sou · GSB3113d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Utredningen skickade via en enkel enkätun- dersökning till de olika landstingen för att få en överblick över hur samverkan ser ut i landet i övrigt. De flesta landsting svarade på enkäten. Den allmänna bild som framträder är att det ser mycket olika ut från område till område. Några för samtliga svarande landsting gemensamma drag finns inte. Innehåll och omfattning i samverkan kan delas in i några grupper. I ett fåtal landsting förekommer ett ganska systematiskt samar- bete, där man från landstingens sida har gjort en bred bedömning av företagshälsovårdens förutsättningar att bidra och på basis av detta kommit överens om på vilket sätt man ska samarbeta. I andra ändan av skalan finns några landsting där ingen samver- kan alls tycks förekomma, åtminstone inget som cent- ralt har tagit initiativ till eller beslutat. Denna grupp är större. Däremellan finns några landsting där det tycks förekomma sam- verkan i mindre omfattning mellan enskilda primärvårdsområden och företagshälsor, respektive mellan och enskilda företagshälsor. Fri medicinsk service (ibland kallad fria nyttigheter) förekom- mer i varierande omfattning. Ett generellt drag är emellertid att omfattningen minskar eller i vart fall att man från landstingens sida försöker få till stånd tydligare regler för på vilka villkor sådan ser- vice ska förekomma (t.ex. genom att träffa avtal med berörda före- tagshälsor). 12.2.3Finns förutsättningar för Värmlandsmodellen i övriga landsting? Utredningen kan konstatera att den Värmlandsmodell som avsågs när direktiven skrevs inte längre finns. Den har successivt minskat i omfattning och det som gäller liknar den samverkan som finns i vissa andra landsting. Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården Av den genomgång som utredningen har gjort kan vi konstatera att det knappast föreligger förutsättningar för att tillämpa den tidi- gare gällande Värmlandsmodellen i alla landsting, kanske inte i något. Utredningen anser emellertid inte heller att staten bör ha något intresse av att verka för att så skulle ske. Vi har i detta betän- kande och i de förslag vi lägger betonat företagshälsovårdens potential att bli en expertresurs för arbetslivet i frågor om arbets- miljö och arbetslivsinriktad rehabilitering. Det är därför viktigt att företagshälsovården fokuserar på de uppgifterna och de lagstift- ningsförslag som presenteras avser att främja en sådan utveckling, genom utformningen av kraven för godkännande. Allmän sjukvård, vilket var en viktig del av Värmlandsmodellen, hör inte hemma i denna satsning. Den allmänna sjukvården bör utföras inom och betalas av hälso- och sjukvården. Problem med brister i tillgänglighet m.m. bör primärt lösas inom ramen för det systemet, inte med hjälp av andra system. Därmed inte sagt att företagshälsovården och landstingen inte kan eller bör samverka om sådant som har bäring på det som är företagshälsovårdens uppgifter. Tvärtom finns mycket goda skäl för varför sådan samverkan bör komma till stånd, och staten har all anledning att verka för att så sker. Samverkan mellan företagshälsovården och landstingen behövs av följande skäl: Till den allmänna vården kommer patienter för utredning och behandling av en mängd olika orsaker. I många fall saknas till- räckliga kunskaper eller resurser i den allmänna vården om sådant som har betydelse för utredning och behandling av arbetsrelaterade problem. Det kan handla om fördjupade arbets- förmågebedömningar och utredningar/åtgärder inom sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen (vilket vi skrev om i kapitel 11). För att fullgöra sina uppgifter måste landstingen i dessa fall använda sig av extern expertis. Ett naturligt val bör vara den multidisciplinära expertverksamhet som företagshälsovården enligt den nya lagstiftningen ska utgöra, därtill kommer att företagshälsovården har fördjupade kunskaper i arbetsmedicin. Hälso- och sjukvården har också ansvar för att medicinskt före- bygga sjukdomar och skador, dvs. Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården Även i fullgörandet av detta uppdrag kan den allmänna vården behöva företagshälsovårdens expertkunskaper om sambandet mellan hälsa och arbetsmiljö. Företagshälsovården bör för fullgörande av sitt uppdrag ha till- gång till olika slags expertis och diagnostiska resurser inom eller knuten till den allmänna vården, inklusive tillgång till fri medicinsk service. Om företagsläkarens bedömning är riktig, att exempelvis en röntgenundersökning behövs för att rätt kunna avgöra en persons arbetsförmåga eller rehabiliteringsmöjlig- heter, torde denna undersökning till slut komma att göras i alla fall, även om patienten i stället för att via remiss från före- tagsläkaren måste uppsöka sin vårdcentral och där få remissen. Det blir då en kostnad för i alla fall, även om man från början sett den indragna fria nyttigheten som en besparing. Om personen kan få sin röntgenundersökning direkt på remiss från företagsläkaren leder det i förlängningen också till fördelar för den offentliga vården, genom att patientbesök där kan undvikas och patientflöden kan göras mer rationella. Allmänt sett torde överenskommelser om samverkan där patient- flöden och frågan om vem som gör vad bestäms, leda till ett mer optimalt resursanvändande, vilket samhället i stort har intresse av. Att de båda aktörerna på ett mer effektivt sätt kan fullgöra sina uppgifter ligger i statens intresse. Utredningen anser således att staten bör verka för att samverkan kommer till stånd. Staten har agerat för att minska sjukvårdsdelen av företagshälso- vårdens verksamhet genom statsbidragets borttagande och andra lagändringar efter det, tydligast genom slopandet av läkarvårdser- sättning enligt lagen (1993:1651) om läkarvårdsersättning till läkare för verksamhet inom företagshälsovård fr.o.m. (och dito beträf- fande sjukgymnastik). Detta har medfört att ett tidigare naturligt samarbetsområde (=sjukvård) på vilket exempelvis den fria medi- cinska servicen kunde baseras har minskat i betydelse. Visserligen har sjukvårdsverksamhet fortsatt förekommit i relativt stor omfatt- ning, men den har allt mer kommit att sakna offentlig sanktion. Som konstaterades i kapitel 4 har företagshälsovården också kommit att bli ett delvis relativt diffust begrepp, där det råder olika Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården uppfattningar om vad man ska ägna sig åt och vad man faktiskt gör, samt vilken kompetens man har. Detta har sannolikt inte bidragit till att göra företagshälsovården till en självskriven samarbetspart- ner. Därtill kommer att landstingen, i den situation man befinner sig i med mycket ansträngda ekonomiska förhållanden och ökande efterfrågan på vård, sannolikt inte förmår se den potentiella lång- siktiga fördel som kan ligga i en samverkan med företagshälsovår- den. Detta är kanske inte heller ägnat att förvåna, med tanke på vil- ket uppdrag landstingen har och hur omständigheterna i övrigt ser ut. Landstingen har inget primärt ansvar för ohälsan i arbetslivet, även om detta problem har självklara konsekvenser för hälso- och sjukvården inom alla landsting. Landstingens uppdrag är att erbjuda alla som är bosatta i landstingsområdet en god hälso- och sjukvård. Detta uppdrag ska som landstingsbudgeten ska hållas. Självfallet är man från landstingens sida angelägen om att andra aktörer som har ett ansvar för hälsofrågor, t.ex. arbetsgivare enligt bestämmelserna i och AFL, tar sitt ansvar och bidrar till att minska på det stora tryck som finns på landstingen. Landstingen försöker spara där det går att spara för att få bud- geten att gå ihop. Vad gäller den fria medicinska servicen har detta som nämnts medfört att den dragits in eller minskat i omfattning i flera landsting. Ett skäl som brukar anföras av landstingen för minskad/indragen fri medicinsk service är slopandet av läkarvårds- ersättning för verksamhet inom företagshälsovården. Argumentet är att ändringen i fråga om läkarvårdsersättning avser att minska sjukvårdsdelen inom företagshälsovården och vidare att de läkare (inom t.ex. företagshälsovården) som tidigare hade rätt till sådan ersättning och var upptagna på listor hos , bedrev offentligt finansierad sjukvård och därmed skulle ha tillgång till samma service som övriga delar av den offentliga sjukvården. Det senare förhållandet ändrades då landstingen övertog det fulla kost- nadsansvaret för ersättningen till sådana läkare. Ett annat skäl för varför den fria medicinska servicen dragits in är att ersättningsformerna inom vissa landsting bygger på s.k. kapitationsersättning, varmed avses att vårdgivaren (primärvården) ersätts av för att ge vård till befolkningen i ett visst område eller till de patienter som listat sig hos vårdgivaren. I kapi- tationsersättningen inkluderas beräknade kostnader för medicinsk service för den befolkning som omfattas. Om patienter inom ett sådant primärvårdsområde kan få t.ex. röntgenundersök- Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården ningar via remiss från företagshälsovården, skulle betala två gånger för dessa personer. Dessa förhållanden speglar svårigheten i att få aktörer med olik- artade uppdrag att i ett läge med hårt ansträngda ekonomiska resur- ser dra åt samma håll i en aldrig så angelägen samhällsfråga, exem- pelvis i arbetet för att minska ohälsan i arbetslivet. Vilka slutsatser som bör dras av ett sådant konstaterande är inte självklart och leder avsevärt utanför det uppdrag som utredningen har. Vi anser emel- lertid att staten trots detta bör verka för en samverkan inom ovan beskrivna områden och ger förslag till hur det bör gå till i nästa avsnitt. Med det förslag till lagstiftning som utredningen lägger tonas företagshälsovårdens eventuella sjukvårdande verksamhet ned, till förmån för en inriktning mot förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Samverkan mellan landstingen och företagshälsovården bör därmed inte längre bygga på att exempelvis fri medicinsk service behövs för att företagshälsovården ska kunna leverera sjukvård, utan för att den ska kunna fullgöra sina uppgifter inom förebyggande arbetsmiljöarbete och rehabilitering på bästa möjliga sätt. behövs samverkan för att den allmänna vår- den ska kunna använda sig av företagshälsovårdens särskilda kom- petens, i de fall sådan saknas i den egna verksamheten. Områdets för samverkan bör således utgå från företagshälsovår- dens arbetsuppgifter enligt den nya lagstiftningen. Det ligger i sakens natur att det primärt torde handla om frågor med en medi- cinsk koppling (till skillnad från frågor inom andra arbetsområden som företagshälsovården arbetar med, t.ex. tekniska eller beteende- vetenskapliga). Landstingen bör kunna använda företagshälsovården i fråga om ohälsa som beror på det arbete patienten har eller ohälsa som påverkar patientens förmåga att utföra sitt arbete eller återgång till arbete i övrigt. Företagshälsovården bör som ovan nämndes kunna använda sig av den allmänna vårdens resurser i sin verksamhet, så länge det handlar om sådan verksamhet som enligt den nya lagen Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården ska utgöra företagshälsovårdens uppgifter, dvs. förebyggande arbets- miljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Vill landsting och företagshälsovården samarbeta om annat ska det naturligtvis vara möjligt, förutsatt att man kommer överens om formerna. De lagliga förutsättningarna för landstingen att samverka med företagshälsovården finns på plats. Landstingen får enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter ansvarar för. Planeringen av vården ska även avse den vård som erbjuds av privata och andra vårdgivare och lagen ålägger landstingen att samverka med bl.a. privata vårdgi- vare i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården inom sina respektive områden. Det bör betraktas som självklart att det förebyggande arbete och den arbetslivsrehabiliterande verksamhet som företagshälsovården ska ägna sig åt har stor betydelse för utvecklingen av hälso- och sjukvården inom landstingen. Effektiva insatser inom både förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivs- inriktad rehabilitering leder till bättre hälsa och minskar därmed trycket på den hälso- och sjukvården. Staten kan dock inte i detalj reglera fram ett samarbete. Den kommunala självstyrelsen gör att statens möjligheter att påverka innehållet och utformningen av samverkan är begränsade. Eftersom förutsättningar och faktiska förhållanden varierar från landsting till landsting är det inte heller möjligt eller lämpligt att styra detta i detalj från central nivå. Vidare gäller att företagshälsovårdsföretagen är enskilda verk- samheter i konkurrens på en fri marknad och därför inte utan vidare kan åläggas att bedriva viss verksamhet eller att organisera sin verksamhet på visst sätt. Genom den nya lagstiftningen som föreslås i betänkandet kommer dock krav att ställas på bl.a. kun- skaper kopplade till det samhälleliga godkännandeförfarande som föreslås. Utredningen föreslår att regeringen tillsätter en arbetsgrupp med representanter för landstingen och företagshälsovårdsbranschen som tar fram ett metodutvecklingsprogram för samverkan med utgångspunkt i de lagstiftningsförslag och andra förslag som läggs i detta betänkande. Programmet bör innehålla följande frågor: Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården Ett klarläggande av att utgångspunkterna på vilka samverkan bör byggas inte utgörs av att företagshälsovården ska bedriva sjukvård, utan av att företagshälsovårdens uppdrag är förebyg- gande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering. Dessa områden måste anses ha stor betydelse för den allmänna hälso- och sjukvården och följaktligen vägas in i planeringen av denna. Kopplat till detta klarläggande bör finnas information till lands- tingen om vilka krav som ställs enligt den nya lagstiftningen för godkännande av företagshälsovårdsenheter. Ett förslag till riktlinjer för samverkan mellan godkänd före- tagshälsovård och den allmänna vården, i vilket respektive roller och uppdrag tydliggörs, och ett modellavtal som mer i detalj behandlar villkor och regler runt tjänster som utförs för den andra parten. Målsättningen ska vara att alla av godkända företagshälsovårdsenheter som vill ska kunna teckna avtal om sam- arbete, t.ex. avseende medicinsk service. Landstingens möjligheter att ha kontroll över planering och organisering av hälso- och sjukvårdsverksamheten och dess finansi- ering, underlättas om samverkan formaliseras i avtal i stället för att bedrivas i lösare ad hoc-form. I avtalen kan formerna för samver- kan i det enskilda fallet regleras. Avtalsformen är också att föredra ur uppföljningssynpunkt. Ett program torde underlätta för parterna att finna varandra och klargöra för landstingen hur och om vad samverkan kan komma till stånd. Flera landsting har i kontakter med utredningen framhållit att ett skäl till att man f.n. inte har något samarbete eller samverkar i endast mycket begränsad omfattning är att det saknas kunskap, tid och resurser för att utveckla samverkan. Det är därmed ett skäl för staten att ta fram en modell för hur samverkan skulle kunna se ut. I tillägg till nämnda programsamarbete bör staten (som nämndes i avsnitt 11.3) se till att det i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen utformas ett system så att det i samband med intygs- skrivande tas ställning till om det behövs en fördjupad bedömning av arbetsförmåga och rehabiliterings- behov av en annan expert. Synsättet bör alltså vara att Samverkan mellan företagshälsovården och den allmänna hälso- och sjukvården bedömningen under den inledande fasen av en sjukperiod främst ska avse oförmågan att arbeta kombinerat med en uppfattning i frågan om fördjupad bedömning (av arbetsförmåga/rehabiliterings) behövs. Om en fördjupad bedömning behövs bör en av godkänd företagshälsovårdsenhet anses utgöra ett naturligt alternativ. Detta bör följaktligen vara en fråga som landstingen och företagshälsorna träffar överenskommelse om samverkan om. Regeringen måste följa upp hur samarbetet utvecklas och i vilken omfattning avtal kommer till stånd. Tillgången till den allmänna vårdens diagnostiska resurser får anses vara centralt om företags- hälsovården ska kunna bidra till förbättringar inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. De förslag som läggs i propositionen Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro förväntas leda till ökad akti- vitet i fråga om rehabilitering. I det sammanhanget kan efterfrågan på företagshälsovård förväntas öka. Det är då synnerligen angeläget att godkända företagshälsovårdsenheter har förutsättningar att leverera de tjänster som efterfrågas. Företagshälsovården behöver nyre- krytera personal i så betydande omfattning att utbildningskapaci- teten måste ökas. Utredningen ser – trots att en del av de nyrekryterade kommer från den allmänna hälso- och sjukvården – ingen anledning att styra företagshälsovårdens personalförsörjning. Utredningen har att överväga hur personalförsörjningen inom företagshälsovården ska kunna säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet. Huvud- delen av uppdraget rörande personalförsörjning m.m. handlar om sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen och samverkan med landsting och försäkringskassa. Utredningen ska också lämna för- slag i utbildningsfrågor, bl.a. om dimensioneringen av utbildningen. För att kunna bedöma dessa frågor behövs underlag i form av uppgifter om nuvarande personalsammansättning, kommande pen- sionsavgångar och rekryteringsbehov i övrigt på grund av föränd- ringar i företagshälsovårdens verksamhet. De faktorer som kan påverka det framtida personal- och utbild- ningsbehovet är bl.a. följande: Pensionsavgångar: ålderssammansättningen i flera av företags- hälsovårdens personalgrupper kommer att leda till betydande pensionsavgångar med åtföljande behov av ersättningsrekry- teringar den närmaste tioårsperioden Utredningens förslag om utbildningskrav för godkännande av företagshälsovård i kombination med att befattningshavare inom företagshälsovården saknar utbildning för uppgiften kan leda till ett ökat tryck på utbildning De förslag utredningen lägger kan leda till en ökad efterfrågan på företagshälsovård Kampen mot ohälsan och arbetsgivarnas medfinansieringsan- svar kan också innebära en ökad efterfrågan. 13.2Uppskattning av rekryterings- och utbildningsbehov I kapitel 4 har utredningen redovisat en del uppgifter om företags- hälsovårdens verksamhet. Där framkommer att underlaget beträf- fande verksamhet och bemanning delvis är osäkert. Till detta kan läggas att det är svårt att uppskatta vilka konsekvenser i form av personal- och utbildningsbehov som utredningens förslag kommer att få, eftersom detta beror på hur efterfrågan utvecklas och hur väl företagshälsovården lyckas hävda sig på marknaden. Också de åtgärder regeringen vidtar och eventuellt kan komma att vidta i form av t.ex. medfinansiering för arbetsgivare kan komma att påverka efterfrågan. Utredningen har övervägt möjligheterna att via enkätundersök- ningar inhämta färska data över bl.a. verksamhetsvolymer och per- sonalsammansättningen, men konstaterat att de enkätundersök- ningar som genomförts har uppvisat betydande bortfall. Till en del kan det bero på att företagshälsovårdsföretagen opererar på en konkurrensutsatt marknad och ogärna lämnar från sig upp- gifter som kan ha betydelse ur konkurrenssynvinkel. Utredningen har därför stannat för att utgå från de uppgifter som finns i Stats- kontorets rapport 2001:29 Utnyttja företagshälsovården bättre och stämma av de uppgifter som finns däri mot underlag som erhållits från bl.a. yrkesföreningar och Föreningen Svensk företagshälso- vård. Detta underlag räcker enligt utredningens bedömning för en någorlunda realistisk uppskattning av personal- och utbildningsbe- hov. Osäkerheten i bedömningarna ligger inte främst i pensionsav- gångar och rekryteringsbehov p.g.a. detta, utan i hur efterfrågan på företagshälsovårdstjänster kommer att utvecklas, och detta är upp- gifter som inte kan inhämtas via enkäter. Utredningen har, med utgångspunkt i Statskontorets branschen- kät, gjort en uppskattning av rekryterings och utbildningsbehov för den närmaste sexårsperioden –2010. Antal anställda i företagshälsovården utgår från Statskontorets enkät som uppskattade antalet anställda till 5 100. Detta baserades på en svarsfrekvens av , som i verkligheten var lägre, och som räknades upp till totalnivå. Utredningen bedömer efter kontakter med branschen och berörda personalgrupper att antalet kan vara undervärderat, och räknar därför upp antalet anställda . Åldersfördelning: Från för företagssköterskor och FTF Arbetsmiljö har utredningen fått uppgifter om åldersför- delningen i medlemskårerna. Dessa uppgifter har använts för beräkning av pensionsavgångar –2010. FTF Arbetsmiljös uppgifter avser en delmängd av medlemskåren, men har vid avstämning mot Statskontorets uppgifter visat sig vara rimliga. För övriga grupper har använts det underlag som Statskontoret redovisade i sin branschenkät. De årliga avgångarna –2010 har beräknats utifrån antalet som vid undersöknings- tillfället var i åldern 50–. Uppräkning har sedan gjorts för att matcha den uppräkning som gjorts av antalet anställda. I Statskontorets redovisning finns också uppgift om andel av de anställda som genomgått företagshälsovårdsutbildning. Uppskattning av rekryterings- och utbildningsbehov I tabellen nedan redovisas i kolumnerna från vänster till höger Antal anställda enligt Statskontorets enkät, uppräknat Respektive yrkesgrupps andel i procent av totala antalet anställda Andel av respektive yrkesgrupp som enligt Statskontorets enkät har genomgått företagshälsovårdsutbildning Beräknat antal anställda i respektive yrkesgrupp som uppnår –2010; hänsyn har inte tagits till ev. önskemål om tidigare pensionsavgångar. Redovisningen omfattar bara de största personalgrupperna. För hälsoakademi- ker och friskvårdare förväntas inga pensionsavgångar av bety- delse . Dessa båda yrkesgrupper är relativt nya inom företagshälsovården. har genomgått akademisk utbildning på 120-poängnivå. Ingen företagshälsovårdsutbildning finns för dessa grupper. Siffrorna är en uppskattning av nyrekryteringsbehovet p.g.a. pensions- avgångar, förutsatt oförändrad verksamhet Utbildningsbehov för FHV-utbildning är en beräk- ning av utbildningsbehov om alla som inte har relevant utbild- ning skulle genomgå utbildning; detta är en överskattning, eftersom utredningens förslag om utbildning som krav för god- kännande inte kan förväntas leda till att alla som saknar utbildning skulle behöva utbilda sig. Å andra sidan tyder köerna till vissa av ALI:s utbildningar att det är en rätt betydande del av dem som inte har utbildning som kommer att utbilda sig så snart tillfälle ges. Summa utbildningsbehov är en summering av de två närmast föregående kolumnerna. I den högra kolumnen har uppskattat utbildningsbehov –2010 fördelats . Utbildningsbehov 2005–2010 Övrig personal (chefer) I kapitel 14 finns en redogörelse för ALI:s nuvarande utbildnings- volym. Vid jämförelse med den framgår av tabellen att den nuva- rande utbildningskapaciteten är otillräcklig. Det är svårt att uppskatta hur förändringar i efterfrågan kommer att påverka rekryterings- och därmed också utbildningsbehovet. Allmänt kan bedömas att utredningens förslag och de förslag som framlagts av regeringen om medfinansiering för arbetsgivare i sjukförsäkringen kommer att öka efterfrågan på företagshälsovård. Eftersom medfinansieringsansvaret omfattar också pågående sjuk- fall, även långtidssjukskrivna, kan förutses en ökad efterfrågan på rehabiliteringsåtgärder och ett ökat tryck på att handlägga ärenden snabbare.