sou · GSB33d8 · 2005-01-01 00:00:00 — Dock kan tidigare, men upphörda företeelser, vara av relevans och skall i sådana fall tillföras utredningen. Utredningen skall genomföras skyndsamt i enlighet med de krav förvaltningslagen stipulerar. En utredning som kan mynna ut i en ansökan om tvångsvård är att betrakta som en myndighetsutövande åtgärd mot den enskilde (2001). Begreppet myndig- hetsutövning definierades initialt i den äldre förvaltningslagen (SFS 1971:290) varvid avsågs utövning av befogenhet att för enskild bestämma om förmån, rättighet, skyldighet, disciplinpåföljd, avske- dande eller därmed jämförbart förhållande.3 När ett förfarande innebär myndighetsutövning gäller förvaltnings- lagens regler avseende kommunikation, partsinsyn, muntlig handlägg- ning, beslutsmotivering och beslutsunderrättelse. De grundläggande krav avseende frivillighet, samverkan och respekt för den enskildes integritet, vilka följer av 1 kap. 1 § social- tjänstlagen4 måste beaktas innan vård oberoende av den enskildes samtycke kan komma till stånd. En LVM-utredning kan initieras ur vad som tidigare benämndes för § 50-utredningar (efter kan de möjligen benämnas 11:1-utredning) och som 3Se 3 § i äldre förvaltningslagen (ÄFL). 4Socialtjänstlagen (2001:453). Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM mynnar ut i en LVM-ansökan. Även dessa utredningar är att betr- akta som myndighetsutövning och de processuella reglerna enligt förvaltningslagen skall således gälla denna typ av utredning (Gus- tafsson 2001). Slutligen skall de allmänna rättssäkerhetskrav som kan ställas på all offentlig myndighetsutövning i form av likhet, objektivitet och integritetsskydd vara uppfyllda. Att krav på rättssäkerhet måste iakttas vid myndighetsutövning beror på dessa besluts karaktär. Myndighetsutövning är att betrakta som maktutövning mot enskild och då denna maktutövning är av tvingande karaktär för den enskilde, som vid ett beslut om LVM, blir det naturligtvis extra viktigt att uppfylla ställda rättssäkerhetskrav. Utredningen får inte präglas av osakliga omdömen eller subjek- tiva värderingar. Den skall kunna styrkas i alla dess delar. Rykten eller icke styrkta påståenden samt irrelevant material skall inte ingå i utredningen. Uppgifterna får inte vara nedsättande mot den enskilde. Värdeomdömen kan få förekomma, men de måste grun- das på fakta och vara av verklig betydelse för saken för att kunna tillmätas vikt i utredningen (JO 1998/99:JO, dnr 340-1997). Extra försiktighet bör iakttas när uppgifter inhämtas från enskilda personer ur bekantskapskretsen eller andra närstående. Tillmäts dessutom dessa uppgifter vikt eller anses vara av relevans för utred- ningen skall de baseras på styrkta fakta. Skulle utredande socialnämnd finna att det finns tillräckliga skäl för en ansökan om vård har den en skyldighet att hos länsrätten ansöka om sådan vård (11 § LVM). Här är lagen således tvingande och varken ekonomiska, politiska eller förment moraliska skäl, oav- sett hur välgrundade de kan förefalla vara, får utgöra orsak för soci- alnämnden att välja bort att ansöka om vård. Syftet med den sociala utredning som utförs inför en ansökan om vård till länsrätten är i huvudsak att ge rätten ett faktaunderlag med korrekt och relevant information avseende de omständigheter som ligger till grund för ansökan. Enligt 4 § LVM skall vissa förut- sättningar vara uppfyllda för att länsrätten skall bifalla nämndens ansökan om beredande av vård. De förutsättningar eller rekvisit som socialnämnden skall styrka är att den enskilde har ett fortgående missbruk, att det finns ett vårdbehov som inte kan tillgodoses genom socialtjänstlagen eller annan lag samt att samtycke till vård inte föreligger, inte är allvar- ligt menat eller inte bedöms vara trovärdigt. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM kunna styrka att dessa förutsättningar är uppfylla (generalindika- tion). Därutöver måste minst en av de tre alternativa specialindikatio- nerna vara uppfylld. måste således även kunna påvisa att missbrukaren utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara, att han löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller att han befaras att allvarligt komma att skada sig själv eller någon närstå- ende. Ovannämnda rekvisit är en vägledande rättslig grund för denna studies analys av de utredningar som undersökts genom att utre- darnas argumentation för att uppfylla rekvisiten har jämförts. Den- na jämförelse har sedan systematiserats utifrån vissa frågeställnin- gar. I undersökningsmaterialet ingår de sociala utredningar som soci- alnämnden har att utföra vid misstanke om vårdbehov på grund av missbruk. ansvarar också för ett särskilt läkarintyg över klientens hälsotillstånd inför ansökan om vård. Läkarundersökningarna kommer inte att omfattas av denna ana- lys, utan studien fokuserar enbart på utredningar. Läkarintyget används för att konstatera att rekvisitet fortgående miss- bruk är uppfyllt samt om den enskilde utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara (hälsoindikationen). Alla rekvisit i LVM-lagstiftningen är såväl köns- som åldersneut- rala, vilket innebär att de omständigheter som skall styrkas skall vara de samma för kvinnor som män och unga som gamla. Vid den- na diskursanalys av socialnämndernas utredningar kommer detta faktum att särskilt belysas då det förefaller som om skilda synsätt existerar inom (Schlytter 1999, SOSFS 1997:6 s. 8). Diskurs kan sägas vara ett bestämt sätt att tala om och förstå värl- den (eller ett utsnitt av världen) (, s. 7). Diskursanalys blir användbart när det gäller att under- söka olika kommunikationsprocesser i sociala sammanhang, men även vidare samhälleliga eller kulturella fenomen. används diskursanalys vid studier av texter. Man kan säga att vårt tillträde till verkligheten går via språket och det blir då av intresse att söka finna eventuella mönster, men även oregelbundenheter, i vårt språkbruk. Detta gäller såväl det talade som det skrivna språ- Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM En diskursanalys utgår i regel från ett socialkonstruktivistiskt perspektiv på verkligheten. I korthet kan socialkonstruktionismen sägas innebära att kunskap och förgivettaganden eller sanningar produceras och reproduceras i ständig social interaktion vilka i stor utsträckning är bestämda av historisk och kulturell kontext. Denna sociala konstruktion får då konkreta konsekvenser då diskurs och verklighet kan sägas konstituera varandra (1995, ). I denna undersökning har diskursanalys använts för att kunna studera ett myndighets- eller maktutövande i samband med nämn- dens utredning och efterföljande ansökan om tvångsvård enligt LVM. Utredningen inför ansökan om LVM medför att den enskil- de är skyldig att underkasta sig tämligen ingripande åtgärder. utredning kan ses som ett sätt att utöva makt, inte minst till följd av att den utredningsansvarige eller handlägga- ren är part i rättsprocessen (Hetzler 1978, 1985). I exempelvis civilrättsliga mål infinner sig en diskursiv kamp mellan mer jämbördiga parter som kan ifrågasätta framförda san- ningar från den andra parten. I sistnämnda fall är makten inte lika asymmetrisk (Habermas 1976) som i mål enligt LVM. Bakgrund inför bearbetning av utredningsmaterialet då det ursprungliga empiriska dokumentmateria- let insamlades, dvs. , genomfördes även intervjuer med samt- liga institutionschefer och biträdande institutionschefer eller avdel- ningsföreståndare på de LVM-hem som ingår i studien. Intervju- erna genomfördes i syfte att erhålla en ökad förförståelse av hur verksamheten på LVM-hem är konstituerad, utifrån ett organisato- riskt och mer övergripande perspektiv. Även inför arbetet med förevarande rapport, dvs. 2002, genom- fördes intervjuer med två anställda på Karlsviks och Lundens LVM- hem, vilka båda innehar mer administrativt inriktade tjänster och vars uppgift är att läsa inkomna sociala utredningar enligt 7 § LVM. Dessa intervjuer genomfördes i syfte att diskutera vad praktiskt verksamma behandlare på institutionerna har för uppfattning om utredningarnas innehåll och kvalitet och på så sätt erhålla kunskap om rättssäkerheten i utredningarna. Det vill säga, de sistnämnda intervjuernas genomförande syftade till att komplettera och spe- cialisera bilden av vården, i synnerhet utifrån deras uppfattningar Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM om de sociala utredningarna och hur dessa påverkar vård- och behandlingsinnehåll. De intervjuer som ursprungligen genomfördes kom att utgå från en halvstrukturerad teknik med ett fåtal relativt breda frågeställ- ningar.5 Man kan i korta drag säga att halvstrukturerade intervjuer skapar ett utrymme för intervjupersonen att vara med att bestäm- ma innehållet innanför de av forskaren bestämda ramarna (1987, Hammersley & 1995, 1993). Av det som framkom under dessa intervjuer, som har relevans för denna rap- port, var att man generellt ansåg att samarbetet med fungerade, om än mindre väl vid viss behandlingsplanering, som till exempel hur vårdplaner utformas. I synnerhet kritiserades från- varon av genomtänkta möjligheter för fortsatt vård under frivilliga former. Men kritiken var även omfattande avseende de resurser som lades på eftervården av klienterna. Intervjupersonerna hade inte uppfattat att det var särskilda kommuner eller kommun- grupper, exempelvis storstadskommun kontra landsortskommun, som svarade för utredningar vilka kvalitativt sett korresponderade bättre eller sämre med lagstiftningens krav. Eventuella skillnader förklarades med individuella skillnader hos handläggaren eller utre- daren. Vad samtliga intervjupersoner under båda intervjutillfällena först tog upp var hur omhändertagande (13 § LVM) använ- des av . Institutionspersonalen upplever ofta att omhändertagandebeslut endast används för att åstadkomma en snabb avgiftning av vissa klienter och besluten fullföljs därefter inte till länsrätten.6 Klientens samtycke betraktas av personalen inte som mer trovärdigt jämfört med situationen före omhändertagan- debeslutet. En dominerande uppfattning bland intervjupersonerna på de LVM-hem som har studerats är således att socialnämnderna inte uppfyller skyldigheten att ansöka om vård när rekvisiten i 4 § LVM är uppfyllda och att denna skyldighet beaktats i allt mindre omfattning under senare delen av 1990-talet.7 Detta innebär att det 5Frågeteman som berördes under intervjuerna var: klientgruppen, arbetsgruppen, våld och hot, särskilda befogenheter och andra regler, vårdinnehåll, behandlingsinriktning samt sam- arbete med externa myndigheter. 6Denna åsikt framkom i de intervjuer som genomfördes i samband med materialinsamlingen till förevarande rapport och har bekräftats av senare intervjuer som utförts inom ramen för nämnda rättssociologiska avhandlingsarbete om rättssäkerhet i tvångsvård av missbrukare. 7De intervjupersoner som tillfrågats inför denna studies genomförande diskuterar detta utförligt med flera exempel från den egna verksamheten. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM i så fall finns betydligt fler missbrukare som borde ha aktualiserats enligt LVM om man följt lagstiftningens bokstav och intentioner. Vid det andra intervjutillfället där frågeställningarna fokuserade på samarbete med i allmänhet och de sociala utred- ningarna i synnerhet, framkom vidare att intervjupersonerna anser att samarbetet fungerade relativt väl men att vårdplanerna till sitt innehåll är dåligt utformade. saknas sådana pla- ner överhuvud taget i utredningen. Dessutom upplevdes de vara författade utifrån schabloniserade standardskrivningar som saknar underbyggnad och reellt innehåll. I likhet med de tidigare intervju- erna, vilka dock diskuterade utredningen i sin helhet, riktades denna kritik mot socialnämnderna i allmänhet. Det finns således inte några särskilt utpekade kommuner som anses ha vårdplaner som mer eller mindre korresponderar med lagstiftningens krav. Vad som skiljer dessa sista intervjuer åt är deras olika uppfatt- ning huruvida bristfälliga vårdplaner är bra eller dåligt för vårdens och behandlingens utformning. Den ena intervjupersonen anser att det kan vara bra med mindre utförliga vårdplaner, då det ger insti- tutionen ett större manöverutrymme att besluta om den mest ade- kvata vårdinsatsen. Därigenom är man som behandlare mindre styrd av kommunala hänsynstaganden och kan revidera ursprungs- planen. Den andra intervjupersonen anser däremot att det mycket sällan är bra med en bristfällig vårdplan, eftersom det alltid innebär att klienten måste vistas på institutionen innan vård i annan form (27 § LVM) kan påbörjas. De båda intervjupersonerna diskuterar även de krav som ställs från socialnämndernas sida på att institutionen skall motivera kli- enten till – som det utrycks – det stora kommunala öppenvårds- projektet i vilket klienten, eller egentligen alla klienter från en viss kommun, bör ingå oavsett deras individuella vårdbehov såsom de kan ha gestaltat sig under vistelsen på LVM-hemmet. Dessa krav kan vara direkt utskrivna i vårdplanen men oftare ställs de vid muntlig kommunikation runt vård- och behandlingsinnehåll under vårdtidens förlopp. Slutligen kan tilläggas att samtliga intervjupersoner diskuterar det ökade antal så kallade dubbla diagnoser, dvs. psykiskt störda missbrukare, som förekommer inom . Man upplever sig ha svårare att vårda och behandla denna grupp men att även har svårt att tillgodose dessa personers behov. Vård- planerna fungerar inte och samarbete eller samverkan med psykiat- rin i hemkommunen förefaller handla mer om kostnadsansvar än Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM De upplevs vidare bollas mellan olika myndigheter och flertalet intervjupersoner anser att psykiatrin inte tar sitt ansvar för denna klientgrupp. Denna undersökning är baserad på utredningsmaterial som har inhämtats från de fyra LVM-hemmen i Statens institutionsstyrelses (SiS) södra region: Karlsvik LVM-hem (målgrupp: män) Hessleby behandlingshem (målgrupp: män) (målgrupp: kvinnor) LVM-hemmet Lunden (målgrupp: kvinnor) Lundens och Hesslebys målgrupper påminner om varandra: unga, ofta psykiskt störda narkomaner. Men även och tar emot klienter med påfallande likheter: i detta fall äldre, ofta alkoholmissbrukande klienter. Lunden och Hessleby har i södra regionen huvudansvar för klienter med dubbla diagnoser, dvs. psy- kiskt störda missbrukare, men även övriga LVM-hem får, inte säl- lan, ta mot ännu icke diagnostiserade psykiskt störda klienter. Det empiriska materialet berör socialnämndernas utrednings- handläggning inför ansökan om vård enligt LVM i län (tidi- gare och län). av det totala antalet utredningar i föreliggande rapport utgörs av utred- ningar från kommun, dvs. från en storstad.8 Därutöver kommer av de sociala utredningarna från större städer, vilka i utgörs av , och . Från förortskommuner kommer av utredningsma- terialet. De medelstora städernas utredningar utgör cirka 15 pro- cent. Industrikommunernas sociala utredningar utgör mindre än 8 I kommungruppsindelning kan man med fördel använda sig av Svenska Kommunförbun- dets indelningskategorier: Storstad innebär kommun med mer än 200.000 invånare medan förortskommun innebär kommun med av befolkningen som pendlar till arbetet i storstad. Större stad innebär en kommun med 50.000 till 200.000 invånare och sysselsatta inom industrisektorn, medan medelstor stad innebär kommun med 20.000 till 50.000 invånare och sysselsatta inom industrisektorn. Industrikommun är en kommun med av befolkningen sysselsatta inom industrisektorn och som inte är glesbygdskommun. Glesbygdskommun är kommun med mindre än 5 invånare/km2 och mindre än 50.000 invånare. Landsbygdskommun är kommun med av befolkningen sysselsatt inom jord- och skogssektorn, en tätortsgrad och som inte är en glesbygdskommun. Övriga större kommuner är kommun med 15.000–50.000 invånare medan övriga mindre kommuner är kommun med mindre än 15.000 invånare. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM medan landsbygdskommunernas svarar för av det totala empiriska underlaget. Övriga större kom- muner och mindre kommuner utgör av utrednings- underlaget. Av läns sammanlagt 33 kommuner är 22 stycken representerade i utredningsmaterialet. Ursprungsmaterialet har insamlats i ett tidigare skede och är en del av den empiri som ligger till grund för ett rättssociologiskt avhandlingsarbete om rättssäkerhet i tvångsvård av vuxna missbru- kare. Undersökningen baseras på de LVM-utredningar som har funnits tillgängliga i institutionernas journalmaterial. Utredningarna har jämförts årsvis under de år som studien foku- serat på, nämligen 1993/94, 1995/96 och 1997/98 (totalt 122 utred- ningar). För att kunna komplettera dessa undersökningar med mer aktuellt material har även 16 utredningar studerats /01, vilka enbart härrör sig från Karlsviks och Lundens LVM-hem. Utredningarna fördelas enligt följande: Syftet har varit att åstadkomma en så stor spridning som möjligt och på så sätt kunna skönja olika utvecklingstendenser. Genom att förlägga ett nedslagstillfälle /94 och ett annat /96, kan man även specifikt studera om socialnämndens över- tagande av utrednings- och ansökansförfarande från har påverkat utredningsdiskursen. Eventuella faktiska skillnader i lokal myndighetsutövning på socialnämndsnivå till 2001 kommer således att kunna åskådliggöras. De sociala utredningarna har jämförts och skillnader har belysts och analyserats utifrån vissa diskurser där kön, huvuddrog, ålder, psykiatrisk problematik och typ av tvångsingripande (4 § eller 13 § LVM) är existerande variabler. Bägge könen är relativt jämnt repre- senterade och vid tillfället för omhändertagandet bosatta eller sna- rare hemmahörande i kommuner i nuvarande län. Det huvudsakliga ursprungsmaterialet i studien utgörs således av ett strategiskt urval sociala utredningar inför ansökan om vård enligt LVM. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM Allt skriftligt material har samlats in och bearbetats med hjälp av det kvalitativa dataprogrammet NUD*IST.9 Med denna program- vara kan man genomföra kvalitativa undersökningar av relativt stora empiriska material utifrån vissa nyckelord eller preciserade klassificeringar under flera led. Dessa led kan brytas ned till olika mindre delar som ger viss information vilken därefter kan ställas mot annan, för jämförelse. Genom att studera vissa fenomen i rela- tion till annat, kan man uppmärksamma mönster som inte tidigare framkommit.10 Därefter kommer resultaten av dessa jämförelser och den even- tuella förekomsten av mönster att tolkas utifrån ett rättssäkerhets- perspektiv. Tolkningsprocessen består då av såväl helhetsintrycket av den sociala utredningen som förståelsen av de olika delar och förekomsten av mönster som framkommit under bearbetningen. Helheten och de olika delarna blir då ömsesidigt beroende av var- andra under tolkningsprocessen i analysen. Målsättningen var att hälften av materialet skulle bestå av avkun- nade domar enligt 4 § och andra hälften av omedelbara omhänder- tagandebeslut enligt 13 § som senare fastställts av länsrätten. Men till följd av att antalet omedelbara omhändertaganden kraftigt har ökat , har det inte varit möjligt att leva upp till denna målsättning. Samtliga 137 utredningar har varit föremål för en diskursiv ana- lys av textmaterialet. Av dessa har vissa utredningar lyfts fram som exempel i denna rapport för att belysa och förtydliga vissa företeel- ser i utredningarna. Mer preciserade frågeställningar är: Kan man utläsa skillnader i socialnämndernas diskurs avseende manliga och kvinnliga klienter? Finns det skillnader och hur ser dessa ut i utredarnas sätt att kom- municera huruvida åberopade rekvisit är uppfyllda inför ansökan om vård jämlikt 4 § LVM innan utredningsansvaret kommunalise- rades , jämfört med tiden därefter. Samma sak gäller beträffande 13 § LVM. Vilka skillnader kan studeras i utredningar avseende 4 § LVM och 13 § LVM, och hur kan dessa eventuella skillnader förklaras utifrån ett diskursivt förhållningssätt? 9Nonnumerical, by supporting processes of Indexing, Searching and Theorizing, Q.S.R. 3.0 for Microsoft Windows. 10Se nedan för ytterligare information om vilka jämförelser som uppställts. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM Hur ter sig socialnämndernas utredningar när läkarintyget (9 § LVM), som skall bifogas ansökan, påvisar psykisk störning jäm- fört med när missbrukaren inte har en sådan diagnos. Finns det skillnader i utredningsdiskursen mellan narkotika- eller alkoholmissbruk, dvs. spelar valet av huvuddrog roll i hur utred- ningen utformas? Existerar det skillnader mellan yngre och äldre missbrukare i utfor- mandet av de sociala utredningar som föregår ansökan om tvångs- vård? 6.1 Socialnämndernas LVM-utredningar vid en första anblick De sociala utredningarna kan generellt sägas variera i kvalitet och innehåll på grund av när utredningen har aktualiserats.11 Men vissa av dessa skillnader återkommer , , och är med stor sannolikhet beroende av lokalt avgrän- sade riktlinjer eller starkt personbundna. Utredningsmetodiken har utvecklats efter generella riktlinjer eller mallar som i större eller mindre utsträckning har påverkat diskur- sen. Utredningsmetodiken kan i detta avseende dels ha påverkats nationellt av allmänna råd, dels lokalt i den aktuella kommunen. Utredningarna är betydligt mer strukturerade , jämfört med perioden –1996. De följer en struktur med sär- skilt angivna rubriker såsom: social situation, missbruket, tidigare vård, planerad vård, vårdplan och sammanfattande bedömning från utredare. Denna uppställning korresponderar med lagstiftarens krav på utredningens innehållsmässiga kvalitet. Fram till var ansvarig myndighet för utrednings- och ansökningsförfarandet även om det var social- nämnden som i praktiken svarade för eller formulerade den enskilda utredningen. förefaller utredningarna vara bättre utformade, mer sakligt underbyggda och i större utsträckning beakta objektivitetskraven än i perioden direkt efter detta. I synnerhet året direkt efter att socialnämnden hade övertagit tidigare roll finns relativt stora skillnader i utred- ningarnas kvalitet jämfört . 11 Utredningsmaterial är hämtat –2001. Se mer om detta i avsnittet om tillväga- gångssätt och urvalsprocesser. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM ningar har inte ens de i lagen föreskrivna tidsfristerna iakttagits varpå omedelbara omhändertagandebeslut har undanröjts av läns- rätten. , 1997/98 och framöver, har dock nämndernas utredningar kvalitativt förbättrats. Det finns i materialet några ärenden där valde att göra en ansökan om vård trots att respektive socialnämnd motsatte sig åtgärden. Dessa klienter hade troligen inte fått vård , efter- som det numera är socialnämnden som har ett fullständigt ansvar för utrednings- och ansökningsförfarandet. Det som först slår mig vid genomläsningen av socialnämndernas ansökningar är att de förmedlar en bild av ett enormt stort vårdbe- hov där extremt utsatta människor har farit mycket illa. En spontan fråga som uppkommer vid genomläsning av mate- rialet är varför socialnämnderna har väntat så länge att ingripa med LVM för den enskilde klienten? Han eller hon förefaller ha varit mer än väl LVM-mässig före det faktiska tvångsin- gripandet. Man kan diskutera om utredningarnas innehåll är sakligt och objektivt underbyggda när det inte framkommer några omständig- heter som skulle kunna tala mot ett tvångsingripande. Istället bely- ser eller snarare räknar utredaren upp flera graverande omständig- heter som talar för ett ingripande. Beskrivningarna ter sig inte sällan onyanserade och kraftigt förenklade, möjligtvis i syfte att skapa stereotypa bilder som rätten lättare kan hantera och beakta vid ansökan om vård.