sou · GSB3112d5 · 2005-01-01 00:00:00 — Även i andra fall kan den vårdanställde finna att det kan uppstå en intressekonflikt som gör att han eller hon inte vill ta på sig uppdraget. Har patienten i samband med en tidigare sjukhusvistelse angett någon som vårdombud, bör personalen i samband med att en ny vård eller behandling påbörjas lämpligen fråga patienten (förutsatt att denne kan antas ha beslutsförmågan i behåll), om det tidigare utpe- kandet alltjämt skall gälla. Till undvikande av att en patient förlorar sitt vårdombud när patienten flyttas mellan olika sjukvårdsinrätt- ningar eller boenden utan att just den vård som aktualiserat vård- ombudet fortsätter, har dock i paragrafen som ett specialfall nämnts att ett vårdombuds förordnande gäller även under vård eller boende som följer i omedelbar anslutning till den vård eller det boende som förordnandet ursprungligen avsåg, t.ex. när en patient flyttas från ett sjukhus till ett särskilt boende eller när en person flyttar mellan olika särskilda boenden. Detta har särskild betydelse för patienter som, sedan de utsett ett vårdombud, saknar förmåga att upprepa för- ordnandet. Vad som skall förstås med att vården sker i omedelbar anslutning till det tidigare vårdtillfället eller boendet får avgöras från fall till fall och bör närmast bedömas mot bakgrund av bestämmel- sens syfte. – Om patienten har kvar sin beslutsförmåga, kan han naturligtvis, som annars, i samband med att den nya vården eller vistelsen inleds utse ett annat vårdombud. Detta gäller oavsett om samma vård fortsätter även efter flyttningen eller inte och oberoende av om vårdombudet har getts möjlighet att agera som ställföreträdare eller ej. I annat fall har personalen att följa rangordningen i 5 § för det fall behov av en ställföreträdare uppstår i samband med vård eller vistelse. En tidigare förbigången framtidsfullmäktig som utsetts i en formell framtidsfullmakt kan därvid ånyo aktualiseras, förutsatt att fram- tidsfullmakten inte återkallats efter den förra vården eller behand- lingen (jfr dock 10 §). Anteckning skall göras i patientjournal av förordnande av vård- ombud. Här kan hänvisas till förslaget till ändring i patientjournal- lagen (1985:562). Bestämmelsen behandlar kraven för giltig återkallelse av ett framtids- fullmakts- eller vårdombudsförordnande samt den turordning som skall gälla, om flera framtidsfullmäktige eller vårdombud har för- ordnats. Givetvis skall en giltig återkallelse av ett förordnande antecknas i patientjournalen (se 3 § tredje stycket 1.2 patientjournallagen). Det kan förmodas inträffa att patienter som redan i förväg har upprättat en framtidsfullmakt med bäring på hälso- och sjukvårds- området av någon anledning väljer att peka ut någon annan som vårdombud i stället för den som angetts i den gällande framtidsfull- makten när de ställs inför en fråga från hälso- och sjukvårdspersonal. Detta föranleder att det senast gjorda förordnandet tills vidare skall gälla. Situationen kan även uppstå om patienten enligt 9 § har förord- nat ett vårdombud som han senare under behandlingen vill ersätta med någon annan. Om patienten inför en viss vård eller behandling eller i samband med vistelse i t.ex. ett särskilt boende förordnar ett annat vårdombud än den person som anges i en framtidsfullmakt, skall förordnandet i framtidsfullmakten inte utan vidare anses återkallat. Ett återkallande av en framtidsfullmakt förutsätter nämligen att vissa formkrav är uppfyllda, t.ex. att fullmaktshandlingen har rivits sönder eller åter- tagits. Framtidsfullmaktens verkan har när fullmakten inte formligen återkallats endast suspenderats som vården (eller bo- endet) pågår. Om patienten förlorar sin beslutsförmåga i samband med en senare vård eller behandling (alternativt en senare vistelse i nu berörd boendeform) för vilken något aktuellt vårdombud inte har utpekats enligt 9 §, kan den framtidsfullmäktig som framgår av framtidsfullmakten således aktualiseras på nytt, dock med reserva- tion för vad som följer av 9 § vid vård eller boende i omedelbar an- slutning till den vård eller det boende som förordnandet ursprungli- gen avsåg. Inget hindrar att patienten under pågående vård eller vistelse på vårdinrättning byter vårdombud. Det skall här betonas att ett giltigt utpekande förutsätter att pati- enten fortfarande har kvar sin beslutsförmåga i tillräcklig utsträck- ning. Om så inte är fallet, får personalen inför en ny vårdetapp hålla sig till det namn som framgår av en företedd framtidsfullmakt eller falla tillbaka på rangordningen enligt 5 § första stycket 2 och 3 p. Paragrafen behandlar olika situationer som kan uppstå i vilka fram- tidsfullmäktigen eller vårdombudet inte kan eller bör företräda pati- enten (se även allmänmotiveringen, avsnitt B 8.12.5). Möjligheterna att kontakta ställföreträdaren samt dennes inställ- ning till och lämplighet för uppdraget får betydelse först när patien- ten har behov av en ställföreträdare, dvs. sedan det konstaterats att patienten skall anses sakna beslutsförmåga, och ett ställningstagande från patientens sida aktualiserats. I många fall kan det dock anses lämpligt att i vart fall undersöka möjligheterna att i förväg kontakta ställföreträdaren, t.ex. om det med fog kan antas att patienten kan bli i behov av ställföreträdare. I möjligaste mån bör givetvis samråd ske med patienten innan sådana kontakter tas. Det kan nämligen tänkas att patienten inte vill att hans eller hennes ställföreträdare skall underrättas om patientens hälsotillstånd innan frågan om be- hovet av en sådan ställs på sin spets. Att en framtidsfullmäktig som utsetts i en framtidsfullmakt har en rätt att ta del av uppgifter om patientens hälsotillstånd är dock något som hälso- och sjukvårds- personalen inte kan motsätta sig (se 1 kap. 9 § LFA). Om patienten har pekat ut en subsidiär ställföreträdare, behöver normalt någon anmälan inte göras enligt paragrafen för det fall den i första hand förordnade inte kan anträffas eller annars är ur stånd att sköta uppdraget. Detta får anses gälla utan uttryckligt förbehåll. I bestämmelsen behandlas alltså skyldigheten för den ansvarige i hälso- och sjukvården att anmäla behov av god man. Att ställföre- trädaren är uppenbart olämplig kan ibland framgå vid en första kon- takt med den som utpekats. Av respekt för patientens självbestäm- mande skall dock endast mycket starka skäl kunna föranleda att ställ- företrädaren negligeras innan denne har tagit egentlig befattning med ärendet. Om framtidsfullmäktigen eller vårdombudet endast bedöms ha vissa brister i insikter eller mognad, torde den ansvariga personalen inte på denna grund kunna diskvalificera ställföreträdaren. Det kan emellertid även av andra anledningar te sig uppenbart olämpligt att patienten företräds av framtidsfullmäktigen eller vårdombudet, t.ex. när allvarliga intressekonflikter kan tänkas uppstå som patienten inte kan ha förutsett för ställföreträdarens förordnande. Detta bör givetvis utgöra tillräckliga skäl för att ett godmanskap skall aktualiseras. Vidare kan en ställföreträdare betraktas som uppen- bart olämplig, om han eller hon vid upprepade tillfällen eller t.o.m. vid ett enstaka, särskilt känsligt tillfälle nonchalerar patientens förmodade vilja genom att medverka till behandling som patienten i beslutskompetent tillstånd måste antas ha motsatt sig, med andra ord även om ställföreträdarens samtycke i objektivt hänseende kan tänkas vara i linje med vetenskap och beprövad erfarenhet. Hälso- och sjukvårdspersonal bör ägna detta uppmärksamhet, trots att ställ- företrädaren egentligen därmed godtar den vård som erbjuds. Dess- utom kan naturligtvis anhöriga som uppmärksammar förhållandet ansöka om godmanskap (se förslaget till 11 kap. 25 § FB). Som skäl för att behov av god man skall anmälas har i paragrafen också angetts att framtidsfullmäktigen eller vårdombudet i klar strid med patentens intresse vägrar samtycke till en åtgärd. Denna punkt tar i större utsträckning än den ovan nämnda sikte på ställnings- taganden i konkreta behandlingsfall. Patientens intresse är i första hand hänförligt till dennes förmodade inställning, i andra hand – om inställningen inte kan klarläggas – till vad som i objektiv mening bäst gagnar honom eller henne (jfr 22 §). Beviskravet för att framtidsfull- mäktigen eller vårdombudet inte sköter sina åligganden är något lägre än när det gäller dennes allmänna olämplighet. Ställföreträdarens diskvalificerande uppfattning om patientens intresse kan ta sig uttryck i att han vägrar samtycke till en åtgärd när detta kommer i konflikt med vad som är känt om patientens för- modade vilja (dvs. även om ställföreträdaren objektivt sett agerar på ett åtminstone försvarligt sätt genom att vägra samtycke). Även ett sådant agerande från framtidsfullmäktigens eller vårdombudets sida bör alltså kunna föranleda att en anmälan görs till överförmyndaren, förutsatt att hälso- och sjukvårdspersonalen kan bilda sig en säker uppfattning om vad patienten själv skulle ha haft för inställning. Kan patientens vilja inte klarläggas, handlar ställföreträdaren i klar strid med patientens intresse, om vägran att ta emot vård eller behandling objektivt sett och med sannolikhet riskerar patientens hälsa på ett mera allvarligt sätt. I många fall lär den ansvariga personalen kunna ta upp en diskus- sion med framtidsfullmäktigen eller vårdombudet för att om möj- ligt få denne att skifta ståndpunkt. Personalen får naturligtvis dock inte använda sin rätt att anmäla ett behov av god man som ett för- täckt hot om eliminering gentemot en motsträvig ställföreträdare. Om det uppstår ett behov av att ersätta en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud av skäl som anges i paragrafen, skall alltså anmälan göras till överförmyndaren, som kan ta initiativ till att godmanskap anordnas genom beslut av rätten. Överförmyndaren skall också i särskilt brådskande fall interimistiskt kunna fatta beslut om anordnande av godmanskap (se förslaget till 11 kap. 30 § FB). Genom ett sådant träder den gode mannen i stället för framtidsfull- mäktigen eller vårdombudet som patientens ställföreträdare, utan något uttryckligt beslut om uppdragets upphörande (se 15 och 16 §§). Framtidsfullmäktigen eller vårdombudet ersätts alltså inte automatiskt av någon anhörig (jfr turordningen i 5 §) ens för det fallet att den lanserade ställföreträdaren inte är tillgänglig för upp- draget. Skälen för detta har angetts i den allmänna motiveringen. Det blir alltså ytterst rätten som får avgöra om framtidsfullmäkti- gen, alternativt vårdombudet, skall bytas ut mot en god man och vem som i så fall skall utses till god man. Detta sker med tillämpning av de allmänna reglerna i 11 kap. FB. De kriterier som anges i denna paragraf gäller direkt bara den ansvarige läkarens agerande men får naturligtvis indirekt betydelse också för överförmyndarens och rättens ställningstaganden. Proceduren innebär att det kan komma till stånd en domstolsprövning av t.ex. det befogade i en viss tilltänkt åtgärd beträffande patienten/huvudmannen. Det kan tänkas att rätten anser att ett vårdombuds vägran till samtycke var försvarlig och att tillräckligt behov därför inte finns att ersätta honom med en god man. – Skulle i något fall överförmyndaren inte dela läkarens uppfattning om behovet av en annan ställföreträdare och därför underlåta att föra frågan till rätten, kan enligt vad som föreslås i 27 § verksamhetschefen vända sig direkt till domstolen i ärendet. Uppgiften att anmäla behov av godmanskap åvilar den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av patienten. Terminologin åter- finns även i LYHS (se t.ex. 2 kap. 2 § första stycket LYHS). I första hand är det den som har det direkta ansvaret för hälso- och sjuk- vården som berörs, men även annan som hör till personalen kan komma i fråga. Ytterst är det verksamhetschefen vid enheten som svarar för att det finns lokala instruktioner och rutiner för hante- ringen av uppkommande frågor. Lagrummet anvisar anhöriga som företrädare för en patient för det fall denne inte kan representeras av framtidsfullmäktig eller vårdom- bud. Övervägandena i denna del framgår av avsnitt B 8.12.6. Det är viktigt att notera att rätten för anhöriga att – utan god- mansförordnande – inträda som ställföreträdare föreligger först om framtidsfullmäktig eller vårdombud inte angetts. Anhöriga kan följ- aktligen inte fungera som ställföreträdare för det fall en viss utpekad ställföreträdare inte kan anträffas, är ur stånd att sköta uppdraget, har bedömts vara uppenbart olämplig eller i klar strid med patientens intresse har vägrat samtycke till en åtgärd (jfr 11 §). Det kan inte anses ankomma på hälso- och sjukvårdspersonalen att göra några vittomfattande undersökningar av huruvida patienten i något sammanhang har utsett en framtidsfullmäktig eller ett vård- ombud och huruvida detta förordnande i så fall alltjämt äger giltig- het. I första hand förutsätts det att patienten själv ger besked i denna fråga. Även närstående till denne kan tänkas ha upplysningar. lär det inte vara möjligt att få fram någon information. Har perso- nalen emellertid kännedom om att personen har varit före- mål för vård eller behandling eller att han stadigvarande bor i t.ex. ett särskilt boende, kan det framstå som lämpligt att kontroll görs hos den vårdinrättning (eller den hemsjukvårdspersonal) som senast haft kontakt med patienten eller hos patientens särskilda boende. Någon regel härom bör dock inte uppställas. Vissa situationer, t.ex. ett akut tillstånd, är sådana att de omöjliggör mer omfattande efter- forskningar. – Se även kommentaren till 13 § första stycket. Make eller sambo är ett förstahandsalternativ bland de anhöriga. Som make räknas även registrerad partner (se 3 kap. 1 § första stycket lagen [1994:1117] om registrerat partnerskap). En ny nivå i turordningen aktualiseras först när samtliga på en högre nivå har fallit bort. Barnbarn aktualiseras alltså först när samt- liga barn till patienten har avlidit eller av annan anledning inte kom- mer i fråga som företrädare. Angående tillämpningen av turordningen i övrigt hänvisas till 13 §. I bestämmelsen ges regler för hur turordningen i 12 § skall tillämpas och vissa möjligheter att frångå denna. Bestämmelsen har behandlats i den allmänna motiveringen i avsnitt B 8.12.6. I första stycket hänvisas till turordningen i 12 § och vilka som där- vid kan bli aktuella bland de anhöriga. Ställföreträdarskapet övergår till en ny nivå först när ingen av de anhöriga av en viss kategori kan eller skall inträda som företrädare, t.ex. när de avböjer uppgiften eller inte kan anträffas. En förutsättning för att någon skall kunna ha rollen som ställföreträdare är att han eller hon är myndig, dvs. Man skall inte kunna vara ställföreträdare för annan när man i själva verket är ur stånd att sköta ett sådant uppdrag. I första hand åsyftas här personer som själva saknar beslutsförmåga. Patienten skall ha en möjlighet att avböja en eller flera anhöriga som företrädare (jfr vad som sagts i anslutning till 7 § angående rätten att avstå från att utse framtidsfullmäktig eller vårdombud). Detta kan ske under sådana former som anges i 9 § för utseende av vårdombud eller eventuellt i en framtidsfullmakt. (Har patienten pekat ut behörigt vårdombud eller framtidsfullmäktig är bestämmel- serna i 12–14 §§ inte tillämpliga, se 12 §). – Analogivis följer att pati- enten – på samma sätt – kan avböja att över huvud taget bli repre- senterad av sina anhöriga genom automatiskt inträde. Däremot skall patienten inte också kunna förhindra att en god man utses för det fall behov av ställföreträdarskap skulle uppstå. En sådan viljeyttring skall strängt taget meddelas av en besluts- kompetent person för att bli åtlydd. Det kan emellertid finnas goda skäl att fästa avseende även vid en viljeyttring från en patient som saknar beslutskompetens. Det kan ske genom att patienten själv – eller en anhörig – utnyttjar den allmänna möjligheten att hos rätten utverka förordnande av en god man; denne ersätter då den anhörige som dittills har varit ställföreträdare. Nära till hands ligger också att den ansvarige läkaren finner den anhörige olämplig som represen- tant – med tanke på motsättningen till patienten – och med stöd av 14 § aktualiserar ett godmanskap hos överförmyndaren. Slutligen nämns i första stycket att rimliga uppgifter om vilka som är patientens närmaste anhöriga och var de vistas får godtas, om det inte finns skäl för något annat. Man kan följaktligen inte förutsätta att några omfattande undersökningar av släktskapsförhållanden görs av hälso- och sjukvårdspersonalen (jfr vad som sagts i kommentaren till 8 § angående kontroller av eventuella befintliga framtidsfull- mäktige). I de allra flesta fall torde det räcka att fråga någon av de anhöriga som redan finns att tillgå. Även patienten själv torde ofta kunna lämna information i denna del. Omständigheterna i det en- skilda fallet kan emellertid föranleda vissa kontroller; personalen har kanske kännedom om att patienten har representerats av en viss nära anhörig. – Allmänna råd angående dessa kontroller, liksom om identitetskontroller av personer som inställer sig som ställföre- trädare, torde kunna meddelas av . Ett angeläget beslut får naturligtvis inte skjutas upp bara för att det visar sig svårt att nå berörda släktingar till patienten, även om man känner till vilka de är och var de vistas. Personalen måste be- trakta den för tillfället kända och tillgängliga kretsen av anhöriga, tillhörande en viss nivå i turordningen, som beslutsför, om behovet av att ett ställningstagande kommer till stånd genast är stort. igenom kan en viss person uteslutas som ställföreträdare även vid tillfälligt förhinder. Frågan är således om ett ställningstagande kan anstå till dess den ordinarie ställföreträdaren (eller ställföreträdarna) återkommer (jfr avsnitt B 12). Detta kan innebära att kretsen av beslutspersoner kan komma att variera för det fall flera beslut skall fattas av representanterna under en och samma vård och behand- ling. Normalt skall dock inte ett alldeles kortvarigt förhinder inne- bära att personalen frångår den ordinarie kretsen av ansvariga ställ- företrädare. Brott i ansvarskedjan bör nämligen undvikas. Innebär förhindret dessutom att ställföreträdare måste sökas på en ny nivå måste beaktas att frågan kanske därmed underställs en ställföreträdare som inte är förberedd på att överta ansvaret. Huvudregeln är, som anges i andra stycket, att anhöriga som till- hör samma nivå skall företräda patienten gemensamt. I detta ligger ett krav på enighet. I praktiken kan överenskommelser träffas mellan likställda anhöriga genom att de utfärdar inbördes fullmakter. Inget hindrar att det endast är fråga om muntliga fullmakter. Hälso- och sjukvårdspersonalen bör inte åläggas någon ingående skyldighet att kontrollera förhållandena i denna del utan skall kunna förlita sig på de besked som lämnas om vem som skall företräda patienten. Som framgår av 14 § har den ansvarige läkaren en skyldighet att anmäla behov av god man för det fall någon framstår som olämplig i ställ- företrädarrollen, varför riskerna för att patienten företräds på ett ofördelaktigt sätt är tämligen små. I paragrafen behandlas olika situationer i vilka anhöriga inte skall anses kunna företräda patienten. Detta har också behandlats i avsnitt B 8.12.6 (se även författningskommentaren till 11 §). När flera anhöriga gemensamt skall fatta beslut, kan det tänkas att de inte är överens och att de därmed blockerar ett ställnings- tagande. Oenighet bland företrädare med gemensam behörighet be- höver emellertid inte föranleda att behovet av god man aktualiseras. Hälso- och sjukvårdspersonalen bör om möjligt under- söka möjligheterna att uppnå enighet mellan företrädarna. Enligt paragrafen skall anmälan om behov av god man göras, om den anhörige med hänsyn till omständigheterna är olämplig för upp- draget. Att kravet på eliminering av en sådan anhörig ställs lägre än för en framtidsfullmäktig eller ett vårdombud bygger till stor del på att patientens eget val får anses ha större tyngd än det icke-val som innebär att han skall företrädas av anhöriga enligt en lagregel. Vidare öppnas härigenom möjligheterna för att en ensam ställföreträdare, t.ex. en åldrig och svag make, kan avlastas uppgiften när denna ter sig alltför betungande. Även situationer då en anhörig kan förmodas ha en särskilt konfliktfylld relation till övriga anhöriga, t.ex. en ny- bliven sambo till en patient med vuxna barn, eller till patienten själv, kan föranleda att bestämmelsen behöver tillgripas. Den bör emeller- tid tillämpas med försiktighet i de senare fallen, eftersom de anhö- riga och huvudmannen även själva har rätt att ansöka om anordnande av godmanskap för patienten (se förslaget till 11 kap. 25 § FB). Om endast en av flera anhöriga med gemensam behörighet upp- fattas som mindre lämplig, lär personalen bara i undantagsfall behöva se till att behovet av god man anmäls. Se även författningskommentaren till 27 § om verksamhetschefens möjlighet att ansöka om god man i domstol. Angående innebörden av att ställföreträdaren i klar strid med pati- entens intresse vägrar samtycke till en åtgärd hänvisas till författnings- kommentaren till 11 §. Bestämmelserna avser att säkra att patienten förses med en ställ- företrädare, även om han inte kan företrädas av framtidsfullmäktig, vårdombud eller anhöriga (se allmänmotiveringen i avsnitt B 8.12.7). Att hälso- och sjukvårdspersonalen inte behöver avvakta ett för- ordnande av en god man för att kunna företa vissa åtgärder framgår av främst 20 och 21 §§. En anmälan hos överförmyndaren kan i bråd- skande fall föranleda att överförmyndaren själv fattar beslut rörande godmanskapet (se 11 kap. 30 och 35 §§ FB). – Se även författnings- kommentaren till 27 § om verksamhetschefens möjlighet att ansöka om god man i domstol. Redan av författningskommentaren till 14 § framgår att läkarens möjligheter att initiera ett godmanskap inte är exklusiva. Av allmän- na regler i 11 kap. FB följer att godmanskap i de åsyftade situatio- nerna kan komma till stånd efter ansökan från patienten själv, även om han är beslutsinkompetent, anhöriga eller överförmyndaren. En sådan ansökan förutsätter givetvis inte någon anmälan från någon med hälso- och sjukvårdsansvar. Även ett förordnande som till- kommit efter ett sådant initiativ medför att framtidsfullmäktig, vårdombud eller anhöriga upphör att företräda patienten. Som framgår av avsnitt B 5.2 skall det inte vara aktu- ellt att tills vidare, genom ett rättsligt beslut, frånta den enskilde hans rättsliga handlingsförmåga i personliga angelägenheter. Förvaltarskap för den som berörs skall därför inte komma i fråga i hälso- och sjuk- vårdssituationer. Det är viktigt att betona att den som i en konkret situation faktiskt har beslutsförmåga själv utövar beslutanderätten, även om han har försetts med god man. I bestämmelsen behandlas regler för situationer där flera tänkbara ställföreträdare kan tänkas figurera. I allmänmotiveringen har dessa frågor behandlats i avsnitt B 8.12.7. I första stycket sägs att en god man, som har förordnande beträf- fande åtgärder inom hälso- och sjukvården, ensam har behörighet att företräda den beslutsinkompetente patienten i den mån inte annat följer av beslutet om godmanskap. Detta gäller vare sig god- manskapet har kommit till redan före vården eller först sedan denna har inletts och oavsett på vems initiativ som det har skett. Enligt förslaget till 11 kap. 2 § FB kan en god man förordnas för att hjälpa en person i personliga angelägenheter, även i frågor som gäller hälso- och sjukvård (se förslaget till 11 kap. 3 § FB), utan att huvudmannen är ur stånd att ta ställning i sådana frågor. I ett sådant fall är nu förevarande lag inte tillämplig; den förutsätter att patienten saknar beslutskompetens. Likväl kan den gode mannen enligt de allmänna reglerna i FB företräda patienten, men endast genom rätts- handling som har huvudmannens samtycke.