sou · GSB33d6 · 2005-01-01 00:00:00 — ansåg i sitt betänkande, att den nuvarande domstolsorganisationen hos oss ej lämnar möjlighet för den skyndsamma behandling af dessa ärenden, som är nödvändig, därest lagen skall blifva effektiv och därför förordades att skulle vara den instans som fat- tade beslut om tvångsintagning. Justiteministern framhöll i propo- sitionen, att givetvis förefaller det principiellt mest tilltalande att förlägga utredandet och afgörandet af ärenden, där det gäller in- skränkandet af den personliga friheten, till allmän domstol, men uttalade att med hänsyn till förevarande ärendens speci- fika natur erbjuder det dock onekligen vissa fördelar att få dem be- handlade hos Kungl. Maj:ts befallningshafvande (s. 43). I en riksdagsmotion föreslogs att det borde inrättas en socialdomstol som skulle vara specialiserad på att avgöra administ- rativa frihetsberövanden, eftersom motionärerna ansåg att rättssä- kerheten för intagna alkoholister och sinnessjuka var undermålig. Men redan året innan hade regeringen tillsatt alkoholistvårdsutredning – som låg till underlag NvL – och där departementschefen i direktiven uttalade, att för egen del finner jag starka skäl tala för en ändring av nuvarande regler rörande intagningsförfarandet. Internering å alkoholanstalt torde efter den reformering, som straff- verkställigheten undergått, i stort sett från den enskilde individens synpunkt te sig i den närmaste lika starkt ingripande på den personliga rörelsefriheten som det frihetsberövande, vilket äger rum i straffrättsliga former. (SOU 1948:23 s. 29) Departementschefen påminde i sammanhanget om att interner- ingsklientelet på alkoholanstalterna var betydande och uppgick till cirka hälften av fängelsernas medelbeläggning: Medan ådömandet av frihetsstraff är kringgärdat av starka rättsgaran- tier, är emellertid kravet på rättsskydd vid intagning å alkoholanstalt mindre väl tillgodosett. Även om avsaknaden av fastare rättsgarantier i sistnämnda fall icke föranlett några påtagliga missförhållanden, synes mig det nuvarande tillståndet icke tillfredsställande. (ibid, s. 29) Departementschefen ville dock inte ta ställning till om prövnings- instansen av tvångsinternering borde förändras. Kunna de sak- kunniga föreslå en för alkoholistvärden lämplig ordning, vilken vid behov kan utvidgas för motsvarande uppgifter i andra ifrågakom- mande fall, måste detta hälsas med tillfredsställelse, framhölls vi- dare. alkoholistvårdsutredning stannade vid att inte göra någon förändring av befogenhet att besluta om in- ternering, men förordade förändringar för att stärka den enskildes ställning i processen (se vidare nedanstående avsnitt om NvL). tillsatte regeringen en utredning med uppgift att utreda frågan om rättssäkerhet vid administrativa frihetsberövan- den (SOU 1960:19). Utredningen resulterade i en omorganisation av förvaltningsrättsskipningen varigenom länsrätten tog över läns- styrelsens roll för prövning av nykterhetsnämndens ansökan om tvångsvård (prop. Denna förändring trädde i kraft . 1979 slogs de tre befintliga länsdomstolarna samman till en länsvis domstol (länsrätt) och är organisatoriskt helt fristående från länsstyrelsen.28 Nykterhetsvårdslagen och behovet av ny samordnad lagstiftning tillsattes två olika kommittéer – nykter- hetskommitté och alkoholistvårdsutredning – vars betän- kanden kom att ligga till grund för översynen av alkoholistlagen. NvL trädde i kraft och innebar också att mot- bokssystemet slopades och ersattes av en i princip fri inköpsrätt, vilket fick ett direkt genomslag i en betydligt ökad alkoholkon- sumtion. Konsumtionen ökade per invånare , och antalet fylleriförseelser mer än fördubblades . Men ökningen planade där- efter ut och den totala konsumtionen låg 1964 endast obetydligt nivå (SOU 1967:36 s. 19). NvL utvidgades lagens tillämpningsområde till att avse personer vilka ej blott tillfälligt använder alkoholhaltiga drycker till uppen- bar skada för sig eller annan (1 §). Lagen innehöll med andra en legaldefinition av begreppet alkoholmissbruk. Genom lagens ut- formning fanns en helt annan möjlighet än tidigare att ingripa med insatser på ett tidigt stadium. Vederbörande behövde inte vara hemfallen påt alkoholmissbruk för att nykterhetsnämnden skulle erbjuda hjälpåtgärder, utan det räckte med att vederbörande ej blott tillfälligt konsumerade alkohol. Däremot förutsatte natur- ligtvis tvångsvård på anstalt att hemfallenhetskriteriet enligt 15 § NvL var uppfyllt jämte någon av angivna specialindikationer, och samma sak gällde vid användningen av övervakningsinstitutet (15 §). Överhuvud taget överensstämde – i stort sett – förutsättningarna för tvångsvård enligt NvL med motsvarande enligt alkoholistlagen, framför allt enligt omarbetade version. NvL (§ 58) medgav också, i likhet med alkoholistlagen, att den som var hemfallen åt alkoholmissbruk frivilligt fick tas in på allmän vårdanstalt, förutsatt att denna bland annat skriftligen förband sig att kvarstanna på vårdanstalten . Det förtjänar att påpekas, att detta frivilliga tvång enligt nu gällande rätt skulle strida mot de i 2 kap. RF angivna fri- och rättigheterna. 28 Länsrättens verksamhet regleras genom lagen (1971:289) om allmänna förvaltningsdomstolar, samt genom förordningen (1996:382) med länsrättsinstruktion. En utvärdering av NvL genomfördes av Nykterhets- vårdsundersökning, och i dess betänkande SOU 1967:36 framför- des en omfattande kritik mot lagen. Bland annat ansågs att lagens utformning och tillämpning medförde att elementära rättssäker- hetskrav inte tillgodosågs. Utredningen menade att ett avgränsat nykterhetsvårdsklientel, med företrädesvis låg socioekonomisk status, blev föremål för utredning eller åtgärd av nykterhetsnämn- derna, medan andra grupper erhöll kvalificerad vård och behandling inom framför allt sjukvårdens ram (s. 533ff.). Utredningen anförde vidare att auktoritära och repressiva inslag i NvL försvårade ett meningsfullt behandlingsarbete. Utredningens slutsats var att formerna för samhällets nykterhetsvård bör bli föremål för en förutsättningslös omprövning i syfte att åstadkomma en samord- nad social vårdlagstiftning. Mellan frivillighet och tvång – missbrukarvårdens dilemma förändrades många människors syn på samhällsproblem, samt hur exempelvis samhällets stöd borde vara utformat och organiserat för att stödja socialvårdens och nykterhetsvårdens klienter. socialchefers förening ställde 1967 krav på en översyn av sociallagstiftningen i syfte att kunna åstadkomma en helhetssyn grundad på frivillighet i behand- lingsarbetet.29 Kritik mot vårdlagstiftningen framfördes också av socialarbetare: missnöjet var utbrett med lagarnas repressiva karaktär och tvångsåtgärdernas utformning, särskilt i Nykterhets- vårdslagen. Intresset var vänt från individens misslyckanden till brister i samhället. Politiskt radikala socialarbetare ville inte se sig som ett förtryckande samhälles förlängda arm och vara bidragande i en stigmatiserings- och utstötningsprocess, skriver Abrahamson (1989) i en artikel om synen på missbruk . Det var bland annat mot denna bakgrund som regeringen till- satte med uppgift att göra en allmän översyn och reformering av den sociala vårdlagstiftningen, viket även innefattade en översyn av de tvångsmässiga inslagen i dåvarande barnavårds- och nykterhetsvårdslagarna. I direktiven in- gick att man skulle överväga att sammanföra bestämmelser om tvångsomhändertaganden till en enda lag. 29 (2004) redovisar utförligt i sin avhandling den process som med början omkring 1967 ledde fram till LVM (se kapitel 7). sitt principbetänkande Socialvården - Mål och medel (SOU 1974:39), och utredningen föreslog att möjligheten att tillgripa tvångsåtgärder mot vuxna missbrukare skulle finnas kvar i den nya sociallagstiftningen. Förslaget möttes av stark kritik från många håll och remissinstanserna var delade i synen på Socialutred- ningens förslag. Efter det att förslaget hade remissbehandlats fick utredningen tilläggsdirektiv, att i stället undersöka möjligheterna till en- hetliga bestämmelser utanför socialvårdslagstiftningen. Regerings- skiftet 1976 innebar att den nya borgerliga regeringen utfärdade tilläggsdirektiv med uppgift att utarbeta två olika lagförslag: ett som utgick från den tidigare regeringens intentioner i tilläggsupp- draget och ett som byggde på utredningens förslag i prin- cipbetänkandet SOU 1974:39. När presenterade sitt slutbetänkande ställde sig majoriteten bakom ett förslag att NvL skulle slopas och att några andra möjligheter till tvångs- vård av missbrukare än de som fanns i LSPV inte skulle tillskapas. De missbrukare som inte omfattades av LSPV skulle i stället få fri- villig vård enigt den föreslagna socialtjänstlagen. Utredningens mi- noritet ställde sig bakom ett alternativförslag med tvångsvård av missbrukare inom . Remissinstansernas vitt skilda uppfattning i synen på vård av missbrukare med respektive utan samtycke medförde att reger- ingen exkluderade denna fråga när man lade fram sitt förslag om den framtida utformning (prop. 1979/80:1), efter- som socialtjänstreformen i annat fall riskerade försinkas tidsmäs- sigt. Socialberedningen fick ett tilläggsdirektiv med uppdraget att utarbeta ett lagförslag om vård utan eget samtycke av vuxna missbrukare samt att förslaget skulle kunna presenteras inom en sådan tid att en ny lag skulle kunna träda i kraft som socialtjänstlagstiftningen i övrigt, dvs. Drygt presenterade Socialberedningen sitt för- slag till LVM (SOU 1981:7). På grundval av betänkandet lade re- geringen fram sin prop. 1981/82:8 om lag om vård av missbrukare i vissa fall m.m. Den nya lagen antogs av och trädde i kraft (SFS 1981:1243). Abrahamson, (1989). Synen på missbruk – av diagnos- tisk rundgång. Nordisk Sosialt Arbeid (9): 38-49. , (2001). Vård för samhällets bästa. Debatten om tvångsvård i svensk lagstiftning 1850-1970. Akademisk avhand- ling. , (2002). Tiggare, tidstjuvar, lättingar och landstrykare. , (1999). Inte bara behandling – vägar ut ur alkohol- : Bjurner och . , (2004). Tvångsvården av alkoholmissbrukare i 1940-1981. (1911). Förslag till lag om be- handling af alkoholister I. Frånberg, Per (1985). Den svenska supen. I: Bruun, berg, Per (red.). Den svenska supen. En historia om brännvin, och byråkrati, s. 9-51. , (1998). Socialtjänst: lagtexter med kommentar – en analys av socialvårdens värderingar från medeltiden fram till soci- altjänstens lagar, SoL, LVM och LVU. : Tiden/. , (1995). Rusdrycker, intresseor- ganisationer och politisk kultur under förbudsdebattens tidevarv 1900-1922. , (1997). Fattigvårdsfolket – ett nätverk i den soci- ala frågan 1900-1920. Nycander, (1996). Svenskarna och spriten. : Sober förlag. , (1983).Den farliga underklassen. Studier i fattig- dom och brottslighet . Förslag till Lag om behandling av alkoholister. Förslag till lag om nykterhetsvård m.m. 1979/80:1. 1981/82:7. Om lag om vård av missbrukare i vissa fall m.m. , (1985). I: Bruun, , Per (red.). Den svenska supen. En historia om bränn- vin, och byråkrati, s. 154-189. Betänkande med förslag till lag angående åtgärder mot dryckenskap och fylleri. Betänkande med förlag till lagstiftning om alkoholist- vård. Betänkande med förslag till Lag om nykterhetsvård m.m. alkoholistvårdsutredning. Rättssäkerheten vid administrativa frihetsberövanden. Sakkunnigbetänkande med förslag till lag om social domstol. Betänkande av Nyk- terhetsvårdsundersökning. Socialvården – Mål och medel. Socialtjänst och socialförsäkringstillägg: lagar och mo- tiv. LVM: Lag om vård av missbrukare i vissa fall. Delbe- tänkande av Socialberedningen. Stenius, (1999). Privat och offentligt i svensk alkoholistvård. Arbetsfördelning, samverkan och styrning . Aka- demisk avhandling. Stenius, (2001). Tvångsvården – den mörkare välfärdsbe- rättelsen. I: CAN , s. 96-105. Jubileumsutgåva av Alkohol & Narkotika nr 6/2001. , Hans (1993). Mångenstädes svårt vanartad: om problemen med det uppväxande släktet. : Ze- non. Tännsjö, (1994). Tvång i vården. I är ansvaret för alkohol- och narkotikapolitiken uppde- lad på dels Indenrigs- och (alkohol), dels Soci- alministeriet (narkotika/droger). Det övergripande politiska ansva- ret för behandlings- och övriga typer av insatser är sålledes delat beroende på om det rör sig om alkohol- eller narkotikamissbruk. Denna organisatoriska uppdelning gör att skiljer sig från vad som gäller i , och (Järvinen 1998, s. 31). Ansvaret på lokal nivå för behandlingsinsatser gentemot både alko- hol- och narkotikamissbrukare åvilar amtskommunen (). Av tradition brukar sägas ha en betydligt mer liberal inställning till användningen av alkohol jämfört med exempelvis övriga nordiska länder. Den danska alkoholkulturen och regler- ingen av alkoholmarknaden skiljer sig historiskt mellan och . Den totala alkoholkosumtionen är betydligt högre i jämfört med övriga nordiska länder, och detta gäller både män och kvinnor.1 har den registrerade konsum- tionen legat alkohol per person över 14 år.2 finns det i många situationer där det är legitimt att dricka alkohol. I andra kulturer är det däremot en signal om eventuella alkoholproblem om man dricker utanför måltider eller om uppträder berusat på offentlig plats. Sådana normer eller spelregler på alkoholområdet har en bekyddande funktion och dämpar alkoholbruket, konstaterade en arbetsgrupp med företrä- dare för Indenrigs- og samt Amtsrådsfore- * Denna bilaga har författats av , sekreterare i . 1Se vidare : Drinking habits in the nordic countries (for alkohol- og narkotikaforskning, 1999. Ref. i Indenrigs- og (2002): Den offent- lige indsats på alkoholområdet, s. 20. 2Sundhedsstyrelsen: Alkohol- og narkotikastatistik 2001, s. 7. Jfr den beräknade total- konsumtionen av alkohol i (inkluderande både registrerad och oregistrerad för- säljning) vilken enligt Leifman (2003) uppgick till per invånare . Bilaga 5 A SOU 2004:3 ningen3 som gemensamt har utarbetat rapporten Den offentlige indsats på alkoholområdet (2002). Avsikten med rapporten är att den skall ligga till grund för utarbetandet av ett kommande strate- gidokument när det gäller insatser på alkoholområdet. Arbetsgrup- pen rekommenderade att samhället sätter den danska alkoholkul- turen på dagordningen (s. 12).4 Utmärkande för är den starka betoningen av öppna insatser. I ovannämnda rapport beräknades enbart av kli- enterna bli föremål för behandling på institution. Även om de öppna insatserna är helt dominerande i är dessa inte sär- skilt omfattande jämfört med exempelvis motsvarande i . De öppna insatserna sker vid s.k. ambulatorier som organisatoriskt tillhör varje enskild amtskommun. Utöver ambulatorierna finns i även s.k. § 94-institutioner som erbjuder tillfälliga boen- deinsatser av omvårdnadskaraktär, vilka således inte har något behandlingssyfte.5 Även sistnämnda institutioner drivs av amts- kommunerna. Socialt integrerade och socialt utstötta = de omotiverade Sociologen vid redo- visar i sin bok selskab (1998) resultatet av en kvalitativ intervjuundersökning som hon gjort med såväl tunga missbrukare som med personal verksamma vid olika typer behandlingsenheter och § 94-institutioner. Järvinen pekar bland annat på den nyorien- tering som hon anser att alkoholambulatorierna har genomgått det . Dessa öppenvårdsenheter har explicit nedprio- riterat klienter som uppfattas vara socialt utstötta missbrukare. Järvinen ser en tydlig dikotomisering i samhällets och behandlings- verksamheternas förändrade syn på kategorin tunga missbrukare. I intervjuerna med personal vid olika öppen- och slutenvårdsenheter framstår denna grupp av socialt utstötta missbrukare som icke- motiverade och därmed inte heller behandlingsbara. Klientgruppen utdefinierar sig själv ur behandlingssystemet eftersom dessa männi- skor anses sakna en grundläggande motivation. Järvinen (2001) an- 4I presenterade danska regeringen en handlingsplan mot narkotikamissbruk: Kampen mod narko – handlingsplan mod narkotikamisbrug. I handlingsplanen finns ett sär- skilt avsnitt om social behandling, dvs, insatser som sker med stöd av serviceloven. 5Benämningen § 94-institutioner syftar på 94 § Lov om social service. Denna lagbestäm- melse hade tidigare sin motsvarighet i § 105 i bistandsloven. ser att sistnämnda uppfattning närmast är en av kungstankarna i det danska behandlingssystemet (s. 128). Missbrukarna blir mot denna bakgrund också lågprioriterade inom behandlingsvärlden, medan andra klientergrupper är mer attraktiva: Danska behandlings- och omsorgsinstitutioner har sannolikt aldrig varit så medvetna om vilka grupper av missbrukare de vill och kan hjälpa, och vilka grupper de inte vill och kan hjälpa, som de är . I behandlingssektorn specialiserar man sig och profi- lerar sig, man inriktar sin verksamhet på klart definierade mål- grupper. (Järvinen 2001, s. 132) Klienter med den ofta tyngsta och svåraste problematiken anses paradoxalt nog ha minst behov av kvalificerade behandlingsinsatser och framstår som icke-önskvärda av behandlingssystemet. I en efterföljande artikel analyserar och diskuterar (2001) utvecklingen i den danska missbruksbehandlingen under . Utvecklingen i anser hon kännetecknas av en institutionaliserad uppgivenhet från behand- lingssystemets sida.6 Den föreställning som finns inom behand- lingssfären mellan å ena sidan missbrukare som kan behandlas och å andra sidan missbrukare som inte kan behandlas vilar inte på någon vetenskaplig grund.7 Järvinen menar att det i stället är frå- gan om en subjektiv klassificering som med tiden har objek- tiviserats () i rutintänkande, professionell praxis och institutio- nell arbetsfördelning (Järvinen 2001, s. 126). I ovan refererade rapport från Indenrigs- og samt Amtsrådsforeningen (2002) diskuteras för övrigt Järvinens rapport i ett längre avsnitt om de utstötta alkoholberoende. Arbetsgruppen konstaterar att statistiska uppgifter från tyder på att situationen inte har förbättrats för denna grupp på grund av att amterna har valt att prioritera insatserna högre för de mera välfungerande missbrukarna (a.a., s. 84). Av Järvinens undersökning framgår att den mest vanligt förekommande insatsen vid ambulatorierna utgörs av Antabus- behandling. En undersökning visade att 97 pro- 6Detta begrepp myntades ursprungligen av som använde det i sin recension av Järvinens bok selskab (1998), se vidare Stenius (1999). 7Som har påpekat är detta synsätt knappast något som är utmärkande för enbart . Hur är det att vara nere för räkning i , eller ? Vi icke-köpenhamnare har nog inga skäl att slå oss för bröstet. Tendenserna till ökad uppgivenhet återfinns med all säkerhet. Begreppslig förvirring är inte utmärkande enbart för det danska systemet (Stenius 1999, s. 315). Järvinen påtalar för övrigt samma sak i en senare artikel (Järvinen 2001, s. 133). cent av klienterna vid alkoholambulatorierna behandlades med Antabus. Kategorin som uppfattas vara socialt integrerade erbjuds ett bredare utbud av ambulant behandling, medan de omotiverade enbart kommer ifråga för Antabusbehandling. Ovan- nämnda arbetsgrupp drar av detta slutsatsen att detta tyder på att det terapeutiska behandlingsarbetet på ambulatorierna i hög grad är förbehållna socialt integrerade alkoholberoende personer (a.a., s. 84). Just denna grupp har behov av en allsidig stödjande behand- ling och omsorg, både i dygnsbehandling och på ambulatorier – eventuellt i samarbete med § 94-institutioner (s. 85). Refererade arbetsgrupp drog slutsatsen att detta är ett tydligt tecken på den svaga vetenskapliga grund som finns av alkoholbe- handlingen, eftersom det finns mycket liten evidens för en positiv effekt [av enbart Antabusbehandling] (ibid., s. 27). Arbetsgrup- pen rekommenderade därför att det bör finnas ett bred utbud av behandlingsinsatser, så att det blir möjligt för varje enskild med- borgare att erhålla den mest relevanta behandlingsinsatsen (a.a. 2000, s. 14). Arbetsgruppen ansåg att specialiseringen och match- ningen inte bör leda till att behandlingsinstitutionerna enbart behandlar de resursstarka klienterna (s. 85). Kvarhållande av klient i behandling Amtskommunen ansvarar för behandlingsinsatser av personer med varierande grad av alkoholproblem (16 § sygehusloven). Dessa insatser grundar sig enbart på samtycke från den enskilde klienten. Tvångsvård på grund av alkoholmissbruk förekommer inte. Klien- ten kan fritt välja behandling vid något av de tre behandlingshem som omfattas av Sygehuslovens regler om fritt val. Kommunen ansvarar för vissa former av insatser efter avslutad behandling, exempelvis social rådgivning och erbjudande om tillfälligt boende (68 och 91 §§ serviceloven). För personer med narkotikamissbruk har det funnits en särskild lagstiftning med möjlighet att under vissa förutsättningar kvarhålla drogmissbrukaren mot dennes vilja på behandlingsenheten (Lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling).8 Syftet med den föreslagna ordningen är framför allt att hjälpa yngre drogmissbrukare , som är motiverade för behandling och som ännu inte i någon större omfattning har kom- mit i konflikt med strafflagen till följd av drogmissbruket. Denna grupp förutsätts vara mest mottaglig för behandling, och det är således i särskilt hög grad med hänsyn till denna grupp som det skall finnas möjlighet att använda kvarhållande med stöd av kon- traktet. Det är å andra sidan inte lämpligt att utestänga äldre drog- missbrukare från motsvarande möjlighet, framhölls det i förarbe- tena till regeringens lagförslag.9 Den aktuella lagen är säregen såtillvida att lagstiftaren har över- låtit till den enskilda amtskommunen att själv avgöra om man över- huvud taget vill använda sig av denna möjlighet (1 §). Rekvisiten för kvarhållande anges i 5 § vars utformning för övrigt till stor har sin förebild i motsvarande bestämmelse (5 §) Lov om frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien. Kvarhållande kan ske när det finns skäl att anta att drogmissbrukaren kommer att avbryta den avtalade behandlingen, och det skulle vara oförsvarligt att inte tvångsvårda personen i fråga, eftersom 1.utsikten att missbruket skulle upphöra eller att en betydlig och avgörande förbättring av tillståndet skulle ske, väsentligen skulle försämras eller 2.drogmissbrukaren utgör en omedelbar och väsentlig fara för sig själv eller andra. Kvarhållande kan endast ske om lämpligare åtgärder är otillräckliga. Det faktum att det skall finnas skäl att anta att vederbörande kommer avbryta en påbörjad behandlingsinsats, innebär att det inte är tillräckligt att det finns ett allmänt antagande om att drogmiss- brukare erfarenhetsmässigt avbryter behandlingsinsatsen, liksom det inte heller är tillräckligt att det finns en vag misstanke.10 Om förutsättningarna enligt 5 § är uppfyllda kan klienten och behand- lingsinstitutionen ingå ett avtal med möjlighet till kvarhållande. Amtskommunen måste dock, som framgått ovan, enligt 1 § ha godkänt att lagen skall tillämpas inom amtskommunen. har lagen aldrig tillämpats, eftersom inget amtsråd har godkänt att la- 8Lov 349 av jämte senare ändringar av lagen. Med stöd av 9 § har social- ministern utfärdat Bekendtgørelse om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (Socialmin. nr 381 av ). 9Bemærkninger till lovforslaget, . gen skall börja tillämpas.11 Utifrån vad som framkommit i kon- takter med företrädare för och Amtsrådsföre- ningen beror detta huvudsakligen på att det av tradition finns ett starkt motstånd i mot alla former av tvångsingripande inom det sociala området, och det brukar hävdas att frivillighets- tanken alltid har varit mycket stark i (1991).