sou · GSB33d10 · 2005-01-01 00:00:00 — Dålig hälsa var dock signifikant relaterad till negativ utveckling i båda model- lerna och social isolering i den andra modellen. I sin studie från Älvgården prövade (1994a) med multipel regression i vil- en utsträckning bakgrunds- respektive behandlingsfaktorer kunde förklara utfallet. Han fann ingen behandlingsfaktor som visade sig- nifikant effekt. På Runnagården och Rällsögården studerade vi (med logistisk regression) förbättring vad gäller missbruk. Här var modellerna klart signifikanta och en hög andel () kunde kor- rekt prediceras. Den stora skillnaden visade sig vara att deltagande i självhjälps- och stödgrupper efter utskrivningen togs med i model- lerna. Modellerna gav i huvudsak samma resultat för båda behand- lingshemmen trots att olika behandlingsprogram tillämpas. För bägge institutionerna gällde att deltagande i självhjälps- och stöd- grupp (AA, NA, Länkarna, olika kyrkliga grupper etc.) var den Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier absolut starkaste prediktorn för förbättring. Det är särskilt intres- sant att detta gällde även för Rällsögården trots att deras modell inte är kopplad till självhjälpsgruppernas filosofi, vilket däremot Runnagårdens är. institutionsvistelser var negativt relate- rade till förbättring (Runna), troligen beroende på att det indikerar en mer marginaliserad situation. I studien från Runnagården var familj signifikant relaterad till helnykterhet. I min aktuella parallella studie (Gerdner 2004) visade det sig att faktorn att ha barn tycktes spela en viss positiv roll för att mot- verka missbruk efter vårdtiden. Med tanke på att personerna i fråga i allmänhet inte levde tillsammans med dessa barn rör det sig snar- are om relationer som motiverande faktorer, än som stöd- funktioner. Vi kan alltså från fyra olika studier (1994b, Gerdner m.fl. 1996, m.fl. 1998, Gerdner 2004) sluta oss till att sociala nätverksfatorer i vid mening är centrala för tillfrisknande medan social isolering är starkt negativt. Varken drogtyp, arbete, ålder eller kön var klart relaterade till utfall. LVM saknade också relation till utfallet vid jämförelse med frivillig vård. Studierna innebär att stark betoning bör läggas på nätverksfaktorerna – till exempel genom nätverksperspektiv i behandlingen, genom anhörig- eller nätverks- program, och genom användande av självhjälps- och stödgrupper. Det finns också stöd för detta i Sallméns studier (1999, 2003) även om dessa (se ovan) inte innehåller multivariata analysmodel- ler. Den s.k. GAF-skalan som mäter social funktionsförmåga var starkaste faktorn i hans studier. I GAF läggs stor vikt vid förmåga att hantera sociala relationer. Och även om inte psykisk sjukdom och störning i allmänhet hade nära samband med utfall så visade Sallmén att en speciell typ av störning hade negativt samband. Det gäller personlighetsstörning i kluster A (paranoid, schizoid, schi- zotyp), som just handlar om oförmåga att hantera relationer. Sall- méns studier kan därmed peka på att det inte endast handlar om tillgång till sociala nätverk, utan också om förmåga att relatera. I en kvalitativ studie utifrån LVM-intagna narkomaner på sammanfattas hur de intervjuade uppfattar nätverks- faktorernas betydelse: De närstående utanför missbrukarvärlden som finns kvar utgör därför en viktig källa till motivation och hopp. De är relationer som i sig gör livet meningsfullt och värt att kämpa för. Risken att helt förlora eller göra betydelsefulla personer illa utgör i informanternas berättelser ett viktigt incitament till uppbrott. Om en alternativ tillvaro överhuvud- Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier taget uppfattas som möjlig vill säga – i annat fall kan konsekvenserna istället bli uppgivenhet och intensifierat missbruk. (Skårner & 2003, s. 94) Deltagande i självhjälps- och stödgrupp efter behandling Med tanke på dessa gruppers betydelse för tillfrisknandet studera- des vilka faktorer som predicerade deltagande i dem. I ett avseende erhölls motstridiga resultat. I Runnagårdsstudien deltog alkoholis- ter mer än narkomaner, medan förhållandet var det motsatta i Räll- sögårdsstudien. Möjligen kan det spela in att Runnagårdsstudien gjordes än Rällsögårdsstudien. I ett annat avseende fanns en intressant likhet. institutionsvistelser (på tor- kar och fängelser) innebar ökat deltagande i grupperna. De med flest institutions- och fängelsevistelser, dvs. de som är mest margi- naliserade i samhället och som hade den svagaste prognosen, tycks alltså ha störst beredskap att delta. När de försöker leva nyktra hamnar de i en s.k. marginalkonflikt mellan sitt gamla missbru- karliv och en ny tillvaro utan missbruk (1979, 1983, 1997). Det är därför möjligt att just dessa i särskilt hög utsträckning behöver grupptillhörigheten. Fyndet är intressant eftersom det helt bryter mot de förväntningar som fanns då många antog att självhjälpsgrupperna passade bäst för mer socialt etablerade alkoholister. Fynden överensstämmer dock med äldre amerikansk forskning som visade att – även när beroendegrad och social bakgrundshistoria är lika – är de alkoho- lister som deltar i AA något mer socialt utslagna än de som väljer att inte delta (1987). Vård, eftervård och självhjälpsgrupper I DOK-piloten från Lunden och Älvgården (Gerdner 2000) kunde inte multivariat analys göras på grund av att varje grupp var för liten. Studien är ändå intressant för att den gav möjlighet att för- djupa frågeställningarna om vård, eftervård och självhjälpsgrupper. Det fanns stora skillnader mellan institutionerna. Inte bara det att Älvgården vårdar män som huvudsakligen är alkoholister medan Lunden vårdar kvinnor som huvudsakligen är narkomaner. Älvgår- den hade flest öppna platser och Lunden flest låsta (nu enbart lås- ta). Älvgården har tolvstegsinriktning, om än med lägre intensitet. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Lunden saknar ett strukturerat program. Men genom att Lunden inriktat sig särskilt på att kunna ta emot gravida missbrukande kvinnor, och förbereda dem för förlossning och mödraskap, så har stora ansträngningar gjorts för att utveckla goda eftervårdsplane- ringar. Detta tycks ha kommit även de övriga kvinnorna till del. Genom utskrivningsformulären i DOK skall alla insatserna som gjorts uppges. De innehåller frågor om 12 specificerade behand- lingsinsatser, vilka kan vara av psykologisk natur (utredande sam- tal, motiverande samtal, rådgivande/stödjande samtal, bearbetande samtal) medicinsk natur (avgiftning, läkemedelsnedtrappning, psy- kofarmaka, somatisk vård) respektive social och pedagogisk natur (social färdighetsträning, nätverksstöd, bostad, arbetsträning). Ingen enda av dessa insatser var relaterade till utfall, och inte heller summan av antalet insatser. Och som vi tidigare såg kunde inte heller (1994a) finna något samband mellan utfallet och vårdens omfattning eller speciella insatser. Man kan invända att det är ganska oklart vad exakt som skall rymmas under de olika rubrikerna i DOK-formuläret. Institutio- nerna har sällan manualer och det saknas överenskommelser om definitionerna. Det är också svårt att i efterhand rekonstruera alla insatser som gjorts. Men erfarenheten visar att det är mycket svårt att i enskilda studier etablera samband mellan konkreta behand- lingsinsatser och utfall. Behandling är en process som innehåller ett närmast obegränsat antal faktorer av bland annat strukturell, sub- jektiv och interpersonell natur, särskilt som professionella behand- lare genomgående strävar efter att individualisera insatserna efter behov och motivationsnivå. Därför är det svårt att påvisa klara samband mellan specifik psykosocial behandlingsinsats och utfall. Internationell behandlingsforskning har brukat peka ut tid i behandling inom den frivilliga narkomanvården som avgörande för förbättring (Bloom m.fl. 1998, De 1991, 1994, Liebowitz m.fl. 1986). Men detta är ett problematiskt påstående. Lämnar man man återfaller eller återfaller man för att man lämnar? Kausaliteten är inte självklar, men sambandet tycks vara starkt. Därför används vårdtiden som en viktig prognosfaktor för utfall i frivillig narkomanvård. Det gäller att samla drogfri tid för att öka förutsättningarna att leva drogfri i fortsättningen. Men vårdtiden har inte visat sig vara lika central i den frivilliga alkoho- listvården (1985). Där tycks istället struktur och intensitet i behandlingen spela en större roll (Moos m.fl. 1990), kanske för att åstadkomma en stark upplevelse och en förändrad Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier inställning som kan bära längre fram och medverka till beteende- förändring – som en katarsiseffekt. (1986) visade att all behandling rinner ut i sanden ef- terhand som tiden går. Han menade att oavsett hur bra och väl- strukturerad vården än är, så har dess effekter klingat av jämfört med ingen behandling alls. Poängen är då att inte avsluta vården utan istället hitta en fortsättning. Synen på beroende som kroniskt tillstånd innebär att individen behöver fortsätta att han- tera detta på ett medvetet sätt. Återfallen kommer om man inte gör något för att förebygga dem. Katarsiseffekten skulle i sig själv med denna tolkning inte vara lösningen – inte en rening en gång för alltid – utan dess betydelse skulle vara att skapa en stark motivation för att fortsätta på den inslagna vägen, dvs. för att fortsätta att ta emot hjälp och växa sig starkare. Att i institu- tionsvård ger en stark positiv prognos för utfallen hos just drog- missbrukare till skillnad från hos alkoholister skulle kunna hänga samman med de förras ofta mer socialt marginaliserade tillvaro. Det talar i så fall för att på behandlingshem bör vara en posi- tiv faktor också för de alkoholister som är lika socialt utslagna. Hur är det då med tiden inom ? Är även där förknippat med en positiv prognos? (1994a) fann ingen relation mellan utfall och vårdtid. Studien från Lunden och Älvgår- den undersökte också detta men kunde inte hitta något samband mellan total vårdtid på LVM-institutionen och utfall. Mycket på LVM-institutionen kunde istället minska deltagandet i efter- vård, kanske för att man var trött på vård. Graden av struktur kunde inte prövas i den studien med bara två program och stora skillnader i förutsättningarna. Studiens huvudfynd var istället att deltagande i eftervård var den faktor som starkast var relaterad till positivt utfall – av dem som deltog var förbättrade mot av dem som inte deltog. Och tiden i eftervård spelade stor roll. De helt nyktra/- drogfria hade deltagit i eftervård efter utskrivning (d.v.s. av max 26), medan övriga endast hade deltagit i snitt 8 veckor.27 Deltagande i självhjälpsgrupp var också positivt och en närmare granskning visade att många kombi- 27 I kontrollstudien från (Gerdner 2003) såg de fortsatta insatserna helt olika ut för LVM-gruppen respektive för kontrollerna. Hos kontrollerna betydde fortsatt vård långva- riga program (behandlingshem eller öppenvård), men eftervården för LVM-gruppen bestod av korta öppenvårdsprogram. Den förra hade en mycket positiv effekt för de av kontrollerna som tog del i den, men för LVM-gruppen som deltog fanns ingen positiv effekt. De återföll tvärtom snabbare. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier nerade eftervård och självhjälpsgrupp. Andra föredrog det ena eller det andra av dessa. Vilket man valde spelade ingen roll för utfallet. Det viktiga var att man deltog i åtminstone något av dem. Alla helt nyktra/drogfria deltog, och det var väsentligt att de fortsatte fort- löpande. Ytterligare ett intressant fynd var att det fanns vissa skillnader mellan dem som i första hand valde professionell eftervård och dem som i första hand deltog i självhjälpsgrupperna. Skillnaderna gällde varken drogtyp eller kön (eller institution), utan psykologiska fak- torer. De som hade haft depressiva problem och redovisat själv- mordstankar deltog mer i professionell eftervård. De som hade rymt mycket deltog däremot i mindre utsträckning i sådan efter- vård. Motsvarande tendens fanns inte när det gäller självhjälps- grupper. Rymmarna deltog i självhjälpsgrupper i samma utsträck- ning som andra. Och deltagare i självhjälpsgrupper hade i mindre utsträckning tagit del av insatser av psykologisk natur. Det tycks vara så att professionell eftervård och självhjälpsgrupper visserligen fyller en gemensam funktion, men att de delvis svarar mot olika psykologiska behov. Eller att de passar olika människor, så att missbrukare med mer depressiva problem lättare kan motive- ras att delta i eftervård, medan de utagerande personerna lättare kan motiveras delta i självhjälpsgrupper. För det senare talar också Räll- sögårdsfynden, att personer med mer kriminella problem i större utsträckning söker sig till självhjälps- och stödgrupper. Ytterligare ett fynd från studien om Lunden och Älvgården förtjänar att nämnas. Paradoxalt nog gick det bättre för dem som var beroende av försörjningsstöd (socialbidrag) för sitt uppehälle än för dem som inte var det. Man kan tycka att ekonomiska problem istället borde vara en negativ faktor. Vad skulle kunna vara förklaringen till detta? Låt oss först se på en lika märklig paradox från Rällsögårdsstudien. Där var det så att de som saknade bostad vid inskrivningen bättre lyckades hantera sitt missbruk efter utskrivning jämfört med dem som redan tidigare hade bostad ordnad. Detta fynd hittade vi inte i de övriga studierna. Förklaringen tycktes vara att i Rällsögårdens främsta upptagnings- område finns goda möjligheter att ordna social bostadsplacering för de bostadslösa. En sådan lösning innebär möjligen både en viss övervakning och kanske en stödjande kontakt som kan ha bidragit till att personerna i högre utsträckning klarat sig från destruktiv utveckling i missbruk, även i jämförelse med dem som hade egen bostad. Bostadslösa i till exempel har däremot svårt att få Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier sociala bostadsplaceringar; istället har många här haft härbärgen och bostadshotell som sina lösningar på hemlösheten och där har inte initial hemlöshet varit en plusfaktor.28 Möjligen har socialbidraget i studien av Lunden och Älvgården också varit kopplat till en högre kontaktfrekvens med med åtföljande social kontroll, jämfört med dem som till exempel haft pension eller sjukkassa. Den fundering som båda dessa exempel ger upphov till är att strukturella faktorer som ger ökad anledning till kontakt mellan och den tidigare LVM-vårdade missbrukaren skulle kunna bidra till att eftervårdskontraktet fullföljs. kan tappa kontakten med dem som inte själva söker kontakt och har nya akuta ärenden att prioritera. Den tidigare tvångsvårdade som har sin pension och sin bostad ordnad har inte samma behov att hålla kontakt, och i dessa fall kan därför kontrollen av hur eftervården fungerar slappna av. Jag vill betona att detta är en hypotes som inte är klarlagd. Men det är rimligt att fundera på om det kan finnas sådana faktorer av social kontroll som i praktiken också kan vara stöd till eftervårdens fullföljande. Metadonprogram som eftervård till LVM En annan typ av eftervård är metadonprogrammen för heroinister. m.fl. (1998) studerade hur metadonprogram fungerade som eftervård till LVM-vård. Totalt undersöktes 101 heroinister som hade behandlats på Serafen 1986–1988, och som därmed också hade ingått i den tidigare presenterade uppföljningsstudien av (1989). Av dessa 101 inledde 56 personer metadonbe- handling, medan 45 som ej gjorde så fungerade som kontrollgrupp i studien. Deltagarna och kontrollgruppen var likvärdiga i bak- grundsdata vad gäller ålder och kön, tidigare varaktighet av hero- inmissbruk, samt antal arresteringar och fängelsedomar. Deltagarna i metadonprogrammen hade dock högre andel HIV-positiva (38 jämfört ) samt fler tidigare inläggningar på sjukhus och på behandlingsinstitutioner. Psykisk och somatisk status i andra avseenden undersöktes inte, inte heller motivation eller social situation. 28 Både studier vid Lunden (Gerdner 2000) och Karlsvik (Sallmén 2003) visar tvärtom att de bostadslösa hade sämre utfall. Både Lunden och Karlsvik ligger i , med som största kommun. Och i är bostadsproblemen för missbrukare omvittnat mycket stora. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Samtliga följdes upp 6–efter LVM-vistelsen utifrån centrala register. Ett antal (oklart hur många) av metadongruppen blev i perioder utskrivna från metadonprogrammet på grund av missköt- samhet (i allmänhet missbruk av annan drog). Vid uppföljningen undersöktes antal dödsfall, sjukhusinläggningar och arresteringar i förhållande till observationsperioderna (omräknat i person-år) var- vid jämförelser kunde göras mellan tid i metadonprogram och av- brottstid från metadonprogram i jämförelse med tid utan något metadonprogram. Tid i metadonbehandlingen var relaterat till färre arresteringar, sjukhusinläggningar och dödsfall än tid för kontroll- gruppen. Avbrottstiden var inte lika tydligt relaterad till dessa fak- torer. Skillnaden i andelen dödsfall var visserligen inte signifikant, men där fanns en påtaglig skillnad i dödsorsaker. I metadongrup- pen dominerade död på grund av infektionssjukdomar, vilket är naturligt om det handlar om HIV-AIDS, medan överdoser och självmord dominerade som dödsorsaker i kontrollgruppen. Ingen av de 35 HIV-negativa personerna i metadongruppen avled, medan 14 av de 37 hiv-negativa i kontrollgruppen avled. Mönstret tycks därför ändå vara tydligt. Deltagande i metadonprogrammet är rela- terat till minskning av direkt missbruksrelaterad död, även om den inte påverkar HIV-AIDS-relaterad död. Därtill är pågående delta- gande relaterat till färre sjukhusinläggningar (men ej i avbrottsperi- oderna) och till färre arresteringar (gäller både under pågående program och i avbrottsperioderna). Sammantaget visar studien att deltagande i metadonprogram för tidigare tvångsomhändertagna heroinister tycks innebära kraftigt förbättrade möjligheter att över- leva, ha mindre allvarliga hälsoproblem samt mindre av problem med polisen. Det finns därför starka skäl att erbjuda metadonunderhållsbe- handling till heroinister, särskilt den svårt beroende grupp som blir föremål för LVM-vård. Metadonprogrammen i har dock en begränsningsregel som innebär att den tilltänkte patienten måste ha en acceptabel valfrihetssituation, vilket brukar tolkas som att man inte får inleda metadonprogram som man är under- kastad tvångsvård eller kriminalvård.29 Denna praxis kan ifrågasät- tas med tanke på forskningsläget. Ett par internationella studier som refereras i min avhandling (m.fl. 1993; 29 Möjligen hanteras detta på olika sätt både i de olika metadonprogrammen, och från de olika LVM-institutionernas sida. Från egna erfarenheter vet jag om både fall där metadon- program accepterat LVM-patienter under § 27-placering och fall där man med hänvisning till sin valfrihetspraxis sagt nej till detta. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Maddux 1996) visar att metadonprogram har samma positiva effekter för heroinister vare sig dessa vid inledningen av under- hållsbehandlingen stått under legal påtryckning eller ej. De svenska metadonprogrammen begränsar sig inte till metadon, utan skall vara vad man kallar "metadonunderstödd rehabilitering" som även inkluderar psykosociala insatser av olika slag - även om det i praktiken visat sig finnas stora skillnader mellan de olika pro- grammen. I en brukarstudie som omfattar samtliga fyra svenska metadonprogram har patienterna i stor enighet uttryckt att de psy- kosociala inslagen är viktiga och även efterfrågat fler sådana inslag och (m.fl. 2001). Åter till behandlingsfaktorernas betydelse för utfall I avsnitt 5 undersöktes hur utfallen i 31 studier utvecklats . Men var finns förklaringarna? Kan skillnader i institutionernas verksamheter förklara en påtaglig del av variationen i utfall? Eller är det huvudsakligen skillnader i forskningsmetod och patientfaktorer som svarar för variationen? Materialet kan analyseras utifrån alla dessa faktorer. Den centrala frågan för analysen är att försöka utröna vilka programfaktorer som kan ha betydelse för att förbättra utfallet och därmed leda till rekommendationer för framtida LVM- vård. Som vi såg ovan har det visat sig vara svårt att etablera sam- band mellan vårdfaktorer och utfall. Men då har det gällt studier av programfaktorer inom enstaka institutioner. har vi möjlighet att undersöka utfallet från många olika program. Detta måste emel- lertid göras med kontroll för de metodologiska faktorer respektive de patientfaktorer som kan inverka på utfallen. Bland de metodologiska faktorerna kan vi urskilja följande: Pub- liceringsform (vetenskaplig publikation eller utgiven av forsknings- institution/ ej sådan), Urvalets storlek (antal deltagare), Bortfallets storlek (andelen bortfall), Bortfallshantering (förekomst av bort- fallsanalys som säkerställer resultatet om sådan behövs/ ej sådan), Uppföljningstid (antal månader), Observationsperiod (högst 3 måna- der/ mer), Förbättringsmått (minskat missbruk/ drogfrihet ), Huvudsaklig källa (patientuppgift/ annan källa), Triangulering (dvs kontroll mot annan uppgift/ ej), samt med tanke på att justering nedåt gjordes för bortfallet om patientuppgift var enda källa, men inte uppåt om istället var enda källa, lades dessutom Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier till en variabel Socialtjänst enda källa (ja/nej). Förbättringsmått och observationsperiod är endast relevanta för utfallet förbättring. De patientfaktorer som vi har tillgång till för i stort sett samtliga studier är Kön (andelen kvinnor), Drogtyp (andelen drogmissbru- kare), samt LVM (andelen tvångsintagna). Därutöver finns data om social bakgrund – men olika i olika studier. De programfaktorer vi med kännedom om institutionerna kan konstruera är: Erfarenhet (nystartad institution eller helt ny klient- grupp sedan högst / äldre), Strukturerad behovsbedömning av huvuddelen av de intagna (ja/ nej), Strukturerad psykiatrisk dia- gnostik eller psykologbedömning som ligger till grund för planering av fortsatt vård/eftervård för huvuddelen av de intagna (ja/ nej), Strukturerad behandling (minst strukturerad med teo- retiskt styrda behandlingsinslag som fokuserar missbruk, mental hälsa och social anpassning/ ej så), Tidpunkt för den studerade vår- den (omräknat sedan LVM kom till). Kategoriseringarna har gjorts enligt följande (studie 5 är exkluderad): Serafen, , samt Rålambshov var nystartade och saknade därmed erfarenhet då uppföljnings- studierna gjordes. Runnagården hade visserligen erfarenhet som institution, men inte av sin nya patientgrupp då narkoman- vårdsprogrammet genomfördes –1983. Studierna 1, 2, 10, 12 och 15 har utifrån detta skett vid oerfarna och övriga studier vid erfarna verksamheter. Strukturerad behovsbedömning av alla intagna anses ha skett vid Runnagården , vid Hornö, Karlsvik och Rällsögården , samt vid samtliga LVM-institutioner efter DOK- systemets införande 1996. Studierna 8, 16, 20–32 har gällt verk- samheter med strukturerad behovsbedömning. Strukturerad psykiatrisk diagnostik och/eller psykologbedömning som låg till grund för fortsatt vård och eftervård har förekommit vid Karlsvik efter 1990 (nr 27), vid Lunden (nr 25), vid Hornö (nr 30), samt i de senare studierna (efter 1997) gjorda på och Runnagården (nr 28, 29, 31). Det förekom dess- utom strukturerad psykiatrisk diagnostik/psykologbedömning i några studier inom ramen för avgränsade forskningsprojekt, men detta skedde utanför verksamheten och låg inte till grund för vårdplanering (nr 20, 22–23). Strukturerad behandling, om än av olika slag, har skett vid Runnagården (i olika varianter), och vid Rällsögården efter Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Vid Älvgården har strukturerad behandling skett vid olika avdelningar.