sou · GSB3112d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Återkallelse av ett förord- nande i en framtidsfullmakt skall ske enligt vissa formkrav, medan sådana däremot inte behöver iakttas när ett förordnande av vårdombud skall återkallas. Om flera förordnanden finns, skall hälso- och sjukvårdspersonalen kunna hålla sig till det senast gjorda. Om en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud avböjer upp- draget, inte kan anträffas eller annars är ur stånd att sköta upp- draget, skall en anmälan göras om behov av god man av den som Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. har ansvaret för hälso- och sjukvården av patienten. Detsamma skall gälla om framtidsfullmäktigen eller vårdombudet är uppen- bart olämplig eller i klar strid med patientens intresse vägrar samtycke till en åtgärd. En naturlig utgångspunkt i detta sammanhang är att patienten skall företrädas av den som patienten själv, när han eller hon fortfarande var beslutskompetent, har pekat ut som sin ställföreträdare. Som tidigare nämnts bör en sådan representant kunna anges i en framtids- fullmakt (se avsnitt B 6 angående den föreslagna lagen om framtids- fullmakter), varvid framtidsfullmäktigen sannolikt även på andra om- råden än hälso- och sjukvårdens har uppgifter som ställföreträdare för patienten. För att en framtidsfullmakt skall ge behörighet i hälso- och sjukvårdsangelägenheter bör dock krävas att detta är uttryckligen angivet. I den fortsatta framställningen benämns en ställföreträdare med sådan behörighet framtidsfullmäktig (eller fullmäktig). För framtidsfullmakter i generell mening har i tidigare avsnitt föreslagits att ikraftträdandet skall vara betingat av att fullmakts- givaren varaktigt och i huvudsak skall vara ur stånd att ha hand om de angelägenheter som fullmakten avser, dvs. att beslutsoförmågan är i det närmaste permanent. I hälso- och sjukvårdssammanhang kan dock behov av ställföreträdarskap härledas även till kortare perioder av oförmåga, t.ex. i samband med att en person förlorar medvetandet eller sövs inför en längre operation. För att fullmaktsförordnandet skall vara ändamålsenligt och för att inte patienten skall riskera att få en annan ställföreträdare än den han själv har ansett bäst lämpad bör därför en framtidsfullmakt som ger behörighet i hälso- och sjuk- vårdsangelägenheter kunna träda i kraft även vid tillfällig besluts- oförmåga, dessutom utan att patienten kan anses i huvudsak ur stånd att handha angelägenheterna som anges i framtidsfullmakten. Det framstår som rimligt att just i fråga om representantskap inom hälso- och sjukvård kunna göra ett undantag från framtidsfullmakternas ikraftträdandebestämmelser i övrigt. Som tidigare nämnts i avsnittet om framtidsfullmakter är upp- rättandet av en sådan fullmakt förenat med vissa formkrav. Form- kraven omfattar även utpekandet av en fullmäktig som får uppgifter på hälso- och sjukvårdsområdet. En företrädare för en patient bör emellertid kunna utses på annat, enklare sätt än genom ett förord- nande i en skriftlig framtidsfullmakt. Detta bör kunna ombesörjas genom ett besked, vanligen ett muntligt, i samband med att vård eller behandling av patienten har initierats eller kanske t.o.m. påbörjats. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Ett sådant förordnande av vårdombud bör ha företräde framför ett tidigare meddelat förordnande i en formenlig framtidsfullmakt med hänsyn till att det får anses vara patientens aktuella ställnings- tagande rörande vem som skall företräda honom eller henne. Benämningen vårdombud används alltså i den fortsatta framställ- ningen och reserveras för förordnanden – muntliga eller skriftliga – i samband med att vård eller behandling kan bli aktuell eller har på- börjats. Frågan om förordnande av vårdombud bör aktualiseras när en patient tas in på eller uppsöker ett sjukhus eller en annan sjukvårds- inrättning. Därutöver bör frågan aktualiseras med en person som bor i särskilt boende eller bostad för särskild service för vilka kom- munen enligt 18 § HSL har ett hälso- och sjukvårdsansvar. I prak- tiken bör innefattas alla sådana inrättningar där hälso- och sjukvård bedrivs, dvs. inom offentlig hälso- och sjukvård, vare sig landstingen eller kommunerna är huvudmän, och inom enskild vård. En förut- sättning för att frågan skall behöva tas upp bör dock i normalfallet vara att patienten – om hans tillstånd inte kräver intagning (jfr 5 § HSL) – vistas på inrättningen under en inte obetydlig tid eller åter- kommer med täta mellanrum. Därav följer att det mer sällan torde bli aktuellt att utse vårdombud vid besök på en vårdcentral. Även i samband med hemsjukvård kan frågan anses berättigad. Patienten bör naturligtvis också på eget initiativ kunna ange vem som skall företräda honom i en situation då en ställföreträdare måste agera under den aktuella vistelsen eller vården. I syfte att undanröja eventuella tveksamheter om meddelandets innebörd men också om patientens mentala status vid utpekandet bör krav ställas på att meddelandet tas emot eller i vart fall upp- fattas av två personer inom hälso- och sjukvårdspersonalen. Detta förfarande skall ses mot bakgrund av att även ett muntligt förord- nande enligt vad som ovan sagts kan få företräde framför en tidigare utfärdad framtidsfullmakt, som i sig är omgärdad av relativt långtgå- ende formkrav. Anteckning bör också göras i patientjournalen (se förslag till ändring i patientjournallagen [1985:562]). Utredningen föreslår även att vårdombud skall kunna ges ytterli- gare befogenheter, nämligen inom t.ex. socialtjänst och forskning (se avsnitten B 9 och 10). Patienten bör om möjligt informeras även om detta, varvid anteckning naturligtvis bör göras om att patienten ut- tryckt att han eller hon vill begränsa vårdombudets befogenhet på något sätt. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Frågan till patienten om han har utsett eller önskar utse ett vård- ombud bör kunna följa ungefärligen samma rutiner som tillämpas i samband med att patienter tillfrågas om vem som skall kontaktas i anledning av en sjukhusvistelse eller vem som skall anses som när- maste anhörig. Huvudregeln bör vara att frågan om möjligt skall ställas till alla som är aktuella för vård eller behandling. I vissa fall kan frågan om eventuellt vårdombud emellertid te sig mindre lämplig eller onödig, t.ex. i öppen vård eller när en patient inställer sig på ett sjukhus för mindre riskabla ingrepp. När patienten uppen- bart saknar tillräcklig beslutsförmåga för att kunna ge något besked är en sådan fråga utan mening. Det får förutsättas att rutinerna kring förordnande av vårdom- bud blir föremål för utbildningsinsatser. Vikten av att de rätta frågorna ställs bör då inskärpas, så att någon tvekan inte skall be- höva uppkomma om innebörden av patientens besked. Patienten skall givetvis kunna avstå från att uppge ett vårdom- bud. Detta kan t.ex. motiveras av att patienten föredrar att hans eller hennes anhöriga enligt turordning tar sig an uppgiften. Vidare kan patienten ha insikt om att en viss person som annars vore lämp- lig som vårdombud inte finns att tillgå under vården eller behand- lingen, t.ex. därför att denne befinner sig på okänd ort och därmed inte lär kunna nås av hälso- och sjukvårdspersonalen för det fall be- hov av ställföreträdarskap uppstår. Om ett vårdombud utpekas, sätts dessutom de närmaste anhörigas alternativa och automatiska ställ- företrädarrätt ur spel. Om patienten har uppgett framtidsfullmäktig eller vårdombud , t.ex. i en inledande framtidsfullmakt och därefter i samband med intagning på vårdinrättning, bör som tidigare nämnts det senaste förordnandet ha företräde. Patienten bör naturligtvis också kunna återkalla ett förordnande, t.ex. i samband med att han vill utse ett nytt vårdombud. Särskilda regler har föreslagits för åter- kallande av förordnande av framtidsfullmäktig i en framtidsfullmakt (se avsnitt B 6.2.8). Ett återkallande av ett besked om vårdombud som gjorts i samband med viss vård eller behandling bör dock kunna ske på ett enklare sätt. Det naturliga förfarandet bör vara att ett sådant, ofta muntligt besked återkallas genom att förhållandet anmäls till personalen på den enhet som tagit emot förordnandet. Några formkrav för detta bör således inte ställas upp. Det måste dock stå helt klart att förordnandet har återkallats för att personalen skall kunna anse att förordnandet skall vara utan verkan. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. En ställföreträdare som har utpekats i en framtidsfullmakt eller i samband med en aktualiserad vård eller behandling kan av olika anledningar inte alltid inträda i denna position. Det kan tänkas att ställföreträdaren är bortrest, kanske på okänd ort. Det kan även förekomma situationer i vilka denne t.ex. på grund av sjukdom inte är i stånd att sköta uppdraget eller där han av någon anledning väljer att inte inträda i rollen som ställföreträdare. – Ett vårdombud bör, enligt vad utredningen redovisar i avsnitt B 12.4.2, kunna sätta någon annan i sitt ställe endast om det följer av patientens förord- nande. En framtidsfullmäktig eller ett vårdombud kan också anses uppen- bart olämplig i denna roll i generell mening (t.ex. när ett vårdombud själv saknar beslutsförmåga, men också när denne nonchalerar pati- entens inställning om att inte ta emot vård) eller när han utsätter patienten för risker genom att vägra att lämna samtycke till en åtgärd i klar strid med patientens intresse. Om någon av ovanstående situationer är för handen, bör det an- komma på den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av patien- ten att vända sig till överförmyndaren för att uppmärksamma denne på behovet av godmanskap för patienten. Inte i någon av dessa situa- tioner bör således ställföreträdarskapet övergå till dem som annars skulle ha stått på tur, dvs. de anhöriga, eftersom patienten själv måste anses ha valt bort dessa genom att utpeka en speciell person som vårdombud. Inget hindrar dock att någon av de anhöriga likväl kommer i fråga för rollen som god man. Den avgörande skillnaden är emellertid att en lämplighetsprövning därvid kommer till stånd, vilket inte hade varit fallet om patienten automatiskt hade försetts med en anhörig som ställföreträdare. Man kan möjligen överväga att öppna vägen för att låta tvister rö- rande behandlingsåtgärder mellan å ena sidan hälso- och sjukvården och å andra sidan vårdombudet (eller någon av de andra kategorierna av ställföreträdare) prövas direkt av domstol. Detta skulle kunna anses befogat när ställföreträdaren är av en annan uppfattning än den ansvariga hälso- och sjukvårdspersonalen rörande en aktualise- rad åtgärd. Utredningen har emellertid stannat för att inte föreslå en sådan ordning. Regleringen som föreslås i övrigt öppnar nämligen indirekt för en sådan prövning, dock endast inom ramen för hand- läggningen av ett ärende där överförmyndaren efter anmälan eller ansökan tar initiativ till en rättslig prövning av om patientens ställ- företrädare skall utrangeras genom anordnande av godmanskap, alternativt av om en redan förordnad god man skall ersättas av en Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. annan (se även avsnitt B 8.12.13 om verksamhetschefens föreslagna talerätt vid domstol). Att hälso- och sjukvårdspersonalen väcker frågan kan grunda sig på att man vill ha till stånd ett byte av ställ- företrädare p.g.a. dennes förment oförsvarliga ställningstagande till en konkret behandlingsåtgärd. – I anledning av detta resonemang kan tilläggas att det inte kan bli aktuellt att även låta en ställföre- trädare få till stånd en rättslig prövning t.ex. i fråga om avslag på en begäran om en alternativ behandling. Orsaken är helt enkelt att pati- enten själv inte tillerkänns en sådan rätt. Det är viktigt att betona att patienten – även om han inte bedöms ha tillräcklig beslutsförmåga för att fatta beslut rörande sin egen vård eller behandling eller ens för att upprätta eller återkalla ett för- ordnande av framtidsfullmäktig eller vårdombud – alltid kan ansöka om anordnande av godmanskap (se nuvarande 11 kap. 15 § FB, 11 kap. 25 § i utredningsförslaget). Denna rätt har för övrigt även den enskildes make eller sambo och närmaste släktingar. Förslag: Om varken framtidsfullmäktig eller vårdombud skall anses som representant för patienten, företräds patienten av en eller flera anhöriga enligt följande: 1) make eller sambo, 2) barn, 3) barnbarn, 4) föräldrar och 5) syskon. Anhöriga som avböjer uppdraget eller inte kan anträffas eller är underåriga eller annars är ur stånd att sköta uppdraget skall inte medräknas vid bestämmande av vilka anhöriga som kommer i fråga för representantskap. Patienten skall själv kunna avböja att vissa anhöriga företräder honom. De anhöriga skall efter- sökas i rimlig omfattning. Om anhöriga med gemensam behörighet är oense eller om en anhörig representant anses olämplig, skall anmälan om behov av god man göras av den som har ansvaret för hälso- och sjuk- vården av patienten. Detsamma skall gälla om en anhörig i klar strid med patientens intresse vägrar samtycke till en åtgärd. I avsnitt B 8.12.4 (se också avsnitt B 4.2) har anhöriga lanserats som en kategori av företrädare för beslutsinkompetenta patienter inom hälso- och sjukvården. Man får räkna med att de flesta inte i förväg har upprättat någon framtidsfullmakt med förordnande av framtidsfullmäktig. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. är det alltid självklart att patienten kan eller vill uppge ett vård- ombud när det är möjligt. Det kan också förhålla sig på så sätt att en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud har utsetts – och kanske t.o.m. aktiverats i något sammanhang – utan att detta är känt när ställföreträdarfrågan aktualiseras. Om så är fallet, bör ställföreträdar- skapet i stället anförtros patientens anhöriga. Allmänt kan konstateras att anhöriga som får anses stå varandra särskilt nära också har bättre förutsättningar att vid beslutsfattandet förmedla patientens förmodade inställning (se också God vård i livets slut, bl.a. s. 58, 103 och 106). Att anhöriga kan stå den enskilde nära i varierande grad är likväl uppenbart. I en typsituation torde man dock kunna utgå från att makar (registrerade partner) och sam- bor är den kategori som primärt bör komma i fråga för att företräda en patient. Härvid bör inte några undantag göras med hänvisning till makars resp. sambors närståendegrad i det enskilda fallet genom resonemang kring hur länge ett äktenskap resp. ett samboende har pågått. Vanligt förekommande torde vara att en patients barn dras in i hälso- och sjukvårdssituationer, inte minst för att förälderns (pati- entens) beslutsförmåga kan vara nedsatt till följd av åldersbetingade sjukdomar. Barnen bör därmed vara de som i andra hand skall kunna inträda som företrädare för det fall makar eller sambor inte skall ha denna roll. I turordningen bör därför eventuella barnbarn anses vara närmaste anhöriga. När yngre personer ställs inför vård eller behandling har de i många fall varken en livskamrat eller några vuxna barn som kan före- träda dem. För sådana personer ter det sig mest naturligt att låta föräldrarna fungera som ställföreträdare. Om varken make, sambo, barn, barnbarn eller föräldrar kan in- träda som ställföreträdare bör eventuella syskon kunna fungera som representanter för den beslutsinkompetente patienten. Denna kate- gori är möjligen inte självklar, eftersom syskonkontakten – inte minst bland äldre personer – i vissa fall kan antas vara svag. Likväl räknas syskon till den kategori av närmaste släktingar som är an- sökningsberättigad i förmynderskapsärenden (jfr nuvarande 11 kap. 15 § FB och prop. 1987/88:124 s. 175). Som nämnts i tidigare av- snitt räknas syskon dessutom till den närståendekrets som anses berättigad till information när inte denna kan lämnas till patienten själv. Något avgörande skäl för att här utesluta syskonen kan inte anses föreligga. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Sammanfattningsvis bör alltså anhöriga till patienten kunna för- delas enligt fem olika nivåer i en fallande skala: 1) make eller sambo, 2) barn, 3) barnbarn, 4) föräldrar och 5) syskon. Finns en eller i förekommande fall flera anhöriga att tillgå på en viss nivå, bör övriga anhöriga enligt huvudregeln inte komma i fråga för företrädarskap. Inget hindrar givetvis att de förmedlar synpunk- ter på de alternativ som uppställs för patienten (se vad som sägs i avsnitt B 8.12.4). Hälso- och sjukvårdspersonalen bör emellertid kunna hålla sig till den eller de personer som skall anses som före- trädare när det gäller ställningstaganden i konkreta vård- och behand- lingssituationer, eftersom det endast är dessa som är satta att agera i patientens ställe. Det kan emellertid tänkas att någon person på en viss nivå av- böjer uppdraget som ställföreträdare eller inte kan nås. Hälso- och sjukvårdspersonalen måste då betrakta kvarvarande personer enligt turordningen på den angivna nivån som patientens ställföreträdare. Några reserver, t.ex. barn till den som avsäger sig uppdraget eller som för tillfället är bortrest, bör inte kunna ta över rollen av denna anledning, om andra personer finns att tillgå av den kategori som den frånträdande eller saknade tillhört. En anhörig bör inte heller kunna sätta någon annan person i sitt ställe (se avsnitt B 12.4.3, jfr undantaget rörande inbördes fullmakter nedan). Först när samtliga personer på den nivå som är aktuell har fallit ifrån, bör ställföreträ- darskapet övergå till nästa nivå. Personalen bör dessutom kunna bortse från personer som är underåriga samt personer som får anses vara ur stånd att sköta ett uppdrag som ställföreträdare. Vidare kan patienten själv ha uttalat att någon eller några av de anhöriga inte bör komma i fråga, vilket är ett besked som personalen måste hörsamma, om patienten har haft sin beslutsförmåga i behåll när uttalandet gjorts och samma krav som i övrigt uppställts för förordnande av framtidsfullmäktig eller vård- ombud har följts. Är flera personer att betrakta som ställföreträdare bör de före- träda patienten gemensamt. Möjlighet bör dock finnas för anhöriga på samma nivå att inbördes komma överens om att endast en av dem skall anses som företrädare. Hälso- och sjukvårdspersonalen kan där- efter vända sig till denne person, om samtycke till en viss åtgärd skall inhämtas. Om likväl flera anhöriga representerar patienten bör det krävas att de är överens i sina ställningstaganden. Några majoritetsbeslut bör så- ledes inte komma i fråga. Eftersom enighet bland ställföreträdarna Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. fordras för ett giltigt ställningstagande, kan det tänkas uppstå situa- tioner då något besked inte kan lämnas rörande en viss åtgärd. Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården bör då anmäla behov av godmanskap för patienten. Samma anmälningsskyldighet bör gälla, om det kan konstateras att en anhörig som ställföreträdare är olämplig i denna roll. Detta är ett lägre beviskrav för olämplighet än vad som bör gälla för en av patienten utpekad ställföreträdare (dvs. framtidsfullmäktig eller vårdombud), vilket beror på att en anhörig representant enligt den här diskuterade modellen inte särskilt har valts av patienten. Vidare bör givetvis det faktum att den anhörige i klar strid med patientens intresse vägrar samtycke till en åtgärd inne- bära att personalen bör initiera en prövning av behovet av god man. Förslag: Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av pati- enten skall anmäla till överförmyndaren om patienten inte kan företrädas av framtidsfullmäktig, vårdombud eller anhörig. Om godmanskap är anordnat för patienten och behörigheten omfattar åtgärder inom hälso- och sjukvård, är den gode man- nen ensam företrädare för patienten i den mån inte annat följer av beslutet om godmanskap. Har patienten likväl utsett framtids- fullmäktig eller vårdombud, skall förhållandet anmälas till över- förmyndaren, om det inte är uppenbart onödigt. Ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal skall hos överförmyn- daren ansöka om entledigande av en god man som är uppenbart olämplig eller som i klar strid med patientens intresse vägrar sam- tycke till en åtgärd. I föregående avsnitt har nämnts att den som har hälso- och sjuk- vårdsansvaret för patienten ibland kan behöva anmäla behovet av god man till överförmyndaren, bl.a. för att de först påtänkta ställ- företrädarna anses olämpliga eller är oeniga. Behov av god man aktualiseras emellertid också – och sannolikt oftast – om patienten, såvitt är känt, varken har pekat ut framtids- fullmäktig eller vårdombud eller har några anhöriga. Även i sådana fall bör den ansvarige inom hälso- och sjukvården anmäla att patien- ten kan behöva en god man. lär beslutsinkompetenta personer redan ha ett godmanskap anordnat för sig när vården eller behandlingen blir aktuell. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. kan vara fallet även med personer som faktiskt har beslutsförmåga. En anmälan om godmansförordnande skall då givetvis inte behöva göras, förutsatt att den redan utnämnda legala ställföreträdaren har ett uppdrag som täcker hälso- och sjukvårdsområdet. (Angående utredningens förslag till ändring av 11 kap. 4 § FB hänvisas till avsnitt B 5.) Den gode mannen bör då anses som patientens ställ- företrädare, även om det i det enskilda fallet skulle finnas en fram- tidsfullmäktig, ett vårdombud eller anhöriga. Parallellt löpande för- ordnanden kan annars riskera att leda till motstridiga resultat. Hälso- och sjukvårdspersonalen måste av praktiska skäl kunna förlita sig på den företrädare som utsetts av myndigheterna, i vart fall tills vidare. Om det efter ett godmansförordnande blir känt att patienten har förordnat framtidsfullmäktig eller angett ett vård- ombud, bör emellertid respekt visas patientens eget ställningstagande i frågan. Detsamma gäller om patienten gör detta när vården eller behandlingen skall inledas eller t.o.m. har påbörjats. Patienten kan tänkas ha utfärdat en framtidsfullmakt i beslutskompetent tillstånd utan att denna uppmärksammats i ärendet om godmanskap. Patien- tens nominering av en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud kan också vara ett uttryck för att han inte vill ha just den förordnade gode mannen som sin ställföreträdare, i allt fall inte på hälso- och sjukvårdsområdet. Den som har ansvaret för hälso- och sjukvården bör i sådant fall åläggas att anmäla förhållandet till överförmyndaren. Detta kan tänkas leda till att framtidsfullmäktigen eller vårdombudet i egenskap av god man ersätter den först förordnade gode mannen, antingen generellt eller på just hälso- och sjukvårdsområdet, eller att godmanskapet hävs. I avvaktan på besked eller beslut i denna fråga är den tidigare förordnade gode mannen alltjämt patientens ställföreträdare. Någon konkurrerande behörighet uppstår således inte i detta fall. Stundom kan emellertid en sådan anmälningsskyldighet te sig onödig. Så är uppenbarligen fallet, när den gode mannen har för- ordnats just därför att t.ex. vårdombudet borde bytas ut som ställ- företrädare. Även annars bör en anmälan kunna underlåtas. Patien- tens förordnande av framtidsfullmäktig eller vårdombud kanske av- ser en person som under alla förhållanden inte skulle kunna inträda som patientens ställföreträdare, t.ex. på grund av vad som är känt om hans personliga förhållanden eller vistelseort eller därför att den ak- tuella vården eller behandlingen har avslutats. Även en god man kan behöva ersättas, i första hand om det visar sig att han är uppenbart olämplig som ställföreträdare eller att han i Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. klar strid med patientens intresse vägrar samtycke till en åtgärd. I dylika fall bör läkarens möjligheter att få en personförändring till stånd inte inskränka sig till en anmälningsskyldighet. Om överför- myndaren av någon anledning gör bedömningen att en anmälan inte förtjänar någon prövning, finns kanske inte ens något över- klagbart beslut (jfr nuvarande 11 kap. 20 § och 21 § första och andra styckena FB). Även om överförmyndaren fattar beslut i saken, har läkaren inte någon rätt att överklaga detta.