sou · GSB368d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Översyn av vård och omsorg för äldre – tio år Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare tillkallas för att genomföra en översyn av vård och omsorg för äldre efter Ädelreformen. I fokus för uppdraget står samverkan mellan kommunernas omsorg och hälso- och sjukvård och landstingens hälso- och sjukvård. Målgruppen är främst äldre människor med sammansatta, komplexa och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov. Utredaren skall analysera och överväga följande frågor: Hur kan vården och omsorgen på bästa sätt organiseras för att säkerställa en hög kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet samt trygghet och inflytande för de äldre själva, med beaktande av såväl sociala som medicinska behov? Är den nuvarande huvudmannaskapsgränsen mellan landsting och kommun ändamålsenlig eller bör ansvarsfördelningen änd- ras? Hur kan hälso- och sjukvården i kommuner och landsting bäst organiseras så att de äldres behov tillgodoses på bästa möjliga sätt, såväl i ordinärt boende som i särskilt boende? Särskild vikt skall läggas vid: integrering av primärvårdens läkarresurser i kommunernas vård och omsorg för- och nackdelar med hemsjukvård i kommunens respektive landstingetsregi utvecklingen av det särskilda boendet samverkan mellan akutsjukvård – geriatrik – landstingens pri- märvård – hemsjukvård – hemtjänst utformning av en långsiktig strategi för läkarmedverkan i kom- munernas hälso- och sjukvård. Utredaren skall vidare analysera och föreslå en tydligare och mer ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting för tillgång till rehabilitering och effektivt fungerande hjälpmedel. Ädelreformen genomfördes (prop. 1990/91:14). Utgångs- punkten var en helhetsyn på den äldre människan. Sociala och medicinska behov skulle tillgodoses på ett sammanhållet sätt. Reformen innebar en uppgörelse med av ständigt över- belagda medicinavdelningar och en långvård med en starkt passivi- serande sjukhusprägel som ledde till snabb hospitalisering av de äldre. Institutionstänkandet övergavs och rätten till ett kvarboende förstärktes, antingen i det ordinära boendet eller i en särskild boendeform. Särskilda boendeformer för äldre blev ett nytt sam- lingsbegrepp för sjukhem, ålderdomshem, , gruppbostä- der m.m. Med den egna bostaden som förebild, kopplad till gemen- samma utrymmen för social samvaro och tillgång till vård och omsorg, genomfördes en omfattande modernise- ring och upprustning av boendestandarden i de särskilda boende- formerna. Många nya äldrebostäder byggdes. Kommunerna övertog det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformerna och i dagverksamhet. En skiljelinje mellan huvudmännens ansvarsområden är dock att kommunernas ansvar och befogenheter inte omfattar läkarinsatser. Ansvaret för hemsjukvården låg kvar hos landstingen. Kommu- nerna fick befogenhet att erbjuda hemsjukvård och, efter överens- kommelse med och om regeringen medger det, överta ansvaret för hemsjukvården. Kommunerna fick vidare betalnings- ansvar för somatisk långtidssjukvård samt för medicinskt färdig- behandlade personer vid landstingens akutsjukvård och geriatrisk vård. Genom Ädelreformen överfördes större delen av den slutna långtidssjukvården och en stor del av hemsjukvården till den kom- munala äldreomsorgen. Den verksamhet som överfördes från landstingen till kommunerna omfattade närmare 40 000 vårdplatser och ca 55 000 anställda till en kostnad av . Bakom Ädelreformen låg samverkans- och gränsdragnings- problem kring ansvars- och uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet. Denna typ av pro- blematik har en lång historik. Åtminstone har frå- gan återkommande varit föremål för statliga utredningar och huvudmännen, och Landstingsför- bundet, har träffat olika centrala överenskommelser för att åtgärda problemen. Ädelreformen kom att bli en av de mest omfattande strukturförändringar som genomförts inom vård- och omsorgs- området. fick regeringens uppdrag att utvärdera reformen. I sin slutrapport (1996:2) redovisade reformens positiva effekter men pekade på en rad kvar- stående problem. Sammantaget ansåg att Ädelreformen skapat bra förutsättningar för en fortsatt utveckling av vården och omsorgen för de äldre. har i därefter i årliga rapporter till regeringen suc- cessivt rapporterat om reformens förtjänster och brister, bl.a. vad gäller läkarmedverkan, hemsjukvård och rehabilitering. På grund av tidigt uppmärksammade problem vid utskrivning från akutsjukvår- den tog fram föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1996:32) om informationsöverföring och samordnad vårdplanering. beslutade regeringen att tillsätta Samverkansutred- ningen (dir. 1999:42). Utredaren fick i uppdrag att beskriva och analysera samverkansproblem samt lämna förslag på åtgärder som förbättrar möjligheterna till samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommunernas vård och omsorg. Utredningens förslag skulle utgå från dagens system och inte innebära några för- ändringar av huvudmannaskapet. Med samverkansutredningens betänkande Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. (SOU 2000:114) som grund konstaterade regeringen att det, trots lokala samarbetsöverenskommelser och i många fall en fungerande sam- verkan mellan kommuner och landsting , totalt sett finns ett behov av att stärka samverkan inom vården och omsorgen. I propositio- nen Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet (prop. 2002/03:20) har regeringen lämnat två för- slag till . Dels skall möjligheterna att samverka i gemen- samma nämnder inom vård- och omsorgsområdet utökas, dels skall det i enlighet med föreslagna förändringar i betalningsansvarslagen (1990:1404) upprättas en gemensam vårdplan inför utskrivning från den slutna vården i de fall fortsatta vård- och omsorgsinsatser bedöms bli aktuella. Förslaget med den gemensamma nämnden skall möjliggöra samverkan mellan kommun och landsting i en offentligrättslig form som tillåter att huvudmannaskapet och det politiska inflytandet ligger kvar hos respektive part. Regeringen konstaterade vidare att frågan om läkarmedverkan i kommunernas hälso- och sjukvård bör bli föremål för ytterligare utredning så att en långsiktig strategi kan utformas. En nationell utvärdering av vården och omsorgen om äldre bör genomföras för att ge en tydligare bild av vad som fungerar väl och vilka brister som finns. Utvärderingen bör beakta de krav den demografiska utvecklingen ställer på framtidens vård och omsorg. Socialministern aviserade vidare , inom ramen för planerade reformer för den svenska sjukvården, en utvärdering av äldreomsorgen. Drygt efter Ädelreformens ikraftträdande är det att ställa frågan om dagens vård och omsorg är organiserad för de äldres bästa. Fungerar det delade huvudmanna- skapet som det var tänkt? Ger dagens ansvarsgränser bra förutsätt- ningar för en väl fungerande vård och omsorg? Även om erfarenheterna av Ädelreformen i huvudsak varit positiva, finns fortfarande samordningsproblem mellan huvudmännens ansvarsområden. Till viss del sammanhänger dessa med att dagens verklighet ser helt annorlunda ut än den som Ädelreformen utgick ifrån . kom att präglas av omfattande föränd- ringar av samhälls- och vårdstrukturer, förändringar som var omöj- liga att förutse vid tiden för Ädelreformens ikraftträdande och som i grunden kommit att påverka de förutsättningar som reformen byggde på. Det handlar främst om konsekvenserna av 1990-talets ekonomiska åtstramning och den snabba medicintekniska utveck- lingen. har berörda myndigheter och huvudmän i olika sammanhang behandlat det nuvarande samarbetet inom vår- den och omsorgen för äldre. Den nulägesbild som redovisas här bygger främst på material från följande rapporter: har i rapporten och omsorg för äldre 2002 lämnat en fördjupad analys av läge och utvecklingstendenser (feb- ruari 2003). På uppdrag av har Riksrevisions- verket i rapporten och omsorg för äldre – analys av problem och förslag till statliga åtgärder () genomfört en granskning av statens styrning av hälso- och sjukvården, en utvär- dering som i hög grad fokuserar på Ädelreformen och dess effek- ter. De båda huvudmännen, och , har i en gemensam politisk programbered- ning för vård och omsorg 2000–2002 genomfört studier kring sam- arbetet inom vård- och omsorgsområdet för äldre. Framgångs- faktorer för samverkan har presenterats i rapporten och framsynt (). Samverkan kring äldre personers reha- bilitering och habilitering har redovisats i rapporten samlat stöd (). Utvecklingen efter Ädelreformen har sammantaget med- fört en väsentligt ökad vårdtyngd hos dagens brukare av vård och omsorg för äldre, varav en majoritet är kvinnor. De anhö- riga, också i huvudsak kvinnor, får ta ett allt större ansvar. Utveck- lingen ställer höga krav på en effektiv och väl fungerande samver- kan mellan kommuner och landsting. Trots en rad positiva fram- steg i samarbetet mellan huvudmännen, en utvecklad kvalitetssäk- ring i verksamheten, förstärkt tillsyn och ökat självbestämmande, kan vissa brister konstateras. Hit hör otillräcklig medicinsk kom- petens och läkarmedverkan i vård och omsorg, dålig kontinuitet i vården, brister i rehabiliteringen och i tillgången till hjälpmedel samt att prioriteringsordningen i hälso- och sjukvården i förhållande till de äldres särskilda behov i vissa fall inte tillämpas. Sådana brister drabbar främst äldre människor med sammansatta, komplexa och/eller snabbt föränderliga vårdbehov. De utgör där- med den främsta målgruppen för detta uppdrag. Sluten vård och akutsjukvård De senaste årens strukturförändringar inom sjukhusvården, med en snabb medicinsk och medicinteknisk utveckling, färre vårdplatser och kortare vårdtider, har bidragit till att en allt större del av sam- hällets vård och omsorg till äldre nu bedrivs i regi. Antalet vårddagar och medelvårdtid inom den slutna sjukhusvården har minskat påtagligt som antalet vårdtillfällen ökat. Exempelvis har antalet sjukhusplatser inom geriatrik minskat från ca 8 1992 till ca 3 2000 (2003). Ett betydande antal gamla finns i systemet mellan öppna och slutna vårdformer vilket kan vara en indikation på att huvudmännen inte lyckats utveckla ett fullgott omhändertagande (2002). Inom akutsjukvården är av patienterna – varav en majoritet är kvinnor – medan de utgör av befolkningen. Det kan dock ifrågasättas om akutsjukvårdens organisation, rutiner och procedurer är anpassade till äldre med sammansatta och komplexa behov. Brister i exempel- vis tillgängligheten medför att mycket gamla människor drabbas av långa väntetider på akutintagen. De alltmer pressade vårdtiderna medför för adekvat utredning och behandling. Det är där- för angeläget att kritiskt granska de äldres vård och omhänder- tagande inom akutsjukvården, i förhållande till deras tillgång till medicinsk vård och behandling i det egna hemmet, för att om möj- ligt förhindra behov av sjukhusvård (, 2003). I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjuk- vården (prop. 1999/2000:149) som antogs av presenterades åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inriktning. Det klargjordes bl.a. att landstingens primärvård skall utvecklas till en väl fungerande bas i hälso- och sjukvården. Kvaliteten på hälso- och sjukvården för äldre skall förbättras genom ökad läkarmedverkan och förbättrad samverkan. För att ge landstingen och kommunerna förutsätt- ningar att arbeta i enlighet med handlingsplanens intentioner beslutade regeringen om ett resurstillskott om sammanlagt . Medelsanvändningen styrs genom utvecklingsavtal mellan regeringen, Landstingsför- Huvudmännen skall till- sammans utforma vårdprocesser för gemensamma patientgrupper så att insatser i sluten- och öppenvård samordnas. Särskild upp- märksamhet skall ägnas åt att utveckla vården i livets slutskede. Läkarmedverkan i vård och omsorg Bristande tillgång till läkare i särskilda boenden och inom hemsjuk- vården har tidigare uppmärksammats vid olika tillfällen. Bristerna har t.ex. avsett en otillräcklig direktkontakt mellan läkare och patient, svårigheter för de boende att få hembesök av en läkare samt otillräckligt läkarstöd till övrig personal. I takt med att vården och omsorgen om äldre blivit allt mer medicinskt och omvård- nadsmässigt krävande ökar behovet av läkarmedverkan i kommu- nens hälso- och sjukvård. Samverkan mellan kommuner och lands- ting om läkarmedverkan har förbättrats genom att huvudmännen upprättat lokala samarbetsavtal, men inte tillräckligt. Landsting och kommuner måste utveckla en gemensam syn när det gäller att till- godose de äldres ofta komplexa, sammansatta och/eller snabbt för- änderliga vård- och omsorgsbehov. Tidiga och samordnade insatser av medicinsk och social personal krävs för att förbättra de äldres livskvalitet, öka tryggheten och minska behovet av sjukhusvård. Bristen på läkare i det särskilda boendet och hemsjukvården med- för i sin tur brister i uppföljningen av läkemedelsbehandlingen av äldre (, 2003). Hemsjukvården utvecklades med bemanning dyg- net runt, höjd medicinsk kompetens, medicintekniska hjälpmedel och effektiv smärtlindring. Enligt är hemsjukvård all form av sjukvård som tillgodoser sjukvårdsbehov över och kan genomföras i vårdtagarens hem. Både kommuner och landsting bedriver hemsjukvård. svarar alltid för läkarinsatserna oavsett huvudman. För att en kommun skall ha ansvar för hemsjukvård krävs en överenskommelse på lokal nivå mellan och den enskilda kommunen samt regeringens medgivande. hade 143 kommuner () övertagit hemsjukvården. Kommunen har för samtliga patienter som får hemsjukvård det fulla ansvaret för personlig omvårdnad och service som ingår i den sociala enligt socialtjänstlagen. Hälso- och sjukvårdspersonal inom den kommunala vården är sjukskö- terska, arbetsterapeut, sjukgymnast och psykolog. Övrig kommu- nal omsorgspersonal kan utföra uppgifter enligt hälso- och sjuk- vårdslagen på delegation av hälso- och sjukvårdspersonalen. anser att huvudmännen inte lyckats utveckla hemsjukvårdsorganisationer med tillräckligt hög medicinsk kom- petens. Verket ifrågasätter om Ädelreformen varit lyckosam när det gäller hemsjukvårdsfrågan och menar att staten bör agera för att förbättra de lokala förutsättningarna att utveckla vård och omsorg i hemmiljö. menar vidare att vården och omsorgen i har stora inslag av negativa ekonomiska incitament, dvs. att det kortsiktigt lönar sig att göra ansträng- ningar för att hitta någon annan som löser vård- och omsorgsbeho- ven. Dessa negativa ekonomiska incitament bidrar starkt till huvudmännens problem att utveckla vård och omsorg i öppenvård och hemvård, vilket i sin tur lett till att många äldre med komplexa medicinska behov snurrar runt i en vårdkarusell mellan sluten- vård och olika former av öppenvård (, 2002). Äldre har inte självklart tillgång till rehabilitering. Rehabiliteringen i ordinärt boende är uppdelad mellan olika huvudmän och fungerar olika bra beroende på var den äldres behov aktualiseras, vilka insat- ser som krävs och vilka resurser som finns. – speciellt i kommuner som inte har tagit över hemsjukvårdsansva- ret – försvårar de äldres möjligheter till rehabilitering. Ansvarsför- delningen mellan kommun och landsting måste göras tydlig. Kommuner och landsting måste ge rehabiliteringspersonalen bättre möjligheter att få vara med i ett tidigt skede och initiera insatser. Det är också angeläget att kommunerna skapar bättre förutsätt- ningar för baspersonalen att arbeta rehabiliterande – ett rehabilite- rande förhållningssätt krävs bland såväl medicinsk som social per- sonal (, 2003). I en studie av hemmaboende äldre med hemtjänst och deras behov av rehabilitering fann Socialstyrel- sen att drygt hälften inte hade fått sina rehabiliteringsbehov tillgo- dosedda och att ca en tredjedel behövde en översyn av sitt hjäpme- delsbehov. Med hjälpmedel avses tekniska hjälpmedel – vårdar- anknutna respektive patientanknutna – som är avsedda för att den enskilde skall kunna uppnå bästa möjliga funktion och förmåga. Hjälpmedel förskrivs som en del av de samlade vårdinsatserna. Kommunens skyldighet omfattar att tillhandahålla rehabilitering och hjälpmedel till dem som enligt socialtjänstlagen bor i särskilt boende och deltar i dagverksamhet. Om kommunen har övertagit hemsjukvården omfattar skyldigheten även dem som får hemsjuk- vård av kommunen (och , 2002). Särskilt boende och korttidsboende Det särskilda boendet – sjukhem, ålderdomshem, , gruppbostäder m.m. – är den mest resurskrävande delen av den kommunala vården och omsorgen om äldre. Verksamheten svarar för av äldreomsorgens kostnader. Eftersom äldre vårdas allt i det egna hemmet, har de nyinflyttade behov av alltmer omfattande vård- och omsorgsinsatser. Det medför att den tid man bor i särskilt boende minskar. Varannan äldre som flyttar till ett särskilt boende – närmare tre fjärdedelar är kvin- nor – kommer att bo där än . Kunskapen om hur resurserna till det särskilda boendet används är emellertid begrän- sad. Det finns klara kvalitetsproblem i det särskilda boendet. Exempelvis måste kommunerna i samverkan med landstingen säkra tillgången till kvalificerad medicinsk vård och omsorg, vården i livets slut måste förbättras och det sociala innehållet måste överlag utvecklas. Korttidsboendet, som växt fram inom det särskilda boendet, är ett exempel på en verksamhet vars roll och funktion är mycket oklar. Det finns en kluvenhet mellan korttids- boende som en renodlad, specialiserad verksamhet och en verk- samhet av väntrumskaraktär. En tredje funktion är avlösning av anhöriga. Här finns också en spänning mellan kommunens behov av ett effektivt resursutnyttjande och nyttan och värdet av en kort- tidsvistelse för den enskilde äldre. Korttidsboendet bör därför analyseras vidare (, 2003). Korttidsvård är en beteckning som börjat användas för vård till personer som behöver mer omfattande hälso- och sjukvårdsinsatser än vad som kan erbjudas i hemsjukvården . I praktiken kan det vara svårt att dra en strikt gräns mellan korttidsvård och korttidsboende. Det finns exempel på enheter i landet som används både för korttidsboende och för mer kvalifice- rad hälso- och sjukvård. Korttidsvård är inte sluten sjukhusvård. Det kan t.ex. vara enheter för rehabilitering eller vård i livets slut- skede. Enheter för korttidsvård drivs av landsting, kommuner och privata vårdgivare. På flera håll i landet har landsting och kommu- ner inrättat gemensamma enheter för korttidsvård. Korttidsvård finns inte reglerat i lagstiftningen (och Landstingsförbudet, 2002). Eventuella oklarheter i ansvarfördel- ningen bör ses över. Antalet anställda inom vård och omsorg av äldre – som till utgörs av kvinnor – har ökat , även sjuksköterskor och rehabiliteringspersonal. Svårig- heterna att rekrytera och behålla sjuksköterskor, rehabiliterings- personal och vårdbiträden/undersköterskor har emellertid varit betydande. Personalstyrkan urholkas i oroväckande grad av den stigande sjukfrånvaron. En följd av detta är att kommunerna i ökad utsträckning tvingas anställa personal som inte har adekvat vård- och omsorgsutbildning. Personal- och kompetensbristen gör vård- kvaliteten sämre. Kommuner och landsting bör därför vidta åtgär- der för att minska sjukfrånvaron och åstadkomma bättre och attraktivare arbetsvillkor inom vården och omsorgen för äldre. En förstärkt arbetsledning har central betydelse för att utveckla vården och omsorgen i positiv riktning (, 2003). Utgångs- punkten bör vara att skapa ett integrerat socialt, medicinskt och rehabiliterande förhållningssätt bland all personal, med särskild inriktning på ett högkvalitativt omhändertagande främst av äldre människor med sammansatta, komplexa och/eller snabbt föränder- liga vård- och omsorgsbehov. En gemensam grundsyn och vård- ideologi bland alla berörda personalkategorier är en central förut- sättning för ett väl fungerande samarbete. Faktorer som kan få samverkan att fungera bättre och har i sitt gemensamma utvecklingsarbete inom vård- och omsorgsområdet identifierat framgångsfaktorer för samverkan (2002): Ledarskapet har stor betydelse, dvs. det är chefer och politiker som i stor utsträckning formar organisationens kultur och deras ledarskap måste aktivt stödja samarbete över organisationsgränserna. Regler som underlättar samarbete behövs och hit hör regeringens förslag om att ge kommuner och landsting utökade möjligheter att sam- verka i gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Sam- finansiering ger tydliga signaler om ett gemensamt ansvar, vilket motverkar att en kortsiktig ekonomisk vinst för en huvudman slår tillbaka i högre kostnader i ett längre perspektiv. Fast struktur, exempelvis genom långsiktiga avtal om samverkan och finansiering som regelbundet omprövas, ger stöd åt samarbetet som process. Kompetensutveckling tillsammans betonar behovet av gemensam förbättringskunskap och kvalitetsutveckling. Uppföljning som lärande process sätter fokus på att det är resultatet för individen som avgör kvaliteten, dvs. alla samlade insatser över sektorsgrän- serna måste kunna mätas och följas upp. Nulägesbilden visar att som gått sedan Ädel- reformen trädde 1992 har en rad positiva framsteg ägt rum. Hit hör en utvecklad kvalitetssäkring i vården och omsorgen för äldre, förstärkt tillsyn och ökat självbestämmande samt ett utvecklat och förbättrat samarbete mellan huvudmännen. Sam- mantaget är erfarenheterna av Ädelreformen i huvudsak positiva. De grundläggande utgångspunkterna för Ädelreformen ligger fast. Men nulägesbilden visar även på dels kvarstående samverkans- problem inom vården och omsorgen för äldre efter reformen, dels nytillkommen problematik skapad av vård- och samhällsstruktu- rella förändringar. har erfarenheter av försök att åtgärda bristerna möjliggjort identifiering av framgångsfaktorer för sam- verkan. En slutsats är bl.a. att den politiska ledningen i kommuner och landsting måste ta ett tydligt gemensamt ansvar för de människor som behöver samordnade insatser från de båda huvud- männen – i den övergripande politiska planeringen, i det gemen- samma prioriteringsarbetet och i det dagliga samarbetet. Regering- ens förslag om utökade möjligheter att samverka i gemensamma nämnder för kommuner och landsting inom vård- och omsorgs- området samt kravet på gemensam vårdplanering för kommunalt betalningsansvar ger här förbättrade förutsättningar för huvud- männen att leva upp till ett sådant åtagande (prop. 2002/03:20). Utredaren skall analysera och överväga hur vården och omsorgen för äldre människor på bästa sätt kan organiseras för att säkerställa en hög kvalitet, tillgänglighet och kontinuitet samt trygghet och inflytande för de äldre själva – och . Såväl sociala som medicinska behov skall tillgodoses. Analysen och övervägan- dena skall främst ta fasta på situationen för äldre med sammansatta, komplexa och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov. För dessa människor kan bristfällig samverkan leda till svåra kon- sekvenser. En övergripande frågeställning är om den nuvarande huvudman- naskapsgränsen mellan landsting och kommun är ändamålsenlig eller om ansvarsfördelningen bör förändras. Utredaren skall här särskilt beakta den långsiktiga samhällsutvecklingen, såväl den demografiska fram , som den samhällsekonomiska och den medicintekniska. Särskild uppmärksamhet skall ägnas frågan hur långsiktigt hållbara förutsättningar kan skapas för en effektiv vård och omsorg av god kvalitet och på lika villkor för äldre i hela landet. De stora geografiska skillnaderna, såväl i den kommunala vården och omsorgens utbyggnad som i kostnaderna för kommunernas vård och omsorg och landstingens sjukvård, kan tyda på att det i vissa fall finns ett utrymme för att ompröva resursanvändningen. Utredaren skall förslå hur kunskap om effektiva arbetsformer och goda organisatoriska lösningar kan spridas.