sou · GSB3123d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Det innebär bl.a. att hälso- och sjukvårdspersonalen fortfarande har begränsade möjligheter att använda behandlingsterapier inom alternativ- och komplementär- medicin (AKM) och att någon annan än den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen inte får behandla vissa sjukdomar eller utföra vissa behandlingsmetoder. Flera av mina förslag som rör registret kommer därför att vara en direkt följd av regelverket i LYHS. Det gäller definitionen av alt- ernativ- eller komplementärmedicinska utövare och syftet med ett register över sådana utövare. Att registreringen inte kommer att innebära ett offentligt godkännande av yrkesutövarna följer också av de givna avgränsningarna av uppdraget. 6.2Lagstiftningen och samarbetet inom i betänkandet har den lagstiftning inom AKM som införts i och redovisats. I väntas en ny lagstiftning om alternativmedicinska yrkesutövare träda i kraft . Med andra ord finns det i vår geografiska närhet aktuella exempel på hur ett regelverk kring ett register inom AKM kan se ut. Minst lika intressant är att det från den lagstiftningen också kan hämtas exempel på hur en integrering kan genomföras av alternativmedicinska metoder i den etablerade hälso- och sjuk- vården. Gemensamt för de tre ländernas lagstiftning är att yrkesorganisa- tionerna inom AKM – efter ett visst godkännandeförfarande – medverkar inom respektive lands registersystem och att en grund- förutsättning för att registreras är medlemskap i sådan godkänd organisation. Den som registreras har vidare rätt att marknadsföra sig som registrerad. Denna beteckning är skyddad och det finns även straffsanktion knuten till den. Som framgått har registren i och endast varit i funktion en begränsad tid och någon utvärdering av systemet har inte kunnat göras. I kommer registret av allt att döma att börja fungera . I min genomgång av regelverken kring dessa register har jag dock kunnat hitta intressanta lösningar som i valda delar är av värde att ha som förebild vid införandet av ett register inom AKM. Det förhållandet att tre av våra nordiska grannländer infört eller planerar att införa relativt likartad lagstiftning om Utgångspunkter för mina överväganden och förslag register för utövare i AKM gör, att det har varit naturligt att pröva hur de modeller som valts kan användas när ett liknande förslag nu ska tas fram i . De nya regelsystemen i våra grannländer utgör i olika delar utgångspunkt för mina fortsatta överväganden. Ett nordiskt samarbete bedrivs under för att underlätta den fria rörligheten inom för hälso- och sjukvårdspersonalen. Tillämpningen av en nordisk överenskommelse på området följs fortlöpande av en särskild nord- isk arbetsgrupp. Gruppen har i uppdrag att bevaka ändringar i länd- ernas reglering av hälso- och sjukvårdsyrkena och de utbildnings- krav som gäller för de olika yrkena och föreslå förändringar av överenskommelsen. Gruppen har uppmärksammat den utveckling som pågår på det alternativmedicinska området i . Bland annat har det not- erats att rättslig reglering övervägs bli införd i flera av länderna för olika yrkesgrupper, som tillhör AKM-utövarna. Detta kan även påverka den nordiska överenskommelsen och ge anled- ning att överväga om en fri arbetsmarknad även bör omfatta dessa grupper. Det finns enligt min mening goda skäl att följa även de alter- nativmedicinska yrkesutövarna i nordiska sammanhang, både för att dra nytta av varandras kunskaper om utbildningskrav och terapier och för att följa de förändringar i regelverket som redan planeras i flera av länderna för vissa yrkesgrupper inom AKM. Den nordiska grupp som nämns här är enligt min mening självskriven för ett sådant uppdrag. I direktiven för utredningen anges särskilt att det är förutsättning- arna för upprättandet av ett nationellt register som jag ska lämna förslag om. Jag uppfattar därför mitt uppdrag som att det är ett enda register som avses bli infört och att det ska vara på nationell nivå. I mina överväganden kommer jag därför att utgå från denna konstruktion för registret. Utgångspunkter för mina överväganden och förslag Av direktiven framgår att registret ska föras över personer som utövar AKM. Som jag redan berört är en viktig utgångspunkt för mitt uppdrag, att redan beslutade principer för näringsfriheten och begränsningarna i denna frihet på hälso- och sjukvårdens område ska gälla. Dessa återfinns i den tidigare nämnda lagen, LYHS. De fåtaliga bestämmelserna om AKM-utövare och den verksam- het de får bedriva återfinns i 4 kap. LYHS. I förarbetena till LYHS benämns också den verksamhet som 4 kapitlet reglerar som alter- nativmedicin (se prop. 1997/98:109 s. 105 ff). och reg- eringen har således relativt tagit ställning till hur AKM- verksamheten ska regleras. I 4 kap. LYHS finns bestämmelser som gäller för den som utan att tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen yrkesmässigt under- söker annans hälsotillstånd eller behandlar annan för sjukdom eller därmed jämförligt tillstånd genom att vidta eller föreskriva åtgärder i förebyggande, botande eller lindrande syfte. I 4 kap 2–3 §§ finns en uppräkning av sådana åtgärder inom hälso- och sjukvården som är förbjudna för yrkesutövare som omfattas av dessa bestämmelser, dvs. Frågan vilken definition som bör väljas för alternativ– och komplementär medicin, när det gäller att fastställa personkretsen för registrering i det nya registret, faller sig mot den bakgrunden naturligt. Jag menar att den avgränsning som används i 4 kap. 1 § LYHS ska gälla. Den som bör ha möjlighet att registrera sig i registret, är således en yrkesutövare som utför sådana hälso- och sjukvårdande åtgärder som anges i 4 kap. 1 § LYHS utanför den etablerade hälso- och sjukvården. Denna avgränsning av verksamheten stämmer också väl överens med den som gäller i , och . Dessa länder har avgränsat registrets tillämplighet till hälsorelaterad verksamhet. Bestämmelserna i nämnda kapitel i LYHS omfattar inte bara ut- övande av alternativ- och komplementärmedicinska terapier och behandlingar. Även vård och behandling som används inom den etablerade hälso- och sjukvården omfattas av dessa bestämmelser, när de utförs av yrkesutövare som då inte tillhör hälso- och sjuk- vårdspersonalen. När jag i fortsättningen talar om AKM, avser jag dock i första hand vad som i dagligt tal benämns alternativ- eller komplementärmedicin. Sådan verksamhet kan omfatta både be- handling i olika terapier och diagnostiska metoder. Utgångspunkter för mina överväganden och förslag När frågan om samverkan och integration mellan hälso- och sjukvården och AKM diskuteras framgår det att gränsen ibland är flytande mellan vad som betraktas som etablerad medicin respek- tive AKM. Om det finns tillräcklig vetenskaplig dokumentation om en diagnostisk metod eller behandlingsmetod inom AKM, kan man räkna med att den med tiden kommer att godtas även inom den etablerade medicinen. Utvecklingen går i den riktningen att de vetenskapliga kraven sätts lägre när det är fråga om metoder som inte kan antas riskera patientsäkerheten än när det är fråga om metoder som innebär stora risker för patienten. Jag anser att definitionen av AKM bör ges en generös tillämp- ning, när det gäller att avgöra om vissa grupper av yrkesutövare ska kunna omfattas av den nya regleringen. Det gäller t.ex. yrkesut- övare från grupper som bedriver verksamhet, som ibland kan anses som friskvård och syfta till allmänt välbefinnande och ibland har ett direkt förebyggande, botande eller lindrande syfte som LYHS näm- ner. Jag tänker bl.a. på den verksamhet, som bedrivs av den stora grupp massörer och andra kroppsterapeuter som finns i . Som jag ser det får det i första hand bli en fråga för den enskilde yrkesutövaren i samråd med den egna organisationen att ta ställ- ning om verksamheten har en sådan inriktning att registrering blir aktuell. I LYHS och förarbetena till den finns angivet att AKM inte är betrakta som hälso- och sjukvård enligt LYHS eller hälso- och sjukvårdslagen. Av 4 kap. LYHS framgår att bestämmelserna i det kapitlet inte gäller för den som tillhör hälso- och sjukvårdsperso- nalen. Vilka som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen anges i de inledande bestämmelserna till LYHS. Där finns också bestämmel- ser om att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (2 kap. 1 § LYHS). Den hälso- och sjukvård som bedrivs av vårdgivarna enligt HSL och av hälso- och sjuk- vårdspersonalen enligt LYHS är underkastade till- syn. Några motsvarande bestämmelser finns inte för utövare av AKM. Mot denna bakgrund kan den som tillhör hälso- och sjukvårds- personalen enligt LYHS med den definition som valts inte omfattas av regleringen om ett nationellt register för AKM-utövare och därmed inte ges möjlighet att registrera sig. Som jag ser det är detta en konsekvens av det nuvarande regelverket. Utgångspunkter för mina överväganden och förslag Det är dock endast den legitimerade personalen som alltid är hälso- och sjukvårdspersonal, när yrket på något sätt utövas och därför alltid är underställd tillsyn. Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen enbart med stöd av en skyddad yrkestitel är t.ex. att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal endast när den skyddade titeln används. I förarbetena till LYHS framhölls också att sådan personal inte är förhindrad att utöva AKM i det fall att de inte använder sig av sin skyddade titel (prop. 1997/98:109 s. 149–150). För övriga grupper som hör till hälso- och sjukvårdspersonalen gäller att de är att betrakta som sådan personal, när de på olika sätt verkar inom eller i anknytning till hälso- och sjukvården. Den som är hälso- och sjukvårdspersonal, när han eller hon medverkar i hälso- och sjukvård av patienter eller i en sådan verksamhet biträder en legitimerad yrkesutövare ska i den verksamheten iaktta kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt samma resonemang är en sådan yrkesutövare oförhindrad att utöva AKM, när han eller hon inte agerar i de nämnda situationerna inom den etablerade hälso- och sjukvården. Sammanfattningsvis bör således enbart legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal vara förhindrad att registrera sig i AKM-regist- ret. Övrig sådan personal bör ha möjlighet att registrera sig, om de utövar AKM-verksamhet utanför den etablerade hälso- och sjuk- vården. De omfattas då inte av 2 kap. 1 § LYHS och är inte heller i den verksamheten underkastade tillsyn. Jag återkommer till de olika avgränsningarna av personalen i nästa kapitel. 6.5Registrets övergripande ändamål bör vara att öka patientsäkerheten på området När ett register över personer som utövar AKM nu avses bli infört, för vilket eller vilka syften bör ett sådant register föras? Svaret på denna fråga är grundläggande, inte minst för att syftet med regist- ret är intimt förknippat med – och direkt påverkar – vilka villkor som bör gälla för att man ska få registrera sig. I direktiven anges inte uttryckligen för vilka syften som registret avses föras, utan detta överlåts till utredningen att överväga. Några viktiga ledord för bedömningen återfinns dock i direktiven. Där an- ges att jag särskilt ska beakta allmänhetens och hälso- och sjuk- vårdens intresse av tillgång till information om AKM-utövare, för Utgångspunkter för mina överväganden och förslag att bl.a. möjliggöra en ökad dialog mellan alternativmedicinen och skolmedicinen. Vidare ska jag beakta registrets nytta för framtida bruk, t.ex. för patientsäkerhet och forskning på området. En viktig utgångspunkt för min bedömning återfinns i de tidigare redovisade förarbetena till den nu gällande lagen, LYHS. Där ut- talade regeringen att patientsäkerheten var en väsentlig utgångs- punkt vid regeringens ställningstaganden då bestämmelserna om begränsningar i rätten att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder infördes i 4 kap. LYHS. Som jag redan utvecklat överensstämmer definitionen av AKM och AKM-utövare i mina förslag med den som framgår av 4 kap. 1 § LYHS. Det faller sig därför naturligt att patientsäkerheten blir det övergripande syftet för registret precis som det är för de begränsningar som finns införda i 4 kap. LYHS. AKM innebär vidare behandling av människor och rör verksam- het på hälso- och sjukvårdens område. Den kan därför aldrig vara helt riskfri. Den risk som särskilt nämns är utebliven eller fördröjd behandling på grund av att en allvarlig sjukdom inte uppmärk- sammats vid AKM-behandling. Regeringen konstaterade i förarbet- ena till LYHS att de risker som är förknippade med alter- nativmedicinsk verksamhet förefaller mer vara att hänföra till den enskilde yrkesutövaren än till terapin och behandlingen i sig. Även om det skett en förändring när det gäller synen på alternativ- medicin och vissa alternativa behandlingsmetoder ansåg regeringen, att detta självfallet inte gällde alla förekommande metoder och tera- pier. Den kompetens- och kvalitetshöjning som en del yrkes- grupper kunnat peka på omfattar heller inte alla yrkesutövare. Enligt min bedömning är förhållandena i dessa avseenden fort- farande desamma och jag instämmer i den bedömning av riskerna som gjordes i det sammanhanget. Det bör i övrigt också beaktas, att utövarna inom AKM – till skillnad från dem som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen – bedriver sin verksamhet utanför den etablerade hälso- och sjuk- vården och det regelverk som gäller för vårdgivare och hälso- och sjukvårdspersonalen. En enskild person som söker behandling inom AKM befinner sig därför även i formell mening i en annan situation än en patient, som får vård och behandling inom den etablerade hälso- och sjukvården. Mot denna bakgrund bör säkerheten för patienterna vara ett övergripande syfte för registret. Övriga syften för registret – bättre information om AKM-utövare (som i förlängningen skulle kunna Utgångspunkter för mina överväganden och förslag leda till en ökad dialog mellan AKM och skolmedicinen) eller att utgöra stöd forskningen på området – kan i sammanhanget inte vara annat än av underordnad betydelse. Det primära syftet med upprättandet av registret bör således vara att öka patientsäkerheten, dvs. säkerheten för dem som söker eller använder sig av tjänster inom området för AKM. Detta sker fram- för allt genom att de som ansöker om registrering genomgår en viss prövning efter vissa villkor och att allmänheten får information om vilka AKM-utövare, som uppfyller de villkor som krävs för regist- rering. , och har samtliga haft patientsäker- heten som syfte när aktuell lagstiftning och register på området övervägts. Jag kan konstatera att säkerhet i vård och behandling hänger nära samman med kompetensen hos yrkesutövaren. Detta gäller också inom AKM. Om kompetensen hos den enskilde utövaren kan säk- erställas är det en garanti för säkerheten för patienterna. Som jag ser det kan registret därför också kunna spela en viktig roll, när det gäller att verka för en ökad kompetens hos utövarna inom AKM. En förbättrad information i ett register kan underlätta för bruk- are och andra intressenter att få en överblick över vilka AKM-ut- övare med viss kompetens som finns. Registret bör då kunna läsas av så många som möjligt, vilket är möjligt via Internet. Jag kommer därför att föreslå att huvudinnehållet i registret ska kunna läsas via Internet. Genom denna publicering via Internet, kommer de regist- rerade att ges en viss konkurrensfördel. Det beskrivna syftet med registret talar dock enligt min bedömning klart för att registret bör finnas tillgängligt på detta sätt. Ett register bör i övrigt också kunna underlätta för andra ak- törer, bl.a. sjukvårdshuvudmännen och företrädare för forskningen, att få kontakt med de utövare som har en viss kompetens. Därmed finns förutsättningar för att dialogen mellan skolmedicinen och AKM, ska kunna förbättras med stöd av ett register. Förutsättningarna för en dialog och en ökad samverkan mellan skolmedicinen och AKM, är dock beroende av flera andra om- ständligheter. Jag tänker bl.a. på de bestämmelser som finns be- skrivna i betänkandet och som begränsar möjligheterna för å ena sida hälso- och sjukvårdspersonal att utöva AKM och å andra sidan utövarna inom AKM att arbeta inom den etablerade hälso- och sjukvården. Utgångspunkter för mina överväganden och förslag handlar det inte bara om formella hinder för ett ökat samarbete. En nog så viktig fråga är de olika attityder som finns om AKM, vilka ofta hänger samman med den bristande kunskap som finns om verksamheten. Kunskapen om AKM behöver således för- bättras. Av inledningen i betänkandet framgår att en hel del verk- samhet pågår inom vård, forskning och utbildning som kan bidra till ökad kunskap och fortsatt utveckling. 6.6Åtgärder för att öka patientsäkerheten inom ramen för registerregleringen Som jag angett ovan bör det främsta syftet för införandet av registret vara att öka säkerheten för den enskilde brukaren av AKM. De krav som ställs för registrering bör därför överens- stämma med detta syfte och bidra till att säkerheten stärks. Vilka förutsättningar kan då rent allmänt bidra till ökad säker- het? Grundläggande är vilken kompetens en enskild AKM-utövare har, något som beror på utbildningsbakgrund, erfarenhet och per- sonlig färdighet. Utbildning i dessa sammanhang kan i huvudsak indelas i två områden – utbildning i basmedicin och utbildning i behandlings- terapin. Båda utbildningarna bör leda till såväl teoretisk som prak- tisk kunskap. Erfarenhet bygger på hur länge man har utövat en viss verksamhet och den personliga färdigheten hänger i första hand samman med den individuella skickligheten. Andra faktorer som kan påverka säkerheten för brukaren är under vilka närmare betingelser som verksamheten utövas. Finns det t.ex. något vägledande regelverk eller liknande för utövaren i yrkesutövningen? Står utövaren under någon form av tillsyn? Finns det någonstans man kan vända sig om man som brukare är miss- nöjd efter en behandling? Kan utövaren tilldelas någon form av reprimand som ytterst kan leda till ett yrkesförbud, när fel eller försummelse konstaterats? En annan viktig fråga för säkerheten är också om den enskilde brukaren kan få någon form av ersättning vid skada. Med andra ord är försäkringsfrågan av betydelse. Utgångspunkter för mina överväganden och förslag 6.6.2Krav på viss utbildning Den enskilde utövarens kompetens är av grundläggande betydelse för patientsäkerhet och kvalitet i vård och behandling. Krav på viss kompetens bör därför ställas som villkor för registrering. Om kompetensen hos den enskilde utövaren kan säkerställas är det av godo både för verksamheten och för patientsäkerheten. På kan villkoren för registrering även medverka till att nivån på och innehållet i utbildningarna inom AKM förbättras. Ett register med de angivna syftet och villkoren för registrering kan förhopp- ningsvis medverka till ökad kvalitet och säkerhet i flera avseenden. Med detta sagt måste jag konstatera att möjligheterna att fastställa kompetenskrav inom detta område trots allt är be- gränsade. AKM-utövarna är en tämligen heterogen grupp och som nämnts finns det enligt tidigare undersökningar över 200 olika behandlingsterapier i . Utbildningarna i de olika terapierna varierar i omfång och innehåll. En del utbildningar är mångåriga medan andra inte är längre än . I en del fall inskränker sig utbildningarna till något eller några veckoslut. I vissa utbild- ningar ingår medicinsk basutbildning, medan andra saknar sådana inslag. När sådan utbildning ingår, kan den variera till motsvarande 60 högskolepoäng. De skolor som ger AKM-utbildningar drivs uteslutande i privat regi. Skolorna är inte sällan knutna till eller ingår i en yrkes- organisation för AKM-utövare. Det allmänna har följaktligen hit- tills haft liten kunskap om och insyn i de olika utbildningar som förekommer inom AKM. Kunskapen om de olika utbildningarna återfinns i stället främst, förutom hos respektive utbildningsan- ordnare, hos de olika yrkesorganisationerna. har regeringens uppdrag att bevilja stöd till de s.k. kompletterande utbildningar (se avsnitt 4.2), vilket bl.a. innebär att utbildningen ställs under tillsyn och i förlängningen leder till momsfrihet för utbildningen. Som en naturlig följd av uppdraget har skaffat sig en överblick över utbild- ningarna inom AKM. Verket har i samråd med mig genom- fört en inledande kartläggning av de utbildningar inom AKM som förekommer på Internet. Denna kartläggning finns intagen som en bilaga till det betänkande (bilaga 2). Kartläggningen bekräftar den redovisning om utbildningarna som lämnats här. Utgångspunkter för mina överväganden och förslag finns därför inte den överblick eller kunskap som gör det möjligt att som villkor för registrering föreslå krav på utbildning i de olika terapierna. Däremot anser jag att det som villkor för registrering bör kunna ställas krav på utbildning i det som brukar benämnas som bas- medicin. Genom en sådan utbildning får utövarna grundläggande kunskaper i medicin, som bl.a. innehåller anatomi, fysiologi och sjukdomslära. En AKM-utövare ska efter en sådan utbildning kunna avgöra när en patient kan eller bör behandlas i AKM och när patienten bör hänvisas för vård inom den etablerade hälso- och sjukvården. I nästa kapitel återkommer jag närmare till vilka utbildningskrav som bör gälla. 6.6.3Yrkesorganisationernas medverkan i registret och krav på medlemskap i sådan organisation Yrkesorganisationerna för utövare i AKM spelar en betydande roll genom den kunskap om AKM som finns samlad där och genom de interna regelverk för medlemmarna som organisationerna byggt upp. Inom dessa organisationer finns kunskap om de bakom- liggande teorierna för respektive terapi och hur dessa teoretiskt och praktiskt bör utföras. Organisationerna har ofta ett nära samarbete med de utbildningsanordnare, som tillhandahåller utbildningen för organisationens medlemmar eller för dem som efter utbildning blir medlemmar. Flera av dessa organisationer har fastställt egna krav på vad medlemmarna ska kunna. Efter prövning kan medlemmarna bli auktoriserade eller certifierade. Flera organisationer har också re- gister över medlemmarna. Organisationerna har som regel etiska regler för hur medlemmarna ska utföra sitt arbete. Det finns hos flera organisationer möjlighet att vända sig dit med klagomål mot medlemmar i organisationen. Sådana klagomål kan ytterst leda till uteslutning av medlemmen. De flesta organisationerna har krav på att medlemmarna innehar försäkring för behandlingsskador. Flera organisationer i har således tagit ett stort ansvar för de yrkesutövare som blir medlemmar, både vad av- ser kvalitet i yrkesutövningen och vad avser kompetens. De har en stor kunskap om den verksamhet som bedrivs av medlemmarna. Enligt min mening kan och bör dessa organisationer spela en viktig roll inom den registerordning som jag kommer att föreslå, både för Utgångspunkter för mina överväganden och förslag att garantera medlemmarnas kompetens och yrkesmässighet och för att förenkla registreringen. I likhet med vad som sker i de övriga nordiska länderna bör samhället således ta till vara det kunnande och de interna regelverk i olika frågor, som byggts upp och utvecklats inom organisationerna. En konsekvens av en sådan ordning blir att en utövare bör vara medlem i en yrkesorganisation för att kunna registreras. Som jag återkommer till bör ett sådant medlemskap inte vara ett ovillkorligt krav för registrering. I undantagsfall ska det vara möjligt att regist- rera sig utan vara medlem i en organisation. 6.7Registreringen bör vara frivillig I mitt uppdrag ingår också att särskilt överväga om registreringen i registret ska vara frivillig eller om den ska vara obligatorisk. Efter att ha övervägt denna fråga har jag kommit fram till att regist- reringen bör vara frivillig. Mitt förslag innebär således att regist- reringen är en möjlighet som finns, men att yrkesutövaren också kan välja att stå utanför registret, utan att det påverkar förutsätt- ningarna för att få utöva verksamheten.