sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Förklar- ingar kan vara möjligheten att själv styra sin verksamhet, inkomst, arbetsförhållanden samt att man själv i stor utsträckning avgör hur många patienter man vill lista. Kostnaderna för fastläkare har ökat avsevärt. Jourtider och läkarnas frånvaro under semester m.m. vållar ibland problem. Många läkare slår sig samman med kollegor för att klara sådana situationer. Samarbetet med t.ex. sjukhem vållar problem genom att sjukhemmets personal ska hålla kontakt med flera olika läkare. Kommunen kan dock köpa läkartid av en eller några få läkare för sjukhemmet för att undvika problemen. Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Paragrafen innehåller bestämmelser om landstingens ansvar för hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta i . Enligt andra stycket ska det ansvaret begränsas av det ansvar som kom- munerna ska ha enligt 18 § första och andra styckena. Bestämmel- sen i andra stycket är en konsekvensändring av den ändring som sker i 18 §. I första stycket i paragrafen föreskrivs att ska erbjuda dem som är bosatta i habilitering, rehabilitering, hjälp- medel för funktionshindrade och tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. Enligt andra stycket begränsas det ansvaret av det ansvar som kommu- nerna inom ska ha för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. Ändringen är en konsekvensändring av den ändring som sker i 18 b §. Eftersom alla kommunerna inom ska ha ansvar för de nämnda åtgärderna har uttrycket en kommun inom ändrats till kommunerna. Paragrafen innehåller bestämmelser om det ansvar landstingen ska ha för personer som utan att vara bosatta i ska ha rätt till vårdförmåner enligt vad som följer av förordningen (EEG) nr 1408/71. För dessa personer ska dock kommunerna ha ansvaret om de behöver hälso- och sjukvård i ordinärt eller särskilt boende, korttidsplats, dagverksamheter eller andra öppna verksamheter enligt vad som framgår av 18 § först och andra styckena. Det fram- går av det tillägg som sker i paragrafen. Kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård ska enligt 18 c § även innefatta ansvar för förbrukningsartiklar. Paragrafen innehåller nu en felaktig hänvisning till 18 b §. Hänvisningen ska vara till 18 c §. Detta har rättats till i paragrafen. I 5 § under huvudrubriken och sjukvård åter- finns bestämmelsen om sluten och öppen vård och vad som ligger i begreppet primärvård. Primärvård är den del av den öppna vården som utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper ska svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och reha- bilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Eftersom kommunerna enligt 18 § första och andra styckena ska svara för hälso- och sjuk- vården i ordinärt och särskilt boende, korttidsplats, dagverksam- heter och andra öppna verksamheter, görs i 5 § undantag för lands- tingens ansvar för sådan primärvård som faller under kommunernas ansvar. Kommunerna har ansvar för hälso- och sjukvård för enskilda i särskilda boendeformer för service och omvårdnad och i bostäder med särskild service enligt 5 kap. 5 § andra stycket och 7 § tredje stycket SoL samt för dem som efter kommunens beslut placerats i en motsvarande enskild boendeform eller bostad som anges i 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL. Ingen ändring sker i det ansvaret. Det framgår av första meningen i första stycket. Att kommunens ansvar för hälso- och sjukvård även omfattar sådana särskilda boendeformer som anges i 9 § och 9 LSS framgår av uttalanden som skett i prop. 1992/93:129 sid. 182. Att dessa boendeformer motsvarar bostäder med särskild service enligt 5 kap. 7 § tredje stycket SoL framgår emellertid inte av lagtexten. Det an- svar för hälso- och sjukvård som ska ligga på kommunen i boen- deformer som anges i LSS regleras i andra meningen i detta stycke. I första styckets andra mening föreskrivs att kommunen ska ha ansvar för hälso- och sjukvård för den som vistas i kommunen i ordinärt boende samt i särskilt boende som kommunen beviljat någon med stöd av socialtjänstlagen (2001:453) – SoL – eller lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade – LSS. En förutsättning för kommunens ansvar i dessa fall är att den en- skilde behöver hälso- och sjukvård i boendet. Ordinärt boende är bostäder som är tillgängliga på den öppna bostadsmarknaden även om dessa, t.ex. som studentlägenheter och seniorboende, endast är tillgängliga på vissa villkor, alltså hyres- lägenheter, bostadsrättslägenheter och egna hem. Särskilt boende utöver sådana boendeformer som finns angivna i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § och 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL är bl.a. hem för vård eller boende enligt 6 kap. 1 § som drivs av en kommun och motsvarande hem enligt 7 kap. 1 § första stycket 1 SoL. Hem för vård eller boende som drivs av tillhör inte boende där kommunen har ansvar för hälso- och sjukvården. Till särskilt boende räknas även hem för viss heldygnsvård enligt 7 kap. 1 § första stycket 3 SoL samt sådana boendeformer som an- ges i 9 § 8 och 9 LSS och som drivs av kommunen eller mot- svarande enskilda boendeformer enligt 23 § LSS. Boendeformer enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade som drivs av omfattas inte av bestämmelsen i 18 § första stycket. I ordinärt boende eller sådant särskilt boende som anges i första styckets andra del ska kommunen ha ansvar endast om den en- skilde behöver hälso- och sjukvård i boendet. Det är framför allt äldre och funktionshindrade som kan behöva hälso- och sjukvård i boendet; alltså personer med sammansatta behov av vård och om- sorg av social, medicinsk och rehabiliterande art. Att kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård ska framgå av vård- och om- sorgsplan i 11 kap. 4 a § SoL eller 26 f § HSL eller individuell plan i 10 § LSS. Planer som sagts ska upprättas om den enskilde Även om en vård- och omsorgsplan inte har upprättats av den anledningen att den enskilde inte vill det, har kommunen ansvar om den enskilde behöver hälso- och sjukvård i boendet. Det får förutsättas att landsting och kommuner kan komma överens om vilken huvudman som i oklara situationer ska ha ansvaret för den enskildes hälso- och sjukvård. Däremot kan den enskilde inte välja att få hälso- och sjukvård i boendet. Det är inte ett beslut om myndighetsutövning att avgöra om den enskilde behöver hälso- och sjukvård i boendet eller inte utan enbart en fråga huruvida det är eller kommunen som ska ha ansvar för den enskilde. Kommunens ansvar ska omfatta dem som vistas i kommunen. Vistelsekommunen har alltså ett sammanhållet ansvar för insatser enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen (hemvård). Det betyder att en person som under fritidsvistelse i annan kom- mun behöver hälso- och sjukvård i boendet ska få sådana insatser från vistelsekommunen liksom i fråga om insatser enligt social- tjänstlagen. I 19 § första stycket har dock införts en bestämmelse om att annan kommun än vistelsekommunen i vissa fall har kost- nadsansvar för hälso- och sjukvård. Då kommunens ansvar ska omfatta var och en som vistas i kommunen kommer ansvaret även att omfatta personer som avses i 3 c §. Vistelsekommunen ska även stå för kostnaderna för den hälso- och sjukvård som den enskilde behöver. Som framgår av 26 § tredje stycket ska avgifter för hälso- och sjukvård som kommunen ska svara för ingå i max-taxan enligt 8 kap. 5 § SoL. Avgifter för hälso- och sjukvård följer samma princi- per som kostnadsansvaret för insatser enligt socialtjänstlagen. För- utom den ovan angivna föreslagna bestämmelsen i 19 § HSL, enligt vilken placeringskommunen ska ha kostnadsansvaret, kan kostna- den för hälso- och sjukvård liksom för biståndsinsatser slutligen ligga på annan än vistelsekommunen, nämligen då det är fråga om medborgare utanför EU-området. Däremot har inte bestämmelsen i 1 § lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård någon betydelse för vilken kommun som är kostnadsansvarig för hälso- och sjukvård i boendet. Enligt den nämnda bestämmelsen har folk- bokföringskommunen och i vissa fall placeringskommunen betal- ningsansvar för personer som är utskrivningsklara. Detta ändras inte även om den enskilde vistades i annan kommun, när han eller hon togs in på sjukhus, och efter utskrivningen ska åter till den kommunen. Den som med stöd av lagen om stöd och service till vissa funk- tionshindrade fått ett boende i en annan kommun ska regelmässigt folkbokföras i den nya kommunen. I det fallet kommer alltså vistelsekommun och bosättningskommun att sammanfalla. I 19 § andra stycket finns emellertid en bestämmelse om möjlig- het för annan kommun än vistelsekommunen att ta på sig kostna- den för hälso- och sjukvård. I andra stycket föreskrivs att kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård även i vissa öppna kommunala och enskilda verksamheter enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. har kommunerna ansvar för den hälso- och sjukvård som enskilda behöver medan de befinner sig i dagverksamhet som omfattas av 3 kap. 6 § första stycket SoL. Utan att det direkt anges i 18 § HSL framgår av uttalande i prop. 1992/93:159 sid. 182 att med dagverksamhet i 3 kap. 6 § SoL även avses daglig verksamhet i 9 § 10 LSS. Att kommunerna även ska ha ansvar för daglig verksamhet i 9 § 10 och 23 § LSS anges dock direkt i lagtexten. I 3 kap. 6 § första stycket SoL införs korttidsplats som en social tjänst som kommunen i förekommande fall bör kunna erbjuda en- skilda. Den hälso- och sjukvård som enskilda behöver i en sådan vistelse ska även vara ett ansvar för kommunen. I 9 § 6 LSS finns en bestämmelse om korttidsvistelse utanför det egna hemmet. När kommunen ska svara för denna form av stöd och service ska kommunen även svara för den hälso- och sjukvård som enskilda behöver när de befinner sig där. Om har övertagit ansvaret för daglig verksamhet och korttidsvistelse utan- för det egna hemmet ska även ha ansvar för hälso- och sjukvården där. Som ska kommunens ansvar inte omfatta läkarinsatser. Det är som svarar för dessa även i den enskildes boende. I 26 c § har intagits en bestämmelse om att ska avsätta särskilda resurser för att tillgodose den enskildes behov av läkarin- satser i ordinärt och särskilt boende. Till ansvar hör även sådan öppen hälso- och sjuk- vård i boendet som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens; alltså sådan hälso- och sjukvård som inte ingår i begreppet primärvård. Till sådan hälso- och sjukvård i den enskildes hem som alltjämt är ett ansvar för landstingen hör t.ex. vad som brukar kallas sjukhusanknuten hem- sjukvård. Till ansvar hör hälso- och sjukvård som kräver sär- skild kompetens. Det gäller t.ex. all barnhabilitering och hjälp- medel till barn, vuxenhabiliteringen i den mån den kräver särskild kompetens, rehabiliteringsverksamhet i sluten vård samt rehabili- tering och förskrivning av hjälpmedel som utförs av specialenheter som syn- och hörcentraler, ortopedtekniska avdelningar, rehabili- teringskliniker, geriatriska enheter med flera verksamheter. Landstingens ansvar omfattar sådan hälso- och sjukvård där det krävs särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för män- niskor med stora och varaktiga funktionshinder, alltså bl.a. de per- songrupper som anges i 1 § LSS samt personer med ovanliga dia- gnoser. Varje kommun ska självfallet ha den personal som krävs för att tillgodose det behov av hälso- och sjukvård som funktions- hindrade behöver i boendet. Men i de fall insatser kräver sjuk- husens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kom- petens i fråga om de persongrupper som angetts ska även i fortsättningen ha ansvaret. Landsting och kommuner förutsätts kunna komma överens om gränsdragningen mellan sådan hälso- och sjukvård som tillhör kommunens ansvarsområde och sådan hälso- och sjukvård som kräver särskild kompetens och som ska ges den enskilde genom . Ändringen är en konsekvens av den utformning som 18 § har i för- slaget. Som gäller att den huvudman som har ansvar för hälso- och sjukvård även har ansvar för habilitering, rehabilitering och hjälp- medel. Bestämmelsen härom i 18 b § behöver inte ändras till sitt innehåll. I de fall kommunen har ansvar för hälso- och sjukvård har kommunen även ansvar för de nu nämnda uppgifterna. I stycket görs den konsekvensändringen att hänvisningen sker till 18 § första och andra styckena. Hjälpmedel kan förskrivas av hälso- och sjukvårdspersonal såväl hos kommunen som hos . Det är endast då ett hjälp- medel förskrivs av någon som är anställd i kommunen som kom- munen har kostnadsansvar för att tillhandahålla hjälpmedlet. Om ett hjälpmedel förskrivs av läkare i öppna eller slutna vård eller av annan hälso- och sjukvårdspersonal hos faller kostnaderna för att tillhandahålla hjälpmedlet på . En bestämmelse om detta förs in i 18 b §. Det får förutsättas att landsting och kommuner kan komma överens om vilken huvudman som ska svara för förskrivning av hjälpmedel i enskilda fall. Att en sådan samverkan måste ske i en- skilda fall följer också av de förslag till nya bestämmelser om sam- verkan som föreslås i 26 c–26 f §§ HSL. Bestämmelsen i det nuvarande andra stycket utgår. Det stycket handlar om möjlighet för ett landsting att även utan samband med överlåtelse av ansvar för hälso- och sjukvård (hemsjukvård) träffa överenskommelse med en kommun om att ta ansvar för hjälpmedel för funktionshindrade. Eftersom detta ansvar ska följa med det kommunala ansvaret för hälso- och sjukvård i olika boende- eller vistelseformer utgår bestämmelsen i andra stycket. I 3 b § tredje stycket finns en bestämmelse om att habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälpmedel ska plane- ras i samverkan med den enskilde. Av planen ska planerade och be- slutade insatser framgå. I 18 b § finns en hänvisning till den be- stämmelsen. Vid habilitering, rehabilitering och tillhandahållande av hjälpmedel ska kommunen också iaktta kravet på planering i samverkan med den enskilde. Bestämmelsen kvarstår i dess nu- varande lydelse. I 18 c § stadgas att en kommun i samband med hälso- och sjukvård i särskilda boendeformer för service och omvårdnad i 5 kap. 5 § andra stycket SoL och i bostäder med särskild service i 5 kap. 7 § tredje stycket SoL även ska tillhandahålla förbrukningsartiklar som anges i 3 d §. Överlåtelse av ansvar för att tillhandahålla förbruk- ningsartiklar följer f.n. inte automatisk med om en kommun efter avtal med ett landsting övertar ansvaret för hemsjukvården. För detta krävs en särskild överenskommelse enligt 18 § tredje stycket, en bestämmelse som alltså ska utgå. Ansvaret för tillhandahållande av förbrukningsartiklar som avses i 3 d § ska enligt förslaget följa med ansvaret för hälso- och sjukvård. Den nuvarande bestämmel- sen i 18 c § ändras så att hänvisningen sker till 18 § första och andra styckena. Förbrukningsartiklar som anges i 3 d § och 18 c § får förskrivas av läkare samt av annan hälso- och sjukvårdspersonal som Social- styrelsen förklarat behörig. Enligt föreskrifter och allmänna råd om behörighet att förskriva förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd (SOSFS 2001:5, ändrade genom SOSFS 2003:19) har, utöver läkare, följande personalgrupper anställda hos sjukvårdshuvudmannen behörighet att förskriva sådana förbruk- ningsartiklar. 1.legitimerade sjuksköterskor och legitimerade sjukgymnaster vilka genom särskild utbildning eller längre yrkeserfarenhet fått den kompetens som krävs för att självständigt kunna bedöma en patients behov av förbrukningsartiklar och För att inga problem ska behöva uppkomma om vilken huvudman som ska svara för kostnaderna för förbrukningsartiklar anges i 18 c § att det är den huvudman hos vilken förskrivaren är anställd som ska svara för kostnaderna. När läkare eller annan hos lands- tinget anställd befattningshavare som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen förskriver förbrukningsartiklar till en person att an- vändas i hans eller hennes bostad faller kostnadsansvaret alltså på , även om kommunen i övrigt ska svara för hälso- och sjukvården i den enskildes bostad. Om hälso- och sjukvårdsperso- nal i kommunen förskriver förbrukningsartikeln svarar kommunen för kostnaden. Vad som anförts under föregående paragraf om att landsting och kommuner måste komma överens gäller även för förbrukningsartiklar. genomfördes en reform inom läkemedelsför- månssystemet. En ny lag om läkemedelsförmåner infördes (2002:163). Lagen ersatte lagen om högkostnadsskydd m.m. I det nya systemet infördes en befogenhet för landstingen att efter framställning av en kommun inom besluta att in- rätta läkemedelsförråd vid sådana särskilda boendeformer för äldre som avses i 5 kap. 5 § andra stycket SoL. ska svara för kostnaderna för sådana läkemedel. Läkemedlen ska vara gratis för de boende. Ett landsting har också befogenhet att efter framställ- ning från en kommun inom erbjuda dem som får hem- sjukvård genom kommunens försorg läkemedel ur sådana förråd som sagts. Den bestämmelse som finns i hälso- och sjukvårdslagen om befogenhet för landstingen att på framställning av en kommun inom erbjuda de personer som får hemsjukvård läke- medel utan kostnad ur förråd vid sådana särskilda boendeformer för service och omvårdnad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket SoL samordnas med de regler som föreslås om kommunernas ansvar. Landstingen ges därför befogenhet att kostnadsfritt erbjuda alla, som får hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende eller i korttidsvård, läkemedel ur sådana läkemedelsförråd som sagts. Bestämmelserna i 18 d § tredje och fjärde styckena ändras. Be- stämmelserna i första, andra och femte styckena behöver däremot inte ändras. En kommun, som beslutat att en enskild ska få bistånd i form av placering i familjehem, hem för vård eller boende eller en sådan bo- endeform eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket, 5 kap. 7 § tredje stycket och 7 kap. 1 § första stycket 2 SoL i en annan kommun, har enligt 16 kap. 2 § SoL ansvaret för olika insatser enligt socialtjänstlagen. I dessa fall ska placeringskommunen även ha kostnadsansvaret för den hälso- och sjukvård som den enskilde kan behöva i vistelsekommunen. Den nuvarande bestämmelsen i 19 § kan upphöra att gälla efter- som det med utredningens förslag inte finns något behov av en be- stämmelse om befogenhet för att lämna bidrag då an- svaret för hemsjukvården överlåts till en kommun. I stället införs bestämmelsen om placeringskommunens kostnadsansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser i de fall som anges i 16 kap. 2 § SoL i 19 § första stycket. Enligt 17 a § LSS får en kommun om särskilda skäl föreligger träffa avtal om kostnadsansvar för insatser enligt 9 § LSS för en enskild som genom insats enligt 9 § 8 eller 9 LSS inte längre kommer att vara bosatt i kommunen. Bestämmelsen öppnar möjlighet för en kommun att med bibehållet kostnadsansvar kunna ge en person rätt till insatser i form av boende i familjehem, bostad med särskild service eller annan särskilt anpassad bostad i en annan kommun. Ett avtal som avses i 17 a § LSS bör även kunna omfatta kostnaderna för de hälso- och sjukvårdsinsatser som personen behöver. En be- stämmelse om detta kan tas in i 19 § som ett andra stycke. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ska enligt första stycket 1 svara för att det finns sådana rutiner att kontakt tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd fordrar det. Han eller hon ska även enligt 2 kap. 5 § 3 förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens om- råde se till att patienten får den hälso- och sjukvård som en läkare förordnat om. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan är den som i kommunen ytterst ska svara för att patienterna inom den kommunala hälso- och sjukvården verkligen får del av alla de medi- cinska insatser som den enskilde patienten behöver. I första stycket 4 införs en bestämmelse att den medicinskt an- svariga sjuksköterskan också ska svara för att de läkarinsatser, som kommunen anlitar i de fall inte följer sina skyldigheter att ställa läkarresurser till förfogande, fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård tillgodoses. Bestämmelsen har en vidare syftning än de nämnda bestämmelserna i första stycket 1 och i förord- ningen. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan ska vara garanten för att den läkarmedverkan som kommunen behöver köpa ut- nyttjas på ett optimalt sätt. Den uppgiften – liksom övriga uppgifter i de nämnda paragra- ferna – är ledningsuppgifter som i andra sammanhang åligger verk- samhetschefen. Ledningsuppgifter av medicinsk natur ska ligga hos den befattningshavare i kommunen som har den högsta medicinska kompetensen. Bestämmelserna i paragrafen innebär inte att verk- samhetschefens ledningsuppgifter i övrigt i fråga om personal och ekonomi inskränks. Paragrafen har kompletterats så att det framgår att även avgifter för habilitering, rehabilitering och hjälpmedel samt för korttidsplats enligt 3 kap. 6 § SoL ingår i max-taxan för hemtjänstavgift. Ändringen i paragrafen är en konsekvensändring i anledning av det utvidgade ansvar som ska åligga kommunerna i fråga om hälso- och sjukvård, inklusive habilitering, rehabilitering, hjälpmedel och för- brukningsartiklar. Bestämmelsen i första stycket ställer krav på att bidra med läkarmedverkan i den kommunala hemvården. Utöver vad som gäller ifråga om målet för och kraven på hälso- och sjukvården, som framgår av 2 § respektive 2 a, 2 b och 2 c §§, ska läkarmedverkan ske så att kontinuiteten och säkerheten tillgodoses. Den läkarmedverkan som behövs i hemvården ska i första hand tillgodose de enskildas behov av en sådan fast läkarkontakt som anges i 5 § andra stycket hälso- och sjukvårdslagen. Där föreskrivs att ska organisera primärvården så att alla som är bo- satta inom får tillgång till och kan välja en fast läkar- kontakt (husläkare). En sådan läkare ska ha specialistkompetens i allmänmedicin. Den landstingsanställde läkaren i den kommunala hemvården ska även akut kunna ge nödvändiga insatser i olika former av boenden, där kommunen svarar för hemvården. Läkarens uppgift i den kommunala hemvården innebär vidare att regelbundet besöka de boende. Han eller hon ska också kunna svara för stöd till olika yrkesutövare i deras respektive yrkesroller. Den läkarmedverkan som behövs inom den kommunala hem- vården ska liksom all annan hälso- och sjukvård följa de mål som anges i 2 §. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med re- spekt för alla människors lika värde och för den enskilda männi- skans värdighet. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Hur läkarens medverkan ska fördelas inom den kommunala hem- vården till olika boendeformer, bostäder med särskild service, ordi- nära boenden m.fl. måste och kommunerna inom komma överens om. och kommunerna inom ska enligt bestämmelsen i andra stycket träffa av- tal om omfattningen av och formerna för den läkarmedverkan som ska svara för. Utgångspunkten för avtalen måste vara de mål för hälso- och sjukvården som de framgår av hälso- och sjuk- vårdslagen. Landsting och kommunerna inom ska träffa avtal som sagts. Avtalen ska gälla för nästkommande kalenderår. Avtalen måste alltså vara träffade året före avtalsperiodens inledande. Avtalen gäller i taget men kan självfallet förlängas genom överenskommelse mellan parterna är slut att också gälla för nästkommande kalenderår. Vill någon part ta upp ändringar i avtalen måste detta av naturliga skäl ske i god tid så att man hinner med att träffa nytt avtal om kommande kalenderår. Kommunerna får befogenhet att själva anlita läkare om inte fullgör sina skyldigheter enligt avtalet. Den kostnad som kommunen har för sådan läkarmedverkan har kommunen rätt att kräva tillbaka av .