sou · GSB3112d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Dessa kan ta sikte på situationer då den som utfärdat dokumentet inte själv kan lämna samtycke till eller förklara att han vill avstå från en viss behandling. Särskilt när det gäller möjligheten att i skriftlig handling ge till känna en önskan om att inte underkasta sig livsuppehållande behandling har meningarna varit delade bland de hörda organisationerna. Några av dem har framhållit att det är mycket svårt för en människa att Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. föreställa sig ett liv som handikappad och att det finns risk för att inte minst unga människor av ren okunskap kan tänkas vilja avstyra livsuppehållande behandling i förväg för det fall att de skulle bli svårt skadade eller sjuka. Andra har tvärtom hävdat att det innebär en viktig trygghet att veta att man kan göra sina egna val inför framtida situationer. 8.10Avgränsning av ny lagstiftning I övriga nordiska länder har som ovan angetts särskilda lagar om patienträttigheter införts. Ett motsvarande grepp har inte tagits i (jfr dock uttalanden i propositionen 1997/98:189 om patientens ställning). Likväl har tillkommit bestäm- melser som syftat till att stärka patientens ställning, bland annat i frå- ga om rätten till information och inflytande över valet av behandling. Som framgår av den redogörelsen torde den grundläg- gande principen inom svensk hälso- och sjukvård om samtycke till vård- och behandlingsåtgärder leda till vissa tillämpningsproblem i uppkommande sjukvårdsangelägenheter. Vad som här är re- levant är inte det faktum att personer – kanske mot bättre vetande – vägrar att underkasta sig vård och behandling utan att de p.g.a. bris- tande beslutsförmåga över huvud taget saknar kapacitet till ställ- ningstaganden. De ovan nämnda nordiska patienträttslagstiftning- arna berör denna problematik. Av redogörelsen framgår vidare att de ordinära legala ställföreträdare som finns att tillgå i svensk rätt har en förhållandevis inskränkt, i vissa avseenden t.o.m. diffus roll att spela i dessa sammanhang. I ljuset av internationella dokument på området framstår det som än mer angeläget att nu föreslå gripbara regler för hur samtycke till vård och behandling av vuxna, beslutsoförmögna patienter skall in- hämtas. Det är givet att en ställföreträdare inte kan avvaras i dylika fall, även om man inte kan räkna med att en sådan i alla lägen kan ersätta patienten. I detta avsnitt aktualiseras emellertid inte bara frågor om rätten till ställföreträdarskap i uppkommande situationer utan även andra pro- blem. Någon renodlad patienträttslag, som behöver ett mer samlat grepp på hälso- och sjukvårdsområdet och synen på alla patienters rättigheter, kan det dock inte bli aktuellt att föreslå i detta samman- hang. Däremot kan det inte uteslutas att reglerna kan tänkas ingå i en sådan patienträttslag. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Utredningens direktiv kan inte tolkas på så sätt att det i detta lagstiftningsärende även närmare skall preciseras när samtycke krävs av en patient för att en vård- eller behandlingsåtgärd skall kunna genomföras. Indirekt kan man dock inte undgå att komma in på denna och närbesläktade frågor, eftersom de i viss mån har bety- delse för i vilken omfattning en ställföreträdare skall behöva utses resp. aktiveras. Dessutom måste beaktas att en ställföreträdare inte i alla avseenden kan få samma oinskränkta rätt att råda över patientens person som patienten själv har. Förslaget bör ta sikte endast på sådan hälso- och sjukvård som omfattas av HSL och i tillämpliga delar tandvårdslagen (1985:125). Här skall nämnas att bestämmelserna i också gäller för psy- kiatrisk vård, både frivillig och tvångsmässig vård. Föreskrifterna i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) som anger i vilka avseenden och under vilka förutsättningar tillämpningen av HSL:s vårdprinciper får inskränkas samt motsvarande regler om rättspsykiatrisk vård faller dock utanför regleringens tillämpnings- område (jfr 1 § LPT och 1 § lagen [1991:1129] om rättspsykiatrisk vård). Dessa lagar och följdändringar i dem behandlas i författnings- kommentaren. Visserligen kan t.ex. abort, sterilisering och transplantationer anses rymmas i hälso- och sjukvårdsbegreppet, i vart fall de förhål- landen som hänger samman med verksamheterna utan att vara speci- fika för dem. Förutsättningarna för att respektive ingrepp skall få utföras regleras dock i speciallag (jfr , Hälso- och sjuk- vårdslagen, 6 u, 2000, s. 38, cit. Till detta och annan lagstift- ning, som endast delvis och på ett mer otydligt sätt tangerar hälso- och sjukvårdsbegreppet i HSL, återkommer utredningen i författ- ningskommentaren. Vissa åtgärder som förknippas med frihetsinskränkningar och fysiska tvångsåtgärder aktualiseras av förslag på området, utöver vad som ovan sagts om tvångsvård. Vad som här kommer i fråga är åt- gärder som närmast har ett skyddssyfte. I utredningens uppdrag in- går emellertid inte direkt att ta ställning till vilka åtgärder som kan eller bör definieras som tvångsåtgärder inom hälso- och sjukvården eller till behovet av en reglering i ämnet. Vissa uttalanden i denna del är dock oundvikliga, främst därför att man måste begränsa vad en ställföreträdare skall kunna samtycka till för sin huvudmans räkning. Ställföreträdarfrågor är i högsta grad relevanta även för omyndiga personer. Utredningens direktiv har emellertid inte bäring på detta område. Det kan påpekas att en vårdnadshavares roll enligt gällande Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. regler måste betraktas som betydligt mer väldefinierad än den som en ställföreträdare för en vuxen person har. Slutligen bör framhållas att en lagstiftning på området inte i alla avseenden kan sträcka sig ned på detaljnivå. Vissa rekvisit och be- skrivningar måste av nöden vara allmänt hållna. Det kan mycket väl tänkas att närmare preciseringar och utfyllande regler kan meddelas i förordningar, medan annat lämpar sig för föreskrifter eller allmänna råd från . I mångt och mycket måste också vissa frå- gor överlämnas till den medicinska personalens etiska bedömningar och allmänna omdöme. Några riktlinjer för arbetet med en lagstiftning på området bör stäl- las upp. Det är tydligt att sådana riktlinjer inte alltid är förenliga med varandra. En idealisk lösning för alla upptänkbara situationer kan inte hittas, varför kompromisser kan bli nödvändiga. En utgångspunkt måste givetvis vara att patienternas hälsa skall främjas, att beslut skall fattas till deras bästa och att de skall få en effektiv vård och behandling (jfr bl.a. kap. 2, artikel 6, i konventio- nen om mänskliga rättigheter och biomedicin, där det sägs att en åt- gärd enligt huvudregeln får vidtas på en beslutsinkompetent vuxen bara till dennes direkta förmån). skall patienternas rätt till självbestämmande värnas, liksom deras integritet och värdighet (jfr 2 a § HSL och 2 kap. 1 § LYHS). De vedertagna etiska regler som är normgivande för i första hand läkare måste även i övrigt beaktas. En ordning med ställföreträdare måste vara praktiskt hanterbar och även i övrigt ställa realistiska krav på dem som hanterar situa- tioner som kan uppstå i hälso- och sjukvården. Häri ligger bl.a. att administrativa omgångar så långt möjligt skall förebyggas för att inte hälso- och sjukvårdspersonalens primära uppgifter skall bli lidande. Lagstiftningen måste således rymma ett visst mått av flexibilitet. För att patienterna skall visas största möjliga hänsyn får en lag- stiftning inte ge utrymme för skönsmässiga bedömningar när sådana kan undvikas. Ett sådant synsätt gagnar även den personal som har att tillämpa regelverket. Inte minst de patienter som berörs och som p.g.a. sin inhabilitet således kan antas ha stora svårigheter att själva reagera på vad som kan uppfattas som felaktiga regeltill- lämpningar har ett behov av ett rättssäkert system. Detta bör till- godoses genom förutsebarhet och enhetlighet i den aktuella regle- Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. ringen och viss fasthet i formerna kring beslutsfattandet. Av rätts- säkerhetsskäl bör det även ges utrymme för viss kontroll av att beslutsfattandet sker på ett korrekt sätt respektive att ställnings- taganden av personal, ställföreträdare eller den enskilde själv inte får oproportionerliga konsekvenser. En ny reglering bör givetvis stå i överensstämmelse med konven- tioner och internationella rekommendationer på området, i första hand de som nämnts i avsnitt B 8.7 (rekommendation om det rättsliga skyddet för hjälpbehövande vuxna, WHO:s modell- deklaration för patienträttigheter i och kon- vention om mänskliga rättigheter och biomedicin). Hänsyn bör tas till särskilt den lagstiftning som finns i de nordiska länderna. Slutligen bör också härskande föreställningar hos såväl hälso- och sjukvårdspersonal som allmänheten beaktas i den mån det kan anses föreligga hållpunkter som kan beläggas på området. 8.12Lagstiftning om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården Förslag: En ny lag införs om ställföreträdare för vuxna med bris- tande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården. I lagen skall även behandlas vissa närbesläktade bestämmelser om behandling- en i fråga om sådana patienter. I syfte att klargöra, men också stärka, ställningen för de patienter som inte själva kan samtycka till medicinska åtgärder bör en ny lag- stiftning således införas som rör ställföreträdarskap för sådana pati- enter inom hälso- och sjukvårdens område. I lagen bör också intas vissa särskilda bestämmelser om behandlingen i övrigt av dessa patienter. Lagen bör ges namnet lag om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. (LSH). Lagen bör ge allmänna bestämmelser för ställföreträdarskap. Be- slutanderätten skall utövas i patientens ställe, vilket således i princip innebär att en ställföreträdare ges samma befogenheter som patien- ten i rättsliga sammanhang. Av störst betydelse är rätten att i patien- tens ställe ge samtycke till viss vård eller behandling, vilket – i likhet Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. med vad som gäller beslutskompetenta patienter – måste vara en avgörande förutsättning för att åtgärden skall kunna genomföras. En sida av samma sak är givetvis att ställföreträdaren därigenom också ges rätt att avböja den vård eller behandling som erbjuds eller före- slås. I en ställföreträdares befogenheter bör därutöver ingå att i andra sammanhang agera i patientens ställe, t.ex. genom att begära en viss behandling. Detta kan emellertid bli av underordnad betydelse, eftersom någon rätt att erhålla viss vård eller behandling inte föreligger enligt svensk sjukvårdslagstiftning. Lagen bör endast behandla föreskrifter som berör personer som har fyllt eller som är och gifta. Begränsningen här- vidlag motiveras inte bara av vad som sagts rörande avgräns- ningar utan också åtminstone delvis av att ställföreträdare för omyn- diga personer redan finns att tillgå. Lagen bör avse sådan verksamhet som omfattas av HSL. Hälso- och sjukvård skall här förstås som förebyggande, utredande, behand- lande, habiliterande och rehabiliterande åtgärder (jfr 1 § första stycket och 3 b § HSL). Med hälso- och sjukvård bör här likställas omvård- nadsåtgärder som vidtas i anslutning till någon tidigare nämnd åt- gärd som har bäring på den rent medicinska behandlingen. Det kan handla om hjälp vid måltider, på- och avklädning, hygien, förflytt- ning m.m. Till undvikande av gränsdragningsproblem bör lagen också tillämpas på omvårdnadsåtgärder som ges enligt socialtjänst- lagen (2001:453) och enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) när det finns ett samband med hälso- och sjukvård. Även tandvårdslagen berörs av de bestämmelser som en lagstift- ning på området bör omfatta. Några närmare anvisningar om vilka regler som saknar relevans lär inte erfordras. Det skulle inte utan fog kunna hävdas att vissa av de bestämmel- ser som föreslås är av så vital betydelse att de hör hemma eller bör föranleda tillägg i den centrala lagstiftningen på området, närmare bestämt i HSL (respektive i tandvårdslagen) och i LYHS, i stället för i en särskild lag. Reglerna skulle där kunna ha karaktär av på- buds- och förbudsregler för vårdgivare och hälso- och sjukvårds- personal. Utredningen ser emellertid ett behov av att samla alla centrala regler om patientens ställning i olika hänseenden i en central lag, möjligen med frångående av den skiktning som råder mellan bestämmelser för vårdgivare i HSL och för hälso- och sjuk- vårdspersonal i LYHS. I en sådan lag bör ingå grundläggande regler Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. om samtycke, både för beslutskompetenta och beslutsinkompetenta patienter, oavsett om de är underåriga eller myndiga. En särskild fråga i anslutning till samtyckesproblematiken, som också behöver penetreras, är tillåtligheten av tvångsåtgärder inom den somatiska vården, men också andra patienträttsliga spörsmål kan behöva lyftas fram. Av naturliga skäl förutsätter ett sådant grepp en utredning av ett annat format och med annan sammansättning. Denna utredning har i stället fäst avgörande vikt vid att bestämmelser som gäller vuxna beslutsoförmögna patienter inbördes hålls samman, åtminstone som ett provisorium i avvaktan på en större lagreform. Om och när en reform kommer till stånd, kan det finnas skäl att tro att ställföre- trädarreglerna kan integreras i ett sådant större lagprojekt. får nödvändiga hänvisningar till och synkroniseringar med de befint- liga bestämmelserna i och LYHS anses som en godtagbar lös- ning. Förslag: Beslut om att en patient skall anses sakna besluts- förmåga skall kunna fattas, om patienten p.g.a. psykisk störning, sjukdom, skada eller liknande förhållande uppenbarligen inte för- mår att tillgodogöra sig information i en fråga rörande vården, att självständigt överväga konsekvenserna av beslut i frågan eller att meddela sin mening. Ett sådant beslut skall grunda sig på den uppkomna angelägenhetens karaktär och förhållandena när pati- entens ställningstagande aktualiseras och bör endast fattas om det har betydelse för patientens vård. Lagen är tillämplig på personer som kan anses ha en bristande be- slutsförmåga (beslutskompetens; i betänkandet betecknas ibland den som saknar sådan kompetens som inhabil). En lagstiftning på om- rådet tar därmed givetvis inte sikte på situationer då patienten visser- ligen själv kan lämna ett informerat samtycke på ett godtagbart sätt men väljer att låta någon annan framträda som sitt ombud. De personer som berörs av lagen är främst de som lider av de- menssjukdom, utvecklingsstörning eller annan psykisk störning, men också de som drabbats av fysisk sjukdom eller skada och som därför har bristande beslutsförmåga (se redogörelsen i avsnitt B 4.1). I egentlig mening är dock inte klassifikationen av patientens sjuk- Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. dom eller skada avgörande utan det faktiska resultatet av patientens tillstånd. Vad som bör karakterisera beslutsförmåga kan indelas i tre var för sig fristående kriterier. Det grundläggande kravet som kan ställas på en persons besluts- förmåga är att vederbörande kan tillgodogöra sig relevant informa- tion. Utan sådan information i en fråga om vården eller behandling- en är givetvis ett ställningstagande inte mycket värt. Det bör också krävas av patienten att denne självständigt kan överväga konsekvenserna av beslut i den uppkomna frågan efter att ha fått den tidigare nämnda informationen. Ordet självständigt får betydelse i de fall då patientens ställningstaganden inte kan anses autonoma utan i stället är styrda av psykisk sjukdom, t.ex. tvångs- tankar eller djup depression. Beslut som enligt hälso- och sjukvårds- personalen framstår som irrationella eller som annars ter sig om- dömeslösa bör inte i sig kunna medföra att en person skall anses lida av bristande beslutsförmåga. En person måste vidare anses sakna beslutsförmåga, om han inte har förmåga att meddela sin mening. Oförmågan att kommunicera sin mening kan ha sin upprinnelse i t.ex. autistiska tillstånd och möj- ligen vissa störningar eller skador som påverkar personens förmåga att mer allmänt kommunicera med omgivningen. I de allra flesta fall är naturligtvis patienter som hamnar i en hälso- och sjukvårdssituation beslutskompetenta, om man bortser från medvetslöshet i akutfall. Många kan ha en nedsatt beslutsförmåga p.g.a. exempelvis en psykisk störning utan att den som skall ta ställ- ning till patientens beslutsförmåga är säker på om förutsättningarna är sådana att patienten helt saknar beslutsförmåga. Det kan inte accepteras att patienter får sina möjligheter till inflytande beskurna utan att det finns mycket klara tecken på att de t.ex. inte har kunnat tillgodogöra sig information om vården. Därför bör ett särskilt krav införas på att det endast är i uppenbara fall som avsaknad av beslutsförmåga i en viss situation skall anses föreligga. Det bör också vara just avsaknaden av tillräcklig beslutsförmåga som fäller avgörandet för om en person skall anses rättsligt kapabel att fatta egna beslut, inte mer eller mindre framträdande svagheter i besluts- kompetensen. I linje med detta ligger att förhållandena då pati- entens ställningstagande aktualiseras bör avgöra huruvida beslutsför- måga föreligger eller ej. Men även situationens karaktär får betydelse och bör därför inbegripas i ställningstaganden kring patientens even- Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. En person som visserligen kan antas sakna beslutsförmåga beträffande en omfattande, riskfylld och komplicerad behandling kan bedömas vara i stånd att ge ett giltigt informerat samtycke till ett mindre operativt ingrepp eller till andra enklare frå- gor, t.ex. rörande sin omvårdnad. Ett mer generellt beslut om att en patient saknar beslutsförmåga i samtliga hälso- och sjukvårdssitua- tioner tills vidare bör därför inte kunna fattas; detta skulle närmast vara att anse som en återgång till äldre lagstiftnings möjligheter till omyndigförklaring. Hänsynen till patientens rättssäkerhet kräver emellertid att en be- dömning att han saknar beslutskompetens stöder sig på ett forma- liserat beslut. Något särskilt beslut behövs däremot inte när patien- ten behandlas som beslutskompetent. Ett beslut om inkompetens bör, efter vad som sagts, ta sikte på en aktuell behandlings- situation. Med detta är inte sagt att ett beslut om beslutsförmåga måste upprepas gång efter annan. Trots att beslutet bör ta sikte på patientens bristande beslutsförmåga och i visst hän- seende, kan beslutet vara till ledning för personalen även i ett senare skede av en påbörjad vård eller behandling. har ofta en ställföreträdare redan introducerats, varför denne kan infor- meras och beredas tillfälle att samtycka till planerade åtgärder. Även patienten måste naturligtvis informeras i möjligaste mån. Om patien- ten och ställföreträdaren är ense om att en viss föreslagen vård- eller behandlingsåtgärd skall godtas, saknas för åtgärdens genomfö- rande anledning att på nytt väcka frågan om patienten skall anses sakna beslutsförmåga. Samma förhållande torde gälla, om patienten över huvud taget inte kan uttrycka någon vilja i frågan. Beslut skall alltså bara behöva komma till stånd, när det har betydelse för patien- tens vård. Principen som bör följas är således att en ställföreträdare skall medverka i vård och behandling, om patienten befinner sig i ett be- slutsinkompetent tillstånd. Särskilt beslut om inkompetens behöver dock inte fattas, om ett giltigt ställningstagande fortfarande har verkan, dvs. om den aktuella åtgärden omfattas av ett samtycke av patienten i ett beslutskompetent tillstånd. Patienten kan sålunda i förväg ha föranstaltat om sin vård eller behandling genom att ha in- struerat hälso- och sjukvårdspersonal om hur en viss situation skall hanteras. Han kan t.ex. ha motsatt sig att genomgå en aktualiserad operation innan han blir medvetslös. Om hälso- och sjukvårdsper- sonalen anser sig ha att agera utifrån de tidigare uppställda rikt- linjerna, behandlas patienten följaktligen med stöd av ett gällande Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Från giltiga ställningstaganden av denna karaktär måste skiljas vad som enligt gällande praxis går under beteckningen hypo- tetiska samtycken. Avgörande i det enskilda fallet för om hälso- och sjukvårdsper- sonalen skall kunna hålla sig till tidigare lämnade besked när besluts- inkompetensen väl inträder blir – utöver att det skall ha avgetts av en beslutskompetent person och avse konkreta åtgärder knutna till en föreliggande medicinsk situation – bl.a. beskedets tidsmässiga rele- vans och kännedomen om patienten, men också varaktigheten av vården och behandlingen. Beskedet måste rimligen avges i för- väg, på sin höjd . Någon absolut tidsgräns kan emellertid inte anges utan tidsfaktorn får bedömas av läkaren med hänsyn till omständigheterna. Nytillkomna faktorer kan emellertid också påverka behovet av ett beslut enligt lagen. Detta kan innebära att en läkare, som inled- ningsvis ansett att han kunnat hålla sig till de besked som en patient lämnat inför en viss behandling, måste fatta beslut om att patienten saknar beslutsförmåga, om det visar sig att patientens tillstånd är ett annat än man förutsett eller att komplikationer har inträffat. Be- skedets verkan som samtycke kan därmed upphöra. Likväl kan det naturligtvis ha viss betydelse för en ställföreträdares (eller hälso- och sjukvårdspersonalens) tolkning av patientens inställning. 8.12.3Formerna för beslut om avsaknad av beslutsförmåga Förslag: Beslut om att någon skall anses sakna beslutsförmåga skall fattas av läkare med patientansvar, alternativt av en läkare som utsetts av verksamhetschefen, tillsammans med ytterligare en av läkaren utsedd person som tillhör hälso- och sjukvårdsper- sonalen. Beslutet skall vara skriftligt och meddelas patienten och en eventuell ställföreträdare för denne. Ett beslut om att en patient skall anses sakna beslutsförmåga i en fråga som gäller hans eller hennes vård skall kunna överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövningen skall ske utan hin- der av att en åtgärd som är hänförlig till beslutet redan har vid- tagits. Motpart skall vara verksamhetschefen. Ett beslut om att en patient skall anses sakna beslutsförmåga kan ha stor betydelse för den som berörs, trots att det endast är i uppenbara fall som ett sådant beslut skall fattas. finns det ett behov i Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. många fall av relativt snabba bedömningar. Detta ligger i hälso- och sjukvårdens natur. Det faller sig naturligt att låta medicinsk specialexpertis delta i av- görandet av dessa frågor. Sådan expertis, som kan avgöra t.ex. i vil- ket stadium en patients demenssjukdom befinner sig, finns i många fall att tillgå, dock inte i alla. tillåter inte omständigheterna i en vård- och behandlingssituation att dylika utredningar alltid genomförs; bortsett från att de är kostnadskrävande är de också förenade med tidsutdräkt. I stället bör som beslutsfattare anlitas en läkare som har förut- sättningar att etablera en så nära kontakt med patienten som situa- tionen kräver. En sådan läkare har mycket goda möjligheter att för- medla relevant och korrekt information men också att kontrollera t.ex. om patienten kan tillgodogöra sig informationen. Av naturliga skäl faller då tanken på vad som sägs i 27 § HSL om patientansvarig legitimerad läkare. Ofta kan denne också ha information – och kanske personlig kännedom – om patienten och hans eventuella tidigare sjukdomshistoria. En patientansvarig läkare behöver emeller- tid bara utses när patientsäkerheten kräver det, vilket antyder att ett dylikt förfarande kan underlåtas i enklare vårdsituationer (s. 246). Ställningstagandet kan dessutom i vissa fall behöva göras av den som får det faktiska ansvaret när en viss situation uppstår, oav- sett att patienten kan ha en patientansvarig läkare i övrigt.