sou · GSB342 · 2005-01-01 00:00:00 — Statens styrning och finansiering av forskningen sker genom som har ett nationellt ansvar för att ut- veckla svensk grundforskning och forskningsinformation. Rådet, som tillkom genom sammanslagning av ett antal forskningsråd samt forskningsrådsnämnden, har tre huvuduppgifter; forsknings- finansiering, forskningspolitiska frågor och forskningsinformation. Inom sig har rådet flera ämnesråd, varav ett med huvudansvar för medicin. Stöd ges till forskning inom hela det medicinska fältet. finns tre statliga myndigheter med uppgifter att finansiera forskning. Ingen av dessa har fokus på medicinsk forskning förutom forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS) som har ett stort fokus på yrkes- och social- medicin. () har till uppgift att utvärdera medicinsk praxis men bedriver ingen egen medicinsk forskning. SBU:s uppgift är att stimulera och samman- ställa tillgänglig forskning som grund för s.k. evidensbaserad sjuk- vård. SBU har en styrande effekt på medicinsk forskning bl.a. genom att uppmärksamma områden där den vetenskapliga grunden för medicinsk verksamhet är bristfällig, och ta initiativ till forsk- ning inom sådana områden. Även har en indirekt roll för medicinsk forskning genom uppdraget i sin instruktion att följa forskning av betydelse inom verksamhetsområdet. I detta sammanhang bör nämnas att –1994 bilda- des sju stiftelser med löntagarfondsmedel. Dessa stiftelser stödjer i huvudsak naturvetenskaplig och teknisk forskning och endast i mindre grad medicinsk forskning. Endast en av stiftelserna har medicinsk inriktning, , som stödjer forskning inom vård och allergi. Såsom nämnts i avsnittet 5.2. ovan skall landstingen och kommu- nerna medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område. De skall i den omfattning som behövs samverka med varandra samt med berörda universitet och högskolor. Flertalet landsting med har tolkat ovannämnda 26 b § HSL som ett krav på egna forskningsorganisationer. Samtliga uni- versitetssjukhus berör klinisk forskning i sina verksamhetsplaner och sjukhusen (landstingen) avsätter egna medel för FoU. Dessa medel fördelas i stor utsträckning efter kriterier som upprättats i samarbete med de medicinska fakulteterna. Landstingens FoU- medel och ALF-medlen används i allmänhet som en gemensam resurs. är huvudman för den kliniska forsk- ningen. Sjukhusen bedriver i ringa utsträckning någon egen forsk- ning utan universitetskoppling. Sjukhusens egna forskningsambitioner är mest utvecklade inom områden med svag akademisk tradition. Vidare finansierar samtliga sjukhus den statliga delen i ett antal läraranställningar vid universi- tetet. Det kan röra sig om professorer, adjungerade professorer, lektorer och forskarassistenter. Framför allt satsar man mer resur- ser inom områden där de medicinska fakulteterna är mindre aktiva. t.ex. inom primärvård och vårdvetenskap samt inom kliniska ämnen med strategisk betydelse för sjukhuset. Däremot har antalet profes- sorer med kliniskt ledningsansvar minskat drastiskt sett över . Även landsting utan medicinsk fakultet har byggt upp kliniska forskningsresurser. Organisationen och syftet varierar, liksom kopp- lingen till olika universitet och högskolor. 5.6Utvecklingstendenser inom den kliniska forskningen har antalet professurer ökat vid de medicinska fakulteterna, fanns 819 professurer, varav 434 i kliniska ämnen. Av dessa anställningar var 70 externt finansierade, varav 47 hos sjukvårdshuvudmannen. fanns dessutom 206 adjungerade professurer, där den övervägande delen helt finansierades av sjukvårdshuvudmannen. Detta skall jämföras med att det fanns sammanlagt 375 professurer vid de medicinska fakulteterna. Det har således skett en kraftig ökning av antalet professurer inte minst i kliniska ämnen. Landstingen har blivit en allt viktigare finansiär av dessa anställningar. I fråga om forskarutbildningen har det dock visat sig att fastän antalet dispu- tationer ökat kraftigt inom de medicinska fakulteterna – från 1981 till 2001 – har antalet forskarutbildade läkare varit täm- ligen över . Ökningen av forskarutbildningen vid de medicinska fakulteterna har skett genom utbildning av andra grupper än läkare, främst ingenjörer, biologer och andra naturveta- re samt personer verksamma inom det vårdvetenskapliga området. Detta beror på att den medicinska forskningsfronten utvecklats i en allt mer preklinisk, experimentell inriktning, t.ex. molekylär- biologin. Denna forskning förutsätter också annan kompetens än läkarutbildning, vilket har lett till att andra yrkesgrupper i ökande omfattning etablerat sig inom den medicinska forskningen. De molekylärbiologiska genombrotten har lett till att universi- tetens medicinska forskning distanserat sig från sjukvården och kunskapsutvecklingen inom denna. Utvecklingen har accentuerats av att ett antal kliniska professorer och läkare vid universitetssjuk- husen riktat om sin forskning från kliniska till mer grundläggande vetenskapliga frågeställningar. 6Ändrade förutsättningar för regional samverkan Då slöts såg styrningen av den högre utbild- ningen annorlunda ut än . Statsmakterna bestämde i detalj om tillkomsten av akademiska tjänster och regleringen i författning av universitetens organisation och verksamhet var omfattande. Redan efter ändrades förutsättningarna genom hög- skolereform. bestämmer universitet och högskolor i prin- cip själva över sin tjänsteorganisation. Genom befordringsrefor- men, som trädde 1999, genomfördes en möjlighet till kompetensbefordran främst genom att en universitetslektor, som uppfyller föreskrivna kompetenskrav, har rätt att förordnas som professor utan att det behöver finnas någon ledig anställning att söka. Därigenom har kretsen av innehavare av den högsta akade- miska befattningen vidgats. Också för sjukvårdens del har medfört stora föränd- ringar. Den ekonomiska styrningen har blivit hårdare, köp- och säljmodeller har införts. Dessutom har både bolagiseringar och privatiseringar av sjukhus skett. Strukturförändringarna inom sjuk- vården påverkade den kliniska utbildningen och forskningen vid universitetssjukhusen och ledde fram till ett ömsesidigt behov av ökad samverkan mellan universiteten och sjukvårdshuvudmännen. Detta innebar en förskjutning av perspektivet sett i relation till det som träffades . I detta avtal var ordet intrång en relevant beteckning för hur universitetens utbildning och forskning sågs i förhållande till landstingens verksamhet; är benäm- ningen ersättning för landstingens medverkan i utbildningen. Ändrade förutsättningar för regional samverkan ökades regionsjukhusens betydelse genom sjukvårdsregionreformen, som bl.a. innebar en mer formaliserad samverkan mellan fakultet och regionsjukhusen. Genom hälso- och sjukvårdslag kom ansvaret för sjukvården att i allt väsentligt ligga på landstingen. Statens roll kom i huvudsak att begränsas till legitimering av personal samt tillsyn. Under 1990- talet skedde reformer som berörde ledningen av klinikerna genom att möjlighet gavs för andra yrkesgrupper än läkare att bli klinik- chefer. Trots en besvärlig samhällsekonomisk situation under detta decennium har sjukvården genomgått en fortsatt expension. Denna utveckling har medfört påfrestningar för landstingens ekonomi, vilket har lett till att olika ekonomiska styrmodeller prövats för att öka produktivitet och effektivitet inom sjukvården. Högskolan har genomgått en betydande reformering under 1990- talet. Den högskolereform som genomfördes innebar en omfattande decentralisering av beslutsbefogenheterna från stats- makterna till högskolorna. Ledningen av en institution vid ett uni- versitet kräver numera betydligt mera tid än prefektskap för en tidigare traditionell klinisk institution. Särkilt gäller detta för s.k. storinstitutioner, som ofta omfattar mer än etthundra anställda. Ekonomiska styrprinciper med tydligare krav på prioriteringar, redovisning av kostnader för kliniska forskningsprojekt har införts. Tillgång till externa forskningsmedel är en förutsättning för att kunna finansiera nya anställningar. En betydande förändring i verksamheten , då de kommunala vårdhögskoleutbildningarna succes- sivt överfördes till universiteten. bedrivs denna verk- samhet under statligt huvudmannaskap. Detta medförde en kraftig ökning av studentantalet, som flera nya lärare med delvis annan utbildningsbakgrund än övriga lärare anställdes i högskolan. Professorernas ställning har förändrats från att ha varit en tydlig chefsbefattning inom universiteten som tillsattes av regeringen till att bli en senior lärar- och forskarbefattning som tillsätts av lärosätena själva. Genom befordringsreformen har antalet profes- Ändrade förutsättningar för regional samverkan sorer ökat kraftigt inom såväl högskolan i stort som de medicinska fakulteterna. genomfördes en reformering av forskarutbildningen som förutom annat innebar att statsmakterna numera anger kvanti- tativa mål för examinationen inom forskarutbildningen. Målen avser minsta antalet examina inom de fyra vetenskapsområdena och gäller med vissa undantag för varje lärosäte som har rätt att utfärda licentiat – och doktorsexamen. 6.4Det nya och den kliniska forskningen har parterna kommit överens om samarbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. Parterna har även enats om ett nytt system för ersättning för landstingens åtagande att medverka i läkarutbild- ning och kliniskt inriktad medicinsk forskning, den s.k. ALF- ersättningen. Den kliniskt inriktade medicinska forskningen skall bygga på tillgång till hälso- och sjukvårdens resurser och skall ha särskild betoning på den patientnära forskningen. I likhet med tidigare avtal innehåller även nu gällande avtal regler om ersättning till landstingen för deras medverkan i grundutbild- ningen av läkare. I en gemensam avsiktsförklaring uttalar parterna att de är över- ens om att fördjupa och vidga sitt samarbete inom utbildning, forskning och utveckling i syfte att förbättra vården genom fort- löpande kunskaps- och kompetensutveckling. Parterna konstaterar vidare, att utöver ALF-ersättningen för- fogar parterna var för sig över resurser i form av statliga anslag till universiteten för medicinsk forskning, läkarutbildning och övriga utbildningar, landstingsmedel för forskning och utveckling (FoU) samt externa forskningsmedel. En samordning av tillgängliga resur- ser bör göras för att stärka den kliniskt inriktade medicinska forsk- ningens utveckling. Det fördjupade samarbetet skall preciseras i regionala avtal mellan berörda landsting och universitet. Samarbetet skall bygga på gemen- samt utarbetade visioner och målsättningar för läkarutbildning, kli- niskt inriktad medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. För samverkan och beredning skall respektive landsting och universitet bilda ett gemensamt ledningsorgan där alla frågor av Ändrade förutsättningar för regional samverkan principiell betydelse för den grundläggande läkarutbildningens kli- niska anknytning och den kliniskt inriktade medicinska forsk- ningen skall behandlas. Ledningsorganet, där och universitetens ledningsnivåer skall vara representerade, beslutar om hur samarbetsorganisationen på underordnade nivåer skall utformas. I ledningsorganet skall man dessutom komma överens om vilka resurser för utbildning, forskning och utveckling utöver ALF- ersättningen som skall bli föremål för gemensam prioritering samt hur dessa resurser skall användas. Avtalet ger också möjlighet att träffa avtal med ett annat landsting om samverkan på utbildnings- och forskningsområdet. Parterna är också ense om att reglerna om de förenade anställ- ningarna inom högskolan och hälso- och sjukvården bör ses över. 7De förenade anställningarna – historik och dagsläge I 3 kap. beskrevs hur universitetssjukhusen växte fram, och hur läkarutbildningen byggdes ut , då utöver de två statliga sjukhusen, i och i ytterligare sjukhus togs i anspråk för att ge studenterna en god klinisk utbildning. Sjukvårds- huvudmännens skyldigheter reglerades då som i författning. I den numera upphävda sjukvårdslagen (1962:242) reglerades också vilka läkartjänster som skulle förekomma i sjukvårdsorganisationen och hur dessa skulle tillsättas. I lagen gavs konungen rätt att sär- skilt förordna om de läkartjänster som användes för läkarutbild- ningen, vilket skedde genom kungörelsen (1970:704) om kommu- nala undervisningssjukhus, . Genom tillkomsten av nu gäl- lande hälso- och sjukvårdslag avreglerades tjänstestruktu- ren vid sjukhusen, vilket medförde ett behov av ändringar i . Av det skälet stiftades den tidigare nämnda lagen (1982:764) om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter. Vissa av de bestämmelser i som inte gällde organisation av sjukvården fördes in i den nya lagen. På grund av förändringar inom högskolan har lagen successivt ändrats. Såsom nämnts i avsnitt 6.3. införlivades de kommunala vårdhög- skolorna i det statliga högskolesystemet. Detta fick till följd att det finns andra lärarkategorier än läkare och tandläkare som innehar förenade anställningar, och som också tjänstgör vid högskolor som inte har medicinska fakulteter. Kombinationsanställningar – historik och dagsläge 7.2Anställningsvillkoren för förenade anställningar De befattningshavare som har kombinationsanställningar upp- går till drygt 600 och är antingen professorer eller lektorer i hög- skolan, vars anställningar är förenade med specialistläkarbefattningar inom hälso- och sjukvården. Professorerna kan indelas i tre katego- rier, de som förordnats av regeringen, de som anställts av respek- tive högskola före , och de som anställts efter detta datum. De två förstnämnda kategorierna har antingen en fullmakts- anställning eller en anställning som enligt bestämmelser i 3 kap. HL i dess lydelse 1 vilket innebär att de inte kan sägas upp från anställningen vare sig på grund av arbetsbrist/medelsbrist eller av personliga skäl. Professorer, som anställts enligt ett rekryte- ringsförfarande som påbörjats efter eller som befordrats med stöd av bestämmelserna i 4 kap. 11–13 §§ HF har inte någon sådan utvidgad anställningstrygghet. Arbetstagare med kombinationsanställning uppbär dels lön från , dels ett befattningsarvode från sjukvårdhuvudmannen för läkaranställningen. För att lösa pensionsfrågan för denna grupp gällde tidigare en för- ordning (SAVFS 1993:B 1) om pensionsberäkning för universitets- lärare med tjänstgöring vid kommunalt undervisningssjukhus. Förord- ningen gällde och förlängdes med i sänder t.o.m. . träffade och berörda fackliga huvudorganisationer ett kollektivavtal med motsvarande innehåll. Detta avtal upphörde att gälla vid utgången av , vilket inne- bär att det råder ett avtalslöst tillstånd i denna fråga. har betonat vikten av att högskolan har särskilda anställningar för utbildning och forskning på undervis- ningskliniker för att garantera utrymmet för dessa uppgifter på kliniken och att sjukvården måste uppgå till en lägsta procent i anställningen. Förbundet har påpekat vissa olägenheter med det delade arbetsgivaransvaret såsom olika anställningsvillkor i anställ- ningarna, sociala förmåner över taket i lagen om allmän försäkring samt arbetsledningsfrågor. Vidare betonar förbundet vikten av att alla pensionsförmånerna (befattningsarvodet, jour- och beredskaps- ersättningar samt administrativa chefstillägg m.m. från sjukvårds- huvudmannen) får en långsiktig lösning. 1 För denna kategori av anställningar kommer fortsättningsvis termen fullmaktsliknande anställningar att användas. 8Behov av förbättringar av nuvarande anställningssystem Såsom framgått av 6 och 7 kap. är arbetsgivarbegreppet inte tydligt; i vissa situationer talar man om en arbetsgivare, nämligen universi- tetet, och i andra sammanhang om två arbetsgivare, dvs. både uni- versitetet och . Detta beror på att anställningsvillkoren regleras i såväl landstingens som statens kollektivavtal. Enskilda personalfrågor handläggs ofta av vardera huvudmannen, beroende på vilken verksamhet som berörs. För såväl huvudmännen som den enskilde arbetstagaren är det inte tillfredsställande att frågor som rör arbetsgivaransvaret inte är tillräckligt klarlagda. UFA kan kon- statera, att rättsläget inte är klart i fråga om arbetsgivarens befo- genhet att – om anledning skulle förekomma – att vidta arbets- rättsliga åtgärder mot en arbetstagare. Ett exempel på detta är frå- gan om styrkta försummelser som hänför sig endast till den ena av de båda anställningarna över huvud taget kan föranleda att arbets- tagaren skiljs från sin anställning eller får någon annan arbetsrätts- lig påföljd. Detta förhållande är enligt UFA: s bedömning otill- fredsställande av såväl verksamhets- som rättssäkerhetsskäl. En annan svårighet är att avgöra vilka arbetstidsregler som skall tillämpas i olika situationer. Lärares arbetstid regleras i det statliga kollektivavtalet. Detta beskriver en lärares arbetsuppgifter under rubrikerna utbildning, forskning, att följa utvecklingen inom det egna ämnesområdet, övriga arbetsuppgifter av administrativ natur samt sjukvård för förenade anställningar. De allmänna anställnings- villkoren för läkare regleras i kollektivavtal mellan Landstingsför- bundet och berörda arbetstagarorganisationer. För ovannämnda anställningar gäller som riktvärde att arbetsti- den skall fördelas med två tredjedelar för respektive en tredjedel för . I praktiken förekommer dock avvikel- ser från detta riktvärde. Behov av förbättringar av nuvarande anställningssystem De dubbla anställningsförhållanden innebär osäkerhet om vilka arbets- och arbetsmiljörättsliga regler som är tillämpliga i olika situationer. Det kan gälla rätten till sjuklön, semester, tjänstledig- het m.m. Från arbetsgivarhåll har framförts att nuvarande ordning är alltför stel och inte ger önskad flexibilitet. En ökad flexibilitet skulle kunna innebära att för varje individ skulle överenskommelse träffas om omfattningen av hans eller hennes tjänstgöring inom utbildning och forskning respektive hälso- och sjukvård utan hinder av ovan- nämnda praxis om fördelning av arbetstid mellan huvudmännen. Vidare skulle tjänstgöringens omfattning kunna variera på så sätt att en arbetstagare det ena året skulle kunna arbeta i stor utsträckning inom hälso- och sjukvården för att påföljande år kunna koncentrera sig på forskning och utbildning. Såsom tidigare nämnts är arbetstagarna bundna av två olika kol- lektivavtal. Även om det vanligen står klart i vilka situationer som de olika avtalen är tillämpliga förekommer det gränsfall när det inte framstår som självklart huruvida den enskilde arbetstagaren arbetar med utbildning eller sjukvård. De olika verksamheterna i det kli- niska arbetet är inte sällan så integrerade med varandra att det inte utan vidare låter sig sägas hur gränsen mellan de olika avtalsområ- dena bör dras. Den kombinerade anställningen har också medfört att både uni- versiteten och landstingen i varierande grad har funnit det svårt att styra verksamheten för den berörda personalen, och att inte någon- dera arbetsgivaren ansett sig att i alla lägen ha tillfredsställande kontroll över hur arbetstiden i de individuella fallen fördelats på de olika uppgifterna. Konstruktionen av anställningen är inte heller enbart av godo för den enskilde arbetstagaren som riskerar att få en pressad arbetssituation på grund av motstridiga krav från de båda arbetsgivarna. I 14 kap. lämnar UFA förslag som syftar till att öka flexibiliteten som individens intressen beaktas. Behov av förbättringar av nuvarande anställningssystem 8.3Ekonomiska olägenheter för berörda arbetstagare I avsnittet 7.2. kommenterade UFA det förhållandet att den nuva- rande konstruktionen av de kombinerade anställningarna innebär att är inte några inkomster som arbetstagarna upp- bär från sjukvårdshuvudmannen blir pensionslönegrundande, efter- som det råder ett kollektivavtalslöst tillstånd i frågan. Det delade arbetsgivaransvaret innebär också nackdelar i fråga om sociala för- måner över taket i lagen om allmän försäkring. Till detta bör också läggas vad som tidigare i detta kapitel sagts om olikheter i villkoren i de båda anställningarna samt oklarheter i arbetsledningsfrågorna. I lagen (1994:260), , om offentlig anställning finns ett gene- rellt förbud mot förtroendeskadliga bisysslor. Lagen innehåller också föreskrifter om arbetsgivarens skyldighet att informera arbets- tagarna om vilket slags bisysslor som inte är tillåtna samt ett åläg- gande för arbetstagarna att på arbetsgivarens begäran informera denne om förekomsten av bisysslor. Dessa bestämmelser, som finns i 7 § och 7a –7 d §§ gäller för såväl staten som kommunerna och landstingen. För lärare inom högskolan gäller dessutom enligt 3 kap 7 § HL att han eller hon vid sidan av sin anställning som lärare får ha anställning eller uppdrag eller utöva verksamhet som avser forsk- ning eller utvecklingsarbete inom anställningens ämnesområde om läraren därigenom inte skadar allmänhetens förtroende för högsko- lan. Sådan bisyssla skall hållas åtskild från lärarens arbete inom ramen för anställningen. I 4 kap 31 och 32 §§ HF finns tillämp- ningsföreskrifter avseende dels högskolans skyldighet att informera lärarna om vilka slag av bisysslor som inte är förenliga med 3 kap 7 § HL, dels skyldighet för lärarna att hålla högskolan underrättad om de bisysslor som han eller hon har och som har anknytning till anställningens ämnesområde. Utöver vad som stadgats i lag om förtroendeskadliga bisysslor, finns i kollektivavtal ytterligare regler om bisysslor av annat slag, nämligen konkurrensbisysslor och arbetshindrande bisysslor. I såväl det statliga som det kommunala avtalet för läkare finns bestämmelser som rör dessa slag av bisysslor. Behov av förbättringar av nuvarande anställningssystem Det är inte UFA: s uppgift att kommentera de kollektivavtals- regler som finns på området. Den fortsatta framställningen tar där- för endast sikte på de förtroendeskadliga bisysslorna, eftersom det bara ifråga om dem finns reglering i lag. Högskoleförfattningarnas reglering av förtroendeskadliga bisyss- lor gäller endast för anställningen som lärare. Någon ytterligare reglering som tar sikte på lärare med förenade anställningar finns inte. Enligt UFA: s mening är det inte självklart, att en bisyssla som kan förenas med anställningen som lärare i högskolan i alla lägen bör godtas i anställningen som läkare. En lärare inom hög- skolan kan samarbeta med ett läkemedelsföretag på ett sådant sätt att han eller hon kan anses leva upp till högskolelagens krav att högskolan skall samverka med det omgivande samhället, som ett sådant samarbete skulle kunna rubba allmänhetens förtro- ende för , när läraren tjänstgör som läkare. Det finns inte någon vägledande rättspraxis i frågan om och i så fall i vilken utsträckning som kombinationsanställda läkares lag- stadgade rätt till bisysslor inom anställningens ämnesområde skulle kunna inskränkas genom kollektivavtal med hänsyn till förtroendet för sjukvårdhuvudmannen. Högskoleförfattningarnas regler är indispositiva och avvikelser kan inte göras genom kollektivavtal. Motsvarande problem finns även i fråga om tillämpningen av chefs- avtalet på det statliga arbetstagarområdet. Detta avtal, som omfat- tar ett stort antal professorer, innehåller bisyssleregler som är snä- vare än högskoleförfattningarnas reglering. Eftersom 3 kap 7 § HL är indispositiv blir följden att kollektivavtal som kolliderar med lag- regeln är utan verkan i den delen. Däremot finns det naturligtvis inte något som hindrar att man i kollektivavtal reglerar rätten till bisysslor som inte skyddas av paragrafen. UFA konstaterar, att nuvarande reglering av arbetstagarnas bisysslor innefattar några komplicerade tolknings och tillämp- ningsproblem. För det första kan konstateras att det med sannolik- het förhåller sig så att begreppet förtroendeskada har olika inne- börd inom de båda verksamhetsområdena.