sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Olika former av dagverksamheter och korttidsplatser kan ibland erbjuda trygghet, tillsyn, personlig omvårdnad och rehabilitering i större omfattning än vad som är möjligt i den enskildes hem. Korttidsplatser kan, , vara avgörande för att personer med stora behov av rehabilitering och omvårdnad ska kunna återvända hem igen efter en sjukhusvistelse. En förut- sättning är då att det vid sådana enheter finns personal som har ett rehabiliterande förhållningssätt och får kontinuerlig handledning av sjukgymnaster och arbetsterapeuter och annan personal med rehabiliteringskompetens. Om så är fallet kan korttidsplatser även lämpa sig för dem som är i behov av återkommande rehabiliterings- perioder såsom personer med många och komplexa vårdbehov och för dem som vårdas av sina närstående i hemmet. Korttidsplatser kan underlätta kvarboendet i det egna hemmet som ett komplement till hemsjukvård samt minska efterfrågan på akutsjukvård. Korttidsplatser kan också ha stor betydelse för av- lösning och växelvård för den som vårdar en närstående i hemmet. används korttidsplatser för allehanda ändamål såsom: sviktplats efter sluten vård planeringsboende när det är osäkert om den enskilde kan flytta till ordinärt eller särskilt boende väntboende i avvaktan på plats inom ett särskilt boende eller på bostadsanpassning i det egna boendet Vård och omsorg - faktabakgrund sviktplats för den som bor i ordinärt boende avlösning med huvudsyftet att den närstående ska få vila vård i livets slutskede I många fall fungerar korttidsplatser som väntrum eller vändrum i avvaktan på att något ska hända i någon annan del av vårdkedjan. De allt kortare vårdtiderna på sjukhus har medfört att korttidsplatser har kommit att användas för personer med stora behov av vård och rehabilitering vilket ställer krav på medverkan av läkare och rehabiliteringspersonal – behov som inte alltid till- godoses. tenderar därför boendet att bli permanent. Vänt- rumsfunktionen där personer med helt olika behov blandas (t.ex. peroner med demenshandikapp, personer med behov av rehabili- tering och personer som behöver vård i livets slutskede) kan inne- bära att ingen får sina behov tillgodosedda. Bristande planering och dålig samverkan mellan landstingens slutna vård, primärvård och äldreomsorg kan också innebära att korttidsplatserna blir en extra länk i vårdkedjan. För att undvika många flyttningar satsar man därför, på flera håll i landet, i första hand på rehabilitering i hemmet och i andra hand på rehabilitering inom en enhet med korttidsplatser. Flyttningar kan medföra risk för förvirring och förlängda vårdtider för den en- skilde. Strategiska beslut är viktiga Även enligt Riksrevisionsverket121 och Stiftelsen Äldrecentrum122 är kunskapen om korttidsplatsernas funktion, innehåll och kvalitet ytterst begränsad. Ingen heltäckande kart- läggning har gjorts. Socialstyrelsen123 har undersökt 23 enheter i 17 kommuner och konstaterar att de kriterier som fanns för bistånd inte var särskilt specifika, vilket tyder på att enheter med kort- tidsplatser inte har någon specifik inriktning för sin verksamhet. Enheter med en specifik inriktning skulle enligt styrelsen troligen kunna ge en bättre vård och kunna ha en mer kompetent personal. Vid en enhet där man blandar särskilda bostäder med korttids- Vård och omsorg för äldre – analys av problem och förslag till åtgärder. Korttidsboende – värdefull insats som söker sin struktur. Särskilt boende för äldre . Vård och omsorg - faktabakgrund platser kan det också vara svårt att motivera varför vården skiljer sig mellan olika vårdtagare t.ex. varför en vårdtagare får rehabili- tering och en annan inte. anser således att en specialisering av kort- tidsplatserna skulle vara önskvärd ur kvalitetssynpunkt. För detta talar också en studie som styrelsen gjort i syfte att beskriva vad som hindrar och vad som befrämjar äldres rehabilitering i särskilt boende.124 Studien visar att korttidsplatser med rehabilitering som en tydlig målsättning gjorde de äldre mer delaktiga i sin vardag. Vid dessa korttidsplatser fungerade arbetsterapeuter och sjukgymnaster som handledare för den övriga personalen vilket gjorde att perso- nalen kände sig betydelsefull och att de utgjorde en viktig funktion i rehabiliteringen. Vid dessa enheter med korttidsplatser uppgavs inga problem med personalbemanning och rekrytering av personal. Det kan möjligen bero på att personalen vid dessa enheter har ett mera omväxlande arbete och deras upplevelse av att fylla en viktig roll kan bidra till ett bra arbetsklimat. Enligt stiftelsen varierar utbudet av korttidsplatser stort i kommunerna från inga platser alls till av befolkningen . Högst andel korttids- platser har de kommuner som ser dessa som strategiska insatser för att förlänga kvarboendet i det ordinära boendet. Hit hör t.ex. Sala, och vilka har en tydlig policy om att en utredning på en korttidsplats normalt ska ingå i handläggningen före beslut om flyttning till en särskild boendeform. I andra kommuner, framförallt där landstingen har ansvar för hemsjukvården, ser man inte behovet av korttidsplatser lika tydligt. Det finns t.ex. kom- muner som inte erbjuder rehabilitering efter utskrivning från sjukhus , medan andra kommuner alltid erbjuder rehabilitering vid en korttidsplats när rehabilitering i det ordinära boendet inte är möjlig. För att möta äldre personers behov av trygghet och tillgänglighet har man i kommun renodlat sina enheter med korttidsplatser. Den ena enheten är inriktad mot utredning, behovsbedömning och träning. Av dem som kommer dit återvänder till det ordinära boendet. Den andra korttidsenheten är till för avlösning av närstående. Där finns alltid lediga platser. Eftersom tidsfaktorn är viktig för avlösning har man inte någon byråkrati om placering. Den som svarar i telefonen har rätt att bevilja en plats. Äldres rehabilitering i särskilt boende. Allt faller om den sista länken brister. Vård och omsorg - faktabakgrund har varit att de äldre ska känna sig trygga för då efterfrågar de mindre vård. För att skapa trygghet för makar när den ene vistas på en korttidplats använder man sig av bildtelefoni så att de kan behålla kontakten och för att bespara den hemmavarande parten långa resor som kan motverka en period av avlösning. Vård och omsorg - faktabakgrund Dagverksamheter är liksom korttidsplatser ett stöd för den enskilde att kunna bo kvar i den ordinära bostaden trots sjukdomar och funktionshinder. Det är ett individuellt beslutat stöd enligt socialtjänstlagen. Kommunerna har enligt hälso- och sjukvårds- lagen, ett ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatserna vid dagverksam- heterna. Dagverksamheter kan omfatta olika former av sysselsätt- ning, gemenskap, behandling, rehabilitering m.m. till personer med fysiska och/eller psykiska funktionshinder. Dagverksamheter kan vara fristående enheter men kan även finnas i anslutning till en särskild boendeform för att kunna erbjuda de boende meningsfulla aktiviteter och social samvaro under en del av dagen. Enligt 3 kap. 6 § socialtjänstlagen bör socialnämnden genom hemtjänst, dagverksamheter eller annan liknande social tjänst underlätta för den enskilde att bo hemma och ha kontakt med andra. I en vägledning till socialtjänstlagen anges att dagverksam- heter av olika slag är till för utsatta grupper med omfattande vård- behov t.ex. äldre, funktionshindrade, dementa, psykiskt sjuka och missbrukare. En minskad andel äldre får dagverksamhet Nära 13 000 äldre hade ett individuellt beslut om dagverksamhet , vilket innebär en minskning med ca 1 300 äldre sedan föregående år. Det behöver dock inte innebära att färre per- soner får särskilda aktiviteter eftersom minskningen enbart gäller dagverksamheter vid särskilda boendeformer. utgjorde andelen personer som beviljades dagverksamhet en procent av alla personer . Flertalet personer i dag- verksamheter är kvinnor () som bor i ordinärt bo- ende. Uppgifter saknas om antalet dagverksamheter i landet och vilken inriktning de har. Dagverksamhet för demenshandikappade är sannolikt den vanligaste formen av dagverksamhet och bedrivs vanligen i regi. Vård och omsorg - faktabakgrund Dagverksamhet som stöd till närstående Enligt den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) skall anhöriga som vårdar sjuka eller äldre även i fortsättningen erhålla stärkt stöd. När det gäller de närståendes behov av avlösnig lyfts ofta dagverksamheter samt korttidsvård/- växelvård fram som en typ av stöd. pekar på studier som har visat att dagverksamhet kan uppskjuta inflyttning till sär- skilt boende för demenssjuka. Det främsta motivet för dagverksamhet och korttidsvård är ofta avlösning för närstående som vårdar en sjuk make/maka i hemmet. Stöd och avlösning av närstående är enligt socialtjänstlagen (5 kap § 10) ett angeläget men frivilligt åtagande för kommunerna. Fri- villiga insatser registreras inte och kan inte ges som bistånd enligt socialtjänstlagen (4 kap. § 1) eftersom biståndsbeslutet endast kan ges till enskilda som inte kan tillgodose sina behov. Kommunerna har dock befogenhet, men ingen skyldighet att utge bistånd i andra fall än vad som omfattas av § 1. Många kommuner registrerar beslut om dagverksamhet och korttidsplatser som stöd till den enskilde även när syftet är att avlösa en närstående. I dessa fall kan inte insatserna identifieras som stöd till närstående. Det är därmed inte möjligt att på nationell nivå följa upp i vilken utsträckning dagverksamheter och korttidsvård används som stöd till när- stående. I kommun bygger man specifika rehabiliteringsverksam- heter såsom korttidsplatser och dagrehabilitering så nära brukarnas dagliga miljö som möjligt för att kunna sätta in rehabiliterings- insatser . Rehabiliteringen sker i samverkan med studieförbund och intresseorganisationer och vänder sig till personer såväl i ordinära- som särskilda boendeformer. Man har kunnat påvisa vinster av dagrehabilitering genom att behovet av hemtjänst har minskat och genom att brukarna gör färre besök på vårdcentralen . För att kunna identifiera rehabiliteringsbehovet tidigt bedöms det parallellt med bedömningen av behovet av bistånd. Interventio- nen påbörjas ofta i sluten vård för att fortsätta inom hemrehabili- teringen och dagrehabiliteringen samt primärvården. Vård och omsorg - faktabakgrund vård- och rehabiliteringsplanering som ger en obruten vårdkedja är viktig för resultatet. I dagrehabiliteringen ingår stöd till närstående och samverkan med frivilligorganisationer. Dagverksamhet i förebyggande syfte Som exempel på dagverksamhet i preventivt syfte kan nämnas Äldrecentrum i . Det är ett slags allaktivi- tetscentrum som erbjuder aktiviteter och samvaro för äldre i syfte att främja deras kvarboende i det egna hemmet så självständigt och länge som möjligt. Man hoppas även att verksamheten kan minska behovet av hemtjänst. Ambitionen är att identifiera personer som inte är aktiva i någon pensionärsorganisation eller som inte platsar i en sådan. Äldrecentrum har ett brett nätverk till lokala organisationer och frivilligverksamheter. Man samarbetar även med läkare och distriktssköterskor på vårdcentraler som hjälper till att identifiera personer med kroniska sjukdomar som befinner sig i en sviktsitua- tion och är i behov av fysisk träning och sociala kontakter. En grupp kroniskt sjuka äldre som rekommenderades att delta i Äldre- centrums aktiviteter ledde till att deltagarna förbättrade sin hälsa och minskade sina besök på vårdcentralen.125 125 och 2003. Seniorhälsa – ett svenskt pilotprojekt. Vård och omsorg - faktabakgrund Delat ansvar för hälso- och sjukvård I detta kapitel beskrivs kommunernas och landstingens ansvar för hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedelsverksamhet. I hälften av landets kommuner har överlåtit ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende till kommunerna och i den andra hälften av kom- munerna har ansvaret. Men det finns stora skillnader i hemsjukvårdens täcknings- grad, innehåll och samverkansformer beroende på politiska beslut, geografiska förhållanden, lokala traditioner, kompetens och engage- mang hos berörda verksamhetsföreträdare. Hälften av de kommuner som har ansvar för hemsjukvården i ordinärt boende har något slags avgränsning i sitt ansvar. De vanligaste avgränsningarna är att kom- munen är ansvarig vid långvarigt behov samt att kommunen har an- svar för patienter från en viss ålder och uppåt. Många kommuner har också en s.k. tröskelprincip, som innebär att kommunen inte har hem- sjukvårdsansvar för patienten om denne på egen hand kan ta sig till vårdcentralen för att få sina behov av sjukvård tillgodosedda. Med ansvaret för hälso- och sjukvård följer ansvaret för habilite- ring, rehabilitering och hjälpmedel. Kommuner och landsting har således ett delat ansvar för hemsjukvård, habilitering, rehabilitering och hjälpmedel. Det delade ansvaret förorsakar konflikter mellan huvudmännen och revirstrider som drabbar den enskilde. Studier visar att hemsjuk- vården är mer utbyggd där kommuner har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende. Kommunerna kan då också bättre samutnyttja sina resurser för hemsjukvård i ordinärt och särskilt boende. I samband med beslutet om Ädelreformen beskrevs hemsjukvård som hälso- och sjukvård som meddelas i enskildas hem i det vanliga bostadsbeståndet (prop.1990/91:14, sid. 60). Hemsjukvård beskrevs även här som hälso- och sjukvårdsinsatser till personer som inte enbart behöver tillfällig vård och behandling (sid. 56). har tillsammans med och definierat hemsjukvård på följandes sätt:126 Nationella termer med definitioner och regelverk inom hälso- och sjukvårdsstatistiken. Vård och omsorg - faktabakgrund Hälso- och sjukvård som genom huvudmannens åtagande och ansvar ges i patients bostad eller där patient vistas. Insatserna ska ha föregåtts av individuell vårdplanering När Ädelreformen genomfördes fick kommunerna be- fogenhet att överta ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende. Om och kommunen var överens och regeringen hade godkänt överenskommelsen kunde överlåta ansvaret för hemsjukvård till kommunen. Landstingen skulle dock alltjämt ha ansvaret för läkarinsatser. Principerna för ansvarsfördelningen kan sammanfattas på följande sätt. Kommunmodellen innebär att kommunen har ansvar för hem- sjukvård i ordinärt boende och i särskilda boendeformer och är arbetsgivare för all hälso- och sjukvårdspersonal utom läkare. ansvarar endast för läkarinsatser. Landstingsmodellen innebär att landstingen har ansvaret för alla hälso- och sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende medan kommunen har ansvaret för hälso- och sjukvårdsuppgifter utförda av annan personal än läkare i särskilda boendeformer. Det vanligaste är att kommunens undersköterskor och vårdbiträden inom utför hälso- och sjukvårdsuppgifter i det ordinära boendet på dele- gation av landstingens sjuksköterskor. Det förekommer också att primärvård har egna undersköterskor anställda som utför sådana uppgifter i det ordinära boendet eller att betalar kommunen för det arbete kommunens undersköterskor och vårdbiträden utför. Praxis varierar stort i landet och kan också variera mellan kommuner i samma landstingsområde. I 143 av landets 289 kommuner bedrevs hemsjukvård i ordinärt bo- ende enligt kommunmodellen dvs. i hälften av kommu- nerna. I övriga 146 kommuner bedrevs hemsjukvård med lands- tingsmodell. Lite drygt hälften av befolkning bor i kom- muner med kommunmodellen och av dem är eller äldre. I övriga kommuner är andelen av befolkningen. Vård och omsorg - faktabakgrund Svenska Kommunförbundets kartläggning127 av hemsjukvården visar att det finns stor variation i landet om hur ansvaret för hemsjukvård har fördelats, alltifrån strikta avgränsningar och defi- nitioner av ansvaret till att kommunen har tagit över ansvaret för alla hälso- och sjukvårdsinsatser, exklusive läkare i det ordinära boendet. Modellerna är inte renodlade utan det finns ett flertal lokala överenskommelser om arbetsfördelning mellan kommuner och landsting. har t.ex. ansvar för hemsjukvård till barn och ungdomar i ett antal kommuner med kommunmodellen. Vidare förekommer avgränsningar och köp av tjänster från sjuk- gymnaster och arbetsterapeuter i denna modell. I några kommuner är hemsjukvårdsansvaret kopplat till personer som har bistånd enligt socialtjänstlagen. I de 146 kommuner som har landstingsmodellen har 100 kom- muner överenskommelser som ger dem utökat ansvar för hemsjuk- vårdsinsatser i ordinärt boende. Det är t.ex. vanligt att kommunens undersköterskor och vårdbiträden utför hälso- och sjukvårdsinsat- ser på delegation och att köper sjukskötersketjänster av kommunen för insatser inom hemsjukvården och nätter. Det finns också överenskommelser om delat ansvar för nattbeman- ning både i ordinärt och särskilt boende. Vidare finns överens- kommelser som gör att kommunen utför fler sjukvårdande upp- gifter i kommunens kransorter än i centralorten. Tabell 1 visar för- delningen av ansvaret mellan kommuner och landsting . Kommunen kommer hem. Kartläggning av hemsjukvården i kommunerna. Vård och omsorg - faktabakgrund Fördelning av ansvaret för hemsjukvården mellan kom- muner och landsting Kommunen kommer hem. Antal personer som får hemsjukvård Det finns ingen riksstatistik som redovisar hur många personer som får hemsjukvård. Kommuner som bedriver hemsjukvård i ordinärt boende samt kommuner i redovisar i socialtjänststatistiken antal personer som har hem- tjänst kombinerat med hemsjukvård samt antal personer som endast har hemsjukvård. Denna statistik har använts för att grovt uppskatta antalet av de äldre i befolkningen som har hemsjukvård i hela landet. Det ska dock påpekas att uppgifterna om hemsjukvård anses vara av brist- Vård och omsorg - faktabakgrund Vi har antagit att en lika stor andel personer i ålders- grupperna har hemsjukvård i kommuner med landstingsmodell som i kommuner med kommunmodell. Av dem som får hemtjänst uppskattas , 55 000 personer, även få hemsjukvård. Därutöver uppskattas att ca 36 000 personer endast får hemsjukvård. Se tabell 2. Uppskattat antal personer med hemsjukvård i ordinärt boende Både hemtjänst och hemsjukvård - landstingsmodell, uppskattat - landstingsmodell, uppskattat Summa med hemsjukvård, riket Källor: socialtjänststatistiken, SCB befolkningsstatistik, Hemsjukvården i tre kommuner i En totalundersökning har gjorts i tre kommuner i av samtliga personer som fått insatser av kom- mun och landsting under en mätvecka i oktober 1999.128 I kommu- nerna finns landstingsmodellen för hemsjukvård och dessutom s.k. lasarettsanknuten hemsjukvård. Totalt hade av personer och 18 pro- cent av samtliga personer någon form av insats i hemmet under mätveckan. Av dem som fick insatser var . Enligt studien hade hemsjukvård av dem som fick insatser. Dominerande sjukvårdsåtgärder i hemmet var läkemedelsdelning, insulingivning, omläggningar och rådgivning. Sjukvårdsinsatser, främst läkemedelshantering på delegation hade utförts av kommunens hemtjänstpersonal hos av vård- tagarna. Slutsatser av studien var att vårdtagarna hade möjlighet att bo i ordinärt boende med stora funktionsnedsättningar och svåra Vård och omsorg - faktabakgrund Flertalet klarade sig med stöd av enbart . De som hade störst behov av hjälp i hemmet fick också störst in- satser. har i en studie försökt uppskatta omfattningen och kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården år 2000.129 Som hälso- och sjukvård definieras använd tid av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt använd tid för hälso- och sjukvårds- uppgifter som utförts på delegation av kommunens under- sköterskor/vårdbiträden. I studien uppskattas den använda tiden till av all arbetstid och de totala kostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården till ca . Studien, som har genomförts i sex kommuner varav tre har kommunmodell för hemsjukvård och tre landstingsmodell, visar att en mycket stor andel, av kommunens under- sköterskor/vårdbiträden utför hälso- och sjukvårdsinsatser på dele- gation i ordinärt boende. Insatserna avser till övervägande del läkemedelshantering. Tiden för att utföra delegerade uppgifter motsvarar av den totala arbetstiden. Studien omfattar även en enkät till 100 kommuner med frågor om andelen undersköterskor och vårdbiträden som har delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter. Enkäten visar att av undersköterskorna i kommuner med kommunmodell respektive i kommuner med landstingsmodell för hemsjukvården har delegerade uppgifter. För sjukvårdsbiträden är andelen i båda kommungrupperna. Jämförelse mellan kommunmodell och landstingsmodell för hemsjukvård Ett av våra huvuduppdrag är att bedöma om nuvarande ansvarsför- delning mellan landsting och kommuner för hemsjukvård i ordinärt boende är ändamålsenlig. Utredningen har för detta ändamål genomfört mätningar av hälso- och sjukvårdsinsatser i sammanlagt åtta kommuner i och . I dessa båda län bedrivs hemsjukvård enligt landstingsmodellen dvs. Den kommunala hälso- och sjukvårdens omfattning. Vård och omsorg - faktabakgrund har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende. Mätningarna om- fattar hälso- och sjukvårdsinsatser i såväl ordinärt boende, som sär- skilda boendeformer enligt SoL och boende enligt LSS samt i kommunens dagverksamheter och korttidsplatser. Den använda metoden är en vidareutveckling av den som användes i Socialstyrel- sens mätning . Syftet med mätningarna har varit att jämföra hemsjukvårdens omfattning i kommuner med landstingsmodellen med kommuner som har övertagit ansvaret för hemsjukvården. genomförde mätningar av hemsjukvården i 13 kom- muner med ansvar för hemsjukvården i och . Mätningarna genomfördes med samma metod som våra mätningar i och . Här presenteras de sam- manfattande resultaten av jämförelserna. I bilaga 2 till betänkandet finns en utförlig redovisning av resultaten och den använda metoden. Varför valdes och för jämförelsen? Skälet till att vi valde att göra undersökningen i och är att landstingen där har de mest tillförlitliga mätningarna av primärvårdens hemsjukvård jämfört med övriga landsting. Dessa landsting deltar i s.k. PIP-projekt (Produkti- vitet i Primärvården) och kan fördela använda resurser på kommunnivå. Nedanstående tabell visar hur stora landstingens kostnader är för hemsjukvård enligt statistik. Tabell 3 visar att i har avsatt relativt mest resurser för hemsjukvård per invånare och att landstingen i och hamnar i mittfältet. Se vidare bilaga 2. Vård och omsorg - faktabakgrund Landstingens nettokostnader per invånare för hemsjukvård i ordinärt boende exklusive läkare. Kostnaderna avser hemsjukvård från både primärvården och den specialiserade vården (sjukhusansluten hemsjukvård) Källa: , Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling . Mindre utbyggd hemsjukvård när har ansvaret Mätningarna i de fyra länen visar att hemsjukvård i ordinärt boende är mindre utbyggd i /, och per person jämfört i /. Minst utbyggd är hemsjukvården i och mest i , se tabell 4. Skillnaderna mellan de olika kom- munerna är relativt stora men tendensen är entydig, hemsjukvården i alla undersökta kommuner i är av mindre omfattning än i alla undersökta kommuner i och . I finns endast en kommun som kommer i nivå med hemsjukvården i och . Mätningarna visar entydigt att hemsjuk- vården i ordinärt boende är mindre utbyggd där har an- svaret än där kommunen har ansvaret. Se vidare bilaga 2, tabell 7. Vård och omsorg - faktabakgrund Total tid använd av legitimerad och ej legitimerad personal (ej läkare) för hemsjukvård i ordinärt boende, timmar och invånare i genomsnitt i de undersökta kommunerna Källa: och vår egen undersökning se bilaga 2. Inslaget av hälso- och sjukvård är ungefär lika i de särskilda boende- formerna Det är ingen större skillnad mellan länen rörande hur stor andel kommunerna använder av den tillgängliga årsarbetstiden för hälso- och sjukvårdsuppgifter i de särskilda boendeformerna och LSS-bo- enden. I de särskilda boendeformerna varierar andelen från 14 pro- cent i till i och i LSS-boendena är andelen .