sou · GSB313d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Redovisningen omfattar såväl primär- som sekun- därprevention som det definieras i avsnitt 2.1.3 och innefattar allt ifrån individuellt preventivt arbete som det bedrivs på många håll i hälso- och sjukvården till sex- och samlevnadsundervisning i skolan. Man torde kunna säga att det primärpreventiva arbetet och folk- hälsofrågorna inte alltid står i fokus i det dagliga arbetet i landsting och kommuner. Däremot har intresset för, och kunskaperna om, dessa frågor ökat markant . I en uppföljnings- rapport till det programarbete kring folkhälsofrågor som bedrivits av konstateras också att ett ambitiöst utvecklingsarbete kring dessa frågor har igångsatts i många landsting och kommuner och att frågorna kommit upp på den politiska dagordningen. På många håll arbetas med hälsokonsekvensbeskrivningar och lokala välfärdsbok- slut och åtminstone sjukvårdshuvudmännen har i regel särskilda samhällsmedicinska enheter (folkhälsoenheter) som arbetar med dessa frågor. Utredningen konstaterar att sjukvårdshuvudmännen – kommuner och landsting – har ett mer eller mindre tydligt uttalat ansvar för preventiva insatser inom ramen för sitt uppdrag. I hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) finns det uttryckt i mer allmänna ordalag, i smittskyddslagen (1988:1472) mer specifikt vad avser spridning av smittsamma sjukdomar. I redovisningen av insatser mot hiv/STI (avsnitt 2.2.1 och 4.2) framgår också att betydande insatser inom detta område görs inom hälso- och sjukvårdens olika verksamhets- fält i landsting och kommuner liksom inom ett antal av kommuner- nas övriga ansvarsområden. I betänkandet En tydligare roll för hälso- och sjukvården i folk- hälsoarbetet från HSU 2000 (SOU 1997:119) konstaterade kom- mittén att hälso- och sjukvården – och därmed sjukvårdshuvud- männen – har en mycket viktig funktion i folkhälsoarbetet som inte kan ersättas av andra aktörer. Denna utredning anser att den av Problemanalys, överväganden och förslag HSU 2000 uttryckta uppfattningen även har en klar relevans inom detta område och att detta hänger samman med flera faktorer. För det första samlas mycket information om människors hälsa naturligen inom sektorn och därigenom skapas det möjligheter att bl.a. ställa samman kunskapsunderlag som inte bara kan användas inom hälso- och sjukvården utan i hög utsträckning även av andra aktörer. Så är ju inte minst fallet med den rutinmässiga epidemiolo- giska övervakningen av sjukdomarna som ju helt utgår från upp- gifter från behandlande läkare och laboratorier. Sjukvården är alltså en viktig kunskapsproducent och kunskapsförmedlare inom detta område. Viktiga kunskaper om behandling/resistens och beteende- vetenskaplig kunskap genereras förvisso också från vården. För det andra så har hälso- och sjukvården en unik position genom den stora kontaktyta mot allmänheten den har och den möjlighet till förebyggande arbete som detta innebär. Omfattande preventiva insatser, särskilt med betoning på sekundärprevention, bedrivs givetvis på många håll inom hälso- och sjukvården. Särskilt gäller detta inom vård som är specialiserad på omhändertagande av hiv/STI-patienter. Utredningen menar dock – vilket kommer att utvecklas mer i detalj nedan – att man i planeringen och implemen- teringen av hiv/STI-preventiva insatser inte till fullo har lyckats ut- nyttja hälso- och sjukvårdens omfattande resurser. Detta gäller såväl generella preventiva insatser i landstingens regi – informations- och utbildningsaktiviteter – som det preventiva arbetet som kan/bör bedrivas i samband med sjukvårdspersonalens individuella kontakter med människor. Den tredje faktorn är hälso- och sjukvårdens stora kontaktytor med andra aktörer och de stora möjligheter till samverkan som där- med ges till dessa. En sådan samverkan uppstår givetvis normalt genom att olika parter anser att det bäst gagnar saken att sam- arbeta, men man bör också erinra sig att lagstiftaren här har lagt ett särskilt ansvar på sjukvårdshuvudmännen. I 8 § hälso- och sjuk- vårdslagen (1982:763) stadgas att i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården skall samverka med samhällsorgan, organisationer och privata vårdgivare. Utredningen anser även att detta område borde kunna utvecklas mer vad avser hiv/STI-preven- tion. Nedan berörs inledningsvis sjukvårdshuvudmännens planerings- process och de mer eller mindre fasta strukturer för detta arbete som inrättats på vissa håll och därefter de rena preventionsinsatserna i kommuner och landsting. Hälso- och sjukvårdens breda arbetsfält Problemanalys, överväganden och förslag och olika sätt att närma sig medborgarna/patienterna nödvändiggör att det preventiva uppdraget inom detta område fullföljs på många olika sätt. I enlighet med ett (lätt modifierat) resonemang som fördes av HSU 2000 (SOU 1997:119) har hiv/aids-utredningen valt att betrakta sjukvårdshuvudmännens möjligheter att bedriva det preventiva arbetet ur huvudsakligen tre synvinklar, nämligen: preventivt arbete inom ramen för egna hälso- och sjukvårds- insatser, preventiva insatser via kunskapsförmedling/information och ibland kampanjer till allmänhet (och patienter) samt, preventiva insatser som bedrivs i samverkan med andra aktörer t.ex. andra kommunala verksamheter (t.ex. skola, fritid och socialtjänst) eller med frivilligorganisationer, och som huvudsakligen riktar sig till särskilt identifierade grupper. Utredningen har inte haft ambitionen att åstadkomma en heltäckande redovisning av de olika insatser och arbetssätt som förekommer inom kommuner och landsting utan har, som framgått av redovis- ningen, valt att ge en mer uttömmande beskrivning av hur arbetet bedrivs i de tre storstadsområdena. Kontakter även med övriga sjukvårdshuvudmän har dock givit en god bild av organisation och insatser även i övriga landsting och utredningen kommenterar planeringsprocesser och direkta insatser även i övriga delar av landet. Planering och fasta strukturer för preventivt arbete I propositionen Mål för folkhälsan (prop. 2002/03:35) konstaterar regeringen att folkhälsoarbetet för att det skall bli verkningsfullt bör samordnas även på regional och lokal nivå i linje med regeringens förslag till målområden. Regeringen anser vidare att det är av allra största vikt att det inte bara sker ett samarbete mellan regional och lokal nivå utan även att arbetet bättre samordnas internt inom kommuner och landsting i syfte att få till stånd ett mer effektivt folkhälsoarbete. Eftersom folkhälsofrågorna har en mer självklar plats i kommuner och landsting har frågorna även kommit att bli mer prioriterade av förbunden. , och har skapat ett nytt forum för folkhälsofrågor i syfte att stödja kom- muner och landsting i det lokala och regionala folkhälsoarbetet. Målet är att alla kommuner och landsting skall bedriva ett Problemanalys, överväganden och förslag aktivt folkhälsoarbete genom erfarenhetsutbyte och spridning av kunskap. Även om de organisatoriska formerna för utåtriktat primärpre- ventivt arbete inom området hiv/STI varierar något mellan sjukvårds- huvudmännen så finns vanligen två identifierbara strukturer, nämligen dels smittskyddsläkarorganisationen där smittskyddsläkaren, förutom de rena myndighetsuppgifterna, har ett samlat ansvar även för preventionsfrågor, dels folkhälsoenheter/samhällsmedicinska enheter, med uppgift att bland andra uppgifter även ägna sig åt preventiva insatser mot hiv/aids och andra sexuellt överförda infektioner. Vid dessa enheter finns oftast även, när det gäller landsting utanför storstadsområdena, den kontaktperson som svarar för kontakten med , frivilligorganisationer och andra be- rörda aktörer, bl.a. vad avser det särskilda statliga bidraget mot hiv/aids. Endast inom landstings organisation finns en särskild enhet – förebygger aids (Lafa) – som har en egen välutvecklad verksamhet som metod- och samt som svarar för implementering av hiv/aids-förebyggande arbete i den egna organisationen. Lafas uppdrag är riktat mot befolkningen i det egna landstingsområdet, inklusive specifika målgrupper som MSM, personer av utländsk härkomst, ungdomar, unga vuxna m.fl., men framtaget material och utvecklade metoder kan användas – och används också – som ett stöd för arbetet i andra landsting och kommuner. interna fördelning av extrabidraget sker efter samråd med såväl Lafa som . I kommunen () ligger ansvaret för samordningen av stadens in- satser vad gäller hiv/aids-prevention på . För arbetet finns, inom socialtjänstförvaltningen, ett särskilt HIV/Aids- sekretariat. Där bereds också förslag till fördelning av stadens extra- bidrag. Staden och samråder om fördelningen av medlen, främst avseende fördelningen av bidrag till frivilligorganisationer. presenterades ett nytt handlingsprogram för hiv/STI- prevention i . Handlingsprogrammet bygger till stor del på Statens folkhälsoinstituts nationella hand- lingsplan (Nationell handlingsplan för STD/hiv-prevention –2005, 2001:14), men har anpassats till de lokala förhållandena. Inom pågår också arbetet med ett nytt program för det hiv/aids-preventiva arbetet i kommunen, men tills vidare gäller fortfarande det principprogram som antogs av kommunfullmäktige . Problemanalys, överväganden och förslag En ny organisation för det hiv/STI-preventiva arbetet har varit under uppbyggnad i . En projektbase- rad samordningstjänst har tillsats, som kommer att finansieras till hälften av och till hälften av smitt- skyddsenheten i . Samordningstjänsten, som organisatoriskt tillhör smittskyddsenheten ska svara för sam- verkansfrågor mellan och kommunen. Därtill har man i regionen bildat en ledningsgrupp i samverkan med , med representanter från bl.a. smittskyddet, regionens folkhälso- kommitté, , infektionskliniken, psykiatri, primärvård, hivkliniken, samt företrädare för berörda discipliner vid etc. Regionens extrabidrag fördelas enligt förslag från smittskyddsläkaren till hälso- och sjukvårdsstyrelsen. I kommunen () ligger ansvaret för samordningen av stadens in- satser vad gäller hiv/aids-preventiva frågor på stadskansliet. Ansvarig tjänsteman ingår också i ledningsgruppen och svarar för bered- ningen av förslag till fördelningen av stadens extrabidrag. Diskus- sioner om fördelningen av extrabidraget förs mellan regionen och staden. Inom ledningsgruppen arbetas f.n. en handlingsplan fram, den första för hela . har en politiskt antagen handlingsplan men den övergripande handlingsplan som utarbetas kommer också att ligga till grund för det hiv/aids-preventiva arbetet även i staden. I ligger ansvaret för samordningen av stadens insatser vad avser hiv/aids-preventiva frågor inom det kommunala programmet Sexuell hälsa som är förlagt till stadskon- torets folkhälsoenhet. antog ett handlingsprogram inom området sexuell hälsa (Sexuell hälsa – Program för för skola, fritidsverksamhet och socialtjänst, I samband därmed startades ett projekt för att initiera programarbetet. Projektet arbetar och knutet till programmet finns en referensgrupp med representanter från region, kommun och frivilligorganisationer. Inom programmet utreds och förbereds ansökningar om medel från extrabidraget. Ett regionalt handlingsprogram för sexuell hälsa har färdigställts. Programmet tar hänsyn till såväl Statens folkhälso- instituts nationella handlingsplan, som det kommunala handlings- programmet för sexuell hälsa. Programmet är ännu inte politiskt antaget. I finns vid sidan av smittskyddsenheten en folkhälsokoordinator, som handhar arbetet med regionens extra- Problemanalys, överväganden och förslag bidrag samt arbetar gentemot berörda aktörer i regionen och staden. En process pågår för att förstärka omfattningen av den regionala resursen, vilket avses ske parallellt med implementeringen av den handlingsplan som har utarbetats. I landstingen utanför storstadsområdena är den organisatoriska bilden ganska splittrad. Generellt gäller att i planeringsarbetet och i eventuellt arbete med framtagande av handlingsplan har skett i en brett sammansatt grupp med företrädare från smittskyddsverksam- heten, folkhälso-/samhällsmedicinska enheter samt kliniskt verksam personal (mödravård, venereologi, ungdomsmottagningar, infek- tionssjukvård etc.). Från att folkhälsa och smittskydd har varit mer åtskilt har en successiv integrering av verksamheterna ägt rum i många landsting. På vissa håll är det övergripande hiv/STI-preven- tiva arbetet åtminstone personellt integrerat i smittskyddsverksam- heten (t.ex. i ) och i andra landsting sker planering och implementering av preventivt arbete i nära samarbete. Vad avser arbetet med handlingsplaner för hiv/STI/sexuell hälsa så har ett tiotal landsting utanför storstadsområdena rapporterat att man /04 hade antagit, eller stod i begrepp att anta, nya sådana planer. Vanligen har dessa planer baserats på Statens folkhälsoinstituts handlingsprogram. Utredningen har också noterat att själva arbetet med handlingsplaner hos vissa sjukvårds- huvudmän bedrivits i programform där kostnaderna (inklusive per- sonalkostnader) helt eller delvis belastat det av Statens folkhälso- institut administrerade hiv/aids-anslaget. Utredningen har inte efterhört om andra kommuner än stor- städerna har särskilda planer för detta ändamål. Prevention inom ramen för egna hälso- och sjukvårdsinsatser Hiv/STI-preventivt arbete bedrivs på många håll inom hälso- och sjukvården, dels inom ramen för mer specialiserad verksamhet som mödravård, venereologi och ungdomsmottagningar, dels inom primär- vården (i dess olika driftsformer) och annan sluten och öppen specialistvård (gynekologi, infektionssjukvård m.m.). Tyngdpunkten i arbetet varierar givetvis mycket mellan dessa olika typer av verk- samheter, likaså engagemanget och kunnandet i just dessa frågor. Systemet med ungdomsmottagningar finns mer eller mindre väl utbyggt i landet och utgör på de flesta håll en viktig resurs i det preventiva arbetet, såväl vad avser sex och samlevnad (sexuell och Problemanalys, överväganden och förslag reproduktiv hälsa) som hiv/STI. Huvudmannaskapet varierar; ibland är det delat mellan kommuner och landsting, ibland är landsting eller kommuner ensamma huvudmän och i något fall är huvudman- naskapet privat. Kvinnor har dessutom tillgång till såväl sjukvård som prevention inom den gynekologiska öppenvården samt i mödravården som omfattar inte bara graviditetsövervakning utan även föräldrautbildning, preventivmedelsrådgivning, gynekologisk hälsokontroll, ett brett abortförebyggande samt STI-förebyggande arbete. Man kan med fog konstatera att den svenska hälso- och sjuk- vården har varit ytterst framgångsrik i arbetet mot hiv/aids. Vård och behandling kommer att behandlas närmare i avsnitt 2.3.1 och 5.1 men sammanfattningsvis kan sägas att de behandlingsresultat svensk sjukvård kan uppvisa är mycket goda. Stora resurser har satsats även på det psykosociala omhändertagandet av hivinfekte- rade patienter. För dessa grupper ligger tyngdpunkten i det rent preventiva arbetet givetvis på sekundär- och tertiärprevention men såväl inom primärvården som annan specialiserad sluten- och öppen- vård (infektionssjukvård, gynekologi och obstetrik m.m.) bedrivs ett omfattande primärpreventivt arbete riktat mot hivinfektion och andra STI. Utanför de mer specialiserade klinikerna och öppenvårdsmottag- ningarna (, Gayhälsan etc.) varierar resurserna för det preventiva arbetet avsevärt, såväl inom som mellan sjukvårdshuvud- männen. I storstadsområdena görs tämligen omfattande insatser inom hälso- och sjukvården för att utbilda personal inom framför allt primärvården i hiv/STI-prevention och i frågor om sexualitet och hälsa. I samordnar Lafa de s.k. Sesamenheternas förebyggande insatser gentemot primärvården. Den verksamheten är väl utbyggd och har pågått . Sesamenheterna gör regelbundna besök på vårdcentralerna inom sina respektive om- råden för utbildning av distriktsläkare, barnmorskor och sjukskö- terskor i hur de ska bemöta, behandla och eventuellt remittera vidare patienter som söker för STI eller för preventivmedelsrådgiv- ning. Sesamenheterna anordnar också utbildningar i medicinska frågor för ungdomsmottagningarna och annan vårdpersonal samt ger regelbundna utbildningar i t.ex. kontaktspårning. Motsvarande verksamheter finns också i de andra storstadsområdena. Mycket talar för att kvaliteten på insatserna är ojämn, både mellan och inom landstingen. Studier som publicerats har visat att diagnostik och uppföljning av patienter med STI inte sällan Problemanalys, överväganden och förslag fallerar i primärvården och att sekundärprevention i form av smitt- spårning av sexuellt överförbara sjukdomar inte genomförs i enlig- het med givna riktlinjer (m.fl. 2000; 2002). Det finns anledning att tro att även de rent primär- preventiva insatserna ofta försummas. Inte minst gäller det insatserna riktade till unga män som i mycket mindre utsträckning än kvinnor har kontakt med hälso- och sjukvården (Ungdomsmottagningarnas kontakter med pojkar. Kunskapsförmedling – information till patienter och allmänhet i egen regi Förutom i storstadsområdena så bedrivs utåtriktade kampanjer helt i egen regi och med egna medel endast i mycket begränsad om- fattning. Vissa sjukvårdshuvudmän genomför dock riktade informa- tionssatsningar (t.ex. i samband med större publika evenemang som marknader och festivaler eller riktade till studenter i universitets- orterna) som antingen finansieras via de statliga anslagen eller helt eller delvis finansieras med egna medel. I detta sammanhang ut- nyttjas inte sällan centralt (av ) producerat, eller mer sällan, eget producerat informationsmaterial men från flera håll har man särskilt pekat på behovet att kunna utnyttja grundmaterial som på ett enkelt sätt kan modifieras utifrån de egna förutsättningarna. Sådant material som kan utnyttjas av andra huvud- män har tagits fram av enskilda landsting, t.ex. av Lafa och av . I storstadsområdena, och då särskilt i , är situationen annorlunda. Lafa har där en omfattande utåtriktad verksamhet riktad såväl till allmänheten som till skolans personal (se nedan och avsnitt 4.2). Samverkan med andra aktörer Utredningen kan konstatera att samarbetet mellan sjukvårdshuvud- männen och frivilligorganisationerna i det preventiva hiv/STI- arbetet fungerar otillfredsställande på många håll. Detta gäller såväl huvudmännens intresse av och engagemang i frivilligorganisatio- nernas preventiva insatser som dessa organisationers möjligheter att påverka planeringen och implementeringen av huvudmännens Problemanalys, överväganden och förslag När det gäller sjukvårdshuvudmännens engagemang i fri- villigorganisationernas arbete kan man konstatera att kontakterna ofta begränsar sig till att landstingen passivt förmedlar de beviljade statliga medlen till respektive organisation utan att själv vare sig engagera sig i innehållet eller följa upp detsamma. Undantag finns förvisso och inom ett par landsting pågår ett mer aktivt samarbete kring dessa frågor där frivilligorganisationerna både medverkar i landstingens planeringsprocess och redovisar sina insatser till huvud- männen. I storstadsområdena är kontaktytorna oftast större, särskilt som de statliga medlen till organisationernas verksamhet kanaliseras via de s.k. storstadsmedlen som ju direkt betalas ut till berörda landsting och kommuner. Även här tycks dock utbytet om själva innehållet i frivilligorganisationernas verksamhet vara begränsat. När det gäller det omvända förhållandet, frivilligorganisationer- nas möjlighet att påverka och medverka i de insatser som görs inom hälso- och sjukvården t.ex. genom utbildning/information till per- sonal, deltagande i planering etc. så tycks detta också äga rum i mycket begränsad omfattning. att de hiv/STI-preventiva insatserna inom hälso- och sjukvårdens ram bör öka, att grunden för ett större preventivt engagemang bör läggas genom ett mer hälsobefrämjande arbetssätt inom hälso- och sjukvården, att hälso- och sjukvårdens personal bör få stöd och utbildning i sex- och samlevnadsfrågor, inkluderande HBT-frågor, att tillgängligheten till diagnostik, behandling och uppföljning av STI bör förbättras, att kvaliteten på kontaktspårningen vid STI bör förbättras på många håll inom hälso- och sjukvården, att fler individer i riskutsatta grupper bör erbjudas regelbunden hivtestning och rådgivning, Problemanalys, överväganden och förslag att statligt stöd bör kunna utgå till sjukvårdshuvudmännen för strategiska satsningar på hiv/STI-prevention inom hälso- och sjukvårdens ram, att samarbetet kring hiv/STI-preventiva frågor mellan sjukvårds- huvudmännen och frivilligorganisationerna bör stärkas (se även avsnitt 2.2.3), att mer kraftfullt bör stimulera utvecklingen inom hälso- och sjukvården i en mer hälsofrämjande riktning samt, inom ramen för sina ansvarsområden, stödja hälso- och sjukvården i det hiv/STI-preventiva arbetet, att landstingen inom den egna organisationen bör ta ytterligare initiativ för att åstadkomma ett ökat samarbete i hiv/STI-pre- ventiva frågor mellan de enheter/individer som arbetar med smittskydd respektive folkhälsofrågor/samhällsmedicin. Som tidigare framgått så anser utredningen att de preventions- insatser som bedrivs inom hiv/STI-området generellt måste förstärkas. En stor del av denna förstärkning bör den prevention (primär- och sekundärprevention) som kan och bör bedrivas inom ramen för hälso- och sjukvårdens patientrelaterade arbete svara för. Andra exempel på områden som bör förstärkas är den grundläggande sex- och samlevnadsundervisningen i skolan samt det preventiva arbetet inom , särskilt missbrukarvården (se nedan). Det bör redan inledningsvis betonas att detta inte innebär att ut- redningen förordar att hälso- och sjukvården ska ta över genom- förande av och ansvaret för de stora preventiva insatser som bedrivs på andra håll i samhället. Det är dock utredningens bestämda uppfattning att utan ett större engagemang och bättre koordine- rade insatser från hälso- och sjukvårdens sida så kommer samhället att få svårt att klara de utmaningar som det preventiva arbetet står inför. En bättre mobilisering av hälso- och sjukvårdens resurser behövs för att bryta den ökande spridning av STI – klamydiainfek- tion, gonorré och syfilis – som noterats men även för att klara en eventuell ökad hivspridning i samhället. För att klara denna utmaning måste hälso- och sjukvården genom- föra förstärkningar och förbättringar inom områden som man bedriver – diagnostik, behandling och uppföljning; kontakt- spårning etc. Dessutom måste de relevanta verksamheterna mer Problemanalys, överväganden och förslag generellt ha ett mer hälsofrämjande arbetssätt där primärpreventiva insatser i större utsträckning blir en del av vardagsarbetet. Det finns flera skäl som starkt talar för att hälso- och sjukvården i större utsträckning bör involveras i det preventiva arbetet. Det generella resonemang som förts ovan om hälso- och sjukvården som kunskapsgenererare gäller förvisso i detta sammanhang och det gäller därför att i större utsträckning ta till vara den kunskap om såväl klinisk medicin som människors beteende som finns samlad på olika nivåer. En annan viktig faktor är hälso- och sjukvårdens breda kontaktytor och goda renommé hos allmänheten. Siffror från bl.a. visar att av en årskull ungdomar (med en övervikt för flickor) kan nås av ung- domsmottagningarna. Den siffran svarar med all sannolikhet mot en betydande andel av de riskutsatta ungdomarna. Till detta kom- mer de ungdomar som av olika anledningar har kontakt med primär- vården eller andra delar av hälso- och sjukvården. Denna stora kontaktyta med riskutsatta ungdomar ger ypperliga tillfällen till preventiva insatser med stora möjligheter till framgång särskilt om dessa insatser är en del i en genomtänkt nationell strategi där nätverksbyggande med hjälp av professionella aktörer är en viktig komponent. Även för personer med utländsk härkomst har den svenska sjuk- vården en viktig uppgift att fylla.