sou · GSB3113 · 2005-01-01 00:00:00 — Detta förhållande leder till behov att avgränsa hälso- och sjuk- vårdens ansvar, att hitta bra samarbetsformer med andra aktörer såsom socialtjänst och försäkringskassor, samt att göra prior- iteringar. I fråga om prioriteringar har fastställt fyra prioritetsgrupper. I den första gruppen finns bl.a. vård av livshotande akuta sjuk- domar, andra svåra sjukdomar och vård i livets slutskede. I den andra gruppen finns prevention och habilitering/rehabilitering. 1996/97:60, sid. 7. Den tredje gruppen består av vård av mindre svåra akuta och kro- niska sjukdomar, och den fjärde av vård av andra skäl än sjukdom och skada.17 Primärvårdens tillgänglighet, kvalitet, m.m. Utvecklingen innebar att den öppna vården utan- för sjukhusen, dvs. primärvården i landsting och kommuner, fick ett ökat ansvar för patienter med allt tyngre vårdbehov. Detta mot- svarades dock inte av kapacitetsförstärkningar, vilket ledde till pro- blem med tillgänglighet, kvalitet m.m. fastställde en Nationell handlingsplan för ut- veckling av hälso- och sjukvården. Till handlingsplanen knöts ett utvecklingsavtal mellan staten och respektive . innebär att ca tillförs landstingen och kommunerna –2004. En viktig del i handlingsplanen är att utveckla landstingens primärvård, bl.a. så att alla ges möjlighet i praktiken att välja en egen läkare och att läkartätheten ökar. Därmed ska mål- sättningarna om tillgänglighet och kvalitet nås.18 Personalförsörjning/rekrytering av medicinsk personal tillhör de länder i EU/EES-området som har den högsta läkartätheten. Enligt prognoser ökar läkartätheten från 315 invånare per legitimerad läkare under till ca 300 invånare per läkare . Läkartätheten inom primärvården är dock internationellt sett låg. var antalet invånare per all- mänläkare i genomsnitt 2 250.19 Prognoser pekar på en kommande personalbrist inom primär- vården. Ett skäl till svårigheterna med läkarförsörjning inom pri- märvården är att för få läkare specialiserar sig inom allmänmedicin. Ett ur denna synpunkt för stort antal läkare väljer någon av de andra 62 specialiteterna. Läkarutbildningen har utökats med 200 platser () –2002. 1996/97:60, sid. 26-39, bet. 1996/97:SoU14, rskr. 1996/97:186. 1999/2000:149. 1999/2000:149, sid. 31-32. utbildningen är målet att antalet utexaminerade sjuksköterskor ska öka med ca 1000 under kommande år.20 Det finns brister i personalförsörjningen även i fråga om andra personalgrupper, t.ex. beträffande psykologer. Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? De sjukvårdande uppgifterna och deras omfattning inom företags- hälsovården har varit omdebatterad. Från statens sida har det allt mer framstått som en målsättning att den delen av verksamheten bör stå tillbaka för det förebyggande arbetsmiljöarbetet. Genom den ändring i AML som trädde ikraft , då det bl.a. skrevs in en definition av företagshälsovård i lagen, avsågs åstad- kommas en renodling av verksamhet mot förebyggande arbets- miljöarbete och arbetslivsinriktad rehabilitering.21 Även om det inte ansågs lämpligt att helt avskilja företagshälso- vården från hälso- och sjukvård, var det viktigt att omfattningen av och karaktären på de delarna fick en avgränsning mot övrig privat och offentlig sjukvård. Denna avgränsning skulle emellertid göras av företagshälsovårdsbranschen själv. Vidare framhölls att respek- tive landsting har ett ansvar för att göra lämpliga avgränsningar inom dess övergripande och samordnande roll i hälso- och sjuk- vårdsfrågor. Vilken roll staten anser att företagshälsovården ska ha i fråga om hälso- och sjukvård är alltså inte klarlagt. Det finns naturligtvis flera svårigheter för staten att agera i frågan. Hälso- och sjuk- vården hör till landstingens (och kommunernas) ansvarsområde. Företagshälsovården är privata företag som agerar på en fri marknad. Vilken hälso- och sjukvård skulle det då kunna bli fråga om för företagshälsovårdens del? Företagshälsovårdens roll i sjukskriv- ningsprocessen har diskuterats i avsnitt 5.3.1. I arbetslivsinriktad rehabilitering kan den ges en roll genom sin expertuppgift på om- rådet hälsa-arbetsförmåga, sin kompetens på detta område och van- ligtvis därtill sin geografiska närhet till de arbetsplatser som den betjänar, vilket utgör en viktig förutsättning för arbetsplats- anknutna program eller ansatser i rehabilitering. Det offentliga hälso- och sjukvårdssystemets primärvård saknar som regel dessa 20Budgetpropositionen för , prop. 2003/04:1. 1998/99:120. förutsättningar och står därtill under betydande efterfrågetryck härrörande från personer med ohälsotillstånd eller besvär som saknar samband med arbete eller arbetsförhållanden. När det gäller de sjukvårdande uppgifter som företagshälso- vården kan påta sig måste skiljas mellan avancerad diagnostik och ställningstaganden i frågor som berör specialistvård å ena sidan och uppgifter såsom enklare rådgivning, utfärdande av recept, remitter- ing till specialistvård, förnyelser av recept m.m. å andra sidan. Beträffande den först nämnda kategorin av tjänster torde primärvård och specialistvård komma i fråga som första instanser i omhändertagande av ett hälsoproblem för vilket ett företags personal söker en medicinsk konsultation. Företagshälsovårdens uppgift är i detta sammanhang att se till att vederbörande person hänvisas vidare till rätt instans utan onödig tidsförlust. Det har uppenbara fördelar för såväl anställda och företag att sådana hänvisningar för vård i den offentliga hälso- och sjuk- vårdsorganisationen sker snabbt och att berörda personer utan dröjsmål hänvisas till rätt instans av vårdorganisation och speci- . För att kunna svara på ett sådant krav är det nödvändigt att företagshälsovårde ges möjlighet att bedriva diagnostiskt arbete. Härvidlag grundas engagemanget av företagshälsovårde på den ratio- nalitet som ligger i att en kompetent och lätt tillgänglig expert- instans kan anlitas för ett snabbt och korrekt omhändertagande av ett uppdagat hälsoproblem Frågan om sjukvårdsprestationens betydelse för företagshälso- vårdens hälsoinriktade förebyggande verksamhet har diskuterats i såväl som i andra länder där sjukvård normalt ingår i företagshälsovårdens uppgifter. I rapporter publi- cerade på basis av observationer gjorda i finns uppgifter som tyder på att företagshälsovårdsorganisationer med sjukvård som del av de program som erbjuds företagen kan observera en större efterfrågan på preventivt inriktat arbete vid dessa än före- tagshälsovårdsorganisationer där sjukvård inte ingår i serviceut- budet22. I saknas dokumenterade undersökningar av dessa för- hållanden. Principiellt gäller att arbetsrelaterade besvär som tas upp i enskilda medicinska konsultationer av de anställda kan fångas upp av företagshälsovård och återföras till arbetsledning – och där detta är befogat – till företagets ledning under förutsättning att en sådan 22 Peltomäki, P, Husman, K., Ab- ility at Workplaces. and Toxology, Vol. 53, no. 4, 2003. kommunikation försiggår med iakttagande av gällande principer och regler om dokumentsekretess, tystnadsplikt och informerat samtycke av berörd(a) person(er) En sådan återföring med inriktning på att skapa underlag för förebyggande arbete kan försiggå såväl på enskild personnivå som på grupp- eller organisationsnivå av anställd personal. Den prin- cipiella möjlighet som företagshälsovården besitter innebär att den bild som växer fram av de hälsokonsultationer som görs av enskilda anställda kan föranleda misstankar om behov av särskilda utred- ningsinsatser av förhållanden på eller inom enskilda kundföretag. Det finns ingen dokumentation av hur denna möjlighet utnyttjas av företagshälsovården och de företag som anlitar den. Från företagshälsovård av det slag som betecknas som inbyggd, vilket finns i större företag, uppges dock att detta är en vanligt tillämpad praxis och att goda erfarenheter finns av de åtgärder som detta kan leda till i arbetsorganisation och arbetsförhållanden. Dokumen- terade utvärderingar av detta arbetssätt saknas dock. Med hänvisning till problembeskrivningen ovan har företags- hälsovården möjlighet att bidra till att anställda som söker för hälsoproblem snabbt hänvisas till korrekt instans för sjukvård sva- rande mot behoven i enskilda fall. Detta grundas på den rationalitet som ligger i att en sakkunnig och lätt tillgänglig expertinstans kan anlitas tidigt för minimering av fördröjningar med sjukskrivning under långa väntetider. Företagshälsovården kan genom att vara tillgänglig för hälso- konsultationer identifiera arbetsrelaterade störningar av hälsan hos såväl enskilda anställda som grupper av personal och genom åter- föring av sådana observationer till arbetsplatserna initiera preven- tiva åtgärder. Man kan inte förvänta detta slag av hälsoövervakning av den offentliga primärvårdens organ. Företagshälsovårdens insatser för tidig arbetsinriktad rehabilite- ring kan bedömas underlättas om den ges förutsättningar att i ett tidigt skede medverka i identifiering av enskilda anställdas ohälso- problem och orsakerna till utdragen sjukskrivning. Vi återkommer i kapitel 11 och 12 e en diskussion av frågor om företagshälso- vårdens uppgifter och roll i sjukskrivnings- och rehabiliterings- processen samt frågor om hur samverkan med den allmänna hälso- och sjukvården bör utformas. I den ökande ohälsans spår, eller möjligen också som ett tecken på ett ökande intresse för hälsa, har dykt upp olika former av friskvårdsaktiveter, hälsopromotion, hälsoprofilbedömningar, ener- gimassage, motionsaktiviteter. Sådan verksamhet förekommer som fristående från eller som komplement till företagshälsovårdens tjänsteutbud men ingår ibland också i de tjänster företagshälso- vården levererar. Det finns exempel på att företagshälsovård med- verkat i till arbetsplatser kopplade hälsopromotiva program som fått mycket goda resultat, men det finns också exempel på att diverse mer eller mindre seriösa aktiviteter saluförs som före- tagshälsovård eller rehabilitering utan att ha ett dugg med arbets- miljö eller vetenskap och beprövad erfarenhet att göra. Av Statskontorets rapport 2001:29 Utnyttja företagshälsovården bättre framgår att det i företagshälsovårdens tjänsteutbud före- kommer inslag av friskvårdsaktiviteter inklusive hälsoprofilbedöm- ningar (4,av verksamheten) och att det bland dess per- sonal finns inslag av hälsoakademiker och friskvårdare (sammanlagt ). Enligt företagshälsovårdsföretagens bedömningar av trender i verksamheten i samma rapport bedömer att friskvård är ett område som ökar. Det finns anledning att fundera över om hälsopromotion eller friskvård och andra liknande aktiviteter är ett område som kan integreras i företagshälsovårdens verksamhet eller om det, åtmin- stone delvis, är aktiviteter som redan ingår utan att för den skull benämnas med något nytt modeord. Ytterligare ett skäl är att företagshälsovårdens tjänster ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och att en del aktiviteter som dykt upp definitivt inte gör detta. Det kan alltså finnas anledning att dra en gräns mellan seriös företagshälsovård och andra företeelser på hälsomarknaden. Vad som egentligen ingår i det som företagshälsovården och andra aktörer gör under beteckningar som friskvård, hälso- promotion, hälsofrämjande (eng. Health Promotion) eller hälso- prevention (som rätteligen bör kallas ohälsoprevention och alltså handlar om att förebygga ohälsa) är det svårt att få ett exakt grepp om. I alla benämningarna kan ingå rökavvänjning, alkohol- eller drogrelaterade insatser, motion på arbetstid, arbetsorganisatoriska insatser, men också massage eller allehanda former av terapi av mer eller mindre seriöst slag. I det följande ska vi kort beskriva be- greppen hälsopromotion och (o)hälsoprevention. Entydiga defini- tioner saknas i båda fallen och gränsen mellan dem är flytande. När det gäller begreppen hälsopromotion och hälsofrämjande finns flera olika definitioner som utgår från olika beskrivningar av begreppet hälsa, t.ex. biomedicinska eller humanistiska. Problemet är att hälsa är ett begrepp som saknar operationell definition. Det finns i aktuell vetenskaplig litteratur ett tiotal olika ansatser till definitioner. Därmed är det fritt fram att i marknadsmässiga eller andra syften använda begrepp som hälsofrämjande eller hälsopro- motion för i princip vad som helst som kan sägas gagna människors välbefinnande. Hälsopromotion är dock ett etablerat begrepp i utbildnings- program som anordnats vid vissa svenska universitet och hög- skolor. Det används också i sin engelskspråkiga version, Health Promotion, av flera internationella organisationer, däribland WHO. Med en viss förenkling kan man i granskning av begreppet hälso- promotion urskilja tre teoretiska perspektiv23: Ett perspektiv med fokus på individuella beteenden (tobak, alkohol/droger, kost/motion m.m.) med förankring främst inom medicin och beteendevetenskap, Ett socialt perspektiv med fokus på samhällsfaktorer och – strukturer med förankring inom sociologi och samhällsveten- skap, Ett ekologiskt perspektiv med fokus på kontextuella för- hållanden i människors miljö; detta perspektiv söker över- brygga och balansera mellan de två ovan nämnda perspektiven. Ekologiska perspektiv – det finns alltså flera – är ofta inriktade på förändringsarbete. Förändringen kan gälla individers bete- ende, organisationer såsom arbetsplatser, och samhällsför- hållanden. I konventionell textbokslitteratur i medicin, hälsovård och folk- hälsolära (eng. Public Health) benämns (hälso)prevention som en förebyggande verksamhet som företas för att förebygga sjuk- dom eller ohälsa. Det finns i grunden tre slag av prevention: 23 Underlag för definitionerna av hälsopromotion och hälsoprevention har hämtats ur en arb- etspromemoria som sammanställts av utredningens expert professor emeritus . Detta innebär att man förhindrar uppkom- sten av sjukdom genom att eliminera den faktor eller de fak- torer som bedöms utgöra orsak till sjukdom(en) Härmed avses åtgärder syftande till tidig upptäckt av sjukdom eller hälsostörning i ett så tidigt utveck- lingsskede att verksamma skyddsåtgärder kan sättas in och därmed minska effekterna av den hälsorisk det är fråga om. Konkret handlar det om tidig och tillförlitlig diagnostik Härmed avses åtgärder syftade till att lindra verkningarna av en sjukdom eller ohälsotillstånd som drabbat individer eller grupper. Detta handlar om att man ger upp målet att förhindra sjukdomens uppkomst. Det handlar nu om att begränsa dess verkningar och konsekvenser. Förebyggande arbetsmiljöarbete enligt avsnitt 5.1 ovan är ett exempel på primär prevention. Arbetsanpassning och rehabilitering enligt avsnitt 5.2, sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen enligt avsnitt 5.3 samt hälso- och sjukvård enligt avsnitt 5.4 faller till stora delar in under vad som kan benämnas sekundär eller tertiär prevention enligt indelningen ovan. I den svenska debatt, som uppstått i den ökande ohälsans spår, har betonats vikten av att fokusera på det friska i stället för det sjuka. Som nämndes inledningsvis har begreppen hälsopromotion och hälsofrämjande dykt upp i sammanhanget. I hög grad har dock diskussionen kommit att handla mer om livsstilsfrågor på individ- nivå än om villkoren i arbetet. Hälsofrämjande kan alltså avse t.ex. friskvård på arbetstid eller ha en djupare innebörd: friska arbets- platser. Tillspetsat kan man ställa frågan om det går att motionera bort dålig arbetsmiljö. bör betonas att det finns goda och genomtänkta exe- mpel på att friskvård som bedrivs av företagshälsovård i samverkan med andra aktörer som visar mycket goda resultat i form av minskad sjukfrånvaro och ökad lönsamhet. Ett sådant exempel är företaget , där en inbyggd företagshälsovård bedrivit ett långsiktigt arbete med stöd av företagsledningen för att skapa en frisk organisation med friska medarbetare24. Eftersom hälsopromotion av allt att döma tilldrar sig ett växande intresse utom och inom företagshälsovården finns anledning att här närmare analysera företeelsen – är det eller skulle det kunna bli ett 24 En beskrivning över angreppssättet finns i boken , och . Ekerlids förlag 2003. verksamhetsområde inom företagshälsovården, eller är det snarare en arbetsmetod som borde genomsyra dess nuvarande verksamhet? I lagstiftningen om arbetsmiljö nämns inte begreppen hälsopro- motion eller hälsofrämjande, och inte heller begreppet friskvård. I den mån hälsopromotion ska anses ingå i arbetsmiljöarbetet eller företagshälsovårdens i regelverket beskrivna uppgifter blir det fråga om en tolkning av vad som kan anses ingå i det förebyggande arbetet och anpassning till den enskilde arbetstagarens förutsätt- ningar. Arbetsmiljölagen (AML) har fokus på att arbetsmiljön ska an- passas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende (2 kap.1 § AML). Det är alltså inte människan som ska anpassas till arbetet. Det finns naturligtvis begränsningar i möjlig- heten att anpassa arbetet till förutsättningar hos den enskilde arbets- tagaren. Vissa arbeten ställer t.ex. krav på färgseende eller att man ska ha en viss fysisk förmåga. Det finns också förbud mot att använda minderåriga i vissa arbeten, för att ta några exempel. Om hälsotillståndet eller arbetsförmågan under pågående anställning försämras till den grad att arbetet kan av inträder en rehabiliteringssituation, dvs. en efterhjälpande insats. Detta gäller i princip oavsett vad orsaken till arbetsförmågan är – arbetsrelaterade skäl eller livsstilsgrundade. Ska man så långt utgå från en tolkning av kraven i arbets- miljölagens portalparagraf beträffande arbetsmiljöns beskaffenhet har arbetsgivaren ingen skyldighet att som en förebyggande insats ägna sig åt att förbättra arbetstagarnas hälsa. Därmed finns inte heller någon grund för företagshälsovården att utifrån lagstift- ningens krav ha särskild kompetens för hälsopromotion. Man kan jämföra med den finska lagstiftningen om företagshälsovård. I den finska företagshälsovårdens uppgifter ingår att bevara och främja arbetstagarnas arbets- och funktionsförmåga. Tanken är att stärka och bibehålla arbetstagarnas arbetsförmåga genom hela arbetslivet. Går man vidare i den nämnda bestämmelsen (2 kap. 1 § AML) förklaras i någon mån hur anpassningen till människors förut- sättningar ska gå till. Bakom formuleringarna ligger bl.a. en syn på arbetets värde för individerna som bygger på människors behov av att vara delaktiga, utvecklas och vara medskapande: Arbetstagaren ska ges möjlighet att medverka i utformningen av sin egen arbetssituation samt i förändrings- och utvecklingsarbete som rör hans eget arbete. Teknik, arbetsorganisation och arbetsinnehåll ska utformas så att arbetstagaren inte utsätts för fysiska eller psykiska belastningar som kan medföra ohälsa eller olycksfall. Därvid skall även löneformer och förläggning av arbetstider beaktas. Starkt styrt eller bundet arbete skall undvikas eller begränsas. Det skall eftersträvas att arbetet ger möjligheter till variation, social kontakt och samarbete samt sammanhang mellan enskilda arbetsupp- gifter. Det skall vidare eftersträvas att arbetsförhållandena ger möjligheter till personlig och yrkesmässig utveckling liksom till självbestämmande och yrkesmässigt ansvar. Den syn på arbetet som delar av den citerade texten ovan ger uttryck för har en hel del gemensamt med definitionerna av hälsopro- motion och de friskfaktorer (medveten organisation, kreativ miljö, konsultativt ledarskap och öppet arbetsklimat) som är en del av framgången i det ovannämnda exemplet . Detta är dock inget nytt utan har förekommit i det förebyggande arbetsmiljöarbetet och i företagshälsovårdens verksamhet under benämningar som arbetsorganisation och psykosocial arbetsmiljö. I detta kan en kompetent företagshälsovård spela en stor roll, förutsatt att den kan samverka med de aktörer som är nödvändiga: företagsledning, chefer, individer, fackliga företrädare, omgivande nätverk i form av sjukvård och försäkringskassa. Det är ju när företagshälsovården kan identifiera sambanden mellan arbetsmiljö, organisation och hälsa som det finns förutsättningar för att skapa en för både företag och anställda fungerande arbetsorganisation. När det gäller insatser på organisationsnivå finns alltså en grund att hävda att företagshälsovården arbetar hälsopromotivt inom ramen för sin vanliga verksamhet. Hur är det då på individnivå? Det finns individuella beteenden som utgör riskfaktorer för arbets- miljön. Det tydligaste exemplet är missbruk av alkohol eller droger, som kan utgöra faror i arbetsmiljön. Det kan också vara så att stressande arbete eller arbetskulturen i vissa fall kan leda till en onormalt hög konsumtion av alkohol som kan motivera insatser på både ett generellt och ett individuellt plan. Vissa arbeten är fysiskt påfrestande. Som exempel kan nämnas vårdarbete där möjligheterna är begränsade att genom tekniska hjälpmedel minska tunga lyft. Risken för att den som är otränad eller har för svag fysik ska drabbas av skador är stor. Enligt arbetsmiljöundersökning är t.ex. undersköterskor och sjukvårdsbi- träden den yrkesgrupp bland kvinnor som ligger i topp när vad gäller andel av yrkesgruppen som upplever att arbetet är påfrest- ande tungt () och innebär påfrestande arbetsställningar (70,). För grupper som denna bör det vara i hög grad motiverat att sätta in preventiva åtgärder i form av t.ex. träning för att minska riskerna. Detta ska inte uppfattas som att träning skulle vara ett alternativ till tekniska hjälpmedel eller ergonomiska insatser. I en sjukskrivnings- eller rehabiliteringssituation kan det vara uppenbart att en individs vanor eller livsstil kan utgöra ett hinder för en framgångsrik rehabilitering. Att undanröja sådana hinder måste anses ligga i arbetsanpassnings- eller rehabiliteringsinsatser. Om det ska anses vara en medicinsk insats som sjukvården har ansvar för eller en arbetsrelaterad åtgärd beror på omständigheterna i det enskilda fallet. De föregående styckena visar att det finns fall där insatser på individnivå är väl motiverade utifrån ett arbetsmiljöperspektiv, och exemplen hade säkert kunnat flerfaldigas. Det torde dock räcka för att visa att också dessa fall är naturliga insatsområden för företagshälsovården. Hur är det då med mer renodlade livsstils- frågor på individnivå – kost, övervikt, tobak, motion? Förvisso har dessa frågor stor betydelse för individens förmåga att med bibehållen hälsa ta sig genom ett helt arbetsliv, och förvisso har de stor betydelse för att minska sjukfrånvaron. Säkert kan satsningar på de anställdas hälsa också vara lönsamma för arbets- givaren. Men är det ett renodlat arbetsgivaransvar, och ska arbets- givaren betala insatser som företagshälsovården gör i form av kost- rådgivning eller rökavvänjning? Utgår man från lagstiftningen finns inget sådant ansvar, men detta utesluter naturligtvis inte att en personalekonomiskt och långsiktigt tänkande arbetsgivare ändå gör insatser på detta område. Man kan också se frågan utifrån ett folkhälsoperspektiv. Där har insatser för bättre hälsa stor betydelse. Företagshälsovårds- branschen anser sig spela en viktig roll som folhälsoaktör och är det naturligtvis också. Men den har inget tydligt samhällsuppdrag. Det finns ju ingen lagstiftning eller central myndighet eller annan aktör som kan styra företagshälsovårdsbranschen. Problem med nuvarande reglering Utgår man från att företagshälsovården ska vara en resurs i arbets- miljöarbetet finns inga problem med nuvarande reglering. Ut- redningen ser ingen anledning att försöka tillskapa ett nytt arbets- område för företagshälsovården. Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? Ett hälsopromotivt tänkande, framförallt på grupp- och organisa- tionsnivå och kopplat till arbetsplatsen stämmer väl med före- tagshälsovårdens multidisciplinära angreppssätt. Att arbeta hälso- promotivt är en metodfråga snarare än ett nytt arbetsfält för företagshälsovården. Att utveckla och förfina metoderna är en viktig faktor för att företagshälsovården ska kunna spela en större roll i kampen mot ohälsan.