sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Det finns inte heller några systematiska skillnader i hur mycket hälso- och sjukvård som utförs vid kort- tidsplatser och dagverksamheter mellan kommungrupperna. Totalt använd årsarbetstid (landstings- och kommun- anställda) för hälso- och sjukvård i ordinärt och i särskilt boende, timmar och per invånare Källa: och utredningens mätningar, se bilaga 3 Vård och omsorg - faktabakgrund Kommunerna i utför mest hälso- och sjukvård både i ordinärt och i särskilda boendeformer räknat per invånare . Kommunerna i ligger lägst med påfallande små insatser av hemsjukvård i det ordinära boendet. Kommunerna i använder lika många timmar för hälso- och sjuk- vårdsuppgifter som i men betydligt fler timmar går till de särskilda boendeformerna. Uppgifterna tyder på att kommunerna i i betydligt större utsträckning än kommunerna i har haft möjlighet att samutnyttja sina resurser för hälso- och sjuk- vård inom de särskilda boendeformerna och det i ordinära boendet. Av den totala årsarbetstiden för hälso- och sjukvårdsuppgifter an- vänder kommuner i i det ordinära boendet jämfört i . I är andelen i det ordinära boendet. Se bilaga 3, tabell 8. Mätningarna i kommunerna visar entydigt att de studerade lands- tingen med ansvar för hemsjukvård avsätter betydligt mindre resur- ser för hemsjukvård i ordinärt boende än vad kommuner med an- svar för hemsjukvård gör. Kommunerna har inte i dessa län kunnat samutnyttja resurser för särskilda boendeformer och hemsjukvård eftersom de inte bestämmer över resurserna för hälso- och sjuk- vårdsinsatser i ordinärt boende. Risken är stor att bristande sats- ningar från landstingen på hemsjukvård tvingar kommuner till mer omfattande satsningar på särskilda boendeformer och därmed totalt dyrare former för att tillgodose den enskildes vårdbehov. Våra slutsatser bekräftas av de så kallade SNAC-studierna130 som visar att den genomsnittliga insatsen av hemtjänst och hemsjukvård är högre för kommunerna i än för övriga studerade kom- muner, dvs. , och stadsdelen i . Andelen personer som får varaktig hemsjukvård är betydligt högre i Skånekommunerna än på – och framförallt i . Detta förmodas ha ett samband med att hemsjukvården i är , medan den organiseras av i de övriga studerade områdena. 130 Stiftelsen 2002:10. Behov av insatser för äldre i SNAC- kommunerna. Vård och omsorg - faktabakgrund Rehabilitering är en integrerad del av all hälso- och sjukvård. Målet är att hjälpa personer med sjukdomar och funktionsnedsättningar, oavsett diagnos, att återvinna eller uppnå bästa möjliga funktion och förmåga samt att förbättra förutsättningarna för full delaktighet i samhällslivet. Rehabilitering används som ett samlingsbegrepp för alla åtgärder som vidtas i syfte att främja fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande för den enskilde. Rehabilitering är en förutsättning för att kunna återfå förmågor efter t.ex. ett slaganfall eller en höftfraktur. Rehabili- tering handlar dock inte bara om att förbättra funktioner utan också om att bibehålla förmågor. Behovet av rehabilitering för äldre och funktionshindrade är efter- satt. Gränsdragningarna mellan vad landstingen respektive kommu- nerna ska ansvara för gällande rehabilitering är inte ändamålsenliga och varierar stort i landet. Det delade ansvaret för rehabilitering och hjälpmedel är en viktig orsak till att äldre och andra personer med omfattande vård behov av vård och omsorg inte får den rehabilitering de behöver. Bristande insatser för rehabilitering medför ett ökat behov av hemtjänst och platser inom särskilda boenden. Rehabilitering kräver mångprofessionell kompetens och en samverkan över huvud- mannaskapsgränserna. Rehabiliteringsresurserna kan förbättras om arbetsterapeuter och sjukgymnaster, utöver sitt eget arbete med be- dömning, behandling och träning, även på ett pedagogiskt sätt kan handleda undersköterskor och vårdbiträden i ett rehabiliterande för- hållningssätt. Det innebär att stödja och stimulera individens egen förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet. Stödet kan även handla om att delta i vård och omsorgsplanering. Trots bristande till- gång till rehabilitering för äldre och funktionshindrade bedrivs det på ett förtjänstfullt sätt ett mycket aktivt utvecklingsarbete. På många håll i landet har landsting och kommuner tillsammans skapat former för rehabilitering som uppfyller kraven på en flexibel vårdkedja som kan svara mot individens behov av rehabilitering i olika skeden. När personer har medfödda funktionsbortfall eller funktionsned- sättningar, som förvärvats i tidig ålder t.ex. på grund av utveck- lingsstörning, använder man sig av begreppet habilitering i stället Vård och omsorg - faktabakgrund För dessa personer handlar det om alla åtgärder som vidtas för att främja utveckling av bästa möjliga funktionsför- måga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Eftersom processen för att nå målet är de samma som för rehabilitering har vi i denna utredning valt att genomgående använda begreppet rehabilitering. Personer med genetiska störningar utgör en liten grupp inom be- folkningen, men de lever än tidigare och åldras i snabbare takt än normalbefolkningen. Det ökar risken för att de i större utsträckning drabbas av geriatriska sjukdomar, som de behöver hjälp med att uppmärksamma. Därför är kunskaper om utvecklingsstörning i allmänhet och om de medicinska riskfaktorer som kan drabba denna grupp mycket viktiga. Definitioner av begreppet rehabilitering Det finns många olika definitioner av begreppet rehabilitering och det begreppet har tolkats olika av skilda aktörer. I specialmotiveringen till paragraferna om rehabilitering, som infördes i hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (prop. 1992/93:159), tydliggjordes ansvaret för rehabilitering. Då gjordes följande tillägg till HSL: Med rehabilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. I skriften Rehabilitering inom hälso- och sjukvården – för alla åldrar och diagnoser131 betonar , och att rehabilitering inte är en egen process utan en integrerad del av all hälso- och sjukvård. Rapporten definierar rehabilitering enligt följande: Med rehabilitering inom hälso- och sjukvården avses tidiga, sam- ordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verk- samheter som innebär att medicinska, psykologiska, sociala och tek- niska insatser kombineras efter den enskildes behov och förutsätt- ningar och intressen. Rehabilitering är en integrerad del av all hälso- och sjukvård. 131 , och : 1993:10 Rehabilitering inom hälso- och sjukvården – för alla åldrar och diagnoser. Vård och omsorg - faktabakgrund Ansvaret för rehabilitering och hjälpmedel följer med hälso- och sjukvårdsansvaret. Kommunen har sedan Ädelreformen ett hälso- och sjukvårdsansvar och därmed även ett ansvar för rehabilitering och hjälpmedel i det särskilda boendet. Inom ordinärt boende är detta ansvar delat mellan landsting och kommun på samma sätt som för hemsjukvården. Landstingen har ansvar för alla läkarin- satser som avser rehabilitering. Rehabilitering kräver mångprofessionell samverkan Rehabilitering av äldre och funktionshindrade personer bygger på ett mångprofessionellt arbete såväl på sjukhus, i landstingens primärvård och i den kommunala vården. Ansvaret för den enskilde åvilar de olika vårdgivarna och skeden i rehabi- literingsprocessen. Rehabilitering är således inte liktydigt med enbart insatser från sjukgymnaster och arbetsterapeuter, utan avser det som alla yrkes- kategorier gör i samverkan. Genom sina grundutbildningar har arbetsterapeuter och sjukgymnaster dock en specifik kompetens för förebyggande, hälsobefrämjande, habiliterande och rehabilite- rande insatser och behandlingar. Exempel på insatser av sjukgymnaster Enligt () är ca 5 000 sjukgymnaster anställda i landstingen. Av dem arbetar ca 3 000 i landstingens primärvård. Dessutom finns det 1 646 sjukgymnaster som är egenföretagare och ca 1 000 som är privat anställda. var 1 344 sjukgymnaster anställda i kommunerna. Enligt LSR ser sjukgymnasternas verksamhet olika ut runt om i landet. Det man dock har gemensamt anses vara underbemanning, för stor arbetsmängd, samt brist på lokaler och arbetsredskap för sjukgymnastisk bedömning, behandling och träning. Sjukgymnas- ternas kompetens är inte alltid känt av uppdragsgivarna och arbetet anses vara mer konsultativt än behandlande. Resultat av kartlägg- ningar132 och utvecklingsarbete133 ger ett starkt stöd för att det be- Att arbeta med äldres rehabilitering. Arbetsterapeuter och sjukgymna- ster om sitt arbete med äldre. 133Pettersson, C. Sjukgymnaster i Hjo får kommunen att satsa på rehabilitering. Sjukgymnas- ten nr 9/2003. Vård och omsorg - faktabakgrund hövs ett utökat antal sjukgymnasttjänster såväl i kommuner som landsting. Detta för att framförallt äldre personer ska ges bästa möjliga stöd att vidmakthålla och utveckla sina förmågor för ett aktivt och självständigt liv. Genom professionell hjälp av sjukgymnast kan t.ex. styrka, balans, uthållighet, rörlighet och kondition tränas upp efter sjuk- dom. Hög ålder är inte något hinder för detta. Sjukgymnastisk be- handling kan också handla om att minska smärta eller att kompen- sera funktionsbortfall. Till sjukgymnastens arbete hör även före- byggande och hälsobefrämjande åtgärder. Sjukgymnasterna kan t.ex. göra riskbedömningar och fallutredningar och uppmärksamma faktorer som gör att äldre faller. Till riskfaktorer för att äldre faller hör många och sammansatta vård- och omsorgsbehov, yrsel, ned- satt balans, nedsatt syn och nedsatt kognitiv förmåga. Även akuta sjukdomar och stor medicinförbrukning innebär fallrisker. Fall- skador är en vanlig orsak till att äldre personer besöker akutsjukhus och en vanlig orsak till att äldre flyttar till en särskild boendeform. Det är möjligt att förebygga antalet fall bland äldre och att lindra fallens konsekvenser. Sjukgymnaster kan även förebygga för- slitnings och belastningsskador hos personalen genom att under- visa denna i förflyttningsteknik. Belastningsskador är den vanligaste orsaken till arbetsrelaterade sjukdomar. Exempel på insatser av arbetsterapeuter Enligt () var 2 200 arbetsterapeuter anställda inom landstingens primärvård och ca 2 500 inom den kommunala vården . FSA bedömer behovet av arbetsterapeuter i kommunerna till minst en på 2 000 invånare. Till arbetsterapeuternas uppgifter hör hälsobefrämjande åtgärder på såväl individ- som samhällsnivå. Som exempel kan nämnas miljöinriktade åtgärder såsom bostadsanpassning. Arbetsterapeuter verkar, liksom sjukgymnasterna, för att ta tillvara individernas egna resurser utifrån individuella behov och ändamål. Det kan gälla allt ifrån avancerade insatser till att få hjälp med att äta själv, att med eller utan hjälpmedel förflytta sig själv och att få uträtta sina behov på toaletten. Det kan också gälla på- och avklädning, matlagning, städning och hjälp att delta i sociala aktiviteter utanför hemmet. Till arbetsterapeuternas uppgifter hör också att i samråd med den enskilde prova ut och förskriva hjälpmedel och att medverka Vård och omsorg - faktabakgrund vid tillverkning och specialanpassning av lämpliga medicintekniska produkter. Arbetsterapeuter bedömer vanligen även behovet av bo- stadsanpassning. Brist på kompetens, kontinuitet och resurser för rehabilitering utvärderingar av Ädelreformen visar att det finns bristande tillgång till rehabilitering för äldre och funktions- hindrade. Enligt har landstingen inte levt upp till sitt hälso- och sjukvårdsansvar för den äldre befolkningen. Sjuk- vårdshuvudmännen har inte heller levt upp till beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). Näst efter akut sjukdom skall såväl rehabilitering som prevention prioriteras lika högt. Behovet av rehabilitering är eftersatt Äldre personer kan behöva på sig för att uppnå lika bra resultat av rehabilitering som yngre. Men det kan även gälla unga, t.ex. trafikskadade personer, som kan behöva sociala, medicinska inklusive rehabiliterande insatser . I en studie av hemmaboende äldres behov av rehabilitering fann Socialstyrelsen134 att drygt hälften av de äldre hade icke tillgodo- sedda rehabiliteringsbehov. Fastän alla brukarna använde hjälp- medel behövde ca en tredjedel av dem en översyn av sitt hjälp- medelsbehov. Rehabiliteringsbehov identifieras inte alltid vid be- hovsbedömningen, inte heller vid utskrivning från sjukhus. Dess- utom framkommer ett stort behov av att organisera rehabiliterings- resurserna på ett mer rationellt sätt än . gav regeringen i uppdrag åt att följa upp den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. I sin slutrapport135 konstaterar styrelsen att rehabiliteringen av äldre fortfarande brister. Man ser det delade huvudmannaskapet för hemsjukvården som ett problem. Vidare anser styrelsen att kom- munerna måste ta tillvara rehabiliteringspersonalens kunnande på ett bättre sätt än vad som görs . De resurser som finns i kom- munerna tillgodoser i huvudsak omvårdnadsbehovet. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Vård och omsorg - faktabakgrund man inte tillgodoser behovet av rehabilitering och förebyggande åtgärder. Avsaknad av ett gemensamt synsätt Det saknas ofta ett gemensamt synsätt på rehabilite- ring/habilitering både mellan olika yrkeskategorier inom landsting och kommuner och mellan de olika rehabiliteringsaktörerna i sam- hället. Gråzonen mellan funktionshöjande, funktionsbevarande och förebyggande insatser är ett av de största problemen i dialogen mellan sjukhusvården, primärvård och kommunen om ansvaret för rehabilitering i ordinärt boende. Syn- och hörselproblem uppmärksammas inte alltid Nedsatt syn och hörsel påverkar individens totala livssituation men uppmärksammas inte alltid vid bedömning av rehabiliteringsbehov. Enligt en studie av äldres vårdbehov136 konstaterar att den grupp som behöver mest hjälp med sin personliga vård (ADL) är de friska äldre som har syn och hörselnedsättning. Problem med syn och hörsel ökar med åldern. Dessutom samvarierar frekvensen av syn- och/eller hörsel- problem med antalet andra sjukdomar. Personer med fyra diagno- ser eller mer har till nästan två tredjedelar även syn och hörsel- problem. Denna grupp har i hög grad komplexa vårdbehov som kräver bedömning, planering, och åtgärder i form av t.ex. tillgång till hjälpmedel och medicinsk behandling. Syn- och hörcentralernas resurser spelar här en stor roll liksom kunskaper och attityder till dessa problem hos vårdpersonal av olika kategorier. Äldre personer med syn- och hörselnedsättning kan få vänta för att få komma till en syn- eller hörcentral. En förstärkning av kompetens och en samordning av insatser är därför nödvändiga åt- gärder för att åstadkomma en rehabiliteringskedja inom vilken äldre personer med nedsatt syn och hörsel kan få hjälp . Det är också viktigt att all personal som arbetar med 136 Stiftelsen 1997:11. Äldres komplexa vårdbehov- En deskriptiv studie. Vård och omsorg - faktabakgrund äldre får möjlighet till utbildning och fortbildning i syn- och hör- selkunskap. Nedsatt syn och besvär med yrsel är vanliga orsaker till att äldre personer ramlar och ådrar sig benbrott. Höftfrakturer är vanliga och skulle med förebyggande åtgärder i stor utsträckning kunna förhindras. Att uppmärksamma normala åldersförändringar, som nedsatt syn och hörsel, är särskilt viktigt när det gäller personer med utveck- lingsstörning. De kan inte förstå t.ex. varför synen försämras successivt eller varför de blir lättare bländade . De känner bara obehag som de inte kan påverka annat än genom ett störande beteende. Omöjligt att dra en tydlig gräns för ansvaret och har i gemen- samma skrifter137 138 framhållit att det i det praktiska rehabili- teringsarbetet kan vara svårt att definiera när den ena huvud- mannens ansvar slutar och den andres börjar. Utgångspunkten måste vara den enskildes behov och respektive huvudmans kompe- tens. Rehabilitering av äldre är en process som sträcker sig över . Personer med stora och sammansatta vårdbehov kan också behöva återkommande perioder av rehabilitering. Följaktligen är det svårt att förorda en generell organisation som kan gälla för alla situationer. Förbunden förespråkar tillgång till mångprofessionell kompetens för äldrerehabiliteringen, samlokalisering och sam- finansiering samt ett gemensamt ansvar för utbildning och hand- ledning av personalen. Rehabilitering i hemmiljö rekommenderas. Avsaknad av former för kvalitetssäkring och uppföljning Rehabiliteringsarbetet bedrivs ofta på flera vårdnivåer och av olika professioner. Uppföljningen koncentreras dock till den egna en- hetens och egna verksamhetens prestationer, vilket försvårar ut- värdering av behandlingsresultat, kvalitet och kostnadseffektivitet per patient. Rehabilitering för äldre – vad hände med utvecklingsmedlen? Ett samlat stöd. Om samverkan kring äldre personers rehabilitering. Vård och omsorg - faktabakgrund Det splittrade ansvaret har också lett till oklarhet när det gäller utbildning och handledning av personal. Vikten av ett rehabiliterande förhållningssätt har i flera studier139 140 141 pekat på värdet av att reha- biliteringspersonalen finns lätt tillgänglig såväl inom särskilda bo- endeformer som i ordinärt boende för att de äldre ska kunna bibe- hålla och förbättra funktioner av olika slag, annars är risken stor att de i stället tappar funktioner. Rehabiliteringsresurserna kan för- bättras om arbetsterapeuter och sjukgymnaster även kan arbeta in- direkt genom att på ett pedagogiskt sätt handleda undersköterskor och vårdbiträden i ett rehabiliterande förhållningssätt. Det innebär att stödja och stimulera individens egen förmåga att utföra aktivi- teter i det dagliga livet. Stödet kan även handla om att delta i biståndsbedömning och vårdplanering. Undersköterskor och vårdbiträden behöver även kunskaper om hjälpmedel för att kunna stödja den enskilde och dennes närstående i hur de ska användas. Det handlar om att väva in aktivering och träning i individens vardag där de bästa träningsmöjligheterna finns. Tidiga rehabiliteringsinsatser leder till bättre funktions- och aktivitetsförmåga och ökar individens självständighet och därmed även livskvalitet. känner sig även närstående tryggare och undersköterskor och vårdbiträden upplever allt större menings- fullhet i sitt arbete. Det är därför viktigt att arbetsterapeuter och sjukgymnaster medverkar i vårdplaneringen. Ansvargränserna gynnar inte de äldres behov Gränsdragningarna mellan vad landstingen respektive kommunen ska ansvara för vad gäller rehabilitering varierar stort i landet. Det finns kommuner som har avgränsat rehabilitering från sitt ansvar för hemsjukvården. Därför har man inte heller anställt arbets- terapeuter och sjukgymnaster för förebyggande, habiliterande och rehabiliterande arbete. Vad som menas med långvarigt behov Rehabilitering och hjälpmedel i äldreomsorg. Äldres rehabiliteringsbehov i hemmiljö. Att arbeta med äldres rehabilitering. Arbetsterapeuter och sjuk- gymnaster om sitt arbete med äldre. Vård och omsorg - faktabakgrund varierar också från kommun till kommun och kan förorsaka revir- strider i individuella fall. Ofta rör det sig om en tidsperiod dvs. en tidsrymd som inte utgår från individernas komplexa behov av rehabilitering. Det kan innebära att personer med t.ex. stroke, som kan behöva kvalificerad rehabilitering kan få byta vårdgivare under en pågående behandlings- period. Landstingens primärvård kan också genom sitt ansvar för be- folkningen i alla åldrar prioritera yngre personers behov av arbets- inriktad rehabilitering på bekostnad av äldres behov av rehabiliter- ing. Det delade huvudmannaskapet orsakar i dagens kärva ekono- miska läge en ökad tendens till att huvudmännen försöker vältra över kostnader på varandra. Ett tydligt ledarskap behövs Ett stort problem i kommunerna är alltför stora ansvarsområden för såväl, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och sjuksköterskor. De hinner ofta inte handleda baspersonalen vilket gör att de känner ett utanförskap. Åtskilda yrkesfunktioner med låg närvaro på arbets- platsen leder även till ett undermåligt samarbete och en diffus rehabilitering. För att skapa ett nära samarbete krävs ett tydligt ledarskap i en tydlig organisation med yrkesfunktioner som utifrån en gemensam värdegrund arbetar mot samma mål. Det är uppenbart att nuvarande gränsdragningar gällande rehabi- litering inte är ändamålsenliga för de äldre. Uppdelningen av ansvar medför en lång rad av risker såsom att de äldre kommer i kläm mellan gränsdragningarna, risk för dubbelarbete, risk för att en förtroendefull relation mellan rehabiliteringspersonal och individen bryts osv. På många håll i landet har dock landsting och kommuner till- sammans skapat former för rehabilitering som uppfyller kraven på en sammanhållen och flexibel vårdkedja som kan svara för indivi- dens behov av rehabilitering i olika skeden. Vård och omsorg - faktabakgrund Dagvård för rehabilitering kan bedrivas av , kommu- nerna eller i samverkan mellan landsting och kommun. Som exem- pel på samverkan kan nämnas kommun där sjuk- gymnaster och arbetsterapeuter erbjuder dagrehabilitering för äldre en gång . Kommunen står för lokaler, utrustning och resor för pensionärerna, medan personalkostnaderna delas lika mellan och kommunen. Det finns dagverksamheter med in- riktning mot specifika diagnoser såsom stroke t.ex. vid och i där patienterna får träning ett visst antal dagar under en begränsad tids- period. Det vanligaste är dock icke diagnosrelaterad rehabilitering där dagverksamhet, korttidsplatser, växelvård och hemrehabiliter- ing är samordnade kring individuella behov hos patienterna. På flera håll i landet samlas dessa resurser under benämningen närsjukvård särskilt på orter där det är långt avstånd till närmaste sjukhus. Som exempel kan nämnas , , , Vårdsamverkan Fyr-Bo-Dal i och f.d. Dessa verksamheter bedrivs i sam- verkan mellan landsting och kommuner. Exempel på en sammanhållen och flexibel vårdkedja I före detta i sam- arbetar sex kommuner med om s.k. sam- rehabilitering och korttidsplatser. Vid verksamheterna för sam- rehabilitering arbetar arbetsterapeuter, sjukgymnaster, sjuk- sköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Enheterna har även tillgång till geriatriker, logoped samt vid vissa enheter kurator. Ut- värderingar av verksamheterna har visat på positiva resultat och ekonomisk lönsamhet. Som exempel kan nämnas att av patienterna har återgått till sitt tidigare boende efter att ha fått rehabilitering inom kommuns korttidsrehabili- tering och samvård. I har man även hemrehabilitering, som genom sin nära kontakt med kommunens hemtjänstpersonal och anhöriga förebygger onödiga sjukhusvistelser och akuta färder till sjukhus. Hemrehabiliteringsteamet har specialutbildning i bl.a. vård av patienter med stroke. Vidare har man dagrehabilitering där patienterna får träna i grupp och får såväl fysisk träning som social Vård och omsorg - faktabakgrund I verksamhetens uppdrag ingår även kompetensutveck- ling för vård- och hemtjänstpersonal. Rehabilitering i Östersund142 är ett exempel på samverkan kring rehabilitering mellan länssjukvård, primärvård och kommunens vård och omsorg. En ökning av antalet rehabiliter- ingspersonal, som handledare till kommunens baspersonal med tidiga rehabiliteringsinsatser i hemmiljö har givit vinster för indi- viden i form av ökad självständighet och en minskad kostnad för samhället genom ett minskat behov av hemtjänst- timmar. Samverkansmodellen i har kommit att bli en förebild för många andra samverkansmodeller i landet. I och kommuner har man samlat all rehabili- tering inom en samfinansierad organisation, Samrehab, som leds av en gemensam nämnd.