sou · GSB3113 · 2005-01-01 00:00:00 — En betydande del av, men inte hela, sjukfrånvaron kan förklaras med att medelåldern är högre än i andra branscher. Det bör anmärkas att det finns stora skillnader mellan olika kommuner och också mellan olika verksamheter inom kommu- nerna. Det är framför allt arbete inom omsorgssektorn som ligger högt. Det finns ett tydligt samband mellan arbetsplatsens storlek och sjukfrånvaron. Sjukfrånvaron ökar med arbetsplatsens storlek. gjorde beräkningar av sjukfrånvaron relaterad till arbetsplatsens storlek inom enskild sektor och fann ett tydligt mönster: ju mindre arbetsplats, desto lägre sjukfrånvaro. På arbets- platser med färre än 5 anställda låg sjukfrånvaron , på arbetsplatser med 5–9 anställda på för att sedan stiga med arbetsplatsens storlek till på arbetsplat- ser med mer än 200 anställda. Det bör noteras att företagsstorleken också har ett samband med tillgång till företagshälsovård. Det är framför allt de små företagen som inte anlitar företagshälsovårdens tjänster. Det anses vara andra faktorer som bidrar till de lägre sjuktalen: större personligt enga- gemang och tydligare samband mellan närvaro, produktion och anställningstrygghet. Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker När det gäller frågan om vad företagshälsovården kan göra mot ohälsan i arbetslivet och sjukfrånvaron är det framför allt de långa sjukfallen eller de fall där det finns risk för långvarig sjukskrivning som är intressanta. Triviala virusinfektioner och liknade löser sig oftast själva. En fördelning på diagnosgrupper bland långtidssjukskrivna (minst ) 2002 visar att den vanligaste sjukskrivningsorsaken är rörelseorganens sjukdomar. av männen och av kvinnorna som var långtidssjukskrivna hade den diagnosen. Den näst vanligaste är psykiska sjukdomar, som var orsak till sjukskriv- ningen för av kvinnorna och av männen. Det är de psykiska sjukdomarna som ökat mest, och ökningen är störst för kvinnor. Jämför man perioden till 2002 har andelen kvinnor med den diagnosen ökat från , medan motsvarande siffror för männen ökat från . För kvinnor har ökningen skett , för män enbart . Diagnosgruppen rörelse- organens sjukdomar har minskat sin andel i ungefär motsvarande grad. När det gäller sjukdomsdiagnoser bör man ha i minnet att de problem som orsakar sjukskrivning och ohälsa ofta har en oklar bakgrund. Det gäller framför allt långtidssjukskrivningar, där huvuddelen av de bakomliggande problemen har en komplex bak- grund med psykosociala inslag. av alla sjukskriv- ningar beror på diagnosticerade somatiska sjukdomar och skador, resten är främst symtombaserade syndrom, som fördelar sig mellan psykiska problem, depression med mera, problem i rörelseorganen och annan överkänslighet5. Sjukfrånvaron är ojämnt fördelad också geografiskt. Jämför man ohälsotalet (sammanlagda antalet utbetalda dagar med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, för- tidspension och sjukbidrag per invånare i åldern 16–) hamnar , och i topp med cirka 55 Aktivt arbetsliv – om dagens behov och framtidens möjligheter, s. 82. Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker Lägst ligger , och med runt 36–. Skillnaderna behöver inte bero på att invånarna i skulle vara sjukare än de som bor i . Det finns flera olika förklaringar som sannolikt samverkar, men ingen absolut säkerhet om vad orsakerna är. Ålderssammansättning i befolk- ningen, arbetsmarknadsstruktur, andel arbetslösa, inställningen till sjukskrivning och förtidspensionering hos både läkare och arbets- tagare och andel invandrare är förklaringar som brukar nämnas. 3.4Vad beror ökningen på? Det finns inte någon enkel förklaring till den ökande sjukfrånva- ron, och trots satsningar på forskning och utredningar är kunskapsläget bristfälligt både när det gäller orsakerna till den ökade ohälsan i arbetslivet och vilka åtgärder som har bäst effekt. Kunskaperna om hur sambanden mellan sjukdom och sjuk- frånvaro ser ut är bristfälliga, liksom om vilka positiva och negativa effekter sjukskrivning har som behandlingsmetod. Befolkningens hälsa har inte försämrats på något generellt sätt under och det har, trots den stigande sjuk- frånvaron, inte skett någon radikal försämring . Tvärtom pekar alla indikatorer som används för att bedöma hälsa på en trendmässig förbättring för befolkningen i arbetsför ålder utom för lågutbildade kvinnor. Utvecklingen har gått mot en allt högre medellivslängd. ökade dock andelen kvinnor som bedömer sitt hälsotillstånd som dåligt. Det är många faktorer som bidrar till hälsa eller ohälsa och som har koppling till arbetsmiljön, försäkringssystem eller till arbetsli- vet eller människors livssituation i största allmänhet. I det följande tar vi upp några. Det finns en allmän uppfattning att den fysiska arbetsmiljön har förbättrats och inte längre utgör något stort problem. Det är riktigt såtillvida att arbetsmiljöstatistiken visar att många indikatorer som rör fysiska miljöproblem inte försämrats över åren, snarare tvärtom. Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker Detta innebär dock inte att man kan negligera den fysiska mil- jön. är många arbeten förenade med fysiska eller kemiska risker. En stor del av arbetskraften finns fortfarande i relativt okvalificerade yrken med låg egenkontroll. Nya produk- tionsprocesser eller kemiska ämnen innebär nya problem. arbetsmiljöundersökning6 uppger av kvinnorna och av männen att de har ont i övre delen av rygg/nacke eller axlar/armar. Detta obehag är ojämnt för- delat: det är vanligare bland kvinnor än män, och det ökar med sti- gande ålder. Det finns också en skillnad mellan socioekonomiska grupper. Av icke facklärda kvinnliga arbetare i åldersgruppen 50–är det som uppger sig ha sådana besvär, bland kvinnliga högre tjänstemän i samma åldersgrupp är det ungefär en tredjedel. För män i motsvarande åldersgrupp är det drygt 40 pro- cent av icke facklärda arbetare och av högre tjäns- temän som har sådana besvär. Det är många yrkesgrupper som besväras av tunga lyft eller ensi- diga arbetsrörelser och som upplever arbetet som påfrestande tungt. Bland kvinnor uppvisar undersköterskor, sjukvårdsbiträden, storhushålls- och restaurangpersonal höga värden, bland män byggnads- och anläggningsarbetare, växtodlare och djuruppfödare, VVS-montörer, gjutare, svetsare, plåtslagare m.fl. På det psykosociala arbetsmiljöområdet visar statistiken att det har skett en långsiktig ökning av indikatorer som svårt att koppla tankarna från arbetet när man är ledig litet eller mycket litet handlingsutrymme kan inte själv bestämma arbetstakt som tyder på att arbetet blivit alltmer mentalt belastande. Kvinnor har kraftigare försämringar än män. undersökning note- ras på en del av dessa indikatorer en svag och i de flesta fall icke statistiskt säkerställd förbättring . På de psykosociala indikatorerna är skillnaden mindre mellan åldersgrupper och kön när det gäller frågor som svårt att koppla tankarna från jobbet . När det gäller socioekonomisk tillhörighet är bilden omvänd i förhållande till kroppsliga besvär. 6 Arbetsmiljön 2003, Statistiska meddelanden AM 68 , och 2004. Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker Högre tjänstemän har t.ex. betydligt högre grad av redovisade pro- blem än ej facklärda arbetare. När det gäller andra psykosociala arbetsmiljöfaktorer som hur hårt arbetet är styrt är bilden mer varierad. Det är t.ex. av kvinnorna och av männen som uppger att de kan påverka arbetstakten halva arbetstiden eller mindre. Bland kvinnor uppges styrd arbetstakt särskilt ofta inom några vanliga kvinnodominerande vårdyrken, lärare, butikskassörskor och köks- och restaurangbiträden. Det är ofta arbetsuppgifter som styrs av kontakt med andra människor. Även bland män är denna bundenhet vanlig i arbeten inom trafik, vård och undervisning, men här finns också en bundenhet i vissa industriarbeten som process- operatörer och fordonsmontörer. Bland de sjukskrivna finns en överrepresentation av arbetstagare som i arbetet lever med stress och litet handlingsutrymme. Arbetslivet – förändringar i arbetsorganisation, arbetsvillkor och synen på arbete Arbetslivet har och framåt genomgått stora för- ändringar. Det skulle föra för långt att här på ett någorlunda hel- täckande sätt försöka beskriva denna utveckling, drivkrafterna bakom och konsekvenser av den. Bra beskrivningar finns bl.a. i : Låsningar och lösningar i svenskt arbetsliv () och : Aktivt arbetsliv – om dagens behov och framtidens möjligheter (Arbetslivsinstitu- tet 2004) samt i SAFIR-gruppens antologi Den höga sjukfrånvaron (2004). Några utmärkande drag i utvecklingen är en allt snabbare teknisk utveckling och snabb produktivitetstill- växt en global ekonomi och ökat omvärldsberoende har lett till ökad uppmärksamhet på ekonomiskt utfall av verksamheten – även i offentlig sektor allt mer slimmade organisationer med allt mindre utrymme för icke fullt presterande och avsaknad av reträttjobb; produktion och enklare arbeten har flyttat utomlands snabb förändringstakt – omorganisationer avlöser varandra och kraven på kompetens ökar i många verksamheter Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker vågor av bantningar och personalneddragningar har lett till otrygghet hos de anställda och sannolikt till en förändring i förtroenderelationen arbetsgivare – anställd ökade behov av rörlighet som trygghetssystemen på arbetsmarknaden premierar kvarstannande – leder till inlås- ningseffekter större spridning i anställningsförhållanden och anställningsvill- kor; å ena sidan gynnsamma villkor för efterfrågad nyckelkom- petens, å andra sidan mer av korttidsanställningar, entreprena- der, inhyrning av arbetskraft. Den utveckling som kortfattat har beskrivits här har på många sätt i grunden förändrat villkoren i arbetslivet och har för många lett till oro, stress och utslagning och kan vara en bidragande orsak till ökande sjukfrånvaro av psykosociala orsaker. Sannolikt är det så att arbetsorganisatoriska hänsyn fått stå tillbaka i avvägningen mot produktionstekniska eller ekonomiska faktorer. Det behöver dock inte föreligga någon motsättning mellan god lönsamhet och god psykosocial arbetsmiljö även om förändringstakten är hög. Ett problem är dock att kunskapsnivån delvis är otillräcklig – man vet helt enkelt för lite om effekterna. Regelsystemen och administrativa tillkortakommanden Det finns ett antal komplicerade regelsystem som styr och påverkar rätten till sjuklön, sjukpenning, sjuk- och aktivitetsersättning och det finns angränsande regelverk i form av t.ex. arbetslöshetsförsäk- ring som innebär möjligheter till övergång mellan olika system. Inte bara regelverken i sig utan också tillämpningen av dem påver- kar individens möjligheter att vara frånvarande från arbetet med försörjning. Situationen kompliceras av att det är flera myndigheter och andra aktörer som är inblandade, med olika mål och priorite- ringar. Detta leder till oklara ansvarsförhållanden, t.ex. beträffande rehabiliteringsansvar. redovisar exempelvis (SOU 2002:5) att den bristande tydligheten i ansvarsfördelningen mellan försäkringskassa och arbetsförmedling gör att svåra fall tenderar att förlängas och sjukskrivningen blir alltmer passiv och därmed pas- siviserande. Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker I kapitel 5 om företagshälsovårdens verksamhetsområden finns de regelverk beskrivna som har samband med sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen. I syfte att minska ohälsan i arbeslivet har regering och riksdag vidtagit flera förändringar i regelverken och tillämp- ningen av dem. Det gäller t.ex. stringentare krav på läkarintyg och på arbetsgivare och sjukskrivna. Försäkringskassornas bedöm- ningar sker nu också på ett alltmer grannlaga sätt. Försäkringsad- ministrationen kommer att förstatligas bl.a. för att underlätta en enhetlig tillämpning av regelverket. Hur stor effekt dessa åtgärder kommer att få är ännu för tidigt att uttala sig om. HpH-utred- ningen ville gå ett steg längre och förstärka de försäkringsmässiga inslagen i sjukförsäkringen mot en från statsbudgeten mera fristå- ende sjukförsäkring. En del av den höga sjukfrånvaron kan hänföras till administrativa tillkortakommanden. Handläggningstiderna har varit för långa och tiden från insjuknande till rehabilitering har ökat. Utredningen om arbetslivsinriktad rehabilitering redovisar t.ex. i SOU 2000:78 att den genomsnittliga tiden till dess att en försäkringskassa påbörjar en arbetslivsinriktad rehabilitering ökat från . Också situationen inom sjukvården med dess allt hårdare prio- riteringar spelar roll när det gäller åtgärder mot ohälsa. Dålig till- gänglighet och väntetider även vid okomplicerade åkommor är vanligt och leder ibland till krav på enklare sjukvård inom företags- hälsovården. Värre är dock att köer och väntan på operationer leder till längre sjukskrivningar än som borde vara rimligt. Ekonomiska drivkrafter för individ och arbetsgivare Sjukförsäkringssystemets konstruktion har varit en bidragande orsak till att långa sjukfall uppkommit. När väl arbetsgivarens sjuklöneansvar upphört (f.n. , och om bifaller regeringens proposi- tion om drivkrafter för minskad sjukfrånvaro7) har de ekonomiska incitamenten för arbetsgivaren att vidta några rehabiliteringsinsat- ser varit svaga om det är enkelt att ersätta arbetstagaren. Försäk- ringskassan har inte alltid haft tillräckliga resurser för att pröva om sjukskrivningen är motiverad och att kräva effektiva 2004/05:21. Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker Den allmänna sjukvårdens möjligheter att pröva förutsättningarna för återgång i arbetet är också begränsade och detta har ofta lett till förlängd sjukskrivning. Sjukfallet har löpt vidare och slutat med en förtidspension. förändras denna situation. Kraven på mer detaljerade upp- gifter i de medicinska underlagen har ökat, läkarna utbildas i för- säkringsmedicin och prövningarar av den för- säkrades arbetsförmåga har fördjupats. Till detta kommer – om fattar beslut med anledning av ovannämnda proposition – ett ansvar för arbetsgivaren att medfinansiera den anställdes sjukpenning vid hel frånvaro. Relationen mellan arbetsliv och sjukfrånvaro är, som framgått av detta avsnitt, komplicerad. Det finns två företeelser som är viktiga för förståelsen av relationen. Den ena rör den sjuklighet som ska- pas av arbetslivet, eller som förvärras av det, även om sjukligheten har annat ursprung från början. Den andra rör möjligheten att arbeta trots sjuklighet. Ökar sjukfrånvaron kan det alltså vara en följd av att sjukligheten förändrats, men lika väl av att arbetslivet gjort det, eller av något annat skäl, t.ex. att de ekonomiska villkoren i något stödsystem har förändrats. Företagshälsovårdens klassiska uppgift är att genom sin expert- kunskap bidra till att arbetsmiljön utformas så att skador eller ohälsa inte uppstår. Expertkunnandet kommer också till använd- ning i arbetsanpassning och rehabiliteringsverksamheten. Som nämnts inledningsvis i betänkandet finns därutöver en förhoppning att företagshälsovården också ska kunna bidra till minskad sjuk- frånvaro, bl.a. genom att dess särskilda sakkunskap används i sjuk- skrivningsprocessen och genom samverkan med den allmänna sjukvården. För att kunna svara på om och hur detta är möjligt krävs en ana- lys av ett antal relevanta förhållanden. I nästa kapitel redovisas företagshälsovårdens situation i form av uppgifter om bran- schens storlek, täckningsgrad, verksamhetens inriktning, kunder- nas efterfrågan av tjänster m.m. I det därpå följande kapitlet analyseras företagshälsovårdens olika verksamhetsområden med avseende på rättslig reglering, verk- samhetsinriktning, samarbete med andra aktörer, problem i verk- Ohälsan i arbetslivet – sjukfrånvaron och dess orsaker samheten samt möjligheter att förstärka och förändra förutsätt- ningarna för företagshälsovården att bidra till en god arbetsmiljö och friskare medarbetare. Som underlag för utredningens överväganden behövs fakta om för- utsättningarna för företagshälsovårdens verksamhet. Detta kapitel inleds med en beskrivning av den rättsliga regleringen av arbetsgi- varens skyldighet att anlita företagshälsovård. Därefter beskrivs de internationella åtaganden som har att följa bl.a. genom medlemskapet i EU och genom ratificeringen av en ILO-konven- tion. Det är inte bara lagstiftning och internationella åtaganden som utgör förutsättningar för företagshälsovårdens verksamhet. Den stora expansionen av företagshälsovården skedde större delen av arbetsmarknaden täcktes av avtal om företagshälso- vård. Arbetsmarknadens parter har alltså genom att träffa kollek- tivavtal om arbetsmiljöfrågor och företagshälsovård möjlighet att påverka efterfrågan på företagshälsovård och vilken inriktning dess verksamhet ska ha. Under avtalsrörelsen har åtskilliga sådana avtal träffats. En redogörelse för avtalssituationen ingår som en del i kapitlet. Som underlag behövs också fakta om företagshälsovården verk- samhet och om företagshälsovårdsbranschen och även bedöm- ningar av hur kundföretagen värderar företagshälsovårdens tjänster. Därför innehåller den sista delen av kapitlet uppgifter om detta. 4.1Rättslig reglering – skyldighet att anlita m.m. Utgångspunkten i arbetsmiljölagen (AML) är att arbetsgivaren ska klara sina åligganden enligt den lagen. I de fall arbetsgivaren saknar egna resurser för att kunna uppfylla lagens krav ska han anlita utomstående expertis – företagshälsovård. Reglerna om företags- hälsovård är kopplade till arbetsgivarens skyldighet enligt 3 kap 2 a § att bedriva ett systematiskt arbetsmiljöarbete () och se till att det finns en på lämpligt sätt organiserad anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet. Företagshälsovårdsparagrafen är också placerad i direkt anslutning till dessa regler. Den nu nämnda kopp- lingen konkretiseras vidare i föreskrift om sys- tematiskt arbetsmiljöarbete, se nedan. 4.1.2 Skyldighet att anlita företagshälsovård 3 kap 2 b § första stycket AML föreskriver att arbetsgivaren ska svara för att den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver finns att tillgå. I detta ligger inget generellt krav på arbetsgivaren att faktiskt utnyttja företagshälsovårdens tjänster. Lagen säger inte annat än att arbetsgivaren ska svara för att företagshälsovård finns att tillgå. Och det ska vara just den företagshälsovård som arbetsförhållan- dena kräver. Även i detta ligger en begränsning. Enligt ordalydelsen sträcker sig arbetsgivarens skyldighet inte längre än att han ska för- säkra sig om att ha tillgång till en viss tjänst från företagshälsovår- den. Den företagshälsovård som arbetsförhållandena kräver kan alltså mycket väl vara begränsad till att arbetsgivaren exempel- vis inhandlar en bullermätning från närmaste expert på området. I föreskrift om systematiskt arbetsmiljöar- bete (AFS 2001:1) anges i 12 § första stycket arbetsgivarens skyl- dighet att anlita företagshälsovård enligt följande. När kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering, skall arbetsgivaren anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån. Texten uttrycker tydligt att arbetsgivarens skyldighet att ta hjälp utifrån inträder i tre situationer och först när den egna kompeten- sen inte räcker till. Hjälpen behöver inte vara företagshälsovård. Det går lika bra med annan sakkunnig hjälp. Arbetsgivarens egen kompetensbrist kan vara tillfällig i en viss situation, men även sträcka sig över beroende på problemens natur. Före- tagshälsovård eller annan sakkunnig hjälp ska tas i anspråk för att lösa arbetsgivarens brist på kompetens i den givna situationen. Längre än så sträcker sig inte föreskriften. Det bör kanske i sammanhanget noteras att skyldighet för arbetsgivaren att anlita företagshälsovård aldrig kan vara ett mål i Företagshälsovårdens roll är att bidra till lösningen av arbetsgi- varens problem på de områden som anges i AML. Det övergripande målet är alltså en god arbetsmiljö. Företagshälsovården är ett – bland flera – medel att uppnå detta mål. 4.1.3 Definition av företagshälsovård – expertresurs I 3 kap 2 b § andra stycket första meningen AML definieras före- tagshälsovård som en oberoende expertresurs inom områdena arbetsmiljö och rehabilitering. Detta är vad lagen menar med företagshälsovård. Några kriterier för att betraktas som expertre- surs ställs inte upp. Det torde för övrigt vara ogörligt. Ett före- tagshälsovårdsföretag kan vara en utomordentlig expertresurs för en arbetsplats och otillräcklig som sådan för en annan, därför att företagshälsovårdsföretaget saknar just den speciella kompetens som efterfrågas av arbetsgivaren i det sistnämnda fallet. Bedömningen av det aktuella företagshälsovårdsföretagets expert- kompetens får i slutänden göras av (). En tänkbar situation kan vara följande. En arbetsmiljöinspektör anser att arbetsförhållandena vid ett företag kräver företagshälsovård i visst avseende. Arbetsgivaren hävdar att han uppfyller kraven och hänvisar till att han har ett avtal med ett företagshälsovårdsföretag. AV:s prövning kan i det läget inte gärna bli annat än en bedömning om det företagshälsovårdsföretag arbetsgivaren anlitar har den kompetens som behövs för att lösa det aktuella problemet. En sådan bedömning synes knappast vara möjligt att göra på förhand, såvida det inte är alldeles uppenbart att den expertresurs som arbetsgivaren anlitar saknar möjligheter att göra en insats. Detta torde vara ett undantagsfall. Som regel är det ju först när man ser resultatet eller bristen på resultat, som kvaliteten på tjänsten/ expertresursen kan bedömas. Bestämmelsen om företagshälsovård i före- skrift om systematiskt arbetsmiljöarbete är allmänt hållen och ger inte mycket vägledning för arbetsmiljöinspektörerna i deras till- synsverksamhet. Ordalydelsen är som följer. När företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp anlitas skall den vara av tillräcklig omfattning samt ha tillräcklig kompetens och tillräckliga resurser för detta arbete. I 3 kap 2 b § andra stycket andra meningen AML anges vilken inriktning företagshälsovården ska ha. Den ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser. Här blir det ett glapp i lagstiftningen. Än mer påtagligt blir det när det också föreskrivs vilken kompetens företagshälsovården ska ha. Den ska kunna identifiera och beskriva sambanden mellan arbetsmiljö, organisation, produktivitet och hälsa. lämnas kopplingen till arbetsgivarens ansvar. Istället försöker lagstiftaren reglera företags- hälsovårdsbranschens inriktning utan att det finns några som helst styrmedel; positiva incitament eller sanktioner. AV kan ju inte gentemot företagshälsovårdsföretagen hävda att dessa ska ha en viss inriktning. De är aktörer på en fri marknad och får i princip syssla med vad de vill. Eftersom namnet företagshälsovård inte är skyddat kan vem som helst som erbjuder arbetsmiljötjänster kalla sig för företagshälsovård. Den enda styrning som finns av företagshälsovårdens verksam- het är högst indirekt och – som redan nämnts – föga verkningsfull. Styrningen består i att AV inte accepterar arbetsgivarens val av expertresurs med motiveringen att den inte har den kompetens och/eller resurser som arbetsförhållandena kräver för att kunna bistå arbetsgivaren. För att undvika att riskera hamna i den situa- tionen – som för övrigt får bedömas som minimal med hänsyn till AV:s små möjligheter att kontrollera alla arbetsgivare – skulle det ligga i företagshälsovårdsföretagens intresse att ha den inriktning som lagen föreskriver. En rimlig slutsats kan vara att företagshälsovårdens inriktning i praktiken inte kan styras genom regler i AML som pekar ut vad företagshälsovården ska syssla med. Lagen kan ange vilka tjänster av utomstående expertis som arbetsgivaren ska köpa, men kan knappast tvinga en marknadsaktör att tillhandahålla dem. Ska företagshälsovårdens tjänsteutbud styras i viss riktning måste det motsvaras av en efterfrågan hos kunderna.