sou · GSB319d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Ökad produktivitet i offentlig verksamhet kande89 belyst och övergripande analyserat de samhällsförändringar som inverkar på och skulle kunna föranleda förändringar av struk- turen och uppgiftsfördelningen i relationen mellan staten, lands- tingen och kommunerna. Budgetprocessen och andra styrsystem Budgetprocessen är ett centralt inslag i styrningen av den offentliga verksamheten. Det är politiska beslut som avgör hur stor del av de gemensamma resurserna som ska användas till olika ändamål. Bud- getprocessens utformning har betydelse för de budgetbe- slut som fattas.90 Utformningen av budgetprocessen påverkar hur politikerna reagerar på krav från förvaltningen och därigenom hur denna hanterar kostnader. Den förändrade budgetlagen har ändrat förutsättningarna för den statliga budgetprocessen och förbättrat möjligheterna att kon- trollera de totala kostnaderna och att prioritera mellan områden.91 Lagen om balans för de kommunala budgeterna har skapat restrik- tioner för kostnadsutvecklingen i kommunerna. I vissa situationer har staten emellertid tillfört kommunerna extra medel. Regelverket och statens agerande har lett till att kommunerna inte alltid har in- citament till att hålla budgeten.92 Utöver utformningen av den mer övergripande budgetprocessen har olika administrativa system för att förbättra styrning och upp- följning av verksamheten betydelse för effektiviteten. Förutsätt- ningarna för nya styrsystem har förbättras genom utvecklingen inom informationsteknologin. –talet har en mängd för- sök med olika typer av styrsystem genomförts, utvecklats och i vis- sa fall avvecklats. Någon samlad bild av erfarenheterna och effek- terna på produktiviteten av de olika system som prövats på olika områden finns inte. Studier av hälso- och sjukvården visar dock att en organisation med interna marknader såsom exempelvis uppdel- ning i beställare och utförare, klart ökar effektiviteten och produk- tiviteten.93 90Rattsö, J. [2002], 91För en utvärdering av den nya budgetlagen, se SOU 2000:61. 93Tambour, M. & , C. [1997] och , , , C.R. & , M. [1997]. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet Bristande anpassningsförmåga när storleken på årskullar varierar Den demografiska utvecklingen mot en åldrande befolkning till- sammans med relativt stora variationer i storleken på olika årskullar är faktorer som måste beaktas i planeringen av inte minst den kom- munala verksamheten. I långtidsutredningens scenarier har antagits att kommunerna smidigt för över resurser från områden där behoven av demografiska skäl minskar till områden med ökande behov. Det låter sig inte göras lika lätt i praktiken. Det skulle innebära att resurserna till exempelvis skolan skärs ned när elevan- talet minskar, och i stället ökar i exempelvis omsorgen, för att sena- re åter öka i skolan när elevantalet ökar. Den historiska utveckling- en inom skolan, där årskullarnas storlek varierat relativt kraftigt mellan åren pekar emellertid på svårigheter för kommunerna att minska kostnaderna när elevantalet minskar. I stället finns en ten- dens till att de totala resurserna är relativt oförändrade medan elev- antalet varierar, vilket gör att resurserna per elev varierar över tiden. En jämförelse mellan antalet lärare/skolledare och elever visar en liknande bild. (2002) drar slutsatsen att skolans kos- tym anpassas inte till krympande barnkullar, och resurser tillkom- mer först med eftersläpning när barnkullarna ökar94. För att långtidsutredningens antaganden ska uppnås, krävs framöver en bättre anpassning av de olika verksamheternas omfattning till den demografiska utvecklingen än vad som varit fallet . Genom bland annat IT-utvecklingen har det blivit enklare att jäm- föra utvecklingen i den egna kommunen med utvecklingen i andra kommuner eller i andra myndigheter. har också flera internetbaserade tjänster som syftar till att underlätta jämfö- rande analyser mellan olika kommuner och landsting tagits fram.95 I systemen samlas statistik från olika kommuner och landsting, men de kvalitativa variablerna är än så länge relativt få. Enligt en studie från Svenska Kommunförbundet96 finns det en outnyttjad potential i den information som finns i den tillgängliga informationen. Rätt använd skulle informationen enligt författarna kunna leda till 94Sandström , F.M. [2002]. 95Exempel på detta är den s.k. Kommundatabasen, databas , Nya Sjukvårdsdata i fokus och . 96Svenska [2001]. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet en utvecklad styrning av, och ett förbättrat resultat i, den kommu- nala verksamheten. Bland de faktorer som är avgörande för ett fun- gerande jämförelsearbete i kommunen nämns i studien engagerade beställare på politisk nivå, kontinuerligt genomförda jämförelser, förtroende för informationens kvalitet och relevans, förankring i verksamheten samt upplevd nytta bland politiker, centrala tjänste- män och verksamhetsföreträdare. Roseveare (2002) pekar på att den decentraliserade strukturen för hälso- och sjukvården gör att en del landsting är mer innovativa än andra. Det tar dock tid innan erfarenheterna når ut i hela landet. En process av lärande utifrån andras erfarenheter skulle underlättas genom bättre och mer seriösa utvärderingar och uppföljningar av de förändringar som genomförs. 6.2.2Konkurrensutsättning och privata producenter –talet har konkurrensutsättning och anlitan- det av privata aktörer i produktionen av välfärdstjänster ökat i om- fattning och utgjort ett led i arbetet med att minska kostnaderna för det offentliga genom ökad effektivitet. Olika former av konkurrensutsättning Konkurrensutsättningen kan ske på olika sätt. En första möjlighet är att införa jämförelser mellan olika enheter inom det offentliga eller skapa konkurrens mellan offentliga utförare i olika köp- /säljsystem. Ett andra alternativ är att konkurrensen sker i form av offentlig upphandling, där flera aktörer konkurrerar om att få i uppdrag att producera en viss tjänst. Ett tredje alternativ är att in- föra någon form av kundval, där den som erhåller tjänsten har möj- lighet att själv välja mellan olika privata eller offentliga producen- ter. Utformningen av konkurrensutsättningen bör ske utifrån vilken typ av tjänst som avses. Den första vägen är lämpligast för olika former av myndighetsutövning, såsom t.ex. polis och rättsväsende, där det inte i någon större omfattning är rimligt med konkurreran- de privata aktörer. Konkurrens genom anbudsupphandling är an- vändbart exempelvis för mer tekniska tjänster såsom sophämtning, städning och snöröjning. Dessa tjänster är mindre komplexa, vilket Ökad produktivitet i offentlig verksamhet gör det enklare att skriva kontrakt. Det är också enklare att kon- trollera att kontrakten efterlevs. Vidare är tjänsten standardiserad, så kravet att tjänsterna ska anpassas till enskilda individers behov är begränsat. Anbudsupphandling är också relevant när syftet är att garantera service i glesbygdsområden eller i vissa smala användar- segment där andra former av konkurrens inte är möjlig. Likaså är anbudsupphandling relevant när andra system inte kan förväntas ge något konkurrenstryck eller där det finns betydande risk att syste- men i sig leder till en ökad efterfrågan. Om offentliga enheter del- tar i upphandlingen är det givetvis viktigt att beställaren av tjänsten skiljs från den offentliga utföraren. En faktor som måste beaktas vid anbudsupphandling är transaktionskostnaderna i form av kon- traktsskrivning, uppföljning m.m. Konkurrensutsättning via någon form av kundvalssystem kan vara relevant för tjänster där en stor individuell anpassning är viktig och där kunden också kan göra ett aktivt val mellan olika alternativ. Ett kundvalssystem innebär att tjänsten anpassas till individens be- hov och skapar incitament för producenten att öka effektiviteten. förutsätter det att konkurrensen fungerar, att det finns flera valmöjligheter och att individen kan göra ett rationellt val. Det förutsätter i sin tur att information om alternativen finns och att individen kan välja (inte självklart för exempelvis den som behöver särskilt boende inom äldreomsorgen). Dessutom ska det helst vara möjligt att ändra sitt val om man inte är nöjd med tjänsten, vilket inte heller det alla gånger är en självklarhet (exempelvis en äldre i särskilt boende, för vilken belastningen av ytterligare en flytt kan vara för stor). Systemet måste, för att vara effektivitetshöjande, också undvika att producenterna försöker välja de kunder som är billigast som betalningen baseras på en genomsnittlig kostnad. Slutligen bör systemet vara uppbyggt så att konkurrensen inte leder till att den totala efterfrågan ökar och att därigenom kostnaderna för det offentliga ökar (ökad efterfrågan i sig är inget problem om det finansieras på privat väg, däremot om det ökar kostnaderna för offentlig sektor). De potentiella problemen med kundvalssystem för komplexa välfärdstjänster gör det nödvändigt att de regelverk som styr verksamheten är noggrant utformade. Även vid denna form av konkurrensutsättning är det givetvis vik- tigt att beakta transaktionskostnaderna vid en bedömning av sy- stemets effekter på totala kostnader och effektivitet. Ytterligare en möjlighet att förändra produktionen av välfärds- tjänster är privatisering av såväl produktionen som finansieringen, i Ökad produktivitet i offentlig verksamhet kombination med någon form av reglering. En fullständig privatise- ring skulle kunna öka effektiviteten i produktionen, men det förut- sätter att fungerande marknader verkligen uppstår. Detta är ingen självklarhet och motivet till offentlig verksamhet är ofta just före- komsten av olika typer av marknadsmisslyckanden. Ytterligare en anledning till offentlig verksamhet är fördelningspolitiska mål. För att en total privatisering av offentlig verksamhet ska leda till ökad effektivitet krävs att inga marknadsmisslyckanden förekommer el- ler att de kan hanteras genom regleringar eller på annat sätt. Vidare förutsätter det att de fördelningsförändringar som uppkommer är acceptabla eller kan åtgärdas med andra medel. En ren privatisering förutsätter också offentliga regelverk som kan vara förknippade med administrativa kostnader, vilka ska beaktas vid en samhälls- ekonomisk kalkyl. I ett antal länder finns ett betydligt större inslag av privat finan- siering av välfärdstjänster än i . I det fall tjänsterna till störs- ta delen finansieras på privat väg är skälen till offentlig produktion av tjänsterna svagare. Skälet till att i en sådan situation behålla en offentlig produktion skulle möjligen vara att det skulle underlätta kontrollen av verksamheten. Ett annat skäl kunde vara att det skul- le skapa förutsättningar för att verksamheten verkligen kommer till stånd. Exempel på denna kombination finns även i . Sop- hämtning finansieras helt på privat väg, men i många kommuner utförs själva tjänsten av det offentliga (eller av privata företag på kommunens uppdrag). Här är det förekomsten av naturliga mono- pol, i kombination med externa effekter av frånvaron av sophämt- ning som kan motivera den offentliga kontrollen över verksamhe- ten. För välfärdstjänsterna kan förekomsten av såväl marknads- misslyckanden som fördelningspolitiska mål påverka potentialen för ökad effektivitet genom en total privatisering av verksamheten. Sannolikt varierar situationen mellan olika välfärdstjänster. Förutsättningarna för konkurrensutsättning kan således skilja sig åt mellan olika typer av välfärdstjänster, och det kan därför också vara aktuellt med skilda former av konkurrensutsättning. Regelver- ken i varierar också mellan olika områden, och anbudsupp- handling och kundval förekommer i varierande utsträckning för olika välfärdstjänster. Anbudsupphandling förekommer inom t.ex. äldreomsorgen, medan kundval däremot är ovanliga i äldreomsor- gen. Inom barnomsorg och skola är situationen den motsatta. På många håll finns valmöjligheter för föräldrarna, medan anbudsupp- handling knappast förekommer alls. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet Den privata sektorn har ökat sin andel av produktionen Utbyggnaden av den offentliga sektorn, som tog fart –talet, har inneburit att många välfärdstjänster till största delen produceras i den offentliga sektorn. – talet har dock en utveckling mot fler privata aktörer i produktionen av välfärdstjänster skett, och andelen privat producerade tjänster har stadigt ökat under de senaste dryga tio åren. fanns, enligt SCB, ca 765 000 anställda i offentliga myn- digheter och ca 105 000 anställda i olika företag som producerade välfärdstjänster, varav en mindre del i offentligt ägda aktiebolag. Offentligt anställda, inklusive anställda i offentligt ägda aktiebolag, utgjorde av de anställda i välfärdstjänster 2001, att jäm- föra tidigare.97 Det privata inslaget har ökat inom de flesta områden sedan bör- jan av 1990–talet98, men skillnaderna mellan olika välfärdstjänster är fortfarande stora, se diagram 6.3. Andelen brukare som erhöll en privat producerad tjänst var låg inom , medan långt över hälften av besöken hos sjukgymnaster skedde hos privata pro- ducenter. 97SCB [2002]. I rapporten definieras välfärdstjänster som förskoleverksamhet, skolbarnom- sorg, grundskola, gymnasieskola, vuxenutbildning, vård och omsorg om äldre och funktionshindrade samt individ och familjeomsorg, hälso- och sjukvård. 98För utvecklingen –talet, se t.ex. Trydegård, G-B. [2001]. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet Diagram 6.3 Andelen personer som erhöll olika välfärdstjänster från privat producent 2002 Anm.: Procent av inskrivna barn (förskola), antal elever (grund- och gymnasieskola), antal studerande (hög- skola), ålderspensionärer som erhållit vård/omsorg (hemtjänst, särskilt boende), antal patientbesök (primär- vård, specialiserad vård, sjukgymnastik). Primärvård, specialiserad vård och sjukgymnastik avser . Källor: För förskola, förskoleklass, grund- och gymnasieskola: [a]. För hemtjänst, särskilt boende, primärvård, specialiserad vård och sjukgymnastik: [2003]. var av barnen inskrivna i förskolor i privat drift, att jämföra 1994.99 Antalet elever i fristående grundskolor har ökat kontinuerligt och 2002 gick av eleverna i fristående grundskolor. Antalet elever i fristående gymnasieskolor har ökat kraftigt och 2002 gick av gymnasieeleverna i fristående skolor (se diagram 6.4). Enligt en studie från är det vanligare att föräldrar väljer en annan skola än den som ges av närhetsprincipen, än att de väljer en fristående skola.100 99Svenska [2003a]. 100Skolverket [2003a], sid. 49, studien avser val inom . Ökad produktivitet i offentlig verksamhet Diagram 6.4 Antal elever i fristående skolor 1993/94–2002/03 Anm.: Inkluderar även elever i sameskolan, internationella skolor och riksinternat. Källa: [a]. Inom äldreomsorgen är offentlig produktion klart vanligast, men andelen äldre som får omsorg genom privata aktörer har ökat. hade hemtjänst och särskilt boende som tillhandahölls av privata aktörer. svarade privata vårdgivare för driften vid av vårdcentralerna/läkarmottagningarna. Året före var andelen . I flera landsting finns dock bara offentliga vårdcentra- ler. Av läkarbesöken inom primärvården gjordes hos privata vårdgivare, och inom den specialiserade vården var siff- ran 31 procent.101 Det offentliga dominerar helt i slutenvården, men det finns privata inslag även här. Privata inslag är van- ligt inom sjukgymnastiken, och 2001 gjordes av samtli- ga besök hos sjukgymnaster verksamma i privat regi. var av tandläkarna sysselsatta privat. 101 [2003]. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet 6.2.3Erfarenheter av privatiserad produktion Den empiriska forskningen rörande privat produktion och konkur- rensutsättning av välfärdstjänster i , eller under förutsätt- ningar som liknar de svenska, är begränsad. En samlad utvärdering av de förändringar som skett inom produktionen av olika välfärds- tjänster saknas. Vidare är utvärderingar av förändringarna på en- skilda områden i många fall bristfälliga. Det är därför inte möjligt att få en samlad bild av effekterna för kostnader, produktivitet, kvalitet, kundnöjdhet och arbetsmiljö av de förändringar som skett inom offentlig sektor –talet. Denna avsaknad av systematisk utvärdering av gjorda reformer är i sig anmärknings- värd, inte minst då det rör sig om områden dels av stor ekonomisk betydelse för den offentliga sektorn, dels av stor betydelse för den berörda individen. Det finns en del kunskap om effekterna av konkurrensutsättning av tekniska tjänster såsom sophämtning, städning och snöröjning. En sammanställning av de internationella studier som finns på des- sa områden visar i de flesta fall på positiva effekter.102 Spridningen är stor, men i många fall är kostnadsbesparingarna 10–. En slutsats som kan dras är att det är konkurrensen i sig som med- för lägre kostnader snarare än om verksamheten utförs av en of- fentlig eller privat aktör. Svenska studier som refereras i Konkur- rensverket (2002) tyder på kostnadsbesparingar som beror av kon- kurrensutsättning på 0–. Dessa resultat kan dock, enligt långtidsutredningen, knappast direkt överföras till produktionen av välfärdstjänster. Välfärdstjänster är betydligt mer komplexa och det är också betydligt svårare att mäta kvaliteten på dem. Svårigheterna att skriva kontrakt och övervaka efterlevnaden kan för vissa tjäns- ter vara så stora att transaktionskostnaderna blir höga. Transaktionskostnaderna för vissa komplexa tjänster kan också bli orimligt höga för små kommuner, vilket skulle leda till att de väljer att i högre grad än andra producera tjänsten själv. I (2002) och (2002) refereras ett antal studier rörande effekterna av konkurrensutsättning av väl- färdstjänster. Enligt studierna har kvaliteten inte utarmats och någ- ra större segregationstendenser har inte observerats. Kostnaderna har pressats något. Farhågor att vinstintresse skulle ha undergrävt verksamheter förefaller inte ha besannats. 102 Studierna finns sammanfattade i box 1 i , J. [2002]. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet Det finns få studier av hur kvaliteten på tjänsterna utvecklats när inslaget av privata producenter ökat. Svenskt Kvalitetsindex är ett system för att samla in och analysera information om kunders för- väntningar, upplevd kvalitet och värdering av varor och tjänster.103 Som framgår av tabell 6.1 är kundnöjdheten i allmänhet högre i pri- vat verksamhet än i offentlig verksamhet. Undantaget är äldreom- sorgen där den offentliga omsorgen (särskilt boende) uppvisar en något högre kundnöjdhet, men den skillnaden är inte statistiskt säkerställd. Äldreomsorgen skiljer sig också från barnomsorg och grundskola genom att anbudsupphandling är den vanligaste grun- den för privat produktion. Inom äldreomsorgen är det således i de flesta fall inte fråga om ett aktivt kundval att få en privat produ- cent, utan en följd av en upphandling. Tabell 6.1 Skillnad i kundnöjdhet i olika verksamheter Kundnöjdhet i privat jämfört med offentlig produktion Anm.: Resultatet rörande äldreomsorg är ej statistiskt säkerställt. Källa: Svenskt Kvalitetsindex, Användandet av upphandling och externa utförare har medfört ökad kompetens även bland beställarna genom att dessa tvingats till tydligare formuleringar av mål för verksamheten. Detta har även kommit den egna produktionen till del, dvs. genom upphandlingar har även den offentliga produktionen kunnat bli effektivare. Kom- petenta upphandlare är en nödvändighet för en fungerande konkur- rensutsättning av produktionen av välfärdstjänster. För att kunna upprätthålla beställarkompetens och kunna skriva bra kontrakt kan det vara nödvändigt att bibehålla viss produktion i egen regi. Det är viktigt att detta inte leder till att den egna produktionen gynnas vid upphandlingar så att konkurrensen därmed sätts ur spel.104 Konkurrensutsättning och privata producenter kan, som berörts, öka de administrativa kostnaderna och detta måste beaktas vid be- 104Andersson, F. [2002]. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet dömningen av konkurrensutsättningens totala effekter. Det är svårt att finna någon information om hur stora dessa kostnader är och har varit vid kontrakt inom välfärdsområdet i Sverige.105 Avsakna- den av sådan information medför att det inte heller är möjligt att bedöma de totala effekter konkurrensutsättning har på kostnaderna av produktionen av välfärdstjänster. Inga dramatiska effekter på enskilda områden På enskilda områden finns studier som kan bidra till kunskaperna om effekterna av förändringarna. Vidare är ökad konkurrensutsätt- ning och privat produktion av olika välfärdstjänster föremål för flera pågående uppdrag och utredningar.106 Inom enskilda verksamhetsområden finns det flest studier av det ökande inslaget av privata producenter på skolområdet. m.fl. (2003) drar fyra slutsatser av effekterna av det ökande antalet fristående skolor. För det första pekar de på att ök- ningen av antalet fristående skolor bidragit till ökad segregation mellan skolor. För det andra finner de inget samband mellan ande- len elever i fristående skolor och kostnaderna per elev. Den tredje slutsatsen som dras är att det finns ett positivt samband mellan studieresultat i nionde klass och andelen fristående skolor, men att denna effekt är relativt liten. Den fjärde slutsatsen är att de inte finner några samband mellan studieprestationer och friskoleandelen för utlandsfödda elever och elever med lågutbildade föräldrar. (2003) drar slutsatsen att ökad konkurrens från fristående skolor inom förbättrar elevernas resultat i matematik, men saknar signifikant effekt på resultaten i engelska och svenska. Vidare indikerar studiens resultat att barn till invandrare och barn med särskilda behov tenderar att vinna mer på ökad konkurrens från fristående skolor än andra barn, medan barn till lågutbildade mödrar visar en viss tendens att förlora. En studie av gymnasiesko- lornas resultat där hänsyn tas till bland annat elevförutsättningarna, 105Ett par utländska studier bedömer kostnaderna för tekniska tjänster till några procent av kontraktssumman, , J. [2002]. 106Socialstyrelsen studerar för tillfället konkurrensen och dess effekter inom äldreomsorgen. [2004] har studerat konkurrensen inom tandvården. Privat drift av akut- sjukhus har analyserats av en offentlig utredning (SOU 2003:23). har beskrivit förekomsten av konkurrens och privata producenter inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården (2002). har haft i uppdrag att studera effekterna av den fria prissättningen av tandvårdstjänster ([2003c]). Ökad produktivitet i offentlig verksamhet indikerar att de fristående gymnasieskolorna förmår förbättra ele- vernas resultat bättre än de kommunala skolorna.107 Det har funnits farhågor om att fler fristående skolor skulle medföra ökad segregation. Den svenska skolan hade redan innan de fristående skolorna började öka i antal mycket olika och åtskilda utbildnings- och kulturmiljöer. Studier har visat att av tjänstemanna- och akademikerbarnen gick i klasser där av arbetarbarnen inte gick.108 m.fl. (2003) drar slutsatsen att ökningen av antalet fristående skolor bidragit till en ökad segre- gation mellan skolor genom att utrikes födda barn och barn till högutbildade i högre grad går i fristående skolor. (2002) pekar på att de studier som finns inte indikerar att elever eller för- äldrar ur vissa grupper gör systematiskt okloka val även om graden av aktiva val kan variera mellan olika grupper. Det finns inga studier kring effekterna av föräldrars val av en an- nan skola än den närmaste, trots att detta val är vanliga- re än val av fristående skola. Inom barnomsorgen finns det ett relativt stort inslag av privata producenter, men det förefaller inte finnas några studier om hur detta kan ha påverkat kostnaderna, kvaliteten eller produktiviteten. Inom äldreomsorgen är det privata inslaget relativt litet, och in- slaget av valfrihet för individen ännu mindre.