sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — 5Vård och omsorg - faktabakgrund Personer med sammansatta behov av vård och omsorg Vårt uppdrag är att säkerställa att personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg skall kunna få sina sociala och medicinska behov inklusive rehabilitering och hjälpmedel tillgodosedda utifrån ett helhetsperspektiv. Vården och omsorgen för dessa personer måste utmärkas av hög kvalitet, tillgänglighet och kon- tinuitet samt av trygghet och inflytande för den enskilde och dennes närstående. Det är främst äldre personer som har behov av sådan vård och omsorg, men det finns även yngre personer som har omfattande behov på grund av sjukdomar och funktionshinder. I detta kapitel beskrivs de personer som berörs av våra förslag. En strikt avgränsning av målgruppen är dock inte möjlig då stora behov av vård och omsorg inte har något samband med ålder, antal diagnoser eller funktionshinder. Det största problemet är att äldre personer och andra med stora behov av vård och omsorg får en mängd olika insatser av olika professioner på olika vårdnivåer utan en bedömning av individens samlade behov och utan en gemensam planering. Detta på grund av otydliga ansvarsgränser, att priorite- ringsprinciper inte följs och att samverkan brister mellan olika verk- samheter och professioner. De korta vårdtiderna och dålig samordning av insatserna från sjukhus, landstingens primärvård och kommunens vård och omsorg skapar otrygghet hos personer med sammansatta och snabbt föränderliga behov. Vad innebär sammansatta och snabbt föränderliga behov? Ett av de största problemen i svensk vård och omsorg är att samarbetet mellan all den personal som skall ge stödet till den en- skilde inte fungerar. Den som har sammansatta behov av vård och omsorg får alltför ofta många och disparata insatser utan samord- Vård och omsorg - faktabakgrund ning som resulterar i vård utan nytta för den enskilde till stora kostnader. Stiftelsen har i olika studier be- lyst brister i vårdkedjan för personer med omfattande behov av vård och omsorg. Följande fallbeskrivning illustrerar behoven av samarbete kring den enskildes vård1 (referat från sidan 80 i Diri- gent saknas i vård och omsorg om äldre). En 77-årig ensamboende man på vårdades nio gånger på sjukhus för bl.a. hjärtsvikt, lungproblem och gikt. Han hade problem med rörelseförmåga, värk och nedsatt allmäntillstånd och hade tolv timmars hemtjänst med hjälp att komma upp , duscha, städa och handla. Han fick matlåda en gång . Mannen hade med sina många, täta och korta vistelser inom sluten sjukhusvård stort behov av aktiv samverkan mellan sjukhus, primär- vård och personalen på kommunens . Mannen skulle själv kontakta sin husläkare och hade problem med det. Mannen hade stora problem med biverkningar av sina mediciner och medicininställningen var komplicerad. Husläkaren var passiv och gjorde inga åtgärder trots att så skulle ske enligt epikrisen som skickades från sjukhuset. Ingen kontakt fanns mellan husläkaren och kommunens personal. Mannen önskade få medicinsk vård och omvårdnad på servicehuset och få hjälp att komma ut och kunna besöka sin hustru som vårdades på sjukhem. Denna fallbeskrivning får illustrera de omfattande insatser från både kommun och landsting som en person får som har samman- satta vårdbehov för vilken hälsotillståndet är instabilt och snabbt kan förändras. Exemplet visar även på de problem som blir följden av osammanhängande insatser och bristande samarbete kring den enskildes vård. Vi har i utredningen valt att inte göra någon strikt avgränsning av vilka personer som kan sägas ha sammansatta och/eller snabbt föränderliga vårdbehov. Våra förslag syftar till att förbättra vården för alla dem som är beroende av socialt stöd och hälso- och sjuk- vårdsinsatser inklusive rehabilitering och hjälpmedel och endast kan få detta i sin bostad och som behöver kontinuerligt läkarstöd från primärvårdens läkare med hembesök i en helt annan omfatt- ning än vad som är vanligt . Merparten av alla hjälpmedel an- vänds av dessa personer och behoven av rehabiliterande insatser är 1 , U. , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Vård och omsorg - faktabakgrund Många vårdas på sjukhus ofta med korta vårdtider. De personer vi avser är vårdens storkonsumenter. Stiftelsen använder begreppet multisjuka för äldre med omfattande vårdbehov och definierar begreppet som en person som är eller äldre, som har vårdats på sjukhus minst och som har fått tre eller flera diagnoser i skilda diagnosgrupper. Stiftelsens studie2 av 26 multisjuka äldre visade att de per person i genomsnitt under hade: vårdats sju gånger på sjukhus haft 90 kontakter med undersköterskor och distriktssköterskor i öppen vård haft kontakt med 37 olika läkare i öppen vård och fem kontakter med akutläkare. Varje läkarkontakt resulterade i ett nytt recept 12 olika läkemedel och sex olika diagnoser En persons sjukdomar och funktionsnedsättningar underskattas systematiskt i den slutna vården eftersom endast de sjukdomar och/eller skador som varit aktuella vid vårdtillfället registreras. Dessutom finns det personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vårdbehov som är . Begreppet multi- sjuk underskattar därför antalet komplext sjuka med funktions- nedsättningar.3 Stiftelsen har även använt be- greppet multisviktande om personer som är , har någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlig- het och ork samt behov av rehabilitering och/eller funktionsuppe- hållande insatser . Denna definition fångar in flertalet personer som har sammansatta och/eller föränderliga vårdbehov, dock inte de som är och som har motsvarande vårdbehov. Det är inte möjligt att ur tillgänglig statistik avgränsa vilka personer som kan sägas vara multisviktande. De försök som gjorts att avgränsa personer med sammansatta vårdbehov har utgått från ålder, antal vårdtillfällen i sluten vård samt antal diagnoser. Socialstyrelsen4 har definierat multisjuka äldre som personer som är äldre ån med tre eller fler 3SOU 2003:91 Bilaga C Vård och omsorg Akner,G. Komplexa problem och vårdbehov hos äldre Vård och omsorg om äldre. Vård och omsorg - faktabakgrund diagnoser i olika diagnosgrupper samt som vårdats minst i sluten vård . 2002 fanns 55 000 personer som upp- fyllde dessa kriterier. En sådan definition utesluter emellertid många personer, både yngre och äldre med sammansatta vårdbehov som snabbt kan förändras och som är beroende av att många pro- fessioner och verksamheter samverkar. Det är enligt vår mening inte möjligt eller ens önskvärt att dra ansvarsgränser inom vård och omsorg med utgångspunkt från egenskaper som kännetecknar individen som ålder, sjukdom, funktionshinder eller varaktighet i vård och omsorgsbehov. Som exempel på hur svårt det är att avgränsa s.k. multisjuklighet kan nämnas att en person med 10 samtidiga sjukdomsdiagnoser och lika många läkemedel kan klara sig relativt väl medan en annan person med en sjukdom, t.ex. stroke, kan vara helt och hållet bero- ende av vård och omsorg av andra. Hur många personer berörs? Från statistiken kan man se hur många som har insatser enligt socialtjänstlagen dvs. särskilda boendeformer, hemtjänst m.m. samt hur många som får hemsjukvård inom den kommunala vården. Det finns också uppgifter om antalet personer som får insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Vård- tillfällen vid sjukhus är väl dokumenterade i statistiken, men det saknas uppgifter om hur många som besöker landstingens öppna vård eller får hemsjukvård av landstingen. Våra förslag berör flertalet av de 341 000 personer som fick insatser enligt socialtjänstlagen eller LSS och/eller hemsjuk- vård enligt hälso- och sjukvårdslagen. Det motsvarar av hela befolkning. Av dem var , 65–och . Behoven av insatser är emellertid inte lika omfattande för alla. Det är främst äldre som har sammansatta och/eller snabbt föränd- erliga behov av vård och omsorg och som därför är mer beroende av omfattande sociala, medicinska och rehabiliterande insatser. För de funktionshindrade som fick insatser enligt LSS är t.ex. hälso- och sjukvårdsinsatser avsevärt mindre än för flertalet i hög ålder. 52 000 personer fick insatser enligt LSS varav 18 000 bodde i bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad. av dem som fick hemtjänst enligt SoL var yngre än Vård och omsorg - faktabakgrund och av dem som bodde i särskilda boendeformer var . Se tabell 1. Antal personer som erhållit vård och omsorg enligt socialtjänstlagen(SoL), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt vissa insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen(HSL) Hemtjänst i ordinärt boende enligt SoL Särskilt boende permanent enligt SoL, Vuxna i LSS boende Vuxna med enbart andra LSS-insatser än boende Summa personer med SoL och LSS insatser Både hemtjänst och hemsjukvård - varav i kommunens regi - varav i landstingens regi(uppskattat) - varav i kommunens regi - varav i landstingens regi (uppskattat) Summa personer med hemsjukvård Totalt antal personer med insatser enligt SoL, LSS och HSL Källor: Statistik över 2003:2,2003:4, 2003:5, I den officiella statistiken finns endast uppgifter om antal personer med hemsjukvård i regi, dvs. i cirka hälften av landets kommuner. I dessa kommuner bor av befolkningen. Här har antagits att en lika stor andel i respektive åldersgrupp har hemsjukvård i kommuner där har kvar ansvaret för hemsjukvård. De mätningar vi låtit genomföra av hemsjukvårdens omfattning (se bilaga 3) indikerar att detta antagande överskattar antalet personer med hemsjukvård i landstingens regi. Många av de äldre som får hemtjänst och/eller hemsjukvård i sitt ordinära boende eller som bor i de särskilda boendeformerna vårdas också på sjukhus. Från patientstatistiken finns uppgifter om antal vårdtillfällen och vårddagar som personer i olika åldrar utnyttjar inom den slutna vården. Det går däremot inte att utläsa vilka av dem som har vårdats på sjukhus som också har insatser från den Vård och omsorg - faktabakgrund kommunala vården och omsorgen. Tabell 2 visar några uppgifter om utnyttjande av sluten vård för den äldre befolkningen. Äldre personers utnyttjande av hälso- och sjukvård Vårdtillfällen vid sjukhus för personer 75- år Vårdtillfällen vid sjukhus för personer 85- år Personer 75 – år som vårdats minst på sjukhus Personer 65- år som besökt läkare minst 8 gånger (uppskattat från Källor: s slutenvårdsregister, . Fler når hög ålder har befolkningsprognoser i genomgående underskattat antalet äldre personer i befolkningen. Förbättrade levnadsvillkor har successivt ökat den förväntade livslängden. Medellivslängden har stigit i från 72,3 till för män och från 78,1 till för kvinnor . Ökningstakten är högre för män och skillnaderna i livslängd mellan män och kvinnor håller på att jämnas ut. Ökningen av medel- livslängden beror nu till stor del på minskad dödlighet i högre åldrar och inte som tidigare på minskad dödlighet bland barn och medelålders. En man som har fyllt kan i genomsnitt förväntas leva och en kvinna . Motsvarande är för 75 åriga män och för kvinnor . Blir hälsan bättre? Hur sambandet ser ut mellan ökad medellivslängd och hälsa är omdebatterat bland forskare. Det finns olika teorier bl.a. att en ökad livslängd innebär att sjukligheten skjuts uppåt och att därmed den tid man är allvarligt sjuk före döden i genomsnitt är . En mer pessimistisk hypotes är att de allvarliga besvären och sjukdomarna inte kan skjutas upp, men att livslängden fortsätter och öka som en följd av förbättrade medicinska insatser. En optimistisk teori är att sjukligheten komprimeras så att tiden i livet med sjukdom blir allt kortare. Vård och omsorg - faktabakgrund för hypotesen att perioder med ohälsa och nedsatt funktions- förmåga flyttas framåt i tiden, högre upp i åldrarna, men att tiden med sjuklighet i genomsnitt är oförändrad för den enskilde.56 Det finns emellertid en osäkerhet om hur äldres hälsa kommer att utvecklas . En analys från av de s.k. ULF-undersökningar åren 1988/89 och 2002 visar att en större andel personer i åldrarna 65–79, , uppger att de har ett gott hälsotillstånd , medan andelen som anser att hälsotillståndet är någorlunda eller dåligt har minskat. Av de äldsta, , uppger en något större andel, , att de har ett dåligt hälsotillstånd.7 I ULF-undersökningarna har man även frågat om de intervjuade har någon långvarig sjukdom eller nedsatt arbetsförmåga, rörelse- förmåga, syn eller hörsel. Tabell 3 visar några jämförelser för den äldre befolkningen. Resultaten av ULF- undersökningarna är inte entydiga. Relativt fler av de äldsta anger att de har en långvarig sjukdom och att de har ett dåligt hälso- tillstånd. visar svaren att färre av de yngre pensionärerna uppfattar att de har ett dåligt hälsotillstånd eller nedsatt arbets- förmåga och rörelseförmåga. Andelen personer med nedsatt syn eller hörsel är i stort sett oförändrad. Förekomst av långvarig sjukdom eller andra besvär hos män och kvinnor 75–, 1985 och 2001, Procent I hög grad nedsatt arbetsförmåga p.g.a. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok Äldres hälsa och välbefinnande. En utmaning för folkhälsoarbetet. , M. , K.. Äldres behov – en kunskapsöversikt och diskussion om framtiden. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg. Vård och omsorg - faktabakgrund bearbetningar av ULF-data8 som omfattar alla äldre, oberoende av boendeform, visar inte några förbättringar under de senaste 13–14 åren när det gäller äldre som uppger ett dåligt hälsotillstånd. Med stöd av detta samt uppgifter om livsstils- förändringar kan man ifrågasätta om sjuklighet och beroende har skjutits upp i samma takt som livslängden har ökat. I en riksrepresentativ undersökning (SWEOLD)9 har man följt utvecklingen av hälsa och funktionsförmåga hos personer i åldrarna 77––2002. Resultaten ger inte något stöd för att hälsan eller funktionsförmågan skulle ha förbättrats. Tvärtom tyder resultaten på en i vissa avseenden tydlig försämring. Köns- skillnaderna är stora. De äldre kvinnorna rapporterar mer av både symtom och besvär än män och presterar även sämre på funktions- tester. Resultaten skiljer sig från tidigare internationell och svensk forskning där flera studier har visat att ohälsa och nedsatt funk- tionsförmåga har minskat . Även visar att det nu finns skäl att ifrågasätta en fortsatt positiv hälsoutveckling bland de äldre. Det finns snarare tecken som tyder på att vi kan förvänta oss en viss förlängning av den period i livet då vi får leva med svåra funktions- hinder och vara beroende av hjälp från andra. Äldres hälsa och behov av vård och omsorg Hälsoupplevelsen är ofta relaterad till att klara vardagliga aktivi- teter. Trots en eller flera sjukdomar kan man känna sig som frisk. Det är aktiviteter som matinköp, matlagning, städning och tvätt som i första hand blir svåra att klara själv. I åldern 75–uppger av kvinnorna och av männen att de behöver hjälp med åtminstone en av dessa aktiviteter. Beroende av hjälp ökar med stigande ålder. I har man följt hälsout- vecklingen för alla boende på som 1987 var eller äldre.11 Se tabell 4. Kompetensförsörjning inom vård och omsorg. 9Thorslund, M. et al. De allra äldstas hälsa har blivit sämre. – Könsskillnaderna är stora - kvinnorna mår sämre än männen visar nya data. 2004;17:1494-99. Bättre hälsa hos äldre! Äldres hälsa och välbefinnande. Vård och omsorg - faktabakgrund Förekomst av sjukdom i den äldre befolkningen i Kungs- holmen, , procentandel Från (the Swedish Study on Aging and Care) finns uppgifter 2001 för de äldre som hade vård och omsorgsinsatser i de områden som deltar i studien.12 Områden som ingår i är , i , och fem kommuner i . I tabell 5 redovisas funktionsförmågan hos dem som bodde i Skåne-kom- munerna. I övriga områden ser det i stora drag lika ut även om resultaten inte helt överensstämmer i alla detaljer. Medelåldern hos dem som fick vård och omsorgsinsatser var i Skåne- kom- munerna. var kvinnor och ensamboende. var födda i ett utomnordiskt land vilket var högre än i de andra SNAC-områdena där andelen var ca en procent. Av de av den äldre befolkningen som fick någon form av vård och omsorg i SNAC-kommunerna i hade som väntat flertalet någon form av nedsatt funktionsförmåga. Det är dock stora skillnader mellan dem som bor i särskilt boende och dem som får hjälp i sin ordinära bostad. I de särskilda boendeformerna hade nedsatt eller mycket nedsatt funktionsförmåga medan motsvarande andel i det ordinära boendet var . 12 Stiftelsen 2002:10. Behov och insatser för de äldre i Snac- kommunerna. Vård och omsorg - faktabakgrund Funktionsförmåga hos äldre som fick vård och omsorg enligt i , procentandel av vårdtagarna Andel av som fick vård och omsorg, % Andel av vårdtagarna som hade ingen eller lätt Andel med måttligt nedsatt förmåga, % Andel med nedsatt eller mycket nedsatt förmåga, % Andel utan kognitiv funktionsnedsättning, % Andel med lätt nedsatt kognitiv förmåga, % Andel med svår eller mycket svårt nedsatt kognitiv Andel med rullstol eller som enbart kan gå inomhus, % Andel med starkt nedsatt syn eller blind, % Andel med starkt nedsatt hörsel eller döv, % Andel ofta eller ständigt urininkontinenta, % Andel ofta eller ständigt avföringsinkontinenta, % Andel med kroniska sår eller trycksår, % Källa: Stiftelsen 2002:10. Behov och insatser för de äldre i SNAC- kommunerna. I slutet av livet blir man mer beroende Den ökade medellivslängden och bättre hälsa gör att fler människor når en hög ålder. Med ökande ålder ökar sannolikheten för att drabbas av kroniska sjukdomar av olika slag och också av flera sjukdomar och funktionshinder . Åldersrelaterade sjukdomar är demenssjukdomar, hjärt- och kärlsjukdomar, Parkinsons sjukdom, benskörhet och därmed sammanhängande frakturer, förslitningssjukdomar i höfter och knän och åldersdia- betes med olika komplikationer. Många av dessa kroniska sjuk- domar medför minskad rörlighet med ledbesvär, ryggont och ont i benen samt minskad allmän ork och kondition. Vård och omsorg - faktabakgrund som sömnbesvär, oro och ångest är vanliga. Dessutom tillkommer ofta försämrad syn och hörsel samt sämre mag-tarmfunktion.13 Med den nedsatta funktionsförmågan ökar beroendet av hjälp. De flesta människor måste finna sig i att vara mer eller mindre beroende av andra människors insatser under i genomsnitt av sitt liv. Tiden man är skröplig och beroende av andra verkar vara längre för kvinnor än för män. Förutom att det är fler kvinnor än män som uppnår hög ålder, är tiden kvinnorna behöver vård och omsorg i livets slutskede mer långdragen.14 Demenssjukdom är den vanligaste orsaken till beroende Demenssjukdomar är den vanligaste orsaken till långvariga behov av stödinsatser. Förekomsten är låg och ökar sedan med åldern. I åldrarna 75–har en demenssjukdom, i åldrarna 80–84, i åldrarna 90–och i åldrarna . Demenssjukdomar medverkar även till skador och hälsoproblem som fallolyckor, brandskador, under- näring m.m. Personer med mild eller måttlig demenssjukdom bor vanligen i ordinärt boende, medan andelen som bor i särskilt boende ökar ju längre demenssjukdomen fortskrider. I fann man att en betydande andel av de äldre med en demenssjukdom, , hade flyttat till särskilt boende som förflutit sedan det första undersökningstillfället medan endast en liten andel, , av de icke dementa hade flyttat till en särskild boendeform. I hade av dem som bodde i särskilda boendeformer någon demenssjukdom. Sjukdomar drabbar män och kvinnor olika. Kvinnor är i genomsnitt äldre än män när de drabbas av sjukdom, men de har högre sjuklig- het och delvis andra symtom på sjukdom. Kvinnor utnyttjar vården oftare än män det gäller såväl landstingens olika vårdenheter som Styrborn, K. Äldres vårdbehov – en forsknings och kunskapsöversikt. 14Gurner,U, , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Natur och kultur.. 2003. Vård och omsorg - faktabakgrund den kommunala vården och omsorgen men får relativt mindre av resurserna för sjukvård och läkemedel än män.15 Av dem som fick hemtjänst eller bodde i särskilt boende var kvinnor. Tabell 6 visar utnyttjande av vård för män och kvinnor bland den äldre befolkningen . Antal äldre personer som fick sluten sjukhusvård 2001, hemtjänst och särskilt boende 2002, andel kvinnor därav kvinnor, % därav kvinnor, % därav kvinnor, % Källor: : Socialtjänststatistik 2003:3, Statistik hälsa och sjukdomar 2003:8 Eftersom kvinnor lever än män och också som regel är sammanboende med äldre män är merparten av dem som vårdar en närstående i hemmet kvinnor. Äldre kvinnor vårdar sina män. Nästan åtta av tio äldre män är gifta medan bara drygt fyra av tio äldre kvinnor har sina män i livet. Det betyder att när en äldre kvinna behöver informell omsorg i hemmet utförs denna av hennes dotter eller svärdotter och därnäst av andra kvinnliga släktingar. Det är ovanligt att söner och svärsöner är anhörigvårdare. Dominansen av kvinnor inom vård och omsorg gäller såväl dem som får vård som de anställda som utför vården. Bland de anställda i vård och omsorg var kvinnor . De flesta kvinnor arbetar i yrken som ger låg lön och många arbetar deltid. Pensionerna blir därför för den stora majoriteten av kvinnor relativt låga. De som behöver vård och omsorg är i stort sett kvinnor som har fyllt och 15 2002: Lägesrapport över Vård på lika villkor? ur Välfärdsbulletin Nr 1, 2002. Vård och omsorg - faktabakgrund är det huvudsakligen kvinnor som är . Betal- ningsmöjligheterna för vård och omsorg kommer att begränsas av dessa kvinnors pensioner. Fler äldre med utländsk bakgrund Antalet äldre personer med utländsk bakgrund ökar i . fanns det ca 85 000 kvinnor och 55 000 män utrikes födda i åldrarna . Av dem var ca 25 000 i åldrarna . Fram förväntas antalet utrikes födda kvinnor öka till 150 000 och antalet äldre män till 120 000. Ökningen medför att andelen utrikes födda i åldrarna ökar från år . Den i särklass största gruppen av de äldre utrikes födda kommer från . Andra stora immigrantgrupper bland de äldre är , , , och . Flertalet från dessa länder, har bott längre än i . Bland äldre immigranter som bott relativt i kan nämnas personer från , , , och . Kommunerna behöver tillhandahålla vård och omsorg för den ökande andelen äldre med utländsk bakgrund. Ett problem är att många utrikes födda bor i kommuner med ett litet antal äldre personer från samma land.16 En stor del av personalen har dock också utländsk bakgrund. Av kommunal- och landstingsanställda LO-medlemmar var födda i ett annat land. I en kartläggning av uppgav 115 kommuner att de hade personal med andra språkkunskaper än svenska, 99 kommuner personal med kulturkompetens och 104 tillgodosåg önskemål om särskild kosthållning på grund av etnisk tillhörighet. 22 kommuner hade aktiviteter anpassade till någon etnisk minoritetsgrupp. 16 SOU 2003:91. Vård och omsorg - faktabakgrund Kommunerna fick ett utökat ansvar för omsorgen om äldre och funktionshindrade personer och blev ansvariga för vissa hälso- och sjukvårdinsatser. Ädelreformen , Handikapp- reformen 1994 och Psykiatrireformen 1995 medförde sådana ut- vidgningar. I detta kapitel beskrivs kortfattat utvecklingen av vård och omsorg om äldre mot bakgrund av dessa reformer, viktiga utredningar och beslut samt de av beslutade handlingsplanerna som berör såväl äldrepolitiken som hälso- och sjukvården under 1990- talet. Trots att kommuner och landsting på många sätt har utvecklat vården och omsorgen på ett framgångsrikt sätt kvarstår det brister som Ädelreformen och även de nationella handlingsplanerna syftade till att lösa. Hit hör bristande samverkan mellan olika vårdgivare, otill- räcklig medicinsk kompetens i vård och omsorg, bristande läkarmedverkan och kontinuitet i vården, otillräcklig integrering av sociala och medicinska insatser, brister i habilitering och rehabilitering samt tillgång till hjälpmedel och att den av fastställda prio- riteringsordningen i hälso- och sjukvården inte alltid tillämpas. Sådana brister drabbar främst äldre och andra personer med samman- satta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg.