sou · GSB344 · 2005-01-01 00:00:00 — Tydligare diagnoser gör det lättare att bedöma funktionsnedsättning och arbetsförmåga medan otydliga diagnoser är betydligt svårare att bedöma. Regelverkets beskrivning av sjukdomar och allmänhetens definition av sjuk- domar stämmer dåligt överens . Vid beslut om att sjukskriva en patient skall även hänsyn tas till individens arbetssituation. Överlag kan det vara svårt för läkaren att ha insyn i en enskild persons arbetssituation och i vilken omfattning arbetet kan anpassas efter funktionsnedsättningen, åtminstone på större orter och vid från- varo av företagshälsovård. Samma funktionsnedsättning kan inne- bära olika grad av nedsatt arbetsförmåga beroende på vid vilken typ av arbetsplats individen är verksam på. När läkaren har klarlagt en funktionsnedsättning som även innebär en nedsatt arbetsförmåga skall beslutet om sjukskrivning tas. I vissa fall kan sjukskrivning vara nödvändigt för den medicinska behandlingen, i andra fall är sjukskrivningen en del av behandlingen. Men trots att arbets- förmågan är nedsatt hos en person behöver detta inte innebära att beslut om sjukskrivning nödvändigtvis ges. I fall med svårbedömda symtom är alla leden i sjukskrivningsprocessen svåra för läkarna. Det finns risk att läkarna påverkas av arbetsbelastning eller av individens egna önskemål och därför väljer sjukskrivning som en enkel lösning där konflikter med patienten undviks. Om läkarna försöker tillämpa dagens regelverk som innebär att en medicinsk definition krävs kommer läkarna ofta i konflikt med patienten. 46 Följande stycke baseras på , E.. [2003]. Bilaga 5 till LU 2003/04 Läkarna kan alltså trots att diagnosen inte är säker välja att sjukskriva en patient. Många läkare anser att det största problemet är samverkan mellan de berörda aktörerna och att det är svårt att få till ett samarbete kring en patient. Såväl läkare som tycker det är svårt att få kontakt med varandra som arbetsgivarna trots krav om rehabiliteringsutredning inte delger sina planer angående patienten till läkarna. Ofta görs ingen utred- ning överhuvudtaget. Läkarna saknar möjligheten att samla alla berörda aktörer att samverka kring patienten. Bedömningar och direktiv i samband med förtidspensioneringar Det finns klara samband mellan antalet långtidssjukskrivningar och inflödet till förtidspension. Om regler eller bedömningar om rätten till förtidspension blir mer restriktiva eller om försäkringskassornas arbetsbelastning ökar kan det innebära att färre beslut om förtidspension tas. Detta kan innebära att antalet långtidssjuk- skrivna i stället ökar. Likaså kan mindre restriktiva bedömningar eller förstärkta resurser hos försäkringskassorna innebära att an- talet långtidssjukskrivna minskar, men då utan att de samlade ohälsotalen behöver göra det. Också det ekonomiska läget kan spela roll. Sämre tider kan innebära en hårdare utgiftskontroll och en mer restriktiv hållning i nybeviljandet av förtidspensioner, medan bättre tider kan ha motsatt effekt. –talet har det skett en rad förändringar i bedöm- ningarna angående rätten till förtidspension.47 Antalet beviljade förtidspensioner av arbetsmarknadsskäl ökade –talet och kulminerade då över 10 000 beviljades. min- skade förtidspensionerna av arbetsmarknadsskäl, vilket till stor del berodde på det förbättrade arbetsmarknadsläget. togs möj- ligheten till förtidspension av enbart arbetsmarknadsskäl bort. Partiell förtidspension som kopplades till bedömningar av indivi- dernas arbetsförmåga infördes och innebar fyra olika grader av förtidspension där en fjärdedels pension var lägst och hel pension var den högsta graden. infördes regler om att för- tidspension endast beviljades i fall där arbetsförmågan var nedsatt av medicinska orsaker. togs även de så kallade äldre- reglerna bort. Förtidspension ersattes 2003 av sjukersättning och 47 Wadensjö, E. & , G. [2000]. Bilaga 5 till LU 2003/04 aktivitetsersättning, där aktivitetsersättning riktas mot yngre per- soner (under ) och beviljas högst i taget. Sjukersättning beviljas till personer mellan 30–tills vidare eller med tidsbe- gränsning, beroende på hur varaktig arbetsförmågans nedsättning är. Skärpningen av reglerna vid förtidspensioneringar är sannolikt en viktig orsak till de senaste årens kraftiga ökning av antalet långtids- sjukskrivna. Den kraftigt ökade efterfrågan på sjukskrivning har inneburit en ökad belastning för försäkringskassorna. Detta har sannolikt medfört att det finns en grupp bland de långtidssjuka som uppfyller kraven för att få förtidspension. Försäkringskassorna har börjat gå igenom denna grupp, vilket har resulterat i ett ökat antal förtidspensionerade. Detta kan i sin tur minska belastningen på försäkringskassorna. är det viktigt att personer med en kvarvarande arbetskapacitet inte förtidspensioneras fram till pensionen eftersom de då faller ur arbetskraften. I budgetpro- positionen för föreslås därför att rätten till sjukersättning ska tidsbegränsas till att gälla för maximalt i taget. Den vanligaste orsaken till att personer inte befinner sig i arbete i är ohälsa. I EU som genomsnitt är bilden annorlunda, bland äldre män är den vanligaste orsaken till inaktivitet pensionering och bland kvinnorna hemarbete/annat. Sjukskrivningarna har ökat kraftigt i och gruppen 50–står för över en tredjedel av samtliga sjukskriv- ningar . Sjukfrånvaron i är med internationella mått hög och varierar dessutom kraftigt med det ekonomiska konjunkturläget. Antalet förtidspensionärer har kontinuerligt ökat och var väsentligt högre än 1980. Nybeviljandet av förtids- pensioner har varierat kraftig över tiden, men efter 1998 har ök- ningen varit påtagligt. av kvinnorna i åldern 60–och i åldern 55–var förtidspensionärer . De senaste årens kraftiga ökning i sjukfrånvaro och förtidspen- sioner motsvaras inte av någon konstaterad kraftigt försämrad hälsa i den svenska befolkningen. Objektiva mått såsom medellivslängd visar snarare på en förbättrad hälsa över tiden. I jämförelser med EU-länderna har bland den absolut längsta medellivs- Bilaga 5 till LU 2003/04 Även mer subjektiva mått såsom hur individerna själva upplever sitt hälsotillstånd har uppvisat ett relativ stabilt mönster över tiden, men det har skett en del förändringar . En större andel av kvinnorna anser att deras arbetsförmåga var nedsatt /2001 än tidigare –talet, särskilt vanligt var det bland äldre kvinnor. Det finns mycket som tyder på att arbetsmiljön kan ha blivit mer ansträngande , fler uppger att arbetet är kroppslig ansträngande, fler uppger att arbetet innehåller upp- repade moment och fler upplever ökad anspänning i arbetet. Men då sjukfrånvaron fortsatte att öka mar- kant är det svårt att se samma entydiga samband oavsett ålder och kön. Anhopningen av nya sjukfall har inneburit en kraftig ökning av arbetsbelastningen för försäkringskassorna och deras arbete har kommit att inrikta sig på utbetalning av sjukpenning. Arbetet som samordnare kring rehabiliteringsprocessen har blivit lidande och fungerar inte på ett tillfredsställande sätt. Även läkarnas arbete har blivit väsentligt mer ansträngande av de ökande sjukskrivningarna. Möjligheterna att göra en grundlig medicinsk undersökning vid såväl nya sjukfall som förlängningar har försämrats. Alltfler sjuk- skrivningar sker utan någon objektiv medicinsk diagnos och istället på en symtom diagnos som baseras på den enskilde patientens upplevda symptom. Såväl läkare som upplever kommunikationsproblem med varandra som de gemen- samt upplever svårigheter att få information om rehabiliterings- planer från arbetsgivarna. Det finns klara samband mellan antalet långtidssjukskrivningar och inflödet till förtidspension. Vid perioder av ökad restriktivitet i beviljandet av förtidspensioner har istället antalet långtidssjukskriv- ningar ökat och i perioder av minskad restriktivitet i nybeviljandet har antalet långtidssjukskrivna minskat. Ska vi ha en allmän sjukförsäkring får det allt bli många karensdagar också. 5Ohälsan och de ekonomiska drivkrafterna I ett internationellt perspektiv har en hög genomsnittlig nivå på sjukfrånvaron. Sjukfrånvaron är också mer konjunktur- känslig än i andra jämförbara länder. Att har en högre sysselsättningsgrad bland äldre och kvinnor och en högre andel äldre i befolkningen förklarar en del av skillnaderna gentemot andra länder eftersom sjukfrånvaron ökar med åldern och eftersom kvinnor i allmänhet har en högre sjukfrånvaro än män.48 Samman- sättningen av arbetskraften ger emellertid långt ifrån hela bilden. Den genomsnittliga nivån på sjukfrånvaron i är i det närmaste dubbelt så hög som i trots att kvinnornas andel av arbetskraften är nästan lika hög i som i , och trots att sysselsättningsgraden bland de äldre kvinnorna i inte är speciellt mycket lägre än i . Eftersom inte heller hälsotillståndet eller arbetsmiljön kan förklara vare sig skillnaderna gentemot andra länder eller den kraftiga ökningen av ohälsotalen måste förklaringarna sökas på annat håll. I detta kapitel behandlar vi de ekonomiska drivkrafternas roll. Som vi såg i kapitel 3 påverkar de ekonomiska drivkrafterna pen- sionsbeslutet, dvs. om individen ska välja att tillhöra arbetskraften eller inte. I detta kapitel ska vi se att det också finns belägg för att beslutet att arbeta eller inte arbeta – givet att personen tillhör arbetskraften – också påverkas av ekonomiska drivkrafter. Graden av generositet i socialförsäkringarna är av avgörande betydelse för de ekonomiska drivkrafternas styrka. Beträffande sjukförsäkringen avgörs generositeten av ersättningsnivån, antalet karensdagar, om det finns en bortre gräns för hur länge sjukpenning kan erhållas samt av graden av kontroll i sjukskrivningsprocessen. Vi väljer att koncentrera oss på sjukskrivningarna eftersom sjukskrivning och förtidspension i betydande grad fungerar som kommunicerande 48 Enligt Den svenska sjukan, DS 2002:49, har kvinnor en högre sjukfrånvaro än män i alla studerade länder utom . Ohälsan och de ekonomiska drivkrafterna Bilaga 5 till LU 2003/04 Att äldre är kraftigt överrepresenterade både bland sjuk- skrivna och förtidspensionerade motiverar en förhållandevis grund- lig genomgång av de ekonomiska drivkrafternas roll för arbets- utbudet. I ett internationellt perspektiv utmärker sig det svenska sjukförsäk- ringssystemet genom höga ersättningsnivåer, en svag kontroll av sjukskrivningarna och en i princip obegränsad längd på sjukskriv- ningsperioden. I detta avsnitt diskuteras om dessa faktorer kan förklara den höga nivån på sjukfrånvaron i . Om det är så att alla som är sjukskrivna är sjuka i medicinsk mening, och om alla anställda som är sjuka i medicinsk mening är sjukskrivna, spelar de ekonomiska faktorerna ingen roll. Om det i stället är så att det finns en gråzon inom vilket hälsotillståndet gör det möjligt att arbeta men att arbetet är mer betungande än vid ett bättre hälso- tillstånd kan de ekonomiska faktorerna spela roll. Enligt lagen har den försäkrade rätt till sjukpenning om han eller hon inte kan fullgöra sina normala arbetsuppgifter på grund av sjukdom. Eftersom detta är ett subjektivt tillstånd kan de ekonomiska faktorerna spela roll utan att det rör sig om fusk. Under sjukperiodens överlåts bedömningen av hälsotillståndet helt och hållet till den anställde själv. Men hur sannolikt är det egentligen att ekonomiska faktorer påverkar sjuk- skrivningarna? I följande avsnitt kommer vi bland annat att se att den ökade risken att förlora jobbet på grund av sjukfrånvaro vid i första hand tillfälliga anställningar leder till färre sjukskrivningar bland tillfälligt anställda. Denna risk är en kostnad som personer vars hälsotillstånd gör att det inte är självklart om de ska gå till jobbet eller inte har anledning att beakta, och uppenbarligen beaktar. En annan sådan kostnad är den självrisk som ersättnings- reglerna i sjukförsäkringen innebär. En tredje är att beslutet att stanna hemma kan beröra kolleger eller kunder negativt. Det kan också finnas kostnader som är förknippade med att gå till jobbet för en person vars hälsotillstånd befinner sig i den ovan nämnda gråzonen. En sådan är att det kan finnas en risk att kollegerna smittas. En annan är att individens hälsotillstånd kan förvärras utan vila. Om personen själv kan fatta beslut om han eller hon ska arbeta eller inte, vilket är fallet under de första sju sjuk- Bilaga 5 till LU 2003/04 Ohälsan och de ekonomiska drivkrafterna dagarna, grundar sig beslutet på en sammanvägning av för- och nackdelar med att vara sjukfrånvarande. Detta gäller också i den mån som personen kan påverka om han eller hon ska bli sjuk- skriven . Eftersom detta i hög grad är fallet i det svenska systemet, vilket genomgången i föregående kapitel visade, kan det vara en relativt stor andel av de personer som drabbas av en hälsonedsättning som genomför en mer eller mindre avancerad ekonomisk kalkyl som en del i beslutet om de ska arbeta eller inte. Det kan också finnas åtskilliga restriktioner och allmänna för- hållanden som påverkar beslutet. Vilken typ av jobb personen har påverkar exempelvis graden av frihet i beslutet om att arbeta eller inte arbeta. En slaktare som har fått ett skärsår är mer begränsad i sitt val än en försäkringshandläggare med samma typ av skada. På samma sätt kan piloter som har drabbats av hjärtbesvär beläggas med flygförbud, medan ingen misstycker om en utredare med samma typ av besvär går till jobbet. Personens inställning till ar- betet påverkar också beslutet. En person som trivs med sitt arbete kan därför sannolikt tåla en högre grad av funktionsnedsättning och ändå föredra att arbeta än en person som upplever sitt arbete som monotont och betungande. För personer som redan har en funktionsnedsättning i utgångsläget, t.ex. många äldre, kan det på motsvarande sätt räcka med en mindre försämring av hälsotill- ståndet för att beslutet ska bli att stanna hemma från jobbet. Beslutet om sjukskrivning eller inte sjukskrivning kan också få svåröverblickbara konsekvenser på lång sikt, och det oavsett graden av inflytande för den enskilda individen. Att arbeta när hälsan är nedsatt kan innebära en risk för hälsan på lång sikt som en längre periods sjukskrivning kan leda till en passivisering och en utslagning av individen från arbetsmarknaden. En annan svåröverblickbar faktor är hur chefers och kollegors inställning påverkas. Vid en sjukskrivning kan personen exempelvis komma att ersättas av en vikarie som chefen gärna vill behålla, vilket i sin tur kan minska intresset för att få tillbaka den sjukskrivna med- arbetaren i arbete. För att en person som har drabbats av en hälsonedsättning som minskar arbetsförmågan ska kunna fatta ett väl avvägt beslut bör han eller hon i princip också ta hänsyn till sådana faktorer. Eftersom detta är svårt är risken för felaktiga beslut stort. När enskilda individer baserar sitt beslut om de ska arbeta eller inte på en kalkyl där bland annat den egna hälsan och inkomst- Ohälsan och de ekonomiska drivkrafterna Bilaga 5 till LU 2003/04 förlusten vid frånvaro ingår uppstår potentiella problem av två slag för försäkringsgivaren. Dessa problem går i försäkringslitteraturen under benämningen fel av typ 1 och fel av typ 2. Fel av typ 1 består av att sjukförsäkringen överutnyttjas. Det kan bero på att personer som i försäkringsgivarens ögon inte har en tillräckligt allvarlig medicinsk hälsonedsättning för att göra en sjukskrivning befogad väljer att inte arbeta under första sjukveckan, alternativt blir sjukskriven på egen begäran efter den första sjukveckan. Att människors beteende påverkas av försäkringens generositet så att de löper en större risk att drabbas av funktionsnedsättande ohälsa är ett annat exempel på ett fel av typ 1. Ett exempel på detta är personer som satsar allt på sin karriär utan tanke på vad detta kan komma att innebära för hälsan . Om försäkringsgivaren försöker motverka risker av typ 1 genom att ha en högre självrisk i försäkringen ökar i stället risken för fel av typ 2, dvs. att personer som verkligen är berättigade till ersättning i för- säkringsgivarens ögon får en alltför låg ersättning. Genom att för- bättra kontrollen kan bägge dessa risker minska. Bland annat på grund av att vissa åkommor är svåra att kontrollera går det emeller- tid inte att helt eliminera riskerna. Det gäller därför att göra en avvägning mellan de bägge riskerna. Som påpekas av (2003) är detta både en politisk och en försäkringsteknisk fråga. Som vi ska se i detta avsnitt finns det starka empiriska belägg för att ekonomiska faktorer påverkar sjukskrivningsbeslutet. Först behandlas skillnader mellan länder i sjukfrånvaron och villkoren i sjukförsäkringen. Därefter granskas ett antal studier på svenska förhållanden om sjukfrånvarons konjunkturkänslighet, vad föränd- ringar i sjukförsäkringen har inneburit för sjukfrånvarons utveck- ling, samt om hur sjuk- och arbetslöshetsförsäkringen interagerar. Det finns stora skillnader i sjukförsäkringens utformning mellan olika europeiska länder. Skillnaderna återfinns i ersättningsnivån, antalet karensdagar, den maximala längden på ersättningsperioden, längden på arbetsgivarperioden och hur kontrollen och uppfölj- Bilaga 5 till LU 2003/04 Ohälsan och de ekonomiska drivkrafterna ningen är organiserad. Ersättningsnivån vid sjukfrånvaro är högst i , och . Vid tiden för den genomgång som gjordes i Den svenska sjukan49 hade en ersättning på av inkomsten upp till taket för socialförsäkringarna vid 7,5 basbelopp. Utöver detta får många från avtalsförsäkringar efter den inledande arbetsgivarperioden, dock längst till och med den nittionde sjukdagen. För vissa grupper ger avtalsförsäkringen också 90 pro- cents ersättning för inkomster ovanför taket. I är ersättningen från socialförsäkringen plus från avtalsförsäkringen . I ger det allmänna systemet i ersättning . Även i ersätts inkomsten till upp till ett tak, men endast . Därefter minskas er- sättningen till . , och tillhör de länder som har lägre ersättningsnivå än . I ges en ersättning mellan beroende på inkomstens storlek. I ges generellt 50 procents ersättning och något högre för barnfamiljer. I ges samma låga ersättning, motsvarande , till alla . Därefter ges en något högre ersättning. Karensdagar är en annan del av självrisken i sjukförsäkringen. I infördes en karensdag 1992. I har indivi- derna och i och . Det finns även länder som inte har någon karensdag, till exempel , och . Ett unikt inslag i den svenska sjukförsäkringen är att det inte finns någon begränsning i hur länge en individ kan uppbära ersätt- ning. I många europeiska länder är begränsad till . har haft ännu strängare regler då arbetsgivaren hade lagligt stöd att avskeda anställda som varit sjuk- skrivna i . Att det offentliga sjukförsäkrings- systemet träder in först efter en inledande period under vilken arbetsgivaren betalar ut ersättning är däremot vanligt. I är arbetsgivarens sjuklöneperiod numera , men var tidigare . Därefter betalar arbetsgivaren ingen direkt ersättning till individen. Kostnaderna för sjukförsäkringen finansieras i stället via arbetsgivaravgifter. I är sjuklöneperioden och i . utmärker sig genom att sjuk- 49 DS 2002:49. Ohälsan och de ekonomiska drivkrafterna Bilaga 5 till LU 2003/04 I andra länder, exempelvis , varierar sjuklöneperioden beroende på kollektivavtal. Administrationen av sjukförsäkringen skiljer sig i hög grad åt mellan och andra länder i undersökningen i ESO-rap- porten. I överlåts, som vi redan har sett, en stor del av ansvaret för att avgöra om en person är berättigad till sjukskrivning till personen själv. Läkare utfärdar ofta intyg på patientens för- frågan utan att det finns någon medicinsk motivering till varför sjukskrivning skulle vara att föredra framför arbete. Läkarintyget ligger sedan till grund för beslut om sjuk- skrivning. Även om det förekommer har det varit ovanligt att intygen ifrågasatts. Det är inte heller alltid som den berörde läkaren skickar in ytterligare underlag när begär det. roll har därför i första hand kommit att bli att betala ut ersättning som står på läkarintyget. I andra länder, exempelvis och , finns det en starkare kontroll över sjukskrivningsprocessen. Det är inte bara individen som granskas utan också den sjukskrivande läkaren och arbetsgivaren. Syftet är att hålla tillbaka onödig sjukskrivning och se till att sjukpenning betalas ut när det är medicinskt motiverat. Sjukförsäkringen behandlas med andra ord mer försäkringsmässigt i dessa länder. Genomgången i tyder på att kombinationen av en hög ersättningsnivå och en låg grad av försäkringsmässighet i sjukförsäkringen är problematisk. En hög ersättningsnivå behöver däremot inte i sig leda till en hög sjukfrånvaro. I , där er- sättningsnivån är , spelar sannolikt den aktiva kontrollen en viktig roll för att hålla nere sjukfrånvaron. En lång sjuklöneperiod för arbetsgivaren verkar däremot inte vara tillräckligt för att förhindra att en hög ersätt- ningsnivå leder till hög sjukfrånvaro. I har sjuklöneperioden inte kunnat förhindra att sjukfrånvaron är både hög och konjunkturkänslig. Om målet med sjukförsäkringen är att den ska garantera personer med medicinsk grund till sjukskrivning en rimlig ersätt- ning kan en mer försäkringsmässig hantering underlätta att målet uppfylls. Om det är så att onödigt långa sjukskrivningar ökar risken för utslagning från arbetsmarknaden och att hälsan försämras kan det också ligga i den enskilde individens intresse att sjukför- säkringens hantering blir mer försäkringsmässig. Om det är fallet Bilaga 5 till LU 2003/04 Ohälsan och de ekonomiska drivkrafterna återstår att se, men det finns klara tecken på att långvariga sjuk- skrivningar är en del av utslagningen.50 Att den ekonomiska konjunkturen påverkar sjukfrånvarons utveckling i framträder tydligt när den historiska utveck- lingen studeras. När arbetslösheten är hög är sjukfrånvaron låg och vice versa. Den tidigare nämnda visar att det finns ett tydligt konjunkturellt mönster i sjukfrånvaron också i och, i viss utsträckning, . I likhet med har dessa länder haft en kraftigt ökad sjukfrånvaro –talet och en förhållandevis kraftig variation i sjukfrånvaron sedan åtminstone 1980–talet. Som framgår av tabell 5.1 utmärker sig dessa länder också genom att sjukfrånvaron ligger på en genom- snittligt högre nivå än i andra länder i jämförelsen. Tabell 5.1 Andelen anställda i åldern 20–som inte arbetar på grund av sjukdom som varat minst , 1983–2001 Procent samt skillnader i procentenheter Skillnad mellan högst och lägst (fr. 1987) (fr. 1989) Anm: Statistiken avser värdet på årsbasis . Källa: Palmer [2003a]. Det finns två hypoteser för att förklara sjukfrånvarons kon- junkturkänslighet. Den ena är att arbetslösheten har en discipline- rande effekt. När arbetslösheten stiger är det enligt denna hypotes färre som vågar vara sjukfrånvarande eftersom det kan innebära en ökad risk för att förlora jobbet. När efterfrågan på arbetskraft är 50 Se , L. [2000] för en diskussion. Ohälsan och de ekonomiska drivkrafterna Bilaga 5 till LU 2003/04 hög ökar däremot benägenheten att sjukskriva sig eftersom risken att förlora jobbet och eventuellt behöva gå arbetslös minskar. Den andra hypotesen är att grupper med sämre hälso- status är arbetslösa eller utanför arbetskraften i högre utsträckning under en lågkonjunktur. Detta skulle i sin tur bero på att arbets- givare som kan välja vilka anställda som ska få gå vid en konjunk- turnedgång väljer att behålla personer med låg sjukfrånvaro. När dessa personer kommer tillbaka i sysselsättning i samband med konjunkturförbättringen stiger också sjukfrånvaron. För att undersöka vilken av de två förklaringarna som bidrar mest till att förklara det pro-cykliska mönstret i sjukskrivningarna har Arai och (2001) analyserat sambandet mellan andelen temporära anställningskontrakt och sjukfrånvaron. De finner att andelen sjukfrånvarande och andelen tillfälliga kon- trakt är signifikant negativt korrelerade.