sou · GSB33d10 · 2005-01-01 00:00:00 — Vi skall här diskutera tre centrala utfallsmått: Förbättring vad gäller missbruk, total nykterhet/drogfrihet samt överlevnad. Förbättring vad gäller missbruk Studierna har valt olika sätt att mäta förbättring av missbruk. De flesta har – i intervjuer eller enkäter – låtit individerna skatta omfattningen av sitt missbruk sedan utskrivning jämfört med tidigare. Andra har istället, eller dessutom, låtit anhö- riga eller socialsekreterare göra motsvarande skattningar. Tre stu- dier (Gerdner & Söderfeldt 1996, m.fl. 1998, Gerdner 2000) har visat att dessa tre källor – individen själv, anhöriga och refere- rande socialsekreterare – har god eller mycket god överensstäm- melse, vilket talar för acceptabel validitet.18 Detta gäller även för de tvångsomhändertagna och de som har sämre utfall. Om vi inte bedömer att alla tre informationskällorna har intresse att snedvrida utfallet i samma riktning så kan vi utgå från dessa skattningar. Problemet är snarare att de olika källorna tenderar att resultera i olika bortfall, vilket jag återkommer till. I några studier har istället forskaren gjort motsvarande skattning utifrån kontinuerligt förda uppgifter i akter eller register. Under förutsättning att dessa akter och register är relevanta, har förts på ett systematiskt sätt och har god täckning kan denna metod ge god skattning och löper mindre risk än intervjuer att medföra fel på grund av minne eller efterhandskonstruktioner. Socialtjänstakter som varit enda källa i tre studier (nr 3, 4 och 9) kan möjligen vara problematiska genom bristande systematik i uppgifterna, särskilt 18 Problemen är större när det gäller socialsekreterarnas skattning av missbrukets kvantitet (mängden alkohol, mängden droger), specifika drogtyper vid sidan om huvuddrog, samt skattningar av klientens psykiska hälsa. Här saknar socialsekreteraren kunskap. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier när det går bra för klienterna och dessa saknar behov att hålla kon- takt med socialsekreteraren. kan knappast avsaknad av uppgift översättas till lyckosam utveckling och så har inte heller skett i någon av dessa studier. Brister i akterna kan kompenseras genom kombination med uppgifter från annat håll. En studie (nr 32) använder register på annat sätt. I stället för en övergripande skattning av förbättring mäts vårdtyngden på tillnyktringsenhet året efter jämfört med intagning. Fyra studier har istället använd kriteriet nykterhet/drogfrihet vid tiden för uppföljningen. Normalt bör nykterhet/drogfrihet ses som ett betydligt strängare kriterium än minskat missbruk. Men i dessa tre fall har det kombinerats med en mycket kort obser- vationssperiod – dvs. det fönster i tiden som observationerna avser. Ett problem med detta mått är att missbrukare normalt vari- erar i sitt missbruksmönster, så att perioder av aktivt missbruk för- byts i perioder av nykterhet/drogfrihet för återhämtning. Även goda processer med klar förbättring kan rymma enstaka kortare återfall. Är observationsperioden kort finns risk att man istället fångar en kort återhämtning inom ett i huvudsak fortsatt destruk- tivt missbruk, eller ett relativt begränsat återfall inom ramen för en längre mer lyckosam utveckling. I en studie (nr 13) gjordes upp- följningen och drogfriheten/nykterheten gäller alltså endast denna begränsade tid. Tre andra studier (nr 3, 12 och 15) gjordes efter betydligt , men uppgiften gällde antingen endast drogfrihet under (nr 3) eller vid tiden för uppföljningen (nr 12 och 15), utan tillbakablick som förflutit sedan utskrivningen. I dessa fall var observations- perioden alltså mycket kort trots lång uppföljningstid. Därmed är det knappast klart att dessa mått bör ses som strängare. Snarare att de har mindre tillförlitlighet. På den andra extremen har vi en studie (nr 7) som haft kriteriet överlevnad och ingen ny LVM-dom som sitt positiva kriterium. Det kan förefalla som ett mycket lågt ställt krav, men i detta fall har vi istället den mycket långa uppföljningstiden och observa- tionsperioden för nytt LVM och för överlevnad. Det är därför inte heller självklart att se detta som särskilt lågt ställt krav. De data som används är i sig själva tillförlitliga, men vi kan ändå ha tveksamhet om detta mått gäller samma sak. En studie (nr 14) har använt ett kriterium som avviker från övri- ga på ett annat sätt, nämligen genom att be socialsekreterarna skat- ta om insatserna varit tillräckliga och effektiva. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier ning av åtgärdens effektivitet bör naturligtvis ha något samband med det faktiska utfallet för klienten, men det är knappast en sär- skilt precis formulering av utfall. Å andra sidan har vi en studie (nr 32) som mäter förändring i mycket precisa mått, såsom antal dagar på tillnyktringsenhet. Även om reliabiliteten i detta fall är god så innebär det svårigheter för jämförbarheten med andra studier som har trubbigare utfallsmått. Det är lättare att påvisa förändring med precisa mått. Sammanfattningsvis har vi alltså dels en större grupp studier med relativt likartat sätt att åstadkomma skattning av förbättring som minskat missbruk sedan utskrivning, dels en mindre grupp stu- dier som använt andra sätt att mäta förbättring och där jämförbar- heten kan ifrågasättas (studierna nr 3–4, 7, 9, 12–15, 32). Total nykterhet/drogfrihet Vid sidan om mått på förbättring kan man använda det betydligt strängare kravet helt nykter och drogfri hela perioden sedan utskrivning. Nackdelen med detta mått är naturligtvis att man inte alls fångar mer moderata nivåer av förbättring. En annan nackdel är att det egentligen endast är missbrukaren själv och de som lever nära denne som kan besvara frågan. Många studier som i första hand bygger på socialtjänstuppgifter har därför tvingats lämna detta åt sidan. En tredje nackdel är att måttet är beroende av läng- den . Ju längre uppföljningstid, desto svårare att uppfylla kravet. Och här har, som vi sett, uppföljningstiden va- rierat betydligt. Fördelen, i den mån man har uppgifter på detta och har kontroll , är att det är ett ganska tydligt definierat mått. Flera studier har redovisat andelen avlidna. I allmänhet har detta inte setts som ett utfallsmått, utan som ett bortfall. Med tanke på att ett av LVM:s centrala mål är att minska det destruktiva miss- bruket måste dock överlevnad också ses som ett viktigt utfallsmått. I ett antal studier har vi genom att gå igenom dödsattest för perso- ner som avlidit efter LVM-vård kunnat konstatera att dödsfallsor- sakerna i allmänhet är direkt relaterade till fortsatt missbruk eller Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier till våld (Gerdner & 1997, m.fl. 1998, Gerdner 2000 och 2004). Ett problem för jämförbarheten mellan studierna är naturligtvis att olika långa uppföljningstider ger olika förutsättningar för dödsfall. Det enklaste sättet att hantera detta är att översätta till andelen döda , dvs. en kvot mellan antal dödsfall och uppfölj- ningstid. Ett annat problem för jämförbarheten är att studiepopu- lationerna varierar i ålder och kön, vilket även i normalbefolkning påverkar risken för död. Detta kan hanteras i de enskilda studierna genom att beräkna skillnad mellan observerad och förväntad död, s.k. standardiserad mortalitetskvot. Så har skett i tre studier (1994, Gerdner & 1997, m.fl. 1998). För övriga studier kan detta inte hanteras här. Flera studier har vid sidan om dessa kriterier därtill haft ytterligare utfallsmått på de sociala och hälsomässiga områdena. Eftersom dessa skiljer sig kraftigt mellan olika studier har jag varit tvungen att lämna dem åt sidan här men återkommer till dem i avsnitt 6. Triangulering betecknar metoden att säkerställa data genom att jämföra uppgifter från flera olika datakällor. Fjorton studier har enbart förlitat sig på en enda källa. Förutom de tre aktstudierna (nr 3, 4 och 9) gäller det fyra som enbart vänt sig till patient (nr 13, 22, 23, 27) och sju som enbart vänt sig till socialsekreterare eller mot- svarande (nr 1, 2, 12, 14, 17–19). Flertalet studier, 18 stycken, har kombinerat olika datakällor, men enligt två skilda principer. Den försiktigaste metoden är att använda den minst gynnsamma av två eller flera skattningar – allt för att undvika överskattning av resultaten. Denna princip har till- lämpats i 14 studier – dels de rena registerstudierna och där register och akter kombinerats (nr 7, 10, 24 och 32), dels i nio studier som byggt på enkäter och/eller intervjuer (nr 5, 8, 16, 20, 21, 25, 26, 28, 29), samt i ytterligare en studie (nr 30) där jag sammanställt skatt- ningen för hela materialet utifrån uppgifter om två olika skatt- ningar med delvis överlappande svar. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier En annan princip har varit att utgå från patientskattningen men fylla i luckorna från andra data. Denna princip förefaller ha gällt – det är inte alltid klart utsagt – i fyra studier (nr 6, 11, 15 och 31). Den försiktigare strategin kan ge något lägre skattning men det brukar röra sig högst om någon procent eftersom överensstämmel- sen mellan datakällorna är god. Bortfallsproblemet är ett potentiellt större hot mot studiens möj- ligheter att ge rättvisande resultat. I tidigare studier (Gerdner m.fl. 1998, m.fl. 1998) har mina kollegor och jag bland annat visat att bortfall i utfallsstudier normalt leder till kraftigt missvisande resultat. Patienter som ej svarar, trots att de nås, tenderar att ha sämre utfall än de som svarar på postenkäter eller anländer till avtalade intervjuer. Patienter som ej kan nås på grund av avsaknad av fast adress har också sämre utfall enligt oberoende mått. Å andra sidan har i högre grad kontakt med dem som fort- sätter att missbruka. Det betyder att studier som helt och hållet förlitar sig på patientskattningar kan ge en alltför positiv bild på grund av selektivt bortfall. På samma sätt kan studier som helt och hållet förlitar sig på uppgifter från socialtjänst ge en alltför negativ bild på grund av att de lyckosamma fallen släpper kontakten med i större utsträckning. Genom att kombinera olika data- källor kan därför bortfallet minimeras och dessutom kan rimliga skattningar göras även för det resterande bortfallet, då man när- mare undersöker vilken typ av bortfall det rör sig om. De flesta studier redovisar dock inte detta bortfall tydligt så att det går att göra rimliga skattningar. Justering till följd av metodologiska skillnader Två justeringar har gjorts för att göra utfallen mer jämförbara: a)För det första har studiernas resultat justerats med hänsyn taget till bortfall. Död har genom- gående betraktats som negativt utfall och inte som bortfall, vilket skett i en del fall. Samma sak gäller dem som snabbt återgått i ny LVM-vård, och dem som på grund av ambule- rande leverne inte kan nås. Bortfall som ett resultat av Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier administrativa problem, samt sådana som initialt avböjt med- verkan, har däremot setts som ett bortfall som ej bör leda till justering. Utfallen från studier som enbart förlitar sig på patientskattningar och som har bortfall utan att presentera någon bortfallsanalys, presenteras här med andelen av det ursprungliga urvalet som når förbättringskriteriet ifråga. I de fall bortfallsanalys gjorts som säkerställer resultaten, eller som medfört justering med anledning av bortfallet, presenteras naturligtvis denna siffra. b)Eftersom uppföljningsperioderna skiftar kraftigt har ande- len döda istället redovisats som andelen avlidna per 1 helt år. Jag återkommer i avsnitt 7 till hur övriga metodologiska skillnader har hanterats i multivariat analys. Samlad bedömning av studiernas kvalitet För att ge en mer samlad överblick över utvecklingen av studiernas metodologiska kvalitet konstruerades ett index där en poäng gavs för vardera av följande punkter: 2.Urvalet är representativt, till exempel fullt konsekutivt urval. (Inskränkning till endast initialt intervjuade eller accepterande ger ½ p. Selektion till fullföljare o.d. ger 0 poäng.) 3.Urvalet omfattar minst 30 personer. (Vid urval om 21–29 per- soner ges 0,1–0,9 poäng.) 4.Uppföljningen gäller hela perioden sedan utskrivning, dvs. inte kortare observationsperiod. 5.Triangulering finns mellan uppgifter som är systematiskt insam- lade från fler än en källa. 6.Bortfallet är antingen (1 p), (0,5 p), eller en bortfallsstudie har gjorts som antingen säkrat resultatet eller möjliggjort en rimlig justering därav (1 p). 7.Utfallsmått finns som möjliggör bedömning av såväl utfallet minskat missbruk, som utfallet helnykterhet/drogfrihet (eller 0,5 p för vardera). 8.Beskrivning av population finns vad gäller kön, drogtyp (preciserat till alkohol respektive narkotika), andel tvångsom- händertagna, genomsnittlig ålder, familjesituation, arbete/sys- Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier selsättning, försörjning samt bostadssituation (eller 1/8 p för vardera). Summan av dessa poäng har därefter dividerats med antalet punk- ter, dvs. 8, för att ge ett indextal mellan 0 och 1, där 0 innebär att inget av kraven uppfyllts och 1 innebär att alla krav uppfyllts fullt ut. Vi har ingen signifikant skillnad i kvalitet mellan perioderna.19 undersöktes om publiceringsformen garanterade bättre kvalitet. Det visade sig att det inte rådde någon stor kvalitativ skill- nad beroende på publikationsform.20 Slutligen prövades om det fanns någon korrelation mellan kvalitetsindexet och något av de tre utfallsmåtten förbättring i missbruk, nykterhet/drogfrihet sedan utskrivning samt antal döda per efter. Ingen korrelation var ens i närheten av statistiskt signifikans (p:s > 0,20). 19Det kvalitetsindex som därmed skapades visade ett genomsnitt på 0,76 (sd = 0,16). De tre perioderna varierade enligt följande: Period 1: 0,80 (sd = 0,08); Period 2: 0,69 (sd = 0,21); Period 3: 0,78 (sd = 0,17). 20Två vetenskapliga publikationer: 0,96 (sd = 0,06); 17 rapporter från FoU-avdelning och universitet: 0,78 (sd = 0,16); sex rapporter från andra myndigheter och institutioner: 0,68 (sd = 0,14); samt sju enkla stencilerade rapporter: 0,73 (sd = 0,17). Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Andelen förbättrade över tid I nedanstående figur har de 31 studierna21 placerats in för det årtal då behandlingen genomfördes, alltså inte det år studien publicerades. Om behandlingen gällt en flerårskohort har mittersta datum satts. Andelen förbättrade i 31 uppföljningsstudier i relation till det år vården givits. Andel förbättrade i 31 uppföljningsstudier av LVM-vård, omfattande totalt 2989 personer behandlade H IV -la rm le d e r till n y L V M -la g , fle ra n y a in stitu tio n e r sta rta s S ta te n s In stitu tio n ssty re lse ta r ö v e r tv å n g s v å rd e n U p p r e p a d e m ä tn in g a r v id sa m m a in stitu tio n h a r fö rb u n d its m e d tre n d lin je r Figur 2 visar att det skett en positiv utveckling av andelen förbätt- rade i de studier som gjorts sedan LVM tillkom. Det visar sig också för huvuddelen av de enskilda institutioner som förekommer med upprepade mätningar. Man kan också läsa bilden som tre punktsvärmar för de tre skilda epokerna: 1.Perioden –1987. har vi tio studier som redovisar en genomsnittlig förbättring på 25,95 pro- cent (sd = 6,18). Vägt genomsnitt 27,1. 2.Perioden –1994. har vi också tio studier med en genomsnittlig förbättring på 26,41 (sd = 7,86). Vägt genomsnitt 29,9. sedan studie nr 5 exkluderats. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier 3.Perioden – 2000. har vi 11 stu- dier där förbättringen ligger på 38,34 (sd = 6,02). Vägt genomsnitt 37,4. Skillnaderna mellan de två första perioderna är inte signifikanta då de prövas med variansanalys, men den tredje perioden skiljer sig mycket tydligt från de båda tidigare (p < 0,001). Det är alltså sam- ma genomsnittliga förbättring under de två första perioderna. Spridningen är generellt ganska låg men ökar något , vilket är rimligt då äldre erfarna institutioner fortsatt utvecklas som nya oerfarna institutioner tillskapas. däremot har en drastisk förändring inträffat med påtaglig förbättring. Dock kan man inte se att den positiva utveck- lingen fortsätter senare , snarare att utfallen klivit upp ett trappsteg och på nytt stabiliserats där. Som alternativ till de tre perioderna kan man se utfallet som en linjär utveckling. I figur 3 har en regressionskurva lagts in med ett konfidensintervall. Regressionslinje för andelen förbättrade som funktion av tid sedan LVM kom till. N = 31. 95,Mean Prediction Interval andel förbättrade = 0,22 + 0,01 * standår År från LVM startade Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Denna bild visar att tiden tycks representera av variansen i utfallet, och att andelen förbättrade har ökat i snitt sedan LVM kom till 1982. Sätten att mäta utfallet förbättring har, som visats, varie- rat mycket mellan olika studier. I värsta fall skulle då skillnader i sätten att mäta kunna svara för variationen. Därför gjordes precis samma regressionslinje om med den mindre grupp studier, där endast de studier som har likartade utfallsmått tagits med, dvs. stu- dierna där socialsekreterare, klienter och/eller anhöriga har katego- riserat utfallet i fråga om minskat missbruk sedan utskrivning. Regressionslinje för andelen förbättrade som funktion av tid sedan LVM kom till. Reducerat till ett urval studier med likar- tade utfallsmått. N = 24. År från LVM startade 95,Mean Prediction Interval andel förbättrade = 0,24 + 0,01 * standår R-Square = 0,34 Figur 4 visar att tendensen är densamma även då vi enbart analyse- rar studier med likartade utfallsmått. Vi kan därför konstatera att även detta strängare urval av studier visar att en positiv utveckling har skett i andelen förbättrade. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Andelen helnyktra/drogfria över tid Andelen helnyktra/drogfria de tre perioderna var följande: –1987 (sju studier): (sd = 1,88). Vägt genomsnitt 6,5. –1994 (sju studier): (sd = 6,76). Vägt genomsnitt 7,9. –2000 (sju studier): (sd = 6,70). Vägt genomsnitt 13,9. Totalt alla tre perioderna (21 studier): (sd = 6,35). Vägt genomsnitt 8,1. En modell med envägs variansanalys (ANOVA) som prövar skill- nad mellan de tre perioderna är också signifikant (p = 0,040). I figur 5 redovisas motsvarande regressionskurva för andelen nyktra och drogfria med konfidensintervall. Regressionlinje för helnyktra/drogfria som funktion av tid sedan LVM kom till. Alla tillgängliga studier. N = 21. 95,Mean Prediction Interval andel helt drogfria = 0,04 + 0,01 * standår R-Square = 0,22 År från LVM startade Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier Även med det stränga måttet andel nykterhet/drogfrihet sedan utskrivning tycks förbättring ha skett med LVM kom till. Spridningen är dock större. Regressionen representerar här av variationen i nykterhet/drogfrihet. Det är uppenbart att andelen helnyktra/drogfria också kan bero av uppföljningstiden. Det är lättare att hålla sig nykter och drogfri under en månad än under 2–. Därför prövades också att se andelen helnyktra/drogfria som en funktion av uppföljningstiden. Detta visas i figur 6: Regressionlinje för helnyktra/drogfria som funktion av uppföljningstid. N = 21. andel helnyktra/drogfria sedan utskrivning = 0,13 + -0,00 * futime Figuren visar en regressionslinje, som visserligen inte är signifikant, och som förklarar mycket liten del av variationen, men som ändå antyder det man bör kunna förvänta, att andelen helt nyktra/drog- fria tenderar att minska med längre uppföljningstid. Det är tydli- gast när det gäller mycket långa tider, medan spridningen är större i studier med 6–18 månaders uppföljningstid. För att begränsa infly- tandet av detta problem gjordes regressionen därför om på ett urval av studier med likartad metod. I detta fall innebar det att endast studier med uppföljningstider mellan 6–18 månader togs med och Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier där studier med bortfall och endast som informationskälla togs bort. Kvar var då 15 studier helt nyktra (sd = 6,3), d.v.s. samma utfall och spridning som för samt- liga studier. Regressionskurvan som visas nedan (figur 7) demonstrerar också samma positiva utveckling och förkla- rar nu dubbelt så stor andel av variationen () i helnyk- terhet/drogfrihet sedan utskrivning. Regressionlinje för helnyktra/drogfria som funktion av tid sedan LVM kom till. Endast studier med uppföljningstid 6–18 månader och likartade mätmetoder. N = 15. 95,Mean Prediction Interval andel helnyktra/drogfria sedan utskrivning = 0,03 + 0,01 * standår År från LVM startade Andelen döda över tid Så går vi över till andelen döda efter utskrivningen. För de tre perioderna var andelen döda efter utskrivningen följande: –1987 (tio studier): 7,84 (sd = 5,98). Vägt genom- snitt 6,45. –1994 (nio studier): 7,49 (sd = 6,94). Vägt genom- snitt 7,20. Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier –2000 (elva studier): 5,20 (sd = 5,31). Vägt genom- snitt 6,02. Totalt alla tre perioderna (30 studier): 6,77 (sd = 5,97). Vägt genomsnitt 6,76. Det finns inga signifikanta skillnader mellan de tre perioderna. Som tidigare undersöker vi också regressionskurvan för andelen döda/år . Regressionskurva för andelen döda efter utskriv- ningen som funktion av tid sedan LVM kom till. N = 30. 95,Mean Prediction Interval andel döda = 8,09 + -0,14 * standår År från LVM startade Vi kan dessvärre inte se någon motsvarande tendens till minskning av de höga dödstalen. Spridningen är stor och formar sig inte alls kring regressionslinjen, vars lutning dessutom är låg och som alltså förklarar noll. Utfallsstudierna visar en genomsnittlig förbättring av missbru- ket hos av de vårdade. Denna andel har ökat över tid, framför allt sedan SiS övertog huvudmannaskapet för Utfall av LVM-vård – översikt och syntes av hittillsvarande studier låg den och har ökat till . Denna utveckling konfirmeras i analys av ett begränsat urval studier med mer likartade sätt att mäta för- bättring. Andelen som uppfyller det strängare kravet helnykterhet/drog- frihet sedan utskrivning ligger för hela perioden . Även denna har ökat , från i första perioden till i senaste perioden. Även här konfirmeras utvecklingen i ett begränsat urval med mer likartade förutsättningar i mätmetod. Andelen döda efter utskrivning ligger runt 7 pro- cent och denna höga siffra har inte påtagligt förändrats. Det relativt sett strängare måttet helnykterhet/drogfrihet går alltså i samma riktning som det bredare utfallsmåttet förbättrade vilket ökar tilltron till resultaten. Det tredje utfallsmåttet, andel döda, är av något annan karaktär. I stället för att urskilja dem som har mest gynnsam utveckling, urskiljs här de som har mest destruktiv utveckling. Detta utfalls- mått har inte förbättrats i samma mån. Det kan tyda på att även om utfallen förbättrats för många, så har utfallen för den mest utsatta gruppen intagna inte påverkats. En risk att beräkna medelvärden utifrån studier med mycket olika populationsstorlek är att mycket små studier skulle kunna förskjuta resultatet. I detta fall finns både mycket små och mycket stora studier med, men tendenserna är i huvudsak desamma då medelvärden som vägts i förhållande till studiernas storlek används. Översikt av övriga fynd i utfallsstudierna Flera studier har tagit upp olika mått på social anpassning, och fysisk och psykisk hälsa. I de flesta fall redovisas dock situationen efteråt, utan jämförelse med situationen före. Här begränsas redo- visningen till pilotuppföljning från Lunden och Älvgården (Gerdner 2000), eftersom denna ger möjlighet till jäm- förande mått för situationen före behandling och i snitt efter på ett flertal olika områden. Uppgifterna om förändringar på olika områden har sammanställts i figur 8.