sou · GSB3103d2 · 2005-01-01 00:00:00 — följer upp huvudmännens organisation och utvecklingsarbete i anslutning till landstingens ansvar för råd och stöd genom en enkät som redovisas i Samman- ställning av enkätsvar (Dnr LF 705/99) och konstaterar att samtliga huvudmän följer Regeringsrättens utslag om innehållet i råd och stöd, dvs. ingen huvudman ger behandlingsinsatser i form av rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS I en rapport från Råd och stöd enligt LSS – en kartläggning konstateras att habiliteringsåtgärder inte ryms i 9 § 1 LSS och att domarna i Regeringsrätten fått genomslag både inom landsting/kommuner och i länsrätterna. Domarna har enligt kartläggning inneburit en begränsning av innehållet i råd och stöd. En vanlig avslagsmotiver- ing vid begäran om råd och stöd är att insatsen inte bedöms ingå i råd och stöd. Här avses då oftast insatser som bedöms som behand- ling, träning och habilitering till exempel sjukgymnastbehandling. I fyra av de sex policydokument från landsting som har granskats finns en uttalad inriktning att i första hand ge kvalificerad rådgiv- ning samt rehabilitering och habilitering i enlighet med HSL. Tillämpning av insatsen råd och stöd landsting är det först om den enskilde inte är nöjd med insatserna som behovet av råd och stöd prövas enligt LSS. I samtliga doku- ment – med undantag av ett som skall omarbetas efter regerings- rättsdomarna – framgår att behandlingsinsatser endast kan ges med stöd av HSL. Kartläggningen visar att även om det fastslagits att habiliterings- åtgärder inte ingår i råd och stöd kvarstår avgränsningsproblema- tiken gentemot habiliteringsinsatser liksom tolkningssvårigheter. Oklarheter om vad råd och stöd egentligen är leder till kommuni- kationsproblem som kan få negativa effekter för brukarna. Ett sätt för några landsting att hantera avgränsningsproblematiken är att utöka habiliteringsverksamheten så att enskilda inte behöver få sina behov tillgodosedda genom en rättighetslag. Ett ökande antal avslag med motiveringen behoven tillgodoses på annat sätt pekar på detta. Även fördelningen av det riktade statsbidraget till den utökade personkretsen inom råd och stöd indikerar att tonvikten läggs på habiliteringsverksamhet. av statsbidraget läggs på habilitering och rehabilitering och används för särskild råd- och stödverksamhet. i , vars tillämpning av råd och stöd har beskrivitsi avsnitt 4.5.1 visar hur den praktiska tillämpningen förändras efter regeringsrättsdomarna. Nämnden ändrade sin policy och utfärdade en PM om ändrad policy för rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS och habilitering enligt HSL. I denna skriver : Regeringsrätten har , , avkunnat två domar om rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. En dom avser rätten till logopedbehandling och den andra rätten till teckenspråksundervis- ning som rådgivning och annat personligt stöd. Dessa domar berör dels vad som åligger landstingen enligt HSL (hälso- och sjukvårdsla- gen) i form av habilitering/rehabilitering, och dels att vare sig LSS eller HSL avser ersätta insatser som åligger annan huvudman. Dessa reger- ingsrättsdomar följer strikt lagtext och motiveringar i propositionen om LSS, och fastställer att habilitering/rehabilitering inte ingår i råd- givning och annat personligt stöd, utan ingår i det ansvar har för habilitering/rehabilitering enligt HSL. Detta innebär även en Tillämpning av insatsen råd och stöd återgång till det rättsläge som rådde när rådgivning och annat person- ligt stöd infördes som ny insats i omsorgslagen 1985. konstaterar att insatsens karaktär avgör vad som ingår i habilitering, rehabilitering eller särskilt expertstöd, som man understryker likheterna mellan de olika verk- samheterna: Målen för vart habilitering, rehabilitering och rådgivning och annat personligt stöd syftar är i stort sett överensstämmande. Habilitering, rehabilitering och särskilt expertstöd, kan bygga på många olika meto- der, men utövas av personal som har särskild kunskap och kompetens om funktionshinder och dess konsekvenser i vardagen för att kunna erbjuda ett fullgott stöd. Regeringsrättens domar skärper vikten av att göra en gränsdragning mellan habilitering eller annan hälso- och sjukvårdsinsats enligt HSL och rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. konstaterar nu att när det rör sig om habilitering och rehabilitering skall hälso- och sjukvårdslagen tillämpas oavsett om behoven är tillgodosedda eller ej. Det huvudsakliga innehållet i en specifik insats avgör om den skall ges enligt HSL som habilitering eller enligt LSS i form av råd och stöd. Detta tydliggör enligt att råd och stöd är ett komplement till en fullgod habilitering enligt HSL. I praktiken kan det innebära att en person kan ha insatser enligt båda lagrummen beroende på behov och insatsens karaktär som rådgivning/ konsultation eller behandling, vilket i sig kan vara svårbedömt. Tre handläggare inom med ansvar för insatsen råd och stöd, , och gör en analys av vad regeringsrättsdomarna innebär för tillämpningen av råd och stöd. De skriver då en redo- visning Från vante till tumme? inom ramen för kompetensutveck- ling inom LSS vid . De tre författarna konstaterar att det i förarbetena till lagen klart framgår att insatsen råd och stöd skall vara ett komplement till och inte ersätta insatser som ges enligt HSL som till exempel habili- tering och rehabilitering. Vidare framgår att insatsen ska vara av rådgivande och allmänt stödjande karaktär och inte blandas ihop med behandlingsinsatser som ges inom ramen för HSL. Enligt //Söderhäll tar inte Regeringsrätten i något av målen 1997 upp frågan om behovet av expertkompetens (kvali- tet) eller rätten till utökat antal insatser (kvantitet). Tillämpning av insatsen råd och stöd rätten gör heller ingen djupare analys av att behovet faktiskt inte tillgodoses inom HSL. Domstolens huvudsakliga argumentation bygger på att insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS ska ses som ett komplement och inte ersätta habilitering och rehabilitering enligt HSL. I sammanfattningen skrivs: Vi möter ibland funktionshindrade, anhöriga och personal inom olika verksamheter som upplever att nuvarande rättspraxis av LSS § 9:1 inte stämmer överens med lagens intentioner och vi möts av kritik för vårt sätt att handlägga vissa ärenden. Var det tänkt att LSS § 9:1 skulle vara en vante som med tiden krympt och blivit endast en tumme eller var det aldrig meningen att det skulle vara något annat än en tumme? Svaret på vår frågeställning blir att vi anser att det efter Regerings- rättens domar 1997 klart framgår att nu gällande rättspraxis mycket väl stämmer med lagstiftarens intentioner när det gäller insatsen råd och stöd. Vi vill mena att det aldrig var meningen att LSS § 9:1 skulle vara den Lovikkavante som omhuldade och värmde hela handen utan en tumme som skulle tas till när ett extra skydd behövs. LSS var tänkt som en rättighetslag, ett skydd när ordinarie system inte fungerade, för funktionshindrade med det perspektivet att de nu betraktas som fullgoda samhällsmedborgare och inte omsorgstagare. En studie, , Råd och stöd – från expertinsats till personligt ombud, , av beskriver tillämpningen av insatsen råd och stöd hos tre olika huvudmän; , och . I studien beskrivs skillnaderna i tillämpning bland annat när det gäller innehåll och avgränsningar. I följde Omsorgsnämden fram rekommendation att inkludera behandlingsinsatser i råd och stöd. Så gott som samtliga insatser till personkretsen gavs till en början som råd och stöd enligt LSS. Efter Regeringsrättsdomarna 1997 fick verksamheten nya direktiv och behandling kunde enbart ges som HSL-insats. Insatser som är var- aktiga, kontinuerliga och har en klar målsättning definieras alltid som behandling enligt HSL. Råd och stöd är till skillnad från detta insatser av mer begränsad och allmänt stödjande karaktär. HSL är huvudregel – endast sådant som inte kan betecknas som behandling enligt ovanstående rubriceras som råd och stöd. Det finns emeller- tid en viss osäkerhet både bland ledningspersonal och teampersonal kring gränsdragningen mellan insatserna. Enskilda yrkesutövare strävade efter att hitta ett innehåll som svarade mot råd och stöd. Tillämpning av insatsen råd och stöd Ett exempel är kuratorn som gjorde åtskillnad mellan social – juri- diska (råd och stöd) respektive personliga, psykologiska insatser (behandling enligt HSL). Flertalet av habiliteringscentrenas insat- ser definieras nu som behandling och från att ha varit en utpräglad LSS-verksamhet har inriktningen ändrats till att främst ge insatser enligt HSL. Enligt följde redan från början tolkning att råd och stöd inte omfat- tar behandling. Eftersom LSS-teamen i uteslutande skall ge råd och stöd var det viktigt att insatsen definierades och avgränsades. I första hand lyfts insatsens kompletterade funktion fram. Kärnan i råd och stöd är de psykosociala insatserna. Insatsen ges utifrån den sökandes behov, till skillnad från HSL-insatser som grundar sig på en strikt medicinsk bedömning. Även fattade tidigt beslutet att inte inkludera behandling i råd och stöd. Råd och stöd beskrivs här som personligt anpassad information, planering, uppföljning eller funk- tionsbedömning. gör emellertid ingen direkt åtskillnad mellan råd och stöd och HSL-insatser. Man betonar att skillnaden mellan insatser enligt LSS och HSL främst är lagteknisk och inte handlar om innehållet. Målsättningen är att ha så väl utbyggda teamorganisationer inom hälso- och sjukvården att personkretsen skall få sina behov av råd och stöd tillgodosett i anslutning till habilitering eller behandling enligt HSL. Rättighetslagstiftningen ger ingen försäkring om behandlingsinsatser, men höjer enligt habiliteringschefen kraven på sjukvårdsförvaltningens insatser till personkretsen. I sin sammanfattning konstaterar att insatsen råd och stöd fanns även i omsorgslagen. Råd och stöd blev ett samlingsbegrepp för många av de insatser som omsorgsteamen gav till personkretsen, direkt eller via personal eller anhöriga. Omsorgernas karaktär av särorganisation gjorde att även medi- cinska behandlingsinsatser utvecklades inom den egna organisa- tionen. Regeringsrättens domar om att logopedbehand- ling inryms i råd och stöd öppnade vägen för att även annan behandling skulle bli en rättighet. Införandet av LSS skulle enligt lagstiftaren inte innebära att stödet till den ursprungliga person- kretsen försämrades, men det ansågs inte lämpligt att i den nya lagen lagfästa rätten till medicinsk behandling. skriver vidare att råd och stöd enligt LSS har kriti- serats för att ha ett diffust innehåll och diskussionerna om hur Tillämpning av insatsen råd och stöd gränsen till HSL skall dras har varit livliga. kom de första nya regeringsrättsdomarna, vilka fastslog att habilitering inte ryms inom råd och stöd. Råd och stöd har i den nya lagen fått en mer begränsad innebörd och räckvidd. Det psykosociala stödet har ren- odlats. Flera av de insatser som tidigare rymdes inom råd och stöd har omdefinierats till HSL-insatser och omfattas inte längre av rät- tighetslagstiftningen. Den generella lagstiftningen förutsättes alltså redan nu väsentligen klara av uppgiften att ge de funktionshindrade likvärdiga villkor inom hälso- och sjukvårdsområdet. konstaterar också att det genomgående i de tre lands- tingen påtalas det behov av stöd i förhållande till andra myndig- heter, särskilt kommunerna, som personer med funktionshinder har. Genom den tyngd rättighetslagstiftningen ger ett formellt råd och stödbeslut, får de enskilda tillgång till ett ombud i , som utan att ta ekonomiska hänsyn kan föra deras talan. Kanske är det främst denna funktion som den nya råd och stödparagrafen fyller och som, trots gränsdragningsproblematiken, motiverar landstingens och kommunernas delade ansvar för LSS-insatserna. Konsekvenser av Regeringsrättsdomarna 1997 för tillämpningen av råd och stöd. från LSS ikraftträdande gavs – åtminstone hos flera huvudmän – medicinska insatser tillsammans med psykologiska, sociala och pedagogiska insatser inom ramen för råd och stöd enligt LSS. efter Regeringsrättens domar, , ges enligt inga behandlings- insatser inom råd och stöd. sågs råd och stöd i LSS av flera som en naturlig efter- följare till motsvarande rättighet enligt omsorgslagen . klargörs att habilitering inte kan ingå i råd och stöd oavsett om behoven tillgodoses eller ej, vilket enligt vissa bedömare innebär en återgång till det rättsläge som gällde när rådgivning och annat per- sonligt stöd infördes i omsorgslagen 1985. Det faktiska innehållet i varje enskild insats blir nu mera avgörande för att bedöma gräns- dragningen mellan råd och stöd i rättighetslagen LSS och insatser enligt skyldighetslagen HSL. Råd och stödinsatsens funktion som komplement understryks och de psykosociala delarna blir kärnan i insatsen. Hos flera huvudmän görs HSL-insatser till huvudregel och insatser som Tillämpning av insatsen råd och stöd tidigare rymdes inom råd och stöd omdefinieras till habilitering eller rehabilitering. Insatsen råd och stöd begränsas och avslag med motiveringen att insatsen inte bedöms ingå i råd och stöd ökar. Ett sätt att hantera avgränsningsproblematiken är att utöka habiliteringsverksamheten så att enskilda inte behöver att få sina behov tillgodosedda inom en rättighetslag. Enligt kartläggning kvarstår, trots Regeringsrättens klarläggande, avgränsningsproblematiken gent- emot habiliteringsinsatser. Dessutom förekommer det fortfarande tolkningssvårigheter angående innehållet i råd och stöd som kan leda till problem för brukarna. 4.6Tillämpning av råd och stöd För att få en bild av hur den praktiska tillämpningen av insatsen råd och stöd fungerar har utredningen använt en rad olika kun- skapskällor. genomfördes en enkätundersökning till ansva- riga huvudmän med totalt 27 frågeställningar om råd och stöd. I samband med undersökningen bifogade tio landsting och en kom- mun – däribland de tre största huvudmännen – politiskt förankrade styrdokument. Dessa dokument motsvarar ett befolkningsunderlag på av landets innevånare. En sammanfattning av enkätundersökningen presenteras i bilaga 9 och en samanställning av styrdokumenten finns i bilaga 10. Utredningen har också arrangerat fyra regionala dialogkonferen- ser angående råd och stöd. Totalt har 254 personer medverkat i konferenserna i , , och . De erfarenheter som redovisats från de 34 arbetsgrupperna kommer till största delen från personal som arbetar inom verksamheter med ansvar för tillämpningen av råd och stöd samt från brukar- representanter. Materialet från dialogkonferenserna presenteras i bilaga 11. Utredningen har medverkat i olika möten med verksamhet- sföreträdare på olika nivåer och har utredningen arrangerat tematräffar – hearings – med externa medverkande. Skriftligt underlagsmaterial bl.a. i form av kartläggningar, rapporter och utredningar har förelegat både från nationella organisationer som och de båda kommun- Tillämpning av insatsen råd och stöd förbunden, från regionala organisationer som länsstyrelser, lands- ting och högskolor samt från lokala verksamheter. Dessutom har utredningen fått ett antal skrivelser från personalorganisationer och nätverk inom landstingen med synpunkter angående råd och stöd. Detta kunskapsunderlag har givit utredningen en möjlighet att beskriva dagens praktiska tillämpning av råd och stöd när det gäller målsättning, styrning och organisering, innehåll i insatsen, gräns- dragningsproblem med mera 4.6.1Målsättning för råd och stöd I den nationella handlingsplanen för handikappolitiken (prop.1999/2000:79) skriver regeringen att råd och stöd fanns som särskild omsorg för personer med utvecklingsstörning redan enligt omsorgslag. Motivet till att insatsen råd och stöd fördes in i LSS var att personer med omfattande och varaktiga funktions- hinder och deras anhöriga har en så utsatt situation att deras tillgång till kompletterande särskilt stöd borde lagregleras. De skall därigenom tillförsäkras kvalificerade insatser från flera kompetens- områden för att underlätta det dagliga livet. De skall kunna tillför- säkras ett kvalificerat stöd var de än bor. Det rör sig om insatser av rådgivande och stödjande karaktär, där medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska aspekter av funktionshindret beaktas. Insatserna skall ses som komplement till och inte som ersättning för till exempel habilitering, rehabilitering och socialtjänst. Enligt Allmänna råd 1994:1 skall det övergripande syftet med råd och stöd – som för andra särskilda insatser enligt LSS vara att bidra till jämlika levnadsvillkor och full delaktighet för dem som har sådana funktionshinder att de har rätt till insatser enligt LSS. De särskilda insatserna skall utformas så att de stärker den en- skildes möjlighet att leva ett självständigt liv. De skall samordnas och vara varaktiga samt tillförsäkra den enskilde goda levnads- villkor. Insatserna skall förebygga och minska följderna av funk- tionshinder. Tillämpning av insatsen råd och stöd I slutrapporten om Handikappreformen 1997 utvecklar Social- styrelsen rätten till stöd: Den särskilda insatsen rådgivning och annat personligt stöd innebär att enskilda och deras anhöriga är tillförsäkrade insatser från flera olika experter. Dessa bör ha särskilda kunskaper om hur det är att leva med stora och varaktiga funktionshinder. Syftet är att underlätta vardagen för barnet eller den vuxna med stora funktionshinder. Insatsen skall vara ett komplement till habilitering och rehabilitering, socialtjänst och undervisning, kvantitativt som kvalitativt. När enskilda har behov av expertinsatser och dessa faktiskt inte tillgodoses på annat sätt, har de rätt att få insatsen som råd och stöd. Insatsen fanns som en särskild omsorg enligt den tidigare omsorgslagen. hänvisar också till propositionen när man i sin projektredovisning Rådgivning och annat personligt stöd till psykiskt funktionshindrade konstaterar att det av proposi- tionen till LSS framgår att råd och stöd innebär insatser av råd- givande och allmänt stödjande karaktär, där medicinska, psykolo- giska, sociala och pedagogiska aspekter av funktionshindret beak- tas. Insatserna skall ges som komplement och inte som ersättning för t. ex. rehabilitering och socialtjänst. skriver vidare att sjukvårdande behandling, rehabilitering eller andra insatser som klart faller inom tillämp- ningsområdet för hälso- och sjukvårdslagen är ej att betrakta som råd och stöd. De personer som skall ge stödet bör vara experter som har särskild kunskap om funktionshinder. Syftet med råd och stöd är att tillförsäkra personkretsen och deras anhöriga tillgång till kvalificerade insatser från flera kompe- tensområden som behövs för att underlätta det dagliga livet. I de styrdokument från huvudmännen som utredningen tagit del av beskrivs de grundläggande målen för råd och stöd utifrån LSS. Syftet med LSS är att stärka den enskildes ställning som samhälls- medborgare. Han/hon skall få stöd att leva ett självständigt liv med målet att nå full delaktighet i samhällslivet. LSS innebär att den enskilde på ett bättre sätt skall kunna hävda sin rätt till stöd och Tillämpning av insatsen råd och stöd Begrepp som delaktighet, tillgänglighet, självbestämmande, inflytande, kontinuitet och helhetssyn lyfts ofta fram i styrdoku- menten. Flera dokument beskriver LSS som en garantilag. Genom till- komsten av LSS tillförsäkras personkretsen kompletterande insat- ser och en möjlighet att genom domstol får sin rätt till insats prö- vad. Genom tillkomsten av rättighetslagen LSS garanteras/tillförsäkras personkretsen kompletterande insatser och möjlighet att genom domstol få sin sak prövad I beskrivningar av målet med råd och stöd understryks ofta insat- sens funktion som komplement till andra åtgärder – ofta dock med behandlingsinsatser undantagna: Insatserna skall vara av rådgivande och allmänt stödjande karaktär där medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska aspekter av funk- tionshindret beaktas. Insatserna skall också ses som ett kvalitativt komplement till och inte en ersättning för t ex rehabilitering och soci- altjänst. Insatserna får inte avse behandling. (i län) Vid utredningens dialogkonferenser, 2002, underströk några av arbetsgrupperna att ett förtydligande av råd och stöd bör ta sin utgångspunkt i de övergripande grunderna och motiven för LSS; jämlikhet, full delaktighet, samarbete och självbestämmanderätt. Att LSS behövs som en rättighetslag för att säkra enskildas tillgång till råd och stöd var en återkommande synpunkt: Människor är rättslösa, om de inte får råd och stöd enligt 9 § 1 som man själv söker och som man får överklaga. ges insatser på habili- teringen oftast utan LSS-beslut. I form av HSL-insatser som man inte kan överklaga och inte heller får riktlinjer för framtiden i form av exempelvis Regeringsrättsdomar. (, 021010) Tillämpning av insatsen råd och stöd 4.6.2Organisering, styrning och ansvar hänvisar i Allmänna råd 1994:1 till propositionen (prop. 1992/93:159) och konstaterar att råd och stöd bör organi- seras så att det finns en samlad kompetens att tillgå för den enskilde. Detta är särskilt viktigt för personer med flera olika funktionshinder. Alla experter måste inte arbeta tillsammans. Vissa kan finnas utanför den egentliga organisationen och anlitas när det uppstår behov av kunskap som inte finns inom organisationen. skriver vidare i allmänna råden att det i LSS före- skrivs att landstingen skall vara huvudman för insatsen råd och stöd om inget annat överenskommes. Motiven för detta är bland annat: Insatsen har ofta en nära anknytning till insatser som utförs av landstingen enligt HSL Det är en specialiserad verksamhet vars utveckling kräver ett större upptagningsområde än vad många kommuner har Det är angeläget att inte splittra de organisationer för sam- ordnad barnhabilitering som byggts upp i många landsting kan det finnas fördelar med att en huvudman – kommu- nen – har ansvar för alla särskilda insatser enligt LSS. Kommunen ansvarar då för planering och verkställighet för samtliga insatser och får tillgång till sådan kompetens som behövs för att bedöma enskildas begäran av alla slags särskilda insatser. anser att det är viktigt att ta hänsyn till kompe- tenskravet när man tar ställning till vilken huvudman som skall ansvara för insatsen. Syftet med råd och stöd är att ge personer som ingår i LSS personkrets ett kvalificerat expertstöd, vilket kan vara svårt att utveckla i många mindre kommuner. En möjlig lösning är att flera kommuner går samman om en gemensam organisation för expertstöd. är tveksam till lösningar som innebär att flera huvudmän delar på ansvaret för råd och stöd. Av utredningens enkätundersökning till huvudmännen, 2003 fram- går att landstingen dominerar stort som huvudmän för insatsen råd och stöd. Deras ansvar omfattar av alla insatser. Tillämpning av insatsen råd och stöd Antalet kommuner med ansvar för råd och stöd har minskat och deras ansvar motsvarar nu endast av alla råd och stödinsatser. Kommunernas ansvar är inte heltäckande – i har de enbart ansvar för personkrets 1 och 2 och i omfattar ansvaret enbart vuxna. I de flesta landstingen (15/21) finns politiska ställningstagande om tillämpningen av råd och stöd. Endast två av elva kommuner har uppgett att de har politiska riktlinjer. I huvuddelen av lands- tingen (13/21) är /ansvarig . I fyra landsting är handikappnämnd-, habiliterings- eller hjälpmedelsnämnd ansvarig. Endast i ett landsting, Öster- götland, är hälso- och sjukvårdsnämnden politisk ansvarig för LSS och råd och stöd. I kommunerna är socialnämnden den vanligaste ansvariga nämnden (8/11). En klar majoritet av huvudmännen bland annat de tre största landstingen , och arbetar med råd och stöd integrerat i andra verksamheter. Endast två landsting, och , har en renodlad organisation för råd och stöd. och har fristående organisa- tioner för vuxna, men integrerade för barn- och ungdomar. I tio landsting ges råd och stöd inom habiliteringsverksamheter exempelvis i där verksamheten beskrivs på följande sätt: