prot · GS09112 · 2005-04-26 00:00:00 — 1 § Justering av protokoll Justerades protokollet för . 2 § Hänvisning av ärende till utskott Föredrogs Proposition 2004/05:145 Driftsformer för offentligt finansierade sjukhus 1 Statsrådet (): Herr talman, ledamöter! presenterades två olika rapporter om tillståndet i svensk sjukvård. Den ena rapporten har tagits fram på uppdrag av av bland andra . I den andra rapporten har Kommuner och Landsting sammanställt olika internationella jämförelser mellan kvaliteten och effektiviteten i sjukvårdssystemen. jämfördes där med andra länder. Dessa rapporter ser väldigt olika ut. Sammantaget visar de ändå att svensk sjukvård håller mycket hög klass och mycket hög kvalitet. Svensk sjukvård är likvärdig, och svensk sjukvård är effektiv. Det finns på många sätt anledning att vara stolt över svensk sjukvård. finns det ingen anledning att vara nöjd. Vi kan bli bättre. Vi kan bli mycket bättre. Det finns flera områden där vi har mycket att lära av andra länder som har kommit längre än vad vi har gjort. Även om vi i internationell jämförelse har en mycket effektiv användning av resurserna i sjukvården kan vi få ännu mer vård för de pengar vi satsar på sjukvården. Det är viktigt att vi fortsätter att bedriva ett förändrings- och utvecklingsarbete inom sjukvården och inte låter oss nöja med att vi får höga positioner i vissa internationella jämförelser. Det är också viktigt att säga att svensk sjukvård behöver utveckling, men inget systemskifte. Sjukvården är ingen marknad. Sjukvården bör inte heller på något sätt bli en marknad eller använda sig av marknadskrafter för utvecklingen. Det är en internationell diskussion som vi har fört i EU-kretsen med anledning av EU:s förslag till tjänstedirektiv. Där finns det en samstämmig uppfattning bland de flesta medlemsländer om att sjukvården inte kan betraktas som en bransch eller tjänst vilken som helst. Det måste vara helt andra drivkrafter som styr sjukvårdens utveckling än de som styr andra tjänstesektorer. Det är oerhört viktigt att vi aldrig utlämnar patienter och medborgare till att tvingas agera kunder på en marknad i ett läge när man är som allra mest utsatt och kanske som allra skörast när man är sjuk och i behov av vård. Jag tycker därför att det är angeläget att jag, som ansvarigt statsråd, och ledamöter kan samla sig till en lagstiftning som ställer upp vissa spelregler som gör att vi säkerställer att vi inte heller får en utveckling mot en marknadsstyrning eller en marknad av svensk sjukvård. Vi har lärt oss av en del andra länder att om en sådan utveckling väl startar är den svår att vrida tillbaka. För oss socialdemokrater är det viktigt att ha en nyanserad bild av hur vi ska styra sjukvården och hur vi ska använda de viktiga bidrag som nya aktörer och entreprenörer kan bidra med inom vården. Jag tycker att det är bra med mångfald inom sjukvården. Jag tycker att det är bra att vi har olika aktörer. Det finns ganska många entreprenörer som bedriver vård på entreprenad på uppdrag av kommuner och landsting. De gör i allmänhet ett mycket bra arbete och bidrar till diskussion och förnyelse av vården. Jag vill att vi ska fortsätta att använda entreprenörer inom vården. För att vi inte ska få en utveckling med helt andra drivkrafter än de som jag tror är nödvändiga för att säkerställa en bra sjukvård vill vi ställa upp två enkla regler. Den första regeln är: Inga gräddfiler i vården. Om man driver sjukvård och sjukhus på entreprenad och det är en del av den offentligt finansierade sjukvården ska det inte finnas någon möjlighet att köpa sig förbi. Det ska inte finnas någon möjlighet att ha en gräddfil där några patienter och medborgare med hjälp av privata försäkringar eller pengar ur egen ficka kan köpa sig bättre eller snabbare vård än någon annan. Det är viktigt för kvaliteten i vården, men det är också oerhört viktigt för tilltron till hur vi använder våra gemensamma resurser. Den andra regeln är: De skattepengar vi gemensamt avsätter till sjukvården ska också gå till vården och inte försvinna till aktieutdelning till privata aktieägare. Om man är ett till skattefinansierat sjukhus är det meningen att de vinster man gör ska återinvesteras i sjukvården och komma patienterna och verksamheten till del så att man kan utveckla verksamheten. Det är de två regler vi vill ställa upp. Dessutom vill vi säga att universitetssjukhus inte ska läggas ut på entreprenad, även om man uppfyller de här två reglerna. Vi har också sagt att vi vill föreslå en lagstiftning som gäller de offentligt och gemensamt finansierade sjukhusen. Vi har inte föreslagit någon lagreglering när det gäller primärvården. Det är också viktigt att göra skillnad mellan de regler vi behöver ställa upp på nationell nivå och de regler som man rimligen bättre ställer upp på landstingsnivå. Sjukhusen representerar ett nationellt intresse. Det är stora investeringar i kompetens och utrustning och det representerar stora tillgångar i landstingen. Därför är det rimligt och viktigt att vi i kammare kan ställa upp några enkla spelregler för vad som ska gälla när entreprenörer bjuds in att delta i verksamheten. Det här har av de politiska motståndarna till de tre partier som står bakom uppgörelsen beskrivits som att vi lägger en våt filt över utvecklingen av svensk sjukvård. Jag tycker att man då är svaret skyldig. Man måste svara på: Är det med hjälp av gräddfiler och aktieutdelning av skattemedel som svensk sjukvård ska utvecklas? Om det är de viktiga drivkrafterna för vårdens utveckling blir jag väldigt orolig. Jag tror att man då är mycket nära en utveckling där marknadskrafterna styr och där man vill ha en marknad inom vården, och att det är de fördelar som marknadskrafterna har inom många andra delar som man tror att man kan vinna genom att använda dem inom sjukvården. Jag tycker därför att det är viktigt att kammare efter behandling av den proposition som regeringen nu presenterar kommer att kunna ta de viktiga markeringar och beslut som krävs för att säkerställa att vi också i fortsättningen ska ha en sjukvård som är gemensamt finansierad, där alla medborgare har lika tillgång till vård och där det aldrig är något annat än de medicinska behoven som styr i vilken ordning man prioriterar olika patienter. 2 (): Stopplag eller startlag för hälso- och sjukvården ska vi debattera . Det är ju så att svensk sjukvård i många stycken är mycket imponerande. Det finns en kunnig och engagerad personal, liksom en hög standard när det gäller medicin och teknik. Det utförs stordåd för människors liv och hälsa. Men det finns ju mycket kvar att göra. upplever vi hur hälso- och sjukvården misslyckas med sitt trygghetsuppdrag. Trots alla de goda förutsättningarna tvingas människor vänta på operation eller behandling. Det är svårt att komma i kontakt med vården för något så enkelt som att boka eller konsultera en läkare. Personalen inom vården upplever därtill ofta att de har små eller obefintliga möjligheter att påverka sin arbetssituation till det bättre. De upplevda bristerna inom vården har fött en ny tids otrygghet i . Det har sagts här tidigare i talarstolen och det bekräftar alla resor runtom i . Det är en otrygghet som tar sig många olika uttryck. En del känner sig vilsna och vet inte vart de ska vända sig när de behöver vård, andra känner en rädsla över att de inte när de väl blir sjuka ska få den vård som de har rätt till eller att de ska få vänta i månader eller år på en operation. har vi också sett hur har kritiserat regeringens tillgänglighetssatsning som ett kravlöst resurstillskott till landstingen. Uppenbart är att alla goda krafter behövs och att det måste ske saker . Sjukskrivningarna går ju fortfarande i fel riktning på många håll i landet. Alltfler inser att förändring och förnyelse måste till för att sjukvården ska ges möjlighet att utvecklas och klara sitt åtagande att ge alla människor en god hälso- och sjukvård. En viktig del i detta är att öppna för nytänkande och konkurrens. Det finns skäl till att många går till de sjukhus som har en annan driftsform, och jag vet kanske fler här i kammaren som gör det också. Det är för att man är nöjd som patient, och de som arbetar där är också nöjda. Det innebär inte att allt det som finns i offentlig vård är dåligt, som jag sade tidigare. Det finns andra länder som har tittat på och förstått detta. De har tagit till sig den kunskap som finns hos olika entreprenörer i vården. och är bara ett exempel bland många. När man tittar på hur nöjda patienterna är, vilket också är viktigt att mäta, ser man att och ligger långt före . I är till exempel av sjukhusen vinstdrivande. Men i är det lite tvärtom. Här finns en kamp mot förnyelse av sjukvården, och det har tagit sig flera olika uttryck. Ett är just den stopplag som vi diskuterar som riktar sig mot olika vårdgivare med vinstsyfte. Den lagstiftning som föreslås gäller ju enbart sjukhusvård, men jag är rädd att nya vårdkoncept hotas. , , kan vi också läsa ut att primärvården diskuteras. Med Vänsterns inflytande på den här lagstiftningen kan vi alla vara oroliga för att det även kommer att ske begränsningar när det gäller primärvården. Ett exempel på något som kan vara hotat är just närvårdskonceptet, ett nära samarbete mellan den öppna sjukvården och sjukhusen. Har man inte möjlighet att bedriva slutenvård i entreprenadform kan ju entreprenören och det privata företaget missa men självklart är det patienterna som missar mest möjligheten att vårdkedjan fungerar på ett bra sätt. Ett sådant försök kan vi se i , där man jobbar fram en fungerande vårdkedja i Caremas regi. Den här stopplagen tycker jag mycket väl kan handla om att konservera förlegade vårdkoncept genom att vården i sluten form inte längre ska kunna bedrivas av privata entreprenörer. Förbudet hindrar därmed också aktörer som vill ha in nya idéer i sjukvården och som förbättrar för patienterna. Många remissvar är ju oerhört kritiska till förslaget, , och . Men och många fler har avrått från denna lagstiftning. skriver i sitt remissyttrande över regeringens stopplagsförslag: Vi ser alltfler patienter som behöver vårdkedjor som går både över specialitets- och huvudmannaskapsgränser. I detta förslag förstärks sjukhuset som organisatorisk enhet och därigenom förstärks också svårigheterna att uppnå effektiva och väl fungerande vårdkedjor. Vi instämmer i denna bedömning och beklagar att regeringen inte har tagit intryck av de synpunkter som företrädarna för en av sjukvårdens största yrkesgrupper har lämnat. Sjukvårdsministern nämnde tidigare den rapport som har kommit från och som pekar på möjligheterna att effektivisera och minska kostnaderna, eller att få mer pengar till mer sjukvård, kanske vi ska säga. Det visar ju på att det finns ganska mycket att göra. Tar man då bort möjligheterna att driva sjukvård på många olika sätt, och även den sunda konkurrens som kan finnas i att ha fler olika vårdgivare, är risken stor att vi aldrig ser den effektivisering som man där pekar på. Nej, varför inte i stället öppna för fler som kan bidra och förbättra vården för människor i och minska de köer som många av oss ändå vet finns? Det är icke-vården, lidandet för patienter och kostnaderna för sjukskrivningar som vi vill komma åt, inte i samma utsträckning att förhindra dem som har goda tankar och idéer om att förbättra vården. har kommit med en rapport, herr talman, som pekar på att också försäkringskassorna och enskilda företagare är oerhört bekymrade över att man kommer att ha svårt att fort få tillbaka människor i arbete på grund av den här lagstiftningen. Det är givet att man ser bekymren också runtom i de verksamheter som kan ta in patienter när man har fått sin beställning av och som även kan ta in och använda den överkapacitet som man har på sina sjukhus till andra patienter. Det är viktigt att få en bättre sjukvård, det tycker vi nog alla, men en del av detta är naturligtvis att öppna för mångfalden av vårdgivare. är det inte så runtom i att patienterna har den valfriheten eller att vårdpersonalen har den valfrihet att välja arbetsgivare som vi moderater skulle vilja se. Många inom vården har goda idéer men känner att de inte kan påverka på det sätt som de skulle vilja. Tittar vi på sjukskrivningarna ser vi också att det skiljer väldigt mycket mellan olika landsting. Det intressanta kan ju vara att titta på att de landsting som har mer av olika vårdgivare, mer av konkurrens, också har lägre sjukskrivningstal och på det sättet faktiskt kanske är bättre arbetsgivare. Jag som kommer från kan inte låta bli att nämna att vi har lägst sjukskrivningstal. Men man kan också se att har högst. Det är viktigt att fundera på hur den privata andelen ser ut när det gäller just norra . Man bejakar alltså inte den här mångfaldstanken, diskussionen om att det är bra att det är flera som hjälper till att korta de köer som finns i den svenska sjukvården. I stället ser vi nu förslag på att stoppa, hindra och förbjuda de fristående alternativ som finns. vill man naturligtvis bevara landstingens särställning. Det ligger kanske inte heller i den borgerliga alliansens tanke när vi sätter patienten i centrum. Men någonstans i den här propositionen kan man ändå läsa, vilket är intressant, tycker jag, att i sammanhanget är det viktigt att framhålla att många av de nya privata alternativa vårdgivare som verkar inom den offentligt drivna vården har bidragit med nya idéer och erfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdens utveckling. Det har också visat att personalen i många fall har fått större möjligheter till egna initiativ och att påverka vårdens innehåll än den har kunnat göra i regi. Detta ska vi nu stoppa. Nej, herr talman, i valet kommer vi i den borgerliga alliansen att söka mandat hos väljarna för en klart bättre hälso- och sjukvårdspolitik än vad vi ser , med tydliga spelregler och goda förutsättningar för alla som vill bidra. Vi kommer tillsammans att visa på nya möjligheter inom detta så viktiga område. Och jag är övertygad om att vår startlag kommer att stödjas av många människor runtom i och att vårt arbete kommer att bli mer framgångsrikt. 3 Statsrådet () replik: När jag lyssnar på undrar jag ibland om vi talar om samma proposition. Vi bejakar gärna entreprenader inom vården. Vi har ju entreprenader inom vården. Jag undrar vad det är som skiljer ut de som bedriver sjukhus på entreprenad. De har vad jag vet ännu inte delat ut någon vinst till sina ägare och tar i mycket begränsad omfattning emot patienter från gräddfiler. I till exempel har man accepterat ett nytt avtal med nya regler i det landsting som drivs av oss tillsammans med och . På vilket sätt, får jag fråga, är det så att den proposition vi nu lägger fram skulle hindra alla entreprenörer att verka inom vården ? Det är lite sorgligt med politik. Det enda recept ni har att komma med när det gäller sjukvårdens utveckling vi kan vara överens om behoven av utveckling och vilka delar som behöver utvecklas är privatisering och att säga att det är okej med gräddfiler och aktieutdelning. Då blir man svaret skyldig. Jag vill att svarar. På vilket sätt bidrar gräddfiler och aktieutdelning till att förnya sjukvården och till att se till att man fortare kan få tid hos sin läkare? Jämförelsen med kommer ofta upp i debatten. Jag var där. Det finns ingen jämförelse att göra med den utveckling som sker i . Där har man en underkapacitet framför allt när det gäller den planerade öppenvården. Där bjuder man in olika aktörer att vara med och bygga ut den. Det är ingenting i den lagstiftning vi nu presenterar för som hindrar att man i fortsättningen gör på ett liknande sätt om man så vill och önskar i landstingen. Vi vill reglera att gemensamt finansierade sjukhus också i fortsättningen lyder under de gemensamma regler som krävs för en solidarisk sjukvård. 4 () replik: Det är inget som skiljer oss i frågan om att ha en solidariskt finansierad sjukvård som alla ska ha rätt till. Bekymret som finns för entreprenörer är att de känner att detta kommer att bli mycket begränsat. Avtalet i har lösts, men hur öppnar man upp för nya idéer och tankar? Jag tror att det förslaget kommer att innebära den våta handduken över sjukvården, som vi har beskrivit. Jag tror att landstingen kommer att vara mycket mer försiktiga i att ge sig in i nya avtal, vilket är bekymmersamt med tanke på de långa köerna. Vi har ett bra förslag till sjukvårdspolitik. Jag ska gärna skicka över det till ministern. Där finns både vårdgarantin och rätten att få vård . , mitt eget landsting där jag själv har haft ansvaret, har den bästa kundnöjdheten, den bästa vårdgarantin som fungerar väl. är privat vård. Jag kan konstatera att man i propositionen inte ger sig på Spenshult just . Där har funnits en rädsla att det skulle drabbas. Man ger sig inte på eller just nu förrän man har hittat en lösning där den så kallade gräddfilen, de som går till Atrokliniken, får flytta någon annanstans. På det sättet kringgår man lagstiftningen. Så kan man naturligtvis också välja att göra om man inte är nöjd eller egentligen känner att lagstiftningen gör en härtill nödd och tvungen. 5 Statsrådet (): har ett problem eftersom hon gärna vill utmåla mig som motståndare till alla entreprenörer och därmed säga att jag på något sätt tricksar med min egen proposition för att tillgodose entreprenörerna i tillräcklig utsträckning och att det egentligen inte skulle vara min vilja. Jag kan försäkra att jag välkomnar entreprenörer inom sjukvården. Det är inte den frågan vi är oense om. Vi är oense om huruvida vi ska ha några gemensamma spelregler för vad som då ska gälla och vad de reglerna i så fall ska innehålla. Här skiljer vi oss åt. Här finns en ideologisk skiljelinje som det är viktigt att väljarna blir medvetna om. Vi håller på att genomföra en vårdgaranti i full fart i alla landsting tack vare samma majoritet som står bakom den här propositionen. Vi kommer att se till att vi i praktiken får en köfri sjukvård. Med den mycket korta tid som det innebär med fullt genomförd vårdgaranti är det inte mycket mer än planeringstid kvar. Det är en fantastisk framgång. Det har inte kommit tack vare att vi har släppt in gräddfiler eller aktieutdelning inom vården utan med hjälp av andra politiska initiativ. Sjukvården behöver styras av andra krafter än marknadskrafter. är bekymrade över villkoren för entreprenörerna. Vill man ha entreprenörer inom vården måste de ha rimliga villkor. Men överordnat entreprenörernas villkor är patientens villkor. Patienten måste alltid vara viktigare än entreprenören. krockar patientens intressen med entreprenörens. Då måste patientens gå före. Det gäller till exempel patientens rätt att inte behöva agera på en marknad samt patientens rätt att inte se någon annan köpa sig före eller köpa sig en bättre vård än någon annan. Här anser jag att vi politiker har en skyldighet att sätta upp regler som sätter patienten före entreprenören. 6 () replik: Jag tror att vi är alldeles överens om att sätta patienten före entreprenören. Det är därför vi har infört en vårdgaranti, och det är därför vi föreslår en mycket bra vårdgaranti och tillsätter pengar till detta. Om vi vill att sjukvården ska fungera mer effektivt, att pengarna ska användas så klokt som möjligt, kan jag från min egen erfarenhet som landstingsråd konstatera att pengarna ibland gör mer nytta i än i ett offentligt drivet sjukhus. Man får mer för pengarna. Vi är skyldiga skattebetalarna att se till att pengarna används så klokt som möjligt. Det är också en del i att korta köerna, att använda så många olika sjukvårdsentreprenörer som möjligt men också att förbättra den offentliga sjukvården. Det ser vi tydliga exempel på när konkurrensen har ökat. Jag är också övertygad om att även om man säger från vänsterkartellen att man ska införa en vårdgaranti, är många av mina kolleger inte speciellt vare sig positiva eller optimistiska att man ska klara detta. Det finns ett motstånd i landet att patienten ska ha rättigheter. Det är ett stort bekymmer för regeringen. 7 vice talman (): Så har den så länge väntade och omtalade propositionen om driftsformer för offentligt finansierade sjukhus kommit. Den är inte direkt efterlängtad av alla, varken av , , , , , eller . skriver i sitt remissvar att kravet på att vinst inte får utdelas är ett rent formkrav som inte har något att göra med verksamhetens inriktning eller innehåll. I den mån det finns en verklig grund för promemorians farhågor bör sådana risker hanteras genom de avtal som upprättas. LO anför att graden av vinstintresse i verksamheten inte är avgörande för hur väl den privata aktören sköter sitt uppdrag. Det är väl fungerande institutioner, regler och ersättningssystem som är avgörande för hur väl privata aktörer fungerar på skattefinansierade områden. delar till fullo dessa synpunkter. konstaterar också att erfarenheten från deras tillsynsverksamhet är att skillnader i vårdens medicinska kvalitet inte kan knytas till ägar- eller driftsformer. anser att det behövs mer nytänkande och fler privata alternativ inom vården i motsats till regeringen och dess stödpartier och . De vill i stället förbjuda att vårdföretag med vinstintresse, det vill säga de allra flesta vårdföretag, bedriver sjukhusvård på uppdrag av landstingen. Ett förbud kommer att bli förödande för patienterna och vårdens utveckling. De sjukhus som bedrivs av privata entreprenörer, i , i och , får visserligen vara kvar så länge deras avtal räcker. Men 2011 är det tydligen slut, och då får avtalen inte förlängas. Dessa sjukhus vad vi har kunnat ta reda på bedrivs på ett bra sätt både för patienterna och för deras uppdragsgivare sjukvårdshuvudmännen. Vi kan inte se några risker med att sjukhus läggs ut på entreprenad till företag med vinstintresse så länge inte försäkringspatienter ges en bättre eller mer tillgänglig vård än den som erbjuds till patienter vars vård finansieras med offentliga medel. Jag hänvisar igen till vad jag citerade i början av mitt anförande där angav att sådana risker bör hanteras med hjälp av de avtal som upprättas. Runtom i välkomnas privata vårdgivare. Man går mot partnerskap mellan offentlig finansiering och privat och offentligt producerad vård. Varför kan inte svensk sjukvård göra detsamma? Det är, om något, att se till patienternas bästa. En mångfald av vårdgivare ökar också möjligheten att säkra tillgången till kvalificerad personal. Arbetsgivare inom hälso- och sjukvården behöver skapa kortare beslutsvägar, öka inflytandet för de anställda och förbättra utvecklings- och karriärmöjligheterna. Den offentliga sektorn har en hel del kvar att göra. Det är med mångfald som vårdyrkena kan attrahera nya medarbetare. Ett förbud mot privat driven sjukvård minskar dessutom de många vårdutbildade kvinnornas möjligheter att välja arbetsgivare och ta sig ur en ohälsosam inlåsning. tillhör kritikerna av stopplagen av bland annat det skälet. Det är beklagligt att regeringen och stödpartierna inte vill se vården som en bransch i tillväxt. vill göra det bästa av den genom att tillåta privata utförare av offentligt finansierad vård, men också låta privata vårdgivare ta emot utländska försäkringspatienter, som det landstingsägda Care tillåts göra. Det skulle öppna helt nya möjligheter för en framtidsmarknad med allt vad det innebär av jobb och tillväxt. Till exempel får däremot inte ta emot utländska patienter om de inte är förmedlade av Care. Tala om dubbelmoral! står för en alternativ utveckling en startlag, som ska omfatta bland annat följande: Ja till alternativa vårdgivare och entreprenörer. Ett lagstöd för avknoppning; vårdpersonal ska kunna ta över driften av en verksamhet. Ett avknoppningsstöd som ger personalen förutsättningar att förbereda sig. Åtgärder för utveckling inom landstingens verksamhet så att personalinflytandet kan öka. Landstingen bör redovisa omfattningen av intraprenadverksamhet med uppgift att utöka andelen . Försöksverksamhet med utmaningsrätt i något landsting eller någon region.