sou · GSB383 · 2005-01-01 00:00:00 — Landstingens samlade intäkter av patientavgifter i hjälpmedelsverksam- het har efter vissa antaganden uppskattats till . För att beräkna det totala inkomstbortfallet avseende av- gifter för tillhandahållande har beloppet minskats , som antas motsvara den andel som är besöksavgifter. Det totala intäktsbortfallet kan därigenom uppskattas till . Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården Antalet tillkommande besök med besöksavgift är mycket svårt att uppskatta eftersom det är avhängigt vilka avgiftsprinciper varje landsting kommer att besluta om. Ett mycket försiktigt antagande är att antalet avgiftsbelagda besök kan öka med mellan 130 000 – 260 000, vilket vid en besöksavgift på motsvarar för- stärkta avgiftsintäkter på brutto. Om man beaktar effekten av högkostnadsskyddet, som kan upp- skattas reducera intäkterna med , kan den sam- manlagda inkomstförstärkningen uppskattas till netto. Sammantaget kan det uppskattade intäktsbortfallet för lands- tingen uppgå till 90–. Utredningen förslår att detta ska finansieras genom en höjning av beloppsgränsen i hög- kostnadsskyddet. Utifrån resonemang som återges i den ovan nämnda promemo- rian kan en höjning av beloppsgränsen i högkostnadsskyddet med 128–beräknas ge en ökad intäkt för landstingen på mellan 100–. En enkel baklängesuppskatt- ning indikerar att en höjning på med viss marginal skulle kunna finansiera utredningens förslag om avgifter för hjälp- medel. Jag föreslår att utredningens förslag finansieras genom en höjning av högkostnadsskyddet med . Eftersom beräkningarna grundar sig på ett osäkert underlag föreslår jag att en uppföljning av finansieringen görs av, exempelvis, . För att en utvärdering skall vara möjlig att göra krävs dock att huvudmännen kan lämna någon form av standardiserad information. Sådan infor- mation är inte endast angeläget för uppföljning utan också för att de olika landstingens verksamheter skall kunna jämföras. En majoritet av kommunerna tar inte ut avgifter för att tillhandahålla hjälpmedel. För dem har förslaget om att avgifter för hjälpmedel endast får tas ut som besöksavgifter inte några eko- nomiska konsekvenser. Förslaget har inte heller några sådana kon- sekvenser för de kommuner som tar avgifter som utprovnings- eller behandlingsavgifter eftersom förslaget inte inskränker kommuner- nas möjlighet att ta sådana avgifter. För de kommuner som tar ut Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården avgift per hjälpmedel eller tar ut periodiskt återkommande avgifter kan förslaget innebära förändring. Intäkterna från enstaka hjälp- medel, i vissa fall med relativt höga avgifter, och från periodiskt återkommande avgifter för hjälpmedel kan komma att sänkas. Effekten är beroende av i vilken omfattning kommunen väljer att ta ut besöksavgifter. Kommun kan träffa överenskommelser med landsting där kom- munen är belägen om att överta ansvar för att tillhandahålla hjälp- medel till funktionshindrade. Förslaget kan tänkas påverka kom- munernas vilja att överta ansvaret för att tillhandahålla hjälpmedel. Av 8 kap. 5 § regeringsformen framgår att föreskrifter om kom- munernas befogenheter och åläggande meddelas i lag. Hälso- och sjukvård och därmed hjälpmedel hör till de tjänster och nyttigheter som sjukvårdshuvudmännen, landsting och kom- muner, är skyldiga att tillhandahålla. För att huvudmännen skall få ta ut avgifter för sådan obligatorisk verksamhet krävs enligt 8 kap. 3 b § kommunallagen (1991:900) att det är särskilt föreskrivet. I förarbetena till bestämmelsen i kommunallagen uttalar regeringen att enligt dess uppfattning är det allmänt sett rimligt att utgå från att prestationer som obligatoriskt ålagts kommuner och landsting skall utföras utan kostnad om inte annat anges, och vidare att i annat fall skulle syftet med den obligatoriska verksamheten kunna förfelas. Är det på något område önskvärt med utökade möjligheter till avgiftsfinansiering får frågan, enligt regeringen, prövas inom ramen för respektive speciallag (prop. 1993/94:188). Mina förslag innebär en precisering och begränsning av sjuk- vårdshuvudmännens möjlighet att, enligt föreskrift i 26 § HSL, ta ut avgifter i samband med att personer med funktionshinder er- bjuds hjälpmedel. Eftersom det krävs lagstöd för att kommuner och landsting skall ha denna befogenhet kan förslagen inte ses som något otillbörligt intrång i den kommunala självstyrelsen. Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården Nytta av och kostnad för hjälp- medel och bostadsanpassning hos äldre personer efter stroke. m.fl. Survey of the use and effect of assistive devices in patients with early rheumatoid arthritis. Arthritis Care and Research nr 3, 2004. Rollatorns betydelse för kvinnor i ordinärt boende. , , 1996. Hjälp- medelsansvarets fördelning mellan landsting och kommuner. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. HumanTeknik hjälpmedel och vardag. Delrapport 4, . Ojämlikhet i levnadsvillkor. Riksförsäk- ringsverket analyserar 2003:15. Rehabilitering inom hälso- och sjukvården – för alla åldrar och diagnoser. SoS rapport 1993:10. Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok. Riktlinjer för vård och behandling av höft- in health Care. 1981/82:97. Om hälso- och sjukvårdslag, med mera. 1992/93: 159. Om stöd och service till vissa funktionshindrade. 1993/94:188. 1996/97:1. Förslag till statsbudget för . 1996/97:27. Läkemedelsförsörjning och läkemedelsförmåner med mera. 1999/2000:79. Från patient till medborgare – en nationell handlingsplan för handikappolitiken. 2000/01:149. Avgifter inom äldre- och handikappomsorg. Avgifter inom handikappområdet. Funktionshinder och välfärd. 6Hjälpmedel till brukare eller assistent Det finns ett gränsdragningsproblem mellan vad som är arbets- hjälpmedel för personliga assistenter som arbetsgivaren skall till- handahålla och vad sjukvårdshuvudmannen skall tillhandahålla som brukarens personliga hjälpmedel. Detta kan leda till långa handlägg- ningstider och i vissa fall till att den som uppbär ersättning enligt lagen (1993:398) om assistansersättning, , inte får tillgång till de personliga hjälpmedel han eller hon behöver. Hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763), HSL, behöver därför förtydligas. I HSL införs ett förtydligande om att ansvarar för per- sonliga hjälpmedel i det dagliga livet. Det omfattar de hjälpmedel som krävs för att den enskilde själv eller med hjälp av någon annan skall kunna tillgodose sina grundläggande personliga behov. I texten förekommer beteckningarna individuellt hjälpmedel och personligt hjälpmedel och de avser hjälpmedel som sjukvårdshuvud- männen ansvarar för att erbjuda personer med funktionshinder. Dessutom förekommer begreppen arbetshjälpmedel och arbetstek- niskt hjälpmedel som båda avser de hjälpmedel som en arbetsgivare tillhandahåller en anställd för att han eller hon inte skall drabbas av ohälsa eller olycksfall. Hjälpmedel till brukare eller assistent Om en enskild person som beviljas assistansersättning enligt lagen om assistansersättning (1993: 389), , väljer att själv anställa sin assistent är han arbetsgivare. Han eller hon kan också välja att låta ett bolag eller ett kooperativ vara arbetsgivare. Dessa personer har i flera fall fått avslag på begäran om exempelvis säng, lyft eller rullstol som manövreras av personalen. Eftersom kostnaden för arbetshjälpmedel till den personliga assistenten inte täcks av den statliga assistansersättningen har den enskilde själv, kooperativ och små företag svårt att täcka sådana utgifter. Detta kan leda till en be- gränsning i den enskildes möjligheter att välja anställningsform för den personliga assistansen. Utredningen har därför fått i uppdrag att klargöra ansvarsfördelningen på detta område. Ansvaret att erbjuda personliga hjälpmedel för personer med funk- tionshinder vilar på sjukvårdshuvudmännen, i allmänhet lands- tingen, men kan även vara överlåtet på kommun i . Ett hjälpmedel som en person med funktionshinder, som uppbär ersätt- ning enligt , har behov av kan underlätta arbetet för en personlig assistent. Frågan är då om hjälpmedlet skall betraktas som personligt hjälpmedel för brukaren och vara sjukvårdshuvud- mannens ansvar eller som ett arbetshjälpmedel för assistenten och vara arbetsgivarens ansvar. Arbetsgivaren kan i dessa fall vara per- sonen med funktionshinder som uppbär ersättningen eller exem- pelvis ett brukarkooperativ. Den typ av hjälpmedel som det oftast är frågan om, som sängar, lyftar och elrullstolar är kostsamma och täcks inte av assistansersätt- ningen. Om den enskilde själv, ett kooperativ eller mindre företag, som arbetsgivare skall stå för kostnaden innebär det i praktiken att assistansbrukaren saknar möjlighet att välja assistent eller assistans- anordnare. Förslag från olika utredningar och lade i en rapport , Hjälpmedelsansansvarets fördelning mellan lands- ting och kommuner (), fram en gemensam Hjälpmedel till brukare eller assistent politisk plattform för den framtida hjälpmedelsverksamheten. I denna rapport föreslogs att om den enskilde till följd av ett funk- tionshinder är i behov av en anpassad säng eller lyft i sin bostad bör dessa kunna betraktas som individuella hjälpmedel i den dagliga livsföringen även om de också används av personalen. Arbets- givarens ansvar omfattar enligt rapporten endast sådan utrustning som krävs för att förebygga eller förhindra ohälsa och olycksfall bland personalen. Arbetsgruppen för att underlätta rekryteringen av personliga assistenter tog upp frågan om hjälpmedel till brukare eller assistent i sin rapport av personliga assistenter (2001:72). I kontakter med både brukarorganisationer och assistansanordnare hade arbetsgruppen fått signaler om att det i delar av landet fanns oklarheter i ansvaret för finansiering av vissa hjälpmedel när man hade personlig assistent. Arbetsgruppen ansåg att situationen var oacceptabel och menade att den dels rent allmänt påverkade livs- kvaliteten för enskilda brukare, dels riskerade försämra arbets- miljön och arbetssituationen i stort för den personliga assistenten. I Rekrytering av personliga assistenter presenterades inget förslag men slutsatsen var att en lösning borde bygga på förslagen i . Skälen som talade för detta var att dessa för- slag var praktiska och innebar att det inte krävdes någon genom- gripande diskussion av gränsdragningen mellan personliga hjälp- medel för personer med funktionshinder och arbetshjälpmedel för personliga assistenter. Vidare anfördes att modellen innebar att det är den grundläggande fördelningen av ansvar mellan kommuner och landsting för personliga hjälpmedel som avgör vilken huvud- man som skall tillhandahålla hjälpmedlen. En ytterligare fördel angavs vara att modellen redan fanns och förordades av både Landstings- och vilket rimligen borde underlätta och skynda på tillämpningen. har i rapporten assistans – ett arbets- fält med brukare, ansvar och variation (2001:15), angivit vad som skall räknas till arbetstekniska hjälpmedel. Där konstateras att hjälpmedel som är utpräglade arbetstekniska hjälpmedel i arbets- moment där inte brukaren deltar aktivt på något sätt, inte ingår i landstingens förskrivningsuppdrag men att arbetsgivaren har ansvar att införskaffa dessa hjälpmedel. Assistansersättningen utgår som en ersättning och är knuten till timlönen för vårdbiträden. rekom- menderar i Allmänt råd 2002:6, Assistansersättning, att assistans- Hjälpmedel till brukare eller assistent ersättningen inte bör täcka kostnader för andra hjälpmedel än enklare arbetstekniska hjälpmedel som exempelvis handskar och förkläden. Syftet med assistansersättningen är nämligen att täcka mer direkta personalkostnader, inte eventuella arbetstekniska hjälp- medel för personalen. Hur ser det ut Sedan och rapporten av personliga assistenter, presenterades har det gått . Frågan är om de problem som dessa båda rapporter tog upp fortfarande existerar. För att få en bild av dagsläget diskuterades gränsdragningsproble- met vid de fem regionala konferenser som utredningen inbjöd till . Vidare fick brukarkooperativen STIL och JAG, assistansföretaget assistans samt för assistansberättigade besvara en enkät med frågor om gränsdragningen mellan personliga hjälpmedel och arbetshjälpmedel. Dessutom har hjälpmedelsansvariga i alla landsting fått möjlighet att svara på frågan om det finns någon form av beslut eller riktlinje om att skall följa förslaget i när det gäller gränsdragningen mellan personliga hjälpmedel för brukaren och arbetshjälpmedel för personliga assistenter. Svar lämnades från tio landsting. De regionala konferenserna gav inget besked om hur vanligt det är med tvister om denna gränsdragning. Det framgick dock att frågan om ett hjälpmedel är personligt för brukaren eller ett arbetshjälp- medel för assistenten fortfarande kan skapa problem och att för- hållandena varierar över landet. Nedan redovisas några synpunkter från dessa konferenser som belyser detta: Det finns stora problem och flera oklarheter. Den enskildes funktionshinder bör vara grunden för bedömningen, ej myn- digheters ansvarsområden. Problemet är vad som räknas som arbetstekniskt hjälpmedel. Om det finns en klar och distinkt definition av vad som är ett arbetstekniskt hjälpmedel är det inga problem. Hjälpmedel till brukare eller assistent Brukaren kan komma i kläm om det blir problem vid gräns- dragningen. Många oklarheter i . Regler följs inte. Det blir diskussioner om vem som behöver ett hjälpmedel – brukaren eller arbetstagaren. Långa och kostsamma handlägg- ningstider. När det gäller arbetshjälpmedel är problemet arbetsgivarens bristande ekonomiska resurser. I vissa län finns problemet. Där ses alla hjälpmedel i hemmet i princip som personliga hjälpmedel. Enkäten till brukare och assistansanordnare Svaren på utredningens enkät visade att gränsdragningstvister fort- farande existerar, även om de inte är så vanliga. På frågan om det brukar uppstå tvister svarade samtliga att det inträffar . De framhöll vidare att problemen minskat och i första hand är regionala men att när tvister om hjälpmedel uppstår är det brukaren som kommer i kläm. Enligt enkätsvaren var tvister vanli- gast i ett par län men praxisen kan dessutom variera inom ett och samma landsting. Detta beror på att alla handläggare inte känner till och dess rekommendationer. När det uppstår tvister om hjälpmedel slutar dessa vanligtvis med att hjälpmedlen ses som personliga och tillhandahålls av sjuk- vårdshuvudmannen. Det handlar om att resonera sig fram till en lösning men det finns exempel på att det inte lyckas. Från en assi- stansanordnare påpekades att det kan vara en lång och envis kamp från brukarens sida innan man når fram till lösningen. Följande exempel ges på hjälpmedel som det kan bli tvister om: rullstol som manövreras av assistenten, toalett- och duschstolar. De som besvarat enkäten var ense om att det finns hjälpmedel och andra produkter som bör räknas som arbetshjälpmedel för assisten- terna. Exempel som nämns är justerbara arbetsstolar åt assisten- terna, handskar och förkläden samt andra praktiska ting som endast kan användas av assistenterna. Hjälpmedel till brukare eller assistent Frågan till landstingen om rekommendationerna i LOKAH- rapporten Utredningen skickade via e-post en fråga till samtliga landsting om de tillämpar rekommendationerna i LOKAH- rapporten. Av de tio landsting som svarade på frågan, finns det i sju landsting beslut eller riktlinjer om att följa förslagen i rapporten. I två landsting, som saknar sådana beslut eller riktlinjer, har det på annat sätt förklarats att rekommendationerna skall följas. Ett av de tio landstingen har antagit riktlinjer som anger att arbetsgivaren ansvarar för hjälpmedel som används av personal. Eftersom det endast var tio landsting som besvarade enkäten går det inte att dra några generella slutsatser av hur fördelningen mellan landstingen ser ut när det gäller utredningens fråga. Vad som dock framgår är att det ser olika ut mellan landstingen, vilket bekräftar den bild som gavs av brukare och assistansanordnare. Såväl enkäten till brukare och assistansanordnare som frågan till landstingen visar att förslag inte tillämpas i alla landsting. Av enkäten framgår även att besluten kan variera i ett och samma län och helt enkelt bero på hur enskilda handläggare tolkar interna anvisningar. Brukare och assistansanordnare framhåller att det inte är vanligt med gränsdragningstvister men att dessa kan skapa stora bekym- mer för dem som drabbas. Då tvist uppstår fördröjs handläggning och beslut. Det kan också inträffa att brukaren nekas hjälpmedlet av . För att komma tillrätta med de problem som gränsdragnings- tvister kan medföra behövs ett förtydligande av vad som är person- ligt hjälpmedel och därmed sjukvårdshuvudmannens ansvar. En lösning som följer rekommendationerna i är att föredra. Dessa rekommendationer tillämpas redan i de flesta landsting, är enkla att tillämpa och förordas av de båda kommun- förbunden. Jag anser också att det är naturligt att sjukvårdshuvud- mannen skall ansvara för de hjälpmedel som används av både brukare och assistenter. Hjälpmedel till brukare eller assistent Det finns ett problem som rör gränsdragningen mellan vad som är arbetshjälpmedel för personliga assistenter, som arbetsgivaren skall tillhandahålla och vad som är brukarens personliga hjälpmedel, som skall tillhandahållas av sjukvårdshuvudmannen. Detta kan leda till långa handläggningstider och i vissa fall till att den som uppbär assistansersättning inte får tillgång till de personliga hjälpmedel som han eller hon behöver. HSL bör därför förtydligas. Jag föreslår att det görs genom ett tillägg i hälso- och sjukvårdslagen som tyd- liggör att landstingen alltid ansvarar för personliga hjälpmedel för det dagliga livet till personer med funktionshinder. Om har överlåtit sitt ansvar för att tillhandahålla hjälpmedel på kommun inom gäller förtydligandet även för kommunen. Med hjälpmedel för det dagliga livet menas sådana hjälpmedel som fordras för att brukaren själv eller med hjälp av någon annan skall kunna tillgodose sina personliga behov, som att klä sig, äta, sova och sköta sin hygien, förflytta sig, kommunicera, fungera i hemmet och närmiljön, orientera sig, sköta vardagslivets rutiner i hemmet och delta i sysselsättning samt delta i normala fritids- och rekreationsaktiviteter. Det är viktigt att understryka att det är brukarens behov som avgör om ett hjälpmedel skall tillhandahållas henne eller honom. Behovet blir inte mindre om brukaren behöver hjälp av någon annan för att kunna använda ett hjälpmedel eller om det har positiva effekter för till exempel en personlig assistent. Behovet är inte heller relaterat till vem som är arbetsgivare för den person- liga assistansen. Förslaget om ett förtydligande i HSL har som syfte att klargöra bestämmelsen så att tvister om huruvida hjälpmedel i assistans- situationer skall betraktas som personliga hjälpmedel eller arbets- hjälpmedel skall kunna undvikas. Dagens situation leder sällan till att den enskilde brukaren går miste om hjälpmedel, utan till tvister som innebär att sjukvårdshuvudmannens ställningstagande för- dröjs. I slutändan är det ändå, i de allra flesta fall, sjukvårdshuvud- mannen som erbjuder hjälpmedlet. Hjälpmedel till brukare eller assistent har assistansanordnaren fått ta det kostnads- ansvar som enligt utredningens mening åvilar sjukvårdshuvudman- nen. Detta gäller i synnerhet när kommunen står som assistans- anordnare. Därmed leder förslaget till att sjukvårdshuvudmannen kan få ökade kostnader. Dessa kostnader är mycket svåra att beräkna. I praktiken torde det högst röra sig om några få hjälp- medel och en kostnadsökning på maximalt någon miljon kronor. När förtydligandet i HSL träder ikraft bör informationsinsatser genomföras, som särskilt vänder sig till de landsting som inte tillämpar förslagen i LOKAH- rapporten. Det är också viktigt att efter ikraftträdandet följa upp tillämpningen i dessa landsting. Hjälpmedelsansvarets fördelning mellan landsting och kommuner – en principdiskussion. och , 1996. Rekrytering av personliga assistenter. Personlig assistans- ett arbetsfält med brukare, ansvar och variation (2001:15). Personlig assistans- ett arbetsfält med brukare, ansvar och variation. Allmänna råd 2002:6, Assistansersätt- ning. 7Hjälpmedel inom utbildnings- området Ur brukarnas synpunkt är det uppenbart att man bör vara berättigad till att få de personliga hjälpmedel man behöver i en undervisnings- situation oberoende av vilken utbildningsform man väljer eller har möjlighet att bli antagen till. Det bör vara tydligt vart man skall vända sig för att få de personliga hjälpmedel man behöver. Otyd- ligheter kan leda till diskussioner om huruvida ett hjälpmedel bör tillhandahållas. Det innebär dessutom en risk för att det tar tid att få ett hjälpmedel eller i värsta fall att man inte får det hjälpmedel som man behöver. I skol- och utbildningssammanhang bör en huvudman vara ansvarig för att tillhandahålla personliga hjälpmedel för personer med funktionshinder. I de flesta utbildningsformer tillhandahåller sjukvårdshuvudmännen personliga hjälp- medel för personer med funktionshinder. Det framstår därför som lämpligast att slå fast att detta ansvar även omfattar personer i övriga utbildningsformer som omfattas av utredningens uppdrag. skall erbjuda personliga hjälpmedel som personer med funktionshinder behöver för utbildning som är offentligt finansierad eller berättigar till studiestöd. Ansvaret omfattar inte utrustning och pedagogiska hjälpmedel inom utbildning. Personliga hjälpmedel utmärks av att de är i huvudsak kompenserande, och att de är utprovade och särskilt anpassade till brukaren, eller att de inte utan omfattande åtgärder kan användas av någon annan, eller att de inte kan eller kommer att kunna användas av någon annan. I direktiven konstateras att mot bakgrund av de oklarheter som finns när det gäller ansvaret för hjälpmedelsförsörjningen inom hela utbildningsområdet inklusive förskolan behöver en översyn göras. Utredningen skall enligt direktiven analysera och vid behov föreslå åtgärder vad avser hjälpmedelsförsörjningen för barn i för- skoleverksamhet, barn, ungdom och vuxna inom det offentliga utbildningsväsendet, sådana fristående skolor som står under statlig tillsyn, kompletterande utbildningar som berättigar till studiestöd eller statsbidrag, högskoleutbildning samt folkhögskoleutbildning. Utredaren skall även analysera behovet av och ansvaret för hjälp- medel i samband med grundläggande företagsförlagd utbildning och kvalificerad yrkesutbildning och arbetsmarknadsutbildning. Utgångspunkten skall enligt direktiven vara de frågor som presen- teras i den nationella handlingsplanen för handikappolitiken (prop. 1999/2000:79 s. 110 ff.). Utredningen har bedömt att uppdraget enligt direktiven inte omfattar tolktjänst för vardagstolkning. Ansvaret för att tillhandahålla personliga hjälpmedel i en utbild- ningssituation åvilar i huvudsak sjukvårdshuvudmännen och regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, och omfattas således av målen för hälso- och sjukvården om en god hälsa, vård på lika villkor för hela befolkningen och om att den som har det största behovet skall ges företräde till vården. Vid arbetsmarknadsutbildning kan bidrag till hjälpmedel beviljas med stöd av förordningen (2000:630) om särskilda insatser för per- soner med arbetshandikapp. Det kan ses som en konsekvens av den arbetsmarknadspolitiska verksamhetens huvuduppgift – att under- lätta för personer med en svag ställning på arbetsmarknaden. Ett av målen med handikappolitiken är jämlikhet i levnadsvillkor för flickor och pojkar, kvinnor och män med funktionshinder. För att uppnå målet krävs att de får möjlighet till ett så normalt liv som möjligt. Målet är att människor med funktionshinder skall ges samma möjligheter som andra att få växa upp tillsammans med sina föräldrar och bland annat erbjudas barnomsorg och utbildning.