sou · GSB33 · 2005-01-01 00:00:00 — Genom regeringsbeslut bemyndigade reger- ingen chefen för , statsrådet , att till- sätta en särskild utredare med uppdrag att genomföra en översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Med stöd av bemyndigandet förordnade departementschefen dåvarande generaldirektören som särskild utredare. entledigades och förordnades som särskild utredare general- direktören . Som sakkunniga i utredningen förordnades rätts- sakkunnige , nuvarande hovrättsrådet och rättssakkunnige . Fr.o.m. förordnades politiskt sakkunniga som sakkunnig i utred- ningen. Som experter att biträda utredningen förordnades sekreteraren , utredaren , polisintendenten , juris doktor , utredaren , institutionschefen , programansvarige samt utvecklaren . Fr.o.m. förordnades forskningsledaren som expert, fr.o.m. den 15 novem- ber 2002 förordnades avdelningschefen som expert och fr.o.m. förordnades förbundssekreteraren som expert i utredningen. Till sekreterare förordnades socionomen . har fr.o.m. t.o.m. biträtt utredningen som sekreterare på deltid. har särskilt biträtt utredningen vid utformningen av författningstexter och författningskommentarer. Till utredningen har varit knutna två referensgrupper: dels nio forskare vid olika universitet och högskolor, dels företrädare för i tre kommuner. Regeringen beslutade (dir. 2003:14) och (dir. 2003:149) om förlängd tid för uppdraget. Utredningen har antagit namnet . Härmed överlämnas betänkandet Tvång och förändring (SOU 2004:3) samt en separat bilagedel med forskningsrapporter. Särskilda yttranden har lämnats av dels experten , dels gemensamt av experterna , dels gemensamt av experterna . Mitt uppdrag är härigenom slutfört. Utredningens uppdrag och arbete samt vissa Uppläggningen av utredningsarbetet...................................... Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor Allmän utveckling sedan socialtjänstreformen 1981 ............. 2.2.3 Statens roll – decentralisering av huvudmannaskap, finansiering och reglering.............. Missbrukets omfattning och utveckling................................. Insatser mot missbruk inom kriminalvården ......................... 2.4.1 Motivations- och behandlingsverksamhet i 2.4.2 Placering utom anstalt enligt 34 § KvaL...................... 2.5 Socialtjänstbaserade missbrukarvården................................... Frivilligvård – tvångsvård ............................................. Institutionsvården – allmänt ........................................ 2.5.4 En jämförelse mellan två storstadsregioner 1992 2.6 Omfattning och utveckling av insatser enligt LVM............... Terminologi och definitioner....................................... Utvecklingen i sammanfattning ................................... Totala antalet LVM-insatser......................................... 2.6.4 Upprepade LVM-insatser – en undersökning av 2.6.5 Ansökan om beredande av vård (4 § LVM) .............. 2.6.6 Missbruksmedel som anges i ansökan ....................... 2.6.7 omhändertagande (13 § LVM).............. 2.6.8 Relationen mellan 13 och 4 §§ LVM.......................... 2.7LVM-vårdens strukturförvandling – differentiering av vården, platsantalets förändring m.m.................................... 2.7.1 Allmän utveckling .................................... 2.7.2 Beläggning vid LVM-hemmen ................ Förutsättningar för tvångsvård.............................................. 3.3.3 I behov av vård......................................................... 3.3.4 Vårdbehovet tillgodoses enligt SoL eller på annat Utrednings- och ansökningsförfarandet................... Vård och vårdtid..................................................................... Vårdens syfte och innehåll ........................................ Behov av strukturerat utredningsförfarande under 4.3.2 Äldre klienter med ett långvarigt och fortgående 4.3.3 Klienter med samtidig psykisk problematik och 4.4Bristen på samverkan mellan psykiatrin och Motivations- och behandlingsarbete..................................... 4.5.1 LVM-hemmens betoning på motivations- eller Motivations- och behandlingsbegreppen .................. 4.5.3 Motivationens betydelse för utfallet ......................... 4.5.4 Motivation och upplevelsen av kränkning ................ Institutet med omhändertagande .............. 5.2Vem förfogar över omhändertagandebeslutet före länsrättens prövning?............................................................. Frågan om materiell prövning efter att beslutet har hävts... Tidsfrist vid underställning av myndighetsbeslut ................ 5.5Länsrättens handläggning och prövning av LVM-hemmens användning av särskilda befogenheter... Allmänt om och syftet med särskilda befogenheter ............ 6.3Undersökning av utövandet av särskilda befogenheter vid fem LVM-hem.................................................................. Diskussion med anledning av undersökningen......... 6.4Vissa frågeställningar om användningen av särskilda 6.4.1 Kroppsvisitation, ytlig kroppsbesiktning och olika typer av provtagning i kontrollsyfte ................. 6.4.2 Frågan om klientens samtycke till Kontaktmannaskap enligt LVM................................... 7.2Innebörd och tillämpning av kontaktmannaskap enligt JO:s uttalande om kontaktmannaskap enligt LVM ............. Kvarhållningsrätt på sjukhus i samband med LVM- Införandet av bestämmelse om kvarhållningsrätt ................ 8.4Vissa frågeställningar om underrättelseskyldighet och 8.4.1 Innebörd och omfattning av får besluta att missbrukaren skall hindras att lämna sjukhuset...... 8.4.2 Kvarhållningsrätten i förhållande till Madrid- 8.4.3 Nödvärnsrätt och nödbestämmelsen enligt BrB....... 8.4.4 Innebörden av den sjukhusenhet där Missbruk och LVM-vård ur ett genusperspektiv ............ 9.2Manligt och kvinnligt bruk och missbruk: konsumtionsmönster och behandlingsinsatser.................... Behandlingsinsatser och vändpunkter....................... 9.2.4 Den missbrukande kvinnan ur ett Frågan om graviditet och missbruk ...................................... Gravida kvinnor inom ..................................... Länsrättens avgöranden – några exempel ............................. 9.8Exemplet – utformning av tvångsrekvisitet i 6–2 a § och dess tillämpning.................................................. Vård i annan form – § 27-placering ......................... Förutsättningar för vård i annan form.................................. Tremånadersregeln – innebörd och tillämpning............... Klientens reella placering under tid i annan vårdform......... samarbete med LVM-hemmet inför LVM-hemmens syn på vård i annan form ............................ Är § 27-placering ett framgångskriterium?........................... LVM-vårdens inledning och avslutning ........................ Allmänt om sjukhusvård som inledning av LVM-vården.... 11.2.1 – en ögonblicksbild ............. Abstinensbehandling och annan form av medicinskt 11.3.1 Begreppet avgiftning................................................... 11.3.2 Exempel på medicinska behov vid avgiftning............ 11.3.3 Kvaliteten på medicinsk säkerhet och 11.3.4 SiS ställningstaganden och inriktning av det Klientens situation vid utskrivningstillfället......................... Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och Uppföljning och utvärdering av den socialtjänstbaserade 12.2.1 En kunskapsbaserad socialtjänst ................................ 12.2.2 Begreppsmässig innebörd ........................................... Effekt av behandling inom missbrukarvården...................... Studier om LVM-vårdens kvalitet ......................................... 12.4.1 LVM-vårdens kvalitet ur 12.4.2 LVM-vårdens kvalitet ur de intagnas perspektiv ...... 12.5.1 Har LVM-vården någon påvisbar effekt?.................. 12.5.2 Resultat av genomgång av utfallsstudier ................... Förutsättningar för uppföljning och utvärdering av LVM-vården och efterföljande insatser................................ Kommunerna och LVM – resultat av en Allmän inställning till LVM .................................................. Värdering av LVM-vårdens roll och förmåga....................... Alternativen till LVM ............................................................ Vilken roll spelar dygnsavgiftens storlek för nyttjandet av LVM-vård?......................................................................... Samarbetet mellan socialtjänst och LVM-hem..................... Upplevda brister i dagens LVM-vård.................................... 13.7.1 Brister i nuvarande lagstiftning.................................. 13.7.2 Brister vid utredning och handläggning .................... 13.7.3 Brister vid genomförandet av tvångsvård vid 13.7.4 Brister vid genomförandet av tvångsvård vid ansökan om vård ......................................................... Försök till analys av faktorer som påverkar LVM- Granskning på kommunnivå – om handläggning och Genomgång av aktmaterial........................... 14.2.1 Allmänt om dokumentation ............. 14.2.2 Vad förmedlas i den sociala journalen?.................. 14.2.3 Tillvägagångssätt och metodologiska 14.2.4 Aktstudiens omfattning ............................................. bedömningar av vårdbehov och val av vårdform – en fråga om prioriteringar .................................. Länsstyrelserna och JO om kommunernas handläggning Frågan om vissa besluts överklagbarhet....................... Föreståndarbeslut och deras överklagbarhet ........................ Antal beslut som överklagas m.m. ........................................ Möjlighet till ersättning i vissa fall vid felaktigt frihetsberövande i samband med myndighetsutövning ....... Överväganden och förslag .......................................... Det allmännas insatser för missbrukarvården....................... Särskilt om kommunerna och missbrukarvården................. Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM ................................................ Vårdens syfte och innehåll..................................................... Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja.......... Avgiftsreducering i vissa fall ................................................. Utvärdering och resultatuppföljning av LVM-vård och Frågor om omhändertagande (13 § LVM) ....... 16.8.1 Befogenhet att besluta om 16.8.2 Upphävande av beslut om omhändertagande ........... 16.8.3 Tidsfrist vid underställning av beslut till länsrätten om omhändertagande............ Kvarhållningsrätt på sjukhus m.m. ....................................... 16.9.1 Skyldighet att hindra patient att lämna sjukhus ....... 16.9.2 Klargörande av vad som avses med den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas .................... Om sjukhusvård som inledning av LVM-vården................ En lagfäst proportionalitetsprincip...................................... 16.12.1 Omhändertagande av otillåten egendom ............ 16.12.2 Provtagning vid misstanke om alkohol- och drogpåverkan och dylikt............................................. Vissa besluts överklagbarhet ................................................ Skärpning av anmälningsskyldigheten................................. Anmälan till i vissa fall............ Kontaktmannaskap enligt LVM........................................... Graviditet, missbruk och tvångsvård ................................... Vissa konsekvenser av förslagen ................................. Jämställdhet mellan kvinnor och män .................................. 18.1 Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ....................................................... Ikraftträdande- och övergångsbestämmelser........................ 18.2 Förslaget till lag om ändring i polislagen (1984:387)........... A–C Kommittédirektiv................................................... Bilaga 3 Redovisning av data avseende vissa figurer i Bilaga 4 Samhällets tvångsingripande vid missbruk sedan 1900-talets början – en översikt ..................................... Bilaga 5 A–E Lagstiftning och tillämpning i , , , och ................ Departementsserien av offentliga utredningar Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Hem för vård eller boende Kommunallagen (1991:900) Lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt Lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård Lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdoms- Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård Nykterhetsvårdslagen (1954:579) Polislagen (1984:387) Sekretesslagen (1980:100) Smittskyddslagen (1988:1472) Socialtjänstlagen (2001:453) Research on Alcohol and Drugs) Utlänningslagen (1989:529) Regeringen beslöt att tillsätta en särskild utre- dare med uppgift att göra en översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. I utredningens upp- drag har bland annat ingått att analysera hur lagen har kommit att användas samt bedöma orsakerna till nedgången i antal beslut om LVM jämfört med vad som var fallet vid inför- andet av lag. Analysen skall göras mot bakgrund av miss- brukets och missbrukarvårdens utvecklingen i stort, varvid social- tjänstens bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform är av särskilt intresse. En central fråga i utredningens uppdrag har varit vad som kan bidra till att stärka rättsskyddet för den enskilde. Särskilde utreda- ren skall därvid bilda sig en uppfattning om dels användningen av tvångsmedel inom vården, dels om förekomsten av särskilda be- fogenheter i LVM är ändamålsenligt och rättssäkert utformade. Till betänkandet har fogats tre särskilda yttranden. Det allmännas insatser för missbrukarvården Erfarenheten visar att det i hög grad är samma klienter som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbrukarvården respektive kriminalvården. Därför måste framtida analyser av samhällets insat- ser mot narkotika- och alkoholmissbruk utgå från en helhetsbild som innefattar , SiS:s, kriminalvårdens och hälso- och sjukvårdens verksamheter på området. Regeringen bör närmare låta utreda denna fråga. En beräkning av kommunernas samlade nettokostnader för miss- brukarvården (–2002 fastprisberäknat med ut- gångspunkt i KPI) visar en ökning av de samlade insatserna med . En motsvarande beräkning med utgångspunkt i ett nytt omsorgsindex som kommer att använda för att bedöma kommunernas insatser visar däremot en minskning med . Oavsett vilket index som används blir slutsatsen att kommunernas samlade insatser inom missbrukarvården har varit otillräckliga med hänsyn till missbrukets omfattning och utveck- ling. Av beräkningar framgår att av de öppna insat- serna har en ökning skett av bistånd för boende medan övriga öp- penvårdsinsatser har minskat. Detta kan tyda på att kommunernas insatser av omsorgskaraktär har skett på bekostnad av behand- lingsinsatser inom öppenvården. Underlaget pekar också på att en förändring har ägt rum beträffande vilka som prioriteras av social- tjänsten. I de tre storstäderna och i gruppen större städer tyder ex- empelvis utredningens egna undersökningar och länsstyrelsernas verksamhetstillsyn på att väljer att prioritera insatser för unga narkomaner framför personer med långvariga och grava alkoholproblem. Det finns skäl som talar för att minskningen av vårddygn inom under den första ledde till att företrädesvis personer med ett långvarigt alkoholmissbruk inte fick sina behandlingsbehov tillgodosedda. minskade andelen ansökningar till länsrätten med alkohol som do- minerande missbruksmedel från (1 060 till 341), medan andelen med narkotika ökade från . Där- efter har fördelningen mellan olika missbruksmedel i kommuner- nas LVM-ansökningar varit relativt . Åldersfördelningen visar att intagna med narkotikamissbruk har en betydligt lägre me- delålder än de som har alkohol som dominerande missbruk. Av länsstyrelsernas verksamhetstillsyn framgår att vissa kom- muner tycks ha utvecklat en praxis som innebär att har en avvaktande hållning till att ansöka om vård enligt LVM. En sådan bild har också framkommit i vissa av utredningen framtagna forskningsrapporter. har den enkätundersökning som utredningen gjort inte bekräftat att ekonomiska begränsningar har betydelse för valet av vårdform, även om det finns tecken som ty- der på att kostnaderna trots allt spelar in. Slutsatsen är att såväl ekonomiska överväganden som förväntningar på vad vården kan leda till är av betydelse för valet av insats. Enligt 30 § LVM åligger det socialnämnden att verka för att kli- enten efter vårdtidens slut får ett personligt stöd för att varaktigt komma ifrån sitt missbruk samt att nämnden aktivt skall verka för att den enskilde får bostad och arbete eller utbildning. En stor an- del av de klienter som blir föremål för LVM-vård saknar en fast bo- stad och är hänvisade till provisoriska och otrygga lösningar för att ha någonstans att bo. Situationen är i många fall densamma vid tid- punkten för utskrivningen från LVM-hemmet. Jag bedömer därför att insatserna efter avslutad LVM-vård måste intensifieras och för- stärkas och att planeringen av insatserna måste påbörjas i ett mycket tidigt skede av LVM-vistelsen. I avsnitt 16.6 lämnar jag ett förslag till en sammanhållen vårdkedja både under och efter avslu- tad LVM-vård. Relationen mellan omedelbara omhändertaganden och ansökan om vård enligt LVM Antalet ansökningar om LVM-vård minskade kraftigt . har antalet ansökningar varit relativt . Antalet omedelbara omhändertaganden som inte full- följts med en vårdansökan enligt LVM har med vissa fluktuationer varit relativt . Även om antalet omedelbara omhändertaganden således inte har ökat nämnvärt är det ändå för högt. Av 880 perso- ner som blev föremål för LVM-insatser initierades dessa för 675 personer genom ett omhändertagande. Utgångspunkten för vården är att den skall komma till stånd och i första hand på ett planerat sätt. Exempelvis bör klienten för- beredas på att socialnämnden kommer att ansöka om vård enligt LVM om han eller hon inte samtycker till frivillig vård enligt SoL. Denna utgångspunkt har sin grund i behandlings- och rättssäker- hetsaspekter och den har också relevans när det gäller effektiviteten såväl i fråga om resultat som kostnader. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan tyda på att inte vidtagit erforderliga insatser utan väntat så länge att akuta ingripanden inte har kunnat undvikas. Det höga antalet omedelbara omhändertaganden kan också tyda på att det finns svårigheter med att bereda klienterna insatser för att bryta ett akut missbruk. Sistnämnda slutsats skulle kunna stödjas av att andelen omedelbara omhändertaganden som inte fullföljs har varit så hög som en tredjedel. Oavsett vilken slutsats man drar om orsakerna anser jag att det finns ett starkt behov av förstärkta utbildnings- och informations- insatser inom i syfte att undanröja eventuella oklar- heter när det gäller lagstiftningens innebörd. Om rekvisiten är uppfyllda för en ansökan om vård enligt LVM, skall detta också ske. Vårdens syfte och innehåll I 3 § LVM föreslår jag att det klart skall framgå att syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera till fortsatt vård. Behövliga insatser kan utgöras av motivations- och behand- lingsinriktade insatser i vid bemärkelse, men också av åtgärder som tar sikte på klientens behov inom andra områden. Insatserna skall baseras på resultatet av en allsidig utredning av klientens behov och resurser. Insatser inom ramen för en sammanhållen vårdkedja Under LVM-vistelsen bör en överenskom- melse träffas mellan LVM-hem och socialnämnd om de insatser som skall vidtas såväl under som efter avslutad LVM-vård. Över- enskommelsen skall träffas efter samråd med den enskilde klienten. En bestämmelse med denna innebörd införs i LVM. bör få i uppdrag att , lämpligen , göra en samlad uppföljning. Avgiftsreducering i vissa fall Om socialnämnden och efter samråd med den enskilde – i anslutning till överenskomna åtgärder som ett led i behandlingsplaneringen – har träffat en överenskommelse som också innefattar insatser efter avslutad LVM-vård, föreslås att vård- avgiften reduceras som placering enligt 27 § LVM pågår. bör inom ramen för sin ordinarie verksam- hetstillsyn också följa hur överenskommelsen om insatser efter avslutad LVM-vistelse har efterlevts. Utvärdering och resultatuppföljning av LVM-vård och efterföljande insatser bör avsätta medel ur FoU-anslaget för utvärderingar av LVM-vården och efterföljande insatser. SiS bör dessutom genom en sekretessbrytande bestämmelse i LVM ges möjlighet att ta del av socialnämndens uppgifter om enskilda klienter efter LVM-vården för sin resultatuppföljning. Befogenhet att besluta om omhändertagande Befogenheten att besluta om omhändertagande enligt 13 § LVM skall ankomma enbart på socialnämnden och länsrätten. hittillsvarande befogenhet upphör. Tillämp- ningen och konsekvenserna av den nya beslutsordningen skall föl- jas upp. När polismyndighetens befogenhet att besluta om omhändertagande upphör bör polisen få en uttrycklig befogenhet att ingripa för att säkerställa att ett beslut om omhän- dertagande kan komma till stånd, eftersom det i vissa fall kan dröja något innan socialnämnden eller dess ordförande kan fatta beslut om omhändertagande. En bestämmelse härom införs i polislagen. En polisman får enligt denna bestämmelse – under vissa förutsättningar – ta hand om en person som kan förväntas bli om- händertagen enligt LVM och överlämna denne till sjukhus. Upphävande av beslut om omhändertagande skall alltid ha skyldighet att upphäva ett beslut om omhändertagande om det inte längre finns skäl för omhändertagandet. En sådan skyldighet skall finnas även om läns- rätten har beslutat att omhändertagandet skall bestå. Tidsfrist vid underställning av beslut till länsrätten om omhändertagande Underställning av beslut om omhändertagande skall ske utan dröjsmål och efter beslutet om omhändertagande. Vidare skall beslutet upphöra att gälla om underställningen inte har kommit in . Underställningen kan ske både skriftligen och muntligen. I första hand skall underställning ske skriftligen, men det muntliga förfarandet är en garanti för att inte tekniska problem med exempelvis en telefaxöverföring skall få till följd att omhändertagandet upphör. Om en ansökan om vård enligt LVM inte inkommer till läns- rätten i rätt tid, föreslår jag att omhändertagandet, i likhet med vad som gäller enligt LVU, automatiskt skall upphöra. Skyldighet att hindra patient att lämna sjukhus När en klient inleder LVM-vården på sjukhus föreslås verksam- hetschefen ha en skyldighet att vidta åtgärder för att hindra perso- nen att lämna sjukhuset. Klienten skall kvarhållas i avvaktan på att denne kan överföras till LVM-hemmet. I likhet med får be- handlingsinsatser inte vidtas mot patientens vilja. Klargörande av vad som avses med den sjukhusenhet där missbrukaren vårdas I 24 § LVM klargörs att verksamhetschefens skyldighet enligt be- stämmelsen inträder så snart vårdtagaren har förts till en sjukhus- enhet. Om sjukhusvård som inledning av LVM-vården Hälso- och sjukvården skall tillhandahålla inledande medicinsk bedömning och sjukhusvård när så är nödvändigt. Statens institu- tionsstyrelse kan svara för uppgiften i de fall hälso- och sjukvården inte kan fullgöra sin uppgift. Kostnadsansvar och andra frågor i samband därmed bör i första hand få sin lösning i samförstånd mellan och landstingen. bör få i uppdrag att följa utvecklingen, särskilt med avseende på omfattning och kvalitet av insatserna. En proportionalitetsprincip införs i LVM med avseende på utövan- det av de särskilda befogenheterna enligt 31–35 §§ LVM. Särskilda befogenheter vid LVM-hemmen: omhändertagande av otillåten egendom