sou · GSB320d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Enligt rådet måste emellertid hänsyn då tas till att denna selektering är möjlig på fosterstadiet och att den inte är tänkt att användas annat än som led i behandling av ofrivillig barnlöshet. Rådet tillägger att en samlad etisk bedömning utifrån det enskilda parets situation, med barnlöshetsproblematiken i botten, tenderar att leda mot att PGS i detta syfte kan vara motiverad. Om metoden skall kunna tillåtas anser rådet att det måste ställas stränga krav på tillämpningen för att motverka diskriminerande effekter. Rådet redovisar sina ställningstaganden beträffande PGS enligt följande. Rådet anser, liksom tidigare, att det är etiskt försvarbart att genom medicinska åtgärder försöka komma till rätta med fysiologiska hinder för befruktning och graviditet, med hänvisning till godhetsprincipen och principen om att minska lidande. Det betyder inte att alla medel och metoder som skulle kunna användas är etiskt acceptabla. Eftersom det finns risk för indikationsglidning är det viktigt att kunna sätta stopp vid varje steg genom samhällelig granskning. Varje ny tillämp- ning av tekniker för fortplantning bör därför etiskt prövas så att de inte enbart styrs av nya medicinska och tekniska möjligheter. Det är således viktigt att få en rättslig reglering av PGD och dess olika tillämpningsformer, liksom att det inom kliniska forskningsprojekt av denna art finns tydliga regler för fortlöpande granskning. I rådande kunskapsläge anser rådet inte att det är lämpligt att PGS blir rutinmässigt förfarande. Innan man kan göra en fullständig etisk bedömning behövs forskning och resultat som visar vilka möjliga fördelar respektive nackdelar denna teknik kan ha ur medicinskt, etiskt Genetiska undersökningar och genetisk information och samhälleligt perspektiv. Vid sidan om den medicinska forskningen bör således också samhällelig och etisk forskning bedrivas, som belyser PGS allsidigt. Mot denna bakgrund anser rådet att PGS kan vara etiskt godtagbar inom klart definierade forskningsprojekt som föregåtts av etisk bedömning i en forskningsetisk nämnd. En förut- sättning för godkännande är att PGS erbjuds enbart kvinnor som lider av ofrivillig barnlöshet, i syfte att öka deras chanser att få barn. Den kliniska forskningen bör inriktas på grupper av kvinnor med särskilt låga chanser till graviditet där det finns särskild anledning att tro att behandlingen skulle öka chanserna. För att tillgodose behovet av att utvecklingen på detta område noga följs upp bör ärenden av detta slag rapporteras till . PGD för syskon till svårt sjuka barn (PGD/HLA) Av yttrandet framgår slutligen att har fört ingående diskussioner om PGD/HLA och därvid funnit skäl till försiktighet. Rådet framhåller att PGD/HLA förvisso öppnar för behandlingsmöjligheter i mycket ömmande fall och att tanken på att använda metoden därför inte bör avvisas. Enligt rådet finns det emellertid betydande osäkerhet kring tekniken, bl.a. avseende de risker den kan inrymma och utsikterna till framgång. Metoden väcker etiskt svårbedömda frågor. Rådet kommer därför att fort- sätta sin diskussion i detta ämne. 9.6.6Kommitténs överväganden och förslag Kommitténs förslag: Nuvarande riktlinjer avseende PGD för diagnos av allvarliga ärftliga sjukdomar justeras enligt följande. Preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) får endast användas för par som bär på en specifik, allvarlig monogen eller kromsomal ärftlig sjukdom, som innebär hög risk att få barn med en genetisk sjukdom eller skada. Behandlingen får endast inriktas på att barnet inte skall ärva anlag för sjukdomen eller skadan i fråga. Den skall inte få användas för val av egenskap. Inför behandlingen skall paret erhålla utförlig skriftlig och muntlig information om den aktuella sjukdomens natur (prognos, behandlingsmöjligheter etc.), ärftlig- hetsriskens storlek, hur PGD går till samt de för- och nackdelar som finns med PGD jämfört med alternativa handlingsvägar. Genetiska undersökningar och genetisk information PGD i form av preimplantatorisk genetisk screening (PGS) bör i dagens kunskapsläge inte utvecklas till något rutinmässigt för- farande utan reserveras för klart definierade forskningsprojekt som föregåtts av etisk bedömning i en forskningsetisk nämnd. Detta hindrar dock inte att kromosomerna studeras i samband med PGD för diagnos av allvarliga ärftliga sjukdomar. Det finns flera olösta frågor kring PGD för syskon till svårt sjuka barn (PGD/HLA). I detta läge behövs ytterligare underlag för ett slutligt ställningstagande. Kommittén understryker vikten av att fortsätter sina överväganden i ämnet. Det skall enligt kommitténs förslag ankomma på att med beaktande av angivna riktlinjer meddela föreskrifter om PGD. Alla ärenden där PGD kommer till användning skall rapporteras till . I den proposition (prop. 1994/95:142), som låg till grund för de riktlinjer antog i fråga om fosterdiagnostik och abort, framhölls att den enskilda kvinnans ställningstagande till att eventuellt avbryta graviditeten är ett stort och svårt beslut. Mot bl.a. den bakgrunden ansågs det inte finnas någon risk att foster- diagnostik skulle kunna leda till ett samhälle där svåra handikapp inte accepteras. För PGD:s del saknas denna aspekt; att välja mellan olika be- fruktade ägg, eller välja bort befruktade ägg, som ännu inte implanterats är ett enklare beslut än att avbryta en pågående graviditet. De farhågor beträffande mänsklig selektion, som kan hysas redan beträffande vissa former av fosterdiagnostik, kan alltså inte bedömas på samma sätt, när de avser PGD. Vad som i enlighet härmed skulle kunna ge underlag för att beskriva PGD-metoden för diagnos av allvarliga ärftliga sjukdomar som mera äventyrlig än den vanliga fosterdiagnostiken utgör metodens stora fördel. Den befriar par i särskilda risk- grupper från att behöva inleda en graviditet, genomgå foster- diagnostik och kanske sedan undergå abort samt därefter börja om från början. Om man, isolerat sett, ställer detta mot PGD framstår PGD även från etisk utgångspunkt som det bättre alternativet. I ett vidare perspektiv kan dock inte PGD jämställas med eller ställas mot vanlig fosterdiagnostik. Metoden har sin egen proble- matik, som ger den ett eget etiskt ingångsvärde vilket måste beaktas. Till en del är den problematiken alltså gemensam med vad som gäller för fosterdiagnostik, nämligen risken för att det slumpmässiga Genetiska undersökningar och genetisk information urvalet ersätts av ett mänskligt urval, styrt av enskilda föräldrars preferenser. En särskild aspekt av detta har redan berörts, dvs. den enkelhet med vilken selektion utifrån PGD kan ske mellan olika befruktade ägg. Det kan i en eventuell utvecklings förlängning finnas en risk att såväl läkare som behandlade par kommer att upp- fatta en sådan selektion som en teknisk angelägenhet utan etiska komplikationer. Gällande riktlinjer tillåter PGD inom ett snävt avgränsat område. Kommittén ansluter sig till uppfattningen att PGD bör vara tillåten, men omgärdad av restriktioner. Det är av avgörande vikt att finna tydliga, praktiskt tillämpbara kriterier för en avgränsning av det tillåtna. Liksom anser kommittén att de nu gällande riktlinjerna sådana de kommit till uttryck i beslut (1994/95:SoU18 s. 13) bör bli föremål för viss revidering. Vad som därvid från såväl etisk som praktisk och pedagogisk synpunkt framstår som mest angeläget är att man nyan- serar och förtydligar det nuvarande principiella kravet på diagnostik- metoden endast skall få inriktas på sjukdomar som leder till tidig död och där det inte finns någon bot eller behandling. Erfarenheten har visat att detta krav bokstavligt tolkat leder till betydande tillämp- ningssvårigheter och mindre tilltalande konsekvenser i enskilda fall. Kommittén ansluter sig i detta avseende liksom i huvudsak till de överväganden som Etiska samrådsgruppen för PGD redovisat och föreslår att riktlinjerna får följande lydelse. Preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) får endast användas för par som bär på en specifik, allvarlig monogen eller kromsomal ärftlig sjukdom, som innebär hög risk att få barn med en genetisk sjukdom eller skada. Behandlingen får endast inriktas på att barnet inte skall ärva anlag för sjukdomen eller skadan i fråga. Den skall inte få användas för val av egenskap. Inför behandlingen skall paret erhålla utförlig skriftlig och muntlig information om den aktuella sjukdomens natur (prognos, behandlingsmöjligheter etc.), ärftlighetsriskens stor- lek, hur PGD går till samt de för- och nackdelar som finns med PGD jämfört med alternativa handlingsvägar. Som redan nämnts förutsätter kommittén att med- delar föreskrifter i fråga om genetisk fosterdiagnostik. Dessa bör omfatta även PGD och utgå från de föreslagna riktlinjerna, vilka i konsekvens med frågans tidigare behandling först bör Genetiska undersökningar och genetisk information Därvid kan i övrigt bl.a. följande faktorer beaktas. PGD skall användas restriktivt och som regel endast i fall då metoden framstår som den enda möjligheten – vid sidan av foster- diagnostik i förening med ett eventuellt avbrytande av graviditeten – att undvika att ett par får ett barn med anlag för monogena eller kromosomala sjukdomar eller skador. Sjukdomar och skador som kan få föranleda PGD-behandling bör exemplifieras. Det måste vara fråga om mycket allvarliga sjukdomar eller skador, som inte är behandlingsbara eller där behandling endast kan ge begränsad lind- ring. Risken för att barnet får det befarade arvsanlaget skall vara stor. Behandling med PGD förutsätter att det berörda paret är väl införstått med den aktuella sjukdomen/skadan, risken för att denna ärvs, de möjligheter till behandling och annat stöd som finns för ett barn som föds med anlaget samt med vad behandlingen innebär. Par som tagit till sig informationen och fortsätter efterfråga PGD kan komma ifråga för behandlingen. Som framgår av riktlinjerna får behandling endast inriktas på att förebygga det tillstånd som föranleder behandlingen. Könsbestäm- ning skall t.ex. endast få göras om det är medicinskt motiverat. PGD bör inte tillåtas annat än då diagnosen framstår som säker. Det är eftersträvansvärt att regleringen av PGD framstår som tydlig och att den går att tillämpa i enskilda fall. Detta krav skall främst tillgodoses vid prövningen av vad slags ärftlig sjukdom eller skada som behandlingen skall förebygga samt sannolikheten för att anlaget i fråga kommer att föras vidare och leda till den aktuella sjuk- domen eller skadan. Kommittén instämmer också i förslaget att alla ärenden där PGD kommer till användning – även ärenden av det slag som behandlas i det följande – skall rapporteras särskilt till . Verk- samheten omfattas av allmänna tillsyn över hälso- och sjukvården och dess personal (se 6 kap. lagen [1998:531] om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). När det gäller preimplantatorisk genetisk screening (PGS) ansluter sig kommittén till de överväganden som har gjorts av . Denna typ av screening bör således i dagens kunskapsläge inte utvecklas till något rutinmässigt förfarande utan reserveras för klart definierade forskningsprojekt som föregåtts av etisk bedömning i en forskningsetisk nämnd. Enligt kommitténs uppfattning kan PGS komma att bli ett viktigt redskap för att öka Genetiska undersökningar och genetisk information graviditetschanserna i samband med IVF-behandling (och ICSI) och därmed bidra till att behandlingen i större utsträckning resul- terar i att barn föds. Det kan tilläggas att kommitténs ställningstagande beträffande PGS som ett led i behandling av ofrivillig barnlöshet inte hindrar att kromosomerna studeras i syfte att kartlägga eventuella kromo- somrubbningar i samband med PGD för diagnos av allvarliga ärft- liga sjukdomar. Av det föregående framgår att inte har tagit ställning till om PGD för syskon till svårt sjuka barn (PGD/HLA) bör tillåtas. Rådet avvisar i och för sig inte tanken på att metoden skulle kunna användas. Enligt rådet finns det emeller- tid flera olösta frågor kring denna teknik, vilka rådet kommer att uppmärksamma i sitt fortsatta arbete. PGD/HLA har tillämpats i ytterst få fall i världen, bl.a. i , och . Kommittén delar rådets uppfatt- ning att det finns en betydande osäkerhet kring denna teknik bl.a. avseende de risker den kan rymma och utsikterna till framgång. I detta läge behövs ytterligare underlag för ett slutligt ställnings- tagande. Kommittén tar därför för sin del inte ställning i frågan, men understryker vikten av att fort- sätter sina överväganden i ämnet. Såväl medicinska som etiska aspekter på tekniken kan därmed förutsättas få ytterligare belys- ning liksom de synpunkter som kan anläggas på barnets och föräldrarnas situation i här aktuella fall. 9.7Läkemedel och genetiska analyser Olika människor kan reagera olika på samma läkemedel. Orsakerna till detta är beroende av bl.a. ålder, kön, kroppsvikt, kost, sjukdom, annan medicinering men även av genetiska faktorer. Genetiska faktorer kan påverka både effekten av ett läkemedel och risken för biverkningar. Det finns enkla ärftlighetsmekanismer som påverkar hur ämnen tas upp i kroppen och hur de metaboliseras, omvandlas. Det är framför allt forskning kring hur läkemedel omvandlas som lett fram till värdefulla resultat. Man har funnit enkla variationer i de gener som producerar de enzymer som medverkar i den meta- boliska processen. Genetiska undersökningar och genetisk information En svensk forskargrupp har funnit att de läkemedelsmetaboli- serande generna finns i multipla kopior hos vissa individer, medan de hos andra i stället kan vara defekta. Flera kopior av genen leder till en alltför snabb metabolisering av läkemedlet. En normal dos av läkemedlet ger då för låg koncentration av medlet i blodet och önskad effekt av läkemedlet uteblir. Om generna å andra sidan är defekta bryts inte läkemedlet ned som det skall och koncentra- tionen av medlet blir för hög i blodet. Detta leder ofta till bi- verkningar. När det gäller ett visst enzym (CYP2D6) som främst meta- boliserar antideprissiva läkemedel sägs av befolkningen i vara så kallade långsamma metaboliserare medan har gener som gör dem till det som kallas ultrasnabba metaboliserare. Forskare har funnit skillnader i läke- medelsmetabolism mellan olika befolkningsgrupper i , och . I bland annat och har man funnit att uppskattningsvis en tredjedel av befolkningen har multipla genkopior av CYP2D6, medan man i hittar feno- menet hos endast en halv till av befolkningen. Ett undantag är , där har multipla genkopior, något som troligen har ett samband med arabisk migration till landet. Långsamma metaboliserare utgör av kauka- sierna men endast hos ungefär en procent av övriga asiater. I bär däremot av befolkningen på gener som ger dålig omsättning av psykofarmaka.37 Man beräknar att läkemedelsbiverkningarna i kostar ca 10–samt leder till av alla intagningar på sjukhus och ca 3 000–4 000 dödsfall per år.38 Med hjälp av farmakogenetiska test går det att ta reda på om en individ metaboliserar på ett avvikande sätt. Läkemedelsdosen kan sedan anpassas efter resultatet. Farmakogenetisk forskning kan även leda till upptäckt av nya mål (angreppspunkter) för läkemedel eller att befintliga läkemedel kan användas på nya behandlings- indikationer De etiska riskerna med att leta efter genetisk variation i de gener som metaboliserar läkemedel är i betydande utsträckning knutna till i vilken utsträckning läkemedlet i fråga användes i prevention. 37Medicinsk vetenskap 4/96 s. 24. 38Hur kan gendiagnostik användas terapistyrande?, artikel av , och intagen i skrift Gendiagnostik i sjukvården, 2003. Genetiska undersökningar och genetisk information Uppgiften om resultatet av en farmakogenetisk analys i en medi- cinsk journal kan då indirekt ge information om en sjukdom som kan förväntas bryta ut senare i livet. En annan pågående utvecklingslinje inom området är att använda genetiska metoder för att finna det effektivaste läkemedlet för en viss grupp av människor. Metoden innebär att man försöker hitta ett biologiskt mål, target, som har betydelse för utvecklingen av sjukdomen eller sjukdomens symptom. Man letar oftast efter mycket små molekyler eftersom dessa antingen avses blockera eller förstärka effekten av det biologiska förhållandet kopplat till den sjukdom som man vill påverka. Molekylen bör förutom denna effekt även vara billig att framställa och tåla t.ex. saltsyran i mag- säcken samt inte vara toxisk för människan. Förhoppningar har funnits att man med hjälp av genetiska analyser skall kunna identifiera dessa biologiska förhållanden som inte i sig behöver vara belägna i den gen som i muterad form ger upphov till sjukdomen. har man emellertid haft liten framgång i detta avseende, sannolikt beroende på att den genetiska komponent man letar efter är alltför komplex. Försök pågår att på olika sätt öka chansen att finna de genetiska markörer som hos en grupp patienter är särskilt kopplade till den biologiska target man letar efter. De läkemedelsföretag som sysslar med denna utveckling brukar ange att man inte letar efter genetisk variation som ger upphov till sjukdom utan efter variation som påverkar hur framgångsrik man kommer att vara att behandla sjukdomen. Med den kunskap vi har är det dock svårt att säga vilken genetisk variation som kommer att visa sig ha betydelse för utvecklingen av sjukdomen. Enskilda genetiska markörer kan t.ex. användas för att hitta bästa behandling för en sjukdom medan samma markör kan ha stor betydelse för utvecklingen av annan sjukdom. Det finns ingen särskild lagstiftning i avseende farmako- genetiska test utan de generella reglerna i hälso- och sjukvårdslagen blir tillämpliga. I flera avseenden befinner sig farmakogenetiken fortfarande på forskningsstadiet och då blir lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor tillämplig. De prover som tas skall behandlas enligt biobankslagen (2002:297). Genetiska undersökningar och genetisk information Kommitténs bedömning: Någon särskild reglering utöver den som kommittén föreslår beträffande alla genetiska undersökningar är inte påkallad avseende genetiska analyser i läke- medelssammanhang. Kommitténs uppdrag i denna del är att överväga om några åtgärder behöver vidtas och i så fall föreslå sådana åtgärder. Kommitténs bedömning är att det finns stora fördelar med genetiska test som syftar till att individualisera läkemedelsförskriv- ningen. Rätt utvecklade och rätt använda kommer de att få stor klinisk betydelse och dessutom kunna leda till väsentliga besparingar för det allmänna. Det är ingen överdrift att påstå att det här finns en enorm potential som bör tas till vara. Som kommittén ser saken bör det vara en viktig uppgift inte minst för de till varje sjukvårdsområde knutna läkemedelskommittéerna att bidra till den kliniska utvecklingen på området. Dessa kommittéer har som över- gripande uppgift att verka för en effektiv läkemedelsanvändning genom rationell och säker läkemedelsförskrivning Det är emellertid också viktigt att de som kommer i kontakt med testen har den kunskap om genetiska faktorer och testens betydelse som krävs. Om testen får den stora spridning som kommittén förutser blir utbildningsinsatser viktiga. (Kommittén återkommer till utbildningsfrågorna i kap. Även denna utveckling är emellertid förenad med vissa etiska problem. På vissa områden kommer testen otvivelaktigt att kunna peka ut individer som inte har någon nytta av existerande medi- ciner. Så till vida är naturligtvis detta till fördel för den enskilde patienten att han eller hon besparas en medicinering som endast skulle ha medfört biverkningar. Gruppen av dessa patienter och deras särskilda behov förändras naturligtvis inte av att den kan upptäckas genom farmakogenetiska tester, men i den mån ingen alternativ medicinering eller behandling står till buds, uppkommer ett s.k. terapeutiskt glapp och därmed en problematik som liknar den som kommittén har beskrivit i avsnitt 9.1.3. Den enskilde patienten får en kunskap som han eller hon kanske inte har begärt och som kan vara svår för den enskilde att bära. Det finns anledning befara att läkemedelsföretagen inte kommer att vara intresserade av att ta fram alternativa mediciner för denna ofta begränsade grupp av patienter, och är detta kanske Genetiska undersökningar och genetisk information inte ens möjligt. Det har emellertid även framförts att den kunskap kring farmakogenetiken som ligger till grund för testen också kan öka möjligheten att hjälpa dem som inte drar någon nytta av dagens mediciner och att det när gruppen och problemen är identifierade blir lättare att styra allmänna resurser till sådana insatser. Under alla omständigheter rör det sig här om en situation som även i andra sammanhang kan vara oundviklig inom ramen för klinisk verksamhet. Problematiken måste emellertid fortlöpande bevakas. Som förut har berörts är en annan risk med att leta efter genetisk variation i de gener som metaboliserar läkemedel knuten till i vilken utsträckning läkemedlet i fråga används i prevention. Uppgiften om resultatet av en farmakogenetisk analys i en medicinsk journal kan då indirekt ge information om en sjukdom som kan förväntas bryta ut senare i livet. Denna kunskap skulle kunna vara intressant för ett försäkringsbolag att få tillgång till. Det förfaller emellertid sannolikt att det även finns annan information i journalen som mera direkt anger vilken sjukdom som är aktuell, vilket gör att informationen är mindre kränkande för den enskilda individen. Eftersom farmakogenetiska test är en form av genetisk under- sökning måste för dessa gälla samma föreskrifter som för andra genetiska undersökningar (jfr avsnitt 9.1.7). Detta gäller oberoende av att information före och efter undersökningen inte behöver lämnas på samma sätt som när det gäller en prediktiv eller pre- symtomatisk undersökning. Testen kan enligt uppgift konstrueras så att de enbart ger svar på frågan om hur stor produktion av ett visst enzym kan förväntas bli hos en individ. Informationen är vidare tydligt kopplad till individens förmåga att bryta ned eller reagera på ett visst läkemedel. Skillnader i dessa avseenden mellan individer verkar inte samvariera med fysiska eller psykiska sjuk- domar. Det kan tänkas att testen avslöjar förhållanden som kan vara av betydelse för personens förmåga att bryta ned skadliga ämnen som exempelvis förekommer på en arbetsplats. Vid sådant förhållande skulle det kunna finnas en möjlighet för arbetsgivare att missbruka resultaten. Kommittén gör bedömningen att denna risk dock inte är stor och ett sådant missbruk skulle dessutom vara straffbart i enlighet med kommitténs lagförslag, jfr avsnitt 6.7. Kommittén kan sammanfattningsvis inte se att farmakogenetiska test skulle föranleda någon särskild reglering eller åtgärd utöver de bestämmelser som kommittén föreslår beträffande alla genetiska undersökningar. Naturligtvis bör utvecklingen på området följas Genetiska undersökningar och genetisk information både av statsmakterna och av ansvariga myndigheter, eftersom testen än så länge är relativt ovanliga.