sou · GSB3113 · 2005-01-01 00:00:00 — Enligt Statskontorets tidigare nämnda rapport företagshälso- vården bättre ägnar företagshälsovården av sin verksamhet åt arbetsrelaterad sjukvård och åt annan sjukvård. I vart fall en del av denna verksamhet torde avse frågor om sjukskrivningar. För samma slutsats talar den undersökning av företagshälso- vårdens kundföretag som gjordes i samband med rapporten petens, kvalitet, kundnytta – metodutveckling inom företagshälso- vården7. Enligt undersökningen uppfattar kundföretagen att före- tagshälsovården i första hand erbjuder sjukvårdstjänster. Problem med nuvarande reglering Med början uppmärksammades det faktum att sjukförsäkringen i allt större grad hade blivit en försäkring även i andra situationer än vid sjukdom. preciserades som ovan beskrivits sjukdomsbegreppet genom att andra faktor- er än de rent medicinska inte längre ska beaktas.8 I ljuset av den stigande sjukfrånvaron har det därtill kommit att läggas större tonvikt vid att det görs en korrekt bedömning av om sjukdomen innebär en nedsatt arbets- förmåga och i vilken omfattning förmågan är nedsatt. Ett problem är dock att tids- och resursbrist i sjukvården gör att intygs- skrivande kommer i andra hand, behandlingen av patienterna prioriteras. I de flesta fallen saknar dessutom den in- tygsskrivande läkaren närmare kunskap om den enskildes arbets- förhållanden. har därför läkaren svårare att intyga sambandet med arbetsförmåga än att intyga att sjukdom föreligger. Tidsåtgången för att bedöma arbetsförmåga har lett till att hand- 7Slutrapport från och , i delprojekt inom ramen för regeringens åtgärdsprogram för bättre arbetsmiljö och tydligare arbetsgivaransvar, . 1994/95:147 och prop. 1996/97:28. läggningstiden innan den försäkrade får sin sjukpenning i många fall blir lång. vidtogs ett antal åtgärder i syfte att få till stånd en större precision i sjukskrivningarna, dvs. för att få till stånd en högre kva- litet i de bedömningar, beslutsunderlag och beslut som leder fram till ersättning under sjukdom. De ovan nämnda reglerna i AFL om avstämningsmöte trädde ikraft . Bland de övriga åtgärder som vidtogs eller lyftes fram9 kan följande nämnas; deltidssjukskrivning bör vara utgångspunkten i stället för heltidssjukskrivning (vilket bl.a. leder till skarpare krav beträffande arbetsgivarens rehabiliterings- ansvar), större krav ska ställas på de läkarintyg som innebär sjuk- skrivning på heltid (jfr. de ovan nämnda formulären), en förstärk- ning ska göras av de intygsskrivande läkarnas utbildning i för- säkringsmedicin, fler försäkringsläkare ska anställas hos försäk- ringskassorna och ges mer preciserade uppgifter som inriktas mot mer direkta insatser för att minska sjukfrånvaron. beslöt försäkringskassornas direktion att de förhållningssätt och metoder som tagits fram inom ramen för ett uppdrag från regeringen att förnya den arbetslivsinriktade rehabili- teringen skulle implementeras på alla försäkringskassor. Beslutet har inneburit att en bred och omfattande utbildning inom ohälso- området har bedrivits . En viktig utgångs- punkt för den s.k. SFA-utbildningen är att åstadkomma en för- bättrad arbetsmetodik vid beslut om ersättning vid sjukdom och vid utredningar av behovet av rehabilitering. En av de metoder som ingår i utbildningen är utredningsverktyget SASSAM10. SASSAM är en strukturerad arbetsmetodik som bygger på kunskaper inom medicin, beteendevetenskap, psykologi och sociologi. Metodiken syftar till att kartlägga den enskildes hinder och resurser i ett helhetsperspektiv. F.n. utbildas ca 800 personer inom företags- hälsovården i SASSAM-metodik. Regeringen lämnade propositionen Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro11 till . I propositionen föreslås bl.a. att arbetsgivare får ett medfinansieringsansvar på av sjukpenningkostnaden för de anställda (särskild sjukförsäkrings- avgift). Denna medfinansiering behöver inte betalas vid sjukskriv- ning på deltid eller om den anställde genomgår arbetslivsinriktad 2002/03:89. 10Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och SAMordnad rehabilitering. 2004/05:21. föreslås att sjukförsäkringsavgiften i arb- etsgivaravgiften sänks så att förslaget om medfinansiering blir kostnadsneutralt i förhållande till arbetsgivarkollektivet. Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? Mot bakgrund av de ovan beskrivna reglerna om hur ingående ett ohälsotillstånd och dess konsekvenser ska bedömas för den en- skildes förmåga att utföra sitt normala arbete, annat arbete hos arbetsgivaren eller annat arbete över huvud taget, torde företags- hälsovården generellt sett ha följande komparativa fördelar jämfört med den allmänna hälso- och sjukvården: Den har särskild kunskap inom arbetsmedicin, vilket har stor betydelse för att bedöma hur sjukdomen påverkar arbetsför- mågan. Sådan specialistkunskap saknas i regel inom den all- männa hälso- och sjukvården. Den samlar normalt olika kompetenser under ett tak, vilket kan vara av betydelse då många sjukdomstillstånd är sammansatta av flera olika orsaker. Den har direkt kunskap om arbetsplatsen, i vart fall om typen av arbetsplats/branschen. Därtill kommer att man i regel har kunskap om den person som drabbats av ohälsa och dennes normala arbetsförmåga. Företagshälsovården har därmed genom sitt uppdrag att förstå sambanden mellan hälsa och arbete/arbetsmiljö, genom sin mul- tidisciplinära kompetens och genom kunskaperna om arbetsplatsen en unik sakkunskap för frågor om sambandet mellan ohälsa och arbetsförmåga. I avsnitt 5.2 beskrevs arbetsgivarens ansvar för arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet enligt AML, dvs. ansvaret för dessa frågor beträffande arbetsplatsen i sin helhet. I detta avsnitt ska arbetsgivarens ansvar i enskilda rehabiliteringsfall beskrivas, vilket finns regler om i 22 kap. AFL. Liksom i fråga om sjukskrivningsprocessen bygger beskriv- ningen nedan av rehabiliteringsprocessen på regelverket för dem som är anställda. För andra sysselsatta och för arbetslösa gäller naturligtvis delvis andra regler beroende på att det i de fallen saknas en arbetsgivare. Enligt rehabiliteringsreform12 finns det tre former av re- habilitering. Medicinsk rehabilitering som avser att återställa eller förbättra grundläggande funktioner. Detta ansvarar i första hand landstingen för. Social rehabilitering omfattar åtgärder som service, råd, upplysning och bistånd i personliga angelägenheter, och är främst ett ansvar för kommunerna. Yrkesinriktad, eller arbetslivs- inriktad vilket är den term som används, avser åtgärder på arbetsmarknadsområdet, t.ex. arbetsträning och arbetsmarknads- utbildning. Denna rehabiliteringsform ansvarar arbetsgivarna och försäkringskassorna för. Bestämmelser om rehabilitering och rehabiliteringsersättning finns i 22 kap. AFL. Bestämmelserna innebär att samhället och den enskildes arbetsgivare har ansvar för olika delar i rehabiliterings- processen. Även den enskilde försäkrade har ett ansvar att med- verka i processen. Rehabiliteringsåtgärder ska planeras i samråd med den försäkrade och utgå från dennes individuella förutsättningar och behov. Den försäkrade ska lämna de upplysningar som behövs för att klarlägga behovet av rehabilitering och aktivt medverka i rehabiliteringen. Den försäkrade har rätt till rehabiliteringsersättning från samhället när arbetsförmågan är nedsatt med minst en fjärdedel och han eller hon deltar i arbetslivsinriktad rehabilitering. Ersättningen kan dras in eller sättas ned om den försäkrade inte informerar försäkrings- kassan om sådant som har betydelse för rätten till ersättning eller för ersättningens storlek. 1990/91: 140 och 141. Den rehabiliteringsverksamhet som enligt 3 kap. 2 a § tredje stycket AML åligger arbetsgivaren ska skapa förutsättningar för full- görande av arbetsgivarens skyldigheter enligt 22 kap. AFL. Arbetsgivarens uppgift enligt 22 kap. 3 § AFL är att i samråd med den försäkrade svara för att dennes behov av rehabilitering sna- rast klarläggs och för att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Detta kan uttryckas som att arbetsgivaren har ett förstahandsansvar för arbetslivsinriktad rehabilitering. När det gäller att klarlägga behovet av rehabilitering ska arbets- givaren påbörja en rehabiliteringsutredning om arbetstagaren har varit sjuk , eller minst sex gånger under en 12- månaders period, eller om arbetstagaren själv begär det. Utredningen ska skickas till . Syftet med utredningen är att klarlägga arbetstagarens behov av stödjande åtgärder för att så snabbt som möjligt kunna återgå i arbete. Utred- ningsansvaret är inte begränsat till sådana åtgärder som kan vidtas på arbetsplatsen. Enligt förordning (2003:426) om rehabiliteringsutredning ska utredningen normalt innehålla uppgifter om den anställdes uppfattning i frågan om rehabilitering, den anställdes förmåga att utföra sina arbetsuppgifter och en prognos för återgång i arbetet, behovet av rehabiliteringsåtgärder samt vidtagna och planerade åtgärder på arbetsplatsen, arbetsgivarens möjligheter att anpassa den anställdes arbetsupp- gifter eller hitta ett annat lämpligt arbete, möjligheter för återgång till arbete helt eller delvis vid heltids- eller deltidssjukskrivning, tillgång till och medverkan av företagshälsovård. Om det är uppenbart att någon rehabiliteringsåtgärd inte behövs får utredningen begränsas till uppgifter om orsaken till det. tillhandahåller en särskild blankett för utred- ningen; Rehabiliteringsutredning – plan för återgång i arbete. Vad sedan gäller ansvaret för att konkreta rehabiliterande åtgärd- er vidtas, kan först konstateras att arbetsgivaren enligt AML har ett ansvar för att anpassa arbetsförhållandena eller vidta annan lämplig åtgärd så att hänsyn kan tas till arbetstagarens särskilda förutsätt- ningar för arbetet (3 kap. 3 § andra stycket AML). Enligt AFL ska arbetsgivaren som nämnts också vidta rehabili- teringsåtgärder. Dessa åtgärder ska vara arbetslivsinriktade. Medi- cinskt inriktade åtgärder, dvs. sjukvård, ska hälso- och sjukvården (landstingen) svara för. Det finns dock inte alltid en skarp gräns mellan arbetslivsinriktad och medicinsk rehabilitering. Exempel på arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder är arbets- träning och utbildning. Det kan också vara fråga om att vidta tekniska åtgärder eller att skaffa särskild utrustning samt åtgärder beträffande arbetsinnehåll och arbetsorganisation. Vilka åtgärder som är rimliga att arbetsgivaren vidtar beror på omständigheterna i det enskilda fallet.13 Även omplacering kan vara aktuellt om en anpassning av arbetsmiljön inte rimligen kan göras eller för att det är en lämpligare lösning. Inriktningen ska enligt förarbetena vara att den anställde bereds fortsatt arbete hos arbetsgivaren. Ytterst avgörs arbetsgivarens ansvar av lagen om anställningsskydd (LAS). Före en eventuell uppsägning måste arbetsgivaren överväga alla möjligheter att flytta arbetstagaren till någon annan arbetsuppgift inom företaget eller förvaltningen. ska vara ett stöd till arbetsgivaren och utöva tillsyn över hur denne fullgör sina skyldigheter, samt utreda och fatta besluta om rehabiliteringsersättning till den försäkrade. Om det finns skäl till det ska överta ansvaret för rehabiliteringsutredningen. ska enligt 5 § samordna och utöva tillsyn över de rehabiliteringsinsatser som behövs. I samråd med den försäkrade ska kassan se till att hans eller hennes behov av rehabilitering klarläggs och att de åtgärder vidtas som behövs för en effektiv rehabilitering. Detta kan ha särskild betydelse för dem som inte har någon arbetsgivare (dvs. egenföretagare, uppdragstagare, studer- ande och arbetslösa). I arbetet ska kassan, om den försäkrade så medger, samverka med hans eller hennes arbetsgivare och arbetstagarorganisation, hälso- och sjukvården, samt arbetsmarknadsmyndig- heterna och andra berörda myndigheter. ska i det sammanhanget verka för att dessa aktörer, inom sina respektive verksamhetsområden, vidtar de åtgärder som behövs för en effektiv 1990/91:141, sid. 42.. Kassans ansvar för faktiska rehabiliteringsåtgärder kan sägas vara sekundärt i förhållande till den försäkrades arbets- givare. Om en arbetslivsinriktad rehabiliteringsåtgärd behöver vidtas ska upprätta en rehabiliteringsplan. Planen ska ange bl.a. vilka åtgärder som ska vidtas och vem som har ansvaret för dem samt en tidsplan för rehabiliteringen. Som ovan nämndes, angående rätten till sjukpenning, ska för- säkringskassan om det behövs för att bedöma i vilken mån den för- säkrades arbetsförmåga är nedsatt samt om rehabili- tering eller ytterligare utredningsåtgärder är nödvändiga, begära att han eller hon genomgår utredning eller deltar i ett avstämnings- möte. utreder förutsättningarna för och beslutar om rehabiliteringsersättning till den försäkrade. Sådan ersättning kan som nämnts utbetalas vid arbetslivsinriktad rehabilitering. I föregående avsnitt nämndes att regeringen över- lämnade propositionen Drivkrafter för minskad sjukfrånvaro. Propositionen innehåller också förslag till ändringar i fråga om rehabiliteringsplaner och avstämningsmöten. I propositionen före- slås att rehabiliteringsplanen ska upprättas senast efter det att rehabiliteringsutredningen har inkommit till Försäkrings- kassan. Om rehabiliteringsbehovet kan klarläggas först efter ett avstämningsmöte, ska en rehabiliteringsplan ha upprättats senast efter dagen för mötet. Om det inte är obehövligt ska kalla den försäkrade till ett avstämningsmöte senast efter det att rehabiliteringsutredningen inkommit till kassan. I propositionen anges även att företrädare för t.ex. före- tagshälsovården bör kallas. Som nämnts innebär propositionens förslag att medfinansieringsansvaret bortfaller bl.a. om arbetstagaren genomgår arbetslivsinriktad rehabilitering. Arbetsgivaren bär det ekonomiska ansvaret för sådana anpassningar i arbetsmiljön som följer av förstahandsansvaret för rehabiliteringen. kan ge bidrag till arbetshjälpmedel för försäk- rade om sådana behövs som en del i en rehabilitering. För personer som saknar anställning kan ge motsvarande bidrag. Om arbetstagaren genomgår en arbetslivsinriktad rehabilitering utges rehabiliteringsersättning, i form av rehabiliteringspenning och särskilt bidrag. Rehabiliteringsersättningen utgör en del av sjukförsäkringen, vilken finansieras med arbetsgivaravgifter. Kostnaderna för medicinsk och social rehabilitering regleras på samma sätt som annan sjukvård respektive socialvård. Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering Som nämndes i avsnittet om arbetsanpassnings- och rehabili- teringsverksamhet, är det angivet i AML och i föreskrifter från att företagshälsovården är en expertresurs som arbetsgivaren i vissa fall är skyldig att använda sig av för bl.a. rehabiliteringsverksamhet. Företagshälsovården har dock enligt lagstiftningen ingen ut- trycklig roll i de enskilda rehabiliteringsfallen. Som nämnts ställer föreskrifter krav på att förekomst och med- verkan av företagshälsovård ska antecknas i den rehabiliterings- utredning som arbetsgivaren ska upprätta. Av Statskontorets , framgår att företagshälsovården i ganska stor omfattning används i olika rehabiliteringsfrågor. Enligt den undersökning som gjordes utgör utredningsfasen i rehabilitering av före- tagshälsovårdens verksamhet, medan behandlande rehabiliterings- verksamhet utgör . Problem med nuvarande reglering De generella problem som pekas på i diskussionen om re- habilitering (t.ex. i prop. 2002/03:89) är att åtgärder sätts in för sent och att åtgärder inte alltid bygger på tillräckligt precisa beslutsunderlag beträffande vilka åtgärder som är lämpligast. Många av de lagstiftningsåtgärder och andra åtgärder som vid- togs och som lagts förslag inriktas på att tidigarelägga rehabilitering och öka kvaliteten i de underlag som ligger till grund för beslut om åtgärder. En bärande tanke är att förutsättningar för personer med sjukdom och nedsatt arbets- förmåga att återgå i arbete är bättre ju tidigare åtgärder sätts in, förutsatt naturligtvis att de medicinska förutsättningarna för det föreligger. Ett annat problem som pekats på i tidigare utredningar14 gäller den oklara ansvarfördelningen mellan framförallt arbetsgivaren och . Ett nära samband med den frågan har de even- tuella brister som har att göra med att bestämmelserna om rehabili- tering finns i olika lagar, med olika regler i fråga om myndig- hetstillsyn och sanktioner. Vad först gäller den senare frågan kan konstateras att det saknas direkta sanktioner mot den arbetsgivare som inte fullgör sina skyldigheter i ett enskilt rehabiliteringsärende. har inga sanktionsmöjligheter gentemot arbetsgivaren. Arbets- miljöverket har enligt AML ett tillsynsansvar över arbetsmiljön och rehabiliteringsverksamheten i sin helhet, men inte i enskilda rehab- iliteringsärenden. Däremot kan verket ingripa om arbetsmiljön behöver åtgärdas för att enligt kraven i AML anpassas efter en enskild arbetstagares behov. Underlag för inspektioner bör inhäm- tas från , och kassan ska rapportera till verket om en arbetsgivare inte fullgör sina skyldigheter. I fråga om innehållet i arbetsgivarens ansvar är detta tydligast beträffande kravet att upprätta en rehabiliteringsutredning. Att sådana utredningar tidigare inte gjordes i den omfattning som borde ha varit fallet15 förväntas kunna åtgärdas genom att det infördes ett krav om obligatorisk rehabiliteringsutredning i AFL. Vad gäller faktiska rehabiliteringsåtgärder är dock arbetsgivarens ansvar betydligt mer oprecist. Det finns som framgått inte någon reglering av vilka åtgärder arbetsgivaren ska vidta. I förarbetena nämns ett antal exempel på åtgärder som kan komma i fråga. Hur långt ansvaret sträcker sig, t.ex. i fråga om kostnader, är än mer otydligt. Det torde dock ligga i sakens natur att innehållet i arbets- givarens ansvar inte kan slås fast exakt i lagstiftningen. Det måste till en bedömning av arbetsgivarens förutsättningar och lämpliga åtgärder i de enskilda fallen. Ett större problem är måhända att försäkringskassorna inte har tillräckliga resurser att utöva tillsyn i en omfattning som kanske behövs och att det saknas direkta sanktioner. 14Se t.ex. Sjuk- och arbetsskadekommitténs slutbetänkande, SOU 1996:113, betänkandet av (ArbetsGivarens RehabiliteringsAnsvar), SOU 1998:104, samt Utred- ningen om den arbetslivsinriktade rehabiliteringen, SOU 2000:78. 15Enligt en undersökning som presenterade saknades rehabili- teringsutredning i av de ärenden där sjukskrivningen hade pågått . Förslagen i den tidigare nämnda propositionen som lämnades är dock avsedda att väsentligt påverka arbetsgivarens arbete för att få en arbetslivsinriktad rehabilitering till stånd. Med- finansieringsansvaret för sjukpenning föreslås som nämnts bortfalla om arbetstagaren erhåller rehabiliteringsersättning. Försäkrings- kassans beslut om detta ska föregås av en rehabiliteringsplan, vilken i sin tur ska föregås av en rehabiliteringsutredning som görs av arbets- givaren. Förslagen innebär att ju tidigare arbetsgivaren agerar i fråga om att få rehabiliteringsbehovet av den anställde fastställt, desto tidigare kan medfinansieringsansvaret bortfalla. Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? Som redogjordes för torde det finnas problem beträffande rehabiliteringsprocessen som företagshälsovården i sig inte kan utgöra någon lösning av. Som reglerna är uppbyggda kan den spela en roll först om arbetsgivaren efterlever sina åligganden i AML och AFL. Därtill kommer att företagshälsovården även skulle kunna an- vändas av , i de fall dessa myndigheter behöver upphandla rehabiliteringstjänster som företagshälsovården skulle kunna leverera. Den kompetens som företagshälsovården besitter och som ovan beskrevs i avsnittet om sjukskrivningsprocessen, torde medföra att den typiskt sett och rätt använd kan ge bidrag till förbättringar även i rehabiliteringsprocessen. Även om den sjukfrånvarande arbetstagaren i första hand ska återgå till samma arbete och i andra hand till annat arbete hos samma arbetsgivare, kan det ytterst bli aktuellt med återgång till arbete hos annan arbetsgivare. Företagshälsovården kan medverka till att underlätta för personer att pröva arbete hos annan arbetsgivare, som också är ansluten till företagshälsovården. I förhållande till arbetsgivaren torde företagshälsovårdens med- verkan vara en naturlig del av eller fortsättning på den roll före- tagshälsovården ska ha enligt AML. Till skillnad från reglerna om dess medverkan enligt AML, skulle dock fokus på medverkan i rehabiliteringsprocessen ligga på de enskilda rehabiliteringsfallen. Det är som nämnts också förutsett i förordningen om rehab- iliteringsutredning att företagshälsovården, i förekommande fall, ska spela en roll i rehabiliteringen av enskilda anställda. I förhållande till skulle företagshälsovården få en ny roll, åtminstone en roll som inte finns förutsedd i lag- stiftningen. Om förslagen i propositionen Drivkrafter för minskad sjuk- frånvaro leder i avsedd riktning kan en större efterfrågan av före- tagshälsovårdens tjänster på rehabiliteringsområdet förväntas. Ju snabbare en arbetslivsinriktad rehabilitering kommer till stånd, desto tidigare kan arbetsgivaren slippa medfinansieringsansvaret för sjukpenningen. För att få till stånd en sådan rehabilitering måste åtgärder identifieras och en plan upprättas. Det framstår som nat- urligt att företagshälsovårdens tjänster utnyttjas i denna process. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ålägger landstingen att er- bjuda alla som är bosatta inom en god hälso- och sjukvård. Med hälso- och sjukvård avses enligt lagen åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och ska- dor. Landstingen har också ett ansvar för bl.a. rehabilitering. Det framhålls i lagen att ansvar inte innebär någon inskränk- ning i de skyldigheter som t.ex. en arbetsgivare kan ha enligt annan lagstiftning (jfr arbetsgivarens ansvar för arbetslivsinriktad rehabili- tering). Verksamheten finansieras genom landstingsskatt och i viss be- gränsad mån genom vårdavgifter. Därtill kommer statsbidrag. Landstingen får sluta avtal med någon annan om att utföra de uppgifter som landstingen svarar för. Landstingen ska i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården samverka med samhälls- organ, organisationer och privata vårdgivare. Primärvården ska svara för befolkningens behov av sådan grund- läggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tek- niska resurser. Primärvården ska organiseras så att alla som är bo- satta inom får tillgång till och kan välja en fast läkar- kontakt. Kommunerna har ett ansvar för vissa delar inom hälso- och sjukvården. Det handlar framförallt om vård och omsorg av äldre och handikappade. Behörighet att utöva de medicinska yrkena finns det regler om i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering Det är inte förutsett i lagstiftningen att företagshälsovården har någon uppgift inom hälso- och sjukvården. I den utsträckning företagshälsovården bedriver hälso- och sjukvård kan den naturligt- vis vara en sådan aktör som landsting enligt hälso- och sjukvårds- lagen sluter avtal med. Klyfta mellan efterfrågan och resurser Frågan om hälso- och sjukvårdens resurser och behov av priori- teringar torde vara en ständigt aktuell fråga. Antalet äldre män- niskor med stort vårdbehov har vuxit och fortsätter växa. Medi- cinska framsteg gör att den tid människor lever med sjukdom har förlängts. Efterfrågan på avancerad behandling blir större då möj- ligheterna finns att erbjuda sådan. har den samhällseko- nomiska utvecklingen inneburit att hälso- och sjukvårdens resurser inte har ökat i takt med behoven. Klyftan har växt mellan å ena sidan den hälso- och sjukvård som efterfrågas och som det finns medicinska och tekniska möjligheter att göra och å andra sidan vad resurserna räcker till.16