sou · GSB3103d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Jag anser att formerna för stödet skall kunna variera, men det är viktigt att understryka att åtgärderna skall ha en tydlig koppling till den enskildes funktionshinder, de behov som finns, de mål som skall uppnås och nyttan av åtgärderna. Att göra denna avvägning av behov, mål och nytta i samråd med brukaren är en uppgift för de yrkesverksamma inom särskilt personligt stöd. För att öka möjligheten till full delaktighet i samhället vill jag med huvudförslaget skapa ett individuellt anpassat stöd, som vid behov även kan garantera kompletterande habiliterings- och reha- biliteringsinsatser bland annat för att underlätta helhetssyn och samordning. Att få del av LSS insatser innebär inte någon inskränk- ning i de rättigheter som personen kan ha enligt annan lag. Särskilt personligt stöd skall utnyttjas som ett kvalitativt eller kvantitativt komplement endast i de fall behovet av insatsen har ett tydligt samband med individens funktionshinder och detta behov inte tillgodoses på annat sätt. Jag gör bedömningen att det är möjligt att i praktisk verksamhet kunna avgränsa denna typ av habiliterande och rehabiliterande åtgärder från hälso- och sjukvård i övrigt. De åtgärder som avses ingår tydligt i den kedja av samverkande medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska åtgärder som är kännetecknade för habili- tering och rehabilitering. Medicinsk behandling, som primärt har som mål att bota eller lindra sjukdomstillstånd och inte bedöms ingå i habilitering eller rehabilitering skall inte ges som komple- ment inom särskilt personligt stöd. Denna avgränsning är viktig för att de grundläggande principerna inom LSS och HSL skall kunna bibehållas. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS Kunskapsstöd, psykosocialt stöd och särskilt kompletterande stöd Kunskapsstödet kan exempelvis vara följande. Personer som tillhör LSS personkrets skall få information om vilka rättigheter och skyldigheter de har för kommande ställnings- tagande. Det är viktigt att brukaren får en heltäckande beskrivning av vilka möjligheter till stöd och hjälp som finns att få i samhället när det gäller exempelvis boende, aktivitet, hälsa och sjukdoms- prevention, utbildning och arbete, meningsfull fritid och ekonomi. Information och kunskapsförmedling måste också anpassas till individens förutsättningar och förmåga. Kartläggning, planering och vägledning En grundläggande del av särskilt personligt stöd är att förmedla kunskap om funktionshindrets innebörd och dess konsekvenser för levnadsvillkoren för den enskilde. I samarbete med brukaren och – i förekommande fall – hans eller hennes närstående planeras strate- gier för vardagen utifrån brukarens förutsättningar. Experterna vägleder och hjälper brukaren att sortera och prioritera sina behov för att skapa en realistisk och genomförbar åtgärdskedja. Tillsam- mans planerar man det stöd som kan ges inom ramen för särskilt personligt stöd men även andra stödinsatser. Självbestämmande är ett nyckelord för att denna planering skall bli hållbar . Individuell plan enligt 10 § LSS kan vara ett instrument för den enskilde att styra planering och uppföljning av olika åtgärder. Planen kan också styra omfattningen av insatsen särskilt personligt stöd och stödja individens rätt till ställningstagande. Den enskilde kan välja att enbart begära någon eller några avgränsade insatser för att komplettera en i övrigt fungerande livssituation eller välja att få hjälp med en mer fortlöpande, kontinuerlig stödprocess. I det senare fallet kan individuell plan användas för att skapa struktur kring olika insatser och underlätta samordning och möjlighet till korrigeringar. Fördelarna med en samlad plan är många och jag avser att utveckla användandet av individuell plan genom att föreslå en skyldighet för huvudmännen att aktivt erbjuda en sådan (jfr kap 8). Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS Personer som tillhör LSS personkrets har ofta behov av kontakt med och stöd från många olika organisationer och verksamheter. Inom LSS personkrets finns personer med mindre kända funk- tionshinder som har ett särskilt behov av vägledning för att finna fram till lämpliga stödinsatser i samhället. Även personer med olika kombinationer av funktionshinder kan ha särskilda behov. Exper- terna inom särskilt personligt stöd skall kunna förmedla eller ta direktkontakt med de olika verksamheter som tillhandahåller dessa insatser. Experterna skall biträda brukaren och närstående i olika kontakter, stödja den enskilde och vara behjälpliga att förklara och utveckla den enskildes situation. De skall medverka till att stärka brukarens självkänsla i mötet med myndigheter och andra. Exper- ten skall långsiktigt finnas till hands för att stödja och följa upp i nära samverkan med den enskilde. I samarbetet mellan brukaren, närstående och experterna utvecklas en unik kunskap om den enskildes livssituation, individuella förut- sättningar och önskemål. Denna kunskap skall – om den enskilde så önskar – kunna förmedlas till andra personer som har viktiga roller i stödet kring brukaren. Individrelaterad kunskapsöverföring kan i vissa fall med fördel samordnas med det verksamhetsstöd till personal som arbetsgivare ansvarar för. Situationen för personer som tillhör LSS personkrets är ofta komplex och deras behov många och sammansatta. Samhällets utbud av stöd är på motsvarade sätt uppdelat mellan olika vård- organisationer och huvudmän. En utveckling av olika organisa- tionsformer och decentralisering av resurser kan göra det svårt att överblicka alla tillgängliga former av stödinsatser. Det är också svårt för brukaren att samordna åtgärderna så att de ger bästa möj- liga effekt. Behovet av samordning av dessa olika insatser är påtagligt och efterfrågat och detta har påtalats både av brukare och verksam- hetsföreträdare. En framgångsrik samordning kan vara nyckeln till att stödinsatserna blir effektiva för den enskilde individen. Att medverka till att bygga upp och underhålla olika former av nätverk kan vara ett sätt att utveckla ett målinriktat samarbete. Samord- ningsbehovet är en vanlig anledning till ansökan om råd och Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS Föräldrar och andra närstående kan tvingas att ta på sig en roll som samordnare utan att ha rimliga förutsättningar. För att säkra att samordningen blir så effektiv som möjligt före- slår jag att de brukare som har behov av samordning och som har insatsen särskilt personligt stöd enligt 9 § 1 LSS beviljad skall erbjudas en namngiven samordnare – om de så önskar. Samordnar- funktionen har ett klart samband med många av de delar som ingår i insatsen särskilt personligt stöd exempelvis anpassad information, utredning, vägledning, nätverksstöd, samordning och uppföljning. Inom särskilt personligt stöd kan man få en samlad kunskap om vilka behov den enskilde vill ha hjälp med. Här finns också förutsättningar att skapa en heltäckande bild av vilka tänkbara alternativa stödinsatser som finns och hur dessa olika resurser kan koordineras. Det är därför enligt min mening naturligt att samordnarfunktionen knyts till särskilt personligt stöd. Förutsätt- ningar och innehåll i erbjudandet om namngiven samordnare utvecklas närmare i avsnitt 6.4. I motiven till förslaget om råd och stöd enligt 9 § 1 LSS (prop. 1992/93:159, s.60) påtalas behovet av ett tidigt, kvalificerat psy- kologiskt och praktiskt stöd: Att bli förälder till ett barn med nedsättning av en eller flera funktio- ner innebär för de flesta en svår psykisk kris. För de allra flesta kommer situationen helt oväntat och har de inte tidigare kommit i kontakt med barn som har funktionshinder. Föräldrarna blir ofta försatta i ett tillstånd av desorientering, med osäkerhet om hur familjens framtid skall gestalta sig. Situationen kräver en omställning som griper in i flera livsområden och som tar . Ett tidigt och kvalificerat psykologiskt och praktiskt stöd kan vara avgörande för föräldrarnas möjlighet att reda upp sin situation och för deras möjlighet att ge barnet god omvårdnad och trygghet Motsvarande krissituation kan på olika sätt påverka även vuxna och deras närstående. Det är därför viktigt att särskilt personligt stöd snabbt kan erbjuda den enskilde – och vid behov närstående – ett kvalificerat psykosocialt stöd genom olika former av stödsamtal. Psykosocialt stöd bör kunna erbjudas både enskilt och i grupp. Olika former av självstödsgrupper bör utvecklas och stödjas. Denna typ av gruppverksamhet kan vara särskilt positiv för unga Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS personer med omfattande funktionshinder. För vissa brukare kan medverkan i gruppverksamheter vara ett medel att få ökad livs- kvalitet – både genom personlig utveckling och en social gemen- skap. Ett psykosocialt stöd skall underlätta för den enskilde att leva med och förstå konsekvenserna av funktionshindret. Det kan handla om identitet – och relationsproblematik och frågor som handlar om beroende/frigörelse, självständighet, självkänsla, sam- levnad, föräldraskap mm. För personer med utvecklingsstörning kan det betyda att få stöd i att reflektera över och förstå vardagliga situationer och de svårig- heter och möjligheter den enskilde ställs inför – en form av tanke- hjälp. Att få reflektera över förtjänster såväl som upplevda begränsningar. Det psykosociala stödet bör bygga på kontinuitet och långsiktighet i kontakten. Insatsen särskilt personligt stöd skall fungera som komplement till åtgärder enligt andra lagar, exempelvis SoL och HSL. Det är viktigt att stödet till den enskilde ges utifrån en helhetsbedömning av hans eller hennes totala livssituation och individuella förutsättningar. Åtgärderna ger bäst effekt om de samordnas i en välplanerad och sammanhållen åtgärdskedja. Den enskildes behov, nyttan av åtgär- den och möjligheten att nå målsättningen får avgöra åtgärdens lämplighet och omfattningen av denna. Olika delar i en sådan åtgärdskedja kan ha stor betydelse för att minimera de handikappande effekterna av ett funktionshinder och därigenom medverka till att skapa goda levnadsvillkor för indivi- den. Jag har tidigare påtalat vikten av flexibilitet och variation när det gäller att utforma stödet till personer som tillhör LSS person- krets. Att precisera innehållet i det särskilda kompletterande stödet är därför inte lämpligt. En sådan precisering kan snarare få negativa effekter med tanke på de möjligheter som bland annat ligger i en framtida teknisk utveckling och kompetensutveckling. Jag vill dock peka på några områden som kan vara svåra att helt definiera in under rubriker som kunskapsstöd och psykosocialt stöd. Detta är enbart exempel på innehåll i särskilt kompletterande stöd och inte ett försök till innehållsbeskrivning via uppräkning av olika delar. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS För den enskilde är det viktigt att skapa en fungerande kommu- nikation med omvärlden och här kan det finnas behov av special- utformat stöd som komplement till andra insatser av pedagogisk, social, psykologisk och medicinsk karaktär. Individuell anpassad rörelseträning i kombination med sjukgym- nastik kan för många personer som tillhör LSS personkrets öka möjligheterna att röra sig ute i samhället och därigenom öka både välbefinnandet och möjligheterna till delaktighet. Denna typ av stöd kan ses som komplement till andra medicinska och sociala insatser. Jag har redogjort varför jag anser det vara viktigt att även åtgärder som anses tillhöra habilitering och rehabilitering skall kunna utgöra komplement inom särskilt personligt stöd om beho- ven inte tillgodoses enligt HSL. Särskilt personligt stöd skall kunna användas både som kvalitativt och kvantitativt komplement för att skapa bättre förutsättningar för att den enskildes behov blir tillgo- dosedda. Habilitering och rehabilitering är verksamheter som är sammansatta av flera olika delar och innehåller medicinska, psyko- logiska, sociala och pedagogiska åtgärder. Detta ger goda förutsätt- ningar att skapa sammanhängande och välfungerande åtgärds- kedjor. Jag vill än en gång understryka att detta kompletterande stöd endast handlar om medicinska åtgärder som ingår i habilitering och rehabilitering. Sjukvårdande behandling skall även fortsättningsvis ges enligt de principer som gäller för HSL. Genom denna avgräns- ning menar jag att de grundläggande principerna för insatser både enligt LSS och HSL kan bibehållas. Som tidigare beskrivits har det från och framförts invändningar mot förslaget att särskilt personligt stöd skall kunna användas som kvalitativt och kvantitativt komplement till åtgärder som också kan anses ingå i begreppen habilitering och rehabilitering. I propositionen (1992/93:159) beskrivs habilitering och reha- bilitering som verksamheter som innehåller samverkande medi- cinska, psykologiska, sociala och pedagogiska åtgärder. Jag har uppfattat att invändningarna huvudsakligen gäller de medicinska åtgärderna inom habilitering och rehabilitering. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS anses ha ett direkt samband med HSL, medan de övriga åtgärderna också kan anses relaterade till andra lagar exempelvis SoL. Det framförs av förbunden att det skulle vara ett alltför stort avsteg från de principer som anses styra hälso- och sjukvården att de medicinska åtgärderna inom habilitering och rehabilitering kan användas som komplement i en rättighetslag som LSS. Då jag bedömer invändningarna som starka från de båda förbun- den kan det inte uteslutas att dessa får genomslag vid ställnings- tagande till genomförande av huvudförslaget. Av det skälet och då jag är angelägen om ett förtydligande av insatsen råd och stöd som innehåller god kvalitet för den enskilde och som motsvarar de behov som finns presenterar jag, som försök till kompromiss, ett alternativförslag. Vid remissbehandling av utredningens förslag kan bedömning göras av de båda förslagen i förhållande till den situa- tion som råder med dagens tillämpning av råd och stöd. Jag har i tidigare skrivningar beskrivit de uppenbara likheter som finns mellan råd och stöd enligt 9 § 1 LSS och habilitering och rehabilitering. Habilitering och rehabilitering definieras som planerade, sammansatta och allsidiga åtgärder som skall främja psykiskt och fysiskt välbefinnande. De skall utgå från en helhetssyn på indivi- dens behov och kan innehålla medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska delar. Detta innebär enligt min bedömning att i stort sett alla delar av insatsen särskilt personligt stöd enligt 9 § 1 också skulle kunna ingå i habilitering och rehabilitering. Självklart kan profilen på samman- sättningen variera. I vissa fall kan tyngdpunkten av individens stödbehov kräva en fokusering på de psykologiska och sociala delarna. I andra fall kan det röra sig om behov av kompletterande medicinska åtgärder. Styrkan i habilitering och rehabilitering, liksom i den föreslagna insatsen särskilt personligt stöd borde vara möjligheten till helhetslösningar och samordning för att uppnå maximal effekt av stödåtgärderna. En konsekvens av detta resonemang är att en fullgod habilitering och rehabilitering troligen skulle kunna ersätta dagens råd och stöd och insatsen enligt 9 § 1 LSS skulle då kunna avvecklas. Detta är enligt min mening inte något realistiskt alternativ , då jag under utredningsarbetet har kunnat konstatera att huvudmännen inte lyckats att fullt ut tillgodose behoven för LSS personkrets inom ramen för habilitering och rehabilitering enligt HSL. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS således osäkert om habiliterings- och rehabiliteringsverksamheter kommer att tillgodose de behov som personer som tillhör LSS personkrets har. Flera andra insatser i 9 § LSS har på motsvarande sätt parallella insatser i andra lagar, exempelvis ledsagarservice, kontaktperson, korttidsvistelse, boende i familjehem och särskilda boende. Enligt min uppfattning behövs LSS fortsatt som rättighetslag även för den första insatsen i 9 §, för att garantera stöd till personer med omfat- tande och varaktiga funktionshinder. Som jag beskrivit har invändningarna mot mitt huvudförslag i huvudsak riktats mot att medicinska åtgärder skall kunna ingå som komplement i insatsen särskilt personligt stöd. Åtgärder som planering, vägledning, stödsamtal, samordning och träning som också kan utgöra habilitering och rehabilitering har inte ifrågasatts. I det alternativförslag som presenteras nedan utgår jag därför från att de psykologiska, sociala och pedagogiska åtgärderna i habi- litering och rehabilitering kan ingå som komplement i insatsen sär- skilt personligt stöd om behoven inte tillgodoses på annat sätt. Gränsen gentemot HSL blir annorlunda än i huvudförslaget och i jämförelse med dagens tillämpning. Gränslinjen dras i alternativ- förslaget mot de medicinska åtgärderna och innebär att dessa medi- cinska åtgärder inom habilitering och rehabilitering inte kan erbju- das som komplement inom LSS. Detta förslag borde inte upplevas avvika mot de principer som anses styra hälso- och sjukvården. Däremot innebär alternativförslaget enligt min mening en försvag- ning av garantin för personer som tillhör LSS personkrets att få en fullvärdig samordnad stödinsats. I detta sammanhang är det viktigt att understryka att inte något av förslagen påverkar innehållet i habilitering eller rehabilitering enligt HSL. Inom dessa verksamheter kan huvudmännen även framöver skapa samordnade vårdkedjor med medicinska, psykolo- giska, sociala och pedagogiska åtgärder. Alternativförslaget till förtydligande av råd och stöd bygger liksom det tidigare presenterade huvudförslaget på en insats med ny beteckning, särskilt personligt stöd. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS I alternativförslaget kan särskilt personligt stöd innehålla komplet- tering av endast tre delar av habilitering och rehabilitering, nämli- gen de psykologiska, sociala och pedagogiska åtgärderna. Däremot kan inte medicinska habiliterings- och rehabiliteringsåtgärder ingå som komplement. Alternativförslaget är dock enligt min mening en förbättring i förhållande till förändringen efter Regeringsrättens domar 1997. I alternativförslaget kan nämligen viktiga delar som skulle kunna bedömas som habilitering rymmas inom särskilt personligt stöd. Insatsens innehåll förtydligas på detta sätt. Ett alternativförslag där de medicinska åtgärderna inom habilite- ring och rehabilitering tas bort från insatsen behöver enligt min mening innehålla vissa preciserade insatser för utveckling och akti- viteter för att uppnå de kvalitetskrav som bör ställas på insatsen särskilt personligt stöd. Kunskapsstöd och psykosocialt stöd som beskrivits i huvudförslaget ingår även i alternativförslaget. Kunskapsstöd, psykosocialt stöd, utvecklings- och aktivitetsstöd Kunskapsstöd (avsnitt 6.3.1) innehåller bland annat information, kartläggning, planering, vägledning, kontaktstöd, konsultation, kunskapsöverföring och samordning. Individuell plan är ett viktigt instrument för planering, samordning och uppföljning. Det psykosociala stödet som beskrivs i avsnitt 6.3.1 motsvarar behovet av ett tidigt, kvalificerat psykologiskt och praktiskt stöd som beskrivs i propositionen till LSS (prop.1992/93:159, sid.60). handlar det om olika former av samtalsstöd, där insatsens karaktär och kvalitetsnivå får styras av de enskildas individuella behov. Stödet skall underlätta för den enskilde att leva med och förstå konsekvenserna av funktionshindret. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS Stödet kan jämföras med psykologiska och/eller sociala åtgärder inom habilitering och rehabilitering och kan därför vid behov ingå som komplement i särskilt personligt stöd även i alternativför- slaget. Som delvis ersättning för det mer omfattande särskilda komplette- rande stödet i huvudförslaget föreslår jag i alternativförslaget att insatsen särskilt personligt stöd även skall innehålla ett utvecklings- och aktivitetsstöd. Särskilt personligt stöd ligger nära insatser enligt HSL och därför återfinns delar i stödet som kan liknas vid sådana åtgärder inom habilitering och rehabilitering som betecknas som psykologiska, sociala eller pedagogiska åtgärder. Personer som tillhör LSS personkrets skall genom utvecklings- och aktivitetsstödet tillförsäkras rätten till särskilt anpassade indi- viduella stödåtgärder. Dessa är avsedda att skapa förutsättningar för de enskilda att utveckla sina förmågor för att så långt som möjligt uppnå jämlikhet i levnadsvillkor och delaktighet i samhällslivet. Det handlar om att möjliggöra deltagande för personer som tillhör LSS personkrets. Särskilt viktigt att beakta – för den enskildes del- aktighet i samhällslivet – är exempelvis möjligheten till kommu- nikation, rörelseträning, handledning i livsstilsfrågor och att möjliggöra deltagande i kultur- och fritidsaktiviteter. För den enskilde är det av vikt att skapa en fungerande kommuni- kation med omvärlden. Detta kan vara en avgörande förutsättning för goda levnadsvillkor och delaktighet i samhällslivet och dess- utom för möjlighet till inflytande och själbestämmande kring olika åtgärder. Specialutformad kommunikationsträning eller specialut- formade kommunikationsprogram, inlärning av punktskrift, stöd från exempelvis talpedagog eller logoped och tillgång till alternativa sätt att kommunicera kan vara avgörande för förmågan att göra sig förstådd och för en del personer som tillhör LSS personkrets ett viktigt komplement till andra pedagogiska insatser. Tillgången till kognitiva hjälpmedel måste bevakas. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS Individuellt anpassad rörelseträning via specialutformade trä- ningsprogram, som kan öka möjligheten för många att röra sig ute i samhället, är en åtgärd som kan ingå i stödet om behoven ej tillgo- doses på annat sätt. Att ge individuellt stöd för deltagande i grupp- aktiviteter som vattenaktiviteter, ridning, gymnastik/rytmik, idrott och dans kan innebära både fysisk och mental stimulans och kan ge sociala värden för den enskilde. Det kan också på olika sätt konkret skapa delaktighet genom att den enskilde får möjlighet till både fysisk träning och social samvaro – att leva som andra. Frågor som rör livsstil mm Information om rökning, alkohol, medicinering och andra livsstils- frågor kan vara ett sätt att påverka den enskildes livssituation och därigenom underlätta delaktighet i samhällslivet. Detta är insatser som ligger i gränslandet till kunskapsstöd, men de kan även inne- hålla inslag av aktiviteter och utveckling. Detsamma gäller också andra hälsofrågor som kan ha samband med funktionshinder som till exempel individuellt anpassad friskvård och motion. Hit kan också räknas information, praktisk inlärning och träning i att hantera kost- och näringsfrågor. Med utgångspunkt i individens upplevda behov, förutsättningar, möjligheter och problem skall den enskilde ges stöd att utvecklas så att hon eller han på egen hand eller med ledsagare eller personlig assistent kan delta i kultur-, fritids- och andra sam- hällsaktiviteter enskilt eller i grupp. Kravet är inte att huvud- männen skall tillskapa eller tillhandahålla kultur- och fritidsaktivi- teter utan att ge individuellt stöd för deltagande i befintliga aktivi- teter som finns i samhället 6.3.4Riktad uppföljning för bedömning av effekterna av alternativförslaget Att de medicinska åtgärderna inom habilitering och rehabilitering enligt alternativförslaget inte kan ges som komplement inom sär- skilt personligt stöd kan medföra att helhetsperspektivet försämras och att vissa delar i en åtgärdskedja inte prioriteras. Möjligheterna till samordning och samverkansvinster försvåras. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS inte heller få dessa delar av stödet prövade i domstol och det kan bli svårt att bedöma om behoven totalt sett blir tillgodosedda för den enskilde.