sou · GSB3112d5 · 2005-01-01 00:00:00 — Det kan befinnas lämpligt att ut- färdar råd eller föreskrifter även i detta hänseende. 2.6Förslaget till lag om ändring i lagen (1988:711) om befruktning utanför kroppen 1–3 §§ Lagen om befruktning utanför kroppen reglerar in vitro-fertilisering, dvs. provrörsbefruktning (IVF-behandling). Även i denna lag före- kommer som aktörer den kvinna som skall föda barnet, hennes make eller sambo. Därutöver är givare av ägg en person av särskild bety- delse, om ägget inte är kvinnans eget. Det krävs enligt 3 § skriftligt samtycke av maken eller sambon till införande i kvinnans kropp av ägg. Detta skall betraktas mot bak- grund av 1 kap. 8 § FB, i vilken anges att samtycket är grunden för det rättsliga konstaterandet av hans faderskap till barnet (jfr 1 kap. 7 § beträffande kvinnans ställning som moder). Givare av ägg eller spermie skall enligt 2 § IVF-lagen vara myndig och lämna samtycke till att ägget får befruktas eller att spermie får användas för befrukt- ning. Ingenting sägs om begäran eller samtycke från den mottagande kvinnan själv, men att ett sådant krävs torde ha ansetts följa av de allmänna bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagstiftningen (se s. 126 och 178 f). – Det kan här erinras om att det i ett förslag till lag om ändring i lagen (1991:115) om åtgärder i forsk- nings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa har tagits upp en bestämmelse om att kvinna eller man i ett enligt lag behandlat par som inte är givare av ägg eller spermie, liksom givaren, skall ha informerats om ändamålet med en ifrågasatt åtgärd enligt lag och därefter ha lämnat sitt samtycke (1 § i för- slaget, se prop. 2003/04:148). I den nu aktuella lagen, liksom i inseminationslagen, torde vara underförstått att samtycken kan lämnas endast av beslutskompe- tenta personer och inte av ställföreträdare. Även i denna lag finns sålunda för vissa typfall en bestämmelse som sätter det blivande Författningar på det medicinskrättsliga området barnets möjligheter att växa upp under goda förhållanden i fokus (se 5 § första stycket). Som ovan anförts föreslås i 11 kap. 6 § en bestämmelse som medför inskränkningar i god mans behörighet i frågor av utpräglat personlig karaktär. I likhet med vad som anförts beträffande ändringsförslaget till inseminationslagen skulle fråge- tecken likväl kunna uppstå huruvida åtgärder enligt lagen faller under tillämpningsområdet för LSH, varav i så fall skulle följa att en ställ- företrädare skulle kunna agera för en beslutsinkompetent kvinna. Därför bör ett klart besked ges i lagen om att endast eget samtycke från en beslutskompetent person är av betydelse. Kompletteringen bör omfatta alla samtyckesreglerna i lagen, annars finns risk för oönskade motsatsslut. 2.7Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:115) om åtgärder i forsknings- eller behandlingssyfte med befruktade ägg från människa Ändringarna har gjorts i paragrafen enligt dess lydelse i prop. 2003/04:148. Samtycke från givare av ägg, spermie eller kroppscell för åtgärder enligt lagen bör beträffande person utan beslutskompetens vara per- sonligt och kan därför inte ersättas av samtycke från en ställföre- trädare (första stycket). En sådan ståndpunkt harmonierar bäst med vad som har föreslagits i fråga om samtycke från dem som med- verkar enligt lagen (1988:711) om befruktning utanför kroppen (IVF-lagen). Det kan också erinras om att vävnad från aborterat , enligt vad som föreslås beträffande transplantationslagen, får användas (för medicinskt ändamål) endast efter personligt sam- tycke av den kvinna som har burit fostret. Se också vad som sägs under 1 a § om propositionsförslagets innebörd beträffande forsk- ning som skall etikprövas. Att den kvinna eller man i ett IVF-behandlat par som inte har bi- dragit med genetiskt material har rätt till inflytande över vad som skall ske med de befruktade äggen vid en provrörsbefruktning fram- går av andra stycket. Samtycket från denna person bör också vara per- sonligt. Vederbörande kan ha ett intresse av att det befruktade ägget inte doneras till forskning, t.ex. för att det skall kunna sparas till en Författningar på det medicinskrättsliga området senare behandling, om den första misslyckas, eller för att fler barn skall kunna erhållas senare (jfr prop. 2003/04:148 s. 55). I den lydelse som paragrafen har i prop. 2003/04:148 hänvisas i andra stycket till att bestämmelserna om information i 16, 17 och 19 §§ etikprövningslagen skall tillämpas i frågor om information och samtycke. Givarna skall t.ex. vara informerade om att givande av ägg eller celler kan resultera i en stamcellslinje med lång livslängd (se prop. s. 61). Hänvisningarna till etikprövningslagen innefattar inte 20 §, som behandlar forskning utan samtycke. Detta kan antas tyda på att det varit lagstiftarens mening att forskning med befruktade ägg och ägg som varit föremål för somatisk cellkärnöverföring inte skall kunna äga rum, om något förhållande hos forskningspersonen hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Man bör inte – genom hänvis- ning till de i betänkandet föreslagna bestämmelserna om ställföre- trädande samtycke – kullkasta huvudregeln i 1 § om krav på person- ligt samtycke. Hänvisningen till etikprövningslagens regler om infor- mation och samtycke bör mot denna bakgrund avse endast 16 § första stycket samt 17 § första och andra styckena. – Här kan nämnas att 16 § andra stycket och 17 § tredje stycket i föreslagen lydelse visserligen även nämner forskningspersoner som inte har fyllt , om vilka bestämmelser finns i 18 §. Någon forskning i nu be- rört avseende torde inte vara aktuell. Uttrycket i stället för 1 § har tagits bort. Uttrycket kan ge den felaktiga uppfattningen att inte samtycke skulle krävas av alla de personer som anges i 1 §. 2.8Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård (LPT) innehåller, sett i förhållande till hälso- och sjukvårdslagen (HSL), kompletterande föreskrifter om psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång. Den av utredningen föreslagna lagen om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. (LSH) är inte direkt tillämplig i fråga om dessa kompletterande föreskrifter. Också i förhållande till de allmänna reglerna i 11 kap. Författningar på det medicinskrättsliga området får vissa regler i LPT anses utgöra speciallagstiftning. Frågan är nu om och i vad mån de nya ställföreträdarreglerna i främst LSH likväl, genom särskilda bestämmelser i ämnet, skall återspeglas i LPT. Till en början skall erinras om att LPT, som framgått ovan, gäller behandling av psykiska störningar och inte reglerar behandlingen av kroppsliga sjukdomar som patienten kan tänkas lida av. Även om det kan bereda svårigheter att dra gränsen mellan dessa två slag av behandling, står det i princip klart att det för den somatiska vården av de intagna patienterna gäller samma regler som för hälso- och sjukvården i övrigt (se s. 361 f). Detta innebär att också de föreslagna reglerna i LSH kommer att bli tillämpliga inom den psykiatriska tvångsvården såvitt gäller behandling av kroppssjukdo- mar och den allmänna omvårdnad som sammanhänger med denna. En förutsättning för att tvångsvård skall komma till stånd är, utom annat, enligt 3 § första stycket 3 LPT att patienten motsätter sig kvalificerad psykiatrisk vård eller att det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans samtycke. Det är patientens egen inställning som skall tillmätas relevans; en ställföreträdares inställning är inte av- görande. I två andra hänseenden kan det emellertid finnas anledning att ge ställföreträdare till intagna patienter en roll i samband med tvångs- vården. Det gäller dels det samråd som enligt lagen i vissa fall skall ske med utomstående, dels frågan om talerätt i mål och ärenden en- ligt lagen på patientens vägnar. 16, 17 och 44 § Enligt 16 och 17 §§ LPT skall som regel samråd ske, utom med patienten, med dennes närstående, dels när en vårdplan upprättas, dels i fråga om behandlingen . Det förefaller lämp- ligt att denna samrådsskyldighet utsträcks till den som enligt LSH är patientens ställföreträdare. Denne har sannolikt i många fall god kännedom om patienten och har kanske också redan kontakter med den aktuella sjukvårdsinrättningen som representant för patienten inom ramen för den somatiska vården. F.ö. är ställföreträdaren ofta en närstående till patienten. För att en person som ställföreträdare skall ingå i kretsen av dem med vilka samråd bör äga rum förutsätts att patienten är beslutsinkompetent. God man för en icke besluts- inkompetent patient bör dock givetvis också höra till samråds- Författningar på det medicinskrättsliga området kretsen, om den gode mannen har förordnande på hälso- och sjuk- vårdsområdet. Enligt 44 § första stycket LPT har en patient, om han har fyllt , rätt att själv föra sin talan i mål och ärenden enligt lagen. Härmed torde avses handläggning i mål vid allmän förvaltningsdom- stol angående medgivande till fortsatt tvångsvård och vid överkla- gande enligt 32 eller 33 § av olika beslut, bl.a. om intagning för tvångsvård eller om avslag på begäran att tvångsvård skall upphöra, samt behandling av motsvarande frågor hos chefsöverläkaren. I rätten att föra sin talan innefattas av allt att döma rätten att över- klaga. I 44 § sägs inget om hur talan förs för den som är vuxen men saknar beslutskompetens. Det förefaller sålunda inte klart, om den beslutsinkompetente patienten alltid på egen hand är behörig att föra sin talan och om god man eller förvaltare saknar behörighet att överklaga eller i övrigt föra den enskildes talan. Skrivningar i för- arbetena kan tyda på att båda frågorna är att besvara jakande (prop. 1990/91:58 s. 159, 242, 274 och 284; se också s. 304 f). Det kan anmärkas att i fråga om upphörande av psykiatrisk tvångs- vård tillerkände den tidigare gällande tvångslagen uttryckligen både god man eller förvaltare och vissa av patientens närstående talerätt. Att patienten så långt det alls är praktiskt möjligt skall kunna överklaga överklagbara beslut och annars föra sin talan är en ord- ning som bör bestå. I allmänhet kan han säkert föra sin talan utan hjälp av en formell ställföreträdare. I flertalet mål vid förvaltnings- domstol skall sålunda enligt 38 a § LPT offentligt biträde som huvudregel förordnas för honom. Han kan också få hjälp – förutom av vårdpersonalen och närstående – av en stödperson enlig LPT (se 30–31 a §§). Likväl kan det upplevas som en brist att en gravt besluts- inkompetent person saknar en representant med formell rätt att i de berörda ärendena och målen bevaka hans intresse. Som förut berörts kan denne vara en person med unika förutsättningar att tolka patientens inställning och hjälpa honom till rätta. En sådan möjlig- het bör inte möta något hinder som hänför sig till patientens ställ- ning, om ställföreträdarens roll blir den att han är behörig att föra den enskildes talan, vid sidan av den enskilde själv. Med denna kon- struktion kan man också nöja sig med en mindre stark bevisning för patientens beslutsoförmåga för att ställföreträdaren skall bli taleberättigad. Som nämndes på tal om vilka personer som bör råd- frågas om vården, bör också beträffande talerätten gälla att denna även tillkommer en god man vars huvudman är beslutskompetent, Författningar på det medicinskrättsliga området förutsatt att huvudmannen enligt allmänna regler i 11 kap. FB lämnar samtycke till åtgärderna. Som ställföreträdare bör fungera den eller de som enligt reglerna i LSH är den sjukes representanter, alltså även vårdombud. Om de tillämpningsproblem som kan bli en följd av den förvaltningsmässiga hanteringen hänvisas till vad som sägs nedan i anslutning till för- slaget om samma ställföreträdares möjlighet att göra anmälan till enligt LYHS. Det kan anmärkas att för underåriga som har fyllt 15 men inte har den underåriges legala ställföreträdare rätt att vid sidan om den underårige föra talan, detta till synes oavsett om den enskilde saknar beslutsförmåga eller inte (jfr prop. 1990/91:58 s. 284). 2.9Förslaget till lag om ändring i lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård I likhet med lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) innehåller lagen om rättspykiatrisk vård föreskrifter om psykiatrisk vård som är för- enad med frihetsberövande och annat tvång. I 24 § finns hänvisningar till vissa bestämmelser i . finns en hänvisning till 44 § första stycket LPT med inne- börd att den som har fyllt har rätt att själv föra sin talan i mål och ärenden enligt lagen. Av särskilt intresse i sammanhanget torde vara att patienten hos länsrätt kan överklaga beslut enligt 5 § om intagning för psykiatrisk vård och beslut enligt 12 § som innebär avslag på en begäran att sådan vård skall upphöra. Även rätten att framställa en begäran till chefsöverläkare i frågor av det senare slaget innefattas. Vidare berörs frågor som handläggs i allmän förvaltnings- domstol om medgivande till fortsatt rättspykiatrisk vård (13 §) och om prövning av om rättspsykiatrisk vård som är förenad med sär- skild utskrivningsprövning skall upphöra (16 §). Särskilda regler om ställföreträdare saknas i lagen om rättspsyki- atrisk vård. Patienten lär dock så långt det är praktiskt möjligt kunna överklaga överklagbara beslut och annars föra sin talan, något som inte bör ändras. Vidare finns möjlighet att få offentligt biträde (22 a §) samt stödperson (26 §). I enlighet med vad som anförts när det gäller LPT bör dock en ställföreträdare kunna föra patientens Författningar på det medicinskrättsliga området En hänvisning bör därför göras även till den ovan föreslagna bestämmelsen i 44 § tredje stycket LPT. Hänvisningen i förevarande lags 8 § första stycke till bl.a. 16 och 17 §§ LPT i tillämpliga delar får till följd att föreskrivet samråd med patienten också skall ske med hans ställföreträdare enligt LSH. I övrigt hänvisas till författningskommentaren till 44 § LPT. Regler om förträdarskap i brottmål där frågan om rättspykiatrisk vård är aktuell behandlas i avsnitt B 11.2.3 (se förslaget till 21 kap. 1 § ). 2.10Förslaget till lag om ändring i lagen (1995:831) om transplantation m.m. Biologiskt material från avlidna De regler om representantskap för sjuka m.fl. som föreslås i lagen om ställföreträdare för vuxna utan beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. (LSH) är tillämpliga endast under patientens livs- tid. De kan inte utan vidare gälla efter en persons död. Den situation som då föreligger, när organdonation aktualiseras, är en annan: god- manskap är främmande i detta läge och det är inte säkert att man skall se på de närståendes roll på samma sätt som när personen lever men är sjuk. F.ö. kan det ju mycket väl hända att ställföreträdarna enligt LSH alls inte har trätt i funktion medan patienten levde. Detta hindrar naturligtvis inte att man tar fasta på delar av den ordning som föreslås gälla för ställföreträdarskap för inhabila inom sjukvården. I transplantationslagen utpekad anhörig skulle t.ex. kunna få befogenhet att bestämma om transplantation eller annan organ- donation, när den avlidnes inställning inte kan utrönas. Härigenom skulle det troligen i vissa fall bli lättare att få till stånd en donation. Ett förslag om detta torde emellertid kräva överväganden av en art som knappast ankommer på denna utredning. Någon ändring av transplantationslagens regler om biologiskt material från avlidna föreslås därför inte. – Av skäl som motsvarar dem som har åberopats på tal om organdonationer från en avliden person enligt transplan- tationslagen föreslås f.ö. inte några ändringar i reglerna i lagen (1995:823) om obduktion m.m. om närståendes inflytande på frågan om obduktion och vissa andra ingrepp på en avliden. Författningar på det medicinskrättsliga området Biologiskt material från levande Biologiskt material kan tas från en levande människa för transplan- tation eller annat medicinskt ändamål. I båda fallen krävs samtycke från den på vilken ingreppet skall göras (första stycket). Särskilda regler gäller dock i fråga om underåriga och psykiskt störda per- soner. Gällande lagtext ger inte uttryck för att det skulle finnas särskilda bestämmelser för personer som p.g.a. sjukdom, skada eller liknande förhållande saknar förmåga att lämna samtycke. Anledning saknas dock att behandla sådana personer på annat sätt än de psykiskt störda. Ett exempel på att man skulle behöva ta biologiskt material från en sådan person kan vara att vederbörande har en sällsynt blodgrupp. Även tagande av vävnad för medicinska forskningsända- mål kan höra hit. Allmänt sett kan emellertid framhållas att tagande av biologiskt material i många fall naturligtvis bör kunna anstå till dess en temporärt beslutsinkompetent person, t.ex. en person som tillfälligt är medvetslös, har fått tillbaka sin förmåga att själv ta ställ- ning i frågan. I andra stycket har en hänvisning gjorts även till 9 §, utöver den i gällande lagtext nämnda 8 §. Här hänvisas till författningskommen- taren till 9 § nedan. Samtycke till ingrepp på den psykiskt störde för transplantations- ändamål, när sådant får ske, skall enligt 8 § i gällande lydelse lämnas av god man eller förvaltare men får inte göras mot givarens vilja. Vad som främst bör diskuteras är, om samtyckesbefogenhet i detta fall, i enlighet med förslaget till regler i LSH, bör tilläggas de anhö- riga, vårdombud eller framtidsfullmäktig. Ett transplantationsingrepp på en beslutsinkompetent givare för- utsätter bl.a. att givaren är släkt med den tilltänkte mottagaren. Det är då enligt utredningens mening mindre lämpligt att en anhörig får legal behörighet att företräda givaren. En anhörig ställföreträdare skulle ju i de flesta fall ha nära band till både givare och mottagare. Dessa två har, åtminstone potentiellt, motstående intressen. Risken för att den anhörige företrädaren är jävig är därmed betydande, och han hamnar hur som helst i ett utsatt läge. Författningar på det medicinskrättsliga området som representanter för personer utan beslutskompetens bör alltså inte föras över till transplantationslagen. Vårdombud skall enligt LSH utses med tanke på den enskildes vård och behandling. Vid ingrepp för transplantationsändamål är det emellertid inte fråga om sådan verksamhet. Det skulle kunna över- vägas att öppna en särskild möjlighet för presumtiva givare att utse vårdombud som skall ta ställning till om transplantationsingrepp skall få göras. Detta framstår dock inte som praktiskt motiverat. Ett sådant arrangemang förutsätter nämligen att givaren har tillräck- lig beslutsförmåga för att utse ett vårdombud för ändamålet men att han i ett något senare skede, när ingreppet aktualiseras, har förlorat förmågan att ta ställning till själva ingreppet. Vårdombuden bör där- för inte föras in i skaran av ställföreträdare. Däremot bör här, som annars, en framtidsfullmäktig kunna före- träda givaren. Det bör förutsättas att han har ett särskilt stöd för detta i fullmakten, men som ett sådant bör, när inte annat framgår, räknas behörighet att företräda huvudmannen i fråga om hälso- och sjukvård. Att god man kan ges behörighet rörande åtgärder inom hälso- och sjukvårdsområdet framgår av förslaget till 11 kap. 3 § FB. En god man måste utses, om vårdnadshavare för underåriga barn skulle riskera att företräda både givare och mottagare, såsom när det är fråga om tagande av biologiskt material från ett syskon för transplantation till ett annat syskon (se prop. 1994/95:148 s. 82). Även en framtidsfullmäktig eller en god man kan naturligtvis vara närstående till givaren och därför hamna i en jävssituation (se vad som ovan sagts om anhöriga som företräder direkt enligt lag). Om så är fallet, kan det finnas anledning att ersätta framtidsfullmäkti- gen eller den gode mannen med en annan ställföreträdare – en för ändamålet förordnad god man – när det gäller ingreppet. Utredningens förslag innebär att förvaltare inte skall vara ställ- företrädare enligt för en enskild i fråga om person- liga angelägenheter; en sådan uppgift skall ankomma på en god man. Förvaltare har därför utgått ur lagtexten som den som kan samtycka till ingrepp eller ansöka om tillstånd till ingrepp. I denna paragraf, liksom i 6 §, har reglerna gjorts tillämpliga även på vuxna personer som p.g.a. sjukdom, skada eller liknande förhåll- ande saknar förmåga att lämna samtycke. SOU 2004:112 Författningar på det medicinskrättsliga området Ändringar har gjorts i paragrafen enligt dess lydelse i prop. 2003/04:148. Enligt första stycket får biologiskt material tas från en levande människa för annat medicinskt ändamål än transplantation – i de flesta fall forskning – endast med tillstånd, om materialet är sådant som inte återbildas eller om ingreppet på annat sätt kan medföra beaktansvärd skada eller olägenhet för givaren. Undantag från regeln om tillstånd gäller, om forsk- ningen etikprövats. I andra stycket sägs att ingrepp enligt första stycket inte får göras på den som är underårig eller som på grund av psykisk störning saknar förmåga att lämna samtycke. En möjlig tolk- ning är att andra stycket tar sikte på alla ingrepp varigenom vävnad tas från levande människor för annat medicinskt ändamål än trans- plantation, alltså även på sådana som är mindre långtgående. Tolk- ningen får något stöd av bl.a. det förhållandet att inget sägs om vem som i dessa fall skulle företräda givaren (jfr 8 § vid donation för transplantationsändamål). Mot denna tolkning kan åberopas själva ordalydelsen i 9 §, som kan uppfattas så att förbudet enligt andra stycket endast gäller de kvalificerade ingreppen enligt första stycket. Med tanke främst på att denna läsart har en rimlighetsbedömning på sin sida bör den ges försteg. Utifrån denna förutsättning bör i lagen anges vem som företräder en underårig resp. en vuxen utan förmåga att själv lämna samtycke till att vävnadsprov tas för forskning m.m. när sådana prov alls får förekomma. Till den senare kategorin skall, i enlighet med vad som sägs i 6 §, räknas även personer som p.g.a. skada, sjukdom eller lik- nande förhållande inte har förmåga att lämna samtycke. En möjlighet är att falla tillbaka på de regler om företrädare för underåriga och vuxna beslutsoförmögna som enligt 8 § gäller be- träffande ingrepp för transplantationsändamål. De jävsskäl som talar för att anhöriga där inte skall ingå i kretsen av företrädare för vuxna med bristande beslutsförmåga gör sig emellertid inte gällande när samtycket avser ingrepp för forskningsändamål och liknande. I stället har i det nya andra stycket tagits fasta på den nära anknytningen till reglerna i etikprövningslagen. Denna lag är enligt 4 § tillämplig bl.a. på forskning som avser studier på biologiskt material som har tagits från en levande människa och kan härledas till denna män- niska. Författningar på det medicinskrättsliga området Samtyckesreglerna i etikprövningslagen beträffande vuxna per- soner med bristande beslutsförmåga återfinns i förslaget i 19–22 §§ och ger något sinsemellan avvikande regler för forskning i samband med verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen och be- träffande annan forskning. I båda fallen hänvisas till regler i LSH. Dessa regler blir i sin tur direkt tillämpliga när biologiskt material tas i syfte att behandla den som ingreppet görs på; här gäller inte transplantationslagen (se 2 § andra stycket denna lag). Önskemålet om enhetlig reglering i närliggande situationer har därför lett till för- slaget att samtyckesreglerna i etikprövningslagen skall tillämpas också enligt transplantationslagen när samtycke kan lämnas för under- åriga och vuxna utan beslutskompetens till ingrepp för annat medi- cinskt ändamål än transplantation. Det innebär å andra sidan, som antytts, att vissa avvikelser kommer att gälla i förhållande till sam- tyckesreglerna i 8 § i fråga om ingrepp i syfte att transplantera bio- logiskt material.