sou · GSB3103d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Råd och stöd fokuserar på att ge expertinsatser i en livssituation som kan vara svår och komplicerad och ibland kan bero på att bruka- ren inte får de habiliteringsinsatser som behövs. Detta innebär i prak- tiken att råd och stödarbetet inriktas mot att i nödvändiga fall hjälpa brukaren att etablera en kontakt med exempelvis primärvården eller kommunens habilitering/rehabiliteringsverksamheter. Tillämpning av insatsen råd och stöd 4.6.6Gränsdragningar – HSL och SoL. Sambandet mellan råd och stöd och habilitering och rehabilitering Utredningens direktiv avseende råd och stöd gäller bland annat att förtydliga på vilket sätt insatsen kan vara ett komplement till åt- gärder som ges enligt annan lagstiftning. Direktiven pekar på att gränsdragningen är oklar mellan råd och stöd i LSS och sådana vård- och behandlingsinsatser – bl.a. i form av habilitering och rehabilitering – som omfattas av HSL. Sambandet mellan råd och stöd och habilitering och rehabili- tering och en del av de effekter som detta kan få när det gäller tillämpningen av råd och stöd har tidigare beskrivits i utredningen. Målsättning, inriktning och innehåll i de båda verksamheterna har många likheter. Det långsiktiga målet att uppnå goda levnadsvillkor utifrån individens förutsättningar och behov är en naturlig grund för arbetet både inom råd och stöd enligt LSS och habilitering och rehabilitering enligt HSL. Att denna fråga är central när det gäller att förtydliga innehållet i råd och stöd är därför inte förvånande med tanke på de uppenbara likheter som finns i praktiskt utförande som skillnader i lagtillämpningen mellan LSS och HSL är så påtagliga. kunde råd och stöd enligt LSS användas som komplement till habilitering och rehabilitering om behovet inte tillgodosågs på annat sätt. Detta förändrades när Regeringsrätten 1997 slog fast att habiliteringsåtgärder inte ryms inom råd och stöd. I om handikappreformen, 1997, förs ett resonemang angående det faktum att LSS utnyttjats av betydligt färre personer än som beräknats, i synnerhet av personer som tillhör personkrets tre. Detta skulle kunna tolkas som ett bevis för att behovet av en rättighetslag för den tillkommande gruppen har överdrivits. ser dock inte den oväntat låga efterfrågan på LSS-insatser från personkrets tre som en indikation på att LSS inte fyller någon funktion. LSS kan enligt ses som en försäkring för perso- ner med omfattande funktionshinder. Den innehåller definierade insatser med förstärkt lagstöd som kan åberopas om och när andra stödformer bedöms otillräckliga. Tillämpning av insatsen råd och stöd något i utvärderingen som talar för att LSS syfte och funktion i detta hänseende behöver omprövas. pekar på ett antal möjliga skäl till att efterfrågan från den aktuella gruppen blivit så mycket lägre än beräknat: Att lagens konstruktion med preciserade insatser som enskilda själva skall begära passar bättre för vissa delar av personkretsen än andra. Att insatserna preciserats på ett sätt som inte stämmer överens med behov hos delar av personkretsen. Att konstruktionen med en kompletterande rättighetslag som komplement till mer generella insatser är alltför komplicerad för att kunna tillämpas fullt ut i den decentraliserade kommunen eller i den i övrigt medicinskt styrda sjukvården. I kartläggning av råd och stöd 1999 konstateras att det finns en rad synpunkter på problemet att avgränsa råd och stöd gentemot habiliteringsverksamhet. Avgränsningsproblematiken och svårigheter med tolkningen av lagtexten kvarstår även efter Regeringsrättens domar . Det är enligt kartläggningen oklart för huvudmännen vad som skall ingå som komplement i råd och stöd till övriga insatser enligt HSL och andra lagar. Det finns en stark koppling mellan 9 § 1 LSS och 3 a § HSL. Sedan tiden då omsorgslagen gällde finns det tradi- tioner att ge både råd och stöd, behandling och hjälpinsatser i ett paket. Ett sätt för några landsting att hantera avgränsnings- problematiken har varit att utöka habiliteringsverksamheten så att enskilda inte behöver få sina behov tillgodosedda genom en rättig- hetslagstiftning. Oklarheter med tolkningen av lagen gör det också svårt att informera om råd och stöd, vilket bedöms få negativa effekter för brukarna. Landsting och kommuner pekar på en rad områden som behöver utvecklas samarbetet med vårdgrannar och arbetet med individuella planer. skriver i projektrapporten och annat personligt stöd till psykiskt funktionshindrade att sjukvårdshuvudmännens ansvar för habilitering och rehabiliter- ing har tydliggjorts genom tilläggen i HSL vilka infördes i samband med handikappreformen. Tillämpning av insatsen råd och stöd finns uppenbara likheter mellan insatsen råd och stöd och habilite- ring, men att skillnaderna också är betydande: Råd och stöd enligt LSS och habilitering/rehabilitering enligt HSL har ett flertal gemensamma mål och ställer likartade krav på den personal som skall utföra insatsen. Insatserna kräver enligt båda lagarna expert- kunskap och särskilt kunnande om människor med funktionshinder. För att fullgoda insatser, som bland annat innefattar helhetssyn på den enskilde, skall komma till stånd rekommenderas enligt båda lagarna ett tvärfackligt arbetssätt. Skillnaderna mellan lagarna, LSS och HSL, är dock inom vissa områden betydande. Den enskilde har rätt att överklaga till förvalt- ningsdomstol om han inte är nöjd med den insats han erbjuds enligt LSS. Den rättigheten gäller inte vad avser insatser enligt HSL inom hälso- och sjukvården. Insatserna enligt LSS är också kostnadsfria för den enskilde. Insatser som ges i enlighet med HSL är vanligtvis för- knippade med en avgift för den enskilde. Utredningens enkätundersökning, 2003, belyste problemen i gränsdragningen mellan råd och stöd och annan lagstiftning. Det framkom av enkätsvaren att huvudmännen upplever störst problem med gränsdragningen gentemot hälso- och sjukvården och då främst gentemot habilitering och rehabilitering. Av de tjugoen landstingen upplever de flesta (17) problem med råd och stöd i förhållande till habilitering och rehabilitering och femton att man upplever problem gentemot övrig hälso- och sjukvård. Endast fyra landsting uppger att man inte ser några problem med gräns- dragningen. Av de elva kommunala huvudmännen i undersök- ningen upplever nio problem i gränsdragningen mot habilitering och rehabilitering. När det gäller gränsdragningsproblem gentemot andra ansvars- områden som kommunernas LSS-verksamhet och socialtjänst samt undervisning är bilden den omvända. En klar majoritet av huvud- männen anser att det inte finns några sådana avgränsningsproblem. Beträffande avgränsningen gentemot övrig handlar synpunkterna om att det ibland – i synnerhet i mindre kommuner – saknas speciell yrkeskompetens som leder till att denna kompetens efterfrågas från råd och stöd. kan det handla om en övertro på resurser. Tillämpning av insatsen råd och stöd De få exempel som handlar om avgränsningsproblem gentemot utbildning tar upp olika syn på utbildning av personliga assistenter och olika syn på anhörigutbildning. Många av huvudmännen utvecklar sin syn på problematiken angående avgränsning: pekar på problem i avgränsningen mot både och landstingskommunal habilitering och rehabili- tering och menar att resursbrist inom kommuner och inom sjukvården kan leda till ansökningar om råd och stöd. Man ifrågasätter också begreppet behandling och undrar om all behandling är av sjukvårdande karaktär. i skriver att många insatser som tidigare getts som råd och stöd också är behandlingsinsatser enligt HSL, till exempel kuratorsstöd, stöd till bra fritid/boende/ arbete/hälsa. ordinarie verksamhet jämställs ibland med råd och stöd. Det finns okunskap, ointresse och dåligt ansvartagande hos övrig personal inom hälso- och sjukvården. menar att det är mycket svårt att i prak- tiken dra en skarp gräns mellan HSL och LSS. Det handlar om människor med en svår problematik som ofta har behov av många insatser. De skall inte behöva vända sig till alltför många instanser för att få vad man behöver av behandling eller mot- svarande. uppger att det finns en avgränsnings- problematik, men att den inte är ett stort problem. Det är vik- tigt att personer får beslut om råd och stöd för att säkerställa att de får sina behov tillgodosedda. Då blir råd och stöd en garanti. lämnar följande synpunkter: Teoretiskt sett finns inga avgränsningsproblem efter regerings- rättsdomarna som tydliggjorde att habilitering/rehabilitering inte ingår i råd och stöd enligt LSS. Vi har ingen skillnad i tillämpningen inom barn-, ungdom- och vuxenverksamheten. Man kan undra om råd och stöd enligt LSS skulle behövas om landstingen följde HSL och prioriteringsordningen och i före- kommande fall omfördelade befintliga resurser? Det medför vissa komplikationer att hantera två lagar – en rättighetslag och en skyldig- hetslag som inom sig har likartade insatser. För brukare och anhöriga spelar det egentligen ingen roll vilken man får insatsen genom – det Tillämpning av insatsen råd och stöd viktiga för dem är att de får det stöd de önskar och har behov av. Vid ekonomiskt kärva tider är rättighetslagen ett viktigt styrinstrument från statsmakternas sida. Vid dialogkonferenserna diskuterades insatser som uppfattas tillhöra både råd och stöd och habilitering och rehabilitering. De flesta synpunkterna kan sammanfattas i följande summering: Genom att insatser flyttas från råd och stöd enligt LSS till habilitering och rehabilitering enligt HSL, minskar brukarens inflytande och rättssäkerheten. Professionen tar över, lägger nivåer och gör prioriteringar. Det finns en strävan att ge insatser enligt HSL. De som inte passar in i habiliteringen har svårt att få vad de behöver. Rättssäkerheten sätts ur spel – att kunna överklaga och klaga på kvalitet. (, 020916) HSL kan kanske ge möjlighet att överleva medan LSS skall ge möj- lighet att leva. (, 021025) Det finns också några arbetsgrupper som pekar på fördelar med en integration. Dessa kan sammanfattas på följande sätt: Insatser som kan hänföras till innehållet i 9 § 1, råd och stöd, ges enklare och snabbare inom HSL och med motsvarande innehåll och kvalitet. Resurser för utredning och administration kan utnyttjas för aktiva stödinsatser. Insatserna görs mer och mer enligt HSL. Mindre tid går åt till myn- dighetsutövningen och mer tid till insatserna. Brukarna får ändå sina behov tillgodosedda enligt vår uppfattning. LSS är en tilläggslagstift- ning som behöver finnas när den enskilde inte får sina behov tillfreds- ställda enligt HSL. Fungerar HSL, behövs inte beslut enligt LSS. (, 021010) Vid dialogkonferensen i summerade någon arbetsgrupp dis- kussionerna kring gränsdragningsproblem på följande sätt: För den enskilde brukaren är denna diskussion troligen obegriplig och ointressant. Han/hon vill ha sina behov tillgodosedda! Tillämpning av insatsen råd och stöd Sambandet mellan råd och stöd enligt LSS och habilitering och rehabilitering enligt HSL och har på olika sätt tagits upp för diskussion vid de många kontakter som utredningen haft med verksamhetsföreträdare på olika nivåer bl.a. i form av konferenser, arbetsmöten, tematräffar och planeringsmöten. Olika synpunkter på sambandet återkommer också i de mer formella skrivelser som personalorganisationer och nätverk har tillsänt utredningen. Landets vuxenhabiliteringschefer har vid nationella träffar fram- fört att allt mer av insatsen råd och stöd förs över till HSL och SoL. I några landsting finns det politiska inriktningsbeslut om detta. Ett motiv kan vara att HSL är mindre byråkratisk att arbeta efter och arbetet kan bli mer likt sjukvården i övrigt och gränsdragningen mellan behandling och rådgivning upplevs inte som något problem av professionen. HSL är sjukvårdens lag och organisationen är mer handlingsinriktad än utredande. Skillnaderna är stora över landet – de flesta län har organiserat sig på olika sätt och vuxenhabilite- ringscheferna anser att rättighetslagen LSS behövs – nu mer än någonsin som garanti när politiker vill skära ner. Man kan få HSL att fungera tack vare LSS genom att vid behov hänvisa till rättig- hetslagen. Vidare framförs att LSS-verksamheten är unik, tydligt avgränsad och har mycket speciella förutsättningar i förhållande till andra målgrupper inom HSL. Två träffar med grupper av verksamhetsföreträdare, enhetschefer inom barn- och ungdomshabiliteringen i , 2002 och kuratorer inom vuxenhabiliteringen i , 2003 speglar skilda uppfattningar om insatsen råd och stöd. Enhetscheferna inom barn- och ungdomshabiliteringen i konstaterade inledningsvis att de i allmänhet har liten erfarenhet att arbeta med råd och stödbeslut eftersom det är få LSS-beslut som rör barn och ungdomar. Arbetet sker ofta genom direkt- kontakt mellan personal på habiliteringen och LSS-handläggarna i kommunerna, där barnen och familjerna har behov av insatser. Enhetscheferna ser inget direkt behov av mer råd och stöd insatser enligt LSS. Deras uppfattning är att habiliteringen via HSL ger det stöd som behövs. Inom habiliteringsteamen har man en god till- gång till olika kompetenser. HSL är en enkel lag att arbeta efter och man kan fatta snabba beslut utan byråkrati och omständligt utred- ningsförfarande. Planeringen sker i samråd med föräldrar via habi- literingsplaner. Tillämpning av insatsen råd och stöd Vuxenkuratorerna inom vuxenhabiliteringen i anser att politiker och chefer medvetet styr över verksamheten från LSS till HSL. Det som försvunnit är alla behandlingsinsatser vilket lett till ett förändrat arbetssätt genom att teamfunktionen splittrats. Man får därigenom en sämre samlad resurs och det ger sämre bredd och kontinuitet i stödet till den enskilde. Kuratorerna anser att det som förs över från LSS till HSL gäller aven icke- behandling det vill säga kärninsatser i råd och stöd som psykoso- cialt stöd, professionellt samtalsstöd/terapi, sakkunnig, anpassad information, samordning och samhällskontakter med mera Det officiella skälet till överflyttningen är att handläggningen skall bli enklare inom HSL och att brukarna under alla förhållanden får vad de behöver. Inofficiellt kan vuxenkuratorerna ibland få bekräftat att det också kan handla om resursbrist både när det gäller pengar och personal. Inom HSL kan även behov enligt LSS ställas i kö. Vid ett möte med verksamhetsföreträdare – chefer och LSS- handläggare – från landstingen i , län, och framkom att gruppen ansåg att inget av innehållet i råd och stöd försvunnit under de senaste årens utveckling. Mycket av det tidigare innehållet har däremot förts över till HSL. Verksamhetsföreträdarna anser att de numera har en tydlig organisation som strävar efter att ge en så god habilitering som möjligt. Habiliteringsverksamheten har ett medicinskt fokus som går ut på att bota, men den har också en psykosocial del som handlar om att skapa god livskvalitet. Viktiga delar att arbeta med både råd och stöd och i habilitering är: Kartläggning av behov, konsekvenser av funktionshindret, information om samhällsstöd – ansökningsförfarande, strategier för vardagen, planering och stöd till anhöriga. Gruppen anser att det är viktigt att identifiera gråzonen mellan HSL och LSS. Begreppet råd och stöd är mycket otydligt och ett namnbyte vore bra. Det gäller också att fånga upp dolda behovsgrupper samt att förstärka brukarinflytandet. Föreningen , som är ett rikstäckande nätverk för chefer inom barn- och ungdomshabiliteringen i , har i en skrivelse , delgett utredningen sin uppfattning om råd och stöd enligt LSS och habilitering enligt HSL. De konstaterar att rådgivning och stöd ges inom flera verksam- heter t. ex. inom . Detta skapar osäkerhet om vad som avses med råd och stöd enligt LSS. Föreningen föreslår att be- greppet byts ut till särskilt expertstöd som då får en tydlig koppling till att stödet bygger på att de professionella har en samlad och för- Tillämpning av insatsen råd och stöd djupad kunskap och kompetens om funktionshinder och dess kon- sekvenser för personens livssituation. Detta expertstöd skulle kunna innehålla: Utredning/bedömning/kartläggning, rådgivande och stödjande samtal, psykologiskt stöd till familjen, samordning, kunskapsutbyte/kunskapsspridning och vägledning/information om samhällsinsatser. Föreningen anser också att allt som beskrivs under särskilt expertstöd också kan ges som habilitering. Behandlingsinsats är en medicinsk/professionell bedömning som utgår från individens behov, vilket i det dagliga arbetet innebär att de professionella, utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt bedömd nytta i förhållande till mängden insatser, bedömer vilka som prioriteras för habiliterings- och behandlingsinsatser. I skrivelsen påpekas också att det är viktigt att värna om grupper som inte tillhör LSS personkrets, men är i behov av habiliterings- insatser p g a sitt funktionshinder: Detta avser exempelvis ofta för- skolebarn och barn och ungdomar med lindriga funktionshinder. För dessa barn/ungdomar och deras familjer är möjligheten att få habiliteringsinsatser väldigt viktig. Föreningen skriver under en rubrik om LSS som prioriterings- stöd att utan stöd av en rättighetslagstiftning få behandling innebär att med respekt för alla människors lika värde ska de mest behö- vande, de med de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvali- teten prioriteras för resurser till behovstäckning enligt hälso- och sjukvårdslagen. Levde landstingen upp till detta enligt priori- teringsordningen skulle råd och stöd enligt LSS inte behövas. Vidare anser föreningen att habilitering och behandling även fort- sättningsvis ska ges enligt HSL, men med en större respekt för lag- stiftningens prioriteringsordning. Landstingen skall ha en organi- sationsplan för hur och var i barn och ungdomar med funktionshinder får sina behov av habilitering tillgodosedda. Kravet på habiliteringsplaner enligt HSL bör lyftas fram. 4.6.7Råd och stöd i förhållande till information, uppsökande verksamhet, samordning och individuell plan Det finns vissa centrala delar i råd och stödfunktionen som kan vara värda att ta upp till en särskild diskussion när det gäller att utveckla stödet till personer som tillhör LSS personkrets, behov som upplevs som särskilt angelägna att tillgodose. Tillämpning av insatsen råd och stöd bli mer känd och lättillgänglig. Samordningen av insatser spridda inom eller mellan olika huvudmän behöver förbättras och individuell plan kan utvecklas som ett instrument för brukar- inflytande, samordning och uppföljning. I om handikappreformen konsta- teras att samverkansfrågor generellt måste ges en mer central roll och att enskilda i större utsträckning måste ges en individuell pla- nering. Några slutsatser är: Att såväl samverkan mellan huvudmännen som samverkan mel- lan dem och intresseorganisationerna måste utvecklas Att funktionshindrade personer genom huvudmännens ansvar måste ges möjlighet till en individuell plan I regeringens nationella handlingsplan för handikappolitiken skrivs under rubriken samverkan: De individuella planerna enligt LSS och HSL utgör en viktig grund både för samverkan mellan olika nivåer och enheter inom kommun och landsting och mellan olika huvudmän. Före den enskilde räcker det inte med att de olika delarna i kedjan fungerar var och en för sig. Också samspelet mellan delarna måste fungera konstaterar i Handikappreformens slutrapport att vissa föräldrar har ett behov av ombud som för barnets och familjens talan eller fungerar som psykologiskt stöd som skulle underlätta tillvaron betydligt. drar samma slut- sats. I projekt annat personligt stöd till psykiskt funktionshindrade, konstateras att ett problem- område är att utveckla metoder och former för information och uppsökande verksamhet. Det är särskilt angeläget att öka tillgängligheten av råd och stöd till personer med psykiska funktionshinder. I projektet slås också fast att den individuella planen enligt LSS är ett viktigt instrument för att dels säkerställa Tillämpning av insatsen råd och stöd tillgången till LSS – insatser för den enskilde och dels utveckla samverkan mellan olika berörda verksamheter utifrån den enskildes behov. Av utredningens enkätundersökning framgår att huvud- männens uppsökande verksamhet kring LSS och råd och stöd till största delen består av olika former av information – en informa- tion som antingen är allmän via broschyrer eller mer riktad till bru- kargrupper eller personalgrupper. Direkt uppsökande verksamhet till personer med funktionsnedsättningar bedrivs inte i någon större utsträckning. De exempel som ges är ofta avgränsade pro- jektsatsningar. i beskriver sin informationsskyldig- het på följande sätt: skall informera enskilda, deras företrädare och brukar- organisationerna om de möjligheter lagen ger. Det är särskilt viktigt med informationsinsatser som riktas till personer som med anledning av sitt funktionshinder inte har möjlighet att själva söka information och bevaka sin rätt. Enligt svaren i enkätundersökningen används individuell plan enligt 10 § LSS sällan i samband med insatsen råd och stöd. Däremot finns det ett utbrett intresse av att utveckla sambandet mellan indi- viduell plan och råd och stöd. Flera huvudmän anser att den indivi- duella planen kan ses som en del av arbetet med råd och stöd. Rätten till individuell plan bör marknadsföras bättre. föreslår att individuell plan görs obligatorisk så att begärda insatser kan sättas in i ett helhetsperspektiv. I flera av huvudmännens styrdokument görs kopplingar mellan råd och stöd och individuell plan. i skriver att den som beviljats råd och stöd kan i samband med detta begära en individuell plan för insatserna. Planen skall utgå från den enskildes önskemål och vid behov samordnas med andra myndigheter. Tillämpning av insatsen råd och stöd I de beskrivningar av råd och stöd som görs av huvudmännen ingår ofta samordning som en central del. Man skall i före- kommande fall och på uppdrag av den enskilde var behjälplig med samordning av insatser och kontakter med olika myndigheter. I några fall beskriver huvudmännen en funktion som samordnare knuten till verksamheten med råd och stöd: namngiven ansvarig samordnade handläggare, ärendeansvarig, hjärnskadekoordinator. Vid utredningens dialogkonferenser framkom, som tidigare nämnts, att samordning av samhällets olika resurser är en viktig och självklar del av arbetet med råd och stöd. Vid konferenserna konstaterade också flera arbetsgrupper att individuell plan används i begränsad omfattning – alltför sällan. Individuell plan ses av många som ett bra instrument att avhjälpa brister kring information, att skapa delaktighet och att underlätta samordning. Många understryker fördelen med att detta är brukarens plan och att den som en övergripande plan skapar bättre överblick för den enskilde och underlättar ansvarsfördelningen mellan olika verksamheter. 4.7Framtidsbeskrivningar av råd och stöd I utredningens enkätundersökning, 2003, anser en övervägande andel av huvudmännen att råd och stöd behövs . Fjorton landsting anser att insatsen behöver finnas kvar och endast tre anser att den inte behövs. Nio av kommunerna vill ha kvar insatsen och endast två menar att den inte behövs. De skäl som ofta anges för ett fortsatt behov av råd och stöd är att insatsen är en garanti för stöd till en utsatt grupp. Råd och stöd kan fungera som motor för utveckling av stöd till personer med omfattande funktionshinder. Råd och stöd enligt LSS har med sina intentioner och sin status som rättighetslag för de svårast funktionshindrade fungerat och fungerar som en motor – även när man inte har insats enligt lagen för att utveckla insatser av habilitering/rehabilitering i . Målen med lagstiftningen har inte uppnåtts. Ett sätt att uppnå detta är att behålla Tillämpning av insatsen råd och stöd råd och stöd och dessutom göra en tydligare skrivning i lagens inten- tioner, för att den skall bli det kraftfulla verktyg som var lagstiftarens mening.