sou · GSB33d4 · 2005-01-01 00:00:00 — Anmärkning: Uppgifterna är beräknade på varje enskilt ärendes första § 27 placering. slutförde en kvanti- tativ undersökning om klienternas placering i annan vårdform t.o.m. . Bland annat framkom följande: Vård i annan form – § 27-placering Andelen klienter – av de som vårdas enligt 4 § LVM – som un- der 2002 blev § 27-placerade varierade mellan de olika LVM- hemmen – från (Karlsvik) till (). över samtliga institutioner hade av de utskrivna haft minst en sådan placering. hade av kvinnorna och av män- nen vid minst ett tillfälle varit 27 §-placerade. var andelen i princip identisk (). Andelen som varit 27 § placerade tycks minska med ökad ålder. I åldersgruppen 18–hade haft en sådan placering , var andelen . Motsvarande andel för den äldsta åldersgruppen, , var 76 resp. . Övervägande klienter har haft en § 27-placering. gällde detta för av samtliga § 27-placerade klienter (2003: ). För några LVM-hem gällde dock att antalet med mer än en § 27-placering övervägde; gällde detta Frösö, Gudhemsgården och Hessleby. Kvinnorna hade i större utsträckning än männen enbart en § 27-placering. hade av kvinnorna en § 27-placering medan motsvarande siffra för männen var 56 pro- cent. I den yngsta åldersgruppen (18–) hade haft mer än en § 27-placering under LVM-vistelsen, i den äldsta ålders- gruppen () hade haft mer än en § 27- placering (). 10.4Klientens reella placering under tid i annan vårdform I förarbetena till nuvarande lagstiftning framhölls, att vård i annan form kan innebära en mångfald av olika tänkbara vårdalternativ (prop. 1987/88:147 s. 105) – alltifrån institutionsvård och familje- vård till öppenvård. Departementschefen klargjorde dock att minsta gemensamma nämnare skall vara att i insatsen alltid måste ingå en adekvat behandling i vården. I förarbetena underströks att placering utanför LVM-hemmet förutsätter att klienten ingår i ett vårdprogram, vilket var bakgrunden till att formuleringen eller vistas i eget hem ströks års LVM. Inget hindrar, ansåg Vård i annan form – § 27-placering socialminsitern, att den enskilde bor hemma och deltar i ett pro- gram. I tidigare refererade aktstudier framgår att ett antal klienter kan erhålla vård i annan form i sin bostad på hemorten eller i föräldrar- nas bostad, kombinerat med öppenvårdsbehandling i kommunens regi. Denna öppenvårdsbehandling utgörs mycket sällan av ett strukturerat behandlingsprogram, utan kan i stället utgöras av sam- talsstöd och att verifiera sin nykterhet eller drogfrihet. Denna form av ospecifik stödbehandling har emellertid enligt SBU:s omfatt- ande kunskapssammanställning inga säkerställda effekter. Docent vid har konstruerat en enkel bedömningsnyckel för att kunna avgöra insatsnivån i det enskilda fallet. Detta är en generell och förenklad modell, men som ändå ger bra bild av vilken ambitionsnivå som behövs vid den före- stående § 27-placeringen (tabell 10:3). Vårdplan: bedömning av insatsnivå. Sluten/halvöppen/ öppen strukturerad behandling, lång Sluten/halvöppen/öppen lång, i kombination med Sluten vård initialt, samtidig psykiatrisk behandling, lång Källa: , . Redovisas i (red). Beroendelära (1995), s. 93. Utredningen har tagit del av exempel på överenskommelser som förekommer i samband med § 27-placering. När placeringen sker till den egna bostaden kan placeringsinnehållet ha följande innehåll (exemplet är hämtat från Ekebylunds behandlingshem): Vård i annan form – § 27-placering Boende i sin egen lägenhet. Utandningsprov, måndag–fredag, hos sjuksköterska på X-mot- tagningen. Urinprov tas slumpmässigt. Fortsatt antidepressiv medicinering. Regelbundna samtal med socialsekreteraren, främst inriktade på återfallsprevention samt planering av en terapikontakt. Ett annat exempel på innehåll är följande från Hornö LVM-hem: NN bor i egen lägenhet. NN skall lämna urinprov /veckan vid . NN skall om möjligt träffa psykolog en gång , företrä- desvis med kognitivt inriktade samtal. NN skall kontakta Hornö . NN skall helt avhålla sig från alkohol, droger och kriminella handlingar. I en fokusgruppsintervju som genom- förde med fem institutionschefer om § 27-institutet ansågs att en kvalitativt bra öppenvårdsverksamhet kunde ha en lika god effekt som exempelvis en institutionsplacering. För klienter med dubbla störingar ansågs erfarenhetsmässigt att placering i ett logiboende (härbärge) samt deltagande i öppenvårdsverksamhet utan strukturerat behandlingsinnehåll var dåliga alternativ, efter- som klienterna i stor utsträckning återfördes till LVM-hemmet. Trots detta förekommer denna typ av placeringar för klienter med dubbla störningar. Såväl intervjuerna med LVM-föreståndare som utredningens akt- studier visar att placeringar i egna bostaden eller i logi-/kategori- boende sällan kombineras med en strukturerad öppenvårdsbe- handling. I stället utmärks många öppenvårdsverksamheter av en renodlad kontrollfunktion med avseende på klientens nykterhet och drogfrihet. Familjehemsplaceringar har minskat på grund av att andelen kli- enter med psykisk störning och med annan tung problematik har ökat. Avgörande för resultatet vid familjehemsplaceringen är rela- tionen mellan klient och mottagande familj. I stället placeras dessa klienter på särskilda HVB-hem som har specialiserat sig på denna målgrupp. I ovan refererade intervjuundersökning framkom att det för kvinnliga klienter är ett påtagligt problem att finna bra placerings- Vård i annan form – § 27-placering alternativ, och institutionscheferna efterlyste ett större utbud av enkönade alternativ. Det är svårt att finna kvinnoinstitutioner som har en psykiatrisk kompetens och kan ta emot kvinnor med s.k. dubbla störningar. Av den kontrollerade registerstudie som Gerdner (2004a) har genomfört i på uppdrag av , framkom- mer att LVM-vården gav obefintlig effekt i ett läge när eftervården antingen saknades eller var mycket kortvarig. 10.5Socialtjänstens samarbete med LVM-hemmet inför § 27-placering För att undersöka samarbetet mellan socialtjänst och LVM-hem tog en av frågorna i utredningens kommunenkät fasta på samarbe- tet inför § 27-placering. av kommunerna, vilket i förekommande fall inkluderar stads- eller kommundelsförvalt- ningar, ansåg att samarbetet fungerade antingen mycket väl eller ganska väl, medan tyckte att det fungerade ganska dåligt eller mycket dåligt. Som redovisas i kapitel 13, som ger en samlad redovisning av kommunenkäten, bör det framhållas att det i den kvantitativa beräkningen inte fanns några skillnader mellan olika kommungrupper i dessa bedömningar. I de öppna kommentarerna till enkätfrågan har 154 respondenter kommenterat sina avgivna svar. De synpunkter som där framkom- mer är inte nödvändigtvis representativa men ändå av stort intresse, eftersom de kan antas utgöra vanligt förekommande exempel på uppfattningar om samarbetsklimatet gentemot LVM-hemmen. Tolkning av klientens situation baserad på klientens egen berättelse, ej tidigare erfarenheter från . där också kommunens gedigna kunskaper om klienten ej beakt- as av institutionen vid behandlingsplanen. SIS-institutionen drar igång egen § 27-planering utan samarbete med . Trots att vi oftast har en lång kännedom om kli- enten och dess behov. Relationer som byggts upp klipps snabbt av i sam- band med vårdens utgång. SIS-institutionen har i vissa fall inte tagit ansvar för problem som uppstått i § 27-placering/planering då LVM-vården upphört. Vård i annan form – § 27-placering 10.6LVM-hemmens syn på vård i annan form Av den tidigare refererade intervjuundersökningen med fem insti- tutionschefer inom framgår följande beträffande institutionschefernas syn på samarbetet med : Man anser att samarbetet i flertalet fall är bra, men samarbetet kan brista dels på grund av att det ibland kan förekomma socialsekrete- rare som har dålig kompetens i missbruksfrågor, dels att personal- omsättningen bland socialarbetare i vissa kommuner är mycket hög. Brister i samarbetet kunde också bero på tillkortakommanden i LVM-hemmets handläggning. Institutionscheferna framhöll att det inte är ovanligt att beställer att klienten skall stanna kvar på LVM-hemmet, dvs. tvärtemot vad lagen stipulerar, eftersom kommunen inte har något att erbjuda. Det händer också att kommunerna beställer tidiga utskrivningar trots att syftet med vården inte har uppnåtts. Föreståndarna upp- fattar det generellt att det är svårt att gå emot , men att domen i länsrätten kan användas som argument och stöd för att inte bifalla krav. Vid planeringen av § 27-placering kan det uppstå problem om placeringsalternativen är begränsade till följd av att kommunen i upphandlingsavtal har bundit sig att i huvudsak använda sig av vissa specificerade HVB-institutioner eller andra typer av placeringar. De kompromisslösningar som man ibland enas om kan vara mindre bra utifrån den enskilde klientens behov. Orsaker till att § 27-placeringar avbryts Föreståndarna vid LVM-hemmen betonade i fokusgruppsintervjun att kvaliteten på placeringen är avgörande för resultatet. Med kva- litet avses här både och insatser och agerande. Vanliga orsaker till en avbruten placering är att den intagne kommer iväg för tidigt, att det har förekommit dålig plane- ring och att klienten inte är motiverad. Det kan vara att bra att inte vara för snabb med att verkställa en § 27-placering, och detta uppfattas vara särskilt viktigt när det gäller opiatmissbrukare. Vård i annan form – § 27-placering De klienter som verkar klara sig bäst i samband med § 27-pla- ceringen är de som kommer via den öppna avdelningen och inte direkt från den låsbara (slutna) avdelningen. Det är viktigt att det under hela processen finns en bra samverkan med och att mottagaren kan bygga upp en fungerande relation med klienten. Allmänt sett menade institutionscheferna att det var svårt att ha en exakt kunskap om varför vissa klienter enbart stannar medan andra fullföljer placeringen. Hur kan kvaliteten förbättras på placeringarna? Institutionscheferna pekade på behovet av ökad kunskap om vilka behandlingsalternativ som finns att tillgå och alternativens styrkor och svagheter. Det borde enligt föreståndarna finnas en utplacer- ingsenhet på som kontinuerligt gjorde en upp- följning av behandlingshem som används för § 27-placering. Man efterlyste en gemensam kunskapsbank. Kontakt med klienten under placeringen I en uppföljande studie om § 27-institutet som pågår inom pekar resultaten på svårig- heter för klientens kontaktperson att ha en kontinuerlig kontakt med klienten under dennes § 27-placering. I SiS Verksamhetsplan betonas, att LVM-hemmet har ett ansvar att noga följa placeringen utanför institutionen. Kontakten upprätthålls framför allt via telefon och med varierande frekvens, vilket torde innebära svårigheter för kontaktpersonen att på distans kunna följa och påverka behandlingsprocessen. 10.7Är § 27-placering ett framgångskriterium? Frekvensen § 27-placeringar används ibland som ett mått huruvida det enskilda LVM-hemmet har varit framgångsrikt i att motivera klienten till att frivilligt medverka till fortsatt behandling (3 § LVM). Forskaren menar i sin forskningsrapport om LVM-hemmet Lunden att andelen sådana placeringar kanske är det viktigaste kriteriet på framgång (2001, s. 83). Vård i annan form – § 27-placering Verksamhetsplan uppsattes det som mål att dels öka totala andelen § 27-placeringar, dels att i samarbete med medverka till att öka andelen fullföljda placeringar. Ett annat exempel är budgetpropositionen 2003/04:01 där det med avseende på LVM-vården bland annat framgår följande: Det saknas tillförlitliga mått på LVM-vårdens effekter. Ett mått på hur väl LVM-vården fullgör sitt uppdrag är dock hur många klienter som skrivs ut till vård i frivilliga former enligt 27 § LVM. Andelen kli- enter som skrevs ut till vård i annan form enligt 27 § LVM var . Motsvarande för var . 2003/04:1, utgiftsområde 9, s. 136) Anledningen till att överföring till § 27-vård inte automatiskt kan ses som en framgångsfaktor är att motivation till behandling inte är samma sak som motivation till förändring (se vidare kapitel 4). Kli- entens motiv att acceptera en § 27-placering behöver emellertid inte nödvändigtvis bero på att denne är motiverad till förändring, utan bevekelsegrunderna kan vara helt andra, exempelvis att hamna på en institution i öppnare former, möjlighet till permissioner etc. Den höga andelen placeringar som avbryts kan delvis ses som ett resultat av att LVM-hemmet har missbedömt eller misstolkat kli- entens intentioner, eller har verkställt denna vårdform i ett alltför tidigt skede av behandlingsprocessen eller att kvaliteten på placer- ingen är dålig (jfr ovan beträffande personer med dubbla stör- ningar). Av utredningens egna aktstudier framgår att en avbruten placering ofta följs av ett nytt försök, vilket är ett sätt att förmedla till klienten att man fortfarande har tilltro till dennes förmåga. I en omfattande studie av LVM-hemmet Rällsögårdens verksam- het har , och (1998) bland annat redovi- sat ingående data om vård i annan form – 1992.4 Av totalt 162 inskrivna klienter erhöll 67 personer § 27-placering. Dessa genererade sammanlagt 74 placer- ingar, eftersom sex klienter hade mer än en placering. Men det var betydligt fler som misslyckades vid första placeringstillfället såtillvida att de återfördes till LVM-hemmet, vanligtvis på grund av att de hade återfallit, men endast sex klienter erhöll ytterligare pla- ceringar med stöd av 27 §. Av dessa var det tre som därefter full- 4 var Rällsögården ett s.k. § 22-hem för att konverteras till ett § 23-hem, dvs. en institution avsedd för klienter som behöver stå under särskilt noggrann tillsyn vilket är liktydigt med tillgång till låsbar avdelning. Under den aktuella undersökningsperioden –1992 var LVM-hemmet en öppen institution med begränsade möjligheter att utöva särskilda befogenheter enligt LVM. Vård i annan form – § 27-placering följde sin placering. Den absoluta majoriteten () hade alltså enbart en enda placering i annan vårdform. Merparten av de klien- ter som misslyckades fick alltså en förnyad § 27-placering. Klienterna placerades i begränsad omfattning på HVB-institu- tion under sin § 27-placering (), medan placerades i det egna hemmet i kombination med krav på deltagande i olika former av öppenvård. I många fall inskränkte sig öppenvården dock enligt författarna till att hålla kontakt med (, och 1998, s. 79). Det kan ifrågasättas om en § 27-placering som enbart förenar boende och en stödkon- takt med socialsekreteraren uppfyller lagstiftarens intentioner med denna vårdform, nämligen vård i annan form. 11LVM-vårdens inledning och avslutning I betänkandets inledande kapitel konstaterade vi att början och slutet av LVM-vården utgör de svagaste länkarna i det som är tänkt att utgöra en fungerande vårdkedja. Problemen gäller dels inle- dande sjukhusvård i form av abstinensbehandling genom 24 § LVM, dels behovet av kraftfulla åtgärder när tvångsvården upphör för att främja den intagnes rehabilitering och integration i samhäl- let. Ansvaret när det gäller bostad, arbete eller utbildning åvilar socialnämnden (30 § LVM), men insatserna kan därutöver också avse andra områden, exempelvis insatser från hälso- och sjukvår- dens sida. I detta kapitel redovisas de brister som framkommit och som identifierats inom dessa två områden. Utredningens analys baseras på ett empiriskt underlag i form av enkätundersökning till samtliga kommuner (inklusive kommun- och stadsdelsförvaltningar), inter- vjuer med föreståndarna vid LVM-hemmen, fokusgruppsintervjuer med företrädare för beroendevården i tre kommuner (, och ), enskilda intervjuer med psykiatrer verksamma inom samt fokusgruppsintervjuer med företrädare för (, , , och ). 11.2Allmänt om sjukhusvård som inledning av LVM- vården Lagstiftaren har alltsedan tillkomsten av LVM betonat att tvångsvård skall kunna inledas på sjukhus om förutsättningarna för sjukhusvård är uppfyllda och det anses lämpligt med hänsyn till LVM-vårdens inledning och avslutning den planerade vården i övrigt.1 I kapitel 8 har frågan om inledande sjukhusvård berörts utifrån möjligheten att – i avvaktan på att polishandräckning kan ske – kvarhålla patienten mot dennes uttryckliga vilja. I föreliggande kapitel kommer bland annat att beröras förutsättningarna för att ge denna vårdinsats. Vad som här avses är först och främst behovet av det som brukar benämnas för avgiftning, men där en mer adekvat term är absti- nensbehandling. Abstinensbehandling initieras när någon har absti- nenssymtom, som varierar beroende på vilken substans det handlar om. Dessa är inte sällan av mycket allvarlig och livshotande natur, framför allt vid alkoholmissbruk. Två olika personer kan alltså ha samma promillehalt, men i det ena fallet görs bedömningen att denne är i behov av abstinensbehandling, och i det andra fallet finns inget sådant behov eftersom de medicinska kriterierna saknas. Vid abstinensbehandling rör det sig om en kortare inledande fas av LVM-vården.2 Socialberedningen föreslog i sitt betänkande SOU 1981:7 denna ordning som ett obligatoriskt förfarande där avsteg endast kunde medges av länsrätten. Förslaget kritiserades på flera punkter av remissinstanserna, vilket ledde till att regeringen i stället föreslog en modifierad modell där inledande sjukhusvård visserligen var en huvudregel, men enbart om sjukhusbaserad vård ansågs lämplig med hänsyn till den planerade vården i övrigt och att förutsätt- ningar för sådan vård var uppfyllda. I propositionen klargjordes att om LVM-institutionen är utrustad med sjukvårdsresurser, som är tillräckliga för att möta vårdbehovet, måste man kunna avstå från att anlita sjukhuset (prop. 1981/82:8 s. 86). I allmänna råd för LVM-vården (1989:3) po- ängteras att avgiftning endast i undantagsfall bör ske på en LVM- institution; undantag utgör de LVM-hem som har egen avgift- ningsenhet med erforderlig medicinsk kompetens. ut- görs de enbart av Runnagården, Frösö LVM-hem och Lunden. konstaterade i ett delbetänkande (Ds S 1983:16), att vid flertalet LVM-hem var de medicinska resurserna ytterst begränsade, och en komplikation i samman- hanget var att lokaliseringen av LVM-hemmen försvårade möjligheten att snabbt få hjälp i akuta situationer. 124 § LVM. Innebörden var densamma lag (12 §) även den redaktionella utform- ningen av paragrafen var något annorlunda. 2Socialstyrelsens allmänna råd 1982:6, s. 33. LVM-vårdens inledning och avslutning I detta avsnitt kommer vi enbart att fokusera på behovet av inle- dande sjukhusvård, inte frågan om sjukhusvård som eventuellt kan uppkomma under ett senare skede av LVM-vistelsen. I samband med socialutskottets behandling av propositionen som föregick LVM uttalade utskottet, att: Den som vårdas med stöd av LVM och är i behov av vård på sjukhus måste självfallet beredas sådan vård. Detta innebär att det i de flesta fall torde vara nödvändigt att låta LVM-vården inledas på sjukhus, oavsett risken att missbrukaren avviker. Formuleringen av 12 § får givetvis inte tolkas som att man skulle kunna avstå från den sjukhusvård som miss- brukaren kan behöva. SoU 1981/82:22, s. 19) Det saknas numera officiell statistik över antalet klienter som påbörjar LVM-vården genom inledande tvångsvård. första året som LVM var i kraft, uppgick andelen till (Ds S 1983:16). Samma andel uppgav Socialberedningen avseende 1985 (SOU 1987:22): Enligt mångas mening är det en förvånansvärt låg andel av de tvångs- omhändertagna missbrukarna som har fått inledande sjukhusvård. Detta skall ses mot bakgrund av att de missbrukare som kommer i fråga för vård enligt LVM i allmänhet har ett särskilt kvalificerat miss- bruk. Det kan därför antas att avgiftningen i deras fall ofta medför speciella problem. (Ds S 1983:16, s. 10–11) Utöver inledande sjukhusvård kan det naturligtvis också före- komma sjukhusvård i direkt anslutning till tvångsintagningen. Soci- alberedningen uppgav denna andel till , men det är i sammanhanget oklart vilken beräkningsmetod som bered- ningen har tillämpat.3 Av Socialberedningens enkätundersökning framgick vidare att LVM-hemmen i vissa fall ser sig tvingade att ta emot LVM-klienter som skulle behöva sjukhusvård men inte erhållit sådan före intagningen på hemmet (SOU 1987:22, s. 80). Socialberedningen diskuterade i ovannämnda delbetänkande tänkbara orsaker till att det var en förvånansvärt låg andel av de intagna som började LVM-vården på sjukhus. Beredningen avfärdar uppfattningen att det skulle hänga samman med att missbrukarna inte är välkomna på sjukhus. I stället pekade man på missbruka- rens ambivalens till vård överhuvud taget och till traditionen från nykterhetsvårdslagens tid då sjukhusvård inte kunde ges som inledning på tvångsvården, utan sjukhusvård förutsatte att den hade 3 Förmodligen rör det sig om en tvärsnitträkning en viss given dag eller . LVM-vårdens inledning och avslutning Eftersom missbrukaren var negativ till att få vård, var han ofta även negativ till en inledande sjukhusvård. Anstalterna fick därför ofta ta emot missbrukare med svåra absti- nensbesvär. Även om anstalterna ofta påtalade bristerna i denna ordning, tvingades man i flertalet fall acceptera den. Härigenom skapades en tradition där man accepterade en standard på vården i det inledande skedet som för de tvångsomhändertagna var avsevärt lägre än för dem som samtyckte till vård (Ds S 1983:16, s. 78). Sedan Socialberedningen presenterade ovannämnda delbetänkande har förflutet. Missbrukarvården har genomgått en kraftig transformering, inte minst , vilket närmare beskrivs i kapitel 2 om missbrukarvårdens utveckling. I detta sammanhang är det värt att notera att tvångsvårdens om- strukturering även kan avläsas i en påtaglig förändrad klientsam- mansättning. Antalet narkomaner intagna på LVM-hem har varit relativt medan antalet alkohol- missbrukare har minskat kraftigt. Ökningen av antalet personer med tungt missbruk enligt (se vidare kapitel 2) sker som tillgängliga resurser för s.k. avgiftning inom hälso- och sjukvården minskar. I en brukarundersökning som Kris- tiansen och (2003) – på uppdrag av – har gjort av narkomaners livsvillkor och vårderfaren- heter förmedlas bland annat röst som är heroinist i 40-års- åldern: Hon använder heroin . Under hela har hon försökt få vård för sitt missbruk. Hon berättar: Jag tog kontakt med min socialsekreterare för att få komma till ett behand- lingshem. Vi kom överens om att jag skulle till X-hemmet som enbart riktar sig till kvinnor. Men dit var det långa väntetider, både för att få informationssamtal och för att sedan komma in. Dess- utom skulle jag ha avgiftning och dit var också väntetiden lång. Då tog jag kontakt med en kvinna som jag känner sedan gammalt som arbetar på Y-hemmet. Hon erbjöd mig en plats . Dom har dess- utom en egen avgiftning. Men min socialsekreterare höll fast vid den tidigare planeringen. , har jag till slut lyckats få en avgiftningsplats och jag ska in på . ute har jag varit jättekriminell och jag har stulit för flera tusen . Det har varit fruktansvärt jobbigt, inte bara för mig utan också för mina barn och mina föräldrar. LVM-vårdens inledning och avslutning dött av en överdos vilken dag som helst eller så kunde jag åka fast för polisen. Jag har verkligen velat ha vård . X-hemmet har varit hyggliga, dom har hållit en plats åt mig , jag har köat för att få avgiftning. (2003, s. 28) Av ovannämnda rapport framgår emellertid att det finns exempel på sjukvårdsbaserad narkomanvård4 som har förståelse för behovet av akuta insatser. Planeringen efter genomgången avgiftning är inte så sällan bristfällig: problemen visar sig dyka upp när patien- terna ska slussas ut efter avgiftningen. I stannade pati- enterna inne extra länge för att uppföljningen inte var klar, i gick patienter i flera fall ut till så gott som ingenting efter avslutad avgiftning. /---/ Bristen på uppföljning efter avgiftningen gör att många misslyckas med att genomföra avgiftningen. (ibid., s. 32).