sou · GSB33d11 · 2005-01-01 00:00:00 — Compulsory treatment for alcohol use disor- ders: Clinical and methodological studies of treatment outcome. (Akademisk avhandling). Gerdner, (2000). Utfall och kvalitet inom - Uppföljning av Lunden och Älvgården. SiS följer upp och utvecklar 3/00. Gerdner, (2004). Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier. I: Forskningsrapporter. Bilagedel till betänkande (SOU 2004:3). Gerdner, ; , ; Söderfeldt, , (1996). Prediction of outcome in coerced and voluntarily treated alcoholics. Gerdner, ; Furuholm, ; & , (1997). Abscondance and duration of treatment of compulsorily com- mitted alcoholics on a locked ward: effects of changes in the treatment program and the law. Gerdner, ; , ; Söderfeldt, , (1991). Fullföljare och avhoppare i behandling för alko- holism. : , Läns Landsting, Rapport nr 13. Gerdner, , (2000). Factors affecting motivation to treatment in severely dependent alcoholics. Jour- nal of Studies on Alcohol 61(4):548-560. Gierts, (1991). LVM i praktiken, En uppföljning av tvångs- åtgärder vid missbruk, . : Länsstyrel- sen i , Sociala enheten. SOU 2004:3 LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i Gierts, (1994a). Anmäld enligt LVM, Del 1. Missbrukare som vårdats enligt LVM. : i , Sociala enheten. Gierts, (1994b). Anmäld enligt LVM, Del 2. Missbrukare som vårdats enligt SoL. : i , Sociala enheten. i (1995). Missbruk - Tvångsvård. Tillämpning av LVM . : i utveckling, rapport 1995:31, Sociala enheten. i (1996:4). Anmäld enligt LVM - , en uppföljning. : i Malmö- hus län, Sociala enheten. i (1998). En grupp tunga missbrukare i kommun - Signaler, behov och insatser. : Social omvårdnad. i (2002). Hur används om- händertagande enligt § 13 LVM i kommun? Öster- sund: Social tillsyn, . , ; , , K (2001). En studie av 4 socialdistrikt med hög respektive låg frekvens av LVM-vård efter lagändringen 1994. : Avdelningen för klinisk alkoholforskning, Lunds Uni- versitet, . , (2003). SiS årliga statistik 2002. Allmän SiS- rapport 2003:5. , ; Gerdner, , (1998). verksamhet vid ett behandlingshem för vuxna missbrukare - Räll- sögården. SiS följer upp och utvecklar 1/98. revisorer (2002/03:RR9). Med tvång och god vilja - vad gör ? Sallmén, (1999). Compulsory treatment of alcoholics. Psychia- tric comorbidity, psychological characteristics, coercive experiences and outcome. Departments of , . , (2001). Vård bakom låsta dörrar. Lunden, ett LVM-hem för kvinnor. Forskningsrapport nr 1, 2001. LVM-vårdens genomförande, utfall och effekt - en kontrollerad registerstudie i SOU 2004:3 SBU (2001). Behandling av alkohol- och narkotikaproblem - En evi- densbaserad kunskapssammanställning. : för medicinsk utvärdering. , DC; Hingson, RW; Merrigan, , Levenson, ; Cupp- les, LA; Heeren, T (1991). A randomized trial of options for alcohol-abusing workers. Wild, TC; , AB & , EL (2002). Compulsory Sub- stance Abuse Treatment: An overview of recent findings and issues. Yamaguchi, K & , DB (1984). Patterns of drug use from adolescence to young adulthood: II. Sequences of progression. 74(7):668-72. Tvångsvårdens utfall – en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM Tvångsvården av vuxna missbrukare har utgjort ett av de mest kontroversiella inslagen inom det samlade utbudet av socialpolitiskt inriktade interventioner. Debatten i frågan kan i komprimerad form sammanfattas i termer av två grundläggande positioner; en som hävdar att tvångsvård i grunden är ett uttryck för ett förtyck av resurssvaga och socialt utsatta individer och en annan som hävdar en diametralt motsatt ståndpunkt – att tvångsvård är ett uttryck för samhällets engage- mang och solidaritet med de mest utsatta. Båda dessa positioner kan sägas ha ett visst stöd i faktiska omständigheter. De individer som får del av vård med stöd av LVM är i hög grad rekryterade från samhällets utmarker i den meningen att de generellt sett är fattiga, bostadslösa, sjuka och lågutbildade. finns det också ett visst fog för att hävda att den nuva- rande lagstiftningen – med sin paternalistiska grundstruktur – kan betraktas som ett uttryck för solidaritet med socialt marginalise- rade individer, åtminstone så länge uttolkningen tar sin utgångs- punkt i de politiska intentioner som har artikulerats. Ett gemen- samt drag för båda dessa positioner utgörs av ett relativt ointresse för den empiriska frågan om huruvida LVM-vården de facto med- för några förbättringar för de individer som omhändertas för vård. Detta ointresse – eller blinda fläck – beträffande tvångsvårdens måluppfyllelse finns i hög grad närvarande också beträffande de mer aktuella diskussionerna kring och problematise- ringen av den ökade frekvensen av omedelbara omhändertaganden (enligt 13 §) som inte övergår i reguljär vård enligt LVM (Kom- mittédirektiv ). Tyngdpunkten i de problematiseringar som förts fram har i huvudsak varit inriktade på faran för att vårdbe- Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM hövande individer enbart får del av korta akuta insatser. Den i detta sammanhang mer grundläggande frågan om den reguljära LVM- vårdens möjligheter att bidra till en förbättring hos de individer som får del av densamma, lyser i det stora hela med sin frånvaro. Att prioritera frågan om den individuella rättsäkerheten när det gäller möjligheterna att få tillgång till reguljär tvångsvård före frågan om individens rättssäkerhet beträffande denna vårds mer grundläggande kapacitet att bidra till individens förbättring, fram- står som en ordning med tveksam legitimitet. Tendensen inom att i ökande utsträckning inte fullfölja omhändertaganden enligt 13 §, via ansökningar om vård enligt 4 §, som etablerades under den första hälften av 1990- talet,kan mycket väl betraktas som en realitetsanpassning mot bak- grund av en frånvaron av indikationer beträffande LVM-vårdens effekter och ett legitimt behov av åtgärder för att bryta ett akut missbruk. Det är mot denna bakgrund föreliggande studie skall förstås. Den utgör ett försök att bidra till en empirisk belysning av följ- derna av LVM-vård, med en utgångspunkt i en differentiering mel- lan de individer som enbart erhållit vård enligt 13 § och de som enbart, eller också, fått vård enligt 4 §. Utfallet belyses dels via indikationer beträffande fortsatt missbruk (innefattande alkohol- och narkotikarelaterad mortalitet) och dels via omfattningen av och karaktären hos den interaktion som kan identifieras mellan indivi- derna och det socialtjänstbaserade vårdsystemet. Studiens empiriska underlag utgörs av tre årskohorter av individer från vilka t.o.m. omhändertagits respektive vårdats enligt 13 eller §§ 4 LVM. Uppgifterna kring individens bakgrund, socioeko- nomiska förhållanden, missbrukshistoria och vårdanknutna upp- gifter härrör från den databas som (SiS) byggt upp . De SiS-baserade uppgifterna har ett omfat- tande internt bortfall för ett stort antal variabler, en omständighet som i många stycken förklaras av att många individer vårdats för att intervjuas med SiS fullständiga enkät för LVM-klienter. Bortfallet omfattning har med nödvändighet med- fört en påtaglig begränsning; i huvudsak har endast en uppsättning Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM mer grundläggande variabler kommit till användning. I vissa fall har data inhämtats utan intervju från de dokument SiS har haft tillgång till. Uppgifterna omfattar 518 vårdtillfällen fördelade på 370 indivi- der. De 370 individerna har därefter följts upp (och början av 2001) med hjälp av de uppgifter som har gått att identifi- era i individuella akter som upprättats på de olika socialdistrikten inom kommunen (samt vid socialtjänstför- valtningen). De insamlade uppgifterna berör huruvida individen övergått till frivillig vård i samband med att LVM-vården upphörde, i de fall där detta skett registrerades också vilken typ av frivillig vård som var aktuell. Utöver detta inhämtades också uppgifter beträffande ytterligare vård för missbruksproblem under uppfölj- ningstiden (öppenvård, frivillig institutionsvård, samt ytterligare LVM-vård). Slutligen identifierades närvaro och intensitet av fort- satta missbruksproblem . Från dödsorsaksregistret vid (EpC) har uppgifter om dödlighet och dödsorsaker inhämtats för den undersökta gruppen till och med . Totalt 56 individer (– avseende total dödlighet inte enbart den missbruksrelate- rade – ligger i linje med andra publicerade studier; , 1994) har avlidit . För den grupp individer som inte kunde återfinnas i register och som inte avlidit gjordes sökningar i kriminalvårdsregistret. Studiens uppläggning, med en primär datainsamling beträffande vilka socialtjänstbaserade insatser som kommit undersöknings- gruppen till del under och en registrering av alkohol- och narkoti- karelaterade dödsfall , medför att bortfallet också till stora delar sammanfaller med den grupp individer som uppvisar en möjlig positiv utveckling efter LVM-insatsen. Av de totalt 367 individer (ett bortfall på tre personer på grund av felaktiga personnummer) som ingår i studien återfanns (292) i aktmaterial avseende insatser efter den första registrerade insatsen enligt LVM. Av dessa var det enbart i två fall som det inte fanns uppgifter om något ytterligare missbruk efter LVM-insatsen och den vård som initierats i direkt anslutning till LVM. I den grupp på som inte återfanns i social- Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM tjänstens akter identifierades dock 11 alkohol- eller narkotikarela- terade dödsfall och 25 individer med missbruksrelaterade rättsingri- panden, vilket medför att totalt 41 individer inte uppvisade indika- tioner på ett fortsatt missbruk efter LVM-insatsen. Det torde dock vara uppenbart att detta utgör en överskattning av andelen miss- bruksfria individer. Det är sannolikt att en del individer inte har upphört att missbruka trots att det inte finns några missbruks- relaterade insatser dokumenterade inom i . Att så är fallet indikeras av att mortaliteten i den förbättrade gruppen (avser förbättring innan någon reduktion har gjorts för alkohol- och narkotikarelaterade dödsfall) ligger på ungefär samma nivå som mortaliteten i undersökningsgruppen som helhet. Det finns också en betydande sannolikhet för att ett antal av de individer som inte har registrerats av i har fått vård eller omhändertagande på annat sätt (via sjukvården, via i andra kommuner och via frivilligorganisationer). Av tabell 1 framgår att distributionen av ett antal centrala klient- karakteristika mellan de som finns registrerade för ett fortsatt missbruk (antingen hos , kriminalvården eller via alkohol- eller narkotikarelaterad död i dödsregistret) och de som saknar dylika indikationer uppvisar statistiskt signifikanta skillna- der på fyra punkter. Den negativa utfallsgruppen tenderar att i högre utsträckning bestå av – relativt sett – yngre män som miss- brukar narkotika och som saknar egen bostad än de som saknar indikationer om ett fortsatt missbruk efter LVM-insatsen. Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM Klientkarakteristika hos klienter med (n=326) och utan (n=41)) indikationer på fortsatt missbruk, i procent (för de olika lagrum som är aktuella anges procent och n avseende rader inom parentes) Ålder (medelvärde)*** Enbart 4 § LVM 56 (91) Enbart 13 § LVM 26 (87) med ansökan (4 §) 19 (85) * p<0.05, ** p<0.01 , *** p<0.001 (chi-2, med undantag för ålder, där t-test har använts) En kontroll via en logistisk regression med indikationer på fortsatt missbruk eller ej som beroende variabel, resulterar i att endast kön kvarstår med ett signifikant (p<0.001) inflytande på den beroende variabeln. Fördelningen mellan individer som erhållit vård med stöd av § 4 i LVM och de som enbart varit omhändertagna enligt 13 § enligt samma lag utgör en central utgångspunkt för en analys av LVM- vårdens utfall. Av tabell 2 framgår att grupperna avviker från var- andra på ett flertal variabler. I huvudsak torde detta avspegla en selektionseffekt som i första hand har samband med den skillnad som föreligger mellan individer som blir omhänder- tagna enligt 13 § och de som enbart får vård enligt 4 §. Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM Karakteristika hos individer vårdade enligt 13 § enbart (n=95), enligt 13 och 4 §§ (n=73), och enbart enligt 4 § (n= 199), i procent. 13 § till 4 § Ålder (medelvärde) Narkotikamissbruk*** Egen bostad** * p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001 (chi-2) Individer som omhändertas enligt 13 § utgör sannolikt en grupp med en mer akut och riskfylld problematik än de som enbart får vård enligt 4 §. Fördelningen av de variabler som ingår i tabell 2 hos de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § eller som omhändertagits enligt 13 § med påföljande vård enligt 4 § uppvisar endast signifikanta skillnader när det gäller kön och familjesitua- tion (ensamstående vs sammanboende). Även om den signifikanta skillnaden i missbruksrelaterad död- lighet försvinner vid en jämförelse mellan de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som utöver detta också får vård enligt 4 § finns det skäl att granska den missbruksrelaterade morta- liteten i undersökningsgruppen i ytterliggare ett steg. I tabell 3 nedan redovisas utfallet av en logistisk regression med alkohol- eller narkotikarelaterade dödsfall som beroende variabel. Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM Logistisk regression med alkohol- eller narkotikarelaterad död som beroende variabel mot 8 oberoende variabler (n=350). Exp(B) Kön (män) Lagrum (4 § ref) Lagrum (13 §) Lagrum (13-4 §§) Det framgår att ålder och ny LVM-vård efter det först registrerade vårdtillfället (som utgör baslinjeobservationen) är de variabler som har ett statistiskt signifikant inflytande på den beroende variabeln. Det torde vara sannolikt att det positiva sambandet mellan nya insatser enligt LVM och mortaliteten i alkohol- och narkotikarela- terade dödsfall , i huvudsak har sin bak- grund i en selektionsprocess som leder till att individer med särskilt svåra problem får förnyade insatser enligt LVM i högre utsträck- ning än den genomsnittlige LVM-klienten. utgör dock sambandet mellan nya LVM-insatser och missbruksrelaterad död- lighet ett möjligt korrektiv till den tankefigur som kan sägas utgöra LVM-vårdens kanske viktigaste legitimitetsgrund – att LVM till- grips i syfte att rädda livet på de allra mest utsatta. Om det däremot inte föreligger någon selektion av särskilt svåra fall (vilket är fallet utifrån de data som är för handen i denna undersökning) framstår det som möjligt att LVM-vården i sig medför en negativ påverkan på överlevanden, något som har antytts i tidigare forskning. Ett av huvudmålen med insatser med stöd av LVM är att vården skall motivera individen att frivilligt söka vård. Av detta skäl är det av betydande intresse att erhålla information kring huruvida LVM- klienterna gått vidare till frivillig vård i direkt anslutning till LVM- vårdens upphörande. De data som har insamlats av SiS har på denna punkt ett så omfattande bortfall att de inte kan användas som Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM referenspunkt för de data som insamlats via aktmaterial på socialdi- strikten. De senare ger för handen att en förhållandevis hög andel, , får del av frivilliga vårdinsatser efter LVM-vårdens avslutning, andelen är densamma oavsett om insatser enbart enligt 13 § inkluderas eller ej. Det finns emellertid anledning att påpeka att en betydande del av dessa placeringar torde utgöras av fortsatt vård vid samma institution där LVM-vården avslutades och att sta- biliteten i dessa placeringar är okänd. Av tabell 4 framgår att gruppen som erhållit öppenvård avviker påtagligt genom att inte omfatta några alkohol- eller narkotikare- laterade dödsfall, att innefatta en mindre andel män och en hög andel med egen bostad. Relativt iögonfallande är också den tydligt låga andelen individer med egen bostad hos de som efter LVM-vår- den får del av frivillig institutionsvård. Klientkarakteristika hos individer som ej erhållit vård i samband med avslutning av insats enligt LVM (n=111), individer som erhållit öppenvård (n=36) och individer som erhållit institu- tionsvård (n=130), i procent. Egen bostad*** Ålder (medelvärde) * p<0.05, ***p<0.001 (chi-2) Sammantaget framstår den undersökta gruppen som storkonsu- menter av socialtjänstbaserad missbrukarvård. har genomgått en eller flera nya vårdepi- soder med stöd av LVM, har fått förnyade LVM-anmälningar. Av de knappt 300 individer som har återfunnits i socialtjänstregistren på de olika distrikten är det endast 12 indivi- der () som inte erhållit öppenvård under uppföljningsti- den. har fått del av institutionsvård en eller flera Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM gånger (samtliga angivelser gäller utöver den vård som initierades i samband med avslutningen av den LVM-vård som utgör baslinje för den här aktuella studien) Att den tvångsbaserade missbrukarvården – i en samtid karakterise- rad av starka krav på en evidensbasering av liknande typer av inter- ventioner – inte har utsatts för en mer direkt kritik och detaljerad granskning,1 sammanhänger möjligen med de principiella hindren för att fullt ut kunna etablera ett vetenskapligt underlag för att be- svara frågan om LVM-vårdens effekter. Den legala regleringen omöjliggör ett randomiseringsförfarande, vilket i sig medför att alla identifierade skillnader alltid löper risken av att vara en följd av selektionseffekter. Det är mot denna bakgrund som resultaten från föreliggande studie bör bedömas – givet frånvaron av randomiseringsmöjligheter torde en jämförelse mellan individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som erhållit vård enligt 4 § utgöra det mest bety- delsefulla underlaget som kan erhållas för att bedöma verkningarna av LVM-vården. Som påpekats i resultatredovisningen, framstår en jämförelse mellan de individer som enbart omhändertagits enligt 13 § och de som såväl omhändertagits enligt 13 § som erhållit vård enligt 4 § som den mest rättvisande jämförelsen. Skälet är att det omedelbara omhändertagandet signalerar ett akut behov som inte nödvändigtvis är för handen för individer som erhåller vård utan ackompanjemang av ett omhändertagande. Frånvaron av en statistiskt signifikant skillnad mellan individer som omhändertagits enligt 13 § och de som erhållit mer omfat- tande vårdinsatser enligt 4 § gör att det finns anledning att sätta frågetecken inför den instrumentella rationaliteten hos åtgärder enligt LVM, varken missbruksfrekvens eller missbruksrelaterad mortalitet uppvisar något påtagligt samband med LVM-baserade vårdinsatser. Den omfattande vårdkonsumtionen i den undersökta gruppen – i allt väsentligt är det ju inte så att LVM-insatsen utgör ett enstaka undantag, utan ingår som regel i ett omfattande nät av insatser som 1 På denna punkt utgör den senaste utvecklingen ett undantag, en offentlig utredning har tillsatts och revisorer har levererat en omfattande och i många stycken kritisk rapport (revisorer 2002). Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM innefattar såväl olika typer av öppenvårdsinsatser som långvariga institutionsvistelser – pekar knappast på att den aktuella gruppen riskerar att inte få del av de behandlingsresurser som finns att tillgå. I allt väsentligt är förhållandet det motsatta. Den undersökta grup- pen får del av utomordentligt omfattande insatser och framstår därmed som kroniker mot bakgrund av att flertalet inte uppvisar några påtagliga förändringar av sitt missbruk. Föreliggande studie kan fördjupas och preciseras med avseende på informationen kring den grupp av individer som inte återfanns inom de olika socialregistren i . Ytterligare sökningar i databaser med uppgifter angående vårdepisoder inom psykiatrin, åtgärder inom i andra kommuner och insatser av frivilligorganisationer bör kunna förbättra identifie- ringen av den grupp av individer som i en mer påtaglig bemärkelse har förändrat sina livsbetingelser efter LVM-insatsen. Tvångsvårdens utfall en uppföljning av missbrukare vårdade med stöd av LVM , (1994). Överdödlighet och upprepade LVM-domar bland tvångsvårdade missbrukare. Socialmedicinsk tidskrift, 10:474–479. , (2001). Tvingad till vård –missbrukares syn på LVM, motivation och egna möjligheter. Kommittédirektiv (2002). Översyn av tillämpningen av lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. revisorer (2002). Med tvång och god vilja – vad gör Sta- tens institutionsstyrelse? Förslag till , 2002/03:RR9. , professor i socialt arbete, och verksam vid , . , fil dr i socialt arbete. Tjänstgör vid institu- tionen för socialt arbete, . , doktor i medicinsk vetenskap. Tjänstgör som universitetslektor vid vid Mitthög- skolan i . , socionom, i . , doktorand, te, . , fil dr i socialt arbete. Tjänstgör som univer- sitetslektor vid , univer- sitet. , doktorand, vid sociologiska institutionen, .