sou · GSB3103d6 · 2005-01-01 00:00:00 — Avgränsning av råd och stöd gentemot insatser enligt HSL Tolkningar före Regeringsrättsdomarna 1997 och efter Hälso- och sjukvårdsinsatser med god kvalitet minskar behovet av råd och stöd Övergripande beskrivningar av råd och stöd Övergripande beskrivningar av habilitering och rehabilitering Innehållet i råd och stöd Experter och yrkesgrupper Processinriktat arbetsinnehåll Ingår inte i råd och stöd Råd och stöd till anhöriga och kringpersoner Individuell plan Information och uppsökande verksamhet Samordning och samordnarfunktion Referenser/ Styrdokument I den enkätundersökning som utredningens sekretariat genomförde svarade 12 av 21 landsting inklusive regioner att det fanns politiska ställningstaganden om hur bestämmelserna om råd och stöd enligt LSS skall tillämpas. Elva landsting – däribland de tre största, , och – har bifogat policydokument. Ytterligare tre styrdokument från centrala verk- samhetsorganisationer ingår i denna redovisning. Av de elva kommuner som har ansvaret för råd och stöd har endast två kommuner, och , uppgivit att det finns politiska beslut om policy kring insatsen. har som enda kommun bifogat styrdokument. De dokument som finns i sammanställningen berör upptag- ningsområden som omfattar av landets innevånare. Dokumenten uppvisar en rad likheter när det gäller mål och inne- håll, men också skillnader när det gäller arbetssätt. Många huvudmän arbetar med en tydlig målsättning att integrera råd- och stödfunktionen i verksamheterna för habilitering- och/eller rehabilitering. Detta är den största gruppen och innefattar bland annat de stora landstingen och Västra Götalands- regionen. Landsting som arbetar med en tydlig avgränsad råd- och stödverksamhet för vuxna är och . Insat- sen för barn och ungdomar är dock även här integrerad i barn- och ungdomshabiliteringen. Syftet med LSS är att stärka den enskilde funktionshindrades ställning som samhällsmedborgare. Den enskilde funktions- hindrade skall få stöd att leva ett självständigt liv med målet att nå full delaktighet i samhällslivet. Lagen innebär att den enskilde på ett bättre sätt skall kunna hävda sin rätt till stöd och service. Begrepp som delaktighet, tillgänglighet, självbestämmande och infly- tande, kontinuitet och helhetssyn lyfts fram. De dokument som beskriver integrerade modeller har mål som sammanfaller med ovanstående. Habilteringsverksamheten i län skall främja bästa möjliga funktionsförmåga och delaktighet i samhället. Målet är att bistå den enskilde så att livssituationen blir så optimal som möjligt. beskriver målet med habilitering för barn och ungdomar på liknande sätt: Målet för habiliteringen är att minimera de handikappande konsekven- serna av olika funktionshinder och att barn/ungdomar med funktions- hinder och deras familjer skall leva som andra och nå full delaktighet i samhället. Barnet/ungdomen med funktionshinder skall kunna ta till- vara och utveckla sina förmågor på bästa sätt och uppnå största möjliga autonomi (största möjliga grad av oberoende). Flera måldokument beskriver LSS som en garantilag. Genom till- komsten av LSS garanteras/tillförsäkras personkretsen komplette- rande insatser och möjlighet att genom domstol få sin rätt till insats prövad. Exempel på detta är: För människor med vissa funktionshinder och med särskilt stora behov finns LSS, lagen om stöd och service till vissa funktions- hindrade: LSS, tillförsäkrar människor med stora och varaktiga funktionshinder rätt till insatser som de behöver för att kunna leva ett jämlikt och värdigt liv. LSS är en så kallad rättighetslag, vilket bland annat innebär att man kan gå till domstol och överklaga, om man inte anser sig få sina behov tillgodosedda. skriver om insatsen rådgivning och annat personligt stöd Insatsen syftar till att underlätta för den enskilde att leva med sitt funktionshinder. Råd och stöd är ett komplement till de insatser den funktionshind- rade kan få inom exempelvis sjukvård, habilitering och rehabilitering. Råd och stöd skall ses som en garanti för dem som inte får sina behov tillgodosedda på annat sätt. Rätten till insatsen råd och stöd utgår från att personerna tillhör LSS personkrets och att de har ett behov av kompletterande expertinsatser från personal med särskild kompetens om funk- tionshinder. Förutsättningarna är att den enskildes behov inte är tillgodosedda på annat sätt. Anhöriga kan ha rätt att få rådgivning och annat personligt stöd, om den enskilde själv har ett beslut om denna insats. Rätt till råd och stöd har personer, vilka tillhör LSS:s personkrets och som har behov av kompletterande expertinsatser från personal med särskild kompetens kring funktionshinder under förutsättning att deras behov inte tillgodoses på annat sätt. Förutsättningarna är således: att personen bedöms tillhöra LSS:s personkrets att personen har behov av råd- och stödinsatser av expert med särskild kunskap om funktionshinder att detta behov faktiskt ej tillgodoses genom ordinarie organisation och av dess ordinarie resurser inom till exempel klinik för psykiatrisk eller somatisk rehabilitering, barn- och ungdoms- habilitering med flera, som arbetar med stöd av hälso- och sjukvårdslagen. att behovet har sitt ursprung i den enskildes funktionshinder (mycket viktigt!) att syftet med insatsen är att underlätta för den enskilde att leva Råd och stöd kan även ges till föräldrar och syskon till den funk- tionshindrade, liksom till personal i till exempel gruppbostad i deras arbete med den enskilde. Målgruppen för de verksamheter som arbetar med råd och stöd integrerat i till exempel habilitering är bredare och mer omfattande. En beskrivning från barn- och ungdomshabiliteringen i ser ut så här: Målgrupp är barn och ungdomar 0–med medfödd eller förvärvad skada/sjukdom inom nerv- muskel- och/eller skelettsystemet som kan medföra psykomotorisk ut- vecklingsförsening, utvecklingsstörning, autism och/eller rörels- ehinder. Graden av funktionshinder varierar avsevärt. Kombi- nationen av flera funktionshinder är vanlig. andra varaktiga funktionshinder på grund av sjukdom/skada där tillståndet kräver kompetent tvärprofessionell habilitering till exempel vid medicinska sjukdomar och där detta ej kan erbjudas i anslutning till den gängse vården. Avgränsning av råd och stöd gentemot insatser enligt HSL. Svårigheterna att avgränsa insatsen rådgivning och annat personligt stöd enligt 9 § 1 LSS beskrivs i ett flertal styrdokument. Att klart definiera skillnaden mellan rehabilitering och habilitering enligt HSL och expertstöd enligt LSS bedöms ofta som mycket svårt. Målsättningen med insatserna är densamma. En skillnad som tas fram är att LSS vänder sig till en tydligt angiven målgrupp och är en rättighetslag som innebär att denna målgrupp tillförsäkras vissa insatser. arbetar i en integrerad modell i form av en länsresurs, Habiliteringscentrum, med uppgift att ge service i hela länet och kunskapsöverföring på handikappområdet. teringsverksamheten ger också råd och stöd till de grupper som tillhör samordnade habiliteringen. Råd och stöd för övriga funk- tionshindrade tillgodoses inom ramen för övrig habilitering och rehabilitering. Vid behov kompletteras dessa resurser för att ett fullgott stöd skall kunna ges. Motiv för denna arbetsmodell är bland annat: Handikappreformens handikappsyn, dvs att det är hinder, faktorer och attityder i miljön och samhällsbilden som genererar handikapp, har bäst förutsättningar att genomsyra hela lands- tingets verksamhet genom . Resurser för råd och stöd finns inom hälso- och sjukvården och där främst inom habilitering och rehabilitering. Skillnaden mellan habilitering enligt HSL och råd och stöd enligt LSS återfinns inte i verksamhet och organisation utan i lagstiftningens åtskillnad mellan skyldigheter och rättigheter. råd- och stödinsatser enligt LSS samt habiliterings- och rehabiliteringsinsatser enligt HSL bör enligt i stora delar kunna samordnas och ges av samma tvär- fackliga team. För att den enskilde skall kunna tillhandahållas det expertkunnande som råd och stöd (enligt LSS) enligt proposi- tionen skall innefatta krävs med största sannolikhet att den enskilde teammedlemmen också arbetar med behandlande/ (re)habiliterande insatser (enligt HSL). Genom att verksamheten förläggs inom hälso- och sjukvården som en länsspecialitet tas samlade resurser tillvara på bästa sätt. Det kommer att gynna den enskilde som kan få sitt behov av hjälp tillgodosett inom en och samma organisation. Habiliteringspersonalen, omsorgskuratorerna, psykologenheten och språkenheten representerar en samhällssyn och kunskap som tillför hälso- och sjukvården en viktig dimension. Om hälso- och sjukvårdsnämnden också har ansvar för LSS har man motiv/incitament för att utforma habilitering och reha- bilitering enligt HSL på ett sätt som tillgodoser de mest utsatta funktionshindrade. Därmed torde behovet av rättighets- lagstiftning avta . En organisation som däremot arbetar med ett tydligt uppdelat ansvar är LSS – råd och stödteam i /. Där beskrivs motiven för ett uppdelat arbetssätt enligt följande: Om syftet i första hand är att främja personers optimala funktions- förmåga, är åtgärden att hänvisa till HSL, där Primärvården har bas- ansvar. Om syftet primärt är att ge stöd och vägleda den enskilde eller dennes anhöriga eller komplettera andra insatser, kan insatsen vara Råd &Stöd enligt LSS. Råd och Stöd enligt LSS skall styras av: Den enskildes målsättning för sitt liv eller sin närmaste framtid Den enskildes önskemål om hur stödet skall ges Vad som hindrar den enskilde att leva ett fullgott liv Vilken professionell kunskap och vilket kontaktnät kan erbjudas den enskilde Av tradition finns det en dragkamp i samhället mellan synsätten där personer med funktionshinder å ena sidan är objekt för omhänder- tagande (som HSL till stor del fortfarande står för) och å andra sidan är delaktiga med större självbestämmande och inflytande (ex LSS). Därför har vi som arbetar inom LSS Råd och Stöd en särskilt viktig uppgift att verka för att främja det senare och stå för en bredare syn på individens livssituation och möjligheter. Samverkan med andra samhällsaktörer är viktig för att på lång sikt påverka kunskap om och attityder till personer med funktionshinder. Tolkningar före Regeringsrättsdomarna 1997 och efter i beskriver i ett policy- dokument att syftet med insatsen rådgivning och annat personligt stöd är: att underlätta det vardagliga livet för personer med funktionshinder och att stärka individens förmåga att leva ett så gott och självständigt liv som möjligt. Expertstöd utgår vid behov av dubbelkompetens Genom rådgivning och annat personligt stöd skall individen tillför- säkras rätt till insatser av olika experter som utöver sitt yrkeskunnande också har särskilda kunskaper om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder. För att lättare förstå innebörden i detta använder vi begreppet dubbelkompetens, dvs en kombination av professionell yrkeskunskap och kunskap om funktionshinder och handikapp. Expertstöd kan innebära råd, stöd och behandling Insatserna skall tillförsäkra den enskilde kvalificerade insatser från flera olika kompetensområden och vara ett komplement till och inte ersätta sjukvårdande behandling. Vid tolkningen av lagtexten har förts diskussioner om rätten till insatser avser antingen rådgivning samt även faktiska insatser för stöd och behandling. Den tolkning som förvaltningen förespråkar är att insatsen omfattar såväl rådgivning som stöd och behandling. Efter Regeringsrättsdomarna 1997 ändrade omsorgsnämnden sin policy. I en PM om ändrad policy för rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS och habilitering enligt HSL, 970915, skriver nämnden som bakgrund till ändringen: beslutade om en policy för tolkning av rätten till rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS §9.1. Denna policy grundade sina ställningstagande på rättspraxis från tidi- gare läns- och kammarrättsdomar, där den enskilde gavs rätt till behandling som rådgivning och annat personligt stöd, om behovet inte var tillgodosett och lagens övriga kriterier var uppfyllda. Regeringsrätten har , , avkunnat två domar om råd- givning och annat personligt stöd enligt LSS Dessa regeringsrätts- domar följer strikt lagtext och motiveringar i propositionen om LSS och fastställer att habilitering/rehabilitering inte ingår i rådgivning och annat personligt stöd, utan ingår i det ansvar har för habi- litering/rehabilitering enligt HSL. Detta innebär även en återgång till det rättsläge som rådde när rådgivning och annat personligt stöd infördes som ny insats i omsorgslagen 1985. Det yttersta syftet med insatsen rådgivning och annat personligt stöd, som är reglerat i LSS § 9.1, är jämlika levnadsvillkor och full del- aktighet i samhället för personer med gravt funktionshinder. Rådgiv- ning och annat personligt stöd skall tillförsäkra personer med svåra funktionshinder och deras anhöriga tillgång till kvalificerade, samord- nade och varaktiga insatser från flera kompetensområden, vilka behövs för att underlätta det dagliga livet. Expertstödet skall syfta till goda levnadsvillkor och förebygga och minska följderna av funktionshinder. Insatserna skall vara av råd- givande och allmänt stödjande karaktär, där medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska aspekter av funktionshindret beaktas. I den nya policyn skriver omsorgsnämnden vidare: Insatsens karaktär avgör vad som ingår i habilitering, rehabilitering eller särskilt expertstöd Målen för vart habilitering, rehabilitering och rådgivning och annat personligt stöd syftar är i stort sett överensstämmande. Habilitering, rehabilitering och särskilt expertstöd kan bygga på många olika metoder, men utövas av personal som har en särskild kunskap och kompetens om funktionshinder och dess konsekvenser i vardagen för att kunna erbjuda ett fullgott stöd. Alla metoder för insats enligt HSL och LSS skall bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt dokumenterade resultat. Personer med annan utbildning och kompe- tens i den funktionshindrades närmiljö kan bedriva olika terapier/ pedagogiska metoder, som dock inte uppfyller lagstiftningens krav på vad som kan betraktas som insatser inom habilitering, rehabilitering eller särskiltill exempelpertstöd. Regeringsrättens domar skärper vikten av att göra en gränsdrag- aning mellan habilitering eller annan hälso- och sjukvårdsinsats enligt HSL och rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS Regeringsrättens dom om logopedinsatserna innebär att det är det huvudsakliga innehållet i en specifik insats som avgör om de ges enligt HSL genom habilitering eller enligt LSS i form av rådgivning och annat personligt stöd. Detta tydliggör att rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS är ett komplement till en fullgod habilitering enligt HSL. Habilitering, rehabilitering eller särskiltill exempelpertstöd skall inte ersätta annan huvudmans ansvarsområde Avsikten med habilitering eller rådgivning och annat personligt stöd är att det inte skall ersätta det som klart faller inom tillämpningsom- rådet för annan huvudman ex pedagogiska insatser som hör till under- visning och skolans ansvarsområden enligt Skollag och Läroplan Habilitering eller rådgivning och annat personligt stöd som bygger på medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska aspekter av funktionshindret kan däremot vara ett värdefullt komplement till annan huvudmans uppgift. Konsekvenser av ändringar i HSL och ändrad rättspraxis Att behandling, habilitering och rehabilitering inte ingår i rådgivning och annat personligt stöd innebär en inskränkning för LSS:s per- sonkrets som haft möjlighet att lyfta fram sina behov och prioriteras före andra med liknande behandlingsbehov. Att utan stöd av en rättig- hetslagstiftning få behandling innebär att med respekt för alla männi- skors lika värde skall de mest behövande, de med de svåraste sjuk- domarna och den sämsta livskvaliteten prioriteras för resurser till behovstäckning för insats enligt hälso- och sjukvårdslagen. Behand- ling, rehabilitering och habilitering enligt HSL kan inte överklagas En viktig uppgift är att fastställa en plan för och säker- ställa kvaliteten på en specialiserad barn/vuxenhabilitering i öppen vård inom enligt ändrad praxis, lagstiftning bland annat avseende riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Nämndens uppgifter och målgrupperna för en fullgod vuxenhabilite- ring enligt HSL behöver preciseras i reglemente. har habiliteringscenter för vuxna ett habiliteringsansvar enligt HSL endast för de personer som tidigare fått insatser inom den samordnade barn- habiliteringen eller för de personer som omfattas av habiliterings- ansvaret enligt HSL § 18 och 18 a. I övrigt har vuxna personer med omfattande funktionshinder erhållit behandling inom rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. I enlighet med domarna skall behandling ges enligt HSL vilket innebär att habiliteringscenter för vuxna framledes ger insatser för nuvarande målgrupper enligt såväl LSS som HSL beroende på insatsens karaktär Myndighetsbeslut fattas för rådgivning och annat personligt stöd för de personer som inte är i behov av behandling/habilitering men tillhör LSS:s personkrets och är i behov av rådgivande och allmänt I en fullgod habilitering ingår rådgivning och all- mänt stödjande insatser av kurator, psykolog, förskolekonsulent med flera, men då det är till gagn för den enskilde att veta att denna insats regleras i en rättighetslagstiftning skall information ges till dem som kan omfattas av LSS om möjligheten att få ett särskilt beslut om detta. Vilket kan innebära att en person kan ha insatser enligt såväl LSS som HSL. Detta får framför allt stora konsekvenser för habiliteringscenter för barn och ungdom med autism, habiliteringscenter för vuxna, psykoterapimottagningarna som i princip erbjudit samtliga insatser enligt LSS, oavsett insatsens karaktär. läns landsting skriver i sitt policydokument om Örebromodellen /1996 bland annat: läns landsting har valt att tolka insatsen råd och stöd med utgångspunkt från i första hand propositionen, allmänna råd kring LSS och tillämpningen av den tidigare omsorgslag- stiftningen samt avkunnade kammarrättsdomar. I stort över- ensstämmer örebromodellen med tolkning av råd och stöd. hävdar däremot en annorlunda och mera strikt uppfattning som går ut på att klart särskilja råd och stöd från det som är sjukvårdande behandling och re/habilitering. Vilka insatser kan det bli frågan om? Insatser av i lagen angivna experter, kravet på särskild kunskap betonas. Insatsernas innehåll bestäms av den enskilde individens behov. Insatsernas karaktär skiljer sig i övrigt inte i någon avsevärd grad från andra insatser som ges av nämnda experter till denna målgrupp. Skillnaden är i så fall att behovet av insatsen skall ha sin utgångspunkt i det specifika funktionshindret och levnadsvillkoren för den handi- kappade personen och hans familj, kravet på särskild kunskap samt att syftet är att underlätta för den enskilde att leva med sitt funktions- hinder. Hur har vi bedömt begäran om råd och stöd? De få ansökningar om råd och stöd som inkommit /95 har avsett insatser vilka kunnat tillgodoses inom den egna organisationen. Förutom utvecklingsstörda och hjärnskadade har det gällt mycket gravt funktionshindrade, ofta multihandikappade, perso- ner som uppenbart haft mycket stora och eftersatta behov av stöd och insatser från de flesta av teamens experter. Visserligen har det varit möjligt, om förvaltningen valt att tillämpa en strikt tolkning av lagen och ovanstående inriktning, att i vissa fall avslå en begäran med hänvisning till att behoven varit att betrakta som hälso- och sjukvård/rehabilitering, men förvaltningen har istället valt en mer generös attityd. Förvaltningens hittillsvarande förhållningssätt: om personen tillhör LSS:s personkrets har behov av kompletterande expertstöd p g a sitt funktionshinder behoven och därmed de efterfrågade expertinsatserna kan tillgodoses med hög kvalitet inom vår egen habiliteringsorganisation behoven faktiskt inte tillgodoses inom annan vårdorganisation har personen beviljats rätt till råd och stöd enligt LSS. Hälso- och sjukvårdsinsatser med god kvalitet minskar behovet av råd och stöd. Tillgången på hälso- och sjukvårdsinsatser med hög kvalitet har ett tydligt samband med behovet av rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. Detta slås fast i flera styrdokument. Målsättningen är att erbjuda välfungerande habilitering och rehabilitering för att därigenom minska behovet av råd och stöd enligt LSS. skriver i sin policy att de: skall ha en så väl utbyggd habilitering och rehabilitering att den enskilde inte skall behöva begära särskilt råd och stöd enligt en rättig- hetslag. Således bör samtliga insatser ges enligt hälso- och sjukvårds- lagen (HSL). läns landsting har också en målsättning som beskriver detta: Utgångspunkten är att alla människor med funktionshinder skall få sina behov av såväl hälso- och sjukvård som re/habilitering och råd och stöd tillgodosedda genom ordinarie vårdorganisation i enlighet med ansvar enligt HSL Målet är att inom ordinarie vårdorganisation skall finnas resurser att tillgodose även LSS:s personkrets med expertstöd av så god kvalitet och i den omfattning att ingen funktionshindrad skall känna det behövligt att utnyttja sin legala möjlighet att begära insats såsom råd och stöd I första hand skall med andra ord insatser alltid erbjudas i enlighet Ovanstående innebär också att personkretsens storlek är beroende av insatser som den enskilde kan erbjudas genom till exempel SoL och/eller HSL. Har huvudmannen i den ordinarie verksamheten ett brett utbud av insatser att erbjuda och dessa är lättillgängliga för den funktionshindrade och av hög kvalitet kommer efterfrågan av till exempel rådgivning och annat personligt stöd – och storleken av LSS:s personkrets – att minska jämfört med om utbudet är svårtill- gängligt, av sämre kvalitet, resurssvagt etceteraetera Målet för i är: att det inom vårdorganisationen skall finnas resurser att tillgodose även LSS:s personkrets med expertstöd av så god kvalitet och i den omfattningen att ingen funktionshindrad skall känna det behövligt att utnyttja sin legala möjlighet till råd och stöd. vill fullgöra uppgiften att ge råd och stöd genom att fortsättningsvis svara för råd och stöd till alla funktionshindrade till exempel de med reumatism, utvecklingsstörning, neurologiska skador och sjukdomar, psykiska störningar, allergi, mag- och tarmsjukdomar etceteraetera bör om möjligt pröva att tillgodose nämnda expertstöd inom ramen för de ordinarie habiliterings- och rehabili- teringsverksamheterna. Övergripande beskrivningar av råd och stöd. I huvuddelen av styrdokumenten utgår beskrivningarna av det övergripande innehållet i rådgivning och annat personligt stöd ut- ifrån lagtexter. i skriver under rubriken råd och stöd: Rådgivning och annat personligt stöd är en insats som definieras i pro- positionen 1992/93:159 på följande sätt: Personer som omfattas av den nya lagen skall tillförsäkras rätten till expertstöd. Sådant stöd skall kunna ges av företrädare för yrkeskategorier som till exempel kurator, psykolog, sjukgymnast, förskolekonsulent, talpedagog, logoped, arbetsterapeut och dietist. Viktigt för handläggande och utformande av insatsen är att urskilja den från ansvaret enligt HSL som utgör den grundläggande lagstift- ningen för . Rådgivning och annat personligt stöd kan anses utgöra det särskilda expertstöd från personal med särskild kunskap om funktionshinder, med syfte att underlätta för den enskilde att leva ett gott och självständigt liv med sitt funktionshinder. Insatserna skall vara av rådgivande och allmänt stödjande karaktär där medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska aspekter av funktionshindret beaktas. Insatserna skall också ses som ett kvalitativt komplement till, och inte en ersättning för till exempel rehabilitering och socialtjänst. Insatserna får inte avse behandling.