sou · GSB368 · 2005-01-01 00:00:00 — Kommunerna fick ett utökat ansvar för vården och omsorgen om äldre och funktionshindrade personer och blev hälso- och sjukvårdshuvudmän. Ädelreformen (prop. 1990/91:14), Handikappreformen 1994 (Ds 1989:27), och Psyki- atrireformen 1995 (prop. 1993/94:218) medförde sådana utvidg- ningar. I nationella handlingsplaner för äldrepolitiken (prop. 1997/98:113) och för utvecklingen av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) har preciserat för huvudmännen ange- lägna områden som bör utvecklas. Se vidare i kapitlet Vård och om- sorg – faktabakgrund om reformer . Genom Ädelreformen övertog kommunerna det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvården i de särskilda boendeformerna med undantag för läkarinsatser. Kommunerna gavs även befogen- het att bedriva hemsjukvård och att överta ansvaret för hemsjuk- vård i det ordinära boendet efter överenskommelse med och efter medgivande av regeringen. Kommunernas ansvar och befogenheter kom dock inte att omfatta läkarinsatser. Trots att kommuner och landsting på många sätt har utvecklat vården och omsorgen kvarstår brister som Ädelreformen syftade till att lösa. Hit hör otillräcklig medicinsk kompetens i vård och omsorg, bristande läkarmedverkan och kontinuitet i vården, otillräcklig integrering av sociala och medicinska insatser, brister i habilitering och rehabilitering samt tillgång till hjälpmedel och att den av fastställda prioriteringsordningen för hälso- och sjukvården (prop.1996/97:60) inte alltid tillämpas. Sådana brister drabbar främst äldre och andra personer med sam- mansatta och/eller snabbt föränderliga behov av vård och omsorg. Bristerna sammanhänger till viss del med att dagens verklighet är annorlunda än den som Ädelreformen utgick ifrån . Se vidare kapitlet Vård och omsorg - faktabakgrund om reformer . Det största problemet är att äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbe- hov får vård- och omsorgsinsatser utan en helhetssyn på deras pro- blem på grund av otydliga ansvarsgränser och bristande samverkan mellan olika verksamheter och yrkesgrupper. De korta vårdtiderna och bristande samordning av insatserna från sjukhus, landstingens primärvård och vård och omsorg skapar otrygghet hos många med stora behov av vård och omsorg. Behov av förbättringar – allmänna överväganden gör också att många insatser blir till begränsad eller ingen nytta för den enskilde. Flertalet personer som får stöd av hemsjukvården och primär- vårdens läkare, vårdas inte sällan på sjukhus och får insatser från landstingens olika specialistenheter, parallellt med att de får stora hjälpinsatser i sitt boende. Det handlar ofta om sköra personer vars vård- och omsorgsbehov snabbt kan förändras. De många olika kontakterna ställer särskilt stora krav på samverkan mellan sjuk- husens olika kliniker, den enskildes familjeläkare, distrikt- ssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, logopeder, biståndshandläggare, undersköterskor, vårdbiträden m.fl. Det be- hövs ett integrerat arbetssätt för att säkerställa en vård och omsorg av god kvalitet som innebär trygghet och kontinuitet för den en- skilde. Obalans mellan behov och resurser Den specialiserade sjukvården har prioriterat utvecklingen av effektiva behandlingsmetoder för många svåra sjukdomar. Det har inneburit att allt fler äldre har kunnat få behand- ling för sina sjukdomar och skador. Detta har i sin tur medfört allt kortare vårdtider och avsevärt färre vårdplatser vid sjukhusen. har omvårdnaden efter sjukdom och behandling i stor utsträckning flyttat ut till den enskildes bostad vilket inneburit att anspråken på en kvalificerad vård och omsorg utanför sjukhus är betydligt större än när Ädelreformen genomfördes. Ansvaret för att vårda allt fler svårt sjuka personer med stora omvårdnadsbehov har förts över till kommunernas vård och omsorg och primärvård. Resurserna där har emellertid inte enligt ökat i för- hållande till de ökande behoven. Kraven på vård och omsorg i den enskildes bostad, ordinärt och särskilt boende, har ökat medan de medicinska resurserna i form av läkarmedverkan och tillgång till legitimerad hälso- och sjukvårds- personal i vård och omsorg inte har ökat i den utsträck- ning som behövs för att kunna erbjuda en god och säker vård i bo- staden. Det innebär en risk för den som vårdas hemma om det saknas personal med medicinsk kompetens som kan göra hem- besök och bilda sig en egen uppfattning om patientens hälsotill- stånd. Alla som ska ge vård och omsorg, inte minst under- Behov av förbättringar – allmänna överväganden sköterskor och vårdbiträden behöver en grundläggande yrkesut- bildning inom vård och omsorg. Landstingens primärvård är hårt pressad av den ökade efter- frågan av öppen vård och har inte prioriterat vården av äldre med stora omvårdnadsbehov. Hemsjukvård har inte prioriterats inom landstingen och läkarstödet till personer som vårdas i ordinärt och särskilt boende är genomgående bristfälligt. Kommunerna har prioriterat dem med stora vård- och omsorgs- behov Kommunerna har fått ansvar för omvårdnaden av betydligt sjukare och mer vårdkrävande personer, inte bara äldre, än vad som kunde förutses vid Ädelreformen. De som får insatser av kommu- nerna, varav en majoritet är kvinnor, har avsevärt större vård- och omsorgsbehov än . Kommunerna har prioriterat dem med stora vård- och omsorgsbehov vilket bland annat inne- burit att närstående, i huvudsak kvinnor, har fått ta ett allt större ansvar för den praktiska hjälpen inom äldreomsorgen. Service- insatser och insatser av social karaktär inom har således fått stå tillbaka för stöd till personer med stora behov av omvårdnad och sjukvård och allt fler personer med omfattande fysiska funktionsnedsättningar får sina vård- och omsorgsbehov tillgodosedda i det ordinära boendet. Det särskilda boendet har utvecklats till en boendeform för de mest hjälpbehövande äldre med nedsatt kognitiv förmåga. Ytterst få som inte har omfattande behov av hjälp och stöd i det dagliga livet blir beviljade ett särskilt boende. Andelen av den äldre befolk- ningen som bor i särskilt boende har minskat och det sker en av- veckling av antalet platser i många kommuner. Risken är därför stor att närstående får ta ett allt större ansvar och att det saknas platser för att möta kommande vård- och omsorgsbehov. Det saknas en helhetssyn på den enskildes problem Orsaken till att äldre behöver vård och omsorg är en följd av sjukdom och/eller funktionsnedsättning. Många har en kombination av flera olika sjukdomar och funktions- nedsättningar. Vården fungerar i regel väl för personer med av- Behov av förbättringar – allmänna överväganden gränsade medicinska problem och utan kognitiva funktionsned- sättningar. Att ge vård och omsorg av hög kvalitet till personer, främst äldre med flera diagnoser, nedsatt rörlighet och ork samt ett sviktande socialt nätverk är emellertid betydligt svårare. Det saknas alltför ofta en helhetssyn på den enskildes problem och individuell anpassning av vården och omsorgen. De medicinska och sociala insatserna måste integreras till en helhet. Inom den kommunala vården och omsorgen har de medicinska och sociala synsätten upplevts stå i motsats till varandra, en uppfattning som Ädelreformen syftade till att överbrygga. Trots att förflutit sedan reformen är uppfattningen seglivad. För den enskilde är det angeläget att de skilda synsätten vävs samman till ett synsätt där de sociala och medicinska behoven inklusive rehabilitering och hjälp- medel är lika angelägna att tillgodose. Trots initiativ på central och lokal nivå saknas fortfarande ett fullgott läkarstöd till personer som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård i ordinärt boende. De ofta svårt sjuka patienterna får alltför sällan träffa läkare vilket medför att patienter som skulle ha kunnat få hjälp med sina besvär och sin oro hemma tvingas att upp- söka sjukhusens akutmottagningar och nästan med automatik ökar besök och inläggningar vid sjukhus. Akutmottagningen är inte rätt plats för de utredningar och den vård- och omsorgsplanering som dessa personer behöver. Vänte- tiderna på mottagningarna för äldre personer med sammansatta sjukdomar är långa och tiden medger endast summariska utred- ningar. Många av de inläggningar som sker vid sjukhusen skulle ha kunnat undvikas. Osäkerhet vid sjukhusen om möjligheter till vård inom hemsjukvården leder till onödiga och felaktiga beslut om fortsatt omhändertagande på sjukhus. Den slutna vården, såväl den akutsomatiska som den geriatriska, har svårt att hinna beakta och planera för behov som hör samman med de äldres totala livssitua- tion. De korta vårdtiderna innebär att äldre skrivs ut med fortsatta och omfattande behov av medicinsk behandling, rehabilitering och omvårdnad. Den dominerande bilden är att insatserna för personer med flera samtidiga och långvariga sjukdomar och funktionsnedsättningar är osammanhängande och att det saknas ett helhetsansvar. Dessa per- soner ställer krav på att vården organiseras så att den kan ta ansvar för hela individens behov. Dessvärre är vård och omsorg alltför ofta fragmentiserad utan helhetsansvar. Den enskilde behöver en samlad bedömning och stöd från olika yrkesgrupper som undersköterskor, Behov av förbättringar – allmänna överväganden vårdbiträden, sjuksköterskor och primärvårdens läkare men också från andra med specialkunskaper inom geriatrik, internmedicin, psykiatri, rehabilitering, palliation och nutrition med flera inrikt- ningar vilket ställer stora krav på samverkan mellan kommunens och olika vård- och omsorgsenheter. En otydlig ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting Alla kommuner har ansvar för social omsorg i ordinärt och särskilt boende samt ansvar för hälso- och sjukvårdsinsatser inklusive reha- bilitering och hjälpmedel i särskilt boende och i dagverksamheter. Ansvaret omfattar dock inte läkarinsatser. Hälften av landets kommuner (144 av 290) har övertagit ansvaret för hälso- och sjuk- vårdsinsatser i ordinärt boende (hemsjukvård). Även detta ansvar omfattar rehabilitering och hjälpmedel. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar omfattar däremot inte läkarinsatser. Dessa har landstingen ansvar för. Övertagandet av ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende har skett genom skatteväxling mellan landsting och kommuner med undantag av fem kommuner som ligger i län där landstingen har kvar ansvaret för hemsjukvården. I dessa senare kommuner regleras det ekonomiska ansvaret för hemsjukvården i avtal. De senaste skatteväxlingarna skedde i samband med att och bildades i vilka samtliga kommuner har tagit över ansvaret för hemsjukvården. När har ansvar för hemsjukvård är den legitimerade hälso- och sjukvårdspersonalen som arbetar med hemsjukvård i ordinärt boende, dvs. distriktssköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster, anställda i . En del landsting har an- ställda undersköterskor som utför uppgifter inom hemsjukvården men i regel är det kommunens undersköterskor och vårdbiträden i som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter även där har hälso- och sjukvårdsansvaret. I sådana fall är det den landstingsanställda legitimerade hälso- och sjukvårdsperso- nalen som delegerar uppgifter till kommunens undersköterskor och biträden. Det delade ansvaret för hemsjukvård skapar tvister och revirstrider om vad som ingår i kommunens respektive ansvar. Kommunerna hävdar att de inte har ansvar för och kompe- tens att utföra hälso- och sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende medan landstingen anser att enklare sjukvårdsuppgifter bör ingå i Behov av förbättringar – allmänna överväganden det kommunala ansvaret. Risken för felmedicinering och bristande tillsyn är stor om den medicinska kompetensen brister varför det är angeläget att klargöra vem som ska ha ansvaret. Gränsdragningen mellan landstingens och kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård är inte enhetlig i landet. Det finns ett flertal varianter på lokala överenskommelser om ansvarsfördelningen. Variationen i ansvarsfördelningen skulle i och för sig inte behöva vara ett problem om kommuner och landsting hade samma upp- fattning om sina åtaganden och samverkade om att utveckla hem- sjukvården inklusive rehabilitering och hjälpmedel. Den otydliga ansvarsfördelningen skapar emellertid konflikter mellan kommuner och landsting och medför att den enskilde inte får sina behov av vård och omsorg tillgodosedda. En konsekvens av det delade an- svaret är ett otydligt ledarskap kring patienter som behöver vård- insatser i sin bostad. Landsting och kommuner har svårast att komma överens om en bra arbetsfördelning i de kommuner där har kvar ansvaret för hemsjukvården. Behov av förbättringar – allmänna överväganden Ansvarsfördelningen för vård och omsorg mellan kommuner och landsting En av de väsentligaste frågeställningarna i utredningen är om den nuvarande huvudmannaskapsgränsen mellan landsting och kom- muner är ändamålsenlig eller om ansvarsgränsen bör ändras. An- svarsfördelningen mellan kommuner och landsting när det gäller hemsjukvård, rehabilitering och hjälpmedel behöver bli tydligare och mer enhetlig i landet. Vi har utgått från att i så stor utsträck- ning som möjligt tydliggöra ansvaret för vård och omsorg och samla ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt och sär- skilt boende hos en huvudman. Vi föreslår att begreppet hemvård används för de samlade sociala och medicinska insatserna inklusive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som ska utföras i såväl ordinärt som särskilt boende. I hemvård ska även ingå dagverksam- heter och korttidsplatser som stöd för dem som får vård och om- sorg i sin bostad. Vi vill åstadkomma ett tydligt ansvar för de samlade insatser individen behöver i sin bostad för såväl sociala som medicinska insatser. Genom att en huvudman ansvarar för en sammanhållen hemvård undanröjs många av de motsättningar som finns . Om hemvården hålls samman i en organisation blir det också lättare för individen att veta vart man ska vända sig och utkräva ansvar. I våra överväganden har vi identifierat följande fem alternativ för ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting: 1.Ingen förändring av nuvarande ansvarsgränser 2.Landstinget och kommunen åstadkommer en sammanhållen hemvård på frivillig grund inom ramen för nuvarande lagstift- ning 3.Landstinget har ansvar för all primärvård inklusive en samman- hållen hemvård 4.Kommunen har ansvar för all primärvård inklusive en samman- hållen hemvård 5.Kommunen har ansvaret för en sammanhållen hemvård och för primärvårdens läkare och mottagningsverksam- het inom primärvården Behov av förbättringar – allmänna överväganden Ingen förändring av nuvarande ansvarsgränser Vi har i vissa kontakter med kommuner och landsting fått höra att det inte behövs några strukturförändringar för att få en bättre fun- gerande vård och omsorg. Det finns en utbredd förändringströtthet bland många som varit med om organisationsförändringar som tar avsevärd tid och kraft från verksamheten och som inriktar sig på former i stället för på innehållet i verksamheten. Vi har mött upp- fattningen att ett dåligt verksamhetsresultat sällan beror på struk- turella problem. Framgång avgörs främst av personer med drivkraft att förbättra verksamheten och på vilja att bygga samarbete med förtroende och respekt över organisationsgränser. Denna uppfattning innebär att ansvarsgränserna inte ska ändras med risk för fortsatta revirstrider som innebär att den enskilde inte får den vård och omsorg som denne behöver. Risken är stor att alltför många även i fortsättningen möter ett svåröverskådligt system och får sociala och medicinska insatser utan helhetssyn och samordning. Chefer och personal med vilja att förstärka samverkan får inte stöd för detta genom att olika budgetar i skilda organisa- tioner försvårar eller t.o.m. motverkar en helhetssyn på vård och omsorg utifrån individuella behov. Vi anser därför att det finns starka motiv för strukturella föränd- ringar för den enskildes bästa. Vi bedömer även att det finns ett starkt stöd för en förändring av ansvarsgränserna från chefer och personal som i stor utsträckning uttrycker sitt missnöje med nu- varande brister. och kommunen åstadkommer en sammanhållen hemvård på frivillig grund inom ramen för nuvarande lagstift- ning Från och har framförts tanken att kommuner och landsting i samverkan ska kunna åstadkomma en tydligare ansvarsfördelning och en samman- hållen hemvård på frivillig väg genom avtal om samverkan eller genom att bilda gemensamma nämnder. Det finns inget i nuvarande lagstiftning som hindrar en sådan samverkan. Vår erfarenhet är dock att incitament för samverkan är svaga. Vi har sett flera exempel på att avtalade väl fungerande verksamheter som bedrivs i samverkan upphör när ekonomin blir ansträngd. Behov av förbättringar – allmänna överväganden goda exempel på verksamheter som fungerar bra över organisa- tionsgränser bygger i regel på enskilda personers engagemang, men eldsjälar garanterar ingen långsiktighet. Vi anser att frivilliga över- enskommelser inte ger tillräckliga garantier för en långsiktigt stabil verksamhet. Vår bedömning är att det genomgående tas för få initiativ till att starta en mer långtgående, praktisk och strukturerad samverkan mellan huvudmännen som gör att man åstadkommer en samlad hemvård trots att det är fullt möjligt . Landstingens för- ändring av hälso- och sjukvårdens struktur avser främst den slutna hälso- och sjukvården. Den högspecialiserade vården koncentreras till färre sjukhus och flera akutsjukhus förändras till närsjukvård med större inriktning på planerad vård och mottagningsverksam- het. Försök görs att involvera primärvården och den kommunala vården och omsorgen i att utveckla närsjukvården. Både landsting- ets primärvård och kommunernas vård och omsorg har dock uppenbara svårigheter att svara upp till förväntningarna eftersom kompetens och resurser inte följer med i tillräcklig utsträckning när behoven av vård och omsorg utanför sjukhusen ökar. har ansvar för all primärvård inklusive hem- vården De landsting som har kvar ansvaret för hemsjukvården har fram- hållit betydelsen av att hålla ihop det medicinska ansvaret i primär- vården. Man menar att det är viktigt att distriktssköterska och allmänläkare arbetar nära tillsammans och kan ta ett helhetsansvar för alla patienter inom hemsjukvården. Man menar att samarbetet mellan läkare och sjuksköterska försvåras om sjuksköterskan är anställd i kommunen. Många distriktsköterskor hävdar vikten av att ha ansvar för be- folkningen i ett geografiskt område för att där kunna arbeta före- byggande. Om allmänläkaren har ansvar för sina listade patienter, vilket är vanligt har distriktssköterska och allmänläkare i praktiken inte samma ansvarsområden även om de arbetar i samma organisa- tion. Även när har hemsjukvårdsansvaret finns således i många fall en splittrad ansvarsbild som gör att distriktssköterskan kan behöva ha kontakter med många olika läkare för hemsjuk- vårdens patienter. Behov av förbättringar – allmänna överväganden En konsekvens av att primärvård skulle ha ansvaret för all primärvård är att även ansvaret för hälso- och sjukvård i sär- skilt boende ska föras tillbaka till . Att återföra hälso- och sjukvårdsansvaret för all vård och omsorg till innebär att man helt bortser från det viktiga behovet av att integrera sociala och medicinska insatser. Det är en återgång till hur ansvarsfördelningen såg ut innan Ädelreformen genomfördes. Enligt vår mening är detta inte ett realistiskt alternativ. Det skulle innebära stora omfördelningar av resurser från kommuner till landsting för verksamheter som i sin inriktning är av lokal karaktär. Det finns inga önskemål vare sig hos landsting eller kommuner om att göra en sådan förändring. Kommunen har ansvar för all primärvård inklusive hem- vården Detta alternativ innebär att kommunen skulle ha ansvaret för en sammanhållen hemvård och all övrig primärvård det vill säga mot- tagningsverksamhet och läkare i primärvården. Ett enhetligt ansvar för primärvården med kommunen som huvudman skulle innebära en tydlig förstärkning av den medicinska kompetensen med för- bättrade möjligheter till kunskapsutveckling i hemsjukvården. Läkarens medverkan i hemsjukvården skulle kunna underlättas och tvister mellan huvudmännen om ansvarsgränser mellan hemsjuk- vård och mottagningsverksamhet i primärvården skulle kunna mot- verkas. Fördelarna med ett kommunalt huvudmannaskap för primärvården bekräftas av företrädare för våra nordiska grann- länder som har ett sammanhållet kommunalt ansvar för socialtjänst och öppen hälso- och sjukvård. I har Amten (mot- svarande våra landsting) dock ansvaret för allmänläkarna och i har kommunerna detta ansvar. I både och är allmänläkarna nästan helt och hållet privatpraktiserande. I är de anställda i kommunerna. Att utreda ett eventuellt förändrat huvudmannaskap för hela primärvården är en betydligt större fråga än vad som kan genom- föras inom vår utredning. En eventuell överföring av hela primär- vården till kommunalt huvudmannaskap påverkar inte bara primär- vården utan organisation och ansvar för hälso- och sjukvård i sin helhet. Ansvaret för primärvården kan därför inte isoleras enbart till en fråga om primärvårdens samband med vård och Behov av förbättringar – allmänna överväganden Den framtida utvecklingen av hälso- och sjukvården liksom sambanden mellan primärvård och olika specialiteter inom region- och länssjukvård måste beaktas. Hur påverkas till exempel primärvården av en förändrad sjukhusstruktur och en samverkan om närsjukvård? Förändringar inom den högspecialiserade vården kan även komma att påverka landstingen som huvudmän för primärvården. Kommunen har ansvaret för hemvården och svarar för primärvårdens läkare och mottagningsverksamhet I detta alternativ har kommunen ansvar för en sammanhållen hem- vård medan har fortsatt ansvar för läkare och mot- tagningsverksamhet inom primärvården. Det innebär en förändrad ansvarsfördelning inom primärvården med ett tydligt kommunalt ansvar för de samlade sociala och medicinska insatserna i den en- skildes bostad oberoende av boendeform. Detta alternativ innebär att samtliga berörda yrkesgrupper inom hemvården med undantag för läkarna arbetar tillsammans under ett ansvar med en ledning. Vi har från de kommuner och landsting där kommunerna har tagit över ansvaret för hemsjukvård i ordinärt boende fått positiva signaler om fördelarna med ett kommunalt ansvar. Både kommuner och landsting är nöjda med huvuddragen i ansvarsfördelningen i dessa län även om ansvarsfördelningen i detaljer skulle kunna göras ändå tydligare. Vi har inte i något fall fått önskemål om att kom- munen skulle vilja lämna tillbaka ansvaret för hemsjukvården till . Däremot har många kommuner som inte har ansvar för hemsjukvård uttryckt önskemål om att få överta ett sådant ansvar, vilket dock har avvisats av . Med nuvarande lagstiftning måste kommuner och landsting vara överens för att ett sådant övertagande ska kunna ske, vilket i praktiken innebär att lands- tinget har vetorätt. Vi har inte funnit någon systematik i läkares engagemang i hem- sjukvården som skulle tala emot ett kommunalt ansvar för hem- sjukvård i ordinärt boende. Det finns en hel del exempel på ett gott samarbete mellan läkare och kommunens sjuksköterskor som det i många kommuner finns stora brister i läkarnas med- verkan i hemsjukvården även där har ansvaret för hem- sjukvården. Vår bild är att primärvårdens läkare genom- Behov av förbättringar – allmänna överväganden gående i alltför liten omfattning genomför hembesök och enga- gerar sig i de patienter som vårdas inom hemsjukvården. Sammanfattande bedömning av alternativen Trots att alltfler sjuka patienter vårdas i sin bostad saknas med nu- varande struktur tillräckliga drivkrafter för att åstadkomma en be- tydande satsning på vård och omsorg i den enskildes bostad. Det delade ansvaret medför en osäkerhet om hur långt kommunens an- svar sträcker sig för medicinska insatser inklusive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel.