sou · GSB33d4 · 2005-01-01 00:00:00 — För många klienter som vårdas enligt LVM är bostaden en basal fråga. Tillgänglig statistik visar att av de klienter som togs in 2000 på LVM-hem hade endast hälften egen bostad, medan var helt bostadslösa. Flest utan egen bostad () fanns bland dem som var yngre än 30 år.14 Många av dessa människor är i stället hänvisade till tillfälliga och otrygga lösningar för att överhuvud taget ha en boplats . Många klienter skrivs också ut till bostadslöshet, dvs. deras grundläggande situation har inte föränd- rats jämfört med vid intagningstillfället.15 och (2003) redovisar i en forskningsrapport resultatet av intervjuer med manliga klienter vid Gudhemsgården. Av intervjuerna framgår att en av de intervjuade förlorade sin lägenhet under pågående LVM-vistelse och att han efter utskrivningen blev anvisad kommunens inackorderingshem. Samma typ av exempel finns även i de aktstudier som utredningen själv har genomfört vid i fyra kommuner. Tendensen bekräftas också i en uppföljning av personer som hade varit intagna på LVM-hem från tre kommuner i (, och ): var femte tvångsvårdad som hade egen bostad när LVM-vården inleddes blev av med sin bostad (Yohanes, , 2002). Sistnämnda undersökning visade också att ingen av de 31 som saknade bostad före LVM-vården inleddes hade fått egen bostad när vården avslu- tades . Situationen var dessutom oförändrad när forskarna gjorde sin studie cirka efter utskrivningen från LVM-hemmet. Av sammanställning av länsstyrelsernas tillsyns- verksamhet kan man dra slutsatsen att bilden inte är entydig när det gäller kommunernas möjligheter att planera 14SiS (2001): . Uppgifterna baseras på intervjuer med 660 klienter i sam- band med intagningen på LVM-hem. 15Hemlöshet kan sägas vara en extrem form av social utestängning (2001); antingen har dessa människor aldrig släppts in på de samhällsarenor som för trygghet och ett självständigt liv, eller har de utestängts från dessa arenor. LVM-vårdens inledning och avslutning boenden16 för denna klientgrupp. Den generella bilden är att det blir allt svårare för kommunerna att få tillgång till försökslägenhe- ter då kraven från fastighetsägarna, även de kommunala, är höga (2001b, s. 48). rapporterar en del länssty- relser en positiv trend när det gäller utvecklingen, medan fyra rap- porterar om stora skillnader mellan kommunerna inom respektive län (2002b). En av slutsatser är att det har visat sig gå bättre i kommuner där man har en särskild boendesekreterare. De boendeinsatser som riktas till missbrukare har ofta en tydlig dominoeffekt: om klienten återfaller i missbruk eller bedöms miss- sköta sig utestängs han eller hon från exempelvis sysselsättnings- aktiviteten, vilket riskerar att också leda till att man går miste om sin plats i boendet.17 Det är mer regel än undantag att en klient som återfaller i missbruk, eller som aldrig upphör med sitt missbruk, mister sin plats på inackorderingshemmet eller träningslägenheten eller annat boende som kan ha anvisat. 16Se vidare uppsats på bottenvåningen: från bostad till boende, I: (red. ): 1999. Begreppet boende är inte liktydigt med egen bostad, utan indikerar ofta att det är fråga om kollektiva boendeformer, eller andrahandslägenheter utan besittningsskydd där hyresperioden kan löpa i taget och med tjugofyra timmars uppsägningstid. 17I förlängningen kan rätten till försörjningsstöd äventyras under kortare eller eftersom klienten inte följer den upprättade arbetsplanen. 12Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser genomgår tusentals människor olika typer av insatser till följd av allvarliga missbruksproblem. Den absoluta merparten av dessa sker på frivillig grund och faller inom den socialtjänst- baserade missbrukarvården för vilka socialnämnden har det yttersta ansvaret. Nämnden skall aktivt sörja för att den enskilde miss- brukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket (5 kap. 9 § SoL). Av kapitel 14 i detta betänkande framgår att dessa insatser kan vara av mycket skiftande innehåll, kvalitet och intensitet. När det för är aktu- ellt att överväga och planera en behandlingsinsats tillsammans med klienten är det därför viktigt att avgöra vilken typ av behandlings- metod som bäst svarar mot den enskildes vårdbehov och huruvida denna insats har eller kan förväntas ha en god effekt. I detta kapitel ges en allmän beskrivning av arbetet med att följa upp och utvärdera den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Där- efter sammanfattas, i komprimerad form, resultatet av de utfalls- studier som har gjorts av LVM-vården och efterföljande insatser. 12.2Uppföljning och utvärdering av den socialtjänstbaserade missbrukarvården har det skett en stark betoning av kunskapsut- veckling inom , vilket skall ses mot bakgrund av bristande forskningstraditioner och rutiner inom för att systematiskt granska vad som görs, hur det görs och resultaten Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser av det som görs (2001d, s. 27).1 konstaterade i sitt slutbetänkande att det allt överskuggande problemet inom missbrukarvården handlade om kunskapsbrist inom olika områden (SOU 1994:139 s. 244 f.): Bristande kunskap om vilka behandlingsmetoder som är verk- ningsfulla för olika typer av missbruk och missbrukare och hur överkonsumtion och missbruk kan förebyggas och motverkas. Bristande kunskap om hur tillgängliga resurser skall användas mest effektivt. Samma kommitté framhöll i delbetänkandet Kompetens och kun- skapsutveckling inom (SOU 1995:58) vikten av ett samspel mellan forskning, utbildning och praktik liksom behovet av att stödja utvecklingen av verksamhetsrelaterade, systematiskt jämförande studier och andra typer av empirisk forskning inom område. Samma tankegångar framförde Socialstyrel- sen i ovan refererade rapport om kunskapsutveck- lingen inom som betonade att vetenskaplig och erfa- renhetsbaserad kunskap behövs för att ge brukare och allmänhet en realistisk uppfattning om vilka krav och förväntningar som kan ställas på socialt arbete och vilka möjligheter som står till buds (2001d, s. 27). infördes en bestämmelse i SoL (nuvarande 3 kap. 3 §) enligt vilken insatser skall vara av god kvalitet, samt att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande skall utvecklas och säkras. Statsmakternas accentuerade krav på en kunskapsbaserad socialtjänst ledde senare fram till ett regerings- uppdrag som redovisade i rapporten Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom . Social- styrelsen är i slutfasen av genomförandet av ett utvecklingsprogram,2 där syftet har varit att skapa förutsättningar för och befrämja en sådan inriktning; en slutrapport kommer att presenteras . Arbetet med att utveckla en kunskapsbaserad socialtjänst sker med hjälp av aktörer på nationell, regional och lokal nivå. Inom specifikt missbrukarvården har detta arbete på nationell nivå i 1I en rapport som har givits ut av (2003f) – och som utarbetats av Denvall, – refereras till en internationell jämförande studie av Weissman & (2001) om förekomsten av evidensbaserad kunskap bland tre yrkeskategorier (läkare, psykologer och socialarbetare). Den visar att socialarbetare var den yrkesgrupp som använde denna typ av kunskap i minst utsträckning. 2Nationellt stöd för kunskapsutveckling inom (). Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser huvudsak varit koncentrerat till , där det fram /04 har bedrivits vid dels socialt arbete (CUS), dels Missbruksprogrammet inom individ- och familjeenheten.3 Sistnämnda program leder arbetet med att ta fram nationella riktlinjer för missbrukarvården. Avsikten med dessa kommande riktlinjer är att förmedla kunskap om bästa tänkbara praktik.4 /04 har det vid etablerats metoder i socialt arbete (IMS) med det övergripande uppdraget: () att främja en kontinuerlig utveckling av metoder och arbets- former inom genom systematisk prövning och värdering av insatsernas utfall och effekter för klienter, brukare och anhöriga och för samhället. Så långt möjligt ska även kostnaderna för att uppnå dessa resultat beskrivas och vägas in i värderingen av insatserna. (2003e, s. 24) Denna målsättning kan brytas ner i följande tre uppdrag: Att utvärdera metoder och arbetssätt i socialt arbete i syfte att ge tillförlitliga svar på frågan om vissa metoder eller arbetssätt är verkningsfulla eller ej. Att utveckla behovs- och bedömningsinstrument för att urskil- ja vilket eller vilka behov som klienten har. Att publicera systematiska kunskapsöversikter inom olika äm- nesområden. På regional och lokal nivå finns FoU-enheter med inriktning mot individ- och familjeomsorg, i vissa fall kombinerat med även äldre- omsorg. Inom såväl forskarsamhället som det sociala arbetets praktik och bland kommunala och statliga myndigheter används centrala begrepp som har samband med uppföljning och utvärdering av behandlingsresultat. De definieras ofta olika vilket gör att det kan 3Vi bortser här från de statliga forskningsråden vars främsta uppgift är att med hjälp av ekonomiska anslag understödja genomförandet av universitetsbaserade forskningsprojekt o.dyl. för betänkandets publicering () har en av expertgrupperna – avseende läkemedelsassisterad be- handling av opiatmissbrukare – avslutat sitt arbete och överlämnat en kunskapsöversikt inom området. Övriga fem expertgrupper fortsätter sitt arbete. Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser uppstå en förvirrad och oklar diskussion om vad man egentligen avser med respektive begrepp. I det följande lämnas en summarisk redogörelse för innebörden av dessa begrepp. Det saknas dock vedertagna definitioner av begrepp som utvärdering, uppföljning, effekt- och utfallsstudier. Utvärdering och uppföljning definieras i prop. 1997/98:108 Hälsodata- och vårdregister, och till vilken också hänvisas till i betänkande Behandling av personuppgifter inom (SOU 1999:109). Med utvärdering avses enligt prop. 1997/98:108 analys och värdering av kvalitet, effektivitet och resultat hos en verksamhet i förhållande till de mål som bestämts för denna. Utvärdering ställer krav på en vetenskapligt utformad undersökning med bästa möjliga design. Uppföljning avser att fortlöpande och regelbundet mäta och beskriva behov, verksam- heter och resursåtgång angivet i termer av till exempel behovs- täckning, produktivitet och nyckeltal. Uppföljning syftar till att ge en översiktlig bild av verksamhetens utveckling och att fungera som signal för avvikelser som bör beaktas. Statens institutions- styrelse kan sägas svara för en resultatuppföljning på såväl individ- som gruppnivå med hjälp av data från DOK-intervjuer. Frågan om vilken effekt som en viss insats kan besvaras genom en utvärdering, vilken förutsätter en vetenskaplig design med jäm- förande kontrollgrupp (Tengvald & 1996, 1996). Effektstudier brukar ibland jämställas med utvärdering; ett begrepp som dock i hög grad är omstritt (Vedung 1998). Stats- vetaren (1998) använder utvärdering i betydelsen en noggrann efterhandsbedömning av utfall, slutprestationer eller förvaltning i offentlig verksamhet, vilken avses spela en roll i prak- tiska beslutssituationer (s. 20). Vedung utgår därvidlag från den engelska termen evaluation, och delar sedan in denna huvudkate- gori i dels kvalificerad uppföljning (montoring), dels effektmätning (impact assessment). Mindre omfattande än en effektstudie är en resultat- eller utfalls- studie (outcome study), som normalt sett framstår som ett mer realistiskt och rimligt alternativ till effektstudier (1996, s. 124). En utfallsstudie kan dock inte ge besked om behandlings- metod A har en bättre eller sämre effekt än behandlingsmetod B, inte heller om ett behandlingsprogram i sig svarar för en erhållen förändring eller om andra faktorer – selektionsmekanismer, natur- liga förändringsförlopp, externa faktorer m.m. – kan ha bidragit till resultatet. Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser 12.3Effekt av behandling inom missbrukarvården CUS expertgrupp för missbrukarvård redovisade sina slut- satser beträffande vilken typ av behandling och vårdform som har en vetenskapligt påvisbar effekt för personer med alkoholproblem (et al. Dessa slutsatser är för övrigt identiska med dem som expertgruppen presenterade i sin kunskapsöversikt 1994. Expertgruppen klargör att jämförande studier inte har kunnat visa att: ett bestämt program är överlägset alla andra behandling alltid är överlägsen enklare rådgivning långvarig behandling i allmänhet är överlägsen kortvarig sluten vård alltid är överlägsen öppen vård sluten vård i allmänhet är överlägsen dagvård behandling med hög personaltäthet är överlägsen sådan med lägre personaltäthet. För människor med omfattande alkoholproblem gäller att breda alkoholprogram i öppenvård med inslag av social färdighetsträning och återfallsprevention kan vara framgångsrika. Detta kräver emellertid att den inledande behandlingen följs upp och där behandlingen premierar positiva förändringar och för- stärker individens motivation att ändra sina alkoholvanor och livs- stil (et al. 2000, s. 269). Denna bild bekräftas av den omfattande sammanställning av evidensbaserad kunskap som värdering (SBU) publicerade 2001, och som baseras på en genom- gång av publicerade randomiserade kontrollstudier i samband med behandling av alkohol- och narkotikaproblem. Ospecifika social- psykologiska metoder kännetecknas av stödjande samtal i kombi- nation med socialkurativa insatser, men med ett mindre tydligt fokus på missbruksbeteendet. Dit räknas också ospecifik miljö- terapi. Dessa metoder har enligt SBU inga eller låga effekter vid behandling av alkoholister, medan mer gynnsamma effekter uppnås av flera olika specifika behandlingsmodeller såsom kognitiv bete- endeterapi, tolvstegsbehandling, strukturerad interaktionell terapi och modern strukturerad terapi med psykodynamisk referensram. SBU tar också upp psykosocial behandling av narkomaner. Där används i stället begreppen stödjande metoder, omlärande metoder och psykoterapeutiska metoder. De omlärande interventionerna i kombination med metadon hade positiv effekt för personer med Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser heroin- och kokainmissbruk, medan de psykoterapeutiska hade en positiv effekt på heroinisters missbruk och kvarstannande i vård. Inga metoder hade säkerställd effekt på cannabisberoende och kontrollerade studier saknades när det gäller amfetaminister. De ospecifika stödjande metoderna har inte visat sig ha någon påvisad positiv effekt på någon missbrukargrupp överhuvud taget. För både alkoholister och narkomaner kan man därför hävda att sistnämnda metoder saknar dokumenterad effekt, medan mer specifika (eller omlärande och psykoterapeutiska) metoder har vissa positiva effek- ter. 12.4Studier om LVM-vårdens kvalitet 12.4.1LVM-vårdens kvalitet ur perspektiv En studie om LVM-vårdens kvalitet utifrån refererande social- sekreterares bedömningar har genomförts av Gerdner (1998b). Studien var riksrepresentativ då den omfattade handläggarna till ett slumpmässigt urval av dem som skrivits ut från LVM-vård . Svar erhölls från . Hand- läggarna skattade sina respektive klienters behov av ett antal defini- erade tjänster inför inskrivningen vid LVM-institutionen, den för- väntan som man haft på institutionen när det gäller att erbjuda tjänster som möter dessa eventuella behov, samt sin upplevelse av huruvida tjänsterna faktiskt givit klienten det stöd och den hjälp som behövts på respektive område. Alla har rimligen inte samma behov. Det intressanta är därför tre relationer mellan skattningarna: Förväntansnivån, i vilken utsträckning de förväntade tjänsterna svarar mot skattade behov. Har vården en hög eller låg image på dessa områden? Kundtillfredsställelsen, dvs. i vilken utsträckning de upplevda tjänsterna svarar mot de förväntade tjänsterna, eller – med andra ord – i vilken utsträckning förväntningarna infriats. Behovstillfredsställelsen, dvs. i vilken utsträckning de upplevda tjänsterna motsvarat behoven. Får personen det han/hon be- höver? Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser De behovsområden skattningarna omfattade var följande: 1.Bryta akut missbruk. 3.Hålla sig nykter . 4.Motiveras till fortsatt vård. 5.Få insikt om beroende. 6.Genomföra en allsidig utredning. 7.Utarbeta en långsiktig vårdplan. 8.Delta i en genomgripande behandling för sitt missbruk. 9.Bearbeta psykiska problem. 11.Genomgå social träning. 12.Motiveras till deltagande i självhjälpsgrupp. Dessa punkter motsvarar målnivåer i tre skilda tidsperspektiv (jfr SOSFS 1997:6). Punkterna 1–3 kan sägas handla om akuta insatser för att bryta en destruktiv situation; punkterna 4–7 handlar i stället om motivationsarbetet på medelkort sikt, medan punkterna 8–12 handlar om att på uppnå frihet från missbruk och en förbättrad livsstil i övrigt. Studien visar att i stor utsträckning förväntar sig att LVM-institutionerna i stort sett skall kunna möta de behov som föreligger. Förväntansnivån är alltså hög. Praktiskt taget alla förväntar sig att LVM-vården skall klara de akuta behoven, och 80–förväntar sig att övriga behov skall kunna hanteras. Sämst förväntan () gäller att institutionen skall kunna möta klientens behov av genomgripande behandling för sitt missbruk. Kundtillfredsställelsen, dvs. i socialsekreterarnas upplevelse att förväntningarna infriats, är hög när det gäller att klienten skall nå fysiskt tillfrisknande, bryta akut missbruk samt få social träning. Här anser att förväntningarna infriats. Lägst är kundtillfredsställelsen när det gäller att bearbeta psykiska problem, få en genomgripande behandling för sitt missbruk samt att moti- vera till fortsatt vård. På dessa områden är det högst som anser att förväntningarna infriats. Behovstillfredsställelsen, dvs. i vilken utsträckning tjänsterna svarat mot behoven, visar att 80–anser att de akuta behoven tillfredsställts; medan endast omkring två tredjedelar anser att målen på medelkort sikt tillfredsställs. Behoven som hör till de mer långsiktiga målen tillfredsställs i ännu mindre utsträckning – Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser endast omkring hälften har fått vård som svarar mot behoven när det gäller genomgripande behandling för missbruket och bearbet- ning av de psykiska problemen. Skattningarna som redovisats ovan rörde alltså vid det aktuella tillfället utskrivna klienters vårdtillfällen. Undersökningen berörde också socialsekreterarnas mer allmänna erfarenheter av LVM-institutionens verksamhet. I stor utsträckning bekräftas bil- den. Man är i allmänhet (85–) nöjda eller mycket nöjda när det gäller omhändertagandeaktiviteter (kost, logi, och allmän omvård- nad), och akuta behandlande insatser. Man är i något mindre utstr- äckning nöjda när det gäller information, motivationsarbete och socialt disciplinerande insatser. Man är minst nöjd när det gäller bearbetande behandlingsinsatser och utredande aktiviteter. På de senare områdena anser att de allmänt sett är nöjda eller mycket nöjda med LVM-institutionernas insatser. Studien efterlyste en förnyad diskussion om hur LVM-vården skall arbeta för att uppfylla lagens målsättningar. Dessutom före- slogs fortsatta årliga kvalitetsmätningar av samma typ för att över- vaka kvalitetsarbetet såväl generellt som specifikt för olika institu- tioner. Det senare har dock inte fullföljts. 12.4.2LVM-vårdens kvalitet ur de intagnas perspektiv Det finns några brukarstudier, dvs. sådana som redovisar de intag- nas upplevelser av LVM-vården. Dessa rapporterar från specifika institutioner, och är inte nödvändigtvis representativa för alla intag- nas upplevelser. (1994) intervjuade 62 personer som vårdades vid Älvgården. (1999) intervjuade 104 personer inför utskrivning från Karlsvik. (2000) rapporterade från intervjuer med 27 personer som varit utskrivna från Lunden eller Älvgården (12 respektive 15 personer), och i en presentation (2001) har han redovisat uppgifter från enkäter till personer som varit utskrivna från Runnagården (160 personer) respektive Rällsö- gården (26 personer).5 Det är framför allt tre frågor som har berörts i dessa rapporte- ringar: dels upplevelsen av tvång/påtryckning för att komma till vård 5 Uppgifterna för Rällsögården har även redovisats i et al. (1998). Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser dels i vilken utsträckning som man har upplevt att vården varit till hjälp, och, i så fall, vad som varit till hjälp dels i vilken utsträckning som vården innehållit inslag som upp- levts negativt eller kränkande, samt i så fall hur man numera ser på dessa inslag. Upplevelsen av tvång/påtryckning för att komma till vård Av 160 personer som vårdats på Runnagården –1990 och som besvarade en fråga om sin upplevelse av den påtryckning eller det tvång som förekommit för att de skulle komma till vård, rapporte- rade att de först varit negativa. Frågan ställdes till både tvångsomhändertagna och till frivilliga. De senare kan ha upplevt påtryckningar från familj, arbetsgivare, socialsekreterare men utan regelrätt tvång. Andelen negativa var större i LVM-gruppen än bland de frivilliga (jämfört ; p = 0,03). hade dock en betydande omprövning inträffat. Betydligt färre i båda grupperna upplevde fortfarande att tvånget respektive på- tryckningarna varit negativa och det fanns inte längre någon signi- fikant skillnad mellan grupperna i detta avseende (25 respektive ). Störst omprövning hade alltså skett i LVM-gruppen. Tjugosju som vårdats på Lunden och Älvgården –1996 be- svarade frågan hur de värderade de eventuella påtryckningar eller det tvång som förekommit för att de skulle komma till vård. Av de frivilliga var praktiskt taget alla i efterhand positiva till de påtryckningar som förekommit, men förnekade på- tryckningar. Bland de tvångsomhändertagna var däremot fortfa- rande en majoritet () i huvudsak negativa till det tvång de utsatts för, medan såg positivt på detta. Det är alldeles klart att tvångsomhändertagandet – samt vissa andra former av påtryckningar – upplevs mycket negativt. Sam- tidigt tycks en omvärdering av synen på detta ske hos en betydande andel – men långt ifrån alla – av de tvångsomhändertagna sedan omhändertagandet och vården genomförts. Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser Inslag som upplevs vara till stöd och hjälp Sammanfattningsvis kan man säga att deltagarnas skattningar av vilka inslag som varit viktiga för dem i hög grad sammanfaller med vad respektive institution prioriterar i sin vårdmodell. Rällsögården lägger stor vikt vid arbete som social färdighetsträning och fick hög skattning för arbete. Lunden, som lägger mycket stor vikt vid den sociala eftervårdsplaneringen, fick också hög skattning för detta inslag, medan de institutioner som tillämpar tolvstegsbehandling fick hög skattning på behandlingsinslag som är utmärkande för denna. I övrigt uppskattas faktorer som mer handlar om allmänt vårdklimat samt relationer till personal och medpatienter. Inslag som upplevs negativt eller kränkande I studie från Älvgården hade upp- levelser av något som var dåligt eller kränkande. De inslag som oftast har upplevts som kränkande gällde i huvudsak begränsningar i personlig handlings- och rörelsefrihet (). I övrigt nämndes främst sådana faktorer som rörde kontrollåtgärder av olika slag samt bristen på meningsfull fritid och kritik av innehåll i behand- ling. De tvångsomhändertagna hade något mer negativa upplevelser än de frivilliga av inskränkningar i rörelsefrihet och av kontroll. I studier av Sallmén på Karlsvik och av Gerdner på Lunden och Älvgården har ett frågeformulär använts om vårdinslag som ge- nomförts mot den enskildes vilja. Formuläret har tidigare använts även inom psykiatrisk tvångsvård, men här anpassats till LVM. På Karlsvik ställdes frågorna inför utskrivningen medan vid Lunden och Älvgården ställdes de vid uppföljning .