sou · GSB3112d5 · 2005-01-01 00:00:00 — Även personer som drabbas av fysiska sjukdomar eller skador kan hamna i situationer då de skall anses sakna beslutsförmåga. Det kan här röra sig om personer som är medvetslösa t.ex. efter en olycka eller som ett led i ett sjukdomstillstånd. Vidare kan det röra sig om personer som är nedsövda i anslutning till ett operativt ingrepp, vilket kan anses vara ett exempel på ett sådant i paragrafen nämnt liknande förhållande som gör att beslutsförmåga inte föreligger. Uppräkningen av olika nedsättningar i den psykiska och den fysiska förmågan överensstämmer i stort sett med utredningsför- slaget i fråga om ny lydelse av 11 kap. 4 § FB (11 kap. 2 § enligt utred- ningsförslaget) och är mycket nära förknippad med möjligheterna att anordna godmanskap för uppkommande situationer. I kravet på att patienten skall kunna tillgodogöra sig information i en fråga som avser patientens vård ligger också ett krav på den som erbjuder vården eller behandlingen att se till så att informationen är individuellt anpassad för patienten (jfr 2 b § HSL och 2 kap. 2 § LYHS). Den som lämnar patienten information bör redan enligt HSL på lämpligt sätt förvissa sig om att patienten har förstått vad som sagts, vilket inte är en skyldighet som begränsas till fall när patienter med språk eller hörselsvårigheter berörs (, Hälso- och sjukvårdslagen, 6 u, 2000, s. 89). Uppgifter om vilken informa- tion som lämnats till patienten skall naturligtvis tillföras patient- journalen (3 § tredje stycket 5 patientjournallagen [1985:562]). Det kan inte uteslutas att hälso- och sjukvårdspersonal ställs inför situationer med patienter som otvivelaktigt skulle kunna ta till sig information och kommunicera sin mening med hjälpmedel eller ge- nom närstående, dock utan att dessa betingelser kan arrangeras på ett sådant sätt att samtycke kan inhämtas. Det kan här vara fråga om bl.a. personer med grava hörselnedsättningar. Givetvis har hälso- och sjukvårdspersonal då att avvakta en bedömning till dess kommunikationen kan upprättas (om inte det är fråga om en nöd- situation). En patient kan av andra orsaker än dem som nämns i paragrafen ha svårt att fatta beslut, tex. i anledning av trötthet, koncentrations- svårigheter, rädsla eller allmän viljesvaghet. Avsikten är även här att beslut om avsaknad av beslutskompetens i en viss situation normalt skall uppskjutas i avvaktan på att patienten återfått sin beslutsför- måga. Ofta torde även närstående hjälpa till genom att i anslutning till samtal med patienten förmedla information till och från hälso- och sjukvårdspersonalen. Ytterst finns möjlighet att anordna god- manskap enligt den föreslagna 11 kap. 2 § för personer som visserligen inte kan sägas sakna beslutsförmåga men som likväl är i behov av hjälp. Det framstår som oundvikligt att somliga patienter möjligen fel- aktigt bedöms ha tillräcklig beslutsförmåga för att ta ställning i vissa situationer, trots att de vid en närmare granskning eller undersök- ning kanske borde ha försetts med en ställföreträdare. Avsikten är emellertid inte att de personer som fattar beslutet normalt skall be- höva uppbåda specialistkompetens för bedömningar i dylika frågor, även om detta inte heller bör uteslutas som en möjlighet i svårbe- dömda situationer. Endast i uppenbara fall skall beslut fattas om att en patient skall anses sakna beslutsförmåga. Likväl kan det uppstå situationer där hälso- och sjukvårdsperso- nalen ställs inför att en patient uppenbarligen inte kan tillgodogöra sig all information som är relevant för vården men likväl för vissa moment i en aktualiserad behandling eller i frågor om omvårdnaden i anslutning till behandlingen. Härav följer att ett beslut om att beslutsförmåga saknas kan vara avsevärt begränsat. Beslutet om att patienten skall anses sakna beslutsförmåga bör därför, med en moti- vering, formuleras i patientjournalen på ett sådant sätt att såväl övrig hälso- och sjukvårdspersonal som ställföreträdare och, om möj- ligt, även patienten kan förstå dess räckvidd (se förslaget till ändring i 3 § patientjournallagen). Beslutet skall, som ovan nämnts, endast ta sikte på de delar i vilka det har ansetts att beslutsförmåga saknas. Utgångspunkten måste vara att patienten skall anses beslutskompe- tent i övrigt. Om tveksamheter uppstår, bör givetvis hälso- och sjuk- vårdspersonalen uppmärksamma beslutsfattarna på detta eller initiera en ny prövning. Uppmärksamhet bör fästas på situationer i vilka patienten ger uttryck för ett ställningstagande som visserligen framstår som ratio- nellt och kanske t.o.m. står i överensstämmelse med vad hälso- och sjukvårdspersonalen har förordat, men trots det uppenbarligen inte bygger på att patienten i erforderlig utsträckning har kunnat tillgo- dogöra sig information om vad han eller hon har tagit ställning till. Om hälso- och sjukvårdspersonalen inte ens genom anpassad infor- mation kan uppbåda de grundläggande förutsättningarna för ett in- formerat samtycke eller andra ställningstaganden av motsvarande dignitet, bör frågan om avsaknad av beslutskompetens tas upp till prövning. Av andra stycket framgår att ett ställningstagande i en fråga om att någon skall anses sakna beslutskompetens, liksom räckvidden av ett sådant beslut, skall ta sikte på den uppkomna angelägenhetens ka- raktär och förhållandena då patientens ställningsta- gande aktualiseras. Någon bedömning för en viss framtid, innehål- lande prognoser om patientens sinnesbeskaffenhet, skall följaktligen inte avspegla sig i ett beslut. Även om beslutet i strikt mening skall ta sikte på patientens beslutsförmåga i relation till en viss aktualise- rad vård- eller behandlingsåtgärd, kan beslutet vara vägledande även för kommande åtgärder, vilket närmare har utvecklats i allmänmo- tiveringen (avsnitt B 8.12.2). Lämpligen kan ges ett bemyndigande att meddela föreskrifter till grund för bedömningen av om en patient skall anses sakna beslutsförmåga. Att ett beslut skall fattas om att en patient skall anses sakna besluts- förmåga framgår redan av författningskommentaren till föregående paragraf. I 4 § behandlas bl.a. frågan om när ett sådant beslut skall fattas. Bestämmelsen har behandlats i avsnitt B 8.12.2 av den all- männa motiveringen. I första stycket betonas att beslut om att en patient skall anses sakna beslutsförmåga fattas när det har betydelse för patientens vård. Om patientens beslutsförmåga avtar efter att han eller hon lämnat ett giltigt samtycke till viss vård eller behandling, kan – beroende på omständigheterna i det enskilda fallet – beslutskompetensfrågan behöva tas upp till prövning innan åtgärden genomförs. Avgörande blir om samtycket kan anses lämnat i sådan anslutning till den plane- rade åtgärden att det alltjämt är giltigt. Även tillfällig nedsättning av beslutsförmågan, t.ex. medvetslös- het i anslutning till ett olycksfall, kan föranleda att frågan om be- slutskompetens bör prövas. En patient skall alltid informeras om aktuella åtgärder (jfr 6 § andra stycket). Detta kan leda till att bedömningen av patientens be- slutsförmåga sätts i fokus på nytt under pågående vård när nya åtgär- der aktualiseras. Om patienten samtycker till åtgärden och hans eller hennes ställföreträdare instämmer, saknas i och för sig behov av ett nytt ställningstagande i frågan, om beslutskompetens föreligger – åt- gärden är laglig under alla omständigheter. Vardagliga, rutinbetonade åtgärder som patienten inte förmår uttrycka någon vilja inför kan företas t.o.m. utan uttryckligt samtycke från ställföreträdaren enligt 20 §. Inte ens med ställföreträdarens tillstyrkan kan vidtas en fysisk åtgärd som patienten ger uttryck för att motsätta sig. I så fall kan ett nytt beslut i kompetensfrågan vara påkallat. Det kan nämligen här anses ha betydelse för patientens vård. Patientens möjlighet att få sin vilja respekterad även i en nödsituation är nämligen till stor del av- hängig av hans beslutsförmåga. Att patienten redan har en fungerande och aktiverad ställföreträ- dare, t.ex. en framtidsfullmäktig eller en god man, när hans eller hennes beslutsförmåga sätts på prov i en vård- situation skall inte i sig innebära att beslut enligt denna paragraf kan underlåtas. Patienten har genom upprättandet av ställföreträdar- skapet inte fråntagits sin rätt att fatta egna beslut. Beslutet skall, som tidigare berörts, dessutom ta sikte på beslutförmågan i en viss kon- kret situation. Motiveringen till vilka som skall delta i beslutsfattandet, något som behandlas i paragrafens andra stycke, återges i avsnitt B 8.12.3. Båda de personer som skall delta i beslutet skall enligt vad som fram- går av allmänmotiveringen höra till hälso- och sjukvårdspersonalen. Definitionen av hälso- och sjukvårdspersonal i 1 kap. 4 § LYHS ger ramarna för den deltagande läkarens val av den person som skall bistå vid beslutsfattandet. Kraven på medicinskt kunnande, erfarenhet av vård och kännedom om patienten är alternativa men flyter i prakti- ken ofta samman. Härutöver krävs att den deltagande personen också med hänsyn till omständigheterna i övrigt är lämplig att delta i pröv- ningen. I det sistnämnda kravet ligger att vederbörande besitter tillräcklig beslutsintegritet och således kan tänkas hävda en annan uppfattning än läkaren. Givetvis förutsätts för ett beslut att beslutsfattarna är överens, inte bara i fråga om att patienten skall anses sakna beslutsförmåga utan även vilken räckvidd beslutet skall ha. Kan de inte enas, måste det förutsättas att läkaren inte – utan att detta av hänsyn till om- ständigheterna, t.ex. ändringar i patientens hälsotillstånd, i övrigt framstår som motiverat – initierar en ny prövning till- sammans med annan hälso- och sjukvårdspersonal. Beslutet skall enligt tredje stycket meddelas patienten och hans eller hennes eventuella ställföreträdare. Om beslutet av olika skäl inte kan lämnas till dessa personer, skall det naturligtvis tillställas dem i ett senare skede. Formerna för beslutet lär ibland behöva anpassas efter omständig- heterna. I akutfall kan detta yttra sig i läkarens sätt att handla. Likväl måste naturligtvis beslutet dokumenteras i efterhand. Beslutet om att patientens skall anses sakna beslutsförmåga skall enligt förslaget till ändring i patientjournallagen antecknas i patientjournalen och innehålla en motivering. Denna bör vara så utförlig och precis att den kan tjäna till vägledning för kommande ställningstaganden, må- hända av andra beslutspersoner än de två som deltog i det första be- slutet. Något krav uppställs inte i paragrafen på att närstående eller en eventuell ställföreträdare skall höras inför beslutet. Givetvis kan detta i många fall trots allt ingå som ett naturligt led i utredningen av pati- entens status. Det kan särskilt anmärkas att en aktualiserad ställföreträdare inte är skyldig att rätta sig efter läkarens bedömning av att patienten saknar beslutskompetens. Ställföreträdaren bör då naturligtvis klar- göra för läkaren att han inte anser sig vara behörig. Som anförts i avsnitt B 8.12.3 skall ett beslut om beslutsoförmåga kunna över- klagas till allmän förvaltningsdomstol (se 26 §). I paragrafens första stycke ges bestämmelser om bl.a. turordningen för ställföreträdare (se även allmänmotiveringen, avsnitt B 8.12.4). Av ändringen i patientjournallagen (3 § tredje stycket 1.4) följer att uppgift om vem som kan antas vara ställföreträdare för patienten skall antecknas i patientjournalen, liksom grunden för detta, när uppgiften är motiverad av behandlingssituationen eller patientens tillstånd. Av andra stycket framgår att turordningen inte är strikt. Saknas framtidsfullmäktig, vårdombud eller anhöriga, måste en god man ta sig an uppgiften. Resultatet kan bli detsamma, om ställföreträdare i någon av dessa kategorier inte kan anförtros uppgiften. Är en god man utnämnd med ett särskilt angivet förordnande som täcker åtgär- der inom hälso- och sjukvård, är det enligt 16 § denne som skall fun- gera som patientens ställföreträdare. Turordningen får således aktua- litet först om något sådant förordnande inte finns. I tredje stycket anges begränsningar i rätten att som ställföreträdare överlåta uppgiften att företräda patienten till annan. Behörighet att företräda en patient i hälso- och sjukvårdsangelägenheter är ett en- ligt utgångspunkten strikt personligt uppdrag. Anhörig och god man skall därför inte kunna överlåta behörighet att representera patien- ten. Annat skall dock gälla, om en möjlighet följer enligt denna lag. Vad som avses är rätten för anhöriga med gemensam behörighet att inbördes anförtro varandra behörigheten enligt 13 §. Inte heller en framtidsfullmäktig skall utan vidare kunna fördela behörigheten vidare. Fullmaktsgivaren (patienten) kan dock ha för- utsett behovet av detta och medgett fullmäktigen att sätta någon annan i sitt ställe, antingen en viss person eller den fullmäktigen finner lämplig (se avsnitt B 12.5.1). Detsamma skall gälla, om patien- ten vid nominering av vårdombud har gett ett sådant medgivande (se avsnitt B 12.5.2). I paragrafens första stycke ges ramarna för ställföreträdarens roll, vilket har behandlats i allmänmotiveringen (avsnitt B 8.12.4). Principen, som kommer till uttryck i andra meningen, är att ställ- företrädaren är patientens representant i alla frågor inom ramen för hälso- och sjukvårdsverksamheten under förutsättning att represen- tantskapet utövas som ett led i hälso- och sjukvård av patienten (se 2 § andra stycket, jfr 28 §). Det behövs alltså inga särskilda tillägg i exempelvis HSL eller LYHS för att jämställa ställföreträdaren med patienten. Befogenheten att på patientens vägnar lämna samtycke till olika åtgärder som rör patienten är emellertid ställföreträdarens vik- tigaste funktion och har som sådan lyfts fram i denna paragraf. Där- utöver bör en ställföreträdare också kunna agera på samma sätt som patienten när det gäller exempelvis att få till stånd ett byte av läkare eller en behandling i ett annat landsting. Fastän det egentligen inte skall behövas, har också särskilt slagits fast ställföreträdarens rätt till information – en rätt som motsvarar en skyldighet för vårdgivaren. En ställföreträdare skall i patientens ställe därmed t.ex. kunna begära intyg om vården (se 10 § patientjournal- lagen). I en lagrådsremiss av , Ökad patientsäkerhet på läkemedelsområdet, har motivledes anförts att en ställföreträdare – i fråga om vuxna en god man eller en förvaltare med behörighet i personliga angelägenheter – bör kunna lämna samtycke till att upp- gifter i en läkemedelsförteckning lämnas ut till bl.a. en förskrivare av läkemedel för att patienten skall kunna beredas vård eller behand- ling. – En ställföreträdare enligt LSH skall anses ha behörighet att för den enskildes räkning disponera över uppgifterna när det gäller hälso- och sjukvård av patienten. Den föreslagna lagen, lag om läke- medelsförteckning, bör därför lämpligen kompletteras med en hänvisning till ställföreträdarreglerna i LSH. Befogenheten att samtycka till en åtgärd innefattar en rätt för ställföreträdaren – liksom för den beslutskompetente patienten – att återkalla ett samtycke. Att ställföreträdaren är den som – med vissa modifikationer – övertar beslutsfunktionen från patienten, innebär inte att patienten själv får lämnas ohörd och obeaktad under vården. För ett par viktiga typfall har detta uttryckligen angetts i andra stycket. Det gäller den informationsskyldighet gentemot patienten som framgår av gällande lagstiftning (2 b § HSL och 2 kap. 2 § LYHS). Informationsskyldig- heten är i sin tur nära förknippad med bl.a. principen om att vård och behandling, så långt det är möjligt, skall genomföras i samråd med patienten (2 a § andra stycket HSL och 2 kap. 1 § första stycket LYHS). Övervägandena i denna del återges i avsnitt B 8.12.5. Någon skyldighet att peka ut en ställföreträdare i form av vårdom- bud skall inte finnas. Patienten kan därtill även lämna ett besked av innebörd att han inte önskar att anhöriga skall företräda honom, vil- ket annars kan bli följden av turordningen i 5 §. Detta framgår även av 13 § första stycket. En förutsättning för sistnämnda ställningstagande är att personen kan anses besitta tillräcklig beslutskompetens. Lämpligen bör patienten informeras om konsekvenserna av att han inte uppger någon särskild person som vårdombud. Omvänt kan patienten behöva informeras om att turordningen kan komma att upphävas för det fall vårdombudet inte kan företräda honom eller henne. Allmänt sett måste antas att några höga krav på patientens besluts- förmåga inte torde kunna ställas när det gäller dennes möjligheter att nominera eller avböja en viss person som ställföreträdare. I bestämmelsen beskrivs hur framtidsfullmäktig förordnas i en fram- tidsfullmakt (se även allmänmotiveringen, avsnitt B 8.12.5). En framtidsfullmakt är enligt 1 kap. 1 § lagen om framtidsfull- makter m.m. och om behörighet i vissa fall för anhöriga (LFA) en fullmakt åt en eller flera personer att företräda fullmaktsgivaren efter den tidpunkt då fullmaktsgivaren på grund av psykisk störning, sjuk- dom, skada eller liknande förhållande varaktigt och i huvudsak är ur stånd att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser. I den nu behandlade paragrafen görs avsteg från vad som sägs i LFA om krav på att den enskildes tillstånd är varaktigt och dessutom sådant att han i huvudsak – dvs. i de flesta tänkbara angelägenheterna inom fullmaktens ram – skall anses vara ur stånd att fatta beslut själv. Omvänt får vad som anges främst i 1, 3 och 5 §§ denna lag anses innebära en viss begränsning av vad som framgår av LFA. Trots att en framtidsfullmakt annars skall anses ha trätt i kraft generellt, är patienten/fullmaktsgivaren ensam behörig att ta beslut när han anses besitta tillräcklig beslutsförmåga. I allmänmotiveringen till LFA har redogjorts för varför någon sär- skild registrering av framtidsfullmakter inte bör införas. Detta kan i många fall innebära att det är svårt för personalen att bilda sig en uppfattning om huruvida patienten har utsett en framtidsfullmäktig före beslutsinkompetensens inträde. Bara om särskilda indikationer ger anledning till det behöver frågan undersökas närmare. Inte sällan lär medföljande närstående eller anhöriga som kontaktas i anledning av t.ex. en sjukhusvistelse kunna ge besked. Även t.ex. personal på särskilda boenden lär ofta ha kännedom om sådana förhållanden. Därutöver kan naturligtvis patienten själv tänkas ge denna informa- tion, t.ex. i samband med att han bereds tillfälle att utse vårdombud enligt 9 §. Framtidsfullmakter skall kunna visas upp i original av den som åberopar sig på behörighet som fullmäktig. Lämpligen fogas en kopia till patientjournalen. Under alla omständigheter bör det ofta finnas skäl att göra en notering om att en framtidsfullmäktig finns att tillgå för det fall patienten blir i behov av representation (se förslaget till 3 § tredje stycket 1.4 patientjournallagen). Inget hindrar subsidiära förordnanden. Det kan nämligen tänkas att någon framtidsfullmäktig anges som reserv för det fall den först utpekade avstår från att befatta sig med uppgiften eller helt enkelt inte går att få tag på. Därvid förutsätts att rangordningen av de tänk- bara fullmäktige framgår av framtidsfullmakten. Paragrafen anger ett enklare förfarande att utse en företrädare inom vården, ett vårdombud (jfr 8 §). Vård som ges under intagning på sjukhus benämns sluten vård (5 § HSL). Med annan sjukvårdinrättning avses i denna paragraf bl.a. vård- centraler, vilket dock inte skall tas till intäkt för att ett angivande av vårdombud blir det normala vid sådana besök (se nedan). Därutöver berörs särskilda boendeformer och bostäder med sär- skild service för vars invånare kommunen har ett hälso- och sjuk- vårdsansvar enligt 18 § HSL. Det saknar för paragrafens tillämpning betydelse om kommunen har inrättat boendet och driver det i egen regi med egen personal eller om någon annan utför hälso- och sjuk- vårdstjänsterna och kanske också driver verksamheten på entrepre- nad. Som omnämnts i avsnitt B 8.12.5 avses även enskilda vårdin- rättningar täckas in av definitionen. Det kan röra sig om enskild verk- samhet i vilken kommunen har köpt platser och där kommunen bär ett hälso- och sjukvårdsansvar. Som en särskild kategori har omnämnts sådan hemsjukvård som kommunen tillhandahåller (18 § andra stycket HSL). Frågan om förordnande av vårdombud skall kunna väckas i sam- band med att patienten uppsöker en vårdinrättning men kan också få aktualitet sedan han eller hon har tagits in för vård eller observa- tion. Vidare kan frågan tas upp när en person får plats i ett särskilt boende eller i en bostad för särskild service. Inget hindrar att ett för- ordnande diskuteras senare under en vistelse i en sådan boendeform. Vid mera enstaka kontakter, t.ex. vid ett tidsbokat besök på en vårdcentral, saknas i de allra flesta fall anledning att aktualisera frågan om vårdombud. Det står nämligen klart att det inte alltid är vare sig lämpligt eller nödvändigt att en patient aktivt bereds tillfälle att för- ordna vårdombud. Besökets eller vistelsens karaktär kan här vara av betydelse, liksom förväntningar eller riskbedömningar rörande pati- entens fortsatta hälsotillstånd. Normalt skall frågan inte behöva tas upp i samband med öppenvård. Särskilt lämpligt kan det däremot vara att bereda patienten tillfälle att ange vårdombud i samband med planerade operationer, vid inläggning för vård i livets slutskede, vid inskrivning i särskilt boende för en person i ett begynnande demens- tillstånd, vid förlossningar o.d. Under gynnsamma omständigheter kan patienten ges ett särskilt informationsblad så att han eller hon i lugn och ro kan överväga behovet av ett vårdombud, valet av person och verkningarna av att vårdombudet aktiveras. Det är viktigt att betona att utpekandet gäller endast under viss vård eller är kopplat till boendet samt att förordnandet endast gäller frågor om sjukvård och anslutande omvårdnad. (Att förordnandet även har betydelse inom området för social välfärd följer av 9 § LSV.) – Föreskrifter på området torde kunna meddelas av . Ett meddelande till hälso- och sjukvårdspersonalen lär i många fall vara muntligt. Inget hindrar att beskedet är skriftligt, utan att det fördenskull uppfyller kraven på en framtidsfullmakt enligt den sär- skilda lagen om framtidsfullmakter. Ett sådant skriftligt meddelande kan naturligtvis antecknas på en lapp eller en särskilt framtagen blankett och lämnas till hälso- och sjukvårdspersonal, t.ex. när pati- enten har kommunikationssvårigheter. En förutsättning för att uppgiften skall kunna ligga till grund för ett senare ställningstagande kring vem som är patientens ställföre- trädare är att patienten har tillräcklig beslutsförmåga. Prövningen av patientens beslutsförmåga förutsätts visserligen ske först när det kan ha betydelse för patientens vård (se 4 § första stycket). I tveksamma fall bör likväl en prövning av giltigheten av ett förordnande kunna göras genast med en analog tillämpning av 3 och 4 §§. Ett vårdombud kan vara såväl en anhörig som en utomstående person. Det kan också vara två eller flera personer som pekas ut, antingen med gemensam behörighet eller med subsidiära förordnan- den (jfr också vad som angetts i anslutning till 5 § tredje stycket). Om en anhörig utpekas som vårdombud, bör patienten uppmärksammas på att han därmed frångår den lista av eventuella andra anhöriga som i annat fall skulle kunna träda in enligt 5 § första stycket 2 och 12 §; visar det sig att vårdombudet exempelvis inte kan anträffas, är reservlösningen anordnande av godmanskap (se 11 §). Inget hindrar i och för sig att en vårdanställd utpekas som vård- ombud. Det måste dock betonas att någon yrkesmässig skyldighet att åta sig ett sådant uppdrag inte föreligger. Inte sällan kan det vara direkt olämpligt att så sker, eftersom det får anses ligga i vårdom- budets uppgifter att bevaka den enskildes rättigheter och företräda denne gentemot sjukvårdshuvudmannen.