sou · GSB33d3 · 2005-01-01 00:00:00 — (Lagen upphörde att gälla i samband med nya SoL:s ikraftträdande, SFS 2001:453.) Vårdens syfte och innehåll tog emot klienter på frivillig grund samt behandlingskollektiv för unga missbrukare, och vars resultat entydigt (talar) för att det går att skapa en vilja till förändring även hos klienter som vid behand- lingens inledningsskede saknar denna vilja eller har den bara i mycket begränsad utsträckning (s. 260). Beredningen tog kraftigt avstånd från uppfattningen att vissa klienter var hopplösa fall eller behandlingsresistenta. En sådan behandlingspessimism är varken etiskt eller sakligt sett försvarbar. Graden av behandlings- barhet är föränderlig och påverkbar, betonade man vidare. Socialberedningen förordade en syftesbestämning som hade ett direkt stöd i författningstexten. I Socialberedningens slutbetän- kande var det tydligt att man eftersträvade att utveckla en ny typ av behandlingsinriktad tvångsvård (s. 352), men denna inriktning var inte lika klart uttalad i efterföljande proposition (prop. 1981/82:8). Beredningens förslag kom med en viss redaktionell modifiering att överensstämma med den slutgiltiga utformningen av 3 § i nuvarande LVM (SFS 1988:870). I 3 § föreskrivs: Tvångsvården skall syfta till att motivera missbrukaren så att han kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk. Utifrån lagbestämmelsens utformning är det klart utsagt att behandlingsinsatser ska påbörjas under LVM-vistelsen under vilken klienten ska motiveras till fortsatt behandling på frivillig väg. Riks- dags revisorerna hävdar i sin rapport Med tvång och god vilja – vad gör ? (2002/03:RR9) att målsättningen med LVM är att motivera till fortsatt, frivillig behandling, inte att behandla [vår kursivering], och att det behandlingsarbete som bedrivs vid vissa institutioner skulle strida mot gällande lagstift- ning: LVM-institutionernas uppgift är inte att bota klienterna från sitt miss- bruk utan att motivera de intagna till att inleda behandling av sitt missbruk. /---/ Trots att det inte är den lagstadgade uppgiften, och trots att man inte kan förändra diagnosen med missbruk och psykiska störningar , vill man ändå att det ska vara någon form av behandling på institutionen. (2002/03:RR9, s. 75) revisorers uppfattning att behandlinginsatser inte är den lagstadgade uppgiften för LVM-hemmen baseras på en felak- tig tolkning av syftesbestämningen och dess förarbeten. I förarbe- tena understryks i själva verket att behandlingsinsatser om möjligt Vårdens syfte och innehåll bör påbörjas medan den intagen är placerad på LVM-hemmet för att sedan fortsätta under § 27-placering och – i bästa fall – i efter- följande frivillig vård med stöd av socialtjänstlagen. Av förarbetena framgår att bestämmelsen i 3 § förutsätter en fortlöpande prövning av om klienten har blivit så motiverad att han bedöms klara fort- satt behövlig vård i frivilliga former (SOU 1987:22 s. 368, prop. 1987/88:147 s. 90). Den slutgiltiga bedömningen gör föreståndaren för LVM-hemmet. Om syftet med vården bedöms vara uppfyllt före sexmånadersperiodens utgång ska föreståndaren skriva ut klienten varigenom tvångsvården upphör (25 § LVM). Det har ibland hävdats att formuleringen i förarbetena om vård i frivilliga former skulle disharmoniera med 3 § LVM där det utta- las att syftet med tvångsvården är att motivera den intagne att fri- villigt medverka till fortsatt behandling ---. Enligt utredningens mening är det viktigt att klargöra, att om syftet med vården har uppnåtts ska den intagne skrivas ut från LVM-hemmet varvid tvångsvården upphör. Placering med stöd av 27 § innebär inte att syftet med vården har uppnåtts. Denna placering innebär inte att vården kan jämställas med frivillig vård med stöd av socialtjänstla- gen. Placeringen avser just enbart vård i annan form – inte frivil- lig behandling eller vård – eftersom LVM-hemmet genom dess föreståndare har en kvarstående befogenhet (s.k. retentionsrätt) att återföra klienten till LVM-hemmet om förutsättningar för vård i annan form inte längre föreligger (27 § tredje stycket),5 vilket enligt SiS allmänna råd (1997:1) kan vara liktydigt med att klien- ten återfaller i missbruk eller på annat sätt visar att han inte klarar de krav som vården ställer (s. 13). 4.3Behov av strukturerat utredningsförfarande under LVM-vistelsen Resultatet av kommunenkät visar att många kommuner efterfrågar strukturerade utredningar inte bara om missbruket, utan också om förekomsten av psykisk störning, eller 5 Jfr (2001) som i sin avhandling konstaterar att tvångsintagna som accepterar en § 27-placering, väljer inte mellan institutionsvistelse och frihet, utan mellan fortsatt behandling verkställd med hjälp av mer eller mindre manifesterade tvångsbefogenheter --- (s. 39). Vårdens syfte och innehåll förekomst av eventuellt demenstillstånd hos den enskilde klienten (se vidare kapitel 13). Den mest frekventa kommentaren till delfråga 8 i enkätformulä- ret, dvs. om samarbetet mellan socialtjänst och LVM-hem, går bland annat ut på att man anser att LVM-hemmens metoder för kartläggning och utredning av klienterna måste förbättras. Kom- munernas kritik mot LVM-hemmen handlar om: 1.att LVM-institutionerna inte klarar att göra kvalificerade utred- ningar, 2.att det ofta saknas strukturerade metoder för motivationsar- bete, 3.att det ofta saknas meningsfulla och strukturerade behandlings- inslag Det finns ett starkt samband mellan punkterna 1 och 2 ovan. Utan en kvalificerad utredning kan inte en långsiktig vårdplan utarbetas, vilket försvårar det motivationsarbete som LVM-institutionen ska bedriva. Inte heller kan en mer konkret behandlingsplan utformas som tar hänsyn till patientens individuella problem. Ett strukturerat utredningsarbete är – visar erfarenheter från Karlsviks LVM-hem och Runnagården – i sig självt ett synnerligen kraftfullt motivationsinslag, under förutsättning att det genomförs i dialog med den enskilde klienten.6 Utredningskravet svarar även mot klienternas ofta berättigade klagomål att tiden på LVM-hem- met inte utnyttjas mer effektivt. Under avsnitten 4.3.2–4.3.3 redo- visas hur strukturerade utredningsinsatser bedrivs med två klient- grupper vid LVM-hemmen. Avsikten är inte att göra en fullständig inventering av behovet av olika typer av kvalificerade utredningar som underlag för diagnostik för de fortsatta behandlings- och vårdinsatserna, utan snarare belysa frågan om LVM-vårdens upp- drag och ansvar i detta avseende. Syftet med den strukturerade utredningen är dels att täcka in ett brett psykiatriskt panorama, dels undersöka förekomsten av somatisk och social problematik. Genom dessa utredningar finns möjlighet att ställa en korrekt dia- gnos som är helt avgörande för kommande insatser och för inrikt- ningen av den individuella behandlingsplanen. 6 Billinger (2000) nämner i sin avhandling att det vid ett av de undersökta LVM-hemmen an- vändes olika former av psykologiska terster under utredningsfasen, men resultatet kom- municerades inte med klienten; det var psykologerna som ägde utförandet och tolkningen av dem (s. 201). Vårdens syfte och innehåll (1999) har i sin avhandling om klienter intagna vid Karlsviks LVM-hem visat att tidigare hade behandlats inom psykiatrin i . Av dessa hade blivit utredda i psykiatriskt hänseende. Slutsatsen är att klienter med all- varliga missbruksproblem som har en psykisk problema- tik i stor utsträckning passerar outredda. Samma situation har påvi- sats i en studie från (Tärnegård 2000): I en aktstudie som genomfördes i kommun hade totalt 26 missbrukare valts ut utifrån bedömning att dessa klienter hade den tyngsta och svåraste problematiken. Samtliga hade antingen varit inskrivna inom vuxenpsykiatrin eller uppvisade tydliga tecken på en psykiatrisk problembild utifrån beskrivningen i socialtjänst- akterna. Trots detta hade endast en klient i undersökningsgruppen genomgått en psykiatrisk utredning och därtill fått en behandlings- plan som var anpassad till den dubbla problematiken. Endast denne klient uppvisade för övrigt en positiv utveckling, vilket naturligtvis inte enbart kan förklaras med en fullgod psykiatrisk utredning. Övriga 25 i undersökningsgruppen i fortsatte med sitt missbruk, trots upprepade tillfällen av LVM-vård. I olika sammanhang riktas det kritik mot psykiatrin för att den genomför så få utredningar av patienter med en samtidig beroende- problematik och psykisk sjukdom/störning. Skälet härtill är att en sådan undersökning förutsätter att patienten är nykter eller drogfri , då det gäller det att kunna skilja ut effekterna av psykisk sjukdom från effekterna av rus och abstinensproblem. För att genomföra en strukturerad klinisk intervju, exempelvis SCID, bör vederbörande ha varit nykter 3–. Ingen klient kan tvingas genomgå en viss behandlingsinsats eller utredning. Erfarenheterna från Runnagårdens LVM-hem – som särskilt vänder sig till kvinnor med ett utagerande beteende eller svår psykiatrisk störning – visar emellertid att endast 5–av de klienter som är intagna med stöd av 4 § LVM har avböjt att delta i denna typ av utredning. Intresset att få delta är tvärtom stort från klienternas sida. Vårdens syfte och innehåll 4.3.2Äldre klienter med ett långvarigt och fortgående alkoholmissbruk Inom har LVM-hemmet Östfora speci- aliserat sig på att ta emot äldre män (och därutöver) med ofta ett långvarigt alkoholmissbruk bakom sig. Detta LVM-hem är inte i första hand inriktat på behandlinginsatser, utan på att tillgodose denna klientgrupps stora omvårdnadsbehov. Östfora har en utbyggd sjukvårdsavdelning med sjuksköterskebemanning dygnet runt. Institutionen är vidare helt handikappanpassad. I åtskilliga fall efterfrågas demensutredning för att kunna fast- ställa klientens framtida behov av behandling och omvårdnad. 4.3.3Klienter med samtidig psykisk problematik och missbruk Klienter med en samtidig missbruks- och psykisk problematik benäms ibland dubbeldiagnos-patienter. Men som bland annat forskarna har framhållit är detta begrepp närmast en skönmålning av verkligheten. I själva verket har man inom respektive disciplin inte sett vidden av patienternas problem eftersom strukturerad diagnostik sällan används. Patien- terna har inte getts några diagnoser alls, och följaktligen inte heller några dubbla diagnoser, framhåller Gerdner och i sitt inledande kapitel till antologin (1998). En omfattande befolkningsstudie som genomfördes under 1980- talet i visade att av befolkningen uppfyller diagnoskriterierna för psykisk sjukdom eller stör- ning.7 Denna har senare följts av ytterligare en omfattande befolk- ningsstudie.8 Docent (1998) vid Lunds universi- tet har rapporterat att man kan iaktta närmast en fördubbling av andelen jämfört med befolkningen som helhet, oavsett om det handlar om psykisk störning hos personer med missbruksproble- matik eller missbruk hos människor med en psykisk störning/ 7För en diskussion och skillnaden mellan psykisk sjukdom och psykisk störning, se vidare Vad är psykisk sjukdom, störning, ohälsa och psykiskt frisk? (Psykiatriuppföljningen 1997:20.) Frågan kommenteras också i Nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149), där det framhålls att det psykiatriska sjukdomsbegreppet är otydligt (s. 42). 8Agneta och ger en kortfattad redogörelse för dessa två befolk- ningsstudier i artikeln Psykiskt störda missbrukare som ingår i antologin av alkoholproblem – en kunskapsöversikt, utgiven av CUS vid (2001). Vårdens syfte och innehåll Missbruk är vanligt förekommande vid alla former av psykiatriska tillstånd men är vanligast vid schizofreni och mano- depressiva tillstånd. För narkomaner är andelen ännu högre.9 Det är ett obestridligt faktum att denna form av samsjuklighet leder till ett väsentligt ökat hjälpbehov, ett svårt lidande och ett sämre förlopp med stor risk för utslagning och för tidig död (Soci- alstyrelsen 1999a och 1999b, 1998 och 1999). Begreppen psykisk sjukdom och psykisk störning saknar enhet- liga definitioner. En enkät som (1997b) genomförde inom ramen för den nationella uppföljningen av Pykiatrireformen visade, att t.o.m. psykiatrikernas egna definitioner hade en stor variation, men det fanns trots allt en samstämmighet om att psykisk sjukdom avsåg psykiatriska tillstånd med allvarlig avvikelse från det normala. Psykisk störning är ett mer generellt begrepp som in- begriper psykisk sjukdom men också andra psykiska tillstånd, ex- empelvis personlighetsstörning. Inom kan man med hjälp av DOK- systemet få information om klienternas bakgrund.10 redovisas data för 970 klienter av vilka 661 har intervjuats i anslut- ning till intagningstillfället ().11 av de in- tervjuade angav svårigheter med att kontrollera våldsamt beteende eller att de hade haft allvarigt menade självmordstankar; var tredje rapporterade att de gjort självmordsförsök (andelen för kvinnor var något högre än motsvarande för män). Vidare uppgav i intervjugruppen att de före inskriv- ningen på LVM-institution hade upplevt psykiska problem.12 I SiS verksamhetsplan anges att en hög andel av intagna på LVM-hemmen även uppvisar en psykisk problematik.13 Sallmén (1999) har exempelvis i en studie om intagna vid Karlsviks LVM- hem visat att av de intagna alkoholmissbrukarna hade en aktuell psykiatrisk diagnos.14 Det finns ytterligare fem svenska 9Detta avsnitt baseras i huvudsak på (1998), och (2001) och Sallmén (1998, 1999). 10Insamlingsförfarandet baseras på klientintervjuer. 11Bland de klienter som intervjuats fanns fler frivilligt inskrivna. Bland de klienter som inte intervjuats var fler omhändertagna enligt 13 § LVM (s. 11). Det påpekas i Års- rapport 00 att bortfallet är negativt selekterat, dvs. att de som inte har intervjuats har allvarligare problem är de som intervjuats. 12SiS anger i Årsrapport 00 att med psykiska problem avses allvarliga psykiatriska symtom. 13För klienter med en svår psykiatrisk problembild och/eller som är våldsbenägna är det framför allt fyra LVM-hem som används för män (Frösö LVM-hem, Älvgården, Hornö LVM-hem och Gudhemsgården) och ett för kvinnor (Runnagården). 14Jfr (1994) undersökning vid numera nerlagda LVM-hemmet Salberga. Vårdens syfte och innehåll undersökningar som berör detta, vilka redovisar i en uppsats i betänkandets separata forskningsvolym (se tabell 3, s. 323, i nämnda volym). 4.4Bristen på samverkan mellan psykiatrin och Bristen på samverkan mellan psykiatri och socialtjänst är ett åter- kommande tema som har påtalats under en följd av år. Även om människor med en kombinerad svår missbruks- och psykiatrisk problematik ofta är kända båda inom och vuxenpsy- kiatrin, är det sällan att frågor om missbruk eller psykisk störning handläggs integrerat eller i samordning mellan huvudmännen. Vissa landsting och kommuner har dock sedan psykiatrireformens genomförande byggt upp och utvecklat gemensamma insatser för målgruppen; se vidare nedan. I sitt betänkande om regeringens förslag till Nationell hand- lingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (prop. 1999/2000:149) uttalade socialutskottet bland annat följande: En annan utsatt grupp är de psykiskt funktionshindrade som har både somatiska och psykiatriska vårdbehov som inte uppmärksammas till- räckligt. Psykiatrin, och primärvården måste enligt ut- skottet genom sin samlade kompetens i samverkan skapa ett funge- rande stöd för psykiskt funktionshindrade. Behovet är särskilt stort för personer med psykiska problem och missbruk. 2000/01:SoU5 s. 31) Handlingsplanen antogs av . Socialstyrel- sen ansvarar för den nationella uppföljningen av handlingsplanen och publicerar en årlig rapport om resultatet av denna uppföljning. har man inte närmare berört gruppen psykiskt funktionshindrade med tung missbruksproblematik trots socialut- skottets särskilda uttalande. För den aktuella målgruppen poängterade regeringen i proposi- tionen som föregick nuvarande LVM (prop. 1987/88:147), att det inte fick råda någon tvekan om att psykiatrin hade ett självklart vårdansvar för patienter vars missbruk var en del av en tyngre psy- kiatrisk problematik. Frågan om samverkan mellan och psykiatrin bör ägnas särskild uppmärksamhet, framhöll Vårdens syfte och innehåll departementschefen (s. 28). Psykiskt stördas situation i kommunerna – en probleminventering ur perspektiv (SOU 1992:3) redovisades resultatet av en enkätundersökning enligt vilken det fanns en genomgående kritik från över att psykiatrin inte ger tillräckligt stöd vad gäller bedömning och behandling av patienter/klienter med s.k. dubbla diagnoser. Denna situation har inte nämnvärt förbättrats sedan psykiatrireformens genomförande, vilket var en av många anledningar till att regeringen tillsatte en nationell psykiatrisamordnare (dir. 2003:133). I direktiven framhålls bland annat, att missbrukare med omfattande psykiska funktionshinder utgör en av samhällets mest utsatta grupper. Ett väl anpassat sam- hällsstöd ställer krav på en gemensam planering av insatserna mel- lan främst landsting och kommun samt i förekommande fall också med . Det finns dock brister i samord- ningen. I slutbetänkande påpekades, att allmän- psykiatrin har dålig kunskap när det gäller missbru- kare och hänskjuter ofta även psykiskt svårt störda och t.o.m. psy- kotiska patienter till hem för vård eller boende, som i sin tur inte sällan avvisar dem (SOU 1992:73 s. 422). Utredningen föreslog bland annat att ansvarsfördelningen mellan kommun och landsting borde förtydligas och att vårdinsatserna borde förstärkas. Inom ramen för utvärderingsprojekt av Psykiatrirefor- men genomfördes en treårig försöksverksamhet på tio orter för att pröva olika samverkansmodeller när det gäller personer med en kombinerad missbruks- och psykisk problematik. Verksamheterna utvärderades och redovisades 1999 av docent (1999b), som därefter också har gjort en femårs- uppföljning vilken kommer att publiceras . Ett resultat av uppföljningen är att det sedan dessa verksamheter påbörjades har man kunnat notera positiva förändringar hos patienterna i form av minskad problemtyngd och hjälpbehov, färre psykiska symtom, förbättrad livskvalitet och s.k. global funktion.15 Den förbättring som emellertid kan noteras vid femårsuppföljningen har dock huvudsakligen skett , dvs. under de första 1,5 åren. För gruppen som helhet finns en mycket förhöjd dödlighet i förhållande till befolkningen i allmänhet (närmare 8 gånger). Även om många har blivit missbruksfria kvarstår deras behov 15 Global funktion innebär ett övergripande mått på social funktionsförmåga med stark ton- vikt på sociala relationer. GAF-skalan ingår som femte dimensionen i DSM-IV. Vårdens syfte och innehåll av stöd och behandling inom andra problemområden; många har bland annat somatiska sjukdomar. Till följd av bland annat och Psykiatri- utredningens arbete och påpekanden om bristande samverkan mel- lan olika huvudmän tillsatte regeringen Samverkansut- redningen (dir. 1999:42) med generaldirektör som särskild utredare. Utredningens betänkande Samverkan (SOU 2000:114) låg bland annat till grund för regeringens förslag om samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och om- sorgsområdet (prop. 2002/03:20). ställde sig bakom förslaget (bet. 2002/03:SoU12, rskr 2002/03:158), vilket innebär att det fr.o.m. är möjligt för kommuner och landsting att samverka i en gemensam som gemen- sam huvudman fullgöra uppgifter inom vård- omsorgsområdet som annars åvilar eller kommunen.16 Denna samverkan kan även avse frågor om tvångsvård enligt LVM, LVU, LPT och LRV.17 Mellan psykiatrin och LVM-vården finns generellt sett stora brister i samverkan, vilket också framkom vid socialutskottets offentliga utfrågning om psykiatrin (2001/02:URD1). Den bild som framträder är en exkluderande attityd från psykiatrins sida gentemot personer med tungt missbruk i förening med psykisk störning/sjukdom. Samma sak har CUS expertgrupp för missbru- karvård (2000) framhållit i en antologi som särskilt belyser behand- ling av alkoholproblem. Även i störda missbrukare (1996b) konstateras, att: hänvisas i många fall missbrukare i behov av sluten psykiatrisk vård till LVM-institutioner. Dessa saknar ofta den psykiatriska kom- petens som är en förutsättning för att erbjuda individen en adekvat be- handling. Arbetet med att differentiera vården vid LVM-hemmen på- går, och kompetensen att möta de psykiskt störda missbrukarna ökar. Denna utveckling befriar dock inte psykiatrin från dess ansvar. (s. 30) 16Kommuner och landsting har möjlighet att bilda gemensamma nämnder (3 kap. 3a § KL), men varje samverkande kommun eller landsting är fortfarande huvudman för de frågor som de lagt på den gemensamma nämnden att sköta. Genom lag (2003:192) finns möjlighet att låta den gemensamma nämnden som huvudman fullgöra vissa av respektive kommunens uppgifter. 17Se vidare SOU 2000:114 s. 172 ff. Vårdens syfte och innehåll Det finns en avgörande skillnad mellan å ena sidan motivation till behandling och å andra sidan motivation till förändring. Motiva- tion till behandling är inte samma sak som motivation att upphöra med drickandet, trots att dessa är relaterade till varandra. Man kan vara motiverad till att sluta dricka utan att för den sakens skull acceptera professionell hjälp. Man kan vara motiverad att acceptera behandling med helt andra mål i sinnet än att upphöra med drick- andet, konstaterar och (2000). Denna distink- tion är väsentlig att upprätthålla, och motivationsarbetet påverkas av vilken inriktning som detta arbete ska ha. En klient kan mycket väl vara motiverad till att genomgå en behandlingsinsats, men det innebär inte att han eller hon är motiverad till en genomgripande förändring. Oavsett om man utgår från att motivera till en mer långsiktig beteendeförändring eller att motivera till den mer kortsiktiga för- ändringen att acceptera att delta i behandling, är det uppenbart att motivationsarbete är en integrerad del i behandlingen – inte en fas som föregår behandling. 4.5.1LVM-hemmens betoning på motivations- eller behandlingsarbete I diskussionen kring vårdens syfte har det under en följd av år pågått en intern diskussion inom om dess uppdrag. fördes en diskussion mellan LVM-institutionerna huruvida deras uppdrag handlade om att behandla missbrukaren eller om det i stället skulle begränsas till motivationsarbete. De- batten kom till uttryck i två debattartiklar i SiS tidskrift . En psykolog, vid Hornö LVM-hem, var av uppfattningen att det inte är möjligt att rehabilitera människor med identitets- problem som tar sig uttryck i kriminalitet och missbruk inom ramen för LVM även om en del institutioner både önskar och tycks tro att så skulle vara fallet (SiStone nr 1/1998). Sådana före- ställningar leder till frustration och besvikelse, ansåg han. LVM- vården måste i stället se klienten ur ett mer långsiktigt perspektiv även om detta går stick i stäv med samhällets och kommunernas ekonomiska tänkande och ramar. Detta ställde krav på mer lång- siktig institutionsbehandling än vad som kan genomföras under Vårdens syfte och innehåll LVM, och kortsiktiga öppenvårdsprogram är inte realistiska för denna grupp. Det innebar emellertid inte att LVM vården skulle sakna betydelse, menade : Det är inte öppenvård, tolvstegsprogram eller för den delen psykote- rapi som de behöver. Klienterna behöver snarare hjälp med att hindras från självdestruktivitet och mot att skada sig själv och andra. Den höga graden av slutenhet och kontroll initialt är därför nödvändig för att bi- stå med hjälp mot utagerande och självdestruktivitet. // kanske man borde tala om motivationsbehandling. // I praktiken innebär det att strukturen kan fungera som ett system som fångar upp och gör ångest och konflikter hanterbara. Det är således regler, rutiner, schema – verksamhetens innehåll – som är det terapeutiskt verksamma och motivationsskapande om detta anpassas efter klienternas psykologiska förutsättningar och behov. Yttre struktur och kontroll som kompen- sation för inre brister.