sou · GSB368 · 2005-01-01 00:00:00 — Resurser som ska överföras från landstingen till kommunerna Vi bedömer att våra förslag bidrar till att dämpa kostnadsutveck- lingen för samhället totalt sett genom ett tydligare ansvar och där- med förutsättningar för huvudmännen att undvika parallella insat- ser. Möjligheterna ökar att styra resurserna till strategiskt viktiga insatser som leder till ökad kvalitet för den enskilde och till positiva ekonomiska effekter för kommuner och landsting. För att genomföra våra förslag ska landstingen överföra personal till kommunerna så att de kan organisera hemvård i enlighet med tidigare beskrivningar i kapitlet Behov av förbättringar - allmänna överväganden. Tillskottet av personal till hemvården bedömer vi kan skapas genom omfördelning av befintliga resurser från lands- tingen till kommunerna genom skatteväxling. Den personal som arbetar inom hemsjukvården i de 12 landsting som har ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende ska byta arbetsgivare från landsting till kommun. Det gäller främst distrikts- sköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och undersköterskor som arbetar med hemsjukvård i landstingens primärvård. Vår bedömning är att omkring hälften av distriktssköterskorna och merparten av arbetsterapeuterna i landstingens primärvård ska byta arbetsgivare. Även en viss andel sjukgymnaster och under- sköterskor är berörda beroende på vilken utsträckning de arbetar med hemsjukvård. Antalet personer som enligt vårt förslag ska byta arbetsgivare kan överslagsmässigt beräknas till ca 5 000 heltids- tjänster, varav 3 000–4 000 distriktssköterskor och ca 1 000 arbets- terapeuter. Det innebär totalt en personalökning med i de kommuner som tar över hemsjukvården. De administrativa resurser m.m. inom primärvård som är kopplade till hemsjukvård ska också överföras till kommunerna. En del av landstingens personal är anställd hos privata vård- givare. När utredningens förslag ska genomföras kommer lands- tingens avtal med berörda entreprenörer att behöva sägas upp och entreprenörerna får teckna nya avtal med de kommuner som tar över ansvaret för hemsjukvården. Med hänsyn till att denna process tar i anspråk bedömer vi att förslagen i dessa fall inte kan genomföras utan får ske under en begränsad övergångstid beroende på det enskilda fallet. Hur påverkas landstingens kostnader? Utöver landstingens överföring av resurser för hemsjukvård till kommunerna, kommer landstingens kostnader för primärvårdens läkarmedverkan att påverkas. Förstärkt läkarmedverkan i kommu- nal vård och omsorg innebär att landstingens primärvård måste av- sätta mer läkartid till hemsjukvård än vad som sker . Det kan innebära att tillgängligheten på vårdcentralen minskar för de perso- ner som själva kan gå dit. I de fall inte kan klara upp- giften att tillhandahålla läkartid för hemvårdens räkning vid t.ex. vakanser på läkartjänster, riskerar kostnaderna för läkarinsatser att i vissa fall öka kortsiktigt p.g.a. betalningsansvar gent- emot kommunerna. Erfarenheter från några håll i landet visar dock tydligt att lands- tingen genom en förstärkt läkarmedverkan i patientens ordinära eller särskilda boende på ett betydande sätt kan dämpa akut- sjukvårdens kostnadsutveckling för främst äldre. I brist på alterna- tiv sker ofta besök på sjukhusens akutmottagningar, och inte sällan läggs personer in på sjukhus i onödan delvis på grund av brister i den öppna hälso- och sjukvården. Vi bedömer att den nästan helt outnyttjade potentialen till att dämpa kostnadsutvecklingen inom akutsjukvården som en aktiv läkarmedverkan i ordinärt och särskilt boende innebär, mer än väl kan uppväga vissa andra eventuella och mer kortsiktiga kostnadsökningar. Ett väl utvecklat samarbete kan bl.a. resultera i effektivare utnyttjande av specialistsjukvårdens resurser. Goda exempel på läkarmedverkan ges i kapitlet Lands- tingets hälso- och sjukvård, avsnittet Läkarmedverkan i vård och omsorg samt i kapitlet Samverkan om vård och omsorg. Ekonomisk reglering genom skatteväxling Överföring av resurser från landstingen till kommunerna föreslås ske genom skatteväxling. I likhet med vad som gällde för Ädel- reformen skall de resurser som används för den verksamhet som flyttas över från landsting till kommun skatteväxlas. Varje kommun får härigenom ett finansiellt utrymme som motsvarar driftskostna- derna för den övertagna verksamheten. Beräkningarna har i utredningen inriktats på att uppskatta kost- naderna för hemsjukvård och hjälpmedel vid de 12 landsting som inte har skatteväxlat för hemsjukvård i ordinärt boende. Det har inte varit möjligt att beräkna eventuella ekonomiska kon- sekvenser för de landsting/kommuner, där denna resursöverföring har ägt rum. Förslagen berör dock i viss mån även de kommuner som redan har tagit över ansvar för hemsjukvården. Ekonomiska konsekvenser av en skatteväxling Vid Ädelreformen reglerades de finansiella konsekvenserna med hjälp av Statens bidrag till huvudmännen Mellankommunalt omfördelningssystem som tillämpades inom respektive län Skatteväxling var det främsta instrumentet för resursöverföringen vid Ädelreformen 1992. Erfarenheterna från denna beskrivs i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet Erfarenheter av tidigare skatteväxling. 1992 omfattade skatteväxlingen i genom- snitt 2:07 skattekronor. Det kan noteras i sammanhanget att det inte fanns någon skillnad i skatteväxlingens storlek mellan de landsting där hemsjukvården fullt ut överfördes till kommunerna och där ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende behölls i lands- tingen. Utbyggnad och kostnader för äldrevården varierade kraftigt mellan huvudmännen när Ädelreformen genomfördes. Även de förändringar som genomförts efter reformen har olika omfattning och kostnadsnivåer beroende på lokala förutsättningar. Skatte- växlingens storlek mellan berörda landsting och kommuner blir en följd av förhandlingar mellan parterna. Erfarenheterna från tidigare skatteväxlingar talar för att storleken även kommer att variera kraftigt mellan landstingen. Vid en skatteväxling som görs på ett länsgenomsnitt kommer vissa kommuner att över- eller underkompenseras beroende på vilka kostnader man tar över. Om skillnaderna är stora kan det vara befogat att skapa möjligheten till en mellankommunal omfördelning. Behovet av en mellankommunal omfördelning får avgöras i diskus- sionerna om skatteväxlingens storlek. En omfördelning kräver emellertid ett lagstöd. Vi har konstaterat att utformningen av nuvarande statliga bidrag till huvudmännen och skatteutjämningssystemet inte påverkas av ett ändrat huvudmannaskap för hemsjukvården i ordinärt boende. Regeringen har föreslagit ändringar i det kommunala utjämningssystemet (prop. 2003/04:155). Bl.a. föreslås skilda utjämningsnivåer för kommuner respektive landsting. Kommunerna i ett län får vid en skatteväxling sammantaget ett in- komstutjämningsbidrag som är större än det förlorar. Det innebär att utfallet av en skatteväxling inte blir neutralt. Regeringen avser att vid behov senare återkomma i frågan för att vid eventuella framtida skatteväxlingar åstadkomma ett neutralt utfall mellan kommuner och landsting. I samband med tidigare skatteväxlingar har parterna gjort en detaljerad genomgång av faktiska kostnader för den verksamhet som ska skatteväxlas med syftet att få fram ett säkert underlag för förhandlingarna. Beräkningssättet har varit förenat med mycket stora arbetsinsatser och ändå har resultaten från beräkningarna varit mycket osäkra. Våra förslag medför i förhållande till Ädel- reformen en skatteväxling av betydligt mindre omfattning. Mot- svarande skatteväxling gjordes i samband med att regio- nerna och bildades då landsting och kom- muner i före detta län och län skatteväxlade resurser för hemsjukvård. Även i samband med dessa skatte- växlingar lades mycket arbete ned på att noggrant identifiera och beräkna de resurser som skulle överflyttas till kommunerna. Trots noggranna beräkningar blev det diskussioner och tvister mellan parterna rörande resursdimensioneringen. Som alternativ till att i detalj försöka beräkna faktiska kostnader för hemsjukvård har vi tagit fram en generell beräkningsmodell som bygger på schabloniserade antaganden om behoven och kost- naderna för hemsjukvård i befolkningen. Beräkningsmodellen är enkel att använda och kan också anpassas till förhållandena i respektive landsting och kommuner. Huvudmännen kan använda sig av flera olika alternativ för att kostnadsberäkna de verksamheter som ska skatteväxlas: Beräkna de faktiska kostnaderna för aktuella verksamheter Använda vår beräkningsmodell som jämförelse till beräkning av de faktiska kostnaderna Använda beräkningsmodellens schabloniserade värden för att beräkna kostnaderna Använda beräkningsmodellen genom att sätta in egna värden i modellen För att pröva tillförlitligheten i vår generella beräkningsmodell har vi gjort kostnadsberäkningar som baseras på de skatteväxlingar för hemsjukvård inklusive hjälpmedel som genomfördes i då- varande respektive . En jämförelse mellan de båda beräkningsmetoderna visar på i stort sett samma resultat, vilket ger en indikation på att beräkningarna går att förenkla. Med hänsyn härtill rekommenderar vi att den generella beräkningsmodellen utnyttjas i arbetet med framtagande av förhand- lingsunderlag. Båda beräkningsmetoderna beskrivs i följande av- snitt. Beräkning baserad på tidigare gjorda skatteväxlingar Kostnader för hemsjukvård i ordinärt boende och hjälpmedel är svåra att identifiera och beräkna, då kostnaderna ingår som delar av kostnader för olika verksamheter. Landstingens redovisning på denna nivå är ofta mycket osäker. Kostnadsberäkningarna har där- för baserats på underlag och erfarenheter från de skatteväxlingar för hemsjukvård inklusive hjälpmedel som genomfördes i då- varande respektive . Skatteväxlingen för dessa landsting uppgick till: Genomsnittsvärden från dessa skatteväxlingar har sedan använts för att beräkna motsvarande kostnader för de 12 berörda lands- tingen. Vid kostnadsberäkningen har även hänsyn tagits till upp- gifter som inhämtats från dessa landsting. Vidare har kostnad- sstatistik från . De på så sätt fram- räknade beloppen måste betraktas som mycket osäkra och är ägnade att visa en nivå för de kostnader som berörs av en skatte- växling. Någon exakt redovisning är inte möjlig att göra . Kostnaderna som ska skatteväxlas i de 12 landstingen kan upp- skattas enligt följande (nivå): Övrigt t ex administration: Beloppet motsvarar en genomsnittlig skatte- växling på 0,38 skattekronor. Detta kan jämföras med kostnaderna för äldreomsorg som uppgick till (2003/04:102). I följande avsnitt beskrivs närmare förutsättning- arna för dessa beräkningar. Många diskussioner och tvister mellan landstingen och kommu- nerna vid skatteväxlingen när Ädelreformen genomfördes gällde frågor om ansvarsgränsen för hemsjukvård. Överenskom- melserna innebar att landstingens och kommunernas åtagande för hemsjukvård blev olika i länen. Det finns även stora lokala skillnader i hemsjukvårdens täckningsgrad, innehåll och sam- verkansformer vilket innebär att kostnaderna för hemsjukvård är olika hos huvudmännen. Till exempel överförde i län per invånare för hemsjukvård till kommunerna medan motsvarande kostnad för län var per in- vånare (prisnivå). statistik över kostnader för hemsjukvård i landstingen visar på ännu större skillnader. Vi har i utredningen använt oss av en kostnad på /invånare, som är en skattad genomsnittskostnad. Hjälpmedel är en sammanfattande benämning på produkter för att underlätta för funktionshindrade och äldre att leva ett bättre liv. De omfattar även produkter för att stödja personal och närstående i deras vård- och omsorgsarbete t.ex. gällande förflyttning och hygien. Ansvaret för förskrivning och kostnader för hjälpmedel varierar mellan de olika landstingen och kommunerna, vilket framgår av bilaga 5. Huvudmännen har också satsat olika mycket resurser på hjälpmedelsverksamheten. Detta gör att hjälpmedelskostnaderna varierar kraftigt. Vi har från berörda landsting begärt en bedömning av storleken av kostnaderna för de hjälpmedel och förbrukningsartiklar som ska överföras till kommunerna som en konsekvens av våra förslag. Syn-, hörsel- och ortopedtekniska hjälpmedel omfattas inte av för- slagen. En vanlig bedömning är att större delen av hjälpmedelskostnader kommer att överföras till kommunerna. Vi har uppskattat den genomsnittliga kostnaden till /invånare för de hjälpmedel och förbrukningsartiklar som ska överföras till kommunerna. Utgångspunkten för uppskattningen har varit kost- naderna för de hjälpmedel och förbrukningsartiklar som skatte- växlades i främst och de inhämtade kostnadsuppgifterna från landstingen. De genomförda skatteväxlingarna visar att den verksamhet som överförts till kommunerna inte enbart redovisas som hemsjukvård eller hjälpmedel. Om man enbart tar hänsyn till sådana direkta kostnader vid en skatteväxling riskerar resurserna som förs över att bli för lågt beräknade. Det är till exempel viktigt att beakta olika slag av overheadkostnader t.ex. andel av fjärradministrationen. I vissa fall redovisas även andra slag av kostnader som en del av skatteväxlingen. Anledningen till detta kan bero på att landstingen har olika organisation och redovisningsprinciper. Exempel på så- dana poster är kostnader för rehabilitering. Skatteväxlingen i både och i län om- fattade även effekter av justeringar av vissa ansvarsgränser i för- hållande till vad som beslutades när Ädelreformen genom- fördes. Behov av kostnadskontroll av hjälpmedel Ansvaret för kostnaderna för hjälpmedel är fördelat mellan kom- muner och landsting på många olika sätt. Gemensamt för alla är att det inte finns någon struktur för kostnadskontroll och jämförelser. är snabbt växande, vilket gör det extra angeläget att införa en sådan. Det finns därför sannolikt ett gemensamt behov av att struktu- rera kostnaderna på ett likartat sätt för att kunna ta fram nyckeltal och därmed kunna indikera onormal resursanvändning. Vi ser ett utvecklingsarbete som även innefattar uppbyggnad och förvaltning av statistik över kostnader för hjälpmedelsverksamhet och för- brukningsartiklar som mycket angeläget. En databaserad generell beräkningsmodell har tagits fram som syftar till att vara ett stöd för att beräkna skatteväxlingens storlek för hemsjukvård i ordinärt boende för ett landsting eller en kom- mun. Vår avsikt är att göra programmet tillgängligt på Internet för kommuner och landsting tillsammans med en detaljerad beskriv- ning av metoden och användarmanual. Beräkningsmodellen utgår från andelen i befolkningen, fördelad på kön och ålder, som får hemsjukvård. Vi utgår från att alla som bor i särskilt boende också har hemsjukvård. I modellen antas att summan av andelarna i befolkningen som behöver hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende är i respektive åldersgrupp och kön. Relativt färre behöver således hemsjukvård i ordinärt boende i en kommun där en relativt stor del av befolkningen bor i särskilt boende och vice versa. Modellen bygger på tillgänglig statistik från över antal personer som är inskrivna i hemsjukvård i ordinärt boende och antal personer som bor i särskilt boende i kommuner som övertagit ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende. Den till- gängliga statistiken över omfattning och kostnader för hemsjuk- vård i ordinärt boende där har ansvaret är mycket Antal besök och kostnader för besöken räknas ofta in i den ordinarie primärvården. För dessa landsting finns ingen rikstäckande statistik över antal inskrivna i hemsjukvård i ordinärt boende. Vi har inte gjort någon differentiering av vårdtyngden eftersom de analyser vi kunnat göra indikerar att vårdtyngden inte skiljer sig mellan kön och olika åldersgrupper så att de påverkar beräkning- arna. Vårdtyngden för hemsjukvård i ordinärt boende och i särskilt boende har därför antagits vara densamma inom varje ålderskate- gori och kön. Modellen använder en schablonkostnad per inskriven patient i hemsjukvården. Modellen bygger således på följande antaganden: 1.Behov av samhällets insatser för sjukvård i hemmet är direkt relaterade till ålderskategori och kön. 2.Andelen invånare med behov av hälso- och sjukvård i hemmet inom respektive ålderskategori och kön är ungefär oavsett boendeform. En minskning av andelen personer som bor i särskilt boende medför därmed en lika stor ökning av an- talet personer som behöver hemsjukvård i ordinärt boende. 3.De kommuner som har övertagit ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende får tjäna som riktmärke för de samlade behoven av hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende 4.Statistiken avser den hemsjukvård som kommunen ska ha an- svar för och inte sådan hemsjukvård som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompe- tens. 5.Kostnader för hemsjukvård i ordinärt boende har beräknats med en schablonkostnad per inskriven. 6.Anhörigas del av insatser har antagits vara lika inom respektive ålderskategori och kön. 7.Mixen av olika patienters vårdtyngd för hemsjukvård i ordinärt boende har antagits vara densamma inom varje ålderskategori och kön. 8.Antal personer inskrivna i hemsjukvård har större betydelse för skatteväxlingen än variationer i kostnadsnivå per hemsjuk- vårdsbesök eller per inskriven. 9.Definitionen av begreppet inskriven i hemsjukvård i ordinärt boende är densamma för alla som lämnat uppgifter till Social- styrelsens statistik. Behov av hemsjukvård i ordinärt boende Källor för de värden som används i modellen är statistik Äldre - vård och omsorg samt Funktionshindrade personer , Kommunala insatser enligt socialtjänstlagen samt hälso- och sjukvårdslagen. Uppgifter om antalet boende enligt lagen om särskilt stöd för funktionshindrade har inte tagits med i beräkningarna. Tabell 1 visar den andel av befolkningen i respektive ålders- kategori och kön som har hemsjukvård i ordinärt boende och sär- skilt boende. Medelvärde och max- och minimivärden i varje ålderskategori och kön framgår av tabellen. Andel av befolkningen som har hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende i län där kommunerna har ansvaret för hem- sjukvård Som framgår av tabell 1 har i genomsnitt minst andel av befolk- ningen under hemsjukvård i kommuner i . I är andelen minst för övriga ålderskategorier. har den högsta andelen hemsjukvård i de flesta ålderskategorierna både för män och kvinnor. Det finns dock ett enhetligt mönster som visar att avvikelserna från medelvärdet är måttliga för de flesta ålderskategorier. Tabellen bekräftar att antagandena 1 och 2 ovan är rimliga och att beräkningarna enligt antagandena 3, 5 och 8 ovan också bör vara rimliga. Vår bedömning är att antagandena om modellen väl kan tillämpas på landstings- och länsnivå men att skillnaderna kan vara stora för enskilda kommuner. Medelvärdet i tabell 1 över andelen personer i respektive ålders- kategori och kön (kolumnen längst till höger) som behöver hem- sjukvård i ordinärt och särskilt boende används i vår modell som norm för att beräkna antalet personer i en befolkning som behöver hemsjukvård i ordinärt boende samt kostnaderna för denna hem- sjukvård. Beräkningarna sker enligt följande steg: 1.Normen multipliceras med faktisk befolkning i respektive åldersgrupp och kön i det län, kommun eller kommungrupp som man vill göra beräkningar för. 2.Från det framräknade totala antalet personer som behöver hemsjukvård drar vi bort faktiskt antal som bor i särskilt boende enligt statistiken (finns för alla kommuner). 3.Skillnaden mellan de båda framräknade värdena visar hur många personer som borde vara inskrivna i hemsjukvård i ordinärt boende om våra antagande stämmer. 4.För att få fram det belopp som ska skatteväxlas multipliceras det uppskattade antalet personer som borde vara inskrivna i hemsjukvård i ordinärt boende med en schablonmässig kostnad per inskriven patient. Modellen kan användas för enskilda kommuner och för landsting. De olika variablerna ålderskategori, kön och typ av kommun kan användas för känslighetsanalyser. Både kommuner och landsting kan använda egna värden på t.ex. genomsnittskostnader i modellen. Insatserna för hemsjukvård består i huvudsak av läkemedelshan- tering, insulingivning med penna, provtagning, vård i livets slut, sondmatning, såromläggning och lindning, stomiskötsel, kateter- vård, ordinerade stödstrumpor, trycksårsprofylax, vård av patienter med astma och palliativ vård. Det är svårt att få uppgifter om kostnader för hemsjukvård. Sjuksköterskor, undersköterskor och andra personalkategorier har hemsjukvård som en del av sin övriga verksamhet och särredovisar inte insatserna för hemsjukvård. Det gäller både landsting och kommuner. I landstingen ingår kostnaderna som en del av primär- vårdens kostnader och i kommunerna som en del av kostnaderna för . Personal inom utför ofta insatser för hemsjukvård i samband med hemtjänstinsatser. I bilaga 3 till betän- kandet finns dock studier av hemsjukvårdens omfattning i kom- muner och landsting som genomförts på uppdrag av Äldrevårdsut- redningen. Vi har i våra kalkyler antagit att ett hembesök av sjuksköterskor, undersköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och logopeder kostar lika mycket oberoende av åtgärd. Vi har också antagit att anhörigas insatser är lika inom respektive ålderskategori och kön. Den schablonmässiga kostnaden per patient inskriven i hem- sjukvård i ordinärt boende är beräknad utifrån uppgifter från tre stadsdelar i . Skälen till detta är att där finns välutvecklad statistik att tillgå samt att har en stor andel av hemsjuk- vårdens volym i landet. Dessa stadsdelar har separata vårdavtal med avseende hemsjukvård i ordinärt boende. De inkluderar även läkarinsatser. Dessa utförs främst som mottag- ningsbesök på vårdcentralen. Kostnaden per inskriven och år har för dessa tre stadsdelar beräknats till i genomsnitt . Upp- gifter från och som utgår från mätningarna (bilaga 3) av använd tid för hemsjukvård och med påslag för övriga kostnader ger /inskriven för och för . Vi har i våra kalkyler använt en beräknad genomsnitts- kostnad på per inskriven person i hemsjukvård. Se även bilaga 4. I tabell 2 redovisas hur stor skatteväxlingen skulle bli mellan de landsting och kommuner där landstingen ska överlämna ansvaret till kommunerna när beräkningsmodellen med de schabloniserade värdena används. I bilaga 4 finns fullständiga tabeller för alla 12 aktuella landsting där beräkningar enligt schabloniserade värden i modellen redovisas. Det är även möjligt att göra alternativa beräk- ningar med andra variabler som gäller för lokala förhållanden och för enskilda kommuner. Skatteväxlingens storlek enligt beräkningsmodellen Skillnaderna är relativt stora mellan länen. I , , och bor en relativt stor andel av befolkningen i särskilt boende, vilket enligt vårt sätt att räkna medför att relativt färre behöver hemsjukvård i ordinärt boende.