sou · GSB320d5 · 2005-01-01 00:00:00 — Anmälan om samhällsfarlig sjukdom och övriga anmäl- ningspliktiga sjukdomar skall innehålla uppgifter om den smittades identitet, den sannolika smittkällan, de sannolika smittvägarna, för- hållningsregler och vidtagna åtgärder. Smittskyddsläkaren behöver dessa uppgifter för att kunna följa upp smittkällor och spridnings- vägar. Ett undantas utgör dock de sexuellt överförda sjukdomarna. Anmälan om dessa skall inte innehålla uppgifter om personens identitet eller den sannolika smittkällan. Endast hemortslän samt de två första och de fyra sista siffrorna i personnumret anges (prop. 1995/96:33). Den behandlande läkaren har det primära ansvaret för smittspår- ningen. Patienten och den behandlande läkaren anses ha goda för- utsättningar att själva spåra smittvägarna och förmå kontakter till patienten att söka läkare. En smittbekämpning på detta sätt bygger på att patienten kan känna ett orubbat förtroende för den behand- lande läkaren och lita på att de uppgifter han lämnar om sig själv och andra inte förs vidare till någon annan. Om läkaren kontaktar smittkällor för anamnes om undersökning får inte primärpatientens identitet uppges. Om en misstänkt smittkälla inte låter undersöka sig skall dock smittskyddsläkaren underrättas. På flera ställen under- stryks det stränga sekretesskydd som råder för uppgifter om patien- ter liksom angelägenheten att värna om patientens integritet (prop. 1938/89:5). Sekretesslagens konsekvenser för uppsökande genetisk verk- samhet – rådets bedömning Vidarebefordran av uppgifter om en indexpersons hälsotillstånd kräver i första hand samtycke från den uppgifterna avser. I regel torde därvid men (skada, olägenhet) inte uppkomma, men om så vore kan SekrL 14:4 st. 1 åberopas. Ett problem är dock att uppgifter som framkommit genom genetisk undersökning också innehåller information om den undersöktas genetiska släktingar. I större ut- sträckning än vid många andra upplysningar om hälsotillstånd kan antas att den undersökta personens släktingar berörs och eventuellt lider men (skada, olägenhet) av ett utlämnande. Om det inte står klart att det inte uppkommer men för indexpersonens släktingar synes i princip även fordras deras samtycke för utlämnande. Det kan i samband med genetiska undersökningar bli svårt att över- blicka vilka personer uppgifterna egentligen berör. Är patienten avliden eller av andra skäl inte kan tillfrågas får menprövningen göras med utgångspunkt från vad man vet om den avlidnas inställning, relaterat till uppgifternas art och i vissa fall syf- tet med utlämnandet. Det torde som regel vara möjligt att lämna ut journaluppgifter till nära anhöriga. Hur det förhåller sig med infor- mation till avlägsna släktingar är inte lika klart. Om indexpersonen motsätter sig – eller kan antas motsätta sig – utlämnande föreligger sekretess. kan det kanske vara möjligt att undanröja risken för men (skada, olägenhet) genom att uppgifterna lämnas ut med särskilt förbehåll, företrädesvis efter samråd med patienten. I 2 b § HSL uttalas att hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa och att landstingen skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Uppsökande genetisk verksamhet, där man kon- taktar släktingar till en person som befunnits vara bärare av anlag för ärftlig sjukdom, kan dock knappast betraktas som ett klart åliggande för vården. Dessutom kan det sannolikt inte heller anses absolut nödvändigt att i samband med sådan verksam- het lämna ut uppgifter till släktingar om en enskild identifierbar person, som befunnits vara anlagsbärare. Undantaget i SekrL 1:5 kan därför inte åberopas som grund för utlämnande av sekretess- skyddande uppgifter i anslutning till uppsökande genetisk verksam- het. Uppsökande verksamhet där uppgifter, om enskilda under- sökta personers hälsotillstånd lämnas vidare mot vederbörandes resp. dennes släktingars vilja torde förutsätta en lagändring. Vid utlämnande av avidentifierade uppgifter (uppgifter som inte gör det möjligt att fastställa indexpersonens identitet), som inte kan hänföras till den enskilde, anses men (olägenhet, skada) inte uppkomma. Ett alternativ vore därför att kontakta berörda släkt- ingar utan att avslöja indexpersonens identitet. Ett sådant förfaran- de skulle dock kunna få andra oönskade effekter. Att åberopa nödsituation torde inte heller erbjuda någon lösning. situationer utmärks i regel av att de är svåra att förutse och har begränsad varaktighet, vilket bidrar till att de inte alltid kan lösas i enlighet med ordinarie rättsregler. Att nöd skulle kunna utgöra rättslig grund för uppsökande verksamhet i samband med genetiska sjukdomar måste därför besvaras nekande, även om det någon en- staka gång kan föreligga förutsättningar för nödregelns tillämpning. I förarbetena (prop.1990/91:52) till lagen (1991:114) om an- vändning av genteknik vid allmänna hälsoundersökningar under- stryks vikten av sekretess. Man föreslår därutöver att det skall ford- ras skriftligt samtycke av den som skall undersökas. Man konsta- terar också att även om deltagandet i en allmän hälsoundersökning är frivillig och samtycke krävs utgör det faktum att en person kallas till undersökningen en avgörande skillnad från etisk synpunkt. Det kan av flera skäl kännas svårt att tacka nej till en undersökning som man blir erbjuden och kallas till. Undersökningen kan leda till att en person som själv inte tagit något initiativ utan kallats till under- sökningen får besked om anlag för en sjukdom som han kanske inte alls haft anledning att fundera över tidigare. Om sjukdomen kan förebyggas eller om det finns bot för den har undersökningen fört något gott med sig. Om undersökningen däremot skulle ge besked om någon sjukdom som inte bryter ut förrän i livet, eller som inte går att bota eller lindra skulle det i många fall ställa sig helt annorlunda. I konvention om mänskliga rättigheter och bio- medicin (Kap. III, art.10) framhålls i pkt 1 att alla har rätt att få sitt privatliv respekterat vad avser uppgifter om hälsan. I pkt 2 sägs att alla är berättigade till att få ta del av den samlade informationen om hälsan. Dock skall en önskan om att slippa få ta del av sådan infor- mation respekteras. (Everyone is entitled to know any information collected about his or her health. However, the wishes of individuals not to be so informed shall be observed.) I den kommenterande rapporten (sid. 16) till konventionen kon- stateras att även till undersökta personer som inte vill veta resulta- tet kan det vara nödvändigt att ge information för att t.ex. göra det möjligt för den undersökte att vidta potentiellt effektiva, preventiva åtgärder. Då kommer läkarens plikt att tillhandahålla vård i konflikt med patientens rätt att inte veta. Det kan också vara lämpligt att informera en person om ett visst tillstånd om det inte bara före- ligger risk för den undersökta personen utan även för andra. I dessa fall skall den nationella lagstiftningen ge riktlinjer för om läkaren kan göra ett undantag från patientens rätt att inte få veta under vissa omständigheter. Kap. 4 handlar om det mänskliga genomet och art. 12 tar upp prediktiva gentest. Där sägs att tester kan tillåtas av hälsoskäl (health purposes) eller för hälsorelaterad forskning för att identi- fiera bärare av en gen som ger en sjukdom eller för att spåra Pre- disposition eller känslighet för en sjukdom, under förutsättning av att genetisk rådgivning kan erbjudas. I den kommenterande rapporten understryks att en komplika- tion med testen är att ärftliga sjukdomar kan innebära konsekven- ser för familjemedlemmar och barn till den undersökta personen. Det är väsentligt att professionella standards utvecklas inom detta område. har antagit Declaration on the Human Genome and Human Rights . En deklaration utgör inget bindande dokument utan skall snarare ses som en rekommen- dation till de stater som ingår i FN. I kap. B (Rights of the persons concerned) understryks patientens rätt att i samband med genetisk forskning, undersökning och behandling besluta om han/hon vill ha information eller inte (art. 5 c). Där framhålls också att om en person inte har förmåga att själv samtycka får forskning endast ske om den är till direkt nytta för personen i fråga. I undantagsfall och med stor restriktivitet kan forskning med indirekt nytta godtas (art. 5 e). De etiska problemen i samband med testning för genetisk sjuk- domar hänger i första hand samman med kraven på autonomi och integritet och konflikter inom autonomiprincipens område, efter- som indexpersonens autonomi kan stå mot autonomin hos andra inom familjen/släkten. Frågan aktualiserar också konflikter mellan dessa krav och andra legitima krav: att inte skada och att göra gott. ligger huvudansvaret för att information om testresultat förs vidare på den undersökta patienten. Om indexpersonen informerar de släktingar som vill veta om de är anlagsbärare uppstår ingen konflikt. Inte heller om indexpersonen avstår från att informera dem som inte vill ha denna kunskap. Vems autonomi och integritet skall väga tyngst om indexpersonen informerar den som inte vill veta, liksom om han/hon inte informerar den som vill veta? Indexpersonen kan ibland göra gott genom att informera om testningen och test- resultatet men kan också ibland åstadkomma oro och skada. Kraven på autonomi kan sålunda för indexpersonen innebära en konflikt gentemot de etiska principerna om att inte skada och att göra gott. Detta gäller också för den behandlande läkaren, som har en förpliktelse att bota, lindra och att förebygga lidande och ohälsa men också har en plikt att respektera patientens och patientens släktingars integritet och därför skall iaktta tystnadsplikt om resul- taten av testningen – även om andra är berörda och kan ha intresse av att bli informerade. Konflikten blir uppenbar i de fall testningen avser allvarliga ärftliga sjukdomar för vilka det finns goda möjlig- heter att ingripa för att eliminera eller minska risken för ett fram- tida insjuknande och där läkaren på goda grunder kan anta att in- formation inte kommer att föras vidare av indexpatienten. Två situationer kan här urskiljas a) testning genom kopplings- analys som inte kan genomföras utan att de anhöriga blir informe- rade, b) testning genom mutationsanlys, som kan genomföras utan att de anhöriga blir informerade. Även om den första typen av test- ning kan genomföras utan att de anhöriga får reda på testresultaten, ställs problemen på sin spets i den senare situationen. Skälen till att indexpersoner vill genomgå en undersökning kan vara sammansatta. Det kan vara att de vill veta därför att de har en förhoppning om att inte vara anlagsbärare eller att ovissheten är värre än ett negativt besked. Det kan också vara så att patienten vill veta därför att hon tror att en tidig diagnos kan vara av värde för henne/honnom och för andra inom släkten. Det senare är i regel skälet till att läkaren är angelägen om att patienten skall få veta och att informationen förs vidare till dem som kan ha nytta av den. Att tidigt få vetskap om huruvida de är anlagsbärare kan också vara av värde för andra inom släkten mot bakgrund av deras egna planer, t.ex. om de överväger att skaffa barn. Det är också angelägen kun- skap i de fall man genom operation, medicinering eller ändrad livs- stil kan påverka sjukdomen så att den förhindras, får ett lindrigare förlopp eller bryter ut . Ställningstagandet till värdet av tidig information är ofta sjukdomsspecifikt och beroende av den anlags- bärande familjens särskilda situation. Det är också beroende av för- utsägbarheten och säkerheten i testresultaten. Det är därför svårt att formulera generella regler för hur man skall förhålla sig till informationen om testresultat i samband med genetiska sjukdomar. Vid en etisk analys har man att utgå från ett kunskapsunderlag, mer eller mindre fragmentariskt och osäkert samt från normer och värderingar enligt följande: Kunskap om vad människor vill veta eller inte vill veta om sina egna och sina släktingars riskprofiler är en viktig del av beslutsunder- laget men är inte avgörande. Det är inte alltid självklart att man skall tillgodose människors önskningar och den enas önskningar kan komma i konflikt med den andras. Påståendet att man bör till- godose det som människor vill är ett normativt ställningstagande och detsamma gäller när man skall ta ställning till vilken individs eller grupps önskemål som skall tillgodoses i en konflikt. Finns en god relation mellan läkare och patient är det naturligt att räkna med att indexpersonen söker stöd för sitt eget ställnings- tagande hos läkaren. Det är också naturligt att läkaren inte försöker tvinga på patienten information som denna signalerar att hon/han inte vill ha. Även om läkaren kan få indexpersonen att inse att han eller hon bör tala med sina släktingar innan undersökningen görs och/eller efter det att testresultaten föreligger, kvarstår dock vissa problem: det är inte alltid helt klart vilka släktingar som behöver kontaktas efterföljande generationer, som kan vara berörda, kan inte kontaktas oro kan väckas även hos de släktingar som väljer att inte kontakta läkare Handlingsalternativen för hur informationen skall vidarebefordras kan vara mer eller mindre renodlade. Kombinationer av flera möj- ligheter är tänkbara i följande alternativ. 1)Sjukvården lämnar avgörandet och uppgiften att sprida informa- tion om testningen (tillförlitlighet etc.) före testningen, och om testresultatet efter testningen, till indexpersonen. 2)Sjukvården överlämnar åt indexpersonen uppgiften att uppmana de släktingar som eventuellt är intresserade av att göra motsvaran- de test att själva kontakta sjukvården för ytterligare upplysningar. 3)Sjukvården informerar anhöriga till indexpersonen antingen före eller efter testet. 4)Sjukvården ställer som villkor för utredning och testning att indexpersonen först går tillbaka och informerar berörda släktingar om vad han/hon tänker göra, vilken kunskap testningen kan ge och uppmanar indexpersonen att återkomma när alla berörda in- formerats och om ingen av dessa har haft några invändningar. Ett försök att systematisk analysera handlingsalternativen kan utgå från följande schema med många varianter och kombinationsmöjlig- heter inom varje grupp: att en i släkten att en i släkten att en viss i och vad det kan Finns det en rätt att inte veta Rätten att inte veta brukar åberopas i dessa sammanhang. För vem gäller den och under vilka betingelser i så fall? Den sista frågan är viktig att ta ställning till eftersom få rättigheter gäller utan villkor. Också ur praktisk synvinkel aktualiserar tillämpningen av en sådan rätt en rad svårigheter. Om den behandlande läkaren antyder att han vet något om en persons riskprofil som kunde vara av värde att känna till för denna och för dennas släktingar, skapas en oro hos den person, som får informationen, även om läkaren tillägger att han inte säger mer om inte personen själv önskar det. Eftersom kunskap är en förutsättning för autonomi måste berörd person få veta något om sina anlag för att kunna utöva sin rätt till själv- bestämmande. Det gäller information om anlag för sjukdom Information som ges till en undersökt persons anhöriga innehåller inte uppgifter om indexpersonens aktuella hälsotillstånd utan den rör risken för att vara anlagsbärare. En del sjukdomsanlag har en fullständig eller en i det närmaste 100-procentig genomslagskraft (penetrans), dvs. alla som har anlaget kommer att bli sjuka. Andra anlag ger inte samma möjlighet till förutsägelse, men man kan förutskicka en procentuell sannolikhet eller förhöjd risk för att en sjukdom skall utbryta. Man kan också vara anlagsbärare för en sjukdom utan att själv bli sjuk, men man kan överföra sjukdoms- anlaget till sina barn. En kunskap som kan vara viktig då man över- väger att skaffa barn. Faktorer som påverkar vem som bör informeras En genetisk undersökning ger som tidigare påpekats automatiskt information om andra inom släkten, dock med större osäkerhet ju avlägsnare släktskapet är. Riskerna för den enskilda individen beror på typ av nedärvning. Valet av handlingsalternativ (se föregående avsnitt ) och vilka som skall informeras efter den genetiska under- sökningen kan vara beroende av anlagets genomslagskraft i kombi- nation med bl.a. testets tillförlitlighet, sjukdomens svårhetsgrad och behandlingsbarhet samt den enskilda släktingens livssituation. Det är därför inte möjligt att tillämpa ett enhetligt regelsystem för hur information om risk för ärftlig sjukdom skall förmedlas. Den främsta målgruppen bör i de allra flesta fall vara förstagrads- släktingarna (barn, föräldrar, syskon), men i måna fall bör man gå vidare i släktkedjan. Alla berörda släktingar som kan antas ha sam- ma genetiska disposition som indexpersonen bör så långt möjligt få information om sina risker för att kunna träffa egna val om att genomgå undersökning. Tidig information om risken för anlag är speciellt viktig om anlaget leder till en allvarlig sjukdom som kan förebyggas eller behandlas. Den uppsökande genetiska verksamheten ger ett vittförgrenat in- formationsbehov som de nuvarande individcentrerade svenska sekretessreglerna inte tidigare haft anledning att ta ställning till. Sekretesslagen, som infördes , har ändrats ca 150 gånger. En utredning med uppdrag att bl.a. göra en samlad översyn av sekre- tesslagen har tillsatts. Det regelsystem som tillämpas är nära förknippat med fun- damentala etiska principer om autonomi och personlig integritet. Efter en genetisk undersökning skall den undersökta personen själv kunna bestämma om uppgifter som finns om henne/honom skall hållas hemliga eller lämnas ut. En person som fått besked om ärftlig sjukdom kan av många skäl välja att inte föra den informationen vidare och på så sätt hindra andra att få ta del av en kunskap man själv har fått. Både rätten att värna den egna integriteten och att låta andra träffa egna val bör beaktas. En uppsökande genetisk verksam- het skulle innebära ett första avsteg från den inom sjukvården starkt betonade individcentrerade självbestämmandeprincipen till förmån för en orientering mot ett mera släktcentrerat perspektiv. Tillspetsat skulle man kunna säga att i ett ställningstagande mellan dessa perspektiv korsas olika människosyner. Individperspektivet utgår från att varje människa är ett mål i sig, som inte får göras till funktion för något annat, exempelvis samhället, som skulle kunna upphöja sig över henne och i värdeskalan vara henne överordnad. Det andra mera naturvetenskapligt inriktade perspektivet innebär att människan är en biologisk maskin som liksom övriga materiella värden fungerar enligt vissa fysikaliska och kemiska, lagar. uppgift är att beskriva dessa lagar och tillämpa dem i sin diagnostik och behandling. I finns ett vilande lagförslag, som med utgångspunkt i an- givna kriterier, skulle innebära en öppning för att uppsökande verk- samhet skulle kunna tillåtas i vissa fall. Förslaget har blivit kritiserat och invändningarna mot det visar bl.a. hur problematiskt det kan vara att i lag uppställa kriterier för en medicinsk verksamhet som är stadd i snabb utveckling. En annan väg som där diskuterats är att för särskilt angelägna fall finna en kollegial form för samråd och rådgivning till den behandlande läkaren. Denna fråga behöver pene- treras ytterligare. En bärande princip – indexpersonen informerar sina släktingar Indexpersonens kontaktar med läkarens tillstyrkan före eller efter testning berörda släktingar individuellt eller kollektivt och redogör muntligt och/eller med skriftligt material från sjuk- vården för undersökningen och dess konsekvenser framhåller att om andra anhöriga är intresserade av att för egen del få ett test kan de kontakta berörd klinik Rådet anser att den bärande principen om att det är den undersökta personen som skall informera sina släktingar om riskerna och om möjligheterna till genetisk rådgivning skall upprätthållas och vär- nas. Fördelarna med detta förfarande ligger i att informationen hanteras av den som är berörd, informationen blir mer personlig och indexpersonen är sannolikt den som är bäst skickad att bedöma vilka släktingar som vill ha respektive inte vill ha information. Det kan dock av olika anledningar vara en för många tung och känslo- mässigt svår uppgift, som man kan behöva sjukvårdens hjälp för att kunna bearbeta, avgränsa och genomföra. En viktig förutsättning för att indexpersonen skall ta på sig informationsansvaret är att han/hon får stöd från sjukvården för att bygga upp sin tilltro till att kunna föra sådana samtal med sina släktingar. Enligt läkaretiken får läkaren inte göra sin auktoritet gällande så att han inkräktar på patientens rätt att bestämma över sig själv. Detta utesluter dock inte att han kan understryka vikten av att informationen förs vidare. Ett visst mått av övertygande brukar inte anses som etiskt stötande. Att lämna korrekt information med redovisande av negativa konsekvenser av att berörda släktingar inte får upplysningar, kan ses som en skyldighet för att ge indexpersonen det underlag som fordras för det egna ställnings- tagandet. finns en begränsad kunskap om frågor som rör vilken information indexpersonen förmedlar, till vilka släktingar den informationen ges och hur korrekt den blir och vilken oro den åstadkommer. Om sjukvården till indexpersonen lämnar uppgiften att uppmana släktingar att själva kontakta sjukvården för upplys- ningar, finns det ingen kunskap om vilken process detta förfarande skulle kunna sätta igång och vilken oro den informationen åstad- kommer. Det är därför angeläget att forskning inom området kom- mer till stånd. Sjukvården skulle också i högre grad än kunna underlätta indexpersonens vidareinformation genom att utveckla lättläst in- formationsunderlag som denna kan ha till hjälp vid sina samtal. Det är också angeläget att finna former för att generellt öka kunskap- erna om ärftliga sjukdomar i befolkningen. Gjorda studier och samtal med berörda läkare tyder på att den nuvarande huvudregeln att det är patienten som skall informera vidare i stort sett fungerar bra. Medvetenheten om att sjukdom finns i släkten är ofta hög hos familjer i riskzonen. Gjorda studier visar också att en majoritet av tillfrågade, som inte vet något om sina eventuella risker, är positiva till att låta undersöka sig om de får kännedom om att de kan vara anlagsbärare. Benägenheten att undersöka sig kan dock skifta beroende på sjukdom och situation. Andelen positiva till testning blir lägre i en grupp tillfrågade med- lemmar i familjer med anlag för sjukdom. En ännu opublicerad studie rörande bröstcancerpatienter visar att ungefär tre fjärdedelar av patienterna uppger sig vidarebefordra informa- tion, men att av de nära släktingarna hör av sig för vidare upplysningar (siffran är osäker eftersom man inte vet om de anhöriga redan känner till sin sjukdomsrisk och har kontakter med sjukvården, muntlig information). Det behövs dock enligt rådets uppfattning ytterligare forskning om orsakerna till att släktingar inte uppsöker sjukvården efter att ha fått information om riskerna för ett ärftligt sjukdomsanlag så att man får ett underlag att utveckla sin kompetens att ge stöd till dem som skall föra informationen vidare. Det skulle också vara önskvärt att få en större kunskap om befolkningens inställning till olika tänkbara alternativ att förmedla information. Sjukvården informerar anhöriga – behov av undantag Sjukvården kontaktar med indexpersonens informerade samtycke individuellt eller kollektivt de anhöriga före eller efter testning och redogör skriftligt eller muntligt för undersökningen och dess kon- sekvenser. Om kontaktade släktingar själva vill veta om de är anlagsbärare uppmanas de ta kontakt med berörd klinik. En fördel med ett sådant förfarande är att informationen blir medicinskt korrekt och lika för alla berörda.