sou · GSB320d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Genetiska undersökningar och genetisk information PGD kan förekomma i flera syften. Ett är PGD för diagnos av allvarliga ärftliga sjukdomar. Undersökningen syftar då till att und- vika att ett visst sjukdomsanlag – som på grund av vad man vet om föräldrarnas arvsanlag kan finnas i det befruktade ägget – förs vidare till nästa generation. Endast sådana befruktade ägg som inte har anlaget implanteras. Detta är det som vanligen associe- rats med PGD. I har metoden tillämpats restriktivt. Som skall belysas närmare i det följande har restriktiviteten motiverats av att man inte ansett sig kunna utesluta medicinska risker och av att metoden skulle kunna användas i eugeniskt28 syfte. Preimplantatorisk genetisk screening29 (PGS) är en ny PGD- tillämpning. Metoden kan användas för att diagnostisera kromo- somavvikelser i befruktade ägg innan dessa implanteras i livmodern. Den har lanserats i syfte att öka möjligheterna till framgång vid IVF-behandling i de fall där chansen till graviditet är kraftigt minskad, t.ex. på grund av hög ålder hos kvinnan eller tidigare upprepade missfall. Kromosomavvikelser anses nämligen vara en huvudorsak till att ett befruktat ägg inte är livsdugligt. Man under- söker om kromosomantalet avviker med en eller flera hela kromo- somer från det normala (46).30 Även förändringar bestående av skadade eller omkastade delar av kromosomer kan upptäckas. Metoden används således i syfte att välja ut de befruktade ägg som är aktuella att implantera och som genetiskt sett ger den högsta chansen till graviditet. Metoden kompletterar då det morfologiska urvalet. Ett ytterligare syfte kan vara att undvika tillkomsten av barn med kromosomavvikelser. Metoden har inte tillämpats kliniskt i , men försöksverksamhet är planerad. Då ett barn lider av en svår sjukdom som skulle kunna botas genom transplantation från någon med likartad genuppsättning är en möjlig behandlingsväg att föräldrarna med användande av IVF och PGD försöker få ett nytt barn som har den genetiska upp- sättning som krävs. Syftet med PGD är då att barnet skall erhålla 28Eugenik är läran om möjligheterna att förbättra människors ärftliga egenskaper genom biologisk förädling, , band 14. 29Metoden kallas preimplantatorisk genetisk screening eftersom den innebär att alla befruktade ägg undersöks med PGD. 30De vanligaste kända kromosomavvikelserna är trisomierna 13, 16, 18, 21, 22, syndrom (45X), 47XXX, 47XXY, 47XYY och triploidi. Vissa kromosomavvikelser leder alltid till missfall, andra inte. Avvikelser på kromosomerna 16 och 22 leder till missfall en bit in i graviditeten. Bland levande födda barn är följande kromosomavvikelser de vanligaste: trisomi 21 (1–2/1 000), trisomi 18 (1/8 000) och trisomi 13 (1/10 000). Genetiska undersökningar och genetisk information en lämplig genuppsättning som gör att det kan vara donator åt ett svårt sjukt syskon, s.k. PGD för syskon till svårt sjuka barn. Genom denna PGD-tillämpning, som brukar benämnas PGD/HLA31, görs en HLA-typning av de befruktade äggen. Man väljer ut ett ägg med lämplig genuppsättning och implanterar detta. Ett flertal allvarliga ämnesomsättnings- immunbrist- och blod- sjukdomar kan botas genom transplantation av benmärg eller navelsträngsblod. Thalassemi, sickelcellanemi, fanconi anemi och leukemi är exempel på sjukdomar som kan komma ifråga för denna typ av behandling. Det är dock enbart 25 procents sannolikhet att ett helsyskon skall vara HLA-identisk och därmed automatiskt HLA-kompatibel, som den tekniska termen lyder för en lämplig genuppsättning för transplantation. Om det finns anlag för allvarlig ärftlig sjukdom minskar chanserna ytterligare att hitta det befruktade ägg som man önskar, eftersom det då skall vara både friskt och HLA-matchat. Därtill kommer att endast av IVF-behandlingarna (för kvinnor ) leder till ett fött barn. Om det föds ett barn som kan vara donator låterstår vidare det osäkerhetsmoment som själva transplantationen innefattar. Det bör tilläggas att en annan möjlighet att finna en lämplig donator kan vara via det svenska eller internationella HLA- register. Cirka nio miljoner frivilliga finns registrerade och HLA-typade i dessa register. PGD kan självfallet även användas för genetiska undersökningar av annat slag, t.ex. könsbestämning. När det gäller PGS bör noteras att metoden som regel innebär att man analyserar könskromo- somerna. En av de vanligaste kromosomavvikelserna med mycket hög missfallsfrekvens är syndrom. Trots att syftet inte är könsbestämning, utan fastställande av ett eventuellt avvikande antal kromosomer, får man veta kön genom denna analys. De diagnostiska metoder som sålunda förekommer i samband med IVF-behandling (och ICSI) har det gemensamt att de alla innefattar en genetisk undersökning. De innefattar samtliga dess- utom ett urval av de befruktade ägg som är aktuella för implan- tering. Det finns skillnader mellan de ändamål som för- anleder åtgärderna. Vid PGD för diagnos av allvarliga ärftliga sjuk- domar är det fråga om ett negativt urval, där man vill sortera bort ägg med vissa sjukdomsanlag. Vid PGS är det primära syftet att 31 HLA står för Human Leukocyte Antigen. 32I har ca 40 000 personer anmält sig som potentiella (se även . Genetiska undersökningar och genetisk information maximera chansen till graviditet. Det innefattar ett negativt urval genom att man väljer bort befruktade ägg med stor sannolikhet för missfall. Det samma gäller om man sorterar bort befruktade ägg i syfte att undvika barn med kromosomavvikelser. PGD/HLA skiljer sig däremot från nämnda metoder genom att det görs ett positivt urval; ett befruktat ägg väljs ut på grund av att det uppfyller vissa kriterier. Frågan är om likheterna mellan dessa ändamål skall föranleda att de principiellt bör bedömas från samma etiska utgångspunkt eller om olikheterna bör leda till att de kan bedömas på skilda sätt. Därvid måste även beaktas om det föreligger sådana olikheter att det faktiskt går att avgränsa de förekommande metoderna och ändamålen från varandra. 9.6.3Frågornas tidigare behandling och gällande rätt Betänkande av Utredningen om det ofödda barnet Utredningen om det ofödda barnet berörde frågan om PGD i betänkandet Den gravida kvinnan och fostret – två individer (SOU 1989:51). Utredningen fann att det förelåg osäkerhet om PGD kunde påverka det blivande barnets utveckling. Så länge en sådan osäkerhet förelåg borde denna typ av diagnostik därför över- huvudtaget inte förekomma. I övrigt ansåg utredningen att det var för tidigt att uttala sig om i vad mån PGD skulle få användas. Som skäl till tveksamheten framhölls särskilt risken för att tekniken skulle användas för selektion av människor. Det hade (1989) inte, såvitt utredningen kände till, förekommit att tekniken använts på människor, men försök hade visat att metoden sannolikt var användbar. Regeringens proposition om fosterdiagnostik och abort samt riktlinjer PGD behandlades i regeringens proposition om fosterdiagnostik och abort (prop. 1994/95:142). Regeringen hade en restriktiv syn på PGD och föreslog att skulle anta vissa riktlinjer. Vid riksdagsbehandlingen framkom en än mer skeptisk inställning till metoden. (1994/95:SoU18 s. 13) angav följande, av sedermera antagna, riktlinjer. Genetiska undersökningar och genetisk information (P)reimplantatorisk diagnostik måste användas med stor restriktivitet och endast för par med anlag för någon svår genetisk betingad sjuk- dom eller kromosomavvikelse. Diagnostiken skall inriktas mot all- varliga, progressiva, ärftliga sjukdomar som leder till tidig död och där ingen bot eller behandling finns. Könsbestämning skall endast få göras om det är medicinskt motiverat. Det var inte aktuellt att använda PGD i syfte att öka graviditets- chanserna vid ofrivillig barnlöshet (PGS) när riktlinjerna antogs av . HLA-typning genom PGD/HLA var inte heller föremål för diskussion. Riktlinjerna tar sålunda enbart sikte på PGD som alternativ till fosterdiagnostik. har inte utfärdat några allmänna råd beträffande PGD. I praktiken torde angivna riktlinjer ha följts i medicinsk praxis. I anledning av beslut om riktlinjerna gav regeringen i uppdrag att följa utvecklingen av PGD. avgav ett kortfattat svar. Det framgick att PGD utförts vid men inte i övrigt i . Två patientpar hade så långt, utan konstaterad graviditet, behandlats. Ytterligare tio försök planerades . Därutöver bedrevs vissa försök med metodutveckling i . Det fanns ett stort antal föräldrar som av medicinska skäl var intresserade av PGD-behandling. I anslutning härtill anförde : De experter som har framfört synpunkter till fram- håller att det föreligger en svår pedagogisk situation när man rutin- mässigt erbjuder fosterdiagnostik för vissa sjukdomar, men där dessa tillstånd enligt propositionen (dvs. riktlinjerna, kommitténs anmärk- ning) inte får vara föremål för preimplantatorisk diagnostik. Hur för- klarar man för en kvinna som fått barn med cystisk fibros att man måste göra abortinriktad fosterdiagnostik eftersom sjukdomen inte är så allvarlig att den kvalificerar för preimplantatorisk analys? Det finns otaliga exempel på liknande situationer, där abortinriktad foster- diagnostik varit rutin i vårt land och där sjukdomen enligt propositionen inte kan anses vara en allvarlig progressiv ärftlig sjuk- dom som leder till tidig död och där ingen bot eller behandling finns. Den senare definitionen omfattar endast ett litet antal sjukdomar och täcker tex inte in de vanligaste svåra kromosomrubbningarna som har varit föremål för fosterdiagnostik i rutinmässigt . Genetiska undersökningar och genetisk information Förslag från Etiska samrådsgruppen för PGD En fristående etisk samrådsgrupp (Etiska samrådsgruppen för preimplantatorisk genetisk diagnostik, ESPGD) har utarbetat ett förslag till etiska riktlinjer för PGD.33 Gruppen bildades för att överväga de problem som kliniskt verksamma läkare och andra upplevde att den rådande situationen kring PGD skapade. Del- tagarna i gruppen har på eget initiativ ingående samrått kring de etiska förutsättningarna för att utföra PGD i ljuset av bl.a. de av antagna riktlinjerna. Gruppens överväganden utgår i princip från den problembeskrivning som redo- visade i det citerade stycket i sitt svar till regeringen . Efter att ha redovisat en faktabakgrund drog gruppen följande slutsatser. –Det kan vara etiskt acceptabelt att erbjuda PGD. –Det kan vara etiskt välmotiverat av ett par att välja PGD. –Frågan om ett erbjudande av PGD är etiskt acceptabelt måste besvaras utifrån en helhetsbedömning i det enskilda fallet. –Enskilda diagnoser, sjukdomskarakteristika eller andra isole- rade faktorer kan aldrig i sig själva utgöra tillräckliga skäl för att det är etiskt acceptabelt att erbjuda PGD. Slutsatserna utmynnade i ett förslag till konkreta riktlinjer, avsedda att utgöra ett stöd för de behandlande läkare, som fattar beslut om PGD och ansvarar för den vård som därvid erbjuds. I riktlinjerna anger samrådsgruppen dels de förutsättningar som måste föreligga för att tillämpningen av PGD skall vara acceptabel (nödvändiga förutsättningar), dels ett antal faktorer som alltid bör beaktas i sammanhanget (relevanta faktorer vid behovsbedömning). –Paret bär på en specifik monogen eller kromosomal ärftlighets- mekanism som ger hög risk att få barn med en genetisk sjukdom eller skada som går att diagnostisera med PGD. –Provrörsbefruktning är tillräckligt säkert för det aktuella paret. –Paret har erhållit utförlig muntlig och skriftlig information om den aktuella sjukdomens natur (prognos, behandlingsmöjlig- heter, etc.), ärftlighetsriskens storlek, hur PGD går till samt de fördelar och nackdelar som finns med PGD jämfört med alternativa handlingsvägar. 33 , , , C., , J. m.fl. 2002. Genetiska undersökningar och genetisk information –Paret fortsätter att efterfråga PGD på ett väl övervägt sätt. –Vid graviditet erbjuds kontroll med hjälp av konventionell fosterdiagnostik. Relevanta faktorer vid behovsbedömning. –Parets allmänna motiv för att efterfråga PGD. –Parets inställning till alternativen. –Parets livssituation, erfarenheter och allmänpsykologiska tillstånd. –Graden av frivillighet i parets önskan om PGD i förhållande till social omgivning och samhällsfaktorer. –Sjukdomens allvarlighetsgrad. –Arvsriskens storlek. –Diagnostikens säkerhet. Enligt samrådsgruppen skiljer sig dess förslag från rikt- linjer på två sätt. Dels är gränsdragningen inte absolut, dvs. tillämp- ningen skulle kunna bli mer flexibel. Dels skulle föreslagna rikt- linjer innebära en mer restriktiv tillämpning till följd av kravet på att metoden endast skall tillämpas vid starkt ärftliga sjukdomar. Gruppens bedömning var att man därmed skulle uppnå minst samma grad av begränsning av verksamheten, som med riktlinjer, men med större tydlighet och lyhördhet för enskilda pars behov och speciella situation. Gruppen uppskattade att högst 50 par skulle komma att efterfråga PGD om föreslagna rikt- linjer genomfördes. 9.6.4Internationella förhållanden och utländsk rätt34 I regleras preimplantatorisk diagnostik i lov om human- medisinsk bruk av bioteknologi (LOV nr 100). Lagen föreskriver att ett befruktat ägg endast kan undersökas genetiskt i speciella fall vid allvarlig sjukdom som saknar behandlingsmöjlig- heter (§ 2–14). I regleras PGD i lov om kunstig befrugtning i for- bindelse med lœgelig behandling, diagnostik og forskning m.v. (LOV nr 460 af 10/06/1997). Enligt lagen får genetisk under- sökning av ett befruktat ägg endast utföras i de fall då det föreligger en känd och väsentligt ökad risk för att barnet skall få en allvarlig 34 Framställningen bygger till viss del på uppgifter till kommittén från Statens medicinsk- etiska råd. Genetiska undersökningar och genetisk information Sunhedsstyrelsen har i en vägledning (Vejledning af 30. ) gett exempel på sjukdomar som det kan vara aktuellt att testa för. Bland exemplen kan nämnas cystisk fibros, , Hemofili A, B och Multipel Endocrin Neoplasi. Det är dessutom tillåtet att utföra genetiska undersökningar i samband med provrörsbefruktning som görs på grund av ofruktsamhet, om en sådan undersökning kan påvisa eller utesluta en väsentlig kromo- somabnormitet. ger som exempel Trisomi-21, Trisomi-18, Trisomi-13 och Klinefelter. Det danska är i ett avgivet yttrande splittrat i fråga om PGD/HLA. Nio av de sjutton medlemmarna anser att PGD/HLA inte är etiskt god- tagbart. De övriga åtta medlemmarna, anser att det kan vara etiskt godtagbart att erbjuda PGD/HLA i situationer då det redan föreligger indikation för PGD (dvs. att det finns anlag för allvarlig ärftlig sjukdom.) Sju av dessa åtta anser också att det kan vara etiskt godtagbart att tillåta metoden för föräldrapar med ett sjukt barn utan indikation på allvarlig ärftlig sjukdom.35 I är PGD tillåten för att diagnostisera allvarlig genetisk sjukdom. Det har också klarlagts att om förutsättningar för PGD är uppfyllda så är även HLA-typning tillåten för att välja ut ett befruktat ägg som i förlängningen kan fungera som donator av benmärg (från navelsträngen) till ett sjukt syskon. PGD är i viss utsträckning tillåten även i och . Regleringen är dock olika utformad och varierar avseende restrik- tivitet och formerna för tillsyn. PGD är förbjuden i , , och . I frånvaro av specifik reglering är PGD tillåten i , , , och Neder- länderna. I saknas särskild reglering av PGD. Det finns privata repro- duktionskliniker som uppmanar presumtiva kunder att höra av sig med eventuella önskemål, om dessa inte går att finna bland de möjligheter som presenteras. Det är dock tänkbart att en rättslig reglering av PGD kan komma till stånd i , i syfte att undvika designer babies. () har sammanfattat de europeiska erfarenheterna av PGD –2001. Enligt den senaste årsrapporten (2001) utgjorde nära hälften av PGD-behandlingarna screening för kromosom- avvikelse (PGS). Av de rapporterade PGD-fallen avsåg 35 Det Etiske Råd, (2003) oktober 2, Vedrorende kunstig befruktning 3 del, Mikro- insemination og preimplantatorisk diagnostik. Genetiska undersökningar och genetisk information könsbestämning av sociala och psykologiska skäl, dvs. utan medicinsk indikation. yttrade ESHRE Ethics Task Force sig angående PGD, och tog kort upp även PGS. Syftet med PGS beskrivs vara att öka den reproduktiva effektiviteten vid IVF. Det påpekas att denna teknik ännu inte utövats i större skala, varför det krävs ytterligare kunskap innan tekniken bör komma till mer omfattande användning. I yttrandet anför ESHRE vidare att PGD/HLA är moraliskt acceptabelt i de fall där föräldrar vill för- säkra sig om att deras barn kommer att vara lämplig som donator till ett redan sjukt barn. I en rapport om assisterad befruktning, rekommen- derar en expertgrupp inom WHO ytterligare klinisk forskning rörande möjligheterna att genom PGD upptäcka kromosom- avvikelser. 9.6.5Statens medicinsk-etiska råds yttrande i frågan har avgett ett yttrande till regeringen rörande PGD. Yttrandet omfattar PGD för diagnos av allvarliga ärftliga sjukdomar, preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGS) och PGD för syskon till svårt sjuka barn (PGD/HLA). I yttrandet lämnar rådet en redogörelse för de medicinsk-etiska frågeställningar som uppkommer i samband med PGD och dess olika tillämpningar samt redovisar sina ställningstaganden i frågan.36 I det följande återges huvudpunkterna i rådets överväganden och slutsatser. PGD för diagnos av allvarliga ärftliga sjukdomar Enligt rådet aktualiserar PGD konflikten mellan å ena sidan intresset för föräldrar att få friska barn och å andra sidan kravet på respekt för människovärdet, en oro för de möjliga samhälleliga konsekvenser användningen av PGD-tekniken kan skapa samt en osäkerhet rörande möjliga medicinska risker för det blivande barnet. 36 Avvikande meningar redovisas i en reservation och två särskilda yttranden. Genetiska undersökningar och genetisk information Rådet konstaterar att PGD numera används kliniskt inom de ramar riktlinjer anger och att användningen principiellt sett är etiskt acceptabel när det finns tillräckligt starka behov från föräldrar- nas sida. Enligt rådet finns det dessutom fördelar med PGD jämfört med traditionell fosterdiagnostik. PGD kan bespara paret/kvinnan lidande, eftersom de slipper en eventuell framtida selektiv abort. En annan fördel är att par med allvarlig genetisk sjukdom kan ingå gravi- ditet med reducerad risk och oro. PGD har vidare tydliga abort-etiska fördelar framför traditionell fosterdiagnostik under förutsättning att fostret tillmäts ett högre skyddsvärde än ett befruktat ägg. Rådet anser att det starkaste argumentet mot PGD ytterst har sin grund i att metoden är så effektiv att den kan drivas för långt. Efter- som man väljer befruktade ägg före implantering, kan icke önskvärda egenskaper och sjukdomar väljas bort med större precision än genom traditionell fosterdiagnostik – dels för att flera ägg i taget finns tillgängliga, dels för att det kan vara lättare att acceptera PGD än fosterdiagnostik följd av abort. Enligt rådet kan det vid allvarlig ärftlig sjukdom finnas risk för att PGD används i eugeniska syften, till skillnad från vid fosterdiagnostik och eventuell abort, eftersom PGD kan uppfattas som ett mindre allvarligt ingrepp. I takt med att PGD-tekniken utvecklas kommer den sannolikt att finnas tillgänglig i allt större utsträckning och kan mycket väl komma att ingå som rutinmetod i samband med IVF. PGD- metodens selektiva drag i förening med kommersialiseringen av reproduktion kan enligt rådet anföras som skäl för en strikt reglering av teknikens tillämpning. Rådet instämmer i stort sett i ESPGD-gruppens allmänna slutsatser rörande PGD (jfr avsnitt 9.6.3) men tillägger att tekniken dock bör vara reserverad för diagnostik av allvarliga ärftliga genetiska sjukdomar. Rådet anser mot den angivna bakgrunden att kravet i riktlinjer att endast sjukdomar som leder till tidig död och där ingen bot eller behandling finns bör förändras och förtydligas. Sammantaget bör följande allmänna förutsättningar gälla. PGD bör få användas för par °som bär på en specifik, allvarlig monogen eller kromsomal ärftlighetssjukdom, °som innebär hög risk att få barn med en genetisk sjukdom eller skada. PGD skall endast få inriktas på att barnet inte skall ärva anlag för sjukdomen eller skadan i fråga. PGD skall inte få användas för val av egenskap. Genetiska undersökningar och genetisk information Vad gäller de tillstånd som bör kunna motivera PGD är det således rådets uppfattning att metoden i förhållande till nuvarande riktlinjer även bör kunna komma ifråga beträffande tillstånd som inte med nödvändighet leder till tidig död, liksom beträffande svåra tillstånd där viss behandling finns att tillgå, men där denna endast erbjuder begränsad lindring. Behandling med PGD förutsätter att det aktuella paret är väl införstått med den aktuella sjukdomen/skadan, risken för att denna ärvs, de möjligheter till behandling och annat stöd som finns för ett barn som föds med anlaget samt med vad behandlingen innebär. Par som tagit till sig informationen och fortsätter efterfråga PGD kan komma ifråga för behandlingen. Behandling bör endast få inriktas på att förebygga det tillstånd som föranleder den. Könsbestämning skall t.ex. endast få göras om det är medicinskt motiverat. PGD bör ej tillåtas annat än då diagnosen framstår som säker. Verksamheten bör vara föremål för fortlöpande tillsyn. För att tillgodose behovet av att utvecklingen på detta område noga följs upp bör alla ärenden där PGD kommer till användning rapporteras till . Rådet anser sammanfattningsvis att det behövs en rättslig reglering särskilt för PGD. Den bör bygga på de principer som angetts ovan. Det ankommer – med tanke på att den rättsliga regleringen är föremål för särskild utredning inom kommittén om genetisk integritet – inte på rådet att närmare precisera hur en sådan reglering bör utformas, men en ordning som kan övervägas är att ges ett bemyndigande i lag att formulera föreskrifter för verksamheten samt ges ett tillsynsansvar. Preimplantatorisk genetisk screening (PGS) Enligt rådet är det grundläggande etiska problemet med PGS konflik- ten mellan å ena sidan intresset av framgångsrik behandling av ofrivillig barnlöshet, och å andra sidan kravet på respekt för människovärdet och en oro för de samhälleliga konsekvenser användningen av denna teknik skulle kunna skapa. Rådet framhåller en rad fördelar med PGS-tekniken. finns en tendens att antalet ofrivilligt barnlösa stiger på grund av att familjebildningen kommer senare i livet. Med tanke på att svårigheterna att lyckas med IVF-behandling ökar i takt med kvinnans ålder kan det enligt rådet tänkas att PGS skulle kunna komma att spela en stor roll i samband med assisterad befruktning. Rådet pekar också på förhoppningen att man genom PGS kan öka graviditetschansen vid implantering av endast ett Genetiska undersökningar och genetisk information Om par med infertilitetsproblematik genomgår IVF och får tillgång till PGS, får behovet av fosterdiagnostik och eventuell selektiv abort för denna grupp antas kunna minska, även om betydelsen av en sådan effekt är osäker. Rådet konstaterar vidare att tekniken i sig inte medför att någon ytterligare gräns överskrids beträffande förstörelsen av befruktade ägg, jämfört med vad som redan är praxis vid IVF. Skillnaden jämfört med en morfologisk bedömning är att urvalet blir mer träffsäkert. Rådet anser inte heller att selektionen innebär ett hot mot människovärdet. PGS som led i behandling av ofrivillig barnlöshet syftar under inga omständigheter till att sortera bort en viss typ av människor utan till att öka möjligheterna att ett barn alls ska komma till. När tekniken används som ett alternativ till foster- diagnostik, dvs. för att spåra kromosomavvikelser som skulle kunna leda till ett abortbeslut senare i processen, är syftet däremot en eventuell bortselektering som kan hävdas påverka människo- värdet.