sou · GSB33d5 · 2005-01-01 00:00:00 — riktade i ett tillsynsärende från kri- tik mot socialnämnden i en av kommunerna – som för övrigt också var föremål för ovannämnda verksamhetstillsyn – för dess passivi- tet att arbeta med boendesociala frågor gentemot bland annat kli- enter med ett tungt missbruk.14 förlitar sig i hög grad på den enskildes egen förmåga att ordna sin boendesituation. Trots att socialnämnden har information om att den enskilde har hyresskulder, andra skulder eller störningsanmärkningar i tidigare boenden hänvisar socialnämnden i huvuddelen av de granskade ärendena den enskilde till egna kontakter med olika hyresvärdar, framhöll . Vidare noterade , att nämnden inte i något av ärendena där den enskilde saknade bostad eller hade 13Lst : Tillsynmissbrukarvård. (Rapport daterad 31.10.00). Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning en bristfällig bostad har haft en planerad strategi för att tillsam- mans med den enskilde lösa boendesituationen. framhöll att socialnämnden torde vara väl medveten om att det är svårt för den enskilde att sluta med eller minimera sitt missbruk i de boendealternativ som står till buds. Vid en inspektion som JO gjorde av en kommundelsnämnd visade det sig att förvaltningen inte använde sig av någon särskild blankett när omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM skulle underställas länsrätten.15 Enligt min mening är det av flera skäl lämpligt att använda någon form av blankett eller missivskrivelse när ett beslut om omhändertagande underställs länsrätten, framhöll JO, även om det i sig inte finns något uttryckligt krav på att använda en sådan handling. Av journalen måste det dock framgå när beslutet underställdes länsrätten, och JO konstaterade att det i några fall saknades sådan dokumentation. I ett enskilt tillsynsärende riktade kritik mot en av kommunerna.16 Bakgrunden var att en person hade blivit omhändertagen enligt 13 § LVM, men på grund av platsbrist inom kunde beslutet inte verkställas med omedelbar verkan. I stället inleddes LVM-vården på sjukhus, men patienten skrevs ut då han var bråkig och våldsam. Dagen efter utskrivningen gjorde socialnämnden ett hembesök hos klienten. () gjordes nytt hembesök efter påstötning från Hälsocen- tralen, och patienten fördes till sjukhus. beslöt socialnämnden att inte ansöka om vård enligt LVM, varför länsrätten upphävde omhändertagandebeslutet. Dagen därpå avled patienten på sjukhus. I sitt beslut framhöll att socialnämnden borde ha haft daglig kontakt med klienten som förflöt från det Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning att han blev utskriven fram till dess han åter blev inskriven på sjuk- hus. Man borde haft daglig kontakt med honom med hänsyn till hans dåliga fysisk hälsa, betonade i sitt beslut. Vid av socialnämnden i en av länets kommuner framkom brister i dokumentationen rörande myndig- hetens beslut rörande utredning enligt 7 § LVM.17 I ett av de grans- kade ärendena hade kommunen inlett en utredning och först hade den enskilde underrättats om beslutet. Vidare var det i vissa ärenden oklarheter i dokumentationen när utred- ningar enligt 7 § hade inletts och avslutats. Med hänsyn till de rättsverkningar som är knutna till utredningsförfarandet måste det klart och entydigt framgå av dokumentationen i personakten om en utredning pågår, betonade JO. har undersökt hur omhändertagande enligt 13 § LVM har använts i kommun.18 En förstudie gjordes av samtliga fastställda länsrättsbeslut (27 respektive 28 beslut) i , och denna studie visade att av besluten enligt 13 § fullfölj- des med en ansökan om vård. Majoriteten av de 28 omhänderta- gandebesluten avsåg klienter i kommun, varför denna kommun valdes ut för en vidare granskning. Länssty- relsen granskade 12 personakter från kommunen där kriterierna för urvalet var minst ett beslut enligt 13 § samt beslut från socialnämnden att inte ansöka om tvångsvård. sammanfattande bedömning var att kommunens val att inte ansöka om tvångsvård i flera av de ärenden som grans- kats (kan) ifrågasättas. ifrågasatte kommunens tolk- ning av klientens samtycke till frivilligvård i många av dessa ärenden, och framhöll att utredarens professionella bedömning av 18Lst : Hur används omhändertagande enligt § 13 LVM i kommun? Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning trovärdigheten i samtycket skall framgå i utredningen. Fler faktorer än enbart missbrukarens ja till frivillig vård bör vägas in i bedöm- ningen. konstaterade att man kan skönja en ten- dens till att kommunen utvecklat ett eget synsätt på LVM-vården som kan påverka bedömningen i utredningen för om man skall ansöka om tvångsvård eller ej. diskuterade också de frivilliginsatser som kommit till stånd när socialnämnden har valt att inte fullfölja med en ansö- kan om vård: Förutsättningen för beslut om omhän- dertagande är att den enskilde sannolikt kan beredas vård enligt LVM. Tvångsvård skall alltid inledas med vård vid behandlingshem. Om visar att vård kan beredas under frivilliga former borde sannolikhetsaspekten predestinera valet av insats till frivillig vård vid behandlingshem. Att det är vanligare med andra former av frivilliga insatser än behandlingshem innebär att sanno- likhetsaspekten i valet av insatser då negligeras. Det innebär också att det kan ifrågasättas om det omedelbara omhändertagandet som föranledde skulle ha verkställts.19 Ett av de enskilda klagomålsärendena illustrerar reso- nemang.20 Ärendet avsåg en 20-årig man där socialnämnden hade fattat ett omhändertagandebeslut som länsrätten sedermera fast- ställde. Kommunen valde dock inte att ansöka om vård, utan erbjöd i stället en stödkontakt med två socionomer på olika tider. efter hemkomsten från LVM-hemmet begick NN självmord. ansåg att de planerade insatserna, som i stort sett saknade behandlingsinslag, inte var relevanta utifrån den enskildes svåra problembild. menade att det var än allvarligare att kommunen trots ett flertal signaler inte omgående följde upp den frivilliga vården. gjorde bedömningen att kons- taterade brister förtjänade allvarlig kritik. 19ibid., s. 7. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning publicerade en tillsynsrapport som närmare granskade två befolkningsmässigt jämnstora kommuner (30 000 invånare), vilka dessutom i sin budget avsatte ungefär lika mycket till missbrukarvården.21 Kommun A hade valt att satsa mer- parten av resurserna på en väl utbyggd öppenvård medan kommun B huvudsakligen använde sina resurser till institutionsvård. Kom- munerna hade valt olika modeller för organiseringen av missbru- karvården: A har en specialiserad organisation för missbrukarvår- den medan B arbetar generellt med olika typer av ärenden. De granskade kommunerna var således varandras motsats i många avseenden. Utifrån kommunernas ensidiga val av antingen öppenvård eller heldygnsvård framhöll , att det inte enbart är viktigt att kommunen erbjuder missbrukare vård utan att det också finns en balans mellan de öppna stöd- och vårdformerna och de olika formerna för institutionsvård. Balansen handlar inte enbart om kvantitet utan om innehållet och kvaliteten i den vård som ges. /---/ Det är inte acceptabelt att generellt erbjuda öppen- vårdsinsatser utan hänsyn till den enskildes vårdbehov. Båda de granskade kommunerna uppvisade klara brister i sin do- kumentation. I en av kommunerna gick det för övrigt inte att slutföra aktgranskningen eftersom det i 10 av 15 undersökta akter helt saknades utredningar. Många utredningar var alltför bristfälliga för att utgöra ett bra beslutsunderlag inför val av insats, påpekade . Motsvarande problem kunde noteras vid en verk- samhetstillsyn i en annan av länets kommuner.22 I ett tillsynsärende som genomfördes undersökte läns- styrelsen en totalundersökning i länets 13 kommuner med avseende på bland annat missbrukssituationen, ärendehandläggningen samt vilka insatser som erbjudits personer med uttalade missbruks- problem.23 gjorde en aktgranskning av samtliga 54 utredningar som hade genomförts enligt 7 § LVM och framåt. Dessa 54 utredningar fördelade sig på 53 personer, av vilka 24 tidigare hade vårdats med stöd av LVM. Av sistnämnda grupp hade samtliga tidigare också varit föremål för frivilliga insatser: 20 i heldygnsvård och fyra i öppenvård. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning där kommunerna inledde en utredning enligt ovan var fyra inte ti- digare kända av socialtjänsten.24 I ett tillsynsärende uttalade kritik mot en social- man inte hade brytt sig om att ansöka om vård enligt LVM.25 Anhöriga anmälde för att man underlåtit att agera trots att NN:s sociala misär och missbruk hade ökat. Nämn- den ansåg i ett yttrande att NN, en man , hade en vilja att komma ifrån sitt missbruk och leva ett drogfritt liv och att man hade valt att tillmötesgå hans egna önskemål om frivilliga insatser. NN var tidigare placerad med stöd av LVU men hade insatserna huvudsakligen bestått av öppenvårdsinsatser, där nämnden kombinerat stödboende på kommunens olika boende med sysselsättning och kontaktman. Nämnden hade inte initierat en LVM-utredning eftersom NN medverkade till frivilliga insatser. accelererade missbruket och NN blev sedermera dömd till rättspsykiatrisk vård. framhöll för sin del, att trots att nämnden gjort bedömningen att det är uppenbart att NN har ett fortgående miss- bruk med risk att han förstör sitt liv och utsätter sin hälsa för all- varlig fara, har man valt en strategi som grundar sig på att frivilliga insatser inte är uttömda. Men, kommenterade : Av allmänna råd SOSFS 1997:6 (S), s. 10 framgår att en av förutsättningarna för vård enligt LVM är att vård i frivillig form är uttömda eller har befunnits otillräckliga. Vidare framgår att frivillig vård inte automatiskt skall väljas om missbrukaren samtycker till sådan vård. Om det trots samtycke, finns anledning att ifrågasätta att vården inte går att genomföra, skall socialnämnden göra en bedömning av om missbrukaren har tillräcklig vilja och rimlig förmåga att fullfölja be- handling i frivillig form. poängterade att man inte – som nämnden gjorde gäl- lande – kan arbeta med frivilliga insatser av öppenvårdskaraktär när klienten gång på gång avbryter öppenvårdsinsatser och avböjer erbjudanden om vård på behandlingshem. ansåg att socialnämndens insatser för att bryta missbruket hade varit otill- räckliga. 24En av dessa personer vistades tillfälligt på semester i kommunen. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning I ett annat tillsynsärende (II) hade socialnämnden i kommun A riktat klagomål mot nämnden i kommun B för att man i sist- nämnda kommun hade försökt övervältra en person med tung missbruksproblematik till kommun A.26 konstaterade allmänt att övervältra eller dumpa klienter till en annan kom- mun är aldrig försvarbart utan kan innebära att klienter med allvar- liga missbruksproblem kombinerat med en psykiatrisk problematik och fysiska skadeverkningar löper en uppenbar risk att fara illa. genomförde en granskning av två kommu- ners handläggning och öppna insatser för personer med svår miss- bruksproblematik.27 Länsstyrelserna i , och samarbetade i ärendet genom att de utvecklade en gemen- sam metodik inför genomförandet av tillsynen, och den publice- rade rapporten innehöll dessutom en gemensam bedömning av de tre länsstyrelserna. Tillsynen baserades på ett länsstyrelsernas upp- drag i regleringsbrevet enligt vilket man skulle redovisa och bedöma huruvida behovet för missbrukare med svår proble- matik tillgodosågs. För genomförandet av uppdraget intervjuades ledningspersonal, klienter och handläggare, och vardera tre akter per kommun granskades. Beträffande insatskvaliteten konstaterade att be- handlingsplaner kopplade till beviljade insatser var sällan förekom- mande och dokumenterade uppföljningar var än mer sällsynta. Det noterades dock att den ena kommunen hade påbörjat ett arbete med strukturerade uppföljningar av behandlingsinsatserna och do- kumentationen av dessa. Beträffande handläggningskvaliteten note- rades olika typer av brister. Bland annat hade inte klienten i något av de undersökta fallen undertecknat behandlingsplanen. Gransk- ningen visade också att frågan om missbrukets omfattning och dess följder ofta utelämnades i utredningar. I de fall kli- enten har haft minderåriga barn har barnperspektivet varit bristfäl- ligt beskrivet. 27Lst : Missbrukarvård. Rapport från tillsyn av missbrukarvården i två kommuner. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning Av länsstyrelsernas avslutande synpunkter framgick bland annat, att medan de stora kommunerna i de tre länen ofta bedömdes ha ett varierat och bra utbud av insatser för klientgruppen, hade de mindre kommunerna inte samma resurser att bedriva behandlings- arbete i öppna former utan sistnämnda kommuner kunde huvud- sakligen erbjuda stödinsatser och psykosocial rådgivning. Länssty- relserna rekommenderade att små kommuner i större utsträckning borde samverka med andra kommuner för att utveckla ett varierat utbud av verksamheter. Vidare ansåg de tre länsstyrelserna, att alla de undersökta kommunerna behövde utveckla ärendehand- läggningen inom verksamhetsområdet, både med avseende på ut- redningarnas innehåll och beslutsformuleringar samt arbetet med behandlingsplaner. När det gällde enskilda klagomålsärenden riktade kri- tik mot att socialnämndens AU i en av länets kommuner hade be- slutat ge förvaltningen i uppdrag att utforma riktlinjer gällande vård och behandling vid missbruk.28 Av AU:s beslut framgick bland annat, att en utgångspunkt skall vara att bistånd till vård och be- handling för missbruk beviljas endast en gång samt att om den sökande gjort sig skyldig till brott skall ansökan om bistånd till vård och behandling i avvaktan på domstolsbeslut om kriminalvård avslås. konstaterade i sitt beslut att det inte fanns något stöd i socialtjänstlagen för riktlinjer med detta innehåll. förut- satte att uppdraget omformulerades på dessa punkter, och om rikt- linjer med detta innehåll trots allt hade antagits av socialnämnden förutsattes att dessa ändrades. är ett exempel på ett län där antalet ansökningar om vård enligt LVM kan fluktuera oerhört under enbart en treårs- period: var antalet ansökningar (21) liksom antalet kommuner som aktualiserade ansökningar om vård det högsta 28 Dnr 502-4652-01. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning under ett kalenderår , medan var mot- svarande antal (9) det lägsta , för att uppgå till nio ansökningar vilket var det näst lägsta antalet . rapport om LVM-ingripanden i länet ansåg att det fanns anledning att starkt ifrågasätta om kommunerna tillämpar lagen enligt lagstiftarens intentioner samt om de tunga missbrukarna får sina vårdbehov tillgodosedda. Skälet var att soci- alnämnderna i länet använde LVM först när påvisbara medi- cinska/psykiatriska och tydliga sociala och/eller våldskomplikatio- ner föreligger. Enligt fanns det skäl att åberopa soci- ala indikationer i LVM § 4 i större utsträckning än vad som faktiskt sker. har –2003 genomfört tillsyn i sex kommuner med avseende på verksamheten för vuxna med missbruksproblem.29 De större brister som har framkommit vid denna tillsyn har – utöver brister i dokumentationen (bland annat gällt oskäligt lång handläggnings/utredningstid i några ärenden), underlåtenhet att aktualisera LVM-insats i enstaka ärenden, samt avsaknad av eller bristfälliga vårdbehovsbedömningar vid utredning om insatsbehov till följd av missbruk. I en av kommunerna använ- des exempelvis ett och samma HVB-hem oavsett individuellt vård- behov och syftet med vårdinsatsen. Bland enskilda klagomålsärenden kan nämnas ett ärende där social- tjänsten inte initierade en utredning enligt 7 § LVM trots uppre- pade anmälningar från anhörig och trots att klienten hade fortgående missbrukat alkohol i kombination med T- sprit. kritiserade kommunen för en anmärknings- värd passivitet i handläggningen av ärendet.30 29Dnr 502-4931-00, 502-11357-00, 502-2813-01, 502-15940-02, 701-17709-03, 701-5162-03. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning presenterade resultatet av sin granskning av missbrukarvården i åtta utvalda kommuner.31 Det finns konstaterade brister i varje kommun, ofta av formell karaktär, men bristerna är inte av den arten att de föranledde kritik från länssty- relsens sida. uppmärksammades av personalen vid kommunens vuxenenhet på att nämnden hade avslagit alla ansökningar om extern vård med hänvis- ning till kommunens öppenvård, trots att den enskilde av handläg- gande socialsekreterare hade bedömts vara i behov av extern vård eller behandling.32 granskade fem ärenden som avsåg fyra personer. I samtliga fall hade socialsekreterarna föreslagit nämnden att bevilja extern vård för de sökande. Nämnden hade avslagit ansökningarna med hänvisning till kommunens egen öp- penvård: exempelvis att avvakta pågående öppenvård, att ärendet bedömdes ofullständigt utrett samt att förnyad öppenvårdskontakt borde prövas innan man valde en institutionsplacering medan mo- tivering för avslaget saknades i ett fall. fann skäl att särskilt kommentera ett ärende där nämnden hade hänvisat klienten till öppenvård. konstaterade för sin del att det av handlingarna klart framgick att öppenvårdsinsatser inte var tillräckliga. Den öppen- vårdskontakt som erbjudits var samtalskontakt med handläggande socialsekreterare och detta har uppenbart inte gett önskat resul- tat. I sin sammanfattande bedömning betonade , att det är inte rimligt att en person i behov av behandling för miss- bruk skall hänvisas endast till öppenvård då detta har prövats . Enligt uppfattning borde den sö- kande erhållit behandling på HVB. I tillsynsärende (II) gällde den övergripande frågan varför en ung persons långvariga injektionsmissbruk inte hade resulterat i om- 31 Dnr 502-7467-00, 502-7468-00, 502-7469-00, 502-7475-00, 502-7474-00, 502-7470-00, 502-7472-00, 502-7473-00. 32 Dnr 701-36911-01. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning händertagande enligt LVU eller LVM.33 Ärendet avsåg en 20-årig ung man som i tidigt tonår hade debuterat i missbruk. hade han genomgått olika typer av behandlingsin- satser i såväl öppenvård- som heldygnsvård, varefter han ofta åter- fallit i missbruk efter avslutad insats alternativt avbrutit denna . dömdes han till fängelse. Innan påföljden bör- jade verkställas var han intagen för avgiftning, men avbröt den . Kort tid därefter omhändertogs han med stöd av 13 § LVM, men socialnämnden valde att inte fullfölja med en ansökan. Soci- alförvaltningen hade för avsikt att försöka mo- tivera honom till åtgärder som kan leda till drogfrihet. Går inte detta kommer LVU- eller LVM-vård att övervägas (utdrag ur Lst skrivelse). Efter att NN hade avtjänat sitt straff kontaktade läns- styrelsen efterhöra vad som hänt i ärendet: vare sig tvångsvård eller frivilligvård hade aktualiserats. I sin be- dömning påpekade bland annat följande: betonar frivillighet och självbestämmande i arbetet med enskilda ungdomar, men även om samtycke finns utesluter detta inte att LVU eller LVM kan vara tillämpligt, vilket är en viktig utgångs- punkt. ansåg att övervägande borde ha gjorts om lämpliga behandlingsinsatser när det visade sig att NN missbrukade under sin fängelsetid. konkluderade att förvaltningen sak- nade en helhetsbedömning av NN:s möjligheter att genomföra be- hövlig frivillig vård, inte minst med tanke på hans tidiga miss- bruksdebut och upprepade misslyckanden på frivillig väg. I tillsynsärende (III) riktade allvarlig kritik mot en stadsdelsförvaltning i på grund av brister i utrednings-, stöd- och behandlingsarbetet i ett fall där en ung man avled av en överdos heroin under hösten 1999.34 gjorde en om- fattande utredning i ärendet som belystes utifrån en rad olika aspekter: frivillighet/tvång, samtycke/samförstånd, insatsernas re- levans, förekomsten av vårdplan. I det följande berörs endast nämndens agerande efter att NN varit föremål för avgiftning på ett HVB-hem. NN samtyckte då till frivilliga insatser vilka manifesterades i en vårdplan, men NN följde inte denna. konstaterade att NN genom sitt beteende visat att han ej hade för avsikt att sluta med droger, då han avböjde Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning alla former av stöd och hjälp. Förvaltningen ansåg att man inte kunde göra mer och avslutade ärendet. En bidragande orsak till detta var – framhöll – att frivårdsmyndigheten skulle ha en fortsatt kontakt med NN. Förvaltningen ansåg inte heller att rekvisiten för tvångsvård var uppfyllda. framhöll i sin bedömning att stadsdelsförvalt- ningen i detta skede visat allvarlig brist i handläggningen genom att avsluta ärendet. Enligt 11 § SoL [vilket motsvarar 5 kap. 9 § SoL] skall socialnämnden aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård han behöver för att komma ifrån sitt missbruk. anser att det fanns klara indika- tioner på att LUV alternativt LVM var tillämplig. genomförde 1999 tillsyn vid en av stads- delsförvaltningar mot bakgrund av inkomna skrivelser, anmälningar i enskilda ärenden och tidningsartiklar om missbrukarvården i nämnda stadsdel.35 Som underlag för beslut i verk- samhetstillsyn låg även en granskning av tolv slumpmässigt utvalda akter avseende personer med ett tungt missbruk. I sitt yttrande till förklarade stadsdelsnämnden att kostnadsminskningar inom området för att uppnå en balanserad budget kan medföra att endast de klienter som löper uppenbar risk att omhändertas enligt LVM kan komma ifråga för heldygnsvård på behandlingshem. Av nämndens yttrande framgick vidare att för personer med missbruksproblem bosatta i stadsdelen riskerade för- hållandena att ytterligare försämras eftersom än mer restriktivitet bedömdes komma att krävas när det gällde bistånd i form av boende på inackorderingshem. Av ett enkätsvar som förvaltningen besvarat framgick att extremt hårda prioriteringar hade gjorts vid framför allt placeringar på HVB-hem. Vid aktgranskningen gjorde bedömningen att i hälften av journalerna var insatserna, i förhållande till missbrukets omfattning och svårighetsgrad, god och/eller adekvat men på gränsen till låg. I den andra hälften av ärendena ansåg att handläggningen inte varit tillräckligt aktiv när det gällde upp- 35 Dnr 2122-99-27467, 2122-99-18569, 2123-99-22070. Granskning på kommunnivå – om handläggning och tillämpning följning av genomförda insatser. Det framgår av akten, konstate- rade , att ekonomiska hänsynstaganden styrt och på- verkat valet av insatser för den enskilde missbrukaren i alltför stor omfattning. Aktgranskningen visade på en tendens att avskriva påbörjade utredningar enligt 7 § LVM även när en person endast dömts till ett kortare fängelsestraff. När det gällde kvaliteten på dokumentationen i övrigt ansåg att aktgranskningen visade på en del generella brister, exempelvis bristen på skriftliga vårdplaner som var undertecknade av klienten och begränsade till tid och omfattning. sammanfattande bedömning var att missbrukar- vården inom stadsdelsnämnden inte i tillräcklig utsträckning motsvarade de krav och intentioner som framgår av både SoL och LVM. I en annan tillsynsrapport36 undersökte hur ändringar i SoL, med undanröjande av möjligheten att anföra förvaltningsbesvär rörande beslut enligt dåvarande § SoL, hade påverkat sättet att fatta beslut om vård och om andelen avslag för- ändrats efter lagändringen och om andelen placeringar på behand- lingshem påverkats. Totalt sex kommuner eller kommundelsnämn- der i länet (dock ej ) studerades. En av länsstyrel- sens slutsatser var att det inte fanns något belägg för att social- tjänsten oftare skulle avslå behandlingsinsatser till följd av att rätten att anföra förvaltningsbesvär hade upphört. Enligt många samstämmiga uppgifter, skriver , började social- tjänsten att på allvar försöka sänka sina kostnader före lagändringen.