bet · GT01SoU10 · 2006-01-26 00:00:00 — Legitimation och skyddad yrkestitel I betänkandet behandlas regeringens proposition 2005/06:43 Legitimation och skyddad yrkestitel samt tre motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen. Vidare behandlas 15 motionsyrkanden från allmänna motionstiderna 2004 och 2005. Utskottet ställer sig bakom regeringens förslag till ändringar i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Ändringarna innebär i huvudsak att en rätt till legitimation införs för yrkesgrupperna audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer samt att skyddad yrkestitel införs för legitimationsyrkena optiker, kiropraktor och naprapat. Utskottet tillstyrker även regeringens förslag till ändring i mervärdesskattelagen (1994:200), inkomstskattelagen (1999:1229) och lagen (2002:624) om rekryteringsbidrag till vuxenstuderande. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Utskottet föreslår ett tillkännagivande till regeringen om att frågan om legitimation för cytodiagnostiker bör utredas mycket skyndsamt. Detta kan enligt utskottet ske inom ramen för den av regeringen aviserade utredningen om framtida behörighetsregler eller på annat lämpligt sätt. Utskottet anser att regeringen därefter bör återkomma till . Övriga motioner avstyrks i huvudsak med hänvisning till pågående arbeten. I betänkandet finns fyra reservationer. Utskottets förslag till riksdagsbeslut Legitimation för yrkesgrupper med skyddad yrkestitel antar regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område såvitt avser 3 kap. 2 och 6 §§. Därmed bifaller proposition 2005/06:43 i denna del och motion 2005/06:So244. tillkännager för regeringen som sin mening vad utskottet anfört om frågan att införa legitimation för cytodiagnostiker. Därmed bifaller delvis motion 2005/06:So8 yrkande 2. Legitimation för vissa andra yrkesgrupper avslår motionerna 2004/05:So484 yrkande 1, 2005/06:So8 yrkandena 1 och 3 samt 2005/06:So605. avslår motion 2004/05:So484 yrkande 2. antar regeringens förslag till a) lag om ändring i mervärdesskattelagen (1994:200), b) lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, c) lag om ändring i inkomstskattelagen (1999:1229), d) lag om ändring i lagen (2002:624) om rekryteringsbidrag till vuxenstuderande, i den mån lagförslagen inte omfattas av vad utskottet föreslagit ovan. Därmed bifaller proposition 2005/06:43 i denna del. avslår motionerna 2005/06:So670 yrkande 3 och 2005/06:So703 yrkande 29. Reservation 1 (kd) avslår motionerna 2005/06:So670 yrkandena 1 och 2 samt 2005/06:So703 yrkandena 30-32. Reservation 2 (m, fp, c) Reservation 3 (kd) avslår motion 2005/06:So360 yrkande 2. Reservation 4 (v) avslår motionerna 2005/06:So341, 2005/06:So349 och 2005/06:So462. Följande ledamöter har deltagit i beslutet: (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), () och (). Ärendet och dess beredning Företrädare för och har uppvaktat utskottet. När inte annat anges är motionen från /06. Regeringen föreslår i propositionen att en rätt till legitimation skall införas för yrkesgrupperna audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer. Regeringen föreslår också att skyddad yrkestitel skall införas för legitimationsyrkena optiker, kiropraktor och naprapat. Enligt propositionen gör regeringen bedömningen att yrkesgrupperna audionomer, biomedicinska analytiker och dietister kommer att omfattas av gällande bestämmelser i mervärdesskattelagen (1994:200) om undantag från skatteplikt för tillhandahållande av sjukvård utförd av någon med särskild legitimation att utöva yrke inom hälso- och sjukvården. Legitimerade ortopedingenjörers omsättning av varor och tjänster kommer enligt regeringens bedömning inte att omfattas av det nämnda undantaget från skatteplikt för sjukvård. Slutligen föreslås i propositionen följdändringar i mervärdesskattelagen (1994:200), inkomstskattelagen (1999:1229) och lagen (2002:624) om rekryteringsbidrag till vuxenstuderande på grund av att utbildningsstöd (Sisus) ombildas till ett särskilt beslutsorgan inom . Samtliga lagändringar föreslås träda i kraft . Legitimation för yrkesgrupper med skyddad yrkestitel m.fl. Utskottets förslag i korthet bör anta 3 kap. 2 och 6 §§ förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. bör vidare, med delvis bifall till ett motionsyrkande, som sin mening ge regeringen till känna att frågan om legitimation för cytodiagnostiker bör utredas mycket skyndsamt. Detta kan ske inom ramen för den av regeringen aviserade utredningen om framtida behörighetsregler eller på annat lämpligt sätt. Regeringen bör därefter återkomma till . Avslutningsvis bör , mot bakgrund av pågående arbeten, avslå övriga motionsyrkanden om legitimation och skyddad yrkestitel samt om klientsäkerhetsarbete inom . Sammanfattning av gällande behörighetsregler Nuvarande regler i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) innebär att det finns 17 yrken som är legitimationsgrundande: apotekare, arbetsterapeut, barnmorska, kiropraktor, logoped, läkare, naprapat, optiker, psykolog, psykoterapeut, receptarie, röntgensjuksköterska, sjukgymnast, sjukhusfysiker, sjuksköterska, tandhygienist och tandläkare. Av dessa har alla utom kiropraktor, naprapat och optiker skyddad yrkestitel. Dessutom har audionom, biomedicinsk analytiker, dietist och ortopedingenjör skyddad yrkestitel, men dessa yrken är inte legitimationsgrundande. Alla de nämnda yrkesutövarna - av legitimationsyrken och yrken med endast skyddad yrkestitel - står under tillsyn av . Det gäller antingen de är offentligt anställda eller privat verksamma. Legitimation är en personlig behörighet. Den ges efter en prövning av att sökanden uppfyller de fastlagda kraven på utbildning (och att det inte finns förhållanden som kan leda till återkallelse av legitimation). I övrigt görs ingen kvalitets- eller lämplighetsprövning. Legitimationen kan återkallas för den som visat sig uppenbart olämplig att utöva yrket. Den skyddade yrkestiteln gäller alla inom de angivna yrkena som har föreskriven utbildning. Eftersom den skyddade yrkestiteln inte är personlig kan den inte återkallas. Skillnaden i övrigt är att den som har legitimation för ett yrke är skyldig att föra journal enligt patientjournallagen (1985:562), men det är inte den som utan att ha legitimation arbetar i ett yrke med skyddad yrkestitel. En annan skillnad är att den som har legitimation i sin enskilda verksamhet är befriad från att betala mervärdesskatt - under förutsättning att den aktuella tjänsten kan anses utgöra sjukvård - men det är inte den som utan att ha legitimation arbetar i ett yrke med skyddad yrkestitel. Sammanfattningsvis innebär nuvarande legitimationsregler i kombination med övriga behörighetsregler i LYHS att det i praktiken finns fyra olika nivåer inom hälso- och sjukvårdens behörighetssystem: - Skyddad yrkestitel i kraft av legitimation. Legitimationen ger en ensamrätt för yrkesutövaren att ange för allmänheten att han eller hon är legitimerad. Den som bryter mot ensamrätten kan straffas. - Ensamrätt till yrke. Behörig att utöva vissa yrken, nämligen som apotekare, barnmorska, läkare, receptarie och tandläkare, är enligt lagen endast den som har legitimation för yrket eller särskilt har förordnats att utöva det. - Skyddad yrkesbeteckning i kraft av legitimation. Till legitimationsyrkena är kopplade ett skydd för yrkesbeteckningen, dvs. yrkestiteln i kombination med uttrycket legitimerad, alltså legitimerad apotekare, legitimerad läkare etc. Men i tre fall - kiropraktor, naprapat och optiker - är skyddet begränsat till yrkesbeteckningen. Det betyder att man exempelvis får kalla sig legitimerad optiker, om man har fått legitimation som optiker, men att man kan kalla sig optiker, även om man inte har fått legitimation. - Skyddad yrkestitel i kraft av viss yrkesexamen. De som tillhör yrkesgrupperna audionom, biomedicinsk analytiker, dietist och ortopedingenjör har inte rätt att få legitimation, men yrkestiteln är skyddad. Det betyder att den bara får användas av den som har genomgått föreskriven utbildning och utövar yrket. Regeringen anför att legitimationen har ansetts vara det mest framträdande beviset på en yrkesutövares kompetens inom hälso- och sjukvården. Legitimationen är enligt regeringen ett uttryck för att en yrkesutövare står under samhällets tillsyn och har godkänts för yrkesverksamhet inom det område som legitimationen avser. Regeringen erinrar om att det i förarbetena till den tidigare behörighetslagen, lagen (1984:542) om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvården m.m., angavs att legitimationens huvudfunktion var att vara en garanti för att personalen har en viss kunskapsnivå och vissa personliga egenskaper samt att utgöra en varudeklaration för personalens kvalifikationer. Enligt regeringen har det en central betydelse att legitimationen - till skillnad från ett examens- eller utbildningsbevis - kan dras in om en yrkesutövare missköter sig i yrket eller drabbas av en sjukdom som omöjliggör en fullgod yrkesutövning. I propositionen hänvisar regeringen till som, i sitt betänkande Ny behörighetsreglering på hälso- och sjukvårdens område m.m. (SOU 1996:38 s. 270), betonade att en indragning av legitimationen i praktiken ofta innebär ett yrkesförbud, en i svensk rättstradition mycket ingripande sanktion. Detta utgjorde enligt kommittén ett skäl att vara restriktiv vid bedömningen av vilka yrkesgrupper som skall omfattas av reglerna. Men legitimationen kan enligt regeringen knappast ensam sägas vara ett bevis på kompetens för det yrke som legitimationen avser. Det prövar vid utfärdande av legitimation är om sökanden har avlagt den yrkesexamen som anges i den examensordning som finns fogad till högskoleförordningen (1993:100). Den lämplighet för yrket som i övrigt ligger i begreppet kompetens kan i och för sig i någon utsträckning ha visat sig under de praktiska moment som ingår i de föreskrivna utbildningarna, men i övrigt är det inom den offentliga vården verksamhetschefen som prövar sökandens förmåga och vilja att utföra vissa arbetsuppgifter. Regeringen anför att lämpligheten således ytterst prövas när en yrkesutövare t.ex. missköter sig i yrket och det blir fråga om indragning av legitimationen. När det gäller rätten till legitimation hänvisar regeringen till socialutskottets ställningstagande i betänkande2001/02:SoU13 Hälso- och sjukvårdsfrågor. Utskottet anförde där att rätten till legitimation skall förbehållas sådana yrkesgrupper som har en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter och ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården samt dessutom i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten, t.ex. i egenskap av fria yrkesutövare (s. 56). Förutsättningarna för att få legitimation Regeringen anför att för alla de yrkeskategorier som har skyddad yrkestitel men saknar rätt att få legitimation, alltså audionom, biomedicinsk analytiker, dietist och ortopedingenjör, gäller att det har införts en ny yrkesexamen i den till högskoleförordningen (1993:100) fogade examensordningen, en examen som kräver studier. Denna examen skulle enligt regeringen i och för sig kunna göra dem berättigade att söka legitimation. Som redan har nämnts kontrollerar bara examensbeviset utan att göra någon särskild bedömning av om en avlagd examen gör sökanden lämplig för yrket. Här kan också nämnas att det för de yrken som det nu gäller finns ett EG-direktiv (89/48/EEG) om en generell ordning för erkännande av examensbevis över behörighetsgivande högre utbildning som omfattar studier. I förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (FYHS) har angetts vilka äldre utbildningar som inom respektive yrke utöver examen ger rätt att använda den skyddade yrkestiteln. Samma utbildningar bör enligt regeringen anses likvärdiga med angivna examina vid ansökan om legitimation. Regeringen anför att frågan om kvalifikationerna för legitimation för de yrkesutövare som är aktuella därför kan sägas inskränka sig till en bedömning av om deras yrken innebär - en självständig yrkesfunktion med kvalificerade arbetsuppgifter, - ett särskilt ansvar för patienternas säkerhet i vården samt - att utövarna i inte oväsentlig utsträckning vänder sig direkt till allmänheten. De aktuella yrkena är redan genom de särskilda bestämmelserna om skyddad yrkestitel underkastade en särskild rättslig reglering, bl.a. med krav på viss utbildning, och tillsyn av . Regeringen anser att det är svårt att se att de nu aktuella yrkena överlag har andra kvalifikationer än de yrkesgrupper som kan få legitimation och att det sedan legitimationsfrågan prövades senast för dessa grupper i samband med tillkomsten av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) har skett en snabb utveckling mot nya arbetsuppgifter och en allt större självständighet. Regeringen påpekar också att det för de flesta av de aktuella yrkena gäller att samhällsutvecklingen har lett till att de blivit bristyrken. En rätt att få legitimation kan enligt regeringen tänkas få till följd att fler söker sig till dessa yrken. Mot bakgrund av att företrädare för en rad andra yrkesgrupper har framfört önskemål om att bl.a. få möjlighet till legitimation samt att förändringar inom hälso- och sjukvårdens organisation, bl.a. i gränsdragningen till äldreomsorgen, kan kräva förnyade överväganden om olika yrkesgruppers roll och ansvar, anför regeringen att den har för avsikt att nu tillsätta en utredning om behörighetsreglerna . Till det som utredningen enligt regeringen bör överväga hör önskemål om legitimation eller skyddad yrkestitel för cytodiagnostiker, fysioterapeuter, kuratorer verksamma inom hälso- och sjukvården och perfusionister. Särskilt om de fyra yrkena med skyddad yrkestitel I audionomyrket ingår att förebygga och utreda hörselskador samt att habilitera och rehabilitera hörförmågan och annat som relaterar till hörseln. I arbetet ingår diagnostik, planering av olika behandlingsinsatser samt att utvärdera och göra uppföljning. Audionomen är den yrkeskategori inom hörselvården som i sin utbildning har fått en kompetens som spänner över såväl medicin och teknik som beteendevetenskap och pedagogik. Patienterna kommer till audionomen antingen direkt - vilket är det allra vanligaste - eller efter remiss från en annan vårdgivare. Audionomens bedömning har betydelse för bl.a. läkarens fortsatta behandling, eftersom läkarens behandlingsinsatser grundas på audionomens utredning och bedömning (audiologisk differentialdiagnostik). Audionomerna är den enda yrkesgrupp som ordinerar hörapparater och andra mer avancerade tekniska hörselhjälpmedel. Regeringen gör bedömningen att audionomerna arbetar självständigt och har kvalificerade arbetsuppgifter. De har ett direkt ansvar för patienterna och deras säkerhet i vården. Enligt regeringens bedömning kommer audionomerna i ökande utsträckning att arbeta i privat verksamhet . Det finns därmed enligt regeringen goda skäl att hänföra audionomerna till den grupp av vårdyrken där man kan ansöka om legitimation. Biomedicinska analytiker arbetar inom många olika verksamhetsgrenar inom hälso- och sjukvården. Arbetet som biomedicinsk analytiker består i att utföra laboratorieanalyser av olika slag. Analyserna används inom hälso- och sjukvården för att läkaren skall kunna ställa rätt diagnos och ge patienten en lämplig behandling. I analyskedjan har den biomedicinska analytikern ansvar för att rätt prov analyseras och att analyserna sker på ett korrekt och tillförlitligt sätt. Innan analyssvar lämnas gör de biomedicinska analytikerna en rimlighetsbedömning av resultatet som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är enligt propositionen vanligt att de kvalitetsansvariga på de kliniska laboratorierna är de biomedicinska analytikerna. De har då det övergripande ansvaret för att alla yrkeskategorier på laboratoriet följer de uppsatta kvalitetsreglerna och målen. Regeringen gör bedömningen att de biomedicinska analytikerna har ett kvalificerat arbete av stor betydelse för patientsäkerheten i vården. De arbetar självständigt utan kontroll av någon annan yrkeskategori. Utvecklingen har enligt regeringen medfört att ett patientnära analysarbete blivit allt vanligare, vilket för de biomedicinska analytikerna innebär ett ökat ansvar för att bl.a. utveckla och kvalitetssäkra denna form av analysverksamhet. Yrkesgruppen biomedicinska analytiker uppfyller därför enligt regeringens mening väl kriterierna för att omfattas av legitimationsbestämmelserna. De flesta dietister arbetar inom landstingens hälso- och sjukvård. Dietisten ansvarar självständigt, i samråd med ansvarig läkare, för individuellt anpassad nutritionsbehandling. Nutritionsproblem kan uppträda dels som en del av livsstilsrelaterade hälsoproblem, dels som en del av akut eller kronisk sjukdom. Intensiv forskning pågår både om livsstilsrelaterade och sjukdomsförvärvade nutritionsproblem. Också terapimöjligheter i form av oral, enteral och parenteral nutrition ökar genom nya ofta sjukdomsspecifika eller på annat sätt specifika produkter. (Enteral nutrition = näring direkt i tarmen; parenteral nutrition = näring i form av intravenös infusion.) Enligt regeringens bedömning är dietisternas arbete mycket självständigt med ett självständigt ansvar för utredning, diagnostik, behandling och utvärdering av nutritionsproblem. Dietisterna har enligt regeringen i praktiken ett stort eget ansvar för patienternas säkerhet i vården. Enligt regeringens mening uppfyller dietistyrket väl förutsättningarna för att omfattas av reglerna om legitimation. Ortopedingenjörerna utprovar olika hjälpmedel till människor som har ett funktionshinder som medför att de behöver stöd eller korrektion av en kroppsdel. Vanligen arbetar ortopedingenjören i ett arbetslag som i övrigt innehåller en läkare, en sjukgymnast och en sjuksköterska. Det är en läkare (ortoped) som ordinerar exempelvis en protes eller ortos (skena). Ortopedingenjören gör en närmare ortopedteknisk analys och en riskanalys och bestämmer hur hjälpmedlet skall utformas och provar ut detta på patienten. Ortopedingenjören har också ansvar för att följa upp hur hjälpmedlet fungerar, föra journal etc. För arbetet gäller kvalitetsföreskrifter utfärdade av bl.a. . Patientsäkerheten är viktig. En felaktig analys eller behandling kan vålla patienten skador och lidande. Ortopedingenjörerna utför enligt regeringens bedömning ett självständigt arbete inom hälso- och sjukvården med ett direkt patientansvar. Det finns enligt regeringen en uttalad risknivå för felbehandlingar, och kraven på patientsäkerhet är höga inom yrket. Utbildningen är enligt regeringen till sin bredd och sitt innehåll sådan att den väl fyller de krav som man kan ställa på ett legitimationsyrke. Alla som arbetar som ortopedingenjörer med denna skyddade yrkestitel har en väldefinierad utbildning av högskolekaraktär med en vetenskaplig grund för yrket. I andra länder inom EU gäller olika kompetenskrav för att arbeta inom yrket. En legitimation skulle enligt regeringen ytterligare underlätta för svenska ortopedingenjörer att få arbeta i andra länder. Regeringen anser därför att ortopedingenjörerna skall föras till den grupp av yrken inom hälso- och sjukvården som ger yrkesutövarna rätt att efter ansökan få legitimation för yrket. I motion So244 av () begärs ett tillkännagivande om legitimering för dietister. I motion So8 av m.fl. (mp) yrkande 1 begärs att beslutar om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) så att även socionomer i hälso- och sjukvården kan tilldelas legitimation och skyddad yrkestitel. I yrkande 2 begärs att beslutar om ändring i LYHS så att cytodiagnostiker kan tilldelas legitimation och skyddad yrkestitel. Motionärerna anför bl.a. att både socionomer och cytodiagnostiker väl uppfyller de kriterier som ställs på ett legitimerat yrke samt att legitimation har fördelar för patienterna, statsmakterna och yrkesgruppen. Patienterna får ökad trygghet genom statsmakternas möjlighet till kontroll av yrkesgruppen. Statsmakterna får genom legitimationen ett kontrollinstrument. Yrkesgrupperna får ett erkännande att deras yrke är kvalificerat och ansvarsfullt. Legitimation och skyddad yrkestitel är enligt motionärerna således av stor betydelse för patientsäkerheten. I yrkande 3 begärs att beslutar om ändring i 3 kap. 2 § LYHS så att yrkestiteln fysioterapeut skyddas för legitimerade sjukgymnaster. Motionärerna anför att det inte finns något skydd för den internationella titeln fysioterapeut. Det finns enligt motionärerna starka motiv för ett sådant skydd eftersom olika aktörer i vården kan använda sig av titeln fysioterapeut och det förekommer att sådana "fysioterapeuter" uppfattas som sjukgymnaster utan att de har vare sig legitimation, kunskap eller erfarenhet som sjukgymnast. Detta är enligt motionärerna mycket otillfredsställande ur ett patientsäkerhetsperspektiv. I motion 2004/05:So484 av () yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om vikten av att införa statlig socionomlegitimation i syfte att kvalitetssäkra det psykosociala arbetet. Motionären anför bl.a. att det borde vara lika självklart att garantera klienters säkerhet, genom att reglera socionomyrket med legitimation, som patienternas säkerhet inom sjukvården. I yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att aktivt motverka de skillnader i krav på vårdkvalitet och säkerhet som råder mellan sjukvårdens patienter och klienter. I motion So605 av och (båda s) begärs ett tillkännagivande om ett kompletterande uppdrag till i syfte att kvalitetssäkra det sociala arbetet. Motionärerna anför bl.a. att det bör övervägas om pågående uppdrag med framtagande av allmänna råd kan kompletteras med uppdraget att undersöka förutsättningarna för införande av en legitimation för socionomer. Utskottet har behandlat motioner om legitimation för dietister (senast i bet. 2004/05:SoU10 Hälso- och sjukvårdsfrågor m.m. s. 75). riktade , med anledning av ett antal motioner, ett tillkännagivande till regeringen om att den bör utreda och bedöma förutsättningarna för att dietister skall omfattas av legitimationsreglerna i LYHS (bet. 2001/02:SoU13Hälso- och sjukvårdsfrågor m.m. s. 56 f., rskr. 2001/02:236). I betänkande 2003/04:SoU5 Socialtjänstpolitik behandlade utskottet senast motioner om legitimation för socionomer verksamma inom (s. 54). Utskottet delade motionärernas bedömning att det är viktigt att det arbete som utförs av socionomer är av hög kvalitet. Utskottet vidhöll dock uppfattningen att inte ställa sig bakom kraven på att införa ett system med legitimering av socionomer. Utskottet anförde att ett sådant system i sig inte medför någon höjning av kvaliteten i socionomernas insatser. Motionerna avstyrktes (res. m, kd). följde utskottet (rskr. 2003/04:155). Frågan om legitimation för socionomer inom övervägdes av Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén i betänkandet Källan till en chans - Nationell handlingsplan för den sociala barn- och ungdomsvården (SOU 2005:81) som lämnades till statsrådet . Kommittén föreslog att förutsättningarna för införande av legitimation för socionomer utreds efter det att en förstärkning av såväl grund- som vidareutbildning och fortbildning skett, när kompetenskriterierna för olika delar av arbete fastställts och när forskningen inom området intensifierats och former för ett meningsfullt utbyte mellan fält och forskning etablerats (s. 356 och 362). Betänkandet är föremål för remiss. I budgetpropositionen (prop. 2005/06:1 utg.omr. 9) anför regeringen följande om bl.a. kunskapsutvecklingen inom (s. 158). arbetar kontinuerligt för att stimulera och stödja arbete. En utgångspunkt för insatser är resultatet av länsstyrelsernas tillsyn.