sou · GSB368d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Oavsett handlingsplanen har landstingen skyldighet enligt hälso- och sjukvårdslagen att organisera primärvården så att alla invånare som så önskar kan välja en fast läkarkontakt. Enligt en studie från Socialstyrelsen147 anser av befolkningen att det är viktigt att ha en fast läkarkontakt på vårdcentralen. En fast läkarkontakt är enligt studien särskilt viktig för äldre och för kvinnor. I den nationella handlingsplanen framhålls primärvårdens viktiga roll att skapa bättre förutsättningar för samverkan mellan kommu- ner och samt med specialistsjukvården. Den läkare inom primärvården som patienten valt, har skyldighet att i sam- arbete med andra yrkeskategorier i primärvården ansvara för basala hälso- och sjukvårdsbehov samt att skapa kontinuitet och samman- hang i vårdinsatserna till den enskilde. De personer som söker sig till primärvårdens mottagning ställer krav på hög tillgänglighet och Hälso- och sjukvård 2002. Vård och omsorg - faktabakgrund korta väntetider vilket kan komma i konflikt med många äldres be- hov av insatser i det egna hemmet av läkare och distrikts- sköterska.148 I praktiken gör läkare få hembesök hos äldre.149 En följd av detta är bl.a. onödiga besök på akutmottagningar. , och regeringen är genom avtal överens om att landstingen ska svara för att det, oavsett tid , är möjligt att få tillgång till adekvat medicinsk kompetens och insatser inom i första hand primär- vården. Dessutom är man överens om att läkartätheten ska för- stärkas avsevärt samt att de som bor i särskilt boende eller har hem- sjukvård, vid behov av läkare, får en medicinsk bedömning samt konsultation eller hembesök utan dröjsmål. har regeringens uppdrag att –2005 följa upp och ut- värdera den nationella handlingsplanen. Enligt Socialstyrelsen150 är tillgängligheten till läkare inom primärvården fortfarande alltför dålig och möjligheten till en fast läkarkontakt varierar stort i landet. Se vidare kapitlet om läkarmedverkan. uppföljning visar att det inte har blivit fler läkare men att delmålet i den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården för är uppfyllt.151 får ca 260 läkare specialistbevis i allmänmedicin vilket i stort sett är lika många som under de två föregående åren. fanns det 4 820 läkare verksamma inom primärvården. Den nationella handlingsplanens mål är att det ska finnas 4 960 verksamma allmänläkare inom primärvården och 6 000 . hade 5 523 medlemmar med specialistbevis i allmänmedicin . Några större ökningar av antalet specialister inom allmänmedicin är inte att vänta och 2005. kommer allmänläkarna enligt att minska om inflödet inte blir större . 148Gurner, U. , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Nationell handlingsplan för hälso- och sjukvården. Årsrapport handlingsplan för hälso- och sjukvården. Vård och omsorg - faktabakgrund Läkarbesök i öppen vård En hög andel av den äldre befolkningen besöker läkare eller sjuksköterska. Statistiska Central- byråns undersökningar om levnadsförhållande () och under- sökninngar av hushållens ekonomi (HEK) samt mätningar som är gjorda i vissa kommuner och län. Det finns ingen rikstäckande statistik som belyser hur olika åldersgrupper utnyttjar öppen vård. Mätningar i visar att genomsnittligt för alla åldrar i befolkningen, har av kvinnorna och av männen besökt en läkare . I åldrarna 65–är andelarna för männen och för kvinnorna. Av dem som är är andelen lika för män och kvinnor, . Andelarna har varit i stort sett oförändrade under mät- perioden –2001. SCB:s HEK –urvalsundersökning år 2000152 ger i stort sett samma resultat som mätningarna i . Äldre gör relativt fler besök och antalet besök stiger med åldern. Kvinnor besöker läkare relativt oftare än män, men bland de äldsta utjämnas skillnaden mellan män och kvinnor. En studie från Socialstyrelsen153 visade att av befolk- ningen som är , svarade för av antalet läkarbesök på vårdcentralen exklusive hembesök i särskilt boende. Äldre personer gjorde dubbelt så många besök per invånare som personer . Statistik från öppen hälso- och sjukvård är mycket bristfällig varför det inte är möjligt att redovisa detaljerade uppgifter. Uppskattningsvis sker ca 20 miljoner besök hos distriktssköterskor, sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbets- terapeuter enligt Landstingsförbundet.154 Frågan om primärvårdens huvudmannaskap har tidigare behandlats i samband med beslutet om Ädelreformen. be- dömde i sitt betänkande (1990/91:SOU9) att det borde öppnas möjligheter till kommunalt huvudmannaskap för primärvården. Lagen om försöksverksamhet med primärvård (1991:1136) gjorde det möjligt att 1992 starta försöksverksamhet Hushållens ekonomi 1995-2001. Hälso- och sjukvård 2002. Svensk hälso- och sjukvård , utvecklings- tendenser Vård och omsorg - faktabakgrund med primärvård i syfte att skapa incitament för bättre helhetsbedömningar, vilket har genomförts i sju kommuner. Av dessa är det bara som fortfarande bedriver sådan försöksverksamhet. har på regeringens uppdrag följt och utvärderat försöksverksamheten –1998.155 I det följande redovisas några av de resultat som kom fram till. Enbart förändring av huvudmannaskap minskade inte primär- vårdens kostnader eller andra kostnader för den lokala samhälls- servicen. Kvaliteten i hälso- och sjukvården påverkades inte heller av huvudmannaskapet. Goda kontakter och stort engagemang uppfattades som viktigare än verksamhetens organisation och huvudmannaskap. Vidare har försöken inte resulterat i några större förändringar i samarbetet mellan länssjukvård och primärvård. Den reguljära hälso- och sjukvårdsverksamheten i primärvårdsform be- drevs i samma former och med samma kvalitet som den landstings- drivna. Primärvården påverkades därför inte av huvudmannaskapet. Mot primärkommunal primärvård talar ett uttalat behov av att öka inslaget av länssjukvårdsspecialiteter i primärvården (geriatrik och psykiatri). En sådan utveckling skulle enligt sanno- likt försvåras av ett primärkommunalt ansvar. En av försökets positiva effekter var att försökskommunerna lyckades utveckla en gemensam organisation för hemtjänst och hemsjukvård. noterar en med tiden positiv utveckling av för- söket. Tydligast syns det i attityder hos lokala projektledare och vårdcentralschefer som markerar en alltmer positiv och optimistisk hållning till att fortsatt kunna utveckla primärvården i regi. Personalens utbildning, kontaktnät och engagemang i det var- dagliga arbetet liksom entusiasm, klarhet i operationella mål, ledar- skap och återföring av erfarenheter är viktigare än organisation och huvudmannaskap. De starkaste drivkrafterna i primärvården är de professionella värderingarna och de påverkas knappast alls av huvudmannaskap annat än på mycket lång sikt. Resultaten bör enligt ses i förhållande till en rad faktorer som är svåra att avgränsa mot de förändringar som kan tillskrivas själva försöksverksamheten och hänvisar till husläkar- reformen, Ädel- och psykiatrireformen, införandet av storlands- ting, politiska systemskiften samt återkommande omorganisatio- ner. Försöken har sannolikt även påverkats av att varken lands- 155 , 1998:5. Försök med primärkommunal primärvård. Vård och omsorg - faktabakgrund tingen eller kommunerna tillförde primärvården särskilda resurser för ledning och styrning av försöket. I stället lyftes primärvården in i de aktuella kommunernas befintliga system. redo- visar också att ett svalt intresse från landstingen dämpade effekten av huvudmannaskapsförändringen. utvärdering ligger relativt långt tillbaka i tiden och mycket har hänt . har erfarenhet av ett samlat ansvar för äldreomsorg och primärvård och det råder stor samstämmighet inom vård- och omsorgsförvalt- ningens ledningsgrupp kring en lång rad positiva vinster som för- söket har medfört. Framförallt är det samarbetet som har gynnats till förmån för såväl medborgare som anställda. Även det före- byggande folkhälsoarbetet är strukturerat och betraktas som ett strategiskt viktigt område. Närheten till olika kompetenser har blivit påtagligt förbättrad eftersom man känner ansvar för varandras uppgifter. Det är lätt att ta kontakter man har fått förbättrade attityder till och beteenden mot varandra och gemensamma besök hos patienter är natur- liga. Samlokalisering av olika funktioner skapar nödvändig närhet och gynnar kompetensutveckling. Man måste inte nödvändigtvis arbeta i samma organisation om den övergripande organisationen är samlad och inte har flytande ansvarsgränser. I bedrivs ett gemensamt utvecklingsarbete i vilket många är delaktiga. Den gemensamma processen skapar samarbete. Cheferna är regissörer av samarbete. Lagen om försöksverksamhet med primärvård upp- hör att gälla efter utgången av genom beslut om ny lag om gemensam nämnd (2003:192). Behov av att förtydliga hälso- och sjukvårdsuppdraget i öppen- vården Behoven av att tydliggöra ansvarsförhållanden för hälso- och sjuk- vård mellan kommuner och landsting samt att precisera respektive huvudmans hälso- och sjukvårdsuppdrag är stora. Att det finns be- hov av att tydliggöra landstingens hälso- och sjukvårdsuppdrag inom primärvården betonas i flera olika sammanhang, inte minst av för allmänmedicin (SFAM), (Fammi) och (). Vård och omsorg - faktabakgrund menderar156 ett tydligt nationellt uppdrag för vården av äldre med många och komplexa sjukdomstillstånd med en ansvarsfördelning som ger bästa möjliga incitament för hög kvalitet i kombination med ett effektivt resursutnyttjande. Som stöd för rekommendatio- nen citeras följande ur studien Den mängd insatser som ges de äldre multisjuka i denna studie, styckevis och delt, utan gemensam planering, uppdelat på olika verk- samheter och till låg kvalitet genererar kostnader utan nytta. De vinster som eventuellt skulle kunna göras, samhällsekonomiskt och mänskligt, handlar om samordning. En kommunalisering av hemsjukvården enligt Äldredelegationens ursprungliga förslag ger enligt RRV inte tillräckliga förutsättningar för att lösa problemet med att kommun och landsting inte lyckats foga ihop den kommunala hälso- och sjukvården med landstingens läkaransvar till en fungerande helhet. RRV föreslår därför att det kommunala hälso- och sjukvårdsansvaret förtydligas genom att överväga en överföring av ansvaret för primärvården från lands- tingen till kommuner. I våra nordiska grannländer , och har kommunen i princip ett sammanhållet an- svar för primärvården och . När det gäller allmän- läkarna har kommunerna ansvaret för dessa i även om de är privatpraktiserande. I är amten ansvariga för privat prak- tiserande allmänläkare. Amten motsvarar våra landsting. Vård och omsorg för äldre – analys av problem och förslag till statliga åtgärder. Vård och omsorg - faktabakgrund Landstingen har ansvar för alla läkarinsatser. Varje patient ska ha en patientansvarig läkare även när vårdinsatserna ges i en särskild boen- deform och i hemsjukvård i ordinärt boende. Trots initiativ på central och lokal nivå saknas det ett fullgott läkarstöd till personer som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård i ordinärt boende. Bristande läkarmedverkan är ett av de mest allvarliga problemen som motverkar möjligheterna att erbjuda ett full- gott medicinskt omhändertagande i bostaden. De ofta mycket svårt sjuka patienterna får alltför sällan träffa läkare vilket medför att pati- enter som skulle ha kunnat få hjälp för sina besvär och oro hemma tvingas att uppsöka sjukhusens akutmottagningar och nästan med automatik ökar besök och inläggningar vid sjukhus. De största pro- blemen gällande läkarmedverkan är bristen på distriktsläkare, att uppdraget är otydligt och att prioriteringsprinciper inte följs samt att samverkansavtal och lokala överenskommelser om läkarmedverkan inte har upprättats i önskvärd omfattning. I blickpunkten är här i första hand brist på läkarstöd från lands- tingets primärvård och hur det kan förbättras. Patientens behov av tid, kontinuitet och helhetsansvar i läkar- kontakten Av en rad beskrivningar av äldre patienters ofta mycket svåra livs- situation i samband med sjukdomar framgår att husläkaren i flera avseenden varit osynlig trots omfattande och mycket tydliga behov av läkarkontakt. Många exempel visar att patienter haft kontakt med ett mycket stort antal läkare. Ett ganska typiskt sådant belyser ett flertal problem. Exemplet gäller en 84-årig kvinna som bor ensam i egen bostad:158 Hon har hjärtsvikt, hjärtrytmrubbning, kronisk obstruktiv lungsjuk- dom och benskörhet. Hon har dessutom magsår och flera frakturer enligt anamnesen. Hon lider av yrsel, falltendens, besvär med andning och luftrör, värk och sömnproblem. Kvinnan är inskriven i hemsjuk- vården och har som föregick intervjun haft 28 kontakter med läkare inom öppenvård. 11 gånger har hon träffat läkare inom specialistvården, två gånger läkare på sjukhusets akutmottagning, två gånger läkare på kirurgmottagning och husläkare 13 gånger. 158 , U. och , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre. Om nödvändigheten av samordning (sid. 165). Vård och omsorg - faktabakgrund har hon haft sex olika husläkare som har skrivit ut nya mediciner, remitterat henne till nya undersökningar och uppmanat henne att uppsöka akuten då de själva inte haft tid. Kvinnan har 15 olika mediciner. Hon önskar en och samma husläkare som följer upp och samlar ihop alla hennes olika läkarkontakter och tar ett samlat grepp om hennes sjukdomar och mediciner. Vanligt förekommande problem är läkares brist på tid, brist på kontinuitet i kontakten med läkare och bristen på samordning av de insatser som ges. Särskilt äldre patienter kräver mer tid för diagnos och för information om lämplig behandling. Många äldre har kontakter både med vårdcentralens husläkare och med andra specialistläkare. Även om man är nöjd med varje kontakt i sig, saknar man en sammanhållande kontakt med en läkare som har tid och intresse för helheten. Många äldre personer och deras när- stående riktar kritik mot vårdcentralernas läkare. I de studier som Stiftelsen gjort, beskrivs genom- gående att läkarna avsätter för lite tid och visar för lite intresse och engagemang. I många fall träffar de äldre inte samma läkare vid nästa besök. Husläkaren skriver bara ut nya mediciner. De äldre upplever också samma problem med husläkaren som med andra specialister, att de bara avsätter tid för att diskutera ett enda pro- blem eller en diagnos när man i själva verket har behov av att sam- tidigt få hjälp även med andra problem/diagnoser. Det finns också exempel på patienter som har goda läkar- kontakter, men där de trots detta har problem med många olika läkemedel och där användningen av dessa uppvisar en hel del brister. En av de viktigaste orsakerna till den stora mängd läke- medel som många äldre ordineras är brister i kommunikationen mellan olika vårdgivare och avsaknad av en enhetlig läkemedelslista som är tillgänglig för alla förskrivare.159 Dels kan patienten ha flera läkare som är ovetande om varandras ordinationer, dels kan infor- mationsöverföringen om medicineringen mellan olika vårdformer vara ofullständig. Problemen med brister i kontakten med läkare sedda ur den en- skilda personens perspektiv är betydligt fler än ovanstående korta beskrivningar. Särskilt för äldre med flera olika sjukdomar är pro- blemen omfattande oavsett om de gäller före, under eller efter kontakt med vårdcentral och/eller sjukhus. Den minsta gemen- samma nämnaren tycks vara den bristande samordningen/- 159 , U och , M. Dirigent saknas i vård och omsorg för äldre, om nödvändigheten av samordning. Vård och omsorg - faktabakgrund kommunikationen mellan olika läkare inom olika vårdformer, brist på tid och kontinuitet och att ingen ser eller tar ansvar för personens hela sjukdomstillstånd. Detta är särskilt problematiskt eftersom patienterna ofta befinner sig i mycket svåra livssituationer utan egna möjligheter att själv påverka situationen. Kraven på hemsjukvård ökar i takt med att allt fler önskar att få sin vård och omsorg hemma även vid svåra sjukdomar. En allt större del av vården sker utanför sjukhus men utvecklingen av hemsjuk- vården har i alltför hög grad skett utan familjeläkarnas aktiva med- verkan enligt en rapport från för allmänmedicin (SFAM) i samarbete med (Fammi).160 Utmärkande för hemsjukvårdens patienter är att de oftast har starkt nedsatt autonomi och är beroende av att den medicinska vården och omsorgen anpassas till dessa förutsättningar. Den kontinuitet och medicinska kompetens som familjeläkaren erbjuder är fundamental för att människor med nedsatt autonomi skall kunna känna trygghet. I praktiken har det dock ofta varit så att hemsjukvårdens patienter förlorat sin nära kontakt med den egna familjeläkaren som tenderat att vara mer tillgänglig för de patienter som själva kan ta kontakt och själva besöka mot- tagningen. Studier visar att hemsjukvårdspatienten träffar sin läkare mindre ofta än andra i samma ålder, trots att dessa patienter kan antas ha relativt sett större medicinska behov enligt rapporten från och Fammi. Hembesök utgör en alltför liten del av familje- läkarens verksamhet och patienterna hänvisas till att få sin läkar- vård genom indirekta konsultationer via annan vårdpersonal. Det finns därför starka skäl till att familjeläkarna utvecklar en mer aktiv roll inom hemsjukvården. Läkarens engagemang har stor betydelse för vilken trygghet övriga i vårdteamet upplever i de medicinska frågorna. Den osäker- het som läkarens frånvaro ger upphov till kan innebära att patienter skickas till sjukhus även i de fall sjukhusets resurser inte alls är de som patienten är i behov av. Rapporten lyfter bl.a. fram följande åtgärder som nödvändiga i förbättringsarbetet: 160 SFAM och Fammi 2003. Familjeläkaren – medicinsk ledare i hemsjukvården. Vård och omsorg - faktabakgrund Behov av kontinuitet i behandlingskontakten, något som inte prioriteras på alla mottagningar. Kontinuitet motverkas av en organisation i vilken läkarna turas om att ansvara för hemsjuk- vård. Konsultationer sker via annan vårdpersonal och det är brist på fast anställda läkare m.m. Behov av läkare som gör hembesök. Förutsättningarna behöver förbättras t.ex. ekonomisk ersättning och prioritering av hem- sjukvårdspatienter. Tillgänglighet till läkaren. Det är nödvändigt att patienten och dennes närstående får samma nivå på telefontillgänglighet som tillämpas för vårdpersonal. Även behöver denna tillgänglighet. Organisationen måste utvecklas så att akuta ut- ryckningar lätt kan genomföras dygnet runt. Teamarbete över organisationsgränser, ersättningssystem som stimulerar teamarbete Organisation som anpassas till lokala behov och som är mindre beroende av mottagningsarbete . Kompetensutveckling genom komplettering av grund- och specialistutbildning samt fortbildning Ett urval medicinskt ansvariga sjuksköterskor161 tillfrågades om omfattningen av läkarinsatserna i särskilt boende . gjorde motsvarande undersökning . Man skiljde på särskilt boende med dygnet-runt-omsorg och . Andelen planerade och regelbundna läkarbesök som sker i särskilt boende ökade , se tabell 1. Läkarmedverkan i vård och omsorg. Vård och omsorg - faktabakgrund Frekvens av planerade läkarbesök i särskilt boende, 1998 och 2000, procentandel (%) i urvalet Mer sällan – ej Vet inte/ej relevant Källa: , Nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården, årsrapport I utvärdering av läkartiden för äldre ingår en mätning av den arbetstid som primärvårdens läkare använder till personer som är och äldre.162 Mätningen gjordes på ett urval av vårdcentraler och kommuner i hela landet. 201 läkares arbetstid, av urvalet, ingår i undersökningen. Enligt Social- styrelsen används endast av läkarnas nettoarbetstid till aktiviteter (mottagningsbesök, hembesök, telefontid, journal- arbete, anvisningar, rådgivning m.m.) för patienter . Huvuddelen av läkartiden avsåg patienter som besökte läkaren på vårdcentralen. Den genomsnittliga tiden för ett mottagningsbesök var för dessa äldre patienter. Alla primärvårdsläkare har äldre patienter men insatser i särskilt boende sköts av av läkarna. Flertalet läkare gör inte hembesök. Drygt en tredjedel av läkarna använder av nettoarbetstiden till äldre. mätning omfattar pati- enter i såväl särskilt som ordinärt boende . Med nettotid avses faktiskt arbetad tid exklusive frånvaro p.g.a. sjukdom, tjänst- ledighet etc. Ungefär 2/3 av den tid läkarna ägnar åt de äldre an- vänds till direkta patientkontakter i form av besök och telefon- rådgivning. De flesta mottag- ningsbesöken görs av äldre i ordinärt boende. Läkartid för äldre. Vård och omsorg - faktabakgrund Hembesök utgör en mindre andel av nettoarbetstiden () och görs främst hos patienter i särskilt boende. Möjlig- heten att få hembesök av läkare i ordinärt boende är mycket be- gränsad. material tyder på en arbetsfördelning bland allmänläkarna som innebär att bara vissa läkare är engagerade i insatser inom särskilt boende. av läkarna deltar i aktiviteter riktade till äldre i särskilt boende. Någon motsvarande arbetsfördelning i förhållande till äldre i ordinärt boende kan inte skönjas. Det kan också enligt förekomma att äldre får stå tillbaka vid hög belastning på mottagningen. Detta mot bak- grund av att primärvården har många uppgifter och att priorite- ringar är nödvändiga. Hur den arbetstid som användes till äldre patienter fördelades på olika aktiviteter framgår av tabell 2. Av samtliga äldre patienter bodde inom särskilda boendeformer. Läkarna använde av tiden till patienter i särskilda boendeformer och av tiden till patienter i ordinärt boende. Använd läkartid till patienter 65år och äldre 2001, fördelning på aktiviteter, procent använd tid, % Källa: , Läkartid för äldre Vård på lika villkor – behov av prioritering Såväl läkare som en stor andel av distriktssköterskorna är låsta vid mottagningen och har för lite tid för hembesök och för kon- takter med kommunens vård- och omsorgspersonal. De äldre som har störst behov av vård får en sämre tillgång till läkarvård. Det strider mot hälso- och sjukvårdslagens krav på vård Vård och omsorg - faktabakgrund på lika villkor samt mot beslut om prioriteringar inom hälso- och sjukvården (prop. 1996/97:60), som anger att de med störst behov av vård ska ges företräde framför andra. Effekten av den bristande tillgängligheten till läkare är negativ för såväl patien- ten som för samhällsekonomin då individer kan tvingas uppsöka akutsjukvården i brist på alternativ. Personer inom särskilda boendeformer och inom hemsjukvården behöver tillförsäkras läkare på motsvarande sätt som för dem som själva kan uppsöka vården. Det innebär att läkarna måste vara till- gängliga , vilket också är en förutsättning för att undvika onödiga sjukhusinläggningar. Det mer övergripande läkar- stödet till personal i vård och omsorg, dvs. stöd i arbetet med samordning, vård- och omsorgsplanering, verksam- hetsutveckling, handledning och kompetensutveckling av den kommunala vårdpersonalen är inte heller tillräckligt tillgodosett. Behovet av ökade läkarinsatser är fortsatt stort I uppföljning av de nationella handlingsplanerna för äldrepolitiken163 och hälso- och sjukvården,164 konstateras att läkarstödet förbättrats framförallt inom de sär- skilda boendeformerna. Läkarna gör numera fler hembesök främst inom de särskilda boendeformerna och deltar oftare vid vårdplane- ring i jämförelse med vad som framkommit i tidigare studier. anser dock att läkarnas insatser i hemvården fort- farande är blygsamma och att möjligheterna att få hembesök av läkare i allmänhet är små. Behovet av utökade läkarinsatser för äldre bedöms därför som stort.165 166 Det finns naturligtvis undantag från denna mörka bild av läkarstödet. En god och säker vård av äldre kräver enligt () tillgång till och insatser av läkare för att kunna hävda att äldre ges vård på lika villkor som övriga grupper.167 hälso- och sjukvårdspersonal och läkare förutsätts samarbeta om den enskildes vård. Kommuner och landsting förut- sätts därför samarbeta om utformningen av läkarmedverkan i vård och omsorg.