sou · GSB33d8 · 2005-01-01 00:00:00 — tillstånd som ej har blivit diagnostiserade, diskuteras mer än så ofta hos kvinnor jämfört med män och påtalas som en omständighet värd att beakta inför länsrättens prövning av ansökan om tvångs- vård. 6.4.3 Prostitution och kriminalitet I av alla utredningar avseende kvinnliga missbru- kare framkommer att kvinnan har prostituerat sig eller haft ett pro- stitutionsliknande beteende, vilket utgör en omständighet som talar för ett tvångsingripande, i synnerhet med hänsyn till den soci- ala indikationen i 4 § LVM. I utredningar som avser män nämns detta faktum överhuvud taget inte, trots att man har kunskap om att det är relativt vanligt att unga manliga narkomaner prostituerar sig för att, i någon utsträckning, finansiera sitt missbruk. Detta ämne är tydli- gen fortfarande tabubelagt och prostitution tillskrivs tydligen inte någon relevans för utredningen av manliga missbrukare och deras vårdbehov. Det existerar inte ens som en omständighet att beakta, och av den anledningen tar man inte heller upp frågan i utred- ningen. Detta innebär i sin tur att man aldrig diskuterar och behandlar de konsekvenser som manlig prostitution kan medföra för den enskilde, medan det är en självklarhet att behandla prosti- tutionens konsekvenser vid kvinnoinstitutioner.20 20 LVM-hemmet Lunden har samarbete med prostitutionsgruppen i som kommer regelbundet för frivilliga samtal med klienterna samt samarbete med andra myndigheter och organisationer specialiserade på denna typ av frågor. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM Däremot förekommer det beträffande manliga missbrukare ofta hänvisningar till kriminalitet som finansieringskälla vid missbruk, men även som omständighet värd att beakta avseende den enskildes sociala förhållanden, dvs. för den sociala indikationens uppfyllande. I synnerhet bland yngre manliga narkotikamissbrukare framskym- tar detta förhållande i nästan hälften av utredningarna som inhäm- tades från Hessleby behandlingshem. Vid Karlsviks LVM-hem som har en målgrupp av äldre alkoholiserade män påtalas kriminalitet och anstaltsvård i drygt 1/10 av utredningarna, framför allt avse- ende de yngre i klientgruppen. För kvinnornas del omnämns kriminalitet inte i något fall avs- eende de klienter som har varit placerade på , dvs. äldre alkoholmissbrukande kvinnor, medan det för yngre kvinnliga narkomaner på Lunden påtalas i ungefär samma utsträckning som för klienterna vid Karlsvik, dvs. i 1/10 av utredningarna. Det skulle vara anmärkningsvärt om det inte i någon av befintliga 31 utred- ningar från skulle finnas en enda kvinna som ägnat sig åt kriminalitet för att finansiera sitt missbruk. 6.4.4 Förekomst av dubbla diagnoser I synnerhet klienter som har varit placerade på Hessleby behand- lingshem har haft en diagnostiserad psykiatrisk störning eller sjuk- dom, dvs. har s.k. dubbla diagnoser i form av alkohol/drogbe- roende och en allvarlig psykiatrisk problembild. Av samtliga studerade utredningar som berör klienter från Hessleby har nästan 3/4 en psykiatrisk diagnos (schizofreni, psy- kosdiagnos, personlighetsstörning eller depression med allvarlig suicidrisk). Motsvarande andel för Lunden kvinnor är 1/5. Det dia- gnospanorama som dominerar är psykossjukdomar, personlighets- störning, depression med suicidrisk och anorexidiagnos. Övriga klienter är inte diagnostiserade när de blir föremål för tvångsvård. Av de utredningar som rör klienter med en uttalad psykiatrisk diagnos, utöver substansberoendet, är det ofta tydligt att det exis- terar en kamp mellan psykiatrin och om vilken huvud- man som skall ha ansvaret för patienterna. Psykiatrin bedömer i dessa fall att psykoserna är drogutlösta och då missbruket är den primära orsaken till klientens problem, bör således klientens prob- lematik hanteras inom ramen för missbruksvården, inte psykiatrin. Av socialnämndsutredningarna framgår genomgående att det här är Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM frågan om klienter med ett mycket stort vårdbehov av såväl psykiatrisk som social karaktär och som varit föremål för både psykiatrisk tvångsvård och vård med stöd av LVM. Dessvärre förefaller dessa klienter bollas mellan de två huvud- männen då ingen anser sig vara rätt myndighet för deras speciella problematik. Flera utredningar ger vid handen att socialnämnden ofta ansöker om vård enligt LVM efter det att deras klienter vårdats under flera, men kortare, vårdtillfällen inom psykiatrins akutvård. Och därefter inte bedömts vara i behov av vård med stöd av den psykiatriska tvångsvårdslagen LPT,21 för en längre och mer sam- manhängande tidsrymd. Då dessa klienter även uppfyller rekvisiten i 4 § LVM, ofta med stöd av den så kallade hälsoindikationen i specialindikationerna, ansöker om vård enligt LVM. Klienterna bedöms i utredningarna inte klara en vård under frivil- liga former som de far så illa ute i samhället att de behö- ver omedelbar vård. har till uppgift att söka finna de för sin klients vidkommande mest adekvata vårdinsatserna. 6.4.5 Äldre och yngre missbrukare En avgörande skillnad mellan yngre och äldre missbrukare är att de senares fysiska skador ofta är omfattande och räcker väl för att uppfylla den så kallade hälsoindikationen. Utredning 5 (1997/98), Karlsvik: Funnen fastfrusen i gatan. Flera frakturer och blödningar. Lunginflammation och epilepsi samt höga levervärden och gångsvårigheter Dricker T-sprit i en allt större mängdpå destruktivt sätt. Utredning 3 (1995/96), Karlsvik: Abstinensepilepsi, delirium, amnestiskt syndrom, leverskador, skada på lillhjärnan samt blöd- ningar i mage. Utredning 4 (1995/96), Karlsvik: Blåslagen med revbens- och nyckelbensfrakturer. Inflammerade bensår, ataktisk gång och för- höjda levervärden. Predelirium vid ankomst till psykakuten. Hit- tad sovande på parkbänk. Utredning 9 (1995/96), : Mångårigt blandmissbruk som lett till Hepatit-B, levercirros och abstinens-EP. Dricker igenom sin antabus. 21 Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM Utredningarna vittnar vidare även om stor social misär för den äldre klientgruppen. Drygt hälften av klienterna var bostadslösa när utredningen pågick och hade en bostadsso- cial lägenhet22 eller var hänvisade till logiboende (hotell eller här- bärge). Eftersom missbruket ofta fått pågå under en följd av år innan vård- och behandlingsinsatser har initierats, med eller utan klientens samtycke, har denna misär manifesterats. När LVM- utredningen påbörjas har klienten ofta varit utslagen från arbets- och bostadsmarknaden , och nätverket består nästan uteslutande av andra missbrukare i liknande situation. Hela livsföringen domineras kraftigt av missbruket. Det är inte ovanligt att det i utredningen framgår att klienten vare sig äter eller sköter sin hygien. En annan omständighet som kan utläsas av utredningarna är att gärna vill dirigera hur länge den klient man ansöker om vård för skall kvarstanna på LVM-institutionen och hur vården skall utformas. Det är föreståndaren vid LVM-institutionen som fattar beslut om utskrivning (25 § LVM) och har behandlingsansva- ret, medan har det övergripande vårdansvaret. Behandlingsplanen skall dock utformas i samråd med den berörda socialnämnden. Utredning 8 (2000/01), Karlsvik: XX påbörjar vård på Karls- vik. Planeringen för utsluss till gruppboende kombinerat med . i vård bör kunna vara en lämplig intensitet till att, då boende och nykterhet fun- gerar, kunna utökas till . LVM-vården bör kunna avslutas och övergå i frivillig vård om planeringen fungerar . Efter en månads SoL-placering bör vården kunna upphöra och gruppboendet då bli ett perma- nent boende. Det empiriska materialet pekar åt att det ofta är denna äldre och mer fysiskt nergångna klientgrupp som socialnämnden, efter inle- dande omhändertagande, inte ansöker om vidare vård för. Omhändertagandet verkar istället användas som ett kortare andrum i avvaktan på andra insatser från sida. Soci- altjänsten baserar sitt ställningstagande på den enskildes samtycke om frivillig vård och behandling, och det är oklart om man gör en 22 Innebär normalt sett att klienten hyr en lägenhet i andra hand med som hyresvärd. Hyrestiden löper och andrahandskontraktet är ofta förenat med villkor som klienten måste uppfylla för att få lov att bo kvar. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM bedömning av samtyckets trovärdighet. Materialet bygger dock på alltför få utredningar med denna bakgrund för att det skall vara möjligt att dra några mer generella slutsatser. Mot bakgrund av att de äldre missbrukarna har en långvarig kontakt med har flera åtgärder tidigare vidtagits i vård- och behandlingshänseende. Resultatet av dessa åtgärder redovisas inte på ett tillfredsställande sätt i socialnämn- dens utredningar. Av förarbetena till lagstiftningen om LVM fram- går att det av utredningen skall framgå tidigare vidtagna åtgärder och resultatet av dessa: Utredning 3 (1993/94), : Flera tidigare frivilliga behand- lingshemsvistelser som hon återfallit i missbruk från. Utredning 5 (1993/94), : Misslyckade försök att behand- la missbruket och misslyckad antabusbehandling i öppenvård. Utredning 3 (1997/98), : Försökt med frivilliga insat- ser. Utredning 4 (1993/94), Karlsvik: Flera tidigare frivilliga insat- ser. Vacklande inställning till frivillighet. Utredning 1 (1995/96), Karlsvik: Åtskilliga frivilliga insatser. Allt har misslyckats. har vid försökt att motivera till vård. All tidigare vård har lett till återfall i missbruk. Utredningarna anger ofta inte vilka slags tidigare vård- och behandlingsåtgärder som varit aktuella. Av det totala antalet utred- ningar (137 stycken) framgår det i av fallen inte vilken typ av tidigare åtgärder som företagits, utöver antabusbehandling och tvångsvård med stöd av LPT och LVM. Dessutom förmedlas endast information att klienten därefter har återfallit, inte hur av nykterhet och drogfrihet klienten haft. insatser har inte medfört total drogfrihet eftersom soci- alnämnden i annat fall återigen inte varit skyldig att ansöka om vård jämlikt LVM. Trots detta kan det vara av stort intresse att ta del av vilken typ av behandling som lyckats bättre och där drogfrihet kan- ske uppnåtts under kortare och . I synnerhet då behandlande LVM-institution kan behöva dessa uppgifter initialt, men även för klientens egen del. De yngre missbrukarna blir oftare föremål för vård innan den fysiska hälsan allvarligt riskeras. De sociala utredningarna ger även för handen att handläggaren är betydligt mer engagerad i vården för Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM dessa yngre klienter än de äldre. beställer ofta full- ständiga psykologutredningar av LVM-institutionen i vårdplanen och deltar mer aktivt i vården av dessa klienter. 6.4.6 Alkoholister och narkomaner Jag finner inga större diskursiva skillnader i de sociala utredningar klienten har alkohol som huvuddrog eller om denne är primärt nar- kotikamissbrukare. Den enda skillnad som man eventuellt kan skönja är att det vid narkotikamissbruk ofta inte finns samma antal objektivt styrkta medicinska orsaker för vård enligt LVM, som vad fallet är vid alkoholmissbruk. Färska injektionsmärken är ofta det enda som man refererar till för att styrka att rekvisitet är uppfyllt i hälsoindikationen. Narkomaner omhändertas också med ett större mått av skyndsamhet än alkoholister. Sistnämnda skillnad kan dock troligen i första hand förklaras med att flera av de narkotikamissbrukare som är aktuella i utred- ningarna har påträffats medvetslösa eller nästan medvetslösa på grund av alltför stort eller orent intag av narkotika, vilket krävt akutmedicinska insatser som följts av ett omhänderta- gande enligt 13 § LVM. Utredningsmaterialet visar, att det är betyd- ligt vanligare att denna typ av akuta åtgärder ges narkotikamiss- brukare än alkoholmissbrukare. En annan förklaring kan dock vara att narkomaner ofta är yngre än alkoholister. Detta kan göra att reagerar snabbare på ett narkotikamissbruk än ett alkoholmissbruk och om klienterna hade varit lika gamla hade möjligtvis inte denna skillnad förelegat. Det är svårt att dra några generella slutsatser av utredningsmateria- lets kvalitet utifrån den tidsaspekt materialet har, dvs. , eftersom analysen av materialet visar att kvaliteten ofta, och i hög grad, beror på den enskilde handläggarens engage- mang och klientrelation. Sistnämnda faktorer förefaller även ha större betydelse än frågan om kommunstorlek, ärendemängd eller handläggares rutin och vana vid dessa ärenden. Detta synliggörs i övrigt journalmaterial som återfinns i klientakten, där till exempel antalet besök av finns noterade, tjänstemannasamtal Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM som förevarit och innebörden av dessa, aktivitetsgraden hos social- sekreteraren vid så kallade § 27-placering av klienten m.m. Man kan dock se att utredningarna ofta inte uppfyllde de krav som lagstiftaren uppställt precis efter kommunaliseringen av utred- ningsansvaret . /95 hade social- nämnderna dessutom svårt att följa stipulerade tidsgränser när de olika ansökanshandlingarna skulle vara länsrätten till handa. , vid nedslaget 1997/98, var dock utredningarna återigen på samma nivå . Detta bekräftades av de utredningar som analyserades /01. Vad som däremot är av vikt att notera är att jag vid materialin- samlingen fann ett fåtal utredningar i vilka socialnämnden uttryck- ligen motsatt sig LVM-ansökan, men där trots detta genomförde utredningen, ansökte om och fick till stånd vård enligt LVM. Dessa klienter skulle sannolikt inte få vård när social- nämnden ensam är ansvarig för de sociala utredningarnas genomfö- rande. Då lagstiftningens rekvisit i detta avseende inte ändrats eller fått annan betydelse , skall ansökan om vård enligt LVM lämnas in till rätten under samma förutsättningar som tidi- gare. Man kan då hävda att förutsebarheten och därmed rättssäker- heten har minskat för de enskilda klienterna. Vad som ytterligare framkom är att utredande socialsekreterare bara upprepar de rättsliga rekvisiten till stöd för sin utredning och således blir rekvisiten inte styrkta. Troligtvis anser utredaren att rätten har svårare att hantera andra sociala subsystems interna språk och logik eller diskurs, än den egna, juridiskt präg- lade. Skall socialnämnden kunna få länsrätten att beakta vad som sägs måste man tala rättens språk (Luhmann 1988). I detta ligger naturligtvis även en stor osäkerhet avseende hur utredaren skall argumentera och påvisa att lagens rekvisit är uppfyllda då den rätts- liga diskursen skiljer sig från det sociala arbetets diskurs (Teubner 1992). Då blir det tryggare att hålla sig till vad lagen direkt före- skriver, i synnerhet eftersom irrelevant material inte får förekomma i utredningen. Är man osäker på vad som är relevant och irrelevant material väljs nog det alternativ som man vet skall ingå för att und- vika kritik. Då utredningarna snarare förefaller vara inriktade på att övertyga länsrätten om att nämndens ansökan om tvångsvård är korrekt och riktig än att uppfylla de rättsliga krav som uppställts för dem, bris- ter de i rättssäkerhet då ett visst mått av godtycke riskerar att infinna sig. Med denna målsättning får inte omständigheter som Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM talar mot ett omhändertagande plats.23 Med tanke på att det ofta är handläggande socialsekreterare som såväl har initierat som svarat för utredningen och kanske också har upptäckt eller definierat vårdbehovet kan det naturligtvis vara svårt att redogöra för de omständigheter som kan verka mot ett omhändertagande (2003). I någon mån skulle det kunna anses vara att tala mot sig själv om man fann omständigheter som på detta sätt inte passar in i diskursen. Vid den första genomläsningen fann jag att utredningarna för- medlar bilden av extremt utsatta människor som farit illa och det förefaller som om socialnämnderna inte söker om tvångsvård, trots att rekvisiten är uppfyllda . Detta innebär att det i så fall finns betydligt fler missbrukare som borde ha aktualiserats enligt LVM om man följt lagstiftningens intentio- ner. Denna uppfattning styrks även av bakgrundsmaterialets inter- vjuer. En alternativ praxis eller diskurs kan i så fall sägas ha utveck- lats inom vilken påverkar myndigheternas rättstil- lämpning (1988). Resultatet kan dessutom tjäna som för- till att allt fler missbrukare blir omhändertagna i stället för att genomgå rättslig prövning enligt 4 § LVM. Social- nämnderna avvaktar alltför länge med att ansöka om vård vilket leder till att när åtgärder väl företas blir dessa akuta och direkt livs- uppehållande. Alternativa diskurser skapar svårigheter att upprätt- hålla rättssäkerhet eftersom likhetsprincipen inte uppfylls. Avgö- rande för ett beslut om omhändertagande kan vara i vilken kommun som klienten vistas i och kanske i vissa fall även hur kommunens resurser för missbruksvård utnyttjas. I den sociala utredningen skall planerade framtida åtgärder fram- gå i en vårdplan enligt 10 § LVM. Trots detta uttalade krav saknas vårdplan i av utredningarna. Lägger man dessutom till det faktum att ungefär hälften av vårdplanerna är bristfälliga och inte anger konkreta alternativ för klientens behandlingsbehov så uppnås inte ens de i lagtext uttalade kraven på utredningen. Detta är anmärkningsvärt, eftersom utredande handläggare borde reflek- tera över syftet med ett tvångsomhändertagande av klienten under utredningsprocessen. LVM-vården får inte bli ett mål i sig utan skall vara ett medel för att motivera till och uppnå frivillig vård samt, förhoppningsvis, ett liv fritt från missbruk för den omhän- dertagne klienten. I samband med detta kan även sägas att i 23 Se avsnitt 6. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM av utredningarna har socialnämnden inte redogjort för tidigare vårdinsatser, ett krav vilket även det går att utläsa direkt ur lag- texten. Bakgrundsmaterialets intervjuer vittnar dessutom om en vilja hos socialnämnderna att inte styra motivationsarbetet avseende frivillig vård utifrån klientens bästa, utan till hemkommunens egen öppen- vård eller behandlingshem där kommunen erhåller en rabatterad vårdavgift. I samtliga dessa fall strävar socialnämnden inte i första hand efter att uppnå syftet med tvångsvården, utan andra hänsyns- taganden spelar en större roll. Den materiella rättssäkerheten upp- rätthålls i sådana fall inte och individer kränks oproportionerligt mycket. När det gäller omedelbara omhändertaganden konstaterades tidigare att beslutsunderlagen var bristfälligt utformade. Det blir i utredningar om omhändertagande än mer tydligt att socialnämnden upprepar de rättsliga rekvisiten i syfte att styrka desamma. Man kan fråga sig om det har utvecklats en praxis enligt vilken det är möjligt för socialnämnden att fatta beslut om omedel- bara omhändertaganden utifrån ett begränsat och bristfälligt fakta- underlag och få detta beslut fastställt av länsrätten då man i ett senare skede kommer att utreda vårdbehov och andra omständig- heter mer fullständigt i en ansökan om tvångsvård enligt 4 § LVM.24 I sådana fall föreligger en möjlighet att bli olaga fri- hetsberövad , vilket naturligtvis inte gagnar rättssä- kerheten. Den största diskursiva skillnaden i socialnämndens utrednings- material är mellan män och kvinnor. Kvinnor, i synnerhet unga kvinnor, blir omhändertagna i mycket högre utsträck- ning än unga män. Utredningarna präglas av ett moraliserande när det gäller den manliga partnerns menliga inverkan på kvinnans liv, hur kvinnorna lever och bor, finansierar sitt missbruk samt hur de sköter sina barn. Diskursen ger, enligt min bedömning, inte samma sociala utrymme för unga kvinnor som för unga män att exempelvis fritt välja partner eller på andra sätt välja en livsstil som ligger utanför den av samhället definierade gränsen för normalitet. Förutom dessa skillnader påtalas inte styrkt psykisk problematik mer än så ofta hos kvinnor jämfört med män i de sociala 24 Det finns möjlighet att begära muntlig förhandling även vid beslut om omhän- dertagande (16 § LVM). Denna rättighet utnyttjas dock mycket sällan av de berörda. I vissa fall kan de inkomma med en skriftlig inlaga till LR, men oftast låter klienterna deras offent- liga biträde helt föra deras talan. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM I samtliga av dessa fall kan man diskutera den köns- neutralitet som lagstiftningen skall ha och kritisera utredningarnas bristande objektivitet och saklighet. Klienter med dubbla diagnoser, dvs. psykiskt störda eller sjuka missbrukare, återfinns också inom . Dessa har ofta ett primärt behov av kvalificerad behandling i psykiatrisk slutenvård. Under den senare har antalet psykiskt störda missbrukare blivit allt fler på LVM-institutionerna och dess perso- nal upplever att de inte har nödvändig utbildning eller resurser att ta hand om denna klientgrupp (1996). Till följd av att LVM är subsidiär i förhållande till LPT bör psy- kiatrisk tvångsvård tillgripas framför LVM om förutsättningarna är uppfyllda. I störda missbrukare (1996) anförs att missbrukare i behov av sluten psykiatrisk vård i många fall hänvisas till LVM-institutioner i stället för till den psy- kiatriska vården. Möjligtvis är det så att ett tvångsvis omhänderta- gande av dessa klienter borde föranleda en större samverkan mellan psykiatrin och och i syfte att bättre tillgodose klienternas vårdbehov. I annat fall förfelar tvångsom- händertagandet mycket av sitt syfte och lär inte kunna bedömas proportionerligt i förhållande till ingreppet eller inskränkningen. Utredningar om äldre missbrukare ger uttryck för en stor social misär. Här framstår, enligt mitt förmenande, ofta en ansökan vara en nödvändig åtgärd för att kunna återupprätta någon form av vär- dighet i livet. I dessa utredningar är det tydligt att omhänderta- gandet sker anmärkningsvärt sent. Rekvisiten förefaller ha varit uppfyllda innan klienterna blir föremål för ett tvångsvis omhändertagande. Äldre missbrukare är troligtvis också en klientgrupp där omhändertagande avbryts eftersom socialnämnden väljer att inte fullfölja med en ansö- kan om beredande av vård. innan en fullständig ansökan ges in till rätten. Det har emellertid inte varit möjligt att utifrån det begrän- sade undersökningsunderlaget verifiera denna misstanke. I flera avseenden kan man med fog hävda att såväl formell som materiell rättssäkerhet inte upprätthålls i de sociala utredningar som ligger till grund för beslut om tvångsvis omhändertagande enligt LVM . Diskursen är ofta godtycklig, i vissa fall diskriminerande och i några fall kränkande mot enskilda. Den ger dessutom sken av att missbrukare antingen blir omhän- dertagna eller inte, på bristfälliga eller otillräckliga grunder vilket istället kan sägas skapa rättsosäkerhet. Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM Undersökningen visar att det finns flera – och i vissa fall stora – skillnader i utredningsdiskursen mellan de klientgrupper som har jämförts. Den största skillnaden är mellan unga kvinnor och unga män. Detta gäller i synnerhet hur man i utredningarna belyser frå- gan om barn, icke diagnostiserad psykisk problematik och prosti- tution, samt vilka områden där det finns signifikanta skillnader i diskursen mellan å ena sidan missbrukande kvinnor och å andra sidan missbrukande män. Det finns också påtagliga skillnader mellan unga och äldre kli- enter, om den enskilde blivit omhändertagen eller inte, samt om klienten har s.k. dubbel diagnos eller ej. Slutligen finns skillnader i utredningsdiskursen beroende på om det var länsstyrel- sen eller socialnämnden som var ansvarig för utredningen och ansökan till länsrätten.