sou · GSB313d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Bland de 35 heterosexuellt smittade kvinnorna var andelen ut- landsfödda mer än dubbelt så stor som motsvarande andel bland heterosexuellt smittade män. Av de svenskfödda kvinnorna hade en majoritet () smittats i , medan de utlandsfödda kvinnorna nästan uteslutande (i ) hade smittats i sina tidigare hemländer i eller . Av de svenskfödda kvinnorna uppgav att de smittats av en fast partner och hade varit stadigvarande bosatta i landet där de smittades. Det hiv/STI-preventiva arbetet Av de utlandsfödda kvinnorna hade smittats av en fast partner. Bland MSM var de allra flesta – eller – svensk- födda. Medelåldern () skiljer sig inte från den för samtliga hivinfekterade MSM . En majoritet har smittats i (svenskfödda och utlandsfödda ). Till skillnad från vad som är fallet för de heterosexuellt smittade utlands- födda, noteras att utlandsfödda MSM vanligen inte har smittats i sina tidigare hemländer. Även MSM har i stor utsträckning (av de svenskfödda och av de utlandsfödda) smittats via tillfälliga sexuella kontakter. Endast tre personer har rapporterats smittade via intravenöst missbruk vid vistelse utomlands –2001. Sammanfattningsvis kan man konstatera att heterosexuell smitta är vanligare förekommande bland dem som smittats vid vistelse utomlands och att männen är överrepresenterade. Männen är dess- utom i genomsnitt något äldre än medelåldern för samtliga rappor- terade fall . Svenskfödda kvinnor och MSM har i stor utsträckning smittats i , medan utlandsfödda kvinnor och heterosexuella män oftare har smittas i och , inte sällan i sina tidigare hemländer. Det framgår också att smitta via tillfälliga kontakter svarade för för männen (såväl för MSM som för heterosexuella män), medan kvinnorna i större utsträckning, , smittats av en fast partner. Utifrån samma kompletterande formulär som sänds ut från inhämtas också uppgifter om bl.a. testanledning, eventuella tidigare hivnegativa test etc. Av dem som smittats hete- rosexuellt, hade själva sökt sig till sjukvården för hiv- testning. hade testats som ett resultat av kontaktspårning och till följd av att de haft en annan STI. Vidare hade diagnostiserats inom olika screeningprogram (blodgivning, screening av gravida kvinnor etc.). Resterande, ca hälften av de studerade fallen, har testats på läkares initiativ; klinisk misstanke om hivinfektion, uppgivet riskbeteende eller tillhörighet till en generellt sett mer riskutsatt grupp. Anmärkningsvärt är att av de heterosexuellt smittade bland utlandsresenärerna – nästan uteslutande svenskfödda Det hiv/STI-preventiva arbetet män – fick hiv- och aidsdiagnos . Av de studerade utlands- resenärerna som alltså infekterats med hiv hade tidigare låtit hivtestat sig, vilket indikerar en generellt hög riskmed- vetenhet. genomfördes en studie i syfte att undersöka sjukvårdens handläggning av patienter med gonorré och/eller klamydiainfektion förvärvad i ett land med hög hivprevalens (Azerkan 2002). Studien visade att av dem som hade en diagnostiserad gonorré eller klamydiainfektion inte hade testats för hivinfektion vare sig i samband med att STI-diagnosen ställdes eller efter tre må- nader därefter. Handläggningen skilde sig beroende på var STI-dia- gnosen ställdes. Av dem som diagnostiserats vid venereologiska mottagningar/hudkliniker hade sammantaget av STI- patienterna varken testats vid diagnos eller därefter, samma siffra för primärvården var , och för ungdoms- mottagningarna . I den återkommande studien som genomförs för att följa utveck- lingen av allmänhetens kunskaper, attityder och beteenden avse- ende hiv/aids ställdes också frågor avseende sexuella för- bindelser vid vistelser utomlands (. Allmänheten och hiv/aids – kunskaper, attityder och beteenden –2000. Av de tillfrågade männen uppgav 6 pro- cent och av kvinnorna att de haft en tillfällig sexuell förbindelse när de vistats utomlands . Av männen i åldrarna 20–uppgav att så var fallet och av kvinnorna i åldrarna 18–uppgav 12 pro- cent detsamma. I åldersgrupperna 18–uppgav dessutom mellan att det rört sig om oskyddat sex. Den individuella uppfattningen om risk påverkar i hög grad de val man gör och ovannämnda studie visade att ansåg att de själva löpte risk för att ådra sig hivinfektion, en upp- fattning som om man tar den med utomlands kan innebära att man är riskutsatt. Vidare kan man urskilja att vissa situationsbetingade faktorer har samband med ett större risktagande; exempelvis har alkohol en utbredd och negativ påverkan på individers riskbete- enden. En studie som genomfördes –1993 vid två STI-kliniker i , då 206 personer som uppgivit att de haft sexuell kon- Det hiv/STI-preventiva arbetet takt utomlands tillfrågades om sina sexualvanor utomlands, visade bl.a. att av männen och av kvinnorna var alkoholpåverkade vid den senaste sexuella förbindelsen utomlands. Av kvinnorna uppgav att kondom kom till användning vid det tillfället, motsvarande siffror för männen var (m.fl. 1996). Syftet med studien vid de två STI-klinikerna var, förutom att få fördjupad kunskap om patien- ternas sexualvanor utomlands, att bedöma eventuell effekt av råd- givningen i samband med testning genom ett uppföljande samtal . Av de () som deltog i ett uppfölj- ningssamtal, uppgav en majoritet att samtalet i samband med test- ningen lett till ökad reflektion om risktagande och av dem som därefter hade rest utomlands uppgav en majoritet att de i större utsträckning hade funderat över sina handlingar och att de i mindre utsträckning hade haft oskyddade samlag vid till- fälliga kontakter utomlands. Utlandsresenärer är således en mycket heterogen grupp och en viktig del av den preventiva insatsen riktad till utlandsresenärer är det kunskapsgenererande arbetet. Det är bl.a. viktigt att så långt som möjligt identifiera relevanta subgrupper i den större gruppen, för att på så vis ge förutsättningar för att studera och förstå be- teendemönster, attityder samt utforma aktiviteter och riktade insatser utifrån den kunskapen. I en studie som genomfördes på uppdrag av Statens folk- hälsoinstitut (. Utlandsresenärer och hivpreventiva insatser. Dnr 24-02-0045) framhålls att de fem vanligaste kategorierna av resenärer som är aktuella för pre- ventiva insatser är: ungdomar, män och kvinnor som reser ensam- ma, de som arbetar/studerar utomlands, homo-/bisexuella män, samt vissa grupper av personer av utländsk härkomst. I andra sammanhang har t.ex. ensamma män i och ensamresande kvinnor på Medelhavssemester särskilt uppmärksammats. Det finns även ungdomar som vill åka bort från sig själva eller sådana för vilka resandet blivit en livsform i sig. Det finns homosexuella män som söker sig till de europeiska storstädernas gaymiljöer, bistånds- arbetare som successivt förankrar sig i den lokala kulturen och per- soner med utländsk bakgrund som besöker tidigare hemländer. Det hiv/STI-preventiva arbetet Ser man specifikt till hivinfektion (spridningsmönstren skiljer sig för övriga STI) så framgår av de svenska siffrorna att de två enskilt största grupperna av personer som smittats under vistelse utomlands är dels personer som varit bosatta utomlands för studier eller arbete, dels utlandsfödda på besök i tidigare hemländer. Som noterats ovan, vet man också att bland svenskfödda kvinnor och MSM hade en majoritet smittats i länder i , medan utlandsfödda kvinnor och heterosexuella män oftare smittats i länder i och . Hiv/STI-preventiva insatser Utlandsresenärer har varit en prioriterad målgrupp, men insatserna har generellt varit begränsade och av mer kortsiktig karaktär. Framtagning och distribution av informationsmaterial, kondomer etc. har varit vanligast förekommande. Att nå utlands- resenärer i det nationella hiv/STI-preventiva arbete har dock varit föremål för ökad uppmärksamhet . Statistiken visar på ett ökat resande och att allt fler söker nya resmål, t.ex. har turistresorna till fördubblats , en region där hiv- prevalensen ökat märkbart . Det är således viktigt att kontinuerligt följa utvecklingen och notera förändringar i resmönster och val av resmål. Ett flertal studier har genomförts i syfte att öka kun- skapen om olika målgruppers beteenden och attityder. gjordes, som nämnts ovan, en genomgång av området i syfte att belysa resandet och utgöra ett underlag för att utarbeta hiv/STI- preventiva strategier. I rapporten (. Utlandsresenärer och hivpreventiva insatser. Dnr 24-02- 0045) presenteras en processorienterad modell där resandet och utlandsvistelsen betraktas i flera definierade moment, från det att resan initieras, planeras och genomförs fram till att den avslutas. Rapportförfattaren konkluderar att det inte är kunskap som i första hand saknas. Utmaningen består snarare i att finna andra vägar som mer fokuserar på att påverka beteenden, grundläggande attityder samt förståelse för eget och andras sexuella beteenden och val- situationer i samband med resa och i andra miljöer. Det gäller alltså att utveckla metodik som når väl definierade målgrupper med rätt budskap/insats i rätt situation samt att finna balansen mellan direkta insatser och mer långsiktiga strategier som ger utrymme för reflek- Det hiv/STI-preventiva arbetet tion och integrering av nya insikter och kunskaper. Det framhålls vidare att information om testning och rådgivning är en integrerad del av det primärpreventiva budskapet. När det gäller det särskilda statliga anslaget kan man notera att de riktade informationsinsatserna till utlandsresenärer snarare har minskat . konstaterade uppföljning till den nationella handlingsplanen att det vid tillfället saknades riktade informationsinsatser till utlandsresenärer. Institutet har arbetat med olika projekt, bl.a. samarbetspro- jekt med researrangörer samt med resebyråer specialiserade på resor till tidigare hemländer för personer med utländsk bakgrund. genomfördes vidare en informationssatsning på riktad till utlandsresenärer. Satsningen gjordes i samarbete med i och . Aspekten utlands- smitta har också införlivats i insatser riktade till prioriterade mål- grupper som ungdomar/unga vuxna, MSM etc. Likaså bedrivs, om än i begränsad utsträckning, riktade insatser av frivilligorganisationer som Noaks Ark–Röda Korset, RFSL och Afrikanska Hälsoteamet. Sammantaget är dock insatsen fortfarande begränsad och den samlade erfarenheten är att det är svårt att finna former för denna prevention. Erfarenheter har bl.a. visat att det har varit svårt att få till stånd ett regelbundet samarbete med rese- branschen eftersom den inte vill fokusera på negativa budskap inför en resa. Den alltmer ökande internationaliseringen av arbetsmark- naden innebär också att allt fler arbetsgivare skickar personal på utlandsuppdrag, ibland under långa perioder. Såväl Lafa som och Noaks Ark–Röda Korset har genomfört, eller deltagit i, utbild- ningar i hiv/STI-prevention för personal inför utlandsuppdrag. identifierades 15 hivpositiva kvinnor i screening av gravida. Endast en av dessa kvinnor hade svenskt ursprung; sju av kvinnorna kom från , fyra från och tre från . I fyra av 21 landstingsområden har man riktad hivscreening, i övriga landstingsområden, som representerar av befolkningen, genomförs generell hivscreening av gravida. Totalt har 184 hivpositiva kvinnor identifierats i screening . Drygt hälften () av kvinnorna kommer från högende- miska områden i och 25 kvinnor kommer från . Det hiv/STI-preventiva arbetet talet av kvinnorna har smittats i sina hemländer. Fyrtio av de 184 kvinnorna har vid smittotillfället varit bosatta i . Av dessa hade tre smittats via intravenöst missbruk, en via blodtransfusion och 36 heterosexuellt. 4.3Landstingens och kommunernas ansvar för insatser mot hiv/aids Det finns skäl att klarlägga vilket ansvar som vilar på landsting och kommuner när det gäller åtgärder som direkt eller indirekt är ägnade att minska spridningen av hivinfektion och, i förekommande fall, andra STI. En sådan kartläggning av ansvarsförhållandena skall betraktas som en legal bakgrund till en diskussion om den optimala balansen mellan statliga och kommunala åtaganden och inte som en planering av insatserna. Att landsting och kommuner i egenskap av sjukvårdshuvudmän har ansvaret för de rent sjukvårdande insatserna följer direkt av lag- stiftningen. Även för det preventiva arbetet – folkhälsoarbetet – har sjukvårdshuvudmännen en omfattande ansvar. I 1 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) definieras hälso- och sjukvård som åt- gärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjuk- domar och skador. Sjukdomsförebyggande åtgärder av både miljö- inriktad och individinriktad karaktär omfattas, vilket särskilt fram- går av det kompletterande stadgandet i 2 c § som fastställer att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Av propositionen om hälso- och sjukvårdslag m.m. (prop. 1981/82:97) framgår att det, utöver de traditionellt sjukvårdande uppgifterna, bör åligga landstingskommunerna att företa förebygg- ande insatser som riktas mot såväl miljön som människorna. Lands- tingskommunernas individinriktade förebyggande åtgärder bör enligt föredragande statsråd innefatta bl.a.: information och hälsoupplysning, åtgärder för att förhindra uppkomsten av sjukdom t.ex. genom vaccinering och tillförsel av skyddsläkemedel, Det hiv/STI-preventiva arbetet uppspårande verksamhet riktad mot sjukdomar eller förstadier till sådana dvs. hälsokontroller och hälsoövervakning. Just förebyggande insatser inom infektionssjukdomarnas område framhålls i propositionen som exempel på framgångsrikt preventivt arbete. I propositionen, som skrevs innan hiv/aids-problemet upp- märksammades, betonas bl.a. kampen mot kolera och tuberkulos, och vaccination mot smittkoppor, polio och difteri. Statsrådet pekar särskilt på att vaccinationerna visat sig vara samhällseko- nomiskt lönsamma och medför minskade behov av slutenvård för barn samt till minskade sociala störningar för familjerna. Dessutom betonas nyttan med att vidta preventiva åtgärder mot folksjukdomar såsom högt blodtryck med följdsjukdomar t.ex. hjärtinfarkt och hjärnblödning m.m. Sjukdomskostnaderna och konsekvenserna för de enskilda dämpas genom det preventiva arbetet och betydande välfärdsvinster och samhällsekonomiska vinster finns att hämta även av ett miljöinriktat arbete med förebyggande åtgärder. Ansvaret för att förebygga ohälsa är inte en uppgift för enbart hälso- och sjuk- vården utan frivilligorganisationernas betydelse när det gäller hälso- upplysning är betydande anser statsrådet. Epidemiologiska studier och det samhällsmedicinska analysarbetet som syftar till att kart- lägga och analysera förekomsten och utbredningen av sjukdomar och annan ohälsa är viktiga instrument för att nå erforderlig kunskap. Vidare stadgas i 8 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall lands- tinget samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Landstingen skall alltså samarbeta med regionala och centrala myndigheter och expertorgan men också med andra orga- nisationer verksamma inom området. Krävs det behov av samord- ning på central nivå för en samlad kunskap på detta område skall detta åstadkommas i rationella former. Det behövs enhetliga be- grepps- och referensramar för att möjliggöra sammanställningar och analyser på nationell nivå. konstateras i propositionen, att det inte finns något motsatsförhållande mellan den preventiva förebyggande verksamheten och den sjukvårdande. Inom området smittsamma sjukdomar finns dessutom ett ännu tydligare ansvar hos landstingen för de förebyggande frågorna. I varje landstingsområde finns, i enlighet med smittskyddslagens (1988:1472) stadgande, en väl definierad struktur, smittskyddsläkar- organisationen, med ett lagfäst brett ansvar även för de preventiva Det hiv/STI-preventiva arbetet I enlighet med propositionen om ny smittskyddslag (prop. 2003/04:30) skall det ingå i smittskyddsläkarens uppgifter bl.a. att: se till att allmänheten har tillgång till den information som be- hövs för att var och en skall kunna skydda sig mot smittsamma sjukdomar, ge råd och anvisningar om smittskyddsåtgärder för grupper som är särskilt utsatta för smittrisk, se till att förebyggande åtgärder vidtas, stödja behandlande läkare och annan hälso- och sjukvårdsper- sonal samt andra som är verksamma inom smittskyddet i arbetet mot smittsamma sjukdomar och när det behövs ge råd om lämpliga åtgärder, följa upp anmälningar om inträffade sjukdomsfall och se till att behövliga åtgärder vidtas för att finna smittkällan och personer som kan ha utsatts för smittrisk samt att ändamålsenliga råd och förhållningsregler ges till dem som kan ha smittats, bevaka att de som bär på en smittsam sjukdom får det stöd eller den vård som påkallas av sjukdomen eller smittrisken, samt att fortlöpande följa smittskyddsläget i området. Kommuner har även ett mer indirekt ansvar för frågor kring hiv/STI genom huvudmannaskapet för (inklusive åtagandena för och för missbrukarvården) och skolan. Vidare har kommunerna särskilt tillsynsansvar enligt (1998:808) som dock inte närmare kommer att behandlas här. Nedan redovisas kort delar av den rättsliga grunden till kommunernas ansvar för dessa frågor. Av 2 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) framgår att varje kommun svarar för inom sitt område. Socialtjänstlagen bygger på den kommunala självstyrelsens princip och kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta ansvar innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. I princip är subsidiär i förhållande till andra biståndsformer och det yttersta Det hiv/STI-preventiva arbetet ansvaret betyder inte att en kommun skall axla uppgifter som ankommer på kriminalvården eller hälso- och sjukvården, men socialnämnden bör vid behov se till att vårdbehövande kommer i kontakt med t.ex. kroppssjukvård eller psykiatrisk vård. Till social- nämndens uppgifter hör enligt 3 kap. 1 § socialtjänstlagen bl. a. att: göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen, medverka i samhällsplaneringen och i samarbete med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda främja goda miljöer i kommunen, informera om i kommunen, genom uppsökande verksamhet och på annat sätt främja förutsättningarna för goda levnadsförhållanden, svara för omsorg och service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till familjer och enskilda som behöver det. skall även i övrigt ta initiativ till och bevaka att åtgärder vidtas för att skapa en god samhällsmiljö och goda för- hållanden för barn och ungdom, äldre och andra grupper som har behov av samhällets särskilda stöd. Enligt 3 kap. 7 § socialtjänstlagen skall socialnämnden arbeta för att förebygga och motverka missbruk av alkohol och andra bero- endeframkallande medel. skall genom information till myndigheter, grupper och enskilda och genom uppsökande verksamhet sprida kunskap om skadeverkningar av missbruk och om de hjälpmöjligheter som finns. Åtgärder med stöd av social- tjänstlagen måste förutsätta att den enskilde missbrukarens frivilliga inställning kommer till klart och otvetydigt uttryck. När det gäller det förebyggande arbetet avseende missbruk är ansvaret för missbruksfrågor intimt förknippat med ansvaret för barns och ungdomars sociala och personliga utveckling i övrigt. Till 5 kap. 1 § har därför förts bestämmelser om att socialnämnden aktivt skall förebygga och motverka missbruk av beroendeframkallande medel samt dopningsmedel. Missbruksproblematiken utvecklas vidare i 9 § där det framgår att socialnämnden aktivt skall sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samför- stånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga be- vaka att planen fullföljs. Det hiv/STI-preventiva arbetet Av 1 § i LVM (1988:870) framgår att de i 1 § socialtjänstlagen (2001:453) angivna målen för samhällets socialtjänst skall vara väg- ledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösnings- medel. Vården skall bygga på respekt för den enskildes självbestäm- manderätt och integritet och skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde. För tvångsvårdens innehåll och utformning gäller bestämmel- serna i socialtjänstlagen, om inte något annat anges i LVM. Tvångs- vården skall syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Inom skolans område finns ett tydligt ansvar för undervisning i sex och samlevnad inom ramen för undervisningen. Dessutom kan skol- hälsovården sägas ha ett generellt ansvar för hälsoupplysning och sjukdomsprevention. Enligt läroplanerna för förskolan, fritidshemmen och grund- skolan – förordningen (SKOLFS 1994:1) om läroplan för det obliga- toriska skolväsendet – har rektor på en skola ett särskilt ansvar för att ämnesövergripande kunskapsområden integreras i undervis- ningen i olika ämnen. Förutom sexualitet och samlevnad nämns i uppdraget till rektor miljö, trafik, jämställdhet, konsumentfrågor och riskerna med tobak, alkohol och andra droger. Förutom vad som uttalas i läroplanen används inte begreppet sex och samlevnad i skolans styrdokument och några mål anges heller inte för under- visningen. Däremot anges mål exempelvis i syfte att främja jäm- ställdhet, att ge stöd för att eleverna utvecklar självtillit, empati och andra dimensioner av social kompetens. Endast i ämnet biologi finns det direkta målangivelser med anknytning till sexualitet, ut- tryckta under mål att uppnå i slutet av det nionde skolåret. Vissa andra ämnen har mål som innebär att samlevnadsfrågor kan tolkas in. Förutom i ämnet biologi tycks det alltså vara skolans, lärarnas och elevernas prioriteringar av innehållet i ämnesundervisningen som avgör hur stor del av utbildningen som ägnas sex- och sam- levnadsundervisning. Det hiv/STI-preventiva arbetet Ett motsvarande stadgande finns i förordningen (SKOLFS 1994:2) om 1994 års läroplan för de frivilliga skolformerna där det stadgas att rektor har ett särskilt ansvar för att eleverna får kunskap om sex och samlevnad, trafikfrågor samt riskerna med tobak, alkohol, nar- kotika och andra droger. I kärnämnena finns skrivningar som gör det möjligt att tolka in sex och samlevnad. I några av de nationella programmen (barn- och fritidsprogrammet, naturvetenskapspro- grammet, omvårdnadsprogrammet) ingår därtill kurser som tar upp kunskapsområdet relativt tydligt. För att förstärka de övergripande kunskapsområdena och stödja skolornas arbete har gett ut ett referensmaterial för bl.a. sex- och samlevnadsundervisningen. Skolhälsovården, enligt 14 kap. skollagen (1985:1100), kan sägas vara ett led i en kontinuerlig hälsoövervakning, som påbörjas i sam- band med mödra- och barnhälsovård (och som sedan kan komma att följas upp i form av företagshälsovård och andra former av hälso- kontroll). Skolhälsovård skall anordnas inom samtliga skolformer för barn och ungdomar utom förskoleklassen men inte för elever inom vuxenutbildningen (14 kap. 1 §). Enligt 14 kap. 2 § har skolhälsovården till ändamål att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kropps- liga hälsa och verka för sunda levnadsvanor hos dem. Skolhälso- vården skall främst vara förebyggande. Den skall omfatta hälsokon- troller och enkla sjukvårdsinsatser. För elever i särskolan och specialskolan skall i skolhälsovården också ingå särskilda undersök- ningar som föranleds av deras funktionshinder. 4.4.1Tidiga statliga insatser mot hiv/aids Hivinfektionen har som ingen annan sjukdom i modern tid engage- rat hela det civila samhället.