bet · GT01SoU10 · 2006-01-26 00:00:00 — Tillsynen skall bidra till att lagstiftningen inom område och intentionerna i denna efterlevs av kommuner, entreprenörer och enskilda som driver tillståndspliktig verksamhet. insatser bör i betydligt högre utsträckning än vara baserade på kunskap och beprövad erfarenhet. har därför haft regeringens uppdrag att ge nationellt stöd till kunskapsutvecklingen inom vilket har redovisats . Regeringen har med anledning av detta tilldelat för att genom metoder i socialt arbete, IMS, ge fortsatt nationellt stöd till kunskapsutvecklingen. Regeringen anser att den sociala tillsynen behöver stärkas och göras tydligare för att tillsynsfunktionen skall bli mindre sårbar och för att tillsynen skall fungera samordnat, strukturerat och effektivt med ett tydligt jämställdhetsperspektiv. Regeringen har därför tillkallat en särskild utredare (dir. 2004:178, dir. 2005:87) med uppdrag att se över, analysera och överväga förändringar i organisationen av och ansvarsfördelningen när det gäller den statliga tillsynen inom område. Utredaren skall redovisa sitt arbete . Inledningsvis vill utskottet anföra att det är ytterst tveksamt om behovet av att rekrytera personer till ett yrke skall ges betydelse vid bedömningen av rätten till legitimation. Utskottet välkomnar att det införs en rätt till legitimation för de yrken som omfattas av regeringens förslag: audionomer, biomedicinska analytiker, dietister och ortopedingenjörer. Utskottet tillstyrker således 3 kap. 2 och 6 §§ förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och motion 2005/06:244 (fp). Yrkesgruppen cytodiagnostiker har enligt utskottet en utbildning - grundutbildning till biomedicinsk analytiker och specialistutbildning inom klinisk cytologi - som väl borde kvalificera för legitimation. De utför ett självständigt icke-delegerat diagnostiskt analysarbete. Cytodiagnostikerna signerar själva besvarade prover. De har således ett direkt ansvar för patientsäkerheten. Sammanfattningsvis anser utskottet att mycket talar för att cytodiagnostikerna uppfyller de krav som kan ställas på en yrkesgrupp för rätt till legitimation. Frågan om legitimation kräver emellertid ytterligare överväganden när det gäller sådant som t.ex. avgränsningsfrågor och övergångsbestämmelser. Enligt utskottet bör legitimationsfrågan för cytodiagnostiker utredas mycket skyndsamt. Detta kan ske inom ramen för den aviserade utredningen eller på annat lämpligt sätt. Regeringen bör därefter återkomma till . Vad utskottet nu anfört bör med delvis bifall till motion So8 (mp) yrkande 2 som sin mening ge regeringen till känna. Frågan om legitimation och skyddad yrkestitel för yrkesgrupperna kuratorer inom hälso- och sjukvården och fysioterapeuter bör enligt regeringen övervägas av den aviserade utredningen, vilket utskottet ser positivt på. Frågan om legitimation för socionomer inom har övervägts av Sociala barn- och ungdomsvårdskommittén, vars betänkande nu är utsänt på remiss. Utskottet ser ingen anledning att föregripa pågående arbete. Motionerna So8 (mp) yrkandena 1 och 3, 2004/05:So484 (s) yrkande 1 och So605 (s) får anses åtminstone delvis tillgodosedda med det anförda. Utskottet delar motionärens uppfattning i motion 2004/05:So484 (s) yrkande 2 om att kvalitets- och klientsäkerhetsarbetet inom är mycket viktigt. Utskottet välkomnar därför det stöd som ges till kunskapsutveckling inom och att en särskild utredare med uppgift att bl.a. överväga förändringar när det gäller den statliga tillsynen inom utsetts. Mot bakgrund av det arbete som pågår anser utskottet inte att något riksdagsinitiativ behövs. Utskottet tillstyrker även i övrigt regeringens förslag till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Vidare tillstyrker utskottet förslagen till lag om ändring mervärdesskattelagen (1994:200), lag om ändring i inkomsskattelagen (1999:1229) och lag om ändring i lagen om (2002:624) om rekryteringsbidrag till vuxenstuderande. Utskottets förslag i korthet bör mot bakgrund av det arbete som pågår avslå motioner om patientsäkerhet. bör också avslå motionsyrkanden om dubbelbestraffning inom hälso- och sjukvårdens ansvarssystem och om handläggning av omvårdnadsärenden. Jämför reservationerna 1 (kd), 2 (m, fp, c), 3 (kd) och 4 (v). I motion So703 av m.fl. (kd) yrkande 29 begärs ett tillkännagivande om förbudet mot dubbelbestraffning i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). Motionärerna anför att det faktum att, om en gärning prövats i straffrättslig ordning, ett disciplinärt förfarande enligt LYHS får inledas eller fortsätta bara om gärningen av någon annan anledning än bristande bevisning inte anses vara något brott, riskerar att innebära att en prövning över huvud taget inte kommer till stånd. Ett liknande yrkande finns i motion So670 av () yrkande 3. Vidare begärs i motion So703 yrkande 30 ett tillkännagivande om en utredning beträffande hur lagstiftningen kring tillsynen skall främja ett minimerande av antalet misstag inom vården. I yrkande 31 begärs ett tillkännagivande om vad i motionen anförs om en nationell målsättning att minska antalet vårdskador. I yrkande 32 begärs att regeringen i enlighet med vad som anförs i motionen återkommer med förslag till ny lagstiftning om avvikelserapportering. I motion So670 yrkande 1 begärs ett tillkännagivande om att lagarna om patientsäkerhet bör ses över i syfte att bättre motsvara de syften lagarna har, nämligen att garantera patienters säkerhet. I motionens yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att en översyn initieras beträffande hur tillsynen i sjukvården fungerar ur ett personal- och patientperspektiv. I motion So360 av m.fl. (v) yrkande 2 begärs ett tillkännagivande om att utreda handläggningen av omvårdnadsärenden i och . Bakgrund och tidigare behandling I betänkande 2004/05:SoU10 Hälso- och sjukvård m.m. behandlade utskottet motioner bl.a. om att minska antalet misstag i vården, om patienträttigheter och om handläggning av omvårdnadsärenden i . Utskottet erinrade om att det i 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anges hur hälso- och sjukvården skall bedrivas för att uppfylla kraven på en god vård (s. 31). Vården skall bl.a. vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Vidare anförde utskottet att hälso- och sjukvården skall hålla en god personell och materiell standard, dvs. bedrivas av personal med adekvat utbildning och med behövlig teknisk utrustning i ändamålsenliga lokaler. För att hälso- och sjukvården skall fungera krävs välutbildad och i övrigt kompetent personal som utför sina arbetsuppgifter sakkunnigt och omsorgsfullt. Motionerna avstyrktes (res. m, fp, kd, v, c, mp). Utskottet välkomnade att staten och även i den senaste Dagmaröverenskommelsen avsatt medel för arbetet med att stärka patientens ställning i hälso- och sjukvården, men var inte berett att lägga fram förslag till en samlad patienträttighetslag eller patienträttighetsdeklaration, varför motioner om detta avstyrktes (s. 55, res. m, kd, c). Ett motionsyrkande om handläggningen av omvårdnadsärenden i avstyrktes mot bakgrund av att utskottet utgick från att de ärenden som prövas av får en allsidig belysning och att även omvårdnadsfrågor därvid vägs in (s. 76, res. följde utskottet (prot. 2004/05:83). I samma betänkande behandlades ett par motioner om anmälningsförfarandet. Utskottet anförde att det anser att den nuvarande utformningen av de s.k. lex Maria-bestämmelserna, sammantaget med de förhållandevis nya tillämpningsföreskrifter som finns, skapar goda förutsättningar för ett fungerande anmälningsförfarande (s. 75). Utskottet noterade också att de allmänna råden var föremål för översyn och att det mot denna bakgrund saknades anledning till något riksdagsinitiativ med anledning av motionerna. finns i lagen (1998: 531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och innebär vissa skyldigheter för såväl samtliga vårdgivare som för anmälningsansvariga och all hälso- och sjukvårdspersonal. utfärdar kompletterande bestämmelser i föreskrifter och allmänna råd. s.k. lex har reformerats och en ny föreskrift träder i kraft (SOSFS 2005:28, ersätter SOSFS 2002:4). Förändringarna är ett led i kvalitetssäkringsarbete och består främst i att anmälningsskyldigheten skärpts när det gäller självmord som sker inom vården eller i nära anslutning till vård samt att administrationen kring anmälningar förtydligats. Vidare har med ikraftträdande utfärdat en ny föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12), vilken ersätter föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården (SOSFS 1996:24). I den nya föreskriften lyfts patientsäkerheten och patientsäkerhetsarbetet fram som ett grundläggande kvalitetskrav. förtydligas ansvarsfördelningen mellan vårdgivare, verksamhetschefer och hälso- och sjukvårdspersonal. har en , Händelseanalys och riskanalys, tagits fram av bl.a. och Kommuner och Landsting. Syftet med boken är att det skall bli enklare för vården att analysera risker och händelser där patienter skadats eller utsatts för risker, så att vården kan göras säkrare. ger en samlad beskrivning av när och hur analyser kan genomföras. Med materialet ges möjlighet att komma i gång med det praktiska patientsäkerhetsarbetet, och därmed det lärande som kan utveckla och förbättra verksamheten. riktar sig främst till befattningshavare som ansvarar för eller leder kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i den kliniska vardagen. hölls en om patientsäkerhet i . Med konferensen manifesterades den stora vikt flera EU-länder tillmäter patientsäkerhetsarbetet. Det inledande budskapet vid konferensen var att patientsäkerhetsfrågor är en utmaning för hälso- och sjukvården världen över, och ansträngningarna som görs för att öka patientsäkerheten måste få ett kraftfullt stöd. En del av konferensen ägnades helt åt frågan om rapportering av avvikelser. Förslag till nya riktlinjer för avvikelsehantering presenterades. Riktlinjerna skulle kunna utgöra stöd för medlemsländernas avvikelserapportering och erfarenhetsåterföring. Det betonas bl.a. att rapporteringssystemen bör vara utformade så att den som rapporterar inte riskerar att straffas för detta. Andra frågeställningar som pekades ut som särskilt centrala var bl.a. att patienter ges möjlighet att medverka i arbetet att identifiera och åtgärda säkerhetsbrister i vården samt forskningens betydelse för bl.a. utveckling av metoder för säkerhetsarbete. anordnade WHO en konferens i med syfte att sprida information och underlätta kommunikation och nätverksbygge mellan olika aktörer som arbetar med patientsäkerhetsfrågor i . Deltagarna rekommenderades att kraftfullt agera för att förbättra kommunikationen och bygga broar mellan pågående patientsäkerhetsprojekt. En annan fråga som betonades på konferensen var att patientsäkerhetsperspektivet måste integreras i all utbildning på hälso- och sjukvårdens område. hölls en nationell konferens om patientsäkerhetsfrågor i . I samband med konferensen enades arrangörerna (Kommuner och Landsting, , , , , och ) om ett gemensamt uttalande med i huvudsak följande innebörd; de kommer att fortsatt verka för utvecklingen av en säkerhetskultur som mer kännetecknas av hög riskmedvetenhet och ett aktivt riskreducerande arbete än av syndabockstänkande, vården bör i högre grad använda rapporterade avvikelser och risker som underlag för patientsäkerhetsarbetet samt att patienter, närstående och personal även bör involveras i vårdens analyser och ges adekvat stöd. Socialminister anförde bl.a. följande i en interpellationsdebatt om patientsäkerhet och tillsyn inom hälso- och sjukvården (ip. 2003/04:300): Man kan inte heller bortse ifrån hälso- och sjukvårdspersonalens eget yrkesansvar och att en viss individfokuserad tillsyn även i fortsättningen kommer att behövas. Här är det viktigt att systemet är tydligt och väl känt både för yrkesutövare och för allmänhet. Bestämmelsen i 5 kap. 4 § LYHS innebär att någon dubbelbestraffning av hälso- och sjukvårdens personal inte kan ske, vilket för övrigt gäller även inom andra områden. Det är inte rimligt att en och samma händelse ska kunna leda till både straffrättslig och disciplinär påföljd. En tänkbar konsekvens av en sådan ordning skulle mycket väl kunna bli att sjukvårdspersonal i än lägre grad anmäler missförhållanden i verksamheten. Jag avser därför att, tillsammans med de berörda myndigheterna, diskutera hur vi bäst når ut till allmänheten med information om det ansvarssystem som finns och hur vi gemensamt med sjukvårdshuvudmännen kan verka för att patienter och anhöriga känner sig trygga med förfarandet i , . Mot bakgrund av det omfattande patientsäkerhetsarbete som pågår inom ramen för tillsyn och i landstingen finns det anledning att vara lyhörd för eventuella behov av förbättringar. Jag har dock inte för avsikt att nu initiera en översyn av tillsynen över hälso- och sjukvården eller den lagstiftning som reglerar denna. Enligt utskottet är det rimligt att ansvarsystemet är utformat på så sätt att en och samma händelse inte kan leda till både en straffrättslig och en disciplinär påföljd. Utskottet avstyrker därmed motionerna 2005/06:So670 (kd) yrkande 3 och 2005/06:So703 (kd) yrkande 29. Utskottet ser mycket positivt på de olika verksamheter som pågår med syfte att ytterligare minska antalet skador i vården och att stärka patientsäkerheten. har t.ex. reformerat den s.k. lex som ett led i kvalitetssäkringsarbetet. Vidare har det hållits en rad konferenser där frågor om patientsäkerhet stått i fokus. Centrala aktörer inom den svenska hälso- och sjukvården har dessutom enats om ett gemensamt uttalande om bl.a. hur patientsäkerhetsarbetet skall bedrivas. Mot denna bakgrund avstyrker utskottet motionerna 2005/06:So670 (kd) yrkandena 1 och 2 samt 2005/06:So703 (kd) yrkandena 30-32. Utskottet vidhåller sitt tidigare ställningstagande att utgångspunkten för prövning av ärenden i måste vara att ärendena får en allsidig belysning och att även omvårdnadsfrågor därvid vägs in. Motion 2005/06:So360 (v) yrkande 2 avstyrks därmed. Utskottets förslag i korthet Mot bakgrund av tillkännagivande , om förmånssystem för speciallivsmedel som används av medicinska skäl, bör motioner i denna fråga anses tillgodosedda och därför avslås. I motion So349 av () begärs ett tillkännagivande om att reglera frågan om speciallivsmedel. Motionären anför bl.a. att den mat som de mag- och tarmsjuka måste äta är den medicin som behövs, och att även dessa grupper skall få subventionerade "mediciner" som för övriga sjuka är en självklarhet. I motion So462 av () begärs ett tillkännagivande om att utreda förutsättningarna för att läkemedelsnära livsmedel kan komma att omfattas av ett nationellt enhetligt högkostnadsskydd samt att i samma utredning undersöka möjligheterna till att dagens system för ersättning till personer som är i behov av läkemedelsnära livsmedel reformeras till förmån för ett statligt reglerat, enhetligt system där läkemedelsnära livsmedel inordnas i läkemedelsförmånen. I motion So341 av () begärs ett tillkännagivande om att överväga möjligheten att ge även vuxna som behöver speciallivsmedel lagstadgad rätt till stöd. I betänkande 2004/05:SoU10 Hälso- och sjukvårdsfrågor m.m. föreslog utskottet, med anledning av en rad motionsyrkanden, att skulle rikta ett tillkännagivande till regeringen om att regeringen borde återkomma till med ett förslag till förmånssystem för dem som av medicinska skäl är beroende av speciallivsmedel (s. 86). följde utskottet (prot. 2004/05:83). Frågan är under beredning inom . I propositionen Legitimation och skyddad yrkestitel anför regeringen, mot bakgrund av att socialutskottet i betänkande 2001/02:SoU13 Hälso- och sjukvårdsfrågor ansett att även förskrivningsfrågor bör utredas i samband med att frågan om legitimering av dietister prövas på nytt, att frågan om att införa funktionen nutritionsansvarig dietist i lagstiftningen och att se över reglerna om förskrivning inte lämpligen kan behandlas i det nu aktuella sammanhanget (s. 38). Regeringen anför att den avser att ge i uppdrag att utreda närmare vilka regler som bör gälla inom hälso- och sjukvården för ordination av speciallivsmedel och andra nutritionsprodukter. Med hänsyn till tillkännagivande om att regeringen bör ta fram ett förslag till förmånssystem för speciallivsmedel som används av medicinska skäl, förutsätter utskottet att regeringen återkommer i frågan under innevarande riksdagsår. Härmed får motionerna 2005/06:So341 (s), 2005/06:So349 (fp) och 2005/06:So462 (fp) anses i huvudsak tillgodosedda. Utskottets förslag till riksdagsbeslut och ställningstaganden har föranlett följande reservationer. I rubriken anges vilken punkt i utskottets förslag till riksdagsbeslut som behandlas i avsnittet. Dubbelbestraffning, punkt 6 (kd) av (). Jag anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 6 borde ha följande lydelse: tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i reservationen. Därmed bifaller motionerna 2005/06:So670 yrkande 3 och 2005/06:So703 yrkande 29. I 5 kap. 4 § andra stycket lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) anges att när en gärning har prövats i straffrättslig ordning, får ett disciplinärt förfarande inledas eller fortsättas bara om gärningen, av någon annan orsak än bristande bevisning, inte har ansetts vara något brott. Bestämmelsen finns för att samma gärning inte skall bestraffas enligt två olika regelsystem. Jag anser dock att uttrycket "bristande bevisning" är otydligt. () och domstolarna har gjort en tolkning av begreppet som enligt min uppfattning är problematisk ur patientsäkerhets- och rättssäkerhetssynpunkt. När en behandling inom sjukvården polisanmäls är det oftast fråga om misstanke om vållande till kroppsskada, misshandel eller vållande till annans död. Om förundersökningen läggs ned eller åtalet ogillas motiveras detta i regel med att "brott kan inte styrkas". och domstolarna har då ansett att en anmälan inte kan prövas i disciplinär ordning. Förbudet mot "dubbelbestraffning" i LYHS medför då att ingen sakprövning av händelsen sker överhuvudtaget. Patienter och anhöriga anmäler ibland felbehandlingar till såväl som åklagare med förhoppningen att den anmälde kommer att fällas antingen disciplinärt eller straffrättsligt. Mot bakgrund av dubbelbestraffningsförbudet kan ett felaktigt medicinskt handlande dock förbli oprövat av skäl som för en patient eller anhörig förefaller orimliga. Detta förhållande måste enligt min uppfattning förändras. Vad jag nu anfört bör som sin mening ge regeringen till känna. Patientsäkerhet, punkt 7 (m, fp, c) av (), (), (), (), () och (). Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 7 borde ha följande lydelse: tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i reservationen. Därmed bifaller motion 2005/06:So703 yrkande 32 och avslår motionerna 2005/06:So670 yrkandena 1 och 2 samt 2005/06:So703 yrkandena 30 och 31. Vi anser att det behövs ett mer målmedvetet patientsäkerhetsarbete inom hälso- och sjukvården. De fall som uppmärksammas där patienter kommer till skada, fokuserar ofta på enskilda yrkesutövares tillkortakommanden och misstag, även när anledningen till felet eller misstaget kan vara organisatoriska systemfel eller bristande rutiner. Antalet misstag i vården skulle enligt vår uppfattning kunna minskas genom bl.a. förbättrade säkerhetssystem som underlättar systematiskt säkerhetsarbete på klinikerna, ett säkerhetstänkande inriktat på systembrister i stället för individuella misstag och ledarskapsutveckling. Inget misstag skall kunna passera utan att orsaken analyseras och åtgärdas. Vi anser också att större vikt bör läggas vid att identifiera svagheter i verksamheten innan något har hänt. Här bör lokala avvikelseregister kunna komma till användning på nationell nivå. Vi vill även uppmärksamma det sätt på vilket avvikelser hanteras i . Sjukvårdspersonalen har där en lagstadgad plikt att anmäla fel i vården, men rapportören får inte straffas. Även inom EU pågår ett arbete med att utveckla ett konfidentiellt rapportsystem för avvikelser. Vi anser att en lagstiftning liknande den danska bör utarbetas för svenska förhållanden. Vad vi nu anfört bör som sin mening ge regeringen till känna. Patientsäkerhet, punkt 7 (kd) av (). Jag anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 7 borde ha följande lydelse: tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i reservationen. Därmed bifaller motionerna 2005/06:So670 yrkandena 1 och 2 samt 2005/06:So703 yrkandena 30-32. Jag anser att det behövs ett mer målmedvetet patientsäkerhetsarbete inom hälso- och sjukvården. De fall som uppmärksammas där patienter kommer till skada, fokuserar ofta på enskilda yrkesutövares tillkortakommanden och misstag, även när anledningen till felet eller misstaget kan vara organisatoriska systemfel eller bristande rutiner. Antalet misstag i vården skulle enligt min uppfattning kunna minskas genom bl.a. förbättrade säkerhetssystem som underlättar systematiskt säkerhetsarbete på klinikerna, ett säkerhetstänkande inriktat på systembrister i stället för individuella misstag och ledarskapsutveckling. Inget misstag skall kunna passera utan att orsaken analyseras och åtgärdas. Jag anser också att stor vikt bör läggas vid att identifiera svagheter i verksamheten innan något har hänt. Här bör lokala avvikelseregister kunna komma till användning på nationell nivå. Här vill jag även uppmärksamma det sätt på vilket avvikelser hanteras i . Sjukvårdspersonalen har där en lagstadgad plikt att anmäla fel i vården, men rapportören får inte straffas. Även inom EU pågår ett arbete med att utveckla ett konfidentiellt rapportsystem för avvikelser. Jag anser att en lagstiftning liknande den danska bör utarbetas för svenska förhållanden. Jag anser också att en ny målsättning som innebär att antalet vårdskador skall halveras borde etableras inom hälso- och sjukvården. Det är enligt min uppfattning mycket onödigt lidande och stora kostnader som skulle kunna undvikas genom ett bättre patientsäkerhetsarbete. Vidare anser jag att anmälningsförfarandet enligt de s.k. lex Maria-bestämmelserna skulle kunna bli bättre. Syftet är inte att straffa enskilda individer utan att åstadkomma förbättringar inom hälso- och sjukvården, men en anmälan uppfattas enligt min erfarenhet som ett straff och förknippas med skuld och skam. Jag anser att det borde finnas någon form av personal- eller kamratstöd för den som blir föremål för en anmälan. Inte heller lex Sarah-bestämmelsen i socialtjänstlagen, som innebär att den som arbetar med omvårdnad till äldre och funktionshindrade är skyldig att anmäla övergrepp och brister i omsorgen, fungerar alltid som det är tänkt. Jag anser att lex behöver en översyn för att förtydliga intentionerna med lagstiftningen så att alla berörda vet hur de skall tillämpa bestämmelsen. Som framgått av det ovan anförda anser jag att en rad åtgärder behöver vidtas för att underlätta och förbättra patientsäkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvården. Vad jag nu anfört bör som sin mening ge regeringen till känna. Handläggning av omvårdnadsärenden, punkt 8 (v) av () och (). Vi anser att förslaget till riksdagsbeslut under punkt 8 borde ha följande lydelse: tillkännager för regeringen som sin mening vad som anförs i reservationen. Därmed bifaller motion 2005/06:So360 yrkande 2. Vid bedömningen av en patients missnöje med vården eller av en direkt felaktighet som begåtts dominerar enligt vår erfarenhet bedömningen av behandlingsinsatser. Det kan bero på att behandlingsinsatser ofta är konkreta och tydligt avgränsade handlingar. Det kan också bero på att patienterna saknar kunskap om att även omvårdnadshandlingar kan och skall bedömas. Det är enligt vår uppfattning viktigt att - vid handläggningen hos t.ex. - yttrande tas in från omvårdnadsexpertis.