sou · GSB3103d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Utvecklingen av habilitering och rehabilitering måste därför ske fortlöpande för att säkra dessa viktiga delar i kedjan av stödåtgär- der. Betydelsen av en sådan utveckling har getts ökad tyngd genom beslut om prioriteringar i hälso- och sjukvården. Habi- litering och rehabilitering ingår i prioritetsgrupp II och dessutom ingår vård av svåra kroniska sjukdomar och vård av människor med nedsatt autonomi i prioriteringsgrupp I. De flesta huvudmännen arbetar med integrerade verksamheter där råd och stöd enligt LSS ingår som en mindre del i habiliterings- eller rehabiliteringsorganisationer. Det är därför särskilt intressant att följa upp hur det årliga statsbidraget till huvudmännen motsvarande kommer personer som tillhör LSS personkrets till del. Bidraget utgår sedan LSS infördes för att täcka de extrakostnader som huvudmännen bedömdes få med anledning av den utökade personkretsen (1 § 3 LSS). Statsbidraget tycks i stor utsträckning användas för kostnader inom habiliterings- och rehabiliteringsverksamheter. Alternativförslaget bygger på att habilitering och rehabilitering fungerar så väl att personer som tillhör LSS personkrets får sina behov tillgodosedda. Hela kedjan av behövda åtgärder även de medicinska – måste fungera. har som tillsynsmyndighet en viktig funktion att fylla genom att bevaka tillgängligheten till hälso- och sjukvården inklusive habilitering och rehabilitering. Min uppfattning är att det finns brister vad avser habilitering och rehabilitering. Tillgänglighet och tillgång varierar över landet och mellan grupper av behövande. Därför menar jag att LSS fortfarande behövs som rättighetslag för människor med omfattande och varaktiga funktionshinder. Jag anser därför att möjligheterna för såväl barn och ungdomar som vuxna att erhålla habilitering och rehabilitering skall följas upp genom en riktad uppföljning som beskriver effekterna av alter- nativförslaget. Jag föreslår därför att ges i uppdrag att särskilt följa hur behoven av medicinska åtgärder inom habilite- ring och rehabilitering tillgodoses för personer som tillhör LSS per- sonkrets. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS 6.4Samordnarfunktion inom särskilt personligt stöd Som jag tidigare påtalat finns det ett stort behov av samordning för många brukare inom LSS personkrets. Inte minst familjer med barn som har flera funktionshinder har behov av en mängd olika stöd- kontakter. tvingas föräldrar eller andra närstående ta på sig rollen att leta upp och samordna alla dessa kontakter utan att ha rimliga förutsättningar för uppgiften. För att säkra kvalitet och kontinuitet i en sådan samordnarfunk- tion skall den enskilde ha möjlighet – om hon eller han så önskar – att få utsett en samordnare, en namngiven handläggare, inom insatsen särskilt personligt stöd. Samordnaren skall fungera som stöd för brukaren och närstående, att hitta rätt i utbudet av vård, omsorg och service. Samordnaren kan också förenkla kontakterna mellan olika stödpersoner och öka möjligheterna till kontinuitet i samarbetet med brukaren och närstående. Uppdraget skall inte uppfattas som att den namngivna sam- ordnaren personligen tar över ett verksamhetsansvar. Varje huvud- man har självklart ett fortsatt övergripande ansvar, dels för att tillgodose att de behövda insatserna genomförs, dels för att skapa modeller som kan trygga kontaktmöjligheterna för den enskilde. Samordnarfunktionen skall bidra till att skapa bättre och effek- tivare samordning av beslutade åtgärder, bli en tydlig kontakt och därigenom öka tillgänglighet och kontinuitet samt medverka till uppföljning och utvärdering. En effektiv samordning av olika insat- ser kan ge positiva effekter för den enskilde och medverka till att realisera målet om en helhetssyn utifrån individens förutsättningar och problem samt effektivisera stödinsatserna och därigenom minska kostnaderna för de olika huvudmännen. Jag är medveten om de svårigheter som en sådan samordning kan medföra – inte minst när det gäller rollen som samordnare över organisations- och huvudmannaskapsgränser. Detta är svårigheter som brukarna ofta möter . Det är viktigt att slå fast att en framgångsrik samordning förutsätter ett öppet och nära samarbete med andra beslutsfattare – även hos andra huvudmän. Även om det finns exempel på liknande arbetsmodeller, till exempel ärendeansvarig handläggare, ser jag ett behov av kompe- tens- och metodutveckling när det gäller samordnarfunktionen och utvecklingen av samarbete över organisationsgränser. Detta åter- kommer jag till i kapitel 7, där frågor om kvalitetssäkring samt forskning och utveckling belyses. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS Särskilt personligt stöd syftar till att tillförsäkra personer med omfattande och varaktiga funktionshinder kvalificerade insatser som skall medverka till goda levnadsvillkor och delaktighet för per- soner som tillhör LSS personkrets. Förutsättningarna att få stödet är att den enskilde tillhör LSS personkrets, ansöker om insatsen och att det finns behov som kan tillgodoses genom insatsen. Sam- bandet mellan insatsen och åtgärder som kan betecknas som habi- litering eller rehabilitering har belysts. Förslag till förtydligande innebär att sådana åtgärder helt (huvudförslaget) eller delvis (alternativförslaget) skall kunna kompletteras inom insatsen om behoven ej tillgodoses på annat sätt, exempelvis inom HSL. En beskrivning av de ekonomiska konsekvenserna av ett förtyd- ligande av insatsen sker i tre led. I en samhällsekonomisk kalkyl måste utfallsalternativen först preciseras. Därefter skall samtliga resursuppoffringar identifieras och så långt det är möjligt värderas. Det första ledet innebär en identifikation av en ny resurs som kommer att utnyttjas eller en förändring i nyttjandegraden av en befintlig resurs. Ett andra led medför en kvantifiering av den iden- tifierade resursen till exempel i antal timmar eller antal ärenden och slutligen om möjligt en prissättning av den kvantifierade resursen. De ekonomiska konsekvenserna framkommer genom betrak- tande av två olika perspektiv. Det ena perspektivet utgörs av de tillhandahållande parterna. För att en ekonomisk konsekvens skall uppstå är avhängigt av om och i så fall hur de tillhandahållande parterna påverkas av förtydligandet av insatsen. Det andra perspek- tivet utgörs av personkretsen. Även här handlar det om och i så fall hur personer som tillhör LSS personkrets kommer att förändra nyttjandegrad och omfattning av stödet genom förtydligandet. Tillhandhållna råd och stödinsatser – Experter Inom särskilt personligt stöd skall på samma sätt som inom råd och stöd finnas tillgång till experter med särskild kunskap och kompe- tens om svåra funktionshinder och konsekvenserna för den enskilde av dessa funktionshinder. Förslagen till förtydligande innebär ingen förändring när det gäller denna ambitionsnivå. Det finns heller inga tecken som tyder på att någon kompetens saknas . Någon kostnad för kompetensförändring eller förnyelse Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS kommer inte att uppstå. Däremot kan krav på flexibilitet leda till behov av viss omdisponering av dagens resurser. Tillhandahållna råd och stödinsatser – Förtydligande Som tidigare beskrivits har konstaterat att en av orsakerna till minskningen av insatsen råd och stöd torde vara osäkerheten kring innehållet samt konsekvenserna av Regerings- rättens tolkning att habiliteringsinsatser inte kan betraktas som råd och stöd. Utredningens förslag till förtydligande bör sannolikt leda till en ökad användning av resurser vilket återspeglas nedan i ett par scenariobeskrivningar. Tillhandahållna råd och stödinsatser – Namngiven samordnare Samordning av insatser har lyfts fram som en central del i särskilt personligt stöd och förslaget innebär rätt till en namngiven samordnare inom insatsen. Samordning av insatser är en vanlig del i råd och stöd. Emellertid tycks behovet vara stort och i viss utsträckning icke uppfyllt. En välmotiverad kvantifiering är med ledning av tillgängliga uppgifter svår att göra. Ett behov av kompetens- och metodutveckling när det gäller samordnarfunk- tionen kan åtminstone delvis täckas av satsningar inom FoU-verk- samhet som diskuteras i kapitel 7. P g a svårigheten med att skatta omfattning av denna resurs redovisas ett par tänkbara scenarier med olika utfall som beskrivning av de ekonomiska konse- kvenserna nedan. Tillhandahållna råd och stödinsatser – Ökad informationsspridning har påpekats att tillgängligheten till särskilt personligt stöd måste göras enkel och att insatsen skall vara lätt att söka och väl känd. Brister i informationsspridningen kan vara en av orsakerna till att insatsen råd och stöd har minskat och det kan inte uteslutas att en ökad informationsspridning kan innebära en ökad kostnad. Det finns dock skillnader mellan olika huvudmän när det gäller informationsspridning och en upp- kommen kostnadspost p g a ökad informationsspridning bör därför Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS inte vara giltig för alla huvudmän varför en kvantifiering i detta läget är svår att uppskatta. LSS personkrets – Antal Antalet personer som nyttjat råd och stöd har minskat från 18 1999 till 11 700 vilket motsvarar en minskning med . Minskningen av råd och stöd skulle kunna bero på att behovet av stödinsatser tillgodoses på annat sätt till exempel genom en utvecklad habilitering och rehabilitering och/eller osäkerhet kring innehållet i råd och stöd samt konsekvenserna av Regerings- rättens tolkning att habiliteringsinsatser inte kan betraktas som råd och stöd. Erfarenheterna från utredningsarbetet och synpunkter från brukarorganisationer pekar snarare på att det finns behov som ej tillgodoses. En central frågeställning i konsekvensanalysen är huruvida behovet av råd och stödinsatser och/eller habiliterings- insatser är tillfredställt eller ej. I ekonomiska termer uttrycks detta i kostnaden för att tillfredsställa behovet eller kommer nya användare att innebära en ny kost- nad? Om kostnaden existerar innebär förtydligandet inga extra kost- nader men däremot uppstår frågan vem som bär kostnaden . Utredningen har visat att det finns flera huvudmän som har ambi- tionen att genom utveckling av habiliterings- och rehabiliterings- verksamhet tillhandahålla stödet till personer som tillhör LSS per- sonkrets inom HSL och därigenom minimera behovet av stöd enligt LSS. Detta skulle vara det viktigaste skälet till att antalet beslut om råd och stöd enligt LSS har minskat så markant hos dessa huvudmän. Eftersom utredningens förslag till förtydligande rör habiliterings- och rehabiliteringsåtgärder skulle den verksamhets- förskjutning som redan skett från LSS till habilitering inom HSL i så fall innebära att kostnaden redan finns hos dessa huvudmän. Landstingen ansvarar primärt för insatsen råd och stöd och får ett statsbidrag om för de merkostnader som de beräknas få genom att LSS ger en större grupp rätt till råd och stöd än den tidigare omsorgslagen. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS inga bestämmelser om att huvudmännen skall redovisa hur medlen används och därför föreligger stora svårigheter när en analys skall göras hur dessa medel har använts. Hos de flesta huvudmännen kan medlen inte särskiljas eftersom någon särredovisning inte kan presenteras. Ett skäl till detta är att huvudmännen arbetar integ- rerat med råd och stöd i habiliteringsverksamheter och dessutom har som ambition att i första hand erbjuda stödet som habilitering enligt HSL. I kartläggning 1999 beräknades att av statsbidraget gick till råd och stöd och till habilite- ring. I utredningens enkätundersökning beräknades att av stödet gick till råd och stöd och till habilitering och reha- bilitering. Den generella tendensen att statsbidraget till stor del används till habiliterings- och rehabiliteringsverksamhet innebär att även personer utanför LSS personkrets troligen har fått del av resursförstärkningen. Detta leder också till oklarheter om i vilken utsträckning resurserna tillgodoser behoven av insatser hos perso- ner som tillhör LSS personkrets. En avgörande faktor kring resurskalkylerande är hur ofta varje individ använder sig av råd och stöd i ett visst tidsperspektiv, d v s är användningen av engångskaraktär, är den sporadisk eller ständigt återkommande. Genom ett förtydligande av insatsen kommer san- nolikt både nyttjandegrad och omfattning av stödet att förändras. Möjligheten att göra hållbara kalkyler försvåras då uppgifter om personkretsens exakta storlek och denna grupps behov av råd och stöd ej är kartlagt. Valet att göra ekonomiska scenariobeskrivningar får därför fungera som det bästa alternativet när verkligheten är osäker. beräknades att av statsbidraget, motsvarande , använts till råd och stöd och till habilitering. Vid utredningens enkätundersökning framkom att , motsvarande använts till råd och stöd. Trots att statsbidraget om var avsett att täcka merkostnader för den utökade personkretsen tycks det som om redovisade tal om 36 respektive avser använda medel för hela personkretsen. Uppgifter om att andra medel har tagits i anspråk för råd och stöd för hela personkretsen eller för den-icke-utökade-personkretsen finns ej kartlagda. Fortsatta ekonomiska resonemang tar därför sin utgångspunkt i det definierade statsbidraget. Nedanstående tabell redovisar två ponerade utfall av förtydligandet av råd och stöd. Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS SOU 2004:103 Antal personer med råd och Resursåtgången per individ har förändrats från till . Vad denna resursutökning per person består i kan till exempel bero på ökad komplexitet i behov, färre personer som använder fler resurser eller att redovisningsruti- nerna ändrats. Hänsyn har ej tagits till penningvärdets förändring. I syfte att skapa en uppfattning om hur en efterfrågeökning påverkar resursåtgången har antagits att insatsen förändras proportionerligt med antalet personer som använder råd och stöd. Som utgångs- punkt har använts senast kända tal, nämligen de . Rimligheten i detta antagande kan diskuteras men får fungera som utgångspunkt till dess uppföljning av kostnader för insatsen är kartlagd. I scenario I har antagits att gruppen personer fördubblats jämfört med uppgifter och i scenario II beräknas grup- pen avrundat ha fördubblats jämfört med . I samtliga beskrivningar uppgår kostnaden för insatsen till långt under stats- bidraget om . Vid LSS införande kalkylerades med att 100 000 personer skulle beviljas insatser och gör en uppskattning att ca 55 000 personer har en beviljad insats. Antalet råd och stödinsatser har i det närmsta halverats . Ur finansiell synvinkel tycks förtydligandet av råd och stöd i hög grad innebära en omför- delning av redan öronmärkta medel, medel som till stor del används inom habilitering och rehabilitering. I kostnadsberäk- ningen har även gjorts några scenariobeskrivningar med antagandet att en viss efterfrågeökning kommer att ske. Under vissa givna antagande har dock visats att denna ökning ej kommer att leda till kostnader överstigande statsbidraget. Jag har gett uttryck för min uppfattning att rät- tighetslagen LSS behövs i dagens samhälle. Personer med omfat- tande och varaktiga funktionshinder har även i en näraliggande Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS framtid ett behov av en lag som ger dem rätt till att få särskilda stödinsatser som komplement till andra vård- och omsorgslagar – främst SoL och HSL. Särskilt personligt stöd ser jag som en övergripande och samord- nande insats. Det personliga stödet kan för den enskilde spela en avgörande roll för att medverka till att skapa förutsättningar för goda levnadsvillkor och delaktighet i samhällslivet. Detta är för mig en mycket central del i en humanistisk samhällssyn. Personer med funktionshinder skall ges förutsättningar att leva som andra. I huvudförslaget angående särskilt personligt stöd skall ingå kun- skapsstöd och psykosocialt stöd. Dessutom skall ett särskilt kom- pletterande stöd ingå i insatsen. Jag har valt att förtydliga insatsen genom att föreslå att denna rättighet till kompletterande stöd även skall gälla sådana åtgärder av medicinsk, psykologisk, social och pedagogisk karaktär som kan anses ingå i habilitering och rehabilitering. Detta är enligt min bedömning det bästa sättet att säkra en heltäckande kedja av stöd- åtgärder för de personer som tillhör LSS personkrets. Det ger också bäst förutsättningar för en fortsatt utveckling av varierande stödåtgärder i samverkan mellan olika yrkeskompetenser. uppföljningar av hur samhällets habilitering och rehabilitering fungerar visar på brister inom en del specifika behovsområden och en ojämn fördelning över landet. Inte minst pekar uppföljningarna på svårigheterna att få en bild av läget på grund av bristande uppföljning och utvärdering hos huvudmännen. Denna bristande överblick är enligt min mening särskilt oroande. När resurserna sviktar – för – kan både medvetna och omedvetna prioriteringar negativt påverka resurserna för habilitering och rehabilitering. Det är i sådana situationer som jag anser att rättighetslagen LSS måste finnas för att säkra att resur- ser alltid avsätts till den grupp av personer som samhället genom lagen ansett vara i behov av särskilt stöd. LSS kan också säkra att insatserna blir likvärdiga över hela lan- det. Enligt min uppfattning finns det en likartad grundsyn när det gäller prioriteringar inom hälso- och sjukvårdslagen. Huvud- männens ansvar för habilitering och rehabilitering är tydliggjord och högprioriterad. Behoven skall sedan vara avgörande för hur insatserna prioriteras. Personer som tillhör LSS personkrets har genom ställningstagande i 1 § LSS bedömts ha sådana behov att de har rätt till ett särskilt stöd. Detta stöd skall utgöra ett komple- Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS ment till andra insatser och bör då enligt min bedömning även kunna inrymma habiliterings- och rehabiliteringsåtgärder. Då huvudförslaget mött motstånd från och har jag, som ett försök till kompro- miss, presenterat ett alternativförslag till förtydligande av råd stöd. Grunden är även här kunskapsstöd och psykosocialt stöd. Istället för särskilt kompletterande stöd som ryms i huvudförslaget ingår i alternativförslaget särskilt aktivitets- och utvecklingsstöd. Detta förslag bygger på att tre delar inom habilitering och rehabilitering, psykologiska, sociala och pedagogiska åtgärder skall kunna ingå som komplement inom särskilt personligt stöd om behoven inte tillgodoses på annat sätt. Däremot skall inte de medicinska åtgär- derna inom habilitering och rehabilitering kunna ges som kom- plettering inom insatsen särskilt personligt stöd. Alternativför- slaget är därför kompletterat med fler beskrivningar av innehållet i insatsen. Jag har därigenom försökt att precisera vilket stöd den enskilde har rätt till enligt LSS. Det finns uppenbara svårigheter att i detta sammanhang beskriva en heltäckande katalog av stödåtgärder. Vissa åtgärder kan bli för- bisedda och därigenom få svårt att bli genomförda i det praktiska arbetet. Stödåtgärder som inte är kända, men som utvecklas , kan självklart inte beskrivas i en uppräkning. Jag förut- sätter därför att såväl huvudmän, tillsynsmyndigheter och dom- stolar är uppmärksamma på denna problematik och anpassar sin bedömning därefter. I alternativförslaget kan de medicinska åtgärderna inom habilite- ring och rehabilitering inte bli föremål för överklagning. Detta är enligt min mening en klar försvagning av den enskildes möjlighet att få en andra, bedömning av sina behov och förslag till lösningar. Det kan också leda till en försämring av kvaliteten i insatsen både när det gäller tillgänglighet, innehåll och omfattning. För att i någon mån motverka en sådan utveckling har jag föreslagit en särskild uppföljning av effekterna av detta alternativa förslag. Min ambition har även i alternativförslaget varit att ett förtydli- gande av insatsen 9 § 1 LSS skall ge den ett utvecklat och förbättrat innehåll. Jag ser annars en uppenbar risk att insatsen successivt urholkas och helt integreras i habilitering eller rehabilitering enligt HSL. Integreringen skulle kunna vara positiv om det innebär att enskilda individers behov med säkerhet tillgodoses. Jag bedömer dock att en sådan utveckling inte sker inom överskådlig tid och det är därför viktigt att särskilt personligt stöd kan fungera Förslag till förtydligande av insatsen råd och stöd enligt 9 § 1 LSS som det kompletterande stöd som var avsikten vid införandet av LSS. 7Kvalitetssäkring av insatsen särskilt personligt stöd Förslaget till förtydligande av den nuvarande insatsen råd och stöd innebär en utveckling av insatsen som kan bidra till att öka kvaliteten i stödet till personer som tillhör LSS personkrets. Vissa delar i insatsen är särskilt angelägna att utveckla exempel- vis samordningsprocesser. Den enskildes inflytande och själv- bestämmande är också kvalitetskriterier som bör kunna utveck- las. Regional FoU-verksamhet kan vara ett sätt att utveckla kva- litativa metoder och uppföljningsinstrument i nära samarbete med brukarföreträdare och personal. Detta har främst skett inom och äldreomsorgens områden. Jag anser det angeläget att även stimulera ett motsvarande arbete med inriktning mot LSS och då i första hand för att utveckla innehåll och arbetssätt inom den föreslagna insatsen särskilt personligt stöd enligt 9 § 1 LSS. Medel motsvarande fördelas regionalt för att stimulera en utveckling av FoU-verk- samhet i syfte att utveckla innehåll, metoder och kompetens inom insatsen särskilt personligt stöd. föreslås bli ansvarig myndighet att fördela medel. 7.1Att definiera och säkra en kvalitetsnivå i en stödinsats I LSS finns beskrivningar av kvalitet bland annat i 7 § där det anges kvalitetsnivåer på de insatser som skall tillhandahållas. Den enskilde skall tillförsäkras goda levnadsvillkor och insatserna skall stärka den enskildes förmåga att leva ett självständigt liv. Kvalitetssäkring av insatsen särskilt personligt stöd skall vara varaktiga och samordnade och anpassas efter individuella behov. Begreppet goda levnadsvillkor är svårt att nivåbestämma. Bru- karens upplevelse är den viktigaste utgångspunkten, men även de professionella handläggarnas bedömning och samhällets allmänna värderingar måste vägas in. Ett sätt att säkra kvalitet inom insatsen råd och stöd är att värna och utveckla rätten att överklaga. Den enskilde kan då få sin sak prövad i domstol. Inom kan begreppet skälig levnadsnivå definieras genom ett samspel mellan klinternas/brukarnas önskemål, hand- läggarnas professionella biståndsbedömningar och – i vissa fall domstolarnas avvägning. Genom detta samspel har successivt en allmän kvalitetsnivå kommit att gälla över hela landet. På mot- svarande sätt borde LSS mål om goda levnadsvillkor kunna defini- eras. Kvalitetsnivån i insatsen särskilt personligt stöd kan säkras och bli likvärdig över hela landet. Huvudförslaget om innehållet i särskilt personligt stöd innebär att habilitering och rehabilitering skall kunna ingå som komple- ment i insatsen. Då kan hela kedjan av stödinsatser bedömas och värderas i ett sammanhang och utifrån ett helhetsperspektiv. Bru- karen tillförsäkras rätten att få sina önskemål värderade och vägda mot handläggarnas bedömning. Domstolarnas ställningstagande kan ligga till grund för framtida nivåbedömningar inom 9 § 1 LSS. 7.2Kvalitetsbestämmelser inom verksamheter enligt LSS Rätt till prövning av beslut exempelvis genom att överklaga till domstol kan vara ett sätt att definiera en kvalitetsnivå. Det är dock en defensiv metod och den sätter inte kvalitetsutveckling i fokus. Ett mer direkt sätt att utveckla och säkra kvalitet är att skapa tving- ande regler som slår fast att kvalitetsarbete skall bedrivas inom en verksamhet.