sou · GSB33d10 · 2005-01-01 00:00:00 — Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Tvångsvård av missbrukare möter ett ökat intresse vid internatio- nella konferenser, men ifrågasätts också både på grund av de etiska problem som uppenbart är förknippade med tvång och på grund av att utfall och effekt inte är klarlagda. Det är inte korrekt att – som det ibland hävdas – skulle inta en unik position med sin lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM). WHO har givit ut ett antal sammanställningar över förekomst av lagstiftning om av tvångsvård av missbrukare i olika länder. (2004) fann utifrån dessa sammanställningar, att av 88 stude- rade länder i alla delar av världen har någon form av tvångsvård, antingen inom ramen för straffrätt (där ibland missbruket i sig kriminaliserats och påföljden är vård), eller inom ramen för civil rätt inom mentalhälsolag eller social lagstiftning. lagstiftning är varken extrem när det gäller tvångskrite- rierna, eller när det gäller tvångsvårdens längd. Civil tvångsvård syftande till rehabilitering har vanligtvis en paternalistisk grundval och t.o.m. längre vårdtid än den svenska (median ). Vid längre tider gäller dock som regel, att på institution följs av i frihet under övervakning. Möjligtvis skiljer sig däremot beträffande andelen per- soner som omfattas av dessa åtgärder. Men de enda jämförelser som brukar anföras för detta är när man inskränker sig till fyra nordiska länder, och där utmärker sig tydligt med en högre frekvens tvångsvård. Utanför vet vi dåligt hur det ligger till. Uppgifter från för sade dock att 15–20 1 Värdefulla synpunkter som konstruktivt bidragit till studien har givits av , och . Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier procent av alla tvångsomhändertaganden enligt mentalhälsolag skedde utifrån missbruk som primär diagnos, och att flertalet missbrukare som var i behandling hade remitterats dit genom rättssystemet (Weisner 1990, 1987). Forskningen om tvångsvårdens utfall och effekter är däremot begränsad. I min avhandling (Gerdner 1998a) redovisade jag en relativt utförlig översikt av internationell forskning. Det finns mycket få kontrollerade studier (som mäter effekt) vilket hänger samman med svårigheten att få jämförbara kontrollgrupper. De få kontrollstudier som finns redovisas på annan plats i betänkandets forskningsbilaga (Gerdner 2004), men kortfattat kan sägas att de visar att tvångsvård har viss positiv effekt under förutsättning att den kombinerar en period av institutionsvård med en period av eftervård. Positiva långtidseffekter har påvisats då vården dessutom följs av långvarig övervakning som kan stärka förutsättningarna för eftervårdens genomförande. Det bör emellertid framhållas att det rör sig om ett fåtal studier. En äldre svensk studie går i samma rikt- ning. Bjerver (1972) studerade tvångsvård enligt Nykterhetsvårds- lagen och fann positiva effekter på alkoholisters sjukskrivningar av tvångsintagning. Jämfört med allmänna befolkningen hade alkoho- listerna fyra gånger högre sjukskrivningsfrekvens. De tvångsom- händertagna upplevde dock en skarp nedgång såväl i denna frek- vens som i sammanlagda antalet sjukskrivningsdagar efter utskrivning och närmade sig då normalbefolkning. Nykterhets- vårdslagen innehöll längre vårdtvång än dagens LVM; normalt vårdtvång och vid upprepade problem . Huvuddelen av tiden kunde dock tillbringas utanför institution under övervakning av nykterhetsnämnden. Även denna studie därför kan möjligen ses som indikation på att en tids övervakning har vissa positiva effek- ter. Det finns också ett antal utfallsstudier av tvångsvård. Utfall handlar bara om hur det går efteråt. Man kan i dessa studier inte avgöra frågan om insatsens effekt jämfört med om tvångsvård inte förekommit. Maddux (1988) redovisade äldre amerikanska utfalls- studier och summerade att tvångsvårdade föreföll ha något bättre utfall än frivilligt vårdade på samma institution, huvudsakligen pga. att frivilliga avbröt vården i större utsträckning. Men utfallen låg på en låg nivå för alla, vilket tolkades utifrån att insatserna var begrän- sade i struktur och omfattning. De bästa utfallen fanns där vården följdes av en obligatorisk eftervårdskontakt medan personen stod under övervakning efter utskrivning. I en aktuell översikt fann Wild Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier m.fl. (2002) – diskuteras utförligare i min andra studie (Gerdner 2004) – sammanlagt 161 studier av tvångsvård publicerade efter 1988, huv- udsakligen nordamerikanska. Flertalet av dessa var icke-empiriska artiklar. Han koncentrerade därefter sin sammanställning på de fåtaliga kontrollerade studierna. Det fanns stora brister i hur dessa kontrollgrupper valts. Men de data som finns tycks visa att tvånget har positiv effekt på fullföljande och på övergång i fortsatt vård, men inte på missbruket i sig eller på återfall i brott. Föreliggande studie är primärt en översikt över utfallsstudier från svensk LVM-vård. Det är viktigt att betona att det här handlar om utfall och inte om effekt. Effektstudier är svåra att genomföra när det gäller tvångsvård, och svenska studier med jämförbara kontrollgrupper saknas . Ett försök att undersöka effekt av tvångsvård i ett län () görs därför i min andra studie (Gerdner 2004) som ingår betänkandets forskningsbilaga. I denna översikt skall jag undersöka hur utfallet har utvecklats och olika faktorer som kan påverka utfallet. Den innehåller därför även en redogörelse för patienternas2 behovsprofiler, vårdens organisation och innehåll samt hur dessa faktorer har förändrats. Studien har inte ambitionen att redovisa all aktuell LVM-forskning. Bland annat berörs kvalitativa studier endast i den mån de bidrar till att klargöra behandlingsinnehållet vid olika LVM-institutioner. Genomgången kombinerar en refererande översikt med en sta- tistisk syntetiserande ansats. Den senare utgår från de synsätt som förespråkas av Glass (1976, 2000). Glass var pionjär i att utveckla metaanalys som statistisk analys av effektstudier, och ofta tolkas begreppet metaanalys i denna trängre mening. Men enligt Glass själv refererar begreppet inte enbart till analys av effektstudier utan till all syntetiserande statistisk analys av andra statistiska analyser3 – i ungefär samma mening som metapoesi är poesi om poesi och metaspråk är språk om språk. Denna översikt gäller syntes av utfallsstudier, dvs. andelen av ett antal specificerade populationer som uppnått visst positivt eller negativt utfall. Metaanalys av observationsstudier, utan kontrollgrupp, med olika skattningar av 2De båda begreppen patient och klient förekommer inom tvångsvården. Det förra brukar föredras av dem som betonar vården som behandling, det andra av dem som betonar socialt omhändertagande. Författaren föredrar patientbegreppet, men klient används i beskrivning av institutioner som föredrar detta. 3I en recension av och (red.) The Handbook of research synthesis formulerar Glass följande definition av metaanalys: statistical analysis of summary statistics from published reports (Glass 1994). Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier proportioner beskrivs av m.fl. (1998) och tillämpas exempelvis av (1996). Glass argumenterar mot att börja med att exkludera studier redan på grund av olikheter i metod och kvalitet. Snarare bör man enligt honom sträva efter att inkludera alla relevanta studier och därefter kontrollera i vilken utsträckning metodologiska olikheter och studiekvalitet svarar för variation i resultaten, för att sedan söka de mönster som beskriver och förklarar utfallsvariationen i övrigt. m.fl. anger flera alternativa strategier, inklusive att införa kvalitets- och urvals- faktorer i multivariat metaregression. Det senare tillämpas av . Glass ståndpunkt att alla studier bör inkluderas har varit föremål för omfattande diskussion. Andra har menat att studier av låg kvalitet bör exkluderas för att inte störa studiens resultat – garbage in, garbage out! (2003). I denna studie tillämpas, pragmatiskt nog, båda dessa strategier. Studien begränsas därför inte till de mycket få vetenskapliga stu- dier som finns på området (publicerade i vetenskapliga tidskrifter eller som akademiska avhandlingar) utan omfattar alla de 32 genomförda utfallsstudier av LVM-vård som jag har lyckats identi- fiera. Ett skäl att inte på förhand selektera bort några studier p.g.a. kvalitet eller viss publikationsform är att studier med mindre gynnsamma eller klara fynd tenderar att röna mindre uppmärk- samhet och följaktligen i lägre grad publiceras i vetenskapliga sammanhang. Detta kan i värsta fall snedvrida urvalet av studier (s.k. publikationsbias). Då studierna varierar i metod görs en granskning av deras varierande metodologiska kvalitet, och betydelsen av metodval diskuteras. Skattningarna av utfallen när det gäller missbruk och överlevnad syntetiseras statistiskt, varvid kontroll görs för studiernas heterogenitet. Analysen tillämpas dels på alla de utfallsstudier som finns tillgängliga, dels på ett något mindre antal som bedöms vara de metodologiskt mest homogena. Övriga fynd i utfallsstudierna presenteras inklusive multivariata studier vilka söker väga olika faktorers inflytande på företeelser som rymningar, fullföljande av vård, deltagande i eftervård och självhjälpsgrupper, utfall i termer av förbättring respektive nykterhet/drogfrihet samt långtidsöverlevnad. För att undersöka betydelsen av verksamheternas utformning tillämpas slutligen en syntetiserande multivariat analys av utfallet i de olika studierna. Först vill jag dock försöka placera in de olika studierna i deras historiska sammanhang, dvs. i förhållande till de förändringar som skett i lagstiftning, organisation och tillämpning. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Förändringar i LVM och dess administration Den första versionen av LVM trädde i kraft . Medan tidigare lagar om tvångsvård av missbrukare (Alkoholistlagen, Nykterhets- vårdslagen) endast berörde alkoholister och innehöll klara klass- mässiga inslag, är den nya lagen främst grundad i behovet av vård och gäller även narkotikamissbrukare (samt missbrukare av lösningsmedel). I såväl som nuvarande LVM fastslås att socialtjänstlagens allmänna mål även gäller vid tvångsomhänder- tagande, dvs. att vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet och att vården så långt det är möjligt (skall) utformas och genomföras i samverkan med den enskilde. Tvångsvård kan ges under den allmänna förutsättningen att indi- viden på grund av fortgående missbruk av alkohol, narkotika eller lösningsmedel är i behov av vård för att komma ifrån sitt missbruk och att denna vård inte kan genomföras frivilligt. Därtill skulle, lag, allvarliga negativa konsekvenser av missbruket före- ligga, vilka svarade antingen mot en hälsoindikation (riskerar sin fysiska eller psykiska hälsa) eller mot en våldsindikation (utgör fara för sig själv eller för närstående personer). Därmed grundades lagen i högre grad än tidigare i ett vårdbehov och implicerar därmed ett sjukdomsbegrepp (1989). Detta innebar en något sen anpassning till WHO:s rekommendation att tvångs- vård av missbrukare skulle utgå från att betrakta missbrukaren som sjuk och att eventuella tvångsåtgärder just skulle utgå från behovet av vård (Porter m.fl. 1986). Redan året efter LVM:s ikraftträdande övertogs huvudmanna- skapet för den tidigare statliga LVM-vården av kommuner och landsting i tanken att närhetsprincipen skulle underlätta missbru- karnas sociala integration. initierades en omfattande debatt om behovet att få bort injektionsmissbrukarna från det aktiva missbruket. Debatten förstärktes av alarm om HIV/- AIDS-epidemi bland sprutnarkomaner i –1987. uppskattades antalet HIV-smittade bland narkomaner till omkring 500 och detta framlades som skäl till för- ändring av LVM (SOU 1987:22). (1997, och personlig kommunikation) rapporterade att behandlingsambi- tion för injektions-narkomanerna ökade kraftigt. I samband med översynen av LVM infördes den tvingande bestämmelsen att vården under de givna förutsättningarna skall beslutas, i stället Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier för som tidigare kan. Förutom hälsoindikationen och våldsindi- kationen tillfördes en social indikation – att vederbörande uppen- bart riskerar förstöra sitt liv. Revisionen innebar också en förläng- ning av normal vårdperiod från . Avsikten med förändringarna var att minska lagens akutkaraktär och istället betona långsiktigheten i vården. Målet att LVM-vården skulle innebära motivationsarbete till fortsatt frivillig vård betonades starkare än förut. Förutom revision har också förändringar skett när det gäller utredningsförfarandet inför länsrättsförhandlingarna. Från början, 1982, hade socialnämnderna ansvaret för att genomföra LVM-utredningarna och föra frågan till länsrätten. Det visade sig emellertid att kommunerna valde att hantera detta på helt olika sätt, och kritik förekom att olika vårdideologiska ställningstagan- den till tvångsvården som sådan därvid spelade stor roll. För att åstadkomma en mer enhetlig hantering i överensstämmelse med lagens syften överfördes utredningsförfarandet till länsstyrel- serna. Förändringen ledde till en ökning av antalet läns- rättsdomar om beredande av LVM-vård. Utrednings- och ansök- nings-förfarandet låg kvar på länsstyrelserna fram till då det återfördes till socialnämnderna. Denna förändring ledde lika snabbt till att antalet länsrättsdomar om beredande av vård minskade i motsvarande omfattning. Förändringarna i antalet LVM-beslut under dessa år framgår av figur 1. Antal länsrättsdomar om LVM-vård – 1995 samt vissa påverkansfaktorer. L V M - Antalet LVM -beslut u tr e d n in g a r å te r g å r till s o c ia l- n ä m n d e rn a H IV - a la r m n y L V M - la g L V M - u tre d n in g a r ö v e r f ö rs f r å n s o c ia ln ä m n d e r till lä n s s ty r e ls e r Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier På grund av minskningen undersökte flera länsstyrelser hur kom- munerna tillämpade lagen, och på några håll konstaterades att det fanns skillnader i hanteringen som inte motiverades av skillnader i klienternas problembild (, 1995:31 och 1996:4; , 1998). Vårdideologiska och kommunalekonomiska hänsyn bedömdes ha spelat stor roll. Från ungefär inleddes åtstramningar till följd av statens sane- ring av statsskulden och de konsekvenser detta fick för kommu- nerna. Antalet intagna en viss dag förändrades ännu mer som en konse- kvens av att den maximala vårdtiden utökades . Sammantaget innebar detta en mycket stor anspänning på LVM-vården i form av platsbrist, vilket ledde till att LVM-institutioner tvingades säga nej till intagningar. Platsbristen i kombination med institutionens rätt att själv besluta om intagning medförde att det kunde vara särskilt svårt med platstillgången för de mest problematiska patienterna med ett utagerande beteende och/eller svår psykisk störning eller sjukdom. Det är viktigt att betona att ökningen av beläggningen under dessa år inte bara skedde inom . Även belägg- ningen inom den frivilliga vården ökade radikalt. Då ansvaret för nu låg kommunalt valde flera kommuner och/eller landsting att tillskapa nya LVM-institutioner. Flera av dessa var särskilt inriktade på storstädernas narkomangrup- per, exempelvis Serafen, Rålambshov (numera ), LVM-hem, Salberga, och också Lunden. Dessa nya institutioner fick börja sin verksamhet med ny ledning och ny per- sonal som i allmänhet saknade tidigare erfarenhet av att bedriva LVM-vård. Den första av dessa nya institutioner, Serafen, lades ner , efter att ha blivit mycket omdiskuterad och kritiserad för kaotiska förhållanden med bland annat omfattande rymningar och införsel av narkotika på institutionen och som också starkt kritiserades av JO (1988, JO dnr 456/1988 och 500/1988). En bidragande faktor var bland annat att institutionen inte kunde låsas. Möjligtvis på grund därav byggdes övriga nytill- komna institutioner som låsta LVM-hem. Det bör betonas att den kaotiska situationen inte främst berodde på att patienterna nu i stor utsträckning utgjordes av narkomaner. tidigare, 1982–1983, fungerade Runnagården som Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier händertagna narkomaner.4 Även där förekom relativt många avvikningar , men minskade betydligt enligt gjorda utvärderingar (Arnhof 1983, 1984). Problemen var dock aldrig så stora där som senare vid Serafen. Låsta platser tillfördes också genom att låsta avdelningar inrätta- des vid ett stort antal äldre öppna institutioner. hade tvångsvården i huvudsak bestått av helt öppna institutioner och endast tre LVM-institutioner var utrustade med låsta avdelningar – s.k. institutioner med särskilt noggrann tillsyn. Det var Gudhemsgården, Runnagården samt Frösö behand- lingshem, alla med mångårig erfarenhet. Två av dessa tre hade dock huvuddelen av sina platser på öppna avdelningar (Gudhemsgården , Runnagården ). Endast Frösö behand- lingshem hade flertalet av sina platser låsta (). Placering på en låst avdelning skedde i praktiken antingen när det gällde svårare avgiftning, eller på grund av stark rymningsbenä- genhet, våldsamhet eller andra krav på särskild tillsyn. Placerings- tiderna på låst avdelning var relativt korta. Målet var att snabbt återgå till öppen avdelning. Denna strävan understöddes av den bristande tillgången på låsta platser. Det innebar att dessa tre institutioner temporärt eller för resterande LVM-tid fick ta över rymningsbenägna och andra problematiska fall från andra insti- tutioner. Det medförde en omfattande flyttningskarusell som ock- så mötte kritik (Franér & 1987). En annan bakgrund till kraven på fler låsta platser var att den förlängda vårdtiden kraftigt ökade avvikningsbenägenheten hos de intagna. I en studie från Runnagården påvisades att lagändringen ökade andelen avvikningar5 per intagen från 0,3 till 2,3 (Gerdner m.fl. 1997), dvs. drygt sju gånger – betydligt mer än själva LVM- tidens förlängning – utan att denna ökning kunde hänföras till för- ändring i patienternas problembild. I en liknande studie vid skedde motsvarande ökning av avvikningskvoten från 0,3 till 2,1 (m.fl. 1998). Det är troligt att förlängningen i sig medförde en ökad frustration för dem som togs in med tvång, och att detta förhållande ökade deras avvikningsbenägenhet. Den sen- are studien visade emellertid också att avvikningskvoten redan efter 4Det är alltså inte korrekt, som ofta hävdas, att Serafen var det första narkomanvårdspro- grammet under LVM. 5Med avvikning menas dels rymning från LVM-institutionen, dels annan olovlig frånvaro genom att inte inställa sig efter en permission eller motsvarande. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier minskade till 1,2 per intagen, vilket är en ökning i förhållande till före förlängningen, men som mer motsva- rar den förlängda vårdtiden. En möjlighet är att institutionen lärt sig att bättre hantera avvikningsbenägna patienter. Kanske har till- skapande av en egen låst mottagningsavdelning på Rällsögården spelat en positiv roll för denna utveckling, men det finns säkert även andra faktorer som har haft betydelse. Tillskapandet av helt låsta institutioner och den stora ökningen av låsta platser i allmänhet förändrade kraf- tigt LVM-vårdens karaktär såtillvida att inlåsning blev en allt vanligare företeelse inom . Denna utveck- ling har skett utan någon motsvarande lagändring i denna riktning. finns inga klara kriterier i lagen för när inlåsning kan ske och när den bör upphöra. Detta har med- fört att praxis ser olika ut vid olika institutioner och tycks i stor utsträckning bero av institutionernas tillgång till låsta respektive öppna platser. En annan förändring har varit den enorma ökningen av andelen omhändertagna (nuvarande 13 § LVM). Den drama- tiska förändringen inleddes (1997). Från att i verklig mening ha gällt undantagsfall steg andelen –1995 till av alla LVM-intagningar. Det är rimligt att se denna starka tillväxt dels i ljuset av inriktningen på nya målgrupper för LVM, men dels också i ljuset av den ökade andelen låsta platser inom . Plötsligt fanns en möjlig- het att ordna avgiftning genom LVM-vården,6 något som tidigare oftast hade behövt ske före placeringen på LVM-institutionen. Helt entydigt är detta dock inte. I studien från Rällsögården visa- des att de omedelbara omhändertagandena ökade redan innan den nya låsta mottagningsavdelningen hade färdigställts, men efter nuvarande LVM:s ikraftträdande. Detta skulle kunna tyda på att fann det svårare att planera LVM-intagning för de nya målgrupperna. 6 En annan sak är att de låsta avdelningarna inte alltid hade de medicinska resurser som kräv- des. Detta diskuteras tydligare på annan plats i utredningen. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier övertogs tvångsvården av vuxna missbrukare av . Det innebar förstatligande av samma verksam- het som hade kommunaliserats. Någon utvärdering av hur det gått med de mål som stått i förgrunden då verksamheten kommunaliserades skedde aldrig (1998). Debatten gällde nu andra saker. I motiven till statens övertagande anfördes svårigheten att finna platser till de mest svårplacerade missbrukarna, eftersom institutionerna hade möjlighet att neka intagning och försöka skju- ta över de mest problematiska på andra (SOU 1992:18). Följakt- ligen centraliserades platsbokningen till huvudkontoret. Problemet med de mest svårplacerade hade dock i stor utsträck- ning hängt samman med den tidigare platsbristen, vilket redan lett fram till att nya LVM-hem hade tillskapats. I takt med kommuner- nas neddragning av placeringar inom den institutionella missbru- karvården i allmänhet och tvångsvård i synnerhet förbyttes bristen snabbt i ett överskott på platser. Detta var uppenbart redan när SiS inrättades och ledde till att SiS inte tog över alla tillgängliga insti- tutioner. Företrädesvis övertogs de institutioner som hade tillgång till låsta avdelningar; Östfora LVM-hem var den enda § 22-institu- tion (utan låst avdelning) som SiS övertog. –1992 fanns 41 LVM-institutioner varav 24 stycken § 22-institutioner med sammanlagt 693 platser, samt 17 insti- tutioner med låsta avdelningar (s.k. § 23-institutioner) med sam- manlagt 384 öppna och 203 låsta platser. Totalt fanns alltså 1 280 platser varav var låsta (SOU 1992:18). Men var överskottet på platser märkbart. Alldeles före huvudmannaskapsbytet hade antalet institutioner minskat från 41 till 25, och antalet platser till 941 varav 300 låsta (). Under de år som följde fortsatte SiS att kraftigt minska verksamheten till 14 institutioner med 336 platser /2001 (SiS 2001). En del av de nya låsta institutionerna har lagts ned (till exempel LVM-enhet , Salberga 1998). Men i ännu större utsträckning har institutioner med i huvudsak öppna platser antingen försvunnit (exempelvis Västkust- hemmet, Romanäs, Holma, ), minskat kraftigt (till exempel Älvgården) eller övergått till annan verksamhet (till exempel Västerbyhemmet, ). Trenden har varit att andelen låsta platser har ökat på de öppna platsernas bekostnad. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier 2003) är 188 av totalt 346 platser () låsta7 (SiS 2003). Det innebär att andelen låsta platser av samtliga har ökat . Alla utom en institution (Östfora) har låsta platser. Vid två institutioner finns endast låsta platser (Lunden och , vilka båda märkligt nog är kvinnoinstitutioner). Vid ytterligare fyra institutioner har andelen låsta platser ökat och dominerar stort (Hornö , Gudhemsgården , Runnagården , Frösö LVM-hem ). Vid övriga institutioner varierar andelen låsta platser mellan 23 och 50 pro- cent.