sou · GSB33d10 · 2005-01-01 00:00:00 — förändrades även Runnagårdens låsta avdel- ningar och ett strukturerat motivationsprogram infördes för att underlätta LVM-patienters övergång till programmen på de öppna enheterna (Gerdner m.fl. 1997). Motivationsprogram- met startade direkt efter tillnyktring och tog sin utgångspunkt i AA:s steg 1 om upplevelsen av maktlöshet. Det följde ett sche- ma som kombinerade interaktiva lektioner, filmer om miss- bruk, och gruppsamtal under ledning av alkoholrådgivare, med motivationella intervjuer (utifrån ), samt screeningtest om missbruk/beroende som diskuterades med den enskilde i feedbacksamtal. hölls frivilliga AA-möten ledda av pati- enter som var i slutfasen på det öppna programmet. –1993 fanns därmed fyra olika behandlingsspår: 1) avgift- nings- och motivationsprogram på låst avdelning (enbart), 2) avgiftnings- och motivationsprogram med övergång till det intensiva tolvstegsprogrammet, 3) avgiftnings- och motiva- tionsprogram med övergång till anpassade tolvstegsprogram- met, samt 4) avgiftnings- och motivationsprogram med över- flyttning till annat behandlingshem eller familjevård. Då SiS övertog ansvaret 1994 fick Runnagården i uppdrag att bedriva vård av kvinnor med samtidiga psykiatriska problem. inleddes ett strukturerat dubbeldiagnosprogram – dubbel trubbel – efter modell från i . Programmet har beskrivits av (1998) res- pektive och (1998). 13 är en självhjälpsrörelse för anhöriga till missbrukare. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier tolvstegsprogram med psykiatrisk behandling och kognitiv beteendeterapi. Innehållet i dagschemat känns igen från tidi- gare: daglig gruppterapi, patientundervisning, egna uppgifter, samt familjeprogram för anhöriga. Men fokus är i lika grad inriktat på missbruket och de psykiatriska/emotionella proble- men. Behandlingen styrs av en manual som bland annat beskri- ver de interaktiva undervisande grupperna, och varje patient arbetar utifrån en arbetsbok där de individuella uppgifterna väljs ut utifrån dennes egen problemprofil. Den uppföljning som gjordes inom ramen för IPTRP-projektet14 beskriver hur det gick för patienter i detta program. Runnagården har 1999 haft handledning i att hantera svåra barndomsupplevelser. Tillämpningen av det strukturerade dubbeldiagnosprogram- met varierar betydligt mellan olika avdelningar. Det som här har beskrivits gäller i huvudsak vid öppen avdelning. Det strukturerade motivationsprogrammet som tidigare bedrevs på låsta avdelningar fortsatte även , men förefaller nu ha försvunnit. m.fl. (2003) beskriver utifrån del- tagande observation, intervjuer med personal och patienter samt ett vårdmiljöinstrument att verksamheten nu även där tycks likna den vid andra låsta LVM-enheter, dvs. med profes- sionellt omhändertagande men med låg aktivitetsnivå för pati- enterna och avsaknad av strukturerade behandlingsinslag. I m.fl. (1998) studie från Rällsögården finns en utförlig genomgång av vårdens utveckling under olika epoker genom dokument och intervjuer med olika personal som deltagit i oli- ka faser. var det en auktoritärt styrd arbetsan- stalt. genomfördes demokratisering tillsam- mans med en aktiv kamratförening. utveckla- des en fostrande miljöterapi inspirerat av , men anpassat för vuxna. Och stärktes behandlingsin- slagen utifrån främst en kognitiv inriktning, som kombinerade gruppinslag och individuell behandling. Den inleddes med en omfattande strukturerad problembeskrivning som ledde fram till behandlingsplan. I behandlingsutbudet fanns klientföreläsningar och gruppsamtal om dro- ger, beroende och tillfrisknande, samt olika andra temagrupper. Arbetsdriften var ett viktigt inslag men ändrade karaktär . I början stod produktionen i fokus, och 14 Ett europeiskt forskningsprojekt som studerade utfall vid 33 behandlingsinstitutioner i 10 länder. Projektet samordnades från . Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier har den använts för träning av uthållighet och sociala färdigheter. Uppföljningen 1998 handlar om klienter som del- tagit i verksamheten efter införande av den nya kognitiva inriktningen, åren 1992–93. Påtagliga förändringar har varit utveck- landet av ett eget familjeprogram för klienternas anhöriga, utvecklandet av ett särskilt program för kriminalitet/missbruk, införande av strukturerade psykiatriska intervjuer, nätverks- kartor och olika test, samt införandet av MAPS, som tidigare nämndes i samband med Karlsvik och som bland annat syftar till att övervaka motivationsarbetet på olika pro- blemområden (2002). och uppföljningen av (2003) handlar båda om klienter som vårdats . På Älvgården vid tiden för studie (1994) fanns två låsta enheter (avgiftning respektive §-23-enhet) samt två öppna enheter (tolvstegsenhet respektive öppen motivations- enhet). På tolvstegsenheten bedrevs ett intensivt program under ledning av isländska alkoholrådgivare. Det skedde i egna lokaler i stor avskildhet från övriga enheter. intervju- ade såväl patienter som personal i den uttalade strävan att inta ett kritiskt förhållningssätt, dvs. att han systematiskt sökt efter omständigheter som avslöjar glapp mellan retorik och praktik och efter utsagor som modifierar den officiella beskriv- ningen av verksamhetens innehåll. Han fann att det förelåg stora skillnader mellan personalen på de olika enheterna vad gäller vårdideologi, där avgiftningsenheten och tolvstegsenhe- ten hade en sjukdomssyn på missbruk medan övriga såg miss- bruk som symtom på uppväxtproblem. Behandlingsoptimismen var också starkare på avgiftnings- och tolvstegsenheterna än på de övriga. Patienterna på tolvstegsenheten instämde i högre utsträckning i att behandlingsprogrammet som erbjöds var vik- tigt. Min egen studie av Älvgården (Gerdner 2000) rörde patienter som vårdats . Samma enheter hade ännu funnits kvar när de som följdes upp vårdades där,15 men även den öppna motivationsavdelningen hade börjat utveckla mer strukturerade behandlingsinslag. På en enhet inom denna med sex platser för äldre med omvårdnadsbehov 15 Det intensiva tolvstegsprogrammet var redan nedlagt på grund av nedskärning när uppfölj- ningsstudien genomfördes. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier hade man börjat tillämpa en anpassad variant av tolvstegspro- grammet med grupper och lektioner i AA-anda, även om inten- siteten var mycket lägre än på tolvstegsenheten. En enhet med sex platser inriktad på yngre narkomaner arbetade istället med individualiserat nätverksinriktat motivationsarbete. Vid tiden för mitt besök hade dock en kraftig bantning av hela verksam- heten genomförts och man skulle nu försöka samlas på hela institutionen runt en anpassad variant av tolvstegsprogram och nätverksarbete med relativt lägre intensitet, med grupporiente- rad behandling och föreläsningar på förmiddagarna och prak- tiskt arbete, motion samt andra inslag på eftermiddagarna. Av dem som följdes upp i denna studie hade dock endast 10 pro- cent deltagit i det mest intensiva tolvstegsprogrammet. Den anpassade varianten av tolvstegsprogrammet och nätverkspro- grammet dominerade. Samma studie (Gerdner 2000) berörde också Lunden, en numera helt låst avdelning för unga kvinnor och med relativt goda utredningsresurser. fanns dock även en öppen enhet. Behandlingen utgår från kontaktmannaskap med inslag av miljöterapi och relationsskapande men utan psykoterapi eller grupporienterade inslag. Klienterna ges möjligheter till aktivi- teter utanför avdelningen anpassade för årstiden, samt arbetste- rapi i angränsande lokal. Då Lunden tidigt fick ansvar för många gravida kvinnor lades stor vikt vid att förbereda dessa kvinnor för sin förlossning och sitt framtida mödraskap (och 1997). Det innebar också en mycket stark tonvikt vid eftervårdsplanering som också kommit övriga klienter till del. Verksamheten på Lunden har också beskrivits av (2001) som gjorde en deltagande observationsstu- die 1997–1998, dvs. åren efter behandlingen av klienterna i min studie. Studien ger en levande beskrivning av livet på Lunden och bekräftar den behandlingsinriktning som jag beskrivit. Pre- cis som Bjurners deltagande observation vid Rålambshov fångar han också den monotona och lite sega lunken, strukturen som upprätthålls med regler, och det psykiska tryck som råder och som också påverkar personalen. De som tillbringar mest tid med klienterna är vikarierna. De som arbetat längre är mer upptagna med administrativa göromål. finns i grup- pen som helhet ett engagemang och äkta intresse för klien- terna, som ger förutsättning för att skapa möten och relationer mellan personal och klienter. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier programinnehåll beskrevs i korthet av Fernstedt (1992a) som miljöterapi och praktiskt arbete, individuella samtal, motion samt social träning (s. 19). (2003) har beskrivit i en kvalitativ studie vars material insam- lades genom deltagande observation 1997 – alltså än Fernstedts studie. Han kontrasterar mot sin beskrivning av det kvinnodominerade Lunden och skriver är mansdominerat med majoritet manlig personal, man- liga klienter, manlig motion och ett maskulint språkbruk//På Lunden betonas relationer till klienterna, på är snarare distans och struktur i arbetet ideal. I den maskulina strukturinrik- tade modellen är personalens viktigaste uppgifter att upprätthålla kontroll, en position som markerar distans och makt. (2003, s. 76) Personalens inställning beskrivs med ord som stått för en grundläggande stabilitet, trygghet, och hänsynsfullhet. Svens- sons helhetsintryck är positivt och han anger att det flesta kli- enterna också ger personalens bemötande ett gott betyg, men att deras kritik handlar om att de anställda är för passiva, distanserade och osjälvständiga (s. 106). nämner att en del av personalen har kännedom om transaktionsanalys (TA) och tolvstegsbehandling (s. 143), men varken denna kun- skap eller annan gruppterapeutisk utgångspunkt används efter- som vi ska inte syssla med behandling (s. 124). Beskrivningarna ovan skiljer i omfattning och precision mellan olika institutioner, främst på grund av det material som finns till- gängligt. Det bör ändå ha framgått att vårdens innehåll varierat relativt mycket mellan olika institutioner och perioder. Flertalet tycks dock ha utgått från någon slags miljöterapi16. Men varken motivationsarbete eller annat behandlingsarbete har i allmänhet bedrivits i strukturerad form. har deltagande i arbete och 16 Begreppet miljöterapi är t.o.m. mycket tveksamt eller rent av felaktigt i de flesta fall. Då det introducerades i missbrukarvården betonades att hela miljön ska vara terapeutisk, och att verksamheten skulle inriktas på att påverka gruppdynamiken och inter- aktionerna mellan deltagarna i terapeutisk riktning. Gruppterapi i stora och små samlingar var nödvändiga inslag. Att enbart göra saker tillsammans med klienterna kvalificerar enligt detta inte för begreppet miljöterapi. Miljöterapi kan däremot förenas med andra terapeu- tiska teorier. Exempelvis är transaktionsanalys, tolvstegsbehandling och systemterapi med detta synsätt miljöterapeutiska då dessa fokuserar grupprocesser. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier dagliga sysslor varit ett viktigt inslag. Flera har betonat kontakt- mannaskap, men det är troligt att även de institutioner där detta inte nämns specifikt ändå har haft någon motsvarande arbetsför- delning för kontakterna mellan behandlingspersonal och klienter/- patienter. Många, men inte alla, har haft ett dagligt schema, men omfattningen och intensiteten tycks ha varierat betydligt. För fler- talet institutioner förefaller de generella delarna av schemat ha täckt en relativt liten del av dagen och det är svårt att säga i vilken mån patienterna verkligen har deltagit i de mer individuella delarna. Individuella samtal förefaller ha varit inriktade på sociala frågor, och gruppsamtal – i den mån de förekommit – inriktades på här- och-nu-situationen och planer för dagen snarare än på missbruk och emotionella problem. Upplevelseinslag har förekommit som avbrott och rekreation. har utflykter också inriktats på eftervårdsplanering. Några institutioner avviker från denna bild. Skillnaderna gäller inte i första hand frågan om engagemang hos personalen – den beskrevs som mycket hög i flera av institutionerna ovan. Det gäller inte heller frågan om vårdklimat, för vilket det endast finns ett fåtal mer systematiska mätningar – Hessleby, , Karlsvik samt Älvgårdens och Runnagårdens låsta avdelningar (Ollus & Lar- son 2002:6-7, Sallmén 2003, m.fl. 2003). Dessa faktorer skulle säkert ha kunnat tillföra mycket till analysen, vilket till exempel antyds av (2003) jämförelse mellan och Lunden. Den skillnad som framträder ovan och som vi här kan ta fasta på gäller främst struktur i behandlingsprogrammet17 och fokus på att hantera missbruk, mental ohälsa och sociala anpass- ningsproblem. Det gäller framför allt Runnagården, med sina olika strukturerade program, från narkomanvårdsprogrammet, över tolv- stegsprogrammen, till dubbel-trubbel-programmet. Även Älvgår- den med sina olika tolvstegsprogram och nätverksprogram, och Rällsögården med sina färdighetstränande och kognitiva program, har haft mer tydliga ambitioner att strukturera behandlingsinne- hållet. Vid alla dessa tre institutioner har de terapeutiskt inriktade obligatoriska inslagen vid sidan om eventuell arbetsdrift varit bety- dande i omfång, i allmänhet mer än , samt haft en koppling till någon form av terapeutisk teori. De övriga beskrivna programmen har haft inga eller enstaka timmar med obligatoriska terapeutiska inslag som fokuserat missbruket. 17 Struktur syftar alltså här på behandlingsinsatserna, inte på regelsystemet som hos Svens- son, när denne i citatet ovan om talar om maskulint strukturinriktad modell. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier sammanhanget är att dessa program vid de tre institutionerna inte alltid har omfattat samtliga patienter/klienter medan utvärdering- arna sammanfattats för att gälla alla. Utöver dessa tre institutioner har det förekommit ytterligare några LVM-institutioner som haft strukturerade program, men för dessa saknas utfallsstu- dier. Det gäller till exempel LVM-hem och Nordsjöhem- met, båda numera nedlagda, samt Västerbyhemmet, som övergått till att vara en . Dessa tre har haft tolvstegs- program. Dessutom tillämpar Fortunahemmet en metodik som utgår från nätverksterapi. Jag vill reservera mig för att andra LVM-hem för vilka det saknas uppföljningsstudier också kan ha haft mer strukturerade inslag. Man kan därmed hävda att åtminstone flertalet av LVM-institu- tionerna som utfallsstudierna berör domineras av ospecifika stöd- jande metoder av det slag som diskuteras i den utkomna evidensbaserade kunskapssammanställningen från Statens bered- ning för medicinsk utvärdering (SBU 2001). Det är en samman- ställning som bygger på randomiserade kontrollstudier. De ospeci- fika socialpsykologiska metoderna kännetecknas enligt SBU av stödjande samtal i kombination med socialkurativa insatser, men med ett mindre tydligt fokus på missbruksbeteendet. Dessa har enligt SBU inga eller låga effekter vid behandling av alkoholister, medan mer gynnsamma effekter uppnås av flera olika specifika behandlingsmodeller såsom kognitiv beteendeterapi, tolvstegsbe- handling, strukturerad interaktionell terapi och modern strukture- rad terapi med psykodynamisk referensram. SBU tar också upp psykosocial behandling av narkomaner. Där används istället begrep- pen stödjande metoder, omlärande metoder och psykoterapeutiska metoder. De omlärande interventionerna i kombination med meta- don hade positiv effekt för heroin- och kokainmissbrukare och de psykoterapeutiska hade positiv effekt på heroinisters missbruk och kvarstannande i vård. Inga metoder hade säkerställd effekt på can- nabisberoende och kontrollerade studier saknades när det gäller amfetaminister. De ospecifika stödjande metoderna har inte visat sig ha någon påvisad positiv effekt på någon missbrukargrupp. För både alkoholister och narkomaner kan man därför hävda att de ospecifika stödjande metoderna saknar dokumenterad effekt, med- an mer specifika (eller omlärande och psykoterapeutiska) metoder har vissa positiva effekter. Ett par andra skillnader som vi har mött i genomgången ovan är i vilken mån institutionerna redovisar att de på ett strukturerat sätt Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier ägnat sig åt bedömning av sina patienters behov på olika områden och åt psykiatrisk och/eller psykologisk diagnostik av sina patien- ter generellt (och inte bara när det är särskilt påkallat). Med det förra avses en inventering som går igenom såväl missbruksproblem som olika sociala och hälsomässiga aspekter, de senare utan att nödvändigtvis kunna utgöra grund för diagnostik i strikt mening. Strukturerad psykiatrisk diagnostik är en mer kvalificerad insats, som ytterligare kan bidra till att precisera insatserna. Båda dessa kan dels medverka till motivationsarbete, som bland annat pekar på, dels bidra till att de fortsatta insatserna blir mer specifika utifrån patientens behov, även om behandlingen i huvudsak fortsätter vara relativt ostrukturerad. Slutligen bör vi kunna göra viss åtskillnad mellan å ena sidan institutioner och program som har omfattande erfarenhet oavsett struktur och fokus, och å andra sidan institutioner som är nyska- pade eller program som just påbörjat vård av en för dem helt ny målgrupp. Inom SiS institutioner görs, som vi har sett, ibland en något konstlad distinktion mellan motivationsarbete och behandling. Ett mer genomtänkt förslag till sådan åtskillnad presenteras av Sallmén (2003), som med motivationsbehandling syftar på insatser för att påverka intention till beteendeförändring, medan en annan typ av insatser istället syftar på förändring av problembeteendet i sig. Poängen är att man så snart vederbörande uppnått intention till beteendeförändring skall gå vidare till förutsättningarna för att för- ändra problembeteendet. Som (2002) påpekar måste behandlaren kunna följa med i denna utveckling, eftersom patienten annars snart återgår till omotiverad status. Situ- ationen i flertalet LVM-institutioner är dock att man använder denna åtskillnad endast för att begränsa sin egen ambitionsnivå, inte för att flexibelt kunna följa patienten i nästa fas. I andra sammanhang betonas dock vanligen att motivationsar- bete är en nödvändig del av behandling både i inledande och i senare faser av förändring. Bland annat pekar Marlatt och (1985) på betydelsen av motivationsarbete under återfallspreventionsar- betet i eftervården för att upprätthålla en redan genomförd beteen- deförändring. Hos SBU räknas strukturerade motivationshöjande metoder därför till de specifika behandlingsmetoderna. Det skulle möjligen ha varit önskvärt att kunna göra distinktion mellan insti- tutioner som har strukturerat motivationsarbete och sådana som har ostrukturerat motivationsarbete. Billinger (2000) hävdar utifrån Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier fokusgrupper med personal på fyra olika behandlingsinstitutioner att det är svårt att finna något mer specifikt eller strukturerat moti- vationsarbete. Hon har då inte undersökt de exempel som beskrivs i avsnitt 6. Bortsett från dessa – och från de utredande insatserna på olika nivåer som kan ha effekt för motivation – tycks vi inte kunna göra någon åtskillnad mellan institutioner som haft strukturerade respektive ostrukturerade metoder för sitt motivationsarbete – i vart fall inte under de tidsperioder som uppföljningsstudierna avser. Behandlingsutfallet enligt hittillsvarande studier Genom ganska omfattande efterforskning såväl genom biblioteks- databaser som genom andra vägar (inklusive sökning via institutio- ner för socialt arbete, SiS FoU-avdelning, socialför- valtnings FoU-byrå, , brev till samtliga länsstyrelser m.m.) har jag funnit totalt 32 utfallsstudier av vård på LVM-insti- tutioner, oavsett publiceringsform (se tabell 6). Ett par finns i vetenskapliga artiklar, några är rapporter från universitet och forskningsinstitut, andra är enklare utvärderingar som gjorts av till- synsmyndigheter eller på initiativ av institutionerna själva. Ett par är ännu inte publicerade, men antingen har jag själv haft tillgång till materialet, eller också har den ansvarige forskaren varit vänlig nog att ge mig tillgång till det. Den enda utfallsstudie från LVM-hem som inte tagits med är en studie från Hornö –1986 (och , 1990) eftersom endast 4 av 121 intagna (3,) var LVM-placerade. Dessutom har m.fl. gjort en långtids- uppföljning av 101 heroinister vårdade på Serafen 1986–1988. De utgör emellertid en undergrupp till de som (1989) följde upp. Långtidsuppföljningen av dessa har ett annat fokus och berörs i avsnitt 6. De 32 studierna presenteras i nedanstående tabell 6 och omfattar totalt 3.026 patienter varav 2.085 som varit intagna med tvång. Till skillnad från vad som gäller internationellt är utfallet av tvångsvår- den i därmed troligen betydligt mer studerad än utfallet av den frivilliga missbrukarvården, särskilt om hänsyn tas till antalet vårdade. Det finns viktiga skillnader mellan de olika studierna som måste hanteras. Forskarna har haft olika sätt att välja studiepopulationer, olika primära datakällor, olika uppföljningstider, olika observa- Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier tionsperioder, olika utfallsmått, de har haft olika stora bortfall och olika sätt att hantera bortfall. Vissa har tillämpat triangulering, dvs. kontroll mot andra datakällor för att säkerställa validitet; andra har inte gjort det. Det är självklart vanskligt att jämföra studierna sins- emellan om inte dessa metodologiska faktorer tas med i beräk- ningen. Flertalet, 24 studier, gäller utfall från specifika institutioner eller pro- gram, medan åtta studier gäller geografiska upptagningsområden baserat på i vilken kommun patienten är skriven. Studierna har i allmänhet haft representativa urval. De är konse- kutiva, dvs. omfattar alla patienter som skrivits in eller ut i viss tidsföljd. Avvikelser från detta har oftast handlat om begränsning till dem som inledningsvis accepterat deltagande (nr 13, 18, 20, 22– 23, 27–29 i tabellen nedan) eller som inledningsvis intervjuats (nr 30–31) eller för vilka initiala data finns (nr 32). Detta kan väl moti- veras av etiska respektive praktiska skäl och bör inte allvarligt skada studiernas representativitet. Tre studier av de 32 har däremot selekterade populationer. Det gäller bland annat två av mina egna studier (nr 5 och 8) där enbart de som har fullföljt ett tolvstegsorienterat program vid en LVM- institution ingick. I den senare av dessa finns emellertid uppgifter om hur många som ursprungligen startade programmet. Under det försiktiga men inte orealistiska antagandet att ingen av avhopparna förbättrades har det därför varit möjligt att beräkna utfallet på ett jämförbart sätt med övriga. Tyvärr finns inte motsvarande uppgift om avhoppare i studie nr 5. Den tredje selekterade studien var studie från Älvgården (nr 18), där enbart de som stan- nat kvar minst en månad intervjuades och följdes upp. De som selekterats bort är främst de frivilliga patienter som skrivit ut sig efter korta avgiftningar, och någon omhändertagen som gick fri i länsrätt. Då denna översikt främst är inriktad på utfallet av LVM har studie nr 18 ändå tagits med i jämförelsen. En studie (nr 5) får dock lämnas åt sidan då utfallen under olika år skall studeras. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Den genomsnittliga uppföljningstiden i de olika studierna varierar från minimalt en månad till maximalt . I flertalet studier (29 stycken) varierade uppföljningstiden mellan 6 månader och . Genomsnittlig uppföljningstid för alla studierna är drygt 12 måna- der. Sätten att mäta utfall