sou · GSB3112d5 · 2005-01-01 00:00:00 — Beroende på bevisläget kan alltså ställ- företrädaren inte alldeles göra sig blind för vad som för en utomstå- ende förefaller vara patientens bästa. Det acceptabla utrymmet för osäkerhet kan sägas vara större, om det förmodade ställningstagan- det är i överensstämmelse med vad som ur en objektiv synvinkel synes gagna eller i varje fall inte skada patienten. Är å andra sidan beslutet kontroversiellt utifrån vad som ligger nära till hands att de- finiera som patientens bästa, torde större krav ställas på att ställföre- trädaren verkligen är förvissad om att han följer patientens förmo- dade inställning. (Jfr med vad som anges i 11, 14 och 17 §§ om skyldig- het för hälso- och sjukvårdspersonal att agera när en ställföreträdare i klar strid med patientens intresse vägrat samtycke till en åtgärd). Enligt andra stycket har ställföreträdaren att självständigt ta ställ- ning till vad som kan anses vara patientens bästa för det fall ställföre- trädaren inte kan bilda sig någon mening om patientens inställning till en viss åtgärd. Härvid blir det följaktligen just en objektiv tolk- ning av patientens bästa som får göras, även om subjektiva förhållan- den måste beaktas i den mån det går att bilda sig någon uppfattning härom (se redogörelsen för principen om patientens bästa i avsnitt B 8.12.11). Beslutsmodellen blir en reservlösning till vad som anges i första stycket. För ställföreträdare till patienter som aldrig har haft erforderlig förmåga att fatta egna beslut i hälso- och sjukvårdsange- lägenheter blir denna lösning den enda som står till buds. Läkarens och annan ansvarig hälso- och sjukvårdspersonals arbete är naturligen inriktat på att patientens hälsa skall sättas i främsta rum- met samt att människoliv skall skyddas och bevaras. Alla som arbetar i hälso- och sjukvård har dessutom en laglig skyldighet att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet och skall ge sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav (2 kap. 1 § LYHS). Genom hänvisningar i para- grafens första stycke till vad som föreskrivs i 22 § ges emellertid så- vitt gäller patienter utan beslutskompetens stöd och särskilda värde- ringskriterier för en annan viktig och för övrigt redan accepterad princip i hälso- och sjukvårdssammanhang, nämligen att patientens rätt till självbestämmande skall respekteras (se även 2 a § HSL och 2 kap. 1 § LYHS). Som anges i avsnitt B 8.12.11 i allmänmotiveringen har hälso- och sjukvårdspersonal att i vissa fall agera utan medverkan av ställföre- trädare, närmare bestämt när det är fråga om behandling som är av direkt och avgörande betydelse för att rädda eller uppehålla patien- tens liv (19 §), mindre ingripande åtgärder (20 §) och nödliknande situationer (21 §). Övervägs då en åtgärd skall alltså därvid i första hand patientens inställning beaktas. En särskild informationskälla som yppar sig för läkaren i dessa fall är patientens närstående. Av olika skäl lär något informationsunderlag sällan finnas tillgängligt för läkaren, varvid han eller hon skall låta sig styras av vad som kan antas vara patientens bästa. I andra stycket erinras om att rätten att agera utan samtycke vid mindre ingripande åtgärder enligt 20 § respektive i nödliknande situa- tioner enligt 21 § inte i sig medger tvångsåtgärder eller andra åtgärder som anges i 18 §. En annan sak är att nödregel kan medge att hälso- och sjukvårdspersonal i vissa fall sätter sig över pati- entens motstånd (se även författningskommentaren till 21 §). I allmänmotiveringen, avsnitt B 8.12.12, ges en utförlig beskrivning av livsslutsdirektiv och deras verkan. Karakteriserande för livsslutsdirektiv är att de ger uttryck för att patienten inte vill ha livsuppehållande behandling i en speciell situa- tion, nämligen den då han eller hon är oåterkalleligt döende eller be- finner sig i ett permanent medvetslöst tillstånd. Ett livsslutsdirektiv kan följaktligen ta sikte på en av eller båda dessa situationer. Termen och formkraven bör reserveras just för sådana viljeyttringar. Att ett livsslutsdirektiv även upptar andra önskemål, t.ex. rörande vården i livets slutskede i allmänhet, är nog oundvikligt men innebär inte att önskemålen i sig har större bindande verkan än vanliga vårddirektiv. En förklaring av begreppet rent livsuppehållande behandling ges i författningskommentaren till 19 §. och permanent medvetslöst tillstånd har närmare preciserats i all- mänmotiveringen (avsnitt B 8.12.12). Utrymmet för de ställningstaganden där patientens förhandsbe- sked skall följas (och där en ställföreträdare i vissa fall enligt 19 § kan motsätta sig behandling) är ganska snävt. Trots att en beslutsinkompetent patient lider av en obotlig sjuk- dom måste en prognos göras av hur patienten kan förväntas ha kvar att leva. Om det inte rör sig om en helt , kan mycket tala för att han eller hon fortfarande skulle kunna se en mening i ett fortsatt liv. Patienten bör i ett sådant fall inte anses oåterkalleligt döende. Inte heller patienter som efter plötslig sjukdom eller olycks- fall riskerar att bli starkt invalidiserade fysiskt och mentalt men som sedan åtgärden satts in kan få rimligt förlängd livstid, bör kunna räkna med att deras viljeförklaring om avvisande av rent livsuppehål- lande behandling utan vidare följs, trots att den återstående livstiden inte kan bestämmas närmare. Situationen ter sig annorlunda, om en patient nått slutstadiet av sin sjukdom, då livet under endast kan upprätthållas med yttre hjälpmedel. Samma sak bör gälla för en medvetslös patient som har högst några månader kvar att leva och som drabbas av t.ex. en allvarlig komplikation som i och för sig kan hävas, dock utan att han lär återfå medvetandet. I ett sådant fall bör ett livsslutsdirektiv om att behandling skall underlåtas vara bindande, likaså ett motsvarande besked från en ställföreträdare som enligt 19 § har fått denna besluts- befogenhet i frågan genom en framtidsfullmakt. På motsvarande sätt bör en behandling avbrytas med stöd av ett livsslutsdirektiv, om en patient befinner sig i ett permanent vegeta- tivt tillstånd, med irreversibel medvetslöshet, och hålls vid liv med hjälp av artificiell näringstillförsel. Detta förutsätter alltså att nog- granna neurologiska undersökningar övertygande visar att situatio- nen kan betraktas som hopplös och att det mentala livet kan sägas ha upphört. Krav måste även ställas på att observationstiden har varit tillräckligt lång. I dylika fall kan det finnas särskild anledning för ställföreträdaren att tillgripa möjligheterna till en förnyad medicinsk bedömning (se 3 a § tredje stycket HSL). Det bör räcka att patienten själv i livets slutskede i endast vaga former ger uttryck för en viljeyttring om att livsslutsdirektivet inte bör gälla för att ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal skall anse att den i paragrafen inbyggda presumtionen skall anses bruten. I övrigt har ett formenligt och icke återkallat livsslutsdirektiv ett nästan fullständigt vitsord, detta i viss motsats till andra vårddirektiv, där den hypotetiska viljan är den överordnade . Endast vid uppenbara och relevanta felaktigheter i förutsättningarna kan livs- slutsdirektivet förlora sin bindande verkan. Exempel på möjliga så- dana fall har getts i den allmänna motiveringen. Även ett livsslutsdirektiv som inte anses bindande för perso- nalen, kanske för att formkraven inte iakttagits, kan ha viss verkan, men då i enlighet med vad som sägs i 22 och 23 §§. Hänvisningarna till om testamente avser den närmare proceduren vid undertecknandet, anteckningar som vittnena bör göra på handlingen, krav i fråga om vittnenas ålder och rättshand- lingsförmåga, vittnesjäv och sätt att återkalla livsslutsdirektivet. Vad dessa närmare innebär har behandlats i avsnitt B 8.12.12. Reglerna för återkallelse av livsslutsdirektivet tar sikte på förhållanden som gäller före den tidpunkt då patienten kan anses ha mist sin besluts- förmåga. Blanketter för livsslutsdirektiv torde i många fall underlätta han- teringen vid upprättandet och även undanröja missuppfattningar om de olika rättsverkningar som skall gälla för livsslutsdirektiv i förhål- lande till andra vårddirektiv. Blanketter kan förslagsvis utarbetas av . Så länge eventuella tillhörande klausuler håller sig inom ramarna för 24 § hindrar inget att dessa på olika sätt konkreti- serar förutsättningarna för att avbryta en livsuppehållande behand- ling och innebörden av detta Bestämmelsen har kommenterats i avsnitt B 8.12.3. Se även förslaget till ändring av 33 § förvaltningslagen. Ett beslut om att en patient skall anses sakna beslutsförmåga i en fråga som gäller hans eller hennes vård skall alltså kunna överklagas av patienten till allmän förvaltningsdomstol, dvs. till länsrätt (se 14 § lagen [1971:289] om allmänna förvaltningsdomstolar). Pröv- ningen skall ske utan hinder av att en åtgärd som är hänförlig till beslutet redan har vidtagits. Detta framgår av första stycket. Har där- emot beslutet förlorat sin verkan av andra skäl, t.ex. för att den frågeställning till vilken beslutet är hänförligt har förlorat sin aktua- litet (den planerade åtgärden har t.ex. visat sig vara onödig), bör överklagandet kunna lämnas utan avseende. Samma synsätt bör gälla, om patienten av hälso- och sjukvårdspersonal i ett senare skede, men innan åtgärden vidtagits, ansetts ha tillräcklig beslutsförmåga för att själv ta ställning i angelägenheten. Som taleberättigad har angetts patienten. Denne får föra talan oberoende av om han anses beslutskapabel eller inte. Eftersom talan går ut på att utverka en förklaring att konstaterandet inom vården om beslutsinkompetens var oriktigt torde däremot en person som företräder patienten i fall av beslutsinkompetens med stöd av regler- na i denna lag inte vara processbehörig. Hjälp kan dock erhållas av en god man enligt med ett tillämpligt förordnande. Till detta kommer möjligheten att erhålla rättshjälp. Inget hindrar givet- vis att närstående biträder patienten när denne har svårt att själv föra sin talan. Patienten har befogade anspråk att inom sjukvården bli orienterad om sin rätt att vända sig till domstol för att få kompetens- frågan prövad. Utan att detta anges särskilt, bör prövningen av ett överklagande hanteras med viss skyndsamhet. Möjlighet bör också finnas till inhi- bition (se 28 § förvaltningsprocesslagen). Verksamhetschefen är, som framgår av andra stycket, motpart till den patient som överklagat ett beslut enligt första stycket. I tredje stycket anges att prövningstillstånd krävs vid överklagande till kam- marrätten. Paragrafen, som avhandlats i avsnitt B 8.12.13, ger verksamhetsche- fen en direkt talerätt vid domstol i situationer då en god man be- hövs som ställföreträdare. Avsikten är dock att den anmälningsskyl- diga hälso- och sjukvårdspersonalen enligt de nämnda paragraferna normalt först skall kontakta överförmyndaren för att denne skall beredas tillfälle att upprätta en ansökan. Det kan noteras att verksamhetschef enligt gällande regler har ett ansvar för att överförmyndaren underrättas när en intagen person kan antas behöva god man eller förvaltare enligt samt när ett förvaltaruppdrag bör upphöra (2 § 3 förordning [1996:933] om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården). Den bestämmel- sen får emellertid anses ha sitt främsta användningsområde i andra situationer än dem som avses här, nämligen när en intagen person i ett mer generellt perspektiv – dvs. även utanför hälso- och sjukvårds- sfären – har eller saknar behov av en ställföreträdare. Som angetts i avsnitt B 8.12.4 finns en rätt för ställföreträdare att representera patienten i angelägenheter som visserligen har ett nära samband med den hälso- och sjukvård som bedrivs men som inte kan ses som ett led i egentlig vård eller behandling. Frågor om bl.a. behandling av personuppgifter och deltagande i forskning, allt utan att patientens vård eller behandling direkt berörs, regleras i lag- stiftning vid sidan om förevarande lag. En upplysning om detta har ansetts motiverad. Denna lagstiftning behandlas i författningskom- mentaren till lagändringar i dessa avseenden. – Det kan noteras att ett beslut om att en patient skall anses sakna beslutsförmåga i en viss hälso- och sjukvårdsangelägenhet inte nödvändigtvis innebär att pati- enten också saknar förmåga att ta ställning till angränsande frågor. I avsnitt B 11 föreslås regler om ställföreträdare i m.m. Av det avsnittet framgår att ställföreträdare i vissa förvaltnings- processuella frågor kan härleda sin behörighet från denna lag, dvs. Däremot är inte tanken att en ställföreträdare som åberopar sig på behörighet enligt denna lag skall kunna föra en skadeståndstalan eller en talan om ansvar för brott för en skadelidande patients räk- ning. Rätt att föra talan om t.ex. patientskadeersättning enligt patient- skadelagen (1996:799) och möjligheten att enligt samma lag under- ställa patientskadenämnden ett ersättningsfall för yttrande bör till- komma patientens ställföreträdare i rättsliga angelägenheter av detta slag. Frågor som gäller sjukvårdshuvudmannens rätt att ta ut vårdav- gifter av patienten (se t.ex. 26–26 a §§ HSL) måste hanteras av den beslutsoförmögne patientens ställföreträdare i ekonomiska angelä- genheter, företrädesvis en ställföreträdare med ett förordnande som omfattar dylika frågor eller en anhörig till patienten enligt 2 kap. LFA. Detsamma gäller patientavgifter (se lagen [1993:1651] om läkarvårds- ersättning). Lagen skall, liksom ändringslagarna rörande m.fl. lag- ar, träda i kraft (punkt 1). I avsnitt D har konstaterats att vissa före ikraftträdandet meddela- de förordnanden från patienten från ikraftträdandet skall få den ver- kan som föreskrifterna i lagen anvisar under förutsättning att före- skrifterna i lagen har följts. Detta kommer till uttryck i punkt 2. Det handlar om förordnande av vårdombud, avböjande av vissa anhöriga som ställföreträdare, besked om livsuppehållande behandling i livs- slutsdirektiv och medgivande till en ställföreträdare att ta ställning i frågor om livsuppehållande behandling. Beträffande några av de fall som nämnts kan följande anföras. LSH föreslås träda i kraft som LFA. I den senare lagen finns bestämmelser om framtidsfullmakter. En framtidsfull- mäktig med behörighet inom hälso- och sjukvården förordnas såle- des i enlighet med bestämmelserna i (se 1 kap. 2 § andra stycket LFA och 8 § LSH). Som anförs i anslutning till behandlingen av LFA skall framtidsfullmakter under vissa förutsättningar kunna ha verkan efter ikraftträdandet, trots att de har upprättats . Någon övergångsbestämmelse i LSH som tar sikte på möjligheterna att före ikraftträdandet förordna framtidsfullmäktig, utöver den övergångsbestämmelse som föreslås i LFA, behövs inte. Även ställningstaganden som utesluter vissa anhöriga från ställföre- trädarskaran (13 §) resp. som är avsedda att ge en viss ställföreträ- dare befogenheter i situationer då livsuppehållande behandling är aktuell (19 §) kan komma till uttryck i en framtidsfullmakt. För de nu nämnda förordnandena krävs övergångsregler i LSH. Det skall anmärkas att förordnanden, medgivanden och andra be- sked som lämnats av patienten kan ha betydelse, trots att föreskrif- terna i lagen inte har följts. Detta gäller även sådana besked som allt- så är omgärdade av vissa formkrav. Även om en patient exempelvis inte har iakttagit formföreskrifterna vid upprättande av ett livssluts- direktiv kan hans ställningstagande få betydelse för tolkningen av patientens förmodade inställning till livsuppehållande behandling (se 23 § och hänvisningen däri till 22 §). Om patienten före ikraftträdandet förklarar sig vilja utse ett vård- ombud eller avböja kommande ställföreträdarskap genom en viss an- hörig bör anteckning göras i patientjournalen angående omständig- heterna då beskedet lämnades (se 9 och 13 §§). Närmare överväganden kring vissa övergångsproblem finns i av- snitt D. Slutligen kan noteras att den behörighet som före ikraftträ- dandet kan ha varit knuten till ett godmanskap (förvaltarskap) för- lorar sin verkan. 1.4Förslaget till lag om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom den sociala välfärden Lagens förkortning är i den fortsatta framställningen LSV (lagen om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom den sociala välfärden). I stora stycken överensstämmer paragrafnumre- ringen med motsvarande paragrafer i lagen om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. (LSH). Paragrafen anger lagens innehåll och syfte. Omfattningen av begreppet social välfärd framgår av 2 §. I övrigt hänvisas till författningskommentaren till 1 § i den före- slagna LSH. Paragrafen har behandlats i avsnitt B 10.3.2. I första stycket räknas den lagstiftning upp som berörs av lagen. En gemensam faktor i de angivna lagarna och regelverken är att den en- skilde förutsätts ansöka om eller anmäla behovet av en förmån. I denna lag benämns sådana förmåner som sociala förmåner (se tredje stycket). Av 6 § andra stycket framgår att åtnjutandet av en förmån stundom kan vara förknippat med en skyldighet att lämna komplet- terande eller korrigerande information i vissa fall när förmånen skall beviljas eller har beviljats. Punkt 1 nämner insatser som avses i socialtjänstlagen (SoL), vilket t.ex. kan röra sig om försörjningsstöd eller andra biståndsformer (se 4 kap. SoL). Redan av 3 kap. 5 § SoL framgår att socialnämndens in- satser för den enskilde skall utformas och genomföras i samråd med honom eller henne, vilket innebär att varken socialnämnd eller social- arbetare får vidta åtgärder över huvudet på klienterna (jfr även 1 kap. 1 § tredje stycket SoL, som föreskriver att verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet). Även insatser som tillhandahålls av annan som har till uppgift att utföra kommunens uppgifter, dvs. en entreprenör, kan omfattas (se 2 kap. 5 § SoL). Oavsett om det föreligger ett avtal mellan kommunen och t.ex. det företag som driver ett boende kan det bli aktuellt att genomföra olika åtgärder som berör insatser som avses i socialtjänst- lagen (se 7 kap. 1 § SoL beträffande enskild tillståndspliktig verksam- het i form av hem eller boenden). Det kan i verksamhet som nämnts bli aktuellt att enligt allmänna grundsatser låta den enskilde ta ställning i olika frågor, om inte annat så i fråga om allmänna om- vårdnadsåtgärder. I många fall lär det handla om att genomföra be- slut om stödinsatser, vård och behandling. Lagen skall gälla för all sådan verksamhet. I punkt 2 tas upp insatser för särskilt stöd och särskild service som avses i lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) respektive ersättning för personlig assistans enligt lagen om assi- stansersättning (). Även beträffande LSS kan enskild verk- samhet bedrivas (se 23 § LSS – bestämmelsen motsvarar i huvudsak vad som gäller enligt socialtjänstlagen beträffande förutsättningarna för inrättande av yrkesmässigt bedrivna verksamheter). Lagen gäller även i sådan verksamhet. I punkt 3 anges att lagen skall omfatta förmåner genom socialför- säkring och bidragssystem som anges i 3 kap. socialförsäkrings- lagen. Därtill har i lagtextens punkt 4 nämnts de praktiskt viktiga fallen färdtjänst enligt lagen om färdtjänst, och riksfärdtjänst enligt lagen om riksfärdtjänst samt, i punkt 5, bostadsanpassningsbidrag enligt lagen om bostadsanpassningsbidrag m.m. Paragrafens andra stycke innebär en reservation för lagens tillämp- ning som medför att allmän omvårdnad som ges i samband med hälso- och sjukvård regleras av den föreslagna LSH, trots att om- vårdnaden kan sägas ske enligt socialtjänstlagen eller LSS (se 2 § andra stycket LSH). Följden blir att det är reglerna i LSH som regle- rar beslutsproceduren för frågor som hör till allmän omvårdnad när det finns ett samband med hälso- och sjukvård. I tredje stycket ges en definition av förmånsgivare, vilket är en be- teckning som endast har lagteknisk relevans. Det kan förutsättas att lagen får störst praktisk betydelse för socialnämndernas och de all- männa försäkringskassornas vidkommande, varför dessa särskilt om- nämns. (I prop. 2003/04:69 har föreslagits att de allmänna försäkrings- kassorna och avvecklas och att en ny sammanhållen statlig myndighet för socialförsäkringens administration inrättas – se SFS 2004:276.) Som tidigare berörts kan det dock även röra sig om privata rättssubjekt som driver boenden av olika slag. Med tillhandahållande av en social förmån avses åtgärder som syf- tar till att en förmån, t.ex. en utbetalning av bidrag eller pension, eller en tjänst genomförs eller på annat sätt effektueras. Även omvård- nadsåtgärder berörs. Innebörden av paragrafen har närmare kommenterats i anslutning till 3 § LSH (se även avsnitt B 10.3.3). Bedömningen enligt första stycket bör endast ta sikte på sådana frågor i vilka den enskildes beslutsoförmåga har relevans. Det handlar följaktligen inte om att utestänga den enskilde från sådana beslut – eller delar av beslut – vilka han eller hon mycket väl kan klara av att fatta själv. I anslutning till andra stycket kan sägas att ett ställningstagande visavi en förmån enligt denna lag mer sällan är av akut natur. Om förmånsgivaren har anledning anta att den enskilde vid ett senare till- fälle inom överskådlig framtid är i bättre skick att fatta beslut, till- kännage sin inställning eller på annat sätt agera i relation till den fråga som väckts, bör ett beslut enligt 4 § i stor utsträckning kunna anstå. Paragrafen behandlar den beslutsprocedur som skall tillämpas när en person skall anses sakna beslutsförmåga. I allmänmotiveringen be- rörs detta i avsnitt B 10.3.3. – Angående behandling i domstolar av frågor om beslutsoförmåga och ställföreträdare efter överklagande av ett beslut om en förmån hänvisas till avsnitt B 11.6. Som anges i författningskommentaren till 3 § bör ett beslut om beslutsoförmåga i ett visst fall inte fattas, om den enskildes tillstånd kan förväntas bli bättre . När det kan ha bety- delse skall ett beslut dock enligt första stycket kunna komma till stånd. Möjligheterna att avvakta den enskildes eventuella tillfrisknande är naturligtvis mindre, om det är den enskilde själv (eller någon som påstår sig företräda den enskilde) som har väckt en viss fråga. En myndighet eller annan förmånsgivare som uppmärksammar att en enskild möjligen saknar beslutsförmåga måste således överväga vilken betydelse detta förhållande har i handläggningshänseende. Om den enskilde inte skall anses sakna tillräcklig beslutsförmåga, behö- ver något särskilt beslut inte fattas. Så kan vara fallet, om det är fråga om ett ärende med en närmast självklar utgång, ett rutinärende eller något annat okvalificerat ärende. Detsamma kan gälla, om det på annat sätt kan nås ett förnuftigt resultat med stöd av den enskildes resterande beslutsförmåga. I viktigare fall bör emellertid handlägg- ningen avbrytas, varvid myndigheten får ta upp frågan huruvida den enskilde p.g.a. beslutsoförmåga bör företrädas av ställföreträdare (jfr Besvärssakkunnigas slutbetänkande Lag om förvaltningsförfarandet, SOU 1964:27 s. 195 f). Har den enskilde själv ansökt om t.ex. en förmån, varefter förmåns- givaren funnit att en ställföreträdare måste föra den enskildes talan, bör ansökan i enlighet med den vedertagna kommunikationsgrund- satsen inte avvisas utan att den tänkbare ställföreträdaren ges tillfälle att föra fram saken. Ofta torde därjämte myndigheternas serviceskyl- dighet ge till resultat att den enskilde inte riskerar någon rättsförlust. Ett beslut bör naturligtvis i idealfallet grunda sig på den iakttagelse som handläggande personal gör av den enskilde, eftersom beslutet i sig kan tillerkänna en ställföreträdare en relativt vittomfattande be- hörighet att ansöka om eller tillstyrka förmåner. Särskilt om det rör sig om insatser i form av särskilt boende enligt socialtjänstlagen torde en personlig kontakt med den enskilde vara självklar.