sou · GSB312 · 2005-01-01 00:00:00 — skador som orsakats av att smittämne överförts till en patient i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd och som lett till infektion. Av 6 § tredje stycket framgår att ersättning emellertid inte lämnas om omständigheterna är sådana att patienten skäligen måst tåla infektionen. Vid denna bedömning skall hänsyn tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjlig- heten att förutse infektionen. En utgångspunkt för lagstiftningen var beträffande infektions- skador att patienterna inte skulle komma i sämre läge än vad som gällde enligt den frivilliga patientförsäkringen. I den försäkringen är villkoret utformat så att ersättning lämnas om skadan orsakats av infektion på grund av smittämne som med övervägande sannolikhet överförts genom hälso- och sjukvårdande åtgärd. Undantagna är ingrepp och behandlingar där smittan vanligen inte kan anses över- förd i samband med vården, nämligen ingrepp i orena områden såsom matsmältningssystem och luftvägar, ingrepp i vävnader med påtagligt nedsatt vitalitet eller vid behandling som medför höjd infek- tionsrisk. Med begreppet rena områden avses t.ex. ögon, leder, muskler och andra mjukdelar (a. prop. s. 43). förslag utgick från att det är möjligt att slå fast om en infektion tillförts utifrån. Patientskadelagen (1996:799) om patienten fått en skada på grund av smittämne som tillförts utifrån vid t.ex. en behandling. För att inte utvidga ersättnings- området till infektioner i orena områden föreslog utredningen att ersättning inte borde lämnas om infektionen varit en oundviklig komplikation till en medicinskt motiverad åtgärd (SOU 1994:75 s. 145 ff.). Under remissbehandlingen framfördes kritik mot för- slaget som man ansåg skulle innebära en försämring av rätten till ersättning (a. prop. s. 42 ). Bestämmelsen utformades slutligen som en allmän skadebestämmelse med utrymme för skälighetsavvägning i enskilda fall. Den motsvarande regleringen i den danska lagstift- ningen har tjänat som förebild (a. prop. s. 44). Prövningen skall alltså för det första avse om smittämnet överförts vid en vårdåtgärd. Om så är fallet görs därefter en bedömning av om infektionen skäligen måste tålas. Vid skälighetsbedömningen skall hänsyn tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett. Med detta avses att ju allvarligare grund- sjukdom desto mera får patienten tåla. I uttrycket möjligheten att förutse infektion ligger att ersättning inte ges om infektionen varit förutsebar. Exempel på behandlingar med förhöjd infektionsrisk där ersättning normalt inte kan påräknas är vissa kateterbehandlingar och transplantationer. Däremot bör infektion efter en enkel injek- tion normalt medföra rätt till ersättning. En samlad bedömning skall göras av samtliga i tredje stycket angivna faktorer (a. prop. s. 83 f.). har i ett antal fall tagit ställning till ersätt- ning för infektionsskador. I ett fall har nämnden ansett att ersätt- ning bör lämnas för allvarlig sårinfektion efter ryggoperation på grund av förträngning i ryggraden. Infektionen orsakade svår blodförgift- ning (sepsis) och krävde intensiv behandling, bl.a. med antibiotika under två månaders sjukhusvistelse (RFS 2001:06). Däremot ansåg nämnden att sårinfektion och instabilitet i bröstbenet efter en by- passoperation skäligen hade måst tålas och att ersättning inte skulle lämnas. Nämndens motivering var att efter reoperation och anti- biotikabehandling hade infektionen läkt ut, bröstbenet stabiliserats och patienten helt återställts (RFS 2001:15). I den tidigare nämnda artikeln i nr 3/2000 av U. Hellbacher och C. Espersson tas infektionsskadorna upp till diskussion. För- fattarna menar att patientskadelagen beträffande dessa skador inne- burit en viss försämring för patienterna. En konsekvens av skälig- hetsrekvisitet enligt 6 § tredje stycket patientskadelagen är sålunda att patienter med allvarlig grundsjukdom får tåla triviala infektioner. Patientskadelagen (1996:799) Enligt LÖF:s statistik har –2003 (nov) 3 905 infek- tionsskadefall avgjorts varav 2 754 () lett till ersättning. 3.2.6Skador som orsakats av olycksfall (s.k. olycksfallsskada) Enligt 6 § första stycket 5 patientskadelagen utges ersättning för personskada orsakad av olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning. I förarbetena uttalas viss tveksamhet mot att låta patientförsäkringen omfatta dessa skador, eftersom det skulle innebära en särbehandling av olycksfallsskador i hälso- och sjukvård i förhållande till andra olycksfallsskador. Men med hänsyn till att en motsvarande bestäm- melse redan tidigare funnits i den frivilliga patientförsäkringen, bedömde regeringen det som mest praktiskt att behålla möjligheten till ersättning för olycksfallsskador. Det stämde f.ö. överens med förhållandena i de övriga nordiska länderna (a. prop. s. 45). En förutsättning för att ersättning skall tillerkännas är att olycks- fallet har samband med vården. Patienten skall ha varit i en situation som inneburit en förhöjd risk för olycksfall. Exempel på ersättnings- gilla skador är skador orsakade av brister i en lokal eller av utrust- ning som inte faller under 6 § första stycket 2. Med sjuktransport avses ambulanstransport eller liknande till och från sjukhus eller annan vårdinrättning (a. prop. s. 84). I RFS 2001:3 ansåg att taxiresa, ordinerad och beställd av vårdpersonal, mellan platsen för dagrehabilitering och hemmet är sådan transport som avses i 6 § första stycket 5. Enligt tillgänglig statistik från för åren 1999–2003 (nov) har av de sammanlagt 1 800 anspråken för olycksfallsskador 1 151 () blivit ersatta. 3.2.7Skador orsakade av felaktig hantering av läkemedel (s.k. medicineringsskada) Enligt 6 § första stycket 6 patientskadelagen ersätts personskada som uppstått genom att läkemedel förordnats eller utlämnats i strid med föreskrifter eller anvisningar. Bestämmelsen avgränsar tillsam- mans med 7 § 2, som säger att läkemedelsskador inte ersätts i andra Patientskadelagen (1996:799) fall, tillämpningsområdet mot läkemedelsförsäkringen (se kap. 4). Denna försäkring tar sikte på läkemedelsbiverkningar, dvs. skador orsakade av egenskaper hos ett läkemedel, medan patientskadelagen reglerar skador av läkemedel på grund av felaktig hantering. Med förordnande i lagtexten avses förskrivning eller ordination. Bestäm- melsen kan bli tillämplig exempelvis om en läkare skriver ut recept utan att iaktta doseringsanvisningar i , när sjukvårdspersonal förväxlar mediciner eller apotekspersonal expedierar medicin på ett felaktigt sätt (a. prop. s. 84 f.). hade föreslagit ett vidare tillämp- ningsområde för punkten 6 mot bakgrund av att såväl läkemedels- försäkringen som produktansvarslagen tog sikte på läkemedel som omfattas av kommersiell verksamhet. Utredningen menade att patientförsäkringen borde omfatta även läkemedelsbiverkningar om läkemedlet tillverkats av en vårdgivare eller direktimporterats av denne och därmed inte var föremål för kommersiell verksamhet (SOU 1994:75 s. 152 f.). Regeringen utgick emellertid från att egentill- verkningen var liten och att egenimport endast i begränsad omfattning ägde rum vid sidan av Apoteksbolagets import samt att berörda egentillverkare respektive egenimportörer skulle komma att självmant teckna läkemedelsförsäkring. Någon reglering i patientskadelagen för att täcka detta begränsade område bedömdes därför inte vara nödvändig (a. prop. s. 46 f.). Tanken var att gränsen mellan patient- och läkemedelsförsäkringen skulle dras på i huvudsak samma sätt som tidigare när även patientförsäkringen var frivillig och att några gränsdragningsproblem därmed inte var att vänta (a. prop. s. 47 f.). Åtagandet att ersätta skador på grund av läkemedelsbiverkningar var också detta tidigare försäkrat hos det konsortium av försäkrings- bolag som hade hand om patientförsäkringen. Det innebar att det då var lättare att praktiskt hantera skadeärenden där konsortiet avböjt ersättningskrav ur en av försäkringarna men ansåg att det fanns grund för att utge ersättning ur den andra försäkringen. Denna samordningsvinst har numera gått förlorad eftersom olika försäkrings- bolag har hand om patient- respektive läkemedelsförsäkringen. brukar dock regelmässigt hänvisa till möjlig- heten att få ersättning ur läkemedelsförsäkringen. Enligt PSR:s statistik fattades –2003 (nov) beslut i sammanlagt 558 ärenden om medicineringsskador, varav 304, eller ledde till ersättning. Patientskadelagen (1996:799) 3.2.8Undantag från rätten till patientskadeersättning Enligt 7 § 1 patientskadelagen lämnas ingen ersättning för det fall en skada är en följd av ett nödvändigt förfarande för diagnostisering eller behandling av en sjukdom eller skada som utan behandling är direkt livshotande eller leder till svår invaliditet. Som svår invaliditet betecknas en mycket allvarlig bestående funk- tionsnedsättning som medför att patienten inte kan återgå i normal livsföring. En motsvarande bestämmelse finns för den frivilliga patientförsäkringen. Den tar sikte, dels på nödsituationer där vård- behovet är akut och sedvanliga förberedelser inte hinner vidtas, dels på situationer där man måste ta medvetna risker för att förebygga mycket allvarlig utveckling av patientens skada eller sjukdom. Rege- ringen menade att en sådan regel borde intas i patientskadelagen med hänsyn till de särskilda förhållandena inom sjukvården och hänvisade till att motsvarande gällde i övriga nordiska länder (a. prop. s. 48 f. och 85 f.). I RFS 1999:7 gällde ärendet en äldre kvinna med åderförkalkning i hjärtats kranskärl som efter två infarkter kranskärlsopererades och då drabbades av en infektion. I RFS 1999:14 fick patienten – en över- viktig man med tablettbehandlad abnormt stegrad halt av kolesterol i blodet, förhöjt blodtryck och sockersjuka – en infektion vid en bypassoperation. uttalade i bägge fallen att även om stora risker måste tas för att förebygga en mycket allvarlig utveckling av patientens grundsjukdom var risken för en svårartad infektion av det uppkomna slaget oförutsebar. Risken för en så all- varlig komplikation hade enligt nämnden inte vägts in i riskbedöm- ningen inför operationen. Undantagsregeln i 7 § 1 patientskadelagen ansågs inte tillämplig. 3.3.1Skadeståndslagen (1972:207) Patientskadeersättning bestäms enligt reglerna i 5 kap. 1–5 §§ och 6 kap. 1 § skadeståndslagen (SkL) om ersättning för personskada. Detta följer av 8 § patientskadelagen. Det innebär att en ersättnings- berättigad patient kan få ersättning för dels ekonomisk skada, dvs. inkomstförlust och andra kostnader såsom sjukvårdskostnad, dels ideell skada, dvs. sveda och värk, lyte och annat stadigvarande men samt särskilda olägenheter till följd av skadan (5 kap. 1 § SkL). Patientskadelagen (1996:799) Därvid skall de förmåner, bl.a. socialförsäkringsförmåner, som anges i 5 kap. 3 § SkL avräknas. För det fall patienten medverkat till skadan är bestämmelsen om jämkning i 6 kap. 1 § SkL också tillämplig. Huvudregeln att patientskadeersättningen skall bestämmas enligt skadeståndslagen inskränks genom bestämmelsen om självrisk i 9 § patientskadelagen. Enligt regeln skall avräknas ett belopp om en tjugondel av det basbelopp enligt lagen (1962:381) om allmän för- säkring som gäller när ersättningen bestäms. I villkoren för den fri- villiga patientförsäkringen, i dess senaste utformning , vilka alltjämt gäller för skador som uppkommit , finns också en bestämmelse om självrisk men i form av s.k. franchise. Enligt den försäkringen skall vissa villkor vara uppfyllda för att ersättning skall kunna ges ut. Kostnader eller inkomstförlust ersätts dock alltid, men först sedan andra försäkringar avräknats. Om villkoren är uppfyllda eller beloppen överskridna, betalas ersättning för hela skadan ut. Utformningen av villkoret för självrisken har emellertid varierat över tiden och varit utformad som en reell självrisk, dvs. att ett belopp alltid avräknas från ersättningen. förordade att en bestämmelse om självrisk skulle tas in i patientskadelagen. Ett viktigt skäl var att väsentliga utredningskostnader sparades om smärre skador undan- togs. Dessutom bedömdes behovet av ett ekonomiskt skydd för småskador inte vara så stort med hänsyn till patientförsäkringens funktion som ett komplement till socialförsäkringen. Det framhölls också att övriga nordiska länder hade en bestämmelse om självrisk i sina patientförsäkringar. föreslog att bestämmelsen skulle utformas som en reell självrisk. För att kunna hålla patientförsäkringen inom vissa givna kostnadsramar skulle självriskbeloppet höjas (SOU 1994:75 s. 154 f.). F.n. () är det . Vid remissbehandlingen av utredningsförslaget hade många remiss- instanser invändningar mot den föreslagna höjningen av självrisk- beloppet. Flera menade att försäkringstagaren – och inte patienten – borde svara för självrisken. En remissinstans ansåg att frågan om självrisk innebar ett avsteg från skadeståndsrättsliga grundsatser och därmed var av principiell karaktär, vilket borde utredas i ett större sammanhang. En annan menade att regeln kunde komma att medföra Patientskadelagen (1996:799) en ökad benägenhet för skadeståndsprocesser. Regeringen instämde i och för sig i att principiella invändningar kunde anföras mot en bestämmelse om självrisk och påpekade också att ett sådant synsätt kommit till uttryck i samband med införandet av produktansvars- lagen. Emellertid framhölls att patientskadelagen inte innebar en skadeståndsrättslig reglering av vårdgivarens skadeståndsansvar. Vidare anfördes följande. Ersättningen utges av försäkringsgivaren direkt ur försäkringen. Patienten har alltid kvar sin rätt att föra skadeståndstalan mot vårdgivaren. Det var därför inte fråga om att införa självrisk i ett skadeståndsrättsligt system. Därtill skulle ett slopande av självrisken innebära ökade utredningskostnader och ökade utbetalningar i förhållande till vad som förut gällt för den frivilliga patientförsäkringen. För att fortsatt kunna hålla sig inom givna ekonomiska ramar var det alltså nödvändigt med en bestäm- melse om självrisk. Den borde utformas i enlighet med Patientför- säkringsutredningens förslag, dvs. som en reell självrisk, och av de skäl som utredningen angett. För att uppnå det primära syftet med självrisken, att förhindra betydande kostnader för anspråk för smärre skador, borde den skadelidande betala den genom avdrag på ersätt- ningen (prop. 1995/96:187 s. 56 ff.). tillämpas självriskregeln på olika sätt hos olika försäk- ringsgivare. Vissa försäkringsbolag tillämpar det avdrag som anges i 9 § patientskadelagen, dvs. av basbeloppet enligt lagen om allmän försäkring. Andra bolag tillämpar lägre belopp och i något fall dras inget belopp av alls. En annan olikhet mellan bolagen är att några alltid drar av självriskbeloppet medan något betalar ersättning fullt ut för skadan så snart det överstiger beloppet, dvs. Ett fall som rör regeln om självrisk finns refererat i RFS 1999:16. Det rörde en kvinna som i samband med en tarmröntgen skadades i underlivet. Patienten begärde på grund härav ersättning för sveda och värk bestående av akut smärta vid ingreppet samt för att hon därefter haft ont och besvär med sveda, svullnad, värk och ibland svårigheter med att kasta vatten. Av journalanteckningar från senare läkarbesök framgick bl.a. att några slemhinneskador eller andra be- stående men inte kunde konstateras och att vissa besvär sannolikt var betingade av förtvinade slemhinnor. ansåg visserligen att skadan var ersättningsbar men att endast kortvariga, övergående besvär kunde relateras till händelsen. Skadans omfatt- ning ansågs därför inte överstiga vad som skall avräknas enligt 9 § patientskadelagen. Patientskadelagen (1996:799) I 10 § första stycket patientskadelagen finns i likhet med vad som gäller enligt den frivilliga patientförsäkringen angivet ett högsta belopp som betalas i ersättning för varje skadehändelse. Det uppgår till högst 1 000 gånger basbeloppet enligt lagen om allmän försäk- ring totalt, men till högst 200 gånger nämnda belopp för varje skadad person. Ersättningsnivån i den frivilliga försäkringen låg på 25 respek- tive . Det senare beloppet bedömdes vara för lågt. För att undvika regelbundna ändringar infördes nuvarande bestäm- melse med knytning till basbeloppet. Bestämmelsen har sin förebild i 14 § trafikskadelagen. I likhet med denna bestämmelse ingår inte ränta och ersättning för rättegångskostnader i begränsningsbeloppet (10 § andra stycket patientskadelagen; a. prop. s. 58 f.). För det fall en skadehändelse skulle vara så omfattande att ersätt- ningen överstiger beloppen i 10 §, finns en regel i 11 § patientskade- lagen om nedsättning efter kvotdel. Enligt uppgift från försäkringsbolagen har begränsningsregeln inte behövt tillämpas efter patientskadelagens tillkomst. kom regeln till användning i några fall när personer med mycket höga inkomster skadats. I 23 § första stycket patientskadelagen finns en regel om preskrip- tion. Den innebär att talan om patientskadeersättning måste väckas senast från det att den som vill ha ersättning fick känne- dom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall från den tidpunkt skadan orsakades. Motsvarande regel finns i den frivilliga patientförsäkringen. Treårsfristen räknas alltså från faktisk kännedom, dvs. från det att den som vill ha ersättning insett att han eller hon skadats och att skadan kan ha samband med en åtgärd inom hälso- och sjukvården. Regeln har utformats efter mön- ster i försäkringsavtalslagen och trafikskadelagen (prop. 1995/96:187 s. 69 f.). Tre förutsättningar måste vara uppfyllda för att patienten skall anses ha haft kännedom om att anspråket kan göras gällande. Skadan måste vara märkbar, den skadelidande måste ha fått klart för sig att det är en ersättningsgill skada enligt patientskadelagen och veta mot vem han eller hon skall rikta sitt anspråk, dvs. Patientskadelagen (1996:799) till uppgift om vilken eller vilka försäkringsgivare som meddelat försäkring för den aktuelle vårdgivaren (a. prop. s. 92). tog upp frågan om att preskrip- tionsfristen borde förlängas till generellt. Skälet för en änd- ring angavs vara risken för att i annat fall patienterna i stället skulle komma att föra skadeståndsprocesser där den allmänna preskrip- tionstiden gäller. Utredningen kom emellertid fram till att någon förlängning inte borde ske. Regeringen instämde i detta och angav som skäl att skaderegleringen skulle försvåras och att de skadelidande torde få svårt att visa orsakssamband mellan behandling och skada efter så (a. prop. s. 69, jfr SOU 1994:75 s. 164). Om talan inte väcks inom rätt tid är rätten att föra talan om patientskadeersättning förlorad. Försäkringsgivaren måste dock göra invändning om preskription (a. prop. s. 92). Preskriptionsavbrott sker genom att talan väcks. I 23 § andra stycket patientskadelagen finns en bestämmelse till skydd för rättsförlust. Om en skade- lidande anmält skadan till vårdgivaren eller försäkringsgivaren inom de frister som anges i första stycket men besked i ersättningsfrågan ges först efter att nämnda frister löpt ut, har den skadelidande alltid rätt att väcka talan han eller hon fått del av försäkringsgivarens slutliga ställningstagande. En motsvarande bestämmelse finns i tredje stycket för det fall anmälan har måst ske till () enligt 14 § första stycket (se om föreningen under avsnitt 3.6). I ett ärende enligt den frivilliga patientförsäkringen (RFS 2001:8) har tagit upp frågan om patienten kunde anses ha haft sådan kännedom om skadan att rätten till ersättning blivit preskriberad. En person hade i samband med frivilligt deltagande i en forskningsstudie (muskelbiopsier i lokalbedövning i lår) drabbats av dels mera övergående besvär i form av smärta och svullnad, dels kvarvarande besvär i form av stickningar, kraftigt stramande känsla och ömhet i benet. Skadeanmä- lan inkom . Nämnden gjorde i sin bedömning en åtskillnad mellan kraven på ersättning för akuta besvär (sveda och värk) respektive bestående men. Patienten ansågs redan i anslutning till provtagningen ha haft kännedom om sambandet mellan biopsin och de akuta besvären. Därigenom bedömdes hon också ha förstått sin rätt att kräva ersättning för sveda och värk. Kravet på ersättning för sveda och värk ansågs därför preskriberat. Däremot ansåg nämnden att patienten inte kunde anses ha haft kännedom om att det kunde röra sig om en mera bestående skada förrän i samband med ett läkar- Patientskadelagen (1996:799) Ersättningskravet för annat än sveda och värk i an- slutning till biopsin var därför inte preskriberat. 3.5Skyldighet att teckna patientförsäkring, solidariskt ersättningsansvar och patientförsäkringsavgift I 12 § patientskadelagen stadgas skyldighet för alla vårdgivare att ha en patientförsäkring för att täcka ersättning för skador som omfattas av lagen. I 12 § sägs också att om en offentlig vårdgivare, t.ex. ett landsting, ger uppdrag åt en privat vårdgivare att svara för viss hälso- och sjukvård, är det som skall teckna försäkringen. Det finns ingen straffsanktion mot försumliga vårdgivare som underlåter att betala sin försäkring. () som är en sammanslutning av försäkringsgivare som meddelar patientförsäkring (se avsnitt 3.6) har dock rätt att ta ut en patient- försäkringsavgift som gottgörelse för den tid en vårdgivare saknat patientförsäkring (16 § första stycket samma lag). Avgiften är tänkt bl.a. som en sanktion (prop. 1995/96:187 s. 63). Enligt andra stycket samma paragraf är, enligt huvudregeln, den avgift som högst får tas ut maximerad till av basbeloppet enligt lagen om allmän försäkring för året. Om det belopp som motsvarar två gånger den årliga försäkringspremien för vårdgivare i motsvarande kategori är högre, utgör det beloppet beräkningsgrund. Under remissbehandlingen av be- tänkande föreslog en instans att en försumlig vårdgivare borde kunna föreläggas att vid vite fullgöra sin försäkringsskyldighet och även ådömas penningböter. övervägde en vitesbestämmelse men avstod eftersom man ansåg att en avgift jämte möjligheterna till återkrav mot en försumlig vårdgivare av utbetald ersättning var tillräckliga sanktionsmedel (SOU 1994:75 s. 165). Regeringen anslöt sig till denna uppfattning (a. prop. s. 63). Enligt 13 § patientskadelagen är det försäkringsgivaren som utger patientskadeersättningen. Om en skada skulle täckas av flera patient- försäkringar, svarar försäkringsgivarna solidariskt gentemot patienten. Om ett solidariskt ansvar kommer i fråga skall försäkringsgivarna vid en slutlig fördelning dem emellan ta lika del i ansvaret (13 § sista meningen, jfr 23 § trafikskadelagen). Även om en vårdgivare inte har tecknat patientförsäkring har patienten rätt till ersättning enligt lagen (jfr a. prop. s. 21 f.). Enligt 14 § första stycket patientskadelagen skall de i PFF ingående med- Patientskadelagen (1996:799) lemmarna, försäkringsgivarna, svara solidariskt i de fall vårdgivaren är oförsäkrad. Patienten kan då vända sig till föreningen med sitt skadeanspråk (a. prop. s. 88). I 14 § andra stycket samma lag regleras fördelningsprincipen för de solidariskt ansvariga försäkringsgivarna. Den sker efter förhållandet mellan de inbetalda premiebelopp som belöper på envar försäkringsgivare under närmast föregående kalen- derår. Enligt 21 § patientskadelagen föreligger rätt till återkrav från en oförsäkrad vårdgivare för utbetald ersättning. PFF är då legal ställ- företrädare för de återkrävande (21 § sista meningen). Därigenom tillgodoses kravet på att skötsamma vårdgivare inte skall få svara för de försumligas skulder. 3.6Patientförsäkringsföreningen (PFF) Som redan nämnts finns inom ramen för patientförsäkringen en (15 § patientskadelagen).