prot · GS09140 · 2005-06-15 00:00:00 — Konkret finns närsjukvårdskonceptet i , både primärvård och slutenvård. Är det okej med stopplagen? Kan vi inte få ett klart besked? Är det okej om en verksamhet har en, två eller kanske alla kliniker utlagda på entreprenad? Ja eller nej? Det är så spännande med jämställdheten. Jag ser att mångfalden ger stora möjligheter i en kvinnodominerad verksamhet att välja arbetsgivare, kanske få en bättre löneutveckling, att få en ökad delaktighet i verksamheten. Varför ska man förhindra det? Jag ser det som en möjlighet i ett viktigt jämställdhetsarbete. Varför inte bejaka det, ? 87 () replik: Jag ska försöka hinna med så mycket som möjligt. Det är frågan om kontinuitet och utmaningsrätt att utmana , antar jag. Jag har ibland problem med när det gäller synen på det landstingskommunala självstyret. när vi stiftar lagar urholkar vi något, och då är det fult. är det berättigat med lagar. Mitt problem nu är att landstingen inte ska ha möjlighet att bestämma över sin verksamhet längre. Blir man utmanad av en personalgrupp ska man släppa och avknoppa det hela. Hur stämmer det överens med synen på det kommunala och landstingskommunala, bestämmanderätten, planeringsmöjligheterna, kostnadseffektiviteten? Hur stämmer det överens om inte hela personalen är med? Jag får inte det här att gå ihop. har tyvärr ingen talartid kvar för att svara. Därför ska jag släppa den tråden just nu och återkomma . Sedan är det sjukhusbegreppet. När vi hade den gamla lagen om akutsjukhus sade vi att det här måste utredas vidare. Sedan har man tittat på frågan. talare har sagt att sjukhusbegreppet förändras . Därför kan man juridiskt inte säga att det är det här eller det där om inte lagen ska ändras varje halvår eller varje kvartal. Vi kan konstatera att sjukhusbegreppet används redan i ett stort antal lagar. I verkligheten har det aldrig varit något problem. Ska vi då gå in och definiera sjukhus med att det ska vara ambulansintag eller något annat och sedan ändras verkligheten? Eller ska det tillåtas vara samma flytande begrepp som juridiskt faktiskt har fungerat och aldrig har ställt till med problem? Vi kom fram till i diskussionerna att så får det vara. Det finns redan använt i lagen, och vi kommer att använda det med samma definition i fortsättningen. 88 () replik: Jag börjar med att säga samma sak som min företrädare. Vid föregående tillfälle var engagerad, nästan arg och ganska upprörd men väldigt engagerad. förstår jag att det läge som man var i då, mitt i en förhandling och det var känsligt om det här verkligen skulle bli en lag, har försvunnit, och har Vänstern vunnit och fått igenom att privata initiativ ska stoppas. Om lagen hade funnits tidigare hade naturligtvis inte , eller blivit verklighet på det sätt de är . Just har vi fått en skrift från som beskriver deras kvalitetsarbete. Det är de som ofta är ute på kvalitetsmässor runtom i och lär andra om hur de arbetar med kvalitetsfrågor. De ligger längst fram. Inte nog med att de ligger längst fram när det gäller personalpolitik och bemötande av patienter samt också på kvalitetsområdet, ligger de också bra mycket lägre när det gäller att använda skattepengar för samma utförd vård. Vad har egentligen för uppfattning om privat vård? Den andra frågan handlar om sjukhuset. Jag tycker inte att det är ett bra eller tillräckligt svar när det i denna lagtext handlar om att avgränsa begreppet sjukhus så tydligt. Hur kan vara nöjd med att inte ha ett bättre svar på vad sjukhus är? 89 () replik: Jag är inte nöjd, men vad jag har förstått har det inte gått att komma längre. Jag skulle inte stå för en definition som innebär att vi räknar antalet dörrar, sängar och så vidare. Det är helt omöjligt att lagstifta på det sättet. Jag skulle gärna se att man fortsätter att titta på detta och återkommer om det visar sig nödvändigt. Jag tror inte att det kommer att göra det. Precis som sade tror jag att man i verkligheten vet ganska väl vad detta handlar om. Annan lagstiftning har använt sig av sjukhusbegreppet, och det har fungerat bra. Vi har inte sett några tolkningsfrågor. Men behövs det, menar jag att vi måste ta ansvaret och återkomma till frågan. Jag var en av dem som lyfte in denna fråga i direktiven till utredningen. Så långt jag har försökt sätta mig in i frågan kan jag inte se att det går att komma längre. Men det kan vara väl värt att återkomma till det. Den här lagstiftningen stoppar inte privata initiativ, som felaktigt sade. Den här lagstiftningen stoppar bolag som har vinstutdelning. Skulle det här då i förhållande till ha satt några gränser? Om vill jobba med sjukvård, med att utveckla kvaliteten, sprida kunnande och så vidare, och om vill driva detta på entreprenad och få vinst som man återinvesterar i verksamheten för att utveckla sjukvården, är inte det här något hinder. Hindret är om vill driva sjukvård för att få pengar att ge till aktieägare som sitter i eller var de nu sitter. Det var inte svar på hela frågan, . Jag är ledsen för det, men talartiden tog slut. Du får upprepa den. 90 () replik: Jag tycker att det är bra att är ärlig och säger att det inte riktigt går att definiera begreppet sjukhus. De som har svarat på remissen säger att detta är ett gammalt begrepp som inte är förenligt med dagens sjukvård, där vi pratar om närsjukvård och vårdkedja och där vi förändrar sjukvården . Det gamla begreppet sjukhus känns omodernt, och det handlar mer om byggnader än om vårdens innehåll. Därför är det ännu mer olyckligt att denna lagtext lutar sig på begreppet sjukvård, när det känns ganska omodernt. Tillbaka till min fråga. Ja, man kan ha olika funderingar på det här med privata alternativ. Jag uppfattar precis vad som står i lagtexten och vad som gäller . Men när man åker runt i uppfattar man också att vänsterkartellen inte vill ha privata alternativ över huvud taget. Frågan är ställd tidigare: Vad tycker och om primärvårdsverksamhet som ska läggas ut på entreprenad? Vad tycker om punkten 2009, som står här? Innebär det att även primärvården ska vägas in i stopplagen just för att det är så svårt att definiera sjukhus? Är det egentligen det vi ska läsa ut i den kontrollstation som ska upprättas 2009? Oron finns runtom i landet. När man reser möter man också väldigt många nej från dina kolleger till dem som vill driva primärvårdsverksamhet på entreprenad. 91 () replik: syn är ganska klar: Vi vill att merparten av sjukvården ska bedrivas i offentlig regi. Vi tycker att det är demokratiskt. Vi tycker att vi har en genomsynlighet i detta jämfört med bolag och så vidare. Det går bra att planera. Vi tycker att andra driftsformer enbart ska vara ett komplement. Det är inte alls förvånande att mina kolleger ute i landstingen i första hand ser till att primärvården är i offentlig regi och att det är en mindre andel som går ut på entreprenad. De följer nog politik ganska bra. Kontrollstationen står där just för att vi ska se vad som händer när vi säger att vi inte ska ha vinstutdelande bolag som driver sjukhusen. Kommer då det som normalt skulle vara sjukhusvård, alltså utöver den medicinska utvecklingen, att föras över till öppenvård? Det är det vi alla vill, det vi blir glada för och det vi bejakar. Men kommer man att föra över andra delar också för att försöka kringgå den här lagstiftningen, som är relativt öppen till sin form? Det är det kontrollstationen ska se över. Det tror jag också står ganska uttryckligt i propositionen. 92 (): Politik är inte enkelt. Det förstår man när man lyssnar på debatten. När politiker till exempel beslutar att bygga en väg runt ett samhälle förlorar vissa sitt skyltläge medan andra förlorar sina svampmarker. Alla beslut har fram- och baksidor. Naturvetarna brukar säga att ingenting försvinner men att allting sprider sig. Det är ganska påtagligt när man pratar om miljöfrågor. Att allt på något sätt hänger samman tycks ändå för många vara okänt. Att valet av driftsformer inom vårdsektorn får återverkningar på utbildningssystemet kanske de flesta inser. Men att det får effekter i form av förändrade koldioxidutsläpp och på belastningen av svårt nedbrytbara substanser i våra vattendrag kanske inte är lika enkelt att förstå. Men självklart är det på det sättet om man bara orkar lägga pusslet hela vägen. idé om hur politik ska drivas och samhället utvecklas kan sammanfattas i begreppet helhetssyn. Våra lösningar tillåter inte att man hanterar samhällets olika byggstenar separat, var för sig, utan att se till hur de påverkar varandra. Sjukhus måste betraktas som infrastruktur. Tunga infrastrukturkomponenter utgör en sorts naturliga monopol i sin omgivning. På samma sätt som en motorväg eller en järnväg mellan två orter i det närmaste utesluter byggandet av nya motorvägar eller järnvägar mellan dessa orter, utesluter ett sjukhus, nästan helt, bygget av ett nytt sjukhus i sin närhet. Därför kan inte renodlade marknadslösningar hantera naturliga monopol så att de ger långsiktigt låga kostnader. Min utgångspunkt är därför det centrala i betänkandet Vårda vården, nämligen att formerna för upphandling och avtal med privata entreprenörer måste styras av ett regelverk som gör det uppenbart att en antagen entreprenör förlorar vid nästa upphandling om någon annan vid det tillfället presenterar en för förmånligare kalkyl. Om upphandling inte leder till byte av entreprenörer finns det ju risk att orsaken kan vara en marknadsuppdelning mellan företag som definitivt inte gynnar det offentliga. Glöm inte NCC- och ! Om verklig konkurrens föreligger är det inte heller fel om någon entreprenör tvingas ställa in betalningarna och gå i konkurs. Om entreprenörerna med lätthet alltid klarar att leverera den överenskomna verksamheten är risken stor att det offentliga betalar ett överpris. Sak samma gäller om entreprenören har möjlighet att erbjuda mycket förmånligare löner . Även då finns det risk för att det inte har förelegat någon verklig konkurrens under upphandlingen. Jag vill alltså inte se en utveckling där några få företag delar upp i ett antal privata regionala vårdmonopol. Grundläggande för att förhindra den utvecklingen är att själva sjukhusen förblir i offentlig kontroll. Om exempelvis eller något annat läkemedelsbolag ägde skulle ingen annan entreprenör än den som godkände kunna driva det sjukhuset åt . Det skulle förmodligen i ett sådant läge vara oerhört svårt för att pressa vårdkostnaderna och i det närmaste omöjligt att påverka val av vårdmetoder. Mot den bakgrunden kanske det kan vara lite enklare att förstå varför jag anser att det kan vara skillnad i utsläppsprofil i recipienten beroende på val av entreprenör. Privata företag kan, i enlighet med propositionen, självklart bygga egna sjukhus och ta äkta risker. Det står dem fritt att lägga anbud på olika vårduppdrag som de vill erbjuda det offentliga. De kan driva en hård marknadsföring, och det är helt okej om de i det läget även delar ut vinster. Privata vårdgivare som arbetar med egna resurser och är beredda att ta verkliga risker har ingen anledning att se negativt på den nu föreslagna regleringen. För dem finns alla möjligheter att utvecklas. Inom den idéburna sektorn finns ett antal sådana företag. Den här regleringen har bland annat till syfte att förhindra osund konkurrens. Ett av flera syften är nämligen att den entreprenör som åtar sig att driva ett komplett sjukhus med offentliga medel inte ska kunna använda den resurs som han då förfogar över och förvaltar för att producera subventionerade tjänster som då riskerar att konkurrera ut de privata sjukhusen. Ni har säkert alla hört svenskt näringsliv kritisera kommunala parkförvaltningar, energibolag och gatukontor och så vidare när de tar uppdrag utanför den kommunala verksamheten. Hur noggrant man än särredovisar sådana uppdrag, och till och med visar varför de ibland går med förlust och varför de ibland går med vinst, kritiseras de alltid av näringslivet för att dumpa eller förstöra marknaden för privata företag. Situationen i det här fallet är exakt densamma, när ett helt sjukhus övertas, även om operatören är privat. Den offentliga resursen får inte användas för att snedvrida marknaden. Om det är en sopmaskin eller en operationssal som står oanvänd gör ingen skillnad. Den offentligt ägda resursen riskerar att skada den privata marknaden om den tillåts nyttjas för att subventionera kommersiell verksamhet. Det förhindrar den här regleringen, och det borde näringslivets företrädare egentligen bejaka. Propositionen Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus har utsatts för en omfattande ideologisk kritik. Oppositionen har ägnat stor energi åt att formulera ideologiska argument i brist på konkreta och praktiska. Man har då tvingats påstå en del saker om förslaget som inte är korrekta. Oppositionen påstår exempelvis att förslaget hindrar all användning av privata entreprenörer inom den högspecialiserade vården, vilket ju inte är sant. Det är fortfarande upp till det enskilda att besluta om huruvida man vill köpa handkirurgi eller hjärtoperationer eller någon annan specialistvård från den som har sådant att erbjuda. Det man inte tillåts göra är att avskaffa sin egen förmåga att utföra de här tjänsterna, som en säkerhet, eftersom ingen kan garantera att det alltid kommer att finnas sådana prisvärda tjänster att köpa på marknaden. Eftersom landstingen är skyldiga att tillhandahålla vård anser vi att de måste ha en viss egen förmåga att också producera den. Man kan inte till lita på en konjunkturkänslig och på olika sätt nyckfull marknad. Vidare påstår oppositionen i sin motion att man med förslaget motsätter sig att privat kapital kommer den offentliga sektorn till del. Det påståendet visar på en total missuppfattning. Just i de entreprenadförhållanden som gynnas av den här lagstiftningen, nämligen när landstingen väljer att köpa tjänster av privata vårdgivare som driver egen verksamhet, kommer ju de privata investeringarna det offentliga till del. I de fall där hela sjukhus lämnas över till privata vårdgivare för att drivas med offentlig finansiering ska det ju inte förekomma några privata investeringar, eftersom sådana investeringar riskerar att ge låsningar och snedvrida konkurrensförhållandena vid en framtida upphandling. När det gäller de sjukhus som avser att behålla i sin organisation, vare sig man driver dem i egen regi eller med hjälp av entreprenörer, måste självklart självt ansvara för alla investeringar. Annars är det en omöjlighet att skapa verkliga konkurrensförhållanden mellan olika entreprenörer när det är dags att göra en ny upphandling. I en av reservationerna skriver man även att vården skulle vara både sämre och dyrare i än i jämförbara länder, trots att flera olika rapporter pekar på det motsatta. Det har vi ju hört här tidigare. Vi har hög kvalitet i det har påpekats. Vi har också förhållandevis låga kostnader för vår vård. I sina försök att skrämmas skriver oppositionen även att lagen innebär ett förbud mot privat driven sjukvård. Man är alltså totalt ute och fantiserar. Oppositionen skriver att man instämmer i majoritetens uppfattning att hälso- och sjukvården ska vara solidariskt finansierad, styras demokratiskt, ges på lika villkor och efter behov. Men i debatterna har vi fått höra vad man egentligen anser, nämligen att den som har möjlighet att komma med egna pengar ska kunna köpa sig rätten att disponera de outnyttjade offentligt ägda resurserna, som är vilande om den planerade och upphandlade verksamheten inte fyller alla sängar. Vi har hört företrädare för oppositionen stå här i talarstolen och utförligt beskriva hur man vill att patienter ska kunna köpa sig förtur till offentliga vårdresurser. Det vill inte vi i . I sin reservation skriver oppositionen även att en vårdgaranti förutsätter att patienterna kan anlita andra vårdgivare om köerna ska kunna kortas. I oppositionens drömvärld är det tydligen bara att skicka räkningen till och strunta i ekonomin och om önskemålet om vård var ett prioriterat behov eller inte. Vi anser inte att man kan lägga ansvaret på den enskilde patienten att ta prioriteringsbeslutet för det egna vårdbehovet i förhållande till hela ansvar och ekonomi. Det är orimligt. Att man genom planering och struktur, väl genomtänkt organisation och samverkan skulle kunna försvara ett prioriteringsresonemang och hålla kostnaderna nere tycks inte föresväva oppositionen. I deras kundvalsmodell ska massor av olika entreprenörer ha så stor överkapacitet att var och en som upplever ohälsa ska kunna välja den vårdgivare man helst vill anlita och få åtgärden vidtagen . Man kan undra vilken planet de lever på. Inget landsting har råd att vara så överdimensionerat, vare sig med egna resurser eller upphandlade. Önskemålen om vårdinsatser kommer alltid att överstiga resurserna, och därför är behovsbedömningar och prioriteringar alltid nödvändiga. Inga vårdbehov försvinner. De riskerar bara att spridas ut i okända mönster. Det är så mänskligheten har lurat sig själv när det gäller industrialismen och miljöproblemen. Låt oss inte göra samma misstag på hälsoområdet. Ett starkt och tydligt huvudmannaskap med ett regelverk som gör att det offentliga kan utnyttja det privata och inte tvärtom, där spelreglerna är tydliga och där helhetssyn i stället för kortsiktigt vinstintresse är ledande är ett sätt att förhindra tillväxt. Det är ju det vi vill. Vi vill förhindra tillväxten av miljöförstöring. Vi vill förhindra tillväxten av alkoholberoende, och vi vill även förhindra tillväxten av vårdbehov. Det är därför den typen av frågor inte lämpar sig för en oreglerad privat verksamhet. På områden där målet är att förhindra tillväxt behövs starka regleringar om privata krafter ska kunna bidra positivt. Med det, fru talman, vill jag yrka bifall till utskottets förslag och avslag på samtliga reservationer samt påpeka att transportbehoven även påverkar hälsan, vilket gör behovet av ett dubbelspår mellan och alltmer angeläget. 93 () replik: Jag har några frågor att ställa till också. Som jag sade i mitt anförande har jag svårt att förstå varför just kan stå bakom en centraliserande stopplag, men jag vet att ni är delade och har respekt för det. Ni predikar mångfald, lokalt beslutsfattande, nej till beslutsmakt i och , men när det kommer till konkret handling är det egentligen bara prat. Det är väl ingen tvekan om att beträffande stopplagen tas besluten av regering och riksdag. De tas inte i landstingen i de delar som stopplagen nu omfattar. Jag har också ställt den här frågan till övriga. Det är lätt att prata. Alla talar sig nu varma för mångfald, och det är bra. Jag har försökt att gå ett steg till. Och skulle jag vilja få ett konkret besked, med respekt för att jag vet att värnar non-profit och annan ideell sektor: Vilka idéer konkreta åtgärder har ni för att komma åt en ökad stimulans? Sedan återkommer jag till definitionen av sjukhusbegreppet. En har inte svarat. En annan har sagt: Det kanske finns behov vi får se av att definiera det. frågar jag den tredje i majoriteten: Omfattas , som har ett upplägg med ett närsjukvårdskoncept som innehåller både öppen och sluten vård, av stopplagen ja eller nej? 94 () replik: Jag kan väl försöka svara lite grann på frågorna. Den första frågan handlade om centralisering. I mitt parti är det faktiskt landstingspolitikerna som aktivt har drivit på och ställt krav på den här typen av regelverk. Jag tycker att man kan resonera så här: När den första bilen kom till vårt land spelade det ingen roll om man körde på vänster eller höger sida. Det gick till och med bra med en bil i , en i och en i . Det kanske gick bra med tio bilar i , men uppstod en situation när det ändå behövdes någon form av reglering. Så är det ju på alla områden. Mina landstingspolitiker har upplevt att det har rått kanske inte ett anarkistiskt förhållningssätt men väl mycket osäkerhet. Vår ingång i den här lagstiftningen har därför varit att vi genom att bidra till en tydlighet om vad som gäller ska ta ett steg på vägen mot att skapa möjligheter för olika alternativ inom vården. Detta för fram till en av de andra frågorna, till den konkreta frågan om vilka visioner vi har. För oss är visionen att ha närsjukvård. Men inser vi att väldigt mycket av vården, faktiskt fler och fler bitar allteftersom utvecklingen fortsätter, behöver centraliseras därför att underlaget för att utföra en kvalificerad vårdinsats inom alltfler områden kräver större och större patientunderlag. Det här är ett dilemma att jobba med. Vi är oroliga för att den patientnära vården ute i landet blir allt tunnare i takt med att utvecklingen driver på. Det handlar mycket om svårigheterna med att rekrytera kvalificerad personal och om att ge personalen intressanta arbetsuppgifter. Det är alltså inget lätt område. 95 () replik: Det är inte lätt att riktigt hänga med på talet om bilar, miljöstationer och alla exempel som har i sitt resonemang. Jag stannar vid detta med beslutsnivåer, som det ju nu handlar om. säger att de landstingsföreträdare som har miljöpartipartistämpel förordar mera makt centralt så uppfattar jag det. Man ska alltså föra fler beslut till en högre nivå när det gäller vissa delar. Där skiljer det ganska mycket i synen mellan oss. De lokala företrädare som jag representerar och som jag fullt ut står bakom tycker så här: Om länets befolkning ger oss ett förtroende vill vi ta ansvar. Vi vill göra ett riktigt bra jobb, och vi vill bli dömda av våra väljare i nästa val. Endera får vi grönt ljus för att fortsätta, eller också blir vi utbytta. Så fungerar det i en väl fungerande demokrati. De jag företräder säger: Vi har regelverk i vårt land hälso- och sjukvårdslagen, kommunallagen och ett stort antal andra lagar och behöver inte mer. Det bara krånglar till det för oss. Ge oss frihet och ansvar, så löser vi uppgiften! Sådana signaler får jag, så där har vi olika uppfattning. Jag nöjer mig med att ställa bara en fråga, , och den gäller . Omfattas de delar av stopplagen som man lagt ut på entreprenadverksamhet vad gäller både öppenvård och slutenvård i ett närvårdskoncept? Det är alltså bara den frågan jag just nu har. 96 () replik: Jag får göra dig besviken, , för du får inget svar på den frågan därför att jag kan alldeles för dåligt för att kunna svara för det . Jag vill dock kommentera den felaktiga tolkning du gör. Det är inte alls så att miljöpartister i landstingen vill att fler beslut som gäller landstingen ska tas på en högre nivå. I stället vill man ha tydliga regler så att man kan ta beslut. Man vill ha tydliga regler därför att man vill att entreprenörerna ska våga agera. Det är bristen på tydliga regelverk som gör att vi inte får fart till exempel på non-profit-verksamheten. Där tycker vi att vi genom den här lagstiftningen dels skapar en tydlighet, dels får till den delegation med vars arbete vi tror att vi kommer att kunna tydliggöra väldigt många av de problem som de idéburna organisationerna inom vårdsektorn har. Vi hoppas att det arbetet leder till att vi kan komma tillbaka med förslag på insatser som behövs för att de idéburna företagen ska kunna spela en större roll. Vi har problem det känner vi alla till. Vårdområdet kräver mer och mer resurser. Vi tror att den idéburna sektorn kan gå före om vi ger den bra förutsättningar när det gäller att hitta nya arbetsmetoder och att legitimera nya sätt att finansiera de ökande vårdbehoven. Även på det området tror vi att de idéburna organisationerna kan spela en viktig roll. Det här är ett steg på vägen mot att ge dem ett större utrymme inom vården. 97 () replik: Det är så att man blir både upprörd och lite bestört när man lyssnar på . Det är inte riktigt första gången, såvitt jag förstår. Det här med sjukvård är naturligtvis komplicerat. Men att inte ens kunna svara på vad det i praktiken kommer att innebära runtom i landet om det nu råkar vara eller , där vi just nu upphandlar närsjukvård på närsjukhuset i och där Carema har vunnit upphandlingen för patienter och personal när ett stort dike grävs mellan primärvård och länsvård tycker jag är anmärkningsvärt.