sou · GSB312d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Här- igenom styr nämnden ersättningsprinciperna även på ett område som faller utanför nämndens egentliga uppgift, nämligen att be- döma ärenden enligt patientskadelagen. Samtliga ovan nämnda fall rör brister i informationen till och samrådsförfarandet med pati- enten, en typ av ärenden som faller utanför patientskadelagen. Ofta uppkommer de med anledning av en begäran om ersättning enligt denna lag. Det är då praktiskt och till fördel för patienten att nämnden tar upp frågan. Det finns inte heller skäl att ifrågasätta nämndens kompetens att göra dessa bedömningar. Patienten har ju för övrigt alltid möjlighet till en domstolsprövning för det fall nämnden inte finner att skadeståndsgrundande brist i informationen eller bristande samtycke föreligger. Behovet av att invänta yttrande innan en talan enligt patientskadelagen väcks vid domstol föreslog att ett krav på patient- skadeersättning inte skulle få prövas i domstol innan en skade- reglering enligt patientskadelagen skett, vilket bl.a. innebar att i förekommande fall yttrande skulle behöva inväntas (SOU 1994:75 s. 191–192). I propositionen till patient- skadelagen förordade dock regeringen en motsatt ordning. En jäm- förelse med motsvarande förhållanden på trafikskadelagens område visade enligt regeringen, att farhågorna om att alltför många tvister utan en sådan ordning skulle komma att slitas vid allmän domstol, inte hade besannats när det gällde trafikskadeersättningen. Något krav på den skadelidande att behöva invänta yttrande före en domstolsprocess borde därför inte ställas upp (a. prop. s. 70). I både och krävs en prövning av respektive patientskadenämnd innan ett ersättningsärende får tas upp i dom- stol. För den norska nämnden gäller den norska förvaltnings- och offentlighetsloven. I anges i arbetsordningen för Patient- skadeankenævnet bl.a. att nämnden är obunden av instruktioner I skall patientskadenämnden på begäran av en domstol eller part avge utlåtande i ett ersättningsärende. Om ett ersättningsärende är avgjort vid domstol får nämnden inte behandla det till den del det är avgjort av domstolen. Är ärendet anhängig- gjort vid domstol får nämnden yttra sig endast till denna. För nämnden gäller den finska lagen om förvaltningsförfarande. Till skillnad från vad fallet är i t.ex. har, som tidigare nämnts, såvitt känt endast ett fåtal tvister enligt patientskadelagen anhängiggjorts vid allmän domstol sedan patientskadelagens till- komst. Tillströmningen till är däremot ständigt stigande. Något skäl för att nu införa krav på att domstolsprövning skall föregås av nämndens yttrande finns inte. Beslutsordningen för är reglerad i 3–4 §§ förordningen (1996:992) om . Enligt huvud- regeln i 3 § krävs för att nämnden skall vara beslutsför att ord- föranden och fyra andra ledamöter deltar. Av 4 § förordningen följer att ordförande ensam kan fatta beslut i ärenden av enkel be- skaffenhet, dock inte ärenden av principiell art. Exempel på frågor som faller inom ramen för vad ordföranden själv anser sig kunna fatta beslut om i är ärenden som rör preskription, ersättningens storlek och vissa medicinska frågor. Som regel tillfrågas en sakkunnig läkare alltid i ärenden som rör en medicinsk fråga innan ordföranden ensam fattar beslut. I ärenden som rör frågor där nämnden har en fast praxis och underlaget i det enskilda ärendet är fullständigt med utförliga utlåtanden från försäkringsbolagens medicinska rådgivare brukar ordföranden sålunda ensam besluta. Av tillgänglig statistik kan utläsas att av totalt knappt 1 680 avslutade ersättningsärenden åren 1997–2002 som bedömts enligt patientskadelagen utgjorde ungefär 165 ordförandebeslut, dvs. En viss mindre ökning har skett . Med hänsyn till att det totala antalet ärenden som hänskjutits till nämnden ökat efterhand (se avsnitt 6.1.5), bidrar möjligheten till ordförandebeslut till en effektivisering av nämndens arbete. Härigenom kan nämnden i sin helhet ägna sig åt mera kvalificerade och svårbedömda ärenden. Denna beslutsordning har sin motsvarighet vid vissa andra nämnder. Sålunda får ordföranden i Hälso- och sjukvårdens an- svarsnämnd ensam fatta beslut i ärenden som avgörs i sak under förutsättning att det inte kan antas att disciplinpåföljd ifråga- kommer och att saken inte är av principiell beskaffenhet (7 kap. 4 § LYHS). fattas en övervägande del av besluten i denna ordning. För Brottsoffermyndigheten gäller att en nämnd skall avgöra ersättningsärenden som är av större principiell betydelse (13 § brottsskadelagen). I får ärende som är av enklare beskaffenhet efter ordförandens bestämmande avgöras av tre ledamöter medan fullsutten nämnd består av fem ledamöter (för , § 9). Enligt uppgift är tre- ledamotsbeslut vanligast. Ärende som är av enkel beskaffenhet kan också få avgöras av ordföranden ensam; dock inte i ärende där frågan gäller inkomstförlust i annat fall än sådant där det är uppen- bart att ersättning inte skall lämnas. Enligt uppgift har det inte varit några svårigheter för sekreterare eller ordförande i att välja ut de ärenden som kan beslutas av ordföranden ensam. De utgör endast en liten andel av samtliga beslut och det finns inte skäl att ytterligare specificera förutsättningarna för att ett beslut skall få fattas på denna nivå. är sammansatt av, förutom en ordförande, tre företrädare för patientintressen, en medicinskt sakkunnig, en väl förtrogen med personskadereglering hos försäkringsgivare (försäkringsgivarledamot) och en med särskild kunskap om verk- samhet som rör hälso- och sjukvård (17 § patientskadelagen och 1 § förordningen [1996:992] om ). För beslutsför- het krävs att minst två patientföreträdare deltar i beslutet. Patient- intresset är sålunda väl företrätt. Frågan om vilken sammansättning lämp- ligen bör ha kan ses ur olika synvinklar. Det primära syftet med patientskadelagen är att värna om patienternas möjligheter att få er- sättning vid felbehandlingar. Patienterna är inte en homogen grupp som på ett enkelt sätt kan få sin röst hörd. Detta talar för att förhållandevis många lekmannarepresentanter skall ingå i nämnden. Å andra sidan är det också värdefullt för patienterna att svåra och komplicerade medicinska eller juridiska frågor får en bra belysning av därtill sakkunniga ledamöter. Utredningen finner att den nuvarande sammansättningen är väl avvägd och att nämnden har erforderlig kompetens. Sammanfattningsvis finner utredningen inte skäl att föreslå någon ändring beträffande verksamhet och samman- sättning. 8.6.2Om rättshjälp i patientskadeärenden Utredningens bedömning: Det finns inte skäl att föreslå någon lagändring beträffande möjligheterna att få rättshjälp i patient- skadeärenden. Möjligheten att erhålla rättshjälp i patientskadeärenden är ytterst begränsad, såvitt ärendet inte är föremål för tvist i domstol eller skiljenämnd. Vad gäller läkemedelsförsäkringen finns enligt § 13 åtagandet en viss möjlighet att av få er- sättning för kostnader patienten haft för att redovisa sin inställning för nämnden. Det är dock sällsynt att sådan begäran framställs. Den nu gällande rättshjälpslagen (1996:1619) trädde i kraft . Den ersatte en lag och innebar gene- rellt sett väsentliga begränsningar i möjligheten att beviljas rätts- hjälp i förhållande till vad som tidigare gällt. Såvitt är av intresse i detta sammanhang var de viktigaste nyheterna att rättshjälpen gjorts subsidiär till rättsskyddet (9 §), att avgörande för om rätts- hjälp skall beviljas skall vara om den rättssökande har behov av biträde (7 §) och att en prövning alltid skall göras av om det är rimligt att staten bidrar till kostnaderna (8 §). Innebörden av 9 § är att den som har en rättskyddsförsäkring som täcker den aktuella angelägenheten inte skall få rättshjälp. Inte heller skall den som med hänsyn till sitt försäkringsskydd i övrigt eller sina ekonomiska och personliga förhållanden borde ha haft en rättsskyddsförsäkring kunna få sådan hjälp om det inte finns särskilda skäl med hänsyn till angelägenhetens art och betydelse för den rättssökande. Huruvida en person skall anses ha bort försäkra sig får bedömas i det enskilda fallet. Som exempel på när särskilda skäl kan finnas nämns tvister angående skadestånd eller annan ersättning i anledning av en patientskada (prop. 1996/97:9 s. 209). Även om bestämmelsen i 9 § inte hindrar att rättshjälp beviljas i ett patientskadeärende är detta dock i allmänhet uteslutet på grund av bestämmelserna i 7 och 8 §§. I 7 § sägs att rättshjälp får beviljas om den rättssökande behöver juridiskt biträde utöver rådgivning och detta behov inte kan tillgodoses på annat sätt. I 8 § sägs att sådan hjälp endast får beviljas om det med hänsyn till angelägen- hetens art och betydelse, tvisteföremålets värde och omständig- heterna i övrigt är rimligt att staten bidrar till kostnaden. Även tidigare gällde att rättshjälp ytterst sällan beviljades i patientskadeärenden. I den äldre lagen (1972:429), 8 §, stadgades att rättshjälp inte fick beviljas den som inte hade befogat intresse av att få sin sak behandlad. Eftersom det ankommer på försäkrings- givaren att utreda skadan och då såväl utredningsförfarandet som handläggning är kostnadsfria för patienten ansågs det inte att det normalt fanns behov av rättegångsbiträde i andra fall än när ärendet fördes vidare till domstol eller skilje- nämnd. infördes en ny bestämmelse, 8 a §, i rättshjälpslagen, av innebörd att särskild hänsyn skulle tas till den rättssökandes personliga förhållanden vid prövning av en ansökan om allmän rättshjälp i angelägenhet som rörde ersättning för behandlingsskada eller läkemedelsskada. Syftet var att underlätta för den sökande att få rättshjälp vid svårare eller mera omfattande skador. I propo- sitionen (prop. 1988/89:117 s. 25–26) anfördes följande: Möjligheterna att få allmän rättshjälp i ärenden som rör patientskada eller läkemedelsskada är begränsade. Detta hänger samman med att patientskadenämnden liksom läkemedelskadenämnden har ett eget ansvar för att utredningen i varje ärende blir fullständig och att den rättssökande därför normalt anses sakna behov av rättshjälpsbiträde. Enligt praxis beviljas rättshjälp i dessa fall endast om det föreligger särskilda skäl med hänsyn till sökandens personliga förhållanden eller ärendets beskaffenhet eller om ärendet skall hänskjutas till avgörande av skiljemän. Det är givet att en behandlings- eller läkemedelsskada ofta kan vara mycket ingripande för den drabbade. Den kan få lång- variga följdverkningar av både fysisk och psykisk natur. Det är rimligt att staten så långt möjligt ställer biträdeshjälp till förfogande för den som söker få ekonomisk ersättning för en skada som han på detta sätt drabbats av utan egen förskyllan. En ändring av lagstiftningen bör gå ut på att vid prövningen av om allmän rättshjälp skall beviljas särskild vikt skall fästas vid den skadades personliga förhållanden. Den nya paragrafen medförde dock inte någon större förändring i rådande praxis. Enligt förarbetena till den nya lagen ansågs någon motsvarighet till 8 a § inte erforderlig. motiverade detta med att ingen särreglering behövdes mot bakgrund av förekomsten av patient- och läkemedelsförsäkringarna och eftersom en patient- skadelag sannolikt skulle komma att införas. Vidare anfördes att den omständigheten att frågan rörde en patient skulle beaktas när biträdesbehovet avgjordes eftersom den frågan skulle avgöras med hänsyn till bl.a. rättssökandens personliga förhållanden (SOU 1995:81, s 119) . I propositionen till den nu gällande rättshjälpslagen (prop. 1996/97:9 s. 118) sägs att det som regel inte finns behov av biträde i ärenden som handläggs i eller i ärenden an- gående läkemedelsförsäkringen i de fall ärendet inte hänskjutits till . Uttalandet bör ses mot bakgrund av de allmänna uttalanden som görs beträffande biträdesbehovet vid främst förvaltningsprocesser. Som exempel på fall där det kan anses befogat att bevilja rättshjälp framhålls talan i mål där den rätts- sökande på grund av ett funktionshinder har svårigheter att själv föra sin talan i mål som avser frågor som har sin grund i funktions- hindret. Beträffande 8 § i lagen, den s.k. rimlighetsparagrafen, ut- talar regeringen (a. prop. s. 124) att prövningen är grannlaga och bör ske med stor försiktighet, men att utrymmet för att avslå en rättshjälpsansökan bör bli väsentligt större i förhållande till den tidigare lagens bestämmelse om befogat intresse. Som inledningsvis framhållits förekommer det ytterst sällan att rättshjälp beviljas i patientskadeärenden annat än vid tvist i domstol eller skiljenämnd. Enligt den praxis som tillämpas av Rättshjälps- myndigheten skall det röra sig om särskilt ömmande fall, t.ex. personer som är svårt handikappade eller av andra skäl har svårt att föra sin talan och som inte heller har anhöriga som kan hjälpa dem. Inte heller rättsskyddsförsäkring medför alltid att den försäkrade får biträde på handläggningsstadiet, till vilket räknas även nämnd- prövning. Försäkringsbolagen har här olika praxis. Den snäva bedömning som sålunda tillämpas vid ansökning om rättshjälp i patientskadeärenden har föranlett missnöje, särskilt bland svårt skadade eller funktionshindrade patienter. Detta är i och för sig förståeligt. Å andra sidan är de utredningar som görs av försäkringsbolagen och () mycket grundliga. Härtill kommer att patienten kostnadsfritt kan få sitt ärende prövat av en opartisk nämnd med hög grad av kompetens inklusive tillgång till läkarexpertis. Med hänsyn härtill och till den restriktivitet som allmänt numera gäller i rättshjälpsärenden finner utredningen inte skäl att föreslå någon särbestämmelse för sådana ärenden som rör patientskador. Man kan emellertid rekommendera en något generösare tillämpning då det gäller personer med allvarliga skador och som av olika skäl har svårigheter att föra sin talan. 8.7Vårdgivares skyldighet att teckna försäkring, m.m. Utredningens förslag: De privata vårdgivarnas skyldighet att enligt 12 § patientskadelagen (1996:799) ha en patientförsäkring betonas ytterligare genom en bestämmelse om att den som underlåter att fullgöra försäkringsskyldigheten skall kunna dömas till penning- böter. Av 12 § patientskadelagen (1996:799) framgår att vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som om- fattas av lagen. Enligt 14 § skall, för det fall patientförsäkring saknas, de i () ingående medlem- marna solidariskt svara för ersättningen. Patienten kan i sådant fall vända sig till föreningen. Patienten blir således inte lidande av att vårdgivaren saknar försäkring. Det ligger självfallet i PFF:s och dess medlemmars intresse att ingen vårdgivare är oförsäkrad. har endast ett mindre antal skador – cirka 20 – måst regleras av PFF. Detta talar för att det endast är ett fåtal vårdgivare som saknar försäkring. Enligt 16 § patientskadelagen får föreningen ta ut en patientförsäkringsavgift av vårdgivare för den tid denne saknat försäkring. Avgiften uppgår till av det basbelopp som gäller när avgiften bestäms (våren ), eller, om detta leder till högre ersättning, två gånger den årliga försäkringspremie som gäller för vårdgivare i motsvarande kategori. Enligt 6 kap. 6 och 7 §§ LYHS skall den som avser att bedriva verksamhet som omfattas av tillsyn anmäla detta till styrelsen. Anmälan skall innehålla diverse uppgifter, bl.a. om den patientförsäkring som tecknats för verksamheten. I 20 § sägs att skall föra ett automatiserat register över de an- mälda verksamheterna. Vid patientskadelagens tillkomst, dvs. också före tillkomsten av lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, framhöll att det i lagförslaget saknades en kontrollfunktion med syfte att säkerställa att försäkring teckna- des och vidmakthölls och att en sådan kontrollfunktion fanns i vissa andra obligatoriska försäkringar. Regeringen hänvisade till den kommande propositionen om tillsyn över hälso- och sjukvår- den och den anmälningsskyldighet för vårdgivare som skulle före- skrivas i den tilltänkta lagen. Härigenom skulle kontrollbehovet tillgodoses. Patienternas intresse skulle bli tillgodosett genom det solidariska ansvaret som åläggs PFF:s medlemmar (prop. 1995/96:187 s. 26–27). Någon vitesbestämmelse gentemot vårdgivare som försummat att teckna försäkring ansågs inte erforderlig. I detta hänseende hänvisade man till att försumliga vårdgivare kunde åläggas särskild avgift varjämte utbetald ersättning kunde återkrävas regressvis (a. prop. s. 63). I skrivelse till regeringen hemställde Social- styrelsen, mot bakgrund av sina erfarenheter av vårdgivarregistret, att bestämmelserna om anmälningsskyldighet i lagen om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område skulle upphävas liksom skyldigheten att föra register. I stället borde det föreskrivas i nämnda lag att den som bedriver verksamhet som omfattas av till- synen på begäran skall lämna de uppgifter som anges i 6 kap. 6 § LYHS. Som huvudsaklig orsak angavs att svårigheterna att skapa ett nationellt vårdgivarregister visat sig bli mycket stora och inte stod i rimlig proportion till nyttan från tillsynssynpunkt. Styrelsen bedömde att man hade tillräcklig kontroll över vård- givarna och deras sätt att organisera sin verksamhet för att kunna fullgöra sina tillsynsfunktioner även utan ett nationellt register. Förslaget tillstyrktes av bl.a. och . Det har emellertid ännu inte lett till någon åtgärd från regeringens sida. () har i skrivel- se till regeringen framhållit bl.a. att det är angeläget att alla som är skyldiga att ha patientförsäkring ger pati- enterna en bra information och att det finns legala sanktioner mot vårdgivare som underlåter att teckna försäkring. PFF har i skrivelse till utredningen anfört att kontroll av försäkringsplikten skulle omöjliggöras om Socialstyrel- sens register togs bort och begärt att problemet tas upp av utred- ningen. Vid sammanträffande med företrädare för framhölls från föreningens sida att behovet av ett register över vårdgivarnas försäkringar inte i första hand var ekonomiskt betingat (som ovan angetts är det endast ett fåtal skador som ersätts av föreningen) men att det fyllde en viktig uppgift som informationskälla. PFF får många förfrågningar från patienter som har svårt att av vårdgivaren få information om vart de skall vända sig med sitt ersättningskrav. kunde bidra till att minska dessa svårigheter för patienterna. Man medgav dock att registret inte var fullständigt eller hölls tillräckligt uppdaterat för att på ett tillfredsställande sätt tillgodose informationsbehovet. I de andra nordiska patientskadelagarna finns sanktionsbestäm- melser för underlåtenhet att försäkra. I den danska lagen föreskrivs att den som bryter mot lagens krav på försäkring kan straffas med böter (20 §). Detsamma gäller i den isländska lagen (artikel 20). Motsvarande regel i den norska lagen stadgar straff om böter eller fängelse (8 §). Enligt den finska lagen, som i sin detta hänseende har samma konstruktion som den svenska, är den som underlåtit att ta försäkring skyldig att för tiden för underlåtenheten betala högst tiodubbel försäkringspremie (4 §). PFF:s önskemål om att det skall finnas ett register som innehåller uppgifter om de olika vårdgivarnas försäkringar är i och för sig väl- grundat. tillgodoser delvis detta behov. Genom anmälningsblanketten till vårdgivarregistret blir en del vårdgivare, som inte är försäkrade, uppmärksammade på denna skyldighet. Registret bidrar sålunda till att vårdgivarna fullgör sin Vidare fungerar det som informationskälla vid förfrågningar från patienter m.fl. Det är emellertid uppenbart att vårdgivarregistret är bristfälligt och därför mindre effektivt. har i sin skrivelse till regeringen utförligt beskrivit svårigheterna med att hålla registret i dugligt skick. Huruvida registret kommer att avvecklas eller inte är ännu ovisst. För den händelse så sker bör man överväga möjlig- heten att upprätta ett särskilt register över patientförsäkringstagare hos PFF. För att understryka vikten av att försäkringsplikten fullgörs föreslår utredningen att man, i likhet med vad som finns i , och , inför straffsanktion för underlåtenhet i detta avseende. I en särskild paragraf, 19 a §, bör därför föreskri- vas att underlåtenhet att teckna försäkring enligt vad som anges i 12 § skall straffas med böter. Stadgandet skall gälla privata vård- givare som är skyldiga att själva teckna försäkring. Böterna bör i likhet med vad som gäller i andra författningar av liknande karaktär (t.ex. trafikskadelagen) bestämmas i penningböter. Försäkringsbolagen kan inte åläggas skyldighet att meddela patient- försäkring och inte heller krävs det, till skillnad från vad som gäller enligt trafikskadelagen (1975:1410), tillstånd för att meddela sådan. Enligt trafikskadelagen krävs det tillstånd från regeringen för för- säkringsbolag att få meddela trafikförsäkring och det bolag som fått sådant tillstånd är också skyldigt att meddela försäkring. Patientförsäkring är inte någon lönsam bransch och den har kommit att koncentreras till några få bolag. Ofta ingår patientför- säkringen i ett större försäkringspaket för vårdgivaren. För de privata vårdgivarna skulle det uppstå en besvärlig situation om försäkringsbolagen väljer att inte tillhandahålla patientförsäk- ringar eller premierna bli så höga att vissa vårdgivare inte anser sig ha råd med dem. Det sista gäller kanske inte främst läkare och tandläkare utan t.ex. sjukgymnaster, kiropraktorer och liknande. Situationen är ännu inte prekär men frågan bör fortlöpande upp- märksammas. Utredningens bedömning: Begränsningarna i direktivet om pro- duktansvar (85/374/EEG) innebär hinder mot att föreslå längre gående åtaganden för läkemedelsindustrin för läkemedelsskador än vad som följer av produktansvarslagen (1992:18). En sådan utvidg- ning skulle förutsätta att staten svarar för den med allmänna medel. De brister som finns i läkemedelsförsäkringen är emellertid inte av sådant slag att det finns skäl för att överväga lagstiftning. Utredningens förslag: Utredningen rekommenderar att åtagandet för läkemedelsförsäkring utvidgas på så sätt att () åtar sig ersättningsansvaret för skador orsa- kade av läkemedel från tillverkare eller importör som inte omfattas av läkemedelsförsäkringen, att åtagandet omfattar även allvarliga psykiska skador, att endast sådana förmåner som avses i 5 kap. 3 § skadeståndslagen (1972:207) avräknas från ersättning ur läkemedels- försäkringen och att principerna beträffande rätten till ideell ersätt- ning för efterlevande enligt 6 kap. 3 § skadeståndslagen skall tilläm- pas för åtagandet. Vidare rekommenderas att det i arbetsordningen för skrivs in en rätt för de skadelidande att få ta del av allt material som ligger till grund för nämndens prövning i ett ärende. En redogörelse för tillkomsten av läkemedelsförsäkringen och inne- hållet i denna finns i kapitel 2 och 4. I motsats till patientförsäkring- en, som vårdgivarna är skyldiga att teckna enligt patientskadelagen (1996:799), bygger läkemedelsförsäkringen på ett frivilligt åtagande varigenom läkemedelsindustrin har förbundit sig att ersätta skador som uppkommer på grund av läkemedelsbiverkningar, under förut- sättning att läkemedlet tillhandahållits i för förbrukning. (), i vilken tillverkare och importörer av läkemedel kan vara medlemmar, har för medlemmar- nas räkning tecknat en försäkring hos försäkringsbolaget . I likhet med patientförsäkringen är läkemedelsförsäkringen en s.k. no fault-försäkring. Texten till läkemedelsindustrins åtagande enligt läkemedelsför- säkringen, i fortsättningen benämnt åtagandet, framgår av bilaga 3. Vid läkemedelsförsäkringens tillkomst förutsattes att frågan om eventuell lagstiftning kunde omprövas om läkemedels- industrin skulle visa sig missbruka förtroendet med en frivillig anordning. Sedan försäkringens tillkomst har införlivats i den Europeiska unionen (EU) och blivit bundet av EG-rätten. I det s.k. produktansvarsdirektivet (85/374/EEG) finns bestämmelser om på vilken nivå medlemsstaterna skall reglera produktansvaret.