sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Ansvaret för att tillgodose behovet av Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården. Läkarmedverkan i äldrevård. Läkarmedverkan i omsorg. Vård och omsorg för äldre. Vård och omsorg - faktabakgrund läkarinsatser delas således av kommun och landsting enligt RRV. RRV konstaterar att då läkare saknas i den kommunala hälso- och sjukvården kan det ibland bero på läkarbrist, men det förekommer även att gruppen äldre inte prioriteras tillräckligt högt inom pri- märvården. Även om variationerna är stora beskriver flera företrä- dare för vård och omsorg bristen på läkarmedverkan som ett allvarligt problem enligt RRV. Åtgärder för förbättrat läkarstöd och är överens om att läkarmedverkan behöver förbättras. Med läkarmedverkan menas inte bara de läkarinsatser som sker i mötet med patienten och anhöriga, utan också en aktiv medverkan i vårdlaget.168 Det största problemet är enligt de bägge förbunden bristen på distriktsläkare, att uppdraget inte är tydligt, att prioriteringsprinci- per inte följs och att samverkansavtal och lokala överenskommelser om läkarmedverkan inte har upprättats i önskvärd omfattning. Förbunden har gemensamt tagit fram en handlingsplan för att tyd- liggöra och utveckla innehållet i läkarmedverkan i den kommunala vården och omsorgen. Handlingsplanen innehåller bl.a. följande uppmaningar: Utgå från de äldres behov, öka kunskapen om behoven Tydliggör uppdraget om läkarmedverkan och vilka priorite- ringar som gäller Forma läkarmedverkan efter lokala förutsättningar Klargör behoven gemensamt och träffa centrala samverkans- avtal och lokala överenskommelser med konkret innehållsbe- skrivning Ompröva avtal och överenskommelser regelbundet Öka delaktigheten från äldre, anhöriga och personal Utveckla vårdkedjorna och informationsöverföring Utveckla teamarbete, skapa mötesplatser Betona betydelsen av ett kraftfullt och tydligt ledarskap Stärk kunskapsutveckling och samverkan med FoU-enhet Utveckla mått och mätmetoder för uppföljning och utvärde- ring av fastställda mål 168 och 2000. Läkarmedverkan inom vård och omsorg för äldre. Vård och omsorg - faktabakgrund Skriftliga lokala överenskommelser mellan primärvården/sjukhusen och kommunernas äldreboenden och i förekommande fall kommu- nal hemsjukvård är nödvändiga enligt de båda förbunden. Åtta olika temaområden anges som minimikrav för avtal om läkarmed- verkan i äldrevården. Dessa teman är tillgänglighet, kontinuitet, informationsöverföring och samordnad vårdplanering, uppföljning av behandlingsinsatser, handledning, fortbildning, samverkan med sjukhus samt uppföljning av avtalet. I en kartläggning av samverkansavtal för läkarmedverkan angav omkring hälften av kommunerna och kommundelarna att det fanns centralt övergripande samverkans- avtal.169 Lika stor andel angav att de hade lokalt anpassade avtal. I de centrala avtalen tog enbart upp de särskilda boende- formerna och av avtalen även läkarinsatser i ordinärt boende. I de lokala avtalen tog en mindre andel () upp läkarinsatser i ordinärt boende. Inte något av de centrala eller lokala avtalen i landet omfattade samtliga temaområden som och angivit som minimi- krav för avtal om läkarmedverkan i äldrevården. Avtal har visat sig vara otillräckliga. De organisationer som analyserat läkartillgäng- ligheten är eniga om problembeskrivningen. Av kommunallagens (1991:900) kompetensbestämmelser följer att kommunerna inte har någon befogenhet att tillhandahålla läkarin- satser inom ramen för sin hälso- och sjukvård, dvs. den hälso- och sjukvård som bedrivs i särskilda boendeformer, dagverksamheter och i hemsjukvården. I betänkandet från år 2000170 föreslogs att kommunerna skulle få befogenhet att själva tillhandahålla läkarinsatser inom ramen för den hälso- och sjukvård de ansvarar för, fristående från landstingens huvudansvar. Bakgrunden till förslag var brister i tillgången och till- gängligheten till läkare samt reformer med krav på förändrade rutiner och nya möjligheter att utveckla vården. Ädelreformen ställde krav på vårdplanering, informationsöverföring, kompetens- 169 och 2000. Läkarmedverkan inom vård och omsorg för äldre. 170 SOU 2000:114. Samverkan, om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. Vård och omsorg - faktabakgrund utveckling och medicinsk handledning av vårdpersonal. En annan förändring som motiverade förslaget var att en stor andel av den målgrupp som behöver en läkares omsorg mot livets slut vårdas i det egna hemmet eller i en särskild boendeform och inte inom specialistvård. En sådan ny situation ställer krav på medicinsk säkerhet, kvalitet och trygghet i den kommunala hälso- och sjukvården i vilken läkaren har en viktig roll. förslag innebar dock inte ett över- förande av ansvaret för läkarinsatser från landsting till kommun utan enbart en laglig möjlighet för kommunerna att tillhandahålla sådana insatser fristående från skyldigheter i det aktu- ella avseendet. Landstingens ansvar skulle stå kvar oförändrat. För- slaget innebar inte heller någon skyldighet för kommunerna att tillhandahålla läkarinsatser. Det innebar vidare att kommunerna själva skulle bekosta de läkarinsatser som de skulle tillhandahålla. Samtliga landsting och en majoritet av kommunerna liksom och avvisade för- slaget med motivering att förslaget skulle medföra en oklarhet i uppgiftsfördelningen mellan huvudmännen. till- styrkte dock utredningsförslaget liksom , och Socionomers . Frågan togs inte upp i men anförde att det finns skäl att utreda frågan vidare så att en långsiktig strategi för läkarmedverkan i kommunernas vård och omsorg kan utformas (prop.2002/03:20). Vi har i denna utredning uppdraget att utforma en sådan långsiktig strategi. Goda exempel på läkarmedverkan Även om det över lag finns allvarliga brister i läkarnas medverkan inom vård och omsorg finns det även goda exempel på fungerande läkarmedverkan. konstaterar år 2000171 att de goda exemplen främst karaktäriseras av en god läkarkontinu- itet, goda möjligheter till hembesök, god läkartillgänglighet, tids- planerade insatser och ett fritt läkarval. Att läkarmedverkan fungerar väl beror främst på en god organisation i vid bemärkelse, enskildas engagemang genom eldsjälar, bra bemanning och förut- sättningar för kontinuitet i kontakten med läkaren. studie visar att det i stort sett i alla delar av landet finns exempel på Goda exempel på läkarmedverkan och vårdplanering i äldreomsorgen. Vård och omsorg - faktabakgrund väl fungerande samverkan som kan tjäna som föredömen. Här pre- senteras några sådana exempel. I Vaxholm172 har husläkarmottagningen utvecklat två äldreteam med en husläkare och en distriktssköterska per team som ansvarar för vården av äldre personer med sammansatta vårdbehov. I sats- ningen ingår också ett utökat samarbete med den kommunala äldreomsorgen. Arbetssättet har visat sig vara framgångsrikt. Det har bidragit till att de äldre med sammansatta vårdbehov har färre besök i och ett lägre antal vårddagar inom slutenvården än vad samma målgrupp har på andra orter inom . Äldreteamen i ger trygghet såväl för de äldre som deras närstående och de kan även svara mot mycket komplicerade behov I gör distriktsläkaren hembesök på sjukhemmet . och nätter kallar sjukhemmets personal på jour- läkare från medicinkliniken vid sjukhuset. Om denne bedömer att patienten behöver läggas in på sjukhuset kommer patienten direkt till en medicinsk vårdavdelning utan att behöva passera sjukhusets akutmottagning. Mobil jourläkare gör hembesök I har primärvård anställt en mobil jourläkare som på heltid är tillgänglig för hembesök hos främst äldre personer . Besöken sker efter bedömning av distriktssköterska. Läkarbesöken i hemmet har bidragit till ökad trygghet och livs- kvalitet för den enskilde och de har i mycket stor utsträckning minskat behoven att besöka sjukhuset vilket ofta hade varit alter- nativet. besparades därigenom 320 personer att åka ambulans till akutmottagningen. ökade antalet personer till drygt 600. Verksamheten har visat sig vara ändamålsenlig och kostnadseffektiv. En relativt låg insats har visat sig kunna resultera 172 Stiftelsen 2002:2. Vård och omsorg - faktabakgrund i stora besparingar . De uteblivna kostnader som blev en följd av läkarens och distriktssköterskans insatser, uppgick till ca . Det innebär således en betydande be- sparingspotential för sjukhuset särskilt med tanke på att exemplet endast handlar om effekter av en extra persons insatser. I glesbygdskommunen i norra har en geria- triker ansvar för att göra akutbesök på elva i kommu- nens särskilda boenden. Som ambulerande akutläkare är han dess- utom tillgänglig för att vid behov göra hembesök och ge telefon- konsultationer t.ex. vid vård i livets slutskede inom hemsjukvården. Geriatrikern ersätter inte familjeläkaren utan kan snarare ses som familjeläkarens förlängda arm vid akuta sjukdomstillstånd. Sedan verksamheten startade har akutinskrivningarna på sjukhus minskat med 30 procent.173 I pågår planeringen av en mobil vårdcentral som för- väntas göra stor nytta i glesbygden när vårdcentralen och kommu- nens vård- och omsorgspersonal ska göra hembesök. Antal sjukhusinläggningar kan minskas genom ett nära samarbete mellan öppen och sluten vård enligt . Hemsjukvården på en vårdcentral har förstärkts med en halv extra läkare och med förstärkning av sjuksköterske- och rehabiliterings- resurser. Varje ordinarie läkare kan fullfölja sitt arbete inom särskilt boende, delta i vårdplanering och utföra planerade och akuta hem- besök. Kommunsköterskorna kan vid behov få hjälp av läkare med akut bedömning eller vid vårdplanering i hemmet.174 En tidig vårdplanering förutsätter att det finns läkare som är tillgängliga för akuta hembesök. Tidig och flexibel läkarmedverkan kan minska behov av sjukhusvård men förutsätter även tillräckliga sjuk- sköterske- och rehabiliteringsresurser i öppenvården. 173Jonsson,K. Ambulerande akutläkare i glesbygden. , 2004(13):s 1167-1168. 174Carlgren, G. Vårdflöden för äldre. FoU-enheten för primärvård och psykiatri. Vård och omsorg - faktabakgrund Läkarmedverkan - jämförelse med och Bristande tillgänglighet till läkare i den öppna hälso- och sjuk- vården är för både patienten och kommunens vård- och omsorgs- personal ett problem som påtalats i flera olika sammanhang av , samt i flera utredningar. Av en studie från Timbro Hälsa175 framgår att det trots många förändringsprojekt i landstingen finns ett missnöje i över hur dagens primärvård fungerar. Motsvarande ut- bredda missnöje finns enligt studien inte i och som valt andra modeller än för sin organisation av läkare utanför sjukhus. I studien beskrivs några egenskaper som bedöms som avgörande för en god familjeläkarkultur där allmänheten är nöjd, tillgängligheten är god, produktiviteten tillfredsställande och kostnaderna förhållandevis låga. Belgiska och danska husläkare är huvudsakligen egna företagare eller anställda av andra primärvårdsläkare. Anställningsformer har stor betydelse för såväl personalens välbefinnande som effektivite- ten inom sjukvården. Korta beslutsvägar är viktiga. Egenföretaga- ren bestämmer sig själv för att t.ex. ha kvällsöppet. Enligt studien är det vanligare att läkarna gör hembesök i länder där läkarna är egna företagare än där de är avlönade. Ersättning till vårdgivaren och etableringsvillkor Eftersom läkarna i endast får betalt genom patientavgifter, gör allt för att behålla patienterna inklusive föga lönsamma hembe- sök och nattjour. De danska läkarna får betalt utifrån hur många patienter som listat sig hos dem samt för varje enskild behandling. Ersättning per behandling fastställs på nationell nivå efter förhand- lingar med läkarnas organisationer. Generellt sett får en dansk husläkare mellan 70–av sina intäkter som ersättning för behandling av patienter, dvs. intäkterna står i proportion till antalet patienter. I är motsvarande ersättning . De ekonomiska incitamenten blir därmed svagare i . Hembesök eller telefonkö- ett konsumentperspektiv på primärvården i , och . Vård och omsorg - faktabakgrund I är det fritt för varje legitimerad läkare att öppna eget och uppbära patientavgifter. har drygt dubbelt så många husläkare per 1000 invånare som och . Troliga förklaringar är etableringsfriheten samt en gammal husläkarkultur. licensierar ett visst antal allmänläkare, men reglerar inte vilka som fyller platserna eller vad läkarna gör med sina mot- tagningar. Belgiska och danska läkare har kunnat vara säkra på att det system man arbetar inom inte nämnvärt kommer att för- ändras. har i dessa länder rått bred politisk konsensus om valfrihet, mångfald, egenföretagande och prestationsersättning. Det är naturliga och väl accepterade grunder i dessa husläkar- system. Vård och omsorg - faktabakgrund Med specialistsjukvård avses här landstingens öppna och slutna hälso- och sjukvård som inte organiseras inom primärvården dvs. all läns- och regionsjukvård samt den öppna specialistsjukvården. Behovet av omfattande och allt mer kvalificerade medicinska insatser i bostaden har ökat både för äldre personer som bor i sin ordinära bostad och för dem som bor inom särskilda boendeformer. Det visar bl.a. Social- styrelsens vårdtyngdsmätningar.176 har inneburit att allt fler äldre har kunnat få behandling för sina sjukdomar och skador inom den specialiserade sjukvården som har prioriterat utveckling av effektiva behandlingsmetoder för många svåra sjukdomar. Det har i sin tur medfört allt kortare vård- tider och avsevärt färre vårdplatser vid sjukhusen. De kortare vård- tiderna har resulterat i att omvårdnaden efter sjukdom och behandling i stor utsträckning sker i den enskildes bostad, en utveckling som ökar och som kommer att bli ännu mer uttalad framöver. Specialiseringen medför dock en risk att patienter som har sammansatta sjukdomar och funktionshinder, som snabbt kan förändras, inte bedöms i ett helhets- perspektiv. En nära samverkan behövs därför mellan läkare i primär- vården, geriatriker och sjukhusens övriga läkare. Det finns även ett stort behov av att klargöra geriatrikens roll i vården av de äldre. Vård och omsorg är inte anpassad till patienter med samman- satta behov Hälso- och sjukvården fungerar i regel väl för personer med av- gränsade medicinska problem och utan kognitiva funktionsned- sättningar. Att ge vård av hög kvalitet till äldre med flera diagnoser, nedsatt rörlighet och ork samt ett sviktande socialt nätverk är emellertid betydligt svårare. De kan behöva behandling av en lång rad olika professioner för komplicerade kliniska problem som kräver bedömning av medicinska, sociala och rehabiliterande behov i ett sammanhang. För en sådan bedömning behöver företrädare från olika professioner och specialiteter/inriktningar t.ex. geriatrik, allmänmedicin, internmedicin, ortopedi, psykiatri, rehabilitering, palliation och nutrition m.fl. samarbeta. Utvecklingen inom sjukhusvården får särskilda konsekvenser för äldre personer med många sjukdomar s.k. multisjuka Vårdtyngd i äldreomsorgen. Vård och omsorg - faktabakgrund äldre.177 Det finns flera olika sätt att definiera denna grupp. Enligt Socialstyrelsen178 gäller det personer som är och varit inlagd på sjukhus minst för tre eller fler diagnoser i tre eller fler diagnos- grupper. Enligt denna definition är antalet multisjuka 55 000 per- soner 2002. Trots att gruppen är liten står den för en mycket stor del av slutenvårdens insatser. Den står för mellan av all vårdtid som hela åldersgruppen konsumerar . Gruppen konsume- rade totalt av all sluten sjukvård . Det innebär att gruppen multisjuka, som skattar till av alla personer , konsumerar nästan en femtedel av all sluten sjukhusvård i riket. En särskilt utsatt grupp är de s.k. multisviktande som Stiftelsen definierar som en betydligt vidare grupp än de multisjuka. Se kapitlet om personer med sammansatta behov av vård och omsorg. Denna grupp har sammantaget en skör livssituation som är snabbt föränderlig och har behov av åter- kommande behov av omprövning av vård-, omsorgs- och rehabili- teringsinsatser. I en studie av äldre som skrevs ut från geriatrisk klinik visade stiftelsen att hälften av dem hade året innan vårdats på sjukhus.179 Vid utskrivningen kunde endast ett fåtal klara sitt dagliga liv utan hjälp. kunde inte äta själva, behövde hjälp att för- flytta sig utomhus samt var inkontinenta hade problem med värk av olika slag. Nästan lika många led av svindel, yrsel och dålig balans. hade problem med förstoppning. hade viktproblem, i de flesta fall undervikt. Även ben- och trycksår förekom. hade problem med minnet. Uppföljningen visade att problemen med yrsel, svindel, värk och olika psykiska symtom hade ökat och att en fjärdedel återigen var intagna på sjukhus efter det att de lämnat & , M. Dirigent saknas i vård och omsorg om äldre. Om nödvändigheten av samordning. , , 2003. Vård och omsorg om äldre. Utskriven från geriatrisk klinik:. Uppföljning av patienter, , inom . Vård och omsorg - faktabakgrund De studier som Stiftelsen Äldre- centrum har genomfört visar på stora brister i samordningen av landstingens och kommunernas insatser till de multisviktande, inte primärt på att det saknas resurser. Den slutna vården, såväl den akutsomatiska som den geriatriska, har svårt att hinna med behov som hör samman med de äldres totala livssituation. De korta vårdtiderna innebär att äldre skrivs ut med fortsatta och omfattande behov av medicinsk behandling, rehabilitering och omvårdnad. Den dominerande bilden är att insatserna är osammanhängande och att det saknas ett helhets- ansvar. Äldre med flera samtidiga och långvariga sjukdomar och olika slag av funktionsnedsättningar ställer krav på att vården orga- niseras så att den kan ta ansvar för hela individens behov. Beskriv- ningar av motsatsen dvs. av en fragmentiserad vård och omsorg är dessvärre vanliga. Konflikt mellan huvudmännen drabbar den enskilde Följande fallbeskrivning är hämtad från en studie utförd av Stiftel- sen Äldrecentrum.180 Den utgör ett exempel på hur den enskilde kan drabbas när samverkan mellan sjukhus och kommun inte fungerar och visar på behovet av ett gemensamt an- svar för rehabilitering för att skapa en obruten vårdkedja. Det gäller en 82-årig kvinna med sex olika diagnoser och med 13 läkemedel: som studien pågick hade kvinnan vårdats på sjukhus vid sex olika tillfällen och haft 31 kontakter med den öppna vården. På sjukhusen var personalen vänlig men hårt pressad varför kvinnan inte fick någon egentlig rehabilitering. Efter utskrivning från geriatrisk klinik följde korttidsboende på en rehabiliteringsavdelning på ett kommunalt sjukhem. Där gjorde kvinnan framsteg som gäller funktionsförmåga och humör, men vården avbröts på grund av en planerad uppföljning på sjukhuset. Efter utskrivning från sjukhuset drog kommunen in korttidsplatsen då kommunen ansåg att skulle stå för den fortsatta rehabiliteringen. Såväl akut- sjukhuset som geriatrikens bedömningsteam var eniga om att kvinnan behövde fortsatt rehabilitering. Bedömningsteamet avslog dock an- sökan om geriatrisk rehabilitering med motiveringen att hon inte kunde tillgodogöra sig geriatrisk rehabilitering utan var i behov av mobilisering för att kunna återgå till sitt tidigare boende i det egna hemmet. I detta läge erbjöd kommunen henne en 180 , U. och , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, om nödvändigheten av samordning (sid. 104). Vård och omsorg - faktabakgrund Där blev kvinnan i princip sängliggande i ett rum för två. Hon hade inte någon sänglampa och hade bara en pinnstol vid sängen att lägga kläderna på. Någon träning förekom inte. på sjukhemmet fick kvinnan åter plats på kommunens korttids- rehabilitering. Detta tack vare överklagande från närstående. På kort- tidsrehabiliteringen kom funktionsträningen åter i gång. Vid tidpunk- ten för intervjun planerades hemgång till det ordinära boendet med stöd av hennes make. Den enskilde drabbas när samarbetet mellan sjukhuset och kom- munens vård och omsorg inte fungerar. Det finns därför ett behov av ett gemensamt ansvar för huvudmännen och de olika vård- nivåerna för att skapa en obruten vårdkedja. Det är angeläget att se över hur specialistsjukvård och primärvård och kom- munens äldreomsorgen fungerar dels var för sig och dels tillsam- mans för personer med flera samtidiga sjukdomar. Två sidor av samarbetet måste synliggöras. Det gäller dels hur samarbetet kring patienten kan stärkas i det dagliga vårdarbetet, dels vilka mer över- gripande organisatoriska samarbetslösningar som är möjliga. Även dessa måste beaktas och formas utifrån vad som är bra för indivi- den. Se vidare i kapitlet om samverkan i vård och omsorg. med ökade resurser tvingades hälso- och sjuk- vården till en radikal omställning med omfattande krav på kostnadsminskningar och därmed neddragning av personal. expanderade vården på många områden. Hälso- och sjuk- vårdens expansion skedde således med kraven på kostnadsminskningar. Denna utveckling har möjliggjorts genom medicinsk utveckling med kortare vårdtider och övergång till be- handling i öppen vård. Antal vårdtillfällen vid sjukhus minskade –2000 från ca 1,6 miljoner till 1,5 miljoner (8,) och medelvårdtiden . I ålders- gruppen ökade däremot antalet vårdtillfällen under perioden.181 Utvecklingen av behandlingsmetoder och förbättrad vård i akut- skeden innebär att allt fler även äldre personer behandlas för sina sjukdomar. Antalet starr, kranskärls- och höftledsoperationer har Svensk Hälso- och sjukvård , utvecklings- tendenser . Vård och omsorg - faktabakgrund ökat, särskilt för de allra äldsta och allt mer av den specialiserade vården tillhandahålls utan att patienterna behöver vårdas på sjuk- hus. Gråstarrsoperationerna är det område som mest tydligt upp- visar alla de drag som kännetecknar utvecklingen ; från behandling i sluten till öppen vård, mer än fördubblat antal operationer vid allt högre åldrar och vid allt vidare indikationer. Trots ökningen av antalet starroperationer är det den behandling som har allra flest patienter som väntar på operation. Antalet har ökat från 15 1990 till ca 30 000 väntande år 20002. genomfördes 17 100 höftledsoperationer, vilket innebär en ökning . var av patienterna jämfört . Likaså har en förskjutning ägt rum mot de äldsta åldersgrupperna när det gäller behandling av hjärtinfarkt och stroke. Ett exempel är kranskärlskirurgin som ökade . En markant ökning av operationsfrekvensen har skett i åldrarna 75–84 år.182 förekom ytterst få sådana ingrepp. Hjärtsvikt förekommer hos av personer som är och är en av de största orsakerna till sjuklighet och den vanligaste an- ledningen till sjukhusvård av äldre.183 har antalet akutsjukhus minskat med ett tiotal. Det har också skett en kraftig reducering av vårdplatser. Genom en tydligare uppgiftsfördelning har sjukhusstrukturen blivit mer diffe- rentierad med en strävan att koncentrera specialiserade insatser för att bl.a. uppnå bästa kompetens. Ett flertal akutsjukhus har fått ändrad inriktning vilket bl.a. innebär att de inte längre bedriver akut kirurgisk vård. Operationer har mer och mer överförts till öppenvården. Internmedicinsk vård har dock i större utsträckning behållit en större geografisk spridning i landet eftersom det finns behov av att kunna ge kroniskt sjuka, ofta äldre, vård på nära håll. Utvecklingen inom hälso- och sjukvården har dock inte varit och är inte problemfri. De ekonomiska påfrestningarna på landstingens ekonomi är stora vilket resulterar i neddragningar och/eller om- prioriteringar. Svensk internmedicinsk förening har t.ex. visat att andelen patienter med stroke som vårdas på särskilda strokeenheter sjunker.184 Enligt föreningen har andelen av dessa patienter minskat från . 182Svenska och 2004. Utvecklingen i svensk hälso- och sjukvård- en redovisning av hur vården använder sina resurser. 183Landstingsförbundet och 2003. Äldreomsorg och hälso- och sjukvård . 184, , A. Färre patienter vårdas på särskilda strokeenheter. , nr 5, 2004. Vård och omsorg - faktabakgrund