sou · GSB3112d3 · 2005-01-01 00:00:00 — När det gäller metoden för kontrollen menade de flesta att denna sker i form av något slags personlig kon- takt, t.ex. vid hembesök, per telefon eller genom andra personliga samtal. Om svårigheter att få till stånd nödvändiga insatser eller åtgärder Utredningen ställde i en fråga upp ett teoretiskt exempel som gick ut på att kunde komma fram till att den enskilde är i behov av visst bistånd eller en insats, dock utan att det kan inhämtas någon ansökan från den enskilde eller någon annan som kan anses behörig. En särskild fråga därvid var om det begärs förordnande av god man för ett kommande ställningstagande. Ett stort antal ansåg att en begäran om förordnande av god man är den väg man skall slå in på, medan vissa pekade på att den enskildes inställning till ett godmanskap först måste utrönas och att man också bör försöka få den enskilde motiverad att själv trots allt söka biståndet eller insatsen. I ett litet antal enkätsvar antyddes dock att biståndet eller insatsen trots allt kunde sättas in utan någon ansökan, företrädesvis i akutsituationer. I en handfull av svaren, huvudsakligen från perso- ner med äldreomsorgsuppgifter, förklarades att anhöriga kunde företräda eller bistå den enskilde med att upprätta ansökan eller avstyra åtgärden (dvs. utan att dessa påstods ha någon legal ställföre- trädarrätt i den uppkomna situationen). Någon har i enkätsvaret skrivit att handläggaren kan vara behjälplig vid behov. I ytterligare ett teoretiskt exempel förutsattes att , som ovan, fann biståndet (eller insatsen) nödvändigt utan att någon formell ansökan kunde inhämtas och utan att den enskilde själv kunde samtycka till åtgärden. Frågan som ställdes var om samtycke för den enskildes räkning med dagens rutiner i stället inhämtas från någon annan. Flera svarsalternativ angavs. Bland verksamma i äldre- omsorgen fanns en klar majoritet bland dem som besvarat frågan som menade att samtycke ofta eller alltid inhämtas från anhöri- ga i dylika situationer, särskilt barn. Även åtskilliga socialtjänstemän i LSS-verksamhet förklarade att så är fallet, även om lika många ut- tryckte att detta endast förekommer eller aldrig. För LSS- verksamhet är det i förekommande fall – och av naturliga skäl – van- ligast att det är den enskildes föräldrar som tillfrågas om samtycke. Företrädarskap inom området för social välfärd Utredningen frågade också hur pass vanligt förekommande det är att åtgärder genomdrivs utan att samtycke efterfrågas av någon, dvs. när någon ansökan inte gjorts av den enskilde själv, god man eller förvaltare. Inom alla svarskategorier angavs med något enstaka undantag att detta är ovanligt, dvs. sällan eller aldrig förekom- mande. En förhållandevis stor andel (ca 40 enkätsvar) lät dock förstå att det faktiskt förekom genom att just besvara frågan med svars- alternativet sällan. En fråga ställdes om omfattningen av kontakter med närstående eller gode män i anledning av omvårdnadsåtgärder som berör be- slutsinkompetenta i särskilda boenden enligt SoL resp. bostäder med särskild service enligt LSS. Svaren enligt de fem svarskatego- rierna (från alltid till aldrig) var högst varierande. Det kan i vart fall konstateras att knappt någon svarade att detta aldrig före- kommer. Å andra sidan var det av dem som besvarade frågan inte ens hälften som trodde att sådana kontakter förekommer ofta eller alltid. Hur bedöms den enskildes beslutsförmåga? En fråga ställdes som tog sikte på hur bedömningen görs att en per- son saknar egen beslutskompetens. Flera svarsalternativ gavs. Vad som enligt svaren förefaller vanligast är att slutsatser dras vid person- liga sammanträffanden mellan den enskilde och den som har hand om ärendet eller den uppkomna frågan. Även kontakter med när- stående, vårdpersonal och personal vid boenden där den enskilde vistas är vanliga metoder för att bilda sig en uppfattning. Särskilt i äldreomsorgen är också en vanlig informationskälla. Läkarintyg kan ligga till grund för en bedömning, i betydande ut- sträckning när det rör sig om bedömningar som görs av tjänstemän i LSS-verksamhet och i något mindre omfattning i äldreomsorgen. För LSS-verksamma angavs även åtskilliga andra typer av bedöm- ningsunderlag, bl.a. psykologutredningar, kontakter med skolor eller särskolor och habiliteringsteam. Företrädarskap inom området för social välfärd Vem bör bedöma beslutsförmågan? Utredningen frågade vem som bör ta ställning till om en person har eller saknar beslutskompetens när frågan aktualiseras i verksamhet och närliggande verksamhet. Några sär- skilda svarsalternativ angavs inte. En variation av olika tänkbara be- slutsfattare eller konstellationer av beslutsfattare angavs i enkätsvaren. En markant förekommande mening var att hälso- och sjukvårdsper- sonal borde ha detta ansvar. Många föredrog läkare, antingen en- bart dessa eller tillsammans med annan hälso- och sjukvårdsper- sonal (företrädesvis sjuksköterskor). Ett antal ansåg också att bi- ståndshandläggaren själv skulle kunna fatta ett sådant beslut. Andra alternativ som nämndes i fler än ett enkätsvar var psykologer, den som har bäst kännedom om personen, kuratorer, socionomer och gode män. – Somliga reagerade dock mot att det antyddes att en nyordning över huvud taget skulle behöva införas på området och menade att dagens modell med möjligheter till anordnande av legala ställföreträdarskap är lösningen på tveksamheter rörande en persons beslutskompetens. De som besvarade enkäten ställdes inför framtidsperspektivet att anhöriga skulle ges en direkt i lag föreskriven rätt att utan särskilt förordnande företräda beslutsoförmögna personer inom hälso- och sjukvården och att en motsvarande ordning då skulle kunna aktuali- seras även inom den kommunala äldreomsorgen resp. LSS-verksam- heten. Detta var uppenbarligen något som en betydande majoritet var skeptisk till, i vart fall bland chefer och personal som handlägger eller svarar för LSS-verksamhet. Av dessa ansåg de absolut flesta att anhöriga aldrig utan särskilt förordnande bör ges rätt att företräda den enskilde i dessa sammanhang. Endast ett litet fåtal kunde tänka sig att låta samma regler gälla i som inom hälso- och sjukvården enligt förslaget, och i princip lika få kunde tänka sig ett helt gemensamt regelverk men med ventiler i form av särbestämmel- ser för vissa insatser. Inom äldreomsorgen var motståndet mot att ha ett likalydande regelverk i verksamhet inte lika påtagligt – nästan lika många uttalade sig odelat positivt som negativt till denna lösning. Ytterligare ett stort antal kunde tänka sig att låta regelverket vara Företrädarskap inom området för social välfärd gemensamt förutsatt att vissa insatser kunde särbehandlas. På fråga om vilka insatser som i så fall inte skulle kunna vara förknippade med ett automatiskt representantskap för anhöriga svarade de flesta placering i (särskilt) boende. Av den enskilde utsedda ställföreträdare Utredningen frågade om inställningen till att den enskilde genom rutinmässig förfrågan – och när han ännu har kvar sin beslutskom- petens – ges möjlighet att peka ut en person som skall företräda honom i samband med att ett bistånd eller insats skall genomföras. Många var positivt inställda till detta. Flera röster höjdes dock mot förslaget, bl.a. för att det kan uppfattas som kränkande för den en- skilde och för att det är svårt att uttala sig om vem som bör axla detta ansvar i en diffus framtida situation, inte minst för att för- hållandena kan ändras. Somliga uttryckte en negativ eller tveksam inställning utan att ange några direkta skäl. – De flesta saknade erfarenhet av liknande rutinmässiga förfrågningar från dagens verk- samhet, men på sina håll kände tjänstemännen igen rutinen från bl.a. vad som avhandlas vid ankomstsamtal inför bosättning i särskilt boende eller från olika typer av ansöknings- och utredningsför- faranden. Som framgår av redovisningen ovan bygger det sociala välfärds- systemet i stora stycken på att den enskilde själv är aktiv eller i vart fall samtycker till vad som föreslås. Insatser, stöd eller ersättningar kan och bör inte påtvingas någon. Utrymmet för personer med bristande beslutsförmåga att öva inflytande är under sådana omständigheter beroende av att någon för deras talan. Framför allt anordnande av godmanskap är en bra lös- ning för många av dem som berörs. Att anordna godmanskap för en enskild kan dock i många fall framstå som en väl drastisk åtgärd, i vart fall för många personer som är bortom den gräns då de själva kan företa rättshandlingar. Det skulle enligt utredningens uppfattning vara en fördel, om enklare former för representation kunde skapas i anslutning till de sedvanor Företrädarskap inom området för social välfärd som sannolikt redan iakttas på området. Utredningen vill här sär- skilt peka på den subsidiaritetsprincip som kommer till uttryck i artikel 5 (2) av rekommendation nr R (99) 4 om det rättsliga skyddet för hjälpbehövande vuxna och som innebär att det vid ställningstaganden kring behovet av en skyddsåtgärd bör tas hän- syn till att det kan finnas mindre formella arrangemang och sådana som bygger på hjälp från familjemedlemmar eller andra. Till detta kommer de svårigheter som finns att enga- gera tillräckligt många gode män. Den demografiska utvecklingen i landet tyder på att detta problem kommer att bli än mer påtagligt. Utredningen anser därför att alternativa former för ställföreträ- darskap bör kunna ställas till förfogande för vuxna personer som inte har tillgång till ett legalt ställföreträdarskap. Att föra någon annans talan är emellertid en ofta grannlaga upp- gift. I uppgiften bör enligt utredningens uppfattning ingå att bevaka att det är den enskildes vilja, i den mån denna kan utrönas, som får genomslag. På så sätt kan man sörja för att den enskildes autonomi inte eftersätts, trots att denne i ett sådant skede av livet inte har för- måga att själv göra den gällande. För att nå insikt om hur den enskilde hypotetiskt skulle ha agerat eller vad han eller hon skulle ha föredragit måste ofta någon i den enskildes närhet tolka tidigare och gjorda viljeyttringar. Detta är i många fall en uppgift som personer som den enskilde själv har utsett för uppgiften eller anhöriga är lämpade för. Dessa s.k. andraledsinformanter är ofta den enda källan till infor- mation för utredningar som rör t.ex. socialförsäkringens stödformer. Utredningar som gjorts i regi visar att upp- giftslämnare för ärenden om assistansersättning i över hälften av alla fall varit andra än den som berörts av beslutet (se Riksförsäkrings- verket analyserar 2002:1, Frihet och oberoende. Personer med funk- tionshinder beskriver samhällets stödsystem, s. 42). Även i övrigt pekar redogörelsen på att de anhöriga visar ett stort engagemang och utför viktiga uppgifter (se avsnitt B 10.2.6). Icke desto mindre visar utredningens enkätundersökning att just anhöriga ses med viss skepsis från i vart fall socialförvaltningarnas sida när det gäller att erhålla en automatisk ställföreträdarroll, fram- för allt i fråga om LSS-insatser. Utredningen vill här notera att LSS till stor del riktar sig mot personer med medfödda eller tidigt i livet förvärvade funktionshinder. Det är likväl sällan det framkommer att denna typ av representa- tion av anhöriga – så som den gestaltar sig – leder till rätts- Företrädarskap inom området för social välfärd förluster för den enskilde. Tvärtom förefaller det ofta vara så att anhöriga till den hjälpbehövande har en god uppfattning om i vart fall vad den enskilde är i behov av och vad han kan erhålla i fråga om förmåner. Vid en sammantagen bedömning av, å ena sidan, de anhörigas dokumenterade samhälleliga insatser för sina hjälpbehövande släk- tingar, deras kännedom om den enskilde samt behovet av ställföre- trädare och, å andra sidan, de intressekonflikter som kan tänkas upp- stå, anser utredningen att övervägande skäl talar för att man kan ge anhöriga en tydligare roll i representationshänseende. Detta blir i vissa stycken troligen en legalisering av vad som praktiseras . anser utredningen att den legalisering som sålunda skulle ske av vissa nya kategorier ställföreträdare för beslutsinkom- petenta personer måste pareras genom att de myndigheter och andra organ som handlägger ärenden eller ansökningar ges möjligheter att agera om de märker att ställföreträdarskapet utövas på ett för den enskilde illojalt eller i övrigt olämpligt sätt. Oberoende av vad som ovan sagts om anhörigas roll som ställföre- trädare anser utredningen att företräde bör ges för den enskildes egna åsikter om vem som skall företräda honom när han inte själv klarar av detta. Hänsyn till den enskildes autonomi innebär således att en av honom utsedd person bör få tillfälle att ta sig an uppgifterna, om den enskilde har gjort ett sådant val. Med denna ordning kan också överensstämmelse med de föreslag- na reglerna inom hälso- och sjukvården uppnås, vilket om inte annat i pedagogiskt hänseende är viktigt. Dessutom undviks i många fall bekymmersamma gränsdragningsfrågor. Vissa av de ovan angivna studierna pekar på att behovet av ställföreträdare inte sällan uppstår just i anslutning till att den enskilde blir föremål för vård och be- handling. En ensartad ställföreträdaruppsättning ger således möjlig- het att erhålla en och samma ställföreträdare över hela den linje där behovet finns. Alternativet till att låta de anhöriga få en funktion utanför hälso- och sjukvårdsrelaterade ställföreträdarfunktioner skulle normalt vara att anordna godmanskap eller – i vissa fall – förval- tarskap. Utredningen har övervägt om vissa ingripande åtgärder skulle be- höva särbehandlas, trots att de i traditionell mening är en del av det nu aktuella välfärdssystemet. I fokus står främst ansökningar om och samtycke till bistånd i form av bostad med särskild service eller motsvarande. Företrädarskap inom området för social välfärd Utredningen har emellertid stannat för att någon särbehandling av denna typ av förmåner inte framstår som tillräckligt motiverad. Ett av skälen för detta är att anhöriga, som ovan nämnts, har en viktig del i att behovet av en ny boendeform uppmärksammas och att den enskilde får hjälp härvidlag. Det underlag som finns att tillgå utvisar inte att anhöriga skulle vara generellt olämpliga att handha en sådan uppgift, snarare tvärtom. Likväl kan det finnas skäl för en social- nämnd att vara särskilt uppmärksam på att anhöriga kan tänkas ha vissa egenintressen som står i strid med den enskildes i en sådan fråga. Ett regelverk för representation inom den sociala välfärden tjänar också syftet att myndigheter och andra organ som beviljar olika typer av förmåner ges möjligheter att acceptera eller att vända sig till särskilda ställföreträdare som enligt lag äger företräda den enskilde. Den utväg som finns, nämligen att vända sig till överförmyn- daren med påpekande att den enskilde synes ha behov av t.ex. en god man, kan förefalla alltför snäv och i vissa fall vara alltför omständlig. Utredningen, som konstaterar att dagens situation verkar tvinga fram okonventionella regeltolkningar beträffande t.ex. olika ansöknings- förfaranden, förutsätter att myndigheternas eventuella merarbete med tillämpning av en ny särskild lagstiftning på området i någon mån uppvägs av att regeltänjningar i dylika situationer kan undvikas. Övervägandena i det följande har bäring endast på ställföreträdar- skap för vuxna personer inom den sociala välfärden. Det skall påpe- kas att utredningens uppdrag inte tar sikte på ställningstaganden till i vilken utsträckning tvångsåtgärder kan tillåtas och vilket behov av sådan lagstiftning som kan finnas. Företrädarskap inom området för social välfärd Förslag: En ny lag införs om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom den sociala välfärden. Lagen skall gälla angelägenheter som rör 1.insatser som avses i socialtjänstlagen (2001:453), 2.insatser för särskilt stöd och särskild service som avses i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions- hindrade samt ersättning för personlig assistans enligt lagen (1993:389) om assistansersättning, 3.förmåner genom socialförsäkring och bidragssystem som anges i 3 kap. socialförsäkringslagen (1999:799), 4.färdtjänst enligt lagen (1997:736) om färdtjänst och riksfärd- tjänst enligt lagen (1997:735) om riksfärdtjänst, samt 5.bostadsanpassningsbidrag enligt lagen (1992:1574) om bo- stadsanpassningsbidrag m.m. Lagen skall inte gälla ställföreträdarskap för allmän omvårdnad när omvårdnaden har samband med hälso- och sjukvård. Som parallell och i viss mån komplement till den föreslagna lagstift- ningen om ställföreträdare för beslutsoförmögna vuxna inom hälso- och sjukvården m.m. bör således finnas regler om ställföreträdarskap på det socialrättsliga området. I många fall kan det tänkas att behovet av ett mer eller mindre generellt ställföreträdarskap uppmärksammas just i samband med att den enskilde är föremål för vård eller vistas på en inrättning som erbjuder hälso- och sjukvård, t.ex. ett särskilt boende. Tillämpningen av en ny lagstiftning bör emellertid inte vara beroende av att behovet uppmärksammas i denna ordning. Liksom i den föreslagna lagstiftningen om ställföreträdarskap inom hälso- och sjukvården bör en avgränsning göras till vuxna personer, vilket utesluter underåriga som inte är gifta. Det kan kon- stateras att ogifta underåriga redan har en aktiv ställföreträdare i form av en eller två vårdnadshavare. Ett regelverk bör ta sin utgångspunkt i angelägenheter som den enskilde med viss frekvens kan tänkas komma i beröring med. Ofta kan denna typ av angelägenheter relateras till allmänna organ, som på förekommen anledning skall svara för att den enskildes behov till- godoses. Företrädarskap inom området för social välfärd Lagstiftningen bör gälla tre huvudsakliga tillämpningsområden. Gemensamt för alla tre områdena är att den enskilde i olika situa- tioner förutsätts vara aktiv för eller i vart fall ge sitt samtycke till att en hjälp- eller stödåtgärd beviljas eller sätts in. Det första området gäller den ekonomiska och sociala trygghet som skall främja, vilket sker i form av bistånd, stöd, hjälp och vård enligt socialtjänstlagen. En andra kategori är den särskilda rättighetslagstiftning som LSS innebär. Denna lag kompletteras av , som därför bör tas upp i detta sammanhang, trots att lagstiftningen som sådan hör till social- försäkringsskyddet. Den tredje beståndsdelen i detta välfärdsnät är socialförsäkringarna. Vad som främst kommer i fråga är det socialförsäkringsskydd som närmare anges i 3 kap. socialförsäkringslagen och för vilket socialför- säkringslagen fungerar som paraplylag (se avsnitt B 10.1.2). Det är således förmåner och bidragssystem som handhas av Riksförsäkrings- verket, och de allmänna försäkrings- kassorna. Begränsningen härvidlag är närmast praktiskt betingad. Ett par andra praktiskt viktiga förmåner bör också omfattas av lagen, nämligen färdtjänst och riksfärdtjänst, som enligt 6 § lagen (1997:736) om färdtjänst respektive 4 § lagen (1997:735) om riks- färdtjänst får anlitas av personer som sökt och beviljats tillstånd från kommunen eller länets trafikhuvudman, samt bostadsanpassnings- bidrag, vilket enligt lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. kan lämnas till enskild person för anpassning av hans bostad till funktionshinder. Den som beviljar eller tillhandahåller en sådan social förmån som de ovan nämnda lagstiftningarna reglerar bör benämnas förmåns- givare. Beteckningen bör gälla också den som tillhandahåller om- vårdnadsåtgärder t.ex. på ett särskilt boende i enskild regi. De viktigaste av förmånsgivarna torde vara och Försäk- ringskassan. Även andra myndigheter, organ eller rättssubjekt kan dock komma i fråga, vilket t.ex. framgår av den ovan angivna lag- stiftningen om färdtjänst. Med denna avgränsning faller en del förmåner eller ersättningar utanför lagens tillämpningsområde, trots att den enskilde hjälpbe- hövande mycket väl skulle kunna tänkas vara berättigad till dessa. Avgränsningen kan dock inte göras heltäckande och generellt avse t.ex. alla förmåner som beviljas av myndighet e.d.; oklarheterna ris- kerar då att bli talrika. Utredningen har stannat för att de sociala välfärdsförmåner som torde vara mest frekvent förekommande skall Företrädarskap inom området för social välfärd täckas in av definitionerna. Härtill kommer på köpet en del mindre ofta aktuella förmåner, som lätt kan identifieras via hänvisningar till socialförsäkringslagen med dess konkreta uppräkningar av författ- ningar. Det är även viktigt att hålla i minnet att den som har behov av ställföreträdare för att kunna få tillgång till andra förmåner kan få god man förordnad för sig, precis som med gällande regler. När det gäller vissa sociala förmåner kan allmän omvårdnad tänkas ingå som en beståndsdel. Det kan röra sig om hjälp att sköta hygienen, att äta, att klä sig, att förflytta sig, m.m. Allmän omvård- nad kan ges av kommuner eller enligt avtal med kommuner enligt socialtjänstlagen i samband med sådan hälso- och sjukvård som bedrivs enligt HSL. Detsamma kan vara fallet i samband med vissa LSS-insatser. Det kan vara svårt att dra gränsen gentemot de upp- gifter som en ställföreträdare kan ha enligt den föreslagna lagen om ställföreträdare för beslutsinkompetenta vuxna inom hälso- och sjuk- vården. Av avsnitt B 8.12.1 framgår dock att förslaget bygger på att det är ställföreträdarreglerna enligt den lagen som även gäller för hälso- och sjukvårdsrelaterad allmän omvårdnad inom den sociala välfärden. Den omvårdnad som däremot sker utan samband med hälso- och sjukvård bör handhas enligt reglerna i denna lag. – Det bör redan här påpekas att det under alla omständigheter nästan all- tid torde röra sig om samma person som har rollen som ställföre- trädare både enligt det i detta avsnitt behandlade regelverket och en- ligt lagstiftningen om ställföreträdare för patienter i hälso- och sjukvården. Förslag: Beslut om att en person skall anses sakna beslutsför- måga skall kunna fattas, om den enskilde p.g.a. psykisk störning, sjukdom, skada eller liknande förhållande uppenbarligen inte för- mår att tillgodogöra sig information i en fråga rörande ange- lägenheter inom den sociala välfärden, att självständigt överväga konsekvenserna av beslut i frågan eller att meddela sin mening. Ett sådant beslut skall grunda sig på den uppkomna angelägen- hetens karaktär och förhållandena när den enskildes ställningsta- gande aktualiseras och bör endast fattas om det har betydelse för ställningstaganden till sociala förmåner eller omvårdnadsåtgärder. Beslut, som bör grunda sig på läkarintyg eller motsvarande utredning, skall fattas av förmånsgivaren och dokumenteras. Företrädarskap inom området för social välfärd Kriterierna för att en person skall anses sakna beslutförmåga bör i princip vara desamma som de som tidigare omnämnts i avsnittet om ställföreträdarskap inom hälso- och sjukvården (avsnitt B 8.12.2). Den enskildes beslutsförmåga är med andra ord i det konkreta fallet avhängig av hans förmåga att tillgodogöra sig information i en fråga som gäller en sådan angelägenhet som berörs av lagen, hans möjlig- heter att självständigt överväga konsekvenserna av ett beslut i frågan samt hans möjligheter att meddela sin mening. Det är av under- ordnad betydelse om beslutsoförmågan härrör från psykisk störning (såsom demenssjukdom eller utvecklingsstörning), annan sjukdom, skada eller något annat liknande förhållande. En person skall inte anses sakna beslutsoförmåga bara för att han eller hon är beredd att avstå från en erbjuden insats som objektivt sett skulle gagna hans livssituation eller underlåter att söka ett bistånd eller ett bidrag som han är berättigad till. Inte heller skall personen bedömas utifrån att han eller hon tycks reagera irrationellt i en pressad eller oroande situation, t.ex. genom att inte kunna avge svar på en förfrågan om en insats. Härvidlag skiljer sig begreppet beslutsförmåga således inte från vad som avses gälla inom hälso- och sjukvården.