sou · GSB33d5 · 2005-01-01 00:00:00 — har redovisat resultatet av den öppna missbruksvården i länet utifrån dels en enkätundersökning till länets samtliga kommuner/stadsdelsförvaltningar, dels genom en fördjupad studie i vardera två kommuner och stadsdelsförvalt- ningar.37 Av enkätundersökningen kan utläsas stora variationer mellan kommunerna och stadsdelarna i de insatser som man de facto är beredd att erbjuda den enskilde. Utbudet i många kommuner är begränsat som insatserna i många fall styrs till den egna kommunala öppenvården. Det finns därför skäl att ifrågasätta om missbrukarna får adekvat vård i förhållande till behoven samt i 36Lst : Rapport över . Individ- och familjeomsorgen 2000 (Rap- port 2001:09). 37Lst : Den öppna missbruksvården i – en kartläggning (Rap- port 2003:9). Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning vilken mån brukaren har inflytande över valet av behandling, framhöll . För kvinnor med missbruksproblem konstaterades att även om dessa utgjorde en prioriterad målgrupp enligt en fastställd kommun- och landstingsgemensam policy, upp- visade de undersökta kommunerna en annan bild: endast några få kommuner/stadsdelar kunde erbjuda särskilda insatser för kvinnor. Utifrån den fördjupande granskningen av missbrukarvården i två kommuner och två stadsdelsförvaltningar, bland annat efter att ha granskat 40 slumpmässigt utvalda akter, redovisade följande generella slutsatser:38 LVM-anmälningar hade inte dokumenteras på ett acceptabelt sätt, och det saknades bedömningar av på vilket sätt frivillig vård tillgodoser klientens behov: Ett av dessa fall handlade om en bo- stadslös kvinna med alkohol- och heroinmissbruk. LVM-utred- ningen avslutades och kvinnan fick senare som insats 45 minuters samtal hos extern vårdgivare , konsta- terade exempelvis beträffande en av två undersökta stadsdelar i stad.39 Av aktgranskningen framgick inte i något enda fall att social- tjänsten prövat om klientens samtycke till vården var realistiskt. Ändå visade dokumentationen att tidigare frivilliga insatser hade misslyckats upprepade gånger, noterade . Gransk- ningen visade också att det var sällsynt att olika behandlingshems- alternativ diskuterades eller övervägdes. Skälet till att vissa insatser valdes framför andra var oklart, ansåg . I mycket hög utsträckning var fokus på kontroll av nykter- het/drogtester i stället för motivation och behandling. Det kräv- des t.ex. av en klient, som framställde om att få komma till behand- lingshem, att han först skulle komma på avtalade tider samt sköta drogkontroller för att frågan sedan skulle tas upp till diskussion. Detta kan ses som en paradox eftersom oförmågan att sköta avta- lade tider samt drogkontroller kan vara en indikation på att klien- ten ej klarar öppenvård, konstaterade i sitt beslut beträffande en av de undersökta kommunerna. Aktgranskningen visade också på svårigheterna för personer med missbruksproblem att få hjälp från psykiatrin, även i de fall när so- cialsekreterarna aktivt försökte aktualisera klienten. I flera av de ärenden som granskade framgick att den psykiatriska mottagningen krävde sex månaders drogfrihet/nykterhet för att 39Dnr 2121-02-58947, skrivelse daterad till denna sdn. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning klienten överhuvud taget skulle få komma till mottagningen. anser att det är angeläget att berörda nämnder, på en övergripande nivå, försöker påverka , så att missbrukare med psykiska problem får den hjälp de behöver av den öppna psy- kiatriska vården. Aktgranskningen resulterade i att riktade allvarlig kritik mot en av kommunerna och en av stadsdelarna:40 SDN X i kritiserades för att inte uppfylla 5 kap. 9 § SoL genom att inte erbjuda missbrukare dygnet- runtvård eller extern öppenvård då behov föreligger. Av de fyra granskade kommunerna/sdf var X den som i minst utsträckning erbjöd institutionell vård. I flera av de akter som granskats har förhållandena för klienterna varit sådana att behovet av vård dygnet runt borde ha utretts och bedömts samt diskuterats med klienten. I ett fall har klienten efterfrågat vård dygnet runt men detta har inte följts upp. I stället erbjöds klienten öppenvård utan att det framgår varför öppenvård ansågs vara en adekvat insats (utdrag tillsyns- beslut). Beträffande LVM-anmälningar konstaterades att dessa inte utreds tillräckligt utan övergår i frivillig vård utan motivering. Många ärenden hade avskrivits alltför lättvindigt utan någon planerad uppföljning trots att missbruksproblemet kvarstår. Kommun Y i kritiserades för att nämnden genom bristande motivationsarbete inte uppfyllde bestämmel- sen i 5 kap. 9 § SoL. Aktgranskningen och intervjuer med per- sonal inom vuxenheten visade att personalresurserna inte räcker till för att kunna bedriva motivationsarbete, vilket fick till följd att klienter som inte var motiverade överhuvud taget inte togs emot vid den kommunala beroendeenheten. Beträffande JO:s verksamhetstillsyn har tre planerade inspektioner ägt rum inom stadsdelsnämnder i avseende bland annat vuxna med missbruksproblem.41 I samtliga granskade ärenden vid dessa tre inspektioner framkom att det sak- nades uppgift om att tjänsteman hade utsetts att vara kontaktper- son enligt 8 § LVM. Enheten klargjorde att handläggaren i det en- 40Dnr 2121-02-58947, skrivelse daterad (SDN X); dnr 2121-02-58947, skrivelse daterad (kommun Y). 41Dnr 456-2002, 3923-2000, 867-2001. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning skilda ärendet regelmässigt svarade för kontakterna, men detta skedde utan särskilt beslut eller annan dokumentation i ärendet (se vidare kapitel 7). Vid en av inspektionerna framgick att nämnden, efter det att länsrätten hade förordnat att NN skulle be- redas vård med stöd av LVM och att beslutet skulle gälla omedel- bart, inte hade verkställt länsrättens beslut. I en journalanteckning framgick att handläggare har återkallat handläggningen pga. att verkställighetstiden har gått ut. Med anledning av vad som fram- kom vid inspektionen beslutade JO att på eget initiativ utreda de handläggningsfrågor som uppkom med anledning av detta ärende.42 Vid samma inspektion framkom stora brister i den löpande doku- mentationen i ärenden enligt LVM, men också i andra ärendety- per.43 Som ett av många exempel kan nämnas, att den myndighet som har beslutat om omhändertagande enligt 13 § också skall låta den omhändertagne få del av handlingarna i ärendet och underrätta denne om hans eller hennes rätt att yttra sig skrift- ligt till länsrätten inom viss angiven tid, att begära muntlig för- handling och att erhålla offentligt biträde. Nämndens åtgärder skall dokumenteras i journalen, men vid granskningen av akter vid två av de granskade nämnderna framgick inte om nämnden vidtagit åtgär- der enligt 16 § LVM. Brister av andra slag framkom i JO:s verksamhetstillsyn inom inom stadsdelsnämnd (III), där det fanns exempel på lång utredningstid (drygt ) i något av de undersökta ärendena. JO påminde om skyndsamhetskravet, och framhöll att nämnden borde ha slutfört utredningen i ett skede och då tagit ställning till om en ansökan om tvångsvård skulle ha getts in till länsrätten eller ej.44 Av de enskilda ärenden som utredningen har tagit del av har några gällt tvister om vilken kommun som skall anses vara ansvarig kommun. har i sina beslut betonat att tvister som 42Vid telefonkontakt med JO:s expedition framkom att ärendet ännu inte var färdigbehandlat (dnr 1606-2002). Se dnr 4208-2000 (JO:s beslutsdatum ) som initierades av JO med anledning av inspektionen inom . Bristerna i dokumentationen ledde till att personalen sedermera fick genomgå en särskild fortbildning i ärendehandläggning. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning rör ansvarig kommun generellt är ett stort problem eftersom de i första hand drabbar de mest socialt utsatta människorna. /---/ För den enskilde är det av avgörande betydelse att kommuner kan sam- arbeta och finna lösningar som gagnar hans/hennes situation. Läns- styrelsen anser att en utgångspunkt bör vara att kommuner känner ett moraliskt ansvar för sina invånare – även om de är hemlösa och av olika skäl tillfälligt kliver över kommungränserna. I två ärenden har det varit den andra kommunen som gjort en anmälan till , eftersom tvisten uppenbarligen inte har kunnat lösas av kommunerna själva,45 varav en har berört frågan om handläggningen av anmälan enligt 6 § LVM: Polisen hade gjort en anmälan enligt 6 § LVM som blev inkomst- stämplad i kommun A . Vid den aktuella tidpunkten var emellertid NN aktuell i kommun B och hade där en pågående öppenvårdsinsats. meddelade klienten so- cialtjänsten i kommun B att hon inte ville fortsätta sin öppenvårds- behandling varvid avslutade ärendet. Kommun A överlämnade – personligen – anmälan till den andra kommunen sedan de fått veta att klienten var inskri- ven i en öppenvårdsbehandling via kommun B. Frågan var vilken kommun som skulle handlägga den inkomna anmälan enligt 6 § LVM. var kritisk mot att kommun B som klienten ringde och sade sig vilja upphöra med öppen- vårdsbehandlingen, valde att avsluta ärendet. Det fanns alla anled- ning att avvakta , träffa NN och gå igenom situationen samt motivera henne till fortsatta frivilliga behandlingskontakter eller överväga om det fanns skäl att inleda en LVM-utredning, framhöll i sitt beslut. I ett tillsynsärende uttalade kritik mot att social- nämnden underlåtit att inleda en utredning enligt 7 § LVM.46 Bak- grunden var att en person med ett långvarigt alkohol- och narkoti- kamissbruk blev föremål för ett omhändertagande med stöd av 13 § LVM. 45Dnr 2123-00-6329, 2123-00-2789. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning dermera av länsrätten då vården enligt socialnämnden ansågs kunna ske på frivillig väg. NN avbröt någon vecka senare den frivilliga placeringen och återföll i missbruk. NN återvände till behandlingshemmet för att ånyo avbryta behandlingen efter par veckor. I detta läge beslöts om ett nytt om- händertagande som fullföljdes med en ansökan om vård enligt 4 § LVM. ansåg för sin del att nämnden redan före hade uppgifter och underlag som gjorde att det fanns skäl att inleda en utredning enligt 7 § LVM. När NN efter det att omhändertagandebeslutet hade upphävts av länsrätten och NN återfallit i missbruk, borde (det) varit uppenbart för nämnden att det kunde finnas skäl att bereda NN tvångsvård, framhöll i sitt beslut, och i det skedet skulle en utred- ning enligt 7 § LVM ha inletts. konstaterade i en rapport om missbrukarvården i länet (2001) att den parallella ökningen av beslut enligt 13 § LVM och minskningen av ansökningar om vård inger viss oro. Länssty- relsen befarade att kommunerna skulle vänta alltför länge innan personer med gravt missbruk skulle erhålla adekvata rehabiliter- ingsinsatser, så att omhändertagande därför skulle bli nödvändigt att aktualisera. Anhöriga till NN kontaktade då man ansåg att socialnämnden hade underlåtit att vidta adekvata åtgärder med anledning deras systers långvariga och fortgående missbruk.47 NN avled i slutet av . Syskonen uppgav i sin anmälan att de hade varit i kontakt med utifrån systerns hjälpbehov, men att hon enbart erbjudits frivillig vård trots att det vid ett flertal tillfällen visat sig att hon inte hade för- mått fullfölja den frivilliga vården. Syskonen uppgav att man gjort 47 Dnr 502-3688-99. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning en anmälan härom till som dock inte hade prövat anmälan i sak. utredning visade att NN hade haft ett långvarigt missbruk bakom sig och att hon hade genomgått vård- och be- handlingsinsatser med stöd av både SoL och LVM. Sista vårdtillfäl- let enligt LVM påbörjades . före NN:s död utgjordes insatserna huvudsakligen av uppföljande verk- samhet samt stöd- och läkarkontakter. NN:s syskon gjorde vid olika tillfällen anmälan till , däribland . Lst konstaterade att det i dokumentationen inte fanns någon uppgift om att man vidtagit någon åtgärd eller gjort någon bedöm- ning med anledning av anmälan. Ytterligare anmälningar inkom från polisen och anhöriga, men enligt fanns inga uppgifter om att hade haft kontakt med NN för att bedöma hennes situation med anledning av dessa an- mälningar. Trots detta gjorde man [] först bedöm- ningen att öppenvårdskontakt var tillräcklig, för att (990129) konstatera att hon var i behov av vård. Enligt do- kumentationen dröjer det dessutom innan soci- altjänsten överhuvudtaget får kontakt med NN. Av dokumenta- tionen eller muntliga uppgifter framgår inte att man sammanträffat med NN innan man bedömt hennes vårdbehov konstaterade läns- styrelsen. gjorde bedömningen att vid uppre- pade tillfällen hade underlåtit att aktivt följa upp NN:s situation och att göra självständiga bedömningar av NN:s vårdbehov. Det faktum att klienten inte ville ha någon kontakt med undantar dock inte från detta an- svar, påpekade , speciellt inte som man hade känne- dom om hennes allvarliga missbruksproblem och att man uppen- barligen övervägt behovet av tvångsvård. reagerade vidare mot att det vid ett flertal tillfällen när NN varit i kontakt med sjukvården hade doku- menterat att det inte hade inkommit någon anmälan jml. 6 § LVM: Av vad som framgår av dokumentationen har socialnämnden uppenbarligen nöjt sig med detta konstaterande och avstått från att göra en självständig bedömning. Denna underlåtenhet blir särskilt allvarlig då uppger att man diskuterade med läkare att de måste anmäla om NN var i behov av ett ingripande, men samtidig uppger att man uppfattade att sjukvårdspersonalen var ganska desillusionerade efter många års kon- takter med NN. Företrädare för socialnämnden uppger dessutom munt- Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning ligen att nämndens uppfattning är att LVM-vård aldrig inte (sic!) bi- dragit till något positivt och att syftet med vård måste vara förändring till något mer positivt och inte bara att uppehålla livet . samlade bedömning var att socialnämnden allvarligt hade brustit i sitt ansvar att aktivt verka för att NN skulle få adekvat hjälp och vård samt underlåtit att själv- ständigt bedöma behovet av vårdinsatser utifrån lagstiftningens in- tentioner. Därutöver uppvisade dokumentationen i ärendet stora brister. I en rapport om boendesituationen för personer med missbruks- problem konstaterade , att av 1 500 kända klienter var cirka 100 bostadslösa – trots att tillgången på bostäder i länet var (och är) god. Orsaken till detta uppges främst vara att de kommunala bostadsföretagen inte vill upplåta bostäder till missbrukare, att missbrukarnas problematik blivit svå- rare och att toleransen mot missbrukare minskat, sammanfattade .48 I ett enskilt tillsynsärende granskade ett ärende där en person hade avlidit i sin bostad sam- tidigt som socialnämnden utredde frågan om lämplig behandling till följd av hans missbruk.49 Klienten hade erbjudits behandling vid en institution som drevs i kommunens egen regi, men NN önskade genomgå behandling vid ett helt annat behandlingshem vilket soci- alnämnden motsatte sig. noterade att handläggaren i sin utredning föreslog behandling på hemmaplan, trots att det gick stick i stäv med klientens egna önskemål (jfr 5 kap. 9 § SoL). anser att detta förfaringssätt har fördröjt [NN:s] möjligheter att komma under den vård han var i akut behov av. gjorde i detta ärende bedömningen att nämndens riktlinjer hade varit styrande vid valet av lämpligt behandlingsalter- nativ. Av verksamhetsplanen för IoF-verksamheten 2001–2004 framgår, att stor återhållsamhet och kostnadsmedvetenhet krävs när det gäller samtliga rörliga kostnader inom individ- och familje- 48Lst : Tak över huvudet? Om boendesituationen för personer med miss- bruksproblem, s. 13 (Rapport 2001:4). Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning Alla medarbetare uppmanas minimera kostnaderna så långt det är möjligt. Direktiven för behovsbedömningen innebär att alla alternativa sätt att tillgodose behov skall vara analyserade innan bistånd beviljas. Inga resurser för oförutsedda behov finns.50 hade klienten på eget initiativ bett att få bli omhändertagen enligt LVM, men kommunen ansåg att det inte fanns någon anledning att göra ett sådant omhändertagande. Klienten avled omkring mitten av november. fram- höll att socialnämnden var skyldig att inleda en utredning enligt § 7 LVM, vilket kommunen hade underlåtit att göra. Samhället har en skyldighet att ingripa om missbrukaren befinner sig i en så utsatt situation som lagen anger, betonade och avslutade ärendet med att rikta en allvarlig kritik mot socialnämnden. genomförde verksamhetstillsyn i tre kommuner i länet.51 Drygt 50 akter granskades, som handläggare av missbruksärenden samt ett urval klienter intervjua- des. samlade bedömning var att det fanns brister i dokumentationen med avseende på formella beslut om att inleda utredning, oklarheter om utredningens längd, bristfälliga eller obe- fintliga journalanteckningar osv. I en av kommunerna svarade soci- alsekreterarna även handläggningen av barn- och ungdomsärenden, vilket enligt i praktiken innebar att missbrukshand- läggningen kom i andra hand. En av ovannämnda kommuner blev också fö- remål för en inspektion från JO:s sida med avseende på Vård- och omsorgsnämndens verksamhet.52 JO uppmärksammade då att det i akterna saknades uppgift om att en kontaktman hade utsetts enligt 8 § LVM (jfr JO:s påpekande vid inspektionen av tre stadsdels- nämnder i , se avsnitt 14.4.9). 50Sommaren 2003 kompletterades riktlinjerna med att nämnden beslutade att ingen insti- tutionsvård fick besluta med mindre än att socialförvaltningens ekonomichef – tillsammans med IoF-chefen – hade tillstyrkt placeringen och kostnaden härför. 51Dnr 502-6663-00, 502-6667-00, 502-6665-00. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning granskade och tre kommuners missbrukarvård utifrån deras arbete med unga vuxna (18–) med missbruksproblem.53 Tillsynen genomfördes ge- nom intervjuer av handläggare och chefer inom och genom granskning av ett urval av akterna. En av de granskade kommunerna var en av stadsdelsförvaltningarna i . Läns- styrelsen fann att handläggning i vissa delar inte motsvarade lagstiftarens intentioner. I en av kommunerna (I) konstaterade att elva av trettio grans- kade ärenden inte motsvarade lagstiftningens krav i 5 kap. 9 § SoL och LVM.54 I tre av dessa ärenden fann att det fanns skäl att rikta allvarlig kritik mot handläggningen. I ett av dessa fall hade kommunen underlåtit att återkalla en begäran om polishandräck- ning enligt 45 § punkt 2 LVM vilket medförde att en person av polisen blev förd till sjukhuset trots att beslutet om omhändertagande enligt LVM hade upphävts. Den inträffade händelsen medförde att överlämnade ärendet till för åtalsprövning om misstanke om tjänstefel enligt 20 kap. 1 § BrB.55 I en annan av de tre kommunerna (II) riktade all- varlig kritik mot handläggning genom att en utredning hade avslutats när den enskilde hade bytt vistelse- ort, trots att det hade framgått att nämnden gjort bedömningen att den enskilde klienten var i behov av insatser för sitt missbruk.56 I två av kommunerna var dokumentationen bristfällig, och i vissa fall mycket bristfällig. Exempel på sådana brister var att beslut om att inleda respektive avsluta utredning saknades, beslut om insats saknades i stor omfattning, utredningar som egna doku- ment saknades, arbetsplaner fanns endast i ett fåtal ärenden, samt att uppföljning av beviljade insatser och omprövning av beslut sak- nades. I den tredje kommunen var dokumentationen utan anmärk- ning, men där fanns å andra sidan andra brister i handläggningen i form av för lång utredningstid. 53Dnr 701-38183-2002, 701-45065-2001, 701-46051-01. Resultaten har i komprimerad form sammanfattats i 2002:36 Missbruk. 55Dnr 701-27352-02 (anmälan om åtalsprövning ). Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning I två av kommunerna hade varit alltför passiv med att överväga och/eller tillämpa LVM: Ärenden hade avslutats utan att övervägt tillämp- ning av LVM trots förekomsten av omfattande missbruk där personen inte samtyckt till vård. I en av kommunerna (II) hade det endast i åtta av de 35 granskade akterna gjorts en bedöm- ning om LVM var tillämplig. När nämnden avslutar en utred- ning med anledning av att den enskilde inte önskar medverka trots att behov finns anser att nämnden skall överväga möjligheterna till att ansöka om vård enligt LVM. När ett sådant övervägande görs skall detta också antecknas och till- föras akten (utdrag ur Lst beslut , dnr 701-45065- 2001). I två ärenden hade, trots bristande kunskap om klienternas ak- tuella situation, beslut om omhändertagande enligt LVM upphävts med motiveringen att besluten inte hade verk- ställts. kunde också konstatera att i många fall ställde krav på att den enskilde klienten skall vara motiverad för en viss typ av insats. Av aktgranskningen framgår att när 34 § KvaL eller kontraktsvård förekommer beviljar oftast en månad i taget efter den villkorliga frigivningen för att se om den enskilde är motiverad: Ett studiebesök på ett behandlingshem har ställts in med anledning av att den enskilde inte har kunnat påvisa två veckors drogfrihet, vilket var kravet från . anser att det är olämpligt att ställa sådana krav på missbrukare, då särskilt de yngre missbru- karna. Istället borde ta tillvara på varje försök och öns- kemål från den enskildes sida att genomgå behandling för sitt miss- bruk och inte motverka detta genom att ställa krav på den enskilde som kan vara svåra för denne att uppnå. (Utdrag ur Lst beslut 2002- 03-11, dnr 701-45065-2001) har granskat ett ärende efter anmälan från en överlä- kare vid en psykiatriska klinik beträffande bland annat handlägg- ningen av ett ärende vid en av kommundelsförvaltningarna i Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning kommun.57 Sjukvården hade inkommit med en anmälan enligt 6 § LVM rörande NN som hade en tung psykiatrisk problematik i förening med missbruk. hade inlett en utredning enligt 50 § SoL . Utredningen avslu- tades drygt en månad senare då NN beviljades bistånd i form av samtalsstöd . som öppenvårdsinsatserna pågick återföll NN i missbruk vid ett flertal tillfällen och var också inlagd på sjukhus för avgiftning. avslutade ärendet när NN inte infann sig på uppsatt besökstid. beviljades NN åter bistånd i form av samtalsstöd, men en gång . finner detta förfarings- sätt anmärkningsvärt. skyldighet hade varit att göra en vårdbehovsbedömning om öppenvårdsinsatsen var ade- kvat eller om NN var i behov av en annan insats. Enligt Länsstyrel- sens uppfattning borde det stått klart att hans vårdbehov inte kunde tillgodoses genom öppenvårdsinsatser, framhöll . Efter en ny LVM-anmälan beviljades NN vistelse på HVB-hem där han stannade . Vederbörande återföll i missbruk som han lämnade behandlingshem- met. gjordes en ny anmälan från sjukvårdens sida på grund av att NN åter var inlagd för avgiftning. Av erbjöds han återigen öppenvårdsinsatser då NN inte var motiverad till fortsatt vård på behandlingshem. Drygt en månad senare beslöt om ett omhändertagande enligt 13 § LVM. förordnade länsrätten att NN skulle beredas vård med stöd av 4 § LVM. ansåg det vara lagstridigt att kommundelsnämnden inte ansökte om LVM då den fick kän- nedom om att den frivilliga insatsen i form av vård på behandlings- hem inte tillgodosett NN:s vårdbehov och han inte var motiverad till fortsatt frivillig frivillig vård på behandlingshem (utdrag ur Lst beslut ). Utifrån en anmälan som inkom från en nära anhörig till en ung narkotikamissbrukande man kritiserade berörd 57 Dnr 502-42261-2000. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning