sou · GSB33d7 · 2005-01-01 00:00:00 — Föreliggande volym utgör en bilagedel till betänkande Tvång och förändring (SOU 2004:03). Den består av fristående bidrag som forskare har skrivit på uppdrag av utred- ningen. Dessa bidrag har förmedlat värdefulla forskningsresultat som varit till gagn för utredningens arbete. Tillsammans utgör dessa rapporter också en viktig kunskapskälla för personal som är verksam inom , kriminalvården, missbrukarvården, hälso- och sjukvården samt rättsväsendet. För att sprida denna kunskap vidare har utredningen valt att publicera rapporterna i en särskild volym. Författarna ansvarar själva för innehåller i sina respektive bidrag. Dessa har varit föremål för seminariebehandling med en disputerad forskare som kommentator vid respektive seminarietillfälle. Jag vill tacka samtliga medverkande författare samt kommenta- torerna: docent , professor , fil , fil , professor , docent och fil . Komparativ analys av internationell lagstiftning om Droger – förekomst och bruk ................................................. Faktorer som beskriver olika länder ....................................... Kategorisering av lagtyp .......................................................... Kategorisering av etiska grundvalar ........................................ Kategorisering av länder .......................................................... Akut civil tvångsvård ............................................................... Civil tvångsvård av längre rehabiliterande karaktär ............... Olika insatser för missbrukare som regleras i strafflag ......... Längsta maximala tid för tvångsvård oavsett typ................... Hur hänger kriminalisering och de olika typerna av tvångsvård ihop?....................................................................... Kan vi finna samband mellan länderfaktorer och Förekomst av tvångsvård med särskild etisk problematik..... Sammanfattning av de viktigaste resultaten............................ Samband mellan tvångsvård och olika länderfaktorer............ Konflikten som inte blir av – argumentation och kommunikation i LVM-förhandlingar Lagen om vård av missbrukare i vissa fall............................... Metod och material .................................................... Analys av argument.................................................................. Analys av diskurser .................................................................. Sammanställning av LVM-förhandlingar................................ För- och motargument ............................................................ Hur avgörs konflikter? De professionella aktörerna .................................................. Terapeuten som motpart ....................................................... Det offentliga biträdets roll................................................... Analys av socialnämndernas utredningar inför ansökan om tvångsvård enligt LVM Den sociala utredningen............................................ Bakgrund inför bearbetning av utredningsmaterialet..... Tillvägagångssätt och urvalsprocesser ......................... 6.1Socialnämndernas LVM-utredningar vid en första 6.3Allmänt om utredningar vid beslut om 6.3.1 Omhändertagandebeslut av olika klient- 6.4 Manliga och kvinnliga missbrukare.............................. Förekomsten av barn .......................................... Prostitution och kriminalitet.............................. 6.4.4 Förekomst av dubbla diagnoser.......................... 6.4.5 Äldre och yngre missbrukare.............................. Alkoholister och narkomaner............................. Analys av utredningsmaterialet................................... Sammanfattning och slutdiskussion............................ Omöjlighetens praktik – en studie av social- Syfte och frågeställningar ...................................................... Forskningsmetod och datakvalitet........................................ Alkoholkroniker och heroinister.......................................... Ekonomi och prioriteringsordningar.................................... Parter i LVM-ärenden............................................................ Tvångsvårdens för- och nackdelar ........................................ Missbrukarna och samhället.................................................. LVM som akutlag................................................................... Aktualisering av LVM-ärenden............................................. Hot om tvång......................................................................... Missbrukares samtycke och livssituation ............................. Handläggningsstrategier och -mål ........................................ Skillnader och likheter mellan LVM-ärenden ...................... Individualiserat budgetberoende nyttotänkande.................. Kartläggningens uppläggning och genomförande ................. Kontaktmannaskapets utformning och innehåll ................... Kontaktmannaskap inom andra verksamheter ..................... Relationen i centrum........................................................ Kontaktmannarelationen och tvånget ................................. Kontaktmannaskapet och tiden efter LVM-vården................ Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Förändringar i LVM och dess administration ................ SiS övertar huvudmannaskapet.............................................. De intagnas problembild ........................................... Fysisk och psykisk ohälsa...................................................... Tidiga kränkningar och försummelse under Förändring av problembilden för de LVM-intagna.............. LVM-intagna jämfört med frivilligt intagna på LVM- Beskrivningar av vården ............. Sammanfattning om vårdinnehåll.......................................... Behandlingsutfallen enligt hittillsvarande studier......... Sätten att mäta utfall .............................................................. Bortfall och bortfallshantering .............................................. Justering till följd av metodologiska skillnader.................... Samlad bedömning av studiernas kvalitet ............................. Andelen helnyktra/drogfria ..................................... Sammanfattning av utfallsstudierna ...................................... Översikt av övriga fynd i i utfallsstudierna ................... Gruppjämförelser: Kön, drog och tvång .............................. Försök att strukturera motivationsarbetet........................... Prediktionsstudier av olika faktorers betydelse för Vård, eftervård och självhjälpsgrupper ................................. Metadonprogram som eftervård till LVM............................ Åter till behandlingsfaktorernas betydelse för utfall...... De metodologiska faktorernas betydelse ............................. Sammanfattning av programfaktorernas betydelse.............. Sammanfattning av översiktens slutsatser............................ Utfall, effekt och frågan om generaliserbara slutsatser ....... Forskning och behandlingsutveckling.................................. LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt – en kontrollerad registerstudie i Utfall och effekt av tvångsvård.............................................. Nya förutsättningar för effektstudier? Precisare mått på utfall när det gäller missbruk ................... och denna studies syfte .......................... Material och metod................................................... Problem med matchningen........432 Genomförande av LVM-vård och andra insatser ........... omhändertagande respektive fastställd dom ... SiS indikationer på framgångsrikt motivationsarbete....... Avvikningar och återfall......................................................... Jämförelse med insatser för kontrollgrupp........................... Vilka LVM-vårdade tar emot fortsatt vård och stöd?.......... Tid till första tillnyktring eller avgiftning efter LVM- LVM-vårdade och kontroller................................................. De omhändertagna och de med fastställd Personer med och utan negativa vårdhändelser.................... De som bedömts motiverade respektive De som fortsatt i frivillig vård och de som inte gjort så...... Multivariat analys av tid till återfall och ny tillnyktring ...... Förändrad vårdtyngd på TNE jämfört med tidigare ........... Vårdtyngd för LVM-vårdade och kontroller ....................... Vårdtyngd för de med och utan fastställd dom ................... Vårdtyngd efter LVM i förhållande till motivation och Vårdtyngd för de med och utan fortsatta stödinsatser........ Multivariat analys av faktorer som förutsäger vårdtyngden året efter............................................................ Metodologiska erfarenheter och begränsningar................... Praktisk taget all LVM-vård i aktualiseras som Domarna utskiljer de med störst akut vårdbehov och mest utsatta läge..................................................................... De flesta får ingen eftervård.................................................. Återfall tycks inte begränsa benägenheten till fortsatt LVM-vården tycks inte klara av att bedöma Ändå förbättras fyra av tio .................................................... Men två av tio har dött .......................................................... LVM-vården tycks inte ha påverkat utfallet......................... Faktorer som påverkar utfallet.............................................. Den eftervård som har givits är otillräcklig.......................... Tvångsvårdens utfall – en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM Material och metod .......................................................... Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Svensk lagstiftning medger tvångsomhändertagande av missbrukare för vård och behandling. Många svenska forskare och läroboksför- fattare beskriver den svenska positionen som unik i ett internatio- nellt perspektiv. Särskilt framhålls att den paternalistiska grundva- len för tvångsvård skulle vara unik internationellt sett. Ett aktuellt exempel på denna uppfattning återfinns i Socialut- skottets betänkande 2002/03:SoU13 Med tvång och god vilja – vad gör ? I betänkandet behandlas revisorers förslag 2002/03:RR9 som bland annat innehåller en rekommendation till översyn av LVM. I rapporten anger reviso- rerna att internationellt sett har en långtgående och unik lagstiftning för tvångsvård av missbrukare. Men är det så? Vid en jämförelse mellan de nordiska ländernas lagstiftningar kan man kanske säga att intar någon form av särställning, men om man höjer blicken och tittar bortom kan man då hävda att har en extrem och särpräglad lagstiftning? Två avhandlingar har hävdat att så inte är fallet. (1998) och (2001) har pekat på att det finns många exempel på tvångsvård även om de skiljer sig åt vad gäller lagens utformning, grundval och vårdtidens längd. 1 Jag vill tacka professor och docent för värdefulla reflektioner vid sammanställande av denna bearbetade version av min uppsats. Ett alldeles särskilt stort tack vill jag rikta till min handledare, lektor , för hans mycket förtjänstfulla och oerhört värdefulla insatser både under mitt arbete med uppsatsen samt under utarbetandet av denna version. Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare hänvisat till inventeringar som () har publicerat. WHO genomförde 1986 en inventering i 43 länder och territorier fördelat på fem världsdelar. Av dessa hade 27 () någon form av tvångsvård för alkohol- och/eller drogmissbrukare (Porter, 1986). WHO publicerade ytterligare en inventering där man utökade antalet i inventeringen till 77 länder och territorier samt ett antal delstater (Porter, Argan- 1999). Man kan därför inte påstå att det saknas kunskap på området, snarare är det så att dessa inte fått önskvärd spridning eller kommit till användning i svenska forskarled. revisorers ståndpunkt att svensk lag är unik och sär- präglad är mot denna bakgrund anmärkningsvärd. Om man vill göra en internationell utblick borde den sträcka sig något längre än till de nordiska länderna. WHO:s rapporter borde vara ett bra utgångsmaterial för en sådan utblick. Den deskriptiva ansatsen i rapporterna ger läsaren en bra uppfattning om den lagstiftning som finns i medlemsländerna, men ger också näring till nya frågor. Kan det finnas vissa faktorer i länderna som spelar roll för om tvångs- vård förekommer eller ej? Kan politisk styrelseform, olika slags rättsinflytande, exempelvis till följd av kolonial historia eller reli- gion, demografiska förutsättningar, ekonomi och välfärdsnivå eller konsumtionsmönster av alkohol och droger vara sådana faktorer? Vilka etiska utgångspunkter kan identifieras i lagstiftningen? En analys av redovisat slag kan visa hur lagstiftningen som rör tvångs- vård av substansmissbrukare i till exempel förhåller sig i ett större internationellt perspektiv, vilket också är avsikten med denna undersökning. Studiens syfte är att utifrån WHO:s publicerade rapporter ge en översikt över olika länders/delstaters lagstiftning rörande tvångs- vård av substansmissbrukare vad gäller förekomst och typ av tvång samt legala kriterier och etiska utgångspunkter i lagstiftningen, samt genom en komparativ analys studera om detta har samband med ländernas politiska styrelseform, rättsinflytande, alkohol- och drogkonsumtion, demografiska förutsättningar, ekonomi samt något mått på välfärdsnivå. SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Studien behandlar inte i vilken utsträckning tvångsvårdslagstiftning praktiseras eller vilket uttryck vårdformerna tar sig i de olika län- derna. Detta är en studie om lagarnas utformning, inte om tillämp- ning eller vårdpraktik. Studien kommer endast att referera till lag- ligt reglerad tvångsvård av vuxna alkohol- och/eller narkotikamiss- brukare, dvs. substansmissbrukare, och inte tvångsvård på grund av annan psykisk ohälsa eller annan orsak. I de fall där tvångsvård av substansmissbrukare regleras i mental hälsovårdslag ingår detta däremot i studien. Hur vanligt förekommande är tvångsvård av substansmissbru- kare internationellt? Vilka typer av tvångsvård går att identifiera i det empiriska materialet? Är bestämmelserna om tvångsvården reglerade inom ramen för strafflag, social vårdlag eller mental hälsovårdslag? Är det ett behov av vård eller ett farlighetskriterium (farlig för sig själv och/eller annan) som styr användandet av tvångsvård internationellt? Vilka etiska utgångspunkter kan man finna i staters utformning av lagstiftning för tvångsvård av substansmissbrukare? Kan den etiska grundvalen karaktäriseras i termer av Homeriskt tvång, paternalistiskt tvång, presumerande tvång, preventivt tvång eller straffrättsligt tvång? Finns det något samband mellan å ena sidan olika länderfakto- rer och å andra sidan förekomst och typ av tvångsvård i län- derna? Hur är den svenska tvångslagstiftningens utformning i jämfö- relse med andra länders? WHO:s första internationella undersökning gjordes 1962, Survey of legislation on treatment of drug addicts. Undersökningens vikti- gaste slutsatser pekade på att lagstiftningen i de undersökta län- derna var tämligen olika beroende på hur allvarligt man i landets sociokulturella kontext såg på missbruk/beroende av alkohol/- Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare I vissa länder var lagstiftningen orienterad åt det straff- rättsliga hållet och mycket stränga straff utdömdes, i andra länder betraktades inte missbruk och beroende som ett moraliskt pro- blem. WHO fann att attityderna till missbrukare hade börjat utvecklats i riktning mot att dessa skulle anses som sjuka och därför var i behov av adekvat och effektiv vård/behandling. Till exempel började det bli vanligare med uppfattningen att missbrukare som begick brott, gjorde detta till följd av sitt beroende och att de därför behövde vård och inte straff. Tvångsvård i olika former existerade i ett flertal länder, medan andra utgick från att övergång till behandling skulle ske helt på frivillig väg. av länderna var tvångsvården av missbrukare reglerad i mental hälsovårdslag eller straffrättslig lag. I WHO:s publikation health: four- teenth report (1967) presenterades organisationens policy och pro- gram för prevention och behandling av beroende av alkohol och droger. Rekommendationer utgick till medlemsländerna om hur man kunde förbättra och utveckla sin lagstiftning och vård för missbrukare. Två av de viktigaste riktmärkena i rapporten var: Lagstiftningen bör erkänna att en person som är beroende av alkohol eller andra droger är sjuk. Medicinska och folkhälsoex- perter bör medverka i utformningen av en sådan lagstiftning. Adekvat vård och rehabilitering av drogberoende personer bör om nödvändigt försäkras genom vård av medicinska myndighe- ter, som bör administrera sådan vård alltifrån diagnos till reha- bilitering. WHO:s rekommendation till medlemsländerna var således att de skulle betrakta substansmissbrukare som sjuka och i behov av medicinsk vård/behandling. WHO:s andra stora studie över existerande lagstiftning genom- fördes 1986, Survey of law and treatment of drug and alcohol depen- dent persons. Undersökningen omfattade 43 länder och territorier. Man fann att länderna uppvisade stora skillnader i vilken lagstift- ning som användes för att bereda både frivillig- och tvångsvård för substansmissbrukare. En stor majoritet, 27 av länderna/territo- rierna (), hade någon form av tvångsvård. Det viktigaste resultatet av undersökningen var att WHO senare (1987) utgav rekommendationer och riktlinjer till medlemsländerna för hur ny lagstiftning skulle kunna utvecklas på området. SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare generalförsamling tog 1990 ett viktigt steg i att koordinera de internationella aktiviteterna rörande missbruk av narkotika genom utgivningen av publikationen Political declaration and global program of action for international cooperation in the con- trol of drug abuse and illicit trafficking in narcotic drugs and psycho- tropic substances. Några av de viktigaste punkterna i deklarationen var följande (Porter, Argandoña & Curran 1999, s. 19): Stater och FN skall förmedla råd och teknisk legislativ hjälp till länder som vill ha assistans i att anpassa sin lagstiftning till internationella konventioner och beslut som rör drogbruk och otillåten handel/smuggling (§ 75, 1990). Nationella strategier för de hälsomässiga, sociala, rättsliga och straffrättsliga områdena skall innehålla program för den sociala återintegrationen, rehabiliteringen och vården av missbrukare och drogberoende brottslingar (§ 30, 1990). Deklarationen är viktig ur flera aspekter. Den konfirmerar WHO:s roll som stödorganisation för länderna under utvecklandet av sin lagstiftning för substansmissbrukare. Den påtalar också för med- lemsländerna vikten av hjälp och service för att fullfölja en föränd- ring av sin lagstiftning så att den följer upprättade konventioner på området. En av de viktigaste konventionerna som refereras till är konventionen för mänskliga rättigheter. WHO:s strävan att ge hjälp och rekommendationer till medlemsländerna i sitt arbete med att förändra sin lagstiftning på området, måste ses i ljuset av att WHO och FN ser droganvändandet i världen som ett mycket stort samhällsproblem. Droger – förekomst och bruk Det råder i ett globalt perspektiv brist på jämförbara uppgifter över hur stort antalet narkotika- respektive alkoholmissbrukare är i världen. Det finns nationella uppgifter från många länder men dock ingen kvantifierande översiktsstudie som skattar internationell omfattning av missbruk av olika droger på ländernivå. Hur stort problem ett land har med sin droganvändande del av befolkningen är också svårt att svara på därför att den sociokulturella kontexten varierar stort i världen om vad ett missbruk är och därför påverkar till exempel hur villig man är att söka behandling. Det är därför ett Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare problem att kunna redovisa data för alla länder i studien. De mest relevanta siffrorna kommer från FN. United Nations International Drug Control Programme (UNDCP) uppskattar antalet användare av otillåtna substanser (narkotika) till cirka 185 miljoner i världen. Detta skulle innebära att strax av världens befolkning i åldern och uppåt är användare av narkotiska och sinnesförändrande substan- ser. UNDCP och The United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC) redovisar också siffror för vilken typ av narkotiska eller andra sinnesförändrande substanser som personer världen över främst söker behandling för. Resultatet visar att européer, asi- ater och australiensare främst söker vård för opiatmissbruk, afrika- ner för cannabismissbruk och amerikaner för kokainmissbruk (UNDCP & UNODC 2002). The United Nations Office on Drug Control and Crime Prevention (UNODCCP) presenterar data över hur omfattande spridningen av narkotika är i världen. Can- nabis är den drog som har störst spridning. Så många som av de länder som rapporterat att de har drogproblem anger att drogen används. Opiater brukas i av länderna, kokain i samt olika typer av amfetamin i av länderna. Mot bakgrund av siffrorna konstaterar man att cannabis är den drog som är mest utbredd geografiskt, men inte den främsta problemdrogen – det är istället opiater (heroin) och kokain (UNODCCP 2002). Bruk/missbruk av alkohol, som rimligen är den vanligast före- kommande drogen överhuvud taget i stora delar av världen, är också svårt att presentera i form av globala siffror. Samma förhål- lande som för annat droganvändande gäller också här. För att få någon form av uppfattning i frågan blir nästa steg att titta på rap- porterad konsumtion. Även här får man vända sig till WHO för att finna globala data. WHO anger dock att det är svårt att få fram säkra och likvärdiga resultat från alla länder. Därför är vissa angivel- ser uppskattningar som exempelvis jämförelser med andra närlig- gande stater. Man menar dock att siffrorna är de bästa som går att få för att mäta globala trender i alkoholbruk och i förlängningen också alkoholrelaterade problem. Konsumtionen av alkohol, räknat i liter alkohol per capita/år i världen, har en spännvidd av () och (). Generellt kan sägas att alkoholkonsum- tionen per capita minskar i de ekonomiskt högst utvecklade län- derna och ökar i utvecklingsländerna. Starkast är ökningen i västra (inkl. , , och ). SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Minskningen är starkast i . Det är dock stora variationer länderna emellan (WHO 1999). Faktorer som beskriver olika länder Vilka förhållanden kan då vara relevanta att undersöka för att få svar på frågan om det finns något samband mellan länderfaktorer och förekomst/typ av tvångsvård för substansmissbrukare i länder- na? Eftersom forskningsfältet är okänt måste man utgå från anta- ganden om vilka variabler som kan vara viktiga. I studien görs antagandet att viktiga förhållanden att undersöka är hur länderna styrs, befolkningsuppgifter och någon form av internationell bedöm- ning av utvecklingsnivå. När det gäller styrelseform används i stu- dien dels det av landet angivna styrelseskicket och dels en kvalitativ tolkning av om landet styrs demokratiskt eller auktoritärt. Det finns ett flertal definitioner av begreppet demokrati, men den defi- nition som studien använder har sin utgångspunkt i en vid tolkning av begreppet liberal demokrati (jfr 1987 samt Agevall & 2000). Detta innebär att med demokrati avses ett system där medbor- garna har fritt deltagande i det politiska livet, med yttrandefrihet, pressfrihet och föreningsfrihet, allmän och lika rösträtt till lagstif- tande församling samt ett fungerande flerpartisystem.