sou · GSB33d4 · 2005-01-01 00:00:00 — Denna undersökning jämte den historiska utvecklingen belyses på ett utmärkt sätt av et al. i artikeln Alkohol och graviditet, 1977, 74:3074–3080. 13AUDIT = Alcohol Use Diagnostic Identification Test. AUDIT är ett instrument som mäter riskfylld alkoholkonsumtion. Se vidare (2000, 2003). 14Alkoholens konsumtionsmönster brukar delas in i tung alkoholkonsumtion (heavy drin- king), måttlig konsumtion (moderate drinking) och berusningsdrickande (binge drinking). Sistnämnda definieras som fem drinkar eller mer vid ett och samma tillfälle (drink = 10–alkohol). Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv den växande fosterhjärnan oberoende av om det genomsnittliga alkoholintaget inte är särskilt högt (2002). Med har i en artikel påpekat, att sannolikt finns inte heller en enda riskdos när det gäller uppkomsten av alkohol- relaterade missbildningar, utan snarare en riskdos för varje typ av skada som i sin tur varierar med tidpunkten i graviditeten (Öster- ling 2002, s. 97). Vid en hög konsumtion finns en risk att barnet föds med fetalt al- koholsyndrom (FAS) som är en samlingsdiagnos för tre typer av fö- delsedefekter: tillväxthämning (både före och efter födseln), utveck- lingshämning (intellektuellt och motoriskt) samt strukturella föränd- ringar och missbildningar (framför allt ansikte/huvudregion).15 För diagnosen FAS krävs att det finns symtom ur samtliga dessa tre do- mäner. Fetala alkoholeffekter (FAE) föreligger om det finns 1–2 po- sitiva kriterier ur 1–2 av ovanstående domäner, samt att kvinnan har ett känt alkoholmissbruk. FAE har ibland karaktäriserats som en mindre allvarlig form av fetala alkoholsyndrom, men (2002) anser inte att detta är korrekt, eftersom både FAS och FAE ger en bestående symtom- och problembild. Förekomsten av FAS bland nyfödda barn varierar; i den första svenska studien om FAS rapporterades en prevalens på 1,6 per 1 000 barn (et al. I andra stu- dier rapporteras både lägre och högre prevalenstal. Det finns dock betydande diagnostik- och registreringsproblem vilket gör att man bör vara försiktig med att dra alltför långtgående slutsatser om pre- valens för barn födda med alkoholskador (1993b). Allmänt sett visar beräkningar att det föds mellan 50 och 100 barn i med fetalt alkoholsyndrom och 100 till 200 barn med fetala alkoholeffekter.16 (2002) 15FAS beskrevs första gången av ett franskt forskarlag under ledning av Lemoine, men själva benämningen fetal alcohol syndrome introducerades av forskarna (se vidare Aronson, 1997). 16Sedan FAS infördes som en självständig diagnos i ICD har inga fall registrerats i (MBR). förs detta register hos . Missbildningar upptäckta skall rapporteras till MBR dagar efter förlossningen. Skadorna kan emellertid vara mycket svåra att upptäcka i nyföddhetsperioden (SOU 1994:28 s. 54). Detta torde vara en av flera orsaker till den kraftiga underrapporteringen, framhåller (2002). Socialbe- redningen föreslog i sitt delbetänkande Ds S 1981:6 att registret borde kompletteras med uppgifter om skador som upptäcks senare än eftersom vissa alko- holskador inte upptäcks förrän barnet blivit större. Förslaget har dock inte föranlett någon förändring av tidsfristen för rapportering av sådana skador. tillsatte regeringen om förbättrade kunskaper om missbildningar m.m., vilken hade till uppgift att göra en översyn av hur samhällets arbete för att kartlägga fosterskador och missbildningar såg ut och vilka eventuella brister som fanns på området (dir. 2002:64). Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv anmärker dock i en rapport till regeringen att det saknas tillförlit- liga uppgifter baserade på aktuella studier om antalet barn med fetala alkoholskador i . I regeringens proposition om Natio- nell handlingsplan för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) påtalas, att antalet kvinnliga alkoholmissbrukare har ökat , varför det kan befaras att andelen barn som föds med ovannämnda syndrom kan komma att öka. FAS anses vara den vanligaste orsa- ken till mental retardation i utvecklade länder (Strömland 2000). Som långtidseffekter har rapporterats en fortsatt försämrad till- växt, inlärningssvårigheter och en hög förekomst av psykosociala problem. Antalet fall av lättare skador kan vara svårt att upp- skatta eftersom symtomen är relativt ospecifika. Det kan alltså i vissa fall vara svårt att avgränsa faktorer som beror på moderns missbruk från andra problemområden som påverkar barnets utveck- ling (1998). I har flera långtidsuppföljningar skett av barn med FAS: Aronson & (1993) har kunnat påvisa att av en grupp på 24 barn hade flertalet bestående problem när dessa var i 12–13-årsål- dern: Av de undersökta barnen hade elva skolsvårigheter och behövde någon form av stöd i skolsituationen, sex var inskrivna i särskola. 16 av de 24 barnen var fosterhemsplacerade men det hade å andra sidan inte kunnat kompensera konsekvenserna av att bar- net exponerats för alkohol som , även om forskarna kunde observera en viss utvecklingsmässig förbättring. Ett stort pro- blem var barnens impulsstyrdhet och aggressionsutbrott. Fors- karna kunde också visa att problembilden var betydligt större för de barn vars mammor hade missbrukat alkohol under större delen av graviditeten jämfört med de kvinnor som slutat sin konsumtion före tolfte graviditetsveckan. I en senare uppföljningsstudie har Aronson, (1997) visat att 10 av de 24 barnen hade utvecklat ADHD när dessa var i 11–. Olika undersökningar visar på att tidiga insatser är av avgörande betydelse för att det väntade barnet inte skall komma till skada (1993c, Aronson & 1993). Statens folkhäl- soinstitut och har inom ramen för ett regeringsupp- drag visat, att endast ett begränsat antal kvinnor med alkoholpro- blem (100–150 ) identifieras och erbjuds speciellt omhänder- tagande i samverkan med och andra lokal instanser. bedöma omfattningen av och formera för kunskapsinsamlingen av fosterskador och miss- bildningar. Utredningen överlämnade sitt betänkande Förbättrad missbild- ningsövervakning (SOU 2003:126). Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv För kvinnor som gått igenom dessa insatser är det ytterst sällsynt att någon /---/ föder barn med alkoholskador, vilket visar att stöd- insatser har stor betydelse för att förebygga alkoholskador.17 Tidi- ga insatser förutsätter emellertid att berörd personal har adekvat kunskap och är beredd att ta upp frågan med den enskilda kvinnan. , överläkare vid i , har i en artikel gjort följande påpekande: Det är inte ovanligt att man i sjukvården underlåter att identifiera ett missbruk eller en negativ livsstil, eftersom man inte vill förstöra en viktig patient-behandlarrelation alternativt inte vet vad man skall göra med sin upptäckt. (2002, s. 104) Den förebyggande mödrahälsovården som nästan når samtliga gra- vida kvinnor har en betydelsefull roll både för att upptäcka risk- bruk och beroende hos dessa kvinnor – även om Statens folhälso- institut anser att missbruk hos modern i allmänhet är svårt att upptäcka under graviditeten18 – men också för att i förekommande fall försöka påverka och motivera till ett förändrat dryckesmönster. Genom att utnyttja kvinnans starka motivation att föda ett friskt barn kan mödrahälsovården, med hjälp av anpassade stödåtgärder, medverka till att hon under graviditeten ändrar ett riskfyllt bete- ende, understryker i tidigare refererade undersökning. Det finns dock anledning att betona, som Alkohol- politiska kommissionen gjorde i sitt delbetänkande Kvinnor och alkohol (SOU 1994:28), att den blivande fadern är delaktig i hur kvinnans alkoholkonsumtion utvecklas: Om han fortsätter sitt dryckesmönster är risken stor att kvinnan inte ändrar sitt. Det ofödda barnet är gemensamt och måste skyddas av båda (s. 57). I samma rapport framgår emellertid också att flertalet gravida kvinnor med alkoholproblem inte upptäcks inom mödrahälsovår- den, vilket innebär en förhöjd risk att föda barn med fetala sym- tom. Vid den enkätundersökning som gjordes inom ramen för nämnda uppdrag uppgav barnmorskor vid MVC att de tyckte att det fanns svårigheter att samtala med kvinnor om alkoholkonsum- tion, som de hade känt oro för de kvinnor där de miss- tänkt missbruksproblem men inte lyckats göra någonting. På grundval av den av antagna Nationell handlingsplan för att 17Statens folkhälsoinstitut och (2002): Redovisning av regeringsuppdrag --- (dnr 56-01-0608, ). Uppdraget föranleddes av delförslag i regeringens proposition Nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20). I rapporten noteras också, att det är sällsynt att uppgift om alkoholmissbruk eller alkoholberoende förekommer i mödravårdsjournalen. Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20, bet. 2000/01:SoU8, rskr. 2000/01:144) erhöll i regleringsbrevet för i uppdrag att utforma underlag till fortbildning för bland annat personal inom mödrahälsovården med inriktning på att höja kunskapen om alkoholkonsumtion och fosterskador. pågår ett berednings- arbete inom för implementering och genomfö- rande av detta förslag.19 Gravida kvinnor med en från början känd missbruksbild har i många fall behov av samlade insatser från olika delar inom hälso- och sjukvården. Den länsövergripande specialistmödrahälsovården inom , Familjesociala mottagningen vid , har genom sitt tvärsektoriella stöd till denna målgrupp uppvisat positiva resultat, men understryks vikten av ett fortsatt stöd efter förlossningen, bland annat för att minska återfallsrisken (2000). Det tidigare refererade forskarlaget Aronson & har också pekat på vikten av en länkning mellan mödra- och barnhälso/distriktsvården, där ett personligt överlämnande – med moderns godkännande – mellan dessa instanser är det bästa sättet att åstadkomma en kontinuitet i det fortsatta stödarbetet med barn och föräldrar. Frågan om tvångsvård under kvinnans graviditet har tidigare utretts av Socialberedningen. Beredningen lade fram sitt betänkande Åtgär- der mot missbruk under graviditet (Ds S 1981:6) innan socialtjänstlagen trädde i kraft . Beredningen var inte beredd att föreslå särskilda lagbestämmelser som skulle möjliggöra tvångs- åtgärder mot gravida missbrukare i fall när ingripande inte skulle kunna ske redan enligt existerande eller kommande lagstiftning (s. 66). Beredningens utgångspunkt var att en gravid kvinna utgår i allmänhet från vad hon anser vara bäst för barnet och är beredd till stora ansträngningar för att skydda det mot skada. Även en kvinna med missbruksproblem har denna grundinställning (s. 63). Men, framhöll beredningen vidare: 19 Närmast som kuriosa kan nämnas, att Socialberedningen i sitt delbetänkande Ds S 1981:16 berörde frågan om fortbildning, och då ansåg att det informationsmaterial som behövs för de blivande föräldrarna och för utbildning av personal inom mödravården och finns i huvudsak redan färdigställt genom försorg. Några ytterligare initiativ torde i det avseendet inte behövas (s. 58). Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv Att inte bry sig om en allvarlig sådan fara [för det blivande barnet] kan knappast anses vara ett normalt beteende hos en gravid kvinna som fått fullständig information om de risker för barnet som en mera omfattande alkoholkonsumtion innebär. (s. 65) Det synsätt som kommer till uttryck i ovannämnda citat får när- mast ses som en relik från en epok när de gamla socialvårdslagarna fortfarande var i kraft, starkt genomsyrade av en paternalistisk syn på den enskilde människan.20 Samhällsvetenskaplig forskning om motivation och missbruk var i det närmaste obefintlig. Socialberedningen ansåg att frågan om fosterskadande effekter framför allt var en fråga som borde beaktas vid utformningen av den allmänna alkoholpolitiken (s. 54). Det kan inte, framhöll Socialberedningen, accepteras att samhället mer eller mindre passivt åser att barn åsamkas dessa allvarliga skador. Det bör upplysningsvis framhållas, att dess- förinnan, 1977, med bred majoritet hade lagt fast grunderna för alkoholpolitiken (prop. 1976/77:108, bet. 1976/77:SoU40, rskr. 231), vars förslag baserades på Alkoholpolitiska utredningens (APU) arbete. Enligt beslut skall målet vara att begränsa alko- holens medicinska och sociala skadeverkningar genom att minska den totala konsumtionen och genom åtgärder mot ett skadligt dryckesbeteende. Vidare bör erinras om att Alkoholpolitiska kommissionen i huvud- betänkandet Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden (SOU 1994:24) gjorde en bred genomgång av den framtida alkohol- politiken utifrån ett EU-perspektiv och en sammanställning av aktuell kunskap på området. Frågan om riktade insatser för gravida kvinnor med en riskkonsumtion berördes övergripande i den nationella handlingsplan som dåvarande Nationella ledningsgrup- pen för alkohol- och drogförebyggande arbete presenterades ().21 Denna gruppering har sedermera avvecklats. Som framgår ovan under avsnittet om medicinska aspekter har en 20I utskottsbetänkandet SoU 1981/92:22 ansluter sig utskottet i allt väsentligt till social- beredningens överväganden i denna fråga (s 16). Med paternalistisk avses här handlingssätt som har en ingripande betydelse – genom att begränsa valmöjligheter och handlingsutrymme – i en eller flera personers liv oberoende av eller mot dessa personers egen vilja och utan att det är fråga om insatser inom rättsväsendet eller politiska majoritetsbeslut (Blennberger 1999, s. 94). 21Nationell handlingsplan för alkohol- och drogförebyggande insatser (1995:50). Planen godkändes av regeringen . Ordförande i dåvarande ledningsgruppen var generaldirektören för . Regeringen tillsatte 1997 en ny nationell ledningsgrupp under socialministerns ledning för att markera frågans vikt. Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv helt ny handlingsplan utarbetats och godkänts av . I planen redovisas dels mål och inriktning för statens samlade arbete med att förebygga alkoholskador, dels de åtgärder som krävs för att kunna genomföra huvud- och delmål, såväl rik- tade som generella insatser.22 Frågan om missbruk under graviditeten har också belysts av Utredningen om det ofödda barnet (dir. 1984:36). Den särskilde utre- daren – förre justitieombudsmannen – konstaterade i delbetänkandet SOU 1987:11, att utvecklingen på det medicinska området och den ökade kunskapen om sambandet mellan drog- missbruk och fosterskador har inneburit att det ifrå- gasatts om den gällande rättslig synen på den ofödde är hållbar (s. 69). Utredningen ansåg att det var uppenbart att det inte längre var möjligt att betrakta modern och det blivande barnet som en enda individ. I synnerhet är det omöjligt att se fostret som en del av kvinnans kropp när man diskuterar fosterskador. Efter- som fostret är ett människoliv i utveckling kan fosterskador ge bestående men för den individ som senare föds. Ett skydd för fost- ret är därför ett skydd för denna individ (ibid, s. 69). Trots denna utgångspunkt ansåg utredningen att flera skäl talade emot att före- slå tvångsingripande av en gravid kvinna för att skydda det ofödda barnet även om kvinnan inte själv bedömdes ha ett eget vårdbehov: För det första konstaterades att det vid alkoholkonsumtion inte finns något exakt tröskelvärde vid vilket det inte föreligger några skaderisker för fostret. Det enda man anser sig veta är att ju mer alkohol en kvinna dricker och ju längre missbruket under gravidi- teten pågår desto större är risken för fosterskador. Och när det gäller narkotika vet man ändå mindre om vilka kvantiteter som kan förorsaka skada hos det väntade barnet (s. 85). Utredningen fram- höll att det mot denna bakgrund inte var möjligt att ange krite- rierna för ett tvångsingripande. Slutsatsen var att om så inte kan ske leder lagen till rättsosäkerhet och kan medföra en otrygghet och rädsla för oberättigade ingripanden.23 innebär denna typ av ställningstagande, som (1995) har påpekat, att 22Se vidare skrift alkoholskador. En samlad politik för folkhälsa (2002). 23Mot denna ståndpunkt har (2002) invänt, eftersom hon anser att nuvarande rekvisit i 4 § i sig är vaga och kan ge upphov till en godtycklig och olikartad rättstillämp- ning av gravida missbrukare, och att detta i sig leder till en större osäkerhet för den enskilde när det i lagen inte finns reglerat under vilka förutsättningar tvångsvård vid graviditet kan ske (s. 124). Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv om forskningsläget ändras så att ett tröskelvärde verkligen kan pre- ciseras, så bortfaller invändningen. För det andra påminde utredningen om att det i första hand skulle vara mödrahälsovården som skulle göra anmälan till länssty- relsen om tvångsingripande till skydd för det väntade barnet.24 Det skulle finnas en påtaglig risk att detta kunde skrämma kvinnor i farozonen från att vända sig dit, argumenterade utredningen. Gravida kvinnor placeras i första hand på institutionerna Lunden i och på i eftersom dessa LVM-hem har lång erfarenhet och specialkompetens för att ta emot och ta hand om gravida kvinnor under tvångsvård.25 Detta ställer höga krav på kompetens och lyhördhet hos vårdpersonalen med hänsyn till den ambivalens som kvinnan kan uppleva inför olika avgöranden som hon ställs inför under graviditeten, som det finns den bakomliggande missbruksproblematiken. vårdades totalt 18 gravida kvinnor inom . Genom 5 kap. 9 § SoL har socialnämnden ansvaret för att personer med missbruksproblem får den hjälp och vård som hon eller han behöver för att komma ifrån sitt missbruk. Denna samhälleliga skyldighet att intervenera gäller naturligtvis också gentemot en gravid kvinna med samma problematik. I mötet med den gravida kvinnan kan man som personal inom såväl som hälso- och sjukvården ställas inför svåra moraletiska överväganden. I en situation när förebyggande insatser och insatser på frivillig grund inte leder till att den gravida kvinnan upphör med eller minskar sin alkoholkonsumtion uppstår en akut intressekonflikt mellan det blivande barnets skyddsintresse och kvinnans autonomi och självbestämmanderätt. Enligt gällande rätt kan LVM inte tillämpas enbart till skydd för det väntade barnet. Endast om skyddsintresset av både modern och fostret sammanfaller – vilket kan antas vara fallet i flertalet fall när 24Vid tidpunkten för utredningens arbete var det fortfarande som hade ansva- ret för utrednings- och ansökningsförfarandet vid LVM. 25SiS: Verksamhetsplan , s. 16–17. Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv det rör sig om ett fortgående missbruk – kan LVM bli tillämplig. Hälsoindikationen i 4 § första stycket 1 LVM avser således enbart kvinnans egen fysiska och psykiska hälsa. Redan i anslutning till behandling av ursprungliga LVM väcktes frågan, med anledning av en motion, om hur LVM skulle tillämpas beträffande gravida kvinnor med så allvarliga missbruksproblem att det väntade barnets hälsa hotas.26 Det socialutskottet anförde i sitt betänkande (SoU 1981/82:22 s. 16 f.) tillförde dock inget nytt i förhållande till Socialberedningens delbetänkande Ds S 1981:6. Skadeindikationen i 4 § första stycket 3 tar visserligen sikte på en situation då den enskilde klienten med missbruksproblem kan befaras komma att allvarligt skada någon närstående, men begreppet närstå- ende omfattar inte ett ofött barn (prop. 1987/88:147 s. 51). En fråga som har diskuterats är om tolkningen av närståendebegreppet i LVM harmonierar med artikel 2 om rätten till liv enligt den europeiska kon- ventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna, , enligt vilken: Envars rätt till livet skall skyddas genom lag. Ingen skall avsiktligen berövas livet utom för att verkställa domstols dom i de fall då han dömts för brott som enligt lag är belagt med sådant straff. Enligt (2002) är det mycket som talar för att det först genom födelsen som denna rättighet uppkommer, men han kon- staterar att inte har tagit ställning till denna fråga.27 9.7Länsrättens avgöranden – några exempel I utredningens kartläggningsarbete har det på sina håll ifrågasatts om myndigheterna tillämpar regelverket alltför extensivt när det gäller gravida kvinnor. Vi har inte funnit något allmänt belägg för att så är fallet. Däremot kan det inte uteslutas att det vid bedöm- ningen vägs in andra faktorer än dem som direkt kan hänföras till exempelvis kvinnans egen fysiska och psykiska hälsa. 26Motion 1981/82:25 av (). 27Förutvarande lagmannen konstaterar i antologin livets början (, 2000) att lagstiftarna i vare sig eller utlandet har tagit ett som han uttrycker det samlat grepp om frågan om livets början. Detta är förklarligt, skriver han, med hänsyn till att de olika lagarna kommit till vid olika tider, med olika histo- riska perspektiv och med olika syften (s. 79). Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv atets besök hos länsrätter i olika delar av landet har denna fråge- ställning tagits upp vid gruppintervjuer med de närvarande domarna. Dåvarande Utredningen om det ofödda barnet (dir. 1984:36) gjorde inom ramen för sitt uppdrag en förfrågan till samtliga länsrätter i landet om det, vid en bedömning av om LVM är tillämpligt, hade förekommit fall där hänsyn tagits till att kvinnan har varit gravid och risker förelegat för det väntade barnet. Förfrågan avsåg perioden –1986. Endast fem länsrätter (totalt 6 fall) uppgav att de hade haft mål där kvinnan var gravid i samband med ansökan om LVM. I två av dessa tycks länsrätten vid sin bedömning av vårdbehov tagit särskild hänsyn till att kvinnan var gravid, noterade utredningen i sitt delbe- tänkande Skydd för det väntade barnet (1978:11, s. 60 f.). I det följande refereras till några rättsfall som belyser social- nämndens och länsrättens avvägningar i det enskilda fallet. I nedanstående mål åberopar länsrätten i sin dom kvinnans pågå- ende graviditet: LR : I målet åberopas i domskälen att NN är en bostadslös, gravid kvinna med ett fortgående intravenöst amfetamin- missbruk samt ett alkoholmissbruk och det framgår att hon bedöm- des vara en riskgraviditet på grund av sin ålder, pågående intravenöst missbruk. I målet har en läkare vid en specialistmottagning inkommit med en LVM-anmälan till där denne anser att NN bör omhändertas enligt LVM till följd av den stora risken för att NN fortsätter med ett intravenöst missbruk trots sin graviditet. NN har avvikit från en pågående frivillig vårdinsats. I läkarintyg som bifogats socialnämndens ansökan anför läkaren bland annat att NN intar amfetamin och har tagit detta under hela graviditeten. Förnekar aktuellt intag av andra droger. Då NN är gravid och trots de risker som föreligger för barnet fortsätter att inta amfe- tamin tyder detta på ett allvarligt amfetaminmissbruk. I sin bedöm- ning hänvisar länsrätten enbart till sistnämnda läkarintyg: Genom ovan angivna läkarintyg är det klarlagt att hon till följd av missbruket utsätter sin fysiska och psykiska hälsa för allvarlig fara. Länsrätten förordnar om tvångsvård med stöd av 4 § första punkten LVM. Det finns också motsatta exempel då det är socialnämnden som dri- ver ett ärende om tvångsvård, medan länsrätten väljer att avslå nämndens ansökan om vård. Nedanstående mål illustrerar detta. LR : i X-kommun har beslutat om omhändertagande av NN. Beslutet fastställs av länsrätten. Kommunen inkommer med en ansökan om vård enligt 4 § LVM. Nämnden anför att NN röker och injicerar heroin, och att Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv hon efter att ha genomgått avgiftning har börjat injicera Subutex28 som hon köper illegalt. Hon har av tingsrätten dömts till skyddstillsyn med särskild föreskrift att underkasta sig vård för sitt missbruk. NN har misskött kontakten med frivården och av domskä- len framgår att hon fortsatt sitt missbruk även under graviditeten. När hon var inskriven för somatisk vård injicerade hon Subutex och skrev ut sig mot personalens inrådan.