sou · GSB313d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Den globala spridningen av hiv/aids utgör ett växande socialt och ekonomiskt problem. FN:s hivprogram uppskattar att ca 40 miljoner människor i världen lever med hivinfektion (AIDS epidemic update. Enligt beräkningar smittas ytterligare 5 miljoner människor och ca 3 miljoner avlider i aids, en ökning av dödsfallen med nästan en miljon jämfört med . Av alla hiv- infekterade personer uppskattas 2,5 miljoner vara barn , men långt fler barn världen över har indirekt drabbats av hivepide- min genom att föräldrarna insjuknat och avlidit till följd av sjuk- domen. Hiv/aids anges av WHO vara den infektionssjukdom som skördar flest liv i världen, fler än sjukdomar som malaria och tuber- kulos, och totalt sett är hiv/aids den fjärde vanligaste döds- orsaken i världen (The world health report 2002. WHO 2002). De medicinska framgångarna , främst i form av effektivare hivbehandling, har nästan enbart kom- mit infekterade i höginkomstländer till del. Majoriteten av världens hivinfekterade saknar tillgång till antiviral behandling, men WHO har satt upp som mål att skall tre miljoner hivinfek- terade i utvecklingsländerna kunna erhålla behandling. Hivinfektion i världen, WHO:s uppskattningar, Antal människor som lever med hiv/aids 40 miljoner (34–46 milj.) 2,5 miljoner (2,1–2,9 milj.) 5 miljoner (4,2–5,8 milj.) Dödsfall p.g.a. hiv/aids 2003 3 miljoner (2,5–3,5 milj.) Värst drabbade är länderna i söder om där 26,6 miljo- ner människor lever med hivinfektion, vilket har uppskattats vara ca två tredjedelar av de infekterade i världen. Heterosexuell smitt- väg dominerar i denna del av världen. Med några få undantag, fram- för allt i och ytterligare i ett par östafrikanska länder, visar hivepidemin på den hårt drabbade afrikanska kontinenten inga tecken på att avta och situationen är alarmerande i många länder. I de värst drabbade länderna i , t.ex. och , är andelen hivinfekterade bland gravida kvinnor så hög som 25– i vissa regioner. I , den efter värst drabbade regionen i världen, beräknas mellan 4,6 miljoner och 8,2 miljoner människor leva med hivinfektion. Här är heterosexuellt överförd smitta och smitta via injektionsmissbruk de vanligaste smittvägarna. I flera länder i denna region, t.ex. och delar av och , pågår hivepidemier som startat och som fått en snabb spridning framför allt bland injektionsmissbrukare, med en prevalens på 20–bland dessa i vissa områden. I och , med äldre epidemier och hög prevalens bland prostitue- rade, har läget stabiliserats , men prevalensen i den vuxna befolkningen är så hög som i dessa länder. I och uppskattas det totala antalet hivinfek- terade som lever med sjukdomen vara mellan 1,6 miljoner och 2,5 miljoner, med såväl heterosexuell smitta, sex mellan män och smitta via injektionsmissbruk som viktiga smittvägar. Flera länder i har en hivprevalens bland gravida kvinnor och på ligger den generella prevalensen i den vuxna befolkningen på 5–. Antalet personer som lever med hivinfektion i upp- skattas till ca 1 miljon och även här är heterosexuell smitta, sex mellan män och smitta via injektionsmissbruk de huvudsakliga smittvägarna. Liksom i övriga höginkomstländer i världen, ökar antalet personer som lever med hivinfektion, framför allt tack vare tillgången till antiviral behandling. Smitta via injektionsmissbruk står för av de nya hivfallen i och ca hälften av alla nya fall återfinns i den afroamerikanska befolkningen. I , där de huvudsakliga smittvägarna är sex mellan män, smitta via injektionsmissbruk och heterosexuell smitta upp- skattas ca 600 000 personer leva med hivinfektion. Män som smittats genom sex med män är fortfarande den vanligaste smittvägen i många länder, men i andra, bl.a. , , , och , är heterosexuell smitta den huvudsakliga smittvägen bland nyanmälda fall . En stor andel av dessa individer har dock ådragit sig sin hivinfektion i andra länder i världen med hög endemisk spridning av hiv. och beräknas ha mellan 1,2 och 1,8 miljo- ner hivinfekterade personer och injektionsmissbruk är där den dominerande smittvägen. I , de baltiska länderna och delar av pågår omfattande hivepidemier som startat och som fått en snabb spridning framför allt bland unga injek- tionsmissbrukare. Även i andra f.d. Sovjetrepubliker som , , och , pågår epidemier med snabb ökningstakt. 3.2Utvecklingen av hiv/aids-epidemin i Det har gått hivepidemin nådde . De tidigaste aidsfallen diagnostiserades i , men anti- kroppar mot hiv har i efterhand kunnat påvisas i sparat blod från några män som smittats av hepatit A i samband med ett utbrott bland homo- och bisexuella män i –80 (m.fl. 1987). Det var först som det blev möjligt att analysera förekomst av antikroppar mot hiv (då kallat HTLV-III) i blodprov, och anmälningsplikt infördes i smittskyddslagstiftningen för hivinfektion. En intensiv testning kom igång och ett stort antal fall av hivinfektion diagnostiserades , framför allt bland män som smittats genom sex med män och bland injektionsmissbrukare – de två grupper som tidigast drabbades av hivepidemin i – och till viss del bland personer som erhållit blodtransfusion och andra blodprodukter, t.ex. personer med hemofili. Av de nära 1 300 fall som anmäldes åren 1985–86 var MSM, var smittade genom injektionsmiss- bruk och var hemofilipatienter eller personer som smittats via blodtransfusion, medan hade smittats genom heterosexuell kontakt. Av statistiken över anmälda fall till den epidemiologiska avdel- ningen vid (tidigare ), framgår att anmäldes hela 962 personer som hivinfekterade – mer än dubbelt så många fall som något annat rap- porteringsår. Det är en naturlig topp till följd av den anhopning av fall som smittades och och som blev möjliga att diagnostisera när hivtest- ningen introducerades . Därefter följde en snabb nedgång i årliga hivanmälningar. –1993 var antalet an- mälda fall av hivinfektion tämligen , omkring 300 fall , med som ett mindre undantag med 390 anmäl- ningar. Åren 1994–2001 nydiagnostiserades ca 250 fall . Antal anmälda fall av hivinfektion 1985–2003, för- delade på smittväg övr./okänt De uppskattningar om smittspridningen i , som initialt gjordes utifrån de höga årssiffrorna och som förutspådde en utveckling med 10 000-tals smittade inom , visade sig vara grovt felaktiga. I beräkningarna togs inte hänsyn till de skillnader i kontaktmönster som finns mellan olika grupper och till de skillnader i smittsamhet som finns mellan olika möjliga smittvägar. Den höga hivincidensen speglade framför allt utbrotten i två grupper med förhöjd risk för hivinfek- tion: MSM och injektionsmissbrukare. När hivinfektionen drabbade dessa två till storleken begränsade grupper spreds den initialt mycket snabbt inom grupperna för att sedan minska. Att utifrån denna spridning göra uppskattningar om smittspridningen i den större heterosexuella befolkningen, med andra kontaktmönster och en lägre smittspridningsrisk, visade sig således vara felaktigt (m.fl. 2003). Bilden av hivepidemin i kompliceras också av att en så stor andel av de fall som upptäckts här har smittats utomlands, an- tingen före immigration till eller i samband med utlandsvis- telser. Statistiken innehåller dessutom även fall som redan är kända genom hivtestning utomlands men som anmäls av sjukvården som nya fall i i samband med inflyttningen. En annan komplice- rande faktor är att tiden kan vara lång mellan smitta och diagnos vilket gör det svårt att säkert veta hur smittspridningen ser ut i just . Av de fall som upptäcks i är majori- teten smittade mellan ett till före det att diagnosen ställs. Kunskapen om aktuell smittspridning blir därför beroende av hur screening och testningsfrekvens ser ut i befolkningen i allmänhet och i de särskilt riskutsatta grupperna i synnerhet. noterades att de primärt riskutsatta grup- perna – MSM och injektionsmissbrukare – inte längre dominerade statistiken för nydiagnostiserad hivinfektion i . passerade heterosexuell smittväg injektionsmissbruk som den näst vanligaste orsaken till hivsmitta och har heterosexuell smitta varit den vanligast förekommande smittvägen bland nydia- gnostiserade. Detta förklaras i första hand av ett stort antal immi- granter som hivinfekterats redan före ankomsten till , men även av att ett relativt stort antal i bosatta personer har smittats under utlandsvistelse. En relativt låg andel av de hetero- sexuellt smittade har smittats i . En ökning av personer smittade utomlands före immigration till kan ses av . Likaså har antalet fall bland injektions- missbrukare varit markant högre åren 2001–2003 än under den när- mast föregående femårsperioden, medan någon motsvarande ökning av fall inte setts bland MSM eller heterosexuella som smittats i . Totalt sett är heterosexuell smittväg lika stor som homosexuell dito – dessa smittvägar står för vardera av de totala antalet anmälda fall i , medan injektions- missbrukarna utgör . Totalt antal anmälda fall av hivinfektion 1985–2002 (n=5 926) per smittväg. Kategorin övrig/okänd smittväg innefattar mor–barn- smitta, smitta via blod och blodprodukter, sjukvårdssmitta etc. övr./okänt Totalt har 5 926 personer anmälts smittade med hivinfektion t.o.m. ; 4 354 () män och 1 572 () kvinnor. Av samtliga fall är anmälda från de tre storstadsregio- nerna, varav ensamt står för . Statistiken domineras av tre grupper; MSM, intravenösa missbrukare samt, inom gruppen heterosexuellt smittade, immigranter från högende- miska områden. I de två förstnämnda grupperna är smitta i vanligast, bland heterosexuella är de allra flesta smittade utomlands. En utförligare redogörelse för situationen i storstadsregionerna lämnas i avsnitt 3.3. De ovannämnda målgrupperna behandlas mer specifikt i avsnitten 4.2.1, 4.2.2 och 4.2.3. Av de 287 anmälda fallen av hivinfektion , har 68 smittats via sexuell kontakt mellan män, 154 personer (85 kvinnor och 69 män) har smittats via heterosexuella kontakter, 29 personer (8 kvinnor och 21 män) genom intravenöst missbruk och för ytterligare 35 personer (19 kvinnor och 17 män) har smittvägen uppgivits som antingen okänd eller övrig (där återfinns bl.a. mor–barnsmitta och smitta via sjukvård i utlandet). Anmälda fall av hivinfektion per smittväg Antalet anmälda fall av hivinfektion var 44 personer fler än genomsnittet (med igenom- snitt 243 anmälda fall ). Även noterades, med 271 an- mälda fall, en ökning jämfört med närmast föregående år vilket dels förklarades med fler anmälda fall bland intravenösa missbrukare, dels ett ökat antal fall bland immigranter, framför allt från hög- endemiska områden i världen, som smittats före ankomst till . Denna senare grupp ökade med jämfört med genomsnittet för perioden –2000 (83 fall ). Ökningen av antalet rapporterade fall av hivinfektion har även fortsatt . Till och med tredje kvar- talet 2003 hade 271 fall anmälts till och preli- minärt beräknas årssiffran bli omkring 380 fall, den högsta noterade årsincidensen . Ökningen har framför allt fort- satt bland immigranter smittade före ankomsten till , men antalet hivinfekterade bland intravenösa missbrukare fortsätter också att vara fler än . Av de 287 anmälda hivfallen var endast 82 personer, dvs. , smittade i . I gruppen MSM är majorite- ten smittad i ; 39 fall av inhemsk smitta jämfört med 26 fall av smitta utomlands (och tre utan angivet smittland). Intravenösa missbrukare smittas nästa uteslutande i ; 22 fall jämfört med 7 fall av smitta utomlands, samtliga före immigration till . Endast 21 av de 154 personer som rapporterats smittade genom heterosexuell kontakt är däremot smittade i ; 15 kvinnor och 6 män. Ytterligare 23 av dessa 154 – samtliga män – var bosatta i men har smittats vid vistelse utomlands, de flesta i . Det stora flertalet, 109 av 154 heterosexuellt smittade kvinnor och män hade smittats före immigrationen till . Även i grupperna MSM och intravenösa missbrukare, samt i kate- gorin övrig/okänd smittväg, ingår ett antal personer som smittats före immigrationen och sammanlagt står denna kategori för nästan hälften av de anmälda fallen . Anmälda fall av hivinfektion per smittväg, förvärvade i respektive utomlands eller okänt smittland I den svenska epidemiologiska rapporteringen till Smittskyddsinsti- tutet kan även antalet aidsfall följas över tiden liksom antalet döds- fall, även om den sistnämnda kategorin inte är lika fullständigt rap- SOU 2004:13 Epidemiologisk översikt porterat från klinikerna. Hivinfektion hade, fram till införandet av effektiv antiviral behandling , ett i högsta grad förutsägbar för- lopp med aids som slutstadium och med en mycket hög dödlighet. En kontinuerlig och parallell ökning av antalet aidsanmälningar och antalet avlidna sågs mellan åren 1983–1995. Därefter ägde en påtag- lig minskning av antalet aidsfall rum i kombination med en kraftigt minskad dödlighet. Av de personer som anmälts med aids efter 1996 har varit personer vars hivinfektion inte tidigare varit känd och som diagnostiserats med aids och hivinfektion sam- tidigt, s.k. late testers. De har därmed inte haft tillgång till behandling som kunnat förhindra utvecklingen till aids. Denna grupp består framför allt av heterosexuellt smittade personer och av män som smittats genom sex med män. De rör sig både om immigranter som anlänt till och personer som ingår i det s.k. mörker- talet, dvs. svenskfödda personer eller andra personer som levt i innan diagnosen ställdes oberoende av var de smittades. fick 56 personer, 40 män och 16 kvinnor, diagnosen aids, vilket är ungefär lika många som då 54 respektive 48 aidsfall rapporterades. Av dessa 56 fick hälften, 28 personer, aidsdiagnosen vid samma tillfälle som hivdiagnosen eller i nära anslutning till den, vilket motsvarar genomsnittet (26 personer ) . Av dessa 28 sent diagnostiserade var 18 smittade genom heterosexuell kontakt, varav 13 var smittade före immigration till och fem var svenska män varav åtminstone fyra smittats utomlands (, ). Åtta män var smittade genom sex mellan män, varav samtliga var födda i eller hade bott här . En svensk man var smittad genom intravenöst missbruk och en kvinna av utländsk härkomst avled innan diagnos och smittväg kunnat fast- ställas. Sammantaget har 1 851 personer, varav 1 562 män och 289 kvinnor, anmälts med aids i t.o.m. . Nästan lika många, 1 723 personer (ofullständiga data) anmälda med hivinfektion, har rapporterats avlidna. Tack vare den minskade dödligheten har an- talet personer som lever med hivinfektion i successivt ökat efter 1996 och antalet personer som lever med hivinfektion och har kontakt med hälso- och sjukvården beräknas till ca 3 200 personer . Därtill kommer mörker- talet, dvs. ett okänt antal personer som är smittade av hivinfektion utan att känna till sin infektion. Det relativt konstanta antalet per- soner som upptäckts med samtidig hivinfektion och aids indikerar att mörkertalet knappast kan omfatta fler än några hundra individer. En reservation måste dock göras för denna beräkning; om en ökad smittspridning ägt rum som hivtestningsfrekvensen minskat i risk- utsatta grupper så att fler hivinfekterade förblir odiagnostiserade , kommer det att dröja innan ett växande mörkertal kan avläsas i antalet personer med diagnostise- rad hivinfektion och aids. Antal anmälda fall av aids och rapporterade dödsfall –2002 Som framgått ovan så har av samtliga rapporterade fall av hivinfektion (1985–2002) anmälts från de tre storstadsregionerna; från , från Västra Götalands- regionen och från . –2002 är motsvarande andel för de tre storstadsregionerna 77 pro- cent och för enbart, då 287 fall av hivinfektion anmäldes, rapporterades från , Västra Götalands- regionen och (se tabell). Antal rapporterade fall av hivinfektion från respektive stor- stadslän 1998–2002 var incidensen per 100 000 invånare 7,3 i , 2,1 i och 3,0 i , att jämföra med ett genomsnitt på 1,8 i övriga landsting. Utmärkande är att påtagligt skiljer sig från övriga län medan skillnaderna mellan de båda andra storstadsregionerna och övriga områden i landet är betydligt mindre. Incidenstal baserade på kommuner saknas eftersom det epidemiologiska rapporteringssystemet helt baseras på landsting (motsvarande), men man kan på goda grunder anta att hivincidensen i storstadskommunerna är på- tagligt förhöjd i jämförelse med andra tätorter. En uppfattning om prevalensen av hivinfekterade i olika regioner kan erhållas genom Svenska infektionsläkarföreningens verksamhets- enkät som anger antalet hivinfekterade med en kontakt med hälso- och sjukvården i respektive landsting. fanns av de 2 850 hivpositiva med en sjukvårdskontakt vid kliniker i någon av de tre storstadsregionerna; i , 11,5 pro- cent i och i . Prevalensen av känt hivpositiva per 100 000 invånare var således 89 i , 21 i och 30 i att jämföra med en genomsnittlig prevalens på 12 i övriga landsting. Vid en jämförelse av hivepidemin i de tre storstadsområdena kan man notera att det epidemiologiska mönstret skiljer sig ganska markant. Vid en fördelning av anmälda fall på olika smittvägar i Epidemiologisk översikt SOU 2004:13 län kan man konstatera att smittats via sexuella kontakter mellan män, heterosexuellt och via intravenöst missbruk. Därtill har rapporterats i kategorin övrig/okänd smittväg. Situationen i skiljer sig märkbart från den i . har t.ex. endast av de rapporterade fallen av anmälts vara smittade via intravenöst missbruk och andelen rapporterade fall bland MSM svarade för av totalantalet. Även i är intravenöst missbruk en ovanlig smittväg och har endast ett fåtal anmälda fall av hivinfektion bland missbrukare rapporterats. Däremot var andelen rapporterade fall av hivinfektion bland MSM () i stort sett jämförbar med den i . Att hivproblematiken i stor utsträckning är koncentrerad till syns inte bara i incidens- och prevalenstalen. När det gäller vissa riskutsatta grupper är den dominansen ännu mer påtaglig. –2002 svarade för av samtliga anmälda fall av hivinfektion i landet, men för av samtliga fall smittade via intravenöst missbruk och av samtliga fall av hivinfektion hos MSM. I övriga landsting dominerar således heterosexuell smittväg där smittan van- ligen ägt rum i utlandet. Dessa siffror indikerar således tydligt att den inhemska spridningen av hivinfektion är än mer koncentrerad till än vad som framgår enbart av antalet anmälda fall. Jämför man hivepidemins utveckling i med andra länder i – övriga nuvarande EU-länder samt , , och – finner man flera länder med en likartad utveckling och framåt. Det föreligger dock vissa svårigheter att göra sådana jämförelser, främst beroende på skillnader i rappor- teringssystem och graden av fullständighet i rapporteringen vilket påverkar tillförlitligheteten i incidenstalen. Vissa länder har inte hiv- rapportering på nationell nivå, utan enbart rapportering av aidsfall, vilket efter den antivirala kombinationsbehandlingens genombrott 1996 och den därmed kraftigt minskade aidsincidensen i världens höginkomstländer förlorat sitt värde som epidemiologisk markör i dessa länder. Uppskattade prevalensdata rapporterade till och sam- manställda av WHO visar att är det land i som har den lägsta andelen personer, , som lever med hivinfektion i den vuxna befolkningen (15–), följt av , , , och , som alla har en hivprevalens . Den högsta andelen hivinfek- terade personer i återfinns i söder där och beräknas ha en prevalens på , följt av och . Även tillhör de europeiska länder som har en hög andelen hivinfekterade indivi- der i befolkningen med en prevalens på . Antal rapporterade nya fall av hivinfektion och incidens per 100 000 invånare , samt uppskattat antal levande personer med hivinfektion och procent hivinfekterade i den vuxna befolk- ningen (15–) i ett antal europeiska länder, 100 000 inv. (15–) * Nationell hivrapportering saknas eller är under uppbyggnad. Källa: Incidensdata från EuroHIV (), prevalensdata från WHO/(). Prevalenstalen påverkas bl.a. av skillnader i migrationsströmningar från högendemiska områden i världen till olika länder i , men också av initiala skillnader i smittspridningen, främst vad avser tidpunkten för introduktionen av hivinfektion i särskilt riskutsatta grupper och skillnader i gruppernas storlek i olika länder när hiv introducerades. Exempelvis har haft en mindre immigration från länder med högendemisk spridning av hivinfektion än många andra Västeuropeiska länder och har inte heller haft någon egentlig inhemsk smittspridning av hivinfektion bland injektions- missbrukare förrän ett utbrott startade i så sent som . I de flesta andra länder i , t.ex. , startade epidemin bland injektionsmissbrukare , innan hivtestning existerade och förebyggande insatser hade satts in. Utbrottet bland injektionsmissbrukarna i kan avläsas i de finländska incidenssiffrorna; utgjorde injektionsmiss- brukarna av de rapporterade fallen i – året innan – och sammanlagt har ca 260 fall rapporterats i denna grupp efter utbrottets start , med en markant sjunkande incidens . Epidemiologisk typning har visat att utbrottet orsakats av en enda hivstam, en i tidigare ovanlig subtyp som inte är kopplad till den pågående smittspridningen bland unga injektionsmissbrukare i och . Även när man ser till incidenstalen av nyrapporterade hivfall till- hör , med 2,5 fall per 100 000 invånare , de länder i som har det lägsta antalet rapporterade fall. Andra länder med lika låg eller ännu lägre incidenstal är , och . Den högsta incidensen rapporterades från , och , med mellan 10 och 25 nya fall per 100 000 invånare. För flera av länderna med den högsta hivprevalensen i befolkningen, som , och , saknas dock nationella incidensdata. Utvecklingen var likartad i flertalet Västeuropeiska länder som har historiska incidensdata – en minskande eller utplanande trend sågs förutom i , även i , , , , och . I sågs en ökande tendens under andra halvan och slutet av liksom i . tre första år har incidensen ökat i flertalet länder i Väst- . Totalt har antalet rapporterade nya hivfall i ökat med . Ökningen ses fram- för allt bland heterosexuellt smittade som ökat med närmare 120 pro- cent , en ökning som till största delen återfinns bland immigranter från högendemiska länder i världen. Även bland MSM har en ökning skett i ; ökade denna smittväg med av långsamt minskande incidens . Där- emot ses ingen generell ökning av incidensen bland injektionsmiss- brukare i de västeuropeiska länderna, trots utbrottet i –99 och pågående stor smittspridning i delar av . Mellan sågs i stället en närmare tioprocentig minsk- ning av hivincidensen bland injektionsmissbrukarna (Hamers 2003). Incidensökningen har –2003 varit störst i och följt av och . I Storbritan- nien har antalet nya hivfall dubblerats och rapporterades totalt drygt 6 000 fall. Där, precis som i många andra västeuropeiska länder inklusive , har ökningen framför allt ägt rum bland heterosexuella som smittats i söder om . Dessa står för av nyupptäckta fall bland heterosexuella i , men en ökning av heterosexuell inhemsk smitta har också noterats. Likaså har en ökning med skett bland MSM . Smitta mellan män är den vanligaste inhemska smittvägen i med drygt 1 900 fall rapporterade . Även har rapporterat en stor ökning av heterosexuellt överförd hivinfektion efter 1998, en ökning som återfinns bland personer smittade före immigrationen. ökade individer som in- fekterats heterosexuellt med i och per- soner födda i högendemiska länder står för mer än tre fjärdedelar av fallen som smittats heterosexuellt. Incidensen för injektionsmiss- brukare och MSM i ökade också , men sjönk sedan åter tillbaka något . I rapporterades det högsta antalet hivfall . Av de drygt 200 norska fallen var smittade genom heterosexuell kontakt före immigration till . I saknas historiska incidensdata för hivinfektion och ett nytt rappor- teringssystem har tagits i bruk. har totalt 8 300 fall av hivinfektion registrerats varav är MSM, men totalt uppskattas 17 000 hivinfekterade leva i landet, varav en stor andel tillhör det odiagnostiserade mörkertalet. Även i ses en ökning av andelen som smittats heterosexuellt med koppling till högendemiska länder.