sou · GSB312d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Med utgångspunkt i LÖF:s statistik och prognos och under förut- sättning att det nu tillämpade självriskbeloppet är oförändrat kan den ökade ersättningskostnaderna för en förändring enligt fran- chisemodell för detta bolag beräknas till . Det mot- svarar prognosen på 4 000 ersättningsbara ärenden x avse- ende självriskbelopp som inte längre kommer att dras av. I detta fall tillkommer inte, i motsats till alternativet med en slopad självrisk, någon kostnad i form av ökad utbetalning för ärenden som avböjs på grund av att de hamnar under självriskbeloppet. Det är dock tänkbart att intresset ökar för ersättningsanspråk strax över gränsen för detta beloppet. För sådana fall utgör i dagens system avdraget för självrisk en förhållandevis stor andel av beslutad ersättning, ibland är den t.o.m. större. Om dessa grovt uppskattas till 300 och bifallsprocenten till 45 samt de erhåller något mer än tillkommer ytterligare en ökning med . För dessa ärenden skulle då också uppkomma en utredningskostnad om högst . Den totala kost- naden enligt detta alternativ skulle alltså bli . Om LÖF uttnyttjade det i lagen medgivna självriskbeloppet, för enkelhetens skull i det följande beräknat till , och utifrån att cirka 150 personer tillerkännes (se tabellen) skulle ersättningskostnaderna i förhållande till det tidigare alternativet minska med högst . Utredningskost- naderna skulle också minska. Att försöka med någorlunda exakthet beräkna denna besparing är tämligen utsiktslöst på grund av svårig- heten att förutse dels antalet färre personer som skulle söka ersätt- ning och dels att beräkna de tänkta utredningskostnaderna för dessa som regel inte särskilt komplicerade ärenden. Det är inte tro- ligt att de skulle minska med per uteblivet ärende. Det står i vart fall klart att LÖF inte genom att utnyttja det enligt gäl- lande lag tillåtna självriskbeloppet skulle få täckning för de ökade kostnaderna som övergången till en franchisemodell skulle inne- bära. Självriskbeloppet måste i så fall sättas väsentligt högre. Kostnaderna för övriga försäkringsbolag skulle självfallet bli lägre vid ett franchisealternativ än vid ett totalt slopande av själv- risken. En självriskregel kan även utformas efter andra mönster än de som diskuterats. Ett alternativ är att återgå till ett villkor lik- nande det som finns i § 4 Villkoren för den frivilliga patientförsäk- ringen, bilaga 2. Enligt detta uppställs ett antal krav för att ersätt- ning skall lämnas, bl.a. en viss lägsta sjukdomstid samt ett minsta belopp som kan utges som ersättning för inkomstförlust och kost- nader. En annan möjlighet vore att knyta en självriskbestämmelse till en viss skadetyp, dvs. ekonomisk eller ideell sådan. Slutligen skulle man kunna anknyta till skadeorsaken så att självrisk gällde bara för sådana ingrepp eller behandlingar där det finns en särskilt stor risk för skada. Inledningsvis kan konstateras att ingen av de metoder som anges under , vare sig de utformas som en ren självriskbestämmelse eller en franchisebestämmelse kan komma i fråga vid en eventuell ändring av patientskadelagen. Såväl hänsyn till patienten som utredningsskäl talar emot att välja något av dessa. Om någon ändring av den nu gällande ordningen skall ske står valet mellan ett totalt slopande av självrisken eller en övergång till självriskbestämmelse av franchisemodell. Vad först gäller frågan om ett totalt slopande av självrisken anser utredningen att de argument som vid patientskadelagens tillkomst anfördes som skäl för att införa en självriskbestämmelse alltjämt är giltiga. Fördelarna ligger framför allt i en begränsning av ut- redningskostnaderna som ter sig orimligt höga i förhållande till de inte sällan förhållandevis obetydliga belopp som utan en själv- riskregel skulle utbetalas till skadelidande. Som framhållits i andra sammanhang (se avsnitt 3.3.2) kan det inte heller anses oskäligt att patienten själv står risken för bagatellartade skador i ett ersättnings- system som, i motsats till skadeståndslagen, inte bygger på styrkt vållande. Å andra sidan måste det för den patient som lidit skada utan någon som helst egen förskyllan kännas orättvist att han själv skall behöva stå för någon del av denna. I betänkande (1999/2000:LU 11) framhålls också att skador som åsamkas en patient i hälso- och sjukvården får anses extra betungande för den som drabbats. Den ovan uppskattade kostnaden för LÖF vid ett avskaffande av självrisken enligt de normer som tillämpas av bolaget, , är i och för sig obetydlig i förhållande till totala budget och även relativt obetydlig i förhållande till kostnaderna för försäkringen som helhet. Det kan emellertid inte uteslutas att, i vart fall när det skulle bli känt att självriskbeloppet har avskaffats, anspråken på ersättning för småskador skulle komma att öka i en betydligt större omfattning än vad man direkt kan förutse. Det är i dagens ekonomiska klimat ytterst tveksamt om man över huvud taget skall ålägga landstingen ökade utgifter som inte ter sig absolut nödvändiga. Som framgår av avsnitt 8.2 skulle ut- redningens förslag till utvidgning av de medicinska förutsättningar- na för att erhålla patientskadeersättning medföra vissa kostnads- ökningar för landstingen. Med hänsyn härtill och landstingens ekonomiska läge samt vad i övrigt anförts finner utredningen inte skäl att föreslå att självrisken avskaffas. Några av de argument som kan anföras mot ett totalt av- skaffande av självrisken, främst att utredningskostnaderna inte skulle stå i proportion till de ersättningsbelopp som det kan bli fråga om vid småskador, gör sig inte gällande i ett franchisesystem. Det kan också ifrågasättas om det är meningsfullt att utge ersätt- ningar med så små belopp som det rör sig om när ersättningen ligger strax ovanför självriskgränsen. Detta undviker man genom att ge full ersättning utöver ett visst belopp. En självrisk enligt franchisemodellen finns veterligen inte i någon annan svensk lag. Den är emellertid inte ny som försäk- ringsvillkor då den har tillämpats i läkemedelsförsäkringen och i den frivilliga patientförsäkringen. I övriga nordiska länder har man också, som redogjorts för, ett franchisesystem. funnits och inte ifrågasatts på annat sätt än att beloppsgränsen sänkts . Men även övergången till ett franchisesystem skulle, som tidigare framhållits, medföra kostnader för landstingen om man inte sam- tidigt höjer gränsen för självriskbeloppet utöver vad som är möjligt enligt gällande lag. Om man utgår från siffrorna i tabellen under föregående avsnitt skulle, om LÖF utnyttjade hela det tillåtna självriskbeloppet, av dem som får ersättning bli utan sådan. Vid en höjning av självriskbeloppet till 3 000, 4 000 eller blir motsvarande siffror cirka 10, . Ett kostnadsneutralt franchisesystem skulle alltså medföra förbättringar för ett stort antal patienter som det skulle innebära försämring för ett inte obetydligt antal sådana. Det sistnämnda är enligt utredningens mening inte acceptabelt från patientsynpunkt. Slutsatsen blir att den nuvarande regeln om reell självrisk bör bibehållas. Konstruktionen med anknytning till basbeloppet bör också vara kvar av samma skäl som anfördes då man införde det. Beloppet är redan lågt och någon ytterligare sänkning ter sig med hänsyn till utredningskostnader m.m. inte meningsfullt. Lands- tingen utnyttjar visserligen inte hela det tillåtna beloppet, men kan, om kostnaderna skulle öka väsentligt behöva ha ett visst handlings- utrymme. och om den ekonomiska situationen tillåter det bör man överväga att övergå till ett franchisesystem där ersättning över ett visst belopp betalas ut utan avdrag för självrisk. Den i 10 § patientskadelagen uppställda övre beloppsgränsen för ersättning har inte aktualiserats sedan lagens tillkomst (däremot på den frivilliga patientförsäkringens tid). Något behov av att höja denna finns knappast och är inte heller tillrådligt med hänsyn till det landstingsekonomiska läget. Utredningens bedömning: Utredningen har övervägt att föreslå en ändring i 23 § patientskadelagen så att utgångspunkten för att beräkna den tioåriga preskriptionsfristen anpassas till den som gäller enligt lagen (1927:77) om försäkringsavtal och trafikskade- lagen (1975:1410). Då man enligt uppgift inom Justitiedeparte- mentet planerar att göra en generell översyn av preskriptions- bestämmelserna i olika författningar anser utredningen emellertid att det inte finns skäl att föreslå någon sådan ändring. I utredningens direktiv sägs att frågan om preskription skall sär- skilt uppmärksammas. Enligt 23 § patientskadelagen (1996:799) skall den som vill ha ersättning väcka talan från det han fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall från den tidpunkt då skadan orsakades. Även i och har patientskadelagarna dubbla preskriptionstider, varav den första i inträder den ersättningsberättigade fått eller borde ha fått kännedom om skadan och i den ersättningsberättigade fått sådan kännedom. Den yttersta pre- skriptionstiden är i och liksom i från skadans uppkomst. I gäller reglerna i den norska preskrip- tionslagen, dvs. i detta fall från den dag den skadelidande fick eller borde ha skaffat sig nödvändig kunskap om skadan och den ansvarige och år från det den skadegörande handlingen upphörde. Vad gäller treårspreskriptionen i den svenska patientskadelagen överensstämmer regeln med vad som gäller enligt 31 § (tidigare 28 §) trafikskadelagen (1975:1410), 29 § lagen (1927:77) om för- säkringsavtal och 39 § konsumentförsäkringslagen (1980:38). Även i 12 § produktansvarslagen (1992:18) finns en regel om treårspreskrip- tion. Den löper från det att den som söker ersättning fick eller borde ha fått kännedom om att fordringen kunde göras gällande. Reglerna om preskription har gett upphov till tolkningsproblem (se härom och beträffande det följande E. Strömbäck, Preskription av trafikskadeersättning – en trilogi från HD, artikel införd i Juridisk 2001–2002). Ett sådant har varit innebörden av kravet på kännedom om att anspråket kan göras gällande. Detta får numera anses klarlagt genom ett avgörande av , NJA 2000 s. 285, som gällde ersättning enligt trafikskadelagen för en s.k. whiplashskada, en typ av skada vars konsekvenser ibland visar sig först efter skadetillfället. Domstolen uttalade att preskriptionstiden börjar löpa då den ersättningsberättigade fått kännedom om de faktiska förhållanden som grundar rätten till ersättning. Frågan kom upp på nytt i rättsfallet NJA 2001 s. 93. Detta gällde då en person, som ådragit sig skador vid en trafik- olycka 1992, men först genom ett läkarutlåtande fått veta att hon fått bestående skador som var direkt relaterade till olycksfallet. Talan om ersättning väcktes 1998. Domstolen ansåg, med hänvis- ning till rättsfallet , att hennes anspråk på ersättning för sveda och värk, vilket uppkommit i samband med olyckan eller i nära anslutning till denna var preskriberat. Däremot ansågs hennes anspråk på ersättning för lyte och men samt olägenheter under tid för bestående invaliditet inte vara preskriberade, eftersom hon inte före treårstidens utgång haft ett objektivt sett någorlunda säkert underlag för sina anspråk. Kännedom om de faktiska förhållandena förutsätter att den skadelidande, förutom kännedom om själva skadan, och att den är objektivt konstaterbar och verifierad, också har kännedom om sambandet mellan olyckan och besvären samt om att ersättning är möjlig och om vem som skall betala ersättningen. Däremot godtas inte s.k. rättsvillfarelse, dvs. bristande kunskap om innebörden av gällande rättsregler som preskriptionshinder. Vidare framgår av rättsfallet att varje skada skall prövas för sig. Genom de ovan refererade rättsfallen har fastslagits hur regeln om treårspreskription skall tolkas i trafikskadelagen. Den kommer rimligen att tolkas på samma sätt i de övriga lagar där samma for- mulering återfinns. Regeln om tioårspreskription i 23 § patientskadelagen utgår från den tidpunkt då skadan orsakades, dvs. tiden för dess uppkomst oavsett när den upptäcktes eller varit möjlig att upptäcka. Detta överensstämmer med den allmänna preskriptionsregeln i preskrip- tionslagen (1981:130) och också med vad som gäller för den fri- villiga patientförsäkringen. I motsvarande bestämmelse i trafikskade- lagen (dåvarande 28 §, nuvarande 31 §), försäkringsavtalslagen (29 §) och konsumentförsäkringslagen (39 §) är formuleringen något annor- lunda. I dessa utgår den tioåriga preskriptionstiden från det ford- ringen tidigast hade kunnat göras gällande. Frågan om utgångspunkten för beräkning av den tioåriga pre- skriptionstiden har varit omtvistad såvitt gäller de lagar där denna anges som den tidpunkt då fordringen tidigast hade kunnat göras gällande. Tvisten har gällt huruvida denna tidpunkt skall vara den- samma som tidpunkten för den skadegörande handlingen eller först det senare tillfälle då skadan visat sig. Frågan har numera besvarats genom två avgöranden av , NJA 2001 s. 695, som båda gällde tillämpningen av dåvarande 28 § trafikskadelagen. Även i dessa fall handlade det om whiplashskador. Domstolen kom fram till att utgångspunkten skall vara den tidpunkt då en skada ger sig till känna. Man konstaterade att förarbetena till trafikskadelagen inte gav ledning, men att det framgick att formuleringen av 28 § i denna hämtats från 29 § försäkringsavtalslagen och att uttalanden i förarbetena till denna lag närmast gav vid handen att olyckstillfället var den relevanta utgångspunkten för tioårsfristen. Efter en redo- görelse för uttalanden i doktrinen kom emellertid domstolens majoritet fram till att avgörande i stället skulle vara den tidpunkt då en skada ger sig tillkänna. Som skäl angavs att det torde vara då som det vid olycksfallsförsäkring inträffar ett försäkringsfall enligt det synsätt som ligger till grund för försäkringsavtalslagen. Enligt domstolen skulle det strida mot detta synsätt om en skadelidande skulle kunna göra gällande ett anspråk på ersättning. En konsekvens blev då att fordringen tidigast kunde göras gällande då en skada visar sig. Högsta domstolens avgörande utmynnade i en förklaring att preskriptionstiden enligt dåvarande 28 § första stycket trafikskadelagen inte (generellt) börjar löpa redan vid olyckstillfället. Från besluten anmälde två ledamöter avvikande mening och an- såg att preskriptionstiden skulle börja löpa redan vid olycks- tillfället. Som skäl anfördes att kännedomsdagen kunde infalla långt efter olyckstillfället och att lagstiftaren av hänsyn till försäkrings- bolagen och försäkringskollektivet kompletterat treårsfristen med en preskriptionstid som sätter en yttersta gräns för när anspråk på försäkringsersättning får göras gällande samt att, med hänsyn till syftet med regleringen, avsikten inte kan ha varit att öppna för försäkringsanspråk efter utgången av den allmänna tioårspreskrip- tionen som brukar räknas från skadehändelsen. Dissidenterna hän- visade till att den tioåriga preskriptionstiden i preskriptionslagen och patientskadelagen räknas från den tidpunkt då skadan orsakades. Frågan om preskriptionstidens beräkning har aktuali- serats i samband med en översyn av försäkringsavtalslagen, som lett till en till Lagrådet överlämnad remiss med förslag till ny försäkringsavtalslag. Regeln om preskription har i förslaget (7 kap. 4 §) inte ändrats i förhållande till gällande lag och den tolkning den fått i praxis med avseende på preskriptionstiderna. Regeringen kon- staterar emellertid (s. 201–202) att det kan ifrågasättas om de nuva- rande reglerna är i alla avseenden lämpliga. De kan sålunda, menar man, te sig svårförståeliga och överraskande för försäkringstagarna, och problematiska för försäkringsbolagen. Att olika anspråk som hänför sig till en och samma skadehändelse kan preskriberas , liksom den tolkning tioårsregeln fått genom Högsta domstolens avgöranden, kan medföra att försäkringsärenden kan komma att anhängiggöras . Regeringen anser emeller- tid att – även om det sagda med viss styrka talade för att enklare och mer praktiskt hanterbara bestämmelser om preskription borde införas – den frågan i så fall får tas upp . Lagrådet har i ett avgivet yttrande över förslaget anfört att man delar uppfatt- ningen att de nuvarande preskriptionsbestämmelserna har stora brister och att det är angeläget att ändringar görs . Vad åter gäller ersättning enligt patientskadelagen har frågan om den tioåriga preskriptionen aktualiserats särskilt med anledning av att ett antal patienter genom transfusion tillförts smittat blod och därigenom drabbats av hepatit C. I en del av dessa fall har skadan upptäckts för sent för att försäkringsgivaren skall vara skyldig att utge ersättning enligt lagen. Saken har fått sin lösning genom att () beslutat att genom ett frivilligt åtagande efter ansökan och prövning ge möjlighet till ersättning för patienter som smittats på detta sätt vid svensk sjukvårdsinrättning och som inte kunnat söka ersättning inom preskriptionstiden. Med anledning av bl.a. denna händelse har LÖF hos hemställt att utredningen skall ta upp frågan om en ändring av patientskade- lagen så att undantag från preskriptionsregeln medges för sjukdomar som har en inkubationstid som är längre än preskriptionstiden. En näraliggande framställan görs i det till utredningen överlämnade ärendet S2002/2574/HS (se avsnitt 1.1), jfr även motion 2002/2003:L252 (se avsnitt 3.9) som innehåller en framställning om rätt till ersättning för behandlingsskador, orsakade –1985 av strålbehandling mot bröstcancer, som visat sig 15 till efteråt. Vad gäller den treåriga preskriptionstiden i patientskadelagen, vars lydelse överensstämmer med motsvarande bestämmelse i andra lagar, finns det, i vart fall i rådande läge, inte skäl att föreslå några förändringar. Beträffande tioårspreskriptionen gör utredningen följande över- väganden. Av förarbetena till den nuvarande lagen framgår inte annat än att man ansett att den då gällande tioårspreskriptionen, dvs. den som tillämpas vid den frivilliga försäkringen, skulle behållas, varvid ut- gångspunkten för beräkning av tiden var skadetillfället. Enligt upp- gift från () och försäkringsbolagen har bestämmelsen om tioårspreskription sällan aktualiserats. Ett undantag är de ovannämnda hepatit C-fallen. Det finns knappast några vägande skäl för att i patientförsäk- ringen införa en yttre preskriptionstid som är generellt sett längre än vad som gäller i andra lagar. Däremot kunde det finnas anled- ning att utifrån ett patientintresse och av de skäl som Högsta dom- stolen har anfört överväga en ändring i 23 § patientskadelagen så att den får samma innebörd som motsvarande regel i trafikskadelagen (31 §) enligt den av domstolen i 2001 s. 695 gjorda tolk- ningen, dvs. att preskriptionstiden skall börja löpa vid den tid skadan ger sig tillkänna. Denna tolkning får förutsättas gälla även beträffande motsvarande bestämmelse i försäkringsavtalslagen och konsumentförsäkringslagen. Den kommer, såvitt man nu kan be- döma, att gälla också för den nya försäkringsavtalslagen. De aktuella avgörandena av har emellertid gett upphov till allvarlig kritik. Försäkringsbolagen har påtalat att utredningarna i trafikskadeärendena har försvårats och förlängts. Dessa problem har också uppmärksammats i förarbetena till den tilltänkta nya försäkringsavtalslagen. Medlemmarna i () har numera samtliga förklarat att de inte anser att preskriptionsbestämmelserna i patientskadelagen bör ändras och att man i ömmande fall då har överskridits liksom i hepatit C-fallen kan ge ersättning ex . Man har som ett skäl mot förlängning av preskriptionstiden från skadetillfället anfört bl.a. att det skulle medföra särskilda utredningssvårigheter genom att patientjournalerna inte alltid finns bevarade . Det kan visserligen hävdas att det knappast finns någon anled- ning varför patientskadelagen skulle vara strängare mot den skade- lidande vad gäller möjligheterna att göra ersättningsanspråk gällande än andra särskilda lagar som har till syfte att skydda denne. De argument som anförts för Högsta domstolens tolkning av trafik- skadelagen har sin giltighet även beträffande patientskador. Enligt vad utredningen erfarit planerar man emellertid inom att göra en övergripande översyn av preskrip- tionsreglerna i olika lagar. En eventuell ändring av preskriptions- regeln i patientskadelagen bör lämpligen ske i detta sammanhang. Av detta skäl vill utredningen inte nu föreslå någon ändring av denna. 8.6.1Förfarandet i , m.m. Utredningens bedömning: Det finns inte skäl att föreslå några ändringar beträffande verksamhet eller sammansättning. och dess uppgifter är närmare beskriven i avsnitt 3.7.1. Möjligheterna till insyn i förfarandet är, som tidigare framhållits, ett enskilt organ (prop. 1995/96:187 s. 65). Under beredningen av patientskadelagen ifrågasatte en remissinstans om verksamhet måste betraktas som enskild, eftersom det innebär en begränsning i rätten att ta del av allmänna handlingar. Regeringen bemötte detta i propositionen med att kritiken mot den skadelidandes bristande insyn i process motverkades genom att patienterna regelmässigt brukade få del av sådant material som legat till grund för nämndens bedömning samt att detta borde komma till uttryck i arbetsordningen för nämnden (11 § arbetsordningen, jfr a. prop. 64–65). Enligt nämndens rutiner får den skadelidande under handläggningen regelmässigt ta del av materialet i det an- mälda ärendet. Vidare är nämnden, som avger rekommendationer, endast rådgivande i förhållande till försäkringsgivarna. Möjlig- heterna till domstolsprövning finns alltid och därför ansågs under beredningen av patientskadelagen krav på rätten till domstolsprövning inte innebära några hinder mot den föreslagna nämnden (a. prop. s. 65). De ovan angivna propositionsuttalandena är fortfarande bärkraf- tiga. Enligt utredningens mening ger bestämmelsen i 11 § arbets- ordningen om att den skadelidande har rätt att få del av det mate- rial som ligger till grund för prövningen tillräcklig garanti för att kravet på insyn blir tillgodosett. Ett skäl för att ha kvar även efter patient- skadelagens tillkomst var att den genom sin då tjugoåriga verk- samhet framgångsrikt – förutom att ha verkat för en enhetlig praxis på området – underlättat skadehanteringen och medverkat till att patienterna fått ersättning på ett snabbt och säkert sätt (a. prop. s. 64). har nämndens praxis ytterligare utvecklats och mera principiella yttranden från nämnden publiceras regelbundet i en referatsamling. Nämnden besitter en sakkunskap som för väl övervägda ställningstaganden i de frågor som hänskjuts dit. I likhet med vad som gäller för andra skadeprövningsnämnder med rådgivande uppgift erbjuds de skadelidande här en kostnadsfri konfliktlösning inom en rimlig tid. Det finns endast någon enstaka dom från allmän underrätt som belyser patientskadelagens tillämpning. Några prejudikat finns följ- aktligen inte på området. Det är osäkert i vilken utsträckning de skadelidande, om nämnden inte funnits, skulle ha ansett det mödan värt att väcka talan vid allmän domstol mot det försäkringsbolag som avslagit en begäran om ersättning. Att förfarandet i nämnden i princip är kostnadsfritt och att nämnden har en utredningsskyl- dighet har sannolikt stor betydelse för de skadelidandes benägenhet att vända sig dit (jfr SOU 1995:33 s. 419). Att nämnden publicerar sina viktigare avgöranden har självfallet bidragit till enhetlig praxis (a. bet. s. 421). Härigenom har också allmänheten insyn i verksam- heten. Som framgår av 1 § första stycket andra meningen arbetsord- ningen för får, på patientens eller annan ska- delidandes begäran, nämnden i en dit hänskjuten fråga även uttala sig om skadeståndsrättliga krav. Ett yttrande i sådan fråga faller allt- så utanför patientskadelagens tillämpningsområde. Exempel på så- dana ärenden finns i nämndens referatsamling, RFS 1999:3, 2000:7, 2000:8 och 2000:9. Man kan i och för sig ifrågasätta det lämpliga i att avger rekommendationer som rör förut- sättningarna för att få ersättning på skadeståndsrättslig grund.