sou · GSB313d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Studier i invandrartäta områden har visat att såväl ungdomar som vuxna sätter stor tilltro till vården och att även unga utnyttjar de resurser i form av skolhälsovård, ungdomsmottagningar och annan primärvård som erbjuds (. Sex- och samlevnadsarbetet i . Kartläggning av resurssystemet. Hälso- och sjukvårdens ställning i samhället gör att det inte bara är önskvärt utan också nödvändigt att hälso- och sjukvården i större utsträckning än genomsyras av ett hälsobefrämjande arbetssätt. Om hälso- och sjukvård bedrivs helt separerat från det förebyggande arbetet kommer preventionen att betraktas som mindre väsentligt både i personalens och patienternas (besökarnas) ögon. Inte minst mot bakgrund av den prekära ekonomiska situationen i många landsting och kommuner riskerar förebyggande arbete att då få låg prioritet. Utredningen har inte för avsikt att annat än i generella ordalag diskutera i vilken utsträckning och i vilka former hälso- och sjuk- vårdens ökade engagemang skall komma till uttryck. Ytterst rör det sig om att sjukvårdshuvudmännen i större utsträckning än Problemanalys, överväganden och förslag låter det preventiva arbete genomsyra det ordinarie hälso- och sjuk- vårdsarbetet samt stöttar och fördjupar insatserna inom de verk- samheter som bäst möter behoven inom just detta preventions- område, t.ex. ungdomsmottagningar, mödravård och andra special- mottagningar som riktar sig till utsatta grupper. Rent praktiskt kan det röra sig om stöd och utbildning till personalen för att bättre kunna handskas med frågor kring sex och samlevnad inkluderande en förbättrad kompetens i HBT-frågor, satsningar på hälsoupplys- ning direkt riktad till vissa grupper (med högre risk att utsättas för hiv/STI) eller ett större deltagande från t.ex. ungdomsmottag- ningarnas sida i skolans sex- och samlevnadsundervisning. En viktig fråga i detta sammanhang är hälso- och sjukvårdens tillgänglighet. På många håll i landet har man långa väntetider för diagnostik och behandling av STI. Att många infekterade inte tämligen omgående får tillgång till behandling och kvalificerad råd- givning i dessa frågor är givetvis förödande för det förebyggande arbetet. Det är väl känt att möjligheten att nå ungdomar försämras om tillgängligheten är dålig och inte minst när det gäller symptom- fattiga sjukdomar kan detta innebära att man missar möjligheten till diagnos, behandling och uppföljning. Förbättringar inom detta område kräver förvisso större resurser men också mer okonven- grepp när det gäller förändringar i tidbokningssystem, tele- fontider och öppettider har, utan stora resursförstärkningar, visat sig kunna förbättra en ansträngd situation. Utredningen anser att förbättrad tillgänglighet för diagnostik, behandling och uppföljning av STI bör vara en prioriterad fråga för sjukvårdshuvudmännen. Kontaktspårning är av central betydelse för att förhindra smitt- spridning. Förutom att vara ett medel för att upptäcka andra smittade personer och förhindra fortsatt smittspridning, är den viktig för att tillfälle ges till preventiv rådgivning för den som testas negativ i utredningen. För den enskilde vars infektion upptäcks genom kon- taktspårning är den tidigarelagda diagnosen av medicinsk vikt. Man får också betydelsefull epidemiologisk information som är värdefull för utformandet av hivpreventiva metoder och åtgärder. Det är väl känt att kvaliteten i kontaktspårningsarbetet varierar kraftigt mellan olika typer av verksamheter och som framgått ovan talar nyare studier för att det finns utrymme för stora förbättringar på många håll. Vid pågår arbete med ett nytt kunskapsunderlag och nya föreskrifter och allmänna råd för området. Utredningen anser att arbetet med att förbättra kvaliteten på kon- Problemanalys, överväganden och förslag taktspårningsarbetet vid STI bör prioriteras inom ramen för Social- styrelsens arbete med hiv/STI. En förutsättning för tidig diagnos av hivinfektion, som har ett genomsnittligt och i många fall symptomfritt sjukdomsförlopp , är en riktad och omfattande testning. Hivtestning sker i olika sammanhang. Många individer testas genom olika screening- program, där screening av gravida kvinnor och av blodgivare domi- nerar men där vissa screeningprogram även riktas mot andra risk- utsatta grupper. Testning äger också rum på individuell basis av riskutsatta personer som antingen själva sökt sig till vården eller kallats vid kontaktspårning. Till detta kommer det stora antal indi- vider som testas p.g.a. klinisk misstanke om att de infekterats med hiv. Hivtestningen av blodgivare och gravida kvinnor är en förutsätt- ning för att förhindra smittspridning från mor till barn eller via blod. Screening av blodgivare är reglerad i före- skrifter och allmänna råd (SOSFS 2001:2) till skydd mot smitta genom blodtransfusion. För att säkerställa en hög skyddsnivå mot mor-barnsmitta skulle utredningen också välkomna föreskrifter som innebar att alla vårdgivare var skyldiga att erbjuda hivtest till samtliga gravida kvinnor. Detta diskuteras i större detalj i av- snitt 2.2.1. I diskussionen av inriktningen på de hiv/STI-preventiva insatserna riktade till särskilda målgrupper har utredningen genomgående pekat på betydelsen av att upprätthålla en hög testningsfrekvens i risk- utsatta grupper. Detta gäller MSM, intravenösa narkotikamiss- brukare, inflyttande personer från högendemiska områden och ut- landsresenärer men även i stor utsträckning heterosexuella ung- domar och unga vuxna. Utredningen anser att alla personer som tillhör en riskutsatt grupp vid kontakter med hälso- och sjuk- vården, oberoende av kontaktorsak, med jämna mellanrum bör erbjudas testning. Detta ligger i linje med den policy som före- språkas i andra europeiska länder och i . bör ta fram kunskapsunderlag riktat till hälso- och sjukvårdspersonalen i syfte att förbättra möjligheterna att höja ambitionsnivån i detta avseende. Utredningen inser att satsningar av denna typ inom sjukvårdens ram som syftar till förändrade arbets- och förhållningssätt åtminstone i initialskedet kräver sådana resurstillskott som kan vara svåra att finna stöd för i ekonomiskt kärva tider. Strategiska insatser av denna typ lämpar sig därför väl för statligt stöd särskilt om det Problemanalys, överväganden och förslag fortsatta arbetet därefter kan drivas vidare i huvudmännens regi utan, eller med litet, statligt stöd. Vad gäller hur de preventiva frågorna organisatoriskt hanteras på lokal nivå anser utredningen att den tudelade arbetsmodell som utvecklats ibland med bristande kontakter mellan företrädare för folkhälso- respektive smittskyddsenheter inte har gynnat en samlad lokal ansats på området. Glädjande nog kan utredningen notera att ett successivt ökat samarbete, och inte så sällan en integrering, mellan de olika verksamheterna har ägt rum och denna utveckling är, enligt utredningens uppfattning, ett viktig förutsättning för att uppnå målet om en mer hälsobefrämjande hälso- och sjukvård. Sjukvårdshuvudmännen bör därför ta ytterligare initiativ för att åstadkomma en ökad integrering och/eller samarbete mellan vad som betecknas som smittskydd och folkhälsa/samhällsmedicin. Utredningen anser också att samarbetet med andra lokala aktörer, och då främst frivilligorganisationerna, bör stärkas. Detta diskute- ras närmare i avsnitt 2.2.3. Bland de statliga myndigheterna är det närmast som borde ta en mer aktiv del i att driva utvecklingen inom hälso- och sjukvården i mer hälsofrämjande riktning. Detta framgår också av skrivningarna i regeringens proposition Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35). Här vill utredningen särskilt peka på Social- styrelsens möjligheter att påverka utvecklingen såväl med de legala/ administrativa styrinstrument som äger – främst i form av normering och tillsyn – som med ekonomiska incitament och andra mer understödjande initiativ (kunskapsunderlag, utbild- ningar etc.). Även har en viktig roll att spela här, främst i form av ekonomiskt stöd till olika långsiktiga projekt (i samarbete med frivilligorganisationer och andra aktörer) samt genom att, inom ramen för kunskapscentrumsuppdraget, ta fram metoder tillämpliga för beteendevetenskapligt preventivt arbete inom sjukvårdshuvudmännens arbetsfält. Allt sådant arbete bör givetvis bedrivas i nära samarbete med sjukvårdshuvudmännen och utredningen vill här peka på vikten att bygga vidare på det arbete som görs inom kommunernas och landstingens ram och då särskilt Lafa:s verksamhet inom . Problemanalys, överväganden och förslag Skolans viktigaste roll i detta sammanhang är den hälsofrämjande, nämligen att ge alla barn en stabil grund att stå på i vuxenlivet genom en god sex- och samlevnadsundervisning under ungdoms- åren. Goda basala kunskaper i och förståelse för sex- och sam- levnadsfrågor är dessutom en viktig förutsättning för att man ska kunna ta till sig direkta hiv/STI-preventiva budskap. Den basala undervisningen i skolan är därigenom en viktig hörnsten även i den direkta hiv/STI-preventionen. I och med skolplikten har vi här en arena där vi kan nå samtliga ungdomar i , vilket ger goda förutsättningar för strategiska satsningar. Likaså har staten, genom Myndigheten för skolutveckling och , ett ansvar för att tillhandahålla stöd (forskning, metodutveckling) och bedriva till- synsverksamhet, samt genom huvudmannaskap för landets lärar- högskolor ett ansvar att ge kommunerna/skolorna förutsättning att bedriva en god sex- och samlevnadsundervisning. Förutsättningar för en god sex- och samlevnadsundervisning är ett engagemang och kunnande hos lärarna, tillräckligt med tid avsatt för undervisningen och möjligheter för läraren att vid behov kunna ta stöd av andra för delar av undervisningen (frivilligorgani- sationer, personal vid ungdomsmottagningar, skolhälsovården etc.). Inom skolans område finns således ett tydligt kommunalt ansvar för undervisning i sex och samlevnad. Det direkta ansvaret ligger på skolledningen som utifrån läroplanerna för – förord- ningen (SKOLFS 1994:1)om läroplan för det obligatoriska skol- väsendet, förskoleklassen och fritidshemmet – respektive gymnasie- skolan – förordningen (SKOLFS 1994:2) om 1994 års läroplan för de frivilliga skolformerna – bl.a. ansvarar för att ämnesövergripande kunskapsområden integreras i undervisningen i olika ämnen. Tyvärr tvingas man konstatera att skolan ofta inte lever upp till målsätt- ningarna i skolplanerna. Flera undersökningar har visat på brist- fällig, och ibland nästan obefintlig undervisning i ämnet inom lärar- utbildningen och blivande grundskollärare tycks överlag känna sig dåligt rustade för att börja undervisa i sex och samlevnad. Skol- verket har också, vid granskning av grund- och gymnasieskolor (Nationella kvalitetsgranskningar 1999. nr 180), konstaterat en mycket stor variation såväl inom som mellan skolor vad avser elevernas möjligheter att skaffa sig fördjupade insikter om sexualitet och samlevnad. Problemanalys, överväganden och förslag att får i uppdrag att, inom ramen för sin tillsyn och kvalitetsgranskning, explicit och kontinuerligt följa upp frågorna kring skolans sex- och samlevnadsundervisning. att utbildning i sex och samlevnad bör ingå som ett obligato- riskt moment vid samtliga av landets lärarhögskolor, att det är viktigt att allas sexuella läggning finns representerad i den undervisning som bedrivs samt att genusperspektivet sär- skilt betonas, att en balanserad och väl genomförd undervisning i sex- och samlevnadsfrågor är av stort värde för alla elever, oberoende av etnisk eller religiös bakgrund, att skolhälsovården behöver stärkas för att kunna utgöra ett värdefullt komplement till den undervisning skolan skall till- handahålla, att , inom ramen för sitt uppdrag som förvaltare av statliga hiv/aids-medel och sitt kunskapscentrums- uppdrag inom området, bör intensifiera satsningarna på sex och samlevnadsundervisningen i skolan. När det gäller den grundläggande undervisningen i sex och sam- levnad inom grund- och gymnasieskolan så är det utredningens uppfattning att det är av största vikt att samtliga skolor kan upp- fylla läroplanernas målsättningar på detta område. kon- staterar utredningen att staten saknar mer precisa styrinstrument för att åstadkomma detta. Däremot bör det kunna ingå i den tillsyn och de kvalitetsuppföljningar som genomförs av ansvariga statliga myndigheter. Utredningen föreslår därför att får i upp- drag att, inom ramen för sin tillsyn och kvalitetsgranskning, även mer explicit och kontinuerligt följa dessa frågor. I UNGASS-doku- mentet betonas särskilt ungas/unga vuxnas tillgång till information och undervisning i sex- och samlevnadsfrågor och uppföljningen av skolans insatser härvidlag kan ligga till grund för den återkommande rapporteringen till i den delen. Problemanalys, överväganden och förslag Grundläggande för en kvalificerad undervisning i sex och sam- levnad är kunniga lärare. Eftersom lärare i grund- och gymnasie- skolan förväntas bedriva undervisning inom området, själva eller med stöd av andra, anser utredningen att utbildning i sex och sam- levnad bör ingå som ett obligatoriskt moment vid samtliga av landets lärarhögskolor. En ytterligare fördjupning i ämnet är vidare önskvärt för dem som studerar vissa för området mer centrala ämnen som naturkunskap, samhällskunskap, svenska etc. Även här saknas direkta styrmedel eftersom varje lärosäte utformar sina egna kursplaner. När det gäller själva innehållet i undervisningen är det viktigt för identitetsutveckling och självkänsla att alla elevers sexualitet, således även homo-, bi- och transsexualitet, blir belyst i skolundervisningen på ett sakligt och neutralt sätt samt att genusperspektivet betonas; pojkarna glöms ofta bort i det preventiva arbetet. Exempelvis visade en uppföljning som gjorts av att endast ca 10 pro- cent av de individuella besöken på ungdomsmottagningar görs av pojkar, vilket ytterligare styrker behovet att pojkarna måste nås via andra kanaler t.ex. skolan. Det har i den allmänna debatten bl.a. framförts att vissa elever, på eget eller på föräldrarnas initiativ, skulle ha rätt och möjlighet att avstå från sådan undervisning av konfessionella eller andra skäl. Utredningen har inte funnit stöd för att en sådan uppfattning skulle vara korrekt och anser att en balanserad och väl genomförd under- visning i sex- och samlevnadsfrågor är av stort värde för alla elever, oberoende av etnisk eller religiös bakgrund. Skolhälsovården, den medicinska delen av skolans elevvård, be- höver också stärkas för att kunna utgöra ett värdefullt komplement till den undervisning skolan skall tillhandahålla (se även avsnitt 2.2.1). Det finns redan en ganska omfattande internationell forskning om sex- och samlevnadsundervisning i skolan och har i en granskning av ett stort antal studier pekat på att all sexual- undervisning inte automatiskt leder till positiva STI-förebyggande resultat. I genomgången har man pekat på vissa kriterier som be- höver vara uppfyllda för att undervisningen skall vara framgångsrik. För att öka de svenska insatserna inom detta område bör , inom ramen för sitt kunskapscentrumsuppdrag, intensifiera sin satsning på skolan/ungdomar och särskilda statliga medel bör avsättas för detta ändamål inom ramen för den statliga satsningen på hiv/STI-prevention. Satsningen, som bör genomföras i samarbete med de statliga skolmyndigheterna – och då särskilt Problemanalys, överväganden och förslag Myndigheten för skolutveckling – bör bl.a. omfatta en ytterligare teoretiskt fördjupning vad avser internationellt beprövade metoder och strategier, vilket inbegriper sex- och samlevnadsundervisning som pedagogiskt ämne, klassrumsforskning etc. Insatserna skall utgöra ett komplement till skolans egen verksamhet och syftar således inte till att frånta andra aktörer deras ansvar för frågorna. Intravenöst missbruk framstod tidigt som en viktig riskfaktor för hivinfektion och missbrukarvården har, inte minst mot den bak- grunden, varit föremål för särskilda satsningar. Utredningen har inte gjort någon mer allmän granskning av miss- brukarvårdens volym och kvalitet men vill här framhålla på vissa omständigheter och insatser av betydelse för hivpreventionen. Mer specifik hivförebyggande åtgärder diskuteras i avsnitt 2.2.1. att nyrekryteringen till narkotikamissbruk måste bromsas, att större resurser bör läggas på program med underhållsbehand- ling med metadon eller Subutex mot opiatmissbruk, att stöd och vård till injektionsmissbrukare med psykisk stör- ning skulle kunna förbättras genom att planering och insatser i större utsträckning samordnades mellan olika involverade huvud- män, t.ex. genom inrättandet av gemensamma nämnder. Bekämpningen av det epidemiska narkotikamissbruket och hiv- epidemin bland injektionsmissbrukarna hänger intimt samman. Om samhället kan bromsa nyrekryteringen till missbruk kommer färre att exponeras för hiv via injektionsmissbruk . Ju fler nar- komaner som rehabiliteras från missbruk desto färre personer finns det i gruppen tunga narkomaner som är den mest riskutsatta gruppen. Välskötta program med underhållsbehandling med metadon eller Subutex mot opiatmissbruk spelar en viktig roll i förebyggandet av hiv, då de minskar gruppen tunga heroinmissbrukare i aktivt injek- Problemanalys, överväganden och förslag Ökade resurser krävs därför till sådana underhålls- program för att minimera kötiden och nå upp till det behov som finns bland heroinmissbrukare. När det gäller stöd och vård till injektionsmissbrukare och för att det hivförebyggande arbetet skall fungera optimalt, vill utred- ningen särskilt lyfta fram behovet av ett multidiciplinärt synsätt där socialtjänst, beroendevård, infektionssjukvård, kriminalvård och frivilligorganisationer kan samverka i vårdplanering, gärna i sam- lokaliserad verksamhet, vilket bl.a. kommit till stånd i för att motverka konsekvenserna av hivutbrottet bland injektions- missbrukare som startade . Inte minst med tanke på att många injektionsmissbrukare har dubbeldiagnoser och behöver samtidig hjälp från socialtjänst, psykiatri och beroendevård, med olika huvud- män, är ett effektivare utnyttjande av samhällets resurser genom samordnad planering och samordnade insatser nödvändigt. En sådan samplanering mellan huvudmännen av insatser riktade till miss- brukare med psykisk störning underlättas numera genom lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Utredningen anser det vara angeläget att sådana nämnder inrättas för att bättre kunna tillgodose behoven i denna grupp. konstaterar utredningen att , inom ramen för sina uppdrag och bemyndiganden inom området, har goda möjligheter att följa utvecklingen inom detta område. regeringens första åtgärdsprogram presenterades (prop. 1985/86:13) har frivilligorganisationernas särskilda förutsättningar betonats och deras insatser inom hiv/aids-området uppmärksam- mats. Likaledes har regeringen tydligt uttryckt att bi- drag skall utgå till frivilligorganisationer såväl för deras medverkan i informationsarbetet som för den psykosociala stödverksamheten. I propositionen hänvisade regeringen till erfarenheter från bl.a. som visade att frivilligorganisationernas insatser var av stor be- tydelse. Den ideellt drivna verksamheten har bl.a. ansetts ha större förutsättningar att nå ut till människor med gemensamma intressen och livsvillkor. I genomförda utvärderingar finns en samstämmig- het om värdet av frivilligorganisationernas insatser och den frivilliga insatsen permanentats och ses som en självklar del av insatserna mot hiv/aids. Problemanalys, överväganden och förslag att frivilligorganisationerna bör kunna spela en större roll i framtagandet av planer och strategier inom hiv/STI-området, att formerna för det statliga stödet bör reformeras i syfte att underlätta en långsiktighet i frivilligorganisationernas arbete, att stöd skall kunna utgå till frivilligorganisationerna för deras eget utvecklingsarbete och kunskapsuppbyggnad, att samarbetet med sjukvårdshuvudmännen på det lokala planet bör stärkas. Frivilligorganisationernas har en unik position i det förebyggande hiv/STI-arbetet vilken i högre utsträckning än måste tas till vara av samhället. Detta gäller inte minst organisationernas närhet till målgrupperna och möjligheten att förmedla budskap och insikter som annars är svåra att kommunicera. Det gäller här att inte bara lyssna på frivilligorganisationerna utan att även samverka med dessa i produktion av strategi och information. Genom att stödja dessa organisationer och göra det möjligt för dem att arbeta med nya medier och, i större utsträckning än vad som är fallet, involvera dem i det kommunikationsstrategiska arbetet ökar möjligheterna att uppnå önskvärda resultat. Ett sådant stöd består inte bara av resurser, det innebär också att frivilligorganisationerna och andra aktörer, inom vissa givna ramar, måste garanteras större handlings- utrymme för sin verksamhet. Utredningen anser t.ex. att frivillig- organisationerna bör kunna spela en större roll i framtagandet av planer och strategier. Inte minst gäller detta de kommunikations- planer som föreslås ligga till grund för en samlad policy inom bud- skapsförmedling/information. Kortsiktigheten i ansökningsförfarande och medelstilldelning har framförts som en begränsande faktor i organisationernas lång- siktiga planering av verksamheten. Utredningen föreslår att man vid ansökan och i tilldelningen av medel arbetar med en längre planeringshorisont även om medelstilldelningen sker årsvis. Detta kan åstadkommas genom att organisations-/verksamhetsbidrag i princip söks och beviljas i taget med reservation för att bidragssystemet förändras eller den statliga medelstilldelningen till myndigheten drastiskt minskar. Problemanalys, överväganden och förslag sker därefter årsvis men utan att särskild ansökan behöver göras . Som framgår av redovisningen (i avsnitt 4.5) utgår såväl organisa- tionsstöd som projektbidrag till frivilligorganisationerna på nationell nivå och gränsdragningen mellan de olika bidragsformerna är inte alltid tydlig. Det är, enligt utredningens uppfattning, viktigt att bi- dragsformerna är anpassade till innehållet i de verksamheter som skall stödjas. Utredningen anser därför att det är olämpligt att or- ganisationers återkommande/ordinarie verksamhet benämns projekt. I stället bör stöd kunna utgå med ett mer omfattande organisa- tions-/verksamhetsstöd än vad som är fallet till de organisa- tioner vars huvudsakliga verksamhet är hiv/aids-preventivt arbete. Därutöver bör särskilda satsningar stöttas med projektbidrag. Även om frivilligorganisationerna besitter stor erfarenhet och ett betydande kunnande inom sina respektive områden, har även de – dvs. anställda och volontärer i organisationerna – behov av konti- nuerlig och fördjupad kunskap. Särskilda stöd, inom ramen för de statliga hiv/aids-medlen bör därför kunna utgå till frivilligorganisa- tionerna för aktivt stöd till deras utvecklingsarbete och kunskaps- uppbyggnad. Även stödet till vissa frivilligorganisationers lokala arbete bör, förutom som projektstöd, kunna utgå i form av organisations-/ verksamhetsstöd om det rör insatser/verksamhet av mer permanent karaktär. När det mer allmänt gäller stödet till den lokala verksam- heten vill utredningen på nytt betona vikten av att samarbetet/ interaktionen med sjukvårdshuvudmännen stärks. Även om fri- villigorganisationerna på egen hand har byggt upp en framgångsrik preventiv verksamhet på många håll så anser utredningen att ett fördjupat samarbete mellan landstingen och lokalt verkande frivilligorganisationer skulle gagna det preventiva arbetet. Som framgått ovan är utredningen väl medveten om att många landsting har haft en låg ambitionsnivå i dessa frågor och inte egentligen bedrivit någon egen utåtriktad preventiv verksamhet. Ställnings- tagandet för ett ökat samarbetet måste därför ses som en del i en process som syftar till att det hälsobefrämjande arbetet förbättras inom hälso- och sjukvården och där frivilligorganisationerna förut- sätts medverka i planeringsarbetet.