sou · GSB312d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Uppdelning bör också ske med avseende och framtiden. För en närmare redogörelse av de olika ersättningsposterna hänvisas till B. och E. Strömbäck, Skadeståndslagen. En kommentar, 2002 s. 139 ff. Tillämpningen av ersättningsbestämmelserna liksom hur ersätt- ningarna skall beräknas har i stor utsträckning överlämnats åt praxis. Denna har utvecklats i de olika skadeprövningsnämnderna, främst , vars schabloner och tabeller, som regelbundet publiceras, har accepterats av domstolarna. De används också vid reglering av skador som ersätts enligt patientskadelagen. En skillnad vid bedömningen i förhållande till trafikskador är dock att man vid patientskador ofta måste värdera skadan i förhållande till grundsjukdomen. De skador som uppkommer vid behandling inom sjukvården kan inte heller alltid jämföras med trafikskador, t.ex. de i patientskadeärenden inte sällan förekommande förloss- ningsskadorna. Trots dessa skillnader har det inte inneburit några större svårigheter att använda de nämnda tabellerna och schablonerna. I vissa fall av t.ex. fördröjd diagnostisering tillämpar man schablon- belopp som har fastställts av . Från patienthåll klagas det ibland över att, som man anser, de belopp som utges i patientskadeersättning är oskäligt låga. Denna kritik är emellertid inte unik för patientförsäkringen. Det är en ofta – såväl av skadelidande som av vissa jurister – framförd åsikt att de skadeståndsbelopp som ges eller döms ut i generellt sett är lägre än i andra länder, främst då . Det ligger inte inom utredningens uppdrag att behandla all- männa skadeståndsrättsliga frågor. Något skäl för att ersättningen enligt patientförsäkringen skulle beräknas på annat sätt än vad som är gängse praxis vad gäller personskador finns inte. I 5 kap. 2 § SkL behandlas ersättning till efterlevande. Om en personskada lett till döden skall ersättning betalas för begravnings- kostnad och, i skälig omfattning, annan kostnad till följd av döds- fallet, förlust av underhåll samt personskada som till följd av döds- fallet åsamkats någon som stod den avlidne särskilt nära. I lag- rummets andra stycke specificeras närmare förutsättningarna för att underhåll skall utgå. Rätten till ersättning för närstående som drabbats av person- skada till följd av ett dödsfall tillkom genom lagstiftning 2001. Den avser främst psykiska besvär. När det gäller patientskadeersättning kan man tänka sig t.ex. det fallet att föräldrar tillerkänns ersättning för psykiska skador i anledning av ett barns död. har inte några krav på ersättning för efterlevande prövats i nämnden. Då denna rättighet har tillkommit ganska och då av de ersättningsbara skadorna avser dödsfall kan det för- utses att denna typ av anspråk blir vanligare. En svårig- het är att avgränsa begreppet närstående. Detta får överlämnas till praxis. I 5 kap. 3 § SkL sägs att samordning skall ske mellan skadestånd och andra förmåner. Enligt paragrafen skall sålunda, då man be- stämmer ersättningen för inkomstförlust eller förlust av underhåll, avräknas dels förmåner från socialförsäkringen som den skade- lidande har rätt till, dvs. dels enligt lagarna om allmän försäkring, arbetsskadeförsäkring eller liknande, dels vissa anställningsför- måner, pension eller annan periodisk ersättning eller sjuklön om förmånen betalas av arbetsgivare eller på grund av en försäkring som är en anställningsförmån. Principen bakom detta är att den skadelidande inte skall erhålla dubbel kompensation. Skadeståndet minskas således med den andra förmånen till det värde som detta har som skadeståndet fastställs. Av andra bestäm- melser, främst i lagen om allmän försäkring, framgår att sam- ordning kan ske även av andra typer av förmåner än inkomstförlust och förlust av underhåll som redan ersatts, t.ex. sjukvårdskost- nader. En förutsättning för avräkning är att skadeståndet och de andra förmånerna avser och helt eller delvis har samma ändamål som skadeståndet. Förmåner som den skadelidande själv bekostat i form av t.ex. gruppförsäkringar dras emellertid inte av, även om förmånen täcker inkomstförlust. När skadeståndet bestäms används alltså den s.k. nettometoden, som för patientförsäkringens del innebär att ersättning bestäms till det belopp – nettot – som återstår sedan de förmåner som angetts i lagen dragits av från den ersättning som skadan värderats till. I den mån svenska skadestånd eller, i förekommande fall försäk- ringsersättningar, framstår som låga i förhållande till även vad som utges i vissa andra europeiska länder kan detta delvis förklaras med att nettometoden används vid beräkningen. 5 kap. 4 § SkL handlar om skadeståndets form. Enligt denna skall ersättning för framtida förlust lämnas som livränta eller engångs- belopp eller en kombination av dessa. Huvudregeln är att ersätt- ningen skall lämnas som livränta om den är av väsentlig betydelse för den skadelidandes försörjning. Enligt 5 kap. 5 § SkL kan ersättningsfrågan omprövas även sedan den avgjorts slutligt om de förhållanden som låg till grund för ersättningen har ändrats väsentligt; dock med den begränsningen att ersättning i form av engångsbelopp inte får sänkas. Ompröv- ningsmöjligheten gäller för såväl ekonomisk som ideell skada. Den aktualiseras sällan i patientskadeärenden. Skadestånd kan enligt 6 kap. 1 § SkL jämkas, såvitt avser person- skador om den skadelidande avsiktligt eller genom grov vårdslöshet medverkat till skadan. Jämkning sker efter vad som är skäligt med hänsyn till graden av vållande på ömse sidor och omständigheterna i övrigt. Att en patient avsiktligt medverkat till en skada förekommer av lätt insedda skäl ytterst sällan. I regel rör det sig om samtycke i sådana situationer; patienten har t.ex. medgett att ett organ avlägsnas för vidare transplantation. Om det emellertid saknas medicinska skäl för en vidtagen åtgärd, till vilken patienten gett sitt samtycke, kan ändå en ersättningsbar skada ha uppstått och jämkning av ersätt- ningen bli aktuell. Att en patient medverkat till skada genom grov vårdslöshet torde vara ytterst sällsynt. Några jämkningsfall har inte förekommit i och, efter vad utredningen erfarit, ytterst sällan vid skaderegleringen i patientskadeärenden. Enligt 6 kap. 3 § SkL bortfaller rätten till ideellt skadestånd om den skadelidande avlider innan krav på sådan ersättning har fram- ställts, dvs. rätten till ersättning ärvs endast under denna förut- sättning. Denna regel kom till genom lagstiftning och trädde i kraft (SFS 2001:732, prop. 2000/01:68, bet. 2000/01:LU 19, rskr. 2000/01:216). krävdes, enligt den praxis som utvecklats, att skadeståndet skulle ha fastställts före den skadelidandes död. räcker det med att den skadelidan- de har framställt anspråk på skadestånd hos den skadevållande själv eller hos någon som företräder honom eller henne, t.ex. försäk- ringsbolag. Något belopp behöver inte anges. I 9 § trafikskadelagen (1975:1410) har man gjort ett tillägg av innebörd att i fråga om trafikskadeersättning 6 kap. 3 § SkL skall tillämpas. En bestämmelse av motsvarande innebörd har också in- förts i 5 § brottsskadelagen (1978:413). Regeln i 6 kap. 3 § SkL är emellertid inte tillämplig beträffande patientskadeersättning. Det framstår som en naturlig konsekvens av den ovan angivna lag- stiftningen att det även i patientskadelagen införs en bestämmelse om att 6 kap. 3 § SkL skall vara tillämplig. Det finns ingen anled- ning att reglerna för övertagande av rätten till ideellt skadestånd skall vara strängare i patientskadelagen än i t.ex. trafikskadelagen. Det skall sålunda vara tillräckligt för att ersättning skall kunna ärvas av efterlevande att krav har framställts av den skadelidande till vårdgivaren eller försäkringsgivaren (jfr 23 § patientskadelagen). Utredningen föreslår därför ett tillägg till 8 § patientskadelagen av denna innebörd. Förutom den ovan föreslagna ändringen finns det inte skäl att föreslå några ändringar med avseende på ersättningens bestämmande. Utredningens bedömning: Utredningen har övervägt att föreslå ett totalt slopande av självriskbestämmelsen alternativt att denna skulle utformas enligt den s.k. franchisemodellen, vilket innebär att full skadeersättning lämnas om ersättningen överstiger ett visst Med hänsyn till landstingens ekonomiska läge har utred- ningen emellertid avstått från att nu lägga fram något ändrings- förslag, men rekommenderar att man överväger att övergå till en självriskbestämmelse av franchisetyp. Enligt direktiven åligger det utredningen att särskilt beakta bestäm- melsen i 9 § patientskadelagen (1996:799) om självrisk. De fördelar som ett slopande av självrisken medför för patienterna skall vägas mot de ökande kostnader som kan tänkas uppstå. Bakgrunden till bestämmelsen i 9 § patientskadelagen om ett karensbelopp, självrisk, har redovisats under avsnitt 3.3.2. Som framgår av den redogörelsen var det ekonomiska skäl som låg till grund för bestämmelsen. Det hade inför lagstiftningen nämligen förutsatts att de kostnadsramar som gällde för den frivilliga pati- entförsäkringen inte skulle överskridas. Ett borttagande av själv- risken skulle, konstaterade man, medföra ökade såväl ersättnings- som utredningskostnader (prop.1995/96:187 s. 57). Den nuvarande bestämmelsen i 9 § patientskadelagen är utfor- mad som en s.k. reell självrisk, dvs. ett visst belopp dras alltid av från den ersättning som annars skulle ha betalats ut. Beloppet är knutet till prisbasbeloppet för att man inte skall behöva justera be- loppsgränsen vid en eventuell inflation (a. prop. s. 86). En annan form av självriskberäkning som tillämpas av vissa försäkringsbolag är den s.k. franchisemodellen. Denna innebär att hela ersättnings- beloppet betalas ut om det överstiger självriskbeloppet. Vid patientskadelagens tillkomst framfördes kritik mot den före- slagna bestämmelsen om självrisk, främst av det skälet att en sådan regel av principiella skäl kunde ifrågasättas när ersättningen bestämdes enligt skadeståndsrättsliga grunder. Det framhölls att det i svensk rätt inte fanns några regler om självrisk i fråga om personskador. Mot detta invände regeringen att patientskadelagen inte innehöll någon skadeståndsrättlig reglering av vårdgivarens ansvar, att ersätt- ningen utgick direkt ur försäkringen och att den skadelidande hade möjlighet att i stället vända sig direkt mot vårdgivaren med ett skade- ståndsanspråk. Det var således inte fråga om att införa en självrisk i ett skadeståndsrättsligt system (avsnitt 3.3.2, jfr a. prop. s. 56 f.) Det kan i sammanhanget nämnas att de nu gällande åtagandet för läkemedelsförsäkringen inte innehåller någon bestämmelse om själv- Ett sådant villkor har funnits tidigare och var utformat som en franchise med en nedre beloppsgräns på för att ersättning skulle kunna lämnas. Villkoret är nu borttaget eftersom det be- dömts vara onödigt och då ett slopande inte nämnvärt skulle på- verka kostnaderna. Detta har också bekräftats i efterhand. Bestämmelser om självrisk i annan lagstiftning En jämförelse med annan skadestånds- och försäkringsrättslig lag- stiftning visar att i vissa fall ett självriskbelopp eller liknande avräk- nas, så t.ex. i trafikskadelagen (1975:1410, TSL), produktansvars- lagen (1992:18) och brottsskadelagen (1978:413). Trafikskadeersättning för personskada enligt trafikskadelagen ut- går från trafikförsäkringen. I likhet med patientskadelagen är den en s.k. no-faultförsäkring ur vilken ersättning kan ges oberoende av oaktsamhet på skadevållarens sida. Ersättningen bestäms enligt reglerna i skadeståndslagen (9 § TSL). Det har ansetts vara möjligt för försäkringsbolagen att avtala om en viss självrisk, men med hänsyn till försäkringstagaren har i lagen införts en tvingande regel om ett högsta möjliga självriskbelopp för fysiska personer. Motiveringen till detta är att ersättningen vid personskador kan ha stor betydelse för den drabbade och sociala skadeverkningar upp- komma om avtal träffas om alltför stort självriskbelopp. Försäk- ringsanstalten har en återkravsrätt gentemot försäkringstagaren såvitt avser utgiven trafikskadeersättning intill det belopp försäk- ringstagaren åtagit sig självrisk. Om försäkringstagaren är en fysisk person begränsas rätten till högst av det basbelopp som gäller enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring det år skade- händelsen inträffade (21 § TSL, prop. 1975/76:15 s. 97 och 130 ff). Enligt brottsskadelagen betalas ersättning ur statsmedel (brotts- skadeersättning) till den som på grund av brott tillfogats en per- sonskada (1–4 §§ brottsskadelagen). Även här bestäms ersätt- ningen enligt skadeståndslagens regler för personskada (5 §). En bestämmelse om självrisk finns i 10 §. Självriskbeloppet bestäms med ledning av de lägsta självriskbelopp som tillämpas här i landet vid konsumentförsäkring som innefattar skydd mot skada till följd av brott. Ett av skälen för självriskregeln är att det anses att Brotts- offermyndigheten inte i onödan skall belastas med ett stort antal ärenden rörande endast låga belopp. För att undvika olämpliga tröskeleffekter är självrisken utformad som en reell självrisk, dvs. ett belopp dras alltid av. Vissa skadefall är enligt bestämmelsen undantagna från självrisk (prop. 1977/78:126 s. 27). I 9 § produktansvarslagen finns en regel om att från ersättning för sakskada – däremot inte för personskada – skall avräknas ett belopp om . Detta anses i och för sig inte vara förenligt med prin- ciperna för svensk skadeståndsrätt, som innebär att full ersättning skall lämnas för person- och sakskada. Produktansvarslagen grun- dar sig emellertid på ett EG-direktiv, produktansvarsdirektivet, som innehåller en artikel om självrisk för att undvika tvister i ett alltför stort antal fall. Det har i förarbetsuttalandena betonats att det är fråga om ett undantag som inte bör utvidgas till andra skade- ståndsrättsliga system (prop. 1990/91:197 s. 41 f.). Patientskade- lagen är dock inte, som tidigare framhållits, en skadeståndsrättslig ansvarsreglering. Även i andra nordiska länders lagstiftning om patientförsäkring finns bestämmelser om självrisk. I samtliga fall lämnas full ersätt- ning under förutsättning att den överstiger ett visst belopp. Enligt den danska patientforsikringsloven är ersättning för patient- skador begränsad till belopp som överstiger (5 § patientforsikringsloven). Så snart ersättningen överstiger nämnda belopp betalas hela ersättningen utan avdrag. Den danska begräns- ningsregeln har motiverats bl.a. med att behovet av ersättning ur försäkringen gör sig främst gällande om en skada åsamkat av arbetsoförmåga, eftersom den danska socialförsäkringen i större utsträckning täcker inkomstförluster vid kortare arbets- oförmåga. Ytterligare ett skäl som anförts är de administrativa för- delar en självriskbestämmelse innebär eftersom antalet skade- anmälningar minskar om det finns en begränsning som är relaterad till skadans allvar. Härigenom minskar också de praktiska svårig- heter som kan uppkomma vid bedömningen av vissa i lagen upp- ställda kriterier. Slutligen har även kostnadshänsyn haft betydelse (B. , Patientforsikring, Gads Forlag 1993, s. 239–243). Enligt den isländska lagen tillerkänns ersättning om beloppet överstiger (ca ). Enligt den norska pasientskadeloven ersätts inte skador (4 § pasientskadeloven). Om däremot skadan över- stiger nämnda belopp lämnas full ersättning. Enligt den finska patientskadelagen, 3 §, betalas ersättning inte ut för en obetydlig skada. Enligt förarbetena till lagen (RP 91/1998 rd s. 29) anses en skada obetydlig om ersättningen understiger 1 000 finska mark (enligt den växelkurs som gällde före övergången till euro ). Syftet med en bestämmelse om självrisk är, förutom att minska kostnaderna för utbetalda ersättningar, att begränsa utrednings- kostnaderna. Dessa kan i vissa fall uppgå till belopp som inte står i rimlig proportion till skadan. Ett självriskvillkor anses också ha en viss preventiv effekt. De ekonomiska argument som anfördes i förarbetena till 9 § patientskadelagen (avsnitt 3.3.2 och stycket under Inledning ovan) kan fortfarande åberopas. Någon preventiv effekt har en bestäm- melse om självrisk inte i detta sammanhang. Den skadelidande patienten kan ju knappast påverka risken för en behandlingsskada. Däremot kan det för honom eller henne framstå som orättvist att han till någon del skall stå för kostnaden när en skada uppkommit. Detta gäller särskilt vid mindre ersättningsbelopp där avdraget inte sällan kan bli t.o.m. större än den utbetalda ersättningen. Frågan är då hur de olika intressena – patientens kontra vårdgiva- rens/försäkringstagarens – skall vägas mot varandra. Eftersom det främst är en ekonomisk fråga måste man beräkna kostnaderna för en eventuell förändring av den nuvarande självriskbestämmelsen enligt olika alternativ. Till en början kan konstateras att syftet att begränsa utrednings- kostnaderna kan uppnås oavsett om nuvarande modell med en reell självrisk kvarstår eller franchisealternativet införs, eftersom ersätt- ningsanspråk för skador understigande ett visst belopp inte prövas alls eller endast översiktligt. Den nuvarande bestämmelsens ut- formning som innebär att avdrag alltid görs för självrisk oavsett nivån på ersättningen, torde därför inte vara mera effektiv än den andra metoden vad gäller onödiga utredningar för småskador (jfr T. , Produktansvar och självrisk, artikel i utgiven av i s. 627 ff.). En ändring av den nuvarande självriskregeln till en begränsnings- regel av franchisetyp skulle emellertid medföra en kostnadsökning i samtliga de fall utbetalda ersättningar överstiger självriskbeloppet och för vilka enligt gällande ordning avdrag görs eller får göras. Av betydelse är självfallet också hur man bestämmer storleken av själv- riskbeloppet; det är ju inte givet att det skall vara detsamma som enligt gällande lag. utnyttjas ju för övrigt inte alltid hela detta belopp, så t.ex. inte av Landstingens Ömsesidiga ringsbolag (LÖF). Att utredningskostnaderna i förhållande till de nuvarande skulle öka vid ett totalt slopande av självrisken är uppenbart. Detsamma gäller även, ehuru i mindre mån, övergång till ett franchisesystem om inte beloppsgränsen höjs. Samtliga försäkringsbolag som f.n. tecknar patientförsäkring har förklarat att de önskar att bestämmelsen om självrisk i 9 § patient- skadelagen skall vara kvar i sin nuvarande utformning. LÖF har i detta hänseende främst hänvisat till landstingens ansträngda ekono- miska läge. Utredningen har inhämtat statistiskt underlag från LÖF, som försäkrar av vårdgivarna i landet. LÖF har upplyst att landstingens 2003 uppgår till per invånare. kommer kostnaden för skade- regleringsorganisationen att ingå i premien, som då blir totalt per invånare. I ett mindre landsting uppgår premierna totalt till och i en större region till cirka 50–. Fördelningen av de utbetalda ersättningsbeloppen framgår av nedanstående tabell. Tabell ang. utbetalda ersättningar hos LÖF fördelade i intervall Som framgår av tabellen uppgår antalet avslutade skadeärenden där ersättning betalats ut för åren 2000–2002 till cirka 3 000 för och till drygt 3 600 för . Andelen ut- betalda ersättningar – sedan självriskbeloppet om avräknats – inom intervallet 1–(dvs. egentligen intervallet 1 001–) utgör . Därefter sjunker an- delen utbetalade ersättningar successivt för att i intervallet där, efter självriskavdrag, ersättningarna uppgår till 5 000–vara , för intervallet 10 000–cirka 11 pro- cent, för intervallet 15 000–, för intervallet 20 000–, för intervallet 25 000–, för intervallet 30 000–, för intervallet 50 000–och för ersätt- ningar . Enligt uppgifter från LÖF har –2002 ytterligare 243, 242, respektive 332 fall bedömts som ersättningsbara, ehuru någon ersättning inte har utbetalats. Detta beror på att självriskbe- loppet inte har uppnåtts eller på andra faktorer såsom att patienten inte vidhållit sin ansökan eller att någon annan försäkring varit aktuell. LÖF har vidare beräknat att 200 ansökningar har avböjts utan vidare utredning, eftersom den ersättning som ifråga- kommit uppenbarligen inte kan ha uppgått till självriskbeloppet. Genomsnittligt har av ansökningarna bifallits. har LÖF utbetalt totalt i ersättning. Den genomsnittliga kostnaden för att reglera ett skade- ärende hos PSR uppgår till per ärende. Om ett ärende blir föremål för domstolsprövning tillkommer timarvode om för PSR:s handläggning. För de andra bolagens del gäller generellt att de har avsevärt färre patientförsäkringsärenden. Så handlägger , 300 à 400, 300, som mest 200, knappt 40, 15 à 20 och cirka ett tiotal ärenden. Mot bakgrund av ovanstående underlag gör utredningen följande överväganden när det gäller de olika alternativen att helt slopa självrisken eller förändra den. Helt slopande av självrisken Om självrisken helt slopas innebär det dels att utbetalningarna ökar med summan av de belopp som alltid dras av som självrisk när ersättning ges, dels att ersättningar tillkommer för sådana fall som enligt nuvarande ordning avböjts på grund av att de faller under självriskbeloppet. Till detta måste läggas ett okänt antal ärenden som tillkommer på grund av att personer som drabbats av mindre skador och på grund av självrisken nu finner det utsiktslöst att begära ersättning skulle komma att göra detta om självrisken inte fanns. Vidare måste ökade utrednings- och administrations- kostnader tas med i beräkningen. Alla beräkningar blir naturligtvis osäkra. Därför bör, i jämförelse med det ovan under föregående rubrik redovisade underlaget för det årliga antalet ärenden, ärendeprognosen göras i överkant. Enligt en av LÖF gjord prognos skulle 4 000 ärenden hos bolaget under den närmaste framtiden få ersättning enligt nu gällande regler. Ett slopande av självrisken för dessa skulle innebära en kost- nadsökning om . Om ytterligare omkring 300 ärenden motsvarande sådana som bedömts ersättningsberättigade 2002, men där ersättning i de flesta fall inte betalats ut på grund av själv- risken, skulle få ersättning om skulle kost- nader om högst ytterligare tillkomma. Ett antagande om att av de 200 outredda fallen också skulle få tillkommer högst . Slutligen återstår en uppskattning av hur många ytterligare personer som skulle finna det meningsfullt att ansöka om ersättning om självriskbeloppet slopades. Med utgångspunkt i ett av LÖF gjort antagande skulle dessa komma att uppgå till 500 personer och ersättningskostna- derna med en bifallsprocent om 45 uppgå till högst . Totalt ökar alltså ersättningskostnaderna med högst enligt dessa beräkningar. Dessa är tilltagna i överkant, eftersom åtskilliga skadelidande inte skulle få så mycket som . Det rör sig emellertid om marginella belopp i förhållande till de totala ökningarna. Utredningskostnaderna skulle också komma att öka. Med ut- gångspunkt från nuvarande genomsnittskostnad om per ärende blir kostnaden för 700 ärenden (200 f.n. outredda och 500 tillkommande) . Total kostnadsökning skulle alltså med- föra att högst tillkommer. Härtill kommer ökade administrationskostnader. Antalet anspråk på patientskadeersättning mot LÖF som anhängiggörs vid domstol är mindre än tio . Personalkostnaden för dessa är i sammanhanget försumbar. Kostnadsökningen hos övriga försäkringsbolag som tecknar patientförsäkring (se ovan) för en slopad självrisk torde inte ha någon större betydelse för bolagens verksamhet totalt. utgångspunkt i att samtliga patientskadeärenden ersätts, dvs. mellan 10 och 400, och med en självrisk enligt lag, f.n. () , skulle utbetalningarna inte öka med mer än mellan cirka 20 000 och . Till detta skall också läggas en okänd ökning av antalet anspråk på grund av att självrisken slopats samt ökade administrationskostnader. Trots det sist nämnda lär det inte bli fråga om några större summor. Man måste dock beakta att det finns en viss risk för att försäkringen blir olönsam för bolagen eller att premierna blir så höga att de privata vårdgivarna får svårigheter att bekosta den.