sou · GSB33d2 · 2005-01-01 00:00:00 — I en underlagsrapport till undersökning Balans i missbrukarvården (1998) redovisades resultatet från en begränsad aktstudie inom i stad och med avseende på det som man i rapporten benämner LVM-mässiga missbrukare (1998c).45 Undersökningen är intressant eftersom den ger en bild av skiftande prioritering av olika vårdformer och insatser mellan två storstads- regioner. Däremot är det inte möjligt att generalisera resultaten för landet som helhet som jämförs. Syftet var att undersöka om den tvångsvård som tidigare gavs personer med tungt missbruk hade ersatts av andra insatser. Två grupper som var aktuella hos 1992 (89 personer) respektive 1996 (94) jämfördes, varvid det eftersträvades att grup- perna skulle vara så lika varandra som möjligt med avseende på missbrukets svårighetsgrad och mängden vård som missbrukarna fått del av tidigare. Flertalet hade haft kontakt med och en majoritet bedömdes ha missbruksproblem. Av klientgruppen var 98 aktuella i och kommun medan 85 tillhörde någon av de fem utvalda stadsdelarna i . Resultatet visade att det var en större andel som erhöll öppen- vård 1996 jämfört med . När de olika insatserna bryts ner vi- sade det sig att den vanligaste insatsen bestod av regelbundet åter- kommande samtalskontakt med socialsekreterare, vilket alltså regi- strerades som öppenvård. Den insats som hade ökat mest var orga- niserat särskilt boendestöd, framför allt i . Andelen som hade genomgått insatser som har en mer renodlat behand- lande eller rehabiliterande ambition hade nästan halverats, men denna minskning avsåg uteslutande . I tabell 2:2 sam- manfattas de förändringar som hade skett mellan olika öppenvårdsalternativ. 45 Undersökningen omfattade fyra stadsdelar i , kommun samt fem stadsdelar i . Uttrycket LVM-mässiga är ett oegentligt begrepp. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Procentuell andel missbrukare i öppenvård 1992 (n=89) och 1996 (n=94). Rådgivning i särskild mottagning Källa: (1998c), s. 77. Omfattningen av den totala institutionsvården var i princip oför- ändrad vid de två jämförelseåren. Placering på LVM-hem utifrån ansökan om vård enligt 4 § LVM hade i princip halverats . Minskningen var särskilt stor i : från . För att få ett bättre underlag om de förändringar som skett beträffande omfattningen av ansökan om tvångsvård samt placeringar och vårdtid i LVM-vård respektive i frivillig vård på behandlingshem, inhämtade Socialsty- relsen även uppgifter under två treårsperioder (1990–1992 respek- tive 1994–1996). Av klientgrupp blev föremål för ansökan enligt 4 § LVM – 1992, medan motsvarande andel klienter var 59 pro- cent avseende den senare treårsperioden. I tabell 2:3 redovisas andelen missbrukare som har varit föremål för institutionsplaceringar. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Procentuell andel missbrukare i institutionsvård (n=89) och 1996 (n=94). enligt 13 § LVM Övrig institutionsvård enligt SoL* */ Avser vård på mer renodlat behandlingshem Källa: (1998c), s. 80. Den totala institutionsvården var i princip oförändrad vid de två jämförelseåren, men som påpekats har institutionsvård en lika vid innebörd som öppenvård. Den förstnämnda vårdformen inbegriper allt från kvalificerade behandlingsinsatser till boendeen- heter av typ inackorderingshem eller akutboende. Spännvidden är med andra ord omfattande. Det är sålunda en avgörande skillnad om X antal klienters öppenvård består av nykterhets/drogkontrol- ler kombinerad med vistelse på inackorderingshem, eller om samma klienter ges möjlighet att genomgå kunskapsbaserade behandlingspro- gram i öppenvård som de erhåller en bostad enligt villkor som följer av hyreslagens regelverk. Öppenvård och institutions- vård ger som administrativa begrepp föga vägledning om vårdfor- mens eller insatsens kvalitet eller intensitet. En adekvat värdering av utvecklingen inom missbrukarvården förutsätter ett bättre kun- skapsunderlag. Inom ramen för ovannämnda undersökning intervjuades också enhetscheferna i de kommuner och stadsdelar som undersöktes. Under dessa intervjuer framkom en tydlig ambivalens i förhållande till tvångsvård enligt LVM. Å ena sidan säger man att man skall följa lagen, dvs. ansöka om tvång då lagens förutsättningar för ingripande är för handen. Å andra sidan tillstår en del intervjupersoner att de tummar på reglerna, till exempel genom att tillåta många återfall innan det blir aktuellt med tvång. Flera inter- vjuade betonar att ekonomiska motiv inte får styra om ansökan ska göras eller ej, men det framkommer att dessa skäl ändå finns i bak- Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... grunden i jakten på andra lösningar. En annan aspekt som ofta framförs i intervjuerna är att LVM-vården är ineffektiv, endast livs- uppehållande och för dyr, kommenterar i sin underlagsrapport (1998c, s. 31–32). 2.5.5Kommunernas nettokostnader för missbrukarvården Missbrukarvården utgör en del av kommunens individ- och famil- jeomsorg som tillsammans med omsorgen om äldre och funktions- hindrade utgör kärnverksamhet. Under senare hälf- ten av är det främst kostnaderna inom omsorgen för äldre och funktionshindrade som har stigit. som helhet mer än fördubblades kostnader (uttryckt i fasta priser), men det berodde till största delen på att kommunerna övertog verksamheter från landstingen genom förändrat huvud- mannaskap (2002a). Data om utvecklingen av kommunernas nettokostnader för miss- brukarvården –2002 har tagits fram av SCB på uppdrag av utredningen. Resultatet av dessa beräkningar skiljer sig beroende på vilket typ av index som används. I det ena fallet har Konsumentprisindex (KPI) använts, och i det andra Konsum- tionsindex övrig social omsorg. använder sistnämn- da index när man redovisar motsvarande kostnader i Lägesrapport och familjeomsorg 2003, vilken kommer att överlämnas till regeringen . har för sin del ansett att detta index på ett mer adekvat sätt tar hänsyn till att merparten av kommunernas kostnader utgörs av personalkostnader. Enligt Kon- sumtionsindex övrig social omsorg minskade nettokostnaderna (tabell 2:4). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Missbrukarvårdens nettokostnader och procentuella förändring –2002. Fastprisberäkning priser uttryckt i . - bistånd avser boende - övriga öppna insatser Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. Anmärkning: Med kostnad avses: Bruttokostnad – interna intäkter – försäljning till andra kom- muner och landsting. Nettokostnaderna baseras på SCB:s beräkningar som gjorts på uppdrag av utredningen. Fördelningen av öppna insatser i olika delposter baseras dock på uträkningar. Differensen i förhållande till totalbeloppet för öppna insatser är försumbar. Enligt denna indexberäkning har det skett en mindre minskning av kommunernas totala nettokostnader. Det har funnits en trend mot en minskad utnyttjandegrad av institutionsvård till förmån för öppna insatser. visar det sig dock att även kostnaderna för sist- nämnda typ av insatser har minskat, om än i mycket liten omfatt- ning (- ). Inom ramen för öppna insatser har det skett en för- skjutning från individuellt behovsprövad vård till bistånd för boende (i form av exempelvis inackorderingshem, härbärge, trä- nings- och försökslägenheter). När nettokostnaderna i stället indexbaseras enligt KPI fram- kommer att nettokostnaderna (fastprisberäknade enligt prisnivå) ökade med eller . Vid en fördelning av kostnaderna per kommungrupp framträder stora skillnader mellan de olika grupperna. I tabell 2:5 redovisas för- ändringarna enligt Konsumtionsindex övrig social omsorg. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Missbrukarvårdens nettokostnader och procentuella förändring per kommungrupp –2002. Fast- prisberäkning priser uttryckt i . Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. Anmärkning: I bilaga 2 framgår vilka kommuner som ingår i respektive kommungrupp. De största minskningarna har grup- perna större städer respektive de tre storstäderna svarat för, medan landsbygdskommunerna har svarat för en kraftig procentuell ökning. Kostnaden per invånare ger en bra indikation på hur kostnaderna kan fluktuera mellan olika kommungrupper. Denna spännvidd torde till stor del kunna förklaras med olika problemtyngd, behov av vårdinsatser och tillgängliga resurser i de olika kommuntyperna. För riket som helhet var kostnaden per invånare vilket var den näst lägsta (tabell 2:6). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Nettokostnad per invånare (21–) för missbrukar- vården i riket som helhet –2002. Fastprisberäkning priser uttryckt i kronor. Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. Den procentuella minskningen per vårdform och invånare överens- stämmer i stort med den minskning som redovisas i tabell 2:5 över utvecklingen i . Kostnaden per invånare för såväl institutionsvården som öppna insatser har minskat, men institu- tionsvården står för den största procentuella nedgången av dessa båda vårdformer. Utvecklingen av per capitakostnaden för totala missbrukarvården skiljer sig betydligt mellan kommungrupperna (figur 2:3). I stor- stadsgruppen är kostnaden per invånare den lägsta , vilket innebär en nedgång på . Bland medel- stora städer har det skett en jämn ökning som hel- het (8,), och detsamma gäller förortskommunerna. Bland grup- pen större städer skedde det en kraftig nedgång , men nivån har därefter varit relativt ; som helhet är dock nedgången . Den största procentu- ella ökningen står landsbygdskommunerna för (), som avviker från övriga kommungrupper genom att både institutions- vården och öppna insatser har ökat i betydande omfattning . Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Nettokostnad per invånare (21–) för missbrukar- vården per kommungrupp –2002. Fastprisberäkning priser uttryckt i kronor. Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. Skillnaderna mellan kommungrupperna är också påtagliga när kost- naderna för exempelvis institutionsvård och öppenvård fördelas per kommungrupp (figur 2:4). Kostnaden per invånare för institutions- vården för riket totalt har minskat med under peri- oden. De tre storstäderna som helhet har minskat sina kostnader per invånare med . Två tredjedelar av kommun- grupperna uppvisar dock en procentuell ökning av sina kostnader per invånare för denna vårdform.46 46 Dessa är: förortskommuner, medelstora kommuner, industrikommuner, landsbygdskom- muner, glesbygdskommuner och samt övriga större kommuner. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Nettokostnad per invånare (21–) för institutions- vården per kommungrupp. uttryckt i kronor. Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. Öppenvårdens kostnadsutveckling per invånare och kommungrupp framgår av figur 2:5. Ökningen har framför allt varit betydande i landsbygdskommuner (). Det är också i denna kommungrupp som kostnadsökningen för missbrukarvården per invånare har varit störst (). I de större städerna skedde en påtaglig minskning , men kostnaden har därefter ökat något; för perioden som helhet minskade kostnaderna per invånare . I följande kommungrupper har ökningen också varit markant (> ): förortskommuner, medelstora kommuner, industrikommuner Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Nettokostnad per invånare (21–) för öppenvården Fastprisberäkning priser uttryckt i kronor. Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. har på uppdrag av även gjort en indexberäkning med som basår (index = 100) för att visa den årliga procentuella förändringen/utvecklingen jämfört med basåret. Resultatet redovisas per kommungrupp, men också med särredovisning per vårdform (tabell 2:7). Som jämförelse åter- ges motsvarande för riket som helhet. Indexeringen utgår från net- tokostnaderna uttryckt i . När det gäller relationen öppenvård och institutionsvård är bil- den splittrad. Bland de tre storstäderna kan noteras minskning av institutionsvården, men den kraftiga minskningen är till stor del resultatet av en nedgång . Öppna insatser har ökat jämfört med men ökningen har gällt 2001 och 2002. Bland förorts- respektive lands- bygdskommunerna kan noteras att värdena för både institutionsvård och öppna insatser har varierat, men dessa har genomgående legat på en högre nivån jämfört med . En motsatt trend uppvisar gruppen större städer och även (med undantag för ) medel- stora kommuner och industrikommuner. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... ökat institutionsvården som öppna insat- ser har minskat med i princip lika mycket. Förändring av kostnaderna för missbrukarvården för riket och per kommungrupp –2002. Fastpris- beräkning priser. (Verksamheterna i = index 100). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg. 2.6Omfattning och utveckling av insatser enligt LVM Utredningen använder sig av samma terminologi och definitioner som gör i sin senaste statistikpublikation Missbrukare och övriga vuxna – insatser (Statistik socialtjänst 2003:6). I tidigare utgåvor av denna publikation har oklara begrepp försvårat tolkningen av LVM-statistiken. utgåva har genomgått en omfattande be- arbetning och revision för att undanröja dessa brister. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... När vi i detta betänkande skriver insats enligt LVM utgår vi från definition av detta begrepp: 1.Socialnämndens beslut att ansöka om vård enligt 4 § LVM. 2.Beslut om omhändertagande enligt 13 § LVM som fattats av socialnämnd, polismyndighet eller (undantagsvis) av länsrätten. Om inget annat anges avses således det underställda myndighetsbeslutet före länsrättens prövning och eventuella fast- ställelse. Olika myndigheters statistikproduktion speglar olika förhållanden eller delområden när det gäller tvångsvård: länsrättsstatistik över antal personer med be- slut enligt LVM (tabell 12 i Statistik Socialtjänst 2003:6) avser beslut före länsrättens prövning av ärendet, dvs. beslut av soci- alnämnd/polismyndighet om omhändertagande samt socialnämndens beslut att ansöka om vård enligt 4 § LVM. Det bör också observeras att och definierar intagen på institution på olika sätt. I statistik är intagen en person som fysiskt befinner sig på LVM-hemmet, vilket innebär att klienter placerade i § 27-vård inte inkluderas. För SiS däremot är klien- ten intagen även när denne är föremål för § 27-placering. Denna skillnad är väsentlig vid tolkningen av respektive myn- dighets statistik, vilket också innebär att myndigheternas upp- gifter i detta avseende inte är jämförbara. SiS redovisar statistik över förhållanden fr.o.m. den tidpunkt när klienten blir inskriven respektive intagen på LVM-hemmet t.o.m. utskrivningsdagen, då LVM-vården upphör efter . Klienten blir inskriven när han eller hon anvisas en plats på LVM-hem, men intagen först vid ankomsten dit. SiS skiljer vidare medan total beläggning och faktisk beläggning där det senare utgör intagna exklusive klienter som är placerade § 27-vård. Det är således väsentligt att man är medveten om att Socialstyrel- sens officiella statistik inte speglar vare sig antalet inskrivna eller intagna klienter i LVM-vården, utan enbart antalet klienter som har blivit föremål för beslut enligt LVM. statistik anger på kommunnivå en bruttosiffra före domstolens prövning, men på länsnivå redovisas också uppgift om antalet och andelen som bifal- Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... lits vid ansökan om beredande av vård (4 §) respektive antalet och andelen underställda omhändertagandebeslut (13 §) som fastställts av länsrätten. I utredningens direktiv uttalar regeringen bland annat följande beträffande utvecklingen avseende tillämpningen av bestäm- melsen i 13 § LVM om omhändertagande: inleddes vård enligt lagen med omhändertagande i av fallen, mot . Andelen ome- delbara omhändertaganden som inte fullföljs med någon vårdansökan har också ökat kraftigt, från till . Det bör förtydligas att vad som här åsyftas är antalet personer som blivit föremål för beslut enligt 13 § LVM, inte totala antalet beslut vilka är desto fler. Vidare bör förtydligas att statistiken baseras på omhändertagna i förhållande till personer som omfattats av LVM- insatser totalt sett. Vidare bör klargöras att de statistiska uppgif- terna inte alltid avser personer som inledde vård, eftersom denna statistik – som härrör sig från utgivna pub- likation Vårdinsatser för vuxna missbrukare – enbart är en redovis- ning av antalet personer för vilka socialnämnden eller polismyndig- heten har beslutat om omhändertagande – före länsrät- tens prövning av omhändertagandebeslutets laglighet. Om avsikten i stället är att visa hur stor andel av populationen omhändertagna där socialnämnden inte har fullföljt med en ansö- kan om vård, blir resultatet väsentligt annorlunda. Denna andel har varierat , men uppgick såväl 1990 som 2002 till cirka en tredjedel av samtliga personer som omhändertagits enligt 13 § LVM. I det följande redovisas statistiska uppgifter om utvecklingen av LVM-vården och dess klienter. Framför allt är det data som kommer att redovisas och analyseras. Utvecklingen kan sam- manfattas enligt följande: Ansökan om vård enligt 4 § LVM –1994 minskade antalet ansökningar om vård enligt 4 § LVM till länsrätterna från 1 642 till 1 190, medan Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... dess andel av samtliga LVM-insatser minskade från . har antalet ansökningar minskat kraftigt men den- na minskning skedde främst . har antalet varit relativt . I själva verket översteg antalet för både 2001 och 2002 det antal som redovisades . har andelen ansökningar varit relativt kon- stant (drygt hälften av samtliga beslut om LVM-insatser). Antalet unika personer som har blivit föremål för en ansökan om vård utan föregående omhändertagandebeslut har minskat från . omhändertagande enligt 13 § LVM –2002 har andelen unika personer som blivit föremål för omhändertagande i förhållande till totala antalet LVM-insatser ökat från . Cir- ka tre fjärdedelar av samtliga insatser inleds alltså med ett ome- delbart omhändertagande. Antalet beslut om omhändertagande har under perio- den –2002 fluktuerat kraftigt. Mellan dessa två ändpunkter har antalet minskat från 806 till 721, men räknat har antalet ökat från 622. andel av beslut om omhänderta- gande har ökat från – 2002, medan polismyndigheten på motsvarande sätt har mins- kat från . Relation 13 och 4 §§ LVM Av de personer som blir föremål för omhänderta- gande väljer socialnämnden att fullfölja med en ansökan i två tredjedelar av samtliga fall. Denna andel var densamma och 2002, men mellan dessa två ändpunkter har andelen varie- rat. För cirka en tredjedel sker alltså ingen ansökan, och denna andel har varit densamma både 1990 och 2002, men under vissa år under detta intervall har andelen varit högre (1997: ). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... I detta avsnitt redovisas antalet personer per 10 000 invånare som har omfattats av en LVM-insats –2002. Utred- ningen har undersökt fördelningen på såväl nationell, kommun- som länsnivå. För riket som helhet är variationerna mycket små mellan de enskilda åren (figur 2:6). Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare i landet som helhet –2002. / 10 000 invånare Statistisk bearbetning av . Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3. Utifrån ett länsperspektiv kan det konstateras att det finns en stor geografisk spridning mellan länen (figur 2:7). Tre län (Gävleborg-, Jönköpings- och ) tangerar i princip riksmedelvärdet per 10 000 invånare. Under medelvärdet är de fem sydligaste länen (Skåne-, Hal- lands-, Kronobergs-, och ), samt Värm- lands-, Västmanlands-, och . är det län som uppvisar högst antal per 10 000 invå- nare, men konfidensintervallet är mycket brett för just detta län vilket innebär att osäkerhetsfaktorn är betydande. Övriga som signifikant ligger över riksmedelvärdet är ett sam- Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... manhängande bälte av län bestående av åtta län från mellersta ner till . Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare och per län –2002. (har data bearbetats utifrån den länsindelning som gäller , dvs. och kommuner ingår i , medan resterande kommuner i Skaraborgs-, Älvsborgs- samt och län ingår i ). Statistisk bearbetning av . Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3. På kommunnivå har totalt 6 174 personer omfattats av LVM-insat- ser –2002 (tabell 2:8). Dessa redovisas i Social- styrelsens årliga statistik som unika personer , men nedanstående är en totalsumma vilket innebär att en och sam- ma person kan förekomma mer än en gång (högst en gång ). Nästan en tredjedel av samtliga personer är bosatta i , eller . mer än hälften är hem- mahörande i de tre storstäderna och kommungruppen storstäder. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Antal personer med LVM-insatser –2002 med fördelning per kommungrupp. När LVM-insatserna räknas per 10 000 invånare och kommun- grupp ligger de tre största städerna och gruppen större städer över riksmedelvärdet, vilket återigen indikerar att insatser med stöd av LVM har utvecklats till att bli ett storstadsfenomen (figur 2:8). Missbrukets omfattning och den sociala problematiken i övrigt är mer manifest i dessa två kommungrupper. under riksgenom- snittet återfinns glesbygdskommuner och medelstora kommuner. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare och per kommungrupp –2002. Personer / 10 000 invånare indelning i k ommung rupper Statistisk bearbetning av . Anmärkning: Konfidensintervall anges i bilaga 3. I figur 2:9 redovisas utvecklingen av antalet insatser per 10 000 invånare i de tre storstäderna , och . Dessa har genomgått en skiftande utveckling: I har antalet personer med LVM-insatser stadigt minskat och var 2002 mindre än hälften jämfört med . och uppvisar en motsatt utveckling , även om det inte går att utläsa en trendmässig förändring under enbart en två- årsperiod. Det är dock notabelt att 1996 hade mer än fler insatser per 10 000 invånare jämfört med , medan de två kommunerna 2002 har lika många (0,96; 1,02). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Antal personer med LVM-insatser per 10 000 inv. –2002 i , och kom- mun. Antal personer med LVM-insatser per 10 000 invånare och år i , och Malmös kommuner 2.6.4Upprepade LVM-insatser – en undersökning av population För att få en uppfattning om hur vanligt det är att personer blir föremål för upprepad LVM-vård – och vad som kännetecknar de som blir det – har utredningen undersökt i vilken mån de som var föremål för någon LVM-insats även varit det –2000. Totalt omfattar populationen enligt 868 personer, men den databas som tillhandahållits av SCB har innehållit 870 unika personer.47 Som har påpekats kan en person vara föremål för en LVM-insats utan att de facto ha vårdats vid LVM- hem. Det gäller när beslut enligt 13 § LVM aldrig verkställts eller om en ansökan om vård enligt 4 § inte bifallits av länsrätten. 47 Databasen med personnummer i krypterad form (med undantag för födelseåret), som SCB har ställt till utredningens förfogande, har bearbetats av fil kand . Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... let LVM-insatser är med andra ord ett mått på socialnämndens ansökningsbenägenhet och på socialnämndens och polismyndig- hetens beslut avseende omhändertagande, men givetvis ändå en indikator på LVM-vårdens omfattning. De som var föremål för någon slags LVM-insats kal- las fortsättningsvis LVM-population. Av denna var män och en fjärdedel var medan var .