sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — Vad gäller rapportens terminologi kan nämnas att begreppen LVM-anmälan och LVM-utredning skrivs samman, dvs. LVM- anmälan/-utredning. Detta innebär en förenkling eftersom de båda står för olika företeelser i handläggningsprocessen. Alla miss- brukare som blir anmälda blir inte föremål för utredning och alla som blir utredda har inte blivit anmälda . Däremot innebär båda företeelserna att LVM har aktualiserats, vilket är det viktigaste kriteriet i detta sammanhang. För att vidare undvika allt för mycket upprepning av begreppet socialsekreterare används ibland handläggare eller intervjuperson synonymt. LVM-exper- terna omtalas dock alltid med denna beteckning och omfattas inte av de tre andra begreppen. Intervjuerna med socialsekreterarna inleddes med att de fick beskriva den slumpmässigt utvalda klienten med tre ord. Som fram- går i tabellen nedan, där resultaten presenteras, använde några av dem fler ord än vad som efterfrågades. Det särskilt intressanta med adjektiven i tabell 2 är att de fungerar som korta sammanfattningar av hur handläggarna senare i intervjuerna karakteriserar ärendet och klienten. Orden rättfärdigar ofta valet av insats och beskriver de av missbrukarens många särdrag som hade särskild betydelse för utgången. De besvarar således varför LVM-aktualiseringen handlades på det sätt som skedde. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Socialsekreterarnas tre ord för att beskriva missbrukaren som intervjun handlade om, fördelat utifrån klientens kön och typ av ärende (fet stil = positivt, kursiv stil = negativt, normal stil = värdeneutralt) Envis, reserverad, lite egen Osäker, självförnekande, Jätteskärpt, psykisk störning i Omogen, missbrukare, förvuxen Jobbig, psykiskt sjuk, alko- Paranoid, alkoholist, hotfull Rejäl, finländare, inte pensionär Inga problem, envis, snäll Väldigt driftig, beräknande Skygg, dubbeldiagnos, saknar impulskontroll, lägger allt Inte så gammal, kan inte vara Ambivalent, ledsen, oförmögen Integritet, envis, stark Hjärnskada, välfungerande, Fjortis, impulsiv, gullig Mycket bestämd, väldigt stark Resursstark, relativt ung, Ovanlig, känslomässigt tom, När det gäller beskrivningarnas innebörd framgår det att social- sekreterarna är problemfokuserade, såväl avseende kvinnliga som manliga klienter. Då ärendena rör grava missbrukare som blivit aktuella för LVM-anmälan/-utredning är detta inget att förvånas över. Utgår man från en vardaglig norm för hur människor i vårt samhälle bör vara, går det att urskilja omdömen som är direkt negativa respektive positiva. De positiva och eftersträvansvärda egenskaper som nämns är: jätteskärpt, rejäl, väldigt driftig, välfungeran- de, resursstark, snäll, stark personlighet och gullig. Dessa ord beskriver sammanfattningsvis klientens förmåga att Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning klara sig och hantera situationen (exempelvis välfungerande) samt hur han/hon uppträder gentemot sin omgivning (exem- pelvis snäll). De negativa och motbjudande egenskaper som förekommer kan tolkas vara följande: jobbig, beräknande, känslomäs- sigt tom, osäker, självförnekande, förvirrad, förvuxen tonåring, hotfull, saknar impulskontroll, låg impulskont- roll, lägger allt utanför sig själv och oförmögen. Även des- sa hänvisar till samma två huvudsakliga kategorier, dvs. egen förmåga (exempelvis saknar impulskontroll) samt uppträdan- de gentemot omgivning (exempelvis hotfull). Övriga ord som socialsekreterarna använder för att beskriva klien- terna framstår som mer värdeneutrala. Det rör sig då om objektiva egenskaper hos missbrukaren vilka vem som helst kan konstatera, till exempel psykiskt sjuk, finländare, missbruksproblem, relativt ung och ledsen. En annan typ av värdeneutrala omdö- men beskriver karaktärsdrag som beroende på situation och bedö- mare kan vara både negativa och positiva, till exempel envis, väl- digt stark integritet, inga problem och impulsiv. Det kan alltså konstateras att missbrukarna huvudsakligen bes- krivs utifrån deras förmåga att hantera den egna situationen, hur de uppträder mot omgivningen samt deras objektiva karaktärsdrag. Under förutsättning att uppdelningen mellan positiva och negativa ord är rimlig, framgår det att ärendena som resulterade i ansökan om LVM beskrivs mer negativt.9 Av det totala antalet ord som gäller klienter med LVM-ansökan är (9/29) negativa, medan motsvarande siffra för klienterna vars LVM-anmälning skrevs av är (3/25). En sammanfattande slutsats skulle kunna vara att kapacitet att ordna saker på egen hand och ett trevligt uppträdande uppskattas av socialsekreterarna. Missbrukare som uppvisar dessa drag är lätta att arbeta med och kan förväntas tillgodogöra sig frivilliga behand- lingsalternativ som kräver engagemang av deltagaren. Därmed kan tvångsmässiga nödlösningar undvikas. Det kommer snart att fram- gå att denna tolkning är vidlyftig och förenklad, eftersom fler fak- torer än så har betydelse för bedömningen av om hjälpinsatser skall realiseras frivilligt eller under tvång. 9 Indelningen i positiva, negativa och neutrala adjektiv utgör en tolkning. Andra personer skulle möjligen placera något ord i någon annan kategori, men resultatet skulle antagligen bli likartat i allt väsentligt. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning och likheter mellan LVM-ärenden kommer klientegenskaperna att på nytt användas i illustrerande syfte. Enligt handläggarna är missbrukarna som intervjuerna handlar om mycket problemtyngda med ytterst dålig rehabiliteringsprognos. Även om man uppmärksammar att olika klienttyper (till exempel unga/äldre, män/kvinnor, infödda/invandrade, friska/sjuka, alkoho- lister/narkomaner) bör bemötas på olika sätt och ofta erbjudas olika typer av hjälpinsatser, dras den mest grundläggande skiljelinjen klienter emellan vid hur gravt missbruket är. Det handlar om skill- naden mellan dem vars liv enbart handlar om missbruk och dem som lever självdestruktivt men fortfarande har kontakt med den normala sociala gemenskapen. Här sammanfaller uppdelningen med den mellan å ena sidan heroinister och hemlösa alkoholkroniker och å andra sidan alkohol- /blandmissbrukare som har ett visst socialt skyddsnät och ambitio- ner om ett nyktert/drogfritt liv kvar. Det förekommer att begrep- pen beroende och missbruk betecknar i vilken utsträckning indivi- dens liv är präglat av alkohol-/narkotikakonsumtionen. Det är skillnad på missbruk och beroende. () Det finns ju olika kri- terier för det. Jag är inte så bra på att rabbla dom, men jag menar, om ens hela sociala situation är förstörd. Alltså att drogen är det enda som är kärleken och det viktiga i en människas liv och man skippar familjen och man skippar en massa man klarar inte av att arbeta, man kör allting i botten. Då har man ju ett beroende. Och det betraktar i alla fall jag som en sjukdom. Först har man hamnat i missbruk och sen har beroendet tillkommit, och sen blir det som ett kretslopp med ångest och sånt. Så att jag tror att det är svårt att veta vad som är vad, men jag tror att många har tap- pat tron på livet. Och det är ju det dom här kronikerna, om man skall kalla dom så, som är svårast att nå då som säger: Det är väl ingen idé att jag lever? Eller: Jag har ingen önskan om att överleva! I intervjumaterialet handlar talet om narkotika främst om opiaten heroin. Missbrukare av centralstimulantia/hallucinogener anses endast i undantagsfall komma ifråga för tvångsvårdsutredningar, exem- pelvis när de är förhållandevis unga. Heroinister, oavsett ålder, kön och ursprung, omtalas däremot som tvångslagstiftningens vikti- gaste målgrupp; som själva sinnebilden av personer vilka inte klarar Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning sig utan tvång. De beskrivs leva i social misär totalt präglad av drogsuget och jakten på en ny kabbe.10 Då varje injektion är en potentiell överdos förutsätts denna missbrukargrupp leva i döds- skuggans dal och därför alltid uppfylla kriterierna för vård jämlikt LVM. När det handlar om narkotika och heroin. Då är det en befogad oro. Alltså varje gång dom går ut och tar en sil, eller gör det hemma, så är det ju risk för en överdos. Så visst är det befogat, men vi kan ju inte ta beslut om LVM, eller starta LVM-utredningar. Då skulle man ju få ha det på heroinisterna . Och det skulle ju inte heller vara enligt lagen. Heroinisterna anses vara villiga till rehabilitering men lyckas i slut- ändan ändå sällan medverka i någon sorts behandling. Avbrutna vistelser på avgiftningskliniker hör till vardagen varför socialsekre- terarnas försök att upprätta och fullborda mer långsiktiga vårdpla- ner går om intet. Kännetecknande för talet om handläggningen av heroinistärenden är att socialsekreteraren i samråd med klienten har åsidosatt strävan efter en medicinfri psykosocial behandling och i stället riktar ansträngningarna mot den senares upptagning i metadon- eller Subutexprogram.11 Då dessa, precis som de flesta andra vårdformer för missbrukare, har som förutsättning att delta- garen är avgiftad vid intagningstillfället framstår de för klienterna som lockande men oerhört krävande och avlägsna löften om ett bättre liv. Heroinisterna vill genomgå avgiftningen men har enligt handläggarna vanligtvis inte förmågan att ta detta första nödvändiga steg på rehabiliteringsvägen. Det är ju jättesvårt med heroinister, faktiskt. För att den drogen tycker jag skiljer sig från andra missbruk. För att den är så pass stark. En sån driven drog för många, att fastän dom har dom absolut bästa intentioner, och jag tror att dom verkligen menar det dom säger, när vi sitter här och man gör ett avtal. Och sen liksom in på avgiftningen och sen Ja, jag tror inte att det är nåt manipulativt eller att det bara är snack. Jag tror verkligen att man från hela sitt hjärta liksom menar det man säger. Men det är så himla starkt så att man förmår inte. Den andra gruppen av riktigt grava missbrukare, alkoholkroniker- na, beskrivs främst som män i medelåldern vilka har druckit stora 10Slanguttryck för plastkapslar eller plasthöljet till en injektionsnål, används som måttenhet och/eller förpackning bland missbrukare (Nordegren och Tunving: Droger A-Ö, s. 230). 11Subutex är ett läkemedel som används vid avgiftning från och som substitutionsmedicin för opiatbruk (jfr Heilig 2003). Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning mängder alkohol under hela sina vuxna liv och som lider av missbruksrelaterade negativa konsekvenser som bostadslöshet, fysiskt/psykiskt nedsatt funktionsförmåga samt förstörda sociala nätverk. Dessa kroniker anses vara hopplösa fall – precis som beteckningen anger – vars liv även fortsättningsvis kommer att kretsa kring att tillfredsställa alkoholberoendet, oavsett social- tjänstens ansträngningar att få till stånd en rehabilitering. En avgörande skillnad gentemot heroinisterna är dock att alko- holkronikernas hopplösa situation, ofördelaktiga framtidsutsikter och oförmåga till förändring framställs som mer oförklarlig. Precis som heroinisterna anses de vara beroende av sin drog, socialt ut- slagna och ständigt riskera sina liv till följd av den omåttliga kon- sumtionen. Däremot tycks kronikerna, men också de alkohol-/ blandmissbrukare som har kvar viss social förankring, tilldelas ett större mått av handlingsutrymme och ansvar i förhållande till hur livssituationen ser ut. Deras konsumtionsvanor beskrivs ofta ge- nom att nämna vilka faktorer som gör dessa till rimliga och förståeliga val (till exempel vanans makt, socialt tryck, brist på sysselsättning, ensamhet eller fysisk/psykisk sjukdom). Går man till centrum och tittar så är det ju samma som sitter där år ut och år in. Något sämre blir dom även. () Men många utav dom söker inte behandling heller. Det ska man veta. Dom tycker väl det är bra, uppenbarligen, när dom har sitt gäng skulle jag vilja säga. För ensamma, då mår dom väl inte så bra. Men det är ju ett sätt att leva för dom. Man kan inte bara säga till folk att nu ska du sluta dricka ungefär. Det är ju inte så himla lätt. Jag menar en del har pension. Och sen så . ja, alltså dom har ju inget bra liv alltså. Dom kanske inte har kontakt med anhöriga, och det är mycket det där med sysselsättning. Vad ska dom göra i stället för att dricka? Det är ju såna frågor. Varför ska dom sluta dricka annars? Dom har ju all tid i världen att dricka. Speciellt om dom har pension. Heroinisternas problematik och oförmåga till förändring beskrivs i stället ligga i detta missbruks natur. Livsstilen och drogvanorna tas som givna följder av preparatets beroendeskapande kraft. Men det är därför att mina klienter är ju inte ständigt påtända eller helt inne i nån heroindimma så att det inte går att kommunicera med dom över huvud taget. () Men för min del, som jobbar med alkoholister, dom kan jag ändå föra ett samtal med för det mesta. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Jag tror ju att unga narkomaner är mycket svårare att jobba med. Därför att jag tror att det är ett annat slags beroende än vad alkoholberoendet är, utan att veta. Men jag tror att det är starkare. Om man är heroinist till exempel. Det är därför att det (psykosocial behandling) är ju jobbigt. Då vet man att det kan ske en förändring. Det är ju risk för att man faktiskt blir nykter eller drogfri (ironiskt). Och drogen är ju det enda dom nästan har haft att hålla sig i. Och man släpper inte sin vän, sitt säll- skap Man behöver ju ingenting annat. Man behöver ju inte en tjej. Man behöver ingenting om man har heroin. Och det är inte lätt att tacka nej till. Det är en smärtsam process att lägga av. Trots att alkoholkronikerna och heroinisterna anses ha vissa likhe- ter när det gäller problematik och livssituation, tydliggör intervju- materialet att tvånget och den övriga vårdapparaten fyller olika funktioner för de två typerna av människor. Heroinisterna hävdas i allmänhet vilja förändring, men vara ohämmade och oförmögna fram till dess att de är ordentligt avgiftade. Resultatet av vårdappa- ratens insatser blir för det mesta bristfälligt eller misslyckat på grund av klientens oförmåga att fullfölja behandlingsplaneringar. Trots detta är socialsekreterarnas förhoppning och strävan att heroinisterna till slut skall ta intryck av den hjälp som de har blivit erbjudna (eller t.o.m. accepterat) och påbörja en lyckosam förändringsprocess. Tvångsvården fungerar vanligtvis som livräddare men anses också kunna vara en instans som gör det möjligt för klienten att komma vidare i vårdkedjan, i det att hans/- hennes val att avbryta avgiftningsfasen förhindras. Tyngdpunkten i arbete med heroinisterna tycks vara att säkra över- levnaden genom avgiftningserbjudanden (eller tvångsomhänder- taganden) samt att om och om igen planera för en sådan behand- ling som i bästa fall kan fungera. Alkoholkronikerna däremot hävdas ofta sakna den grundläggande viljan till förändring, varför såväl frivilliga som påtvingade insatser blir kortsiktiga. De förra används för att åstad- komma olika boendeformer och/eller möjlighet till fysisk/psykisk återhämtning, och de senare för att i riktigt akuta lägen säkra över- levnaden. Enligt socialsekreterarna medför alkoholkronikernas upp- repade återfall i missbruk, deras sociala utsatthet, dåliga fysiska/- psykiska hälsa, relativt höga ålder och, framför allt, deras ovilja till förändring att rehabiliteringsprognosen är dålig. Här blir social- tjänstens huvuduppgift alltså att hjälpa klienterna till ett drägligare liv. Det lilla hopp som förmedlas i talet om heroinisternas möjlig- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning heter till drogfrihet och normalitet saknas helt när det handlar om alkoholkronikernas. Kortfattat kan skiljelinjen i den beskrivna hanteringen av dessa två typer av missbruk sägas gå vid i vilken utsträckning s.k. skade- reducering (harm reduction) tillämpas. Denna vårdideologi innebär förenklat att missbrukarens möjlighet och vilja att skaffa sig ett nyktert/drogfritt liv av olika anledningar uppfattas som begränsad, varför hjälparnas ansträngningar riktas mot att göra missbrukarlivet uthärdligt i stället för att verka för en rehabilitering. Inom ramen för denna studie är det alltså alkoholkronikerna som i första hand sägs bli föremål för skadereducerande insatser präg- lade av socialsekreterarnas uppgivenhet inför deras framtida öde. Visserligen kan den vanligt förekommande planen att medverka till att heroinisterna tas upp i metadon- eller Subutexförskrivningspro- gram sägas ha sin grund i strävan efter skadereducering. När det gäller denna grupp tycks ändå förhoppningen vara att medicine- ringen endast skall pågå och att miss- brukaren till slut skall leva ett normalt liv utan droger. En tänkbar anledning till den uppenbara olikheten i synsätt när det gäller de två typerna av missbruk är att intervjupersonerna har anammat samhällets diskurs kring olika beroendetillstånd. I denna framställs narkotika i allmänhet och heroin i synnerhet som starkt beroendeframkallande, vilket i sin tur förknippas med förslavade och drogstyrda användare.12 Utan personlig erfarenhet av heroin- intag – något som gäller för de allra flesta – framstår antagligen heroinisternas ponerade obefintliga handlingsutrymme som främ- mande och omänskligt. Vanligtvis saknar man dessutom egna upp- levelser av att ha varit beredd att gå över lik för att tillfredsställa ett begär. Detta medför att socialsekreterarna – och icke-missbru- kare överlag – kan tänkas ha förståelse för heroinisternas oförmåga att bryta med ett så kraftfullt beroende, vilken uppträder tillsam- mans med en vilja att ta sig ur helvetet och bli hela människor igen. Att hjälpare som kommer i kontakt med heroinister inte helt och hållet arbetar utifrån skadereduceringsmålet beror därför antagligen på att heroin förknippas med död inom den svenska missbruksdis- kursen, snarare än med skador och lidande. Dessutom torde den politiska målsättningen om ett narkotikafritt samhälle ha betydelse för inställningen att narkotikaproblemet bör (kunna) vårdas bort. 12 Jfr (1988). Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Synen på alkoholberoendet är emellertid helt annorlunda då alkohol förekommer överallt i samhället och de allra flesta männi- skor har egen erfarenhet av sådan konsumtion. Många dricker men det är bara vissa som skaffar sig alkoholrelaterade problem och ett beroende. Överkonsumtion av alkohol är inom missbruksdiskursen något som människor kan sluta med – visserligen ofta med svårig- het – precis som de kan sluta röka eller snusa. De flesta människor känner någon som har alkoholproblem och säkerligen även någon som har lyckats bli av med dem. Detta medför att missbruket framstår som välbekant, men ändå olyckligt eftersom man i förväg har svårt att veta vilka som kommer att dricka på ett självdestruk- tivt sätt. Den oförmåga och ovilja till förändring som alkoholkro- nikerna uppvisar blir en normöverträdelse då samhället föreskriver att medborgarna bör kunna hantera alkohol på ett icke-destruktivt sätt, eller åtminstone sträva efter att göra det. Denna syn, som medverkar till att de grava alkoholisternas beteende framstår som obegripligt och illegitimt, kan vara en av anledningarna till att socialsekreterarna saknar tilltro till alkoholisternas möjlighet till rehabilitering och i stället söker minska deras lidande. Grundsynen tycks vara att alkoholkroniker alltid kommer att finnas. En stor del av intervjupersonernas utsagor handlar om hur ekono- miska övervägningar och besparingar präglar det sociala arbetet med missbrukare i allmänhet och LVM-mässiga i synnerhet. Denna bistra verklighetsbeskrivning kontrasteras ofta mot situa- tionen som rådde , då hävdas ha haft goda ekonomiska resurser och utan betänkligheter kunde erbjuda människor dyra institutionsvistelser. Det verkar bland informanterna finnas ett kollektivt minne av tiden när missbrukare hade klippkort till behandlingshemmen, när arbetsgrupper applåderade för väl genomförda placeringar och när klienternas vårdbehov i stället för ekonomin styrde handlägg- ningen. De som var med redan då talar om den stora förändring som har ägt rum när det gäller möjligheten att erbjuda behandling, och de som blivit yrkesverksamma återberättar vad de hört om gamla tider. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Jag tycker att man tittar för mycket på vad det kostar . Det har blivit så. Det är en massa besparingar. Det är inte bara att skicka iväg folk. ska man verkligen tala om för cheferna varför han ska åka dit. Det är mycket mer omständligt . Förut kunde man nästan lyfta luren och säga: Kan han komma ?, utan att fråga nån chef. Men måste man fråga en massa chefer om lov. Det är inte alls roligt. Trots att socialsekreterarna konstaterar att alla hjälpsökande skall ges samma möjlighet till rehabilitering inom är det flera som påtalar att vissa klientgrupper prioriteras i den utsträck- ning sociallagstiftningen tillåter det.13 Det handlar om balansakten att inom lagens råmärken erbjuda/påtvinga vård till de mest behö- vande som förvaltningens budget för missbrukarvård inte övertrasseras. Av handläggarnas utsagor framgår att missbrukare som uppvisar vissa egenskaper eller tillstånd har större möjlighet att få adekvat hjälp än sådana som uppvisar andra. De som verkli- gen vill något söker sig till socialkontoren och får därigenom till- träde till de insatser som kan erbjudas. Dom håller sig undan. För det är klart att ingen vill ju in på LVM. kan dom ranta runt här mellan härbärgen och slippa oss, så att säga Jag tänkte på förr, på byrån för bostadslösa, där hade dom ju uppsö- kare som var ute och letade upp gubbarna. Jag vet inte om dom har det där längre. Det finns ju uppsökare i stan, som sagt. Men jag tror inte att det är lika aktivt. Jag tror att många lever ett helt anonymt liv där dom inte får egentligen den hjälp dom skulle behöva ha. Som antyds i citatet anses arbete med missbrukare vara huvudsakligen stationärt i meningen att man har förhål- landevis lite uppsökande och utåtriktad verksamhet. Mot denna bakgrund tycks det som socialsekreterarna ser de motiverades företräde framför de omotiverade och ambivalenta som oproble- matisk. Den förra gruppen prioriterar helt enkelt sig själv tillsam- mans med att man som handläggare saknar möjlighet att söka upp de två senare grupperna. Däremot är det inte så enkelt att alla som vill något också ges bistånd att realisera detta något. Representanterna för denna studies olika stadsdelsförvaltningar beskriver skillnader i praxis avseende i vilken utsträckning man vill/kan tillmötesgå kli- enters specifika behandlingsönskemål. Trots detta är man överens om kravet att den hjälpsökandes vilja skall vara knuten också till en förmåga. Enligt de intervjuade är det väldigt många missbrukare 13 Jfr (2003) och Storbjörk (2003). Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning som vill väldigt mycket, åtminstone när de sitter på och diskuterar framtida vårdplaner med handläggare. När de sedan ger sig ut fortsätter de sina självdestruktiva liv utan att ens kunna fullborda en ordentlig avgiftning. Det hävdas alltså att det finns goda skäl att misstro förmågan hos dem som har genom- gått medicinsk avgiftning eller psykosocialt inriktad missbrukar- vård och avbrutit behandlingen (s.k. drop-outs) eller på annat sätt misskött sig. Även förekomsten av en undermålig social situation, vilket gäller för flertalet av klienterna som intervjuerna handlar om, anses minska grogrunden för en stabil förändringsvilja och chansen till lyckade behandlingsresultat. I dessa beteenden och omständigheter finns alltså en viktig skill- nad gentemot den prioriterade gruppen som verkligen vill något och vars förmåga inte betvivlas av socialsekreterarna. När det gäller sådana klienter nämns förekomsten av arbete, bostad, en icke-miss- brukande partner, barn och/eller önskan om att ta ett föräldraan- svar samt utbildning som indikatorer på vilja och förmåga att starta en förändringsprocess.