sou · GSB3123 · 2005-01-01 00:00:00 — 19 § Den som bryter mot bestämmelsen i 16 §, skall dömas till böter. 20 § Regeringen, eller den myndighet som regeringen bestäm- mer, får meddela ytterligare föreskrifter om 1.vilka uppgifter som närmare skall innehålla, 2.villkoren för registrering, 3. avgift för registrering. 1.Denna lag träder i kraft . 2.För de yrkesutövare av alternativ- eller komplementärmedicin som enbart uppfyller villkoren enligt 11 § 2. a) gäller för registre- ring att de skall ha varit yrkesverksamma i sammanlagt . Denna bestämmelse gäller till utgången av . 1Uppdraget och dess genom- förande beslutade regeringen att en särskild utredare skulle tillkallas för att utarbeta ett förslag till upprättande av ett nationellt register över personer som utövar alternativ- eller kom- plementärmedicin (Dir. 2004:52). Av direktiven, vilka bifogas detta betänkande (bilaga 1), framgår att mitt uppdrag gäller att utarbeta ett förslag till ett sådant register och hur det ska upprättas. Närmare har uppdraget inneburit att jag ska bedöma vilka krav och kriterier som bör uppfyllas för att en enskild utövare ska re– gistreras. Vidare har det ingått att utreda för vilket eller vilka ända- mål registret ska föras och hur det ska nyttjas på bästa sätt. Enligt direktiven ska jag särskilt beakta allmänhetens och hälso- och sjukvårdens intresse av tillgång till information om alternativ- eller komplementärmedicinska utövare för att bl.a. möjliggöra en ökad dialog mellan alternativmedicinen och skolmedicinen. Vidare ska jag beakta registrets nytta för framtida bruk, t.ex. för patient- säkerhet och forskning på området. Förslaget om registrering ska inte medföra att de som registreras omfattas av den tillsyn som utövar över hälso- och sjukvården och dess per- sonal. I och med att verksamheten inom alternativ- eller komplemen- tärmedicin ofta bedrivs i mindre företag, ska en utgångspunkt vara, att den administrativa börda som registrering kan medföra för den enskilde utövaren måste uppvägas av nyttan av registret. Jag ska särskilt överväga om registreringen ska vara frivillig eller obliga- torisk. Det anges också i direktiven att jag, utöver tillämpliga bestäm- melser i EG-fördraget och liknande reglering, ska beakta förslaget till nytt direktiv om tjänster på den inre marknaden. I mitt uppdrag har även ingått att föreslå vilket innehåll registret ska ha och vem som ska ansvara för det samt att föreslå lämplig Uppdraget och dess genomförande Jag ska även föreslå vilket medium, som ska användas för att föra registret. I detta ingår även att beakta nu gällande författningar, som påverkar behandlingen av personuppgifter, t.ex. personuppgiftslagen (1998:204) och det underliggande EG-direk- tivet (95/46/EG) om personuppgifter. Det ingår vidare, att lämna föreslag till vad som ska gälla i fråga om skyldigheten att lämna information till den registrerade, till hur uppgifter i registret ska hållas uppdaterade respektive avföras och till vad som ska gälla för bevarande och gallring av dem. I direktiven framhålls, att de före- slagna reglerna i så stor utsträckning som möjligt bör stämma över- ens med personuppgiftslagens reglering till skydd för den person- liga integriteten. I mina förslag ska jag utgå från den resursram som avsattes i budgetpropositionen för för inrättande av ett register. I uppdraget har ingått att bedöma kostnaderna för den framtida driften av registret och hur den ska finansieras. I övrigt erinras i direktiven att, om mina förslag medför konse- kvenser för jämställdheten mellan kvinnor och män, ska detta an- ges. Uppdraget ska redovisas . Som framgår har jag enligt mina direktiv endast haft i uppdrag att lämna förslag till hur ett nationellt register över personer som utövar alternativ- eller komplementärmedicin ska upprättas. Detta betyder att mitt uppdrag har varit begränsat, såtillvida att jag inte har haft i uppdrag att överväga de bestämmelser som reglerar vilka hälso- och sjukvårdande åtgärder som de alternativ- eller komple- mentärmedicinska utövarna får utföra. Jag har inte heller haft i uppdrag att överväga de bestämmelser som å andra sidan innebär begränsningar för hälso- och sjukvårdspersonal att använda sig av andra behandlingsmetoder än de etablerade, dvs. de bestämmelser som innebär begränsningar för hälso- och sjukvårdspersonalen att använda alternativa behandlingsmetoder. Mitt uppdrag har således bestått i att lämna förslag till ett natio- nellt register med utgångspunkt i nu gällande bestämmelser. Jag får anledning att återkomma till de nämnda begränsningarna av upp- draget i mina överväganden och förslag. Den förhållandevis korta tid som jag haft till förfogande för uppdraget, har inneburit att jag gjort vissa nödvändiga priori- Uppdraget och dess genomförande teringar och begränsningar av uppdraget. Jag har t.ex. inte haft möjlighet att göra några egna inventeringar, enkäter eller kart- läggningar i frågor som berörs av uppdraget, utan redovisningen i betänkandet bygger här helt på beskrivningar och uppgifter från andra källor. Tiden har inte heller gett utrymme till att utföra någon egentlig kartläggning av de olika utbildningar som finns på detta område. I en av bilagorna till betänkandet redovisas dock en kartläggning som utfört av de utbildningar i alternativ- och komplementär medicin, som f.n. finns redovisade på Internet. Att få en fullständig överblick över ut- bildningarna på området och dessutom värdera innehållet i dessa utbildningar är enligt min bedömning en uppgift som motiverar ett särskilt uppdrag; det kräver inte bara mer tid utan också särskild kompetens på området. Några sakkunniga eller experter har inte varit förordnade i utredningen. I stället har kontakt tagits för samråd med de myndig- heter och organisationer, som jag bedömt kunnat vara berörda av mitt uppdrag. Enligt direktiven ska jag tillämpa ett öppet arbetssätt och samråda med branschorganisationerna på området. Jag har haft fortlöpande kontakter under utredningen med de två stora branschorganisationerna , , och Svensk Massage, som båda är en form av paraplyorganisationer för yrkesorganisationer och utbildningsan- ordnare. Jag har också haft kontakt med särskilda nätverk inom området, . anordnades en särskild hearing i av nätverket, då tankarna kring ett register presenterades. Till denna hearing var olika intressenter i registerfrågan inbjudna. Jag har också träffat företrädare för enskilda yrkesförbund och för en utbildningsanordnare samt haft samtal med ledningen för Vidarkliniken i . Jag har vidare fått information från ett företag som producerar och marknadsför naturläkemedel om hur lagstiftningen på det området tillämpas. Jag har fullgjort föreskrivet samråd med Datainspektionen, den s.k. (S 2003:03) och Näringslivets regel- nämnd. Uppdraget och dess genomförande Följande myndigheter har kontaktats med anledning av upp- draget: Vid har jag dessutom haft fortlöpande kontakter med den enhet, som ansvarar för tillämpningen av förordningen (2000:521) om statligt stöd till kompletterande utbildningar. Företrädare för för hälso- och sjukvårds- personalen och de båda kommunförbunden har inbjudits till in- formation och diskussion kring sådana frågor, där det finns be- röringspunkter med den etablerade hälso- och sjukvården och hälso- och sjukvårdspersonalen. Vid detta möte deltog företrädare för , legitimerade sjukgymnasters riksförbund och de båda kommunförbunden. Jag har själv inbjudits att delta i en konferens i ämnet alternativ och komplementärmedicin som anordnade samt till ett medborgarseminarium som anordnats av under ämnet Komplementär- och alter- nativmedicinens roll i hälso- och sjukvården. Möten har också ägt rum med både den politiska ledningen och tjänstemän i för att diskutera uppdraget och angränsande frågor. Jag har slutligen haft kontakter underhand med Social-, Justitie- och Utbildningsdepartementen samt med de Grönas företrädare i . Enligt direktiven ska de internationella jämförelser göras som bedöms som relevanta för uppdraget. Tre av våra nordiska grannländer har avslutat utredningar inom området alternativ och komplementärmedicin, vilka samtliga berört frågan om att införa register över utövarna. Jag har därför tidigt valt att inrikta de internationella jämförelserna till . Jag har så snart det varit möjligt besökt det tre länderna, , och för att informera mig om de överväganden som legat bakom förslagen i de olika länderna och hur förslagen Uppdraget och dess genomförande faktiskt genomförts i och . Vid dessa besök har jag träffat företrädare för berörda departement och myndigheter, liksom i vissa länder företrädare för de utredningar som arbetat med frågan. Jag har även haft kontakt med företrädare för organisationerna i två av länderna. Jag har fått del av både muntlig och skriftlig information som jag bedömt vara av stort intresse för utredningen. Betänkandet innehåller utförliga redovisningar av för- hållandena i de tre länderna och de lösningar som valts i de tre län- derna har på olika sätt kunnat utgöra modeller för den registerord- ning som föreslås i det följande. Som jag ser det, finns det ett särskilt värde med att de nordiska länderna liksom i andra frågor, har en likartad reglering av registerordning och andra närliggande frågor som rör alternativ- och komplementärmedicinens ställning i våra samhällen. Betänkandet är indelat i olika huvudavdelningar. Först kommer mitt förslag till lag om ett nationellt register över yrkesutövare av alternativ- eller komplementärmedicin m.m., följt av fyra kapitel med de beskrivande texterna. Därefter följer ett kapitel 6 med de allmänna utgångspunkterna för mina överväganden och förslag samt ett kapitel 7, där dessa överväganden och förslag redovisas. I kapitel 8 redovisar jag olika frågor som hör samman med genom- förande av förslagen. Det kapitlet följs av författningskommentarer till lagförslaget. Till betänkandet är fogat två bilagor. Kapitlen med de beskrivande texterna innehåller redogörelser för alternativ- och komplementärmedicinen som bygger på uppgifter hämtade från olika källor, för den rättsliga regleringen av hälso- och sjukvården och hälso- och sjukvårdspersonalen samt alternativ- och komplementär medicinen i , för personuppgiftslagen och närliggande reglering och för internationella förhållanden. Detta kapitel är i huvudsak inriktat på en beskrivning av de regel- verk som införts och planeras införas i , och . De inledande kapitlen utgör samtliga underlag för de överväg- anden och förslag som följer i kapitlen 6, 7 och 8. Jag lämnar inte här någon redovisning för innebörden av mina överväganden och förslag, utan hänvisar till sammanfattningen eller direkt till dessa kapitel. 2Den alternativa och komplementära medicinen 2.1Allmänt om alternativ- och komplementärmedicin 2.1.1Vad är alternativ- och komplementärmedicin? Vad alternativ- och komplementärmedicin är finns det inget en- tydigt svar på. Utmärkande är dock att det handlar om hälso- och sjukvårdsinriktad verksamhet som traditionellt utförs utanför det som brukar benämnas som den etablerade hälso- och sjukvården, – även kallad skolmedicin. En ofta citerad beskrivning av alter- nativmedicin är den som the Cochrane Collaboration1 använder. Denna organisation beskriver området alternativmedicin som alla de former för hälso- och sjukvård som i ett visst samhälle eller i en viss kultur under en viss historisk period existerar utanför det politiskt dominerande hälso- och sjukvårdssystemet. I har vi reglerat gränserna mellan den etablerade hälso- och sjukvården och alternativmedicin i den centrala lagstiftningen på området – lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). I 4 kap. LYHS, där begränsningarna i att utöva alternativmedicin regleras, anges att kapitlet gäller sådana åtgärder när någon (yrkesmässigt) undersöker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte (1 § första stycket). En avgränsning görs sedan mot den etablerade hälso- och sjukvården på så sätt att bestämmel- serna i det nämnda kapitlet inte gäller den som enligt LYHS (1 kap. 4 §) tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen, dvs. personalen inom den etablerade vården (1 § andra stycket). Jag återkommer med en utförlig beskrivning av denna fråga i nästkommande kapitel. Alternativmedicin är den term som vanligtvis har använts i . Kännetecknande för denna är 1 En internationell organisation som verkar för att samla all tillgänglig vetenskap som rör be- handling och som baseras på randomiserade, kontrollerade studier. Den alternativa och komplementära medicinen att verksamheten bl.a. bygger på en annan teoretisk grund än skol- medicinen. Ofta hänger den samman med ett holistiskt synsätt, till skillnad från den etablerade hälso- och sjukvården som vilar på en naturvetenskaplig grund. har termen komplementär medicin mer och mer kommit att användas. I grunden innebär termen detsamma som alternativ. Denna term avser mer att spegla i vilket sammanhang terapierna används, nämligen då dessa används som ett kom- plement till hälso- och sjukvården, i motsats till sådana terapier som enbart används som ett alternativ till den etablerade hälso- och sjukvården. När termen komplementärmedicin används, avses van- ligtvis sådana metoder som under vissa förhållanden används av hälso- och sjukvårdspersonal, även om metoden principiellt sett kan betraktas som alternativ i den meningen att den traditionellt inte har hört hemma inom den etablerade hälso- och sjukvården. Detta gäller t.ex. akupunktur, massage och qigong. Även naprapati och kiropraktik har åtminstone tidigare betraktas som sådan komp- lementärmedicin. Alternativ- respektive komplementärmedicin är emellertid långt ifrån de enda benämningar som används inom detta område. Väl- känd är, den numera sällan använda, benämningen kvacksalveri. Andra benämningar som inte heller nu används så ofta i är folkmedicin och okonventionell medicin. Internationellt, främst av WHO och i utvecklingsländerna, används också termen traditionell medicin (TM). En vanligt använd term är integrativ medicin. Denna term tillsammans med komplementär medicin avser att spegla ett närmande mellan skolmedicinen och hälsoverksamheten utanför den etablerade hälso- och sjukvården. Jag kommer inte att närmare redogöra för dessa övriga be- nämningar av den icke-etablerade hälso- och sjukvården, utan jag får här hänvisa till de olika beskrivningar som finns i litteraturen. Vad är det då som gör att det förekommer s.k. alternativ verk- samhet utanför den etablerade hälso- och sjukvården? Varför an- vänds inte denna, normalt sett, i den vanliga vården? Anledningen till detta är att man inom den alternativa medicinen använder sig av metoder som i princip inte har accepterats av skolmedicinen. Att alternativmedicinen inte har accepteras beror i sin tur på att man inom den etablerade hälso- och sjukvården anser att det som be- döms som alternativa behandlingsmetoder inte uppfyller de veten- skaplig krav som ställs inom hälso- och sjukvården, dvs. det anses inte visat att metoden bygger på vetenskap och beprövad Den alternativa och komplementära medicinen Ett grundläggande krav inom hälso- och sjukvården i är nämligen att all verksamhet inom denna vård i princip måste bedrivas i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. I finns detta lagfäst i den ovannämnda lagen LYHS (2 kap. 1 §). Jag kommer att närmare redovisa denna reg- lering i nästkommande kapitel. Som redovisats förekommer det en rad olika termer, begrepp och definitioner av den hälso- och sjukvårdsinriktade verksamhet som i traditionellt sett bedrivs utanför den etablerade hälso- och sjukvården. I detta betänkande kommer jag dock i princip enbart använda mig av termerna alternativ- respektive komplementär- medicin. Det kan i och för sig diskuteras om medicin är den lämpligaste benämningen på denna verksamhet, eftersom det trots allt kan leda i tankarna till att det handlar om vård som vilar veten- skaplig grund. I den nya norska lagen på området, vilken jag utförligt redovisar, talar man också genomgående om alternativ behandling. Termerna alternativ respektive komplementär medicin är emellertid väl inarbetade i , och även internationellt – i används t.ex. complementary and alternative medicine () – varför även jag väljer att benämna verksamheten som medicin. Frågan är dock om endera av termerna alternativ respektive komplementär medicin genomgående bör användas. Det vore givetvis det mest praktiska, Som nämnts är dock de olika defini- tionerna för dessa termer inte entydiga. Den oftast använda benämningen komplementärmedicin täcker inte heller in den verksamhet som uteslutande utförs utanför den allmänna hälso- och sjukvården. Därför bör man enlig min mening använda båda termerna tillsammans när verksamheten beskrivs. Av prakt- iska skäl kommer jag dock oftast att använda mig av samlings- beteckningen och förkortningen AKM – dvs. alternativ- eller komplementärmedicin. Det kan tyckas att en annan förkortning, , ligger närmare till hands att använda, bl.a. för att den är snar- lik den förkortning som ofta används i internationella sammanhang (). Denna förkortning används emellertid av en av de större branschorganisationerna i (), varför jag inte finner det lämpligt att använda den. Den alternativa och komplementära medicinen Jag vill tillägga att jag inte konsekvent kommer att använda mig av alternativ- eller komplementärmedicin och förkort- ningen AKM i betänkandet. Med begreppet AKM avser jag den verksamhet som utövas enbart som alternativ till den etablerade hälso- och sjukvården och när den används som ett komplement. Gemensamt för dessa är att verksamheten inte anses vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. I samband med mina överväganden och förslag kommer jag att redovisa en mer precis definition av vad som avses med AKM enligt den reglering som föreslås. I detta betänkande kommer jag även att benämna dem som arbetar inom området för AKM, som utövare av denna medicin. används även den sammansatta formen AKM-utövare. Inom området för AKM spelar även de organisationer som organiserar dessa utövare en betydande roll, något som jag får anledning att återkomma om. Dessa organisationer kommer jag oftast att benämna som yrkes- organisationerna. 2.1.3Alternativ- och komplementärmedicin är en heterogen verksamhet Av den inledande beskrivningen kan det intrycket ges att AKM är en homogen verksamhet, något som dock inte är fallet. Utövarna inom AKM är tvärtom en mycket heterogen grupp. Man kan därför fråga sig om det är lämpligt att behandla dessa som en enda grupp på sätt som görs i denna utredning. Det enda som håller samman gruppen av utövare är att den verksamhet som utövas, traditionellt sett inte har accepterats av skolmedicinen i och med att den inte anses vila på vetenskap och beprövad erfarenhet. Gränsen åt det andra hållet – dvs. gentemot sådan verksamhet som varken kan an- ses tillhöra skolmedicinen eller AKM – är å andra sidan också flytande. Exempelvis kan det i en del fall vara svårt att bedöma om en verksamhet tillhör AKM eller om det i stället bör ses som friskvård. Enligt olika undersökningar som gjorts finns det i mer än 200 olika former av terapier inom AKM som vilar på vitt skilda teorier och filosofier (se bl.a. SOU 1989:61). De utbild- ningar som utövarna av de olika behandlingsterapierna genomgår är också av mycket varierande art, såväl till omfång som till innehåll. För vissa terapier är utbildningen högst runt , medan utbildningar inom andra terapier är fleråriga, upp till . Den alternativa och komplementära medicinen Utbildningarna inom AKM skiljer sig m.a.o. lika mycket åt som be- handlingsterapierna inom detta område. 2.2Översiktligt om hur behandlingsformerna kan in- delas Den beskrivning som här följer bygger på uppgifter i Alternativ- medicinkommitténs betänkanden SOU 1989:60 och 1989:62. I dessa betänkanden anges att de behandlingsformer som före- kommer inom AKM grovt kan indelas följande kategorier: kropps- terapier, kroppsorienterad psykoterapi, psykoterapier, mental trän- ing samt healing-metoder. I kroppsterapier använder man sig av metoder som huvudsak- ligen utgår ifrån kroppen för att påverka fysiska problem. Inom kroppsorienterad psykoterapi används metoder som an- vänder sig av kroppen för att påverka psykiska/själsliga problem. Psykoterapin brukar metoder som huvudsakligen utgår från psyket/själen för att påverka psykiska/själsliga problem och mani- festationer/beteende. Mental träning rör metoder som utgår från psyket för att på- verka även kroppsliga problem. Healing-metoder inbegriper metoder som på uttalat energetisk väg griper in både på det psykiska/själsliga och fysiska planet. I de nämnda betänkandena indelades dessa kategorier i olika underkategorier. Exempel på det är, när det gäller kroppsterapierna, behandlingsmetoder, huvudsakligen ämnade att korrigera störningar i (bl.a. kiropraktik, naprapati och osteopati), metoder för behandling av kroppens mjuk- delar (framför allt olika massageformer), naturenliga metoder för att stärka kroppens självläkande förmåga (bl.a. antroposofisk medi- cin). För en utförlig redovisning hänvisas till de ovannämnda be- tänkandena. 2.3Kort om några av terapierna inom alternativ- och komplementärmedicin I det följande görs en kortfattad beskrivning av några av de terapier som förekommer inom AKM i . Av framför allt tidsskäl har jag inte möjlighet att närmare belysa de cirka 200 olika terapier som Den alternativa och komplementära medicinen Jag får här hänvisa till olika rapporter i ämnet, där terapierna finns beskrivna, bl.a. Alternativmedicin- kommitténs betänkande Alternativa terapier i – en kart- läggning (SOU 1989:62) och SPRI rapporten nr 485 Alternativ medicin – Forskning , , . (M. ). Den följande beskrivningen av några av de terapier som förekommer i grundas på dessa källor samt . En del av dessa terapier används numera i viss utsträckning inom den etablerade hälso- och sjukvården. Akupunktur är en del av den traditionella kinesiska medicinen, men används även enligt andra förklaringsmodeller. Akupunktur inne- bär vanligen att nålar sticks in i huden på bestämda punkter längs s.k. meridianer, i vilka qi, livsenergin, antas flöda. Det finns även andra sätt att stimulera punkterna, t.ex. genom örtbränning (moxi- bustion), vakuum (koppning) eller med laser. Avsikten med be- handlingen är att påverka energiflödet i kroppen. Enligt den tradi- kinesiska medicinen, TCM, ges behandling efter diagnos enligt teorier om yin och yang, de fem elementen etc. I Väster- landet intresserar man sig främst för akupunkturens möjligheter till smärtlindring. Smärtlindringen antas bero på att nålarna stimulerar vissa nervtrådar, och när impulserna når hjärnan frisätts morfinlik- nande ämnen, däribland endorfin och enkefalin, som i sin tur hämmar de inkommande smärtsignalerna. Med aromaterapi avses användning av eteriska (väldoftande) och andra vegetabiliska oljor i terapeutiskt syfte. Oljorna används för att påverka framförallt kroppsliga funktioner, t.ex. hudproblem, muskelsmärta, luftvägsproblem och stressymtom. De eteriska oljorna utvinns ur olika delar av växter, såsom blad, blommor, bark och rötter. Förutom vid massage används de även till inhalering, bad och rumsarom. Den alternativa och komplementära medicinen Homeopatin, grundad av (1755–1843), är ett medicinskt system som bygger på principen att lika botar lika: en åkomma botas med ett medel som hos friska människor framkallar samma symtom som sjukdomen i fråga. För att stimulera kroppens självhelande funktioner används framför allt potensierade medel. Detta förfarande innebär att ett ämne späds ut i flera omgångar. Den påstådda effekten av medlet anses bero på att ämnets energi eller mönster överförs till medicinen. Kinesiologi finns i olika former. Ett exempel är Applied Kines- iology, tillämpad rörelselära, ett diagnos- och behandlingssystem skapat av den amerikanske kiropraktorn .