sou · GSB313d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Den epidemiologiska utvecklingen i övriga skiljer sig väsentligen från . I finns inga tydliga tecken på ökad smittspridning och såväl rapporterad incidens som beräknad prevalens är lägre här än i de flesta västeuropeiska länder. Prevalensen i länder som , och beräknas till av den vuxna befolkningen och incidensen av nya hivfall ligger under två fall per 100 000 invånare. och är de länder i regionen som har flest rapporterade fall, varav också står för av alla fall bland injektions- missbrukare i . Ingen ökad smittspridning har dock kunnat noteras i denna grupp. En ökning av heterosexuella fall har dock konstaterats i och i och ses en viss ökning av fall bland MSM . Sam- mantaget förefaller dock länderna i ha varit relativt förskonade från den globala hivepidemin. I är situationen däremot mer dramatisk. Flertalet länder i har drabbats av stora utbrott bland injektions- missbrukare med snabbt stigande incidens och . Det tidigaste utbrottet började i och spreds till injektionsmissbrukare i , och och sedan vidare till de baltiska länderna. Även , och har rapporterat snabbt stigande incidenssiffror . De högsta incidenstalen rapporterades i (107 per 100 000 invånare), (61) och (34). I och har mer än 3 500 respektive 2 500 fall sammanlagt rapporterats första , men har antalet nya fall börjat minska, vilket antyder att epidemin kan ha nått sin kulmen i dessa två länder. Även rapporterade en minskad incidens sedan epidemin startade, men situationen kan förändras om epidemin når nya delar av landet som ännu inte drabbats. Smitt- spridningen sker framför allt bland unga personer; av alla rapporterade fall i regionen är , och flertalet är smittade genom injektionsmissbruk, men heterosexuell smitta har ökat , varav flertalet fall återfinns bland sexualpartners till injektionsmissbrukare. Risk för vidare spridning i den hetero- sexuella populationen finns dock. Antalet nyfödda barn som smittats av sina hivinfekterade mödrar har också ökat dramatiskt i och och uppgår totalt till över 6 000 respektive 5 000 rapporterade fall. 3.5Övriga STI – utvecklingstendenser Den epidemiologiska utvecklingen i för andra STI än hiv- infektion – gonorré, syfilis och klamydiainfektion – har under 1990-ta- lets andra hälft och 2000-talets början präglats av en kraftig ökning av antalet rapporterade fall av dessa infektioner. har antalet anmälda fall av klamydiainfektion ökat med drygt 90 pro- cent, gonorréfallen har ökat med , och antalet fall av syfilis har – visserligen från mycket låg nivå – ökat med . Klamydiainfektion (höger skala), gonorré och syfilis (vänster skala), antal fall per 100 000 invånare 1990–2003 Incidens per 100 000 inv. (klamydia)Incidens000100inv.per Historiskt kan gonorré- och syfilisincidensen i följas till- baka , då dessa båda sjukdomar var vanligt förekom- mande i befolkningen och rapporterades i tusentals fall . Toppar i rapporteringen inträffade under de båda världskrigen då antalet rapporterade fall av gonorré som mest nådde drygt 20 000 fall . Gonorréincidensen sjönk därefter något för att sedan öka markant och nå sin absoluta topp i 1970 med nära 40 000 anmälda fall, motsvarande 487 fall per 100 000 invånare. Även antalet personer som insjuknat i syfilis minskade successivt efter och låg antalet rapporterade fall på knappt 100 fall . skedde en ökning till 300–400 fall , en nivå som förblev oförändrad och en bit in . Minskningen har bl.a. ansetts vara en effekt av förbättrad syfilisbehandling, medan STI-ökningen sätts i samband med den sexuella frigörelsen och introduktionen av p-pillret. följde då gonorrén minskade successivt ända fram , då den lägsta rapporterade incidensen i någonsin noterades med endast 211 rapporterade fall (2,4 fall per 100 000 invånare). Denna remarkabla minskning har förklarats med satsningar på kontaktspårning inom , förbättrad diagnostik och behandling samt upplysnings- och informations- kampanjer riktade till allmänheten. En liknande minskning ägde rum ungefär i de flesta västeuropeiska länder. Minskningen accentuerades särskilt andra halva, sannolikt som en effekt av rädslan för hivinfektion med förändrade sexualvanor som följd, särskilt i de mest riskutsatta grupperna. har gonorréincidensen åter ökat i , framför allt beroende på en ökad inhemsk smittspridning, såväl bland unga heterosexuella som bland MSM (2001). anmäldes 505 fall av gonorré varav majoriteten, 82 pro- cent, var män. Detta var en liten minskning jämfört med och noterades främst bland heterosexuella män smittade utomlands. har dock antalet gonorréfallen åter ökat och prelimi- närt anmäldes 596 fall (6,6 fall per 100 000 invånare), den högsta årssiffran . Majoriteten är anmälda från som ensamt svarar för av alla an- mälningar och det är även här som den största delen av den inhemska smittspridningen förekommer. Andelen homosexuellt smittade män är hög, , men notabelt är att antalet kvinnor har ökat (med ) bland de smittade. är dock könsfördelningen påfallande skev och kvinnorna utgör endast 20 pro- cent (116 fall), medan de heterosexuellt smittade männen står för mer än dubbelt så många fall, (252 fall), även det en ökning jämfört med . Medelåldern för kvinnorna var medan den var för de heterosexuella männen. Skillnaden mellan könen är också stor när det gäller var man ådragit sig infektionen. Majoriteten av kvinnorna hade smittats i , medan av de heterosexuellt smittade männen infekterats i . Dessa män, som i stor utsträckning alltså smittats utomlands, har dessutom i många fall överfört infek- tionen till sin hemmavarande kvinnliga partner. Majoriteten, , av de utlandssmittade heterosexuella männen hade smittats i , framför allt i . Inhemsk heterosexuell smittspridning, bortsett från sekundärfall till utlandssmittade per- soner, förekom framför allt i , men ett utbrott omfattande ett 25-tal heterosexuella ungdomar i åldrarna 17–inträffade i . Den inhemska smittspridningen bland heterosexuella ökade med jämfört med , medan utlandssmittan låg kvar på ungefär samma nivå. Ökningen var mest uttalad bland ungdomar. Antalet hetero- sexuella tonåringar som ådrog sig gonorré mer än fördubblades jämfört med ; 36 fall jämfört med 16 fall. Likaså sågs en kraftig ökning – på – bland hetero- sexuellt smittade kvinnor och män i åldrarna 20–. Inhemsk smittspridning av gonorré förekommer också bland MSM. anmäldes 220 fall i denna grupp, en ökning med från föregående år och från mycket låga tal ; anmäldes som jämförelse endast 32 män som smittats genom sex med män. Medelåldern för de homosexuellt smittade männen var . Flertalet, , var smittade i , framför allt i , men inhemskt smitta förekom också med tiotalet fall vardera i och /. Av de MSM som smittats utomlands var flertalet smittade i . Spridning av resistenta gonokockstammar är ett växande problem världen över. I har ciprofloxacin varit rekommenderat anti- biotikum mot gonorré . En successiv ök- ning av andelen stammar resistenta mot detta preparat har dock noterats vid det nationella referenslaboratoriet vid i . var av de stammar (från 120 patienter) som testades där resistenta mot ciprofloxacin. Sådan resistens har framför allt förknippats med smitta i , där fenomenet är mycket vanligt förekom- mande. har emellertid en omfattande inhemsk smitt- spridning av ciprofloxacinresistent gonorré note- rats i , både bland heterosexuellt smittade ungdomar och bland MSM. Den aktuella syfilisepidemiologin domineras av det utbrott, främst bland MSM, som pågått i . Tittar man först bakåt så noterades inte samma incidensminskning för syfilis i som för gonorré – antalet fall låg i stället kvar på nivån 300–400 fall och steg till 486 fall . av de infekterade var män, och MSM utgjorde en stor andel av dessa. sjönk antalet fall till en nivå omkring 100 fall , en minskning som fortsatte och sammanföll med uppmärksamheten kring hiv/aids. Endast enstaka fall bland MSM förekom och flertalet heterosexuella individer hade smittats utomlands. Någon egentlig inhemsk smitt- spridning förekom inte och rapporterades endast 39 syfilisfall i , det lägsta antalet rapporterade fall . Situationen kom att förändras drastiskt , framför allt på grund det syfilisutbrott bland MSM som från andra europeiska städer nu också hade nått , men också till följd av en ökad incidens av heterosexuellt överförd syfilis. anmäldes (preliminärt) 178 fall av syfilis (2,0 fall per 100 000 invånare) till , en ökning med jämfört med och den högsta årsincidensen i . Majoriteten (97 personer) var MSM, en ökning med jämfört med året innan. Även bland hetero- sexuellt smittade män noterades en kraftig ökning, från 22 fall till 41 fall och därtill kommer 18 män utan angiven smittväg. Endast 22 av de syfilissmittade var kvinnor. Medelåldern för kvin- norna var , för de heterosexuellt smittade männen och för de homosexuellt smittade . Av de heterosexuellt smittade var flertalet smittade utomlands, främst i , och och många av dessa var asylsökande. Men för 17 personer (12 män och fem kvinnor) som smittats heterosexuellt uppgavs som sannolikt smittland – de flesta smittade i och – även det en ökning jämfört 2001 och 2002 då enbart 6 respektive 11 inhemska fall bland heterosexuella rapporte- rades. Av männen som smittats av syfilis genom sex med män hade smittats i , varav flertalet i , där det pågående syfilisutbrottet inte visar tecken på att avklinga. Totalt har 259 män som smittats genom homosexuell kontakt rapporterats , att jämföra med någon enstaka individ . De flesta inhemska fallen i denna grupp var således smittade i , men flera hade även ådragit sig infek- tionen i , , och . Utlands- smittan hade framför allt ägt rum i och i och syfilisutbrott bland MSM har också rapporterats från flera västeuropeiska storstäder, t.ex. , , , , och samt från storstäder i . En hög andel hivinfekterade bland MSM med syfilis, eller mer, har rapporterats från vissa av städerna. Även utbrott av heterosexuellt överförd syfilis har rapporterats , bl.a. från . Klamydiainfektion har rapporterats enligt smittskyddslagen . anmäldes drygt 29 300 fall i . sjönk den årliga incidensen snabbt till en nivå strax under 14 000 fall för att sedan ligga stilla på denna nivå . började emellertid incidensen åter att öka, en ökning som därefter har fortsatt med mellan 8 och 15 pro- cent . var den preliminära årsincidensen 26 800 fall (299 fall per 100 000 invånare) en ökning jämfört med föregående år. Därmed ligger incidensen på den högsta nivån och hela den snabba nedgång som kunde noteras har därmed raderats ut. Av 24 688 anmälda klamydiafall var kvinnor och män, en skillnad mellan könen som successivt håller på att utjämnas; var kvinnornas andel av fallen . Medelåldern var lägre för kvinnorna än för männen, respektive , men klamydiaförekomsten är som högst bland 20-åriga kvin- nor respektive 22-åriga män. av de 20-åriga kvin- norna och av de 22-åriga männen i diagnostisera- des med klamydiainfektion . Klamydiainfektion är vanligast i åldrarna 15–. norna och av männen denna åldersgrupp. Ökningen har ägt rum i alla åldersgrupper, men har varit särskilt markant hos 15– 19-åriga kvinnor och 20–24-åriga kvinnor och män. Antal fall av klamydiainfektion 1993–2002 per 100 000 in- vånare i åldrarna 15–, fördelat på kön och åldersgrupper incidens per 100 000 inv. Klamydiainfektion var ovanligt före- kommande bland MSM, men en markant ökning har också skett i denna grupp och . Av männen med klamydiainfektion hade 211 smittats via sexuell kontakt mellan män, vilket var en ökning jämfört med föregående år. Ökningen har även fortsatt då preliminärt 229 fall bland MSM anmäldes. De flesta personer med klamydiainfektion, oavsett kön och smitt- väg, är smittade i ; av fall var inhemsk smitta och utlandssmitta (för saknades upp- gift om smittland). Av de utlandssmittade hade smittats i och i , framför allt i som blivit allt vanligare som smittland , även för gonorré och hivinfektion. SOU 2004:13 Epidemiologisk översikt Samtliga landsting uppvisar en ökad klamydiaincidens , med vissa fluktuationer mellan åren, en ökning som varierar mellan () och (Väst- manland) om man jämför incidens med medeltalet per landsting åren 1997–2001. Högst incidens per 100 000 invånare hade två län med stor sommar- respektive vinterturism, och , följt av . Flest fall anmäls , en återkommande säsongsvariation som är särskilt påtaglig bland tonåringarna. Ungefär en tredjedel av fallen är upptäckta genom kontaktspårning, som är särskilt viktigt för att finna män med klamydiainfektion; av männen är upp- täckta genom spårning jämfört med bara dryg av kvinnorna. Drygt 374 000 personer testades för klamydia i av vilka var kvinnor, som i större utsträckning än männen nås genom screening i hälso- och sjukvården, bl.a. i kvinnohälso- vården och på ungdomsmottagningarna. som antalet prov- tagna personer ökat –2002 har också andelen positiva ökat från år , vilket visar att den ökande klamydiaincidensen inte tycks bero på förändringar i provtagningsvolymen i sig utan är ett ut- tryck för en reell ökning av infektionens spridning i samhället. Studier har också visat att ökningen av klamydiainfektion inte annat än till en mindre del kan förklaras med förbättrade laboratorie- metoder (m.fl. 2002). Den svenska hivepidemin, såsom den återspeglas i Smittskydds- institutets statistik över anmälda fall, har och framåt mer kommit att likna situationen i övriga delar av världen. Hetero- sexuell smittväg dominerar bland nyupptäckta fall, medan de initialt största smittvägarna, män som smittats genom sex med män och personer som smittats via injektionsmissbruk, är lika framträdande. Den inhemska smittspridningen är dock fort- farande vanligast i dessa två grupper, där prevalensen hivinfekterade är hundrafalt högre än i den heterosexuella befolkningen i stort. Hivepidemin i har tidigt förefallit vara under en relativt god kontroll. Detta har speglats i snabbt sjunkande och stabiliserade hivincidenstal bland MSM och bland injektionsmissbrukare och en mycket begränsad inhemsk smittspridning bland heterosexuella. ett europeiskt perspektiv – med reservation för incidens- och pre- valenstalens tillförlitlighet – tillhör de länder i som har den lägsta andelen hivinfekterade i befolkningen. Bara har en lägre prevalens, men har inte heller haft en lika stor inflyttning från högendemiska länder. Tack vare den antivirala kombinationsbehandlingen mot hiv- infektion som introducerades har man dessutom sett en utveckling med en drastiskt sänkt incidens av nya aidsfall och av dödsfall till följd av hivinfektion. Det betyder att antalet personer som lever med känd hivinfektion i har ökat efter 1996 och kommer att fortsätta att öka. En successiv ökning av nya hivfall har också noterats av , vilket framför allt sammanhänger med ett ökat antal utlandssmittade fall, särskilt immigranter som smittats före ankomsten till , men också en ökning av fall bland injektionsmissbrukare. En liknande ökning av antalet utlandssmittade och hivinfekterade immigranter har också rapporterats från flera andra EU-länder . Förutom den ökade hivincidensen och den ökande prevalensen av personer som lever med hivinfektion i , har en kraftig ökning av andra STI noterats, en ökning som pågått , och varit särskilt uttalad bland heterosexuella ungdomar och unga vuxna och bland MSM. En likartad utveckling har rapporterats från flera andra västeuro- peiska länder. Efter en markant minskning och har incidensen av gonorré, syfilis och klamydia- infektion åter börjat öka. Den ökande klamydiaincidensen är gemensam för alla de nordiska länderna och även Stor- uppvisar en uppåtgående trend senare del. Incidensdata för andra europeiska länder saknas för klamydia- infektion. Gonorré uppvisar en ökande incidens i flera länder , bl.a. i , , och . har också syfilisinci- densen ökat i många europeiska länder efter åratal av sjunkande incidens, en ökning som framför allt beror på det pågående ut- brottet bland MSM i storstadsområden. En signifikant hög andel av MSM som smittats av syfilis är också hivinfekterade. 4 Det hiv/STI-preventiva arbetet I detta kapitel sammanfattas bl.a. – som en bakgrund till problem- analys, överväganden och förslag i kapitel 2 – de insatser som genom- förts och genomförs inom ramen för de samlade nationella insat- serna mot hiv/STI. Redogörelsen innefattar epidemiologisk utveck- ling och specifika insatser riktade till de målgrupper som identifie- rats utifrån epidemiologiska data samt utifrån möjligheten att speci- fikt rikta sig till dessa i en preventiv ansats. En översikt ges av landstingens och kommunernas ansvarsområden, de relevanta statliga myndigheternas organisation och uppdrag samt användningen av de statliga medlen. lämnas en redogörelse för frivilligorga- nisationernas organisation och insatser. Utredningen har (i avsnitt 2.1) gjort några allmänna reflektioner om det preventiva arbetet och dess nära kopplingar till den breda hälso- främjande insats som måste göras på många håll i samhället och av många olika aktörer. Det gäller sex- och samlevnadsundervisning och mer specifikt hiv/STI-prevention men också – och inte minst – ett långsiktigt arbete riktat mot unga människor kring normer, värderingar och personlig utveckling. En del av dessa tankegångar beskrivs i en skrift (En fråga för livet – ett sexualitets- och samlevnads- perspektiv på Nationell folkhälsopolicy för hiv/STD. Folkhälsoinsti- tutet, Rapport 1997:31) som gav ut i anslutning till den då presenterade folkhälsopolicyn för hiv/STI och som bygger på ett material skrivet av (som också deltagit som expert i utredningen). Utredningen har inte haft ambitionen att göra någon egen sam- manfattning av området utan hänvisar till ovanstående skrift och andra publikationer som behandlar dessa frågor. Detsamma gäller det biomedicinska fältet där utredningen hänvisar till översikter som Det hiv/STI-preventiva arbetet publicerats i svensk och internationell fackpress, bl.a. av . Inom ett område – det som rör kommunikations-/informations- insatser i det hiv/STI-preventiva arbetet – har dock utredningen valt att ge en mer utförlig sammanfattning av de grundläggande för- utsättningarna för insatserna bl.a. till stöd för utredningens ställ- ningstaganden i avsnitt 2.2.4. Motivet till detta är främst att någon liknande sammanställning, anpassad till svenska förhållanden, inte gått att finna på annat håll. Förutom utredningens expert , så har doktoranderna , och , varit utredningen be- hjälpliga med underlaget till detta avsnitt. Grundläggande förutsättningar för kommunikativa insatser har antalet informationskampanjer ökat. Dels har de blivit vanligare inom redan etablerade områden, dels förekommer de inom fler områden . Orsakerna till detta är flera men av stor betydelse är utvidgningen av samhällets an- svarsområden. En annan faktor av stor betydelse för behovet av informationskampanjer är en successivt förändrad relation mellan de offentliga institutionerna och medborgarna med större krav på medinflytande och insyn. Där det tidigare var möjligt att med hjälp av lagstiftning och regelverk reglera människors handlingar saknas ofta sådana möjligheter. Kommunikation av budskap intar och har intagit en framträdande plats i insatserna mot hiv/STI. Det finns mycket önsketänkande i samband med kommunikation, som ofta betraktas som ett univer- salmedel med vars hjälp man kan lösa alla problem. Kommunika- tion är emellertid ett relativt svagt, om än ofta kostnadseffektivt, styrmedel om man vill påverka människors beteenden. För det mesta fungerar kommunikation som förstärkning och komplement till andra starkare styrmedel, t.ex. tekniska och administrativa styr- medel, snarare än som alternativ. Med tekniska styrmedel avses t.ex. effektivare distribution av kondomer, förbättrad tillgänglighet till undersökning och diagnostik av sjukdom, enklare och snabbare testmetoder. För att dessa styr- medel skall kunna få genomslag är information en absolut nöd- vändig (men inte tillräcklig) förutsättning. Administrativa styrmedel kan vara lagstiftning t.ex. föreskrifter om smittspårning eller infor- Det hiv/STI-preventiva arbetet mationsplikt hos infekterade individer och ekonomiska åtgärder som prissättning på kondomer eller kostnadsfrihet för behandling av vissa smittsamma sjukdomar. Administrativa styrmedel är effek- tiva, om än inte alltid särskilt populära. Det behövs därför inte endast information om åtgärdernas existens, utan dessa måste också förankras hos målgrupperna för att bli effektiva. Här diskuteras vissa teoretiska förutsättningar för kommunika- tivt arbete som bakgrund till den diskussion som förs i avsnitt 2.2.4 om kommunikationen som medel i det preventiva arbetet. Ut- gångspunkten för resonemanget är medie- och kommunikations- vetenskaplig forskning om strategisk kommunikation och nya medier, främst digital informations- och kommunikationsteknik (IKT), särskilt Internet, och utvärderingar (i och internationellt) av informationsprojekt inom hiv/aids-området. Mediekommunikationens utveckling i och liknande länder under har liknats vid en utdragen jordbäv- ning. har ett stort antal nya medietekniker etable- rats parallellt med en genomgående avreglering av mediemark- naden. klev Internet in i svenskt arbets- och vardagsliv med ökat informationsflöde, konkurrens och hastighet som följd. Det finns aktörer som har dragit nytta av för- ändringen, men många institutioner i samhället har haft svårt att anpassa sig till de nya kraven. Det senare gäller många myndighe- ter, vars organisationsstrukturer ofta hamnat i kollision med om- världens ökade rörlighet och skiftande informationsbehov. Folkhälsobudskap trängs på en marknad med ständigt ökande konkurrens om uppmärksamheten och mer svårfångade och skiftande målgrupper än någonsin . Inom journalistiken sprids nya, och mer eller mindre välgrundade, riskbudskap och i under- hållningsgenren har s.k. verklighets-TV (eng. reality TV) och s.k. after school soaps, som framför allt riktar sig till yngre, inte sällan kopplingar till folkhälsorisker. Med största sannolikhet har de budskap som där förmedlas större betydelse för människors upp- fattningar om hälsorisker än traditionella informationskampanjer. Ett antal samhällstrender kan sägas ha dominerande betydelse ur ett kommunikationsperspektiv: Det hiv/STI-preventiva arbetet En första sådan trend utgörs av risk. Den teknologiska, ekono- miska och sociala utvecklingen producerar alltfler risker som är osynliga och svårkontrollerade för den enskilde individen. Ambiva- lenta forskningsresultat förenklas genom massmedierna och får ofta en alarmerande karaktär. Offentliga informationskampanjer använder samma kanaler som reklamkampanjer. Dessutom möts människor ofta av motstridiga budskap, t.ex. då experter inte är överens om samband eller slutsatser. Den ökade riskexponeringen leder till att människor snabbare blir informerade och medvetna om risker i omvärlden. Men mer information betyder inte nödvändigt- vis ökad kunskap, utan snarare ökad oro och osäkerhet. Behovet av entydig riskinformation från myndigheter uppstår ofta akut och när sådan inte finns tillgänglig, inte når ut eller kommuniceras på fel sätt, skapas informationsvakuum som människor fyller med oro, osäkerhet eller apati. Riskkommunikation – definierat som kommunikation av infor- mation och riskvärderingar mellan experter, myndigheter, intresse- grupper och allmänheten – har blivit en alltmer central uppgift för de offentliga institutionerna. Hiv/aids utgör här en s.k. potentiell risk för allmänheten. Detta innebär att risken bygger på någon form av prognos, statistik eller uppskattning som individen gör sin risk- bedömning utifrån och där hon i en risksituation balanserar mellan att skydda sig eller utgå från att det händer inte mig. En andra trend av betydelse för kommunikation är medialiseringen av samhället. Medialiseringen innebär att människor i samhället allt oftare får information om omvärlden genom mediernas tecken och symboler.