sou · GSB3103 · 2005-01-01 00:00:00 — Det är angeläget att särskilt personligt stöd blir en flexibel insats som kan kompletteras dels efter individuella behov, dels efter för- ändrade förutsättningar beroende på teknikutveckling och annan kunskaps- och kompetensutveckling. Det är därför inte rimligt att precisera en heltäckande katalog av åtgärder som skall ingå i insat- sen. Utifrån dagens erfarenhet av innehållet i råd och stöd kan dock tre delar utgöra bas i särskilt personligt stöd; Kunskapsstöd, psykosocialt stöd och särskilt kompletterande stöd. Det är viktigt att det inte utvecklas någon skarp gräns mellan dessa delar eftersom det är en styrka om den samlade kompetensen kan samverka på det sätt som bäst motsvarar individens behov. Detta gränsöverskridande arbetssätt kan även i fortsättningen medföra problem i avgränsningen av insatsen, men en efterfrågan på tydliga riktlinjer och detaljstyrning måste vägas mot de enskildas behov av individuellt anpassade åtgärder. Förtydligandet av insatsen innebär i huvudförslaget att det inom särskilt personligt stöd skall vara möjligt att komplettera – kvalita- tivt eller kvantitativt – med åtgärder som kan betraktas ingå i habi- litering och rehabilitering om dessa behov inte tillgodoses på annat sätt. Detta gäller alla de fyra delar som normalt anses ingå i habili- tering och rehabilitering medicinska, psykologiska, sociala och pedagogiska. Huvudförslaget har mötts av invändningar från Landstingsförbun- det och och det kan inte uteslutas att invändningarna får genomslag vid ställningstagande till genom- förande av huvudförslaget. Av det skälet och då utredningen är angelägen om ett förtydligande av insatsen råd och stöd som skapar god kvalitet presenteras, som ett försök till kompromiss, ett alter- nativförslag. Vid remissbehandling kan en bedömning göras av de båda förslagen i förhållande till den situation som råder med dagens tillämpning av råd och stöd. Även alternativförslaget bygger på tre delar, där kunskapsstöd och psykosocialt stöd har samma innehåll som i huvudförslaget. Till dessa båda delar läggs ett utvecklings- och aktivitetsstöd. I alternativförslaget kan inom särskilt personligt stöd endast tre delar av habilitering och rehabilitering, nämligen de psykologiska, sociala och pedagogiska, ingå som komplement. För att inte påverka de principer som anses styra hälso- och sjukvården kan inte de medicinska åtgärderna i habilitering och rehabilitering ingå som möjligt komplement. Som en viss kompensation för detta har några preciserade insatser beskrivits inom utvecklings- och aktivitets- stödet. Individuell plan och samordnarfunktion Det har under utredningsarbetet framkommit ett tydligt samband mellan centrala delar i särskilt personligt stöd och den individuella plan som regleras i 10 och 14 §§ LSS. Det gäller bland annat infor- mation, kartläggning, planering, samordning, uppföljning och utvärdering. Sambandet har understrukits av både ansvariga huvudmän, handläggare och brukarföreträdare. Individuell plan har lyfts fram som ett instrument som borde utvecklas för att stödja en samverkansprocess där den enskilde ges ett reellt inflytande över planering och uppföljning av olika insatser. Planen kan också ge den enskilde god överblick av olika insatser och behovet av sam- ordning. Individuell plan kan ses som en brygga mellan insatsen särskilt personligt stöd och andra verksamheter som ger brukaren stöd. Individuell plan används i mycket begränsad omfattning och lagstiftarens intentioner har inte infriats. Några skäl till detta kan vara att den enskilde själv skall begära planen och att kunskaps- spridning om planen är bristfällig. För att öka användandet av indi- viduell plan och därigenom stärka den enskildes möjlighet till inflytande och självbestämmande föreslår utredningen förändringar i 10 § LSS. I samband med att en insats beviljas enligt LSS skall huvudmännen alltid erbjuda den enskilde att en individuell plan I förslaget ingår också att planen skall följas upp, utvär- deras och omprövas minst en gång . För många brukare är behovet av samordning av olika stödåt- gärder ett återkommande behov och en viktig del av insatsen sär- skilt personligt stöd. Inte minst familjer med barn som har flera funktionshinder har behov av att samordna många olika stödinsat- ser. tvingas föräldrar eller andra närstående ta på sig rollen att leta fram och samordna dessa kontakter utan att ha rimliga för- utsättningar för den uppgiften. För att säkra kvalitet och konti- nuitet i en samordningsprocess skall den enskilde enligt utredning- ens förslag ha möjlighet – om han eller hon önskar – att få en namngiven samordnare utsedd inom särskilt personligt stöd. Sam- ordnaren skall fungera som ett stöd för brukaren och närstående när det gäller att hitta rätt i utbudet av vård, omsorg och service. Samordnaren kan medverka till att förenkla kontakterna mellan olika stödpersoner och öka möjligheterna till kontinuitet i samar- betet med brukare och närstående. Utredningens förslag till förtydligande genom särskilt personligt stöd innebär en utveckling av den nuvarande insatsen råd och stöd som kan bidra till att öka kvaliteten i stödet till personer som till- hör LSS personkrets. Vissa delar i insatsen är särskilt angelägna att utveckla exempelvis samordningsprocesser. Den enskildes infly- tande och självbestämmande är också kvalitetskriterier som bör kunna utvecklas. Regional FoU-verksamhet kan vara ett sätt att utveckla kvalitativa metoder och uppföljningsinstrument i nära samarbete med brukareföreträdare och personal. har påtalat behovet av personalutveckling och understryker vikten av att utveckla den särskilda kompetens som behövs inom handikappomsorgen bland annat för att stärka en känsla av yrkesmässig hemvist. Även inom detta område bör en regional eller lokal FoU-verksamhet ha goda förutsättningar att bidra till kvalitetsutveckling. Genom den lokala förankringen finns möjlighet att ta tillvara personalens kunskap för att utveckla arbetet inom särskilt personligt stöd. FoU-enheter inom socialtjänst och äldreomsorg har utvecklats med stöd av statliga stimulansmedel. Utredningen föreslår stöd till en motsvarande utveckling av FoU-projekt med syfte att utveckla mål, innehåll, arbetsmetoder och personalkompetens inom särskilt personligt stöd och föreslår därför att medel motsvarande fördelas regionalt . Förslaget till förtydligande av insatsen kommer sannolikt att leda till en ökad användning av resurser inom särskilt personligt stöd. En central frågeställning i konsekvensanalysen är huruvida behovet av råd och stödinsatser och habiliterings- och rehabiliteringsinsat- ser är tillfredsställt eller ej. I ekonomiska termer kan detta uttryckas i frågeställningen: kostnaden för att tillfred- ställa behovet eller kommer nya användare att innebära en ny kostnad? Om kostnaden existerar innebär förtydligandet inga extra kostnader men däremot uppstår frågan vem som bär kostnaden . Landstingen ansvarar primärt för insatsen råd och stöd och får ett statsbidrag om för de merkostnader som de beräknas få genom att LSS ger en större grupp rätt till insatsen än den tidigare omsorgslagen. Hos de flesta huvudmännen kan medlen inte särskiljas eftersom någon särredo- visning inte kan presenteras. Det föreligger därför stora svårigheter att analysera hur dessa medel har använts och hur de är relaterade till övriga kostnader för råd- och stödverksamheter. Ett skäl är att huvudmännen arbetar integrerat med råd och stöd i habiliterings- verksamheter och i många fall har som ambition att i första hand erbjuda stödet som habilitering enligt HSL. Undersökningar visar att av statsbidraget används till råd och stöd medan används till habilitering och rehabilitering. Tendensen att statsbidraget till stor del används till habiliterings- och rehabiliteringsverksamhet innebär att även personer utanför LSS personkrets sannolikt får del av resursförstärkningen. Det leder också till oklarheter om i vilken utsträckning resurserna till- godoser behov av insatser hos personer som tillhör LSS person- krets. Ur finansiell synvinkel tycks förslaget om särskilt personligt stöd i hög grad innebära en omfördelning av medel öronmärkta för råd och stöd, medel som till stor del används inom habilitering och rehabilitering. De gjorda scenarioberäkningarna med antagande om en efterfrågeökning visar under vissa givna antaganden att ökningen ej kommer att leda till kostnader överstigande statsbidra- get. Även förslaget om stöd till utveckling av FoU-verksamhet motsvarande kan finansieras genom en omfördelning inom statsbidragsramen. Enskild verksamhet enligt LSS I 23 § LSS regleras bland annat tillståndsplikt för enskilt bedriven verksamhet. Enligt bestämmelsen får en enskild person inte utan tillstånd yrkesmässigt bedriva sådan verksamhet som regleras i 9 § 6 10 LSS. Hit hör bostad med särskild service. Bakgrunden till utredningens uppdrag angående förtydligande av tillämpningsområdet för 23 § LSS är att ombudsmän () har uppmärksammat regeringen på att det finns skilda uppfattningar i frågan om bestämmelsen om tillståndsplikt är tillämplig när en kommun överlåter driften av bostäder med sär- skild service för vuxna enligt 9 § 9 LSS till ett privaträttsligt objekt. Tillämpningen av 23 §, det vill säga om tillståndsprövning skall ske eller inte har i vart fall varierat hos länsstyrel- serna. har i yttrande till JO menat att tillståndsplikt förelåg även ifråga om entreprenadverksamhet och ansåg att en avvikelse förutsatte en direkt undantagsbestämmelse i lagen eller på annat sätt ett klart uttalande om att en undantagsmöjlighet finns. Sedan JO meddelat sitt beslut och länsstyrelserna antagit riktlinjer för tillstånd att bedriva enskild verk- samhet enligt 23 § LSS råder en enhetlig tillämpning i fråga om till- ståndskravet. Utredningen anser att det ligger närmast till hands att tolka bestämmelsen om tillståndsplikt i 23 § första stycket LSS på det sätt som gjort. Om en kommun, såvitt avser en bostad med särskild service för vuxna enligt LSS, själv står för bostäder och eventuellt gemensamma lokaler men – med stöd av 17 § LSS – överlåter driften i övrigt till ett privaträttsligt subjekt, krävs följaktligen tillstånd för det privaträttsliga sub- jektet. Samtliga länsstyrelser tillståndsprövar enskilt bedrivna entreprenadverksamheter enligt LSS, vilket innebär att det finns en enhetlig tolkning av 23 § LSS. Utredningen anser därför att det inte finns behov av att förtydliga lagen och bestämmelsen föreslås såle- des bibehållas oförändrad. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar i särskilda boendeformer Enligt direktiven skall utredningen förtydliga kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar för personer som bor i bostad med särskild service för barn och ungdomar, bostad med särskild service eller annan särskilt anpassad bostad för vuxna. Det görs olika tolk- ningar ifråga om kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar för boende i bostäder med särskild service enligt LSS, vilket kan bero på att dessa bostäder inte nämns i 18 § HSL. Utredningen har konstaterat att det är logiskt att det kommu- nala hälso- och sjukvårdsansvaret även skall omfatta bostad med särskild service enligt LSS, i likhet med bostad med särskild service enligt SoL. Samma förhållande skall även gälla för motsvarande boendeformer som omfattas av 23 § LSS. Utredningen har dock erfarit att det förekommer gränsdragningsproblem mellan sjuk- vårdshuvudmännen som negativt påverkar tillhandahållandet av och kvalitet i hälso- och sjukvården för de målgrupper som avses. Av det skälet är det angeläget att särskilt beakta den kompetens som krävs för att säkra att personer som tillhör LSS personkrets skall kunna få sina behov tillgodosedda. Det finns en risk att kommu- nerna – i synnerhet de mindre – saknar möjlighet att utveckla denna kompetens. Utredningen föreslår således att kommunernas ansvar för hälso- och sjukvård enligt 18 § HSL även skall omfatta personer som beviljats insatsen bostad med särskild service enligt 9 § 8 eller 9 LSS. Kommunernas ansvar för dessa personer skall inte omfatta sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare eller sådan vård som kräver sjukhusens medicinska eller tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Med begreppet annan särskild kompe- tens åsyftas expertstöd som bland annat innefattar kunskap om omfattande och varaktiga funktionshinder. Denna kompetens återfinns vanligtvis i landstingens barn- och ungdoms- samt vuxen- habiliteringsverksamhet. Kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar föreslås omfatta endast bostad med särskild service för barn och ungdomar som behö- ver bo utanför föräldrahemmet enligt 9 § 8 LSS och bostad med sär- skild service för vuxna enligt 9 § 9 LSS. Hälso- och sjukvårdsan- svaret för boende i familjehem enligt 9 § 8 LSS och boende i annan särskilt anpassad bostad enligt 9 § 9 LSS åvilar enligt utredningens mening den huvudman som ansvarar för hemsjukvården. The assignment of the Inquiry on the Act concerning Support and Service for Persons with Certain Functional Impairments and assistive devices is to examine and clarify the following aspects of the Act concerning Support and Service for Persons with Certain Functional Impairments (LSS): regulations relating to measures in the form of advice and other personal support (advice and support) the scope of Section 23 of LSS, and the responsibility of municipalities to provide health and care for persons living in housing providing special services for children and young people and in housing providing special services or other specially adapted housing for adults. The problems associated with the interpretation of the concept advice and other personal support arise from the lack of distinction between these measures under LSS and the care and treatment measures, inter alia in the form of habilitation and rehabilitation, under the Health and Act. The chair of the Inquiry shall adopt a position on the scope of Section 23 of LSS which regulates, inter alia, the issue of mandatory licences for private activities. The assignment also includes a clarification of the municipalities responsibility to provide health and care for residents in housing providing special services pursuant to LSS. According to Section 18 of the Health and Act, municipalities are also obliged to offer health and care to persons living in certain forms of housing or accommodation pursuant to the Act. Housing providing special services that has been granted in accordance with LSS is not mentioned in the Health and Act. A starting point for the Inquiry has been the values that form the basis of Swedish disability policy. The most important principle for various regulations concerning persons with functional impairments is the fundamental ethical principle of the equal value of all human beings. Section 5 of LSS states that: The activities pursuant to this Act shall promote equality in living conditions and full participation in the life of the community for those referred to in Section 1. The objective shall be for it to be possible for the private individual concerned to live as others do. Another point of departure has been various descriptions in recent years regarding the situation of persons with functional impairments in todays society. In its latest Welfare Status Report on care of the disabled, states that, as a whole, care of the disabled in works well. At the same time, it maintains that there are certain areas that should be afforded special attention, both as regards the present situation and from a more long-term perspective. Many of the descriptions highlight shortcomings as regards support to persons with functional impairments. They still appear to have considerable difficulties in their daily lives of achieving equality in several important areas of society. As regards the task of clarifying regulations relating to measures in the form of advice and support, the Inquiry has tried in various ways to create a picture of the practical application of these measures today and also to highlight their development over time. The intention has been to clarify the purpose of the measures, in accordance with the terms of reference. Advice and other personal support Special personal support The Inquiry considers that the entitlement law, LSS, is needed in todays society. In the foreseeable future, persons with extensive and permanent functional impairments will continue to need a law that entitles them to special support measures as a supplement to other legislation such as the Health and Act. This applies to all measures described in Section 9 of LSS – including advice and support. Advice and other personal support (advice and support) was one of the special forms of care under the Act on Services for the Intellectually Handicapped (The Care Act, 1985:568). The Government bill 1992/93:159 states that persons with severe functional impairments and their families are so vulnerable that their access to supplementary special expert support is to be regulated under a law. It further states that this entitlement shall ensure persons who meet the criteria specified in the new Act (LSS) access to such qualified measures from several areas of competence that are needed to facilitate their daily lives. The measures shall be regarded as a supplement to and not as a substitute for habilitation, rehabilitation and social services. The Inquirys terms of reference set out that there have been differences regarding the interpretation of the concept advice and other personal support, both when the Care Act was in force and since the introduction of LSS. The interpretation problems are based on the fact that the distinction between advice and support in LSS and certain treatment measures, for example, in the form of habilitation and rehabilitation under the Health and Act, is unclear. In 1989, the Supreme Administrative Court (RÅ 1989 ref. 79) stated that the Care Act could serve as a complement to the Health and Act as regards the individuals needs for habilitation measures if these needs were not actually met in any other way. After the entry into force of LSS, the Supreme Administrative Court (RÅ 1997 ref. 49) has established that habilitation measures are not encompassed by advice and support pursuant to LSS, and that such measures should be taken under the Health and Act. According to , the Supreme Administrative Courts decision has made it more difficult for individuals to receive advice and support than it was before this decision was announced. – nine ways to improve the treatment of persons with functional impairments (SOU 1999:21) states that the lack of clarity of the concept advice and other personal support has meant, among other things, that many people who have applied for these measures have been refused. It has also been difficult for individuals to receive information about the measures, about where to apply and about what they involve. The chair of the Inquiry therefore proposes that the law be clarified with the aim of restoring its original purpose. Most of the referral bodies that have commented on the issue agree with this proposal. In the terms of reference, the Government states that the purpose of and the conditions for being granted advice or support pursuant to LSS need to be clarified. The clarification should also elucidate in what way the measures can supplement measures pursuant to other legislation. The Inquiry can establish that after the entry into force of LSS in 1994, the application of the measures for advice and support was influenced by 1994:1. The measures were regarded by many authorities as a supplement to other legislation, including habilitation and rehabilitation under the Health and Act, in cases where individual needs failed to be met. This is despite the fact that the Swedish espoused another interpretation. The Supreme Administrative Courts judgments of 1997 have had a clear impact on the application by public authorities and have changed the conditions for receiving advice and support. Many measures that were previously regarded as being supplements within the sphere of advice and support are now strictly regarded as measures under the Health and Act, thus imposing limitations on the content of advice and support. This means that responsible authorities can, to a greater extent, limit the scope of the measures or refuse to grant measures without any opportunities for the individual to take legal proceedings. Many of the opinions submitted by responsible authorities in the questionnaire provided by the Inquiry, or by staff and user representatives at the Inquirys dialogue conferences indicate that clearer advice and support measures under LSS will also be needed in the future, among other things, to ensure that individuals needs are actually met and are not moved to the bottom of the list of priorities or placed on healthcare waiting lists. Many have therefore recommended that the measures should be restored as a complement to habilitation and rehabilitation. The application of the current advice and support measures is affected, to a considerable extent, by the relationship between advice and support and habilitation and rehabilitation. that these activities have many similarities as regards objectives, content, working methods, organisation and staff skills. In principle, habilitation and rehabilitation can include all the measures that can today be said to be included in the concept advice and support. It appears to be the ambition of many responsible authorities to replace advice and support with habilitation or rehabilitation measures. According to the Inquiry, however, it has not been possible to verify that this would ensure the complete fulfilment of individuals needs. There is a risk that some of the needs of persons to whom LSS applies have been equated with the needs of other target groups under the Health and Act. This could mean that necessary measures are not provided or are delayed. According to the Inquiry, therefore, eliminating the possibility of supplementing habilitation and rehabilitation with advice and support measures under LSS in cases where needs fail to be met implies an excessive limitation of advice and support measures. It is crucial that advice and support pursuant to Section 9 of LSS can, if necessary, be used to supplement measures included in habilitation and rehabilitation. The distinction between advice and support pursuant to LSS and habilitation and rehabilitation under the Health and Act would then be made less dramatic. The similarities that exist as regards objectives, content, working methods and staff skills could be used to their advantage, for example for coordination purposes and for the creation of common benefits. The Inquiry therefore proposes that a clarification of the regulations relating to advice and support measures should, inter alia, mean that habilitation and rehabilitation measures can once again be supplemented in their entirety (main proposal) or in part (alternative proposal) with advice and support measures if individual needs fail to be met in other ways. New designation for the measures The designation advice and other personal support (Section 1, paragraph 1 of LSS) is often regarded as being too general and too reminiscent of the general obligation of many authorities to provide information and advice. A new designation for the support measures could therefore help to clarify their content. reason, the Inquiry proposes that the measures under Section 9, paragraph 1 of LSS be referred to as Special personal support. The new designation makes it easier to distinguish these measures from the above-mentioned obligation to provide information and advice. A new designation also indicates that the measures have been clarified and enhanced in relation to the present advice and support.