sou · GSB320d4 · 2005-01-01 00:00:00 — Fosterdiagnostiken bör således användas för att diagnostisera sjukdomar eller tillstånd där en insats för att bota eller skydda barnet existerar. Reservationer och särskilda yttranden Särskilt yttrande och reservation av () Flera av de frågeställningar, som behandlas i detta slutbetänkande från Kommittén om genetisk integritet, handlar om framtida möjlig- heter att ge utsatta människor en efterlängtad medicinsk behand- ling, som i så fall skulle kunna ge lindring och bot undan svår och plågsam sjukdom och lidande. Med andra ord det som måste ses som själva syftet med medicinsk forskning och behandling. Å andra sidan handlar det om vägar, såväl för forskning som för en eventuell framtida medicinsk behandling, där vi rör oss i ut- kanten eller rent av på andra sidan av etiska gränsområden, som de flesta av oss för sedan ansåg som både otänkbara och okränkbara. Det understryker bara hur oerhört snabbt vi rör oss . Men också betydelsen av just tempot i utvecklingen eller kanske snarare i hur vi uppfattar nya möjligheter och vilka förväntningar som tron på dessa skapar. har ständigt nya rapporter från forskningsfronten ifrågasatt både möjligheter och gränser inom denna forskning. De flesta av de frågeställningar som behandlas i detta betänkande handlar också om etiska konflikter. Etiska konflikter karak- täriseras just av att det inte finns något enkelt och entydigt svar. Etiska konflikter handlar om att göra en avvägning mellan motstridiga etiska intressen, där vägvalet innebär ett förhållningssätt till konflik- ten, inte att konflikten har eliminerats. skulle ett ute- blivet ställningstagande också innebära en etisk konflikt. Enkelt uttryckt handlar det om konflikten mellan att göra gott och vad vi får göra med och använda oss av det mänskliga livet till i olika utvecklingsskeden för att åstadkomma detta goda. För mig finns därför inte ett för alla tider och situationer givet svar. Kunskapen om förutsättningarna för framtida beslutssituationer har vi inte. Kommittén tar också i detta betänkande ställning till frågor, som inte ansågs möjliga eller påkallade ens när vi började vårt arbete. Det kan också ligga en mycket stor kraft i till synes avgränsade ställningstaganden som görs i nutid, för hur otänk- bara tankar kan komma att ses som naturliga följdsteg av tidigare ställningstaganden. Vi har därför ett stort ansvar för konsekvenserna av våra ställningstaganden i nutid för kommande beslutssituationer, även om vi på till synes goda grunder skjuter Reservationer och särskilda yttranden dessa framför oss. Allt detta leder till ett mycket stort behov av långsiktig eftertanke och ett stort mått av försiktighet. När det gäller synen på forskningens frihet, menar jag att sökandet efter kunskap är god och skall bejakas. Att få veta mer är alltid något gott. Det finns ingen kunskap som i sig är farlig eller som ska förhindras. Restriktionerna för forskningens frihet ligger inte i vilken kunskap som ska få sökas utan i vilka metoder som är etiskt försvar- bara, inte minst hur vi använder människan och mänskligt liv som medel eller instrument för att nå denna kunskap. Frågan om vilken kunskap som ska sökas ska hanteras av forskaren och forskarvärlden. Frågan om vilka metoder som är etiskt försvarbara för att söka denna kunskap bör likaså hanteras av forskarvärlden inom det etiska ramar, som samhället föreskriver genom sina folkvalda församlingars beslut. Fosterdiagnostik (9.5) Jag delar kommitténs slutsatser beträffande fosterdiagnostik. Jag gör samma bedömning som kommittén att frågan kan ställas om inte ultraljudsundersökningar i högre utsträckning än nu skulle kunna begränsas till högriskgrupper. Jag bedömer som kommittén att det är orealistiskt att begränsa den fosterdiagnostiska verksam- heten sådan den etablerats, men att däremot bör regelmässigheten inte utsträckas till andra undersökningsformer. Man bör ta lärdom av den tidigare i viss mån automatiska utvecklingen och mer noga följa förändringar i verksamheten. Jag menar att denna lärdom rörande fosterdiagnostiken gäller också inom de övriga områden som kommittén haft att ta ställning till och inte minst den snabba utveck- ling som sker inom området preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD). Det gäller att tänka efter före. Preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) (9.6) Preimplantatorisk genetisk screening (PGS) Det är min principiella uppfattning att forskning inte ska beläggas med förbud eller tankeförbud. Jag delar därför kommitténs upp- fattning att forskning om preimplantatorisk genetisk screening inte ska vara förbjuden. Däremot delar jag inte kommitténs motivering att det bara gäller i dagens kunskapsläge. Om PGS skulle börja Reservationer och särskilda yttranden tillämpas som behandlingsmetod tas ett avgörande steg mot att acceptera metodisk genetisk selektion, vilket för mig är helt uteslutet. PGD för syskon till svårt sjuka barn (PGD/HLA) Jag välkomnar att kommittén i likhet med () inte nu tar ställning till frågan om preimplantatorisk genetisk diagnostik/HLA. Däremot berörs inte alls den för mig av- görande principiella frågeställningen om man får använda (skapa) en människa som medel för en annan människas välbefinnande. Jag kan i fallet svårt sjuka barn inte i något avseende moralisera över föräldrars önskan om att kunna bota/lindra sitt barns lidande. Däre- mot menar jag att samhället har ett ansvar att göra helhetsbedöm- ningen utifrån ett etiskt ställningstagande till alla inblandade i frågeställningen. Att använda sig av konstgjord befruktning liksom PGD för diagnos av allvarlig ärftlig sjukdom kan vara försvarbart för att möjliggöra att föräldrar som inte kan få barn på naturlig väg att överhuvud kunna få det. Men att använda dessa metoder för att skapa ett visst barn enbart eller framför allt för ett annat barns skull är en fråga av en helt annan dimension. Att hålla frågan om PGD/HLA öppen utan att ens beröra denna frågeställning finner jag inte möjlig. Genetiska självtest (7.4) På samma sätt som jag anser att den enskilde äger rätten till gene- tisk information om sig själv, anser jag också att hon/han äger rätten att ta reda på denna information om sig själv. Det kan förvisso anses lämpligt att den enskilde inte lämnas ensam med denna infor- mation och tolkningen av denna, men den bedömningen gör hon/han slutligen ändå bäst själv. När det gäller t ex medicinsk behandling och användning av läkemedel har samhället ett ansvar för vilka konsekvenser behandlingen kan föranleda, vilket gör reglering lämplig. När det gäller gentest avsedda för självtestning, handlar det om till- gång till i och för sig kanske väsentlig information men fortfarande bara information. Till det kommer att den enskilde i hög utsträck- ning kommer att kunna inskaffa gentest för självtestning via Internet från utlandet. Det gör att jag inte finner skälen för en rättslig reglering Reservationer och särskilda yttranden på inhemsk svensk nivå tillräckliga. Jag avvisar därför kommitténs förslag i detta avseende. Det finns i alla händelser skäl att som Läke- medelsverket anför avvakta utvecklingen på det europeiska planet. Försäkringsfrågor (8.7) Jag delar kommitténs bedömning rörande beloppsgränser för person- försäkringar liksom barnförsäkringar. Däremot har inte kommittén visat på några konkreta erfarenheter av den nuvarande modellen med ett avtal mellan staten och , som skulle kräva en övergång till en lagreglering. Att staten 1999 fann avtals- formen tillfredsställande gör att det bör föreligga påtagliga brister eller erfarenheter för att lämna en modell som utgör en smidig form för en reglering med hänsyn till behovet av att fortlöpande anpassa denna till den snabba utvecklingen på området. I första hand bör därför avtalet omförhandlas med de förslag till ändringar som kom- mittén förordar. Först om detta visar sig icke framkomligt bör frågan om lagreglering övervägas. Jag finner därför tills vidare den nuvarande avtalsformen tillfyllest för regleringen inom försäkringsområdet. Preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) (9.6) När det gäller PGD för diagnos av allvarlig ärftlig sjukdom delar jag inte kommitténs bedömning att riktlinjer behöver justeras. Jag menar som kommittén att PGD är både mer äventyrlig och har sin stora fördel framför fosterdiagnostik som metod beroende på från vilken utgångspunkt man bedömer detta. Risken med att PGD utvecklas till en selektionsmetod med avseende på mänskliga egenskaper får inte underskattas. Den mer bekymrade bedömning kommittén med nuvarande erfarenheter gör av utveck- lingen vad avser fosterdiagnostik borde vara en varningsklocka för vart användandet av PGD skulle kunna leda. Det är givet att den praktiska hanteringen av så svåra frågor som dessa inte ger några glasklara slutsatser. Att riktlinjer, förutom att deras status anses oklar, av dem som haft att hantera dem ansetts oklara ligger i huvudsak i sakens natur. Den av kommittén föreslagna justeringen innebär enligt min mening en uppluckring, som inte på ett tillfredsställande sätt kunnat motiveras. Jag står därför fast vid bedömning att diagnostiken skall inriktas mot Reservationer och särskilda yttranden allvarliga, progressiva, ärftliga sjukdomar som leder till tidig död och där ingen bot eller behandling finns. En uppluckring av riks- dagens riktlinjer riskerar att bidra till en oacceptabel förskjutning i bedömningen av vilka genetiska sjukdomar eller skador som inte går att leva med för den som drabbats av dem. Ratificering av konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin (12) Jag har i min reservation i kommitténs delbetänkande Rättslig reglering av stamcellsforskningen (SOU 2002:119) avvisat tanken på framställning av befruktade äggceller för forskningsändamål, var- för jag menade att konvention om mänskliga rättig- heter och biomedicin kan ratificeras utan reservation från sida. Jag står fast vid denna uppfattning. Reservationer och särskilda yttranden Reservation av () Beträffande preimplantatorisk genetisk diagnostik för syskon till svårt sjuka barn (PGD/HLA) Jag ansluter mig till de synpunkter som utvecklats av , och i deras särskilda yttrande (se nedan). Som framgår av yttrandet finns det mycket stora vinster med PGD/HLA för en liten grupp svårt sjuka barn. Enligt min mening finns det goda skäl att skaffa mer kunskap om eventuella risker med metoden genom att denna får prövas under de i yttrandet angivna förutsättningarna och i forskningsprojekt bedömda av forskningsetisk nämnd samt med särskild tillsyn av . Reservationer och särskilda yttranden Särskilt yttrande av , och Beträffande preimplantatorisk genetisk diagnostik för syskon till svårt sjuka barn (PGD/HLA) Få vetenskapliga rapporter finns publicerade om användning av PGD/HLA-metoden. Information om lyckade försök hämtas i huvudsak från massmedia. Det första lyckade fallet, Nash-fallet, presenterades sålunda på detta sätt . Forskargruppen i som arbetat med tekniken har kort beskrivet den fram- gångsrika behandlingen i (JAMA) 2001 och med en uppföljande artikel om de involverade barnen i Blood . Vinsten med metoden är möjligheten att behandla svårt sjuka barn, som inte kan få hjälp på annat sätt. En viktig invändning mot att tillåta metoden är riskerna att skada det barn som tillkommit bland annat för att bli donator till ett redan sjukt barn. En annan viktig invändning är om en etisk gräns passeras som innebär möjlig- heter att kunna välja barn med speciella egenskaper, så kallade designer babies. Tänkbara indikationer för PGD/HLA1 Det finns två tänkbara indikationer som kan bli aktuella och som det finns skäl att ta ställning till. –Ovanliga monogent nedärvda ärftliga sjukdomar, orsakade av skada (mutation) i en enda känd gen. –Elakartade tumörsjukdomar hos barn, framför allt leukemier. Den första indikationen, ovanliga monogent nedärda ärftliga sjuk- domar, är enligt vår mening den enda tänkbara indikation som kan vara aktuell för vilken vi kan överblicka ut- vecklingen av metoder. Målsättningen är att skapa ett blastem som inte bär på anlaget för en given ärftlig sjukdom och som är HLA-identisk med ett syskon som har samma sjukdom. För- utsättningen är att sjukdomen är botbar alternativt att barnet ges en väsentligt förlängd överlevnad med god livskvalitet med en 1 I denna del har fakta inhämtats från professorn i pediatrisk immunologi , Drottning och Ungdomssjukhus, i . Reservationer och särskilda yttranden hematopoetisk stamcellstransplantation (benmärgstransplantation, SCT). De sjukdomar som kan komma ifråga är mycket sällsynta och var och en av dem har en nyinsjuknandefrekvens (incidens) så låg att för de flesta av dem går det oftast mellan ett barn med en given sjukdom föds i . Detta betyder att även om det finns ett hundratal ovanliga sjukdomar där metoden skulle kunna användas så blir ändå efterfrågan av PGD/HLA i liten. Upp- skattningsvis rör det sig om enstaka barn vart eller . Tänkbara sjukdomar är: primära ärftliga immunbristsjukdomar med grava defekter i förmågan att bekämpa infektioner, vissa andra ärftliga blodsjukdomar och enstaka ärftliga sjukdomar inom gruppen ämnes- omsättningssjukdomar (ärftliga metabola upplagringssjukdomar). Några exempel är: svår kombinerad immunbrist med ett 20-tal olika former (alla tillåter inte den väntan som är en av förut- sättningarna), Wiskott-Aldrichs syndrom, kronisk granulomatös sjuk- dom, malign osteopetros, Fanconi-anemi, syndrom, Hurlers sjukdom, familjär hemofagocytisk syndrom m.fl. För dessa sjukdomar lyckas benmärgstransplantation vid en stor andel av försöken (har angivits). I nuvarande kunskapsläge anser vi inte att barnleukemier (andra strecksatsen) bör utgöra en indikation för PGD/HLA. Elakartade tumörsjukdomar hos barn väcker starka känslor hos omgivningen och självklart mycket uttalad sympati. Trots de stora behandlings- framstegen är barnleukemi fortfarande i allmänhetens ögon en sjuk- dom med nära 100 procents dödlighet. På motsvarande sätt omges benmärgstransplantation från allmänhetens sida av en nästan magisk tilltro och att en genomgången transplantation alltid är lika med bot. Det finns även en skiljelinje mellan läkare som har ansvar för transplantationer och barnonkologer med ansvar för den mer kon- ventionella behandlingen. Särskilt när den barnonkologiska behand- lingen och själva transplantationen sker på skilda klinker, vilket är regel, finns en risk att transplantationsläkarna inte inser hur goda resultaten är med cytostatikabehandling och övervärderar resultaten av hematopoetisk stamcellstransplantation. De senaste årens behandlingsforskning – med stöd bland annat från – har medfört att av de barn som har den vanligaste formen av barnleukemi, akut lymfatisk leukemi, botas. Ytterligare botas efter en behandling bestående av kombinationen cytostatika följt av transplantation. Av de kvarvarande som inte kan botas med konventionell behandling är det oftast fråga om en så svår sjukdom att även en Reservationer och särskilda yttranden lyckad blodstamcellstransplantation inte innebär bot. För denna lilla patientgrupp handlar det istället om att finna andra behandlings- former och nya mediciner. Utvecklingen för den näst vanligast formen, akut myeloisk leukemi är likartad, men resultaten är ännu inte lika goda. Ett annat tänkbart tillfälle när PDG/HLA skulle kunna användas för behandling av barnleukemier är när konventionell behandling misslyckats och barnet fått återfall i sjukdomen. Sker ett sådant återfall och det inte finns någon givare i familjen eller i de olika registren för frivilliga så skulle PGD/HLA-metoden kunna övervägas. Det finns emellertid flera skäl som talar mot en sådan användning. När ett sjukt barn endast tillfälligt blir bättre kommer vanligen ett eventuellt återfall så snabbt att den tid som står till buds inte räcker för att föräldrarna skall hinna få ett HLA-kom- patibelt barn. Antingen lyckas den nya konventionella behandlingen eller så kommer barnet att ha dött innan en hematopoetisk stam- cellstransplantation med hjälp av PGD/HLA kan genomföras. Slut- satsen är att om det finns tillgängliga i familjen eller i register kan detta behandlingsalternativ utnyttjas, men det kommer inte att finns tid att använda PGD/HLA-metoden. En transplantation innan ett återfall skett (= första kompletta remission) är inte ett alternativ, då riskerna med en blodstamcellstransplantation, inklusive risken för återfall, gör att resultaten för transplantation jämfört med dagens cellgiftsbehandling för gruppen som helhet är sämre. Därtill kommer en betydande risk för återfall vid transplantation av ett barn med leukemi där sjukdomen redan haft ett återfall före transplantationen. Det är de få fallen med misslyckad konventionell behandling som gör att allmänheten fortfarande uppfattar leukemi som en dödlig sjukdom. Detta är sannolikt även bakgrunden till varför frågan väckts om inte föräldrarna till ett leukemisjukt barn utan HLA-identiskt syskon bör kunna erbjudas möjlighet att göra PGD/HLA. Riskerna med en transplantation av barn med leukemier är inte heller försum- bara med en dödlighet hos mottagaren som ligger kring 10–beroende på barnets sjukdom och tillstånd vid transplantationen. Riskerna med PGD är ännu inte helt kända och det finns därför eventuellt en extra risk förknippad med att använda denna metod för donatorbarnet. Vår bedömning är att det är orealistiskt att starta en så kostsam process som det gäller när det är fråga om en liten grupp patienter och möjligheten till lyckat resultat är mycket liten. Falska förhoppningar som inte har grund i erfarenhet eller vetenskap Reservationer och särskilda yttranden skulle även väckas hos föräldrarna. Enligt vår bedömning bör följande medicinska kriterier vara uppfyllda för att PGD/HLA skall få användas.2 1.Sjukdomen skall vara monogen, genen karakteriserad och skadan (mutationen) på genen hos den sjuka personen (= nästan undan- tagslöst ett barn) vara känd. 2.Sjukdomen skall vara av sådan svårighetsgrad att indikation för PGD finns. 3.Familjen skall vara HLA-typad och helst ha en sådan HLA-profil att det befruktade äggets fullständiga HLA-uppsättning kan predikteras från typning av enstaka HLA-antigen. En fullstän- dig typning blir därigenom inte nödvändig. 4.Givare av blodstamceller saknas i familjen eller någon av de register över frivilliga givare eller donerat navelsträngsblod som finns. finns ca 9 millioner tänkbara givare. 5.Sjukdomens naturalhistoria med eller utan alternativ behandling skall vara sådan att det är möjligt att vänta minst de 10 månader som det tar från att en lyckad IVF har genomförts till dess ett barn fötts och navelsträngsblod är insamlat. 6.Hematopoetisk stamcellstransplantation (benmärgstransplanta- tion, SCT) är enda möjliga behandlingsform alternativt annan möjlig behandling ger väsentligt sämre resultat och/eller är för- enad med oacceptabla risker. 7.Mottagarens storlek (vikt) skall vara sådan att den begränsade mängden hematopoetiska stamceller som kan utvinnas ur navel- strängsblodet räcker till för en transplantation. 8.Särskild vikt skall läggas vid informationen i samband med användning av PGD/HLA. Det är viktigt att följa upp de psyko- logiska konsekvenserna såväl för föräldrarna och donatorn som för mottagande barn. Andra syskons reaktioner är även viktiga att följa. Uppföljningen bör omfatta efter behandlingen för att studera eventuellt sena effekter. 2 Listan har upprättats i samråd med professor . Reservationer och särskilda yttranden För donatorbarnet kan tre olika risker identifieras. –Risker förknippade med IVF . –Risker förknippade med PGD. –Risker för psykologiska skador för donatorbarnet. Att välja barn därför att det skall kunna användas som donator är inte något nytt. har konventionell fosterdiagnostik använts. Vanligtvis har emellertid de blivande föräldrarna inte valt att avbryta graviditeten även om det väntade barnet inte varit HLA kompatibelt med det redan sjuka barnet utan graviditeten har full- följts. Risker förknippade med IVF Många enskilda studier och sammanställningar har visat att IVF- behandlingen innebär ökad risk för missbildningar, neurologiska ska- dor, graviditets- och förlossningskomplikationer samt förtidsbörd. Ur det perspektivet kan man känna tveksamhet att använda PGD/HLA eftersom denna metod innebär användning av just IVF-behandling. Det finns emellertid flera tänkbara orsaker som kan förklara den iakttagna ökade förekomsten av komplikationer, några av de viktigaste är: 1.IVF-förfarandet i sig. 2.Förhållanden som använts vid IVF för att öka möjligheten för kvinnan att bli gravid. Den viktigaste omständigheten är att flera befruktade ägg sätts tillbaka vid behandlingen vilket leder till flerbördsgraviditeter som i sin tur medför ökad förekomst av graviditets- och förlossningskomplikationer och minskad födelsevikt. I detta sammanhang kan framhållas att preliminära resultat av en nordisk multicenterstudie visar att andelen gra- viditeter efter IVF är oberoende av om ett eller två befruktade ägg sätts tillbaka. 3.Orsakerna till infertilitet som utgör indikation för IVF. Jämförelser mellan så kallade singelgraviditeter efter IVF-behand- ling och singelgraviditeter efter en normal befruktning visar att risken för missbildningar, graviditets- och förlossningskomplika- tioner samt förtidsbörd beror på den ökade förekomsten av flerbarns- Reservationer och särskilda yttranden börd i IVF-gruppen. Detta är skälet till varför i sina anvisningar till IVF-verksamheten rekommenderar att enbart ett befruktat ägg sätts in. De neurologiska skadorna har emellertid inte helt kunnat förklaras av den större andelen flerbarnsbörder i IVF- gruppen. Denna typ av studier är mycket svåra att genomföra och finns sålunda endast en sådan studie. Ur vetenskaplig synpunkt brukar det anses rimligt att ett fynd har konfirmerats i en annan oberoende studie för att resultatet skall anses vara säkerställt. Det kommer emellertid sannolikt inte att vara möjligt att genomföra en sådan studie inom överskådlig framtid. Problemet med den aktuella studien är att det inte var möjligt att kontrollera alla tänkbara så kallade confounding faktorer som skulle kunna vara förklaringen till skillnaden mellan de studerade grupperna. Det finns även viss annan indirekt vetenskaplig dokumentation som stödjer hypotesen att infertiliteten i sig ökar riskerna att få skadade barn efter en IVF- graviditet. Enligt vår bedömning är riskerna med IVF mycket små. Det finns många andra faktorer än IVF-behandlingen som kan ha orsakat de neurologiska skadorna. Vi finner sålunda att riskerna med IVF inte utgör ett hinder för att få utföra PGD/HLA. Risker förknippade med PGD PGD/HLA med den indikation vi förordar innebär ingen ökad risk för donatorbarnet, eftersom oavsett om PDG/HLA-metoden används finns en indikation att göra PGD. Därmed finns också de risker som eventuellt är förknippade med PGD/HLA-metoden. Risker för psykologiska skador för donatorbarnet. Den psykologiska och sociala situationen för det blivande donator- barnet är även relevant att ta hänsyn till när man bedömer riskerna med PGD/HLA. Att vara förälder till ett svårt sjukt barn är en svår och psykiskt pressande situation. En donation av navelsträngsblod eller benmärg syskon emellan kan tänkas påverka syskonrelationen. Det är möjligt att förutsättningarna för det blivande donatorbarnet ändras genom donationen. Att diskutera och spekulera i förväntade negativa konsekvenser för donatorbarnet är dock svårt av flera skäl, dels på grund av att det handlar om att födas alternativt att inte Reservationer och särskilda yttranden födas alls och att eventuella skador för barnets del därför måste vägas mot alternativet att aldrig ha blivit till. Den mycket begränsade erfarenhet som ännu så länge finns har i huvudsak fåtts i samband med donation mellan levande syskon. En sådan studie gör jämförelse mellan syskon som donerat och syskon som inte donerat. Båda syskonen präglades av det som hänt och hade tecken på post-traumtiska stressreaktioner.