sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — Institutionerna erbjuder emellertid sina medarbetare ett ambitiöst utbildningsprogram dels genom utbildning i exempelvis MI (Motiverande Intervju) som anordnas av SiS centralt, dels utbildning som organiseras utifrån varje insti- tutions behov och särskilda profil. Det kan handla om utbildning i behandlingsplanering, nätverksarbete, psykiatri, kognitiva arbets- metoder etcetera. Ny teoretisk kunskap och nya arbetsmetoder håller på så sätt att successivt introduceras och integreras i verksamheterna, vilket naturligtvis också påverkar kontaktmanna- skapets utövande. Kontaktpersonerna har även tillgång till stöd och vidareprofessionalisering i form av kontinuerlig handledning i sitt klientarbete. Kontaktmannaskap inom andra verksamheter Modeller för kontaktmannaskap med liknande innehåll som inom har utvecklats även inom andra verksamheter som exempelvis psykiatrin och kriminalvården. Reformeringen av psykiatrin, som inleddes , innebar en förändrad yrkesroll för skötare, där den enskilde sköta- ren tilldelades ett särskilt ansvar för ett fåtal patienter (1995, Moxnes 1978). Systemet med kontaktmannaskap infördes för att göra vården mer personlig och framhäver betydelsen av den personliga relationen mellan den enskilde skötaren och hans klient. Kontaktmannaskap förekommer inom slutenvårdspsykiatrin såväl på akutavdelningar med korta vårdtider som på behandlingshem med längre vårdtider och även när patienten vårdas under tvång. definierar kontaktmannaskap på följande sätt: Kontaktmannaskap är den yrkesverksamhet som bedrivs av den perso- nal som är verksam inom den institution eller organisatoriska enhet där en patient tillbringar den största delen av sin vakna tid. Uppgiften att vara kontaktman är främst att svara för en relation till en eller flera patienter i alla de aspekter som relationen kan ha inom ramen för institutionens eller organisationens verksamhetsområde. (1995, s. 111) Kontaktmannaskapet inom kriminalvården är av något senare datum. Införandet av kontaktmannaskap samt brotts- och miss- bruksrelaterad programverksamhet innebar en utvidgning av den traditionella vårdarrollen. Baspersonalen på anstalten fick såväl mer kvalificerade arbetsuppgifter som utökat ansvar och befogenheter. Med kontaktmannaskap avsågs en arbets- organisation som innebär att en vårdare har ett personligt ansvar för en eller flera intagna (2002). I samband med förändringen fastlade centrala styrdo- kument som underlag för utvecklandet av den nya vårdarrollen, där en miniminivå för vad kontaktmannaskapet på olika typer av insti- tutioner (häkten, kriminalvårdsanstalter) skulle innehålla angavs. Den omfattade bland annat introduktion av den intagne samt ansvar för utformning av behandlingsundersökning och behand- lingsplan, ärendes behandling i behandlingskollegium, planering av permission och andra utevistelser samt frigivningsförberedelser (2002). I en nyutkommen rapport från RRV6 konstateras att motiva- tions-, påverkans- och behandlingsarbetet fortfarande utgör en relativt liten del av verksamheten och att kontaktmannaskapet behöver utvecklas vidare och anpassas mer till de intagnas behov. En annan slutsats är att vårdaryrket har kommit att inrymma så pass disparata uppgifter att det finns anledning att tala om två vårdarroller. Rapporten mynnar bland annat ut i att rekommendera Kriminal- vårdsstyrelsen att ytterligare precisera kontaktmannaskapets inne- håll, att överväga om ett särskilt certifieringsförfarande bör införas för vårdare som är kontaktmän i syfte att kvalitetssäkra verksam- heten samt att definiera två (jämbördiga) vårdarroller; en med inriktning på motivation, påverkan och behandling och en med inriktning mot säkerhetsuppgifter, omvårdnad och service. Relationer som utmärks av närhet, samarbete och förtroende anses rent allmänt som en hörnsten i arbetet med människor och utgör en grundläggande förutsättning för att skapa en situation som främjar förändring, växt och utveckling. Relationsaspekten är inte bara central i längre behandlingar utan även i kortare kontakter (Yalom 1990, Bernler et al. 1993, Aamodt 1997, 6 (2003) Kriminalvårdens personal – uppföljning av granskning av personalfrågor /1999 – ett regeringsuppdrag. 1998, Topor 2001). Den personliga relationen till behandlaren framhålls också genomgående i missbruksforskningen som avgö- rande för hur klienten upplever behandlingen (1972, Segraeus 1993, 1999, 2002, Skårner 2001). Även inom tvångsvården tillmäts relationen en fundamental betydelse och en genuin relation mellan kontaktperson och klient som bygger på ömsesidigt förtroende är det mest grundläggande i motivations- och behandlingsarbetet och avgörande för utfallet av detta (2001, 2003, Skårner & 2003, 2003). Relationens centrala roll betonas på liknande sätt i forskning som berör kontaktmannaskapet inom psykiatrin och kriminalvården (Topor 2001, 2002, et al. (1995) beskriver relationen som själva essensen i behandlingsarbetet och det är kontaktmannens uppgift att med alla medel som står till buds svara för relationen till klienten, upprätta den och utveckla den konstruktivt. Med ett sådant synsätt betrak- tas relationen som överordnad (jfr 2002), dvs. utvecklandet av goda relationer är en åtgärd i sig och ett fruktbart mellanmänskligt samspel anses vara själva förutsättningen för övriga behandlingsin- satser. Bernler och (2001) uttrycker det som att relatio- nen mellan behandlare och klient har en dubbel roll, den både är och bär behandlingen. Med detta menas att redan möjligheten att dela sin situation med en annan människa är en central del av behandlingen – delaktigheten eller närvaron av en annan människa är all hjälps grundläggande form – som relationen ur ett processperspektiv utgör ett medium för behandlingen – utan rela- tion ingen behandling. Båda dessa dimensioner av relationen konfirmeras i intervjuerna med personalen på de tre LVM-hemmen. Relationen mellan kon- taktperson och klient beskrevs samstämmigt som det mest centrala i kontaktmannaskapet. En förtroendefull relation är en förutsätt- ning för att de instrument som används vid kartläggning och behandlingsplanering skall fungera, som själva användan- det av instrumenten och dialogen runt dessa i sig fyller en rela- tionsbyggande och relationsfördjupande funktion. Kontaktmanna- relationen är på ett grundläggande plan det viktigaste elementet i motivations- och behandlingsarbetet och en förutsättning för att de tekniker och metoder man använder skall få en gynnsam effekt. Motivation är inget statiskt tillstånd, utan kan snarare förstås i termer av en komplex, dynamisk och påverkansbar process (Prochaska & DiClementes 1984, 1999), där en aspekt är samspelet med andra människor (jfr även Scheff 1997). En grundläggande hållning är att genom kontaktmanna- relationen försöka återskapa tillit, tillförsikt och framtidstro hos klienten. Relationen erbjuder en samspelsarena för klienten att ut- veckla sin förmåga att knyta och vidmakthålla konstruktiva sociala band (Skårner & 2003). Intervjuerna visar att man genomgående lägger stor omsorg vid relationsskapandet genom att vara närvarande, lyhörd och bekräf- tande i samspelet med klienten. Rent praktiskt försöker man bygga upp en relation genom att vara tillgänglig för och göra saker för, och tillsammans med, klienten. Inte minst betonas aktiviteter och resor utanför institutionen som betydelsefulla kontaktytor. Det kan handla om rättegångar, saker som behöver ordnas upp på hemmaplan, studiebesök på behandlingshem, men också sociala aktiviteter eller att helt enkelt åka ut och ta en fika på stan tillsam- mans med klienten. Så långt det är praktiskt möjligt försöker man organisera vardagsarbetet på institutionen så att man gör resor och aktiviteter tillsammans med just de klienter man är kontaktperson för. Det man strävar efter är att erbjuda en nära personlig kontakt inom ramen för ett professionellt förhållningssätt utan att för den skull tvinga sig på klienten. Redan själva existensen av kontaktmannaskapet som grundläg- gande princip för vårdens organisering belyser i sig den vikt som tillmäts relationsaspekten. Att relationen mellan en personal och en klient definieras som speciell (jag är din kontaktperson, du är min kontaktperson) skapar gynnsamma förutsättningar för och legiti- merar initiativ och kontaktförsök från båda parter (jfr 2003). Såväl kontaktpersonernas utbildning och vårdideologiska hem- vist som deras empatiska förmåga och sociala skicklighet att knyta och vidmakthålla förtroendefulla relationer är således faktorer som påverkar kontaktmannaskapets utformning inom (jfr Jenneau 2002, 2001, 2003). Kontaktmannarelationen existerar naturligtvis inte i ett vakuum. Organisatoriska villkor och strukturer är andra faktorer som styr och sätter ramar för relationen och för kontaktmannaskapandets utövande. Att en stödjande organisatorisk struktur och ett gynn- samt behandlingsklimat allmänt är en viktig förutsättning för ett gott behandlingsarbete är välkänt från flera studier (se exempelvis 2003, et al. 2002, 1999). vården kan man se skillnader i förutsättningar och villkor för moti- vations- och behandlingsarbetet som hänför sig till graden av öppenhet och låsbarhet på institutionen/avdelningen. Intervjuerna synliggör att handlingsutrymmet, fysiskt och psykologiskt, för så- väl klienter som personal krymper med graden av slutenhet och in- låsning, även om det bör betonas att detta inte behöver innebära att relationsskapandet misslyckas. Det är emellertid en påtaglig faktor som kontaktpersonerna måste förhålla sig till i det vardagliga arbetet (jfr 2001, 2003, 2003). Att kontaktper- sonerna upplever det svårare att hitta en bra nivå på kontaktman- naskapet på sluten avdelning påpekas av (2003). Ytterligare en fråga som aktualiseras i LVM-vården är hur nära band kan och bör man knyta när syftet är att klienten skall gå vidare till annan (frivillig) vård (se exempelvis , 2003). På institutionerna förefaller man medveten om de komplikationer som så att säga finns inbyggda i situationen, men flera av intervjupersonerna framhåller att det rimliga förhållnings- sättet är att inom de ramar som även en kort vistelse på institutio- nen medger ge klienterna möjlighet till att knyta an och förhopp- ningsvis få nya och konstruktiva relationella erfarenheter som kli- enterna kan ta med sig och överföra i nya samspelssituationer när han eller hon lämnar institutionen. Detta kräver i sin tur möjlighe- ter till att erbjuda en bra separation, där klienten successivt länkas över i andra relationer. En annan tidsaspekt är den som tidigare redovisats, nämligen att arbeta nära klienterna och lägga ner mycket tid på att vara tillsam- mans med dem. Intervjuerna ger vid handen att kontaktmännen lägger huvuddelen av sin arbetstid på klient- och klientrelaterat arbete även om det finns vissa variationer beroende på hur mycket tid som går åt till arbetsuppgifter av säkerhets- och servicekaraktär. Ett önskemål som ibland framförs i intervjuerna är att frigöra mer tid för klientrelaterat arbete genom att mer renodlade serviceupp- gifter (städning, inköp etcetera som inte utförs tillsammans med klienterna) som ingår i behandligassistenternas arbete överlåts till särskilt anställd servicepersonal. Kanske skulle detta också öka möjligheterna att rekrytera högskoleutbildad personal, vilket san- nolikt försvåras om en alltför stor del av arbetsuppgifterna inte kräver högskoleutbildning, något som diskuterats inom kriminal- vården (RRV 2003). Inom ställs den generella konflikten inom samhälls- vården, att förena stödjande och kontrollerande uppgifter, på sin spets. LVM-vården har speciella förutsättningar redan genom det faktum att individen vårdas mot sin vilja. Tanken är förstås att inslaget av tvång i behandlingsarbetet skall bidra till att klienten lotsas fram till en punkt där han/hon själv väljer att inte missbruka. En grundläggande fråga är emellertid i vad mån tvånget i sig inne- bär ett större hinder än hjälp för ett framgångsrikt motivationsar- bete (1996), eller annorlunda uttryckt hur tvångssituationen påverkar möjligheten att en bärande relation utvecklas, det vill säga en relation mellan kontaktperson och klient som kan leda till en för klienten gynnsam förändring. Å ena sidan skapar tvånget förutsätt- ningar för drogfrihet och för att klienten stannar kvar i behand- lingen, å andra sidan innebär tvångssituationen en inskränkning av individens integritet och autonomi. Tvångssituationen ger möjlig- heter som är svåra att utnyttja på grund av tvånget, menar (2003, s. 207). Det finns en rad, ofta motsägelsefulla fenomen och dilemman som är förknippade med den speciella situation som tvångsvård innebär och som på olika sätt avspeglas i och påverkar kontakt- mannaskapet. Flera studier visar att klienterna generellt uppfattar själva tvångssituationen och dess konsekvenser som en kränkning, som i sig utgör ett grundläggande problem i motivationsarbetet och ett hinder för utvecklandet av en genuin och förtroendefull relation mellan kontaktperson och klient. Inställningen bland klienterna inom tycks emellertid variera från dem som menar att tvångsomhändertagandet helt saknar legitimitet, till dem som uttrycker förståelse för och accepterar tvångsvården. Inställningen till omhändertagandet och till tvångsvården förändras ofta under processens gång. Det finns de som blir mer positiva mot slutet av vistelsen, men det finns också de som blir mer kritiska till vården efter den första tidens avgiftning och återhämtning. I den gransk- ning av missbrukarvården ur ett klientperspektiv som genomförts på uppdrag av (2003) är ungefär hälften av de tillfrågade klienterna relativt positiva till att det finns möjligheter att ingripa med tvång mot narkotika- missbrukare som förlorat kontrollen över sitt missbruk, som få av dem anser att de själva skulle behövt det. Det förefaller dock som att det är tvånget och vårdens utform- ning som klienterna huvudsakligen är kritiska till, snarare än perso- nalen som personer. Klienterna tycker i allmänhet bra om sin egen kontaktperson, och vissa är också nöjda med den hjälp de får i denna relation. (2001, 2003, 2001, Skårner & 2003). påpekas risken med att förväxla ett per- sonligt accepterande av omhändertagandet och en genuin behand- lings- och förändringsmotivation med en skenanpassning som mer handlar om att få en bekväm vistelse på institutionen eller snabbt komma ut i vård under friare former (Billinger 2000, 2003). Tvånget präglar vardagslivet på en LVM-institution. Personalens arbete innehåller många och ibland motstridiga uppgifter. Att hålla miljön drogfri, att upprätthålla regler och struktur och förhindra att klienterna rymmer innebär dagliga tvångsinslag, i form av till exempel inlåsning, visitation och restriktioner i klienternas kontakt med livet utanför institutionen. skall man alltså försöka skapa en personlig relation präglad av tillit och närhet till de klienter som man är kontaktperson för. Den dubbla rollen, att för- ena stödjande/terapeutiska och kontrollerande/repressiva uppgif- ter, synes inte alldeles enkel att hantera för vare sig klienter eller personal. (2003) pekar på att kontaktpersonerna upplev- er att den dubbla funktionen försvårar för dem att skapa relationer till klienten på ett naturligt sätt. Samma förhållanden förekommer inom kriminalvården.7 En del kontaktpersoner där anser att det är fullt möjligt att förena dessa uppgifter och till och med att de ömsesidigt stödjer varandra, medan andra anser att det är svårt, för att inte säga ogörligt, att framgångsrikt utföra olika uppgifter; att vara terapeut och fångvaktare på samma gång (Kriminalvårdsty- relsen 2002). För att värja sig mot tvånget och den ojämlika maktstrukturen på institutionen utvecklar klienterna motståndsstrategier (jfr 1983) som omfattar allt från undandragande och passi- vitet till protesthandlingar och aktivt handgripligt motstånd, sam- tidigt som, åtminstone vissa, klienter är kritiska till att personalen har för lite tid för samtal och tar för lite initiativ till kontakt.8 Den- na till synes motsägelsefulla inställning som kommer till uttryck i många skildringar av tvångsvården speglar sannolikt något av den 7Se exempelvis et al. (2002). 8För en fördjupad diskussion runt detta tema, se exempelvis (2001, 2003) och et al. (2002). ambivalens som präglar många klienters inställning till såväl vården som till sitt fortsatta liv som missbrukare (2003, Skårner & 2003). Här krävs i hög grad lyhördhet, öppenhet och känsla för timing från kontaktpersonens sida för att finna en realistisk och ömsesidig nivå på kontakten. Intervjuerna visar att personalen själva ser tvånget som ett pro- blem, men också som en möjlighet. Man är medveten om att tvånget, såväl själva omhändertagandet som inlåsning, övervakning och andra restriktioner, innebär en kränkning som påverkar och måste uppmärksammas i kontaktmannarelationen, som tvånget ger en möjlighet att hålla kvar klienten som kan utnyttjas för klientens bästa. Man försöker upphäva och mildra de negativa effekterna av tvånget genom att erbjuda ett gott professionellt bemötande och en varm och öppen atmosfär. Man lägger stor vikt vid att vara tydlig och informera om och förklara regler och restriktioner. Det handlar om att visa respekt för att kränkningen ofta tar tid att komma över genom att vänta ut och finnas kvar, men också genom att synliggöra och öppet samtala med klienten om tvångssituationen och visa förståelse för hans eller hennes situ- ation. Personalen betonar vikten av att inte missbruka tvånget: att inte spela översittare och att det så långt det är möjligt undvika kränkande behandling. Ju större tvång, desto viktigare med ett respektfullt bemötande och utövande av tvånget, menar man. Man försöker också inför klienten peka på tvångets funktion av skydd, att det handlar om att låsa in, men också om att låsa ute drogerna. En tids drogfrihet ger möjligheter för klienten att återhämta sig fysiskt och psykiskt, att kanske möta sina närstående och att ta ställning till sitt fortsatta liv. Sammantaget framstår de intervjuade genomgående som ganska optimistiska inför utmaningen att skapa en relation och så små- ningom en frivillig arbetsallians även inom ramen för ett formellt tvång. Tvånget är ett hinder, men trots tvånget så går det ofta för att citera en av intervjupersonerna. Det gäller att inom befintliga ramar presentera stöd- och behandlingsinsatser som erbjudanden och förslag som klienten kan välja att ta emot eller förkasta, och att så långt det är möjligt möta klienternas egna önskningar och på så sätt engagera honom att ta ansvar för sin behandling och sin livssituation. Förändringsutrymme skapas genom en väl avvägd balans mellan förståelse och acceptans och att utmana känslor av uppgivenhet och passivitet och peka på nya tolknings- och handlingsmöjligheter. Ytterst måste behandlingen syfta till frigörelse och hos klienten leda till en upplevelse av att själv styra och bemästra sin verklighet (Skårner & 2003). pekar man på att det finns klienter som väljer bort kontakten med personalen eller håller sig undan medan tiden går. Kanske det i vissa fall, när klienten fortsätter att avvisa kontakt, vore bättre att avsluta LVM-vården . Ytterligare en faktor är sammansättningen av och klimatet i kli- entgruppen på institutionen (2001, 2003) I en rapport från Vad tycker fångarna? kon- staterar man att de intagna som kanske har störst behov av stöd från en kontaktperson själva inte är intresserade. Den tradition som finns bland intagna att ha så lite kontakt med personalen som möj- ligt är givetvis ett hinder (2002). Kontakt- personerna berättar om liknande erfarenheter när det gäller klienter som haft mycket kontakt med kriminalvården. En iakttagelse man gör är emellertid att en del klienter förhåller sig mer negativa och avvisande i gruppen, men är öppnare i den individuella kontakten. Innan någon tas in för tvångsvård skall alla möjligheter att tillgo- dose behovet av vård i frivilliga former vara uttömda. LVM-vård är på så sätt ett uttryck inte bara för klientens utan också för samhäl- lets misslyckande. Intressant nog uppger klienterna inom LVM- vården inte sällan att de inte fått adekvat frivillig hjälp (2001, 2003, Skårner & 2003) och att de skulle vilja ha hjälp, som de uttrycker stor skepsis mot samhällsvården (jfr även 2001). I SiS egen verksamhetsdokumenta- tion (SiS 2001) framkommer att en majoritet av klienterna (särskilt kvinnorna) uppger att de vill ha hjälp med såväl missbruksproblem som andra problem. De är rimligt att anta att föreställningar grun- dade i tidigare erfarenheter om vilken hjälp som är möjlig och önskvärd påverkar hur och vilka hjälpförväntningar som uttrycks i relationen till den nuvarande behandlaren (et al. En viktig uppgift för kontaktpersonen är således att fånga upp och understödja den önskan om förändring som redan finns hos många klienter. En väl fungerande samverkan under hela LVM-tiden (och i vissa fall även efteråt) mellan institutionen, klienten och är viktig för ett gott långsiktigt resultat. kontakt med klienten innan omhändertagandet förväntas hålla kontakten med klienten under LVM-tiden och är den som har huvudansvaret för det som händer efter det att LVM-vården har avslutats (jfr 2003). Behandlingsplanering och uppfölj- ning skall ske i samarbete mellan institutionen, klienten och social- tjänsten. Från institutionernas sida betonar man vikten av att utveckla och upprätthålla ett bra samarbete med . Man har utveck- lat olika modeller för samverkan på de olika institutionerna som kan hänföras till deras olika sätt att organisera vården. Huvudan- svaret för kontakten med ligger antingen på kontakt- personen eller på behandlingsansvarig/behandlingssekreterare. Ett sätt att utveckla samarbetet är att bjuda in till regelbundet återkom- mande och väl strukturerade behandlingskonferenser med olika syften; behandlingsplanering, uppföljning under § 27-placeringen, avslutning och planering av eftervård. Träffarna kan ske antingen på institutionen eller på klientens hemmaplan. Att göra profes- sionella utredningar och bedömningar och att kontinuerligt kom- municera och diskutera resultaten av dessa med skapar ett gott samarbetsklimat och goda förutsättningar för en väl anpassad § 27-placering. Kontaktpersonerna lägger stor vikt vid att uppmuntra kontakten mellan socialsekreterare och klient och ser gärna att socialsekrete- raren regelbundet hälsar på klienten . Omhänderta- gandet kan ha lett till konflikter mellan klienten och socialsekrete- raren, en uppgift för kontaktpersonen är att arbeta med och för- söka överbrygga dessa. Ett annat problem är att klienten upplever socialsekreteraren som passiv eller oengagerad. Det finns stora individuella variationer när det gäller hur kontakten mellan social- tjänsten och klienten fungerar , bland annat bero- ende på hur etablerad relationen är före omhändertagandet och omständigheterna runt detta. Tidsbrist och ibland upprepade byten av handläggare utgör stora hinder. Men det finns även exempel på engagerade socialsekreterare som lägger stor vikt vid samarbetet och kontakten med klienten, något som även har positiva effekter för motivations- och behandlingsarbetet på LVM-institutionen. Att kontakten med kan se olika ut och uppfattas på olika sätt av klienterna visas av bland andra Skårner och (2003) och (2003). Ett annat problem är ekonomiska begränsningar när det gäller val av vårdform. Att möjligheterna till behandlingshemsplaceringar i samband med kontraktsvård och s.k. § 34-placeringar kompliceras av kommunernas dåliga ekonomi visas i en nyligen publicerad utvärdering av kriminalvårdens särskilda satsning på narkotikabekämpning (BRÅ 2003). Det gäller alltså att i samverkan åstadkomma en väl genomtänkt fortsatt frivillig vård. Vilken är den bästa vårdformen för just denna klient? Hur ser klientens egna önskemål om framtiden ut? Vad är beredd på? I den enkät till kommunerna som gjorts av framkommer olika uppfattningar om samarbetet med LVM-hem- men.