sou · GSB3122d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Detta konstateras bl.a. i den tidigare nämnda rapporten från RRV.27 Vid en av institutionerna har LSU-dömda genomgått en mång- sidig utredning. Studien visar att ungefär hälften av ungdomarna har en problematik som kräver specialistpsykiatri. En fjärdedel av de LSU-dömda som genomgått en inskrivnings- intervju säger själva att de vill ha hjälp för problem med sin psykiska hälsa. Enligt SiS rättspsykiatriska konsults granskning av uppgifter för de långtidsdömda LSU-intagna är neuropsykiatriska funktions- nedsättningar betydligt vanligare i denna grupp än i normalbefolk- ningen (ADHD, DAMP, Aspergers syndrom m.fl. diagnoser). 27 Ingen plats för ungdomarna – Konsekvenser av platsbristen vid de särskilda ungdoms- hemmen inom , RRV 2002:13. En kartläggning som SiS gjorde tillsammans med visade att tillgängligheten till den psykiatriska vården är bristfällig och att samverkansformer mellan ungdomshemmen och landstingens kliniker för barn- och ungdomspsykiatri (BUP-kliniker) saknas i stora delar av landet. På grund av svårigheterna att få tillgång till BUP-klinikernas resurser har SiS anlitat konsulterande psykiatrer, men enligt utvärderingen finns det inte tillgång till sådan kompetens vid alla institutioner. SiS påpekar i detta sammanhang att verksamheten vid den rätts- psykiatriska vården inte är lämpligt organiserad. Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård omfattar i och för sig även ungdomar som har dömts till sluten ungdomsvård. Det finns emellertid inte några avdelningar inom rättspsykiatrin som är avsedda för ungdomar, utan de får vårdas tillsammans med vuxna. SiS menar i utvärderingen att det är anmärkningsvärt att samarbetet med barn- och ungdomspsykiatrin för de LSU-dömda är så bristfälligt. Kvalificerad hjälp till denna grupp unga borde vara högprioriterad i samhället. Det är en brist mot bakgrund av den svåra psykiatriska problematik som många av de LSU-dömda ungdomarna har. Bedömning: Vi anser att de brister som konstateras i utvärde- ringen vad gäller möjligheterna till undersökning av och vård för LSU-dömda ungdomars psykiska ohälsa är allvarliga och att det är angeläget att bristerna åtgärdas så fort som möjligt. Många konkreta förslag har emellertid lagts fram i den frågan utan att de lett till några lagstiftningsåtgärder eller andra beslut med direkt praktisk betydelse för möjligheten att rätta till de brister som funnits . Vi har därför ansett det mindre meningsfullt att lägga fram ytterligare förslag på området. I stället vill vi understryka vikten av att de åtgärder som redan har vidtagits i förening med de förslag som har lagts tidigare och de som kommer att läggas av aktuella aktörer resulterar i att de LSU-dömda får sina behov av kvalificerad psykiatrisk hjälp tillgodosedda. Vi delar SiS uppfattning att bristerna på detta område är allvarliga. En framgångsrik behandling förutsätter i många fall att ung- domarnas behov av psykiatrisk vård utreds och att resurser finns för att tillfredsställa behovet. Forskning har bl.a. visat att psykia- triska symtom har betydelse för hur behandlingen skall genomföras och för hur ungdomarna kan tillgodogöra sig olika slags insatser.28 Problemet har uppmärksammats på olika håll. hade i uppdrag att granska barns och ungdomars psykiska ohälsa och hur deras vårdbehov tillgodoses. Utredningen skulle särskilt uppmärksamma bl.a. utagerande, ofta missbrukande tonåringar i behov av både psykiatrisk vård och sociala insatser. I utredningens direktiv angavs att det inom familjehems- och institutionsvård fanns brister när det gäller metoder och resurser, bl.a. hade de särskilda ungdomshemmen som avses i 12 § LVU behov av konsulttjänster från barn- och ungdomspsykiatrin. Utredningen fick i uppdrag att bl.a. föreslå åtgärder som syftar till att förbättra samarbetet mellan social- tjänsten, inklusive de s.k. § 12-hemmen, och hälso- och sjukvården samt mellan hälso- och sjukvården och andra samhällsinstanser. konstaterade i sitt slutbetänkande29 att en stor andel barn och ungdomar uppvisar olika former av psykisk ohälsa. Kommittén konstaterade vidare att trycket på barn- och ungdomspsykiatrin hade ökat , dels genom ett ökat antal patienter som sökte sig till barn- och ungdomspsykiatrin, dels genom att andra instanser som arbetade med barn och ungdomar, exempelvis barnhälsovård, barnomsorg, skolhälsovård, barnhabilitering och socialtjänst, i ökad utsträckning krävde medverkan från barn- och ungdomspsykiatrin. Kommittén visade på behovet av att arbeta förebyggande och betonade att detta arbete kräver samverkan mellan olika samhällssektorer. fann att vården inte fungerade tillfreds- ställande för ungdomar med allvarlig psykisk ohälsa. Kommittén ansåg att bl.a. utagerande ungdomar med missbruksproblem och psykiska problem inte fick tillräcklig psykiatrisk vård. Dessa ungdomar har en sammansatt problematik som är svår att hantera inom psykiatrin och . I synnerhet borde enligt kommittén de ungdomar som vårdas i särskilda ungdomshem eller i 28 , , Institutionsbehandling av ungdomar – Vad säger forskningen, , 2003, s. 277 ff. 29 Det gäller livet – Stöd och vård till barn och ungdomar med psykiska problem (SOU 1998:31). andra hem för vård eller boende uppmärksammas. De fick inte alltid adekvat psykiatrisk hjälp för sina psykiska problem. Det var menade kommittén nödvändigt att införa ett enhetligt system som klart anger vilken huvudman som har ansvaret för olika delar av vården. Mot denna bakgrund föreslog att barn- och ungdomspsykiatrin i varje landsting skall ha en skyldighet att delta i behandlingsråd med företrädare från barn- och ungdoms- psykiatrin, socialtjänst och särskilda ungdomshem eller andra hem för vård eller boende. Inom ramen för behandlingsrådets arbete skall ansvara för upprättandet av en individuell plan, av vilken det tydligt skall framgå vilken huvudman som ansvarar för vad i genomförandet av planen. Kommittén föreslog vidare att barn- och ungdomspsykiatrin också skall utse en patientansvarig behandlare som etablerar kontakt med de särskilda ungdoms- hemmen och HVB-hemmen inom det egna upptagningsområdet. Slutligen fanns det enligt kommitténs bedömning behov av kompetensutveckling inom rättspsykiatrin, så att unga lagöver- trädare med allvarlig psykisk störning skall kunna erbjudas adekvat vård. konstaterade vidare att ungdomar med psykiska problem befinner sig i gränslandet mellan barn- och ungdomspsykiatrins familjeorienterade arbetssätt och vuxen- psykiatrins mer individinriktade. Detta försvårar möjligheten att få tillfredsställande stöd och vård och medförde ofta olyckliga och onödiga kontinuitetsbrott i samband med övergången mellan de båda specialiteterna. Mot denna bakgrund föreslog kommittén att regeringen skall bemyndiga att utveckla riktlinjer för den psykiatriska vården av ungdomar. Riktlinjerna skall utgå från en utvidgad och flexibel samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatrin samt vuxenpsykiatrin. Regeringen behandlade förslag i propositionen Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården.30 I propositionen presenterades åtgärder för att utveckla hälso- och sjukvårdens grundläggande struktur och inriktning. Dessutom redovisades åtgärder för att stärka stödet till bl.a. barn och ungdomar med psykisk ohälsa och till psykiskt funktionshindrade. 1999/2000:149, bet. 2000/01:SoU5, rskr. 2000/01:53. Regeringen pekade i handlingsplanen ut en angelägen inriktning för utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård inledande decennium. I propositionen redovisade regeringen det avtal om utvecklingsinsatser mellan staten, och som träffades . I detta utvecklingsavtal hade parterna kommit överens om åtgärder och inriktning i linje med propositionen. För att stimulera en utveckling enligt den nationella handlings- planen fick landsting och kommuner ett statligt tillskott på . fick uppdrag att följa satsningen med årlig rapportering (–2005). I handlingsplanen uppmärksammades särskilt vissa frågor, bl.a. psykisk ohälsa hos barn och ungdomar.31 Regeringen förklarade att den delade bedömning att det är ytterst angeläget att förbättra omhänder- tagandet av barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Regeringen, och hade mot denna bakgrund i avtalet om utvecklingsinsatser enats om att landstingen skall erbjuda barn och ungdomar som visar tecken på psykiska problem tidigt och adekvat stöd. Enligt regeringens mening löste inte inrättandet av de av föreslagna behandlingsråden problemet med att ge bl.a. unga på institutioner adekvat psykiatrisk hjälp, eftersom barn- och ungdomspsykiatrin inte har tillräcklig kunskap om effektiva behandlingsmetoder. Regeringen ansåg att arbetet i stället skall inriktas mot att stimulera metodutveckling. Mot denna bakgrund hade parterna i utvecklingsavtalet enats om att landstingen skall utveckla vårdinnehållet för barn och ungdomar med psykiska problem och missbruk. Regeringen instämde också i vad anfört om att det måste finnas flexibla gränser mellan barn- och ungdoms- psykiatrin och vuxenpsykiatrin. Regeringen pekade på att det inom flertalet landsting pågick arbete för att integrera barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Regeringen ansåg dock att verksamheten borde stödjas inom ramen för resurstillskottet till landstingen i stället för med särskilda stimulansmedel. Mot denna bakgrund hade parterna i utvecklingsavtalet kommit överens om att landstingen skall svara för att tillgodose vårdbehoven hos 31 A. prop. ungdomar i åldersgruppen 16–25 genom samordnade insatser mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin. Enligt regeringens bedömning var det angeläget att också insatserna för psykiskt funktionshindrade förstärktes inte minst med samordnade vårdinsatser från psykiatrin och landstingens primärvård och i samverkan med . Parterna hade därför i utvecklingsavtalet kommit överens om att landstingen särskilt skall uppmärksamma psykiskt funktionshindrade så att deras psykiatriska och somatiska vårdbehov blir tillgodosedda genom en utvecklad samverkan mellan landstingens primärvård, psykiatrin och . Regeringen erinrade om att en särskild utredare var tillkallad med uppgift att beskriva och analysera de problem som finns vid samverkan mellan landstingens hälso- och sjukvård och kommun- ernas vård och omsorg på områden där det finns behov och intresse av att samverka. Uppdraget omfattade bl.a. behovet av samverkan kring barn och ungdomar med psykiska problem samt psykiskt funktionshindrade. Utredningen antog namnet och dess betänkande32 lades till grund för lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet, vilken är avsedd att ge kommunerna och landstingen möjlighet att utveckla samarbetet utifrån de lokala förutsättningarna. Den trädde i kraft den 1 juli 2003.33 Även , som fick i uppdrag att se över LVU, konstaterade att många ungdomar med allvarliga psykiska problem inte fick den hjälp de behövde.34 delade uppfattning att en bärande orsak är bristande samarbete mellan och barn- och ungdoms- psykiatrin. Detta problem kan, enligt utredningen, inte undanröjas genom ändringar i tvångslagstiftningen. I propositionen Stärkt skydd för barn i utsatta situationer m.m. anslöt sig regeringen till slutsats.35 Regeringen menade att de problem som hade redovisats handlade dels om kvalitativa brister i den psykiatriska vården, dels om att samarbetet mellan och barn- och ungdomspsykiatrin måste 32Betänkandet Samverkan – Om gemensamma nämnder på vård- och omsorgsområdet, m.m. (SOU 2000:114). 2002/03:20, bet. 2002/03:SoU12, rskr. 2002/03:158. Omhändertagen – Samhällets ansvar för utsatta barn och unga (SOU 2000:77). 2002/03:53 s. 87 ff. Regeringen fastslog att barn och ungdomar som har psykiska problem har rätt att få stöd och hjälp från psykiatrin och att arbetet med att utveckla och förbättra samverkan mellan olika huvudmän måste fortsätta. Regeringen hänvisade i detta sammanhang till den tidigare nämnda nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården och till gjorda resurstillskott till vården och omsorgen. Enligt regeringens bedömning innebar resurstillskotten och den nationella handlingsplanen, tillsammans med vissa andra uppräknade insatser, att en stabil grund hade lagts för att förbättra kvaliteten och tillgängligheten inom hälso- och sjukvården. I propositionen erinrades om att SiS, och skulle påbörja ett gemensamt projekt om ungdomars rätt att få stöd och hjälp från psykiatrin, syftande bl.a. till att identifiera vilka hinder mellan kommuner, landsting och SiS som försvårar samverkan med ungdomarna och deras familjer. Enligt uppgift är ett syfte med projektet att hitta former för samverkan mellan ungdomshemmen och psykiatrin. Målsättningen är att man skall skapa hållbara betalningskedjor och administrativa rutiner. Det har sagts att en lösning skulle kunna vara att institutionen tar fram en vårdplan som beskriver behovet. Med vårdplanen som grund kan därefter en samverkan ske med BUP- kliniken i området. Tanken är att en psykiater från kliniken skall fungera som konsult åt institutionen och sedan debitera det landsting som den unge kommer från. Psykiatrikern skall även fungera som en länk till hemlandstinget, eftersom psykiatrin på hemorten skall ta över när den unge lämnar ungdomshemmet. Projektet skall pågå . Även inom kriminalvården har stödet till intagna med psykiska problem diskuterats. konstaterade i sitt betänkande36 att många intagna har sådana problem och att deras vårdbehov inte tillgodoses i tillräcklig utsträckning. För att erforderlig vård skall kunna komma till stånd föreslog kommittén bl.a. organisatoriska och ekonomiska förändringar av den rättspsykiatriska vården. Enligt förslaget skall staten ta ett större ansvar för den rättspsykiatriska vården genom att överta finansieringen av denna. Driften skall däremot ligga kvar hos 36 Betänkandet Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3). Betänkandet har remissbehandlats och ärendet bereds inom departementet. Regeringen tillkallade en nationell samordnare för den psykiatriska vården i . Samordnaren skall enligt direktiven37 se över frågor som rör arbetsformer, samverkan, samordning, resurser, personal och kompetens inom vård, social omsorg och rehabilitering av psykiskt sjuka och psykiskt funktionshindrade. Samordnaren skall fortlöpande informera regeringen om resultatet av arbetet och vid behov ge förslag till författningsändringar och förtydliganden av gällande regelverk. Samordnaren skall också, tillsammans med kommuner, landsting och berörda statliga myndigheter, formulera strategier för kvalitetsutveckling för att samordna och stärka utvecklingsarbetet. I direktiven angavs att samordnaren särskilt skall uppmärk- samma bl.a. den psykiatriska vården av personer som är omhändertagna av andra huvudmän än kommuner och landsting, t.ex. av kriminalvården och SiS. Samordnarens uppdrag upphör . Vi anser som nämnts att de brister som konstateras i utvärderingen är allvarliga. Det är angeläget att bristerna åtgärdas så fort som möjligt. Som framgått av den nu lämnade utförliga redogörelsen har dock problemet med barns och ungdomars psykiska ohälsa och med att tillgodose deras behov av vård aktualiserats i olika sammanhang. Många konkreta förslag har lagts fram utan att de lett till några lagstiftnings- åtgärder eller andra beslut med direkt praktisk betydelse för möjligheten att rätta till de brister som funnits så . Mot den bakgrunden har vi ansett det mindre meningsfullt att lägga fram ytterligare förslag på området. I stället vill vi understryka vikten av att de åtgärder som redan har vidtagits i förening med de förslag som har lagts tidigare och de som kommer att läggas av aktuella aktörer resulterar i att de LSU-dömda får sina behov av kvalificerad psykiatrisk hjälp tillgodosedda. 37 Dir. 2003:133. 14.3.10 Säkerhet och samhällsskydd Som nämnts inledningsvis var utgångspunkterna vid utformningen av den nya påföljden dels att verkställigheten skall kunna ske under sådana former att risken för skadeverkningar av frihetsberövandet minimeras, dels att verkställigheten skall kunna ordnas så att orsakerna till den unges kriminalitet kan angripas så effektivt som möjligt. Det betonades i förarbetena att verkställigheten måste utformas med beaktande av att frihetsberövandet är en straffrättslig reaktion på brott och att verkställigheten måste kunna ske under säkra och betryggande former. Det är, sades det, väsent- ligt för tilltron till påföljden att verkställigheten kan genomföras med erforderlig säkerhet och att den dömde kan hindras från att avvika eller på annat sätt hindra verkställigheten. Det var därför nödvändigt att införa bestämmelser i som säkerställde detta. Vid utformningen av bestämmelserna har i första hand de bestämmelser som reglerar verkställigheten beträffande dem som är föremål för administrativt frihetsberövande enligt LVU tjänat som förebild. I LSU har därutöver några bestämmelser som motsvarar de som finns i lagen (1974:203) om kriminalvård i anstalt tagits in. Kvalificerade risk- och behovsbedömningar för de unga som har begått de allvarligaste brotten är ett viktigt underlag för besluten, både för tillgodoseende av samhällsskyddsaspekten och för en väl underbyggd planering av vården. Bedömningar om risk för återfall i kriminalitet, missbruk eller annat negativt beteende skall alltid ligga till grund för beslut om vård i öppnare former eller permissioner för ungdomar med långa verkställighetstider. SiS placeringschef beslutar om huruvida en risk- och behovs- bedömning skall utföras. Utredningar som fokuserar på risker görs av ett team vid RMV inom ramen för ett särskilt projekt om risk- och behovsbedömningar eller av externa rättspsykiatriska konsulter efter remiss. Utredningen kan inte genomföras utan att den dömde ger sitt skriftliga tillstånd till riskbedömningen. De särskilda omfattande riskbedömningar som gjorts har rört 15 unga. Även sju mindre omfattande utredningar har gjorts . SiS konstaterar att kvaliteten på de begärda beslutsunderlagen har varierat påtagligt. Underlagen från RMV har varit välgjorda och utvecklat problematiken. Av de övriga utredningarna har en del varit direkt undermåliga med ytliga bedömningar som inte varit till hjälp vid besluten, medan andra har hållit en god standard. En svårighet har varit att olika läkare i vissa fall har gjort diametralt olika bedömningar av den unges problematik och risk för återfall. I utvärderingen anger SiS att mycket arbete återstår när det gäller att implementera risk- och behovsbedömningar inom sluten ungdomsvård samt att strävan är att bygga upp kompetens för sådana bedömningar inom den egna organisationen i stället för att använda extern expertis. I övrigt framgår att det –2001 skedde 86 avvikningar av 44 pojkar dömda till sluten ungdomsvård. 25 av dem avvek en gång, övriga två eller . Enstaka pojkar avvek mer än fem gånger. Vid 19 av avvikningstillfällena återkom den unge . Enstaka ungdomar var på rymmen . Majoriteten av avvikningarna skedde från institutionen eller institutionsområdet och det var få avvikningar i samband med permissioner. Totalt beviljades över 2 000 permissioner. Cirka en tredjedel av avvikningarna skedde från en institution som på grund av platsbristen fick ta emot betydligt fler LSU- dömda än avsett och som dessutom hade problem med lednings- funktion och struktur. I relation till antalet vårddygn utgör det totala antalet avvikningsdagar –2001 sammanlagt . Bedömning: Arbetet med att ta fram sådana utredningar som kan ligga till grund för såväl identifiering av risksituationer som bedömning av vilka åtgärder som måste vidtas för att minska riskerna vid bevakade och obevakade permissioner bör utvecklas. Att döma av utvärderingen verkar problemet med avvikningar i viss utsträckning bero på att antalet LSU-intagna blev långt större än planerat. Antalet avvikelser bör därför kunna minska när antalet platser hos SiS motsvarar platsbehovet. Verkställigheten har utformats med beaktande av att frihets- berövandet är en straffrättslig reaktion på brott och att den skall ske under säkra och betryggande former. För att samhällsskyddet skall kunna tillgodoses är det självklart viktigt att de utredningar som görs kan ligga till grund för identifiering av risksituationer och bedömning av vilka åtgärder som måste vidtas för att minska riskerna vid bevakade och obevakade permissioner. Vi delar alltså SiS uppfattning att det är angeläget att detta arbete utvecklas. Antalet avvikningar förefaller inte anmärkningsvärt stort. Arbetet med att minska antalet är dock betydelsefullt. Forskningen visar på vikten av att minimera antalet behandlingssammanbrott.38 Enligt dessa studier kan möjligen dåliga resultat av institutions- behandling, i vart fall delvis, förklaras av att vistelsen har avbrutits. Exempelvis är det känt att rymningar stör planerad behandling och ökar risken för antisocialt beteende och att de dessutom kan påverka andra ungdomar till att handla på samma sätt. Ett behand- lingssammanbrott kan medföra att behandlingsinsatsen avslutas, men det kan också leda till en ny placering på andra institutioner. Vistelser av varierande längd på flera institutioner kan i sin tur resultera i instabilitet. Bristen på stabilitet kan ha betydelse för den unges allmänna utveckling, men den kan också ha betydelse för effekten av de nya åtgärder som sätts igång. Den unges beteende på en ny institution och förmåga att tillgodogöra sig en ny behand- lingsinsats påverkas av dennes upplevelser på tidigare institutioner. Det sagda visar på behovet av att minimera antalet behandlings- sammanbrott, däribland avvikningarna. Att döma av utvärderingen verkar dock problemet med avvikningar i viss utsträckning bero på att antalet LSU-intagna blev långt större än planerat. Antalet avvikelser bör därför kunna minska när antalet platser hos SiS motsvarar platsbehovet. I förarbetena till LSU framhölls det att det är väl känt att det ofta är förenat med svårigheter för en intagen att lämna den institution där han varit omhändertagen. Det är därför angeläget att steget 38 , , Institutionsbehandling av ungdomar – Vad säger forskningen, , 2003, s. 147 ff. mellan institutionen och omvärlden inte blir alltför stort och det är viktigt att utslussningen sker successivt. Det underströks att utslussningen skall planläggas i samråd med i den dömdes hemkommun samt att det är av största vikt att dessa organ samverkar i detta avseende. I 5 § förordningen (1998:641) om verkställighet av sluten ungdomsvård anges att den behandlingsplan som skall upprättas av SiS, i samråd med socialnämnden i den dömdes hemort, skall avse vistelsen vid och utslussningen ur det särskilda ungdomshemmet samt att den skall inriktas på åtgärder som kan främja den dömdes anpassning i samhället och förbereda den dömde för tillvaron utanför det särskilda ungdomshemmet. Utslussningen bör enligt förarbetena vara en normal del av påföljden sluten ungdomsvård. Man skall dock beakta att det är fråga om verkställighet av en frihetsberövande påföljd och att påföljden inte får urholkas så att den får en annan innebörd än vad som avsågs när domstolen beslutade sin dom. Det naturliga är att utrymmet för utslussning ökar i slutet av verkställighetstiden. Utslussningen kan inledas genom att den dömde ges möjlighet till vistelse på det särskilda ungdomshemmet under öppnare former. Den som har vistats under öppnare former bör därefter också ges möjlighet att vistas utanför det särskilda ungdomshemmet i allt större utsträckning. Vistelse utanför det särskilda ungdomshemmet skall tillåtas i den utsträckning som kravet på samhällsskydd medger, om det bedöms lämpligt för att t.ex. främja den unges anpassning i samhället (18 § LSU). Utslussning kan alltså bestå i: 1.Vistelse på institutionen i öppnare former. 2.Vistelse utanför institutionen. Vistelse utanför institutionen kan i sin tur bestå i: 2.Vistelse utanför institutionen under en för att delta i dagliga aktiviteter, t.ex. utbildning. 3.Placering utanför åtgärder.