sou · GSB33d5 · 2005-01-01 00:00:00 — I några av akterna åberopas ibland rapporter från inackorderingshem eller myndigheter där man har iakttagit missbrukstillfällen eller där man misstänker att vederbörande har varit drogpåverkad. Inte sällan används andrahandsuppgifter mot klienten. Endast sak- ligt relevanta uppgifter hör hemma i en utredning, oavsett om det rör sig om en utredning enligt 7 § LVM eller en annan typ av ut- redning. I utredningen skall vidare lyftas fram omständigheter och fakta som talar till den enskildes förmån, vilket i synnerhet är be- tydelsefullt i sådana situationer där fråga om tvångsingripande kan aktualiseras (ibid., s. 123). I sistnämnda hänseende kan emellertid konstateras, att utredningens aktstudie har visat att det är sällsynt att utredningar enligt 7 § LVM påtalar omständigheter mot ett tvångsingripande. Samma resultat har (2001) och redovisat i sina respektive undersökningar. handlingsutrymme i vissa fall I ett ärende har gjort en säregen tolkning av det handlingsutrymme som har efter det att ammarrätten har beslutat att länsrättens dom om bifall till nämndens ansökan om vård, tills vidare inte skall gälla i avvaktan på målets slutgiltiga prövning. Efter kammarrättens beslut om inhibition kontaktar klienten och ber att få komma i åtnjutande av frivillig vård i öppenvård, men gör bedömningen att NN inte kan beviljas frivillig vård då beslutet finns om LVM-vård enligt länsrättens dom. gör bedömningen att NN ej kan tillgodogöra sig vård på frivillig väg utan är i behov av vård enligt LVM. Klienten tar själv kontakt med en 8 Klienten hade en andrahandslägenhet med som hyresvärd. Under loppet av cirka förvägras klienten vid ett 20-tal tillfällen tillträde till lägenheten pga. onykterhet. Den kommer att öppnas när NN varit på () och blåst noll på alkometern (utdrag ur akten). Klienten förvägras också tillträde till lägenheten för att hämta sitt röstkort inför valet . Den 10/10 noteras i akten: För att lägenheten skall öppnas måste NN komma till ett möte med utredare och () vilket tidigast kan komma till stånd (utdrag ur akten). Lägenheten låses oberoende av vilken promillehalt som NN har: NN blåser promille 0,05. JO har klargjort att denna typ av åtgärder är olagliga (JO:s beslut , dnr 590-2000). Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning öppenvårdsenhet som han tidigare hade varit inskriven vid, men so- cialtjänsten meddelar enheten att vi inte gör någonting förrän Kammarrätten har haft förhandling. NN kan inte komma ifråga för frivillig öppenvårdsbehandling . avli- der klienten. Kammarrättens beslut om inhibition av verkställigheten av tvångsvård påverkar på intet sätt socialnämndens möjlighet att medge frivillig vård i ett läge när klienten själv efterfrågar den. So- cialtjänstens agerande i detta ärende måste därför bedömas som ytterst anmärkningsvärt. handlingsfrihet i ovannämnda exempel grundas också på kammarrättens beslut om inhibition av verkställigheten av länsrättens dom. Enligt huvudregeln har socialnämnden inte någon möjlighet att själv avgöra om länsrättsdomen skall verkställas eller ej. JO har uttalat att det inte ankommer på socialnämnden att sätta sig emot länsrättens avgörande genom att underlåta att verkställa beslutet (JO 1987/88 s. 162). Länsrättsdomen innebär att beslutet skall verkställas (12 § LVM), men om det inte går att lokalisera kli- enten och vården inte har påbörjats från den dag då beslutet vann laga kraft, upphör länsrättens beslut att gälla. Efter intagning på LVM-hemmet är det föreståndaren som avgör när syftet med vården har uppnåtts och utskrivning kan ske. Planering och genomförande av åtgärder efter LVM-vistelsen I princip saknar samtliga akter nertecknade överenskommelser med klienten om konkreta åtgärder som skall vidtas som ett led i efter- vårdsarbetet – alltifrån bostad, arbete, daglig sysselsättning till fort- satt behandling. Ofta omtalas de enbart i journalanteckningarna genom en hänvisning till en vagt formulerad vårdplan som upprät- tades på ett mycket tidigt skede, ofta i samband med ansökan till länsrätten. Som redovisats bland annat i kapitel 11 saknar en stor andel av de klienter som blir föremål för LVM-vård en egen bostad. I åtskilliga utskrivningsrapporter från LVM-hemmen framgår att vederbö- rande skrivs ut till bostadslöshet. Många är hänvisade till tillfäl- liga och otrygga lösningar för att överhuvud taget ha någonstans att bo. Klienterna kan ha erhållit någon typ av boende med som huvudman eller hyresvärd, men det finns också exempel på personer som utestängts, straffat ut sig, Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning från härbärgen och andra korttidsboenden. För dessa klienter är bostaden en basal fråga, vilket ofta är ett återkommande tema i deras kontakter med . Utredningens aktstudie har också visat, att många kommuner inte ser andrahandslägenheter som upplåter åt sina egna klienter som en social rättighet, utan snarare som en villkorad behandlingsinsats som omgärdas av särskilda villkor. Som exempel från aktstudien kan nämnas en klient som ute- stängdes ett tjugotal gånger från sin egen andrahandslägenhet, ef- tersom han vid olika kontroller inte kunde blåsa noll som var so- cialtjänstens krav för att få bo och vistats i lägenheten.9 I ett annat fall tog personen ifråga ett återfall med följd att NN kommer att utestängas från sitt boende och få lämna detsamma. Möblerna skall magasineras (utdrag ur socialakt). I ett tredje fall vräktes en klient från ett kommunalt härbärge eftersom han inte kunde betala logi- kostnaden i förskott. 14.3Socialtjänstens bedömningar av vårdbehov och val av vårdform – en fråga om prioriteringar På uppdrag av utredningen har fil vid institutio- nen för socialt arbete, , genomfört en un- dersökning om bedömningar av vårdbehov och val av vårdform inom missbrukarvården.10 Studiens huvudsakliga syfte är att belysa socialsekreterares beskrivningar av LVM-anmäl- ningar/-utredningar som skrivs av utan att de leder till ansökan om tvångsvård, respektive sådana som fullföljs med en ansökan. har för detta ändamål intervjuat 17 socialsekreterare, ba- serat på ett slumpmässigt urval, som svarade för handläggningen av 19 LVM-ärenden i . anser att det ur intervjumaterialet är svårt att särskilja en faktor som socialsekreterarna anser är avgörande för bedöm- ningen av om ett eventuellt vårdbehov skall tillgodoses på frivillig väg eller genom LVM-vård i ärenden där tvångslagstiftningen har blivit aktualiserad. I sin forskningsrapport diskuterar några omständigheter som han anser kan tolkas ha störst 9Detta ärende har föranlett ett skriftligt påpekande från utredningens sida till berörd förvalt- ning. 10Forskningsrapporten återfinns i betänkandets bilagdedel. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning inverkan på arbetet med LVM. I det följande redovisas sammanfattande slutsatser från undersökningen. visar i sin analys dels att flertalet av avskrivningsberät- telsernas centrala motiv handlar om förekomsten av ett för reha- biliteringen, eller den tillfälliga uppryckningen, gynnsamt socialt sammanhang. Missbrukarnas egenskaper tilldelas mindre vikt, även om till exempel stark personlig integritet och ett trevligt sätt säkert för en bibehållen ordnad social situation. Av större bety- delse anses sådana yttre omständigheter vara som medverkar till att socialsekreterarna kan ha is i magen och vänta på att klienterna tar sitt förnuft till fånga. Det rör sig då om det finns andra aktiva hjälpare i ärendet vilka utövar kontroll erbjuder mer adekvata insat- ser än de som är möjliga inom ramen för verksam- het. Socialsekreterarna redovisar att det just är kännedom om klien- terna – eller brist på sådan – och inte huruvida deras egenskaper be- döms vara positiva eller negativa, som har huvudsaklig inverkan på möjligheten att skriva av LVM-anmälningar/utredningar. Med kun- skap om hur klienter brukar reagera på tvångsvårdsaktualiseringar går det att förutse vilka konsekvenser olika handläggningsalternativ kommer att få, och utan kunskap blir förstahandslösningen att låta dem pröva frivilliga insatser. Flertalet LVM-ärenden i studie gäller klienter som har varit aktuella för vård/- stöd inom . Detta kan vara en av orsakerna till att be- dömningen av om frivilliga eller påtvingade insatser är adekvata inte framställs som särskilt svår. Handläggarna har lång erfarenhet av missbrukshandläggning, känner sina klienter, vet på ett ungefär vil- ka följder olika beslut kommer att få och tar endast till tvångsmedel när alternativa lösningar är olämpliga på grund av klientens ohälsa. En annan central iakttagelse i studien gäller socialsekreterarnas olikartade inställning till och handläggning av ärenden som rör å ena sidan alkoholkroniker och å andra sidan heroinister. Socialar- betarnas målsättning i de förra fallen är skadereducering (harm re- duction) och i de senare långsiktig rehabilitering. Handläggarnas grundsyn på hur dessa två grupper skall hanteras och på deras fram- tidsprognos överensstämmer enligt med den svenska hållningen gentemot alkohol respektive narkotika. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning dess olika sorters brukare, är och anses komma att förbli en del av samhället. Olagliga narkotiska substanser är däremot främmande fåglar som skall elimineras utifrån målet om ett narkotikafritt samhälle. Enligt myndighetsperspektivet skall befrias från narkotika och i ett sådant sammanhang finns ingen plats för insat- ser som konsoliderar bruket. Det intressanta är, framhåller , hur självklart det är för socialsekreterarna att tvångsvården ibland fyller en funktion ur just ett rehabiliteringsperspektiv, men mer sällan ur ett skadereducer- ingsperspektiv. Alkoholkronikerna anses i regel kunna hjälpas (till överlevnad) genom tillfälliga insatser i närmiljön varför frivilliga eller påtvingade institutionsvistelser endast realiseras i undantags- fall, när klientens hälsa är allvarligt äventyrad på grund av den själv- destruktiva livsstilen. Heroinisterna skall i stället lyftas bort från det vardagliga sociala sammanhanget, bli avgiftade, kortvarigt tvångsvårdade och sedan förhoppningsvis anträda vägen mot drog- frihet. Dessa anses utgöra sinnebilden av människor som är i behov av tvång och LVM är en möjlig första länk i en längre vårdkedja. Denna inställning, jämte omständigheten att hälften av studerade LVM-ansökningsärendena avsåg heroinister som tvångsomhändertagits i syfte att åstadkomma rehabilitering, står i motsättning till slutsatsen att LVM alltid tillämpas akut i . I heroinistärendena har tvånget kommit i fråga efter noggranna överväganden om vilken behandlingsform som kan vara lämplig. Den allmänna betoningen av de frivilliga insatsernas företräde – som ändå görs – när det gäller LVM-aktualiserade klienter, tillsam- mans med strategin att vänta ut den eventuella uppryckningen och tillämpandet av nödfallstvång, kan sammanfattas med att so- cialsekreterarna hellre friar än fäller. Denna praktiska manifestering av frivillighetsprincipen innebär att kostnader för onödiga LVM- placeringar undviks, vilket de intervjuade uppfattar vara positivt, men får den negativa följden att förvaltningarna ständigt riskerar att begå juridiska felaktigheter. Arbetet med LVM-aktualiseringar präglas således av ett risktän- kande där en övertrasserad vårdbudget ställs mot att de LVM- anmälda avlider innan någon hjälpinsats har kommit till stånd. So- cialsekreterarna beskriver att detta vanligtvis förhindras genom att alltid ansöka om LVM när den enskilde klienten synbarligen är på väg att ta livet av sig, samt genom att låta boendestödjare eller hemtjänstpersonal kontrollera klientens hälsotillstånd i ärenden där Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning det är ovisst om situationen kan hanteras enbart med hjälp av fri- villiga insatser. Sammantaget visar intervjuerna med socialsekreterarna att hand- läggningsförfarandet är individualiserat. Det har sin grund i olika synsätt på skilda klienters problematik, rehabiliteringsprognos och möjlighet att tillgodogöra sig påtvingade eller frivilliga hjälpinsat- ser. Detta innebär antagligen att LVM tillämpas rättsosäkert, fram- håller , eftersom alla typer av LVM-mässiga klienter skall ges samma möjlighet att beredas tvångsvård. Sett ur ett be- handlingsutfallsperspektiv förefaller nämnda praxis, enligt , vara rationell i det att narkomaner men inte alkoholister generellt sett har nytta av längre vistelser på institution. Den överensstämmer också med teorin om att det är svårare att sluta med narkotika än med alkohol (se till exempel 2002) och med åsikten att tvångslösningar är mer adekvata ju mindre möjlighet klienten har att ordna upp situationen på egen hand. Centralt i socialsekreterarnas resonemang är att den kommunala ekonomin påstås påverka handlingsutrymmet i klientarbetet. Che- ferna sägs vara huvudansvariga för att budgeten hålls, men deras besparingsiver förs vidare till handläggarna vilka i sin tur tvingas anpassa vårdbehovsbedömningar och insatserbjudanden till resurs- läget. Cheferna hävdas vara tvungna att sätta ekonomin först, vilket ibland leder till oenighet kring vilka ärenden och behandlingsfor- mer som skall prioriteras. Det förekommer till exempel att hand- läggarna säger sig ha varit benägna att gå in med tvångsåtgärder ti- digare än sina överordnade. När så är fallet har det dock rört sig om klienter som sedermera blir tvångsomhändertagna. Denna typ av dispyt tycks alltså företrädesvis gälla när – och inte om – det är lämpligt att ansöka om LVM. Intressant är ändå att socialsekreterarna inte tror att deras egen rättstillämpning medför att utnyttjandet av tvångsvård har minskat på samhällsnivå . De säger sig använda LVM på ett rättsligt korrekt sätt och tvekar inte att förespråka eller ta till tvångsåtgärder då andra lösningar förefaller fruktlösa eller omöjliga att få till stånd. En förutsättning är dock att den enskildes hälsa är mycket dålig eller att han/hon t.o.m. är på väg att dö till följd av missbruket. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning I detta sammanhang fyller läkarundersökningarna/-intygen en viktig funktion. Dessa sägs vara vattendelarna när det gäller vilka klienter som fortsättningsvis erbjuds frivilliga insatser och vilka som tvingas in i vårdsystemet. När LVM-anmälningar inte kan skrivas av direkt, för att de bedöms uppenbart sakna grund, blir det läkarintyget som får utvisa huruvida socialsekreterarna kan ha is i magen även . En annan viktig omständighet som enligt socialsekreterarna har betydelse för LVM-handläggningsarbetet och valet av insats är deras syn på missbrukarvård i allmänhet och tvångsvård i synner- het. Å ena sidan är målet att alla klienter skall erbjudas hjälpinsat- ser, ofta utan hänsyn till vilka. Å andra sidan har man bestämda uppfattningar om vad som kan fungera för vem. I deras resone- mang finns dock ännu en motstridighet. Å ena sidan skall behandling för missbruksproblematik genom- föras frivilligt, eftersom det är då den kan ha en positiv effekt. Å andra sidan anser man att tvånget i vissa fall är nödvändigt, eftersom den enskilde klienten annars riskerar att avlida. Socialsekreterarna hävdar att det primärt är alkoholkroniker och heroinister som kommer i fråga för LVM-vård. Med utgångspunkt i intervjumaterialet är det möjligt att urskilja fem huvudtyper av hjälpinsatser som används i arbetet med klienterna. Av flera skäl ges de olika rangordning i de två ärendetyperna. Tvångsvård ham- nar längst ned i prioriteringslistan när det gäller alkoholkroniker men relativt högt upp när det gäller heroinister. Prioriteringslista avseende hjälpinsatser för alkoholkroniker: 1.Matchad frivillig insats på hemmaplan (antabus, stödkontakt, socialbidrag, boende). 2.Generell frivillig insats på hemmaplan (öppenvårdsprogram, arbetsträning). 3.Matchad frivillig vistelse på institution (inackorderingshem för omvårdnad och trivsel). 4.Generell frivillig vistelse på institution (behandlingshem för rehabilitering). 5.Påtvingad vistelse på institution (LVM). Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning Prioriteringslista avseende hjälpinsatser för heroinister: 1.Matchad frivillig vistelse på institution (behandlingshem för rehabilitering). 2.Generell frivillig vistelse på institution (familjehem för omvård- nad och trivsel). 3.Påtvingad vistelse på institution (LVM). 4.Matchad frivillig insats på hemmaplan (metadon, subutex, ar- betsträning). 5.Generell frivillig insats på hemmaplan (boende, stödkontakt, socialbidrag, öppenvårdsprogram). Givet socialsekreterarnas matchningstänkande och deras kritik gentemot tvångsvårdens rehabiliterande kapacitet, är slutsats att LVM:s plats i prioriteringslistorna inte är särskilt ovän- tad. Handläggarna vill först och främst använda sig av insatser som de tror att personer med ett tungt missbruk kan ha nytta av, vilket ofta innebär insatser som grundas på frivillighet. De vill inte för- sämra relationen till sina klienter och inte heller äventyra möjlig- heten till ett lyckat framtida motivationsarbete, varför de i görli- gaste mån undviker att använda det (uppfattat) integritetskrän- kande tvånget. Socialsekreterarna vill inte heller övertrassera bud- geten och erbjuder därför inte i onödan placeringar på institu- tion, utan primärt billigare alternativ på hemmaplan, såvida inte kli- enten är uppenbart förändringsbenägen och bedöms ha en god prognos att leva nyktert/drogfritt. Listningen visar också att olika sorters öppenvårdsinsatser på hemmaplan hamnar högst när det gäller alkoholkroniker och lägst när det gäller heroinister. För de förra, dvs. klienter som de be- traktar som icke-behandlingsbara, premieras matchade insatser som kan motverka ytterligare socialt förfall, till exempel antabus och stödkontakt. I andra hand erbjuds sådana generella insatser som anses kunna medverka till att klienter med alkoholmissbruk blir kvitt beroendet, till exempel olika sorters öppenvårdsprogram. När klienternas hälsa är akut hotad kan institutionsvistelser som syftar till omvårdnad komma ifråga. I sista hand tillämpas andra former av rehabiliterande institutionsvård, vilken uppfattas vara dyr och säl- lan resultera i förbättring som motsvarar kostnaderna. I heroinistärenden premieras, om resursnivån tillåter det, en matchad behandling på institution. Sådan anses kunna resultera i att heroinisternas grundproblem blir lösta och att de blir varaktigt Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning I andra hand erbjuds mer omvårdande vistelser på s.k. familjehem (där klienten lever tillsammans med drogfria vuxna och engagerar sig i exempelvis hem- och djurskötsel). I tredje hand kommer påtvingad institutionsvård. Denna hävdas ibland möjlig- göra avgiftning och i förlängningen deltagande i mer rehabilite- rande behandling eller metadon-/subutexprogram. Sist på listan hamnar generella insatser på hemmaplan vilka uppfattas vara ofrån- komliga delar av verksamhet. De uppfattas dock vara rehabiliteringsmässigt meningslösa, eftersom de underlättar fortsatt heroinmissbruk. Rangordningen bygger på tolkningar av (och inte på direkta frå- gor till) de intervjuade socialsekreterarna. Därmed kan enskilda personer beskriva och eventuellt rangordna insatserna på ett annat sätt. Trots dessa begränsningar visar intervjumaterialet och tolk- ningen, att synen på de två olika typerna av missbruksproblematik har ett visst genomslag i vårdbehovsbedömningar och i den prak- tiska verksamheten. Likaså tydliggörs att valet av tvångsvård och andra hjälpinsatser har sin grund i överväganden om vad som är lämpligast för vem. Den beskrivna mångtydigheten när det gäller socialsekreterarnas syn på när och vilka vårdformer som skall realiseras, kan – enligt – ha sitt ursprung i att de är satta att följa två sociallag- stiftningar; en som reglerar frivillighet och en som reglerar tvång. En annan (kompletterande) tolkning enligt går ut på att handläggarnas inställning är sprungen ur behandlingssystemets re- habiliteringskapacitet snarare än dess juridiska fundament. Detta innebär i förlängningen att synen på om/när/vilka insatser som skall erbjudas/påtvingas vilka personer, bygger på prognostise- ringar av klienternas momentana och långsiktiga nytta, samt där- med på ett nyttotänkande. Lösningarna som presenteras har pri- märt klientens bästa för ögonen – även om rådande resursnivå avgör vilkas bästa som skall prioriteras när – av vilket följer att den samhälleliga nyttan att till punkt och pricka följa tvångslagstift- ningens bestämmelser och intention kommer i andra hand. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning 14.4Länsstyrelserna och JO om kommunernas handläggning och insatser Under detta avsnitt lämnas en summarisk redogörelse för resultatet av vissa länsstyrelsers tillsynsverksamhet11 respektive JO:s inspek- tioner i olika kommuner med avseende på handläggning och tillämpning inom den socialtjänstbaserade missbrukarvården. Ut- gångspunkten har i första hand varit att redovisa de brister och utvecklingstendenser som uppmärksammats i enskilda kommuner. Detta skall dock inte skymma det faktum att hand- läggning och insatser allmänt sett genomsyras av en hög ambi- tionsnivå och kvalitet. Redovisningen sker länsvis. har ett regionalt tillsynsansvar över hur kommu- nerna tillämpar socialtjänstlagstiftningen (13 kap. 2 § SoL), medan har motsvarande på nationell nivå. granskar främst i vilken mån ansvarig nämnd har uppfyllt de for- mella krav som ställs på myndighetsutövning utifrån de formella krav som finns på området. De former för tillsyn som länsstyrel- serna i huvudsak använder sig av är verksamhetstillsyn och gransk- ning av enskilda tillsynsärenden. Verksamhetstillsynen består av fördjupad tillsyn av inom en eller flera socialnämnder eller enskild verksamhet samt kartläggning och uppföljning som ger en övergripande bild av i länet. Enskilda tillsyns- ärenden initieras företrädesvis genom att enskilda, deras närstående eller annan myndighet, anmäler missnöje med insat- ser, men kan också själv initiera en granskning av ett enskilt ärende. och länsstyrelserna ger gemensamt ut en årlig rapport om resultatet av den sociala tillsynsverksamhe- ten.12 JO har jämfört med ett snävare tillsynsansvar, då det är begränsat till att avse tillämpning av lagar och andra författ- ningar i offentlig verksamhet (12 kap. 6 § RF). JO prövar i första hand klagomål från allmänheten, men genomför också på eget initi- ativ återkommande inspektioner av då man bland annat granskar utvalda akter. 11Underlaget omfattas av dels årsrapporterna Social tillsyn , dels rapporter och enskilda tillsynsärenden som utredningen har tagit del av från respektive länsstyrelse. Utredningen omfattas av utredningssekretess genom tillägg i 3 § sekretessförordningen (SFS 2003:15). 12Clevesköld, (2003), kapitel 32. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning genomförde en granskning av två kommu- ners handläggning och öppna insatser för personer med svår miss- bruksproblematik.13 samarbetade med länsstyrelserna i och län för att utveckla en gemensam metodik inför genomförandet av tillsynen. konstaterade bland annat i sin tillsyn, att de två granskade kommunerna hade mycket begränsade resurser för utredning och biståndsinsatser för personer med missbruksproblem. Inte i någon av kommunerna genomfördes en utredning inför beslutet om insatser i öppen vård. De insatser som aktualiserades var i ena kommunen drogtester och att klienten hänvisades till alkoholrådgivning. I den andra kommu- nen valde man att anlita öppna vårdformer i närliggande kommuner eller upphandla denna tjänst från en behandlingsenhet. Olika for- mer av stöd till sysselsättning förekom i båda kommunerna. gjorde beträffande insatskvaliteten bedömningen, att kommunernas uppföljningar var dåligt strukturerade och ofull- ständiga. Anmärkningsvärt är () att arbete och sysselsättning tycks vara viktigare områden än bostadsförhållanden och sociala kontakter med t.ex. barn, framhöll i sin tillsynsrap- port.