sou · GSB320d5 · 2005-01-01 00:00:00 — har i en lag om användning av genteknik, som trädde i kraft , infört förbud för arbetsgivare och försäkrings- bolag att ta emot, fråga efter eller på annat vis använda sig av resultat från genetiska analyser av individer. I är det enligt lag förbjudet att vidarebefordra genetisk information till försäkringsbolag. Ett par länder har någon form av moratorium eller överenskom- melse kring användning av resultat från genetiska undersökningar. I finns en överenskommelse mellan försäkrings- bolagen och den nederländska regeringen om att inte använda resultat från genetisk undersökning vid ansökan om försäkring under ett visst belopp (300 000 NLG; motsvarande ). Förbudet gäller även information om familjemedlemmar. I har e. V utarbetat ett frivilligt åtagande som medlemsbolagen kan förbinda sig att följa. Enligt deklarationen skall försäkringsbolagen inte ställa som krav att en prediktiv genetisk undersökning genom- gås för att ett försäkringsavtal skall träffas. Inte heller skall resultaten från genomgången undersökning efterfrågas om försäkringsbeloppet understiger . I träffades en överenskommelse mellan försäkrings- bolagen och regeringen . Överenskommelsen innebar ett system med frivillig självreglering baserat på ett förslag från (). Som en del i överenskommelsen inrättade regeringen en nämnd, Genetic and (), och gav ut regler som skulle iakttas av alla medlemmar i . Systemet innebar att försäkringsbolagen inte skulle få kräva att en försäkringstagare eller den som sökte teckna liv- eller sjukförsäkring skulle genomgå genetisk undersökning. Vidare skulle försäkrings- bolagen inte få beakta redan utförda genetiska undersökningar på ett sätt som dessa inte gav anledning till. En försäkringssökande som genomgått en genetisk undersökning måste upplysa försäkrings- bolaget om detta förhållande. Försäkringsbolaget skulle emellertid bara få beakta sådana undersökningar som av GAIC bedömts vara vetenskapligt tillförlitliga och ge relevant information. Kritik har riktats mot hur systemet fungerat i praktiken. Science and gav ut en rapport där man föreslog ett frivilligt moratorium för försäkringsbolagens användning av resultat från genetiska tester. The Human Genetic Commission, HGC, som är ett till regeringen rådgivande organ, uttalade i en rekommendation att regeringen borde införa ett moratorium av det slag som föreslagits i den tidigare nämnda rapporten. Bakgrunden till förslaget om ett moratorium var att det rådande systemet ansågs bristfälligt. Försäkringsbolagen tillämpade inte lika och de beaktade tester som inte var godkända av GAIC. Det verkade inte finnas något tillfredsställande sätt att kontrollera och upprätthålla respekten för reglerna. Det fanns stor oenighet och osäkerhet angående tolkningen av många genetiska tester. Science and ansåg att det verkade som om försäkringsbolagen var mer intresserade av att etablera sin framtida rätt att använda testresultat för att bestämma än av att resultaten var tillförlitliga och relevanta. Medlem- skapet i GAIC bedömdes vara i behov av en översyn. Det ansågs även att det fanns en fara för att människor avstod från att genomgå genetiska tester på grund av rädsla för att det skulle bli en nackdel för dem i försäkringssammanhang. Detta befarade HGC skulle på- verka angelägna genetiska screeningprogram samt genetisk forskning. Det bästa sättet att gå vidare var enligt Science and ett frivilligt moratorium för försäkringsbolagens användning av resultat från genetiska tester i åtminstone . Om försäkringsbolagen inte kunde eller ville reglera sig själva och införa detta moratorium rekommenderades regeringen att genomföra det genom lag. HGC ansåg att det skulle bli en betydande uppgift att utreda vilket system som var det bästa och att moratoriet därför skulle vara och att det skulle förlängas om frågorna inte lösts . HGC föreslog ett undantag för försäkringar överstigande . För dessa skulle test som godkänts av GAIC få beaktas. Efter diskussioner mellan regeringen och träffades en ny överenskommelse som trädde i kraft . Denna innebär att skall försäkringsbolagen avstå från att använda sig av resultat från genetiska test. Livförsäkringar på belopp och andra försäkringar på belopp är undantagna och för dessa försäkringar får försäk- ringsbolagen använda sig av testresultat om testen blivit godkända av GAIC. Beloppsgränserna skall ses över . Man beräknade att av livförsäkringarna uppgår till eller mer. Regeringen skall vidare se över GAICs organisation och utöka dess roll till att också övervaka att överenskommelsen efterlevs och därvid även mottaga klagomål från individer som ifrågasätter huruvida ett försäkringsbolag har efterlevt överenskommelsen. Det enda test som godkänts av GAIC är för sjukdom i samband med livförsäkring. Det finns inga begränsningar när det gäller att fråga efter familjehistoria, dvs. uppgifter om sjuk- domar och dödsfall i släkten. Även i pågår en debatt kring försäkringsbolagens rätt att använda genetisk information vid riskbedömningar. Det finns såväl federal som statlig lagstiftning som förhindrar användandet av gene- tisk information vid riskbedömning. Det är endast sjukvårdsförsäkring som omfattas av federal reglering. Denna återfinns i Portability and Accountability Act (HIPAA) . HIPAA förbjuder att genetisk information används vid tecknandet av gruppsjukvårds- försäkring, vilket normalt sker via arbetsgivaren. Genetisk information får inte ligga till grund för försäkringsbolaget för att neka skydd, begränsa skyddet eller ta ut premiepåslag. HIPAA ger också individen ett sådant skydd för personer som flyttar sin sjukvårdsförsäkring från gruppförsäkring till individuell försäkring. Försäkringsbolagen tillåts inte heller säga upp indivi- duella sjukförsäkringar på grund av genetisk information. HIPAA omfattar dock inte personer som söker teckna en individuell sjuk- vårdsförsäkring. Utöver den federala lagstiftningen har de enskilda staterna möjlig- het att införa reglering rörande genetisk integritet. I många fall har dock staterna reglerat endast sjukvårdsförsäkring. I vissa stater om- fattar definitionen av genetisk information familjehistoria. På federal nivå pågick ett förberedande lagstiftnings- arbete och flera lagförslag har presenterat. Ett förslag som kommenterat vid en hearing benämns Genetic Discrimination Model Act. Detta förslag innebär att indi- vider skall ha rätt att teckna upp till 000 i livförsäkrings- belopp och 000 i försäkringsbelopp för arbetsoförmåga utan att genetisk information utnyttjas i riskbedömningen. Aktuarierna var mycket kritiska till förslaget och framförde liknande argument som framförts i . Till exempel lyfte man fram betydelsen av informationsjämvikt mellan försäkringsgivare och försäkrings- sökande. Ärftliga faktorer är kanske den viktigaste orsaken varför människor blir sjuka. Den centrala dogmen som visar sambandet mellan för- ändringar i anlagen (generna) och sjukdomar är följande. (anlagen eller genen) (ett mellansteg där information från genen överförs till äggviteämnet) En skada (mutation) hos en gen i arvsmassan leder till den kliniska sjukdomsbilden via flera steg. Mutationen kan vara ärftlig, det vill säga finnas hos någon av föräldrarna och överföras via köncellen, eller vara en nymutation, vilket innebär att skadan inträffat under nybildning av könsceller eller tidigt under embryonalutvecklingen. Mutationen ger upphov till förändringar på alla de olika nivåerna. Sjukdomsbilden är ett resultat av mutationen i genen och den modi- fiering som sker i varje steg på väg till sjukdomen. Varje gen har en normal funktion, som är nödvändig för indi- videns utveckling. Informationen i arvsmassan utgör den biologiska delen av vad en individ kommer att kunna utvecklas till. Arvet har betydelse för individens normala utveckling och för ärftliga sjuk- domar. För en del sjukdomar är miljöpåverkan liten, medan det för andra sjukdomar och för egenskaper är stor. Den djupare förståelsen av sambandet mellan arv och miljö saknas. Sambanden mellan variationer i arvsmassan och olika sjukdomar kan vara enkel (t.ex. kromosomförändringar och monogen ned- ärvning), men inom viktiga områden är den komplex (t.ex. polygen nedärvning). För att förstå ärftlighet behöver man även ha kunskaper om hur gener överförs och fördelas mellan generationer. En gen kan före- komma i olika varianter (alleler). Hos individen finns två kopior av genen. En av dessa kommer från individens mamma via ägget och det andra från individens pappa via spermien. I samband med att äggen och spermier bildas sker en halvering av antalet genkopior så att varje ägg respektive spermie enbart innehåller en kopia av varje gen och slumpen avgör vilken kopia. Vid befruktningen slås arvs- massan från modern i ett specifikt ägg samman med arvsmassan från fadern från en specifik spermie. Generna är belägna i cellens kromosomer. I kromosomerna har alla gener en bestämd plats och av de två kromosomerna kommer den ena från mor och den andra från far. En normal cell har 46 kro- mosomer. När könscellerna bildas halveras antalet kromosomer till 23. Halvering sker så att en allel från varje gen kommer att finnas i varje könscell. Vid befruktningen förenas 23 kromosomer från ägget med 23 kromosomer från spermien. Två av kromosomerna är köns- kromosomer och pojkar har en X och en Y kromosom medan flickor har två X kromosomer. Ärftliga sjukdomar skiljer sig från andra sjukdomar genom att kunskapen om ärftligheten har betydelse inte bara för individen själv utan även för den sjuka individens släktingar. Betydelsen varierar och är beroende på vilken typ av ärftlighet det är fråga om och är lättast att förstå vid så kallad monogen dominant nedärvning. Gene- tiska analyser av individens DNA-molekyl kan göras på vilken kroppsvävnad som helst och analysen kan utföras på mycket små provmängder. Eftersom mutationen finns anlagd redan från befrukt- ningen är det även möjligt att diagnostisera sjukdomar innan de visat symptom vilket är intressant för försäkringsfrågan. Detta förfaringsätt brukar benämnas presymptomatisk diagnostik. Kromosomförändringar kan bestå av förlust eller tillskott av en hel kromosom. Den vanligaste förändringen av denna typ är trisomi 21, vilket innebär en extra kromosom i det tjugoförsta kromosomparet. Den kliniska bilden kallas Downs syndrom. Vanligtvis är det fråga om en nymutation. Kromosomförändringar ger vanligen upphov till allvarliga missbildningar och diagnostiseras i ny- föddhetsperioden. Förändringar i könskromosomerna ger emeller- tid lindrigare symptom och kan förbli oupptäckta eller upptäcks sent i livet och kan därför vara intressanta i samband med liv- och sjukförsäkringar. Kromosomförändringar är sällsynta och risken att under livet drabbas av en sjukdom med denna orsak är . Vid monogent nedärvda sjukdomar orsakas sjukdomen av en muta- tion i en av människans cirka 70 000 gener. Varje monogent nedärvd sjukdom är sällsynt och har 8 000 beskrivits. Alla dessa ärftliga sjukdomar finns inte i . Monogent nedärvda sjukdomar indelas i dominanta och recessiva. Vid dominant nedärvning är det en av de två delarna av genen hos individen som har muterat medan den andra halvan fungerar normalt. Vid recessiv nedärvning måste bägge generna vara skadade för att individen skall bli sjuk. Nedärvning är även beroende på om genen sitter på en vanlig kromosom (autosom) eller på en X kromosom. Y kromosomen innehåller få gener och dessa har nästa alla betydelse för könsbestämning vilket gör att recessiv X bunden nedärvning ser karaktäristiskt ut. I dessa familjer ses endast sjuka pojkar medan flickor vanligen är friska men kan vara anlagsbärare. Risken att under livet få en sjukdom beroende på monogent nedärvd genförändring är 2–. Svårighetsgraden av de olika sjukdomarna varierar. De flesta av dem börjar under nyfödd- hetsperioden, några under tonåren och några få i vuxen ålder. Det är dessa som är intressanta för liv- och sjukförsäkringar. Samman- lagt känner vi till ett 10-tal sådana sjukdomstillstånd. Alla gener påverkas av både den yttre miljön individen lever i och den inre miljön som styrs av andra gener. Påverkan kan iakttagas såsom nedsatt penetrans vilket betyder att en individ med en känd mutation inte blir sjuk och variabel expressivitet vilket betyder att två syskon med samma mutation inte får samma sjukdomsbild. Vid polygent (multifaktoriellt, komplext) nedärvda sjukdomar sam- verkar mutationer i flera olika gener med miljöfaktorer. Vid de flesta polygent nedärvda sjukdomarna anses att effekten av de olika muterade generna läggs samman. Genom att kombinationerna av de olika anlagen är många blir effekten av varje anlag på sjukdoms- processen mycket liten. Detta förhållande gör det mycket svårt, eventuellt omöjligt att utföra meningsfull diagnostik enbart med hjälp av genetiska test. Ett exempel belyser detta ytterligare. För en av de vanliga formerna av diabetes (sockersjuka) har 12 olika gener påvisats. Varje gen kan förekomma i många olika former men antar man att det enbart finns två alternativa alleler i varje gen betyder det att det kommer att finnas minst tre olika tänkbara alter- nativ (två av dessa alternativ innebär att generna (allelerna är lika och det tredje alternativet innebär att generna (allelerna) är olika). Om det är 12 olika generna som påverkar sjukdomsprocessen innebär det att det finns 531 144 olika tänkbara kombinationer av anlags- uppsättningar. Vi vet även bland annat genom s.k. tvillingunder- sökningar att miljön i de flesta fall spelar stor roll för om en individ skall insjukna i en polygent nedärvd sjukdom. man vidare att varje gen har en variation i uttrycket som är knutet till penetrans och expressivitet så är det lätt att förstå varför genetiska test får litet prediktivt värde. I mindre populationer som socialt eller geografiskt levt avskilda och därmed utgör en form av isolat kan enskilda gener för polygent nedärvda sjukdomar genom selektion få stort genomslag. Sådana riskanlag kan sägas fungera monogent. Gränsen mellan monogent och polygent nedärvda sjukdomar är sålunda inte skarp och håller på att suddas ut. Sjukdomar med polygen nedärvning är vanliga och drabbar ofta sent i livet. Det finns 50–60 kända sjukdomar med denna typ av nedärvning och de flesta av dessa finns även i . Det finns även missbildningar som drabbar med denna typ av nedärvning. De flesta egenskaper nedärvs sannolikt även på detta sätt. Risken att under livet drabbas av en polygent nedärvd sjukdom är i storleksordningen och det är framför allt de så kallade folksjukdomarna som tillhör denna grupp. Exempel på sådana sjuk- domar är diabetes, högt blodtryck, schizofreni och Alzheimers sjukdom. Möjligheterna att diagnostisera polygent nedärvda sjukdomar och egenskaper på DNA-nivå kommer att vara begränsade. Dessa sjuk- domar kan emellertid diagnostiseras senare i processen som föränd- ringar i RNA eller protein. Några tänkbara framtidsscenarier. har den allmänna debatten fokuserat på vad vi vet om monogent nedärvda sjukdomar. Man har förutsatt att de iakttagelser man gjort för dessa sjukdomar även skulle gälla för de polygent nedärvda sjukdomarna och egenskaperna. Mycket pekar emellertid mot att den genetiska determinismen som är förknippad med mono- gent arv inte direkt kan tillämpas på polygent arv. En ytterligare fråga av betydelse för liv- och sjukförsäkringar och genetiska tester är hur länge det terapeutiska glappet kommer att vara bestående. Det terapeutiska glappet är skillnaden mellan möjligheter att diagnostisera och behandla en ärftligt betingad sjuk- dom. Ett av de viktigaste motiven för projektet har varit att en bättre förståelse av orsaken till sjukdomar leder till bättre och effektivare behandlingar. Blir det möjligt diagnostisera sjukdomar innan de brutit ut med analyser av DNA, RNA eller protein kan behandlingen av sjukdomen erbjudas innan sjukdomen debuterat. Behandlingen kan bestå av rekommendationer till förändringar i livs- stil eller användning av bromsmediciner. Dessa hindrar utvecklingen av symptom och prövas nu för t.ex. sjukdom. Individer i behov av liv- och sjukförsäkringar som förväntas drabbas av svåra handikappande eller dödliga sjukdomar blir därigenom färre. Man kommer att leva längre och vara friskare och även dö friskare och på ett annat sätt än vad man gör . Det terapeutiska glappet kommer att finnas som kunskaperna om sjukdomarnas orsaker utvecklas och den tid det tar att utveckla effektiva behandlingar. Större effektivitet ger indi- vider mindre anledning att göra moturval och i det mest optimistiska scenariot blir denna grupp liten. Om en presymptomatiskt diagnosti- serad sjukdom kan behandlas så att sjukdomen inte påverkar risken att bli sjuk eller att dö innebär det att resultatet av en genetisk test blir ointressant ur försäkringssynpunkt. 6Konsekvenser av förbud för försäkringsbolagen att utnyttja kunskap om genetiska faktorer. Generellt om personförsäkringar och varierande risker Även om grundprincipen för en försäkringsuppgörelse är att båda parter har samma information, så är det i praktiken sällan så. För- säkringstagaren har överlägsen kunskap om sig själv, medan försäk- ringsbolaget har överlägsen kunskap om generella risker. Försäk- ringstagaren tar ställning till premiens rimlighet utan att göra några avancerade riskkalkyler och i den mån denne trots allt tilldelar sig själv en risksiffra är den sannolikt mer baserad på subjektiv känsla än saklig grund. Principen att bestämma försäkringspremier är att de skall vara proportionella mot både försäkringstagarens risk och försäkrings- beloppet. Denna princip gör att den statistiskt förväntade kostnaden kommer att svara mot premieintäkterna, oavsett vilken blandning av riskprofiler som försäkringskollektivet består av och oavsett till vilka belopp de väljer att försäkra sig. Det är dock inget nödvändigt villkor för att få en försäkrings- rörelse i balans. Om personer med, respektive utan, en given risk- faktor fördelar sig i försäkringskollektivet på samma sätt som i befolkningen i övrigt och tecknar sig för likartade belopp uppstår inte något problem. Okända risker är av denna karaktären. Även kända risker kan hänföras till den här klassen, eftersom motivet att försäkra sig till stor del handlar om värderingar, ansvarskännande, skyddsbehov och traditioner. Om personer med hög risk, fullt rationellt, väljer att försäkra sig oftare och till högre belopp än personer med normal risk (s.k. mot- urval) kommer med nödvändighet försäkringspremier att behöva höjas. Om balansen rubbas p.g.a. ökad skadefrekvens kan detta få allvarliga konsekvenser för försäkringsbolagens soliditet. Branschen lever med ovanstående fenomen p.g.a. okända och marginella risker. Det är en förutsättning för verksamheten, efter- som just osäkerheten om vår framtid är en förutsättning för verk- samheten. Det är därför helt följdriktigt att branschen inte har någon anledning att kräva genetiska test för att teckna försäkring. Av olika anledningar gör bolagen självmant avsteg från principen om riskproportionella . Att beräkna premierna alltför detaljerat skulle innebära höga administrativa kostnader och direkt motverka sitt syfte. Även om de framräknade riskerna är olika, så innebär det inte med automatik att premierna blir annorlunda. Till exempel höjer man inte premien p.g.a. av tilläggsfaktorer förrän den bedömda risken är högre än för ett motsvarande försäkrings- fall, dvs. en person med samma kön och ålder. Upplysningar vars sanningshalt inte kan kontrolleras vid ett eventuellt skadeärende är också av tveksamt värde. I och för sig försäkringsrelevanta frågor som kan uppfattas som integritetskränkande, även om de inte är direkt olagliga, undviks om de kan antas skada bolagets image. Speciellt om personförsäkringar och genetiskt betingade risker Sjukförsäkringar är frivilliga och utgör ett komplement till den obli- gatoriska allmänna sjukförsäkringen. Här är risken att en försäkring av en anlagsbärare blir till ett skadeärende visserligen ganska stor, men å andra sidan finns det oftast ett naturligt tak (inkomsten) för dessa försäkringar som begränsar effekten av en reglering. Livför- säkringarna har inte samma naturliga tak. är det rimligt att tänka sig privata aktörer på gentest- marknaden som tillåter full anonymitet vid testning och under inga omständigheter skulle tillåta försäkringsbolag att ta del av sina upp- gifter. Den ekonomiska konsekvensen av en reglering sammanfattas kanske bäst i förändringen för en normalpremie. Hur mycket den kommer att behöva höjas beror på många okända parametrar: sjuk- domsprevalens, kunskap om anlag, dödsrisk, försäkringsbenägenhet och försäkringsbelopp. Genetiska tester ur två olika perspektiv Flera olika scenarier för den framtida utvecklingen kan tänkas. Vi har valt att presentera två perspektiv dels ett med inriktning på en internationell utveckling och ett annat som poängterar svårigheterna med riskberäkningar. Som framgått under kapitel 4 har flera stater regleringar som i varierande omfattning förhindrar försäkringsbolag från att använda genetisk information vid premiesättning. Den ekonomiska integrationen i världen har ökat kraftfullt , och ökningen verkar tillta i allt större utsträckning. Det märks bl.a. på ökad import och export mellan världens länder, ökade direktinvesteringar i annat land än moderföretagets, tillväxande multinationella företag och en tilltagande ström av kapital och infor- mation över nationsgränserna. Försök från enskilda nationer att förhindra sådana gränsöverskridande rörelser genom lagstiftning har i många fall visat sig verkningslösa. Intressant i detta sammanhang är att denna integration också innebär att individer i ökad utsträck- ning har möjlighet att teckna försäkring i annat land. Reglering av försäkringsbolags användning av genetisk information kommer med största sannolikhet inte att införas i alla världens länder. Det ger försäkringsbolagen möjlighet att etablera verksamhet i länder utan reglering. Där kan de erbjuda lägre premiekostnader för individer vars genetiska information påvisar låg risk att drabbas av sjukdom och förtida död. Möjligheten att teckna försäkring i länder utan reglering till en lägre premie för personer med kända genetisk låg risk, innebär att försäkringsbolagen hemmavid (som förbjuds använda genetisk infor- mation) tvingas höja sina för att täcka de ökade utgifterna för den mindre andel försäkringstagare med låg risk detta innebär. Det innebär incitament för än fler personer med genetisk låg risk att teckna sjuk- och livförsäkringar i länder utan reglering, vilket ytterligare höjer premierna hemmavid. Som resonemanget ger vid handen finns en inbyggd dynamik i detta som ständigt förvärrar situationen för personförsäkringsbolag som omfattas av reglering. Försäkringsbranschen fungerar trots avvikelser från den ideala riskproportionella premieberäkningen, vilket vi redogjort för ovan. Det som är nytt är ökade möjligheter för försäkringstagare att med genetisk testning få riskinformation. Om försäkringsbolaget inte har rätt att efterfråga sådan information finns ytterligare en möjlig- het för moturval med negativa konsekvenser för övriga försäkrings- tagare i form av höjda . Det är möjligt att skatta sjukdomsprevalensen och riskerna för respektive sjukdom med hjälp av publicerad information, men det ofta betydande svårigheter att få tillförlitliga skattningar. Försäkringsbenägenheten, beloppsfaktorn och omfattningen av anlagsbärare som låtit testa sig blir till gissningar. Det starkaste argu- mentet att testa sig kommer alltid att vara möjligheten att påverka sin hälsa i positiv riktning med förebyggande åtgärder, varvid risken minskar. Vad beträffar försäkringsbenägenheten är det mänskligt att vilja tro på liv och hälsa och därmed strunta i både testning och/eller försäkringar. Lika mänskligt är det att försäkra sina anhöriga till en rimlig nivå med avseende på deras aktuella levnadsstandard och inte utföra ekonomiskt riskfyllda spekulationer i sin egen död.