sou · GSB3112d2 · 2005-01-01 00:00:00 — En närstående kan också lämna förslag till vad han anser vara den bästa vården eller behandlingen för patienten (s. 306 och Sverne s. 85). Slutligen har en närstående en möjlighet enligt 7 kap. 7 § LYHS att anmäla en fråga om disciplin- påföljd till (), om an- märkningar riktas mot personal och patienten inte själv kan göra en anmälan. En god man eller förvaltare kan enligt gällande rätt ha i uppdrag att sörja för den enskildes person (eller att bevaka den enskildes rätt), vilket givetvis ofta torde bli aktuellt när den enskilde befinner sig i ett sådant tillstånd att han inte själv har någon beslutsförmåga och således inte heller kan lämna ett informerat samtycke till vård eller behandling. Detta innebär emellertid inte utan vidare att en sådan ställföreträdare har några vittgående befogenheter när det gäller ange- lägenheter av strikt personlig art. I sådana angelägenheter torde en legal ställföreträdare enligt i vart fall inte ha lika långt- gående och klart fastslagna befogenheter (och skyldigheter) som en vårdnadshavare har i förhållande till sitt barn (jfr 6 kap. 11 § FB). En vårdnadshavare kan för övrigt med rättslig verkan samtycka till medicinska ingrepp på sitt barn även när barnet motsätter sig åtgär- derna, givetvis under förutsättning att barnet inte anses ha tillräck- lig egen beslutskompetens och att åtgärden vidtas i barnets intresse (s. 302 och prop. 2002/03:50 s. 140). Beträffande skiljelinjen mellan företrädarrätt i personliga ange- lägenheter i stort resp. företrädarrätt i angelägenheter av strikt person- lig art har regeringen uttalat att varken god man eller för- valtare torde ha möjlighet att lämna ett rättsligt bindande samtycke till deltagande i forskning för forskningspersonens räkning (prop. 2002/03:50 s. 141, jfr dock prop. 2003/04:32 s. 43). har god man och förvaltare rätt att under vissa förut- sättningar ge samtycke till ingrepp för att ta biologiskt material för Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. transplantationsändamål från en person som på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke (dock inte mot givarens vilja, se 8 § lagen [1995:831] om transplantation m.m.). män och förvaltare har inte getts någon särskild roll i vare sig HSL eller i LYHS. Även om det inte framgår av HSL och LYHS, får man dock utgå från att en person som har till uppgift att sörja för en psykiskt störd patients person har samma rätt som en närstående enligt dessa lagar att erhålla information om patientens hälsotillstånd och om de metoder som finns för undersökning, vård och behand- ling (jfr Sverne s. 88). Utgångspunkten torde därmed vara att medicinska vård- och be- handlingsåtgärder är av en så personlig art att en självständig beslut- anderätt inte kan anses föreligga ens för en förvaltare, i vart fall inte när den enskilde motsätter sig vården (jfr s. 301, som till stöd för denna ståndpunkt särskilt framhåller regeringsformens krav på lagstöd för inskränkningar i skyddet mot påtvingade kroppsliga ingrepp). Utifrån dessa premisser uttalades följande i förarbetena till lagen om etikprövning av forskning som avser människor (prop. 2002/03:50 s. 140): Även om samtycke från en god man eller en förvaltare inom hälso- och sjukvården inte kan accepteras som rättslig grund för medicinska in- grepp på en patient som motsätter sig de åtgärderna, är dessa ställföre- trädares inställning till vården inte betydelselös. T.ex. kan den gode mannens eller förvaltarens inställning tillmätas betydelse när patientens inställning är okänd och han eller hon på grund av sitt tillstånd inte kan ge uttryck för sin mening. I sådana situationer är det dock en förut- sättning att det inte föreligger något skäl att anta att en viss åtgärd skulle strida mot patientens vilja. , vars studier i de nämnda frågorna särskilt åbe- ropats i förarbetena till etikprövningslagen, har tillagt att i de fall där patienten själv är beredd att underkasta sig vården i fråga, men p.g.a. bristande beslutskompetens inte ansetts kunna lämna ett giltigt sam- tycke, bör ett kompletterande samtycke från god man eller förvaltare medföra att giltigt samtycke sammantaget skall anses föreligga (s. 302). Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. En fråga som aktualiseras är om en patient (eller blivande patient) själv kan utse en ställföreträdare med gällande regelverk. Vad som närmast skulle vara aktuellt är att ställföreträdaren utses till full- mäktig i en fullmakt. Vare sig HSL eller LYHS ger någon vägled- ning i denna fråga. Patienten torde kunna förklara att han eller hon inte vill bli infor- merad eller ta ställning till olika behandlingsmöjligheter, varvid patienten i stället utser någon annan, t.ex. en make, att handha dessa uppgifter (s. 312, som jämför situationen med att en patient förklarar sig villig att gå med på de vård- och behandlingsåtgärder läkaren finner lämpliga). Om patientens beslutskompetens avtar eller helt försvinner är detta ställningstagande inte längre givet. För fullmakter med ett eko- nomiskt användningsområde gäller, som tidigare nämnts, antagligen principen att fullmäktigen endast kan utföra sådana handlingar som fullmaktsgivaren själv kan utföra med rättslig verkan, varför full- mäktigens behörighet torde gå förlorad när patienten förlorar sin be- slutskompetens. Det är rimligt att anta att samma princip gäller även för fullmakter på det personliga området (se särskilt avsnitt B 6 om framtidsfullmakter m.m.). I litteraturen har anförts att i en sådan situation skulle gällande rätt sannolikt inte tillerkänna fullmäktigen någon beslutanderätt i patientens ställe, utan endast en sådan infor- mationsfunktion som närstående har enligt HSL och LYHS. Detta skulle innebära att det inte torde vara möjligt att med bindande rättslig verkan i förväg utse en person till ställföreträdande besluts- fattare i hälso- och sjukvårdssituationer för den händelse fullmakts- givaren skulle bli beslutsinkompetent (s. 312 f och Sverne s. 92). – Undantag skulle möjligen kunna göras för full- makter som är upprättade inför en förestående situation, t.ex. en viss operation, då fullmaktsgivaren kan befaras bli drabbad av tillfällig beslutsinkompetens (i första hand p.g.a. nedsövning) men det finns behov av att fatta beslut rörande oförutsedda åtgärder. lär behovet av en fullmakt inte vara så stort, om läkaren i förväg informerar och samråder med patienten om vad som bör ske för det fall komplikationer inträder (s. 313 och Sverne s. 91 f). En patient som saknar beslutskompetens avseende en viss före- stående vård- eller behandlingsåtgärd kan naturligtvis inte upprätta en fullmakt åt annan att besluta i hans eller hennes ställe. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. 8.6I förväg lämnade muntliga och skriftliga direktiv Inget hindrar att en patient i förväg låter meddela hälso- och sjuk- vårdspersonalen vad som skall gälla i en framtida vård- och behand- lingssituation, dvs. utan att detta framförs av en företrädare. Med- delandet kan vara antingen muntligt eller skriftligt. Man kan tänka sig t.ex. att en patient uttalar för hälso- och sjukvårdspersonalen att han av någon anledning inte önskar genomgå en viss vård eller be- handling. Från denna situation måste skiljas framförda önskemål från en patient om en viss vård- eller behandlingsåtgärd (i förhållande till andra metoder). Någon skyldighet att tillmötesgå ett sådant önske- mål kan inte anses föreligga, vilket har sin grund i att den valda vård- en eller behandlingen kan framstå som mindre fördelaktig för patien- ten än en annan metod som kan erbjudas (jfr 3 a § HSL och 2 kap. 2 a § LYHS). Alternativt kan kanske huvudmannen inte erbjuda den typ av vård- eller behandling som efterfrågats, exempelvis av kost- nadsskäl (jfr Sverne s. 93 f och Svenska etiska rikt- linjer, framtagna av Delegationen för Medicinsk Etik, : När får en läkare avstå från behandling?, punkt 2). Om patienten alltjämt är beslutskompetent när den tidigare åsyf- tade vården eller behandlingen aktualiseras, får hälso- och sjukvårds- personalen dock inte utan vidare anse att den har stöd från patien- ten för att agera (eller avstå från vård och behandling) enligt hans tidigare uttryckta ställningstagande utan måste ta upp frågan på nytt med patienten. Tidsmässiga faktorer kan här spela in. En bedömning måste m.a.o. göras av ställningstagandets aktualitet. Andra faktorer att beakta är omständigheterna vid ställningstagandets tillkomst och förändrade förutsättningar i övrigt (jfr s. 349). För det fall patienten är beslutskompetent när vård- eller behandlingsåtgärden bör eller måste vidtas, bör patientens tidi- gare ställningstagande endast ses som en viljeyttring som får ingå i underlaget för en bedömning av frågan, om hypotetiskt samtycke kan anses föreligga. Ställningstagandet kan också bli en beståndsdel i ett resonemang kring nödregelns tillämplighet (s. 348). Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. En särskild form av direktiv inför kommande vård- och behandlings- situationer är vad som med en kanske missvisande term brukar kallas livstestamenten. Denna typ av förordnanden tar sikte på att patienten i en kommande situation inte längre önskar livsuppehållande vård eller behandling när döden är ofrånkomlig. Med livsuppehållande behandling skall enligt för- stås sådana sjukvårdande åtgärder som används vid svåra sjukdoms- tillstånd eller omfattande yttre skador för att stödja vitala funktioner som exempelvis andning eller cirkulation eller ge närings- och vätske- tillförsel, när dessa funktioner inte spontant kan upprätthållas av den sjuke. Syftet med sådana åtgärder är naturligtvis att upprätthålla pati- entens liv till dess att hans eller hennes tillstånd förbättrats. Därefter kan i många fall patienten själv överta kontrollen av sina funktioner utan yttre hjälpmedel. I vissa situationer är detta inte möjligt, och någon bestående förbättring äger således inte rum. Det blir m.a.o. uppenbart att patienten befinner sig i livets slutskede (Livs- uppehållande åtgärder i livets slutskede, Allmänna råd från Social- styrelsen 1992:2, s. 13). Här skall poängteras att en patient som har sin beslutsförmåga i behåll själv kan ta ställning till vilka åtgärder som skall vidtas. I den fortsatta framställningen är utgångspunkten därför att patienten är beslutsinkompetent. Förordnanden i livstestamenten anses inte juridiskt bindande men kan likväl tillmätas betydelse som informationskälla när det gäller att utröna patientens möjliga inställning, liksom andra vårddirektiv (s. 348 f, se även Allmänna råd från 1992:2, s. 18 f). Orsaken till att svensk rätt inte tillerkänner livstestamenten bindande verkan torde vara att patienten kan ha ändrat uppfattning sedan livstestamentet skrevs eller att patienten skulle ha gett uttryck för en annan uppfattning, om han eller hon verkligen hade ställts in- för den aktuella behandlingssituationen (jfr s. 380 och bl.a. 1989/90:SoU1 s. 10 ff och 1990/91:SoU4 s. 60 f). I allmänna råd (s. 18 f) anges att man bör respek- tera vad en patient eventuellt tidigare i livet uttalat sig för, om pati- enten är medvetslös eller oförmögen att uttrycka sin vilja. När ut- talandet gjorts före det aktuella tillfället, måste man enligt dock beakta att uttalandet kan ha förlorat sin giltig- het, varvid hänvisas till att det inte finns några garantier för att en människa alltid behåller samma inställning i frågan. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. för skriftliga viljeförklaringar i t.ex. livstestamenten. – I Svenska riktlinjer , punkt 13, sägs att även om livstestamenten inte har legal status, bör läkare beakta viljeyttringar hos tidigare beslutsförmögna patienter rörande avstående från livs- förlängande åtgärder vid t.ex. stroke, irreversibel koma och demens. Vidare sägs att läkaren bör väga denna yttring av självbestämmande mot andra etiska principer såsom att göra gott. – Det bör här fram- hållas att i punkt 14 i riktlinjerna, som kan sägas komplettera punkt 13, anförs att läkare under inga omständigheter får vidta åtgärder med det primära eller huvudsakliga syftet att avliva en patient, även om det sker på patientens uttryckliga begäran eller av barmhärtig- hetsskäl. Detta överensstämmer med vad som sägs i allmänna råd s. 16. (Däremot får läkaren enligt Svenska Läkaresäll- skapets riktlinjer i smärtlindrande syfte ge smärtlindrande medel även om doserna kan bli så höga att den dödliga utgången påskyndas.) I allmänna råd (s. 19) anförs att patientens önskan får betraktas som okänd i de fall då det råder tveksamhet om patien- tens aktuella inställning. Självmordshandlingar är en särskild akt av självbestämmande som också intar en särställning när det gäller beaktande av patientens egen vilja rörande främst livsuppehållande behandling. I Svenska Läkare- sällskapets riktlinjer, punkt 15, konstateras att de flesta självmords- handlingar som vården kommer i kontakt med är betingade av psy- kiska störningar, missbruk, drogpåverkan eller akuta krisreaktioner, varför livräddande åtgärder regelmässigt bör vidtas och underliggande psykiska störningar utredas och behandlas. Som ett undantag anges att läkare i princip har rätt att prioritera patientens autonomi vid de enstaka självmordshandlingar som saknar denna bakgrund och som i stället är uttryck för en känd och genomtänkt livsin- ställning; då kan läkaren följaktligen avstå från förebyggande och liv- räddande åtgärder. I allmänna råd (s. 21) betonas att många själv- mordsförsök inte är allvarligt menade och att det därför är nödvän- digt att försöka rädda dessa patienters liv. Många av dem är enligt också i efterhand tacksamma att ha räddats till livet, varefter de inte upprepar den självdestruktiva handlingen. Det kon- stateras att man vid självmordsförsök sålunda inte kan respektera patientens viljeyttring utan att denne i stället bör få den livräddande behandling som i det enskilda fallet är möjlig. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. 8.6.2.1Kommittén om vård i livets slutskede Kommittén om vård i livets slutskede fick i uppdrag bl.a. att överväga och ge förslag till hur människor kan ges ett ökat inflytande över vården i livets slutskede. I direktiven (dir. 1997:147) nämndes att livstestamenten kan vara ett sätt att få reda på patientens vilja. Ett system där någon går in som ställföreträdare för patienten an- gavs vara ett annat. Regeringen framförde i direktiven att bättre förutsättningar bör skapas för personer i livets slutskede att få ett ökat inflytande över vården vid livets slut. I sitt slutbetänkande (Värdig vård vid livets slut, SOU 2001:6, s. 71 ff) angav kommittén – som också hade i uppdrag att bedöma hur allmänna råd 1992:2 tillämpades och överväga om de fyllde sitt syfte – att det var uppenbart att information inte lämnades och att föreskrivet samråd inte skedde i alla de situationer där det borde ske. Kommittén anförde att en tydligare utformning av regelsystemet och riktlinjer skulle kunna bidra till att undanröja en del missförstånd. Kommittén förordade också att (vägledande) livstestamenten ges större genomslag i svensk vård. Tre skäl angavs: 1)De kan vara trygghetsskapande för den enskilde patienten. 2)De kan underlätta de närståendes och vårdpersonalens ställnings- taganden. 3)De skulle leda till en ökad öppenhet att tala om döden med när- stående och vårdpersonal. Däremot ansåg kommittén inte att sådana livstestamenten skall vara ovillkorligen bindande; dock skall de liksom andra viljeyttringar normalt följas, om det inte finns tillräckliga skäl att anta att patien- ten skulle ha haft en annan inställning i den aktuella situationen. Kommittén kom fram till att tillägg borde göras i HSL och LYHS om att patientens tidigare önskemål normalt skall respekteras när patienten inte längre har förmåga att ta ställning till vården eller behandlingen och att det är angeläget att människor uppmärksam- mas på möjligheten att kunna påverka vården i livets slutskede ge- nom att t.ex. upprätta livstestamenten. I fråga om krav på registre- ring av livstestamenten och krav på bevittning avstod kommittén från att ta ställning. Slutligen förklarade kommittén att möjligheterna att införa ett system med ställföreträdare behöver övervägas, dock i ett samman- Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. hang där även andra beslutsoförmögna patienter än de som är före- mål för vård i livets slutskede uppmärksammas. Vid remissbehandlingen uttryckte bl.a. och tveksamhet till en formalisering av rutiner kring skriftliga viljeyttringar. ansåg att sådana viljeyttringar inte borde tilldelas ett i förväg bestämt legalt värde, inte minst för att det finns en risk för att bestämmelser av detta slag hämmar den lyhörda, nyanserade och kontinuerligt omprövande inställning som personalen måste ha för att kunna vårda patienterna på bästa sätt. I det inledande avsnittet har nämnts det skydd som Europeiska kon- ventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grund- läggande friheterna ger mot frihetsberövande och andra ingrepp. En redogörelse för rekommendation om det rättsliga skyddet för hjälpbehövande vuxna (Principles concerning the legal protection of incapable adults. R [99] 4) har lämnats i avsnitt B 3. Åtgärder på hälso- och sjukvårdsområdet är föremål för rekommendationens femte och sista avsnitt. I konvention om mänskliga rättigheter och biomedicin, som antogs , betonas att en patient måste ge sitt fria och in- formerade samtycke till åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet. Enligt konventionen skall patienten i förväg ges lämplig infor- mation när det gäller syftet med och innebörden av åtgärden, liksom beträffande konsekvenserna och riskerna. Samtycket kan dras till- baka när som helst (artikel 5, se även redogörelsen i avsnitt B 8.4.4). I fråga om personer som inte kan lämna samtycke (här kallade beslutsoförmögna) sägs inledningsvis i artikel 6 att en medicinsk åtgärd (an intervention in the health field) med förbehåll för artiklarna 17 och 20 får utföras på en sådan person bara till hans eller hennes direkta förmån. Vidare framgår av artikeln att åtgärder får utföras på en vuxen person, som enligt lag skall anses sakna förmåga att samtycka till en åtgärd p.g.a. psykisk störning, sjukdom eller liknande förhållande, endast om hans eller hennes företrädare eller en myndighet, en person eller ett organ som angetts i lag har godtagit åtgärden. Företrädaren, myndigheten eller organet skall ha samma rätt till information som patienten själv skulle ha haft om han eller hon varit beslutsförmögen. Även ett samtycke avgivet av en sådan representant skall kunna dras tillbaka. – Bestämmelsen hindrar inte Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. att personer med allvarliga psykiska störningar med eller utan sam- tycke utsätts för lagreglerad vård som syftar till att behandla stör- ningen (jfr artikel 7). I nödsituationer kan inte alltid samtycke inhämtas. Av artikel 8 framgår att nödvändiga medicinska åtgärder som är till fördel för patienten likväl får vidtas . I artikel 9 sägs att hänsyn skall tas till tidigare uttalade önskemål rörande medicinska åtgärder som gjorts av en person som vid tiden för åtgärden inte är kapabel att uttrycka sin ståndpunkt. De länder som ansluter sig till konventionen skall se till att det finns ett tillräckligt juridiskt skydd för att förhindra kränkningar av rättigheterna och att lämpliga sanktioner kan sättas in mot sådana konventionsbrott. Skadestånd skall kunna utgå till personer som blivit utsatta för en rättighetskränkning (artiklarna 23–25). undertecknade konventionen men har ännu inte ratificerat den. () har i A Declaration on (1994) medverkat till rikt- linjer och principer rörande bl.a. information och samtycke vid vård och behandling. Deklarationen är närmast att se som ett målsättnings- dokument, dvs. den är inte rättsligt förpliktande (, Rättssäkerhet och rättsskydd i vården av icke beslutskompetenta vuxna, artikel i inom socialrätten, red. , s. 273). När det gäller samtycke sägs i deklarationen bl.a. att patientens informerade samtycke är en förutsättning för varje medicinsk åtgärd, att en patient har rätt att vägra eller avbryta en medicinsk åtgärd och att samtycke i brådskande fall kan presumeras i de fall då en patient inte är kapabel att uttrycka sin vilja, såvida det inte genom en tidigare viljeyttring är uppenbart att patienten skulle ha vägrat samtycke i den aktuella situationen (punkterna 3.1–3.3). I nödsituationer kan enligt deklarationen en legal företrädares samtycke undvaras endast om det inte är möjligt att inhämta sådant samtycke. Även när en legal företrädare måste samtycka till en åtgärd, skall patienten i möjligaste mån själv engageras i besluts- processen (punkterna 3.4–3.5). När en legal företrädare vägrar att lämna samtycke till en åtgärd som läkaren anser vara i patientens intresse måste beslutet kunna hänskjutas till domstol eller skilje- nämnd (punkten 3.6). I alla andra situationer där patienten inte kan lämna samtycke och det inte heller finns någon företrädare, skall det vidtas åtgärder för ett alternativt beslutsförfarande i vilket hänsyn tas Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. till vad som är känt och i möjlig utsträckning vad som kan antas om patientens önskemål (punkten 3.7). Om patienten inte själv kan utnyttja sig av de rättigheter som ut- stakas i deklarationen, skall rättigheterna i stället kunna utövas av hans legala företrädare eller av en person som patienten själv har ut- sett. När ingen sådan representant finns att tillgå, skall åtgärder vidtas för att se till att patienten kan representeras på annat sätt (punkten 6.4). Samtliga andra nordiska länder (, , och ) har infört särskilda patienträttslagstiftningar. I de be- rörda lagarna tas frågan om beslutsfattande för icke beslutskompe- tenta vuxna upp. Det skall betonas att redogörelsen för den nordiska lagstiftningen endast tar sikte på regler om just vuxna patienter. Regler i viss utomnordisk rätt presenteras i avsnitten B 2.6–2.8. Den danska loven om patienters retsstilling (nr 482 af 01/07/1998) trädde 1998. Enligt 1 kap. 1 § skall lagen medverka till att säkra att patienters värdighet, integritet och självbestämmanderätt respekteras. Den skall även medverka till att säkra förtroendet mellan patienter och sjuk- vårdspersonal. Med behandling skall enligt lagen förstås undersök- ning, ställande av diagnos, sjukdomsbehandling, återuppbyggnadsträ- ning, vård och förebyggande åtgärder i förhållande till den enskilde patienten o.s.v. (1 kap. 3 §). I lagen talas om sundhedspersoner (nedan benämnda sjukvårds- personal), vilket i lagen skall förstås som personer som har auktori- sation enligt särskild lagstiftning att ombesörja sjukvårdsuppgifter och personer som handlar på de förstnämndas ansvar. För en patient som inte själv kan ta tillvara sina intressen inträder den eller de personer, som enligt lag har ett bemyndigande att göra detta, i patientens rättigheter enligt lagen. Detta skall ske i den ut- sträckning som är nödvändig för att ta tillvara patientens intressen i den rådande situationen (1 kap. 5 §). Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Lagens 2 kap. behandlar regler om självbestämmande. Av 2 kap. 6 § framgår att ett informerat samtycke skall förstås som ett sam- tycke som lämnats på grundval av tillräcklig information från sjuk- vårdspersonalens sida. Ett sådant samtycke kan vara skriftligt eller muntligt, men beroende på omständigheterna kan det även vara ett tyst samtycke. Ingen behandling får inledas eller fortsättas utan patientens informerade samtycke, såvida inte något annat följer av lag eller bestämmelser som beslutats med stöd av lag. Patienten kan när som helst återkalla ett tidigare lämnat samtycke. Patienten har enligt 2 kap. 7 § rätt att få information om sitt hälsotillstånd och om behandlingsmöjligheterna, däribland om ris- kerna för komplikationer och biverkningar, men han eller hon kan även välja att avstå från information.