sou · GSB368 · 2005-01-01 00:00:00 — Läkarstödet är otillräckligt och sjuk- husens specialister stöttar inte i tillräcklig utsträckning. Utan ett tydligt ansvar kommer individen i kläm i ett system som inte fungerar för deras behov. Det är angeläget att minimera gråzoner mellan verksamheter i kommuner och landsting så långt som möj- ligt. Ett nationellt och enhetligt ansvarsförhållande för hemvård är därför betydelsefullt. Vi vill dock betona att ett tydligt ansvar inte är samma sak som en enhetlig organisation av vård och omsorg. Verk- samheter måste och kan organiseras utifrån lokala förutsättningar även när ansvarsgränserna klargörs. Om samhällets målsättningar för vård och omsorg ska kunna förverkligas, krävs således förändringar av nuvarande ansvarsför- hållanden. Vi har funnit att endast alternativ 2 och 5 är realistiska alternativ för att genomföra de förbättringar av vård och omsorg för den enskilde som vi vill åstadkomma. Alternativ 2 bygger på att kommuner och landsting på frivillig väg ska kunna åstadkomma en sammanhållen hemvård utan preciseringar i lag av ansvarsfördelningen. I ett sådant alternativ kan ansvarsfördelningen variera i landet ungefär på samma sätt som . Alternativ 5 bygger på en enhetligt nationell grundstruktur för ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting med så få oklara gränssnitt som möjligt. I detta alternativ preciseras ansvarsgränsen genom lagstift- ning. Vårt förslag är att alternativ 5 ska genomföras vilket innebär att alla kommuner ska ha ansvar för en sammanhållen hemvård och att kommunernas ansvar ska regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Vi vill med förslaget minimera tvister om ansvar och resurser mellan landsting och kommuner och förebygga tvister om vem som har ansvaret för att tillgodose den enskildes vård och omsorgsbehov. En tydligare grundstruktur för ansvaret undanröjer enligt vår be- Behov av förbättringar – allmänna överväganden dömning en del av de motsättningar som finns mellan kommuner och landsting och ger en tydlighet i att det är en huvudman, kom- munen som har ansvaret att utveckla verksamhetens innehåll och kvalitet. Vi föreslår denna enhetliga grundstruktur för ansvarsfördel- ningen trots de nackdelar med organisationsförändringar som för- slaget medför i ett kortare tidsperspektiv. Förslaget berör främst de 12 landsting som har kvar ansvaret för hemsjukvården och de ca hälften av landets kommuner som finns i dessa län. Förslaget berör dock även övriga landsting och kommuner som måste se över nu- varande ansvarsgränser för att åstadkomma den tydlighet i an- svarsfördelningen som vi syftar till. I det följande motiverar vi för- slaget närmare. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Varför ska kommunen ha det samlade ansvaret för hemvården? Vårt förslag innebär att ansvarsgränserna ändras så att kommunen ska ansvara för en sammanhållen hemvård. Med en sammanhållen hemvård menar vi ansvar för de samlade sociala och medicinska in- satserna inklusive habilitering, rehabilitering, hjälpmedel och vissa förbrukningsartiklar, som ska utföras i den enskildes hem, i ordinärt och särskilt boende. I ansvaret ska också ingå dagverksam- heter och korttidsplatser. Landstingen ska även i fortsättningen ha ansvaret för läkarinsatser och insatser från specialistsjukvården i hemvården. Personer som omfattas av hemvården Befolkningen ska i första hand vända sig till primärvårdens mot- tagningar och där får den hälso- och sjukvård de behöver. Det finns dock i befolkningen en grupp människor, främst äldre som har stora vård- och omsorgsbehov och som av olika skäl har svårt att förflytta sig till en mottagning. De behöver insatser i sin bostad, ordinärt eller särskilt boende. Hemvården ska ge insatser till dem som oberoende av ålder, sjukdom, funktionsnedsättning eller insat- sernas utsträckning , har så stora vård- och omsorgsbehov att de bör tillgodoses i bostaden. Vi gör inte någon strikt avgränsning av personer med samman- satta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg då dessa behov inte har samband med vare sig ålder eller antalet dia- gnoser. Som exempel kan nämnas att en person med tio samtidiga sjukdomsdiagnoser och lika många läkemedel kan klara sig relativt väl och oberoende av hjälp medan en annan person med en sjuk- dom, t.ex. stroke, kan vara helt och hållet beroende av vård och omsorg av andra. Syftet med våra förslag är att klargöra ansvars- gränser för att undvika tvister, revirstrider och parallella organisa- tioner. Det är angeläget att olika yrkesgrupper arbetar i samma organisa- tion för att kunna tillgodose den enskildes vård och omsorgsbehov. Ingen särskild yrkesgrupp har kompetens för att möta alla de be- Behov av förbättringar – allmänna överväganden hov av vård och omsorg som personer med många och samman- satta sjukdomar har. Genom att personal med social och medicinsk kompetens inklusive rehabilitering arbetar tillsammans ökar förut- sättningarna för att sätta samman de komplexa tjänster som den enskilde är i behov av. Tydliga kompetenskrav måste ställas på all personal med olika uppgifter inom hemvården. Förutom att alla bör ha en grund- läggande yrkesutbildning är behovet stort av kompetenshöjande insatser som t.ex. fortbildning och lärande i arbetslivet. Personalen behöver bl.a. kunskaper i gerontologi dvs. det normala åldrandet och i geriatrik dvs. sjukdomar hos äldre samt om läkemedel, hjälp- medel och vård i livets slut m.m. Det innebär en risk för den som vårdas hemma om den medi- cinska kompetensen brister. Om den legitimerade hälso- och sjuk- vårdspersonalen arbetar i en annan organisation än undersköterskor och vårdbiträden, vilket är fallet när har ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende, försvåras förutsättningarna avsevärt att lära känna, instruera och handleda var och en som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna bedöma om den enskilde anställde som får delegation att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter har nödvändig kompetens och också finnas till hands för instruktion och handledning. har kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska ingen möjlighet att påverka rutiner i den hemsjukvård som ansvarar för. Genom att kommunen får ansvar för en sammanhållen hemvård får de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna en möjlighet att svara för att enhetliga rutiner tillämpas för en god och säker vård i såväl särskilt boende som i ordinärt boende. För många distriktssköterskor i primärvård innebär förslaget förändrade arbetsformer. Det finns en oro bland distrikts- sköterskorna för att behöva byta arbetsgivare och behöva välja mellan att arbeta i hemsjukvård eller mottagningsverksamhet. Upp- skattningsvis används ungefär hälften av arbetstiden till hemsjuk- vård. Å andra sidan har distriktssköterskorna redan fått förändrade arbetsvillkor i de kommuner som tagit över ansvaret för hemsjuk- vård och där hälften av landets befolkning bor. Dessutom är det inte ovanligt att distriktssköterskor i primärvård också enbart arbetar med hemsjukvård. Vi har inte heller uppfattat att de kommunalt anställda distriktssköterskorna är missnöjda med sina arbetsformer. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Tydligare ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel Habilitering, rehabilitering och hjälpmedel är integrerade delar av vård och omsorg. Målet är att hjälpa personer med sjukdomar och funktionsnedsättningar att uppnå eller återvinna bästa möjliga funktion och förmåga samt att förbättra förutsättningarna för del- aktighet i samhället. Bristande insatser för habilitering och rehabi- litering medför en sänkt livskvalitet för den enskilde samt ett ökat behov av t.ex. hemtjänst och platser inom särskilt boende. Den otydliga gränsdragningen mellan vad landstingen respektive kommunerna ska ansvara för är en viktig orsak till att äldre och andra personer med omfattande vård och omsorgsbehov inte får den habilitering, rehabilitering och de hjälpmedel de behöver. Habilitering och rehabilitering kan sägas vara investeringar för att främja ett oberoende hos individen och förebygga framtida vård- och omsorgsbehov. Incitament för att investera i och göra det som är bäst för individen och samhällsekonomin saknas i de fall lands- tingen har ansvaret för hemsjukvården eftersom effekten främst tillfaller kommunen i form av minskade behov av hemtjänst och särskilt boende. Det är angeläget att sjukgymnaster och arbetsterapeuter arbetar inom hemvården tillsammans med undersköterskor och vård- biträden för att stödja och stimulera individens egen förmåga att utföra dagliga aktiviteter och för att handleda i ett rehabiliterande förhållningssätt. Genom regelbunden fysisk aktivitet minskar även risker för fallskador. Till riskfaktorer hör inaktivitet, nedsatt balans, syn och kognitiv förmåga, yrsel, stor medicinförbrukning m.m. Vårt förslag innebär att kommunen ska ansvara för habilitering, rehabilitering samt förskrivning av hjälpmedel och förbruknings- artiklar till dem som får insatser inom hemvården. I kommunernas ansvar ska även ingå den bedömning och uppföljning som den en- skilde behöver i samband med bostadsanpassning. ska ha fortsatt ansvar för den habilitering, rehabilitering och förskriv- ning av hjälpmedel som sker vid primärvårdens mottagningar eller som kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Se vidare precisering av ansvarsfördel- ningen i kapitlet Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag. För den enskilde är det angeläget att kommunens hemvård, primärvård och olika specialenheter samverkar om habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. Personer som får habi- Behov av förbättringar – allmänna överväganden litering eller rehabilitering inom hemvården skall som andra kunna få sina behov tillgodosedda av landstingens specialenheter. Den samverkan mellan kommuner och landsting som före- kommer med gemensamma mångprofessionella team, sam- lokaliserad och samfinansierad verksamhet samt gemensam utbild- ning och handledning av personal är angelägen och bör enligt vår mening utvecklas framöver. På många håll i landet har landsting och kommuner gemensamt skapat enheter för rehabilitering vilka ofta fungerar som en brygga mellan sjukhusvård och vård. Hjälpmedel och förbrukningsartiklar används till stor del av perso- ner med vård- och omsorgsinsatser i särskilt och ordinärt boende. Brukarna får ofta sina hjälpmedel förskrivna från olika verksam- heter och huvudmän och ofta brister det i överföringen av infor- mation i vårdkedjan när det gäller behov av hjälpmedel, träning och uppföljning. Det är svårt för dem att veta vart de ska vända sig i olika situationer eftersom det är så många personer som är involve- rade i bedömning av behov, utprovning, förskrivning, uppföljning och service av hjälpmedel. Fördelningen av ansvaret för hjälpmedel följer inte alltid ansvaret för habilitering och rehabilitering. Vi anser att ansvaret för hjälp- medel och förbrukningsartiklar ska följa hälso- och sjukvårds- ansvaret. Detta innebär att kommunerna ska ha ansvar för för- skrivning av hjälpmedel och förbrukningsartiklar i hemvården och landstingen ska ha ansvar för förskrivning av sådana hjälpmedel som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Vidare ska landstingen även i fortsätt- ningen ha ansvar för den förskrivning av hjälpmedel och förbruk- ningsartiklar som sker vid primärvårdens vårdcentraler. Kompetens för mindre frekventa hjälpmedel och funktions- hinder är inte möjlig att upprätthålla för varje förskrivare. Då hjälpmedel tenderar att bli allt mer tekniskt avancerade finns det över lag ett behov av baskunskap om teknik hos många olika per- sonalgrupper. Det finns ett behov att åstadkomma en kostnads- effektiv verksamhet med hög teknisk kvalitet och kompetens om hjälpmedel. Samordning av inköp, förråd, transporter, teknisk service och tillgång till kompetens blir ekonomiskt lönsamt. Behov av förbättringar – allmänna överväganden I de flesta län samverkar landsting och kommuner med syftet att kunna driva en kostnadseffektiv och kvalitativt bra hjälpmedels- verksamhet. Där samverkan inte fungerar byggs parallella verksam- heter till högre kostnader för kommuner och landsting och med risk för lägre kvalitet på hjälpmedelsverksamheten. Samverkan om hjälpmedelsverksamhet mellan kommuner och mellan landsting och kommuner är minst lika angelägen även med ett utökat kommunalt ansvar för hjälpmedel inom hemvårdens ram. De flesta kommuner är för små för att kunna bygga upp en kost- nadseffektiv hjälpmedelsverksamhet av hög kvalitet och som har tillgång till den specialkompetens som i vissa fall kan behövas. Det är god ekonomi att samverka. För att tillgodose vården och omsorgen om dem, som tillfälligt be- höver mer omfattande sociala, medicinska och rehabiliterande insatser än vad som är möjligt att erbjuda i bostaden, har flertalet kommuner inrättat olika former av korttidsboende/korttidsvård. Korttidsboendet beviljas vanligen som bistånd enligt socialtjänst- lagen. Begreppet korttidsvård saknar stöd i lagstiftningen men korttidsboende nämns i förarbeten till socialtjänstlagen som en del av de särskilda boendeformerna. Eftersom stödformen korttids- boende inte finns närmare beskriven vare sig i hälso- och sjuk- vårdslagen eller i socialtjänstlagen finns en oklarhet om hur långt kommunernas ansvar sträcker sig för bl.a. rehabiliterande insatser. Vi har valt att använda begreppet korttidsplats. För att skapa klarhet i kommunernas ansvar föreslår vi att korttidsplats införs som en social tjänst i socialtjänstlagen. Kommunerna ska ha mot- svarande hälso- och sjukvårdsansvar på korttidsplatser som man har för dagverksamheter och särskilda boendeformer. Vi menar att tillgången på korttidsplatser kan vara avgörande för att personer med stora behov av rehabilitering och omvårdnad ska kunna återvända hem igen efter en sjukhusvistelse. Korttidsplatser behövs för att erbjuda personer med många och komplexa vård- behov återkommande rehabiliteringsperioder och som trygghet vid vård i livets slutskede samt för dem som vårdas av sina närstående i hemmet vid tillfälliga försämringar i hälsotillståndet eller för av- lastning av närstående. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Dagverksamheter är liksom korttidsplatser ett stöd för den en- skilde att kunna bo kvar i den ordinära bostaden trots sjukdomar och funktionshinder. Dagverksamheter kan omfatta olika former av sysselsättning, gemenskap, behandling, rehabilitering m.m. till personer med fysiska och/eller psykiska funktionshinder. Det främsta motivet är ofta avlösning för närstående som vårdar en sjuk make/maka i hemmet. Stöd och avlösning av närstående som vårdar en make/maka i hemmet är ett angeläget men frivilligt åtagande för kommunerna. Det är angeläget att kommunerna inom hemvårdens ram inrättar korttidsplatser och dagverksamheter för att möjliggöra en trygg och säker vård och omsorg och att landstingen medverkar med läkare från primärvården och med specialistsjukvård. Samverkan mellan kommuner och landsting om korttidsplatser och dagverk- samheter är väsentlig. Ett viktigt motiv för att kommunen ska ansvara för en samman- hållen hemvård är att en huvudman måste kunna disponera de samlade resurserna och kunna både utveckla verksamheten och omfördela resurserna så att de används kostnadseffektivt. Kommu- nen måste kunna anpassa sin verksamhet till behoven av insatser och kunna fördela sina resurser på ett ändamålsenligt sätt mellan särskilt boende, hemsjukvård i ordinärt boende, dagverksamheter och korttidsplatser utan att en sådan omstrukturering medför ökade kostnader för . Det är opraktiskt att landsting och kommuner ska dela på an- svaret för vård och omsorg i den enskildes bostad. Parallella organi- sationer skapar onödiga kostnader och konstlade behov av sam- verkan som inte beror på individens behov utan på en oklar an- svarsfördelning och på hur verksamheten är organiserad. Det delade ansvaret medför starka incitament att skjuta över ansvaret till varandra. Som exempel kan nämnas den irritation som landsting med ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende känner när kommu- nen omvandlar sina enheter för särskilt boende till ordinärt boende och då får överta hälso- och sjukvårdsansvaret. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Våra studier av hemsjukvårdens omfattning, se bilaga 3, och även studier genomförda inom ramen för den så kallade visar att hemsjukvården i ordinärt boende är mer utbyggd där kommunerna har ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende än där har ansvaret. Se kapitlet Vård och omsorg – fakta- bakgrund om delat ansvar för hälso- och sjukvård. Studierna tyder på att landstingen inte satsat lika mycket resurser på att utveckla hemsjukvården sedan Ädelreformen som kommuner med ansvar för hemsjukvård. Hemsjukvårdens utbyggnad varierar dock avse- värt mellan landsting och mellan kommuner. Genom att kommunerna får ansvaret för att utveckla verksam- heten skapas enligt vår mening tydligare drivkrafter för att göra det som är bäst för individen och för att forma en bättre vård och omsorg. Kommunen får därigenom långsiktiga förutsättningar för att utveckla en bättre kvalitet i vård och omsorg om personer som behöver både socialt och medicinskt stöd inklusive rehabili- tering och hjälpmedel i sin bostad. Ledningen av hemvården har en avgörande roll för att stödja ut- vecklingen av vård och omsorg av god kvalitet. För att skapa en gränsöverskridande kultur och en integrering av medicinska och sociala insatser vilka utförs av många olika yrkeskategorier i sam- verkan behövs ett tydligt ledningsansvar och gemensamma arenor för erfarenhetsutbyte och kompetensutveckling. Genom att mötas i vardagsarbetet kan personalen lära känna varandra så att inte var och en arbetar på sina villkor. För att kunna samverka och fatta gemensamma beslut krävs det att såväl mål som ledarskap och roller är tydliga. Om en god sam- verkan kräver ett ifrågasättande av befintliga strukturer och organi- sation, ska detta lyftas fram och diskuteras. Den politiska nivån måste klargöra att samverkan mellan verksamheter och yrkesföre- trädare ska ha ett individperspektiv med fokus på den enskildes be- hov. I ledarskapet ingår bland annat att tydliggöra uppdraget, mål- sättningen och vilka prioriteringar som skall göras inom en verk- samhet. Betydligt svårare är det att tydliggöra sambanden mellan huvudmännens olika verksamheter. Behov av förbättringar – allmänna överväganden och landsting visar att det inte finns några enkla eller självklara sätt. Det krävs en systematiskt driven utvecklingsprocess med en tydlig målinriktning där ledningarna måste besluta sig för att ta ett ge- mensamt ansvar över olika verksamhetsgränser. Inte minst behöver undersköterskor och vårdbiträden stöd av en tydlig arbetsledning för att utföra det kvalificerade arbete som det innebär att vårda människor med stora behov av vård och omsorg i deras bostad. En sådan tydlig arbetsledning för både sociala och medicinska insatser inklusive rehabilitering och hjälpmedel kan bäst åstadkommas om hemvården samlas i en organisation där både socialt och medicinskt utbildad personal arbetar tillsammans. Arbetsledarnas uppdrag är även att stödja och stimulera medarbe- tarna till att arbeta över yrkes- och organisationsgränser. Det finns uttalade behov av kvalificerat stöd från arbetsledare i en organisa- tion där både socialt och medicinskt utbildad personal arbetar till- sammans i den enskildes bostad. Utan ett sådant stöd förblir det osäkert om samarbete kan utvecklas och bli ett naturligt arbetssätt. Hemvård i en samlad organisation innebär att den kommunala och den kommunala hälso- och sjukvården i ordinärt och särskilt boende blir ett gemensamt verksamhetsområde. Där- med kommer ingen sekretessgräns att finnas mellan olika delar inom området. Några ändringar av sekretesslagen behöv därför inte. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Landstingen har skyldighet enligt hälso- och sjukvårdslagen att er- bjuda läkarinsatser till alla invånare. ska organisera primärvården så att alla som är bosatta inom får tillgång till och kan välja en fast läkarkontakt. Tillgång till en fast läkar- kontakt gäller även dem som får vård i sin bostad. Läkarens till- gänglighet ska inte vara beroende av om den enskilde kan förflytta sig till vårdcentralens mottagning eller inte. Personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- behov som behöver hälso- och sjukvårdsinsatser i sin bostad har större behov av en fast läkare som kan svara för kontinuitet än vad många andra patientgrupper har. Läkaren är en viktig person i teamet med personal som svarar för den enskildes vård och om- sorg. Läkarens engagemang har stor betydelse för att patienten och dennes närstående ska känna sig trygga och för att personalen i teamet ska få det stöd de behöver i medicinska frågor. Kontinuerlig medverkan av läkare och god tillgänglighet motverkar akuta ut- ryckningar och gör det möjligt för läkaren att bedöma patienten i dennes egen miljö ur ett helhetsperspektiv. En förbättrad läkar- medverkan kan även förhindra att patienter skickas till sjukhus i fall där de inte behöver sjukhusets resurser. Se vidare i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet om läkarmedverkan i vård och omsorg. I bästa fall är dessa patienter kända av primärvårdens läkare och har en fast läkarkontakt etablerad innan deras vårdbehov blir så omfattande att de måste få hemsjukvård. En förutsättning för att kunna bibehålla läkarkontinuiteten när vårdbehoven ökar är givetvis att varje familjeläkare är beredd att fullfölja sitt patient- ansvar bl.a. med hembesök även när den enskilde behöver vårdas i sin bostad. Brister i läkarmedverkan har uppmärksammats allt sedan Ädelre- formen genomfördes. Bristerna är ett av de allvarligaste problemen som motverkar möjligheterna att erbjuda den enskilde en trygg och säker vård i bostaden. De ofta svårt sjuka patienterna får alltför sällan träffa läkare och akutbesöken fungerar otillfredsställande. En starkt bidragande orsak är organiseringen av arbetet vid vård- Behov av förbättringar – allmänna överväganden centralerna som gör att läkare prioriterar patienter som besöker mottagningarna framför att göra hembesök hos svårt sjuka patien- ter som är inskrivna i hemsjukvården. En sådan prioritering strider mot den av fastställda prioriteringsordningen för hälso- och sjukvården (prop.1996/97:60). Att förbättra läkarmedverkan i vård och omsorg ingår som en av de viktigaste åtgärderna i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvård 2002–2004 (prop.1999/2000:149). Handlingsplanens åtgärder är inte tillräck- liga även om läkarmedverkan har förbättrats något . Läkares engagemang i hemvården måste i betydande ut- sträckning förbättras. Ska kommunen ha rätt att anställa läkare? Brister i tillgängligheten till läkare inom vård och om- sorg var några orsaker till att (SOU 2000:114) föreslog att kommunerna skulle få befogenhet att själva tillhandahålla läkarinsatser. Syftet med förslaget var att ge kommunerna en laglig möjlighet att tillhandahålla läkarinsatser som landstingens ansvar skulle stå kvar oförändrat. Kommunerna skulle inte ha någon skyldighet att tillhandahålla läkare och de skulle själva bekosta eventuella läkarinsatser. Samtliga landsting och en majoritet av kommunerna avvisade förslaget med motivering att det skulle medföra oklarheter i upp- giftsfördelningen. Bland dem som tillstyrkte förslaget var Social- styrelsen, och . ansåg att frågan borde utredas ytterligare i avsikt att utforma en långsiktig strategi för läkarmedverkan i kommunernas vård och omsorg (prop.2002/03:20) och frågan fördes vidare till denna ut- redning. Vi delar uppfattningen att ansvarsfördelningen mellan kommu- ner och landsting skulle bli oklar om kommunerna också skulle bli huvudmän för läkare.