstärka och utveckla hemsjukvården . Dagens ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting är otydlig och riskerar att skapa konflikter mellan huvudmännen. Det kan medföra att den enskilde inte får den vård och omsorg som han eller hon behöver. Ett väl fungerande samarbete mellan olika yrkeskategorier och verksam- heter är en viktig förutsättning för att kunna tillgodose vårdbehoven i det enskilda fallet. konstaterar att landsting och kommuner har svårast att komma överens om en bra arbetsfördelning i de kommuner där har kvar ansvaret för hemsjukvården. föreslår att kommunens hälso- och sjukvårds- ansvar i hemvården skall omfatta sådana insatser som inte kräver sjuk- husens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens (avancerad hemsjukvård). Den exakta avgränsningen av vilka åtgärder som faller under begreppet avancerad hemsjukvård kan förändras, bl.a. genom den medicinsk-tekniska utvecklingen inom hälso- och sjukvården. Bedömningen av om den sjukvård som ges i hemmet är av sådan karak- tär att den kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens skall liksom tidigare göras av den behandlande läkaren vid sjukhuset. Parallella organisationer för vården och omsorgen skapar onödiga Prop. 2005/06:115 kostnader och en oklar ansvarsfördelning. Med ett samlat huvudman- naskap ökar förutsättningarna för att de medicinska och sociala insat- serna kan integreras till en helhet. Ett samlat ansvar för vården och omsorgen om äldre ger bättre förutsättningar för en väl fungerande hem- sjukvård. För den enskilde behövs ett team och ett samlat ansvar som kan se till att insatserna planeras och genomförs på ett sätt som tillgodoser den enskildes samlade behov. Både socialt och medicinskt utbildad per- sonal behöver arbeta i team i den enskildes bostad. har landstingen enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) huvudansvaret för hemsjuk- vården, med undantag för särskilda boenden och dagverksamhet. Cirka hälften av landets kommuner har slutit avtal med om att kommunerna helt eller delvis ansvarar för hemsjukvården. Det finns exempel där kommuner och landsting funnit en väl fungerande lösning och där inblandade parter är nöjda med fördelningen. Att i enlighet med utredningens förslag helt flytta över ansvaret för hemsjukvården till kommunerna är därför enligt regeringens bedömning inte önskvärt. Regeringen avser att i budgetproposition för föreslå en reglering som innebär att huvudansvaret för hemsjukvården överförs från lands- tingen till kommunerna samt att kommuner och landsting tillåts genom avtal komma överens om en annan lösning. En huvudmannaskapsföränd- ring medför dock ett behov av skatteväxling mellan landsting och kom- muner. För att möjliggöra detta krävs ändringar i regleringen av det kommunalekonomiska utjämningssystemet. Dessutom kan en huvud- mannaskapsförändring underlättas av att kommunerna i ett län ges möj- lighet att ge eller ta emot bidrag sinsemellan i en så kallad mellankommunal utjämning. Detta kan behövas för att över- brygga skillnader mellan en intäktsökning och en kostnadsökning för en övertagen verksamhet. Regeringen avser därför att återkomma till med sådana förslag. Det finns dock anledning att underlätta kommunernas övertagande av ansvaret för hemsjukvården. Kravet på att regeringen skall godkänna överlåtelse av ansvaret till kommunen skall därför tas bort. Regeringens förslag: Enligt en ny bestämmelse i hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) skall sluta avtal med kommunerna inom om omfattningen av och formerna för läkarmedver- kan i särskilda boenden och i dagverksamhet. Detsamma gäller i ordi- närt boende om en kommun ansvarar för den vården. Om inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader för det från . förslag: Överensstämmer i huvudsak med regeringens förslag. Remissinstanserna: Samtliga remissinstanser som har uttalat sig instämmer i utredningens bedömning beträffande de ekonomiska ersätt- ningssystemen för läkare. En majoritet av remissinstanserna tillstyrker förslaget att landsting och kommuner skall vara skyldiga att ingå avtal när det gäller läkarmedverkan. och tillstyrker förslaget om överenskommelse om läkarinsat- ser. Förbunden utgår från att frågan om läkarmedverkan kommer att utvecklas i positivt samförstånd och med hänsyn till lokala förutsätt- ningar. Fammi anför att avtalen skall vara ömsesidiga, innehålla de kom- petenskrav som kommunen skall sträva efter och ange vilken sjukskö- terskebemanning som skall finnas i den kommunala verksamheten. Bl.a. anför att det skall vara lokala avtal mellan kommunen och utifrån lokala behov. lands- ting betonar att det är det aktuella vårdbehovet som måste vara avgö- rande för vilka läkarinsatser som skall ges. anför att kan ha svårigheter att bedöma behovet av läkarinsatser i hemvården eftersom det inte har ansvaret för hemsjukvården i övrigt. I avtalen bör därför kommunens bedömning av behovet vara riktmärke. anser att ansvaret för att insatta resurser motsvarar behoven måste ligga kvar på . Några remissinstanser är tvek- samma till eller avstyrker äldrevårdsutredningens förslag i denna del. ställer sig tveksamt till om den lös- ning som föreslås är tillräcklig och om den inte snarare riskerar att göra samverkan mellan huvudmännen mera konfliktfylld än . Norr- bottens läns landsting befarar att de krav som utredningen ställer på ökad läkarmedverkan i hemvården kan leda till försämrad tillgänglighet till allmänläkare för övriga grupper. kommun påpekar att ett skrift- ligt avtal om läkarmedverkan inte garanterar läkarinsatser i tillräcklig utsträckning i hemsjukvården. En majoritet av remissinstanserna är positiva till förslaget om kommu- nens rätt att anlita läkare om inte fullgör sitt ansvar. kommun anför att kommunen genom förslaget inte blir utlämnade till huruvida har tillräckliga läkarresurser eller inte. Flera remissinstanser är tveksamma till eller avstyrker förslaget. anför att förslaget kan få svårt att fungera i realiteten. anför att den vanligaste orsaken till att inte uppfyller sina skyldigheter är svårigheten att rekrytera läkare. Ale kommun menar att förslaget riskerar att göra ansvaret otydligt. anser att det finns otydligheter i denna del, bl.a. avseende vem som skall ha tolkningsföreträde vid oenighet. anför att den föreslagna bestämmelsen kan riskera att förstärka kontinuitets- och samordningsproblemen och i värsta fall försvåra samarbetet mellan huvudmännen. Fammi m.fl. invänder att det kan bli tidskrävande och svårt för kommunen att anlita andra läkare om inte fullgör avtalet.