sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — Det primära målet med LVM är enligt socialsekreterarna med andra ord att göra klienten tillfälligt nykter/drogfri och samtalsbar. Detta kan i sin tur ibland resultera i insikt om hur allvarlig situationen är samt deltagande i någon typ av missbrukarvård oavsett vilja till för- ändring. Av de intervjuade är det ändå bara en som hävdar att tvångsvården avses resultera i att den intagne blir motiverad till fri- villig vård eller genomgår en lyckad rehabilitering. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning det som om LVM:s möjlighet att fungera i enlighet med lagstift- ningens mål inte är en särskilt intressant eller viktig fråga för soci- alsekreterarna. När de använder tvångsvård är det för att få klienten att överleva, punkt slut. De säger sig vara väl medvetna om att chanserna är små att han/hon också skall förändras på ett mer grundläggande sätt. Men så tänker jag i alla fall dom gånger som jag har känt att det här går inte. Jag kan inte stå bredvid och se längre på detta. När jag har känt så, då har jag tänkt LVM. kanske vi måste ingripa. Men då har det ju varit bara för att dom inte ska supa ihjäl sig. Inte för att jag tänker att nån ska motivera dom på nåt sätt att sluta dricka för resten av livet. Därför att det håller ju jag på med varenda dag själv. Och har en rela- tion till personen. Trots frånvaron av förväntningar och den allmänna uppgivenheten inför tvångsvårdens motiverande och rehabiliterande kapacitet är det inte ovanligt att man själv har egna, eller har hört talas om andra socialsekreterares, enstaka exempel på när LVM har fungerat på ett mer genomgripande sätt. Det rör sig då om att klienten efter LVM-vården oväntat tagit del av frivillig vård på institution eller fått ordning på en osäker boendesituation. Det rör sig också om vagare beskrivningar av att tvångsomhändertagandet inneburit en positiv vändning i ett ärende eller att en klient under vistelsen på LVM-institution kommit till probleminsikt och blivit motiverad att söka förändring. Det förekommer också att tvångsvården i efter- hand beskrivs som oproblematisk och huvudsakligen värdefull, eftersom missbrukaren ville ha någon typ av hjälp för sitt missbruk och det rådde samförstånd kring att LVM var den enda möjliga vårdformen. Men vad gäller just min kvinnliga klient, så verkar det som att där gick det bra. Hon behövde det för att avgiftas och sen faktiskt inse hur all- varlig hennes situation var och hur mycket hon faktiskt drack, vilket hon helt förnekade. Hon säger ju själv också att hon var helt övertygad om att hon drack normalt. Alltså hon hade lyckats lura sig själv full- ständigt. Så för henne. Hon blev för mig nästan motbeviset på vad jag trodde innan. För jag trodde nog mer att när man var tvångsvårdad var det nog inte så bra. Och det leder inte till något konstruktivt och möj- ligtvis att det kan bli en andhämtning för personen ifråga. Det var nog dom fördomar eller dom tankar jag hade om det. Jag har väl haft rätt många LVM-placerade, men dom har blivit det, vad ska man säga, i samförstånd på nåt underligt sätt. Dels har det varit alkoholiserade män som har druckit hela sitt liv och som åkt ut och in Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning på kortare, frivilliga placeringar. Där LVM:et ändå har uppfyllt att dom har kunnat äta upp sig. Och det har liksom på nåt sätt skett i samråd. Att dom själva har velat, ändå. Och sen har det varit några heroinmiss- brukare som liksom har viljan att sluta, men som inte kan. Och i dom fallen, när dom har blivit LVM-placerade, så har det också liksom bara lett till positiva saker. Att dom har kunnat gå vidare till familjevård och andra saker. Så att jag har aldrig varit med om det här, att jag har placerat någon på LVM och att det har blivit en massa aggressioner. Att dom inte vill träffa mig. Utan det känns ändå som att, trots att det är LVM, så har man liksom följt dom så , och att man ändå har prövat sig fram och till slut i samråd nästan kommit fram till att: det här behövs. Övriga positiva utsagor handlar om att LVM kan stilla såväl social- sekreterares som anhörigas oro för hur det skall gå med missbruka- ren. För tjänstemannen kan omhändertagandet uppfattas resultera i att ärendet kan läggas åt sidan i vetskap om att klienten åtminstone överlever. Det är dock många som hävdar att de i stället skulle vilja intensifiera behandlingsplaneringen under LVM-perio- den, vilket resursbrister ofta omöjliggör. För släkt och vänner innebär det en trygghet att missbrukaren åtminstone inte kommer att tillåtas ta livet av sig innan någon typ av behandling realiseras. Intervjumaterialet exemplifierar två typer av kritik gentemot tvångsvårdens rehabiliterande kapacitet. Den ena riktar direkt in sig mot bristen på belägg för att LVM har någon som helst effekt, för- utom den rent livräddande. Man talar om att vissa riktigt tunga missbrukare åker in och ut på LVM-institutioner och att de van- ligtvis återupptar sitt missbruk som LVM:et upphör. Den andra utgörs av en mer allmän misstro gentemot hur tvångs- vården fungerar i praktiken. Kritiken går ut på att tvångsinstitutio- nerna erbjuder omvårdnad men ingen eller dålig behandling. Vidare beskrivs en total avsaknad av förväntningar på vad som skall kunna inträffa i tvångsvård. Det finns enligt socialsekreterarna många faktorer som medverkar till att en längre tids LVM-placering blir meningslös sedd ur ett rehabiliteringsper- spektiv. Man beskriver att tvångsomhändertaganden av missbru- kare i sig själva är sammankopplade med vissa strukturella problem. Det gäller till exempel att den intagne blir dömd till vård – till skill- nad från erbjuden – samt utsatt för integritetskränkningar och att han/hon därför kan känna sig bli behandlad som en brottsling. Många socialsekreterare föreställer sig också att missbrukarna i besvikelsen och frustrationen över omhändertagandet tar alla chan- ser att avvika från LVM-institutionerna. Mot bakgrund av detta, Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning samt av att de tvångsintagna sällan själva explicit önskar behand- ling, blir deras tvångsvårdsvistelser präglade av förvaring, menings- löshet och tidsavsittning. Att motivera och rehabilitera dem som inget vill beskrivs som regel vara en omöjlighet. Återkommande är också besvikelsen över att den befintliga tvångsbehandlingens kva- litet inte står i proportion till vad den kostar. Man menar att det är orimligt att betala mer för den bristfälliga tvångsvården än vad man gör för frivillig behandling, oavsett dess inriktning, för- väntade resultat och lokalisering. På samhällsnivå anses dessutom förekomsten av LVM leda till att missbrukare blir och känner sig jagade av myndigheter, vilket vissa socialsekreterare anser hindrar klienterna från att söka socialtjäns- tens hjälp i tidigare skeden. hävdas också att tvångsvården erbjuder sina intagna en tids kravlös avkoppling som enbart medför att de sedan är bättre rustade att fortsätta missbruket. De sitter av tiden på LVM-institution utan att aktivt söka förändra sig, väl medvetna om och nöjda med att vistelsen är meningslös och oer- hört kostsam för socialförvaltningen. Du vet att väldigt många har det jättebra. Jag var på Hornö nu med hela (arbets-)gruppen . Och där satt de i solen. God, jättegod mat. Går ner och badar. Många vill ju va kvar på de här LVM-hemmen , för att de knyter an till personalen. De får kompisar. Det är väl det att jag kan tycka att det kanske ska va i ett inledande skede, att man ska ha den här möjligheten med LVM-hem. Men vi har ju klienter som, när dom har kommit till LVM så sätter dom sig där på rumpan och: Jag tänker minsann inte gör nånting. Jag ska sitta här . Jag ska inte göra ett skit. Jag ska sitta här och kosta pengar! För det är ju deras inställning, en del. För dom blir så tjuriga. Då känns det ju helt meningslöst att ha dom till oerhörda kostnader. När vi har unga narkomaner här som kanske inte får den vård och behandling som dom behöver. Intervjumaterialet exemplifierar också att flera socialsekreterare har en viss principiell motvilja gentemot tvångsåtgärder. Det gäller då övertygelsen att människor i allmänhet inte kan nå förändring under tvång samt att det är etiskt tvivelaktigt att ta över ansvaret från missbrukarna. En socialsekreterare hävdar t.o.m. att behovet av tvångsåtgärder är konstruerat, och att missbrukarvården skulle 20 Som framgår finns stora likheter mellan socialsekreterarens och tvångsintagna miss- brukares syn på LVM (jfr 2001). Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning nå bättre resultat om den överlämnade ansvaret för överlevnaden till den enskilde klienten själv. Intressant är att de intervjuade LVM-experterna har en delvis annan syn på tvångsvårdens möjligheter att medverka till motiva- tion och rehabilitering. Överlag har de inställningen att tvångsom- händertaganden är den enda framkomliga vägen när det gäller rik- tigt tunga missbrukare som befinner sig i livshotande situationer. De har dessutom en övertygelse om att LVM fungerar som en för- sta länk i en sammanhållen vårdkedja och att eventuella brister i behandlingsresultat beror på den svåra klientsammansättningen. Jag skulle tro att detta täcker, utifrån min erfarenhet och vad jag hör, så kanske en 70–i alla fall, utav dom som kommer inom tvångsvården. Och sen kan man ändå se, när man går tillbaka, att även om det sker en tillbakagång och en återfallsperiod, när LVM:et har hävts, så kan man se att det kommer en gynnsam period efter det. Där kontakten med fungerar hyfsat och man behöver en be- tydligt mindre insatsnivå för att missbrukaren ska kunna klara sig hyf- sat. Så att det där, alltså det är svårt. () Men i de flesta fall, kan jag säga, så tycker jag ändå att det har fungerat. Och även då utifrån kränktheten och den starka insats som det är. Alltså jag tycker man är ju naiv om man tror att det här väldigt tunga klientelet som jag har hand om, att dom skulle vara fit for fight. A-människor, friska och välfunge- rande. Det är en alldeles för tung problematik för det, men vad den här perioden av LVM gör, det är att dom är på plats, dom är nyktra och drogfria, dom kan återhämta hälsan, dom får tillfälle att på nykter och drogfri kaluv tänka över sin livssituation och får tillfälle att prata med dem nyktra och drogfria, och erbjuda dom hjälp. () Men pratar du med klienter så heter det ju alltid att LVM, det är sex månaders inlåsning. Ingen träffar mig. Social- tjänsten besöker mig inte ens. Och efteråt så är jag ute på gatan igen och får ingenting. Det är ren lögn när det gäller våra klienter. För det första så får dom besök på LVM-hemmen. För det andra får dom alltid tillfälle att pröva annan vård under LVM-tiden. Att dom sen inte klarar den alla gånger, det är ju mer ett uttryck för att dom är i ett så risigt skick som dom är. Och jag kan tycka ibland att socialsekreterarna kan- ske låter dom få chansen för . Och vi skickar inte ut någon till ingenting. Utan när dom går ut från LVM-hemmen, då finns det en planering. Då finns det ett boende. Skillnaden i inställning kan givetvis ses som naturlig eftersom LVM-experterna och socialsekreterarna har olika uppdrag. De förra skall primärt se till att lagstiftningen tillämpas på ett korrekt och rättssäkert sätt oavsett förväntade behandlingsresultat, medan Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning de senare också arbetar under förvaltningens rådande budgetläge och förväntningar på att klienterna skall genomgå en rehabilitering. Detta medför att LVM-experterna, men inte socialsekreterarna, kan antas bedöma eventuella behandlingsresultat utifrån vårdens och missbrukarnas förutsättningar utan att ta hänsyn till LVM:s (omtalade) kostnadsineffektivitet. Dessutom är det möjligen svårt att arbeta som LVM-expert, vilket bland annat innebär att föra socialnämndens talan i länsrätten, om man tvivlar på tvångsvårdens positiva effekter. En annan tänkbar förklaring till skillnaden i synsätt är att avståndet till klientens upplevelse av integritetskränkning bestäm- mer i vilken utsträckning som man uppmärksammar de positiva effekter som tvångsomhändertaganden kan leda till. Citaten ovan utgör exempel på vilka uttryck detta avstånd kan ges i praktiken: I det första används flera distanserade och kamerala ord för att beskriva vad som sker i typiska LVM-ärenden. återfallsperioder, om gynnsamma perioder, om att LVM hävs och om mindre insatsnivåer. Dessa ordval skiljer sig markant från socialsekreterarnas mer klientnära begreppsflora (exempelvis börja missbruka igen, klara sig bra, komma ut och klara sig själv). I det andra citatet avfärdas klienternas beskrivning av att tvångsvården är meningslös, och att man vid omhändertagan- den blir lämnad i sticket av , som rena lögner. När LVM-experterna talar om att tvångsvården vanligtvis funge- rar hänvisar detta antagligen till att missbrukaren genomgår avgift- ning, blir samtalsbar och får prova någon typ av behandling för missbruket. I skenet av sådana framgångar är eventuella kränk- ningsupplevelser av mindre betydelse, särskilt som klienterna uti- från ett lagstiftningsperspektiv förutsätts bli ännu mer kränkta i ett aktivt missbruk.21 För socialsekreterarna innebär i stället missbrukarens upplevelse av integritetskränkning något som i högsta grad har betydelse för det fortsatta arbetet. De intagnas negativa inställning till tvångs- omhändertagandet medför att de blir blockerade och omöjligen kan dra nytta av den påtvingade nykterheten/drogfriheten. Även om tvångsvården är bra för stunden, i det att missbrukaren överlever, visar socialsekreterarnas erfarenhet att missbruket vanligtvis åter- upptas när vistelsen vid LVM-hemmet har avslutats. 21 Se SOU 1987:22. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning då gjort ytterligare ett misslyckande inom vårdapparaten samt upp- lever sig ha blivit svikna av myndigheterna. Något som i sig anses försvåra det fortsatta motivationsarbetet. Socialsekreterarna förmedlar en pessimistisk bild av de grava miss- brukarnas möjligheter att skapa sig ett normalt liv i samhället. års ekonomiska nedskärningar inom den offentliga sektorn har, menar man, inneburit att fått minskad möjlighet att hjälpa människor till adekvat missbrukarvård, boende, syssel- sättning och social gemenskap. Åsikten är att det saknas humana livsmöjligheter för människor som är inkapabla att förändra situa- tionen och bryta med missbruket på egen hand. Klienterna befinner sig i moment 22-situationer där omständigheter eller insatser som kan främja nykterhet/drogfrihet ofta har som krav att den redan är ett faktum. För att kvalificera sig till stödboenden eller inackorderingshem måste de hemlösa alkoholmissbrukarna sluta dricka, vilket de sällan klarar på egen hand utan att först ha löst boendeproblemet. Och för att få bistånd med institutionsvård eller akuta bostadslösningar måste de i stället gå ned sig totalt i missbruket. Likaså beskrivs de ha förutsättningarna emot sig när det gäller arbets- marknaden, vilken vanligtvis kräver att arbetssökaren har adekvat utbildning och ett ordnat socialt liv. Det som återstår för dem som vill arbeta är arbetskollektiv inom ramen för missbrukarvården, varifrån man blir utskriven när beroendeproblematiken är akut. När det gäller narkotikamissbrukarna (här heroinisterna) ligger svårigheten i att de måste klara avgiftningsfasen för att få tillgång till den behandling de tror på. Med andra ord måste de redan vara så viljestarka och intresserade av ett drogfritt liv som de förutsätts bli med hjälp av avgiftningen och den eftersträvade vården. De psy- kiskt sjuka missbrukarna, eller dubbeldiagnoserna som de också kallas, sägs i sin tur hamna mellan stolarna. De är för psykiskt sjuka för att kunna hanteras av och har för omfat- tande missbruksproblem för att bli hjälpta av psykiatrin. Sammantaget visar dessa exempel de svårigheter socialsekrete- rarna ställs inför när det gäller att motivera de tyngsta missbrukar- na till förändring. De förra måste kunna förmedla en övertygelse Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning om att ett minskat eller avbrutet missbruk är gott i sig, trots att de senares chanser att skaffa sig ett normalt liv är små. Citaten ned- an speglar att handläggare och klient kan ha helt olika förvänt- ningar på vad som är möjligt att klara av inom ramen för ett nor- malt socialt liv i samhället. Och sen har jag pratat med honom om att han ska gå till Arbetsför- medlingen. Och det är nästan ett spel för gallerierna. För jag menar, han är ju inte konkurrenskraftig. Men han hoppas ändå på att han ska kunna få ett jobb. Och han får väl ha det hoppet kvar då. Och han är för bra för att bli pensionerad. Många finländare i hans situation, dom är ju pensionerade . Dom bor i en liten etta med kokvrå som är fullständigt belamrad med prylar. Den är full från golv till tak. Det är en smal gång fram till en säng, liksom och det är skitigt Jag tänker så här: Alltså, hur ska man klara av bara det. Att byta den alltså. Ja, men vi ska byta den!, säger hon då. Den ska vi byta till en annan lägenhet i ett annat område, där inte folk känner oss och vet att vi är missbrukare. Och jag tänker liksom bara att projektet att byta lägenheten kommer ju att bli övermäktigt, tror jag. Men vi får ju ta ett steg i taget . Hon vill ju det här. Dom skulle åka till i . Det var en jädra tur dom inte hann dit. Ja, lite orealistiska planer, va. Hur sjutton ska dom där två fullblodsalkoholisterna, måste jag säga, hur ska dom klara en resa ner till ? Det hade ju blivit ambassaden hem. Kanske ambulans- transport hem. Trots de grava missbrukarnas bristande rehabiliteringsmöjligheter är merparten av de intervjuade socialsekreterarna relativt nöjda med det befintliga behandlingsutbudet. Det beskrivs som brett och ade- kvat i förhållande till klientelet. Den kritik som ändå förekommer riktar sig mot frånvaron av resurser för att utnyttja det goda vård- utbudet samt mot bristen på avgiftningsplatser och insatser för psykiskt sjuka. Flera önskar att kunde göra mer för att tillgodose missbrukarnas ökade behov av medicinsk hjälp. Man menar att de nekas avgiftningsvård alternativt skrivs ut alltför . Likaså uppmärksammas en brist på insatser som accepterar att missbrukarna befinner sig i aktivt missbruk (till exempel lågtrös- kelboenden). Mot bakgrund av detta förefaller det inkonsekvent att socialsekreterarna samstämmigt fördömer tak-över-huvudet- Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning garantin som infördes i under 1999.22 Denna, menar man, gör det omöjligt att ställa krav på klienterna som kan missbruka för att sedan mot en låg egenavgift skaffa sig tillfällig logi på natthärbärgen. De behöver således inte ha stadig- varande kontakt med för att garanteras akuta boen- den. Jag tycker definitivt inte att det är bra . lämnas dom ju väldigt mycket vind för våg, tycker jag. () har mitt hatobjekt nummer ett, (f.d. moderat socialborgarråd), infört tak- över-huvudet-garantin, och det är ju bra (ironiskt). För då behöver dom inte ha kontakt med . Då kan dom gå och ta sig tak över huvudet, och höst och så. Dom behöver inte ta kontakt med oss om dom inte vill. En tolkning av varför detta system inte anses likvärdigt med ett fullt utvecklat lågtröskelboende kan vara att det är fel klient- grupp som utnyttjar systemet. Tak-över-huvudet-garantin resul- terar i att grava och inkapabla missbrukare, som i annat fall skulle vara mottagliga för påverkan och motivationsarbete, exempelvis heroinister, kan missbruka ostört utan att behöva ansöka om soci- altjänstens villkorade bistånd. Denna del av rapporten har bland annat visat att klienterna aktuella för LVM-anmälan/-utredning anses ha olika typer av problematik och erbjuds olika typer av hjälpinsatser. Alkoholkronikerna anses av socialsekreterarna vara ovilliga till förändring och förutsätts därför ha mycket små möjligheter att lämna missbrukarlivet. Hero- inisterna däremot sägs vilja sluta med sitt missbruk men vanligtvis sakna förmåga att göra det. Socialsekreterarna arbetar under stor press att hålla vårdbudget och försöker på alla sätt att ordna alter- nativ till vad man anser vara dyra vistelser på LVM-hem. De prio- riteringar som beskrivs kan tolkas vara grundade på prognosti- seringar av klienternas rehabiliteringsmöjligheter. I arbetet med LVM har handläggarna stort inflytande över bedömningar och beslut. Däremot är det chefer och politiker som 22 Tak-över-huvudet-garantin innebär att hemlösa som kontaktar före erhåller nattlogi, under förutsättning att de inte kan ordna sådan på egen hand. Garantin är dock inte generell utan villkorad. Den gäller inte den som är störande, drog- påverkad eller tillfälligt spärrad från boende (utdrag ur folder, nov. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning har det slutliga ansvaret för vilka insatser som erbjuds vilka miss- brukare. Detta uppfattas i allmänhet vara bekvämt eftersom social- sekreterarna på så sätt slipper ta personligt ansvar för eventuella felbedömningar. Däremot resulterar förvaltningarnas besparings- iver i att man ibland är kritisk till att överordnade sätter ekonomin i första rummet och klienternas vårdbehov i det andra. Behandling för de grava missbrukarna beskrivs som bromsmedi- cin snarare än som vaccination. De LVM-mässiga förutsätts om och om igen ta del av hjälpinsatser som skall fungera primärt liv- räddande och sekundärt rehabiliterande. Handläggarna är skeptiska till tvångsvårdens motiverande och rehabiliterande kapacitet och säger sig ta till tvångslösningar enbart när frivilliga alternativ är fruktlösa och klientens hälsa är akut hotad. Samhället anses slut- ligen ha begränsad möjlighet att ta emot förändringsbenägna miss- brukare. Socialt utsatta och självdestruktiva människor befinner sig ofta i moment 22-situationer där de behöver vara nyktra/drogfria för att kunna få adekvat hjälp att bli det. I denna del beskrivs och analyseras grunderna för vårdbehovsbe- dömningar, hur LVM-ärenden aktualiseras, hur missbrukarens sam- tycke värderas samt vilka handläggningsstrategier som används. Ovan redovisades uppfattningen att heroinister ofta vill förändra sig men saknar förmågan. Intervjumaterialet exemplifierar dock inställningen att den grundläggande viljan kan uppträda i många olika skepnader, ibland t.o.m. fördunklad till oigenkännlighet. Det handlar då om missbrukare som av olika anledningar och i olika livsfaser har förlorat den allmänmänskliga motivationen att skaffa sig ett bra/bättre liv. Nedan beskrivs fyra olika sorters vilja, det vill säga genuin ovilja, korrupt ovilja, korrupt vilja och genuin vilja. Dessa begrepp används som analysredskap senare i framställningen och grundar sig på soci- alsekreterarnas redogörelser för klienter/ärenden. De skall inte ses som permanenta egenskaper hos vissa människor utan som stadier som man kan pendla mellan på ett tänkt kontinuum. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Ett exempel på genuin ovilja är när personen har levt i social misär så länge att några alternativ inte ens går att föreställa sig. Ett annat att han/hon helt har förlorat verklighetsuppfattningen genom psykisk sjukdom eller alkoholrelaterad demens. Oavsett bakomliggande orsaker beskrivs missbrukare med denna inställ- ning, till exempel alkoholkroniker och s.k. dubbeldiagnoser, vara bland mest hopplösa klienter. Dessa hjälper man genom skadereducerande insatser eller genom att i nödsituationer lirka in dem i omvårdande behandling. Ett tillstånd som liknar oviljan ges här beteckningen korrupt ovilja. Detta avser personer som säger sig sakna motivation till för- ändring men som skulle ha goda förutsättningar att börja vilja och i vissa fall även omsätta viljan i praktisk handling. Det kan vara unga människor som är förblindade av narkotikans positiva egenskaper och en uppfattad händelserik tillvaro, men också missbrukare i all- mänhet som har blivit tillfälligt sinnesförvirrade på grund av ett kraftigt alkohol-/drogintag.