sou · GSB319d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Svenska studier tyder på att upphandlingar tycks ha bidragit till att bryta en trend med relativt stora kostnadsökningar.109 Den största effekten på kost- nadsutvecklingen förefaller uppträda av kon- kurrensutsättning. En annan slutsats är att entreprenader varit en drivande faktor till ett ökat kvalitetsmedvetande och ökat intresse för uppföljning av verksamheten. har fått i uppdrag att analysera effekterna av konkurrens inom äldreomsorgen. Kunskaperna är även bristfälliga vad gäller effekterna på kostna- der och produktivitet av ett ökat inslag av privata producenter och ökad valfrihet för patienterna inom hälso- och sjukvården. Även om det inte går att dra några säkra slutsatser utifrån den statistik som insamlats, förefaller det som om få utnyttjar rätten att välja vårdgivare och att kunskaperna om rätten att välja är bristfälli- ga. Trots detta uppskattar många att det finns valfrihet. 108Skolverket [1998]. 109Se t.ex. , M. & Edebalk, P.G. [2001], samt i [2002] där det finns en sammanställning av olika studier och en bilaga med en särskild studie av äldreom- sorgen. 110Blomqvist, P. & , B. [2000], sid. 199. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet 6.3Möjligheterna till ökad produktivitet Som framgått tidigare i kapitlet ger den tillgängliga, men bristfälli- ga, statistiken över produktivitetsutvecklingen inom den offentliga sektorn inte fog för en särskilt optimistisk syn på potentialen för en framtida ökad produktivitet i den offentliga sektorn. Det finns argument såväl för som emot en förbättrad utveckling av produkti- viteten . Förutom de faktorer som tidigare tagits upp för arbetsintensiva tjänster med begränsad rationaliseringspotential och för potentialen i teknisk utveckling, finns det ytterligare ett antal faktorer som kan påverka den framtida utvecklingen av pro- duktiviteten. Kommunerna har ansvar för en betydande del av välfärdstjänsterna. En jämförelse av kostnaderna för olika verksamheter i olika kom- muner ger en första indikation på huruvida det finns potential för en effektivare produktion i en del kommuner. En sådan jämförelse visar t.ex. att kostnaden för gymnasieskolan är knappt dubbelt så hög, och för högre, i kommunen med högst kostnad i jämförelse med den kommun som har lägst kostnad.111 Kostnadsjämförelser av detta enkla slag bör dock göras med viss försiktighet, eftersom ingen hänsyn tas till exempelvis strukturella skillnader eller skillnader i ambitionsnivå mellan kommuner. gör regelbundet jämförelser av kost- nader mellan olika kommuner där hänsyn tas till strukturella skill- nader mellan kommunerna, såsom skillnader i åldersstruktur eller lokalkostnader. Även när hänsyn tagits till strukturella faktorer återstår betydande kostnadsskillnader mellan enskilda kommuner. Kostnadsskillnaderna kan ha olika förklaringar. En tänkbar för- är att inte alla strukturella skillnader fångas i de mått som används. Ett exempel är att ett generellt högre löneläge än i övriga landet, som i exempelvis , inte beaktas. En an- nan tänkbar förklaring är skillnader i ambitionsnivå i olika kommu- 111 [2002b]. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet ner, dvs. att vissa kommuner medvetet väljer att satsa extra mycket (eller litet) på en viss verksamhet för att uppnå en god kvalitet. En tredje möjlig förklaring till kostnadsskillnaderna är skillnader i effektivitet mellan kommunerna. Tyvärr är underlaget för att be- döma hur stor del av de påvisade kostnadsskillnaderna som beror på skillnader i effektivitet mellan kommunerna litet. Att lära av andra Som tidigare nämnts utnyttjas inte den potential för utveckling som finns i den tillgängliga statistiken fullt ut. En förbättrad an- vändning av jämförelse som metod skulle kunna utveckla såväl den kommunala som landstingskommunala verksamheten. För detta krävs dock bland annat engagerade beställare på politisk nivå, ett kontinuerligt arbete för förankring i verksamheten och upplevelse av nytta bland olika aktörer. En process av lärande skulle underlättas genom bättre och mer seriösa utvärderingar och uppföljningar av de förändringar som genomförs inom olika verksamheter. Utredningen processer112 har lämnat förslag på hur kommuner och landsting systematiskt kan utveckla användandet av forskning och utveckling (FoU) och annan kunskap för att förnya och förbättra sin verksamhet. Detta utifrån en kartläggning av i vilken omfattning kommunerna och landstingen utnyttjar FoU för att förnya och förbättra den egna verksamheten. Bland de fem för- slag som utredningen presenterat finns bland annat inrättandet av en ny övergripande och högkvalitativ erfarenhetsbank. Därigenom förbättras möjligheterna att lära av varandra och av tidigare erfa- renheter. Det är också möjligt att satsningarna på FoU inom välfärdstjäns- terna ökar i takt med ökade relativa kostnader för många av dessa tjänster. Genom ökade relativa kostnader för välfärdstjänster kommer den relativa avkastningen på investeringar i FoU att öka på dessa områden, vilket kan medföra ökade forskningssatsningar och därigenom en snabbare utveckling. 112 SOU 2003:90. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet 6.3.2Omfattande rekryteringar kan sänka produktiviteten Som framgick av kapitel 3 kommer personal att i stor omfattning behöva rekryteras till den offentliga sektorn, bland an- nat till följd av ökad verksamhetsvolym och pensionsavgångar. Med tanke på dagens utbildningsvolymer på vissa områden, t.ex. om- sorg, kommer det sannolikt också att bli frågan om rekrytering av personer helt utan utbildning för det aktuella området. Detta kommer att innebära att erfaren personal kommer att ersättas med mindre erfarna personer och i viss utsträckning av personer utan relevant utbildning. En sådan utveckling av rekryteringen kommer med stor sanno- likhet också att påverka produktiviteten i produktionen av välfärds- tjänster. De nyanställda behöver en upplärningsperiod innan de är lika effektiva i arbetet som de mer erfarna, och de erfarna måste avsätta en större del av sin arbetstid till att lära upp nyanställda. Båda faktorerna kommer att innebära att produktionen blir lägre, vid en given resursinsats, dvs. att produktiviteten kommer att sjun- ka . De omfattande rekryteringsbehoven i välfärdsproduktionen kan således motverka den potential till pro- duktivitetsutveckling inom den offentliga välfärdsproduktionen som kan finnas. Ett särskilt problem som kommer att behöva hanteras är hur man ska kunna upprätthålla en god service i glesbygdsområden med en stor andel äldre i befolkningen. Vissa regioner kommer att få en mycket hög andel äldre och omsorgsbehövande . Denna problematik utvecklas i bilaga 3 till långtidsutredningen. I vissa mindre regioner kommer av de sysselsatta att återfinnas i den offentliga sektorn , att jämföras med omkring en tredjedel i landet som helhet. I bilaga 3 till långtidsut- redningen görs också beräkningar av bristen på vissa typer av ar- betskraft i olika regioner. Analysen pekar på betydande brist på personal med vårdutbildning i många regioner bland annat i norra . I dessa regioner kan effekten på produktionen av bristande tillgång på personal bli särskilt stora. 6.3.3Ökad konkurrens i välfärdsproduktionen Erfarenheterna av konkurrensutsättning, privata producen- ter och ökad valfrihet pekar också på ett antal områden där regel- Ökad produktivitet i offentlig verksamhet verken och förutsättningarna skulle behöva förändras för att kon- kurrensen och kundvalssystemen ska fungera väl och därigenom kunna bidra till högre produktivitet. En generell förutsättning för att ett kundvalssystem ska ge en fungerande konkurrens är, dels att valet kan fattas på ett gott be- slutsunderlag, dels att individerna gör ett aktivt val. Inom båda om- rådena finns mer att göra för att nå bättre fungerande kundvalssy- stem. Ökad konkurrensutsättning och kundval förutsätter också väl fungerande system för tillsyn och uppföljning för att garantera likvärdighet och motverka tendenser till konkurrensbegränsande marknadskoncentration. Förbättrad tillgång på information Individens tillgång till god information om tjänstens kvalitet är en grundläggande förutsättning för att kundvalsmodellen ska ge öns- kad konkurrenseffekt. Det behövs att någon oberoende part sam- manställer tillförlitlig information om olika aktörer. Det kan dock vara svårt i praktiken. Ett första steg är i så fall att ta initiativ till forskning eller till en utveckling som leder till att nyckeltal tas fram som kvantifierar verksamheters kvalitet. En risk med olika nyckel- tal är dock att aktörerna väljer att inrikta sig på att uppnå goda re- sultat på nyckeltalsområden. Andra områden som är väl så viktiga, men svårare att kvantifiera, får däremot mindre uppmärksamhet. Detta har bland annat diskuterats inom skolan, där det är betydligt enklare att mäta vissa kvantitativa resultat med hjälp av olika tester, medan andra mål kan vara svårare att mäta. Frågan diskuteras i bl.a. m.fl. (2003). bedriver ett arbete för att utveckla verksamhets- uppföljningen inom vård och omsorg av äldre.113 Arbetet bör utmynna i förbättrade möjligheter till uppföljning och utvärde- ring. Trots de svårigheter som finns att hitta objektiva, fungerande in- dikatorer på alternativens kvalitet, är det ändå bättre att individen före sitt val har tillgång till information. Därför bör det vara en strävan att det offentliga, på alla områden där någon form av kund- val finns, ansvarar för att det tas fram relevant information. 113 [2001]. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet För att kundval ska främja konkurrensen krävs att individen gör ett aktivt val. Detta är inte alltid en självklarhet. Inom skolan med de valmöjligheter som finns där kan man tänka sig att olika grupper är olika aktiva när det gäller val av skola. Det är viktigt att följa ut- vecklingen på detta område så att inte några elevgrupper missgyn- nas genom mindre aktiva val från föräldrarna. Det kan vara relevant med riktade informationsinsatser i det fall det uppstår tendenser till stora skillnader i utnyttjande av de befintliga valmöjligheterna. Det är också viktigt att följa upp att valfriheten inte leder till ökad seg- regation i samhället. Att ha samtliga skolor i offentlig regi är dock ingen garanti mot en sådan utveckling. Inom äldreomsorgen kan den som behöver omsorg ha svårt att själv göra ett aktivt val. Kostnaden för en person i särskilt boende att byta producent kan också vara betydande i form av den olägen- het det innebär. I de kommuner som har valmöjligheter tycks få äldre göra ett aktivt val.114 För att kundval ska fungera väl inom äld- reomsorgen krävs det därför sannolikt åtgärder som främjar aktiva val. Ett första steg är att undersöka varför så få gör ett aktivt val. Därefter kan det vara relevant att gå vidare med åtgärder, exempel- vis i form av riktade informationsinsatser eller oberoende individu- ell rådgivning och hjälp när valet ska göras. Förbättrad tillsyn och uppföljning Fler privata producenter ökar också behovet av tillsyn, uppföljning och utvärdering, eftersom möjligheterna att direkt styra verksam- heten minskar. Vidare är det viktigt att alla producenter, såväl of- fentliga som privata, följs upp på samma sätt, så att målet om lik- värdighet kan upprätthållas. Tillsyn, uppföljning och utvärdering är också viktiga för att det ska vara möjligt att tillhandahålla objektiv information i samband med individuella val. För att tillsynen ska fungera effektivt krävs också någon form av sanktionsmöjlighet. Sanktionssystemen bör vara likartade för såväl privata som offent- liga aktörer. Man måste dock beakta att kommunerna har det yt- tersta ansvaret för att verksamhet bedrivs vilket gör att det knap- past går att stänga en offentlig producent utan att någon alternativ producent finns. 114 [2002]. Ökad produktivitet i offentlig verksamhet Ett potentiellt problem att hantera är hur man gör med de bru- kare som nyttjat de producenter som av olika anledningar inte kan leverera en fullvärdig verksamhet eller vars verksamhet i yttersta fall läggs ned. Hur effektivt kundvalssystemet inom äldreomsorgen kan bli, beror i ett resursfördelningsperspektiv på hur bra den äldres vård- och omsorgsbehov kan definieras och mätas, och om resursinsatsen på respektive nivå kan definieras. Om ersättningen för omvårdnads- tjänsten inte överensstämmer med utförarens kostnader får det inte bara konsekvenser för utföraren utan också för den äldre. Om t.ex. utföraren endast ersätts för de insatser som definieras i biståndsbe- slutet finns risk att utföraren inte i tillräckligt stor utsträckning prioriterar verksamheter som indirekt berör vårdtagaren, t.ex. vårdplanering eller samverkansgrupper. Vid en ökad användning av konkurrensutsättning inom äldreomsorgen är det viktigt att olika typer av potentiella problem beaktas. Det är också viktigt att se till att det inte sker en alltför långtgående koncentration bland de privata företagen, så att konkurrensen där- igenom riskerar att dämpas. En ökad koncentration ökar risken för en försvagad konkurrens på området, vilket inte är bra vare sig för kostnads- eller kvalitetsutvecklingen. Risken är potentiellt störst för de områden där inslaget av större vinstdrivande företag är störst, gäller det äldreomsorgen och hälso- och sjukvården. Inom barnomsorgen och skolorna domineras de privata alternati- ven av icke vinstdrivande små aktörer, varför koncentrations- risken inte är särskilt stor. Att möta koncentra- tionstendenser, som riskerar att leda till sämre konkurrens, bör vara ett uppdrag för inom ramen för konkur- renslagen. Också utformningen av konkurrenssystemet har betydelse för hur marknaden kommer att fungera. Anbudsupphandling har i vis- sa fall tenderat att bli så omfattande att enbart stora, etablerade fö- retag har kunnat lämna anbud. En sådan utveckling kan leda Ökad produktivitet i offentlig verksamhet till en försvagad konkurrens genom att marknadskoncentrationen ökar. Kundvalssystem, där det offentliga godkänner producenter utifrån vissa kriterier men inte garanterar några produktionsvoly- mer utan ger individen rätt att välja producent, kan göra det enklare för små företag att delta i konkurrensen. 6.4Ökad produktivitet i offentlig verksamhet viktigt, men inte tillräckligt För att den offentliga konsumtionen vid en given skattenivå ska kunna växa i takt med privat konsumtion skulle det krävas en pro- duktivitetstillväxt i den offentliga sektorn som mot bakgrund av den historiska utvecklingen av produktiviteten i och i andra länder ter sig orimlig. En ökande andel av den offentliga sektorns produktion kommer att bestå av vård, omsorg och ut- bildning, områden där möjligheterna för en kontinuerlig produkti- vitetsutveckling begränsas av att dessa aktiviteter är och med stor sannolikhet kommer att förbli, personalintensiva, med begränsade möjligheter till rationaliseringar. Den tekniska utvecklingen kan även på dessa områden skapa förutsättningar för en högre produk- tivitetstillväxt än tidigare, men inte i den omfattning som känne- tecknar stora delar av varuproduktionen. De kostnadsskillnader som finns mellan kommunerna talar möj- ligen för att det finns en viss potential för effektivare produktion. Det gäller sannolikt även landstingens (och statens) ansvarsområ- den. Detta innebär främst att det finns en viss potential att höja produktivitetsnivån, snarare än tillväxttakten. Självkart bör alla möjligheter till en förbättrad produktivitet tas till vara, eftersom det innebär att man med samma resurser får fler eller bättre tjänster. Detta alldeles oavsett om detta enskilt inte är tillräckligt för att klara finansieringen av den offentliga sektorns utveckling . Man bör därför utveckla systemen för hur välfärdstjänster tillhandahålls så att det blir möjligt att ta till vara den potential till produktivitetsförbättringar som trots allt finns. 7Ökad alternativ finansiering av välfärdssystemen Ett huvudbudskap i långtidsutredningen är att fler och bättre väl- färdstjänster kommer att efterfrågas, och att det är svårt att finansi- era denna efterfrågan med ytterligare skattehöjningar. Potentialen för produktivitetshöjningar är dessutom begränsad. De produktivi- tetshöjningar som är möjliga kan inte förväntas vara av tillräcklig omfattning för att möta den ökade efterfrågan på välfärdstjänster som följer av allt högre inkomster. I detta kapitel riktas fokus mot möjligheterna att öka den alter- finansieringen av välfärdssystemen. Kapitlet inleds med en kort genomgång av skälen för en kollektiv finansiering av välfärds- tjänster och av de försäkringar som ska ge skydd mot inkomstbort- fall. Därefter diskuteras olika sätt på vilka en ökad alternativ finan- siering kan ske: ökade avgifter på välfärdstjänsterna, ökat inslag av privata lösningar inom socialförsäkringssystemen, bortprioritering av vissa verksamheter eller en avgränsning av den skattefinansierade servicen till ett basutbud med möjlighet att komplettera detta med egna betalningar. 7.1Vad finansieras med skatter och varför? Det finns flera skäl till varför välfärdstjänster i så hög grad finansie- ras med skatter. Ett av de främsta argumenten är att dessa tjänster bör tillhandahållas i mån av behov och inte efter betalningsförmåga. Ett annat skäl för skattefinansierade välfärdstjänster är att dessa tjänster bidrar till ett ökat arbetsutbud och därigenom till en större skattebas. Även konsumtionsutrymmets fördelning mellan olika hushåll påverkas. De med störst behov av välfärdstjänster får ge- nom skattefinansieringen mer pengar över till annat. Eftersom skatterna tas ut efter bärkraft sker också en omfördelning från hög- till låginkomsttagare. Ökad alternativ finansiering av välfärdssystemen Subventioneringen av välfärdstjänsterna är också kopplad till att konsumtionen av dessa tjänster i många fall uppfattas som efter- strävansvärd. Tjänsterna anses i många fall ge upphov till olika posi- tiva externa effekter. I särskilt hög grad gäller det utbildning och sjukvård. Med skattefinansieringen kan således en rad önskvärda effekter uppnås. Dessa vinster måste dock vägas mot de samhällsekonomis- ka förluster som kan uppstå. En risk är att välfärdstjänster tillhan- dahålls i en omfattning som är större än vad hushållen egentligen är villiga att betala för och som kan motiveras ur effektivitetssyn- punkt. Möjligheterna att upptäcka ett sådant missförhållande är små då tjänsterna, ur brukarnas perspektiv, är gratis eller har ett lågt pris. En överproduktion kan förekomma även om resurserna framstår som knappa i förhållande till den efterfrågan som frånva- ron av avgifter ger upphov till. Ett annat problem är de negativa effekter skatterna kan ha på arbetsutbudet och därmed på möjlig- heterna att finansiera bl.a. välfärdstjänster (se avsnitt 4.1.1). Varför offentligt finansierade socialförsäkringar? En grundläggande uppgift i alla samhällen är att finna lösningar på hur försörjningen kan ordnas då den egna arbetsförmågan inte räcker till. Socialförsäkringarnas främsta syfte är att bidra till med- borgarnas inkomsttrygghet. Skyddet omfattar inkomstbortfall vid sjukdom, arbetslöshet och barnafödande samt vid pensionering. Parallellt förekommer både offentliga och privata lösningar i famil- jen och på marknaden, exempelvis avtalslösningar på arbetsmark- naden. Socialförsäkringarna är normalt obligatoriska. Ett annat känne- tecken är att de oftast är enhetliga. Oavsett risk betalas en bestämd premie, ofta en viss procent av inkomsten. Försäkringarna finansie- ras genom arbetsgivaravgifter, egenavgifter och skatter. Upp till en viss inkomstnivå finns för den enskilde en betydande koppling mel- lan de avgifter som tas ut och de ersättningar som kan erhållas. I denna del påminner socialförsäkringarna om motsvarande privata försäkringslösningar. Även om huvudmotivet för socialförsäkringarna inte är att ut- jämna sociala skillnader finns det, med den utformning som valts, sådana inslag. En faktor som verkar i denna riktning är att avgifter tas ut även på inkomster som överstiger den inkomstnivå som om- Ökad alternativ finansiering av välfärdssystemen fattas av försäkringen. En annan omständighet är att premierna är satta utan hänsyn till att riskerna för inkomstbortfall är olika stora i olika inkomst- och yrkesgrupper. En sådan differentiering hade varit ofrånkomlig om försäkringarna i stället hade tillkommit på frivillig väg. En viktig utgångspunkt för den lösning som valts är att inkomsttryggheten ska vara obligatorisk och lika för alla. 7.2Möjligheten till ökade avgifter på välfärdstjänster En ökad alternativ finansiering av offentlig verksamhet kan i prin- cip åstadkommas på två sätt. Den ena möjligheten är att de privata inslagen ökar vid sidan av eller i stället för den offentliga verksam- heten, dvs. Den andra möjligheten är att de offent- liga systemen i ökad grad finansieras med avgifter i stället för skat- ter. Skillnaden mellan vad som är skatt och vad som är avgift är inte alltid självklar. En skatt brukar definieras som en obligatorisk inbe- talning som inte är förknippad med en förmån av motsvarande vär- de. En avgift kan vara obligatorisk, men avgiften får i så fall inte överstiga vad individen på frivillig väg är villig att betala för förmå- nen. Gör den det måste avgiften delvis betraktas som en skatt. I detta avsnitt analyseras möjligheten att skapa utrymme för en fortsatt utveckling av välfärdstjänsterna i offentlig regi genom ökad avgiftsfinansiering av dessa tjänster. Avgifterna ger ytterligare in- täkter, men innebär också att efterfrågan hålls tillbaka. Avgiftssätt- ningen kan därför också vara ett sätt att begränsa efterfrågan som över tiden växer snabbare än den offentliga sektorns kapacitet att leverera. En ökad avgiftsfinansiering har flera fördelar jämfört med en mer renodlad privatisering. En sådan är att det även i fortsättningen blir möjligt att på politisk väg påverka utformningen av tjänsterna, var, när och hur tjänsterna distribueras, och om någon form av ranso- nering och behovsbedömning ska styra tillhandahållandet. Med po- litiskt fastställda avgifter är det möjligt att utforma avgifterna på ett sådant sätt att nödvändiga avvägningar görs mellan effektivitet och fördelning. Med en fortsatt politiskt bestämd finansiering bör det också i princip bli lättare att slå vakt om målsättningen om en all- män och lika välfärd för alla. Trots de fördelar som finns med avgiftsfinansiering, är det långt ifrån problemfritt att införa avgifter i praktiken. Även om det är Ökad alternativ finansiering av välfärdssystemen lätt att inse att det finns ett behov av högre och fler avgifter är det desto svårare att avgöra vilka avgifter som bör höjas och på vilka nya områden avgifter kan tas ut. Till bilden hör också att dessa svar måste ändras över tiden. För att avgifterna ska ge upphov till stadigt ökade resurser krävs att dessa avgifter gradvis växer i omfattning. Det är liktydigt med höj- da avgiftssatser, men också att nya avgifter efterhand måste införas. Vad som kan skattefinansieras är kanske inte möjligt att fi- nansiera på samma sätt . För att producenterna av väl- färdstjänster ska ges tillgång till växande resurser krävs det att nya beslut ständigt fattas om vad som inte längre eller i minskad grad ska skattefinansieras. Det kommer att bli en ytterligt svår balansgång mellan fördel- ningsmässiga principer, olika effektivitetsargument och den ranso- nerande inverkan avgifterna kommer att ha på efterfrågan. Det är som regel svårt att väga olika fördelningshänsyn mot varandra, men ännu svårare när dessa hänsyn ska jämkas samman med en rad and- ra överväganden. Det blir en ekvation med många osäkra paramet- rar. Och en ekvation som över tiden måste ändras. 7.2.1Nuvarande avgifter är få och små Offentliga välfärdstjänster finansieras i relativt liten grad med avgifter. Det gäller också för tjänster som är individuella och som har förhållandevis stora kostnader på marginalen.