sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — Ytterligare en klienttyp som socialsek- reterarna beskriver som korrupt ovilliga är heroinisterna. Samtliga dessa grupper av människor kan antas återfå sin strävan efter för- ändring , företrädesvis efter att ha blivit ordentligt avgiftade eller kommit in i behandling. Ett tredje tillstånd präglas av att missbrukaren säger sig vara mo- tiverad till förändring, men att detta bara är en jargong som används för att vinna personliga fördelar; till exempel för att bli lämnad i fred eller möjliggöra ekonomiska bistånd. Här betecknas det med termen korrupt vilja. finns i intervjumaterialet resonemang kring människor som har en genuin vilja, som är beredda att offra sina invanda miss- brukarliv till förmån för en tillvaro utan alkohol/narkotika samt utan garantier om meningsfull sysselsättning och gemenskap. Ofta handlar det om personer med någorlunda god social förankring. Dessa ser till att få hjälpinsatser inom missbrukarvården och blir utan större ansträngning eller svårighet påverkade i rätt riktning, dvs. tillbaka till det normala livet utan inslag av överdriven själv- destruktivitet. Det som förenar samtliga fyra tillstånd är att eftersträvade lösning på den grundläggande problematiken utgörs av frivilliga eller påtvingade hjälpinsatser inom missbrukarvården. Som diskuteras nedan är det emellertid inte så enkelt att enbart kli- entens grad av förändringsvilja har betydelse för valet av vårdform. I stället visar intervjumaterialet att ekonomiska resurser, och i för- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning längningen klientens fysiska/psykiska hälsa, är viktigare i socialsek- reterarnas bedömningar av vem som skall erbjudas vad. Enligt lagstiftningen kan det faktum att missbrukaren utgör en fara för sig själv eller andra (skadeindikation) eller att han/hon ris- kerar att förstöra sitt liv (social indikation), ligga till grund för tvångsomhändertaganden, förutsatt att det också föreligger ett fortgående missbruk (generalindikation). Om socialsekreterarnas resonemang hårdras faller dock dessa indikationer bort till förmån för hälsoindikationen och den eventuella förändringsviljan. Det är dessa faktorer som anses ha störst betydelse för ställningstagandet om hjälpinsatserna kan komma till stånd frivilligt eller under tvång. Med detta som utgångspunkt är det möjligt att i en fyrfältstabell ange socialsekreterarnas alternativa val med utgångspunkt i miss- brukarens hälsotillstånd och förändringsvilja (tabell 3). Socialsekreterares val av insats med utgångspunkt i miss- brukarens hälsotillstånd och förändringsvilja23 (LVM), (SoL) Tabellens två dimensioner (hälsa och vilja) ger underlag för fyra bedömningssituationer. 23 Begreppet val av insats innebär en förenkling. För det första väljer inte socialsekreterare på egen hand vilka vårdformer som skall tillämpas och för det andra är det av olika anledningar inte säkert att just deras val realiseras i slutändan. Här används det för att illustrera att hand- läggarnas bedömning är av stor vikt för utgången av ärendena. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning 1 betecknar god hälsa och ovilja vilket gäller huvudsakligen för unga narkomaner samt medelålders alkoholmissbrukare med viss social förankring som klarar sina liv på egen hand någorlunda bra, trots knarkandet eller det omåttliga drickandet. Här kan LVM aktualiseras av anhöriga som anser att något måste göras för att inte missbrukarens liv skall vara ödelagt. I dessa fall kan bedömningen göras att tvångsvården är tillämplig och adekvat, till exempel om personen är ung eller har mycket att riskera (i form av arbete, bostad eller relationer) om missbruket tillåts fortgå utan myndigheternas inblandning. Enligt socialsekreterarna händer det att dessa klienter blir så förvånade över att tvångsinsatser överhu- vudtaget kan bli aktuella att de accepterar någon typ av frivillig insats enbart i syfte att slippa ett omhändertagande. Vanligare tycks ändå vara att dessa personer av resursskäl lämnas ifred av social- tjänsten till dess de gått ned sig djupare i missbruket, varför LVM- vård är satt inom parentes i tabellen. Samma sak gäller för insatser på frivillig väg enligt SoL vilka blir otänkbara då klienten inte uttrycker vilja till förändring. 2 anger god hälsa och vilja. Här handlar det om personer som söker hjälp när de inser att de faktiskt har alko- hol-/drogproblem, utan att för den skull vara nära döden eller ha förvärvat svåra missbruksrelaterade skador. De kan ha förlorat arbete och bostad eller dragit på sig stora ekonomiska skulder, och insett att de behöver hjälp att bryta den i längden ohållbara livssti- len. I sådana fall är insatser enligt LVM otänkbara medan frivilliga är tänkbara, dock inte självklara. Det som enligt socialsekreterarna i slutändan bestämmer huruvida hjälp bekostad av kan bli aktuell för denna typ av missbrukare är rådande besparingskrav och prioriteringsordningar. Dessa faktorer talar dock vanligtvis mot att gruppen erbjuds en genomgripande (och kostsam) frivillig vård, varför SoL är satt inom parentes också i denna tabellruta. Det som eventuellt kan bli aktuellt är öppenvård i förvaltningens egen regi eller tidsbegränsat deltagande i så kallat tolvstegsprogram. Då dessa behandlingsformer är vad som kan erbjudas finns vanligtvis ingen möjlighet för klienten att överklaga beslut om bistånd av denna typ. 3 anger dålig hälsa och ovilja till förändring. Det rör sig då om typiska LVM-ärenden i vilka missbrukaren riskerar sitt liv på grund av självdestruktiviteten samt helt har tappat möjligheten att föreställa sig och sträva efter ett nyktert/drogfritt liv. beskrivs denna grupp ständigt vara föremål för myndigheternas Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning hjälpinsatser och kontroll. De utgörs företrädesvis av äldre socialt utsatta kroniska alkoholister samt missbrukare i allmänhet med omfattande psykiatrisk problematik. 4 betecknar dålig hälsa men vilja till förändring, vilket soci- alsekreterarna anser förekomma bland heroinister med långvarigt missbruk bakom sig samt bland grava alkohol-/blandmissbrukare som lever mycket självdestruktivt utan att ännu ha hamnat på natt- härbärgen eller parkbänkar. De har något kvar att kämpa för (liv- hanken när det gäller heroinister och någon typ av positiv livs- aspekt när det gäller övriga) och har därför inte kvalificerat sig till dem som socialsekreterarna betecknar som hopplösa fall. Vidare åker gruppen ut och in på avgiftningskliniker, har tät kontakt med och klarar att år hålla sig vid liv bara för att (ovilligt) fortsätta missbruket. I valet mellan påtvingade och frivil- liga hjälpinsatser föredras naturligtvis de . Till skillnad från tvångsvård kan frivillig vård enligt socialsekreterarna fungera lång- siktigt, även om de grava missbrukarna förväntas genomgå flera behandlingar innan det goda fröet växer och till slut bär frukt. Också LVM tycks dock fylla en funktion i denna grupp, framförallt bland heroinisterna. Intervjupersonernas föreställning är att dessa missbrukare återigen blir hela människor med en naturlig motiva- tion och förmåga att sträva efter det rätta i livet när drogerna väl tvingats ur kroppen. Denna schematiska bild av vilka klienttyper som är förenade med vilka bedömningar ger att fälten 1 och 2, dvs. god hälsa oavsett grad av förändringsvilja, sällan resulterar i att klienten beviljas någon typ av missbrukarvård, särskilt inte institutionsbaserad sådan. Detta på grund av besparingskrav. En sådan slutsats innebär en förenkling eftersom det givetvis förekommer att även missbrukare med någorlunda god hälsa erbjuds insatser efter bedöm- ning av deras vårdbehov. Vad den däremot pekar mot är socialsek- reterarnas allmänna övertygelse om att det är hälsoindi- kationen (4 § punkt 1) som väger tyngst i valet mellan några, inga, frivilliga eller påtvingade insatser. Den tydliggör också att alkohol- kronikerna och heroinisterna, dvs. tvångsvårdens två vanligaste kli- entgrupper enligt intervjupersonerna, är förknippade med två olika bedömningssituationer. De förra sägs enligt socialsekreterarna kunna inordnas under fält 3, som gäller situationer där klienten har dålig hälsa och är ovillig till förändring. Här kommer LVM i fråga som en nödlösning enbart för att säkra alkoholkronikerns överlevnad. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning för handläggningen av liknande ärenden utgörs av skadereducering blir det sällan aktuellt med någon typ av frivillig och förutsatt reha- biliterande insats. Det som kan erbjudas är hjälp med tillfälliga lös- ningar på missbruksrelaterade sociala och somatiska problem. De senare däremot, heroinisterna, inordnas enligt handläggarna vanligtvis under fält 4. De har dålig hälsa, eller riskerar t.o.m. att dö, men bedöms ha en genom avgiftning väckbar vilja till föränd- ring. LVM utgör inte sällan en akut åtgärd för att hindra klienten från att ta livet av sig genom missbruket, men kan också avses fun- gera som en första länk i en längre planerad vårdkedja. En länk som ibland förordas också av heroinmissbrukaren själv. Socialsekreterarna beskriver alltså att de använder LVM företrädes- vis som en nödlösning man väntar in i det sista med att ta till. Denna handläggningsstrategi tycks ha sin grund i att stadsdelsför- valtningarnas ekonomiska resurser i allmänhet inte medger bevil- jandet av dyra institutionsvistelser i chanstagnings- eller preventivt syfte. Det bör dock understrykas att LVM skulle kunna användas i många fler fall än enbart när missbrukaren är på väg att dö. Så länge klienten har ett dokumenterat fortgående missbruk och vägrar delta i eller misslyckas med frivillig vård, finns nämligen möjlighet att basera en ansökan om LVM-vård på den s.k. sociala indikationen enligt vilken missbrukaren löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv (4 § punkt 2). Indikationen bygger på en subjektiv riskbedömning om missbrukarens fortsatta livsföring.24 Sådana beslut inrymmer större risk för godtycklighet än när tvångsomhändertagandet görs med hänvisning till ett kraftfullt läkarintyg. Denna omständighet har säkerligen sin grund i svårig- heten att objektivt definiera vad som utgör ett normalt socialt liv samt att säkerställa att det är missbruket som leder till socialt för- fall och inte vice versa. Vidare måste den sociala utredningen ställa en trovärdig prognos som anger att utvecklingen kommer att fort- sätta att vara negativ såvida inte myndigheterna ingriper med tvångsåtgärder, samt argumentera för att LVM-vård utgör en lös- ning på de ovilligas men fortfarande resursstarkas problematik. 24 I förarbetena (prop. 1987/88:147) framgår att den sociala indikationen bland annat tar sikte på yngre missbrukare som ännu inte fått fotfäste på arbetsmarknaden, och att denna indikation skall kunna användas när det fortfarande bedöms möjligt att bryta en destruktiv livsföring. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Samtliga dessa bedömningar kräver något som socialsekreterarna säger sig sakna; dvs. förmåga att objektivt definiera begreppet normalt, att säkerställa orsak och verkan när det gäller miss- bruksproblematik, att sia om framtida behandlingsresultat samt att hysa tilltro till LVM-vårdens möjlighet att medverka till positiv förändring. En eventuell rädsla för godtycklighet i beslutsprocessen utgör dock bara en tänkbar anledning till att ansökningar om LVM verkar reserveras för missbrukare som är döende eller som befinner sig i en livshotande situation. Vidare skulle obenägenheten att til- lämpa sociala indikationen kunna bero på att beslut av denna typ bygger på att missbrukaren riskerar att förlora något han/hon fortfarande har kvar. Som framgår ovan anser inte socialsekrete- rarna att LVM är en adekvat lösning i sådana fall. Eftersom det då finns ett socialt fundament att stå på, som i sig är gynnsamt ur rehabiliteringssynpunkt, kan i stället någon sorts frivillig vård bli aktuell. Om klienten ändå vägrar väntar handläggarna i dessa fall hellre på förfallet än griper in med tvångsåtgärder. Alltså det var ingen som kände till henne överhuvudtaget. Hon hade eget hus, hon hade egen bil, liksom det fanns inte så mycket tecken. Förutom när den här läkaren gjorde den bedömningen och att anhö- riga verkade ju va oroliga. Och det blev ju så då måste man ta den frivilliga vägen först. Och sen när hon då inte kom, så stramade vi ju åt mer och mer. Och det fungerade ändå inte och så blev det ju LVM sen. Resonemangen ovan om ekonomins betydelse för valet av vård- form stöds av utvecklingen på samhällsnivå med allt färre tvångs- vårdade missbrukare i allmänhet och tvångsvårdade alkoholister i synnerhet.25 Att sedan just den sistnämnda gruppen, och inte narkomanerna, har blivit allt mindre representerad inom tvångsvår- den kan tänkas bero på att de senares missbrukssituation, präglad av potentiella överdoser och kriminalitet, framstår som mer akut. Det kan dock också vara så att narkotikamissbrukare, och särskilt heroinister, anses ha större såväl omedelbar som långsiktig nytta av ett tvångsomhändertagande. Förutom att stadsdelsförvaltningarnas snäva budgetramar mins- kar deras möjlighet att tillämpa LVM i chanstagnings- och/eller preventivt syfte verkar socialsekreterarna vara obenägna till detta också på grund av ett så kallat matchningstänkande. Det sist- nämnda innebär att de försöker matcha rätt insats till rätt klient 25 Se t.ex. (2002). Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning och att de därmed, t.o.m. i potentiella tvångsvårdsärenden, bedö- mer att vissa missbrukare inte lämpar sig för institutionsplacer- ingar, särskilt inte påtvingade sådana. Och det var det vi tänkte, att en direkt vanlig missbruksbehandling skulle aldrig ha gått på henne. Oavsett om det var tvångsvård eller inte, om du förstår. I och för sig hade hon ju inte kunnat dricka där, men det hade ju inte hjälpt henne, utan det skulle, bedömde vi det som, bara bli sämre. Hon skulle bli fruktansvärt arg och kränkt och allt det här. Så att ett frivilligt ställe hade vi tänkt oss då. Och det pratade vi om. Men hon tyckte att hon behövde ju ingen hjälp och vi var tjatiga och det var eländes elände på alla sätt. Alltså, vi har pratat med henne, och gör fortfarande, om de olika behandlingshem som finns. All tänkbar öppenvård och hon bara slår ifrån sig med näbbar och klor. Hon vill ju inte ens höra talas om det. Och hon har försökt nån tolvstegsbehand- ling. Men dom sa ju det också att: Hon kan inte tillgodogöra sig det här. Hon har alltså inte den hon är ju hjärnskadad, antar jag. () Så jag vet inte vad vi ytterligare skulle kunna erbjuda henne. Det kan inte jag se, eftersom hon är negativ till all form av institutionsvård och öppenvårdsbehandling. Hon vill bara inte höra talas om det. Och det är heller ingen som tror på att hon klarar det. Utan den nivå som vi har tyckt är ju det här med hemstöd och alkoholmottagningen. Socialsekreterarna hävdar inte explicit att denna typ av handlägg- ning bygger på ett matchningstänkande. Trots det förefaller det troligt att liknande bedömningar av vilka missbrukare som är lämp- liga för vilken behandling utgör en av anledningarna till senare års minskning av antalet LVM-vårdade i allmänhet och LVM-vårdade alkoholkroniker i synnerhet. Ekonomin tvingar socialsekreterarna att välja vem som skall bli föremål för insatser enligt LVM bland flera aktuella LVM-mässiga missbrukare. Klienterna som i slut- ändan blir utvalda är, om resonemanget dras till sin spets, de som på inga villkor kan överleva på annat sätt, som bedöms egentligen vilja få ordning på livet (dvs. vara korrupt ovilliga) och som kan tänkas ha åtminstone en viss chans att dra långsiktig nytta av den påtvingade avgiftningen, inlåsningen och behandlingen. Som beskrivs ovan stämmer denna karakteristik i allmänhet in på heroinmissbrukare men inte på alkoholkroniker. De senare hävdas i stället vanligtvis kunna klara livhanken med hjälp av mindre ingri- pande insatser som kortare avgiftningar och akuta stödboenden, de anses vara genuint ovilliga till förändring och ha mycket små chan- ser att uppnå ett nyktert liv med ordnade sociala förhållanden. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Matchningstänkandet finns således i det att LVM anses vara en god nödlösning för vissa missbrukare men en mindre bra sådan för andra. LVM-utredningar öppnas antingen på eget initiativ eller som ett resultat av anmälan enligt 6 § från polismyndighet eller läkare. Dessa två scenarier har olika särdrag när det gäller handläggningsarbetets förutsättningar. I de förra fallen är missbru- karen känd av stadsdelsförvaltningen som startar utredning efter att in i det sista ha väntat på en förbättring. I de senare är det i stäl- let andra aktörer som gör socialsekreteraren uppmärksam på situa- tionens allvar, oavsett om missbrukaren är känd eller inte, varför vanligtvis öppnas omgående med syftet att kontrollera om uppgifterna är riktiga. Det kan naturligtvis hända att ändå har en pågående planering som anmälaren inte känner till. Karakteristiskt för socialsekreterarnas resonemang om denna ärendefas är att bedömningarna av när utredning skall startas fram- ställs som enkla och oproblematiska, även om det senare kan vara svårare att fatta själva beslutet om tvång eller frivillighet. När kli- enten är känd vet man oftast vilken typ av problematik som externa anmälningar indikerar och vilket agerande som är lämpligt från soci- altjänstens sida i denna fas. Det kan då röra sig om alkoholister som lever hyfsat välordnat med hjälp av stödinsatser men som tar grava återfall i missbruk. Dessa kan inträffa i samband med utbetalningar av pension eller socialbidrag, och resultera i att miss- brukaren blir omhändertagen för fylleri av polisen eller söker vård på sjukhus. LVM-anmälningarna som sedan blir följden emottas av med ett: Jaha, så var det dags igen! Han går in på Mariapolikliniken och får hjälp med avgiftningen. Och sen återvänder han till inackorderingshemmet. Och så vet vi att han är där tills han får nästa period. Han är nästan nån form av periodare. () Nej, men den här killen behöver man inte ta LVM på. () Men han förstår säkert på sätt och vis att han blev LVM-anmäld när han kom in till Mariapolikliniken gång på gång i så dåligt skick. Men nej, vi diskuterar inte så mycket LVM för jag vet ju varje gång att det blir ju inget. Vi klarar att hantera det där ändå, faktiskt. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Gäller det för kända klienter, som inte brukar gå ned sig så djupt i missbruk och självdestruktivitet, aktualiseras LVM som en tillfällig räddningsplanka. Den ordinarie insatsnivån som godtas av klienten, som den håller honom/henne i ett någorlunda gott socialt/fysiskt/psykiskt skick, har visat sig otill- räcklig. öppnas LVM-utredning under förvå- ning med ett: Att det skulle gå så här långt! Han har haft ett dagligt missbruk hela sitt vuxna liv av heroin. Men i princip aldrig när han kommer hit så ser han påverkad ut. Men det som hände väldigt markant , utredningstiden, var att han började se påtagligt nergången ut. Så har det inte sett ut i kontak- ten med honom tidigare, under dom här fyra fem åren. Inte ens när vi tog det förra LVM:et. Så för mig var det en ganska markant skillnad och det ledde ju också till att det var jag som initierade LVM-utred- ningen. Det var inte så att det kom in nån anmälan eller så. För det kommer aldrig in några anmälningar på honom. Vare sig från polis eller sjukvård. Han rör sig inte så. Han dyker inte upp liksom. Han går inte in på avgiftning. Alltså, han rör sig i sin egen sfär. Man kan säga så här: Hade jag valt att blunda, eller hade tänkt att: Äääähh Eller vad man nu kan tänka, så hade det säkert inte blivit nåt. Eller om läget hade varit ett annat rent organisatoriskt, så att jag inte hade haft honom aktuell så här . Men det var ju för att jag kände att det här är liksom ett nytt skede med honom. Så här dålig är inte han normalt när han missbrukar. När LVM-anmälningar i stället inkommer kring okända klienter vidtas standardåtgärder för att få dem tillgängliga för bedömning. Det kan röra sig om att informera personal som bedriver uppsö- kande verksamhet, vilka i sin tur kan vidarebefordra informationen till den LVM-anmälde själv, eller att via brev/telefon söka få honom/henne att komma till . Anmälningar av denna typ tycks av socialsekreterarna tas emot med ett: Hur var det här då? Hon hade gjort LVM-anmälan i X-kommun där hon bor. Hon hade gått in på där och anmält att hon var så orolig för sin syster. Och dom hade tagit det som en LVM-anmälan. Och den kom hit och den här tjejen var ju inte aktuell här. Så vi visste ju ingenting om henne. Vi visste ju inte vem hon var, ingenting. Och sen så startade vi ju utredning då, och lade en handräckning till läkarundersökning. Och blev hon ju också efterlyst hos polisen. Och sen larmade vi uppsökarna. () Och ingen visste vem hon var. Och det gick ju jätte- innan vi överhuvudtaget fick tag på varann. Jag kommer inte ihåg nu exakt, men det var månader. Vi var på väg att skriva av den här LVM-anmälan, för den var ju för gammal till slut. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Som framgår kan en svårighet med okända klienter vara att det kan ta tid innan någon kontakt etableras. Detta behöver dock inte innebära något större problem eftersom besparingskrav medför att socialsekreterarna inte kan leta med ljus och lykta efter dom som skall få LVM. Man gör det som är möjligt för att få missbrukaren att ge sig till känna och när ansträngningarna inte ger avsett resultat avskrivs LVM-anmälningen. Då har förvaltningens tjänstemän gjort vad som är möjligt för att hjälpa till och kan avsluta ärendet utan att ha begått något fel. Den avgörande svårigheten med okända klienter som social- tjänsten till slut ändå får kontakt med är i stället att de är just okända. När socialsekreterarna saknar en relation till missbrukaren, och inte har någon som helst erfarenhet av hur han/hon brukar reagera på LVM-anmälningar samt eventuella tvångsomhänderta- ganden, är det svårt att göra en adekvat bedömning. Många av de intervjuade socialsekreterarna återkommer till att relationen – eller avsaknaden av en sådan – hade en avgörande bety- delse för hur ärendet handlades. Oavsett om LVM-anmälan/-utred- ningen resulterar i avskrivning eller ansökan om tvångsvård tycks kännedom om missbrukaren göra det enklare att komma fram till ett vettigt beslut. God kunskap ökar möjligheten att matcha rätt insats till rätt person och en förtroendefull relation underlättar arbetet med att också motivera honom/henne att tacka ja till erbju- dandet om hjälp. Den viktigaste fördelen med en god klientrelation när det gäller just LVM-ärenden måste dock ses i skenet av bespa- ringskrav. Av ekonomiska skäl, men också vårdideologiska, är utgångspunkten för handläggningsarbetet att undvika tvångsåtgär- der. Detta resulterar i att de LVM-mässiga in i det sista ges chan- sen att ordna upp situationen frivilligt. Socialsekreterarna segar på ärendet tills gränsen är nådd och det är i denna fas man har sär- skild nytta av att känna till hur missbrukaren fungerar. Man kan i förväg ha en aning om när frivilliga insatser är uppenbart utsikts- lösa och när tvångsomhändertagandet är oundvikligt. Han var så himla sjuk och vi kände honom, att han inte skulle gå med på något frivilligt. Han hade ju inga problem, så han ville ju inte gå in frivilligt på något behandlingshem. För han hade ju inga Det var hans upplevelse. Han sa det. Så det gick inte. Vad skulle han bo där för? Han ville ha ett boende och så vidare. Han accepterade inte fri- villiga insatser och han var så pass sjuk. Och ett pågående missbruk, så att det Nej, det var nog, vad jag minns, inga tveksamheter. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Alltså, det handlar om bedömningar . Vad är till skada? Vad är till nytta? Vad kan vara till mest nytta för den här personen och var går gränsen? När kan man tänka sig att alla frivilliga försök är uttömda?