sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Specialiseringen inom vården av arbetsuppgifter och/eller inrikt- ningen på olika patientgrupper, sjukdomar eller diagnoser är en av flera orsaker till brister i samverkan. Specialiseringen är dock inte i sig en tillräcklig förklaring till bristerna så länge insatserna stannar hos en vårdgivare. Problemen för personer med flera skilda vårdbe- hov är främst förknippade med att deras behov måste tillgodoses av Vård och omsorg - faktabakgrund flera olika vårdgivare var och en med sitt eget ansvar. Organisatio- ner formas ofta utifrån organisationens egna behov. Det är då vi börjar säga att individerna har sammansatta behov i stället för att myndigheterna inte lyckas organisera sig utifrån individernas behov. Samverkan kan ge ett värde för individen om det sker utifrån helhetssyn, delaktighet, engagerat bemötande, tillräckligt med tid samt kontinuitet i arbetet.198 Brister i samverkan mellan vårdnivåer Ett minskat antal vårdplatser inom specialistsjukvården, korta vårdtider och ökande vårdbehov har lett till ökad belastning på framför allt akutmottagningar och medicinkliniker, men även på landstingens primärvård och kommunernas hälso- och sjukvård. Sjukhusvistelse är ofta nödvändig, men i sig inte alltid bra. Flytt- ningar av äldre mellan olika vårdavdelningar på sjukhus, mellan sjukhus och andra vårdformer utanför sjukhuset är vanligt före- kommande. Flyttningar av sköra äldre personer medför ökad risk för förvirring och förlängda vårdtider och därmed även ökade vård- kostnader. Sjukhusvistelse och flyttningar bör därför när de inte är nödvändiga, undvikas i så stor utsträckning som möjligt. granskning av akutsjukvården visar att många äldre skickas till sjukhus i onödan.199 av de äldre som blivit bedömda och inskickade av hälso- och sjukvårdspersonal till sjukhusens akutmottagningar från särskilt boende eller hem- sjukvård behövde inte sjukhusets akutvård. I de flesta fall gjordes bedömningen av sjuksköterska. En orsak är enligt att den kommunala vården inte har kunnat få kontakt med läkare, särskilt inte , kvällar och nätter. slut- sats är att patienten borde ha kunnat få ett bättre omhändertagande i det särskilda boendet eller i den egna bostaden där den enskilde är trygg. Den bristande tillgängligheten till läkare inom pri- märvård innebär att ett stort antal personer som skulle ha kunnat få hjälp med sina besvär och oro i primärvården tvingas uppsöka sjuk- husens akutmottagningar vilket leder till ökad belastning på dessa. Forskare vid CEFOS, , citat ur föredrag om samverkan 199 2003-109-19, tillsynsåterföring Vården till människorna i stället för tvärtom? En granskning av vårdkedjan för personer i . Vård och omsorg - faktabakgrund I en sådan situation när primärvårdsläkaren, som har kunskap om patienten, inte medverkat till sjukhusbesöket sker ingen informa- tionsöverföring mellan denne och akutmottagningen, vilket kan bidra till bristande underlag för bedömning av eventuell behand- ling. Av granskning framgår även att av de patienter som via sjukhusens akutmottagningar blev inlagda för fortsatt vård på sjukhuset lika gärna hade kunnat åter- vända till sin bostad för fortsatt vård i hemmet. Sannolika orsaker är enligt att man på sjukhuset inte känner till vilka möjligheter som finns att vårda patienten i särskilt boende eller inom hemsjukvården. Sjukhusläkaren ställs inför svåra val och prio- riteringar när patienten väl befinner sig på sjukhuset. Enligt Social- styrelsen måste samverkan därför utvecklas och systematiseras mellan sjukhus, primärvård och kommunens vård och omsorg. Akutmottagningar är i regel inte anpassade för att tillgodose vårdbehov hos äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt skiftande sjukdomstillstånd. Förflyttningen till akutmottagningen kan i sig innebära försvårande förvirringstill- stånd för personer med demens. Osäkerhet om möjligheter till vård inom t.ex. hemsjukvård kan leda till onödiga och ibland felaktiga beslut om fortsatt omhändertagande på sjukhus. För att kunna undvika besök på akutmottagningen krävs det en aktiv läkarmed- verkan både i ordinärt och i särskilt boende. Patienter med sam- mansatta sjukdomstillstånd behöver en sammanhängande bedöm- ning oavsett var i vårdkedjan som patienten för till- fället befinner sig. Kommunens vård och omsorgsverksamhet be- höver tillförsäkras både planerad läkartid och möjlighet för läkarna att göra akuta hembesök. Både in- och utflödet av patienter till och från akutsjukvården påverkas av bristande läkarmedverkan. För äldre med sammansatta vårdbehov kan även planerad intag- ning på sjukhus vara ytterst påfrestande.200 Sjukhusets behov av kort och effektivt utnyttjande av vårdplatserna får olyckliga konse- kvenser. I många fall har de äldre klarat av situationen hemma dåligt efter den korta vårdtiden. Läkare, som bestämt en för tidig hemgång, upplevs av många som så jäktade att de varken haft tid att 200 , U. och , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, om nödvändig- heten av samordning. Vård och omsorg - faktabakgrund lyssna eller ge ordentlig information.201 Många anhöriga upplever problem med korta vårdtider. I många fall beskrivs hur patienter blivit hemskickade i så nedsatt skick att de återvänt akut till sjuk- huset inom någon vecka.202 Varken patienter eller vårdpersonal uppfattar dock alltid de korta vårdtiderna i sig som ett grund- problem, utan snarare brister i handläggningen före inläggningen och vid utskrivningen. Tendensen mot kortare vårdtider på sjukhus kommer med stor sannolikhet att fortsätta. En sådan utveckling ökar kraven på sam- verkan med öppen vård och omsorg eftersom många patienter kan ha kvarstående och omfattande behov av medicinsk vård även efter utskrivning, behov som inte kräver sjukhusets resurser. Från flera håll, bl.a. , framhålls bety- delsen av läkarmedverkan före inläggning på sjukhus för att för- hindra inläggning eller genom planering möjliggöra en kort men meningsfull sjukhusvistelse. Brister i informationsöverföringen bi- drar till svårigheter för personal att samarbeta. Det gäller särskilt vid korta vårdtider. Det behövs därför utvecklade rutiner för sam- arbete mellan sjukhusens specialister, familjeläkare, distrikts- sköterskor och kommunens vård- och omsorgspersonal både i samband med in- och utskrivning på sjukhuset. Administrativa stödsystems och ekonomins inverkan på sam- verkan En ansträngd ekonomi liksom skilda och kortsiktiga budgetar är exempel på faktorer som påverkar samverkan negativt. Det finns tendenser till att kommuner och landsting bryter överenskomna och påbörjade gemensamma åtaganden i ett kärvt ekonomiskt läge även när de vet att samverkan kan leda till vinster för alla parter. Det innebär att samverkan som enbart grundas på överens- kommelser inte vilar på en långsiktig och stabil grund. Även om ett gott samarbete utvecklas mellan personal i det praktiska vårdarbetet, uppfattar många att det finns hinder för samverkan i form av olika lagar och administrativa stödsystem. Svårigheter att kommunicera med varandra beroende på olika IT- system med olika programvaror och rutiner är exempel på hinder Äldre inom akutmedicin, inventering av patienter på medicinklinik. 202Gurner, U och , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, om nödvändig- heten av samordning. Vård och omsorg - faktabakgrund att få det dagliga samarbetet att fungera på ett smidigt sätt. Av- saknaden av gemensamma ekonomisystem beskrivs av många chefer som en annan allvarlig olägenhet. De skilda administrativa systemen stöder inte i tillräcklig utsträckning huvuduppgiften – vård och omsorg. Patienter med flera olika samtidiga behov är beroende av insatser från flera organisationer var och en med sitt eget ansvarsområde och ledarskap. En konsekvens av den splittrade vårdorganisationen är att det varken finns ett tydligt eller enhetligt ledarskap kring patienter med komplexa sjukdomstillstånd. Aktuell organisations- struktur gör det svårt eller omöjligt för chefer att ta ett samman- hållet ansvar och att utöva sitt ledarskap för de verksamheter som berörs oavsett den ekonomiska situationen. Det begränsade eko- nomiska utrymmet i kommuner och landsting skulle dock kunna tänkas skapa drivkrafter att se möjligheter till samband mellan verksamheter hos flera huvudmän, och därigenom ligga till grund för att planera för en mer ändamålsenlig vård och omsorg och i vissa fall till lägre kostnader. Dålig ekonomi med besparingskrav tycks dock paradoxalt nog i stället försvåra en utveckling i vilken man överblickar mer än det egna ansvarsområdet. Här gör sig de strukturella problemen återigen påminda som orsak till att politiska beslut och ledarskapet begränsas till det egna reviret. Incita- menten för ett annat ledarskap saknas. En annan problematik som hör samman med ledarskapet gäller arbetsledarnas förutsättningar inom främst kommunens vård och omsorg att kunna vara ett stöd för vårdbiträden och under- sköterskor. Det är inte ovanligt att en arbetsledare ansvarar för 40– 100 vårdbiträden/undersköterskor. Förutsättningar att utöva ett bra ledarskap har ett tydligt samband med det antal medarbetare som chefen har ansvar för.203 Ett fåtal arbetsledare med många medarbetare medför svårigheter att åstadkomma en effektiv sam- arbetsorganisation. Även om dessa frågor måste lösas lokalt, be- höver man fokusera på arbetsledningens betydelse särskilt i de starkt decentraliserade organisationer som är basen i äldre- 1000 chefer kan inte ha fel, Vård och omsorg - faktabakgrund omsorgen.204 De senaste årens utveckling har resulterat i allt färre arbetsledare. Kvalificerad vård och omsorg är beroende av skickliga arbetsledare. Ledarskapet är särskilt betydelsefullt när det gäller att erbjuda sammansatta tjänster. Mot bakgrund av arbetsledarnas arbetsbelastning och tidsbrist är det tveksamt om de har möjlig- heter att utveckla en samverkan över organisationsgränser. Åtgärder för att förbättra samverkan Samverkan kring individen kan förstärkas genom ett gränsöver- skridande och mångprofessionellt arbete i team. Det är dock inte alltid möjligt att helt överbrygga organisationsgränser genom teamuppbyggnad eftersom vården för en individ i dessa samman- hang oftast omfattar både sjukhus, hemsjukvård och hemtjänst. För att nå goda resultat krävs det en systematisk och långsiktig satsning på att skapa gemensamma mål, en ökande grad av samsyn och ett gemensamt förhållningssätt oavsett vilken organisation det gäller. Det finns många olika modeller för vårdsamverkan i gräns- snittet mellan sjukhuset, primärvård och kommunens vård och omsorg. Chefer och politiker har ett stort ansvar att skapa förutsättningar för samverkan. Hur stor betydelse har organisationsformen och finansieringen för möjligheterna att stimulera till ett gemensamt ansvarstagande och en förbättrad samverkan? Vården och omsorgen i känne- tecknas av otydliga ansvarsförhållanden. För att överbrygga de problem som exempelvis splittrat ansvar medför, försöker kommu- ner och landsting att stimulera till samverkan genom olika organi- satoriska lösningar inom nuvarande ramar. är ett exempel på en samfinansierad be- ställarorganisation som syftar till att undvika fragmentisering av vården till förmån för helheter. Den är ett kommunalförbund Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktions- hindrade. Vård och omsorg - faktabakgrund mellan kommun och i för gemensam beställning av insatser inom vård och omsorg samt folk- hälsoarbete utifrån patientbehov i stället för traditionella och formella huvudmannaskapsperspektiv. Ansvarsområdena är all äldreomsorg, handikappvård, missbrukarvård, skolhälsovård, primärvård, vård vid sjukhus, läkemedel och folkhälso- arbete. verksamhet syftar till att resultera i en dynamisk och gränsöverskridande samverkan mellan vårdgivarna. Man talar om närvård, inte som en organisation utan som en sam- verkansform. Den gemensamma beställarorganisationen förefaller ha skapat en attitydförändring hos olika yrkesgrupper. Ett citat från i belyser utvecklingen:205 Det mest positiva resultatet är att inställningen till samarbete så på- tagligt förändrats från fokus på den egna uppgiften och kostnaderna till att se det gemensamma uppdraget som det centrala. kommun eftersträvar bättre utredning, behandling och rehabilitering för äldre med många samtidiga sjukdomar, patienter som haft stroke eller har demenssjukdom. För att nå sådana mål behövs, enligt kommun, bl.a. nya vårdformer. Mellan- vårdsavdelningen på ett av kommuns sjukhem är ett exempel på en ny form av samarbete mellan kommunen och det statliga sjukhuset som ger kvalitetsförbättringar och lägre kostna- der för bägge vårdgivarna. Ett annat exempel är mobila insatsteam med arbetsterapeuter, sjukgymnaster och sjuksköterskor. De positiva erfarenheterna av den samfinansierade verksamheten beror på att bägge parter ansvarar för och deltar i gemensamma uppdrag vilket stärker samarbetsviljan på ett naturligt sätt. Kommunen ansvarar för mellanvårdsavdelningens drift och grund- bemanning och sjukhuset för specialistkompetenser. Mellanvården är till för patienter som är inlagda på sjukhuset och som efter akutfasen efter inläggningen har fått diagnos och påbörjat behandling som fungerar. Patienterna är inte utskrivningsklara, men behöver inte sjuk- husets resurser längre utan kan få fortsatt behandling på annan plats. Syftet med mellanvården är att minska överbeläggningen på sjukhuset samt att minska kostnader för bägge parter. Med den nya vårdformen följer krav på hög medicinsk kompetens vilket uppfattas positivt på sjukhemmet vars personal får möjligheter till kompetensutveckling. Vård och omsorg - faktabakgrund Sjukhemmet är ett av fem s.k. undervisningssjukhem i och syftar till att vara ett kraftcentrum för utveckling av framtidens äldre- vård. Sjukhemmets kompetens har stor betydelse för kommunens hela äldrevård. Personalen vid undervisningssjukhemmet utbildar annan personal i kommunen vilket skapar stolthet över yrket och lyfter verk- samheten. Flera projekt drivs i samarbete med sjukhuset. Bakgrunden till att mellanvården skapades var ständiga konflikter mellan kommunen och sjukhuset. Den ohållbara situationen över- gick till tankar på hur bägge parter i stället skulle kunna skapa ett vinna-vinna-förhållande. När mellanvården blev resultatet av dessa strävanden skedde ett kulturskifte i förhållningssättet mellan kommunen och sjukhuset. Bägge kan uppvisa minskade kost- nader som kvaliteten på vården blivit bättre. Korta vård- tider på sjukhuset är inte längre ett problem. Fler kan nu efter vård i mellanvårdsformen skrivas ut till sitt eget boende än tidigare med högre livskvalitet för patienten och lägre kostnader för kommunen som följd. I finns olika exempel på samfinansierad verksamhet t.ex. samverkansorganisationen i i vilken ingår femton kommuner, primärvården med 41 vård- centraler, två akutsjukhus och tre lokalsjukhus. Primärvården, läns- sjukvården och kommunerna inom FyrBoDal och har ett avtalsreglerat samarbete i vilket organisation, arbetssätt, uppdrag och driftskostnader regleras. Verksamheten är gemensamt finansie- rad av samtliga vårdgivare. Det övergripande syftet är att resurser ska användas på ett optimalt sätt för patienter och att vård- insatserna för den enskilde upplevs som en helhet utan gränser. Vårdkedjeprogram, samordnad dokumentation och avvikelse- rapportering med hjälp av IT-stöd mellan vårdgivarna är exempel på metoder. Praktiktjänstgöring hos varandra för att lära känna varandras verksamheter ett annat. Det finns också exempel på att samfinansierad verksamhet, som trots långvarigt och gott samarbete mellan huvudmännen, upphör när ekonomin hos en eller flera av de medverkande organisatio- nerna kärvar. Det finns därför ingen garanti för långsiktighet i denna samverkansform. Vård och omsorg - faktabakgrund Samarbete kan stimuleras fram genom att underlätta integrering av olika vårdformer över organisationsgränser. Det visar följande exempel från och . Metoderna i exemplen är olika men målen att förstärka ansvar och samverkan för befolkningens hela behov av öppenvård är desamma. Integrering av olika verksamheter i Health Act är en lag som gör det möjligt att överbrygga hinder för nära samarbete och att integrera be- rörda verksamheter inom äldrevården. Lagen öppnar för olika alternativa lösningar som t.ex. att lägga samman olika organisatio- ners budgetar och/eller att delegera ansvar för planering och genomförande till en organisation som får ledningsansvar. Lagen gör det även möjligt att integrera hälso- och sjukvård med social service inom en organisation som därmed får hela ansvaret. Ett citat från studien down barriers, som redovisar effekter av lagen, visar en delvis ny attityd som vuxit fram:206 Hur behoven än ser ut är det vår skyldighet att lösa dem. Av särskilt stor betydelse är att integreringen av vård och olika omsorgstjänster gör det möjligt för hälso- och sjukvården och i att sätta samman komplexa tjänster för personer med omfattande vårdbehov i stället för att betala varandra för splittrade insatser. trädde den nya lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet i kraft. Under den gemen- samma nämnden kan i stort sett alla nuvarande uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen fullgöras. För det krävs att var och en av de samverkande huvudmännen lämnar över ansvaret för någon eller några uppgifter inom sitt ansvarsområde till den gemensamma nämnden. finns fem gemensamma nämnder i , tre med ansvar för hjälpmedelsverksamhet och en där man har en gemensam 206 Glendinning, C. Breaking down barriers. for Older People in . and , 2003. Vård och omsorg - faktabakgrund gällande inköp av hjälpmedel samt en för rehabilitering och hjälpmedel. och kommuner har tillsammans med primärvården i dessa kommuner samt inom samlat all rehabilitering under en gemensam nämnd med en gemensam förvaltning. Nämndens verksamhet bedrivs som ett femårigt projekt och omfattar samordning av resurser för arbetsterapi, sjuk- gymnastik och hjälpmedel i avsikt att befrämja livssituationen för individer med funktionshinder oavsett var dessa vistas. Samord- ningen av resurser syftar till att förbättra rehabiliteringen genom effektivitet och hög kvalitet samt att kunna möta ökade behov av rehabilitering utan stora resurstillskott. Genom samverkan och finansiell samordning mellan huvudmännen kan man fokusera på individens behov – inte huvudmannaskapsgränserna. Individen har en instans att vända sig till för den rehabilitering som hon behöver. Verksamheten kommer att utvärderas för internt-, externt och nationellt bruk.207 En utvecklingstrend är utvecklingen av när- sjukvård i olika former. Närsjukvård eller närvård är enligt en rapport från inga entydiga begrepp för en särskild vårdnivå, vårdform, samverkanssystem och/eller utvecklings- insatser.208 Närsjukvård bygger i hög grad på lokala och regionala erfarenheter och planer. Flera landsting använder följande defini- tion framtagen av Beställarnätverket:209 Närsjukvårdens uppgift är att erbjuda insatser för sjukvårdsbehov som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för indi- viden och samhällsekonomiskt rimligt att bedriva lokalt. Kännetecknande för närsjukvårdsidéerna är enligt att de syftar till att förbättra samverkan mellan landstingens pri- märvård och den specialiserade vården med kommunens vård och omsorg i någon form. Äldre med sammansatta sjukdomstillstånd, kroniker och i vissa fall personer som lider av psykisk ohälsa lyfts 207Ehrnlund,L. Essedal, L. , P-Å. Samrehab – Idé, verksamhet och erfarenheter . Äldre Väst , . Kartläggning av närsjukvård. Rapport från projekt i handlingsprogram . Vård och omsorg - faktabakgrund fram när det gäller behov av en mer samverkande vård med hög grad av kontinuitet och helhetssyn. Närsjukvård, som en funktion snarare än en organisationsform diskuteras på många håll och är under utveckling i 15 av landets 21 landsting/regioner. Enligt nöjer man sig i några landsting att utveckla samverkan inom och mellan befintliga organisationer, medan man på andra håll talar om att förändra vårdarbetet mer i grunden. Ett par landsting har valt att inleda ut- vecklingen av närsjukvård med att föra samman primärvården och delar av sjukhusvården i en gemensam organisation som ska stödja utvecklingen mot nya arbetssätt. Flera landstingsföreträdare fram- håller att det krävs nya incitament för att ambitionerna med en ut- vecklad samverkan ska kunna realiseras. lägger såväl ekono- miska som juridiska strukturer snarare upp hinder för en rationell samverkan mellan vårdnivåer och huvudmän. En dryg tredjedel av landstingen har valt att inte planera för närsjukvård, vilket enligt tycks vara grundat på genomtänkta överväganden snarare än att man inte skulle ha hängt med i utvecklingen. Exempel på samverkan mellan öppen och sluten hälso- och sjuk- vård Det finns ett flertal exempel på olika samarverkansformer som ut- vecklats mellan öppen och sluten hälso- och sjukvård för att underlätta att patienter med komplexa sjukdomstillstånd tas om hand på rätt vårdnivå, av rätt vårdgivare och i rätt tid. Gemensamt för dessa exempel är kunskaperna om varandras uppgifter och roller för att skapa samsyn om vilken vårdnivå som är optimal. Möjligheterna att samverka varierar stort mellan olika verksam- heter. Exemplen visar att det är möjligt att med relativt enkla medel öka kvaliteten i vård och omsorg för den enskilde. Exemplen visar också att det måste finnas ett tydligt ansvar för den enskildes samlade behov. I tidigare avsnitt har vi visat att otydliga ansvars- förhållanden är ett av de grundläggande hindren för samverkan. Vård och omsorg - faktabakgrund Individens behov avgör vilka kompetenser som behövs för att till- godose vård och omsorg. Eftersom behoven är mångfacetterade, kan ingen enskild yrkesgrupp svara för en persons samlade behov av medicinska, sociala och rehabiliterande insatser. Inom varje vårdnivå måste det därför finnas möjlighet att bilda väl fungerande mångprofessionella team som tillsammans med den enskilde och närstående planerar den fortsatta vården. För detta krävs att de per- sonalgrupper som medverkar i team har god yrkesidentitet, goda kunskaper om varandras uppgifter och roller, förstår varandras olika språkbruk och att de arbetar i en organisation som stödjer samarbete i team. Mångprofessionella team med spetskompetens Team som sätts samman med företrädare för olika yrkeskategorier kan vara ett stöd för personalen inom hemvården och en resurs för kompetenshöjning. Sådana team kan utgå lokalt från sjukhuset, från en förstärkt öppen vård inom primärvård eller från kommunens hemsjukvård. Teamen kan även finnas på central nivå inom län eller regioner som stöd till lokala team. Med mång- professionella team avses i det här sammanhanget team som vanligen inte har ett direkt patientansvar utan fungerar som länkar mellan olika vårdnivåer. Teamen kan ha specialistkompetens på olika diagnoser och kan t.ex. vara stroketeam, höftfrakturteam, demensteam eller kombinerade team för bl.a. rehabilitering och palliativ vård. I teamen kan ingå undersköterskor, distrikts- sköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och läkare från gera- triken och /eller vårdcentralen. Till sin hjälp kan teamen ha möjlig- het att konsultera företrädare för andra professioner, t.ex. biståndshandläggare, dietister, logopeder, kuratorer m.fl. och de kan även samarbeta med kommunens hemtjänst och nattpatrull- verksamhet. Vid Geriatriska rehabiliteringskliniken på i arbetar ett mångprofessionellt team, Rehabiliterings- , som snabbt och effektivt gör en rehabiliteringsplan innan patienter skrivs ut från sjukhuset. Teamet, som representerar två huvudmän, består av en geriatriker och en sjukgymnast samt en distriktsarbetsterapeut från kommunen. Vård och omsorg - faktabakgrund klinikgränserna, och även mot primärvård och kommun.