sou · GSB3103d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Detta eftersom råd och stöd enligt Regeringsrättens praxis inte kan beviljas för habiliteringsåtgärder. 4.5Förändringar i tillämpningen av råd och stöd I utredningens direktiv beskrivs det avgörande i Regeringsrätten som klargjorde att omsorgslagen kunde vara ett komplement till HSL när det gällde ett behov av habiliteringsåtgärder, till exem- Tillämpning av insatsen råd och stöd pel i form av behandling av logoped, om detta behov inte faktiskt tillgodosågs på annat sätt. Direktiven tar också upp att Regeringsrätten slagit fast att habiliteringsgåtgärder inte ryms inom begreppet rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. Detta har enligt bland annat Soci- alstyrelsen försvårat för den enskilde att få insatsen rådgivning och annat personligt stöd beviljad enligt LSS jämfört med vad som gällde . Det kan i detta sammanhang upprepas att Regeringsrättens domslut föregicks av ett resonemang angående oklarheterna i den proposition som föregick LSS. Regeringsrätten kom visserligen fram till lagtextens utformning i 9 § 1 LSS och de i samband med införandet av LSS genomförda ändringarna i HSL talade för att habiliteringsåtgärder inte ryms inom 9 § 1 LSS. Men anförde Regeringsrätten följande: De ovan redovisade motivuta- landena om att insatserna enligt LSS skall vara av stödjande karak- tär och ett komplement till bland annat habilitering resp. att avsik- ten inte är att ge behandling/rehabilitering eller andra insatser som klart faller inom tillämpningsområdet för HSL är närmast mot- stridiga. Det redovisade rättsfallet – som närmast talar för att rätt till kompletterande insatser borde föreligga också enligt LSS – har inte kommenterats i propositionen, varför ingen klar ledning ges i frågan om det nya regelsystemet avsetts innebära någon ändring i detta avseende. Med det redovisade rättsfallet åsyftas RÅ 1989 ref. 79. Direktiven hänvisar också till utredningen om bemötande av per- soner med funktionshinder (SOU 1999:21) där den särskilde utre- daren bland annat konstaterade att oklarheter kring råd och stöd inneburit att många som sökt insatsen fått avslag. föreslår därför att lagen bör förtydligas: Utgångs- punkten bör därvid vara att återställa det ursprungliga syftet med insatsen. Det är mot denna bakgrund som utredningen i följande avsnitt beskriver utvecklingen av insatsen råd och stöd sedan den infördes och hur tillsynsmyndigheter och ansvariga huvudmän har tol- kat lagens intentioner och syftet med insatsen. Tillämpning av insatsen råd och stöd 4.5.1Tillämpningen av råd och stöd åren 1994–1997 I Allmänna råd 1994:1 behandlar några av de stora förändringar som sker med anledning av LSS. Det gäller bland annat rättigheten rådgivning och annat personligt stöd. De allmänna råden skall underlätta tolkningen av lagen och dess förar- beten och beskriva vilka konsekvenser lagen får för den enskilde, anhöriga, huvudmän och övriga berörda. skriver bland annat: Målet med den nya rättighetslagen LSS är att den enskilde får möjlig- het att leva som andra. Den nya lagen ger rätt till stöd av personer med särskild kunskap om hur det är att leva med stora funktionshinder. Det kan vara kura- tor, psykolog, sjukgymnast, förskolekonsulent, talpedagog, logoped, arbetsterapeut och dietist. Råd och stöd är ett komplement till sådan rehabilitering och habili- tering som ges enligt HSL och sådana insatser som utgår med stöd av SoL. konstaterar att råd och stöd fanns som en särskild omsorg enligt omsorgslagen och att Regeringsrätten i domar klargjort att behandlingsinsatser av experter som fanns uppräknade i omsorgslagens förarbeten var en rättighet, när behoven faktiskt inte tillgodosågs på annat sätt. Dessa domar anser vara vägledande i avvaktan på prejudicerande domar enligt LSS. Arbetssättet inom insatsen råd och stöd beskrivs i de allmänna råden bland annat på följande sätt: Stöd i form av vägledning för att kunna förstå och beskriva de egna behoven, en utförlig och personligt anpassad information som under- lag för ställningstagande, där den enskilde beskriver sina krav och önskemål, medan experten försöker översätta dessa till konkreta insat- ser. Insatserna skall samordnas både inom råd och stöd och med insat- ser som utförs inom andra verksamheter. Expertinsatserna måste följas upp genom samarbete med annan personal som den enskilde möter så att han/hon kan utnyttja sina färdigheter. De som ger råd och stöd skall ha särskild kunskap om problem och livsbetingelser för männi- skor med stora och varaktiga funktionshinder. anser att råd och stöd bör organiseras så att en samlad kompetens finns att tillgå för den enskilde. Detta är särskilt viktigt för människor med flera olika funktionshinder. Tillämpning av insatsen råd och stöd I en rapport Rådgivning och annat personligt stöd (1995-49-8) skriver : Rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS är avsett som ett kvantitativt och kvalitativt komplement till generella insatser inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och undervisning. anser i rapporten att råd och stöd syftar till att tillförsäkra den enskilde och hans anhöriga insatser från sådana yrkeskategorier som behövs för att erbjuda ett fullgott stöd när detta faktiskt inte ges på annat håll. I om handikappreformen 1997:4 (ISBN 91–7201–191–2) skrivs att syftet med råd och stöd är att skapa en garanti för att personer som tillhör LSS personkrets får sina behov tillgodosedda: Insatsen skall vara ett komplement till habilitering/rehabilitering, soci- altjänst och undervisning både kvantitativt och kvalitativt. När enskil- das behov av expertinsatser inte tillgodoses på annat sätt har de rätt att få insatsen som råd och stöd. konstaterar i slutrapporten att Allmänna råd 1994:1 antogs efter godkännande av och . De båda förbunden hävdar dock att råd och stöd har ett annat innehåll än vad enskilda kan få genom habilitering och rehabilitering och att insatsen inte ger samma rätt som enligt den tidigare omsorgslagen. Många verksamhetsansvariga efterlyser en samsyn i denna fråga mellan och för- bunden och menar att bristen på enhetlig tolkning hindrar insat- sens tillgänglighet och utveckling. I slutrapporten refereras också ett yttrande från HSO i som anser att: Det är skillnad för en brukare att få en rättighet utformad på sina villkor, som är överklagningsbar i domstol, mot att få en serviceinsats där man får ta vad som bjuds. konstaterar att huvudmännen tolkar lag- och rättspraxis på olika sätt. Läns- och kammarrätter har i stort, men inte entydigt, följt den praxis som utvecklades under den tidigare omsorgslagen. Eftersom råd och stöd skall tillförsäkra de enskilda insatser av olika experter när de grundläggande insatserna inte räcker till, finns det ingen entydig gräns mellan grundläggande respektive kompletterande insatser. Ju mer av behoven som kan tillgodoses genom habilitering enligt HSL, desto mindre blir beho- ven av råd och stöd enligt LSS. Tillämpning av insatsen råd och stöd Ett exempel på sambandet mellan habilitering och rehabilitering och råd och stöd ges i slutrapporten (sid. 69) där det bl. a. framgår att sjukgymnaster och logopeder i många landsting ger insatser utifrån den enskildes behov inklusive behandlingsinsatser. Andra landsting har en mer restriktiv inställning och gör en tydligare gränsdragning. Endast några enstaka landsting ger aldrig insatser som kan rubriceras som behandling enligt LSS. Några landsting ser råd och stöd som ett sätt att bedöma brister inom ordinarie habiliteringsverksamhet. I en PM Landstingens ansvar på handikappområdet (LF 242-96) beskrivs bland annat de oklarheter som finns kring innehållet i råd och stöd. Här påpekas att på olika sätt har agerat för att råd och stöd inte skall innehålla behandlingsinsatser enligt HSL. Detta för att betona att hälso- och sjukvårdslagens stadgande om hälso- och sjukvård på lika villkor sätts ur funktion genom att en rättighetslag omöjliggör att denna princip upprätt- hålls. Av skrivningarna framgår att de ansvariga landstingshuvud- männen tolkar innehållet i råd och stöd mycket olika. Vissa lands- ting hänvisar strikt alla behandlingsinsatser till hälso- och sjukvår- den medan andra landsting ger alla behandlingsinsatser som per- soner som tillhör LSS personkrets behöver enligt LSS. De flesta huvudmännen anser dock att behandlingsinsatser alltid i första hand skall ges enligt HSL. Däremot går åsikterna isär om vad som skall gälla om resurser inte finns i hälso- och sjukvården. Relativt många landsting menar att råd och stöd i så fall var en skyldighet för landstingen att tillskapa resurser för att garantera den enskilde behövd behandling. konstaterar att råd och stöd och habilitering och rehabilitering har ett flertal gemensamma mål och ställer likartade krav på personalen. Insatserna enligt båda lagarna kräver expertkunskap och särskilt kunnande om människor med funk- tionshinder. För att skapa fullgoda insatser som innefattar helhetssyn på den enskilde, rekommenderas enligt båda lagarna ett tvärfackligt arbets- sätt där de medicinska, sociala, psykologiska och pedagogiska Tillämpning av insatsen råd och stöd kunskapsområdena skall vara representerade. Om byggt ut habilitering och rehabilitering till full behovstäckning, har den enskilde ofta ingen anledning att efterfråga råd och stöd eftersom det i en välfungerande habiliterings- eller rehabiliteringsverksamhet i princip skall ingå den kvalificerade rådgivning som råd och stöd enligt lagstiftningen skall garantera den enskilde. genomförde ett projekt som presenteras i en rapport och annat personligt stöd till psykiskt funktionshindrade (403- 3). I rapporten konstateras att beräkningarna om storleken på mål- gruppen psykiskt funktionshindrade varierar. Enligt Handikapp- utredningen (SOU 1991:46) uppskattades ca 7 000 personer till- höra målgruppen medan (SOU 1992:73) gjorde en uppskattning mellan 20 000 och 40 000 personer. Det faktiska antalet personer ur gruppen psykiskt funktionshindrade som beviljats insatser enligt LSS är klart lägre. Enligt en inventering är det endast ca 1 300 personer tillhörande grup- pen psykiskt funktionshindrade som beviljats insatser enligt LSS. Huvudmännen sammanfattar problemen i kärnfrågorna i fem områden: 1.LSS konstruktion/tillämpning, avgränsning till annan lagstift- ning, innehåll i råd och stöd 5.Metoder och former för information och uppsökande verksam- het Vissa representanter för huvudmännen är i rapporten allmänt kri- tiska till förekomsten av en rättighetslagstiftning. Det hade varit bättre att förstärka HSL och SoL så att behoven tillgodosetts fullt ut genom baslagstiftningen. Andra menar att LSS har en funktion som påtryckning för att stimulera fram eller garantera att huvud- männen tar sitt ansvar för habilitering och rehabilitering. De flesta tycks dock vara överens om att LSS har en viktig funktion att fylla. Lagen är en stor tillgång eller förutsättning för att skapa del- aktighet och jämlikhet för personer med stora och varaktiga psy- kiska funktionshinder. Om lagen tillämpas rätt innebär den en Tillämpning av insatsen råd och stöd extra garanti för dem som har det allra sämst; En del behöver faktiskt mer för att få lika! Vidare anser huvudmännen att det viktigaste med LSS är att den skapar inflytande för den enskilde – rätt till inflytande över de insatser som ges. De flesta betonar också rättssäkerheten dvs. möjligheten till överklagande i högre instans. Tolkningen av syftet med och innehållet i råd och stöd och där- med sammanhängande gränsdragningsproblem avseende habilite- ring och rehabilitering enligt HSL är enligt många huvudmän den största svårigheten. Innehållet i råd och stöd är svårt att definiera med utgångspunkt från lagens konstruktion och insatsens mål och syfte. Insatsen måste variera med utgångspunkt från individuella behov samt hur och i vilken omfattning behoven redan är tillgodo- sedda. De flesta huvudmännen sammanfattar innehållet i råd och stöd som: kompletterande expertstöd, individuellt anpassade insat- ser, kontinuerliga insatser och kontakt med personer som kan och förstår funktionshindret. De vanligaste beskrivningarna av innehållet som lämnats av huvudmännen är enligt rapporten: Stöd till anhöriga och närstående Individuell rådgivning, information och vägledning till den enskilde Individuell plan, samordning och uppföljning – själva kärnan i råd och stöd Case manager, personligt ombud, fixare, spindeln i nätet Handledning till dem som stöder – konsultation. Vissa huvud- män anger handledning som råd och stöd medan andra menar att detta definitivt är ett arbetsgivaransvar. Hjälp att bryta ensamhet och isolering, förmedling av kontakt med olika stödgrupper Mänskligt, praktiskt stöd Behandling eller icke behandling. Flera huvudmän redovisar här sin uppfattning om behandling kan ges som råd och stöd eller inte. Några av de slutsatser som kommer fram till i projektrapporten är: Att tillgängligheten till råd och stöd är bristfällig främst p g a otydligheten i definitionen av syfte och innehåll i råd och stöd och Tillämpning av insatsen råd och stöd därmed sammanhängande avgränsning gentemot habilitering och rehabilitering enligt HSL. Att habilitering och rehabilitering enligt HSL ger den enskilde möjlighet till kvalificerade expertinsatser av god kvalitet – eventuell brist på sådana insatser kan i vissa sammanhang kompenseras av råd och stöd. Att det finns brister vad gäller handläggningen av råd och stöd – ärenden, varför ytterligare ansträngningar behövs för att underlätta för den enskilde i samband med ansökan om insats. presenterade i en under- sökning Råd och stöd enligt LSS, som bygger på beslut om råd och stöd samt läget inom verksam- heterna . När det gäller organisation konstaterar att råd och stöd ges inom ramen för barn- respektive vuxenhabilitering och att man inom verksamheterna inte har någon möjlighet att ange hur stor del av tjänsterna som arbetar med råd- och stödinsatser. Det särskilda statsbidrag som infördes från för att kompensera huvudmännen för den merkostnad som väntades för den nya personkretsen uppgår till ca för . Detta bidrag har i huvudsak () använts till att bekosta nya tjänster inom habiliteringsteamen. Enligt i förs det inom vuxenhabilite- ringen ofta diskussioner om avgränsningen mellan LSS-insats och hälso- och sjukvårdsinsats. Det finns svårigheter att skilja på vad som är habiliterande och rehabiliterande insatser och vad som är kompletterande expertinsatser i form av råd och stöd. En anledning till detta kan vara att habiliterande insatser även kan innefatta råd- givning och annat personligt stöd. Ärendeutvecklingen inom barnhabiliteringen visar att i genomsnitt har tretton insatser beviljats som råd och stöd – 1996 och totalt fyra ansökningar har avslagits . Nio personer hade pågående råd och stödinsatser . utgår därför ifrån att personernas behov tillgodoses inom habiliteringens ram. Tillämpning av insatsen råd och stöd i presenterade en tillsynsrapport och stöd – uppföljning av landstingens verksam- het i och . konstaterar att det finns viss skillnad i handlägg- ningsrutinerna mellan landstingen, men att den vanligaste insatsen i bägge länen är kuratorsinsatser. påpekar att LSS är tydlig när det gäller att insat- serna skall utgå från individen och att arbetet skall präglas av själv- bestämmande, inflytande och respekt för den personliga integri- teten. De lyfter fram några exempel på hur dessa principer omsatts i praktiken t. ex när en femårig gravt CP-skadad pojke ges råd och stöd i form av BLISS-träning efter föräldrarnas önskemål eller när en man med MS får råd och stöd i form av sjukgymnastik enligt önskemål i sitt hem. i , som är landets största huvudman för råd och stöd, beskriver i dokumentet Rätten till rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS för barn och ung- dom med omfattande funktionshinder (reviderad ) hur tillämpningen av råd och stöd skall ske inom nämndens verksam- het: Insatsen skall syfta till att underlätta det vardagliga livet för personer med funktionshinder och stärka individens förmåga att leva ett så gott och självständigt liv som möjligt. Råd och stöd skall anpassas efter individens behov och det går inte att generalisera vilka målgrupperna är och vad expertinsatserna kan vara. De måste alltid utgå från den enskilde funktionshindrade perso- nens och anhörigas upplevda behov. Råd och stöd skall tillförsäkra att den enskildes behov tillgodoses. För att råd och stöd skall få avsedd effekt måste expertstödet omsättas i vardagen genom information och kunskapsöverföring till personal i andra verksamheter, i syfte att ge en ökad kunskap och påverka attityder m.m. De erbjudande som verksamheten skall ge till barn och familjer sammanfattas på följande sätt: Sakkunnig information om individens rättigheter och den ser- vice som samhället ger Förmedling av kontakter med olika instanser Tillämpning av insatsen råd och stöd En individuell habiliteringsplan för olika expertinsatser Kontinuerlig rådgivning och samtalsstöd till ungdomar och familjer Bedömning av utvecklings-/funktionsnivåer och personligt stödbehov Arbetsterapi, logopedbehandling, sjukgymnastik och därmed sammanhängande rådgivning Specialpedagogiskt stöd och rådgivning Psykologiskt stöd åt barn, ungdomar och familjer Gruppverksamhet för barn och ungdomar Kurser och gruppverksamhet riktade till föräldrar, syskon och anhöriga Konsultation och stöd till personal i barnets närmiljö I ett motsvarande dokument som reglerar stödet till vuxna skriver : Insatserna skall tillförsäkra den enskilde kvalificerade insatser från flera kompetensområden och vara ett komplement till och inte ersätta sjukvårdande behandling. Expertstödet skall bygga på att medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska aspekter av funktionshindret skall beaktas. Ett expertstöd anpassat efter individens behov kan innebära råd, stöd och behandling. För att rådgivning och annat personligt stöd ska få avsedd effekt måste expertstödet omsättas i vardagen genom information och kun- skapsöverföring till personal inom andra verksamheter, i syfte att ge en ökad kunskap och påverka attityder med mera Detta kan ske på olika sätt, men insatserna måste alltid utgå från den funktionshindrades och anhörigas upplevda behov. Avgörande för att bevilja råd och stöd är att behoven faktiskt inte tillgodoses någon annanstans och att insatsen behöver ges av en person med särskild expertkompetens. Utmärkande för tillämpningen åren 1994–1997 Råd och stöd beskrivs –1997 ofta som både ett kvantitativt och ett kvalitativt komplement till generella insatser inom hälso- sjukvård, socialtjänst och undervisning. Råd och stöd skall kunna ge mer av samma slag av insatser som finns i generella stödformer och ge rätt till speciella kvaliteter i stödformer utöver vad som finns i generella verksamheter. Tillämpning av insatsen råd och stöd Jämförelser görs med den tidigare stödformen i omsorgslagen som kunde innehålla behandlingsinsatser. Syftet med råd och stöd beskrivs som en garanti för personer som tillhör LSS personkrets att få sina behov tillgodosedda om dessa inte faktiskt tillgodoses på annat sätt. konstaterar att läns- och kammarrätter i stort – men inte entydigt – följt den praxis som utvecklades under den tidigare omsorgslagen. och hävdar dock att råd och stöd inte skall innehålla behandlingsinsatser och ansvariga huvudmän tolkar innehållet i råd och stöd mycket olika. Vissa landsting hänvisar strikt alla behandlingsinsatser till hälso- och sjukvården. Andra landsting ger behandlingsinsatser enligt LSS. De flesta huvudmännen anser att behandlingsinsatser i första hand skall ges enligt HSL, men många landsting anser dock att råd och stöd skall fungera som en garanti för att den enskilde skall få den behövda behandlingen. Sambandet mellan råd och stöd och habilitering och rehabili- tering understryks. Målsättning, innehåll och personalkompetens beskrivs som likartade. Det finns ingen entydig gräns mellan grundläggande respektive kompletterande insatser. Ju mer av behoven som tillgodoses genom habilitering och rehabilitering enligt HSL, desto mindre blir behoven av råd och stöd enligt LSS. I tolkar ett litet antal beviljade råd och stöd-insatser enligt LSS som att behoven blir tillgodosedda som habilitering enligt HSL. konstaterar att om landstingen byggt ut habilitering och rehabilitering till full behovstäckning, har den enskilde ofta ingen anledning att söka råd och stöd eftersom det i en välfungerade habilitering och rehabilitering skal ingå kvalificerad rådgivning och stöd. Betydligt färre personer med psykiskt funktionshinder har råd och stödinsats än som beräknats. Problemområden som lyfts fram i samband med detta är bland annat LSS konstruktion och tillämp- ning för målgruppen och information och uppsökande verksamhet. Kärnan i råd och stöd för personer med psykiska funktionshinder anses vara: individuell plan, samordning och uppföljning. När det gäller organiseringen av råd och stöd understryks att det skall finns en samlad kompetens. Vanligtvis organiseras råd och stöd integrerat inom habiliteringsverksamheter. Handläggarna kan där inte särskilja sina arbetsinsatser inom HSL respektive LSS. Tillämpning av insatsen råd och stöd riktade statsbidraget används för att utveckla habiliteringsverk- samheter. De beskrivningar som ges av det faktiska innehållet i råd och stöd visar på både bredd och spetskompetens. Insatserna skall utgå från individen och präglas av självbestämmande, inflytande och respekt för den personliga integriteten. Indirekta stödinsatser i form av konsultation, stöd, gruppverksamhet och kurser kan ges både till anhöriga och personal i närmiljön. Insatserna beskrivs i flera fall som sammanhängande kedjor som till exempel av som bland annat erbjuder barn och familjer samt vuxna: arbetsterapi, logopedbehandling, sjukgymnastik och därmed sammanhängande rådgivning. I skall expertstödet bygga på att medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska aspekter av funktionshindret skall beaktas. i skriver att insatserna skall vara ett komplement till och inte ersätta sjukvårdande behandling men konstaterar : Ett expertstöd anpassat efter individens behov kan innebära råd, stöd och behandling. 4.5.2Förändringar i tillämpningen av råd och stöd med anledning av Regeringsrättens domar 1997 Som tidigare nämnts har och sedan LSS ikraftträdande hävdat att råd och stöd inte kan innehålla behandlingsinsatser. Det är dock tydligt att flera huvudmän –97 har tillämpat råd och stöd så att insatsen vid behov även kunnat innefatta behandling, habili- tering eller rehabilitering. Regeringsrättsdomar , som klargjorde att vissa behandlingsinsatser var en rättighet enligt omsorgslagen har tjänat som vägledning även vid bedömningen av råd och stöd enligt LSS. Regeringsrättsdomarna som slår fast att habili- teringsåtgärder inte ryms inom råd och stöd förändrar detta syn- sätt. I sin projektrapport och annat personligt stöd till psy- kiskt funktionshindrade bedömer Tillämpning av insatsen råd och stöd en av Regeringsrättens domar som särskilt intressant med tanke på diskussionen kring tolkningen av innehållet i råd och stöd och gränsdragningen mellan råd och stöd och habilitering och rehabilitering enligt HSL. Domen gäller en utvecklingsstörd flicka med autistiska drag som begärt råd och stöd i form av utökade logopedinsatser. Frågan i målet är om den ytterligare behandlingen kan erhållas som råd och stöd enligt LSS eller om behandlingen i sin helhet skall hänföras till sjukvårdande behandling och tillgodoses inom ramen för HSL. Domen har kommenterats tidigare i detta kapitel 4.4. Med anledning av Regeringsrättsdomen skriver en sammanfattning av Regeringsrättens ställningstagande: Regeringsrätten anser att logopedinsatsen i just det aktuella fallet är att betrakta som habilitering, det vill säga först skall det fastställas om det handlar om habilitering eller råd och stöd. Är det habilitering ska hälso- och sjukvårdslagen tillämpas och inte LSS trots att behovet i detta fall inte kunnat tillgodoses fullt ut inom ramen för HSL.