sou · GSB368 · 2005-01-01 00:00:00 — Till statsrådet och chefen för Genom beslut bemyndigade regeringen chefen för att tillkalla en särskild utredare med uppgift att göra en översyn av vård och omsorg för äldre – efter Ädelreformen (dir. 2003:04). Som särskild utredare tillförordnades landshövding och som sakkunniga förordnades departementssekreterare , direktör , utredare , kansliråd och sektionschef . Till experter tillförordnades kansliråd och . Som sekreterare anställdes , huvudsekreterare, och . har bistått utredningen som juridisk konsult. Konsulterna har bistått utredningen med ekonomiska beräkningar av utredningens förslag. Utredningen antog namnet . Regeringen beslöt genom tilläggdirektiv att förlänga utred- ningen t.o.m. . Genom beslut förlängde regeringen ytterligare utredningstiden t o m . har på uppdrag av utredningen tagit fram en rapport om hjälpmedelsverksamhetens organisation i och konsulten har på uppdrag av ut- redningen genomfört en studie av hemsjukvårdens omfattning i kommuner och landsting. , Kommittéservice, har assisterat utredningen. Härmed överlämnas betänkandet Sammanhållen hemvård (SOU 2004:68). Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ................................................................................ Förslag till lag om ändring i lagen (2002:160) om Förslag till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) .......... Behov av förbättringar - allmänna överväganden ............ Ansvarsfördelningen för vård och omsorg mellan kommuner Varför ska kommunen ha det samlade ansvaret för Läkaransvaret i hemvården ............................................................... Samverkan mellan landsting och kommun ...................................... Forskning och utveckling ................................................................. Sammanhållet ansvar för hemvård – förslag................... Syfte med förslagen ........................................................................... Kommunens ansvar för en sammanhållen hemvård ........................ Ansvar för läkare i hemvården .......................................................... Samverkan mellan landsting och kommun ...................................... Forskning och utveckling ................................................................. Ekonomisk reglering genom skatteväxling.................................... Vård och omsorg - faktabakgrund ............................... Personer med sammansatta behov av vård och omsorg................ Resurser till vård och omsorg ......................................................... Personal – rekrytering och kompetensförsörjning........................ Brukarnas och närståendes värderingar av vård och omsorg ........ Förebyggande insatser i ett folkhälsoperspektiv ........................... vård och omsorg .......................................................... Delat ansvar för hälso- och sjukvård..................................... Landstingens hälso- och sjukvård................................................... Samverkan om vård och omsorg .................................................... Gemensam information och planering av vård och omsorg......... Forskning och utveckling ............................................................... Erfarenheter av tidigare skatteväxlingar ........................................ Hemvården regleras i tre lagar........................................................ Vad är hemvård .................................................................. Grundläggande skillnader HSL – SoL – LSS.................... Vård och omsorg i , och ........................ Förslaget till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) .............................................................................. Förslaget till lag om ändring i lagen (2002:160) om Förslaget till lag om ändring i socialtjänstlagen (2001:453) ......... Bilaga 1 Kommittédirektiv ............................................................. Bilaga 2 Definitioner av använda begrepp..................................... Hemsjukvårdens omfattning i kommuner och Kostnadsberäkning gällande skatteväxling ..................... Hjälpmedel – ansvarsgränser mellan landsting – Vår utredning (S 2003:04) har haft i uppdrag att genomföra en översyn av vård och omsorg efter Ädelreformen. Enligt direktiven (bilaga 1) har utgångspunkten för vårt arbete varit att ur ett individperspektiv analysera hur vården och omsorgen bäst kan organiseras för att säkerställa en god vård och omsorg för främst äldre personer med sammansatta och/eller snabbt föränderliga be- hov av vård och omsorg. Vår uppgift har även varit att ta ställning till om den nuvarande huvudmannaskapsgränsen är ändamålsenlig eller behöver ändras. Vi har bedömt att ansvarsfördelningen gällande hemsjukvård mellan landsting och kommuner är otydlig och skapar konflikter och revirstrider mellan huvudmännen vilket innebär risker för den enskilde som behöver vård och omsorg. Vi föreslår därför att en huvudman, kommunen, ska ansvara för hemsjukvård, med undan- tag av läkarinsatser, i såväl ordinärt som särskilt boende i en sammanhållen hemvård. Med hemvård avser vi de integrerade sociala och medicinska insatser inklusive rehabilitering och hjälp- medel som den enskilde behöver i sitt boende. I hemvården ska ingå dagverksamheter och korttidsplatser. Vi föreslår även att alla insatser inom hemvården ska åvila vistelsekommunen. Vi har bedömt att brister i läkarmedverkan är ett av de mest all- varliga problem som motverkar möjligheterna för den enskilde att få en trygg och säker vård i bostaden. Läkarens engagemang har stor betydelse för att patienten och dennes närstående ska känna sig trygga och för att personalen i teamet ska få det stöd de behöver i medicinska frågor. Kontinuerlig medverkan av läkare och god tillgänglighet motverkar akuta ut- ryckningar och gör det möjligt för läkaren att bedöma patienten i dennes egen miljö ur ett helhetsperspektiv. En förbättrad läkar- medverkan kan även förhindra att patienter skickas till sjukhus i fall där de inte behöver sjukhusets resurser. Vi anser att landstingen ska ha ett fortsatt ansvar för läkar- insatser, men föreslår att kommuner och landsting ska komma överens om omfattning och former för landstingens läkar- insatser i den kommunala hemvården. Om ett landsting inte fullgör sin skyldighet att avsätta läkartid till kommunens hemvård ska kommunen ha rätt att anlita läkare och avgöra hur läkarinsatserna ska användas med som betalningsansvarig. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan i kommunen ska ansvara för att de läkarinsatser som kommunen anlitar fördelas och utnyttjas så att kravet på god vård tillgodoses. Enligt vårt förslag får regeringen eller – med regeringens medgivande- meddela föreskrifter om kontinuitet och säkerhet. Vi föreslår också att får i uppdrag att följa upp och utvärdera att läkar- medverkan i hemvården utvecklas så att den enskilde får en god hälso- och sjukvård i boendet. Våra förslag syftar till att skapa en långsiktig och stabil struktur för ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting. En enhetlig ansvarsfördelning mellan kommuner och landsting ska dock inte hindra möjligheterna för huvudmännen att anpassa organisation och arbetsformer till lokala förhållanden. En tydlig grundstruktur utesluter inte heller behovet av samverkan. Enligt vår bedömning kommer samverkan över huvudmannaskapsgränserna att vara en förutsättning för en god vård och omsorg oberoende av hur ansvarsgränserna dras. Vi föreslår därför att landsting och kom- muner ska ha en lagstadgad skyldighet att samverka kring vården av enskilda personer med sammansatta vårdbehov vilka behöver integrerade insatser från specialistsjukvården, landstingens primär- vård och kommunernas hemvård. Förslaget innebär bl.a. att specia- listsjukvården ska vara en resurs för hemvården och att kommuner och landsting ska samverka om rehabilitering och hjälpmedel. I avsikt att stimulera landsting och kommuner att utforma fastare former för samverkan föreslår vi att landsting och kommuner ges befogenhet att medverka i varandras verksamheter under förutsätt- ning att var och en står för sin del av kostnaderna. Vi föreslår även att en individuell vård- och omsorgsplan upp- rättas på den enskildes begäran eller med dennes samtycke oavsett var behoven av vård och omsorg aktualiseras. Planen ska innefatta sociala och medicinska insatser inklusive rehabilitering och hjälp- medel. Den enskilde och/eller dennes närstående ska ha möjlighet att delta i vård- och omsorgsplaneringen. Den närståendes behov av stöd ska även beaktas i planeringen. När en vård- och omsorgsplan upprättas ska kommunen också utse en namngiven samord- nare/kontaktperson. Våra förslag omfattar åtgärder som framförallt staten kan vidta genom lagförslag. De ekonomiska konsekvenserna och finansie- ringen av våra förslag behandlar vi i ett särskilt kapitel. Vi förordar att kommuner och landsting använder sig av en modell som tagits fram för att beräkna omfattningen av en skatteväxling i respektive län. I ett antal faktakapitel ger vi kommuner och landsting underlag för våra bedömningar för att lokalt vidta åtgärderi syfte att för- bättra vården och omsorgen. Vi har även gjort ett antal bedöm- ningar som behöver utredas vidare eller som staten och/eller kom- muner och landsting bör ta ställning till i samband med våra för- slag. Hit hör behovet av ersättningssystem för primärvårdens läkare för hembesök, ett klargörande av geriatrikens roll och sam- verkan med allmänmedicinen, behovet av en översyn av patient- journallagen och säkerställandet av en långsiktig finansiering av regionala FoU-centra samt värdet av att kommuner och landsting i samverkan följer upp och utvärderar sina insatser för personer med sammansatta behov av vård och omsorg. Vi bedömer även att bör få i uppdrag att utveckla statistik över hjälpmedelskostnader som ger möjligheter till nyckeltal och jäm- förelser. The main tasks for the Commission, specified in the terms of refe- rence were to review the so called Elderly Reform (Ädelreformen) introduced in in 1992. The aim with the reform was to in- tegrate social and care for the elderly and provide good housing and living conditions for them. In general the reform has improved the living conditions for the elderly in many ways. For instance old people no longer stay in hospitals when their treatment is considered completed and institutional nursing homes and long-term hospitals have been rebuilt into special housing for elderly and disabled. Homecare is also available around the clock. The number of hospital-beds has decreased due to better treatments and shorter stays in hospitals. However, the Govern- ment states that there still remain problems to be solved. The target group for the Commission is mainly elderly people with multiple chronic conditions which can swiftly change over time. They are discharged rapidly from hospitals but are often soon back again because of inadequate integration of social and resources in the primary health care and social services. The re- sponsibility for home nursing and rehabilitation is divided between the and the causing conflicts between them and also between the staff concerned. For instance physicians seldom make home visits to persons who are receiving home nursing services. In general and rehabilitation efforts are judged inadequate especially concerning people who live in their own home. The main tasks for the Commission is to propose how social and care including rehabilitation and aids for disabled should be organized to ensure an integrated care and service for the elderly. The Commission has focused on legislation and collabora- tion between and . This report contains the Commission`s considerations and propo- sals. The proposals concern three main areas: A responsibility for the to provide an inte- grated social service and care in peoples ordinary homes or in special housing facilities and as well in short stay units and centers for day activities. The care and service must be based on a holistic assessment of individual social and medi- cal needs and on equal terms for all people. Experts on rehabili- tation such as physiotherapists, occupational therapists are needed to supervise nurses and nurse`s aids in their work help- ing patients with their daily activities. To integrate resources from the primary health care centers into a coherent homecare. The responsibility for the physicians shall remain with the but they should be due to come on terms with the to provide physi- cians for home-visits on long- term and stable conditions. To ensure collaboration between hospital care, primary health care and home care. Multidisciplinary interventions are requi- red for optimal results. Legal agreements are required to ensure collaboration between the Autho- rities. The Commission has carried out its work in an open-minded way with out-reaching activities. Comparisons have also been made with care systems in , and . lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Härigenom föreskrivs att 3, 3 b, 3 c, 3 d, 5, 18, 18 a, 18 b, 18 c, 18 d, 19, 24, 26 och 26 a §§ hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall ha följande lydelse och att det i lagen under en ny rubrik Samverkan skall införas fyra nya paragrafer 26 c, 26 d, 26 e och 26 f §§ före rubriken bestämmelser om all sjukvård. Varje landsting skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom . Detsamma gäller dem som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadig- varande vistas inom . Även i övrigt skall verka för en god hälsa hos hela befolkningen. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting, i den mån inte annat följer av 17 §. Vad här sagts utgör inte hinder för annan att bedriva hälso- och sjukvård. dock inte sådan hälso- och sjuk- dock inte sådan hälso- och sjuk- vård som en kommun inom vård som kommunerna har an- har ansvar för enligt svar för enligt 18 § första eller 18 § första och tredje styckena. Ett landsting får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en sam- fällighet, en stiftelse eller en enskild individ. får även träffa överenskommelse med kommun, den allmänna och länsarbetsnämnden om att inom ramen för uppgifter enligt denna lag samverka i syfte att uppnå en effektivare användning av tillgängliga resurser. Lands- tinget skall bidra till finansieringen av sådan verksamhet som bedrivs i samverkan. Enligt bestämmelser i lagen (2003:1210) om finansiell samordning av rehabiliteringsinsatser mellan allmän för- säkringskassa, länsarbetsnämnd, kommun och landsting får lands- tinget delta i finansiell samordning inom rehabiliteringsområdet. får granska sådan verksamhet som bedrivits i samverkan med och delvis finansierats av eller länsarbetsnämnden. Vid en sådan granskning har rätt att ta del av de uppgifter som behövs för att granska verksam- heten. skall erbjuda dem som är bosatta inom eller som är kvarskrivna enligt 16 § folkbokföringslagen (1991:481) och stadigvarande vistas där, 1.habilitering och rehabilitering, 2.hjälpmedel för funktionshindrade, och 3.tolktjänst för vardagstolkning för barndomsdöva, dövblinda, vuxendöva och hörselskadade. dock inte habilitering, rehabili- dock inte habilitering, rehabili- tering och hjälpmedel som en tering och hjälpmedel som kom- munerna har ansvar för enligt ansvar för enligt 18 b §. 18 b §. innebär inte någon inskränkning någon inskränkning i de skyl- i de skyldigheter som arbetsgi- vare eller andra kan ha enligt andra kan ha enligt annan lag. Habilitering eller rehabilitering samt tillhandahållande av hjälp- medel skall planeras i samverkan med den enskilde. Av planen skall planerade och beslutade insatser framgå. skall även erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt dem som, utan att vara bosatta i , har rätt till skall, utom i fråga om sådan hälso- och sjukvård som avses i 18 § första eller andra stycket, även erbjuda en god vårdförmåner i vid sjuk- hälso- och sjukvård åt dem som, dom och moderskap enligt vad utan att vara bosatta i , som följer av förordning (EEG) har rätt till vårdförmåner i nr 1408/71 om tillämpningen av systemen för social trygghet när moderskap enligt vad som följer systemen för social trygghet när skall i dessa fall erbjudas av det landsting inom vars område per- sonen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är skall i dessa fall erbjudas av det landsting inom vars område per- vars område denne är registrerad sonen är förvärvsverksam eller, när det gäller en person som är till dessa personer har rätt till vars område denne är registrerad vårdförmåner i vid sjuk- dom och moderskap enligt vad som följer av den nämnda för- till dessa personer har rätt till vårdförmåner i vid sjuk- dom och moderskap enligt vad som följer av den nämnda för- , gäller dock 3 §. , gäller dock 3 §. skall, i andra fall skall, i andra fall än som avses i 18 b §, erbjuda än som avses i 18 c §, erbjuda dem som är bosatta inom lands- dem som är bosatta inom lands- tinget och som på grund av all- tinget och som på grund av all- är i fortlöpande behov därav, är i fortlöpande behov därav, hövs vid urininkontinens, urin- retention eller tarminkontinens. här får förskrivas av läkare samt av annan hälso- och sjukvårds- personal som förklarat behörig. avses här får förskrivas av läkare samt av annan hälso- och sjuk- vårdspersonal som Socialstyrel- sen förklarat behörig. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. Primärvården skall som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvård- nad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tek- niska resurser eller annan sär- skild kompetens. För hälso- och sjukvård som kräver intagning i vårdinrättning skall det finnas sjukhus. Vård som ges under sådan intagning benämns sluten vård. Annan hälso- och sjukvård benämns öppen vård. – med undantag av det ansvar som åligger kommunerna enligt 18 § första eller andra stycket – som en del av den öppna vården utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patient- grupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvård- nad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tek- niska resurser eller annan sär- skild kompetens. Varje kommun skall erbjuda Varje kommun skall erbjuda en god hälso- och sjukvård åt en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i en sådan boende- dem som bor i en sådan boende- form eller bostad som avses i 5 form eller bostad som avses i 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 5 § andra stycket eller 5 kap. 7 § tredje stycket social- kap. 7 § tredje stycket social- tjänstlagen (2001:453) eller som tjänstlagen (2001:453) eller som efter beslut av kommunen bor i efter beslut av kommunen bor i en sådan särskild boendeform en sådan särskild boendeform som avses i 7 kap. 1 § första som avses i 7 kap. 1 § första stycket 2 samma lag. stycket 2 samma lag. mun skall även i samband med gäller var och en som vistas i dagverksamhet, som omfattas av 3 kap. 6 § socialtjänstlagen erbjuda en god hälso- och sjuk- vård åt dem som vistas där. En kommun får även i övrigt erbjuda dem som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet (hemsjukvård). får till en kommun inom överlåta skyl- digheten att erbjuda sådan vård, som sägs i andra stycket, om och kommunen kommer överens om det samt regeringen medger det. Överens- kommelsen får avse även ansvar för förbrukningsartiklar som av- ses i 3 c §. Kommunens ansvar enligt första och tredje styckena och kommunens befogenhet enligt andra stycket omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som med- delas av läkare. kommunen och som bor i ordinärt boende eller annat kom- munalt eller enskilt boende som kommunen beviljat någon med stöd av socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade och som be- höver hälso- och sjukvård i boen- det. Varje kommun skall även i samband med dagverksamhet, annan öppen verksamhet och korttidsplats enligt socialtjänst- lagen samt daglig verksamhet och korttidsvistelse utanför det egna hemmet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshind- rade och som inte har ansvar för erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som vistas där. Kommunens ansvar enligt första och andra styckena omfattar inte sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare och inte heller sådan öppen vård enligt 5 § som kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. En kommun får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som kommunen ansvarar för enligt denna lag. En uppgift som innefattar myndighetsutövning får dock inte med stöd av denna bestämmelse överlämnas till ett bolag, en förening, en sam- fällighet, en stiftelse eller en enskild individ. När det finns flera behand- När det finns flera behand- lingsalternativ som står i över- lingsalternativ som står i över- kommunen ge den som om- kommunen ge den som om- fattas av sådan hälso- och fattas av sådan hälso- och sjukvård som avses i 18 § första sjukvård som avses i 18 § första – tredje styckena möjlighet att eller andra stycket möjlighet att välja det alternativ som han eller välja det alternativ som han eller erbjuda den valda behandlingen erbjuda den valda behandlingen om det med hänsyn till den om det med hänsyn till sjukdo- aktuella sjukdomen eller skadan men eller skadan och till kost- och till kostnaderna för behand- naderna för behandlingen fram- lingen framstår som befogat. står som befogat. Den enskilde har inte rätt till behandling utanför den kommun inom vilken han eller hon är bosatt, om denna kan erbjuda en be- handling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad Kommunen skall i samband med sådan hälso- och sjukvård med sådan hälso- och sjukvård som avses i 18 § första – tredje som avses i 18 § första eller styckena erbjuda även habili- andra stycket erbjuda även habi- tering, rehabilitering och hjälp- medel för funktionshindrade. rade som förskrivs av kommu- nens hälso- och sjukvårdsperso- ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 § träffa överenskom- melse med en kommun inom om att kommunen skall ha ansvar för hjälpmedel för funktionshindrade. Vad som sägs i 3 b § tredje stycket gäller även i fråga om habilite- ring, rehabilitering och hjälpmedel för funktionshindrade som ombesörjs av en kommun. med sjukvård enligt 18 § första med sjukvård enligt 18 § första och andra styckena på sätt anges ningsartiklar på sätt anges i 3 d i 3 d § tillhandahålla förbruk- kommunens hälso- och sjukvårds- som avses här gäller vad som föreskrivs i 3 d §. heten att förskriva förbruk- gäller vad som föreskrivs i 3 d §. får på framställning av en kommun inom erbjuda alla som bor i en viss särskild boendeform som avses i 5 kap. 5 § andra stycket socialtjänstlagen (2001:453) eller i en del av en sådan boendeform läkemedel ur läkemedelsförråd vid det sär- skilda boendet. Sådana förråd kan antingen vara förråd som innehåller flertalet av de läkemedel som de boende behöver (fullständigt förråd) eller för- råd enbart för vissa basläkemedel (akutförråd). får även på fram- får även på fram- ställning av en kommun inom ställning av en kommun inom erbjuda var och en genom kommunens försorg får som genom kommunens för- sorg får hälso- och sjukvård i sådana förråd som avses i första ordinärt eller särskilt boende eller sådana förråd som avses i första vara kostnadsfria för de boende vara kostnadsfria för de boende som avses i första stycket och för som avses i första och tredje