sou · GSB3113 · 2005-01-01 00:00:00 — Efterhand kom dock förbättringar, och lag om arbetar- skydd infördes de första reglerna om medverkan av ombud för arbetstagarna i säkerhetstjänsten. förekom skydds- kommittéer, men lagregler om skyddskommittéer kom först 19382. Tidigt – – fanns en del regler om läkarun- dersökning av minderåriga, från början i särskilt farliga arbeten, senare mer generellt. Regler om läkarundersökning av vissa vuxna arbetstagare i särskilt riskabla yrken kommer först . En första ansats till en skyddsingenjörsfunktion kan iakttas , då några företag började anställa särskilda säkerhetsingenjörer, antagligen inspirerade av en ILO-rekommen- dation om förebyggande av olycksfall i arbetet. förekom i företag en viss medicinsk verksamhet som utövades av anställda läkare eller anlitade privatpraktiserade läkare. Länge bestod denna av sjukvård och utgjorde därmed ett komplement till den begränsade sjukvård som samhället kunde erbjuda. Denna tradition levde kvar långt in i modern tid. Anvisningslä- kare inom statsförvaltningen för fri sjukvård till de anställda, som levde kvar till in , kan ses som en kvarleva av systemet med kompletterande medicinsk verksamhet vid företagen. 1Bertil , Från husaga till företagshälsovård, FFA 1981. 2SOU 1968:44, Företagshälsovård. Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ägar- och partsperspektiv slutet av gällde detta i hög grad även för de stora företag och bruk runt om i landet, som fann det förenligt med sina intres- sen att anställa s.k. industriläkare. Det var inom denna kår av indu- striläkare som principerna för företagshälsovård i modern mening utvecklades. Mellan SAF och LO förekom inom och på initiativ av den s.k. förhandlingar om bl.a. arbe- tarskyddsfrågor. En överenskommelse om allmänna regler för den lokala säkerhetstjänstens organisation tillkom 1942, och inrättade parterna den gemensamma arbetarskyddsnämnden.3 Efter det att arbetarskyddslag och arbetarskyddskungörelse trätt i kraft reviderades överenskommelsen 1951. Parterna markerade i överenskommelsen betydelse av partsgemensamt arbete: Möjligheten att genom lagstiftning ernå en önskvärd effektivisering av det lokala skyddsarbetet är begränsad. En del hithörande förhållanden äro av beskaffenhet att lämpligare regleras genom avtal än genom lag. Den frivilliga överenskommelsen måste anses innebära fördelar med avseende å den praktiska genomförbarheten av föreskrifterna och framförallt vara ägnad att tillvinna skyddsarbetet intresse från parter- nas sida samt befordra deras självverksamhet och ansvarskänsla. På fri- villighetens väg gjorda åtaganden förpliktiga moraliskt i högre grad just när det gäller här ifrågavarande uppgifter. Utan stödet av en aktiv samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare leder inte ens den bästa arbetarskyddslag till åsyftat resultat. Företagshälsovård dyker upp som begrepp. Begreppet företagshälsovård användes inte överenskom- melse. Det enda som nämns är att om arbetsgivaren anställt särskild läkare för arbetarna, bör denne närvara vid skyddskommitténs sammanträden. Grundläggande principer för den medicinska före- tagshälsovården föreslogs dock av SAF 1954 och accepterades av LO i den dåvarande arbetsmarknadskommittén. Det som antogs i arbetsmarknadskommittén hade formen av en Pm och var alltså inte något kollektivavtal. Den anger ett antal riktlinjer som de företag som frivilligt önskar organisera företagshälsovård och – sjukvård bör tillämpa. De åtgärder som bör ingå är säkerhetstjänst (tekniska skyddsåtgärder), industrihälsovård, industrisjukvård och rehabilitation.4 3Regler angående den lokala arbetarskyddsverksamheten mm, . 4Sven Yllner, Mera fred än fejd, SAF 1996. Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ägar- och partsperspektiv Det som fick SAF att ta initiativet var risken för en statlig reglering av företagshälsovården. Den allmänna sjukvården byggdes ut och det rådde en besvärande läkarbrist. Dessutom trädde den obligatoriska sjukförsäkringen i kraft med regler om fritt läkarval. Samstämmigheten mellan SAF och LO bidrog sannolikt till att det inte blev någon myndighetsreglering. Tvärtom kunde arbetsgivarna enligt den nya sjukförsäkringslagen få ersättning från . Det gällde arbetsgivare som anordnar läkarvård eller vidtager andra sjukvårdande åtgärder så att kassans utgifter för sjukförsäkringen kunna antagas minska. 1959 antog en rekommendation (nr 112) om företagshälso- vård. ILO-rekommendationen var som namnet antyder just en rekommendation, till skillnad från de konventioner som kan anta. En konvention – som senare kom rörande företagshälsovår- den – måste följas om den ratificeras, medan rekommendationer är just vad namnet antyder, en rekommendation till medlems- länder. ILO-rekommendationen definierade företagshälsovård som En på eller i närheten av arbetsplatsen upprättad verksamhet, som har till syfte Att skydda arbetstagarna mot varje hälsorisk, för vilken de kunna bli utsatta tillföljd av sitt arbete eller de förhållanden under vilka detta utföres; Att medverka till arbetstagarnas fysiska och psykiska anpassning, sär- skilt genom arbetets anpassning till arbetstagarna samt genom anvisning av arbetsuppgifter, för vilka de äro lämpade; Att medverka till att för arbetstagarna skapa och vidmakthålla högsta möjliga grad av fysiskt och psykiskt välbefinnande. Enligt rekommendationen kunde företagshälsovården – med hän- syn till skillnader mellan de olika medlemsstaterna – genomföras genom lagstiftning, kollektivavtal eller på annat av vederbörande myndighet godkänt sätt. Rekommendationen angav att den natio- nella lagstiftningen bör föreskriva vilken myndighet som ska vara ansvarig för övervakningen av företagshälsovårdens organisation och verksamhet. riktas till ländernas regeringar. Hos SAF möttes rekommendationen med misstänksamhet. Företags- hälsovården var i en verksamhet som företagen själva hade inrättat frivilligt och i samråd med sina anställda och till gagn för båda parter. SAF ansåg att det förtroende som företagshälsovården Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ägar- och partsperspektiv åtnjöt skulle rubbas om företagshälsovården skulle regleras och fungera som myndighetens förlängda arm. och påbörjas utredandet om företagshälsovård I proposition nr 1960 underställde regeringen bl.a. ILO-rekommendation för yttrande. ..att vissa föreskrifter fanns i den svenska arbetarskyddslagstiftningen, som berörde frågor som omfattades av rekommendationen, men att beträf- fande flertalet av de i rekommendationen förekommande anvisningarna saknades motsvarighet i svensk lagstiftning. Möjligen borde – såsom uttalat – företagshälsovården utvecklas fritt under samverkan mellan arbetsmarknadens parter. Detta hindrade dock inte att lagstiftningen i ett eller annat avseende kunde behöva kom- pletteras till följd av rekommendationen. Frågan huruvida så borde ske synes i första hand böra prövas av arbetarskyddsstyrelsen, som också borde överväga i vad mån rekommendationens principer borde komma till uttryck i styrelsens anvisningar. Styrelsens prövning av frågorna borde ske i samråd med medicinalstyrelsen och arbetsmarknadens parter. anslöt sig till departementschefens uttalande och ILO- rekommendationen överlämnades till arbetarskydds- styrelsen för prövning av frågan om och i vad mån rekommenda- tionens principer borde komma till uttryck i lagstiftning eller av styrelsen utfärdade anvisningar. Uppdraget fick dock anstå och först påbörjades förberedande diskussioner sedan LO och SAF utsett representanter i utredningen. 1965 kom det egentliga utredningsarbetet i gång, vilket resulterade i ett betän- kande 1968 (SOU 1968:44, Företagshälsovård). Utredningen – som antagit namnet – hade en bred representation från parterna, men också från och och dessutom yrkesmedicinsk och yrkeshygi- enisk expertis. Det fanns starka krafter som verkade för en statlig reglering. Från början stod det klart att regeringen förväntade sig ett regler- ingsförslag från utredningen, vilket också var LO:s linje. Formen för reglering var dock öppen, vilket innebar att SAF kom att ställas inför valet mellan lagstiftning eller någon form av avtal mellan par- terna. SAF betraktade lagstiftning som förödande, och när LO erbjöd förhandlingar bildade man en gemensam arbetarskydds- kommitté som började sitt arbete . Uppdraget innefattade inte bara företagshälsovårdsfrågor utan framförallt en Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ägar- och partsperspektiv revidering av regler för den lokala skyddsverksamheten. När det gällde företagshälsovården handlade kommitténs arbete om vilken ställning den skulle inta i samarbetet mellan arbetsgivare och arbetstagare. Förhandlingarna i kommittén gick trögt i början, men träffades en överenskommelse om nya allmänna regler för den lokala arbetarskyddsverksamheten och om riktlinjer för företags- hälsovård. De överenskomna reglerna motsvarade i stort sett ILO- rekommendationen, och därmed föll i praktiken frågan om lag- stiftning i utredningen. Utredningsarbetet avslutades i linje med den träffade överenskommelsen: ..har utredningen kommit fram till att lagstiftningsåtgärder för närva- rande icke äro påkallade. Den frivillighetens väg som sålunda beträtts bör enligt utredningens mening få prövas. SAF/LO-området omfattade visserligen en väsentlig del av den svenska arbetsmarknaden, men inte helheten. Utredningen hade dock gott hopp om att förutsättningarna var goda för att nå rekommendationens syften genom frivilliga åtaganden och samver- kan också på övriga områden. För att stimulera en sådan process föreslog utredningen att ett samråds- och samverkansorgan skulle bildas, byggt på frivillig samverkan mellan , Arbetar- skyddsstyrelsen, och centrala arbetsgi- var- och arbetstagarorganisationer och med anknytning till och administrativ service från arbetarskyddsstyrelsen. När utredningen avslutade sitt arbete 1968 var det av den arbetande befolkningen som omfattades av före- tagshälsovård, främst anställda vid stora industriföretag. En utbygg- nad var alltså nödvändig. SAF och LO insåg att denna måste ske successivt i den takt som samhället kunde ställa kvalificerad per- sonal till förfogande, vilket också framgår av överenskommelsen. Där skrevs in att en utbyggnad av företagshälsovården måste ske i intim samverkan med samhällets ansvariga resurser. Utbildnings- frågorna fick också stort utrymme i det betänkande som utred- ningen lämnade, och utredningen gjorde rätt omfattande genom- gångar av utbildningsinnehåll för de olika grupperna och av per- sonalbehov. För att utbildningskapaciteten skulle kunna ökas före- slog utredningen att dåvarande skulle få ökade resurser och att de av en tidigare utredning (SOU 1963:46, Yrkesmedicinska sjukhusenheter – behov och organisation) Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ägar- och partsperspektiv föreslagna yrkesmedicinska enheterna, främst vid regionsjukhusen, nu skulle inrättas. Som tidigare nämnts erhöll företagshälsovården en viss ersätt- ning från för sjukvårdande uppgifter. Utred- ningen ansåg det otillfredsställande att ersättning inte kunde utgå för förebyggande verksamhet och föreslog att ersättningsreglerna skulle förändras för att stimulera en utbyggnad av företagshälso- vården. Utredningen redovisar ett antal alternativa organisationsformer för företagshälsovården, närmast som vägledning. Alternativen var inbyggd företagshälsovård med hel- eller deltidsanställd läkare, företagshälsovårdscentraler som drivs av flera företag gemensamt, branschanknuten företagshälsovård med regionala centraler och rörliga enheter och andra organisationsformer, som t.ex. kunde vara att läkare på orten fullgör vissa uppgifter i mindre företag. Grundprincipen var alltså att företagen själva ägde och drev verk- samheten. I de fall gemensamma centraler bildades fanns en SAF- rekommendation om en dubbel konstruktion med ekonomisk förening och aktiebolag. Det är först efter statsbidragets avskaf- fande 1993 som den nuvarande modellen med fristående företags- hälsovårdsföretag på en fri marknad kommer på bred front. Redan i den tidiga utvecklingen kan iakttas ett antal förhållanden som sedan gått igen i olika faser av den fortsatta utvecklingen av företagshälsovården. Det fanns en del tydliga intressen från sam- hällets sida att reglera företagshälsovården och se den som en del av sjukvårdspolitiken på nationell eller landstingskommunal nivå. Från början var industriläkarna och senare företagshälsovården ett företags- eller arbetsgivarintresse, men under utvecklingen års överenskommelse svängde det över till att bli en partsge- mensam angelägenhet. Det bör dock noteras att formen för det fackliga inflytandet var samråd i skyddskommittéer eller företags- nämnder, och i de fall gemensamma företagshälsovårdscentraler inrättas, samråd mellan representanter för de anställda och centra- lens ledning. Tidsandan spelade naturligtvis en stor roll i denna omsvängning. Den främsta drivkraften på arbetsgivarsidan var dock att undvika en reglering från statsmaktens sida. Trots att parterna nu tog ett gemensamt ansvar genom överens- kommelsen innebar detta inte att man helt släppte kopplingen till berörda intressenter i samhället. Man var beredd att samverka om utbyggnadstakten, främst vad gällde tillgången till personal för den växande företagshälsovården, och man behövde stöd för utbildning Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ägar- och partsperspektiv av personalen och tog gärna mot ekonomisk ersättning för de sjuk- vårdande insatser som gjordes. Men någon absolut distinkt gräns- dragning eller beskrivning av ansvarsfördelning gjordes inte av företagshälsovårdsutredning i betänkandet (1968:44, Företagshälso- vård). Som kommer att framgå av den fortsatta framställningen är detta symptomatiskt för företagshälsovårdens utveckling fram till nutid – trots alla de utredningar som gjorts. Utvecklingen efter 1968 – företagshälsovården byggs ut Överenskommelsen mellan blev startskottet till en expansion av företagshälsovården och utbyggnaden gick , vad gäller läkarresurser, snabbare än utredningen räknat med. Bygghälsan startade som första branschhälsa och antalet centraler växte. Utbyggnaden kom också i gång på övriga avtalsområden. På det kommunala området träffades avtal om företagshälsovård 1975. Statshälsan startade som branschhälsa för det statliga området. 1981 omfattades i stort hela den offentliga sektorn av avtal om företagshälsovård. På den privata sektorn var det ca 400 000 arbetstagare, främst inom småföretag, som inte omfattades av sådana avtal5. I praktiken var det dock bara 65 pro- cent av dem som omfattades av arbetsmiljöavtalen som hade till- gång till företagshälsovård. Efterbörden av blev proposition 1971:23 (Angående vissa frågor om företagshälsovård mm). hade regeringen låtit Arbetarskyddsstyrelsen och Arbets- medicinska institutet utreda omfattningen av läkarresurser som kunde tilldelas företagshälsovården och formerna för en reglerad tilldelning av läkartjänster. Vidare hade fått uppdrag att i samråd med utreda frågan om utbildningen i företagshälsovård vid institutet. I propositionen finns en diskussion om hälsofrågornas betydelse i arbetslivet och vidare lyfte departementschefen fram behovet av att de arbetspsykologiska och sociala frågorna (som inte ingick i utredningens förslag) beaktas i företagshälsovårdens verksamhet. Vidare inrättades, enligt utredningens förslag, en företagshälso- vårdsdelegation under ledning av Arbetarskyddsstyrelsen för sam- råd om företagshälsovårdens utbyggnad, läkarresurser mm. 5 SOU 1983:32. Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ägar- och partsperspektiv gationen ingick parterna, sjukvårdshuvudmännen, , och . När det gäller tilldelning av läkarresurser infördes krav på Social- styrelsens medverkan vid inrättande av tjänst som företagsläkare vid vårdcentral eller läkarstation för öppen vård under kommunalt huvudmannaskap. För övriga företagsläkartjänster föreslogs att överenskommelser träffas inom företagshälsovårdsdelegationen mel- lan arbetsmarknadens parter, sjukvårdens huvudmän och represen- tanter för staten. Som nämnts ovan växte dock antalet företags- läkartjänster snabbare än utredningen räk- nat med. Det förslag till utbildningsprogram som Arbetsmedicinska insti- tutet lagt fram vann i stort gehör i propositionen och institutet fick både ett tydligt uppdrag beträffande utbildning av företagshälso- vårdens personal6 och en resursförstärkning motsvarande 21 tjän- ster, och dessutom beräknades medel för ytterligare lärartjänster utanför institutet. Arbetsmiljöfrågorna flyttas högre upp på den fackliga och politiska dagordningen Man skulle kunna tro att företagshälsovården nu hittat sina former och att en period av arbetsro skulle inträda. Så blev inte riktigt fal- let. I skiftet mellan accentuerades kraven på en bättre arbetsmiljö. LO och det socialdemokratiska partiet tog fram handlingsprogrammet Bättre arbetsmiljö och 1970 tillsatte regeringen en arbetsmiljöutredning med uppgift att göra en genomgripande översyn av hela arbetarskyddslagstiftningen och den organisation som skulle svara för tillsynen. På 1971 kom upp krav på lagstiftning om företagshälsovård, men utgången blev att den frivilliga utbyggnaden fick fortsätta. Både den politiska och fackliga debatten kom i hög grad att handla om arbetsmiljöfrågor och de fackliga kraven på ökat inflytande över arbetsmiljön var starka. Till detta bidrog naturligt- vis tidsandan, men också ökad kunskap om risker och effekter av farliga ämnen. Turbulensen kring reabränslet MC77 och asbestens skadeverkningar kan tas som exempel. 6 Uppdraget försvann i sin dåvarande distinkta form i samband med en vidgning av uppdraget till . Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ägar- och partsperspektiv slutbetänkande kom 1976 (SOU 1976:1, Ny arbetsmiljölag). Det innehöll inga direkta förslag om företags- hälsovård, men pekar på företagshälsovårdens stora betydelse som en del av den lokala arbetarskyddsorganisationen. Trots utbyggna- den av företagshälsovården hade fortfarande bara cirka en tredjedel av arbetstagarna tillgång till någon form av företagshälsovård. Där- för behövdes en fortsatt utbyggnad. pekade på att ett antal frågor behövde utredas ytterligare. Dit hörde utbyggnadstakten, former för företagshälsovård för småföretag och glesbygd, behov av personal av olika kategorier och kompetenskrav för dessa, behovet av samplanering med hälso- och sjukvården och i vilken utsträckning företagshälsovården ska innehålla sjukvård, dvs. de frågor som är aktuella och som utretts i stort sett oavbrutet . tillsattes också en utredning, företagshälsovårdsutredning, som levererade sitt slutbetänkande (SOU 1983:32, Företagshälsovård för alla). Oro för lagstiftning driver fram förhandlingar. I debatten fanns många förespråkare för att överföra företagshälsovården till offentligt huvudmannaskap och arbetsmiljöutredningens delbetänkande Bättre arbetsmiljö 1972 oroade SAF, som inbjöd LO och PTK till överläggningar för att starta nya förhandlingar på arbetsmiljöområdet7. Detta ledde till ett avtal om arbetsmiljö mellan SAF, LO och PTK, som underteckna- des . Avtalet innebar ett obligatorium – alla SAF-företag var skyldiga att ansluta sig när tillfälle gavs. Avtalet var konstruerat främst utifrån stora industriföretags behov, vilket ledde till en del gnissel när småföretag inte kunde påverka vare sig innehållet i tjänsterna eller avgiften. Avtalet innebar också att skyddskommittén fick en central ställ- ning i styrningen av företagshälsovården. LO hade krävt att skydds- kommittén – som har arbetstagarmajoritet – skulle få beslutsrätt i företagshälsovårdsfrågor, vilket inte kunde accepteras av SAF efter- som det skulle medföra att företagsledningen inte hade kontroll över utgifterna. Kompromissen blev att skyddskommittén kunde fatta beslut om ekonomiska åtaganden i konsensus, men med enkel majoritet om det fanns medel avsatta i budget. Mera fred än fejd. Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ägar- och partsperspektiv Återigen hade hotet om lagstiftning drivit fram en överenskom- melse mellan parterna. Den nya arbetsmiljölagen trädde i kraft och inne- bar ett vidgat arbetsmiljöbegrepp. Stora förhoppningar knöts till lagstiftningen av de fackliga organisationerna och inträdde en period av utbildning av skyddsombud och skyddskommittéleda- möter och högkonjunktur för arbetsmiljöfrågorna. I den nya arbetsmiljölagen fanns dock inga regler om skyldigheten att anlita företagshälsovård. men något förslag till lagstiftning blir det inte arbetade företagshälsovårdsutredning på och levererade ett par delbetänkanden (SOU 1980:22, Utbyggnad av yrkes- medicinen och DsA 1981:1, Mät- och laboratorieresurser för bättre arbetsmiljö). Först överlämnade utredningen sitt slutbe- tänkande på 406 sidor (SOU 1983:32, Företagshälsovård för alla). Det är en grundlig genomgång av arbetsmiljön och risker, arbetsfält för företagshälsovården, personalbehov, utbildnings-, behörighets- och meritvärderingsfrågor. När det gäller utbyggnaden av företagshälsovården framgår att utredningen såg som sin främsta uppgift att lägga förslag som syf- tar till heltäckande företagshälsovård för landets alla arbetstagare. Inom utredningen rådde enighet om att detta skulle ske och att även ensamföretagare skulle ges möjlighet att frivilligt ansluta sig. Utredningen ansåg inte, med hänsyn till sina förslag om bl.a. utbildningsfrågorna, att brist på personal eller andra resurser behövde vara något hinder, men att det däremot fanns strukturella hinder, nära förknippade med situationen i små- företag. Detta innebar krav på differentiering i organisation och innehåll i verksamheten, samverkan mellan parterna och över avtalsgränserna, att befintlig företagshälsovård, kommunerna, lands- tingen och staten via Statshälsan skulle medverka till att erbjuda småföretag företagshälsovård, samverkan mellan företagshälsovår- den och samhällets hälso- och sjukvård och att landstingen med kraft och utifrån det övergripande ansvaret för befolkningens hälsa skulle verka för att tillhandahålla företagshälsovård om inga andra möjligheter stod till buds. Som i så många andra av utredningarna om företagshälsovård ges inga konkreta svar på frågan hur detta ska går till. Utredningen konstaterar att utbyggnaden för småföretag Företagshälsovårdens utveckling ur lagstiftnings-, ägar- och partsperspektiv kommer att kräva ökade samhälleliga kostnader, men lägger inga konkreta förslag. Frågan om lagreglering av skyldigheten att anordna företagshäl- sovård hade uppenbart föranlett en del turbulens under utrednings- arbetet. I betänkandet stannade utredningen för att inte lägga något sådant förslag. Man ansåg att de övriga åtgärder som föreslagits borde, tillsammans med särskilda informationsinsatser till småfö- retagen, vara tillräckliga. Mot detta reserverade sig ordföranden (generaldirektören i Arbetarskyddsstyrelsen), samt ledamöterna från (s), LO och till förmån för ett lagförslag om skyldighet för arbetsgivare att anordna företagshälsovård och med en ventil som medgav att Arbetarskyddsstyrelsen kunde med- ge undantag från skyldigheten. med utredandet i företagshälsovårdsutredningen pågick ett arbete om ersättningsreglerna. års utredning hade föreslagit ändringar i dessa så att ersättning skulle kunna utgå för förebyggande arbete. Inte heller det arbetet gick särskilt fort. 1972 gav regeringen och uppdrag att utreda frågan, och lade verken 1977 fram sitt förslag (Ds 1977:3, Sjukförsäkringens ersättningsregler vid företagshälso- vård), som bl.a. innebar att ersättning skulle kunna utgå för före- byggande medicinska insatser. Förslaget remissbehandlades, och såväl företagshälsovårdsutredning som andra remissinstan- ser tillstyrkte, men förslaget ledde inte till någon åtgärd från reger- ingens sida. Efter ett antal motioner i gav en pekpinne till regeringen (SoU 1979/80:36) om angelägenheten av ersätt- ningsfrågan snabbt skulle komma till en lösning och underställas för beslut.