sou · GSB33d4 · 2005-01-01 00:00:00 — där också kommunens gedigna kunskaper om klienten ej beaktas av institutionen vid behandlingsplanen. SiS-institutionen drar igång egen § 27-planering utan samarbete med . Trots att vi oftast har en lång kännedom om klienten och dess behov. Femton respondenter konstaterar explicit att samarbetet fungerar bra/väl. Detta kan emellertid följas av men även ganska dåligt eller det finns erfarenheter av mycket goda resultat av LVM-vår- den och tvärtom. Till bilden bör alltså även fogas de dikotoma konstaterandena om institutionerna som antingen bra eller dåliga. Det geografiska avståndet till LVM-hemmet försvårar enligt kom- Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning munföreträdarna alla faser i samarbetet. De bristande kontakterna leder också allmänt till planeringssvårigheter. Det kan därtill kon- stateras att efterfrågar tätare och mer omfattande rapportering, inte minst kring klientens avvikelser och permissio- ner . Fem självkritiska kommentarer till brister i samarbetet har fällts som alla utmynnar i att kommunen har bristande resurser: Sociala förvaltningen har för hög arbetsbelastning och klarar inte att prioritera detta arbete. Det råder verktygs- och personalbrist hos oss. Jag tycker det hänger mycket på hur mycket resurser kommunen använder sig av för att vara med ordentligt i LVM-vården, att vara aktiv för bra eftervård etc. Här finns det mer att önska av oss själva i vår kommun men också av andra kommuner enligt mina erfarenheter. Till frågan om hur samarbetet fungerar inför § 27-placeringarna och avslutningen av LVM-vården konstateras att: Vid vårdens avslutning bör institutionen samråda betydligt mer med . Relationer som byggts upp klipps snabbt av i sam- band med vårdens utgång SiS-institutionen har i vissa fall inte tagit ansvar för problem som uppstått i § 27-placering/planering då LVM-vården upphört. Inför utskrivningen saknas, enligt respondenterna, ofta dokumen- tation över hur vården har genomförts och hur behandlingsplanen har genomförts, varför några har önskemål om skriftliga rapporter fortlöpande . En utförlig skriftlig dokumentation av tiden vid LVM-hemmet anses värdefull för planeringen av efter- vårdsarbetet. 13.7Upplevda brister i dagens LVM-vård Enkätens fråga 9 bestod av fyra öppna delfrågor med utgångspunkt som tog sikte på kommunernas erfarenhet av och uppfattning om de som man ansåg vara de största bristerna i dagens tvångsvård för vuxna missbrukare beträffande (andelen som har besvarat frågan inom parentes): Gällande lagstiftning (). Utredning och handläggning (). Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning Genomförandet av tvångsvård vid omhänderta- gande (). Genomförandet av tvångsvård vid ansökan om vård (). Varje svar kan innehålla flera kritiska eller positiva omdömen. Des- sa har kategoriserats och rangordnats för respektive delfråga för att klargöra hur frekvent olika faktorer framhållits. 13.7.1Brister i nuvarande lagstiftning Av tabell 13:11 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån kommunföreträdarnas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna i gällande lagstiftning om LVM. Kategorisering av svar om största bris- terna i gällande lagstiftning. Bristande erfarenheter – vet ej* Anmärkning: 264 kommuner, kommundels-/stadsdelsnämnder har kommenterat frågan. Respektive svar kan innehålla flera kommentarer. */ 17 av respondenterna anser sig inte ha tillräckligt med erfarenhet av LVM:s tillämp- ning för att kunna besvara frågan, och fem säger sig inte veta om det finns några bris- ter över huvud taget. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning Av de respondenter som besvarat delfrågan är det vanligaste sva- ret att man egentligen inte ser några brister i gällande lagstiftning. Men dessa formuleringar kan också – som i en femtedel av de 73 fallen – följas av förbehåll i stil med att: Jag tycker faktiskt att LVM-vården fungerar bra och är ett konstruk- tivt behandlingsverktyg om den används rätt, dvs. som ett hjälpmedel för klienten, inte ett maktmedel. Vad jag förstår används LVM som avgiftningsmetod och sedan går man inte vidare Elva respondenter kommenterar lagens tillämpning med att lagen kan inte tillämpas förrän det gått alltför långt och att det är svårt att uppfylla indikationerna för LVM, personen ska vara väldigt illa däran. En kommunföreträdare från gruppen medelstora kommu- ner är allmänt sett kritisk till gällande lagstiftning, och anser att lagen städar bara undan besvärliga människor. LVM-institutionen saknar personal, resurser och kunskaper för att arbeta med mål- gruppen som utgörs av allmänt stökiga, psykiskt sjuka, perso- ner. Mer än hälften av svaren som berör frågan om LVM:s vårdtid an- ser att den är för lång. I vissa svar preciseras att vårdtiden bör uppgå eller att det skall finnas möjlighet till omprövning . Förslag redovisas också om att man skulle kunna göra ett omhändertagande under en månad och under den tiden försöka motivera till frivilligvård. Men det är inte bara kortare vårdtid som dessa respondenter efterlyser utan också en större flexibilitet i vårdtiden i båda riktningarna. I själva verket är möjlighet att förlänga tiden ett krav som ställs av en femtedel av de respondenter som återfinns i kategorin vårdti- dens längd, också uttryckt som att de sex månaderna är . Dessa diametralt motsatta uppfattningar kan ha sin grund i olika syn på lagens syfte eller att man anser att vårdtidens längd varierar beroende på vilken typ av klientgrupp som det rör sig om. Som argument för längre tvångsvård anges att dubbeldiagnoser behöver betydligt längre vårdtid. Till kategorin förändra lagen har förts svar som innehåller för- slag till kompletteringar i lagstiftningen. Den mest frekvent påpe- kade bristen (nästan en tredjedel) är att det i lagen saknas möjlighet att tillvarataga det ofödda barnets rätt: Ofödda barnets rätt skrivs in i lagen. En mellanform som i LVU med tvingande regler. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning Ett utskrivningssystem motsvarande LPT med utskrivnings- prövning. Direkt efter det omedelbara omhändertagandet bör klienten få ett personligt ombud eller motsvarande. Åldersbegränsning för LVM-lagens tillämpning till maximalt . Begränsa antalet tvångsingripanden enligt LVM som den enskilde kan utsättas för. LVM-lagstiftningen bör inarbetas i hälso- och sjukvårdslagen. Rättssäkerheten och den personliga integriteten bör stärktas i LVM. Lagfäst boendestöd, sysselsättning och strikt öppenvård när vården upphör. Bland svaren finns allmänt hållna synpunkter om nödvändigheten av att förtydliga kriterierna i samband med lagens tillämpning, exempelvis att det är svårt att tolka när omhänderta- gande är tillämpligt. Konkret krävs förtydliganden av kriterierna för exempelvis kvarhållande på sjukhus (24 § LVM). Man frågar sig när allvarlig fara föreligger (4 § LVM) och påpekar brister i vad ett läkarutlåtande skall innehålla för uppgifter. Undermeningen i kommunföretädarnas synpunkter är vidare att tydliga kriterier för hur lagen skall tillämpas är grundläggande för att minimera utrymmet för godtycke och olika tolkningar mellan olika involverade myndigheter och enskilda tjänstemän. De områ- den där man ser en fara för godtycklig tillämpning är länsrätternas skiftande bedömningar och att det inom kan råda ett godtycke kring vilka som får LVM utifrån hur man ser på tvångs- vården. Det framhålls att risken för tvångsingripande eller möjlig- heten att överleva i ett aktivt missbruk är beroende på var i landet man bor. Kommentarer som sammanfattar det som framkommer i denna kategori är följande: Lagen är bra utformad, ger oss möjlig- heter, det som brister är inte själva lagstiftningen, däremot tolk- ningen. I enkätsvaren betonas gränsdragningsproblemen mellan LVM och hälso- och sjukvårdslagen. samt mellan LVM och LPT. Även ansvarsfördelningen mellan kommun och LVM-hem påtalas, och det framförs förslag om att tillföra kommunerna befogenhet att själva få besluta om § 27-placering. Nuvarande ordning beskrivs som att LVM-hemmet tar över ansvaret i samband med LVM- placering. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning Respondenterna ser som en allvarlig komplikation att själva verkställigheten av tvånget kan dra ut på grund av bris- tande resurser från polisens sida, men också till följd av svårigheter att erhålla ett läkarintyg. Tidsfristen från det att ett omhändertagande har fastställts av länsrätten till att kommunen skall inkomma med sin ansökan om vård anses vara alldeles för kort. Det är svårt att hinna få fram fakta och diskutera eventuell frivillighet med klienten. Ett allmänt problem tycks vara tidsbris- ten, vilket gör det svårt att göra genomarbetade utredningar inför ansökan till länsrätten. 13.7.2Brister vid utredning och handläggning Av tabell 13:12 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån respondenternas svar på frågan om vad man uppfattar vara de stör- sta bristerna i utrednings- och handläggningsprocessen rörande LVM. Rangordnad kategorisering av svaren på frågan om största bristerna i utredning och handläggning. Hälso- och sjukvården i utredningsarbetet Bristande erfarenheter – inga synpunkter Anmärkning: 234 kommuner, kommundels-/stadsdelsnämnder har kommenterat frågan. Respektive svar kan innehålla flera kommentarer. Ett vanligt svar är att det myndighetsutövande utrednings- och handläggningsförfarandet fungerar väl. Flera respondenter ser i Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning stort sett inte några allvarligare brister vilket till exempel framgår av formuleringarna ser inga större brister eller att rutiner finns kring utredningsarbetet – som naturligtvis alltid kan förbättras. Den oftast omtalade bristen som påtalas rör tidsfaktorn i utred- nings- och handläggningsprocessen: det är från beslut om § 13 till ansökan och att tidsintervallet från fastställandet av omhändertagande till ansökan är för kort. Kritiken mot hälso- och sjukvården i utrednings- och handlägg- ningsarbetet är av allvarligare karaktär än det som betraktats som utredningshinder i föregående stycke, och den har därför gruppe- rats för sig. Det handlar här inte enbart om kritik mot långa vänte- tider för att få till stånd en läkarundersökning i samband med en utredning enligt 7 § LVM, utan ett mer vanligt förekommande svar handlar om läkarnas ovilja av att utfärda intyg och svårigheterna med att få psykiatriska bedömningar i en situation där personer med missbruksproblem i allt större utsträckning uppvisar en psy- kisk problembild. Det är också hälso- och sjukvården som får flest kritiska kommentarer beträffande samverkan mellan och andra aktörer; av 15 olika påpekanden om brister faller elva på sjukvården. Den tredje vanligaste typen av svar kan sammanfattas i följande förslag: tydligare mål i arbetsplanerna. Respondenterna menar också att det saknas fungerande motiva- tionsarbete för § 27 och att det råder stor skillnad mellan institu- tionerna. Det förekommer emellertid också självkritiska kommen- tarer i stil med att det handlar om våra egna rutiner som orsak till brister i utrednings- och handläggningsförfarandet där kommu- nernas dåliga ekonomi medför sämre kvalitet på utredningarna. Man hävdar också, att det krävs medicinska kunskaper som soci- altjänsten inte kan tillgodose. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning 13.7.3Brister vid genomförandet av tvångsvård vid omhändertagande Av tabell 13:13 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån respondenternas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna vid verkställigheten av omhänderta- gande enligt LVM. Kategorisering av svar om största bris- terna vid genomförandet av omhändertagande enligt 13 § LVM. Bristande erfarenheter – inga synpunkter Ej relevant för frågeställningen Anmärkning: 216 kommuner, kommundels-/stadsdelsnämnder har besvarat delfrågan. Respektive svar kan innehålla flera kommentarer. Den mest påtalade bristen vid genomförandet av beslutet om ome- delbart omhändertagande rör tillgång på polishandräckning. konstateras att det förekommer svårigheter när det gäller polis- handräckning, men det förekommer också omdömen om polis- myndighetens rutiner, exempelvis: vid begäran om handräckning av polis tar det ibland innan verkställighet, eftersom dessa ärenden lågprioriteras av polisen. Några alternativa förklaringar till polisens svårigheter att verkställa beslutet framförs inte, vilket kan tyda på att kommunikationen mellan de båda myndigheterna inte är den bästa i denna typ av ärenden. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning Även nästa steg av processen – att få utfärdat ett läkarintyg och att bereda plats för klienten på sjukhusbaserad abstinensbehandling – innebär stora svårigheter för kommunens del. Kommunföreträ- darna är kritiska till hälso- och sjukvårdens bristande resurser: i 23 av 33 svar påtalas bristande tillgång på avgiftningsplatser. Fyra kommentarer knyter problematiken till bristande kompetens hos den enskilde läkaren att utfärda intyg med stöd av LVM. Fyra respondenter nämner risken att patienten skall avvika i samband med antingen läkarundersökning eller eventuell abstinensbehand- ling. Två svar uppehåller sig vid att sjukvården ifrågasätter social- tjänstens bedömningar och hänvisar till platsbrist. Kategorin gränsdragningsproblem har skapats dels för att kommunerna använder detta begrepp i sina svar, dels för att det handlar om brister som sannolikt kan avhjälpas genom en klarare gränsdragning, vilket inte nödvändigtvis förutsätter en lagändring även om problemet kan ha uppstått som en följd av den enskilda lagbestämmelsens utformning eller dess tillämpning. Som exempel på sådana latenta konfliktområden kan nämnas följande: Flera huvudmän komplicerar samarbetet. Olika tolkningar mellan och länsrätten av rekvisi- tet fortgående missbruk (4 § LVM) och i samförstånd med honom (2 § LVM). Kunskapsbrist inom om dess skyldigheter enligt LVM. Sjukvården bör stå för handräckning när klienten inte vill stan- na kvar på sjukvårdsenheten. Sjukvården försöker inte kvarhålla klienten om denne vill avvika från avgiftning som en inledning av LVM-vården (24 § LVM). Klienten bör inte förvaras i häktet inför transport till . Sjukvården ifrågasätter bedömningar och hänvi- sar till platsbrist. Respondenternas egna förslag till lagändringar kan sammanfattas enligt följande: omhändertagande bör fattas på tjänstemannanivå, inte av socialnämndens ordförande. omhändertagande bör enbart ske när det finns be- hov av avgiftning. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning SiS bör ombesörja läkarundersökning. SiS bör tillföras resurser för kvalificerad sjukvård så att vården kan inledas på LVM-hemmet. Avgiftning bör alltid ske på LVM-hemmet. Inom kategorin resursbrist kan flest svar hänföras till den gene- rella kommentaren att det råder brist på utbud och bredd vad gäller möjligheten att genomföra tvångsvård efter omhändertagan- debeslut enligt 13 § LVM. Även kommunens ekonomi är en källa till resursbrist. Exempel på specifika resursbrister är att det inom vissa landsting saknas beroendekliniker. En annan resurs som saknas vid genomförandet av omhänderta- gandebeslut är tiden. Tidsknappheten är delvis en konsekvens av att den tidigare närhetsprincipen kan upprätthållas: långa resor till norra , där klienten ibland måste förvaras hos poli- sen tills transportsamordningen är klar, hade varit bättre om de kunde kvarstanna inom sjukvården – dvs. om LVM vore tillämplig där. I svaren framkommer också, att det på grund av tidsbrist och avstånd är svårt att hinna ha kontakt och träffa personen ifråga innan vi ansöker om vård. 13.7.4Brister vid genomförandet av tvångsvård vid ansökan om vård Av tabell 13:14 framgår de kategoriseringar som har skett utifrån respondenternas svar på frågan om vad man uppfattar vara de största bristerna vid genomförandet av tvångsvård enligt LVM. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning Kategorisering av svar om största bristerna vid genomförandet av tvångsvård enligt 4 § LVM. Kompetens- och kvalitetsbrister vid LVM-inst. Ingen erfarenhet – ingen uppfattning Tydligare kriterier – tolkningsutrymme Kostnader – kommunens ekonomi Anmärkning: 202 kommuner, kommundels-/stadsdelsnämnder har besvarat frågan. Respektive svar kan innehålla flera kommentarer. Ett opreciserat och generellt svar är att LVM-hemmen har låg kvalitet (48 av 78 respondenter). Den därefter vanligaste kritiken dömer ut vården som helhet: ingen motivation enbart förvaring, bristande behandlingsmetoder och risk för återfall. Den vanli- gaste framförda kritiken tar sikte på de långa avstånden mellan kommunen och LVM-hemmet. Andra kritiska kommentarer gäller avsaknaden av mindre institutioner som är mer anpassade till mål- gruppen och särskilda LVM-hem för unga missbrukare. Beträf- fande placering av kvinnor framhålls att det ofta finns en brist på platser vid de särskilda kvinnoinstitutionerna. Även i svaren på denna fjärde delfråga är återkommande teman tidsfaktorn, tvång som metod, behovet av tydligare kriterier för att minimera tolkningsutrymmet och ändringar i lagen liksom kritiken av hälso- och sjukvården samt behovet av samarbetsutveckling. Formuleringarna är oftast identiskt lika de som tidigare redovisats eller endast marginellt särskiljande. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning I sex av svaren framhålls som ett problem att klienten intar en obstruerande hållning genom att vägra provtagning och att planeringarna/behandlingsplanen ej genomförs pga. att klienten inte blir avgiftad eller medverkar i vidare planering. Att personen i fråga sällan är motiverad till vård kan resultera i en negativ påverkan på andra klienter som vill uppnå förändring. Ett problem från kommunens sida är att hålla kontakten med klienten om denne försvinner mellan beslut och verkställande vid omhän- dertagande. 13.8Försök till analys av faktorer som påverkar LVM- utnyttjandet Avslutningsvis har utredningen undersökt om det är möjligt att härleda antalet LVM-insatser , dvs. beslut enligt 13 § LVM och ansökan om vård enligt 4 § före länsrättens prövning, till någon av följande olika faktorer: attityder till LVM (de tre skalorna), upplevelse av LVM-vårdens kvalitet (samlat index), åsikten att pri- set spelar roll för utnyttjandet samt kommunernas invånarantal. Genom multipel linjär regression studerades om antalet LVM- insatser kan påvisas vara beroende av ovan angivna faktorer. Mo- dellen reducerades successivt genom att faktorer utan inflytande togs bort. Även den optimala modellen visade sig dock förklara endast ett par procent av variationen i LVM-utnyttjandet och resul- tatet var inte statistiskt signifikant. Den enda faktor som var i när- heten av signifikans var indexet över upplevelsen av LVM-vårdens kvalitet. På motsvarande sätt undersöktes faktorer som skulle kunna för- klara variationer i antal beslut om omhändertagande i relation till kommunstorleken. Även här visade det sig att modellen endast kunde förklara , men var modellen dock signifikant. Endast faktorerna Skäl mot LVM och upplevelsen av LVM-vårdens kvalitet var signifikanta, men till- sammans förklarar de endast försumbara av antal ome- delbara omhändertaganden per 10 000 invånare. Riktningen i denna påverkan är möjligen intressant: Ju högre instämmande i skäl mot och ju positivare upplevelse av LVM-vårdens kvalitet, desto fler omedelbara omhändertaganden. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning Multipel linjär regression (optimal modell) över fak- torer som påverkar antal omedelbara omhändertaganden per 10 000 invånare.6 Slutsatserna tycks vara att kommunföreträdarnas principiella invändningar mot LVM och deras uppfattning om LVM-vårdens kvalitet endast mycket marginellt kan förklara skillnader i LVM- utnyttjandet. De kommuner där företrädaren ser större principiella skäl mot LVM men värderar dess kvalitet positivt använ- der omedelbara omhändertaganden i något högre utsträckning än andra kommuner. Det skulle möjligtvis kunna förklaras av att man inte anser att de principiella invändningarna väger lika tungt mot just akuta omhändertaganden. Det finns i denna analys märkligt nog inga indikationer på att kommunernas inställning till prisets roll skulle bidra till förklar- ingen, inte heller kommunens storlek. Det bör påpekas att även om det saknas säkra indikationer utifrån svaren på de strukturerade frågorna i enkätundersökningen – att dygnsavgiften skulle med andra ord påverka kommunernas benägenhet att ansöka om vård – modifieras denna slutsats av de kvalitativa svaren i samma enkät. En svaghet i studien är rimligen att det är svårt att avgöra om respondenterna representerar nämnden och/eller de tjänstemän som i sin handläggning på olika nivåer utövar inflytande över besluten. 6 R2 = 0,03; p = 0,04.