sou · GSB342 · 2005-01-01 00:00:00 — I högskoleförfattningarna – högskolelagen (1992:1434, HL) och högskoleförordningen (1993:100, HF) – föreskrivs att en anställ- ning som lärare vid en högskola kan vara förenad med en anställ- ning som specialistutbildad läkare eller tandläkare vid en sådan sjukvårdsenhet som är upplåten för medicinsk utbildning och forskning. Innehavaren måste dock uppfylla behörighetskraven för båda anställningarna. För att tillgodose läkarutbildningens behov av att ge studenterna tillfälle till praktiskt arbete inom sjukvården, föreskrivs i lagen (1982:764) om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter m.m. att varje läkare som är anställd vid en s.k. upplåten enhet – dvs. sådan enhet inom hälso- och sjukvård som har upplåtits för den grundläggande högskoleutbild- ningen för läkarexamen – är skyldig att biträda vid handledningen av medicine studerande. I ovannämnda högskoleförfattningar föreskrivs vidare om lärar- anställningar i högskolan. Om läkares befogenheter finns före- skrifter i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, samt i vissa specialförfattningar inom området. Kommunallagen innehåller regler om de närmare förutsättningarna för delegation från en kom- munal (landstingskommunal) nämnd till enskilda befattningshavare. Ersättningen från staten till landstingen för deras medverkan i läkarutbildningen regleras i det s.k. , där staten och berörda landsting har kommit överens om samarbete om grund- utbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. I 3 kap. lämnas en översiktlig beskrivning av principerna i avtalet. I 6 kap. kommenterar UFA det nya ALF- avtalets betydelse för samarbetet om klinisk forskning. UFA har valt att med utgångspunkt i direktiven och ovan redo- visade avtal valt att inrikta sitt arbete från följande utgångspunkter. 1.2.1Effektiv och rättssäker myndighetsutövning Inom hälso- och sjukvården förekommer åtskilliga uppgifter som innebär eller har samband med myndighetsutövning. Föreskrifter om läkares befogenheter finns som nämnts ovan i såväl HSL som specialförfattningar inom hälso- och sjukvårdsområdet. Redan en summarisk genomgång av de viktigaste författningarna visar att fördelningen av befogenheter är komplex. I vissa fall räcker det med att en legitimerad läkare företar vissa handlingar, medan andra regler föreskriver att endast läkare i allmän tjänst, läkare med specialistkompetens eller chefsöverläkare får fullgöra vissa upp- gifter. Dessutom finns begränsningar i kommunallagen i fråga om kommunala nämnders förutsättningar att delegera uppgifter åt andra än anställda. UFA skall enligt sina direktiv utgå från att de lärare som innehar en anställning som är förenad med en läkartjänst inom hälso- och sjukvården även skall behålla denna kombi- nation. UFA:s förslag syftar till att undanröja de olägenheter som påtalats med nuvarande system som effektiviteten och rättssäkerheten i de båda verksamheterna bevaras. 1.2.2Klara och enkla regler för samverkan Av ovan redovisade bestämmelser, framgår att det är relativt svårt att överblicka vad som gäller för universitetslärares medverkan i hälso- och sjukvården. UFA:s ambition är därför att åstadkomma en ordning, där grundläggande principer regleras i ett centralt regelverk, där det också preciseras vilka frågor som bör regleras i överenskommelser mellan sjukvårdshuvudmannen och berört läro- säte. Parternas ömsesidiga rättigheter och skyldigheter skall klar- läggas och det måste stå klart för den enskilde individen vilka anställningsvillkor som skall gälla för honom eller henne. Ett ytterligare syfte är också att underlätta verksamhetsstyr- ningen för såväl sjukvårdshuvudmannen som lärosätet. Tolknings- tvister mellan huvudmännen och osäkerhet hos den enskilde arbets- tagaren om vad som förväntas av honom eller henne måste så långt möjligt förebyggas. 1.2.3Rättssäkerhet för den enskilde arbetstagaren De arbetstagare som innehar kombinerade anställningar måste också ha trygghet i sina anställningar. Det måste för varje individ klart framgå vilka rättigheter och skyldigheter han eller hon har gentemot såväl som sjukvårdshuvud- mannen. Några genomgripande förändringar av arbetsförhållan- dena under pågående anställning bör i likhet med vad som gäller inte ske. Varje anställd skall garanteras att anställningsvillkoren omfattar både en rättighet och en skyldighet att tjänstgöra inom såväl som hälso- och sjukvården. Någon inskränkning i anställningsskyddet eller i arbetstagarnas rättigheter i övrigt är inte avsedd. Av direktiven framgår, att såväl berörda universitet som landsting har påpekat olägenheter med nuvarande system. Utgångspunkten måste därför vara att UFA: s förslag skall minska dessa olägenheter och så långt möjligt undvika att merkostnader uppstår. Detta bör även avse kostnadshöjningar av indirekt slag såsom administrativt merarbete. Enligt sina direktiv skall UFA se över författningsregleringen av anställningsförhållandena för läkare som är anställda både som lärare i högskolan och som läkare i ett landsting. UFA konstaterar att det finns andra lärarkategorier i högskolan som har förenade anställningar. I direktivens beskrivande del nämns tandläkarna, men det finns även andra grupper såsom de arbetstagare, vars anställ- ningar övergått från de kommunala vårdhögskoleutbildningarna till universiteten. Eftersom UFA:s uppdrag endast avser läkarna, bely- ser UFA inte situationen för övriga läkare med förenade anställ- ningar och lägger inte heller fram några förslag som avser dem. UFA har följt det reformarbete som pågår inom hälso- och sjukvårdsområdet och som har betydelse för dess uppdrag. UFA har tagit del av resultatet från förhandlingarna om det nya ALF- avtalet. Eftersom UFA:s verksamhet berör viktiga principiella frå- gor inom såväl den högre utbildningen som hälso- och sjukvården har UFA haft en dialog med olika intressenter och arbetat så öppet som möjligt. En kort redogörelse för utredningens arbete finns i bilaga 3. 2 En terminologisk översikt I detta kapitel redovisas närmare den terminologi som kommer att användas i betänkandet. används i dagligt tal som benäm- ning på sjukhus där läkarutbildning bedrivs. Detta begrepp är inte definierat i författning och finns inte heller på annat sätt i formell mening. I ovannämnda lag om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter m.m. regleras vissa villkor för läkare med specialist- kompetens som är anställda vid sådana enheter. I Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok återfinns nio sjukhus benämnda region- sjukhus; , , , , i , i , , , . Sistnämnda sjukhus, som inte har någon medicinsk fakul- tet på orten, är ett regionsjukhus med ett långtgående samarbete med medicinska fakulteten vid . och regionsjukhus kommer i den fortsatta framställningen att användas omväxlande och avser dessa sjukhus. Begreppet forskning är omfattande och används för att beskriva olika företeelser. Ofta är det svårt att skilja på vad som är forskning och vad som är utvecklingsarbete. I strikt akademisk mening anses forskning innebära ett förutsättningslöst sökande av ny och viktig kunskap. I vetenskapliga sammanhang brukar man göra en åtskill- nad mellan grundforskning och tillämpad forskning, där det sist- nämnda begreppet oftast syftar på forskning med en bestämd inriktning. Dessa begrepp är dock inte definierade i författning. I högskoleförfattningarna används begreppet medicinsk forskning för att beskriva all forskning med medicinsk anknytning. Detta begrepp är omfattande, varför man i dagligt tal oftast gör en åtskillnad mellan preklinisk och klinisk forskning. begreppet brukar användas för att beskriva forskning på patienter, samt laboratorieprover och andra undersökningar från patienter. I 5 kap. redogör UFA kortfattat för situationen inom den kliniska forskningen och hur denna kan komma att påverkas av UFA: s överväganden. I den fortsatta framställningen används begreppet forskning i vid mening, såvida det inte av sammanhanget framgår att begreppet avser något annat. För lärare som tillika utövar anställning som specialistläkare, överläkare m.m. kommer termer kombinations- anställd lärare (läkare) eller arbetstagare med förenad anställning att användas. Begreppet tjänst är utmönstrat efter ikraftträdandet av nu gällan- de lag om offentlig anställning. Därför använder UFA det begrep- pet endast i historikavsnitten eller vid redogörelser för författ- ningar som alltjämt innehåller detta begrepp. Med högskolan avses den samlade benämningen på högskole- systemet som sådant. och lärosäte används synonymt. UFA använder även termerna landsting och sjukvårdshuvudman synonymt. 3Samverkan mellan stat och landsting Den medicinska utbildningen och forskningen i känne- tecknas i likhet med övriga västerländska universitet av en stark klinisk inriktning. Även traditionen att inhämta kunskaper utom- lands och att knyta internationella kontakter är något som har pågått sedan långt tillbaka i tiden. tillkom i det första undervisningssjukhuset, Nosocomium academicum, vars syfte främst var att tillmötesgå den medicinska undervisningens krav. Denna inrättning blev en universitetsinstitu- tion och förenades 1768 med ett länslasarett och en förening avse- ende sjukvård, undervisning och forskning mellan universitet och länsmyndighet ägde rum. En liknande utveckling som den i ägde rum på andra håll i landet. , som startade sin verksamhet , kom redan från starten att spela en mycket stor roll för läkarutbildningen i landet. öppnades i och . Båda dessa blev sedermera universitetssjukhus. , som senare blev , grundades . I inrättades nuvarande länslasarett –67, som redan från början fungerade som undervisningssjukhus. bedrivs, som nämnts i 2 kap., en fullständig läkarutbildning vid universite- ten i , , , och samt vid i . Den ledande idén för samarbetet mellan huvudmännen för sjukvård respektive läkarutbildning och forskning har varit ett gemensamt intresse och ansvar för de båda verksamheterna. Olika former för styrning och samverkan mellan staten och de sjukvårdande myndigheterna i fråga om klinisk ut- bildning, forskning och sjukvård har utvecklats och ägandeformerna av universitetssjukhusen har varierat. Principerna för kostnadsfördelningen har varierat, men från omkring mitten av Samverkan mellan stat och landsting har grundtanken varit att staten skall betala för de mer- kostnader som landstingen (motsvarande) förorsakats av att klinisk utbildning och forskning bedrivs vid undervisningssjukhusen. började staten att eftersträva mer enhetliga linjer för samarbetet med sjukvårdshuvudmännen kring klinisk utbild- ning och forskning. Som ett led i denna strävan inrättades () och husens utbyggande (NUU). Samarbetet är reglerat i avtal om läkarutbildning och forskning (). I föregående , som träffades 1989, infördes ett nytt system till landstingen för dess medverkan i grundutbildning av läkare, vilket bl.a. fick till följd att ovannämnda myndigheter SFN och NUU avvecklades. träffades ett nytt ALF- avtal, där det slås fast att parterna skall samarbeta om grund- utbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården. I avtalet har parterna enats om att grundutbildning av läkare och kliniskt inriktad medicinsk forskning får bedrivas inom ramen för hela hälso- och sjukvårdsorganisation. tillhandahåller lokaler, personal och andra resurser. Efter överenskommelse placerar personal och andra resurser vid vissa enheter i vården med huvuduppgift att bedriva vård, utbildning, forskning och utveckling. Dessa enheter skall också sprida kunskap till andra vårdgivare inom och utanför det egna . I avtalet föreskrivs också att regionala avtal skall träffas mellan berörda landsting och universitet. Parterna är också ense om att reglerna om de förenade anställningarna inom hög- skolan och hälso- och sjukvården bör ses över. I likhet med tidigare avtal innehåller även nu gällande avtal regler om ersättning till landstingen för deras medverkan i grundutbild- ningen av läkare. En skillnad gentemot tidigare avtal är att parterna gjort en gemensam avsiktsförklaring, i vilken de är ense om att fördjupa och vidga sitt samarbete inom utbildning, forskning och utveckling i syfte att förbättra vården genom fortlöpande kunskaps- och kompetensutveckling. Vidare är parterna överens om att en sam- ordning av tillgängliga resurser bör göras för att stärka den kliniskt inriktade medicinska forskningens utveckling. Samverkan mellan stat och landsting att med detta avses inte endast ALF-ersättningen utan också andra resurser. Parterna uttalar också en avsikt att utveckla en organisa- torisk lösning för det fördjupade samarbetet, vilket skall preciseras i regionala avtal. Lärare vid medicinska fakulteterna är enligt 3 kap 8 § HL skyldiga att förena sin läraranställning med en anställning som specialist- läkare hos sjukvårdshuvudmannen under förutsättning att han eller hon är behörig till båda befattningarna. I 4 kap 2 § HF sägs att en högskola efter medgivande av sjukvårdshuvudmannen får besluta att en anställning som professor eller lektor vid högskolan skall vara förenad med en läkartjänst vid en upplåten enhet. En kombi- nerad anställning kan således förklaras ledig endast om och sjukvårdshuvudmannen är ense om detta. Av 4 kap. 29 § HF framgår, att sjukvårdshuvudmannen skall få tillfälle att yttra sig innan en lärare får en förenad anställning. Beslutet om anställning fattas dock av högskolan, som inte är formellt bunden av yttrandet. Beslutet avser både professors- och läkaranställningen. En enskild sökande som inte får anställningen har rätt att överklaga beslutet till . Lagen (1982:764) om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter, m.m. föreskriver, såsom tidigare nämnts, att varje läkare som är anställd vid en upplåten enhet är skyldig att biträda vid handledningen av medicine studerande. Specialistutbildad läkare, som är anställd vid enheten är efter medgivande av ansvarig nämnd skyldig att inom sitt verksamhetsområde ombesörja den under- visning och den examination som behövs för att den grundläggande högskoleutbildningen av läkare skall kunna bedrivas på ett ända- målsenligt sätt. Också kliniska assistenter och medicine studerande får biträda i hälso- och sjukvården. I 1 kap. konstaterar UFA att staten svarar för grundutbildningen av läkare. Läkarprogrammet är en grundutbildning som omfattar 220 poäng under elva terminer vilket tillsammans blir . Efter godkänd grundutbildning erhålls läkarexamen. I bilaga 2 till högskoleförordningen finns föreskrifter om examensmålen för utbildningen. Såsom nämnts ovan genomförs läkarutbildningen av sex medicinska fakulteter. För att få legitimation och kunna arbeta som läkare krävs där- utöver fullgjord allmäntjänstgöring (AT) och godkänt resultat i det prov som avslutar allmäntjänstföringen, det så kallade AT-provet. Allmäntjänstgöringen innebär tjänstgöring som läkare på sjukhus och i öppenvård och är uppdelad på olika block. Dessa läkare anställs tidsbegränsat med förordnande på högst . Det finns också möjlighet att fullgöra allmäntjänstgöring genom ett forskar- AT-block, som innebär att den kliniska tjänstgöringen varvas med forskning på någon institution. Sådana block finns framför allt på universitetssjukhusen. Redan innan studenten tagit sin läkarexamen kan han eller hon söka AT-tjänstgöring. Behörig att tillträda en anställning som AT- läkare är, förutom den som har avlagt läkarexamen i eller annat EU/EES – land, också utländsk läkare som fått ett komplet- teringsbeslut från . Landstingen inrättar och utlyser AT-blocken, som utannonseras vid två fast- ställda tillfällen. Tjänstgöringen fullgörs genom en anställning som underläkare. Enligt 3 kap 2 § förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall AT fullgöras under hand- ledning. Enligt föreskrifter om målbeskrivning för AT preciseras detta med att handledningen skall vara personlig och ges av specialistkompetenta läkare. skall svara för att handledningen är väl organiserad och av hög kvalitet. Målbeskrivning för allmäntjänstgöringen meddelas i form av föreskrifter från , som också är tillsynsmyndighet. För att en läkare skall få specialistkompetens krävs vidarutbild- ning. Utbildningstiden varierar men är . I ovannämnda förordning finns föreskrifter om inom vilka specialiteter som specialistkompetens kan uppnås. I förordningen (1999:1518) om behörighet till vissa anställningar inom hälso- och sjukvården finns föreskrifter om anställningar för specialistläkare som inte är förena- de med en läraranställning inom högskolan. Sammanfattningsvis och något förenklat kan sägas att staten genom universitet och högskolor svarar för utbildningen fram till läkarexamen. Den fortsatta utbildningen fram till legitimation och specialistkompetens genomförs av landstingen. För forskarutbild- ning fram till doktorsexamen svarar högskolan. Huvudmannaskapet för läkarutbildningen fram till legitimation vilar på flera myndigheter. För grundutbildningen fram till läkarexamen efter 220 poäng ansvarar högskolan (den medicinska fakulteten). För allmäntjänstgöringen ansvarar respektive landsting. För kunskaps- provet svarar en av berörda universitet gemensamt inrättad nämnd, den s.k. . Legitimation utfärdas av . 4.3Svensk läkarutbildning – styrkor och svagheter En utvärdering av den svenska läkarutbildningen gjordes av Hög- skoleverket . Resultatet av utvärderingen har redovisats i verkets rapport i – hur bra är den? (rapportserie 1997:29 R). Rapporten har fått till följd att berörda lärosäten sett över sina utbildningar, men Hög- skoleverket har inte gjort någon uppföljning centralt. Verket fann att den svenska grundutbildningen av läkare höll internationellt sett hög standard och hade en välfungerande och brett accepterad målsättning som endast behövde små tillägg. Den kliniska delen av utbildningen karaktäriserades av att studenterna kontinuerligt träf- fade patienterna och deltog i den kliniska verksamheten. karaktäriserades utbildningen av en god samverkan mellan universi- tet och lokala sjukvårdsmyndigheter. Fastän utbildningen bedömdes hålla hög standard kunde dock vissa svagheter konstateras. I rapporten påpekades bl.a. att den kli- niska handledningen hade låg status och att handledarrollen inte var tillfredsställande klargjord framförallt på universitetssjukhusen. Vidare konstaterades att den grundläggande läkarutbildningen inte i tillräcklig omfattning förberedde läkarstudenterna för allmän- tjänstgöringen. Utvärderarna konstaterade att examinationen var omfattande, något som ledde till en fokusering på kunskaper som avsåg basfakta. Endast en liten andel av examinationen avsåg prak- tiska färdigheter och patientmöten. I rapporten påpekades även att många AT-läkare inte hade någon personlig handledare, och att de handledare som fanns i allmänhet inte var utbildade för uppgiften. Vidare kunde kvaliteten i hand- ledningen påverkas av att tjänstgöringen ofta skedde i korta avsnitt. 5 Den kliniska forskningen Begreppet klinisk forskning är inte entydigt men brukar användas för att beskriva forskning på patienter samt laboratorieprover och andra undersökningar från patienter. används också begrep- pet patientnära klinisk forskning för att beskriva forskningens nära koppling till sjukvården och dess utveckling. Klinisk forskning ut- förs av personal med anknytning till sjukvården. Eftersom klinisk forskning inte är ett begrepp som är definierat i författning och inte heller används entydigt av universiteten och sjukvårdshuvud- männen uppkommer av naturliga skäl en viss osäkerhet när man skall diskutera dess situation. använder inte be- greppet klinisk forskning. I stället använder sig rådet av termen medicinsk forskning som då inkluderar all forskning med medi- cinsk innebörd. Regeringen beslutade att i inrätta ett projekt för att göra en översyn av den högspecialiserade sjukvården. För utredningsarbetet svarade en projektgrupp, som i rapporten sjukvård – kartläggning och förslag (Ds 2003:56) redovisade resultatet av sitt arbete. UFA har under arbetets gång samrått med projektgruppen och tagit del av dess rapport. Vad som sägs i nedanstående avsnitt i detta kapitel bygger i stor utsträckning på vad som sägs i rapporten. Den kliniska forskningen var initialt helt sammanvävd med läkar- utbildning och sjukvård vid ett mindre antal undervisningssjukhus. Då hade begreppet klinisk forskning liten relevans eftersom den medicinska forskningen så gott som uteslutande bedrevs i patient- nära miljöer. De medicinska fakulteterna hade stort inflytande på undervisningssjukhusens verksamhet och organisation. Fakultete- rnas verksamhet dominerades av professorer i kliniska ämnen som i regel också var klinikchefer på sjukhusen. Kliniken och institutio- nen kom att ledas av en och samma person, och sjukvård samt utbildning och forskning förenades i den dagliga verksamheten. Några skarpa gränser dem emellan fanns inte, varför klinisk forsk- ning var en naturlig del i universitetssjukhusens läkartjänster. Under en stor del av befann sig den vetenskapliga fronten i en fysiologisk-biokemisk era, vilket innebar en naturlig koppling mellan preklinisk – dvs. mer grundläggande experimentell medicinsk – forskning och klinisk forskning. Den kliniska forsk- ningen var inriktad på att överföra och tillämpa rön från den grund- läggande forskningen, och på samma sätt togs kliniska problem till laboratoriet för fördjupade studier. Denna kunskapsöverföring var självklar. Vidare var det vanligt att läkare med klinisk forskarutbild- ning övergick till överläkartjänster inom länssjukvården, något som innebar att kunskap överfördes från universitetsklinikerna till läns- sjukvårdens kliniker. Den ekonomiska expansionen under efter- krigstiden möjliggjorde en kraftfull utbyggnad av såväl universi- tetssjukvård som länssjukvård. Då grundlades den sjukvårdsstruk- tur som till stora delar råder i . I huvudsak är forskning ett statligt ansvar och den bedrivs till stor del inom universitetsvärlden. Statens övergripande styrning av forskningen sker genom de återkommande forskningspropositio- nerna. Sjukvårdshuvudmännen har dock ett betydande ansvar för den kliniska forskningen genom såväl ALF-medlen som egna medel. I första kapitlet HL slås fast att högskoleutbildningen skall vila på vetenskaplig grund samt på beprövad erfarenhet och att verk- samheten skall bedrivas så att det finns ett nära samband mellan forskning och utbildning. I fråga om forskningens frihet stadgas att forskningsproblem fritt får väljas, forskningsmetoder fritt får ut- vecklas och att forskningsresultat fritt får publiceras. Vidare före- skrivs att det skall finnas ett medicinskt vetenskapsområde för forskarutbildning. En grundprincip inom universitetsvärlden är det kollegiala självstyret, dvs. att de vetenskapligt kompetenta lärarna väljer eller lämnar förslag på sina företrädare inom lärosätets olika ledningsorgan. Sjukvårdshuvudmannens ansvar för klinisk forskning är precise- rat i 26 b § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL). Där regleras landstingens ansvar att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom vården. Bestämmelsen tillkom som en följd av forsknings- politiska proposition Forskning och samhälle (prop. 1996/97:5), och syftet var att förtydliga vad som redan gällde. I propositionen fördes också en diskussion om behovet av regional samverkan kring den kliniska forskningen. Regeringen ansåg det av vikt att betona behovet av en sådan samverkan men att de ansatser som fanns var positiva och att det därför inte fanns skäl att lagfästa denna samverkan. 5.4Statens finansiering av klinisk forskning Staten finansierar forskningen på olika sätt. En del anslag ges direkt till fakulteterna vid universitet och högskolor för intern fördelning. Fakultetsanslagen har relativt sett minskat och en större del av anslagen fördelas nu på annat sätt, främst då genom forsk- ningsråden.