sou · GSB313d2 · 2005-01-01 00:00:00 — 2Problemanalys, överväganden och förslag Den inhemska spridningen av hivinfektion ligger på en, i ett inter- nationellt perspektiv, låg och stabil nivå. Antalet fall av hivinfektion bland män som har sex med män (MSM) har successivt sjunkit och även om inhemsk smittspridning fortfarande före- kommer så är den i ett internationellt perspektiv låg. Även bland intravenösa missbrukare, som tidigt identifierades som en riskutsatt grupp i detta hänseende, har spridningen av hivinfektion varit be- gränsad . Det finns dessutom inga tecken som tyder på att det förekommer någon påtaglig spridning av hivinfektion bland heterosexuella personer i vårt land. Trots detta till synes ganska goda utgångsläge finns det, enligt utredningen uppfattning, anledning till oro för situationen i . En rad omständigheter talar entydigt för att potentialen för sprid- ning av hivinfektion (och andra STI) i det svenska samhället är stor och att vi därför, om inte adekvata åtgärder vidtas, riskerar en annan och betydligt mindre gynnsam utveckling. Den första är utvecklingen av antalet insjuknade i andra STI – klamydiainfektion, gonorré och syfilis. Trots att vi i vårt land satsar mer på prevention än vad som görs i de flesta jämförbara länder har vi inte lyckats med föresatsen att minska sprid- ningen av dessa infektioner. Tvärtom så ser vi en ökning av dessa STI i alla åldersgrupper, en ökning som är kraftigast hos ungdomar och unga vuxna och bland MSM oavsett ålder. ökade antalet anmälda fall av klamydiainfektion och antalet fall av gonorré har ökat totalt, där den största ökningen noteras bland yngre män. Syfilis har åter- kommit i form av en global epidemi främst bland MSM vilken också nådde och inte visar några tecken på att avklinga. Problemanalys, överväganden och förslag Förutom att den ökade förekomsten av dessa sjukdomar i sig är problematisk visar det att ett ökat riskbeteende finns i befolkningen och kanske främst hos unga människor. Mot denna bakgrund kan man inte slå sig till ro med att man inte kan se någon påtaglig spridning av hivinfektion i ungdomsgrupperna. Tvärtom talar dessa data för att en sådan utveckling är ett möjligt, och kanske t.o.m. sannolikt, framtida scenario. En andra besvärande omständighet är hivutvecklingen i vår när- maste omvärld. Det är främst den snabba spridningen av hivinfektion bland intravenösa missbrukare och prostituerade i och som inger oro. Även om det inte finns tecken på någon omfattande spridning till vårt land från dessa områden så innebär de ökade kontakterna med våra grannländer i öst att vår beredskap måste vara hög. En tredje omständighet som bör framhållas är den ökning av antalet personer med hivinfektion – huvudsakligen heterosexuellt smittade – som beror på invandring av personer från områden där hivinfek- tionen är mer utbredd i befolkningen, s.k. högendemiska områden. Att på effektivast möjliga sätt identifiera infekterade individer samt att med behandling och psykosocialt stöd stötta dessa är en utmaning för samhället och en förutsättning för att förhindra ytterligare smitt- spridning. En fjärde omständighet är det faktum att allt fler människor, tack vare framgångsrik vård och behandling, lever med hivinfektion i och i omvärlden. Dessa individer är, trots att modern anti- viral behandling minskar risken för att infektionen överförs till andra, en potentiell källa till fortsatt spridning av hivinfektion sär- skilt om de invaggas i en tro att behandling eliminerar smittorisken. Särskilt allvarligt är de senaste årens rapporter om tilltagande resistens- utveckling och spridning av läkemedelsresistent hivinfektion. Ett annat konstaterade som bör göras redan inledningsvis är att hiv/aids i redan från början var, och har fortsatt att vara, ett utpräglat storstadsfenomen. Enbart i finns 60 pro- cent av landets hivinfekterade och totalt i storstadsregionerna , och lever av alla hivinfek- terade. Det finns även i dessa regioner en klar överrepresentation av de grupper som är särskilt riskutsatta för hivinfektion och andra sexuellt överförbara infektioner. De största spridningsriskerna finns alltså i storstadsområdena och det är därför, både ur regional/lokal och nationell synvinkel, oerhört viktigt att ha ett väl fungerande Problemanalys, överväganden och förslag förebyggande arbete i dessa områden. Utredningen har tagit fasta på detta i utformningen av sina förslag. 2.1.2Vad omfattas av samhällets insatser Utredningens direktiv betonar särskilt vikten av att studera samtliga insatser som vidtas av statliga myndigheter, landsting, kommuner och frivilligorganisationer för att förebygga smittspridning och för att stödja smittade vid bedömningen av samhällets samlade insatser mot hiv/STI. Även talar om betydelsen av att se prevention, psykosocialt stöd och behandling som integrerade och ömsesidigt förstärkande delar av en helhetsstrategi. Det finns därför, enligt utredningens mening, anledning att närmare studera det ansvar som enligt gällande författningar åvilar statliga myndig- heter, landsting och kommuner samt omfattningen av insatserna som genomförs av dessa och av andra aktörer, t.ex. frivilligorganisationer. I avsnitt 4.3 och 4.4 gör utredningen en extensiv genomgång av ansvar och roller i detta sammanhang och här ges bara utrymme till ett par reflexioner. Den första är att insatserna mot hiv/STI berör en stor del av den statliga verksamheten, både vad avser typer av insatser och vad av- ser antalet inblandade statliga instanser. Förutom uppenbara statliga ansvarsområden som normering (i form av lag, förordning och myn- digheternas föreskrifter och allmänna råd) och tillsyn så genomför statliga instanser planerings- och uppföljningsinsatser inom området. Staten svarar vidare för den epidemiologiska över- vakningen och satsar stora resurser på forskning och utveckling, både via universitet och högskolor och via fackmyndigheter. Vidare sker direkta statliga preventionssatsningar i myndigheternas egen regi, t.ex. i form av informationsinsatser. Slutligen bidrar staten med ekonomiskt stöd till andra offentliga aktörer (kommuner och lands- ting) och frivilligorganisationer för prevention och vissa vårdinsatser. Det totala omfånget av, och kostnaden för, den statliga insatsen för hiv/STI låter sig svårligen beräknas men enbart det särskilda statliga hiv/aids-stödet uppgår till . Även kommunernas och landstingens insatser inom detta om- råde är mycket omfattande. Det rör sig främst om prevention, vård och behandling inom hälso- och sjukvårdens ram men också in- satser i skolan, och, inte minst, i missbrukarvården. Inte heller här kan man med någon större exakthet göra kostnads- Problemanalys, överväganden och förslag I , som ensamt svarar för av hiv/aids-vården i riket, har man beräknat kostnaderna för enbart denna till . Man kan därför på goda grunder anta att kommuner och landsting svarar för merparten av kostnaderna för samhällets samlade insatser. När det gäller frivilligorganisationerna så är deras insatser mer omfattande inom hiv/STI-preventionen än i andra liknande samman- hang. Det statliga stödet till organisationerna och andra inkomst- källor för deras arbete finns redovisat i avsnitt 4.5. Man bör också i detta sammanhang noga reflektera över vilka nationella styrmekanismer som står till förfogande för den samlade insatsen mot hiv/STI, inte minst då detta har stor betydelse för hur man utformar ett nationellt planerings- och uppföljningssystem för området. Utredningen kan där konstatera att merparten av insatserna faller under kommunernas och landstingens ansvar eller genomförs av frivilligorganisationer. Statens styrinstrument består, som även framgår ovan, främst av normering och tillsyn, kunskapsgenerering och kunskapsförmedling samt styrning med de ekonomiska incita- ment som de särskilda hiv/aids-medlen utgör. Utredningen har tagit fasta på detta i utformningen av sina förslag och av den nationella handlingsplanen. 2.1.3Särskilt om prevention och preventionsstrategier Det finns, enligt utredningens mening, anledning att närmare dis- kutera och försöka definiera begreppet prevention som används – delvis med olika innebörd – av de olika aktörer som är verksamma inom detta område. Utredningen gör här inte anspråk på en veten- skaplig exakthet i definitionen utan försöker snarare åstadkomma en praktisk tolkning av detta grundläggande begrepp för att med utgångspunkt från denna studera de förebyggande insatserna mot hiv/aids (och andra STI) ur olika aspekter. Generellt gäller att de teoretiska begreppen primär-, sekundär- respektive tertiärprevention får en något varierande innebörd och beskriver olika preventiva strategier beroende på i vilket sammanhang de appliceras. Utredningen har i detta sammanhang, med utgångs- punkt i Gjestlands arbeten (1973) valt att beskriva de olika insatser mot spridning av hivinfektion och andra STI som kan in- Problemanalys, överväganden och förslag rangeras under dessa begrepp. Vidare diskuteras i vilka sammanhang de preventiva insatserna kan användas och hur de olika typerna av insatser interagerar med varandra samt de formella och informella möjligheterna att implementera preventiva strategier. Den viktigaste åtgärden för att förhindra spridning av en smitt- sam sjukdom i samhället är primärpreventionen, dvs. sådana insatser som syftar till att personer som exponeras för ett smittämne inte smittas alternativt att man försöker undvika eller reducera själva expositionen. Primärpreventiva åtgärder, i en vid bemärkelse, kan vara såväl medicinska som beteendevetenskapligt1 inriktade. De kan vara allmänna i den bemärkelsen att de riktas till hela eller stora delar av allmänheten eller mer specifika och då riktas till speciella grupper av individer som har större utsatthet för en speciell hälso- risk. När det gäller hiv/STI är de rent medicinska primärpreventiva åtgärderna mycket begränsade. Vaccination är, till skillnad mot t.ex. hepatit B, ännu ej aktuellt och i övrigt är det bara vissa skydds- åtgärder som t.ex. kontroll av blod och blodprodukter med avse- ende på hiv (och andra smittsamma agens) som kan betraktas som primärprevention. De verkningsfulla primärpreventiva åtgärder som står till buds är sådana som på olika sätt bidrar till att påverka den enskilda människans beteende i ett eller annat avseende. Dessa åt- gärder kan vara allmänna (och i viss mån mer indirekta) i form av sex- och samlevnadsundervisning i skolan eller i andra sammanhang, eller mer riktade i form av kondomutdelning på HBT-klubbar. Att förse intravenösa missbrukare med rena sprutor och nålar samt att informera utlandsresenärer om nödvändigheten av att skydda sig mot hiv/STI vid sexuella kontakter på utländska turistorter är andra exempel på primärpreventiva åtgärder. Med sekundärprevention avses åtgärder som syftar till att en redan infekterad person inte för smittan vidare till andra i sin omgivning. Klamydiainfektion, gonorré och syfilis är i princip behandlingsbara sjukdomar och själva behandlingen är i dessa fall en viktig sekundär- preventiv åtgärd. När det gäller hivinfektionen är sekundärpreven- tionen i första hand inriktad på den infekterade individens beteende. Även om behandlingen av hivinfekterade också minskar smittsam- heten och därmed kan sägas vara av sekundärpreventiv art, så syftar ju behandlingen i första hand till att stoppa sjukdomsprocessen och förebygga komplikationer. 1 För definition av beteendevetenskap, se längre fram i detta avsnitt. Problemanalys, överväganden och förslag Insatser som syftar till sådant beteende hos den infekterade indi- viden som minskar risken för att infektionen överförs till andra är således de viktigaste sekundärpreventiva åtgärderna. Exempel på så- dana åtgärder är individuell rådgivning (s.k. counselling) om meto- der för säkrare sex, men den svenska lagstiftningen ger också ut- rymme för restriktioner för den infekterade i form av särskilda för- hållningsregler. Sekundärprevention är en mycket väsentlig del av det preventiva arbetet inte minst för att man här på ett direkt sätt har en möjlighet att påverka de individer som potentiellt utsätter andra för risk. Mot den bakgrunden är åtgärder som syftar till att identifiera infekterade individer – screeningprogram, kontaktspårning (benämns även smittspårning eller partnerspårning) och goda dia- gnostiska möjligheter vid sjukdomssymptom – av stort värde. Även sådana åtgärder brukar räknas till de sekundärpreventiva i ett vidare perspektiv. I samband med sådana sekundärpreventiva insatser har man också goda möjligheter att bedriva primärprevention. Exempel på detta är att man vid t.ex. smittspårning och diagnostiskt arbete inom sjukvården kommer i kontakt med individer som inte har smittats av sjukdom men som uppenbarligen har utsatts för en potentiell smittorisk och därför är i behov av (och sannolikt mycket tillgängliga för) primärpreventiv information. Det är också viktigt att betona att primär- och sekundärpreven- tiva åtgärder i praktiken kan sammanfalla och att samma åtgärd kan hänföras till den ena eller den andra kategorin beroende på vem som blir föremål för den. Så är t.ex. kondomutdelning till män på HBT-klubbar eller sprututbyte hos injektionsmissbrukare att be- trakta som primärprevention om det riktas till en icke infekterad individ och sekundärprevention om en infekterad tar del av åtgärden. Med tertiärprevention avses åtgärder som vidtas för att hejda sjukdomsprocessen och förebygga ytterligare komplikationer och resttillstånd och åtgärder som vidtas för att förhindra en för tidig död. I detta sammanhang är det att likställa med medicinsk behand- ling. Även rehabiliterande åtgärder brukar räknas hit och återanpass- ning av hivinfekterade individer till en mer normal livsföring är exempel på detta. Det finns i detta sammanhang anledning att närmare skärskåda den distinktion som ibland görs mellan begreppen smittskydd å ena sidan och folkhälsoarbete å den andra. framförs uppfattningen att dessa två begrepp representerar åtskilda entiteter och t.o.m. skilda synsätt på problemen. Smittskydd skulle i sådant fall huvud- sakligen utgöras av sekundärpreventiva insatser till skillnad mot det Problemanalys, överväganden och förslag Utredningen menar, för sin del, att det varken är teoretiskt korrekt eller praktiskt meningsfullt att göra en sådan tydlig distinktion av dessa verksamheter. I själva verket så har de en stor gemensam kärna i form av primär- och sekundärpreventiva insatser riktade till allmänheten eller till vissa grupper. Till folkhälsoarbete inom detta område bör, utöver dessa insatser, också räknas mer allmänna hälsobefrämjande åtgärder som sex- och samlevnadsundervisning i skolan eller i andra sammanhang. Smittskyddsinsatserna, å andra sidan, är till del också av kontrolle- rade och övervakande natur, såväl av enskilda individer som verk- samheter, t.ex. inom hälso- och sjukvården. Här ligger förvisso en inbyggd motsägelse, nämligen att inom ramen för samma organisa- tion både kontrollera och bedriva primärpreventivt arbete. kan denna motsägelse sägas vara inbyggd i hela systemet och alltså inte alls vara unik för smittskyddsorganisationen. Vid alla former av preventivt arbete som utförs inom området måste såväl utförare som målgrupper förhålla sig till gällande lagstiftning på ett rimligt sätt. På samma sätt måste smittskyddslagstiftningen vara en integre- rad del av samhällets samlade preventiva insats och därmed utformas och tillämpas på sådant sätt att inte det förebyggande arbetet för- svåras. I betänkandet använder utredningen beteendevetenskap som sam- lingsterm för de samhällsvetenskaper där individens eller gruppens beteende är ett väsentligt studieobjekt, dvs. psykologi, pedagogik och sociologi.2 Utredningen har inte haft ambitionen att i betänkandet mer ingå- ende behandla olika preventionsstrategier i teori och praktik. Som utgångspunkt för sina bedömningar har dock utredningen gjort vissa grundläggande överväganden som i korthet presenteras här. Det första är synen på det primärpreventiva arbetet. Även i vårt land diskuteras ibland preventivt arbete och i synnerhet kommuni- kation av preventiva budskap i termer av övertalningsstrategier, dvs. information och kunskapsförmedling som enbart syftar till beteende- förändring för att undvika vissa risker. Detta är ett alltför snävt synsätt och utredningen vill i stället peka på nödvändigheten av att hiv/STI-preventionen inordnas i ett större sammanhang av hälso- 2 Från , . Problemanalys, överväganden och förslag främjande arbete där bl.a. kunskap, förändring av normer/värderingar, stärkandet av individens förmåga (empowerment) och stödjande miljöer är viktiga nyckelord. Även i detta större sammanhang spelar dock kommunikation och kommunikationsstrategierna en viktig roll såväl på nationell som regional/lokal nivå. Utredningen gör i avsnitt 4.1 en teoretisk genomgång av området. I de fall det finns kopplingar mellan hiv/aids och andra STI och blodsmittor eller mellan hiv/aids och frågor som rör sexuell och reproduktiv hälsa har utredningen haft i uppdrag att behandla dessa kopplingar. En viktig sådan koppling är den mellan grundläggande sex- och samlevnadskunskap och det sjukdomsförebyggande arbetet. De svenska hiv/STI-preventiva strategierna har alltid byggt på detta samband och det är utredningens uppfattning att den kopplingen är viktig att bibehålla och att den grundläggande sex- och samlevnads- undervisningen ytterligare behöver stärkas. Utredningen har utgått ifrån detta i utformningen av förslaget om administrationen av de statliga medlen för långsiktigt hiv/STI-förebyggande arbete och kun- skapsuppbygganden inom samma område. Även övriga STI – främst gonorré, klamydiainfektion och syfilis – har en stark koppling till hivinfektion i det preventiva arbetet. Den gemensamma faktorn kan sägas vara oskyddat sex och man skyddar sig i princip på samma sätt mot dessa infektioner även om det föreligger olikheter i smittsamhet och spridningspotential mellan de olika infektionerna vilket gör spridningsmönstren och riskbedöm- ningarna något olika. Det är emellertid också viktigt att framhålla att övriga STI spelar en viktig roll ur uppföljningssynpunkt. Före- komsten av dessa infektioner är användbara som indikatorer på hur framgångsrikt det hivpreventiva arbetet är särskilt i populationer som har mycket låg förekomst av hivinfektion. Man får dock inte glömma att hivinfektionen dessutom har andra viktiga spridnings- vägar, främst infektionsöverföring med blod och blodprodukter och infektionen har därmed också kopplingar till andra blodburna infektioner som hepatit B och hepatit C. I utformningen av för- slagen har sådana kopplingar beaktats i den mån de är av betydelse för insatserna eller uppföljningen av insatserna mot hivinfektion. Problemanalys, överväganden och förslag 2.1.4Allmänt om utvärdering av genomförda insatser I utredningens uppdrag har ingått att göra en genomgång av de in- satser som vidtas av myndigheter, landsting, kommuner och frivillig- organisationer för att förebygga smittspridning och särskilt att ut- värdera de insatser som vidtas inom ramen för de särskilda statliga medel som avsatts för insatser mot hiv/aids – medel som administre- ras av eller utgår direkt till landsting och kommuner i storstadsregionerna. Att genomföra en sådan utvärdering är, konstaterar utredningen, en mycket vansklig uppgift, särskilt som man inte har kunskap om och kontroll över alla de faktorer som styr utvecklingen. Ett sätt att värdera insatserna är att ställa de målsättningar som ställts upp i handlingsplaner mot hiv/STI mot det verkliga utfallet eller att använda de indikatormått som föreslagits för uppföljningen av folkhälsomålen. Med båda dessa verktyg som mått på insatserna är resultatet vad avser den gångna femårsperioden nedslående. Tvärt- emot målsättningarna så har spridningen av STI ökat och man kan t.ex. konstatera att få, om ens något, av de specificerade huvud- målen i den nationella handlingsplanen har uppnåtts. Utredningen anser dock inte att det negativa utfallet i en upp- följning kan tas som intäkt för att de gångna årens preventiva sats- ningar varit felsatsningar. Tvärtom tyder det mesta på att en stor del av de primärpreventiva insatser som genomförts och fortfarande genomförs av olika aktörer, med eller utan statligt stöd, har varit viktiga och svarat mot reella behov. Att enskilda insatser kan be- traktas som värdefulla innebär dock inte, enligt utredningens upp- fattning, att den samlade insatsen kan betraktas som framgångsrik. Uppenbarligen har man i den nationella planeringen överskattat möjligheterna att med de insatser som genomförts påverka under- liggande samhällstendenser, åtminstone i ett kort eller medellång perspektiv. Utredningen anser att primärpreventiva insatser byggda på beteendevetenskaplig teori och metod, och ingående i ett större hälsofrämjande arbete med sex- och samlevnadsundervisning som bas, även i fortsättningen måste vara grunden i ett framgångsrikt preventionsarbete. Dessa insatser måste dock utvecklas ytterligare vad avser innehåll och utförande samt dessutom i högre grad inte- greras med en rad andra åtgärder som samhället kan och bör använda sig av i det förebyggande arbetet. Problemanalys, överväganden och förslag I sin analys har utredningen tagit fasta på att de största bristerna i samhällets insatser mot hiv/STI tycks ligga i de strukturella frågorna. Utredningen ser det preventiva fältet som mycket större än vad som kan definieras utifrån vad som stöds av de statliga hiv/aids- medlen. Såväl staten som kommuner och landsting har tydliga roller och ansvar inom ett flertal områden som berör hiv/STI-preven- tionen. Inom en rad verksamhetsfält – bl.a. hälso- och sjukvården, skolan och missbrukarvården – bedrivs, eller borde bedrivas, hiv/STI- preventivt arbete men den samlade potentialen i detta utnyttjas inte fullt ut. Detsamma gäller frivilligorganisationernas insatser som med tydligare stödformer och bättre samordning skulle kunna få än större genomslagskraft. Utgångspunkten för betänkandet har således varit att försöka åstadkomma en bättre mobilisering av samhällets samlade resurser inom området. Endast genom att dessa samordnas och utnyttjas på ett optimalt sätt genom en tydlig nationell planerings- och uppfölj- ningsmekanism, kan samhället, enligt utredningens uppfattning, klara de utmaningar som väntar. 2.2Inriktningen på de hiv/STI-preventiva insatserna Utredningen har, vilket redovisas i avsnitt 4.2, studerat det hiv/STI- preventiva arbetet som bedrivs i landet och analyserat insatserna ur olika perspektiv. Med utgångspunkt från det resonemang som förs i avsnitt 2.2 har såväl primär- som sekundär- och, i vissa fall, tertiär- prevention studerats. Olika hiv/STI-preventiva insatser diskuteras dels ur ett målgruppsperspektiv, dels ur ett utförarperspektiv. Insatserna kommer dessutom bl.a. att diskuteras i relation till: långsiktigt och mer kortsiktigt arbete, behov av prioriteringar mellan insatsområdena, behov av att identifiera ansvarsförhållandena på nationell och regional/lokal nivå för insatser, samt insatsernas genomföranden med eller utan statligt stöd. I kapitel 3 och 4 har sex huvudsakliga målgrupper identifierats ut- ifrån epidemiologiska data samt utifrån möjligheten att specifikt rikta sig till dessa i en preventiv ansats. män som har sex med män (MSM) Problemanalys, överväganden och förslag personer av utländsk härkomst ungdomar och unga vuxna Förutom till dessa grupper så görs omfattande preventiva insatser för att förhindra överföring av hivinfektion vid blodgivning samt i samband med andra risksituationer inom hälso- och sjukvården och tandvården samt vid laboratorier och på andra ställen där man handskas med biologiskt material. Dessa förebyggande insatser finns författningsreglerade i form av föreskrifter och allmänna råd från och och kommer inte närmare att diskuteras av utredningen. 2.2.1Insatser riktade till särskilda målgrupper Män som har sex med män (MSM)