sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — Och att ha tålamod, tror jag det handlar om mycket. Och det har ju visat sig med henne då. Det kan man ju inte säga att det är så jämt, men med henne var det ju bra på nåt sätt, att vi hade tålamod. Eller att hon kanske hade fått komma på LVM-vård och sen att vi hade gått vidare med en paragraf 27:a till . () Jag tror att det handlar väldigt mycket om personkännedom. Och att hon litar på att hennes handläggare vill henne väl. Och att även boendestödjaren fyller en viktig funktion. Dom har liksom den här vardagskontakten. Hemma hos henne då. Ett sätt att säkra överlevnaden utdragen LVM-utred- ning är att låta boende- eller hemstödjare kontrollera klientens fysiska/psykiska status. Dessa har kontinuerlig kontakt med den LVM-mässiga missbrukaren och larmar när utvecklingen går åt fel håll. Detta arrangemang, som gör det möjligt för socialsekrete- rarna att ha is i magen, beskrivs som naturligt och kostnadsef- fektivt eftersom det ofta redan pågår en insats av denna typ. Ären- det kan fortgå som vanligt med den skillnaden att man har mer uppsikt och är förberedd på att ett omhändertagande kan bli aktu- ellt. Oavsett hur ärendet aktualiseras, om klienten är känd eller inte och om det föreligger möjlighet att invänta missbrukarens eget beslut att gå in i behandling, fyller öppnandet av enligt socialsekreterarna en viktig funktion i att den sätter press på klien- terna att rycka upp sig. Rädslan för ett eventuellt tvångsomhän- dertagande gör att missbrukaren får incitament att ta del av frivil- liga insatser eller förändra sig på annat sätt. Som tidigare nämnts anser merparten av socialsekreterarna att hjälpinsatser inom ramen för missbrukarvården är goda i sig, oav- sett vilka skäl missbrukarna har för att eftersträva dem, och därför innebär det inte ett problem att t.o.m. de genuint ovilliga accepte- ras. Alternativet, att låta dem gå ned sig ännu djupare i missbruk och social misär, kan resultera i dödsfall eller att rekvisiten för den dyrare tvångsvården uppfylls. Då dessa scenarier vill undvi- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning kas utgör möjligheten att hota med omhändertaganden en väl- kommen konsekvens av tvångslagstiftningen. Och det gick inte att få henne att bryta. Och ja, då fick hon ju information att om hon inte tog emot frivillig vård, hon hade väl till veckans slut tror jag, att då startar vi en paragraf sju. Jag var där och informerade henne om det. Och alltså hon blir lite det betyder nånting för henne, när man öppnar en sjua. Det är som att hon ändå på nåt sätt kvicknar till. Att man kan nå henne lite, lite grann. Och i det här fallet så var det så att det gick ju inte med en gång, att hon slutade att dricka, men det var inte särskilt långt efter det. Jag tror att det var ett par dar till som hon drack och sen så gick det att få henne till läkarmottagningen. Även om socialsekreterarna inte alltid uttrycker LVM-hotet expli- cit så beskrivs samtliga parter vara medvetna om att LVM-anmäl- ningar/-utredningar resulterar i att det då är missbrukarens tur att visa vad han/hon går för. I andra skeden av ärendet har klienten kunnat kritisera socialsekreteraren för uteblivna eller inadekvata förslag till lösning av problematiken, som i sin tur har tvingats vän- ta på att klienten skall acceptera insatserna som står till buds. Det som var köparens (dvs. klientens) marknad blir i samband med LVM-aktualiseringen i stället säljarens (dvs. Hot om LVM framställs alltså som en ofrånkomlig del av hand- läggningsarbetet eftersom lagstiftningen existerar och formellt sett är obeveklig. Oavsett hur enskilda tjänstemän eller missbrukare ser på tvångsvårdens eventuella möjligheter och problem skall den rea- liseras när rekvisiten är uppfyllda. Detta innebär att tvångslagstift- ningen blir ett tveeggat svärd som kan utgöra ett hot för såväl kli- ent som socialsekreterare. För socialsekreterarna är det positivt att deras LVM-hot ofta är effektiva när det gäller att få klienterna att acceptera frivilliga insat- ser, men givetvis mindre bra att detta inte sällan tyder på korrupt vilja (se ovan), dvs. på strävan att undvika tvångsvård som man är ännu mindre intresserad av. I slutändan anses det dock vanligtvis vara bättre med någon hjälpinsats än ingen. Missbrukarna överlever, vilar upp sig och blir förhoppningsvis mer motiverade under själva tiden i missbrukarvård. Ja, själv vill man inte ansöka om LVM:et heller egentligen. Men ändå så startar man dels utifrån att man kanske måste också, utifrån dom här indikationerna som har varit. Kanske tunga läkarintyg från Maria- polikliniken och så där. Och har man det med sig sen när man inför den här personen ska förklara vad LVM är. För jag menar, det är ju ett Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning frihetsberövande och det vill man ju kanske inte. Så då blir det ju lite, vad ska jag säga, frivillighet under tvång. Då kan det ju va en hjälp. () Vi berättar att vi startar utredningar att man måste ansöka om LVM om man inte går med på nån form av frivillig åtgärd. Men har dom nu egna idéer om vad den frivilliga åtgärden kan bestå av det är oftast då tycker jag det funkar bäst. LVM funkar nästan bäst när man inte behöver ansöka om det. Nej, jag vet inte. Det låter konstigt men. Klienterna själva kan emellertid också hota med tvångsvård. En socialsekreterare beskriver ett sådant tillfälle och förmedlar samti- digt viss häpnad inför detta. Därmed framgår att missbrukarna ibland gör så, men att denna typ av hot är ovanligare än socialsek- reterarnas och ses som normöverträdelser. Han har varit på tvång förut. Han har varit med så många vändor att till slut gjorde han så här, att han ringde till chefen och sa att: Ja, men ge mig det här behandlingshemmet , även om det är dyrare. För det vet du väl vad dyrt det blir om ni ska ta LVM på mig. Men det är klart vill du det så kan jag väl liksom dra ett varv till. Så sa han till chefen. Men så sa han till mig när jag pratade med honom och för- sökte motivera honom att gå in på nånting, att: Nej, då tar jag hellre livet av mig. Det är det samma som att om ni låser in mig där det är som ett dårhus. Jag blir tokig om ni låser in mig. Då tar jag livet av mig. Ni ska inte göra det en gång till med mig. Det överlever jag inte. Av citatet framgår att missbrukaren är rädd för att bli tvångsvårdad på nytt, men tar i förvissning om att så inte kommer att bli fallet chansen att hota med ökad självdestruktivitet i syfte att få till stånd den hjälp han tror på själv. Om målet är att undvika en lika dyr, eller dyrare (vilket oftast är fallet), placering på LVM-institution blir förvaltningen i sådana här sammanhang tvungen att tillmö- tesgå klientens önskan om en specifik typ av behandling. Ett betydligt vanligare resonemang bland socialsekreterarna är ändå att personer som är föremål för LVM-anmälan/-utredning, och säger sig vara villiga att gå in frivilligt i missbrukar- vård, ges möjligheten direkt. Dock under förutsättning att de inte kommer att skriva ut sig eller har satt i system att delta i och avbryta behandlingar för att slippa en länsrättsdom om tvångs- vård. Avgörande för möjligheten att tillåta frivillig vård sägs i slutändan ändå vara missbrukarens fysiska/psykiska hälsotillstånd. Det råder alltså en samsyn kring att klientens liv och hälsa absolut inte får äventyras i strävan att tillgodose vårdbehovet på frivillig väg. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Det beror ju på i vilket skick personen är i. Hur länge man kan vänta. Jag menar, tillåter den fysiska och psykiska hälsan eller om den ris- keras allvarligt, som det står i lagen. Det är ju den bedömningen man får göra, om man ska göra ytterligare ett försök med frivillighet. Men ser man att det inte går, då får man ju sätta in tvånget. Trots socialsekreterarnas inställning att hot om LVM kan vara ef- fektiva och utgör en del av verksamheten, uppmärksammar några att denna typ av rättstillämpning säkerligen inte var avsedd av lag- stiftaren. Särskilt inte när LVM-utredningar hålls öppna för säker- hets skull trots att klienten skrivits in i frivillig missbrukarvård. Detta arrangemang kvarhåller pressen på missbrukaren och gör det möjligt för förvaltningen att omgående, dvs. så fort han/hon hop- par av de frivilliga insatserna, överväga att ansöka om LVM hos länsrätten. En av LVM-experterna, som handlägger samtliga LVM-ären- den på en stadsdelsförvaltning, beskriver dock att man där använ- der hot om tvångsvård på ett närmast systematiskt sätt. Strategin går ut på att i ett tidigt skede öppna utredning enligt 7 § och sedan se till att en läkarundersökning kommer till stånd. Om missbruka- ren inte infinner sig hos läkare ser man till att det sker genom polishandräckning. På detta sätt blir personen medve- ten om de tvångsbefogenheter kan ta till om han/hon inte rycker upp sig. Dessutom blir det ställt utom allt tvivel om det fysiska/psykiska hälsotillståndet tillåter avvaktan eller om insatser måste sättas in. I de fall insatser inom ramen för missbrukarvården bedöms vara nödvändiga, ställs missbrukaren inför möjligheten att frivilligt infinna sig på ett inackorderingshem i närheten av eller att fortsätta missbruket med risk för en kommande tvångsplacering på LVM-institution. Enligt LVM-experten brukar de flesta välja det förra alternativet, varför stadsdelsförvaltningens kostnader för institutionsplacering av LVM-mässiga människor kan hållas nere. Dom blir tagna av polisen. Polisen kommer hem och hämtar dom och för dom till läkare, och då tänker dom: Va fan? Ser dom mig som en jävla alkis, alltså? Och många av dom vaknar upp också. Jag har ju ungefär strax över sextio stycken ärenden och utav dom tar jag till LVM. () Och sen säger jag att: Ja, det här läkarinty- get är så starkt så att det kan jag ta ett LVM på dig med. Men jag tycker att ni två (socialsekreterare och klient) ska resonera om vad ni kan göra för att jag inte ska ta ett LVM. () Det är ju det som har dragit ner på tvångsplaceringarna som kostar 2 400 . Och är det ett så kostar det över 3 000. Så det är mycket pengar, Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Och oftast så tar vi dom till Stegsholm. Det är kommunens ställe. Ett inackorderingshem med sysselsättning. Så att dom jobbar därute. Och om dom har varit där , så kan dom få ett beredskapsarbete. Så att det kostar oss och sen egenavgif- ten då på 160. () För dom här då som jag tar in på Stegsholm. Då säger jag: kan du räkna med det här som ett LVM. Du måste alltså stanna där . Och ni får göra upp handlingsplan och så vidare. Uppenbart är att denna strategi går ut på att spara pengar genom att erbjuda frivillig tvångsvård på inackorderingshem. I de fall äkta tvångsomhändertaganden enligt LVM är oundvikliga finns dock ännu en möjlighet att dra ned på kostnaderna. LVM-exper- ten nämner att tvångsvården kan avslutas enligt 25 § LVM utan att klienten informeras.26 Missbrukaren är placerad på en annan institution inom ramen för § 27-placeringen, men lever i ovisshet om att tvångsvården har upphört. På detta sätt sparas de 400 kro- nor som LVM-institutionen annars skulle ha betalt för att behålla platsen under en § 27-placering. Som framgår innebär en LVM-aktualisering att det ordinarie handläggningsarbetet går in i en ny fas i vilken hjälpinsatser måste komma till stånd – till skillnad från bör, vilket gäller i vanliga fall – som förvaltningens kostnader begränsas. Trots att tvångs- lagstiftningen på detta sätt är obeveklig skall socialsekreterarna vär- dera klientens eventuella samtycke kritiskt. Detta gäller särskilt när det finns indikationer om att missbrukarens vilja är korrupt. Missbrukares samtycke och livssituation Till skillnad från de genuint ovilliga klienterna som vanligtvis tackar nej till alla typer av insatser, oavsett vilka konsekvenser detta leder till, hävdas en stor del av dem som står under LVM-utredning vara villiga att gå in i frivillig missbrukarvård för att slippa ett tvångs- omhändertagande. Samtliga socialsekreterare i denna studie anser att liknande samtycken till frivillig vård, vilka sker under galgen, skall värderas med utgångspunkt i hur det har sett ut tidigare. När erfarenheten visar att missbrukaren har för vana att misslyckas i 26 LVM-vården skall upphöra när det finns tillräckliga skäl att anta att klienten genom ett eget och mera definitivt ställningstagande uppnått sådan motivation att vården kan övergå i frivilliga former (2001, s. 216). Av SiS allmänna råd framgår att klienten skall skrivas ut så snart syftet med vården bedöms ha uppnåtts. Enligt 25 § st. 2 LVM är det före- ståndaren för LVM-hemmet som beslutar om utskrivning. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning behandling genom att skriva ut eller missköta sig samt återfalla i missbruk omgående efter avslutade insatser, bedöms ofta möjlig- heten till frivillighet vara uttömd. Det gäller alltså för socialsekrete- rarna att ha tidigare faser i ärendet väl dokumenterade så att sam- tycket till missbrukarvård kan värderas retrospektivt. När det är tydligt att missbrukaren uppvisar en korrupt vilja till förändring finns alltså starka skäl att avslå eventuella ansökningar om frivillig vård. Om tidigare behandlingserfarenheter saknas, finns dock möjlighet att visa prov på den uttryckta motivationen till för- ändring genom deltagande i förhållandevis billiga insatser i social- tjänstens egen regi. Det kan då röra sig om att visa nykterhet/drog- frihet via urinprovstagning, att regelbundet infinna sig på social- kontor för behandlingsplanering, att sköta ett tillfälligt boende, att ta del av något öppenvårdsprogram eller att vistas och engagera sig i verksamheten på arbetskollektiv eller inackorderingshem. De oprövade korten ges därmed möjlighet att undvika tvångs- omhändertaganden, trots att de ofta bedöms sakna den genuina viljan till förändring. Oavsett resultatet av liknande frivilliga insat- ser brukar deras LVM-mässighet minska med tiden varför omständigheterna kring ärendet sedermera blir mer normala, utan LVM-anmälningar och risk för missbruksrelaterade dödsfall. Är klientens fysiska/psykiska hälsotillstånd allvarligt kan det i stället bli fråga om tvångsvård. Likaså hävdas att det i slutändan blir oetiskt att låta människor misslyckas med frivillig behandling om och om igen. Då kan det bli aktuellt att ansöka om LVM. När det gäller alkoholkroniker görs andra bedömningar. Denna grupp, som ofta beskrivs vara genuint ovilliga, men som vid risk för tvångsomhändertaganden ibland kan uppvisa korrupt vilja, ges enligt socialsekreterarna helt andra möjligheter att ta del av miss- brukarvård i rent omvårdande och inte rehabiliterande syfte. Trots förvissningen att de inom kommer att vara tillbaka på gatorna i aktivt missbruk beviljas de återkommande vis- telser på olika typer av omvårdande institutioner. Vårt mål med honom var ju att han skulle överleva. Och det gjorde han ju lika bra på ett frivilligt behandlingshem som på en LVM-insti- tution. Ovan nämnda skillnader i socialsekreterarnas hantering av olika klienters korrupta vilja kan tolkas bero på två faktorer. Å ena sidan kan det vara så att alkoholkronikernas dåliga rehabiliteringsprognos rättfärdigar användandet av skadereducering (harm reduction), oav- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning sett om den genomförs frivilligt eller under tvång, och därför anses tillfälliga och endast omvårdande insatser vara adekvata. Övriga missbrukares korrupta vilja är mot denna bakgrund mer beklaglig eftersom de egentligen skulle kunna (vilja) förändra sig. Å andra sidan kan skillnaden i hantering bero på att socialsekre- terarna värderar ärlighet högre än oärlighet. När alkoholkroniker hotas av LVM, och säger sig vara villiga att gå in i någon frivillig behandling, är det ingen inblandad som avser, tror eller hoppas på att detta skall resultera i någon varaktig förbättring (för- utom möjligtvis missbrukarens anhöriga). Såväl alkoholkronikerna som socialsekreterarna beskrivs vara införstådda med att handlägg- ningen blir av akut livräddande karaktär, oberoende av vilken insats som sedermera kommer till stånd. När övriga förändringsovilliga missbrukare säger sig vara motiverade och redo att gå in i frivillig vård under galgen anses emellertid detta tyda på en insiktslöshet eller ett lurendrejeri som skall motarbetas. Man bedömer ju ofta utifrån historien. Hur har det sett ut tidigare? Har han klarat nån frivillig behandling? Är det så att det visar sig att så här gör han alltid. När han får lite press på sig så väljer han att säga att: Ja, visst det funkar. Och sen så fungerar det ändå inte. Alltså han kommer att avbryta det ändå. Man ser på nåt sätt att det här är inte trovärdigt menat. Då gör man ju den bedömningen. För att utred- ningen måste ju visa att det här är trovärdigt. Att det här kommer leda till någonting. Sen kan man ju göra så att personen går in i frivillig behandling. Och avbryter han eller hon den frivilliga behandlingen så kan man ju bara öppna en ny LVM-utredning om man anser att det finns grund för det. Om samma förhållanden finns kvar. Runt ikring, alltså. Fysiskt illa skick och socialt håller på att tappa fotfästet. Det finns dock en grupp av missbrukare som handläggarna anser vara mycket svåra att bedöma vårdbehovet hos och som därför ofta blir utan erbjudanden om frivillig behandling. Det gäller då de psy- kiskt sjuka missbrukarna. Karakteristiskt för socialsekreterarnas resonemang kring ärenden med sådana klienter är att man har anat att något inte står riktigt rätt till, men att det saknas diagnoser som belägger vilken problematik som är för handen. Dessa missbrukare är dessutom inte sällan hemlösa och fysiskt hotfulla, varför social- sekreterarna upplever att de är besvärliga att få kontakt med och lära känna. Mot denna bakgrund blir det svårt att presentera väl- grundade förslag till problemlösningar. Resultatet blir att situatio- nen hanteras så gott det går i väntan på att psykiatrin skall ta sin del Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning av ansvaret och/eller att klienten skall få chansen att genomgå en grundlig psykiatrisk utredning. Nej, jag tvekade inte i det läget. Inte när jag gjorde det (ansökte om LVM). Det gjorde jag inte. Det är ju så ibland att det är svårt att sam- arbeta med psykiatrin. Är det så att man inte har kontakt med dom, eller att klienten inte har kontakt med dom, då händer det ju att vi måste ju ta LVM på dom som har en psykiatrisk problematik. För att vi har inte psykiatrin med oss och vi måste. Även om vi vet att det här är inte riktigt rätt hjälp. Dom ska egentligen va nån annanstans, men man måste börja där och sen försöka få ut dom så fort som möjligt på en paragraf 27 till nåt annat. När det kommer till tvångsvårdens lämplighet för denna missbru- kargrupp är socialsekreterarna kluvna. Å ena sidan anses reguljär missbrukarvård på institution, tillsammans med riktiga missbru- kare, vara fel typ av behandling eftersom de psykiskt sjuka behöver ett mer individualiserat bemötande och vistas i lugna miljöer med få människor. Å andra sidan anses tvångsvård enligt LVM vara den enda tillfälliga lösningen som är någorlunda adekvat. De psykiskt sjuka missbrukarna far mycket illa på gatorna, har ofta förlorat verklighetsuppfattningen och befinner sig mitt emellan och psykiatrins ansvarsområde. Detta medför att ett tvångsomhändertagande, som i bästa fall resulterar i psykiatrisk utredning och möjlighet för handläggaren att i lugn och ro planera för klientens utskrivning, framstår som ett bättre alternativ än fortsatta akutinsatser.27 Tillfälliga boenden på inackorderingshem/natthärbärgen och stödsamtal/behandlingsplanering på socialkontor, vilket är vad socialsekreterarna säger sig ha att erbjuda gruppen, ger inte några resultat på och stillar inte på något sätt anhörigas oro för den psykiskt sjuke missbrukarens situation. Dubbeldiagnoserna som utsätter sig själva och andra för risker, som anses sakna för- måga att tillgodogöra sig frivillig missbrukarvård och som därige- nom uppfyller tvångslagstiftningens rekvisit får förlita sig till LVM-vård. Dessutom säger sig socialsekreterarna inskränka de synnerligen socialt utslagna klienternas möjlighet att ta del av sådan mindre kostsam och genomgripande behandling som förvaltningen anord- nar i egen regi. Det gäller då till exempel öppenvårdsprogram eller kortare s.k. tolvstegsbehandlingar vilka kräver att missbrukaren har 27 Det bör dock understrykas att LVM-hemmet inte har befogenhet att utföra denna typ av utredningar mot den enskildes vilja. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning en ordnad social situation, förmåga att hålla sig nykter/drogfri på egen hand och kan infinna sig på bestämda tider. Det finns alltså ärenden där klienten nekas att genomgå frivilliga insatser. Trots detta tycks grundregeln enligt handläggarna vara att alla som vill skall ges möjlighet till någon typ av missbrukarvård. Flera beskriver att de jobbar mycket hårt för att få till stånd hjälp- insatser via SoL – oavsett vilka – när det finns risk för LVM- omhändertaganden. Då förvaltningarnas budgetar är ansträngda krävs dock att det sker en prioritering av klienter som riskerar sina liv till följd av missbruket, vilket inte sällan grundas på tidigare erfarenhet av misslyckanden i behandling. Detta innebär ett dilemma för inblandade parter samt att socialsekreterarnas syn på missbrukarvård och rehabilitering omöjligt kan få genomslag i den praktiska verksamheten. Målet för socialsekreteraren är att klienten skall genomgå reha- bilitering med hjälp av vårdapparaten. Utifrån frivillighetsprincipen och matchningstänkandet, vilka tycks vara viktiga beståndsdelar i de intervjuade socialsekreterarnas vårdideologi, skall tillträde till vårdapparaten i första hand ges dem som är förändringsbenägna och som kan förväntas dra nytta av insatserna. Som tidi- gare nämnts baseras socialsekreterarnas värdering av motivation och mottaglighet på en tillbakablick över hur missbrukaren har age- rat i andra liknande situationer. Bedömningen av klientens pros- pektiva chanser till behandling och ett bättre liv görs således genom att retrospektivt studera hur väl han/hon har tagit tillvara tidigare erbjudanden/chanser. De som brukar misslyckas i behandling bör enligt detta perspektiv ges mindre möjlighet att lyckas – eller misslyckas – , än de som har visat sig kunna fullfölja och dra nytta av att delta i missbrukarvård eller som är hit- tills oprövade kort. När det kommer till den praktiska verksamheten visar det sig dock att denna typ av matchning är oförenlig med ekonomiska begränsningar och prioriteringar. Då det är klientens hälsomässiga status som får avgöra om någon (frivillig eller påtvingad) missbrukarvård blir aktuell slutar det med att de LVM- mässiga ges företräde, trots att de egentligen bedöms vare sig vilja eller kunna förändra sig och trots att de har stor erfarenhet av misslyckanden i behandling. Detta verkar å ena sidan vara irrationellt i det att fel missbru- kare ges behandling och tilldelas resurser. Å andra sidan finns reso- nemang i intervjumaterialet kring missbrukarvårdens möjligheter Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning som gör att den praktiska verksamheten framstår som mindre irra- tionell: dels att behandlingsdeltaganden kan så frön oavsett klientens förutsättningar och vilka omedelbara resultat han/hon erfar, dels att de flesta missbrukare som till slut genomgår en förbätt- ring också har misslyckats ett antal gånger i behandling. Dessa trosföreställningar och erfarenheter medverkar till att social- sekreterarna kan rättfärdiga rådande prioriteringsordningar och handläggningspraxis ur både ett budget- och rehabiliteringsper- spektiv. Handläggningsstrategier och -mål En viktig aspekt av LVM-handläggningen är socialsekreterarnas ständiga motivationsarbete.28 Detta sägs förekomma i alla faser av ärendena och beskrivs vara svårt för okända personer att genom- föra .