sou · GSB33d4 · 2005-01-01 00:00:00 — I stu- dien från Karlsvik redovisade också av patien- terna att de upplevt inslag som genomförts mot deras vilja, och högre andel bland de tvångsomhändertagna. I uppföljningarna från Lunden och Älvgården däremot rapporterades detta bara av en tredjedel av de tillfrågade. Det är möjligt att denna skillnad beror på tidpunkten då frågorna ställdes, dvs. att minnet av händelserna har förbleknat . Vid alla tre institutionerna är det främst upplevelse av inskränk- ningar i individens rörelsefrihet som dominerar, och då särskilt vis- telse på låst avdelning samt vid olika typer av kontrollinslag. Kritik mot inslag i behandling hör till undantagen och krav på deltagande i Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser utredningar nämns inte alls. Kvinnorna på Lunden rapporterade betydligt fler negativa upplevelser än männen på Älvgården, vilket delvis kan bero på att Lunden har på låst av- delning. Det kan också finnas en bidragande könsfaktor som delvis kan förklara resultatet. Kvinnorna på Karlsvik upplevde dessa pro- blem starkare än männen på Karlsvik. De negativa åtgärderna har inte handlat om fysiskt våld, inte heller om falska löften. Snarare har de genomförts som fait accompli, dvs. de bara hände, som en del av strukturen man info- gades i, eller genom övertalning. De flesta av alla tre typerna av in- slag – begränsningar i rörelsefriheten, kontrollåtgärder samt be- handlingsinslag – har i efterhand värderats som riktiga av dem som vårdats på Lunden och Älvgården, men denna omvärdering har i mindre utsträckning inträffat bland dem som vårdats på Karlsvik, troligen på grund av att mindre tid hunnit förflyta. Gerdner betonar för sin del att dessa upplevelser måste tas på största allvar. Upplevelser av kränkningar och bitterhet över att vara illa hanterade är ett hot mot det motivationsarbete som LVM syftar till. 12.5.1Har LVM-vården någon påvisbar effekt? Det hävdas ibland att LVM-vården inte har någon effekt. Som framgår av tidigare avsnitt i detta kapitel kännetecknas en effekt- studie av att det rör sig om en studie med en likvärdig kontroll- grupp, helst utsedd genom randomisering, dvs. där man slump- mässigt indelat i grupper som får olika typer av insatser. En rando- miserad effektstudie med denna design har emellertid aldrig genomförts beträffande LVM-vården. Som framgår av kapitel 3 skall socialnämden ansöka om vård enligt 4 § LVM om rekvisiten är uppfyllda. Det finns därmed inga legala förutsättningar för att genomföra en optimal effektstudie av LVM-vården. Flertalet studier inom har karaktären av resultat- eller utfallsstudier. har dock ett första försök till en mindre kvasiexperimentell studie i genomförts av dr med.vet. vid med stöd av . Den redovisas i sin helhet i betänkandets bilagedel. Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser Gerdners studie avsåg samtliga 47 personer bosatta i , vilka vårdats enligt LVM 1998–2000, huvudsakligen vid Frösö LVM-hem. Studien använder sig av uppgifter från register från många olika myndigheter samt från genomgång av socialtjänst- akter. Sammantaget erhölls därmed uppgifter om missbruk, krimi- nalitet, psykisk hälsa och social situation och olika insatser såväl året före som året efter LVM. Tre centrala utfallsmått användes: överlevnad, tid till första återfall som krävt vård vid tillnyktringsen- het samt vårdtyngd för missbruk året efter utskrivning jämfört med tidigare. En kontrollgrupp om 33 personer som inte dömts till LVM-vård utsågs först genom s.k. matchning. Vid efterkontroll av matchningen uppdagades dock vissa skillnader, bland annat att LVM-gruppen hade oftare vårdats på sjukhus för psykiska pro- blem6 och varit föremål för fler tidigare insatser. Detta ledde till att studien lades om till s.k. multivariat analys där dessa och andra faktorer kontrolleras på statistisk väg. Genomgången av socialtjänstakterna visade bland annat att en- dast en minoritet av de tvångsomhändertagna, , får någon eftervård efter avslutat LVM. Det fanns därvidlag ingen skillnad mellan dem som fått fastställd LVM-dom och dem som endast hade omhändertagande. Ungefär samma andel av kontrollgruppen kom att få frivillig vård. En skillnad var dock att eftervården i LVM-gruppen varade betydligt än vad som gällde för kontrollgruppens vårdinsatser. Resultaten av de multivariata analyserna av utfall där alla kända gruppskillnader kontrollerades, visade inte att tvångsvården i sig på- verkat utfallet – varken i negativ eller i positiv riktning. Ett rimligt krav på insatser som sker med tvång är att de skall förbättra situa- tionen för de som underkastats vården jämfört med om insatsen inte hade kommit till stånd. Det finns liksom i flera tidigare studier en mycket hög överdöd- lighet i denna klientgrupp. av de LVM-vårdade har avlidit, varav . Detta kunde inte specifikt härledas till vårdformen utan snarare till det faktum att de tillhör en extremt utsatt klientgrupp med ett långvarigt och omfattande missbruk bakom sig. 6 Med hänsyn till den aktuella debatten om psykiatrins tillstånd bör det klargöras att psy- kiska problem inte automatiskt kan jämställas med psykisk sjukdom eller psykisk störning. Se vidare (1997b): Vad är psykisk sjukdom, störning, ohälsa och psykiskt frisk? (underlagsrapport 1997:20 till Psykiatriuppföljningen, utarbetad av Per ). Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser är det värt att notera att fyra av tio trots allt har för- bättrats efter LVM-vistelsen. En tredjedel klarade sig utan att behöva ny vård på tillnyktringsenheten i . Totalt minskade sin vårdtyngd jämfört med LVM- vistelsen, varav substantiellt. har andra ökat sin vårdtyngd jämfört med tidigare. En av Gerdners (2004a) slut- satser är att missbrukssituationen antingen förbättras påtagligt eller utvecklas i motsatt riktning; få har ett oförändrat läge jämfört med tiden före tvångsvården. Den tidigare vårdtyngden är den enskilt starkaste negativa pro- gnosfaktorn. Det tyngsta missbruket innebär därmed en stark negativ spiral, som insatserna inte kunnat bryta. Det finns också viktiga framgångsfaktorer. Till dessa hör att ha en egen bostad eller en social övergångsbostad. En annan positiv faktor är att ha barn – även om man inte bor ihop med dessa. Det senare antyder att nätverk inte bara är en stödfunktion, utan att relationerna också har en motivationshöjande roll. Det är viktigt, menar , att understödja de positiva fakto- rerna i större utsträckning än vad som sker . Yohanes, , och (2002) har från en undersökning rapporterat att LVM-vistelsen för en del inneburit att man förlorat bostaden och att det inte är ovanligt att man går från LVM direkt ut i hemlöshet (se vidare kapitel 11 där denna undersökning refere- ras mer ingående). Familjedagar och nätverksprogram till stöd för anhöriga finns endast vid ett fåtal av LVM-institutionerna vilket är uppseendeväckande med tanke på att det är belagt att dessa faktorer starkt kan bidra till att öka klienternas motivation att fortsätta i och fullfölja stöd och behandling. är det ett faktum att många intagna vid LVM-hemmen just saknar anhöriga eller nära vänner. I Jämtlandsstudien var exempelvis majoriteten (två tredjedelar) ensamstående. Men just därför är det viktigt att man också arbetar med att ge klienterna tillträde till nya nätverk som kan befrämja och understödja deras fortsatta tillfrisknande och rehabilitering. Det finns ett resultat från Jämtlandsstudien som på ett avgö- rande sätt skiljer sig från vad som har framkommit i några tidigare studier, nämligen eftervårdens betydelse för personer som har vårdats med stöd av LVM. Tidigare studier7 har nämligen visat att deltagande i eftervård eller frivilliga stödgrupper är de ojämförligt 7 Gerdner (1998b), et al. (1998), Gerdner (2000). Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser starkaste faktorerna för en fortsatt positiv utveckling. Gerdner menar att mycket tyder på att den eftervård som givits klienterna i denna studie har varit otillräcklig eller bristfällig, men han under- stryker att denna brist inte handlar så mycket om själva metodiken i eftervården eftersom de behandlingsmetoder som kommit till användning i eftervården väl korresponderar med de metoder som har visat sig ha en god effekt (SBU 2001). Ändå har dessa program här inte räckt till, konstaterar i sin studie. Det är möjligt att denna grupp har för svåra problem för att kort- variga program i öppenvård eller korta vistelser på behandlingshem skall vara tillräckliga. Insatsen i eftervården har med andra ord inte i tillräckligt hög grad svarat med dessa människors verkliga behov. 12.5.2Resultat av genomgång av utfallsstudier Flertalet studier som genomförts är utfalls- och resultatstudier. har på uppdrag av gjort en över- sikt av i princip samtliga 32 genomförda utfallsstudier som forska- ren har identifierat på området.8 Översiktsstudien ingår i betänkan- dets separata forskningsbilaga. Den visar sammanfattningsvis följ- ande: Andelen som har förbättrats vad gäller minskat missbruk från i genomsnitt före därefter. Andelen helt nyktra och drogfria har ökat från efter LVM:s ikraftträdande till efter 1995. Betydande förbättring i de intagnas situation sker också på andra problemområden, men för en inte obetydlig grupp tycks hälsoproblem och bostadsproblem rent av förvärras efter utskrivning jämfört med före vården. finns en hög överdödlighet bland LVM-vårdade och denna har inte påverkats gynnsamt . Den kan i huvudsak direkt kopplas till missbruk, våld och självmord. De mest utslagna löper störst risk att dö. En möjlighet är att det just handlar om dem som är mest uppgivna, som mest saknar hopp. De som blir helnyktra/drogfria har dock en bättre lång- tidsöverlevnad än normalbefolkningen. 8 En av dessa studier har dock inte kunnat beaktas eftersom dess urval enbart omfattade klienter som hade fullföljt behandlingsprogrammet. Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser Betydelsen av LVM-vårdens innehåll har varit svår att doku- mentera i flera tidigare studier. Genom metaregression9 av de 31 utfallsstudierna – där också metodologiska faktorer och ur- valsfaktorer kontrollerats – har vissa mönster ändå blivit tydli- ga. Strukturerade metoder för bedömning/utredning ökar för- utsättningarna för positivt utfall i form av minskat missbruk respektive helnykterhet/drogfrihet, och strukturerad behand- ling kan bidra till lägre antal döda. Det kan bero på att hjälpen därmed bättre inriktas på det individen har behov av. Även om LVM-tiden kan utnyttjas bättre, är det som händer efter LVM-vistelsen avgörande på . Deltagande i eftervård och självhjälpsgrupper svarar för huvuddelen av varia- tionen i utfall i ett par studier, oberoende av behandlings- modell. Det tycks inte heller spela så stor roll vilken av dessa två stödformer som personen har, men det är viktigt att någon av dem finns och att deltagandet fungerar . En del resultat tyder på att olika grupper av personer med missbruksproblem kan attraheras till olika stödformer. De med mer depressiva problem tycks föredra professionell eftervård, medan de som är mer utagerande hellre verkar delta i själv- hjälpsgrupper. Om LVM-vården aktivt initierar deltagande i båda kan personen själv känna var han/hon hör hemma. Personer med ett utagerande beteende är inte omöjliga att motivera. Motivation är inte en personlig egenskap (se vidare kapitel 4). Unga socialt instabila avviker mer, men huvuddelen av dem kan ta emot behandling om LVM-hemmet är uthålligt. Tvånget kan bidra till att sätta gränser och ge dem möjlighet att gå in i behandling. Den tidigare refererade Jämtlandsstudien visar också att de som avviker och återfaller under LVM-tiden inte är mindre benägna att gå in i fortsatt frivillig vård jämfört med dem som inte avviker och återfaller. Metadonunderhållsbehandling till heroinister har visat positiva effekter för överlevnad, hälsa och social anpassning. De samlade utfallsstudierna visar således att utfallet av LVM-vård tycks ha förbättrats under en följd av år och att mer strukturerade insatser förbättrar utfallet. Men visar ovannämnda Jämt- 9 Metaregression använder studier (inte individer) som minsta undersökningsenhet, och relaterar en utfallsvariabel till flera faktorer – i detta fall sådan som beskriver patientgruppens sammansättning, undersökningens metodik samt olika vård- och behandlingsfaktorer. Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser landsstudie att det inte finns någon skillnad i utfall mellan dem som har fått LVM-vård och dem som haft ungefär samma problembild, men som inte fått LVM-vård. Hur skall man förstå dessa till synes motsägelsefulla tendenser? Först bör det påpekas att översiktsstudien baseras på 31 studier, medan den jämförande kontrollstudien är en enda studie. Den kvasiexperimentella studien avsåg vård som genomförts vid ett LVM-hem med en hög omhändertagandenivå, men utan strukture- rade behandlingsinslag, innan psykologutredningar började genom- föras och ligga till grund för vården, och då eftervårdsinsatser i allmänhet saknades eller var mycket kortvariga. Förbättringen i Jämtlandsstudien låg numerärt på en relativt hög nivå, men denna andel är troligen inte jämförbar med övriga utfallsstudier på grund av mycket precisa mått. Fynden i dessa två studier kan därmed mycket väl vara konsistenta: LVM-vård utan strukturerade utred- nings- och behandlingsinslag och utan eftervård tycks sakna effekt. När dessa inslag införts har utfallen förbättrats. Det bör vidare framhållas, att slutsatserna i dessa studier gäller de populationer och förutsättningar som har studerats. Vi bör fort- farande vara försiktiga och undvika alltför generaliserande slut- satser om tvångsvård i allmänhet både utifrån den enda kontroll- studien och från de över 30 utfallsstudierna. När vårdens och efter- vårdens innehåll förändras kan också utfallen ändras. 12.6Förutsättningar för uppföljning och utvärdering av LVM-vården och efterföljande insatser Enligt 2 § i förordningen (1996:610) med instruktion för skall SiS svara för metodutveckling, forskning och utvecklingsarbete.10 SiS bedriver dock inte egen forskning, utan dess roll är att initiera och finansiera forskning som utförs av externa forskare som är knutna till en universitets- eller högskole- institution. 1992/93:61 betonade departementschefen bland annat, att bör () ta initiativ till forskning inom området, hålla löpande kontakt med forskningen och forskarna och verka för forskningsresultatens spridning och överföring till praktisk tillämpning. Myndigheten bör inte själv 10 Behovet av forskningsinsatser inom den sociala tvångsvården underströks av IUM- utredningen i betänkandet Tvångsvård i – ansvar och innehåll (SOU 1992:18) och i regeringens proposition 1992/93:61 fastslogs den nya myndighetens forsknings- och utvecklingsbaserade uppdrag. Uppföljning och utvärdering av LVM-vård och efterföljande insatser bedriva forskningsverksamhet men följa nationell och internatio- nell forskning. Själva forskningsarbetet bör utföras av universitet och högskolor (prop. 1992/93:61 s. 26). Vid SiS huvudkontor finns en särskild enhet som administrerar FoU-verksamheten. Till denna finns knutet ett vetenskapligt råd med uppgift att biträda i principiella frågor som rör forsknings- och utvecklingsarbete, samt granska och bedöma externa forsk- ningsansökningar som finansieras av SiS. Hanteringen liknar det förfarande som tillämpas vid för arbetsliv och socialvetenskap (FAS). Resultat från olika FoU-projekt redovisas kontinuerligt i rapporter som ges ut av myndigheten. Vid SiS huvudkontor finns en omfattande databas med uppgifter samlade från samtliga DOK-intervjuer vilka sammanställs och publiceras i särskilda årsrapporter.11 Dessa ger en fördjupad kunskap om klien- terna, behandlingen och dess effekter och används dels vid uppfölj- ning av enskilda klientärenden och dels som underlag för extern forskning. 11 SiS erbjuder alla intagna att delta i strukturerade DOK-intervjuer ; vid inskrivnings- resp. utskrivningstillfället samt efter avslutad LVM-vård. Result- atet av klientintervjun vid inskrivningstillfället ligger till grund för – tillsammans med social- nämndens ansökan om vård och kliniskt utredningsmaterial – behandlingsplaneringen. Om bakgrunden till DOK-intervjuer, se (1996): Att utveckla missbru karvård genom dokumentation. Beskrivning av (Nordisk , nr 3, s. 150–159). 13Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning I detta kapitel redovisas resultatet av en enkätundersökning som har omfattat i landets samtliga kommuner. Syftet med enkätundersökningen har varit att på bred front ta del av indi- vid- och familjeomsorgens erfarenheter av och synpunkter på såväl LVM:s tillämpning som LVM-hemmens verkställighet av tvångs- vården utifrån ett kommunalt perspektiv. Enkäten skickades ut till chefen för individ- och familjeomsorgen eller motsvarande i landets samtliga kommuner. Av dessa 289 kommuner hade tio per kom- mundels-/stadsdelsnämnder eller var områdesindelade (antalet nämn- der/motsvarande anges inom parentes):1 (10), (21), (3), (2), (10), (13), (19), (16), (8) samt (7). För del har två kommunövergripande förvaltningsenheter inkluderats: ungdomsenheten och narkotikasektionen. Några av dessa kommuner har upphört med sin kommundels- nämndsorganisation (exempelvis och ) vilket har medfört att det på grund av personalomflyttningar har varit svårt att erhålla svar från samtliga tidigare kommundelsförvaltningar. Även har /03 avvecklat sina kommundelsnämnder, men detta har däremot inte påverkat indi- vid- och familjeomsorgens organisation eftersom beslut om ome- delbart omhändertagande respektive ansökan om vård enligt LVM har legat på den kommungemensamma socialnämnden. Efter det att svarstiden hade löpt ut skickades två skriftliga påminnelser, och som en sistahandsåtgärd kontaktades resterande kommuner per telefon. Svarsfrekvensen från de 279 kommuner utan kdn/sdn/områdesindelning uppgick till (= 270 1 Totalt 109 kdn/sdn/områden. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning kommuner) och för de tio kommuner med sådan organisatorisk indelning (= 89 kommundels-/stadsdelsförvaltningar). Sammantaget innebär detta att av alla utskickade enkä- ter har besvarats. Nio kommuner har överhuvud taget inte besvarat enkäten.2 Kommuner och kommundelar har grupperats enligt Svenska Kommunförbundets kommungruppsindelning som baseras på en sammanvägning av folkmängd, läge och näringsstruktur – alltifrån storstäder till mindre kommuner (se bilaga 2). Svarsfrekvens för respektive kommungrupp framgår av tabell 13:1. Tabellen visar något lägre svarsandel för större städer, vilket främst beror på att det rör sig om kommuner som har haft men därefter avvecklat kommundelsindelningen. Utskickade och inkomna enkäter till kommuner och kommundelar enligt Svenska Kommunförbundets kommungrupps- indelning 2 Följande kommuner har inte besvarat enkäten: , , , , , , , och . För kommundelarna saknas svar från : , och ; : Eneby 2, Nordantill, och ; : ; : , , Centrala stan, , , , , Rasbo, ungdomsenheten och ; : . Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning Sex av svaren inkom mycket sent, och har inte beaktats i det fort- satta analysarbetet. Dessa svar har dock inte påverkat annat än mycket marginellt.3 Enkäterna har regelmässigt skickats till ansvarig chefstjänsteman inom individ- och familjeomsorgen. Respondenterna utgörs till av lägst chefstjänstemän på mellannivå. 13.2Allmän inställning till LVM I fråga 1 ombads de svarande att ange på en skattningsskala hur väl tolv olika påståenden om LVM-vården överensstämde med deras egen uppfattning. 3 Av dessa var en från kommundel i storstad, två från glesbygds- och tre från övriga mindre kommuner. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning Inställning till ett antal påståenden om LVM. Procen- tuell fördelning av svar samt median. (n = 354) helt (4) delvis (3) knappast (2) inte alls (1) LVM är ett nödvändigt inslag i Legalt tvång mot missbrukare är endast befogat i en akut situation för att rädda liv Den missbruksrelaterade dödligheten skulle vara mycket högre utan LVM Den missbruksrelaterade dödligheten skulle vara mycket lägre utan LVM LVM innebär i sig en kränkning av Det går inte att motivera människor att förändra sitt liv under tvångsmässiga Utan LVM skulle det vara lättare att motivera en individ till frivillig vård LVM-vårdens resultat skulle bli bättre om vårdtiden vore längre LVM skulle inte behövas om det fanns tillräckligt med resurser för avgiftning i Tvångsingripanden är berättigade i ett akut LVM behövs för att skydda missbrukarens 13 § sätter individens rättssäkerhet ur spel Allmänt sett tycks LVM ha en stark uppslutning bland kommunfö- reträdarna – anser helt eller delvis att LVM är ett nöd- vändigt inslag i missbrukarvården, och instämmer helt eller delvis i att tvångsingripande är berättigat i ett akut livräddande syfte. instämmer helt eller delvis i att den missbruksre- laterade dödligheten skulle vara högre utan LVM och avvisar i motsvarande mån det motsatta påståendet att den miss- bruksrelaterade dödligheten skulle vara lägre utan LVM. anser dessutom helt eller delvis att LVM behövs för att skydda när- stående. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning anser en stor majoritet, , helt eller delvis, att LVM innebär en kränkning av individens integritet och att legalt tvång endast är befogat i en akut situation för att rädda liv eller skydda närstående. Ett par påståenden anknyter till LVM:s syfte att motivera till fortsatt frivillig vård. Det finns mer blandade uppfatt- ningar huruvida det går att motivera människor att förändra sitt liv under tvångsmässiga former – intar mellanpositionerna delvis eller knappast. Men avvisar i stort det mot- satta påståendet att det skulle vara lättare att motivera till frivillig vård utan LVM. Det finns mer blandade uppfattningar huruvida omhändertagande enligt 13 § sätter individens rättssä- kerhet ur spel, men avvisar i stort detta. Det finns också skiftande uppfattningar om en längre vårdtid skulle förbättra LVM- vårdens resultat, samt huruvida LVM skulle vara obehövligt om det fanns tillräckligt med resurser för frivillig avgiftning. Huvuddelen, , avvisar i stort dessa båda påståenden. Små skillnader mellan kommunerna En undersökning4 gjordes huruvida det fanns några skillnader mel- lan de nio olika kommungrupperna i dessa svar. På en enda av dessa fanns en skillnad som närmade sig statistisk signifikans på 5-pro- centsnivån (p = 0,056). Det gäller påstående nr 8 om LVM-vårdens resultat skulle bli bättre om vårdtiden vore längre; här tenderade respondenterna från storstäderna i större utsträckning än övriga att avvisa påståendet. Svaren på dessa påståenden tycks hänga ihop och bildar vissa mönster. För att undersöka dimensionaliteten i svarsmönstren användes faktoranalys (redovisas i bilaga 3. Grundat på denna ska- pades tre skalor som alla kunde variera kontinuerligt från 1 till 4, och där 4 motsvarar helt instämmande i alla påståenden. Skalorna kallades Skäl för LVM, Skäl mot LVM samt Problem med LVM. Skala 1 Skäl för LVM har medelvärdet 3,35 och standardavvi- kelsen (sd) 0,51. Skala 2 Skäl mot LVM har medelvärdet 2,43 (sd =0,51) och skala 3 Problem med LVM har medelvärdet 2,82 (sd =0,61). Värdet 2,5 är neutralt och motsvarar ungefär var- ken/eller. Det innebär att den gemensamma skattningen tycks vara att det finns relativt starka skäl för LVM, men också att det 4 Kruskal test för skillnader i medelrankning mellan oberoende grupper användes. Kommunerna och LVM – resultat av en enkätundersökning finns vissa problem med LVM. När det gäller skäl mot LVM ligger skattningen strax under det neutrala värdet, dvs. skälen får inte gil- lande. Medelvärden för alla kommungrupper redovisas i tabell 13:3. Medelvärden för olika kommungrupper på skalorna Skäl mot LVM, Skäl för LVM samt Problem med LVM.