sou · GSB3112d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Personer som inte har en psykotisk problematik kan ändå ha ett omfattande psykiskt funktionshinder. Svåra fobiska tillstånd kan hindra en person från att gå ut ur sin bostad, och återkom- mande depressioner kan slå ut en person från arbetslivet under längre eller kortare perioder. Relationerna till bl.a. anhöriga påverkas alltid. uppskattade efter genomgång av invente- ringar från kommunerna att antalet psykiskt funktionshindrade per- soner i riket är 40 000–46 000 personer. Utgångspunkter för en reglering av befolkningen som är . I städerna är andelen större. Den officiella statistiken visade att ca 1 800 personer av de berörda får LSS-insatser men att ytterligare ca 4 800 personer hade sökt eller hade behov av LSS-insatser (Välfärd och valfrihet? s. 37). Invente- ringarna visade också att av målgruppen hade behov av hjälp i sin dagliga livsföring. hade ett arbete (inkl. skyddat arbete). statistikuppgifter ger vid handen att ca 2 700 per- soner har LSS-insatser av kommunen p.g.a. psykiska funktions- hinder, de flesta i åldrarna (Funktionshindrade personer – insatser enligt LSS , Socialtjänst 2003:2). 4.1.4Utvecklingsstörning, autism och autismliknande tillstånd Utvecklingsstörning uppstår praktiskt taget alltid som en följd av en hjärnskada som hämmar begåvningsutvecklingen. I ett litet antal fall är orsaken inte en hjärnskada. Det är då fråga om lätt utvecklingsstörning. En hjärnskada kan ha olika lokalisering och omfattning. En utbredd skada i hjärnbarken, där hjärncellerna finns koncentrerade, ger stora inlärningssvårigheter, medan en mer lokal skada ger specifika inlärningssvårigheter eller ingen hämning av be- gåvningsutvecklingen alls. Hjärnskadan som ger störningar i begåvningsutvecklingen finns redan från födelsen. Skadan kan ha en genetisk grund, som vid Downs syndrom, men den kan också vara orsakad av yttre påverkan i fosterstadiet såsom infektioner, hämmande av blod- eller näringstillförsel till fostret eller gravt missbruk hos modern. Hjärnskadorna kan också uppstå vid för tidig födsel eller i samband med förlossningen. Utvecklingsperioden, dvs. den tid under vilken bristen eller skadan inträffat, är enligt förarbeten till LSS i allmänhet åren (prop. 1992/93:159 bil 1 s. 167). De som är drabbade av en utvecklingsstörning utgör en heterogen grupp där funktionshindret kan se väldigt olika ut och ta sig olika uttryck. En del personer har förutom utvecklingsstörningen andra funktionshinder som ibland också hindrar inlärningsförmågan, som syn- och hörselhandikapp. Man brukar dela in utvecklingsstörning i tre kategorier: lindrig utvecklingsstörning, måttlig utvecklingsstör- ning och svår utvecklingsstörning. Utgångspunkter för en reglering Graden av utvecklingsstörning nivåbedöms utifrån en persons svårigheter att klara de krav han eller hon möter i vardagslivet. Ett barn eller en vuxen med utvecklingsstörning befinner sig alltid i ut- veckling, i likhet med andra personer. Man måste därför vara för- siktig med att placera någon mer eller mindre definitivt på en viss nivå av störningsgrad. Bedömningen kan omprövas gång på gång, även om de skador i centrala nervsystemet som ger en hämning i begåvningsutvecklingen alltid kommer att finnas kvar och utveck- lingsstörningen har en livslång varaktighet. En form av hjärnskada som kan ge utvecklingsstörning är autism av olika slag eller autismliknande tillstånd. Enligt förarbetena till LSS avses härmed sådana djupgående störningar i fråga om social förmåga, kommunikation och beteende som medför allvarligt funk- tionshinder i fråga om psykosocial eller pedagogisk anpassning (prop. 1992/93:159 bil 1 s. 167). Barn och vuxna med autism har stora svårigheter att uppfatta och förstå socialt samspel. De upp- fattar inte omvärlden som andra och kan därför inte delta i samspel och i olika uppgifter som andra, t. ex. i skola, arbete och familj. Man kan säga att de inte rör sig i samma upplevda verklighet som andra. var det ca 25 000 personer med utvecklings- störning, autism och autismliknande tillstånd (personkrets 1) som hade någon form av insats enligt LSS p.g.a. sitt funktionshinder (Funktionshindrade personer – insatser enligt LSS , Statistik Socialtjänst 2003:2). 4.1.5Patienter med nedsatt beslutsförmåga inom den somatiska hälso- och sjukvården – exempel på situationer och tillstånd Det finns en hel rad olika tillstånd där somatisk sjukdom eller dess behandling påverkar en patients kognitiva förmåga. Det påverkade tillståndet kan vara tillfälligt (dvs. i anslutning till något enstaka akut tillfälle) eller pågå . Det kan också variera eller vara mera permanent. Det rör sig i första hand om tillstånd där hjärnan och dess funk- tioner är påverkade. Vid exempelvis demenssjukdomar, stroke eller hjärntumörer kan de kognitiva funktionerna vara påverkade till den grad att beslutsförmågan är nedsatt. I vissa fall finns en variation över dygnet, oavsett behandling, som kan bero av hur trött patien- ten är eller hur påverkad i form av ångest eller oro. I andra fall kan Utgångspunkter för en reglering mediciner påverka beslutsförmågan, t.ex. vid avsvällande behand- ling i samband med hjärntumörer, då den kognitiva förmågan kan återkomma. Vid stroke kan funktionerna successivt komma tillbaka i samband med en rehabiliteringsprocess. Även vid ett tillstånd hos i övrigt helt opåverkade individer kan förmågan till beslutsfattande vara nedsatt. Exempel på detta kan vara hög feber, diabeteskoma, epileptiska anfall eller tillstånd i sam- band med en hjärnskakning. Också vid förgiftningstillstånd som kan härledas till olycksfall eller självmordsförsök kan medvetslöshet göra att patienten under har en nedsatt besluts- kompetens. Vid trafikolyckor och andra våldsamma olyckor inträffar ofta hjärnskador eller stora kroppsliga skador som leder till att den kognitiva förmågan är tillfälligt eller permanent nedsatt. bidrar behandlingen i sig till patientens nedsatta besluts- förmåga. Så är fallet vid nedsövning i samband med operationer, men det kan också ske postoperativt på en intensivvårdsavdelning då man håller en patient nedsövd för att möjlig- göra en komplicerad medicinsk behandling, t.ex. med respirator- insatser. Perioder med kognitiv nedsättning kan vara förutsägbara, t.ex. i samband med operativa ingrepp, men är det akuta tillstånd som inte går att förutspå. Hos patienter med en instabil diabetes eller epilepsi, där man inte har en tillfredsställande kontroll över epilepsianfallen, kan det finnas en viss möjlighet att förutsäga perioder med nedsatt beslutsförmåga. Vid vård i livets slutskede sker ofta en successiv kroppslig för- sämring, ibland kombinerad med en mental påverkan i form av trött- het och allt kortare perioder med vakenhet. ses också kortare eller av mer eller mindre uttalad förvirring som en följd av psykisk påverkan, påverkan av kroppsliga nedbrytningspro- dukter eller som biverkan av läkemedel, exempelvis morfin. I vissa fall kan oron vara mycket stark och i mycket ovanliga fall är de fysiska smärttillstånden inte möjliga att lindra. Man kan då behöva tillgripa intermittent eller kontinuerlig sedering. Detta betyder att man med hjälp av läkemedel sänker medvetandenivån ända ned till att patien- ten är sövd. Utgångspunkter för en reglering Förslag: Instituten godmanskap och förvaltarskap bör komplette- ras med nya, mindre formella stödformer i särskild lagstiftning av- sedda för vuxna personer med bristande beslutskompetens. Reg- lerna om gode män och förvaltare i skall därvid bilda basen i ett samordnat system om regler för ställföreträdarskap. Ökade möjligheter skall finnas för den enskilde att för framtida sjukdomstillstånd och liknande situationer utse ställföreträdare i t.ex. fullmakter. Personer som vid en bedömning i det enskilda fallet saknar beslutskompetens och som inte har en behörig före- trädare skall utan domstols- eller myndighetsbeslut kunna förses med en ställföreträdare på vissa kärnområden där den enskilde är i oundgängligt behov av representation. Hjälpvilliga anhöriga skall kunna representera en sådan person utan särskilt förordnande. För hjälpbehövande personer med bibehållen beslutskompetens skall ställföreträdare utses endast i den mån den enskilde inte själv kan eller vill bli företrädd på annat sätt. De hjälpbehövandes autonomi och frivilliga medverkan samt res- pekten för de hjälpbehövandes värdighet skall stå i förgrunden för lagstiftningen. Även beslutsinkompetenta personers viljeyttringar måste beaktas. Behovet av regler om ställföreträdare för vuxna Det är uppenbart att barn behöver ställföreträdare som fattar beslut på barnets vägnar. Regleringen av detta faller i princip vid sidan om utredningens uppdrag. Också vuxna kan emellertid som redo- visats av olika skäl ha en mer eller mindre begränsad funktionsför- måga som avspeglas i brist på kapacitet att ta ställning i egna ange- lägenheter, personliga eller ekonomiska. De kan då sägas bli i behov av skydd i tre riktningar: mot att bli förbisedda och ställda utanför de rättigheter som tillkommer dem, mot att skada sig själva genom att handla oöverlagt eller insiktslöst och mot att bli utnyttjade av människor i deras omgivning. Sådana personer får alltså behov av hjälp av någon annan, som också kan representera dem. Detta behov tillgodoses enligt gällande rätt främst genom gode män och förval- tare enligt reglerna i . reglering är emellertid inte fullständig. Det är ovisst hur långt behörigheten för en god man eller en förvaltare kan Utgångspunkter för en reglering sträcka sig i fråga om den enskildes personliga angelägenheter. Sär- skilt besvärande är osäkerheten på hälso- och sjukvårdens område. Det är nu utredningens ambition att föreslå en heltäckande ordning som tillgodoser de praktiska behoven. Även på andra punkter har reformbehov gjort sig gällande. Ett centralt begrepp på området är beslutsförmåga (beslutskom- petens). Det kan enklast definieras som en mental förmåga att ta ställning i en rättslig angelägenhet. Behovet av stöd är emellertid inte begränsat till dem som helt saknar en sådan förmåga. Som fram- går av är det motiverat med hjälp i beslutsfattandet även för dem som i och för sig är beslutskapabla, men vars person- liga förmåga på olika sätt och i olika grad är nedsatt eller försvagad. Kapaciteten kan också växla både och med fråga. Finns beslutskompetensen kvar, fastän försvagad, bör samhället gripa in och sörja för ett representantskap endast om inte andra arrangemang, grundade på den enskildes medverkan, kan kompen- sera svagheten. Annorlunda ligger det till när beslut skall fattas för någon som då är utan beslutskompetens. Här måste samhället – direkt eller indirekt – genom lagstiftning, eventuellt kompletterad med domstols- eller myndighetsbeslut, i princip peka ut en ställföreträ- dare som – inom utstakade gränser – tar över den enskildes besluts- fattande. Det kan inte accepteras att enskilda tar åt sig denna roll på eget bevåg utan rättsligt stöd. Utredningen kan alltså inte ansluta sig till en mening som har kommit till uttryck under överläggning- arna med en intresseorganisation, att det skulle innebära ett obehö- rigt intrång i beslutsoförmögnas rättighetssfär att förse dem med en ställföreträdare. Tvärtom handlar det om att utrusta dessa utsatta personer med ett nödvändigt skydd – låt vara att detta måste hante- ras på hänsynsfullt och rättssäkert sätt. Vad saken gäller är inte minst att finna personer som på ett klokt sätt kan identifiera sig med den hjälpbehövande och handla med lojali- tet mot dennes önskemål och värderingar. Tankarna går då gärna till den behövandes närstående eller andra för vilka han eller hon har ett speciellt förtroende. Många svarar dock inte mot idealbilden av en osjälvisk, inkännande och kompetent ställföreträdare för en annan människa. En reglering av ställföreträdarskapet för vuxna med hjälp- behov kan därför inte laborera med enkla, entydiga lösningar utan Utgångspunkter för en reglering måste följa delvis olika linjer och förses med modifikationer och reservutvägar. Att detta gör det rättsliga stoffet svårare att överblicka och tillämpa än önskvärt är en konsekvens svår att undvika. Det är emellertid inte nu tal om någon total omstöpning av reg- lerna i om företrädare för vuxna som helt saknar eller endast har svag beslutsförmåga. Bestämmelserna där bör bilda ut- gångspunkten för regleringen. Utredningens direktiv ger inte man- dat för någon genomgripande omprövning. Utredningen vill ge sin anslutning till de principer för skyddet av vuxna inkapabla personer som har dragits upp i rekom- mendation i ämnet och som också måste sägas prägla den svenska lagstiftningen efter de senaste reformerna. Det innebär främst att lagstiftaren har att slå vakt om de enskildas autonomi, om frivillig- het från deras sida och om respekten för deras mänskliga värdighet. Det kan ligga nära till hands att göra en anknytning reformarbete inom handikappolitiken: stödet till dem som har funktionshinder syftar till att stärka den enskilde till självständighet och självbestämmande snarare än att enbart ge vård och omsorg. Som ett utslag av dessa grundtankar bör man sålunda överväga större möjligheter än för de enskilda att i förväg ge rättsligt besked om vad som skall gälla om bestämmandet i deras angelägen- heter sedan de har drabbats av beslutsoförmåga. Viljeyttringar bör vidare i viss utsträckning beaktas även när de kommer från besluts- inkompetenta. Detta inrymmer framför allt att man tar avstånd från fysiska tvångsmedel som ett utfall av det ställföreträdande besluts- fattandet (om det inte finns särskilt lagstöd för detta). Om en person anses vara i det mentala tillståndet att han inte har kapacitet att fatta ett visst beslut saknar han i princip också rättslig handlingsförmåga därvidlag. Rättslig handlingsförmåga kan emeller- tid frånkännas en person mera generellt, bl.a. genom ett rättsligt be- slut. Kompetensen att med bindande verkan ingå rättshandlingar saknas då i större eller mindre omfattning tills vidare, utan att någon bedömning görs av den faktiska beslutsförmågan i det konkreta fallet. Denna innebörd hade den tidigare tillämpliga omyndighets- förklaringen och har alltjämt ett beslut om att anordna förvaltarskap för en person. Det kan utifrån den förut nämnda principen om den enskildes autonomi finnas skäl att fortsätta på den inslagna Utgångspunkter för en reglering vägen att så långt möjligt undvika att genom rättsliga beslut med generell verkan beröva någon rättshandlingsförmågan. Möjligheter för den enskilde att peka ut en ställföreträdare i för- väg med sikte på en situation då han är beslutsoförmögen medför att man i viss utsträckning skjuter tillbaka de myndighetsetablerade godmans- och förvaltarinstituten. Detta kan motiveras – förutom av omtanke om den enskildes självbestämmanderätt – av en önskan att hålla tillbaka det allmännas ansträngningar och kostnader för skyddet av de hjälpbehövande. På så sätt kan man delvis balansera den belastning på kommunernas ekonomi och på kadern av offent- ligt rekryterade stödpersoner som torde bli en oundviklig följd av den i det föregående redovisade ökningen av antalet hjälpbehövande demenssjuka. Trycket på de offentliga stödformerna kan mildras också om man inför en delvis direktgrundad behörighet för anhöriga att före- träda de sina när dessa saknar förmåga att själva hantera sina ange- lägenheter. En sådan ordning torde ansluta till en vanlig uppfatt- ning om de anhörigas roll och ge denna legitimitet, utan att man behöver anlita en procedur som kan uppfattas som byråkratisk och besvärande. Naturligtvis får förutsättas att den stora majoriteten av anhöriga både är lojal mot sina närstående och kompetent att ha hand om frågor som gäller dem. En ställföreträdarroll för de anhöriga utan en föregående pröv- ning är emellertid långt ifrån oproblematisk. Den bör därför be- gränsas till särskilt angivna områden. Det är främst två kriterier som bör vara vägledande vid avgränsningen. Dels bör beaktas att de an- höriga, typiskt sett, kan väntas vara särskilt förtrogna med den hjälp- behövandes personlighet och bakgrund och då också med hans mera djupliggande önskemål i främst icke-ekonomiska frågor. Dels är det naturligt att på det ekonomiska planet fästa avseende vid ange- lägenheter som hör till livets vardag och inte kräver någon speciell sakkunskap. Behörigheten bör också avgränsas så att man för vissa kategorier hjälpbehövande, t.ex. allvarligt demenssjuka, ofta över hela linjen av angelägenheter kan klara sig med en anhörigföreträdare och inte för en del frågor behöver ordna godmanskap. Utifrån det angivna betraktelsesättet föreslår utredningen regler om behörighet för anhöriga i denna egenskap dels inom hälso- och sjukvården, dels inom socialrätten och dels i fråga om ekonomisk förvaltning av rutinbetonad karaktär. För en närmare motivering hänvisas till avsnitten B 7.1, 8.12.4 och 10.3.1. Utgångspunkter för en reglering Ytterligare om de anhörigas roll Att utredningen lanserar de anhöriga som ställföreträdare för vuxna i flera sammanhang får inte uppfattas så att de anhöriga skall få en ny eller utbyggd ansvarsbörda i förhållande till äldre anförvanter eller till andra i behov av vård och stöd. Vad det handlar om är att öppna en möjlighet för de anhöriga att lämna stöd där ett sådant faller sig naturligt för dem. I mångt och mycket blir innebörden att åtaganden för de närstående som redan förekommer i det praktiska livet får en rättslig grund och avgränsning. Någon rättslig skyldighet för en anhörig att åta sig ett ställföre- trädarskap föreslås alltså inte. I vissa fall kan den anhörige bli till- frågad om han eller hon vill utöva uppgiften, i andra fall får veder- börande själv ta initiativet. Om inte förr kommer frågan upp när godmanskap eller förvaltarskap aktualiseras i ett läge då en anhörig är före i turordningen att företräda den berörde. På motsvarande sätt står det i princip den anhörige fritt att lämna ett ställföreträdarskap som han har utövat . I största möjliga utsträckning bör dessa frågor behandlas på ett informellt och smidigt sätt av be- rörda myndigheter och institutioner, med ett minimum av forma- liteter. Som en modifikation av tesen om frivillighet får uppfattas att den som har tagit i anspråk en viss behörighet inte kan gå helt fri från visst ansvar som följer med de uppgifter som han sköter. Hur man t.ex. skall se på den anhöriges skyldighet att lämna uppgifter för sin huvudman kommer att behandlas särskilt längre fram (se avsnitt B 10.3.4). Reglerna om ställföreträdare på de särskilda områden som har nämnts tidigare – vilka omfattar även andra bestämmelser än dem som gäller anhörigas behörighet – blir enligt utredningens bedömning så spe- ciella och utförliga att de kräver reglering i lagar vid sidan av för- äldrabalken. Som en nyhet lanserar utredningen, som redan antytts, förslag om fullmakter med tanke på kommande tillstånd av besluts- inkompetens. Reglerna om detta, som i det väsentliga förutsätter agerande utan medverkan av myndigheter, har knappast sin plats i , utan föreslås bli upptagna i en särskild lag. Även i andra fall får man räkna med speciella föreskrifter om ställföre- Utgångspunkter för en reglering trädare för vuxna i olika lagar, t.ex. när det gäller medgivande till forskning på person. Som förut nämnts bör emellertid regler om gode män och förvaltare i bilda bas för normerna om ställföreträdare för beslutsoförmögna och andra som behöver stöd från en representant. Detta innebär att reglerna i skall tillämpas om och i den mån de särskilda bestämmelserna inte gäller. Dessutom är dessa särskilda regler enligt förslaget kopplade till de allmänna föräldrabalksreglerna på så sätt att som ställföreträdare i sista hand utpekas god man (förvaltare) enligt . Det är självfallet angeläget att de olika föreskrifterna om ställföreträdarskap är samordnade i sak. Den valda uppläggningen kan sägas ge en ganska splittrad bild av reglerna om företrädare för vuxna med bristande beslutsförmåga. Ett alternativ skulle vara att – åtminstone vid sidan om regler – samla merparten av reglerna i en (eller möjligen två) ställ- företrädarlagar. En sådan lag skulle innehålla dels bestämmelser gemensamma för olika ämnesområden, dels särskilda föreskrifter för vissa områden. Från systematisk synpunkt ter sig en sådan modell överlägsen. Den skulle dock enligt utredningens mening knappast ge motsva- rande praktiska fördelar. Beroende på hur långt samordningen drivs blir lagen invecklad och svåröverskådlig. De som verkar inom ett visst område torde inte sällan finna det enklare att ha tillgång till en författning i företrädarfrågorna som gäller enbart det området, t.ex. hälso- och sjukvården, eller till bestämmelser i dessa frågor som är integrerade med övriga föreskrifter på området. Över huvud taget är det knappast möjligt att renodlat tillämpa vare sig en modell med gemensamma regler eller en ämnesspecifik fördelning av stoffet. Utredningens uppläggning får närmast ses som en kompromiss mellan de två lagstiftningsmetoderna. Ett särskilt skäl för utred- ningens ståndpunkt är att dess förslag innehåller flera nyheter vars hållbarhet måste prövas i praktiken och utvärderas. Inför eventuella framtida ändringar kan det visa sig vara en positiv sak att inte de olika delarna har fogats samman alltför hårt. En viktig aspekt gäller allmänhetens möjligheter att bilda sig en uppfattning om vad som gäller på området. Det kan tyckas olägligt att t.ex. en anhörig måste ta del av flera olika lagar för att få klart för sig i vad mån han kan representera en hjälpbehövande i olika frågor. Frågan är dock om människor är mycket hjälpta av att finna reglerna i en rätt omfattande lag med olika sjok av gemensamma och särskilda bestämmelser. Hur som helst måste allmänheten in- Utgångspunkter för en reglering formeras om ställföreträdarreglerna, särskilt om möjligheterna att utan direkt inblandning från myndighetshåll ordna frågan. Här finns en viktig uppgift för advokater, banker, konsumentvägledare och andra professionella rådgivare och för . För dessa råd- givare torde det verkligt viktiga inte vara den rent tekniska fördel- ningen av paragraferna utan det förhållandet att de lösningar som lagstiftaren väljer i sak är överensstämmande så långt det är möjligt och lämpligt. De nordiska ländernas lagstiftning om ställföreträdarskap på det familjerättsliga området har inte kommit till efter nordiskt samar- bete. Som framgår av redogörelse är olikheterna i vissa hän- seenden avsevärda, men det existerar också väsentliga likheter. Det gäller bl.a. förutsättningarna för att anordna olika former av ställ- företrädarskap för vuxna. Olikheterna hänför sig ibland mera till skiljaktig terminologi än till val av lösning i sak. När nu både och planerar reformer inom rättsområdet finns det goda skäl att sträva efter en större nordisk rättslikhet än vad som f.n. före- kommer. Om detta förelåg enighet vid det möte mellan företrädare för de nordiska justitiedepartementen och de tillsatta utredningarna som ägde rum i . 4.3Samspel mellan den enskilde och hans ställföreträdare i fråga om behörigheten Behörigheten att företa rättshandlingar för en person, här kallad den enskilde, när denne har en ställföreträdare kan gestalta sig på flera olika sätt, beroende på vilken medverkan som förutsätts från den enskildes respektive företrädarens sida. Här lämnas en översikt över de olika möjligheterna, dock utan anspråk på fullständighet. De olika fallen exemplifieras, i de flesta fallen från gällande rätt. Den enskilde beslutar trots brist på beslutsförmåga. I det följande föreslås att anhöriga skall kunna företräda en enskild inom bl.a. hälso- och sjukvården. Besitter den sjuke själv besluts- kompetens i en fråga, tar han emellertid ensam ställning i denna. Utgångspunkter för en reglering Saken kan också uttryckas så att ställföreträdarskapet inte aktuali- seras förrän beslutsinkompetens har konstaterats. – I vissa fall kan den enskilde ha ensam behörighet trots avsaknad av vanlig besluts- kompetens.