sou · GSB3112 · 2005-01-01 00:00:00 — Anhöriga ställföreträdare skall under skadeståndsansvar handla på det sätt som bäst gagnar den en- skilde och ta hänsyn till hans eller hennes inställning, trots att den enskilde är beslutsoförmögen när behörigheten aktualiseras. Ställföreträdarskap inom hälso- och sjukvård m.m. Vuxna personer som av olika anledningar saknar förmåga att själva ta ställning till vård eller behandling kan med gällande regler mera sällan få hjälp av en ställföreträdare (god man eller förvaltare) i Vanligen vidtas åtgärder för sådana patienter med stöd av s.k. hypotetiska samtycken, dvs. samtycken som grun- dar sig på en bedömning av hur den enskilde skulle ha ställt sig till den angelägenhet som är i fråga, om han hade kunnat ta ställning. Ställföreträdande beslutsfattande inom hälso- och sjukvården är en vedertagen konstruktion i bl.a. de övriga nordiska länderna. Vidare förutsätter internationella dokument på området att en ställföreträdare finns att tillgå för beslutsinkompetenta patienter. Det rådande rättsläget är således inte tillfredsställande. Bristen på möj- ligheter att arrangera ställföreträdarskap har också vållat problem i flera lagstiftningsärenden på forskningsområdet . I betänkandet föreslås därför att en ny lag införs om ställföreträ- dare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom hälso- och sjuk- vården m.m. I lagen – som i det följande benämns LSH – behandlas även vissa närbesläktade bestämmelser om behandlingen i fråga om sådana patienter. Beslut om att en patient skall anses sakna beslutsförmåga skall kunna fattas, om patienten p.g.a. psykisk störning, sjukdom, skada eller liknande förhållande uppenbarligen inte förmår att tillgodogöra sig information i en fråga rörande vården, att självständigt överväga konsekvenserna av beslut i frågan eller att meddela sin mening. Ett sådant beslut skall grunda sig på den uppkomna angelägenhetens karaktär och förhållandena när patientens ställningstagande aktuali- seras och bör endast fattas om det har betydelse för patientens vård. Beslutet skall kunna begränsas till att avse särskilda delar av vården eller behandlingen. Det skall ankomma på hälso- och sjukvårdspersonal att fatta be- slutet. Patienten skall få ett meddelande om att det har fattats och skall ha möjlighet att överklaga det till förvaltningsdomstol. När en patient saknar beslutsförmåga skall alltså han eller hon representeras av en ställföreträdare. Det är patientens ställföreträdare som tar ställning i frågor om samtycke till åtgärder inom vården. Ställföreträdaren skall även kunna företräda patienten i andra frå- gor som gäller hälso- och sjukvården. Trots att patienten har en ställföreträdare, är det patientens egen mening som skall fälla avgörandet, om han eller hon själv kan ta ställning; patienten är således på intet sätt omyndigförklarad. I första hand skall till ställföreträdare tas en person som patien- ten själv har utsett. Utöver framtidsfullmäktig, som alltså kan utses i en framtidsfullmakt när den enskilde har kvar sin beslutsförmåga, skall patienten kunna utnämna ett vårdombud. skall kunna utses i anslutning till viss vård eller vistelse i t.ex. ett sär- skilt boende för äldre. Även för sådana utpekanden skall krävas att den enskilde/patienten har tillräcklig beslutsförmåga. Om inte en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud har utsetts, skall patienten representeras av en anhörig (se ovan om den turordning som gäller i fråga om representantskap i ekonomiska angelägenheter). Patienten skall själv i förväg kunna avböja att (vissa) anhöriga före- träder honom. Om en framtidsfullmäktig, ett vårdombud eller anhöriga inte skall eller kan representera den beslutsinkompetente patienten måste en god man förordnas. Så är fallet när någon annan ställföreträdare inte finns att tillgå, avböjer att representera den enskilde, inte kan an- träffas eller annars är ur stånd att föra patientens talan. En anmälan till överförmyndaren måste då göras från vårdpersonalens sida om behovet av god man. Detsamma skall gälla om ställföreträdaren inte uppfyller vissa lämplighetskrav eller i klar strid med patientens in- tresse vägrar samtycke till en åtgärd. Även vid oenighet mellan an- höriga med gemensam behörighet måste en anmälan komma till stånd. En ställföreträdare skall inte med bindande verkan kunna godta att patienten utsätts för tvång eller förleds att acceptera medicinering eller någon annan åtgärd. Patientens ställföreträdare skall inte ha rätt att motsätta sig direkt livräddande eller livsuppehållande behandling. Undantag härifrån skall kunna göras för rent livsuppehållande behandling när patienten är oåterkalleligt döende eller befinner sig i ett permanent medvets- löst tillstånd, om patienten i en framtidsfullmakt har medgett detta. Ställföreträdaren skall inte behöva kopplas in när det gäller åtgär- der som kan hänföras till löpande omvårdnad eller som med hänsyn till omständigheterna kan anses vara mindre ingripande. Inte heller skall samtycke från ställföreträdaren behöva inhämtas när uppskov med en åtgärd skulle medföra risk för patientens liv eller för icke obetydlig skada på hälsan. Ställföreträdaren skall till grund för sitt ställningstagande i princip lägga patientens inställning så som denna skulle ha varit, om patien- ten hade haft sin beslutsförmåga i behåll och utövat denna under gynnsamma betingelser. Till stöd för sitt ställningstagande skall ställ- företrädaren ta eventuella i förväg upprättade, skriftliga meningsytt- ringar från patienten (vårddirektiv), men även andra yttranden från patienten kan få betydelse. Beskeden är inte bindande. Ställföreträ- daren skall emellertid utgå från sådana besked när han företräder Han bör också samråda med och ta hänsyn till de syn- punkter som patienten ger uttryck för, trots att patienten skall anses sakna beslutsförmåga. Om ställföreträdaren likväl inte kan bilda sig en uppfattning om patientens förmodade inställning, skall i stället patientens bästa utgöra grund för ställningstagandet. – Även an- svarig hälso- och sjukvårdspersonal måste ta hänsyn till patientens förmodade inställning när den överväger åtgärder utan medverkan av ställföreträdare. En särskild form av viljeyttring från en patients sida föreslås få ett mer konkret genomslag. Det rör ställningstaganden till rent livsuppe- hållande behandling i situationer då patienten är oåterkalleligen dö- ende eller befinner sig i ett permanent medvetslöst tillstånd. Har patienten i ett särskilt dokument, omgärdat av vissa formkrav, (livs- slutsdirektiv) motsatt sig sådan behandling, skall förklaringen i prin- cip följas. Ställföreträdare beträffande forskning på person I flera lagstiftningsärenden har svårigheter vållats av det faktum att forskning kan behöva bedrivas på enskilda personer som saknar förmåga att själva ta ställning till sin medverkan i forskningen. I lagen (2002:297) om biobanker i hälso- och sjukvården m.m., lagen (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor och läkemedelslagen (1992:859) har olika sätt att angripa problemet valts. I betänkandet lämnas förslag till en lagstiftning som skall ta sikte på vuxna beslutsoförmögna personers medverkan vid forskning, när samtycke från forskningspersonen krävs enligt gällande lagstiftning, särskilt frågan om det ställföreträdande samtycket. Gemensamma bestämmelser för all forskning som kan beröras lämnas inte i någon för ändamålet föreslagen lag. I stället föreslås att bestämmelser om beslutsinkompetenta forsknings- och försöksper- soner m.fl. och deras ställföreträdare ges i anslutning till respektive lags bestämmelser om samtycke. Det är särskilt angeläget att forskning i vilken beslutssvaga per- soner deltar omgärdas av vissa spärrar. Den kanske viktigaste är att den enskilde har vetorätt. Även en person som egentligen saknar för- måga att själv ta ställning till deltagande i forskning bör med bin- dande verkan kunna avsäga sig medverkan. Mot den bakgrunden föreslås inte några särskilda, restriktiva regler om ställföreträdarskap vid beslutsfattande för beslutsoförmögna i forskningsangelägenheter. De ställföreträdarregler som gäller i fråga om hälso- och sjukvård av patienter utan beslutsförmåga föreslås i huvudsak bli tillämpliga även inom forskning, läkemedelsprövning och hantering av vävnads- prover, både när verksamheten bedrivs i samband med hälso- och sjukvård av patienten och när det saknas ett sådant samband. Vård- ombud skall dock bara kunna vara ställföreträdare i det förra fallet. Både gode män och anhöriga skall alltså kunna fungera som ställ- företrädare för den enskilde. Därigenom kan den enskilde i princip ha samma ställföreträdare enligt olika lagar som reglerar hans eller hennes medverkan i forskning m.m. En särskild fråga som har tilldragit sig uppmärksamhet är hur sam- tycke skall kunna inhämtas för beslutsinkompetenta personers räk- ning när forskningsåtgärder aktualiseras i akuta situationer. Det står klart att det inte alltid är möjligt att avvakta till dess den enskildes vanlige ställföreträdare har beretts tillfälle att ta ställning. Därför föreslås att särskilt utsedda företrädare skall få pröva om samtycke skall lämnas, när det gäller forskning i samband med hälso- och sjuk- vård och klinisk läkemedelsprövning som är inriktad på akuta situa- tioner. Motsvarande skall gälla ingrepp enligt transplantationslagen och hanteringen av vävnadsprover enligt biobankslagen. De särskil- da företrädarna skall höra till hälso- och sjukvårdspersonalen men skall vara självständiga och oberoende i förhållande till forsknings- verksamheten eller läkemedelsprövningen. Samtycke skall därefter inhämtas från den enskilde eller dennes vanlige ställföreträ- dare. Om samtycke inte lämnas, får vidare åtgärder inte vidtas, om det inte rör sig om att använda inhämtade data. Företrädarskap inom området för social välfärd Ställföreträdarskap i ekonomiska angelägenheter, hälso- och sjukvård samt forskning har avhandlats ovan. Ett annat angeläget område där frågan om ställföreträdarskap får betydelse, inte minst för personer som saknar beslutsförmåga, är den sociala välfärden. Visserligen finns det möjligheter att anordna ställföreträdarskap enligt för- äldrabalken i sådana frågor, men även här gör sig behovet av icke myndighetsanordnade ställföreträdarskap gällande. En ny lag föreslås därför bli införd om ställföreträdare för vuxna med bristande beslutsförmåga inom den sociala välfärden (LSV). Lagen skall gälla angelägenheter som rör bl.a. insatser som avses i socialtjänstlagen (2001:453), insatser för särskilt stöd och särskild service som avses i lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, ersättning för personlig assistans enligt lagen (1993:389) om assistansersättning samt förmåner genom socialför- säkring och bidragssystem som anges i 3 kap. socialförsäkringslagen (1999:799). Lagen skall – till undvikande av gränsdragningsproblem – inte gälla ställföreträdarskap för allmän omvårdnad som ges i samband med hälso- och sjukvård. I övrigt är uppbyggnaden av den nya lagen i stort identisk med vad som föreslås gälla inom hälso- och sjukvården. Följaktligen för- utsätts att beslut om att en person skall anses sakna beslutsförmåga skall kunna fattas, om den enskilde p.g.a. psykisk störning, sjukdom, skada eller liknande förhållande uppenbarligen inte förmår att till- godogöra sig information i en fråga rörande angelägenheter inom den sociala välfärden, att självständigt överväga konsekvenserna av beslut i frågan eller att meddela sin mening. Ett sådant beslut skall, liksom när det gäller företrädarskap i hälso- och sjukvårdsfrågor, grunda sig på den uppkomna angelägenhetens karaktär och för- hållandena när den enskildes ställningstagande aktualiseras. Det bör endast fattas om det har betydelse för ställningstaganden till sociala förmåner eller omvårdnadsåtgärder. Skaran av ställföreträdare som kan bli aktuell är i stort sett den- samma som inom hälso- och sjukvården. Även vårdombud skall kunna ha behörighet, förutsatt att de redan har förordnande enligt LSH i fråga om pågående vård eller boende. Ett undantag från vad som föreslås i LSH är att personer som på grund av bestående funk- tionsnedsättning saknar beslutsförmåga när de fyller endast skall kunna företrädas av ställföreträdare enligt . Ställföreträdare ges i lagen behörighet att ansöka om sociala för- måner och att ta ställning i frågor om samtycke till hjälp- och stöd- åtgärder. Den som åtagit sig uppgiften att företräda den enskilde skall även bära visst ansvar för att uppgifter lämnas och att an- mälningar görs enligt berörd lagstiftning. Inte heller enligt LSV skall en ställföreträdare med rättslig verkan kunna godta tvångsåtgärder eller motsvarande. Patientens förmo- dade inställning skall, liksom enligt LSH, vara rättesnöre för ställ- företrädarens agerande. Myndigheter m.fl. som svarar för att förmåner m.m. ges till den enskilde – i lagen kallade förmånsgivare – skall ha ett visst ansvar för att ställföreträdaren representerar den enskilde på ett godtagbart sätt. Ställföreträdare för vuxna i domstolsprocess De regler som enligt gäller för ställföreträdarskap i mål och ärenden vid domstol kan uppfattas som diffusa. Eftersom nya ställföreträdarformer nu introduceras på andra rättsområden, finns det ett behov av att klargöra och komplettera reglerna om vem som skall kunna föra den enskildes talan i en process, men också vem som skall kunna ange brott riktade mot den enskilde till åtal när han eller hon inte själv förmår detta. I förslaget till ändringar i slås fast att en god man enligt skall kunna verka som ställföreträdare i en rättegång, oavsett om den enskilde har eller saknar processbehörig- het. Den gode mannens processhandlingar skall som utgångspunkt kräva den enskildes samtycke för att vara bindande. En god man, förvaltare eller framtidsfullmäktig i ekonomiska angelägenheter skall ha angivelse- och åtalsrätt beträffande brott som rör i förordnandet berörd egendom. En god man eller framtidsfullmäktig med behörig- het i personliga angelägenheter skall ha motsvarande rätt beträffande brott mot den enskildes person. Vissa tillrättalägganden om vem som skall ha rätt att föra en skadeståndstalan för den enskildes räk- ning föreslås. En person som har ställföreträdare skall även ha en obegränsad och ovillkorlig rätt att försvara sig själv i en fråga om straffansvar; en annan sak är att en ställföreträdare med behörighet i personliga angelägenheter också skall ges möjlighet att – vid sidan om den enskilde – föra talan i ansvarsdelen. Gäller det frågor om an- språk på skadestånd som riktas mot den enskilde på grund av brotts- lig eller annan skadegörande handling bör såväl den enskilde som dennes ställföreträdare i ekonomiska eller personliga angelägenheter kunna föra talan. I fråga om förvaltningsprocessen föreslås att en beslutsinkompe- tent person skall kunna företrädas av ställföreträdare som utpekas i den särskilda lagstiftning som är tillämplig. Om särskilda regler sak- nas, får den enskilde inom ramen för förordnandet företrädas av fram- tidsfullmäktig eller ställföreträdare enligt . En god mans processhandlingar skall som utgångspunkt även här kräva den enskildes samtycke för att vara bindande. Rättegångsfullmakters verkan efter den tidpunkt då den enskilde mister förmågan att själv föra sin talan påverkas av förslaget. En rättshandling som ett rättegångsombud företar efter den tidpunkt då fullmaktsgivaren på grund av psykisk störning, sjukdom, skada eller liknande förhållande varaktigt och i huvudsak är ur stånd att ha hand om de angelägenheter som rättegången gäller skall inte ha större ver- kan än den skulle ha haft, om fullmaktsgivaren själv hade företagit rättshandlingen. Slutligen föreslås att en fullmäktig som härleder sin behörighet från framtidsfullmakt skall anses vara fullmaktsgivarens ställföreträ- dare i processuellt hänseende. Ställföreträdares möjlighet att sätta någon annan i sitt ställe, m.m. Förordnade förmyndare, gode män och förvaltare saknas lagregler om möjligheterna för förordnade förmyndare, gode män och förvaltare att genom fullmakt låta någon annan fatta beslut på den hjälpbehövandes vägnar. Praktiska skäl talar för att det bör vara möjligt för en god man eller förvaltare som t.ex. blir sjuk att tillfälligt låta någon annan biträda den hjälpbehövande. Likaså bör en ställföreträdare få överlåta beslutanderätt till t.ex. en advokat som har att företräda den hjälpbehövande i en komplicerad juridisk fråga. Möjligheten att sätta någon annan i sitt ställe får emellertid inte leda till att den förordnade ställföreträdaren mer eller mindre över- låter ställföreträdarskapet på någon annan. Utredningen föreslår där- för att en god man eller förvaltare endast vid eget, tillfälligt förhin- der eller vid behov av hjälp i en viss, särskilt angiven angelägenhet får ge fullmakt till någon annan att företräda den hjälpbehövande. Rör det sig om en fullmakt vid tillfälligt förhinder för den gode mannen eller förvaltaren, får ställföreträdaren endast låta den utom- stående personen företa sedvanliga rättshandlingar som har anknyt- ning till den hjälpbehövandes dagliga livsföring. Den gode mannen eller förvaltaren får aldrig bemyndiga någon utomstående att företa rättshandlingar som ställföreträdaren inte själv får företa. Vidare skall framhållas att en god man inte med stöd av den föreslagna ordningen får överlåta åt annan att besluta i frågor som rör hälso- och sjukvård eller forskning. Fullmakten skall vara skriftlig och vara ställd till en eller flera namngivna fysiska personer. Vid behov av hjälp i en viss, särskilt an- given angelägenhet som innebär förvaltning av den enskildes egen- dom får dock fullmakten ställas till en bank eller ett kreditmarknads- företag. Utan hinder av den föreslagna ordningen får gode män och förval- tare, inom ramen för sitt förordnande, lämna och återkalla autogiro- medgivanden och andra medgivanden till stående betalningsöver- föringar. Genom en hänvisning i 10 kap. görs nu nämnda bestämmelser tillämpliga också på förordnade förmyndare. Framtidsfullmäktige, vårdombud och anhöriga ställföreträdare Framtidsfullmäktige, vårdombud och anhöriga ställföreträdare ges under vissa förhållanden rätt att på motsvarande sätt som gode män och förvaltare sätta någon annan i sitt ställe. Oförutsedda händelser som medför förfall för vårdnadshavare finns det möjlighet att förordna en god man enligt 11 kap. 1 § för en underårig vars förmyndare på grund av sjuk- dom eller av någon annan anledning inte kan utöva förmynderskapet. En god man enligt 11 kap. 1 § kan emellertid inte fatta beslut i frågor som rör den underåriges personliga angelägen- heter, dvs. Om ett barns föräldrar t.ex. skadas svårt i en trafikolycka och inte är kontaktbara kan behov uppkomma av nå- gon som kan fatta beslut också i barnets personliga angelägenheter. Utredningen föreslår därför att det i sådana situationer skall kunna utses en tillfällig särskilt förordnad vårdnadshavare för den under- årige. Den tillfällige särskilt förordnade vårdnadshavaren kan i likhet med särskilt förordnade vårdnadshavare fatta beslut i både ekono- miska och personliga frågor. mäns och förvaltares lämplighet, kvalifikationer och utbildning. Den enskildes inflytande i frågor rörande ställföreträdarskapet, m.m. mäns och förvaltares lämplighet och kvalifikationer Utredningen föreslår att det av lagtexten skall framgå att överför- myndaren skall kontrollera den tilltänkte ställföreträdarens lämplighet i erforderlig utsträckning innan denne förordnas till god man eller Härigenom ges signal till överförmyndarna att aktivt söka information för att undvika att någon olämplig person förordnas till ställföreträdare. Det kan röra sig om att begära referenser, ta in upp- gifter från kronofogdemyndigheten för att förvissa sig om att den tilltänkte ställföreträdaren inte är registrerad där för några skulder eller att begära ett utdrag ur belastningsregistret. Dessa åtgärder är nödvändiga för att i möjligaste mån säkerställa att den hjälpbehövande får en ställföreträdare som är kompetent att klara av uppdraget och att han inte riskerar att utnyttjas av ställföre- trädaren. saknas bestämmelser om vem som ansvarar för att gode män och förvaltare får utbildning och fortbildning. I praktiken är det dock överförmyndarna som ser till att de som har uppdrag som ställföreträdare får utbildning för sin uppgift. Utredningen föreslår att det i införs en bestämmelse i vilken det föreskrivs att det är överförmyndaren som skall se till att gode män och förvaltare får erforderlig utbildning. Även om en sådan bestämmelse i viss mån kan sägas vara en kodifiering av en redan gällande ordning utgör regleringen ett viktigt avstamp i frågan om vem som skall ta initiativ till och samordna utbildningsinsatserna. Utbildningen av gode män och förvaltare bör delas in i en grund- utbildning som behandlar grundläggande och praktiska frågor om ställföreträdarskap och en specialutbildning som syftar till att ge kunskaper inom ett smalare område, t.ex. demenssjukdomar. Spe- cialutbildningen bör ses som en påbyggnadsutbildning. Länsstyrelserna bör vidare utarbeta riktlinjer för vilka moment som utbildningen av gode män och förvaltare bör innehålla. Utredningen föreslår att det i 19 kap. införs en be- stämmelse i vilken det föreskrivs att skall tillse att ut- bildningen av överförmyndare är tillfredsställande. Den enskildes inflytande vid valet av god man och förvaltare kan den hjälpbehövande ha en uppfattning om vem han eller hon vill ha som god man eller förvaltare. För att markera den enskildes inflytande vid valet av ställföreträdare föreslår utredningen att det i 11 kap. 21 § införs en bestämmelse i vilken det föreskrivs att den person som den enskilde föreslår skall utses till ställföreträdare under förutsättning att den som föreslås uppfyller lämplighetskraven och är villig att åta sig uppdraget. Den enskildes rätt till muntlig förhandling Enligt nuvarande 11 kap. 16 § är huvudregeln att rätten skall höra den enskilde muntligen i ett ärende om anordnande av förvaltarskap eller godmanskap enligt 11 kap. 4 § . Från denna huvudregel finns det undantag. Sålunda kan rätten underlåta att hålla muntlig förhandling om det med hänsyn till den enskildes tillstånd är meningslöst att hålla en sådan förhandling eller om det kan vara skadligt för den enskilde. Vidare kan förhandling underlåtas om den enskilde själv har gjort ansökan om att få en ställ- företrädare eller medgett en sådan ansökan. För att ytterligare stärka den enskildes rätt föreslår utredningen att den hjälpbehövande skall ges en ovillkorlig rätt till muntlig för- handling, om han eller hon själv begär det. Frågor om ersättning till förordnade förmyndare, gode män, förvaltare och särskilt förordnade vårdnadshavare m.fl. Ersättningens bestämmande och storlek har i ett cirkulär lämnat rekommendationer i fråga om lämpliga ersättningsnivåer till gode män och förvaltare. Av utredningens undersökningar framgår dock att ersättningen till förordnade ställföreträdare varierar förhållande- vis mycket från kommun till kommun. En del organisationer för gode män och förvaltare har mot bakgrund härav framställt krav på att det i författning närmare skall fastställas vilken ersättning en för- ordnad ställföreträdare har rätt till. Vidare har dessa organisationer krävt att ersättningen till förordnade ställföreträdare höjs generellt sett. Det synes vara konstitutionellt tveksamt att genom förordning bestämma vilken ersättning som skall utges till förordnade ställföre- trädare. Enligt utredningens uppfattning bör även överför- myndaren inom ramen för en tämligen allmänt hållen lagregel avgöra hur ersättningen till förordnade ställföreträdare skall bestämmas, med möjlighet till domstolsprövning. Nuvarande riktlinjer beträffande lämpliga arvodesnivåer bör dock, som allmänna råd, omarbetas under länsstyrelsernas ledning och göras mer utförliga.