sou · GSB33d3 · 2005-01-01 00:00:00 — rades stort under behandlingens gång, vilket troligen var förklaring till att den dåligt kunde förutsäga avhopp ur behandling. Gerdner och (2000) har i en artikel påvisat, att social kollaps – dvs. förlust av familj, arbete och bostad – inte leder till en insikt om behovet av förändring och därmed till större acceptans att delta i behandling. I stället är det de klienter som fortfarande har kvar en viss social plattform som är mest motiverade, dvs. de som ännu har något att förlora. Studien visade också att motivation inte är en mognadsfråga eller en fas i missbrukskarriären. Inte hel- ler är motivationen ett utslag för det som brukar benämnas för att man når botten (hitting rock-bottom). Därmed kan man inte för- vänta sig att motivation uppstår av sig självt eller som en följd av missbrukets egen dynamik. Inte heller är klienter med en antisocial personlighetsstörning per se eller för alltid omotiverade. Snarare löper de större risk att förlora den sociala plattformen, vilket alltså medverkar till sämre motivation. Författarnas tolkning är att den sociala kollapsen leder till s.k. hopplöshetsdepression eller inlärd hjälplöshet. Detta innebär också att för de socialt utslagna måste det sociala arbetet ha en central roll redan i tidigt skede av behand- lingen. För dem som tappat allt behövs det mycket konkreta mål för att man ska orka försöka på nytt. I ett första steg är socialsekreterarens förhållningssätt till klien- ter som har utvecklat en inlärd hjälplöshet oerhört betydelsefullt. Det rör sig klienter som har erfarit mängder av förluster och misslyckanden och vars sociala integration i sam- hället är helt eller i det närmaste obefintlig. Socialsekreteraren kan se dessa klienter som antingen resistenta mot varje form av be- handlingsinsats eller så kan socialarbetaren välja att medvetet för- söka restaurera dessa klienters hopp och motivation som början till en förändring. I nästa steg – om klienten medges frivillig behand- ling eller LVM-vård – är förekomsten av motivation hos behand- lingspersonalen av minst lika stor betydelse som att klienten är för- ändringsbenägen (1987). En av de starkaste prediktorerna för att motivera klienten till förändring är behandlarens förmåga till empati, vilket innebär att behandlaren upprätthåller en klientori- enterad attityd, lyssnar till och reflekterar kring klientens uttalan- den och känslor. har också framhållit betydelsen av ett bra behandlingsklimat vid den aktuella institutionen. I en undersök- ning konstaterade han att av dåligt behandlings- klimat hjälpte det inte alltid att klienten var motiverad från början. Det blev ändå ingen förbättring (1987, s. 85). Vårdens syfte och innehåll 4.5.4Motivation och upplevelsen av kränkning En ofta framförd uppfattning är att en omotiverad klient inte blir motiverad under pågående tvångsvård; antingen är han det redan eller förlorar han motivationen som vården pågår (se exempelvis 2001). Något empiriskt belägg saknas dock för denna ståndpunkt. Naturligtvis skiljer sig motivationsarbetet principiellt åt om klienten har accepterat en frivillig behandling eller om det sker genom tvångsvård, men varierar klien- tens grad av genuint samtycke även i samband med en placering enligt socialtjänstlagen. Sallmén (1999) benämner detta för ett tvångskontinuum som inleds med ett höjt ögonbryn eller ett kri- tiskt tonfall för att övergå till olika typer av hot som riktas mot missbrukaren från make/maka, arbetsgivare, socialsekreterare för att sedan övergå till vård enligt SoL och eventuellt i ett sista skede bli fråga om vård utan eget samtycke.29 Medan LVM-hemmet Run- nagården fortfarande hade som huvudman genomförde Gerdner m.fl. (1991) en undersökning om graden av påtryckning som frivilligt respektive tvångsintagna hade fått utstå innan de kom in i behandlingen. Tvångsomhändertagna upplevde signifikant mer påtryckning än frivilligt vårdade, men var femte frivilligt intagen hade före vistelsen upplevt en hög grad av påtryckning. Denna typ av hot m.m. från sida benämner (1990) för det informella tvånget.30 Vård med stöd av socialtjänstlagen behöver alltså inte nödvän- digtvis innebära att den enskilde känner en genuin eller stark moti- vation, utan valet har styrts av vad som i en viss given situation är den minst obehagliga konsekvensen, vilket bland annat bekräftas genom undersökningar i av narkotika- respektive alkoholmissbrukares väg ut ur missbruket (1999, 2002). Klienten kan ha varit utsatt för ett korstryck i form av kraftfulla påtryckningar som medfört att han eller hon har känt sig mer eller mindre tvingad att underkasta sig omgivningens krav eller önskemål om att acceptera en behandlingsinsats. (1999) noterar exempelvis anhörigas påverkande roll. 29Tvångskontinuum tas även upp av Gerdner (1998) i hans avhandling. 30Axelsson noterar i sin uppsats, som ingår i antologin om missbrukare och vården, särskilt tvångsvården (1990) från dåvarande Delegationen för social forskning, att debatten om tvånget i missbrukarvården har präglats av uppfattningen att det finns en absolut gräns mellan frivillig vård och tvångsvård, varför hon efterlyser en mer fullständig analys av be- greppet tvång. (s. 79). Vårdens syfte och innehåll I ovan refererade undersökning ansåg klienter som be- dömdes vara omotiverade – vilka intervjuades under pågående tvångsvård – att de blivit utsatta för en integritetskränkning genom att de vårdades utan eget samtycke. Det är därför väsentligt att LVM-hemmen i sitt motivationsarbete tar hänsyn till kränkningens betydelse för den enskilde och aktivt berör detta för att hjälpa kli- enten att se framåt och inte enbart blicka bakåt. Vid Karlsviks LVM-hem använder man sig av en semistrukturerad intervju som ursprungligen använts på patienter som vårdas med stöd av LPT. Intervjun berör både enskilda insatser och hur dessa upplevdes samt om klienten kan förstå eller rättfärdiga syftet med enskilda tvångsutövningsincidenter, samt med vilka metoder som tvångsut- övningsincidenter skedde (Sallmén 2004, kommande). Intervjun kan, påpekar vidare, med fördel används för att öka behandlarens sensitivitet för vikten av ett individuellt bemötande i en för klienten ofta traumatisk situaton. En erfarenhet är att käns- liga ämnen och frågor avdramatiseras, vilka klient och personal an- nars hade undvikit att samtala om. Efter det att övertog huvudmanna- skapet för tvångsvården av vuxna missbrukare genomfördes en uppföljning av 1994–klienter som varit intagna vid Karlsviks LVM-hem. Ett intressant resultat är att det har skett en förskjutning från kränkningsupplevelser som hade att göra med institutionens agerande och förhållningssätt till polisens eller hem- kommunens förhållningssätt och agerande. Upplevelsen av ett in- tegritetskränkande övergrepp före ankomsten till LVM-hemmet var vanligast bland förstagångsvårdade klienter med en god social integration () jämfört med av bostadslösa klienter som hade tidigare erfarenhet av LVM-vård. Det är väsent- ligt att LVM-hemmen dels utformar modeller för att ta hand om upplevelserna av kränkning, dels tillhandahåller lättillgänglig in- formation om LVM som också redovisar syften och möjligheter. I ursprungliga LVM som trädde i kraft gavs polismyndighet och länsrätt befogenhet att fatta omhändertagan- debeslut enligt dåvarande 8 §. Såväl i förutvarande som i nuvarande LVM är denna befogenhet inte utformad som en ovillkorlig skyl- dighet att ingripa, utan i lagen anges att vederbörande myndighet får besluta om omhändertagande om rekvisiten i övrigt är uppfyllda. För länsrättens del gällde denna befogenhet enbart sedan har ansökt om vård med stöd av lagen. Även i nuvarande LVM har länsrätten samma befogenhet (13 § fjärde stycket).1 Skälet att enbart lägga beslutsbefogenheten på polismyndigheten var att Socialberedningen och departementschefen båda implicit ansåg att detta var en förutsättning för ett snabbt ingripande, och att det i allmänhet var nödvändigt att anlita polisen för att kunna verkställa åtgärden (SOU 1981:7 s. 49, prop. 1981/82:8 s. 80). Ett annat skäl, som kan antas ha spelat in, var samhällets tradi- tionellt dominerande syn på alkoholister. Dryckenskapens offer ansågs också våldsamma, farliga, brottsliga och till och med last- bara, varför polisens inblandning delvis var oproblematisk. Ända betraktades till exempel fylleri som ett brott mot allmän ordning, framhåller historikern i sin avhandling samhällets bästa (2001). I samband med Nyk- terhetsvårdslagens tillkomst var det således naturligt för samhället att anförtro polisen en aktiv roll vid ingripande mot alkoholmiss- brukare. Enligt 21 § NvL var det exempelvis polisens skyldighet att tillfälligt omhändertaga en person när denne av sannolika skäl bedömdes vara hemfallen åt alkoholmissbruk och att antingen 1 Som en följd av lagändring som trädde i kraft (SFS 1994:96) är det inte längre som handhar ansökningsförfarandet, utan denna uppgift har övertagits av socialnämnden. Länsrättens uppdrag och befogenhet är dock densamma som i gamla LVM. farlighetsrekvisitet eller asocialitetsrekvisitet (vagabonderande al- koholister) var uppfyllt.2 Socialberedningens uppföljning av tillämpning och praxis av LVM visade på tydliga brister i den dittillsvarande ord- ningen att (utöver länsrätt) enbart låta polismyndighet ha befogen- het att besluta om omhändertagande.3 Det ansågs inte rimligt att polisen i praktiken skulle kunna överpröva socialnämn- dens bedömning av om det föreligger ett akut vårdbehov. Bered- ningen föreslog därför en ny beslutsordning enligt vilken social- nämnden skulle ges befogenhet att själv få besluta i ärenden om omhändertagande. Regeringen ställde sig bakom för- slaget (prop. 1987/88:147) och lagändringen genomfördes fr.o.m. i samband med att nuvarande LVM trädde i kraft. Sedan nuvarande LVM trädde i kraft har soci- alnämnden getts samma befogenhet som polismyndigheten har haft att besluta om omhändertagande enligt 13 § LVM. Andelen beslut som fattats av socialnämnden, alternativt av dess ordförande eller annan ledamot av nämnden, har successivt ökat från 2002.4 Polisens andel minskat kraftigt: från . (Se vidare kapitel 2.) 5.2Vem förfogar över omhändertagandebeslutet före länsrättens prövning? Av 17 § andra stycket LVM framgår att länsrätten vid sin prövning av det underställda omhändertagandebeslutet genast skall upphäva detta om det inte finns skäl för omhändertagandet, och detta skall ske oberoende av om beslutet är verkställt eller inte (JO 1991/92 s. 270). Andra skäl att häva beslutet är att socialnämnden vid vecko- tidsfristens utgång inte har inkommit med en ansökan om vård (18 § första stycket). Länsrätten skall enligt sistnämnda lagrum också häva beslutet om det framkommit omständigheter i övrigt som gör att det inte längre finns skäl för omhändertagande. Bestämmelsen är ett resultat av en lagändring (SFS 1984:366) som trädde i kraft , och som sedan överförts i nuvarande LVM. 2Vagabonderande alkoholister är Klackenbergs (1967) uttryck, s. 197. 3Socialberedningen presenterade detta i sitt slutbetänkande SOU 1987:22. 4Trenden är signifikant (p-värde >0.0001, chi-2 test för trend). beredningen hade i sin uppföljning av erfarenheter från tillämp- ningen av bland annat LVM (Ds S 1983:16) funnit att lydelsen i dåvarande 9 § andra stycket gav intrycket av att länsrätten enbart kunde häva ett omhändertagandebeslut i samband med fastställel- seprövningen. Beredningen framhöll att: Slutsatsen att länsrätten inte skulle kunna upphäva sitt eget beslut att beröva någon friheten strider dock mot vad som brukar gälla i fråga om tillfälliga frihetsberövanden eller över huvud taget i fråga om inte- rimistiska beslut. Det är en allmän rättsgrundsats att om någon är be- rövad friheten skall han friges när förutsättningarna för frihetsberövandet inte längre kvarstår. (s. 96) Däremot berörs inte i förarbetena frågan om den myndighet som har fattat omhändertagandebeslutet enligt 13 § också har rätt att upphäva sitt eget beslut före länsrättens prövning i en situation när det inte längre finns skäl för ett omhändertagande. Tidsmässigt går det att urskilja olika faser från det att ett myndighetsbeslut har fattats med stöd av 13 § fram till en eventuell ansökan om vård en- ligt 4 § (2001, s. 1.Tiden från beslut om omhändertagande fram till underställning (beslutet har inte verkställts). 2.Från underställning men före länsrättens prövning (beslutet har inte verkställts). 3.Från underställning men före länsrättens prövning (beslutet har verkställts). 4.Från länsrättens fastställelse fram till ansökan om beredande av vård enligt 4 § (beslutet har verkställts). I en situation enligt punkt 1 när omhändertagandebeslutet vare sig har underställts länsrätten eller hunnit bli verkställt, bör, även om det inte framgår av lagen som (2001, s. 485) uttrycker saken, vara den beslutande myndighetens uppgift att upphäva sitt ursprungliga beslut eftersom frihetsberövandet skall upphävas när förutsättningar inte längre finns för tvångsvård. Situ- ationen enligt denna punkt förutsätter att det har förflutit en myc- ket begränsad tidsrymd, förutsatt att den beslutande myndigheten iakttar skyldigheten att senast dagen därpå underställa länsrätten sitt beslut. Det faktum att beslutsmyndigheten inte har för avsikt att verkställa beslutet saknar betydelse för dess skyldighet att ge- nast underställa länsrätten sitt beslut (JO 1991/92 s. 270). I ett läge enligt punkt 2 är det klart utsagt i 17 § LVM andra stycket, att länsrätten kan upphäva beslutet. JO har för sin del gjort bedömningen att beslutande myndighet är skyldig att upphäva sitt eget beslut om man finner att förutsättningarna för vård inte längre föreligger, dock förutsatt att länsrätten inte har prövat frågan (JO 1985/86 s. 132). Såvitt jag kan förstå behöver det inte heller ifråga- sättas annat än att den myndighet som beslutat om frihetsberövan- det kan upphäva detta så länge det inte fastställs efter underställ- ning eller liknande, konstaterade JO i nämnda ärende. Situationen enligt punkt 3 skiljer sig från punkt 2 genom att beslutet hunnit bli verkställt, dvs. klienten har överförts i vård på SiS-institution, men fortfarande har det underställda beslutet inte prövats av länsrätten. Behandlingsansvaret för den enskilde har genom inskrivningsförfarandet övergått på LVM-hemmet även om socialnämnden fortfarande har kvar sitt övergripande vårdansvar för den intagne (prop. 1987/88:147 s. 76). Denna situation kom- pliceras genom att det är föreståndaren för LVM-hemmet som beslutar om utskrivning (25 § andra stycket) varigenom vården upphör (20 §). JO har för sin del uttalat att detta innebär att från och med den dag då missbrukaren formellt blir inskriven på vård- hemmet kan endast föreståndaren besluta om utskrivning (JO 1993/94 s. 289). Men har socialnämnden, om det är nämnden som beslutat om omhändertagandet, ett icke ringa infly- tande över den fortsatta beslutsprocessen genom att omhänderta- gandebeslutet upphävs om nämnden inte avser att ansöka om vård enligt 4 §. Denna situation som beskrivs enligt punkt 3 är inte tillfredsstäl- lande reglerad i gällande rätt. Från det att beslutet har fastställts och fram till socialnämndens ansökan om vård enligt punkt 4 är det länsrätten som beslutar att upphäva sitt fastställda omhändertagandebeslut (18 § första stycket). Om socialnämnden inte inkommer med en ansökan inom upphör omhändertagandebeslutet att gälla. 5.3Frågan om materiell prövning efter att beslutet har hävts Som framgått av ovanstående är den rättsliga regleringen av frågan om vem som i olika skeden förfogar över omhändertagandebeslutet långt ifrån entydig och klar. Men även i en situation enligt punkt 1 ovan skall länsrätten som underställning sker underrättas om att det ursprungliga omhändertagandebeslutet skall upphävas till följd av att exempelvis socialnämnd och klienten har överens- kommit om vård på frivillig grund. Formellt är det dock länsrätten som även enligt punkt 1 upphäver beslutet (JO 1991/92 s. 270). I ett skede när länsrätten enligt punkterna 1–3 ännu inte har prö- vat myndighetens beslut kan alltså beslutsmyndigheten på eget ini- tiativ hemställa hos länsrätten att få beslutet upphävt. När länsrät- ten i nyssnämnda situation upphäver beslutet prövar länsrätten säl- lan de materiella grunderna för det ursprungliga beslutet. Frågan uppmärksammades även av Socialberedningen som i sitt betän- kande anförde följande: Det har kommit till beredningens kännedom att man vid vissa länsrät- ter tillämpar den rutinen, när ett omhändertagande har underställts, att man kontaktar och hör efter om styrelsen har för avsikt att ansöka om vård. Om handläggare därvid upplyser att han inte har för avsikt att ansöka om vård, upphäver länsrätten om- händertagandet. Om länsrätten häver omhändertagandet på den formella grunden att någon ansökan om vård inte kommer att göras, utan att själv pröva om det föreligger skäl för ett omhändertagande, förfar länsrätten enligt be- redningens uppfattning principiellt felaktigt. (SOU 1987:22 s. I annan lagstiftning och genom olika precedensfall som prövats i Regeringsrätten kan konstateras, att den praxis som utvecklats i olika typer av förvaltningsärenden innebär att exempelvis ett över- klagande över chefsöverläkares intagningsbeslut kan överklagas och skall prövas i sak även då rätten genom ett mellankommande avgörande beslutat om fortsatt tvångsvård (RÅ 1996 ref. 8). I för- arbetena till 12 § LPT framhålls, att konverteringsbeslut alltid skall prövas i sak av länsrätten, dvs. även i de fall då patienten för länsrättens prövning vårdas frivilligt eller har skri- vits ut från sjukvårdsinrättningen (prop. 1999/2000:44 s. 71 och 117). I ett annat avgörande från Regeringsrätten fastslås att ett överklagande av förvarsbeslut enligt 7 kap. 7 § UtlL skall prövas i sak av allmän förvaltningsdomstol, även om det ursprungliga be- slutet inte längre har någon rättslig verkan då det har ersatts av ett nytt beslut om att kvarhållas. Visserligen skulle ett bifall till den klagandens fördel inte innebära att han frigavs, men vederbörande måste emellertid likväl anses ha haft ett beaktansvärt intresse av att få förutsättningarna för förvarsbeslutet /---/ prövade även av högre domstolsinstans (RÅ 1999 ref. 26).5 Dessa rättsfall har det gemensamt att de förutsätter att den enskilde har överklagat det ursprungliga beslutet. Enligt 44 § LVM är emellertid beslut om omhänder- tagande inte överklagbart. Enda möjligheten för den enskilde att i sak få prövat om myndighetens ursprungliga beslut uppfyllde lagens rekvisit, är att länsrätten ex officio prövar ärendet alternativt att vederbörande kan anhängiggöra ärendet trots att omhänderta- gandebeslutet har upphävts innan det har blivit föremål för en material prövning av länsrätten. Förutsättningarna i ovan refererade precedensfall kan således inte helt jämställas med situationen när omhändertagandebeslutet blir upphävt av socialnämnden eller polismyndigheten, eftersom den enskilde inte kan överklaga beslutet. har den enskilde samma beaktansvärda intresse som i rättsfallet RÅ 1999 ref. 27 att få sin sak prövad, eftersom den enskilde som varit föremål för tvångsintagning enligt LVM kan uppleva detta som en negativ stämpel för framtiden i likhet med vad Regeringsrätten anförde i målet RÅ 1996 ref. 8 om en person som varit intagen för psykiat- risk tvångsvård. 5.4Tidsfrist vid underställning av myndighetsbeslut Underställningstidsfristen har i LVU bestämts till medan den i LVM är kortare, men mer och oprecist vagt formulerad: underställningens skall enligt 15 § LVM ske genast. Skälet för den längre tidsfristen i LVU har i förarbetena motiverats med att det kan vara svårt att snabbt få fram tillräckligt utredningsmaterial och att mellankommande som försenar postbefordran måste beaktas (prop. 1979/80:1 del A, s. 591). I förarbetena till ursprungliga LVM6 framhåller departements- chefen att med genast avses snabbast möjliga handläggning med 5Det bör i sammanhanget upplysas att det i boken (2002, 7:e uppl. ), s. 323, felaktigt anges att om ett förvar har upphävts får domstolen inte pröva det överklagade beslutet---. 6Dess lydelse överensstämmer i denna del med nuvarande lagbestämmelse i LVM. hänsyn till de föreliggande omständigheterna (prop. 1981/82:8 s. 82). Någon exakt tidsgräns ansågs inte kunna bestämmas med hän- syn till att en sådan gräns är beroende av när omhänder- tagandet sker eller om det sker . JO har uttalat att beslutet regelmässigt skall lämnas in till länsrätten eller senast (JO 1993/94 s. 292). Som jämförelse kan nämnas att i 12 § LPT anges, att vid övergång från frivillig vård till tvångsvård skall beslutet skyndsamt underställas länsrätten och senast dagen efter beslutet. I regeringens förslag till ny smitt- skyddslag (prop. 2003/04:30) föreslås att smittskyddsläkarens beslut om tillfällig isolering skall underställas länsrätten senast ; om så inte sker förfaller smittskyddsläkarens beslut. I 7 § LVU finns en bestämmelse enligt vilken omhänderta- gandet upphör om beslutet inte har underställts inom föreskriven tid, vilket enligt samma lagrum är från den dag då social- nämnden fattade sitt omhändertagandebeslut. Bramstång (1985) har i sin kommentar till 9 § i ursprungliga LVM hävdat, att därest underställning ej äger rum inom föreskri- ven tid, upphör omhändertagandebeslutet att gälla. Det åvilar LR att utan dröjsmål granska, huruvida underställning har skett inom föreskriven tid samt, om så ej är förhållandet, i beslut [kursivt i original] ange att omhändertagandet har upphört till följd av för sen underställning (s. 421). Enligt en förfrågan som LVM-utred- ning har låtit göra hos några länsrätter framkommer emellertid att LR prövar ärendet i sak även om underställningen har skett vid en senare, i vissa fall betydligt senare, tidpunkt än den som uttalas i förarbetena och av JO. Denna bild bekräftas också av (2001) som i sin avhandling redovisar en undersökning av överkla- gade länsrättsavgöranden hos Regeringsrätten (85 mål), vilken visar att i av målen hade underställning skett mellan efter myndighetsbeslutet. Utredningen har gått igenom samtliga myndighetsbeslut om omhändertagande som fattades av socialnämnd och polismyndighet med avseende på när länsrätten erhöll underställningsbeslutet. Av tabell 5:1 framgår att av besluten hade underställts senare än dagen efter det att någon av dessa två myndigheter hade fattat beslut. Även utifrån ett hypote- tiskt antagande att samtliga beslut som underställts dag 3 (47) har fattats efter kontorstid – vilket naturligtvis inte är fallet – innebär det att (48) har underställts mellan 4–efter att beslutet fattades. Antal kalenderdagar som förflutit från beslut om ome- delbart omhändertagande till dess beslutet har underställts länsrät- ten (avser beslut som fattats ). 5.5Länsrättens handläggning och prövning av omhändertagandebeslutet Enligt 17 § LVM skall länsrätten senast efter det att beslut om omhändertagande har underställts domsto- len – eller när beslutet har verkställts om så inte var fallet när det underställdes – pröva om beslutet skall bestå. Länsrätten har möj- lighet att förlänga denna frist till om det bedöms vara nödvändigt på grund av någon särskild omständighet. Under- ställning skall ske även om omhändertagandebeslutet inte är verk- ställt för underställningen. I förarbetena till nu gäl- lande lag understryks tvärtom att det av rättssäkerhetsskäl är ange- läget att underställningen sker så att läns- rätten ges möjlighet att upphäva ett oriktigt beslut (prop. 1987/88:147 s. 67). JO har uttalat sig i samma riktning (JO 1991/92 s. 270). Länsrätten behöver emellertid inte pröva ärendet förrän beslutet har verkställts. Denna under vissa omständigheter utökade tidsfristen är ett resultat av Socialberedningens uppföljning av erfarenheterna från tillämpningen av LVM (Ds S 1983:16).