sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — Denna inställning kan vara en av anledningarna till handläggarnas bristande tilltro till LVM- institutionernas förmåga att motivera de intagna. Det man inte kla- rar själv anses vanligtvis inte kunna göras av andra (dvs. behand- lingsassistenter på LVM-institutioner) som befinner sig i ett sam- manhang där förutsättningar för klientens genuina förändringsvilja är sämre (dvs. i tvångsvård). När det gäller motivationsarbetets beståndsdelar nämns i första hand det bemötande man ger. Det gäller att vara medmänsklig, att lyssna på önskemål, att så långt det är möjligt lita på att missbruka- ren själv vet vad som skulle kunna utgöra en adekvat behandling och att ställa rätt frågor. Det sistnämnda kan handla om att förut- sättningslöst söka ta reda på vem klienten är, hur han/hon ser på situationen och vad han/hon vill ha hjälp med. Med hjälp av detta förhållningssätt anses socialsekreteraren tillsammans med missbru- karen kunna skapa en förtroendefull relation. Denna i läng- den för ett gott samarbete där man kör med öppna kort, det vill säga undviker att dupera den andre genom att presentera förvans- kade verklighetsbeskrivningar. Förutom det goda bemötandet sägs motivationsarbetet i prakti- ken utgöras av att återkommande informera om olika behandlings- 28 Så visar också (2003) att av de undersökta socialsekreterarna i anser att de är tvungna att motivera klienterna till att vilja göra något åt sina problem. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning alternativ, att tillsammans med klienten gå på informationsmöten på specifika vårdinrättningar samt att i mån av resurser låta honom/henne pröva befintliga hjälpinsatser. Detta sägs vara grunden för arbetet med missbruksärenden. Intervjumaterialet visar dock att olika klienter är associerade med helt olika strategier och mål. Det övergripande syftet med hand- läggningen är att missbrukaren skall bli rehabiliterad, motiverad att söka förändring eller att åtminstone leva ett drägligt liv. Ett under- liggande syfte, som blir aktuellt när det gäller de LVM-mässiga, är att undvika tvångsplaceringar på LVM-hem. Det finns flera sätt att uppnå dessa syften och flera delmål som kan bedömas vara mer eller mindre viktiga på vägen. Eftersom vissa människor anses ha mycket små chanser till reha- bilitering måste målet för handläggningen ibland helt riktas in på deras överlevnad. Men det innebär inte att tvångsvård automatiskt blir aktuellt i dessa fall. Missbrukarnas situation och möjlighet att tillgodogöra sig behandling bedöms individuellt, varför vissa kan anses må bättre av att vila upp sig på frivilliga institutioner för omvårdnad medan andra tros vinna på att faktiskt bli inlåsta på LVM-hem . Som har visats ovan erbjuds vissa LVM-mässiga klienter ett arrangemang som informellt kan benämnas frivillig tvångsvård. En liknande strategi går ut på att hålla öppen för att därigenom hålla kvar pressen på missbrukaren att inte bara tillfälligt ordna upp situationen. En vanligare strategi för att undvika en ansökan om LVM-vård är att invänta och skapa möjligheter för klientens uppryckning. Det ingår i vissa missbrukares problematik att de varvar perioder av nykterhet med excessivt drickande och dessa personer beskrivs ta intryck av LVM-anmälningar och rycka upp sig tillräckligt för att kunna behålla ett eventuellt boende och återgå till det normala livet som består av att då och då dricka stora mängder alkohol. Omhän- dertaganden enligt LVM sker endast i undantagsfall i denna grupp, och i så fall när deras fysiska/psykiska hälsa är mycket dålig och/eller de till följd av missbruket har förlorat möjligheten till ordnat boende. Andra däremot, som har ett mer fortlöpande missbruk, kan i akuta faser hjälpas till självhjälp genom boendestöd eller andra former av lösningar från sida på den hemlöshets- problematik som många drabbats av. Det rör sig då om vardaglig kontroll och att ge missbrukaren egna incitament att förändra sig. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Flera socialsekreterare är dock tydliga med att inväntandet av en uppryckning endast kan göras när det gäller de klienter som trots ett tungt missbruk har för vana att pendla mellan bättre och sämre hälsotillstånd. Missbrukare som däremot vanligtvis kla- rar sig bra även i en mycket destruktiv livsstil, men som helt plöts- ligt går ned sig djupare, bedöms på annat sätt. Deras nya tillstånd är mer oväntat och akut varför möjligheten att ta till tvångsåtgärder också blir mer välkomnad. I och med att ärendet då går in i en ny fas präglad av försämring, oro och ovisshet, omvärderas ofta de hittillsvarande behandlings- planerna. Det blir fråga om att tänka om och göra något nytt i stäl- let för att bara intensifiera de insatser som brukar användas. Efter- som klienter i denna situation ofta har omfattande erfarenhet av missbrukarvård är sannolikheten stor att de uppfyller tvångslag- stiftningens rekvisit om att möjligheten till frivillighet skall vara uttömd. LVM kan då bli aktuell för att bryta en destruktiv utveck- ling och möjliggöra en återgång till den normala insatsnivån. Tvångsvården kan dock också utnyttjas som en effektiv avgift- ningsinstans. Den upphör i så fall så snart missbrukaren är drogfri och klar för annan behandling.29 Som ett exempel på annan behand- ling nämns metadon-/subutexprogram. Intervjumaterialet exemplifierar också att vissa klienter bedöms behöva utredas ytterligare. Det kan röra sig om att socialsekretera- ren misstänker att det föreligger psykisk störning, men också om att missbruksmönstret och livssituationen måste klarläggas mer i detalj för att möjliggöra matchade insatser. Detta kan vara svårt att genomföra inom ramen för ordinarie verksamhet eftersom grundliga utredningar tar tid och kräver att missbrukaren engagerar sig och befinner sig på plats. En lösning kan vara att söka få till stånd en utredning inom tvångsvården eller på vård, men som har påpekats förutsätter detta kli- entens samtycke. Likaså anses vistelser på LVM-institution kunna öka de intagnas möjligheter att få information om och prova på olika typer av missbrukarvård. Båda dessa strategier har dock som förutsättning att missbrukaren riskerar sitt liv till följd av självdestruktiviteten och att liknande arrangemang inte kan åstadkommas på frivillig väg. 29 Detta gäller endast i det fall klienten har blivit föremål för ett omhänder- tagande (13 § LVM), eftersom då kan välja att inte ansöka om tvångsvård vilket får till effekt att omhändertagandebeslutet upphävs av länsrätten. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Skillnader och likheter mellan LVM-ärenden Gemensamt för denna studies 19 ärenden är att klienterna miss- brukar alkohol/narkotika, är (eller blir) kända av och står inför risken/möjligheten att ett vårdbehov blir konstaterat och tillgodosett via tvångsåtgärder. Det som har framgått av presenta- tionen är bland annat att LVM undviks i görligaste utsträckning, att lagstiftningen kan aktualiseras i olika faser av samma ärende, att vissa missbrukare beskrivs ha större förmåga att rycka upp sig frivilligt, att andra bedöms ha viss nytta av att bli inlåsta samt att ekonomiska överväganden spelar stor roll för handläggningsar- betet. Oavsett vilken insatstyp som sedermera realiseras kan datamate- rialet analyseras utifrån att det handlar om hur LVM-ärenden handläggs i allmänhet. I ett sådant sammanhang är det väsentliga att LVM på ett eller annat sätt aktualiseras och inte om aktualiseringen också fullföljs med tvångsvårdsansökan. Som skall visas går det att urskilja en systematik i beskrivningarna av handläggningsarbetet som finns i intervjumaterialet. Denna är dock inte direkt kopplad till just vilken typ av åtgärd som blir resultatet av LVM-anmälan/- utredningen, utan gäller socialsekreterarnas grundläggande syn på det diskuterade ärendet. Det rör sig om att intervjupersonerna i sina berättelser använder specifika argument när de förklarar varför handläggningen gjordes på ett specifikt sätt. I ett annat forskningsprojekt (2001) analyserades tvångsvårdade missbrukares beskrivningar av sitt eget handlingsut- rymme med hjälp av (1945) s.k. pentad. Detta analysredskap riktar uppmärksamheten mot att fullständiga och meningsbärande redogörelser för handlingar, mänskliga företeelser och sociala skeenden innehåller fem olika motivaspekter. Dessa – dvs. scen (scene), aktör (agent), handling (act), medel (agency) och mål (purpose) – besvarar på ett eller annat sätt frågan om vilket motiv som låg bakom det inträffade. De skildrar i vilket rums- ligt/tidsmässigt sammanhang något har skett, vem som har gjort vad, på vilket sätt och varför. Inom ramen för denna studie kan pentaden användas för att belysa skillnader och likheter när det gäller intervjupersonernas resonemang kring de två olika typerna av ärenden. Som skall visas hänger valet av central motivaspekt i handlägg- ningsberättelserna bland annat samman med ett huvudargument samt med vilka egenskaper hos missbrukaren som beskrivs ha haft Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning stor betydelse för utgången. I tabell 4 görs en schematisk uppställ- ning av särdrag hos olika redogörelser. Den avläses uppifrån och ned, kolumn för kolumn. Fem typer av handläggningsberättelser samt vilka insatser, argument, LVM-funktioner, klienttyper, egenskaper och ärenden de representerar Avsk./Ans. Avsk./Ans. Det som funkar! Brist på annat! envis (1.) jätteskärpt (2.) driftig (5.) omogen (11.) paranoid (12.) rejäl (4.) jobbig (3.) ovanlig (9.) heroinist (15.) skygg (14.) bestämd (7.) hjärnskada (6.) osäker (10.) ambivalent (17.) (ÄRENDE) ** resursstark (8.) inga problem (13.) integritet (18.) ej så gammal (16.) fjortis (19.) */ Här presenteras den först nämnda av de tre klientegenskaper som socialsekreterarna ombads nämna. **/ Ärendenummer 1–9 resulterade i avskrivning och 10–19 i ansökan om LVM-vård. I bilaga 3 finns mer information om ärendena. I det följande kommer tabellens begrepp och utformning att för- genom att visa att de 19 handläggningsberättelserna lägger tonvikten vid någon av de fem motivaspekterna. Det bör samti- digt understrykas att socialsekreterarna på ett eller annat sätt tar upp samtliga fem motivaspekter i sina redogörelser. Poängen här är att det finns systematiska tendenser när det gäller vilken motiv- aspekt de fokuserar och deras argumentation bakom varför ären- det handlades så som gjordes. Analysen utgör ändå bara en av flera möjliga tolkningar av hur socialsekreterare arbetar med och förhål- ler sig till LVM i olika ärenden. Detta innebär att en annan teore- tisk vinkling skulle resultera i andra resonemang och slutsatser. För tydlighetens skull kommer utsagor som särskilt belyser den motiv- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning aspekt som för tillfället diskuteras att markeras med fet stil i de följande citaten. Handläggningsberättelser som lägger tyngdpunkten vid scenen för det inträffade, dvs. vid yttre omständigheter i klientens närmiljö, beskriver ofta att något särskilt inträffade i missbrukarens liv som intervjuerna handlar om och utgår ifrån. Detta något utgör också förklaringen till varför LVM aktualiserades. LVM-anmälningar, eller eget initiativ att starta en utredning, är tecken på att något har gått snett och att situationen har förändrats. Människorna som det här är fråga om har givetvis (och företrä- desvis) grava alkoholproblem men är trots det socialt kapabla. De har någorlunda ordnade boenden, tidigare erfarenhet av yrkesverk- samhet, viss kontakt med anhöriga och lever utåt sett sociala liv som bär likheter med det normala. Socialsekreterarna återkom- mer i sina berättelser till att dessa missbrukare har en genuin vilja att förändra situationen eller till att deras envishet är så stark att yttre påverkan är lönlös. Mot denna bakgrund är de vare sig oför- mögna, ständigt LVM-mässiga eller typiska LVM-fall, vilket anses gälla för flertalet andra som omtalas i denna studie. Förklaringen till varför de ändå går ned sig tillräckligt långt för att hamna i situationer där LVM aktualiseras kan därför inte reser- vationslöst tillskrivas en oförmåga att leva konstruktivt. I stället tilldelas scenen förklaringskraft när det gäller orsaken till den för- sämrade livssituationen, till varför får kännedom om denna samt till varför socialsekreterarna gjorde särskilda bedöm- ningar och vägval. Mannen ville inte ha med oss att göra. Men anhöriga ville absolut att han skulle ha med oss att göra. Och, eh, jag kom inte så där jättelångt i kontakten egentligen. () Hans liv är rätt så rejält annorlunda nu jämfört hur det var tidigare. Han blev avskedad från sitt arbete. Och från att ha varit då en aktiv person med rätt så bra status, så är han plötsligt en människa med helt begränsad ekonomi och med dagar som ser helt annorlunda ut än vad de gjorde tidigare. () Och sen träffades dom (personal, klient och anhöriga) på vårdcentralen och han blev remitterad till sjukhus, tror jag, för en grundligare utredning. Och sen har inte jag haft någon mer kontakt med honom. Men jag har inte heller haft någon kontakt med anhöriga, så därför har jag väl anat Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning nånstans att nånting annat hände, för att det verkar som att deras oro la sig i alla fall. () Han kanske behöver någon form av hemhjälp alltså nånting, lite mer stödjande. Boendestöd har vi ju här i och för sig. Men kanske något som mer hamnar liksom på äldre- /handikappsomsorgens område. Här är det tydligt att personer i klientens omgivning tryckte på för att få att bistå med hjälp. Utan anhörigas med- verkan skulle mannen antagligen inte vara aktuell vare sig för frivil- liga eller påtvingade hjälpinsatser. Förutom misstankar om en lind- rig hjärnskada, vilket sedan leder till vidare utredning, anses problematiken vara kopplad till förändrade livsbetingelser i form av sysslolöshet och en försämrad social status (se nr 1, bilaga 3). När det gäller förklaringen till varför ärendet handlades som skedde är remitteringen till andra hjälpinstanser av stor vikt. Man- nen anses kunna få sitt vårdbehov tillgodosett av sjukvården samt äldre-/handikappomsorgen och när dessa aktörer har äntrat sce- nen kan ärendet avslutas. Lösningen beskrivs vara att ge stöd i hemmiljön, dvs. att anpassa scenen utifrån de aktuella behoven. Delvis liknande resonemang återfinns i de tre andra handlägg- ningsberättelser som här tolkas ha sin huvudvikt vid scenens bety- delse. I en beskrivs en man som huvudsakligen dricker då de yttre förutsättningarna är tillfälligt förändrade, dvs. vid socialbidragsut- betalningar, och som blir LVM-anmäld av andra professionella inom missbrukarvården. Hans trygghet i livet är boendet på ett inackorderingshem och det är möjligheten att återgå till detta som blir räddningen vid perioder av omåttligt drickande (se nr 4, bil. En kvinna beskrivs missbruka alkohol som en följd av en pro- blematisk familjesituation och erfarenhet av sydeuropeisk dryckes- kultur. Det är enbart anhöriga som önskar inbland- ning och ärendet skrivs av då blivit inkopplad. Dess- utom understryks att kvinnan återkommande blir vårdad inom hälso- och sjukvården vilket sammantaget innebär att socialsekrete- raren kan ha kontroll över situationen utan att själv aktivera sig som hjälpare (se nr 7, bilaga 3). beskrivs en kvinna som vistats utomlands mycket och på så sätt kommit in i drogsvängen och sen fastnat på nåt sätt i det. Alkohol-/narkotikaanvändandet tycks ses som en avgränsad livs- sfär man kan gå in i för att sedan fastna i. Kvinnan är mycket själv- destruktiv men har ändå en inneboende drivkraft och styrka att förändra sig. Lösningen hävdas vara att hon lämnar scenen, det vill säga kommer bort från storstan. I väntan på att detta skall kunna Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning ske skaffar sig socialsekreteraren kontroll över läget med hjälp av boendestöd (se nr 8, bilaga 3). I dessa redogörelser anses alltså scenen ha betydelse även för kli- enternas missbruk och för deras möjlighet att komma ifrån självde- struktiviteten. Resonemangen ovan exemplifierar och understryker förändring av scenen (till exempel oroliga anhöriga som anmäler), kontroll av scenen (flera professionella hjälpare som är inblandade) och scenens förklaringskraft (livsomständigheters betydelse för pro- blematiken). Dessa aspekter återfinns i varierande utsträckning i samtliga 19 ärenden. Det specifika med ovan nämnda fyra är dock att handläggningens logik har dessa aspekter som förutsättning. Tvångsvård blir aldrig aktuell och LVM-anmälningar/-utredningar kan skrivas av utan att socialsekreteraren behöver känna oro över att man har tillämpat tvångslagstiftningen felaktigt. Som skall visas nedan är scenen mer en ovidkommande fond för aktörer och hän- delser i andra ärenden. Handläggningsberättelser som primärt lägger förklaringen till var- för det gick som det gick vid aktörens egenskaper kan, inom ramen för denna studie, resultera i såväl avskrivning som tvångsvårdsan- sökan. Huvudargumentet i dessa redogörelser går ut på att social- sekreterarna använder sig av de insatser som fungerar, oavsett om de kommer till stånd frivilligt eller under tvång. Klienterna är mycket tunga alkoholmissbrukare, ofta benämnda som alkohol- kroniker, och LVM aktualiseras gång på gång, antingen via andra myndigheters anmälningar eller genom eget initia- tiv. Ärendena beskrivs som följetonger där upp- och nedgångar i missbrukarens mående inträffar med regelmässighet. Någon rehabilitering anses inte kunna komma till stånd och där- för inriktar socialsekreterarna ansträngningarna på att i första hand möjliggöra överlevnad och ett någorlunda drägligt liv i aktivt miss- bruk. De insatser som blir aktuella är av omvårdande karaktär varför bistånd kan beskrivas som skadereducering. Huvudproblemet i handläggningen är att klienterna är insiktslösa och genuint ovilliga – samt under vissa omständigheter korrupt vil- liga – till förändring. Och kom det in en LVM-anmälan. Han är inte den som söker upp mig här på byrån, eller kommer upp här. Det gör han inte. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning kom in LVM-anmälningar. Jag tror att det var i det ärendet vi hade fyra stycken anmälningar från olika håll. Han höll hus på och polisen hittade honom där. De körde honom till Mariapolikliniken och han gick ut och det blev inga frivilliga insatser. Jag erbjöd frivil- liga behandlingshem, som vi brukar. Men det gick inte. Så att då blev det LVM. () Nej, han har ingen förmåga. När han kommer in i det här destruktiva supandet, då finns det inget stopp. () Jag visar ju i alla fall här att jag vill ju hjälpa dom Jag väntar mig inte att dom ska bli nyktra för resten av livet, men i alla fall . Och få prova på hur det är faktiskt, att få känna sig pigg när man vaknar på morgo- nen och kunna äta ordentligt och så vidare. Pröva på den sidan av livet. Jag menar det har ju han gjort också. Jag vet inte vad det är som gör att det inte håller. Jag menar, han har anhöriga kvar, han har egentligen ett nätverk också om han bara vill ha kontakt med dom. Jag vet inte vad det är. (...) Och han var ju på tillnyktringsenheten jätte- mycket. Han använde det som logi i stort sett. Han hamnade där var och varannan natt. () Men jag hoppas du förstår hur dålig han är, faktiskt. Hur sliten hur liten och tunn och späd och han har ju är lite skillnad på vad man har för kroppshydda också, tror jag, när man super och missbrukar som sjutton. Han har liksom ingenting att ta utav. Liten, tunn, dålig, sliten, pratar lite långsamt och verkar lite sänkt. Som framgår rör det sig i denna och liknande framställningar om aktörer (dvs. missbrukare) som av någon oklar anledning inte tycks vilja eller kunna handla på något annat sätt än de gör. Bristen på förändringsvilja anses vara besynnerlig, särskilt mot bakgrund av hur eländig livssituationen är. I fallet här hävdas att inte ens före- komsten av ett intakt socialt skyddsnät, eller tidigare erfarenhet av ett bättre liv, har kunnat rubba mannens totala självdestruktivitet (se nr 16, bilaga 3). Att aktualiseringen av LVM resulterade i ansö- kan om tvångsvård förklaras dels med att han saknade motivation att gå in i behandling frivilligt och dels med att hans fysiska hälsa inte tålde mer missbruk. Den utförliga beskrivningen av mannens fysiska uppenbarelse belyser att denna typ av handläggningsberättelse utgår från klien- tens egenskaper när det gäller att förklara varför det blev som det blev. Hade missbrukaren haft andra kroppsliga förutsättningar hade han också klarat av sitt destruktiva liv på ett annat sätt, vilket medfört att ärendet hade kunnat handläggas annorlunda och med andra målsättningar. Ett annat ärende (se nr 13, bilaga 3) är snarlikt det som beskrivs ovan. Övriga två skildringar, som här tolkas ha sin huvudvikt vid aktörens betydelse, resulterade i stället i avskrivning. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning erhöll frivilliga insatser, deras hälsomässiga tillstånd innebar för tillfället ingen livsfara och i samband med utredningen ryckte de upp sig för att undvika ett omhändertagande eller ansökan om tvångsvård (se nr 3 och 6, bilaga 3). Om frivilligheten inte hade gett avsett resultat kunde dock tvångsvården på nytt ha blivit aktualiserad, under förutsättning att klientens hälsotillstånd hade blivit dåligt och tvångsinsatsen förväntades bli mer fram- gångsrik än alternativa lösningar. Detta var vad som sedermera skedde i ett av dessa ärenden (se nr 2, bilaga 3). Redogörelser som fokuserar motivaspekten handling är annor- lunda till sin karaktär. Här är det själva aktualiseringen av LVM, i form av en anmälan eller ett oväntat omhändertagande, som utgör kärnan i berättelsen och som i stort förklarar varför det blev som det blev. Aktualiseringen av potentiella tvångsmedel beskrivs av socialsekreterarna som ett misstag, vilket inte skulle ha inträffat om de själva som handläggare hade fått styra över händel- seförloppet. När ändå tvångsvården blivit en reell möjlighet måste bedöm- ningar och förslag till insatser anpassas till den nya situationen, dvs. med utgångspunkt i att klientens egen problemuppfattning och vilja endast kan tillmätas begränsad vikt. Såvida inte LVM-anmäl- ningen kan skrivas av blir förutsättningarna för det fortsatta hand- läggningsarbetet totalt förändrade och parentetiska. I de fall LVM inte kan undvikas måste socialsekreterarna förklara och argumentera för sakernas tillstånd enbart med hänvisning till tvångslagstiftningens obeveklighet. De kan således inte lägga kraft bakom orden genom att själva bekräfta att LVM nog är det rätta och dessutom kan föra något gott med sig. I dessa handläggnings- berättelser är det vare sig scenen eller aktören som har avgörande betydelse för vad som sker, utan andra professionella aktörers aktualisering av LVM i ärenden där detta anses vara grundlöst. Missbrukarna som figurerar i resonemangen är okända av social- tjänsten eller ovanliga typer av personer. Det kan vara fråga om att de beter sig på ett säreget sätt, vilket medför att handläggarna inte riktigt kan bedöma vad som är problemet samt hur en eventuell lösning skulle kunna se ut och ordnas. Eller också att missbrukarna själva uttrycker och gestaltar stor ambivalens inför hur de skall Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning komma till rätta med sina liv. Bristen på information om och rela- tion till dessa klienter gör att socialsekreterarna inte alltid kan avgöra om de är genuint eller korrupt villiga till förändring. Jag var inte helt övertygad om att det var så bråttom att sätta igång med nånting, medan min kollega ville ha in honom på avgiftning. () Det var ju så att vi fick in den här anmälan av en anhörig till honom. Och när den här anmälan kom så blev jag själv lite förvånad över vad som stod i den. Dels då mängden alkohol, dels var det väl tabletter och dels också det här med hans heroinmissbruk som jag kände att det där kan väl inte riktigt stämma. Håller dom på och fabulerar?