sou · GSB313d3 · 2005-01-01 00:00:00 — har endast ett fåtal personer som kommer från och andra länder i f.d. rapporterats med hivinfektion till följd av injektionsmissbruk. Dessa har anlänt till . Den epidemiologiska utvecklingen i bland injektions- missbrukare följer i stort sett situationen i övriga – med undantag för där ett utbrott bland injektionsmissbrukare startade – med ett relativt lågt antal nysmittade missbru- kare, oförändrade eller sjunkande andel hivpositiva missbrukare och utan tydliga tecken på ökad smittspridning. Länderna i Syd- har dock en betydligt högre andel hivsmittade missbrukare Det hiv/STI-preventiva arbetet och i och , samt i andra delar av och , pågår en dramatisk smittspridning av hivinfektion bland unga injektionsmissbrukare. av de hivinfekterade som rapporterats i efter 1997 återfinns bland injektionsmissbrukare och hivepidemin i denna del av världen har den snabbaste ökningstakten. Överlag bedöms injektionsmissbrukare ha en hög medvetenhet om hiv, vara generellt sett öppnare än andra grupper med det faktum att de är hivinfekterade, och ha en relativt hög benägenheten att hivtesta sig. Trots detta kan man konstatera att den viktigaste bak- omliggande orsaken till att injektionsmissbrukare utsätter sig för risk att smittas av hivinfektion är själva narkotikaberoendet. Riskerna som tas kan exemplifieras med det faktum att det i kontaktspår- ningsutredningarna i framgick att minst fyra av tio injektionsmissbrukare blivit smittade av en person vars hivinfektion var känd för båda parter (m.fl. 1996). En studie av 21 nydiagnostiserade hivfall bland injektionsmissbrukare 2001, genomförd vid infektionskliniken på universitets- sjukhus, visar att 20 av 21 hade delat sprutor med annan injektions- missbrukare, varav 12 med någon som de kände till var hivpositiv. Av 23 kontroller bland hivnegativa injektionsmissbrukare hade 15 delat sprutor, dock inte med någon som de kände till var hivpositiv. Dessa data visar att det inom gruppen finns individer som medvetet utsätter sig för smittrisk och medvetet utsätter andra för smittrisk. Risk för hivsmitta gäller givetvis inte bara vid sprutdelning utan också vid sexuella kontakter. Smittspridning från missbrukare till icke-missbrukande sexualpartner har dock inte förekommit i någon större omfattning i . Vanligast är att sexuell smitta sker i parrelationer där båda är injektionsmissbrukare och den från början hivnegativa parten varit medveten om den andras positiva hivstatus, men inte alltid velat eller förmått skydda sig. Prostitution bland hivpositiva injektionsmissbrukande kvinnor är ett riskbeteende där man tidigt använde sig av smittskyddslagens (1988:1472) möjligheter till tvångsisolering. Länsrätten kan endast döma till tvångsisolering om den smittade inte medverkar frivilligt till de åtgärder som behövs för att förhindra smittspridning eller om det finns anledning anta att den smittade inte följer meddelade Det hiv/STI-preventiva arbetet förhållningsregler och detta innebär en uppenbar risk för smitt- spridning. Det ökande användandet av narkotika i samhället medför givetvis ökad risk för hivspridning bland missbrukare. Enkätundersökningar visar att antalet ungdomar som prövat narkotika (oftast cannabis) har ökat . visar un- dersökningar av antalet tunga narkotikamissbrukare (injektionsmiss- brukare eller annan frekvent narkotikaanvändning) i att en stor ökning skett . Antalet tunga missbrukare i beräknas 1979 ha varit omkring 15 000. I början av 1990- talet var siffran 19 000 och 1998 beräknas de ha uppgått till 26 000. Även om dessa beräkningar är mycket osäkra, så indikerar beslags- uppgifter, kriminalstatistik, samt vård- och dödsorsaksstatistik att en ökning av det tunga narkotikamissbruket skett i och 2000-talets första år. Injektionsmissbruket är fram- för allt koncentrerat till storstadsregionerna (Drogutvecklingen i . Rapport nr 63, 2002). Narkomanvården och förebyggande insatser mot narkotika Redan innan hivepidemin startade bland narkotikamissbrukarna i hade beslut tagits om att förstärka narkomanvården. Sprid- ningen av hivinfektion bland injektionsmissbrukare ledde till en in- tensifierad satsning på utvecklingen av narkomanvården och sam- arbetet mellan olika aktörer som socialtjänst, kriminalvård, polis och missbrukarvård. Vård och rehabilitering av missbrukarna an- sågs vara den bästa smittskyddspreventiva insatsen och avsevärda belopp avsattes för bl.a. drogförebyggande arbete; för att bygga upp narkomanvårdsbaser inom för aktivt uppsökande av missbrukare; samt för fler platser inom öppenvård, institutionsvård och familjevård. I satsningen ingick också utbild- ningsinsatser om hiv/aids både för personal och klienter, informa- tion till intagna i kriminalvården om smittrisker, drogfria platser inom kriminalvården, stöd till landstingen för att utveckla sjuk- och hälsovårdens insatser för missbrukare och hivinfekterade, särskilda Det hiv/STI-preventiva arbetet insatser riktade mot kvinnliga missbrukare samt stöd till frivillig- organisationer. fick ett särskilt regerings- uppdrag med syfte att motverka smittspridningen av hivinfektion bland narkotikamissbrukare. Medel disponerades från anslaget in- satser mot aids för att utveckla en offensiv narkomanvård, främst på nivå, och därigenom begränsa spridningen av hiv. Dessa medel fördes 1997 över till ramanslag och anslagsposten för utvecklingsinsatser. blev narkomanvården föremål för omorganisa- tioner, omfattande nedskärningar och nedprioriteringar i landets kommuner. bedömer i sitt slutbetänkande (SOU 2000:126) att vårdinsatserna för narkotikamissbrukare inte svarar mot behovet, vare sig det gäller insatsernas inriktning eller omfattning. Bristerna bedöms som särskilt stora när det gäller det tunga missbruket. Regeringen konstaterar i sin nationella nar- kotikahandlingsplan (prop. 2001/02:91) att det finns stora brister i den svenska narkotikapolitiken. Inte minst gäller det i den struktur som finns för att bekämpa narkotikaproblemet, främst inom det förebyggande arbetet och inom den vård och behandling som erbjuds missbrukare. Att fler ungdomar än har en mer tillåtande attityd till narkotika visar att det förebyggande arbetet inte når fram i tillräcklig utsträckning. Minskande resurser och för- ändringar inom polis- och tullväsendet , liksom ändrade förutsättningar för gränskontroll i och med EU-inträdet och anslutningen till , är också faktorer som på- verkat införseln av och tillgången på narkotika i samhället. I propositionen redogör regeringen för sin syn på narkotikapoli- tiken och lägger fast grundvalarna för hur samhällets insatser skall förstärkas och följas upp. Målet för den svenska narkotikapolitiken skall även i fortsättningen vara ett narkotikafritt samhälle. Huvudinriktningen för narkotikapolitiken skall vara målinriktade och samordnade insatser för att begränsa både utbudet av och efterfrågan på narkotika. Insatser behövs bl.a. för att förstärka den politiska prioriteringen av narkotikafrågan, för- bättra samarbetet mellan olika myndigheter och mellan myndigheter och organisationer, förbättra det förebyggande arbetet och vården genom bl.a. metod- och kompetensutveckling samt forskning. En särskild nationell narkotikasamordnare (dir. 2002:6) har till- satts som skall genomföra och följa upp narkotikahandlingsplanen och samordna insatserna på nationell nivå. Det hiv/STI-preventiva arbetet kronor har avsatts för att genomföra planen –2005. Samordnaren har med stöd i undersökningar som genomfört 2003 bl.a. pekat på bristen på avgiftningsplatser som skapar långa väntetider, avsaknad av uppsökande verksamhet och svårigheter för missbrukarna att komma i kontakt med , samt brister i eftervården (Rapport 2003. Den nationella narkotika- politiske samordnarens årsrapport – ). Samord- naren skall avlämna en slutrapport till regeringen senast den 31 de- cember 2005. Vidare har en utredningen tillsattes av regeringen (dir. 2002:10, tilläggsdir 2003:149) med uppdrag att se över tillämp- ningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall och hur omstruktureringen av missbrukarvården till mer öppenvård och mindre institutions- och tvångsvård påverkat den enskilde miss- brukarens möjlighet att få sitt vårdbehov tillgodosett. Uppdraget skall slutredovisas senast . arbetar också med att ta fram nationella riktlinjer för missbrukar- vården. Ett viktigt strategiskt beslut när hivspridningen uppmärksammades bland missbrukare i var att försöka nå alla missbrukare med erbjudanden om behandling, information om smittvägar och smittskydd samt testning av hivstatus. Många kom- muner satsade stora resurser på uppsökande verksamhet med bl.a. erbjudande om hivtest, något som också skedde inom kriminal- vården. Detta, tillsammans med ett gott omhändertagande inom narkomanvården och sjukvården, bidrog till att en stor del av de injicerande narkotikamissbrukarna testade sig. I efterhand kan man se att denna strategi innebar att nysmittan bland missbrukare sjönk mycket snabbt till internationellt sett låga nivåer. Det fanns tidigt en villighet från flertalet injektionsmissbrukare att hivtesta sig och inom missbrukarpopulationen uppstod ett grupptryck att låta testa sig och att vara öppen om sitt hivstatus. behandlar i sitt slutbetänkande (SOU 2000:126) de infektionsrisker som injektionsmissbrukarna på grund av sin livsstil och sina narkotikavanor är utsatta för. Särskilt berörs hivinfektion och hepatit, men också risken för spridning av tuber- kulos bland hemlösa och tunga missbrukare. I samt i vissa städer i har tuberkulos börjat Det hiv/STI-preventiva arbetet sprida sig i sådana grupper. framhåller, trots den relativt gynnsamma epidemiologiska utvecklingen vad gäller hivinfektion i , att det är viktigt att upprätthålla en hög nivå på information och kunskap om risken för smittspridning bland missbrukare. De ökade kontakterna med , och där såväl den sexuella smittspridningen som smittsprid- ningen bland missbrukare är epidemisk och snabbt ökande i stora områden, kräver också hög beredskap. Generellt gäller, konstaterar kommissionen, att man måste arbeta för en högre beredskap och en ökad medvetenhet om riskerna för spridning av hiv, hepatit och tuberkulos bland missbrukare. Det faktum att många lever under svåra och osunda förhållanden ökar riskerna för smittspridning. Den stora omfattningen av hepatit C-infektion bland missbrukare kom- mer att innebära mycket stora hälsoproblem och även medföra stora påfrestningar på vården. Kommissionen menar därför att en handlingsplan för motåtgärder mot hepatit C bör upprättas, som involverar alla som kommer i kontakt med de tyngsta missbrukarna, dvs. akutmottagningar, tillnyktringsenheter, häkten, härbärgen och frivilligorganisationer som arbetar med hem- lösa och missbrukare. Aktuella uppgifter tyder på att av de intravenösa missbrukarna i har smittats av hepatit B-virus och ca 90 pro- cent av hepatit C-virus. Mot hepatit B finns ett skyddande vaccin medan det alltjämt saknas ett vaccin mot hepatit C, som ger livs- långt bärarskap och stor risk för leverskador. Att prevalensen av hepatiter är så stor beror dels på att smittsamheten är mycket större för dessa virus än för hiv, dels på att missbrukarna inte på samma sätt själva har uppmärksammat problemet och inte heller bedömer det lika allvarligt. Tillgängliga data tyder på att prevalensen av hepatit C-smitta är hög bland injektionsmissbrukare i hela . Hivtestning och rådgivning riktad till injektionsmissbrukare sker bl.a. inom narkomanvården, infektionssjukvården och kriminalvården. Särskilda sprututbytesprogram inkluderande bl.a. hivtestning star- tades i och (se nedan). Det socialmedicinska häktesprojektet i , som vänder sig till häktade och anhållna med intervjuer, information och erbjudande om hivtestning, startade . Redan vid starten av häktesprojektet Det hiv/STI-preventiva arbetet hade av deltagarna hivtestat sig tidigare och låg denna andel på . Incidensen av nyupptäckta hivfall låg initial på för att sedan sjunka . Även i och startades upp- sökande verksamhet på häktena i samarbete med den kommunala narkomanvården. I finns också det s.k. , en kombinerad öppenvårds- och gynekologmottagning med bl.a. preventivmedels- rådgivning för kvinnor som befinner sig i prostitution och/eller miss- bruk. Verksamheten, som startade , bedrivs i samarbete mellan och sjukvården. Den når många av de mest utsatta kvinnorna och har kontakt med ett 40-tal hivpositiva per- soner. Verksamheten är ett exempel på s.k. harm reduction, dvs. insatser för att minska skadeverkningarna och förebygga sjukdom. Den regelbundna hivtestningen av injektionsmissbrukare i kom- bination med deras öppenhet sinsemellan om hivstatus är sannolikt de enskilt viktigaste faktorerna för den relativt gynnsamma utveck- lingen av hivepidemin bland injektionsmissbrukarna i . Det uppsökande arbetet som underlättade och möjliggjorde regelbunden hivtestning avtog dock i många av landets kom- muner, i takt med att narkomanvården fick minskade resurser, om- organiserades, och narkomanvårdsbaser, vårdenheter och behand- lingshem specialiserade på narkotikamissbrukare lades ned eller minskade antalet vårdplatser. Även inom tvångsvården, enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), mer än halverades antalet vårdplatser och antalet LVM-institutioner har minskat från 25 till 15. Detta har medfört att långa väntetider uppstått vid akuta omhändertaganden. Fram hade över 50 000 hivtester rapporterats i hela landet på personer som injicerat narkotika. saknas till- förlitlig nationell statistik över antalet utförda hivtester och infor- mation saknas om den testades riskbeteende. Uppgifter från narko- manvården och sjukvården i tyder på att en minskning i testningsfrekvensen bland injektionsmissbrukarna ägde rum , liksom en försämring i kvaliteten på information och råd- givning till denna grupp (. Rapport om det sociala och psykologiska omhändertagandet av hivinfekterade nar- komaner och de preventiva insatserna mot smittspridning av hiv bland narkomaner i . Även data från det socialmedicinska häktesprojektet i Det hiv/STI-preventiva arbetet bekräftar att tiden mellan hivtest för enskilda individer ökat med i genomsnitt nära 12 månader och är i genomsnitt drygt 32 månader bland injektionsmiss- brukarna som testas i samband med häktesvistelse (, opubl. En nysatsning på målgruppen har skett i som omfattar ett särskilt informationsmaterial till narkotikamiss- brukare om hivinfektion och hepatiter och utbildning för personal inom . Informationsmaterialet används även i andra landsting och av frivilligorganisationer. startade häktesprojektet igen uppehåll. Detta innebär att personer som häktas i erbjuds hiv- och hepatittest samt information och rådgivning i större ut- sträckning och mer systematiskt än under de föregående tre åren. Verksamheten drivs som ett forskningsprojekt med stöd från de statliga hiv/aids-medlen. hade häktes- projektet kontakt med 369 injektionsmissbrukare varav 366 testades. En person kände inte till sin hiv- infektion och ytterligare en, som inte uppgivit något injektionsmissbruk, testades hivpositiv på häktet under samma pe- riod. Majoriteten av injektionsmissbrukarna hade tidigare hivtestat sig vid något eller flera tillfällen, men testade sig (. Samman- ställning jan–, opubl. På gjordes 2001–2002, med eko- nomiskt stöd från , en satsning på utökad hivtestning av injektionsmissbrukare i slutenvård med målet att öka testningen, utbilda personalen och höja kunskapen om hivinfektion och hepatit inom beroendevården. Av 101 injektionsmissbrukare utan känd hivinfektion testades hälften varav befanns vara hivpositiva. Kriminalvården har en viktig funktion såväl när det gäller samhällets insatser mot narkotikamissbruk som i det hivpreventiva arbetet. Det finns få samhällsorgan som möter så många narkotikamissbrukare som kriminalvården. är ca 5 000 narkotikamissbrukare in- tagna på anstalter eller häkten. Regeringen framhåller i den narko- tikapolitiska propositionen (prop. 2001/02:91) att vid verkställig- Det hiv/STI-preventiva arbetet het av fängelsestraff och skyddstillsyn bör kriminalvården försöka motivera till, planera och genomföra en missbrukarvård som vid behov fortsätter även efter verkställighetens slut. Att så inte sker visar en rundfråga från kriminalvården /2001. Kriminalvårdens centrala beredningsgrupp i drogfrågor framhåller därför i sin hand- lingsplan för kriminalvårdens insatser mot narkotika att hivtestning måste återupprättas som basrutin vid häktning och anstaltsinställelse. Vidare föreslås att särskilda narkomanvårdsgrupper i varje region inrättas som skall arbeta med uppsökande verksamhet mot i första hand häktena. Varje person som häktas skall intervjuas om even- tuellt missbruk och ges information om hivinfektion och hepatiter samt få erbjudande om hivtestning och hepatit-vaccination. En sär- skild testnings- och vaccinationsjournal upprättas som följer varje intern inom kriminalvården. I syfte att förhindra smittspridning av hivinfektion via orena injek- tionsverktyg inleddes försök med sprututbyte för injektionsmissbrukare i och . Förutom utbyte av sprutor omfattar verksamheterna rådgivning och information om spridningen av hivinfektion och hepatit, hivtestning och vaccination mot hepatit. Vidare motiverar man till – och förmedlar – kontakt med socialtjänst och narkomanvård. Antalet deltagare i de båda för- söksverksamheterna har varit relativt – ca 1 200 i och ca 350 i . En övervägande majoritet av de tunga missbrukarna i och bedöms ingå i pro- grammen och genomgår regelbundet hivtest. Detta ger goda möjlig- heter att tidigt upptäcka enstaka fall av hivinfektion eller eventuell ny smittspridning i gruppen. Återlämningsfrekvensen är mycket hög – mellan av alla sprutor och kanyler åter- lämnas. har presenterat utvär- deringar av försöken med sprututbyte (, dnr 205- 7720/91; dnr 44-9880/96; dnr 62-4917/2000). Dessa utvärderingar har inte kunnat ge något entydigt svar på vilka effekter försöks- verksamheten haft på spridningen av hivinfektion i /Lund- regionen. Dock anser att det saknas stöd för att sprututbytesprogrammen, som de bedrivs i och , skulle ha påverkat nyrekryteringen till tungt missbruk i vare sig den ena Det hiv/STI-preventiva arbetet eller andra riktningen, eller att de skulle kunna innebära skada för enskilda. bedömning är att verksamheterna når en starkt marginaliserad och vårdbehövande grupp som inte på egen hand förmår bryta sitt missbruk. Programmen utgör en kontaktyta och har ett väl upparbetat kontaktnät inom hälso- och sjukvården och även med andra vårdgivare, vilket borde ha betydelse för pa- tienternas motivation till behandling av sitt missbruk. menar i sitt slutbetänkande (SOU 2000:126) att det i allmänhet går att uppnå samma resultat när det gäller att få kontakt med missbrukare med andra metoder än sprut- utbytesprogram. Man vill dock inte ta avstånd från all sådan verk- samhet, eftersom situationer kan uppkomma då det kan finnas skäl att använda denna metod. Kommissionen framhåller att en grund- läggande förutsättning för sprututbytesverksamhet i så fall är att verksamheten knyts till en narkomanvårdsenhet och kopplas till en aktiv missbrukarbehandling. Den av regeringen tillsatte narkotikapolitiske samordnaren (dir. 2002:6) ansåg i sitt ställningstagande till sprututbytesverksamheten att sprututbyte i kombination med annan stödverksamhet fyller en viktig funktion när det gäller att förhindra liksom att spåra smittspridning av hivinfektion och hepatit. Vidare ansåg samordna- ren att sprututbyte, sett i ett större narkotikapolitiskt sammanhang, bör rymmas inom ramen för en human och restriktiv narkotikapo- litik som den fastslagits i regeringens nationella narkotikahandlings- plan (prop. 2001/02:91). Samordnaren föreslog därför att försöks- verksamheterna i och skulle övergå till att bli en del av den reguljära verksamheten och att övriga sjukvårdshuvudmän genom ett ansökningsförfarande skulle ges möjlighet att driva sprut- utbytesprogram (. Narkotikapolitisk samordnare. Mobilise- ring mot narkotika. Dnr 209/02). Dock poängterade samordnaren att programmen inte får reduce- ras till enbart ett utbyte av sprutor och inte heller begränsas till enbart hälso- och sjukvårdande insatser. Det bör krävas att verk- samheten innehåller ett väl fungerande motivationsarbete med nära koppling till avgiftning och narkomanvård liksom till insatser för narkotikamissbrukare. Det långsiktiga målet för verk- samheten måste alltid vara att förmå den enskilde missbrukaren till ett liv utan narkotika. Särskilda krav måste ställas på sådana verk- samheter och bör upprätta detaljerade föreskrifter med krav på dokumentation, uppföljning och utvärdering. Det hiv/STI-preventiva arbetet Efter remissbehandling av samordnarens ställningstagande har regeringen klargjort sin ståndpunkt i frågan. Re- geringens uppfattning är att staten varken skall uppmana till eller förbjuda sprututbyte, utan detta skall ses som en smittskyddsåtgärd som varje landsting har att bedöma behovet av. Vidare vill regeringen ställa krav på att en fungerande vårdkedja – med avgiftning, be- handling och eftervård – finns, för att tillstånd till sprututbytespro- gram skall beviljas av som också skall utfärda före- skrifter om och ha tillsynen över sådana program. Underhållsbehandling med metadon eller Subutex kan vara en väg att förebygga hivspridning bland injektionsmissbrukare. Metadon för tunga opiatmissbrukare har använts i , då ett metadonprogram inleddes i . Social- styrelsen konstaterade 1987 att vårdbehovet hade ökat, särskilt mot bakgrund av hivspridningen bland heroinmissbrukarna i . De närmast följande åren kom därför ytterligare tre program att inrättas i , och . har metadonprogram- met i ca 320 patienter och totalt kan högst 800 patienter få metadonbehandling i de fyra programmen. har antalet heroinmissbrukare som uppfyller inskrivnings- kriterierna ökat och därmed har också kötiden för en plats i pro- grammen ökat på grund av resursbrist (Hivprevention och miss- brukare. I utvärdering (1997:22) konstate- rades goda resultat vad avser minskat missbruk, minskad konsum- tion av sluten sjukhusvård, minskad kriminalitet, lägre dödlighet samt socialt förbättrade levnadsvillkor för dem som stannar kvar i behandling. påpekar i sitt slutbetänkande (SOU 2000:126) att begränsade behandlingsprogram med stöd av metadon eller andra underhålls- och blockeringsmediciner också kan vara betydelsefulla för bl.a. smittskydd och rehabilitering. De i tillämpade principerna för läkemedelsassisterad underhållsbehandling innebär strikt kontroll. De flesta patienter stannar i programmen – kvar- står i behandling . Flera studier visar dock att livs- situationen för dem som utesluts eller hoppar av blir särskilt svår och dödligheten i den gruppen är stor. Bland dem som utesluts finns Det hiv/STI-preventiva arbetet även hivpositiva missbrukare, trots vetskapen att de kommer att gå tillbaka till den situation de var i innan underhållsbehandlingen eller en ännu sämre situation. framhåller att det är nödvändigt att metadonbehandling kombineras med ett psykosocialt stöd och att tiden som patienten stannar i programmet är av stor betydelse. Hivpositiva heroinmissbrukare har inte förtur till läke- medelsassisterad underhållsbehandling, men medicinsk förtur kan ges vid allvarlig sjukdom. Av de 261 personer som skrevs in 1989– 1991 i något av de fyra metadonprogrammen var hiv- positiva. En tredjedel av de inskrivna personerna hade avlidit varav (26 personer) avled på grund av hiv/aids. En stor del av dödsfallen inträffade , medan dödligheten i hiv/aids minskat efter 1996 då de moderna hivmedicinerna introducerades (Långtidsuppföljning av patienter i metadonbehandling. , dnr 2001-103-14). utgör hivpositiva patienter i programmen en betydligt mindre andel än . Färre än en femtedel av patienterna i Stock- holmsprogrammet var hivpositiva 1998.