sou · GSB3103d5 · 2005-01-01 00:00:00 — Med råd och stöd inom kommunen fungerar insatsen bra. Mycket tveksamt vad insatsen i praktiken skall användas till. saknas – insatser saknas. I undersökningen ställdes en fråga om hur mycket personalresurser och vilka yrken som användes för råd och stödinsatser. De flesta landstingskommunala huvudmännen har inte besvarat frågan. Som orsak uppger de att man inte kan särskilja råd och stödresurserna från övriga hälso- och sjukvårdsinsatser – huvudsakligen habilite- ring. I är uppdraget att erbjuda såväl råd och stöd som habilitering enligt HSL § 3. Beställningen utgår från den enskildes behov och man jämställer lagrummen, varför någon uppdelning ej kan göras. har ingen särskild råd- och stödenhet utan verkställigheten är integrerad i alla verksamheter. 600 beslut om råd och stöd och i princip alla får sitt stöd inom Handikappcentrum som totalt har ca 1800 bru- kare. Det är alltför svårt att uppskatta en fördelning av resurserna. kan inte besvara frågan ur ett renodlat råd och stöd- perspektiv. Insatserna har byggts upp och ges inom ordinarie HSL-verksamhet, där barn- och ungdomshabiliteringen totalt omfattar 69 heltidstjänster och 12 deltid och vuxenhabilite- ringen omfattar 91 heltidstjänster och 15 deltid. Även de flesta huvudmän som gjort en uppskattning av sina råd och stödresurser tillägger att resurserna till vissa delar samutnyttjas med habilitering. Bedömningarna blir därför ofta oprecisa. De sex kommuner som besvarat frågeställningen pekar ofta på ett samutnyttjande kring tjänster med , äldreom- sorgen eller andra kommunala verksamheter till exempel utbild- ningssektorn. Även om underlaget från enkätundersökningen inte är heltäck- ande ger det en bild av att de vanligaste resurspersonerna för råd och stöd är kuratorer, psykologer, arbetsterapeuter och sjukgym- naster. På en direktfråga om huvudmännen anser att funktionshindrades personers behov av särskild specialistkompetens tillgodoses inom deras verksamhet med råd och stöd har 17 av de landstingskommu- nala huvudmännen svarat ja. Ingen har besvarat frågan med nej, men fyra har avstått från att svara. Bland kommunerna i och har fyra ansett att man tillgodoser behovet, medan sju har svarat att man inte gör det. Några av Ja-svaren – även från landstingen innehåller vissa reservationer: För barn och ungdomar, alla personkretsar och vuxna inom person- krets 1. Där finns kompetens inom habiliteringsorganisationen Fördelade statsbidrag täcker förhoppningsvis den gråzon som finns mellan HSL och LSS. Kunskap + kompetens finns, men räcker inte till efter behov. I stort finns specialistkompetens i organisationen. Dock saknas resurser inom vuxenpedagogik för autismgruppen samt andra neuro- psykiatriska tillstånd som exempelvis DAMP – ADHD – Tourettes syndrom. I viss mån saknas även resurser med Asberger. Logoped- handledning har också av resursbrist måst skaffas utanför regionens egna resurser. är ett stort men befolkningsglest län. Vissa professioner saknas på en del team. Vi arbetar på att nå en struktur där vi kan ha ett länsperspektiv på våra gemensamma resurser i länet. Behovet av speci- alistkompetens är tillgodosett om man med det menar specialist på de funktionshindrades levnadsvillkor. När det finns behov av diagnos- relaterade specialister lotsar vi personerna vidare De flesta kommunerna anser inte att behovet av specialistkompe- tens tillgodoses inom verksamheterna. kommun menar att det är svårt att veta. Många kanske inte efterfrågar vissa insatser, då de inte tror att det är möjligt att få dessa. anser sig ha för få personella resurser och ser en risk i att råd och stöd begrän- sas till insatser från de professioner som finns i teamet – kurator, psykolog och förskolekonsulent. saknar egen psykolog och logoped och anser att många behöver logoped som ej går att få enligt HSL trots att det enligt Regeringsrättsdomarna ej är råd och stöd utan habilitering. Statsbidraget för råd och stöd Endast tolv av de 21 tillfrågade landstingen har lämnat uppgift om hur statsbidrag för råd och stöd har fördelats. Av de totalt drygt 88 miljoner som redovisats har använts för särskild råd och stödverksamhet har gått till barn- och ungdomshabilitering har använts för vuxenhabilitering har gått till övrig hälso- och sjukvård ca. kommenterar sina uppgifter med att statsbidraget har lagts ut av beställarorganisationen som ett perma- nent ramtillskott till habiliteringsverksamheterna och övrig hälso- och sjukvård. Någon redovisning av vad som använts till barn respektive vuxna finns ej. Tack vare detta statsbidrag har en bra habilitering och rehabilitering kunnat byggas upp som även täcker upp råd- och stödinsatser enligt LSS. De landstingshuvudmän som inte kunnat besvara frågan om fördelning har likartade förklaringar: statsbidrag för Råd och Stöd kan inte särskiljas i budget. Budgeten fördelas till våra sex sjukvårdsområden som i sin tur fördelar efter lokala behovsanalyser. Att beräkna hur mycket som är stats- bidragsdel och hur mycket som är landstingsmedel har inte varit möj- ligt. Vi kan inte särskilja vad som ges explicit för Råd och Stöd eftersom vi arbetar enligt HSL och inte avskiljer detta. torde dock huvuddelen av de som finns inom hela Handikapp och Habilitering tillhöra LSS personkrets. 2002 utgjorde statsbidraget 25 515 tkr. Detta går in i regionens finansförvaltning och ingår ospecificerat i det regionbidrag som Habi- literings- och hjälpmedelsnämnden tilldelas. Endast tre kommuner – alla i har uppgivit att de fått del av det riktade statsbidraget. Sju har uppgett att de inte fått något bidrag. De tre kommunerna som totalt fått drygt 700.0 tkr har i huvudsak använt bidraget för sin råd och stödverksamhet. Bilaga 9 SOU 2004:103 På frågan om huvudmännen upplever eller har upplevt avgräns- ningsproblem i samband med ansökan om råd och stöd gentemot insatser från andra ansvarområden gör landstingen följande bedömning: Gentemot hälso- och sjukvård: Ja (hab/ rehab): 17 Ja (övrig hälso/sjukvård): 15 Gentemot övriga LSS-insatser: De kommuner som besvarat frågan gör i stort sett en likartad bedömning: Gentemot hälso- och sjukvård: Ja (hab/ rehab): 9 Ja (övrig hälso/sjukvård): 5 Gentemot övriga LSS-insatser: Den gränsdragning som upplevs mest problematisk är den gent- emot hälso- och sjukvården – i synnerhet den mot habilitering och rehabilitering. Tio av de 13 landsting som kommenterat frågan pekar på problem med avgränsningen gentemot HSL: Gränsdragningsproblem om vad som är råd och stöd kontra habilite- ringsinsatser. Avgränsningen mot och landstingskommunal habilitering/rehabilitering. Resursbrist i kommuner och inom sjuk- vården leder ibland till ansökningar om råd och stöd. Vad ryms inom insatser av behandlande karaktär? Är all behandling av behandlande karaktär? Insatsernas innehåll och kvalitet är oftast likartade inom HSL. Därför är det svårt att urskilja vad som kan vara komplementet råd och stöd enligt LSS. Många insatser som tidigare getts som råd och stöd är också behandlingsinsatser enligt HSL, till exempel kuratorsstöd, stöd till bra fritid/boende/arbete/hälsa. Vår ordinarie verksamhet jämställs med råd- och stödinsatser; okunskap, ointresse och dåligt ansvarstagande hos övrig personal inom hälso- och sjukvården. Stundom mellan habilitering – rehabilitering - psykiatri. Två av de fyra landsting som inte upplever några problem med denna gränsdragning har kommenterat detta. läns landsting uppger att man har så få ansökningar att avgränsningsproblemen inte är aktuella. menar att det faktum att de renodlat råd och stöd, har klargjort deras ansvarsområde gentemot andra samhällsaktörer. De utgår från personens behov som styr insatserna och därmed också vilka samarbetspartners som kontaktas. De två största huvudmännen, och , gör följande kommentarer: Teoretiskt sett finns inga avgränsningsproblem efter regerings- rättsdomarna som tydliggjorde att habilitering/ behandling inte ingår i råd och stöd enligt LSS. Vi har ingen skillnad i tillämpningen mellan barn- och vuxenverksamheten. Vuxenverksamheten har dock ett mer begränsat uppdrag i huvudsak riktat mot LSS´ personkrets medan barnsidan dessutom har barn och ungdomar med synskada, rörelse- hinder samt stöd till föräldrar till barn med svårbehandlad epilepsi samt barn med grava språkstörningar. I praktiken finns dock avgräns- ningsproblem eftersom lagstiftningen är olika stark för den enskilde. I stort sett alla råd- och stödinsatser enligt LSS kan även ges enligt HSL. Ges insatsen enligt HSL blir insatsgivningen mera heltäckande eftersom behandlingsinsatser ingår där. Den fördel som det skulle vara för den enskilde att istället ansöka om insats (ej behandling) enligt LSS är då att den begränsade delen kan överklagas om man inte är nöjd med beslutet. I praktiken visar det sig dock att det är nästan ute- slutande behandlingsinsatser man efterfrågar och därför blir intresset för LSS råd och stöd inte särskilt stort. Även bland de kommunala huvudmännen upplevs gränsen mot hälso- och sjukvård som mest problematisk. pekar på förhållandet till HSL, som leder till diskussioner om ansvarfrågan om det är habilitering eller råd och stöd - både för barn och vuxna. skriver att det i habilitering och rehabilitering enligt HSL också ingår stöd och råd och att det är svårt att särskilja i den enskilda patientkontakten. Det finns gränsdragningsproblem mellan kommun/landsting och LSS/HSL – en väl fungerande habilitering och rehabilitering minimerar råd och stödbehovet (fungerar som kommunicerande kärl). Liknande synpunkter kommer från där man anser att råd och stöd ligger för Råd och stöd skall vara ett komplement till habilitering och rehabilitering och SoL, men tenderar att bli en utökning av befintlig habilitering enligt HSL. Den öppna frågeställningen om vad huvudmännen anser som mest problematiskt med tillämpningen av råd och stöd anknyter i stort till den problematik som finns kring avgränsningen av insat- sen. Totalt har 20 landsting/regioner och 10 kommuner haft syn- punkter. Av dessa har 25 huvudmän (17/8) lyft fram problem- beskrivningar som handlar om otydlighet, oklart innehåll, tolk- ningsproblem, avgränsningsproblem, oklar ansvarsfördelning och liknade. Ett urval av kommentarerna speglar detta: Man kan undra om LSS råd och stöd skulle behövas om landstingen följde HSL och prioriteringsordningen och i förekommande fall omfördelade befintliga resurser? Det medför vissa komplikationer att hantera två lagar – en rättighetslag och en skyldighetslag som inom sig har likartade insatser. För brukare och anhöriga spelar det egentligen ingen roll vilken lagstiftning man får insatsen genom – det viktiga för dem är att de får det stöd de önskar och har behov av. Vid ekonomiskt kärva tider är rättighetslagen ett viktigt styrinstrument från statsmak- ternas sida. A.Den otydliga gränsdragningen mellan LSS och HSL. Hur defini- era behandling. Bristen på kommunala habiliteringsresurser. Avsaknad av tydliga och uppdaterade allmänna råd. Lagen är skriven så att insatserna skall utgår från den enskildes behov, vilket kan rimma illa med att personkretstillhörigheten utgår från diagnos. För likt andra insatser, vilket innebär att det blir svårt för den enskilde att se att man fått det som beslutet säger. Svårt för oss som handlägger att veta och att kunna informera om vad råd och stöd kan vara, innan man träffat den enskilde. Det är en mycket viktig insats för gruppen och självklart att de skall få stöd, men tyvärr får inte alla det utan det är slumpmässigt. Beror på om man har tur att träffa på personer med kännedom och kunskap om LSS råd och stöd och som i sin tur lotsar rätt. Viktigt att gruppen garanteras stöd. Skulle inte behöva vara gränsdragningsproblem med HSL. Råd och stöd bör finnas kvar. Det skall vara en möjlighet när en person tycker att hans/hennes behov inte tillgodoses inom samhällets ordinarie verksamhet HSL, SoL, Fk, Af och så vidare Den som tillhör personkretsen skall då kunna begära just råd och stöd (byt namn på insatsen) hos en fristående råd- och stödenhet som bedömer behovet och ser till att vi andra utförare gör det vi skall. Råd och stöd skall vara den enskildes stöd i samhällets labyrint Råd och stöd skall utgöra ett komplement till HSL (basen). Basen ser olika ut mellan landstingen i landet och därför blir komplementet också olika mellan landstingen. Behovet av råd och stöd är stort. Begreppet råd och stöd är något diffust. Andra vårdgivare säger att de gör samma sak inom HSL. De kort behandlingsperioderna inom HSL utgör en begränsning för personer med svåra funktionshinder. I sjukvård råder i allmänhet kortsiktigt behandlingstänkande – exempel- vis efter tio behandlingar avslutas behandlingsperioden. Det preventiva tänkandet finns alltför sällan. Oklarheter om vad råd och stöd egentligen är. Vi vet mest om vad det inte är – skall vara. Hur tillämpa något som man inte vet vad det är? Svårt tillämpa expertinsatser – något som inte finns i en liten kommun. Intressant är att jämföra synpunkterna från . Här arbetar man i en tydligt avgränsad organisation för råd och stöd när det gäller vuxna medan ansvaret för råd och stöd för barn och ungdomar sker integrerat. Detta olika arbetssätt avspeglas också i kommentarerna om vad som är problematiskt. Vuxenenheten i anser att inget är problematiskt – en fantastiskt fin och visionär lagstiftning ger brukaren möjlighet till ett liv med större inflytande. Det som dock är problematiskt är att så få län byggt ut verksamhet inom råd och stöd – att man säger att man ger råd och stöd inom vuxenhabiliteringen HSL. Samma sak gäller en del kommuner som säger att de ger LSS – insatser inom SoL. Barnverksamheten i har däremot en del olösta frågor: Om råd och stöd skall vara en verksamhet eller endast enstaka insatser eller vissa plusinsatser. Om habilitering kan ersätta råd och stöd därför att vi ger råd i samband med habilitering. Att råd och stöd ej längre är en garanti för att personen verkligen får den behandling han behöver. Att skilja på habilitering – råd och stöd – när det ges samordnat. Den uppsökande verksamhet som bedrivs av huvudmännen består till största delen av olika former av information. En information som antingen är allmän via tillgängliga broschyrer eller mer riktad till brukargrupper eller personalgrupper. Direkt uppsökande verksamhet till personer med funktions- hinder tycks inte bedrivas i någon större omfattning. som finns är ofta i projektform och avgränsade. I norra bedrevs ett projekt med inventering och kartläggning av behov och brister för personkrets 3 –1997. I har man bedrivit en aktiv uppsökande verksamhet – 1999. Den beskrivning som läns landsting gör kan tjäna som typbeskrivning för hur landstingen bedriver sin uppsökande verksamhet: Handikapp och habilitering har inte någon aktiv uppsökande verksam- het i traditionell mening. Det vi har och gör är följande: Vi har stor webb – baserad informationsverksamhet såsom Handikappupplys- ningen, Vårdguiden, en egen tidning , en mängd centrala och lokala informationsbroschyrer. Vi informerar och har regelbundna samarbetskontakter med kommun och intresseorganisa- tioner, vilket till viss del är en uppsökande verksamhet genom att kun- skap sprids. Av de elva kommuner som besvarat frågan har de flesta (9) upp- givit att de inte bedriver någon uppsökande verksamhet. De två övriga har beskrivit att de sprider information via broschyrer och informationsmöten. Sambandet mellan råd och stöd och individuell plan Individuell plan används sällan i samband med insatsen råd och stöd. Av de landstingskommunala huvudmännen har tjugo uppgivit att de använder planen ganska sällan eller mycket sällan. Ett skäl som anges är att det görs andra planer inom verksam- heter t. ex. habiliteringsplaner. Den individuella planen enligt LSS betraktas ofta som ett kommunalt ansvar. Någon tydligare koppling mellan individuell plan och råd och stöd finns inte heller hos kommunerna, där tio av elva uppger att de använder planen ganska sällan eller mycket sällan. Det finns däremot ett utbrett intresse av att utveckla sambandet mellan individuell plan enligt LSS och råd och stödinsatsen. Många menar att individuell plan kan ses som en del av ett arbete med råd och stöd. föreslår att göra det obligatoriskt med en individuell plan för att begärda insatser skall kunna sättas in i ett helhetsperspektiv. En kontakt kring råd och stöd brukar ofta leda till att andra insatser än de man ursprungligen har sökt kan aktualiseras. Rätten till individuell plan borde marknadsföras bättre och i insatsen råd och stöd kan det ingå att upprätta en individuell plan. Flera andra landsting ser ett klart samband mellan planen och råd och stöd och anser att planarbetet skulle kunna bli en del i råd och stöd. Även en majoritet av kommunerna anser att sambandet mellan individuell plan och råd och stöd kan utvecklas. Av de landstingskommunala huvudmännen anser fjorton att råd och stöd bör finnas kvar som insats enligt LSS. Skälen som anges handlar ofta om att säkra att behov blir tillgodosedda: ambition bör/skall vara att erbjuda en så god hälso- och sjukvård, habilitering och rehabilitering att behovet av råd- och stödin- satser enligt LSS är minsta möjliga. Grundtankarna i handikapputred- ningen var och bör fortfarande vara att människor med omfattande funktionshinder tillförsäkras goda levnadsvillkor. Därför skall råd och stöd ha ett reellt och faktiskt innehåll. Får man inte behoven tillgodo- sedda bör råd och stöd enligt LSS vara en garanti att så sker. LSS har en helt annan dignitet. Utgår från individens behov. Kan vara inkörsport till HSL – insatser. För de grupper som inte får tillräckligt stöd. Beträffande behand- lingsinsatser bör detta ytterligare diskuteras. Personkretsen måste garanteras rätten till stöd. Råd och stöd enligt LSS har med sina intentioner och sin status som rättighetslag för de svårast funktionshindrade fungerat och fungerar som en motor – även när man inte har insatsen enligt lagen – för att utveckla insatser av habiliteringen/rehabiliteringen i . Målen med lagstiftningen har inte uppnåtts. Ett sätt att göra detta är att behålla råd och stöd och dessutom göra en tydligare skrivning i lagens intentioner, för att det skall bli det kraftfulla verktyg som var lagstiftarens mening. Ett annat förslag är att man istället för råd och stöd enligt LSS resursförstärker och lyfter fram landstingens skyldig- het att erbjuda habilitering, rehabilitering och individuell plan enligt HSL. Risk att många inte får det de behöver om råd och stöd tas bort. Det är en trygghet för den enskilde att få insatsen via LSS, eftersom det är en rättighetslag Tio huvudmän anser att lagtexten bör förändras. De förslag som framkommer handlar om förtydligande av rubrik och innehåll, avgränsning eller utvidgning: Rubricering behöver ändras. Råd och stöd som begrepp ges i många sammanhang av många yrkeskategorier utan att man avser en insats enligt LSS läns landsting Bra med ett förtydligande av lagen om vad som skall ingå i råd och stöd. Inte begränsa insatsen utan hellre vidga, till exempel skriva in rätten till habilitering/rehabilitering i lagtexten. Habilitering/ rehabilitering håller på att kvalitetssäkras så att alla kan veta vad det bör innehålla. Råd och stöd bör bli en behandlande insats för att ge mer är HSL. LSS skall vara ett skyddsnät och komplement till andra lagar och då måste det ge något extra. Ej fokus på yrkeskategorier utan på behov. , barn- ung- domshabilitering Ja, för att avgränsa råd och stöd från habilitering. Begreppet är diffust, kanske borde man lansera ett nytt begrepp? De tre landsting som inte anser att råd och stöd bör finnas kvar uppger som skäl: Tveksamt i nuvarande form. Bör i så fall utgå ordentliga direktiv om den skall vara kvar. Om resurserna sviktar inom verksamheter enligt HSL behövs tvingande regler. Inte med nuvarande luddiga skrivning. I en rättighetslagstiftning måste klart preciseras vad brukaren har rätt till. Avsikten med råd och stöd är att individuella behov skall till- godoses. Sådana är svåra att precisera i en rättighetslagstiftning. Det är viktigt att personer med nedsatt autonomi uppmärksammas i sjuk- vården och att prioriteringslagstiftningen tillämpas. En lagstiftning som ger en viss personkrets rätt till behandling kan dock rubba solida- ritets- och behovsprinciperna. Förarbetena till LSS och tilläggen i HSL som ger landstingen en lagstadgad skyldighet att bedriva habiliterings- och rehabiliteringsverksamhet finns i samma proposition. Regerings- rätten motiverar sina avslag av råd och stöd med att landstingen har ett ansvar för habiliterings- och rehabiliteringsinsatser. Av propositionen framgår dock inte att intentionerna i LSS också skall gälla för habilite- ring och rehabilitering. Detta behöver ses över med tanke på att råd och stöd i så hög grad ges enligt HSL Nio av de ansvariga kommunerna anser att insatsen råd och stöd bör finnas kvar och två anser att den kan försvinna. kommun anser att det är en viktig och utvecklande insats – även resurssparande – som bör finnas kvar så länge resurser för motsvarande insatser inte finns inom hälso- och sjukvården eller annan myndighet. tycker det är viktigt för att säkerställa, grantera tillgången på expertstöd inom området. anser inte att man behöver ändra i lagtexten och moti- verar detta med att eventuella brister i råd och stöd inte beror på lagtexten utan på tillämpningen. Antalet nya beslut om råd och stöd har enligt huvudmännen varit tämligen oförändrat av . Däremot är variationerna över landet och mellan olika huvudmän stora. Många av de ansvariga landstingen har en tydlig målsättning att erbjuda insatser enligt HSL i stället för råd och stöd. Det vanligaste skälet till att avslå en ansökan om råd och stöd är att den begärda insatsen inte bedöms ingå i råd och stöd. Avslagsbesluten minskar i omfattning vilket kan bero på att det blivit tydligt för brukarna att habilitering och rehabilitering inte ingår och att de då avstår från att söka eller återkallar sin ansökan. I sina motiv för avslag hänvisar huvudmännen ofta till att de begärda stödinsatserna är att betrakta som habilitering och rehabilitering eller behandling och bör tillgodoses inom HSL. En stor majoritet av landstingen arbetar med att verkställa råd och stöd-insatser i integrerade organisationer. Hos de flesta sker detta inom befintliga habiliterings- eller rehabiliteringsverksam- heter. Några landsting använder i princip hela hälso- och sjukvårds- organisationen för att utföra råd- och stödinsatser. Endast några få landsting har helt fristående råd- och stödenheter. Bland de få kommunala huvudmännen är det vanligt att de större kommunerna har en samlad teamverksamhet, medan de mindre kommunerna har få egna resurser och en mer splittrad hantering av råd och stöd. Uppföljningen av det riktade statsbidraget till råd och stöd för- svåras av de integrerade organisationsmodellerna. Hos många huvudmän kan bidragen inte särskiljas i budgeten. Huvuddelen av statsbidraget har gått till barn- och ungdomshabilitering () och vuxenhabilitering (). Detta tyder på att ekonomiska resurser som avsatts direkt till LSS personkrets delvis används för andra målgrupper inom hälso- och sjukvården. En klar majoritet av huvudmännen anser att utformningen av organisationen för råd och stöd påverkar det faktiska innehållet i insatsen. Många understryker det tydliga sambandet mellan habili- tering och rehabilitering och råd och stöd. Några påpekar att i stort sett alla råd och stöd- insatser även kan ges enligt HSL och att många insatser som tidigare getts som råd och stöd också är behandlingsinsatser. Ges insatserna enligt HSL blir stödinsatsen mer heltäckande eftersom behandlingsinsatser ingår. Svårigheterna att avgränsa råd och stöd är störst gentemot hälso- och sjukvården – då främst mot habilitering och rehabilitering. Resursbrist i kommuner och inom sjukvården leder ibland till ansökningar om råd och stöd. Fjorton av de landstingskommunala huvudmännen vill ha kvar råd och stöd som en insats enligt LSS.