sou · GSB368 · 2005-01-01 00:00:00 — Förslaget innebär att landsting och kommuner ska komma överens om bland annat formerna för samverkan mellan specialistsjukvår- den och hemvården. Personal med specialistkunskaper måste i be- tydligt större utsträckning än arbeta utanför sjukhusen som stöd för patienter som vårdas i ordinärt och särskilt boende. Sam- verkan ska ske mellan den enskildes läkare och hemvårdens perso- nal. Läkarmedverkan i hemvården ska vara sådan att patientens behov av kontinuitet och säkerhet tillgodoses och också sådan att personalen får stöd bl.a. genom handledning. Läkaren ska ingå i de team som behövs för att tillförsäkra den enskilde vård och omsorg av god kvalitet. Landstingen har ett ansvar för att specialistsjuk- vården deltar i och är ett stöd för hemvården med enskilda konsulter eller team med specialkunskap i geriatrik, palliativ vård, rehabilitering, nutrition m.m. En sådan samverkan är nödvändig för att kunna tillförsäkra patienten vård och omsorg av god kvalitet i Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag bostaden och kunna bidra till kunskapsutveckling inom hem- vården. Samverkan kring habilitering, rehabilitering och hjälpmedel Personer som får habilitering och rehabilitering inom hemvården ska som andra kunna få sina behov tillgodosedda av landstingens specialistenheter som t.ex. syn- och hörcentraler. Eftersom rehabi- litering är en process som kan sträcka sig över både med insatser inom hemvårdens ram och med insatser från sjukhusens specialistenheter finns det ett stort behov av att kommuner och landsting samverkar. Det finns även ett behov av samverkan mellan kommunerna. Förslaget skärper kravet på samverkan om förskrivning och hantering av hjälpmedel. Den samverkan om hjälpmedel som sker i de flesta länen blir än mer angelägen när kommunerna får ett ökat ansvar för hjälpmedel eftersom flertalet kommuner har för litet befolkningsunderlag för att själva kunna bygga upp kompetens om hjälpmedel och driva en kostnadseffektiv verksamhet. Samverkan genom medverkan i den andre huvudmannens uppgifter I hälso- och sjukvårdslagen har landstingen ansvar för hem- sjukvården i andra boenden än som anges i 18 § första stycket HSL om inte och en kommun inom kommit överens om att enligt tredje stycket samma paragraf föra över hem- sjukvården till kommunen. Enligt 18 § andra stycket HSL har emellertid kommunen befogenhet att jämte erbjuda dem som vistas i kommunen hemsjukvård. Det innebär alltså att landsting och kommuner då också kan samarbeta inom hemsjuk- vården under förutsättning att var och en av huvudmännen svarar för sin personal och står för sina kostnader. Kommunerna ska ha ansvar för hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende. Det motsvarar vad som i nuvarande bestäm- melser avses med hemsjukvård. Vi föreslår emellertid att det ska finnas en möjlighet för landsting och kommuner att medverka i de uppgifter som den andre huvudmannen har ansvar för. En bestäm- melse om denna möjlighet införs i 26 e § HSL. Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag alltså ges befogenhet att om en kommun efterfrågar det kunna er- bjuda kommunen att medverka i den kommunala hemvården med den hälso- och sjukvårdspersonal som förfogar över. På samma sätt ska kommunen kunna erbjuda att med den personal som kommunen har medverka i den hälso- och sjukvård som har ansvar för. Avsikten med förslaget är att stimulera landsting och kommuner till att utforma fastare former av samverkan inom hälso- och sjukvården samt öka landstings och kommuners möjligheter att organisera verksamheter utifrån lokala förutsättningar. Förslaget tar sikte på sådana situationer där det inte är aktuellt att bilda en nämnd med stöd av lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Ett landsting och en kommun inom får alltså befogenhet att samverka inom hälso- och sjukvården under förutsättning att var och en behåller ansvaret för sin del av verksamheten och svarar för sin del av kost- naderna. Med stöd av den föreslagna bestämmelsen kan ett lands- ting och en kommun inom bilda en gemensam nämnd som avses i 3 kap. 3 a § kommunallagen (1991:900). Det ska emellertid vara möjligt att även på ett praktiskt plan kunna sam- verka utan en sådan administrativ överbyggnad som en gemensam nämnd innebär. En kommun kan således inte överlåta ansvaret för hemsjukvård till enligt denna bestämmelse, men huvudmännen kan samverka i hemsjukvården med den personal som var och en har. Det är inte heller möjligt att med stöd av bestämmelsen kunna överföra resurser från den ene huvudmannen till den andre. En för- utsättning för att kunna medverka i den andre huvudmannens verk- samhet är alltså att man står för kostnaderna för sin egen personal och andra egna utgifter. Vård- och omsorgsplanering i samverkan Kommunen ska ha ansvar för att en vård- och omsorgsplan upp- rättas i samband med biståndsbeslut för personer som behöver vård och omsorg i ordinärt eller särskilt boende. En bestämmelse om vård- och omsorgsplan införs i en ny paragraf 11 kap. 4 a § SoL. En vård- och omsorgsplan ska upprättas om den enskilde begär eller samtycker till det. Planen ska innefatta de insatser och om- sorger som beviljas eller planeras enligt socialtjänstlagen och lagen Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag om stöd och service till vissa funktionshindrade samt de medicinska insatser, inklusive habilitering, rehabilitering och hjälpmedel som kommunen och ska anordna enligt hälso- och sjukvårdslagen. Även insatser från andra myndigheter och organisationer ska ingå. Av vård- och omsorgsplanen ska framgå att det är kommunen som har ansvaret för hälso- och sjuk- vården i den enskildes hem. Planens upprättande utgör då också markeringen av att ansvaret för den enskildes hälso- och sjukvård har övergått till kommunen. Den enskilde och/eller dennes närstående ska alltid när så är möjligt delta i upprättandet av en vård- och omsorgsplan. I planen ska även beaktas närståendes behov av stöd. Vilka yrkesgrupper som bör medverka måste avgöras av individuella behov i den en- skilda situationen. Planen ska följas upp och utvärderas fortlöpande –minst en gång . Planen ska omprövas vid behov. Kommunen ska i samband med att en vård- och omsorgsplan upprättas utse en namngiven samordnare/kontaktperson. Hans eller hennes uppdrag är att följa upp att biståndet och hälso- och sjukvårdsinsatserna inklusive habilitering, rehabilitering, hjälp- medel och förbrukningsartiklar genomförs som planerat och ger det resultat som avsetts. I förekommande fall ska samordna- ren/kontaktpersonen initiera att vård- och omsorgsplanen revideras eller kompletteras. Om någon vård- och omsorgsplan inte har upprättats enligt 11 kap. 4 a § SoL och det inte heller finns en individuell plan upp- rättad enligt 10 § lagen om stöd och service till vissa funktionshind- rade ska kommunen ansvara för att en vård- och omsorgsplan upp- rättas om den enskilde behöver hälso- och sjukvård i boendet. Det är landstingens skyldighet att medverka i planens upprättande. Samverkan ska alltså ske med om planen. Om vårdbehovet aktualiseras i någon av verksam- heter har ansvar för att hos kommunen aktualisera be- hovet av att upprätta en vård- och omsorgsplan. Kompletterade bestämmelser om vård- och omsorgsplan införs därför i 26 f § HSL och i lagen (1990:1404) om kommunernas ansvar för viss hälso- och sjukvård med i princip samma innehåll som bestämmelsen i socialtjänstlagen. Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag Gemensam information om patienten Tillgången till gemensam information om en patients vård och om- sorg är särskilt angelägen när vårdbehoven är sammansatta och snabbt föränderliga. En gemensam journal för all vård och omsorg som en patient får skulle avsevärt underlätta för dem som ska planera och svara för olika insatser som möjligheterna att erbjuda en god och säker vård och omsorg avsevärt skulle för- bättras. En gemensam information som är tillgänglig var patienten än befinner sig skulle också innebära administrativa vinster. IT- tekniken möjliggör en sådan utveckling. Datorbaserade journaler är exempel på tillämpning av IT-stöd. I den översyn av patient- journallagen som staten nu planerar bör övervägas vilka möjligheter det finns att kunna ha en gemensam journal för all vård och omsorg som en patient får. Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag Forskningsråden och andra berörda forskningsfinansiärer bör prioritera och inrätta programstöd till forskning kring äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vård- och omsorgsbehov. Den långsiktiga finansieringen av regionala FoU-centra inom äldreområdet bör tas upp i samband med överläggningar mellan staten och huvudmännen. och huvudmännen bör i samverkan långsiktigt utveckla möjligheterna till uppföljning och utvärdering av vård och omsorg över organisationsgränser. bör få i uppdrag att utveckla statistik över hjälpmedelskostnader som ger möjlighet till nyckeltal och jämförelser. Det finns ett stort behov av en långsiktig kunskapsuppbyggnad när det gäller teorier, metoder och tillämpning av vård och omsorg om äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt för- änderliga vård- och omsorgsbehov. Det finns t.ex. behov av longi- tudinella studier av äldres hälsa och behov av vård och omsorg. Forskningsråden och andra berörda forskningsfinansiärer bör prio- ritera forskning kring äldre och andra personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga vårdbehov. Finansiärer bör även in- rätta programstöd till projekt inom området. Kommuner och landsting har med stöd av statliga stimulansbidrag byggt upp regionala FoU-centra inom äldreområdet. Syftet är att få till stånd en långsiktig kunskaps- och kompetensuppbyggnad för att främja hög kvalitet och effektivt resursutnyttjande. Verksamheten vid de regionala FoU-centra är angelägen för den lokala kunskapsutvecklingen av vård och omsorg om äldre och som ett led i att stärka samarbetet mellan forskning, utbildning och praktik. De har en viktig uppgift när det gäller att samla och sprida Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag resultat av forsknings- och utvecklingsarbete så att de kommer till praktisk användning. En förutsättning för att forskningen ska få genomslag i den offentliga sektorns utvecklings- och förnyelse- arbete är att forskningen organiseras så att det finns en löpande dialog mellan praktiker och forskare. Det finns ett behov av fort- satt ekonomiskt stöd från staten för att säkerställa en långsiktig finansiering. Finansieringen av regionala FoU-centra inom äldre- området bör därför tas upp i samband med överläggningar mellan staten och företrädare för sjukvårdshuvudmännen. Uppföljning och utvärdering av verksamheter över organisa- tionsgränser Verksamheter i kommuner och landsting som har starka samband studeras alltför ofta isolerade från varandra. Det resulterar i att det är svårt att följa upp och förbättra den samlade vården och om- sorgen ur den enskildes perspektiv. Möjligheterna till kostnads- effektiva lösningar blir också onödigt svåra att identifiera och genomföra. uppdrag att ta fram system för verksamhets- uppföljning av vård och omsorg ska vara slutfört . Vi anser dock att det finns ett fortsatt stort behov av att Socialstyrel- sen och huvudmännen långsiktigt utvecklar möjligheterna till uppföljning och utvärdering av de samlade effekterna av vård och omsorg över organisationsgränser. Uppföljningar/utvärderingar bör enligt vår mening även kunna diskuteras i samband med plane- ring av forskning och utveckling vid FoU-enheterna i landet. Behov av forskning och utveckling på hjälpmedelsområdet Det finns ett behov av forskning och utveckling för att kunna säkra och utveckla kvaliteten inom hjälpmedelscentralernas verksamhet. För att nå kostnadseffektiva lösningar på hjälpmedelsområdet är det t.ex. nödvändigt med konsekvensanalyser och hälsoekonomiska studier. Det är även angeläget att det finns möjlighet till fortbild- ning såsom högskoleutbildningar för hjälpmedelskonsulenter, hjälpmedelstekniker och rehabiliteringsingenjörer. Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag Uppföljning av kostnader för hjälpmedelsverksamhet Det finns enligt vår mening ett behov av att strukturera kostna- derna för hjälpmedel i kommuner och landsting på likartat sätt som grund för att ta fram nyckeltal och göra jämförelser. Vi föreslår att får i uppdrag att initiera ett sådant utveck- lingsarbete. Uppdraget bör omfatta en uppbyggnad och förvaltning av statistik över kostnader för hjälpmedelsverksamhet. I detta kapitel redovisar vi utifrån våra förslag ekonomiska bedöm- ningar och förslag till ekonomisk reglering i form av skatteväxling av den verksamhet som förs över från landsting till kommuner. Vi föreslår att kommunerna i en skatteväxling övertar de resurser som landstingen använder för hemsjukvård i ordinärt boende enligt våra förslag. Skatteväxlingen är enligt våra beräkningar i storleksord- ningen , vilket motsvarar en skatteväxling på i genomsnitt . Skatteväxlingen är enligt vår bedömning i huvud- sak ett tillräckligt instrument för den ekonomiska regleringen av utredningens förslag. Om det utöver skatteväxlingen eventuellt även skulle behövas en mellankommunal utjämning går inte att bedöma. För att underlätta beräkningen av skatteväxlingens storlek har vi tagit fram en generell beräkningsmodell. Modellen utgår från befolk- ningens behov av hemsjukvård och kan anpassas till lokala förhållan- den. Vi har jämfört beräkningsmodellens resultat med storleken av de senast genomförda skatteväxlingarna av hemsjukvård som byggde på detaljerade kostnadsberäkningar av berörda verksamheter. Båda metoderna ger likartat resultat. Vi rekommenderar därför att kom- muner och landsting använder sig av vår modell som stöd för att be- räkna skatteväxlingens omfattning i respektive län. Våra förslag berör samtliga kommuner och landsting, men i olika omfattning beroende på om och i vilken utsträckning kommunen redan har ansvar för hemsjukvård i ordinärt boende eller inte. Konse- kvenserna av våra förslag blir störst för landsting och kommuner i de tolv län där landstingen har ansvar för hemsjukvården i det ordinära boendet. Justeringar av ansvarsgränser mellan landsting och kommuner blir dock aktuella även där ansvaret för hemsjukvården i ordinärt boende redan har övergått till kommunerna. Det innebär att kommun och landsting måste avtala om hur deras respektive åtagan- den ska utformas och fördelas. Ökande behov av insatser Hur äldres hälsa utvecklas har en stark inverkan på behoven av vård och omsorg. Vi vet att medellivslängden har ökat med för män och för kvinnor . Kvinnorna lever dock fortfarande längre, medellivslängden är , i förhållande till männen som har en medellivslängd på . Hur sambanden ser ut mellan ökad medellivslängd och hälsa är omdebatterat bland forskare. Tidigare studier har visat att perioder med ohälsa och nedsatt funktionsförmåga hos äldre har flyttats framåt i tiden, högre upp i åldrarna, men att tiden med sjuklighet vid livets slut i genomsnitt är oförändrad för den enskilde. Det finns emellertid senare studier som pekar på att denna trend inte fortsätter utan att utvecklingen av hälsa och funktionsförmåga hos personer i åldrarna 77–har försämrats . Det finns tecken som tyder på att vi kan förvänta oss en viss förlängning av den period i livet då vi får leva med svåra funktionshinder och vara beroende av hjälp från andra. Det är således osäkert att göra framskrivningar om framtida be- hov av vård och omsorg som bygger på fortsatta förbättringar av den äldre befolkningens hälsa. Vad vi säkert vet är att det kommer att bli betydligt fler äldre i i takt med att det stora antalet personer födda åldras. Den stora ökningen av antalet personer där många kommer att behöva vård och omsorg, sker åren 2020–2030 då antalet personer ökar enligt prognos. Denna ökning av antalet äldre personer inträffar som andelen personer minskar. För att möta behoven måste antalet personer som arbetar med vård och omsorg öka vilket kommer att ställa stora krav på kommuners och lands- tings förmåga att attrahera personal i en hårdnande konkurrens om arbetskraften. Kommuner och landsting kommer med stor sanno- likhet möta ökande anspråk på vård och omsorg till högre kostna- der än . Se vidare i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet Resurser till vård och omsorg. Stora regionala och lokala skillnader Befolkningsförändringar och förutsättningar för landstingens och kommunernas ekonomi varierar stort i landet. Eftersom äldre per- soner flyttar i liten utsträckning blir andelen äldre personer i av- flyttningskommuner allt högre. De yngre flyttar ut och de äldre blir kvar. Variationerna i såväl kostnader som resursutnyttjande är stora inom alla delar av hälso- och sjukvården och i den kommunala vården och omsorgen. Även om skillnaderna delvis beror på strukturella förhållanden, som inte går att påverka, beror en stor del på att kommuner och landsting prioriterar sina åtaganden på olika sätt. Skillnaderna kan röra personaltäthet, andel personer som beviljas hemtjänst eller särskilt boende, tillgång till vårdplatser eller frekvens av olika behandlingar och vårdtider. Verksamheter i kommuner och landsting kan också vara mer eller mindre bra på att omvandla sina resurser till effektiv verksam- het, vilket medför att produktiviteten varierar. Vi menar att flera av de lokala och regionala variationerna kan tolkas som att det finns möjligheter till effektivisering av vård- och omsorgsinsatser. Det finns också mer eller mindre uttalade systemfel som påverkar kost- naderna såsom oklar rollfördelning, parallella organisationer, brist- fällig samordning mellan vårdgivare och felaktiga ekonomiska in- citament. Se vidare kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, av- snittet Resurser till vård och omsorg. Ekonomisk obalans för kommunsektorn I Svenska Kommunförbundets rapport om kommunernas ekono- miska läge () konstateras att de ekonomiska svårigheterna för många kommuner och landsting inte är ett övergående kon- junkturproblem. prognostiseras ett sammantaget under- skott i den kommunala sektorn på nästan . För att kunna tillgodose behoven beräknas att en resursökning erfordras som med oförändrat skatteuttag skulle resultera i ett underskott på . Ett mått på graden av obalans i den kommunala sektorn är att det enligt skulle krävas ytterligare skattehöjningar på för att sektorn ska klara både de växande behoven och leva upp till kravet på en god ekonomisk Den genomsnittliga kommunalskatten skulle då bli . Utan skattehöjning skulle verksamheten behöva krympa för att framtida generationer inte skall få betala för vår kommunala service. Det är dock inte troligt att kommuner och landsting kommer att låta ekonomin gå mot så stora obalanser. Men även om den kom- munala sektorn genomför kraftfulla åtgärder för att dämpa kost- nadsutvecklingen kan det antagas att den ekonomiska situationen under överskådlig framtid kommer att vara bekymmersam. Nio av tio kommuner klarar inte sin äldreomsorgsbudget och progno- serna pekar mot fortsatta underskott i hela kommunsektorn. De faktorer som kommer att driva på kostnaderna i kommuner och landsting är bl.a. befolkningsutvecklingen, krav på bättre till- gänglighet i vården samt nya medicinska behandlingsmetoder. Se vidare i kapitlet Vård och omsorg – faktabakgrund, avsnittet Resur- ser till vård och omsorg. Långsiktig finansiering av ökande anspråk på välfärd har i /04 analyserat möjligheter och utmaningar för den svenska ekonomin på . En fråga som långtidsutredningen har ställt sig är om det är rimligt att räkna med att invånarna nöjer sig med en i stort sätt oförändrad konsumtion av välfärdstjänster när konsumtionen av andra tjänster och varor växer i kvalitet och omfattning. Historiska erfarenheter och jämförelser med utvecklingen i andra länder pekar tvärtom på att det är rimligt att räkna med att efterfrågan på väl- färdstjänster ökar när den materiella välfärden förbättras. För att välfärdstjänsterna ska kunna utvecklas i samklang med annan kon- sumtion krävs att de som producerar dessa tjänster ges tillgång till växande reella resurser. Enligt långtidsutredningen måste framtida förbättringar av väl- färdstjänsterna i högre grad än tidigare kopplas till alternativa finansieringsmöjligheter enligt följande: bedömer att fortsatta höjningar av skatte- uttaget inte långsiktigt kan finansiera en utveckling av välfärds- systemen. Det finns dock en risk för att det kommer att ske höj- ningar av skatteuttaget . Ökad produktivitet och tillväxt i näringslivet leder också till ökade utgifter för den offentliga sektorn bl.a. genom ökade löne- kostnader för offentliganställda. En ökad tillväxt genom snabbare produktivitetsutveckling i näringslivet kan därför inte lösa den offentliga sektorns långsiktiga finansieringsproblem. En tillväxt som genereras genom en ökad sysselsättning har en betydligt mer positiv inverkan på den offentliga ekonomin. Dels förstärks den offentliga sektorns inkomstsida och dels minskar ut- gifterna. Enligt finns det en viss potential för en förbättrad produktivitet i offentlig verksamhet. Denna potential bör utnyttjas i så stor utsträckning som möjligt, men den är inte av sådan omfattning att den ensam kan bidra till att lösa den offentliga sektorns långsiktiga finansieringsproblem. Om skattefinansieringen på vissa välfärdsområden helt eller del- vis ersätts med avgifter kan följden bli en minskad efterfrågan av dessa tjänster. Detta kan bl.a. ge upphov till oönskade fördelnings- effekter. Ett ökat inslag av inkomstrelaterade avgifter är enligt ett sätt att begränsa det efterfrågebortfall som kan uppstå vid en ökad avgiftsfinansiering. Problemet är att en sådan avgränsning påtagligt bidrar till att också begränsa de resurs- tillskott som avgiftshöjningen är avsedd att ge. Vi behandlar översiktligt den långsiktiga finansieringen av vård och omsorg även om vi inte haft uppdraget att lösa denna. Obalan- sen mellan behov och resurser inom vård och omsorg leder till svårigheter för den kommunala sektorn att långsiktigt finansiera verksamheten. Obalansen förstärks av den demografiska utveck- lingen som kommer att medföra ökande behov av vård och omsorg. Vi kan dock sammanfattningsvis konstatera att den långsiktiga finansieringen är en viktig och komplicerad fråga för kommuner och landsting som kräver fortsatt utredning. Inga nya åtaganden för kommunsektorn Förslagen att både samla ansvar och att förbättra samverkan mellan kommuner och landsting kring den enskildes vård och omsorg innebär totalt sett inga nya samhällsekonomiska åtaganden. För de kommuner inom vilka landstingen svarar för hemsjukvården innebär förslagen däremot nya åtaganden som i omfattning mot- svarar minskningen av landstingens nuvarande åtaganden inom be- En sammanhållen hemvård innebär därmed ett mer omfattande uppdrag för hälften av landets kom- muner. De kommuner som har ansvar för hemsjukvård och som vi har varit i kontakt med, uppfattar sitt utökade uppdrag som grund- läggande, naturligt, praktiskt och kostnadseffektivt. De kommuner som inte har hemsjukvårdsansvar har uttryckt allvarlig oro över hur finansieringen av nya åtaganden ska . En vanlig fråga är om skatteväxlingen verkligen ger den finansiering som behövs för åtagandet. En annan om det nya kommunala ansvaret riskerar att leda till en ökad efterfrågan på aktuella tjänster och som inte mot- svaras av den finansiering som kommer att erbjudas. Detta kan innebära att även om kommuner i sak anser att de bör ta ansvar även för hemsjukvård, så kan det finnas tveksamheter till en sådan lösning enbart av ekonomiska skäl. Vår utgångspunkt är att de resurser som används för de verksamheter som flyttas över från landstingen till kommunerna ska följa med verksamheten, så att tillförda resurser motsvarar åtagandet. Det är därvid viktigt att underlagsberäkningarna upptar kostnaderna fullt ut, således även indirekta kostnader t.ex. för administrativ och medicinsk service samt andel i fjärradministra- tion, som inte redovisas i hemsjukvårdens kostnader.