sou · GSB33d5 · 2005-01-01 00:00:00 — när det så att säga sker ett frihetsberö- vande inom frihetsberövandet. JK har avgjort ett ärende där den klagande yrkade ersättning som en följd av att denne under placering på särskilt ungdomshem med stöd av LVU avskildes – med stöd av då gällande 27 § socialtjänstförordningen – och att till följd av omständigheterna i övrigt ansåg sig ha isolerats utan laglig grund.10 JK framhöll i sitt beslut bland annat, att beslutet om avskiljning av NN och hans fortsatta vistelse i de aktuella utrymmena [har] inte i sig utgjort ett sådant beslut om frihetsberövande som med beaktande av den pågående verkstäl- ligheten kan berättiga honom till ersättning /---/. 6I förarbetena till nuvarande lagstiftning framhåller departementschefen, att alla ingrepp till följd av ett beslut vid myndighetsutövning som berövar den enskilde friheten omfattas, men klargör också att paragrafen är inte tillämplig på sådana frihetsinskränkningar som inte utgör frihetsberövande (prop. 1997/98:105 s. 53). Med frihetsberövande avses att någon genom inspärrning eller övervakning är faktiskt hindrad att förflytta sig utanför ett rum eller ett annat relativt starkt begränsat område. Med frihetsinskränkning avses även mindre ingrepp i den personliga rörelsefriheten, exempelvis reseförbud och anmälningsskyldighet. Frihetsin- skränkning är därmed ett vidare begrepp. 7Uppgiften baseras på en sökning som har gjort på sökordet LVM. Antalet ärenden som har samband med LVM kan vara fler, eftersom även andra kategoriseringar kan ha gjorts av enskilda ärenden. 8Beslut av JK (dnr ), (dnr ), (dnr ). 9Beslut av JK , dnr 3122-02-41. 10Beslut av JK , dnr 314-02-41. Frågan om vissa besluts överklagbarhet avslår redan på grund härav hans begäran om ersättning enligt den bestämmelsen. 16 Överväganden och förslag 16.1Det allmännas insatser för missbrukarvården Bedömning: Erfarenheten visar att det i hög grad är samma kli- enter som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbru- karvården respektive kriminalvården. Därför måste framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmiss- bruk utgå från en helhetsbild som innefattar , SiS:s, kriminalvårdens och hälso- och sjukvårdens verksamheter på området. Regeringen bör närmare låta utreda denna fråga. Enligt direktiven skall jag analysera hur LVM har kommit att an- vändas och bedöma orsakerna till nedgången av antalet beslut ut- ifrån dagens situation jämfört med tidpunkten för nuvarande LVM:s ikraftträdande . Av särskilt intresse, framhålls det i direktiven, är bedömning av klientens vårdbehov, vårdens innehåll och förväntade resultat samt de ekonomiska prio- riteringar som ligger bakom valet av vårdform. Till en början finns det anledning att erinra om att några av de grundläggande utgångspunkterna för socialtjänstreformen var själv- bestämmande och frivillighet, bland annat vid vård och behandling vid alkohol- och narkotikamissbruk. Insatser för personer med denna problematik skall således enligt socialtjänstlagen i första hand ske på frivillig basis. Redan före socialtjänstreformens ikraftträdande hade andelen frivilligt intagna klienter på de allmänna alkoholanstalterna ökat från (1978). Denna utveckling har fortsatt efter socialtjänstlagens ikraftträdande och svarar mot lag- stiftarens intentioner. Ansökan om vård enligt LVM skall aktuali- seras av socialnämnden endast om vårdbehovet inte kan tillgodoses på annat sätt och vårdbehovet är av den karaktären att förutsätt- ningar finns för ansökan om vård enligt 4 § LVM. Som anförts i kapitel 2 kan missbrukarvårdens omfattning och förändring inte enbart bedömas utifrån den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Det är väsentligt att det tas hänsyn också till missbrukarvården inom hälso- och sjukvården och motsvarande insatser inom kriminalvården. Av de aktstudier som utredningen har gjort (se kapitel 14) framgår exempelvis att personer med nar- kotikamissbruk kan vara föremål för tvångsinsatser såväl enligt LVM, LPT, LRV och verkställighet av påföljd enligt KvaL, som med stöd av frivilliga insatser enligt SoL och HSL. Det finns inte någon övergripande statistik över den totala omfattningen av det allmännas insatser för vård och behandling av personer med missbruksproblem. Att en sådan redovisning skulle vara relevant kan illustreras av figur 16:1. I den ges en översiktlig bild av kriminalvårdens och vårdinsatser under peri- oden . I figuren redovisas inte utvecklingen när det gäller ingripanden enligt LPT eller LRV. Det finns också skäl att fram- hålla att kurvorna varken är helt jämförbara eller fullständiga. Ut- redningen har inte haft möjlighet att ta fram ett sådant fullständigt underlag. Av den anledningen är det inte möjligt att ge någon exakt bild av utvecklingen. Däremot kan figuren ge en uppfattning om trenderna, men framför allt kan den tjäna som en illustration till behovet av en helhetsredovisning. Antal frivilligt intagna i missbrukarvård respektive in- tagna enligt LVM en viss dag –2002, totala antalet på- började § 34-placeringar, domar till kontraktsvård samt antalet al- kohol- och narkotikarelaterade dödsfall under respektive år. (Se vidare figur 2:1 om vissa definitioner m.m.) Källor: Kriminalvårdens officiella statistik 2002 (), Missbrukare och övriga vuxna (1990–2002), Dödsorsaker 2001 (/EpC). Av figur 16:1 framgår att det totala antalet institutionsplacerade enligt SoL har minskat . minskade antalet personer som på grund av missbruk var intagna antingen i LVM-hem eller i frivillig vård. Totala antalet intagna per respektive år minskade från 4 900 till 3 300, dvs. , varvid antalet kvinnor intagna för vård var i stort sett oförändrat medan antalet män minskade under perioden.1 Antalet intagna enligt LVM och SoL har varit relativt jämnt, dock med vissa smärre fluktuationer. Vidare framgår att antalet placeringar enligt 34 § KvaL har minskat fram 1 Statistik SCB och . Se också Regeringens skrivelse 1997/98:155 Utvecklingen inom den kommunala sektorn, s. 68–69. för att sedan öka något. Antalet domar till kontraktsvård hade ökat till samma nivå som . Också utvecklingen av fängelsepopulationen som sådan är av in- tresse i sammanhanget. Antalet intagna per ökade med , från drygt 4 100 till 5 100.2 Andelen intagna med känt missbruk (alkohol och/eller narkotika) var . Andelen med narkotikamissbruk har ökat från . Värt att notera är också att totala antalet nyintagna med gravt narkotikamissbruk ökade , från 3 700 till 4 600.3 Intagna med missbruksproblem i kriminalvårdsanstalt i procent av samtliga intagna –2002. Källa: Kriminalvårdens officiella statistik 2002, s. 57. Detta tyder på att det, totalt sett, har skett en ökning av antalet personer med missbruksproblem som är föremål för frihetsberö- vande åtgärder från samhällets sida, antingen genom att de verk- ställer en påföljd eller genom att de är föremål för tvångsvård. Mot denna bakgrund finns det skäl som talar för att kriminalvården från andra huvudmän har fått ett ökat ansvar för det faktiska omhän- 2KVS: Kriminalvårdens officiella statistik 2002, s. 61. 3Ökningen gäller såväl de dömda till korta strafftider som de med (KVS: Krimi- nalvårdens Redovisning Om Drogsituationen 2002, s. 40; Kriminalvårdens officiella statistik 2002, s. 72). SOU 2004:3 Överväganden och förslag dertagandet av personer med missbruksproblem. Detta måste emellertid analyseras närmare. Vad som klart framgår är att antalet frivilligt institutions- placerade har minskat och att antalet LVM- vårdade har minskat fram . Denna utveckling bör ses – som också illustreras av figur 16:1 – i ljuset av att den alkohol- och narkotikarelaterade dödligheten har ökat; den narkotika- relaterade dödligheten fördubblades . Enligt Soci- alstyrelsens statistik över dödsorsaker har denna utveckling fortsatt för att uppvisa en obetydlig minskning (senaste tillgängliga uppgift). Av intresse är också att under perio- den –1998 har antalet personer med tungt narkotikamissbruk ökat från 403 till 550 per 100 000 invånare, eller från 15 000 till 26 000 (, Byqvist 2001). Enligt skattningar som BRÅ har gjort har antalet därefter (1997–2001) ökat till cirka 28 870.4 Det ligger i sakens natur att man inte exakt kan ange antalet personer med injektionsmissbruk, utan dessa uppgifter baseras på skattningar enligt vedertagna vetenskapliga metoder. När det gäller antalet personer med ett utvecklat missbruk eller beroende av alkohol finns inga exakta uppgifter. I är livs- tidsprevalensen för alkoholism, dvs. andelen som under livet bli alkoholberoende, 10–för män och 3–för kvinnor. Olika undersökningar visar att den totala alkoholkon- sumtionen, såväl registrerad som oregistrerad, har ökat med –2002 (Leifman 2003), något som är viktigt att uppmärksamma mot bakgrund av det samband som finns mellan alkoholkonsumtion och alkoholmissbruk. Min slutsats är att framtida analyser av samhällets insatser mot narkotika- och alkoholmissbruk måste utgå från en helhetssyn som också innefattar kriminalvårdens samt hälso- och sjukvårdens insat- ser. Som nämnts visar erfarenheten att det i hög grad är samma kli- enter som rör sig mellan de olika huvudmännen inom missbrukar- vården respektive kriminalvården. En helhetsbild av dessa förhål- landen skulle kunna tjäna som underlag för en bedömning av huru- vida det sker en övervältring av såväl ansvar som kostnader mellan olika huvudmän och vårdgivare. Så länge en sådan redovisning sak- nas är det svårt att dra några bestämda slutsatser, varför jag föreslår att regeringen närmare bör låta utreda denna fråga. 4 BRÅ (2003a): Polisens insatser mot narkotikabrottsligheten. Omfattning, karaktär och effekter, bilaga 1 om skattning av tungt narkotikamissbruk. 16.2Särskilt om kommunerna och missbrukarvården Bedömning: En beräkning av kommunernas samlade netto- kostnader för missbrukarvården (–2002 fastprisberäknat med utgångspunkt i KPI) visar en ökning av de samlade insatserna med . En motsvarande beräk- ning med utgångspunkt i ett nytt omsorgsindex som Socialsty- relsen kommer att använda för att bedöma kommunernas insat- ser visar däremot en minskning med . Oavsett vilket index som används blir slutsatsen att kommunernas sam- lade insatser inom missbrukarvården har varit otillräckliga med hänsyn till missbrukets omfattning och utveckling. Av beräkningar framgår att av de öppna in- satserna har en ökning skett av bistånd för boende medan övriga öppenvårdsinsatser har minskat. Detta kan tyda på att kommu- nernas insatser av omsorgskaraktär har skett på bekostnad av behandlingsinsatser inom öppenvården. Underlaget pekar också på att en förändring har ägt rum beträffande vilka som priorite- ras av . I de tre storstäderna och i gruppen större städer tyder exempelvis utredningens egna undersökningar och länsstyrelsernas verksamhetstillsyn på att väljer att prioritera insatser för unga narkomaner framför personer med långvariga och grava alkoholproblem. Det finns skäl som talar för att minskningen av vårddygn inom under den första ledde till att företrädesvis personer med ett långvarigt alkoholmiss- bruk inte fick sina behandlingsbehov tillgodosedda. minskade andelen ansökningar till länsrätten med alkohol som dominerande missbruksmedel från 69 till 48 pro- cent (1 060 till 341), medan andelen med narkotika ökade från . Därefter har fördelningen mellan olika miss- bruksmedel i kommunernas LVM-ansökningar varit relativt . Åldersfördelningen visar att intagna med narkotika- missbruk har en betydligt lägre medelålder än de som har alko- hol som dominerande missbruk. Av länsstyrelsernas verksamhetstillsyn framgår att vissa kommuner tycks ha utvecklat en praxis som innebär att social- tjänsten har en avvaktande hållning till att ansöka om vård enligt LVM. En sådan bild har också framkommit i vissa av utred- ningen framtagna forskningsrapporter. har den enkät- undersökning som utredningen gjort inte bekräftat att eko- nomiska begränsningar har betydelse för valet av vårdform, även om det finns tecken som tyder på att kostnaderna trots allt spelar in. Slutsatsen är att såväl ekonomiska överväganden som förväntningar på vad vården kan leda till är av betydelse för valet av insats. Enligt 30 § LVM åligger det socialnämnden att verka för att klienten efter vårdtidens slut får ett personligt stöd för att var- aktigt komma ifrån sitt missbruk samt att nämnden aktivt skall verka för att den enskilde får bostad och arbete eller utbildning. En stor andel av de klienter som blir föremål för LVM-vård sak- nar en fast bostad och är hänvisade till provisoriska och otrygga lösningar för att ha någonstans att bo. Situationen är i många fall densamma för utskrivningen från LVM-hemmet. Jag bedömer därför att insatserna efter avslutad LVM-vård måste intensifieras och förstärkas och att planeringen av insat- serna måste påbörjas i ett mycket tidigt skede av LVM-vistelsen. I avsnitt 16.6 lämnar jag ett förslag till en sammanhållen vård- kedja både under och efter avslutad LVM-vård. Som underlag för min bedömning finns dels de underlagsrapporter som olika forskare har utarbetat på uppdrag av utredningen, dels en genomgång av JO:s och länsstyrelsernas beslut i granskningsären- den, dels resultatet av den enkätundersökning som utredningen har låtit genomföra i samtliga kommuner och kommun/stadsdelsför- valtningar samt beräkningar från SCB och rapporter från Social- styrelsen. Utredningen har valt att koncentrera sin analys av kostnadsut- vecklingen till att avse perioden –2002. Vid en beräkning som SCB har gjort på uppdrag av utredningen framgår att kommunernas kostnader för missbrukarvården (fast- prisberäknat med utgångspunkt i KPI) har ökat mellan 1998–2002.5 Konsumentprisindex (KPI) baseras på en sam- manvägning av den allmänna prisutvecklingen beräknad på ett visst sätt. Av tabell 16:1 framgår kostnadsutvecklingen totalt och förde- 5 Kommunernas bokslut (räkenskapssammandrag) publiceras i boken verksamheten i Din kommun, vilken ges ut gemensamt av SCB och . lad på institutionsvård, familjehemsvård och öppna insatser beräk- nad efter denna metod. Kostnader och förändring i procent för missbrukarvår- den –2002. Fastprisberäkning priser uttryckt i (KPI 2002 = 272,8). Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) . Materialet är bearbetat av SCB på uppdrag av utredningen. När i en kommande rapport (Lägesrapport och familjeomsorg 2003) till regeringen redovisar värdet av kommu- nernas insatser för missbrukarvården väljer man att istället för KPI utgå från ett nytt index, s.k. omsorgsindex (konsumtionsindex övrig social omsorg). Också detta index räknas fram av SCB men baseras på att den sociala omsorgen är mer löneintensiv och kost- nadsutvecklingen för löner därför har fått ett större genomslag i detta index. Beräknat på detta sätt skulle värdet av kommunernas insatser avseende missbrukarvården totalt beräknas ha minskat (tabell 16:2). En viss reser- vation får göras för kommunernas siffror avseende efter- som redovisningssystemet då lades om. Av rapporten kommer också att framgå att kommunernas samlade kostnader för individ- och familjeomsorgen beräknat enligt omsorgsindex minskade med 5,3 procent.6 Av dessa kostnader är det intressant att notera att medan insatserna för missbrukarvården för vuxna totalt har mins- kat med har insatserna för barn- och ungdomsvår- den totalt ökat med . 6 IoF utgörs av missbrukarvård för vuxna, barn- och ungdomsvård, övrig vuxenvård (ekono- miskt bistånd). Kostnader och förändring i procent för missbrukarvår- den –2002. Fastprisberäkning priser uttryckt i . - bistånd avser boende Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg, prisnivå. Anmärkning: Med kostnad avses: Bruttokostnad - interna intäkter - försäljning till andra kommuner och landsting. Av tabell 16:2 framgår att insatserna för institutionsvård har varierat mellan cirka 1,950 och . Minskningen beräknas till . Om tendensen varit en ökning av öppenvårds- insatserna och en motsvarande minskning av institutionsvården, kan man av tabellen konstatera att denna trend har brutits i så måtto att även kostnaderna för öppna insatser har minskat , låt vara i mycket liten omfattning (-1,). Vad som också är intressant är att det inom ramen för öppna insatser har skett en viss förskjutning från individuellt behovsprövad vård och övriga öppna insatser till bistånd för boende (exempelvis inackorderingshem, härbärge, tränings- och försökslägenheter). Den ökade satsningen i kommunerna på olika typer av boendealternativ är viktig i avvaktan på att permanenta bostadslösningar kan anordnas, eftersom detta kan bidra till att minska utsattheten för många hemlösa med grava missbrukspro- blem. Sådana insatser är också nödvändiga för att förbättra rehabi- literingsförutsättningarna för dem som skrivs ut från institutions- vård, något som jag återkommer till i avsnitt 16.6. Men det finns skäl att understyrka att boendeinsatser måste kombineras med behandlingsinsatser när sådana behov finns. När det gäller frågan om vilken beräkningsmetod, KPI eller om- sorgsindex, som bör läggas till grund för analysen av insatser anser jag att omsorgsindex är intressant. Värdet av kom- munernas insatser bör ställas i relation till kostnadsutvecklingen inom verksamhetsområdet. Missbrukarvården är till sin natur per- sonalintensiv. har kostnaderna för löner ökat mer än övriga kostnader. Om kommunernas satsningar på missbrukar- vården inte gör det möjligt för att möta lönekost- nadsutvecklingen, leder detta de facto till en urholkning vårdin- satserna. Omsorgsindex tar hänsyn till denna effekt. En renodlad kostnadsanalys har dock sina begränsningar genom att kostnaderna inte relateras till volymen insatser. redovisar antalet vårddygn inom olika delar av frivilligvår- den, medan däremot omfattningen av öppna insatser inte framgår av den officiella statistiken. En relevant jämförelse är därför svår att göra mellan å ena sidan kommunernas nettokostnader för missbru- karvården och å andra sidan volymen insatser. Oavsett vilket index som väljs, KPI eller konsumtionsindex för övrig social omsorg, blir slutsatsen att insatserna inte är tillräckliga mot bakgrund av missbrukets omfattning, utveckling och den höga drogrelaterade dödligheten. Intressant att notera är att insatsernas storlek varierar också såväl mellan olika kommungrupper som mellan enskilda kommuner. SCB har på uppdrag av utredningen gjort en fastprisberäkning avseende perioden –2002 priser enligt samma index som har använt sig av, såväl för riket som helhet som för och en av de nio kommungrupperna. Resultatet framgår av tabell 16:3.7 7 De kommuner som ingår i respektive kommungrupp framgår av bilaga 2. Kostnader och förändring i procent för missbrukarvår- den per kommungrupp –2002. Fastprisberäk- ning priser uttryckt i . Förändring (%) (miljoner kr) Källa: SCB, Kommunernas bokslut (RS) åren 1998–2002. Fördelningen av kostnaden per kommungrupp har utarbetats av SCB på uppdrag av . Index: SCB:s konsumtionsindex för övrig social omsorg, prisnivå. Anmärkning: Med kostnad avses: Bruttokostnad - interna intäkter - försäljning till andra kommuner och landsting. Skillnaderna kan till viss del förklaras med att behoven av insatser ser olika ut i kommuner av olika storlek. Utredningens kartlägg- ning och andra undersökningar, till exempel av per- soner med tungt missbruk (se kapitel 2), eller tabell 16:4 nedan visar att det tunga narkotikamissbruket i hög grad är koncentrerat till de tre storstadslänen. Också när det gäller LVM-insatserna är variationerna stora mel- lan kommungrupper av samma storlek. Detta kan illustreras med hur det ser ut i de tre storstäderna (). Utvecklingen har där sett olika ut . I har antalet personer (per 10 000 invånare) med LVM-insatser stadigt minskat och var mindre än hälften jämfört med . och däremot, uppvisar en motsatt utveck- ling , även om det inte går att utläsa en trendmässig förändring under enbart en tvåårsperiod. hade mer än fler insatser per 10 000 invånare jämfört med , medan dessa två kommuner hade lika många (0,96; 1,02). Antal personer med narkotikamissbruk per 100 000 invånare i åldern 15–i , och kommuner. Källa: , Byqvist (2001), s. 27. Uppgifter senare än 1998 saknas för storstäderna. Mot bakgrund av att omfattningen och utvecklingen av narkotika- missbruket har ökat i storstäderna är det värt att notera att det just för storstäderna och de större städerna tycks som om kostnaderna för missbrukarvården har minskat. Innebörden av detta måste ana- lyseras vidare. Prioritering av vilka som får institutionsvård Utredningen skall enligt direktiven undersöka bedömning av missbrukarens vårdbehov, vårdens innehåll och för- väntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform. Som framgått av figur 16:1 minskade såväl den frivilliga institu- tionsvården som tvångsvården med . skedde också en förändring beträffande vilka klienter med missbruksproblem som kommunerna prioriterade för institutionsvård. Minskningen av LVM-vården fortsatte som nämnts tidigare fram . minskade framför allt klienter vars dominerande missbruksmedel var alkohol. Antalet intagna i frivillig institutionsvård minskade med en tredjedel . Framför allt gällde detta kli- enter med alkoholmissbruk (-). Minskningen avseende nar- kotikamissbruk var (1996a, s. 18). klienter som prioriterades för institutionsvård var personer med narkotika- och blandmissbruk. Personer med alkoholmissbruk erbjöds i stället i ökad utsträckning omvårdnad på hemmaplan med insatser i skyddat boende och daglig verksamhet. Denna typ av harm reduction-insatser förespråkas av en del praktiker och alkoholforskare med motiveringen att det är viktigare att skapa en kontrollerad social situation än att i alla lägen eftersträva nykterhet och drogfrihet.8 Det finns starka indikationer för att den utvecklingen ledde till att en grupp klienter, företrädesvis med långvarigt alkoholmiss- bruk, inte har fått sina behandlingsbehov tillgodosedda. Kommunernas uppgift är att tillgodose de behov som finns på utvecklade omsorgs- och behandlingsinsatser som det ställs krav på att kommunernas ekonomi skall vara i balans. Detta ställer i sin tur krav både på effektivisering och prioritering, något som kan ske genom att kommunerna i högre utsträckning styr om verksamheten till långsiktiga, förebyggande insatser och att man också utvecklar öppenvårdsinsatser. Tidiga insatser är väsentliga för att motverka såväl skadeverkningar och lidande hos klienten som att motverka behovet av mer kostnadskrävande insatser (till exem- pel av institutionsvård). I regeringens nationella handlingsplaner för att förebygga alkoholskador (prop. 2000/01:20) och mot narkotika (prop. 2001/02:91) betonades behovet av att stärka just det förebyggande arbetet. Genomförandet på lokal nivå sker nu inom ramen för Mobilisering mot narkotikas (MOB) och Alkohol- kommitténs verksamheter. Länsstyrelsernas verksamhetstillsyn visar att det i vissa kommu- ner sker en hårdhänt prioritering av vilka personer som de facto beviljas bistånd enligt SoL för institutionsbehandling på grund av missbruk (se kapitel 14 om den länsvisa redovisningen). Här kan hänvisas till sammanställning över länsstyrelsernas tillsyn . Bland annat framgår följande: Elva länsstyrelser, däribland de tre storstadslänen, anser att det största problem- området inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården är insat- sernas innehåll och de metoder som används. Detta tar sig uttryck i att kommunerna hänvisar klienter till öppenvård trots att behov finns av slutenvård. Två länsstyrelser ser en klar försämring när det gäller klienternas möjligheter att erhålla adekvata insatser (Jämt- 8 Alkoholforskaren framhöll sålunda i en artikel i (1993), att Omsorg i vid mening syftar på stödinsatser av enklare slag som tar sikte på den behövande personens hela livssituation och sträcker sig över (se vidare kapitel 2). land och ). Cirka hälften av länsstyrelserna nämner att kommunerna använder öppenvård som insats även om den enskilde har behov av institutionsvård.