sou · GSB3112d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Av förslaget om representantskap inom hälso- och sjukvården (avsnitt B 8) framgick att den enskilde kunde företrädas av antingen en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud. Dessa båda kategorier är således likställda med varandra i turordningen. En framtidsfullmäktig bör alltså kunna förordnas i en framtids- fullmakt. De sociala välfärdsfrågorna bör i stort (med nedan angivna undantag för vårdombud) anses omfattade av behörighet att gene- rellt företräda fullmaktsgivaren/den enskilde i personliga angelägen- heter. Ett förordnande bör naturligtvis även kunna ta sikte direkt på Företrädarskap inom området för social välfärd angelägenheter enligt den här föreslagna lagstiftningen eller delar av den. Som nämnts i kapitlet om framtidsfullmakter (se särskilt avsnitt B 6.2.1) skall som huvudregel gälla att en framtidsfullmakt träder i kraft först när den enskilde varaktigt och i huvudsak är ur stånd att ha hand om de angelägenheter fullmakten avser. Ett förordnande kan emellertid enligt det förslag som avses gälla inom hälso- och sjuk- vården träda i kraft redan vid tillfällig beslutsoförmåga när det gäller representation av den enskilde i en vårdangelägenhet, dess- utom utan att den enskilde i huvudsak är ur stånd att ha hand om angelägenheterna som avses i fullmakten. Detsamma bör gälla i angelägenheter som enligt denna lag skall anses höra till den sociala välfärden, förutsatt att fullmaktsgivaren är föremål för hälso- och sjukvård beträffande vilken fullmäktigen är behörig. Även för andra ställföreträdarkategorier (vårdombud och anhö- riga) bör behörigheten kunna inträda redan vid tillfällig beslutsin- kompetens hos den enskilde, trots att akuta behov av representant- skap inte gör sig gällande lika ofta inom den sociala välfärden som inom hälso- och sjukvården. Det kan påpekas att den enskilde även vid tillfällig beslutsoförmåga kan vara berättigad till god man, om det finns ett sådant behov, t.ex. när det gäller att göra en ansökan om socialt bistånd. Som nämnts i avsnitt B 8.12.5 är tanken att vårdombud enligt LSH skall kunna utses i samband med att den enskilde tas in på eller uppsöker någon form av vårdinrättning, erhåller hemsjukvård eller bor i ett särskilt boende eller en bostad för särskild service. Utred- ningen föreslår att ett sådant förordnande skall byggas ut till att om- fatta också viss behörighet i frågor som gäller den sociala välfärden, med förbehåll för att den enskilde avböjer der. Utredningen har övervägt att föreslå ett fristående förfarande med vårdombud även när det gäller anlitande av t.ex. rena social- tjänster eller försäkringskasseförmåner. Detta ter sig emellertid inte som någon praktiskt användbar lösning. Frågan till en beslutskom- petent person om han för framtida behov skulle vilja utse en repre- sentant, motsvarande ett vårdombud, skulle i dessa sammanhang förmodligen ofta framstå som överraskande och vara besvärande. Därmed begränsas visserligen möjligheterna för att på ett relativt formlöst sätt utse ett vårdombud eller motsvarande. Å andra sidan erhålles genom en direkt koppling till utseende av vårdombud inom hälso- och sjukvården en relativt stabil grund för utpekande- Företrädarskap inom området för social välfärd proceduren, bredvid den möjlighet som finns för den enskilde att genom framtidsfullmakt utse en representant. Vårdombudets behörighet enligt ställföreträdarlagstiftningen för den sociala välfärden bör dock inskränka sig till att avse insatser som avses i socialtjänstlagen, insatser för särskilt stöd och service som avses i LSS samt ersättning för personlig assistans enligt . Före- trädarskap beträffande förmåner genom bl.a. socialförsäkring och andra förmåner som får anses falla inom det sociala välfärdsområdet är enligt utredningens uppfattning normalt något som bör ankomma på den enskildes ordinarie företrädare, i många fall en anhörig. Behörigheten för ett vårdombud inom det sociala välfärdsområdet bör aldrig få fortgå än vårdombudets behörighet i hälso- och sjukvårdsangelägenheter. När den vård eller vistelse som är knuten till förordnandet upphör, saknar följaktligen vårdombudet behörighet att företräda den enskilde även i angelägenheter inom den sociala välfärden, oavsett om den enskilde då kan anses ha besluts- förmåga eller ej. Vårdombudets roll blir sålunda i vissa fall endast ett provisorium. Om den enskilde p.g.a. beslutsoförmåga är i behov av ställföreträdare även efter denna tidpunkt, får en ny ställföre- trädare sökas i turordningslistan, företrädesvis en anhörig. Alter- nativt kan det bli aktuellt med ett godmanskap. Reglerna om återkallelse av framtidsfullmakt och förordnande av vårdombud bör vara desamma som avses gälla inom hälso- och sjuk- vården. Detta innebär att ett förordnande av vårdombud bör kunna återkallas muntligen, t.ex. vid samtal med en läkare eller en bistånds- handläggare. Förutsättningen är att den enskilde har kvar sin besluts- förmåga och att återkallelsen är otvetydig. Särskilda regler om åter- kallelse av en framtidsfullmakt har föreslagits i avsnitt B 6.2.8. Man får räkna med att en fullmäktig enligt framtidsfullmakt eller ett vårdombud inte kan eller vill inträda som ställföreträdare för den enskilde. Under förutsättning att förmånsgivaren känner till att den enskilde har gjort ett sådant val men den utpekade personen avböjer uppdraget, bör förmånsgivaren ha en skyldighet att anmäla behov av godmanskap (eller i mer sällsynta fall förvaltarskap) för den enskilde. Detsamma bör gälla om framtidsfullmäktigen eller vård- ombudet inte kan anträffas eller anses vara ur stånd att sköta upp- draget. I det senare ligger att ställföreträdaren inte praktiskt kan ta sig an uppdraget, t.ex. för att vederbörande själv har behov av en ställföreträdare. Företrädarskap inom området för social välfärd Förmånsgivaren kan även dra slutsatsen att framtidsfullmäktigen eller vårdombudet är uppenbart olämplig för uppdraget. Även då bör en anmälan göras till överförmyndaren. Förslag: Om varken framtidsfullmäktig eller vårdombud skall anses som representant för den enskilde, företräds denne av en eller flera anhöriga enligt följande: 1) make eller sambo, 2) barn, 3) barnbarn, 4) föräldrar eller 5) syskon. Anhöriga som avböjer uppgiften eller inte kan anträffas eller är underåriga eller annars är ur stånd att sköta uppgiften skall inte medräknas när det bestäms vilka anhöriga som kommer i fråga för representantskap. Den enskilde skall själv kunna avböja att vissa anhöriga företräder honom. Förmånsgivaren bör kunna godta rimliga uppgifter om de an- höriga och deras vistelseort. De anhöriga skall inbördes genom fullmakt e.d. kunna anför- tro varandra behörigheten när de befinner sig på samma nivå i turordningen. Ett definitivt avböjande från en anhörig eller anhöriga under samma punkt kan endast avse samtliga ange- lägenheter. Om anhöriga med gemensam behörighet är oense eller om en anhörig representant anses olämplig, skall anmälan om behov av god man eller förvaltare göras av förmånsgivaren hos överför- myndaren. I avsnitten B 10.3.1 och 10.3.4 har anhörigas roll som ställföreträdare inom det sociala välfärdsområdet framhållits som en variant av ställ- företrädarskap. Som tidigare antytts torde detta ligga i linje med vad som i praktiken förekommer . I avsnitt B 10.3.4 har också lämnats en redogörelse för att anhö- riga inte i denna sin egenskap bör komma i fråga som ställföreträdare på det sociala området för enskilda som varaktigt saknar beslutsför- måga när de fyller (se även avsnitt B 7.2). Anhöriga bör bli aktuella som ställföreträdare, om den enskilde inte har förordnat framtidsfullmäktig på området och inte heller har utsett ett vårdombud. Har den enskilde gjort detta och täcker ställ- företrädarens behörighet angelägenheten i fråga, kan anhöriga inte inträda som ställföreträdare. En anhörig kan dock komma att bli Företrädarskap inom området för social välfärd aktuell såsom (företrädesvis) god man i stället för t.ex. ett vårdom- bud som inte kan anträffas, som avsagt sig uppgiften eller som av annan anledning inte kan företräda den enskilde. Förslaget i denna del överensstämmer i övrigt med vad som avses gälla inom hälso- och sjukvården (se avsnitt B 8.12.6). De anhöriga som kommer i fråga bör vara make (vilket inkluderar registrerad partner) eller sambo, barn, barnbarn, föräldrar och syskon i nu nämnd ordning. För att en anhörigkategori skall komma i fråga bör krävas att ingen från någon högre liggande anhörigkategori kan eller vill åta sig uppgiften. Anhöriga kan således vara avlidna eller t.ex. på grund av psykisk störning ur stånd att fungera som ställ- företrädare. De kan också vara oanträffbara när fråga om att repre- sentera den anhörige uppkommer. Den förmånsgivare som har att undersöka vem eller vilka av de anhöriga som kan bli aktuella för företrädarskap bör normalt kunna nöja sig med uppgifter som lämnas av dessa om rådande släktför- hållanden. Omständigheterna i det enskilda fallet kan föranleda grundligare undersökningar. Är det en anhörig som uppger sig vara ställföreträdare i samband med en ansökan, torde det ofta ankom- ma på denne att visa att han står först i tur enligt turordningen och att eventuella anhöriga från högre kategorier antingen inte kan kom- ma i fråga för uppgiften eller har avsagt sig denna. Eftersom två eller flera anhöriga på samma nivå av anhöriglistan som utgångs- punkt endast bör kunna företräda den enskilde gemensamt, måste fullmakter eller andra besked till förmånsgivaren ibland lämnas för att endast en person skall få uppträda som ställföreträdare, exempel- vis ett av flera barn. Har detta skett, är de som med stöd av full- makten överlåtit sin behörighet alltjämt ansvariga för att den en- skilde blir representerad på ett tillfredsställande sätt. Denna situation skall jämföras med den som infinner sig när någon väljer att avstå från att representera den enskilde i något visst avseende, dvs. utan att med stöd av fullmakt överlämna behörig- heten till någon av dem som han eller hon har gemensam behörig- het med. Ett sådant partiellt frånträde skall inte anses godtagbart. Ställföreträdaren måste avstå från representationsrätten i alla de an- gelägenheter som kan komma i fråga enligt lagen (se motsvarande resonemang i avsnitt B 7.3.3). Därigenom undviks i någon mån att ställföreträdarskapet splittras på ett sätt som blir svårt att över- blicka för de förmånsgivare som berörs. – Har den enskilde för- ordnat en annan anhörig som vårdombud eller i framtidsfullmakt, får det dock accepteras att ställföreträdarskapet splittras på flera Företrädarskap inom området för social välfärd Som tidigare nämnts behöver nämligen varken en fram- tidsfullmäktig eller ett vårdombud ha någon heltäckande behörighet i angelägenheter som rör den sociala välfärden; ett vårdombud kan f.ö. inte ha det. En förmånsgivare kan ha anledning att agera för att få till stånd ett byte av en anhörig ställföreträdare. Förmånsgivaren kan t.ex. upp- märksammas på att det råder en intressekonflikt mellan den enskilde och den anhörige. I sådant fall bör förmånsgivaren hos överförmyn- daren anmäla behov av ställföreträdarskap enligt FB för den enskilde. En anmälan kan också vara befogad för det fall anhöriga med gemen- sam behörighet inte kan enas om hur den enskilde skall represen- teras. 10.3.7God man och förvaltare enligt Förslag: Förmånsgivaren skall göra anmälan till överförmyndaren, om den enskilde inte kan företrädas av framtidsfullmäktig, vård- ombud eller anhörig. Om godmanskap eller förvaltarskap är anordnat för den en- skilde och behörigheten omfattar åtgärder inom den sociala väl- färden, är den förordnade ställföreträdaren ensam företrädare för den enskilde i den mån det följer av förordnandet. Har den en- skilde likväl utsett en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud som ställföreträdare, skall förhållandet anmälas till överförmynda- ren, om det inte är uppenbart onödigt. Förmånsgivaren skall hos överförmyndaren anmäla behov av entledigande av en god man eller förvaltare som är uppenbart olämplig. Som tidigare nämnts skall god man kunna inträda för den enskilde när denne p.g.a. avsaknad av beslutsförmåga har behov av god man i en angelägenhet som avser den sociala välfärden. I vissa fall, nämligen när det rör sig om frågor om att erhålla sociala förmåner av ekono- misk natur, skall även en förvaltare kunna inträda för den enskilde inom området för social välfärd; detta förutsätter att det särskilt anges i förordnandet. En god man eller förvaltare kan dock bara för- ordnas för den enskilde sedan domstol har funnit att förutsättning- arna för detta föreligger. I tidigare avsnitt har framhållits att det i vissa fall bör ankomma på förmånsgivaren att själv initiera en sådan prövning genom att uppmärksamma överförmyndaren på att ett Företrädarskap inom området för social välfärd ställföreträdarskap som utövas av framtidsfullmäktig, vårdombud eller anhörig fungerar mindre bra eller inte går att aktivera. Ett ställ- företrädarskap enligt FB kan således släcka ut ett annat, dåligt fungerande ställföreträdarskap. Förmånsgivaren bör naturligtvis ha en skyldighet att anmäla behov av ett sådant ställföreträdarskap även när den enskilde inte har förordnat framtidsfullmäktig eller vård- ombud och inte heller har några sådana anhöriga som kan träda in enligt den angivna turordningen. En god man kan emellertid förordnas även för personer som – utan att sakna beslutsförmåga – behöver hjälp med att ha hand om sina angelägenheter. Detsamma är fallet med en förvaltare under vissa tillkommande förutsättningar, såsom att det är nödvändigt att hindra att den enskildes ekonomi utsätts för väsentliga risker eller att den enskilde utnyttjas ekonomiskt på ett otillbörligt sätt. För att en god man skall kunna agera för en person vars besluts- förmåga är intakt krävs enligt huvudregeln att han har den enskildes samtycke (se den föreslagna 11 kap. 7 § ). Utredningens uppfattning är att frågor som berör den sociala väl- färden kan anses som personliga angelägenheter, även när de gäller ekonomiska förmåner. För att en god man skall kunna representera den enskilde vid bevakande av hans rättigheter räcker det som regel följaktligen att hans eller hennes förordnande tar sikte på person- liga spörsmål. En god man som endast har denna behörighet skall däremot inte kunna lyfta den enskildes medel, eftersom ekonomisk förvaltning hör till den enskildes ekonomiska angelägenheter. Inget hindrar att den gode mannens uppdrag omfattar båda disciplinerna. En behovsprövning härav måste dock komma till stånd. En för- valtare är enligt utredningens förslag en mer utpräglat ekonomisk ställföreträdare, vars tämligen insnävade behörighet inom ramen för den sociala välfärden (dvs. i frågor om att erhålla sociala förmåner av ekonomisk natur) knappast skulle tjäna sitt syfte, om inte för- valtaren också har eller ges behörighet att lyfta de utbetalade medlen på grundval av behörighet i ekonomiska angelägenheter. I likhet med vad som föreslås beträffande ställföreträdarskap inom hälso- och sjukvården (avsnitt B 8.12.7) skall en god man med tillämpligt förordnande ha företräde som ställföreträdare, även om det i det enskilda fallet skulle finnas en framtidsfullmäktig, ett vård- ombud eller anhöriga. Detsamma bör gälla en företrädare som kan åberopa sig på ett förvaltarförordnande. Har den enskilde likväl ut- sett framtidsfullmäktig eller vårdombud, skall förhållandet anmälas till överförmyndaren, om det inte är uppenbart onödigt. Företrädarskap inom området för social välfärd i sin tur leda till att det sker en prövning av om ställföreträdarskapet enligt skall upphöra eller att den förordnade gode mannen eller förvaltaren ersätts. Även när det visar sig att en redan utsedd god man eller förvaltare fungerar mindre bra bör förmånsgivaren ha en skyldighet att agera. Eftersom det här rör sig om en myndighetsutsedd representant, bör det krävas att ställföreträdaren enligt förmånsgivarens uppfattning är uppenbart olämplig för uppdraget för att en sådan anmälnings- skyldighet skall uppstå. Kravet bör m.a.o. vara likt högt ställt som när det gäller olämplighet hos en representant som den enskilde själv har utsett. 10.3.8Begränsningar i ställföreträdarens behörighet att medge tvångsåtgärder m.m. Förslag: Ställföreträdaren skall inte ha rätt att för den enskildes räkning medge åtgärder som är förenade med frihetsberövande eller annat tvång eller som den enskilde vilseleds att godta. I avsnitt B 8.12.8 har angetts att en ställföreträdare för beslutsin- kompetenta vuxna inom hälso- och sjukvården inte bör ges rätt att för patientens räkning medge åtgärder som är förenade med frihets- berövande eller annat tvång eller åtgärder som förutsätter att patien- ten vilseleds. Inte heller inom området för social välfärd bör en ställföreträdare kunna medge denna typ av åtgärder. Det ankommer emellertid inte på utredningen att definiera vad som skall anses som tvång och där- med jämförliga åtgärder och inte heller när samtycke skall krävas. Utredningen kan m.a.o. inte precisera vilka åtgärder som t.ex. får utföras för att skydda äldre eller funktionshindrade personer och vilka förutsättningar som då skall vara uppfyllda. Vissa vägledande synpunkter för ställföreträdarens roll bör dock anges. Till skillnad från vad som gäller i hälso- och sjukvården torde det sällan vara den enskildes liv som står på spel i samband med att fråga väcks, om någon insats eller åtgärd skall komma till stånd eller ej. På utförandenivån för vissa insatser aktualiseras dock vad som får resp. inte får göras när visst tvång kan komma i fråga. Det lär i huvudsak vara på det omvårdnadsrelaterade området, närmast när omvårdna- den ges med stöd av socialtjänstlagen, som tvångsliknande åtgärder kan förutsättas ha sitt största tillämpningsområde. I någon mån kan Företrädarskap inom området för social välfärd utförande av åtgärder som ges enligt LSS också beröras. Ett annat område är demensvården. Omvårdnadsåtgärder kan omfattas av de ställföreträdarskapsregler som anges i lagen om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. (LSH), närmare bestämt om omvårdnaden ges i samband med hälso- och sjukvård, men får således aktualitet även enligt den här berörda lagstiftningen. En utgångspunkt är, liksom i den lagstiftning som reglerar ställ- företrädares behörighet inom hälso- och sjukvården, att skyddet mot kroppsliga ingrepp och frihetsberövanden måste stå i centrum. Inte heller en ställföreträdare skall kunna göra avkall på dessa rättigheter för den enskildes räkning. Liksom inom ren hälso- och sjukvård bör tvångsbegreppet dock ges en i vissa avseenden egen innebörd. Framställningen i det följande tar sikte på den behörighet som ställföreträdare för beslutsinkompetenta personer inte bör ha res- pektive kan ha, i det senare fallet genom att ställföreträdaren ges möj- lighet att medge eller samtycka till åtgärder för den enskildes räkning i de fall då samtycke uppställs som en förutsättning. Den behandlar följaktligen inte direkt lagligheten av åtgärderna som sådana. Det kan anmärkas att ställföreträdaren inte genom sitt medgivande kan påta sig ansvar för eventuella felbedömningar eller regelöverskridan- den från personalens sida, lika lite som den enskilde kan lastas för att han accepterar en föreslagen regelstridig åtgärd. Som anfördes i avsnitt B 8.12.8 bör tvång i detta sammanhang primärt definieras som kroppsligt betvingande av något slag eller be- tvingande genom hot. Redan när den enskilde ger uttryck för att motsätta sig en viss åtgärd kan genomförandet av den betecknas som tvång. Om den enskilde tvärtom inte ger uttryck för någon inställning alls och utan motstånd, verbalt eller fysiskt, låter åtgärden genom- föras, kan denna enligt utredningens mening således inte betecknas som en tvångsåtgärd. Försiktighet är naturligtvis påkallad när personal agerar utifrån sin uppfattning av den enskildes förhållningssätt. Per- soner med t.ex. demens kan ofta ha svårt att förstå åtgärdens syfte, och det kan under alla omständigheter vara problematiskt att tolka deras reaktioner eller protester. Till tvång bör emellertid, som en utgångspunkt, räknas också vissa åtgärder inför vilka den enskilde visar passivitet eller likgil- tighet eller t.o.m. viss acceptans. Vad som åsyftas är kroppsnära be- gränsningar av rörelsefriheten, främst genom låsningar av kropps- rörelserna. Sådana åtgärder kan dock klart ligga i den enskildes Företrädarskap inom området för social välfärd intresse exempelvis för att förhindra fall och andra skador eller för att aktivera patienten. Hit hör bl.a. olika slag av fixeringsanord- ningar, såsom brickbord, sänggrindar och bälten. Under vissa, något svårangivna, förutsättningar får dessa skyddsåtgärder anses falla vid sidan om tvångsbegreppet och därför kunna godkännas av den enskildes ställföreträdare. Om den enskilde motsätter sig åtgärden, antingen innan den sätts in eller i samband med att den genomförs, utgör dock ställföreträdarens medgivande inte tillräcklig grund för att anse att åtgärden trots allt får genomföras. Ställföreträdarens sam- tycke saknar således i praktiken betydelse sedan den enskilde ut- tryckt en vilja att inte medverka. Även om den enskilde låter skyddsåtgärden genomföras, får ställföreträdarens samtycke tillsammans med den enskildes uteblivna motstånd mot åtgärden inte heller tas till intäkt för att åtgärden får företas annat än i enlighet med de råd och föreskrifter som finns på området (se t.ex. kungörelse med föreskrifter om förbud mot tvångsmedel inom somatisk långtidssjukvård, SOSFS 1980:87[M] där krav ställs på läkarordination vid användning av vissa extremitetsfixerande anordningar). Personalen får inte heller utsätta den enskilde för något som inte med hänsyn till omständig- heterna är godtagbart, t.ex. för att det till följd av personalbrist är svårt att på annat sätt tillgodose den enskildes säkerhet. Av vikt här är naturligtvis också att den enskilde själv måste kunna få till stånd ett upphörande av åtgärden, t.ex. genom att ge uttryck för att han eller hon inte längre vill sitta fastspänd. Har ställföreträdaren en upp- fattning om att en åtgärd inte utförs enligt regler på området, bör han eller hon naturligtvis uppmärksamma personalen på detta. Under vissa förutsättningar kan personalen se sig ha anledning att förse den enskilde med ett individuellt larm för att denne inte skall ge sig ut på egen hand och därvid utsätta sig för fara. Anbringande av larmet på den enskilde bör ställföreträdaren i och för sig kunna sam- tycka till med rättslig verkan. Om den enskilde vägrar att förses med larmet eller ger uttryck för att inte vilja ha det på sig, är sam- tycket – i avsaknad av särskilt lagstöd för tvångsmomentet – dock inte bindande för den enskilde. Följaktligen kan inte personalen med fysiskt tvång förse den enskilde med ett larm under åberopande av att ett giltigt samtycke föreligger. Om däremot den enskilde visar sig likgiltig, är ställföreträdarens medgivande tillräckligt (givetvis under förutsättning att även övriga förutsättningar för larmets an- bringande är uppfyllda, se SOSFS 1997:16 [S] – larm får exempelvis Företrädarskap inom området för social välfärd inte användas för att minska personalbemanningen eller så att kvali- teten i vården äventyras på annat sätt). Samma ståndpunkt kan intas beträffande åtgärder som är hänför- liga till exempelvis den enskildes personliga hygien, intagande av mat och dryck samt toalettbesök. Gemensamt för dessa omvård- nadsåtgärder – utöver att de rör den enskildes grundläggande behov – är att de bör kunna vidtas efter medgivande av den enskildes ställ- företrädare. Rör det sig om åtgärder som kan hänföras till löpande omvårdnad av den enskilde, får de i vissa fall genomföras även utan sådant samtycke, givetvis förutsatt att de inte är tvångsbetonade (se avsnitt B 10.3.9). Om den enskilde motsätter sig åtgärden, är ställ- företrädarens samtycke inte längre av betydelse.