sou · GSB3112d5 · 2005-01-01 00:00:00 — Utredningen har valt att föreslå en ny form av legal ställföreträdare i stället för att utveckla den ordning som redan finns i bestämmelser om gode män. Man frångår därmed också de procedu- rer som gäller för anordnande av godmanskap och för förordnande av och tillsyn över gode mäns verksamhet. Utredningens förslag har till syfte att en ställföreträdare skall trä- da in på ett enkelt och snabbt sätt när det behövs. Lagförslagen inne- bär att den enskilda människans beslutsförmåga skall bedömas med avseende på en viss åtgärd och prövas från fall till fall av personal i den verksamhet som har ansvaret för åtgärden. Det innebär bl.a. att frågan om en patients eller en omsorgstagares behov av ställföreträdare kan komma att bedömas av samma personal som utsätter denne för informellt tvång och andra kränkningar. Även i andra hänseenden kan förslagen innebära en rolldiffusion för personalen, dvs. en sammanblandning av roller och ansvar, som skapar problem för personalen i relationen till patienter och om- sorgstagare. I sin strävan att en ställföreträdare bör träda in på ett enkelt och snabbt sätt har utredningen bortsett från att den enskilda männi- skans behov av ställföreträdare gör sig olika starkt gällande, bero- ende på om beslutsförmågan är tillfälligt eller varaktigt nedsatt, och om det är fråga om akut hälso- och sjukvård eller om åtgärder av annat slag. För personer med bestående behov av vård, stöd och hjälp finns det också skäl att anta att tryggheten i vården och om- sorgen, liksom kontinuiteten i ett ställföreträdarskap, är viktigare än i andra fall. Vid tillstånd av tillfälligt nedsatt beslutsförmåga är det i en akut si- tuation med allvarlig och överhängande fara för en patients liv eller hälsa inte möjligt att efterforska och kontakta en ställföreträdare. Följ- aktligen förutsätts det att hälso- och sjukvården och dess personal kan vidta nödvändiga vårdåtgärder utan samtycke. Det lagliga stöd som krävs för att vård skall kunna ges i dessa fall bör återfinnas i den centrala lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område. Lagstiftningen bör tydligt ange vilka förutsättningar som skall vara uppfyllda för att vård och behandling skall få ges utan sam- tycke. Vid tillstånd av varaktigt nedsatt beslutsförmåga gör sig behovet av ställföreträdare naturligtvis inte bara gällande i frågan om en viss åt- gärd utan det gör sig gällande i ett flertal andra frågor som förutsätter att han eller hon lämnar ett informerat samtycke. Det är mot den bakgrunden inte lämpligt och inte heller nödvän- digt att anordna ställföreträdarskapet enligt ett summariskt förfarande eller att begränsa ställföreträdarens behörighet på det sätt som före- slås av utredningen, dvs. till en viss åtgärd. För att verksamheten skall kunna bedrivas med respekt för den enskilda människans själv- bestämmande, integritet och värdighet bör det förutsättas att hans eller hennes behov av ställföreträdare utreds med noggrannhet och omsorg. Syftet bör vara att klargöra i vilket eller vilka avseenden be- slutsförmågan brister och att ställföreträdarens legala ställning skall definieras med hänsyn till den enskilda människans reella behov. Sammanfattningsvis finner jag att ställföreträdarskap inte bör komma i fråga vid akuta tillstånd av nedsatt beslutsförmåga. Det bör framgå av den nya lagstiftningen att den inte är tillämplig i dessa fall. Det innebär att lagstiftningen bör omfatta dem med kvarvarande eller bestående behov av ställföreträdare. Den huvudsakliga mål- gruppen bör utgöras av de stora grupper av vård- och omsorgstagare med demens, utvecklingsstörning och psykisk störning som bor i sär- skilda boendeformer eller är intagna på ett behandlingshem eller en sjukvårdsinrättning. Mot bakgrunden av de brister i den enskilda människans rätts- skydd som konstaterat i tillsynen över verksamheter inom bl.a. äldreomsorgen anser jag att ställföreträdarskapet bör an- ordnas enligt särskilda procedurer och efter prövning av ett från verksamheten fristående organ. För att säkerställa att den enskildes rättssäkerhet tillgodoses bör ställföreträdarskapet omprövas fort- löpande och stå under särskild tillsyn. Utredningens förslag innebär att frågor om ställföreträdarskap be- handlas i olika lagar, beroende på om behovet av ställföreträdare gör sig gällande på hälso- och sjukvårdens, den sociala välfärdens eller forskningens område. Utredningens olika lagförslag skulle dock vinna mycket på att fo- gas samman i en lag med tillägget att den gäller för vuxna med bris- tande beslutsförmåga i vissa fall. En sammanfogning bör göras för att underlätta rättstillämpningen och därmed uppnå avsedda effekter. Med en sådan lagteknik bör lagen dels innehålla gemensamma be- stämmelser, som gäller oavsett verksamhetsområde, dels särbestäm- melser för respektive område. Ambitionen bör vara att begränsa an- talet särbestämmelser och att koncentrera innehållet till gemensamma bestämmelser om vad som avses med bristande beslutsförmåga, ordningen för beslut om att anordna ställföreträdarskap, vem som får utses som ställföreträdare med hänsyn till turord- ning, lämplighet samt jäv och andra hinder, ställföreträdarens befogenhet och behörighet på respektive om- råde, ställföreträdarens skyldigheter och ansvar, påföljder och tillsyn. Beslut om bristande beslutsförmåga m.m. om biomedicin och mänskliga rättigheter be- handlar visserligen inte ordningen för beslut i frågan om en enskild persons bristande beslutsförmåga och hans eller hennes behov av ställföreträdare. För skyddet av enskilda personer som inte kan läm- na samtycke anger – förutom vad gäller psyki- atrisk vård oberoende av samtycke (artikel 7) – inte heller krav på tillsyn samt procedurer för kontroll och överprövning. Beslutsord- ningen bör dock enligt min mening utformas med hänsyn till de principer som utgör grunden för och syftet med konventionen. Det innebär att i den nationella lagstiftningen skall vidta alla nödvändiga åtgärder för att protect the dignity and identity of all human beings and guarantee everyone, without dis- crimination, respect for their integrity and other rights and funda- mental freedoms with regard to the application of biology and medicine. Ett beslut om att en person saknar beslutsförmåga i fråga om en viss vårdåtgärd innebär att han eller hon fråntas sin rätt att själv be- stämma i den frågan. Beslutet kommer i många fall att gälla tills vida- re. I andra fall kommer beslutet att ligga till grund för ett nytt beslut och får på så sätt ändå giltighet över tiden. Beslutet bör då inte (såsom utredningen föreslår i LSH) definieras som ett vårdbeslut, dvs. ett beslut rörande diagnostik, vård och be- handling av en enskild patient, utan som ett beslut om anordnande av ställföreträdarskap för den personen. Eftersom beslutet får rätts- verkan för den enskilda människan måste beslutsordningen ges en utformning som tillgodoser dennes rättssäkerhet. Det bör bl.a. inne- bära att ett beslut i fråga om beslutsförmågan skall definieras som myndighetsutövning. Beslutet skall kunna överklagas om det ifråga- sätts från objektivitetssynpunkt m.m. Beslutet bör därför inte fattas av personalen i den verksamhet som handlägger en åtgärd (läkare m.fl.), utan av det organ som utövar ledningen av verksamheten eller är en del av ledningen eller av ett från verksamheten fristående organ. Enligt min mening kan det dis- kuteras om det inte närmast bör vara en uppgift för patientnämn- derna med hänsyn till att de utser stödpersoner för dem som är in- tagna i den psykiatriska tvångsvården enligt lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT eller enligt lagen (1991:1129) om rätts- psykiatrisk vård, LRV. I konsekvens med detta bör utredningens förslag innebära att verksamheten anmäler behov av ställföreträdare och att nämnden fattar beslut på ett underlag som bl.a. innefattar en redogörelse för begränsningen i den enskilda människans beslutsförmåga och skälen till detta, inkl. en medicinsk bedömning. Beslutet bör kunna bli före- mål för överprövning. Om patientnämnderna skulle anförtros denna uppgift bör anmälan till nämnderna även kunna göras från den pri- vata vården och omsorgen. I konsekvens med utredningens förslag till ändringar i lagar an- gränsande till lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område bör patientnämnderna även besluta i frågan om ställföreträdare för prov- givare och forskningspersoner. I utredningens förslag till lagar om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga behandlas den enskilde människan olika beroende på om behovet av ställföreträdare avser en åtgärd på hälso- och sjukvårdens, den sociala välfärdens eller forskningens område. Jag har från rättssäkerhetssynpunkt svårt att förstå det slags differen- tiering. Med hänsyn till vad som ovan sagts anser jag att besluts- ordningen på samtliga dessa områden bör tillgodose att beslut inte fattas av den personal i verksamheten som handlägger en åtgärd som omfattas av den enskildes bristande beslutsförmåga. På den sociala välfärdens område bör beslut fattas av ansvarig nämnd. Om ställföreträdarskap för vuxna med bristande beslutsförmåga inom föreslagna områden inte anordnas enligt särskilda procedurer, och efter beslut av ett från verksamheten fristående organ, bör till- synen förstärkas lokalt och utövas fortlöpande. Det bör ske genom återkommande inspektioner av verksamheter i hälso- och sjukvården och särskilda boenden där vuxna personer med bristande beslutsför- måga ges vård och omsorg . Förhållandet till annan lagstiftning Utredningens förslag till lag (2005:000) om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården, LSH, bör inte genomföras utan att nya bestämmelser införs i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, och i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS. Det gäller de föreslagna bestämmelserna om åtgärder som får vidtas utan ställföreträdarens samtycke och övriga bestämmelser som reglerar vårdgivarens och hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar och skyl- digheter. Bestämmelser av det slaget bör enligt min mening finnas i den centrala lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens område och inte i en lag som innehåller regler om ställföreträdarens ansvar och skyl- digheter. De nya bestämmelserna i och LYHS bör utformas som på- buds- och förbudsregler. De bör harmoniera med regleringen i övrigt på hälso- och sjukvårdens område. Exempelvis bör mot bakgrunden av 3 § 3 lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, begreppet samtycke introduceras i lagarna. I anslutning till LPT bör (i stället för det uppenbarhetsrekvisit som utredningen har föreslagit) anges att en patient skall representeras av en ställföreträdare om det finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med patientens Alternativt kan ett uppenbarhetsrekvisit införas i be- stämmelsen i LPT för att åstadkomma den nödvändiga harmonise- ringen. För att den enskilda människan inte skall drabbas av skada när det finns en allvarlig och överhängande fara för hans eller hennes liv eller hälsa, bör i tidsnöd hälso- och sjukvård kunna ges utan samtycke av ställföreträdaren. En åtgärd bör dock (naturligtvis) inte få vidtas om patienten motsätter sig åtgärden. Det innebär att förslaget i den de- len bör utformas som en positiv påbudsregel som anger inom vilka ramar hälso- och sjukvårdspersonalen får agera. Jag menar dock att det ytterligare bör övervägas, om det bör vara tillåtet att vidta åtgär- der utöver vad som medges enligt nödrätten och som utredningen föreslår i 21 § LSH, redan när det finns risk för en icke obetydlig skada. Utredningens förslag torde inte ha stöd i Europakonventio- nen om biomedicin och mänskliga rättigheter (artikel 8), som be- handlar åtgärder som får vidtas i akuta situationer (emergency situa- tion) då patienten behöver omedelbar hälso- och sjukvård (jfr 4 § HSL). En sådan mer generös undantagsbestämmelse för dessa icke helt akuta situationer bör hellre hanteras inom ramen för ett skynd- samhetskrav. Vad gäller undantaget för mindre ingripande åtgärder i 22 § LSH menar jag att det är tveksamt om sådana åtgärder bör kunna vidtas i andra fall av löpande vård än som omfattas av tidigare information och samtycke. I övriga fall torde åtgärder av det slaget omfattas av avgränsningsregeln i 4 § LSH och kunna vidtas utan ställföreträdare. Däremot bör inte förslaget till 24 § LSH överföras till LYHS efter- som bestämmelsen reglerar ställföreträdarens ansvar och skyldigheter när det finns ett (giltigt) livsslutsdirektiv. Med hänsyn till vad som sagts bör 20, 21 och 23 §§ förslaget till LSH överföras till 2 kap. LYHS. Kapitlet, som innehåller bestäm- melser om hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter, skulle kunna kompletteras enligt följande (förslagen har kursiverats): 1 a § Om det finns grundad anledning att anta att en vuxen patient till följd av sitt hälsotillstånd eller av annan orsak inte kan lämna sam- tycke i en fråga som rör den egna hälso- och sjukvården, skall den som har ansvaret för vården av patienten anmäla behovet av ställföreträdare till patientnämnden enligt lagen (2005:000) om ställ- företrädare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. I skyndsamma fall bör läkaren muntligen eller på annat sätt underrätta patientnämnden om att en anmälan kommer att Anmälan behöver dock inte göras om den bristande beslutsför- mågan saknar betydelse för vården av patienten. Med bristande beslutsförmåga avses enligt 3 § samma lag att patien- ten inte förmår att tillgodogöra sig information i en fråga som gäller hans eller hennes vård, att självständigt överväga konsekvenserna av ett beslut i frågan eller att meddela sin mening. 2 b § En vuxen patient som skall representeras av en ställföreträdare får inte ges hälso- och sjukvård utan att ställföreträdaren först har givits individuellt anpassad information enligt 2 § detta kapitel och därefter lämnat sitt samtycke. Om patienten på grund av sitt hälsotillstånd har ett be- hov av vård och ett besked från ställföreträdaren inte kan erhållas utan dröjsmål, får patienten ges nödvändig vård utan samtycke. Vård får dock inte ges om patienten motsätter sig detta. En åtgärd som endast innebär löpande omvårdnad av patienten eller som med hänsyn till art, omfattning och övriga omständigheter framstår som mindre ingripande, får vidtas utan nytt samtycke av en ställföreträ- daren, om åtgärden omfattas av tidigare information och det inte finns grundad anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig åtgär- den. 2 c § När den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient som representeras av ställföreträdare, beslutar om en åtgärd för patien- ten utan medverkan av ställföreträdaren, skall den ansvarige söka bilda sig en uppfattning om vilken inställning som patienten skulle ha haft, om han eller hon hade haft beslutsförmåga vid den ifrågavarande tid- punkten och utövat den under gynnsamma betingelser. Denna inställ- ning skall ligga till grund för beslutet i fråga om åtgärden. Den uppfattning som patienten i förväg, medan han eller hon hade beslutsförmåga, har gett till känna i ett skriftligt vårddirektiv eller i någon annan form, skall respekteras. I 24–25 §§ lagen (2005:000) om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m. finns bestämmelser om åtgärder som får vidtas med stöd av ett livsslutsdirektiv. Så långt möjligt skall samråd ske med patienten. Om patienten inte ger uttryck för någon egen uppfattning och hans eller hennes inställning inte heller kan fastställas på något annat sätt, skall den som är ansvarig för vården av patienten iaktta vad som är patientens bästa. I anslutning till det avsnitt i HSL som innehåller bestämmelser om krav på hälso- och sjukvården, skulle följande kunna anges i 2 a § andra stycket (förslagen har kursiverats): 2 a § Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kra- ven på en god vård. Detta innebär att den särskilt skall 1.vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2.vara lätt tillgänglig, 3.bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4.främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjuk- vårdspersonalen. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Detta gäller även om patienten till följd av sitt hälsotillstånd eller av annan orsak representeras av en ställföreträdare som, enligt lagen (2005:000) om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjukvården m.m., skall ta ställning i en fråga om patientens vård och behandling. Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, ges en medicinsk bedöm- ning av sitt hälsotillstånd. Föreskrifter av motsvarande eller liknande innehåll bör även in- föras i lagstiftning på den sociala välfärdens område. För att den enskilda människan skall kunna förordna ett vårdombud och tillfullo förstå innebörden och konsekvenserna av förordnandet bör det förutsättas att han eller hon har beslutsförmåga i det avseen- det. Det verkar motsägelsefullt att en patient, som ges hälso- och sjukvård på en sjukvårdsinrättning eller i hemmet eller som bor i ett särskilt boende eller en bostad för särskild service, anses ha förmåga att förordna ett ombud men sakna förmåga att besluta om den egna vården. Av förslaget framkommer inte om och i så fall när vårdom- budet kommer att inta ställning som ställföreträdare. Det ger snarare vid handen att det är fråga om ett slags stödperson med befogenheter motsvarande ett s.k. personligt ombud (jfr slutbetänkande, SOU 1992:73). Förslaget bör hellre utformas som en författningsreglerad rätt för vård- och omsorgstagare att på begäran få ett sådant personligt ombud och en skyldighet för vårdgivaren/verksamhetschefen att informera denne om denna rätt och i förekommande fall utse ett vårdombud. Bestämmelser av det slaget bör finnas i den centrala lagstiftningen på hälso- och sjukvårdens och den sociala välfärdens område. Särskilt yttrande av experten Utredningen lyfter inte fram några av de bakomliggande mer centrala orsakerna till bristerna i den nuvarande överförmyndarverksamhe- ten. Hit hör bl.a. frågan om huvudmannaskapet för den rättsvårdande verksamheten som utövas av överförmyndaren. Mycket av de brister i gråzonen som finns mellan den statliga styrningen genom lagstift- ning och tillsyn och den självstyrande kommunala överförmyndaren finns kvar. Hit hör också frågor om den resursbrist som känneteck- nar överförmyndareverksamheten i stort sett i hela landet. Utred- ningen presenterar många teknisktjuridiskt bra förslag som tar sikte på en effektivisering av verksamheten; flera eftersträvade mål torde uppnås bara om efterlevnad sker av det synsätt och värderingar som utredningen vilar på. Att en uppstramning i praxis kommer att ske genom förstärkta tillsynskontroll är högst troligt, men likväl kommer det att vara den enskilde överförmyndarens själv- ständighet som styr i alla frågor som inte är uttryckligen reglerade genom lagstiftning. Även om utredningens förslag i sina olika delar griper in i varandra på ett sätt som innebär en helhetssyn, är vissa delar, som mer direkt berör överförmyndarverksamheten, av så stor angelägenhet att de borde presenterats i ett delbetänkande för att underlätta en snabbare handläggning av ett fortsatt lagstiftningsarbete. I följande för överförmyndaren mer direkta frågor har jag en annan uppfattning än utredningen. Det nuvarande godmanskapet enligt 11:4 FB (11:2 i förslaget) byg- ger i sin grundkonstruktion på samtycke från den enskilde. Utred- ningsförfarandet samt vad som bör beaktas (beslutsunderlaget) vid anordnandet av ett godmanskap är väl preciserat i lag. En inte ovä- sentlig effektivitetsvinst hos både tingsrätt och överförmyndare skulle uppnås om överförmyndaren erhöll rätt att anordna, jämka och besluta om upphörande av godmanskap. Utöver möjligheten att överklaga överförmyndarens beslut och tillsyn över verksamheten finns samhällets övriga kontrollfunktioner (kommun- fullmäktige, JO, JK, DO osv. Överförmyndaren bör få besluta om anordnande och därmed sam- manhängande fråga som gäller godmanskap enligt 11:2 FB i utred- ningens förslag. 2.Utredningen preciserar en god mans uppdrag att sörja för person – i förslaget benämnt handha personliga angelägenheter. mannen förutsätts därvid ta tillvara sin huvudmans mer personliga intressen, ibland i känsliga omvårdnadssituationer; efter uttryckligt förordnande därom även inom hälso- och sjukvård. Det kommer inte att vara ovanligt att en god man förväntas aktivt delta i vårdplanering för sin huvudman och tar del av integritetskänsliga uppgifter från både sin huvudman och från olika myndighetspersoner. För att ge gode män en säker plattform för ett förtroendefyllt age- rande till förmån för sina huvudmän bör gode männen åläggas en ut- trycklig tystnadsplikt för uppgifter i personliga angelägenheter de hanterar. 3.Utredningen undanröjer vissa eventuella hinder för samverkan inom överförmyndarverksamhet mellan kommuner. Utredningen är i övrigt positiv till att överförmyndarverksamhet organiseras med en överförmyndarnämnd i stället för en s.k. ensamöverförmyndare. Ge- nom ett obligatorium med överförmyndarnämnd tillskapas ett kolle- gialt styrorgan för den kommunala verksamheten, och indirekt, mer eller mindre framtvingar samverkan mellan vissa kommuner, ock än viktigare, krav på en förvaltningsorganisation till respektive nämnds förfogande. Genom att en förvaltningsorganisation till- skapas skulle många kunskaps-, kompetens-, resurs- och kontinui- tetsproblem med dagens överförmyndarorganisation få sin lösning. 4.Utredningen föreslår en förstärkt och utvidgad roll för överför- myndaren. För att överförmyndaren skall kunna fullgöra denna roll krävs att myndigheten får ändamålsenliga verktyg. Följande punkter skulle förbättra överförmyndarens möjligheter att fullgöra sina åligganden utöver de föreslagna aviseringsskyldigheterna gentemot överför- myndaren för olika myndigheter och enskilda bör en generell an- mälningsplikt för alla ock en var införas när misstanke finns om behov av ett ställföreträdarskap (god man eller förvaltare). Jfr bl.a. när barn far illa. överförmyndaren bör få rätt att bryta sekretess hos bank, kredit- marknadsföretag och värdepappersföretag när fråga aktualiseras hos överförmyndaren om ett ställföreträdarskap. Denna överför- myndarens rätt måste finnas, inte bara i befintliga ställföreträdar- skap, utan också så snart överförmyndaren har att fullgöra sin åligganden i vidare bemärkelse; utöver överförmyndarens ansvar enligt tillkommer överförmyndarens nya roll som kontrollinstans enligt förslag till lag om framtidsfullmakter m.m. och om behörighet i viss fall för anhöriga (12 § i förslaget). 5.I de fall överförmyndaren inte använder sig av den av utredningen föreslagna möjligheten att besluta om annan redovisningsperiod än kalenderår för en redovisningsskyldig ställföreträdare skall den redo- visningsskyldige fullgöra sin årliga redovisningsskyldighet gentemot överförmyndaren före året efter förvaltningsårets utgång (samma tidpunkt som i gällande rätt). Tidpunkten som har tillkom- mit under beaktande av när allmän självdeklaration senast skulle ges in, saknar denna koppling till deklarationsförfarandet. För att ge överförmyndaren möjlighet att komma igång med det årliga gransk- ningsarbetet och tidigare kunna vidta eventuella åtgärder med anled- ning av granskningen bör senaste tidpunkt för att fullgöra redovis- ningsskyldigheten tidigareläggas. 6.Kravet på överförmyndarens samtycke till en ställföreträdares uppsägning och överlåtelse av avtal om hyresrätt till en bostads- lägenhet hämtar inte sitt motiv i något reellt behov i överförmyn- darens verksamhet utan är snarare teoretiskt motiverat (jämförelse med bostadsrätt). En hyresrätt kan visserligen under vissa förut- sättningar representera ett ekonomiskt värde.