sou · GSB33d10 · 2005-01-01 00:00:00 — Sedan SiS tagit över ansvaret för tvångsvården av vuxna missbru- kare och centraliserat bokningssystemet fortsatte ökningen av de omedelbara omhändertagandena enligt 13 § LVM ytterligare och uppgick –2000 till (se tabell 1), och har även därefter fortsatt att öka. tillämpades 13 § LVM för 675 av totalt 881 personer med beslut om insatser enligt LVM dvs. för av de omhändertagna (Socialstyrel- sen 2003:6, tabell 9). Den utvecklingen kan inte förstås utan att se till ökningen av låsta platser. Med SiS inrättades en gemensam Forsknings- och utvecklingsav- delning, och särskilda medel avsattes för forskning respektive utvecklingsarbete. Genom FoU-avdelningen inleddes bland annat ett utvecklingsarbete för att skapa och införa ett gemensamt doku- mentationssystem (DOK) för behandlingsplanering och utvärde- ringsändamål. Efter ett pilotprojekt infördes DOK-systemet på alla LVM-institutioner. Ett annat viktigt utvecklingsarbete har rört personalutbildning. Omfattande projektmedel fördelades för att höja personalens grundutbildningsnivå. Utbildningsinsatserna för grundutbildning beräknas vara avklarade först (SiS 2003). SiS har dessutom infört ett gemensamt patientadmi- nistrativt system , som är under utveckling; bland annat försöker man få institutionerna att systematisera sina behandlingsplaner. Det kan vara värt att påpeka att både systematisk dokumentation och internutbildning av personal hade förekommit lokalt även innan SiS övertog driften av LVM-hemmen. Strukturerade doku- mentationssystem förekom till exempel vid Runnagården, Rällsö- gården och Karlsvik redan 4–. I en inventering före DOK-systemets bredare lansering 1996 tillämpades strukturerade 7 I SiS terminologi används eufemismen låsbara istället för låsta. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier bedömningsinstrument vid sju av dåvarande 23 LVM-institutioner (m.fl. 1996). DOK har inte ersatt alla dessa system, utan utgör den enda gemensamma grunden. Därutöver kan finnas dia- gnosinstrument för missbruk/beroende och för andra psykiska störningar, samt personlighetsinventorier och andra psykometriska test. Beträffande specialiserad behandlarutbildning drev Runnagården tillsammans med tenskap och omsorg, , en tvåårig behandlarut- bildning på halvfart. Denna försörjde såväl den egna institutionen som andra delar av missbrukarvården i regionen med personalut- bildning. Det kan ha förekommit liknande initiativ på andra håll som jag inte känner till, men de var i vart fall inte på högskolenivå. Längre tillbaka, före kommunaliseringen, skedde personalutbildning tillsammans med kriminalvården – s.k. VUN-utbildning. Denna låg inte heller på högskolenivå, och var relativt kort – en termin. Vad jag vet tillämpades den inte för LVM-institutionernas personal efter kommunaliseringen. (1994) redovisar att av den behandlande personalen på hade mer än fyra veckors specialiserad utbildning i missbrukarvård. Mot bakgrund av beskrivningen ovan finns det anledning att se utvecklingen sedan LVM:s ikraftträdande i huvudsakligen tre tids- perioder: 1.Perioden –1987, då LVM var ny och i huvudsak tillämpades på de institutioner som funnits sedan Nykter- hetsvårdslagens tid. Institutionerna var gamla och hade i allmänhet stor erfarenhet, men fick nu ta emot nya katego- rier av patienter i och med att tvångsvården också omfat- tade narkomaner. placerades alla narko- maner på Runnagården i . Sedan började de spridas ut nationellt. Institutionerna utvecklades efterhand mycket heterogent med olika behandlingsfilosofier, vilket möjligen underlättades av att de drevs i regi. Öppna (dvs. ej låsta) vårdformer dominerade bland LVM- institutionerna. 2.Perioden –1994, då LVM utökades från och nya intagningskriteriet tillkom. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier efter alarm om HIV-smitta bland sprutnarkomaner, vilket ledde till en kraftigt ökad intagning på LVM-vård . Som ett resultat av att LVM förlängdes kvarstan- nade patienterna , vilket tillsammans med ett stör- re antal länsrättsdomar om beredande av vård ledde till platsbrist inom tvångsvården. ökade avvikning- arna. För att möta dessa förändringar tillskapades fler LVM-hem, dvs. helt nya institutioner som inledningsvis saknade erfaren personal och ledning. Många av dessa var helt låsta institutioner. Dessutom utökades låsta avdel- ningar på äldre institutioner. Andelen låsta platser ökade därmed kraftigt. Heterogeniteten mellan institutionernas behandlingsmodeller har också ökat. Ett fåtal LVM-institutioner utvecklade strukturerade behand- lingsmodeller medan andra fortsatte med ostrukturerad behandling som i huvudsak bygger på kontaktmannaskap. Vissa började även utveckla egna bedömningsmodeller med screeningtest och omfattande strukturerade intagningsin- tervjuer. Kompetensnivån bland behandlingspersonalen var generellt låg, men enstaka större utbildningsinsatser initie- rades. 3.Perioden fram till . Statens institutionssty- relse (SiS) har övertagit ansvaret för all tvångsvård och har tillämpat en enhetlig prissättning och centraliserad plats- bokning. Antalet platser och institutioner har minskat och andelen låsta platser ökat. SiS har inte lagt sig i vilka behand- lingsmodeller som har utvecklats på de enskilda institutio- nerna – ofta ett arv från den kommunala tiden. Två viktiga förändringar som generellt har haft betydelse för verksam- heten inleddes dock på initiativ av SiS: dels krav på en lägsta utbildningsnivå för behandlingsassi- stenter och erbjudande om projektmedel för sådan grund- utbildning, dels krav på att alla institutioner skulle börja tillämpa ett gemensamt dokumentationssystem – DOK. Det innebär att behandlingsperioden inleds med en screening av behovs- nivåer på olika områden. Ingen av dessa förändringar är helt genomförda men har inskrivningsintervjuer tillämpats vid samtliga institutio- ner. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier anförs hälsoindikationen för praktiskt taget alla tvångsom- händertaganden (). Därutöver åberopas sociala indika- tionen i , våldsindikationen fara för sig själv i 36 pro- cent och indikationen fara för närstående i . Som synes gäller i allmänhet fler än en av specialindikationerna. Alkohol- res- pektive narkotikamissbruk är ungefär lika frekventa som grunder för tvångsomhändertagande, med för vardera, inklusive blandmissbruk. Därutöver förekommer ett par procent som intagits på grund missbruk av lösningsmedel (2002). Som nämnts ovan gör samtliga LVM-institutioner intagningsin- tervjuer (DOK). Årliga sammanställningar har presenterats för årskohorterna 1996–2000. I nedanstående två tabeller visas en sam- lad genomgång för åren 1996–2000 för totalt 4 763 tvångsintagna patienter. Sammanställningen har för denna rapport gjorts av vid . Flertalet, 2 602 personer, har intervjuats personligen, och i 2 161 fall har sammanställningar gjorts baserade på inremitteringsdokument. Till följd av detta kan procentbasen variera, vilket framgår av tabellen. Det finns även fri- villigt intagna på LVM-hemmen, men dessa ingår inte i tabellerna.8 Tabell 1 avser demografi och bakgrundsfaktorer medan tabell 2 avser debut och varaktighet i regelbunden droganvändning. 8 P.g.a. att sammanställd datafil tillsammans ännu inte finns iordningsställd för de frivilliga. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Demografi och bakgrundsfaktorer för 4763 tvångsintagna patienter på LVM-institutioner åren 1996–2000. Ålder, Genomsnitt (sd) 40 (14) 37 (12) 39 (13) Ej mer än grundskola Varit placerad i fosterhem Både missbruk o psykiska Någonsin dömd för brott Allvarliga problem med fysisk Flera av dessa övergrepp Psykiska problem senaste 30 Som framgår av tabell 1 tillhör de LVM-vårdade en grupp som i hög utsträckning varit utsatta redan tidigt i livet. Två av tre saknar utbildning utöver grundskola. En av fyra har vuxit upp i hem där missbruk har förekommit och knappt en av tio där psykiska pro- blem förekommit. En av fem har vuxit upp i fosterhem. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Genomsnittlig debutålder och varaktighet i missbruk för intervjuade tvångsintagna patienter på LVM-institutioner åren 1996–2000. Alkohol till berusning, ålder Alkohol till berusning, totalt Heroin, ålder för regelbunden Heroin, totalt antal år Metadon, ålder för regelbun- Metadon, totalt antal år Kokain, ålder för regelbunden Kokain, totalt antal år Amfetamin, ålder för regel- Amfetamin, totalt antal år Extacy, ålder för regelbunden Extacy, totalt antal år Cannabis, ålder för regelbun- Cannabis, totaltantal år LSD, ålder för regelbunden LSD, totalt antal år Lösningsmedel, ålder för Lösningsmedel, totalt antal år Dopingpreparat, ålder för Dopingpreparat, totalt antal år Dämpande mediciner, ålder för Dämpande mediciner, totalt Fler än ett preparat, ålder för Fler än ett preparat, totalt Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Deras aktuella sociala situation vid tiden för LVM-intagning var mycket svår. En av fem var bostadslös. Två av tre lever ensamma, och här finns klart större andel bland män. Kvinnorna lever istället i högre utsträckning tillsammans med en partner som också miss- brukar. Andelen som lever med partner som inte missbrukar är däremot densamma (SiS 3/98). Nio av tio står helt utanför arbets- marknaden i den meningen att de inte ens uppbär a-kassa vid arbetslöshet. Hälften har dömts för brott, vilket i högre grad gäller för männen. Tre av fyra har varit intagna för tvångsvård, och drygt hälften har genomgått öppenvård för sitt missbruk. Knappt hälften har allvarliga kroniska problem med sin fysiska hälsa – fysisk sjukdom eller skada som påverkar det dagliga livet som det uttrycks i intervjun. Här har alltså inte de akuta hälsopro- blemen som kan ha medverkat till intagningen tagits med. Knappt hälften har utsatts för fysiska övergrepp och en tredjedel för psy- kiska respektive sexuella övergrepp. För alla dessa gäller att kvin- norna har varit mer utsatta än männen. Drygt fyra av tio har genomgått psykiatrisk vård och två av tre uppger akuta psykiska problem senaste månaden. Även här har vi något högre andel för kvinnorna. Missbruksbilden belyses i tabell 2. Alkohol är som synes den till omfattningen dominerande drogen även bland de tvångsintagna. Amfetamin, cannabis och benzodiasepiner ligger på ungefär samma nivå, klart över heroin. Övriga droger är mindre frekventa. Missbruk av lösningsmedel och cannabis har ofta inletts i ton- åren – tidigare än för övriga drogtyper. Spridningen i debutålder9 är stor. Några har börjat blandmissbruk redan . Vi bör komma ihåg att spridningen är störst när det gäller alkohol. För de flesta har alkohol varit debutdrogen. Men när det gäller alkohol och dämpande mediciner finns också missbruksdebut långt upp . Den genomsnittliga varaktigheten i alkoholmissbruk är för kvinnor och för män. Varaktigheten i missbruk av andra dro- ger är något kortare, men de flesta drogmissbrukare har eller har haft alkoholmissbruk vid sidan om sitt drogmissbruk, så missbru- karnas totala varaktighet återspeglas bäst av varaktigheten i alko- holmissbruk. 9 Angiven i tabellen med sd = standardavvikelse. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Fysisk och psykisk ohälsa Uppgifterna i DOK-rapporterna grundar sig på självskattning. Det gäller även uppgifterna om fysiska och psykiska hälsoproblem. Någon motsvarande samlad information om alla intagnas hälsa grundat på diagnoser/professionella bedömningar finns inte, endast studier av begränsade grupper. Framför allt är dokumentation om den somatiska hälsan bland LVM-intagna mycket knapphändig. Det är anmärkningsvärt dels med tanke på att av LVM- besluten motiveras med hälsokriteriet i lagen, dels med tanke på att SCB fann att tvångsomhändertagna alkoholis- ter (enligt NvL) hade en överdödlighet sju gånger normalbefolk- ningen, standardiserad för ålder och kön (SOU 1987:22). och (2003) rapporterar somatisk hälsa för kvin- nor som var intagna på Lunden –2000. En tredjedel av dessa kvinnor uppger att de före LVM-intagningen hade varit inlagda på somatisk klinik (främst akutsjukvård) och drygt en tredjedel hade sökt vård på specialistmottagning. på Lunden skrevs sammanlagt 172 remisser för 69 somatiskt utredda patienter. hade akut behov av tandvård, av gynekologi. Leverskador, infektioner, neurologiska ska- dor och undernäring föranledde också remisser. De rapporterar också att drygt hälften hade hepatit C och att hade hepatit B (även om detta inte föranledde remisser). Den parallella studien (Gerdner 2004) rapporterar utifrån sjukvårdsregister att 27 av 47 LVM-intagna () varit inlagda på sjukhus före intagningen /inlagd. När det gäller psykisk hälsa finns något fler studier, men även här endast för en bråkdel av de intagna och inte . (1994) summerade sina erfarenheter som psykiater vid Salberga LVM-hem, en manlig och våld- samma missbrukare. Fyrtiotvå patienter undersöktes medan 13 avböjde deltagande. mötte kriterierna för aktuell psykiatrisk diagnos enligt DSM-III-R. Av dessa var psyko- tiska (schizofreni eller paranoia), och hade annan axel- 1 störning (presenil demens, panikångest, och bipolärt syndrom). Resterande hade preliminärdiagnoser för svårare per- sonlighetsstörning (11 i kluster B och en i kluster C). Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Livstidsprevalens av psykiatriska problem utöver miss- bruk bland 544 patienter på LVM-institutioner, utifrån strukture- rade kliniska psykiatriska intervjuer (SCID). (Båda könen) Axel 1: Psyki- bruk), varav störning (f) st. (g) Axel 2: Person (axel 1 utom (a) Sallmén 1999; (b) Sallmén, 2003, personlig kommunikation; (c) Gerdner, , 2002; (d) 1997; (e) (2003) samt , personlig kommunikation; (f) Affektiva störningar avser främst depression, men också ma- nodepressivitet och dystymi; (g) Med somatoforma störningar avses psykiatriska problem som yttrar sig i kroppsupplevelser. EI = Ej inkluderade i de strukturerade intervjuerna. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Sex studier redovisar livstidsprevalensen (alltså inte endast aktuell diagnos) av psykiatriska problem för LVM-patienter utifrån struk- turerade kliniska intervjuer – s.k. SCID-intervjuer (se tabell 3). Sallmén rapporterar från Karlsviks LVM-hem, –1993 [huvud- sakligen män] och –1997 [endast män] (Sallmén 1999) samt –2000 [endast män] (Sallmén 2003, personlig kommuni- kation). Mina medarbetare och jag (Gerdner, sen 2002) rapporterar från Runnagården, en liga missbrukare med samtidig psykiatrisk störning. och (1997) rapporterar ett urval från nio olika institutioner (både kvinnor och män). Deras studie omfattar endast förekomst av personlighetsstörningar (axel 2), men inte axel-1-sjukdomar. och (2003) rapporterar från kvinnor vårdade enligt LVM på Lunden –2000. Även unga kvinnor som vårdas enligt LVU fanns med i studien men har inte tagits med här. Somatoforma störningar undersöktes endast vid Runnagården. I SCID inkluderas inte neurologiska skador. Sallmén (2003) nämner att ospecificerad organisk påverkan indikerades genom SRB-screening för av männen och av kvinnorna i 1990–klientgrupp, samt hos av männen och av kvinnorna i 1994–klientgrupp. –2000 nämns inte motsvarande siffror, däremot att indikationer på hjärnskador ökat drastiskt i den äldre klientgruppen, födda , till att omfatta (sid. 82). Tabellen visar att den psykiatriska problematiken är omfattande i alla studierna, mellan 72–är vad som brukar kallas dub- bel diagnos-patienter, även då hjärnskador inte inräknas. Psykiska sjukdomar finns därmed hos 59–och personlighetsstör- ningar hos 38–. Det finns vissa variationer. Problemen är totalt sett mest omfattande på Runnagården och Lunden som båda har uppdrag att vårda kvinnor med samtidiga psykiatriska problem. Det finns dock en skillnad i profil mellan dessa två institutioner. Lunden har högre andel personlighetsstörda, medan Runnagården har högre andel med psykisk sjukdom. Där finns bland annat betydligt högre andel med psykosproblem. Kvinnorna på Lunden har lägre andel affektiva sjukdomar än i övriga studier. Författarna varnar dock för att det kan ha varit viss underdiagnostik av depressioner i gruppen affektiva störningar. När och (1997) jämförde alkoholister med drogmissbrukare, där båda grupperna var intagna på LVM, fann de Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier också i huvudsak samma symtomatologi, med undantag från att drogmissbrukarna har större problem med utagerande beteende och svårigheter att kontrollera ilska än vad alkoholisterna har. Även om och inte tillämpade Axel-1-modulerna i SCID, fann även de utifrån screening (SCL-90) att depression och ångest är de vanligaste aktuella psykiatriska symtomkategorierna. Den tunga psykiatriska problembilden bland missbrukare i all- mänhet och LVM-patienter i synnerhet har underskattats. Sallmén påpekade (2003, samt personlig kommunikation) utifrån Karls- vikspopulationen 1990–1993 att de flesta har haft omfattande kon- takter med psykiatrin. Trots detta har de mycket sällan blivit psyki- atriskt utredda, eftersom de inte har haft sammanhängande nyktra perioder av tillräcklig längd för att utredning skall kunna genomfö- ras. Psykiatrin nöjer sig i sådana fall ofta med att konstatera miss- bruk och låter bli att utreda ytterligare psykiatriska problem. I några fall hade man inom psykiatrin ställt diagnoser på symtom som i själva verket visade sig vara relaterade till abstinensproblem och inte till psykisk sjukdom, med katastrofala konsekvenser. Samma fenomen av outredda missbrukare trots omfattande kon- takt med psykiatrin kunde konstateras i en studie i (Tär- negård 2000). I praktiken är LVM-vistelsen det enda möjliga tillfäl- let att få dem utredda psykiatriskt. Tyvärr sker inte detta annat än på ett fåtal institutioner. Som och (2003) påpekar innebär en korrekt ställd psykiatrisk diagnos större möjligheter till förbättrad behandling både under LVM-tid och i eftervård, och – vilket kanske är ännu viktigare – att felaktiga förhållningssätt till dessa personer kan undvikas. Sallmén ger exempel på insatser som åstadkommits som en direkt följd av att strukturerad klinisk diag- nostik har tillämpats vid Karlsvik, se tabell 4. Motsvarande insatser gjordes inte under första perioden (1993–1996) då undersökning- arna inte var integrerade i verksamheten. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Konkreta insatser som resultat av strukturerad psykiatrisk diagnostik vid Karlsvik, 1994–2000, procentuell fördelning. Stödkontakt på klientens initiativ Utredning underlag för psykofarmakologiska insatser Samtalskontakt på öppenvårds basis efter utskrivning Intyg/utlåtanden ledande till finansiering av eftervård Intyg/utlåtanden ledande till förlängt bistånd Källa: Sallmén (2003). Tidiga kränkningar och försummelse under barndomsåren DOK-intervjuerna inkluderar frågor om övergrepp, men dessa handlar enbart om perioden efter missbruksdebuten. Det finns några stu- dier om kränkningar och försummelse i barndom bland LVM-intagna. (1999) studerade 50 män som LVM-vårdats på Rällsögår- den, varav 18 intervjuats och 23 besvarat ett anonymt frågeformu- lär. Femtiofem kvinnor på Runnagården besvarade en svensk version av The Childhood Trauma Questionnaire (CTQ), ett screening- instrument som innehåller fem underskalor: fysiska, emotionella respektive sexuella övergrepp, samt fysisk respektive emotionell försummelse (m.fl. 2002). Och i ett ännu opublicerat material från Frösö LVM-hem fylldes CTQ i av 12 kvinnor och 49 män. Resultaten av dessa olika studier framgår av tabell 5. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Redovisning av studier, som – med olika metoder – undersöker övergrepp och försummelse i barndomen för kvinnor och män intagna på LVM-institutioner. För CTQ redovisas dels mer än ringa förekomst av de fem olika for- merna, dels andel med mer än ringa respektive mycket svåra pro- blem i minst en av formerna. Minst en av ovanstå- minst en av ovanstå- ER = ej redovisat De hittillsvarande studierna visar samfällt att tidiga övergrepp och försummelse i barndomen är ett omfattande problem bland LVM- patienterna, både bland kvinnor och bland män. Detta gäller även sexuella övergrepp även om just dessa är vanligare bland kvinnorna än bland männen. De största barndomsproblemen rapporteras från Runnagården som är speciellt inriktad på kvinnor med samtidiga psykiatriska problem. Formen för hur dessa problem tas upp förefaller viktig. Här har tre olika former prövats: intervju, anonymt frågeformulär samt icke-anonymt frågeformulär (CTQ). I intervjuerna bland männen på Rällsögården hade en () varit offer för sexuellt övergrepp. Av motsvarande grupp som fick besvara det anonyma frågeformu- läret redovisade dock en högre andel () att de utsatts för sexu- ella övergrepp i barndomen. Ungefär samma andel redovisades bland männen på som svarat på CTQ. Det kan tyda på att Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier intervjumetoden i detta sammanhang är problematisk. Intervjuer kan upplevas som påträngande och retraumatiserande. Man före- faller hellre kunna besvara enkla frågeformulär, såväl anonymt som icke-anonymt. Tidig traumatisering och försummelse har visat sig vara nära relaterat till psykiatrisk komorbiditet i allmänhet, däribland särskilt till den relativt nya diagnoskategorin Post-traumatisk stresstörning (PTSD). Missbrukare med PTSD har visat sig vara mer återfallsbe- nägna efter behandling än andra missbrukare.10 Därmed har svåra barndomsupplevelser stor betydelse för missbrukarnas behand- lingsbehov. Några välstrukturerade modeller för att hantera detta har utvecklats (1998, 1998). Förändring av problembilden för de LVM-intagna m.fl. (1998) undersökte hur patientprofilerna på Rällsögår- den förändrades då läns landsting drev insti- tutionen, dvs. 1983–1993. Det är den enda studie som beskriver hur populationen på en LVM-institution förändrats . Slutsatsen i studien är att den redan tidigare generellt svåra pro- blembilden blev ännu svårare , särskilt efter den nya lagens ikraftträdande. Det visade sig i sämre skolunderbyggnad, tidigare missbruksdebut, större andel blandmissbrukare, längre var- aktighet i missbruk, färre som hade familj, fler som saknade egen bostad och fler som dömts för brott. Denna utveckling skedde som andelen LVM-intagna ökade. Orsaken var att LVM- insatsen i högre grad riktades till narkotika- missbrukare. utgjordes en högre andel av de tvångsintagna av alkoholister som inlett sitt alkoholmissbruk högre upp i åldern och som därmed hunnit avsluta grundläggande utbildning, och i högre utsträckning även fått arbete och familj innan utslagnings- process på grund av missbruk inträffat. Narkomanerna däremot hade i allmänhet påbörjat intensivt missbruk av alkohol eller droger i tidig ålder och hade därmed redan från början en problematisk social plattform. Det saknas motsvarande data från andra håll. Sedan DOK-systemet introducerades har de intagnas pro- blembild varit i huvudsak stabil. Motsvarande samlade statistik för hela LVM-populationen oavsett institution finns inte för perioden före DOK-rapporternas tillkomst. 10 För genomgång av studier om dessa sammanhang, se exempelvis m.fl. (2002). Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier När det gäller somatisk hälsa och psykiatriska problem samt tidiga kränkningar saknas tidiga studier, men de tre Karlsviks- kohorterna som redovisades i tabell 3 tyder i vart fall inte på att någon förändring i den psykiatriska tyngden bland intagna på LVM-institutioner skulle ha inträffat . Den har varit massiv under hela .