sou · GSB33d6 · 2005-01-01 00:00:00 — Detta motstånd är intressant eftersom regleringen kring kvarhåll- ning inte kan påstås utgöra någon stor reform, utan det är snarare frågan om en mycket försiktig, användning av tvångsåtgärder som fil (1991) uttrycker saken i en skrift om de nordiska ländernas lagstiftning om vård av missbrukare utan eget samtycke.12 Även lagstiftarens inställning till lagen som sådan har varit dubbelbottnad: å ena sidan har foketinget stiftat en lag som möjliggör att klienten och behandlingsenheten träffar ett avtal om kvarhållning, å andra sidan permanentades inte lagen förrän . fram till dess fanns det i 11 § i nämnda lag en bestämmelse enligt vilken skulle ta ställning till om lagen skulle förlängas. Avtal om kvarhållning i behandling får träffas mellan klienten och institutionen innan behandlingsinsatsen påbörjas. Avtalet får inte ha längre varaktighet än högst . Kvarhållning får i varje enskilt fall inte pågå längre än . Den sammanlagda tiden för kvarhållning får inte överstiga under en sex- månadersperiod. Det står fritt för klienten att när som helst säga upp avtalet. Om klienten avviker från behandlingsenheten får han eller hon inte hämtas tillbaka med exempelvis polisens försorg. Det är också helt frivilligt för klienten att ingå denna typ av kontrakt med behandlingsenheten. Motsätter sig vederbörande ett sådant avtal har han eller hon fortfarande tillgång till övriga befint- liga behandlingserbjudanden. Härigenom vidhålls frivillighetsprin- cipen i behandlingen av drogmissbrukare, framhöll regeringen i sin motivering till lagen (Bemærkninger till lovforslaget, ). 11Garodkin: Håndbog i dansk politik 2003, s. 565; personlig kommunikation med , i . 12När skrift publicerades fanns det än så länge endast ett embryo till det som senare blev lag. Drygt efter det att nya ministären hade tillträtt presenterade regeringen Det fælles ansvar (Det gemensamma ansvaret), en handlingsplan för de svagaste grupperna i samhället. Ett av dessa förslag innebar en garanti för social behandling för drogmissbruk och en rätt för klienten att välja mellan offentliga och privata godkända behandlingserbjudanden. Ett lagförslag med denna innebörd presenterades , och inarbetades i 85 § serviceloven med ikraftträdande den 1 januari 2003.13 Syftet med denna s.k. behandlingsgaranti är att minska nuvarande väntetider och väntelistor till social behandling för drogmissbruk och att ge drogmissbrukaren en rätt med hänsyn till val av behandlingsenhet.14 Av lagens förarbeten framgår att det tidigare i de flesta amtskommunerna inte var ovanligt att det gick omkring från tidpunkten för klientens hänvändelse till dess behandlingen påbörjades. Behandlingsgarantin innebär att amtskommunen skall sörja för att de drogmissbrukare som önskar behandling till följd av sitt missbruk, skall erhålla ett erbjudande om behandling som skall verkställas dagar efter hänvändelsen till amtskommu- nen (85 § första stycket). I specialmotiveringen till lagbestämmel- sen anför socialministern att enbart erbjudande om rådgivning eller enstaka samtal kan inte uppfattas som social behandling. Vidare framgår att behandlingserbjudanden kan omfatta såväl slu- tenvård, dagvård som poliklinisk vård, helst med differentierade målsättningar, ambitions- och kravnivåer.15 Vidare framgår det av förarbetena att klienten även bör erhålla alternativa behandlingserbjudanden, då det är viktigt att hålla kvar motivationen och den etablerade kontakten.16 13 Ett resultat av handlingsplanen är också att regeringen har tillsatt Rådet for Socialt Udsatte. Rådet skall kontinuerligt följa och värdera de insatser som görs för gruppen socialt utsatta. 14 Ett resultat av handlingsplanen är också att regeringen har tillsatt Rådet for Socialt Udsatte. Rådet skall kontinuerligt följa och värdera de insatser som görs för gruppen socialt utsatta. 15I specialmotiveringen görs en avvägning mellan olika vårdformer: Slutenvård används till drogsmissbrukare som under begränsade perioder har behov av miljöbyte och en mer massiv och strukturerad påverkan, ofta i samband med försök att uppnå drogfrihet. Dagvård och poliklinisk vård kännetecknas av att behandlingen äger rum i anslutning till drogmissbruka- rens normala miljö. Behandling i dagvård och poliklinisk vård kan vara mer eller mindre in- tensiv beroende på behov och den kan understödjas av substitutionsbehandling. Behandling i dagvård och poliklinisk vård innehåller alltid rådgivning som kan kompletteras med olika former av samtal, psykoterapi m.m. enskilt eller i grupp. 16Bemærkninger till lovforslaget L 37. Tidsfristen gäller enbart i förhållande till det erbju- dande som amtskommunens anvisar. Erbjudandet kan därför från- gås om klienten väljer att behandlas enligt ett annat behandlingser- bjudande. I förarbetena till lagen framgår att garantin avser social behandling för drogmissbruk enligt lov om social service, vilket innebär att narkotikamissbrukare som är intagna i fängelser eller häkten inte omfattas av garantin. Enligt data som Amtsrådsforeningen månatligen samlar in har januari – totalt 5 200 narkotikamiss- brukare remitterats till behandling.17 Totala antalet har pendlat mellan cirka 460 och 640. Antalet klienter som tvingas vänta från tidpunkten för första hänvändelsen har minskat avsevärt . varie- rade antalet mellan 60 och 95 personer , varav den abso- luta huvuddelen avsåg ett enda amt (Fyn). – har motsvarande antal pendlat mellan 7 och 22. 17 Uppgifterna redovisas på hemsida . , (2001). Tvang i psykiatrien. : Jurist- og Økonomiforbundets forlag. , (2001). Missbrukare i rättsstaten. En rättsvetenska- plig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna miss- brukare. , (1991). Missbruk och tvångsvård – De nordiska län- dernas lagstiftning och vård av missbrukare utan eget samtycke. : Nordiska kontaktmannorganet för narkotikafrågor. Indenrigs- og , Amtsrådsforeningen (2002). Den offentlige indsats på alkoholområdet. Indenrigs- og (2003). Kampen mod narko – handlingsplan mod narkotikamisbrug. Järvinen, (1998). Det dårlige selskab. Misbrug, behand- ling, omsorg. : Forlaget Socpol. Järvinen, (2001). Institutionaliserad uppgivenhet – om utvecklingen av det danska behandlingssystemet. Nordisk alko- hol- & narkotikatidskrift 18 (2): 125-137. (2002). Det fælles ansvar. Regeringens handlings- program for de svageste grupper. Stenius, (1999). Recension av Järvinens bok selskab. Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 16 (4-5): 313-315. Lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (nr 349 ) Amtsrådet18 fattar beslut om huruvida amtskommunen skall använda sig av bestämmelserna i denna lag. I och kommuner fattas besluten av kommunstyrelsen. I samband med erbjudande om stöd till missbrukare i form av heldygnsvård i enlighet med § 93, första stycket, nr 2 och § 93, andra stycket, punkt 2 i lagen om social service, kan beslut fattas om att en drogmissbrukare skall erbjudas att ingå kontrakt om behandling av drogmissbruk med möjlighet till kvarhållning. Avslag vad gäller erbjudande i enlighet med första stycket kan inte prövas av annan administrativ myndighet. När beslut fattats om behandling enligt § 2 kan drogmissbru- karen och behandlingsinstitutionen, innan behandling påbörjas, upprätta ett kontrakt om detta. Om drogmissbrukaren inte önskar skriva under ett kontrakt om behandling av drogmissbruk med möjlighet till kvarhållning, har personen i fråga fortfarande tillgång till övriga existerande behandlingserbjudanden. Ett kontrakt om behandling med möjlighet till kvarhållning av drogmissbrukaren kan ingås för en period av högst från och med kontraktets upprättande. Drogmissbrukaren kan när som helst säga upp ett kontrakt om behandling med möjlighet till kvarhållning. Kvarhållande kan ske när det finns skäl att anta att drogmiss- brukaren kommer att avbryta den avtalade behandlingen, och det skulle vara oförsvarligt att inte kvarhålla personen i fråga, eftersom 1.utsikten att missbruket skulle upphöra eller att en betydlig och avgörande förbättring av tillståndet skulle ske, väsentli- gen skulle försämras eller 18 Inofficiell översättning som skett av auktoriserad översättare med juridisk kompetens. 2.drogmissbrukaren utgör en omedelbar och väsentlig fara för sig själv eller andra. Kvarhållning får endast ske om lämpligare åtgärder är otillräckliga. Det tillfälliga beslutet om kvarhållande träffas av behandlings- institutionens chef och skall möjligt meddelas drogmissbru- karen. Det tillfälliga beslutet enligt första stycket skall föreläggas den myndighet som har fattat beslut enligt §2, första stycket. Senast efter det att det tillfälliga beslutet fattats, fattar nämnda myndighet det slutgiltiga beslutet. Drogmissbrukaren skall meddelas beslutet, som skall vara skriftligt och motiverat. Kvarhållandet skall upphöra när förutsättningarna i § 5 inte längre föreligger. Kvarhållandet i det enskilda fallet får inte pågå i från beslutet i enlighet med § 6, andra stycket, och den sammanlagda tiden för kvarhållning får inte överstiga . Beslut om att upphöra med kvarhållandet fattas av behandlingsinstitutionens chef och skall därefter meddelas den myndighet som fattat beslutet enligt § 2, första stycket. Drogmissbrukaren skall meddelas att kvarhållandet upphör. Den myndighet som fattat beslut enligt § 2, första stycket, skall på drogmissbrukarens anmodan begära rättslig prövning av beslutet enligt reglerna i retsplejelovens19 kapitel 43 a. Drogmiss- brukaren skall både i förbindelse med kontraktets upprättande, jfr. §3, första stycket, och i samband med att han eller hon meddelas beslut enligt § 6, andra stycket, orienteras om möjligheten till rättslig prövning av beslutet. Socialministern fastställer närmare regler för kvarhållande och inrapportering. Isolering och bältesläggning är inte tillåtet. Fysiskt tvång är tillåtet i den mån det är nödvändigt för att förhindra att drogmissbrukaren utsätter sig själv eller andra för omedelbar fara för skada till kropp och hälsa. Lagen träder i kraft . Upphävd genom lov nr 272 av den Lagen gäller inte för och . Lov om social service (nr 454 ) Amtskommunen svarar för erbjudande om behandling av drog- missbrukare. Erbjudanden enligt första stycket skall genomfö- ras dagar efter hänvändelsen till amtskommunen. En person, som har utretts för behandling, kan välja att behandlas i ett annat offentligt behandlingserbjudande eller godkänt privat behandlingserbjudande av motsvarande karaktär som det, som han utretts för enligt första stycket. Fristen enligt andra stycket kan frångås, om per- sonen väljer att behandlas i ett annat offentligt eller godkänt privat behandlingserbjudande än det, som amtskommunen har utrett för enligt första stycket. Rätten att välja enligt tredje stycket kan begränsas, om hänsyn till vederbörande talar härför. 20 Auktoriserad översättning av översättare med juridisk kompetens. Den finska Lagen om missbrukarvård, som trädde 1987, reglerar i andra kapitlet vård oberoende av vuxen missbrukarens vilja. Av 10 § framgår att En missbrukare kan oberoende av sin vilja förordnas till vård om det har visat sig omöjligt att ordna vård och omsorg för honom genom sådan vård som bygger på frivillig- het. En av två förutsättningar måste vara uppfyllda: Hälsorisk, dvs. om omedelbar livsfara föreligger eller individens hälsa är på väg att skadas så allvarligt att brådskande vård fordras, eller Våldsamhet, dvs. om individen till följd av sitt bruk av rusme- del genom sin våldsamhet allvarligt äventyrar en familjemed- lems eller annan persons hälsa, säkerhet eller psykiska utveck- ling. Det första kriteriet kräver intyg av två läkare och vården kan pågå högst . Tvångsvård på grund av våldsamhet kan förordnas av socialchef eller motsvarande för . Beslutet skall underställas förvaltningsdomstol. På framställning av socialnämnd kan länsrätten besluta om tvångsvård på grund av våldsamhet under högst . Vården skall avslutas så snart in- dikationerna inte längre föreligger. Tvångsvård kan beredas av institution som godkänts av länssty- relsen. har enbart institutioner i offent- lig regi sådant tillstånd (Stenius 1997). Den korta tvångsvård som förordnas av hälsoskäl registreras inte , och vi har därför ingen uppfattning om dess omfång. fattades nio beslut om tvångsvård på grund av våldsamhet; har inget sådant beslut fattats (Kaukonen & Stenius, under tryckning). Denna bilaga har författats av docent , SoRAD, . (1987) pekar på de stora likheterna i den le- gala och administrativa ram som omgärdade regleringen av alkoho- listvården i och . Båda län- derna hade kriminaliserat drickande på offentlig plats (avkriminali- serades i ), båda hade lagar om tvångsvård av sin- nessjuka, respektive tvångsinternering av lösdrivare, vilka också kunde tillämpas på alkoholister. Båda länderna kunde alltså redan göra tvångsomhändertaganden baserade på dryckenskap. I infördes aldrig något alkoholförbud; Bratts motbokssy- stem blev en kompromiss. I antogs däremot Förbudslagen , strax efter det att landet blivit självständigt. Den upphäv- des (främst av statsfinansiella skäl) och fick sin Alkoholistlag. Denna lag var närmast identisk med den dåvarande svenska lagen. Kriterierna för ingripande var hemfallen- het och farlighet för egens eller annans säkerhet, försummande av försörjningsskyldighet, att ligga anhörig eller samhället till last, vara störande för omgivningen eller offentlig fylleri minst . Åtgärdsskalan omfattade råd och varning, övervakning och tvångsinternering första gången, därefter längre. Liksom i togs initiativ till åtgärder för missbrukare av en nämnd – i . De finska nykter- hetsnämnderna ansågs nämligen alltför kom- prometterade av sin roll som kontrollmyndighet under Förbudsla- gen för att handha vårdärenden (1987). I (liksom i ) definierades alkoholproblem framför allt som (en orsak till) sociala problem. Icke desto mindre hade den medicinska professionen en viktig roll i legitimeringen av tvångs- vården i båda länderna. Den finska Alkoholistlagen ersattes av Lag om vård av missbrukare av berusningsmedel, som hade samma grundkon- struktion som Alkoholistlagen med en skala av gradvis skärpta åt- gärder. minskade användningen av tvångsvård successivt (600 intagningar , 1980: Kau- konen & Stenius, under tryckning) medan den frivilliga vården fick allt större omfattning (Sarvanti 1986). Initiativet till en ny lagreform kom . föreslog Delegationen för rusmedelsärenden i sitt betän- kande en förändring av missbrukarlagen. Reformen uppsköts dock, bland annat för att man ville upphäva lösdrivarlagen (det skedde också , än i , men genom- fördes slutligen i samband med att planering och statsanslag till so- cial- och hälsovården förändrades (Sarvanti, ibid.). Liberaliseringen som effekt av professionalisering Hur kan man förklara att slog in på en annan väg än ? En förklaring är att länderna har olika pro- fessionaliseringshistorier. Den svenska missbrukarvården började professionaliseras efter , då det medi- cinska inflytandet ökade och terapeutiska insatser inom nykter- hetsvården betonades mer. Kommunerna fick ansvar för förebyg- gande insatser och den frivilliga och öppna missbrukarvår- den byggdes ut kraftigt i regi. I uppstod i stället en arbetsfördelning mellan å ena sidan stat och kom- mun, som svarade för tvångsvården och de administrativa tvångs- besluten, och å andra sidan , som etablerades för terapeutiska, professionaliserade och hu- vudsakligen öppenvårdstjänster (Kaukonen & Stenius, under publi- cering). debatt om missbrukarvården i kritiserades den professionaliserade välfärdsstaten (1981), vilket ledde till en ny betoning av lekmannaengagemang. I den finska debatten fick istället rättsskyddsaspekterna och den påvisade ineffektiviteten i tvångsvården störst tyngd, och kritiken riktades inte mot professionaliseringen, utan mot staten. passerade beträffande profes- sionaliseringsgrad i missbrukarvården Redan vid decenniets mitt krävdes akademisk examen för socialarbetarkompetens. Det fak- tum att ansvaret för att upprätthålla missbrukarvård i de finska kommunerna åligger såväl socialvården som hälsovår- den, som båda är kommunens ansvar, innebar en ytter- ligare professionell förankring av vården. Utveckling av narkomanvården i de två länderna under 1990- talet illustrerar den finska professionaliseringens betydelse. Båda länderna har fört en mycket strikt narkotikapolitik med allmänpreventiva argument. I inleddes under- hållsbehandling av opiatmissbrukare efter ett så kallat konsensus- beslut i en medicinskt dominerad församling. program över hela landet, i ett system som är reglerat men utan tak vad gäller antalet behandlade. tillåts också – med hänvisning till folkhälsan – sprutbytesprogram, vilka omfattar uppskattningsvis 8 000 narkotikamissbrukare (Kaukonen & Stenius, under publicering). Inom narkomanvården tycks alltså den medicinska logiken, som betonar lindrande av lidande och att rädda liv samt evidensbaserad vård, dominera över sociala argu- ment. Även om bland annat organisationer för föräldrar till narko- maner framfört krav på utökade tvångsvårdsmöjligheter, förefaller det mycket osannolikt att de skall vinna gehör hos de finska lag- stiftarna. En annan förklaring till skillnaderna mellan och är den minskade involve- ring i tvångsvården. Hela ansvaret för tvångsvården åvilar kommu- nen. Det märks dels i lagen, där man i kan förordna om tvångsvård för en missbrukare, medan den svenska lagen ger kom- munen en skyldighet att bereda tvångsvård i vissa situationer, dels i att kommunen får stå för hela kostnaden för tvångsvård i men inte i . Paternalism, likgiltighet och liberalism I en översikt över tvångsvårdens grunder i de nordiska länderna, karakteriserade Lehto (1994) såväl som som pater- nalistiska – dock i mindre grad eftersom sociallagstift- ningen var mindre omfattande än den svenska, och begränsad till akut farliga situationer. Han pekade också på det svala intresset för att tillämpa tvångslagen, ett intresse som ytterligare av- tagit. Men missbrukare blir också föremål för tvångsåtgärder enligt andra lagar. Kring tycktes ha flera intag- ningar i psykiatrisk vård för alkoholpsykos än (ibid.).1 Fin- land har också utmärkt sig bland de nordiska länderna för sitt stora antal polisomhändertaganden för offentlig berusning. 1 Antalet tvångsintagningar på grund av missbruk i finsk psykiatri var 600 . de drygt 90 000, vilket var två-tre gånger fler än i (Nordic alcohol statistics 2000). Lehto (1994) konstaterade också att Fin- land hade det största antalet fångar per invå- nare i och att en lika stor andel av dessa har missbrukspro- blem som i , medan särskild vård åt missbrukare endast er- bjöds på två avdelningar i de finska fängelserna (Letho 1994). uppmärksammades i det stora antalet bötesför- vandlingsfångar. internerades 2 156 sådana fångar, vilkas brott i huvudsak var snatteri. En fjärdedel hade begått narkotika- brott, antingen som huvud- eller sidoförbrytelse, medan åtta pro- cent var dömda för rattfylleri. Enligt utredningen bedömdes mer än två tredjedelar vara storkonsumenter av alkohol eller narkotika, och hälften svårt beroende av rusmedel (antingen kontinuerligt alko- holbruk, ibland varvat med bruk av surrogatsprit, eller kontinuer- ligt intravenöst narkotikabruk). En lika stor andel tillbringade i fängelse (Sakon muutosrangaistuksen järjestäminen 2003). En omfattande reform av lagen, så att missbrukare kan er- bjudas vård i stället för fängelse, har föreslagits i en utred- ning. Lehto (1994) karakteriserade i sin nor- diska jämförelse som ett paternalistiskt, men likgiltigt i förhållande till missbrukare. Samhället har rätt att ingripa med tvång mot en persons missbruk för dennes bästa, men tycks å andra sidan visa minst ansvar för att ordna vård/omsorg av andra i en nordisk jämförelse. Denna bedömning grundar han på det stora antalet omhändertaganden av missbrukare utan någon som helst rehabiliterande ambition, de få vårdprogrammen i fängelserna och antalet tvångsintagningar för alkoholpsykoser. Bötesförvandlings- fångarna kunde läggas till samma indicielista. Utvecklingen inom narkomanvården med dess expansiva under- hållsbehandling och sprutbytesprogram tyder å andra sidan på att rör sig mot en ökad liberalisering på missbrukarvårdens område. , (1981). Kärlek på tjänstetid - om amatörer och professionella inom vården. Kaukonen, , (under tryckning). Universa- lism under re-construction: From administrative coercion to professional subordination of substance misusers. I: , H. & Kuhnle, S (red.). The normative wel- fare state. Lehto, (1994). Involuntary treatment of people with subst- nace related problems in the Nordic countries. I: Järvinen, Mar- garetha & Skretting, (red.). Missbruk och tvångsvård. NAD-publikation nr 27. : för alkohol- och drogforskning (NAD). Nordic alcohol statistics 1994–1998. Nordisk alkohol- & narkoti- katidskrift, English supplement, 127–140. , , (1987). Two experiences with lay boards: the emergence of compulsory treatment of al- coholics in and . Contemporary Drug Problems, Spring 1987: 15–38. Sakon muutosrangaistuksen järjestäminen (Bötesförvandlings- straff). Lausuntoja ja selviktyksiä 2003:11. Selvitysmiesten eh- dotus. Sarvanti, (1986). Ny lag om missbrukarvård i . Al- koholpolitik - för nordisk alkoholforskning 4: 233–235. Stenius, (1997). Statistik över missbrukarvård i . Nordisk alkohol- & narkotikatidskrift 14 (2): 83–102. Lagen om missbrukarvård (nr 41) Utdrag ur Lagen om missbrukarvård.1 2 kap. Vård oberoende av missbrukarens vilja En missbrukare kan oberoende av sin vilja förordnas till vård, om det har visat sig omöjligt att ordna vård och omsorg för honom ge- nom sådan service som bygger på frivillighet, eller om den har visat sig otillräcklig, förutsatt att han, 1.om bruket av rusmedel inte avbryts och behövlig vård ges, till följd av sjukdom eller skada som han lider av eller genom sitt bruk av rusmedel håller på att ådra sig, är i omedel- bar livsfara eller håller på att ådra sig sådan allvarlig skada i fråga om sin hälsa som kräver brådskande vård (hälsorisk), eller 2.till följd av sitt bruk av rusmedel genom sin våldsamhet allvar- ligt äventyrar en familjemedlems eller annan persons hälsa, sä- kerhet eller psykiska utveckling (våldsamhet). Vad som stadgas i 1 mom. 2 punkten tillämpas inte på den som är , om inte särskild anledning därtill föreligger. Vård på grund av hälsorisk Ansvarig läkare vid hälsovårdscentral eller behörig överläkare vid sjukhus kan med stöd av utlåtande av annan läkare förordna att nå- gon oberoende av sin vilja på grund av hälsorisk skall intas för vård under högst . 1 Officiell översättning från finska. Berättigad att avge läkarutlåtande är läkare vid hälsovårdscentral eller mentalvårdsbyrå eller annan läkare. I instruktion kan föreskrivas att beslut om vårdförordnande kan fattas av annan läkare än ansvarig läkare vid hälsovårdscentral eller behörig överläkare vid sjukhus. Kortvarig vård på grund av våldsamhet och underställande av beslut En tjänsteinnehavare som avses i 10 § 2 mom. socialvårdslagen (710/1982) och som ett i 6 § 1 mom. i nämnda lag angivet organ har förordnat att sköta uppgiften har rätt att enligt de grunder som fastställts av organet och enligt dess allmänna anvisningar förordna att en missbrukare oberoende av sin vilja på grund av våldsamhet skall tas in för vård under högst för avbrytande av bruket av rusmedel och att besluta om därtill anslutna andra åtgärder samt att i dessa fall själv eller genom ombud föra organets talan. Ett beslut genom vilket någon oberoende av sin vilja har förord- nats till vård skall underställas förvaltningsdomstolen för fastställelse. Vård på grund av våldsamhet Länsrätten kan på framställning av socialnämnden besluta att en person på grund av våldsamhet skall förordnas till vård oberoende av sin vilja under högst , då den i 12 § angivna vårdtiden har visat sig vara otillräcklig. Hörande av part och utredning av vårdbehov