sou · GSB3112d5 · 2005-01-01 00:00:00 — Finns det flera anhöriga på samma släktskapsnivå har de att välja mellan att gemensamt företräda den enskilde, eventuellt med stöd av inbör- des fullmakter enligt andra stycket, att definitivt överlåta hela behö- righeten till en av dem (eller till återstående) eller att låta hela behö- righeten gå ifrån dem samtliga. Det skall däremot inte gå för sig att exempelvis maken till den hjälpbehövande avstår vissa företrädar- uppgifter till förmån för enda barnet men behåller andra. Se också 5 § tredje stycket. Skälet till ordningen är att den hjälpbehövande så långt möjligt endast skall behöva ha en representant. En eventuell framtidsfullmakt eller ett förordnande av vårdombud kan dock med- föra att även andra anhöriga fungerar som ställföreträdare än den som utpekas med stöd av 12 och 13 §§. I paragrafen ges förmånsgivaren en skyldighet att anmäla behov av ställföreträdarskap enligt FB för den enskilde för det fall de anhöriga som agerar som ställföreträdare inte kan komma överens eller den anhörige ställföreträdaren bedöms vara olämplig. Kravet på olämplighet är således lägre enligt denna bestämmelse än enligt 11 och 17 §§. Som angetts i allmänmotiveringen (avsnitt B 10.3.6) bör förmåns- givaren vara särskilt uppmärksam på intressekonflikter vid bedöm- ningar av huruvida ställföreträdaren är olämplig eller ej. Det behöver således inte vara fråga om rena jävssituationer, där ställföreträdaren kan förväntas dra t.ex. någon ekonomisk fördel av att ett visst bistånd eller en ersättning betalas ut. Vad som i övrigt kan konstituera olämp- lighet har berörts i bl.a. författningskommentaren till 11 §, där bety- delsen av den enskildes förmodade vilja lyfts fram (se 20 §). I paragrafen, som närmare behandlats i avsnitt B 10.3.7, erinras om att förmånsgivaren i fall som avses i 11 och 14 §§ har en skyldighet att hos överförmyndaren anmäla behov av ställföreträdarskap för en enskild som inte bör företrädas av framtidsfullmäktig, vårdombud eller anhöriga enligt denna lag. Anmälan skall även göras, om den enskilde i andra fall inte kan företrädas av de nu nämnda kategorierna, dvs. när den enskilde inte har utsett någon person att företräda honom eller henne och dessutom saknar anhöriga som kan komma i fråga. Som nämnts i avsnitt B 10.3.7 av allmänmotiveringen skall en god man eller förvaltare ha företräde framför andra tänkbara företrädare, om det uppstår situationer i vilka flera olika representanter synes kunna agera för den enskilde. Detta framgår av första stycket. Givetvis förutsätts här att den gode mannen eller förvaltaren har ett förord- nande som är av betydelse för angelägenheter enligt denna lag. Det kan anmärkas att ett förvaltarskap kan omfatta frågor om att erhålla sociala förmåner från det allmänna av ekonomisk natur endast när detta särskilt angetts (se förslaget till 11 kap. 10 § andra stycket FB). I andra stycket ges förmånsgivaren en skyldighet att anmäla till överförmyndaren att den enskilde utsett framtidsfullmäktig eller vård- ombud, om det inte är uppenbart onödigt. En anmälan bör kunna undvaras, när det är känt att den tänkbara företrädaren inte kan åta sig uppgiften, t.ex. på grund av sjukdom. En annan faktor kan vara att den vård eller vistelse som aktualiserat ett visst vårdombud har upphört, varvid också vårdombudets behörighet är utsläckt. Inte heller om godmanskapet har anordnats för att just utsläcka en olämp- lig ställföreträdares behörighet skall någon anmälan behöva göras. Vidare kan en anmälan undantagsvis avvaras, om behovet av ställ- företrädare för att få till stånd en viss åtgärd, t.ex. på förmånsgiva- rens initiativ, har upphört. En anmälan bör naturligtvis göras skyndsamt. Som angetts i avsnitt B 10.3.7 skall förmånsgivaren göra anmälan om behov av entledigande av en god man eller en förvaltare, om det visar sig att denne är uppenbart olämplig som ställföreträdare. Kravet på graden av olämplighet är detsamma som anges i 11 § (att förmånsgivaren har anledning att reagera av mindre graverande skäl när det gäller anhöriga i rollen som ställföreträdare framgår av 14 §). Naturligtvis kan ett nära släktskap mellan den enskilde och den gode mannen eller förvaltaren föranleda intressekonflikter. Detta skall dock inte föranleda att 14 § tillämpas av förmånsgivaren. Bestämmelsen inskränker ställföreträdarens behörighet genom att föreskriva att denne inte kan medge åtgärder som innebär eller förut- sätter att den enskilde utsätts för frihetsberövande eller annat tvång. Vilseledande av den enskilde i syfte att få honom eller henne att god- ta en åtgärd likställs i paragrafen med tvång. En närmare redogörelse för bestämmelsen har lämnats i avsnitt B 10.3.8. En utgångspunkt är att ställföreträdaren enligt 20 § skall fatta ståndpunkt utifrån den inställning som den enskilde skulle ha haft, om han eller hon hade haft sin beslutsförmåga i behåll eller, i andra hand, utifrån vad som objektivt sett är gynnsamt för den enskilde. Det kan emellertid visa sig att den enskilde reagerar på ett sätt som inte är förenligt med vad ställföreträdaren har lämnat sitt samtycke till. Det kan stundom vara svårt att tolka den enskildes reaktioner på en viss åtgärd, varför det fordras att förmånsgivare/personal ägnar den enskildes beteende stor uppmärksamhet. Ett tidigare lämnat samtycke från ställföreträdaren förlorar sin verkan, om den enskilde motsätter sig att en viss aktualiserad åtgärd skall genomföras. Tvångsåtgärder legitimeras följaktligen inte genom ställföreträdarens medgivande. Personalen får då ta ställning till om den har stöd i nödregel att trots allt vidta åtgärden. Bestämmelsen, som avhandlats i avsnitt B 10.3.9, tar sikte på situa- tioner främst i särskilda boendeformer. Den medger att åtgärder, hänförliga till löpande omvårdnad av en person som anses sakna be- slutsförmåga, vidtas utan samtycke från den enskildes ställföreträdare. Åtgärder får dock bara vidtas, om det inte finns anledning att anta att ställföreträdaren skulle motsätta sig åtgärden. Detta framgår av första stycket. Ställföreträdaren kan t.ex. enligt 20 § dra slutsatsen att åtgär- den står i strid med vad som kan antas vara den enskildes förmodade vilja, varvid han kan vilja motsätta sig åtgärden. I bedömningsunder- laget torde, såväl för personalens som för ställföreträdarens vidkom- mande, kunna ligga att den enskilde har motsatt sig åt- gärderna. De åtgärder som faller innanför paragrafens tillämpningsområde är sådana för vilka det skulle anses opraktiskt och onödigt att stän- digt efterfråga samtycke från ställföreträdare för att de skall kunna vidtas. Paragrafen medger enligt andra stycket inte att personal vidtar åt- gärder som är av tvångskaraktär, oavsett om åtgärderna i sig är så- dana att ställföreträdaren skulle kunna antas medge dem. Av paragrafen framgår att den enskildes vilja, om vederbörande hade haft beslutsförmåga, i princip skall utgöra grunden för olika ställ- ningstaganden från ställföreträdarens sida. Detta framgår av första stycket. Utan att detta anges särskilt som ett alternativ kan den en- skildes vilja ha dokumenterats i någon form av skriftligt förhands- besked, något som då bör bilda utgångspunkt för resonemangen (jfr 22 § första stycket LSH). Som nämnts i allmänmotiveringen, avsnitt B 10.3.10, måste ställ- företrädaren vara lojal mot den enskildes förmodade vilja när han eller hon företräder en beslutsinkompetent person. Av 11, 14 och 17 §§ framgår att en förmånsgivare – och i nästa led överförmynda- ren – i annat fall kan göra bedömningen att ställföreträdaren agerar (uppenbart) olämpligt. Anhöriga kan också ha en anledning att agera för att få till stånd ett godmanskap eller byte av en redan utsedd god man under sådana förutsättningar. För det fall ställföreträdaren inte kan bilda sig en uppfattning om vad den enskilde skulle ha ansett får han eller hon enligt andra stycket ta ställning utifrån vad som objektivt sett utgör den enskildes bästa. Subjektiva förhållanden måste då också kunna beaktas (se författ- ningskommentaren till 22 § andra stycket LSH). Lagen föreslås träda i kraft . Närmare överväganden kring behovet av övergångsbestämmelser finns i avsnitt D. 2Författningar på det medicinsk- rättsliga området 2.1Förslaget till lag om ändring i abortlagen (1974:595) En grundläggande princip i abortlagen är att abort inte får utföras utan kvinnans samtycke, dvs. hon skall ha begärt åtgärden. Om en kvinna lider av psykisk störning e.d. måste arten och graden av hennes rubbning fastställas för att man skall kunna bedöma om hon är beslutskapabel eller ej. Kan hon inte förstå innebörden av in- greppet och dess konsekvenser får abort inte utföras; någon annan kan inte ta över hennes beslutanderätt. (Se s. 124 med hän- visningar samt SOU 1983:31 s. Den angivna individualiserande metoden stämmer överens med utredningens allmänna sätt att se på beslutsinkompetens hos en in- divid i personliga angelägenheter. Något generellt frånkännande av rättslig handlingsförmåga rör det sig alltså inte om. I allmänhet har man att utgå från att en ställföreträdare skall inta den beslutsinkom- petente personens plats i beslutsproceduren. räknar utred- ningen emellertid med att det finns angelägenheter som är av så ömtålig art att någon annan inte kan tillåtas ersätta den enskilde, se förslag till 11 kap. 6 § FB. Begäran om (eller medgivande till) abort hör till denna kategori. Detta bör lämpligen klargöras genom ett tillägg i 1 § abortlagen. Den intagna ståndpunkten skulle möjligen kunna ifrågasättas för fall då havandeskapet är en följd av våldtäkt eller motsvarande brott Utredningen har emellertid inte funnit tillräckliga skäl att frångå vad som får anses vara gällande rätt i denna del. Författningar på det medicinskrättsliga området I 1 § är det tal om de vanliga fallen då själva avbrytandet av havande- skapet har stått i fokus. Ett sådant avbrytande kan emellertid moti- veras också av att havandeskapet på grund av sjukdom eller kroppsfel hos kvinnan medför fara för hennes liv eller hälsa. Denna situation uppmärksammas i 6 § och har där föranlett ett par särskilda regler för det fall att faran är allvarlig. Också behovet av ställföreträdare ställer sig här annorlunda än i typfallet. Att kvinnan saknar förmåga att samtycka till att havandeskapet avbryts kan naturligtvis inte tillåtas resultera i att hon lämnas utan hjälp. Det handlar i det väsentliga om sjukvård, och vanliga regler om ställföreträdare enligt den föreslagna lagen om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. (LSH) bör därför vara tillämpliga (jfr prop. 1974:70 s. 79). I klarhetens intresse bör en erinran om detta föras in i tredje stycket. En annan sak är att dessa regler får begränsad betydelse därför att läkaren () en- ligt reglerna i fråga har att agera utan stöd av samtycke från ställföreträdaren, t.ex. därför att en nödsituation föreligger. Utan särskild föreskrift torde det stå klart att de sjukvårdande och omvårdande åtgärder som en beslutsoförmögen kvinna blir föremål för i samband med en abort som hon har begärt omfattas av bestäm- melserna i LSH om ställföreträdare m.m. 2.2Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Som framgått av den allmänna motiveringen (se särskilt avsnitt B 8.12.1) har utredningen stannat för att samla bestämmelser som gäller beslutsinkompetenta patienter inom den frivilliga hälso- och sjukvården i en särskild lag och avstått från att göra andra ingrepp i de centrala lagarna på området, nämligen hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS), än vissa hänvisningar och kompletteringar. I ett nytt fjärde stycke erinras om den särskilda lagen om ställföreträ- dare, LSH. Denna och HSL (och LYHS) skall ses i ett sammanhang. Gäller det patienter med bristande beslutsförmåga kommer åtskilliga Författningar på det medicinskrättsliga området bestämmelser om patienter i HSL att gälla patientens ställföreträ- dare. Beroende på sammanhanget får avgöras om en bestämmelse skall tillämpas både på patienten personligen och på hans eller hennes ställföreträdare. I 6 § LSH har med hänsyn till sakens vikt särskilt markerats att skyldigheten att samråda om vården och be- handlingen och att informera om denna och hälsotillståndet m.m. gäller både i förhållande till patienten själv och till ställföreträdaren (se 2 a och 2 b §§ HSL). Ändringen innebär att delar av nuvarande andra stycket har förts samman med första stycket och att resten av andra stycket har fått utgå. Att ställföreträdaren skall informeras när en vuxen patient saknar förmåga att ta till sig informationen framgår nu av 6 § LSH. Bestäm- melserna i 7 kap. 3 och 6 §§ sekretesslagen och deras motsvarigheter i LYHS lär bli direkt tillämpliga på ställföreträdaren, 7 kap. 3 § sek- retesslagen och 2 kap. 8 § andra stycket LYHS i praktiken ytterst sällan (se författningskommentaren till 14 kap. 4 a § sekretesslagen). Det får beträffande underåriga anses följa av regler att information skall lämnas till vårdnadshavaren, när den underårige inte själv kan tillgodogöra sig informationen respektive råda över sin vård. – Den skyldighet att lämna information som avses i 2 b § är ganska långtgående, och det saknas tillräckliga skäl att dubblera den genom att behålla nuvarande föreskrift om information till en när- stående, om informationen inte kan lämnas till patienten; ställföre- trädaren kan f.ö. vara just en närstående. En annan sak är att de när- stående, enligt vad som är förutsatt (se , Hälso- och sjukvårdslagen, 6:e uppl., 2000, s. 89, jfr prop. 1981/82:97 s. 51), regelmässigt skall hållas informerade om patientens tillstånd åtmin- stone vid mera allvarlig sjukdom eller då patienten annars inte själv kan informera sina närmaste. Denna uppgift bör inte sällan kunna fullgöras genom att man från sjukvårdspersonalens sida förvissar sig om att ställföreträdaren vidarebefordrar informationen. Att någon närstående skall underrättas, om tillståndet för en patient allvarligt försämras, är ett åliggande för verksamhetschefen enligt 2 § 1 förordningen (1996:933) om verksamhetschef inom hälso- och sjukvården och bör så förbli. Viktigt är också att slå vakt om den passiva informationen till de närstående, dvs. Författningar på det medicinskrättsliga området dessa höra av sig med frågor och få information om den sjuke i den mån sekretessen inte anses lägga hinder i vägen. 2.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:1140) om insemination Inseminationslagen handlar om att sperma förs in i en kvinnas kropp på konstlad väg. Som aktörer i lagen förekommer den kvinna som skall föda barnet, hennes make eller den person som hon bor tillsam- mans med samt givare av sperma, när denne är en annan person än maken/sambon. Skriftligt samtycke till införande i kvinnans kropp av sperma krävs av maken/sambon. Detta beror knappast på att han blir föremål för medicinskteknisk åtgärd – så behöver inte vara fallet – utan på att samtycket är grunden för det rättsliga konstaterandet av hans fader- skap till barnet (se 1 kap. 6 § FB). Kravet på att kvinnan skall be- gära åtgärden synes vara underförstått (se s. 126). Det torde också vara underförstått att samtycke kan lämnas en- dast av beslutskompetenta personer och inte av ställföreträdare. Bl.a. framgår av 3 § att insemination endast får utföras om det kan antas att det blivande barnet kommer att växa upp under goda förhållan- den. Utredningen föreslår i 11 kap. 6 § en bestämmelse som från god mans behörighetsområde undantar frågor av utpräglat personlig ka- raktär, varvid som exempel nämns rättshandlingar varigenom konsti- tueras föräldraskap. Det kan med hänsyn till detta tyckas överflödigt att i den nu aktuella lagen ta in en uttrycklig erinran om samtyckets personliga art. Särskilt såvitt gäller kvinnans medverkan skulle emellertid inte utan fog kunna hävdas att behandlingen även be- träffande själva inseminationsfrågan utgör hälso- och sjukvård (jfr s. 126) och därmed faller under tillämpningsområdet för lagen om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. (LSH). Därav skulle kunna följa att en ställföreträdare borde kunna agera för en beslutsinkompetent kvinna. Till undvikande av varje missförstånd är det enligt utredning- ens mening tillrådligt att ge ett klart besked i lagtexten om att endast eget samtycke från en beslutskompetent person har relevans i detta sammanhang. Författningar på det medicinskrättsliga området 2.4Förslaget till lag om ändring i tandvårdslagen (1985:125) I den särskilda lagen om ställföreträdare för vuxna med bristande be- slutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. (LSH) finns också bestämmelser som berör tandvården (se 2 § första stycket). Detta har i ett nyinsatt fjärde stycke markerats genom en hänvisning till LSH. Att inte alla bestämmelser i är av betydelse är närmast uppenbart (se författningskommentaren till 2 § LSH och allmän- motiveringen avsnitt B 8.12.1). I övrigt hänvisas till författnings- kommentaren till 2 a § hälso- och sjukvårdslagen, där en motsvarande hänvisning föreslås bli införd. Nuvarande fjärde stycket har flyttats till femte stycket. 2.5Förslaget till lag om ändring i patientjournallagen (1985:562) Tillägget i patientjournallagen följer av att en ny lag införs om ställ- företrädare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården. I tredje stycket har tillförts fyra nya punkter, nämligen punkterna 1.2–1.4 och 6. De punkter som finns kvarstår men två av dem får ny numrering. I punkt 1.2 anges att uppgift om förordnande av vårdombud skall ingå i patientjournalen. Möjligheten att uppge ett vårdombud följer av 9 § lagen om ställföreträdare för vuxna utan beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. (LSH), till vilken hänvisas. Av den nämnda paragrafen följer att meddelande om vårdombud skall lämnas till två personer som hör till hälso- och sjukvårdsper- sonalen. Anteckning om ett sådant förordnande skall göras i patient- journalen, men då av personer som annars har rätt eller skyldighet att föra patientjournal. Anteckning bör också göras om vem som tagit emot förordnandet. Vad som sagts blir tillämpligt även vid åter- kallelse av ett förordnande. Vidare skall uppgift föras in om att en patient inte önskar bli företrädd av en viss anhörig, något som kan komma till uttryck i Författningar på det medicinskrättsliga området samma form som anges för förordnande av vårdombud men också i den form som stadgas för framtidsfullmakter (se 13 § LSH). I punkt 1.3 anges att beslut om att en patient skall anses sakna beslutsförmåga enligt LSH skall tillföras patientjournalen (se 4 § LSH). Ett sådant beslut skall motiveras, varmed skall förstås att grunden för beslutsoförmågan och den åtgärd som beslutsoförmågan hänför sig till skall framgå. Motiveringen skall kunna göras i löpande text. Ett alternativ till att uppgifter förs in i patientjournalen på sed- vanligt sätt hade kunnat vara att ett särskilt journalblad förts beträf- fande de beslut som rör patienten. Utredningen har emellertid stannat för att inte föreslå denna lösning. Någon skyldighet att anteckna att en person har tillräcklig beslutsförmåga, exempelvis sedan vederbö- rande i annat sammanhang ansetts oförmögen att själv ta ställning, finns inte. Detta följer av principen att beslutsförmågan skall rela- teras till varje enskild åtgärd och inte ses som något permanent under- kännande av patientens egen förmåga. En särbehandling av besluts- anteckningarna skulle med andra ord kunna ge intrycket av att patienten tills vidare är berövad sin beslutsförmåga på grundval av ett sådant beslut, något som alltså inte är fallet. Av punkt 1.4 följer att patientjournalen skall tillföras uppgift om vem som kan antas vara ställföreträdare för en vuxen patient utan be- slutsförmåga enligt LSH. Turordningen för ställföreträdarna finns angiven i 5 § första stycket LSH. Ställningstagandet till vem som är patientens ställföreträdare görs naturligen av någon av dem som fattat ett beslut enligt 4 § LSH om att en patient skall anses sakna beslutsförmåga. Görs anteckningen innan ett sådant beslut har fattats finns det inte något som hindrar att uppgiften ombesörjs av någon annan. Något krav på att ställ- ningstagandet görs av två personer i enlighet med den procedur som anges i 4 § andra stycket LSH uppställs med andra ord inte. Det är i sista hand den person som för in uppgiften som också svarar för att den kan antas vara riktig. Uppgiften skall spegla vem som kan förmodas företräda patienten, om frågan om re- presentation uppkommer. Representantskapet kan skifta under en inledd behandling, t.ex. för att en ställföreträdare tillfälligt eller permanent inte kan anses inneha denna roll eller för att ett förordnande av en framtidsfullmäk- tig blir känt i ett senare skede. Uppdateringar av patientjournalen måste naturligtvis bli följden av eventuella kända personförändringar i representantskapet. Författningar på det medicinskrättsliga området Även grunden för ställföreträdarskapet skall antecknas. Grunden kan i det enskilda fallet vara att patienten har utfärdat framtidsfull- makt med angivande av ställföreträdare i sådana hälso- och sjuk- vårdsangelägenheter som är aktuella eller att patienten har utsett vårdombud för viss vård eller vistelse på sjukvårdsinrättning. Ställ- företrädaren kan också tänkas grunda sin behörighet på det faktum att han är anhörig till patienten eller att han har ett godmansförord- nande som omfattar hälso- och sjukvård. Är det en eller flera anhö- riga som företräder patienten, bör även släktskapet antecknas. Inget hindrar således att flera personer har gemensam behörig- het, varvid naturligtvis samtliga skall antecknas som ställföreträdare. Av vikt är att anhöriga med gemensam behörighet kan anförtro varandra behörigheten (13 § andra stycket LSH); har detta skett skall förhållandet framgå av patientjournalen. (Exempel på journal- anteckning: är patientens ställföreträdare i egenskap av patientens enda två barn. X har anförtrott Y behörighet att tills vi- dare vara patientens ställföreträdare.) Anteckningen är inte obligatorisk. I de flesta fall lär det saknas anledning att göra sådan anteckning i samband med vård på öppna mottagningar. Främst torde frågan om vårdombud bli aktuell vid sluten vård, men inte ens då är sådana efterforskningar obligato- riska. Det är givetvis i första hand när en patient skall anses sakna beslutsförmåga som det är betydelsefullt att utreda vem som är dennes ställföreträdare. Det kan dock finnas skäl att redan dessför- innan göra en anteckning om vem som står på tur att inträda som patientens representant. En sådan anteckning har inte någon verkan utan att ett beslut som nämns i punkten 1.3 har fattats men kan underlätta eftersökningar av ställföreträdaren när hans eller hennes insatser behövs. En dylik förtida anteckning kan vara påkallad av både behandlings- situationen och patientens tillstånd. Inför en förestående operation vid vilken patienten skall sövas kan det i förväg behöva klargöras vem som kan antas föra patientens talan. Samma sak kan gälla när patienten av annan anledning kan förväntas bli beslutsinkompetent. I den nya punkt 6 anges att förekomsten av vårddirektiv eller livs- slutssdirektiv skall antecknas i patientjournalen. Givetvis skall detta behöva ske endast om direktivet har relevans för den vård eller behandling som är eller kan bli aktuell. Det kan anmärkas att vad som sägs i punkt 5 om uppgifter om information som lämnats till patienten och olika ställningstaganden fortsättningsvis skall förstås på så sätt att patientjournalen skall Författningar på det medicinskrättsliga området innehålla motsvarande uppgifter även beträffande patientens even- tuella ställföreträdare (se också punkt 7). Enligt 19 § får regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer meddela ytterligare föreskrifter om en journalhandlings innehåll, utformning och hantering. Sådant bemyndigande har getts till .