sou · GSB3112d5 · 2005-01-01 00:00:00 — Hänvisningen till etikprövningslagens samtyckesregler har fått gälla också den där föreslagna 22 §, som handlar om samtycke från särskilt utsedda företrädare inom medicinsk forskning i anslutning till medicinsk behandling. Behovet gäller akuta situationer, då be- sked från vanlig ställföreträdare inte kan inväntas. Ett sådant behov finns också beträffande samtycke till tagande av vävnadsprover som avses ingå i forskningen. Det kan t.ex. röra sig om blodprov; reglerna är givetvis inte tillämpliga när ingreppet är av det allvarligare slaget enligt 9 § transplantationslagen. För kommentar hänvisas i övrigt till avsnitt B 9.6 i den allmänna motiveringen och till författnings- kommentaren till 22 § etikprövningslagen. I övrigt innebär ändringarna i paragrafen att nuvarande första och andra styckena förs samman. I 10 § har hänvisningar gjorts även till 9 § andra stycket, vilket tar sikte på tagande av biologiskt material för annat medicinskt ända- mål än transplantation, under förutsättning att materialet återbildas och att ingreppet inte medför beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren. Paragrafen behandlar den situation som uppstår när någon vill komma i fråga som givare av biologiskt material. Även den som anses sakna förmåga att själv ge uttryck för önskemålet på ett giltigt sätt omfattas av paragrafen (se beträffande vuxna personer hänvis- ningen i 9 § andra stycket till 21 § etikprövningslagen, vilken i sin tur Författningar på det medicinskrättsliga området hänvisar till bestämmelser om patientens egen – förmodade – vilja i 22 § första stycket LSH). Reglerna i 10 § lär även i övrigt utan större svårighet låta sig före- nas med de bestämmelser i etikprövningslagen till vilka hänvisning görs i 9 § andra stycket. Av 10 § bör följa att ett konstaterande av be- slutsinkompetens hos en vuxen skall göras av den läkare som har att besluta om ingreppet, när anknytning saknas till sjukdomsbehand- ling av givaren. Finns sådan anknytning blir beslutsreglerna i 4 § LSH tillämpliga via hänvisningen i 21 § första stycket etikprövnings- lagen. Paragrafen behandlar förutsättningarna för att vävnad från ett abor- terat skall få användas för medicinska ändamål. Det finns i denna paragraf f.n. inte några särregler för kvinnor som på grund av underårighet eller psykisk störning saknar rättslig hand- lingsförmåga. Förarbetsuttalandena i frågan (prop. 1994/95:148 s. 84 f) är inte alldeles klara på denna punkt. Sannolikt är innebörden att ett giltigt samtycke krävs av kvinnan, att detta inte kan ersättas av sam- tycke från en ställföreträdare, att följaktligen vävnad från det abor- terade fostret inte kan användas ens för medicinska ändamål om kvinnan saknar beslutskapacitet och att frågan om hon har sådan kapacitet skall avgöras genom en individuellt inriktad bedömning i den aktuella frågan. Synsättet torde vara detsamma som det som gäller i fråga om en kvinnas begäran om abort enligt abortlagen. Lik- som beträffande denna lag föreslås ett tillägg i första stycket i avsikt att klargöra att endast ett personligt samtycke räknas i detta sam- manhang. Ändringarna föreslås träda i kraft . Några särskilda övergångsbestämmelser torde inte behövas. Vissa synpunkter som lagts fram i resonemangen kring behovet av övergångsbestämmelser i forskningsrelaterad lagstiftning gör sig här gällande (se avsnitt D i allmänmotiveringen). Författningar på det medicinskrättsliga området 2.11Förslaget till lag om ändring i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område I ett nytt andra stycke i paragrafen görs en erinran om de föreskrifter som är intagna i LSH och som på sitt område blir styrande för hälso- och sjukvårdspersonalens handlande. Bestämmelsen är en motsvarig- het till den som har föreslagits i 2 a § fjärde stycket HSL. Ändringen innebär, i likhet med vad som föreslås rörande 2 b § HSL, att delar av nuvarande andra stycket har förts samman med första stycket och att resten av andra stycket har fått utgå. I övrigt hän- visas till författningskommentaren till nämnda paragraf. I paragrafen behandlas uttömmande vem som är behörig anmälare till () i frågor om disciplinpåföljd. Ställföreträdare enligt LSH anges nu som behöriga att göra en anmälan, om patienten inte själv kan anmäla saken (jfr 28 § LSH). Ställföreträdarskap enligt LSH kan inte aktiveras i anledning av att patienten t.ex. är bortrest, varför det givetvis endast är i fall av faktisk beslutsoförmåga som en sådan ställföreträdare kan inträda. Eventuella tillämpningssvårigheter som sammanhänger med att LSH är utformad med tanke på en vårdsituation, inte ett förvalt- ningsärende, torde kunna lösas i praktiken utan särskilda föreskrifter i lag. bör t.ex. själv kunna göra behövlig anmälan till över- förmyndaren om behov av god man, när fullmäktig, vårdombud och anhöriga saknas. – Närstående, som inte är ställföreträdare enligt LSH, har parallell behörighet med ställföreträdaren under patientens livstid. Företrädarskap enligt LSH gäller inte en avliden patient; i detta läge är endast närstående anmälningsbehöriga. Författningar på det medicinskrättsliga området 2.12Förslaget till lag om ändring i smittskyddslagen (2004:168) Bestämmelserna i smittskyddslagen omfattar alla sjukdomar som kan överföras till eller mellan människor och som inte endast innebär ett ringa hot mot människors hälsa (smittsamma sjukdomar). En smittad person har en skyldighet att förebygga smittspridning, bl.a. genom att lämna information till människor som han eller hon kom- mer i kontakt med. Vid vissa allvarliga sjukdomar, i lagen benämnda allmänfarliga sjukdomar, kan det bli aktuellt att vidta tvångsåtgärder, såsom tvångsundersökning, tillfällig isolering samt isolering. Syftet med smittskyddet är primärt att skydda befolkningen mot smittsamma sjukdomar. Själva vården av den sjuke faller dock under hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Behandling eller medicinering som inte påverkar smittsamheten kan följaktligen inte ske mot den enskildes vilja (se 4 kap. 6 § smittskyddslagen samt prop. 2003/04:30 s. 212 och 227). Det senare innebär att en person som saknar beslutsförmåga och som lider av en sjukdom av nu nämnt slag kan erhålla representation vid själva behandlingen genom sin ställföre- trädare enligt lagen om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. (LSH), däremot inte exempelvis vid en sådan läkarundersökning som enligt smitt- skyddslagen får genomföras, i sista hand som en tvångsundersök- ning, för att man skall kunna konstatera om eventuell smittsamhet föreligger (se 3 kap. 1–2 §§). Bestämmelser om eventuella ställföreträdares roll saknas i lagen, trots att det i förarbetena konstateras att majoriteten av dem som tvångsisoleras har svåra missbruksproblem och/eller allvarliga psy- kiska störningar. Dock sägs beträffande fall med barn som smitt- bärare att det i första hand är barnets vårdnadshavare som svarar för att åtgärder vidtas på ett sådant sätt att smittrisk inte uppkommer och att det rörande den informationsplikt som en smittad person har är rimligt att utgå från att barnets föräldrar åtar sig denna plikt i den utsträckning som situationen kräver (prop. 2003/04:30 s. 97 och 99). Det framstår inte som rimligt att ålägga en ställföreträdare för en vuxen beslutsinkompetent patient den roll som föräldrar förutsätts ha när det gäller att undanröja risker för smittspridning resp. att ta Författningar på det medicinskrättsliga området sig an informationsplikt gentemot omgivningen. Inte minst upp- gifternas strängt personliga karaktär talar i denna riktning. Sam- tidigt har en ställföreträdare en roll att spela i det förfarande som kan följa när en person har eller misstänks ha en sådan sjukdom som aktualiserar smittskyddsåtgärder. Liksom när det gäller lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) m.fl. lagar handlar det om olika beslut som den enskilde kan bli föremål för eller behöva utverka (av smittskyddsläkare eller annan läkare), t.ex. om förhållningsregler (4 kap. 2 §), tillfällig isolering (5 kap. 3 §), upphörande av isolering, (5 kap. 7 §) och tillstånd att vistas utanför vårdinrättning (5 kap. 17 och 18 §§) men också om mål i länsrätt om tvångsundersökning (3 kap. 2 §) och isolering (5 kap. 1 och 2 §§) samt om överklagande av beslut av främst smittskyddsläkare om exempelvis upphörande av isolering (5 kap. 8 §). Ställföreträdare för en vuxen beslutsinkompetent person bör vara den som skall representera den vuxne i hälso- och sjukvårds- sammanhang, inte minst då beröringspunkter finns mellan smitt- skyddsåtgärderna och den hälso- och sjukvård som patienten kan behöva underkasta sig. (Det är dock värt att notera att en läkar- undersökning enligt 3 kap. 1 § i lagen inte enbart får vara motiverad av att man vill kunna behandla sjukdomen hos den enskilde, se prop. 2003/04:30 s. Detta innebär att framtidsfullmäktig, vård- ombud, anhöriga och god man kan komma i fråga. Av 5 kap. 4 § smittskyddslagen framgår att isolering enligt 5 kap. 1 och 3 §§ skall ske på en vårdinrättning som drivs av ett landsting. Vårdombud skall enligt regler i LSH kunna förordnas vid de tillfällen som anges i 9 § i den lagen. Isolering är emellertid inte nödvändigtvis förknippad med vård och behandling av den enskilde (jfr 4 kap. 6 § smittskyddslagen). För att ge klart besked i frågan om möjligheten att förordna vårdombud bör anges att vårdombud skall kunna an- mälas vid intagning för isolering, dvs. oavsett om den enskilde också är eller kan bli föremål för sådan hälso- och sjukvård som avses i LSH. I lagen bör införas en föreskrift om att den som är eller kan bli föremål för åtgärd skall ha rätt att föra sin egen talan i mål eller ärenden enligt lagen, om han eller hon har fyllt (jfr 44 § LPT, 36 § lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga och den föreslagna 39 a § lagen om vård av missbrukare i vissa fall). Liksom när det gäller förslaget till ändring i 44 § LPT bör det med hänsyn härtill räcka att det kan antas att den enskilde saknar beslutsförmåga för att ställföreträdaren skall aktiveras. Författningar på det medicinskrättsliga området Det skall inte vara ställföreträdarens inställning till smittskydds- åtgärderna som avgör om dessa kan åstadkomma med eller utan tvång (jfr författningskommentaren till 44 § LPT). Den enskilde kan förses med offentligt biträde i vissa mål (dock endast i frågor som rör isolering, 8 kap. 9 §), och stödperson (5 kap. 19 §). En stödperson avses bistå en isolerad person i personliga frågor som denne är isolerad och har rätt att närvara vid muntlig förhandling men har inte någon självständig ställning (se prop. 2003/04:30 s. 232). En ställföreträdare har således en annan roll att spela i förhållande till de nu nämnda aktörerna. Något for- mellt hinder bör inte ställas upp mot att en och samma person är stödperson och ställföreträdare för den enskilde, t.ex. god man (jfr avsnitt B 5.3.3 i allmänmotiveringen). Den enskilde skall också kunna företrädas av en god man, trots att han inte anses sakna beslutsförmåga. En sådan god man är dock be- roende av den enskildes samtycke i vissa fall enligt regler i föräldra- balken. Bestämmelserna bör tas in i en ny paragraf under en ny rubrik. Ytterligare uppgifter för en ställföreträdare kan uppstå som en följd av de förslag som lämnats i propositionen 2003/04:158. I denna lämnas förslag till kompletteringar av smitt- skyddslagen med möjligheter till extraordinära skyddsåtgärder vid s.k. samhällsfarliga sjukdomar. De nu föreslagna reglerna bör kunna tillämpas fullt ut även sedan de nämnda kompletteringarna har förts in. 3Författningar på det social- rättsliga området 3.1Förslaget till lag om ändring i lagen (1962:381) om allmän försäkring Paragrafen behandlar i första stycket skyldigheten att anmäla ändrade förhållanden för den som uppbär sjukersättning eller aktivitetsersätt- ning. För personer som har god man eller förvaltare enligt föräldra- balken finns en motsvarande skyldighet för ställföreträdaren, om det kan anses ingå i uppdraget. Även utan ett uttryckligt stöd i lagen bör det anses ingå i en sådan ställföreträdares skyldigheter att bevaka att den hjälpbehövandes rätt till ersättning inte dras in (se andra stycket), något som i sig kräver att anmälningsskyldigheten fullgörs (jfr 12 kap. 3 § FB). Att en god man är beroende av samtycke från den enskilde för att kunna rätts- handla, när denne är i stånd att lämna samtycke, framgår av den före- slagna 11 kap. 7 § FB. En god man som inte erhåller sådant sam- tycke när det gäller fullgörande av anmälningsskyldigheten kan dock, till undvikande av krav på återbetalning (se 20 kap. 4 §), ha anled- ning att initiera ett förvaltarskap för den enskilde. Beträffande personer som saknar förmåga att fatta egna beslut, bland dem sådana som har god man eller förvaltare, finns därutöver särskilda regler i nu berört avseende i 6 § lagen om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom den sociala välfärden (LSV). För personer som har ställföreträdare enligt LSV skall således anmälningsskyldigheten fullgöras av ställföreträdaren, oavsett om det i det enskilda fallet är fråga om en framtidsfullmäktig, anhörig eller ställföreträdare enligt . Vissa begränsningar i anmäl- ningsskyldigheten gäller för de båda förstnämnda kategorierna fram Författningar på det socialrättsliga området till den tidpunkt då de blivit engagerade i angelägenheten, antingen genom eget ingripande eller efter framställning från myndighet. Bestämmelser av det slag som finns i första stycket antyder att gode män och förvaltare inte har någon skyldighet att bevaka den enskildes intressen så länge inte detta framgår av särskilt stadgande i den tillämpliga författningen. Så blir alltså inte fallet. De särskilda be- stämmelserna om anmälningsskyldighet för ställföreträdare i denna lags första stycke bör därför strykas. Att en ställföreträdare p.g.a. underlåtenhet att fullgöra sin anmäl- ningsskyldighet kan bli ersättningsskyldig gentemot den enskilde följer av regler i 12 kap. och hänvisningar till sysslo- mannaregler i 1 kap. lagen om framtidsfullmakter m.m. och om be- hörighet i vissa fall för anhöriga (LFA) samt, beträffande anhöriga ställföreträdare enligt LSV, av allmänna skadeståndsrättsliga regler. I andra stycket har en paragrafhänvisning ändrats. Paragrafen innehåller bestämmelser om skyldigheten för den som är försäkrad m.fl. att lämna uppgifter. För personer som har förmyn- dare, god man eller förvaltare gäller att uppgiftsskyldigheten skall fullgöras av ställföreträdaren. Föreskrifterna härom i första stycket bör tas bort. Som anförts i författningskommentaren till 16 kap. 8 § saknas anledning att särskilt peka ut de ställföreträdare som kan bli aktuella, då en god man eller förvaltare enligt redan i kraft av sitt förordnande får anses ha denna skyldighet (givetvis under förutsättning att angelägenheten som sådan också faller in under uppdraget; en god man har därutöver också att iaktta bestäm- melser om samtycke från den enskilde, se 11 kap. 7 § FB). Motsva- rande gäller naturligtvis en förmyndare. Att uppgiftsskyldighet skall fullgöras även av vissa andra kategorier av ställföreträdare som repre- Författningar på det socialrättsliga området senterar vuxna utan beslutsförmåga följer också av särskilda bestäm- melser i LSV (se 6 § i den lagen). Närmare regler om hur uppgiftsskyldigheten skall fullgöras av en ställföreträdare kan lämpligen och vid behov ges i föreskrifter under lagnivå (se tredje stycket). 3.2Förslaget till lag om ändring i lagen (1976:380) om arbetsskadeförsäkring Paragrafen tar upp skyldigheten för den som är berättigad till er- sättning att lämna uppgifter som är av betydelse för tillämpningen av lagen. I enlighet med vad som anförts i kommentarerna till 16 kap. 8 § och 20 kap. 8 § lagen om allmän försäkring har förmyndare, gode män och förvaltare lyfts bort ur lagtexten som alternativa uppgifts- lämnare, dock utan att någon ändring av den nuvarande tillämp- ningen åsyftas. Det kan dock erinras om att en god man som är ställ- företrädare för en person som har erforderlig beslutsförmåga är be- roende av samtycke när han vidtar rättshandlingar. – Särskilda regler om ställföreträdare för vuxna som saknar beslutsförmåga finns i LSV, se 6 § andra stycket. Av dessa framgår att uppgiftsskyldigheten skall fullgöras av den ställföreträdare som är aktuell enligt lagen. LSV:s tillämplighet i sig följer av att lagen om arbetsskadeförsäkring nämns i 3 kap. 5 § 1 socialförsäkringslagen (se 2 § första stycket 3 LSV). 3.3Förslaget till lag om ändring i lagen (1984:989) om socialförsäkringsväsendet under krig och krigsfara Av första stycket framgår att den som uppbär en förmån är skyldig att anmäla förhållanden som påverkar rätten till eller storleken av förmånen. Denna anmälningsskyldighet åligger, enligt andra stycket, förmyndare och vårdnadshavare när förmånstagaren är underårig och god man eller förvaltare när den enskilde har sådan ställföreträdare Författningar på det socialrättsliga området och uppgiften kan anses ingå i ställföreträdarens uppdrag. Av skäl som anges i författningskommentaren till 16 kap. 8 § och 20 kap. 8 § lagen om allmän försäkring bör ställföreträdarens skyldighet inte framgå av nu berörd lag. Någon ändring i sak är dock inte avsedd. 3.4Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall Lagen om vård av missbrukare (LVM) ger en möjlighet för kom- munen att bereda en missbrukare vård oberoende av eget samtycke när vård inom inte kan ges i samförstånd med honom enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen (2 §). Vården är inriktad på att planering för behandling och andra rehabiliteringsinsatser skall ske tillsammans med den enskilde. När det finns förutsättningar för fortsatt vård i frivilliga former, skall tvångsvården upphöra. En missbrukare som bedöms sakna beslutsförmåga bör i frågor enligt LVM kunna representeras av en ställföreträdare, liksom enligt annan i betänkandet berörd tvångsvårdslagstiftning (legal ställföre- trädares rätt att föra talan mot vissa beslut enligt gällande rätt berörs i /Thunved s. 366). Vad som i första hand kommer i fråga är rätt att föra talan i länsrätt i mål om beredande av tvångsvård (38 §) men också vid överklagande av av olika beslut enligt 44 § av den som förestår vården vid ett LVM-hem, bl.a. om avslag på be- gäran om utskrivning. Den enskildes ställföreträdare bör också kunna ha en roll som sidoordnad representant vid behandling av nämnda frågor hos den som förestår vården vid hemmet samt vid upprättande av planer för fortsatt vård (28 §). Ställföreträdarens rätt att föra talan bör följaktligen vara parallell med den enskildes egen. Det framstår som rimligt att den enskildes rätt därvidlag kommer till uttryck i lag (jfr 44 § första stycket lagen om psykiatrisk tvångsvård [LPT], 36 § första stycket lagen med sär- skilda bestämmelser om vård av unga [LVU] och 11 kap. 10 § social- tjänstlagen). Gränsen för när den enskilde skall ha rätt att ensam föra sin talan bör dras då denne fyller (första stycket). Som regel är den vård som kan beredas en underårig med stöd av LVU bäst lämpad för honom eller henne, varför LVU kan sägas ha företräde (se /Thunved s. 316). För det fall en underårig Författningar på det socialrättsliga området likväl är aktuell för vård enligt LVM bör vårdnadshavaren anses ha rollen som ställföreträdare. Detta följer av reglerna i . För vuxna kan det ligga nära till hands att söka en ställföreträdare i den lagstiftning som tar sikte på behovet av representation i bl.a. socialrättsliga frågor, dvs. i lagen om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom den sociala välfärden (LSV). Vård- ombud och anhöriga, som kan fungera som ställföreträdare enligt LSV, kan dock mindre ofta anses vara lämpliga ställföreträdarkate- gorier inom LVM-området. Till stor del berör verksamhetsområdet handläggning vid domstol. Dessutom finns det inte sällan bakom- liggande konflikter och intressemotsättningar i förhållandet mellan missbrukaren och de anhöriga. I stället bör god man enligt föräldra- balken och framtidsfullmäktig fungera som ställföreträdare enligt all- männa regler (andra stycket). Rätten att föra den enskildes talan bör således vara beroende av om förordnandet tar sikte på representation av den enskilde i nu nämnda sammanhang, vilket – om inte annat uttryckligen anges – följer ett allmänt förordnande i personliga ange- lägenheter. En framtidsfullmäktigs behörighet är beroende av att den enskil- des skall anses sakna beslutsförmåga. Så är inte fallet med en god man, som å andra sidan är underkastad regler om inhämtande av samtycke från den enskilde. En erinran om reglerna härom i föräldra- balken har förts in i andra stycket. Det bör alltjämt vara den enskildes egen inställning som fäller av- görandet för om vård kan ges på frivillig väg (jfr vad som anges i kommentaren till ändringen i LPT). Inställningen till eventuella insatsförsök hos en ställföreträdare för en beslutsinkompetent miss- brukare skall således inte kunna läggas till grund för en bedömning av om tvångsvård över huvud taget erfordras. – En ställföreträdare enligt LSV kan, som framgår av 18 § LSV, inte heller sam- tycka till att den enskilde utsätts för frihetsberövande eller annat tvång. Författningar på det socialrättsliga området 3.5Förslaget till lag om ändring i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga När insatser inom för barn och ungdom inte kan ges i samförstånd med den unge och hans eller hennes vårdnadshavare enligt bestämmelserna i socialtjänstlagen kan vård beredas enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU). Vård kan beredas även myndiga personer med stöd av lagens 3 §, dock längst till dess de fyller . En av förutsättningarna för sådan vård är att det kan antas att behövlig vård inte kan ges med den unges samtycke. Av 36 § framgår att den unge, om han eller hon har fyllt , har rätt att föra sin talan själv i mål och ärenden enligt lagen. En förälder/vårdnadshavare till barnet har ställning som part i dessa mål och ärenden till dess den unge har fyllt . Utan att det anges i paragrafen är den eller de som är vårdnadshavare också ställ- företrädare för barnet, oavsett om barnet har fyllt eller inte (prop. 1994/95:224 s. 57). Som ovan nämnts avser lagen även personer som är och som därmed saknar vårdnadshavare. Trots att den unges inställning vid handläggningen enligt särskild föreskrift (1 §) skall klarläggas och hänsyn, med beaktande av ålder och mognad, skall visas till hans eller hennes vilja kan det därför finnas anledning att se till att en ställföreträdare kan representera den enskilde i angelägenheter som berörs av lagen. Av motsvarande skäl som anges i författningskom- mentaren till 39 a § LVM, bör det vara allmänna regler om företrä- dare för vuxna i personliga angelägenheter som då skall gälla. Detta framgår av ett nytt andra stycke. I praktiken blir det då fråga om en god man som får föra talan vid sidan om den unge, men represen- tation genom framtidsfullmäktig är i vart fall en teoretisk möjlighet. Liksom när det gäller ställföreträdarskap i angelägenheter som rör LVM (resp. lagen om psykiatrisk tvångsvård) skall inte ställföreträ- darens uppfattning läggas till grund för en bedömning av om vård i stället kan ges med den enskildes samtycke. Av 39 § framgår att domstol kan förordna offentligt biträde för den unge. Ett offentligt biträde har dock inte rollen som ställföre- trädare för en beslutsoförmögen person som är men kan givetvis fungera vid sidan om en ställföreträdare. Offentligt biträde kan f.ö. förordnas för en vårdnadshavare för den unge. Författningar på det socialrättsliga området dan särskilt utsedd kontaktperson som anges i 22 § kan ha en funk- tion att fylla vid sidan om ställföreträdaren. 3.6Förslaget till lag om ändring i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade