sou · GSB3103d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Habiliteringsverksamheten inom erbjuder råd, stöd och behandling till barn, ungdomar och vuxna med funk- tionsnedsättningar, t ex utvecklingsstörning, autism och rörelsehinder. Habiliteringsverksamheten erbjuder också stöd till anhöriga och per- sonal i barnets, ungdomens eller den vuxnes närmiljö Vårt mål är att bistå den enskilde så att livssituationen blir så opti- mal som möjligt. Detta innebär bland annat att främja bästa möjliga funktionsförmåga och delaktighet i samhället. På habiliteringscentren finns särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med funktionsnedsättningarVi erbju- der expertstöd av bl.a. arbetsterapeut, kurator, logoped, psykolog, sjukgymnast eller specialpedagog. Vi arbetar tillsammans vid behov och då utifrån ett medicinskt, psykologiskt, socialt och pedagogiskt synsätt Mål, innehåll och omfattning utformas i samråd med den enskilde, föräldrar eller företrädare i en så kallad habiliteringsplanering. I andra landsting används i princip hela hälso- och sjukvårdsorgani- sationen för att utföra råd och stödinsatser. Besluten verkställs där kompetensen finns inom . Detta gäller bland annat i Tillämpning av insatsen råd och stöd , , län och län. Några landsting understryker i sina policydokument att hälso- och sjukvårdsinsatser skall prioriteras i första hand och att resur- serna inom hälso- och sjukvården skall tillgodose behoven även för personer som tillhör LSS personkrets: Policyn grundar sig på att och dess berörda förvaltningar/organisationer skall ha en så väl utbyggd habilitering och rehabilitering att den enskilde inte skall behöva begära särskilt råd och stöd enligt en rättighetslag. Således bör samtliga insatser ges enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Vuxenverksamheten i arbetar i en tydligt avgränsad organisation med fyra lokala arbetslag som enbart arbetar med råd och stöd till vuxna där arbetssättet är processinriktat. Besluts- processen är tydligt avskiljd och genomförs utanför arbetslagen. Innehållet i besluten kan formuleras som stödkontakt till brukaren, strukturering av vardagen, omgivningsstöd, stöd till brukare i myndighetskontakter. Arbetsprocessen för råd och stöd i utgår från principen allt hänger ihop och innehåller mottagande, utredning, genomförande och uppföljning. Råd och stödarbetet bygger på respekt för brukarens integritet och behov, brukarens delaktighet, samverkan och tydlighet. De flesta huvudmännen anser i enkätundersökningen att organi- seringen av insatsen råd och stöd påverkar den faktiska tillämp- ningen och pekar på för- respektive nackdelar med olika modeller. Integrerade organisationer med utredning, diagnosticering och behandling innebär mindre administrativa problem och färre onö- diga remitteringar. De skapar större flexibilitet när det gäller lag- tolkning och mer fokus på individens problem. Dessutom ökar till- gången till olika kompetenser. Problem med integrerade organisa- tioner är att det kan uppstå oklarheter vem som ytterst ansvarar för råd och stödbesluten. Det blir ofta en sammanblandning med habi- litering. Vad händer när resurserna minskar och behovet av över- klagningsbara beslut ökar? De större kommunerna som har råd och stödansvar till exempel och har oftast samverkande team som ger råd och stöd och habilitering. De mindre kommunerna har färre hand- läggare och köper i större utsträckning tjänster utifrån. Kommu- nerna har olika uppfattningar om för- och nackdelar, men de större Tillämpning av insatsen råd och stöd kommunerna som , och är mer positiva och pekar på fördelar med ett kommunalt ansvar. Några mindre kommuner är kritiska: Vad skall insatsen i praktiken användas till? När egen organisation saknas – saknas också resurser för råd och stöd. I utredningens dialogkonferenser, , diskuterades hur tillämpningen av insatsen råd och stöd påverkades av olika organisationsmodeller. Arbetsgruppernas svar pekar på att råd och stöd till stor del påverkas av organisationsmodellerna. Både behovs- bedömning och tillämpning av lagen kan se olika ut. Olikheterna är påtagliga över landet och det råder delade meningar om för- och nackdelar med integrerade respektive specialiserade organisations- modeller: Viktigt och positivt med den egna organisationen på alla nivåer – att inte bli uppslukad eller finnas i marginalen av sjukvård eller social- tjänst. Finns i arbetsgruppen en uppfattning om att råd och stöd orga- nisatoriskt borde brytas loss från habiliteringsverksamheten. Men även den motsatta åsikten – att alla insatser, både enligt HSL och LSS, bör ges av samma organisation. (, 020916) Råd och stöd är samlat under . Bör fortsätta vara såcentralt styrd habilitering/rehabilitering med habiliteringscenter på olika ställen i länet. Annars är risken stor att det blir stora olikheter inom länet; revirtänkande, svårt att bygga upp kunskap och göra resursprioritering. (, 021010) Andelen politiker som medverkade vid dialogkonferenserna var mycket litet, vilket naturligtvis påverkat synpunkterna på frågan om tillämpningen av råd och stöd påverkas av den politiska organi- sationen. En oro för att behovsgruppen skall missgynnas vid prio- riteringar kommer fram i några synpunkter: I en politisk organisation får man vara uppmärksam att denna grupp inte kommer i skymundan, vid t. ex. privatisering och fokusering på akutsjukhus. Habilitering kan försvinna i det som för tillfället priorite- ras i . Inom vissa beställarorganisationer/myndigheter har man satt en kvot på antal besök hos exempelvis kuratorerna. Detta gäller inom HSL, vilket gör att det inte går att överklaga. (, 021010) Tillämpning av insatsen råd och stöd har vid möten och i en skrivelse beskrivit vuxenhabiliteringen inom landstingen och bl. a. påtalat att vuxenhabiliteringen ger habilitering enligt hälso- och sjukvårdslagen och även insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS. De beskriver vuxenhabiliteringens upp- drag på följande sätt: Samhället erbjuder alla medborgare hälso- och sjukvård, insatser från socialtjänst, försäkringskassa, arbetsförmedling och annat samhälls- stöd. Människor med funktionshinder har därutöver behov av allsidiga och kvalificerade, kompletterande insatser som förutsätter särskild kompetens. Landstingens Vuxenhabilitering står för sådana insatser enligt lagstiftningen ovan. Vuxenhabiliteringscheferna räknar upp ett antal utmärkande drag för sin verksamhet: Insatserna ges i form av råd, stöd och ibland behandling utifrån en individuell plan som utformas tillsammans med den enskilde Insatserna planeras med personens hela livssituation som utgångspunkt. Målet är en fungerande vardag, delaktighet i samhällslivet och därmed ökad livskvalitet. Insatserna ges där de ger bäst effekt för den enskilde Insatserna kan ske individuellt, i grupp- eller kursform Vuxenhabiliteringscheferna avslutar sin skrivelse med att det före- ligger skillnader mellan de olika vuxenhabiliteringarna i landet, såväl organisatoriskt som innehålls- och resursmässigt. 4.6.3Fördelning av det riktade statsbidraget Med landstingen som dominerande huvudman har huvudinrikt- ningen i utvecklingen av råd och stöd varit att integrera insatsen i habiliteringsverksamhet. Detta understryks också av hur huvud- männen använt statsbidraget till råd och stöd. Statsbidraget till råd och stöd uppgår till och har utgått till landstingen sedan LSS trädde i kraft . Bidraget är avsett att kompensera huvudmännen för de ökade kostnader som antogs uppstå med anledning av den utökade per- sonkretsen i den nya lagen. Tillämpning av insatsen råd och stöd I slutrapporten om handikappreformen konstaterar att det inte finns några rekommendationer om hur stats- bidraget skall användas eller krav på redovisning. Av uppföljningen 1996 framgår att huvudmännen i större utsträckning än tidigare utvecklat olika verksamheter och att en stor del av statsbidraget används till tjänster för yrkeskategorier som anges i propositionen. Däremot redovisar en klar majoritet (19) av de 24 ansvariga lands- tingen att större delen av statsbidrag gått till tjänster inom habilitering. Statsbidraget har framförallt gått till att förstärka befintlig barnhabilitering och utveckla vuxenhabilitering. Det är sällsynt att tjänster inrättats enbart för att ge råd och stöd, vilket innebär att även personer utanför LSS personkrets kan ha fått del av resursförstärkningarna. Flertalet råd och stödansvariga inom landstingen poängterar att statsbidraget i hög grad bidragit till att habilitering för såväl barn som vuxna inte drabbats av besparingar i samma utsträckning som annan verksamhet. I sin kartläggning av råd och stöd konstaterar att den största delen av statsbidraget fördelas till habili- teringsverksamheten för barn och ungdomar och/eller vuxna. Dessa verksamheter får i genomsnitt av statsbidraget medan särskild råd- och stödverksamhet får . Övriga delar går till habilitering och rehabilitering vid sjukhus () och inom primärvården (). Resterande går till annat. Fördelningsmönstret inte har förändrats i jämförelse med uppfölj- ningen 1996. Den generella tendensen, att statsbidraget till stor del används till habiliteringsverksamhet innebär att även personer utanför LSS personkrets kan ha fått del av resursförstärkningen. Handikapporganisationerna i (HSO) gjorde 1997 en uppföljning hur statsbidraget till råd och stöd användes av landsting och kommuner i –96. I sin analys konstaterar HSO att personer i personkrets tre som har behov av råd och stöd fått mycket lite för de som gått i statsbidrag till . 220 personer ur per- sonkrets tre har fått råd och stöd . i för i uppföljningen fram uppfatt- ningen att man har så hög klass på det stöd som ges från habili- teringsverksamheten att behovet av råd och stödinsatser är mini- malt. Även från en del kommuner framförs liknande argument – att deras service och stöd är så bra och heltäckande att behovet av råd och stöd minimeras. anser att man inom barnhabiliteringen gör råd och stödinsatser som kommunerna Tillämpning av insatsen råd och stöd annars skulle ge enligt LSS och har kompenserat sig för detta i skatteväxlingen. HSO menar att den argumentering som framförs av landstingen speglar ett alltför snävt synsätt på vad både råd och stöd kan vara och vilka som kan tillhöra personkrets tre. Inte heller har man för- stått (eller vill förstå) skillnaden för en brukare att få en rättighet utformad på sina villkor, som är överklagningsbar i domstol, mot att få en serviceinsats där man får ta vad som bjuds. I utredningens enkätundersökning, 2003, har endast tolv av de 21 landstingen lämnat uppgift om hur statsbidraget har fördelats. Flera landsting uppger att de inte kan lämna några upp- gifter eftersom bidraget inte går att särskilja i budget. Totalt redo- visar de tolv landstingen statsbidragsintäkter för , vilket motsvarar av bidraget i landet. Av bidra- get har använts för särskild råd- och stödverk- samhet. Den största delen, , har gått till barn- och ung- domshabilitering medan har avsatts till vuxenhabilite- ring. Resterande delar har gått till övrig hälso- och sjukvård och övriga utgifter. 4.6.4Beslut om råd och stöd konstaterar i Slutrapport om handikappreformen att omkring 22 000 personer har beslut om råd och stöd. De flesta är personer med utvecklingsstörning. Det är betydligt färre personer än vad som förväntats i personkrets 3 som beviljats råd och stöd. Vad insatsen skall innehålla anses av många som otydligt, vilket tillsammans med den oklara benämningen bidrar till att det är svårt att informera om insatsen. Det finns stora variationer mellan huvudmännen, när det gäller antalet personer som beviljats råd och stöd. Dessa skillnader kan bero på hur utbyggda habiliterings- och rehabiliteringsverksam- heterna är och i vad mån de tillgodoser enskildas behov. Till en del kan skillnaderna sannolikt bero på hur frågan om personer med beslut om råd och stöd uppfattas och på hur olika verksamheter vuxit fram och olika förvaltningskulturer utvecklats. I socialtjänststatistik (2004:2) redovisas att antalet personer med insatser enligt LSS, exklusive råd och stöd, har ökat Tillämpning av insatsen råd och stöd SOU 2004:103 Ökningen har varit eller 2 800 personer. När det gäller råd och stöd har antalet personer med råd och stöd minskat från 22 700 till 11 700 . har dock minskningen varit liten, 200 perso- ner eller . har antalet perso- ner som har råd och stöd nästan halverats. En av orsakerna torde vara osäkerheten kring innehållet i råd och stöd samt konse- kvenserna av Regeringsrättens tolkning att habiliteringsinsatser inte kan betraktas som råd och stöd. Utvecklingen har varit mycket varierande i länen. De tre storstadslänen visar en dramatisk minskning, medan och visar en ökning och har lika många personer med råd och stöd (1 500) som 1998. Även när det gäller andelen personer med insatsen råd och stöd är variationerna över landet stora. Tio av de 21 länen står för av samtliga råd och stödinsatser. Norrlandslänen har höga andelar insatser, medan de tre folkrikaste länen genomgående har låga andelar. I har 91 perso- ner av 10 000 råd och stödinsats, i ; 54 personer. Mot- svarande tal är för ; 1 person, ; 5 perso- ner och ; 14 personer. I finns det också stora skillnader mellan olika huvudmän. I län har 2 per- soner av 10 000 råd och stöd, i ; 0 personer (totalt har endast 10 personer råd och stöd), i län; 28 personer och i ; 37. Vissa län har förhållandevis liten andel insatser för barn och ung- domar i förhållande till andelen insatser för vuxna. Andra län – ibland näraliggande – har en motsatt fördelning mellan insatserna och åldersgrupperna. I utredningens enkätundersökning till huvudmännen, 2003, gjordes en kartläggning av utvecklingen av antalet gynnande beslut till och med . Totalt har antalet gynnade beslut varit tämligen stabilt, ca. 1 000 beslut/år, under dessa år. Tillämpning av insatsen råd och stöd Av de olika personkretsar enligt 1 § LSS som har rätt till insatsen råd och stöd dominerar personkrets 1 av alla gyn- nande beslut (). Variationerna i landet är stora. Förhållandevis få beslut har de två största upptagningsområdena (totalt 88) och (totalt 62). Detta kan jämföras med motsvarande tal för (totalt 352) och de avsevärt mindre upptagningsområdena (totalt 290) och i (totalt 300) Tre landsting i redovisar stora skillnader i antal beslut. har förhållandevis lite insatser (totalt 27) medan (totalt 472) och (totalt 340) har i särklass mest beviljade insatser i förhållande till folkmängd. Huvudmännens egna kommentarer kan ge viss vägledning till skillnaderna inom landet: Fler får sina behov av insatser tillgodosedda enligt hälso- och sjukvårdslagen. Antalet nya beslut har minskat. Det kan bero på att många vet att man inte kan få behandlingsinsatser som råd och stöd. Fortsatt otyd- lighet vad råd och stöd är. Flera går in . Vuxenhabiliteringen verkställer råd och stöd. Det som enskilda får är det som vuxenhabiliteringen kan erbjuda. (landstingsfria kommun) i – som redovisar en ökning av antalet insatser – anser att detta delvis kan bero på en ökad kunskap om insatsen p g a en aktiv informationskampanj. har en annorlunda tolkning av rätten till råd och stöd. Där får alla som tillhör personkretsen råd och stöd om de söker. har totalt 487 ansökningar om råd och stöd fått avslag. Den vanligaste motiveringen till avslag är att den begärda insatsen inte bedöms ingå i råd och stöd (). Andra vanliga motiveringar för avslag är att personen som söker inte tillhör per- sonkretsen () eller att behovet tillgodoses på annat sätt (). Tillämpning av insatsen råd och stöd 4.6.5Innehåll i råd och stöd – resurspersoner och avgränsningar Åtgärder som ingår i råd och stöd I den kartläggning av råd och stöd som genomförde redovisar huvudmännen 95 beviljade råd och stödinsat- ser utifrån olika yrkesgruppers medverkan. Ett beslut kan innefatta beviljade insatser från mer än en yrkesgrupp. De vanligast förekommande insatserna förmedlas av: kurator (26 st.), sjukgymnast (20 st.), psykolog (19 st.), arbetsterapeut (15 st.), logoped (9 st.), sjuksköterska (6 st.), talpedagog (3 st.), special- pedagog/förskolekonsulent (2 st.) samt fritidskonsulent (1 st.). Huvudmännen ger skilda exempel på delar av innehållet i råd och stöd : Information och rådgivning om medicinska eller socialrättsliga frågor. Hjälp att bevaka sina rättigheter Behovsbedömning, utredning och uppföljning Samordning av insatser och kontakter med olika myndigheter - nätverksarbete Stödsamtal, vägledning, samtalsterapi Hjälp att strukturera vardagen såväl kvalitativt som praktiskt Handledning och instruktioner till personal Öka möjligheten till delaktighet och självständighet inom alla livsområden Åtgärdsprogram, träningsprogram, kommunikationsstöd Av de uppräknade insatserna är handledning/utbildning till perso- nal den vanligaste formen av insats (29 st.), följt av stödsamtal (23 st.) och samordning/kontakt med myndigheter (19 st.) samt an- hörigstöd (15 st.). En stor del av insatserna ges således indirekt till den enskilde. Kartläggningen beskriver också vilka insatser som oftast inte bedöms ingå i råd och stöd. Det handlar ofta om insatser som bedömdes som behandling, träning och habilitering exempelvis psykoterapi, medicinska insatser (läkarkontakt), fortbildning av personal, föräldrautbildning, TEACCH- pedagog, Tillämpning av insatsen råd och stöd behandling, teckenspråksstöd- talträning, - logopedbehandling, rid- och musikterapi, kroppsmassage-fotvård. Några av dessa insatser exempelvis musikterapi och TEACCH -utbildning kan dock av vissa landsting bedömas ingå i råd och stöd. I utredningens enkätundersökning, 2003, framhåller flera av huvud- männen svårigheterna att beskriva innehållet i råd och stöd eftersom insatsen är individuellt anpassad och utformad och utgår från den enskilde individens behov i en viss livssituation. När huvudmännen i enkätsvaren beskriver innehållet görs det ofta genom en uppräkning av exempel på vad som kan ingå i råd och stöd. Innehållsbeskrivningarna sammanfaller till stor del med dem som gjordes vid kartläggning 1999: Kartläggning och utredning av brukarens behov Rådgivning och annat personligt stöd till brukare och anhöriga som innefattar information, kunskapsöverföring och vägled- ning om funktionshindret och dess konsekvenser i vardagen, förhållningssätt och strategier för att underlätta inlärning och främja en positiv utveckling, olika behandlingsmetoder, sam- hällsstöd och intresseorganisationer Samordning av insatser och kontakter med myndigheter Konsultation och kunskapsförmedling kring enskild brukare till bl. a. personal i brukarens nätverk Tillskapande av träningsprogram – ej behandling i beskriver innehållet i råd och stöd på ett mer övergripande sätt: Generellt bedöms ordinarie insatser kunna ingå under förutsättning att insatsen ej är av behandlingskaraktär och att behovet ej är tillgodosett t ex. psykolog, kurator, sjukgymnast, logoped etc. Därtill har taktil massage beviljats i några fall. Exempel på insatser; Råd, information och vägledning. Stödjande och orienterande samtal. Handledning till personal utifrån enskildas behov. Tillämpning av insatsen råd och stöd Vid utredningens dialogkonferenser redovisade arbets- grupperna drygt 200 synpunkter om innehållet i råd och stöd. Många synpunkter visar att råd och stödinsatserna ses som en fortlöpande, sammansatt process utan tydliga gränser. Den praktiska tillämpningen av insatsen kan grupperas enligt följande: 1.Stöd till den enskilde utifrån personliga, psykologiska och soci- ala behov. Hjälp att hantera livssituationen utifrån funktions- nedsättningen. Kartläggning och bedömning. 1.a Motsvarande stödinsatser till anhöriga, nätverk och annan personal. Information om funktionshindret, kartläggning och utredning av behovet, rådgivning och stöd till anhöriga – att sätta fokus på perso- nen, att bevaka att LSS-insatser inte urholkas i kommunen, att bygga nätverk och få det att fungera... (, 021010) 2.Information, handledning och vägledning kring samhällets olika stödresurser. 3.Samordning av samhällets resurser – i första hand mellan olika yrkeskategorier ochnäraliggande organisationer som social- tjänst och sjukvård. Samordnade insatser, ombudsmannafunktion (, 021025) Från brukarperspektiv upplevs det ofta att råd och stöd borde vara en tydligare rådgivande, samordnande lotsinstans, som komplement till HSL- och LSS-handläggares insatser. (, 021025) Vid dialogkonferenserna diskuterades också vilka speciella behov som bäst tillgodoses genom den särskilda insatsen råd och stöd enligt LSS. Många synpunkter från arbetsgrupperna pekar på personkretsens utsatthet och allmänt svaga ställning i samhället. Detta understryker behovet av en speciellt anpassad insats. Viktiga kvaliteter i en sådan insats är expertstöd för att ge särskild kun- skap om förutsättningarna att leva med svåra funktionsnedsätt- ningar, att ge möjligheter att utveckla livskvalitet, kontinuitet, samordning och nätverksstöd samt att säkra medinflytande och självbestämmande. Tillämpning av insatsen råd och stöd Specialistkunskap, samverkande insatser, individens medbestämmande, stöd till närstående, kriser – krisbearbetning, rätten till second opi- nion. (, 020916) Många synpunkter handlar om att råd och stöd behövs för att trygga de insatser som personer i LSS personkrets har rätt att få, men som av olika anledningar inte ges. handlar det om bris- tande resurser hos huvudmännen, men det kan också gälla problem kring tillgänglighet och kunskap. En kvalitetssäkring i ett mer pressat/kärvt ekonomiskt läge. (, 021010) Flerhandikappades behov tillgodoses ofta inte inom traditionell sjuk- vård. Myndigheterna lever inte upp till lagens intentioner. (, 021025) Yrkeskategorier inom råd och stöd De flesta huvudmän har i enkätundersökningen inte kunnat preci- sera vilka personella expertresurser man har för att arbeta med råd och stöd. De framhåller att råd och stöd är så väl integrerad med annan verksamhet – främst habilitering och rehabilitering – att någon särredovisning av råd och stödresurserna inte är möjlig. Det är alltför svårt att uppskatta. Vi har ca 600 beslut om råd och stöd i och i princip alla får sitt stöd inom Handikappcentrum som totalt har ca 1 800 aktiva brukare. De nio landsting som beskrivit sina råd och stöd resurser påpekar också att vissa tjänster samutnyttjas med habilitering och rehabilitering. Underlaget från dessa huvudmän visar dock att de vanligaste yrkeskategorierna inom råd och stöd är kurator, sjuk- gymnast, arbetsterapeut och psykolog. Andra yrkeskategorier som nämns är logoped, specialpedagog/förskolekonsulent, dietist, sjuk- sköterska, skötare, läkare, datortekkonsult, habiliteringsassistent och talpedagog. Tillämpning av insatsen råd och stöd Åtgärder som ej ingår i råd och stöd För att förtydliga tillämpningen av råd och stöd beskriver flera huvudmän även vad de inte anser ingå i insatsen och på vilka grun- der de avslår en ansökan. De vanligaste exemplena i enkätsamman- fattningen och i styrdokument är: Råd och stöd är inte någon form av omvårdnad. Inget som innebär faktisk hjälp i form av personlig service eller om- händertagande. Råd och stöd är inte att allmänt undervisa personal i gruppbostäder eller motsvarande. Detta skall dock särskiljas från handledning i situationer som är att hänföra som indirekt stöd till brukaren. Råd och stöd är inte att ge sjukvårdande behandling eller psykoterapi. Hos flertalet huvudmän återkommer ett skäl att avslå en begäran om råd och stöd: Att den efterfrågade insatsen inte definieras som råd och stöd enligt LSS utan är att betrakta som behandling/rehabili- tering/habilitering enligt HSL. Vuxenverksamheten i beskriver inskränkningar av råd och stöd bland annat på följande sätt: Kontinuerlig träning av funktioner och/eller färdigheter ses i första hand som habiliterande/ rehabiliterande eller pedagogiska insatser och skall inte verkställas som råd och stöd Av samma skäl har sjukvårdande behandling på funktionsnivå inte erbjudits som råd- och stödinsats