sou · GSB3113 · 2005-01-01 00:00:00 — Däremot redovisas resultat från intervjuerna, som visar att kundnyttan upplevs som högre då företagshälsovårdsföretaget upplevs som aktivt och hjälper kunden att i en dialog identifiera problem, föreslå lösning och redovisa resultat, jämfört med före- tagshälsovårdsföretag som erbjuder tjänster ur en produktkatalog, betar av timbanken eller säljer företagshälsovård. Kunderna bedömer att kvaliteten på paket av tjänster är låg. De områden där kunderna upplever att levererade tjänster ger direkt nytta är av de intervjuade företagen arbetar enbart med egna resurser när det gäller produktivitet. Motsvarande siffra för arbets- organisation är . Enligt redovisningen finns en tendens till ökande volym tjänster från andra leverantörer än företagshälso- vårdsföretaget. Statskontoret redovisade i sin rapport en genomsnittig årlig kost- nad för kund per anställd i respektive grupp med samarbetsavtal enligt följande tabell: 10–49 anställda 50–199 anställda De genomsnittsvärden som tabellen redovisar innebär att det kan vara stora skillnader i företagshälsovårdens möjligheter att göra insatser på olika arbetsplatser. Tar man hänsyn till spridningen framstår detta som ännu tydligare. Det fanns företag som satsade och anställd på företagshälsovård, och det fanns en kommun som hade en genomsnittig kostnad på 130 kro- nor. Genomsnittskostnaden för samarbetsavtal säger inte heller hela sanningen eftersom det finns en stor variation i hur affärsrelationen mellan kundföretag och företagshälsovården ser ut. Någon samlad kunskap finns inte om fördelningen mellan vad som ingår i bas- tjänster (ibland kallade paket) och tilläggstjänster som debiteras styckvis. Utredningen har dock genom samtal med branschföreträ- dare fått intrycket att paketförsäljningen minskar till förmån för upphandling efter behov. förekommer s.k. nollavtal, dvs. det finns en relation mellan företagshälsovård och kundföretag, men vad som beställs bedöms efter behov. Det förekommer också att företag, särskilt småföretag, bara köper enstaka tjänster. Särskilt för små företagshälsovårdsenheter kan detta innebära problem. Inom den offentliga sektorn sker upphandling av företagshälso- vårdstjänster. Kvaliteten på upphandlingarna är skiftande, och ibland är det priset som blir det avgörande, viket beror på att underlaget för upphandlingen inte är tillräckligt genomarbetat. Mest utvecklad upphandling av företagshälsovårdstjänster sker inom staten, där Verket för högskoleservice (VHS) genomför en ramupphandling för hela statsförvaltningen. Varje myndighet kan sedan välja ett av de företagshälsovårdsföretag som staten har ram- avtal med, och behöver således inte genomföra upphandlingen i egen regi. I den senaste upphandlingen, som skedde 2003, utveck- lade VHS på ett väsentligt sätt metodiken och kravspecifikatio- nerna. Sedan statbidraget till företagshälsovården avvecklats försvann den kvalitetskontroll som låg i prövningen huruvida en företagshälso- vårdsenhet fyllde villkoren för statsbidrag. Regeringen uppdrog därför åt dåvarande Arbetsmiljöfonden att stödja utvecklingen av ett system med fastställda normer för kvalitetsbe- dömning. För ändamålet tillsattes ett projekt med företrädare för berörda myndigheter, arbetsmarknadens parter och branschen. Arbetet resulterade 1995 i Tolkningsdokument för svensk företags- hälsovård, ett system för kvalitetssäkring13 baserat på ISO11 9001 samt valda delar av standarden Utmärkelsen (USK). Ansvaret för att förvalta och revidera Tolkningsdokumen- tet lades på Föreningen Svensk Företagshälsovård (FSF). Tolkningsdokumentet har därefter genomgått en större revide- ring. Det följer nu helt den nya kvalitetsstandarden SS-EN ISO13 9001:2000 med, liksom tidigare, specifika tilläggskrav för företags- hälsovård. föreskrifter om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling enligt hälso- och sjukvårdslagen liksom Arbets- miljöverkets föreskrift om systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:01) är integrerade i berörda delar. Dokumentet har döpts om till Kravspecifikation för svensk företagshälsovård. (I betänkandet används därför i fortsättningen benämningen Kravspecifika- tionen.) Utveckling och revidering av Tolkningsdokumentet sker fortlöpande utifrån gällande versioner av kvalitetsstandards, intressentbehov och gällande lagstiftning. Det görs enligt en process där företagshälsovårdens intressenter utövar inflytande via en referensgrupp. I denna ingår representanter för berörda statliga sektorsmyndigheter, arbetsgivar- och arbetstagarorganisationer, företagshälsovårdsbranschen, socialförsäkringen m.fl. Man kan räkna med en fortsatt utveckling av kvalitetssystemet i hälsosek- torn. pågår t.ex. i ett europeiskt samarbete utveckling av ISO 9001:2000 till en kvalitetsstandard för vårdarbete i hela . Modellen har sitt ursprung i det internationella och europeiska standardiseringssamarbetet. Den brukar kallas Bedömning av över- ensstämmelse (Conformity assessment) och innebär i korthet att objektet – produkten, processen eller systemet – jämförs med en given standard. I det enklaste fallet sker jämförelsen genom s.k. egenkontroll. I många fall ställs dock krav på regelbunden prov- ning/revision av en tredje, utomstående part. Detta tredjepartsor- gan ska certifiera, dvs. utfärda bevis på att objektet överensstämmer med kraven. Certifieringsorganet ska vara formellt granskat, god- känt och anmält (ackrediterat) som behörigt att utföra den specifi- cerade provningen. Ackreditering utförs av ett ackrediteringsorgan som varje medlemsstat utser. Ackrediteringsorganet kontrollerar också fortlöpande kompetensen. Förfarandet regleras i genom lagen om teknisk kontroll (SFS 1992:1119). 13 International Standardization organisation. diteringsorgan är Styrelsen för ackreditering och teknisk kontroll (SWEDAC). SWEDAC har ackrediterat fem företag att certifiera enligt de standarder som används för att kvalitetssäkra företagshälsovårdsverksamhet. Det finns inget centralt register över tredjepartscertifierade företagshälsovårdsenheter. Enligt AV:s och ALI:s ovannämnda slutrapport finns 48 tredjepartscertifierade företagshälsovårdsföre- tag (). De certifierade företagen har ca 2 200 anställda, vil- ket utgör av antalet anställda i branschen enligt Statskontorets beräkning. Kundföretagen hos de tredjepartscertifi- erade företagshälsovårdsenheterna har ca 1 235 000 anställda vilket utgör av antalet anställda enligt Statskontorets beräk- ning. Det finns sannolikt en viss eftersläpning i uppgifterna efter- som certifieringsprocessen tar 6–12 månader och inga uppgifter offentliggörs innan certifieringen är klar. Vidare är procentandels- siffrorna för låga eftersom de baseras på det totala antalet företags- hälsovårdsenheter, varav vissa är filialer. Till detta ska läggas inbyggd företagshälsovård som i regel omfattas av moderföretagets organisation och kvalitetslednings- system. Antalet förvärvsarbetande som omfattas av företags- hälsovård med certifierade ledningssystem för kvalitet är alltså högre än de siffror som framkommit ovan. I detta kapitel ska vi diskutera företagshälsovården utifrån en upp- delning i dess verksamhetsområden. De områden som beskrivs är sådana där lagstiftningen ger företagshälsovården vissa uppgifter. Beskrivningen inkluderar emellertid också sådana områden där det i lagstiftningen inte finns några hänvisningar till företagshälsovård men där denna likväl bedriver verksamhet (vilket har beskrivits i kapitel 4). Syftet med framställningen i detta kapitel är att belysa olika frå- gor som har anknytning till problemet med ohälsan i och i samband med arbetslivet, och företagshälsovårdens potential att bidra till förbättringar. I kapitlet pekas också på ett antal problematiska för- hållanden som inte har med företagshälsovården att göra, och där det följaktligen inte bör knytas några förhoppningar om att före- tagshälsovården kan utgöra lösningen på problemen. Arbetsgivaren har ett långtgående ansvar för arbetsmiljöns beskaff- enhet och en skyldighet att genom förebyggande arbete se till att arbetsmiljön är sund, riskfri och anpassad till människors olika för- utsättningar i fysiskt och psykiskt avseende. Ett systematiskt plan- erat och genomfört arbete med arbetsmiljön är ett viktigt medel för att arbetsgivaren ska kunna ta sitt ansvar. Företagshälsovårdens viktigaste arbetsfält har varit att utgöra ett stöd i detta förebyggande arbete. Företagshälsovårdens multidisciplinära kom- petens kan vara en stor tillgång i det förebyggande arbetsmiljö- arbetet i ofta komplexa arbetsmiljöer. I kapitel 4 finns en utförlig beskrivning av gällande rättsliga reg- lering vad gäller arbetsgivarens skyldighet att anlita företagshälso- vård m.m. Följande redovisning har begränsats till sådant som är av värde för att kunna bedöma vilken roll företagshälsovården spelar eller skulle kunna spela som stöd för det förebyggande arbetsmiljö- arbetet. Enligt 3 kap. 2 a § i arbetsmiljölagen ska arbetsgivaren systemat- iskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbets- miljö. Han ska utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Åtgärder som inte kan vidtas ska tidsplaneras. I föreskrift om systematiskt arbetsmiljö- arbete (AFS 2001:1) utvecklas och preciseras hur arbetsgivaren ska gå tillväga för att uppfylla sitt ansvar för arbetsmiljön. Ett syste- matiskt arbetsmiljöarbete ska ingå som en naturlig del i den dagliga verksamheten och omfatta alla fysiska, psykologiska och sociala förhållanden som har betydelse för arbetsmiljön. Det innebär att det systematiska arbetsmiljöarbetet ska bedrivas under löpande drift av verksamheten, men föreskrifterna omfattar också det sys- tematiska arbetsmiljöarbete som ska bedrivas vid förändringar, ex- empelvis omorganisationer och nybyggnader och när nya arbets- och produktionsmetoder ska införas. Det bör observeras att föreskrifterna om systematiskt arbets- miljöarbete inriktas på vilken planering och vilka metoder som ska användas i arbetsmiljöarbetet och inte ger någon anvisning om vilka åtgärder som ska vidtas i olika situationer för att lösa de problem som upptäcks. Att föreskrifterna får stort utrymme i detta avsnitt om förebyggande arbetsmiljöarbete beror på att det systematiska arbetsmiljöarbetet är ett viktigt verktyg för att på ett genomtänkt sätt få fram underlag för att bedöma i vilken omfattning extern experthjälp behövs och hur den ska användas. Företagshälsovårdens insatser kan bestå i att ge experthjälp för att lösa de arbets- miljöproblem som framkommit i det systematiska arbetsmiljö- arbetet, men också bestå i stöd för införande, utveckling och an- vändande av systematiskt arbetsmiljöarbete liksom att ge underlag för bedömningar som måste göras när det systematiska arbetet genomförs. Föreskrifterna om systematiskt arbetsmiljöarbete ställer krav på att det ska finnas en arbetsmiljöpolicy som beskriver hur arbets- förhållandena i verksamheten ska vara för att ohälsa och olycksfall ska kunna förebyggas och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås. Det ska vidare finnas rutiner som beskriver hur det systematiska arbetsmiljöarbetet ska gå till. Arbetsmiljöpolicyn och rutinerna ska dokumenteras skriftligt om det finns minst tio arbetstagare i verk- samheten. Också riskbedömningar ska dokumenteras skriftligt. Krav på skriftlig dokumentation föreligger också beträffande hand- lingsplaner och den uppföljning av det systematiska arbetsmiljö- arbetet som ska göras om det finns minst tio arbetstagare i verksamheten. Arbetsgivaren ska på ett tydligt sätt fördela uppgifterna i verk- samheten på en eller flera chefer, arbetsledare eller andra arbets- tagare. Dessa ska vara tillräckligt många, ha tillräckliga befogenheter, resurser, kunskaper och kompetens för att bedriva ett väl fun- gerande systematiskt arbetsmiljöarbete. Uppgiftsfördelningen ska dokumenteras skriftligt om det finns minst tio arbetstagare i verk- samheten. Föreskrifterna innehåller också regler om medverkan för arbets- tagarna och skyddsombuden i det systematiska arbetsmiljöarbetet. Det systematiska arbetsmiljöarbetet ska omfatta alla förhållan- den som har betydelse för arbetsmiljön, allt som tillsammans utgör arbetstagarens totala arbetsmiljö. Det omfattar såväl buller, luft- kvalitet, kemiska hälsorisker och maskiner, som organisatoriska förhållanden som arbetsbelastning, arbetstider, ledarskap, sociala kontakter, variation och möjligheter till återhämtning. Bedömning- en ska ske med hänsyn till varje arbetstagares förutsättningar. Den eller de som arbetar med det systematiska arbetsmiljöarbetet måste således ha mycket breda kunskaper. Företagshälsovårdens roll enligt nuvarande reglering Som nämndes inledningsvis finns i kapitel 4 en utförlig redovisning av reglerna om anlitande av företagshälsovården. Av denna framgår att företagshälsovården inte har någon självskriven roll i det före- byggande arbetet: När kompetensen inom den egna verksamheten inte räcker för det systematiska arbetsmiljöarbetet eller för arbetet med arbetsanpassning och rehabilitering, skall arbetsgivaren anlita företagshälsovård eller motsvarande sakkunnig hjälp utifrån. (AV:s föreskrift om system- atiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) 12 § första stycket). Texten uttrycker tydligt att arbetsgivarens skyldighet att ta hjälp utifrån inträder först när den egna kompetensen inte räcker till. Hjälpen behöver inte vara företagshälsovård. Det går lika bra med annan sakkunnig hjälp. Arbetsgivarens egen kompetensbrist kan vara tillfällig i en viss situation, men även sträcka sig över beroende på problemens natur. Företagshälsovård eller annan sak- kunnig hjälp ska tas i anspråk för att lösa arbetsgivarens brist på kompetens i den givna situationen. Längre än så sträcker sig inte föreskriften. Regelverket innehåller också en beskrivning av företagshälso- vården. I 3 kap 2 b § andra stycket andra meningen AML anges vilken inriktning företagshälsovården ska ha. Den ska särskilt arbeta för att förebygga och undanröja hälsorisker på arbetsplatser. Det föreskrivs också vilken kompetens företagshälsovården ska ha. Den ska kunna identifiera och beskriva sambanden mellan arbets- miljö, organisation, produktivitet och hälsa. En väl fungerande företagshälsovård borde alltså kunna utgöra ett gott stöd i det systematiska arbetsmiljöarbetet. Problem med nuvarande reglering Om nuvarande regelverk fungerade väl och alla arbetsplatser bedrev ett systematiskt arbetsmiljöarbete, och om tillsyn bedrevs i större omfattning, skulle bättre förutsättningar skapas för användande av företagshälsovården. Om dessutom företagshälsovården kan visa att det den levererar håller hög kvalitet och är prisvärt för kunden finns förutsättningar för en utveckling både av arbetsmiljöns stan- dard och av företagshälsovårdsbranschen. Det är alltså inte i första hand i regelverket problemen finns utan i tillämpningen av det. En förbättring skulle dock kunna åstadkommas genom tydligare regler om att det ska ske en systematisk planering av behovet av externa insatser. Utredningen återkommer till denna fråga i sina förslag. När det gäller uppgifter om hur företagshälsovården används och bedömningar av de tjänster den levererar finns uppgifter i kapitel 4. I de följande lämnas en del uppgifter om det systematiska arbets- miljöarbetet som visar att det är långt ifrån infört på alla arbets- platser. Förekomst av systematiskt arbetsmiljöarbete har låtit undersöka förekomsten av systematiskt arbetsmiljöarbete (). Den senaste rapporten skildrar förhållan- dena (AV rapport 2003:2, Undersökning om syste- matiskt arbetsmiljöarbete). Av arbetsgivarna är det som anser att är infört och fungerar. Bland skyddsombuden är motsvarande värde . Redovisningen bygger på svar på en direkt fråga och uttrycker alltså de svarandes egen uppfattning om hur långt arbetet med att införa kommit. För att få en bild av om de svarandes egen uppfattning stämmer överens med de åtgärd- er som faktiskt vidtagits skapades ett aktivitetsbaserat index som utgör ett bättre mått på vad som de facto genomförts. Mätt med detta index sjunker procentandelen för arbetsgivare till . För skyddsombud ökar procentandelen till . Det finns inga stora skillnader beroende på arbetsplatsens stor- lek. På arbetsplatser med upp till 19 anställda ligger arbetsgivar- värdet på infört och fungerande på genomsnittet . Högst värde har arbetsplatser med minst 100 anställda: . Tyvärr finns ingen särredovisning av de allra minsta företagen. av arbetsgivarna och av skydds- ombuden uppger att det pågår ett arbete med att införa . Det vanligaste sättet att komma igång är att ledningen och anställda har samarbetat. Bland de arbetsgivare som infört eller håller på att införa är det som använt sig av extern konsult, en minskning innan. Bland de arbetsgivare som använt sig av extern konsult vid införan- det av uppger att de använt företagshälsovård. Här finns en spridning på branscher och arbetsplatsens storlek. Andelen som använt företagshälsovård som extern konsult är högst inom landsting (), statlig verksamhet (), industri () och handel () och lägst inom transport () och övrig privat verksamhet (). Andelen som använt företagshälsovård är proportionell mot arbetsplatsens storlek (vid upp till 19 anställda, vid minst 100 anställda). Det bör observeras att införandet av avser metodiken i arbetsmiljöarbetet, t.ex. hur ansvaret fördelas och preciseras, och inte har något att göra med experthjälp för att åtgärda faktiska arbetsmiljöproblem. Traditionellt har företagshälsovården, särskilt skydds- och arbetsmiljöingenjörer, haft en uppgift i att utbilda och i övrigt bistå arbetsgivare och skyddsorganisationen i planeringen av arbetsmiljöarbetet. Det är uppenbart att denna roll är i avtagande. I de arbetsmiljöundersökningar som genomförs av SCB på uppdrag av ställs frågor om det systematiska arbetsmiljöarbetet. Det bör noteras att frågorna ställs som kompletteringsfrågor till SCB:s arbetskraftundersökning (), varför det är de svarande arbetstagarnas bedömningar som redovisas. undersökning uppger av kvinnorna och av männen att systematiskt arbetsmiljöarbete förekommer på deras arbetsplatser. Svaren redovisas nedbrutet på yrkesgrupper och spridningen är stor. Högst värden har drifts och verksamhetschefer (), lägst värden () försäljare inom detalj- eller dagligvaruhandel, städare, vård- biträden m.fl. Att spridningen är så stor hänger naturligtvis samman med att de olika grupperna har olika inblick i arbetsmiljöarbetet. Att det är höga värden för dem som har ett verksamhets- och arbetsmiljöansvar säger ingenting om kvaliteten på det systematiska arbetsmiljöarbetet – det är inte säkert att de svarandes uppfattning är detsamma som att förordningens krav är uppfyllda. Implementering av systematiskt arbetsmiljöarbete har ett tillsynsansvar över arbetsmiljön och arbets- givarnas åtgärder. En väl fungerande tillsyn bör vara en pådrivande faktor för arbetsgivarna och, i de fall de inte har egen kompetens, kunna leda till en stimulans för utnyttjande av företagshälsovårdens tjänster. Statskontoret har i rapporten 2004:13, Systematiskt arbetsmiljö- arbete – en utvärdering av insatser, redovisat en utvärdering av insatser för att implementera i företag och organisationer. Rapporten är delvis kritisk. Statskontoret finner att det finns flera aspekter som försvårar en sådan implementering. Ett stort problem är att inte lyckats göra känt hos en stor andel arbetsgivare. Ett annat stort problem är att det är svårt för många arbetsgivare att genomföra egna insatser på ett sådant sätt att kraven i föreskrift- erna tillgodoses. Statskontoret anser att antingen bör kom- pletteras med andra åtgärder som stödjer en implementering av i enlighet med de högt ställda krav som gäller , eller kraven sänkas. Det är inte rimligt att förvänta sig att en genom- snittlig arbetsgivare förmår att införa utan att det tydligare än framgår vad kraven innebär och/eller vilken kompetens som erfordras. (Det bör framhållas att Statskontoret inte anser att gäll- ande mål och ambitioner på arbetsmiljöområdet bör överges.) Av flera skäl anser Statskontoret att AV:s tillsynsverksamhet inte bör ges huvudansvaret för implementeringen av . De främsta skälen är att tillsynsverksamheten endast når en mycket begränsad del av alla arbetsställen – – och att tillsynsverksamheten av principiella skäl inte bör användas i allt för stor utsträckning att förklara vad är och hur det är tänkt att fungera. konstateras att de stödstrukturer som finns inom arbetsmiljöområdet har försvagats . Av det följer att det finns ett tomrum beträffande råd och stöd i arbetsmiljöfrågor. Statskontorets huvudslutsats blir att en renodling av reglerna i till att endast omfatta entydiga processregler bör övervägas. Ett eventuellt sådant övervägande bör också innefatta ett över- vägande om möjligheter att överlåta till arbetsmarknadens parter att avtala om kravnivåer som går utöver dessa regler. Om en ren- odling av reglerna inte görs bör enligt Statskontoret komplett- erande åtgärder sättas in. Sådana kan vara utbildningsinsatser, ob- ligatoriskt anlitande av extern kompetens eller införande av obliga- torisk certifiering. I Statkontorets rapport berörs företagshälsovården. är ju inte bara ett verktyg för arbetsgivarna utan också ett verktyg för AV:s systemtillsyn. Ett motiv för att systemtillsyn sågs som en lämplig arbetsform av dåvarande (när reglerna om internkontroll infördes) var den ökande tillgången på företags- hälsovård. tillsyn skulle riktas mot de arbets- platser som saknade skyddsombud och företagshälsovård (prop. 1986/87:100, bil. Företagshälsovård och skyddsombud sågs då som garantier för en god arbetsmiljö. Statskontoret redogör där- efter för de förändringar som inträffat i företagshälsovårdens arbets- förutsättningar . Trots dessa förändringar konstaterar att det i före- skrifterna om finns en tydlig koppling till företagshälso- vården. Om arbetsmiljöinspektionen vid en inspektion finner brister kan det krävas att arbetsgivaren tar hjälp av företagshälsovården. Om arbetsgivaren inte kan driva ett systematiskt arbetsmiljöarbete ska företagshälsovården anlitas. Det är därför viktigt att företagshälsovården har kompetens avseende och relaterade arbetsmiljöfrågor. har genomfört en granskning av regeringens och styrning av inspektionsverksamheten (RIR 2004:14, tillsyn) och funnit brister. Gransk- ningen avser inte i första hand det systematiska arbetsmiljöarbetet utan handlar mera om uppföljning av resultat i förhållande till mål och metoder för urval av de sämsta arbetsställena för inspektion. Det konstateras att det inom arbetsmiljöverket saknas metoder för att identifiera de arbetsställen där risken för ohälsa och olycksfall är störst. föreslår därför att regeringen bör uppdra åt verket att utveckla metoder för att förbättra urvalet av tillsyns- objekt. Vidare bör regeringen överväga vilka åtgärder som behövs för att få till stånd en samverkan mellan som kan bidra till att minska ohälsa. Kan företagshälsovården bidra till förbättringar? Företagshälsovårdens huvuduppgift kan sägas vara att med sin mul- tidisciplinära kompetens vara en resurs i det förebyggande arbets- miljöarbetet. Om företagshälsovården har denna kompetens och den får komma till användning finns goda förutsättningar för att företagshälsovården på ett bättre sätt än ska kunna bidra till både bättre arbetsmiljöer och minskad ohälsa. Vad företagshälsovården själv kan göra för att understödja en sådan utveckling är framförallt att se till att hålla hög kvalitet i sina tjänster och visa på att dess insatser leder till resultat. Även om företagshälsovården har en sådan förmåga är det emellertid inte säkert att den kommer att användas. Vad företagshälsovården gör är beroende av relationen till dess uppdragsgivare, både allmänt i form av hur affärsrelationen utformas och specifikt hur beställning- arna av dess insatser görs när det gäller att ta itu med olika pro- blem.