sou · GSB33d9 · 2005-01-01 00:00:00 — () Och han förnekade innehållet i anmälan. Så att jag kan väl säga att sjuan inleddes, fram tills det omedelbara togs, så hade vi ingen klar kurs. För jag fick fortfarande inget grepp om honom. () Så att jag hade ju hoppats, att han skulle nappa på nånting i alla fall. Att komma vidare. Sen kom ju det här omedelbara. () När det väl hade gått så långt så ändrade jag nog också uppfattning. Dels på grund av heroinöverdosen och dels på grund av att han egentligen förnekade missbruket. () Och det jag minns är att när jag ringde till LVM-hemmet första gången och frågade om han hade kommit in liksom hur han mådde. Det första dom sa då: Jaa, det här kan inte va nån missbrukare! Han var nästan den första killen dom hade där som inte behövde avgiftning. Och han efterfrågade inte heller några mediciner. () Nej, men om jag tänker själv. Det fanns ju grund för anmälan, men jag tror ändå, om det omedel- bara inte hade kommit och om det hade blivit nåt annat av det så vet i katten om jag hade velat gå vidare med LVM. Här är det tydligt att det rådde stor förvirring kring personen och hur man skulle hjälpa honom på bästa sätt (se nr 10, bilaga 3). Delade meningar fanns på flera nivåer. Dels mellan de kollegor som handlade ärendet och dels mellan socialsekreteraren och social- nämnden vilken beslutade om omhändertagande. Miss- brukaren beskrivs vara ovanlig – av LVM-hemmet inte ens bemött som en missbrukare – och omhändertagandet fyller funktionen att ärendet måste ges den klara kurs som saknats. Socialsekrete- raren ifrågasätter innehållet i de anhörigas anmälan, grunderna för det akuta omhändertagandet, det initiala behovet av avgiftning och den eventuella nyttan av en längre tids placering på tvångsinstitu- tion. Efter konsultation med en av denna studies omtalade LVM- experter stödjer handläggaren i slutändan ändå nödvändigheten av att gå vidare med ansökan om LVM-vård. Han ändrar alltså upp- fattning och förordar tvånget, men hävdar i efterhand att så inte skulle ha skett om ärendet hade fått utveckla sig utan andra instan- sers inblandning och utan en tidig LVM-aktualisering. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Övriga två ärenden där redogörelserna bygger på att LVM- anmälan var ett misstag resulterade i stället i avskrivning. Det ena (se nr 5, bilaga 3) beskrivs mycket kortfattat av handläggaren med att klienten absolut inte skall komma ifråga för LVM-utredning. Denna missbrukare vill själv ha en ordnad situation och ser till att arrangera det huvudsakligen på egen hand. LVM-anmälningen be- rodde på att andra myndigheter saknade information om mannens förändringspotential som de förutsatte att hans fysiska tillstånd vid sjukhusbesök var beständigt. Det andra (se nr 9, bilaga 3) rör sig om en kvinna som även hon bedömdes vara motiverad till förändring. Vore det inte för att en anmälan hade inkommit och hon sedermera hörde av sig på eget initiativ skulle antagligen inte denna person ha rönt uppmärksamhet överhuvudtaget. Även om hon sade sig vara villig till, men sedan avstod från frivillig behandling på institution, fanns inget akut hjälpbehov. LVM-anmälningen/-utredningen skrevs av utan pågående frivillig insats, dock med planen i åtanke att så små- ningom få till stånd en Subutexbehandling. Karakteristiskt för dessa handläggningsberättelser är att aktuali- seringen av tvångsåtgärder inte anses berättigad eller vara till någon nytta. Klientkontakten blir ansträngd och handläggningsarbetet inriktas på att undvika omhändertagande, i stället för att förutsätt- ningslöst planera för en adekvat hjälpinsats. Orsaken till LVM- parentesen är att klienten är okänd, antingen av eller av andra anmälande myndigheter. Med mer information om missbrukarens tillstånd och kapacitet skulle talet om tvång ha kunnat undvikas. När handläggningsberättelser lägger tonvikten vid tvångsvården som ett medel för att uppnå ett behandlingsmål rör det sig om heroinister. Dessa beskrivs i grunden önska en förändring, men är oförmögna samt korrupt ovilliga så länge de befinner sig i ett aktivt missbruk. De har levt länge i kriminalitet vid sidan om det ordina- rie samhället, är omogna, impulsstyrda och anses vara mycket bero- ende av drogerna. Eventuella tvångsåtgärder underlättar avgift- ningen från heroin och möjliggör upptagning i metadon/subutex- program. LVM aktualiseras, ibland i samförstånd med missbrukaren Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning själv, för att hjälpa honom/henne att omsätta den grundläggande för- ändringsviljan i praktisk handling. Han hade haft ett långt missbruk med massor av fängelsestraff. Sen har han haft en metadonperiod som hade funkat ganska hyfsat till en bör- jan. () Så det var väl det vi jobbade mot, att försöka få tillbaka metadonet. Och det var ju jättesvårt att få honom avgiftad. För han klarade inte han gick in på avgiftning. Han ja, ibland så fick han tid ibland kom han inte, ibland kom han och så gick han ut efter nån dag, ibland kanske han stannade En gång tror jag han stannade, ja, en månad t.o.m. stannade han. Men precis när han liksom var klar och skulle föras över, då drog han. Så det var liksom kört. () Menfortfarandehan skulle få metadon bara han kunde avgiftas. Så då var det faktiskt han själv som började prata om att han kände att han behövde ja, typ, låsas in alltså. LVM för att bli avgiftad. Och tänkte jag: Vad konstigt! LVM, frivilligt! () Men, vi reso- nerade fram till att det kanske inte är så dumt i alla fall. För vi hade provat ytterligare avgiftningar. Det funkade inte. Så en anhörig var här och gjorde en typ av anmälan då, för att han for ju illa. För att han var ju väldigt nergången. Så då beslutade vi att ansöka om LVM på honom. Och han kom till ett LVM-hem, och han kan inte ha varit där mer än högst , sen fick han flytta över till sjukhus för att ställa in sig på metadon. Och upphörde LVM:et. () Utifrån planeringen var det ju tänkt att va jättekort LVM-vård, just för syftet att avgiftas, för att kunna gå in i metadonbehandling. Som framgår utgör LVM-aktualiseringen ingen oväntad händelse i detta ärende (se nr 11, bilaga 3). Citatet visar att socialsekreteraren först var tveksam till att tillämpa tvång på en klient som vill ha vård. Denna tvekan hade sin grund i frivillighetsprincipen men också i strävan att undvika dyra placeringar på LVM-institutioner. Beslutet att ansöka om tvångsvård i länsrätt skedde dock i samför- stånd med personen och utifrån planen att omhändertagandet en- dast skulle pågå under en mycket begränsad tidsperiod. Tydligt i denna och liknande skildringar är att missbrukaren beskrivs vara mycket fysiskt illa däran med allvarliga missbruksre- laterade infektioner och risk för överdoser. Klienterna samtycker alltså till, och vill egentligen ha frivillig behandling för missbruket, men uppfyller ändå tvångslagens rekvisit genom hälsoindikationen. Trots detta beskrivs huvudargumentet vara att tvånget i förläng- ningen kan resultera i något mer än bara överlevnad. Samtliga ärenden (se nr 15, 17, 18 och 19, bilaga 3) som här har kategoriserats under motivaspekten medel har liknande grund- läggande mening som det ovan citerade. De enda mindre skillna- derna är att det explicita samtycket till LVM-ansökan saknades i Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning ärendena 17 och 18 samt att avgiftningen i ärende 19 började frivil- ligt på sedan övergå i ett omhän- dertagande. Handläggningsberättelser med fokus på tvångsvården som den enda tillämpliga insatsen i mycket svåra ärenden handlar i denna studie om psykiskt sjuka missbrukare. På grund av att klienten är genuint ovillig, insiktslös, onåbar och potentiellt fysiskt hotfull, blir det omöjligt för socialsekreterarna att få till stånd en godtagbar fri- villig insatsnivå. Huvudargumentet i dessa redogörelser – att tvångsomhändertagandet görs i brist på andra alternativ – hänvisar till att detta är det enda vårdliknande arrangemang som kan åstad- kommas i syfte att minimera lidande. LVM-domen förväntas såle- des inte utgöra en lösning på problematiken eller en första länk i en vårdkedja inom den frivilliga missbrukarvården/psykiatrin. Vistel- sen på LVM-institution, verkningsfull eller verkningslös, är vad kan erbjuda av livräddande förvaring. Han går helst omkring i sin värld, och hans anhöriga blir väldigt oro- liga för honom och ringer hit och rapporterar saker som händer, som inte är bra, om hans missbruk och att han far illa. Och jag försöker nå honom och han håller sig undan. Och jag försöker ta hjälp av psykiatrin och han håller sig undan psykiatrin också. Men vi vill ju hjälpa den här mannen. Han är också bostadslös, numera () Han ville inte ha nån hjälp från oss. Han ville inte ha med oss att göra. Och vi var tvungna att ha med honom att göra, så att säga, i och med att det var så illa ställt. Och jag tycker, om man söker en människa under så här som vi gjorde och inte når fram, då är det ju då är det ju inte möjligt med frivilliga insatser. Det visar ju han. Han fick ju tiden på sig. Och det var otaliga försök faktiskt. Och det hjälpte inte. Han gick bara neråt i sitt missbruk. Och ja, då har man ju inget annat val, tyvärr. () Jag tycker det blir fel forum att det är vi jag tycker det här skulle ha varit mera psykiatrin och sen skulle vi ha kommit in som medhandläggare. Det fungerar helt enkelt inte. Så det är orsaken tycker jag. En sån här person ska inte behöva, tycker jag, sitta på LVM-vård egentligen. Det tycker ju inte jag. Men när det inte fanns något annat så var det ju så vi kunde rädda honom. () Och det är ju hemskt också när en människa inte förstår varför dom sitter på LVM-vård. Och ändå måste vi ta det liksom, för att det inte finns några resurser inom psykiatrin. () Det är ju en normaliseringsprincip som gäller, och att ge dom stöd ge dom ett kollektivboende. Men jag menar, det passar kanske inte riktigt en sån Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning här kille som är sjuk och vill va för sig själv. Det går inte och få honom normal, tror jag. Utan det behövs nåt annat som inte finns. Missbrukaren i citatet (se nr 14, bilaga 3) beskrivs vara mycket svår att hjälpa. Han undandrar sig kontakt, vägrar vård och har ett så specifikt hjälpbehov att samhällets insatser inte räcker till. Social- sekreteraren understryker att man ihärdigt, men utan framgång, försökt få till stånd frivillig vård samt att psykiatrin varit alltför anonym i ärendet. Det sistnämnda, tillsammans med det bristande behandlingsutbudet för psykiskt sjuka missbrukare, anses vara orsaken till att LVM-vården till slut blir enda räddningen. Ett annat ärende (se nr 12, bilaga 3) liknar det ovan diskuterade, med den skillnaden att ansökan om LVM görs som en chanstag- ning. Även i denna handläggningsberättelse är en viktig förklaring till varför det blev som det blev att mannen vägrar kontakt och är fysiskt hotfull, varför frivilliga insatser blir omöjliga. Socialsekrete- raren är dock medveten om att mängden faktiskt erbjudna och rea- liserade frivilliga vårdtillfällen är i minsta laget för att uppfylla kri- terierna för ett tvångsomhändertagande. Mot denna bakgrund kommer avslaget i länsrätten inte som en chock, däremot som en besvikelse. Sammantaget visar denna tematisering att det finns skillnader i resonemang och orsaksbeskrivning mellan de fem olika typerna av skildringar. Intervjumaterialet exemplifierar att socialsekreterarna rättfärdigar det specifika handläggningsförfarandet genom att beto- na särskilda aspekter av det diskuterade händelseförloppet. Ledmotiven i handläggningsberättelserna är: att den rådande situationen innehöll starka skäl att skriva av LVM-anmälan/-utred- ningen (scen), att de insatser valdes som förväntades vara till störst tillfällig nytta för den hopplösa klienten (aktör), att LVM-aktualise- ringen i sig förändrade ärendets förutsättningar och styrde valet av insats (handling), att LVM sågs som ett sätt att nå ett annat behand- lingsmål (medel) samt att ansökan om tvångsvård gjordes för att andra alternativ saknades (mål). Som också har visats är de fem framställningarna förknippade med fem olika klientkategorier. Scenberättelser handlar om alko- hol-/narkotikamissbrukare som fortfarande har en någorlunda ordnad social situation och som beskrivs ha kapacitet att förändra sina liv till det bättre. Aktörsberättelser tar i stället upp ovilliga och insiktslösa alkoholkroniker utan förändringspotential. I handlingsberättelserna, där LVM-aktualiseringen är oväntad och Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning innebär att för ärendet outforskad mark måste beträdas, är klienten okänd eller ovanlig jämfört med missbrukare i allmänhet. Medel- berättelserna beskriver oförmögna men förändringsvilliga heroi- nister som är oerhört drogberoende. Slutligen tar målberättel- serna upp de riktigt sjuka missbrukarna med psykisk störning i botten, de s.k. dubbeldiagnoserna. Nämnas bör att analysen ovan inte gör anspråk på att presentera en orsak/verkan-förklaring till varför vissa ärenden leder till avskrivning och andra till ansökan om LVM. Resonemangen skall alltså inte tolkas som ett stöd för att exempelvis LVM-ärenden där socialsekreterarna ser omständigheter i klientens närmiljö, vilka uppfattas vara gynnsamma för rehabilitering med hjälp av frivilliga insatser, per automatik leder till avskrivning. De stödjer inte heller att till exempel heroinistärenden inom alltid präglas av strävan efter avgiftning samt långsiktig rehabilitering genom behandling, och att tvångsvård därigenom anses vara en möjlig väg att gå. Snarare skall analysen, och intervjumaterialet den bygger på, ses som exempel på hur intervjupersonerna ger mening åt LVM-ären- den där svåra beslut var tvungna att fattas. Handläggningsberättel- sernas röda tråd och upplösning är konstruerade i efterhand och ger en antydan om hur tvångsvården samt dess möjliga funktioner betraktas inom ramen för verksamhet i . I denna del har socialsekreterarnas resonemang kring handlägg- ningsarbetet analyserats. En central aspekt är att stora variationer i missbrukarnas vilja till förändring beskrivs. Begreppen korrupt och genuin vilja/ovilja har presenterats för att tydliggöra de olika uttryck som klienternas inställning och handling anses kunna ta sig. Det har dock visat sig att de LVM-aktualiserades önskan om för- ändring anses av socialsekreterarna ha mindre betydelse än deras hälsotillstånd vid bedömningen av om hjälpinsatser kan komma till stånd frivilligt eller under tvång. Hårdraget har de som primärt kommer i fråga för tvångsvårdsansökningar drabbats av mycket allvarlig ohälsa till följd av missbruket, medan de vars LVM-anmä- lan/-utredning skrivs av klarar av att rycka upp sig med hjälp av tillfälliga stödinsatser. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Intervjupersonernas beskrivningar av praktiken exemplifierar ett matchningstänkande där de frivilliga eller påtvingade insatser väljs som bedöms vara till störst nytta för respektive missbrukare. Detta innebär att vissa personer anses behöva tvångsvård och andra inte, trots att båda utåt sett ofta tycks uppvisa en likartad problematik. Vidare hävdas att hot om tvång präglar det sociala arbetet med missbrukare i allmänhet och sätter press på klienterna att förändra situationen. När LVM har aktualiserats har handläggarna således trumf på hand om målet är att få till stånd någon typ av hjälpinsats. Det blir med andra ord säljarnas marknad. När det gäller speci- fika handläggningsstrategier syftar de ofta till att möjliggöra en tillfällig uppryckning och till att undvika onödiga LVM-pla- ceringar där den problematiska situationen kan avvärjas genom mindre ingripande och kostsamma insatser. En viktig iakttagelse från analysen av handläggningsberättelserna är hur individualiserad och icke-standardiserad LVM-praxisen framstår. Den tycks sällan vara formad utifrån en mall för hur tunga missbrukares vårdbehov skall bedömas och tillgodoses när det föreligger chans/risk för tvångsåtgärder. I stället talar det mesta för att klienternas särdrag uppmärksammas och ges vikt i valet mellan frivilliga och påtvingade insatser. Det är svårt att ur intervjumaterialet särskilja en faktor som social- sekreterarna anser är avgörande för bedömningen av om ett even- tuellt vårdbehov skall tillgodoses på frivillig eller påtvingad väg i missbruksärenden där tvångslagstiftningen blivit aktualiserad. Nedan diskuteras ändå de omständigheter som kan tolkas ha störst inverkan på arbetet med LVM. Som där framgår är socialsekrete- rarnas praxis i präglad av ett individualiserat budgetbero- ende nyttotänkande. Detta innebär att de försöker åstadkomma lösningar som sätter de enskilda individernas bästa och personliga förutsättningar i förgrunden, som förvaltningens rådande resursnivå avgör vilka insatser som kan bli aktuella. I det sista avsnittet ges en förklaring till titeln på denna rapport med en dis- kussion om varför LVM-handläggningsarbetet ter sig som ett omöjligt uppdrag. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Som har framgått är socialsekreterarnas inledningsvis redovisade klientbeskrivningar centrala när det gäller förklaringen till varför ärendena handlades på särskilda sätt. En förenklad tolkning, som presenterades tidigt i rapporten, går ut på att LVM-anmälningar/- utredningar som skrivs av gäller trevliga missbrukare med för- måga att hantera situationen på egen hand. I avsnittet om Skillna- der och likheter mellan LVM-ärenden får tolkningen ett visst stöd, men kompliceras på vissa punkter. Dels visar analysen att flertalet av avskrivningsberättelsernas centrala motiv handlar om förekomsten av ett för rehabiliteringen, eller den tillfälliga uppryckningen, gynnsamt socialt samman- hang. Missbrukarnas egenskaper tilldelas mindre vikt, även om till exempel stark personlig integritet och ett trevligt sätt säkert för en bibehållen ordnad social situation. Av större betydelse anses sådana yttre omständigheter vara som medverkar till att socialsek- reterarna kan ha is i magen och vänta på att klienterna tar sitt förnuft till fånga. Det rör sig då om det finns andra aktiva hjälpare i ärendet vilka utövar kontroll eller erbjuder mer adekvata insatser än de som är möjliga inom ramen för verksamhet. Dels beskriver socialsekreterarna att det är just kännedom om klienterna – eller brist på sådan – och inte huruvida deras egenska- per bedöms vara positiva eller negativa som har huvudsaklig inver- kan på möjligheten att skriva av LVM-anmälningar/-utredningar. Med kunskap om hur missbrukare brukar reagera på tvångsvårds- aktualiseringar går det att förutse vilka konsekvenser olika hand- läggningsalternativ kommer att få, och utan kunskap blir första- handslösningen att låta dem pröva frivilliga insatser. Flertalet LVM-ärenden i denna studie gäller klienter som länge varit aktuella för vård/stöd inom . Detta kan vara en av orsakerna till att bedömningen av om frivilliga eller påtvingade insatser är adekvata inte framställs som särskilt svår. Handläggarna har lång erfarenhet av missbrukshandläggning, känner sina klienter (eller typen), vet på ett ungefär vilka följder olika beslut kommer att få och tar endast till tvångsmedel när alternativa lösningar är olämp- liga på grund av klientens ohälsa (tillsammans med oförmåga eller genuin ovilja). Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning En annan central iakttagelse i studien gäller socialsekreterarnas olikartade inställning till och handläggning av ärenden som rör å ena sidan alkoholkroniker och å andra sidan heroinister. Som har vistats är målet i de förra fallen skadereducering och i de senare långsiktig rehabilitering. Handläggarnas grundsyn på hur de två grupperna skall hanteras och på deras framtidsprognos är i överens- stämmelse med den svenska hållningen gentemot alkohol respek- tive narkotika. Alkohol, samt dess olika sorters brukare, är och anses komma att förbli en del av samhället. Olagliga narkotiska substanser är däremot främmande fåglar som skall elimineras under parollen ett narkotikafritt samhälle, och dess brukare skall ledas in på rätt väg igen. Enligt myndighetsperspektivet skall befrias från narkotika och i ett sådant sammanhang finns ingen plats för insatser som konsoliderar bruket (jfr 2003). Det intressanta är hur självklart det är för socialsekreterarna att tvångsvården ibland fyller en funktion ur just ett rehabiliterings- perspektiv, men mer sällan ur ett skadereduceringsperspektiv. Alkoholkronikerna anses i regel kunna hjälpas (till överlevnad) genom tillfälliga insatser i närmiljön varför frivilliga eller påtving- ade institutionsvistelser endast realiseras i undantagsfall, när klien- tens hälsa är allvarligt äventyrad på grund av den självdestruktiva livsstilen. Heroinisterna skall i stället, i vissa fall, lyftas bort från det vardagliga sociala sammanhanget, bli avgiftade, kortvarigt tvångsvårdade och sedan förhoppningsvis anträda vägen mot drog- frihet. Dessa anses utgöra sinnebilden av människor som är i behov av tvång och LVM är en möjlig första länk i en längre vårdkedja. Denna inställning, jämte omständigheten att hälften av de här studerade LVM-ansökningsärendena gäller heroinister som tvångs- omhändertagits i syfte att åstadkomma rehabilitering, står i mot- sättning till slutsatsen att LVM alltid tillämpas akut i . I heroinistärendena har tvånget kommit i fråga efter noggranna överväganden om vilken behandlingsform som kan vara lämplig. Den allmänna betoningen av de frivilliga insatsernas företräde – som ändå görs – när det gäller LVM-aktualiserade missbrukare, till- sammans med strategin att vänta ut den eventuella uppryck- ningen och tillämpandet av nödfallstvång, kan sammanfattas med att socialsekreterarna hellre friar än fäller. Denna praktiska manifestering av frivillighetsprincipen innebär att kostnader för onödiga LVM-placeringar undviks, vilket de intervjuade uppfat- tar vara positivt, men får den negativa följden att förvaltningarna riskerar att begå juridiska felaktigheter. Omöjlighetens praktik - en studie av LVM-handläggning Arbetet med LVM-aktualiseringar präglas således av ett risktän- kande där en övertrasserad vårdbudget ställs mot att de LVM- anmälda avlider innan någon hjälpinsats har kommit till stånd. Socialsekreterarna beskriver att detta vanligtvis förhindras genom att alltid ansöka om LVM när missbrukaren synbarligen är på väg att ta livet av sig, samt genom att låta boendestödjare eller hem- tjänstpersonal kontrollera klientens hälsotillstånd i ärenden där det är ovisst om situationen kan hanteras enbart med hjälp av frivilliga insatser. Sammantaget visar intervjumaterialet att handläggningsförfaran- det är individualiserat. Det har sin grund i olika synsätt på olika missbrukares problematik, rehabiliteringsprognos och möjlighet att tillgodogöra sig påtvingade eller frivilliga hjälpinsatser. Detta inne- bär antagligen att LVM tillämpas rättsosäkert, eftersom alla typer av LVM-mässiga missbrukare skall ges samma möjlighet att beredas tvångsvård. Sett ur ett behandlingsutfallsperspektiv före- faller dock nämnda praxis vara rationell i det att narkomaner men inte alkoholister generellt sett har nytta av längre vistelser på institution (m. fl. 2000, 1996). Den står också i enlighet med teorin om att det är svårare att sluta med narkotika än med alkohol (se till exempel 2002) och med åsikten att tvångslösningar är mer adekvata ju mindre möjlighet missbrukaren har att ordna upp situationen på egen hand. Likaså visar (2003) och Storbjörk (2003) att socialsekreterare samt landstings- personal anser att narkomaner, i större utsträckning än alkoholis- ter, behöver tvingas och genomgå institutionsbehandling för att kunna rehabiliteras. Den praxis som beskrivs i föreliggande rapport tycks alltså grunda sig på vanliga tankegångar som utvecklats inom samhällets missbrukarvård. Centralt i socialsekreterarnas resonemang är att ekonomin hävdas påverka handlingsutrymmet i klientarbetet.