sou · GSB383 · 2005-01-01 00:00:00 — Naturligt åldrande medför gradvisa funktions- nedsättningar som nedsatt hörsel, sämre synskärpa, behov av vä- sentligt mer ljus, långsammare reaktionsförmåga, nedsatt finmotorik och sämre korttidsminne. Med ökad ålder följer också sjukdomar – i många fall flera sjuk- domar – som medför funktionsnedsättningar. I befolkningen använder någon form av hjälpme- del för att kompensera ett funktionshinder. Av hjälpmedlen som tillhandahålls av sjukvårdshuvudmännen förskrivs till personer som är . Hjälpmedel kan tillhandahållas brukaren genom olika huvudmän. Här ges en kortfattad beskrivning av de vanligaste vägarna för personer med funktionshinder att få tillgång till hjälpmedel. De närmare förutsättningarna beskrivs under de avsnitt i betänkandet som behandlar någon av verksam- heterna. Hjälpmedel tillhandhålls i stor utsträckning av landsting och kom- muner som enligt hälso- och sjukvårdslagen är skyldiga att tillhan- dahålla hjälpmedel till funktionshindrade. hjälpmedel för den dagliga livsföringen, för vård och behandling samt personliga hjälpmedel i utbildning och undervisning. I landstingen förskrivs en stor del av hjälpmedlen i primärvården. Hjälpmedelscentralerna tillhandahåller, anpassar och provar ut hjälp- medel samt har en konsultativ roll i komplicerade hjälpmedels- ärenden. Hörcentraler har ett motsvarande ansvar vad gäller hörsel- hjälpmedel och syncentraler för synhjälpmedel men inom dessa verksamheter förskrivs även hjälpmedlen. Hjälpmedel till barn för- skrivs oftast inom habiliteringsverksamhet. I vissa landsting finns särskilda barnhjälpmedelscentraler som tillhandahåller hjälpmedel och Datatek som ger barn med funktionshinder möjlighet att låna datorprogram för lek. Ortopedtekniska avdelningar ansvarar för utprovning och tillverkning av ortoser, proteser och ortopediska skor. Hjälpmedel för vård och behandling tillhandahålls på olika sätt men inte sällan via de specialistkliniker som behandlar patien- terna som behöver hjälpmedlen; dock förekommer det att hjälp- medelscentralerna tillhandahåller dessa hjälpmedel efter förskrivning av i allmänhet läkare. Kommunerna ansvarar för hjälpmedel för äldre och personer med funktionshinder i särskilt boende och i cirka hälften av landets kommuner även för personer i eget boende. Kommuner har även efter avtal tagit över andra delar av landstingens ansvar för att till- handahålla hjälpmedel. Arbetsgivare är enligt arbetsmiljölagen skyldiga att anpassa arbets- miljön för sina anställda. Hjälpmedel som personer med nedsatt arbetsförmåga behöver för att kunna arbeta brukar kallas arbetshjälp- medel och är ett ansvar för försäkringskassorna och länsarbets- nämnderna/arbetsförmedlingarna. Arbetsförmedlingarna kan lämna bidrag till arbetssökande som behöver hjälpmedel för att få ett arbete samt för anställda eller egenföretagare när behovet av arbetshjälpmedel framkommer under det första anställningsåret eller verksamhetsåret. Försäkringskas- sorna ansvarar för bidrag till arbetshjälpmedel för anställda och egenföretagare som är etablerade på arbetsmarknaden. Andra vägar till hjälpmedel Studenter med läshandikapp kan låna så kallade DAISY-spelare från Talboks- och . Spelaren används för att lyssna på talböcker. TPB lånar även ut anpassad kurslitteratur; som dock är att betrakta som läromedel. tillhandahåller den utrustning som behövs för att ta del av taltidningar. () är ett nationellt inom området hjälpmedel och tillgänglighet för personer med funktions- nedsättning. HI är en allmännyttig ideell förening. Föreningens medlemmar är staten, och . Enligt sina stadgar skall HI lämna nationellt stöd till landsting och kommuner för upphandling av hjälpmedel, arbeta med forskning, utveckling, provning och standardisering av hjälp- medel samt med information, utbildning och erfarenhetsutbyte. Institutet skall också medverka till kunskaps- och metodutveckling för utprovning och anpassning av hjälpmedel, träning i användning av hjälpmedel samt uppföljning av hjälpmedelsanvändning. HI skall särskilt följa och utveckla användningen av ny teknik. Enligt stad- garna avser verksamheten i första hand sådana hjälpmedel som av sjukvårdshuvudmännen skall tillhandahållas enligt hälso- och sjuk- vårdslagen. Vare sig behov av personliga hjälpmedel aktualiseras som en del i en behandlings-, habiliterings- eller rehabiliteringsinsats eller utan sam- band med sådana insatser måste en patient eller brukare som vänder sig till hälso- och sjukvården ha en möjlighet att få sitt behov av personliga hjälpmedel bedömt utifrån sina egna förutsättningar. En behovsbedömning kan inte vägras någon med hänvisning till exem- pelvis typ av funktionshinder, diagnos eller vilket hjälpmedel som kan vara aktuellt. Varje patient eller brukare som vänder sig till hälso- och sjukvården för att få personligt hjälpmedel skall, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en bedömning av sitt hjälpmedelsbehov. I sina olika uppdrag har utredningen att ta ställning till frågor som har sin grund i hur sjukvårdshuvudmännen bedömer en brukares behov av personliga hjälpmedel. Det gäller exempelvis frågor som varför grupper med vissa typer av funktionshinder har svårt att få hjälpmedel, varför vissa typer av hjälpmedel inte förskrivs och om en brukare vid studier utanför hemorten har möjlighet att få flera exemplar av ett personligt hjälpmedel. 4.2.1Bedömningar i hälso- och sjukvården Hälso- och sjukvård skall ges den enskilde efter behov och på lika villkor. Av 2 a § sista stycket hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, framgår att varje patient som vänder sig till hälso- och sjuk- vården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd. Det innebär inte att patienten har en ovillkorlig rätt till vård men att en behovsbedöm- ning och ett ställningstagande till prioritering av vården av den aktuella patienten kan göras. Det är tveksamt om bestämmelsen även omfattar den som till följd av ett funktionshinder vänder sig till hälso- och sjukvården för att få sitt behov av hjälpmedel bedömt. Den som söker sig till hälso- och sjukvården skall således ges en medicinsk bedömning. Den kan medföra att patienten får omedel- bar diagnos och behandling, ges ytterligare undersökning senare och därefter får eller får vänta på behandling eller bedöms sakna behov av behandling. En person som vänder sig till hälso- och sjukvården för att få ett hjälpmedel kan bemötas på olika sätt. Den som bedöms sakna behov av ett hjälpmedel får inte något förskrivet. En person som bedöms behöva hjälpmedel får det också i allmänhet förskrivet men det kan även inträffa att sjukvårdshuvudmannen inte tillhandahåller något hjälpmedel. Anledningarna till detta kan variera. Kostnaden för det hjälpmedel som är aktuellt ryms inte i budgeten, hjälp- medlet finns inte med bland de hjälpmedel som sjukvårdshuvud- mannen tillhandahåller eller att brukaren redan har ett hjälpmedel av den typ som är aktuell. Dessutom förekommer att en del diagnos- grupper överhuvudtaget inte kan få hjälpmedel enligt vissa sjuk- vårdshuvudmäns förskrivningskriterier. Ett exempel på detta är personer med dyslexi. De har därför i praktiken sällan möjlighet att få sina behov av hjälpmedel bedömda. 4.2.2Resurser och förskrivning av personliga hjälpmedel Villkor för att få personliga hjälpmedel skiljer sig åt vad avser av- gifter i olika landsting och kommuner. Även de fastställda hjälp- medelssortimenten och förskrivningskriterierna skiljer sig åt lik- som hur strikt de tillämpas. Landstingen har i allmänhet bestäm- melser som gör att man efter någon form av särskild beslutsord- ning kan frångå de interna riktlinjerna om behoven hos en person med funktionshinder kräver det. I praktiken styr dock sortiments- förteckningar och förskrivningskriterier, enligt uppgift från per- sonal, till stor del förskrivningen av hjälpmedel. Vissa sjukvårdshuvudmän har av olika anledningar begränsat sina hjälpmedelssortiment. Orsakerna till det kan vara olika. Det finns skäl att anta att en ansträngd ekonomisk situation ofta varit orsaken. Begränsningarna har olika omfattning från relativt få billiga hjälp- medel för framförallt matlagning och hygien till fler och dyrare produkter. Exempelvis kan dator eller toalettstolsförhöjning inte förskrivas som personligt hjälpmedel hos vissa sjukvårdshuvudmän. Av ett beslut (Dnr 44–5402/03) fattat av , Regionala tillsynsenheten i framgår att primärvården i redogjort för den prioriteringsordning som gäller av besparingsskäl. Där redovisas bland annat att hjälpmedel utanför sortimentet inte beviljas. Den person med funktionshinder som har behov av personliga hjälp- medel bör erbjudas det av den ansvariga sjukvårdshuvudmannen. Då kan som i all hälso- och sjukvårdsverksamhet prioriteringar förekomma. Av 2 § HSL framgår att den som har det största be- hovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. I för- arbetena till bestämmelsen, propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop.1996/97:60), utvecklas riktlinjer för priorite- ringar som antagits av . Fyra olika prioriteringsgrupper ställs upp. För varje sjukdom eller diagnosgrupp gäller i princip att samtliga medicinska åtgärder som gäller sjukdomen kan räknas till den aktuella prioriteringsgruppen. Habilitering/rehabilitering som innefattar hjälpmedelförsörjning har placerats i prioriteringsgrupp II. Åtgärder inom detta område syftar till att tillgodose livskvalitets- relaterade behov genom att möjliggöra för patienterna att i största möjliga utsträckning sköta sig själva och vara oberoende. Det är orimligt att den som behöver ett hjälpmedel inte tillhan- dahålls det enbart på grund av bristande resurser. Ett sådant till- vägagångssätt kan leda till att det blir tidpunkten för när ett behov aktualiseras som avgör vem som får ett hjälpmedel och inte en bedömning av vem som har det största behovet. I en situation med bristande resurser måste den som vid en behovsbedömning bedöms ha störst behov prioriteras. Kan ett behov inte genast tillgodoses på grund av resursbrist bör en person efter behovsbedömning ha möj- lighet att senare få ett hjälpmedel och inte helt nekas detta. Att behovet av hjälpmedel tillgodoses innebär att hjälpmedlet vid behov måste anpassas till och kunna användas av brukaren. Det kan innebära att en person som har behov av datorbaserade hjälpmedel behöver såväl dator som särskilda program och anpassningar. I andra fall kan exempelvis enbart en anpassning tillgodose de behov en person med funktionshinder har. Ytterst är det en bedömning av den enskildes behov som avgör vilket personligt hjälpmedel som ska förskrivas. Möjligheten, för exempelvis den som bor och studerar på olika orter, att få flera exemplar av hjälpmedel måste även det avgöras med utgångspunkt i den enskildes behov. 4.3.2Förutsättningar för begränsade sortiment Begränsade, i förväg fastställda hjälpmedelssortiment, kan medföra att sjukvårdshuvudmännen kan göra större upphandlingar som ger lägre priser och att hanteringskostnaderna för hjälpmedlen kan sjunka. Syftet med sådana begränsningar bör i allmänhet vara att frigöra resurser som kan användas för att tillhandahålla och prova ut hjälpmedel. Ett sortiment bör dock inte kunna begränsas mer än att personalen har möjlighet att efter behov förskriva säkra, ända- målsenliga och lämpliga hjälpmedel till de personer med funktions- hinder som sjukvårdshuvudmannen enligt HSL är skyldig att erbjuda hjälpmedel. Förskrivande personal måste annars ha en faktisk möjlig- het att förskriva hjälpmedel utanför det fastställda sortimentet. Det kan vara en förutsättning för att personer med funktionshinder som har mindre vanliga behov som inte kan tillgodoses inom det ordinarie sortimentet skall få tillgång till ett lämpligt hjälpmedel och för att personalen skall kunna utföra sitt arbete i överensstäm- melse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Välutbildad och kunnig personal är en förutsättning för att behovsbedömningar och förskrivningar av hjälpmedel ska kunna göras på bästa möjliga sätt. 4.3.3Hjälpmedel – en länk i vårdkedjan Patienter eller brukare kan erbjudas hjälpmedel som en del i en vårdkedja vid behandlingen av skada och sjukdom eller i samband med att ett funktionshinder debuterat. Hjälpmedel är en del av hälso- och sjukvården och bör när det är påkallat vara en integrerad del av habilitering och rehabilitering. Hjälpmedel för vård och be- handling kan även vara aktuella tidigare i vårdkedjan. Det är angelä- get att prioriteringar på hjälpmedelsområdet inte görs isolerade utan sätts i relation till andra behandlingsalternativ och det krav på resurser ett uteblivet hjälpmedel kan innebära för andra delar av hälso- och sjukvården eller omsorgen. En annan viktig omständig- het att ta hänsyn till är den ökade livskvalitet ett hjälpmedel kan ge brukaren. En brukare kan även ha bestående funktionshinder som i allmän- het inte ger anledning till andra kontakter med hälso- och sjuk- vården än för att få det hjälpmedel som man behöver för att klara sin dagliga livsföring. Även i dessa situationer måste hänsyn tas till vilka krav på resurser ett uteblivet hjälpmedel innebär. Vare sig behovet av hjälpmedel aktualiseras som en del i en behand- lings-, habiliterings- eller rehabiliteringsinsats eller utan samband med sådana insatser måste patienten eller brukaren ha en möjlighet att få sitt behov av hjälpmedel bedömt utifrån sina egna förutsätt- ningar. En behovsbedömning kan inte vägras någon med hänvis- ning till exempelvis typ av funktionshinder, diagnos eller vilket hjälpmedel som kan vara aktuellt. Jag menar därför att varje patient eller brukare som vänder sig till hälso- och sjukvården för att få personliga hjälpmedel skall, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en bedömning av sitt hjälpmedelsbehov. Grunden för all hälso- och sjukvård är att den ges efter behov och på lika villkor. Jag har dock funnit det angeläget att det tydliggörs i HSL att även den som vänder sig till hälso- och sjukvården för att få personliga hjälpmedel skall ges en bedömning av sitt behov. I de allra flesta fall innebär det ingen utvidgning av de bedömningar som Det har dock under utredningens gång framkommit dels vad avser vissa typer av funktionshinder, dels vad avser vissa typer av hjälpmedel att bedömningar sker schablonmässigt. Risk finns då för att hjälpmedel inte alltid erbjuds de personer med funktionshinder som har behov av dem. Om så sker kan förslaget dels innebära ökade kostnader för personal som skall bedöma om ett hjälpmedelsbehov föreligger, dels ökade kostnader för hjälp- medel. Mer omsorgsfulla bedömningar av hjälpmedelsbehov kan även leda till att färre men mer adekvata hjälpmedel förskrivs eller att man finner andra sätt att möta en persons behov. För de funk- tionshindergrupper som haft svårt att få hjälpmedel förskrivna kan förslaget innebära att huvudmännen får ökade kostnader. Det inne- bär dock inte ett nytt ansvar för huvudmännen men för att stimulera att personer med läs- och skrivsvårigheter/dyslexi i ökad utsträck- ning skall kunna få hjälpmedel har jag i avsnitt 9.4. föreslagit att sjukvårdshuvudmännen skall tillföras särskilda stimulansmedel för att tillgodose behoven hos denna grupp. 5Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården Personer med funktionshinder kan ha höga kostnader för hjälp- medelsavgifter. Avgifternas storlek beror på vilken sjukvårdshuvud- man som tillhandahåller hjälpmedlen och vilken typ av hjälpmedel som personen behöver. Även vid normala inkomstförhållanden löper personer med funktionshinder risk att sakna kontantmarginal vilket kan göra det svårt att bära en hög hjälpmedelsavgift. Med hänsyn till dessa omständigheter och såväl målen för handikap- politiken som målen för hälso- och sjukvården finns anledning att införa en generell reglering som begränsar den enskildes kostnader för hjälpmedelsavgifter. Landsting eller kommun får inte ta ut avgift för att tillhandahålla personliga hjälpmedel annat än som avgift för besök i samband med förskrivning, utprovning, anpassning av eller träning på hjälpmedel. De avgifter som betalas till landsting för sådana besök skall om- fattas av bestämmelsen i 26 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763); det så kallade högkostnadsskyddet för öppenvård. Finansiering av förslaget bör ske genom att högkostnadsskyddet höjs . I direktiven till utredningen konstateras att det finns skäl att utreda om det behöver införas ett skydd för den enskilde mot höga hjälp- medelsavgifter och att se över om någon bestämmelse som berör hjälpmedel i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, behöver förtydligas. Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården Hjälpmedel för funktionshindrade tillhandahålls till stor del genom hälso- och sjukvården. Både frågan om avgifter kan tas ut för hjälpmedel som sättet att ta ut avgifter bör överensstämma såväl med målen för hälso- och sjukvården som med målen för handikapp- och äldrepolitiken. 5.1.1Utgångspunkter för en reglering Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § första stycket HSL en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. I för- arbetena konstateras bland annat att möjligheterna att få vård inte får påverkas av sådana förhållanden som förmågan att ta initiativ, betalningsförmågan samt sjukdomens art eller varaktighet. I ingressen till regel 4 i stadgas att staterna bör garantera utvecklingen och tillgången till stöd och service, in- begripet sådana hjälpmedel som bidrar till att personer med funk- tionsnedsättning kan bli mer oberoende i det dagliga livet och ut- öva sina rättigheter. I regel 4 sägs vidare att staterna så långt som möjligt bör se till att alla människor med funktionsnedsättning som behöver hjälpmedel har tillgång till dem. Detta kan innebära att hjälpmedel och utrustning finns att få antingen gratis eller till en så låg kostnad att människor med funktionsnedsättning eller deras familjer har råd att köpa dem. I bland annat hjälpmedelssammanhang har hävdats att personer med funktionshinder inte bör ha merkostnader som föranleds av funktionshindret. Målen för handikappolitiken framgår numera av den nationella handlingsplanen (prop. 1999/2000:79). Ett av målen är jämlikhet i levnadsvillkor och full delaktighet. Detta innebär bland annat att tryggheten och gemenskapen skall omfatta alla medborgare. Människor skall genom de sociala skyddsnäten garan- teras en rimlig levnadsnivå. Välfärdspolitiken skall syfta till att minska klyftorna mellan olika samhällsgrupper. Genom bland annat socialförsäkringssystemet inklusive handikappersättning och vård- bidrag, , hälso- och sjukvården finns ett offentligt och gemensamt ansvar. Utgångspunkten är alla människors lika värde. Personer med funktionshinder ska ha samma rättigheter och skyldig- heter som andra invånare. Den ekonomiska tryggheten skall minska de ekonomiska följderna av till exempel sjukdom och funktions- hinder. Så långt möjligt skall dessa insatser vara generella och utgå från behov och utan inkomstprövning. För personer med funk- Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården tionshinder är tekniska hjälpmedel och andra kompensatoriska in- satser av särskilt stor betydelse. Enligt de nationella målen för äldrepolitiken skall äldre kunna leva ett aktivt liv och ha inflytande i samhället och över sin vardag, kunna åldras i trygghet och med bibehållet oberoende, bemötas med respekt samt ha tillgång till god vård och omsorg. I förslag till statsbudget (prop. 1996/97:1) menar regeringen att en grundförutsättning för att erbjuda en god hälso- och sjukvård på lika villkor för alla är att vården finansieras gemensamt i huvudsak genom skatter, samt uttalar vidare. Patientavgifter skall i första hand inte vara en finansieringskälla utan användas för att styra vårdsökande till rätt vårdnivå. Den som är sjuk skall få den vård och omsorg som behövs oberoende av ekonomi. Tillgängliga sjuk- vårdresurser måste fördelas rättvist och efter behov, där de kroniskt sjukas, funktionshindrades och andra utsatta gruppers behov särskilt skall värnas. I propositionen (prop. 2000/01:149) Avgifter inom äldre- och handikappomsorgen slår regeringen fast att den solidariska finan- sieringen är grunden i ett välfärdssamhälle där var och en bidrar till vårdens och omsorgens kostnader genom att betala skatt och får stöd och hjälp efter behov – oberoende av personlig ekonomi, social bakgrund, kön eller ålder. I sina förslag utgår regeringen från att äldre- och handikappomsorgen även i fortsättningen skall vara solidariskt finansierad med skattemedel och tillgänglig efter behov och inte köpkraft samt konstaterar att detta innebär bland annat att avgifterna inte primärt skall användas som finansieringskälla för verksamheten. Utgångspunkterna för mina ställningstaganden är att avgifter för hjälpmedel inte får tas ut i sådan omfattning att det innebär en risk för att personer med funktionshinder inte har möjlighet att få till- gång till de hjälpmedel som de behöver. Dessutom bör personer med funktionshinder inte behandlas olika till följd av var de bor eller vilket funktionshinder de har. Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården 5.2.1Ansvaret för hjälpmedel i hälso- och sjukvården I HSL regleras landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvården. I detta ansvar ingår enligt förarbeten till lagen (prop. 1981/82:97 s. 40, jfr prop. 1992/93:159 s. 200) ansvaret för hjälpmedel till funktionshindrade. Genom ett tillägg till hälso- och sjukvårdslagen har klargjorts att sjukvårdshuvudmännen har en skyldighet att tillhandahålla hjälpmedel för funktionshindrade. Enligt 3 b § HSL har ett landsting skyldighet att erbjuda hjälp- medel till personer med funktionshinder som är bosatta i lands- tinget eller kvarskrivna och stadigvarande vistas där. I 18 b § samma lag anges att skyldigheten i vissa situationer i stället åvilar kom- munerna. Propositionen stöd och service till vissa funktionshindrade En beskrivning av sjukvårdshuvudmännens ansvar för att erbjuda hjälpmedel till personer med funktionshinder lämnas i propositionen Stöd och service till vissa funktionshindrade (prop.1992/93:159). En kort redogörelse för innehållet lämnas här. Sjukvårdshuvudmännens skyldighet omfattar hjälpmedel i den dagliga livsföringen och hjälpmedel för vård och behandling. Till hjälpmedel för vård och behandling räknas bland annat dels vissa medicintekniska produkter, dels hjälpmedel som kompenserar förlust av en kroppsdel eller en kroppsfunktion eller som kan behövas efter en medicinsk behandlingsinsats. Som exempel på hjälpmedel av det senare slaget kan nämnas proteser och ortoser. Vidare konstateras att det finns anledning att understryka att det inte är möjligt att i detalj definiera och avgränsa olika hjälpmedels- grupper och ansvarsområden. Av naturliga skäl är gränserna mellan dessa i många fall flytande. Med hjälpmedel för den dagliga livsföringen menas hjälpmedel som fordras för att personen själv eller med hjälp av någon annan skall kunna tillgodose grundläggande personliga behov fungera i hemmet och närmiljön Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården sköta vardagslivets rutiner i hemmet delta i normala fritids- och rekreationsaktiviteter Ansvaret att erbjuda hjälpmedel till funktionshindrade innebär att landstingen dels skall tillhandahålla och finansiera hjälpmedel – i första hand för att underlätta den dagliga livsföringen för funk- tionshindrade och deras egen vård och behandling, dels ha en orga- nisation för att informera om, utröna behov av och prova ut hjälp- medel. Utanför begreppet hjälpmedel för den dagliga livsföringen faller arbetstekniska hjälpmedel (hjälpmedel i arbetslivet), vissa hjälpmedel som kan behövas för att genomgå yrkesinriktad rehabi- litering, särskilda pedagogiska hjälpmedel inom barnomsorgen och skolan samt förbrukningsartiklar. Funktionshindrad är den som till följd av skada/sjukdom är hindrad eller har en begränsad möjlighet att utföra en aktivitet på det sätt eller inom de gränser som kan anses normalt.