sou · GSB3103d2 · 2005-01-01 00:00:00 — 4Tillämpning av insatsen råd och stöd Tillämpningen av råd och stöd efter LSS ikraftträdande präg- lades av Allmänna råd, 1994:1. Råd och stöd garanterade att personer som tillhörde LSS personkrets fick sina behov tillgodosedda om de inte tillgodosågs på annat sätt. Många huvudmän såg insatsen som ett komplement som kunde innehålla habiliterings- och rehabiliteringsåtgärder. Detta var enligt min mening ett sätt att uppfylla intentionerna i LSS. Regeringsrättens domar 1997 förändrade förutsättningarna för tillämpningen. Många åtgärder som tidigare ansågs kunna ingå i råd och stöd betraktas numera som HSL-insatser och innehållet i råd och stöd begränsas. Jag anser att detta inneburit att insatsens värde som komplement blivit mindre och brukar- nas möjlighet till inflytande och självbestämmande har försäm- rats. Det är enligt min mening tveksamt om dessa förändringar överensstämmer med intentionerna i LSS och syftet med lagen. Det är uppenbart att råd och stöd enligt LSS och habilitering och rehabilitering enligt HSL har många likheter. För att skapa god kvalitet i insatsen råd och stöd behöver stödet ofta ges i en sammanhållen kedja av medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska åtgärder. Jag anser att förutsättningarna för detta har försämrats eftersom åtgärder som betraktas som habilitering inte kan ges som komplement inom råd och stöd enligt LSS. Konsekvenserna av att dessa åtgärder har utmönstrats ur råd och stöd kan innebära att enskildas behov ej blir tillgodosedda LSS har försvagats som garanti för personer som tillhör person- kretsen. Även om många huvudmän har ambitionen att fullt ut ersätta råd och stöd med habiliterings- och rehabiliteringsinsatser är det enligt min mening osäkert att detta leder till att angelägna behov hos personer som tillhör LSS personkrets blir tillgodosedda hos Tillämpning av insatsen råd och stöd Risken är att dessa behov likställs med andra målgruppers behov inom HSL, vilket kan innebära att behövda insatser inte tillhandahålls eller fördröjs. Många synpunkter som lämnats bland annat från huvudmännen i enkätsvar och från verksamhetsföre- trädare och brukarrepresentanter vid dialogkonferenserna pekar på att råd och stöd behövs som en fristående LSS-insats även . Råd och stöd behövs antingen som garanti för att en- skildas behov faktiskt blir tillgodosedda eller som påtryck- ningsmedel för att stimulera en utveckling av habilitering och rehabilitering. Min bedömning är att det finns ett brett stöd för att en insats som råd och stöd – förankrad i rättighetslag- stiftningen – behövs även . Stora delar av det statsbidrag som var avsett att förstärka råd och stöd med anledning av den förväntade utökningen av per- sonkretsen använder många landsting till att utveckla habili- terings- och rehabiliteringsverksamheter. Relativt lite av stats- bidraget öronmärks för att utveckla råd och stöd. Detta med- för att delar av statsbidraget används till andra målgrupper än det ursprungligen var avsett för. I förarbetena till LSS (prop. 1992/93:159 s. 59) sammanfattas för- slaget avseende rådgivning och annat personligt stöd på följande sätt: Personer som omfattas av den nya lagen skall tillförsäkras rätten till expertstöd. Sådant stöd skall kunna ges av företrädare för yrkeskate- gorier som till exempel kurator, psykolog, sjukgymnast, förskole- konsulent, talpedagog, logoped, arbetsterapeut och dietist. Insatserna skall vara ett komplement till till exempel habilitering, rehabilitering och socialtjänst. I samband med införandet av LSS skrevs sjukvårdshuvudmännens ansvar för habilitering och rehabilitering in i lag. Detta ansvar hade tidigare ansetts följa av den definition av hälso- och sjukvård som finns i 1 § HSL. De nya bestämmelserna återfinns i fråga om landstingens verksamhet i 3b § HSL och beträffande kommunernas verksamhet i 18b § samma lag. Vad som avses med habilitering respektive rehabilitering anges inte i lag- Tillämpning av insatsen råd och stöd I förarbetena (prop. 1992/93:159 s.200) återfinns emellertid följande definitioner: Med habilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter medfödd eller tidigt förvärvad skada/sjukdom genom planerade och från flera kompetensområden sammansatta åtgärder, allsidigt främja utveckling av bästa möjliga funktions- förmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande hos den enskilde. Med rehabilitering avses att, vid nedsättning eller förlust av någon funktion efter skada/sjukdom genom planerade och från flera områden sammansatta åtgärder, allsidigt främja att den enskilde återvinner bästa möjliga funktionsförmåga samt psykiskt och fysiskt välbefinnande. Vid remissbehandlingen förespråkade bland annat flertalet han- dikapporganisationer att habilitering och rehabilitering skulle regle- ras i en rättighetslag. Lagstiftaren ansåg emellertid inte att detta var en framkomlig väg. Ställningstagandet motiverades med att en rät- tighetslag måste vara så utformad att den klargör vilka specificerade insatser den enskilde är berättigad till. De särskilda habiliterings- och rehabiliteringsverksamheterna ansågs inte vara så avgränsade från varandra att det gick att urskilja under vilka former eller av vilken huvudman en viss föreskriven insats borde ges. Så länge habilitering och rehabilitering inte är klart urskiljbara områden, bedömdes det inte lämpligt att reglera verksamheterna i annan ord- ning än den som gäller för hälso- och sjukvården. Lagstiftaren ansåg det inte heller möjligt att i alla situationer avgöra när en viss insats är habilitering eller rehabilitering och när den är en hälso- och sjukvårdsåtgärd. Det konstaterades även i förarbetena att frågan om en rättighetslagstiftning på habiliterings- och rehabili- teringsområdet inte heller var beredd av eller i något annat sammanhang. En rättighetslagstiftning avseende habilitering och rehabilitering ansågs först vara aktuell när det går att överblicka vad en sådan skulle innebära för enskilda personers och skilda gruppers faktiska möjligheter att få del av specificerade insatser utifrån sina särskilda behov (prop. 1992/93:159 s. 119). Gränsdragningsproblemen medförde således att lagstiftaren valde att reglera habilitering och rehabilitering i de tidigare nämnda skyl- dighetsbestämmelserna (3b § respektive 18b § HSL). Den enskilde har således ingen möjlighet att överklaga om sökt habilitering eller rehabilitering inte skulle ges. Tillämpning av insatsen råd och stöd 4.1.1Prioriteringar inom hälso- och sjukvården Det har tidigare i 3 kapitlet redogjorts för skillnaderna mellan rättighetsbestämmelser och skyldighetsbestämmelser och därvid konstaterats att LSS brukar beskrivas som en rättighetslag och HSL som en skyldighetslag. LSS och HSL skiljer sig inte bara åt i fråga om lagstiftningsteknik. Syftet med lagarna är olika och de vänder sig också till olika målgrupper.HSL gäller för alla. Målet för hälso- och sjukvården är enligt 2 § HSL en god hälsa och vård på lika vill- kor för hela befolkningen. De rättigheter som regleras i LSS är där- emot förbehållna människor med omfattande funktionshinder. Såsom tidigare nämnts skrevs sjukvårdshuvudmännens ansvar för habilitering och rehabilitering in i HSL i samband med införan- det av LSS. Begreppen har därefter bland annat behandlats i av Pri- oriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val (SOU 1995:5) och den efterföljande propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60). I propositionen beskrivs vårdens innehåll under rubriken 7.1 som behandling, omvårdnad, habilitering samt rehabilitering. Habilitering och rehabilitering sägs i detta sammanhang avse åtgärder mot funktionsstörningar till följd av sjukdom, skada eller utvecklingshämning enligt hälso- och sjukvårdslagens bestämmelse. Vid rehabilitering anges att målet är att återställa funktionen till bästa möjliga nivå, vid habilitering att främja utveckling av bästa möjliga funktionsförmåga. Rehabilitering beskrivs också som ett mer sammansatt begrepp, där ansvaret åvilar flera organ – hälso- och sjukvården, arbetsgiva- ren, och den kommunala . Samver- kan mellan dessa organ är ofta nödvändig för att en effektiv och framgångsrik rehabilitering skall komma till stånd. I propositionen görs följande indelning i prioriteringsgrupper: Vård av livshotande akuta sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidise- rande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Tillämpning av insatsen råd och stöd Vård av mindre svåra och akuta och kroniska sjukdomar Vård av andra skäl än sjukdom eller skada Habilitering och rehabilitering ingår alltså i prioriteringsgrupp II. I propositionen beskrivs habilitering och rehabilitering i detta sammanhang på följande sätt: Habilitering och rehabilitering ingår i de flesta medicinska verksamheter och följer prioriteringsgrupperna. Rehabilitering kan exempelvis utgöra en viktig del i omhändertagandet vid vissa tillstånd av livshotande natur liksom vid vissa kroniska sjukdomar och ingår då i prioriteringsgruppen för det tillstånd det i det enskilda fallet gäller. En förutsättning för en korrekt prioritering av rehabiliterings- och behandlingsinsatser är att rätt medicinsk diagnos ställts i ett tidigt skede av sjukdomen. Vid rehabiliteringsinsatser i ett akut skede, är resultaten ofta tydligt märkbara. Minst lika viktig är dock den regel- bundet återkommande rehabiliteringen för att bibehålla den funk- tionsförmåga man har kvar och för att motverka en försämring. Med den habilitering/rehabilitering som utredningen placerat i prio- riteringsgrupp II avses den verksamhet som sjukvårdshuvudmännen skall bedriva enligt hälso- och sjukvårdslagens definition. Denna inne- bär främst den verksamhet och hjälpmedelsförsörjning samt tolktjänst för döva och dövblinda som bedrivs vid landstingens centraler för medicinsk rehabilitering, syncentraler, hörcentraler med mera samt verksamheten vid kunskapscentra för habilitering/rehabilitering (enligt hälso- och sjukvårdslagen 3 §). Vi vill peka på att numera ingår också den verksamhet som kommunerna i egenskap av sjukvårdshuvudmän genom Ädelreformen är skyldiga att bedriva, det vill säga främst reha- biliteringen av äldre. Åtgärderna inom detta område syftar till att till- godose livskvalitetsrelaterade behov genom att möjliggöra för patien- ten att i största möjliga utsträckning sköta sig själv och vara obero- ende. Såsom framgår av beskrivningen ovan finns många berörings- punkter mellan råd och stöd och habilitering och rehabilitering enligt HSL, men syftet med de båda lagarna är olika. Båda lagarna bygger på principen om alla människors lika värde. För att främja jämlika levnadsvillkor för personer med vissa funktionshinder har emellertid en speciallagstiftning i form av en pluslag införts. Tillämpning av insatsen råd och stöd syftar till en positiv särbehandling av personer med stora och varaktigafunktionshinder. Den innebär – såsom sägs under rubri- ken 7.6 i prioriteringsutredningens slutbetänkande (SOU 1995:5) – att berörda grupper i praktiken ges en prioritering framför andra gruppers behov. Medan HSL bygger på att hela befolkningen skall erhålla vård på lika villkor är utgångspunkten för LSS att vissa grupper genom lagstiftning behöver särskilt stöd för att uppnå lika villkor. 4.2Skillnader mellan LSS och omsorgslag som LSS trädde i kraft , upphörde bl. omsorgslag att gälla. I denna lag hade i 4 § första stycket 1 funnits en bestämmelse om råd och stöd med följande lydelse: 4 § De särskilda omsorgerna 1. rådgivning, annat personligt stöd samt stöd av en särskild kon- taktperson, I LSS finns följande bestämmelse i 9 § första stycket 1: 9 § Insatser för särskilt stöd och service är 1. rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder, I specialmotiveringen i förarbetena till omsorgslag(prop. 1984/85:176 s. 60) beskrivs råd och stöd på följande sätt: Punkt 1: De första särskilda omsorger som anges här (rådgivning och annat personligt stöd) är av övergripande natur. Regeln avser att ge uttryck för skyldigheten att tillhandahålla expertstöd åt alla som tillhör denna lags personkrets. Här avses till exempel insatser av kurator, psy- kolog, sjukgymnast, logoped, förskolekonsulent, lekotekpersonal med flera yrkeskategorier, som kan behövas för att erbjuda ett fullgott stöd. I specialmotiveringen i förarbetena till LSS (prop. 1992/93:159 Bilaga 1 s. 173 f.) återfinns följande beskrivning av råd och stöd: Enligt första punkten skall till de särskilda insatserna höra rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionshinder. Av 2 § första stycket framgår att det är landstingen som är primärt ansvariga för denna insats. Det är här fråga om stödinsatser av övergripande natur som till viss del ligger hälso- och sjukvården nära. Rådgivning och annat personligt stöd finns Tillämpning av insatsen råd och stöd som särskild omsorg enligt omsorgslagen. Det rör sig om expertstöd där såväl medicinska, psykologiska och sociala som pedagogiska aspekter av funktionshindret beaktas. Insatserna kan vara av rådgivande och allmänt stödjande art och ges av bland annat kurator, psykolog, dietist, sjukgymnast, talpedagog, logoped, arbetsterapeut, förskolekonsulent med flera yrkeskategorier som kan behövas för att erbjuda ett fullgott stöd. För att kunna bedöma insatsernas karaktär kan det också vara lämpligt att ha tillgång till konsultläkare. Så här långt verkar insatsen råd och stöd oförändrad i LSS jämfört med vad som tidigare gällt enligt omsorgslag. Detsamma gäller om man jämför lagstadgandena om rätten till insatser, som reglerades på följande sätt omsorgslags 5 § första stycke: 5 § psykiskt utvecklingsstörda har rätt till särskilda omsorger enligt denna lag, om de behöver sådant stöd och sådan hjälp i sin livsföring och deras behov inte tillgodoses på något annat sätt I LSS stadgas följande i 7 § första stycket första meningen: 7§ Personer som anges i 1 § har rätt till insatser i form av särskilt stöd och särskild service enligt 9 § första stycket 1-9, om de behöver sådan hjälp i sin livsföring och om deras behov inte tillgodoses på annat sätt. Även rätten till insatser är likartat formulerad omsorgslag och LSS. Avsikten är att om behovet inte faktiskt tillgodoses på annat sätt skall insatsen erhållas enligt omsorgslagen/LSS. Det som skiljer lagstiftningarna åt i fråga om råd och stöd är främst att LSS skall läsas i ett sammanhang där nya bestämmelser om habilitering och rehabilitering infördes i HSL. Vidare uttalades i specialmotiveringen (prop. 1992/93:159 Bilaga 1 s. 174) att avsikten med den nya lagen inte var att ge sjukvårdande behand- ling/rehabilitering eller andra insatser som klart låg inom tillämp- ningsområdet för HSL. Sjukvårdshuvudmännen ålades genom änd- ring i HSL att ansvara för habilitering och rehabilitering (prop. 1992/93:159 Bilaga 1 s. 115 f.). I förarbetena till omsorgslag behandlades inte habili- tering och rehabilitering. Tillämpning av insatsen råd och stöd 4.3Tillämpande myndigheter och domstolar Det framgår av 2 § LSS att landstingen är huvudmän för insatsen råd och stöd och att kommunerna är huvudmän för övriga insatser, förutsatt att landsting och kommuner inte överenskommer om något annat enligt 17 § LSS. Till de tillämpande myndigheterna hör även och länsstyrelserna, som enligt 25 och 26 §§ LSS har ansvaret för cen- tral respektive regional tillsyn. Ett beslut om insatsen råd och stöd enligt LSS får överklagas genom förvaltningsbesvär till länsrätt som första instans. Detta innebär att om den enskilde överklagar ett avslagsbeslut skall läns- rätten avgöra om rätt till den begärda insatsen föreligger. Dom- stolen prövar både innehållet i beslutet och beslutets laglighet. Rätten att anföra förvaltningsbesvär har således stor betydelse ur rättssäkerhetssynpunkt. Länsrättens dom kan överklagas till kammarrätten. För att få rätten till insatsen prövad av kammarrätten krävs emellertid att prövningstillstånd meddelas. Detta innebär att möjligheterna att få ett överklagande prövat av kammarrätten är begränsade. Pröv- ningstillstånd skall meddelas om -det är av vikt för ledning av rättstillämpningen att överklagan- det prövas av högre rätt, -anledning förekommer till ändring i det slut vartill länsrätten kommit, eller -det annars finns synnerliga skäl att pröva överklagandet. Sista instans i fråga om överklagande är Regeringsrätten. Möjlig- heterna att beviljas prövningstillstånd i Regeringsrätten är mer begränsade än i kammarrätten. För att prövningstillstånd skall meddelas krävs att -det är av vikt för ledning av rättstillämpningen att talan prövas av Regeringsrätten, eller -det föreligger synnerliga skäl till sådan prövning, såsom att grund för resning föreligger eller att målets utgång i kammar- rätten uppenbart beror på grovt förbiseende eller grovt misstag. Tillämpning av insatsen råd och stöd Regeringsrätten meddelade 1997 fyra domar rörande tolkningen avråd och stöd enligt LSS. Domarna har inneburit att gränsdrag- ningen i tillämpningen förskjutits från LSS mot HSL. Detta har bland annat kritiserats med hänvisning till att LSS – till skillnad från HSL är en rättighetslag. I förarbetena till LSS (prop. 1992/93:159 s. 49) talas om behovet av en utvidgad rättighetslag- stiftning. Det talas i förarbetena även om att en särskild lagstiftning behövs för att stärka svårt funktionshindrades ställning i samhället (prop. 1992/93:159 s. 50). Det har mot denna bakgrund ifrågasatts om domsluten överensstämmer med LSS övergripande syften. Går man tillbaka till tillämpningen av omsorgslag, så finns en dom avseende råd och stöd meddelad av Regeringsrätten 1989, RÅ 1989 Ref. 79. Den i rättsfallet tillämpade bestämmelsen, 4 § första stycket 1 omsorgslag, motsvarar den nu gällande bestämmelsen om råd och stöd i LSS. Genom domen klar- gjordes att när behov förelåg av logopedbehandling, som inte till- godosågs genom hälso- och sjukvården eller på något annat sätt, var den funktionshindrade berättigad till behandlingen enligt omsorgslag. Regeringsrättens dom föregicks av prövningar i Länsrätten i och Kammarrätten i , varvid även underinstanserna var av uppfattningen att insatsen skulle ges med stöd av den då gällande omsorgslagen. Länsrätten förde i sina domskäl ett resonemang angående den språkliga utformningen av lagens 5 §. Enligt bestämmelsen har psykiskt utvecklingsstörda som behöver sådant stöd och sådan hjälp i sin livsföring som avses i 4 § rätt till särskilda omsorger enligt lagen om deras behov inte tillgodoses på annat sätt. Länsrätten menade att detta rent språkligt betyder att om ett behov i och för sig kan tillgodoses på annat sätt, men inte blir tillgodosett på detta sätt, så är den utvecklingsstördes rätt att få behovet tillgodosett som sär- skild omsorg inte utesluten. Något som gjorde att länsrätten fann att den enskilde i detta fall inte fick förvägras logopedinsatsen. LSS trädde i kraft . Lagen innebar en i förhål- lande till omsorgslag utvidgad rättighetslagstiftning. Avsikten var att stärka den funktionshindrades ställning. Praxis i fråga om rådgivning och annat personligt stöd enligt 9 § 1 LSS kom emellertid i fråga om habilitering och rehabilitering att innebära en försvagning av den funktionshindrades rättigheter. Regeringsrätten fann nämligen vid tillämpning av lagen att logopedbehandling i ett Tillämpning av insatsen råd och stöd visst fall inte var att anse som rådgivning och annat personligt stöd, eftersom det var frågan om en habiliteringsinsats, RÅ 1997 Ref. 49. Fallet avsåg ett barn fött 1989, som var utvecklingsstört och hade autistiska drag. Barnet gick hos logoped ungefär en gång vid barn- och ungdomshabilitering för att träna kom- munikation. Modern ansåg dock att barnet hade behov av tätare behandling och ansökte därför om logopedbehandling en gång . Regeringsrätten gör i rättsfallet samma språkliga tolk- ning av 7 § LSS som tidigare gjorts i rättsfallet angående motsvarande bestämmelse, det vill säga 5 §, omsorgslag. Regeringsrätten hänvisar till författningskommentaren till 7 § LSS (prop. 1992/93:159Bilaga 1 s. 172). I denna sägs att för att en viss insats enligt 9 § skall kunna nekas den funktionshindrade på grund av att behovet tillgodoses på annat sätt, skall behovet också faktiskt tillgodoses på annat sätt. Det räcker således inte med att behovet kan tillgodoses på annat sätt. Rätt till kompletterande insatser enligt LSS kan föreligga även om behovet i viss mån tillgodoses på annat sätt. Det som gjorde att Regeringsrätten inte tillerkände barnet logo- pedinsatsen i rättsfallet var alltså att denna betraktades som habilitering. Regeringsrätten ansåg visserligen att gränsdrag- ningen mellan rådgivning och annat personligt stöd å ena sidan och habilitering å andra sidan var oklar. Övervägande skäl talade emel- lertid enligt Regeringsrättens mening för att logopedinsatserna i det aktuella fallet var att betrakta som habilitering. Regeringsrätten drog av lagtextens utformning i 9 § 1 LSS och de i samband med införandet av LSS genomförda ändringarna i HSL slutsatsen att habiliteringsinsatser inte ryms i rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS. Det är möjligt att det trots de olika domsluten går att anse att Regeringsrättsdomarna respektive 1997 överensstämmer rent principiellt. Länsrätten i för i det tidigare rättsfallet ett resonemang i gränsdragningsfrågan med utgångs- punkt i motiven till omsorgslag (prop. 1984/85:176 s. 60, 63). I motiven nämns som exempel på när behov tillgodoses på annat sätt än enligt denna lag bland annat insatser av . Det står vidare att det inte är avsikten att landstingskommunen skall tillhandahålla den typ av social service som normalt skall erbjuda kommuninnevånarna vid behov. Länsrätten konstaterar att det inte finns något motsvarande resonemang i Tillämpning av insatsen råd och stöd motiven rörande hälso- och sjukvård. Det står alltså ingenstans i motiven att det inte är avsikten att landstingskommunens omsorgsförvaltning skall tillhandahålla den typ av service som landstingskommunens hälso- och sjukvård normalt skall erbjuda. Länsrätten fann i enlighet härmed att det ålåg omsorgsförvalt- ningen att ge logopedinsatsen inom ramen för rådgivning och annat personligt stöd enligt omsorgslag, eftersom behovet inte tillgodosågs av hälso- och sjukvården. Resonemanget tyder på att i vart fall länsrätten kunde gjort en annan bedömning om det i moti- ven uttryckligen stått att habiliteringsinsatser inte skulle ges inom ramen för omsorgslagen. Bedömningen av fallet borde då ha blivit avhängig om logopedinsatsen betraktats som habilitering. Denna fråga behövde emellertid Länsrätten inte ta ställning till rättsfall. Sammanfattningsvis bygger Regeringsrättens domar rörande råd och stöd i form av logopedinsats respektive 1997 på två olika synsätt. Både omsorgslag och LSS innehåller en bestämmelse om att rätt till insats enligt lagen föreligger om beho- vet inte tillgodoses på något annat sätt.I förarbetena till båda lagarna nämns logoped som exempel på insats som kan ges med stöd av lagen. Skillnaden är att rättsfall angående den då gällande omsorgslagen påverkade det inte domstolens bedömning att gränsen mellan hälso- och sjukvård och omsorg var oklar i fråga om logopedinsatsen. Insatsen kunde ges enligt båda lagarna. rättsfall angående LSS måste logopedinsatsen antingen vara hänförlig till råd och stöd eller habilitering. Detta eftersom förar- betena tolkades som att habilitering endast kunde beviljas enligt HSL, inte enligt LSS. I fråga om 1985 års omsorgslag fanns alltså ett område där lagarna överlappade varandra. Vid tillämpningen av LSS och HSL gäller det däremot att göra en gränsdragning, så att det tydligt klargörs om en viss insats är att betrakta som habilite- ring eller inte.