sou · GSB3113d2 · 2005-01-01 00:00:00 — Det förväntas att också andra företag som erbjuder rådgivning i fråga om t.ex. arbets- lokalers utformning, produktionsanläggningar och produktions- processer kommer att vilja bli auktoriserade arbetsmiljörådgivare. Det kan handla om t ex rådgivande ingenjörsverksamhet, process- konsulter mm. Från början kommer det att vara Arbejdstilsynet som auktori- serar och kontrollerar rådgivarna, men kan uppgiften komma att tas över av privata eller offentliga verksamheter som har kvalifikationer för det. De första auktorisationerna kommer . Synpunkter på det hittillsvarande systemet De företrädare som utredningen träffade lämnade följande syn- punkter på det hittillsvarande systemet. Generellt kan sägas att systemet har förespråkats av arbets- tagarsidan, som velat bygga ut det till att omfatta fler sek- torer. Även företagshälsovårdens branschorganisation har före- språkat det hittillsvarande systemet. Enligt dessa har BST haft en oberoende ställning och inte uppfattats som verktyg åt arbetsgivare eller fack, utan som en gemensam angelägenhet. Enligt LO är en viktig fördel med BST:erna att de tillämpar en helhetssyn, som är en tillgång när psykosociala problem blivit vanligare. Enligt både branschen och LO har många kunder varit nöjda med BST och köpt mer tjänster än vad som varit nödvändigt enligt lagstiftningen. Det gäller även icke BST-pliktiga branscher. Å andra sidan har det funnits företag, ofta småföretag, som köpt ett mini- mum av tjänster enligt lagstiftningen men inte använt sig av BST. Det har i praktiken handlat om en betalningsskyldighet utan någon motprestation från BST-företaget, ett sätt att formellt uppfylla lagens krav. Enligt LO beror det på att BST koncentrerat sig på företag med en säkerhetsorganisation. För att minska det problemet ändrades BST-lagstiftningen för tre – , så att det nu finns krav på att BST ska ta fram handlingsplaner för alla verksam- heter, enligt LO en av de bästa nyheterna . På arbetsgivarsidan har man framför allt sett tre problem med det nuvarande systemet: BST-obligatoriet kan ses som en slags avgift som ska betalas för en tjänst som det inte är säkert att man behöver. Det är framför allt de företag som har haft behov av experthjälp som inte har använt sig av tjänsterna. Kvaliteten på tjänsterna har varit för låg. Regeringens uppfattning är att skyldigheten att ha företagshälso- vård bör motiveras av verkliga behov, snarare än branschtill- hörighet, vilket är fallet enligt det hittillsvarande systemet. Änd- ringen innebär att man går från ett vertikalt system, med obliga- torisk anslutning i vissa branscher, till ett horisontellt system med obligatorisk användning av företagshälsovård där behov av sådan har konstaterats. Det hittillsvarande systemet har inte varit väl anpassat till småföretagen. Synpunkter på det nya systemet Följande synpunkter lämnades på det nya systemet. Arbetstagarsidan uttrycker starka betänkligheter mot det nya Det finns risk för att BST som begrepp kommer att för- svinna, i vart fall försvinner det ur lagstiftningen och auktorisa- tionssystemet. Man är tveksamma till om screening verkligen kommer att leda till att problemen hittas. ska Arbejdstilynet hinna träffa arbetsgivare och representanter för arbetstagarna och dessutom gå genom arbetsplatsen. Risk finns för att man får svårt att hitta psykosociala problem. Den fackliga sidan beskriver det nya systemet som reaktivt i stället för proaktivt – det förebyggande arbetet blir sämre, och även om ett påbud har lett till att en extern rådgivare löst ett problem finns inga garantier för att det inte uppstår igen. Generellt sett är företagshälsovårdens branschorganisation kri- tisk till de ändringar som har beslutats. Man menar att det leder till en övergång från kontinuerlig rådgivning till enstaka köp då och då, det blir därmed svårare att bygga upp en långsiktig relation mellan företag/rådgivare. Man sätter frågetecken för att det nya auktorisa- tionsförfarandet verkligen kommer att säkra helhetskunskap och kompetens om förebyggande arbete. Vidare sätts frågetecken för om offentliga verksamheter, vilka har statsbidrag för an- vändning av BST, kommer att kunna använda rådgivning i den omfattning man skulle behöva utan bidrag från staten. Man menar att straffet i form av rådgivning utgör en dålig utgångspunkt för samarbete mellan verksamheten och rådgivaren. Positiva aspekter på det nya systemet ansåg branschen vara att rådgivningsplikten i det nya systemet kommer att avse hela arbets- marknaden, i stället för de som omfattas av det nuvaran- de BST-obligatoriet. Det är också bra att det kan ske en differenti- ering av rådgivningsplikten beroende på vilka arbetsmiljöproblem som föreligger. För de små företagen innebär ett borttagande av reglerna som avgör hur omfattande BST-rådgivningstid som ska köpas (0,/per anställd) en förbättring. På arbetsgivarsidan välkomnas framför allt avskaffandet av det hittillsvarande systemet. Det var bra att marknaden för arbetsmiljötjänster nu släpps fri och att efterfrågan kommer att styra utbudet. Ett problem har nämligen varit att företagen ofta har behov av hjälp med att lösa ett specifikt problem, men att BST-företagen inte har kunnat erbjuda en sådan tjänst. Arbetsgivarna tror att påbud om inköp av rådgivning kommer att ske endast undantagsvis. För det första kan man som arbets- givare undvika påbud genom att arbeta förebyggande för en god arbetsmiljö. För det andra behöver inte eventuell kritik vid screening/ inspektion leda till påbud om rådgivning – det kan räcka med att andra åtgärder vidtas. Dessutom blir det arbetsgivaren som själv bestämmer vilken rådgivare han eller hon ska köpa om ett påbuds- föreläggande faktiskt meddelas. Det finns vissa gemensamma drag i de tre ländernas företagshälso- vårdspolitik, men också ganska mycket som skiljer. Alla tre har, i vart fall till , lagstadgade krav på arbetsgivare att använda företagshälsovård. I har reglerna ändrats i vissa av- seenden och i frångår man kravet i de sektorer där obliga- torium har förelegat. Där införs i stället ett system som kan sägas likna det svenska i så motto att användning av företagshälsovård kan bli resultatet av en myndighetstillsyn. Ett annat gemensamt drag i de tre länderna är att man har haft svårigheter med att konstruera ett system som vilar på obligatorisk anslutning, som passar alla företag och förvaltningar. Särskilt prob- lematiskt är systemen för de mindre företagen. Denna bedömning tycks delas av alla parter i de tre länderna. I det nya danska sys- temet görs vissa särlösningar för de mindre företagen. När det t.ex. gäller s.k. periodpåbud, upplyste Arbejdstilsynet om att föreläggan- det för företag med högst 20 anställda kan avse en period om högst . Motsvarande påbud till större företag kan avse högst . Trots likheterna är det mer som skiljer ländernas politik åt, både vad avser i vilken kontext företagshälsovårdsobligatoriet har in- förts och i fråga om synen på vad företagshälsovården ska ägna sig åt. I infördes kravet om obligatorisk anslutning till företagshälsovården med förändringar i fråga om sjuklön och förtidspension. En förhoppning om att reglerna skulle leda till minskad sjukfrånvaro var den viktigaste drivkraften. I har sjukfrånvaron varit och är alltjämt väsentligt lägre än i Neder- länderna och t.ex. . Det bör dock konstateras att det är mycket svårt att göra jämförelser mellan olika länder av nivåer i sjukfrånvaro. De förhållanden som bestämmer nivån på sjukfrån- varon varierar från land till land. Likaså finns skillnader i hur sjukfrånvaro registreras och redovisas i den offentliga statistiken. I är sjukvårdsinslaget i företagshälsovården mar- kant och den har en viktig roll under sjukskrivnings- och rehab- iliteringsprocessen. Även i är sjukvårdsdelen mycket tyd- lig. I däremot förekommer sjukvård i mycket ringa omfattning. I utredningens uppdrag ligger ett antal frågor av strategisk bety- delse för företagshälsovårdens utveckling: Är det dags att införa regler som leder till någon form av obligatorisk användning av företagshälsovård eller bör den nuvarande ordningen behållas, där företagshälsovård skall användas när så är påkallat av arbetsförhål- landena? Bör det införas någon form av obligatorisk kvalitetssäk- ring av företagshälsovårdsutövarna eller skall sådana åtgärder allt jämt vara frivilliga för branschen? Bör perspektivet för företagshäl- sovårdens verksamhet förskjutas från ett grupp- och organisations- perspektiv till ett individperspektiv, genom att företagshälsovården ges en tydligare roll i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen? Hur mycket sjukvårdande verksamhet bör ingå i företagshälsovår- dens uppgifter? Hur dessa frågor besvaras har naturligtvis avgörande betydelse för vilken riktning utvecklingen tar. kan konstateras att de frågor som är aktuella har varit i stöpsleven . I kapitel 2 beskrevs utredande av företagshälso- vårdsfrågorna och det är slående hur likartade utredningsuppdragen och frågeställningarna har varit . Ganska lite av allt utredningsarbete och alla förslag som diskuterats har dock fått genomslag i praktiken. Det är staten som initierat utredningarna, och staten har också gett uttryck för vilken inriktning företagshäl- sovården bör ha, men i praktiken har inte staten haft eller sett till att skapa instrument för att förverkliga ambitionerna. Sedan stats- bidraget avvecklades har staten haft små möjligheter att påverka inriktningen av företagshälsovårdens verksamhet. Statens tilltro till att arbetsmarknadsparterna skulle lösa problemet har kom- mit på skam. Hur företagshälsovården utvecklas har blivit en fråga för marknaden. Den otydliga roll staten har haft med å ena sidan uttalade ambi- tioner och å andra sidan oförmåga eller ointresse att nå den utpe- kade ambitionsnivån har skapat osäkerhet hos alla inblandade aktö- rer: myndigheter, företagshälsovårdsbranschen och dess kundfö- retag, arbetsmarknadens parter, sjukvården. Utredningen konstaterar att det är dags att samhället lägger fast en långsiktig inriktning av politiken. Det är bara på det sättet som det kan skapas klarhet och förutsebarhet om samhällets önskemål i fråga om företagshälsovård, och vilken roll staten respektive andra aktörer skall spela i sammanhanget. Innan det tas ställning till uppdragets frågeställningar måste några grundläggande frågor som har att göra med företagshälsovår- den och dess användande övervägas. I detta kapitel redogörs för dessa frågor och läggs fast en inriktning för betänkandets fortsatta överväganden och utredningens konkreta förslag. En grundläggande fråga handlar om vilka samhälleliga målsätt- ningar som finns på de områden där företagshälsovården bedriver verksamhet och bedöma vilken betydelse företagshälsovården har för dessa målsättningar. En annan fråga att överväga är vilka verksamhetsområden före- tagshälsovården bör fokusera på, dvs. hur ett eventuellt samhälleligt uppdrag bör se ut. En tredje fråga är vilken roll staten bör spela för att få till stånd den företagshälsovård som kan anses nödvändig. Kan en god före- tagshälsovård åstadkommas lika väl eller bättre utan ett statligt en- gagemang? Man kan inledningsvis fråga sig varför staten eller samhället över- huvudtaget känner ett ansvar för arbetsmiljöns beskaffenhet och driver en politik på området. Det hänger naturligtvis samman med att en välfärdsstat värnar om att medborgarnas livsvillkor är bra och säkra. Den svenska folkhälsopolitiken utgår från elva målområden som fokuserar på de faktorer i samhället som påverkar folkhälsan, det vill säga på livsvillkor, miljöer, produkter och levnadsvanor. Ansvaret för målen är fördelade mellan olika aktörer och nivåer i samhället. Ökad hälsa i arbetslivet är ett målområde inom folkhälsopolitiken, men samhället har genom lagstiftning strävat efter att skydda arbetstagarna från risker i arbetet När det gäller frågan om hur ett samhälleligt uppdrag till före- tagshälsovården bör se ut kan konstateras att de målsättningar som företagshälsovårdens verksamhet är knutna till handlar om god arbetsmiljö och, i bredare mening, kampen mot ohälsan i arbetslivet. Om den nuvarande situationen ska klassifice- ras som ett samhällsuppdrag eller inte kan diskuteras. Visserligen beskrivs företagshälsovårdens uppgifter i AML, men hur uppdraget slutligen utformas och med vilken kvalitet det utförs är beroende av en affärstransaktion på en fri marknad mellan företagshälsovår- den och uppdragsgivaren. Företagshälsovårdens roll i arbetet för att främja dessa målsätt- ningar handlar alltså om verksamhet på områdena arbetsmiljö och rehabilitering, men också i viss mån på hälso- och sjukvårdsområ- det. När staten i direktiven till utredningen pekar på att företags- hälsovårdens kompetens bör användas bättre i sjukskrivnings- och rehabiliteringsprocessen, är det ett utvidgat uppdrag, och hur ska det i så fall konkret få genomslag på den fria marknad som före- tagshälsovården verkar på? Kan inte uppdragsgivaren tala om hur det ska gå till finns risk att det blir som med så många andra välvil- liga förhoppningar under det mångåriga utredandet av företagshäl- sovården. I kapitel 5 konstaterades att det finns en rad problem på de områden där företagshälsovården bedriver verksamhet. Orsaken till dessa problem är inte att söka hos företagshälsovården. Det handlar om okunskap i det grundläggande arbetsmiljöarbetet, brister i regelefterlevnad, otillräcklig tydlighet i fråga om ansvar för rehabi- litering samt brister inom den allmänna hälso- och sjukvården. För att komma till rätta med de problemen behövs andra åtgärder än sådana som riktas mot företagshälsovården. I kapitel 5 konstaterar vi emellertid också att det inom de beskrivna områdena finns ett antal problem där företagshälsovår- den, rätt utformad och rätt använd, har förutsättningar att bidra till förbättringar. Företagshälsovården, utformad på viss sätt, har ett antal komparativa fördelar i jämförelse med andra aktörer. Med tanke på omfattningen av ohälsoproblemen med någon form av koppling till arbetslivet, och de ofta komplexa sambanden mellan olika arbetsmiljöfaktorer och arbetsmiljöproblem, bör samhället se till att det finns en expertresurs i arbetslivet för dessa frågor. Det räcker dock inte. En del av orsakerna till de höga ohälsotalen ligger i bristande logistik i patientflöden, dåliga förutsättningar för sam- verkan, kortsiktigt ekonomiskt tänkande hos enskilda aktörer. Expertkompetensen kommer därför inte till användning. I slutän- den leder dessa brister till en övervältring av kostnader på sjukför- säkringssystemet. Staten är den enda aktör som ur ett övergripande folkhälsoperspektiv kan se till att de samlade resurserna kommer till effektiv användning och stå som garant för kvaliteten i det sam- hällsuppdrag som företagshälsovården utför. Utredningen anser att företagshälsovårdens samhälleliga huvud- uppdrag fortsatt bör vara det som är förutsett i lagstiftningen, dvs. förebyggande arbetsmiljöarbete och arbetslivsinriktad rehabi- litering. Dessa frågor är av strategisk betydelse för kampen mot ohälsan. Det är angeläget att företagshälsovården ges både incita- ment och förutsättningar för att fokusera på de uppgifterna, i stäl- let för exempelvis vanlig hälso- och sjukvård. Om staten vill att företagshälsovårdens expertkunnande används mer i sjukskriv- nings- och rehabiliteringsprocessen bör den också använda de verktyg den förfogar över exempelvis genom att via försäkringskas- san upphandla tjänster från företagshälsovården där så är lämpligt för bedömningar och utredningar. När det gäller den tredje frågan, vilken roll staten bör spela för att få till stånd den företagshälsovård som anses nödvändig, handlar det om hur målen ska uppnås. Att staten sätter upp mål för folkhäl- sopolitiken innebär inte nödvändigtvis att den förfogar över instrument för genomförandet. På hälso- och sjukvårdens område finns vissa möjligheter att styra. På samma sätt är det på arbets- miljöområdet, där är sektorsansvarig myndighet och där andra myndigheter, t.ex. och , har viktiga upp- gifter. På andra målområden inom folkhälsopolitiken är samhällets möjligheter att påverka mindre, t.ex. vad gäller matvanor eller livs- stilsfrågor. har en tydlig myndighetsroll när det gäller möjligheterna att påverka arbetsmiljön, genom sin rätt att utfärda föreskrifter och sin med sanktionsmöjligheter försedda till- syn. Företagshälsovården har en annan roll – den är en rådgivande expertfunktion, vars trovärdighet skulle undergrävas om den utrustades med några maktbefogenheter eller tvingades på en Skälen till att staten anser att det bör finnas en före- tagshälsovård får ses som ett uttryck för att arbetsmiljön är så komplicerad att det behövs experthjälp och att den inte finns till- gänglig på annat håll. I den nuvarande företagshälsovårdsmodellen har staten preciserat vilken inriktning verksamheten bör ha och ger visst stöd genom bl.a. utbildningsinsatser, men har i stort avstått från att reglera verksamheten i övrigt. Om nu staten vill skapa en bättre företagshälsovård med vidgade uppgifter, hur ska det gå till? En faktor av central betydelse är vilken roll staten bör spela. 7.3Det offentliga åtagandet för företagshälsovård Ett bakomliggande skäl till att arbetsgivaren har ett strikt arbets- miljöansvar är principen att produktionen ska bära sina egna kost- nader. Ett företag ska inte kunna vältra över kostnaderna för en dålig arbetsmiljö på samhället. Samma principiella synsätt kan läg- gas på att kostnaderna för företagshälsovården bör falla på produk- tionen. Har inte arbetsgivaren själv tillräcklig kompetens för att åstadkomma en så god arbetsmiljö som möjligt är det rimligt att han får betala kostnaden för att åstadkomma den. Om man enbart utgår från detta principiella resonemang finns knappast någon grund för ett offentligt åtagande för företagshälso- vård. En renodlad marknadslösning vore det naturliga. Så enkelt är det emellertid inte. Om arbetsmiljön enbart bestod av tekniska ap- parater och företagshälsovården vore tekniska konsulter skulle resonemanget hålla. är det dock betydligt mer komplicerat. I arbetsmiljön finns människor, och relationen mellan människa och arbetsmiljö är komplicerad. Detsamma gäller sambanden mellan ohälsa/hälsa och arbetsmiljön. All ohälsa uppstår inte på grund av dålig arbetsmiljö, men det är till arbetet den sjuke ska tillbaka. Misslyckas det blir kostnaderna för samhället stora. Alla kostnader för ohälsa som beror på arbetet bärs inte av arbetsgivarna – betydande kostnader för sådan ohälsa bärs av samhället. Eftersom företagen inte bär hela kostnaden finns grund för en offentlig påverkan i syfte att minimera samhällets kostnader. Om företagshälsovård anses vara ett verksamt medel för detta kan alltså staten ha ett intresse i dess verksamhet, av kost- nads- och folkhälsoskäl. Att staten har intresse att minimera samhällets kostnader och förbättra folkhälsan behöver inte innebära att den blandar sig i hur Det kan räcka med att öka trycket på arbetsgivarna eller vidta åtgärder inom försäkringssystemen och i övrigt förlita sig på marknaden. En utgångspunkt i en marknadsmodell är att staten fokuserar på vad som skall uppnås i fråga om arbetsmiljön och vem som är ansvarig för detta, men inte hur det skall ske. I sin mest renodlade form skulle en marknadsmodell kunna innebära att ingen särskild expertresurs utpekas i lagstiftningen. Då skulle reglerna om företagshälsovård i AML strykas och kvar bli endast vad som skall uppnås, dvs. en god arbetsmiljö samt vilka åtgärder arbets- givaren skall vidta (i fråga om systematiskt arbetsmiljöarbete, arbetsanpassning, m.m.). Vilka aktörer inom företagshälsovårds- området som blir kvar, vilka tjänster som erbjuds och vilka benäm- ningar på sin verksamhet dessa väljer att använda avgörs av vad marknaden efterfrågar och vilka kommersiella fördelar som ligger i begreppet företagshälsovård. har företagshälsovården levt under marknadsmässiga villkor, som vilken konsultverksamhet som helst. Statens ingrepp i marknaden har varit begränsade och bestått i att en ambitionsnivå för företagshälsovårdens verksamhet angetts i lagstiftningen och visst indirekt ekonomiskt stöd för utbildning. Erfarenheterna av detta visar att marknaden inte klarat av att leva upp till den ambitionsnivå som staten angett genom reglerna i AML och föreskriften om systematiskt arbetsmiljöarbete. skulle detta inte vara något problem om arbetsmiljön ändå vore högklassig och ohälsoproblem som har sin grund i arbetet inte exi- sterade, men så är inte fallet. Det är uppenbart att företagshälso- vården behövs, och det finns goda motiv för att staten tydligare markerar sitt intresse och tar ett ansvar för dess utveckling. Det kan läggas till att åligganden enligt ILO-konventio- nen om företagshälsovård skulle bli svårare att leva upp till i en marknadsmodell. Om vi så långt har konstaterat att det finns goda motiv för ett större offentligt åtagande än återstår att klara ut hur det bör gå till. Det längst gående samhällsengagemanget är att sam- hället tar över produktionen av företagshälsovård och bestämmer när en arbetsgivare ska vara skyldig att använda tjänsterna. Även i en marknadsmodell kan staten bestämma hur, dvs. vilka verktyg som vem skall använda för att uppnå vad. Här skulle en obligatorisk användning av företagshälsovård kunna föreskrivas, men också ett tydligt samhälleligt ställningstagande till vad före- tagshälsovården skall ägna sig åt samt ett ansvar för personalför- sörjning, forskning, m.m. Föreskrivs en obligatorisk användning torde det dock medföra ett samhälleligt ansvar för att företagshälsovård finns att tillgå i alla branscher, i alla regioner och även för små företag, eller åtminstone ett åtagande att verka för en utbyggnad. Om inte marknaden till- handahåller allt detta torde någon form av offentlig intervenering krävas. Ett exempel på sådan finns i , där företagshälsovår- den har ett mycket nära samband med primärvården och där vård- centralerna är skyldiga att tillhandahålla vissa företagshälsovårds- tjänster (se kapitel 6). Statsbidrag för att stimulera utbyggnad/viss inriktning av företagshälsovården är ett annat möjligt verktyg. Det är uppenbart att någon form av offentligt engagemang, i form av lagregler, andra incitament, utbildningsansvar eller dylikt krävs för att få till stånd en utveckling av företagshälsovården i önskad riktning. Det finns dock all anledning att låta flera goda krafter samverka för detta. Staten kan inte reglera fram ett önskvärt resultat, men bör tydligt markera sin uppfattning och ta sin del av ansvaret. 7.4En samhällelig strategi för utveckling av företagshälsovården En god arbetsmiljö är centralt för ett hälsosamt arbetsliv. Staten bör följaktligen se till att det finns en resurs som kan bistå arbets- givaren i dennes arbete för att främja en god arbetsmiljö. Företags- hälsovården har potential att medverka till förbättringar i arbets- miljöarbetet och det bör därför i ett samhällsperspektiv vara ända- målsenligt och kostnadseffektivt att staten medverkar till att skapa förutsättningar för en utveckling av god företagshälsovård. Ett renodlat marknadssynsätt på företagshälsovården kan där- med inte användas. Inte heller bör staten detaljreglera utbud och efterfrågan av företagshälsovård. Staten bör se till att samverka med arbetsmarknadens parter, företagshälsovårdsbranschen och andra aktörer, både i fråga om att fastställa ett samhälleligt uppdrag för företagshälsovården och i fråga om metoderna att uppnå detta. Samhällsuppdraget bör vara tydligt och läggas fast i författning och användningen av företagshälsovården stimuleras på lämpligt sätt. Själva företagshälsovårdsverksamheten bör fortsatt bedrivas på en fri och öppen marknad utan offentliga subsidier. För samhällets del bör stärkandet av företagshälsovården som nämnts primärt ta sikte på dess roll i det förebyggande arbetsmiljö- arbetet och i samband med arbetsgivarens ansvar för arbetslivsin- riktad rehabilitering.