sou · GSB313d2 · 2005-01-01 00:00:00 — med vissa bemyndiganden för att meddela före- skrifter m.m. samt smittskyddsförordningen (1989:301) eller genom den uppföljning av verksamheter som är resultatet av myndighetens tillsyn. De senare styrmekanismerna omfattar i allmänhet sjuk- vårdshuvudmännens verksamhet men sammantaget ger detta stora möjligheter till statlig styrning och uppföljning av hiv/STI-området. Samarbetsformerna mellan myndigheterna måste ses över och förnyas. Dagens myndighetssamarbete, som sker i en mer formell samverkansgrupp, måste utvecklas till att omfatta samarbete även på mer operativ nivå dvs. mellan handläggare vid myndigheter eller frivilligorganisationer som specifikt sysslar med vissa problemställ- ningar. Generellt gäller att det kunskapsgenererande arbetet måste förstärkas. Detta diskuteras mer i detalj i avsnitt 2.5.2. Indirekt kan bristen på samordning på statlig nivå även sägas ha medfört konsekvenser på regional nivå, främst på arbetet inom landstingens ram. Den modell med separata kanaler för informa- tion och handläggning mellan nationell och regional nivå som ut- vecklats har inte gynnat en samlad lokal ansats. På lokal nivå har utredningen noterat att ett successivt ökat samarbete, och inte så sällan en integrering, har ägt rum mellan arbetet vid smittskydds- enheter och folkhälsoenheter (motsv.) och det är angeläget att också de statliga myndigheterna anammar det arbetssättet och skapar gemensamma och öppna kanaler mellan arbetet på nationell och lokal/regional nivå. Detta är, enligt utredningens uppfattning, ett sätt att uppnå målet om en mer hälsobefrämjande hälso- och sjukvård. Det skulle dessutom med stor sannolikhet bidra till att frivilligorganisationernas insatser i större utsträckning än vad som är fallet i tillämpliga delar kan samordnas med hälso- och sjukvårdens arbete. Sammanfattningsvis anser utredningen att det, trots att man kan konstatera brister i det sätt på vilket myndigheterna arbetar, finns goda möjligheter att skapa en fungerande samarbetskultur på nationell och regional/lokal nivå. Den globala spridningen av hiv/aids har kommit att uppmärksammas på högsta politiska nivå såväl inom FN-systemet som i andra internationella organ. hade WHO huvudansvaret för bekämpningen av hiv/aids genom Problemanalys, överväganden och förslag sitt globala aidsprogram. bildades ett övergripande FN-organ, , i syfte att förbättra samordningen inom FN-systemet systemet men också för att vara ett s.k. centre of excellence; ett centralt organ för aktuell information om smittspridning, finansie- ring, forskning, samarbetsformer m.m. I slås det fast att ett av de s.k. millennieutvecklingsmålen skall vara att bekämpa hiv/aids, malaria och andra sjukdomar, men flera av de andra målen har också relevans för arbetet mot hiv/aids. hölls en särskild session om hiv/aids i FN:s generalför- samling. Vid denna session ställde sig regeringarna i FN:s medlems- stater bakom en deklaration om behovet av omedelbara åtgärder för att bekämpa den globala spridningen av hiv/aids. Tidsramar inom vilka olika målsättningar skall ha uppnåtts har preciserats avseende ett flertal områden. UNGASS-deklarationen talar om såväl globala som regionala och nationella åtgärder som krävs för att stoppa den världsomspännande epidemin. Utredningen konstaterar att en rad av dessa områden har stor relevans för hur man handskas med smittspridning i . Vissa områden ligger utanför utredningens uppdrag – särskilt avseende globala åtaganden. Inom ramen för diskussionen av respek- tive område refererar utredningen till UNGASS-deklarationen och gör bedömningar huruvida nuvarande aktiviteter/ordning i vårt land motsvarar de krav som kan ställas. Vid behov har förslag lagts om förändringar i gällande ordning. I detta avsnitt sammanfattas UNGASS-deklarationens centrala avsnitt med relevans för den svenska situationen och utredningens förslag i dessa delar kommenteras särskilt. I UNGASS-deklarationen betonas initialt vikten av att hiv/aids- frågan står högt på den politiska dagordningen. Ett starkt ledarskap på samtliga nivåer i samhället krävs, samt att tillräckliga resurser avsätts för arbetet. Utredningen vill med de förslag som lagts fram ytterligare renodla och tydliggöra ansvarsförhållandena mellan be- rörda aktörer och på så vis också stärka aktörernas handlingsmöjlig- heter och därmed den samlade insatsen mot hiv/aids. Utredningen anser att de, i jämförelse med andra länder, stora extra resurser som staten avsätter (för sammantaget ) skulle kunna utnyttjas effektivare genom att samla anslagen under ett gemensamt planeringsinstrument. Deklarationen lägger också stor vikt vid framtagandet av en nationell sektorsövergripande handlingsplan mot hiv/aids, samt att komplementära regionala/lokala handlingsplaner och policydoku- Problemanalys, överväganden och förslag ment utvecklas på basen av den nationella planen. I har detta mål endast delvis uppnåtts. Den av framtagna handlingsplanen har legat till grund för institutets eget arbete. samt i stor utsträckning tjänat som utgångspunkt för kom- plementära regionala/lokala handlingsplaner, inkluderande storstads- regionernas. Däremot kan planen inte sägas ha legat till grund för den samlade insatsen mot hiv/aids, vilket förvisso har varit en brist. Utredningen vill i och med föreslagna planerings- och uppföljnings- strukturen samla insatserna under ett gemensamt planeringsinstru- ment som därmed också skall ansvara för upprättandet av nöd- vändig planering på nationell nivå. Arbetet med handlingsplaner på regional och lokal nivå behöver med nödvändighet initieras och drivas av respektive landsting/kommun (se avsnitt 2.5.1). I deklarationen betonas vidare vikten av att särskilt fokusera på ungdomar/unga vuxna i det preventiva arbetet. I deklarationen specificeras att av alla ungdomar/unga vuxna (15–) skall ha tillgång till information och utbildning avseende hiv/aids, samt till anpassade vårdresurser. skall motsvarande siffra vara . kartläggningar, samt utredningens egen genomgång, visar att det har satsats stora resurser på prevention riktad till ungdomar, såväl inom skolans sex- och samlevnadsundervisning och vid ungdomsmottagningar som i särskilda projekt i regi av olika berörda aktörer. Utredningen har noterat att undersökningar visat att skolan ofta inte lever upp till målsättningarna i skolplanerna avseende undervisningen i sex och samlevnad och föreslår ett antal förbättringar och förstärkningar inom området. Utredningen föreslår också att , inom ramen för sin tillsyn och kvalitetsgranskning, får i uppdrag att mer explicit och kontinuerligt bevaka dessa frågor, en uppföljning som sedan också bör kunna ligga till grund för den återrapportering som skall göras till . Vidare anser utredningen att systemet med ungdomsmottagningar bör utvecklas och stärkas. Utredningen föreslår dessutom att skall ges ett särskilt uppdrag avseende ungdomar och unga vuxna (se avsnitt 2.2.2). En fråga som särskilt berörs är vikten av att involvera och sam- arbeta med hivinfekterade och särskilt riskutsatta grupper i preven- tionsarbetet och den stödjande verksamheten. Många av frivillig- organisationerna inom hiv/aids-området är i huvudsak organiserade av personer som tillhör den målgrupp som de vänder sig till. Detta gäller särskilt de homo- och bisexuella männens organisationer. Särskild målgruppskompetens har rekryterats till Statens folkhälso- Problemanalys, överväganden och förslag institut, som svarar för den särskilda statliga insatsen men även inom sjukvården har sådan kompetens knutits t.ex. till de specialmottag- ningar som finns för MSM. Inom hälso- och sjukvården behövs dock kompetensen och kunnandet vad avser särskilda målgrupper stärkas. Sammanfattningsvis är det utredningens uppfattning att hivinfekterade och riskutsatta grupper ytterligare kan bidra till det preventiva arbetet och utredningen vill därför förbättra frivillig- organisationernas möjligheter och villkor (se avsnitt 2.2.3). Det läggs särskild tonvikt på situationen för de hivinfekterade barnen. Att deras tillgång till rådgivning och psykosocialt stöd säkerställs, samt att de särskilt skall beaktas i frågor som rör diskri- minering och stigmatisering. I rör det sig lyckligtvis fort- farande om en liten grupp barn, men har det tyvärr också resulterat i att de delvis har hamnat i skymundan. Förbättringar be- höver komma till stånd avseende såväl formerna av den vård som erbjuds barnen som den psykosociala stödverksamheten. Utred- ningen föreslår här att ges i uppdrag att utreda hur samhället på bästa sätt skall stödja hivinfekterade barn och ung- domar (se avsnitt 2.3.2). Återkommande i deklarationen betonas vikten av att angripa problemen med stigmatisering och diskriminering av hivinfekte- rade och riskutsatta grupper. Att gällande regelverk skall anpassas och utvecklas. Diskriminering i arbetslivet lyfts fram särskilt. Likaså det faktum att diskriminering underminerar preventions-, vård- och behandlingsinsatser. Utredningen har föreslagit att ges i uppdrag att närmare undersöka hivinfekterades situation i samhället innefattande bl.a. upplevelsen av diskrimine- ring och utanförskap, samt allmänhetens attityder till och beteenden mot hivinfekterade. Vidare har utredningen föreslagit att regeringen i särskild ordning överväger om diskrimineringsskyddet för funk- tionshindrade även bör omfatta socialförsäkrings- och arbetslös- hetsförsäkringsområdet (se avsnitt 2.4). I deklarationen betonas vikten av att behandling av hivinfektion erbjuds utan urskillning. Betydelsen av att se prevention, psyko- socialt stöd och behandling som integrerade och ömsesidigt för- stärkande delar av en helhetsstrategi betonas. Utredningen delar den uppfattning som presenteras i deklarationen och anser att nu- varande ordning motverkar det samlade smittskyddsarbetet. För- slag har därför lagts om förstärkt psykosocialt stöd till hivinfek- terade i allmänhet och i synnerhet till intravenösa missbrukare och personer med utländsk härkomst eftersom dessa grupper har visat Problemanalys, överväganden och förslag sig ha särskilt dålig följsamhet till behandling. Utredningen anser dessutom att behandling av hivinfektion också bör tillhandahållas asylsökande (och motsvarande) på samma villkor som svenska medborgare och anser att det finns stöd för detta i tolkningen av det avtal som slutits mellan staten och och som reglerar förutsättningarna för den vård som skall erbjudas asyl- sökande etc. Deklarationen tar också ställning för sprututbyte och ett aktivt användande av andra åtgärder av den typ som brukar benämnas harm reduction. Utredningen ställer sig i princip positiv till använ- dandet av skademinskande åtgärder av denna typ som ett sätt att begränsa effekterna av särskilda riskbeteenden både när de omfattar hivnegativa missbrukare (primärprevention) och hivinfekterade (sekundärprevention). Regeringen fastslog att staten varken skall uppmana till eller förbjuda sprututbyte, utan att detta skall ses som en smittskyddsåtgärd som varje landsting har att bedöma behovet av och skall ge tillstånd till. Utred- ningen välkomnar detta ställningstagande och lägger inget eget förslag inom detta område, men vill särskilt betona vikten av att erbjudande om testning för såväl hiv som hepatit C bör ingå i sådana sprututbytesprogram. Vikten av det arbete som utförs av frivilligorganisationer lyfts fram i deklarationen, samt att dessa skall stödjas ekonomiskt. I de- klarationen förordas olika former av samarbeten mellan frivillig- organisationerna och offentliga aktörer. Frivilligorganisationerna var i tidiga med insatser för att begränsa spridningen av hiv/aids och det finns en samstämmighet om värdet av organisationernas insatser. De har en unik position i det förebyggande hiv/STI-arbetet, vilket motiverar de stora resurser som har utgått till frivilligorgani- sationer . Utredningen vill i och med de förslag som presenterats ytterligare förbättra organisationernas villkor och möjligheter. Utredningen föreslår att man vid ansökan och i tilldel- ningen av medel arbetar med en längre planeringshorisont även om medelstilldelningen sker årsvis. Det är också, enligt utredningens uppfattning, viktigt att bidragsformerna är anpassade till innehållet i de verksamheter som skall stödjas. Utredningen anser därför att ett mer omfattande organisations-/verksamhetsstöd bör kunna utgå till de organisationer vars huvudsakliga verksamhet är hiv/aids-pre- ventivt arbete. Därutöver bör särskilda satsningar stöttas med pro- jektbidrag. Utredningen anser också att organisationerna bör kunna spela en större roll i planeringsprocessen. Problemanalys, överväganden och förslag betona vikten av att samarbetet/interaktionen med de lokala huvud- männen stärks och att samarbetsprojekt mellan sjukvårdshuvud- männen och frivilligorganisationerna skall prioriteras (se avsnitt 2.2.3). I deklarationen betonas vikten av uppföljning och utvärdering av handlingsplaner och uppställda målsättningar såväl nationellt som regionalt/lokalt. Likaså vikten av att ett effektivt epidemiologiskt uppföljningsinstrument finns, samt att uppföljningssystem ut- vecklas för att övervaka behandlingseffektivitet, biverkningar och resistensutveckling etc. Som framgått ovan anser utredningen att den uppföljning (och eventuell utvärdering) som gjorts inte är till- fredsställande. Utredningen har lagt fram en rad förslag för att för- bättringar ska komma till stånd (avsnitt 2.5.1). Utredningen anser vidare att det epidemiologiska uppföljningssystemet behöver ut- vecklas för att kunna tillhandahålla den information som behövs för att ytterligare kunna anpassa riktade insatser. Som noterats ovan, saknas bl.a. nämnardata för antalet utförda hivtester. Utredningen föreslår därför att skall tilldelas ytterligare resurser (avsnitt 2.5.2). Utredningen vill vidare betona vikten av projekt och satsningar i syfte att kartlägga/övervaka behandlings- effektivitet, biverkningar och resistensutveckling, och för att före- bygga de . Slutligen har , för att följa upp FN-deklarationen, tagit fram ett antal indikatorer som medlemsländerna bör ha som ut- gångspunkt i en regelbunden uppföljning och rapportering till FN- organet om hur bekämpningen av hiv/aids-epidemin framskrider. Uppföljningar avser landets åtagande och handlande globalt, åtagande och handlande nationellt, nationella program och beteenden, samt effekter (på nationell nivå). Metoder för datainsamling, samt tids- intervall för återrapportering specificeras också. överlämnade sin första uppföljning – vilken avsåg ett delmoment i upp- följningen av nationellt åtagande och handlande – i form av ett själv- värderingsformulär avseende strategisk plan, prevention, mänskliga rättigheter samt vård och stödinsatser. I tillämpliga delar motsvarar de svenska satsningarna i stort sett åtagandena enligt deklarationen. Utredningen anser att ansvaret för att ta fram underlag till de åter- kommande uppföljningarna framgent skall åvila planeringsmyndig- heten, för att på så vis utgöra en integrerad del av den kontinuerliga uppföljningen och utvärderingen. Problemanalys, överväganden och förslag 2.9Resursfrågor och ekonomiska konsekvenser av förslagen Som framgått av betänkandets förslag anser utredningen att det statliga stödet för insatser mot hiv/aids (och i tillämpliga delar mot andra STI) skall användas som en strategisk resurs i ett brett preventivt arbete. Huvuddelen av medlen skall fördelas till aktörer för direkt implementering av åtgärder och i betänkandet diskuteras målgrupper, utförare och möjliga insatser. I ett särskilt avsnitt (2.6) gör utredningen allmänna överväganden rörande själva fördelningen av medlen, men lägger inga mer preciserade förslag beträffande hur medlen skall fördelas. Utredningen anser att de för fördelningen ansvariga myndigheterna (och Social- styrelsen) själva har att värdera hur dessa skall fördelas, dels utifrån den nationella planeringen, dels utifrån de förslag på insatser och projekt som myndigheterna har att ta ställning till i anslagsfördel- ningen. För att åstadkomma största möjliga slagkraft och effektivitet i de statliga satsningarna krävs dock, enligt utredningens uppfattning, ett bättre fundament i form av resurser för planering, kunskaps- generering och uppföljning på nationell nivå. I första hand bör , och ha tillräckliga basresurser för de uppgifter som bör vila på dessa myndigheter. I följande avsnitt redovisas utredningens förslag till resursfördelning utifrån de överväganden och förslag som redovisats i avsnitt 2.5 och 2.6 ovan. Utredningen har också, i enlighet med vad som stadgas i 14–16 § Kommittéförordningen (1998:1474), försökt kartlägga de konse- kvenser, ekonomiska och andra, som kan bli en följd av att utred- ningens förslag genomförs. Denna redovisning följer i avsnitt 2.9.2. Utredningen föreslår i avsnitt 2.6 att de statliga medel som utgår till stöd för hiv/STI-preventivt arbete – anslag 14:1 Insatser mot aids under utgiftsområde 9 samt anslag 48:2 Bidrag till särskilda insatser i vissa kommuner och landsting under utgiftsområde 25 – bör föras samman till ett permanent anslag under utgiftsområde 9. Huvuddelen av detta anslag bör, liksom är fallet , användas till stöd till strategiska satsningar regionalt/lokalt i enlighet med vad Problemanalys, överväganden och förslag som diskuterats i avsnitt 2.6 och således utgå i form av stöd till kommuner, landsting och frivilligorganisationer. En mindre del av det samlade anslaget bör även i fortsättningen avsättas till planering och uppföljning, kunskapsgenerering på nationell nivå samt till uppföljning och utvärdering av enskilda projekt. Utredningen anser också att vissa nationella informationsinsatser bör belasta det statliga hiv/aids-anslaget. För nationella planering och uppföljning och för vissa aktiviteter vid , som till stor del finansieras av de statliga hiv/aids-medlen, föreslås smärre transfereringar av medel till respektive myndighets ramanslag (se nedan). I övrig förutsätts att de statliga myndig- heterna kan fullgöra det som förväntas av dem genom prioriteringar inom sina respektive ramanslag. /94 genomfördes en överföring av medel till Statens folkhälsoinstituts ramanslag i och med att från hiv/aids-anslaget fortsättningsvis fick utnyttjas för kostnader (löner, lokaler etc.) för uppgifter inom hiv/aids-området. finansieras dessutom fyra projektjänster direkt från anslaget. Totalt avlönas 10 handläggare vid institutet antingen via ramanslaget eller för det direkta arbetet inom projektet. Dessutom finns personella resurser vid den folkhälsovetenskapliga enheten för kunskapssammanställningar om, och rapportering av, folkhälso- vetenskaplig forskning. Vid beräkning av resursbehovet vid har utredningen tagit hänsyn till de föreslagna förändringarna i inrikt- ning och arbetssätt. Institutet föreslås få ansvar även för fördelning av medel till storstadsområdena samt ett fördjupat ansvar för kun- skapsgenerering. Däremot behöver inte resurser avsättas för na- tionell planering och uppföljning av samhällets samlade insatser mot hiv/STI (annat än vad som följer av institutets uppdrag vad avser de samlade folkhälsomålen). Sammantaget bedömer utredningen de nya arbetsuppgifterna, framför allt arbetet med värdering och implementering av insatserna i storstäderna, kräver betydande personella resurser vid institutet. Utredningen anser (som framgått i avsnitt 2.6.3) att kostnader för uppföljning och utvärdering av projekt/insatser skall kunna belasta hiv/aids-anslaget. Mot den bakgrunden är det rimligt att även fortsättningsvis arvoderar centralt placerad personal för det ändamålet. –2002 har i genomsnitt mellan 14,5 och av det särskilda anslaget an- vänts till verksamhet som bedrivs av och Problemanalys, överväganden och förslag 2002 utgjorde den egna verksamheten av anslaget. Institutet bör självt ta ställning till omprioriteringar inom ramen för dessa medel, t.ex. till resurser för kunskapsgenerering och stöd till forskning, inom ramen för den andel av anslaget som redan nu används för egen verksamhet. har, enligt förslaget, två huvuduppgifter nämligen; nationell planering och uppföljning av de samlade insatserna mot hiv/STI samt, inom ramen för sitt uppdrag som samordnande myn- dighet inom smittskyddet, ansvar för fördelning av vissa medel till främst sjukvårdshuvudmän men även till andra aktörer. För norme- ring och tillsyn av hiv/STI inom smittskyddsområdet finns inga specificerade resurser avsatta men uppskattningsvis kan ca 0,25 av en årsarbetstid beräknas användas för detta. Vissa handläggar- och utredningsresurser avsätts dessutom inom andra angränsande områden men sammanlagt rör det sig, enligt utredningens uppskattning, om mindre än en heltidstjänst vid myn- digheten. Utredningen anser att de myndighetsuppgifter som berör detta område och som följer av olika uppdrag och bemyndiganden skall utföras inom ramen för myndighetens ram- anslag och är därför inte beredd att föreslå något särskilt resurs- tillskott för detta arbete. De förstärkningar som utredningen anser vara nödvändiga måste alltså bekostas genom omprioriteringar inom myndighetens ramanslag. bör givetvis, liksom fallet är för , kunna disponera 5–av anslagsmedlen för uppföljning och utvärdering av de enskilda projekten/insatserna som finansieras av hiv/aids-medlen, antingen i form av egen personal och/eller genom att tjänsterna köps in externt. När det gäller ansvar för den samlade nationella planeringen och uppföljningen av området anser utredningen att denna bör vara av sådan art och omfattning att den kan sysselsätta tre personer. Till skillnad från den övriga myndighetsutövningen bör kostnaderna för dessa uppgifter hämtas från det statliga hiv/aids- anslaget och medel motsvarande tre heltidstjänster – sammanlagt – föreslås därför tillföras ram- anslag och motsvarande reduktion göras av anslag 14:1 under utgifts- område 9. De resurser som avsätter för hiv/STI är inte helt enkelt att beräkna. Vid den epidemiologiska avdelningen används ca 1,5 handläggartjänst för analys och uppföljning av hiv/STI. I övrigt avsätts resurser för renodlad forskning samt för SOU 2004:13 Problemanalys, överväganden och förslag diagnostisk verksamhet (som huvudsakligen är avgiftsfinansierad). Vidare bedrivs epidemiologisk uppföljning och molekylär typning i form av tillfälliga projekt som stöttas ekonomiskt från de statliga hiv/aids-anslagen. Utredningen anser, som tidigare framgått, att den epidemiolo- giska analysen och uppföljningen bör fördjupas och Statens folk- hälsoinstitut har stöttat ett antal projekt med det syftet. Utredningen föreslår att denna verksamhet permanentas och att , motsvarande lönemedel för en handläggare vid epidemiologiska avdelningen, tillförs ramanslag för ändamålet (med motsvarande reduktion av anslag 14:1 enligt ovan). Vidare föreslås att institutet förstärks med ytterligare för att kunna permanenta typningen av hivstammar samt genomföra resistensbestämningar. Även dessa medel bör överföras från hiv/aids-anslaget men det bör betonas att denna kostnadsöver- föring direkt kommer sjukvårdshuvudmännen till godo genom att såväl typningen som resistensbestämningen på detta sätt kan genomföras utan kostnad för hälso- och sjukvården. Utredningen förutsätter också att viktiga utvecklingssatsningar vid kommer att stödjas av de statliga hiv/aids- medlen inom ramen för det anslag som disponeras av . Om vissa av dessa satsningar senare bedöms behöva permanentas kan projektmedlen då överföras till ramanslag. Övriga satsningar vid förutsätts finansieras via omprioriteringar inom myndighetens ramanslag. De föreslagna omdisponeringarna från hiv/aids-anslaget till vissa statliga myndigheter motsvarar av det statliga anslaget men skulle tillsammans med de medel som redan överförts till , enligt utredningens uppfattning, inne- bära förbättrade möjligheter till samlade strategiska satsningar på de områden där statliga medel kan göra störst nytta.