sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — – en studie av LVM- handläggning I har tvångslagstiftningen lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) tillämpats . Enligt lagen kan alkohol- /narkotikamissbrukare, om vissa indikationer är uppfyllda, mot sin vilja bli föremål för tvångsvård på LVM-hem . Tvångsingripandena syftar till att avbryta akuta miss- brukstillstånd, motivera till fortsatt frivillig vård samt främja en mer långsiktig rehabilitering (1997). LVM skall til- lämpas om personen har ett fortgående missbruk och ett vårdbehov som inte kan tillgodoses genom frivilliga insatser enligt social- tjänstlagen (SoL). (SiS) är huvudman för tvångsvården av vuxna missbrukare och ungdomar. var medelåldern bland missbrukarna inskrivna på LVM-hem, av vilka var män. Totalt var inskrivna till följd av enbart alkoholmissbruk (SiS 2001). Sammanlagt 868 personer blev föremål för LVM-insatser1 (2002). , då kommunerna övertog utrednings- och ansökningsansvaret från Länsstyrelserna, har antalet personer som vårdas med stöd av LVM minskat kontinuerligt (2002). Mot denna bakgrund tillsatte regeringen en utred- ning för att undersöka orsakerna bakom förändringen i rättstil- lämpning.2 Att det tycks röra sig om just en förändrad praxis och 1Med LVM-insats avses här socialnämndens ansökan om beredande av vård (4 § LVM) samt socialnämndens/polismyndighetens beslut om omhändertagande (13 § LVM). 2Översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, kom- mittédirektiv 2002:10. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning inte en naturlig konsekvens av en mindre allvarlig samhällelig miss- brukssituation avspeglar sig i det faktum att det tunga missbruket har ökat i (, Byqvist 2001). Den minskade användningen av LVM har av vissa ansetts bero på att kommunerna tvingades till stora ekonomiska nedskärningar inom den sociala sektorn. omdirigerades resurserna från institutionsvård till öppenvård i kom- munal regi. Den senare har avsetts fungera som komplement till eller ersättning för dyrare placeringar på institution och säkerställa behandlingens kostnadseffektivitet (jfr 1996, m. fl. 2001, 1996). I denna rapport redovisas en delundersökning inom ramen för den statliga . Kommittédirektiven (2002:10) anger att översynen särskilt skall intressera sig för bedömning av missbrukarnas vårdbehov, vårdens innehåll och för- väntade resultat samt de ekonomiska prioriteringar som ligger bakom valet av vårdform. Frågan gäller om kommunerna har tillämpat tvångslagstiftningen på ett ändamålsenligt sätt och om de tunga missbrukarnas vårdbehov blir tillgodosett och deras rättssäkerhet garanterad. Denna studie är främst inriktad mot bedömningar av vårdbehov och val av vårdform inom . Tyngdpunkten ligger vid att belysa socialsekreterares beskrivningar av LVM-anmälningar/- utredningar som skrivs av utan att leda till ansökan om tvångsvård, respektive sådana som fullföljs med en ansökan. Datamaterialet består huvudsakligen av intervjuer med 17 socialsekreterare som utförde handläggningsarbetet i 19 LVM-ärenden i . Två undersökningar har gjorts kring hur i handlägger LVM-ärenden. Huvudintresset i dessa riktades mot vilka insatser LVM-anmälningarna/-utredningarna resulterade i samt mot vilka klientkarakteristika och omständighe- ter som var sammankopplade med valet av insats/åtgärd. Förutom beskrivningar av de undersökta missbrukarnas livssituation, vårder- farenhet och hälso-/missbruksstatus innehåller rapporterna resone- mang kring om handläggningen av LVM-ärenden var rehabiliter- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning ingsmässigt adekvat och överensstämde med lagstiftningens inten- tion. I den ena studien av 25 slumpmässigt utvalda LVM-anmälningar resulterade merparten i frivilliga behandlingsinsatser (). av fallen ledde till ansökan om tvångsvård. Då uppföljningen visar att resultaten av de frivilliga insatserna överlag var lyckade dras slutsatsen att missbrukares vård- behov ofta kan tillgodoses jämlikt SoL, men att tvångsomhänder- taganden i vissa fall är nödvändiga. I den andra undersökningen (1999) studerades akt- material kring 30 klienter som var föremål för en eller flera LVM-utredningar. Rapporten innehåller beskrivningar av missbrukarnas livssituation och vilken typ av insats som blev följ- den av utredningsarbetet. av utredningarna följdes av ansökan om tvångsvård. Det konstateras att studiens ärenden gällde människor med mycket svår problematik och att de exemp- lifierade brister vad gäller dokumentation och vård- planering. Likaså poängteras att socialsekreterarna i vissa utred- ningar inte tillämpade LVM på ett rättsligt korrekt sätt, till exempel vad gäller definitionen av begreppet fortgående missbruk (4 § LVM). När det gäller specifika undersökningar av vård- behovsbedömningar finns en studie som baserar sig på fingerade alkoholistärenden (1999). Det framkom att valet av öppenvård var vanligast och att institutionsvård blev aktuell först då klientens missbruks- och sociala situation rasat. Resultaten pekar mot att socialarbetare i kommuner med en väl utbyggd öppen- vård föredrar denna typ av behandling samt att sluten institutions- vård ses som en mer genomgripande insats, vilken är tillämplig då alkoholproblematiken och den sociala utsattheten är mycket allvar- lig. (2003) respektive Storbjörk (2003) undersökte vidare hur socialtjänstpersonal respektive landstingspersonal ser på missbru- kare och missbrukarvård. I dessa kvantitativa studier framkom bland annat att så gott som samtliga, såväl inom som inom beroendevård, ansåg att alkoholister och narko- maner ibland måste tvingas in i behandling för deras eget bästa. Dessutom visas att båda personalkategorierna primärt hävdade att klientgrupperna missbrukare med barn, psykiskt sjuka missbrukare, ungdomar, motiverade missbrukare och nyblivna missbrukare borde prioriteras framför andra. Ytterligare ett intressant resultat är att socialtjänst- och landstingspersonalen i större utsträckning ansåg Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning att narkomaner behöver vistas på behandlingen skall fungera (respektive ), än alkoholister (respek- tive ). En studie har gjorts om värdering av tvångsvår- den där ett urval av refererande socialsekreterare fick kvalitetsbe- döma LVM-institutionernas arbete (Gerdner 1998a). Det framkom att tvångsvården ansågs klara av de akuta uppgifterna väl (exempel- vis avgiftning och drogfrihet) men mindre väl uppgifter som syftar till långsiktig rehabilitering (exempelvis genomgripande behandling och bearbetning av psykiska problem). Föreliggande rapport fyller ett tomrum då det saknas specifik forskning kring socialsekreterares beskrivningar av och syn på hand- läggningsarbetet med LVM-ärenden. Den kunskap som finns pekar mot att handläggningspraxis präglas av en strävan att undvika frivilliga eller påtvingade placeringar på insti- tution, samt att socialsekreterare anser att andra grupper än omo- tiverade grava missbrukare skall prioriteras när det råder resurs- brist. Uppmärksamheten i denna studie riktas mot socialsekreterares resonemang kring hur anmälningar jämlikt 6 § LVM handläggs, hur utredningar (7 §) framskrider samt vilka omständigheter som har betydelse för vilka insatser som blir aktuella i det enskilda ärendet. Syftet är att analysera hur socialsekreterarna i efterhand redogör för sina ställningstaganden och bedömningar samt att jämföra resonemang som rör avskrivna LVM-anmälningar/-utredningar med sådana som har resulterat i ansökan om tvångsvård. Under- sökningen avser att besvara följande frågor: 1.Hur resonerar socialsekreterarna kring olika omständighe- ters betydelse för valet av insats/åtgärd; till exempel vård- ideologi, behandlingsutbud, ekonomiska resurser, klientens samtycke, behandlingsmotivation, fysiska/psykiska hälso- tillstånd, sociala situation och riskbeteende? 2.Hur beskriver socialsekreterarna missbrukarnas livssitua- tion, problem och prognos för rehabilitering? 3.Hur beskriver socialsekreterarna bedömningssituationer som gäller avskrivna LVM-anmälningar/-utredningar res- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning pektive ärenden som fullföljts med en ansökan om tvångs- vård? 4.Hur ser socialsekreterarna på möjligheten att tillmötesgå missbrukarnas vårdbehov? Fråga 1 och 2 besvaras i resultatredovisningens del om Sakernas tillstånd. Fråga 3 blir i allmänhet belyst i delen om Handläggnings- arbetet och i synnerhet i det mer analytiska avsnittet Skillnader och likheter mellan LVM-ärenden. I Slutdiskussionen kretsar reso- nemanget bland annat kring fråga 4. Studien baserar sig på ett begränsat antal LVM-ärenden i stad och kan därför inte vara generaliserbar, vare sig för eller för riket. Däremot kan det antas att hand- läggningsarbetet i just huvudstaden har inverkan på praktiken i lan- det som helhet. Socialpolitik, opinionsbildning och massmediabe- vakning utgår ofta från denna något snäva horisont och därför torde dess praktik ha åtminstone indirekt betydelse för övriga kom- muner. Nitton ärenden, varav nio skrevs av och tio resulterade i ansökan om tvångsvård, valdes slumpmässigt ut bland 428 LVM- anmälningar.3 Urvalsförfarandet föregicks av en skriftlig hemstäl- lan från sida till direktören vid socialtjänstför- valtningen om att få ta del av personnummeruppgifter rörande alla klienter som varit föremål för en anmälan enligt LVM.4 3Erik på socialtjänstförvaltningen i (FoU-enheten) bistod med information om populationens storlek, eftersom med statistik över LVM- insatser i stad inte var färdigställd . gjorde också det slumpmässiga urvalet. Det bör påpekas att den population som ingår i FoU- enhetens begrepp LVM-anmälningar skiljer sig från vad som följer av 6 § första stycket LVM, där anmälan skall göras av kommunala och statliga myndigheter som i sin verksamhet regelbundet kommer i kontakt med missbrukare som kan antas ha behov av vård med stöd av LVM. Även kommunens egen socialförvaltning omfattas av denna skyldighet, men en socialsekreterare som arbetar med myndighetsutövning inom IoF gör knappast en sådan anmälan utan initierar i stället en utredning enligt 7 §. (Däremot kan man tänka sig att en annan del av socialförvaltningen är anmälningsskyldig till nämnden. Därutöver skall anmälan enligt 6 § st 2 göras av läkare i vissa situationer, men däremot är en anmälan från miss- brukares nära anhöriga inte att anse som en anmälan enligt LVM). 428anmälningar för avser dels anmälningar enligt 6 § LVM, dels utredningar enligt 7§ LVM som initierats av utan externa anmälningar, och dels anmälningar från annan (företrädesvis anhöriga). 4Avsikten var att forskaren skulle göra ett slumpmässigt urval på basis av totalpopulationen, men FoU-enheten ville själv göra det slumpmässiga urvalet. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning När det slumpmässiga urvalet var klart hemställde LVM-utred- ningen därefter till samtliga berörda stadsdelsförvaltningar om att forskaren på uppdrag av utredningen skulle beredas möjlighet att få intervjua berörda socialsekreterare och att få ta del av klienternas akter.5 Den ursprungliga planen var att slumpmässigt välja ut tio avskrivningsfall och tio ansökningsfall. Det visade sig dock att två av de resulterande ärendena hade nya handläggare och att de som deltog i det för studien aktuella utredningsarbetet inte gick att kontakta. Då återstod 18 ärenden. För att också kunna belysa LVM-anmälningar/-utredningar som resulterar i ansökan om tvångsvård, men som sedermera avslås i länsrätten, valdes dessutom ett sådant ärende från en av stadsdelsförvaltningarna som redan var representerad i undersökningen. Alternativ till denna urvalsprocedur hade varit att göra ett så kallat stratifierat urval (jfr Frankfort-Nachmias 1992), eller att låta det kommande analysarbetet bestämma vilka ärenden som skall eftersökas och väljas ut för att uppnå ett mättat datamaterial (jfr 1967). Dessa alternativ ansågs dock mindre lämp- liga eftersom rådande kunskapsläge inte kunde peka ut vilka vari- abler som skulle tas hänsyn till vid en stratifiering. Såväl egenskaper hos stadsdelsförvaltningen (exempelvis vårdideologi, behandlings- utbud och budgetram) som hos socialsekreterare och klient (exem- pelvis kön, ålder, etnicitet, erfarenhet av missbruk och tvångsåtgär- der inom missbrukarvården) skulle kunna ha betydelse för urvalet och därmed för resultaten. Vidare medgav inte de ekonomiska och tidsmässiga resurserna för studien någon komplicerad och utdragen datainsamling. Med hjälp av den urvalsprocedur som val- des kunde ett antal avskrivningsärenden och ett antal ansöknings- ärenden lyftas fram snabbt och enkelt. Efter att stadsdelsförvaltningarna hade bifallit utredningens hem- , kontaktades dessa för tidbokning. Datamaterialet är före- trädesvis av kvalitativ karaktär och hämtades in genom band- inspelade intervjuer med handläggande socialsekreterare. Interv- juerna genomfördes av forskaren på respek- tive socialkontor. Varje intervju pågick i 60–. Utöver socialsekreterarna intervjuades en särskild LVM-konsu- lent som anlitas av flera stadsdelsförvaltningar. Han bistår social- sekreterarna med råd i LVM-ärenden samt för stadsdelsnämnder- nas talan vid förhandlingar i länsrätten. 5 har genom beslut av regeringen erhållit utredningssekretess genom ett tillägg i sekretessförordningen (SFS 2002:711, 2003:15). Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Förutom rådgivning utför dessa samtliga LVM-utredningar på respektive stadsdelsförvaltning. I resultatre- dovisningen går de tre under beteckningen LVM-experter. Ett par socialsekreterare handlade två av klienterna i det slump- mässiga urvalet och därför är antalet intervjuade handläggare endast 17. De 19 ärendena var aktuella på åtta stadsdelsförvaltningar i . För att omöjliggöra identifiering ges här ingen information om vilka stadsdelsförvaltningar som avses. Socialsekreterarna är genomgående kvinnor så när som på en man. De hade vid intervjun arbetat som hand- läggare på missbrukssektion och det finns i detta avseende ingen skillnad mellan handläggare för avskrivnings- respektive ansök- ningsärenden. I tabellen nedan redovisas missbrukarnas karakteri- stik. Klientkarakteristik baserad på socialaktsdata kring 19 LVM-ärenden. Jämförelse mellan fall som ledde till avskrivning och sådana som ledde till ansökan om tvångsvård enligt 4 § LVM Avskrivning (n = 9) LVM-ansökan (n = 10) Totalt (n = 19) Ålder (medelvärde) Antal år i missbruk Antal år aktuell för insatser (medelv.) Ersättning genom lön eller a- Högre utbildning än grund- Ej tidigare föremål för Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Som framgår av tabell 1 tenderar avskrivningsärendena att gälla äldre renodlade alkoholmissbrukare med något bättre social situa- tion. Fler har bostad, är sammanboende och har högre utbildning än grundskola. Dessutom består gruppen i större utsträckning av kvinnor samt missbrukare utan erfarenhet av tidigare LVM-insat- ser. När det gäller just kvinnorna är två av fem huvudsakligen alko- holmissbrukare. Vidare har tre av fem egen lägenhet, högre utbild- ning än grundskola och saknar tidigare LVM-erfarenhet. Detta innebär att kvinnorna i urvalet synes ha en något bättre social situa- tion än männen, vilket kan vara en förklaring till varför deras LVM- anmälningar/-utredningar skrevs av utan att de föranledde ansökan om tvångsvård. Sammantaget talar denna klientkarakteristik för att det finns vissa skillnader avseende vilka personer som får vilken vård. I resultatredovisningen kommer detta att diskuteras närmare och belysas med hjälp av socialsekreterarnas egna resonemang. Då undersökningens uppläggning är tillbakablickande bedömdes det vara adekvat att rikta in intervjuer och analyser mot socialsek- reterarnas berättelser om specifika händelser, skeenden och bedöm- ningssituationer. I görligaste mån ställdes processinriktade frågor av typen Kan du berätta om... samt Vad hände sedan för att kunna återge och meningsuttolka socialsekreterarnas berättelser (jfr 1997) om arbetet med LVM-ärenden. Intervjuerna transkriberades av en externt anlitad person som förmedlades av sekretariat. Textmassan var på cirka 250 A4-ark med enkelt radavstånd och 12-punktsfonter. Transkriberingstekniken som användes var enkel. I huvudsak regist- rerades vad som sades under intervjuerna ord för ord. Längre pau- ser och oavslutade meningar noterades med hjälp av tre punkter och förtydliganden samt anmärkningar med hjälp av parenteser, till exempel (ironiskt). Förstärkningar av ord och uttryck markerades genom kursiv stil. Den skriftliga överensstämmelsen med ljudupp- tagningen kontrollerades av forskaren själv. Resultatredovisningens citat har redigerats för att öka läsbarhe- ten. Dels har upprepande- och utfyllnadsord tagits bort, dels har utsagornas grammatik och meningsbyggnad i vissa fall förbätt- rats. När hela sjok av upprepande eller i sammanhanget intetsä- 6 Intervjuguiden som användes finns i bilaga 1. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning gande intervjutext har tagits bort markeras detta med tre punkter inom parentes; det vill säga med (). Dessutom har sakförhållan- den ändrats för att omöjliggöra identifiering av enskilda personer. I samma syfte har citaten anonymiserats. Analysarbetet inleddes med ett flertal genomläsningar av samt- liga intervjuer. Efter detta urskiljdes de teman som uppfattades vara viktigast för uppfyllandet av studiens syfte. Det rörde sig då om rymliga kategorier av typen: Om olika klienttyper, Om ekonomi, Om behandling, Om tvång osv. Med utgångspunkt i denna temati- sering skisserades den planerade rapportens disposition. I nästa skede kodades intervjumaterialet med hjälp av mjukvaru- programmet NUD.IST. Kodningen resulterade i åtta huvudkatego- rier av utsagor:7 Om SiS och LVM. Den fortsatta analysen av intervjumaterialet gjordes genom att när- studera de olika kategorierna för att på så sätt upptäcka underkate- gorier och mönster. Då studien i huvudsak är av deskriptiv karaktär lades störst vikt vid att lyfta fram dominerande tendenser i inter- vjupersonernas uppfattningar och verklighetsbeskrivningar. Vissa särskilt intressanta teman har därför diskuterats och analyserats närmare, medan andra har lämnats efter att ha blivit presenterade. Handläggningsberättelserna, dvs. de avgränsade redogörelser som återger händelserna som följde på LVM-anmälan/-utredningen, studerades genom att eftersöka socialsekreterarnas huvudsakliga argument för att rättfärdiga den handläggningsprocedur och insats som realiserades. I detta sammanhang analyserades dessutom vilken aspekt av berättelsen (till exempel scenen eller aktören) som påla- des störst vikt i förklarandet av varför det blev som det blev. Mer om detta under rubriken och likheter mellan LVM- ärenden. 7 I bilaga 2 kan de viktigaste huvud- och underkategorierna studeras. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Undersökningen bygger på ett datamaterial kring klientärenden. Det är alltså fall och inte enskilda socialsekreterare som står i fokus. Mot denna bakgrund studeras intervjuutsagor mer som rep- resentationer av tänkbara åsikter och redogörelser, och mindre som uttryck för specifika personers erfarenheter och livsomständig- heter. I en annan studie skulle uppmärksamheten kunna riktas mot ett urval av socialsekreterare och samtliga LVM-ärenden de hand- lagt. I så fall skulle orsakerna analyseras till varför intervjupersoner- na resonerar/agerar som de gör. Att, som här, i stället utgå från ärenden har fördelen att vitt skilda beskrivningar av verkligheten kan presenteras och tolkas utan att behöva komplicera framställ- ningen genom att närmare gå in på vem som säger vad och varför. Studiens datakvalitet begränsas av det retrospektiva perspektivet. Handläggningsarbetet genomfördes 9–20 månader före undersök- ningen, vilket innebär att det i vissa fall hade passerat relativt innan ärendena diskuterades på nytt.8 På grund därav, samt att vissa handläggningsprocesser var snabbt avklarade och inte sades ha lämnat några större avtryck hos socialsekreterarna, var det ibland svårt för dem att komma ihåg vad som skett och vilka bedömningar som gjorts. För att lättare kunna erinra om klienten och omständigheterna som var för handen ombads handläggarna att dels titta igenom socialakten före intervjun, dels börja intervjun genom att beskriva missbrukaren med tre ord. För att få en inblick i ärendenas specifika händelser gjorde också fors- karen en inledande granskning av socialaktsmaterial. På så sätt kun- de för ärendena särskilt meningsfulla frågor ställas i de påföljande intervjuerna. Dessutom resulterade studiet av klientdokumentatio- nen i den kvantitativa egenskapsbeskrivning som presenteras ovan. Även om det av datakvalitetsmässiga skäl hade varit bättre att använda LVM-ärenden som låg närmare i tiden eller som var under pågående utredning, gjordes bedömningen att studiet av avslutade handläggningsprocesser skulle kunna belysa om socialsekreterarna upplevde att missbrukarnas vårdbehov hade blivit tillgodosett. Vidare nämnde och diskuterade intervjupersonerna osökt även and- ra missbrukare som eller blivit LVM-anmälda/-utredda. Detta innebär att datamaterialet också ger information om och resonemang kring för stunden aktuella vårdbehovsbedömningar och handläggningsstrategier. 8 Det hade passerat i såväl ansöknings- som i avskrivningsärendena. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning I ett annat forskningssammanhang skulle det vara intressant att studera hur utgången av ärendena påverkar socialsekreterarnas atti- tyder och vilka bedömningar som sägs ha gjorts. Man kan till exem- pel tänka sig att de är extra kritiska mot tvångsvården och redogör för ansträngningar att undvika att tillämpa lagstiftningen när inter- vjuerna handlar om personer som blivit föremål för återkommande tvångsvård utan att de genomgått någon varaktig förbättring. Här räcker det dock med att understryka att allt historieberättande med nödvändighet innebär en efterhandskonstruktion och att intervju- personerna sannolikt formar sina resonemang med facit i hand. Denna omständighet kan illustreras med hjälp av en intervju röra- nde en missbrukare vars LVM-anmälan skrevs av och som seder- mera avled i missbruksrelaterade skador. Här framställs tvångsvården (vilken alltså aldrig blev aktuell) som en omöjlighet mot bakgrund av rådande omständigheter och klientens egenskaper. Intervju- personen poängterar gång på gång att det gjordes försök att moti- vera till frivillig behandling, att klienten motsatte sig all kontakt med , att det hade skett en uppryckning då ärendet skrevs av och att vederbörande antagligen hade bestämt sig för att ta livet av sig genom missbruk, oavsett agerande. Dessa resonemang kan givetvis vara riktiga, men åskådliggör inte desto mindre hur en eventuell kritik mot handläggningsförfarandet avvärjs genom att visa på de omständigheter som medförde att något annat inte kunde ha gjorts. Presentationen av intervjuundersökningen görs genom att dela upp materialet i två delar. Denna första del, Sakernas tillstånd, ger en allmän beskrivning av hur de intervjuade socialsekreterarna ser på klienterna, missbrukarvården, tvångslagstiftningen och samhällssi- tuationen. Här ges nycklar till förståelsen av varför de resonerar som de gör i den andra delen om Handläggningsarbetet, i vilken bland annat vårdbehovsbedömningar och handläggningsstrategier diskuteras. I resultatredovisningen varvas intervjupersonernas utsa- gor med forskarens egna utvikningar, tolkningar och analyser. Redan här bör det understrykas att studien handlar om social- tjänstens arbete med de mest socialt utslagna och omotiverade missbrukarna. Socialsekreterarnas pessimism och förmedlade hopp- löshet avseende denna grupps rehabiliteringsmöjlighet gäller såle- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning des inte med nödvändighet de mer resursstarka och förändrings- benägna klienter som också ges bistånd av .