sou · GSB33d7 · 2005-01-01 00:00:00 — Av de länder som har sådan lagstift- ning regleras den till i social- eller speciallagstiftning, till i mental hälsovårdslag. I ett fall är det fråga om strafflag och i ett fall framgår det ej vilken lagstiftning det gäller. Den maximala tidsperiod missbrukaren är omhändertagen varierar mellan en månad och odefinierad tid. Den längsta tidsrymd ett land har angivit är . Dessutom finns det fyra länder som inte har någon maximal vårdtid. Medianvärdet ligger tvångsvård. I 25 länder är det domstol som beslutar om tvångsvård, i 11 fall är det statsadministrativa myndigheter, i fyra hälsoadministrativa och i två fall både hälso- och statsadministrativa myndigheter. I 24 fall framgår inte om beslutet/domen går att överklaga. Dock finns uppgift om att överklagan kan göras i 21 länder och motsatsen i två. När det gäller de etiska grundvalar länderna har i sin lagstiftning visar resultatet att paternalistisk grundval dominerar () och att preventiv förekommer () men att presumerande tvång är mer ovanligt () och Homeriskt tvång är sällsynt (). Olika insatser för missbrukare som regleras i strafflag Som redovisats tidigare kan strafflagarna ta upp flera olika insatser för missbrukare. Alla dessa behöver inte vara tvångsvård. Som ex- empel på insatser där individens samtycke fordras hela vägen kan Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare anges kontraktsvård och vård under verkställighet. Dessutom kan det finnas regler om tvångsvård, dvs. insatser som inte kräver sam- tycke eller där insatsen sker trots att initialt samtycke ändras (Home- riskt tvång). Först redovisas därför all typ av straffrättsliga insatser, dvs. både de som fullt ut kräver samtycke och därefter de insatser som karaktäriseras som tvångsvård. Av studiens 88 länder har 61 () någon form av straffrättslig vård/åtgärd för missbrukare oavsett samtycke (se tabellbilaga D). Av dessa 61 gäller i 35 fall den straffrättsliga lagstiftningen för bruk/- innehav av droger, i elva fall framgår inte detta. Av länderna anger 34 att lagstiftningen också kan gälla för annan drog/alkoholrelaterad brottslighet. När det gäller vård under verkställighet, dvs. att en person kan få vård i fängelse framgår att 13 länder har denna åtgärd. Någon form av kontraktsvård finns i 12 fall. Kortaste tidslängd för åtgärd/vård av straffrättslig karaktär spänner från odefinierad tid till . Maximal tidslängd sträcker sig till odefinierad tid. Om man undantar de odefinierade tidslängderna är den kor- taste vårdtiden länderna angett en månad och den maximala tiden . Observera alltså att odefinierad tid inte ska förstås som att uppgift saknas. Istället handlar det om att lagstiftningen faktiskt saknar gräns. Medianvärdet för maximal tid ligger . Den instans som beslutar om åtgärd/vård är till domstolar. Beträffande förekomsten av tvångsvård reglerad i strafflag, dvs. att en person blir dömd till vård, döms till fängelse och behandling utan samtycke eller med Homeriskt tvång, visar resultatet att det är 41 länder () som har någon av dessa möjligheter. Homeriskt tvång utgör en särställning i den här typen av lagstiftning, men det finns två länder som har detta i anslutning till straffrättslig tvångs- vård och det är och . Likheterna med någon form av kontraktsvård är tydlig men eftersom man inte har rätt att ta tillbaka sitt samtycke kan det ses som en Homerisk grundval i lagstiftningen. Den kortaste tiden för straffrättslig tvångs- vård redovisas för 16 länder, varav 9 länder uppger odefinierad gräns medan de angivna gränserna sträcker sig från 1 . Den maximala tiden för straffrättslig tvångsvård är redovisad för 22 länder, varav 11 uppger odefinierad tid och övriga varierar från 6 månader till . blir därmed också medianvärdet för den maximala vårdtiden för straffrättslig tvångsvård. SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Längsta maximala tid för tvångsvård oavsett typ Uppgift om den maximala vårdtiden totalt sett (oavsett typ av tvångsvård) finns för 46 av de 72 länder som har någon av de tre formerna av tvångsvård. Denna varierar till i definierad tid, vartill kommer 15 länder med odefinierad maximal tid. Medianvärdet för den maximala vårdtiden oavsett typ av tvångs- vård är . Hur hänger kriminalisering och de olika typerna av tvångsvård ihop? Samband mellan kriminaliserat bruk/missbruk/innehav och före- komst av tvångsvård samt de olika typerna av tvångsvård under- söktes med korstabulering. Det finns inget tydligt samband mellan kriminaliserat bruk/- missbruk/innehav och tvångsvård totalt sett. Bland de som tillämpar kriminalisering har tvångsvård och bland de som inte tilläm- par kriminalisering har tvångsvård. Däremot finns det klara samband mellan kriminalisering och typ av tvångsvård. Bland de som tillämpar kriminalisering har samtliga en straffrättslig tvångsvård jämfört med endast hälften av övriga (Chi- 2: p < 0,001). Förhållandet är det rakt motsatta när det gäller de båda formerna av civil tvångsvård. Bland dem som tillämpar krimi- nalisering har en civil akut tvångsvård jämfört av dem som inte tillämpar kriminalisering (p = 0,003). Bland dem som tillämpar kriminalisering har en längre rehabili- terande civil tvångsvård, medan motsvarande andel för de övriga uppgår till (p = 0,025). Mellan de båda formerna av civil tvångsvård finns också klara samband. Att ha den ena formen ökar chansen att man också har den andra formen av civil tvångsvård. Av de som har akut civil tvångsvård är även längre rehabiliterande tvångsvård ungefär dub- belt så vanlig jämfört med dem som saknar akut tvångsvård (respektive ; p = 0,002). Slutligen prövades om det finns något samband mellan före- komst av straffrättslig tvångsvård å ena sidan och de båda formerna av civil tvångsvård å den andra. Länder med straffrättslig tvångsvård saknar i större utsträckning än andra både civil akut tvångsvård Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare (jämfört ; p = 0,028) och längre rehabiliterande civil tvångsvård (jämfört ; p = 0,054). Kan vi finna samband mellan länderfaktorer och tvångsvård? Frågan är då vad som styr förekomsten av den ena respektive den andra sortens tvångsvård. En genomgång av tvångsvård totalt och olika former av denna samt av lagstiftning som kriminaliserar bruk/missbruk/innehav i relation till olika länderfaktorer redovisas i tabell 3. Tabellens resultat kan sammanfattas enligt följande: Tvångsvård totalt finns något oftare i rikare länder (högre BNP) med högre HDI-värde och som inte varit kolonier eller under sovjetdominans efter . Här är dock sam- banden svaga. Akut civil tvångsvård är betydligt vanligare i demokratiska län- der med högre medianålder, högre HDI samt i länder med sovjetiskt rättsinflytande, eller som varit under sovje- tisk dominans. Längre civil tvångsvård finns oftare i rikare länder (högre BNP) med högre medianålder, eller länder med sovjetiskt rättsinfly- tande, eller som tidigare stått under sovjetisk dominans. Straffrättslig tvångsvård finns oftare i auktoritära länder med något lägre medianålder som varken haft angloamerikanskt eller sovjetiskt rättsinflytande, men däremot sharia eller övrigt. Kriminaliserat innehav/bruk/missbruk finns oftare i auktoritärt styrda länder och i länder med rättsinflytande av sharia och som ej stått under sovjetisk dominans. SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Förekomst av olika sorts tvångsvård och kriminaliserat innehav/bruk/missbruk relaterat till olika länderfaktorer. (Signifi- kans är markerad. hav/bruk/missbruk (a) I så fall av 69 *** 75*** 69 *** Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare m (sd) m (sd) m (sd) m (sd) m (sd) Alkoholkons / cap. (4,71) (4,38) (4,52) 6,13 (3,86) (4,06) (3,64) (4,39) (3,69) 6,19 (4,59) Folkmängd, miljoner inv. (41,2) (197,8) (44,4) (143,0) 40,8 (56,1) (187,5) (61,5) (236,3) (198,7) 87,9 (261,8) (0,17) (0,14) (0,14) (0,16) (0,15) (0,13) (0,11) ** (0,14) (0,12) (0,13) (8,3) (7,2) (6,9) (8,2) (8,0) (7,5) (6,6) *** (7,9) * (6,6) (7,0) BNP/capita(milj.$) 5,36 (7,60) (9,80) (6,71) 9,39(11,71) (11,80) 8,98 (11,03) 10,76 (12,00) 10,61(12,84)* (8,86) (8,64) : p < 0,20; * : p < 0,05; **: p < 0,01; ***: p < 0,001; # Kan ej signifikansprövas pga. för få länder i vissa världsdelar; (a) uppgift saknas för två länder. Multivariata modeller prövades, men redovisas inte här eftersom de i huvudsak endast bekräftade dessa slutsatser.3 Dessutom finns ett pedagogiskt problem som har att göra med den enorma skillnaden i skalstorlek mellan olika variabler, vilket gör att vissa oddskvoter synes extremt stora och andra extremt små utan att detta korrekt återspeglar faktorns betydelse. Förekomst av tvångsvård med särskild etisk problematik Diskussionen om tvångsvårdens etiska dilemman i har i stor utsträckning fokuserat på det paternalistiska draget, dvs. tvångsvård mot beslutskapabla individer för deras egen skull samt socialt preventiva inslag, dvs. tvångsvård mot en individ till skydd för tredje man utan att brott har begåtts. Däremot har tvångsvård som refererar till den enskildes egna uttryckta eller antagna vilja (homeriskt respektive presumerande tvång) inte ansetts lika problematisk (Tännsjö 1994). Internationellt har, som vi sett, fokus i stor utsträckning legat på straffrättsligt tvång, särskilt i de fall då brottet ifråga just varit bruket, missbruket eller innehavet i sig och inte brott riktat mot annan (Porter et al. I sådana fall utövas ju tvång mot beslutskapabla individer utan att andra per- soner behöver ha skadats. Här ska de etiskt mer problematiska for- merna både inom civilrätt och straffrätt behandlas. 3 Se (2003). SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare förekommande är dessa internationellt och hur långa är de maxi- mala vårdtiderna i dessa fall? Sammanlagt 44 länder () har paternalistisk eller socialt pre- ventiv grundval för någon civil tvångsvård. För 32 av dessa finns uppgifter om maximal vårdtid. Två har en månad eller kortare, fyra har . Åtta länder har . Arton länder har varierande från till . Tjugotre länder () har straffrättslig tvångsvård som kan utdömas då brottet är bruk, missbruk eller innehav av alkohol eller droger. För 13 av dessa finns uppgifter om maximal vårdtid. Ett land har och ett annat har . Övriga 11 länder har , varierande från 1 till . Medianen är utgå- ende från att odefinierad maximal tid kan vara längre än så. Totalt sett är det 61 länder () som tillämpar någon av dessa etiskt problematiska former av tvångsvård. För 42 av dessa finns uppgift om maximal vårdtid. Ett land har . Ett land har och alla övriga 40 länder har längre maximal vårdtid för tvångsvård med någon form av problematisk etisk grundval. med sina inslag av paternalism och social prevention i LVM hör till den stora majoriteten av länder som har någon etiskt problematisk grundval för sin tvångsvård. Det finns också möjlig- het till straffrättslig tvångsvård genom överlämnande till vård enligt LVM (BrB kap 31 § 2). Vid tillämpning av lagrummet utgår rätten från rekvisiten i LVM. Tvångsvård på grundval av innehav, bruk eller missbruk på straffrättslig grund utanför LVM ryms ej i svensk lag. I är det av länderna som har någon etiskt problematisk form av civil tvångsvård, men som har den straffrättsliga etiskt problematiska formen. Samman- lagt är det som har någon av dessa två. LVM framstår därmed som relativt typisk för europeisk lagstiftning. Jämfört med övriga länder för vilka uppgifter om vårdtider finns har dock relativt kort maximal vårdtid. Detta gäller även om synfältet begränsas till . Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Sammanfattning av de viktigaste resultaten Totalt sätt förekommer någon typ av tvångsvård i de allra flesta länder. I av de 88 studerade länderna finns någon av de tre typerna av tvångsvård. Av studiens länder har lagstiftning som reglerar akut civil tvångsvård av substansmissbrukare. Akut tvångsvård regleras oftast i mental hälsovårdslag. Medianvärdet för maximal vårdtidslängd är en månad. Den etiska grundval som är gemensam för dessa länder är det presumerande tvånget som ofta existerar i kombination med både preventivt och paternalistiskt tvång. Analysen visar att högre välfärd (så som det mäts med HDI) eller någon form av tidigare sovjetiskt inflytande förefaller öka chanserna för någon form av akut tvångsvård av missbrukare. Hälften av studiens länder har lagstiftning som reglerar längre civil tvångsvård. Vanligast är att denna regleras i sociallagstiftning. Medianvärdet för maximal vårdtidslängd är . Den etiska grundval som är mest förekommande är den paternalistiska. Preventivt tvång förekommer medan presumerande tvång är ovanligare och home- riskt tvång är sällsynt. Analysen visar att högre HDI eller någon form av tidigare sovjetisk dominans tycks öka sannolikheten för att landet har någon form av längre civil tvångsvård av missbrukare. Närmare hälften () har straffrättslig tvångsvård. Medianvär- det för den maximala straffrättsliga tvångsvårdens längd är . Analysen visar att hög medianålder och en kolonial historia före- faller minska sannolikheten för ett land har någon form av straff- rättslig tvångsvård; ett auktoritärt styrelseskick tycks ha en motsatt effekt. Samband mellan tvångsvård och olika länderfaktorer Studien finner inga starka samband mellan länderfaktorer och gene- rell förekomst av tvångsvård oavsett typ. I något högre grad finns dock tvångsvård i rikare länder med högre HDI-värde. Men det förefaller som om det kan finnas olika logiker bakom de olika typerna av tvångsvård och för dessa separat kan tydligare samband med länderfaktorer påvisas. Den minst vanliga formen, akut tvångsvård, regleras främst i mental hälsovårdslag och har en presumerande etisk grundval. SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare detta följer att det är ett behov av vård hos en beslutsinkapabel per- son som huvudsakligen styr den akuta tvångsvården. Eftersom den främst förekommer i demokratiska länder med högre HDI och högre medianålder och i f.d. sovjetdominerade länder är det möjligt att tolka detta som en del av en välfärdslogik. Den längre civila tvångsvården regleras vanligtvis i sociallagstift- ning och har paternalistisk men också ofta en preventiv etisk grundval. Det är alltså vårdbehovet hos beslutskapabla individer men också ett farlighetskriterium som styr den längre civila tvångs- vården. Denna form är vanligare, vilket möjligen kan bero på att det både finns välfärdsaspekter och samhällsskydd i denna logik. Läng- re civil tvångsvård förekommer dels i länder med starkare ekono- mier, dels i länder som stått under sovjetiskt inflytande. Längre rehabilitering av personer med låg motivation är kostsam och i länder med knappa ekonomier har man möjligen inte velat satsa på detta, utom i sovjetdominerade stater där den av tradition innehöll stark tonvikt på arbetsdrift. Straffrättslig tvångsvård är också vanlig, men skiljer sig tydligt från de båda formerna av civil tvångsvård. I någon utsträckning finns motsatta tendenser. Länder med ung medianålder som varken har haft angloamerikanskt eller sovjetiskt rättsinflytande har i hög- re utsträckning den straffrättsliga modellen, medan däremot sharia- inflytande och auktoritärt styre ökar möjligheten för straffrättslig modell. Kriminaliserat bruk/missbruk/innehav tycks i detta sammanhang delvis följa samma mönster som straffrättslig tvångsvård. På samma sätt väljs kriminalisering av auktoritära länder vars rättsordning står under inflytande av sharia, medan de som följt en angloamerikansk eller sovjetisk rättstradition valt bort detta. WHO presenterade policy och program för prevention och behandling av beroende av alkohol och droger. WHO rekom- menderade medlemsländerna att betrakta substansmissbrukare som sjuka och i behov av medicinsk vård och rehabilitering. Detta bröt med den tidigare dominerande ståndpunkten att bruk eller miss- bruk av en substans skall betraktas som en kriminell handling och regleras av strafflag. I översiktsstudien (Porter, 1986) som omfattade 43 länder och territorier fann Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare man att medlemsländerna uppvisade stora skillnader i vilken lag- stiftning som användes för att bereda både frivillig- och tvångsvård för substansmissbrukare. Av de 27 länder som då angav att de hade någon form av tvångsvård förekom straffrättslig tvångsvård i 14 länder. generalförsamlings ambition 1990 att koor- dinera de internationella aktiviteterna rörande missbruk av narko- tika presenterades i publikationen Political declaration and global program of action for international cooperation in the control of drug abuse and illicit trafficking in narcotic drugs and psychotropic sub- stances. Där presenterade man bland annat riktlinjer och rekom- mendationer för utveckling av ländernas lagstiftning på området. FN:s och WHO:s publikationer uttrycker en ambition från organisationerna och medlemsländerna att internationellt förändra synen på missbruk och lagstiftning som reglerar vården av miss- brukarna, utifrån nya kunskaper och rön. Vi kan i denna studie se att rekommendationen tycks ha haft varierande genom- slag i olika länder. Utvecklade länder med starkare ekonomier och högre välfärd har i högre utsträckning följt med. Mindre utvecklade länder som också ofta har ung medianålder har i högre utsträckning hållit fast vid straffrättsligt tvång, men påverkan av engelsk och sovjetisk rätt minskar sannolikheten för detta. En förklaring till det senare kan vara att om man tagit över den forna kolonialmaktens reformer präglas man av denna. Om så inte är fallet har man kanske inte prioriterat dessa frågor i lagstiftningsarbetet. Man kan också fråga sig om vissa av dessa länder tagit intryck av och hjälp från WHO i sitt lagstiftningsarbete. Den civila tvångsvården tycks däre- mot vara en del av välfärdsprojekten i mer utvecklade länder, även om det härvidlag finns skillnader mellan å ena sidan akuta medi- cinska och å andra sidan längre (och ibland dyrare) rehabiliterande insatser. position när det gäller lag om tvångsvård tycks följa vad som gäller många andra länder, särskilt sådana som har samma utveckling och tradition i stort. Däremot kan det tyckas märkligt att har kriminaliserat innehav av droger även för eget bruk, vilket i detta avseende för oss i sällskap med auktoritära länder med helt annan rättstradition. Frågan är om detta är förenligt med WHO:s rekommendation. SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Agevall, , (2000 red). Demokrati i prakti- ken. , , (1984). How to compare nations: strategies in comparative politics. : Chathan house publishers. Gerdner, (1998). Compulsory treatment for alcohol use disor- ders – clinical and methodological studies of treatment outcome. : Avdelningen för kli- nisk alkoholforskning. , (2001). Missbrukare i rättsstaten –- en rättsveten- skaplig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna miss- brukare. , (1996). Demokratimodeller: Från klassisk demokrati till demokratisk autonomi. Hofstede, (1984). Culture's consequences: International diffe- rences in work-related values. , (2003). Tvång – Lag – Etik: Internationell utblick och komparativ analys av lagstiftning gällande tvångsvård av substansmissbrukare. : , (C-uppsats). I: , (1998). Tvångsvård – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. : Svensk Psykiatri. Porter, , , Awni E. & Curran, . (1986). The law and the treatment of drug and alcohol-dependent persons – a com- parative study of existing legislation. Porter, , , . (1999). Drug and alcohol dependence policies, legislation and programmes for treatment and rehabilitation. : Substance abuse depart- ment, social change and mental health, World Health Organiza- tion. Revisorer (2003). Med tvång och god vilja – vad gör ? 2002/03:RR9. 2000, 41: edition. : Unwin brothers Ltd. , (2003, red.). The Statesmans yearbook – the politics, cultures and economies of the world. Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Tännsjö, (1994). Tvång i vården. United Nations International Drug Control Programme (UNDCP) (2002). Global illicit drug trends 2002. : The United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). The United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) (2002). World situation with regard to drug abuse, in particular the spread of human immunodeficiency virus/acquired immuno- deficiency syndrome (HIV/AIDS) through drug injection. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention (UNODCCP) (2001). World drug report 2000. WHO (1999). Global Status Report on Alcohol. WHO (2001). Non-voluntary treatment of alcohol and drug depen- dence – a European perspective, Report of the meeting in Mos- cow, 22–. : , WHO:s regional office for Europe. Nationalencyklopedien multimedia 2000 plus. (2000). : Bra böcker AB The World fact book 2002. Besökt . United Nations population division World population : The 2002 revision population database. Förteckning över undersökta länder och delstater DELSTATER i studien som stude- rats vid sidan om federal lag Tabell A, B, C och D Översikt över länder och deras olika karaktäristika. (miljoner) (median) Länder i vilka det finns lagstiftning som reglerar civil akut tvångsvård. Beskrivning, rekvisit, grunder Psykos, behov av vård, fara för sig själv eller andra. Berusad och desorienterad person pga alkohol/drogbruk. Alkohol eller drogrelaterad psykos. Person som pga drog/alkoholbruk är i behov av omedelbar medicinsk tillsyn eller är farlig för sig själv och andra. Berusning, psykos, fara för sig själv eller andra, störande av Ej uppg Ej uppg allmän ordning pga alkohol/drog påverkan i offentlig miljö Lagen ger rätt att labtesta och medicinskt undersöka person Ej uppg Ej uppg Domstol som misstänks vara drogberoende. symptom ska leda till avgiftning vid särskilt center. Drogberoende person eller misstanke om detta, och är en fara för sig själv eller annan, eller har drogrelaterad psykos, kan få undergå psykiatrisk undersökning. kan personen behandlas i max . Person som på offentlig plats är intoxifierad av P. Edw. alkohol/narkotika får av polis omhändertas för tillnyktring eller föras till sjukhus för vård om behov finnes. bereds om personen är en fara för sig själv Alkohol/drog relaterad störning eller farlig för sig själv eller Ej uppg Akut alkohol/drog relaterad psykos och fara för sig själv och Odef Allvarlig berusning, psykos, mental desorientering, fara för sig själv och andra, oförmåga, kan vårdas vid sjukhus Allvarlig alkoholrelaterad psykos mm behandlas vid psy- Ej uppg Ej uppg Hälso- Alkohol/drog relaterad psykos, mental el fysisk hälsoför- sämring, fara för sig själv eller andra, oförmåga pga av berusning, störande av allmän ordning. Undersökning av mental status om person är oförmögen att söka vård själv eller lider av allvarlig psykisk störning och kan vara i behov av vård. Undersökning får ske , samt beredande av eventuell fortsatt vård. Berusad person på allmän plats kan av polis föras till sitt hem, polisstation men om behov finns skall personen föras Av alkohol/droger orsakad psykos och fara för sig själv och Ej uppg Ej uppg Hälso- (Eng, ) I akuta fall kan rätten provisoriskt döma till tvångsvård om personen blivit medicinskt undersökt och hörts med assistans av jur. rådgivare. Alkohol och drogrelaterad psykos allvarlig drog/alkohol berusning och fara för sig själv och andra. Person som enbart är missbrukare av alkohol/narkotika kan inte beredas tvångsvård. Men det är tillåtet att omhänderta person som är beroende och därför lider av psykisk störning om alla möjligheter är uttömda.