sou · GSB313d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Uppföljningar från såväl som har visat att systemet fungerar dålig och många sjukvårdshuvudmän pekar på problemen med att dels finna de asylsökande, dels få utrymme också för dessa hälsoundersök- ningar inom ramen för övrig sjukvårdsverksamhet. När det gäller möjligheterna att förbättra förutsättningarna för att en hälsounder- sökning verkligen kommer till stånd ansåg ovannämnda utredning att ytterligare ansträngningar i första hand bör göras på frivillig väg, t.ex. en förbättrad kommunikation mellan och landstingen. Hiv/aids-utredningen vill för sin del peka på den stora betydelsen dessa hälsoundersökningar har i det hiv-preventiva arbetet. Hälso- undersökningen är inte bara ett sätt att upptäcka eventuell hiv- infektion och remittera patienten till adekvat vård och behandling. Vid hälsoundersökningen och vid provsvarstillfället ges också ett värdefullt tillfälle att förmedla ett individuellt anpassat preventivt budskap vare sig patienten är hivinfekterad eller ej. Särskilt för denna grupp av människor, utan större förankring i det svenska samhället och utan eller med bristfälliga kunskaper i svenska, är det viktigt att i ännu större utsträckning nyttja hälso- och sjukvården som primärpreventiv arena. För att säkerställa att de föreslagna åtgärderna verkligen leder till att fler asylsökande verkligen erbjuds hälsoundersökning och att denna också omfattar hivtestning och rådgivning i erforderlig utsträckning föreslår utredningen att Social- styrelsen får ett särskilt uppföljningsuppdrag i denna fråga. När det gäller preventionen riktad till personer som redan lever sig i behöver ytterligare satsningar på hiv/STI-prevention riktad till olika grupper av människor med utländsk härkomst komma till stånd och särskilt gäller detta ungdomar. Här är skolans roll som kunskapsförmedlare särskilt betydelsefull (se även diskus- Problemanalys, överväganden och förslag sionen om skolans roll i avsnitt 2.2.2). Utredningen har funnit att insatserna har förstärkts, men att de fortfarande inte står i paritet till gruppens storlek eller den uppskattade preva- lensen av hivinfektion i gruppen. Utredningen konstaterar att redan satsat stora resurser på prevention riktad till olika invandrargrupper men anser trots detta att området behöver prioriteras ytterligare. Metoder måste utvecklas i syfte att finna nya former och aktörer i det pre- ventiva arbetet och här finns lärdom att dra av erfarenheter från andra länder med liknande problematik. Till skillnad mot vad som gäller för t.ex. MSM, så är det inte uppenbart att det i alla lägen är en framgångsrik väg att använda sig av invandrarnas egna organisa- tioner som förmedlare av budskap inom områdena sex och sam- levnad och hiv/STI-prevention. De stora flertalet av dessa organisa- tioner har ingen specifik inriktning mot sexualpolitik eller hälso- frågor och vänder sig heller inte särskilt till riskutsatta grupper i sin verksamhet, t.ex. ungdomar, missbrukare eller MSM. Undantag finns förvisso och det finns exempel på invandrarorganisationer som be- driver ett framgångsrikt preventivt arbete. Utredningen vill dock i detta sammanhang peka på möjligheten att särskilt studera och utveckla användandet av andra aktörer med ursprung i de olika etniska grupperna men med en väl förankring också i det svenska samhället. Sådana arbetssätt har med framgång prövats i andra EU- länder, t.ex. i där man har erfarenhet av preventivt arbete bland minoritetsgrupper med utländsk här- komst. Där har man i stället, som förmedlare av hivpreventiv infor- mation, använt sig av välkända personer med bakgrund i olika etniska minoriteter och som etablerat sig i det nya hemlandet, t.ex. inom film, musik, sport eller politik. Utredningen vill också peka på behovet av en förstärkt och för- djupad epidemiologisk övervakning för att man ska kunna identifiera risksituationerna och spridningsvägar och rikta de preventiva in- satserna mot de mest påtagliga risksituationerna. Det är t.ex. viktigt att skaffa sig en uppfattning om eventuell förekomst av smittsprid- ning bland olika grupper av personer med utländsk bakgrund i , infektion under besök till tidigare hemländer etc. Personer av utländsk härkomst som bedöms särskilt riskutsatta för hivinfek- tion bör också i större utsträckning än vad som är fallet erbjudas hivtestning och rådgivning. Ett särskilt problem är svårigheten för alla asylsökande att erhålla adekvat hivbehandling. Detta behandlas särskilt i avsnitt 2.3.1. Problemanalys, överväganden och förslag Ungdomar och unga vuxna Ungdomstiden är en mer utsträckt tid och omfattar mer än bara tonårstiden. Många som arbetar förebyggande brukar numera dela in ungdomsgruppen i tre delar; 10–13-åringar, 14–19-åringar och 20–29-åringar, som benämns unga vuxna. Man når dessa grupper på olika sätt, med olika språk och på olika arenor. Särskilt gruppen unga vuxna har uppmärksammats därför att dess levnadsförhållanden har försämrats, framför allt av- seende arbetsmarknad, ekonomi och bostad, vilket är allvarligt ur samhällssynpunkt med tanke på att antalet unga vuxna ökar . I Folkhälsorapporten från noteras en negativ utveckling av hälsan hos unga vuxna. Exempel på detta är försämring i det psykiska välbefinnandet, en ökning av alkoholkonsumtionen samt ökning av överviktsproblemen. Många unga vuxna väljer att vänta med att ha varaktiga relationer samt att bli föräldrar. Alltfler lever i ensamhushåll eller i tillfälliga samboskap. Många ger sig ut på längre resor eller studerar i andra länder. Till denna utsträckta ungdomstid hör att fler har möjlighet att gå in och ur ett större antal sexuella relationer och unga vuxna är mer benägna att byta partner än både tonåringar och äldre vuxna individer och har i större utsträckning än andra oskyddat sex. Den övervägande delen av heterosexuella ungdomar och unga vuxna som lever med hivinfektion i har smittats utomlands före immigration till och det finns inga tecken som tyder på att det förekommer någon mer påtaglig spridning av hiv- infektion bland unga heterosexuella i vårt land. Den epidemiologiska utvecklingen vad avser övriga STI är mer oroväckande. har man kunnat notera en kraftig ökning av antalet rapporte- rade fall av klamydiainfektion. Mest uttalad är ökningen bland unga kvinnor i åldersgruppen 20–men den är påtaglig såväl för pojkar som för flickor i åldrarna 15–. Även gonorré, som nästan var utrotad som inhemsk smitta , har ökat bland ungdomar och inhemsk smittspridning bland tonåringar förekom- mer åter. Vidare ökade antalet tonårsaborter , vilket innebär en ökning med . Statistiken visar att av aborterna gjordes på ungdomar . Tillgänglig statistik visar tydligt att ett påtagligt sexuellt risk- beteende präglar ungdomspopulationen trots de stora preventiva ansträngningar som gjorts . Problemanalys, överväganden och förslag dag inte kan se någon påtaglig spridning av hivinfektion i ungdoms- grupperna innebär inte att en sådan utveckling inte är ett möjligt framtida scenario. Det finns därför all anledning, enligt utredningens uppfattning, att möta det hotet med en samlad bred preventiv ansats. att sex- och samlevnadsundervisning och hiv/STI-prevention i skolan bör stärkas (mer specifika förslag finns i diskussionen om skolan i avsnitt 2.2.2), att resurser vid såväl skolhälsovården som vid ungdomsmottag- ningar (och motsvarande verksamheter) bör förstärkas och att dessa verksamheter också bättre tas till vara som en hörnsten i det primär- och sekundärpreventiva arbetet bland ungdomar, att sjukvårdshuvudmännens resurser för prevention, vård och behandling riktade mot unga vuxna bör förstärkas, att ytterligare forsknings- och utvecklingsinsatser krävs för att öka kunskaperna om attityder, kunskaper och beteenden hos ungdomar och unga vuxna samt om smittspridningsmönstren hos de sexuellt överförbara sjukdomarna i dessa grupper, att ungdomar och unga vuxna i större utsträckning än vad som är fallet bör erbjudas hivtestning och rådgivning i samband med sina kontakter med sjukvården. De tre huvudsakliga arenorna för preventiva insatser riktade till ung- domar är skolans sex- och samlevnadsundervisning, skolhälsovården samt hälso- och sjukvården och då särskilt de ungdomsmottagningar som drivs av landsting och kommuner. Såväl kommuner och lands- ting som staten har ett ansvar – på olika nivåer – för dessa verksam- heter. Behovet av insatser i skolan med sex- och samlevnadsundervis- ning och mer specifikt hiv/STI-prevention behandlas utförligare i avsnittet om skolan (2.2.2) där utredningens förslag på det området också finns samlade. Sammanfattningsvis så har såväl staten (genom lärarutbildningen och tillsynen över skolväsendet) och kommunerna Problemanalys, överväganden och förslag (som skolans huvudmän) ansvar för att eleverna får en god och all- sidig kunskap i dessa frågor. Skolhälsovården kan sägas ha ett generellt ansvar för den hälso- upplysning och det sjukdomspreventiva arbete som bör riktas till eleverna. Utredningen finner det viktigt att denna resurs stärks för att kunna utgöra ett värdefullt komplement och en samarbetspartner till den undervisning skolan skall tillhandahålla och till ungdoms- mottagningarna. Medan tonvikten i skolans sex- och samlevnadsundervisning oftast ligger på de hälsofrämjande aspekterna så bör hälso- och sjuk- vården kunna utnyttjas i större utsträckning för det mer sjukdoms- förebyggande insatserna. Studier från andra länder visar också att kombinationen av god sexualundervisning i skolan och ungdoms- vänlig service, t.ex. i form av lättillgänglig sjukvård med möjlighet till testning och rådgivning ger goda STI-preventiva effekter. Grunden i det preventiva arbetet bör vara ungdomsmottagningarna eller liknande verksamheter som särskilt riktar sig till yngre män- niskor. Systemet med ungdomsmottagningar finns mer eller mindre väl utbyggt i landet och utgör på det flesta håll en viktig resurs i det preventiva arbetet. Vid ungdomsmottagningarna ges goda möjlig- heter att bedriva individuellt inriktat hiv/STI-preventivt arbete och här finns också en naturlig koppling till de abortförebyggande insatserna. Årliga besöksuppföljningar visar att ungdomsmottag- ningar kan nå av målgruppen inom sitt upptag- ningsområde. Könsskillnaderna är dock stora och ungdomsmottag- ningarna når vanligen en betydligt mindre andel pojkar än flickor i varje åldersgrupp. utgör dessa mottagningar i sin ofta omfattande utåtriktade verksamhet en viktig samarbetspartner för skolorna. Utredningen anser därför att systemet med ungdoms- mottagningar bör utvecklas och stärkas, såväl genom att systemet byggs ut som att befintlig verksamhet får utökade resurser. Sär- skilda ansträngningar bör göras för att även nå ut till pojkar. Även på de orter i landet där speciella mottagningar för ungdomar saknas och inom andra delar av sjukvården bör särskilda ansträngningar göras för att nå ungdomsgrupperna med hiv/STI-preventiva bud- skap. Det är också viktigt att betona vikten av att satsningar görs på såväl primär- som sekundärprevention. Väl genomförd kontaktspår- ning (benämns även smittspårning eller partnerspårning) har visat sig vara ett effektivt medel att bryta smittkedjor. Kontakten med ungdomarna och deras partners ger också rika tillfällen till primär- Problemanalys, överväganden och förslag Ungdomsmottagningarnas personal är, som front- aktörerna i det hiv/STI-preventiva arbetet, viktiga delar i en sam- manhållen strategi där generella budskap kombineras med insatser på individuell nivå genomförda av professionella aktörer. Utred- ningen anser också att ungdomar och unga vuxna – som är en risk- utsatt grupp – i större utsträckning än vad som är fallet bör erbjudas hivtestning och rådgivning i samband med sina kontakter med sjukvården. När det gäller gruppen unga vuxna så saknas mot- svarande naturliga arenor för hiv/STI-prevention. Det behövs där- för nya sätt att nå denna grupp unga vuxna med sex- och samlev- nadsinformation, nya sätt att kommunicera och möjlighet att hänvisa till rätt mottagning för rådgivning, testning och behandling. I första hand är detta ett ansvar för sjukvårdshuvudmännen men även t.ex. studenthälsan på universitetsorterna bör kunna spela en större roll här. Trots att stora resurser satsas på prevention riktad till dessa grupper – åtminstone till ungdomsgruppen – ser man få, om ens några, tecken till ett minskat riskbeteende. Frågan om insatser riktade till ungdomar och unga vuxna måste därför få en framträdande position i det nationella planerings- och uppföljnings- arbetet och bör inom ramen för detta, och med stöd av och , även ta initiativ till ytterligare forsknings- och utvecklingsinsatser för att öka kun- skaperna om attityder, kunskaper och beteenden hos ungdomar och unga vuxna samt smittspridningsmönstren hos de sexuellt överförbara sjukdomarna i dessa grupper. Personer bosatta i men som har smittats av hivinfektion under kortare eller längre tids vistelse utomlands har utgjort av samtliga rapporte- rade fall av hivinfektion. Även andra STI är tämligen ofta förekom- mande i denna grupp. Det rör sig om olika typer av vistelse utom- lands; allt ifrån ren turism till längre tids vistelser i form av arbete eller studier. I den här gruppen ryms också personer som tidigare invandrat till och som smittats vid besök i sitt tidigare hem- land. Problemanalys, överväganden och förslag Utredningen har på egen hand gjort en genomgång av den utökade information om individer som smittats vid utlandsvistelse –2001 som inhämtats av . Av de ca 270 personer som bedömts smittats på detta sätt mellan åren 1997–2001 var 22 pro- cent utlandsfödda. Dessa hade varit bosatta i en före det förmodade smittotillfället – kvinnorna och männen – vilket innebär att smitta före immigration rimligtvis kan uteslutas i flertalet av dessa fall. Drygt 3/4 av de hete- rosexuellt smittade utlandsfödda individerna (män och kvinnor) hade smittats vid besök i sina tidigare hemländer, varav flertalet i länder i eller . I gruppen utlandssmittade utgjorde männen (jämfört av de totala antalet hivinfekterade ) och av samtliga utlandssmittade individer anges vara heterosexuellt smittade (i totalpopulationen). Av de svenskfödda heterosexuella männen hade det stora fler- talet () smittats i länder i och . De svensk- födda kvinnorna däremot hade till stor del () smittats i länder i . Detsamma gällde för MSM där hade smittats i andra europeiska länder. Noteras bör också att medelåldern för de män som hivinfekterats under utlandsvistelse är något högre än för dem som smittas i . Utlandssmitta är givetvis också relevant för spridningen av andra STI. En majoritet av de heterosexuella männen som ådragit sig gonorré har infekterats i utlandet, vanligen i . Den på- gående syfilisepidemin bland MSM har också sitt ursprung i andra europeiska storstäder och fortfarande svarar de utlandssmittade för en inte oansenlig andel av rapporterade fall. att den beteendevetenskapliga och epidemiologiska analysen vad avser utlandssmitta bör fördjupas i syfte att kartlägga risk- mönster respektive spridningsmönster, att de preventiva insatserna riktade till utlandsresenärer bör för- stärkas och fördjupas, att , inom ramen för sitt kunskaps- centrumsuppdrag och utgående från redan gjorda satsningar Problemanalys, överväganden och förslag inom området, bör fortsätta arbetet med att utveckla preventiva metoder/insatser för olika grupper av resenärer, att uppföljningen i form av testning av och rådgivning till risk- utsatta utlandsresenärer bör förbättras, att bör ta initiativ till en kvalitetsutveckling av hälso- och sjukvårdens preventiva insatser gentemot denna grupp. Att bedriva hiv/STI-prevention riktat mot denna grupp är omvittnat svårt. En av de främsta anledningarna till detta är sannolikt gruppens heterogenitet. Denna målgrupp är snarare att betrakta som ett antal ganska disparata grupper av individer som enbart har själva resandet som minsta gemensamma nämnare. Gruppen utlandsresenärer kan översiktligt beskrivas i termer av fem huvudgrupper, nämligen: (heterosexuella) män och kvinnor som reser ensamma personer som arbetar/studerar utomlands homo- och bisexuella män vissa personer av utländsk härkomst som återvänder för längre eller till det tidigare hemlandet. Dessa skiljer sig inte enbart med avseende på bakgrund, ålder, syfte med resan, etc. utan också med avseende på resmål och eget risk- tagande. Sammantaget rör detta sig således om personer som är eller har varit tillgängliga för ett nationellt hiv/STI-preventivt bud- skap men som i övrigt skiljer sig så mycket åt att någon enhetlig modell för de preventiva insatserna till hela denna grupp knappast går att finna. I en konsultrapport beställd av (. Utlandsresenärer och hivpreventiva insatser. Dnr 24-02-0045) konkluderas att det, när det gäller de pre- ventiva insatserna, i första hand inte är kunskap som saknas hos majoriteten hos dessa individer. Utmaningen är i stället att hitta andra vägar som mer fokuserar på att påverka beteenden och val- situationer, grundläggande attityder samt förståelse för eget och andras sexuella beteende i samband med resa och i andra miljöer. Utredningen vill i stort instämma i dessa slutsatser även om indivi- ders kunskaper om risker och risksituationer inte ska överskattas. Särskilt gäller detta kanske ungdomar och vissa personer av utländsk Problemanalys, överväganden och förslag bakgrund som ibland har bristfälliga kunskaper om hivinfektion och hivspridning. När det gäller det statliga hiv/aids-anslaget kan utredningen kon- statera att stödet till riktade informationsinsatser har minskat . konstaterade i den uppföljning som presenterades att det vid tillfället saknades riktade informationsinsatser till utlandsresenärer. Därefter har bl.a. en flygplatskampanj genomförts – – där tryckt material med preventiva hiv/STI-budskap och kondomer delades ut till utlandsresenärer. Aspekten utlandssmitta har också i viss mån införlivats i insatser riktade till prioriterade målgrupper; ungdomar, MSM etc. Likaså bedrivs, om än i begränsad utsträckning, riktade insatser av frivilligorganisationer (bl.a. Noaks Ark–Röda Korset, RFSL och Afrikanska Hälsoteamet). Sammantaget är dock insatsen fortfarande begränsad. Mot bakgrund av den förvärrade hiv/STI-situationen i vår om- värld och det ökande resandet i många grupper finns det, enligt utred- ningen uppfattning, all anledning att befara att antalet utlandsför- värvade infektioner kommer att öka. De preventiva insatserna riktade till utlandsresenärer måste därför förstärkas och fördjupas. Utredningen anser att , inom ramen för sitt kunskapscentrumsuppdrag och utgående från redan gjorda satsningar inom området, bör fortsätta arbetet med att utveckla preventiva metoder/insatser för olika grupper av resenärer. Vidare bör den be- teendevetenskapliga och epidemiologiska analysen vad avser utlands- smitta fördjupas i syfte att kartlägga riskmönster respektive sprid- ningsmönster. Även den medicinska/epidemiologiska uppföljningen efter utlands- vistelsen i form av testning och rådgivning samt de sekundärpreven- tiva insatserna måste, enligt utredningens uppfattning, påtagligt förbättras. Resultat från fördjupade hivupp- följning (preliminära data) visar bl.a. att av hete- rosexuella utlandssmittade själva har tagit initiativet till hivtestning. En uppföljning som gjordes av hemvändande från med gonorré och/eller klamydiainfektion visade att drygt 40 pro- cent av dessa patienter inte hivtestades i samband med att STI-diagnos ställdes (eller därefter) trots att dessa individer uppen- barligen varit riskutsatta (Azerkan 2002). Information om testning och rådgivning av den som utsatts för risk för hiv/STI-infektion bör därför vara en integrerad del av det primärpreventiva budskapet. bör dessutom ta initiativ till en kvalitetsutveckling Problemanalys, överväganden och förslag av hälso- och sjukvårdens preventiva insatser gentemot denna grupp (se utförligare diskussion i avsnitt 2.2.2). Överföringen av hivinfektionen från mor till barn har successivt sjunkit, huvudsakligen som en följd av behandlingen av den gravida kvinnan med antivirala medel samt användningen av planerat kejsar- snitt vid förlossning. Från att andelen barn som infekterats av sin mor –1993 ha legat kring så rör det sig nu om något enstaka barn som får hivinfektionen under graviditeten eller vid förlossningen. En förutsättning för denna gynnsamma ut- veckling är givetvis också att man känner till att den gravida kvinnan är hivinfekterad. har 1987 i allmänna råd (SOSFS 1987:22) om HIV-screening av gravida kvinnor uttalat att det finns anledning att erbjuda provtagning med hivtest till alla gravida kvinnor. Sådan generell screening av gravida kvinnor bedrivs också i 17 av 21 lands- tingsområden motsvarande av befolkningen. I de övriga 4 landstingen erbjuder hivtestning till vad som bedöms vara riskutsatta kvinnor. Sammanlagt har närmare 200 kvinnor identi- fierats som hivinfekterade i screening sedan starten . Den absoluta majoriteten av dessa var av utländsk härkomst, vanligen från högendemiska områden i . De barn som rapporterats som smittade av sina mödrar har oftast förvärvat infektionen innan de anlände till men det finns exempel på att infektionen överförts även hos barn som förlösts i vårt land, såväl av svenska som utländska mödrar. Vanligen beror detta på att hivtestning inte utförts eller, i något enstaka fall, att smittoöverföring skett trots insatt läkemedels- behandling. Problemanalys, överväganden och förslag att alla gravida kvinnor skall erbjudas hivtestning, att informationen till gravida kvinnor – och särskilt de av ut- ländsk härkomst – om risken med hivöverföring till fostret samt hur detta kan förhindras bör förbättras. Utredningen anser att ambitionsnivån när det gäller att förhindra överföring av hivinfektionen från mor till barn skall vara mycket hög i vårt samhälle. Trots gällande författning så kan man notera att ett antal kvinnor inte erbjuds hivtestning under graviditet. Orsakerna till detta varierar men utredningen vill här peka på ett par områden som måste förstärkas för att denna smittväg i största möjliga mån skall kunna undvikas. Det är, enligt utredningens uppfattning otillfredsställande att inte alla gravida kvinnor erbjuds hivtestning. Att enbart rikta sig till riskgrupper är vanskligt och kan innebära att en hivinfekterad kvinna som inte tillhör någon identifierad riskutsatt grupp missas. Utredningen skulle därför välkomna en reglering – lämpligen i före- skrift från – som innebär en skyldighet för vård- givare att erbjuda hivtest till samtliga gravida kvinnor. Ett annat tillfälle där möjligheter ges att hivtesta och informera kvinnor i fertil ålder är i samband med det hälsosamtal och den hälsoundersökning som alla asylsökande (och motsvarande) skall erbjudas. Sådan testning gäller förvisso i första hand kvinnor som kommer från områden med större spridning av hivinfektion men dessa kvinnor utgör merparten av de hivinfekterade kvinnorna vid mödravårdsscreeningen. De förbättringar i mottagandevillkoren som föreslagits av utredningen och mottagande av asyl- sökande (SOU 2003:89) med ökat antal genomförda hälsounder- sökningar som följd innebär också större möjligheter att förhindra s.k. mor–barnsmitta. Det är också viktigt att alla kvinnor, och då kanske främst kvinnor av utländsk härkomst, får information om dessa risker samt vilka resurser – främst i form av den fria mödravården – som den svenska hälso- och sjukvården kan erbjuda för att förhindra att infektionen överförs. Sådan information bör ges av Migrationsver- ket, av sjukvårdshuvudmännen men bör också kunna kanaliseras via t.ex. invandrarorganisationer. Problemanalys, överväganden och förslag 2.2.2Insatser i landsting och kommuner Utredningen har försökt att utifrån ett mer strukturellt perspektiv studera hur det hiv/STI-preventiva arbetet bedrivs inom kommuner och landsting.