sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — Cheferna sägs vara huvudansvariga för att budgeten hålls, men deras besparingsiver förs vidare till handläggarna som i sin tur tvingas anpassa vårdbe- hovsbedömningar och insatserbjudanden till resursläget. Cheferna hävdas vara tvungna att sätta ekonomin först, vilket ibland leder till oenighet kring vilka ärenden och behandlingsformer som skall prioriteras. Det förekommer till exempel att handläggarna säger sig Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning ha varit benägna att gå in med tvångsåtgärder tidigare än sina överordnade. När så är fallet har det dock rört sig om missbrukare vilka sedermera blir tvångsomhändertagna. Denna typ av dispyt tycks alltså företrädesvis gälla när – och inte om – det är lämpligt att ansöka om LVM. Intressant är ändå att socialsekreterarna inte tror att deras egen rättstillämpning medför att utnyttjandet av tvångsvård har minskat på samhällsnivå . De säger sig använda LVM på ett rättsligt korrekt sätt och tvekar inte att förespråka eller ta till tvångsåtgärder då andra lösningar förefaller fruktlösa eller omöjliga att få till stånd. En förutsättning är dock att missbrukarens hälsa är mycket dålig eller att han/hon t.o.m. är på väg att dö till följd av självdestruktiviteten. I detta sammanhang fyller läkarundersökningarna/-intygen en viktig funktion. Dessa sägs vara vattendelarna när det gäller vilka klienter som fortsättningsvis erbjuds frivilliga insatser och vilka som tvingas in i vårdsystemet. När LVM-anmälningar inte kan skri- vas av direkt, för att de bedöms uppenbart sakna grund, blir det läkarintyget som får utvisa huruvida socialsekreterarna kan ha is i magen även framledes. En av LVM-experterna hävdar att en stadsdelsförvaltning an- vänder just påtvingade läkarundersökningar systematiskt (dvs. i de fall klienten inte inställer sig frivilligt) för att visa prov på social- tjänstens potentiella maktmedel och för att klargöra hur mycket frivilligt spelutrymme klientens fysiska/psykiska status egentli- gen medger. I de fall hälsan inte är direkt hotad erbjuds några månaders vistelse på inackorderingshem med arbetsträning. Då missbrukaren blir informerad om att LVM-utredning öppnas såvida inte ifrågavarande behandlingsplan fullföljs kan arrangemanget beskrivas som frivillig tvångsvård. Denna handläggningsstrategi har sin grund i att undvika tvångs- åtgärder av resursskäl. Målet tycks i första hand vara att reservera äkta tvångsomhändertaganden för omotiverade missbrukare som håller på att ta livet av sig och i andra hand att göra förutsättnings- lösa bedömningar av människors vårdbehov. Detta är ett konkret exempel på att handläggningen av LVM till viss del styrs av eko- nomiska begränsningar och att förvaltningarna söker finna en rim- lig balans mellan budgetkrav och lagstiftningens formella obevek- lighet. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning En annan viktig omständighet som enligt socialsekreterarna har betydelse för LVM-handläggningsarbetet och valet av insats är deras syn på missbrukarvård i allmänhet och tvångsvård i synner- het. Å ena sidan är målet att alla klienter skall erbjudas hjälpinsatser, ofta utan hänsyn till vilka. Å andra sidan har man bestämda uppfattningar om vad som kan fungera för vem. I deras reso- nemang finns dock ännu en motstridighet. Å ena sidan skall behandling för missbruksproblematik genom- föras frivilligt, eftersom det är då den kan ha en positiv effekt. Å andra sidan anser man att tvånget i vissa fall är nödvändigt, eftersom missbrukarna annars kan dö. Sammanfattningsvis vägleds handläggningen av devisen: Först mat- chade insatser sedan generella, först frivilliga sedan påtvingade. Vikti- gast av allt är ändå att klienterna inte ställs utanför vårdsystemet. Som har framgått i denna rapport hävdar socialsekreterarna att det primärt är alkoholkroniker och heroinister som kommer i fråga för LVM-vård. Med utgångspunkt i intervjumaterialet är det möj- ligt att urskilja fem huvudtyper av hjälpinsatser som används i arbetet med klienterna. Av flera skäl ges de olika rangordning i de två ärendetyperna. Noterbart är att just tvångsvård hamnar längst ner i prioriteringslistan när det gäller alkoholkroniker men relativt högt upp när det gäller heroinister. Prioriteringslista avseende hjälpinsatser för alkoholkroniker: 1)matchad frivillig insats på hemmaplan (antabus, stöd- kontakt, socialbidrag, boende) 2)generell frivillig insats på hemmaplan (öppenvårdsprogram, arbetsträning) 3)matchad frivillig vistelse på institution (inackorderingshem för omvårdnad och trivsel) 4)generell frivillig vistelse på institution (behandlingshem för rehabilitering) 5)påtvingad vistelse på institution (LVM). Prioriteringslista avseende hjälpinsatser för heroinister: Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning 1)matchad frivillig vistelse på institution (behandlingshem för rehabilitering) 2)generell frivillig vistelse på institution (familjehem för om- vårdnad och trivsel) 3)påtvingad vistelse på institution (LVM) 4)matchad frivillig insats på hemmaplan (metadon, Subutex, arbetsträning) 5)generell frivillig insats på hemmaplan (boende, stödkon- takt, socialbidrag, öppenvårdsprogram). Givet socialsekreterarnas matchningstänkande och deras kritik gentemot tvångsvårdens rehabiliterande kapacitet, synes inte LVM:s plats i prioriteringslistorna vara särskilt oväntad. Handläg- garna vill först och främst använda sig av insatser de tror att tunga missbrukare kan ha nytta av, vilket ofta innebär insatser som grun- das på frivillighet. De vill inte försämra relationen till sina klienter och inte heller äventyra möjligheten till ett lyckat framtida motiva- tionsarbete, varför de i görligaste mån undviker att använda det (uppfattat) integritetskränkande tvånget. Socialsekreterarna vill inte heller övertrassera budgeten och erbjuder därför inte i onö- dan placeringar på institution, utan primärt billigare alternativ på hemmaplan, såvida inte klienten är uppenbart förändringsbenägen och bedöms ha en god prognos att leva nyk- tert/drogfritt. Listorna visar också att olika sorters öppenvårdsinsatser på hemmaplan hamnar högst när det gäller alkoholkroniker och lägst när det gäller heroinister. För de förra, det vill säga de hopplösa fallen, premieras matchade insatser som kan motverka ytterligare socialt förfall, till exempel antabus och stödkontakt. I andra hand erbjuds sådana generella insatser som anses kunna medverka till att alkoholmissbrukare blir kvitt beroendet, till exempel olika sorters öppenvårdsprogram. När klienternas hälsa är akut hotad kan insti- tutionsvistelser som syftar till omvårdnad komma ifråga. I sista hand tillämpas andra former av rehabiliterande institutionsvård, vilken uppfattas vara dyr och sällan resultera i förbättring som motsvarar kostnaderna. I heroinistärenden premieras, om resursnivån tillåter det, för narkotikaproblem matchad behandling på institution. Sådan anses kunna resultera i att heroinisternas grundproblem blir löst och således i varaktig förbättring. I andra hand erbjuds mer omvårdande vistelser på s.k. familjehem (där missbrukaren lever tillsammans Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning med drogfria vuxna och engagerar sig i exempelvis hem- och djur- skötsel). I tredje hand kommer påtvingad institutionsvård. Denna hävdas ibland möjliggöra avgiftning och i förlängningen deltagande i mer rehabiliterande behandling eller metadon-/subutexprogram. Sist på listan hamnar generella insatser på hemmaplan vilka uppfat- tas vara ofrånkomliga delar av verksamhet. De häv- das dock vara rehabiliteringsmässigt meningslösa eftersom de under- lättar fortsatt heroinmissbruk. Rangordningen bygger på tolkningar av (och inte på direkta frå- gor till) de intervjuade socialsekreterarna. Därmed kan enskilda personer beskriva och eventuellt ranka insatserna på annat sätt. Trots dessa begränsningar visar intervjumaterialet och tolkningen, att synen på de två olika typerna av missbruksproblematik har ett visst genomslag i vårdbehovsbedömningar och i den praktiska verksamheten. Likaså tydliggörs att valet av tvångsvård och andra hjälpinsatser har sin grund i överväganden om vad som är lämpli- gast för vem. Den beskrivna mångtydigheten när det gäller socialsekreterarnas syn på när och vilka vårdformer som skall realiseras, kan givetvis ha sitt ursprung i att de är satta att följa två sociallagstiftningar; en som reglerar frivillighet och en som reglerar tvång. En annan (kompletterande) tolkning går ut på att handläggarnas inställning är sprungen ur behandlingssystemets rehabiliteringskapacitet sna- rare än dess juridiska fundament. Detta innebär i förlängningen att synen på om/när/vilka insatser som skall erbjudas/påtvingas vilka personer, bygger på prognostiseringar av klienternas momentana och långsiktiga nytta, samt därmed på ett nyttotänkande. Lösning- arna som presenteras har primärt missbrukarnas bästa för ögonen – även om rådande resursnivå avgör vilkas bästa som skall prioriteras när – av vilket följer att den samhälleliga nyttan att till punkt och pricka följa tvångslagstiftningens bestämmelser och intention kommer i andra hand. Handläggningen av LVM-ärenden bygger därför på ett individualiserat budgetberoende nyttotänkande. Socialsekreterarna beskriver alltså genomtänkta och individualise- rade strategier när det gäller handläggningen av LVM-anmäl- ningar/-utredningar. Även om budgetkrav styr vilka insatser som uppfattas vara möjliga att realisera – som sociala utred- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning ningar och vårdbehovsbedömningar inte anses ha någon helt avgörande betydelse – framgår att handläggarna försöker åstad- komma så optimala lösningar på klienternas problematik som möj- ligt under rådande omständigheter. De understryker att den uppmärksammade förändringen i rätts- tillämpning har att göra med att man (eventuellt) väntar med att ansöka om LVM, som kreativiteten har blivit större när det gäller att finna mindre kostsamma alternativ till omhändertaganden. hävdas att handläggningen utförs på ett pragmatiskt, något okonventionellt men ändå juridiskt godtag- bart sätt. Trots detta – och trots att det saknas säkra belägg för att LVM-mässiga missbrukare blir lämnade åt sina öden utan att ha fått den hjälp de enligt sociallagstiftningen är berättigade till – är titeln på denna studie Omöjlighetens praktik. Det finns flera skäl till det. Ingen efterfrågan på socialsekreterarnas kunnande En väsentlig omöjlighet finns i att LVM-mässiga missbrukare i allmänhet inte efterfrågar det förhållningssätt och det praktiska hjälparbete som socialsekreterarna är experter på. De senare är bland annat utbildade till att lyssna, förstå, vara medmänskliga, komma med problemlösningsförslag och arrangera/förmedla frivil- liga hjälpinsatser. Detta innebär att deras professionalism ges utrymme – och möjlighet att fungera framgångsrikt – primärt när det gäller klienter som vill bli lyssnade till, som vill bli förstådda samt som vill få ett humant bemötande, förslag till lösningar av problematiken och erbjudanden om adekvata hjälpinsatser. I resultatredovisningen visas att denna karakteristik sällan stäm- mer in på missbrukare som blir föremål för LVM-anmälan/-utred- ning. De undandrar sig kontakt med , är insiktslösa när det gäller sina egna problem, har prövat den hjälp som samhäl- let kan bistå med utan att erfara någon avsevärd och långsiktig för- bättring. De tycks på grund av ovilja, oförmåga eller yttre omstän- digheter vara dömda till självdestruktivitet. Detta innebär givetvis en förenkling eftersom intervjumaterialet visar att det finns undantag. Vissa klienter rycker upp sig via tillfälliga insatser, vissa slussas vidare till andra vårdinstanser och vissa vill ha någon typ av stöd/behandling av . Det finns också studier som visar att tvångsomhändertaganden ibland kan utgöra vänd- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning punkten i människors liv (2002) och leda till en allmän förbättring av missbrukarens situation (jfr Gerdner 1998b). Däremot talar det mesta för att just de LVM-mässiga missbru- karna, som således uppfyller lagens rekvisit för när tvångsomhän- dertaganden är befogade och nödvändiga, i allmänhet betackar sig för välvilja. Detta kan förklara varför socialsekrete- rarna förmedlar pessimism när de talar om LVM-ärendena inom ramen för studien. Missbrukarna saknar i allmänhet en genuin vilja att tillvarata chansen till långsiktig rehabilitering eller tillfällig uppryckning, och därför uppfattas de realiserade insatserna inte alls som lösningar utan snarare som påtvingade eller frivilliga livs- uppehållande åtgärder. Pessimismen gäller främst insatsernas resultat och inte möjligheten att handlägga ärendena på rätt sätt. Socialsekreterarnas resonemang kring LVM-handläggningsarbetet kan således sammanfattas med att de beskriver sig göra rätt, men inte gott. Ett viktigt inslag i socialsekreterarnas handläggningsarbete består i att köpslå mellan egna och andra parters särintressen och åsikter om hur den problematiska situationen skall hanteras på bästa sätt. En potentiell motsättning finns som nämnts mellan handläggare och deras chefer. De förra ansvarar för att vårdbehov blir bedömda och missbrukare bemötta på ett adekvat sätt. De senare för att rätt klienter prioriteras och att behandlingsbudgeten inte övertrasseras. Mellan handläggare och politiker (i stadsdelsnämnd eller på kom- munal-/riksnivå) utgörs motsättningen vidare av att de senare stäl- ler krav på verksamheten som de förra uppfattar vara omöjliga att uppfylla utifrån rådande resurstilldelning. Missbrukarna vill i sin tur bli lämnade i fred, alternativt ha hjälp med praktiska problem som hemlöshet, dålig ekonomi och syssel- sättningssvårigheter. De kan vara intresserade av att få hjälp med att ordna avgiftningsplats, men nekar inte sällan till fortsatta insat- ser inom missbrukarvården. Handläggarna skall däremot se till att klienterna blir föremål för frivilliga eller påtvingade hjälpinsatser som syftar till rehabilitering och inte bara omvårdnad. När det gäller alkoholkronikerna står i praktiken den tillämpade målsättningen med skadereducering i strid med inriktning att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning resurser (1 kap. 1 § SoL); en riktlinje som tillfälliga livsuppehål- lande åtgärder knappast följer. Samma motstridighet mellan mål- sättning och praktisk verksamhet finns när det gäller heroinisterna. Då är det emellertid missbrukarens oförmåga och önskan om sub- stitutionsbehandling som utgör problemet. Oavsett insatser fortsätter heroinisterna ofta med den destruktiva livsstilen, och när de väl bestämmer sig för att söka förändring vill de ha en vårdtyp som socialsekreterarna anser mindre lämplig än genomgri- pande drogfri psykosocial behandling på institution. När det gäller sociallagstiftningen utgörs svårigheten av att balansera mellan frivilliga och påtvingade insatser samt mellan att erbjuda vård till klienterna och att kontrollera dem. Med utgångs- punkt i lagstiftningens intention skall båda dessa aspekter ses som uttryck för omsorg. Behandling för rehabilitering och kontroll för överlevnad.30 I missbrukarnas ögon uppfattas dock kontrollen som integritetskränkande, varför de blir besvikna och sedermera undandrar sig kontakt med (och andra myndigheter). Sammantagna resulterar dessa omständigheter i att de flesta LVM-ärenden präglas av att någon part blir missnöjd med händel- seutvecklingen. Även om det givetvis inte är socialsekreterarna själva som fråntas sin frihet och tvingas lämna sitt vardagliga sociala sammanhang vid beslut om tvångsvård, upplever de ofta att de utsätts för aggressionerna som sådana beslut kan leda till hos kli- enterna. Och även om det inte är socialsekreterarna som riskerar att dö till följd av ett fortsatt missbruk eller ett alltför tidigt åter- upptaget sådant, är det de som får hantera oroliga anhörigas och andra myndigheters kritik när inte tillvaratagit möj- ligheten till ett välvilligt tvångsomhändertagande. Dessutom anser socialsekreterarna att förekomsten av LVM, oavsett om lagstiftningen tillämpas eller inte, resulterar i att en stor del av det sociala arbetet med grava missbrukare genomförs under hot om tvång. Frivillighetsprincipen blir på detta sätt satt inom parentes när det gäller faktiska och potentiella LVM-ärenden. Denna omständighet hävdas vara ofrånkomlig, dock inte särskilt gynnsam, om målet för verksamheten är att klienterna genomgår långsiktig rehabilitering och inte bara tillfällig uppryckning. 30 Jfr SOU 1987:22. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Ytterligare en omöjlighet finns i missbrukarnas ytterst svåra pro- blematik samt vårdapparatens bristande förmåga att i praktiken till- godose deras varierande vårdbehov. Trots att socialsekreterarna beskriver att de alltid försöker erbjuda de insatser som är mest adek- vata i respektive ärende, anser de att resurser saknas. Problemet ligger alltså inte i behandlingsutbudet utan i det ekonomiska, orga- nisatoriska och vårdideologiska sammanhang som handläggnings- arbetet sker inom. Svårigheten när det gäller alkoholkroniker är att de inte vill. För deras del saknas ett väl utbyggt hjälpsystem som accepterar deras genuina ovilja, men som ändå möjliggör att de lever ett drägligt liv och att det finns en beredskap i händelse av att de ändrar sig. Svårigheten med heroinisterna är i stället att de inte kan och att de vanligtvis väljer fel typ av behandling (se ovan) då de söker nå förändring. När socialsekreterarna ändå har övertygats om förde- larna med metadon eller Subutex och parterna är eniga, uppstår ännu ett hinder. Möjligheten för heroinisterna att få dessa medici- ner begränsas av att dessa behandlingsprogram är hårt reglerade. De förutsätter att patienterna är starkt motiverade och visar prov på genuin vilja genom att inte återfalla i missbruk eller mis- sköta sig. I annat fall blir det avslag vid ansökan eller avstängning, väntetid och ny lämplighetsbedömning. Mot bakgrund av dessa omständigheter präglas ärendena av till- fälliga lösningar i vilka tvånget kan fylla en funktion. Sådana nöd- lösningar hävdas dock vara mer tillfälliga än de som grundar sig på frivillighet, eftersom klienterna i de senare fallen åtminstone visar någon vilja till förändring (om än korrupt sådan) samt någon pro- bleminsikt och initiativförmåga. Oavsett hur missbrukarnas svåra problematik hanteras anses de tillfälliga insatserna sällan resultera i varaktig förbättring. Förutom att alkoholkronikerna och heroinisterna är väl förankrade i miss- brukarkretsar samt huvudsakligen känner till denna typ av livsstil, försvåras etablerandet av ett normalt liv av motverkande samhäl- leliga förhållanden. I är det besvärligt att skaffa sig bostad som arbetsmarknaden är konkurrensinriktad och stänger ute de outbildade och udda personerna. I aktivt missbruk är det dessutom krångligt att få tillträde till befintlig hjälp som inte sällan ställer krav på just det som grava LVM-mässiga missbru- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning kare hävdas sakna; dvs. nykterhet/ drogfrihet, behandlingsmotiva- tion, viljestyrka och förändringsförmåga. Hårdraget återstår för dessa människor att börja om på annan ort, vilket också sker ibland enligt socialsekreterarna. Sådana miljö- ombyten kan emellertid resultera i social isolering och depression då bostad och drogfrihet inte alltid leder till ett bra och aktivt liv i gemenskap med andra. LVM-ärendena präglas därför av en strävan efter hjälpinsatser vars möjlighet att fungera rehabiliterande ofta betvivlas av såväl socialsekreterare som klient. Det går att föreställa sig två (och säkert flera) alternativ till den i rapporten beskrivna handläggningen av ponerat omotiverade, inka- pabla och/eller hälsomässigt nedgångna missbrukare som blir föremål för LVM-anmälningar/-utredningar. Det ena innebär att alltid ansöker om tvångsvård när det finns minsta indikation om att lagens rekvisit är uppfyllda samt klientens sam- tycke till frivilliga insatser tyder på korrupt vilja. På så sätt skulle länsrätten – vars verksamhet skall vara fri från vårdideologiska och ekonomiska överväganden – ges större ansvar för sållningen av vilka människor som skall beredas tvångsvård. Detta medför bättre rättssäkerhet för missbrukarna dels genom att de slutliga bedöm- ningarna av vårdbehovet sker av en instans som står fri från den kommunala myndighetsorganisationen, dels genom att LVM i större utsträckning skulle komma att tillämpas utifrån lagstiftarens intentioner. För del innebär antagligen scenariot att vårdbud- geten övertrasseras och att det huvudsakligen blir de LVM-mäs- siga klienterna som ges bistånd för olika typer av missbrukarvård. Frivillighetsprincipen får minskad betydelse till förmån för princi- pen om de LVM-mässigas behov framför allt. Ett annat alternativ är att helt bortser från LVM:s tvingande lagbestämmelser och ansöker om tvångsvård endast när det föreligger starkt vägande läkarintyg som missbru- karna helt vägrar att befatta sig med samhällets vårdapparat. Då flertalet av de LVM-anmälda sägs vara korrupt villiga till frivilliga insatser under tvångshot skulle denna praxis antagligen resultera i en avsevärd minskning av tvångsomhändertaganden. En trolig följd är också att dödligheten bland tunga missbrukare åtminstone inled- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning ningsvis skulle öka, eftersom de skulle vara ovana vid att ensamma ansvara för att hålla sig vid liv samt då och då delta i för hälsan välgörande missbruksbehandling. Ytterligare en tänkbar följd är att frivillighetsprincipen på detta sätt skulle bli allenarådande samt att de motiverade och ponerat förändringsbenägna klienterna skulle kunna välja fritt bland möjliga hjälpinsatser och vårdinrättningar. Sedd mot bakgrund av dessa extrema alternativ tycks den LVM- handläggningspraxis som beskrivs i studien balansera väl mellan lagstiftarens krav på konsekvens och följsamhet samt socialsekrete- rarnas syn på klienternas rehabiliteringsprognos och de befintliga hjälpinsatserna. Undersökningen visar att socialsekreterarna ser olika på klientens inställning, problematik och yttre omständighe- ter när det gäller å ena sidan ansökningsärenden och å andra sidan avskrivningsärenden. Tvångsvård tycks i allmänhet användas i riktigt svåra ärenden där missbrukarens överlevnad hänger på omhändertagandet och avskriv- ning av anmälan sker när det finns möjlighet till andra billigare och (uppfattat) effektivare lösningar. Detta tyder på en mycket avgränsad tolkning av tvångslagstiftningens vårdbehovsbegrepp. Bland de intervjuade socialsekreterarna anses termen huvudsakligen betyda överlevnadsbehov, vilket givetvis strider mot lagstiftarens intention om LVM som en vårdlag. Det får däremot bli upp till andra forskningsprojekt att avgöra om juridiskt korrekta bedöm- ningar görs i enskilda ärenden och hur utbredd strävan att undvika tvång är i praktiken. Ovan beskrivna individualiserade budgetberoende nyttotänkande verkar lämpligt i ärenden där tvångsåtgärder utgör en reell möjlig- het/risk. Hjälpinsatser måste då komma till stånd och de som väljs är åtgärder som anses fungera bäst under rådande omständigheter. Denna pragmatiska hantering av inkommande LVM-anmälningar och begränsade resurser för institutionsplaceringar kan dock inte hindra att fel missbrukare (enligt socialsekreterarnas uppfatt- ning) blir prioriterade; dvs. sådana som vill bli lämnade ifred och som skulle ha blivit det om de inte hade blivit LVM-anmälda. På grund av tvångslagstiftningens formella obeveklighet måste miss- brukare som önskar ha hjälp, men som aldrig blir LVM-aktualise- rade, stryka på foten för de tvångsbehövandes resurstilldel- ning. Likaså finns en risk att behovet och tillämpningen av enkla och pragmatiska lösningar cementerar uppdelningen mellan s.k. föränd- ringsbenägna och hopplösa klienter. I intervjumaterialet tyder inget