sou · GSB368 · 2005-01-01 00:00:00 — Om kommunen fick rätt att anställa allmän- läkare skulle redan nu existerande rekryteringsproblem ytterligare riskera att förvärras, särskilt i glesbygd och på mindre orter. I små kommuner finns inte underlag för läkare som enbart arbetar med hemvård och en sådan organisation skulle riskera att bli sårbar. Att både kommuner och landsting ska anställa läkare är därför inte rea- Behov av förbättringar – allmänna överväganden listiskt varken ur ett rekryterings- eller samhällsekonomiskt per- spektiv. Landstingen ska ha fortsatt ansvar Vi har bedömt att landstingen ska ha fortsatt ansvar för alla läkar- insatser i den kommunala hemvården. Det är angeläget att läkar- medverkan följer hälso- och sjukvårdslagens mål om en god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen så att patienternas behov av kontinuitet och säkerhet tillgodoses. Läkaren ska ingå i det team som behövs för att tillförsäkra den enskilde vård och om- sorg av god kvalitet och genom sin medicinska kompetens vara ett stöd för övriga i teamet kring den enskilde. Landsting och kommuner ska vara skyldiga att träffa ett skrift- ligt avtal om tid och former för läkarmedverkan. Som vägledning för vad som ska ingå i ett avtal hänvisar vi till det gemensamma arbete som och har tagit fram om läkarmedverkan i kommunernas vård och om- sorg. Se vidare i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, av- snittet om läkarmedverkan i vård och omsorg. I de fall inte fullföljer sitt åtagande enligt de överens- kommelser man gjort med kommunen är det rimligt att kommu- nerna ska kunna anlita läkare till hemvården. I kommunen bör i sådana fall den medicinskt ansvariga sjuksköterskan svara för att läkarinsatserna fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård till- godoses. Vi menar att ska ha betalningsansvar även för sådana läkarinsatser dvs. ska ersätta kommunen för de kostnader den haft för läkarinsatserna. Specialistsjukvården ska vara en resurs för hemvården En förutsättning för att hemvården ska kunna erbjuda kvalificerad hälso- och sjukvård i bostaden så att patienterna känner sig trygga är att personal med rätt kompetens kommer till patienten där hon befinner sig. Sjukhusvistelse bör, när den inte är nödvändig, und- vikas i så stor utsträckning som möjligt. Flyttningar av sköra äldre personer medför ökad risk för förvirring och förlängda vårdtider och därmed också ökade kostnader för vården. Målet ska vara att Behov av förbättringar – allmänna överväganden undvika onödiga förflyttningar antingen det gäller ett besök på en läkarmottagning eller en inläggning på sjukhus. Möjligheter att kunna vårda även svårt sjuka personer utanför sjukhuset är beroende av att behandlingsmetodik och medicinsk teknik för vård i bostaden utvecklas. Allt fler kommer att behöva omfattande vård och omsorg i sin bostad och det gäller fler patientgrupper än äldre. Specialistsjukvården måste därför ut- vecklas så att den blir en tydlig resurs för hemvården i sin helhet. Specialister behöver medverka i den kommunala vården och om- sorgen som enskilda konsulter eller i team med specialkunskaper i geriatrik, palliativ vård, rehabilitering, nutrition m.m. och verka som stöd för den enskilde och dem som ger vård och omsorg till denne. Sjukhusens specialister behöver med andra ord vara till- gängliga i den öppna vården och i den enskildes bostad tillsammans med dennes läkare och hemvårdens personal i en helt annan ut- sträckning än . Team och/eller enskilda personer från specia- listsjukvården måste kunna samarbeta med hemvårdens personal och bidra med sina kunskaper både för att ge patienten vård av hög kvalitet och svara för kunskapsutveckling. Inte minst nya IT-lös- ningar bör kunna bidra till en sådan utveckling. Integreringen mellan olika vårdnivåer blir särskilt betydelsefull för de personer som vårdas i sin bostad. Den utveckling som sker av närsjukvård är ett steg i en sådan riktning. Se vidare om närsjukvård i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet om samverkan om vård och omsorg. Specialiseringen medför en risk att patienter som har sammansatta sjukdomar och funktionshinder, som snabbt kan förändras, inte bedöms i ett helhetsperspektiv. Geriatrik som specialitet har en sär- skild roll att utveckla kunskapen om äldres sjukdomar och har uppdraget att se till den äldres hela sjukdomsbild. Geriatriken har en svag ställning i vården och det finns många frågetecken om hur specialiteten kommer att utvecklas. Se vidare om geriatrisk vård i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet om lands- tingens hälso- och sjukvård. Det finns ett stort behov av att klargöra geriatrikens roll i vården av de äldre. Vi förutsätter att pågående över- syn av antalet specialiteter i tar upp geriatrikens roll bland Behov av förbättringar – allmänna överväganden annat i förhållande till allmänmedicinens uppdrag inom svensk hälso- och sjukvård. Landstingens budgetprocesser och ekonomiska styrning beaktar inte tillräckligt att enskilda hembesök inom hemsjukvården tar och därför kostar mer än ett besök på läkarens mot- tagning. Det saknas ekonomiska incitament för primärvårdens läkare att genomföra hembesök. Landstingen bör i större utsträck- ning kunna konstruera ekonomiska styrmedel på sådant sätt att hembesök inte missgynnas ekonomiskt i förhållande till patient- besök på mottagning. Vi har i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund i avsnittet om läkarmedverkan i vård och omsorg redovisat några exempel på att en medveten satsning på läkarmedverkan inom hem- sjukvården innebär färre akuta besök och intagningar på akut- sjukhus. Genom att prioritera läkare i hemsjukvården som aktivt deltar i den enskildes vård och omsorg med såväl planerade som akuta hembesök kan landstingen minska eller hålla tillbaka ökning- arna av sina kostnader för akutsjukhusen. Det bör därför vara god ekonomi för landstingen att satsa på läkarmedverkan i hemvården. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Samverkan mellan landsting och kommun Samverkan över organisationsgränser kommer alltid att vara en förutsättning för god vård och omsorg oberoende av hur ansvars- gränserna dras. Även med ett tydligt kommunalt ansvar för hem- vården finns ett fortsatt stort behov av att samverka mellan kom- munens vård och omsorg och hälso- och sjukvård. Kommuner och landsting har ett ansvar för att skapa gemen- samma mål, en ökad grad av samsyn och ett gemensamt förhåll- ningssätt oavsett organisation. Om samverkan skall uppfattas som angelägen och bestående måste fokus flyttas från den egna begränsade uppgiften och de egna kostnaderna till det gemen- samma uppdraget kring en patients samlade behov. Det behövs starka positiva incitament i en organisation som uppmuntrar till gränsöverskridande arbetssätt. Ett vanligt problem är att sådana incitament saknas. Tvärtom skapar otydliga uppdrag och en oklar ansvarsfördelning osäkerhet, diskussioner och tvister. Trots en god vilja från både landsting och kommuner hamnar de alltför ofta i konfrontation och förhandlingar när ekonomin är pressad. Det finns flera exempel på att samverkan inte vilar på en långsiktigt stabil grund. Dålig ekonomi med besparingskrav tycks paradoxalt nog försvåra i stället för att stimulera samverkan trots att båda parter skulle kunna dra ekonomiska fördelar av att sam- verka. Landsting och kommuner ska samverka kring vården och om- sorgen av enskilda personer Med syftet att tydliggöra kraven på samverkan och att ge stimulans till kommuner och landsting att utveckla samverkan kring den en- skildes vård och omsorg föreslår vi att en bestämmelse förs in i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt denna ska landsting och kommu- ner samverka kring vården och omsorgen av enskilda personer som behöver integrerade insatser från specialistsjukvården, primärvård och kommunens hemvård. Genom att kravet på sam- verkan skrivs in i hälso- och sjukvårdslagen vill vi markera att en fortsatt utveckling av samverkan och gemensamt ansvarstagande för den enskildes vård är angelägen och nödvändig. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Ett landsting och en kommun ges befogenheter att medverka i varandras verksamheter Med stöd av kommunallagen (1991:900) får kommuner och landsting genom en gemensam nämnd tillsammans fullgöra upp- gifter. För att bilda en gemensam nämnd med stöd av kommunal- lagen krävs att var och en av huvudmännen har befogenhet att driva den verksamhet som man samverkar om inom ramen för den gemensamma nämnden. Med denna lagstiftning inom vård och om- sorg har landsting och kommuner endast befogenheter att var för sig bedriva hemsjukvård i ordinärt boende. Det gör att kommunal- lagens bestämmelser i mycket begränsad utsträckning är tillämpbar för samverkan om vård och omsorg. Begränsningen av kommunallagens tillämpning är ett skäl till att kommuner och landsting har fått särskilda befogenheter enligt lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgs- området. Enligt denna lag kan kommuner och landsting samverka om verksamheter som man var för sig har befogenhet att bedriva. Däremot ger lagen inte någon möjlighet för en huvudman att överta uppgifter från en annan huvudman. Inte heller kan i en gemensam nämnd enbart ingå uppgifter som uteslutande tillhör den ena huvudmannens område. Att bilda en gemensam eller flera verksamheter öppnar alltså möjligheterna för kom- muner och landsting att samverka om den hälso- och sjukvård ska svara för och den vård och omsorg kommunen ska svara för. Kommuner och landsting kan således enligt denna lag bedriva primärvård i samverkan där kommunen för in sitt ansvar för hemsjukvård och sitt ansvar för mottagningsverk- samhet och läkare. Förutsättningen är att man tillsammans bildar en gemensam nämnd. I finns fem gemensamma nämnder inom vård och omsorg med stöd av 3 kap. 3 a § kommunallagen (1991:900). Fyra av dessa nämnder avser samverkan om hjälpmedelsverksamhet och en samverkan kring rehabilitering och hjälpmedel. En gemensam nämnd medför en politisk och administrativ över- byggnad. Denna kan i vissa fall uppfattas som onödig för de verk- samheter som landsting och kommunen önskar samverka kring. Det ska vara möjligt för kommuner och landsting att tillsammans bedriva verksamheter för t.ex. rehabilitering eller palliativ vård utan att behöva inrätta en gemensam nämnd. Kommunen kan till exem- Behov av förbättringar – allmänna överväganden pel inrätta en enhet med korttidsplatser där landstingen medverkar med specialistresurser. finns en reglering i lagen (1990:1404) om kommunernas be- talningsansvar för viss hälso- och sjukvård om att vårdplanering ska ske i samband med att en person med fortsatta vård och omsorgs- behov skrivs ut från sjukhus. En patient är utskrivningsklar när den behandlande läkaren bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom slutna hälso- och sjukvård. En för- utsättning för att kommunen ska ha betalningsansvar för utskriv- ningsklara patienter är att en vårdplan är upprättad. Vi har valt att använda begreppet vård- och omsorgsplanering. Det är viktigt att en vård- och omsorgsplanering genomförs för varje person som har sammansatta vård- och omsorgsbehov och som behöver insatser från flera verksamheter och yrkesföreträdare. Det finns behov av vård- och omsorgsplanering även i många andra situationer än i samband med utskrivning av patienter från sjukhus. För personer med sammansatta behov av vård och omsorg är det angeläget att de sociala och medicinska behoven inklusive habilite- ring, rehabilitering och hjälpmedel bedöms och tillgodoses i ett helhetsperspektiv. Det innebär att en person som begär eller ansöker om bistånd även ska få en prövning av behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser. Vård och omsorgsplanering är lika viktig oavsett om den initieras i den slutna vården, primärvård eller inom vård och omsorg. Det är viktigt både för den enskilde och för kommun och landsting att kunna konstatera vem som ska ha ansvaret för den hälso- och sjukvård som den en- skilde behöver. Det bör därför vara ett ansvar för såväl kommunen som att ta initiativ till att vård- och omsorgsplanering inleds när någon behöver vård och omsorg i ordinärt eller särskilt boende. Det är angeläget att en vård- och omsorgsplan upprättas för de sociala och rehabiliterande insatser som beviljas enligt socialtjänst- lagen och de insatser som beviljas enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade samt för de medicinska insatser, inklu- sive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som kommunen och ska anordna enligt hälso- och sjukvårdslagen. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Den enskilde och/eller dennes närstående skall alltid när så är möjligt delta i vård- och omsorgsplaneringen och även stödinsatser till närstående som vårdar en anförvant bör ingå. Vilka yrkes- grupper som bör medverka i planeringen måste avgöras av indivi- duella behov i den enskilda situationen. Vid bedömning av behov av rehabilitering är medverkan av sjukgymnaster och arbetsterapeuter väsentlig. Även insatser från andra myndigheter och organisationer ska ingå. Planen ska följas upp och utvärderas fortlöpande, minst en gång , och omprövas vid behov. Det är angeläget att kommunen i samband med vård- och om- sorgsplaneringen utser en namngiven person som ska vara kontakt- person/samordnare för varje individ och som ska ha ett särskilt an- svar att stödja den enskilde och dennes närstående. Kontaktper- sonen skall ha arbetsledningens uppdrag att följa upp att bistånds- beslut och hälso- och sjukvårdsinsatser inklusive habilitering, reha- bilitering och hjälpmedel genomförs samt kunna påkalla hjälp och initiera en ny vård- och omsorgsplanering när så behövs. Vem som utses till kontaktperson bör kunna variera beroende på omfatt- ningen av behovet av vård och omsorg. Gemensam information om patienten Förändringen av svensk hälso- och sjukvård både genom Ädel- reformen och utvecklingen har bidragit till att det blivit svårt att dra en tydlig gräns mellan verksamheter som bedrivs enligt socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Sekretess- regler har också försvårat informationsöverföring och tillgång till nödvändig gemensam information om den enskilde patienten. I slutbetänkande (SOU 1999:97) kon- staterade utredaren att det finns ett behov av att samordna vissa regler i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen för att få en tydligare samlad lagreglering av omsorger om äldre och funktions- hindrade. Utredaren ansåg emellertid då att frågan om en eventuell vård- och omsorgslag, i syfte att få en samlad reglering gällande sociala och medicinska insatser, är så komplex att den fordrar en särskild översyn. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Tillgång till information om en patients vård och omsorg är sär- skilt angelägen när behoven av vård och omsorg är sammansatta och snabbt föränderliga. En gemensam journal för all vård och om- sorg som en patient får skulle avsevärt underlätta för dem som ska planera och svara för olika insatser som möjligheterna att erbjuda en god och säker vård och omsorg skulle förbättras avse- värt. En gemensam information som är tillgänglig var patienten än befinner sig i vården skulle också innebära administrativa vinster. IT-tekniken möjliggör en sådan utveckling. Datorbaserade jour- naler är exempel på tillämpning av IT-stöd. Staten planerar en översyn av patientjournallagen. Det är ange- läget att denna översyn överväger möjligheterna till en gemensam journal för all vård och omsorg som en patient får. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Det finns ett stort behov av en långsiktig kunskapsuppbyggnad när det gäller teorier, metoder och tillämpning av vård och omsorg om personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov och personer med omfattande funktionshinder. Tillgången till statistik och möjligheterna till uppföljning av vård och omsorg över organi- sationsgränser bör även förbättras. Behovet är också stort av om- rådesdatabaser för longitudinella studier. De kan göra det möjligt att över tiden följa de äldres hälsa, funktionsförmåga och behov av vård och omsorg samt hur dessa behov tillgodoses genom insatser av anhöriga, kommun och landsting. Forskningsråden och andra berörda forskningsfinansiärer bör prio- ritera forskning kring personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg. Finansiärer bör även in- rätta programstöd till projekt inom området. Kommuner och landsting har med stöd av statliga stimulansbidrag byggt upp regionala FoU-centra inom äldreområdet. Syftet är att få till stånd en långsiktig kunskaps- och kompetensuppbyggnad för att främja hög kvalitet och effektivt resursutnyttjande. Verksam- heten vid de regionala FoU-centra är angelägna för den lokala kun- skapsutvecklingen av vård och omsorg om äldre och som ett led att stärka samarbetet mellan forskning, utbildning och praktik. Regionala FoU-centra har en viktig uppgift när det gäller att samla och sprida resultat av forsknings- och utvecklingsarbete så att de kommer till praktisk användning. De skulle bl.a. kunna fungera som mottagarorganisationer för nationella riktlinjer och andra evidensbaserade underlag och i samverkan med landsting och kommuner stimulera till att dessa omsätts i det lokala förnyelse- arbetet. Enligt utredningen om innovativa processer (SOU 2003:90) behöver vård- och omsorgspersonalens koppling till forskningen förstärkas. Disputerad personal behöver tas till vara som en kompetensresurs på ett bättre sätt än . Behov av förbättringar – allmänna överväganden bedömer i en lägesrapport att regionala FoU- centra sannolikt håller på att utvecklas till en länk mellan praktisk äldrevård och högskola. Många verksamheter är emellertid under etablering och flera centra kommer att ha svårt att fortleva om finansieringen försämras. Statens stöd enligt den nationella hand- lingsplanen för hälso- och sjukvården upphör i och med utgången av och något beslut om hur statsbidragen ska utformas framöver finns inte. Det finns ett behov av fortsatt ekonomiskt stöd från staten. Den långsiktiga finansieringen av regionala FoU-centra inom äldre- området är angelägen. Uppföljning och utvärdering av verksamheter över organisa- tionsgränser De verksamheter i kommuner och landsting som har starka sam- band studeras alltför ofta isolerade från varandra varigenom möj- ligheter till kostnadseffektiva lösningar av god kvalitet blir onödigt svåra att identifiera och genomföra. I den nationella handlings- planen för utveckling av hälso- och sjukvård (prop.1999/2000:149) fick uppdraget att utveckla system för verksam- hetsuppföljning av vård och omsorg över organisationsgränser. Detta uppdrag ska vara slutfört . Det finns ett fortsatt stort behov av att och sjuk- vårdshuvudmännen långsiktigt utvecklar möjligheterna till uppfölj- ning och utvärdering av de samlade effekterna av vård och omsorg över organisationsgränser. Uppföljningar/utvärderingar bör enligt vår mening även kunna diskuteras i samband med planering av forskning och utveckling vid FoU-enheterna i landet. System för uppföljning av hjälpmedelsverksamheten Vi har i försöken att beräkna kostnaderna för den hjälpmedelsverk- samhet som enligt våra förslag ska överföras från landsting till kommuner uppmärksammat bristen på struktur för kostnads- kontroll och uppföljning av kostnader för hjälpmedel. Det finns ett behov av att strukturera kostnaderna på likartat sätt för att kunna ta fram nyckeltal som grund för jämförelser mellan landsting och Behov av förbättringar – allmänna överväganden I vårt kapitel om konsekvenser av utredningens förslag skissas en sådan struktur. bör tillsammans med sjukvårdshuvud- männen kunna utarbeta en struktur för uppföljning av hjälp- medelskostnaderna som innefattar en uppbyggnad och förvaltning av statistik över kostnader för hjälpmedelsverksamhet. 3Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag I detta kapitel redovisar vi utredningens förslag och de ändringar i hälso- och sjukvårdslagen, socialtjänstlagen och lagen om kommuner- nas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård samt lagen om läke- medelsförmåner som följer av förslagen. Förslagen avser åtgärder för att åstadkomma en sammanhållen hemvård med kommunen som huvudman, förstärka läkarmedverkan i hemvården, förbättra sam- verkan om den enskildes vård och omsorg samt utveckla forskning och utveckling. Förslagen innebär att verksamheter ska överföras från landsting till kommuner och att resursöverföringen ska ske genom skatteväxling. Vidare ska landsting och kommuner avtala om läkar- medverkan i vård och omsorg samt samverka om fortsatta gemensamma åtaganden. Den enskilde ska i sin bostad kunna erbjudas vård och omsorg av god kvalitet, som garanterar trygghet och kontinuitet. Indivi- dens samlade behov av sociala och medicinska insatser ska kunna tillgodoses. Det ska finnas en långsiktigt stabil och nationell grundstruk- tur för ansvarsfördelningen mellan kommuner och landsting för sociala och medicinska insatser inklusive habilitering, rehabili- tering, hjälpmedel och vissa förbrukningsartiklar. En tydlig an- svarsfördelning ska inte hindra kommuner och landsting att an- passa organisationen av vård och omsorg till lokala förhållanden. Kommuner och landsting ska samverka om vård och omsorg av äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov. Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag Förstärkt kompetens för vård och omsorg i bostaden Våra förslag syftar till att åstadkomma ett sammanhållet ansvar för vården och omsorgen om äldre och andra personer som har sam- mansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov. Det gäller personer som oberoende av ålder, diagnos eller funk- tionsnedsättning behöver vård och omsorg i sin bostad, i ordinärt boende eller i särskilt boende. De ska kunna få kvalificerade sociala och medicinska insatser inklusive habilitering, rehabilitering, hjälpmedel och förbrukningsartiklar i såväl särskilt som i ordinärt boende och ha en fast läkarkontakt i primärvården som svarar för kontinuitet och trygghet för den enskilde och dennes närstående. Samverkan ska ske med specialistsjukvården som ska medverka i och vara en resurs för hemvården. Olika yrkesföreträdare ska sam- arbeta för att tillgodose den enskildes samlade behov av vård och omsorg. Syftet är att vård och omsorgspersonal ska ha bättre förut- sättningar att ta ansvar för dem som vårdas i ordinärt och särskilt boende och medverka till att kvaliteten i vården utvecklas. En långsiktig och stabil ansvarsfördelning Det ska finnas en nationellt enhetlig grundstruktur med en enhetlig ansvarsfördelning och med så få oklara gränssnitt och gråzoner som möjligt. Oklarheter om ansvar och resurser mellan landsting och kommuner som är direkta hinder för att utveckla en god vård som utmärks av trygghet och kontinuitet för den enskilde ska minimeras. Det ska finnas ett tydligt ansvar för individens samlade behov oberoende av om det är sociala insatser enligt socialtjänst- lagen (2001:453), insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1993:387) eller medicinska insatser, inklusive habilitering, rehabilitering, hjälpmedel och förbrukningsartiklar enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Syftet med våra förslag är att stimulera kommuner och landsting till att ta ett helhetsansvar för vården och omsorgen av personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vårdbehov och åstadkomma ett integrerat arbetssätt över organisationsgränserna. För att den enskilde ska vara trygg i kontakten med vården och Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag omsorgen krävs att sjukhusens olika enheter, den enskildes familjeläkare och kommunens vård och omsorg samverkar. Det krävs att arbetssätt och rutiner utvecklas med syftet att tillgodose den enskildes behov, inte minst gäller det vård- och omsorgsplane- ringen. Kommunens ansvar för en sammanhållen hemvård