sou · GSB313d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Naturligtvis har den närmaste sociala omgivningen som familj, umgängeskrets, skola etc. fortfarande stor betydelse för människors värderingar och attityder, men medierna kan anses vara den faktor vars position för människors identitetsskapande och uppfattningar har ökat mest i betydelse. Genom medierna kan makt sägas utövas över människor och offentlighet genom tre funk- tioner; genom att publicitet leder till att frågor uppmärksammas och diskuteras bland människor, s.k. agendasättning (eng. agenda setting), genom att medierna har en övervakande och granskande samhällsfunktion som påverkar myndigheternas verksamhet, samt genom att medvetenheten om mediernas betydelse gör att institu- tioner och aktörer anpassar sitt beteende. Hiv/aids kan anses vara ett typiskt exempel på ett medialiserat fenomen, där direkta erfaren- heter är ovanliga för de flesta samhällsgrupper. Mediernas hälso- intresse speglar och konstruerar också allmänhetens värdering av Det hiv/STI-preventiva arbetet Ända sedan (Samhälle – opinion – massmedia) vid 1988 började att mäta svenskarnas värdering av vad som är viktigast för dig, har hälsa hamnat före alla andra alternativ. Institutets undersökningar om riskuppfattningar 1997–2000 har dessutom visat att hiv/aids är en av de risker som svenskarna anser vara mycket stor för allmänhe- tens liv och hälsa, men minst farlig för den egna hälsan (Jarlbro 2000). En tredje samhällstrend är konvergens eller sammansmältning. Av betydelse för kommunikation är särskilt två former av konvergens – innehållsmässig och teknisk konvergens. Analyser av mediernas innehåll visar uppkomsten av alltfler hybridformer där genrer blandas, detta gäller både journalistik och reklam. Exempel på hybrider är lättast att finna i televisionen, där s.k. infotainment (t.ex. Efterlyst), dokusåpor (t.ex. ), gamedocs (t.ex. Ex- pedition ) och talentdocs (t.ex. Fame Factory) fått allt större utrymme. Inom den kommersiella reklamen används också allt oftare genreblandningar för ökad uppmärksamhet. Att blanda populärkultur med folkhälsoinformation är inte lika vanligt, men från andra länder finns exempel på när sådana strategier slagit väl ut. I har olika hälsomyndigheter förmått producenterna till after school soaps att integrera hälsovänliga budskap i serierna redan på manusstadiet, s.k. lobbying. Innehållsmässig konvergens i medierna handlar i grunden om ett överskridande av tudelningarna mellan information (förnuft) och underhållning (känsla) samt privat och offentligt. Den andra formen av konvergens är den tekniska, som innebär att traditionella och nya medier smälter samman. Exempel på detta är Internettidningar, digitala TV-kanaler eller chattar. Hinder för kommunikation är bristande förtroende för avsändaren av budskapet, reklamformens bumerangeffekt och en allt mer hete- rogen befolkning. Betydelsen av tilltron och attityden till avsändaren för acceptans av ett budskap är lika central , som när formulerade retorikens grundregler . Studier har visat att ju högre förtroende en individ har för en samhällsinstitution, desto större är möjligheten för acceptans (samt övervärdering) av dess riskbudskap (Jarlbro 1999). Myndigheter har i regel hög trovärdighet och till- Det hiv/STI-preventiva arbetet skrivs hög kompetens i sakfrågan, som de – särskilt bland yngre – förknippas med kontroll och glädjedödande, i synnerhet när den visuella och språkliga stilen är myndighetspräglad. Detta problem gäller i lägre grad budskap som kommuniceras genom reklamens formspråk. Å andra sidan riskerar dessa att drabbas av samma misstro som reklam bemöts med. Ett annat hinder är att utvecklingen gjort allmänheten till en omöjlig målgrupp. Den svenska befolkningen är betydligt mindre homogen än för bara 15–. Detta gäller inte bara en minskad etnisk homogenitet till följd av en ökad invandring. har också inneburit en framväxt av nya sociala och kulturella grupper, en ökade rörligheten bland värderingar, livsstilar och attityder samt en enorm expansion av antal medier. Detta har ökat kraven på träffsäkerhet såväl när det gäller budskap som medier. Masskommunikationen – möjligheter och begränsningar Masskommunikationen är enkelriktad – det saknas möjligheter för mottagaren att upprätta en relation till sändaren. Den är också offentlig – producenten vet inte vem som nås av budskapet och opersonlig – budskapet är inte riktat till en enskild individ. Masskom- munikation är dessutom samtidig – sändaren förmedlar sitt budskap vid en och samma tidpunkt. Förväntningarna på masskommunikativa kampanjers effekter har varit överdrivna. De mest påtagliga effekterna brukar handla om uppmärksamhet och agendasättning. Beteendeförändringar är i regel obetydliga, något som inte behöver hindra kampanjer från att vara kostnadseffektiva. värderar ett liv till vilket innebär att ett räddat liv kan sägas täcka kostnaden för en nationell informationskampanj. Oberoende av vilken eller vilka metoder för kommunikation av ett folkhälsobudskap man väljer så har man ett antal valmöjligheter när det gäller utformningen, genomförandet och uppläggningen av in- satsen. Det kan gälla val av medier – traditionella eller nya medier – eller hur medierna ska användas – annonsering eller nyhetsstyrning. Det hiv/STI-preventiva arbetet Det kan också gälla budskapet i sig; ska det vara skrämmande, underhållande eller neutralt informativt? bör man reflektera över kommunikationsstrategin i sig – massdistribution eller kom- munikation via nätverk? Gamla och nya medier Massiv annonsering i traditionella medier (press, radio, biografer och television) är sannolikt fortfarande en möjlig metod för folkhälso- information, som söker uppmärksamhet initialt i en kampanj. Men med tanke på hiv/aids ställning i mediernas redaktionella material (högt nyhetsvärde) och bland svenska folket, får det anses mycket tveksamt om dyr annonsering med hiv/aids-budskap i breddmedier fyller någon funktion. Nya medier är däremot en självklar väg för strategisk kommuni- kation. Inom forskningsområdet offentliga informationskampanjer har det sedan långt tillbaka varit känt att informationskampanjer ofta har marginella effekter och att interpersonell kommunikation, som dessvärre är avsevärt mycket dyrare per kontaktad individ, är mer effektiv än masskampanjer via foldrar och affischer (1994). Webbaserade kampanjer innebär en möjlighet att kombinera mass- och interpersonell kommunikation och intresset inom kam- panjforskningen för Internet är stort. En utvärdering av Statens folkhälsoinstituts webbaserade kampanj Sentry () inom hiv/STI-området visar att Internet är ett utmärkt medium för informationsspridning (Falkheimer J & . Utvärdering av sentry.nu – en webbaserad informationskampanj riktad till män som har sex med män. Skälen till detta är flera. Internet är attraktivt för användaren p.g.a. interaktivitet och nästan ständig tillgänglighet. Internet innebär dessutom en viss anonymitet för användaren. Avsändaren kan vidare utnyttja webbplatser där sexuella kontakter tas för marknadsföring av sin kampanjplats. Webbkampanjer anses dessutom mycket kost- nadseffektiva i jämförelse med andra kanaler. Det bör dock tilläggas att marknadsföringen av webbplatserna initialt kräver stora ekono- miska satsningar och att konkurrensen om uppmärksamheten på Internet är större än i det traditionella medielandskapet. Vid sidan om marknadsföring av webbplatserna inom Internet (via s.k. pop- ups m.m.), finns det därför fortfarande anledning att, i syfte att Det hiv/STI-preventiva arbetet göra webbplatsen känd och utnyttjad, använda sig av traditionell annonsering. Andra alternativ till traditionell annonsering, vid sidan av nyhets- styrning som berörs nedan är satsningar på följande kanaler och kommunikationsformer: Minimedier: kanaler som når avsedda målgrupper i relevanta situationer och miljöer (t.ex. anslagstavlor, posters, flygblad). Edutainment (entertainment+education): hybrider mellan under- hållande ramar och seriösa budskap för att öka attraktion och in- lärning (t.ex. via popsånger, tecknade serier, pjäser, i dokusåpor etc.). Interaktiva medier: att öka aktivering och involvering genom kanaler på Internet (t.ex. webbplatser), CD-rom och datorspel. Reflexiv strategi: att bygga funktioner för att lyssna, föra fram och ge status åt icke-experters åsikter (chattar, svarsmöjligheter, diskussionsgrupper). När det gäller agendasättning finns det anledning för avsändaren att satsa på nyhetsstyrning, dvs. metoder som skapar publicitet på re- daktionell plats. Att få igenom sitt riskbudskap genom att intervjuas i en nyhetssändning har betydligt större verkan än en annons i en tidning. Det finns ett otal verktyg för publicitetsskapande: förmed- ling av undersökningsresultat till journalister, debattartiklar, arran- gemang av händelser (galor, demonstrationer, utställningar), för- beredda utspel etc. Man kan skilja på tre olika nyhetsstyrningsstrategier som kan appliceras som led i informationskampanjer eller i generellt myndig- hetsarbete: Faktastrategin som innebär att avsändaren förmedlar undersök- ningsresultat, statistik, rapporter och sammanfattade vetenska- pliga resultat till opinionsbildande aktörer (medier, politiker, andra opinionsaktörer). Målgruppen är offentligheten och ett delsyfte är att bli refererad eller omnämnd i medierna. Fakta- strategin stämmer väl överens med journalistikens logik och be- hov. Journalistisk strategi som innebär att avsändaren konstruerar och producerar egna kanaler för att förmedla sina budskap, t.ex. Det hiv/STI-preventiva arbetet webbplatser, nyhetsbrev och liknande. I stället för att anpassa sig till journalistikens filter väljer avsändaren att vända sig direkt till målgruppen men i journalistikens form. Här försöker avsändaren skapa direkt publi- citet genom utspel, debattartiklar, presskonferenser, arrange- mang etc. Man riktar sig direkt till journalisterna, med för- hoppningen att den förpackade informationen ska skapa upp- märksamhet och erövra mediernas dagordning. Hiv/aids-budskap måste, liksom andra folkhälsobudskap, vara väl förankrade i reell riskbedömning. Det handlar om en balansgång. Överdriven riskbetoning kan leda till obefogad oro och osäkerhet, medan alltför utslätade budskap kanske inte uppmärksammas alls. Det ökade informationsflödet har minskat möjligheterna att kom- municera nyanserade budskap genom massmedier, men genom att använda andra kommunikationsformer – t.ex. lokala informatörer i sociala nätverk – kan nyanserade budskap fortfarande nå fram. Offentliga informationskampanjer använder sig sällan av skrämsel- budskap på grund av risken för att målgruppen ska stöta bort dem. Många forskare inom kommunikationsvetenskap är dock positiva till skrämselbudskap (eng. fear appeals), och menar att de kan vara effektiva om det kopplas till en praktisk nivå (hur undviker jag att hotet i hotbilden blir verklighet). Risken för en bumerangeffekt i samband med skrämselbudskap är stor, särskilt om expertbudskapet inte stämmer överens med målgruppens egna upplevelser eller be- rättelser. Det största problemet med skrämselbudskap är att dessa riskerar att leda till ökad rädsla, vilket leder till att den grupp som lever med hiv/aids drabbas på ett negativt sätt genom intolerans och stigmatisering. Ett annat vägval gäller huruvida informationssatsningar bör genom- föras genom individuella förmedlare, t.ex. via kommunikativa nät- verk, eller genom olika former av medier. Kommunikationsstrategier kan översiktligt delas upp i bomb- mattestrategier eller nätverksstrategier (. Det hiv/STI-preventiva arbetet Bombmattorna använder sig i hög grad av masskommunikation, annonsering, maximal exponering och kan ha effekter på kort sikt. Sociala nätverksstrategier har visat sig ha starkare effekt på lång sikt när det gäller social marknadsföring, dit hiv/aids kan räknas. I stället för att använda massmedier, satsas då på mänskliga förmedlare och ambassadörer som befinner sig inuti eller nära målgruppen. Be- tydelsen av att riskbudskap sprids vid situationer då målgruppen är nära riskerna är central (t.ex. på krogar, festivaler och liknande). Det bör sägas att tudelningen mellan bombmatta och nätverk inte är nödvändig i praktiken, eftersom båda distributionsvägarna är möjliga att använda . Det viktiga är att de samordnas. 4.2Särskilt om insatser riktade mot riskutsatta grupper Redan tidigt utkristalliserades vissa grupper i samhället som var sär- skilt riskutsatta för hivinfektion – MSM och intravenösa missbru- kare samt personer som erhållit blodkoncentrat i sjukvården (blödar- sjuka och andra). noterades även i en till- tagande ökning av hivinfekterade i vissa grupper av immigranter, nämligen de som kom från områden med särskilt hög förekomst av hivinfektion, samt hos vissa utlandsresenärer. Som målgrupper för de preventiva insatserna har också definierats grupper där före- komsten av hivinfektion (ännu) inte är hög men där spridning riskerar att äga rum. Det gäller främst ungdomar och unga vuxna med högt sexuellt risktagande samt människor av utländskt ur- sprung som kan ha svårt att tillgodogöra sig hiv/STI-preventiva budskap. Detta avsnitt är en genomgång av hiv/STI-preventiva insatser som genomförts i de olika grupperna som bakgrund till utredningens överväganden och förslag i kapitel 2. 4.2.1Män som har sex med män (MSM) MSM var den grupp som tidigast drabbades av hivinfektion i , liksom i många andra länder i västvärlden. Hivinfektion introduce- rades bland MSM i . De första aidsfallen i diagnostiserades hos homo- och bisexuella män i och antikroppar mot hiv har kunnat påvisas i sparade Det hiv/STI-preventiva arbetet serumprover hos 6 av 98 homo- och bisexuella män i som smittades av hepatit A under en lokal hepatitepidemi –1980 (m.fl. 1987). Beräkningar visar att den epidemiska spridningen av hivinfektion bland MSM i var som störst med en topp 1984–1985, för att sedan snabbt minska och stabilisera sig på en nivå under 100 nya fall (m.fl. 2000). Åren 1985–1986, efter det att hivtestning blivit tillgängligt, anmäldes över 700 män med hiv- infektion som smittats genom sex med män. Därefter sjönk antalet anmälda fall i denna grupp; anmäldes 183 fall, 1988 och anmäldes 158 respektive 139 fall. Denna tendens har fortsatt ; åren 1990–anmäldes i genomsnitt drygt 100 fall bland MSM och ca 75 fall . –2002 har i genomsnitt 70 fall anmälts, en incidens som tycks förbli väsentligen oförändrad även 2003; t.o.m. tredje kvartalet 2003 hade 51 fall av hivinfektion bland MSM anmälts till . Totalt har 2 319 män som smittats genom sex med män rapporterats (t.o.m. ). Av dessa har majoriteten, 68 pro- cent, anmälts från , står för 15 pro- cent, medan f.d. samt övriga landet endast står för omkring 200 fall, eller , vardera av de rapporterade fallen. Fördelningen är densamma om man bara ser till de fall som anmälts och är således starkt överrepresenterat när det gäller hivfall bland MSM. Totalt har 1 016 MSM anmälts insjuknade i aids och 979 har rapporterats avlidna eller utflyttade från landet (ofullständiga data). Antalet aidsanmälningar i gruppen MSM har kraftigt minskat efter 1996, till största delen som en följd av den effektivare hivbehandling som då infördes, men till viss del även på grund av att kulmen i den in- hemska smittspridningen bland MSM nåddes 1985, vilket också påverkat aidsincidensen och framåt. –2002 har totalt 120 aidsfall anmälts bland MSM – eller i genomsnitt 24 fall – att jämföra med som högst 108 fall (i genomsnitt 88 fall 1990–1996). Av de 120 aidsfall som anmälts efter 1996 har nästan hälften (57 män) diagnostiserats med aids med eller i nära anslutning till hivdiagnosen, vilket innebär att sjukvården inte haft möjlighet att genom medici- nering förhindra utvecklingen till aids. Dessa män har tillhört det s.k. mörkertalet av odiagnostiserade hivfall som finns bland MSM. De flesta som tillhör mörkertalet hinner dock inte utveckla aids Det hiv/STI-preventiva arbetet innan de diagnostiseras med hivinfektion, men har i genomsnitt nio MSM diagnostiserats med hiv- infektion och aids . Flertalet av dem är födda i eller bosatta i landet , men några kommer ifrån andra länder och är sannolikt hivinfekterade före immigrationen till . Antalet har dock mer än halverats jämfört med andra , då i genomsnitt drygt 20 MSM diagnostiserades med samtidig hiv- och aidsdiagnos. Mörkertalet i gruppen har i studier beräknats till 300–400 män och ca 230 personer (1997). utgjorde MSM av alla anmälda hiv- fall. har dock gruppens dominans avtagit. Totalt står MSM för av samtliga anmälda hivfall i t.o.m. och utgör därmed totalt sett den största smittvägen Den hetero- sexuella smittvägen svarar för av alla fall. har MSM stått för av de anmälda fallen. Förändringen beror dels på att smittspridningen bland MSM i var som störst för att sedan markant avta, dels på att och har heterosexuellt smittade kommit att dominera i statistiken, fr.a. beroende på immigration från högendemiska om- råden i världen. Sex mellan män är alltjämt den största smittvägen för personer bosatta i som smittats i landet eller under ut- landsvistelse, dvs. personer som varit tillgängliga för svenska pre- ventiva insatser innan de infekterades med hiv. MSM utgör nästan hälften () av alla som smittats sexuellt eller via injek- tionsmissbruk i eller under utlandsvistelse . Ser man bara till de personer som smittats i står MSM för av fallen . MSM är således alltjämt den grupp där den största inhemska smittspridningen av hivinfektion förekommer och som jämte injek- tionsmissbrukarna har den största förekomsten av hivinfektion i gruppen och därmed störst risk att träffa på en hivinfekterad sexualpartner. har av anmälda hivfall bland MSM smittats i . Andelen utlands- smittade har dock ökat bland MSM ; var av männen smittade utomlands, många i , medan andelen ökade till 37 pro- cent och det blev vanligare att smittan skett i , inklusive . Uppmärksammas bör dock att bland MSM som inte smittats i så utgör immigranter som smittats före ankomst Det hiv/STI-preventiva arbetet till ungefär hälften, eller totalt av alla anmälda fall. Inflyttning har framför allt skett från och Väst- inklusive de nordiska grannländerna, men andra områden i världen med utbredd smittspridning bland MSM är också represen- terade, som och . Bland MSM som diagnostiserats med hivinfektion så dominerar åldersgruppen 30–med totalt nära 500 fall, närmast följd av de omkringliggande åldersgrupperna. Endast 18 män har varit vid diagnos varav hälften rapporterades . Den genomsnittliga åldern vid hivdiagnos har inte ändrat sig nämnvärt över tiden utan legat stabilt omkring . Ålder vid hivdiagnos för MSM, fördelat på åldersgrupper, anmälda fall 1985–2002 (n=2 319) Preventiv information om säkrare sex riktad till MSM och hotet från aids gjorde att männen radikalt kom att ändra sitt sexuella beteende. I , precis som i många andra västländer, kom preventionsinitiativet först från homosexuellas egna organisa- Det hiv/STI-preventiva arbetet tioner och från enskilda läkare och andra engagerade inom sjuk- vården. Särskilda venereologiska mottagningar för MSM öppnades –1983 i () och (Gayhälsan) på initiativ av homosexuella läkare och i samarbete med bland andra RFSL, STI-sjukvården och (). Redan tidigare hade viss uppsökande verksamhet med prov- tagning för STI och preventiv rådgivning bedrivits i klubbmiljö. Anledningen till dessa specialmottagningars tillkomst var, förutom signalerna från om att en ny sjukdom (aids) spreds bland homosexuella, att många homo- och bisexuella män hade erfaren- het av fördomsfullt bemötande inom sjukvården. Detta medförde att man inte berättade om sin sexuella läggning och därmed riske- rade att bli inadekvat undersökt och behandlad för STI. utarbetade RFSL ett program för att motverka sprid- ningen av aids och den första informationsbroschyren om hiv/aids i , AIDS-fakta, gavs ut av RFSL i samarbete med . uppmanade RFSL och alla homo- och bisexuella män att inte lämna blod, något som sannolikt starkt bidrog till att haft en relativt liten spridning av hivinfektion via blodtransfusion och blodprodukter. Detta var innan myndigheter och regering uppmärksammade hiv/aids som ett hot mot samhället och Aidsdelegationens inrättande . Säkrare sex blev norm för MSM, och fortsatta informations- kampanjer och insatser från frivilligorganisationer (RFSL, Noaks Ark–Röda Korset m.fl.), sjukvård och myndigheter har sannolikt bidragit till att vi haft en begränsad spridning av hivinfektion bland MSM i , med ett relativt lågt antal nya fall . I efterhand kan man dock, genom epidemiologiska beräkningar, konstatera att redan innan de första allmänna informationskampanjerna startade –1987, måste smitt- spridningen bland MSM ha avtagit efter den epidemiologiska topp som inträffade –1985 (1998). När den s.k. bastu- klubbslagen, lagen (1987:375) om förbud mot s.k. bastuklubbar och andra liknande verksamheter, trädde i kraft i syfte att förhindra hivsmitta bland MSM, hade den faktiska inci- densen av nysmitta i målgruppen redan stabiliserat sig på en nivå under 100 nya fall . Detta kunde emellertid inte avläsas i statistiken över nydiagnostiserade fall, som fort- farande visade höga tal. Medvetenheten om hivinfektion och förändringen av det sexuella beteendet som denna medvetenhet medförde, fick också till följd Det hiv/STI-preventiva arbetet att andra sexuellt överförda infektioner som gonorré, klamydia- infektion och syfilis samt hepatit A och B, vilka hade ökat kraftigt bland MSM i storstadsområdena , snabbt minskade och blev ovanliga i denna grupp, i liksom i andra västländer. Viktigt för denna utveckling var antagligen att den homosexuella delkulturen i så tidigt uppmärksammade hiv/aids som något som angick MSM, och att homosexuellas organisationer senare blev delaktiga i samhällets preventiva satsningar. Jämför man de nordiska länderna, så har och haft en likartad hivutveckling bland MSM och framåt, medan , där hiv- infektion tycks ha introducerats något tidigare, hade en betydligt större smittspridning bland MSM under första halvan och mitten av . Skillnaderna har man bl.a. velat förklara med att den homosexuella delkulturen, som var mer utvecklad i , initialt inte reagerade på aidshotet på samma sätt som i de andra två länderna och tonade ned att MSM var särskilt riskutsatta för aids, innan hivtestning blivit tillgängligt och det blev uppenbart i vilken hög grad hivinfektion hade drabbat gruppen. Den initialt större smittspridningen i innebar att landet fick en betydligt högre prevalens av hivinfekterade MSM och medförde även fortsätt- ningsvis en högre årlig incidens än i och (2000). Utredningens genomgång av insatser och medelsfördelning av det statliga hiv/aids-anslaget visar att betydande resurser och belopp satsats på prevention riktad till MSM. Av de ca 58 miljo- ner kronor som disponerats av för hiv/STI-preventiva insatser gick () till stöd för projekt, organisationer och forskning rörande mål- gruppen MSM. Av detta stöd gick till RFSL:s hivpreventiva arbete som samordnas av hivkansliet, 4,3 miljoner till landstingens utanför storstadsregionerna arbete riktat till MSM, 2,4 miljoner till Statens folkhälsoinstituts egna informationssats- ningar riktat till målgruppen, 0,8 miljoner till stöd för olika projekt av nationellt intresse och 0,9 miljoner till stöd till homosexuellas organisationer. En uppföljning av hur de s.k. storstadsmedlen an- vändes visar att 11,8 miljoner () gick till insatser Det hiv/STI-preventiva arbetet riktade till MSM, bl.a. stöd till rådgivningsverksamheterna vid RFSL:s lokalavdelningar i , och . En stor del av preventionsinsatserna som riktas till MSM utförs av frivilligorganisationer med ekonomiskt stöd i projektform från staten och från landsting och kommuner. Frivilligorganisationernas insatser har varit, och är alltjämt, en mycket viktig del i det hivpre- ventiva arbetet riktat till MSM.