sou · GSB33d11 · 2005-01-01 00:00:00 — För det behövs jämförelse med likvärdiga grupper eller att lagrum för LVM kontrolleras som fak- LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 tor bland andra i multivariat analys. I det följande skall vi titta på vårdfaktorer för de 22 som hade fastställd dom. Jämförelse mellan intagna enligt 4 § LVM (som fastställts) och omhändertagna (endast § 13), vad gäller tid till första tillnyktring (n = 22 + 12) Andel utan ny tillnyktring Dagar sedan utskrivning/motsvarande Personer med och utan negativa vårdhändelser Nästa frågeställning handlar om betydelsen av negativa vårdhändel- ser såsom återfall och avvikningar . Är det så att negativa vårdhändelser förvärrar prognosen för de intagna? Här studeras bara de 22 som har fastställd dom. I figuren intill jämförs 9 som haft negativa vårdhändelser under LVM, såsom avvikning eller återkallande från § 27-placering med 13 andra som hade fastställd dom men som inte hade negativa vårdhändelser. Det finns inga skillnader - framför allt inte - som man nog kunde ha väntat sig. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämförelse bland LVM-vårdade med fastställd dom som haft respektive inte haft negativa vårdhändelser, vad gäller tid till första tillnyktring. (n = 9 +13) Dagar utan ny tillnyktring Dagar sedan utskrivning/motsvarande De som bedömts motiverade respektive omotiverade Hur visar sig LVM-institutionernas motivationsarbete i återfalls- kurvorna? Indikationer på framgångsrikt motivationsarbete är, som tidigare nämnts, en lyckad § 27-placering eller utskrivning före på grund av att vårdens syfte uppnåtts. I figur 6 jäm- förs 11 motiverade med 11 som inte motiverats, men som också fått sina LVM-domar fastställda. Kurvorna skiljer sig här relativt tidigt och delar sig sedan alltmer. Breslows statistika visar klart signifikanta skillnader mellan kur- vorna (p = 0,012). De som LVM-institutionen anser ha motiverats tycks klara sig innan de återfaller. Beror då detta positiva utfall hos de motiverade på att fortsatt frivillig vård verkligen kommit till stånd? Nej, som vi tidigare såg fick de inte eftervård mer än de omotiverade. Därmed övergår vi till den fortsatta vårdens bety- delse. LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 Jämförelse mellan 11 som har motiverats till fortsatt frivil- lig vård (§ 27 eller tidigare utskriven) och 11 som inte motiverats vad gäller tid till första tillnyktring. Dagar utan ny tillnyktring Dagar sedan utskrivning/motsvarande De som fortsatt i frivillig vård och de som inte gjort så Frågan om den frivilliga vården belyses i tre figurer. Först (i figur 6) ges en allmän bild av dem som haft respektive inte haft frivillig eftervård eller annan stödinsats. Bilden inkluderar både LVM- intagna och kontroller, men inte bortfallsgruppen och inte den per- son som avled under avvikning från § 27-vistelse. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Jämförelse bland LVM-vårdade (oavsett fastställd dom) samt kontroller mellan de 14 som fått eftervård/stöd (eller motsva- rande) och de 43 som ej fått det vad gäller tid till första tillnyktring. Dagar utan ny tillnyktring Dagar sedan utskrivning/motsvarande Märkligt nog kan vi inte se någon skillnad i utfall. Som båda figu- rerna visar följs kurvorna åt mycket tätt mellan de 14 som fått eftervård/stöd och de 43 som inte fått det. Detta är förvånande till exempel mot bakgrund av vad jag och andra funnit i tidigare stu- dier. Vi återkommer till detta. Multivariat analys av tid till återfall och ny tillnyktring har vi sett i de bivariata modellerna att LVM-vården har svårt att förklara hur det går efteråt. Vi hade inga skillnader jämfört med kontroller ifråga om tid till första återfall som lett till TNE- vistelse. Negativa vårdhändelser har ingen betydelse för utfallet. Om man motiverats tycktes visserligen spela roll, men det skedde inte, som man kunde ha förväntat, genom deltagande i fort- satt vård. Frågan är då om det finns andra faktorer, till exempel individfaktorer, som bättre förklarar utvecklingen? I multivariata modeller kan vi pröva olika faktorers relativa förklaringsförmåga - både bakgrundsfaktorer och behandlingsfaktorer tillsammans. Den multivariata motsvarigheten till Kaplan-Meier-kurvorna för tid till första tillnyktring är Cox regression. LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 använts kallas backward stepwise och innebär att de faktorer som inte ökar modellens samlade förklaringsförmåga stegvis plockas bort till dess att den optimala modellen framträder. Då jag önskar pröva betydelsen av eftervård/stöd kan inte den person ingå som dog innan eftervård var möjlig. Tre analyser prövas. Analys nr 1: Hela studiepopulationen med kontroller undersöks. Analysen prövar följande oberoende (potentiellt förklarande) fak- torer: kön, ålder (kontinuerlig), vårdtyngd före (konti- nuerlig), drogmissbruk (någon drog utöver alkohol/ej), sambo, sysselsättning (någon regelbunden/ej), bostad (egen eller över- gångskontrakt/ej), dömd för brott, fängelse under föregående år, psykisk vård, LVM, eftervård. Analys nr 2: Denna begränsas till LVM-gruppen, och prövar samma oberoende variabler som den föregående men istället för LVM tar vi här med typ av lagrum, dvs. fastställd dom eller ej. Analys nr 3: Utgår från hela studiepopulationen men antalet har begränsats av att variabeln har barn ingår som oberoende varia- bel. Här används inte vårdtyngd som oberoende variabel (förklaras nedan). De optimala modellerna är signifikanta och visas i tabell 7, som ger regressionskoefficienter (B) med standardfel (SE). Koefficien- terna är associerade med händelsen ny TNE-vård, vilket innebär att positiva koefficienter beskriver förkortad tid (= sämre prognos), medan negativa koefficienter beskriver förlängd tid till dess händel- sen inträffar (= bättre prognos). Exp(B) kan tolkas som relativ risk för återfall då respektive faktor föreligger. P-värdena beskriver san- nolikheten att nollhypotesen kan avvisas, och värden på och under 0,05 tolkas som statistiskt signifikanta. Tre multivariata modeller (nr 1 hela studiepopulationen med tillgängliga data; nr 2 begränsat till LVM, nr 3 med tillgängliga data även på variabeln har barn) över faktorer som förklarar till eventuell ny vård på TNE (Cox regression). Exp(B) Analys nr 1: LVM- Analys nr 2: Endast Analys nr 3: LVM- -0,71 -0,64 SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i De två första modellerna är som synes mycket lika och påverkas inte av huruvida kontrollerna är med. Båda visar att den tidigare vårdtyngden har den helt avgörande betydelsen för vilka som snabbt återgår till svårt missbruk som kräver ny tillnyktring. De som tidigare hade svåraste problemen återgår snabbt i gamla mönster. Detta slår ut alla andra faktorer. Tvång eller ej och fast- ställd dom eller ej tycks inte spela någon roll har i detta fall ingen roll. Men den vårdtyngd man hade föregående år kan ju i sin tur ha hängt samman med hur individen hade det i en mängd sociala och hälsomässiga faktorer då. Det bör alltså finnas olika interaktioner mellan vårdtyngd och dessa faktorer som gör att deras betydelse döljs av att vårdtyngd föregående år fungerar som samlande mått på de då aktuella problemens svårighetsgrad13. Om vi tar bort denna faktor från analysen och istället har med den relevanta nätverksfaktorn har barn (då vi tvingas acceptera att antalet observationer minskar till 58 pga. internt bortfall) så blir modellen ändå signifikant (p = 0,033). Både bostad och att ha barn (även om man inte lever ihop med dem) framträder som skyddande faktorer. Ingen annan faktor bidrog nämnvärt. Förändrad vårdtyngd på TNE jämfört med tidigare Det tredje sättet att mäta utfall är att studera hur det fortsatta behovet av TNE-vård utvecklats efter utskrivnings- datum jämfört med . Då begränsar vi oss inte, som i den föregående analysen, endast till det första missbrukstillfället efter utskrivning som krävt vård på TNE. Här har som tidigare bortfallsgruppen exkluderats. Dessutom bortfaller den som avled under § 27-vistelsen. Av de resterande 33 har nio personer () minskat till noll tillnyktringar; ytterligare fem personer () har minskat sin vårdtyngd med minst , medan ytterligare fem personer minskat sin vårdtyngd mer marginellt (högst ). Detta visar att totalt har 13 Det visar sig också i en stegvis multivariat linjär regression där vårdtyngd föregående år är beroende variabel medan följande demografiska och sociala faktorer är oberoende: kön, ålder, sambo, har barn, har bostad, har arbete/sysselsättning, drogmissbruk, haft psykisk vård och dömd för brott. Optimal modell förklarar av variationen, är signifikant (p = 0,01) och ger följande förklarande faktorer: Har bostad (egen eller socialövergångsbostad, B =-8,6; sd = 3,9; p = 0,03), har barn (B = -8,0; sd = 3,8; p = 0,04), samt dömd för brott (B =-7,4; sd = 3,8; p = 0,06). LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 minskat sin vårdtyngd överhuvudtaget, varav substanti- ellt. Vårdtyngd för LVM-vårdade och kontroller Uppgifterna för 33 LVM-omhändertagna och 33 kontroller visas i tabell 8. Skillnaderna mellan perioderna före och efter prövades med t-test (paired samples) i respektive grupp. Skillnad mellan grupperna prövades med t-test för oberoende grupper. Tabellen innehåller även inomgruppskorrelationer för att undersöka om de som tidigare hade problemen i huvudsak är desamma som hade dem även tidigare. Jämförelser i vårdtyngd på TNE mellan LVM-grupp och kontroller, jämförelser inom grupperna över till, samt inomgrupps- korrelationer. Sign. (a) Vårdtyngd året före, m (sd) (18,80) 6,11 (5,91) Vårdtyngd året efter, m (sd) (14,01) 5,44 (9,83) Förändring, m (sd) -2,76 (16,14) -0,68 (9,82) Signifikant förändring inom respektive grupp (b) Inomgruppskorrelation (c) (a) P-värden avser jämförelsen mellan LVM-grupp och kontroller för respektive variabel med t-test för obero- ende grupper (b) P-värden avser jämförelse före-efter med t-test för matchade par (c) Korrelation för mät- ningar inom respektive par. LVM-gruppen hade, som vi tidigare sett, betydligt större vårdtyngd än kontrollerna . Skillnaderna efter fanns kvar men hade krymt. Storleken på minskningen skiljde dock inte signi- fikant mellan grupperna, inte heller inom grupperna. Inom fanns en mycket hög inomgruppskorrela- tion. De LVM-omhändertagna som hade hög vårdtyngd tidigare hade så även . I kontrollgruppen var denna korrelation något lägre. De LVM-omhändertagna är alltså något mer cementerade i sina mönster än kontrollgruppen. I ett par analyser studeras nu LVM-gruppen närmare. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Vårdtyngd för de med och utan fastställd dom Vårdtyngden på TNE före respektive efter samt förändringen där- emellan jämfördes mellan 21 personer som fått fastställd LVM- dom (4 § LVM) och 12 personer som enbart varit omhändertagna (13 § LVM). Jämförelser i vårdtyngd på TNE mellan de med fastställd LVM-dom och de som endast varit omhändertagna Sign. (a) Vårdtyngd året före, m (sd) (22,11) (6,23) Vårdtyngd året efter, m (sd) (15,34) (11,21) Förändring, m (sd) -5,29 (17,15) + 1,67 (13,74) Signifikant förändring inom respektive grupp (b) -0,17 Signifikans för inomgruppskorrelation (c) (a) P-värden avser jämförelsen mellan LVM-grupp och kontroller för respektive variabel med t-test för obero- ende grupper (b) P-värden avser jämförelse före-efter med t-test för matchade par (c) Korrelation för mät- ningar inom respektive par. före fanns, som väntat, mycket klara skillnader. De med fastställd dom hade då ungefär så stor vårdtyngd (17,43 jämfört med 5,39). efter tycktes skillnaderna i viss mån ha utjämnats (12,14 jämfört med 7,06). Jämför man de båda gruppernas förändring mellan perioderna så har de med fast- ställd dom tenderat att minska sin vårdtyngd något, medan de omhändertagna istället har ökat något. finns en hög inomgruppskorrelation bland de med fastställd dom. De som tidigare hade svåraste problemen har svå- rast problem efteråt också. Bland de som endast var omhändertagna saknas inomgruppskorrelation. I denna grupp har större förändringar skett i olika riktningar. Vårdtyngd efter LVM i förhållande till motivation och vårdhändelser I tabell 10 undersöks olika undergrupper bland de 21 med fastställd LVM-dom med avseende på negativa vårdhändelser och indikatio- ner på motivation. LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 Skillnader i vårdtyngd på TNE mellan perioden före och efter för olika grupper som alla hade fastställd LVM-dom, uppdelat beroende på vårdförlopp. (4,62) (9,96) (7,97) (26,48) (18,45) -11,63 (20,93) (26,31) (14,30) -5,79 (21,85) (20,24) -4,98 (14,55) De motiverade (med eller utan negativa incidenter) har lägre vård- tyngd året efter jämfört med de omotiverade. I absoluta termer har de motiverade alltså bättre utfall, precis som vi tidigare såg i Kaplan-Meier-kurvorna. Men ser vi också till deras utgångsläge och hur utvecklingen varit blir bilden en annan. Denna grupp har trots allt försämrats relativt sitt tidigare läge, medan de omotiverade istället inte obetydligt har förbättrats. Personer med negativa vårdhändelser hade ungefär samma vård- tyngd som de utan sådana händelser, och detta gällde både året före och året efter. De som strular har alltså förbättrats i ungefär samma utsträckning som övriga. Det mest förvånande i denna tabell är alltså att SiS indikation på motivation inte framstår som en positiv faktor, utan som en negativ, när det gäller förändring av vårdtyngd. Det förhåller sig t.o.m. så att de sju personer som både bedömts som motiverade och som inte heller strulat i själva verket hade den allra sämsta utvecklingen vad gäller förändrad vårdtyngd (från 5,79 till 10,17, dvs. med en ökning av vårdtyngden på 4,38), och var den enda av de fyra - visserligen små - grupperna som ökat sin vårdtyngd. De ur institutionens perspektiv bäst anpassade patienterna har därmed de sämsta relativa utfallen. Det innebär att vi måste ställa oss frågan vad som ligger bakom att vissa bedöms motiverade och andra inte. Vårdtyngd för de med och utan fortsatta stödinsatser I tabell 11 presenteras det samlade utfallet för tvångsomhänder- tagna och kontroller, samt - för båda grupperna - fördelat på dem som fått respektive inte fått stöd och vård direkt efter utskriv- ningen. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Skillnader i vårdtyngd på TNE mellan perioden före och efter för LVM-vårdade och kontroller, uppdelat beroende på före- komst av vård och stödinsatser (utöver LVM). T-test för paired samples. Samtliga LVM och kontroller 9,58 (14,26) 7,87 (12,26) -1,72 (13,30) Dito, utan fortsatt vård/stöd 9,64 (15,61) 7,34 (12,27) -2,30 (12,27) med fortsatt vård/stöd 9,44 (10,19) 9,28 (12,46) -0,15 (19,97) Förändringarna är som synes små, och faktiskt särskilt små inom den grupp som ändå fått fortsatt vård/stöd! Detta förefaller märk- ligt, men överensstämmer med Kaplan-Meier-analyserna av tid till första tillnyktring. Multivariat analys av faktorer som förutsäger vårdtyngden året efter Ovan har vi sett att vårdtyngden minskade något både i LVM- grupp och kontrollgrupp, men mest hos dem som hade största problemen tidigare och därmed fick fastställd dom. Fortsatta vård och stödinsatser tycks inte ha bidragit. Motivation och negativa vårdhändelser verkar inte vara relaterade till utvecklingen på det sätt som kunde förväntas. Möjligen därför att det sker en allmän utjämning av extremer från det ena året till det andra - ett fenomen som brukar kallas regression to the mean och därmed lämnas lika oförklarad som förut. Frågan är dock om det finns andra, till exempel sociala individ- faktorer, som bättre förklarar utvecklingen. I några multivariata analyser kan vi pröva olika faktorers relativa förklaringskraft för den beroende variabeln vårdtyngd året efter. Som oberoende variabler används: kön, ålder, LVM-vård, drogmissbruk utöver alkohol, vårdad för psykiska problem, dömd för brott, fängelse året före, vårdtyngd året före, samboende, har arbete/sysselsättning, eftervård. Precis som tidigare - då vi studerade tid till första till- nyktring - skall analys 1 inkludera både LVM-grupp och kontroller, medan analys 2 enbart studerar LVM-gruppen och därmed kan ta med variabeln fastställd dom. I analys 3 ersätter vi variabeln LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 vårdtyngd året före med har barn enligt samma logik som i tidigare multivariata analyser. Analysmetoden är multipel linjär regression som genomförs Backward Stepwise. Koefficienten B är relaterad till storleken på vårdtyngd efter. Eftersom en stor vårdtyngd året efter är ett negativt utfall, så innebär positiva koefficienter en negativ prognos för utfall, medan negativ koefficient visar positiv prognos. är en koefficient som standardiserats för att bli oberoende av skalans längd. Därmed lämpar sig den bäst när man vill jämföra faktorernas styrka med varandra Tre multivariata modeller över faktorer som förklarar vårdtyngd året efter (nr 1 hela studiepopulationen, LVM plus kon- troller, med tillgängliga data; nr 2 begränsat till LVM, nr 3 med till- gängliga data även på variabeln har barn). Analys nr 1: -5,81 -0,24 0,06) Analys nr 2: -9,90 -0,26 0,16) Analys nr 3: -8,33 -0,33 -5,50 < 0,001) De två första analyserna visar samfällt att tidigare vårdtyngd är utslagsgivande också för vårdtyngden efteråt. De som tidigare hade hög vårdtyngd har alltså större risk för fortsatt hög vård- tyngd. Detta är stabilt även när vi begränsar oss till LVM- gruppen. Här finns nu två modererande faktorer: drogmissbrukare har något sämre prognos i alla tre modellerna, medan de med psykiska problem har något bättre prognos. Den senare hittar vi enbart då LVM-gruppen studeras ensam. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Bostad (egen bostad eller social övergångsbostad) var en skyd- dande faktor i den första analysen, och återkommer än starkare då vårdtyngd inte ingår i modellen. Att ha barn förefaller möjligen också vara en skyddande faktor då vårdtyngd inte ingår i modellen. Denna tendens fann vi också vid studiet av tid till första tillnyktring. Eventuellt tvångsomhändertagande eller fastställd dom tycks inte ha någon påtaglig betydelse för den fortsatta utvecklingen. Studien går igenom de LVM-vårdade i 1998-2000, både de omhändertagna och de med fastställd dom. Deras soci- ala situation, missbruk, psykiska hälsa och tidigare vårderfarenheter presenteras. Utfall av LVM-vårdens genomförande undersöks vad gäller motivationsarbete och negativa vårdhändelser. Vidare stude- ras övergång i eftervård och andra stödinsatser, samt olika utfall efter vården på kort sikt (tid till första återfall), medellång sikt (vårdtyngd året efter) samt lång sikt (överlevnad). Metodologiska erfarenheter och begränsningar Den ursprungliga strävan i denna studie var att pröva precisa mått på utfall utifrån register och tillämpa dessa i parvis matchning mel- lan LVM-vårdade och kontroller. Matchningen tycktes initialt ha lyckats för närmare hälften av de LVM-intagna, men efterkontrol- ler i sjukhusregister och socialtjänstakter avslöjade viktiga skillna- der mellan LVM-grupp och kontroller. Detta medförde att den parvisa designen måste överges. Istället har LVM-grupp och kon- troller hanterats som oberoende grupper. Kontroll av de olika fak- torernas betydelse för utfallet har därför gjorts genom multivariata analyser. De faktorer som ursprungligen skiljde mellan LVM-grupp och kontroller hanteras i modellerna. De faktorer som kvarstod i dessa kan inte avvisas, utan bör ses som relaterade till utfallet. Stu- dien har givit tre viktiga metodologiska erfarenheter: 1.Det var möjligt att generera precisa mått som visat sig fungera väl för huvuddelen av de studerade: dels antalet dagar till första tillnyktring/avgiftning och dels förändring av vårdtyngd. Dock fungerade dessa mått inte för den grupp om 13 personer som LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 inte tidigare nyttjat TNE trots gravt missbruk som lett till LVM. 2.En annan erfarenhet av denna studie är att den kan bidra till att peka ut faktorer som bör kontrolleras i ett eventuellt nytt för- sök till matchad kontrollstudie. Det räcker alltså inte med att ålder, kön, boendeort, drogtyp och svårighetsgrad i missbruk (vårdtyngd före) stämmer överens. Därtill behövs även kon- troll av hälsoläge och tidigare stödinsatser. 3.Genom uppgifter från denna studie har en s.k. powerberäkning gjorts14. Det var inte möjligt tidigare då det saknades uppgifter om utfall för dem som inte tvångsvårdats. Beräkningen visar att det vore önskvärt att i en framtida studie ha omkring 75 perso- ner i vardera gruppen för att nå en power på . Därmed har också några av de viktigaste metodproblemen antytts. a)Den grupp för vilken utfallsdata inte var skiljde sig i att den i något högre utsträckning än övriga liknade normalbefolk- ning. Normalt har dessa en något bättre prognos. b)Utfallsmåtten är visserligen precisa, men därigenom också svå- rare att jämföra med andra utfallsstudier som använder trubbi- gare mått. Det är lättare att påvisa förbättring med en fingradig skala. c)Det fanns systematiska skillnader mellan LVM-omhändertagna och kontroller som alla gick i den riktningen att LVM-omhän- dertagna borde få sämre prognos. d)Som det nu är har vi för litet antal observationer för att med tillräcklig grad av säkerhet kunna avvisa gruppskillnader. e)Därtill kommer att det fanns visst internt bortfall på vissa vari- abler. Punkterna får lite olika betydelse i olika situationer. Vill vi jämföra med andra utfallsstudier kan punkt a) leda till att vi underskattar förbättringen här jämfört med i andra studier, medan punkt b) sna- rare innebär att vi lättare kan påvisa förbättring, vilket leder till risk för att vi överskattar hur bra det går för Jämtlandspatienterna jämfört med på andra håll. Min bedömning är att risken för över- skattning är större än risken för underskattning. Ingen av punkterna a) eller b) är något hinder för jämförelserna inom detta material, till exempel mellan LVM-grupp och kontroller. 14 Med benäget bistånd av professorn i statistik . SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Det är däremot punkt c) som riskerar att systematiskt underskatta effekten av insatserna för de LVM-vårdade. Men denna risk hante- ras genom de multivariata analyserna och bör därför inte vara något stort problem. Punkterna d) och e) innebär att vi inte kommer att kunna hitta alla samband som finns i verkligheten. Det är exempelvis möjligt att en större studie bättre skulle ha kunnat förklara vilka faktorer som medverkar till den höga överdödligheten. Fynden redovisas med denna reservation, men också i förhoppningen att fler och kanske större motsvarande studier skall göras och att fynd i sådana studier kan adderas till fynden i denna studie i kommande meta- analyser. Därmed över till diskussion om studiens fynd. Praktiskt taget all LVM-vård i JSämtland aktualiseras som akutärenden Omedelbara omhändertaganden i uppgår till 95 pro- cent av alla LVM-ärenden. Utvecklingen mot större andel akuta omhändertaganden finns i hela landet även om detta tycks ha gått betydligt längre i . Å ena sidan kan det tolkas som att det finns ett stort behov av ett livräddande akuttvång. Å andra sidan kan det också tolkas som brister i uppsökande verksamhet som försöker aktualisera vård, såväl frivilligt som, där så är nödvändigt, med tvång.