sou · GSB33d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Utvecklingen av antalet slutenvårdsplatser vid LVM-hemmen och i ännu högre grad beläggningen vid dessa institutioner är beroende av en rad samvarierande faktorer. Som har framgått av detta kapitel har både totala antalet personer och beslut om LVM-insatser – före länsrättens prövning – minskat . Där- efter har antalet varit relativt på en lång nivå. Under LVM:s hittillsvarande historia kan man urskilja olika huvud- perioder som påverkar platsantal, beläggning och andelen låsta platser: Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... (1) Perioden –1988 LVM var en ny lagstiftning och tillämpades på de institutioner som funnits sedan NvL:s tid. Statens tidigare ansvar för de allmänna vårdanstalterna för alkoholmissbrukare övergick 1983 till kommun och landsting, dvs. efter att socialtjänstlagstiftningen hade trätt i kraft. Enligt punkt 2 i övergångsbestämmelserna till LVM (1981:1243) var det –1984 fortfarande social- nämnden som hade ansvar för utredning och ansökan om bere- dande av vård enligt LVM. Förändringen innebar att antalet ansök- ningar till länsrätterna ökade kraftigt.61 Utrednings- och ansökningsförfarandet låg kvar på länsstyrel- serna fram till då det återfördes till socialnämn- derna. Denna förändring ledde lika snabbt till att antalet länsrätts- domar om beredande av vård minskade i motsvarande omfattning. Institutionerna fick ta emot nya kategorier av patienter i och med att tvångsvården – till skillnad från vad som tidigare gällde enligt NvL – också omfattade personer med narkotikamissbruk. I ett uttalande om tillämpningen av LVM framhöll JO med hänvisning till LVM, att: Vid lagens tillkomst lämnade regelsystemets utformning utrymme för en restriktivitet vad gäller tillämpningen, en restriktivitet som får anses ha stått i obalans med vad lagstiftaren åsyftat. Det finns skäl att anta att lagens icke tvingande karaktär kom att påverka bedömningen av behovet av institutionsplatser för LVM-vård. Man utgick från att lagen inte skulle komma till tillämpas i någon vidare omfattning och lät detta ställningstagande bilda utgångspunkten vid bedömningen av det för- väntade resursbehovet. (JO 1990/91 s. 204) Efterfrågan på LVM-vård ökade –1989 (SOU 1992:18 s. 62). Antalet bifallna ansökningar om vård i exem- pelvis ökade från 235 till 542. var det uppenbart att i varje fall vissa storstadsregioner hade svårt att tillgodose den ökade efterfrågan på LVM-vård. fick JO ta emot ett stort antal enskilda anmälningar som rörde det faktum att personer med allvarlig missbruksproble- matik i inte hade kunnat beredas LVM-vård till följd av otillräckliga resurser (JO 1990/91 s. 204). LVM:s ikraftträdande tillsammans med huvudmannaskapsför- ändringen som trädde i kraft medförde en förändring av 61 Antalet ansökningar ökade från 914 till 1 710 –1988 (SOU 1993:31 s. 120 med hänvisning till SCB). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... institutionsstorleken och en ökning av antalet platser inom frivil- ligvården, dvs. i enlighet med lagstiftarens intentioner. Inom LVM- vården skedde en successiv ökning av platsantalet vid § 23-hem, dvs. den tyngsta vårdformen med låsta avdelningar, medan plats- antal och antal § 22-hem minskade. dominerade dock öppna vårdformer bland LVM-institutionerna.62 (2) Perioden –1994 Genom ikraftträdandet av LVM utökades den maximala vård- tiden från . Målgruppen för vård utvidgades till att också gälla de som missbrukar flyktiga lösningsmedel. Förut- sättningen för tvångsvård är inte längre att den enskilde är i träng- ande behov av vård (dåvarande 2 §), utan det räcker med att kon- statera att vederbörande är i behov av vård (4 §). Specialindika- tionerna utvidgas till att också omfatta uppenbara sociala skade- verkningar i syfte att användas på företrädesvis unga med miss- bruksproblem. Om förutsättningar för tvångsvård föreligger är det enligt LVM socialnämndens skyldighet att ansöka om vård enligt LVM. har genom nuvarande LVM fått befo- genhet – i likhet med polismyndigheten – att besluta om omedel- bart omhändertagande med stöd av 13 §. Den reviderade lagstiftningen medförde sammantaget en påtaglig ökning av platsbehovet eftersom genomströmningshastigheten vid LVM-hemmen minskade. I vissa storstadsregioner var bristen på tillgängliga platser mycket stort. Platsbristen i kombination med institutionens rätt att själv besluta om intagning medförde att det kunde vara särskilt svårt med platstillgången för de mest proble- matiska patienterna med ett utagerande beteende och/eller svår psykisk störning eller sjukdom. JO framhöll i ovan refererade avgö- rande, att det i fanns ett 20-tal LVM- dömda utan vård och kunde 18 domar inte verkställas på grund av platsbrist. redovisade att socialnämnden inte hade kunnat verkställa 45 kända fall av domar eller omedelbara omhändertaganden på grund att det saknades plats inom . JO ansåg i sin sammanfattande bedömning att de förhållanden som råder är oacceptabla. 62 uppgick antalet platser vid § 23-hem till 248 och vid § 22-hem till 916 (SOU 1992:18, s. 55). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Det nya statsbidragssystemet som trädde i kraft syftade till att stimulera utbyggnaden av vårdplatser vid s.k. § 23-hem (prop. 1990/91:96). En bakgrund till kraven på fler låsta platser var att den förlängda vårdtiden kraftigt ökade avvikningsbenägenheten hos de intagna. I en studie från Runnagården påvisades att lagändringen ökade andelen avvikningar63 per intagen från 0,3 till 2,3 (Gerdner m.fl. 1997), dvs. drygt sju gånger – betydligt mer än själva LVM-ti- dens förlängning – utan att denna ökning kunde hänföras till en förändring i patienternas problembild. I en liknande studie vid skedde motsvarande ökning av avvikningskvoten från 0,3 till 2,1 (m.fl. 1998). Det är troligt att förlängningen i sig medförde en ökad frustration för dem som togs in med tvång, och att detta förhållande ökade deras avvikningsbenägenhet. Den för- höjda avvikningskvoten gick tillbaka mer än hälften . Vid ingången av 1991 fanns 41 LVM-hem med sammanlagt 1 280 platser, av vilka 17 var § 23-hem (587 platser) och 24 var § 22-hem (693 platser).64 Utbygganden av LVM-vården och den medvetna satsningen § 23-hem gjorde att frågan om differentiering av klien- terna kom i förgrunden. noterade att man vid LVM-hemmen hade börjat urskilja vissa klientgrupper som antingen är störande för verksamheten eller inte kan tillgodogöra sig den vård som hemmen under nuvarande förhållanden kan erbjuda (SOU 1992:18 s. 112). Sistnämnda utredning ansåg att de problem som LVM-vården ställs inför aktualiserar en differentiering av institutionernas med utgångspunkt i klienternas förutsättningar och behov /---/ (s. 113). minskade dock antalet tvångsintagna inom LVM- vården, sannolikt till stor del beroende på kommunernas ekono- miska läge (prop. 1992/93:61 s. 13). I propositionen om ändrat huvudmannaskap för tvångsvård enigt LVU och LVM, ansåg de- partementschefen att det fanns en risk att kommuner avvaktar att placera klienter till dess att ett akut omhändertagande måste ske. Sådana omhändertaganden har också blivit vanligare. Detta medför att institutionerna måste hålla en hög beredskap för akuta placer- 63Med avvikning menas dels rymning från LVM-institutionen, dels annan olovlig frånvaro genom att inte inställa sig efter en permission eller motsvarande. 64Vid § 22-hem är inte särskilda befogenheter enligt 34–35 §§ LVM tillämpbara. Flertalet av § 22-hemmen var före detta s.k. erkända eller enskild anstalter enligt NvL, medan § 23- hemmen var tidigare statliga nykterhetsvårdsanstalter eller nyinrättade för sitt ändamål. Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... ingar vilket kan vara problematiskt när det finns ett krav om hög beläggningsgrad (prop. 1992/93:61 s. 13).65 (3) Perioden fram till När som central förvaltningsmyndighet övertog LVM-vården övertog man 941 platser för- delade på 25 LVM-hem.66 av platserna var lås- bara.67 har institutionernas differentiering med avseende på målgrupp etc. fullföljts. Medan antalet platser och institutioner har minskat har andelen låsbara platser ökat mycket kraftigt. Minsk- ningen av antalet institutioner och vårdplatser skedde huvudsak- ligen –1998, då antalet LVM-hem reducerades till 15 och antalet vårdplatser till 343. har ytterligare ett LVM-hem avvecklats. Andelen låsbara platser har ökat kraftigt och utgör två tredjedelar av samtliga platser vid LVM-hemmen. Alla utom en institution (Östfora) har låsbara platser. Vid två institutioner finns endast låsta platser (Lunden och , vilka båda är kvinnoin- stitutioner). Vid ingången av 2004 förfogar över 331 platser vid 14 LVM-hem. Jämfört med 2003 har man minskat platsantalet med 15 till följd av den minskade beläggningen (tabell 2:19). De platser som SiS tillhandahåller vänder sig hu- vudsakligen till målgrupper som kan karaktäriseras som de mest utsatta. 65Den 31/12 1991 var antalet tvångsvårdade på LVM-hem 753. var antalet 577 (Regeringens skrivelse 1997/98:155 Utvecklingen inom den kommunala sektorn . 66Av LVM-hemmen övertogs alla § 23-hem och ett § 22-hem (Östfora). 67SiS-utredningen ger i sitt slutbetänkande Effektivitet och kvalitet i tvångsvården (SOU 1998:140) ger en sammanfattande redogörelse för utvecklingen som ledde fram till statens övertagande av LVM-vården. Se också betänkande Tvångsvård i social- tjänsten (SOU 1992:18). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Platsantal vid LVM-hemmen . Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... har den genomsnittliga belägg- ningen vid LVM-hemmen varit relativt jämt fram (93– ), även om det finns säsongsvariationer. Nergången har framför allt varit . har den genomsnittliga beläggningen minskat påtagligt: 2002 var den och 2003 (t o m november) (figur 2:19). Faktisk månatlig beläggning (exkl. klienter som är § 27- placerade) – nov. 2003, samt genomsnittlig faktisk beläggning . Källa: SIS. Statistisk bearbetning av . sker cirka 1 000 intagningstillfällen vid LVM-hemmen. Med intagningstillfälle avses när klienten de facto blir intagen vid LVM- hemmet; en och samma klient kan ha varit intagen . Redovisningen i tabell 2:20, som baseras på statistik från , utgör därmed en nettosiffra i för- hållande till bruttosiffra över LVM-insatser. Som tidigare påpekats i detta kapitel (avsnitt 2.6.1) baseras länsrättssta- tistiken på antalet ansökningar om vård respektive underställda omhändertagandebeslut enligt 13 § LVM. Antalet intagna personer och intagningstillfällen vid LVM-hemmen är dock färre av framför allt följande orsaker: Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... Länsrätten bifaller inte samtliga ansökningar respektive faststäl- ler inte samtliga underställda beslut enligt 13 § LVM.68 Om en länsrättsdom om vård enligt LVM inte har påbörjats från det att beslutet har vunnet laga kraft, upphör beslutet att gälla (12 § LVM). Alla omhändertagande beslut kan inte verkställas, då klienten inte kan anträffas. Antal intagningstillfällen vid LVM-hemmen – 2002 Endast ansökan om vård (4 §) omhändertagande (13 §) Endast beslut om omedelbart- omhändertagande (13 §) Intagningstillfälle enligt 13 § som fullföljts med ansökan om vård I likhet med statistiken över LVM-insatser före länsrättens pröv- ning påbörjas den absoluta majoriteten av samtliga intagningstill- fällen genom ett omhändertagande. Andelen har ökat från (1998) till . Tidsserien är alltför kort för att man skall kunna tala om trendmässiga förändringar, men det är ändå värt att notera att intagningstillfällen som endast baseras på en vårdansökan, dvs. utan föregående omhändertagande, har minskat från 276 till 218 . För de tre storstädernas del kan noteras att deras andel av totala antalet intagningstillfällen har varit tämligen och varierat mellan (tabell 2:21). Andelen intagningstillfällen som påbörjas genom 68 biföll länsrätterna av samtliga ansökningar om beredande av vård, samt fastställde av samtliga underställda beslut om omhändertagande (SoS: Missbrukare och övriga vuxna – insatser , tabell 8 och 11). Missbruk, vård och behandling – förändrade villkor ... omhändertagande är för storstädernas del lägre jämfört med riket som helhet. Storstädernas andel har legat på en nivå (62–), medan andelen för riket som helhet har varit (73–). Detta innebär att i storstäderna är andelen intagningstillfällen som enbart grundas på ansökan om vård högre jämfört med landet som helhet, även om denna andel för båda jämförbara grupper är låg. Vid en jämförelse mellan de tre storstäderna kan man för del notera en väsentlig ökning av totala antalet intagningstill- fällen (79 jfr med drygt 50 –2001). Antalet ansökningar om vård utan föregående beslut enligt 13 § LVM för- dubblades (29 jfr med 14–15 –2001). För del låg totala antalet intagningar på samma nivå 2002 som 2001 (119–120), vilket innebär en minskning jämfört med (160). För Malmös vidkommande kan noteras en ökning av antalet intagningstillfällen –2002 (26 till 39), varvid nivån i princip var oförändrad . De tre storstädernas (, och ) intagningstillfällen vid LVM-hemmen –2002. Endast ansökan om vård (4 §) omhändertagande (13 §) Endast beslut om omedelbart- omhändertagande (13 §) Intagningstillfälle enligt 13 § som fullföljts med ansökan om vård