sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning på att handläggarna ibland tänker om i enskilda ärenden och börjar tro att även kronikerna, de gravt socialt utslagna, de psykiskt sjuka eller de genuint ovilliga skall kunna förändras. Inte heller räknar de med att heroinisterna kan dra nytta av skadereducerande insatser som inte förutsätts resultera i drogfrihet eller rehabilitering. Mot denna bakgrund tycks det alltså finnas utrymme för ytterligare individualisering av vårdbehovsbedömningar och erbjudanden om hjälpinsatser, åtminstone om målet är att alla missbrukare skall ha samma möjlighet att dra nytta av hjälp. genomförde revisorer en oberoende utred- ning av hur (SiS) sköter huvudmannas- kapet för den tvångsbaserade institutionsvården av missbrukare och ungdomar. I denna riktas skarp kritik mot att SiS utövar tillsyn över sig själv, inte följer upp verksamheten på ett adekvat sätt samt tillämpar behandlingsmetoder vars effektivitet kan ifrågasättas (Revisorer 2002). Dessutom saknas belägg för att om- händertaganden enligt LVM i allmänhet resulterar i behandlings- motivation eller utgör starten på obrutna vårdkedjor (jfr 2001). Mot bakgrund av att de intervjuade socialsekreterarna i stort är skeptiska till LVM-vårdens kapacitet att medverka till förändring bland missbrukare, förefaller deras strävan att undvika vård som administreras av SiS vara rehabiliteringsmässigt rationell. Däremot indikerar svårigheten att (frivilligt eller under tvång) rehabilitera till förändring omotiverade missbrukare att det egent- ligen saknar betydelse vilka hjälpinsatser som tillämpas. Rent humani- tärt verkar det viktigaste vara att ge dem ett gott bemötande och sätta deras unika hjälpbehov i första rummet. Det är vad klienterna antagligen efterfrågar och vad handläggarna säger sig göra. För att uppfatta att man i LVM-ärenden inte bara gör rätt, utan också gott, krävs mer än så. Dels en vetskap om att missbrukarvården är effektiv, dels att tunga socialt utsatta missbrukare har en reell chans att ta sig in i samhällsgemenskapen. I båda dessa avseenden är dock socialsekreterarna pessimistiska. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning , , , , , , , , (2000). Behandling av alkoholpro- blem. : CUS och Liber Utbild- ning. , , (1988). Drug abuse and tre- atment – a study of social conditions and contextual strategies. , (1996). Från ideologi till ekonomi. Social- tjänsten i : FoU-byrån. , (2002). Att sluta med narkotika – med och utan behandling. Forsknings- och utvecklings- enheten. , (2002). Tvångsvård på gott och ont. Forsknings- och utvecklingsenheten. : Social- tjänstförvaltningen och . , (1999). Att välja vårdform – En studie inom fyra kommuners öppna alkoholvård. , (2001). Tvingad till vård – missbrukares syn på LVM, motivation och egna möjligheter. Rapport i socialt arbete nr 100. Frankfort-Nachmias, , (1992). Research methods in the social sciences. , (1996). Institutionella behandlingsformer vid missbruk – organisation, ideologi och resultat. Gerdner, (1998a). LVM-vårdens kvalitet enligt bedömning. SiS rapport nr 1. : Statens institutionssty- relse. Gerdner, (1998b). Compulsory treatment for alcohol use disor- ders. Clinical and methodological studies of treatment outcome. (1967). The discovery of grounded theory strategies for qualitative research. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning , (2001). Missbrukare i rättsstaten. En rättsveten- skaplig studie om lagstiftningen rörande tvångsvård av vuxna miss- brukare. Heilig, (2003). Dum dogmatism dödar. Om substitutions- behandling. I: , (red.) (2003). Forskare om narkotikapolitiken. , , (red) (1997). Att stu- dera berättelser. Samhällsvetenskapliga och medicinska perspektiv. , , , (2001). Om missbrukarvårdens utveckling i –2000. : , Staben. , (2001). Om LVM-vårdens utveckling samt om uppföljning av 25 LVM-anmälda personer . : , Staben. , , , (2001). Det tunga narkotikamissbrukets omfattning i . 61, , 3. : CAN, . , (2003). Kvinnor & män i svensk missbruksbehandling. En beskrivning av personalen inom missbrukarvård i och deras syn på missbrukarvården . SoRAD-forskningsrapport nr 7. : och Drogforskning. Revisorer (2002). Med tvång och god vilja – vad gör ? Rapport 2002/03:1. (2002). Översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. Kommittédir- ektiv 2002:10. (1996). Kursändring i missbrukarvården – mot öpp- nare former. följer upp och utvärderar, 1996:3. (1997). Tillämpning av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. (2002). Missbrukare och övriga vuxna – insatser 2001. Statistik – Socialtjänst 2002:8. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Missbrukarna, , Tvånget. Betänkande av socialberedningen. (2001). Personer inskrivna vid LVM- institutioner – bakgrund, livssituation och vårdbehov. SiS följer upp och utvecklar. Storbjörk, (2003). Kvinnor & män i svensk missbruksbe- handling. En beskrivning av personalen i landstings beroendevård och deras syn på missbrukarvården . SoRAD-forskningsrapport nr 8. : och Drogforskning. , (1999). Hur utreds LVM-anmälningar? Forsknings- och Utvecklingsenheten. , (red.) (2003). Forskare om narkotikapolitiken. Rap- port 2003:1, kriminologiska institutionen. Denna intervju syftar inte till att kontrollera om du som socialsek- reterare har handlagt det aktuella LVM-ärendet på ett korrekt sätt. I stället är målet att kunna belysa de svåra bedömningssituationer socialsekreterare ställs inför samt hur arbetet med LVM-ärenden går till och upplevs av handläggarna. Det viktigaste är att du med egna ord formulerar din syn på handläggningen av det aktuella fal- let och försöker ge en så uttömmande beskrivning av arbetet som möjligt. All information som inhämtas här är sekretessbelagd. I rapporteringen kommer inga enskilda individer att kunna identifie- ras. Det vore bra om du ville börja med att med tre ord beskriva personen som intervjun handlar om. 1.Om du skulle börja från början, berätta om vad som hände efter att LVM-anmälan hade inkommit/utredning startats. 1.Vem gjorde anmälan? 2.Var det någon i arbetsgruppen som gjorde andra bedömningar än du? 3.Vad sa/tyckte klienten? Hur fungerade kontakten? 4.Hur förhöll klienten sig till missbruket/utredningen? Problem och behov av hjälp? Skillnad socialsekreterare/klient? 5.Hur kom ni fram till det beslut som togs i ärendet? Vilka faktorer var viktigast? 6.Berätta om hur det gick sedan. Resonera kring vilken funktion LVM fyllde i det här fallet? a)Vilka förväntningar fanns på vad LVM kunde åstadkomma? b)Vilka erfarenheter hade du av tidigare LVM-ärenden? c)Vilken roll spelade klientens motivation, eller brist på motivation, till frivillig vård för bedömningen? d)En studie påtalar att flera tvångsvårdade upplevt sig motiverade redan före LVM, kommentar. e)Vilka möjligheter och risker fanns med de två alternativen tvång respektive frivillighet? f)Varför fanns det överhuvudtaget tveksamheter kring om frivilliga insatser var tillfyllest, vilka frivilliga insatser hade prövats? 3.Vilken behandling är i allmänhet adekvat för gruppen av missbrukare som blir föremål för LVM-utredningar? a)Vilken behandling ville ni erbjuda i det aktuella fallet? b)Vilken behandling kunde ni erbjuda i det aktuella fallet? c)Om staten bekostade LVM-placeringar, skulle antalet tvångsvår- dade förändras? Hur bedömer du: a)om klientens samtycke till frivillig vård är trovärdigt b)om klienten är behandlingsmotiverad c)om klienten har möjlighet att på frivillig väg avbryta missbruket? 5.Utgå från din erfarenhet som socialarbetare, berätta om ett typiskt ärende där: a)LVM-anmälan fullföljs och leder till tvångsvård. b)LVM-anmälan inkommer men frivilliga insatser anses vara tillräck- liga. c)LVM-anmälan och -utredning är aldrig aktuell. Huvud- och underkategorier av intervjuutsagor Särdrag i specifikt ärende Adekvat vård i ärendet Värdering av klientens samtycke Hur gör vi? Ofrånkomligheten i vissa fall Om SiS och LVM Om jag vill föra en människa mot ett visst mål så måste jag först finna henne där hon är och börja där (). Föreliggande rapport har sin upprinnelse i ett uppdrag från social- departementet att göra en kartläggning av kontaktmannaskapet inom . Kartläggningen, som genomfördes , syftar till att ge en översiktlig bild av kon- taktmannaskapets utformning och innehåll utifrån vissa frågeställ- ningar, vilka bygger på det uppdrag som gavs: Hur är kontaktmannaskapet organiserat? Vilken är kontaktpersonens roll och uppgift under hela LVM- tiden? När klienten befinner sig i s.k. § 27-vård? Hur ser kontaktmannaskapssystemet ut i andra verksamheter, som psykiatri och kriminalvård? Föreligger det några problem att bygga upp en relation när kli- enten vårdas under tvång? Hur handskas man med dessa? Går det att förena kontrollerande och stödjande uppgifter? Hur hanterar personalen den dubbla rollen? Hur ser samarbetet med ut, och hur fungerar det? Vad anser personal och ledning om LVM-hemmets delaktighet i eftervård/uppföljning efter avslutad LVM-vård? Hur skulle kontaktpersonens roll kunna se ut i detta sammanhang? Kontaktmannaskap är ett vedertaget begrepp inom olika verk- samhetsområden som exempelvis psykiatri, institutionell missbru- karvård, ungdomsvård och kriminalvård och avser den vårdperson (behandlingsassistent, vårdare, skötare) som har närmast ansvar för en klient. Syftet med LVM-vård är att stoppa en destruktiv livsföring och motivera till frivillig vård, där det slutliga målet är att klienten mer definitivt skall lämna missbruket. Tvångsvården utgör alltså ett led i ett långsiktigt arbete som syftar till en transformering från en omotiverad klient till en människa som väljer att inte missbruka (1990). Redan i förarbetet till LVM-lagstiftningen (SOU 1987:22) understryks att en metodik som tar sin utgångspunkt i personliga relationer, i stället för att ensidigt förlita sig till yttre kontroll, bör utvecklas även inom tvångsvården. Systemet med kontaktmannaskap, att varje klient tilldelas en eller två kontaktper- soner som har ett särskilt ansvar för motivationsarbete och be- handlingsplanering, utgör ett centralt inslag i arbetsorganisationen på institutionerna vilket framhäver just relationsaspekten. Kartläggningens uppläggning och genomförande Kartläggningen genomfördes och baseras på intervjuer med företrädare för personal och ledning på tre av 14 LVM-institutioner (, Gudhemsgården och Rällsögården) samt på en genomgång av aktuell litteratur inom om- rådet. kompletterades materialet med en kort en- kät till övriga elva LVM-hem. Enkäten syftade huvudsakligen till att undersöka om kontaktmannaskap var allmänt förekommande inom . De tre institutionerna valdes i samråd med utredningen. Mål- sättningen var att få en bild av bredd och mångfald inom LVM-vår- den genom att institutioner med olika vårdinnehåll och klientgrup- per representerades i kartläggningen. Intervjuerna genomfördes under en dags besök på respektive in- stitution. Såväl företrädare för kontaktpersonerna (behandlings- assistenter) som avdelningsföreståndare/behandlingsansvarig soci- alsekreterare har intervjuats, individuellt eller gruppvis. På två av institutionerna deltog även institutionschefen. Sammanlagt inter- vjuades 15 personer. Institutionerna utsåg själva vilken personal som skulle medverka, det var genomgående personer med lång er- farenhet av arbetet. Intervjuerna hade karaktären av informativa intervjuer där de frågeställningar som varit vägledande för kartläggningen omformu- lerades till teman/intervjufrågor. Intervjuerna utvecklades till rela- tivt fria samtal runt de angivna temana. Det rör sig således om en begräsad undersökning, inom vars ra- mar det tyvärr inte heller gavs möjlighet att få klienternas syn på tvångsvården och kontaktmannaskapet. Klientperspektivet har därför uteslutande kunnat belysas utifrån tidigare forskning på om- rådet. I en tidigare studie (Skårner & 2003) som genom- förts i samarbete med en av de undersökta institutionerna (Gudhemsgården) intervjuades emellertid ett 20-tal klienter om bland annat sina erfarenheter av kontaktmannaskapet. Denna stu- die har naturligtvis utgjort en viktig bakgrund till denna kartlägg- ning. Kontaktmannaskapets utformning och innehåll Arbetet vid en LMV-institution omfattar bland annat avgiftning, utrednings-, motivations- och behandlingsarbete samt behandlings- planering, även om vårdens innehåll och uppläggning kan skilja sig mellan olika institutioner beroende på inriktning och målgrupp etcetera. Kontaktmannaskap som arbetsform är inget centralt på- bud inom SiS, utan varje enskild institution utformar sin verksam- het efter sina behov. Kontaktmannaskap tillämpas emellertid på samtliga LVM-hem1 och utförs framförallt av behandlingsassisten- ter. En publicerad rapport från SiS (2003) är den första studie som direkt fokuserar kontaktmannaskapet.2 De tre institutionerna som är i fokus i denna kartläggning riktar sig till olika målgrupper och har olika behandlingsinnehåll vilket naturligtvis också påverkar utformandet av kontaktmannaskapet. Det finns också skillnader inom institutionerna mellan öppen och låst avdelning. har 16 platser varav 8 är låsbara. Mål- gruppen är kvinnor med alkohol-, narkotika- eller läkemedelsmiss- 1 Uppgiften är hämtad från den ovan nämnda enkäten som genomfördes av LVM- utredningen . 2 Studien bygger på intervjuer med 16 behandlingsassistenter på tre LVM-hem. Resultaten visar bland annat att en tydlig och stödjande organisation, bra kontakter med medaktörer och en god relation till klienten medförde positiva emotionella upplevelser inom kontakt- mannaskapet. I målgruppen ingår även gravida missbrukare. Gudhemsgård- en har 25 platser varav 22 är låsbara (3 öppna platser på paviljong). Målgruppen är män med alkohol-, narkotika-, läkemedels- eller blandmissbruk. I målgruppen ingår uttalat våldsbenägna och/eller svårt psykiskt störda missbrukare. Rällsögården, slutligen, har 24 platser varav 10 är låsbara. Målgruppen är män med alkohol-, nar- kotika- eller blandmissbruk. Kontaktmannaskapet är en central och bärande del av strukturen på alla tre institutionerna. Kontaktpersonen följer klienten och är den som har ett särskilt helhetsansvar för att klienten får det praktiska och emotionella stöd han/hon behöver. Det direkta motivations/behandlingsarbetet och behandlings- planeringen är alltså i hög utsträckning delegerat till behandlings- assistenterna. Annan personal som medicinsk personal, psykolog, behandlingssekreterare/avdelningsföreståndare ansvarar för vissa inslag i utredningsarbetet och vården utifrån sin specifika kompe- tens och position (jfr 2003). Varje klient tilldelas en eller två kontaktpersoner efter ankomsten till institutionen. Valet av kontaktperson sker dels utifrån personalens aktuella arbetssituation, dels utifrån personlighet och kompetens. Man försöker göra en medveten matchning så långt det är praktiskt möjligt. Om klienten har varit på institutionen tidigare försöker man se till att han eller hon får tillbaka samma kontaktperson. I de fall klienten flyttar mellan låst och öppen avdelning under vistelsen så byter man också kontaktperson vilket innebär ett brott i kontinuiteten i relationen som man emellertid försöker kompen- sera med överlappande och mjuka övergångsrutiner. Varje kontaktperson har i regel ansvar för 3–5 klienter. Antalet kan variera bland annat beroende på hur många av de klienter man har ansvar för som befinner sig i vård enligt § 27 LVM. Nattperso- nal och personal med kortare vikariat arbetar inte som kontaktper- soner. I kontaktmannaskapet ingår en rad olika arbetsuppgifter an- passade efter den enskilde klientens behov och önskemål. Det handlar om att bistå klienten med olika typer av praktisk hjälp, social planering och myndighetskontakter, informera om regler och rutiner, ha kontakt med anhöriga, följa med på resor och aktiviteter utanför institutionen och finnas tillgänglig för klienten och tillsammans med denne delta i verksamheten och vardagslivet på institutionen. Kontaktmannaskapet syftar övergripande till att skapa kontinuitet, struktur, trygghet och närhet och på så sätt erbjuda klienten en referenspunkt på institutionen genom att klienten vet att det finns en specifik person att vända sig till i olika situationer. Vid sidan av det stöd som genereras i de samtal som uppstår i det vardagliga samspelet förekommer i varierande utsträckning planerade strukturerade motivations/- behandlingssamtal en eller . Kontaktper- sonen utför vidare en del av det utrednings- och kartlägg- ningsarbete som utgör underlag för den individualiserade behand- lingsplanen, deltar i den kliniska återkopplingen till klienten av resultaten av utredningar och tester som utförts av annan personal samt ansvarar för viss dokumentation. Kontaktpersonen håller även i, ibland tillsammans med behandlingssekreterare/avdelnings- föreståndare, kontakten med i hemkommunen (se nedan). En viktig del i kontaktpersonens arbete är att tillsammans med klienten och förbereda för en genomtänkt placering enligt § 27 i annan vårdform och att under LVM-tiden hålla kontakten med klienten och delta i uppföljningen av vården. Funktionen som kontaktman är således synnerligen komplex och mångfacetterad. Den måste anpassas till varje enskild klient och dennes livssituation och den förändras kontinuerligt under processens gång, från att erbjuda stöd och omsorg i samband med avgiftning och den första tidens fysiska och psykiska återhämtning (jfr 2001, 2003) till att hålla i uppföljning, avslutning och planering av (och eventuellt medverka i) eftervård när LVM-vården upphör. Kontaktmannaskapet är en integrerad del av den totala verksamheten vid institutionen. De organisatoriska ra- marna, institutionsmiljön och behandlingsinnehållet i övrigt påver- kar kontaktmannaskapets utövande. Kontaktmannaskapets vari- erande funktion och innehåll – och i förhållande till vårdens innehåll och organisering – bekräftas av den översiktliga enkät till övriga LVM-hem som kompletterat intervjuerna. Samti- digt bekräftas kontaktpersonens centrala funktion som samman- hållande nyckelperson såväl i förhållande till klienten som till de professionella och informella aktörer som finns runt klienten både inom och utanför institutionen. Det finns inte utrymme inom ramen för denna kartläggning för en mer ingående och heltäckande presentation av verksamheten på respektive institution, men nedan presenteras en mycket översiktlig bild av de olika organisationskontexter som kontaktmannaskapet 3 respektive Rällsögårdens checklistor för kontaktmän redovisas i bilaga. kan vara en del av med syfte att fånga något av det som vid inter- vjuerna framstod som utmärkande för just den institutionen. Motivations- och behandlingsarbetet vid känne- tecknas av en relations- och nätverksinriktning.4 Institutionen har utvecklat en modell där man efter en ambitiös kartläggning av klientens sociala nätverk försöker aktivera nätverket genom att bjuda in till strukturerade nätverksträffar, oftast på klientens hem- maplan. Nätverksarbetet omfattar alla de personer som klienten uppfattar som viktiga, såväl privata som professionella kontakter. Syftet är att få en realistisk bild av vad nätverket kan tänkas ge för stöd och att mobilisera konstruktiva delar av nätverket. Det före- kommer också att man arbetar med parsamtal med kvinnorna och deras partner. Nätverksmötena leds av en neutral personal med särskild utbildning för detta. Kontaktpersonens funktion är att fungera som klientens hjälpjag under mötena. Nätverksarbetet är frivilligt för klienten, men få väljer bort det helt. I motivations- och behandlingsarbetet på Rällsögården tillämpas ett kognitivt förhållningssätt. Institutionen lägger stor vikt vid strukturerad behandlingsplanering och behandlingsuppföljning med hjälp av instrument som ASI (Addiction Severity Index) och MAPS (Monitoring Area and )5 där klientens aktuella situation, problem, resurser och mål lyfts fram. Kontaktpersonen och klienten arbetar sedan vidare utifrån resultaten av kartlägg- ningen och vad klienten vill ha hjälp med. På både och Rällsögården finns det en relativt omfattande strukturerad verksamhet utöver den som sker inom ramen för den individuella kontaktmannarelationen. Klienterna er- bjuds förutom motions- och fritidsaktiviteter, deltagande i prak- tiskt arbete och i institutionens dagliga skötsel (på miljöterapeutisk grund), bland annat även samtals- och temagrupper, återfallspre- vention samt utbildning i form av undervisning av utbildad lärare som kommer . Utbudet är större för klienter på öppen avdelning. Behandlingsassistenterna är engagerade i dessa olika aktiviteter utifrån sin kompetens. Det som händer i de olika gruppaktiviteterna följs upp i de individuella samtalen med kon- taktpersonen. Även om syftet med tvångsvård i första hand är att motivera till frivilligvård och flertalet klienter går vidare till en § 27- placering beskriver man vid båda institutionerna arbetet i termer av både motivations- och behandlingsarbete och det händer att man 4För en mer utförlig presentation, se Kesthely (1999), (2001). 5För en mer utförlig presentation, se (2002). kommer fram till att det bästa för klienten är att vara kvar på insti- tutionen vårdtiden ut och i vissa fall även att klienten övergår till en SoL-placering på öppen avdelning efter LVM-tidens slut. Personalen på beskriver arbetet som ett renod- lat motivationsarbete utan behandlingsinslag. Motivationsarbetet sker utifrån ett salutogent förhållningssätt utan konfrontativa inslag. Det rör sig i regel om korta placeringar. Målsättningen är att klienten skall ut på en § 27-placering , helst tidi- gare. Gudhemsgården har en synnerligen tung målgrupp och tar också emot överflyttningar från andra institutioner (minst ett par ). Orsaken till överflyttningen är oftast våld mot personal eller konflikter inom klientgruppen. Institutionen har som policy att har klienten väl kommit hit skall han inte kunna straffa ut sig, eftersom man menar att det i längden är negativt för klienten att gå runt på olika institutioner. Tydliga regler, fasta rutiner och en hög låsbarhet minskar utrymmet för våld och utagerande. Det finns en hög toleransnivå och personalen har utvecklat ett förhållnings- sätt där man i det längsta försöker diskutera, resonera och för- handla med klienten och försöka undvika att klienten tappar ansiktet inför de övriga klienterna. På Gudhemsgården kan man erbjuda klienterna en viss sysselsättning som socioterapi i form av silversmide, , fysisk träning och sociala aktiviteter. Däremot förekommer det inga strukturerade samtals- eller temagrupper, inte heller några miljöterapeutiska inslag. Klienterna städar sina egna rum och gör i ordning fika , men deltar inte i övrigt i institutionens skötsel. Vid intervjun framkommer att det vore önskvärt att klienterna hade tillgång till mer aktiviteter under vis- telsen på institutionen. Det finns bland annat planer på att införa ART-metoden (Aggression Replacement Training), eftersom sådan kompetens nu finns i personalgruppen. Att klienterna är kritiska till bristen på meningsfull sysselsättning på LVM-institutionerna framkommer i många studier (, 2001, 2003, 2001). Flera forskare pekar på att motivationsarbetet inom innefattar många olika saker och att det ofta bedrivs utan förank- ring i en tydlig behandlingsmodell (se exempelvis 1999, Billinger 2000, , 2001). Ett intryck från intervjuerna är att det pågår ett intensivt utveck- lingsarbete på institutionerna för att höja kompetensnivån hos per- sonalen och vidareutveckla verksamheten. De behandlingsassisten- ter som arbetar som kontaktpersoner har en varierande utbild- ningsbakgrund, som exempelvis socialpedagog, mentalskötare, undersköterska, på olika nivåer. En målsättning är att vid nyrekryteringar försöka öka andelen högskoleutbildad per- sonal, vilket inte alltid lyckas.