prot · GS09140 · 2005-06-15 00:00:00 — Det fanns fler anmärkningsvärda saker, men det här tycker jag först kräver ett svar. Hur kan man gå med på något när man inte ens vet vad konsekvenserna av det blir ute i landet? En annan fråga som jag har gäller vad säger om att det är helt okej att patienterna får betala två gånger. Det är faktiskt vad säger. Först tar vi de offentliga medlen och ser till att de används i monopol så mycket som möjligt. Sedan får det privata gärna fixa egna lösningar. Men då, mina vänner, ska det inte vara några offentliga avtal, utan då ska patienterna betala två gånger trots att de betalat skatt ett helt liv! Är det den typen av sjukvård som och står för? 98 () replik: Jag blir väldigt fundersam. Vem har lyssnat på? Det måste jag fråga. Jag har sagt att ni inte har läst propositionen, vilket ni fortfarande inte har gjort fastän det varit flera debatter. Ni blandar fortfarande ihop de olika sakerna. Ni har inte det har jag hört när flera andra här har ställt frågor förstått vad det handlar om. Det blir liksom pinsamt, tycker jag. De privata entreprenörer som så att säga upphandlar får betalt av . Jag har inte sagt ett enda ord om att någon, vare sig du eller jag eller någon annan medborgare, ska betala någon vård privat absolut inte! Jag har över huvud taget inte nämnt om det, utan jag pratar om att vi ska ha en lagstiftning som ger privata företag möjligheter att leverera vård till , om tydliga regler så att man vet vad som gäller. Det handlar inte om att ett landsting skriver en typ av avtal och att man, sedan när avtalstiden om kanske tre gått ut, hittar på alldeles nya saker. Det ska finnas ett regelverk så att man vet vad man ger sig in i. Vilka företag vågar ge sig in i en bransch om det inte finns något regelverk? Ett exempel som jag nämnde var bilarna. Men man kan ta vilka andra exempel som helst. Det är först när samhället skapar tydliga regler för hur man som aktör inom ett område ska agera som någon vågar investera. 99 () replik: Jag förstår att tycker att det är svårt att hålla reda på de här sakerna. Själv har jag ett förflutet som landstingsråd . Jag kan, tror jag, ganska mycket om sjukvården. Men jag har aldrig hört någon resonera om järnvägar, bilar och allt möjligt annat i stället för att resonera om det som det faktiskt handlar om: patienterna, som vi alla har ett ansvar för. Vi har ett ansvar för att se till att det finns vård, och vård . Vi har dock inte hört några förslag om hur det ska lösas med det här, utan vi får bara höra att man inte ens har tagit reda på vad konsekvenserna blir runtom i landet. Jag kan konstatera att miljöpartisterna hemma i är mycket kritiska till den här stopplagen. De vet vilka konsekvenserna av detta blir i och vill absolut inte se stopplagen. Jag förstår att man inte har lyssnat på dem, för om man hade gjort det skulle förslaget inte se ut så här. Vad har alltså och egentligen för svar till alla landstingspolitiker runtom i landet som faktiskt vill erbjuda vård, och vård , och som ser fördelar med att ha olika aktörer så att både personal och patienter får välja? Har man över huvud taget tänkt igenom det här förslaget? 100 () replik: Ja, , och det är just därför vi lägger fram det här förslaget. Detta kommer nämligen att ge våra landstingspolitiker möjligheter. Allihop har de varit mycket tydliga om att det här förslaget, den här konstruktionen, ger dem möjligheter att upphandla den vård som behövs. Det är klart och tydligt att fler entreprenörer kommer att våga ställa upp. Vi kommer att få möjligheter att ge den vård vi vill ge. Ni för resonemanget kring de fall där man handlar upp en tjänst utifrån regelverket som gäller överlämnande av helt sjukhus. Ni blandar ihop de två sakerna. Därför påstår ni , gång på gång, fru talman, att de regelverk som gäller upphandling av hela sjukhus skulle gälla på upphandlingssituationer där man handlar upp till exempel 400 handledsoperationer eller något annat. Men de gör inte det. Vi har fört den dialogen här hur som helst, och ändå vägrar ni att förstå kopplingen. Det tycker jag är pinsamt. 101 Statsrådet (): Vi har debatterat länge . Svensk sjukvård är bra i alla väsentliga avseenden där vi kan jämföra oss med andra. Men när vi jämför med våra egna ambitioner inser vi att det finns väldigt mycket att göra. Jag vill bara säga något mycket kort om några områden som jag ser som angelägna att förbättra. Det handlar om vården av våra gamla, speciellt multisjuka äldre. Där handlar det om att få en sammanhållen vård, en förstärkt hemsjukvård, en bättre helhetssyn, ett samarbete mellan olika specialister och en utvecklad närsjukvård. Det handlar om de psykiskt sjuka. Vi behöver satsa mer resurser på den psykiatriska vården, ha en bättre samverkan mellan landstingen och kommunerna och på ett annat sätt prioritera de psykiskt sjuka i förhållande till de somatiskt sjuka. Det handlar om förbättrad rehabilitering. Vi måste mycket snabbare få i gång ett aktivt rehabiliteringsarbete. Vi kanske behöver en ansvarig för rehabiliteringen också ute i kommunerna och ett närmare samarbete i vårdkedjan mellan landsting och kommuner. Vi behöver förbättra servicen och tiderna. Alla ska ha rätt att få besked direkt: När får jag min behandling? När får jag träffa en specialist? Hur kommer det att ta? Det ska aldrig ta än . Det är bara några exempel på delar där sjukvården måste förbättras. När man lyssnar på den här debatten skulle man kunna tro att de stora problemen inom svensk sjukvård handlar om att vi har för lite gräddfiler, att det är för få människor som har möjlighet att köpa sig vård i det offentliga systemet. Det är tydligen väldigt allvarligt om man begränsar den möjligheten när det gäller de offentligt drivna sjukhusen. Ett stort problem skulle också vara att de offentligt finansierade sjukhusen återinvesterar för mycket av sin vinst i verksamheten eftersom vi skulle få så mycket bättre verksamhet om man i stället kunde dela ut vinsten som aktieutdelning. Det är de här två sakerna det handlar om. Det är de här två reglerna som beskrivs i den här debatten som att man stoppar utvecklingen, att man stryper människors tillgång till vård och möjligheten att utveckla svensk sjukvård. I i går fanns det en artikel som började så här: Svensk sjukvård blir alltmer öppen för andra aktörer. Man behöver inte läsa i tidningen om detta. Man kan också ta del av offentlig statistik och resa runt och träffa våra sjukvårdhuvudmän. Det är alldeles klart att vi får fler och fler entreprenörer i svensk sjukvård. Jag välkomnar det. Jag tror att entreprenörer kan bidra till att utveckla svensk sjukvård. Jag tror inte att man vet att en entreprenör gör ett arbete bättre än en offentligt driven aktör, och jag tror inte heller att man vet att det är på det motsatta sättet. Så jag välkomnar att man prövar verksamheten och prövar olika entreprenörer för att ta ställning till när det ger en ökad kvalitet och hur man ska kunna bidra till vårdens utveckling. Vi är inte oense om att entreprenörer är välkomna i vården. Det vi är oense om, vilket är viktigt att påminna om, för det låter inte så när man lyssnar på debatten, är huruvida några ska ha rätt att inom den offentligt finansierade sjukhusvården betala ur egen ficka eller med hjälp av privata försäkringar för att få vård snabbare än andra, att få vård som inte är bedömd utifrån behoven utan utifrån att man kan betala på annat sätt. Ska vi tillåta det eller ska vi inte tillåta det? Här är vi oense. Vi är också oense om ifall skattemedel ska användas till vinstutdelning eller återinvesteras i vården, och vi är oense om ifall universitetssjukhusen ska kunna läggas ut på entreprenad eller inte. Det är de här frågorna som vi ska rösta om. Det är där vi är oense, och där finns det en tydlig tudelning i den här kammaren. Det är viktigt att visa att det är de frågorna det gäller. Många har också sagt att det här handlar om en ideologisk fråga. Jag delar den uppfattningen. Det handlar om en djupgående syn, om hur vi ser på sjukvården och på sjukvårdens drivkrafter för utveckling. Om man säger ja till gräddfilerna, till aktieutdelningen och till att privatisera universitetssjukhusen gör man också, det har vi hört från flera debattörer, jämförelsen mellan sjukvården och vilken annan marknad som helst. Det mest flagranta exemplet var kanske när man jämförde med att det var roligt att kunna välja mellan att handla på Ica och eller kanske ytterligare dagligvaruhandelsaktörer. Jag tycker ändå att det finns anledning att återkomma till att det är väsensskillnad mellan sjukvården och dagligvaruhandeln. I vissa delar är det naturligtvis utmärkt med en marknad, med en marknadslösning och med marknadskrafter som drivkrafter. I andra delar är det direkt olämpligt. I dagligvaruhandeln styrs man av efterfrågan. De varor som efterfrågas finns på hyllorna. De varor som inte är lönsamma plockas bort från hyllorna. I sjukvården är vi behovsstyrda. Där styrs det utifrån vad en sjuk människa behöver för vård. Det är den vården vi ger. Vi tittar inte efter vilken patient som är mest lönsam, utan vi tittar på vilka behov patienten har. I dagligvaruhandeln känner kunden direkt kostnaden i sin egen plånbok. Man har ibland inte råd att köpa det som man skulle vilja ha utan får välja ett billigare alternativ. Inom sjukvården vill vi inte ha en sådan utveckling. Vi vill inte att någon ska avstå från en viss vård som man behöver för att man inte har råd med den. Vi vill inte heller att man ska betala denna vård ur den egna plånboken. Man ska få den vård som man har behov av alldeles oavsett om det är dyr eller billig vård. Det ska styras utifrån de behov man har. Några extrapriser för att locka särskilda kunder ska inte vara aktuellt inom sjukvården, men det passar inom dagligvaruhandeln. I dagligvaruhandeln handlar man med produkter. Om man köper en produkt och är missnöjd med den, om den är dålig, kan man gå tillbaka och få pengarna tillbaka. Tycker man bara att den kanske inte var tillräckligt bra väljer man en annan produkt nästa gång. Inom sjukvården kan vi inte göra så. Till sjukvården kommer man sjuk, skör och beroende. Man lägger sitt liv och sin hälsa i verksamhetens och andra människors händer. Här finns ingen ångervecka. Här finns inte möjligheten att komma och säga: Jag vill ha pengarna tillbaka för jag är inte nöjd med den behandling jag fick. Här kan man inte välja en annan aktör för att man blev felaktigt behandlad. Därför är dagligvaruhandeln och sjukvården två väsensskilda verksamheter, och därför ska de regleras och styras på väsensskilda sätt. Det är helt olika drivkrafter som bör styra hur man utvecklar verksamheten. Jag tycker att man i den här debatten falskeligen har försökt beskriva den ideologiska skiljelinjen som en skiljelinje mellan ja och nej till entreprenörer. Det handlar inte om det. Jag tycker att också visade det bra i sitt anförande. Antalet entreprenörer i sjukvården ökar. Titta på de sjukvårdshuvudmän som har socialdemokratisk majoritet. Också där tar man ofta initiativ till att använda entreprenörer inom vården. Det handlar inte om ja eller nej till entreprenörer. Vi tar i det här förslaget, som ligger på bord, också nya initiativ för att särskilt stärka och titta på möjligheterna för non-profit-verksamheten att agera inom vården. Nej, den ideologiska skiljelinjen handlar om fyra frågor: Ska vården styras av marknadskrafter eller av behov och demokratiska beslut? Ska den som betalar mest och skriker högst få vård först eller den som har störst behov? Ska vinsten i vården återinvesteras i vården eller ska den delas ut till aktieägarna? Och ska universitetssjukhusen kunna privatiseras eller ska de fortsätta vara en gemensam resurs? Det är de frågorna vi snart ska rösta om och inget annat. Det finns inga yrkanden i den här propositionen som talar om ifall man ska ha fler eller färre entreprenörer. Yrkandena handlar om vilka regler som ska gälla de gånger ett offentligt finansierat sjukhus ska läggas ut på entreprenad. Min uppfattning är, och den har blivit stärkt efter att jag lyssnat på den här debatten, att den borgerliga maktalliansen uppenbarligen vill ha ett systemskifte inom vården, för jag kan inte tolka replikskiftena på något annat sätt. Det handlar inte om att vi ska ha alternativ. Det handlar om ett annat sätt att styra sjukvården och att andra drivkrafter än de som vi nu har ska vara de som styr. Om man accepterar dubbel finansiering och gräddfiler betyder det att man accepterar att det inte är ett politiskt beslut om hur vi ska korta vårdköerna som är det som styr, för då finns det ju för samma aktör en drivkraft för att det ska finnas kvar köer, så att man kan tjäna mer pengar på att sälja åtgärder till den som betalar ur egen ficka. Om man säger ja till att skattemedel ska utbetalas som aktieutdelning, säger man nej till att skattemedlen används till angelägna behov som faktiskt finns inom vården och där de skulle kunna användas. Om man väljer att se vården som en marknad, ser man mer till vårdföretagens behov än till patienternas. Vi vet att den moderatledda alliansen också har andra förslag på sjukvårdens område som helt tydligt gör att det kommer att bli både dyrare att söka vård och dyrare att köpa läkemedel och väsentligt mycket dyrare att vara sjuk för den som måste försörja sig på sjukpenning. Vi socialdemokrater vill tillsammans med och utveckla den gemensamma och behovsstyrda sjukvården. Vi vill gärna göra det i samarbete med entreprenörer när man kan höja kvaliteten och bidra till en utveckling av verksamheten. Men vi säger nej till varje försök att omskapa svensk sjukvård till en vårdmarknad. 102 vice talman () replik: Inledningen i statsrådets anförande om förbättrad vård för gamla och för psykiskt sjuka, förbättrad rehabilitering, förbättrad service, vårdgaranti var jättebra. Vi tycker precis likadant. Jag har absolut inga invändningar mot det. Men i mitt anförande ställde jag två frågor: Har vi här i råd att avstå från vårdgivare som är beredda att berika vår vård och minska de väntetider som finns ? Har vi råd att avstå från vårdgivare när vi nu får vårdgarantin och kanske äntligen kan komma till rätta med de långa väntetiderna som finns på många olika områden inom vården? Då vill jag göra klart att de frågorna ställer jag inte utifrån att det handlar om att vi ska bevilja 100 hudläkare möjlighet att jobba i , utan det handlar om den vård som medborgarna behöver och som ska utföras i enlighet med hälso- och sjukvårdslagen och prioriteringsbeslutet. Har vi råd att avstå från människor som vill jobba för att svensk sjukvård ska bli bättre än vad den är ? 103 Statsrådet () replik: Vi välkomnar självklart alla individer och aktörer som vill vara med och bidra till att utveckla svensk sjukvård och kunna ge mera vård. Men vi säger nej till en efterfrågestyrd vård. Vi vill ha en behovsstyrd vård. Det betyder att det inte är självklart att skattemedel ska gå till att finansiera en verksamhet bara för att någon vill bedriva den. Skattemedlen ska gå till den vård som har de största behoven. Vi har också i den här kammaren fattat beslut om prioriteringsordningar, om en vårdgaranti och om en inriktning och finansiering för att kunna se till att ingen ska behöva vänta orimligt länge på vård. Gärna många aktörer och gärna många individer, men inom ramarna för de demokratiskt fastställda spelreglerna och inom ramarna för en behovsstyrd sjukvård. 104 vice talman () replik: Då skulle vi egentligen vara överens, för det var precis det jag sade, att det är de reglerna som ska gälla. Jag uppfattar också att våra landstingspolitiker följer de besluten och att de också har kompetensen att avgöra om vården ska drivas i egen regi eller om de ser ett behov av att få hjälp av en entreprenör för att genomföra den. Här handlar det inte alls om några gräddfiler för vår del. Vi tycker att det är problematiskt med de gräddfiler som finns med de privata försäkringarna, och vi tycker att det är ett jätteproblem med de människor som enligt hälso- och sjukvårdslagen har rätt till och har ett stort behov av sjukvård. 105 Statsrådet () replik: säger nu igen hon sade det också i sitt anförande att inte vill ha några gräddfiler. Men i reservationen avslår ni precis den att-sats där vi säger att det inte ska finnas några gräddfiler när man lägger ut ett sjukhus på entreprenad. Vi får väl se hur kommer att rösta här i kammaren. Men det är precis det frågan gäller. Vi har en att-sats som gäller den här saken. Till den kan man rösta ja eller nej ja eller nej till möjligheten till gräddfiler inom de sjukhus som är offentligt finansierade. 106 () replik: Så kom då lite visioner och idéer, och det var bra. Det var en bra inledning. Flera entreprenörer, landstingen bör pröva sina verksamheter det tycker jag också är bra. Då ställer jag mig frågan: Är detta lättare eller är det svårare med stopplagen? Jag menar att det är en onödig stopplag som försvårar utveckling och begränsar möjligheten till frihet. Sedan säger att vi ska ta del av och rösta om regeringens proposition. Det är ju inte så. Där har fel. Vi ska rösta om det här betänkandet. Och betänkandet innehåller bland annat förslag om vård utanför sjukhusen, förslag om den ideella sektorn inom hälso- och sjukvården och förslag om den offentliga upphandlingen. Det är det som ska rösta om. Därför förbehåller vi oss naturligtvis rätten att föra en diskussion som är synnerligen relevant om vilka konsekvenserna av stopplagen kan bli. Jag vet inte om jag ska ta fru talmans stöd och hjälp här, men jag har faktiskt under den här debatten på ett ärligt och uppsåtligt sätt försökt få ett besked om hur man ska tolka det här. Från partikollega fick jag inget svar på hur man definierar sjukhusbegreppet. Från sade man: Det kan nog lösa sig, annars får vi återkomma. Från var svaret: Vet ej. måste jag be att få ett svar av högsta ansvariga i majoriteten på vad som gäller för ett närvårdskoncept, . Jag vill inte ha svar på något annat, utan jag vill veta vad som gäller där. Där har man valt konceptet både öppen och sluten vård. Är det okej enligt stopplagen? Det är min fråga. Jag tog också upp i mitt anförande frågan om den kommunala självstyrelsen. Där skulle jag också vilja ha en kommentar. 107 Statsrådet () replik: Jag tycker att det är sjukvårdshuvudmännen själva som ska avgöra om det är lämpligt att lägga ut en verksamhet på entreprenad eller inte och vilken entreprenör man då ska välja. Jag gör en avgränsning här och säger nej till universitetssjukhusen, och jag säger nej till minst ett sjukhus i varje landsting, därför att det är den typ av kompetens som jag tycker att vi behöver ha centralt. Därutöver är det upp till sjukvårdshuvudmännen. När det gäller huruvida det för dem blir svårare eller lättare att göra det med den här lagstiftningen kan jag inte se att det blir svårare att göra det. Men jag ser inte heller något behov av att särskilt stimulera detta. Det är en verksamhet som utvecklas . Vi får fler och fler entreprenörer, och jag tycker att det sker i lagom takt. Jag har inget behov av att se ett egenvärde i att vi använder många entreprenörer. Man kan också i en prövning komma fram till att man inte ska lägga ut en verksamhet på entreprenad. Det kan vara ett väl så gott beslut. Men det är riktigt att man bör ha den beslutsförmågan och kunna göra den prövningen. Jag tycker att det är bra med närsjukvårdskoncept. Vi skulle behöva se mer av detta. Det finns många verksamheter som själva kallar sig sjukhus. Men det har inte hindrat från att tidigare och i nu gällande lagstiftning använda sig av sjukhusbegreppet. Vi har inte stött på några som helst svårigheter med att vi använder det begreppet, trots att det förekommer verksamheter som kallar sig sjukhus och som inte passar in i den lagstiftningen. Skulle det visa sig att det skulle uppstå ett sådant problem, då får vi väl titta på det. Men låt oss inte ta i det problemet innan vi har det. När det gäller de offentligt finansierade sjukhusen finns det en lista på som definierar de offentligt finansierade sjukhusen, och det är väl lämpligt att gå efter den. 108 () replik: Det blev inget svar. Det är inte så fasligt många som det handlar om. Vi har räknat upp allihop. En ansvarig för en proposition borde veta vad konsekvenserna av den blir. Jag tycker att det är ganska slappt av majoriteten att lägga förslag som man inte vet vad det innebär. Det är ett hafsverk, och det är ofullbordat av vänsterkartellen. Att se till att man vet vad man tar beslut om och vad konsekvenserna blir tycker jag är en rimlig hållning. Eftersom det är min sista replik och jag har tagit upp det kommunala självstyret hoppas jag att tar upp det i sin sista replik. För mig är det så oerhört viktigt. Jag vet inte om har varit kommun- eller landstingspolitiker. Jag har varit det, och jag kan lova att många med mig har uppfattningen att inget är så störande som att utan orsak bli misstrodd och ifrågasatt uppifrån, att någon vet bättre. Vi från tror på ett underifrånperspektiv. Vi tror på ett förtroende, att låta människor växa genom att få ta ansvar och få förtroenden. Vi tror att det är viktigt att medborgarna ser tydligt var ansvaret ligger. Kanske är det skillnaden mellan ett centralistiskt uppifrånperspektiv och ett decentralistiskt underifrånperspektiv. Makten till folket, vill jag stå för, . 109 Statsrådet () replik: Om man skulle fullfölja det resonemang som för och göra verklighet av det, alltså riva upp den lagstiftning som vi har när vi använder sjukhusbegreppet och i stället gå in på en linje som är mig främmande och som jag också trodde var främmande, nämligen att den här kammaren ska definiera i lag vad som är ett sjukhus, skulle det vara en oerhört farlig utveckling. Det skulle verkligen lägga en våt hand på den utveckling som pågår, inte minst med närsjukvårdskonceptet. Jag vill bestämt avråda ifrån en sådan utveckling. Jag tänker inte ta några initiativ till att vi eller ni här i kammaren ska definiera i lag vad som är ett sjukhus och därmed stoppa väldigt mycket utveckling. Trots det måste vi kunna ha lagstiftning som reglerar sjukvården. Det har vi haft, det har vi, och det fungerar bra. Det har inte varit några som helst problem att använda begrepp som primärvård och sjukhus trots att vi inte i lag har reglerat exakt vad det innehåller, och jag är väldigt glad att vi inte har gjort det. Jag tänker inte ta några initiativ åt det hållet. När det gäller det kommunala självstyret säger att det inte finns någonting som är så störande som när kommun- och landstingspolitiker upplever att de inte är betrodda och riksdag och regering klåfingrigt har lagt sig i. Man skulle kunna vända på det och säga så här: Det finns ingenting som är så störande som att uppleva som patient att sjukvården inte är likvärdig eller lika tillgänglig var än i landet man bor. Det är min huvudprioritet att se till att säkerställa att vi har en god kvalitet och en bra sjukvård för alla medborgare. Jag tror att ett bra sätt att göra det är att ge stor frihet till sjukvårdshuvudmännen, men jag tror inte att det ska vara en frihet helt utan reglering eller lagstiftning. Därför har vi en hälso- och sjukvårdslag. Därför har vi här i kammaren beslutat om en prioriteringsordning och en rad andra frågor. Jag är inte främmande för att vi kan behöva ta flera beslut som är centrala för att säkerställa det som har högre prioritet än lyckan för kommun- och landstingspolitikerna, nämligen likvärdigheten för patienterna. 110 () replik: Av och till blir man konfunderad. Min jämförelse när det gäller dagligvaruhandeln handlade enbart om hur vi kan se på konkurrens. Naturligtvis går det inte att jämföra till fullo rakt av. Det vet ni alla att jag har insikt om. Det är beklämmande när jag hör att säger att det är behoven som styr i sjukvården och att vi prioriterar dem som har de största behoven. vet att det inte är sant. Vi har de demenssjuka som inte själva kan tala för sig. De har mycket dålig prioritet. Vi har andra frågor när det gäller prioriteringar där det inte fungerar.