sou · GSB3112d3 · 2005-01-01 00:00:00 — I medeltal är vårdtiden för en äldre sjuk patient en knapp vecka. I en allt mer trimmad svensk sjukhusvård har följaktligen tempot drivits upp, vilket särskilt för den äldre befolkningen torde ha på- verkat möjligheterna till återhämtning i både psykiskt och fysiskt hänseende. Tiden som patienten vistas i akutsjukvården är ofta av- görande för hur det kommer att gå för patienten . Sam- tidigt kunde det konstateras att många av dem som skrivs ut från sjukhus har kvarstående behov av vård och omsorgsinsatser. Dess- utom sker utskrivningen stundom så snabbt att patienten inte hinner ta till sig information om sjukdomen och dess prognos, om läkeme- del och uppföljning. För andra är läget det omvända. Äldre patien- ter måste ibland ligga kvar i väntan på annat boende. Detta kan medföra onödiga hospitaliseringseffekter eller andra komplikationer (Vård och omsorg om äldre, Lägesrapport s. 39 f). Betydelsefulla insikter i äldre personers situation i akutsjukvården ger också en studie som genomförde . 31 regi- on-, läns- och länsdelskliniker redovisade material avseende som berörde 978 inlagda patienter som var . Av befolkningen i stort utgör dessa men i studien ut- gjorde de av alla patienter. Det konstaterades i studien bl.a. att många patienter inom den in- ternmedicinska vården var gamla, multisjuka personer med betydan- de funktionsnedsättningar och stor läkemedelskonsumtion. Tre av fyra var inlagda akut från det egna hemmet p.g.a. hastigt försämrad hälsa i kombination med allmän avtackling. Företrädarskap inom området för social välfärd av ensamboende kvinnor, medan endast en mindre andel kom från särskilda boenden. När det gällde hjälpbehovet konstaterades att nästan hälften behövde assistans vid toalettbesök, vid för- flyttning och under en hel måltid. En tredjedel av de berörda behövde hjälpen med hänvisning till minnessvårigheter. hade fem läkemedel eller fler, medan hade tio eller fler. Enligt studien förväntades att en fjärdedel av dem som kom från eget boende skulle skrivas ut till kommunalt äldreboende (och där- med flytta från det egna hemmet), vilket visade på behovet av sam- verkan mellan hälso- och sjukvården å ena sidan och åden andra (Vård och omsorg om äldre. Lägesrapport s. 41 f). I en studie med beteckningen Gott Åldrande i (GÅS) kart- lades äldres vård och omsorg i fem skånska kommuner. En del- studie tog sikte på vården och omsorgen med avseende på de äldres funktionella förmåga, boendesituation, insatser från hemtjänst och hemsjukvård, m.m. I denna kunde man konstatera att insatser enligt HSL ges till omkring hälften av dem i ordinärt boende. Detta tydde enligt studien på att det finns en betydande överlappning mellan insatser enligt socialtjänstlagen och insatser enligt HSL. I sin tur belyste detta behovet av att utveckla samarbetsformer och gemen- samma bedömningar för insatser enligt de båda lagstiftningarna för att inte en fragmenterad vårdsituation skall behöva uppstå för de äldre (och regional vård till äldre, 2002, s. 40 och 66). När det gäller funktionshindrade ges en möjlighet till ökat inflytande och ökad delaktighet genom s.k. individuella planer. Dessa kan ge alla berörda en bättre överblick över de insatser som kan vara aktu- ella enligt LSS och HSL. Insatser kan också samordnas på ett effek- tivt sätt. Inom ramen för genomförandet av den nationella hand- lingsplanen för handikappolitiken har uppmärksammats att rätten att få en individuell plan för personer med funktionshinder inte ut- nyttjas i tillräcklig utsträckning (se prop. 1999/2000:79 och regering- ens skrivelse 2002/03:25 s. 25 ff). Individuella planer enligt 10 § LSS förutsätter att den enskilde framställer en begäran om att en sådan plan skall upprättas. Med hänsyn till att sekretesslagens bestämmel- ser måste iakttas, fordras vanligen att den enskilde därutöver läm- nar samtycke till att uppgifter skall få lämnas vidare vid kommunika- tion mellan myndigheter (prop. 1992/93:159 bil 1 s. 182 f). Företrädarskap inom området för social välfärd den enskildes beslutsförmåga kan således innebära att en enskild, som inte heller har någon ställföreträdare, kan få svårt att göra sina intressen gällande. I en återkommande studie av personer som flyttar till särskilda boenden i har konstaterats att endast drygt hälften av dem i studien som flyttat till ålderdomshem besökt sin blivande bostad. Bland dem som flyttat till sjukhem var andelen och bland flyttarna till gruppboenden en knapp femtedel. En förklaring till att så är fallet angavs i studien kunna vara att det gjorts en be- dömning av att det inte skulle vara till någon nytta för en gravt för- virrad person att före flyttningen besöka sin framtida bostad. An- höriga till dem som flyttat hade i större utsträckning besökt boendet i förväg. De personer som flyttades och deras anhöriga gavs i studien tillfälle att ge besked om hur flyttningen genomförts eller hur beslut om flyttningen förberetts. Ingen av de anhöriga ifråga- satte behovet av en plats i särskilt boende. Anmärkningsvärt är dock att många, både av dem som flyttat och av deras anhöriga, var missnöjda med vissa omständigheter, t.ex. rörande informationen om andra boende- och vårdalternativ, tiden att förbereda flyttningen och möjligheterna att vara med och bestämma om flyttningen. I några fall angav de som flyttat i efterhand att någon hade bestämt om flyttningen mot deras vilja (som flyttar till service och vård. Uppföljning av situationen i , särskilt s. 40 ff). Utgångspunkten för handikappolitiken är principen om alla män- niskors lika värde och lika rätt. Samhällets insatser skall stärka den enskildes möjligheter att leva ett självständigt och oberoende liv. En komponent i detta är att personer med funktionshinder därför måste få ett inflytande både i planeringen och i utformningen av olika in- satser och i genomförandet av dem (skrift Handi- kappomsorg. Lägesrapport s. 12). Antalet personer som har funktionshinder går inte att utan vidare tydliggöra med statistik. Det underlag som finns är i stället baserat på uppgifter om olika samhällsinsatser och förmåner som beslutats eller beviljats . Statistik finns dock över olika funk- tionshinder som här är av relevans. I genomsnitt av befolk- ningen (dvs. ca 36 000 personer) har en utvecklingsstörning (enligt Företrädarskap inom området för social välfärd Mellan 40 000 och 46 000 personer med psykiskt funktions- hinder var kända av (Handikappomsorg. Lägesrap- port 2003 s. 13). Funktionshindrade får samhällsstöd från flera olika håll. De olika stödformerna är uppdelade mellan kommun, landsting och stat. Kommunerna har det yttersta ansvaret för alla medborgare och deras levnadsvillkor. En av de grundläggande lagarna för kommuner- nas del är, som tidigare berörts, socialtjänstlagen. var 14 100 personer med funktionshinder beviljade hem- tjänst i ordinärt boende enligt SoL. 5 500 personer med funktions- hinder bodde i bostäder med särskild service enligt SoL. Korttidsvård eller korttidsboende erhöll nära 1 000 personer . fick 2 900 personer dagverksamhet, vilket är ett stöd som riktar sig till framför allt personer med demens eller psykiskt eller fysiskt funktionshinder. Personer med vissa funktionshinder och sjukdomar har enligt undersökningar en lägre sysselsättningsgrad än andra. En stor andel, särskilt de med svåra psykiska besvär, hade svårt att klara löpande utgifter. Personer med svåra psykiska besvär är särskilt ekonomiskt utsatta. En undersökning i av 12 500 personer med långvariga psykiska funktions- hinder visade att hade förtidspension eller sjuk- bidrag (Handikappomsorg. Lägesrapport s. 18). Många funktionshindrade är föremål för insatser enligt LSS (se härom avsnitt B 10.2.1). hade 18 000 vuxna personer beslut om boende enligt LSS och 4 300 personer LSS-insatsen personlig assistans. Antalet personer som beviljats assistansersättning enligt genom försäkringskassorna uppgick till 11 2003 (Handikappomsorg. Lägesrapport s. 16 f ). Av dem som har assistansersättning tillhörde personkrets 1, person- krets 2 och personkrets 3. I genomsnitt rör det sig om . Totalt finns ca 40 000 anställda assistenter (. Lägesrapport s. 24 och 51). Andra statliga kompensationer för funktionshinder är handikapp- ersättning, vårdbidrag och bilstöd. fick ca 59 000 personer handikappersättning medan drygt 2 000 bilbidrag betalades ut (Handikappomsorg. Lägesrapport s. 25). 85 000–90 000 personer var förtids- eller sjukpensionerade av psykiska skäl (exklusive missbruk, Handikappomsorg. Läges- rapport s. 35). I olika sammanhang brukar sägas att ca Företrädarskap inom området för social välfärd 45 000 personer ingår i den s.k. psykiatrireformens målgrupp (se t.ex. meddelandeblad nr 14/2000). 10.2.6Om de anhörigas roll lät som ett led i uppföljningsarbetet kring den natio- nella handlingsplanen för äldrepolitiken genomföra en studie av besvärsinstitutet inom . I studien sattes äldres möjlig- heter att överklaga beslut beträffande hemtjänst eller särskilt boende i fokus. Undersökningen byggde på en analys av 485 länsrätts- domar. I en knapp fjärdedel av fallen företräddes den enskilde av ett formellt ombud eller annan med formell behörighet. Av de 114 överklaganden där någon med formell behörighet således hade företrätt den enskilde var det endast i 14 fall som behörigheten innehades av god man. I 94 överklaganden var det en anhörig som uppträde som ombud. framkom genom intervjuer att även många av dem som själva överklagat hade fått hjälp av någon att förbereda över- klagandet. – i 96 fall – var det då fråga om barn. Några hade fått hjälp av syskon, andra släktingar, vänner eller grannar. Enligt resultaten i studien fanns en viss skillnad beträffande vilken framgång överklagandena hade rönt beroende av om ett formellt ombud hade fört den enskildes talan eller inte. Även om det bakom en äldre person som själv förde sin talan fanns en engagerad son eller dotter som hjälpte till med överklagandet, drogs slutsatsen att en formalisering av ombudsmannaskapet kunde ha betydelse (Social- styrelsen, De äldre och besvärsrätten. Överklagade beslut om hem- tjänst och särskilt boende, 2002, s. 31 f). I den tidigare nämnda flyttningsstudien konstaterades att många av de äldres barn och andra ej samboende anhöriga är både känslo- mässigt och aktivt engagerade i den äldres situation. I ytterst få fall av de flyttningar till särskilda boenden som studerats hade barnen till den enskilde inte medverkat. Engagemanget bestod inte bara i hjälp i samband med flyttningen utan också i att barnen varit ange- lägna om att få denna till stånd (som flyttar till service och vård. Uppföljning av situationen i s. 43 och 88). I den ovan relaterade framkom att mer än hälften () av äldre i ordinärt boende hade hjälp med hemmets skötsel. Den mest frekventa hjälparen var barn eller deras make, följd av den Företrädarskap inom området för social välfärd enskildes egen make. Andra anhöriga, grannar och vänner förekom också som hjälpare. Anhöriga och andra närstående hjälpte mer sällan till med den äldres personliga omvårdnad (endast i av fallen). Sammantaget demonstrerade resultaten, enligt de slutsatser som drogs, vikten av att personal i den offentliga sektorn utvecklar arbetssätt som involverar närstående i planeringen och genomföran- det av den äldres vård (och regional vård till äldre s. 70 f). De anhöriga drar således ett tungt lass när det gäller äldre männi- skors hjälpbehov. Även om många anhörigvårdare saknar uppback- ning, både från offentligt håll och från den övriga familjekretsen, har deras roll betonats i olika sammanhang. Ett exempel härpå är det statliga initiativet Anhörig 300, i vilket nya befattningar som an- hörigkonsulenter och anhörigstödjare har utvecklats. Nya stöd- former har dessutom tillkommit i regi, som gamla stödformer har vidareutvecklats och spritts. Somliga stödfor- mer har kunnat ges utan biståndsbeslut. Vissa kommuner erbjuder exempelvis s.k. avlösning i hemmet utan sådant beslut (Anhörig 300 – Slutrapport, , 2002). När det gäller praktiskt stöd påtalas också i andra sammanhang att anhöriga bär ett tungt ansvar för vård- och omsorgsinsatser. Här kan hänvisas till bl.a. redogörelsen för de anhörigas del av demens- vården i regeringens demensarbetsgrupps promemoria På väg mot en god demensvård. Samhällets insatser för personer med demens- sjukdomar och deras anhöriga (Ds 2003:47 s. 143 ff). Enligt en i promemorian gjord enkät finns i hela landet ca 8 000–10 000 anhörigvårdare, dvs. anhöriga/närstående som utför sådana bety- dande vårduppgifter som annars kommunen skulle behöva svara för genom olika insatser. har bl.a. även den parlamentariska beredningen SENIOR 2005 uppmärksammat inte bara anhörigas insatser inom vården och omsorgen om de äldre, utan även äldre människors vård och omsorg om funktionshindrade vuxna barn (SOU 2003:91 s. 516). tillsatte en arbetsgrupp med uppgift att sammanställa befintliga kunskaper om situationen för personer med demenssjukdomar och deras anhöriga samt att identifiera ut- vecklingsområden där åtgärder behöver sättas in på olika nivåer, den tidigare åberopade . Företrädarskap inom området för social välfärd Arbetet redovisades i den ovan nämnda promemorian (Ds 2003:47). Ett särskilt problemområde som togs upp i denna var rättighetsbegränsningar och tvång i vård och omsorg. Personal inom demensvården ställs nämligen ofta inför situationer i vilka det gäller att ta ställning till hur man skall agera beträffande personer som ris- kerar att skada sig genom fall, som utsätter sig för fara genom att vilja lämna sin bostad eller som är utåtagerande på ett sätt som kan vara skadligt för både andra boende och vårdpersonal. Dylika situa- tioner kan uppstå i anslutning till medicinering men också i sam- band med omvårdnad, t.ex. skötsel av personlig hygien och intag av mat och dryck. Demensarbetsgruppen ställde bl.a. frågan hur man skulle ta hänsyn till de demenssjuka personernas självbestämmande och integritet samt deras anspråk på rättssäkerhet och rättsskydd. I departementspromemorian hänvisades till ett antal studier på området rörande bl.a. omfattningen av tvång och rättighetsbegräns- ningar (se s. 134 ff). Vidare framhölls att skrivit till regeringen med förslag om att en utredning skulle tillsättas för att se över gällande lag i syfte att stärka rätts- säkerheten för äldre personer med nedsatt autonomi. Demensarbetsgruppen konstaterade att många personer med de- menssjukdom har nedsatt kognitiv förmåga och därför är utlämnade till personals och anhörigas tolkning av deras vilja. be- dömdes gränszonen vara oklar mellan vad som kan betecknas som en tillåten begränsningsåtgärd till skydd för individen och en lag- stridig tvångsåtgärd. Den enskildes rättsäkerhet ansågs mot denna bakgrund vara svag. Demensarbetsgruppen förordade att det till- sätts en särskild utredning med uppgift att bl.a. ta ställning till om det fordras en särskild lagstiftning som gör det möjligt att vidta tvångsåtgärder efter noggrann prövning och etiska principer då alla frivilliga vägar prövats. Vidare välkomnades de för- slag om ställföreträdare som Utredningen om förmyndare, gode män och förvaltare förväntades presentera, eftersom dessa skulle kunna leda till större rättssäkerhet för den enskilde och bättre förutsättningar för personalen att genomföra insatser (s. 18 ff och 139 ff). Företrädarskap inom området för social välfärd 10.2.8Inställningen till ställföreträdarskap m.m. inom äldreomsorg och LSS-verksamhet skickade utredningen ut en enkät till chefer och personal i äldreomsorg och LSS-verksamhet. Mottagare var 60 kom- muner och stadsdelsförvaltningar i landet. Som målgrupp angavs tre kategorier: 1.verksamhetschefer, enhetschefer eller motsvarande (däribland föreståndare/vårdchefer för boenden) inom äldreomsorgen och LSS, 2.handläggare av biståndsansökningar enligt SoL och 3.handläggare av ansökningar om stöd och service enligt LSS. Sammanlagt inkom över 120 svar från totalt 47 kommuner och stads- delsförvaltningar. En stor mängd av svarsblanketterna var upprät- tade av fler än en person. Nästan hälften av svaren var avgivna av chefer eller personal som enbart ansvarar för eller handlägger ären- den enligt SoL medan något färre var hänförliga till motsvarande personalkategorier inom LSS-verksamhet. Resterande del av enkät- svaren kom huvudsakligen från personer som är verksamma inom båda dessa områden, alternativt flera personer med varierande till- hörighet. I många fall kunde dock svaren på frågorna härledas till antingen äldreomsorg eller LSS-verksamhet, varvid de också kunde redovisas för sig. För att underlätta besvarandet av frågorna användes flervalsfrågor i stor utsträckning. I flera frågor angavs t.ex. olika möjliga svars- alternativ utifrån en fallande skala (alltid, ofta, ganska ofta, sällan, aldrig). Svaren på vissa följdfrågor som använde motsva- rande systematik kan därför vara missvisande. Andra frågor inbjöd till egna åsiktsredovisningar, varför svaren över huvud taget inte kan anses statistikgrundande. Syftet med undersökningen var dock inte att erhålla något statistiskt gångbart material för vidare övervägan- den, utan att få vissa fingervisningar om synsätt och arbetsmetoder. Resultaten från några av frågorna i enkätundersökningen redovisas därför här huvudsakligen i löpande text. Företrädarskap inom området för social välfärd Vem uppmärksammar på äldre människors behov av särskilt boende? Utredningen frågade vem eller vilka som uppmärksammar social- tjänsten på att det kan finnas behov av bistånd för särskilt boende för äldre människor enligt SoL. På fråga om den enskilde själv upp- märksammar på sitt behov svarade en stor del av tjänstemännen att detta skedde ganska ofta. Andra vanligt före- kommande svarsalternativ var sällan resp. ofta. Vanligare var uppenbarligen att anhöriga tar initiativ till en be- hovsprövning. En betydande majoritet svarade att detta skedde ofta. Många svarade att det var ganska ofta förekommande. När en närmare redogörelse efterfrågades för vilka anhöriga som då är aktiva blev det tydligt att det till mycket stor del är den en- skildes barn som uppmärksammar på behovet. Detta sker ofta enligt huvuddelen av de enkätsvar som var hänförliga till handläggning av ärenden enligt SoL. Även make, registrerad partner eller sambo tar ofta eller ganska ofta initiativ i dylika frågor. Utredningen frågade hur det förhöll sig med syskon, andra släk- tingar eller helt enkelt goda vänner, grannar och andra som anses närstående, varvid det dominerande svaret blev att detta endast sällan förekommer. Andra personer som kan tänkas ta kontakter med angående behov av särskilt boende är gode män och förvaltare. Dessa framstod dock i enkätsvaren som än mindre frekvent förekommande än t.ex. syskon och andra släktingar. De flesta tjänstemännen ansåg att det endast sker sällan, vilket dock kan ha sin förklaring i att personer som blir aktuella för särskilt boende kanske inte har be- hov av eller ännu inte har fått en legal ställföreträdare. Personal i hälso- och sjukvården spelar vid en jämförelse en mer betydande roll i detta sammanhang. Över 50 enkätsvar gav vid han- den att det ofta eller ganska ofta händer att just denna kategori tar upp behovet av särskilt boende. Personal i egen verksamhet var ett annat svarsalternativ som enligt många ganska ofta stod för initiativet. Företrädarskap inom området för social välfärd Vem anses som sökande om bistånd i form av särskilt boende? Utredningen ställde följdfrågan vem som betraktas som sökande i biståndsärenden för särskilt boende, detta mot bakgrund av att den kommunala äldreomsorgen skall bygga på principen om frivillighet och självbestämmanderätt för klienterna. De flesta svarade att den enskilde själv alltid betraktas som sökande. Ett väsentligt mindre antal menade dock att detta bara kan anses vara ofta förekom- mande medan ett fåtal svarade att den enskilde själv ganska ofta eller sällan är sökande i ärendet. Motsvarande frågeställning för andra personer än den enskilde själv i dessa ärenden gav varierande svar. En klar majoritet svarade att anhöriga sällan eller aldrig betraktas som sökande. Likväl fanns det ett drygt dussin enkätsvar som gav vid handen att detta är fallet ganska ofta eller t.o.m. ofta. De som svarat att anhöriga betraktas som sökande har på följdfrågor särskilt pekat ut make (eller motsvarande) och barn som frekventa sökande. Syskon, andra släktingar eller närstående av annat slag ses endast sällan (eller enligt många svar aldrig) som sökande. – Anmärkningsvärt är att god man eller förvaltare enligt de flesta som besvarat frågan vanligen aldrig eller endast sällan uppfattas som sökande. Ett inte oansenligt antal angav att personal i verksamhet eller i hälso- och sjukvården betraktas som sökande, i vissa fall t.o.m. ganska ofta, även om en majoritet menar att så aldrig är fallet. Utredningen frågade om ovanstående svar kunde anses gälla även för andra typer av bistånd än i form av särskilt boende, vilket de flesta besvarade jakande. Vem fäster uppmärksamhet på behovet av LSS-insatser? Till personer som handlägger eller svarar för ärenden enligt LSS ställdes en fråga som tog sikte på vem eller vilka som uppmärksam- mar på behovet av insatser enligt LSS för funktions- hindrade. Även i denna del gav enkätsvaren vid handen att det är mer vanligt förekommande att anhöriga tar initiativet än att den enskilde själv gör det. En klar majoritet menade att den enskilde själv sällan – i ett fåtal kommuner ganska ofta – står bakom, medan det ofta finns en anhörig med i bilden som initiativtagare, i de flesta fall en förälder (vilket enligt majoriteten sker ofta). Företrädarskap inom området för social välfärd Makar, registrerade partner och sambor spelar en viktig roll enligt flera som besvarat enkäten, väsentligt större än t.ex. barn, syskon eller andra anhöriga och närstående. Till skillnad från vad svaren rörande äldreomsorgen gav vid handen, har god man och förvaltare en ganska viktig initiativroll för denna kategori av hjälpbehövande. Särskilt gode män står bakom frågans väckande ganska ofta eller t.o.m. ofta (även om flera svar också pekar på att detta sker sällan i vissa kommuner). På nästan samma nivå som gode män kommer dock både personal i och personal i hälso- och sjukvården. Vem är sökande när det gäller LSS-insatser? Personer knutna till LSS-verksamheten ställdes inför frågan vem som betraktas som sökande när det gäller insatser enligt LSS. De allra flesta hänvisade till vad som redan anges i lag, nämligen att det kan röra sig om den enskilde eller under vissa förutsättningar dennes legala ställföreträdare (se 8 § LSS). Om handläggningen av en anmälan eller ansökan från annan än den enskilde De flesta av frågorna kunde besvaras av både personer med ansvar för äldreomsorgsärenden och dem som handlägger LSS-ärenden (dock utifrån olika förutsättningar). Utredningen frågade t.ex. om en anmälan eller ansökan från någon annan än den enskilde själv brukar behandlas på annat sätt än om den enskilde själv begärt bi- ståndet eller insatsen. Många svarade här nej, medan ett flertal (främst sådana verksamma i handläggning enligt SoL) hänvisade till att det i egentlig mening endast är den enskilde och, enligt vissa, hans legala ställföreträdare som kan göra en formell ansökan. Flera pekade på att man tar kontakt med den enskilde för att utröna hans vilja. Vissa påtalade särskilt att ett positivt gensvar i denna del är en förut- sättning för att man skall kunna gå vidare med en utredning om be- hovet. Till kontakten med den enskilde återknöts särskilt i följande delfråga, i vilken frågades om den enskildes inställning till ansökan eller anmälan kontrolleras. Personer som berörs av SoL svarade i princip undantagslöst ja på denna fråga. Detta var det dominerande svaret även när det gäller LSS-verksamma, men några strösvar Företrädarskap inom området för social välfärd (ibland t.o.m. utan reservationer) visade att detta inte är någon själv- klarhet i alla situationer.