sou · GSB3113d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Utredningen har besökt , och som i olika avseenden har en tydlig politik för företagshälsovården och dess användande. Vid besöken genomfördes träffar med regerings- tjänstemän och andra myndighetsföreträdare, arbetsmarknadens parter (i deltog dock inte arbetsgivarsidan) samt före- trädare för ländernas företagshälsovårdsbransch. I detta kapitel beskrivs ländernas företagshälsovårdssystem och angränsande frågor. Framställningen bygger på den information som inhämtades muntligen och skriftligen i samband med besöken. Sist i kapitlet ges några avslutande kommentarer. Den nederländska arbetsmiljölagen antogs och är en ut- präglad ramlag med bestämmelser liknande dem som finns i AML om systematiskt arbetsmiljöarbete, krav på förebyggande åtgärder, anpassning av arbetsmiljön till individernas olika förutsättningar, m.m. Mer detaljerade bestämmelser finns i förordningar. Arbetsgivaren ska använda certifierad företagshälsovård för risk- inventering och riskbedömning (se dock nedan angående ändringar i denna skyldighet). Därtill måste företagshälsovård användas under sjukfrånvaro, i vart fall sådan som sträcker sig över . Företagshälsovården ska bedöma den sjukskrivnes hälso- tillstånd och rehabiliteringsbehov, föreslå åtgärder för återgång till arbete och stödja den anställdes återgång. Arbetsgivaren och arbets- tagaren ska tillsammans med företagshälsovården göra en re- habiliteringsplan. I den ska antecknas vilka åtgärder som ska vidtas för att återfå den sjuke tillbaka i jobb. ska en analys vara gjord av problem och behov. planen vara färdig. Företagshälsovården ska följa upp genom- förandet av planen var sjätte vecka. Mot slutet av sjuklöneperioden ska företagsläkaren skicka rapport till socialförsäkringsmyndig- heten, UWV. Företagshälsovården kan vara antingen inbyggd eller extern. Arbetsgivaren ska konsultera de anställda vid anslutning till före- tagshälsovård och i samband med inköp av sådana tjänster. Den nederländska lagstiftningen om obligatorisk användning av företagshälsovård måste emellertid ändras i vissa avseenden efter en dom i EG-domstolen1. Domen gällde genomförandet av EG:s s.k. ramdirektiv på arbetsmiljöområdet2. Domstolen slog fast att direktivet ställer krav på att det ska finnas ett internt organiserat arbetsmiljöarbete i företagen/förvaltningarna och att extern exper- tis ska anlitas först om den interna är otillräcklig. Den obligatoriska anslutningen till företagshälsovård kvarstår därmed för frågor om sjukfrånvaro och rehabilitering. Beträffande förebyggande arbets- miljöarbete medför dock domen att företagshälsovården kan an- vändas endast om den interna kompetensen inom företag- et/förvaltningen inte kan lösa problemet. Därtill finns ett förslag från regeringen om att arbetsgivaren kan komma överens med facket eller med arbetstagarrådet på företaget (som ska finnas på arbetsplatser med minst 50 anställda) om att i stället för företagshälsovård ha en intern resurs i företaget motsvar- ande företagshälsovård. Småföretagens situation utgjorde en anled- ning till detta förslag En certifierad företagshälsa ska kunna utföra åtminstone följ- ande: rehabilitering av sjuka. En certifierad företagshälsa ska vara sammansatt av läkare med specialistkompetens inom arbetsmedicin, säkerhetsexpert (arbets- miljöingenjör), arbetshygienist och beteendevetare. Ett ackrediteringsinstitut godkänner de företag som certifierar företagshälsorna. Certifieringen gäller , med årliga 1EG-domstolens dom i mål nr C-441/01. 2Rådets direktiv /391 EEG av om åtgärder för att främja förbättringar av arbetstagarnas säkerhet och hälsa i arbetet (EGT nr L183, 29.6.1989, s. 1). Representanter för staten, arbetsmarknadsparterna och branschorganisationen sitter med i institutets styrelse. På social- och arbetsministeriet finns en förteckning över certifierade före- tagshälsor. Före obligatoriets införande var företagshälsorna icke vinstdrivande organisationer som drevs gemensamt av anslutna företag och fackföreningar. Efter obligatoriets införande uppstod nya företags- hälsor och fanns 5 000-6 000 företagshälsovårds- företag/-enheter. Antalet har dock minskat kraftigt. Marknaden domineras nu av fem stora företag som har av mark- naden. Därtill finns ett antal mindre som ger service åt vissa företag och några som verkar lokalt med fack och arbetsgivare som ägare. Det finns f.n. ca 50 externa företag och lika många interna enheter. Omsättningen har vuxit markant. var omsättningen för de externa företagen , vilket var en ökning jämfört med föregående år. Inget statsstöd före- kommer, verksamheten betalas helt av kunderna. Antalet anställda är ca 9 500, varav drygt 2 000 är läkare. Bran- schen förutsätts själv svara för forskning och utveckling. Staten organiserar inget. Därför har branschen gått samman i en forsk- ningsfond. Kunderna betalar i genomsnitt per anställd och år för företagshälsovårdstjänster. infördes regler om sjuklön . Sjuklönen mot- svarar av ordinarie lön. Därtill kommer normalt kollek- tivavtalade tillägg som ersätter inkomstbortfallet upp till 100 pro- cent. För dessa kostnader är arbetsgivaren i regel försäkrad. Premierna speglar sjukfrånvaron på företaget. betalar arbetsgivaren sjuklön . Regeringen har uppmanat parterna att inte avtala om tillägg utöver för i sjuklöneperioden. saknar heltäckande statistik över sjukfrånvaro eftersom ersättningarna regleras privat. Efter 38 veckors sjukfrånvaro skickas en rapport till UWV om hur återgång i arbete ska bli möjligt och vilka rehabiliteringsåtgärder som har vidtagits. I samband med ansökan om förtidspension gör UWV en bedömning av om tillräckliga åtgärder har vidtagits och om den anställde ska erhålla förtidspension. För det beslutet gör försäkringsläkaren en bedömning av restarbetsförmågan, på basis av uppgifterna från företagsläkaren. När sjuklöneperioden förlängs till trodde företrädare för att man skulle behålla tidsgränsen vid , som en kontrollstation, och att det slutliga ställningstagandet till förtids- pension tas . Om rehabiliteringsplan saknas eller om det är uppenbart att åtgärder inte har vidtagits, kan UWV avslå ansökan om förtids- pension. Då kan arbetsgivaren få betala sjuklön . Alternativt kan den anställde förlora sin rätt till sjuklön. Arbetsgivaren är skylig att omplacera den som kan arbeta med sina ordinarie uppgifter. Om omplacering inte går och den anställde förtidspensioneras kan arbetsgivaren straffas genom att få betala högre arbetsgivaravgift (gäller ej småföretagare). I finns ingen särskild arbetsskadepenning. För all hel eller delvis frånvaro, oberoende av orsak, erhålls efter sjuk- löneperioden förtidspension. mottog 979 000 personer hel eller delvis ersättning från denna försäkring. Det internationellt sett höga antalet förklaras enligt regeringens informationsbroschyr delvis av att försäkringen även inbegriper arbetsskador. Arbetsgivarens avgifter till systemet beror på bl.a. hur många anställda som förtidspensioneras. För varje ny förtidspension blir avgiften högre. Dessutom kan som nämnts arbetsgivaren i de fall han eller hon inte har fullgjort sin rehabiliteringsskyldighet och den anställde ges förtidspension, bli skyldig att betala en särskild avgift . Beslut om förtidspension gäller , varefter omprövning sker. Regeringen har lagt förslag om ändringar i systemet, med starkare ansvar för arbetsgivare och med större incitament att förebygga sjukdom, som man hoppas ska träda ikraft . Bl.a. ingår förslag att vid nedsatt arbetsförmåga om högst ska arbetsgivaren fortsatt se till att sysselsätta personen i fråga. Endast vid minst 80 procents nedsättning av arbetsförmågan ska man kunna få hel förtidspensionering. Vid nedsatt arbetsförmåga med mellan är avsikten att personen i fråga ska vara kvar på arbets- marknaden. Arbetsgivaren ska dock då inte längre vara tvingad att ha honom eller henne kvar i anställning. De företrädare som utredningen träffade lämnade följande syn- punkter på systemet. Arbetstagarsidan och myndighetssidan verkade generellt sett nöjda med det nuvarande systemet bestående av å ena sidan skyldig- heten för arbetsgivaren att använda sig av företagshälsovård och å den andra av sjuklöne- och socialförsäkringsbestämmelserna. Båda två pekade på att sjukfrånvaron sjunkit , från en tidigare mycket hög nivå. Likaså hade inflödet till förtidspension- ering minskat. ansåg att detta till övervägande del berodde på sjuklöne- och socialförsäkringsreg- lerna, särskilt grindvaktsbestämmelserna. Arbetsgivarsidan å andra sidan var mycket kritisk till kravet om obligatorisk anslutning till företagshälsovården. Man pekade på de mycket starka ekonomiska incitament som finns i sjuklöne- och grindvaktsbestämmelserna för arbetsgivare att se till att ohälsa undviks, och menade att det mot en sådan bakgrund bör vara upp till varje enskilt företag att bestämma vilka hälsofrämjande och re- habiliterande åtgärder som ska vidtas. Man hoppades att de änd- ringar av kravet på anslutning till företagshälsovården som är aktuella ska leda vidare till ett avskaffande av obligatoriet. Den fackliga sidan och arbetsgivarsidan ansåg båda två att det var för litet fokus på förebyggande arbetsmiljöarbete i lagreglerna om företagshälsovård. Samtliga vi träffade ansåg att reglerna om före- tagshälsovård var dåligt anpassade till de små företagens situation. Särskilt arbetsgivarsidan framhöll att systemet i hög grad medförde att arbetsgivare skaffade sig minimikontrakt med företagshälso- vården, dvs. fokus var på att leva upp till lagreglerna om före- tagshälsovård, inte att få till stånd förbättringar i arbetsmiljön. Branschföreträdarna konstaterade att EG-domsolens dom kommer att leda till att företagen och förvaltningarna måste ta hand om mer av det förebyggande arbetet själva. Branschen för- beredde emellertid strategier för att kunna bistå arbetsgivarna i detta arbete. I finns en särskild lagstiftning om företagshälsovård och en utvecklad offentlig styrning. Dessutom finns ett ekonomiskt stöd. Arbetsgivaren får en drygt 50-procentig återbäring av kostnader för företagshälsovård. Ersättning utgår för såväl förebyggande före- tagshälsovård som sjukvård för tillstånd som påverkar arbetsför- mågan. Den finska motsvarigheten till primärvård, kommunala hälso- centraler, har en lagstadgad skyldighet att anordna och producera företagshälsovårdstjänster mot betalning. Företagshälsovården kan organiseras på olika sätt. Nedanstående tabell visar omfattningen av de olika alternativen. fanns 1 038 enheter i . Andel av anställda, procent Andel av företag, procent Företagare kan ansluta sig till företagshälsovård. Av de totalt 1,75 miljoner personer som hade tillgång till företagshälsovård var 56 300 företagare, varav den största gruppen var jordbrukare. Det innebär att av den finska arbetskraften har tillgång till företagshälsovård. Räknar man andelen på enbart löntagare blir Det finns skillnader beträffande tillgång till företagshälsovård mellan olika branscher. Sämst är det i sektor med en täckningsgrad på . Snittkostnaden per anställd för företagshälsovård uppgavs ligga på ca per anställd och år. De totala kostnaderna för företagshälsovård från försäkringssystemet uppgår till ca . Finan- sieringen kommer från arbetsgivarna och löntagarna. Dessutom finns en statlig garanti som faller ut om inte dessa medel räcker. De privata företagshälsorna har ökat i antal och bedriver en aktiv marknadsföring. med inbyggd företagshälsa har sålt ut den för att koncentrera sig på sin kärnverksamhet. Det finns tendenser till att branschen får ett ökande inslag av rikstäckande kommersiella företag. Ministeriet har börjat arbeta intensivt med hälsocentralerna, t ex med nätverksbyggande mellan centralerna. Många är nämligen så små att de inte kan organisera egen företagshälsovårds- verksamhet med tillräcklig kompetens. Det räcker inte med att ha en kontaktperson gentemot kundföretagen. Det måste också finnas möjligheter att arbeta multidisciplinärt. Enligt företagshälsovårdslagen är arbetsgivaren skyldig att anordna företagshälsovård och stå för kostnaden. Skyldigheten inträder så fort det finns någon anställd (tillfälligt anställda omfattas dock inte). Det är inte förbjudet att använda flera producenter, men rekommendationen och det normala är att man använder en lever- antör. Vilken omfattning och verksamhet som behövs beror på omständigheterna på arbetsplatsen. Om det skulle uppstå oenighet om huruvida arbetsgivaren verkligen anskaffat tillräckliga företagshälsovårdsresurser blir det ett fall för arbetarskyddsinspektionen. Det finns dock inga exempel på fall som drivits den vägen. Lagstiftningen kan inte ersättas av avtal. Det finns dock vissa kompletterande regler i kollektivavtal, men inte av någon väsentlig betydelse. Det handlar t.ex. om krav på hälsoundersökningar ut- över vad lagen stipulerar. Andra avtalsexempel gäller utvecklandet av företagshälsovård för vissa branscher, t ex med korttidsanställda (bemanningsbranschen). Det ska finnas ett avtal om tjänsterna mellan leverantören och kundföretaget. För inbyggd företagshälsa ska motsvarande beskriv- ning göras av arbetsgivaren. Av avtalet ska framgå de allmänna arrangemangen och tjänsternas innehåll och omfattning. Bakgrunden till att regeln kom till är att de kommunala hälsocentralerna har haft stora svårigheter att få betalt. Kundföretagen har sett den ser- vice de får som viken sjukvård som helst och inte sett någon an- ledning att betala för det som för konsulttjänster. Om avtal finns, finns också ett betalningsansvar. Lagen beskriver hur samarbetet mellan företagshälsan och kunden ska gå till. En väsentlig komponent i detta är den verksamhetsplan för användandet av företagshälsovård som ska upprättas. Bestäm- melsen kom till efter krav från de fackliga organisationerna. Dess- utom ska genomförandet och verkningarna av företagshälsovården utvärderas. Det är ganska vanligt att verksamhetsplanen görs gemen- samt av arbetsgivaren, arbetarskyddet (motsvarande skyddskom- mittén) och företagshälsan. En grund är företagshälsans risk- anayser, arbetsplatsutredningar och arbetsplatsbesök. Tvärveten- skap eftersträvas genom medverkan av beteendevetare och tekniker. Hälsoundersökningar är obligatoriska i vissa arbeten men i övrigt frivilliga. Företagshälsovården gör ca en miljon hälsounder- sökningar (dvs. halva arbetskraften om alla undersöks en gång). Att företagshälsovården bedriver sjukvård anses vara en viktig informationskälla. Skillnaden mellan den allmänna hälsovården och företagshälsovården anses vara mycket stor när det gäller sjukskriv- ningsprocessen. Underlaget blir mycket bättre med företagsläkare. Ungefär hälften av tjänsterna avser sjukvård. Det finns en lagstadgad central delegation för företagshälsovård. Delegationen leds av Ministeriet på hög tjänstemannanivå. Arbets- marknadens parter och berörda centrala ämbetsverk är represen- terade. Uppgiften är att planera och utveckla företagshälsovården. Det bör noteras att i finns en stark tradition av samråd och samverkan mellan alla inblandade aktörer. Det bör också nämnas att regeringen har skaffat sig instrument i form av bl. a. lagstiftning och bidragsregler för att styra företags- hälsovården som en del av den nationella folkhälsopolitiken. Det utvecklingsprogram, Hälsa i arbetslivet 2015 – Utvecklingslinjer för företagshälsovården, som det ansvariga statsrådet antog är ett tydligt exempel på det. De läkare och hälsovårdare (motsv. sjuksköterskor) som har heltidsanställning (= minst /vecka) och ska vara specia- listutbildade har till specialistutbildning inom före- tagshälsovård. Målet är att alla ska ha det. Specialistkompetens är viktigt därför att hälsovårdspersonalen på arbetsplatserna måste kunna arbetsorganisations- och ledningsfrågor och veta hur företag fungerar. För övrig personal – i lagen kallade sakkunniga – är bestämm- elserna något mindre exakta. Skälet är att det inte finns någon reglering av vilka icke-medicinska personalgrupper som ska finnas. Enligt lagen är arbetsgivaren skyldig att se till att den före- tagshälsa som anlitas har tillräcklig kompetens. I lagen fastslås också företagshälsovårdspersonalens oberoende. Leverantören har skyldighet att se till att personalen fortbildas i tillräcklig utsträck- ning, dock minst var tredje år. Alla som börjar inom företagshälsovård måste genomgå erforderlig utbildning . För heltidstjänstgörande läkare kräver specialistkompetens utbildning. För övriga läkare och för sjuksköterskor, psykologer och psykoterapeuter är utbildnings- tiden, utöver grundkompetens inom respektive yrke, . För övrig personal, t ex ergonomer, omfattar företagshälsovårds- utbildningen . De företrädare som utredningen träffade lämnade följande syn- punkter på systemet. anses ha mest utvecklade företagshälsovård med en täckningsgrad på av alla anställda. Den har en lång tradition och bygger på en grundläggande samsyn mellan alla aktörer, inklusive arbetsmarknadens parter. Det fanns en viss tveksamhet till utvecklingen mot större mer rikstäckande företag, bl.a. genom uppköp av mindre företagshälsor. Ministeriet menade att utvecklingen inte var positiv eftersom de privata leverantörerna inte känner till kundföretagen så bra. Inom ministeriet funderar man över hur förstärkningar ska kunna ske av alternativen inbyggd och gemensam företagshälsovård. Allmänt sett var ett intryck av de synpunkter som lämnades att den service de små hälsocentralerna ger mer var av karaktären skylt på dörren än multidisciplinär företagshälsovård i egentlig mening. På frågan om hälsocentralerna verkligen hinner med arbets- platsbesök i tillräcklig omfattning gavs svaret att de inte hinner med alla. Men det finns ungefär 220 000 företag i och före- tagshälsorna gör cirka 160 000 arbetsplatsbesök . Det är fram- för allt småföretag som inte besöks. I vissa branscher finns dock ingen eller endast mycket begränsad företagshälsovård. Det gäller t.ex. uthyrningsföretag. Ungefär hälften av företagshälsovårdstjänsterna avser sjukvård. Ministeriet tycker att detta inte är idealiskt – det borde ligga mellan . är det en mycket bestämd uppfattning att företagshälsovård som enbart är preventiv inte kan fungera. Från fackligt håll finns en del kritik mot framför allt resursbrist. Regeringen träffade en uppgörelse med och Radikale Venstre om en ny arbetsmiljöreform, som radikalt förändrar förutsättningarna för den danska motsvarigheten till företagshälsovård, bedriftssundhetstjenesten (BST). Folketing- et har fattat beslut om att genomföra reformen. Ikraftträdandet sker , men vissa bestämmelser som är nödvändiga för övergången till det nya systemet, bl.a. vad gäller Arbejdstilsynets (motsvarande ) verksamhet, trädde i kraft . BST är föreningar eller icke-vinstgivande företag, som inrättats av arbetsgivare gemensamt eller enskilt. För att få kalla sig BST ska de uppfylla BST-kungörelsens krav (organisation, uppgifter, personal, kvalitetssystem mm) och vidare godkännas av DANAK (Den Dan- ske Akkrediterings- og Metrologifond). Antalet BST:er hade minskat från 130 vid dessa kvalitetskravs införande till drygt 40 . Uppgifterna liknar dem i : BST ska genom rådgivning och deltagande i planering bistå i arbetet med att förebygga arbets- skador och främja de anställdas sundhet och säkerhet. Rådgivningen ska vara förebyggande och helhetsorienterad och stötta företagens interna arbetsmiljöarbete. Men till skillnad från är verksamheten nästan uteslutande inriktad på förebyggande arbete. Sjukvård förekommer knappast och andelen läkare och sjuksköter- skor är liten. Det finns 600–700 faglige konsulenter, dvs. specialister, i BST- systemet. Inom vissa branscher är användningen av BST obligatorisk, bl.a. huvuddelen av industrin, bygg- och anläggning, delar av social- och sundhetssektorn, delar av hotell- och restaurang. Ca en tredjedel av arbetskraften omfattas av kravet. De BST-pliktiga företagen kan själva avgöra vilken BST de ska vara medlem av. De kan också välja att gå samman och upprätta en gemensam BST eller ha inbyggd BST. Styrningen av BST sker genom en styrelse som representerar de anslutna företagen, paritetiskt sammansatt med representanter både för arbetsgivare och anställda. Företagen betalar en avgift mot- svarande 0,6 timmars arbetsmiljörådgivning per anställd och år. Avgiften (timpriset) varierar. Snittet 2002 var ca per anställd och år. Sjukfrånvaron i är ungefär hälften mot i . Den är högre i offentlig än i privat sektor. Arbetsgivaren betalar sjuklön . Därefter får arbetsgivaren ersättning för sjuk- lönekostnader upp till en viss nivå från kommunen, som i sin tur får ersättning från staten. Det är vanligt att det utöver den lag- stadgade sjukpenningnivå utgår ersättning enligt kollektivavtal som innebär att arbetsgivaren betalar hela (offentlig sektor) eller del av (privat sektor) mellanskillnaden mellan sjukbidraget och ordinarie lön. Systemet innebär att Arbejdstilsynet efter inspektion kan förelägga en arbetsgivare att anlita externa experttjänster. Inledningsvis kom- mer det att ta att besöka alla 180 000 verksamheter (dvs. företag eller andra arbetsgivare), därefter blir det besök var tredje år. Arbejdstilsynet håller på att organiseras om från 14 kretsar till 4 tillsynscentra. 140 nya inspektörer ska anställas. Gången för screening och tillsyn är följande: Arbejdstilsynet gör ett oanmält screeningbesök. Som genom- snitt beräknas ett screeningbesök ta . Då värd- erar Arbejdstilsynet vilka verksamheter som har behov av ett mer genomgripande tillsynsbesök. Om verksamheten behöver rådgivning utifrån, kan Arbejds- tilsynet vid det mer genomgripande tillsynsbesöket förordna om att en auktoriserad rådgivare ska användas; förordnandet kan vara av två slag: -problempåbud om hjälp behövs för att lösa ett allvarligt och komplicerat problem, t ex med den psykiska arbets- miljön -periodepåbud om verksamheten inte klarar sitt arbets- miljöarbete och har problem med arbetsmiljön; perioden kan vara ett eller beroende på verksam- hetens storlek. Rådgivare får väljas av verksamheten. Oavsett denna screeningsordning kan Arbejdstilsynet alltid gå in och inspektera, t ex vid klagomål eller olyckor. scannas verksamheterna i en viss ordning. Först tas de som omfattas av BST-skyldighet. Sam- tidigt försvinner BST-skyldigheten enligt ett utfasningsschema för branscherna som sträcker sig till slutet av 2008. För att ingen verksamhet ska känna sig fredad kommer Arbejds- tilsynet att genomföra förscanningar i branscher som ligger långt ned på prioriteringslista och efterscanningar i redan scannade företag. Det finns två sätt att undvika scanning: Verksamheter som kan dokumentera att de prioriterar en god arbetsmiljö kan få ett arbetsmiljöcertifikat. Arbetsmiljöcerti- fikat kan mot betalning utfärdas av ett av DANAK godkänt certifierings- och inspektionsorgan. Kollektivavtal mellan arbetsmarknadsparter på riksnivå, som innebär att parterna tar över kontrollen av att arbetsmiljölagen efterlevs; främst tänkt för delar av lagstiftningen, t ex på det psykosociala området. Det innebär att Arbejdstilsynets tillsyns- kompetens upphör. Överträdelser behandlas inom det arbets- rättsliga systemet. Om en facklig organisation inte vill driva en fråga återinträder Arbejdstilsynet. Auktorisation enligt nya systemet För att ge företagen möjlighet att välja rådgivare som bäst passar deras behov i förhållande till Arbejdstilsynets påbud etableras ett differentierat rådgivningssystem. En rådgivare kan bli auktoriserad inom ett eller flera arbetsmiljöområden (se bilden nedan) eller för att utföra rådgivning inom samtliga områden samt rådgivning om verksamhetens samlade arbetsmiljöinsats. Anmärkning: APV betyder arbetsplatsvärdering och SiO säkerhets- organisation. De verksamheter som fått påbud om att använda en viss expertis är skyldig att anlita rätt och auktoriserad kompetens. En godkänd BST kommer efter ansökan att bli godkänd som rådgivare i det nya systemet.