sou · GSB312d3 · 2005-01-01 00:00:00 — Utredningens bedömning: De framlagda förslagen till utvidgning av patientskadelagen beräknas medföra kostnadsökningar för den landstingsfinansierade vården om 10–. De ekonomiska konsekvenserna om utredningens förslag genom- förs beräknas bli förhållandevis måttliga. Beträffande patientför- säkringen skulle kostnader uppstå huvudsakligen på grund av de i kap. 8 föreslagna utvidgningarna av de medicinska förutsättning- arna för att få ersättning. Det gäller då ersättningar för uppkomna infektioner och enligt den s.k. katastrofbestämmelsen. Kostnaderna kommer främst att drabba Landstingens Ömsesidiga bolag (LÖF), som står för av patientförsäkringarna, dvs. i realiteten landstingen. För övriga bolag, för vilka patientförsäkringen är en mycket liten av verksamheten, blir eventuella kostnadsökningar högst marginella. Vad först gäller infektionsskadorna har LÖF uppgett att mellan 65–90 fall avböjs på grund av att smittan inte anses vara överförd samt att den genomsnittliga ersättningen för infektions- skador uppgår till . Som framgår av avsnitt 8.2.7 är det inte meningen att alla som nekas ersättning på denna grund skulle få det i fortsättningen. Om man uppskattar att ytterligare 40 fall skulle få ersättning och med det genomsnittliga be- loppet skulle en årlig kostnadsökning om uppkomma. Den s.k. katastrofbestämmelsen (se avsnitt 8.2.10) är avsedd att tillämpas restriktivt. Ersättning enligt motsvarande bestämmelse i villkoren för den frivilliga patientförsäkringen har beviljats i endast ett fåtal, om ens något, fall . Även om den nu föreslagna bestämmelsen är något vidsträcktare än den som finns i Villkoren kan den tänkas bli använd i uppskattningsvis i högst 5–10 fall . Eftersom det rör sig om allvarliga skador skulle emellertid ersättningen för varje fall sannolikt bli betydande. LÖF har upp- skattat att den genomsnittliga kostnaden skulle uppgå till per skada, d.v.s. en årlig kostnad om 5–. Härtill kommer ökade utredningskostnader. Då det är osäkert hur bestäm- melsen kommer att påverka kostnadsutvecklingen bör en utvärde- ring av dess tillämpning ske , förslagsvis . De sålunda föreslagna ändringarna skulle medföra kostnadsök- ningar för landstingen om uppskattningsvis 10–årli- gen. I förhållande till den totala skadekostnaden , som uppgår till , skulle kostnadsökningarna uppgå till mellan . Övriga förslag – utvidgning av för- säkringens tillämpningsområde till att omfatta viss utlandsvård, möjligheten för efterlevande att göra anspråk på rätten till ideellt skadestånd som tillkommer en patient och förbättring av infor- mationen – beräknas inte medföra några mera beaktansvärda kost- nadsökningar. Om man skulle överväga att nu slopa eller förändra självrisk- bestämmelsen i patientskadelagen (se avsnitt 8.4.2) har kostnads- ökningen för LÖF/landstingen beräknats till vid ett totalt slopande och till vid ett s.k. franchise- alternativ. De gjorda beräkningarna utgår från i övrigt oförändrade för- hållanden. I takt med att det förebyggande arbetet utvecklas kom- mer förhoppningsvis antalet undvikliga skador att bli färre. Vad gäller läkemedelsförsäkringen skulle rekommendationen att utvidga denna till att ersätta även allvarliga psykiska skador ( se av- snitt 9.3.1.) medföra kostnader som är beroende av bl.a. antalet sådana skador och är därför svåra att beräkna. Detsamma gäller rekommendationen att () skulle ersätta även skador som uppkommit vid användning av läke- medel som tillhandahållits av tillverkare och importörer som inte är medlemmar i föreningen ( se avsnitt 9.2.1) Dessa kostnader blir beroende av hur stor del av den totala försäljningen av läkemedel som de företag över tiden svarar för som inte är medlemmar i . Som framhållits i avsnitt 9.2.1 har endast ett fåtal anspråk avböjts på grund av att tillverkare eller importör varit oförsäkrad. Det finns dock risk för att en katastrofliknande situation inträffar som skulle medföra att ett sådant skadefall blev mycket kostsamt för föreningen. Utredningens förslag: Lagändringarna skall träda i kraft . Som framgår av kapitel 12 skulle utredningens förslag medföra vissa ökade kostnader för försäkringsbolagen och därmed också för vård- givarna/försäkringstagarna. Storleken av försäkringspremier och reservavsättningar kommer därför att påverkas. Med hänsyn bl.a. härtill bör de föreslagna ändringarna i 3, 6 och 8 §§ patientskade- lagen kunna tillämpas endast på sjukdom eller skada som uppkom- mer efter det att ändringarna trätt i kraft. Vårdgivarnas informa- tionsplikt enligt förslaget till nytt andra stycke i 12 § nämnda lag kan däremot tillämpas även på patientskador som uppkommit före ändringens ikraftträdande. I detta fall är det vårdgivarnas kännedom om skadan och inte tidpunkten för dess uppkomst som är avgörande. Med hänsyn till den tid som kan beräknas att gå åt för remissför- farandet, beredningen inom och riksdagsbehand- lingen, bör lagändringar kunna träda i kraft . Några övergångsbestämmelser behövs inte. För läkemedelsförsäkringen innebär merparten av utredningens förslag endast rekommendationer till Läkemedelsförsäkringsföre- ningen (LFF) och dess medlemmar. Någon mera bestämd tidpunkt för om och när rekommendationerna skall kunna omfattas av åtagandet går inte att ange. Den föreslagna ändringen i arbetsord- ningen för skall beslutas av regeringen. Ändringen kan göras så snart det bedöms lämpligt med hänsyn till hanteringen av betänkandet i övrigt. Förslag till lag om ändring i patientskadelagen (1996:799) Denna lag omfattar sjukdom eller skada som har uppkommit i sam- band med hälso- och sjukvård i . Lagen gäller även för sjukdom eller skada som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård utomlands om ett landsting eller en kommun som inte ingår i ett landsting har hänvisat en patient dit och svarar för kostnaderna för vården. Liksom skall huvudregeln vara att lagen begränsas till att gälla skador som har uppkommit i samband med hälso- eller sjuk- vård i . Paragrafen har emellertid i förslaget fått ett tillägg av innebörd att rätten till patientskadeersättning utsträcks till hälso- och sjukvård utomlands i vissa fall. Motiven för förslaget finns i avsnitt 8.1.2. För att ersättning skall kunna lämnas för utlandsvård krävs att ett landsting eller en landstingsfri kommun i egenskap av vård- givare/försäkringstagare har hänvisat en patient till sådan vård och åtagit sig kostnadsansvaret för vården. Hänvisning sker då till viss institution eller specialist utomlands. Utlandsvård som sker efter hänvisning av andra vårdgivare – statlig myndighet, kommun eller privat vårdgivare som inte har vårdavtal – omfattas inte av bestämmelsen. För att den utvidgade rätten till patientskadeersättning skall bli tillämplig krävs också att eller den landstingsfria kom- munen har åtagit sig kostnadsansvaret. Detta måste tydligt klargöras för patienten, liksom att ersättning inte lämnas om han eller hon söker utlandsvård utan hänvisning av (se härom avsnitt 5.2). Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet för att sjukdomen eller skadan är orsakad av 1.undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd som inte skett i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet, 2.felaktig eller fördröjd diagnostisering på grund av att faktiskt iakttagbara symtom har förbisetts eller inte har tolkats på ett sätt som överensstämmer med vedertagen praxis, 3.undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd om sjuk- domen eller skadan enligt en bedömning i efterhand kunnat undvikas a)genom ett annat utförande av det valda förfarandet som till- godosett vårdbehovet, eller b)genom val av ett annat vid skadetillfället tillgängligt förfarande som från medicinsk synpunkt skulle ha tillgodosett vårdbehovet på ett mindre riskfyllt sätt, 4.fel hos medicinteknisk produkt eller sjukvårdsutrustning använd vid undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller felaktig hantering därav, 5.infektion som har uppkommit i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, om infektionen inte är en direkt följd av patientens tillstånd eller sjukdom, 6.olycksfall i samband med undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd eller under sjuktransport eller i samband med brand eller annan skada på vårdlokaler eller utrustning, eller 7.förskrivning, iordningställande, administration eller expediering av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar. Vid prövning av rätt till ersättning enligt första stycket 1, 2 och 3 skall den handlingsnorm tillämpas som gäller för en erfaren specialist eller annan erfaren yrkesutövare inom området. Rätt till ersättning enligt första stycket 5 är utesluten i de fall om- ständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Hänsyn skall därvid tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett och det förväntade resultatet av åtgärden om infektionen inte uppkommit, patientens hälsotillstånd i övrigt samt möjligheten att förutse infektionen. Paragrafen är uppbyggd på samma sätt som enligt nu gällande lag men med vissa förändringar under de olika punkterna. Denna punkt är ny och behandlas i avsnitt 8.2.3. Avsikten är att den skall fungera som en s.k. portalbestämmelse. Den utgår från det allmänt gällande kravet att åtgärd inom hälso- och sjukvården skall vara förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet. Om så inte varit fallet skall ersättning för skada lämnas utan prövning enligt någon av de följande punkterna. Avgörande för bedömningen är de fakta som var kända vid behandlingstillfället. Av paragrafens andra stycke framgår att man vid prövningen skall tillämpa den handlings- norm som gäller för en specialist eller annan erfaren yrkesutövare. Denna punkt motsvarar punkt 3 i nu gällande lag och behandlas i avsnitt 8.2.4. Vissa förtydliganden har gjorts, men avsikten är inte att någon ändring skall ske i nuvarande praxis. Punkten omfattar dels fall där diagnosen varit felaktig på grund av att patientens symtom har förbisetts eller inte tolkats på vedertaget sätt, dels fall där rätt diagnos blivit fördröjd genom att patientens från början diffusa symtom inte har följts upp korrekt. Även beträffande denna punkt är det, som framgår av paragrafens andra stycke, specialistens eller den erfarne yrkesutövarens måttstock som gäller vid bedöm- ningen. Därvid skall man utgå endast från den kunskap som fanns vid diagnostiseringstillfället. Denna punkt avser s.k. egentliga behandlingsskador och motsvarar punkt 1 i den nu gällande lagen. Motiven för de föreslagna ändring- arna, som huvudsakligen är av redaktionell natur, återfinns i avsnitt 8.2.5. Ersättning skall liksom lämnas för skada som uppkommit vid undersökning vård, behandling eller liknande åtgärd, t.ex. vacci- nation, om skadan hade kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda förfarandet (teknikval) eller genom val av ett annat vid skadetillfället tillgängligt förfarande som varit mindre riskfyllt (metodval). Till skillnad från vad som är fallet enligt gällande lag finns det inget krav på riskbedömning vad gäller teknikvalet. Någon sådan bedömning har heller inte gjorts i praktiken. Vid en bedöm- ning av en skadas oundviklighet måste självklart beaktas om ett annat förfarande inneburit risk för annan eller värre skada. Detta ligger i att vårdbehovet skall vara tillgodosett. Beträffande såväl teknik- som metodval gäller att bedömningen av oundvikligheten sker i efterhand utifrån hur en erfaren yrkesut- övare skulle ha handlat, den s.k. facitmetoden. Detta framgår av första meningen i punkten samt paragrafens andra stycke. Liksom skall gälla att man vid bedömningen utgår från om det i det enskilda fallet varit möjligt att använda befintliga resurser på ett annat sätt eller att utnyttja ytterligare resurser. Det är således inte fråga om att utgå från en optimal vårdstandard. Denna punkt handlar om s.k. materialskador och överensstämmer helt med punkt 2 i den nu gällande lagen. Vad som är att hänföra till medicinteknisk produkt framgår av avsnitt 8.2.6. Punkt 5 handlar om s.k. infektionsskador, och motsvaras av punkt 4 i nu gällande lag. Motiven för ändringsförslaget återfinns under av- snitt 8.2.7. Till skillnad från vad som gäller skall enligt förslaget inte krävas att det kan visas att infektionen uppkommit genom över- föring av smittämne för att man skall kunna få ersättning. Om förutsättningarna i övrigt föreligger, dvs. att infektionen enligt de kriterier som anges i tredje stycket inte skäligen måste tålas, skall det vara tillräckligt att det kan konstateras att en infektion faktiskt uppkommit i samband med den vidtagna åtgärden. För att undvika onödiga skälighetsbedömningar klargörs emellertid under punkten att ersättning inte kan lämnas om infektionen är en direkt följd av patientens tillstånd eller sjukdom. Som ett exempel nämns i avsnitt 8.2.7 infektion i anslutning till en operation av en inflammerad blindtarm. Denna punkt motsvarar punkt 5 i gällande lag och är i övrigt oför- ändrad. Denna punkt motsvarar punkt 6 i gällande lag. Texten har moderni- serats, men innehåller ingen förändring i sak. Stycket, som handlar om vilka krav som skall ställas på yrkesut- övares kompetens, är enligt förslaget oförändrat så när som på att det omfattar även den nya punkten 1. Behandlingen, diagnostise- ringen eller annan företagen åtgärd skall bedömas efter hur en erfaren yrkesutövare skulle ha handlat. Vad gäller läkare anses, såsom framhålls i avsnitt 8.2.5, kravet vara uppfyllt om behandlingen har skett efter vad som är acceptabelt för en specialist i allmän medicin eller, om patienten sökt hos en specialist inom annat område, efter vad som kan begäras utifrån hans eller hennes specialistkompetens inom det området. Enligt tredje stycket är ersättning utesluten om omständigheterna är sådana att infektionen skäligen måste tålas. Fråga är om den upp- komna infektionen är så allvarlig att den inte kan accepteras mot bakgrund av dels patientens tillstånd före åtgärden, dels hur situa- tionen skulle ha utvecklats om åtgärden inte hade vidtagits. Liksom tidigare anges uttryckligen att vid bedömningen hänsyn skall tas till arten och svårhetsgraden av den sjukdom eller skada som åtgärden avsett, patientens hälsotillstånd i övrigt och möjligheten att förutse infektionen. För tydligenhetens skull har det tillagts att hänsyn också skall tas till det förväntade resultatet om infektionen inte hade upp- kommit. Lindriga infektioner skall i allmänhet inte medföra ersätt- ning. Även om rätt till ersättning inte föreligger enligt 6 § kan patient- skadeersättning lämnas för personskada om den 1. med övervägande sannolikhet har orsakats av diagnostisering, undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd, 2.har lett till svår invaliditet, annan synnerligen allvarlig kompli- kation eller dödsfall, samt 3.inte står i rimligt förhållande till den sjukdom eller skada som har föranlett åtgärden eller till det förväntade resultatet av denna åtgärd. Paragrafen är ny. Den avser s.k. katastrofskador och behandlas under avsnitt 8.2.10. Den avser fall då en medicinsk åtgärd med övervägande sannolikhet har orsakat sjukdom eller skada som inte är ersättningsbar enligt 6 § men som ter sig orimlig i förhållande till den sjukdom eller skada som föranlett åtgärden eller till det för- väntade resultatet av åtgärden. Paragrafen är avsedd att tillämpas restriktivt. För att ersättning skall lämnas krävs för det första att skadan skall ha lett till dödsfall eller allvarlig invaliditet som medfört åtminstone partiell arbets- oförmåga eller att det skall vara fråga om annan synnerligen allvarlig komplikation. I sistnämnda fall skall det röra sig om en skada som lett till svårt lidande enligt vad som exemplifieras i avsnitt 8.2.10. Vidare krävs, om åtgärden har vidtagits för att behandla en före- fintlig sjukdom eller skada, också att det genom behandlingen upp- komna tillståndet har inneburit en oväntad och avsevärd försämring. I annat fall – det kan t.ex. röra sig om vaccination, provtagningar av olika slag etc. – skall den uppkomna personskadan inte stå i rimlig proportion till det förväntade resultatet av åtgärden. Patientskadeersättning bestäms enligt 5 kap. 1–5 §§ och 6 kap. 1 och 3 §§ skadeståndslagen (1972:207) med de begränsningar som anges i 9–11 §§ denna lag. Som framgår av motiven till ändringsförslaget under avsnitt 8.4.1 innebär detta att hänvisningen till skadeståndslagen kommer att omfatta även 6 kap. 3 § nämnda lag. Anspråk från efterlevande på patientskadeersättning för ideell skada skall kunna prövas även om patienten avlidit under förutsättning att anspråket framställts före dödsfallet. Vårdgivare skall ha en patientförsäkring som täcker ersättning för sjukdomar eller skador som omfattas av denna lag. Bedrivs verksam- heten av privat vårdgivare efter avtal med offentlig vårdgivare, är det den offentlige vårdgivaren som skall ha försäkringen. Vårdgivare som får kännedom om sjukdom eller skada som kan antas ge rätt till ersättning enligt denna lag skall upplysa patienten om detta och vad han eller hon skall iaktta för att få ett ersättningsanspråk prövat. Första stycket har bibehållits oförändrat så när som på att ordet sjuk- domar lagts till i texten i förtydligande syfte. Andra stycket är nytt och behandlas i avsnitt 11.2.1. Det stadgar informationsplikt om patientförsäkringen för vårdgivare som får kännedom om att det uppkommit en skada som kan antas vara ersättningsgill enligt lagen. Ansvaret har lagts hos vårdgivaren, men informationen kommer i de allra flesta fall att lämnas av anställd personal, som regel läkare. Det ankommer på vårdgivaren att se till att det finns fasta och fungerande rutiner för informationen. Det förutsätts att det verkligen finns skäl att anta att en uppkom- men skada är ersättningsgill och att den som lämnar informationen är kompetent att bedöma detta. Informationen skall avse, förutom skadan, hur patienten skall förfara för att få ett ersättningsanspråk prövat. Däremot bör informationen inte innehålla spekulationer kring hur en prövning kan utfalla, ersättningens storlek eller lik- nande. Privat vårdgivare som enligt 12 § första stycket är skyldig att teckna patientförsäkring och som uppsåtligen eller av oaktsamhet underlåter detta döms till penningböter. Paragrafen, som stadgar straffansvar för underlåtenhet att teckna för- säkring, är ny. Skälen för att införa den finns i avsnitt 8.7. Den riktar sig endast mot privata vårdgivare som är skyldiga att själva teckna försäkring. Den omfattar alltså inte privata vårdgivare som är offentligt finansierade och där försäkringsplikten enligt 12 § första stycket åligger den offentlige vårdgivaren. Om vårdgivaren är en juridisk person blir den eller de personer som har en ledande ställ- ning i företaget ansvariga. För att straffansvar skall komma i fråga krävs också att det före- ligger uppsåt eller oaktsamhet hos den som underlåtit att teckna försäkring. Böterna skall bestämmas i penningböter, dvs. lägst 100 och högst . Översyn av patientskadelagen (1996:799) Beslut vid regeringssammanträde . En särskild utredare skall se över patientskadelagen (1996:799)och läkemedelsförsäkringen. Utredaren skall analysera om nuvarande system för ersättning till patienter som skadas inom hälso- och sjuk- vården och av läkemedel ger ett tillfredställande skydd för patienten. Utredaren skall även vid behov föreslå åtgärder för hur respektive system kan förbättras i de fall ett tillfredställande skydd saknas. Patientskadelagen (1996:799) skapades en patientförsäkring. Patientförsäkringen byggde inledningsvis på ett frivilligt åtagande från sjukvårdshuvudmännen. ersattes den frivilliga försäkringen av patientskadelagen (1996:799). Lagen innebar att det blev obligatoriskt för alla vård- givare i att teckna en patientförsäkring. I patientskadelagen finns bl.a. bestämmelser om rätt till patient- skadeersättning vid skador som har uppkommit i samband med hälso- och sjukvård i . Med hälso- och sjukvård avses bl.a. undersökning eller behandling som utförs av läkare, tandläkare, sjuksköterska, sjukgymnast eller annan vårdpersonal. Även blod- givning, provtagning och medicinsk forskning ingår. När det gäller skador orsakade av läkemedel begränsas lagen till fall då skadan är en följd av förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med föreskrifter eller anvisningar. Patientskadeersättning lämnas för personskada på patient om det föreligger övervägande sannolikhet att skadan är orsakad på det sätt som anges i någon av de sex punkterna i 6 § patientskadelagen. gäller undersökning, vård, behandling eller liknande åtgärd under förutsättning att skadan kunnat undvikas genom ett annat utförande av det valda förfarandet eller genom val av ett annat förfarande, fel hos medicinteknisk produkt samt felaktig diagnostisering. Vidare lämnas ersättning för skada orsakad av överföring av smittämne som lett till infektion, olycksfall i samband med vård och behandling samt förordnande eller utlämnande av läkemedel i strid med före- skrifter eller anvisningar. Härifrån finns vissa reglerade undantag. En patient som skadas inom hälso- och sjukvården behöver inte bevisa att någon bland personalen gjort sig skyldig till fel eller försummelse för att ersättning skall kunna lämnas. Ersättningen enligt patientskadelagen bestäms enligt skadeståndslagens regler med vissa begränsningar. Ersättning betalas för både ideell och ekono- misk skada. Ett belopp om en tjugondel av det basbelopp som gäller vid ersättningens bestämmande räknas av (självrisk). En ordning med självrisk har tillkommit som en spärr mot att kostnaderna för patientskadeersättningen ökar i alltför hög grad som en följd av anspråk på ersättning framför allt för smärre skador. Patientskadeersättningens storlek är begränsad för varje skade- händelse till högst 1 000 gånger basbeloppet, vilket motsvarar ca . För varje skadad patient lämnas för varje skadehändelse ersättning med högst 200 gånger basbeloppet. Om ansvarighetsbeloppet om 1 000 gånger basbeloppet inte räcker till gottgörelse åt dem som är berättigade till ersättning, nedsätts deras ersättning med samma kvotdel för var och en. Patientskadelagen innehåller regler om preskription som innebär att den som vill ha patientskadeersättning enligt patientskadelagen förlorar rätten till ersättning om han inte väcker talan från det han fick kännedom om att anspråket kunde göras gällande och i varje fall från den tidpunkt då skadan orsakades. Alla vårdgivare är skyldiga att ha en patientförsäkring som täcker ersättning för skador som omfattas av patientskadelagen. Patient- skadeersättning utges av försäkringsgivaren dvs. det försäkringsbolag där försäkringen är tecknad. Saknas patientförsäkring svarar de för- säkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen solidariskt för den ersättning som skulle lämnats om patientförsäkring hade funnits. Alla försäkringsbolag som i marknadsför patientförsäkringar är enligt patientskadelagen skyldiga att vara medlemmar i patient- försäkringsföreningen. Regeringen fastställer stadgar för föreningen. De försäkringsgivare som ingår i patientförsäkringsföreningen skall tillsammans upprätthålla och bekosta en patientskadenämnd. Nämnden skall yttra sig över principiella eller tvistiga ersättnings- fall. Nämnden skall dessutom verka för en enhetlig och rättvis tillämpning av patientskadelagens regler om patientskadeersättning. Ordföranden och ledamöterna i nämnden, utom en försäkrings- ledamot, utses av regeringen. Även när patientskadeersättning kan lämnas enligt patientskade- lagen har den skadelidande möjlighet att i stället vända sig till domstol och kräva skadestånd enligt skadeståndslagen (1972:207). Enligt patientskadelagen lämnas inte ersättning för skador som orsakats av läkemedel i annat fall än då skadan orsakats av läke- medel som förordnats eller lämnats ut i strid med föreskrifter eller anvisningar. På detta sätt dras en gräns mellan patientskadelagen och läkemedelsförsäkringen.