sou · GSB313d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Förutom annonsering av säkrare sex information i gaypress och på Internet, framställning av broschyrer, affischer och flyers etc., bedriver de bl.a. seminarier och work- shops, utbildning av informatörer, uppsökande verksamhet (t.ex. talk) och kondomleveranser till träffställen som klubbar, barer och andra platser där sexuella kontakter knyts mellan män. Nationella preventionskampanjer riktade till MSM har ofta skett i samarbete mellan flera aktörer, som , och . bedriver också en egen kampanj på Internet riktad till MSM för att öka med- vetenheten om STI och hivinfektion och påminna om riskerna (). En utvärdering visar att webbkampanjen har fått mycket stort genomslag; registrerades 744 000 besö- kare som i genomsnitt stannade kvar på webbplatsen i (Falkheimer J & . Utvärdering av sentry.nu – en webbaserad informationskampanj riktad till män som har sex med män. På det regionala och lokala planet är de primärpreventiva in- satserna riktade till MSM i mycket stor utsträckning koncentrerade till frivilligorganisationernas verksamhet. skiljer sig här från övriga regioner genom de insatser riktade till MSM som görs av genom Lafa, som har en egen handläggare för pre- vention riktad till målgruppen. Man arbetar också för att öka kun- skapen om homosexualitet och motarbeta fördomar i samhället, t.ex. genom kurser och seminarier riktade till skol- och sjukvårdsper- sonal och genom andra informationskanaler. Lafa samarbetar bl.a. med organisationer och föreningar i som har MSM som målgrupp, samt specialmottagningar och Psykhälsan. I några andra landsting medverkar också frivilligorga- nisationerna i landstingens planeringsarbete, t.ex. i . RFSL har f.n. 28 lokalavdelningar runt om i landet och de flesta av dem bedriver egna preventionsprojekt med bl.a. uppsökande arbete, information och telefonrådgivning (gay-jourer). Till det förebyggande arbetet som frivilligorganisationerna be- driver hör också den identitetsstärkande verksamheten i form av Det hiv/STI-preventiva arbetet t.ex. psykosocialt stöd, telefonrådgivning, samtalsgrupper och ut- bildningsinsatser om homo- och bisexualitet i skolans sex- och samlevnadsundervisning. I , och be- driver RFSL:s lokalavdelningar även kurativ verksamhet. Det iden- titetsstärkande arbetet är en betydelsefull del i hivpreventionen. Insatserna syftar till att stärka den sexuella identiteten och ge en positiv självbild samt till att motverka utanförskap, fördomar och diskriminering. Utsatthet och en negativ självbild är riskfaktorer för hivinfektion och STI och försvårar möjligheten att nå mål- gruppen med ett preventivt budskap. Att utsatthet alltjämt är ett reellt problem för många homo- och bisexuella i , trots de senaste decenniernas reformer och för- bättrade attityder gentemot homosexualitet i samhället, visar flera undersökningar. En studie av svenska ungdomar i åldrarna 16–som attraheras av personer av sitt eget kön visade att ungdomarna skattade sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt. Dubbelt så många av flickorna och så många av pojkarna, jämfört med normalpopulationen, uppgav att de gjort självmordsförsök (2002). En annan faktor som påverkar hälsan negativt är utsatthet för våld och hot om våld. I en svensk studie framkom att 30 re- spektive av homosexuella män och kvinnor utsatts för brott p.g.a. sin homosexualitet, vanligen hot om våld, våld eller förolämpning (Tiby E. De utsatta – Brott mot homosexuella kvinnor och män. Mot denna bakgrund har av regeringen fått ett sär- skilt uppdrag att undersöka och analysera hälsosituationen för homo- och bisexuella samt transpersoner, och lämna förslag till åtgärder som kan förbättra hälsosituationen för dessa. Preventiva insatser riktade till MSM av utländskt ursprung Särskilda informationssatsningar behövs för MSM med bakgrund i kulturer med en mindre tolerant syn på homosexualitet eller där homosexualitet är tabubelagt och straffbart. Denna grupp, som ofta inte lever öppet med sin sexualitet, är extra utsatt och är svår att nå genom sedvanliga informationskanaler. Kunskaperna om MSM med utländsk bakgrund är bristfälliga. En intervjustudie med 21 homo- sexuella kvinnor och män, företrädesvis av utomeuropeiskt ursprung, som lever i visar att de flesta av dem valt att dölja sin sexuella läggning eller att bryta kontakten med sin ursprungsfamilj Det hiv/STI-preventiva arbetet av rädsla för negativa reaktioner och för att bli utstött. Många homosexuella med utländsk bakgrund känner sig tvungna att dölja sin sexuella läggning i heterosexuella invandrarmiljöer. Avslöjar de sin läggning blir det svårt att behålla kontakten med invandrar- miljön (Haansbaek T. ...som en kamel med två pucklar – Om homo- sexuella invandrare i . Ytter- ligare en svensk intervjustudie behandlar homosexuella med in- vandrarbakgrund; MSM i med latinamerikansk bakgrund. Studien omfattar 24 intervjuer och påvisar bl.a. en del skillnader mellan dessa män och svenska MSM, men kunskapen om hur man skyddar sig mot hivsmitta var i stort sett tillfredsställande bland studiedeltagarna (. Samlevnadsformer och attityder till hiv bland latinamerikanska män i som har sex med män. Lafa, rapport 4/98 FOU. Inom RFSL finns gruppverksamheter som vänder sig till homo- och bisexuella med invandrarbakgrund, t.ex. GLIS (Gruopo Latino- americano por la Igualdad Sexual) för spansktalande bi- och homo- sexuella kvinnor och män, och för persisktalande. Man ger också stöd i enskilda asylärenden som rör homosexuella individer. Även andra frivilligorganisationer som Noaks Ark–Röda Korset och kommer i kontakt med MSM med utländskt ursprung. Bland dem finns män som inte är öppna med sin sexuella läggning och därför kan ha lättare att vända sig till en organisation som inte uttalat vänder sig till homo- och bisexuella samt transpersoner som målgrupp. Insatser riktade till hivinfekterade Viktigt för det hivförebyggande arbetet i har varit att man tidigt insåg behovet – och den sekundärpreventiva betydelsen – av psykosocialt stöd till hivinfekterade personer. Vid landstingens hiv- mottagningar blev det psykosociala stödet en välintegrerad del i omhändertagandet av hivinfekterade patienter. Dessutom tillkom andra verksamheter som bl.a. vände sig till hivinfekterade personer. I startades en särskild mottagning, Psykhälsan, för homo- och bisexuella män med hivrelaterad problematik, och bildades också självhjälps- och stödgrupper för MSM som fått hivdiagnos. Posithiva Gruppen i startades och fick efterföljare i andra delar av landet, liksom Noaks Ark–Röda Korset, som vänder sig till hivpositiva oavsett smittväg, men som Det hiv/STI-preventiva arbetet p.g.a. epidemins initiala karaktär har haft stor betydelse för många MSM. har också uppmärksammats vikten av att bättre än vad som varit fallet integrera hivinfekterade i det pre- ventiva arbetet och i budskapet, både som agent och målgrupp. De hivpreventiva budskapen i annonsering och kampanjer har i sin utformning ofta vänt sig enbart till de förmodat hivnegativa med information om hur man undviker att bli smittad, medan de hiv- infekterade mer eller mindre har osynliggjorts. RFSL har arbetat med ett program för att bättre inte- grera hivinfekterade och synliggöra dem i preventionen och ut- forma budskapet så att det kan tas emot av alla, oavsett hivstatus. För att bryta isolering och ensamhet, problem med sexualitet och relationer, rädsla för att berätta om sin hivstatus för sexpartner o.s.v. har RFSL bl.a. i samarbete med Posithiva Gruppen anordnat kurser och seminarier riktade till hivinfekterade MSM. Tillsammans med Posithiva Gruppen och har man också ordnat kurser om hivbehandling, den s.k. HAART-skolan. Framgångarna med kombinationsbehandlingen mot hivinfektion som introducerades , har också lett till nya frågeställningar och behov. Den kraftiga reduceringen av aidsfall och hivrelaterade döds- fall har inneburit att hivinfektionen blivit allt mer osynlig, även i en grupp med förhöjd prevalens som MSM, som allt fler personer lever med infektion i . Smittsamhet, resistensut- veckling, oro för att resistenta hivstammar skall spridas o.s.v. är nya frågeställningar som uppkommit och som berör den enskilde hiv- positive individen och preventionen som helhet. beräknas att mellan av MSM som lever i är hiv- infekterade (utifrån skattningen att 2–av den manliga be- folkningen i åldrarna 15–är MSM; Handlingsprogram STI/hiv- prevention. Prevalensstudier i andra Västeuropeiska storstäder visar på en hög och ökande andel hivinfekterade bland MSM, efter en stadig minskning : i , i , 18 pro- cent i och i (HIV/AIDS Surveillance in Europe. Mid-year report 2002, No. 67, EuroHIV). Det hiv/STI-preventiva arbetet I har hivtestning haft en mer central roll i preventionspro- grammen än i många andra länder i . Uppfattningen har varit att den som känner till sin hivinfektion i de allra flesta fall vidtar sådana åtgärder att han/hon inte smittar någon annan. Hiv- testning med adekvat rådgivning har också varit en betydelsefull del av de svenska insatserna mot hiv/aids bland MSM, inte minst tack vare verksamheten vid de särskilda mottagningarna för MSM som öppnades i och . RFSL och andra har visserligen betonat att hivtestning i sig inte är en pre- ventionsmetod – säkrare sex måste praktiseras av alla oavsett känd hivstatus om smittspridningen av hivinfektion skall kunna hejdas – men man avrådde inte MSM från att hivtesta sig, vilket skedde i andra länder. Däremot riktades från RFSL och andra stark kritik mot de idéer om masstestning av riskutsatta grupper som fram- fördes , liksom mot införandet av hivinfektion i smittskyddslagstiftningen. I andra länder, t.ex. , har hivtestet främst betraktats som ett diagnostiskt verktyg och i avråddes t.o.m. MSM från att hivtesta sig av de homosexuellas orga- nisationer. Motiveringen var att ett hivpositivt besked ändå inte medförde något gott för den enskilde eftersom sjukvården inte hade någon behandling att erbjuda. Detta ställningstagande har medfört en låg testningsbenägenhet bland MSM i , vilken alltjämt består trots dagens möjligheter till behandling. En så stor andel som av MSM i tros aldrig ha hivtestat sig och mörkertalet av odiagnostiserade personer med hiv- infektion beräknas vara lika stort som de kända fallen. I Stor- visar Sigmastudien att av MSM aldrig hade hivtestat sig (Hickson F. m.fl. Out and about. Findings from the Survey 2002). I de nordiska länderna förefaller testningsbenägenheten vara högre. I och visar studier första hälft på en hög hiv- testningsfrekvens bland MSM; (2003). I en stor svensk studie , omfattande närmare 1 400 MSM, hade hivtestat sig, men skillnaden var stor mellan de yngsta och de äldre; i åldersgrupperna , hade hivtestat sig, medan av dem i åldrarna 15–hade genomfört hivtest (1999). Det hiv/STI-preventiva arbetet studie från i visade att av MSM som sökte för hivtest hade testat sig tidigare, i genomsnitt sex gånger. De vanligaste anledningarna till att man önskade hiv- testa sig var rutintestning, osäker sex med tillfällig partner eller att man inlett en ny relation. Trots att man sökte för hivtestning be- dömde att ingen eller liten risk förelåg för att de skulle vara smittade av hiv (, opublicerade data). Av MSM som diagnostiserades med hivinfektion i hade tidigare hivtestat sig, vilket var mer än dubbelt så hög andel som den bland personer som smittats via heterosexuell kontakt. Dessa data visar att hivtestningsfrekvensen bland MSM är hög i , åtminstone bland MSM som är och äldre, medan yngre MSM inte lika ofta har hivtestat sig. Att många män har testat sig ett flertal gånger indikerar att man är medveten om att man tillhör en riskutsatt grupp och därför tar ansvar genom att testa sig, om man vid en tillfällig kontakt eller i en relation haft osäker sex. Den svenska studien visade också att en stor andel av de MSM som hivtestat sig har gjort det på någon av de två landstings- drivna specialmottagningarna som finns i och . En liknande verksamhet har också drivits i anslutning till STI-mottagningen i . I studien från framhåller många av männen mottagningens stora betydelse och att personalens professionalitet, kompetensen och förståelse när det gäller MSM:s livsvillkor, sexuella beteende och riskutsatthet etc. skapar en trygghet och tillit som de inte känner inom den vanliga sjukvården. Mottagningarna i och når en stor del av MSM-populationen i respektive region och även MSM i övriga landet och bidrar aktivt till att höja medvetenheten och kunskapen om hivinfektion och andra STI samt hålla testningsfre- kvensen på en hög nivå i gruppen. Mottagningarna ser tidigt och slår larm om trendförändringar i smittspridningen av hivinfektion och STI i denna målgrupp. Risksituationer och förändrade sexvanor Svenska och utländska studier visar att MSM radikalt kom att ändra sitt sexuella beteende när hivinfektionen blev allmänt känd. De började använda kondom vid anala samlag, något som innan hiv/aids blev känt vanligen inte förekommit bland MSM. Det hiv/STI-preventiva arbetet Många kom också att minska antalet sexpartner och sexuella kon- takter utomlands (Westrell 1997). Den låga före- komsten av gonorré, klamydiainfektion och syfilis bland homo- sexuella män i , liksom det sjunkande antalet nya hivfall , har tagits som ett tydligt tecken på att denna grupp, mer än någon annan i samhället, förändrade sitt sexuella beteende på grund av hiv/aids. Studier av homosexuella mäns sexualvanor i , styrker också att en sådan bete- endeförändring ägde rum och att kondomanvändningen vid anala samlag med tillfälliga partner varit hög. Däremot använder de flesta inte kondom vid oralsex, där i stället den rådande säkrare sex- bland MSM varit att undvika att få sädesvätska i munnen (Westrell 1997; 1999). Trots hög medvetenheten om riskerna och hur man skyddar sig har ändå kontinuerlig smitta fortsatt att ske inom gruppen MSM i , även om antalet fall varit relativt lågt. Tidigare studier, i och internationellt, har bl.a. framhållit alkoholpåverkan och negativ självuppfattning som riskfaktorer för smittoöverföring. På- verkan av andra droger (amfetamin, extacy, LSD etc.) brukar också framhållas som en riskfaktor, men resultaten i undersökningar pekar på att droganvändningen är låg bland MSM i ; endast 5 pro- cent uppgav av de använt droger i samband med sex (1999). Andra riskfaktorer är lägre ålder, få vänner med hivinfektion, få vänner som avlidit i aids och under- skattande av den egna hivrisken (. Faktorer av betydelse för spridningen av hiv bland män som har sex med män. Rapport 1996). Förälskelse och relationer har också framhållits som riskfaktorer; det är mycket vanligare i fasta förhållanden att man har oskyddade samlag än vid tillfälliga kontakter (1996; 1999). Den markant ökade förekomsten av gonorré, klamydiainfektion och syfilis som rapporterats bland MSM och är inte unik för utan har även iakttagits i våra grannländer och och i flera andra västländer. Flera storstäder i och , inklusive och , har pågående utbrott/endemisk spridning av syfilis bland MSM vilket inte förekommit i sådan stor omfattning . Den ökning av STI som rapporteras bland MSM är oroande och markerar ett trendbrott. I har vi ännu inte sett någon ökning av antalet nya hivfall bland MSM men från andra Västeuropeiska länder, t.ex. Storbritan- Det hiv/STI-preventiva arbetet nien och , och från rapporteras om ett ökat antal nya hivfall bland MSM och om ett ökat risktagande, framför allt bland unga MSM. Att STI ökar bland MSM, behöver i och för sig inte betyda att det skett en sexuell beteendeförändring som innebär ökat risk- tagande vad gäller hivinfektion. Gonorré, klamydiainfektion och syfilis har en högre smittsamhet än hivinfektion och smittar be- tydligt lättare än hivinfektion vid till exempel oskyddat oralsex. Å andra sidan ökar mottagligheten för hivinfektion om man bär på en annan STI och omvänt ökar smittsamheten om en hivinfekterad person drabbas av en STI, vilket gör att en ökad STI-spridning bland MSM, med en betydligt högre hivprevalens än generellt bland allmänheten i övrigt, i sig är oroande. Kliniska data från i indikerar dessutom att oskyddade anala samlag ökar – andelen rektala gonorré- och klamydiainfektionfall har ökat – och att en förändrad attityd till säkrare sex håller på att ske bland MSM. Sexualvanestudier bland MSM som söker för hivtestning på visar också att männen fördubblat antalet sexualpartner , från i genomsnitt (me- dianvärde) 5 partner till 10 partner , något som givetvis har stor betydelse för spridningen av STI (, opublicerade data). Det finns säkert flera bakomliggande faktorer som alla bidrar mer eller mindre till den ökade STI-spridningen bland MSM och till den förändring och uppluckring av normer för säkrare sex som kan antas ha skett . Allra viktigast är antagligen tids- faktorn – har gått sedan aids chockade världen . Hiv/aids har gått från att vara alarmerande första- sidesnyhet som berörde alla till något som de flesta inte kommer i kontakt med eller känner sig särskilt berörda av. Även i grupper med större utsatthet för hivinfektion, som MSM, kan förhållandet till hiv/aids sägas ha gått från kris till vardag. En ny generation MSM har också vuxit upp och de flesta av dem har inte samma erfa- renheter av hiv/aids, som så många homosexuella män fick , antingen direkt personligt eller via vänner och bekanta som drabbades. För den unga generationen är hiv/aids inte alls lika konkret och verkligt. Studier bekräftar också att yngre MSM tar större risker och inte är lika konsekventa i kondoman- vändningen vid analsamlag med tillfällig partner som de äldre. An- delen som aldrig använde kondom var högre bland de yngre, som också dominerar bland dem som har haft fler än 25 oskyddade sam- Det hiv/STI-preventiva arbetet lag med tillfälliga partner ( &1999). De nya effektivare medicinerna och behandlingsmetoderna mot hivinfektion som började användas i , har sannolikt också bidragit till att avdramatisera hivinfektion. Markant minskat insjuknande i aids och kraftigt sjunkande dödstal bland hivinfekte- rade, har gjort hiv/aids mindre närvarande i den homosexuella del- kulturen, trots att allt fler lever med hivinfektion. Internet-revolu- tionen har också skapat nya lättillgängliga kontaktmöjligheter för MSM som troligtvis medfört förändrade sexuella nätverk som kan involvera fler personer än traditionella träffställen och kontaktvägar för MSM. Ett antal utländska studier visar att MSM som söker sexpartner via Internet har fler partner än andra, mer oskyddade samlag och högre risk att få en STI (Benotsch m.fl. 2002; m.fl. 2001). Å andra sidan öppnar Internet helt nya möjligheter att nå ut med säkrare sex information, inte minst till män som i övrigt inte deltar i den homosexuella delkulturen och inte tar del av information och annonser i gaypressen, något som RFSL, och andra aktörer utnyttjat i sin riktade information till MSM. Sparade blodprov som senare undersökts med avseende på hiv visar att hivepidemin bland injektionsmissbrukarna i startade bland heroinmissbrukare i . Spridningen var initialt mycket snabb och den skedde till största delen innan missbrukarna själva blev medvetna om att hivinfektion kommit in i gruppen. När ett antikroppstest för hiv blev tillgängligt upptäcktes att ungefär två av tio narkomaner som testades på avgiftnings- kliniken på var hivpositiva. kom en massiv testning igång av injektionsmissbrukare på avgift- ningsklinikerna, i öppenvården och även inom kriminalvården. Åren 1985–1987 rapporterades 443 fall av hivinfektion bland injektions- missbrukare i varav flertalet () från . De flesta var heroinmissbrukare som smittats under epidemins initiala fas 1983–1985. Betydligt färre fall upptäcktes bland amfeta- minmissbrukare, en till antalet personer större grupp än heroin- missbrukarna. Hivinfektion tycks ha introducerats senare bland dem vilket i så fall bidrog till att någon spridning i större omfattning Det hiv/STI-preventiva arbetet aldrig hann ske innan risken för hivinfektion blev känd bland amfe- taminmissbrukarna (Stymne 1995; 1996; 2001). Efter de första årens höga incidens bland injektionsmissbrukarna avtog antalet rapporterade fall snabbt. Åren 1988–anmäldes ca 45 nya fall av hivinfektion , varefter incidensen lade sig på ca 25 fall 1991–1997 och endast 16 fall 1998–2000. Ma- joriteten av dessa var amfetaminmissbrukare. anmäldes 37 in- travenösa missbrukare med hivinfektion, varav 25 från . Jämfört med genomsnittet för perioden –2000 fördub- blades antalet anmälda fall av hivsmittade intravenösa missbrukare . Ökningen sågs såväl bland män som kvinnor. sjönk incidensen åter något till 29 personer (21 män och 8 kvinnor), varav 17 var anmälda från . Under de tre första kvartalen anmäldes 20 nya fall bland injektionsmissbrukare, varav fem var smittade i andra länder än , bl.a. ett par personer från och som smittats i sina hemländer. Molekylär typning vid och epidemiologisk analys av , som utgjorde majoriteten av de anmälda fallen detta år, har visat att ökningen inte orsakats av ett enda isolerat utbrott av en enstaka hivstam. I stället rörde det sig om flera skilda subtyper, men med ett större kluster av samma sub- typ hos minst en tredjedel av . Ökningen 2001–2002 har främst tillskrivits en intensifierad provtagning bland missbru- kare och hemlösa i . Injektionsmissbrukarnas andel av det totala antalet anmälda fall i uppgick under de tidiga åren av hivepidemin 1985–1987 till drygt en fjärdedel. Totalt står denna smittväg för av de rapporterade fallen i och ungefär 10 pro- cent av de nyupptäckta fallen . Om man bara tar hänsyn till inhemsk smittspridning står injek- tionsmissbruk för av fallen som smittats i såväl totalt () som . Efter det inledande utbrottet , då fall an- mälda från helt dominerade, har ensamt svarat för drygt två tredjedelar av de rapporterade hivfallen bland injektionsmissbrukare i och resten av landet för en tredje- del. Totalt har 872 fall rapporterats bland injektionsmissbrukare i , varav utgör . Malmö- och Göteborgsregionerna har tillsammans rapporterat och övriga landsting av de hivinfekterade missbrukarna. Anmärkas bör också att alla som rapporteras smittade genom sitt Det hiv/STI-preventiva arbetet injektionsmissbruk inte alltid har infekterats p.g.a. orena injektions- verktyg. I denna smittväg ingår också ett antal personer som är, eller kan vara, sexuellt smittade av annan missbrukare. Cirka två tredjedelar av de hivanmälda missbrukarna är män, vilket också motsvarar männens andel av injektionsmissbrukarna. Medelåldern vid diagnos var för hela perioden –2002. , med ett lågt antal rapporterade fall i gruppen, har medelåldern dock ökat från (1993) till (2002). Någon tendens till att hivinfektion sprids nedåt i åldrarna syns således inte i statistiken. Den stigande medelåldern för de ny- diagnostiserade kan emellertid också sammanhänga med eventuella förändringar i testningsintensiteten i gruppen, som skulle kunna innebära att nu går mellan smittotillfälle och diagnos. har totalt endast sju personer i åldern 15–anmälts som smittade via injektionsmissbruk, två kvinnor och fem män, varav fyra av männen var av utländsk nationalitet. Det finns dock problem med att nå unga debuterande injektionsmissbrukare eftersom det ofta hinner gå innan de hamnar i häkte eller kommer till avgiftningsklinik och kan erbjudas hivtestning och råd- givning. Även kvinnorna kan vara underrepresenterade i dessa sam- manhang. Av de sammanlagt 872 anmälda hivfallen bland injektionsmiss- brukare har 367 () rapporterats avlidna och 27 har flyttat från . Detta är dock minimital eftersom anmälan av dödsfall och emigration sker frivilligt från klinikerna. Bland injektionsmissbrukarna spelar smitta utomlands en mindre roll än bland sexuellt smittade personer. Flertalet är smittade i , men totalt har smittats utomlands, varav majoriteten är missbrukare som kommer från och övriga samt från . Flertalet av dem är smittade redan innan ankoms- ten till .