sou · GSB33d5 · 2005-01-01 00:00:00 — kommenterar: Vår- den kan vara slentrianmässig, man ger inte insatser efter behov utan snarare efter vad kommunerna kan erbjuda. I en del kommuner saknas öppenvårdsresurser helt. I andra kommuner är det ibland tveksamt om öppenvården kan erbjuda behandlingar som kan svara mot de behov som finns hos de sökande (2003a, s. 70). Dessa slutsatser överensstämmer exempelvis med vad Socialsty- relsen (1998b) har visat i en studie av utvecklingen i fem kommuner i två norrländska län. Trots likheter i problemtyngd och behov gjorde kommunerna olika prioriteringar, värderar den formella sidan av missbruksarbetet (och indirekt rättssäkerhetsaspekter) olika, uppvisar avsevärda skillnader i mål och struktur för sitt arbete samt avsätter olika resurser för öppenvårdsalternativ (s. 27). Samma bild ges också i en skrivelse () från socialsek- reterare i en kommun i vilken riktades till led- ningsfunktionen vid socialförvaltningen: Vi upplever att man försöker få oss att vinkla våra utredningar så att innehållet skall överensstämma med vad som verkar vara på förhand bestämt skall utmynna i en öppenvårdsinsats. Vad är det för mening med att göra en utredning om insatsen redan är bestämd? I vissa fall har handläggaren i samband med sin utredning förordat en viss insats som sedan trots detta har avslagits av placeringsgruppen. Om klien- ten då väljer att överklaga har man från ledningens håll på allvar pratat om att i efterhand gå in i utredningar och ändra i texten så det bättre stämmer överens med avslagsbeslutet, då man tycker att det annars ser illa ut i Länsrätten. Klienter får ej sin sak prövad då man från ledningen försöker förhala beslut genom att lämna tillbaka utredningar som förordar en insats som ej är öppenvård, till handläggare med uppmaningen att utreda mera, utan konkret information om vad som fattas i utredningen. So- cialsekreterare blir med förskönande omskrivningar uppmuntrade att ej följa socialtjänstlagen som förordar individuell bedömning. Ekono- miska skäl ligger till grund för beslut om insats snarare än individuell bedömning och klientens behov. Frågan om prioriteringar berörs också i en forskningsrapport som fil har utarbetat på uppdrag av utredningen. Studien fokuserar på handläggningen av 19 slumpmässigt utvalda LVM-ärenden vid nio stadsdelsförvaltningar i . Även om studien är begränsad till sin omfattning är resultatet av intresse. Undersökningen tar också sikte på social- tjänstens prioriteringar inom missbrukarvården som helhet. Gene- rellt menar de intervjuade socialsekreterarna att ekonomin är sty- rande för valet av insats och att det gäller för dem att finna en lös- ning på vad socialarbetarna uppfattar vara en omöjlig praktik. De avvaktar med att initiera LVM-placeringar, även när förutsättning- arna och rekvisiten är uppfyllda. Tvångsvård hamnar enligt Eken- dahl längst ner i prioriteringen när det gäller klienter med långva- rigt alkoholmissbruk, men relativt högt när det gäller unga narko- maner. Det finns skäl att peka på att den priskänslighet som socialsek- reterarna i undersökning ger uttryck för inte överens- stämmer med resultatet av den enkätundersökning som utred- ningen har gjort. I den undersökningen tillfrågades individ- och familjeomsorgen i landets samtliga kommuner och kommundels- /stadsdelsförvaltningar om dygnspriset inom påver- kade nyttjandegraden. Den absoluta majoriteten () ansåg att priset inte påverkade ansökningsbenägenheten. I öppna svar och kommentarer till enkäten framskymtade dock en modifierad bedömning som indikerade att prisnivån i många kommuner har en betydelse. Detta överensstämmer med en motsvarande enkätunder- sökning som gjordes av (SOU 1998:140). Mitt samlade intryck är dock att priset ändå har betydelse för valet av vårdform och vårdinsats. Det kan här nämnas att vårdavgiften för en har ökat från till (+32 %). Benägenheten att ansöka om LVM torde också vara avhängig av de förväntningar och erfarenheter som kommunerna har av LVM-vårdens resultat. I takt med att kraven på kommunerna ökar som deras samlade intäkter minskar, är det min övertygelse att avgifternas storlek kommer att ha betydelse för benägenheten att prioritera institutionsinsatser överhuvud taget. Avgörande för kommunens benägenhet att initiera sådana insatser kommer att vara avhängig den kvalitet och därmed legitimitet som institutionsvården kan erbjuda. 16.3Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM Bedömning: Antalet ansökningar om LVM-vård minskade kraftigt . har antalet an- sökningar varit relativt . Antalet omedelbara omhän- dertaganden som inte fullföljts med en vårdansökan enligt LVM har med vissa fluktuationer varit relativt . Även om antalet omedelbara omhändertaganden således inte har ökat nämnvärt är det ändå för högt. Av 880 personer som blev föremål för LVM-insatser initierades dessa för 675 personer genom ett omhän- dertagande. Utgångspunkten för vården är att den skall komma till stånd och i första hand på ett planerat sätt. Exempelvis bör klienten förberedas på att socialnämnden kommer att ansöka om vård enligt LVM om han eller hon inte samtycker till frivillig vård enligt SoL. Denna utgångspunkt har sin grund i behandlings- och rättssäkerhetsaspekter och den har också relevans när det gäller effektiviteten såväl i fråga om resultat som kostnader. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan tyda på att inte vidtagit erforderliga insatser utan väntat så länge att akuta ingripanden inte har kunnat undvikas. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan också tyda på att det finns svårigheter med att bereda klienterna insatser för att bryta ett akut missbruk. Sistnämnda slutsats skulle kunna stödjas av att andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs har varit så hög som en tredjedel. Oavsett vilken slutsats man drar om orsakerna anser jag att det finns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och infor- mationsinsatser inom i syfte att undanröja eventuella oklarheter när det gäller lagstiftningens innebörd. Om rekvisiten är uppfyllda för en ansökan om vård enligt LVM, skall detta också ske. I direktiven till utredningen ingår att analysera orsakerna till ök- ningen av såväl antalet omedelbara omhändertaganden som antalet omedelbara omhändertaganden som inte följs upp med ansökan om vård. Vid bedömningen av hur omfattningen av omhän- dertagande har utvecklats finns det skäl att skilja på å ena sidan antalet beslut och å andra sidan antalet omhändertagna personer, samt att beakta att officiella statistik tar sikte på förhållanden före länsrättens prövning och således inte talar om i vilken omfattning ansökan har bifallits eller avslagits.9 I tabell 16:5 redovisas antalet personer vilka har omfattats av LVM-insatser. Insatserna har inbördes kategoriserats utifrån typen av insats och om omedelbara omhän- dertagandet har fullföljts med en ansökan om vård enigt 4 § LVM eller ej. Antal personer med insatser enligt LVM före länsrät- tens prövning. - 13 § fullföljs - 13 § fullföljs Källa: och . Av tabell 16:5 framgår i likhet med vad som nämnts tidigare i detta kapitel att antalet personer som omfattats av ansökningar om vård minskade fram . Därefter har antalet legat på ungefär samma nivå. Av de personer som blivit omhändertagna har socialnämnden valt att inte fullfölja i drygt en tredjedel av fallen (tabell 16:6). Denna andel var densamma både , men den har fluktuerat och var under vissa år högre (exempelvis : ). Också antalsmässigt var skillna- den obefintlig om man jämför (235/226), men mellan dessa jämförelsepunkter har antalet varierat. 9 Antalet personer som de facto blir inskrivna på LVM-hem och där inleder sin vård är där- med färre än vad som framgår av officiella statistik. Se vidare kapitel 2. Andel personer som blivit omhändertagna enligt 13 § LVM och där beslutet följs respektive inte följs av en vårdansökan till länsrätten (uttryckt i procent). Källa: och . Om man i stället ställer antalet personer som blir föremål för ome- delbara omhändertaganden, men där socialnämnden inte har full- följt med en vårdansökan, till totala antalet personer som aktualise- ras för LVM-insatser blir resultatet annorlunda: andelen har då ökat från –2002. Skälet till detta är att medan antalet personer som enbart har aktualiserats för omhändertagande har varit relativt har antalet personer som berörs av LVM-insatser minskat kraftigt (från 1 605 till 881). Av det anförda framgår alltså att den minskning av det totala antalet ansökningar om vård enligt LVM som ägde rum måste ställas i relation till att antalet omedelbara omhän- dertaganden varit relativt . Som en följd av detta har andelen omedelbara omhändertaganden enligt LVM ökat från hälften till tre fjärdedelar . Samma slutsats kan dras när det gäller andelen omedel- bara omhändertaganden som inte fullföljs. Inte heller här har antalet sådana omhändertaganden förändrats . De förändrade andelstalen kan således ses som en följd av den minskning som skett av LVM insatserna totalt sett fram . Även om antalet omedelbara omhändertaganden således i och för sig inte har ökat är det ändå alltför högt, eftersom utgångspunkten för vården är att den skall komma till stånd och i första hand på ett planerat sätt. Exempelvis bör klienten, om möjligt, förberedas på att socialnämnden kommer att an- söka om vård enligt LVM om han eller hon inte samtycker till fri- villig vård enligt SoL. Denna utgångspunkt har sin grund i både behandlings- och rättssäkerhetsaspekter och den är relevant också för effektiviteten, såväl när det gäller resultat som kostnader. En slutsats som kan dras av den höga andelen omedelbara omhändertaganden är att inte vidtar erforderliga insatser , utan väntar så länge att akuta ingripanden inte kan undvikas. Akuta ingripanden av detta slag behöver inte vara ett resultat av en medveten prioritering; de så att säga prioriterar sig själva. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan också vara en följd av att det finns svårigheter med att bereda vård för klienter med behov av att bryta ett akut missbruk. Att det överhuvud taget kan vara svårt att anordna abstinensbehandling återkommer jag till i avsnitt 16.10. Hypotesen att omedelbara omhändertaganden används för att bryta ett akut missbruk för klienter som bedöms kunna klara vård i frivilliga former, skulle kunna stödjas av det fak- tum att andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs har varit så hög som en tredjedel. Mot bakgrund av sannolikhetsrekvisitet i 13 § första stycket 1 LVM borde en större andel av de fastställda besluten fullföljas med en vårdansökan. Det får inte vara så att omhändertagandeinstitutet används som ett medel att säkra utredningsförfarandet enligt LVM eller som ett medel att övertala den enskilde till frivillig vård eller för att säkerställa att vårdinsatser inom hälso- och sjukvården kommer till stånd. Oavsett vilken slutsats man drar om orsakerna anser jag att det finns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och informations- insatser inom i syfte att undanröja eventuella oklar- heter när det gäller lagstiftningens innebörd. Om rekvisiten är upp- fyllda för en ansökan om vård enligt LVM, skall detta också ske. 16.4Vårdens syfte och innehåll Förslag: Av 3 § LVM skall det klart framgå att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fort- satt vård. Behövliga insatser kan utgöras av motivations- och behandlingsinriktade insatser i vid bemärkelse, men också av åt- gärder som tar sikte på klientens behov inom andra områden. Insatserna skall baseras på resultatet av en allsidig utredning av klientens behov och resurser. Som framgår av kapitel 4 finns det olika uppfattningar om hur syf- tet i 3 § LVM skall tolkas. På vissa LVM-hem anser man att be- stämmelsen inte medger att behandlingsinsatser får ske inom ra- men för vistelsen på LVM-hemmet utan att bestämmelsen tar sikte enbart på motivationsinsatser. Att tillhandahålla ett strukturerat vårdinnehåll av hög kvalitet är enligt min mening en nödvändighet och en skyldighet när samhället skall använda sig av ett tvångs- ingripande mot den enskildes samtycke. En inskränkning av innebörd att det inte skulle vara tillåtet att erbjuda sådana åtgärder som kan bidra till ett gott behandlingsre- sultat under LVM-vården, har aldrig varit avsikten från lagstiftarens sida. Jag anser därför att denna oklarhet bör undanröjas så att det av lagbestämmelsen tydligt framgår, att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fortsatt behandling. I författningskommentaren anges närmar vilka typer av insatser som avses. 16.5Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja Förslag: Under LVM-vistelsen bör en överenskommelse träffas mellan LVM-hem och socialnämnd om de insatser som skall vidtas såväl under som efter avslutad LVM- vård. Överenskommelsen skall träffas efter samråd med den en- skilde klienten. En bestämmelse med denna innebörd införs i LVM. bör få i uppdrag att , lämpligen , göra en samlad uppföljning. Som har framgått av kapitel 12 visar erfarenheten att en viktig för- utsättning för framgång när det gäller behandlings- och rehabili- teringsinsatser är långsiktighet, uthållighet och planering. Detta förutsätter att insatserna grundas på en ordentlig utredning och bedömning av den enskildes behov och att de integreras i den behandlingsplanering som sker vid LVM-hemmet. I kraven på lång- siktighet ligger att de olika huvudmännen och den enskilde enas om hur insatserna bör se ut och att planeringen redan på detta stadium tar sikte på vad som kommer att behöva genomföras i samband med att klienten skrivs ut från LVM-hem- met. I 30 § LVM föreskrivs att socialnämnden aktivt skall verka för att den enskilde efter vårdtiden får bostad och arbete eller utbild- ning samt se till att han eller hon får personligt stöd eller behand- ling för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk. Som har framgått tidigare finns det i detta avseende brister, trots skyldigheten när det gäller långsiktighet och planering. Trots den insikt som sålunda finns om betydelsen av insatser från samhällets sida efter avslutad LVM-vård visar många aktuella studier på nedslående resultat. Ett sådant exempel som gäller boende visar att ingen av de undersökta 31 personer från , och som saknade bostad innan LVM-vården inleddes , hade erhållit bostad vid utskrivningstillfäl- let (Yohanes, , 2002). efter utskrivningen, när uppföljningen gjordes, var situationen oförändrad. Likartade förhållanden råder för dem som friges från kriminalvården (2002). Detta har lett till att kriminalvården utvecklat metoder för att bättre kunna förbereda den intagne för frigivningen. Om LVM-vården inte efterföljs av eftervårdsinsatser kan detta leda till att både ingripanden och dyra vårdinsatser blir resultatlösa. Det kan t.o.m. leda till negativa effekter (se kapitel 11). Sådana till- kortakommanden kan också leda till att tvångsvårdens legitimitet ifrågasätts. Det är – både för och den enskilde – ett rimligt krav att tvångsinsatser bara kan vara motiverade om vårdens innehåll och kvalitet kan garanteras. Syftet med LVM-vården är visserligen att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk (3 § LVM), men detta får, som framhållits i kapitel 4, inte innebära att man under tvångs- vårdsperioden underlåter att vidta sådana åtgärder som krävs för att bidra till ett gott behandlingsresultat. I avsnitt 16.4 har jag förordat ett klargörande av detta syfte. För att öka kvaliteten i LVM-vården och eftervården bör det finnas incitament som främjar ökad samordning och långsiktighet. Utgångspunkten måste vara att även insatser efter avslutad vistelse på LVM-hem planeras i ett så tidigt skede som möjligt. Detta förutsätter att det snabbt görs en ordentlig analys av bland annat vilka behov och resurser den enskilde har och vad som krävs för att tillgodose behoven. Vårdplaneringen måste grundas på en utred- ning som innehåller en sådan analys och målet bör vara att av vården planera för utskrivningen av den enskilde. En inledande utredning behövs dels för att ställa en korrekt dia- gnos, dels för att fastställa den enskildes behov och resurser. Exempel härpå redovisas i kapitel 4. I olika vetenskapliga studier har framkommit, att många intagna har haft omfattande kontakt med psykiatrin men mycket sällan blivit föremål för en psykiatrisk utredning, eftersom de inte har haft tillräckligt sammanhängande nyktra eller drogfria perioder för att en utredning skulle ha kunnat genomföras. I praktiken är LVM-vistelsen ofta den enda period under vilken det är möjligt att få deras psykiska hälsotillstånd ordentligt utredda. Lika viktigt som att ställa medicinska diagnoser är det också att analysera den enskildes övriga behov, till exempel utbildning, arbete, bostad, psykosociala insatser och personliga nätverk. Det är viktigt att i detta sammanhang mobilisera den enskildes egna resurser. Ett exempel där denna arbetsmetod tillämpas är LVM- hemmet i , där man genom nätverksarbete förbättrar förutsättningarna för en meningsfull vård. Ett strukturerat utredningsarbete förutsätter en dialog mellan den enskilde och vårdgivarna. Redan den process som inleds genom en sådan utredningsmetod kan i sig vara betydelsefull för det fort- satta behandlingsarbetet. Erfarenheterna från bland annat Runna- gårdens LVM-hem i visar att flertalet klienter är villiga att delta i denna typ av utredning. Utredningar av nu nämnt slag kan komma att ställa nya krav på kompetensen hos dem som ansvarar för utredningarna. I den mån erforderlig kompetens saknas bör utbildningsinsatser anordnas eller extern kompetens anlitas. Att kvalitetssäkra den del av verk- samheten som består i utredningsarbete bör också det vara en upp- gift för och/eller SiS. Mitt förslag är således att utredningsförfarandet struktureras på det sätt som har nämnts i syfte att skapa en grund för plane- ringen av de fortsatta insatserna. Inom och kommer planeringen av stöd- och behandlingsinsatser till uttryck i dels socialnämndens vårdplan, dels LVM-hemmets behandlingsplan. Dessa planer har delvis olika syften. Vårdplanen är en övergripande plan över den vård utom hemmet som socialnämnden anser nödvändig för den enskilde, och denna plan skall enligt 10 § LVM bifogas nämndens utredning. Behandlingsplanen skall vara betydligt mer detaljerad än vårdplanen och skall innehålla mål och delmål på lång och kort sikt. Behandlingsplanen skall utformas i nära samarbete med den enskilde klienten och handläggare. Det kan ifrågasättas om inte både helhet och långsiktighet skulle underlättas om planering av utredning, behandling och eftervård samordnades. Detta skulle kunna ske exempelvis i form av en skriftlig överenskommelse som upprättas på ett så tidigt stadium som möjligt av vistelsen på LVM-hemmet. En sådan överenskom- melse skall, förutom slutsatserna i ovan nämnda utredning, ange vilka behandlingsinsatser som behöver vidtas både under och efter avslutad LVM-vård. Överenskommelsen skall också innehålla en redogörelse för den enskildes behov och resurser. Vidare bör den innehålla en beskrivning av vilka insatser för exempelvis bostad, arbete, utbildning, psykosocialt stöd som kommunen har för avsikt att genomföra. Jag föreslår därför att en bestämmelse införs i LVM med inne- börden att socialnämnden och , efter samråd med den intagne, träffar en överenskommelse med detta innehåll. Oavsett om en sådan överenskommelse ingås eller ej krävs – för att eftervårdsinsatserna skall kunna ge önskvärda resultat – att berörda kommuner aktivt strävar efter att normalisera klientens livsvillkor i syfte att ge förutsättningar för den förändring av klientens liv som eftersträvas enligt LVM. Mot bakgrund av de brister som framkommit under utredning- ens arbete beträffande eftervårdsinsatser föreslår jag, att det uppdras åt att , lämpligen , göra en utvärdering av hur genomförandet av insatser efter avslutad LVM- vård har fullföljts i praktiken. 16.6Avgiftsreducering i vissa fall Förslag: Om socialnämnden och efter samråd med den enskilde – i anslutning till överenskomna åtgärder som ett led i behandlingsplaneringen – har träffat en överenskommelse som också innefattar insatser efter avslutad LVM-vård, föreslås att vårdavgiften reduceras som placering enligt 27 § LVM pågår. bör inom ramen för sin ordinarie verksamhetstillsyn följa hur överenskommelsen om insatser efter avslutad LVM-vistelse har efterlevts. När det gäller kostnadernas betydelse för en kommuns benägenhet att ansöka om vård enligt LVM ger utredningens kommunenkät en bild som inte är entydig. Å ena sidan anser majoriteten av kommu- nerna att man i huvudsak är relativt prisokänsliga, å andra sidan nyanseras denna inställning när kommunerna ombeds att närmare kommentera sin uppfattning i denna fråga. Andra undersökningar, till exempel länsstyrelsernas verksamhetstillsyn (se kapitel 14) pekar på att kostnaderna har betydelse för kommunens val av vård- form. Utredningen drar därför slutsatsen att dygnspriset för många kommuner trots allt är en av många faktorer som väger tungt när det gäller att avgöra om tvångsvård skall sökas eller ej. Jag föreslår därför att om socialnämnden och SIS träffar en sådan samlad skriftlig överenskommelse, om kommunens insatser efter avslutad LVM-vård (se avsnitt 16.5), bör kommunen erlägga en lägre vårdavgift som placering enligt 27 § pågår. Det kan givetvis hävdas att kommunerna har en skyldighet att vidta åtgärder för eftervården. Skälet till att jag ändå anser det vara motiverat att föreslå en avgiftsreducering är att åtagandet att samråda med SiS om eftervårdens innehåll innebär en ny uppgift för kommunerna. Jag anser också att det är nödvändigt att tillskapa ett verksamt incitament för att höja ambitionsnivån när det gäller insatser efter det att LVM-vården har avslutats. Enligt min bedömning skulle den föreslagna avgiftsreduceringen vara väl ägnad att både förbättra vårdens innehåll och dess legitimitet. Statens kostnader för en sådan avgiftsreducering kan vid olika reduceringsnivåer beräknas uppgå till om avgiftsreduceringen bestäms till , om den bestäms till och om den bestäms till 50 pro- cent. Beräkningen utgår från att –2002 545–630 ärenden övergick till vård i annan form enligt 27 § LVM. uppgick antalet personer intagna för LVM till 629 och för 323 av dessa () inleddes § 27-placering . Vid en preliminär uppskattning av statens kostnader har utred- ningen i nedanstående exempel utgått från att staten svarar för av vårdavgiften i samband med § 27-vården, och att samtliga klienter som blir föremål för sådan vård påbörjar den samt att den pågår till dess LVM-vården upphör efter maximalt . Detta innebär i förhållande till dagsläget att antalet vårddygn har beräknats i överkant, något som kan vara motiverat med hänsyn till att en betydande subvention kan antas leda till att kommunerna i större utsträckning ansöker om vård när lagens rekvisit härför är uppfyllda. Den maximala kostnaden för staten uppkommer om all § 27- vård fullgörs hos externa vårdgivare, vilket innebär att det utöver ordinarie vårdavgift tillkommer en vårdavgift till SiS motsvarande . Kostnadsberäkningen utgår därför från detta alternativ. Antal klienter som blir föremål för § 27-placering: 600. Vårdavgift per klient (+ x 90) = . Total kostnad för 600 klienter : . Med hänsyn till att § 27-vård genomförs inom ramen för LVM- vården som helhet föreslår jag att koor- dinerar placeringar och ekonomiska transaktioner i samband med klientens placering. bör inom ramen för sin ordinarie verksamhetstill- syn också följa hur överenskommelsen om insatser efter avslutad LVM-vistelse har efterlevts. 16.7Utvärdering och resultatuppföljning av LVM-vård och efterföljande insatser Förslag: SiS bör avsätta medel ur FoU-anslaget för utvärde- ringar av LVM-vården och efterföljande insatser.