sou · GSB33d7 · 2005-01-01 00:00:00 — Med aukto- ritärt styre avses istället här en styrelseform där maktutövningen utgår enväldigt från en viss person eller grupp, om ett parti har en särställning enligt konstitutionen, om det saknas fria val till alla platser i den styrande församlingen eller om militären har ett bety- dande inflytande över politiken, dvs. olika former av kraftiga beg- ränsningar i det folkmaktsutövande som betecknar en fungerande demokrati. Variabler rörande demografiska förutsättningar kan också vara viktiga för att undersöka om likheter i förhållanden i exempelvis folkmängd eller befolkningskurvor kan visa samband med en viss form av lagstiftning. I studien används jämförelsetal för folkmängd och medianålder. Låg medianålder i ett land kan öka risken att det finns många missbrukande ungdomar. Uppgift om huvudsaklig religion används också. En dominerande religion kan ha påverkat både allmän etik och synen på lagstiftningens grundvalar. Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare skilt exempel på sådan religiös inriktning är islam, vars trosuppfatt- ning inbegriper den religiösa lagen sharia. Sharia påverkar de flesta muslimska länder i större eller mindre utsträckning. En stark dom- inans av andra religioner, till exempel romersk-katolsk eller ortodox kyrka, kan givetvis också utöva stort inflytande över lag- stiftning. Genom traditionens makt kan detta inflytande kvarstå även efter en process av sekularisering. När det gäller ett lands utvecklingsnivå tar studien sin utgångs- punkt i Human Development Index (HDI) och jämförelsetalet Bruttonationalprodukt per capita (BNP). BNP belyser landets ekonomiska utveckling men behöver inte vara rela- terat till om landet har en välfärdspolitik och välmående befolk- ning. HDI däremot räknas ut genom en kombination av tre indi- katorer som anses vara grundläggande i mänsklig utveckling. livslängd – mätt genom förväntad livslängd vid födseln utbildningsnivå – mätt genom läs- och skrivkunnighet hos vux- na samt antalet inskrivna i primär, sekundär och högre utbild- ning levnadsstandard - mätt genom inkomst per capita. HDI räknas i en skala från 0–1 med 1 som maximalt värde. Valet av HDI som välfärdsmått är praktiskt motiverat, utifrån att det är tillgängligt för ett mycket stort antal länder. Det finns be- gränsningar i detta mått – exempelvis att HDI inte tar hänsyn till hälsoläge, ekonomisk fördelning eller jämställdhet mellan kvinnor och män. Något som också kan vara av betydelse för hur ett land har utformat sin lagstiftning är om det har varit koloniserat eller på annat sätt stått under betydande inflytande från annan stat. Studien innehåller därför sådana variabler. En avgränsning har dock gjorts vid om landet har varit koloniserat , dvs. medförde en viss avkolonisering, bland annat då de förlorande staterna tvingades lämna ifrån sig sina kolonier. Då ländernas lagstiftning rörande substansmissbrukare i huvudsak har utvecklats efter detta bedömdes det rimligt att sätta gränsen till 1918. Med begreppet annat inflytande avses framför allt det forna påverkan av länder i . Man skulle kunna invända att också har haft ett massivt infly- tande på exempelvis länderna i när det gäller eko- nomiska och politiska förhållanden, men detta har inte i samma SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare utsträckning gällt rättsordningen. Ett tidigare koloniserat land har kanske tagit över den forna kolonialmaktens legislativa system eller har upplevt starka politiska påtryckningar från annan stat, till exempel , vid utformningen av sitt rättssystem. Om det förhåller sig så kan detta ha satt avtryck i landets nuvarande lagstiftning, vilket då kan återspeglas i etiska överväganden när det gäller tvångsvård av substansmissbrukare. Komparativa undersökningar är vanligt förekommande i social- och statsvetenskaplig forskning. och anger i sin bok compare nations (1984) att: jämförelser är det naturliga sättet att tänka. I många fall handlar komparativa studier om att jämföra politiska objekt i olika länder samt olika slags policy och trender mellan länder (Denk 2002). Hofstede (1984) betonar vik- ten av att kontrollera i vilken utsträckning de företeelser som jäm- förs mellan olika länder, också har samma innebörd/funktion i alla undersökta länder. Har man uppnått detta har man också uppnått funktionell ekvivalens. Denna studie handlar i hög utsträckning om att undersöka i vilken mån företeelser som gemensamt kan beteck- nas som tvångsvård också täcker samma verklighet, eller – rättare sagt – vilka olika former dessa uttrycks i. Detta hanteras här genom att undersöka lagstiftningens etiska grundvalar, deras inordning i olika legislativa system samt konkreta skillnader såsom minimi- och maximigränser. Materialet för jämförelserna av lagstiftning har presenterats av WHO i tre publikationer. Samtliga dessa har publicerats och redovisar lagstiftning och policy rörande länders vård och behandling av alkohol- och/eller narkotikamissbrukare. Om uppgift om samma land finns i flera rapporter har senaste upp- gift föredragits. The and the treatment of drug and alcohol dependent persons (Porter et al. Rapporten är något äldre än övriga och upp- gifter har här hämtats för tre länder. Drug and alcohol dependence policies, legislation and programmes for treatment and rehabilitation (Porter et al. Ur rappor- ten har uppgifter hämtats för 75 länder. Non-voluntary treatment of alcohol and drug dependence: a European perspective (WHO 2001). Den bygger på material Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare som insamlades till en i , bland annat en inventering av läget i olika stater som till stor del rymde östeuropeiska stater och länder inom forna Sovjet- unionen. Rapporten kompletterar därmed ovanstående rappor- ter med uppgifter från tio relativt nya stater som ej funnits med i den tidigare rapporten. Rapporterna bygger på enkätundersökningar utförda av WHO eller på dess uppdrag. Enkäter har sänts till vissa kontaktpersoner med någon koppling till sitt lands hälsodepartement eller annan officiell övergripande instans för missbrukarvård. Inför sitt urval av länder till de två första rapporterna har WHO strävat efter att välja med- lemsländer med skiftande sociala, kulturella och ekonomiska för- hållanden samt länder med både etablerade och relativt nya legisla- tiva system samt olika stor folkmängd och ekonomisk utveckling för att få ett representativt urval. Initialt skedde urvalet genom att WHO:s egen personal med huvudsakligt ansvar för drog- och alko- holberoende frågor i de sex WHO-regionerna träffades och läm- nade förslag på länder/territorier som skulle ingå i studien. Rappor- terna antyder inte att några länder helt skulle ha avstått från att besvara dem. Däremot finns ett begränsat problem med bristande svar på vissa frågor, vilket redovisas då detta är aktuellt (Porter et al. 1986, 1999). Materialet till rapporten är sammanställd av WHO:s europeiska regionala kontor (EURO) och . Den anger att enkäter skickats ut till 24 länder i och bes- varats av 16. Vilka som ej svarat anges dock inte (WHO 2001). Uppgifter om ländernas styrelseskick, folkmängd, tidigare kolo- nisering, rättsinflytande, BNP och dominerande religion har huvud- sakligen hämtats från multimedia 2000 plus, vilket är en PC-baserad utgåva av den i bokform publicerade Natio- nalencyklopedin. Uppgifter om medianålder och HDI har hämtats från länderinformation och WHO:s länderinformation. Dessa är källor som primärt återfinns via internet. Vidare har använts CIA – World fact book 2003 och andra statistiska årsböcker såsom 2000 och SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Undersökningen och kategoriseringen av vilken typ av lagstiftning som reglerar tvångsvården av substansmissbrukare i länderna har inletts med att konstatera om det rör sig om mental hälsovårdslag, sociallag eller strafflag. Några av ländernas rubriceringar av sina lagar har inte gett någon tydlig hänvisning om bestämmelsen utgår från social- eller speciallag eller mental hälsovårdslag. I dessa fall har jag fått göra en tolkning. Har det framgått att tvångsvården beslutas och handläggs vid psykiatrisk institution eller om det på annat sätt har gjorts en psykiatrisk bedömning som varit avgörande för beslut om vård, har detta tolkats som att det gäller mental hälsovårdslag. Om sådan inte finns och om beslut om vård tas i domstol eller på statsadministrativ nivå utan att brott förelegat har detta tolkats som att tvångsvården regleras i social- eller speciallag. Nästa steg i kategoriseringen har varit att dela upp den civila tvångsvården i akut och längre rehabiliterande typ av vård. En grund för denna kategorisering är att lagen uttryckligen anger att det handlar om akutvård. En annan grund är att det tydligt anges att omhändertagandet är temporärt för att hantera berusning eller förgiftning (vanligen ) eller för avgiftning och medi- cinska akuta problem under en något . Kategoriseringen av tvångsvård som regleras i strafflag har varit mer okomplicerad eftersom rapporterna har en indelning där den lagstiftningen redovisas separat. Att hålla isär akut och långvarig vård i den civila tvångsvården har också varit nödvändigt för att kunna göra tolkningen av den etiska grundvalen i lagen. Flera länder har nämligen både civil tvångsvård och straff- rättsligt tvång och de etiska perspektiven i lagstiftningen kan skilja dessa åt. När det gäller straffrättslig vård har en bedömning gjorts om det handlar om tvångsvård eller ej. I studien betraktas straffrättslig tvångsvård som sådan vård som regleras i strafflag och där domen inte förutsätter någon form av samtycke eller inte påverkas om ini- tialt samtycke återkallas. 1.Någon döms till vård/behandling utan krav på samtycke, antingen för missbruk/bruk/innehav eller för annan drog- relaterad brottslighet. 2.Någon döms till fängelse och behandling, även detta utan krav på samtycke, för antingen missbruk/bruk/innehav eller annan drogrelaterad brottslighet. Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare 3.Någon döms till vård som inledningsvis krävt samtycke, men personen begär själv att han skall kvarhållas om han eventuellt senare försöker avbryta vården. Det senare bru- kar benämnas Homeriskt tvång inom ramen för straffrätts- lig tvångsvård. I studien betraktas inte olika former av kontraktsvård som tvångs- vård, ej heller om en dömd har rätt till eller kan få möjlighet att vårdas för sitt missbruk . Motiveringen till detta i fråga om kontraktsvård är att det finns ett val för personen och att denne är fri att ändra sitt val och därmed är det inte tvångsvård i regelrätt mening. Att en person har möjlighet att få behandling för sitt missbruk betyder inte att denne vårdas under tvång. Återigen finns en valmöjlighet vilket avgör att det inte är fråga om tvång. Därför används i studien begreppet vård under verkställighet för sådan typ av vård som sker med samtycke eller som innefattar någon form av valmöjlighet för personen. För att ge en översikt över alla former av straffrättsliga insatser som länderna har för missbrukare finns i tabell D, bilaga 2, en sam- manställning av detta. Det kallas då annan straffrättslig vård. Kategorisering av etiska grundvalar Kategoriseringen av olika etiska principer som kan ligga till grund för lagstiftningen om tvångsvård följer Tännsjö (1994). Homeriskt tvång är ett tidsbegränsat tvång som riktas mot en individ till dennes skydd, med den tvingades tidigare uttryckliga medgivande. Paternalistiskt tvång är ett tvång som riktas mot en bes- lutskapabel individ till dennes eget skydd mot individens vilja. Presumerande tvång riktas mot en icke beslutskapabel individ till dennes eget skydd. Det skall dock finnas mycket starka skäl att anta att personen hade accepterat vården om denne kunnat ta ställning till den. Tvånget skall också upphöra i den stund personen återfår sin förmåga att fatta ett självständigt beslut. Preventivt tvång riktas mot en person till skydd för tredje part med anledning av prognosen om personens farlighet för andra. Straffrättsligt tvång riktas mot en person på grund av något lag- brott som vederbörande har dömts för. SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Själva kategoriseringen har genomförts med hjälp av de uppgifter som angetts i WHO:s rapporter, dvs. huvudsakligen med hjälp av beskrivningar och rekvisit som länderna angivit för när lagen är tillämplig för beredande av tvångsvård av substansmissbrukare. Metoden redovisas enklast genom exempel. Homeriskt tvång, : Drug-dependent person who chooses to enter into treatment contract, when there are valid grounds for supposing that he will discontinue the agreed treatment; and it would be irresponsible not to keep the person concerned in detention for the following reasons: (1) the pros- pect of putting an end to his drug habit, or of substantially and decisi- vely improving his condition, would be considerably reduced; and (2) the person concerned presents an immediate and considerable risk to himself and others. (Porter, Argandoña & Curran 1999, s. 374) Lagstiftningen utgår främst från en Homerisk grundval eftersom det handlar om en person som ingår behandling frivilligt, men får hållas kvar med stöd av sitt tidigare avgivna medgivande. Paternalistiskt tvång, (): In need of treatment for narcotic dependence. The director of charge of an area-coordinating centre applies to the court for an order decla- ring that the person is in need of treatment for narcotic dependence. (Porter, Argandoña & Curran 1999, s. 353) Exemplet visar bara en del av lagtexten, men det framgår att bere- dande av tvångsvård främst görs med anledning av att det skall fin- nas behov av vård hos individen. Behovet av vård beslutas av någon annan, i det här fallet domstol, och betyder således: till skydd för sig själv, dvs. Det krävs varken presumtion av vilja eller tidigare uttryckt vilja. Presumerande tvång, : person who is suffering from mental disorder and is likely to be- nefit by treatment in a mental hospital but is for the time being inca- pable of expressing himself as willing or unwilling to receive treat- ment. (Porter, Argandoña & Curran 1999, s. 392) Lagstiftningen utgår från att personen inte är kapabel att fatta ett eget beslut. Exemplet talar om mental disorder vilket här betyder psykisk sjukdom och som likställs med den oförmåga som inträtt hos personen på grund av alkohol- eller annat substansmissbruk. Preventivt tvång, : Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare The grounds for admission in emergencies are need for immediate me- dical attention and danger to self or others. doctor, when another doctor confirms the statement and there are clear grounds, can commit somebody for up to five days. On the social ground of danger, the decision is based on the proposal of a social worker or on his consent. Court can decide on compulsory treatment for up to 30 days. (WHO 2001, s. 50) har en begränsad möjlighet att bereda tvångsvård för miss- brukare. Som vi ser i exemplet är det akuta omhändertagandet grundat på paternalistiskt och preventivt tvång eftersom lagen talar om skydd för personen själv och andras väl och ve. Men när det gäller något längre tvång , har skyddet för personen själv fallit bort och han kan endast beredas vård om han utgör ett hot för andra, vilket har sin etiska grundval i preventivt tvång. Straffrättslig tvångsvård, : The court shall order that any person convicted of any unlawful act committed under the influence of intoxication or whose crime is a result of habitual intoxication, () shall be detained in a withdrawal clinic if there is the danger that he will commit serious unlawful acts in consequence of his habit. (Porter, Argandoña & Curran 1999, s. 545) Ett begånget brott renderar en missbrukare i det här fallet tvångs- vård om brottet utfördes till följd av personens missbruksproblem, och om det finns en uppenbar risk för fortsatt brottslighet till följd av personens drogberoende. Eftersom nästan alla länders lagstiftning innehåller flera olika etiska grundvalar har detta uppmärksammats i studien. Innehåller den till exempel både paternalistiska och preventiva drag har detta redovisats. I fråga om vilken instans som tar beslutet att bereda en person tvångsvård har detta delats upp på tre grupper: hälsoadministrativt, statsadministrativt och domstol. Med ett hälsoadministrativt beslut avses i studien läkare, psykiatriker eller annan form av hälsovår- dande personal, antingen som panel, s.k. tvåläkarintyg, eller enskilt. Med statsadministrativt beslut avses socialnämnd, polismyndighet eller annan statlig eller myndighet som ej är att räkna som juridisk domstol eller hälsovårdande myndighet. Med domstol avses såväl administrativa domstolar som domstolar för brott och civilrätt. SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Totalt finns uppgifter om 88 länder från alla världsdelar. Inom är dock de västafrikanska länderna svagt representerade. För åtta federativa länder där motsvarande lagstiftning delvis finns på delstatsnivå har dessutom undersökningen gjorts på denna nivå, men då för ett mindre antal delstater. Detta framgår av bilaga 1. Ländernas karaktäristika framgår av tabell A i bilaga 2. Kategorise- ring har krävt författarens bedömning när det gäller avvägningen om ett land skall betraktas ha ett demokratiskt eller auktoritärt sty- relseskick. Som redovisats har länder klassats som aukto- ritärt styrda då det funnits olika former av kraftiga begränsningar i det folkmaktsutövande som kännetecknar en fungerande demo- krati. Exempel på länder som klassats som auktoritära är och . Övriga uppgifter om länderna har ej varit föremål för någon tolkning. Dock har vissa landsuppgifter slagits ihop till större grup- per för att kunna genomföra frekvenstabeller med överskådligare resultat. I fråga om dominerande religion i berörda länder har dessa upp- gifter sammanställts i tre grupper: kristendom, islam och övriga religioner. När det gäller huvudsakligt rättsinflytande i ländernas lagstift- ning har dessa sammanställts i fyra grupper: anglosaxisk, sharia, sovjetiskt samt övrigt. Liknande indelning har gjorts när det gäller vilket land som har varit eventuell kolonialmakt (eller under domi- nansförhållande). Indelningen här har varit: , eller övrigt. Uppgifter beträffande HDI och BNP har saknats i några få fall. Frånvaron av BNP-uppgift har då räknats som bortfall, men saknat HDI-värde har hanterats på annat vis. HDI-värdet har använts för att indela länderna i tre grupper av mer eller mindre utvecklade län- der. Indelningen följer FN:s egen klassificering. Länder med High human development är länder som ligger inom gränsvärdena 0,800–0,942. Dessa länder har alltså den högsta HDI-nivån. De flesta västeuropeiska länderna placerar sig här men även ett antal arabiska och sydamerikanska. I gruppen Medium human deve- Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare lopment, som sträcker sig mellan värdena 0,500–0,799, placerar sig det största antalet länder i världen. De flesta asiatiska, sydameri- kanska och arabiska länderna finns i gruppen samt ett antal afri- kanska. Den tredje och sista gruppen av länder placerar sig i grup- pen Low human development. Värdena varierar här mellan 0,275–0,499. Asiatiska och dominerar gruppen. HDI-värde har saknats för , , , och . Lösningen blev då att imputera värden från ett grann- land med förmodad liknande utvecklingsnivå.2 En översikt av ländernas karaktäristika i förhållande till HDI-värde framgår av tabell 1. (En utförligare genomgång av de specifika län- dernas olika karaktäristika finns i tabell A i bilaga 2). Det finns som väntat samband mellan välfärd så som den mäts med HDI samt med flera andra faktorer, främst naturligtvis ekonomisk styrka (BNP). Tabellen visar att länderna med högst HDI oftare är kristna och demokratiskt styrda länder som varken varit koloniserade av eller stått under sovjetisk dominans, medan länder med relativt lägre HDI oftare är auktoritärt styrda muslimska länder som varit koloniserade av . När det gäller rättsinflytande kan man se att det finns ett klart inflytande från sharia i länder med lägst HDI-värde, men även ett visst engelskt rättsinflytande. Tabellen pekar också ut att opiater allmänt sett är de vanligaste drogerna som personer söker vård för, men i gruppen med lägst HDI är också cannabis vanligt. 2 Vid kontroll visade det sig att detta inte påverkade några analyser. Resultaten blev de samma om endast ursprungliga värden användes. SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Ländernas karaktäristika i förhållande till välfärdsnivå mätt med HDI Koloniserad av vilket land? Övrigt respektive ej koloniserat BNP per capita– medelvärde Alkoholkonsumtion i per capita i liter ren alkohol Den drog vilken beroende personer i länderna främst behandlats för (ej alkohol). Stimulantia (kokain, amfetamin, qhat m.m.) En genomgång av de olika ländernas lagstiftning presenteras på grund av sin omfattning i tabellbilagan (tabeller B–D, bilaga 2). Nedan presenteras en kortare tabell (tabell 2) som sammanfattar hur lagar- na ser ut i de tre olika ländergrupperna utifrån välfärdsnivå. Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare Uppgifter om tvångsvård m.m. i förhållande till välfärds- nivå såsom det mäts med HDI Andel med någon sorts Andel med civil akut Andel med civil längre Andel med vårdinsats i någon form reglerat i bruk/bruk/innehav Som framgår av tabell 2 är tvångsvård totalt sett något mindre van- ligt i länder med lågt HDI-värde. Längre civil tvångsvård är den dominerande formen i alla tre ländergrupperna, men i länder med lågt och medelhögt HDI är denna andel lika med andelen som har straffrättslig tvångsvård. Akut civil tvångsvård ökar tydligt med högre HDI-värde. Vårdinsats totalt sett som regleras i strafflag (dvs. både tvångsvård och sådana insatser som kräver samtycke) är vanligare i länder med medelhögt HDI. Kriminaliserat missbruk/- bruk/innehav är också vanligare i länder med högt och medelhögt HDI. Ingen av dessa skillnader uppnår statistisk signifikans, men den högre andelen med civil akut tvångsvård i länder med högst HDI och den högre andelen med straffrättslig insats oavsett sam- tycke i länder med medelhög HDI tangerar signifikans på fem procentnivån. En noggrannare genomgång av relationerna till HDI framgår av tabell 3, där hela HDI-skalans längd utnyttjas. Av studiens länder har någon form av lagstiftning som regle- rar akut tvångsvård (se tabell B, bilaga 2). Av de länder som har detta regleras vården till i mental hälsovårdslag och till i sociallagstiftning. Den tidsperiod som missbrukaren är omhänder- tagen varierar maximitiden till odefinierad tid. SOU 2004:3 Komparativ analys av internationell lagstiftning om tvångsvård av substansmissbrukare viktigt att betona att odefinierad tid just innebär att det i lagen sak- nas en bortre tidsgräns. Det är alltså inte detsamma som att uppgift saknas. Medianvärdet ligger , dvs. Vanli- gast är att hälsoadministrativa myndigheter beslutar om akut omhän- dertagande. Om beslutet går att överklaga framgår inte i 14 av de undersökta länderna. Uppgift att beslutet är överklagbart fastslås för åtta länder och motsatsen i tre. När det gäller de etiska grund- valar som den akuta lagstiftningen utgår från är det presume- rande tvånget gemensamt för alla länder. Vanligt är också att akut tvång dessutom har både preventiv () och paternalistiskt () utgångspunkt. Civil tvångsvård av längre rehabiliterande karaktär Av de 88 länderna har hälften () någon form av längre civil tvångsvård (se tabellbilaga C).