sou · GSB313d3 · 2005-01-01 00:00:00 — För hivinfekterade heroinmissbrukare är underhållsbehandling med metadon eller Subutex i många fall en förutsättning för att de skall kunna tillgodogöra sig och få tillgång till hivbehandling, vilket annars kan vara omöjligt beroende på deras instabila livssituation. Även heroinmissbrukare som blivit tvångsisolerade på grund av smittfarligt beteende har tack vare underhållsbehandling kunnat komma ut i samhället igen. Medicinsk behandling och stöd till hivinfekterade Att injektionsmissbrukare på grund av sin utsatthet och hälsofarliga livsföring har särskilda sjukvårdsbehov har tidigare berörts. När det gäller hivbehandling kan konstateras antalet personer som insjuknar i aids eller avlider till följd av hivinfektion kraftigt minskats i , tack vare den effektiva kombinationsbehandlingen mot hivinfektion som infördes . De hivinfekterade injektionsmissbrukarna har dock i större utsträckning än andra hivinfekterade svårigheter att tillgodogöra sig denna medicinska framgång. Behandlingen är inte okomplicerad och den kräver regelbundenhet och optimal följsam- het för att inte behandlingssvikt och resistensutveckling skall riskera att uppkomma. Den utsatthet som särskilt hemlösa hivinfekterade Det hiv/STI-preventiva arbetet injektionsmissbrukare befinner sig i, ofta även i kombination med psykisk sjukdom, försvårar eller omöjliggör hivbehandling. Av de ca 200 hivinfekterade injektionsmissbrukare () som har sin medicinska behandlingskontakt vid hivmottagningen på , har uppskattningsvis någon form av behandling mot sin hivinfektion, vilket kan jämföras med att av samtliga hivinfekterade i har aktiv kombinationsbehandling mot hivinfektion. Av injektions- missbrukarna bedöms dock färre än hälften ha en välfungerande behandling. I har man efter det finska utbrottet av hivinfektion bland injektionsmissbrukare som startade valt att samla ett flertal resurser för hivpositiva injektionsmissbrukare i ett särskilt servicecenter med generösa öppettider. Där finns infektionssjuk- vård, sprututbyte, metadonbehandling, avgiftning, socialtjänst, sov- sal, boendeavdelning, restaurang, sociala verksamheter m.m. Hiv- provtagning med snabbtest, hepatittestning och vaccination, rena sprutor och nålar samt kondomer erbjuds även till injektionsmiss- brukare som inte har en känd hivinfektion. Samordningen av olika verksamheter i ett enda center underlättar genomförande av vård, behandling, stödåtgärder samt information till målgruppen om på- gående utbrott av t.ex. hepatit. En särskilt utsatt grupp av hivinfekterade missbrukare är de som saknar ordnat boende. Hemlösa är i stor utsträckning alkohol- eller narkotikamissbrukare och ofta är missbruket också kombinerat med psykisk sjukdom. Såväl svenska som internationella studier visar att personer med långvarig hemlöshet drabbas av en ansamling av hälsoproblem, såväl psykiska som fysiska. En pilotstudie av hem- lösa som genomfördes i visade bl.a. att 16 av 35 var smittade av hepatit C, 12 respektive 13 hade en genomgången hepatit B respektive A-infektion, tre var hivinfekterade varav en tidigare okänd. Tre fjärdedelar saknade regelbunden läkarkontakt (m.fl. En klinisk pilotstudie av 35 hemlösa i . Avdelningen för socialmedicin, och , . Av den kartläggning som FoU-enheten i genom- framgår att det finns ca 5 000 av och det Det hiv/STI-preventiva arbetet övriga hjälpsystemet kända tunga missbrukare av alkohol eller narkotika i staden, varav injicerar heroin eller amfeta- min (2001). Andelen hemlösa av missbrukarna är och bedömdes lida av allvarlig psykisk ohälsa. Totalt finns ca 2 500 hemlösa i . I kartläggningen ingår 126 hivposi- tiva med pågående missbruk (87 män och 39 kvinnor), varav 74 () saknar ordnat boende eller är hemlösa (. Statistik över kontakter med missbrukare, hemlösa och psykiskt störda i . För att öka tillgängligheten till sjukvård för hemlösa och narko- maner i , öppnades en särskild vård- central för hemlösa, Hållpunkt . Vårdcentralen, som har 20– 30 besök per dag, samarbetar med infektionssjukvården, tandvården och med det mobila medicinska teamets uppsökande verksamhet. Hivtestning erbjuds och 2001–2002 diagnostiserades flera besökare med tidigare ej känd hivinfektion. Personer med dubbeldiagnoser (missbruk och psykisk ohälsa) behöver samtidig hjälp från och psykiatrin. Som kom- mittén för hemlösa konstaterar i sitt betänkande (SOU 2001:95) måste en samlad bedömning av vårdbehovet för den enskilde göras utifrån en somatisk, psykiatrisk och social synvinkel. Från den enskildes perspektiv är det därför viktigt att metoder för samord- nad planering av insatser utvecklas samt att en god kvalitet säker- ställs som samhällets resurser används effektivare. Möjlig- heterna till sådan samordning har öppnats i lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet. Under den gemensamma nämnden kan i stort sett alla nuvarande uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen fullgöras. Så kan t.ex. uppgifter enligt smittskyddslagen, lagen om psykiatrisk tvångsvård, lagen om vård av missbrukare i vissa fall samt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade inordnas under den gemensamma nämnden. Föreningen Convictus har genom sin stödverksamhet Bryggan i kontakt med ett 50-tal hemlösa missbrukare per dag. Man uppskattar att hälften av de hemlösa med känd hivinfektion har kontakt med verksamheten. Flera nya hivfall har diagnostiserats bland hemlösa i , bl.a. genom kontakten Det hiv/STI-preventiva arbetet Några av dem har inte hivtestat sig vilket indikerar att hivtestningsfrekvensen bland tunga missbrukare har sjunkit . Föreningen presenteras mer utförligt i avsnitt 4.5. Även andra frivilligorganisationer som arbetar med hivförebygg- ande insatser, såsom Noaks Ark–Röda Korset och RFSL, kommer i viss utsträckning i kontakt med narkotikamissbrukare inom sina stödverksamheter och har i sitt informationsmaterial om hivinfek- tion även uppmärksammat riskerna vid narkotikamissbruk. 4.2.3Personer med utländsk bakgrund I propositionen om särskilda medel för bekämpningen av aids (prop. 1985/86:171) där regeringen presenterade ett första samlat åtgärdsprogram mot hiv/aids noterades att det fanns snabb sprid- ning av hivinfektion utomlands, främst i men också i . I var spridningen av hivinfektion vid tillfället fortfarande i huvudsak begränsad till vissa grupper i befolkningen; intravenösa missbrukare och MSM. Det var först som olika invandrargrupper och flyktingar identifierades som en målgrupp i sig. anställde Aidsdelegationen en handläggare för att arbeta specifikt med invandrargrupper. I den nationella folkhälsopolicyn som presenterades av och i olika hand- lingsprogram därefter har man uppmärksammat behovet av en målgruppsanpassad prevention riktad till olika invandrargrupper. Det finns här, enligt utredningens mening, anledning att vara mer precis när man diskuterar olika grupper av personer av ut- ländsk härkomst i förhållande till hivinfektion. Att i allmänna orda- lag tala om invandrare och flyktingar i detta sammanhang är miss- visande. Det är exempelvis inte anledningen till att individen kom- mer till , utan varifrån han/hon kommer som är relevant, majoriteten av de personer med utländsk bakgrund som lever i kommer inte från länder/områden med en kraftigt förhöjd spridning av hivinfektion, s.k. högendemiska områden. I detta kapitel behandlas frågor kring de människor som kommer till från områden med en relativt sett hög hivprevalens, de nyanlända från högendemiska områden. Med högendemiska om- råden avses normalt länderna i söder om , ett flertal länder i , samt ett antal länder i och Latiname- rika. Till denna grupp kan numera också nyanlända från områden Det hiv/STI-preventiva arbetet med pågående epidemier fogas. Exempel på dylika områden är delar av och ibland avses även geografiska områden där det pågår epidemisk spridning inom en viss undergrupp av befolkningen, t.ex. utbrott av hivinfektion bland intravenösa missbrukare. Likaså behandlas här frågor kring hiv/STI-prevention anpassad för olika grupper av personer av utländsk härkomst. Prevalensen av hivinfektion är högre i vissa invandrargrupper än i andra, och än i befolkningen som helhet. Detta, i kombination med att sociala och därtill också sexuella kontakter ofta tas inom gruppen, gör att vissa individer/grupper av individer är riskutsatta i högre utsträckning, och ett preventivt budskap behöver utformas därefter. En ytterligare orsak till att den stora gruppen personer med ut- ländsk bakgrund kan behöva särbehandlas i det preventiva arbetet är att här finns individer/grupper av individer som av olika anled- ningar kan sakna förutsättningar att kunna tillgodogöra sig ett generellt hiv/STI-preventivt budskap. Avgörande för detta är om personen har tillgång till de kanaler genom vilket budskapet förmedlas, kan det språk på vilket budskapet förmedlas och har den grundkunskap som budskapet förutsätter. Det preventiva arbetet riktat till personer av utländsk härkomst omfattar i ett första skede att hivtestning skall erbjudas dem som i högre utsträckning riskerar att vara hivinfekterade. Detta sker van- ligen, eller bör ske, vid den hälsoundersökning som skall erbjudas vid ankomst till . Därtill skall dessa individer/grupper av individer, liksom alla andra bosatta i , ges saklig och relevant information och därmed tillräckliga förutsättningar för att skydda sig själv och andra mot smittspridning. Smitta före immigration till Personer smittade utomlands, vanligtvis i högendemiska områden, står för över två tredjedelar av de rapporterade fallen av hivinfek- tion . Huvudparten av dem har smittats före im- migration till , men ett ökande antal individer som är bo- satta i smittas också under utlandsresor (vilket behandlas närmare i avsnitt 4.2.5). rapporterades 287 fall av hivinfektion i , varav närmare hälften, 140 personer, hade smittats före immigration till . Antalet rapporterade fall av hivinfektion där personer smittats före immigration har ökat , genomsnittet Det hiv/STI-preventiva arbetet SOU 2004:13 har varit 113 personer , att jämföra med 85 fall . Att antalet hivinfekterade globalt beräknas öka med 5 miljoner påverkar givetvis också andelen hivinfekterade bland de personer som kom- mer till . Heterosexuell smittoöverföring dominerar globalt och av de 140 personer som rapporterades smittade före immigration till , svarade de heterosexuellt smittade för (jämfört av dem som infekterats i ). Av de övriga hade 14 personer smittats via sexuella kontakter män emellan, 7 personer via intravenöst missbruk och för 13 personer uppgavs smittvägen antingen vara okänd/övrig (mor–barnsmitta, smitta via sjukvård utomlands etc.). Av dem som anmäldes smittade heterosexuellt före immi- gration hade ca hälften smittats i , framför allt i länder söder om . Andelen som smittats i före immigration har fördubblats ; anmäldes 26 personer och 22 personer , att jämföra med i genomsnitt 11 personer . anmäldes 11 per- soner smittade i (ej inbegripet) före immigration, att jämföra med i genomsnitt tre personer . Denna siffra speglar sannolikt att antalet personer som kommit till från andra delar av världen via europeiska länder har ökat efter inträde i . I ovanstående fall hade i vidtagna hivpreventiva insatser inte kunnat påverka risken för smittspridning, men likväl är det ur smittspridningssynpunkt av stor vikt att eventuell hivinfektion identifieras . För den enskilde individen innebär en tidig diagnos dessutom ett mer gynnsamt medicinskt utgångsläge. Erbjudande om hälsoundersökning inkl. hivtestning I enlighet med allmänna råd (SOSFS 1995:4) om hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar skall samtliga asylsökande och flyktingar efter ankomst till erbjudas ett individuellt hälsosamtal och vid behov en hälsoundersökning. Hälsoundersökningen syftar till att identifiera personer som är i behov av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå samt att uppmärksamma eventuella behov av smittskyddsåtgärder. Det hiv/STI-preventiva arbetet Bestämmelser om att asylsökande skall erbjudas hälsoundersök- ning vid ankomst till har funnits , en undersök- ning som även har inbegripit erbjudande om hivtest- ning. Hälsoundersökningen är frivillig för den enskilde, vilket också innebär att den asylsökande skall vara såpass välinformerad om de olika moment som ingår i undersökningen att han/hon har möjlig- het att avstå. antog Europeiska unionens råd ett direktiv (2003/9/EG) som ger medlemsstaterna möjlighet att begära att asylsökande skall hälsoundersökas av folkhälsoskäl. Regeringen tillsatte en utredning (dir 2003:11) för att ta ställning till hur rådets direktiv om miniminormer för mottagandevillkor av asylsökande i medlemsstaterna skall genomföras i , vilket inbegrep att pröva behovet av obligatoriska hälsoundersökningar för de asylsökande. I betänkandet EG-rätten och mottagandet av asylsökande (SOU 2003:89) som överlämnades gör utredningen bedömningen att det saknas tillräckligt starka skäl att föreslå att hälsoundersökningarna görs obligatoriska. Utredningen föreslår dock att skyldigheten för landstingen att erbjuda hälsoundersök- ning till de asylsökande skall lagregleras. Utredningen hänvisar också till pågående uppföljnings- och utvecklingsarbete och lämnar ytterligare förslag för att förbättra rutinerna avseende hälsounder- sökningarna. Mottagande av asylsökande, anknytningsfall, kvotflyktingar etc. Anledning till varför en person sökt sig till (asylsökande, anknytningsfall, kvotflyktingar, övriga etc.) blir ur preventiv syn- vinkel särskiljande först när det kommer till de olika rutiner för mottagande, och därmed erbjudande om hälsosamtal/hälsounder- sökning, som förekommer. Det avgörande här är nämligen om personen har uppehållstillstånd vid ankomst till . Anknytningsfall och kvotflyktingar har definitionsmässigt erhållit uppehållstillstånd före ankomst till och den kommun där de har sin hemvist svarar således för mottagande och Integrationsver- ket för ersättningen till sjukvården för hälsoundersökning, i de fall då sådan skall erbjudas (se nedan). Av anknytningsfallen var anhöriga till flyktingar, vilket är den grupp som är viktigast att nå med avseende på just hivinfektion. utgjorde den gruppen samt kvotflyktingarna sammantaget drygt 5 000 per- Det hiv/STI-preventiva arbetet soner, vilket motsvarar av de närmare 45 000 som erhöll uppehållstillstånd . Asylsökande saknar uppehållstillstånd vid ankomst till och ansvarar för mottagande inklusive erbjudande om hälsoundersökning, likaså för ersättning i efterhand till sjuk- vårdshuvudmannen för utförda hälsoundersökningar. in- vandrade ca 46 500 personer till , av dessa var ca 33 000 asyl- sökande. Möjligheten till eget boende för den asylsökande trädde en ny lag (1994:137) om mottagande av asyl- sökande i kraft, med vilken följde möjlighet till eget boende för den asylsökande. Detta har i sin tur påverkat förutsättningarna för er- bjudande om hälsoundersökning. passerade alla asylsökande en s.k. transitenhet och genom att (nuvaran- de ) hade avtal med olika vårdgivare fanns vid dessa enheter möjlighet till hälso- och sjukvård och asylsökande kunde där nås med ett erbjudande om hälsoundersökning. Med den nya ordningen minskade andelen asylsökande som bodde på för- läggningar stadigt fram , då endast en tredjedel fanns på förläggning medan övriga valde eget boende. Därefter har dock trenden vänt och per bodde dryg av de ca 40 000 asylsökande som fanns i mottagningssystemet i anlägg- ningsboende och andelen fortsätter att öka. tillsatte regeringen en utredning (dir. 2001:87) för att göra en översyn av mottagande av och introduktion för flyktingar. I betänkandet Eta- blering i , möjligheter och ansvar för individ och samhälle (SOU 2003:75) som överlämnades föreslår utred- ningen att asylsökande även fortsättningsvis skall ha möjlighet att välja om de vill bo i eller hos släk- tingar eller vänner (eget boende). tecknades en ny överenskommelse mellan staten och om hälso- och sjukvård för asylsökande m.fl., vilken även innefattar hälsoundersökningar (Överenskommelse mellan staten och om hälso- och sjukvård för asylsökande Det hiv/STI-preventiva arbetet Där framgår bl.a. att staten () lämnar en schabloniserad ersättning per utförd hälsoundersökning för asylsökande och vissa personer med tidsbegränsade uppehålls- tillstånd samt för personer som erhållit uppehållstillstånd, men än inte anvisats eller kunnat utnyttja en anvisad plats i en kommun. Enligt förordningen (1990:927) om statlig ersättning för flyk- tingmottagande, får ersätta kostnader för hälsoundersökningar av följande kategorier av personer som vid ankomst har uppehållstillstånd och efter att de första gången tagits emot i en kommun: kvotflyktingar, utlänningar som har fått uppe- hållstillstånd på grund av skyddsbehov i vissa fall eller av humani- tära skäl, samt utlänningar som har fått uppehållstillstånd på grund av sin anknytning till person som varit i i mindre än . När det gäller denna förhållandevis stora grupp personer finns dock inga rutiner för erbjudande om hälsoundersökning. Erfarenheter har visat att det överlag är få individer som väljer bort hälsosamtal/hälsoundersökning då detta erbjuds. Likaså är det få av dem som genomgår undersökningen som väljer att låta bli att hiv- testa sig. Studier som genomfördes vid Flyktinghälsovården –1994, samt visade att av dem som erbjudits hälsosamtal också valde att hivtesta sig (Asylsökande och hiv. En rapport från Flyktinghälsovården 1998, primärvård, ). fick i uppdrag av regeringen att följa upp innehållet i och omfattningen av den vård som landstingen enligt avtalet mellan staten och åtagit sig att ge till asylsökande. Rapporten påvisade bristande rutiner och dåliga upp- följningssystem, vilket resulterar i att endast en begränsad del av de nyanlända erbjuds och erhåller en hälsoundersökning. I sin rapport föreslog bl.a. förbättrat informationsutbyte mellan och landstingen, utbildning för flyktinghand- läggare och vårdpersonal, samt att anvisandet av ett samordnings- nummer till asylsökande standardiseras, för att uppnå de mål som satts upp vad gäller hälsosamtal/hälsoundersökningar (Innehåll i och omfattning av den vård landstingen åtagit sig att ge till asyl- sökande m.fl. , dnr III:15). Det hiv/STI-preventiva arbetet Den genomgång som utredningen om mottagandevillkor för asylsökande gjort visar att förbättringar ägt rum inom detta om- råde, men enligt redovisning av sjukvård 2002 var det som faktiskt erhållit en hälsoundersökning. Andra kartläggningar har dessutom visat att förhållanden varierar kraftigt i landet. I hälsoundersöks uppskattningsvis av de asylsökande främst beroende på att man har utarbetat ett fungerande kallelsesystem, vilket också möjliggör uppföljning. I hälsoundersöks av de asylsökande och av anknytningsfallen. De genom- gående skäl som uppgivits till att man inte når fler är dels svårig- heter att hitta de asylsökande, dels problem för landstingen att frigöra tid och resurser för verksamheten. Hiv/STI-information vid testresultat Som noterats ovan så regleras hälso- och sjukvård för asylsökande genom ett särskilt avtal mellan staten och . För asylsökande under ersätter staten landstingen för all vård. För vuxna asylsökande begränsas ersättningen till att omfatta: er- bjudande om hälsoundersökningar, akut vård eller vård som inte kan anstå, mödravård, förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning samt åtgärder enligt smittskyddslagen. Handläggningen varierar över landet, men vanligtvis anses inte hivinfektion utan komplika- tioner innefattas i begreppet vård som inte kan anstå. Däremot behandlas opportunistiska infektioner i den mån de tillstöter. Vid ett positivt testresultat skall patienten informeras om vad det positiva testresultatet innebär. Enligt 13 § smittskyddslagen (1988:1472) är individen skyldig att följa de förhållningsregler som läkaren meddelar, regler som syftar till att förhindra att ytterligare personer smittas. Studien som genomfördes vid på flyktigförläggning –1994, samt visade att de som testades positiva, med något undantag, hade givits en utförlig information, både av Flyk- tinghälsovården, men också under de följande besöken på infek- tionskliniken. Intrycket var att de hivpositiva blev välinformerade och var väl medvetna om sina skyldigheter. Vid hälsosamtal och vid utlämnande av testresultat ges ett värde- fullt tillfälle att förmedla ett individuellt anpassat preventivt bud- skap. Som noterats ovan varierar rutinerna i olika delar av landet Det hiv/STI-preventiva arbetet vad avser erbjudande om hälsosamtal. I vilken utsträckning tillfället nyttjas till att förmedla hiv/STI-information skiljer sig sannolikt åt på motsvarande sätt. I ovannämnda studie framkom vidare att informationen till de hivnegativa hade varit mer sporadisk. I studien påtalades också att motivation och förmåga att ta till sig information växlade med den asylsökandes bakgrund, ålder och utbildning. Att upprepa informationstillfällena, dels vid ett åter- besök för provsvar men också , hade visat sig fruktbart. Hiv/STI-prevention riktad till vissa grupper av personer med utländsk bakgrund Det råder delade meningar om i vilken utsträckning resurser satsade på anpassad prevention riktad till olika grupper av personer med utländsk bakgrund står i paritet till såväl populationens storlek som till förekomsten av hivinfektion. I budgetpropositionerna 1996/97:1 och 1997/98:1 konstaterade regeringen att det var oroväckande att insatserna riktade till personer med utländsk bakgrund ännu inte genomförts i tillräcklig omfattning av berörda aktörer. Regeringen anförde vidare att det var svårt att nå vissa grupper av personer av utländsk härkomst med information och stöd och att detta gav anledning till fortsatt hög uppmärksamhet. I en studie av det hiv- förebyggande arbetet i storstadsregionerna 1998–1999 (avseende det s.k. extrabidraget), framhölls att det hivförebyggande arbetet riktat till personer med utländsk bakgrund var mindre utvecklat än vad som var motiverat med hänsyn till antalet hivinfekterade inom gruppen. Man konstaterade att hade enbart (4,) av de disponerade medlen använts för in- satser riktade specifikt till personer av utländsk härkomst, att jäm- föra till ungdomar, till MSM och 24 pro- cent till hivpositiva och deras anhöriga (Hivförebyggande arbete i storstadsregionerna 1998–1999, Kartläggning och analys. Hiv/aids-utredningens genomgång visar att de resurser som läggs på insatser riktade till personer med utländsk bakgrund har ökat något , men också att den fort- farande inte är i nivå med vad som satsas på övriga målgrupper. Av de som disponerades av Statens folk- hälsoinstitut utgick ca till insatser riktade till personer med utländsk bakgrund. Det hiv/STI-preventiva arbetet helhet är det vanligast att projektmedel utgår till frivilligorganisa- tioner för målgruppsanpassat hiv/STI-preventivt arbete, för rörde det sig om ca . Det bör dock i detta sam- manhang sägas att en exakt uppdelning av insatser per målgrupper inte låter sig göras då olika målgrupper i viss utsträckning över- lappar, samt att många insatser riktas till individer som tillhör två alternativt tre målgrupper. Dessutom kan en jämförelse i reella tal vara missvisande mot bakgrund av att ett budskap som är svårare att förmedla också är mer kostsamt. har särskilda satsningar gjorts på metodutveckling för att försöka finna nya vägar att nå olika grupper av personer med utländsk bakgrund, samt för att åstadkomma utveckling av samarbetsmetoder mellan folkrörelser och offentligt finansierad verksamhet för integration och hiv/STI- förebyggande insatser. Insatser görs således av nationella invandrarorganisationer som bedriver hivpreventiva projekt i egen regi eller tillsammans med landsting/kommun. Målet är att med språk och kulturanpassad information och hälsoupplysning nå olika grupper av personer av utländsk härkomst med hiv/STI-förebyggande insatser.