sou · GSB3112d5 · 2005-01-01 00:00:00 — Den möjligheten torde dock få mycket begränsad betydelse beträffande rena vård- och be- handlingsfrågor, detta med hänsyn till skyldigheten enligt sjukvårds- lagstiftningen att informera patienten personligen och samråda med denne om hur vård och behandling skall utformas och genomföras. Har hälso- och sjukvårdspersonal vetskap om att en patient har god man med behörighet i hälso- och sjukvårdsangelägenheter bör av naturliga skäl i många fall en notering göras i patientens journal. Noteringen kan få betydelse för det fall patienten under något skede av vården eller behandlingen blir i behov av representation genom en ställföreträdare (jfr 5 §, se även ändringsförslaget beträffande patient- journallagen). Paragrafens andra stycke behandlar det faktum att patienten, an- tingen före eller efter anordnandet av godmanskapet, kan ha för- ordnat en framtidsfullmäktig eller utsett ett vårdombud, vilket enligt paragrafen skall föranleda att den hälso- och sjukvårdsansvarige an- mäler förhållandet till överförmyndaren. Ur hälso- och sjukvårdens synpunkt kan det visserligen framstå som likgiltigt om patienten företräds av t.ex. ett vårdombud eller en god man (under förut- sättning att båda är lämpliga). För det fall en framtidsfullmakt med förordnande i hälso- och sjukvårdsangelägenheter har funnits utan att uppmärksammas eller om patienten enligt 9 § har utsett ett vård- ombud efter förordnandet av god man kan det emellertid finnas skäl att låta patientens önskemål slå igenom. Prövningen i dylika fall av vem som lämpligen skall företräda patienten bör dock inte göras av hälso- och sjukvårdspersonalen. I stället blir detta en uppgift för överförmyndaren, som kan tänkas byta ut den gode mannen mot en ny, nämligen den som angetts som framtidsfullmäktig, alternativt vårdombud enligt 9 § (se förslaget till 11 kap. 4 och 32 §§ FB). Överförmyndaren kan också efter an- mälan komma till slutsatsen att en ställföreträdare som utsetts i en framtidsfullmakt är olämplig, vilket kan ha återverkningar även på t.ex. den behörighet som getts fullmäktigen i ekonomiska angelägen- heter. Framtidsfullmäktigen kan således komma att neutraliseras i fler än ett avseende. När god man har förordnats i en viss angelägen- het eller på ett visst område, är det, som framgår av första stycket, endast denne som företräder patienten i detta avseende. Överför- myndaren kan också ta initiativ till att rätten prövar hur omfattande godmanskapet skall vara mot bakgrund av att det finns en latent, för stunden neutraliserad framtidsfullmakt (11 kap. 35 § FB) eller om godmanskapet helt skall upphöra (11 kap. 31 §). Prövningen kan i brådskande fall föranleda interimistiska beslut (11 kap. 30 § andra stycket och 32 § andra stycket resp. 11 kap. 35 § tredje stycket FB). Upphör godmanskapet (eller ändras omfattningen av det) av den an- ledningen att det finns en framtidsfullmakt, bör således framtidsfull- makten tillerkännas giltighet (jfr avsnitt B 6.2.8, se även författnings- kommentaren till 1 kap. 19 § LFA). Det ligger i sakens natur att en anmälan till överförmyndaren skall göras skyndsamt samt att överförmyndaren – sedan anmälan har in- kommit – bör agera snabbt. Om det framstår som uppenbart onö- digt, skall någon anmälan dock inte behöva göras över huvud taget. Bedömningen kan t.ex. grunda sig på vad som är väl känt rörande framtidsfullmäktigens eller det utpekade vårdombudets personliga förhållanden eller dennes vistelseort. Det kan också bero på att den aktuella vården eller behandlingen har avslutats. Om rätten har för- ordnat en god man just i syfte att koppla bort en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud, skall givetvis ingen ansökan göras (detta bör i så fall framgå av rättens beslut, se författningskommentaren till 1 kap. 19 § LFA). Detsamma gäller om en patient utser en ställföre- trädare som har avfärdats såsom olämplig. Till skillnad från vad som anges i 11 samt 14–16 §§ ges personal med hälso- och sjukvårdsansvar enligt denna bestämmelse en skyldighet att under vissa förutsättningar göra en ansökan om byte av god man, således inte bara en anmälan. Möjligheterna för hälso- och sjukvårdspersonal att utrangera en god man är i lagtexten inskränkta till fall då denne inte uppfyller vissa lämplighetskrav eller då han i klar strid med patientens intresse vägrar samtycke till en åtgärd. Vad som skall anses vara patientens intresse definieras närmare i författningskommentaren till 11 §. Kraven att den gode mannen skall visa sig uppenbart olämplig överensstämmer med vad som skall gälla för initiativtagandet till att en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud ersätts (se 11 §). Det skall således krävas ett större mått av olämplighet för att läkaren skall reagera när det gäller framtidsfullmäktige, vårdombud och gode män än vad som förutsätts bli fallet med anhöriga. Någon särskild bestämmelse om att god man kan behöva ersättas för att han inte kan anträffas eller annars är ur stånd att sköta upp- draget (jfr 11 §) har inte ansetts behövlig. Givetvis kan emellertid även ett sådant förhållande föranleda att överförmyndaren kontaktas. En ställföreträdare har enligt bestämmelsen inte någon behörighet att medge åtgärder som i denna lagstiftning betecknas som tvång. En närmare redogörelse för tvångsbegreppet m.m. har lämnats i avsnitt B 8.12.8 (se även avsnitt B 10.3.8). Av allmänmotiveringen framgår att vissa åtgärder inte kan karakteriseras som tvång förrän patienten gett till känna att han eller hon inte vill medverka. Ställ- företrädarens tidigare avgivna samtycke är då inte tillräckligt för att åtgärden skall få genomföras. Ställföreträdaren kan dock avböja åt- gärden innan något försök görs att genomföra den, vilket givetvis är ett ställningstagande som binder hälso- och sjukvårdspersonalen. En åtgärd vars verkliga innebörd döljs för patienten därför att det antas att patienten inte frivilligt skulle ha underkastat sig den, om den hade företagits öppet, skall p.g.a. sitt vilseledande syfte jämställas med tvång. Smygmedicinering torde vara det vanligast före- kommande exemplet, vilket också nämns uttryckligen i bestämmel- sen. Att såväl ställföreträdaren som ansvarig hälso- och sjukvårdsper- sonal kan ha anledning att avstå från att genomföra en åtgärd, även om den p.g.a. patientens förhållningssätt inte skall betraktas som en tvångsåtgärd, framgår av 22 och 23 §§. En patient kan inte avtala bort det integritetsskydd som rättig- hetsreglerna ger honom eller henne, följaktligen inte heller om pati- enten har beslutsförmåga när avtalet eller överenskommelsen ingås. Bestämmelsen inskränker en ställföreträdares rätt att motsätta sig livräddande och livsuppehållande behandling. De bakomliggande resonemangen har utvecklats i avsnitt B 8.12.9. I de fall som åsyftas i paragrafen är det ofta fråga om situationer av mer eller mindre akut slag, där underlåtenheten att sätta in eller bi- behålla viss åtgärd med tämligen stor säkerhet kan antas leda till döden. Med livsuppehållande behandling skall enligt förstås sådana sjukvårdande åtgärder som används vid svåra sjukdomstill- stånd eller omfattande yttre skador för att stödja vitala funktioner, t.ex. andning, cirkulation samt närings- och vätsketillförsel, när dessa funktioner inte spontant kan upprätthållas av den sjuke. Åtgärderna kan i sig vara medicinsk-tekniskt präglade, exempelvis respirator- eller pacemakerbehandling, men också inriktade på tillförsel av blod och blodprodukter eller näringstillförsel genom t.ex. sond. kan även läkemedelsbehandling vara livsuppehållande, t.ex. behand- ling med antibiotika (jfr allmänna råd 1992:2 s. 13). Mot denna bakgrund skall rent livsuppehållande behandling, vilket är det begrepp som används i paragrafen, förstås som en sjukvår- dande åtgärd som syftar enbart till att upprätthålla vitala funktioner hos den sjuke men inte till att åstadkomma bot eller bestående bätt- ring av ett sjukdomstillstånd eller lindring i detta (jfr här även vad som sägs om livsförlängande behandling i 3 kap. 17 § i den danska loven om patienters retsstilling, se avsnitt B 8.8.1). Härmed utesluts åtgärder som syftar till att definitivt rädda en människas liv, dvs. för , samt andra åtgärder som syftar till patientens till- frisknande. Åtgärderna kan i och för sig vara desamma vid behandling som är av direkt och avgörande betydelse för att rädda patientens liv. Vad som karakteriserar åtgärder som syftar till att rädda liv är närmast att patientens liv skall upprätthållas till dess att hans eller hennes till- stånd har förbättrats; därefter skall målsättningen vara att patienten själv skall kunna överta kontrollen av de tidigare bristande funktio- nerna utan yttre hjälpmedel. Behandlingen som omfattas av paragrafen kan således i sig vara inriktad på många olika resultat. Det kan vara behandling som syftar till fullständig bot eller till en relativt betydande förlängning av livet. Även behandling som endast har som målsättning att ge ett kortare uppskov med döden inbegrips. (Se även författningskom- mentaren till 24 §.) Att ställföreträdaren enligt huvudregeln inte skall ha någon rätt att motsätta sig livräddande eller livsuppehållande behandling inne- bär inte att han inte heller skall få ge uttryck för denna uppfattning eller att läkaren bör avstå från att lyssna till ställföreträdarens argu- ment – detta kan exempelvis ske i samband med att den ansvariga personalen fullgör sin i paragrafen föreskrivna samrådsskyldighet. Innebörden av att ställföreträdaren inte har någon sådan rätt är i stället att personalen inte behöver avstå från behandling när ställ- företrädaren motsätter sig en viss åtgärd. Läkaren är emellertid inte heller bunden av ett ställningstagande från ställföreträdaren som innebär att livsuppehållande behandling skall sättas in eller fortsätta. Om en fortsatt behandling bedöms som meningslös av läkaren, företrädesvis för att läkaren bedömer att pati- enten ändå kommer att dö , torde läkaren kunna avsluta den (jfr allmänna råd 1992:2 s. 19). Att en patient, vare sig han eller hon själv kan föra sin talan eller företräds av en ställföreträdare, inte har någon absolut rätt att erhålla viss begärd behandling följer redan av de allmänna reglerna på hälso- och sjuk- vårdens område. Likväl bör naturligtvis ställföreträdarens uppfatt- ning i frågan kunna ha stor betydelse för läkarens ställningstagande. Skäl för att underlåta samråd med en ställföreträdare som saknar befogenhet att motsätta sig behandling torde endast i undantagsfall föreligga. Det kan dock tänkas att ställföreträdaren undandrar sig att ge någon information som skulle kunna ligga till grund för läkarens beslut. Eftersom samrådet till stor del syftar endast till att ge en väg- ledning för vad patientens egen uppfattning i frågan skulle ha kunnat vara, saknas det ofta skäl för läkaren att – p.g.a. ställföreträdarens ovillighet att medverka – initiera ett byte av ställföreträdare. kan även uppleva ett starkt behov av att rådgöra med anhöriga, t.ex. för att ytterligare komplettera beslutsunderlaget. Det skall här på- pekas att läkaren har en självständig skyldighet enligt lagen att beakta patientens inställning, när han har att fatta beslut utan medverkan av ställföreträdare, se 23 §. En ställföreträdare som inte delar hälso- och sjukvårdspersonalens bedömning av den enskildes tillstånd kan, liksom en patient med be- slutsförmågan intakt, begära en förnyad medicinsk bedömning (3 a § tredje stycket HSL). I paragrafen upptas det undantaget att en ställföreträdare i en fram- tidsfullmakt kan ges befogenhet att motsätta sig rent livsuppehållande behandling i en situation då patienten är oåterkalleligt döende. Det- samma skall gälla när patienten befinner sig i ett permanent medvets- löst tillstånd (begreppen oåterkalleligt döende och permanent med- vetslöst tillstånd har närmare preciserats i allmänmotiveringen, se B 8.12.12). Se även 24 §. I paragrafen ges vissa möjligheter att underlåta inhämtande av sam- tycke inför mindre ingripande åtgärder (se avsnitt B 8.12.10 i allmän- motiveringen). Vad som skall kunna ingå i begreppet omvårdnad har exemplifie- rats i författningskommentaren till 2 §. Någon exakt definition av begreppet mindre ingripande åtgärd kan knappast åstadkommas. I första hand kan det vara fråga om rutinmässiga provtagningar. Sam- tidigt kan en åtgärd ha beaktansvärda konsekvenser, trots att det kroppsliga ingreppet i sig framstår som obetydligt, t.ex. när ett blod- prov tas för undersökning av HIV-förekomst. Blodprov som tas för gendiagnostik kan inte heller anses falla under de mindre ingripande åtgärderna. Ett annat exempel är medicinering med lugnande medel. Eftersom sådan medicinering har till syfte att förändra patientens sinnestillstånd, vilket i sin tur faktiskt kan påverka patientens möjlig- heter att motsätta sig senare planerade åtgärder, bör samtycke alltid inhämtas i sådana fall. Allmänt sett måste framhållas att begreppet mindre ingripande åtgärd inte kan tillåtas att bli uttänjt. Gränsfall kan tänkas uppstå, då vissa åtgärder i och för sig kan falla utanför paragrafens tillämpningsområde men då det ändå ter sig opraktiskt och i viss mån onödigt att löpande efterfråga ställföreträ- darens samtycke. Sådana fall lär ofta kunna bemästras genom att ställföreträdaren tills vidare medger t.ex. vissa omvårdnadsåtgärder eller viss typ av medicinering. Detta sker dock i så fall inte med stöd av denna bestämmelse. Särskild anledning att trots allt inhämta ställföreträdarens sam- tycke till en åtgärd kan vara att det är känt för personalen att patien- ten har uttalat sig i en viss riktning som tyder på att patienten inte skulle ha accepterat åtgärden, om han eller hon hade kunnat med- verka i samtyckesproceduren, alternativt att patienten har motsatt sig liknande åtgärder när de har satts in. Detta följer av att ställföreträdaren vid sitt ställningstagande har att ta hänsyn till pati- entens vilja enligt 22 §. Detsamma bör gälla, om det är ställföreträ- daren själv som kan tänkas motsätta sig åtgärden. Ofta torde det helt enkelt kunna röra sig om valet av metod – om flera metoder är till- gängliga – för att uppnå det eftersträvade resultatet. Även sådana faktorer bör vara tillräckliga för att hälso- och sjukvårdsansvariga inte skall ge sig på åtgärden utan att först inhämta samtycke från ställföreträdaren. I detta sammanhang spelar det följaktligen inte någon roll att personalens bedömning av åtgärden som rutinartad och mindre ingripande i och för sig varit fullt korrekt. Givetvis kan inte hälso- och sjukvårdspersonalen genomdriva åt- gärden när det uppdagas att patienten själv faktiskt motsätter sig den, även om den inledningsvis gjort bedömningen att åtgärden i sig är mindre ingripande och patienten själv kanske har godtagit denna i tidigare sammanhang. En erinran om detta har tagits in i 23 § andra stycket. Om något sådant skulle inträffa, kan inte heller en kontakt med och samtycke från en ställföreträdare sanktionera åtgärden. Att ställföreträdaren inte kan medge en åtgärd som innebär eller för- utsätter att patienten utsätts för vad som kan betecknas som tvång framgår nämligen av 18 §. – Om personalen i utgångsläget tycker sig kunna handla på egen hand, har den likväl enligt 23 § att tillämpa riktlinjerna i 22 §. Finner den då att åtgärden strider mot patientens förmodade vilja – låt vara inte mot hans vid tillfället uttalade vilja – måste den göra en omprövning och, som angavs ovan, i vart fall kon- takta ställföreträdaren. I paragrafen, som i allmänmotiveringen avhandlats i avsnitt B 8.12.10, behandlas den ansvariga personalens rätt att i den beslutsoförmögne patientens intresse handla i vissa brådskande situationer utan att sam- tycke inhämtats till behandlingen. Om patienten själv kan förväntas tillfriskna i sådan utsträckning att han själv kan ta beslut, skall givet- vis detta om möjligt avvaktas. Paragrafens innehåll knyter delvis an till den grundläggande rätten att handla i nöd enligt 24 kap. 4 § , en regel som dock knappast är avsedd att regelmässigt åberopas som grund för rätts- enligt handlande inom hälso- och sjukvården (jfr s. 365 ff). Paragrafen tar dessutom delvis sikte på andra behandlingssituationer än dem där en typisk nödsituation föreligger och medger i sig inga andra regelöverskridanden än just underlåtenhet att invänta besked från ställföreträdaren. I den mån nödregeln inte åberopas torde många av de åtgärder som kan hänföras till den föreslagna bestäm- melsen genomföras och dessutom anses tillåtliga med stöd av hypo- tetiska samtycken, möjligen ibland i kombination med sedvanerätt inom ramen för hälso- och sjukvårdslagstiftningen (jfr s. 389 f, 396 och 401 samt 2 a § HSL och 2 kap. 1 § LYHS). För de uppskattningsvis frekvent förekommande situationer som således berörs ges alltså nu en positiv regel, som kompletterar vad som tidi- gare gällt på området i form av den straffrättsliga undantagsregeln och som därutöver ersätter synsättet att viss vård kan tillåtas med stöd av ett konstruerat samtycke. Någon fara för livet behöver inte föreligga för att det skall bli aktuellt att fatta ett beslut utan ställföreträdarens samtycke. Det räcker att uppskovet kan medföra risk för icke obetydlig skada på patientens hälsa. Häri inbegrips smärttillstånd. Det är följaktligen den riskerade skadans omfattning och konsekvenser som här är av betydelse. Det kan inte för alla situationer ges någon måttstock för hur stor risk som skall tolereras innan personalen anser sig kunna agera utan ställföreträdarens eventuella samtycke. En intresseavvägning måste här göras (jfr den intresseavvägning som enligt 24 kap. 4 § brotts- balken skall göras beträffande nödsituationer vid frågeställningar kring en gärnings straffbarhet). Vid intresseavvägningen måste en skattning också göras av vilken tidsutdräkt som kan bli följden av att en befintlig ställföreträdare bereds tillfälle att inkomma med be- sked i frågan eller att en ny kopplas in. Naturligtvis ankommer det på hälso- och sjukvårdspersonalen att i första hand skyndsamt underställa ställföreträdaren åtgärden. I paragrafens första stycke behandlas fall då patienten visserligen har en ställföreträdare men då ett besked från denne om den planera- de åtgärden inte kan erhållas utan dröjsmål. Tanken är inte att en lä- kare skall kunna underlåta att inhämta ställföreträdarbeskedet enbart för att det finns grundad anledning att tro att ställföreträdaren skulle samtycka till åtgärden. Ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal kan, som framgår av 11, 14 och 15 §§, i olika situationer behöva agera för att ett godmanskap anordnas för patienten, varvid också en ställföreträdare i form av god man kan förordnas. I andra fall kan det finnas anledning att ansöka om entledigande av en redan utsedd god man enligt 17 §. Patienten har innan en (ny) ställföreträdare har utsetts inte någon som kan föra hans talan. I andra stycket medges att personalen då likväl får agera, om förutsättningarna i bestämmelsen är för handen. Som redan nämnts och som framgår av ordalagen dispenserar 21 § endast från det villkor för en vårdåtgärd som innebär att samtycke skall inhämtas. Paragrafen ger alltså inte svar på frågan, om läkaren kan använda tvång mot patienten, vilket enligt vad som här har gjorts gällande inbegriper att åtgärden genomförs mot patientens manife- sterade vilja. Tillåtligheten av en tvångsåtgärd är att bedöma enligt den nämnda nödrättsregeln i 24 kap. 4 § , om ingen specialregel blir tillämplig. En erinran om rättsläget har gjorts i 23 § andra stycket. Om läkaren skall agera utan samtycke från ställföreträdaren, måste han vägledas av vad som är känt om patientens förmodade vilja. Detta framgår av 22 och 23 §§. Följden kan bli att den tilltänkta åtgärden trots allt inte kan genomföras. Om hälso- och sjukvårdspersonal har valt att vidta åtgärder utan att inhämta en ställföreträdares samtycke, bör förfarandet dokumen- teras och förses med en motivering. En anteckning görs lämpligen i patientjournalen. Bestämmelsen behandlar betydelsen av patientens förmodade och uttryckta vilja när han eller hon företräds av en ställföreträdare och har behandlats i avsnitt B 8.12.11. I princip är det, enligt första stycket, ställföreträdarens skyldighet att vid sitt ställningstagande följa vad som kan anses vara patientens förmodade vilja beträffande åtgärden. Till stöd för ställningstagandet kan det finnas t.ex. skriftligt vård- direktiv, men även muntliga uttalanden av viss karaktär kan få bety- delse vid tolkningen. Ställföreträdaren bör också vid samtal med den enskilde försöka bilda sig en uppfattning när detta är möjligt. Inget hindrar att ställföreträdaren aktivt söker information hos den enskildes närstående om faktorer av betydelse; tvärtom torde detta ofta vara att rekommendera. En speciell variant av vårddirektiv behandlas i 24 §, nämligen i form av s.k. livsslutsdirektiv (vilka delvis svarar mot vad som van- ligen har kallats för livstestamenten). Ett (skriftligt) vårddirektiv behöver inte ha någon viss form. Nå- gon motsvarighet till vad som föreslås bli ett krav för framtidsfull- makter, nämligen att det klart skall framgå att dokumentet får verkan först då den enskilde saknar beslutsförmåga och att vissa krav för upprättandet bör ställas, är följaktligen inte aktuella. Ett vårddirektiv skall nämligen under alla förhållanden inte vara bin- dande för patientens ställföreträdare utan endast fungera som utgångs- punkt för ställföreträdarens tolkning av patientens förmodade in- ställning. Vårddirektiv kan för övrigt också uppta patientens inställ- ning i frågor där denne aldrig kan få bestämma själv, t.ex. att pati- enten önskar underkasta sig en viss behandling i samband med en angiven sjukdom, trots att endast alternativa men likvärdiga behand- lingar kan erbjudas. Inget utesluter att besked av denna karaktär också tas in i t.ex. en framtidsfullmakt, även om de därigenom inte skall anses binda fullmäktigen/vårdombudet i större utsträckning än vad som annars skulle ha varit fallet. Utgångspunkten måste vara att – i första hand – ställföreträdaren skall rätta sig efter vad som anges i vårddirektivet (beträffande hälso- och sjukvårdspersonals hänsynstagande till vårddirektiv – se 23 §). måste fältet lämnas öppet för att ställföreträdaren skall kunna frångå vad som sägs i vårddirektivet, t.ex. om han kommer till slutsatsen att patienten skulle ha ändrat uppfattning i frågan, om han eller hon hade haft erforderlig beslutsförmåga när vården eller be- handlingen aktualiserades. Ett vårddirektiv som meddelats kan behöva omvärderas i ljuset av bl.a. patientens person- liga förhållanden och medicinskvetenskapliga framsteg, men också i anledning av uttalanden från patienten. Som framgår av paragrafen kan också patienten själv vid beslutstillfället tänkas ge uttryck för åsikter som står i strid med den inställning som vårddirektivet ger uttryck för, vilket ställföreträdaren bör ta hänsyn till. För att ställföreträdaren skall kunna förbigå ett vårddirektiv av det slag som har berörts räcker det inte med en – låt vara fullt rimlig – misstanke om att patientens rekonstruerade vilja skulle leda till en annan ståndpunkt. Förhandsbeskedet kan emellertid ha fått en mindre definitiv form och kanske utgöras av muntliga uttalanden i familjekretsen eller liknande. I sådana fall torde behövas mindre av övertygande argument för att komma fram till att ståndpunkten är överspelad, särskilt om avsevärd tid har gått sedan den första vilje- yttringen gjordes. Patientens förmodade vilja är alltså den överordnade . Kan den med säkerhet fastställas, bör den också följas – på samma sätt som den beslutskompetente patientens vilja respekteras. När emeller- tid lagtexten genom orden i princip antyder en viss frihet för ställ- företrädaren i hans ställningstagande, beror detta på att det praktiskt sett aldrig med full säkerhet går att slå fast vilken inställning en annan människa i ett annat mentalt tillstånd än det föreliggande skulle ha haft i en tänkt situation.