sou · GSB33d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Den kan omfatta allt från en strikt avgränsad verksamhet med strukturerat innehåll till de olika stödinsatser som erbjuds och utvecklas inom reguljära verksamhet. /---/ För framtiden kan en redovisning av vårdinsatserna som medger en annan än den strikta uppdelning i institutionsvård respektive öppenvård som görs, bidra till en mera komplett bild av utvecklingen. (1994a, s. 40) 31Omfattningen av öppna insatser redovisar i sin utgivna statistik om insatser inom missbrukarvården. 32Klassificeringen av vad som är att hänföra som öppenvård kan i vissa fall starkt ifrågasättas enligt personlig kommunikation som utredningen har haft med statistiken- het. Är exempelvis tillgång till en träningslägenhet öppenvård enbart av det skälet att soci- altjänsten förmedlar den i andra hand och för att kan utöva tillsyn i lägenhe- ten, vilket för övrigt är ett villkor för att hyresgästen skall erhålla lägenheten (SOU 2001:95). (1998a) använder begreppet skyddat boende men i realiteten är många av dessa boende oskyddade sett ur klientens synvinkel, eftersom de i många fall måste acceptera oskäliga villkor som strider mot hyreslagens bestämmelser (se vidare JO:s utlåtande dnr 590–2000). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Såväl öppen- som institutionsvården är med andra ord exempel på oerhört diversifierade verksamheter, vilka inte automatiskt kan översätts med bra eller dålig vård. Dessa är snarare administra- tiva begrepp (1996). Begreppen öppenvård och institu- tionsvård ger inte underlag för att kunna bedöms insatsernas kva- litet. Forskningsledaren anknyter i sin rapport ideo- logi till ekonomi (1996) till denna diskussion: För att få till stånd en mer kunskapsbaserad utveckling är det viktigt att komma bort ifrån en situation, där diskussionen domineras antingen av vårdideologiska bestämningar eller av olika administrativa begrepp som ingendera ger besked om vad vården konkret innehåller eller vad den på kortare eller innebär för de enskilda klien- terna. Det ter sig med andra ord som mycket angeläget att få till stånd en tydligare artikulering av vad som faktiskt görs inom olika delar av missbrukarvården, i termer som, i ett första steg, gör det möjligt att kommunicera olika praktiska erfarenheter i en gemensam professio- nell dialog, och, i ett nästa steg, ger underlag för uppföljningar och utvärderingar, vars resultat är möjliga att generalisera. Sådana bemö- danden kan bidra både till att utveckla kompetensen inom fältet och till att stärka dess legitimitet utåt. (1996, s. 70) Av (2003a) sammanställning över länsstyrelsernas tillsynsverksamhet framgår att elva länsstyrelser har pekat på att kommunerna har hänvisat klienterna till öppenvård trots att behov har funnits av slutenvårdinsatser.33 Vården kan vara slentri- anmässig, man ger inte insatser efter behov utan snarare efter vad kommunerna kan erbjuda, noterar i sin samman- fattande kommentar (s. 70). Utvecklingen av öppenvård har, framhåller (1994b, 1998a), drivits på av både ekonomiska, professionella och ideolo- giska skäl: Det har länge funnits önskemål om att åstadkomma mer omfattande och kostnadseffektiva vårdinsatser för personer med missbrukspro- blem – mer vård för pengarna. I några kommuner har det tagits beslut om att styra över all vård till öppna verksamheter och att inrätta enheter som i princip skulle kunna vårda alla missbrukare på 33 Följande län: , , , , , , , , , och . Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Några som har gått allt för hårt fram har fått uppleva bakslag, och tvingats att ändra strategi ---. I flertalet fall har dock en mindre ensidig väg valts i förändringsarbetet. (1998a, s. 37) Dåvarande forskningsledaren vid CUS, , utvecklade i sin inledning till för alkohol- missbrukare (1994b) de argument som kommuner och landsting hade framfört som stöd för denna utveckling: Via motivations- och behandlingsarbete i öppna vårdformer kan soci- altjänsten ån nya missbrukargrupper och behandla redan kända i när- miljön. Insatserna kan lättare ske i samarbete med och med utnyttjan- de av andra myndigheters resurser. För missbrukaren innebär öppen- vården i allmänhet mindre inskränkningar i dennes integritet och själv- bestämmande, och den ligger därmed också väl i linje med socialtjäns- tens s k portalparagraf. (ibid., s. 7) I och länsstyrelsernas gemensamma rapport om resultatet av länsstyrelsernas sociala tillsyn , framhåller man att en positiv effekt av kommunernas ansträngda ekonomiska läge är att det medför att måste prioritera och för- ändra arbetsformerna: Det finns en tydlig strategi att förbättra öppenvården vilket kan leda till ett bredare utbud och bättre förutsättningar att anpassa vården till den enskildes behov. Detta är positivt då det leder till att vårdutbudet breddas som möjligheterna att anpassa vården till individens behov ökar. (Soci- alstyrelsen 2001b, s. 42) Men i denna utveckling fanns också ett riskmoment, framhöll Soci- alstyrelsen både i sin tidigare rapport om öppenvården (1994b) och i ovannämnda nationella rapport om länsstyrelsernas tillsynsverk- samhet. Det finns en risk för att kan vara alltför res- triktiv till institutionsplaceringar, och att personer som av olika skäl är i behov av en tids institutionsvård inte erbjuds sådan vård (1994b, s. 8). I tidigare refererade undersökning som gjorde 1994 om missbrukarvårdens utveckling i fanns det en tydlig tendens bland kommunerna att öppenvård var den prio- riterade vårdformen, men trots en medveten politisk styrning i den riktningen var det 1994 fortfarande många kommuner och socialdi- strikt i som inte hade byggt ut någon egen struk- turerad öppenvård. Men institutionsvården fortsatte ändå att min- Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... ska både i fråga om antalet vårddygn och vårdtillfällen, och utbudet av strukturerade öppenvårdsprogram34 var ytterst blygsam, varför öppenvården inte kunde täcka in det vårdbehov som uppstod till följd av nerdragningen av institutionsvården. Detta drabbade bland annat alkoholister som enligt un- dersökning hade minskat mycket kraftigt inom institutionvården. gjorde bedömningen – med avseende på – att öppenvården troligen inte kompenserar alkoholmissbrukarna för den kraftiga minskningen inom institutionsvården (1994a, s. 39). Öppenvårdsinsatser vänder sig till både personer med alkohol- och narkotikamissbruk, men resultat från en undersökning som genomförde 1997 visade att flertalet av klienterna inom den specialiserade öppenvården var socialt integrerade alko- holister till skillnad från institutionsvården som dominerades av socialt utslagna eller instabila klienter (1998a, s. 34).35 Andra studier har påvisat samma resultat.36 Internationella studier visar att institutionsvård för alkoholister inte nödvändigtvis ger ett bättre utfall jämfört med ett strukturerat behandlingspro- gram i öppenvård. För narkotikamissbrukare, särskilt heroinister och psykiskt störda missbrukare, visar olika forskningsresultat att institutionell vård är att föredra (SBU 2001). Mot bakgrund av rapporterna om att injicerande narkotikamiss- brukare riskerade att smittas av HIV och sprida smittan vidare, pre- senterade regeringen i sin prop. 1985/86:171 ett samlat åtgärdspro- gram mot AIDS, bland annat för att nå alla intravenösa missbru- kare med provtagning, avgiftning och behandling. Den effektivaste smittskyddsåtgärden bedömdes vara en väl fungerande narkoman- vård. Denna satsning – Offensiv narkomanvård – leddes av Social- styrelsen som genom särskilda projektmedel () –1993 skulle stimulera kommunerna att utveckla narkomanvården enligt regeringens intentioner. Bland annat etable- rades 100 nya specialiserade narkomanvårdsbaser i öppen vård (Social- styrelsen 1993b). Satsningen på öppenvårdsinsatser fortsatte under 34Strukturerad öppenvård definieras av (1998b) som sådan verksamhet inriktad på personer med missbruksproblem som under en tidsmässigt begränsad period genomgår ett rehabiliteringsprogram. Rehabiliteringsinsatsen kan avse personens fysiska, psykiska eller sociala situation eller en kombination av dessa (s. 15). 35Av de klienter som placeras i institutionsvård sker en prioritering vilka som skall få genomgå strukturerad behandling respektive enbart placeras i inackorderingshem eller andra typer av korttidsboende. 36Se exempelvis (1996), s. 57 som refererar till en undersökning som genomförts av . Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... åren 1994–1996 då staten avsatte till både ung- doms- och vuxna missbrukarvården. Många öppenvårdsprojekt på- börjades.37 En stor andel av de projekt inom öppenvården som genomfördes –1996 – och som följde upp – av- slutades i samband med projekttidens slut. För det andra angav i sina efterföljande kommentarer, att det är i det närmaste omöjligt för kommunerna att hålla reda på alla möjligheter och medlens olika användningsområden.38 Satsningen omfattade drygt 200 projekt. Det allmänna syftet var att stimulera framväxten av öppenvårdsinsatser på nivå som bidrar till att enskilda individer återförs till ett aktivt och självtändigt liv för att därigenom minska kommunernas sammantagna vårdkostnader (1997a). Medlen för- delades av länsstyrelserna. uppgift var bland annat, att följa upp projekten och återföra goda exempel och andra gene- raliserbara modeller, men i sin rapport betonade SoS att det på nationell nivå var svårt att få en överblick över alla dessa projekt och bedöma vilka effekter som de haft på nivå. Parallellt pågick ett annat projekt som hade till syfte att stimulera öppenvårdsverksamheter inom missbrukar- vården. (1998a) berörde i sin efterföljande rapport frågan om hemlöshet och villkoren för klienternas medverkan i öppenvårdsprogram: Kravnivån, vad gäller motivation för delta- gande och drogfrihet, avgör vilka grupper som kan komma i fråga för behandlingen – om man håller en hög nivå utesluts många tunga missbrukare, men om man utvecklar flexibla program där kravnivån tillåts variera kan även denna grupp omfat- tas (s. 40). Bedömningar av vård- och behandlingsbehov kan skilja sig både mellan enskilda kommuner och socialtjänstemän, vilket närmare belyses i en studie som (1999) genomförde på uppdrag av CUS vid . Undersökningen omfattade 76 socialtjänste- män i fyra medelstora kommuner vilka var och en fick bedöma två 37Projektformen är inte oproblematisk. En intressant diskussion om ett projekt rörande kvinnor med missbruksproblem redovisas av sociologen i (red. ): Pro- jektets paradoxer (1996). 38Svenska yttrande () återfinns som bilaga 3 i Socialstyrel- sens (1997a) rapport (stencil). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... skriftliga och fiktiva klientärenden (s.k. vinjettstudie) med eska- lerande problemtyngd som presenterades i tre scenarier.39 Syftet var att dels undersöka grunderna för bedömningarna och vilken vård- form (institutionsvård eller öppenvård) som man ansåg att klienten borde erbjudas, dels vilken typ av öppenvårdsinsats som socialar- betarna förordade när de valde detta alternativ. Resultatet visade att två tredjedelar ansåg att alla alkoholmissbrukare med hjälp av rätt behandling kan tillfriska eller rehabiliteras. Socialtjänstemännen valde i första hand öppenvård som vård- form, varvid s.k. motiverande samtal var den insats som prioritera- des inom öppenvården. Andelen som förordade öppenvård mins- kade i takt med att problembilden eskalerade i de tre olika scenari- erna, men visade det sig att drygt hälften av responden- terna fortsatte att erbjuda öppenvård även när problemtyngden i vinjetterna var som störst. Öppenvård för personer med tungt missbruk visade i sin rapport i missbrukarvården (1998a) att uppbyggnaden av öppenvård för personer med miss- bruksproblem gjordes i syfte att utveckla billigare och effektivare metoder på hemmaplan. menade dock att kun- skapen om innehåll och kvalitet i dessa insatser var mycket begrän- sad, varför det inte var möjligt att besvara frågan om avvägningen av tillgängliga resurser för missbrukare är rimlig och adekvat (s. 12). I en annan rapport från konkluderade Socialsty- relsen, att vi vet alltså inte om den nedgång som skett inom tvångsvården har inneburit att den enskilde missbrukaren får bättre eller sämre vård jämfört med tidigare. Från kvalitetssynpunkt kan vi alltså inte svara på frågan om det råder balans mellan öppenvård och institutionsvård (1998b, s. 2). I sistnämnda studie undersökte utvecklingen i fem kommuner i och . En av Socialstyrel- sens utgångspunkter var att se vilken vård som erbjöd personer med tungt missbruk och avgöra om vården var adekvat i förhållande till klientgruppens behov. I både och hade tvångsvård med stöd av LVM minskat kraftigt 39 Av respondenterna arbetade inom missbrukssektionen, tjänstgjorde på enhet för boendestöd, på öppenvårdsbaserad behandlingsenhet, inom poliklinisk avgiftning/rådgivning samt vid enheter för arbetsträning eller dagverksamhet. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... (80 respektive ). hade av kritiserats för att kommunen trots upprepade indi- kationer på ett uttalat vårdbehov inte hade närmare utrett frågan. drog följande sammanfattande slutsatser från sina aktstudier i de fem kommunerna: sammanvägda bedömning utifrån samtliga del- studier som genomfördes i dessa fem kommuner var att kommu- nerna trots likheter i problemtyngd och behov gjorde olika prio- riteringar, värderar den formella sidan av missbruksarbetet (och indirekt rättssäkerhetsaspekter) olika, uppvisar avsevärda skillnader i mål och struktur för sitt arbete samt avsätter olika resurser för öppenvårdsalternativ. Det senare ger också upphov till skilda kva- litetsnivåer (s. 27). Skillnaderna kunde till viss del förklaras av kommunens storlek och tillgängliga resurser. Vad som emellertid var mer anmärkningsvärt var att de största skillnaderna fanns mel- lan tre socialdistrikt inom samma kommun (). Till stor del kan dessa skillnader förklaras med den distriktsförlagda organi- sation som då gällde i vilken enligt uppgift frodade kon- kurrens i stället för samarbete mellan de olika distrikten. Distrikts- organisationen upphörde och man har numera en samman- hållen organisation med en ansvarig verksamhetschef. I detta sammanhang finns också skäl att nämna en verksamhets- tillsyn som i genomförde 2001 i två befolkningsmässigt lika stora kommuner (cirka 30 000 invånare), vilka i många avseenden var varandras motsatser i organisering och inriktning av den socialtjänstbaserade missbrukarvården.40 I satsade man huvudsakligen sina resurser på öppenvård medan Gis- laved använde sina resurser på institutionsvård. gjorde följande kommentar: vill allmänt påpeka att det inte enbart är viktigt att kommunen erbjuder missbrukare vård utan att det också finns en balans mellan de öppna stöd- och vårdformerna och de olika formerna för institutionsvård. Balansen handlar inte enbart om kvantitet utan om innehållet och kvaliteten i den vård som ges. I undersökningen finns tecken som tyder på att kommun i första hand erbjuder öppenvårdsinsatser för missbrukarna. vill framhålla att det är klientens vårdbehov som ska vara vägledande för val av insats. Det är inte acceptabelt att generellt erbjuda öppenvårdsinsatser utan hänsyn till den enskildes vårdbehov. Det är angeläget att vårdbehö- 40 Lst (2002): Missbrukarvården i två kommuner. En jämförande studie mellan och kommuner. (Meddelande 2002:5). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... vande, inte minst unga missbrukare, får tillgång till behovsprövade insatser. (Lst 2002, s. 12–13) Antalet platser vid alkoholistanstalterna var detsamma 1976 jämfört med (cirka 2 550 vpl), men den stora förändringen som hade inträffat var att staten som huvudman hade minskat sin andel från medan kommuner och landsting hade ökat från (Stenius 1999). Året efter det att kom- munerna hade övertagit huvudmannaskapet (1984) hade antalet institutioner i kommuner och landsting ökat från 692 till 2 111 (av samtliga platser).42 En annan stor förändring var etableringen av ett stort antal HVB-institutioner med klientrörelsen och tros- samfund som huvudmän. etable- rades också Minnesotamodellen på allvar i vilken med sin påtagligt korta primärbehandling (4–) framstod som ett kostnadseffektivt alternativ till det traditionella behandlingsutbu- det, och som därför anlitades i stor utsträckning av (1994, Stenius 1999, 1999). Den fortsatta expansionen av institutionsvården visade att socialtjänstreformens intentioner om en ökad satsning på öppenvård inte hade slagit igenom, vilket bland annat Riksrevi- sionsverket (RRV) påtalade i en revisionsrapport i mitten av 1980- talet om institutioner.43 RRV ansåg att öppenvårds- satsningarna inte hade inneburit att institutionsstrukturen hade förändrats i nämnvärd omfattning. präglas följaktli- gen i allt väsentligt av samma institutionsstruktur som före social- tjänstreformen (s. 17). 41I den officiella statistiken inkluderas i begreppet institutionsvård dygnsvård för vård eller rehabilitering som sker på institution, utredningshem, motivationshem, behandlings- hem, arbetskollektiv och tvångsvård med stöd av LVM. Därutöver inräknas också andra typer av hem som t.ex. familjehem, inackorderingshem och härbärgen som har HVB-stånd (se t.ex. SoS:s senaste utgåva av Missbrukare och övriga vuxna, Statistik Socialtjänst 2003:6). Det är väsentligt att ha klart för sig denna vida definition när man tar del av uppgifter om institutionsvårdens omfattning och förändringar . 42Som framgår av tidigare avsnitt är denna volym överdimensionerad, eftersom dåvarande statsbidragsregler () inte gav huvudmännen några incitament att avveckla institu- tioner med låg beläggningsgrad. 43RRV: institutioner. En granskning av den statliga regleringen och tillsynen (dnr 1985:300). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Antalet institutionsplatser för vuxna alkoholmissbrukare upp- gick 1990 till strax över 6 000 platser, varav kommuner och lands- ting hade ökat sina platser i absoluta tal till 2 400 jämfört med men hade deras relativa andel minskat till till följd av den kraftiga utbyggnaden av vårdformen som helhet. Den kraftiga ökningen av platsantalet som skedde var enligt forskningsledaren (1996) i första hand avsett för narkomanvården. Hans slutsats är av institutionsvård för nar- komaner hade en högre prioritet inom jämfört med personer med alkoholmissbruk. I en situation med en ansträngd ekonomi och med återkommande krav på återhållsamhet eller t.o.m. nerskärningar i verksamheten, är frågan om prioriteringar i verk- samheter en ständigt aktuell fråga. – i bryt- ningspunkten mellan 1980- och 1990-tal – är det populärt att tala om behovet av beställarkompetens och av att matcha rätt klient till rätt behandling. Förenklat uttryckt: vilken typ av insats ger mest för pengarna för klienten? I en studie som publicerade 1995 – baserad på en undersökning i fyra anonymise- rade kommuner bland tjänstemän och politiker – framkom att bland tjänstemännen inom IoF-verksamheten hade mer än hälften av respondenterna avstått från insatser som man skulle ha vidtagit i likar- tade situationer. Tjänstemännen prioriterade missbrukarvården lågt, och noterade att vuxna missbrukare som grupp intar en absolut bottenposition i den rangordning som gjordes (s. 158). skedde en påtaglig minskning av platsantalet inom institutionsvården. minskade vårdplat- ser från 6 100 till 4 600 (Stenius 1999), men denna nedgång mot- svarades inte av en lika stor minskning av det tunga alkoholmiss- brukets omfattning (1996). Den minskade efterfrågan ledde till att många HVB-hem avvecklades. (1993a) undersökte utvecklingen (1987– 1993) och noterade att omsättningen av HVB-hem var mycket stort, men att det –1989 och 1989–1991 ändå hade skett en påtaglig nettoökning. –1993 tillkom många nya institutioner och vårdplatser för narkomaner – även inom – inom ramen för regeringens speciella satsning Offensiv narkomanvård. Inom tillkom 67 nya vårdplatser Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... ökade mycket kraftigt antalet låsbara platser inom LVM-vården:44 från 90 (1989) till 350 (1992) (1993b). Många av de nytillkomna specialiserade behandlingshemmen för narkomaner lades dock ner när statens ekonomiska stöd upphörde (1996a). Kommunerna har blivit mindre benägna att placera narkotikamissbrukarna på de relativt dyra specialiserade narkomanvårdsinstitutionerna med långa vårdtider. Däremot kan man se en viss tendens till ett ökat intresse för de billigare behand- lingsformerna familjehemsvård och arbetskollektiv, anförde Soci- alstyrelsen (ibid, s. 112). Intagningarna i den frivilliga institutionsvården minskade med en tredjedel som den genom- snittliga vårdtiden minskade. Minskningen när det gällde behand- lings- och motivationshem uppgick –medan minskningen för HVB-hem med inriktning mot stödinsatser uppgick till . förändrades också insatserna till att i ökad utsträckning avse institutionsplacer- ingar av omvårdnadskaraktär (1996a). Minskningen inom inträffade efter det att staten återigen övertagit huvudmannaskapet . –1994 skedde en påtaglig förskjutning i vilka missbrukare som kommunerna prioriterade för institutions- vård. Som framgick ovan minskade antalet intagningar i frivillig institutionsvård med en tredjedel under nämnda period. Av dessa var det intagna som av HVB-hemmet klassificerade som alkohol- missbrukare som minskade mest – i absoluta tal – medan minskningen för personer med narkotikamissbruk uppgick till (1996a). De som prioriterades var klienter med narkotika- och blandmissbruk. Bland personer med alkoholmissbruk var det framför allt socialt integrerade respektive med långvarigt alkoholmissbruk som i betydligt mindre utsträck- ning placerades på HVB-hem. Kanske har också den ambitionen reviderats, att de äldre socialt utslagna missbrukarna fullständigt skall kunna rehabiliteras, framhöll (ibid, s. 41). I stället har dessa personer i ökad utsträckning erbjudits omvårdnad på hemmaplan med insatser i skyddat boende och daglig verksam- het. Denna typ av insatser förespråkas av en del forskare och prak- 44 konstaterar i rapporten av offensiv narkomanvård (1993b), att bristen på låsbara platser var det helt överskuggande pro- blemet inom § 23-hemsvården (s. 33). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... tiker med motiveringen att det är viktigare att skapa en kontrol- lerad social situation än att i alla lägen eftersträva nykterhet och drogfrihet. En motsvarande uppfattning framförde alkoholforska- ren . Omsorg i vid mening syftar på stödinsatser av enklare slag som tar sikte på den behö- vande personens hela livssituation och sträcker sig över , skriver (1993, s. 38). Huvudmannaskapets förändring inom den institutionsbaserade alkoholistvården framgår av figur 2:2. Vissa betydande strukturella förändringar har ägt rum : staten har återkommit som producent av tvångsvård (Statens institutionssty- relse) och svarade 2002 för av samtliga platser. Kommun- sektorn har minskat sitt platsantal . HVB-hem som drivs i privat regi eller som är aktiebolag har ökat kraftigt och är nu den helt dominerande aktören på marknaden (av samtliga vpl ). Andel platser vid behandlingsinriktade hem för vård eller boende för vuxna med alkoholmissbruk efter huvudman, 1976– 2002. Källa: Stenius (1999): Privat och offentligt i svensk alkoholistvård, s 93, 113. Uppgifter för har på uppdrag av bearbetats av doktorand , SoRAD, . Anmärkning: I kategoriseringen exkluderas inackorderingshem och härbärgen. I kategorin ingår enheter som uppgivit att de tar emot missbrukare utan närmare specificering, alkoholmissbrukare, alkohol/blandmissbrukare samt dubbeldiagnoser. I katego- rin ingår därmed också enheter som behandlar narkotikamissbru- Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... kare om de också har uppgivit att de vårdar personer med alko- holproblem. Gränsdragningen mellan behandlingshem och hem med mindre uttalade behandlingsambitioner är otydlig. 2.5.4En jämförelse mellan två storstadsregioner 1992 och 1996