sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — totalt av patienterna med stroke om hand av special- tränad personal. Ett annat problem är att läkemedelsanvändningen har mer än fördubblats med kraftigt ökade kostnader som följd. Inte minst äldre personer konsumerar stora mängder läke- medel ofta utskrivna av ett flertal olika läkare utan anknytning till varandra. Tillgängligheten till vården har brister liksom sambanden mellan vårdens olika enheter. Insatserna för de äldre är inte till- räckliga. Dessa problem är några av utgångspunkterna för den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149). Enligt kan vi vänta oss en snabb utveckling av medicinska och tekniska framsteg som ger möjlighet att be- handla allt äldre patienter.185 Sjukvårdskostnaderna kommer att stiga p.g.a. den demografiska utvecklingen och för att fler kan be- handlas. Svagheterna finns enligt i primär- vården som har bristande kapacitet och därför behöver förstärkas. När det gäller patientgrupper såsom strokedrabbade, diabetiker och multisjuka gamla förväntar sig en utveckling som innebär att man själv kommer att få ta ett större ansvar för sin egen vård. Den tendensen finns redan när det gäller astma, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Nya tekniska hjälpmedel kan komma att underlätta en sådan utveckling. Akutsjukvården kommer att kon- centreras till färre akutsjukhus. Det finns enligt inte tillräckliga resurser till så många stora sjukhus som med komplett jourberedskap dygnet runt. Antalet vårdtillfällen där patienter varit inskrivna för sluten vård har –2002 minskat från ca 1,6 till 1,4 miljo- ner(). Det är främst inom de kirurgiska specialiteterna som minskningen har skett. Utvecklingen är olika för olika ålders- grupper. Av samtliga vårdtillfällen hänför sig 136 000 till åldersgruppen . Jämfört med har denna åldersgrupps andel av vårdtillfällena ökat från . I den yngsta åldersgruppen, 0–, har andelen minskat från . fick ca 865 000 patienter vård vid 1,4 miljoner vårdtillfällen. Specialbilaga, 2003. Vård och omsorg - faktabakgrund avser patienter som fick vård , medan avser patienter som vårdats fem gånger eller fler . Det totala vårdutnyttjandet uttryckt i vårdtillfällen per 100 000 in- vånare har –2002 minskat från 18 200 till 15 900 vårdtillfällen (-12,). i den äldsta åldersgruppen har dock antalet vårdtillfällen ökat från 60 400 till 67 000 ().186 Tabellen 3 visar utvecklingen av vårdtillfällen för olika ålders- grupper . Antal vårdtillfällen vid sjukhus per 1000 inv. Källa: , Sjukvårdsdata i fokus Antalet vårddagar på sjukhus per invånare har dock sjunkit avsevärt i samtliga åldersgrupper. Givetvis är det en spegling av de avsevärt kortare vårdtiderna. Medelvårdtiderna har fortsatt att sjunka . –2000 var minskningen för personer jämfört med 22–för personer 45–. Se tabell 4 och 5. 186 och 2004. Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård – en redovisning av hur sjukvården använder sina resurser. SOU 2004:68 Vård och omsorg - faktabakgrund Antal vårddagar vid sjukhus per invånare i åldersgruppen Källa: , Sjukvårdsdata i fokus Medelvårdtid vid sjukhus, antal dagar i genomsnitt i åldersgruppen Källa: , Sjukvårdsdata i fokus har medelvårdtiden minskat, (-). I den äldsta åldersgruppen () har medelvårdtiden minskat mest, med , vilket nästan är en halvering. I åldersintervallet 75–har medelvård- tiden minskat (-) och i gruppen 65–är minskningen (-). Utvecklingen i den slutna vården visar –2002 på ett ökat vårdplatsut- nyttjande med nästan 30 procent.187 187 och 2004. Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård – en redovisning av hur sjukvården använder sina resurser. Vård och omsorg - faktabakgrund Den slutna vården är i förhållande till annan vårdverksamhet väl dokumenterad. innehåller bl.a. uppgifter om vård- tillfällen och vårddagar i den slutna vården fördelade efter patien- ternas diagnos och även ålder. Statistiken över diagnoser i sluten vård visar den huvuddiagnos som motiverat sjukhusvistelsen. Den ger emellertid inte en rättvisande bild över den totala sjukligheten hos äldre. Det beror på att det oftast är ett akut sjukdomstillstånd t.ex. stroke eller fraktur som ger upphov till behovet av vård vid sjukhus och inte lika ofta kroniska sjukdomstillstånd som t.ex. benskörhet, kronisk smärta och undernäring. Många äldre har för- utom den akuta sjukdomen även en eller flera kroniska sjukdomar vilket inte syns i slutenvårdsstatistiken. Äldrecentrum188 har i en studie funnit att multisjuka personer i genomsnitt hade sex diagno- ser var. Den slutna vården omfattar invärtesmedicin, kirurgi, geriatrik, psykiatri med flera specialiteter. Inom den psykiatriska vården är andelen äldre patienter betydligt lägre än inom den somatiska vården (medicin, kirurgi och geriatrik). Man kan säga att den vanli- gaste patienten inom psykiatrisk vård återfinns i åldersgrupperna 25–och i den somatiska vården i åldrarna 70–. Tabell 6 visar hur stor andel av samtliga vårddagar som de äldre patienterna utnyttjade för somatiska sjukdomar respektive psykiatriska sjuk- domar. Somatisk vård omfattar 81procent av alla vårddagar, psyki- atrisk vård samt förlossningsvård och sjukdomar relate- rade till graviditet . av alla vårddagar för somatisk vård avser personer som är . Statistiken visar också att män som vårdas på sjukhus i genomsnitt är yngre än kvinnor dvs. sjukdomar drabbar män i tidigare åldrar än kvinnor. 188 Stiftelsen 2001:6. Vård och omsorg - faktabakgrund Andel av samtliga vårddagar som användes av den äldre befolkningen för somatiska och psykiatriska sjukdomar, pro- cent Somatiska sjukdomar a) a) exklusive förlossningsvård och sjukdomar relaterade till graviditet De vanligaste sjukdomarna hos äldre som medför sjukhusvård är maligna tumörer, akut hjärtinfarkt och andra ischemiska hjärtsjuk- domar, sjukdomar i hjärnans kärl, lunginflammation samt fraktur på lårbenshalsen. Tabell 7 visar andelen vårddagar för de vanligaste diagnoserna som utnyttjas av personer respektive . Andelen vårddagar som avser den äldre befolkningen är genomgående hög, för personer . Mer än hälften av vårddagarna för många diagnoser avser patienter som är fyllda . Det gäller t.ex. akut hjärtinfarkt, lungin- flammation, KOL för männen, sjukdomar i hjärnans kärl för kvinnor samt fraktur på lårbenshalsen. Ca 70–av vård- dagarna för Alzheimers sjukdom avser patienter . Vård och omsorg - faktabakgrund Andel av samtliga vårddagar i sluten vård för de vanligaste diagnoserna som avser den äldre befolkningen , procent Sjukdomar i hjärnans kärl Fraktur på hals, thorax och bäcken Äldre patienter på medicinklinikerna genomförde en inventering av pati- enter vid 31 medicinkliniker.189 Inventeringen omfattade 978 patienter, vilket motsvarade av dessa klinikers patienter vid inventeringstillfället. Den vanligaste orsaken till inläggning, , var akut insjuknande. För var orsaken allmän avtackling med sviktande kroppsfunk- tioner. I tabell 8 visas några resultat av undersökningen. Flertalet av de äldre patienterna var multisviktande med flera diagnoser och Äldre inom akutmedicin, inventering av patienter på medicinklinik. Vård och omsorg - faktabakgrund Av dem som vid inläggningen bodde i ordinärt boende bedömdes drygt hälften kunna komma hem till sin bostad igen direkt efter sjukhusvistelsen. Patienter vid 31 medicinkliniker Bodde i ordinärt boende vid inläggning Förväntas bli utskriven till ordinärt boende Medicinkliniken bedömdes vara rätt för patienten Var anmäld som utskrivningsklar Hade fler än en diagnos Använde 5 eller fler läkemedel Behövde assistans vid måltider Behövde assistans vid toalettbesök Behövde assistans av personal vid förflyttning Hade nedsatt psykisk funktion Specialiteten geriatrik (läran om det sjuka åldrandet) bildades i och ersatte då specialiteten långvårdsmedicin. Geria- trik är en generalistspecialitet kring det mänskliga åldrandet med särskild kompetens om sjukdomar, ofta multipla som utvecklas under livets senare stadier. , före Ädelreformen fanns ca 11 700 vårdplatser för långtidssjukvård. När reformen var fullt genomförd fanns 5 562 geriatriska vårdplatser. fanns 3 189 vårdplatser, en minskning eller en minskning sedan Ädelreformen. och Gerontologi genomförde en studie190 av hur geriatriken organiseras och fungerar i landet. Studien visade att det då fanns 49 separata enheter inom verksamhetsområdet geriatrik. Av dessa enheter var 190 Akner, G. Geriatriken saknar en övergripande struktur. 2002(39): s 3840- 3850. Vård och omsorg - faktabakgrund 25 geriatriska kliniker. Kartläggningen visade en stor variation i organisation av äldresjukvården. Sjukvårdsverksamhet särskilt av- sedd för äldre bedrevs även inom t.ex. medicinsk rehabilitering, medicinklinik och närsjukvårdsklinik. I fyra län saknades geriat- riska kliniker och man ansåg att geriatrisk verksamhet kunde skötas via t.ex. intern- eller allmänmedicin eller inom andra specialist- kliniker och i ytterligare fyra län var antalet platser få i förhållande till den äldre befolkningen. Cirka hälften av alla vårdplatser vid landets geriatriska kliniker fanns i . Undersökningen visar att geriatriken i landet varierar stort när det gäller benämning, storlek och inriktning. Även läkar- och sjuk- skötersketäthet, paramedicinsk organisation och medelvårdtider varierar. Olikheterna återspeglar betydande lokala variationer i be- dömningen av geriatrikens roll och försvårar i hög grad jämförelser mellan olika geriatriska verksamheter och därmed även ett ratio- nellt kvalitetsutvecklingsarbete. Antalet slutenvårdsplatser per individ inom geriatrisk verksamhet varierade tio gånger mellan de olika landstingen. På flera håll i landet där man lyckats skapa goda strukturer för samverkan i vården och omsorgen om de äldre har tillgången på läkare med specialistkompetens i geriatrik ansetts som en faktor för framgång. Geriatriker kan ha en konsultativ stödfunktion för primärvården eller vården i särskilda boendeformer och i ordinärt boende. Ett stort problem är dock tillgången på geriatriker. Det finns ett behov av att klargöra geriatrikens roll i vården av de äldre. Regeringen tillsatte en projektgrupp med uppgift att göra en översyn av den högspecialiserade sjukvården. Gruppen har analyserat förutsättningar, utmaningar och framgångsfaktorer för utveckling av denna vård.191 Eftersom begreppet högspecialiserad sjukvård används som en allmän benämning på sjukvård, som bl.a. är forskningsnära, nyskapande, investeringstung eller på ett annat sätt intar en framskjutande position i vården och inte är definierad i författningstexter eller annan typ av dokument, har arbetsgruppen valt en annan arbetsdefinition. Med högspecialiserad vård avser gruppen sjukvård som samordnas till en enhet med en sjukvårdsregion (regionsjukvård) eller riket (rikssjukvård) som 191 DS 2003:56. Högspecialiserad sjukvård- kartläggning och förslag. Vård och omsorg - faktabakgrund Utgångspunkter i arbetet har varit patienter- nas intresse av hög kvalitet med hög tillgänglighet till lägsta möjliga kostnad. Högspecialiserad vård är en mindre del av det totala vård- utbudet () men utgör en viktig del i vårdkedjan. Genom sin spetskompetens är en stor del av sjukvårdens utveckling länkad till det högspecialiserade området. Projektgruppens bedömning är att högspecialiserad vård har en internationellt sett hög kvalitet med hög tillgänglighet för patien- terna. Kostnadsutvecklingen har dock varit högre än för annan sjukvård. Med en fortsatt hög kostnadsutveckling, åldrande befolkning och nya genombrott i den kliniska forskningen krävs åtgärder för att skapa nya styrprocesser inom vården för att utveckla kvalitet och effektivitet. etablerades ett antal specialiteter som högspecialiserade regionspecialiteter. är situationen en annan – med högspecialiserade behand- lingar utförs även verksamhet som har karaktär av bassjukvård. Gruppen föreslår att fokus flyttas från specialiteten till den medi- cinska aktiviteten. Arbetsgruppen föreslår att det regionala samarbetet ska stagas upp genom en gemensam nämnd, bolag eller kommunalförbund. Syftet är att skapa ett utökat samarbete i sjukvårdsregionen för fortsatt utveckling. Dagens sjukvårdsregioner skiljer sig åt kraftigt genom stora skillnader i struktur och befolkningsunderlag. Gruppen konstaterar att landstingen saknar intresse för ändringar i indelningen i sjukvårdsregioner. Av stor betydelse i det regionala arbetet är att olika vårdnivåer identifieras och att rollerna för dessa inom olika specialiteter klarläggs. Därför föreslår arbetsgruppen att regionala vårdprogram utarbetas för varje specialitet i regionen. Det handlar också om att finna en god balans mellan kraven på en ökad statlig styrning och regionalt självbestämmande i frågan. Ansvaret för att finansiera och producera högspecialiserad sjuk- vård, liksom all sjukvård föreslås även ligga på lands- tingen. Vård och omsorg - faktabakgrund Samverkan om vård och omsorg Det är vanligt att personer med sammansatta sjukdomstillstånd har samtidiga och många kontakter med kommunens och olika vård- och omsorgsenheter. För den enskilde måste därför sam- banden mellan dem som berörs fungera på ett kvalitativt bra sätt. En av förutsättningarna för en god samverkan kring den enskilde är att det finns en för denne ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan kom- muner och landsting. En annan att de anställda verkar i en miljö som uppmuntrar till och stöder samarbete. Det behövs ett integrerat arbetssätt för att säkerställa vård av god kvalitet. Utan att samverka kring den enskildes behov kan varken kommun eller landsting erbjuda en trygg och säker vård och omsorg. Incitament för samverkan saknas dock ofta. Ett otydligt ansvar och en svag finansiering utgör driv- krafter för att slippa verksamhets- och kostnadsansvar. Brister i sam- verkan leder även till parallella organisationer och onödigt höga kost- nader för samhället. Vårdens och omsorgens övergripande struktur och olika möjligheter till samverkan står därför i fokus i detta kapitel. Specialiserad vård och omsorg innebär problem för personer med sammansatta sjukdomstillstånd Stora delar av specialistsjukvården bygger på verksamhe- ter/organisationer som är specialiserade på ett symtom eller en viss sjukdom. Även inom kommunernas äldreomsorg är specialise- ringen på många håll långt genomförd enligt Stiftelsen . Specialiseringen medför problem för personer med flera olika samtidiga sjukdomar eftersom den vård och omsorg som de kommer i kontakt med dels är fragmentiserad och dels har en splittrad ansvarsfördelning för olika insatser. Den enskilde riskerar därför att inte få ett omhändertagande som präglas av hel- hetssyn och individuell anpassning i förhållande till den aktuella livssituationen. Situationen blir än mer komplicerad genom att sjukdomstillstånd snabbt kan förändras. Till bilden hör dessutom att många, kanske de flesta, utöver sina sjukdomar även lider av andra symtom/problem som t.ex. yrsel, falltendenser, nedsatt syn och hörsel samt kognitiv nedsättning. Många har nedsatt autonomi och stora svårigheter att formulera sina behov. Vård och omsorg - faktabakgrund Följande fallbeskrivning är hämtad från en studie gjord av Stif- telsen Äldrecentrum.192 Det gäller en kvinna som är och som bor ensam i egen bostad. Hennes situation är ett exempel på behov av sammanhållet medicinskt stöd och individu- ellt anpassad äldreomsorg: Kvinnan har vårdats sex gånger på sjukhus och haft 163 kontakter med öppenvården. Hon har sex sjukdomsdiagnoser, bl.a. hjärtdiagnoser, smärtdiagnoser samt rubbningar i kroppens ämnesomsättning. Dessutom har hon problem med bl.a. svindel/yrsel, falltendens, andning, sömn och oro. Hon har 13 olika mediciner. kommer och hon har hjälp av sina barn. Läkarkontakterna är många och hon träffar många olika läkare på sjukhus och vårdcentral. har hon träffat tre olika husläkare på vårdcentralen. Det är mycket be- svärligt att nå vårdcentralens läkare på telefon. Distriktssköterskan kommer en gång . Det finns beslut om plats på service- boende som inte kunnat erbjudas vid intervjun. städning är slarvig och maten i matlådorna smakar ingenting. Kvinnan som en- dast har ledsyn och går med rollator skulle behöva hjälp att komma ut och få bada i sitt badkar. Inget av det som biståndsbeslutet innehåller (hjälp att komma ut och att bada) har utförts. Det finns inte tid. Kvinnan önskar att det inte kom så många vårdbiträden och att hon fick hjälp med det som beslutats. Samverkan för individens bästa Personer som i exemplet ovan, är mer eller mindre ständigt beroende av att personal från flera verksamheter samarbetar så att deras vård- och omsorgsbehov tillgodoses på ett bra sätt. Stiftelsen har i flera studier redovisat de pro- blem som dessa personer har i mötet med vården och omsorgen. Även om personer i fallbeskrivningar i sig är unika har stiftelsen i så gott som samtliga fall sett en gemensam problematik som rör mängden av olika kontakter utan sammanhållen planering och brist på eget inflytande över den hjälp och det stöd som individen får. Att brister i samverkan inte bara är ett lokalt problem visar en genomgång som Stiftelsen gjort av 192 , U. och , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, om nödvändigheten av samordning (sid. 113). Vård och omsorg - faktabakgrund ett 50-tal studier genomförda i olika delar av landet under senare tid.193 Betydelsen av en väl fungerande samverkan har uppmärk- sammats i en rad olika sammanhang. Som exempel kan nämnas beslut (prop. 2002/03:20) om samverkan mellan kom- muner och landsting inom vård- och omsorgsområdet samt Lands- tingsförbundets och Svenska Kommunförbundets studier av sam- verkan kring flera olika grupper med sammansatta behov.194 195 Ett stort antal studier och många års erfarenheter pekar på att det finns stora behov av att förebyggande arbete, biståndsbedömning, vård- planering, omsorg, vård, behandling och rehabilitering integreras över både professions- och organisationsgränser. Modeller för samarverkan har utvecklats på många håll i landet. De ser olika ut beroende på lokala förutsättningar, ekonomi, kompetens, intresse samt geografiska och demografiska förhållanden. Det går inte att utpeka en modell som den enda rätta. Det finns gott om exempel på samverkan mellan olika huvud- män, verksamheter och professioner som ger goda lösningar för personer som behöver flera samtidiga insatser från olika sektorer i välfärdssystemet. I ett gemensamt arbete handlar det om att uppnå en samlad syn på t.ex. bemötande, arbetssätt, etik, kvalitet, resurs- utnyttjande, effektivitetsvinster och om hur parallella organisatio- ner kan undvikas. Förutsättningar för en sådan samverkan är att det finns gemensamma värderingar, att det finns en vilja och ett gemensamt intresse att åstadkomma resultat.196 Att utveckla sam- arbete är att arbeta i en ständigt pågående lärprocess. Strukturella orsaker till brister i samarbetet Samverkan över organisationsgränser kommer alltid att vara en av förutsättningarna för god vård, men innebär ofta problem i praktiken. Bristande kunskaper om varandra i olika organisationer liksom tidsbrist är troligen starkt bidragande orsaker till dåligt samarbete. Olika verksamhetskulturer skapar dessutom lätt revir- Den geriatriska patienten i vårdkedjan. Var finns hindren och utmaningarna. Den geriatriska patienten i vårdkedjan. Var finns hindren och utmaningarna. 195Svenska och landstingsförbundet 2003. Ett samlat stöd. Om samverkan kring äldre personers rehabilitering och habilitering. Forskare vid CEFOS, , citat ur föredrag om samverkan Vård och omsorg - faktabakgrund strider och ska inte heller underskattas som hinder för ett gott samarbete. Det finns även strukturella hinder för att samarbete ska kunna utvecklas på ett naturligt sätt. Otydligt ansvar med otydliga uppdrag eller oklar uppgiftsfördelning skapar osäkerhet, diskussio- ner och tvister. Om samverkan ska uppfattas som angelägen och vara bestående är en framgångsfaktor att flytta fokus från den egna begränsade uppgiften och de egna kostnaderna till att se det gemensamma uppdraget kring en patients samlade behov. För att få igång samverkan på sådana grunder behövs starka positiva incitament i en organisation som uppmuntrar till gräns- överskridande arbetssätt. Ett vanligt problem i den organisatoriskt splittrade vården och omsorgen är dock att sådana incitament ofta saknas. Tvärtom är det enligt ()197 vanligt med en negativ incitamentsstruktur för vårdsamverkan d.v.s. det lönar sig inte att göra på rätt sätt. Det lönar sig i stället att få någon annan organisation att ta ansvar. Ett sådant förhållningssätt pågår i vårdorganisationer som var för sig arbetar utifrån sin egen budget m.m. och inte utifrån de samlade behoven hos en pati- ent. Den splittrade ansvarsfördelningen med parallella organisatio- ner som kännetecknar vård och omsorg om personer med många olika behov, innebär ett strukturellt problem som försvårar natur- ligt och ändamålsenligt samarbete i team. Behovet av samverkan kring dessa personer finns oavsett hur verksamheter är organise- rade. Men drivkrafter för samverkan saknas ofta. Om ansvaret dessutom är otydligt och finansieringen är svag, finns det starka drivkrafter för kommuner och landsting att slippa verksamhets- och kostnadsansvar. Här är några exempel på vad oklara gränser och brister i samverkan kan medföra: Kommuner som inte har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende förfogar inte över nödvändig medicinsk kompetens för att på ett säkert sätt vårda patienter som skrivs ut från sjukhus med behov av fortsatt omfattande medicinsk vård i den egna bostaden. Kommunen kan inte omfördela resurser från sär- skilda boenden till hemsjukvård i ordinärt boende och har där- med sämre förutsättningar att åstadkomma kostnadseffektiva lösningar. primärvård prioriterar inte patienter i hemsjuk- vård p.g.a. arbetsorganisation och bemanning på vårdcentra- Vård och omsorg för äldre. Analys av problem och förslag till statliga åtgärder. Vård och omsorg - faktabakgrund Patienter som själva kan ta sig till vårdcentralen blir automatiskt prioriterade. Kommuner inrättar inte korttidsplatser för t.ex. rehabilitering eftersom de anser att de då tar över ett ansvar som landstingen borde ha. Inte heller landstingen satsar på rehabilitering vilket innebär ökad belastning på akutsjukhusen och specialistsjuk- vården. Sjukgymnaster i primärvården prioriterar den yrkesinriktade rehabiliteringen – det blir ingen tid över till rehabilitering inom hemsjukvården. Bägge huvudmännen lägger ned stor möda på att utarbeta regionala och lokala överenskommelser om samverkan för att överbrygga de strukturella problemen. Ett högt tempo i flödet mellan öppna och slutna vårdformer och starka ekonomiska restriktioner har enligt RRV dock lett till ett begränsat handlingsutrymme vilket i sin tur gör att överenskomna samverkansrutiner inte kan följas. Det gäller främst det mer formaliserade samarbetet på ledningsnivå, men även mellan dem som direkt arbetar med vård- och omsorgsuppgifter. I det förstnämnda fallet finns ofta en skepsis kring det meningsfulla i att utveckla avtalen när kraften i dessa i själva verket gått förlorad genom krav på ekonomisk restriktivitet och budgethushållning. En effekt är revirbevakning som leder till att samverkan riskerar att minska eller helt upphöra. Det finns därför flera skäl till att ordentligt analysera sam- verkansproblematikens orsaker och konsekvenser för patienten. Enligt RRV har huvudmännen inte utvecklat hemvårdsorganisatio- ner med tillräckligt hög medicinsk kompetens och de har inte ut- vecklat rehabilitering i tillräcklig omfattning utanför sjukhus- miljön. RRV anger i sin granskning av äldrevården ett antal faktorer som kan förklara bristerna. De har samtliga att göra med ansvars- fördelning och samverkan såväl i planeringen av vård och omsorg om den enskilde som i planering och organisering på mer generell nivå.