sou · GSB3112d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Uppgiften bör därför anförtros den läkare som har ansvaret för hälso- och sjuk- vården av patienten, dvs. i den aktuella vård- eller behandlingssitua- tionen. I detta begrepp kan en tidigare utsedd patientansvarig läkare innefattas (jfr angående begreppet även t.ex. 2 kap. 2 § första stycket och 2 a § andra stycket LYHS). Lämpligen bör verkställighetsföre- skrifter eller råd från peka ut vem som är aktuell, när en formlig patientansvarig läkare saknas eller för tillfället inte kan be- fatta sig med patienten. kan det emellertid framstå som känsligt att den ansvarige läkaren fattar beslutet, t.ex. när relationen till patienten framstår som särskilt bräcklig. Till undvikande av kon- flikter bör det därför även finnas en möjlighet att låta någon annan läkare fatta beslutet. Denne läkare bör då utses av verksamhets- chefen. Utredningen föreslår emellertid av rättssäkerhetsskäl att ytterli- gare en person skall delta i beslutet. Även den andra personen bör tillhöra hälso- och sjukvårdspersonalen (se 1 kap. 4 § LYHS). Lik- som i LYHS bör det vara anknytningen till hälso- och sjukvården som fäller avgörandet. Krav bör kunna ställas på att denna person Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. har ett visst medicinskt kunnande och helst erfarenhet eller känne- dom om patienten. En viss lämplighetsprövning i övrigt av veder- börande bör också göras. Ett gott exempel är en patients habilite- ringsläkare. Det torde annars, beroende på omständigheterna och personalläget, ofta kunna vara fråga om t.ex. en sjuksköterska eller någon annan i vårdpersonalen. Även exempelvis psykologer torde kunna bli aktuella. Däremot är det givetvis inte tänkt att sådan personal som laboratoriepersonal skall tillfrågas. Det får ankomma på läkaren att välja ut den person som skall delta i beslutet. I mera svårbedömda fall kan det vara lämpligt att läkaren väljer en specialist, t.ex. en geriatriker. Inget hindrar naturligtvis att läkaren under alla omständigheter rådgör med en sådan särskilt kompetent kollega. Bl.a. med den viktiga förtroendeställningen mellan patient och läkare i åtanke har utredningen övervägt att – i stället för den mo- dell som skissats ovan – låta en helt fristående bedömning göras av om en patient skall anses sakna beslutsförmåga. En sådan modell skulle kunna ge en roll åt de politiska nämnder som utövar ledning av hälso- och sjukvård (se 10 och 22 § HSL) eller åt patientnämnder (tidigare kallade förtroendenämnder, se lagen [1998:1656] om patient- nämndsverksamhet m.m.). – Svagheten med att leda beslutsrollen utanför den praktiska verksamheten är emellertid att någon form av indikation måste till stånd för att en från den praktiska vården skild nämnd skall ha anledning att fatta beslut. Frågan lär inte annat än i undantagsfall väckas av någon annan än den hälso- och sjukvårds- personal som har ett ansvar för patientens vård och behandling. Därmed åläggs hälso- och sjukvårdspersonalen också att preliminärt ta ställning till hur den uppfattar patientens beslutsförmåga. Det framstår inte som troligt att nämnden, utan egen kännedom om en viss patient och kanske utan tillgång till neutral expertis, skulle anse sig bättre lämpad att ta ställning än t.ex. den läkare som lagt fram ärendet för prövning. Under alla omständigheter skulle ett sådant arbetssätt innebära en oönskad byråkratisering och tidsutdräkt. Bedömningen att patienten skall anses sakna beslutsförmåga bör manifesteras i ett skriftligt beslut med åtföljande motivering som an- tecknas i patientjournalen. Beslutet bör också meddelas både patien- ten och den som skall anses vara dennes ställföreträdare. En särskild fråga är om patienten bör ha rätt att överklaga ett be- slut om att beslutsförmåga saknas, i första hand till domstol. En sådan rätt skulle kunna tänkas ha betydelse, om patienten mot- sätter sig en behandling. En beslutsför person har vetorätt i för- hållande till planerade åtgärder, oavsett vad en ställföreträdare kan ha Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Även icke beslutsföra patienter har ett visst skydd enligt regeringsformen mot påtvingade kroppsliga ingrepp och fri- hetsberövanden, dvs. också sådana som kan ingå som moment i en behandling. Är patienten enligt beslut att anse som beslutsinkom- petent och motsätter sig ställföreträdaren inte vården eller behand- lingen, kan dock saker och ting ställas på sin spets. Om åtgärden är av vital vikt, kan läkaren – även med tvång – tänkas genomföra åtgär- den, nämligen såsom en nödhandling. Enda chansen för en patient att driva igenom sitt motstånd är då att få en ändring till stånd av beslutet. En eventuell domstolsprövning lär emellertid sällan kunna komma till stånd innan en nödhandling måste vidtas. Vidare får man räkna med att beslutskompetensen kan växla från tid till annan, var- för ett domstolsavgörande skulle få en mycket begränsad verkan. De internationella dokumenten på det aktuella området ger inte entydigt stöd för att förorda någon möjlighet till överprövning av just denna fråga. För svenska förhållanden torde en dylik ordning dessutom betraktas som ganska främmande. En rätt att överklaga torde inte heller följa av förvaltningslagen (1986:323) (se 33 § förvalt- ningslagen). Vårduppgifter och beslut utifrån medicinska indikatio- ner i övrigt, vid sidan av psykiatrisk tvångsvård och smittskyddsverk- samhet, ses mer sällan som myndighetsutövning (jfr s. 185). Redogörelsen ovan talar för att det praktiska behovet av en dom- stolsprövning och skälen härför i övrigt är begränsade. kan man tänka sig att en patient som förklarats sakna beslutsförmåga faktiskt skulle vilja ha till stånd en av hälso- och sjukvårdsperso- nalen föreslagen åtgärd, trots att ställföreträdaren motsätter sig denna. Vidare kan man inte bortse från att patienter kan uppleva ett beslut av denna art som under alla förhållanden kränkande genom att det innebär att patienten inte anses ha förmåga att bestämma över sig själv. Liksom när det gäller själva grundbeslutet skulle man här kunna tänka sig en roll för t.ex. patientnämnderna, möjligen som överprö- vande instans. Det går emellertid inte att frigöra sig från tanken att detta skulle vara en tämligen artfrämmande uppgift för nämnderna. I stället tar utredningen fasta på följande. Kravet på domstolsprövning i artikel 6 i om mänskliga rättigheter på domstolsprövning av en persons civila rättig- heter (och skyldigheter) skulle möjligen genom en extensiv tolkning kunna leda till att en fråga om beslutskompetens i och för sig kan fö- ras till domstol. Mot bakgrund härav, och för att markera principen Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. om patientens autonomi och skyddet av patientens rättssäkerhet, bör därför en möjlighet till domstolsprövning införas. Personal kan i efterhand åläggas ett offentligrättsligt disciplinan- svar för normöverträdelser, om det visar sig att den har åsidosatt sina skyldigheter i yrkesutövningen (se 5 kap. LYHS). Det kan gälla fel- aktig tillämpning av reglerna om patients beslutskompetens. Att anmälningar kan göras till , såväl av patienten som av närstående till denne, framgår av 7 kap. LYHS (se också förslaget till 7 kap. 7 §, som innebär att även patien- tens ställföreträdare i hälso- och sjukvårdsangelägenheter bör ges en sådan rätt). Av 8 kap. 9 § LYHS framgår att beslut får överklagas till allmän förvaltningsdomstol. Prövningen av en patients direkta överklagande av avgörandet inom vården om besluts- förmåga bör därför också lämpligen göras i allmän förvaltnings- domstol. Utredningen är medveten om att privata vårdgivare kan finnas som motpart i frågor av nu nämnt slag. Det är till stor del av prak- tiska skäl som förvaltningsdomstol bör ha hand om prövningen. Möjligheten till domstolsprövning inom den i princip frivilliga vården ändrar knappast synsättet att prövningen av beslutsförmågan är ett led i en ordinär medicinsk verksamhet. Oavsett hur begreppet myndighetsutövning skall uppfattas på området i skilda samman- hang saknas anledning att göra merparten av förvaltningslagens reg- ler tillämpliga på sådan prövning inom hälso- och sjukvården som avses. Ett klargörande tillägg bör införas i 33 § förvaltningslagen. Har patientens överklagat ett beslut av nu berört slag – eller har han förklarat att han eller hon tänker göra detta – bör givetvis en eventuellt planerad åtgärd anstå till dess överprövningen har ägt rum. Detta följer f.ö., som förut sagts, redan av att en patient, besluts- kompetent eller ej, kan värja sig mot behandling med giltig verkan. eller senare kan dock en åtgärd behöva vidtas, om patientens hälsa skall kunna värnas. Rätten till handlande i nöd kan innebära att den beslutande läkaren sätter sig över patientens vilja, t.o.m. med brukande av tvångsåtgärder. Detta kan leda till att domstolspröv- ningen sker sedan den kritiska åtgärden redan har vidtagits. Även en sådan prövning bör dock anses ha ett berättigande, inte minst eftersom ett besked kan tjäna till vägledning för kommande behand- lingsåtgärder. Om en missnöjesanmälan inte följs upp av något överklagande bör läkaren kunna göra ett försök att, med samtycke Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. från ställföreträdare, gå vidare med den planerade åtgärden, även om denna inte är av nödkaraktär. Motpart i ett mål av nu nämnt slag bör vara verksamhetschefen, således inte den eller de personer i hälso- och sjukvårdspersonalen som har fattat det överklagade beslutet. Prövningstillstånd bör krä- vas vid överklagande till kammarrätt. 8.12.4Allmänt om ställföreträdare för patienten Förslag: När en patient saknar beslutsförmåga skall han eller hon representeras av en ställföreträdare. I första hand skall det vara fråga om en person som patienten själv har utsett (framtidsfull- mäktig eller vårdombud). Om inte en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud har utsetts, skall patienten representeras av en an- hörig. För det fall att inte heller framtidsfullmäktig, vårdombud eller anhörig skall företräda patienten, skall god man utses enligt . Trots att framtidsfullmäktig, vårdombud eller an- höriga finns att tillgå, skall i vissa fall god man representera patienten. Det ankommer på patientens ställföreträdare att ta ställning till om samtycke till en viss åtgärd inom vården skall lämnas samt att även i övrigt företräda patienten i frågor som gäller hälso- och sjukvården. Som har nämnts är en outtalad princip inom all hälso- och sjukvård att en beslutsför patient i princip måste samtycka till en åtgärd för att den skall få vidtas. En patient kan emellertid hävda sina intressen även på andra sätt än genom att enbart samtycka till eller avböja en viss föreslagen vård eller behandling. fordras att patienten själv tar initiativ till eller verkar för en åtgärd inom hälso- och sjukvården. För enkelhets skull talas i fortsättningen dock en- bart om samtycke till åtgärder som en samlande beteckning, oavsett om det handlar om att avböja en behandling eller att i andra sam- manhang ge uttryck för en viljeyttring inom hälso- och sjukvården. När ett beslut har fattats om att patienten skall anses sakna beslutskompetens, måste någon ta till vara patientens intressen i nu nämnda avseenden. Detta är en uppgift som bör anförtros en ställ- företrädare. Denne bör fungera som en person som inträder i patien- tens ställe och därmed i princip (men med vissa undantag) utövar patientens rättigheter i frågor som gäller vården. – Att en ställföre- Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. trädare har utsetts för patienten skall dock inte frita från den skyl- dighet att informera patienten själv som gäller enligt såväl HSL som LYHS. Ställföreträdaren bör vara en fysisk person. Flera personer kan fungera som patientens ställföreträdare, varvid det för att giltigt samtycke skall anses föreligga måste råda enighet mellan dem. I vissa fall kan möjligen frågan om vem som är patientens ställ- företrädare framstå som irrelevant, kanske för att en åtgärd redan har vidtagits av den behandlande läkaren i nöd. Huvudregeln bör dock även i akutfall vara att ställföreträdaren identifieras – eller vid behov utses – och kontaktas. För att hälso- och sjukvårdspersonalen skall kunna veta vem den skall hålla sig till när beslut om patientens beslutsinkompetens ta- gits och ställföreträdarskapsfrågan aktualiserats, bör en given rangord- ning finnas bland tänkbara företrädare för patienten. En rangord- ning underlättar för personalen att relativt snabbt konstatera vem som skall kontaktas. Utredningen anser att man i detta sammanhang måste blicka bort- om de gällande reglerna för ställföreträdarskap. Syftena härmed är flera. Det är angeläget att försöka välja lösningar som så nära som möj- ligt ansluter till principen om den enskildes självbestämmande och som utpekar ställföreträdare som den enskilde kan tänkas solidarisera sig med. Det handlar också om att göra en realistisk bedömning av sam- hällets möjligheter att med de traditionella legala stödformerna (god man och förvaltare enligt ) sörja för behovet av repre- sentantskap för en växande åldrande befolkning. Som utredningen konstaterat i bl.a. avsnitten B 6.2.7 och 6.2.9 skall en framtidsfullmäktig kunna ges behörighet i hälso- och sjuk- vårdsangelägenheter. I avsnitt B 6 om framtidsfullmakter har också begreppet vårdombud lanserats. Ett vårdombud bör, liksom en fram- tidsfullmäktig, vara en från myndigheterna fristående person som den enskilde själv väljer och utrustar med behörigheter på hälso- och sjukvårdsområdet. Framtidsfullmäktigen och vårdombudet är representanter som redan genom formen för utnämnandet ger ut- tryck för den viktiga principen om patientens självbestämmanderätt. En annan ny kategori som bör komma i fråga är de anhöriga, som fyller en viktig funktion i den sjukes praktiska vardag och som dessutom kan antas vara särskilt förtrogna med den hjälpbehö- vandes personlighet, bakgrund och önskemål. I avsnitt B 4.2 har Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. anförts att hjälpvilliga anhöriga utan särskilt förordnande skall kunna representera en person som i det enskilda fallet saknar beslutskom- petens, i vart fall inom vissa områden. Hälso- och sjukvården är ett sådant område där de anhöriga i allmänhet bör kunna anses väl läm- pade att fungera som ställföreträdare med direktgrundad behörighet. Detta måste också anses ligga i linje med tankegångarna bakom de satsningar i olika projekt som gjorts på att lyfta fram och betona anhörigas roll. Som framgår av redovisningen av nor- disk patienträttslagstiftning har anhöriga i merparten av länderna en viktig roll som ställföreträdare. Utredningens kontakter med myn- digheter och intresseorganisationer ger ett starkt stöd åt ståndpunkt- en att de anhöriga bör ges en viktigare legal roll i hälso- och sjuk- vårdssammanhang. Utan att någon närmare undersökning gjorts hos allmänheten om inställningen till anhöriga som företrädare i hälso- och sjukvårdsangelägenheter har utredningen bibringats uppfattning- en att många anhöriga tror sig ha denna roll och att de i vart fall inte skulle rygga för att ikläda sig den, om möjligheten gavs. Även från läkarhåll har de anhörigas stora praktiska roll betonats. Det finns inte heller anledning att befara att det stora flertalet patienter skulle motsätta sig att nära anhöriga tillåts representera dem, om de trots sitt sjukdomstillstånd hade förmått meddela sin uppfattning. Redan den naturliga intressegemenskapen mellan nära släktingar måste anses borga för att den enskildes intressen tillgodo- ses på bästa möjliga sätt i de allra flesta fall där anhöriga tillåts in- träda som representanter. Det stora antalet anhöriga som fungerar som gode män och förvaltare i såväl ekonomiska som per- sonliga angelägenheter ger ett visst stöd för detta resonemang. Här kan också hänvisas till närståendes eget behov av delaktighet och inflytande i dylika frågor (se t.ex. God vård i livets slut. En kun- skapsöversikt om vård och omsorg om äldre, , 2004, s. 107). Likväl bör möjligheter också finnas att bereda den enskilde andra former av representantskap än anhörigalternativet. Åtskilliga person- er med hjälpbehov har endast mycket liten kontakt med anhörig- kretsen, medan andra helt saknar anhöriga och kanske också andra närstående. Därutöver måste beaktas att många inte kom- mer att förmå sig att ta ställning till vem som skall representera dem i olika frågor i en ofta avlägsen framtid, även om förutsättning- arna för sådana arrangemang förbättras och formaliseras. Sådana personer måste myndigheterna kunna förse med en representant på annat sätt, nämligen i form av en god man. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. alternativ som den enskilde, liksom med gällande regler, också bör kunna ansöka om själv. Förstahandsalternativet bör med stöd av ovanstående vara att en person som patienten själv har angett som sin ställföreträdare inträ- der som representant i egenskap av framtidsfullmäktig/vårdombud, under förutsättning att patienten fortfarande hade beslutsförmåga när utpekandet gjordes. I andra hand bör det bli fråga om anhöriga till patienten enligt en i lagtext angiven ordningsföljd. Om inget av dessa alternativ är möjligt eller lämpligt, bör en god man kunna ut- ses till patientens ställföreträdare med särskilt förordnande att bistå patienten på hälso- och sjukvårdsområdet (se avsnitt B 5.2). En god man bör också ha hand om uppgiften, om han redan vid besluts- inkompetensens inträde fyller denna roll i de specifika avseenden som här är aktuella. Någon ny form av myndighetsutsedd representant på området, utöver vad samhället kan erbjuda i form av god man, föreslås följ- aktligen inte. Vad som behövs är inte en företrädare med medicinska expertkunskaper, utan en medmänniska med allmän livserfarenhet men också med insikter i och förståelse för de problem som följer med sjukdom och därmed sammanhängande kriser. Av särskilt värde är förtrogenhet med patienters vård i livets slutskede när detta är aktuellt. Utredningen räknar med att sådana personer skall kunna anlitas inom ramen för överförmyndarnas vanliga rekrytering. Särskilda utbildningsinsatser lär dock behöva göras. För övrigt kan framhållas att det sannolikt skulle uppstå svårig- heter att dra gränsen mellan olika myndighetsutsedda representan- ters behörighetsområden när det gäller företrädarskapet i personliga angelägenheter, om ett institut med särskilda medicinskt inriktade ställföreträdare skulle tillskapas jämte det befintliga godmanskaps- institutet. Anteckning bör, när frågan kan bli aktuell, göras i patientjournalen om vem som är patientens ställföreträdare och skälet till att perso- nen i fråga har denna roll. Ställföreträdaren bör således enligt den föreslagna lagen företräda patienten i frågor som gäller hälso- och sjukvården. En gränsdrag- ning bör dock göras gentemot åtgärder som visserligen kan sägas ha ett samband med den aktuella hälso- och sjukvården men som inte ingår som led i den egentliga hälso- och sjukvården enligt den defi- nition som tidigare framförts (se avsnitt B 8.12.1). Härigenom ute- sluts formellt från lagen vissa angelägenheter som annars skulle kunna ligga nära till hands för en ställföreträdare att befatta sig med. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. kan t.ex. röra sig om att väcka och föra talan om patientskadeer- sättning eller skadestånd, att lämna samtycke till behandling av per- sonuppgifter eller att förfoga över sekretessbelagda uppgifter om den enskildes hälsotillstånd (utan att detta har samband med hälso- och sjukvården av patienten). Vidare är inte lagen avsedd att direkt ge ställföreträdaren rätt att lämna samtycke till patientens deltagande i medicinsk eller annan forskning. Tanken är givetvis inte att patien- ten skall stå utan ställföreträdare i dessa situationer. I betydande utsträckning föreslås också hänvisningar till reglerna i den nu före- slagna lagen. Utredningen återkommer till frågor om ställföreträ- darskap för patienten i ovan nämnda frågor i senare avsnitt och i för- fattningskommentaren. – Ställföreträdarens behörighet i frågor om att förfoga över sekretess när det gäller uppgifter som ställföre- trädaren har behov av för att fullgöra sitt uppdrag berörs i författ- ningskommentaren till en ny paragraf i sekretesslagen, 14 kap. 4 a §. Utredningen har som utgångspunkt att föreslå regler om ställföre- trädande samtycke som bygger på gällande rätt om när och i vilka former samtycke skall lämnas. Den nya regleringen får emellertid så till vida verkningar för vad som tillämpas om samtycke som ut- rymmet för det s.k. hypotetiska samtycket i vart fall krymper starkt. Kan samtycke inte hämtas från patienten skall ju i första hand ställ- företrädaren efterfrågas och ge besked på patientens vägnar. I vissa fall, t.ex. i nödliknande situationer, får läkaren fatta beslut på egen hand. Både för ställföreträdarens och läkarens beslutsfattande före- slås riktlinjer vars förstahandsanvisning är att patientens inställning så som denna skulle ha varit, om patienten hade haft sin besluts- förmåga i behåll, skall läggas till grund för ställningstagandet. Skillna- den mot gällande ordning blir därmed i sak begränsad (se avsnitt B 8.12.11). Den består i huvudsak dels av att tyngdpunkten i beslu- tanderätten förskjuts till ställföreträdarens förmån, dels av att man inte laborerar med ett fiktivt samtycke från patientens sida som ett rättsligt faktum. Tanken bakom utredningsförslaget är alltså att ett ställföreträdar- skap skall aktualiseras när den enskilde inte själv kan fatta beslut i en vårdfråga. Likväl kan det ibland finnas anledning att redan dess- förinnan informera en utpekad eller automatisk ställföreträdare om den roll han eller hon förväntas ikläda sig. Om inte annat, så måste detta ske när beslutsinkompetensen har inträtt, såvida inte ställföreträdaren redan har situationen klar för sig. I informationen till ställföreträdaren bör ingå att redogöra för att det inte skall vara någon skyldighet att inträda såsom framtidsfullmäktig, vårdombud Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. eller anhörigställföreträdare utan att t.ex. någon (annan) anhörig kan åta sig uppgiften enligt den givna turordningen. Ofta lär infor- mation om vad det innebär att fungera som ställföreträdare kunna tillhandahållas genom ett informationsblad. Att en ställföreträdare finns att tillgå bör befria vårdgivare och personal från skyldigheten att lämna information till patientens när- stående med stöd av 2 b § HSL och 2 kap. 2 § LYHS (se författnings- kommentaren till dessa lagrum). Å andra sidan kan det faktum att en viss ställföreträdare pekats ut av patienten – eller att en viss anhörig ensam skall anses vara patientens ställföreträdare – inte innebära att den närståendekrets som avses i de nämnda lagrummen skall igno- reras . Av betydelse är inte minst att informationsutbyte med närstående kan lägga grunden för den fortsatta vården av eller omsorgen om patienten, t.ex. sedan denne skrivits ut efter en sjuk- husvistelse (angående närståendes situation och insatser i samband med en familjemedlems sjukdom, inte minst de närståendes behov av stöd – se bl.a. God vård i livets slut s. 72 ff och 104). kan närstående tänkas bidra med information om den enskildes för- modade vilja i vissa hänseenden, vilket naturligtvis kan komplettera beslutsunderlaget för ställföreträdaren (men också för hälso- och sjukvårdspersonalen). Vårdplanering och andra vårdfrågor av bety- delse bör därför, liksom , diskuteras med den krets av närstående som faller sig naturlig i det enskilda fallet (jfr God vård i livets slut s. 108), dock med det tillägget att det däri kan finnas en formell beslutsfattare för den beslutsoförmögne. Förslag: En framtidsfullmäktig med behörighet på hälso- och sjukvårdsområdet kan utses i framtidsfullmakt. I stället för fram- tidsfullmäktig skall patienten kunna utse ett vårdombud i anslut- ning till viss vård eller visst boende.