sou · GSB33d2 · 2005-01-01 00:00:00 — 17Beträffande begreppet frivilligorganisation, se definition i SOU 1993:82. 18I dåvarande socialtjänstförordningen (1981:750) 29–34 §§ gavs kompletterande bestäm- melser om HVB-hem som drivs av enskilda. Vidare hade utfärdat allmänna råd (SOSFS [S] 1982:56) om hem för vård eller boende som drivs av enskilda. I RRV-rap- port 1985:300 framgår av de enskilda institutionerna svarade för drygt hälften av HVB- hemmen och av platserna inom missbrukarvården. De enskilda vårdgivarna domi- nerade särskilt narkomanvården. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Frivilligorganisationer agerar på marknaden på samma villkor som andra vårdproducenter, oberoende av associationsform. Frivil- ligheten är, vid sådana uppdragskonstruktioner, givetvis något begränsad. Det finns dock ett stort värde i att medborgarna fritt kan vända sig till dessa organisationers verksamheter. varnade för en utveckling som man kunde se vissa tecken på, nämligen att kommunerna utvecklar strategier för att få mer valuta för pengarna. Denna utveck- ling ger oss anledning att på nytt slå vakt om ett rikt och oberoende föreningsliv. Om av en eller annan anledning vill ställa ensidiga villkor för hur en prestation skall utföras ligger det enligt vår mening närmast till hands att välja entreprenadformen i stället för bidrag (SOU 1994:39 s. 386). Tillkomsten av LVM innebar en vattendelare i samhällets syn på frivilligorganisationernas roll vad gäller driften av tvångsvård. fick tvångsvård endast anordnas vid s.k. allmän vårdanstalt (18 § NvL). Sådan anstalt fick drivas dels av staten, dels av landsting, kommun, förening, stiftelse om dessa hade ställning som s.k. erkänd allmän anstalt (40 § NvL). Socialut- skottet ansåg att det knappast (är) möjligt att i samma grad tillgo- dose kraven på rättssäkerhet inom ramen för en vård som lämnas genom ett enskilt rättssubjekt. Från principiell synpunkt kan man dessutom hävda att det allmänna inte bör kunna avhända sig ansva- ret för åtgärder som innebär så allvarligt intrång i enskilda männi- skors personliga frihet (SoU 1981/82:22 s. 24–25). 2.3Missbrukets omfattning och utveckling Allmänt sett kan sägas att det kan vara vanskligt att avgöra om sta- tistik avseende förändringar i missbrukets omfattning och utveck- ling speglar en faktisk förändring eller kan hänföras till mättekniska problem, olika definitioner av samma begrepp , föränd- ringar i statistik/registerföring, variationer i sampelstorlek m.m. (2000, 2001). Detsamma gäller naturligtvis även andra typer av statistik inom det sociala fältet.19 Exakta siffror bör därför tolkas med en viss försiktighet, medan allmänna tenden- 19 Ett exempel är redovisning av antalet hemlösa, där man använt sig av olika definitioner vid de båda nationella mätningar som förekommit . Socialstyrel- sens definition skiljer sig dessutom från den definition av samma begrepp som rekommenderade i sitt slutbetänkande (SOU 2001:95). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... ser och trender ofta ger en mer trovärdig bild av ett skeende . sjönk eller stabiliserade sig en, fram till dess, upp- åtgående trend när det gäller totala alkoholkonsumtionen. har dock konsumtionsökningen varit kraftig, framför allt i form av en ökad vin- och starkölskonsumtion (Leifman 2003, Leifman & 2003). Konsumtionen av alkohol uppgick till alkohol per invånare (), vilket är en ökning med och sedan 2001.20 Konsumtionen är dock inte jämt fördelat mellan olika befolk- ningsgrupper. Studier som genomförts av bland att SoRAD vid visar att kön och ålder är två viktiga variab- ler som påverkar konsumtionsmönstret. Män konsumerar dubbelt så mycket alkohol jämfört med kvinnor (13,alkohol jfr med ). Medan kvinnornas andel av den totala konsum- tionen uppgick till ökade den till mellan 31–(prop. 1998/99:134, s. 48). Ökningen av kvin- nornas andel av totalkonsumtionen är en utveckling som har pågått (se vidare kapitel 9 om vissa genusaspekter). När det gäller skadeutvecklingen är det värt att notera att ned- gången i alkoholrelaterad dödlighet (per 100 000 invånare) enbart gäller män, inte kvinnor. För kvinnor har dödligheten varit oför- ändrad eller något uppåtgående (CAN 2003). CAN:s skolundersökningar, som baseras på frågeundersök- ningar, visar att alkoholbruket ökade i omfattning, men att ök- ningen har stagnerat (CAN 2003). Den svenska alkoholpolitiken går ut på att minska totalkonsum- tionen i syfte att begränsa de medicinska- och sociala skadeverk- ningarna av alkohol. Detta har skett genom en restriktiv alkohol- politik med höga alkoholskatter och detaljhandelsmonopol, särskilt regel- och tillståndssystem för servering av och handel med alko- holdrycker, osv. En av huvudteserna är att ju högre den totala alko- holkonsumtionen är i ett samhälle desto fler högkonsumenter finns 20 Regeringen beslutade att tillsätta en utredning med uppgift att föreslå de åt- gärder som kan behövas för att minska de problem som ökad införsel och vidareförsäljning av alkohol skapar (dir. 2004:3). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... det (SOU 1994:24, prop. 1994/95:89, prop. 1998/99:134).21 För denna hållning finns ett solitt vetenskapligt stöd (Leifman 2003); i flera studier har det kunnat konstateras ett positivt samband mellan konsumtion av alkohol å ena sidan och alkoholrelaterade skador och dödlighet å andra sidan. Olika undersökningar – vilka baseras på självrapporterad alkoholkonsumtion – visar att medan konsum- tionen har ökat med något , har ökning- en av andelen storkonsumenter varit betydligt högre. I vissa avseenden har förutsättningarna för den förda alkoholpo- litiken radikalt ändrats genom anslutning till och det svenska medlemskapet i EU.22 Men har reger- ingen i Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador 2000/01:20), som ställde sig bakom , klargjort att målet för den svenska alkoholpolitiken är oförändrat – dvs. att minska alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. gäller att målet är att sänka den totala alkoholkonsum- tionen, förhindra att människor blir storkonsumenter och att påverka de senares dryckesmönster. Bland åtgärder som betonas är särskilda stödinsatser för riskgrupper och individer med riskbeteende, vård och behandlingsinsatser, uppföljning av konsumtions- och skade- utvecklingen, etc. Användningen av narkotika har ökat , viket för övrigt är en allmän trend i alla nordiska länderna (Hakka- rainen 2001). Narkotikaanvändning är dock ett tämligen oprecist begrepp och kan, som CAN har påpekat, innefatta allt ifrån kon- sumtion vid enstaka tillfällen till regelbundet, långvarigt och dagligt missbruk. CAN anser därför att man bör redovisa olika typer av konsumtionsmönster i form av tillfällig/experimentell användning respektive tungt missbruk, varvid man med det senare brukar avse 21Alkoholpolitiska kommissionen riktade i sitt slutbetänkande Svensk alkoholpolitik – en strategi för framtiden (SOU 1994:24) viss kritik mot denna modell. 22Detta kan bland annat avläsas i form av sänkta realpriser på alkoholdrycker, en ökad tillgänglighet till följd av sänkta punktskatter och successivt ökade införselkvoter som 2004 hamnar i paritet med vad som gäller för övriga EU-länder. Det är delvis mot bakgrund av försämrade möjligheter att använda sig av prisinstrumentet, och effekterna därav, som man skall se Nationella handlingsplanen för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) och den av regeringen sedermera tillsatta (dir. 2001:22) vars uppgift är att genomföra de åtgärder som återfinns i planen och som har ställt sig bakom. SOU 2004:3 Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... antingen allt injektionsmissbruk eller daglig eller nästan daglig användning av narkotika. CAN:s skolundersökningar visar att andelen ungdom som regel- bundet använder narkotika ökade , men nivån är relativt låg (). Det finns i detta sammanhang skäl att uppmärksamma situatio- nen för gruppen tunga missbrukare. Skattningar av antalet har gjorts i i case- findingstudier där man har använt sig av capture-recapturemetoden (tabell 2:1).23 Vad som kan konstateras är att antalet tunga missbru- kare har ökat från 15 000 till 26 000 . Uppskattning av antalet tunga injektionsmissbrukare 13 500–16 500 (15 000) – loglinjär + korrigering för året eller dagligt eller så gott som 17 000–20 500 (17 000) 23 500–28 500 Case-finding med capture-recapture – (26 000) loglinjär + korrigering för *, Byqvist (2001). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i . **, Byqvist & (1993). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i . Källa: (2001) i Kouvonen, (red. ), s. 38. –1998 har den årliga ökningen av nytillkomna personer med tungt missbruk uppskattats uppgå till 1 900 perso- ner. Nyrekryteringen har med andra ord varit stor. under- sökning visar att heroinanvändning har blivit allt vanligare bland de tunga missbrukarna. Andelen av samtliga med tungt missbruk som använder heroin som huvuddrog har ökat från (, Byqvist 2001). Det är betecknande att ansåg sig föranlåten att göra en särskild studie om heroindömda 17–29 åringar (, 23 Case-findingstudier baseras på antalet personer (cases) som är kända hos olika myndighe- ter, organisationer. Med hjälp av statistiska analyser (capture-recapture metodiken) kan man därefter skatta storleken på det mörkertal som finns i form av icke-rapporterade narkomaner med injektionsmissbruk. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... 2001).24 Enligt skattningar som BRÅ (2003a) har gjort har antalet –2001 ökat till cirka 28 870.25 Det ligger i sakens natur att man inte exakt kan ange antalet personer med injektionsmissbruk, utan dessa uppgifter baseras på skattningar enligt vedertagna vetenskap- liga metoder. Som framgår av figur 2:1 har den narkotikarelaterade dödlighe- ten mer än fördubblats som antalet per- soner som slutenvårdats på grund av narkotikarelaterade diagnoser fördubblades –2001. Förklaringar till ökning- arna av sjuk- och dödligheten – förutom att det har skett en ökning av antalet personer med narkotikamissbruk – kan enligt CAN vara en ökande sårbarhet hos en åldrande missbrukspopulation samti- digt som dessa har kommit att använda allt farligare droger och drogkombinationer (CAN 2003, s. 107).26 På det narkotikapolitiska området bör här nämnas att ställde sig bakom en Nationell handlingsplan mot nar- kotika (prop. 2001/02:91) som i huvudsak baseras på Narkotika- kommissions slutbetänkande Vägvalet (SOU 2000:126). I planen betonas bland annat att det förebyggande arbetet måste stärkas som alla som behöver vård också skall få tillgång till det. Regeringens nationella samordnare i narkotikapolitiska frågor har i sin första årsrapport till regeringen föreslagit att den av regeringen utlovade förstärkningen till missbrukarvården särskilt inriktas på att stärka den specialiserade missbrukarvården, öka antalet avgift- ningsplatsen och att förstärka satsningarna på eftervården.27 2.4Insatser mot missbruk inom kriminalvården En stor andel av alla narkotikamissbrukare kommer förr eller se- nare i kontakt med kriminalvården, konstaterar BRÅ i en nyligen utgiven rapport (2003b, s. 6). Som framgår av avsnitt 2.1 utgjorde 24Se även två böcker om unga heroinister i : Hela världen är din – en bok om unga heroinister (2001) och Hooked on heroin – drugs and drifters in a globalized world (2003). Den senare boken är en omarbetning och utvidgning av den förra. 25Se även , (2003): Förslag på metoder för skattning av tungt narkotikamiss- bruk. 26Återigen bör understrykas att utvecklingen av narkotikarelaterade dödsfall bör tolkas med försiktighet med tanke på att 1997 ändrade klassificeringssystem och över- gick till ICD-10. 27Mobilisering Mot Narkotika: Rapport 2003. Den nationella narkotikapolitiske samordnarens årsrapport – . Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... andelen intagna i anstalt per med känt miss- bruk av samtliga. Kvinnliga intagna har jämfört med manliga intagna i större utsträckning ett narkotikarelaterat missbruk (KVS 2003a).28 Narkomanernas andel av samtliga som nyintagits i anstalt och som avtjänar mer än två månaders fängelse var . Denna andel har varit tämligen . Andelen narkomaner bland de korttidsdömda (strafftid ) har ökat kraftigt: av 2 822 nyintagna 2002 bedöm- des ha narkotikamissbruk jämfört 1997. En förklaring till ökningen anses vara att flertalet korttidsdömda med en mer ordnad social situation numera avtjänar sina straff genom s.k. intensivövervakning (BRÅ 2003b, fotnot 2, s. 14). har påpekat att kriminalvården har en central roll i samhällets insatser i kampen mot narkotikamissbru- ket (SOU 2000:126 s. 224). Dessa insatser tar sig dels uttryck i kontrollåtgärder för att förhindra införsel och försäljning av nar- kotika inne på fängelserna, dels behandlingsinriktade åtgärder som bedrivs på fängelserna, dels § 34-placeringar. Åtskilliga av de som döms till fängelse förekommer även som intagna på LVM-hem med stöd av LVM eller på psykiat- risk- eller rättspsykiatrisk klinik enligt LPT eller LRV. Det rör sig här om en grupp av personer med tungt narkotikamissbruk vilka alternerar mellan samhällets olika tvångsinstanser (se vidare kapitel 14 där detta förhållande belyses som ett resultat av utredningens aktstudier inom ). 2.4.1Motivations- och behandlingsverksamhet i fängelser genomför närvarande en särskild satsning för att bekämpa narkotikamissbruket bland kriminalvårdens klien- ter. (2002–2004) har regeringen avsatt till (prop. 2001/02:91, bet. 2001/02:SoU15, rskr 193). Satsningen ingår som en del i regering- ens arbete mot narkotika med utgångspunkt från Narkotikakom- missionens förslag. Satsningen syftar till att personer på häkten och i anstalt skall identifieras, utredas avseende behov samt motiveras och behandlas för sitt narkotikamissbruk. Denna satsning har Brotts- 28 En detaljerad beskrivning av narkomanernas bakgrund inom kriminalvården, programverk- samhet m.m. ges i KVS (2003b): Kriminalvårdens Redovisning Om Drogsituationen. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... förebyggande rådet fått i uppdrag att utvärdera. En första delrap- port publicerades (BRÅ 2003b). Av den första utvärderingsrapporten framgår att de inom krimi- nalvården som arbetar med utredning och motivation anser att de gör ett meningsfullt och viktigt arbete, men att det ofta saknas bra behandlingsalternativ för motiverade klienter och att antalet till- gängliga platser på anstalternas behandlingsavdelningar inte svarar mot behovet. På 28 anstalter har det inrättats olika avdelningar för intagna med narkotikamissbruk. Dessa är differentierade utifrån klientens grad av motivation: motivationsavdelningar, behandlingsavdelningar och avdelningar för svårmotiverade. Platsantalet uppgick till 1 339 av vilka drygt hälften var placerade på motivations- avdelningar. Kriminalvården har beslutat att en dryg tredjedel av alla slutna platser på anstalt skall vara anpassade för intagna med narkotikamissbruk, vilket innebär att det finns särskilda platser för cirka hälften av de intagna med missbruksproblem. Utifrån antalet intagna med narkotikaproblem kan konstateras att av dessa var placerade på motivations-, behandlingsavdelningar eller avdelningar för svårmotiverade (BRÅ 2003b, s. 14). BRÅ konstaterar i sin första utvärderingsrapport, att den fråga som ännu inte kan besvaras är i vad mån de ansträngningar som kriminalvården nu gör för att göra anstaltstiden mer meningsfull för missbrukarna, lyckas bidra till en minskning i återfall i brott och missbruk (BRÅ 2003b, s 10), men BRÅ hoppas kunna besvara denna frågeställning i sin nästa rapport . Vid finns en central beredningsgrupp i drogfrågor som koordinerar kriminalvårdens arbetet mot narkoti- ka, och som i en särskilt rapport mot narkotika (2002) har belyst kriminalvårdens behov av insatser och även utarbetat en stra- tegi dessa frågor. 2.4.2Placering utom anstalt enligt 34 § KvaL Enligt 34 § KvaL kan en intagen få tillstånd att vistas utanför anstalten om denne då kan bli föremål för särskilda åtgärder som kan antas underlätta vederbörandes anpassning i samhället. I lagbe- stämmelsen anges särskilt vård eller behandling mot missbruk av beroendeframkallande medel. Enligt bestämmelsen är detta fram- Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... för allt avsett för långtidsdömda (). Kriminalvården kan uppställa villkor för placeringen, till exempel att klienten skall lämna blod- eller urinprov. Om det finns särskilda skäl kan man också meddela en föreskrift som skall gälla efter den vill- korliga frigivningen om det är tänkt att placeringen skall fortsätta efter frigivningsdagen. Sistnämnda bestämmelse kan antas vara en delförklaring till att många placeringar avbryts strax före tidpunk- ten för villkorlig frigivning. För att kriminalvården skall kunna ha förutsättningar att lyckas i sitt arbete krävs ett samarbete med . Efter den vill- korliga frigivningen är det kommunen som har ansvaret för att till- godose den frigivnes behov av vård och behandling. Narkotika- kommissionen betonade för sin del att det inte är acceptabelt att angelägna § 34-placeringar stoppas på grund av att en enskild kom- mun vägrar ta på sig det ekonomiska ansvaret för tiden fr.o.m. vill- korlig frigivning.29 Kommissionen föreslog att kriminalvården – som en nödlösning under en tvåårig försöksperiod – skulle ges möjlighet att ikläda sig det ekonomiska ansvaret även efter den vill- korliga frigivningen. Detta föranledde regeringen att ge i upp- drag att analysera de problem som hindrar att placering sker med stöd av 34 § KvaL. har slutfört sitt uppdrag och till regeringen överlämnat rapporten utom anstalt enligt § 34 lagen om kriminalvård i anstalt (2003d). Jämfört med 1998 har antalet placeringar minskat, men kan det noteras en uppåtgående trend i placeringsbenägenheten. I rapporten redovisas också resultatet av en enkätundersökning vid samtliga kriminalvårdsanstalter och intervjuer med ett urval av anställda vid olika anstalter. Den bild som framträder varierar mel- lan olika anstalter och där personalgruppernas intresse och enga- gemang skiljer sig åt. Även traditionens makt har betydelse. An- stalter med en låg placeringsbenägenhet har en tendens att förklara detta med samarbetsproblem med . Även om kom- munerna ingår en ansvarsförbindelse händer det ofta, enligt fri- vårdsmyndigheterna, att denna löper en månad i taget vilket skapar planeringsproblem för alla inblandade parter. framkom- mer att i den mån anstalten har en längre planeringshorisont och initierar frågan om § 34-placering med , ökar 29 I utom anstalt (2003) anges dock med exempel från Boråsanstalten att kriminalvårdsnämnden inte i lika hög utsträckning som tidigare kräver ansvarsförbindelse [från ] (s. 19). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... också kommunens benägenhet att ta på sig kostnaden efter den villkorliga frigivningen. Problemet i samarbetet mellan kriminal- vård och socialtjänst ställs ofta på sin spets när det är fråga om en för okänd person, vilket i sin tur kräver utrednings- och handläggningstider inom kommunen. Men även andra typer av problem blir synliga i kontakterna mellan anstalten och socialtjän- sten, som kan begränsa valet av behandlingshem eller –metod. I ett enkätsvar från kva hävdas, att någon kommun har sagt ifrån om det förslag på behandlingshem som anstalten givit och hävdat att kommunens egna alternativ skall väljas alternativt att specifik behandlingsmetod skall användas (). Kontraktsvård – eller skyddstillsyn med föreskrift om särskild behandlingsplan – är en särskild påföljd (28 kap. 6a § BrB) som främst är avsedd för personer med missbruksproblem där det finns ett klart samband mellan missbruk och brott, och där straffvärdet för brottet är högst . Kontraktsvård är i stället för ett fängel- sestraff. Antalet domar med kontraktsvård har ökat , och uppgick till 1 511 (KVS 2003c). Kriminalvården svarar för vårdkostnaden t.o.m. den dag när den dömde skulle ha blivit villkorligt frigiven. Därefter skall betalnings- ansvaret övergå till . Även här förutsätter tillämp- ningen ett gott samarbete mellan kriminalvården och . uttalade bland annat följande i denna fråga: Det är inte alltid och kriminalvården har samma syn på vårdbehov och klientens möjligheter att tillgodogöra sig behandlingen. Det finns heller inte alltid förståelse från kommunens sida att kon- traktsvården bör vara tillräckligt ingripande. Domstolarna är i allmän- het inte villiga att acceptera ett öppenvårdsalternativ för narkotika- missbrukare. Vissa kommuner är mycket ovilliga att gå med på en ansvarsförbindelse därför att man inte har budgeterat medel, inte tar beslut mer än någon månad fram i tiden eller på grund av att man bedömer ärendet på ett annat sätt än frivården. (SOU 2000:126 s. 249) Vissa kommuners motvilja att ingå en ansvarsförbindelse är ett problem enligt domare som Narkotikakommissonen intervjuade i denna fråga. Genom att inte erbjuda adekvat vård hindrar den enskilda kommunen i praktiken domstolen från att döma till kon- Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... traktsvård, trots att alla andra kriterier är uppfyllda (ibd., s. 250). I en rapport om kontraktsvård som överläm- nade till regeringen förstärks denna bild ytterli- gare genom resultatet av en enkätundersökning som bland annat omfattade drygt 90 tingsrätter och hovrätter (KVS 2003c). Dom- stolarna såg för sin del en tendens till att fler häktade som egentli- gen skulle kunna dömas till kontraktsvård i stället dömdes till fäng- else, eftersom frivården inte hade hunnit få klart med en ansvars- förbindelse med berörd socialnämnd. Detta leder inte så sällan till att tingsrättsdomen överklagas för att frivårdsmyndigheten i stället skall försöka få klart med ansvarsförbindelsen i samband med hov- rättsförhandlingen LVM:s ikraftträdande innebar att antalet inskrivna personer i tvångsvård minskade kraftigt i förhållande till situationen dessför- innan, dvs. när NvL fortfarande var i kraft. Minskningen kan för- modligen helt förklaras med de nya förutsättningarna för tvångs- vård. –ökade åter antalet omhändertagna personer med stöd av LVM. Med den nu gällande LVM utökades den maximala vårdtiden och antalet inskrivna mer än fördubblades . Utvecklingen redovisades i figur 2:1. En tydlig nedgång skedde –1997 både när det gäller antalet vuxna personer som vårdas frivilligt och antalet intagna med stöd av LVM. Andelen vårdade personer som var tvångsintagna en viss given mätdag låg kring och har sjunkit.30 Den 1 novem- ber 1999 har antalet vårdade fluktuerat mellan 3 400 till 3.500 personer , varav är tvångsvårdade. 30 –1997 utgjorde , därefter har det varit . Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Vad är öppna insatser? Utbudet av öppna insatser skiljer sig åt mellan olika kommuner.31 Vid (1998a) senaste kartläggning 1997 kunde 250 av 269 undersökta kommuner erbjuda en eller flera öppenvårdsal- ternativ. kunde inte erbjuda sådan över huvud taget medan kunde erbjuda en eller två former i öppenvård. Vanligast förekommande var dagcentraler och mottag- ningar/rådgivningsbyråer, medan strukturerade behandlingsenheter och annan öppenvårdsverksamhet inte förekom i samma utsträck- ning. Kartläggningen visade att förekomsten av strukturerad be- handling i öppenvård var ojämnt fördelad mellan olika kommun- grupper: de tre storstäderna samt alla utom en kommun i kategorin större städer kunde erbjuda ett sådant alternativ, medan majorite- ten av kommunerna (50–) i övriga kommungrupper saknade denna öppenvårdsform. Individuellt behovsprövad öppenvård inom är inget enhetligt begrepp utan innefattar flera olika insatser, exem- pelvis strukturerad behandling, arbetsträning och sysselsättning vid särskilda enheter, skyddat boende, dagcentraler för social sam- varo osv.32 Motsvarande gäller för övrigt också institutionsvården. noterade i en rapport följande om öppen- vårdsutbudet: svårigheter att definiera vad öppenvård är.