sou · GSB33d11 · 2005-01-01 00:00:00 — LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt – en kontrollerad registerstudie i Tvångsvården befinner sig i den etiska konflikten mellan ambition- en att ta hand om utsatta människor å ena sidan och dessa männi- skors grundläggande rätt till självbestämmande å den andra. För att lagen skall anses etiskt försvarbar anses det ofta att tvångsvården måste tjäna sitt syfte som är att motivera till frivillig vård, att vår- den utförs med respekt och kvalitet samt att individens rättssä- kerhet säkerställs. Det är därför särskilt angeläget att kontinuerligt utvärdera tvångsvården, såväl dess genomförande som dess utfall och effekt. Behovsprofiler för de tvångsomhändertagna enligt LVM har stu- derats systematiskt genom det nationella . Studien visar att de tvångsomhändertagna lever i en mycket utsatt social situation. Två tredjedelar lever ensamma, många har tidigare dömts för brott och arbetslöshet omfattar nära hälften av de studerade. Andra problem som studierna påvisar är bostadslöshet, låg utbild- ning samt fysisk och psykisk sjukdom. 1 Materialet till rapporten har insamlats inom ramen för ett uppsatsprojekt vid , , under min handledning. Följande studenter har deltagit i projektet: , , , och . Deras medverkan har varit av stort värde. Stort tack skall också riktas till samtliga registeransvariga organ för benäget bistånd, särskilt till Frösö Behandlingshem för tålamod och hjälp med hanteringen av deras TNE-register. Värdefulla synpunkter på tidigare manus har givits av , och . LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 Utfall och effekt av tvångsvård I några studier har tvångsvårdade respektive frivilligt vårdade inom samma institution jämförts. I min avhandling (1998) redogjorde jag för 17 olika uppföljningsstudier gällande LVM-vård som ägt rum före SiS övertagande 1994. Ytterligare studier har gjorts senare och dessa redovisas i den parallella rapport som också publiceras i betänkandets forskningsbilaga (Gerdner 2004). I denna typ av stu- dier har det varit möjligt att jämföra olika grupper som vårdats, till exempel tvångsomhändertagna och frivilligt vårdade på samma institution. Man har också kunnat göra vissa multivariata studier som beräknar olika faktorers prediktiva förmåga, inklusive att ha varit intagen med tvång. Men jämförelser mellan tvångsvårdade och frivilligt vårdade säger egentligen inte så mycket om själva tvångsvårdens effekt, inte ens om skilda sociala, hälsomässiga och emotionella faktorer kon- trolleras multivariat. Alternativet till tvångsvård är ju inte att vederbörande självmant söker vård, eftersom tvångsvård normalt skall kunna utdömas först då frivillig vård inte kan genomföras. För att studera tvångsvårdens effekt bör därför tvångsvårdade jämföras med en grupp som i alla avseenden var lik de tvångsvårdade före vårdbeslutet, dvs. hade samma vårdbehov och även samma mot- stånd mot vård, men som inte dömdes till vård. Den bästa typen av studie är då den randomiserade kontrollstudien, dvs. där personer som uppfyller kriterier för tvångsvård slumpas till tvångsvård eller inte tvångsvård. Svenska studier av tvångsvård av missbrukare med randomiserade kontrollgrupper (tvång/icke tvång) har inte kunnat genomföras på grund av LVM-lagens tvingande bestämmelser. I en nyligen publicerad översikt sammanställde Wild m.fl. (2002) 161 studier om tvångsvård och påtryckning till vård publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt 9 äldre studier. var nordamerikanska, dvs. Huvuddelen av studierna visade sig vara av icke-empirisk art, och bland empiriska artiklar fanns ett antal tvärsnittsstudier, dvs. utan upprepad mätning, som därmed inte är ägnade att studera effekt. Totalt 18 studier använde longitudinella data med kontrollgrupps- design (antingen klassiska experiment med randomiserade kon- troller, eller case-control med individuellt matchade kontroller, eller kvasiexperiment med kontrollgrupp som valts på annat sätt). Elva av dessa studier handlade om kvarstannande i vård, åtta om effekter på missbruk, sex om återfall i brott och fem om övergång SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i till fortsatt vård. Fyra av fem studier () om övergång till vård visade att tvång hade bättre resultat än icke-tvång. Sex av 11 studier () visade högre grad av fullföljande/deltagande jämfört med icke-tvång. Men endast två av sex studier () visade lägre åter- fall i brott för de tvångsvårdade och tre () visade ingen skill- nad. Samma mönster finns när det gäller missbruk, där endast två av åtta () visade bättre utfall för tvångsvårdade och övriga visade ingen skillnad. Men det finns allvarliga invändningar mot urvalet av dessa studier. Femton av dessa 18 studier () uppges av Wild och dennes medarbetare ha använt oriktiga kontrollgrup- per som i själva verket var olika de tvångsvårdade i flera relevanta avseenden (socialt, missbruk). Det anges inte huruvida utfallet har prövats i multivariata modeller med kontroll för dessa gruppskill- nader. Dessutom visar en närmare granskning att ytterligare en studie använt olämplig kontrollgrupp (frivilliga patienter som där- med initialt skiljer sig i motivation) och att en annan inte handlar om tvång utan om förslag från läkare. Den enda återstående studien (m.fl. 1991) handlar om tvång i annan form och redovisas nedan. Översikten ger därför dålig kunskap huruvida skillnaderna i utfall beror av tvång eller av andra faktorer. Det finns dock några äldre randomiserade kontrollstudier där likheten mellan grupperna säkerställts och som inte togs upp i den aktuella översikten. utförde Gallant och medarbetare tre olika studier med randomiserade kontrollgrupper. I den första studien randomiserades 19 försöksutskrivna alko- holister från fängelse till tvångsmässig psykoterapi eller till erbjudande om frivillig vård. I uppföljning hade de tio tvångsvårdade bättre utfall vad gäller nykterhet och arbete än de nio som fick välja (Gallant m.fl. 1968a). Den andra studien omfattade 84 alkoholister dömda för återfall i offentligt fylleri. De slumpades till fyra olika behandlingsal- ternativ, varav ett var tvångsföreskrift om deltagande i gruppte- rapi, det andra tvångsföreskrift om gruppterapi plus Antabus, det tredje tvångsföreskrift enbart gällande Antabus samt det fjärde erbjudande om frivillig behandling. Inget av alternativen innehöll inledande avgiftning. Man fann inga skillnader mellan grupperna (Gallant m.fl. 1968b). I den tredje studien slumpades 210 alkoholister till en av föl- jande tre grupper. Den första avsåg tvångsföreskrift om 6 må- naders öppenvård (i gruppterapi), den LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 andra innebar tvångsföreskrift om en månads inledande sjuk- husvård följt av sysselsättning samt gruppterapi under 5 måna- der, medan den tredje gruppen erbjöds frivilligt deltagande i gruppterapi. Gruppen med föreskrift om inledande sjukhusvård hade färre arresteringar för fylleri och färre domar än de övriga grupperna (Gallant 1971; Gallant m.fl. 1973). Sammanfattningsvis tycks Gallants studier tyda på att tvångsföre- skrift leder till positiva effekter förutsatt att de innehåller en inle- dande period i slutenvård. Nivån på förbättring var dock inte sär- skilt hög, möjligen beroende på att de insatser som prövades inte var särskilt omfattande. Dessa studier är de enda som har gjorts med slumpade grupper och där tvångsvård varit ett alternativ och icke tvångsvård ett annat. Det finns också en randomiserad kontrollstudie av en lindrigare typ av tvång. Det var inte tvång i lagens mening utan snarare en allvarlig påtryckning, där vederbörande fortfarande hade ett val att delta men riskerade att annars förlora sitt arbete. och medarbetare (1991) jämförde anställda med alkoholproblem som slumpmässigt fördelades på tre olika insatser: a) föreskrift om initi- alt 12-stegsprogram på behandlingshem och däref- ter obligatoriska AA-möten och kontakt med företagshälsovården en gång , b) endast obligatoriska AA- möten samt c) fritt val mellan dessa och andra alternativ, inklusive inga insatser alls. Det fanns flera signifikanta skillnader i olika utfallsmått där grupp a förbättrades mest. Även här betonades alltså vikten av en inledande vårdperiod på institution och att detta s.k. påtvingade alternativ hade bättre resultat än fritt val. Utöver de randomiserade kontrollstudierna finns också goda studier med en något annan design. Ett s.k. naturligt experiment av tvångsvård studerades av Anglin och medarbetare (1988). startade första moderna tvångsvårdsprogram för heroinister, (CAD). Problemet var att de som dömdes till tvångsvård efter att programmet startat inte kunde få sin tvångsvård verkställd, då institutionerna som skulle bedriva tvångsvården ej var byggda och färdigställda . Efter endast en kort tids avgiftning fick de dömda eftergift och blev frigivna. Detta innebar att dessa kunde fungera som en kontrollgrupp, eftersom urvalsprocessen var obe- roende av motivation och de två grupperna befanns ha mycket lik- artade förhållanden. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Programmet innebar tvångsföreskrift under totalt , varav 18 månaders inledande institutionsvård. Därefter följde frigivning med övervakning. Misskötsel resulterade i en ny period med institutionsvård. efter frigivningen använde kontrollgruppen (de som ej fick tvångsvård) narkotika i betydligt större utsträckning. Anglin drog slutsatsen att tvångsvård hade en dramatisk effekt i form av minskat dagligt heroinmissbruk och minskning av stöldbrott bland narkotikamissbrukare. Skillnaden mellan grupperna fanns kvar även efter det att den långa perioden av tvångsföreskrifter tagit slut. Anglin upptäckte att resultaten försämrades när man släppte på de strikta förhållningsreglerna om återintag vid återfall. Resultaten försämrades också när den totala vårdtiden under tvång förkorta- des. Han drog slutsatsen att den mest effektiva tvångsvården för narkotikamissbrukare krävde en inledande institutionsvård av för att stabilisera missbrukaren följt av långtidsövervak- ning i frihet (han nämnde 5 till ), med täta kontroller av drogbruk och andra beteenden. I finns inga studier av samma art. LVM-lagens bestäm- melser gör detta omöjligt, eftersom LVM-vård skall genomföras om, och endast om, vissa särskilda kriterier är uppfyllda. Det gör i praktiken randomisering olaglig. Men även om denna formulering inte funnits är det inte troligt att randomisering skulle ha gjorts, eftersom det är etiskt mycket diskutabelt att slå tärning om tvångs- åtgärder.2 Däremot finns det ett antal studier med andra typer av kontroll- grupper som ej genomgått vård. utförde och 1994 stu- dier i där han jämförde LVM-dömda med personer som blivit LVM-anmälda men som inte blev dömda i länsrätten. I den första studien fanns ingen skillnad i utfall mellan grupperna, men i den andra hade de LVM-vårdade sämre utfall än de som inte bedömdes uppfylla kriterierna för LVM-vård. Problemet med dessa studier är dock att kontrollgruppen inte har några förutsättningar att vara jämförbar. Länsrätten prövade båda grupperna och beslöt att personerna i kontrollgruppen inte uppfyllde lagens kriterier. Dessa hade alltså ett mindre vårdbehov och är, som även författa- 2 En helt annan sak är att genomföra randomisering av specifik insats under den gemensamma tvångsförutsättningen. Då har tvånget avgjorts enligt normal rättslig prövning, och man slumpar endast vad som sedan skall ske. I en sådan studie kan individen på normalt sätt få ta ställning till om han vill delta i studien och därmed i randomiseringen eller inte. LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 ren påpekar, inte jämförbara.3 Den första av de båda studierna har också ett problematiskt utfallsmått. Socialsekreteraren skattade huruvida vården varit tillräcklig i relation till klientens behov, men använde inget uttryckligt mått på missbruk. Denna brist skulle kunna förklara skillnaderna mellan de båda studierna, då den första studien kan ha haft ett något för trubbigt utfallsmått för att kunna observera skillnad mellan grupperna. Nya förutsättningar för effektstudier? återgick ansvaret för utredning och ansökan i LVM-ären- den till socialnämnderna efter att ha legat hos länsstyrelserna . Sedan denna övergång har det skett en kraftig nedgång av användandet av tvångsvård och på grund av detta har bland annat länsstyrelserna i och utfört gransk- ningar av tvångsvårdens tillämpning. utförde sina granskningar 1994, 1995 och 1996 och konstaterade att social- nämnderna ibland brast i sitt ansvar då de inte ansökte om tvångs- vård hos klienter med ett tungt vårdbehov och allvarliga skador. Istället erbjöds klienterna öppenvårdsinsatser som inte i tillräcklig grad motsvarade deras behov av vård (, 1995:31). Det framkom även att lagstiftningen tillämpades på olika sätt då det var en mycket stor variation mellan nämnderna i hur stor andel av anmälningarna som resulterade i en ansökan. De olika bedömningarnas bakgrund ansågs i viss mån vara ideologiska (, 1996:4). Samma misstanke fanns hos i , som 1998 utförde en verksamhetstillsyn av kommun för att bedöma huruvida kommunen tog sitt ansvar för de tunga missbru- karna. Vad som framgick var att det fanns brister i ansvarstagandet då kommunen inte alltid fullföljde sin skyldighet att utreda behov av tvångsvård. Detta trots signaler från Tillnyktringsenheten (TNE) vid Frösö Behandlingshem och från Östersundspolisen om att det fanns en grupp som for väldigt illa både fysiskt och psykiskt (). utförde ytterligare en granskning av kommun, av- seende ärenden av omhändertagande som inte resulte- rat i en ansökan om tvångsvård. 3 Några mått på skillnader i vårdbehov eller missbrukets svårighetsgrad presenterades inte, och kontroll för dessa skillnader i multivariat design har därmed inte heller gjorts. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i utifrån lagens intention så kunde vissa beslut att inte ansöka ifråga- sättas. Förklaringarna som gavs till varför en ansökan inte gjorts var att tvångsvård innebär en stor kostnad, att tvångsvårdens effekter är tvivelaktiga samt att lagens intentioner att motivera missbrukaren är orealistiska i samband med tvångsvård (Länsstyrel- sen ). Utifrån denna förutsättning, dvs. att inte följer lagen som tänkt, borde det inte vara omöjligt att finna kontroll- grupper som bättre liknar de LVM-vårdade. Denna tanke ligger till grund för ett pågående forskningsprojekt vid , Avdelningen för klinisk alkohol- och drogforskning, av . I hennes studie har oberoende erfarna bedömare klassat missbrukarnas problemnivåer utifrån avidentifierade utredningar. Då fann man två likartade grupper av svårt beroende missbrukare som antingen fick eller inte fick tvångsvård beroende på i vilken stadsdel de bodde. Studien är ännu inte publicerad, men m.fl. har i ett PM (2001) avslöjat att man inte fann några skillnader i utfall mellan LVM-grupp och kontroller. fortsätter man studera betydelsen av eftervården för att om möjligt förklara variationen i utfallet. Det är ett exempel på hur man kan försöka finna en lämplig kontrollgrupp på annat sätt än genom randomisering. Sådana kallas kvasiexperiment och är ofta det bästa av möjliga alternativ. finner man, som i Anglins studie, en naturligt formad grupp, dvs. ett naturligt experiment. får man försöka konstruera en kontrollgrupp på annat sätt, men fortfarande gäller förutsättningen att den skall vara lik experimentgruppen i alla relevanta avseenden. Ett sätt är då att genomföra en matchad kontrollstudie med uppre- pade mått före och efter. Precis som i andra kontrollstudier används då en experimentgrupp av LVM-vårdade som jämförs med en kon- trollgrupp, där de båda grupperna skall vara lika varandra före insatsen. Skillnaden mellan matchade kontrollstudier och andra kvasiexperimentella studier är att var och en i experimentgruppen skall ha en tvilling i kontrollgruppen, som före insat- sen var så lik experimentpersonen som möjligt i ett antal fastställda matchningskriterier. I andra kvasiexperimentella studier eftersträ- vas likhet bara på gruppnivå, medan i matchade studier eftersträvas likhet mellan personerna inom respektive tvillingpar. Därmed skulle starkare statistiska metoder kunna användas för att finna eventuella skillnader mellan grupperna i efterförloppet. LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 Matchningskriterierna bör ta hänsyn till flera olika faktorer. Förutom samma ålder och kön bör tvillingparen i möjligaste mån ha haft likartad social situation, likartat drogtypsmönster och samma svårighetsgrad på sitt missbruk. Det går att lägga till fler kriterier, men ju fler kriterier man lägger till, desto svårare blir det att hitta en tvilling. Om båda personerna i tvillingparen på detta sätt har samma förutsättningar före LVM-insatsen kan en meningsfull jämförelse göras av situationen efter insats- en. Eventuella skillnader i utfall skulle då möjligen kunna härledas till LVM-insatsen. Det finns dock åtminstone en viktig invändning. Personerna i kontrollgruppen kan ha varit mer motiverade och sökt vård på fri- villig väg eller fått andra insatser istället. Enda sättet att kontrollera för motivationsgrad är genom randomiserad kontrollgrupp. Moti- vation att sluta missbruka kan handla både om behandling och om andra egna vägar. Naturliga experiment med efterhandsgruppering har alltid svagheten att dessa båda aspekter på motivation inte kan kontrolleras. Men det är åtminstone möjligt att också studera vilka andra insatser utöver tvångsvård de båda grupperna faktiskt varit föremål för, och att försöka relatera utfallet till alla de olika insat- serna. Eftersom det alltid finns en risk i alla kvasiexperiment att cen- trala faktorer ändå skiljer mellan grupperna återstår en tredje möj- lighet - en multivariat analys där alla faktorer, som man har data på och där skillnader mellan grupperna finns, tas med i modellen. I modellen kan man då på statistisk väg renodla respektive faktors inflytande. Modellen måste också kunna förklara en försvarlig del av variationen i utfallet. Sådana modeller har gjorts om LVM-vår- dens utfall tidigare, men tvångsvårdade har då jämförts med de som vårdats frivilligt på samma enhet (1994a & 1994b; Gerdner m.fl. 1996; samt m.fl. 1998). Inte i någon av dessa studier visade sig tvångsvård, drogtyp, arbete, ålder eller kön vara relaterade till utfall. Där övriga behandlingsfaktorer prövades var de inte heller relaterade. Däremot visade sig stöd- och självhjälpsgrup- per efter utskrivning samt sociala nätverksfaktorer vara centrala för utfallet. Professionell eftervård studerades inte i dessa modeller, men visade sig vara central för utfall från Lundens LVM-hem (Gerdner 2000). En multifaktoriell studie med och precisa utfallsmått och god kontroll på bakgrundsfaktorer, där LVM-vår- dade jämförs med sådana som ej tvångsomhändertagits, saknas . SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Precisare mått på utfall när det gäller missbruk Ett metodologiskt problem i utfallsstudier av missbrukarvård i all- mänhet och tvångsvård i synnerhet är att finna mått som har chans att vara precisa nog för att skatta olika grader av förändring i miss- bruket. En vanlig metod (se översiktsstudien 2004) har varit att tudela utfallen antingen i förbättrade respektive ej förbätt- rade eller i de som varit respektive inte varit helt nyktra/drogfria sedan utskrivningen. Det förra måttet är då beroende av var man upplever gränsen mellan förbättring och ej förbättring. Hur mycket måste man ha minskat sitt missbruk för att man själv eller andra skall betrakta detta som en förbättring? Det finns visserligen en betydande överensstämmelse i detta mått mellan till exempel själv- skattningar och skattningar från anhöriga eller socialsekreterare. Men måttet är naturligtvis ett sätt att förgrova bilden av den varia- tion som finns i utfallet. Det andra måttet är visserligen mer absolut i tolkningen – har man eller har man inte brukat alkohol eller droger – men är desto mer beroende av hur denna observation avser. Dessutom är det precis lika grovt genom att det också är en tudelning. I förhål- lande till grupper med relativt sämre prognos har detta mått mycket liten chans att fånga de eventuella förbättringsprocesser som kan finnas, eftersom mycket små grupper bland LVM-vårdens f.d. intagna lyckas nå fullständig nykterhet/drogfrihet redan året efter tvångsvården. Det är därför inte ett lämpligt mått om man söker kunskap om skillnader i utfall mellan olika grupper, eller skillnader beroende på olika insatser och relaterade händelser. Om man däremot endast vill ha ammunition för ett ideologiskt krig mot missbrukarvården i allmänhet och tvångsvården i synnerhet så är detta mått idealiskt. Det finns möjligheter att i intervjuer försöka rekapitulera kon- sumtionen av alkohol och droger bakåt i tiden i termer av antal dagar man brukat eller konsumerade kvantiteter (s.k. time-line follow-back). Men dessa metoder är tidskrävande, dyra och dess- utom mycket sårbara. Dels har de samma risker för bristande preci- sion genom minnesfel som kan förekomma i retrospektiva inter- vjuer; dels finns risk för intervjuareffekt och prestige som kan snedvrida uppgifterna. Det största problemet är dessutom att de är beroende av intervjuer med personen ifråga, och bortfallsproble- men är mycket stora i utfallsstudier av LVM-vård om man enbart skulle förlita sig på personliga intervjuer. LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 Det finns därför intresse att pröva att använda kontinuerligt insamlade registeruppgifter för att få och reliabla mått som speglar variationen i utfall efter tvångsvård. I denna studie prövas användning av register från tillnyktring/avgiftning för att konstru- era precisa mått på förbättring både direkt efter utskrivning och på något . Register innehåller begränsade uppgifter, men genom att kombinera olika register med olika innehåll kan brister i det ena registret täckas upp av uppgifter i det andra. Studien är därför också ett sätt att pröva hur olika register kan användas till- sammans för att spegla utvecklingen. Genom att ha samma precisa mått både före och efter LVM-vården kan utfallet mätas reliabelt, och gruppskillnader kan testas. och denna studies syfte I den statliga fanns intresse av att samla kunskap om de skilda intagningsförutsättningarna, hanteringen av de ome- delbara omhändertagandena, genomförandet av vården i termer av motivationsarbete och negativa vårdhändelser, § 27-placeringarnas innehåll, omfattningen och utformningen av eventuell eftervård samt naturligtvis vårdens utfall och effekt. Syftet med denna studie är därför att undersöka alla dessa faktorer genom registeruppgifter och socialtjänstakter samt att pröva om det är möjligt att kontras- tera utfallen för de LVM-intagna med utfallen för en matchad kon- trollgrupp för att därmed försöka analysera LVM-vårdens effekt och vilka faktorer som påverkar denna effekt. 1.Dels kommer de som endast blivit omhändertagna att jämföras med de som fått sin LVM-dom fastställd enligt 4 § LVM. Skiljer sig dessa grupper åt vad gäller missbrukets art och problemens svårighetsgrad? Skiljer sig utfallen åt mellan dessa grupper? 2.Dels kommer skillnader mellan grupper som har genomfört sin LVM-tid på olika sätt att undersökas. Hur många av de LVM- dömda har fått § 27-placeringar som fungerat väl eller skrivits ut från LVM före sexmånadersperiodens utgång, vilket enligt lagen kan ske då motivationsarbetet varit framgångsrikt? Hur många har avvikit eller återfallit i missbruk under sin LVM- period? Framgångsrikt motivationsarbete kan ses som en posi- tiv faktor under LVM-vården, medan avvikningar och återfall kan ses som negativa faktorer.