sou · GSB33d4 · 2005-01-01 00:00:00 — I (2003)5, som är resultatet av ett gemensamt kartläggningsarbete mellan och , framgår vidare att samtliga landsting med undantag för har eller utnyttjar särskilda avgift- ningsenheter för narkotikamissbrukare. Flertalet av landstingen har i enkätundersökning framhållit att man anser resursläget inom nar- komanvården vara mycket otillräckligt. Av de större kommu- nerna anser att det råder stor brist på avgiftningsen- heter medan motsvarande andel för de mindre kommunerna är . På frågan om kommunernas samarbete med sjukvården framgår att betydligt fler än hälften, oavsett kommunstorlek, anser att man inte har ett särskilt väl utvecklat samarbete med sjukvården när det gäller narkotikamissbrukare. Från landstingens sida anser 10 på motsvarande sätt att det inte existerade något särskilt väl utvecklat samarbete med kommunerna. Kommunernas syn på landstingens avgiftningsmöjligheter i sam- band med akuta omhändertaganden enligt 13 § LVM redovisas bland annat i den omfattande kommunenkät som utredningen har genomfört. Kritiken bottnar i ett allmänt lågt förtroende från soci- altjänstens sida visavi hälso- och sjukvårdens missbrukarvård. Av de kommuner som själva har valt att kommentera samverkansbris- ter med andra myndigheter är det 11 av 15 som anger sjukvården som den organisation som det finns samarbetsproblem med. På en öppen fråga om verkställandet av omhändertagandebeslut enligt LVM anser 23 av 33 kommuner som har haft synpunkter på sjuk- 4I deras exempel nämns i och i . 5ORION = Organisation, resurser och insatser inom offentlig narkomanvård. LVM-vårdens inledning och avslutning vårdens roll, att problemet är knutet till bristen på avgiftningsplat- ser inom den sjukhusbaserade vården. Andra pekar på svårigheten att hålla kvar patienten på sjukhus i samband med intygsskrivning och avgiftning. För att få en bild av beroendevårdens faktiska handläggning av tillnyktrings- och avgiftningsärenden har utredningen genomfört fokusgruppsintervjuer med företrädare för dessa vårdgivare vid i , i och i . Valet av dessa orter beror på att det är samma kommuner där utredningen också har genomfört aktstudier inom avseende klienter som blivit aktualiserade antingen genom en extern LVM-anmälan (6 §) eller genom att ex officio har påbörjat en utredning (7 § LVM). Organisation och resursallokering skiljer sig väsentligt åt mellan dessa centrallasarett: Fram /02 omfattades beroendevården av en jour- verksamhet med öppethållande dygnet runt, avgiftningsenhet med åtta slutenvårdsplatser samt slutenvårdsplatser för tillnyktring. Enheten tog emot narkomaner för avgiftning under förutsättning att de hade karaktären av planerade inläggningar och där det fanns en vidare planering efter avlutad avgiftning; samma kriterium har aldrig gällt för alkoholister med tanke på den livsfara de kan befinna sig i en abstinensfas. Avgiftningsenheten är nedlagd och i stället har man öronmärkt två Norrköpings- platser på avgiftningsenheten vid i Linkö- ping. Till dessa platser prioriteras i första hand personer med alko- holmissbruk vilka är i behov av abstinensbehandling, inte unga heroinister som annars är vanligt förekommande i Norrköping.6 Om platserna är fullbelagda i och man måste lägga in en patient på grund av exempelvis deliriumtillstånd måste detta ske vid PIVA-enhet. På utredningens fråga om konsekvenserna för unga heroinister uttalade en av sjuksköterskorna: 6 Sociologen beskriver situationen för unga heroinister i i Hela världen är din – en bok om unga heroinister (2001) och Hooked on heroin – drugs and drifters in a globalized world (2003). LVM-vårdens inledning och avslutning Vi vet egentligen inte det, eftersom både och narkoma- nerna har slutat att vända sig hit, så vi vet inte hur läget ser ut i stan. Vi kan inte erbjuda någonting. Och de flesta behandlingshem kräver ju () det är det som är det stora dilemmat , att det krävs att dom ska vara avgiftade innan dom kommer. Det är det som det faller på. Det är det stora problemet mellan och oss att vi inte kan erbjuda avgiftning . På något sätt står man kvar på ruta ett. I förekommer polikliniska avgiftningar som vänder sig till personer med alkoholmissbruk, och sedan bör- jan av 2003 även till heroinister. Tillnyktringsenheten (TNE) vid upphörde . hade TNE ett begränsat öppethållande (tisdag–fredag) . har man tillgång till tre öronmärkta Norrkö- pingsplatser vid i . Beroendesektionen vid omfattar en öppen- vårdsmottagning, en vårdavdelning samt en landstings/kommun- gemensam mottagning för beroende- och svårt psykiskt sjuka pati- enter (BOP-mottagningen). Vårdavdelningen har hela länet som upptagningsområde, medan mottagningen vänder sig till invånarna inom sjukvårdsområde. Förenklat uttryckt konsumerar av patienterna en hög andel slutenvård. finns någon särskild intagningsavdelning. När den var i funktion kunde det hända att man lade in berusade patienter om man gjorde bedömningen att patienten var i behov av avgiftning. Det saknas en särskild tillnyktringsenhet, men frågan är för närva- rande föremål för en utredning. Om berusade patienter uppsöker den för allmänpsykiatrin och beroendevården gemensamma akutmottagningen uppfyller de i regel inte intagningskriteriet om att vara bedömningsbara, vilket leder till att patienter kan bli avvisade och uppmanade att komma tillbaka när de har nyktrat till. Detta kan i sig försvåra deras möj- lighet att bryta en pågående missbruksperiod. Avsaknaden av TNE leder till att patienterna är ännu mer nedgångna när det slutligen blir aktuellt med inläggning för avgiftning. Inläggning för absti- nensbehandling skall i första hand ske planerat, men det får ge vika om medicinska skäl talar för inläggning. LVM-vårdens inledning och avslutning väntelista för att få en plats i slutenvården. Detta har kunnat upp- nås genom att medelvårdtiden har pressats ner . Jour- och beroendeenheten tillhör organisatoriskt psykiatriska kli- niken. Till verksamheten är knuten en mottagning som både utgör öppenvårdsavdelning och jourmottagning samt vårdavdelning. Verk- samheten saknar en särskild tillnyktringsenhet. Jourmottagningen är en gemensam akutmottagning för både beroendevården och allmänpsykiatrin. Beroendevården är en länsövergripande verk- samhet, men halva upptagningsområdet utgörs av stad. Företrädare för beroendevården klargjorde att när det är aktuellt med förestående intagning på LVM-hem är det aldrig något pro- blem att bistå med en initial abstinensbehandling. Vi ställer alltid upp i dessa situationer, framkom det i fokusgruppsintervjun. Om det däremot inte finns någon planering för tiden efter abstinens- behandling är det däremot omöjligt att ta emot patienten. Inom har frågan om en tillnyktringsenhet utretts, men i rådande ekonomiska läge är det inte aktuellt att etablera TNE. kan man således inte ta emot patienter i berusat tillstånd, utan man tvingas avvisa dessa eller hänvisa till polisen. Undantag från inläggningskriteriet kan ske om det är en kvinna som bedöms vara i en utsatt situation eller om det är en för- stagångssökande. 11.3Abstinensbehandling och annan form av medicinskt omhändertagande inom Begreppet avgiftning är ett ofta använt begrepp både inom social- tjänsten och i förarbetena till LVM. Men detta begrepp är, som har nämnts, i hög grad mångtydigt och saknar en enhetlig definition. Som i så många andra sammanhang när olika myndig- heter skall samverka uppstår språk- och begreppsförbistringar. Socialtjänst å ena sidan och hälso- och sjukvård å andra sidan har inom många områden snarlika uttryck, men som dock har olika innebörder. Begreppet avgiftning är endast ett av många exempel på detta. LVM-vårdens inledning och avslutning Avgiftning kan användas i betydelsen giftets utsöndring ur kroppen. I denna betydelse avses att avgiftningen påbörjas när tillförseln av drogen/alkoholen upphör. Avgiftningen är i denna definition avslutad i och med att alla påvisbara drogrester är för- svunna. I denna betydelse tas ingen hänsyn till vilka medicinska behov individen kan ha före, under eller efter avgift- ningen. Rimligen är detta anledningen till att ofta omedvetet använder denna tolkning av ordet avgiftning. En hel del behandlingshem – även med som huvudman – förefaller använda denna tolkning vilket gör att man inte tar hänsyn till olika former av medicinska behov när man arti- kulerar att man kan hantera klientens avgiftningsbehov. Behand- lingshem som anger att de tar in patienter för avgiftning menar ofta att de tar in klienten innan hans eller hennes droger/alkohol har lämnat kroppen. Just inom detta område kritiserar ofta hälso- och sjukvården för att inte ta ansvar för avgiftning. Men, eftersom den- na definition inte tar hänsyn till de medicinska behoven uppstår i relation till klientens sjukvårdsbehov den paradoxala situationen att sjukvården exempelvis förväntas härbärgera klienter med cannabis kvar i kroppen (tar ibland ) utan att det finns behov av några som helst medicinska insatser. Å andra sidan tar vissa behand- lingshem in klienter med alkoholproblem när promillehalten är noll vilket för vissa patienter är just den fas då de absolut största riskerna rent medicinskt föreligger och patienten följaktligen borde vara inlagd på sjukhus. 11.3.2Exempel på medicinska behov vid avgiftning Vid svårt alkoholmissbruk7 är riskerna framför allt koncentrerade till initialskedet. Dels är riskerna stora under okontrollerad berus- ning med stora risker för blandförgiftning med läkemedel, odia- gnostiserade skallskador med hjärnblödningar, frakturer m.m. Dels är riskerna att alkoholmissbruket har medfört en allvarlig vitamin B1-brist i vilket fall det är obligat med omedelbara intramuskulära injektioner av vitamin B1 innan kolhydrater tillförs; i annat fall upp- står irreversibla hjärnskador. Under och framför allt 7 I detta sammanhang avses alkoholmissbruk med risk för allvarliga tillnyktrings- och absti- nenskomplikationer. LVM-vårdens inledning och avslutning efter tillnyktringen8 från alkohol är risken stor att individen drab- bas av hjärnskadande epilepsianfall och delirium om inte effektiva sjukvårdsinsatser genomförs. Således skulle, enligt den sociala definitionen av avgiftning ovan, klienten med manifesta alkohol- problem egentligen vara färdigavgiftad när de största medicinska riskerna inträder. Vad som sagts understryker betydelsen av ett kvalificerat medicinskt omhändertagande av svårt alkoholmissbrukande klien- ter i framför allt initialskedet efter avbrutet alkoholintag (exempel- vis i anslutning till omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM). Om inte omedelbara medicinska insatser finns tillgängliga kan den enskilde drabbas av hjärnskador. Dessutom försvåras den fortsatta rehabili- teringen av själva beroendetillståndet. Vid avgiftning av narkotika uppstår de medicinska behoven . Heroinisten riskerar framför allt vid blandmiss- bruk andningsstillestånd under pågående berusning. av abstinenssymtom uppstår en i allmänhet medi- cinskt ofarlig men subjektivt svårt smärtsamt tillstånd. Detta krä- ver i allmänhet inte sjukhusvård men bör behandlas för att minska patientens lidande. Den medicinska insatsen efter de första tim- marna av observation kräver i allmänhet inte akutsjukhusets insat- ser utan kan med god medicinsk säkerhet bedrivas i öppnare vård- former, förutsatt att adekvat behandling insätts. Lik- artat förhållande är det vid missbruk av centralstimulantia där ris- kerna är stora för blodtryckskriser, hjärnblödning, akut psykos m.m. under själva akuta förgiftningen, men efter att excitationen har lagt sig är i allmänhet de medicinska riskerna obetydliga om inte andra sjukdomar föreligger. Vid båda dessa tillstånd är riskerna överståndna medicinskt ofta innan drogerna helt har lämnat krop- pen, dvs. innan klienten enligt den sociala avgiftningsdefinitionen är färdigavgiftad. (Jämför det motsatta förhållandet vid alkohol- missbruk.) Vid missbruk av cannabis är de medicinska riskerna ringa under utsöndringsfasen. Denna fas kan pågå under veckor och ibland må- nader med ofarliga men lindriga besvärande symtom. Ett intensivt sjukvårdskrävande tillstånd uppstår överhuvud taget inte alls under avgiftningen om det inte i akutfasen har uppstått ett psykos- tillstånd. Vid missbruk av bensodiazepiner är förhållandena annor- lunda. Under de skeden då patienten fortfarande utsöndrar drogen, 8 Begreppet tillnyktring från alkohol motsvarar den ovan beskrivna sociala definitionen av avgiftning. LVM-vårdens inledning och avslutning (beroende på drog och dos) är riskerna för komplikationer mycket små medan de successivt ökar med risk för epilepsi och delirium under andra till tredje veckan, dvs. när klienten enligt den sociala avgiftningsdefinitionen ofta är färdigavgiftad. 11.3.3Kvaliteten på medicinsk säkerhet och omhändertagande inom De senaste årens utveckling har visat att personer som omhänder- tagits enligt LVM generellt sett har ett ökat behov av sjukvård, bland annat därför att tvångsåtgärder tillgrips i ett betydligt senare skede av missbrukskarriären jämfört med tidigare. Det förhållandet att en ökad andel av intagna vid LVM-hemmen omhändertas i ett akut skede med stöd av 13 § LVM innebär att man vid dessa insti- tutioner har en högre andel intagna med risk för allvarliga kompli- kationer till följd av sitt missbruk. Bestämmelsen i 24 § LVM skall – som utvecklats ovan – ses mot bakgrund av detta förhållande. är det så att många klien- ter överhuvud taget inte passerar ett akutsjukhus när omhänderta- gandebeslutet enligt 13 § skall verkställas, utan klienten transporte- ras direkt till LVM-hemmet. I samband med ikraftträdandet av nuvarande LVM infördes en befogenhet för sjukvården att kvarhålla patienten; i princip i avvaktan på att polis- handräckning skulle hinna verkställas (se kapitel 8). Lagstiftaren förutsatte att denna retentionsrätt skulle bidra till att färre patien- ter skulle avvika från inledande abstinensbehandling (avgiftning), och vara ett medel för att öka andelen patienter som inleder LVM- vården med sjukhusbaserad vård (1986: ).9 En förutsättning för att kvarhållningsrätten skall kunna användas är emellertid att klienten överhuvud taget blir intagen på sjukhus. Tillgängliga uppgifter från visar emel- lertid att av 1 009 intagna klienter under 200210 var det enbart 328 (32,) som inledde tvångsvården med sjukhusvård. Andelen har alltså ytterligare minskat jämfört med före den nya lagens ikraftträ- dande (1989: , 1992: ).11 För i princip samtliga övriga intagna 680 klienter (67,) svarade LVM-hemmen 1987/88:147 s. 81 ff. 10I denna siffra ingår enbart klienter som är intagna med stöd av LVM, inte klienter place- rade på en del LVM-hem med stöd av SoL. 11Muntlig kommunikation med , SCB. LVM-vårdens inledning och avslutning själva för medicinsk abstinensbehandling, dock med varierande grad av kvalitet och säkerhet. Bakom dessa siffror finns dessutom oerhört stora variationer mellan de olika regionerna: Andel intagna klienter på LVM-hem där LVM-vården har inletts på sjukhus. Andel där LVM-vård har Antal LVM-hem/platser 4 (105) Källa: SiS. Avgiftning inom (, dnr 120-308- 2003). har vecka 41/2003 (6–) genomfört en tvärsnittsundersökning av samtliga inskrivna12 på LVM-hemmen för att undersöka hur stor andel som har genomgått avgiftning direkt före intagningen respektive som har inlett LVM-vistelsen på sjukhus (tabell 11:2). 12 Med inskriven på LVM-hem avses här alla klienter som är föremål för tvångsvård enligt LVM, oberoende av om de under den aktuella veckan är § 27-placerade eller har avvikit. LVM-vårdens inledning och avslutning Antal klienter som /2003 har inlett LVM-vården med sjukhusvård i form av abstinensbehandling eller som har genomgått sådan behandling på LVM-hemmet m.m. 1 = LVM-hemmet bedriver egen TNE-enhet. (I) Antal som inlett LVM-vården med sjukhusvård i form av abstinensbehandling (avgiftning). (II) Antal som före intagning på LVM-hemmet har varit föremål för medicinsk bedömning på sjukhus, men som inte har blivit inlagda. (III) Antal som tagits in på LVM-hemmet utan föregående abstinensbehandling eller medicinsk bedömning på sjukhus. (IV) Antal klienter som har genomgått abstinensbehandling på LVM-hemmet. Ett stort antal av de klienter som vecka 41/2003 var inskrivna på LVM-hemmen blev intagna utan att ha genomgått någon sjukhus- baserad abstinensbehandling. Endast ett LVM-hem (Karlsvik) tar konsekvent inte emot några klienter som inte först har passerat LVM-vårdens inledning och avslutning Vid några av LVM-hemmen dominerar den sjuk- husbaserade behandlingen medan genomförda avgiftningar i egen regi är färre (4 LVM-hem). Vid nio LVM-hem avgiftas merparten av klienterna när de anländer i samband med intagningen. Endast tre institutioner i sistnämnda kategori – Runnagården, Frösö och Lunden – har behövliga personella och materiella resurser för att bedriva sådan verksamhet. Bakgrunden till landstingens begränsade möjligheter att ombe- sörja abstinensbehandling är att hälso- och sjukvården saknar resurser att kunna bereda slutenvårdsplats för absti- nensbehandling. Som framgått under avsnitt 11.2.1 har sluten- vårdsplatser för abstinensbehandling och tillnyktring numera upp- hört i , och de två platser som man förfogar över vid i är i praktiken inte tillgängliga för exempelvis heroinister från till följd av den hårda prioritering som man tvingas tillämpa. Klienterna transporteras därför i många fall direkt till LVM-hemmet där man inledningsvis svarar för abstinensbehandling. Den medicinskt sakkunnige vid , med , redovisade resultatet av en kart- läggning och kvalitetsbedömning av tillgängliga sjukvårdsresurser, delegationsbestämmelser, ordinationer m.m. vid samtliga LVM- hem.13 Kartläggningen visar att situationen för klien- terna är mycket varierande. Den medicinska bedömning klienten får i samband med intagning och omhändertagande är i allt väsent- ligt beroende av dels den enskilde institutionschefens inställning och hållning till den akutmedicinska problematiken och dels bero- ende av inställning. Vissa LVM-hem begär undan- tagslöst att deras klienter skall intas via landstingens akutsjukvård. En institution (Frösö LVM-hem) har egna fullskaliga akutsjuk- vårdsresurser. Andra försöker få närliggande sjukhus att stå för bedömning av akutomhändertagna klienter, men har varierande framgång i att kommunicera och artikulera detta behov med hälso- och sjukvården. Ytterligare ett antal institutioner tar in klienter direkt från gatan oavsett svårighetsgrad. Det bör i detta sammanhang påpekas att det inte enbart handlar om LVM-hemmens och hälso- och sjukvårdens agerande i denna fråga. Omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM verkställs inte så sällan av polismyndigheten (45 § LVM), och i samband därmed 13 SiS skrivelse Medicinsk kvalitetssäkring inom – utredning och åtgärdsplan (, dnr 120-336-03). LVM-vårdens inledning och avslutning övergår ansvaret för klienten till att bli en rent polisiär transport- funktion. Akut omhändertagna klienter transporteras ofta långa sträckor som organiseras som stafetter där olika polismyndighe- ter är inblandade, vilket sker utan medicinsk tillsyn, för att slutli- gen överlämnas till ett oförberett LVM-hem och utan att sjukvår- den har konsulterats. Även det medicinska omhändertagandet efter intagning på LVM- hem varierar stort mellan respektive LVM-hem, sannolikt av sam- ma orsaker som ovan, framgår det av den rapport som Tom Palm- har utarbetat. Till detta kan ytterligare en omständighet fo- gas, nämligen att institutionernas sjukvårdsbemanning varierar i mycket stor utsträckning. Vissa LVM-hem förfogar över, som nämnts ovan, en fullriggad akutmedicinsk service dygnet runt att jämföra med ett akutsjukhus. Andra LVM-hem har direktkontakt med intilliggande akutsjukhus med vilka man har välfungerande överenskommelser om assistans vid akutintagningar. Ytterligare andra LVM-hem har tillgång till specialistläkare dygnet runt med sin ordinarie specialistläkare som kan göra bedömningar på nyan- lända klienter. De medicinska insatserna efter det akuta omhändertagandet vari- erar – men inte lika dramatiskt – mellan de olika LVM-institutio- nerna. Här förefaller tillgången till medicinsk expertis vara avgö- rande. Den medicinska expertisen kan antingen vara anställd vid LVM-hemmet på konsultbasis, eller förlitar sig det enskilda LVM- hemmet på sina vårdgrannar inom psykiatrin och den somatiska vården, dock med mycket varierande resultat. Till detta kommer att LVM-hemmets geografiska läge har stor betydelse: Det är lättare för LVM-hem som är lokaliserade i större universitetsorter att få tillgång till den ordinarie sjukvårdens resurser än för LVM-hem som ligger långt ut i glesbygd med mindre läns- eller länsdelslasa- rett som närmaste resurs. Detta har inneburit en prekär situation för ett antal LVM-hem som har intagna klienter med komplexa medicinskt/psykiatriska utrednings- och behandlingsbehov. Psykiatriska utredningsbehov har belysts i kapitel 4. Inom det somatiska fältet kan bland annat nämnas diabetesvård: Många alko- holklienter har en bristfälligt behandlad diabetes som kräver inställning av specialist i allmän- eller invärtesmedicin och omvård- nad av speciellt utbildade diabetessjuksköterskor. Vidare kan näm- nas att många klienter har en komplex infektionssituation med olika former av hepatiter som kräver infektionsspecialistens råd och eventuell medicinsk planering. Ett tredje exempel utgörs av klienter LVM-vårdens inledning och avslutning som på grund av svåra alkoholproblem har neurologiska funktions- hinder, och som därför är i behov av utredningsspecialiserat behand- lingsprogram för optimering av restfunktioner. 11.3.4SiS ställningstaganden och inriktning av det fortsatta arbetet har huvudkontoret vid agerat på olika nivåer för att artikulera problemet med att sjukhus- vården som en inledande fas av tvångsvården inte alls fungerar eller fungerar djupt otillfredsställande inom många landsting. Frågan har bland annat diskuterats i samband med att socialutskottet i novem- ber 2001 anordnade en offentlig utfrågning om samverkan inom psykiatriområdet (2001/02:URD1, s. 36) samt med Landstingsför- bundet. , översände SiS en skrivelse till samtliga landsting och kommuner där man bland annat artikulerade en för- ändrad praxis från myndighetens sida: Då SiS inte förfogar över en hälso- och sjukvårdsorganisation som motsvarar sjukhusstandard finns det stor risk för att klienten inte erhåller den inledande vård som lagen föreskriver. Klienten/patienten kan alltså utsättas för onödiga hälsorisker. SiS kan som myndighet inte ta sig på ansvaret för det. I stället ser vi oss nödsakade att, på grund av det försämrade hälsoläget hos klienterna, ändra den praxis som utvecklats och i fortsättningen kräva att samtliga LVM-klienter vid behov skall bedömas, såsom lagen föreskriver, på sjukhus innan intag- ning på LVM-institution kan ske. (SiS , dnr 120-748-201) Enligt vad utredningen har erfarit tillämpas emellertid inte denna nya praxis fullt ut av LVM-hemmen. I SiS Verksamhetsplan noteras att det sedan cirkulärskrivelsen endast har skett en marginell förbättring. 11.4Klientens situation vid utskrivningstillfället Enligt 30 § LVM skall socialnämnden aktivt verka för att den enskilde efter vårdtidens slut på LVM-hem erhåller bostad och arbete eller utbildning samt se till att han får personligt stöd eller behandling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk. Därutöver framgår av 5 kap. 9 § SoL, att socialnämnden rent allmänt skall sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som LVM-vårdens inledning och avslutning han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket, vilket tar sikte på såväl behovet av frivillig vård som tvångsvård. Kommunens ansvar för eftervården förutsätter att på ett tidigt stadium planerar för utskrivningen och därvid samverkar med LVM-hemmet. Såväl genomförande och uppföljning av eventuell eftervårdsplan åvilar den enskilde kommunen (jfr 5 kap. 9 § SoL), medan LVM-hemmets ansvar helt får anses upphöra i sam- band med vårdtidens upphörande.