sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — I planen ska ingå vilka insatser som beslutats och som planeras. Där ska även redovisas åtgärder som vidtas av andra än kommunen eller . Planen ska fortlöpande och minst en gång omprövas. och kommunen ska under- rätta varandra om upprättade planer. Inom hälso- och sjukvården finns i 3 b § och 18 b § HSL ett krav på att habilitering, rehabilitering samt tillhandahållande av hjälp- medel ska planeras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och beslutade insatser framgå. I socialtjänstlagen finns i 11 kap. 3 § en bestämmelse om att en plan ska upprättas när ett barn behöver vårdas i ett annat hem än det egna. En sådan plan ska även uppta åtgärder och insatser som andra huvudmän har ansvar för. I 10 b § lagen (!990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård finns en bestämmelse om att vårdplan ska upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom slutna hälso- och sjukvård av den behand- lande läkaren bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård eller primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Vård och omsorg - faktabakgrund Vård och omsorg i , och Gemensamt för , och är det samlade kom- munala ansvaret för och den lokala hälso- och sjuk- vården. Kommunen är ansvarig för hela primärvården i och . I har kommunerna ansvar för all hälso- och sjukvård dvs. även sjukhusvård medan det är staten som ansvarar för sjukhus- vården i . I pågår en utredning om den offentliga sektorns organisation. Allmänläkarna är egna företagare i och medan de i i huvudsak är kommunalt anställda. Idetta kapitel ges en översiktlig beskrivning av ansvarsfördelningen och organisationen av vård och omsorg i , och . har 270 kommuner, en regionkommun och 14 amter som motsvarar våra landsting. och kom- muner liksom regionkommun är både amt och kom- mun. De flesta kommuner (213 st), är små med färre än 20 000 in- vånare. I amten bor i genomsnitt ca 325 000 invånare. Kommunerna har ett lagreglerat myndighetsansvar för äldrevård såsom hemtjänst, hemsjukvård och sjukhem. Det innebär inte att kommunen måste vara driftsansvarig för all verksamhet. För danska medborgare råder fritt val av leverantör av hemtjänst. infördes rätten att fritt över kommungränserna välja de sjukhem och andra former av vårdboende som kommu- nerna utnyttjar. Kommunerna är driftsansvariga för merparten av institutionsvården. Enligt Indenrigs- og kommer det förhållandet troligen att förändras vartefter fria val blir möjliga.222 Hälsobefrämjande och förebyggande arbete ska vara vägledande. Hemsjukvården svarar kostnadsfritt för både vård och rehabiliter- ingsinsatser genom läkarremiss. Kommunen fastställer dock servicenivån. Hemsjukvården har byggts ut kraftigt sedan 1980- Vård och omsorg - faktabakgrund Antalet sjukhemsplatser har minskat som antalet platser i äldreboende i övrigt har ökat . Kommunernas hälso- och sjukvårdsutbud är nära kopplat till de sociala tjänsterna vilket bl.a. avspeglas i att hemsjukvården och vården på sjukhemmen är integrerad med varandra. Rehabilitering av patienter i öppenvård är ett kommunalt ansvar. Amten är ansvariga för primär- och sekundärhälso- vården med undantag för och kommu- ner som gemensamt ansvarar för sjukvården.223 Primärhälsovården utförs av privatpraktiserande läkare. Med sekundärhälsovården av- ses sjukhusen inklusive psykiatriska sjukhus, distriktspsykiatri, handikappinstitutioner, rehabilitering samt läkemedelsrådgivning och utbildning för läkarna. Amten har genom sjukhusen ansvar för rehabilitering av de patienter som vårdas på sjukhus. Här finns dock en gråzonsproblematik. Det är oklart hur långt sjukhusets ansvar sträcker sig efter sjukhusvistelse eftersom kommunen har ansvar för rehabilitering av patienter i öppenvård. Amten är ansvariga för de ca 3 400 allmänpraktiserande läkarna224 som till största delen är privatpraktiserande egna företagare liksom även praktiserande specialistläkare och sjukgymnaster. Det finns en nationell norm som gäller en allmänläkare per 1 600 invånare. Amten är ansvariga för läkarjour utanför . Allmänläkaren har sjukskrivningsrätt och rätt att förskriva recept på läkemedel. Sjuk- husläkarens sjukskrivningsrätt gäller enbart under patientens vård- tid på sjukhus. Rätten för sjukhusläkaren att skriva recept gäller under patientens vårdtid på sjukhus samt under ytterligare . Danska allmänpraktiker fyller en stor funktion i det förebyggande arbetet. 1999 förstärktes läkarens roll i sådana sammanhang genom ett nytt avtal mellan amten och läkarna.225 Sektoranalyse på sundhedsområdet. De praktiserende laeger og kommunale sundhedscentre. Sektoranalyse på sundhedsområdet. Vård och omsorg - faktabakgrund Samarbete mellan kommuner och amt utarbetar amten hälsovårdsplaner tillsammans med kommunerna. Det finns samarbetsorgan dem emellan liksom sam- arbetsavtal om t.ex. rehabilitering, inläggning och utskrivning av vårdkrävande patienter. Det finns lagreglerad möjlighet för kom- muner och amter att samfinansiera verksamhet som eventuellt kan förhindra inläggning på sjukhus som t.ex. avlastningsplatser och s.k. akutstuer dvs. Utveckling av vård och omsorg Den äldre patienten har varit i fokus vid diskus- sioner om förbättringar av framtidens hälso- och sjukvård. I debatten om sjukvårdens framtida organisation har tankar fram- förts om en sömlös hälso-och sjukvård med en myndighet som kan säkra ett sammanhang i vården. Flera idéer i denna debatt handlar om att flytta ansvar från amten till kommunerna.227 Avsik- ten är att få en politisk och administrativ nivå för att därigenom kunna säkra en sammanhängande hälso- och sjukvårdsplanläggning med minskade ekonomiska och strukturella barriärer mellan olika sektorer. Investeringar i en sammanhållen vård ska komma en och samma organisation – kommunen – tillgodo för att öka incitamen- ten till en god vårdplanering. Kommunernas i anser att utvecklingen bör inriktas på ett större kommu- nalt engagemang inom hälso- och sjukvården.228 tillsatte regeringen en strukturkommission med uppgift att värdera för- och nackdelar med olika modeller för den offentliga sektorns organisation i kommuner, amter och stat. Upp- gifts- och ansvarsfördelningen mellan dessa nivåer är i fokus. förslag ska skapa långsiktigt hållbara lös- ningar. I debatten om framtidens vård för den äldre medicinska patien- ten finns flera förslag till lösning av nuvarande gråzonsproblem De praktiserende laeger og kommunale sundhedscentre. 228Ejgil W (), formand for Kommunernas ,. Vård och omsorg - faktabakgrund mellan sjukhuset, den praktiserande läkaren, den kommunala vården och rehabiliteringen. Ett förslag är att flytta ansvaret för de praktiserande läkarna från amten till kommunerna och ett annat är att etablera kommunala hälsovårdscentra. Med inspiration hämtad från skulle hälsovårdscentra kunna innebära en tätare integration mellan praktiserande läkare och kommunernas vård och rehabilitering. Hälsovårdscentra skulle eventuellt kunna ha vård- och rehabiliteringsplatser för rutinartade behandlingar. Flera amter och kommuner har etablerat gemensamma lokala hälso- vårdscentra främst inriktade på rehabilitering, hjälpmedel och all- män hälsovård. Enligt är en av fördelarna med kommunala hälsocentra möjligheter till kvalitetsförbättring för patienter genom behandling närmare hemmet.229 Patienten för- väntas på så sätt uppleva en sömlös sjukvård i högre grad . arbetsmaterial handlar bl.a. om att kommunerna måste få incitament för att tillhandahålla vård som avlastar sjukhusen.230 Man förväntar sig att sjukvård med lokala hälsocentra kan dämpa den nuvarande våldsamma kostnadsutveck- lingen. Att utföra mindre sjukvårdsuppgifter i patientens hem är billigare än behandling på sjukhus och hälsocentra kan innebära färre återinläggningar på sjukhus särskilt för äldre patienter. Kom- munerna kan också få motiv att investera i förebyggande arbete. Enligt strukturananalys som ingår i struktur- kommissionens arbete231 skall samspelet, dialogen och den digitala kommunikationen inom social- samt hälso- och sjukvårdsområdet förstärkas för att säkra en effektiv äldrevård av hög kvalitet. Det fortsatta ansvaret för äldrevården förväntas ligga hos kommunen. Att flytta ansvaret för rehabilitering efter sjukhusvistelse till kom- munen skulle kunna tillförsäkra den äldre att få rätt rehabilitering samt att behovet överhuvudtaget blir tillgodosett. En myndighet bör ha ansvaret för rehabilitering och demensvård. Enligt kommis- sionen finns det ett betydande behov av att förbättra samarbetet mellan sjukhus, praktiserande läkare och den kommunala vården och omsorgen. redovisar två modeller för överföring av ansvar från amten till kommunerna: De praktiserende laeger og kommunale sundhedscentre. Sektoranalyse på sundhedsområdet. Fremtidens sundhetsplanlaegning – vision 2012. Kom- munernas () och Vård och omsorg - faktabakgrund Kommunerna övertar ansvaret för drift och finansiering av pri- märvård. Amten har fortsatt ansvar för drift och finansiering av sjukhus och praktiserande specialistläkare. Samma modell som ovan men kommunerna övertar dessutom finansieringsansvaret för sjukhusen. Om amten skulle försvinna beskrivs två modeller för sjukvården. Antingen ska kommunerna ha det samlade ansvaret med undantag för sjukhusens drift och planläggning eller så överförs sjukhusen till staten. Sammanfattningsvis målar strukturkommissionen i dis- kussionsunderlagen upp en bild med kommunen som huvudman för en samlad vård förutom driftsansvar för sjukhusvård men inklu- sive rehabilitering. Vård och omsorg - faktabakgrund I huvudsak är det kommunerna som ansvarar för och finansierar socialtjänst samt hälso- och sjukvård i form av primär- och specia- listvård dvs. både sjukhusvård och öppen hälso- och sjukvård. Socialtjänst samt primär hälso- och sjukvård är integrerade verk- samheter på kommunnivå. Kommunernas ansvar för äldre, funk- tionshindrade och personer med psykiska problem omfattar hem- service, stödservice, stöd för vård av närstående, boendeservice och institutionsvård. Basen för socialtjänst samt primär hälso- och sjukvård är de knappt 280 kommunala hälsocentralerna varav ca 190 drivs av en enskild kommun och övriga gemensamt av i genomsnitt tre till fyra kommuner. Hälsocentralerna svarar för kommunens primärvård som omfattar mödra- och barnhälsovård, hälsovårdsrådgivning och riktade hälsokontroller som t.ex. mammografi. Till primärvården räknas också läkarmottagning liksom tandvård, skolhälsovård, hälso- och sjukvård för studerande samt sjuktransporter. Hälso- centralen säljer även företagshälsovård till olika arbetsgivare. Hälsocentralen bemannas med kommunalt anställda läkare, sjuk- sköterskor, vårdbiträden, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, psyko- loger, tandläkare och socionomer m.fl. Drygt hälften av kommuner har infört ett familjeläkar- system inom hälsocentralerna med listning av patienter. Det finns inte krav på specialistkompetens, men av hälso- centralernas läkare är specialister i allmänmedicin. Familjeläkarna arbetar även jourtid. Hälsocentralen svarar normalt för 30–60 vård- platser för akut och planerad vård. Inskrivning sker från sjukhus eller direkt från hemmet. Vårdplatserna är oftast belagda av äldre och kroniskt sjuka personer och personer i livets slutskede med en medelvårdtid . Hälsocentralens vårdplatser avlastar sjukhusen antingen genom att inläggning på sjukhuset blir onödig eller att antal vårddagar reduceras. Det finns en tendens i glest be- folkade områden att hälsocentralen till viss del erbjuder sjukhus- tjänster till lokalbefolkningen. service produceras även av andra organisationer vars verksamhet stöds med offentliga medel. Till viss del är den kom- munala verksamheten upphandlad och drivs i entreprenadform av olika företag. Vård och omsorg - faktabakgrund Samkommuner och gemensam nämnd Kommuner kan ordna sin serviceproduktion på flera olika sätt. Små kommuner som saknar tillräckligt befolkningsunderlag för olika former av service kan finna det rationellt och ekonomiskt att pro- ducera tjänster i samarbete med andra kommuner, organisationer eller företag. Ett vanligt sätt är att bilda samkommuner för perma- nent samarbete mellan flera kommuner inom ett visst verksam- hetsområde. Det finns ca 250 samkommuner. De vanligaste exemplen på samkommuner är de s.k. sjukvårdsdistrikten. 75 pro- cent av samkommunernas utgifter utgörs av hälso- och sjukvårds- tjänster. För ett gemensamt verksamhetsområde kan man också bilda en gemensam nämnd med underställd organisation. Ansvaret för den specialiserade sjukvården ligger hos sjukvårds- distrikten som organiserar verksamheten inom sitt geografiska om- råde. Sjukvårdsdistriktet ansvarar för ett eller flera sjukhus. Varje kommun skall vara medlem i sitt sjukvårdsdistrikt. Det finns 20 sjukvårdsdistrikt i landet med ett varierande antal kommun- medlemmar. Hälso- och sjukvårdens förankring i kommunerna har finsk hälso- och sjukvård haft en djup förank- ring i kommunerna. Enhetliga ansvarsförhållanden ger positiva ekonomiska incitament för verksamheten. 1993 stöttades kommu- nernas roll inom hälso- och sjukvårdsområdet i en reform som innebar en minskad statlig styrning. Reformen innebar nya kriterier för statligt stöd till kommuner. öronmärkta stöd till kommuner, sjukhus och hälsocentraler stod i proportion till faktiska kostnader. riktar sig statsbidraget endast till kommu- ner och är baserat på fasta kriterier som t.ex. befolkningsstorlek och ålderssammansättning. Reformen gav också kommunen större frihet att utforma sina tjänster, om tjänsterna ska produceras i egen regi, i samarbete med andra kommuner, med privata icke vinst- drivande eller vinstdrivande verksamheter. Kommunen har frihet att inom ramen för en bred definition i folkhälsolagen och utifrån lokala förutsättningar och behov Vård och omsorg - faktabakgrund fastställa vilka hälsovårdstjänster som ska erbjudas, hur de ska organiseras och vem som ska utföra dem. Kommunen kan t.ex. välja att etablera en egen hälsocentral eller att gå samman med en eller flera andra kommuner. Den kan också välja att låta privat- praktiserande läkare svara för uppgifter i primärvården eller att låta en grannkommuns hälsocentral ansvara för en del av tjänsteut- budet. Decentraliseringen innebär skillnader i utbud av hälsovårdstjänster, klinisk praxis, antal inläggningar och operationer m.m. Alla kom- muner ska erbjuda likvärdig vård till alla. Utgifterna per invånare varierar mer än vad som kan förklaras av befolkningsstruktur och behov. För att sprida ekonomiska risker för t.ex. små kommuner är det i lag bestämt att alla kommuner i ett sjukvårdsdistrikt ska ut- jämna tillfälliga extraordinära kostnader över ett visst gränsvärde. Gränsvärden och praxis i tillämpningen varierar dock. Mindre kommuner kan ha svårt att klara inflytande över utbud och kostna- der när det gäller sjukhus och sjukvårdsdistrikt. Ett annat välkänt problem gäller bristande kommunikation mellan sjukhus och primärvård vid utskrivning från sjukhus. I diskussioner om läkarmedverkan framhålls att en fast läkare är att föredra för att säkra kontinuitet speciellt när patienten rör sig mellan olika vårdenheter. Social- och har pekat på behov av förändringar av sjukhusvården som t.ex. att kon- centrera viss specialiserad sjukhusvård till färre sjukhus. Ett annat problem är att ett kommunalt ansvar för både primärvård och sjuk- hus kan innebära spänningar genom den dubbelroll som kommu- nens representant har i sjukhusdistriktets styrelse både som beställare i kommunen och utförare i sjukhusdistriktet. Problemen inom social- och hälsovården kännetecknas enligt av kritik mot speciellt äldreomsorg och psykiatrisk vård. Det är svårt att göra strukturella förändringar i och med den starka decentraliseringen. Andra problem är för lite resurser och att det råder läkarbrist inom främst primärvård men även inom vissa andra specialiteter. Läkarbristen beror på att antalet utbildade läkare har minskat och på ökade pensionsavgångar. Läkarutbildningen är sjukhusin- riktad och intresset för primärvård minskar. Vård och omsorg - faktabakgrund läkare och kortare arbetstider samt deltider kräver fler läkare. Det finns också en glesbygdsproblematik. Social- och påbörjade arbetet med ett nationellt hälsovårdsprogram med beslut om en väl fungerande primärhälsovård.232 Förebyggande arbete framhålls som dess vikti- gaste uppgift. Alla ska garanteras vård med en första läkarkonsul- tation från första kontakt liksom möjlighet till poli- klinisk vårdbedömning inom den specialiserade vården från remiss. Medicinskt motiverad vård garanteras inom högst tre - . Om hemkommunen eller samkommunen inte kan ordna vård inom angiven tid ska vården köpas av andra producenter. Hälsovårdsprogrammet innebär också beslut om regionalisering av närservice, ökat samarbete mellan sjukvårds- distrikten samt ökat samarbete mellan hälsocentraler och specialist- sjukvården. Finansieringen av hälso- och sjukvården förstärks genom ökade statsbidrag till kommunerna . 435 kommuner har ansvar för hälso- och socialtjänst dvs. äldreomsorg, primärvård, omsorg för psykiskt funktionshindrade, social omsorg, missbruksvård, mödra- och barnhälsovård samt omsorg om funktionshindrade. Basen för primär hälsovård är allmänläkarna som nästan helt är privatpraktiserande fastläkare. Kommunen har an- svar för läkarjour och hemsjukvård dygnet runt. Hemsjukvården bemannas av läkare, distriktssköterskor m.fl. Små kommuner med svårigheter att på egen hand klara befolkningens behov av hälso- och sjukvård kan köpa tjänster av en annan kommun. 232 samt Social- och , Vård och omsorg - faktabakgrund Reformering av hälso- och sjukvården genomfördes den första av två omfattande reformer av hälso- och sjukvården i . Då infördes Fastlegeordningen, ett nytt nationellt system med fasta allmänläkare hos vilka hela befolkningen listar sig. Läkarna övergick från offentlig anställning till att bli privatpraktiserande företagare. I den andra reformen övertog staten ansvaret för specialistsjukvård på sjukhus, psykiatri och ambulansverksamhet. Ansvaret omfattar ägande och drift av samtliga sjukhus och specialinstitutioner inom hälso- och sjukvården. Genom sjukhusreformen överfördes sjukhusen från fylkena (landstingen), som var huvudmän, till fem statliga hälso- regioner. I regionerna bildar sjukhus och annan specialistsjukvård totalt 50 statliga hälsoföretag som drivs i aktiebolagsform. Hälso- regionen leds av en styrelse som utses av Hälsodepartementet. Hälsoföretagen ska vara självständiga och i ekonomisk balans . Hälsoföretagens styrelser utses regionvis. Inga lokalpolitiker ingår i styrelsen. Reformens syfte är att utjämna oacceptabla skill- nader i utbud mellan olika landsdelar samt att stärka insatser inom psykiatrin och att reducera väntetider för operation. Någon samlad effekt av denna vårdreform kan inte utläsas . hade ett primärvårdssystem med problem som var snarlika med läkarbrist, rekryteringsproblem, dålig till- gänglighet, köer och dålig kostnadskontroll. 1989 utvärderades lag om kommunala hälsotjänster. För att lösa rekryte- ringsproblem, förbättra läkarnas tillgänglighet och kontinuitet i läkarkontakten samt för att införa remisstvång till specialistsjuk- vården startade ett försök med befolkningens listning på läkare i fyra kommuner. En majoritet av berörda patienter och all- mänläkare var nöjda varför ett nationellt system med listning av hela befolkningen förbereddes. I förberedelserna betonades att det måste finnas tillräckligt med läkartid för offentliga medicinska uppdrag som hälsovård, tillsyn av sjukhem och jourtjänstgöring. Vård och omsorg - faktabakgrund Försökets målsättningar var att ge medborgarna ökad trygghet genom bättre tillgänglighet till allmänläkare, skapa kontinuitet i läkarkontakten samt att utnyttja de totala medicinska resurserna mer rationellt. För att nå målen krävdes ett förbättrat samarbete mellan primär- och specialistvård samt en reducering av antalet onödiga patientbesök under jourtid. genomfördes Fastlegeordningen som ett resultat av försöksverksamheten.233 Fastlegeordningen innebär en grund- läggande förändring av primärvården i vilken allmänläkarna är egna företagare från att tidigare ha varit offentliganställda.234 Deras tidigare geografiska områdesansvar har ersatts av att alla i befolk- ningen kan välja den läkare de vill lista sig hos. Befolkningen har lagreglerad rättighet att välja en fast allmänläkare och kommunen är skyldig att organisera en fastlegeordning så att den som önskar kan få en fast allmänläkare. Var och en har rätt att få den fastläkare hon/han önskar om läkaren har plats på sin lista. Läkaren kan inte avböja en patient att lista sig om det finns plats på listan. Det finns inga geografiska hinder för val av läkare och man har rätt till en s.k. second opinion hos annan fastläkare. Man kan byta sin läkare . var av befolkningen listade. Fastläkaren ansvarar för att de listade får tillgång till allmän- medicinska läkartjänster såsom konsultationer, hembesök och akut omhändertagande under kontorstid. Under jourtid har kommunen ansvar för tillgången till läkare. Kommunen kan avtala med bl.a. fastläkaren om att hon/han ska delta i jourverksamheten. Fast- läkaren ansvarar för nödvändiga förändringar av vården för de pati- enter som varit inlagda på sjukhus och är därmed en koordinator i samarbetet mellan olika vårdenheter. Allmänläkaren är i liksom i en s.k. grindvakt vilket innebär att det är remisstvång till specialistsjukvård. Kommunen fastställer hur många fastläkartjänster den vill in- rätta, tjänsterna söks i konkurrens och kommunen ger tillstånd att öppna läkarpraktik. Det tidigare kravet på specialistkompetens i allmänmedicin för att etablera en praktik har tagits bort. Det är dock ett krav att man skaffar sig specialistkompetens under på- gående tjänstgöring. Ca hälften av allmänläkarna är specialister. 233Material från: kommun och kommun, Kommunenes Sentralforbund (KS) , Sosial- og Helsedepartementet 234Hallgren, I-M. , S. Borgquist, L. Norsk fastlegeordning sedd med svenska ögon. Vård och omsorg - faktabakgrund Denna förändring har underlättat rekryteringen. Allmänläkarna ersätts enligt en nationell taxa och har dessutom individuella avtal med respektive kommun. Den nationella taxan har starka ekono- miska incitament. av ersättningen baseras på prestation och på fast kapitering för antalet listade invånare. Kommunen svarar för den fasta ersättningen som baseras på antal invånare i kommunen varför kommunens kostnader dels blir kända dels stabilare . Kommunen ger även bidrag till driften av praktiken. Statens ersättning baseras på de rörliga prestationsbase- rade kostnaderna. Differentieringen av den nationella taxan gynnar patienter med många sjukdomar och de patienter som har en svag social situation. I läkarnas lokala avtal med kommunen regleras öppettider, tele- fontillgänglighet och lokaler. En särskilt betydelsefull förbättring av läkarmedverkan/tillgängligheten gäller kommunens rätt att anlita fastläkaren /vecka enligt ett nationellt avtal. Läkaren står till kommunens förfogande för t.ex. patienter och per- sonal på sjukhem, för dem som bor i ordinärt boende, för jour- tjänstgöring och för kommunledningens behov. Den separata organisationen för privata allmänläkare och kommunens hälso- station med t.ex. sjuksköterskor avviker från den svenska modellen med vårdcentraler i vilka flera yrkesgrupper är samlade. Fastläkaren har mycket sällan en anställd sjuksköterska, utan anser sig klara sig med läkarsekreterare som ofta genom fortbildning får en vidare roll än i för t.ex. provtagning. Vård och omsorg - faktabakgrund Fastlegeordningen har löst ett flertal problem I och med reformen har ersatt den tidigare läkarbristen med en situation i balans. Det är inte längre brist på läkare och tillgängligheten för befolkningen har förbättrats betyd- ligt. Att vara allmänläkare har dessutom blivit attraktivt.