sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Genom att ge patienterna en omedelbar rehabiliteringsbedömning, som följer med ut från sjukhuset, skapas en sammanhållen och syn- kroniserad vårdkedja. Konsultativa rådgivningsteam/resursteam Inom i läns södra sjukvårdsområde har, man utvecklat konsultativa rådgivningsteam/resursteam be- stående av geriatriker och sjuksköterskor, vilka har specialutbild- ning rörande demens, Parkinsons sjukdom, samt läkemedel och äldre samt palliativ vård mm. för att kunna möta behov hos stora grupper av patienter med många och sammansatta sjukdomar och funktionsnedsättningar. Dessa specialistteam, som utgår från en geriatrisk klinik med möjlighet till inläggning i sluten vård, kan ut- nyttjas på ett effektivt sätt i samverkan med de lokala team som finns i primärvården/närsjukvården. Primärvårdens och kommu- nens personal har möjligheter att praktiktjänstgöra och utbilda sig på den geriatriska kliniken. Närsjukvården i och erbjuder kvalificerad vård för dem som inte behöver akutsjukhusens resurser. Primärvården har förstärkts med en geriatriker utöver arbetsterapeuter, sjuk- gymnaster och annan personal. Man kan därför erbjuda sluten vård för utredning, observation, behandling och rehabilitering. Rehabi- litering nära det egna hemmet underlättar träning, vårdplanering, hembesök, bostadsanpassning, permissioner och besök av anhöriga. Tillgång till lokala vårdplatser med jourverksamhet dygnet runt motverkar onödiga besök och inläggningar på akutsjukhus. På i finns det alltid en bistånds- handläggare tillgänglig vid vård- och omsorgsplaneringen på sjuk- huset. Planer finns också på att primärvårdens läkare ska gå dagliga ronder på sjukhusets intagningsavdelning för att bedöma om den fortsatta vården kan ske i hemmet. Vård och omsorg - faktabakgrund Medicinklinik och vårdcentral i samverkan Genom en vårdsamverkan mellan primärvård och medicinkliniken vid i har behovet av slutenvård kunnat reduceras.210 211 Läkarna på medicinkliniken turas om att ha en speciell funktion som koordinator till vilken distriktsläkarna kan ringa när som helst för konsultation i stället för att skriva remiss. Vid behov får patienten snabbt en utred- ningstid på medicinmottagningen. behöver patienter läggas in och då går det att ordna utan omvägen via akutmottagningen. Direktinläggning på närvårdsavdelning på sjukhus Särskild direktinläggning på sjukhus utan omvägen via akutmottag- ningen underlättar för äldre patienter med flera sjukdomar. i och i tilläm- par direktinläggning av dessa patienter på en särskild avdelning på medicinkliniken. Läkaren på vårdcentralen kan avgöra om patienter behöver vård på en sådan avdelning och kan vid behov själv skriva in dem. I har flödet till akutmottagningen minskat som en följd av samarbetet med medicinkliniken. Genom att erbjuda vård- centralen en direktkontakt till medicinkliniken finns det ett större incitament för patienterna att besöka vårdcentralen. I kan distriktsläkarna lägga in patienter direkt på en s.k. närvårdsavdelning vid Central-sjukhuset. Arbetssättet har många fördelar: bräckliga personer slipper akutmottagningens långa väntetider sjukhuset får information av läkare som ofta känner patienterna väl 210Hedbäck, S. Specialisten svarar direkt och vi slipper skicka patienten till akuten. 2001(46): s 5225. 211Darj, E. Kortare kö och en bättre arbetsmiljö! 2003 (37)s 2847- 2851. Vård och omsorg - faktabakgrund Fasta läkare på akutmottagningen På i planerar man att ha fasta läkare på akutmottagningen för en bättre bedömning av patienter- nas behov av inläggning. Akutläkaren ska också fungera som konsult åt primärvårdens läkare. Vård och omsorg - faktabakgrund Gemensam information och planering av vård och omsorg För den enskilde, dennes närstående och de anställda, är det betydel- sefullt att det finns begriplig och väl fungerande kommunikation mellan de yrkesutövare som har ansvaret för patientens omsorg, vård och behandling. Tillgången till aktuell information och möjligheter att snabbt och enkelt kunna kommunicera mellan professioner och verk- samheter har avgörande betydelse för kvaliteten i vården och omsorgen. I den komplexa miljö som olika verksamheter bildar, upp- står lätt brister i kommunikationen med risk att den enskilde inte får ett omhändertagande som präglas av helhetssyn och individuell anpassning. I detta kapitel beskrivs hur behovet av gemensam infor- mation och en god vård- och omsorgsplanering, oberoende av vård- form, kan tillgodose sådana krav. Betalningsansvar för utskrivningsklara patienter Genom lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (betalningsansvarslagen) ställs det krav på vårdplanering vid utskrivning från sjukhus. beslutade genom en ändring (2003:193) i betalningsansvarslagen att skärpa kraven för betalningsansvar vid utskrivning av patienter från sluten hälso- och sjukvård. Ändringarna trädde i kraft . Enligt 10 § första stycket i lagen har en kommun betalningsansvar för utskrivningsklara patienter vid enheter för somatisk akutsjuk- vård, geriatrisk vård eller psykiatrisk vård, under förutsättning att en vårdplan är upprättad. Begreppet medicinskt färdigbehandlad har ersatts med utskrivningsklar. En patient är utskrivningsklar när den behandlande läkaren, enligt andra stycket, bedömt att patien- ten inte längre behöver vård vid en enhet inom slutna hälso- och sjukvård. Den behandlande läkaren vid den enhet i slutna hälso- och sjukvård där en patient har skrivits in ska i vissa fall skicka ett inskrivningsmeddelande till olika instanser. Ett sådant meddelande innebär inte att vårdplanering inletts. Det får inte skickas slentrianmässigt utan endast om läkaren bedömer att pati- enten efter utskrivningen behöver socialtjänst, hälso- och sjukvård eller den öppna vård som har ansvar för. Meddelandet skickas till berörda enheter inom den öppna hälso- och sjukvården och (inkl. omsorgerna om funk- Vård och omsorg - faktabakgrund För en sådan patient ska en vårdplan upprättas (10 a och 10 b §§). Så snart det kan ske ska den behandlande läkaren kalla till vård- planering. Lagen anger inte om vårdplaneringen måste ske vid ett personligt möte mellan de olika yrkesutövarna eller om den kan ske på annat sätt. De som ska delta i vårdplaneringen är i före- kommande fall, förutom behandlande läkare, representanter från kommunens socialtjänst, kommunens hälso- och sjukvård, lands- tingets primärvård, öppna psykiatriska vård samt annan öppenvård. Patienten eller hans eller hennes närstående bör delta i vårdplaneringen om denna sker vid ett sammanträffande med parterna (10 c §). Vårdplanen ska innehålla uppgifter om vilka sociala, rehabilite- rande och medicinska vård- och omsorgsinsatser som patienten behöver efter utskrivningen och vilka enheter som ska svara för att dessa behov tillgodoses (10 d §). Senast dagen innan patienten be- räknas skrivas ut ska den behandlande läkaren genom ett utskriv- ningsmeddelande underrätta ansvariga enheter (10 e §). Under förutsättning att vårdplanen är upprättad inträder kom- munens betalningsansvar för en patient i den somatiska akutsjuk- vården eller den geriatriska vården första vardagen efter det att patienten är utskrivningsklar, dock tidigast efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplaneringen. För en patient inom den psykiatriska vården inträder betalningsansvaret tidigast efter det att kommunen mottagit kallelsen till vårdplanering. och kommunen kan komma överens om annan tidpunkt då betalningsansvar ska inträda (11 §). Med- verkar inte kommunen vid upprättande av vårdplan inträder betalningsansvar för kommunen dagen efter det att patienten är utskrivningsklar (11 a § första stycket). Den behandlande läkaren vid sjukhuset måste alltså försäkra sig om att, i tillämpliga fall, kommunens hemvård (socialtjänst/LSS- omsorger/hälso- och sjukvård) och den läkare i lands- tingets primärvård som framöver ska ha det medicinska ansvaret kan ta över den fortsatta vården av patienten. Kan de uppgifter som öppna vård ska ha ansvar för enligt vårdplanen inte utföras ligger ansvaret för patienten kvar på den enhet varifrån patienten ska skrivas ut. Kommunen har då inte betalningsansvar för patienten. Vård och omsorg - faktabakgrund Antalet medicinskt färdigbehandlade patienter har minskat har följt utvecklingen av antalet medicinskt färdigbehandlade patienter . strax efter att Ädelreformen genomfördes väntade nästan 2 500 medicinskt färdigbehandlade patienter inom sluten somatisk vård på kommu- nal vård. Det motsvarade av samtliga inneliggande pati- enter. Antalet har successivt sjunkit och var som lägst 1089 patienter . Vid inventeringen uppgick antalet till 1235 patienter dvs. av de inneliggande pati- enterna. Den tid som patienterna varit medicinskt färdigbehandlade i sluten vård har minskat som mätningar på- gått. hade väntat än på ut- skrivning. av de medicinskt färdigbehandlade patienterna var och äldre.212 Behov av vård- och omsorgsplanering i fler fall än vid ut- skrivning från sjukhus Vårdplanering som avses i betalningsansvarslagen ska användas i samband med utskrivning av patienter från sjukhus. Behov av vård- och omsorgsplanering finns dock även i många andra situationer. kan det finnas anledning att påbörja planeringen redan före intagning på sjukhus vilket förutsätter att primärvårdens läkare är tillgängliga och deltar i denna tillsammans med hemvården och sjukhuset. En vård- och omsorgsplanering kan också syfta till alternativa insatser som kan förhindra inskrivning vid sjukhus. Behoven av vård- och omsorgsplanering finns för alla personer med sammansatta vårdbehov oavsett i vilken vårdform som de för tillfället befinner sig. Med vård- och omsorgsplanering avses därför, i det här sammanhanget, även planering i andra sammanhang än de för vilka betalningsansvarslagens regler gäller. Behoven av god vård- och omsorgsplanering är särskilt tydliga för patienter med flera samtidiga sjukdomar vars tillstånd snabbt kan förändras. För dessa patienter är en god planering nödvändig för att kunna erbjuda rätt vård på rätt vårdnivå vid rätt tillfälle. Medicinskt färdigbehandlade inom sluten somatisk sjukhusvård. Vård och omsorg - faktabakgrund Sekretessregler i samband med vårdplanering Yrkesutövarna och förtroendemännen inom och kommunens hälso- och sjukvård samt kommunens socialtjänst och LSS-omsorger måste vid varje form av vårdplanering ta ställning till om det kan ske utan att den sekretess som gäller i verksamheten åsidosätts. Med sekretess avses såväl handlingssekretess som tyst- nadsplikt. Sekretessen inom den offentliga hälso- och sjukvården, såväl som kommunens hälso- och sjukvård, regleras i 7 kap. 1 § sekretesslagen (1980:100). I den kommunala regleras sekretessen i 7 kap. 4 § sekretesslagen. Verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) jämställs med socialtjänst enligt vad som framgår av denna paragraf. Inom enskild hälso- och sjukvård regleras sekretessen för hälso- och sjukvårdspersonal och andra anställda i sådan verksam- het i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjuk- vårdens område (LYHS). För yrkesutövare inom enskild social- tjänst regleras sekretessen i 15 kap. 1 och 2 §§ SoL och för yrkesut- övare inom enskild LSS-verksamhet i 29 § LSS. Även om den tyst- nadsplikt som gäller för offentligt anställda och för anställda inom enskilda verksamheter är olika utformade är tystnadsplikten i prin- cip lika omfattande för yrkesutövarna inom de olika områdena. Genom Ädelreformen kom kommunerna att överta ansvar för hälso- och sjukvården för dem som bor i de särskilda boende- formerna för service och omvårdnad och bostäderna med särskild service som anges i 5 kap. 5 § andra stycket och 5 kap. 7 § tredje stycket SoL. Samma ansvar fick kommunerna även för dem som efter beslut av socialnämnden bor i en sådan boendeform som avses 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL. I propositionen 1990/91:14 angavs att den hälso- och sjukvård som kommunerna skulle få ansvar för samt den kommunala social- tjänsten skulle fungera som komplement till varandra i en integre- rad organisation under socialnämndens ledning. Den kommunala och den kommunala hälso- och sjukvården kunde därmed inte betraktas som självständiga i förhållande till varandra i den mening som avses i 1 kap. 3 § andra stycket sekretesslagen. Av reformens syfte följde att det inte var fråga om verksamheter av olika slag. Mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård som organi- satoriskt tillhör samma kommunala nämnd finns alltså inga sekre- tessgränser. Vård och omsorg - faktabakgrund Vad nu sagts gäller i första hand den verksamhet som bedrivs i sådana boendeformer och bostäder som anges i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket och 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL. Syftet med Ädelreformen var emellertid att även i de fall då kommunen hade ansvar för hemsjukvård enligt 18 § andra eller tredje stycket HSL socialtjänst och hälso- och sjukvård i den en- skildes hem skulle tillhöra samma verksamhetsområde. Samma princip torde utan att det direkt behöver anges i lagen gälla för sådan verksamhet inom den föreslagna hemvården som omfattar sociala insatser samt hälso- och sjukvård (inkl. rehabili- tering och hjälpmedel). All den verksamhet som organisatoriskt tillhör en och samma kommunala nämnd blir att se som ett gemen- samt verksamhetsområde oavsett om det är fråga om sociala insatser eller om hälso- och sjukvård. Någon sekretessgräns kommer då inte att finnas mellan dessa områden utan uppgifter kan utväxlas mellan hälso- och sjukvårdspersonalen och socialtjänstper- sonalen utan krav på sådan sekretessprövning som måste ske mellan verksamheter som är självständiga i förhållande till varandra. Däremot måste självfallet det kravet gälla att man i första hand alltid bör ha den enskildes medgivande till att olika uppgifter om honom eller henne överlämnas till olika befattningshavare även inom samma organisation. Det förhåller sig också så att var och en som arbetar inom en viss verksamhet inte utan vidare får ta del av allt som rör de enskilda som får omsorg, vård eller behandling i verksamheten. En inre sekretess gäller självklart för sådana befatt- ningshavare som över huvud taget inte har med den enskildes vård och behandling att skaffa. Vad nu sagts löser i och för sig problemet med att utväxla upp- gifter mellan olika yrkesutövare inom den kommunala hemvård som organisatoriskt tillhör en viss nämnd. Det löser emellertid inte problemet med utväxlande av uppgifter mellan verk- samheter tillhörande olika kommunala nämnder eller mellan en verksamhet och den landstingsverksamhet som ska finnas även i hemvården, t.ex. mellan läkare och hälso- och sjukvårdspersonal. För att kunna utväxla uppgifter mellan dessa personalgrupper krävs i princip att den enskilde har medgivit det eller att situationen är sådan att man kan göra den bedöm- ningen att det inte skulle vara till men för den enskilde att en viss uppgift lämnas ut. Detta problem uppkommer också om det inom den kommunala hemvården förekommer verksamhet med stöd av LSS. Vård och omsorg - faktabakgrund enligt den lagen kan inte utan vidare anses tillhöra samma verksam- hetsområde som socialtjänst och då inte heller ingå i samma verk- samhet som den hälso- och sjukvård som den enskilde behöver i boendet. Detta framgår bl.a. av det uttalande som JO gjort i ämbetsberättelsen 1995/96 sid. 431. För att vid vårdplanering kunna utväxla uppgifter mellan yrkes- utövare som inte tillhör samma verksamhetsområde, alltså mellan läkare och hälso- och sjukvårdspersonal eller social- tjänstpersonal samt mellan nämnda yrkesutövare och anställda inom LSS-verksamheten krävs i första hand att den enskilde har lämnat sitt medgivande till att vårdplanering får inledas. Om den enskildes samtycke av något skäl inte kan inhämtas måste de som ska delta i vårdplaneringen förvissa sig om att den enskilde inte kan uppfatta det som ett men för honom eller henne att uppgifter ut- växlas mellan de yrkesutövare som ska genomföra vårdplaneringen. Detta problem har tagits upp i Offentlighets- och sekretess- kommitténs betänkande Ny sekretesslag – SOU 2003:99. Kommittén föreslår att det inom hälso- och sjukvården och social- tjänsten inte ska finnas några sekretessgränser mellan verksamheter av samma art i en kommun eller ett landsting, även då verksam- heterna sorterar under olika nämnder. Dessutom förslår kommittén att det mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst eller mellan sådana verksamheter som sorterar under olika myndigheter sekretessen inte ska behöva hindra samarbete som behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. Vidare föreslår kommittén att LSS-verksamheten ska ingå i samma sekretessområde som . Om dessa förslag genomförs kommer det att bli av- sevärt lättare att samverka för gemensam vård- och omsorgsplane- ring i de fall den enskilde inte kan lämna sitt medgivande eller tiden inte medger att ett medgivande inhämtas. Den vårdplanering som ska ske enligt betalnings- ansvarslagen förutsätter också att den enskilde medger det. Betal- ningsansvar för en kommun kan dock inträda även om en vård- planering inte kan genomföras. För den situationen finns i 15 § betalningsansvarslagen en sekretessbrytande regel. Sekretess hindrar inte att ett landsting till en kommun lämnar uppgift om namn, personnummer och folkbokföringsadress för patienter som skrivs in i slutna hälso- och sjukvård och för patienter för vilka kommunen har ett betalningsansvar. Vård och omsorg - faktabakgrund prövas olika tekniker och möjligheter att använda IT-stöd för utveckling av vård och omsorg. IT-lösningar kan vara verktyg för stöd till både den enskilde, närstående och vårdpersonal för ut- veckling av vård- och omsorgsmetoder och verksamhetsutveckling. IT-lösningar kan underlätta samverkan och tillgängligheten till kompetenser av olika slag. Kommunikationen mellan individer är ett av de viktigaste red- skapen i vård- och omsorgsarbetet. Bristen på aktuell och rätt in- formation som är lättillgänglig försvårar allmänt möjligheter till ett gott samarbete mellan olika arbetsenheter. Det gäller även kommunikationen mellan den enskilde, närstående och berörd per- sonal. Möjligheter till ett ömsesidigt informationsutbyte ökar i snabb takt i och med IT-utvecklingen. Den snabba tekniska ut- vecklingen innebär också vissa svårigheter att finna gemensamma och funktionella kommunikationsrutiner mellan berörd personal eftersom olika tekniska lösningar hos olika vårdenheter vuxit fram efter hand. Flera initiativ har därför tagits till mer enhetliga lös- ningar. Gemensamma metoder och rutiner för kommunikation syftar ytterst till att förbättra kvaliteten i vården och omsorgen. Kan man skicka e-post till vårdcentralen? Allt fler personer vänjer sig vid tillgång till enkel och snabb kommunikation. Att skicka e-post är ett sådant exempel. Eftersom tillgängligheten till läkare och distriktssköterskor på vårdcentralen är begränsad och därigenom ofta problematisk, skulle modern teknik kunna lösa en del av kommunikationsproblemen. Hälso- och sjukvårdens krav på dokumentation och sekretessregler inne- bär dock problem för vanlig e-post. Den anses som alltför osäker för uppgifter om enskilda patienter ur bl.a. sekretessynpunkt men även med tanke på tillförlitlighet i systemet. I pågår dock Mina vårdkontakter som ger länets invånare möjligheter att kommunicera med bl.a. vård- centralerna via Internet. Kommunikationen sker via patientportal Vårdguiden som håller en hög säkerhetsnivå på samma sätt som patientjournaler. Via lösenord går det att boka och avboka tider, förnya recept och ställa frågor till sjukvårdsupplys- ningen. tanke är att bygga ut systemet genom Vård och omsorg - faktabakgrund att samla allt som rör patientens kontakter med vården på ett ställe. Utvecklingen innebär höga investeringskostnader, men tror ändå att systemet kommer att spara tid och pengar. Kvaliteten för patienten bör också vägas in i bedömningen. Även i andra landsting pågår olika försök att kommunicera via Internet. Det finns exempel på att den information som utbyts krypteras och skickas över säkra anslutningar. När kommunikatio- nen sker via vanlig e-post får den dock inte innehålla sådan infor- mation som omfattas av sekretess. Patienter kan inte få tillgång till sina patientjournaler via Internet. Datainspek- tionen har i beslut (dnr 1569-2003) till lands- tinget i län konstaterat att det inte är förenligt med be- stämmelserna i vårdregisterlagen (1998:544) att ge enskilda pati- enter direktåtkomst till uppgifter i vårdregister via Internet. Inte heller tidbokning via Internet är helt problemfri, fast av helt andra skäl. Läkaren kan behöva diskutera behovet av ett eventuellt besök direkt med patienten för att bl.a. kunna göra rätt prioriteringar. Vårdplanering med hjälp av IT-stöd För att underlätta planeringen prövar kommuner och landsting olika IT-system för kommunikation. Som exempel kan nämnas Obruten Vårdkedja (OVK) i där uppgifter om vårdens planering skickas genom ett datorbaserat system mellan lands- tinget, den öppna vården och kommunerna. Med OVK kan huvudmännen dokumentera alla händelser i vårdkedjan kring pati- enten utifrån samma mall, som intagningsmeddelanden, vårdplane- ring och utskrivningar. Patienterna blir härigenom också mer del- aktiga i planeringen genom att de alltid får en papperskopia som de kan ta med sig till sjukhuset vid ett eventuellt nytt och akut besök. Användningen av uppgifter om patienten i ett sådant system kräver alltid den enskildes samtycke. Ett exempel på tillämpning av IT-stöd är datorbaserade journaler som berörd personal kan dokumentera i och ha tillgång till oavsett var patienten vårdas. Det kräver bl.a. patientens samtycke (se vidare i avsnittet Sekretessregler i samband med vårdplanering). Vård och omsorg - faktabakgrund samlad journal kan underlätta samarbete, kvalitetssäkring och forskning samt göra det möjligt att följa patientens olika kontakter inom vård och omsorg. Uppgifter om en patient lagras i flera olika journaler hos husläkare, på sjukhuset (ibland på flera sjukhus) och på specialistmottagningen beroende på patientens olika kon- takter. I läns landsting pågår ett arbete med att för varje patient införa en journal för all hälso- och sjukvård i hela lands- tinget. Tanken är att journalen ska följa patienten i stället för att vara knuten till en viss vårdgivare. Nyttan med det enhetliga jour- nalsystemet är den gemensamma information som är tillgänglig oavsett var i vården patienten befinner sig. Det minskar även led- tider mellan olika vårdformer. Att ha en gemensam journal för all hälso- och sjukvård som en patient får i ett landsting är emellertid med hänsyn till gällande sekretessregler och därmed samman- hängande sekretessgränser inte något realistiskt alternativ. Telemedin kan definieras som vård och stöd på distans via infor- mationsteknik. Ett exempel är Sjunet som är ett säkrat bredbands- nät med olika tjänster som sammanbinder vårdens och omsorgens olika aktörer. Sjunet kan betraktas som ett lokalt nät för svensk vård och omsorg och är en etablerad nationell IT-infra- struktur för vård och omsorg. Sjunet förvaltas av som ägs av , och Svenska Kommunför- bundet. Vid slutet av 2003 var samtliga landsting och regioner, , apoteken, och ett 15-tal leveran- törer samt kommunerna i anslutna till sjunet. Exem- pel på tillämpningar är videokonferenser, e-recept, videostödd hemsjukvård och gemensam vårdplanering mellan landsting och kommun. Nyttan med Sjunet är tillgång till telefoni, Internet, datautbyte med vård- och omsorgsgivare liksom med myndigheter och leverantörer. Kommunikation kan i vissa fall ske med hjälp av bildtelefoni mellan t.ex. sjukhus och vårdcentraler för bl.a. konsultationer och för att minska behov av resor. Lokala vårdenheter får tillgång till centralt lokaliserade specialister.