sou · GSB320d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Den bild som undersökningen frambringar ger i varierande grad – delvis beroende Genetiska undersökningar och genetisk information av kompetens hos den som utför den – mer eller mindre automatiskt information även om fostrets anatomi. Det innebär att om man anser att ultraljudsundersökning av obstetriska skäl är angelägen och skall genomföras, så kommer även information av annat slag att kunna komma fram. Denna information kan i sin tur inte undanhållas den undersökta kvinnan om hon efterfrågar den. Det följer av den rättsliga regleringen och någon ändring av denna reglering är enligt kommitténs mening inte önskvärd. Fosterdiagnostik i form av ultraljudsundersökning erbjuds i rutinmässigt och den innefattar numera i all- mänhet också undersökning av fostrets anatomi. Det är enligt kommitténs mening olyckligt att dessa bägge undersöknings- ändamål inte på ett tydligare sätt hållits isär. Utvecklingen har inneburit att även andra former av undersökningar av fostret kunnat ses som en del av fosterdiagnostiken som helhet. Alltefter- som forskningen frambringar mer förfinade undersöknings- och analysmetoder riskerar dessa att komma att ingå i vad som upp- fattas som normal fosterdiagnostik, varvid verksamheten kommer allt längre från det ursprungliga, obstetriska, syftet. I stället riskerar fokus att förflyttas till fostrets hälsa och kanske även egenskaper. En sådan utveckling är enligt kommitténs mening icke önskvärd. Mot den bakgrunden kan man ställa frågan om det är befogat från allmän synpunkt att fosterdiagnostiken bibehåller den nuvarande omfattningen. Frågan kan i synnerhet ställas om inte ultraljudsundersökningar i högre utsträckning än nu skulle kunna begränsas till högriskgrupper. Det är emellertid enligt kommitténs mening orealistiskt att begränsa den fosterdiagnostiska verksam- heten sådan den etablerats. Den möjlighet till ultraljudsunder- sökning av fostrets anatomi som erbjuds som ett regel- mässigt inslag i fosterdiagnostiken bör således finnas kvar. Där- emot bör regelmässigheten inte utsträckas till andra undersök- ningsformer. Man bör ta lärdom av den tidigare i viss mån auto- matiska utvecklingen och mer noga följa förändringar i verksam- heten. Skillnaden mellan undersökningar för obstetriska ändamål och undersökningar som görs i andra syften måste om möjligt än tydligare klargöras och upprätthållas inom mödravården. Undersökning av fostervatten utförs framför allt på kvinnor som är eller äldre. Detta bygger på en observation som gjordes och som visar att risken att få barn med Downs syndrom ökar med stigande ålder hos den blivande modern. Genetiska undersökningar och genetisk information Som framgått ovan är emellertid även andra metoder, som bygger på riskmarkörer från s.k. nackuppklarning och blodprovs- analyser, under utveckling. Ett problem med sådana metoder har varit att markörerna endast kan användas relativt sent under graviditeten, under 15–. forskning ger emellertid goda förhopp- ningar om att riskmätningarna skall kunna göras tidigare. En studie med denna inriktning pågår i . Kommittén bedömer forsk- ning i detta syfte som angelägen, eftersom dagens urvalskriterium – åldern – inte är idealiskt och man inte kan bortse från missfalls- risken på grund av provtagningen som bedöms vara . Det förhållandet att metoden med riskmarkörer förutsätter att undersökningen i vissa fall görs i två steg skapar dock vissa problem bl.a. från informationssynpunkt, och det är enligt kom- mitténs mening uppenbart att ett införande av metoden som standard i förutsätter försöksverksamhet. Kommittén kan inte se att metoden skulle ha några avgörande nackdelar från etisk synpunkt genom att t.ex. påverka vår uppfattning om individer med Downs syndrom. Kommittén ser däremot fördelar med metoden eftersom den synes innebära att en bättre riskvärdering kan göras. Kommittén anser därför att utvecklingen av denna metod bör bedrivas vidare och att frågan bör bevakas av . Information i samband med fosterdiagnostik Den rutinmässiga fosterdiagnostiken är och skall vara frivillig. Men den erbjuds med nödvändighet under sådana former att det finns risk för att den av den enskilda kvinnan kan uppfattas som något hon måste genomgå. För vissa är detta inget bekymmer, eftersom det som erbjuds på detta sätt motsvarar det man förväntar sig och önskar. Andra har inte reflekterat närmare över saken och känner därmed kanske en viss osäkerhet inför det som erbjuds. Ytterligare andra vill inte genomgå fosterdiagnostik eller vill inte ha reda på allt en sådan undersökning kan ge besked om. För den kategorin är det naturligtvis mycket viktigt att inte påtvingas något oönskat. För alla gravida kvinnor gäller att de kan ha behov av kunskap för att bekräfta eller ompröva den inställning de mer allmänt haft, inför den konkreta beslutssituation, som graviditeten innebär. Autonomi kan inte minst i detta sammanhang uppfattas som ett abstrakt begrepp, något som är eftersträvansvärt men svårt att Genetiska undersökningar och genetisk information Det finns inget enkelt sätt att garantera att beslut i samband med fosterdiagnostik blir autonoma. Beslut är alltid en process vid vilken man väger fördelar mot nackdelar och där självbestämmande utgör en viktig förutsättning. Sjukvården kan i dessa sammanhang vägleda den gravida kvinnan fram till det för henne riktiga beslutet. Hur man uppnår självständighet i en beslutsprocess av den karaktär det är fråga om här är ofullständigt känt även om några riskfaktorer kan identifieras. En sådan är beroendeställningen som den gravida kvinnan har eller uppfattar sig ha i förhållande till den personal som är involverad i informations- processen. I dessa avseenden är ytterligare forskning av värde. Som kommittén berört i avsnitt 5.1 förutsätter autonomin att den enskilde kan få information. För ett självständigt beslut måste individen veta vilka alternativ som står till buds. Kunskapen om alternativen bygger dels på individens erfarenhet men en viktig del utgörs av den information som sjukvården ger om de olika alter- nativen. Att informera om de olika alternativ som kan erbjudas, är en mycket grannlaga uppgift och informationen kan bli ofull- ständig. Tidsbrist kanske är den viktigaste orsaken till detta. Andra begränsningar kan vara att sjukvården i första hand informerar om behandlingsmetoder som det egna sjukvårdsinrättningen (lands- tinget) kan erbjuda. Om en metod kan erbjudas av andra landsting eller ännu inte introducerats i svensk sjukvård blir informationen mindre fullständig. Patienten blir i de i senare fallen ofta beroende av att själv skaffa information om de olika alternativen. I grunden skiljer sig emellertid inte samrådet mellan sjuk- vårdande personal och den gravida kvinnan inför fosterdiagnostik från det samråd som är en förutsättning för all hälso- och sjukvård. Vad en kvinna eller ett par önskar och inte önskar i form av foster- diagnostik torde dock kunna vara föremål för mer individuell variation än i den gängse patient-läkarrelationen, som normalt sett inte innefattar ställningstaganden som de inblandade uppfattar som etiskt komplicerade. Det kan däremot fosterdiagnostiken göra, även i det enskilda fallet. Det är därvid viktigt att hälso- och sjuk- vårdens organ och personal förhåller sig så, att kvinnan/paret har – och upplever sig ha – full frihet att följa sin övertygelse om hur hon/de skall agera. kan ett ställningstagande som ytterst är etiskt innefatta medicinskt komplicerade delar, som den enskilda kvinnan/det enskilda paret inte utan sakkunnig vägledning kan till- godogöra sig och därmed på ett meningsfullt sätt ta hänsyn till i sitt Genetiska undersökningar och genetisk information Denna balansgång är svår och måste utföras på bästa sätt i den konkreta situationen. Det hävdas från många håll att informationen ibland blir så komplex att den kan ge ett övermäktigt intryck för mottagarna. Inom kommittén har framförts uppfattningen att informationen bör struktureras på annat sätt, så att den lämnas vid två olika tillfällen. Kommittén ser fördelar med en sådan ordning och anser att en försöksverksamhet med sådan inriktning är angelägen. Det är väsentligt inte bara att informationen är korrekt utan också att den når fram till de berörda. Det kan i detta sammanhang slutligen förtjänas att påpeka att den gravida kvinnans rätt till autonomi ger en rätt till val mellan olika alternativ men inte ett säkert svar. Även i de fall då olika undersökningar har ägt rum utan några varningssignaler, kan hon aldrig vara garanterad rätten att få ett friskt barn. Det är viktigt att informationen utformas på sådant sätt att inget missförstånd kan uppkomma på den punkten. Diagnostik av anlag hos Med den metodneutrala innebörd av begreppet genetisk under- sökning som kommittén förordat i avsnitt 9.2.6 skulle flera inslag i den nuvarande allmänt tillämpade fosterdiagnostiken kunna karak- teriseras som genetiska undersökningar. Som framhålls i kom- mitténs direktiv kommer emellertid kunskapen om genernas betydelse i tilltagande utsträckning att göra det möjligt att redan på fosterstadiet identifiera individer som riskerar att drabbas av ärft- liga sjukdomar. Vi står här inför en utveckling som innebär att de etiska pro- blemen blir alltmer påtagliga. Även vid genetiska undersökningar i allmänhet gäller visserligen att människor kan skadas både genom att invaggas i falsk trygghet och genom att oroas i onödan. Men resultatet av fosterdiagnostiken får långt mer dramatiska konse- kvenser genom att genetiska fosterundersökningar kan ge upphov till beslut om att avbryta en graviditet. Problem gör sig i synnerhet gällande i fråga om sådana undersökningar som syftar till att eftersöka polygent nedärvda sjukdomar men även i andra fall. Följden av en utvidgning av fosterdiagnostiken till olika slags genetiska undersökningar kan bli att man i praktiken åstadkommer att med vissa sjukdomsanlag inte kommer att födas. Genetiska undersökningar och genetisk information praktiskt exempel erbjuder undersökning i syfte att upptäcka cystisk fibros24, där risken för föräldrar som redan har ett barn med sjukdomen bedöms vara ¼ medan risken för vem som helst att få ett barn med sjukdomen uppskattas till 1/15 000. Det finns i och för sig förutsättningar för att genomföra sådana undersökningar rutinmässigt. Om dessa skulle erbjudas på samma sätt som exem- pelvis ultraljudsundersökningar, blir resultatet att många blivande föräldrar utsätts för svåra valsituationer, och med stor sannolikhet skulle de allra flesta graviditeter där risk för sjukdomen påvisas komma att avbrytas. Detsamma gäller en rad andra sjukdomar. Kommittén anser att en utveckling i denna riktning väcker betänkligheter. Den ökande kunskapen om genernas betydelse bör naturligtvis tas till vara. Men principen bör vara att information om mer specifika undersökningsändamål i första hand skall förmedlas till de grupper där det finns särskilda skäl att överväga under- sökningen i fråga (riskgrupper). Naturligtvis skall sådana under- sökningar även i övrigt vara tillgängliga för dem som på grund av tidigare erfarenhet eller av annat skäl särskilt begär dem. För familjer med monogen nedärvning kan fosterdiagnostik erbjudas, men ännu så länge är det relativt få familjer som efter- frågar fosterdiagnostik. En förutsättning är nämligen att man måste veta vad man letar efter eller i praktiken vilken genetisk analys man skall använda sig av. För att få veta detta behövs det oftast en diagnos av en redan sjuk individ i familjen. Det betyder att den aktuella sjukdomen är känd i familjen, vilket även betyder fördelen att familjen väl känner till vad sjukdomen innebär. Genom ökade kunskaper om genetik kommer individer som ingår i familjen eller släkten med en känd ärftlig sjukdom att bli större. Den ökade kunskapen kommer även att öka möjligheterna att göra genetiska tester. När nära släktingar med ökad risk erbjuds gene- tisk testning brukar det kallas för kaskadscreening. För dominant nedärvda sjukdomar med tidig debut innebär en femtioprocentig risk för sjukdom en ofta stark önskan hos för- äldrar att få göra fosterdiagnostik. Ett särskilt problem för föräld- rarna vid dominant nedärvning utgör förhållandet att någon av dem är sjuk eller kommer att insjukna i den ärftliga sjukdomen. För sent debuterande dominant nedärvda sjukdomar såsom t.ex. och vissa ärftliga tumörformer kan ett särskilt problem uppkomma. Kaskadscreening används i klinisk praxis för att i 24 Se om denna sjukdom avsnitt 9.2.4. Genetiska undersökningar och genetisk information dessa familjer identifiera friska ännu inte sjuka anlagsbärare. Dessa utredningar kan ibland omfatta många släktingar och därmed många anlagsbärare som kan efterfråga fosterdiagnostik. För sjukdom förekommer fosterdiagnostik i denna situation även om det är i begränsad omfattning. För recessivt nedärvda sjukdomar finns de höga riskerna endast för kärnfamiljen och riskerna för syskon till en sjuk individ att även få ett sjukt barn är enbart måttligt förhöjda. De nu i all korthet beskrivna förutsättningarna väcker flera frågor, däribland särskilt följande. Skall genetisk fosterdiagnostik erbjudas för sent debuterande sjukdomar? Skall genetisk foster- diagnostik erbjudas när riskerna är låga som för syskon till en individ med en recessivt nedärvd sjukdom? Skall genetisk foster- diagnostik erbjudas när den aktuella sjukdomen går att behandla? Man får här vara uppmärksam på risken att, om genetisk diagnostik utan vidare erbjuds i fall av detta slag, utvecklingen kan leda till en ordning som kommer att påminna om ett slags screening. En sådan utveckling, som delvis redan förefaller ha ägt rum främst i , bör enligt kommittén mening motverkas. Å andra sidan kan man här lika litet som i andra sammanhang komma ifrån att en allvarlig oro hos patienten – i detta fall den gravida kvinnan – kan leda till åtgärder från hälso- och sjukvårdens sida som inte framstår som i strikt mening medicinskt nödvändiga, men som i det enskilda fallet ändå kan vara motiverade för att patientens inställning skall kunna mötas på ett adekvat sätt. Resurserna kan naturligtvis i dessa fall vara ett mer eller mindre avgörande hinder mot att tillmötesgå önskemål från den gravida kvinnans eller parets sida. Kommittén begränsar sig till att ge uttryck för uppfattningen att, om undersökningar i fall av det slag som berördes, särskilt efterfrågas på grundval av en övervägd inställning, det inte finns några avgörande skäl att vägra fosterdiagnostik i något av dessa fall. Kommittén vill emellertid framhålla att det här gäller väsentliga etiska problem som behöver fortlöpande diskuteras i takt med ut- vecklingen på forsknings- och behandlingsområdet. Till den frågan återkommer kommittén strax. För tydlighetens skull vill kommittén avslutningsvis understryka att något som under inga förhållanden kan tillåtas är undersök- ningar som syftar till att fastställa förekomsten av anlag för olika egenskaper. Genetiska undersökningar och genetisk information allmänna råd och riktlinjer Det nuvarande rättsläget bygger på de överväganden som gjordes i regeringens proposition Fosterdiagnostik och abort (prop. 1994/95:142). Dessa överväganden, de av antagna riktlinjer som de resulterade i, allmänna råd i ämnet samt det som framkommit i SBU:s utvärdering och kon- sensusuttalande visar en påtaglig samsyn kring de grundläggande frågorna. Denna samsyn kan sägas innefatta två grundprinciper. –Alla gravida kvinnor skall erbjudas god information under individuellt avpassade former om de undersökningsmetoder som finns och vad dessa innebär för kvinnan och fostret. –Det är kvinnan själv som, efter information, bestämmer vilka undersökningar hon skall genomgå och vad hon skall få veta om resultaten. Det synes vidare föreligga en samsyn om följande. –Alla gravida kvinnor skall erbjudas och ha rätt till ultraljuds- undersökning i obstetriskt syfte. –Alla gravida kvinnor skall erbjudas och ha rätt till ultraljuds- undersökning av fosteranatomin. –Gravida kvinnor som tillhör riskgrupper (ökad risk för att föda ett skadat barn) skall erhålla mer ingående information och erbjudas ytterligare fosterdiagnostisk undersökning. –Verksamheten skall inte bedrivas som screening, eftersom den då riskerar att inkräkta på kvinnans självbestämmande. Det kan diskuteras om riktlinjer till alla delar fångar innehållet i de principer som bör råda. Det är således något oklart hur begreppen fosterdiagnostik och ultraljudsunder- sökning skall förstås i sammanhanget. Det är vidare enligt kom- mitténs mening inte lämpligt att binda beskrivningen av risk- grupper till kvinnor etc. Det är tillräckligt att ange att kvinnor med en i ett eller annat medicinskt hänseende konstaterad förhöjd risk skall erbjudas ytterligare information och under- sökning. Med hänsyn till att dessa betänkligheter inte berör riktlinjernas väsentliga innehåll, att de inte är att betrakta som lagtext och till att de i allmänna råd tolkats något mer allmänt än som skulle följa av en bokstavstolkning, finns det Genetiska undersökningar och genetisk information enligt kommitténs mening vid en samlad bedömning inte skäl att föreslå någon ny formulering av dessa riktlinjer. Efter det att riktlinjer kom till, har emellertid möjlig- heten att genomföra genetisk fosterdiagnostik ökat högst väsent- ligt. Det är enligt kommitténs mening väsentligt att erbjudanden om sådana undersökningar sker med den restriktivitet som har för- ordats i det föregående. Kommittén har tidigare förordat att Social- styrelsen erhåller ett allmänt bemyndigande att meddela bindande föreskrifter i fråga om genetiska undersökningar. Kommittén finner det angeläget att även meddelar föreskrifter i fråga om genetisk fosterdiagnostik. allmänna råd om fosterdiagnostik speglar i och för sig kommitténs uppfattning om vad som bör gälla. Men kommittén ser det som angeläget att det på just detta område meddelas regler som till skillnad från de allmänna råden är bindande. ges därmed även en möjlighet att meddela regler som motverkar en från allmän synpunkt betänklig utvidgning av fosterdiagnostiken. Vid sidan av dessa föreskrifter bör fortfarande allmänna råd tjäna till ledning när det gäller fosterdiagnostik i allmänhet. Kommittén vill understryka att det vid sidan av den rättsliga regleringen finns en rad etiska frågor som behöver bli föremål för en fortlöpande diskussion under beaktande av utvecklingen på forsknings- och behandlingsområdet. I det föregående har nämnts spörsmålen om genetisk fosterdiagnostik skall erbjudas för sent debuterande sjukdomar, vid låga eller måttligt förhöjda risker och när den aktuella sjukdomen går att behandla. Andra exempel på sådana frågor är spörsmålet om möjligheten att avböja foster- diagnostik är ett tillräckligt starkt skydd för att förhindra missbruk av genetisk kunskap och om autonomin på området bör ha vissa gränser. Kommer det att gå slentrian i besluten att vilja göra fosterdiagnostik och kan man i så fall förhindra detta genom en mer invasiv diagnostik? I sitt samråd med har kommittén fått besked om att rådet avser att särskilt bevaka fosterdiagnostiken inom ramen för sitt fortlöpande arbete. Kommittén vill understryka vikten av att ämnet på detta och andra sätt blir föremål för fortsatt belysning och en bred, allmän diskussion. Genetiska undersökningar och genetisk information Provrörsbefruktning, eller IVF-metoden, har utvecklats för att bota ofrivillig barnlöshet. Den innebär att ägg hämtas från kvinnans äggstockar och bringas i kontakt med mannens spermier i en näringslösning. När den befruktade äggcellen delat sig placeras (implanteras) den i kvinnans livmoder. Det förekommer även att ägget befruktas med s.k. mikroinjektion (ICSI25). genomförs ungefär 7 000 IVF-behandlingar i , vilket resul- terar i ca 2 000 födda barn (av det totala antalet födslar). IVF-behandling har ofta lett till tvillingfödslar. var av de barn som föddes efter sådan behandling tvillingar. Det berodde på att man, för att höja sannolikheten för ett lyckat resultat, i allmänhet implanterade flera befruktade ägg. Detta med- förde i sin tur komplikationer som var förenade just med fler- barnsbörd, dvs. ett ökat antal för tidigt födda barn med låg födelse- vikt och därmed sammanhängande ökad sjuk- och dödlighet i an- slutning till förlossningen. gick under nämnda år ut med en rekommendation om att endast ett ägg normalt borde åter- föras vid IVF eftersom fördelarna med detta, när riskerna för barnet vägdes in, övervägde. I propositionen Behandling av ofrivillig barnlöshet (prop. 2001/02:89 s. 26 ff) föreslog regeringen att behandling med be- fruktning utanför kroppen även fortsättningsvis skulle vara en tillåten behandlingsmetod vid ofrivillig barnlöshet. Med hänsyn till riskerna vid tvillingfödsel borde dock endast ett befruktat ägg, i undantagsfall två, få föras in i kvinnans livmoder efter befrukt- ningen. Regeringen tillade att verksamheten med befruktning utanför kroppen borde följas upp kontinuerligt. Propositionen som även behandlade en rad andra frågor antogs av (bet. 2001/02:SOU16, rskr. 2001/02:227). meddelade föreskrifter och allmänna råd om assisterad befruktning (SOSFS 2002:13). Där finns bl.a. bestämmelser om det antal ägg som får föras in i en kvinna. Huvudregeln är att endast ett ägg får återföras. Om risken för tvillinggraviditet, med beaktande av vetenskap och beprövad erfarenhet, bedöms som liten, kan dock två ägg återföras. 25 Intracytoplasmatisk spermieinjektion. Genetiska undersökningar och genetisk information i sådana fall få information om de risker som en tvillinggraviditet kan medföra och erbjudas samtal med en barnläkare. Antalet tvilling- födslar efter IVF-behandling torde ha minskat . Det bör uppmärksammas att det finns studier26 som ger stöd för att även singelgraviditeter är behäftade med ökad risk för neuro- logiska handikapp och neurologiska missbildningar hos barn som blivit till med IVF-behandling. En sammanställning som presen- terades pekade i motsatt riktning. Den visade dock att andelen missbildningar i urinvägar och könsorgan är större i den grupp av barn som tillkommit genom ICSI.27 I syfte att nå så hög botgörande effekt som möjligt, dvs. opti- mera chanserna för att behandlingen lyckas och leder till en gravidi- tet samt vidare till att ett barn föds, söker man under IVF- behandlingen efter de ägg som man tror har de bästa förutsätt- ningarna för att bidra till ett sådant resultat. När det gäller klinisk verksamhet har man än så länge huvud- sakligen varit hänvisad till att välja ägg utifrån en bedömning av den yttre formen, en metod som brukar benämnas morfologisk. Tek- niken tillåter dock att en befruktad äggcell görs till föremål för mer ingående undersökning. Det kan ske när den genomgått några delningar. En eller två celler kan då tas ut och analyseras genetiskt. På det sättet kan information om det befruktade äggets genetiska egenskaper erhållas. Detta kallas preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD). Alla genetiska test som kan göras på ett kan i princip också göras på ett befruktat ägg. PGD kan bl.a. användas för diagnos av monogent nedärvda sjukdomar, kromosomavvikelser, könsbestämning och HLA-typning. är det möjligt att diagnostisera över 100 låt vara sällsynta tillstånd och det blir fler för som går. Man uppskattar att ca 700–1000 barn har fötts efter PGD i världen, av dem är 17 födda efter behandling i . har man inte sett någon ökad risk i samband med själva PGD-tekniken. 26Socialstyrelsens rapporter Förlossningar och barn födda efter provrörsbefruktningar –1995 (1987:7) och Neurologiska funktionshinder hos barn födda efter provrörsbefruktning –1995 (2000:4) samt Barn födda i efter provrörsbefruktning –1997 (2000:1). A. och B. ; Congenital malformations in infants born after IVF: a population-based study, Human Reproduktion, Vol. 16, No 3, 504–509 (). B. , G. m.fl.; Neurological sequelae in children born after in-vitro fertilisation: a population-based study, , 359: 461–65 (). 27ESHRE, 2003.