sou · GSB3113d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Förutom den uppfattningen att god företagshälsovård (= av godkänd) bör kunna säljas på sina egna meri- ter (eftersom det bör vara rationellt för arbetsgivare att använda företagshälsovården för att lösa problem i arbetsmiljö- och rehabiliteringsarbetet, både i ekonomiskt avseende och med avse- ende på regelefterlevnad), bör staten se till att stimulera efterfrå- gan på sådan företagshälsovård. Utredningen anser följaktligen att det är angeläget att avdragsrätten för företagshälsovård bibehålls. Regleringen bör dock i möjligaste mån preciseras så att reglernas träffsäkerhet ökar. Avdragsrätten för företagshälsovård bör efter företagshälsovårdslagens ikraftträdande därför vara knuten till av godkänd företagshälsovård. Därmed skapas i jämförelse med dagens situation en större klarhet om vilken slags företagshälsovård det finns en avdragsrätt för. Huruvida det före- ligger avdragsrätt för andra typer av utgifter som arbetsgivare kan ha för att uppfylla kraven i AML och AFL får avgöras på grundval av andra bestämmelser om avdragsrätt i inkomstskattelagen. Det kan dock konstateras att det praktiskt inte låter sig göra att knyta avdragsrätten till vilken företagshälsovårdstjänst man fak- tiskt har haft utgifter för. Den större klarhet som den nya före- tagshälsovårdslagen skapar om vilken slags företagshälsovård som ska vara avdragsgill får anses vara en tillräcklig grund att basera avdragsrätten på, trots att det exempelvis förekommer sjukvård och Skatterättsliga aspekter på användningen av företagshälsovård annat hälsoarbete som varken eller enligt den nya lagen ska betraktas som företagshälsovårdens egentliga uppgifter. Det medges att detta inte blir helt konsistent med inkomstskat- telagens bestämmelser om avdragsrätt för hälso- och sjukvård. Enligt dessa har arbetsgivaren avdragsrätt för kostnader för offentligt finansierad hälso- och sjukvård, men inte för privatfinan- sierad sådan. Om företagshälsovårdsenheten levererar hälso- och sjukvård och inte har ett avtal med om detta är den att betrakta som privatfinansierad sjukvård. För sådan har arbetsgiva- ren egentligen inte någon avdragsrätt. Denna inkonsistens gäller emellertid . Om något, bör den nya företagshälso- vårdslagen minska dess betydelse. Den faktiska efterlevnaden av reglerna och kontrollmöjligheterna talar som nämnts för att det är tjänsteleverantören som avdragsrätten knyts till, inte tjänsten. Huruvida yrkandena om avdrag verkligen kommer att avse av godkänd företagshälsovård blir sedan en sak för skattemyndigheterna att avgöra, på samma sätt som gäller för andra avdragsyrkanden. Eftersom det kan förmodas att kommer att gå efter företagshälsovårdslagens ikraftträdande, som föreslås vara , till dess att alla ansökningar om godkännande av företagshälsovårdsenheter har blivit behandlade, föreslår utred- ningen att ändringarna i inkomstskattelagen träder ikraft . 11Företagshälsovårdens roll i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen Utredningen föreslår att ges anvisningar om att godkända företagshälsovårdsenheter bör användas om det under sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen behövs för- djupade arbetsförmågebedömningar och utredningar av rehab- iliteringsbehov. Enligt uppdraget ska utredningen överväga hur företagshälsovårdens särskilda kompetens bättre ska kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Denna fråga återfinns i direktiven under , där huvudfrågan gäller hur personalförsörjningen inom företagshälsovården ska kunna säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet. Självklart finns det en koppling mellan de båda frågorna. Inom både företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården arbetar medicinsk personal. Den brist som finns på viss medicinsk personal, t.ex. läkare, drabbar båda sektorerna. Om företagshälso- vården exempelvis utför en större mängd arbete inom sjukskriv- ningsområdet, som utförs av den allmänna hälso- och sjuk- vården, avlastas denna arbetsmässigt. kan det leda till att behovet av läkare inom företagshälsovården ökar. Att de båda sek- torerna behöver samverka för ett mer optimalt resursutnyttjande återkommer vi till i kapitel 12. Frågan om personalförsörjning be- handlas i kapitel 13. Frågan om företagshälsovårdens användande i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen är emellertid också en fråga i sig. I detta kapitel ska vi framför allt diskutera frågan om och i så fall hur Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen företagshälsovården kan bidra till att höja kvaliteten i sjuk- skrivningsprocessen, i betydelsen mer precisa arbetsförmågebe- dömningar och mer effektiv arbetslivsinriktad rehabilitering. 11.2Grupp- eller individperspektiv? En diskussion om vilken roll företagshälsovården kan spela i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen aktualiserar den grund- läggande frågan om hur mycket verksamhet inriktad mot enskilda personer som bör anses ingå i företagshälsovårdens uppgifter. Företagshälsovårdens uppdrag – att vara en expertresurs för arbetsgivaren i dennes förpliktelser enligt AML avseende arbets- miljö och rehabilitering – handlar främst om ett generellt före- byggande arbete, dvs. frågor som berör hela arbetsplatsen och helheten i arbetsmiljön. De problem som uppstår avser dock ofta enskilda arbetstagare och det måste anses vara rationellt, eller rent av en naturlig del av huvuduppdraget, att företagshälsovård också kan vara en resurs i individfall. Individperspektivet kan riskera att komma i konflikt med huvuduppdraget om företagshälsovård lägger tyngdpunkten på det förra och ägnar för liten tid åt strategiska frågor och frågor som berör hela arbetsplatsen. Så länge huvuduppdraget utgör utgångspunkten för företags- hälsovårdens arbete, bör dock arbetet med individer be- främja det generellt förebyggande arbetet. Enskildas problem kan vara indikationer på problem i organisationen, som i förlängningen kan drabba flera. Detta anser vi bör vara utgångspunkten för en diskussion om företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringspro- cessen. I kapitel 5 redogjordes för reglerna om sjuklön och sjukpenning. Vi konstaterade där att det centrala i sjukskrivningsprocessen är frågan om arbetsförmågebedömning och att företagshälsovården typiskt sett torde ha goda förutsättningar att bidra till mer precisa och kvalificerade bedömningar. I detta avsnitt redogör vi för våra överväganden och förslag, uppdelat på de två delarna i processen. Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Sjuklönelagen kräver inte att det i intyget om nedsättning av arbetsförmåga uppges en diagnos (vilket dock kan bestämmas i kollektivavtal) eller att intyget ska vara utformat på visst sätt, eller vara utfärdat i viss ordning. under sjukskrivningsprocessen, kopplat till rätten till sjukpenning, ökas emellertid kraven på pre- cision i bedömningen av arbetsförmåga/-oförmåga. Då aktualiseras regler som säger att intygen ska vara utfärdade på visst sätt. Enligt föreskrifter om kontroll i sjuk- penningärenden m.m. (RFFS 1998:13) ska det användas särskilda formulär för läkarintyg. Formulären innehåller ett stort antal upp- gifter och ett korrekt ifyllande torde kräva en ganska grundlig undersökning av den försäkrade och dennes arbetsförhållanden. Även om intygen om nedsatt arbetsförmåga inte behöver utfärdas på dessa formulär torde det förekomma i praktiken. En ökad användning av företagshälsovård vid sjukskrivning skulle kunna uppnås genom: att arbetstagaren åläggs använda just företagshälsovård (där sådan finns) för utfärdande av intyg och att detta därmed blir ett villkor för rätten till sjuklön, eller att behörigheten att utfärda intyg om nedsatt arbetsförmåga (kopplad till rätten att erhålla sjuklön/sjukpenning), begränsas till vissa läkarkategorier, såsom företagsläkare eller läkare som genomgått viss utbildning. En obligatorisk användning av företagsläkare där sådan finns att tillgå för utfärdande av intyg om nedsatt arbetsförmåga under sjuk- löneperioden, dvs. krav på den enskilde att enbart använda före- tagsläkare för sjukintyg, är knappast lämpligt. Det skulle medföra en rigiditet i systemet som inte motiveras av ett verkligt behov, eftersom flertalet kortare sjukfall torde vara av enkel och relativt snabbt övergående karaktär. För att göra kravet på den enskilde meningsfullt skulle sannolikt också någon form av obligatorisk användning av företagshälsovård behöva riktas till arbetsgivaren, vilket utredningen som nämnts inte anser är lämpligt. Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Att införa en ordning enligt vilken endast viss kategori, för ända- målet särskilt lämpliga, läkare (bl.a. företagsläkare) medges utfärda intyg för styrkande av nedsatt arbetsförmåga/rätt till sjuklön – sjukpenning skulle säkerligen leda till att antalet behöriga läkare blir för litet och härmed göra hanteringen av intyg krångligare. En sådan åtgärd torde för övrigt aktualisera frågor som ligger utanför utredningens uppdrag. Utredningen anser i stället – i likhet med resonemangen om ett obligatorium för arbetsgivaren att anlita företagshälsovård – att fokus bör vara på vad som ska uppnås, inte hur. Det som ska uppnås i detta fall är en korrekt bedömning av arbetsförmågan. är det främst en fråga för arbetsgivaren, på basis av arbetstagarens uppgifter, försäkran och senare intyg, att bedöma om sjuklön ska betalas. Även om det under inlednings- skedet av en sjukperiod handlar om förhållandet arbetsgivare – arbetstagare är det angeläget att samhället ställer krav att medicin- ska bedömningar av arbetsförmåga/-oförmåga håller god kvalitet så att eventuell kvarvarande arbetsförmåga tillvaratas, sjukfrånvarotidens längd kan begränsas och människor med sjukdom i möjligaste mån upprätthåller kontakten med arbetet. Vem som svarar för den medicinska bedömningen är mindre viktigt så länge den uppfyller kraven på kvalitet och precision. Det är självfallet viktigare att en kvalitativ bedömning görs vid sjukfall som riskerar leda till längre frånvaro än vid kortare, mer triviala sjukfall. Detta gör i och för sig att kravet på en kvalitativ bedöm- ning är starkare mot sjuklöneperiodens slut än dess början, och när sjukpenningperioden har inletts. Det är dock viktigt att det blir rätt från början. En kvalitativ bedömning är därför värdefull även i ett tidigt skede av sjukperio- den, särskilt i syfte att kunna sätta in rehabiliterande åtgärder. Kopplat till det intyg om nedsatt arbetsförmåga som ska tas fram borde den sjukskriv- ande läkaren kunna göra någon form av sortering mellan triviala sjukfall och mer komplicerade sjukfall som riskerar leda till längre frånvaro. För de senare fallen skulle därefter en fördjupad bedöm- ning av arbetsförmågan behöva göras kopplad till eventuella rehab- iliteringsbehov. Att lägga förslag om detta ligger emellertid utanför utredningens uppdrag. Det borde dock vara en fråga för samverkan mellan den allmänna vården och företagshälsovården, varför vi åter- kommer till den i kapitel 12. Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Av de skäl som utvecklades i kapitel 5 torde företagshälsovård typiskt sett ha uppenbara komparativa fördelar att bedöma huru- vida arbetsförmågan är nedsatt. Ju mer stringenta krav som ställs på kvalitet och precision i bedömningen av arbetsförmågan, desto större torde sannolikheten vara att bedömaren inte bara behöver medicinsk kompetens utan även kunskap om den sjukes arbets- miljöförhållanden. Det är alltså genom hur kraven på bedömningen av arbetsförmågan är utformade som en ökad användning av företagshälsovård bör komma till stånd, inte genom krav på obligatorisk användning av företagshälsovård, eller genom formella restriktioner i fråga om behörighet att utfärda intyg. Här aktualiseras också frågan om samverkan mellan den all- männa vården och företagshälsovård. Man skulle kunna se arbets- förmågebedömningen som en bedömning av i första hand arbetsoförmåga, där också som nämnts en sortering kan göras av triviala sjukfall och mer komplicerade. De senare bör om den sjukskrivande läkaren själv saknar kompetens remitteras vidare för fördjupad bedömning av arbetsförmåga och rehab- iliteringsbehov. Företagshälsovården borde i det avseendet vara ett naturligt alternativ, men även andra expertresurser kan tänkas. Vi har som nämnts inte i uppdrag att lägga förslag om detta, eftersom det rör spörsmål som delvis ligger utanför frågan om företagshälso- vården och dess användande. Vi återkommer dock till frågan i kapitlet om samverkan mellan den allmänna vården och företags- hälsovården ( kapitel 12). 11.3.2Sjukpenningperioden (och senare) I den del av processen där samhället har ansvar för personers ersätt- ning under sjukdom, i form av sjukpenning och senare sjuk- eller aktivitetsersättning, har ett antal åtgärder vidtagits för att öka prec- isionen i fråga om arbetsförmågebedömningar (se kapitel 5 för en beskrivning av detta). Ju högre krav som ställs på den bedömning som ska göras, desto mer sannolikt bör det bli att endast särskilt kvalificerad läkarpersonal används för dessa uppgifter. Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Vad som avses är inte korta/enkla sjukfall. I stället är det de komplicerade och varaktiga fallen, vilka är betydligt färre till antalet. Här är det mer ändamålsenligt och med större utsikter till genomförbarhet att ställa krav om användning av särskilt kvalifi- cerad expertis, vilket typiskt sett kan inkludera företagshälso- vård. I detta skede handlar det om hur staten, genom försäkrings- kassan, kan använda företagshälsovård. Arbetsgivarens bedömning av arbetsförmåga (med stöd av sjukintyg) tas över av försäkrings- kassan. Till stöd för sin bedömning har man den försäkran om sjukdomen som lämnas av den försäkrade samt läkarintyg som ska styrka sjukdomen och den nedsatta arbetsförmågan. Det torde i vart fall inledningsvis vara fråga om samma intyg som under sjuk- löneperioden, vilket understryker betydelsen av att intygen håller hög kvalitet. Om det redan i samband med sjukskrivning under sjuklöne- perioden inleds en process för en mer fördjupad bedömning av arbets- förmåga och rehabiliteringsbehov av de fall som sorterats ut som mer komplicerade och varaktiga (jfr föregående avsnitt), torde tid kunna vinnas och sjukperioder kortas. Om det behövs för att kunna bedöma om arbetsförmågan fort- farande är nedsatt samt om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga, ska enligt 3 kap. 8 a § AFL begära att den försäkrade genomgår utredning eller deltar i ett avstämningsmöte. Så långt i processen ska försäkrings- kassan också, om det behövs för bedömning av rätten till sjuk- penning eller för medicinsk eller arbetslivsinriktad rehabilitering, begära in ett särskilt läkarutlåtande (eller ett utlåtande av viss läkare eller annan sakkunnig). Om inte det tidigare intyget är utfärdat av en företagsläkare, anser utredningen att en (enligt den nya lagen) godkänd företagshälso- vårdsenhet bör utgöra ett naturligt alternativ för utfärdandet av det särskilda läkarutlåtandet. bör ges anvisningar om att anlita godkända företagshälsovårdsenheter för sådana uppgifter. Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen 11.4Arbetslivsinriktad rehabilitering på individnivå I kapitel 5 beskrevs de olika aspekterna på arbetslivsinriktad rehab- ilitering och aktuella bestämmelser. Även här kan utredningens överväganden delas upp i två delar, en med avseende på den del av rehabiliteringen som arbetsgivaren har ett huvudansvar för och en där staten genom är huvudansvarig. Arbetsgivarens har enligt 22 kap. 3 § AFL ett förstahandsansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering. Rehabiliteringsbehovet ska klar- läggas genom att arbetsgivaren gör en rehabiliteringsutredning, som sedan skickas till . Utred- ningen ska normalt innehålla uppgifter om bl.a. tillgång till och medverkan av företagshälsovård. En ökad användning av företagshälsovård i samband med arbets- givarens rehabiliteringsansvar skulle kunna uppnås genom att arbetsgivaren åläggs använda företagshälsovård i detta samman- hang. Utredningen har emellertid tidigare avvisat krav om obligatorisk användning av företagshälsovård, eftersom det är vad som ska uppnås som är det centrala, inte hur. Om samma resultat, dvs. en effektiv rehabilitering, kan åstadkommas på annat sätt, genom arbets- givarens egen försorg eller genom andra externa konsulter, är det inte lämpligt att kräva obligatorisk användning av företagshälso- vård. Vi har tidigare pekat på de problem som föreligger i fråga om rehabilitering och konstaterat att de grundläggande problemen inte har att göra med om företagshälsovård används eller inte. Den rehabiliteringsutredning som arbetsgivaren ska ta fram är central för att i en rehabiliteringsplan (som tas fram av ) precisera och avgränsa arbetsgivarens uppgifter och ansvar i det en- skilda rehabiliteringsfallet. Om företagshälsovård finns att tillgå vid företaget/förvaltningen bör denna vara en självklar resurs för att hjälpa arbetsgivaren att fastställa behoven och vilka åtgärder som bör vidtas, och därefter även bistå under rehabiliteringen vars Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen primära syfte är att arbetstagaren ska kunna återgå till arbete hos arbetsgivaren. Utredningen vill framhålla att en utveckling av god företags- hälsovård inom ramen för en ny företagshälsovårdslag, kan göra att företagshälsovård kommer till ökad användning i rehabiliterings- sammanhang. En framgångsrik rehabilitering som leder till åter- gång i arbete borde vara incitament nog för användande av kvali- ficerade resurser. Incitament för arbetsgivaren att förbättra sitt arb- ete med arbetslivsinriktad rehabilitering har lagts förslag om i propositionen Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro. I det samman- hanget vill utredningen peka på att någon form av kvalitetskontroll av företagshälsovård, såsom föreslås av utredningen i den nya före- tagshälsovårdslagen, torde vara en viktig förutsättning för till- skapandet av eventuella ytterligare ekonomiska incitament för arbetsgivaren som har att göra med användningen av företags- hälsovård. uppgifter är att vara ett stöd till arbetstagaren (den försäkrade) och arbetsgivaren och utöva tillsyn över hur den senare fullgör sina skyldigheter samt utreda och fatta besluta om rehabiliteringsersättning till arbetstagaren (den försäkrade). Om en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd behöver vidtas ska upprätta en rehabiliteringsplan. Planen ska ange bl.a. vilka åtgärder som ska vidtas och vem som har ansvaret för dem samt en tidsplan för rehabiliteringen. Kassans ansvar för faktiska rehabiliteringsåtgärder kan sägas vara sekundärt i förhållande till den försäkrades arbetsgivare, om sådan finns. Som ovan nämndes, angående rätten till sjukpenning, ska om det behövs för att bedöma i vilken mån den försäkrades arbetsförmåga är nedsatt samt om rehab- ilitering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga, begära att han eller hon genomgår utredning eller deltar i ett avstäm- ningsmöte. Företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen Utredningen anser att i samband med att rehab- iliteringsplan upprättas, med ledning av arbetsgivarens uppgifter i rehabiliteringsutredningen, regelmässigt bör ta upp med arbets- givaren frågan om användning av en godkänd företagshälso- vårdsenhet i samband med rehabiliteringen. Därvid bör kassan peka på den särskilda kompetens som en sådan enhet enligt den nya lagen ska besitta. Om ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga bör godkända företagshälsovårdsenheter utgöra naturligt alternativ för utförandet av dessa. bör ges anvisningar om att anlita god- kända företagshälsovårdsenheter för arbetslivsinriktade utredningar eller tjänster. 12Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården Utredningen anser att staten bör stimulera ett samarbete mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården i frågor som utgår från företagshälsovårdens samhälleliga upp- drag, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Utredningen föreslår att regeringen inrättar en arbetsgrupp med deltagande från landstingen och företagshälsovårdsbran- schen som ges i uppdrag att ta fram ett samarbetsprogram. Pro- grammet ska bl.a. innehålla ett förslag till riktlinjer för samar- bete mellan godkända företagshälsovårdsenheter och landsting i vilket respektive roller och uppdrag tydliggörs, och ett modell- avtal. Målsättningen ska vara att alla godkända företagshälso- vårdsenheter som så önskar ska kunna teckna avtal med lands- tingen om samarbete, t.ex. avseende medicinsk service. Frågan om samverkan mellan företagshälsovården och den all- männa hälso- och sjukvården återfinns i direktiven under rubriken m.m. Även om samverkansfrågan torde ha viss betydelse för personalförsörjningssituationen inom bägge sektorerna är det också en fråga i sig. Det finns en rad potentiella fördelar med en samverkan och det är dessa vi ska behandla i detta kapitel. Personalförsörjningsfrågorna återkommer vi till i kapitel 13. Den fråga som enligt direktiven ska bedömas gäller om förut- sättningar finns för tillämpning av avtal över hela landet mellan företagshälsovård, landsting och försäkringskassa såsom skett inom ramen för den s.k. Värmlandsmodellen. Häri ligger också enligt Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården direktiven frågan om vilka åtgärder som är möjliga och lämpliga för att sådana avtal ska komma till stånd. Utredningen vill inledningsvis framhålla att samverkan mellan företagshälsovården och framför allt torde handla om företagshälsovårdens roll i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen. Vi hänvisar därför till våra överväganden om detta i kapitel 11. 12.2Värmlandsmodellen och samverkan inom andra landsting har lämnat följande redogörelse för den s.k. Värmlandsmodellen. fick företagshälsor med multidisciplinär uppbyggnad och sjukvårdskompetens ekono- miskt bidrag och fri medicins service1 för att utöver ordinarie företagshälsovårdsverksamhet även bedriva sjukvård. Primärt var avsikten att säkerställa att landstingen hade tillgång till medicinsk kompetens vid bedömning och behandling av patienter med arbets- relaterade besvär. Samarbetet mellan företagshälsovården och lands- tingen planerades och följdes upp av en partssammansatt grupp med företrädare för Föreningen Svensk Företagshälsovård i Värm- land, och . Denna grupp är alltjämt verksam, men samverkan har minskat i omfattning. togs det ekonomiska bidraget bort och ersattes av ett prestationsbaserat system. Ersättning betalades när det rörde sig om ett av patienten initierat förstagångsbesök hos företagsläkare, som ett alternativ till besök hos vårdcentral, samt vidare när det handlade om fortsatt behandling av patienter med arbetsrelaterade besvär, eller när det gällde bedömning och behandling av remissfall från läkare eller läkare med vård- eller samverkansavtal. Argumentet för varför enskilda patienter själva kunde välja att besöka företagshälsovården i stället för vårdcentral var att göra vår- den mer lättillgänglig. upphörde ersättningen för vanliga sjukvårdsbesök utan remiss, initierade av patienten själv. ges ersättning endast för bedömning och eventuell fortsatt behandling av remissfall med 1 Med fri medicinsk service avses att företagshälsovården utan kostnad kan remittera patienter till röntgen- och laboratorieundersökningar. Landstingen svarar för kostnaden för undersökningarna. Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården arbetsrelaterade besvär, där patienten skriftligen har remitterats av läkare eller av läkare med vård- eller samverkansavtal med . 12.2.2Samverkan inom övriga landsting