sou · GSB3112d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Att vården och behandlingen så långt det är möj- ligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten har redan nämnts. Patienten skall enligt 2 b § ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. Om informationen inte kan lämnas till patienten, skall den i stället lämnas till en närstående till patienten. Sekretessregler leder till vissa undantag. Regler om landstingens hälso- och sjukvård finns i 3–17 §§. Varje landsting skall enligt 3 § erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . När det finns flera behandlings- alternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet skall enligt 3 a § första stycket HSL ge pati- enten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. skall ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. I förarbetena till bestämmelsen (prop. 1998/99:4 s. 46 f) definieras behandlingsalternativ som åtgärder med medicinskt innehåll som erbjuds av legitimerade yrkesutövare. I begreppet behandlingsalter- nativ inkluderas enligt förarbetena inte olika tänkbara alternativ inom området undersökning och diagnostik. Begreppet omfattar inte heller valet av vårdform (om det inte följer av valet av behandlings- alternativ) eller hjälpmedel. Vidare angavs följande (prop. 1998/99:4 s. 47): har att organisera hälso- och sjukvården så att innehållet i denna paragraf kan tillgodoses. De behandlingsalternativ som patienten erbjuds och kan välja mellan skall stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta innebär att endast alternativ som är me- dicinskt motiverade och som bedöms vara till nytta för patienten med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan kan komma i fråga. [] Patientens val av behandlingsmetod skall tillgodoses om sjukvårds- huvudmannen finner att valet framstår som befogat. Bedömningen inne- fattar inte någon rätt för sjukvårdshuvudmannen att neka en patient en nödvändig behandling med hänvisning till kostnaderna. Vid valet mellan olika behandlingsalternativ måste emellertid en bedömning göras om patientens nytta av en viss behandling berättigar den kostnadsökning behandlingen kan medföra jämfört med en annan metod. Patienten har enligt 3 a § andra stycket inte rätt till behandling utan- för det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. (Se emellertid även Rekommendation om valmöjligheter inom hälso- och sjukvården , Dnr Lf 924/00.) I 3 a § tredje stycket regleras rätten till s.k. second opinion. Lands- tinget skall enligt bestämmelsen ge en patient med livshotande eller särskilt allvarlig sjukdom eller skada möjlighet att inom eller utom det egna få en förnyad medicinsk bedömning i det fall vetenskap och beprövad erfarenhet inte ger entydig vägledning och det medicinska ställningstagandet kan innebära särskilda risker för patienten eller har stor betydelse för dennes framtida livskvalitet. Patienten skall erbjudas den behandling den förnyade bedömningen kan föranleda. – Bestämmelsen innebär alltså att måste medverka till att patienten får diskutera sin sjukdom eller skada med ytterligare någon läkare, om han så önskar. Det är dock ytterst läka- ren som måste fastställa om det finns förutsättningar för en förnyad bedömning (prop. 1998/99:4 s. 47). Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Även kommunerna har ett ansvar för hälso- och sjukvården, vilket framgår av 18–21 §§. Enligt 18 § skall kommunerna erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boendeformer för service och omvårdnad eller i bostäder med särskild service samt åt dem som vistas i dagverksamhet. I övrigt får en kommun erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). får under vissa förutsättningar överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård. Kommunernas ansvar kan likställas med det som landstingen har. I ett viktigt avseende skiljer sig dock ansvaret åt; kommunens ansvar och befogenhet omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. En motsvarande rätt att välja behandlingsalternativ som för lands- tingens del regleras i 3 a § ges för kommunernas räkning i 18 a §. Be- stämmelsen omfattar den specifika omvårdnad som t.ex. utförs av sjuksköterskor inom den kommunala äldreomsorgen (prop. 1998/99:4 s. 48). Kommunerna har ett ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade i samband med utövande av sitt hälso- och sjukvårdsansvar enligt 18 § (18 b § första stycket). 8.4.2Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område LYHS reglerar yrkesverksamheten på hälso- och sjukvårdens om- råde. Lagen innehåller bestämmelser om skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal, behörighet och legitimation, begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder, disciplinpå- följd och återkallelse av legitimation m.m., tillsyn, Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnds verksamhet, ansvar och över- klagande m.m. (1 kap. 1 §). I 1 kap. 4 § räknas upp vad som avses med hälso- och sjukvårdspersonal enligt LYHS. Av 2 kap. 1 § följer att den som tillhör hälso- och sjukvårdsper- sonalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall enligt denna bestämmelse också ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som upp- fyller de tidigare nämnda kraven. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall dessutom visas omtanke och respekt (jfr 2 a § HSL). En motsvarighet till 2 b § HSL om informationsskyldighet gentemot patienten ges i 2 kap. 2 § LYHS. I LYHS riktar sig dock Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. bestämmelserna till hälso- och sjukvårdspersonalen, inte som i HSL till vårdgivarna. Skyldigheten att informera patienten är ett ansvar för all hälso- och sjukvårdspersonal men ankommer i första hand på den som har det direkta ansvaret för den vårdsituation informatio- nen avser. Ytterst svarar verksamhetschefen vid enheten för att det finns rutiner eller lokala instruktioner som säkerställer paragrafens ändamål (prop. 1998/99:4 s. 49). I 2 kap. 2 § första stycket sägs särskilt (precis som i 2 b § HSL) att informationen skall vara individuellt anpassad. Detta innebär att läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal aktivt måste sätta sig in i den enskilda patientens situation så att information och dia- log kan ske utifrån just den patientens förutsättningar och behov. Omständigheter som måste beaktas är enligt förarbetena patien- tens ålder, mognad och erfarenhet, eventuell funktionsnedsättning samt kulturell och språklig bakgrund. I detta ligger också att infor- mationen skall ges på ett hänsynsfullt sätt av den behandlingsansva- riga personalen, som också måste förvissa sig om att patienten har förstått innehållet i och innebörden av den information som lämnats. 1998/99:4 sägs bl.a. följande angående informationsskyldig- heten (s. 49): Vad informationen konkret skall innehålla får bedömas från fall till fall. Detta innebär att det inte blir möjligt att lämna informationen rutin- mässigt eller enligt mall. Exempel på förhållanden som patienten normalt bör få information om är förebyggande åtgärder, olika undersöknings- metoder, tänkbara behandlingsalternativ med dess för- och nackdelar, biverkningar av läkemedel, undersökningsresultat, diagnos, prognos samt planering och tidpunkter för fortsatta vårdåtgärder. Någon skyldig- het att informera patienten om behandlingsmetoder som inte bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet föreligger dock inte. I 2 kap. 2 a § finns en motsvarande bestämmelse till 3 a § HSL om möjlighet till val av behandlingsalternativ och möjlighet till second opinion. Som framgått ovan kan en patient i svensk hälso- och sjukvård åbe- ropa sig på de bestämmelser som gäller huvudmännens och perso- nalens skyldigheter. HSL och LYHS, men även andra lagar som t.ex. sekretesslagen, transplantationslagen och patientjournallagen, ger in- direkt stöd för vad patienten skall kunna förvänta sig av hälso- och Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. sjukvården (jfr SOU 2000:6 s. 79). De huvudprinciper som tonar fram är att en patient skall kunna begära information om sitt hälso- tillstånd och de behandlingsmetoder som finns, varefter vården i största möjliga utsträckning skall utformas och genomföras i samråd med honom eller henne. Även om det inte uttryckligt framgår av lagtext att det finns ett absolut krav på samtycke, har patienten otvivelaktigt en självbestäm- manderätt som innebär att han eller hon kan vägra att underkasta sig vården eller behandlingen. Patienten skall också kunna välja mellan de behandlingsmetoder som erbjuds. Om man bortser från lagfäst tvångsvård och nödsituationer krävs det följaktligen att patienten samtycker till vården eller behandlingen för att denna skall kunna komma till stånd. Det krävs emellertid även att patienten insett vad han eller hon samtycker till. Dessa faktorer leder fram till det i medi- cinska sammanhang vedertagna kravet på att patienten skall ha läm- nat ett s.k. informerat samtycke till vården eller behandlingen (jfr Sverne s. 83 och s. 23). I vart fall måste man dra slutsatsen att sådant samtycke normalt måste inhämtas, om det faktiskt är möjligt att få ett giltigt ställningstagande från patienten eller – om han eller hon inte själv är beslutskompetent – från en behörig ställ- företrädare (jfr s. 175). Åtgärder kan emellertid utan samtycke vara tillåtna under åbero- pande av nödbestämmelsen i 24 kap. 4 § , enligt vilken en gärning som någon begår i nöd utgör brott endast om den med hänsyn till farans beskaffenhet, den skada som åsamkas annan och omständigheterna i övrigt är oförsvarlig. Nödbestämmelsen brukar tillämpas analogivis även i disciplinära förfaranden. I hälso- och sjuk- vården kan nämligen ibland uppstå situationer där det inte är möjligt att inhämta samtycke från en patient inför behandlingen. Särskilt tydligt blir detta för personer som har råkat ut för olyckor, t.ex. i trafiken, vilket kan ha inneburit att de för stunden är medvetslösa. Följaktligen fordras att patientens tillstånd är så akut att man inte kan invänta den tidpunkt då hans samtycke till åtgärden kan efter- frågas. Vidare krävs att åtgärden inte är oförsvarlig. En avvägning måste göras mellan situationens allvar och åtgärdens för- och nack- delar (Sverne s. 82). I den vardagliga vården är frågan om samtycke sällan något som vållar problem. Detta hänger samman med att patienten för det mesta själv söker vård p.g.a. något symtom eller annat besvär och oftast mer eller mindre uttryckligt godtar föreslagna åtgärder genom att låta sig omhändertas. Patienten kan i stor utsträckning inte kräva Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. någon viss behandling utan är hänvisad till att godta eller avböja vad som föreslås (, Patientsäkerhet och vårdkvalitet i hälso- och sjukvården, 2 u, 2002, s. 40, cit. Ett undantag härifrån kan sägas vara patientens möjlighet att i enlighet med Lands- tingsförbundets tidigare nämnda rekommendation välja vård inom annat landsting. Ett annat undantag är patientens möjlighet att välja mellan flera behandlingsalternativ (se 3 a § HSL och 2 kap. 2 a § LYHS). EU-medlemskapet innebär även en möjlighet för patienter att söka vård i andra EU- och EES-länder och att få denna vård er- satt av svenska myndigheter (se Rådets förordning [EEG] nr 1408/71 av om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen och Regeringsrättens domar i bl.a. mål nr 5595-99). Värre är det med patienter som inte kan tillgodogöra sig infor- mationen om den situation som aktualiserar vård eller behandling eller delta i samråd om hur denna skall utföras eller genomföras. Orsaken är då oftast att patienten lider av en psykisk störning, t.ex. med anledning av demenssjukdom, eller helt enkelt är medvetslös (angående termen psykisk störning och dess användning som grund- läggande sjukdomsbegrepp: se prop. 1990/91:194 s. 38 ff). Situatio- ner då samråd inte är möjliga synes ha varit förutsedda i både HSL och LYHS, där det sägs att vården så långt är möjligt skall utformas och genomföras i samråd med patienten (jfr s. 174 ff och Sverne s. 84). Frågan är närmast vilket stöd hälso- och sjukvårds- personalen då har för att trots allt sätta in vård eller behandling när det inte är fråga om nödsituationer. När det gäller mindre ingripande behandling synes medicinsk praxis vara att man kan tillföra en patient medicin utan att först sam- råda med denne, om medicinen är nyttig för patienten och inte heller medför några skadeverkningar. Av detta berörs kanske främst de- menssjuka patienter och andra som p.g.a. en psykisk störning inte har förmåga att delta i ett sådant samråd som förutsätts som huvud- regel enligt både HSL och LYHS. Att inte samråd äger rum med patienten kan i viss mån kompenseras av att närstående (anhöriga och i förekommande fall en legal ställföreträdare) informeras. Möjlig- heten finns då för dessa att reagera genom att vidta åtgärder för det fall de anser att åtgärden är olämplig. Ett exempel på det senare fallet är att patienter ges för stora doser lugnande medicin p.g.a. personal- brist (Sverne s. 92). Särskilt känslig blir frågan när det inte handlar om riskfri och obestridligt nyttig medicinering eller löpande behandlingsåtgärder av Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. rutinartad karaktär, utan i stället mer ingripande medicinering, medi- cinering som riskerar att leda till biverkningar eller operativa ingrepp. Den medicinska åtgärden enligt vad som ovan beskrivits torde ofta vidtas med stöd av s.k. hypotetiska samtycken. Angående hypo- tetiska samtycken i övrigt – se avsnitt B 8.4.4. 8.4.4Om formerna för samtycke Samtycke till vård och behandling från den patient som berörs är, som tidigare anmärkts, i de allra flesta fall en förutsättning för att åt- gärder skall få vidtas. När det gäller formerna för samtycket är en kort genomgång befogad. Som har nämnts bygger inte hälso- och sjukvårdslagstift- ningen på något absolut krav på uttryckligt samtycke för att åtgärder skall få vidtas. är det inte praktiskt möjligt att få ett sådant samtycke. Vanligen är det fråga om muntliga samtycken, vilka kanske lämnas i anslutning till att personalen fullgör sin föreskrivna samrådsskyl- dighet. Ett samtycke kan naturligtvis också vara skriftligt. Samtycket kan vidare vara konkludent. Med detta skall förstås att patienten genom sitt agerande visar att han samtycker till åtgärden, t.ex. genom att underlätta att åtgärden sätts in. Ett konkludent sam- tycke tillhör kategorin tysta samtycken. Presumerade samtycken bygger på att personalen förutsätter att åt- gärden är förenlig med patientens vilja utan att samtycket har kommit till uttryck. Ett s.k. inre samtycke, som är en samtyckesform som är närbesläktad med konkludenta samtycken, kan bli föremål för pre- sumtion. Vid ett inre samtycke är patienten fullt medveten om vad som planeras för hans vidkommande. Patienten samtycker verkligen, men utan att detta kommer till uttryck. Något antagande om att patienten samtycker kan dock inte göras, såvida inte patienten har informerats om åtgärden och därefter inte heller har gett uttryck för att han motsätter sig den (s. 324 f). Om personalen är medveten om att patienten inte har kunnat ta ställning men tror sig veta att han skulle ha samtyckt, om han hade haft tillfälle till det, är det fråga om ett hypotetiskt samtycke. Detta beskrivs ibland som en särskild form av presumerat samtycke. Det hypotetiska samtycket utgår från att patienten inte har någon känne- dom om vad som förestår och att han således inte heller har kunnat bilda sig en uppfattning om huruvida han vill underkasta sig vården Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Personalen kan då tänkas anta – presumera – att patienten skulle ha samtyckt, om han hade haft tillfälle att ta ställ- ning. Något faktiskt samtycke föreligger alltså inte. Under vissa omständigheter torde även en ovan beskriven hypotes om samtycke vara tillräcklig för att en medicinsk åtgärd skall få vidtas. Förutsättningarna lär vara att patienten själv respektive behörig ställ- företrädare är förhindrad att ta ställning, att det inte finns anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig åtgärden, om han hade blivit tillfrågad, och att skälen för åtgärden väger tungt. Åtgärdens angelägenhetsgrad i medicinskt hänseende, graden av ingripande och eventuella risker och bieffekter får härvid betydelse (jfr s.325 och 390 ff). Eftersom hypotetiska samtycken förutsätter att patienten inte ens har getts tillfälle att överväga vad som förestår och därmed inte heller har kunnat ta ställning, kan man ifrågasätta om de i egentlig mening innebär samtycke. Enligt bör de snarare betraktas som en alternativ grund för medicinsk vård och behandling (s. 325). Det kan förmodas att många be- slut rörande vård och behandling fattas av hälso- och sjukvårdsper- sonal på denna grund när något informerat samtycke inte kan in- hämtas från patienten. Stödet för denna typ av åtgärder är överlag bräckligt. – Hypotetiska samtycken berörs utanför det medicinska området beträffande anbringande av larm på personer på särskilda boenden. I allmänna råd (SOSFS 1992:17, ändrad genom 1997:16) sägs att det är en förutsättning för anbringande av individuella larm att den enskilde samtyckt till att bära larmet. Sam- tidigt anförs att det ofta är svårt att få samtycke av åldersdementa personer. Om personen inte är rättskapabel och inte förstår vad det handlar om, får man enligt föreskriften i stället bedöma om den en- skilde skulle ha accepterat larmet, om han eller hon hade kunnat lämna medgivande (vilket i samanhanget benämns som ett presu- merat samtycke). För närmare besked om den enskildes hypotetiska uppfattning hänvisas beslutsfattaren till närstående eller den enskil- des gode man eller förvaltare (se SOSFS 1997:16). Ett utrymme torde således finnas för att outtalade samtycken och t.o.m. hypoteser om samtycke accepteras inom hälso- och sjukvår- den. Dessa företeelser kan dock jämföras med s.k. informerade sam- tycken, en beteckning som ofta används för samtycken till medicin- ska åtgärder. Ett informerat samtycke bygger på att patienten som samtycker först skall ha fått tillräcklig information så att han har kunnat fatta ett väl underbyggt beslut (jfr s. 23). Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. I konvention om mänskliga rättigheter och bio- medicin (se även avsnitt B 8.7) föreskrivs som en generell regel att en åtgärd på hälso- och sjukvårdsområdet endast får utföras sedan den person som berörs har gett ett fritt och informerat sam- tycke därtill. Personen skall i förväg ges lämplig information rörande syftet med åtgärden och åtgärdens karaktär, liksom om dess konse- kvenser och risker. Samtycket skall fritt kunna tas tillbaka (artikel 5). Enligt den förklarande rapporten täcker bestämmelsen alla åtgärder på det medicinska området, såsom åtgärder i förebyggande syfte, diagnoser, behandling, rehabilitering och forskning. Av rapporten framgår också att bestämmelsen klargör patientens autonoma ställ- ning och håller tillbaka förmyndaraktiga inställningar från läkarhåll som skulle kunna innebära avståndstaganden från patientens önske- mål. Likväl kräver ett samtycke enligt artikeln inte någon speciell form; det kan följaktligen vara underförstått. Särskilda krav ställs dock på patientens samtycke för medverkan i forskning och trans- plantationsåtgärder (se artiklarna 16 och 19). Kravet på samtycke enligt artikel 5 inskränks i viss mån genom bl.a. särbestämmelsen i artikel 6 om personer som inte kan samtycka till åtgärder; för sådana situationer förutsätts dock att åtgärden medges genom ställföreträ- dande beslutsfattande. 8.5Ställföreträdande samtycke till vård och behandling, m.m. – gällande rätt Frågan om förfarandet i situationer då något informerat samtycke inte kan inhämtas från patienten själv leder vidare till ett begrundan- de av vem som skulle kunna företräda patienten och, om en företrä- dare finns eller kan utses, under vilka förutsättningar denne kan råda bot på bristen på eget samtycke. Inledningsvis skall anmärkas att avsnittet inte tar upp vårdnads- havares roll som företrädare för sina underåriga barn. Inte heller be- handlas här ställföreträdares roll enligt lagen om psykiatrisk tvångs- vård, transplantationslagen eller obduktionslagen eller i forskning- angelägenheter. När beslutsförmåga (eller beslutskompetens) diskuteras avses här- med faktisk förmåga att på egen hand ta ställning i frågan (jfr 8 § LSS). Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Som ovan berörts kan i vissa fall information inte lämnas till patienten om patientens hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. I sådana fall skall informationen med vissa förbehåll lämnas till en närstående till patienten (2 b § andra stycket HSL och 2 kap. 2 § andra stycket LYHS). Med närstående avses här i första hand familjen och andra nära an- höriga. Även andra, som t.ex. mycket nära vänner, kan dock i det enskilda fallet vara att anse som närstående (se t.ex. prop. 1996/97:60 s. 44 om prioriteringar inom hälso- och sjukvården). Vad som avses med familjen i detta sammanhang är make, sambo, barn, föräldrar och syskon (jfr prop. 1993/94:149 s. 69 och 118 f, där det betonades att en bedömning får göras från fall till fall av vem som är närstå- ende). I propositionen till den s.k. åliggandelagen (som ersatte den i av- snitt B 8.3 nämnda tillsynslagen och i sin tur har ersatts av LYHS) kommenterades behovet av kontakter med närstående till patienten (prop. 1993/94:149 s. 68): Förutom underåriga finns det andra patienter som är oförmögna att svara för sig själva. De kan inte lämna i vårdsammanhanget nödvändiga upplysningar, kan inte nås med eller förstå innebörden av lämnad infor- mation etc. Det rör sig exempelvis om personer som införs till sjukhus i medvetslöst tillstånd och om äldre med allvarligt nedsatta själsförmö- genheter. Dessa personer kan följaktligen inte själva fatta beslut om vården och aktivt medverka i dess genomförande. I dessa situationer är de närståendes medverkan och relation till vårdpersonalen av direkt be- tydelse för patientens vård och behandling. Det är dock inte så att de närstående övertar patientens beslutanderätt. Vården måste – liksom när det gäller patienter i allmänhet – bedrivas i så nära överensstämmelse som möjligt med vad som kan antas vara patientens vilja. Följaktligen får inte hälso- och sjukvårdspersonalen försöka lägga över beslutanderätten på en närstående. Det kan dock förmodas att såväl närstående som hälso- och sjukvårdspersonal ibland uppfattar det som att de närstående faktiskt intar en ställföreträdarfunktion (s. 306 och 314). I doktrinen har anförts att informationen till en närstående kan ha betydelse för hur de närstående skall kunna hjälpa och vårda patien- ten i en framtida situation. Den kan också tjäna ett syfte genom att en närstående kan ha bättre förutsättningar än hälso- och sjukvårds- personalen att förklara för patienten hur vården skall gå till och vilken nytta den kan ha. En närstående som har en psykiskt störd patients Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. tillit skulle t.ex. kunna medverka till att patienten lämnar ett god- tagbart samtycke till behandlingen. Vidare kan en närstående också bidra med upplysningar till hälso- och sjukvårdspersonalen om vad patienten sagt när han eller hon var frisk rörande en aktuell behand- ling; detta kan möjligen ligga till grund för ett antagande om att patienten skulle ha samtyckt till vården eller behandlingen (s.k. hypotetiskt samtycke).