sou · GSB33d10 · 2005-01-01 00:00:00 — Den illustrerar positiv och negativ förändring inom nio olika problemområden och en värde- ring av klienternas allmänna situation. I profilen har alkohol och Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier droger separerats, vilket innebär något högre förbättring på vart och ett av dem än om kravet gäller på båda typerna av missbruk sammantaget. Precisionen i skattningarna antogs vara något sämre för psykisk hälsa och legala problem där färre jämförbara observa- tioner fanns. Andelar för vilka förbättring respektive försämring note- rats på olika områden (n för respektive område inom parentes) Källa: Gerdner (2000). t(52) Figur 9 visar att på alla områden är förbättring större än försäm- ring, och den sammanvägda allmänna skattningen oavsett problem- områden ger relativt stor andel förbättrade, . Men det finns också områden där betydande grupper faktiskt försäm- rats. Det gäller främst i fråga om fysisk hälsa, psykisk hälsa och boende, vilket rimligen innebär att detta är områden som bör prio- riteras mer i vården och eftervården. Motsvarande fynd om bety- dande psykisk ohälsa i förloppet har pekats ut av Sallmén (1999). Problemen med bostad efter utskrivning från LVM har poängterats i en Skåne-undersökning av Yohanes m.fl. (2002). De visade att 7 av 52 personer (13,) som just skrivits från LVM blev uteliggare eller härbärgesboende och ytterligare 8 personer (15,) fick mycket tillfälliga lösningar. I ett längre perspektiv är det rimligen omöjligt att upprätthålla en eventuell framgång på området miss- bruk om livet i övrigt känns svårt att uthärda på grund av dålig hälsa och avsaknad av människovärdigt boende. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier I studien om Lunden och Älvgården undersöktes också i vilken utsträckning förändring på de olika områdena var korrelerade med varandra. Allmänt sett var korrelationerna låga, vilket innebär att förbättring på ett område, till exempel missbruk, inte nödvändigt- vis motsvaras av förbättringar på övriga områden. Det finns med andra ord ingen automatik att människor mår bättre psykiskt eller klarar av relationer bättre för att de hanterar missbruket bättre – eller tvärtom. Det betyder att personer med flera problem måste få hjälp att hantera alla sina problem genom breda och individuellt anpassade program. DOK-inventeringen måste alltså följas upp av motsvarande insatser. Redan de tidigare redovisade studierna har påvisat höga dödstal, i genomsnitt efter utskrivning. Tre studier har dess- utom beräknat överdödligheten för LVM-populationer i flerårsper- spektiv (fem till efter utskrivning) i förhållande till normal- befolkningen standardiserad för ålder och kön (1994b, Gerdner & 1997, m.fl. 1998). Dödligheten var i alla tre studierna 6–9 gånger högre än den förväntade, vilket är mycket höga siffror även jämfört med internationella kliniska stu- dier av missbrukare där motsvarande siffror brukar ligga 2–4 gånger den förväntade. Problemet diskuterades i SOU 1987:22. Man kon- staterade en kraftig ökning av överdödligheten bland tidigare tvångsomhändertagna alkoholister. låg motsvarande överdödlighet runt 1,5 (1951) och runt 3,0 (1979, citerad i socialberedningens betänkande SOU 1987:22). Men i en serie studier av Statistiska Cen- tralbyrån (SCB S 1975:16, S 1975:30 och S1977:11) hade den ökat till 7,0. Utredningen påpekade att den höga överdödligheten häng- de nära samman med missbrukarnas svåra sociala och medicinska situation. De tre studierna har alltså visat att pro- blemet kvarstår i samma omfattning som . I flera studier kontrollerades dödsorsakerna. Jämtlandstudien (Gerdner 2004) rapporterar att direkt alkoholrelaterad död, själv- mord och våld stod för av alla dödsfall . I Rällsögårdsstudien fann vi att direkt alkoholrelaterad död, självmord och våld stod för av överdödligheten under (m.fl. 1998). I Runnagårdsstudien med något Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier lägre medelålder låg den mellan av överdödlig- heten under (Gerdner & 1997). I den senare studiens patientmaterial hade inte ett enda dödsfall inträffat året efter utskrivning, vilket antyder att institutionsvistelsen haft en skyd- dande effekt, men att denna effekt ej varat i längden. Det mest hoppingivande i Runnagårdsstudien, vilken främst var inriktad på alkoholister, var att av de som klarat av att leva helnyktra och drogfria hade samtliga överlevt, vilket för dem innebär en bättre överlevnad än i normalbefolkningen. De som förbättrats men inte varit helnyktra hade dock dött i samma utsträckning som de vilka inte förbättrats alls. Mins- kat drickande, det vill säga färre och kortare återfall än före behand- lingen, tycks därmed vara ett alltför instabilt mönster för att ha några positiva effekter på långtidsöverlevnaden. Helnykterhet/- drogfrihet tycks däremot har en stabil långtidsef- fekt för att minska överdödligheten i denna svårt beroende grupp. Detta innebär inte att relativ förbättring av missbruket året efter utskrivning är ointressant, men ambitionen bör vara inriktad på helnykterhet och drogfrihet om överdödligheten skall hejdas. Åter- fall är dessvärre ofta ett naturligt inslag även för dem som strävar efter nykterhet och drogfrihet. Genom återfallspreventionsgrupper och andra eftervårdsinsatser kan man fortsätta stödja individen att lära sig förebygga och handskas med återfallen för att uppnå stabil nykterhet. Gruppjämförelser: Kön, drog och tvång Några av utfallsstudierna har presenterat jämförelser mellan olika patientgrupper vad gäller förbättring respektive överlevnad. Förbättring/minskat missbruk Jämförelserna vad gäller förbättring mellan kvinnor och män, alko- holister och drogmissbrukare samt frivilliga och tvångsomhänder- tagna visas i tabell 7. Sex av sju studier visar ingen skillnad mellan könen. Fem av sex studier visar ingen skillnad mellan alkoholister och drogmissbrukare. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Sex av åtta studier visar ingen skillnad mellan frivilliga och tvångs- omhändertagna som vårdats på samma institution. Två av mina studier visar bättre utfall för frivilliga, men denna skillnad för- svinner då hänsyn tas till andra bakomliggande faktorer som skiljer mellan grupperna. Jämförelser i utfallet förbättring av missbruksproblem mellan olika grupper vårdade på samma LVM-institutioner Frivilliga bättre utfall, men ingen skillnad om hänsyn tas till bakomlig- Frivilliga bättre utfall, men ingen skillnad när 4 utfall, men detta sam- band försvagades i mul- Några studier gör också gruppjämförelser för att undersöka fakto- rer som eventuellt skulle kunna vara relaterade till den höga död- ligheten. Den största av dessa studier är Rällsögårdsstudien (m.fl. 1998) där överlevnaden följdes för 725 personer. Tre studier undersöker hur kön påverkar överdödlighet (SMR- kvot) bland missbrukare i LVM-vård (1994b, Gerdner & 1997, samt m.fl. 1998). fann att kvinnor hade högre överdödlighet än män, vilket dock motsades av de andra två som visade en skillnad i motsatt riktning. Sallmén (1999) jäm- Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier förde istället andelen döda och (1989) hade gjort detsamma (på samma population som 1994b senare återkom till). Ingen av dessa fann någon skillnad mel- lan könen. Studien om Rällsögården (m.fl. 1998) har gjort jämför- elser utifrån drogtyp och visade att alkoholisterna dog i högre utsträckning än narkomanerna, men hade narkoma- nerna en högre överdödlighet än alkoholisterna. Det beror på att narkomanerna var yngre och därmed hade en lägre förväntad dödlighet. I multivariat analys som tog in dessa och bland annat olika sociala faktorer kvarstod inga skillnader mellan alkoho- lister och narkomaner. Två studier (Sallmén 1999; m.fl. 1998) jämförde dödlig- heten bland frivilliga och tvångsomhändertagna som vårdats på samma institution, men ingen av dessa fann några skillnader. Den senare studien kontrollerade även detta med separata över- levnadskurvor för alkoholister respektive narkomaner. Inom båda grupperna följdes överlevnadskurvorna för frivilliga res- pektive tvångsomhändertagna nära åt både och upp till efter utskrivning. De båda kurvorna visas i figurerna 8 och 9. Vi bör alltså kunna dra slutsatsen att studierna inte finner några entydiga samband mellan å ena sidan överlevnad och å andra sidan kön, drogtyp eller vårdtvång bland de intagna på LVM-institutio- nerna.22 22 hänvisas ibland till en aldrig publicerad studie av (1994) som fick stor uppmärksamhet i olika medier. Han rapporterade dödligheten bland 579 personer som rap- porterats för LVM 1988 och 1990. Av dessa dömdes ungefär hälften till LVM, medan övriga gick fria i länsrätten. Vidare var hälften alkoholister och hälften narkomaner. jämförde dödligheten dels första året från utskrivning respektive friande beslut, dels andra året. Re- sultaten utföll enligt följande: LVM-dömda alkoholister (n=142) visavi ej LVM-dömda (n=139): 3,5 visavi döda år ett och 4,5 visavi döda år två. LVM-dömda narkomaner (n=164) visavi ej LVM-dömda (n=134): 7 visavi döda år ett och 3,5 visavi döda år två. Mönstren föreföll alltså vara motsatta. Från dessa data antogs att LVM möjligen kunde ha en skyddande effekt för alkoholister men kunde medföra en ökad risk för narkoma- ner och att denna senare risk kunde vara relaterad till sänkt tolerans för heroin, vilket efter utskrivning kunde leda till oavsiktliga överdoser. Detta är naturligtvis ett centralt problem som förtjänar uppmärksamhet. Men andra debattörer hanterar detta som om det vore visat att tvånget dödar. Så är det inte. Det finns två viktiga problem med denna studie. För det första är inte grupperna jämförbara. Om inte LVM döms ut helt slumpvis i våra länsrätter ska LVM-gruppen ha en svårare problematik, vilket innebär att en högre dödlighet. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Andel överlevande bland 492 frivilliga respektive 115 tvångsomhändertagna alkoholister (utan inslag av narkotika) åren efter första utskrivning från Rällsögården (Källa: m.fl. 1998) DROGTYP2 = Alkohol, ej narkotika Överlevnad: antal år efter utskrivning Andel överlevande bland 69 frivilliga respektive 49 tvångsomhändertagna narkomaner åren efter första utskrivning från Rällsögården (Källa: m.fl. 1998) DROGTYP2 = Narkotika (+) Överlevnad: antal år efter utskrivning förväntas även om LVM i sig skulle vara utan effekt. För det andra är ingen av refererade skillnader signifikanta, det vill säga alla finns inom slumpmarginalen. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Sallmén (1999) undersökte om psykiatrisk komorbiditet var relate- rad till utfallen i alkoholkonsumtion och död, men fann ingen skillnad. Däremot var den sociala funktionsförmågan (mätt efter intagningen med GAF, Global Assessment of Func- tioning) starkt relaterad både till utfallet i alkoholkonsumtion och till död. Detta fynd upprepades i båda hans kohorter 1990–1993 och 1994–1998 (Sallmén 2003). I studien från Lunden och Älvgården (Gerdner 2000) visade sig varaktigheten i missbruket (oavsett drogtyp) också spela stor roll för negativt utfall, men inte debutålder eller barndomsfaktorer. Ju längre missbruket har pågått, desto sämre utfall. Detta talar kraftigt emot alla teorier om att missbruket skulle följa en karriär med en naturlig slutfas, och att det därmed är lika bra att bara låta proces- sen ha sin gång tills vederbörande själv vill lägga av. I detta sammanhang vill jag ta upp en enligt min uppfattning central studie som vi gjorde från Runnagården om faktorer som motverkar eller medverkar till motivation till behandling (Gerdner & 2000). I ett stort material omfattande 511 personer som skrivits in på Runnagården, frivilligt eller med tvång, prövade vi fem olika teorier som förekommit i den vetenskapliga litteratu- ren: Karriärmodellen var en teori, dvs. att missbrukaren normalt följer en karriär som leder fram till en slutfas där man spontant vill lämna missbruket. Att mogna ut var en annan teori, dvs. att missbrukaren i en försenad mognads- process är beredd att lämna missbruket. Att nå botten i form av sociala smällar (förlora jobb, familj, bostad) var en tredje, dvs. tan- ken att en serie sociala katastrofer leder till uppvaknande och vilja att ta emot hjälp. Att tvärtom ha något att försvara var en fjärde, dvs. tanken att den som riskerar att förlora något vid fort- satt missbruk är mer benägen att lägga av än den som redan förlo- rat. Och att motivation till vård – eller att sakna detta – istället skulle vara en fråga om relativt stabila personlighetsegenskaper var en femte teori, dvs. att vissa personligheter (t.ex. antisociala) a priori inte vill ha hjälp. Vi byggde en modell med olika indikatorer där alla dessa teorier kunde prövas.23 Modellen visade sig bli mycket klar därmed inte dras, annat än att dödligheten totalt sett är alarmerande hög och att de förvän- tade gruppskillnaderna inte påvisats 23 Modellen tillämpade strukturekvationsanalys (LISREL), som prövar både di- rekta och indirekta samband. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier och kunde förklara mycket stor del av variationen () i perso- nernas motivation till behandling vid inskrivning. Den hade god stabilitet även då den prövades enbart på frivilliga. Slutsatsen av analysen är att varken teorierna om slutpunkt i karriär, att mogna ut eller att nå botten har stöd. Tanken att förändringsviljan därmed skulle komma av sig självt bara vi väntar ut processen, har alltså inget stöd när det gäller dessa svårt bero- ende personer. Inte heller tanken att motivation är en fråga om per- sonlighet, dvs. att det inte är någon idé att ens försöka motivera vissa personer. Men de som har något att försvara är mer motive- rade att ta emot hjälp. Detta betyder, omvänt, att de som förlorat mest, de som har störst behov av hjälp, är minst benägna att ta emot hjälp. Det kan förefalla som en obegriplig paradox, men kan förstås utifrån teorier om inlärd hjälplöshet, s.k. hopplöshetsdepression. Utslagningens natur är just att förmågan att ta emot stöd minskar som behoven ökar. Detta är förmodligen ett av de bästa skälen till att välfärdssamhällen prövar tvångsvård för missbrukare – men det innebär också att man bör ställa stora krav på att denna vård verkligen svarar mot behoven. Förvaring har små utsikter att kunna bryta hopplöshet. Försök att strukturera motivationsarbetet I en kontrollerad studie har mina medarbetare och jag beskrivit och mätt effekterna av införandet av ett strukturerat motivationspro- gram på en låst avgiftnings- och motivationsavdelning på (Gerdner m.fl. 1997). Programmet berördes kortfattat ovan i avsnitt 4. Programmet kombinerade flera olika motivationsinslag som erbjöds samtliga intagna från och med första nyktra dagen och följde ett schema (motivationell intervju och screening/bedömning av missbruk med feedback , dagliga interaktiva undervisande grupper och samtalsgrupper, samt frivilliga AA-möten på kvällstid). I ett naturligt experiment jämfördes en grupp LVM- vårdade som tagits in före införandet av programmet med en annan grupp som tagits in efter införandet. Noggrann kontroll gjordes för bakgrundsfaktorer. Programmet visade sig vara effektivt och ledde till signifikant snabbare övergång till deltagande i tolvstegsprogram på öppen avdelning utan att detta medförde någon ökning av avvikningar (minskade tvärtom något). Motsvarande strukturerade program har även använts med positivt resultat för frivilliga på Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier avgiftningsavdelningar, där man försökt bryta rundgången av fyl- lor och avgiftningar. Enligt en aktuell studie förefaller det dock som om detta program inte längre tillämpas på Runnagårdens låsta avdelningar (m.fl. 2003). Det kan ha fallit bort i sam- band med andra förändringsarbeten på institutionen som flera chefsbyten har inträffat, både på avdelnings- och institutions- nivå. Exemplet förtjänar dock enligt min mening viss förnyad upp- märksamhet, eftersom det är det enda och därtill ett lycko- samt exempel på ett naturligt experiment inom där ett strukturerat motivationsarbete har prövats och utvärderats veten- skapligt. Ett annat exempel på arbete för att strukturera motivationsar- betet är utvecklandet och tillämpandet av Monitoring Area and (). Idén och de första versionerna utvecklades av , , , och mig själv inom ramen av (Improving Psychi- atric Treatment in Residential Programmes for Emerging Depen- dency Groups). och har fortsatt utveck- lingsarbetet. De grundläggande idéerna var och är att utgå från en multifaktoriell behovsbedömning (Addiction Severity Index, ASI, eller motsvarande) och på varje aktuellt problemområde (till exem- pel alkohol, droger, familj och relationer, fysisk hälsa, psykisk hälsa, kriminalitet, arbete och ekonomi) därtill bedöma vilken mo- tivation individen har att göra något åt situationen eller ta emot hjälp. Motivationsbedömningen görs då utifrån Prochaska och DiClementes fasbeskrivning (Stages of Change). Faserna benämns 1) omedveten/uppgiven,24 2) funderar/överväger, 3) beslut/för- beredelse, 4) handling/förändring, samt 5) hanterar/upprätthåller. Denna kombination av område (area) och motivationsfas (phase) kan upprepas och ligger till grund för behandlingsplanering, efter- vårdsplanering och uppföljning i det individuella ärendet. De olika institutionernas insatser och kompetens kan också klassificeras utifrån denna matris. Därmed kan instrumentet också användas för matchning och kvalitetssäkring. Genom sin systematik lämpar sig 24 Enligt min mening bör Prochaskas och DiClementes modell revideras på just denna punkt. Uppgivenhet är i grunden något helt annat än omedvetenhet. MAPS har tillfört uppgivenhet just därför att de uppgivna befinner sig i en helt annan situation än de omedvetna. Men då bör egentligen faserna separeras tydligt. Insatserna för dem är också olika. Den omedvetne behöver främst insikt att förändring behövs, vilket kan nås genom upplysning, feedback, motivationella intervjuer etc. Den uppgivne behöver hopp att förändring är möjlig även för honom/henne. Då behövs bland annat ett andligt omhändertagande med värme och hopp, ljus i mörkret i form av modeller, samt konkreta livsmål som kan formuleras på ett trovär- digt sätt tillsammans med behandlaren som får fungera som ställföreträdande hopp. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier instrumentet väl för forskning, framför allt s.k. naturalstudier av olika utformad behandling. I en magisteruppsats beskriver (2002) hur implementering av MAPS bidragit till att strukturera behandlings- planer och utveckla motivationsarbetet på Rällsögården. Sallmén (2003) ger exempel från Karlsvik på hur man kan beskriva klienter- nas utveckling i motivationshänseende under LVM-tiden. För 35 personer på Karlsvik gjordes intervjuer utifrån ASI samt in- res- pektive utskrivningsmodulerna av MAPS. Vid inskrivning görs nivå- bedömning av motivation och sätts mål för vårdtiden. Vid utskrivning bedöms nivåbeskrivning på nytt och man kan bedöma om målet nåtts. Vid inskrivning befann sig 11 av de 35 Karlsviks- klienterna i fasen fundera/överväga när det gällde hjälp att hantera alkoholmissbruk och för dem bedömdes det rimligt att nå fasen beslut/förberedelse. Alla nådde målet, och en nådde till och med längre. Men 17 befann sig i fasen omedveten/uppgiven. För 8 av dessa bedömdes att det var rimligt att nå målet beslut/förberedelse och 5 nådde dit, inklusive en som nådde längre. För resterande 9 bedömdes det endast realistiskt att ställa målet att de skulle nå fun- dera/överväga-fasen. Trots det lågt satta målet nådde endast 2 av dem dit, varav dock 1 lite längre, dvs. till beslut/förberedelse. Det framgår inte vad som skiljde de 8 från de 9, men det är rimligt att anta att just de 9 med lägst ställda mål och sämsta måluppfyllelsen var de mest uppgivna. Man kan tycka att målsättningarna ofta sattes väl lågt med tanke på att LVM:s syfte är att motivera till fortsatt vård i frivilliga for- mer, men här betonades uppenbarligen vikten av att formulera uppnåbara framsteg. Studien är intressant just därför att den tydli- gare beskriver för institutionerna vilka målgrupper de är bra på och vilka som de inte klarar med nuvarande insatser. I detta fall före- faller det som att det är just de som befinner sig värst ut i hopplös- het och uppgivenhet som institutionen inte riktigt klarar att hjälpa. En förutsättning för att finna metoderna och förhållnings- sätten är att man blir varse problemet. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Prediktionsstudier av olika faktorers betydelse för utvecklingen I en s.k. prediktionsstudie försöker man härleda en studerad bero- ende variabel, till exempel utfallet efter utskrivning, till olika obe- roende variabler i form av exempelvis patient- och behandlingsvari- abler.25 Denna typ av studie kan lättare göras vid större studier med många deltagare. Sex multivariata studier om svensk LVM-vård har presenterats (1994a och 1994b, m.fl. 1998, Gerd- ner m.fl. 1996 och 1997, samt Gerdner 2004).26 Studierna behandlar delvis olika aspekter. Utöver dödlighet i långtidsperspektiv som redan berörts har följande utfallsfaktorer studerats: Avvikningar (rymningar) bland LVM-patienter Utfall av behandling, samt Deltagande i självhjälpsgrupp efter behandling I både Runnagårds- och Rällsögårdsstudierna finns en överens- stämmelse att yngre avviker mer. Dessutom tycks olika indikatorer på social instabilitet och psykiatriska problem öka avvikningarna, medan relationer till det specifika behandlingshemmet – dvs. att tidigare ha vårdats just där – minskar dem (Gerdner m.fl. 1997, m.fl. 1998). Att unga personer med social och psykisk instabilitet avviker mer bekräftar vad vi har anat. Desto mer hopp- ingivande är då att det lönar sig att fortsätta vara uthållig i relatio- nen – och undvika att gå tillbaka till 1980-talets flyttningskarusell av dem som strular. Genomgång av det strukturerade behandlingsprogrammet på , samt (för LVM-patienterna) övergång till frivillig vård, har klassats som fullföljande av vården. 25Om den beroende variabeln är dikotom används logistisk regressionsanalys och om den är kontinuerlig används multipel linjär regression. I överlevnadsanalyser brukar Cox regression användas. 26De fem första av dessa handlar om vård som har ägt rum i period 2. Under period 3 har studierna i allmänhet varit för små för att möjliggöra denna typ av analyser och i ett par fall har utfallsstudierna gjorts lokalt utan deltagande av forskare. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier till exempel på grund av utskrivning på egen begäran (för frivilliga), avvikningar och kvarstannande på låst avdelning (för LVM), inne- bar att programmet inte ansetts ha fullföljts även om man befann sig på institutionen . I en multivariat modell visade sig inte överraskande ålder och social stabilitet (arbete och bostad) vara individuella faktorer som ökar fullföljande (m.fl. 1998). Men den starkaste positiva faktorn var vårdtvånget. LVM ökar chanserna till fullföljande mer än fem gånger. Detta överensstäm- mer med studier på Karlsvik (Sallmén & 1996), och internationella studier (1983, De 1988, Wild m.fl. 2002), vilka just visar att tvång kan medverka till att vården fullgörs. Huvuddelen () av dem som avvikit från LVM-vård på Rällsögården kunde senare gå in i ett normalt behandlingsskede och fullfölja behandlingen. Återigen – uthållighet med dem som strular kan leda till att behandling kan genomföras, och här kan LVM bidra. Olika utfallsmått har undersökts i olika studier. (1994b) använde multipel regression för att studera patientfaktorers för- måga att predicera ett negativt utfallsmått av LVM, nämligen ny LVM-dom, och ett som indikerade viss positiv utveckling, nämli- gen överlevnad och inget nytt LVM. Ingen av modellerna lycka- des förklara stor andel av variansen ().