sou · GSB383 · 2005-01-01 00:00:00 — En byxa kan således leda till minskat personligt lidande och att de risker som en operation innebär undviks. Kostnaden för en byxa är , vid ett enstaka köp, men varje brukare behöver flera byxor. Vid stora upphandlingar kan prisbilden bli en annan. Av Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2002 utgiven av framgår att medelkostnaden för större ledopera- tioner och implantationer på nedre extremiteter var . Till det kommer kostnader för rehabilitering och omsorg. Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården Omedelbar tillgång till enkla hjälpmedel som exempelvis säng- förhöjare kan innebära att en patient kan komma hem från sjukhus tidigare. I flera publicerade artiklar har visats att hjälpmedel minskar upplevd smärta och ökar reumatikers förmåga och kapacitet i arbete, hemarbete och fritidssysselsättningar. (, 1994; et al, 2004) Vidare har (Nytta av och kostnad för hjälpmedel och bostadsanpassning hos äldre personer efter stroke; ) funnit att strokepatienter upplever ett ökat oberoende och en ökad trygghet som de kan leva ett aktivare liv tack var sina hjälpmedel. Hjälpmedelskostnaden var enligt undersökning 2 pro- cent av den totala kostnaden för vård och rehabilitering efter stroke. Två av de handikappolitiska målen i den nationella handlingsplanen för handikappolitiken (prop. 1999/2000:79) är jämlikhet i levnads- villkor och full delaktighet. Vidare konstateras att en person med funktionshinder är en medborgare med rättigheter och skyldig- heter. En av förutsättningarna för att personen skall kunna utöva sina rättigheter och uppfylla sina skyldigheter kan vara tillgång till lämpliga hjälpmedel. Förutom de positiva effekterna för personen i fråga och det för samhället värdefulla i att alla medborgare kan delta i samhällslivet på så lika villkor som möjligt kan hjälpmedel innebära samhällsekonomiska besparingar. Detta genom att kost- nader för vård, stöd och medicin kan minska genom hjälpmedels- användning. 5.3.1Behöver brukarens kostnader begränsas Landstingen och kommunerna bestämmer med stöd av 26 § HSL vilka avgifter man tar ut eller inte tar ut för hjälpmedel till personer med funktionshinder. De förekommande avgifterna i landstingen utom behandlings- eller besöksavgifter anses av lands- tingen dock inte vara omfattade av högkostnadsskyddet för öppen vård i 26 a § HSL. Det innebär som påpekats i många sammanhang att personer med funktionshinder i olika delar av landet får hjälp- medel till olika ekonomiska villkor. Det blir särskilt påtagligt för Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården hjälpmedel som har höga avgifter eller där brukaren får betala en stor del av hjälpmedlet i ett landsting medan andra landsting till- handahåller hjälpmedlet utan eller mot låg avgift. Allra störst blir skillnaden när ett kostsamt hjälpmedel överhuvudtaget inte till- handahålls de som bor i ett landsting medan de som bor i ett annat får hjälpmedlet utan avgift. Av kommunerna tar en majoritet inte några avgifter för att till- handahålla hjälpmedel. Relativt sett höga avgifter förekommer för trehjuliga cyklar och elrullstolar i några fall. kommun tar enligt Rörelsehinderförbundens hjälpmedelsprojekt (2003) 400 kro- nor per kvartal i avgift för en elrullstol. Några få landsting har generella hjälpmedelsavgifter där brukaren alltid betalar en viss avgift oberoende av vilket hjälpmedel som erbjuds. De flesta landsting har dock olika avgifter för olika hjälp- medel men flertalet av hjälpmedlen är fria från avgift. Det innebär exempelvis att synhjälpmedel i allmänhet är avgiftsfria för brukaren medan den som behöver hörapparat kan ha en hög självkostnad i flera landsting. Dock har avgifter för synhjälpmedel införts i Värm- land. Dessutom kan noteras att cochlea implantat för svårt hörsel- skadade är avgiftsfria förutom sedvanlig vårdavgift. Implantatet består av en elektrod som kombineras med en utvändig hörapparat. Såväl operation som programmering av apparat utförs på specialist- kliniker. Vidare har flera landsting system som gör att brukarens kostnad för ortoser beror på vilken diagnos som givits den sjukdom eller skada som orsakar behovet av hjälpmedel. Eftersom en person kan behöva ett flertal ortoser kan de sammanlagda kostnaderna bli höga för enskilda brukare. Det innebär att olika grupper av funktions- hindrade erbjuds hjälpmedel på olika villkor i ett och samma lands- ting. Ett av målen för hälso- och sjukvården är vård på lika villkor. Möjligheten att få vård – bland annat hjälpmedel – får inte påverkas av sådana förhållanden som betalningsförmåga eller en sjukdoms art eller varaktighet. Personer med funktionshinder löper även vid normala inkomst- förhållanden risk att sakna kontantmarginal och ha svårt att klara löpande utgifter. Det kan medföra svårigheter att betala höga hjälp- medelsavgifter. Personer i vissa delar av landet kan behöva betala för hörapparater till båda öronen, vissa kan få betala för att ha en elrullstol och vissa får betala för en dator medan hjälp- Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården medlen erbjuds andra till låg eller ingen avgift. Dessa omständig- heter med olika villkor och höga kostnader för vissa personer be- roende på var man bor, vilket hjälpmedel man behöver eller vilket funktionshinder man har motiverar en generell reglering av de av- gifter som inom hälso- och sjukvården får tas ut i samband med att hjälpmedel tillhandahålls. Risken är annars att målet om en hälso- och sjukvård på lika villkor undergrävs och att en del av de per- soner som har funktionshinder över huvudtaget inte har ekono- misk möjlighet att få de hjälpmedel de behöver. Avgörande för brukarnas möjlighet att få personliga hjälpmedel skall vara deras be- hov och inte deras personliga ekonomiska förutsättningar. Något annat skulle strida mot målen för den nationella handikappolitiken och mot som den nationella handlingsplanen bygger på. 5.3.2Hur bör avgifter tas ut En reglering bör innebära att hjälpmedel tillhandahålls efter behov och på så lika villkor som möjligt över hela landet. Dessutom bör de ekonomiska villkoren för olika grupper av personer med funk- tionshinder vara likvärdiga och ingen person med funktionshinder som har behov av hjälpmedel skall behöva avstå på grund av sina ekonomiska förutsättningar. Den enklaste vägen att åstadkomma detta vore att helt undanta hjälpmedel och därmed sammanhän- gande besök i hälso- och sjukvården från avgifter. För det talar sjukvårdshuvudmännens relativt låga intäkter av hjälpmedelsavgifter. Mot en sådan lösning talar påpekandet i handlingsplanen att per- soner med funktionshinder skall ses som medborgare med rättig- heter och skyldigheter. Besök i landstingens hälso- och sjukvård är i allmänhet avgiftsbelagda, undantaget barn och ungdomar. Den som har stora behov av hälso- och sjukvård, som många personer med funktionshinder, skyddas från höga kostnader genom hög- kostnadsskyddet för öppenvård i 26 a § HSL. Frågan är om det finns anledning att behandla besök i ett hjälpmedelssammanhang annorlunda. Formerna för att tillhandahålla hjälpmedel är olika i olika delar av landet. Allmänt sett har besök för anpassning, utprovning av och träning på att använda hjälpmedel inte varit avgiftsbelagda. Besök hos arbetsterapeut eller sjukgymnast som förskriver hjälpmedel i primärvården kan vara avgiftsbelagda. Generellt sett har lands- Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården tingen inom hjälpmedelsverksamhet tagit ut begränsade besöks- avgifter men avgiftsbelagt vissa hjälpmedel medan man inom övrig hälso- och sjukvård har mer av besöksavgifter. Ungefär hälften av landstingen tar ut någon form av besöksavgift i någon del av sin hjälpmedelsverksamhet. Flera landsting tar generellt ut besöks- avgifter i hjälpmedelsanknuten verksamhet. Vissa enklare hjälpmedel som till exempel plocktänger och ost- hyvlar är enkla ting även om deras värde för brukaren är beroende av i vilken utsträckning de kompenserar eller förebygger funktions- hinder. De som behöver sådana hjälpmedel kan oftast använda dem utan särskild vägledning. Behovet av professionell kompetens för att prova ut och instruera om användningen av ett hjälpmedel är således begränsad men är beroende av patientens eller brukarens behov. Andra hjälpmedel som till exempel datorer till synskadade, brukarstyrda elrullstolar och hörapparater är närmast värdelösa utan en omfattande anpassning till den person som skall använda hjälpmedlet och det funktionshinder som skall kompenseras. Dess- utom kan brukaren behöva utbildning och träning för att kunna använda sitt hjälpmedel. När sjukvårdshuvudmannen tillhandahåller den senast beskrivna typen av hjälpmedel krävs personal med hög kompetens och det är lika mycket fråga om att tillhandahålla en hälso- och sjukvårdstjänst som att rent fysiskt tillhandahålla ett hjälpmedel. Det ligger ett värde i att hjälpmedelsverksamhet inom hälso- och sjukvården också i praktiken behandlas som en del av vården. Hjälpmedel för vård och behandling är i många fall en nödvändig del av behandlingen av en patient. Vissa typer av behandlingshjälp- medel som TENS-apparater, som används vid smärtlindring, kan vara alternativ till medicinering eller annan behandling. Hjälpmedel bör, när det är aktuellt, vara en nödvändig och integrerad del av habilitering och rehabilitering. Även inom den psykiatriska vården finns numera relevanta hjälpmedel. Detta är bara några exempel som visar på hjälpmedlens betydelse. Hjälpmedel kan i många fall vara ett behandlingsalternativ av flera. Valet av behandlingsmetod bör styras av att patientens behov skall tillgodoses till en rimlig kostnad. Alltså inte av vilka avgifter den enskilde kan få betala eller av vilken enhet inom hälso- och sjukvården som får stå för utgiften. Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården 5.3.3Förslag – avgifter för hjälpmedel I sjukvårdshuvudmännens ansvar för att erbjuda hjälpmedel ligger dels att tillhandahålla och finansiera hjälpmedel, dels att prova ut – eller anpassa – hjälpmedel. Eftersom tillhandahållande av hjälpmedel är mer än endast överlämnandet av en produkt talar mycket för att avgifter bör tas ut som vårdavgifter som betalas vid besök, på samma sätt som vid övrig vård och behandling inom hälso- och sjukvården. Det innebär att avgiften blir densamma för dem som behöver hjälpmedel oberoende av vilket hjälpmedel man behöver. Landsting eller kommun skall inte få ta ut avgift för att tillhanda- hålla personliga hjälpmedel annat än som avgift vid besök i sam- band med förskrivning, utprovning och anpassning av eller träning på hjälpmedel. 5.3.4Tak för brukarens kostnader Även om sjukvårdshuvudmännens möjligheter att ta ut avgifter för hjälpmedel begränsas till besöksavgifter kan den som behöver göra många besök för utprovning eller anpassning drabbas av höga kost- nader. En besöksavgift behöver i sig inte vara låg. Det finns därför anledning att diskutera om dessa avgifter bör ingå i någon form av högkostnadsskydd. Olika aspekter kan läggas på ett högkostnadsskydd för avgifter som personer med funktionshinder behöver betala till sjukvårds- huvudmännen för att få hjälpmedel. En är att ett sådant skydd bör vara gemensamt med den övriga hälso- och sjukvården för att det skall vara tydligt att all hjälpmedelsverksamhet är en integrerad del av vården och inte en verksamhet som finns vid sidan om. En annan aspekt är att ett högkostnadsskydd för hjälpmedelskostnader bör vara gemensamt för kommuner och landsting. Detta eftersom fördelningen av ansvaret mellan kommuner och landsting för att tillhandahålla hjälpmedel varierar inom och mellan landstingen och kan dessutom förändras över tiden. Effekterna av ett högkostnads- skydd som inte är gemensamt kan därför variera mellan olika delar av landet. Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården Ett högkostnadsskydd som omfattar kostnader för hjälpmedel en person med funktionshinder kan ha i såväl kommun som landsting skulle innebära att dessa kostnader behandlas annorlunda än övriga avgifter för hälso- och sjukvård. För dessa saknas högkostnads- skydd som omfattar avgifter till såväl kommun som landsting. Någon annan form av gemensamt system som omfattar avgifter i kommuner och landsting finns inte . Det är därför svårt att uppskatta kostnaderna för att skapa och driva ett sådant system. Sjukvårdshuvudmännens intäkter av avgifter i hälso- och sjukvården är en liten del av den totala finansieringen. Hjälpme- delsavgifternas andel av vårdavgifterna är liten men svår att beräkna eftersom de inte alltid särredovisas. Det är inte osannolikt att kost- naderna för att skapa och driva ett system som är gemensamt för hjälpmedelsavgifter i både kommun och landsting skulle överstiga intäkterna. Vidare skulle det kunna innebära att uppgifter som kan omfattas av sekretess skulle behöva överföras mellan huvudmän- nen. 5.3.5Högkostnadsskydd för avgifter till landsting eller kommun Landstingen tillhandahåller fortfarande till övervägande del de hjälpmedel som har höga avgifter. Ingen kommun har exempelvis tagit över ansvaret för hörselhjälpmedel. Ett alternativ är att låta det befintliga högkostnadsskyddet för kostnader i landstingens öppna hälso- och sjukvård, , även om- fatta de föreslagna besöksavgifterna i landstingen. Det innebär att avgifter som den enskilde betalar vid besök för att få tillgång till hjälpmedel jämställs med avgifter för läkarbesök och sjukvårdande behandling. Det kan medföra en viss merkostnad till följd av ett funktionshinder. De personer som har störst behov av hjälpmedel har i regel även andra sjukvårdskostnader vilket innebär att de snabbt når upp till högkostnadsskyddet. Det får till följd att de inte drabbas av någon eller endast en begränsad merkostnad. Störst torde skillnaden bli för personer utan varaktiga funktionshinder men som behöver ett hjälpmedel en skada eller sjuk- dom läker. Även den som betalar låg eller ingen hjälpmedels- Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården avgift och som i övrigt gör få besök i hälso- och sjukvården kan få ökade kostnader. Det innebär att många personer med varaktiga funktionshinder sannolikt kommer att få ingen eller en begränsad kostnadsökning medan personer med ett generellt sett mindre behov och lägre vårdkonsumtion kan få ökade kostnader. För avgifter i kommunerna finns inte något obligatoriskt högkost- nadsskydd som omfattar avgifter för samtliga vård- och omsorgs- insatser. Hjälpmedelsavgift som betalas till kommun omfattas inte obliga- toriskt av den så kallade maxtaxan annat än på så sätt att varaktiga hjälpmedelskostnader som är högre än kan föranleda en höjning av minimibeloppet vilket kan leda till ett förhöjt förbehållsbelopp. I allmänhet bör besöksavgifter enligt förslaget varken vara så höga eller varaktiga att det skulle föranleda en justering av minimibeloppet. Maxtaxan i kommunerna omfattar dem som har avgift för hem- tjänst, dagverksamhet, hemsjukvård, särskilt boende, långtidsvård eller förbrukningsartiklar. I de fall en kommun tagit över ansvaret att erbjuda hjälpmedel även till andra grupper än de som betalar dessa avgifter omfattas dessa inte av maxtaxan. Att låta denna omfatta även hjälpmedelsavgifter skulle därför inte leda till skydd för alla personer som betalar hjälpmedelsavgift till kommunen. Olika alternativ till högkostnadsskydd för avgifter till kommu- nerna har övervägts av utredningen. Ett kan vara att ålägga de kom- muner som tar ut avgift för att tillhandahålla hjälpmedel att gene- rellt höja minimibeloppet som används vid fastställande av det för- behållsbelopp som tillämpas vid beräkning av maxtaxan. En höjning skulle motsvara ett rimligt högkostnadsskydd för hjälpmedel. För- slaget innebär ett skydd mot höga kostnader för dem med de största behoven men inte för alla brukare. En majoritet av kommunerna tar dock inte ut avgifter för att till- handahålla hjälpmedel. De avgifter som förekommer är i de flesta fall besöks- eller behandlingsavgifter. Direkta hjälpmedelsavgifter är med vissa undantag låga och kommer att omfattas av utred- ningens förslag om besöksavgifter. Det innebär att kostnader för periodiskt återkommande avgifter begränsas. Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården ständigheterna talar för att den enskildes kostnader för hjälpmedel, vad avser avgifter till kommunerna, , inte behöver begränsas ytterligare genom ett högkostnadsskydd eller någon annan konstruktion. Landstingen kan överlåta en större del av ansvaret för att tillhandahålla hjälpmedel till kommunerna. Landsting och kom- muner måste även fortsättningsvis kunna fördela ansvaret för att tillhandahålla hjälpmedel mellan sig på ett så optimalt sätt som möjligt. Kommunernas ansvar för att tillhandahålla hjälpmedel kan således komma att utökas genom avtal men också om Äldrevårds- utredningens förslag om hemsjukvård (SOU 2004:68) genomförs. Skulle kommunerna i samband med att deras ansvar utökas eller annars höja sina avgifter väsentligt måste någon form av begränsning av den enskildes kostnader för personliga hjälpmedel införas. En möjlighet kan då vara att höja minimibeloppet vid beräkning av maxtaxan eller att införa någon form av högkostnadsskydd. De tidigare presenterade nackdelarna med ett högkostnadsskydd som omfattar endast hjälpmedelsavgifter i såväl kommuner som landsting är så omfattande att ett sådant system inte bör införas . De avgifter som betalas till landsting vid besök i samband med förskrivning, utprovning, anpassning av eller träning på personliga hjälpmedel skall omfattas av bestämmelsen i 26 § HSL; det så kallade högkostnadsskyddet för öppenvård. De avgifter som betalas till kommun vid besök i samband med förskrivning, utprovning, anpassning av eller träning på personliga hjälpmedel ska inte omfattas av något högkostnadsskydd eller någon annan begränsning. Förslagen innebär en begränsning av vad personer med funktions- hinder kan behöva betala för att få personliga hjälpmedel. innebär det att grupper som förut inte betalat avgift kan få göra det Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården om sjukvårdshuvudmannen väljer att ta ut besöksavgifter enligt förslaget. För vissa brukargrupper kan dock förslaget få andra kon- sekvenser. Om sjukvårdshuvudmännen inte tillhandahåller hjälp- medel är de presumtiva brukarna hänvisade till att själva köpa hjälp- medel eller att leva utan. De presenterade förslagen skyddar inte brukarna mot höga kostnader för inköp av hjälpmedel. Förslagen innebär en begränsning av huvudmännens möjlighet att ta ut avgifter för hjälpmedel. I en ansträngd ekonomisk situation får huvudmännen begränsade möjligheter att öka avgiftsintäkterna. Det kan leda till att de i stället försöker begränsa kostnaderna genom att tillhandahålla färre hjälpmedel. Flera exempel på att sådana åtgärder vidtagits finns redan. Brukarnas kostnader för att köpa egna hjälpmedel riskerar då att öka. Utredningsdirektiven omfattar inte något uppdrag att se över tillhandahållandet av hjälpmedel inom hälso- och sjukvården men detta kan komma att påverkas av förslagen. Med anledning av det och med hänsyn till frågeställningar i andra utredningsavsnitt presenteras ett förslag om tydliggörande av den behovsbedömning som bör göras i hjälpmedelssammanhang i kapitel 4. 5.4.2Ekonomiska konsekvenser för huvudmännen Konsekvenser för landstingen. Underlaget till detta avsnitt är hämtat från en promemoria upp- rättad av , vilken i sin helhet finns återgiven i bilaga 8. Promemorian innehåller en beskrivning av de direkta ekonomiska konsekvenserna för landstingen av utredningens förslag i den del som gäller hjälpmedelsavgifter. En bedömning görs dels av hur för- slagen påverkar landstingens avgiftsintäkter, dels av vilken för- ändring som behöver göras i högkostnadsskyddet för att finansiera förslagen. Uppgifter och förslag i utredningen Landstingens avgifter har behandlats i avsitt 5.2.4. Sammanfatt- ningsvis kan konstateras att avgifterna varierar mellan landstingen såväl när det gäller nivåer som konstruktion. Avgifterna för hjälp- medel är generellt sett inte höga för brukarna eftersom flera lands- ting har få eller låga avgifter. Det går inte att påstå att intäkterna Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården från hjälpmedelsavgifter har någon stor betydelse för landstingens totala ekonomi vilket inte hindrar att de kan ses som en viktig in- täkt eller har en roll som styrmedel. Utredningens förslag innebär att avgifter för att tillhandahålla hjälpmedel inte längre ska få tas ut. Sjukvårdshuvudmännen har dock möjlighet att fortsättningsvis ta ut avgift för besök i samband med förskrivning, utprovning, anpassning av eller träning på hjälp- medel. Besöksavgifterna skall ingå i landstingens högkostnads- skydd för öppen hälso- och sjukvård. Om förslagen innebär en kostnadsökning eller minskade intäkter för landstingen kan en finansiering genom höjning av gränsen för högkostnadsskyddet övervägas. För att bedöma förslagens direkta ekonomiska konsekvenser och vilken eventuell höjning av beloppsgränsen för högkostnadsskyddet som kan vara nödvändig behöver beräkning eller uppskattning göras av följande: Hur stora de uteblivna avgiftsintäkterna är Hur stora avgiftsintäkterna av besöksavgifterna kan bli Hur avgiftsintäkterna reduceras till följd av högkostnads- skyddet Om och hur stor höjning av beloppsgränsen för högkost- nadsskyddet som behövs för att finansiera förslagen. De sammantagna ekonomiska konsekvenserna är naturligtvis även beroende av vilka effekter som förslagen kan få för brukarna och landstingen, som ökad efterfrågan eller en stramare bedömning av vilka hjälpmedel som tillhandahålls. En ytterligare osäker faktor är hur förslaget om brukares möjlighet till bedömning av sitt hjälp- medelsbehov kan påverka tillhandahållandet av hjälpmedel. Det är svårt att få fram siffror som beskriver de olika hjälpmedels- verksamheternas omfattning, kostnader och intäkter. En viktig orsak till det är att verksamheterna organiseras olika inom lands- tingen och att dessa överlåtit olika och olika stora delar av sin hjälpmedelsverksamhet på kommunerna. Detta i kombination med olika system för redovisning och registrering gör det svårt att få fram jämförbara uppgifter. Det kan bland annat också vara ett Avgifter för hjälpmedel i hälso- och sjukvården resultat av att landstingen har olika behov och krav när det gäller uppföljning av verksamheterna. Andra skillnader är olika policy för hjälpmedelsverksamheterna, vilka förskrivningskriterier som gäller och vilken filosofi som styr sortiment och tillhandahållande av hjälpmedel. Vissa landsting har begränsade avgifter men är mer restriktiva och låter brukarna köpa så kallade egenvårdsprodukter medan andra har högre och fler av- gifter men också ett större sortiment. Avgifter i samband med besök i olika hjälpmedelsanknutna verksamheter tas ut i olika om- fattning men när så sker omfattas de i allmänhet också av högkost- nadsskyddet. Befintlig statistik kring hjälpmedelsverksamheternas omfattning och ekonomi ger inte något bra underlag för att göra den typ av beräkningar som krävs. statistik över intäk- terna av patientavgifter för hjälpmedel visar på variationer mellan landstingen på per invånare men en tredjedel av landstingen redovisar ingen intäkt. Antalet redovisade besök hos olika personalkategorier inom handikapp- och hjälp- medelsverksamhet varierar mellan 17 och 222 per tusen invånare. Sju landsting redovisar inte några sådana besök. Utredningen har fått ett kompletterande underlag från ett antal enskilda landsting för att få en bättre grund för beräkningarna. Det är dock fortfarande inte möjligt att få någon hög precision i be- räkningarna. Beräkningarna har gjorts på totalnivå för samtliga landsting. De verkliga effekterna kan emellertid bli mycket olika beroende på hur det ser ut i det enskilda i utgångsläget och kan egentligen endast bedömas av respektive landsting. Upp- gifter från enskilda landsting tyder till exempel på att de verkliga intäkterna av hjälpmedelsavgifter ligger högre än vad som redo- visats i statistik.