sou · GSB33d11 · 2005-01-01 00:00:00 — Arbetet med att motivera den enskilde i en vårdplanering får nu istället starta med ett akut omhändertagande. Erfarenheter från studier där LVM-vårdade intervjuats om upplevelser av kränkningar i samband med tvångs- vården har just pekat på att själva omhändertagandet varit speciellt svårt att acceptera (1994, Sallmén 1999, Gerdner 2000, 2001). Vården i sig har i allmänhet skett med respekt, men att oförberedd bli omhändertagen med polisens hjälp och forslad till en låst institution, har av många beskrivits som trauma- tiskt. Det betyder rimligen också en extra påfrestning för det moti- vationsarbete som skall ske på LVM-institutionen. Man kan för- vänta sig att en sådan inledning gör många avogt inställda till sam- hällets auktoriteter och att de utifrån detta ifrågasätter LVM-lagens motiv. LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 Domarna urskiljer de med störst akut vårdbehov och mest utsatta läge Andelen omedelbara omhändertaganden som genomförs utan att fullföljer ärendet till länsrätten har kraftigt ökat. I debatten har framkommit att kommunernas ekonomi och vårdide- ologiska ställningstaganden kan ha bidragit till detta. Mot den bak- grunden är det intressant att undersöka vad som skiljer de som får fastställda LVM-domar jämfört med de omhändertagna som inte får detta. Studien visar att de som får sina domar fastställda har större vårdbehov för sitt destruktiva missbruk, vilket visat sig i fler tillnykt- ringar och, framför allt, fler avgiftningar, jämfört med dem vars omhändertagande inte fastställs. Den förra gruppen har också en mer utsatt situation genom att de oftare saknar egen bostad. Det tycks alltså finnas reella skillnader mellan dem som enbart omhän- dertas akut och de som dessutom får en fastställd dom. Även om de som endast har varit omhändertagna också har ett svårt missbruk och betydande sociala problem, så skiljer de sig alltså systematiskt från dem vars domar fastställs15. De flesta får ingen eftervård När LVM förlängdes från var det utifrån ambi- tionen att mer långsiktig vård skulle hinna initieras. Ett stort pro- blem, som betonas i Riksdagsrevisorernas granskning (2002/03) och diskuteras i avhandling (2001), är att det inte finns någon samlad statistik över i vilken mån LVM-vården faktiskt leder till övergång i frivillig vård. (SiS) har varken lagstadgat åliggande eller rätt att fordra in uppgifter om detta. Genom att denna studie gavs tillgång till akter har vi nu kunnat visa att endast en av fem går vidare i frivillig vård, och totalt en av tre får antingen vård eller något stöd i annan form. Det fanns i det fallet ingen skillnad mellan de omhän- dertagna, de med fastställd dom eller kontrollerna. Är denna låga andel representativ för LVM-vården generellt? En indikation på att det i vart fall finns problem på detta område får vi från SiS årliga statistik 2002 (). I tabell 18 beskrivs Vad klienterna skrevs ut till efter LVM-vårdens upphö- 15 Det innebär bl.a. att man inte bör sätta någon tilltro till sådana kontrollstudier där dessa två grupper jämförs i antagandet att de haft ungefär likartade problem. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i rande för 1 047 utskrivningar. Räknar vi bort överflyttningar till annat LVM-hem, häkte och kriminalvårdsanstalt har vi kvar 1 018 utskrivningar. Av dessa skedde 199 till HVB-hem och 37 till famil- jehem, medan 5 överflyttades till psykiatrisk klinik. Totalt summe- rar dessa till 241, dvs. Möjligen kan vi lägga till 146 som stannade kvar frivilligt på institutionen, även om vi inte vet hur detta gällde. Då kommer vi upp till 387, dvs. Det är rimligt att SiS anger hur olika grupper stannat kvar. Om det bara gäller enstaka dagar till dess att lämpliga transporter eller annat ges, kan man knappast se det som att målet nåtts. Å andra sidan saknas uppgifter om öppenvård i detta material. Där kan man begära att andelen anges för vilka eftervårdskontrakt om sådan öppenvård finns. kan vi räkna med att en sådan siffra över vad klienterna skrevs ut till eller planerad eftervård inte motsvarar den eftervård som faktiskt ges, eller ens påbörjas. För att kontrollera det behövs till exempel fler aktstudier. Det är knappast rimligt att LVM-vården ensam står till svars för att eftervården inte kommer till stånd, med tanke på att det är en angelägenhet. Men då detta inte fungerar hamnar hela LVM-vården i legitimitetsproblem. En förändring av LVM-lagen måste skapa bättre förutsättningar för att följa upp och garantera att eftervård verkligen erbjuds och har realistiska förutsättningar att komma till stånd. Återfall tycks inte begränsa benägenheten till fortsatt frivillig vård Denna studie handlar inte om LVM-vårdens genomförande utan hanterar vården som the black box. Inga observationer eller enkäter har försökt beskriva vården eller olika gruppers upplevelser av den. Därför säger studien inte något om hur LVM-vårdens vårdtid används. Flera tidigare studier har riktat skarp kritik för att LVM-vården i så liten utsträckning använder strukturerade meto- der i vård eller motivationsarbete, och kritik har även riktats mot långa vårdtider som riskerar att rent av försämra den motivation som ev. kan uppstå (2001; Gerdner 1998; 2001). Som redovisas i min andra studie (Gerdner 2004), vilken publice- ras i denna forskningsbilaga, har LVM-vården kraftigt ökat sin andel låsta platser, och på många institutioner tvingas de intagna LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 stanna på låst avdelning utan strukturerade behandlingsin- slag. En orsak till denna utveckling är att införandet av längre LVM-tid 1988 (från 2 ) ledde till fler avvikningar (Gerdner m.fl. 1991, m.fl. 1998). Slutenvårds- platser var då ett sätt att förhindra avvikning. Sådana händelser behöver i och för sig inte vara katastrofala för den fortsatta vårdti- den. Denna studie visar att återfall och avvikning i allmänhet varken medförde att dessa personer deltar i eftervård i mindre utsträckning, eller till att deras utfall försämrades. Förhindrande av rymning kan därför vara en starkt överdriven farhåga. Detta understryker att tiden inom låsta dörrar troligen kan kortas och att övergång till vård på olåst avdelning bör ske tidigare16. LVM-vården tycks inte klara av att bedöma motivation LVM-vården har till syfte att motivera till fortsatt vård i frivillig form. Om detta arbete är framgångsrikt kan personen placeras i sådan vård enligt 27 § LVM, eller också skrivas ut på grund av att vårdens syfte är uppnått. I avsaknad av möjlighet att redovisa eftervård, har SiS istället redovisat dessa uppgifter som indikation på framgångsrikt motivationsarbete. Men denna studie visar att LVM-vårdens mått på sitt motivationsarbete saknar relevans. De flesta § 27-placeringar och tidiga utskrivningar sker till det egna hemmet utan att någon fortsatt vård kommer till stånd. Eftervår- den kommer inte ens till stånd oftare för dem som av LVM-insti- tutionen bedömts som motiverade, dvs. fått lyckad § 27- eller tidi- gare utskrivning, än för de övriga. Frågan är då vad dessa indikationer visar? De personer som haft lyckad § 27 eller tidiga utskrivning har i denna studie kallats för de motiverade. Men var det verkligen en motivation till fortsatt vård i frivilliga former för att komma ifrån sitt missbruk som det står i LVM? De har ju faktiskt inte fortsatt i eftervård i större utsträck- ning. Det uttalade syftet med LVM att det skall gälla motivation till fortsatt vård i frivilliga former uppnås inte alls. Eller var det möjli- gen en motivation att komma från sitt missbruk på egen hand? Eftersom de också klarat sig längre innan första återfall är det möj- ligt att det ligger något i det. Men de har inte klarat sig på längre 16 Som också redovisas i den andra studien (Gerdner 2004) kan införande av strukturerat motivationsprogram på låst avdelning bidra till snabbare utflyttning till vård i öppnare former utan att avvikningar för den skull ökar. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i sikt i större utsträckning. Tvärtom har deras vårdtyngd året efteråt ökat. Istället kan det handla om någon form av anpassning som LVM-vården noterar och belönar med utskrivning eller § 27-pla- cering. Trots eventuella positiva egna ambitioner tycks detta alltså inte ha någon bärkraft på . I en mer ytlig mening finns det säkert en viss motivation att komma från sitt missbruk hos flertalet LVM-intagna, även om det också finns hindrande faktorer, såsom låg självtillit efter åratal av svårt missbruk. DOK-intervjuerna visar att av de LVM-intagna svarar att de önskar hjälp för att komma från sitt missbruk. Och detta redan i intervjuer som görs . Om det nu fanns en sådan viljeyttring i ett tidigt skede, varför togs den då inte tillvara? Uteblev den fortsatta vården pga. bristande vårdplanering i samarbetet med ? Var ligger felet, hos LVM-institutionen eller hos , eller hos båda? I en annan tidigare studie (Gerdner 1998b) visade jag att i allmänhet var relativt nöjd med LVM-vårdens akut omhändertagande insatser, och två av tre var nöjda med motiva- tionsarbetet. Men i mer konkret mening var man missnöjd med LVM-institutionens förmåga att använda tiden till ordentlig utred- ning och vårdplanering. Det är hur som helst tydligt att det inte finns någon stark koppling mellan det arbete som läggs ned inom och det stöd som ges efteråt. Det är märkligt att de investeringar som på detta sätt görs för utsatta människor så snabbt tillåts förslösas. Eller var det man såg som motivation över huvud taget inte en sådan motivation? En fråga är då hur LVM-institutionen bedömer motivationsnivå. Såvitt bekant används i de flesta fall inte några systematiska instrument för denna bedömning (trots att flera sådana existerar). Det finns intressanta undantag. På Karlsvik och Rällsögården prövas en systematisk skattning av motivation på olika områden. En komplikation är givetvis att respondenter som vet att deras möjligheter att slippa ut från låst institution inte alltid kan förväntas svara sanningsenligt på sådana testbatterier. Men denna komplikation får inte användas till försvar för att underlåta att utveckla och pröva sådana bedömningsinstrument. I brist på systematiska instrument kan det man kallar motivation i själva verket visa sig vara ytanpassning. LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 Ändå förbättras fyra av tio Andelen förbättrade tycks totalt sett ändå vara relativt god. En av tre i den grupp där utfallsmåttet kan förväntas vara giltigt har klarat sig utan att behöva ny vård på TNE. Om de klarar sig så har de goda utsikter att klara sig bättre även på . har minskat sin vårdtyngd i relation före LVM, varav substantiellt (dvs. till noll eller med minst tolv vårddygn jämfört med tidigare). Hur är det möjligt att förbättrats påtagligt i sin vårdtyngd som den genomsnittliga vårdtyngden endast minskat marginellt? Förklaringen är att andra har förvärrats jäm- fört med tidigare och därmed ökat sin vårdtyngd. En maning till försiktighet är också befogad. Det är som nämnts lättare att hitta förbättring med mer precisa mått. Därför är jämfö- relser med andra studier inte helt rättvisande. Men två av tio har dött Missbruket tenderar alltså att antingen förbättras påtagligt eller förvärras påtagligt. De är få som har oförändrat läge. Därför är dessa personer i ett så riskabelt läge. Studien visar att av de LVM-vårdade har dött, varav . Dödsfallen har huvudsakligen varit direkt relaterade till missbruket, eller handlat om misstänkta självmord eller mord, också i nära samband med fortsatt destruktivt missbruk. I ett par studier (Gerdner m.fl. 1997; m.fl. 1998) har medarbetare och jag pekat ut den mycket höga överdödlighet som finns bland de som vårdas på LVM-institutionerna – 7-9 gånger högre än vad som kan förväntas utifrån kön och ålder. Eftersom dessa studier också innehöll frivil- ligt vårdade kunde vi där konstatera att tvångsinslaget inte i sig ökade dödsrisken, inte heller drogtyp. Snarare tyder allt på att det här är fråga om personer med mycket svårt missbruk och mycket svåra problem i övrigt, där vården inte i sig har kunnat hejda deras destruktiva bana. Det allvarliga är att vi har pekat ut dessa fakta i ett flertal studier utan att effektiva åtgärder satts in för att förbättra läget. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i LVM-vården tycks inte ha påverkat utfallet är andelen förbättrade inte högre än hos kontrollerna som inte utsatts för LVM-vård. Ett rimligt etiskt krav på tvångsvården är givetvis att insatsen skall förbättra läget för de tvångsintagna jäm- fört med om denna insats inte skett. Här fanns systematiska skill- nader i bakgrund mellan grupperna. Men dessa skillnader kontrol- lerades i multivariata modeller. Ingen av modellerna har visat att LVM-åtgärden i sig har haft denna positiva inverkan när övriga skiljande faktorer inkluderats i modellen. Inte heller fanns någon tendens därtill. Detta fynd skiljer sig delvis från tidigare internationella effekt- studier av tvångsvård. I studierna med den bästa metodologiska kvaliteten fanns en positiv effekt, ett bättre utfall hos de tvångsvår- dade än hos kontrollerna, medan i studierna med tveksamma kon- trollgrupper (och utan multivariat design) kunde sådan effekt inte påvisas. Varför hittar vi då inte sådana fynd här? Troliga förklaringar till detta kan dels vara att det inte bedrivits någon strukturerad vård på LVM-hemmet, dels att LVM i allmän- het inte heller har lett vidare till eftervård som syftar till frihet från missbruk. De terapeutiska insatser som beskrevs i Gallants studier var visserligen inte omfattande, men de hade ändå komponenter av gruppterapi och individuell terapi som saknats här, och flera studier visade betydelsen av långvarig uppföljning och/eller eftervård, som också saknades här. Huruvida LVM-vård med annan utformning och med annan eftervård leder till annan effekt återstår att studera i fler studier med kontrollgruppsdesign. Faktorer som påverkar utfallet Det finns vissa påtagliga likheter mellan de olika multivariata analy- serna av utfallet i missbruk, dvs. av tid till första tillnyktring och av vårdtyngd året efter. Huvudfaktorn i båda dessa är föregående års vårdtyngd. Det svåra destruktiva missbruket representerar alltså en stark negativ spiral. Motivet för lagen är att bryta denna spiral, men trycket av denna faktor kvarstår för båda utfallsmåtten. Sedan denna faktor lyfts från analysen - pga. att den i sin tur beror av andra faktorer i modellen som på detta sätt riskerar att döljas - visade sig att ha bostad och att ha barn vara skyddande faktorer mot missbruk. Även detta bekräftades för båda utfalls- LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 Bostad inkluderade här såväl egen bostad som socialt över- gångskontrakt genom socialförvaltningen. Båda dessa är bostäder inom ramen för normalt bostadsbestånd. Däremot inkluderades inte till exempel kategorihus för hemlösa missbrukare. Att ha barn var den enda tydligt skyddande nätverksfaktorn här. Nätverk brukar påvisas som skyddande faktorer (1994, Gerdner m.fl. 1996, m.fl 1998). I andra studier har dessa nätverksfaktorer istället handlat om samboende och självhjälps- grupp17, vilka båda kan tolkas som stödfunktioner. Att ha barn är en något annorlunda faktor, eftersom dessa personer i huvudsak inte lever tillsammans med sina barn. En möjlighet är att egna barn även utan den direkta närheten har en så positiv känslomässig betydelse att det påverkar utfallet. Det skulle med andra ord handla mer om relationen som ideal än som stödfunktion. Det om något visar betydelsen av att arbeta för att stärka relationer och nätverk. Eftersom det här handlar om personer som i stor utsträckning lever ensamma är det en rimlig strategi att understödja de positiva nät- verksfaktorerna. Fungerande familjedagar eller nätverksprogram till stöd för anhöriga finns endast vid ett fåtal av LVM-institutionerna. Ändå är det belagt att dessa faktorer bidrar starkt till att öka moti- vationen hos missbrukare för att fullfölja stöd och behandling (Daley 1998). saknar många LVM-intagna personer till- gång till nätverk. För dessa är insatser för att ge tillträde till friska nya nätverk centrala. Det kan ske genom att medvetet introducera till frivilliga stöd- och självhjälpsgrupper. Drogmissbruk visade sig vara relaterat till större vårdtyngd, och psykiska problem till mindre vårdtyngd året efter. Både drogmiss- bruk och psykiska problem medverkade till ökat deltagande i efter- vård (se tabell 5), men detta spelade mindre roll, eftersom delta- gande i eftervård i denna studie visade sig vara utan effekt på utfal- let. Drogtyp har i flertalet tidigare studier saknat betydelse för utfallet (för en sammanställning, se Gerdner 2004) utom i en studie från Rällsögården, där drogmissbrukare tvärtom hade bättre utfall än alkoholister (m.fl. 1998)18. Möjligen kan dessa skillnader bero på olika förhållningssätt till de olika problemen vid institutio- nerna. Rällsögården hade ett särskilt narkomanvårds- program. Frösö Behandlinghem saknar som vi sett strukturerat program för att hantera drogproblem, men hade redan vid denna 17Vi saknade data på deltagande i självhjälpsgrupp. 18Sambandet var dock svagare i multivariat analys då hänsyn togs till skillnader i bakgrund och social situation. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i tid egen psykiater. För antagandet att tillgång till psykiater spelat roll talar också att psykiska problem endast var skyddande faktor i den analysmodell som uteslutande gällde LVM-vårdade - inte den där kontrollerna ingick. Alla faktorer som direkt hör samman med tvångsomhänderta- gandet och vårdhändelser under LVM-vården (avviken från LVM- vård, motiverad under LVM och fastställd dom), visade sig vara orelaterade till utfall. Och detta gällde förvånande nog även efter- vården. Den eftervård som har givits är otillräcklig Eftervården hade ingen effekt för de LVM-vårdade i detta material. Detta fynd strider helt mot tidigare studier som tvärtom i flera fall pekat på att deltagande i eftervård eller frivilliga stödgrupper är de entydigt starkaste faktorerna för den fortsatta utvecklingen (Gerdner 1998, et al. 1998, Gerdner 2000). Det finns dock två viktiga skillnader i denna studie jämfört med dessa studier: 1.Då vi saknar intervjudata kan vi inte på tillfredsställande sätt mäta deltagande i självhjälps- och stödgrupper (typ AA, NA, länkarna och kyrkliga grupper) som var centrala positiva fakto- rer i två av studierna (Gerdner 1998, et al. Vi har därför ingen kontroll av huruvida deltagande i frivilliga stöd- grupper svarar för en del av den positiva utvecklingen bland de som ej deltagit i samhällets eftervård. 2.I denna studie har en stor del av den av samhället erbjudna eftervården till de LVM-intagna varat (oftast kortare än 3 månader) och bedrevs oftast i öppenvård, medan eftervården i en tidigare studie (Gerdner 2000) handlade om behandlingshemsvistelser , . Bland kon- trollerna i denna studie varade den frivilliga vården däremot under relativt sett (oftast mellan 6 månader och ). Den första av de båda punkterna skall inte underskattas. Social- tjänsten hade, enligt akterna, sällan kännedom om deltagande i dessa grupper. studie har visat att det troligen finns en viss tendens att olika grupper av missbrukare söker sig till självhjälps- grupperna respektive till professionell eftervård. Personer som har en historia av problem med myndigheter föredrar ofta självhjälps- LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 grupper, medan personer som har mer ångest- och depressionspro- blem föredrar professionell eftervård (Gerdner 2000). Det är därför lämpligt att introducera till och uppmuntra deltagande i båda dessa typer av stödkontakter. Den andra av punkterna talar för att den eftervård som givits de LVM-vårdade i denna studie har varit otillräcklig. Möjligen handlar bristen inte så mycket om själva innehållet/metodiken i eftervård- en. Ofta har det handlat om program med behandlingsmetoder som i SBU:s genomgång visat sig ha vanligtvis goda effekter (2001). Ändå har dessa program här inte räckt till. Det är möjligt att denna grupp har för svåra problem för att kortvariga program i öppenvård skall vara tillräckliga. Mycket talar för att just själva tiden som man levt fri från missbruk är en central faktor för fort- satt missbruksfrihet. Det är också möjligt att många dessutom behöver ett mer kontinuerligt stöd för sin drogfrihet under stor del av dygnet även efter LVM-tiden. Den kan antingen ske i form av vistelser på behandlingshem, på s.k. halvvägshem i kombination med öppenvårdsprogram och andra öppenvårdsinsatser, eller i form av kontinuerligt stöd i CRA-modell19. Denna studie begränsar sig till ett län. I detta fall genomfördes LVM-vården i huvudsak på Frösö behandlingshem med en hög omhändertagandenivå, men utan strukturerade behandlingsinsatser. Tillgång finns till psykiater och leg. psykolog, men strukturerade utredningar görs endast på en mindre andel av de intagna. Eftervår- den visade sig vara obefintlig eller bristfällig. Ytterligare studier av motsvarande slag behöver göras för att undersöka om resultaten står sig i andra delar av landet och med andra behandlings- och eftervårdsinsatser. 19 CRA betyder Community Reinforcement Approach och betecknar en typ av långvarig öppenvårdsinsats som bl.a. bygger på att missbrukaren har tillgång till en aktiv kontaktperson, s.k. case manager. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Anglin, M. (1988). The efficacy of civil commitment in treating narcotic addiction. In: Leukefeld, , . M (eds. ): Compulsory treatment of drug abuse: research and clinical practice. Research monograph series, 86:35-56. : US Government Printing Office. , (1994a). Överdödlighet och upprepade LVM- domar bland tvångsvårdade missbrukare. Socialmedicinsk tid- skrift, 10:474-479. , (1994b). Institutionsvård av missbrukare - En studie av Älvgårdens behandlingshem. , , (2002). Outcome of housing support to severely dependent homeless alcoholics and effects on their substance abuse. I antologin: Bostadslöshet som problem och politik, Aktuell Nordisk forskning. , Bygg och Bolig. Tema Nord 2002:558. , (2002). Tvångsvård på gott och ont. , Socialtjänstförfaltningen, FoU-byrån samt . (1998). Strategier för att öka dubbeldiagnospatien- ternas förmåga att fullfölja behandlingen. I: Gerdner, och , (red. ), Dubbel trubbel - Nya rön och erfarenhe- ter i diagnos och behandling av beroende och psykisk störning. : Runnagården och . , JE & Jessor, R (1983). Problem drinking and the dimen- sion of involvement with drugs: a Guttman scalogram analysis of adolescent drug use. 73(5):543-52. , (2001). Tvingad till vård - missbrukares syn på LVM, motivation och egna möjligheter. : Socialhög- skolan, . (Akademisk avhandling). Gallant, ; Faulkner, ; Stoy, D; Bishop, Langdon, D (1968a). Enforced clinic treatment of paroled criminal alcoholics: A pilot evaluation. dies on Alcohol 25:77-83. Gallant, ; Bishop, ; Faulkner, ; Simp- son, L; , A & Lathrop, D (1968b). A comparative evalu- ation of compulsory (group therapy and/or Antabuse) and LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 voluntary treatment of the chronic alcoholic municipal court offender. Gallant, (1971). Evaluation of compulsory treatment of the alcoholic municipal court offender. In: , NK & Men- delson, JH (eds. ): Recent advances in studies of alcoholism, pp. : US Government Printing Office. Gallant, ; Bishop, MD; Mouledoux, A; Faulkner, ; Brisolara, , . (1973). The revolving-door alcoholic: An impasse in the treatment of the chronic alcoholic. Gerdner, (1998).