sou · GSB342 · 2005-01-01 00:00:00 — Vad denna samverkan skall avse och former- na för denna har inte angivits i författningstexten, utan det är i stället en uppgift för högskolan och deras samverkanspartner att finna former för denna. Även om begreppet samverkan tolkas vid- sträckt är det knappast möjligt att åberopa en så allmänt formulerad paragraf som ett lagligt stöd för att bedriva en verksamhet som innebär en regelbunden uthyrning av arbetstagare. I tydlighetens intresse bör det därför föreskrivas i lag, att högskolan har denna uppgift. Någon utvidgning av personkretsen till att avse andra än dem som innehar förenade anställningar som lärare och specialist- utbildad läkare är inte avsedd. Paragrafen innehåller en allmän beskrivning av lärares arbetsupp- gifter. Det föreslagna tillägget innebär endast en komplettering av dessa. Förslaget innebär ett förtydligande av vad som bör gälla i fråga om lärares bisysslor. För de lärare som innehar förenade anställ- ningar skall förtroendeskadligheten beaktas inte bara i förhållande till högskolan utan också till allmänhetens förtroende för sjuk- vårdshuvudmannens verksamhet. Här har endast den redaktionella ändringen gjorts att en lärare som är behörig till en anställning som specialistutbildad läkare inom hälso- och sjukvården inte skall omfattas av paragrafen. I 11 kap. 10 § regeringsformen föreskrivs att grundläggande bestäm- melser om statstjänstemännens rättsställning i andra hänseenden än som berörs i regeringsformen skall meddelas i lag. Om en statligt anställd arbetstagare skall vara skyldig att utföra arbete åt någon annan än arbetsgivaren, är detta en grundläggande bestämmelse om arbetstagarens ställning som kräver lagstöd. I paragrafen har därför föreskrivits om en skyldighet för lärare som är behörig till en anställning som specialistutbildad läkare att tjänstgöra inom hälso- och sjukvården. Bestämmelsen korresponderar mot den föreslagna 1 kap 2 a §, som reglerar högskolas rätt att hyra ut arbetskraft på permanent basis. Övergångsbestämmelsen innebär att den lärare som innehar en förenad anställning också har rätt att inneha denna, men att arbetsgivaren och arbetstagaren skall kunna träffa avtal om att han eller hon skall ha rätt att övergå till den nya formen av anställning. 16.2Lagen om sjukvårdshuvudmännens åligganden vid den grundläggande högskoleutbildningen för läkar- examen 1 och 2 §§ Paragraferna anger lagens tillämpningsområde. I paragrafen föreskrivs om skyldighet för att se till att de läkare som med stöd av avtal med placerat inom dess verksamhet bereds arbete i enlighet med sin specialistkompetens. Paragrafen motsvarar 4 § i lagen (1982:764) om vissa anställningar vid upplåtna enheter m.m. I sak motsvarar bestämmelsen 5 § i ovannämnd lag. I paragrafen har endast en konsekvensändring gjorts, eftersom lärare med anställ- ning i högskolan inte kommer att vara anställda inom hälso- och sjukvården. Paragrafen är identisk med 6 § i ovannämnd lag. 16.3Förslaget till lag om ändring i kommunallagen Enligt gällande rätt får en nämnd delegera befogenheter endast till förtroendevalda eller anställda. Detta innebär, att det inte är möjligt för en nämnd att delegera uppgifter till den som stadigvarande utför arbete åt nämnden utan att vara anställd i verksamheten. Det spelar här inte någon roll om individen i fråga är en självständig eller osjälvständig uppdragstagare. Om det skall vara möjligt för den eller de nämnder som svarar för hälso- och sjukvårds- verksamheten att i oförändrad omfattning delegera t.ex. lednings- uppgifter till en befattningshavare som innehar en förenad anställning måste därför kommunallagen ändras i detta avseende. 16.4Förslaget till lag om ändring i lagen om yrkes- verksamhet på hälso- och sjukvårdens område Paragrafen är ny, och dess syfte är att göra det möjligt för de läkare som innehar förenade anställningar att fullgöra arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården i samma omfattning som . I ett antal specialförfattningar finns föreskrifter om att vissa arbetsuppgifter är exklusivt förbehållna läkare i allmän tjänst. De lärare som här avses är läkare i allmän tjänst, men de kom- mer inte enligt nu gällande rätt att vara det om de förenade anställ- ningarna omregleras till en enda statlig läraranställning. Enligt utredningens bedömning skulle det föra för långt att gå igenom alla specialförfattningar inom hälso- och sjukvårdsområdet för att kontrollera vilka ändringar som behöver göras i de olika regel- verken. Vidare bör beaktas, att inte framtida översyner inom utbild- nings- respektive hälso- och sjukvårdsområdet blir onödigt kompli- cerade genom att en identisk regel införs i ett flertal olika författ- ningar. Från lagteknisk synpunkt är det mest tilltalande alternativet därför att införa en generell regel i lagen (1998:531) om yrkesverk- samhet på hälso- och sjukvårdsområdet, som tillgodoser det till- tänkta syftet. Särskilt yttrande av experten anser det viktigt att de tre arbetsuppgifterna under- visning, forskning och sjukvård förenas i särskilda läkaranställ- ningar för att därigenom utvecklingen av dessa arbetsuppgifter skall bli optimal. En förutsättning för detta är att läkaren måste vara aktiv även inom den sjukvårdande verksamheten. De förenade anställningarna innebär att sjukvård bedrivs med under- visning och handledning av läkarstuderande och med forskning integrerad i den sjukvårdande verksamheten. Denna integrering av kompetenserna där läkaren har ett anställningsförhållande till såväl huvudmannen för forskning och undervisning som till huvudman- nen för sjukvård är och har varit en viktig framgångsfaktor för svensk klinisk forskning som i sin tur inneburit stora förbättringar för patienterna. Om utredarens förslag genomförs finns det en risk att utveck- lingen av dessa förenade arbetsuppgifter inte blir optimal. Signa- lerna till läkarna blir ett antingen eller dvs. antingen undervisning och forskning eller sjukvård. Det är den kliniska forskningen och därmed patienterna som kan komma att förlora på förändringen. Införande av ett köp-sälj system av sjukvårdstjänster med ett krångligt upphandlingsförfarande och inhyrda läkare inom sjukvår- den kommer inte att gagna verksamheten. Pensionsfrågan har varit ett växande problem och befinner sig nu i en oreglerad och därmed helt oacceptabel fas. Det positiva med utredarens förslag är att denna fråga kommer att lösas. Även utan att förändra dagens system finns det relativt enkla tekniska lösningar av pensionsfrågan men det förutsätter att staten och sjukvårdshuvudmannen kommer överens. Särskilt yttrande av experten Utredaren skall enligt direktiven överväga lämpligheten av att arbets- givaransvaret för läkare som är anställda både som lärare och som läkare förs över till högskolorna. Direktiven anger att det finns behov av översyn eftersom det delade arbetsgivaransvaret har med- fört vissa olägenheter. Av de olägenheter av någon betydelse, och som dessutom kan åtgärdas genom omreglering av anställningsförhållandena, är det enligt min mening bara pensionsvillkoren där det är angeläget att hitta en varaktig lösning. Utredarens förslag – omväxlande kallat system, ordning och modell – beskrivs inte på något tydligt, sammanhållet sätt. Det är dock otvetydigt att det skulle lösa pensionsfrågan. Att åstadkomma detta på det vis utredaren föreslår innebär emellertid att man löser ett problem men skapar flera nya. Bland nackdelarna med utreda- rens förslag kan särskilt framhållas : Sambandet mellan sjukvård och akademi bryts genom att de som är professorer och lektorer inte kommer att ingå i lands- tingens organisation. Försämrade möjligheter att reglera bisysslor eftersom berörda individer inte skulle omfattas av landstingens kollektivavtal. Ej möjligt för landstingen att använda lönesättningen som personalpolitiskt instrument för att styra och belöna. Förslaget innebär att Lagen om offentlig upphandling () skall tillämpas vilket innebär en mycket omfattande apparat och ett betydande merarbete. Mot bakgrund av ovanstående anser jag att det inte är lämpligt att överföra arbetsgivaransvaret till högskolorna för de som har s.k. förenade anställningar. Nackdelarna överväger fördelarna, fram- förallt är det helt oacceptabelt att införa en reglering som innebär att skall tillämpas. För att åstadkomma en lösning av pensionsfrågan finns det betyd- ligt enklare vägar, nämligen att överenskomma om att landstingen rapporterar arvoden till staten, att tjänstepensionen beräknas på summan av statlig lön och arvode från och att kostna- den fördelas mellan högskolan och . Utredarens förslag kräver för att åtminstone teoretiskt kunna fungera omfattande ändringar i lagar och förordningar. Jag anser som framgått att dessa förändringar inte skall genomföras, men vill ändå påpeka att författningsförslagen har sådana brister att de inte i nuvarande utformning skulle kunna ligga till grund för lagstiftning. Förenade anställningar inom högskolan samt Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare skall se över författningsregleringen av anställ- ningsförhållandena för läkare som är anställda både som lärare i högskolan och som läkare i ett landsting. Utredaren skall överväga lämpligheten av att arbetsgivaransvaret i dess helhet förs över till högskolorna samt föreslå de författningsändringar som i sådant fall behövs. Konsekvenserna av förslagen för högskolan, sjukvårdshu- vudmännen och de enskilda läkarna skall belysas. Staten är huvudman för den grundläggande utbildningen för läkare och för den forskning som bedrivs inom det medicinska området vid högskolan. Landstingen är huvudmän för den offentliga sjuk- vården. Den kliniska delen av läkarutbildningen och den kliniska forskningen kan endast bedrivas där sjukvård bedrivs. Därför har staten och de berörda landstingen slutit avtal om samverkan som innebär att statlig utbildning och forskning får tillgång till respek- tive landstings/kommuns sjukvårdsorganisation samt att dessa vid planering av sjukvården skall beakta utbildningens och forskning- ens behov. Det har ansetts nödvändigt med kombinerade anställningar för berörda personer inom den medicinska kliniska forskningen och den kliniska delen av läkarutbildningen. Enligt 3 kap. 8 § högskolelagen (1992:1434) får regeringen med- dela föreskrifter om att en anställning som lärare vid en högskola skall vara förenad med en anställning som specialistutbildad läkare eller tandläkare eller med en annan anställning än som läkare vid en sådan sjukvårdsenhet som är upplåten för medicinsk utbildning och Vidare regleras genom lagen (1982:764) om vissa an- ställningar som läkare vid upplåtna enheter m.m. vissa förhållanden för de läkare som är lärare i högskolan. reglering av kliniska lärares anställningsförhållanden byggdes läkarutbildningen ut, och utöver de då två statliga sjukhusen, och i , togs ytterligare sjukhus i anspråk för att ge studenterna en god klinisk utbildning. Sjukvårdshuvud- männens skyldigheter i fråga om sjukvård reglerades genom olika lagar, bl.a. genom den numera upphävda sjukvårdslagen (1962:242). I denna lag reglerades även vilka läkartjänster som skulle före- komma i sjukvårdsorganisationen och om tillsättning av dessa tjänster. Lagen gav också konungen rätt att särskilt förordna om de läkartjänster som användes för läkarutbildningen. Detta skedde ge- nom kungörelsen (1970:704) om kommunala undervisningssjuk- hus, allmänt kallad . Denna kungörelse reglerade förhållande för de läkare som var anställda vid sjukhusen. Enligt 4 och 5 §§ fick en tjänst som överläkare eller biträdande överläkare vara förenad med en tjänst som lärare vid universitet. regle- rade även tillsättningsordningen för dessa tjänster. De ovan nämnda avtalen om samverkan reglerade också förhål- landena mellan staten som ansvarig för läkarutbildning och medi- cinsk forskning å ena sidan och kommunerna/landstingen som hu- vudmän för sjukvården å andra sidan. Innan de två statliga univer- sitetssjukhusen kommunaliserades (1981 resp. 1982) reglerade av- talen också ersättningar från de kommunala huvudmännen till sta- ten för tillhandahållande av sjukvård vid de statliga universitets- sjukhusen. Genom tillkomsten av en ny hälso- och sjukvårdslag (1982:763) avreglerades tjänstestrukturen vid sjukhusen och därmed fanns ett behov att genomföra förändringar även av . som hälso- och sjukvårdslagen infördes, antogs också lagen (1982:764) om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter m.m. Vissa av de bestämmelser som reglerades genom , och som inte gällde organisation av sjukvården, fördes in i den nya lagen. Lagen om vissa anställningar vid upplåtna enheter m.m. har suc- cessivt ändrats bl.a. genom att förändringar skett inom högskolans område. Behovet av en översyn Regeringen bemyndigade chefen för tementet att tillkalla en förhandlare med uppdrag att förhandla fram och, med förbehåll för regeringens godkännande, sluta över- enskommelse med sjukvårdshuvudmännen om ett nytt system för ersättning för vissa kostnader i samband med läkar- och tandläkar- utbildningen samt medicinsk och odontologisk forskning. Under förhandlingarna har frågan om de förenade läkar- och läraranställ- ningarna aktualiserats. Både berörda universitet och landsting har påpekat att det delade arbetsgivaransvaret har medfört vissa olä- genheter. En översyn av lagen om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter m.m. och högskolelagen bör nu göras. Utredaren skall överväga lämpligheten av att åstadkomma en ordning med univer- siteten som enda arbetsgivare. Utredaren bör i det sammanhanget bl.a. närmare analysera vilka villkor som bör regleras genom lag samt vilka andra villkor som vid en förändring bör kunna regleras genom avtal mellan staten och landstingen. Utredaren skall utgå från att anställda lärare vid en högskola kan arbeta som specialistläkare inom hälso- och sjukvården inom sitt område. Det är av vikt att bibehålla denna unika kombination, som innebär att en och samma person har uppgifter både som lärare el- ler forskare inom högskolans ansvarsområde och som läkare inom sjukvården. Tack vare denna förening av uppgifter har svensk lä- karutbildning och medicinsk klinisk forskning kunnat hålla en hög kvalitet och en hög relevans. Om utredaren föreslår att arbetsgivaransvaret i dess helhet förs över till högskolorna för de berörda läkarna, måste sjukvårdshu- vudmannen även i fortsättningen kunna anlita läkarna för hälso- och sjukvård och för ledningsuppgifter inom vården på motsva- rande sätt som . Högskolorna och sjukvårdshuvud- mannen bör i sådant fall kunna träffa avtal om de närmare förut- sättningarna för den enskilde individens tjänstgöring hos sjuk- vårdshuvudmannen. Om utredaren föreslår ett system där sjukvårdshuvudmannen köper vissa läkartjänster av högskolan, skall utredaren analysera de rättsliga och ekonomiska konsekvenserna men också konsekven- serna för läkarutbildningens och den medicinskt kliniska forsk- ningens relation till sjukvården. En fråga som ytterligare skall ana- lyseras är om mervärdesskatt skall utgå på den typen av tjänster. En annan fråga är om lagen (1992:1528) om offentlig upphandling är tillämplig. Som en ytterligare förutsättning gäller att dessa läkare, som också är lärare, skall ha rätt att utföra vissa myndighetsupp- gifter i den landstingskommunala vården som regleras enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) eller andra lagar. Utredaren skall föreslå de författningsändringar som behövs för detta. Utredaren bör också analysera hur förslagen stämmer överens med bestämmelser i andra lagar som reglerar läkarnas anställning och lägga förslag till eventuella författningsändringar. Utredaren skall samråda med berörda myndigheter och organi- sationer. Utredaren skall vidare samråda med det inom Socialde- partementet inrättade projektet för en översyn av den högspeciali- serade vården (S2002:D). Uppdraget skall redovisas . Tilläggsdirektiv till utredningen om förenade anställningar inom högskolan och hälso- och Beslut vid regeringssammanträde . Förlängd tid för uppdraget Genom beslut vid regeringssammanträdet (direk- tiv 2003:78) tillkallades en särskild utredare för att se över författ- ningsregleringen av anställningsförhållandena för läkare som är an- ställda både som lärare i högskolan och som läkare i ett landsting. Utredaren skulle enligt det nämnda direktivet redovisa uppdraget . Utredningstiden förlängs, vilket innebär att utredningen skall redovisa sitt uppdrag . Kortfattad redogörelse för UFA:s arbete UFA har genomfört fyra sammanträden i expertgruppen –. Vidare har UFA enligt sina direktiv följt arbetet inom det av inrättade projektet för en översyn av den högspecialiserade vården. Detta har skett genom möten med företrädare för projektgruppen. UFA har också vid olika tillfällen överlagt med företrädare för intres- senter såsom landstingförbundet och , och . Under arbetets gång har UFA också haft en gemensam överläggning med förvaltningscheferna för de universi- tet, som är arbetsgivare för de läkare som innehar förenade anställningar. UFA har också gjort ett studiebesök vid logi och patologi samt radiumhemmet vid i . PM angående förutsättningarna för upphandling av vetenskapligt anknutna kliniska specialistläkartjänster Redovisningen i det följande utgörs väsentligen av ett samman- fattande förslag till hur en förenklad upphandling enligt lagen om offentlig upphandling kan genomföras för de kliniska tjänster som i dagens system upprätthålls med stöd av bestämmelserna om för- enade anställningar. Bakgrunden till upphandlingsförslaget är huvud- männens i det nuvarande systemet – berörda universitet resp. landsting och regionförbund – behov av effektivare former för att kunna stärka den vetenskapliga anknytningen av den kliniska verk- samheten. En utgångspunkt för ett sådant arbete har varit att ren- odla arbetsgivaransvaret för de aktuella anställningarna till universi- teten. Berörda av detta förslag är således enbart de huvudmän som är parter . Promemorian har ut- arbetats i samråd mellan chefsjurist , , , FOU-ansvarig vid götland samt landstingsjurist . Upphandlingen av den kliniskt anknutna verksamheten är en konsekvens av lagen om offentlig upphandling – – och regle- ras främst av bestämmelserna i lagens sjätte kapitel. Syftet med upphandlingen är att åstadkomma sex olika ramavtal, vilka närmare reglerar villkoren för dels inrättande av de läraranställningar som skall inkludera även kliniska arbetsuppgifter, dels det sätt på vilken innehavarna av dessa anställningar skall få tillhandahålla sina kli- niska tjänster till berörda sjukvårdshuvudmän. Vi anser att upphandlingen bör genomföras på ett nationellt samordnat sätt enligt följande: 1.Berörda sjukvårdshuvudmän samordnar sina respektive upp- handlingsbehov till en gemensam upphandling. En särskild upp- handlingsgrupp tillskapas, med uppgift att utforma ett gemen- samt förfrågningsunderlag (se vidare nedan). Gruppen ansvarar för upphandlingens genomförande. 2.Berörda universitet utformar ett sammanhållet anbud, men upp- delat regionvis. Genom den valda modellen kommer således varje berört universitet att komma att enbart medverka i det samordnade anbudet avseende sitt landsting resp. sin region. 2Upphandling av vissa specialistläkartjänster mellan landsting och universitet Sammanställningen i det följande innehåller förutom en modell för genomförande av upphandlingen även ett antal frågor och problem som dykt upp på vägen. Då det rör sig om en B-tjänst är det 6 kapitlet i som ska tillämpas. Vi har inte kunnat hitta något skäl som rättfärdigar direktupphandling, inte heller finns anledning att använda urvals- upphandling då antal tänkbara leverantörer är begränsat. Det som återstår är då att genomföra upphandlingen som en förenklad upp- handling vilket i normalfallet innebär annonsering av upphandlingen i en elektronisk databas. Med tanke på den homogena målgruppen som leverantörerna utgör är det även tänkbart att annonsering i ett media som når landets samtliga medicinska fakulteter är tillräckligt för att tillvarata konkurrensen. Vår första fundering kom att röra huruvida landstingen i en upp- handling kan ställa sådana krav på geografisk närhet att det garan- terat är det egna länets universitet som kommer att ta hem upp- handlingen. Vid ett upphandlingsförfarande finns det teoretiskt inget som hindrar att ett universitet lämnar anbud i samtliga lands- tings upphandlingar. Från sida framkom att en av grundidéerna med att ha detta samarbete kring läkare/forskare är just att förankra forskningen i länet. Hänsyn till geografisk närhet är emellertid ett känsligt kapitel vid offentlig upphandling och vid sittande bord var det svårt att hitta tydliga och objektiva skäl för ett sådant krav. För att kringgå denna problematik och underlätta arbetet för alla landsting blev vårt förlag till lösning att göra en gemensam upphandling för hela landet där möjlighet finns att lämna anbud på en eller flera delar (dvs. landsting) och där varje landsting tecknar separata avtal med en eller flera anbudsgivare. Upphandlingen genomförs av ett eller flera landsting, alt i lands- tingsförbundets regi, på uppdrag av samtliga landsting. En kravspecifikation med förutsättningar enligt ovan bör i grova drag innehålla nedanstående uppgifter. Här berörs kortfattat vad upphandlingen gäller och att avsikten är att varje landsting ska teckna egna ramavtal med en eller flera anbudsgivare. Den totala omfattningen för hela riket anges, vilket borde röra sig om 600–700 specialistläkartjänster. Omfattningen av varje läkares arbete hos landstingen skall i normalfallet motsvara 1/3 heltidstjänst. bör ha en avtalstid plus ev. förlängnings- period då detta är den tidsperioden som nuvarande regleringar på området kan tänkas ha fortsatt giltighet. Avtalstiden för varje avrop kan komma att variera från kortare visstidstjänst till tillsvidare- tjänst, det senare kommer troligtvis vara det vanligaste. Hur regleras missförhållanden där vill säga upp avtalet (det specifika avtalet kring en läkare) ? 1.anställd lärare enligt högskolelagen och högskoleförordningen inom det medicinska vetenskapsområdet 2.därutöver har kompetens som leg läkare med specialistkompe- tens av betydelse för landstingens kliniska verksamhet Landstingens övriga krav på läkaren: Här tas de övriga krav upp som är kopplade till den roll man önskar att läkaren ska kunna ha. En förteckning över tänkbara tjänster bör utgöra grunden. Det kan röra sig om exempelvis följande områden: Utveckling av evidensbaserad verksamhet Expert / Konsult/Utredare Har landstingen så genomtänkta önskemål vad gäller inriktning att de kan ställa relevanta krav vid ett avrop? Vilken beredskap finns vid ändrat behov? Här beskrivs hur processen skall gå till, dvs. Landstingen beskriver sina grundläggande krav på deltagande och insyn i anställningsprocessen. Beskrivning görs också över vem av parterna som kan ta initiativet till en anställning. Universiteten får sedan i sina anbud redovisa sitt arbetssätt och på vilket sätt de uppfyller landstingens krav. Beskrivningen av processen blir en viktig del i upphandlingen eftersom det är processen och landtingens inflytande i denna som avgör om de tjänster man kommer att köpa verkligen blir som man tänkt sig. Stor ledning kan hämtas i hur det fungerar , förutsatt att parterna är nöjda med dagens reglering. Kan ha vetorätt vid anställningen? (Enligt nuvarande ordning krävs formellt ett medgivande i frågan om att få inrätta en förenad anställning – men inte med avseende på vem som skall slut- ligen utses). Hur hanteras ett ev. överklagande av anställningsbeslu- tet? Här specificeras kravet på heltidsanställning på universitet och att läkaren faktiskt skall arbeta i sin anställning, dvs. inte vara tjänst- ledig eller liknande. Även kopplingen mellan anställningens inrikt- ning och den kliniska verksamheten tas upp här. Vad sker om läkaren efter sin anställning vill vara tjänstledig och har laglig rätt till detta?