sou · GSB33d10 · 2005-01-01 00:00:00 — Sammanfattningsvis tycks tillgängliga – men begränsade – data peka på att en förändring möjligen skulle kunna ha inträffat efter 1988, då tvångsvården i betydligt högre utsträckning tillämpades på narkomaner som vanligen hade missbruksdebuterat tidigt i livet, hade sämre skolunderbyggnad och sämre aktuell social situation i familjesituation och boende, arbete och ekonomi samt kriminalitet. I vilken mån denna förändring är generell vet vi däremot inte. Där- emot finns det inget som tyder på någon större förändring i dessa avseenden sedan SiS övertog huvudmannaskapet för LVM-vården. I avsnitt 6 återkommer vi till vad uppgifterna i utfallsstudierna kan säga oss om frågan om svårare social situation bland de intagna. Som vi där kommer se tycks den samlade bilden vara relativt stabil . LVM-intagna jämfört med frivilligt intagna på LVM- institutioner Några studier jämförde situationen för de tvångsintagna med motsvarande situation för de frivilligt intagna på samma institutioner och drog slutsatsen att de tvångsintagna i regel hade svårare situation socialt och missbruksmässigt. (1987) rapporterade från Ekebylund att de LVM-intagna kvinnorna var blandmissbrukare så ofta jämfört med de frivilligt intagna kvinnorna. I mina egna studier från Runnagården –1990 fanns samma skillnad: De tvångsintagna missbrukade droger vid sidan om alkohol oftare än de frivilligt vårdade (Gerdner 1998). I samma studie visades dessutom att de tvångsomhänder- tagna i större utsträckning saknade utbildning över grundskoleni- vån jämfört med de frivilliga. De saknade dessutom oftare egen bostad, eget arbete och levde oftare ensamma jämfört med de fri- villiga. Studien från Rällsögården (m.fl. 1998) visade precis som de övriga studierna att de tvångsomhändertagna i högre utsträckning var narkomaner och blandmissbrukare, och de tvångs- intagna hade dessutom debuterat tidigare i missbruk, hade sämre Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier skolunderbyggnad, sämre position på arbetsmarknaden, mer sällan egen bostad, och oftare hade oordnad ekonomi. Däremot fanns ingen skillnad mellan frivilliga och tvångsintagna i kriminalvårds- erfarenhet eller i andel som levde med familj. Sallmén (1999) kon- staterar utifrån Karlsviks patienter 1990–1993 att tvångsomhän- dertagna i marginellt högre utsträckning led av en psyki- atrisk axel-1-diagnos vid sidan om missbruket (jämfört ) och att det inte förelåg några skillnader i andel med person- lighetsstörningar. Jämförelser mellan frivilliga och två grupper av LVM-intagna (inskrivna enligt 13 § respektive 4 § LVM) har gjorts i DOK-rap- porterna. Här redovisas från den första och den senaste av dessa. Rapporten redovisade små skillnader mellan frivilliga och tvångsintagna när det gäller utbildning, hälsoproblem, och andelen dömda för brott. Men tvångsomhändertagna hade oftare än frivilliga dömts för narkotikabrott, var oftare injek- tionsmissbrukare, hade oftare blodsmitta (HIV, Hepatit C), mer oordnad försörjning, högre andel ensamboende och oftare med ett umgänge som begränsade sig till missbrukare (SiS 3/1998). I rapporten för redovisades att LVM-klienterna i unge- fär samma utsträckning som frivilliga hade psykiska hälsopro- blem och dömts för brott. Men de hade i högre utsträckning blodsmitta, hade oftare dömts för narkotika-, tillgrepps- och våldsbrott, i mindre utsträckning klarat av grundskolestudier, i högre utsträckning levde samman med missbrukande partner och missbrukade narkotika, samt i mindre utsträckning hade ordnad försörjning (SiS 3/2001). Sammanfattningsvis kan vi konstatera att de tvångsvårdade gene- rellt har större problem socialt och missbruksmässigt jämfört med de frivilligt vårdade på LVM-institutionerna, och denna skillnad har funnits så länge vi kan överblicka. Däremot tycks det inte finnas någon större skillnad i psykiatriska problem . LVM föreskriver inte något om vårdens innehåll. Förslag om att så skulle ske avvisades av statsrådet, även om hon instämde i att sam- hället har skyldighet att ge ett konstruktivt innehåll i vården. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Denna brist kritiserades av (1989), som också rapporte- rade att socialarbetarna, trots att de instämde i behovet av lagen, var mycket kritiska till vad de menade vara en brist på behandlingsin- nehåll i LVM-institutionernas vård. sagt samma kritik mot LVM-vårdens bristande innehåll har återkommit gång på gång och senast i Riksdagsrevisorernas rapport (2002). Det finns anled- ning att påminna om att samma kritik förekommit , återkommit med jämna mellanrum (1994a, Gerdner 1998, i 1994:3, 1998:3, Bil- linger 2000), och även framgår av kommunenkäten som LVM- utredningen har genomfört. I SiS verksamhetsberättelse för (SiS 2001) finns ett par tabeller som sägs redovisa grundteorier och behandlingsmetoder som tillämpats inom , dels som bärande inslag och dels i viss mån. Bland de behandlingsmodeller som sägs utgöra bärande inslag dominerar social färdighetsträning (11 institutioner), jagstärkande-/stödterapi (10 st), annat (6 st) och motivationshöjande terapi, ospecificerat (4 st). 12-stegsbe- handling/, kognitiv beteendeterapeutiskt återfallsprog- ram samt socialpedagogisk ansvarsmodell finns på tre institu- tioner vardera, motivationshöjande terapi (manualbaserad) och akupunktur finns på två institutioner vardera medan lösnings- fokuserad modell, transaktionsanalys (TA), motiverande inter- vjuteknik (MI) och konfrontativ intervention finns på en insti- tution vardera. Ytterligare några, bland annat psykodynamisk insiktsterapi och identitetsterapi, är inte bärande inslag på någon institution. Dessa summerar till 48 inslag för totalt 14 institutioner, vilket innebär att behandlingsmodellerna kombineras i hög utsträck- ning. Dock kan vi se att de mer specifika modellerna är represen- terade i mindre utsträckning än de mindre specifika modellerna. Detta gäller även om man tar hänsyn till de modeller som tillämpas i viss mån. fördes en diskussion mellan LVM-institutionerna, bland annat på träffarna mellan institutionscheferna, om deras upp- drag handlade om att behandla missbrukaren eller om det istället skulle begränsas till motivationsarbete. Ungefär lika många anslöt sig till respektive ståndpunkt. Debatten kom till uttryck i debatt- artiklar i SiS tidskrift och dessa diskuteras på annan plats i detta betänkande. Det finns alltså stor anledning att gå igenom vad vi kan få fram om skillnaderna mellan institutionerna. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier verksamhetsberättelse sägs alltså gälla för . För att kunna relatera utfall till vårdens innehåll måste vi dock utgå från vad som gällde för den tid då de undersökta personerna vårdades. Dessutom motsvarar ofta kortfattade etiketter dåligt den praktiska tillämp- ningen. En genomgång av tillsynsrapporter för respektive institu- tion från olika år gav inte heller tydligt besked. Vi får istället använda de beskrivningar som uppföljningsstudierna och andra stu- dier presenterar. Det är svårt att jämföra behandlingsinnehållet i LVM-vården mellan olika perioder. Till att börja med är behandlingsinnehållet sällan särskilt utförligt beskrivet i utfallsstudierna från olika insti- tutioner. Där beskrivningar från enskilda institutioner finns kan behandlingsinnehållet har växlat , men också mellan olika avdelningar och enheter inom en och samma institution . Då utfallet redovisas för institutionen i dess helhet är det i dessa fall särskilt svårt att relatera utfall till behandlingsin- nehåll. Flera utfallsstudier rör dessutom klienter från viss region eller viss kommun snarare än från viss LVM-institution. Eftersom behandlingsinnehållet ofta skiftar mellan olika institutioner blir det i dessa fall omöjligt att ange behandlingsinnehåll mer precist. Trots de uppenbara svårigheterna skall vi ge oss i kast med problemet för att åtminstone få någon vägledning om vad som varit innehållet i den LVM-vård som utfallsstudierna handlar om. Nedanstående beskrivningar bygger främst på de uppföljningsstu- dier som presenteras i avsnitt 5. I några fall är beskrivningen av vården mycket kortfattad. Då andra studier av samma verksamhet gjorts vid ungefär har beskrivningarna hämtats därifrån. Beskrivningarna kan i flera fall vara inaktuella i förhållande till dagens situation, men bör gälla för den situation som rådde då de patienter/klienter som följts upp vårdades. I flera av studierna har beskrivningen av behandlingsinnehållet inhämtats av respektive forskare genom intervjuer med enstaka representanter för institutionen. Någon oberoende kontroll av i vilken utsträckning det tänkta behandlingsinnehållet tillämpades förekom sällan. I några fall har forskaren haft god kännedom genom att själv delta i verksamheten, vilket i så fall påpekas. I några fall (Serafen, , Lunden) finns oberoende beskrivningar av Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier institutionen från andra författare vid ungefär . I ytterligare andra studier har forskaren använt flera oberoende data- slag för att försöka beskriva behandlingens innehåll och patienter- nas deltagande, till exempel enkäter till eller intervjuer med perso- nal och/eller patienter. För tre institutioner som förekommer i utfallsstudierna har deltagande observationsstudier gjorts. Karlsvik beskrivs kortfattat av Sallmén (1999), som arbetar där som psykolog. Karlsvik hade vid tiden för de tidiga studierna ett eklektiskt synsätt som varken var teoretiskt eller vårdideolo- giskt styrt. Behandlingen byggde på kontaktmannaskap. Gruppsamtal förekom inte. I första studien var de psykolo- giska/psykiatriska utredningarna del av ett forskningsprojekt, men från och med andra studien används de till inriktade stöd- insatser (Sallmén 2003, personlig kommunikation). I senare utveckling har kontaktmannaskapet och behandlingsplane- ringen också fått starkare näring från de relativt omfattande psykologiska testbatterier som alla klienter erbjuds, och moti- vationsarbetet övervakas genom MAPS, ett system för att skatta motivation till förändring och inriktade insatser inom olika problemområden. Serafen beskrivs också mycket kortfattat av (1989). Hon nämner endast att det inledningsvis funnits stora förvänt- ningar på vården, vilka dock inte infriades. Kaotiska förhållan- den berodde på att verksamheten var ny och oprövad, och att lokalerna och organisationen inte var anpassade till vårdformen. Serafen har utförligare beskrivits av (1988) som menar att gemensam behandlingsyn, struktur och behandlings- program helt saknades. och (1987) rapporterar från Ekebylund, en institution där flertalet intagna var kvinnliga alkoholister, att behandlingsprogrammet vid den aktuella tidpunkten innehöll både individuellt inriktade insatser och miljöterapi med inslag av pedagogik. Detta innebar att tillsammans med personalen sköta de dagliga göromålen vid institutionen, två gruppsamtal , en könsspecifik storsamling , två schema- lagda tillfällen för fysisk träning. Vidare fanns möjlighet till del- tagande i studiecirklar genom ABF, i avslappning under ledning av utbildad person, samt i fritidsaktiviteter som organiserades av en kamratgrupp. Varje patient hade två kontaktpersoner i personalen. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Beskrivningen av innehållet i verksamheten vid LVM-hemmet (1986–1994) har stora likheter med vad som skrevs om Ekebylund, trots att det här främst istället handlade om narkomaner (och Tops 1994). Enheten rymde nio platser, varav fem avsedda för avgiftning och fyra för rehabilitering. Programmet vid rehabiliteringsavdelningen kombi- nerade grupporienterad och individuell behandling och hade ett veckoschema som inkluderade en timmes gruppsamtal per dag med fokus på här-och-nu-situationen. Där- utöver fanns en könsspecifik grupp och en grupp där individuell veckoplanering redovisades. Fysisk träning erbjöds och övervakade utflykter och studiebesök likaledes . Varje patient hade en kontaktperson i perso- nalgruppen, och denne hade regelbunden handledning från psy- kolog. m.fl. (1984) beskrev verksamheten vid Östfora, en institution utan låst avdelning för äldre alkoholiserade och utslagna män. Ambitionen var att alla skulle sysselsättas cirka med någon form av arbete eller hobby- verksamhet. Behandlingshemmet bedrev tillverkning i liten ska- la bland annat av fågelholkar och material för . Obli- gatoriska aktiviteter var bland annat frågesport i samhällskun- skap och fysiska aktiviteter där var och en skulle delta efter förmåga. Genom kontakt med socialsekreterare vid institutio- nen och i hemdistrikten sköttes eftervårdsplanering och moti- vationssamtal. Hornö var tidigare ett psykodynamiskt orienterad behandlings- hem, som trots att det hade status av § 22-hem huvudsakligen arbetade med frivilliga missbrukare (främst alkoholister). Institutionen blev ett § 23- hem, huvudsakligen för tvångsomhändertagna narkomaner. Inriktningen blev att hejda missbruket genom yttre struktur och att genomföra omfattande psykologiska utredningar till grund för behandlingsplanering för tiden efter Hornö. Hornö har tre avdelningar, en låst avgiftningsavdelning, en låst utred- ningsavdelning och en öppen motivationsavdelning. (2002) skriver att Hornö, där hon själv arbetade som ansvarig för en avdelning, inte sysslar med behandling i egentlig mening, utan med avgiftning, utredning och motivation till behandling. På utredningsavdelningen och den öppna motivationsavdelningen får klienten dock delta i gruppsamtal, hobbyverksamhet och Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Från öppna avdelningen organiseras också utflykter av olika slag. Socialantropologen har i sin studie (2000) beskrivit Hornö och tycks mena att Hornö, trots att man där inte anser sig syssla med behandling, ändå har en viktig struktu- rerad behandlingsinsats genom sitt betoning i utredningsarbe- tet: Det enda personalen har att gå på är vad klienten säger och vad kli- enten gör. Det är klientens berättelse i vid mening som bestämmer hans position på en imaginär skala mellan omotiverad och motive- radDen möjlighet Hornö har att arbeta med klientens motivation och den möjlighet som finns att hålla motivationen varm är att arbeta med klientens berättelse...Den utredning som görs på Hornö är en form av livsberättelse, konstruerad i bästa fall i ett positivt samarbete mellan klient, kontaktman och psykolog (och socialsekreterare). Personalen är särskild tillfreds om klienten accepterar och kanske till och med känner igen sig i utredningen och dess slutsatser. Då anses förutsättningar finnas för att klientens självinsikt leder till motivation för ett förändrat liv. (, s. 33–34) går så långt att han påstår att Hornös test- och utredningsapparat är /.../ täckmantel för ett implicit och tyst behandlingsarbete (s. 57), och Utlåtandet är en bipro- dukt, en bonus, som kan ha betydelse . Men dess stora chans är på Hornö, i vardandet (s. 58). I sin studie från Rålambshov tillämpade Bjurner (1992) delta- gande observation i samband med arbete som behandlingsassi- stent. Hon intervjuade också ledning, två kollegor och fyra kli- enter. Kollegorna och en f.d. klient fick oberoende av varandra läsa och kommentera beskrivningarna. Hon beskriver monoto- nin och bristen på aktiviteter, såväl behandlande som andra aktiviteter. Efter en gemensam morgonsamling för klienter och personal hade varje klient vissa städuppgifter. Därefter kunde det förekomma enstaka besök från socialsekreteraren, eller patienten fick beledsagade besök hos tandläkare, eller beledsa- gade promenader. För den enskilda kvinnan är dagen inte så händelserik utan upplevs som mycket monoton. Man röker och pratar och när kvällen kommer tittar man på TV och sedan är det sovdags och sedan en ny dag(s. 28). Frösö behandlingshem (FBH) förekommer i flera utfallsstudier. FBH hade tidigt specialiserats för att ta hand om våldsamma Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier missbrukare med psykiatriska problem. I en historik av etnolo- gen (1996) beskrevs att anstalten skulle kun- na ta hand om dem som straffade ut sig från andra anstalter och därför förlades det 1967 med 40 platser i anslutning till ett stort mentalsjukhus. Denna roll fanns fortfarande till stor del , trots att verksamheten övergått i landstings- regi. Organisation och personalrekrytering imiterade dåtidens stora mentalsjukhus. Deltagande i arbetsdrift var till att börja med ett obligatoriskt inslag med sysselsättning inom skogsar- bete, textil, snickeri, trädgårdsskötsel, emballagetillverkning etc. blev detta ett individuellt val och enligt deltog i praktiken redan tidigare endast en mindre andel av de intagna. skriver att det förekom gruppterapi under ledning av särskild terapeut, men det förefaller ha försvunnit . Franér och (1990) från FoU-byrån i beskrev behandlingen som individualiserad och inriktad på social rehabilitering med boende, skuldsanering och hantering av legala problem, och med arbetsdrift som individuellt val. Kollektivt inriktade behandlingsmetoder ansågs vara närmast omöjligt med en så skadad missbrukargrupp. Varje patient hade en kontaktperson med uppgift att ge stödsamtal och träna ruti- ner för det dagliga livet. Eftersom många var funktionella analfabeter, erbjöds inte så få att delta i grundskoleundervis- ning . Dessutom fanns flera möjligheter till fysisk träning, och ibland gjordes utflykter med fiske, skidåk- ning eller fjällvandring. beskriver att försök med en utslussningsverksamhet genomfördes under början av 1990- talet, men fick läggas ned 1992 då underlaget minskade. reducerades verksamheten ytterligare till 28 platser, och har tre enheter, varav en låst tillnyktrings- och avgiftnings- enhet, en låst motivationsenhet för män och en öppen enhet för kvinnor och män. I ett projekt med flera delrapporter under- sökte och olika institutioner som arbetar med psykiskt störda missbrukare. I en delrapport skri- ver Ollus och (2002:6) att Frösö Behandlingshem () arbetar utifrån en psykodynamisk grundsyn, men att någon behandlingsmodell i traditionell mening inte finns, och att vårdideologi och vårdatmosfär är mindre utvecklade där jämfört med i ett antal andra institutioner som ingår i deras projekt - såväl LVM, LVU, som frivilliga institutioner. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Ollus och beskrev även (2002:7) verksamheten vid Hessleby Behandlingshem, vars historia går tillbaka till början av då Hessleby var sanatorium för lungsjuka11. Mål- gruppen är manliga klienter som utöver missbruk har en psyki- atrisk problematik eller omsorgsbehov. Missbrukande par kan också tas emot. Inriktningen beskrivs som miljöterapeutisk i en beteendevetenskaplig och pedagogisk anda. Detta preciseras som konsekvenspedagogik och bygger på antagandet att varje människa i princip är ansvarig för sina handlingar. Arbetet går ut på att tydliggöra de konsekvenser som varje handling är för- knippad med. Vården genomförs i tre steg. Den inleds på låst avdelning, fortsätter på öppen avdelning med ansvarsboende (sköta mathållning, städning m.m.), och avslutas i utslussningslä- genheter, där träning i eget boende kan ske. Vårdideologin går i medicinsk-biologisk riktning snarare än terapeutisk. Man tror mer på tolerans och uppmuntran men mindre på en positiv prognos och mindre på familjen som resurs än andra institutioner som ingick i Ollus och studie. Den institution som har studerats mest är Runnagården. Det faktiska programinnehållet har dock förändrats relativt mycket mellan de olika studierna. De två första uppföljningsstudierna handlar om Runnagårdens narkomanvårdsprogram åren 1982– 1983 (Arnhoff 1983, 1984). En bakgrund var att Run- nagården strävat efter att införliva ele- ment från de terapeutiska samhällena i anda, med gruppsamtal och stormöten. Första året beskrevs som ett pilotprojektår då man skulle lära sig en ny patientkategori. Andra året var programmet striktare och mer intensivt. (verksam i programmet) beskrev att programmet inleddes med avtändning på sjukavdelning, fortsatte på låst motivationsav- delning och övergick till öppen paviljong där förberedelser skedde för övergång till frivilligt behandlingshem. Behandlingstankegången var inskolning till normalt samhällsliv. Dagarna på låsta avdelningen följde en intensivt samhällsorien- terat schema med morgongrupp utifrån här-och-nu samt gemensam genomgång av dagens tidning och diskussion om sam- hällsfrågor. Vidare fanns ADL-träning inklusive konsument- upplysning, skolundervisning i svenska och matematik, motion och simning, speglingsgrupp. På öppna paviljongen inleddes 11 En inte ovanlig bakgrund. Detta gällde till exempel även LVM-hemmen Romanäs och . Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier dagen med morgonmöte, följt av arbetsterapi (snickeri, textil, trädgård). Efter lunch, nytt gruppsamtal , och därefter fortsatt arbete. slutade med motionspass. fri tid till exempel för stadsbesök . Från pavil- jongen organiserades också besök till behandlingshem och till olika självhjälps- och klientföreningar. De två därpå följande studierna (Gerdner 1986, Gerdner m.fl. 1988) handlar om det tolvstegsprogram som startade på ett par av Runnagårdens öppna paviljonger och på samt- liga tre paviljonger från januari 1984.12 Programmet var det mest intensiva som dittills förekommit inom svensk tvångs- vård, med schema alla var- dagar, och med mindre intensivt schema . Det bör påpekas att ingen kunde tvingas delta. De som så önskade för- flyttades till annan LVM-institution. Arbetsterapin ersattes med två föreläsningar per dag, gruppterapi i AA-anda, motion och avslappning. arrangerades besök av företrädare för självhjälps- och stödgrupper, såsom AA, länkarna, , och ALRO. Utöver de föreläs- ningar som hölls av personal inbjöds en mängd externa förelä- sare – läkare, terapeuter, psykologer, friskvårdskonsulter (1986). AA-prägeln stärktes då en AA-medlem med många års stabil nykterhet anställdes som alkoholrådgivare. Drygt ett dussin ytterligare skulle anställas efterhand . Utvecklingen gick från en mer pedagogisk inriktning 1984 till en mer terapeutisk tolvstegsinriktning 1985 (Gerdner 1986, Gerdner m.fl. 1988). Föreläsningarna minskade till en per dag. Grupptiden ökade i motsvarande mån, med flera olika slags grupper (morgonsamling, terapigrupp, speglingsgrupp, mans- och kvinnogrupp, steggrupp, minigrupp om särskilda teman, kvällsgrupp och deltagande i olika AA-möten). Totalt kunde det röra sig om 20–25 timmars grupptid plus lektio- ner, motion, egna uppgifter m.m.. Filmvisningar anslöt till tera- peutiska teman. Programmet innehöll en mängd litteratur, steg- häften, temahäften etc. Ett strukturerat diagnostiskt program med fokus på alkoholberoende, sociala och emotionella pro- blem användes som grund för behandlingsplanering och som pedagogiskt motivationsinslag, dels olika screeningtest, dels en 12 Jag arbetade där som behandlare , och därefter som forskare. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier längre halvstrukturerad intervju. Denna bidrog till att patienten senare kunde berätta sin livshistoria i behandlingsgruppen. Gruppen gav sedan respons och stödjande feedback samt för- slag till olika problemområden att fokusera i den fortsatta behandlingen. Patienten gjorde skriftliga självinventeringar i anslutning till AA:s steg vilka penetrerades i gruppsamtal. Grupperna leddes av två alkoholrådgivare, oftast med egen för- ankring i AA eller annan tolvstegsgrupp. utvecklades programmet (Gerdner 1998). Icke-konfrontativa familjeprogram i Al-Anon-anda13 inleddes . Året därpå startade ett modifierat tolvstegspro- gram på en paviljong, där de som inte klarade den intensiva takten fick genomgå program i anpassad takt, (minimum ) och med mer personalstöd (1991).