sou · GSB3113d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Följaktligen föreslås en stärkt statlig roll på företagshälsovårdsområdet uttryckt genom främst: -en ny lag om företagshälsovård -ett system för godkännande av företagshälsovårdsorganisatio- ner och – enheter på basis av lagfästa kriterier för kvalitet och vissa andra relevanta karakteristika -ett statligt åtagande i rollen av kvalitetsgarant för godkänd företagshälsovård -ett statligt åtagande i utbildning av företagshälsovårdens perso- nal -ett statligt åtagande genom inrättande av ett överordnat, samordnande och verkställigt organ – – vid -Ett system för kvalitets- och användningsstimulans i form av skattelättnader för företag vid utnyttjande av officiellt god- kända leverantörer av företagshälsovårdstjänster Detta samlade statliga åtagande är av betydande omfattning och i sin principiella innebörd ett uttryck för en statsmakternas grund- syn och tilltro till de nyttoeffekter som en god företagshälsovård kan åstadkomma. Med detta avses främst en effektiv prevention för förebyggande av ohälsa och långvarig sjukskrivning ledande till förtida avgångar från arbetsmarknaden. Till detta skall också läggas det som är att vinna på en effektiviserad arbetsinriktad prevention. Även i sin direkt konkreta ekonomiska aspekt har denna grundsyn betydelse för företagshälsovårdens kundföretag med skattelättnad för utnyttjade tjänster och, på betalningssidan, för landets skatte- betalare med de belopp som härigenom undantas från taxering. Utredningens förslag kan från statens sida ses som en i flera avseenden betydelsefull scenväxling, närmast med karaktär av para- digmskifte, i förhållningssättet till företagshälsovården. Ett genom- förande av förslagen innebär en övergång från en tidigare passiv och oengagerad roll till en aktörsroll med medvetet och synligt ansvarstagande i fullföljandet av intentionerna i den antagna arbetsmiljölagens definition av begreppet företagshälso- vård. Detta är både en nyhet och en stor förändring. Den innebär nya roller och nya uppgifter för såväl statens företrädare och andra offentliga organ som för organisationer och andra aktörer i arbets- marknad och näringsliv. Utredningen har i kapitel 14 riktat uppmärksamheten på bety- delsen av FoU inriktad mot företagshälsovården som en nödvändig insats för att långsiktigt skapa förutsättningar för en utveckling av god företagshälsovård. Undertecknad har valt att i detta särskilda yttrande ge eftertryck åt betydelsen av FoU i vidmakthållande och utveckling av företagshälsovårdens kvalitet i verksamhetens inrikt- ning, i metoder och arbetsprocesser och effektivitet (i vilket inne- fattas även kostnads-effektivitet) och i den övergripande tillsyn som ligger i det statliga åtagandet. Företagshälsovården är ett organiserat system för hälsotjänster till företag och utgör ett samhälleligt intresse i och med att hälsa i arbete inte kan på ett enkelt sätt skiljas ut från folkhälsan. Hälsa i arbetet betyder hälsa och plusvärden även utanför ett arbetssam- manhang. Den är för många en viktig förutsättning för livskvalitet i vid mening. Ett system för sådana vitala samhällsintressen bör inte lämnas att utveckla sig själv på marknadens villkor. Erfarenheten i och i jämförbara länder – som t.ex – har visat att mark- nadens efterfrågan på förbättrad kunskap och utveckling av meto- der, arbetssätt och effektvärderingar när det gäller hälsotjänster är svag – om ens någon. Det bör därför ses som ett samhällets gemensamma intresse, kanaliserat via statliga organ, att etablera en struktur för kompetent forskning och utveckling (FoU) av landets företagshälsovård. detta avses tillämpad och objektbunden FoU som anknyter till företagshälsovårdens arbetsuppgifter och funktioner. Naturligtvis kan även behov av grundforskning – i motsats till tillämpad forsk- ning – komma att aktualiseras på . En första prioritet bör emellertid vara det slag av praktiskt och utvecklingsinriktat FoU- arbete som finns endast sparsamt dokumenterad av företagshälsovårdens existens. Utredningens förslag om bl.a. uppgifter att godkänna och kva- litetsövervaka godkända företagshälsovårdsenheter genom gransk- ning av ansökningar och FHV-enheters årliga verksamhetsplaner innebär att viktiga frågor om företagshälsovårdens kvalitet och under- liggande kvalitetskriterier aktualiseras. Detta förutses föra med sig behov av fördjupade utredningar och undersökning av frågor vilka också kan vara av generellt slag. Det är för företagshälsovårdsnämnden och för företagshälsovår- dens avnämare ett angeläget intresse att i landet skapas en resurs- fond av kompetens att hantera, bedöma och utvärdera frågor om företagshälsovårdens och andra likartade tjänsteleverantörers kva- litet och effektivitet. En sådan struktur bör initieras t.ex. på basis av utredningens förslag om ett – uppdrag att planera och starta FoU om företagshälsovård. Det bör därvid poängteras att avsaknaden av FoU – närmast med karaktär av vakuum – på FHV-området där ett av verksamhetens utmärkande drag är att verka på en mångsidig kunskaps- och erfa- renhetsbas, utgör ett handikapp för tjänsternas kvalitetsmässiga utveckling och deras utvärdering. Sett utifrån utredningens grund- syn framstår det som nödvändigt att rätta till detta förhållande. Syftet bör vara att effektuera ett FoU-program med planering och igångsättande av konkreta fältprojekt inriktade mot frågeställningar om FHV kvalitet (i olika avseenden), arbetsprocesser och effekti- vitet. Staten bör genom avsättning av särskilda medel – kanaliserade genom de FoU-finansierande organ som den förfogar över – göra en programsatsning med varaktighet till vilken knyts en ingående utvärdering. Detta kan ses som ett första steg i uppbygg- naden av en FoU-struktur inriktad mot företagshälsovård. Syftet med satsningen är att få fram kompetenta och slagkraftiga FoU- grupperingar som kan konkurrera om forskningsmedel hos de FoU-finansiärer som redan finns och som kan påta sig utrednings- och utvärderingsuppdrag i marknaden. Den föreslagna och företagshälsovårdsbranschens organisationer är uppenbara intressenter i detta slag av uppdrag. I ett längre tids- perspektiv kan arbetet lämpligen inriktas mot uppbyggnad av regionala centra – knutna till FoU-inriktade institutioner eller orga- nisationer inom eller utanför universitets- och högskoleväsendet. I statens enligt utredningsförslagen avsevärt ändrade nya roll som huvudman för ett offentligt intresse att vidmakthålla och utveckla en god företagshälsovård innebär handlingsalternativet att inte göra någonting risk för uppkomst av ett scenario där systema- tisk kunskap saknas om företagshälsovårdens arbete. Detta innebär ett kvarhållande av osäkerheterna om företagshälsovården som en aktör i fullföljandet av de intentioner och hälsomål som antagits och skrivits in redan i den nu gällande arbetsmiljölagen. Statens roll riskerar i ett sådant läge reduceras till att vara en passiv bidragsgi- vare till företagshälsovården som aktör på hälsomarknaden genom de skattelättnader och undandragande av medel från beskattning som ligger i en godkännandeprocess som inte är utvecklingsinrik- tad. Företagshälsovårdens kompetens riskerar att vidare urholkas och den nedåtgående spiral som delar av branschen befunnit sig i riskerar att fortsätta. I perspektivet av belastningen av samhällsekonomin orsakad av höga sjukskrivningstal och det alltfort växande antalet förtidspensioner framstår ett sådant scena- rio som en ytterligare för allmänheten svårförklarad ekonomisk börda. Om ett sådant scenario förverkligas har staten och även samhäl- let i sin helhet, innefattande företagshälsovården som bransch, gjort en förlustaffär. En väl avvägd och strategiskt planerad och genomförd investering i FHV-inriktad FoU med konsekvent genomförda utvärderingar ger en långsiktig garanti för varaktig ra- tionell grund i de mål som förslagen års företagshälso- vårdsutredning syftar till att nå. Översyn av vissa frågor rörande En särskild utredare tillkallas med uppgift att överväga vissa frågor rörande företagshälsovård. Utredaren skall överväga följande frågor -om det behövs förändringar av de legala förutsättningarna för arbetsgivarens skyldighet att utnyttja företagshälsovård, -om det bör införas krav på eller villkor angående kvalitetssäk- ring av den företagshälsovård som krävs med stöd av lag, -huvudmannaskapet för företagshälsovårdsutbildningen samt hur utbildningen skall organiseras och dimensioneras, -hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet samt hur den särskilda kom- petens som finns inom företagshälsovård bättre skall kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. Utredaren skall redovisa uppdraget dels genom ett delbetänkande om företagshälsovårdsutbildningen , dels genom ett slutbetänkande . Företagshälsovården regleras främst av arbetsmiljölagen (1977:1160 AML) samt föreskrifter och allmänna råd m.m. som Arbets- miljöverket utfärdar. Den grundläggande bestämmelsen i 3 kap. 2 b § AML säger att "arbetsgivaren skall svara för att den före- tagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå". Företagshälsovård definieras i samma lagrum som "en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering". Vidare stadgas att "företagshälsovården skall särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser samt ha kompetens att identifiera och beskriva sambanden mellan arbets- miljö, organisation, produktivitet och hälsa". utvecklades företagshälsovården i inom ett system för att förbättra arbetsmiljön som byggde först och främst på en samverkan mellan arbetsmarknadens parter, mani- festerat bl.a. i centrala arbetsmiljöavtal. Staten lämnade ett stöd till användandet av företagshälsovård som uppgick till ca . Efter att arbetsmiljöavtalen sagts upp och det statliga stödet upphört har företagshälsovårdens ställning genomgripande förändrats. Företagshälsovården har blivit en marknadsaktör utan statsbidrag. Branschen har strukturrationalise- rats till färre men större enheter (f.n. ca 200 företag med ca 600 enheter). Antalet personer verksamma i företagshälsovård har minskat med ungefär en tredjedel (f.n. ca 6 000 personer). Medelåldern för de anställda är hög, vilket kommer att medföra stora per- sonalavgångar . Innehållet i verksamheten har förändrats från att vara en samlad resurs på arbetsmiljö- och rehabiliteringsområdet till att i högre grad erbjuda "styckvisa" tjänster. av alla anställda har tillgång till företagshälsovård i någon form. Innehållet kan dock variera kraf- tigt från enstaka tjänster till mer omfattande program. Företagshälsovård kan vara frivilligt kvalitetssäkrad enligt ISO 9000 eller enligt Föreningen Svensk Företagshälsovårds "Kravspe- cifikation för svensk företagshälsovård". Kvalitetssäkring kan bestå av egenkontroll eller av certifiering genom ett oberoende tredje- partsorgan. av företagshälsovårdsföretagen är kvalitetssäkrade. Endast ett fåtal har dock utnyttjat möjligheten med tredjepartscertifiering. () bedriver utbildning av företagsläkare, företagssköterskor, företagssjukgymnaster, arbetsmiljöingenjörer, beteendevetare, ergonomer och administrativ personal inom före- tagshälsovård samt ergonomiutbildning som riktar sig till flera per- sonalkategorier. Delar av utbildningen sker i samarbete med andra utbildningsanordnare, bl.a. och vissa univer- sitet (och ). Dessutom bedrivs företagssköterske- utbildning vid Yrkesmedicinska kliniken i . I propositionen Företagshälsovård (prop. 1998/99:120) angavs att regeringen avser att återkomma i fråga om utbildning av företagshälsovårdens per- sonal, eftersom denna fråga bör analyseras ytterligare (jfr prop. s. 34 och 35). Mot bakgrund av den stora ökningen av sjukfrånvaron presenterade regeringen i budgetpropositionen ett 11-punktsprogram med åtgärder mot ohälsan. I enlighet med punkt 4 i programmet har avsatts för att stärka metodutvecklingen inom företagshälsovård. Metodutvecklingen utförs av i samverkan med Arbetslivsinsti- tutet. I arbetet ingår bl.a. analys av hittillsvarande kvalitetsarbete och utveckling av goda exempel såsom förbättring av kvalitetssäkrings- dokument. Regeringen uppdrog åt Statskontoret att utreda hur ett mer effektivt utnyttjande av företagshälsovård skall kunna med- verka till att förebygga ohälsa på arbetsplatserna. avlämnade Statskontoret rapporten (2001:29). Rapporten har remissbehandlats. I rapporten föreslås sammanfattningsvis: 1.att tydligare krav införs i lagstiftningen i fråga om att före- tagshälsovården skall vara oberoende, kunna erbjuda en samlad kompetens och ha god kvalitet, 2.åtgärder för att stimulera utnyttjande av företagshälsovård i småföretag och särskilda medel för att utveckla arbets- miljö- och rehabiliteringsarbetet inom den offentliga sek- torn, 3.att styrmedel skall tillämpas för att främja samverkan mel- lan företagshälsovård, landsting och försäkringskassor (Värmlandsmodellen), 4.utökad och förnyad utbildning, 6.skärpt tillsyn från och samt ökade kontakter dels mellan dessa myndigheter, dels mellan myndigheterna och försäkringskassorna i frågor som gäller utnyttjande av företagshälsovård. Förslag som berör företagshälsovård finns också i betänkandet "Handlingsplan för hälsa" (SOU 2002:5). Bl.a. föreslås obligato- rium för arbetsgivare att ansluta sig till företagshälsovård och skyl- dighet att då någon varit sjukskriven lämna ett rehabili- teringsunderlag till vartill fogas ett yttrande från företagshälsovården. I budgetpropositionen aviseras att regeringen avser att utreda hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna ske utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet. En bakgrund till detta är erfarenhe- terna från den s.k. Värmlandsmodellen, där avtal om samverkan mellan företagshälsovård, landsting/primärvård och försäkringskas- sor medverkar till bättre utnyttjande av samhällets gemensamma vårdresurser och till en större effektivitet i företagshälsovården. Vidare aviserades att frågor om utbildning (huvudmannaskap och organisation) och kvalitetssäkring (eventuell obligatorisk certifi- ering av företagshälsovården) skulle utredas. I budgetpropositionen uttalades även att utvecklingen av ohälsan medfört ett ökat behov av kunskapsspridning och stöd i det förebyggande och rehabilit- erande hälsoarbetet på arbetsplatserna samt att ett sådant stöd borde ha bred tillgänglighet och åtnjuta stort förtroende på både arbetsgivar- och arbetstagarsidan. Det angavs också att detta motsvarar de uppgifter som företagshälsovården har enligt arbetsmiljölagen. Enligt beslut med anledning av propositionen anslogs för att förstärka utbild- ningen av personal inom företagshälsovård. En av punkterna i det ovan omnämnda 11-punktsprogrammet var trepartssamtal mellan regeringen och arbetsmarknadens parter. Samtalen har förts . De har avsett såväl före- byggande arbete som rehabilitering. Syftet var att skapa samsyn och samordna insatserna i regeringens strategi. En slutrapport från trepartssamtalen avlämnades . I rapporten föreslås bl.a. att skyddsombud, eller om det inte finns skyddsombud, varje enskild arbetstagare, skall kunna begära att arbetsgivaren ansluter sig till företagshälsovård. Om arbetsgivaren vägrar skall frågan kunna föras till en särskild . Nämnden skall bestå av representanter för arbetsmarknadens parter samt för . Utvecklingen av ohälsan har medfört ett ökat behov för arbetsgiva- ren av kompetens och resurser i det förebyggande och rehabilite- rande hälsoarbetet på arbetsplatserna. Även arbetsmiljöproblemens komplexitet har lett till att arbetsgivare fått ett ökat behov av kom- petent hjälp när det gäller att göra helhetsbedömningar som inbe- griper både medicinska, psyko-sociala, tekniska och organisatoriska frågor. För att företagshälsovården skall kunna stödja ett lokalt skyddsarbete i samverkan mellan arbetsgivare och arbetstagare behövs god tillgång till företagshälsovård i hela landet och att företagshälsovården åtnjuter förtroende på både arbetsgivar- och arbetstagarsidan. Det behöver utredas om en ändring av de regler som gäller skyl- digheten att utnyttja företagshälsovård kan bidra till minskad ohälsa, bl.a. genom att fler företag får goda förutsättningar att satsa mer på arbetsmiljöplanering, införa ett mer långsiktigt hälsoarbete och engagera sig mer i frågor om rehabilitering utan negativa samhällsekonomiska konsekvenser. Den enskilde arbetsgivaren behöver vidare kunna göra jämförel- ser i utbudet av företagshälsovård. Från statens sida finns behov av en garanti för att önskad standard är uppfylld i de fall då krav ställs på användande av företagshälsovård. Ett led i statens insatser för att tillgodose dessa behov kan vara att garantera en likvärdig basut- bildning som svarar mot de prestationer som förväntas inom före- tagshälsovård. Ett annat led kan vara kvalitetssäkring. Det finns därför skäl att utreda om utvidgad frivillig eller obligatorisk kvali- tetssäkring kan vara ett verksamt medel för att uppnå höjd och säkerställd kvalitet eller om nuvarande ordning räcker. Värdet av krav på kvalitetssäkring måste vägas bl.a. mot risken för minskat utbud av företagshälsovård och begränsad flexibilitet i utbudet. En annan viktig aspekt som måste utredas närmare är hur regler om kvalitetssäkring kan bidra till att utbudet av företagshälsovård blir flexibelt och breddas till små företag där servicebehovet kan vara annorlunda än i stora organisationer. Eftersom tillgång på kompetent personal tar att bygga upp är det mycket allvarligt när det uppkommer en "svacka" i utbildningen. Dessutom kommer sannolikt efterfrågan på före- tagshälsovård att öka. Bl.a. kan åtgärder från statens sida på arbetsmiljö- eller rehabiliteringsområdet leda till sådan ökad efter- frågan. Som exempel kan nämnas den beslutade lagstiftningen om skyldighet för arbetsgivare att lämna obligatorisk redovisning av sjukfrånvaron samt de beslutade skärpningarna i arbetsgivarens skyldighet att upprätta rehabiliteringsunderlag. Beslutade och pla- nerade förändringar av sjukförsäkringsreglerna, innebärande ett ökat ansvar för arbetsgivarna, bidrar också till ökade incitament att arbeta med förebyggande och rehabiliterande åtgärder. Att tillgo- dose en god tillgång till grundläggande utbildning för de olika kompetenserna är därför mycket betydelsefullt för att säkerställa arbetsplatsernas framtida tillgång till företagshälsovård. Förändringarna i arbetslivet och särskilt ökningen av ohälsa med koppling till arbetsbelastning och till organisatoriska och sociala faktorer har vidare lett till ett ökat behov av metodutveckling. Bas- utbildningen och fortbildningen bör organiseras på ett sådant sätt att det skapas en potential för framtida metodutveckling. Detta gäller bl.a. i fråga om kontakten mellan utbildningen och forsk- ningen på området. Det är även viktigt att öka status och kvalitet och därmed efterfrågan på utbildningen. måste vidare ha möjlighet att genomföra en ökning av utbildnings- volymerna när det behövs. försvagades företagshälsovårdens resurser och vidare visade sig en betydande ojämnhet i kvalitet och innehåll i utbudet. Avtal enligt den modell som prövats i den s.k. Värm- landsmodellen kan leda till att de samlade vårdresurserna utnyttjas bättre och till att företagshälsovårdens särskilda sakkunskap om sambandet mellan arbetsplatsen och hälsan bättre utnyttjas i sjuk- skrivnings- och rehabiliteringsprocessen. En särskild utredare skall tillkallas för att överväga vissa frågor om företagshälsovård. Utredaren skall föreslå de författningsändringar eller andra åtgärder som övervägandena ger anledning till. Utreda- ren skall överväga följande frågor. Skyldigheten att anlita företagshälsovård Utredaren skall överväga om de legala förutsättningarna för arbets- givarens skyldighet att utnyttja företagshälsovård behöver föränd- ras. Häri ligger bl.a. frågan om i vilka situationer det skall finnas en skyldighet för arbetsgivare att utnyttja företagshälsovård, vidare frågan om vilken omfattning av utnyttjande en sådan skyldighet skall avse, liksom om det skall vara möjligt att utnyttja olika tjäns- ter från olika företagshälsovårdsproducenter samt hur service anpassad till de mindre företagenas behov skall kunna tillgodoses. Utredaren skall beakta vad som sagts om behovet av en samlad och kompetent resurs som har möjlighet att göra helhetsbedömningar som inkluderar både medicinska, psyko-sociala, tekniska och orga- nisatoriska aspekter samt åtnjuter förtroende hos såväl arbetsgivare som arbetstagare. skall behovet av flexibla lösningar för att tillgodose de mindre företagens behov beaktas. Utredaren skall beakta de förslag som förts fram inom ramen för de s.k. treparts- samtalen. Utredaren skall överväga om det bör införas krav på eller villkor angående kvalitetssäkring i fråga om den företagshälsovård som krävs med stöd av lag eller om nuvarande ordning med frivillig cer- tifiering är tillräcklig. Utredaren skall ta ställning till om en eventuell lagreglering skall avse tredjepartscertifiering eller om egenkontroll helt eller delvis kan utgöra ett alternativ. I uppdraget ligger också att utreda vilka krav som skall gälla för en eventuell kvalitetssäkring när det gäller utbud av tjänster samt kompetens och oberoende hos den som erbjuder företagshälsovård. Uppdraget i denna del innefattar att överväga om ett villkor för kvalitetssäkring bör vara att såväl medicinsk, teknisk, ergonomisk, beteendevetenskaplig och arbetsorganisatorisk kompetens liksom rehabiliteringskompetens finns inom samma företag eller om sam- verkansavtal med andra företag eller möjlighet att sluta sådana skall vara tillräckligt. Förslagen får inte motverka de behov av flexibla och anpassade lösningar som mindre företag kan ha. Utredaren skall utforma eventuella författningsförslag med utgångspunkten att bevis om kvalitetssäkring skall meddelas endast under förut- sättning att erbjuden företagshälsovård omfattar även vikarier och andra anställda med tidsbegränsad anställning eller deltidsanställ- ning hos den arbetsgivare som anlitar en företagshälsovårdsprodu- cent samt att företagshälsovården skall vara tillgänglig för och anpassad till även små företag och motsvara deras efterfrågan. En ytterligare fråga som skall utredas är var ansvaret skall ligga för fortlöpande utveckling av den standard som ligger till grund för en eventuell kvalitetssäkring. Utredaren skall lämna förslag om huvudmannaskapet för företags- hälsovårdsutbildningen samt hur utbildningen skall organiseras och dimensioneras. Förslagen skall säkra en långsiktigt god basutbild- ning och fortbildning av tillräcklig omfattning och säkra kontakt med forskningen inom området samt bidra till att en potential för metodutveckling finns. En viktig fråga är hur utbildningens kvalitet och relevans för kvalitetssäkringen av företagshälsovård skall kunna garanteras. Häri ligger frågan om utbildningen för de olika perso- nalkategorierna bör vara mer multidisciplinär än . skall också undersöka möjligheterna till samverkan mellan utbild- ningsanordnare, företagshälsovårdsbranschen och arbetslivet, bl.a. med sikte på spridning av forskningsrön och annan kunskap till arbetsplatserna. Det är viktigt att även beakta behovet av fortbild- ning av företagshälsovårdens personal. I fråga om fortbildningen skall eventuella förslag utgå från att finansieringsansvaret även fort- sättningsvis skall ligga på respektive företag som erbjuder företags- hälsovård. Utredaren skall slutligen överväga hur personalförsörjningen inom företagshälsovård skall kunna säkerställas utan negativa effekter för sjukvården eller annan för samhället viktig verksamhet samt hur företagshälsovårdens särskilda kompetens bättre skall kunna utnyttjas i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen.