sou · GSB320d4 · 2005-01-01 00:00:00 — Donatorn visade mer ängslan än syskonet som inte donerat och hade lägre självkänsla var emellertid skolanpassningen bra. I en annan studie jämfördes en grupp syskon som donerat till ett sjukt syskon där syskonet botas med en grupp syskon där syskonet inte överlevde. Barnen i gruppen där transplantationen misslyckades visade mera negativa känslor och kände mer skuld. Båda studierna visar att givaren upplevde att de mer eller mindre tvingades att medverka vid trans- plantationen. Studierna visar även på att omhändertagandet av hela familjen men främst syskonen är vikigt efter en transplantation. Det finns därför skäl att särskild uppmärksamhet ägnas denna komplika- tionsrisk i samband med PGD/HLA. Emellertid kan konstateras att än så länge saknas mycket kunskap inom detta område. Ytterligare forskning inom detta fält bör enligt vår mening stimuleras. Riskerna för att utvecklingen skall kunna leda till så kallade designer babies. PGD/HLA illustrerar väl att det i praktiken inte är möjligt att välja ut ett speciellt befruktat ägg vid PGD om det gäller en sjukdom eller egenskap med komplex nedärvning. De flesta egenskaper som ett blivande föräldrapar kan vara intresserade att välja för ett bli- vande barn har komplex nedärvning. Vid vanlig PGD när en mono- gent nedärvd sjukdom efterfrågas är chansen maximalt 3/4 att finna ett befruktat ägg som inte innebär att individen får den aktuella sjukdomen. Om en särskilt så kallad HLA genotyp efter- frågas minskar chansen till 3/16 att finna ett befruktat ägg som uppfyller båda kriterierna. Chansen att finna en egenskap som beror på flera olika genetiska faktorer är beroende av vilka genetiska mekanismer som är aktuella (t.ex. monogent eller komplext) och hur många gener som har betydelse för den aktuella sjukdomen eller egenskapen. För komplext nedärvda egenskaper är det fråga om många olika gener som har betydelse för om individen får den efterfrågade egenskapen. Reservationer och särskilda yttranden Vid komplex nedärvning får man även hålla i minnet att de gene- tiska faktorerna i stor utsträckning varierar med olika miljöfaktorer. För många egenskaper kan kanske hälften av variationen förklaras med hjälp av genetik medan miljöfaktorerna står för den andra halvan. Med PGD kan enbart de genetiska faktorerna bestämmas. För meningsfulla förutsägelser behövs sålunda många ägg för att kunna välja ut det enstaka ägg som har den eftersökta egenskapen som föräldrarna önskar. Det kan bli fråga om att kunna plocka ut flera tusen ägg för att ha en rimlig chans att finna det ägg som inne- håller rätt genetisk uppsättning. Äggplockningen sker slumpvis och det betyder att alla de 1000-tals befruktade ägg som man plockar ut även skall diagnostiseras för att finna det rätta ägget. Sedan bör man även ha i minnet att det inte räcker med ett ägg som har rätt genetisk uppsättning för att vara säker på att lyckas. I resulterar en IVF-behandling i en graviditet och ett fött barn. Det betyder att i de flesta fall i genomsnitt minst tre befruktade ägg måste väljas ut och att tre graviditeter måste påbörjas för att man skall ha rimlig chans till framgång. Önskar för- äldrarna bestämma flera komplext nedärvda sjukdomar eller egen- skaper blir behovet av ägg som skall analyseras för att föräldrarnas önskemål skall kunna uppfyllas ännu större. Med den teknik som finns tillgänglig och med den utveckling vi kan förutse är vår slutsats att det inte är möjligt att inom överskådlig framtid designa en baby. Hur skall nya metoder som kan innebär risker för patienter kunna introduceras i sjukvården? Fallet med PGD/HLA tydliggör även en annan generell fråga näm- ligen hur nya metoder introduceras i sjukvården när metoden kan innebär risker för patienten. Frågan blir särskilt känslig när den nya metoden gäller barn. Med viss rätt kan hävdas att det är nödvändigt med stor försiktighet vid introduktionen av sådana metoder, men kan man inte bortse från att sjuka barn kan berövas möjlig- heten av en framgångsrik behandling genom en alltför försiktig inställning. Det gäller att göra en noggrann avvägning beträffande den risk-nytta analys som ingår som ett led i all forskningsetisk prövning. Ett förhållningssätt som vi vill rekommendera för intro- duktionen av PGD/HLA är att till en början begränsa använd- ningen till särskilt behjärtansvärda fall med en tydlig medicinsk Reservationer och särskilda yttranden indikation för att därigenom skaffa den erfarenhet som behövs för att kunna värdera metoden innan den introduceras i sjukvården. En praktiskt svår situation Ett annat förhållande av praktisk betydelse är följande situation. Ett föräldrapar önskar PGD därför att de redan har ett barn med en av de ovan beskrivna monogent nedärvda sjukdomarna. Det saknas en HLA-kompatibel donator till det sjuka barnet. Den behandlande läkaren kan då ställas inför ett svårt pedagogiskt problem. Hur skall hon eller han kunna förklara för en sådan familj att PGD kan erbjudas samt att material för diagnostik och metoder för analys för att identifiera HLA-antigen hos det befruktade ägget finns, men att det inte är tillåtet att använda denna metod i . Föräldraparet kan emellertid få utredningen utförd om man vänder sig utomlands samt är beredd och har möjlighet att betala hela kostnaden själv. Vid vår analys av för- och nackdelar med PGD/HLA har vi sålunda funnit att det finns mycket stora vinster för en liten grupp svårt sjuka barn. Det som är känt om PGD/HLA-metoden inne- bär inte sådana risker att det motiverar att man skall avstå från metoden. Enligt vår mening finns goda skäl att skaffa mer kunskap om eventuella risker med metoden genom att denna får prövas under de i vårt yttrande angivna förutsättningarna och i forskningsprojekt bedömda av forskningsetisk nämnd samt med särskild tillsyn av . Reservationer och särskilda yttranden Beträffande genetisk information i försäkringssammanhang Det finns två aspekter på frågan om försäkringsbolagens rätt att ut- nyttja genetisk information vid riskbedömning och skadereglering. Den ena gäller de regler som ska gälla . Jag anser att beloppsgränserna under vilka försäkringsbolagen inte får utnyttja genetisk information bör sättas lägre än i utredningens förslag. Den andra aspekten gäller hur dessa regler ska implementeras. Jag menar att avtalsformen är en bättre lösning än lagstiftning. Bolagens tillgång till genetisk information Regeringen konstaterar i direktiven till utredningen att vid försäk- ringsavtal är det en grundläggande princip att försäkringsgivaren får noggrann kännedom om de omständigheter som har betydelse när det gäller att i försäkringstekniskt avseende bedöma beskaffenheten och omfattningen av den risk som försäkringen avser att bereda skydd mot. Försäkringsbolagens rätt att ta hänsyn till risker är en grund- läggande princip och en förutsättning för verksamheten. har branschen förståelse för individernas behov av genetisk integritet och har därför på frivillig väg tecknat ett avtal med staten i vilket försäkringsbolagens möjligheter att använda genetisk information begränsas. Avtalet kan sägas bryta mot denna princip. Kommitténs förslag innebär ytterligare avsteg. En sannolik konsekvens är att delar av det skydd som kan erbjudas allmänheten försvinner. Kommittén anser att försäkringsbolag inte ska kunna få använda genetisk information alls för barn och i övrigt endast vid mycket höga försäkringsbelopp. Härutöver tillåts försäkrings- bolagen också att utnyttja sådan information vid skadereglering. Kommittén bedömer att beloppsgränserna bör ligga vid 30 prisbas- belopp för engångsutbetalningar (t.ex. dödsfallsförsäkring) respektive 4 prisbasbelopp/år vid periodiska utbetalningar (t.ex. sjukförsäk- ring). I kronor innebär det beloppsgränser på 1 179 000 respektive . I finns ett allmänt socialförsäkringssystem som är solida- riskt finansierat. Utöver detta finns ett kompletterande försäkrings- skydd som främst växt fram genom kollektivavtalen och genom de gruppförsäkringar som vanligtvis tecknas genom facket eller arbets- Reservationer och särskilda yttranden Förutom detta kompletterande försäkringsskydd kan med- borgarna på frivillig individuell basis teckna ytterligare skydd i form av livförsäkring, sjukförsäkring m.m. Det är för detta individuella skydd som beloppsgränserna i huvudsak ska tillämpas. Utgångspunkten vid bestämmande av beloppsgränserna bör, enligt min uppfattning, vara vad som kan anses vara ett försäkringsbehov på den svenska marknaden. Beloppsgränserna bör därför ligga på en nivå som motsvarar den på marknaden normalt förekommande teckningsnivån inom engångsutbetald försäkringsersättning respek- tive periodiskt utbetald försäkringsersättning. Denna nivå får anses återspegla det försäkringsbehov som växt fram på den svenska privata försäkringsmarknaden. Jag anser att beloppsgränsen för periodiskt utbetald ersättning – som t.ex. sjukförsäkring – inte bör överstiga ett prisbasbelopp . Som jämförelse kan gruppsjukförsäkring tjäna. Här kan den enskilde vanligen välja nivå på utfallande belopp. Vanligaste nivån som tecknas för gruppsjukförsäkring, inom t.ex. SAF/LO-kollek- tivet, är /månad i utfallande belopp. Inkluderar man även den privata tjänstemannasektorn höjs nivån till /månad. På årsbasis utgör detta respektive /år. Båda alternativen ryms således inom nivån ett prisbasbelopp . Denna nivå innebär också att individer med inkomster upp till 7,5 prisbas- belopp erhåller maximalt inkomstförlustskydd som försäkrings- bolagen tillåts försäkra (av inkomsten). Således kan den vanliga inkomsttagaren teckna ett individuellt sjukförsäkringsskydd med bibehållande av sin genetiska integritet. Jag anser vad gäller engångsutbetald ersättning i t.ex. dödsfalls- försäkring att beloppsgränsen inte bör överstiga 20 prisbasbelopp. De försäkringsnivåer som enligt försäkringsbolagens erfarenhet oftast tecknas ligger på 12–15 prisbasbelopp. Här får vi inte heller glömma bort tjänstegrupplivförsäkring som omfattar alla anställda med kollektivavtal. Dessa försäkringar omfattar oftast 6 prisbas- belopp och ingen individuell riskbedömning genomförs. Det totala möjliga försäkringsskyddet skulle, utan att individen behöver upplysa försäkringsbolaget om resultatet av en eventuell genetisk undersök- ning, således uppgå till 26 prisbasbelopp, dvs. , med denna lägre beloppsgräns. De vanligaste försäkringsnivåerna i ryms således inom 1 respektive 20 prisbasbelopp. Jag menar att försäkringsbelopp över dessa i detta sammanhang kan anses som mycket höga belopp. För- säkringsbolagen bör i sådana fall få möjlighet att vid riskbedömning Reservationer och särskilda yttranden använda sådan genetisk information som den försäkrade har tillgång till. Det svenska avtalet och den föreslagna lagstiftningen utesluter också möjligheten att fråga efter familjehistoria vilket är vanligt förekommande i andra länder. Familjehistoria ger ett gott underlag för riskbedömningen men har i likställts med annan gene- tisk information. Eventuella jämförelser med eventuella förbuds- nivåer och gränser i andra länder måste göras mot denna bakgrund. Konsekvenser av kommitténs förslag Jag anser att det bör vara mot denna bakgrund som ett eventuellt beslut om lagstiftning och beloppsgränser fattas. I annat fall finns en uppenbar risk att man försvårar för medborgarna att teckna kompletterande privat försäkringsskydd till en rimlig kostnad eller att tillgången till ett visst försäkringsskydd helt försvinner. Därför måste jag också kraftigt invända mot kommitténs bedömning av konsekvenserna av sitt framlagda förslag. Dessa kommer att vara mycket mer långtgående enligt min uppfattning. Om beloppsgränserna sätts till de nivåer som kommittén föreslår kan det, särskilt för mindre försäkringsbolag, få allvarliga konsekven- ser. För ett litet försäkringsbolag kan skadorna inom en försäkrings- gren vara så fåtaliga att ett eller ett par skadefall står för av skaderesultatet. En felaktig premiesättning kan därför få förödande konsekvenser. För att undvika detta kan ett försäkrings- bolag tvingas välja bort produkten ur sitt sortiment eller minska riskerna genom att sänka ersättningsnivåerna eller korta ned ut- betalningstiden. Andra tänkbara konsekvenser är att ärftligt betingade sjukdomar undantas från försäkringsskydd. Vidare kommer premiesättningen naturligtvis att påverkas negativt. Enligt försäkringsrörelselagen ska försäkringsbolagen tillse att de som tas ut är tillfredsställande och ett ökat risktagande på grund av regleringen om genetisk infor- mation måste beaktas vid premiesättningen. En annan möjlig konsekvens är att försäkringsbolagen inte kom- mer att kunna återförsäkra försäkringsbelopp under förordningens beloppsgränser. Detta kan i praktiken innebära att särskilt mindre försäkringsbolag tvingas sluta med vissa produkter eftersom de inte orkar bära en så hög risktäckning på egen hand. Kommitténs förslag att helt förbjuda användandet av genetisk information vid tecknande av barnförsäkring kan komma att förändra Reservationer och särskilda yttranden denna produkt till det sämre. Ytterligare sjukdomar kan komma att återfinnas på den lista av tillstånd för vilka försäkringen inte lämnar ersättning. Konsekvensen blir då att barnförsäkringen inte längre ger det kompletterande skydd som, mot bakgrund av dagens socialför- säkringssystem, behövs för de barn som råkar ut för invalidiserande olycksfall och sjukdomar. Jag anser därför att försäkringsbolagen även fortsättningsvis bör ha möjlighet att använda genetisk information rörande försäkringar för barn. Om ett sådant förbud ändå införs bör åldersgränsen sättas vid . Enligt regeringens direktiv ska kommittén analysera huruvida avtals- modellen ska bestå eller om en särskild lagstiftning bör införas. Enligt försäkringsbolagens erfarenheter har avtalsmodellen fungerat väl. Ett exempel på detta är att den reklamationsnämnd som tillsatts av med bland annat konsumentrepresentanter ännu inte fått in något ärende. Till nämnden kan enskilda personer vända sig om man anser sig felaktigt behandlade utifrån avtalet mellan och staten. Avtalsmodellen är att föredra fram- för lagstiftning även . Fördelen med denna är bland annat att det finns bättre möjligheter, anser jag, att snabbt anpassa avtalet till vunna erfarenheter. Om den föreslagna lagstiftningen införs måste försäkringsbolagen få möjlighet att anpassa verksamheten efter denna. Med hänsyn till detta krävs från riksdagsbeslut till ikraftträdande.