bet · GT01SoU23 · 2006-04-19 00:00:00 — I betänkandet behandlas regeringens proposition 2005/06:73 Nationell samordning av rikssjukvården samt 15 motionsyrkanden som väckts med anledning av propositionen. Vidare behandlas två motionsyrkanden från den allmänna motionstiden . Utskottet tillstyrker regeringens förslag att rikssjukvård skall avse hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. skall fastställa vilken hälso- och sjukvård som utgör rikssjukvård. Rikssjukvården skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. För att bedriva rikssjukvård skall det krävas tillstånd från . Tillståndet skall vara tidsbegränsat och förenat med villkor. Lagändringarna föreslås träda i kraft . I betänkandet finns 8 reservationer och 1 särskilt yttrande. Utskottets förslag till riksdagsbeslut avslår motion 2005/06:So26. Reservation 1 (kd) Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) antar regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Därmed bifaller proposition 2005/06:73 och avslår motionerna 2005/06:So25 yrkandena 1 och 2 samt 2005/06:So27 yrkandena 1-3. Reservation 2 (fp, c) Reservation 3 (m) Kostnadsansvar för investeringar i vården avslår motionerna 2005/06:So24 yrkande 2 och 2005/06:So553 yrkande 7. Reservation 4 (v, mp) avslår motion 2005/06:So553 yrkande 5. Reservation 5 (v) En nämnd för rikssjukvård avslår motion 2005/06:So24 yrkande 1. Reservation 6 (v) avslår motionerna 2005/06:So25 yrkande 3 och 2005/06:So28 yrkandena 1 och 2. Reservation 7 (m, fp) avslår motion 2005/06:So28 yrkandena 3-6. Reservation 8 (mp) Följande ledamöter har deltagit i beslutet: (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), (), () och (). Ärendet och dess beredning Till grund för förslagen i propositionen ligger departementspromemorian Högspecialiserad sjukvård - kartläggning och förslag (Ds 2003:56). I promemorian lämnas förslag rörande dels de delar av den högspecialiserade sjukvården som är att betrakta som rikssjukvård, dels de delar som är att betrakta som regionsjukvård. En redogörelse görs dessutom för den kliniska forskningen i . I den nu aktuella propositionen behandlas endast de delar av promemorian som rör rikssjukvården. Ansvaret för att medborgarna får hälso- och sjukvård vilar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) huvudsakligen på landstingen och i viss utsträckning på kommunerna. Enligt 9 § HSL får regeringen föreskriva att landet skall delas in i regioner för den hälso- och sjukvård som berör flera landsting. Vidare framgår att landstingen skall samverka i sådana frågor. Av förordningen (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner, framgår att en indelning i sex regioner har skett: , , /, , /samt Umeåregionen. I varje region finns en samverkansnämnd vars uppgift är att samordna regionsjukvården och då särskilt den högspecialiserade sjukvården. Överenskommelser har träffats mellan landstingen om ersättningar samt formerna för och innehållet i samarbetet inom regionen. Begreppet högspecialiserad sjukvård är inte definierat i HSL. Det används ofta som en beteckning på forskningsintensiv, modern eller investeringstung hälso- och sjukvård, och har tidigare använts synonymt med begreppet regionsjukvård. I regeringens proposition om regionsjukvården (prop. 1980/81:9) definieras regionsjukvården som vård av det fåtal patienter som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och som kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning som är dyrbar eller svårskött. Den högspecialiserade sjukvården kan bedrivas inom både regionsjukvård och rikssjukvård. Regionsjukvård är sådan hälso- och sjukvård som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde. Med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som samordnas med landet som upptagningsområde. Region- och rikssjukvården bedrivs vanligtvis på region- och universitetssjukhusen, men det finns enstaka exempel på verksamheter som för en sjukvårdsregions räkning bedrivs vid en regionklinik på ett länssjukhus. Rikssjukvården är en till omfattningen liten del av vårdkedjan (av all sjukhusvård). Kostnaderna för all högspecialiserad sjukvård, som rikssjukvården är en del av, beräknas till av hälso- och sjukvårdens totala kostnader. Kostnadsutvecklingen har varit högre än för annan sjukvård. sker ingen samordning på riksnivå av den högspecialiserade sjukvården. Efter en överenskommelse mellan , träffad , avvecklades det dittills gällande systemet med central planering och styrning av den högspecialiserade sjukvården av rikskaraktär. I stället fick sjukvårdshuvudmännen rätt att "fritt sälja och köpa" sjukvård av rikskaraktär samt att själva avgöra eventuell etablering av sådan sjukvård. Tanken var att införa ett marknadstänkande där kvalitet och kostnader skulle styra och skapa ett effektivt och avreglerat system. Samarbete i frågor som gäller högspecialiserad sjukvård förekommer även mellan de nordiska länderna. Samarbetet bygger ofta på initiativ inom vissa kliniker varför omfattning och inriktning varierar betydligt. Samarbete inom den högspecialiserade vården har även diskuterats inom ramen för det Nordiska ministerrådets arbete. arbetar en grupp med frågor rörande ett nordiskt samarbete kring små och sällsynta sjukdomar och handikapp. Behovet av att koncentrera den mest krävande högspecialiserade sjukvården har även uppmärksammats inom EU. I den rapport som följde av gemenskapens process för patientrörlighet framhölls det politiska värdet av europeiskt samarbete i fråga om hälso- och sjukvård. I rapporten rekommenderades bl.a. att EU utvecklar en stödmekanism. Som ett svar på detta inrättade en högnivågrupp för hälso- och sjukvårdsfrågor. Högnivågruppens uppgift är att genomföra de rekommendationer som patientrörlighetsgruppen lade fram i syfte att förbättra dels patientnyttan, dels effektiviteten i sjukvårdssystemen. I sin första fas har högnivågruppen valt att fokusera sitt arbete på sex utvalda områden i vilka arbetsgrupper har inrättats. En av dessa arbetsgrupper ägnar sig åt referenscentrum för högspecialiserad sjukvård. Regeringen föreslår i propositionen ändringar i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Enligt förslaget skall med rikssjukvård avses hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. skall fastställa vilken hälso- och sjukvård som utgör rikssjukvård. Rikssjukvården skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. För att bedriva rikssjukvård skall det krävas tillstånd från . Tillståndet skall vara tidsbegränsat och förenat med villkor. Lagändringarna föreslås träda i kraft . Utgångspunkter för en nationell samordning av rikssjukvården Utskottets förslag i korthet bör anta regeringens förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt avslå motionsyrkanden om bl.a. avslag på propositionen, landstingens ensamrätt att bedriva rikssjukvård, statens kostnadsansvar för stora investeringar i sjukvården och genusperspektiv. Jämför reservationerna 1 (kd), 2 (fp, c), 3 (m), 4 (v, mp) och 5 (v). Regeringen föreslår i propositionen att rikssjukvården i ökad utsträckning samordnas nationellt. Huvudmannaskapet för rikssjukvården liksom produktion och finansiering av rikssjukvård bör enligt propositionen kvarstå i landstingens regi. Regeringen anför att syftet med utredningen om högspecialiserad sjukvård var att skapa förutsättningar för en god utveckling och en effektiv resursanvändning i den högspecialiserade sjukvården. Dagens system, med 21 självständiga sjukvårdshuvudmän, innebär enligt regeringen bl.a. att det inte finns någon instans som på nationell nivå samordnar hur behandlingar av vissa ovanliga sjukdomstillstånd skall kunna garanteras eller hur vårdplatser för att kunna behandla små patientgrupper med svårbehandlade sjukdomar skall kunna säkerställas. Propositionen har två huvudsyften: att stärka patientsäkerheten och öka kostnadseffektiviteten inom rikssjukvården. I fråga om det förstnämnda syftet utgår regeringen från att patienten har ett starkt intresse av en högspecialiserad sjukvård med både hög kvalitet och med god tillgänglighet. En fråga som spelar en central roll är de goda erfarenheterna av barnhjärtkirurgins lokalisering till enbart två platser i landet. Enligt regeringens bedömning finns det även annan högspecialiserad sjukvård av rikskaraktär där man kan nå bättre vårdresultat genom att koncentrera verksamheten och därigenom öka patientunderlaget och kvaliteten. Vad gäller kostnadseffektiviteten är utgångspunkten att det finns ett starkt samhällsintresse av en högspecialiserad sjukvård i vilken man med hjälp av bättre beslutsunderlag och smidigare beslutsprocesser kan använda vårdens resurser på det mest effektiva sättet. Tendensen går mot en högspecialiserad sjukvård som - för att upprätthålla hög kvalitet och minimera kostnaderna - i allt större omfattning kräver patientunderlag vars storlek överskrider det som förekommer inom både enskilda landsting och sjukvårdsregioner. Denna utveckling ställer nya krav på hälso- och sjukvården. Enligt regeringen är ett ökat samarbete på nationell nivå ofrånkomligt eftersom dagens decentraliserade styrningssystem kan ge upphov till brister i samordningen. Enligt regeringen är ett alternativ till central styrning ökad marknadsstyrning. Dagens system kan enligt propositionen ses som ett ofullbordat marknadsstyrningssystem för rikssjukvård. Finansieringen sker främst med allmänna medel och den enskilde patienten är ingen rationell marknadsaktör med överblick över samtliga alternativ som står till buds. Den svenska hälso- och sjukvården kännetecknas inte heller av en konkurrens i vilken både ekonomiska och kvalitativa medel står till buds hos aktörerna. Vården kan enligt regeringen av dessa skäl inte betraktas som en marknad, vilket gör att det är tveksamt om en ökad marknadsanpassning verkligen skulle leda till en rikssjukvård där resurserna används på ett mer rationellt sätt och där kvaliteten blir högre än vad som är fallet. Ett alternativ i motsatt riktning är att förstatliga delar av sjukvården, exempelvis dagens universitetssjukhus. Ett förstatligande av enbart den högspecialiserade sjukvården skulle dock enligt regeringen skapa svårhanterliga gränssnitt i vårdkedjan. Ytterligare ett alternativ är att låta dagens system kvarstå oförändrat och i stället förlita sig på att den ekonomiska verkligheten leder till åtgärder från landstingens sida som säkrar en rationell hantering och styrning av rikssjukvården. Dagens system skulle också kunna utvecklas genom att man stramar upp tillsynen av hälso- och sjukvården. Enligt regeringens bedömning skulle detta inte vara en tillräckligt effektiv åtgärd. Regeringens slutsats är att en ökad nationell samordning av rikssjukvården skapar bättre förutsättningar för en kostnadseffektiv verksamhet där patientens säkerhet och intressen står i centrum. Genom att på central nivå koncentrera resurser och patienter till ett fåtal sjukhus per behandlingsform, ges klinikerna bättre ekonomiska förutsättningar och större patientunderlag. Landstingen är enligt regeringens bedömning de som har bäst förutsättningar att driva och finansiera hälso- och sjukvård. Dagens huvudmän bör således ha fortsatt ansvar för produktionen i hela vårdkedjan och dess finansiering. En beslutande nivå över sjukvårdsregionerna bör dock skapas där en myndighet () ges vissa beslutsbefogenheter i fråga om rikssjukvården. En särskild bör inrättas i med representanter både från staten och från sjukvårdsregionerna. Nämnden bör ha till uppgift att besluta om vad som är rikssjukvård och om tillstånd att bedriva rikssjukvård m.m. Regeringens förslag innebär att beslut om vad som skall vara rikssjukvård och var denna skall få bedrivas, ytterst kommer att fattas av genom , och inte av enskilda landsting eller regioner. Ansvaret för att bedriva rikssjukvård kommer emellertid även fortsättningsvis att vara en uppgift huvudsakligen för landstingen liksom ansvaret för hur verksamheten skall organiseras. Ett landsting kommer heller inte att kunna åläggas att bedriva en viss sorts sjukvård. Landstingens rätt att ytterst själva besluta om hur och vilken rikssjukvård som skall bedrivas måste, enligt regeringen, ställas mot det nationella intresset av att stärka samordningen och bibehållandet av rikssjukvårdens kvalitet. Den nu föreslagna bestämmelsen innebär en inskränkning i den kommunala självstyrelsen, men är enligt regeringen godtagbar. Enligt regeringens bedömning kommer propositionens förslag att leda till ett effektivare utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser vilket kommer att medföra minskade kostnader för samhället. Vidare förväntas den ökade nationella samordningen av rikssjukvården leda till ökad vårdkvalitet och förbättrade behandlingsresultat vilket i sin tur kommer att medföra samhällsekonomiska vinster. Regeringens förslag kan dock medföra vissa organisatoriska förändringar av hälso- och sjukvården i de landsting som bedriver rikssjukvård. Eftersom det kommer att krävas tillstånd för att bedriva rikssjukvård kan det tänkas bli aktuellt att avveckla verksamhet i vissa landsting. Viss rikssjukvård kommer sannolikt att koncentreras till färre platser i landet, vilket kan ställa krav på utbyggnad av befintliga vårdenheter. Regeringen poängterar i sammanhanget att sjukvårdshuvudmännen själva är delaktiga i besluten om var rikssjukvård skall bedrivas och att ett landsting inte kommer att kunna åläggas att bedriva en viss verksamhet. Sammanfattningsvis bedöms förslagen inte medföra några nya kostnader för sjukvårdshuvudmännen. De organisatoriska förändringar som den ökade nationella samordningen kan förväntas leda till kommer att ske successivt och . I motion So26 av m.fl. (kd) begärs att avslår proposition 2005/06:73. Motionärerna anför att man vill värna det kommunala självstyret. Propositionens förslag är inte tillräckligt underbyggda menar man. Vidare anförs att den s.k. slutsatser bör inväntas. Kommitténs betänkande bör, enligt motionärerna, ge ett mer komplett underlag för beslut i frågan om hur den högspecialiserade vården skall organiseras. I motion So27 av m.fl. (m) yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om rikssjukvårdens styrning. Motionärerna delar inte regeringens bedömning att huvudmannaskapet bör kvartså som oförändrat, utan förespråkar en nationell finansiering av den slutna vården och införande av ett nationellt DRG-system. Vidare begärs i yrkande 2 ett tillkännagivande om behovet av ett sjukvårdssystem som stimulerar internationellt samarbete. Detta samarbete skulle lättare kunna uppnås med en nationell sjukvårdsfinansiering som gör det möjligt för vårdgivare att på ett annat sätt än utveckla en sjukvård med allra bästa kvalitet. Ett nationellt ersättningssystem gör det inte bara möjligt att samarbeta inom utan även över landsgränser. I yrkande 3 begärs ett tillkännagivande om konkurrenseffekter av förslaget. Enligt motionärerna har regeringen inte på ett framgångsrikt sätt klargjort varför de principer om fri konkurrens som tillämpas i andra sammanhang skall åsidosättas och t.o.m. förbjudas när det gäller sjukvård. Enligt motionärerna bör rikssjukvård i möjligaste mån bedrivas vid två enheter. Ett alternativ bör sökas i utlandet om endast en enhet finns att tillgå i landet. I motion So25 av m.fl. (fp) yrkande 1 begärs att avslår propositionen i den del som avser landstingens ensamrätt att bedriva rikssjukvård. Motionärerna anser att regeringens förslag riskerar att leda till att utveckling och tillgång till rikssjukvård hämmas i och med att andra vårdgivare än förbjuds att utföra denna vård. I yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att rikssjukvård enligt föreslagen ändring i 9 a § hälso- och sjukvårdslagen skall avse hälso- och sjukvård som bedrivs på uppdrag av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. På så sätt framgår klart att privata vårdgivare med offentlig finansiering skall kunna bedriva rikssjukvård på uppdrag av . I motion So24 av m.fl. (v) yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att utreda möjligheten för staten att ta ett kostnadsansvar för stora investeringar i sjukvården. Frågan om hur ett sådant kostnadsansvar skall utformas bör utredas och regeringen bör återkomma till med ett förslag. Utredningen bör redovisa hur ett regelverk för hur man kan samordna och bekosta investeringar av nationellt intresse i den högteknologiska sjukvården skulle kunna se ut, samt i vilken utsträckning staten bör ta del av kostnadsansvaret för en sådan investering. Även i motion So553 av m.fl. (v) yrkande 7 begärs ett tillkännagivande om investeringskostnader för högspecialiserad vård. Motionärerna anser att det krävs en samordning av resurserna nationellt men även en ökad samverkan med de nordiska länderna. I yrkande 5 begärs ett tillkännagivande om genusperspektiv vid utarbetande av den högspecialiserade vården. Utskottet välkomnar propositionens förslag att rikssjukvården i ökad utsträckning bör samordnas nationellt, dels för att stärka patientsäkerheten, dels för att öka kostnadseffektiviteten. I motion So26 (kd) begärs att avslår propositionen med hänvisning till att man vill värna det kommunala självstyret. Utskottet delar emellertid regeringens bedömning att landstingens rätt att ytterst själva besluta om hur och vilken rikssjukvård som skall bedrivas bör ställas mot det nationella intresset av att stärka samordningen och bibehållandet av rikssjukvårdens kvalitet. Ansvaret för att bedriva rikssjukvård kommer även fortsättningsvis att vara en uppgift huvudsakligen för landstingen liksom ansvaret för hur verksamheten skall organiseras. Ett landsting kommer heller inte att kunna åläggas att bedriva viss sorts sjukvård. Mot denna bakgrund får den inskränkning i den kommunala självstyrelsen som förslaget innebär bedömas vara godtagbar. Rikssjukvården är ofta av en sådan karaktär att den måste begränsas till ett fåtal platser i landet så att resurserna kan koncentreras, patientunderlaget per sjukvårdsenhet kan öka, nödvändiga behandlingsmetoder stå till patienternas förfogande och personalförsörjningen säkerställas. Enligt utskottet skapar ökad nationell samordning av rikssjukvården bättre förutsättningar för en kostnadseffektiv verksamhet där patientens säkerhet och intressen står i centrum. Utskottet anser att landstingen har bäst förutsättningar att driva och finansiera hälso- och sjukvård, varför de bör ha fortsatt ansvar för produktionen i hela vårdkedjan. Motionerna So25 (fp) yrkandena 1 och 2 samt So27 (m) yrkandena 1-3 avstyrks. I motionerna So24 (v) yrkande 2 samt So553 (v) yrkande 7 begärs en utredning om möjligheten för staten att ta ett kostnadsansvar för stora investeringar i sjukvården. Utskottet finner dock inte skäl att ändra den nuvarande ansvarsfördelningen och anser inte att något initiativ bör tas med anledning av vad som anförs i motionerna. Utskottet delar bedömningen i So553 (v) yrkande 5 att ett genusperspektiv är viktigt. Något initiativ från sida behövs dock inte. Utskottets förslag i korthet bör avslå motionsyrkanden om att bestämmelserna om en bör lagregleras samt om rikssjukvårdsnämndens sammansättning och uppgifter m.m. Jämför reservationerna 6 (v), 7 (m, fp) och 8 (mp) samt särskilt yttrande (mp). En nämnd för rikssjukvård Enligt regeringens förslag skall dels fatta beslut om vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjukvård, dels besluta om tillstånd att bedriva sådan sjukvård. För att den föreslagna ordningen skall fungera på ett effektivt sätt och få legitimitet bland sjukvårdshuvudmännen, patienterna och professionen gör regeringen emellertid bedömningen att fler aktörer än bör delta i beslutsfattandet. Regeringen föreslår därför att det vid inrättas en nämnd, . Denna nämnd bör ges tillräckliga beslutsbefogenheter och förutsättningar för att visa handlingskraft också i svåra och kontroversiella ärenden. En beslutande nämnd med hemvist i bedöms därför vara den mest lämpliga organisationsformen för rikssjukvården. Nämnden kommer att ha arbetsuppgifter av såväl juridisk som medicinsk och sjukvårdsorganisatorisk art, något som enligt regeringen bör beaktas när ställning tas till hur nämnden skall vara sammansatt. Nämnden bör utses av och bestå av en ordförande och ytterligare nio ledamöter. Vidare bör vara ordförande i nämnden och av de nio ledamöterna bör sex representera var och en av sjukvårdsregionerna. Därutöver bör representanter för berörda myndigheter ingå. Det bör även finnas en särskild ledamot som har juridisk kompetens Regeringen betonar i propositionen att ledamöterna i sina överväganden och beslut skall representera staten och se till hela nationens bästa utan att drivas av några som helst särintressen. anger i sitt remissyttrande att bestämmelser om en rikssjukvårdsnämnd inte bör placeras i lag utan i förordningen (1996:570) med instruktion för . Regeringen delar den bedömning som ger uttryck för i sitt remissyttrande. I likhet med råd för vissa rättsliga sociala och medicinska frågor (vanligen kallat Rättsliga rådet) samt Nationella rådet för organ och vävnadsdonation, bör uppgifter och sammansättning anges i instruktionen för . Fastställande av vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjukvård m.m. Rikssjukvård skall enligt propositionen definieras som hälso- och sjukvård som bedrivs av ett landsting och som samordnas med landet som upptagningsområde. skall besluta om vilken hälso- och sjukvård som skall utgöra rikssjukvård. Rikssjukvården skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. Vilken hälso- och sjukvård som skall vara rikssjukvård bör enligt regeringen omprövas regelbundet. Behandlingsmetoder och utrustning kommer att fortsätta att utvecklas vilket kan medföra att en åtgärd, som varit att se som så specialiserad att den definierats som rikssjukvård, med tiden kan komma att föras ut i systemet som region- eller länssjukvård. beslut om vad som skall vara rikssjukvård bör utgå från volymbedömningar, kompetensförsörjning och ekonomi. Därutöver bör den hälso- och sjukvård som beslutats utgöra rikssjukvård vara evidensbaserad så långt det är möjligt. Hälso- och sjukvård bör inte bli betraktad som rikssjukvård enbart för att den är sällsynt. Tillstånd för att bedriva rikssjukvård Sjukvårdshuvudmän som önskar bedriva rikssjukvård skall enligt regeringens förslag ansöka om tillstånd för detta hos . Ett tillstånd att bedriva rikssjukvård skall enligt regeringens bedömning tidsbegränsas och förenas med vissa villkor. Tidsbegränsningen medför att verksamheten omprövas regelbundet, vilket skapar ett dynamiskt system som främjar utveckling av behandlingsmetoder. Villkoren skall syfta till att säkerställa att verksamheten håller en god vårdkvalitet och är ekonomiskt effektiv och att dessa villkor är uppfyllda så länge tillståndet gäller. Tillstånd bör vidare kunna ges till en eller flera enheter. Regeringen bör inte fastställa någon övre gräns för antalet sjukvårdsenheter i landet där en viss form av rikssjukvård skall få bedrivas, utan denna uppgift bör i stället ankomma på . Det kan dock tänkas uppstå situationer där viss sjukvård av kvalitativa eller ekonomiska skäl inte bör eller kan bedrivas i och där vårdgivare därför bör sökas utomlands. För attkunna utfärda tillstånd att få bedriva rikssjukvård till den eller de vårdinrättningar som har de bästa förutsättningarna att bedriva denna vård på det mest kostnadseffektiva sättet behövs ökad kunskap om sambandet mellan patientvolym och kvalitet. Regeringen anser därför att bör ges i uppdrag att utveckla system för att jämföra samband mellan volym och kvalitet. En viktig beståndsdel i bedömningsunderlaget är exempelvis att de behandlingsformer som ges inom rikssjukvården så långt det är möjligt grundar sig på evidens, dvs.