sou · GSB3112d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Det kan inte uteslutas att läkarens inställning i saken, nämligen att den förordnade gode mannen i praktiken bör bytas ut, kan leda till en annan bedömning vid en domstolsprövning. Den person som har hälso- och sjukvårds- ansvaret bör därför ges en självständig rätt och skyldighet att ansöka om entledigande av den gode mannen hos överförmyndaren. Där- med får läkaren också en möjlighet till överprövning vid tingsrätten (20 kap. 6 § FB). Något krav på att läkaren också måste namnge och föreslå en tänkbar ersättare bör inte ställas. Frågan om ett totalt upphörande av ett godmanskap med bäring på hälso- och sjukvårdsområdet lär ibland aktualiseras under en på- gående behandling med hänvisning till att patienten har återfått sin förmåga att själv ta ställning i uppkommande situationer. Det torde emellertid ofta finnas skäl att trots allt låta godmanskapet kvarstå ännu , om inte patienten motsätter sig detta. Flera beslut rö- rande patientens beslutsförmåga kan behöva tas under ett och sam- ma vård- eller behandlingstillfälle, om patienten senare på nytt mister sin beslutsförmåga. 8.12.8Begränsningar i ställföreträdarens behörighet att medge tvångsåtgärder, m.m. Förslag: Ställföreträdaren skall inte ha rätt att för patientens räkning medge åtgärder som är förenade med frihetsberövande eller annat tvång eller som förutsätter att patienten vilseleds att finna sig i dem. En ställföreträdare på hälso- och sjukvårdens område kan ställas in- för beslut av såväl ingripande som rutinartad karaktär. Vissa begräns- ningar i ställförerädarens behörighet bör dock gälla för några av de mer ingripande åtgärderna som kan aktualiseras under vården eller behandlingen av en patient. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Som framgår av redogörelsen för gällande rätt har alla människor ett skydd enligt regeringsformen mot påtvingade kroppsliga ingrepp och mot frihetsberövande. Undantag härifrån kan bara föreskrivas i lag, och då endast under vissa förutsättningar. Reglerna i brotts- balken om ansvarsfrihet för handlande i nöd är exempel på sådana undantag. När det gäller vård och behandling av beslutsoförmögna patienter aktualiseras inte sällan olika åtgärder som med stöd av nödregeln mycket väl skulle kunna vidtas utan patientens samtycke. Det rör sig emellertid då om ingrepp i den personliga integriteten av en viss dignitet, där liv och hälsa står på spel. När det gäller mer rutinbeto- nade eller i övrigt mindre ingripande åtgärder kan nödbestämmelsen inte åberopas. Som har anförts ankommer det inte på utredningen att i allo ta ställning till när patientens eget samtycke krävs för att en vård- eller behandlingsåtgärd skall få genomföras. En av utgångs- punkterna för arbetet är emellertid att en ställföreträdare inte i alla avseenden kan ges samma oinskränkta rätt att råda över patientens person som patienten själv har. Gränsen för ställföreträdarens be- hörighet bör rimligen dras vid sådana åtgärder där just frihetsbe- rövanden och andra former av tvång aktualiseras. Behövs sådana åt- gärder, krävs alltså ett särskilt lagstöd som med viss precision anger vilka åtgärder det är fråga om och förutsättningarna för att tillämpa dem. Ställföreträdarens samtycke räcker alltså inte. Denna gräns bör dras, även om det skulle kunna göras gällande att en generell lag- regel om ställföreträdarens behörighet med avseende på tvångsåt- gärder skulle uppfylla regeringsformens krav på lagstöd för rättighets- begränsning. Vissa problem är förknippade med att ställföreträdarens inträde på scenen förutsätter att patienten anses sakna egen beslutsförmåga. Detta innebär att patienten inte förstår vad det är som skall ske eller i vart fall inte kan uttrycka någon klar uppfattning rörande åtgärden. För att kunna resonera kring gränserna för ställföreträda- rens behörighet måste man därför göra klart för sig vad tvång kan anses vara i detta sammanhang, inte minst för att olika skyddsåtgär- der ofta bedöms nödvändiga och tillgrips i vård- och behandlings- situationer. Tvångsbegreppet bör här ges en autonom innebörd och inte utan vidare knytas till terminologin i 2 kap. regeringsfor- men. I första hand bör tvång i nu avsedd betydelse kunna definieras som någon form av kroppsligt betvingande eller hot om det. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Åtgärdens angelägenhet har här en underordnad roll. Det tvångs- mässiga draget i handlingen uppstår emellertid redan om patienten på något sätt ger uttryck för att motsätta sig åtgärden, även om detta motstånd inte tar sig fysiska former. Till tvång bör även, åtmin- stone som en utgångspunkt, räknas olika former av begränsningar av patientens rent fysiska rörelseförmåga. Tvångsutövning kan också föreligga, om någon mot patientens vilja tar sig in i ett bostads- utrymme, oavsett om detta är låst eller inte. Frihetsberövanden kan sägas utgöra ett slags tvång, även om termen kan te sig missvisande när det gäller att t.ex. låsa en bostadsavdelning utan att den inne- boende ens känner till det. Med tvång bör likställas s.k. smygmedici- nering eller andra åtgärder som syftar till att patienten skall vilse- ledas att utan protest underkasta sig något. Gemensamt för ovanstående exempel är alltså att ställföreträdaren inte för den beslutsinkompetente patientens räkning bör kunna sank- tionera att patientens motstånd skall betvingas eller att annan, i sig otillåten åtgärd vidtas; detta ligger helt enkelt utanför ställföreträ- darens behörighetsområde. Ett viktigt förtydligande av vad som ovan sagts är att en åtgärd – som inte är ett frihetsberövande eller en begränsning av den rent fysiska rörelseförmågan – inte bör betraktas som en tvångsåtgärd enbart av den anledningen att patienten inte samtycker till den. I stället blir avgörande för bedömningen om patienten avböjer eller på annat sätt bjuder motstånd när åtgärden aktualiseras eller i anslut- ning till att den skall genomföras. Om så inte är fallet, är enligt utredningens mening ett medgivande från ställföreträdaren tillräck- ligt för att den skall få genomföras (se dock strax nedan). Somliga åtgärder som bygger på att patienten inte skall känna till förutsätt- ningarna, t.ex. att en dryck som sätts framför patienten i förväg – i vilseledande syfte – är blandad med medicin, saknar patienten dock alltid möjlighet att avböja i den mening som här åsyftas. Ställföre- trädaren kan visserligen medge att patienten skall ges medicin men kan aldrig få medverka till att den ges patienten genom att denne vilseleds. Ståndpunkten i fråga om tvång innebär att ett antagande om att patienten skulle ha motsatt sig en viss åtgärd, om han eller hon hade varit beslutsförmögen, inte är tillräckligt för att i förväg konstatera att åtgärden är en tvångsåtgärd. Ett sådant antagande, som kan ha stöd i mer eller mindre konkreta besked från patienten eller enbart i bedömningar byggda på kännedomen om honom eller henne, utgör emellertid ett starkt skäl för ställföreträdaren (men även för hälso- Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. och sjukvårdspersonalen, om denna kan bilda sig en uppfattning i frågan) att avstå från åtgärden. Patienten kan i vissa fall ha lämnat besked om vården eller be- handlingen medan han eller hon ännu var beslutskompetent. Förut- satt att beskedet har hänfört sig till en aktuell och konkret situation kan beskedet fortfarande ha verkan när åtgärden väl skall sättas in (jfr dock avsnitt B 8.6.1 om vad som sagts om föråldrade sam- tycken). I ett sådant fall berörs dock inte ställföreträdarens beslutan- derätt över huvud taget; ställföreträdarens inställning saknar här be- tydelse. En åtgärd som endast har till syfte att skydda, aktivera eller annars hjälpa en vårdtagare bör sannolikt i en del situationer anses falla utanför tvångsbegreppet, även om den innebär en viss begräns- ning av patientens rörelsefrihet. Exempel på detta är att patienten förses med ett s.k. brickbord för att kunna sitta i upprätt ställning eller att en sänggrind monteras på patientens säng för att denne inte skall falla ur. Förutsättningarna för att åtgärden skall få genomföras utan särskilt lagstöd torde vara att patienten inte protesterar mot åtgärden och att den kan avbrytas på patientens uppmaning. Hän- syn måste också tas till eventuella särskilda föreskrifter på området, t.ex. om läkarordination (se avsnitt B 10.3.8). Likväl skall med- givande även i sådana fall inhämtas från patientens ställföreträdare. Ytterligare resonemang rörande begränsningar i ställföreträdarens behörighet finns som just nämnts i avsnitt B 10.3.8 om ställföreträ- darskap i områden rörande den sociala välfärden. 8.12.9Begränsningar i ställföreträdarens behörighet att motsätta sig livräddande och livsuppehållande behandling Förslag: Patientens ställföreträdare skall inte ha rätt att motsätta sig direkt livräddande eller livsuppehållande behandling. Undan- tag härifrån skall kunna göras för rent livsuppehållande behand- ling när patienten är oåterkalleligt döende, om patienten i en framtidsfullmakt har medgett detta. Vad som har sagts om oåter- kalleligt döende patienter skall gälla också sådana patienter som befinner sig i ett permanent medvetslöst tillstånd. Samråd skall om möjligt ske med ställföreträdaren beträffande behandlingen, även om ställföreträdarens behörighet är inskränkt enligt huvud- regeln. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. En förutsättning för all vård och behandling är att patienten sam- tycker till den. Att samtycke skall föreligga under hela den tid pati- enten underkastar sig vård och behandling följer av att patienten också har rätt att avbryta påbörjade åtgärder. Eftersom patientens autonomi är bestämmande, får alltså en läkare inte ge en behandling som patienten inte vill ha. Rättigheten att råda över vården och behandlingen föreligger för beslutskompe- tenta patienter även i fråga om livräddande och livsuppehållande be- handling. Om patienten vägrar att låta en livsuppehållande åtgärd fortgå, skall denna följaktligen avbrytas (se allmän- na råd 1992:2 s. 18). – Det skall här anmärkas att en patient inte har någon oavvislig rätt att faktiskt erhålla viss vård eller behandling eller att kräva att redan insatt sådan skall fortsätta (se avsnitt B 8.12.12). Ställningstaganden av denna karaktär intar redan genom sina av- görande konsekvenser en särställning bland dem som en patient kan ställas inför i hälso- och sjukvårdssituationer. Rätten att vägra sådan behandling bör enligt utredningens uppfattning därför inte utan vidare gå över till den som uppträder som patientens ställföre- trädare. Hänsyn måste tas till såväl patientens intressen som det tunga ansvar som en ställföreträdare kan behöva axla. Särskilt när patienten kan förväntas bli rehabiliterad är samtycke till en livsfrämjande åtgärd närmast underförstått i en överväldigande majoritet av alla fall. Omständigheterna kan emellertid i det enskilda fallet vara sådana att patientens tillstånd inte lär förbättras i något avgörande avseende, att patientens liv är fortsatt beroende av sjukvårdande åtgärder för att vitala funktioner skall kunna upprätt- hållas eller att patienten p.g.a. invaliditet inte kommer att vara i stånd att ta hand om sig själv. Andra exempel på svårbemästrade situatio- ner är de där patienten har försökt begå självmord eller av princip är emot blodtransfusioner. Ställningstaganden i denna typ av frågor kan naturligtvis uppfattas som kontroversiella, för att inte säga stö- tande i vissa fall. Huvudregeln bör därför vara att en ställföreträdare inte skall ha rätt att motsätta sig sådan behandling som är av direkt och avgörande betydelse för att rädda eller upprätthålla patientens liv. Under alla förhållanden bör i möjligaste mån samråd ske med ställföreträdaren när hälso- och sjukvårdspersonal ställs inför frågor om livräddande eller livsuppehållande behandling. Ställföreträdaren kan därvid tänkas förorda insättande eller fortsättande av sådan be- handling. Man måste emellertid hålla i minnet att det ytterst är den läkare som har det medicinska ansvaret för patientens vård som Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. fattar beslutet om att avstå från eller att avsluta en livsuppehållande behandling (allmänna råd 1992:2 s. 17). Framför allt när det gäller rent livsuppehållande behandling kan ställföreträdaren mycket väl tänkas bidra med information om patientens förmodade uppfattning i frågan, vad denne kan ha uttryckt i saken när han eller hon fortfarande var beslutskompetent och andra upplysningar som kan ligga till grund för läkarens beslut huruvida livsuppehållande behandling skall fortsättas eller avslutas eller kanske inte ens på- börjas. Särskilt om ställföreträdaren också är närstående till patien- ten, kan han antas vara en viktig aktör (se God vård i livets slut s. 100 f). Ett undantag från den ovan angivna principen bör kunna göras för rent livsuppehållande behandling i en situation då patienten är oåter- kalleligt döende eller då patienten befinner sig i ett permanent (kro- niskt) medvetslöst tillstånd. Angående innebörden av dessa begrepp hänvisas till avsnitt B 8.12.12. I de fall då patienten uttryckligen har gett en annan person möj- lighet att i de nämnda situationerna ta ställning för hans eller hennes vidkommande, finns starka skäl att respektera patientens vilja. Natur- ligtvis måste patienten ha sin beslutsförmåga i behåll när han med- delar förordnandet. Vissa formkrav bör också kunna ställas för för- ordnandet, inte minst för att tvivel om dess giltighet skall kunna undvikas. Slutsatsen blir att ett sådant förordnande bör accepteras, om det har gjorts i en giltig framtidsfullmakt. Ofta torde ett sådant förordnande också ha varit föremål för diskussioner mellan patienten och ställföreträdaren, vilket i viss mån är ägnat att ytterligare legi- timera en sådan ställföreträdares roll. Vad som har sagts ovan innebär självfallet inte att positiva åtgär- der, vars syfte är att orsaka en patients död, skulle vara tillåtna, dvs. inte ens om ställföreträdaren har getts behörighet att uttala sig i frå- gor om behandling som är av direkt och avgörande betydelse för att rädda eller uppehålla en patients liv. 8.12.10 Åtgärder som inte kräver ställföreträdarens samtycke Förslag: En åtgärd som kan hänföras till löpande omvårdnad eller med hänsyn till omständigheterna kan anses vara mindre ingripande skall kunna vidtas utan samtycke av ställföreträdare. Samtycke skall dock inhämtas, om det finns särskild anledning att anta att denne skulle motsätta sig åtgärden. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. I situationer, då uppskov med en åtgärd skulle medföra risk för patientens liv eller för icke obetydlig skada på hälsan, skall an- svarig personal ha rätt att genomföra åtgärden utan att besked har erhållits från ställföreträdaren. Detta skall även gälla, om patien- ten för tillfället inte bör företrädas av ställföreträdaren eller helt saknar sådan. Den praktiska vården och behandlingen av patienter är i många fall inte föremål för ständiga ifrågasättanden av vilka åtgärder som med hänsyn till patientens inställning får eller inte får utföras. En besluts- kompetent patient, som uppsökt en vårdinrättning och blivit infor- merad om tänkbara vårdåtgärder och risker som är förbundna med dessa, visar i viss mån redan genom sin fortsatta närvaro att han eller hon är beredd att underkasta sig adekvat vård. Givetvis är pati- enten ändå berättigad att vägra samtycke till vissa delmoment, vilka kanske inte ens påverkar vården eller behandlingen i någon nämn- värd utsträckning. är det dock underförstått att patienten själv tar initiativ till att saken ställs på sin spets. De åtgärder som man främst torde kunna hålla fram i detta sam- manhang är de som endast innefattar löpande omvårdnad av den beslutsinkompetente patienten, dvs. närmast den dagliga omsorg som ombesörjs i anslutning till den egentliga medicinska behandlingen. Hit hör också åtgärder som inte kan räknas som löpande omvårdnad, men som med hänsyn till främst åtgärdernas art och omfattning kan betraktas som mindre ingripande, t.ex. rutinmässiga provtagningar. För att inte forcera fram ständigt nya ställningstaganden från ställ- företrädarens sida, bör denna typ av åtgärder kunna genomföras utan att något samtycke vid varje enskilt tillfälle skall behöva inhämtas från ställföreträdaren. Det kan emellertid tänkas att patienten skulle ha motsatt sig åt- gärden, om han hade haft sin beslutsförmåga i behåll. Detta är något som ställföreträdaren skall låta sig vägledas av, varför det mycket väl kan tänkas att denne skulle motsätta sig åtgärden. Ställföreträdaren bör i sådana fall åtminstone ges möjlighet att avböja eller tillåta åt- gärden för patientens räkning. Ställföreträdarens samt hälso- och sjuk- vårdspersonalens skyldighet att låta sig vägledas av patientens för- modade inställning kommenteras närmare i avsnitt B 8.12.11. – Även när ställföreträdaren av andra skäl kan tänkas motsätta sig åtgärden, bör denna inte kunna inledas utan att ställföreträdaren först har fått en konkret förfrågan. Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Av avsnitt B 8.12.8 framgår att en åtgärd som patienten faktiskt motsätter sig inte får genomföras (utom när nödrätt finns) och inte heller bör kunna medges av ställföreträdaren. Det är viktigt att be- tona att definitionen av en åtgärd som mindre ingripande inte får till följd att denna kan genomföras med tvång. När det gäller allvarligare ingrepp kan det ibland också finnas ett behov av att låta hälso- och sjukvårdspersonalen agera utan att först invänta ett samtycke från den beslutsinkompetente patientens ställ- företrädare, närmare bestämt om ett uppskov med åtgärden skulle medföra risk för patientens liv eller för icke obetydlig skada på dennes hälsa. I sådana situationer bör åtgärden kunna genomföras utan samtycke, om detta inte kan erhållas utan dröjsmål. Särskilt när ställföreträdaren inte kan nås men då det likväl inte framstår som rimligt att ersätta honom med någon annan, mer lättillgänglig ställ- företrädare enligt turordningen för ställföreträdarskapet, lär en sådan bestämmelse få betydelse. Även i dylika situationer kan emellertid viss information erhållas om patientens förmodade inställning. Den ansvarige läkaren bör, som framgår av avsnitt B 8.12.11, ha detta för ögonen när han pla- nerar att genomföra en åtgärd och någon ställföreträdare inte finns att tillgå. Vidare bör om möjligt den ansvariga personalen samråda med närstående innan åtgärden vidtas, i första hand sådana som finns tillgängliga på plats när åtgärden måste vidtas. Det skall här fram- hållas att den föreslagna rätten att vidta en åtgärd utan ställföre- trädares samtycke, i likhet med vad som ovan framhållits beträffande rätten att vidta mindre ingripande åtgärder, varken innebär en legali- sering av tvång eller någon rätt att åsidosätta patientens förmodade vilja. Stundom finns inte någon som kan eller bör fungera som patien- tens ställföreträdare när en trängd situation uppstår. Hälso- och sjuk- vårdspersonalen kan tänkas ha anmält behov av god man – t.ex. för att ett vårdombud har ansetts uppenbart olämpligt eller för att pati- enten saknar såväl vårdombud som anhöriga – eller ansökt om ent- ledigande av den som faktiskt har förordnats som god man. Även i sådana fall bör det naturligtvis finnas en rätt att agera för ansvarig personal. Enligt gällande lagstiftning är det endast tingsrätten som har be- hörighet att anordna godmanskap (se nuvarande 11 kap. 4 § FB. 11 kap. 2 § i utredningsförslaget). I brådskande fall lär inte hälso- och sjukvårdspersonal kunna invänta ett sådant beslut, även om möjligheten för domstolen att interimistiskt fatta beslut enligt den Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. föreslagna 11 kap. 30 § FB utnyttjas. För att minska betydelsen av detta problem föreslås nu att även överförmyndaren ges behörighet att interimistiskt anordna godmanskap i särskilt brådskande fall. Detta skall också förenas med ett krav på denne att stå till förfogande i viss jourverksamhet (se avsnitt A 6.3). Det kan noteras att över- förmyndaren enligt gällande regler interimistiskt kan såväl entlediga en god man som förordna en ny, se 11 kap. 18 § andra stycket och 11 kap. 20 § andra stycket (11 kap. 30 och 32 §§ i förslaget). Ett interimistiskt beslut av överförmyndaren om anordnande av god- manskap skall genast anmälas till rätten, vilket är ägnat att stärka patientens krav på en rättssäker prövning. Konsekvenserna av att ett sådant prövningsförfarande finns att tillgå kan förhoppningsvis bli att behovet av att handla i en nödliknande situation utan samtycke från en ställföreträdare blir begränsat. 8.12.11 Patientens egen vilja Förslag: Ställföreträdaren skall till grund för sitt ställnings- tagande i princip lägga patientens inställning så som denna skulle ha varit, om patienten hade haft sin beslutsförmåga i behåll och utövat denna under gynnsamma betingelser. Ställföreträdaren skall ta sin utgångspunkt i eventuella skriftliga vårddirektiv och yttranden i annan form. Ställföreträdaren bör samråda med och ta hänsyn till de synpunkter som patienten ger uttryck för, trots att patienten skall anses sakna beslutsförmåga. Om ställföreträdaren inte kan bilda sig en uppfattning om pati- entens förmodade inställning, skall i stället patientens bästa ut- göra grund för ställningstagandet. Även ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal har att iaktta vad som gäller om ställföreträdarens beaktande av patientens vilje- yttringar och av patientens bästa, när den överväger åtgärder utan medverkan av ställföreträdare. Flera olika beslutsmodeller kan tänkas för ställföreträdande sam- tycke och annat beslutsfattande inom hälso- och sjukvården. Utred- ningen har valt att som grund för resonemangen ta avstamp från så- dana modeller. Inom ramen för ett forskningsprojekt vid Lunds Företrädarskap inom hälso- och sjukvård, m.m. Universitet under rubriken för vård i livets slut- skede. Etiska, juridiska och psykologiska aspekter har fil. kand. och jur. kand. ur aktuell debatt på området lyft fram tre olika beslutsmodeller: förhandsbe- skedsprincipen, principen om patientens bästa och principen om hypotetisk vilja. Redovisningen nedan av principerna bygger på deras beskrivningar. (Övervägandena är utredarens egna.) Gemensamt för dem alla är att de i vid mening försöker åstadkomma ett gott resul- tat för patienten, med exkluderande av sådant som ekonomiska kost- nadskalkyler, närståendes intressen och behovet av organ för trans- plantationsverksamhet. Förhandsbeskedsprincipen (i anglosaxisk doktrin benämnd the advance directive principle) bygger på att den enskilde själv fattar beslut genom ställningstagande medan han eller hon ännu var besluts- kompetent. Ett sådant ställningstagande skall alltså respekteras och bygger på rätt till faktiskt självbestämmande; det skall respekteras just i kraft av att den enskilde fattat detta beslut, som denne antas vara den som oftast har bäst kunskap om sina framtida behov och intressen. Förhandsbeskedet skall också kunna återkallas eller revideras. Principen kan sägas knyta an till den numera grund- läggande synen på patienter i sjukvården. Den kan också sägas vara en förlängning av den beslutskompetenta patientens rätt att sam- tycka till eller vägra vård. Nackdelar med denna modell är att den givetvis endast kan tilläm- pas när det faktiskt finns något förhandsbesked. Ett sådant besked måste dessutom vara tillgängligt, tydligt och applicerbart på den aktuella situationen. I övrigt måste krav uppställas på att övriga komponenter i patientens självbestämmande är uppfyllda, dvs. att patienten har fått god och relevant information, att patienten har haft tid till eftertanke och att beskedet verkligen avspeglar patientens genuina vilja då det lämnas. Informationen som en patient kan ha om relevanta medicinska tillstånd, sin framtida upplevelse av dessa samt möjligheterna till behandling kan vara osäker.