sou · GSB313d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Man kan dock konstatera att medlen används till projekt/pro- gram/insatser riktade till de huvudsakliga målgrupperna för pre- ventiv och stödjande verksamhet. Det är även här svårt att avgöra hur flexibel fördelningen av medel är på grund av att de små för- ändringarna i epidemiologin inte har motiverat större förändringar i insatserna. Man kan dock notera en ökande satsning riktad till personer med utländsk bakgrund. Inom vissa områden har det dessutom tagits steg för att överföra verksamheter som tidigare finansierats via de statliga bidraget till respektive huvudmans ordinarie budget. Vidare kan konstateras att relativt stora satsningar gjorts på ungdomar, ofta inom ramen för skolans sex- och samlevnadsundervisning eller via ungdomsmottagningar (Jarlbro G. Var det värt alla pengarna? Utvärdering av hur det sär- skilda bidraget för hivförebyggande insatser använts. Folkhälsoinsti- tutet utvärderar 4/1995; Hivförebyggande arbete i storstadsregionerna 1998–1999, 1999:20). Problemanalys, överväganden och förslag att de statliga medel som utgår till stöd för insatser mot hiv/aids permanentas i ett anslag under med ett gemensamt planerings- och uppföljningssystem, att uppdra åt respektive att administrera dessa medel. att de samlade statliga satsningar på hiv/STI området behöver upprätthållas på åtminstone oförändrad nivå även under kom- mande år, att det långsiktiga primärpreventiva arbetet förblir grunden i den statliga satsningen inom området och att stödet till sådan verksamhet administreras av , att den mindre del av medlen som avsätts för stöd till insatser som i huvudsak rör epidemiologi och primär- och sekundär- preventivt arbete inom ramen för hälso- och sjukvården samt mer akuta insatser administreras av , att man genom att administrationen av medlen fördelas på detta sätt bättre tillvaratar respektive myndighets kompetens- och ansvarsområden samt motverkar att vissa insatser inte får en adekvat bedömning och nödvändigt ekonomiskt stöd, att det generella stödet till homosexuellas organisationer fort- sättningsvis inte bör belasta hiv/aids-anslaget, att ett mer omfattande generellt organisations-/verksamhets- stöd bör kunna utgå för den mer permanenta verksamheten vid frivilligorganisationer verksamma inom hiv/STI-området samt att särskilda projektstöd därtill bör kunna utgå för tidsbegrän- sade och riktade insatser, att projektstöd bör kunna utgå till såväl frivilligorganisationer som kommuner och landsting för preventivt arbete på nationell nivå eller av nationell relevans, ett myndigheterna vid anslagstilldelningen bör fästa särskild vikt vid storstadsproblematiken inom hiv/STI-området, Problemanalys, överväganden och förslag att statligt stöd bör kunna utgå även till mer permanenta struk- turer för hiv/STI-prevention som inrättats i storstadsområdena, att man vid stöd till frivilligorganisationernas lokala arbete skall prioritera sådana projekt som bedrivs i samarbete med kom- muner och landsting, att ekonomiskt stöd inom ramen för hivanslaget skall kunna ges till frivilligorganisationer inom missbruksområdet med verksamhet som är relevant för det hivpreventiva arbetet, att särskilda stödformer bör utvecklas för att stötta sex- och samlevnadsundervisningen i skolan. Som tidigare framgått så anser utredningen att det inte är möjligt att, annat än i mycket generella termer, uttala sig om den direkta effekten av olika hiv/STI-preventiva åtgärder. Detta gäller såväl för samhällets preventionsinsatser som helhet som för avvägningen mellan olika områden. Vid en samlad bedömning anser dock utred- ningen att de relativt stora satsningar som gjorts från statens sida på såväl infrastruktur (hos frivilligorganisationer och hos kommu- ner och landsting) som på direkta preventionsinsatser sannolikt spelat en stor roll för att förebygga hiv/aids i vårt land. I detta avsnitt lämnar utredningen förslag på hur de statliga medlen bör administreras samt diskuterar formerna för fördelningen av medel till olika aktörer och med utgångspunkt i olika typer av insatser. Som framgått tidigare så anser utredningen att ett av problemen med hur samhället organiserat sina insatser mot hiv/STI är avsaknaden av en sammanhållen lednings- och uppfölj- ningsstruktur. Detta gäller inte bara i samordningen mellan olika statliga myndigheters insatser utan i allra högsta grad även i hante- ringen av det särskilda statliga stödet. Utredningen anser att det statliga stödet till insatser mot hiv/aids (och andra STI) bör ha en gemensam planerings- och uppföljningsmekanism och att inga medel skall utgå utan att statlig uppföljning äger rum. Det är mot den bakgrunden olyckligt med uppsplittringen i ett anslag som kanaliseras via en statlig myndighet () och ett direktanslag till storstäderna som utgår utan formella krav på återrapportering. De statliga medel som utgår till stöd för hiv/STI- preventivt arbete – anslaget 14:1 Insatser mot aids under utgifts- område 9 samt anslag 48:2 Bidrag till särskilda insatser i vissa kom- muner och landsting under utgiftsområde 25 – bör således Problemanalys, överväganden och förslag utgå i form av ett samlat anslag under utgiftsområde 9. Detta skulle innebära förbättrade möjligheter till samlade strategiska satsningar på de områden där statliga medel kan göra störst nytta. Utredningen gör dessutom den bedömningen att den aktuella epidemiologiska utvecklingen och den hotbild vi står inför nödvändiggör att de samlade statliga satsningar som görs inom detta område behöver upprätthållas på åtminstone oförändrad nivå även . Som framgått tidigare anser utredningen att skall ansvara för den övergripande planeringen, uppföljningen och ut- värderingen av den samlade statliga insatsen. Utredningen har mot den bakgrunden i särskild ordning prövat frågan om vilken eller vilka myndigheter som skall administrera de statliga medlen för insatser mot hiv/aids (och i tillämpliga fall andra STI). Vidare diskuteras formerna och de allmänna principerna för hur stödet fördelas. Utredningen konstaterar att de statliga medlen, som de har hante- rats av och av landsting och kommuner i storstadsområdena, har använts till att stödja ett brett spektrum av insatser av såväl primär- som sekundärpreventiv art. De olika aktö- rerna har dessutom varit lyhörda för behovet av en successiv för- ändring av inriktningen av verksamheterna som ett svar på föränd- ringar i epidemiologin. Huvuddelen av de medel som Statens folk- hälsoinstitut fördelar ur anslaget avser långsiktigt preventivt arbetet som vilar på samhällsvetenskaplig/beteendevetenskaplig grund. Det rör sig bl.a. om stöd till frivilligorganisationer, stöd till olika satsningar inom skolans ram, stöd till samordningsinsatser mellan olika lokala aktörer eller stöd till preventionssatsningar i landstingen. Även storstadsanslaget går huvudsakligen till liknande satsningar och fördelas såväl till frivilligorganisationer som egna satsningar i landsting och kommuner. Den enskilt största satsningen här är stödet till Lafa inom . Utredningen konstaterar vidare att det också finns ett tämligen stort behov av att stötta primär- och sekundärpreventiva insatser mer direkt riktade mot smittspridningen t.ex. sådana som vidtas p.g.a. förändrat epidemiologiskt läge (inkl. insatser för förbättrad diagnostik/typning) och insatser hos huvudmän för utvecklandet Problemanalys, överväganden och förslag av metoder för primär- och sekundärprevention oftast på individ- basis, insatser för att öka testningsfrekvensen hos vissa grupper etc. Denna typ av stöd har utgått såväl från de av Statens folkhälso- institut administrerade medlen och, i något större utsträckning, från medlen som gått till satsningar i storstadsområdena. Förutom detta finns det ofta ett behov av mer akuta insatser till följd av en snabb förändring av den epidemiologiska situationen, t.ex. i sam- band med utbrott. Utredningen gör den samlade bedömningen att Statens folkhälso- institut även i fortsättningen bör anförtros att, med utgångspunkt i och ledning av den genomförda nationella planeringen, fördela medel för det långsiktiga preventiva arbetet som det beskrivs ovan. Stödet till de insatser som i huvudsak rör epidemiologi, (primär- och sekundär)preventivt arbete inom ramen för hälso- och sjuk- vården samt för mer akuta insatser bör i fortsättningen admi- nistreras av som ett led i myndighetens samlade ansvar för smittskyddsfrågorna. Fördelen med den föreslagna ordningen för administrationen av de statliga medlen gör att man även fortsättningsvis kan hålla samman implementeringen av det långsiktiga breda primärpreven- tiva arbetet mot hiv/STI med Statens folkhälsoinstituts övriga upp- drag inom området sex och samlevnad och de fördjupade uppdrag som som institutet föreslås få. Det ligger, enligt utredningens uppfattning, ett värde i att hålla samman kunskaps- generering med diskussion kring och uppföljning av de olika projekt som rör primärpreventiva insatser på fältet. Att, som föreslås ovan, bryta ut en mindre del av anslaget som används för mer akuta satsningar och satsningar på områden som traditionellt be- traktats som preventiva åtgärder företagna inom smittskyddets ram är också, enligt utredningens uppfattning, ägnat att stärka och effektivisera arbetet. Utredningen vill på så vis ta till vara de olika myndigheternas kompetens- och ansvarsområden och motverka att vissa insatser inte får en adekvat bedömning och nödvändigt eko- nomiskt stöd. Det stöd som, enligt utredningens uppfattning, bör administreras av utgör av de samlade insatserna men skulle sannolikt behöva ökas något som ett led i den mobili- sering av hälso- och sjukvården i det preventiva arbetet som utred- ningen förespråkar. I det fortsatta arbetet bör det åligga de båda för hiv/aids-medlen ansvariga myndigheterna att utifrån den fastställda nationella verksamhetsplaneringen beräkna vilka kostnader som Problemanalys, överväganden och förslag kan komma att belasta den del av anslaget som man administrerar. Utredningen förutsätter att ett sådant budgetarbete och myndighe- ternas äskanden till följd av detta sker i nära samarbete mellan myndigheterna. I avsnittet 2.7 diskuteras mer ingående formerna för samarbetet mellan de olika myndigheterna. Utredningen har också prövat möjligheterna att i stället överlåta hela ansvaret att administrera de statliga hiv/aids-medlen på antingen eller . När det gäller så finner utredningen att en sådan lösning också skulle vara ett tänkbart alternativ. har stor erfarenhet av fördelning av medel till såväl kommuner och landsting som enskilda. Dessutom finns, i form av sekretariatet för frivilligt arbete (SoFri) en enhet med ett väl utvecklat system för fördelning av medel till olika frivilligorganisationer (se avsnitt 4.5.2). Utredningen har närmare studerat arbetet inom SoFri och anser att man här tillämpar principer och arbetsmetoder som också skulle behöva appliceras inom hiv/aids-området. Att knyta anslagsfördel- ningen närmare till den övergripande planeringen och uppföljningen, som skulle bli följden av att överföra även ansvaret för hiv/aids- medlen till , anser utredningen däremot inte har något större egenvärde. Den samlade nationella styrningen avser ju ett mycket bredare uppdrag där de särskilda stöden endast utgör en del – förvisso en viktig sådan – av den samlade insatsen. En över- föring till av det operativa arbetet med att fördela hela anslaget skulle också innebära större personalomflyttningar/ nyanställningar och därmed sådana tempoförluster i arbetet som bör undvikas. Utredningen vill dock på intet sätt avfärda alternativet att över- föra ansvaret för hela det statliga hiv/aids-anslaget till . De svårigheter man då skapar genom att skilja detta uppdrag från Statens folkhälsoinstituts uppdrag inom sex och samlevnad och som beteendevetenskapligt är dock det främsta skälet som talar mot en sådan lösning. Utredningen har också övervägt för och nackdelar med att låta ta över ansvaret för hela eller delar av det uppdrag som har på hiv/STI-området. Utredningen kan inte se rationaliteten i att enbart överföra ansvaret för de statliga medlen till . Ett möjligt alter- nativ vore givetvis att överföra hela det ansvar inom sex och sam- levnad och sexuellt överförda sjukdomar (inklusive det. s.k. kun- skapscentrumsuppdraget) från till Smitt- Problemanalys, överväganden och förslag På detta sätt behåller man sambandet mellan kun- skapsgenerering på det beteendevetenskapliga området och arbetet med att direkt stötta insatser inom området. Utredningen kan se fördelar med en sådan lösning men hyser också vissa betänkligheter. Den viktigaste är att Smittskyddsinsti- tutet på detta sätt och inom ett begränsat område skulle få ett annat arbetssätt och en delvis annan inriktning på verksamheten än vad som i övrigt är fallet. Dagens inriktning är epidemiologisk och biomedicinsk och att bredda inriktningen till att omfatta beteende- vetenskap och implementering av direkta insatser bara inom ett fält (i detta fall hiv/STI) skulle skapa oklarheter om institutets uppdrag och arbetssätt. Om en sådan överföring av arbetsuppgifter till skulle göras borde det, enligt utredningens mening, vara en del i en större omdaning av myndigheterna. En intressant idé vore att, enligt norsk (Folkehelseinstituttet, se ) eller finsk (Kansanterveyslaitos/, se ) modell, skapa ett bredare folk- hälsoinstitut med uppgifter inom ett brett fält t.ex. smittsamma sjukdomar, miljömedicin, psykisk ohälsa, alkohol och drogfrågor m.m. och således inkorporera många av de uppgifter som ligger på och . Ett sådant förslag kräver en fördjupad analys inom en rad fält och detta ligger utanför denna utrednings uppdrag. Utredningen finner dock att den lösning som här förordas, med som ansvarig myndighet för den övergripande planeringen och uppföljningen med bistånd av två fristående expertmyndigheter i form av kunskapsgenerering och implemente- rings inom sina respektive verksamhetsfält, inte på något sätt försvårar att man i ett senare skede, om så befinns vara lämpligt samordnar de bägge expertmyndigheternas arbete. Tvärtom öppnar det nu aktuella förslaget möjligheter till stor flexibilitet i detta hän- seende. När det gäller den av utredningen här föreslagna ordningen bör det återigen påpekas att Statens folkhälsoinstituts uppdrag att administrera och fördela de statliga hiv/aids-medlen bör vara mycket nära knutet till kunskapsgenereringen. Om denna koppling inte kan upprätthållas bör också ansvaret för medlen omprövas. Problemanalys, överväganden och förslag När det gäller inriktningen på insatserna för det preventiva arbetet så diskuteras denna utifrån den indelning i anslagstyper som redovisar. Utredningen vill betona att det är viktigt att och i nära samarbete själva utvecklar och ansvarar för stödet och stödformerna och att de kommentarer som här lämnas av utredningen mer ska betraktas som stöd i den delen av myndighetsutövningen. Inledningsvis konstaterar utredningen att det generella stödet till homosexuellas organisationer (tidigare homosexuppdraget) fort- sättningsvis inte bör belasta hiv/aids-anslaget. Detta stöd är inte knutet till insatser mot hiv/STI och utredningen anser därför att det står i strid med intentionerna för anslaget 14:1 att utnyttja det för detta ändamål. Allmänt stöd till dessa organisationer är motive- rat utifrån andra aspekter, t.ex. för attitydförändrande och intresse- politiskt arbete, men bör, enligt utredningens uppfattning, finansie- ras med andra medel. När det gäller stödet till frivilligorganisationer verksamma inom hiv/STI-prevention på riksnivå så anser utredningen att ett mer omfattande generellt organisations-/verksamhetsstöd bör kunna utgå för den mer permanenta verksamheten. Därtill bör organisa- tionerna kunna ansöka om särskilda projektstöd för tidsbegränsade och riktade insatser. På detta sätt undviker man att organisationer- nas kontinuerliga ordinarie verksamhet oegentligt klassificeras som projekt. Projektstöd bör dessutom kunna utgå till såväl frivilligorganisa- tioner som kommuner och landsting för preventivt arbete på na- tionell nivå eller av nationell relevans. Det senare kan t.ex. innebära att resultatet av ett projekt/en studie kan nyttjas på nationell nivå. I och med att hela det statliga stödet samlas i ett anslag måste man givetvis fästa särskild vikt vid storstadsproblematiken inom detta område. I många fall är det så att problemet enbart finns eller är starkt koncentrerat till storstadsområdena och då särskilt till . I sådant fall skall den lokala insatsen givetvis anses vara av nationell relevans. Exempel på det sistnämnda är in- satser riktade till intravenösa missbrukare där av samtliga rapporterade fall av hivinfektion hos intravenösa missbru- kare har rapporterats från . Ett sådant resonemang kan föras över nästan hela fältet och innebär givetvis att en försvarlig andel av det statliga stödet kommer att behöva gå till aktiviteter i Problemanalys, överväganden och förslag I storstäderna, och då främst i , har man också byggt upp mer permanenta strukturer för hiv/STI-pre- vention som också bör kunna stöttas av statliga medel. Exempel på sådana verksamheter är Lafa och Hivskolan inom . När det gäller frivilligorganisationernas lokala arbete, anser ut- redningen att stöd i första hand ska utgå till sådana projekt som bedrivs i samarbete med kommun/landsting (se vidare diskussion i avsnitt 2.2.3). Särskilda satsningar bör göras inom skolans område och bör här utveckla särskilda stödformer för att stötta sex- och samlevnadsundervisningen. Detta bör göras i samråd med de statliga myndigheter som är verksamma inom skolans område och i nära samverkan med kommuner, landsting och frivilligorga- nisationer (se avsnitt 2.2.2 för ytterligare diskussion). Generellt gäller att bättre evidens för effekt av insatserna bör eftersträvas och ekonomiskt stöd till strategiska beteendeveten- skapliga forskningsprojekt skall också fortsättningsvis kunna utgå; dock bör merparten av den kunskapsuppbyggande verksamheten falla inom ramen för institutets generella kunskapscentrumsuppdrag. Utredningen vill, detta sammanhang återigen betona vikten av den starka knytningen mellan det kunskapsgenererande arbetet på det beteendevetenskapliga området och ansvaret för de statliga medlen. Genom att denna knytning bibehålls kan arbeta mer aktivt med att stötta projekt/insatser som utförs av andra aktörer, föreslå lämpliga metoder och stödja metodutveck- ling under projektets genomförande. Slutligen vill också utredningen framhålla att ekonomiskt stöd inom ramen för hivanslaget skall kunna ges till frivilligorganisa- tioner inom missbruksområdet med verksamhet som är relevant för det hivpreventiva arbetet. Stöd skall kunna utgå såväl till verksam- heten som till särskilda projekt, gärna samarbetsprojekt med andra aktörer/huvudmän. Kostnaderna för arbetet med fördelningen av medel skall i huvud- sak belasta respektive myndighets ramanslag vilket närmare disku- teras i avsnitt 2.9. Utredningen anser däremot att uppföljning och utvärdering av projekten/insatserna bör belasta hiv/aids-anslaget. Problemanalys, överväganden och förslag Motivet till detta är att man därigenom får möjlighet att redan vid anslagsgivningen besluta om formerna för, och omfattningen av, uppföljningen av varje enskilt projekt. Utredningen föreslår vidare att man i tilldelningen av medel arbetar med en längre planeringshorisont, förslagsvis , även om medelstilldelningen sker årsvis. Såväl rutinerna för ansökan, beslut, återrapportering och uppföljning måste ses över och ut- vecklas och utredningen anser att man här kan ta lärdom av den hantering av bidrag som sker i andra myndigheter, inte minst i frivilligsekretariat. För ytterligare diskussion om resursfrågorna hänvisas till av- snitt 2.9. 2.7Särskilt om ansvarsfördelning och samarbete mellan involverade myndigheter Som framgår av den diskussion som förs i avsnitt 2.5 om nationell styrning är det utredningens uppfattning att den oklara ansvarsför- delning som finns mellan olika statliga myndigheter har varit till förfång för det samlade preventiva arbetet mot hiv/STI. Möjligen bottnar den otydligheten i att man från regeringens och myndighe- ternas sida aldrig tydligt definierat formerna för det preventiva arbetet på olika nivåer, vilka aktörer som finns och vilka redskap som är möjliga att använda. Trots denna otydlighet vad avser de strukturella förutsättningarna för arbetet anser utredningen att ansvariga myndigheter borde ha kunnat arbeta mer aktivt och samordnande med de preventiva hiv/STI-frågorna inom sina respektive verksamhetsfält. Detta gäller som har en rad ansvarsområden som på olika sätt berör hiv/STI-preventionen men också som, inte minst mot bakgrund av den epidemiologiska situationen, borde ha kunnat förstärka sin verksamhet inom området. Statens folk- hälsoinstituts tillkortakommanden när det gäller planering och uppföljning har också berörts (i avsnitt 2.5) och ska inte ytterligare diskuteras här. har ett antal statliga (och kommunala) myndigheter, genom vad som följer av lag eller instruktion, uppgifter inom detta område. Samverkansformer finns – t.ex. i form av den samordnings- grupp och den större referensgrupp som leds av Statens folkhälso- institut – men en tydlig ansvarsfördelning saknas. Problemanalys, överväganden och förslag arbetet har det framförts, såväl från sjukvårdshuvudmän som från frivilligorganisationer, att man saknar en statlig samtalspartner som har ett övergripande ansvar för samhällets samlade insatser mot hiv/aids och andra STI. Även UNGASS-deklarationen betonar behovet av ett tydligt ledarskap på olika nivåer i samhället. Förslaget till fördelning av uppdrag och ansvar mellan de statliga myndigheterna och skälen för dessa har utförligt redovisats i av- snitten 2.5 och 2.6 och ska inte i detalj upprepas här. Sammanfatt- ningsvis föreslår utredningen att ska få ett formellt ansvar för samordningen av de nationella hiv/STI-insatserna och därmed svara för övergripande nationell planering och uppföljning inom området. Vidare föreslår utredningen en förstärkt kunskaps- uppbyggnad inom området genom att och inom sina respektive kompetens- och verksam- hetsområden får ett tydligt ansvar som kunskapscentra som stöd till samtliga aktörer på nationell och regional/lokal nivå. När det gäller de statliga medel som kan utgå för stöd till insatser inom området så föreslår utredningen att även fortsätt- ningsvis skall administrera huvuddelen av dessa medel, men att en mindre del bör disponeras av . Utredningen vill, med sitt förslag, dels på ett bättre sätt tillvarata de olika myndigheternas kompetens- och ansvarsområden, dels markera betydelsen av ett samlat grepp om hiv/STI-arbetet. I detta avsnitt diskuteras förslagets möjlighet att förbättra interaktionen mellan myndigheter på nationell nivå och möjligheterna att utveckla interaktionen mellan olika aktörer på nationell/regional/lokal nivå. Det finns sannolikt mycket goda möjligheter att inom detta område utveckla en väl fungerande nationell planerings- och upp- följningsmekanism. Förutsättningen är att rollfördelningen mellan myndigheterna tydliggörs samt att man skaffar sig en stabil gemensam kunskapsgrund att basera sitt handlande på. Förslaget medför inte att , i sin roll som samordnande myn- dighet, ska ha någon direkt direktivrätt över andra myndigheter. Det som sägs inom ramen för planering och uppföljning är däremot att betrakta som övergripande anvisningar avseende i vilken riktning och med vilka medel de olika myndigheterna skall verka på fältet. Med verksamhetsplaneringen som bas förväntas sedan inblandade aktörer utföra sina uppgifter under eget ansvar. har ju dessutom andra möjlighet att påverka prioriteringar och tillämp- ningar, t.ex. genom att i vissa fall utnyttja de möjligheter att utfärda föreskrifter och allmänna råd som följer av förordningen (1985:796) Problemanalys, överväganden och förslag