sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — Med utgångspunkt i detta handlar alltså prioriteringar till viss del om prognostiseringar av missbrukarens rehabiliteringsmöjligheter. De som i och för sig vill, men som tidi- gare har visat sig sakna förmåga och som inget har att kämpa för, får i sorteringsprocessen stryka på foten för dem som vill, som kan antas ha förmåga och som dessutom har något positivt kvar i livet. Alltså vi har ju nästan inga pengar. Och har man fått massor med behandling tidigare. Alltså då ska det ju gå väldigt långt innan man rycker in. Det är ju dagens sanning. Så är det ju. Och LVM-vård är jättedyr. Vi kan ju nästan ha tre–fyra placeringar frivilligt till samma kostnad som en LVM-placering . Det bidrar ju också till att man tar LVM som det allra, allra sista. När det är riktigt akut och riktigt illa. Det är dom unga som man mer satsar på. Så är det. () Dom flesta äldre har ju varit på ganska mycket vård innan och så. Så är det krasst . Alltså, det spelar ingen roll om den frivilliga vården är uttömd. För vi får inte skicka iväg dom på behandling i alla fall om dom har varit på mycket behandlingar. Utan då blir det ju LVM till slut. Behandlingshem är det ju väldigt sällan egentligen vi har nån på. Sen säger vi att vi ska prioritera ungdomar, och det gör man väl också. För det har kommit många fler ärenden med ungdomar mellan tjugo och tjugofem. Men jag tror att prioriteringen i praktiken går till så att man segar och segar och segar och segar och segar på ärendet tills det blir absolut nödvändigt att göra nånting. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Som i citaten ovan är det flera intervjupersoner som hävdar att unga samt människor med vårdnaden om minderåriga barn, har företräde till adekvata rehabiliteringsmöjligheter. Noteras bör dock att ovan beskrivna prioriteringsordningar inte anses vara regel i arbete med grava missbrukare. Enligt de intervjuade är det snarare så att alla klienter de har kännedom om och som kan tänkas ha ett vårdbehov erbjuds någon form av hjälpinsats, företrä- desvis relativt billiga alternativ som s.k. tolvstegsprogram eller stödkontakt på poliklinik/socialkontor. När så inte sker beror det på att missbrukaren inte går att nå eller att man som socialsekrete- rare är helt övertygad om att han/hon i slutändan kommer att tacka nej till eventuella hjälperbjudanden. De svåra prioriteringssituationer som ändå förekommer tycks i huvudsak vara för handen när klienter efterfrågar kostsam vård på institution. Socialsekreterarna tvingas då väga olika människors behov mot varandra, något de upplever vara problematiskt och oförenligt med den eftersträvade bedömningsprofessionalismen. Men även om vi säger att vi prioriterar dom unga så ställs dom ju ändå på grund av resursbristen mot dom här lite äldre som håller på att dö. Så är det tyvärr. Och man kan ju inte låta dom äldre knarka eller supa ihjäl sig bara för att man vill prioritera ungdomar i princip. Nej, det blir dubbelt. Det är som att gå balansgång . Trots att den frivilliga institutionsvården i allmänhet har lägre dygnskostnad än vården på LVM-hem är det många socialsekrete- rare som hävdar att också den förra typen av placering är sällsynt . Såvida det inte föreligger en risk för att förvaltningen i ett senare skede blir tvungen att ansöka om LVM krävs det oerhört starka skäl för att man skall gå klienterna till mötes och bevilja vis- telser på behandlingshem eller annan typ av HVB-institution. I en intervju nämns det som något extraordinärt att en kvinna i medel- åldern med många tidigare behandlingsförsök faktiskt blivit erbju- den något annat än förvaltningens eget öppenvårdsprogram. Detta tas av socialsekreteraren upp som ett exempel på att man i vissa fall kan göra avsteg från den prioriteringsordning som annars är den dominerande. I allmänhet beskrivs förekomsten av vissa klientgrupper och organisatoriska förutsättningar medverka till att just de äldre (enligt flera intervjupersoner dras gränsen mellan unga/äldre vid 30–) missbrukarna blir lidande av denna praxis. Det kan röra sig om att förvaltningen har gemensam budget med socialpsy- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning kiatrin, vars klienter beskrivs ha fler lagstadgade rättigheter till adekvat hjälp och som därigenom tar resurser från missbrukarna. Likaså anses psykiskt sjuka människor med missbruksproblematik, vilka bedöms ha blivit fler och synligare , ha ett mer akut vårdbehov än de psykiskt friska och därför vara mer resurs- krävande. Det nämns också att bostadssituationen bland grava missbrukare har blivit sämre och att finansieringen av tillfälliga boenden minskar den ekonomiska möjligheten att erbjuda rehabiliterande insatser utöver tak över huvudet. Den insats som oftast nämns är dock LVM-vården som med sin (uppfattat) dyra dygnsavgift omöjliggör erbjudanden om hjälpinsatser till dem som vill. Det som är med LVM, den tar så mycket resurser från annat, så vi har knappt råd att skicka folk på en vanlig behandling som vill och är motiverade. För tvångsvården är så dyr. Och hade inte tvångsvården kostat så mycket så hade man nog inte varit lika negativ till den. Men i och med att den tar resurser från det som verkligen hjälper, där man kan göra stora insatser för folk som är motiverade och har en önskan om förändring. Det tycker jag är oetiskt. Intervjupersonerna uppvisar en medvetenhet om, eller tro på att den minskade användningen av tvångsvården beror på bristande resurser för behandling i allmänhet och kommunernas betalningsansvar för LVM-vård i synnerhet. Det intressanta är ändå att väldigt få av socialsekreterarna ser någon egen del i händelsernas utveckling. De tycks i stället mena att förändringen har inträffat ovanför deras huvuden och på grund av andra kommuners eller förvaltningars bristande möjlighet att tillgodose de LVM-mässiga klienternas behov. Det är som om ansträngningarna att hantera inkommande LVM-anmälningar och en budget som inte tål fler institutionsplaceringar hindrar handläggarna från att se att även deras egen rättstillämpning rent logiskt sett borde bidra till minsk- ningen av antalet beslut om att ansöka om tvångsvård. Alltså vi undviker ju LVM. Vi har ju också ett budgetläge som är som det är, va. Vi har ju jättepressad budget. Och försöker man ju med billigare alternativ än LVM. Men jag har inte förändrat mitt förhåll- ningssätt till klienterna. Det har jag inte gjort, men jag kan inte svara för alla andra. Jag tycker nog här på vår enhet, att när det verkligen har varit moti- verat så har ju vi gått in. Men att man har kanske längre startsträcka så att säga . Att man erbjuder frivillig vård väl- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning digt aktivt och det gjorde man väl i och för sig förut också ... Alltså jag kan inte ta nåt enskilt ärende där vi givetvis borde ha tagit LVM, men vi gjorde det inte för vi tyckte inte att vi hade råd. Jag kan inte säga att jag vet nåt ärende på vår enhet där det har resonerats så. Men ändå tror jag att man drar sig för LVM även av ekonomiska skäl. Det är jag ganska övertygad om. Om jag ser till det stora hela. Att man kanske tar andra insatser. () Det kostar ju oerhörda pengar. Och dom peng- arna kan man ju lägga på nånting som är vettigt. Och sen vet ju inte jag. Jag menar jag vill inte påstå att vi här på vår enhet gör så att vi ski- ter i den (tvångslagstiftningen), men jag har hört talas om väldigt många såna fall. Att det kan va så. Alltså budgeten, det är klart att den spelar ju in. För att jag tror att man omhändertar färre enligt LVM nu för att det är otroligt dyrt och hela lider utav budgetunderskott. Och det pratas pengar på alla möjliga sätt, och är det så att man kan se att en vårdform är mindre effektiv än nån annan och dessutom kostar mest pengar, så försöker man ju på alla möjliga sätt att förebygga eller att avvakta lite till. Ha lite is i magen och så. Och det är både gott och ont, alltså. Att sega på ärenden och ha is i magen handlar alltså om att in i det sista söka hålla igen på kostnaderna för behandlingsinsatser så att de allra mest behövande har möjlighet att få den hjälp de har rätt till. I detta sammanhang är dock kategorin de mest behövande relativt vid. Det rör sig dels om klienter som bedöms sakna för- måga att överleva utan insatser, dels om sådana som vill förändra sig och bedöms kunna att tillgodogöra sig missbrukarvård. Det är sådana premisser som i förlängningen leder till en, enligt handläggarna, pragmatisk men något okonventionell användning av LVM. De beskriver till exempel att det i vissa situationer räcker med att enbart tillfälligt omhänderta missbrukare och sedan under- låta att gå vidare med ansökan om tvångsvård. Likaså att det är att föredra att vårdtiden avslutas så fort som möjligt.14 Dessa strategier grundar sig på att socialsekreterarna ofta tror sig ha bättre lös- ningar att använda sig av än just LVM när det kommer till att han- tera arbetet med de gravaste missbrukarna. (Se vidare del 3 om 14 Jfr 25 § LVM enligt vilken det är föreståndaren för LVM-hemmet som beslutar om utskrivning av klienten när syftet med vården har uppnåtts. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Trots socialsekreterarnas krassa konstaterande att budgeten van- ligtvis har betydelse för valet av insats upplever de att de följer lagen när det gäller LVM-ärenden i allmänhet och fallen som interv- juerna bygger på i synnerhet. Handläggarna sköter kontakten med klienten och har åsikter om vilken typ av insats som är mest ade- kvat. Däremot har många fler parter och organisatoriska strukturer inflytande över det faktiska beslutet om LVM, SoL eller någon hjälpinsats över huvud taget är tillämplig. Att socialsekreterarna på detta sätt sällan själva är direkt ansvariga för de beslut som tas kan utgöra en av anledningarna till att de känner sig förhållandevis bekväma med det egna ansvarsområdet och den egna insatsen. Dels befinner de sig i ett professionellt sammanhang som till viss del är präglat av hur denna typ av ärenden handläggs i vanliga fall. Detta medför att eventuella avvikelser från kring hur man brukar göra säkerligen korrigeras bara genom det faktum att social- sekreterare i exempelvis i handledning talar om specifika ärenden. Dels är det sektionschefen som tar merparten av alla formella beslut kring handläggningen av LVM-ärenden; till exempel vad gäller start/avslut av utredning enligt 7 § och när man skall ansöka om tvångsvård. Alltså jag pratar ju mycket om den här kvinnan. Norra mottagningen sitter ju här bredvid, så psykiatern sitter ju mitt emot mig och så har vi ju sjukskötarna här och vi har ju möte . Och diskuterar vi dom här ja, svårare ärendena framför allt. Och det är ju också en trygghet i att man har en samlad bedömning. Det är ju inte jag själv som har gjort den bedömningen. () Jag tycker att det alltid är svårt när det gäller tvångsvård. För att jag vet inte om jag tycker att det är en så jättebra vård. Jag föredrar frivillig vård, naturligtvis. Men sen så handlar det ju om att man riskerar en persons liv om man inte ingriper. I det här fallet så var det ju så. I andra fall kan det ju va att det sociala rasar runt omkring. Men här var det mer fara för hans hälsa och liv, bedömde vi det som. Och tycker inte jag att det är så jättesvårt. () Men om det är så att man väntar för länge så är det ju jättetragiskt också. Så jag tror att det är så att budgeten spelar in. Men det är ju chefens ansvar att besluta när man ska gå in. Flera socialsekreterare beskriver att de ibland anser att cheferna vill vänta för länge med att ta till tvångsåtgärder. Dessa meningsskilj- aktigheter beskrivs dock mer handla om att de senare har ansvar för Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning sektionens vårdbudget än om att man ser olika på klienternas vård- behov. Utöver kollegor och chefer finns i socialsekreterarnas närmiljö ofta också LVM-experter. Bland stadsdelsförvaltningarna som de intervjuade socialsekreterarna arbetar på finns två varianter av sådana representerade. Det kan röra sig om en särskild konsulent med vilken man har möte cirka en gång eller också en avdelad socialsekreterare som har i uppdrag att enbart arbeta med LVM- ärenden. Dessa personer är väl förtrogna med lagstiftningen och fungerar antingen som handledare och garanter för att LVM tillämpas rättsligt korrekt eller också som tillfälliga medhandläg- gare för de faser i klientarbetet då tvångsvården på ett eller annat sätt har blivit aktualiserad. LVM-experterna saknar precis som ordinarie socialsekreterare rätten att fatta beslut i LVM-ärenden, men uppfattas av intervjupersonerna som auktoriteter på området. De har lång erfarenhet av både utredningsarbete och av att föra socialnämndens talan i länsrätten. Mot denna bakgrund anses deras ord väga tungt i bedömningen av enskilda ärenden. Han fungerade ju också som handledare i dom här svåra fallen. Han kom regelbundet och man tog upp dom här som var på gränsen och: Hur ska jag göra och hur kan man göra? Man diskuterade verkligen igenom alla möjligheter som fanns och det var jättebra. Och sen var han uppe i länsrätten också.15 Förutom att socialsekreterarnas oberoende i vårdbehovsbedöm- ningar och deras professionella handlingsutrymme i övrigt insk- ränks genom inflytandet från ovan nämnda kollegor är de också underställda stadsdelsnämnden (eller liknande, vissa nämnder har utsett socialdelegerade). Den har det övergripande ansvaret för verksamheten, men också makten att besluta i enskilda ärenden; till exempel avseende omedelbara omhändertaganden enligt 13 § LVM och om stadsdelsnämnden i slutändan skall ansöka om vård med stöd av 4 § LVM i länsrätten. I allmänhet tycks socialsekreterarna betrakta sig själva som poli- tikernas marionetter utan egentligt ansvar för de beslut som fattas. Överheten beskrivs i första hand vara kommunpolitikerna och i andra hand regeringen, vilka med sin politik ger riktlinjer för soci- altjänstens arbete med missbrukare och avgör storleken på de anslag som finansierar verksamheten. När dessa instanser kräver att 15 Detta citat belyser dels att LVM-experten uppskattas av socialsekreteraren och dels att denna funktion har tagits bort och är saknad på den aktuella förvaltningen. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning tjänstemännen skall utföra ett omöjligt uppdrag, det vill säga följa sociallagstiftningen och hålla budgeten, är det också de förra som anses vara ytterst ansvariga och som skall ta konsekven- serna av eventuella missförhållanden. Besparingskraven upplevs hindra socialsekreterarna i deras arbete, men detta förhållande tjä- nar också som en giltig förklaring till varför arbetet med grava missbrukare sällan når fram till rehabiliteringsmålet. Om jag ger dig och så säger jag till dig att det här ska du leva och du ska bli mätt . Då tycker du att jag är en idiot, eller hur? Men det är ungefär vad staten gör till kommunerna. Här får ni pengar till missbrukarvård och så har vi den här tvångsvår- den. () Staten ger kommunen pengar och så säger de: Och så ska ni följa LVM-lagen! Och så kostar det per dygn.16 Och räcker inte påsen med pengar och är det så att man inte klarar av det här. Ja, då blir chefen avsatt. Så den pressen som finns i att hålla kost- naderna nere, det har väl blivit så att det primära målet för verk- samheten är att hålla budget. Inte att hjälpa missbrukare och det tror jag inte bara är för oss, utan det tror jag är inom sjukvård och allting. () Ekonomin styr det mesta. Även om länsrätten är den instans som prövar en ansökan om tvångsvård tycks betydelsen för socialsekreterarna mest handla om att den står som garant för att socialnämndens bedömning är rätts- ligt korrekt. Det är alltså inte fråga om att försöka rättfärdiga sitt handlande i efterhand när LVM-anmälan blev avskriven, utan om att socialsekreteraren får ett kvitto på att bedömningen var ade- kvat i de ärenden där man gick vidare till länsrätten.17 En viktig aspekt som bidrar till förståelsen av handläggningens logik och metodik är socialsekreterarnas syn på behandling och det befintliga utbudet. När det gäller missbrukarvårdens funktion och möjlighet är deras beskrivning emellertid tvetydig. Å ena sidan går merparten av arbetet med missbruksärenden inom ut på att klienterna via formellt organiserade hjälpinsatser skall lyckas förändra sina liv till det bättre. Å andra sidan beskrivs detta konst- 16Dygnsavgiften varierar beroende på om klienten är intagen med stöd av 4 eller 13 § LVM. Vid tvångsvård enligt 4 § uppgick dygnsavgiften 2002 till (2003: ), medan motsvarande avgift för klient som blivit omhändertagen var (oförändrat ). 17Detta kommer sig av att huvuddelen () av alla ansökningar om LVM-vård bifalles av länsrätten (2002). Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning stycke i många fall vara närmast omöjligt, särskilt när det gäller den svåraste klientgruppen som ibland blir föremål för LVM-anmäl- ning/-utredning. Anledningen är att missbrukare som särskilt behöver stöd inte sällan bedöms sakna egen förän- dringsvilja och att framgångsrika förändringsprocesser kräver mycket mer än bara engagemang från personen själv. Det behövs ett fungerande socialt nätverk som kan vara ett psy- kologiskt stöd i svåra situationer, avleda uppmärksamheten från det fysiska/psykiska beroendet samt medverka till att återfall i miss- bruk förenas med mer obehag än välbehag. Missbrukarna behöver också samhällets stöd att bekosta den hjälpinsats de eventuellt tror kan ha verkan samt stöd att möjliggöra ett normalt liv med meningsfull sysselsättning, bostad, fungerande privatekonomi och hälsa. Enligt socialsekreterarna saknar flertalet tunga missbrukare denna sociala plattform, varför deras förändringsprocesser brukar stupa . Det är bara en sak som man ska komma ihåg. Har folk missbrukat i tio–så fixar man inte det på ett eller . Då tar det tid. Om man tänker på vilket jävla liv det kan bli på en arbetsplats om nån ska byta rum. Så ska dom här människorna byta ett helt liv. Dom ska byta liv, dom ska byta umgänge, dom ska byta hela sin tillvaro. Det är svårt. Det är ingenting man gör på en kafferast eller på sex månaders LVM. Det är åratals arbete. () Och dom här som har hållit på och som inte har några andra bekanta. Dom har bara missbrukarkretsen. Dom har det livet. Känner inte till nånting annat. Och slutar dom missbruka. Ja, vad har dom då? Kan bli jagade Vi har en sån tjej nu som har försökt att lägga av. Hon har sjukbidrag. Dom som hon är skyldig pengar är där vid pensionsdags. Väntar vid dörren. Hämtar ut pensio- nen. Det är inte bara att byta liv inte. En bidragande orsak till tvetydigheten i socialsekreterarnas reso- nemang är att tvivlet på de tunga missbrukarnas möjligheter till förändring sällan åtföljs av ett ifrågasättande av själva fenomenet missbrukarvård i vid mening.18 Denna ses i stället som god i sig, trots att det vanligtvis hävdas att vården kommer till korta vid rehabilitering av de tyngsta missbrukarna. Även om vissa problem nämns av socialsekreterarna (till exempel begränsade resurser, krångliga intagningsprocedurer, bristande avpassning gentemot specifika klientgrupper samt stränga utskriv- ningsregler) tvivlar de sällan på att givna hjälpinsatser och behand- egna och förmedlade hjälpinsatser som avses medverka till att klient- erna blir fria från missbruk eller på annat sätt rehabiliterade. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning lingsmetoder är adekvata samt att de i allmänhet ger önskade effekter. Trots denna i huvudsak positiva syn är de inställda på att missbrukare skall återfalla och göra nya rehabiliteringsförsök. För- hoppningen sägs vara att dessa skall så frön, snarare än att leda till omedelbar och varaktig förbättring. För att använda medicinska termer tycks socialsekreterarna se missbrukarvården mer som broms- medicin än som vaccination för de LVM-mässiga klienterna. Sen får man kanske tänka inte bara för LVM utan annan form av frivillig behandling också. Det funkar inte första gången. Men ändå andra eller tredje gången så finns det kanske kvar lite av det här som hände första gången. Att det ploppar ner då. Missbrukarna skall primärt fås till att bromsa upp det destruktiva levernet, oavsett egen vilja, ålder, val av missbrukspreparat, livssitu- ation, tidigare erfarenhet av vårdapparaten och förväntade behand- lingsresultat. De ärenden man lyckas med något mer, det vill säga när man skapar möjligheter också för varaktig förbättring, ses som grädde på moset. Även om socialsekreterarna givetvis föredrar när klienterna själva önskar behandling och kan förväntas dra nytta av den är detta alltså på inget sätt en förutsättning för ståndpunkten att missbrukarvård är bättre än ingen missbrukarvård alls. Man gör ju bedömningen att den här människan behöver vård. Så är det bara! Det är bra om dom kan gå in frivilligt, men vill dom inte det eller förmår inte eller vad det är, så måste man ta till tvånget när man väl har gjort den här bedömningen att: nej, han måste ha vård. Sen spelar det väl ingen roll om dom går in frivilligt under hotet, eller om dom går in frivilligt därför att dom inser att dom måste ha vård. Huvudsaken är att dom kommer in. Får nyktra till. Må bättre så att man kan börja resonera med dom. Då kan man ju börja motivera. Denna tankegång har stöd i tvångslagstiftningens förarbeten – som anger att behandlingen skall genomföras under tvång när frivilliga insatser inte kommer till stånd eller ger avsett resultat – men också i en filosofisk/psykologisk teori om att de flesta människor i grund och botten egentligen vill leva normalt och inte självdestruktivt. Likaså stödjer sig socialsekreterarna mot ett av missbruksdiskur- sens odiskutabla grundantaganden; att behandling för missbruk alltid är av godo.19 19 Se (1988). Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Tvångsvårdens för- och nackdelar Socialsekreterarnas syn på tvångsvård är i allmänhet präglad av oförståelse, uppgivenhet och missnöje inför sakernas tillstånd. De utgår vårdideologiskt ifrån en princip om frivillighetens företräde och bedömer tvånget primärt utifrån hur bristfälligt LVM anses fungera i praktiken. Det finns ändå vissa positiva omdömen och resonemang som avviker från denna hållning och som därför bör lyftas fram. Till att börja med hyser intervjupersonerna gemensamt inställ- ningen att behöver någon typ av tvångsinstrument i arbetet med missbrukare. Det handlar företrädesvis om att man införlivat idén om att människor inte bör kunna obehindrat ända sina liv genom intag av alkohol/narkotika. I vissa situationer hävdas missbrukarna gå ned sig så totalt i den självdestruktiva livsstilen att insatser måste inriktas på överlevnad, och det är då tvånget fyller en funktion. Ett avgörande problem med nuvarande lagstiftning anses emellertid vara att vårdtiden är alltför lång och att det skulle räcka med korta och effektiva tvångsavgiftningar. De positiva omdömen och förväntningar som förekommer i intervjumaterialet riktar främst in sig mot att missbruket stoppas , att överlevnaden säkras samt att tiden på institu- tion kan möjliggöra vidare behandlingsplanering. Jag tycker att det måste finnas en möjlighet till tvång. Och jag kan tycka att på dom här andra kvinnorna som jag har då, tre stycken är det faktiskt som går in och ut på LVM. Alltså det är absolut nödvän- digt. Dom skulle dö annars, om man inte kunde ingripa. När dom är i så dåligt skick så att dom bara, ja, dom klarar ingenting. Dom bara lig- ger nånstans i nån park och ja det är så, va. Man måste ta det då. Men sen tycker jag att det är alltså vården, LVM-vården, fungerar ju generellt sett jävligt dåligt. Jag skulle inte vilja kalla det vård över huvud taget. Jag skulle vilja kalla det förvaring. För att jag tycker att det händer i princip ingenting med dom här kvinnorna . Sen ska man naturligtvissen vet jag inte om det beror på att dom här kvinnorna är så skadade. Alltså det kanske är så att det är omöjliga fall.