sou · GSB313 · 2005-01-01 00:00:00 — Ytter- ligare metodutveckling behövs också för att finna nya aktörer och former för det preventiva arbetet riktat till personer med utländsk bakgrund samt för att utveckla preventiva metoder/insatser för olika grupper av utlandsresenärer. Kunskapsgenerering och kunskapsspridning inom hiv/STI-området bör förstärkas vid och . Sammanfattning och förslag till nationell handlingsplan Inom ramen för uppdraget som bör Statens folk- hälsoinstitut särskilt: bidra med kunskapsunderlag till stöd för den nationella plane- ringen och uppföljningen av hiv/STI-preventionen, sprida kunskap till de i hiv/STI-preventionen involverade aktö- rerna, ge metodstöd till frivilligorganisationer, landsting och kommu- ner i det hivpreventiva arbetet, ge aktivt stöd till frivilligorganisationer och landsting/kommu- ner i deras utvecklingsarbete och kunskapsuppbyggnad, identifiera kunskapsluckor och vid behov stötta genomförandet av studier/forskningsinsatser. Inom ramen för uppdraget som bör särskilt: bidra med kunskapsunderlag till stöd för den nationella plane- ringen och uppföljningen av hiv/STI, bidra med epidemiologiskt expertkunnande vid de olika aktö- rernas insatser mot hiv/STI, identifiera kunskapsluckor och bedriva studier/forskning. Statliga myndigheter – verksamhet och ansvar Alla berörda statliga myndigheter har ett särskilt ansvar att – inom sina verksamhetsområden och inom ramen för sina instruktioner, särskilda uppdrag och bemyndiganden – medverka i samhällets samlade insatser mot hiv/STI. En tydlig ansvarsfördelning och ett tydligt ansvarstagande, men också ett nära samarbete mellan invol- verade myndigheter, ökar förutsättningarna för att ett framgångs- rikt preventivt arbete kan bedrivas. Kriminalvården ansvarar för att: möjligheterna förbättras för injektionsmissbrukare att få till- gång till lättillgänglig testning samt till information och kvalifi- cerad rådgivning om smittvägar, kunskapen höjs om smittoförebyggande åtgärder hos den per- sonal som möter injektionsmissbrukare. Sammanfattning och förslag till nationell handlingsplan medverkar i att: möjligheterna förbättras för nyanlända personer (asylsökande m.fl.) att erhålla hälsoundersökning, informationen till gravida kvinnor förbättras om risken med hivöverföring till fostret samt hur detta kan förhindras. Myndigheten för skolutveckling medverkar – i nära samarbete med – i den pedagogiska utvecklingen av det hiv/STI-preventiva arbetet i skolan. följer upp frågorna kring skolans sex- och samlevnads- undervisning, inom ramen för sin tillsyn och kvalitetsgranskning. Denna uppföljning ska ligga till grund för den återkommande rapporteringen till i den delen. huvuduppgifter är epidemiologisk övervakning och analys av hiv/STI samt viss diagnostisk verksamhet. Institutet har dessutom ansvar för forsknings- och utvecklingsinsatser enligt det särskilda uppdraget som . Inom ramen för sin verksamhet bör särskilt prioritera: fördjupad epidemiologisk kartläggning av personer som infek- terats med hiv och av infektionens spridningsmönster, typning och resistensövervakning av hiv, kontinuerlig registrering av antalet utförda tester av hivinfektion och andra STI (som stöd för den epidemiologiska analysen). ansvarar – inom ramen för det hiv/STI-preventiva arbetet – för: nationell planering och uppföljning av samhällets insatser mot hiv/STI, administrationen av en del av det statliga stödet som avsätts för stöd till insatser mot hiv/STI, nationell samordning och tillsyn av smittskyddet, att leda utvecklingen inom hälso- och sjukvården i mer hälso- främjande riktning och därvid särskilt stödja hälso- och sjuk- vården i kvalitetsutvecklingen av det hiv/STI-preventiva arbetet, att följa och stödja utvecklingen av missbrukarvården, att särskilt följa utvecklingen vad avser erbjudande om och genom- förande av hälsoundersökning av asylsökande m.fl. Sammanfattning och förslag till nationell handlingsplan administrationen av större delen av det särskilda statliga stödet för insatser mot hiv/STI, forsknings- och utvecklingsinsatser enligt det särskilda uppdraget som , en intensifierad satsning på det hiv/STI-preventiva arbetet i skolan, vilket bl.a. bör omfatta en ytterligare fördjupning vad avser internationellt beprövade metoder och strategier (i nära samarbete med Myndigheten för skolutveckling). svarar dessutom för vissa kommunikations-/ informationsinsatser på nationell nivå, stöttar andra aktörer i deras budskapsförmedling, samt medverkar i att ta fram kommunika- tionsplaner för de nationella hiv/STI-insatserna. Kommunikations-/informationsverksamheten inom hiv/STI-preven- tionen bör kombinera ett tydligt strategiskt ledarskap på en organi- satorisk nivå med satsningar på kampanjer som genomförs av fri- villigorganisationer och professionella aktörer som finns nära mål- grupperna. Kommunikations-/informationsinsatser är viktiga såväl på nationell som regional och lokal nivå. Insatserna bör inriktas på att: kombinera generellt riktade budskap med nätverkskommunika- tion i form av kampanjer som genomförs av frivilligorganisatio- ner och professionella aktörer (t.ex. inom hälso- och sjukvården) som finns nära målgrupperna, utnyttja kreativa och selektiva medier anpassade för olika mål- grupper. ansvarar för att en övergripande kommunikations- plan – kompletterad med planer för varje huvudmålgrupp – tas fram för hela hiv/STI-området till ledning för de samlade kommunika- tions-/informationsinsatserna. I detta arbete bör man beakta de särskilda behov som kan finnas hos personer av utländsk härkomst. Sammanfattning och förslag till nationell handlingsplan att genomföra vissa kommunikations-/informationsinsatser på nationell nivå, stötta andra aktörer i deras budskapsförmedling. Användningen av de statliga medlen Det särskilda statliga stödet är en viktig del i den nationella insatsen mot hiv/STI. De statliga medlen skall användas som en strategisk resurs i syfte att förstärka och utveckla det arbete som bedrivs i kommuner och landsting samt av frivilligorganisationerna. Vissa medel avsätts för statliga insatser, t.ex. i form av nationella kommu- nikations-/informationsinsatser eller forsknings- och utvecklings- stöd. Det långsiktiga primärpreventiva arbetet förblir grunden i den statliga satsningen inom området. Stödet till sådan verksamhet admini- streras av . En mindre del av medlen – som avsätts för stöd till insatser som i huvudsak rör epidemiologi, primär- och sekundärpreventivt arbete inom ramen för hälso- och sjukvården samt för stöd till mer akuta insatser – administreras av . Principer för fördelning av medlen Statligt stöd till insatser kan utgå till såväl frivilligorganisationer som kommuner och landsting för preventivt arbete på nationell nivå eller av nationell relevans (dvs. insatser vars resultat kan appliceras på nationell nivå eller insatser mot särskilda problem som finns i storstadsområdena). Statligt stöd kan utgå även till mer permanenta strukturer för hiv/STI-prevention som inrättats i storstadsområdena. Frivilligorganisationer verksamma inom hiv/STI-området kan er- hålla ett generellt organisations-/verksamhetsstöd för den mer per- manenta verksamheten samt, därutöver, särskilda projektstöd för tidsbegränsade och riktade insatser. Sammanfattning och förslag till nationell handlingsplan Vid stöd till frivilligorganisationernas lokala arbete prioriteras projekt som bedrivs i samarbete med kommuner och landsting. Insatser i kommuner och landsting Resurserna i hälso- och sjukvården, skolan, missbrukarvården och måste mobiliseras i arbetet mot hiv/STI. Detta bör ske genom ett optimalt utnyttjande av befintliga resurser samt för- stärkning av verksamheter som är av särskilt strategiskt värde för det preventiva arbetet. Genom att sträva efter en bättre samordning av det preventiva arbetet inom kommuner och landsting och ett förbättrat samarbete mellan huvudmän och frivilligorganisationer, bör man kunna uppnå såväl en bättre kvalitet på arbetet som en större slagkraft. De hiv/STI-preventiva insatserna inom hälso- och sjukvårdens ram bör öka. Grunden för detta större preventiva engagemang bör läggas genom ett generellt mer hälsobefrämjande arbetssätt inom hälso- och sjukvården. ansvarar för att leda utvecklingen inom hälso- och sjukvården i mer hälsofrämjande riktning. Dess- utom har såväl som och i uppdrag att, inom ramen för sina ansvarsområden, stödja hälso- och sjukvården i det hiv/STI-preventiva arbetet. För strategiska satsningar på hiv/STI-prevention inom hälso- och sjuk- vårdens ram kan statligt stöd utgå. Allmänt kan det hiv/STI-preventiva arbetet stärkas genom att: samarbetet mellan sjukvårdshuvudmännen och frivilligorgani- sationerna stärks, landstingen – inom den egna organisationen – förbättrar sam- arbetet mellan de enheter/individer som arbetar med smittskydd respektive folkhälsofrågor/samhällsmedicin. Mer specifikt bör: hälso- och sjukvårdens personal få stöd och utbildning i sex- och samlevnadsfrågor, inkluderande frågor om homo-, bi- och trans- sexualitet, Sammanfattning och förslag till nationell handlingsplan tillgängligheten till diagnostik, behandling och uppföljning för- bättras, ungdomsmottagningarnas resurser och resurserna för prevention, vård och behandling riktade mot unga vuxna förstärkas, kvaliteten på kontaktspårningen förbättras på många håll inom hälso- och sjukvården, fler individer i riskutsatta grupper – MSM, intravenösa miss- brukare, vissa grupper av individer av utländsk härkomst samt ungdomar och unga vuxna – erbjudas regelbunden och lätt- tillgänglig hivtestning och rådgivning, uppföljningen i form av testning av och rådgivning till risk- utsatta utlandsresenärer förbättras, alla gravida kvinnor erbjudas hivtestning, informationen förbättras till gravida kvinnor – och särskilt till kvinnor av utländsk härkomst – om risken med hivöverföring till fostret samt hur detta kan förhindras, möjligheterna förbättras för nyanlända personer (asylsökande m.fl.) att erhålla hälsoundersökning. När det gäller vård och omhändertagande av hivinfekterade är det – inte minst ur preventiv synvinkel – viktigt att: slå vakt om den svenska hivvårdens resurser och arbetssätt, genom särskilda insatser – psykosocialt stöd och andra stödin- satser – underlätta för alla hivinfekterade att komma i åtnjutande av adekvat vård och behandling för sin infektion, sträva efter att undanröja de administrativa hinder som utesluter vissa asylsökande m.fl. från möjligheten att erhålla adekvat vård och behandling för hivinfektion. Grunden för det hiv/STI-preventiva arbetet är en god sex- och samlevnadsundervisning i skolan och denna bör förstärkas och fördjupas. ansvarar – i nära samarbete med Myndigheten för skolutveckling – för en intensifierad statlig satsning på det hiv/STI-preventiva arbetet i skolan, vilket bl.a. bör omfatta en ytterligare fördjupning vad avser internationellt beprövade me- toder och strategier. Sammanfattning och förslag till nationell handlingsplan Undervisningen bör dessutom: behandla allas sexuella läggning samt särskilt betona genusper- spektivet, komma alla elever till godo oberoende av etnisk eller religiös bakgrund. Skolhälsovården och ungdomsmottagningar bör förstärkas och dessa verksamheter bättre tas till vara som en hörnsten i det primär- och sekundärpreventiva arbetet bland ungdomar. Grundläggande för att begränsa hivepidemin bland intravenösa miss- brukare är att nyrekryteringen till narkotikamissbruk bromsas. Specifika åtgärder som bör prioriteras är: program för underhållsbehandling med metadon eller Subutex mot opiatmissbruk, lättillgänglig hivtestning och rådgivning gärna i nära samarbete med frivilligorganisationer verksamma inom området, sprututbytesprogram som ett väl integrerat led i vårdkedjan, insatser som särskilt vänder sig till kvinnliga missbrukare och prostituerade samt till hemlösa missbrukare, insatser för att öka kunskapen om smittoförebyggande åtgärder hos personal som möter injektionsmissbrukare, insatser mot spridningen av hepatit bland injektionsmissbrukare, stödinsatser som ökar hivinfekterade missbrukares möjlighet att tillgodogöra sig hivbehandling. Stöd och vård till injektionsmissbrukare med psykisk störning skulle kunna förbättras genom att planering och insatser i större utsträck- ning samordnades mellan olika involverade huvudmän, t.ex. genom inrättandet av gemensamma nämnder. Sammanfattning och förslag till nationell handlingsplan Frivilligorganisationernas unika position i det preventiva hiv/STI- arbetet måste tas till vara av samhället och organisationerna bör kunna spela en större roll i framtagandet av nationella och regionala/ lokala planer och strategier inom området. Organisationernas möjligheter att medverka i det preventiva arbetet bör stärkas genom att: formerna för det statliga stödet reformeras i syfte att underlätta en långsiktighet i frivilligorganisationernas arbete, samhället även stöder frivilligorganisationernas eget utvecklings- arbete och kunskapsuppbyggnad, samarbetet med sjukvårdshuvudmännen på det lokala planet förbättras. V. Attityder och diskriminering Att motverka diskriminering och social utstötning av hivinfekterade är en viktig del av samhällets insatser mot hiv/aids. Det är viktigt för den enskilde men också en förutsättning för ett framgångsrikt hivpreventivt arbete. Att hivinfektionen har drabbat människor som redan är utsatta för intolerans och diskriminering p.g.a. av missbruk, sexuell läggning eller etnicitet gör frågan om diskriminering och utanförskap än mer komplex. Diskriminering motverkas av korrekt information och öppen diskussion kring dessa frågor. En fördjupad analys behövs dess- utom göras om de hivinfekterades upplevelse av diskriminering och utanförskap, samt allmänhetens attityder till och beteenden mot dessa. Dessutom behövs riktade insatser, bl.a. i form av: förstärkta utbildningsinsatser om sexualitet och olika sexuella läggningar för olika yrkeskategorier inom sjukvården, förbättrad skolundervisning i sex- och samlevnadsfrågor där allas sexuella läggning behandlas, förbättrat psykosocialt stöd till hivinfekterade och då särskilt till de individer eller grupper av individer som i mindre ut- sträckning än andra kommer i åtnjutande av adekvat vård och behandling. Sammanfattning och förslag till nationell handlingsplan Frivilligorganisationernas resurser och kunnande bör i större ut- sträckning tas till vara bl.a. genom att hivinfekterade personers kunskaper och erfarenheter utnyttjas mer i arbetet mot diskrimine- ring och stigmatisering samt att de hivinfekterade själva i högre grad integreras i det hivpreventiva arbetet och preventionsbudskapet. Särskild uppmärksamhet måste riktas mot hivinfekterade barn och ungdomar som är en mycket utsatt grupp. De är inte bara hiv- infekterade utan i de allra flesta fall också hemmahörande i hårt drabbade och marginaliserade familjer. 1Utredningens uppdrag och arbete Utredningens huvuduppgift har varit att göra en samlad översyn av samhällets insatser mot hiv/aids. Med stöd i den översynen, samt i den deklaration som antogs vid den särskilda sessionen om hiv/aids i () skall utredningen lämna förslag till en nationell handlingsplan i syfte att begränsa spridningen och konsekvenserna av hiv/aids. Förslaget skall grunda sig på en genomgång av spridningen av hiv/aids och de insatser som vidtas av statliga myndigheter, landsting, kommuner och frivillig- organisationer för att förebygga smittspridning och för att stödja smittade. Utredningen har särskilt haft i uppgift att utvärdera de insatser som vidtas inom ramen för de särskilda statliga medel som avsatts för insatser mot hiv/aids. I de fall det finns kopplingar mellan hiv/aids och andra sexuellt överförbara sjukdomar (STI) och blodsmittor eller mellan hiv/aids och frågor som rör sexuell och reproduktiv hälsa har utredningen även haft i uppdrag att be- handla dessa kopplingar. I direktiven sägs vidare att förslaget till nationell handlingsplan bör utgå från samhällets samlade insatser när det gäller hiv/aids och det ansvar som enligt befintliga författningar åvilar statliga myndig- heter, landsting, kommuner och andra aktörer. Utredningens upp- drag har varit att i första hand utgå från de statliga insatserna och hur de kan bidra till att stärka samhällets samlade insatser mot hiv/aids, men även frivilligorganisationernas roll i det förebyggande och stödjande arbetet skall uppmärksammas. Utredningen har vidare haft i uppdrag att lämna förslag till fram- tida inriktning av det statliga stödet till insatser mot hiv/aids samt till hur detta anslag skall administreras . I uppdraget har även ingått att lämna förslag till hur uppföljningen och utvärde- ringen av samhällets insatser mot hiv/aids skall förbättras samt till Utredningens uppdrag och arbete hur samverkan mellan statliga myndigheter, landsting, kommuner och frivilligorganisationer skall stärkas. I direktiven framhåller regeringen vidare att utredningen i sitt arbete skall uppmärksamma utsatta gruppers situation och behov av riktade förebyggande insatser och särskilt stöd. Situationen för den allt större grupp som lever med hiv/aids och då särskilt pro- blemen med biverkningar och resistensutveckling skall belysas. Särskild vikt skall fästas vid åtgärder för att förhindra att barn smittas och för att stödja barn som är smittbärare. I uppdraget har dessutom ingått att belysa hur kunskaperna om och attityderna till hiv/aids har förändrats hos befolkningen samt belysa förutsättningarna för att nå ut med information till berörda grupper och att påverka deras beteenden. Aktuella samhällsföränd- ringars – och särskilt det ökade informationsflödets – betydelse för möjligheterna att bekämpa hiv/aids skall beaktas. Slutligen betonas i utredningens direktiv att problemen med hiv/aids till sin karaktär är globalt och därför kräver internationellt samarbete för att kunna få en lösning. I uppdraget har därför ingått att göra jämförelser med utvecklingen av epidemin i jämförbara länder och väga in de erfarenheter man där gjort i de förslag som lämnas. Utredningen har sammanträtt med de förordnade experterna vid sju tillfällen och vid sidan av dessa möten har arbetet bedrivits i nära samråd med en rad av experterna. Ytterligare expertis har engagerats i särskilda seminarier där följande ämnesområden be- handlats; intravenöst missbruk, MSM, ungdomar och skolfrågor, personer av utländsk härkomst. Utredningen har i arbetet besökt och/eller haft överläggningar med företrädare för , , , , Myndigheten för skolutveckling, Mi- grationsverket, (), Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning (HomO), Krimi- nalvården, , , , , , , stad, , , , läns landsting, , Landstingens folkhälsoplanerare, , Utredningens uppdrag och arbete , RFSL (riksorganisationen samt lokalavdelningarna i , och ), Noaks Ark–Röda Korset, Convictus, Afri- kanska Hälsoteamet, Infektionsklinikerna vid och , ungdomsmottag- ningar (FSUM). Utredningen har dessutom i arbetet haft kontakter med ett antal andra länder som bedömts vara av särskilt intresse. Utredningen har besökt (); (Minis- terie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, , Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu [RIVM], Stichting soa-bestrijding, AIDS Fonds, ); (, Natio- nal [NDSC], , 's , Drug Treatment Centre ). Utredningen har vidare tagit del av skriftligt mate- rial – hälsoplaner, utvärderingar, kampanjmaterial m.m. – från , , , , , och . Särskilda skriftliga bidrag till underlaget har, förutom av förord- nade experter, lämnats av doktorand , institu- tionen för journalistik och masskommunikation, univer- sitet; doktorand , sociologiska institutionen, samt professor , /. 1.3Prioriteringar i arbetet och betänkandets utformning Att göra en genomgång av utvecklingen av hiv/aids samt av alla de insatser för att förebygga smittspridning och för att stödja smittade som vidtagits av olika aktörer under en sådan som är givetvis inte möjligt. Utredningen har därför valt att koncentrera sig på de stora linjerna i utvecklingen av hivepidemin och i de in- satser som vidtagits och utifrån detta försökt hitta styrkor och svagheter i arbetet. En större vikt har lagts vid de senaste fem årens arbete. Utredningen har noggrant övervägt formerna för betänkandet och då särskilt den nationella handlingsplan som utredningen har haft i uppdrag att lämna förslag till. Utredningen konstaterar att de största bristerna i samhällets insatser mot hiv/STI ligger i de strukturella Utredningens uppdrag och arbete frågorna och för att åstadkomma en effektiv målstyrning av de preventiva insatserna krävs att bl.a. ansvar och uppdrag för de statliga myndigheterna tydliggörs. Först därefter bör den för den nationella planeringen och uppföljningen ansvariga myndigheten fastställa verksamhetsplaner, mål och uppföljningsindikatorer. Dessa måste i sin tur återspegla den mer komplexa verklighet som sprid- ningen av hivinfektion och andra STI utgör bl.a. i form av inne- boende biologiska egenskaper hos smittämnet, mänskliga beteende- mönster samt administrativa beslut i samhället. Vidare måste hän- syn tas till den snabbhet, och oberäknelighet, i förändringen av den epidemiologiska situationen som man ofta ser. Förslaget till nationell handlingsplan, som har utarbetats utifrån dessa överväganden, ingår som en del av utredningens sammanfattning. Betänkandet har i övrigt disponerats så att det inleds med pro- blemanalys, överväganden och förslag. I bakgrundsdelen finns en omfattande epidemiologisk redovisning samt annat faktamaterial som legat tillgrund för utredningens ställningstaganden. Utredningen har haft i uppdrag att särskilt beakta den deklaration som antogs vid den särskilda sessionen om hiv/aids i FN:s general- församling 2001, den s.k. UNGASS-deklarationen. Utredningen har mot den bakgrunden i ett särskilt avsnitt (2.8) sammanfattat deklarationens centrala avsnitt med relevans för den svenska situa- tionen och i anslutning till detta kort sammanfattat sina förslag i dessa delar.