sou · GSB313d2 · 2005-01-01 00:00:00 — MSM var den grupp som tidigast drabbades av hivinfektion i , i likhet med vad som var fallet i många andra länder i västvärlden. Den största epidemiska spridningen av hivinfektion bland MSM i ägde rum . Därefter avtog styrkan i den epidemiska spridningen och antalet nyupptäckta fall minskade för att stabilisera sig på en nivå under 100 nya fall . står MSM totalt för av samtliga anmälda hivinfekterade individer i och utgör därmed den totalt sett största smittvägen. Över tiden har gruppens dominans dock minskat och har antalet rapporterade individer med homosexuell smitt- väg i genomsnitt varit 77 (68 fall 2002). Emellertid är MSM alltjämt den vanligaste smittvägen för personer bosatta i som smittats i landet eller under utlandsvistelse. Nästan hälften (48 pro- cent) av alla som smittats sexuellt eller via injektionsmissbruk i eller vid utlandsvistelse är MSM och ser man bara till dem som smittats i står gruppen för av fallen . Som en effekt av de preventionsinsatser som tidigt riktades mot MSM, och de påtagliga konsekvenserna som hivinfektionen orsakade i denna grupp i form av insjuknanden i aids och dödsfall, kom MSM att radikalt ändra sitt sexuella beteende och Problemanalys, överväganden och förslag säkrare sex blev norm. Denna beteendeförändring medförde inte bara en minskad hivincidens utan också att sexuellt överförda infek- tioner som klamydiainfektion, gonorré och syfilis blev ovanliga bland MSM. Mycket tyder dock på att attityden till hivinfektion och andra STI, och därmed det sexuella beteendet, bland MSM kommit att förändras och att risktagandet är större . Bland annat har STI-förekomsten (hiv- infektion oräknat) ökat markant även bland MSM . Det hivpreventiva arbetet har ställts inför flera nya utmaningar i takt med att 1980-talets stämningsläge och rädslan för hivinfektion blivit allt mer avlägset. Effektivare behandling har introducerats , som bl.a. medfört att hivinfektion är mindre synligt och närvarande, trots att fler MSM lever med infektionen . Hivinfektion uppfattas av många inte längre som ett lika konkret hot mot den egna hälsan som för 10–. Nya generationer MSM som inte har någon egen erfarenhet av hivinfek- tion har sexualdebuterat och kommit ut. Nya kontaktmöjligheter med förändrade sexuella nätverk som följd har skapats genom Internet, som också öppnat nya vägar att nå målgruppen med preventiv information. att det utifrån den epidemiologiska situationen är motiverat att upprätthålla en hög nivå på de preventiva insatserna riktade till MSM, att frivilligorganisationerna har en särskilt stor roll att fylla i det hivpreventiva arbetet riktat till MSM, att sjukvårdshuvudmännen bör sträva efter att höja sjukvårds- personalens kompetens rörande homosexualitet med särskilt fokus på hälsoaspekter, hiv/STI och säkrare sex, att återkommande hivtestning och rådgivning i större utsträck- ning bör erbjudas MSM även utanför de specialiserade mottag- ningarna, att samarbetet mellan frivilligorganisationerna och sjukvårds- huvudmännen vad avser preventivt arbete riktat till MSM bör Problemanalys, överväganden och förslag fördjupas och att särskilt stöd skall kunna utgå för sådana sam- arbetsprojekt, att , inom ramen för sitt kunskaps- centrumsuppdrag, initierar och ger stöd till beteendevetenskapliga forskningsprojekt rörande MSM, att särskilda informationssatsningar behövs för MSM med bak- grund i kulturer med en mindre tolerant syn på homosexualitet, att den epidemiologiska övervakningen och analysen av detta område behöver förstärkas. Utredningens genomgång av insatser och medelsfördelningen av det statliga hiv/aids-anslaget visar att betydande resurser och belopp satsats på prevention riktad till MSM. Att upprätthålla en hög nivå på de preventiva insatserna riktade till denna grupp är, enligt utred- ningens uppfattning, välmotiverat utifrån den rådande epidemiolo- giska situationen. Målgruppen står alltjämt för majoriteten av de fall som hivinfekteras i eller vid utlandsvistelse och gruppen har, jämte injektionsmissbrukarna, den högsta hivprevalensen och dessa män har därmed stor risk att träffa på en hivinfekterad sexualpartner. En stor del av de preventionsinsatser som görs riktade till MSM utförs av frivilligorganisationer med ekonomiskt stöd i projektform från staten och de kommunala huvudmännen. Utredningen anser att frivilligorganisationernas insatser är en mycket viktig del i det hivpreventiva arbetet riktat till MSM. Det finns därför anledning att på olika sätt förbättra dessa organisationers möjlighet att bedriva detta arbete. En fråga som aktualiserats i detta sammanhang är organisationernas möjligheter till långsiktighet i sitt arbete. Utred- ningen anser att en sådan långsiktighet – som bör innefatta såväl en ekonomisk stabilitet som en kunskapsmässig utveckling för organi- sationerna – är nödvändig för ett framgångsrikt preventivt arbete. I avsnittet 2.2.3. läggs därför förslag som syftar till att stärka organisationerna i den delen. När det gäller stödets inriktning anser utredningen att de statliga medlen också skall kunna utgå för identi- tetsstärkande verksamheter som är grundläggande för hivpreventionen i denna målgrupp, t.ex. utbildningsinsatser om homosexualitet i skolans sex- och samlevnadsundervisning och RFSL-rådgivningarna som erbjuder kurativt stöd. Problemanalys, överväganden och förslag Utredningen anser att sjukvårdshuvudmännen vad avser de primär- preventiva insatserna riktade till MSM i alltför stor utsträckning litar till att dessa enbart hanteras av frivilligorganisationer verksamma inom regionen. Det finns förvisso exempel på satsningar inom landstingen som riktar sig direkt till MSM, t.ex. de insatser som görs av förebygger aids (Lafa) i . På andra håll medverkar också frivilligorganisationerna i landstingens plane- ringsarbete. Även om frivilligorganisationerna bedriver ett fram- gångsrikt lokalt preventionsarbete riktat mot MSM måste, enligt utredningens uppfattning, samarbetet med landstingen fördjupas ytterligare. För att åstadkomma detta vill utredningen att särskilt projektstöd till frivilligorganisationerna, företrädesvis i form av sam- arbetsprojekt med huvudmännen (landsting/kommun) och/eller andra aktörer inom området, skall kunna utgå för att möjliggöra tidsbegränsade projekt och tillfälliga insatser. Detta diskuteras i mer detalj i avsnitt 2.2.3. I () och (Gayhälsan) finns landstingsdrivna mottagningar som speciellt vänder sig till MSM med testning/rådgivning och med personal som besitter särskild förståelse för och kompetens om dessa mäns livsvillkor. Dessa två mottagningar är exempel på viktiga inslag i preventionen riktad till MSM. De når en stor del av MSM-popula- tionen i respektive region och bidrar aktivt till att höja medveten- heten om hivinfektion och testningsfrekvensen i gruppen. Utred- ningen vill emellertid framhålla att kunskap om och riktad informa- tion till MSM också måste finnas inom annan sjukvård i och utan- för storstadsregionerna, dit MSM vänder sig för testning och råd- givning, t.ex. STI-mottagningar, ungdomsmottagningar och infek- tionskliniker, men också i primärvården. Det är därför viktigt att landstingen tillgodoser behovet av utbildningsinsatser och informa- tionsmaterial för att höja sjukvårdspersonalens kompetens (förståelse och kunskap) om homosexualitet med särskilt fokus på hälsoaspekter, hiv/STI och säkrare sex. Riskutsatta MSM bör också i större ut- sträckning än vad som är fallet erbjudas hivtestning och råd- givning även utanför de specialiserade mottagningarna. Skolans viktiga roll som bas för de preventiva insatserna och vikten av att alla elevers sexualitet blir belyst i skolundervisningen behandlas närmare i avsnitt 2.2.2. Regeringen har 2003 givit i uppdrag att undersöka och analysera hälsosituationen för homosexuella, bi- sexuella samt transpersoner och lämna förslag till åtgärder för att Problemanalys, överväganden och förslag förbättra hälsosituationen för dessa personer. Sådan forskning om homosexuellas hälsa, livsvillkor (inkl. utsatthet, våld, diskriminerings- frågor) kan också vara betydelsefull som kunskapsunderlag vid utformandet av målgruppsanpassade hiv/STI-preventiva insatser. Utredningen anser att , inom ramen för sitt kunskapscentrumsuppdrag, även bör initiera och ge stöd till forskningsprojekt för att kontinuerligt följa MSM vad gäller sexual- vanor, attityder till säkrare sex, kunskap om hiv/STI och testnings- benägenhet. Sådan kunskap är viktig för att kunna anpassa preven- tionsinsatserna till förändrade förutsättningar, inte bara rent epide- miologiskt utan också beteendemässigt. Vidare anser utredningen att den epidemiologiska hiv/STI-över- vakningen och analysen vid behöver för- stärkas, inkluderande stamtypning av alla nyupptäckta hivfall, för att snabbare kunna upptäcka ökad inhemsk smittspridning och ut- brott av särskilda hivstammar i gruppen MSM. Vad gäller riktade kampanjer och särskilda informationsinsatser så är det viktigt att insatserna koncentreras till de nya arenor, reella eller virtuella, där målgruppen kan nås och där sexuella kontakter knyts. Utredningen anser det även vara angeläget att bättre än vad som tidigare oftast varit fallet integrera hivinfekterade i det preven- tiva arbetet och i budskapet, både som agent och målgrupp. Sär- skilda informationssatsningar behövs också för MSM med bakgrund i kulturer med en mindre tolerant syn på homosexualitet än den som f.n. råder i det svenska samhället. Denna grupp MSM – där många inte lever öppet med sin sexualitet – är extra utsatt och är svår att nå genom sedvanliga informationskanaler. Hivepidemin bland injektionsmissbrukare har från början varit starkt koncentrerad till , som står för av alla per- soner som rapporterats vara infekterade genom denna smittväg. Hiv- infektionen fick initialt en snabb spridning bland heroinmissbrukare i . När testning blev tillgängligt genomfördes massiva satsningar på testning och information på avgiftningsklinikerna, i öppenvården och inom kriminalvården. Över 400 personer upptäcktes då vara hivinfekterade, varav flertalet var heroinister och från . Därefter avtog antalet rapporterade fall snabbt och anmäldes i Problemanalys, överväganden och förslag genomsnitt 25 nya fall , med en sjunkande tendens. Majori- teten av dem som infekterades var amfetaminmiss- brukare. har dock denna trend brutits och en ökning av antalet rapporterade fall har noterats. Totalt står denna smittväg för (knappt 900 per- soner) av de rapporterade fallen i , och av de nyupptäckta fallen . Om man bara tar hänsyn till inhemsk smittspridning svarar injektionsmissbruk för av de antalet personer som smittats i , såväl totalt som . Utvecklingen av hivepidemin i bland injektionsmissbrukare med ett relativt lågt antal nysmittade, följer i stort sett situationen i övriga , med undantag för där ett stort utbrott bland injektionsmissbrukare startade . Situationen i våra närområden i och , med en dramatisk smittspridning av hivinfektion bland unga injektionsmissbrukare, är oroande och kräver särskild uppmärksamhet från svensk sida, inte minst med tanke på förändrade migrationsmönster mellan dessa länder och . att möjligheterna för injektionsmissbrukare till lättillgänglig testning samt information och kvalificerad rådgivning om smittvägar bör förbättras såväl inom kriminalvården som inom sjukvården, att sådan verksamhet med fördel kan bedrivas i nära samarbete med frivilligorganisationer verksamma inom området, att sprututbytesprogram som ett väl integrerat led i vårdkedjan, kan fylla en viktig funktion i de förebyggande insatser som riktas till injektionsmissbrukare, särskilt för att förhindra eller bekämpa utbrott av hivinfektion, att insatser som särskilt vänder sig till kvinnliga missbrukare och prostituerade samt till hemlösa missbrukare är viktiga i det hivförebyggande arbetet, Problemanalys, överväganden och förslag att kunskapen om smittoförebyggande åtgärder bör höjas hos personal som möter injektionsmissbrukare inom sjukvård, socialtjänst och kriminalvård, att ökad uppmärksamhet och större insatser bör riktas mot spridningen av hepatit bland injektionsmissbrukare, att den epidemiologiska övervakningen och analysen av detta område behöver förstärkas. Hivepidemin bland missbrukare är naturligtvis i grunden beroende av möjligheterna att bekämpa missbruket som sådant. Utredningen har inte gjort någon omfattande analys av missbruksfrågorna i sig, men i avsnitt 2.2.2 diskuteras vissa aspekter på missbrukarvård som också är av relevans för hivpreventionen. De rent infektionsföre- byggande frågorna diskuteras här. Även om epidemibekämpningen varit relativt framgångs- rik är det inte mindre angeläget att fortsättningsvis upprätthålla de hivpreventiva åtgärder som tidigare byggts upp. Data tyder på att hivtestningsfrekvensen minskat bland injektionsmissbrukare , åtminstone i . En hög och regelbunden hiv- testning och möjlighet till kvalificerad rådgivning om såväl sexuell smitta som blodsmitta – inklusive hepatit – riktad till injektions- missbrukare inom sjukvården och missbrukarvården är en förutsätt- ning för att diagnostisera nysmittade miss- brukare och förebygga smittspridning i denna grupp. Kriminalvården har här också en viktig uppgift i att erbjuda alla intagna på häkten och anstalter hiv- och hepatittestning och kvalificerad rådgivning. Allmän rapportering från laboratorierna av antalet hivtestade per- soner och ett förbättrat remissförfarande som inkluderar testanledning/ riskbeteende skulle ge viktig kompletterande information till den epidemiologiska övervakningen om testningsfrekvensen i riskutsatta grupper. Utredningen anser att möjlighet till hivtestning och rådgivning måste vara lättillgänglig (lågtröskelmottagningar) och även finnas utanför sjukhusens infektionsmottagningar och avgiftningsavdel- ningar. Sådan verksamhet kan också ske i samarbete med mobila medicinska team, uppsökande aktiviteter och med frivilligorganisationers dagverksamhet (t.ex. Convictus verksamhet Bryggan i som når många av de mest riskutsatta missbrukarna). Förkortad väntetid på provsvar/användande av snabb- test är också angeläget för att underlätta och öka tillgängligheten Problemanalys, överväganden och förslag till testning/rådgivning för denna grupp. Missbrukare och hemlösa måste kunna erbjudas testning och information under förutsätt- ningar som är realistiska med hänsyn till deras livssituation. Även mottagningar och andra insatser som särskilt vänder sig till t.ex. kvinnliga missbrukare och prostituerade (som i ) eller hemlösa missbrukare (Hållpunkt i ) är viktiga insatser i storstadsområden. Utredningen anser – i linje med regeringens narkotikapolitiske samordnare i dennes ställningstagande 2003 – att sprututbytesprogram som ett väl integrerat led i vårdkedjan, med krav på motivations- arbete och nära koppling/samarbete med avgiftning och narkoman- vård liksom socialtjänst, kan fylla en viktig funktion i samhällets samlade insatser riktade till injektionsmissbrukare och i det smitt- förebyggande arbetet, särskilt för att förhindra eller bekämpa utbrott av hivinfektion bland injektionsmissbrukare. Regeringen har tidigare ställt sig bakom UNGASS-deklarationen vid FN:s särskilda session om hiv/aids 2001, som bl.a. tar ställning för sprututbyte. I ett särskilt ställningstagande fastslog regeringen att staten varken skall uppmana till eller förbjuda sprututbyte, utan detta skall ses som en smittskyddsåtgärd som varje landsting har att bedöma behovet av. Vidare vill regeringen ställa krav på att en fungerande vårdkedja, med avgiftning, behandling och eftervård, finns, för att tillstånd till sprututbytesprogram skall beviljas av som också skall utfärda föreskrifter om och ha till- synen över sådana program. Utredningen delar i stort sett regeringens och den narkotikapolitiske samordnarens bedömning, men vill sär- skilt framhålla att krav måste ställas på att erbjudande om hiv- och hepatittestning samt hepatitvaccination alltid ingår i sådana sprut- utbytesprogram. Utredningen vill också i sammanhanget framhålla att ökad upp- märksamhet och insatser måste riktas mot spridningen av hepatit bland injektionsmissbrukarna. Som tidigare framhållits av Narko- tikakommissionen (SOU 2000:126), har hälften av alla injektions- missbrukare i smittats av hepatit B och bär på hepatit C. Mot hepatit B finns ett skyddande vaccin, som i enlighet med allmänna råd (SOSFS 1991:2) om förebyggande åtgärder mot hepatit B skall erbjudas alla aktiva injektionsmiss- brukare som inte redan smittats. Mot hepatit C saknas ännu vaccin och denna infektion kan komma att orsaka stora hälsoproblem med påfrestningar på sjukvården som följd. För hivinfekterade missbrukare innebär dessutom en samtidig infektion Problemanalys, överväganden och förslag med hepatit C att hivbehandlingen försvåras eller omöjliggörs på grund av risken för leversvikt vid hivmedicinering. Även bland intravenösa missbrukare är sexuellt överförd smitta (av hepatit men även av hivinfektion och givetvis av andra STI) en realitet vilket måste beaktas i det förebyggande arbetet. Särskilt informationsmaterial – anpassat till målgruppen – om blodsmitta och sexuell smitta och hur man skyddar sig bör finnas tillgängligt på mottagningar, inom och kriminalvården, hos organisationer m.fl. som möter injektionsmissbrukare. Konti- nuerliga utbildnings- och kompetenshöjande insatser och aktuellt informationsmaterial riktade till personal som möter injektionsmiss- brukare inom sjukvård, socialtjänst och kriminalvård, samt frivillig- organisationer, måste erbjudas så att kunskap om och intresset för frågan står högt på dagordningen. Ökade kontakter med och invandring från , och andra delar av med pågående utbrott bland unga injektionsmissbrukare kan komma att påverka den epidemiologiska situationen i . Ökad uppmärksamhet riktad mot situationen i våra närområden krävs därför och beredskap för att tidigt kunna upptäcka smittspridning i nya missbrukargrupper och i yngre ålders- grupper i . Någon tendens till att hivinfektion sprids nedåt i åldrarna syns visserligen inte i statistiken, men den höga medelåldern för ny- diagnostiserade injektionsmissbrukare med hivinfektion kan sammanhänga med förändringar i testningsintensiteten i gruppen, som innebär att nu går mellan smittotillfälle och diagnos. Det finns också problem med att nå unga debuterande injektionsmissbrukare eftersom det ofta hinner gå innan de hamnar i häkte eller kommer till avgiftningsklinik och där kan erbjudas hivtestning och rådgivning. Utredningen anser därför att det är viktigt att den epidemiologiska övervakningen vid stärks, bl.a. genom stamtypning av alla nyupptäckta hiv- infekterade injektionsmissbrukare (se även diskussion i avsnitt 2.5.2). Stamtypning är ett betydelsefullt hjälpmedel för att tidigt kunna upptäcka utbrott och spridning av nya stammar i en population. Det är också viktigt att resurser även ges till prevalens- och miss- bruksvanestudier för att bättre kunna följa andelen individer med hivinfektion bland injektionsmissbrukarna i landet. Utredningen vill också framhålla att även inom detta område bidrar frivilligorganisationer med viktiga insatser. Ett exempel på framgångsrik verksamhet är föreningen och dess verk- Problemanalys, överväganden och förslag samhet Bryggan för hemlösa i , som når många av de mest riskutsatta tunga missbrukarna. Liknande projekt i andra områden bör också uppmärksammas. Möjligheten till statligt stöd till dessa verksamheter diskuteras i avsnitt 2.6 Den särskilda problematiken kring hivbehandling av intravenösa missbrukare diskuteras i avsnitt 2.3.1. Personer av utländsk härkomst Personer av utländsk härkomst som lever i kan av olika skäl vara målgrupp för hiv/STI-preventivt arbete. Bland en grupp av människor av utländsk härkomst – nämligen de som är nyanlända från högendemiska områden eller från områden där epidemier pågår – kan man förvänta sig att hitta en relativt hög andel hivinfekterade. Dessa individer har speciella behov vad avser diagnos, behandling men även av kvalificerade preventiva insatser. Majoriteten av per- soner av utländsk härkomst som vistas i kommer däremot inte från länder med en utbredd spridning av hivinfektion. Orsaken till att den stora gruppen kan behöva särbehandlas i det preventiva arbetet är främst att här finns individer/grupper av individer som av olika anledningar kan sakna förutsättningar att tillgodogöra sig ett generellt preventionsbudskap. Det som avgör detta är om man har tillgång till de kanaler genom vilket budskapet förmedlas, kan det språk på vilket budskapet förmedlas eller har den grundkunskap som budskapet förutsätter. I praktiken sammanfaller dessa grupper ibland och av praktiska skäl behandlas därför dessa preventionsfrågor under samma rubrik. Antalet rapporterade fall av hivinfektion där personer smittats före immigration till , vanligtvis i högendemiska områden, har ökat . har i genomsnitt ca 110 fall , rapporterats, att jämföra med 85 fall . I jämförelse med övriga riskutsatta grupper är det den här gruppen som i rapporteringen ses öka mest. Av de 286 personer med hivinfektion som rapporterades hade 140 smittats före immigration till . Ett antal av dem som rapporteras smittade före immigra- tion till upptäcks via den hälsoundersökning som skall erbjudas nyanlända vid ankomst till (allmänna råd [SOSFS 1995:4] om hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar). Studier genomförda av och av Lands- Problemanalys, överväganden och förslag tingsförbundet visar dock att rutinerna för genomförandet av dessa hälsoundersökningar inte fungerar tillfredsställande. Enligt Lands- tingsförbundets rapportering för erhöll av de asylsökande en hälsoundersökning efter ankomst till . Därtill finns det för anhöriga, som motsvarade av de nästan 45 000 personer som erhöll uppehållstillstånd, inte rutiner för erbjudande om hälsoundersökning. Nästan 5 000 av dessa kom från områden med utbredd spridning av hivinfektion och borde alltså ha erbjudits hivtestning och rådgivning. att uppdra åt att följa utvecklingen vad avser erbjudande om och genomförande av hälsoundersökning av asylsökande. att möjligheterna för nyanlända personer med utländsk bak- grund (asylsökande m.fl.) att erhålla hälsoundersökning måste förbättras, att ytterligare satsningar bör göras på hiv/STI-prevention riktad till personer med utländsk bakgrund och då särskilt till ungdomar (se även om skolans ansvar i avsnitt 2.2.2), att större resurser behöver satsas på metodutveckling för att finna nya former och aktörer i det preventiva arbetet riktat till personer med utländsk bakgrund, att den epidemiologiska övervakningen behöver fördjupas i syfte att bättre kunna identifiera risksituationer och spridningsvägar för hivinfektionen i denna grupp och på så sätt kunna vidta adekvata preventiva åtgärder, att personer av utländsk härkomst som bedöms vara riskutsatta i större utsträckning bör erbjudas hivtestning och rådgivning. har två betänkanden som behandlar olika aspekter av mottagande av asylsökande och flyktingar, däribland den hälsoundersökning som skall erbjudas, presenterats regeringen. Problemanalys, överväganden och förslag Dels i Etablering i , möjligheter och ansvar för individ och samhälle (SOU 2003:75) men främst i EG-rätten och mottagandet av asylsökande (SOU 2003:89) finns en extensiv redogörelse för det uppföljnings- och utvecklingsarbete som pågår, samt ytterligare förslag för att förbättra rutinerna avseende hälsoundersökningarna. Utredningen om EG-rätten och mottagandet av asylsökande hade bl.a. till uppgift att utreda behovet av obligatoriska hälsoundersök- ningar av asylsökande. I sitt betänkande (SOU 2003:89) konstaterar utredningen att det saknas tillräckliga skäl för att införa en, för den asylsökande, obligatorisk hälsoundersökning. Däremot föreslås att landstingens skyldighet att erbjuda hälsoundersökningen skall regleras i lag.