sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Bristerna sammanhänger till viss del med att dagens verklighet är annorlunda än den som reformen utgick ifrån . Reformerna motiverades bland annat med att ansvaret för sam- hällets service och vård till äldre och funktionshindrade var otydligt. Det ansågs att parallella organisationer för likartade service- och vårdbehov försvårade samordning och gav ett dåligt resursutnyttjande. Huvudmannaskapsgränserna sågs som ett hinder för att bygga upp alternativa boende- och vårdformer samt insatser i öppen vård. Omfattande resurser var bundna i vårdplatser inom den somatiska och psykiatriska akutsjukvården och i lång- tidssjukvården. Det var vanligt att människor ofta delade rum med tre eller fler personer i en sjukhussal med små möjligheter till självbestämmande och ett undermåligt socialt innehåll i livet. Andra motiv för reformerna var att ett socialt synsätt hade fått stå tillbaka för ett traditionellt sjukvårdsperspektiv med akut- sjukvården som modell. Äldre och funktionshindrade personer tvingades i onödan att flytta mellan olika boende- och vårdformer. Brister i samspelet mellan sjukvårdens enheter och kommunernas Vård och omsorg - faktabakgrund socialtjänst gjorde att människor i onödan blev kvar inom den slutna vården. Tillämpningen av en helhetssyn försvårades (Ds 1989:27, prop. 1990/91:14, prop.1993/94:218). övertog kommunerna huvuddelen av ansvaret för långvarig vård av äldre och funktionshindrade. Reformen – Ädelreformen - hade som främsta syfte att skapa klara ansvars- förhållanden och ändamålsenliga organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhällets vård och omsorg (prop.1990/91:14). Kommunerna fick skyldighet att inrätta särskilda boendeformer för service och omvårdnad för äldre samt att inrätta bostäder med särskild service för handikappade. I samband med reformen övertog kommunerna från landstingen ansvaret för 33 000 lång- vårdsplatser samt 3 000 platser i gruppboende för åldersdementa i syfte att omvandla dessa till särskilda boendeformer. Cirka 200 dagverksamheter för personer med demenssjukdom och 130 en- heter för dagsjukvård överfördes. Vidare fick kommunerna ett betalningsansvar för personer som var medicinskt färdigbehandlade i sluten vård. Kommunerna fick befogenhet att överta ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. Om och kommunen var överens och regeringen hade godkänt överenskommelsen kunde överlåta ansvaret för hemsjukvården till kom- munerna. Landstingen skulle dock alltjämt ha ansvaret för läkar- insatser. Sammanlagt cirka 55 000 landstingsanställda fick kommunen som ny arbetsgivare. En ekonomisk reglering genom skatteväxling gjordes mellan kommuner och landsting motsvarande 20,3 miljar- der kronor prisnivå. Förändringen i verksamhetsansvaret motsvarade av detta belopp och betalningsansvaret . Vård och omsorg - faktabakgrund har haft regeringens uppdrag att granska effekterna av Ädelreformen och följa utvecklingen av vård och omsorg till äldre. gör en sammanfattande positiv bedömning av Ädelreformens effekter i sin slutrapport 199617 enligt följande: Ädelreformen har skapat möjligheter att lösa många av de problem som tidigare kännetecknat vården och omsorgen om de äldre Viktiga framgångar har varit en minskning av medicinskt färdigbe- handlade inom sjukvården, fler äldreboenden – framförallt bättre vård och boende för dementa – en påtaglig kompetensökning bland vård- personalen och en förbättrad uppföljning av kvaliteten i vården genom den medicinskt ansvariga sjuksköterskan. Standarden i boendet har höjts avsevärt sedan kommunerna fick överta ansvaret.18 Kommunerna har byggt om ålderdomshem och sjukhem samt avvecklat äldre institutioner. De mest positiva effek- terna av reformen har varit att personer med långvariga vårdbehov inte längre behöver vistas eller bo i sjukhusmiljö. Förutsättningarna har också utvecklats betydligt för många människor att kunna bo kvar hemma och där få hjälp även om de har omfattande vård- behov. Trots en sammantaget positiv bild av reformens effekter finns enligt problem inför den fortsatta utvecklingen av äldrevården som bl.a. beror på ett fortsatt splittrat ansvar för insatser i ordinärt boende mellan landsting och kommuner. De förväntade samordningsvinsterna har försvårats genom att det finns parallella organisationer framför allt inom hemsjukvård, rehabili- tering och hjälpmedelsverksamhet. Den ekonomiska situationen har påverkat förutsättningarna för kommunerna att nå målen för reformen. Genom de korta vårdtiderna på sjukhus har ansvaret för att vårda allt fler svårt sjuka personer med stora omvårdnadsbehov förts över till kommunernas vård- och omsorg och landstingens primärvård. Andra problem som lyfts fram är brister i medicinsk kompetens samt läkares medverkan i vård och omsorg. Sjukhemmen före och efter Ädelreformen Vård och omsorg - faktabakgrund Handikappreformen (prop.1992/93:159) innebar att upp- giftsfördelningen mellan kommuner och landsting för insatser till personer med funktionshinder ändrades och resurser överfördes till kommunerna från landstingen genom skatteväxling. Genom lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och lagen (1993:389) om assistansersättning () fick funk- tionshindrade personer rätt till boende och stöd för den dagliga livsföringen från kommunerna. Grupper som har rätt till stöd en- ligt lagarna är utvecklingsstörda personer, personer med autism eller autismliknande tillstånd, personer med betydande och be- stående begåvningsmässigt funktionshinder efter hjärnskada i vuxen ålder föranledd av yttre våld eller kroppslig sjukdom samt personer med andra varaktiga funktionshinder som inte beror på normalt åldrande om de är stora och förorsakar betydande svårigheter i den dagliga livsföringen. pekar bl.a. på behoven av ökad satsning på habili- tering, rehabilitering och socialtjänstinsatser för personer med funktionshinder i sin utvärdering av handikappreformen.19 Även behoven av särskilda insatser för äldre personer med funktions- hinder uppmärksammas. Dessa personers funktionshinder upp- fattas ofta som en följd av åldrande vilket innebär att deras behov inte är tydliga. Behoven av samverkan mellan olika vårdgivare tas också upp. Den enskildes möjligheter att få en individuell plan där insatser enligt LSS, socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen har samordnats är dåligt tillgodosedda. Psykiatrireformen (prop.1993/94:218) innebar att kom- munerna gavs huvudansvaret för insatser riktade till psykiskt störda för boende och stöd i den dagliga livsföringen. Reformens mål- grupp utgjordes främst av personer som har långvariga och all- varliga psykiska besvär och som har svårt att klara det dagliga livet 19 1997: Handikappreformen. följer upp och utvärderar. Vård och omsorg - faktabakgrund och därför har behov av stöd. Genom reformen överfördes i genomsnitt av psykiatrins resurser till kommunerna genom skatteväxling. Syftet med reformen var att förbättra de psykiskt stördas livssituation och öka deras möjligheter till gemen- skap och delaktighet i samhället. sammanfattar i sin utvärdering20 av psykiatrire- formen att reformen bidragit till att situationen för psykiskt störda har fått större uppmärksamhet i samhället och att det skett en verksamhetsutveckling. Samverkan mellan socialtjänst och psykiatri kring den enskildes vård behöver utvecklas bland annat genom en samlad individuell planering. Det finns också ett behov att upp- märksamma den somatiska hälsan hos många med psykiska funk- tionshinder. Det dubbla huvudmannaskapet medför oklarheter kring sjukvårdsansvaret för psykiskt funktionshindrade. Regeringen har tillkallat en nationell psykiatrisamordnare med uppgiften att se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och funktionshindrade (dir. 2003:133). Samordnaren ska fortlöpande informera regeringen om resultatet av arbetet och vid behov ge förslag till författnings- ändringar och förtydliganden gällande regelverk. Samordnaren har vidare i uppdrag att tillsammans med kommuner, landsting och be- rörda statliga myndigheter formulera strategier för kvalitets- utveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. Psykiatrisamordnarens uppdrag beräknads vara klart . Välfärd och valfrihet? Slutrapport från utvärderingen av psykiatrireform. Vård och omsorg - faktabakgrund Nationell handlingsplan för äldrepolitiken har beslutat om en nationell handlingsplan för äldre- politiken (prop.1997/98:113). I den anges ett antal prioriteringar som väsentliga för att utveckla äldrepolitiken, vad avser åtgärder för att förbättra samverkan mellan landsting och kommuner, att öka den medicinska kompetensen inom vård och omsorg, att förbättra läkarmedverkan i vård och omsorg, att förbättra tillgången till rehabilitering och hjälp- medel samt erbjuda bättre vård i livets slut. I den sammanfattande granskningen som Socialstyrelsen21 gjorde av vården och omsorgen av de äldre med fokus på handlingsplanens bristområden konstateras att resurserna för vård och omsorg om äldre inte har ökat i förhållande till de ökande behoven av insatser. Det har inneburit att närstående har fått ta en allt större del av ansvaret för vård och omsorg. En växande grupp äldre med relativt mindre hjälpbehov har fått stå tillbaka för ensamboende äldre med stora behov av omvårdnad och sjukvård. Individens inflytande och rättsäkerhet inom är andra frågor som lyfts fram t.ex. vad gäller rätten att överklaga biståndsbeslut samt problemet med att lagakraftvunna eller verkställbara domar inte verk- ställts. konstaterar i sin utvärdering22 av handlingsplanen att personalsituationen inom vård och omsorg med behov av omfattande rekrytering, hög frånvaro och personal- omsättning riskerar att försämra vårdkvaliteten. Möjligheterna att bo kvar hemma vid omfattande vård- och omsorgsbehov förut- sätter en samlad kompetens och samordnade insatser i team. Andra frågor som lyfts fram är det splittrade ansvaret för rehabilitering vilket innebär att äldre inte får tillgång till den rehabilitering de borde få. Förutsättningarna inom akutsjukvården och dess sam- verkan med primärvård och vård och omsorg innebär att personer med sammansatta vårdbehov får en bristfällig vård. Nationell handlingsplan för äldrepolitik. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Vård och omsorg - faktabakgrund rapporterar till regeringen om tillståndet och utvecklingen i vården och omsorgen om de äldre. De senaste gäller lägesrapporter för åren 200223 och 2003.24 Dessa rapporter liksom tidigare rapporter och underlag för slut- satser har i stor utsträckning använts i våra beskrivningar och slut- satser. Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop.1999/2000:149) betonas att den nära och lokala vården skall vara basen i hela hälso- och sjukvården. Planen bygger på en överenskommelse mellan regeringen, och . Enligt planen skall alla invånare som så önskar få välja en egen läkare/familjeläkare i primärvården. Läkartätheten inom primärvården skall avsevärt förstärkas och läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården skall förbättras. Alla invånare skall få tillgång till information om primärvården om tillgänglighet och valmöjligheter. Oavsett tid skall det finnas tillgång till adekvat kompetens och insatser. Kommunerna skall stärka den medicinska kvaliteten och kompetensen t.ex. svara för att en ökad andel av de anställda erhåller adekvat utbildning och genom att anställa fler personer med högskoleutbildning såsom sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster m.fl. Kommunerna skall även utveckla stödet till närstående. Landsting och kommuner skall svara för att alla pati- enter erhåller vård på rätt nivå genom att utveckla samverkan. I planen konstateras att läkaren har en viktig och central roll i vården av äldre och funktionshindrade i särskilda boenden och i hemsjukvården. I takt med att fler personer i sitt boende har fått mer omfattande vårdinsatser har behovet av läkarmedverkan blivit tydligt. Det gäller både behandling av enskilda personer med möjlighet till hembesök och som stöd till den personal som arbetar inom vård och omsorg. Vård och omsorg om äldre 2002. Vård och omsorg om äldre. Vård och omsorg - faktabakgrund konstaterar i sin uppföljning av planen25 att sam- verkan mellan kommuner och landsting kring vård och omsorg har utvecklats men att mycket finns kvar att göra. Någon riksom- fattande aktuell kartläggning av samverkansavtalen finns dock inte. Enligt en kartläggning som gjordes år 200126 fanns skriftliga avtal i närmare hälften av kommunerna och kommundelarna. Även om läkarstödet i den kommunala vården och omsorgen har ökat något finns fortsatta brister på fast anställda läkare i primärvården. An- talet utbildade allmänläkare ökar inte i tillräcklig omfattning. Ett annat problem som lyfts fram är att primärvården i alltför liten om- fattning deltar i vården av psykiskt funktionshindrade. Fler personer med högskoleutbildning har anställts i kom- munerna och det finns ett fortsatt intresse att utveckla stödet till närstående. Landstingen har vidtagit åtgärder som syftar till att öka tillgängligheten till hälso- och sjukvård bl.a. sjukvårdsrådgivning och olika former av närsjukvård. granskning av vård och omsorg för äldre () bedömer i sin granskning av vård omsorg för äldre27 att det finns anledning att ifrågasätta om Ädelreformen varit lyckosam när det gäller hemsjukvården. RRV anser att det behövs en översyn av uppgifts- och ansvarsför- delningen med fokus på det kommunala hälso- och sjukvårds- ansvaret. Enligt RRV har vi ett vård- och omsorgssystem med stora inslag av negativa ekonomiska incitament. Olika huvudmän och vårdgivare med eget budgetansvar förutsätts samordna sina insatser och samarbeta kring den enskildes vårdbehov som det lönar sig att kortsiktigt försvara sin egen budget och lämna över ansvaret för den enskildes vård till någon annan. Resultatet blir att personer med sammansatta vårdbehov flyttas runt mellan sluten vård och olika former av öppen vård. RRV anser att huvudmännen inte lyckats utveckla hemvårds- organisationen och rehabiliteringsverksamheten utanför sjukhus- Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Läkarmedverkan i äldrevård. Samverkansavtal mellan kommun och landsting. Vård och omsorg för äldre – analys av problem och förslag till åtgärder. Vård och omsorg - faktabakgrund miljö med tillräckligt hög kompetens. RRV rekommenderar staten att ge ett tydligt nationellt uppdrag till kommuner och landsting med en ansvarsfördelning som ger bästa möjliga incitament för hög kvalitet i kombination med ett effektivt resursutnyttjande. RRV förordar en överföring av ansvaret för hela primärvården från landsting till kommuner. Samverkansutredningen28 hade uppdraget att analysera och föreslå lösningar som förbättrar samverkan inom ramen för nuvarande uppgiftsfördelning mellan kommuner och landsting. Enligt Sam- verkansutredningen behövs en fortsatt och förbättrad samverkan bl.a. på grund av det delade ansvaret för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel. Den politiska ledningen i kommuner och landsting bör ta ett gemensamt ansvar för människor som behöver sam- ordnade insatser såväl i den övergripande politiska planeringen som i det dagliga samarbetet. Bristfällig samverkan kan leda till svåra konsekvenser särskilt för människor med sammansatta, långvariga och svåra sjukdomstillstånd. För den enskilde kan det innebära att ett hjälpbehov inte upptäcks eller att positiva effekter av stöd- och behandlingsinsatser blir svåra att uppnå. Inte sällan hamnar den enskilde och dennes närstående i rollen som informationsbärare och samordnare av insatser från olika huvudmän och verksamheter. föreslog bland annat att kommuner och landsting skulle kunna få utökade befogenheter att samverka i en gemensam nämnd. trädde en ny lag om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet (2003:192) i kraft. Den ger ett landsting och en eller flera kommuner som ingår i lands- tinget möjlighet att i en gemensam nämnd fördjupa samverkan kring uppgifter riktade till grupper med behov av insatser från båda huvudmännen. Sådana grupper är äldre, barn och vuxna. (prop.2002/2003:20, 2002/2003 SOU 12). Möjligheten att bilda en gemensam nämnd diskuteras på flera håll i landet och de fem nämnder som finns avser samverkan om 28 SOU 2000:114. Samverkan, om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet m.m. Vård och omsorg - faktabakgrund hjälpmedel och rehabilitering. Det är ännu för tidigt att bedöma om möjligheten att bilda en gemensam nämnd kan bidra till att ut- veckla samarbetet mellan kommuner och landsting. med beslut om gemensam nämnd ändrades kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård så att en kommun blir betalningsansvarig först när patienten är ut- skrivningsklar och en gemensam vårdplan är upprättad. Se vidare kapitlet om gemensam information och vårdplanering. Befogenhet att tillhandahålla läkarinsatser för kommuner föreslog även att kommunerna skulle få befogenheter att tillhandahålla läkarinsatser fristående från lands- tingens huvudansvar. Något sådant förslag lades dock inte i Riks- dagen (prop.2002/03:20) utan frågan hänvisades till Äldrevårds- utredningen (dir.2003:40). Se vidare kapitlet om läkarmedverkan. Befogenhet att överlåta ansvar för vård Andra frågor som behandlades i var lands- tingens och kommunernas möjligheter att bedriva vård och omsorg åt varandra på entreprenad samt en generell möjlighet att överlåta ansvar för olika verksamheter inom hälso- och sjukvård och socialtjänst mellan landsting och kommun. En sådan möjlighet ansågs av värde bl.a. inom vård och omsorg av äldre människor. Utredningen menade dock att ett förslag om en generell möjlighet att överlåta huvudmannaskap inom hälso- och sjukvårdens eller område låg utanför utredningens direktiv. Vård och omsorg - faktabakgrund Resurser till vård och omsorg I detta kapitel beskrivs den demografiska utvecklingen och hur den i hög grad kommer att påverka de framtida behoven och efterfrågan av vård och omsorg. Ju fler äldre i befolkningen desto större är be- folkningens vårdbehov och den förväntade efterfrågan av vård och omsorg. Utvecklingen av hälsoläget har betydelse, men kanske än mer den medicintekniska utvecklingen med förbättrade möjligheter att ställa diagnoser, behandla sjukdomar och kompensera för funktions- bortfall. Ju mer tillgänglig vården är och ju mer resurser samhället av- sätter för vård desto större blir efterfrågan. De framtida möjligheterna att tillgodose behoven av vård och omsorg styrs i hög grad av den ekonomiska tillväxten och samhällets prioriteringar av vård och omsorg i förhållande till andra sektorer. De ekonomiska ramarna för vården och omsorgen bestäms ytterst av samhällsekonomin och den ekonomiska utvecklingen. För att möta de långsiktiga, samhälleliga konsekvenserna av en åldrande befolkning krävs det att samhällsansvaret och finansieringen av den framtida vården och omsorgen om äldre säkras. Befolkningsförändringar och förutsättningar för landstingens och kommunernas ekonomi varierar stort i landet. Variationerna i såväl kostnader som resursutnyttjande kan delvis bero på strukturella förhållanden som är svåra att påverka. En stor del av skillnaderna kan dock bero på att landsting och kommuner prioriterar sina åtaganden på olika sätt vilket pekar på möjligheter att på många håll effektivisera vård och omsorg. Fler äldre medför ökande behov av vård Behoven av vård och omsorg förväntas öka de kommande 20–30 åren vilket främst beror på att det föddes relativt många barn . I takt med 40-talisternas åldrande förflyttas ökningen av antalet personer uppåt i åldersgrupperna. Ökningen av antalet äldre beror också på en förväntad fortsatt ökning av livslängden, vilket () räknar med i sina prognoser. Om medellivslängden kommer att fortsätta att öka i samma takt som tidigare är osäkert. Det vi vet är att livslängden har ökat snabbare än vad SCB har antagit i sina prognoser vilket inneburit att antalet äldre i befolkningen blivit fler än vad progno- serna visade. Vård och omsorg - faktabakgrund Antalet personer i åldersgrupperna 65–kommer att öka fram med eller 450 000 enligt befolkningsprognoser.29 En befolkningsökning bland de yngre pensionärerna medför framförallt en ökad efter- frågan av medicinska behandlingar inom den specialiserade öppna och slutna vården medan denna åldersgrupps anspråk på vård och omsorg inte är så stor. Det är främst personer som behöver vård och omsorg men också medi- cinska utredningar och behandlingar. Den stora ökningen av antalet personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg sker då antalet personer beräknas öka , 250 000 personer fram . Som jämförelse kan nämnas att antalet personer ökade med drygt 80 000, –2000 medan antalet personer i åldrarna 65–minskade . Tabell 1 visar SCB:s prognoser över befolkningen i de äldre åldersgrupperna med . Antalet personer 1990, 2000 och prognos 2005–2030 Källa: –2050 Personer i förvärvsaktiv ålder Antalet personer i förvärvsaktiv ålder, 20–beräknas öka fram med 240 000 personer.30 Den stora utmaningen är att många lämnar arbetslivet med pension sam- tidigt som många yngre träder in. Den s.k. försörjningskvoten dvs. relationen mellan antalet personer i förvärvsaktiva åldrar och Kompetensförsörjning inom vård och omsorg om äldre och funktionshindrade. Vård och omsorg - faktabakgrund summan av antalet personer och personer ligger fram ungefär på samma nivå som den gjort . Därefter ökar försörjningskvoten dvs. relativt färre yrkes- verksamma skall finansiera välfärden för ett kraftigt ökat antal äldre. Den stora ökningen av antalet äldre personer 2020–2030 som kommer att behöva vård och omsorg inträffar som antalet personer i yrkesaktiv ålder minskar. Antalet personer som arbetar inom vård och omsorg måste öka vilket kommer att ställa stora krav på kommuners och landstings förmåga att attrahera personal i en hårdnande konkurrens om arbetskraften. Tillgången till arbetskraft påverkas givetvis även av hur stor andel personer som faktiskt arbetar. Statiska Centralbyrån utgår i sina prognoser från att arbetskraftsdeltagandet bland medelålders personer ökar till samma nivå som . Det nya pensionssystemet som premierar att senare- lägga pensioneringen för den enskilde samt en minskning av antalet vuxenstuderande på gymnasie- och grundskolenivå antas medverka till detta. Antagandet om ökad andel förvärvsaktiva är dock inte självklart. För att nå en utbudsökning måste man enligt Arbetsmarknads- styrelsen komma tillrätta med den höga förekomsten av lång- tidssjukskrivningar och öka sysselsättningen hos personer med utländsk bakgrund. Vidare bör vuxenutbildning få en större om- fattning än . Det är också troligt att ungas inträde i arbetslivet kan komma att senareläggas genom ett ökat antal studieår. Åldern för pensionering är också en osäkerhetsfaktor. Resurser till vård och omsorg En mycket stor del av landstingens och kommunernas kostnader avser vård och omsorg. I kommunerna användes av de samlade resurserna till vård och omsorg om äldre och funktionshindrade. Det motsvarar varav avsåg äldreomsorg.31 I landstingen användes till hälso- och sjukvård, det vill säga av landstingens nettokostnader.32 Totalt användes således 238 miljar- Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling . Vård och omsorg - faktabakgrund der kronor till vård och omsorg för äldre och funktionshindrade samt för landstingens hälso- och sjukvårdsverk- samhet. Både kommuner och landsting har avsatt ökade resurser till vård och omsorg. I kommunerna har handikapp- omsorgen ökat med i fasta priser . Inom äldreomsorgen är motsvarande ökning per år.33 Landstingens kostnader för hälso- och sjukvård ökade med i fasta priser.