sou · GSB33d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Motivationsarbetet måste då handla om långsiktighet, fasthet och tolerans för misslyckanden. Motivation är således något som upp- står som ett resultat (för att inte säga biprodukt) av den goda LVM-vistelsen, avslutade sin artikel. Den andra ståndpunkten i denna diskussion representerades av , institutionschef vid (SiStone nr 2/1998). Hon tog upp frågan om motivationsarbete eller behand- ling. Det handlar inte om antingen eller utan om både och, slog hon inledningsvis fast, men framhöll att målgruppens behov är skiftande och att LVM-institutionerna bör kunna erbjuda olika former av LVM-vård som omvårdnad, motivation och behandling. Hon instämde i att det var orealistiskt att klienten efter LVM-vis- telsen skulle kunna leva drogfri resten av sitt liv och att den psy- kiska störningen skulle botas, men pekade på andra mål för be- handlingen: Om man i stället menar att ett gott behandlingsresultat är att klienten har lärt sig känna igen sitt missbruksmönster (drogens funktion, för- svarsmekanismer, återfallsmekanismer hos sig själv osv.) och upplever att han/hon har fått redskap att kunna handskas med dessa efter ut- skrivningen, då tycker jag att det finns en mening med behandling. Utifrån vårt sätt att se LVM-vård finns det ingen anledning att vänta med behandling till klienten är tillräckligt motiverad för behandling i annan form. Konsekvenserna kan vara att klienten aldrig får behand- ling. Vårdens syfte och innehåll Lundefors instämde i vikten av en fungerande yttre struktur: Det verkar som om det inre tvånget att droga är så stark, att det yttre tvånget med LVM ibland känns som en lättnad. Det innebär att klien- ten kan börja delta i behandling då det yttre tvånget minskar möjlig- heten att droga. // Man kan även se behandling under LVM-tiden som en rättvisefråga. Missbrukare och LVM-klienter i synnerhet är en lågprioriterad grupp i samhället. Klienterna har ett långvarigt missbruk bakom sig med många sociala, fysiska och psykiska konsekvenser som följd. LVM-klienter och även vissa SoL-klienter kräver det strukture- rade behandlingsprogram och den personaltäthet som ett LVM-hem kan erbjuda. Institutionschefen pekade slutligen på att kommunerna ofta av eko- nomiska skäl planerade en återgång till kommunens öppenvårds- insatser och inte till institutionsvård på frivillig väg. Det gör det extra viktigt att några LVM-hem kan erbjuda behandling under LVM-tiden, för att denna målgrupp överhuvudtaget ska få någon form av behandling för sitt beroende. I samband med utredningens besök på olika LVM-hem genom- fördes en gruppintervju vid Karlsviks LVM-hem med några bland behandlingspersonalen. På frågan om gränsdragningen mellan be- handlings- och motivationsarbete framförde en av respondenterna följande: Motivation kan ibland vara en form av behandling – att motivera nå- gon. Det kan vara Motiverande samtal skiljer sig knappt från ett be- handlingssamtal. Sen tror jag att det är viktigt att man har det så, för vissa personer kräver lite mer än att bara få komma fram till stånd- punkten om att gå på behandling. /---/ De behöver en viss form av be- handling. Men det är ju fortfarande så att man kanske skulle vara tydli- gare mot att det här i grunden är ett motivationshem. Sedan kan vi utföra en viss form av behandling. Jag tror att socialassi- stenter uppfattar detta som ett renodlat behandlingshem och det där blir lite tokigt . Det är tydligt att det bland behandlingspersonal och nyckelperso- ner vid LVM-hemmen finns olika utgångspunkter inte bara om LVM, utan också om innebörden av begreppet behandling. Medan ovan refererade psykolog har en psykodynamisk grund med fokus på personlighetsutveckling, ser institutionschefen behandling mer i ett kognitivt och beteendevetenskapligt perspektiv med större fokus på missbruket i sig men också på anpassningsstrategier för att hejda utagerande beteenden. Det tycks föra dem till olika ståndpunkter om vad som är möjligt relativt kortsiktigt och i vilken Vårdens syfte och innehåll utsträckning som vården kan struktureras inte bara till sin yttre form utan också till sitt innehåll. Utifrån LVM-hemmens egen beskrivning av sin verksamhet är deras betoning på motivation respektive behandling följande:18 Miljöterapeutiskt arbetssätt, motivationsarbete, fär- dighetsträning, enskilda stödsamtal. Social träning, omvårdnad, enskilda stödsamtal. Motivation och miljöterapeutisk behandling utifrån ett kognitivt förhållningssätt. Psykosocialt motivationsarbete utifrån ett kogni- tivt/eklektiskt förhållningssätt. Motiverande interju (MI), lösningsfokuserat arbete, Strukturerat behandlingsprogram utifrån ett kogni- vit förhållningssätt, motiverande intervju (MI). handlingsprogrammet består bland annat av struktu- rerade behandlingssamtal, föreläsningar, temagrup- per, återfallsprevention. grupp och enskilt. Somatisk och psykiatrisk sjukvård och omvårdnad, inslag av geriatrik och demensvård. Motivationsarbete utifrån en miljöterapeu- tisk/ansvarspedagogisk rammodell. behandlingen bygger på relationellt skapande arbete mellan klient och behandlingsassistent. Tyngdpukten i behandlingen bygger på relationellt skapande arbete mellan klient och behandlingsassi- Motiverande samtal (MI), nätverksarbete. tegier utifrån ett eklektiskt förhållningssätt. 18 Internt arbetsmaterial från , 2003. Vårdens syfte och innehåll SOU 2004:3 tegier med fokus på övergreppsproblematik, ätstör- ningar och gravida kvinnor. Motiverande samtal (MI), lösningsfokuserat arbete Tolvstegsbaserad behandling för klienten med dub- föreläsningar, gruppverksamhet och enskilda samtal. Av LVM-hemmen är det enbart Rällsögården, Älvgården och Run- nagården som använder sig av ett strukturerat behandlingsprogram, vars utfall har utvärderats av disputerade forskare.19 Flera institutio- ner använder sig framför allt av ett miljöterapeutiskt förhållnings- sätt, som emellertid inte är ett entydigt begrepp, men som har sin bas i betoningen av olika funktioner i den psykosociala miljön som ett terapeutiskt värde (Segraeus 1993, Hagqvist & Widinghoff 2000). Ett LVM-hem (Östfora) har som inriktning sjukvårdande och omvårdande insatser, vilket hänger samman med att klienterna huvudsakligen består av äldre missbrukare med allvarliga somatiska och psykiatriska komplikationer. Oavsett om tyngdpunkten ligger på behandlings- eller motivationsinsatser används vissa metoder av alltfler LVM-hem, framför allt Motiverande samtal (MI).20 Persona- len vid olika LVM-hem genomgår fortlöpande en särskild utbild- ning och inskolning i detta arbetssätt som har fått ett oerhört starkt genomslag inom missbrukarvården som helhet, vil- ket kanske säger något om dess trendkänslighet. Som framgår av ovannämnda uppställning används vid LVM- hemmen ett brett urval av metoder, som i vissa fall är teoribaserde och i vissa fall inte är det. I detta sammanhang kan nämnas att revisorer (2003c) i den tidigare nämnda rapporten rik- tade stark kritik gentemot för att LVM- hemmen, enligt revisorernas bedömning, avvänder sig av metoder som saknar vetenskapligt stöd varför man föreslog att SiS som myndighet i större utsträckning skulle styra institutionernas be- 19Runnagården: Gerdner (1998). Lunden och Älvgården: Gerdner (2000). Rällsögården: , Gerdner & (1998). Älvgården: (1994). 20MI är en evidensbaserad metod som utvecklats av (1991), vilken an- knyter till Proschaskas & DiClementes transteoretiska modell för förändringsprocesser. och (1999) anser att vare sig Proschaska och DiClementes eller och Rollnicks modeller kan betraktas som empiriskt säkerställd i den meningen att de understöds av entydiga resultat från empiriska undersökningar (s. 209). Författarna är något ambivalenta till att implementera dessa båda modeller inom tvångsvården, men kan se fördelar att så ändå sker (för artikeln tillämpades inte MI vid LVM-hemmen). Vårdens syfte och innehåll handlingsinriktning.21 Vad som i grunden utgör evidensbaserade metoder råder det emellertid stor oenighet om inom forskarvärl- den.22 LVM-hemmens skiftande fokus leder till en stundtals förvirrad debatt om innebörden av motivation respektive behandling. (2000) menar utifrån fokusgruppsintervjuer som hon har haft med personalgrupper vid fyra LVM-hem, att personalen inte kunde skilja ut särskilda interventioner eller metoder som tydligt avgränsade motivationsarbetet från behandling. Personalen ansåg att allt man gjorde var motivationshöjande (s. 196). (2001) har i sin avhandling studerat klienters motivation under pågående LVM-vistelse, och han placerar moti- vationsarbetet i tvångsvårdens så kallades black box, det vill säga vara något som utförs under vistelsen men som inte kan vare sig uppfattas, dokumenteras eller till fullo förstås av utom- stående (s. 296). nämner vidare i sin undersökning, närmast som något uppseendeväckande, att klienterna under sin pågående LVM-placering ofta saknade erfarenhet av och sällan nämnde specifikt motivationsfrämjande insatser. Denna inställ- ning delas däremot inte av professor som i en essä över motivationsbegreppet betonar, att motivation inte bara är svårfångat rent definitionsmässigt, utan att det också finns en mängd olika sätt att närma sig det (1998, s. 102). Forskaren och psykologen framhåller i en kom- mande forskningsrapport, att den förda debatten om å ena sidan behandlingsarbete och å andra sidan motivationsarbete huvudsakli- gen kan förklaras med att man vetenskapsteoretiskt och ideolo- giskt fortfarande strävar efter att hitta begreppens innersta eller sanna essens. Detta kan leda till att personal på LVM-hemmet kan ställa en fråga som: är detta jagstödjande samtal kring kli- 21Riksdagens revisorer 2002/03:RR9, avsnitten 2.3–2.4. 22Se exempelvis : Att förstå sociala insatsers värde, Nordisk Sosialt Arbeid, nr 2/2003, s. 73–80; en kunskapsbaserad socialtjänst, Nordisk Sosialt Arbeid, nr 4/2003, s. 194–300; : Om den evidensbaserade missbrukarvårdens retorik och praktik, Nordisk alkohol & narkotikatidskrift nr 2/2001, s. 175-180. Vårdens syfte och innehåll entens psykiska hälsa av motiverande eller av behandlande karak- tär? (Sallmén 2004, kommande.) (1987) understryker i sin framställning om moti- vation hos klienter och behandlare, att motivation är en inre driv- kraft, grundad i behov, önskningar och förväntningar vilken utlöser beteenden eller handlingar riktade mot vissa mål som kan vara yttre eller inre. Motivation handlar inte blott och enbart om klientens vilja, utan påverkas i hög grad av följande faktorer: Målet – det ska ligga inom möjligheternas gräns. Om det ligger långt bortom horisonten kan det verka ouppnåligt, och därför är det väsentligt att sätta upp delmål i stället för att enbart fo- kusera på slutmålet. (1987) förespråkar en realistisk ambitionsgrad – inte för låg, men inte heller för hög; Uppnåendets värd – den enskildes uppfattning om hur efter- strävansvärt målet är; Misslyckandets sannolikhet – den enskildes bedömning av sina möjligheter att uppnå målet (1987, s. 27). Motivation bör studeras under ett längre tidsförlopp och vad som då är tydligt är att klienter med svåra missbruksproblem inte sällan uppvisar en ambivalent hållning till att exempelvis påbörja och/eller stanna kvar i en behandlingsinsats syftande till att förändra sin livs- stil och sitt beteende. Trots detta är det inte ovanligt att etikettera klienter såsom motiverade eller omotiverade. Denna indelning är inte bara oetisk utan också sakligt sett felaktig. En person som har förklarat sig vara motiverad att genomgå en frivillig behand- lingsinsats kan vara ointresserad för att nästkommande dag återigen vara positivt inställd. Samma sak gäller en klient som motsätter sig behandling kan ha ändrat inställning. Ambivalensen är med andra ord ett normalt tillstånd, eftersom missbruket har fyllt många viktiga psykologiska funktioner och en förändring mot nykterhet och drogfrihet kan framstå som ett för den enskilde riskfyllt företag (Volckerts 1998). och (1998) nämner många olika faktorer som påverkar den enskildes ambivalens, däribland: den enskildes egen bedömning av sin aktu- ella situation, värdering av drogens positiva och negativa effekter, värdering av eventuellt andra alternativ, den egna självbilden, inre föreställningsvärld, osv. I en brukarundersökning av narkotika- missbrukares livsvillkor och vårderfarenheter påpekar forskarna (2003) att denna ambivalens också kan Vårdens syfte och innehåll bero på en besvikelse över vad det vanliga livet har att erbjuda: När /---/ kontrasterar sitt aktiva liv som narkoman med pensionärstillvaron i hans lilla sociallägenhet så är det en högrisk- situation för återfall som vi får tal del av (s. 27). Som och (1999) har påpekat torde (det) inte råda någon större tvekan om att ambivalens utgör ett centralt inslag i problem som ofta bokförs under rubriken bristande be- handlingsmotivation . Denna etikettering kan användas om en klient som inte vill eller avböjer erbjudande om en viss behand- lingsinsats, men vad som är väsentligt att betona är att motivation i hög grad är kontextbunden. Klienten kan vara avvisande till en viss given insats men inte till en annan. Ett enskilt tillsynsärende som utredningen har tagit del av berör just detta förhållande:23 ansåg att det var anmärkningsvärt att socialnämn- den fortsatte att erbjuda en ung man med injektionsmissbruk öppenvårdsinsatser när det var uppenbart att insatserna var otill- räckliga för att han skulle kunna avhålla sig från missbruk. Nämn- den motiverade sitt ställningstagande med att klienten var avvi- sande till vård på behandlingshem. Men, betonade : Av de handlingar som tagit del av framgår dock att kli- enten uttryckt önskemål om vård på behandlings- hem. Att missbrukare har en ambivalent inställning till att acceptera erbjudande om vård är väl känt och ställer speciella krav på kompetens och metodik både i uppsökande arbete och i motiva- tionsarbetet i det specifika fallet. Eftersom öppenvård visat sig otillräcklig anser att nämndens strategi bör in- riktas mot att motivera klienten till vård på ett behandlingshem som har kunskap om behandling för det aktuella missbruket. (Lst Jönkö- pings län, dnr 701-11875-01, ) Förenklat uttryckt kan det hävdas, att olika bristtillstånd är ett hin- der för att en klient ska vara motiverad: Brist på mål, osäkerhet om vart man är på väg eller om det är fel väg. Brist på energi, drivkraft. Uppgivenhet, hopplöshet. Brist på självtillit eller tilltro till andra. Bristen på mål kan bero på faktorer såsom bristande insikt i pro- blemet (både okunskap och patologiska försvar), trots och aggres- 23 Lst , dnr 701-11875-01 (). Vårdens syfte och innehåll sion, dålig målformuleringsförmåga och rädsla för förändring. Bristen på energi och drivkraft kan vara uttryck för flera problem så- som depression, annan psykisk eller somatisk sjukdom som tar all kraft; inlärd hjälplöshet (s.k. hopplöshetsdepression) och per- sonlighetsstörning med drag av asteni eller svag uthållighet. Bristen på självtillit och tilltro till andra kan vara exempel på olika negativa kognitioner. Det är mot denna bakgrund viktigt att en professionell hjälpare – vare sig det rör sig om en socialarbetare eller en behandlingsassi- stent vid ett LVM-hem – fortfarande har tilltro till klienten och inte ser denne som ett i grunden hopplöst fall. Motivation är en dynamisk process – inte ett statiskt fenomen, inte en personlig egenskap – vilken dessutom är föränderlig . En klient som under en följd av år har genomgått och även avbrutit en mängd olika behandlingsinsatser ser sig själv som hopplös. Han eller hon kan på goda grunder ifrågasätta och tvivla på sin egen förmåga att klara av att genomgå en behandling som ett led i en förändrings- process. Att vilja är en sak, att orka hålla ut och fortsätta vilja det vi valt är en annan sak, framhåller Gerdner (1994). Viljan och förmågan till en livsstilsförändring behöver alltså inte vara hel och odelbar. Detta illustrerar en central fråga i allt motivationsarbete: Hur får man en människa att vilja det hon inte vill och inte vilja det hon vill? (1989, s. Utifrån ovannämnda genomgång av motivationsbegreppet i all- mänhet och dess innebörd, finns det nu skäl att diskutera begrep- pet motivationsarbete eftersom det är ett centralt inslag inom . Billinger (2000) har som framgått ovan redovisat svå- righeter i personalgruppen vid några undersökta LVM-hem att närmare specificera innebörden av motivationsarbete; personalen ansåg att allt man gjorde var motivationshöjande. Det är naturligt- vis ingen rimlig ståndpunkt. Forskaren och leg. psykolog gör i en kommande bok (2004) om institutionsbaserad LVM-forskning en åtskillnad mellan å ena sidan intentionsföränd- ring och å andra sidan beteendeförändring utifrån Proschaskas & DiClementes förändringsmodell. 1990-talets kraftiga omdaning av den socialtjänstbaserade miss- brukarvården har generellt sett medfört en åtstramning av kost- nadskrävande institutionsvård och en ökad satsning på ospecifik öppenvård av skiftande ambitionsnivå och kvalitet (1999, 2000 och 2001). Detta har också, hävdar och (2003) i en tidigare refererad forskningsrapport, Vårdens syfte och innehåll inneburit en paradoxal förändring i motivationsarbetet från social- tjänstens sida gentemot klienter med injektionsmissbruk: I stället för att försökte motivera klienterna till vård blev det nu klienternas uppgift att övertyga om att deras vårdintresse var äkta, att de var motiverade till vård. Med denna nya inriktning blev tvångsvård mindre aktuell och efterfrågan på LVM- platser sjönk. uppgift blir dels att styra över klien- ternas vårdönskningar från dyr institutionsvård till billigare öppen- vård, men också att bromsa vård genom att försöka hålla omotive- rade klienter ifrån sig. Den offensiva narkomanvården24 har blivit defensiv (s. 38). Det saknas en vedertagen definition av vad som är att betrakta som behandling av alkohol- och narkotikaproblem. och (2000) har i en genomgång av olika definitioner av be- handlingsbegreppet inom alkoholvården visat hur dessa definitio- ner skiljer sig åt beroende på vilken utgångspunkt man har. Behandling kan, i likhet med vad gör i , definieras utifrån en uppräkning av olika aktiviteteter i förening med en syftesbestämning. Det kan också definieras utifrån ett snävt effektkriterium eller extensivt intentionskriterium enligt föl- jande: Effektkriterium, dvs. behandling är insatser som ger vissa be- handlingsmässiga effekter. Intentionskriterium, dvs. enbart fokusera på avsikten (intentio- nen) med insatsen, alldeles oberoende av eventuella effekter.25 Ovannämnda forskare har i stället valt en medelväg där man ställer upp kriterier som behandlingsanspråken ska svara mot. Följande definition av behandling har utarbetats av och Oscars- son, vilken CUS expertgrupp för missbrukarvård har ställt sig bakom: 24 Författarna apostroferar regeringens satsning på en offensiv narkomanvård (prop. 1984/85:19) som i sin tur baserades på departementspromemorian Offensiv narkomanvård II (Ds S 1984:11). Se vidare (1993): Effekter av offensiv narkomanvård. 25 För att inte alla typer av åtgärder ska kunna betecknas som behandling kan man välja att reservera det för åtgärder som utförs av professionella som är verksamma inom hälso- och sjukvården, eller vid hem för vård eller boende (HVB). Vårdens syfte och innehåll Med behandling avses alla aktiviteter på individnivå som har primär te- rapeutisk intention visavi identifierade alkoholproblem, som utförs inom en primär terapeutisk kontext, och som inom ramen för denna kan förväntas ge terapeutisk effekt. Motsvarande aktiviteter kan naturligtvis även förekomma på grupp- nivå Första kriteriet innebär att det primära syftet med aktiviteten ska vara att behandla identifierade alkoholproblem. Andra kriteriet in- nebär att det måste finnas en primär intern relation mellan aktivi- teten, det teoretiska eller praktiska sammanhang den utförs inom och en förväntad terapeutisk effekt. En aktivitet är att betrakta som behandling om den uppfyller båda dessa kriterier (2000, s. 124). Ovannämnda tar alltså sikte på behandling av alkoholproblem, men är också tillämpbart när det gäller narkoti- kaproblem.26 som har utarbetat olika definitioner på intentio- nellt behandlingsarbete och intentionellt motivationsarbete, beto- nar för sin del att det under hela förändringsprocessen förekommer motivationsinsatser, men insatsernas primära fokus skiljer sig åt beroende på var klienten befinner sig i sin förändringsprocess (Sallmén 2004, kommande). 4.5.3Motivationens betydelse för utfallet Motivation till förändring är viktigt för att kunna påbörja och genomföra en förändring, medan motivation till behandling är vik- tigt för att frivilligt acceptera att påbörja och genomföra en behandling. Men, som har påpekats, en klient kan också påbörja en behandling i helt andra syften än att vara motiverad till behandling, och likaledes kan en klient vilja förändring utan att gå in i behandling. Om behandlingsmotivationen mäts vid inträdet i behandling är detta en dålig prediktor för hur utfallet av behand- lingsresultat ska bli, eftersom motivation till förändring kan påver- kas både i positiv och negativ riktning under själva behandlingsvis- telsen. 26 Inom ramen för tvärsnittsundersökningar IKB 1999 och 2001 definierades behandling av missbruk som insatser som inriktas på att initiera och vidmakthålla att enskilda individer kommer ifrån sitt missbruk och att förhindra återfall. Som behandling räknas även medicinskt övervakad avgiftning (2003, s. 13). Vårdens syfte och innehåll Behandlingsmotivationen påverkas negativt om klienten upp- fattar att behandlingen är meningslös och upplevs som förva- ring. Däremot påverkas behandlingsmotivationen positivt om be- handlingen engagerar och förstärker känslan av att kunna för- ändras och ger motiv för en fortsatt förändringsprocess. En central fråga är om det är möjligt att påverka motivation till för- ändring när en klient är föremål för tvångsvård enligt LVM. Det faktum att någon är intagen på LVM-hem betyder inte att klienten inte vill ha hjälp för sitt missbruk när denne väl har blivit intagen på institution. har inget att invända mot tvångsvård i samband med förhandlingen i länsrätten. Tvångsvården kan vara destruktiv om den inte har något meningsfullt och relevant inne- håll, men den kan också ge förutsättningar för en positiv utveckling om den förstärker klientens självtillit till förändring som denne tidigare saknade (Gerdner, Furuholm & 1997). Olika studier tyder på att graden av motivation hos klienten vid inträdet inte har något samband med utfallet av vården på lång sikt. De amerikanska forskarna (1976) anser att ini- tial behandlingsmotivation – oavsett hur den definieras /---/ har inget samband med behandlingsresultat, oavsett hur de mätes,27 vilket understryks av de fyra prediktionsstudier, dvs. studier som undersöker vilka faktorer som predicerar ett visst utfall,28 som hit- tills har publicerats och som berör individuella faktorer för utfallet av LVM-vården. I en undersökning 1986 från av patienter som fullföljt respektive avbrutit behandlingen (s.k. drop- outs) visade det sig visade det sig att motivation inte fullt överens- stämde med huruvida man var intagen frivillig eller med tvång. Det fanns tvångsintagna som var motiverade till behandling (och som välkomnade tvånget) och det fanns frivilliga som var högst omoti- verade enligt oberoende mått, och kände sig tvingade dit av andra. Tvång visade sig vara relaterat till avhopp, men motivation visade sig inte vara det (Gerdner m.fl. 1991). Författarna drog slutsatsen att det dåvarande programmet behövde anpassas till tvångsomhän- dertagnas situation i flera avseenden, vilket också skedde. Avbrot- ten kunde alltså inte förklaras direkt med motivation så som den mättes vid intagningen. Författarna ansåg att denna faktor föränd- 27Återgivet av (1987), s. 85. 28Bergmark (1994), m.fl. (1998), Gerdner (1996), Gerdner (2004a). Vårdens syfte och innehåll